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GUIDE POUR LE DIAGNOSTIC DES LSIONS MUSCULO-SQUELETTIQUES ATTRIBUABLES AU TRAVAIL RPTITIF

Louis PATRY, mdecin du travail, ergonome Michel ROSSIGNOL, mdecin du travail, pidmiologiste Marie-Jeanne COSTA, infirmire, ergonome Martine BAILLARGEON, spcialiste en chirurgie plastique

INSPQ - Montreal

IRSST

Institut d e recherche e n sant et n Scunt du travail d u ' Q u b e c

RGIE RGIONALE D E LA S A N T E T DES 7 SERVICES SOCIAUX DIRECTIONS DE LA S A N T P U B L I Q U E DE M O N T R A L - C E N T R E ET DE Q U B E C

GUIDE POUR LE DIAGNOSTIC DES LSIONS MUSCULO-SQUELETTIQUES ATTRIBUABLES AU TRAVAIL RPTITIF

La tnosynovite de De Quervain
Louis PATRY, mdecin du travail, ergonome Michel ROSSIGNOL, mdecin du travail, pidmiologiste Marie-Jeanne COSTA, infirmire, ergonome Martine BAILLARGEON, spcialiste en chirurgie plastique

INSTITUT N A T I O N \L DE S A N T PUBLIQUE DU QUBEC CENTTiZ DOCUMENTATION MONTRAL

D I T I O N S .

M U L T I |\/|0NDES

^ Institut

IRSST

de recherche e n s a n t et e n scurit d u travail d u Q u b e c

/ F RGIE RGIONALE DE LA SANT ET DES SERVICES SOCIAUX D r S S 1 S T PUBLIQUE DE M O N TN R A LC - ENTRE ET DE Q U B E C

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Donnes de catalogage avant publication (Canada)


Vedette principale au titre : Guide pour le diagnostic des lsions musculo-squelettiques attribuables au travail rptitif Comprend des rf. bibliogr. Sommaire: 1. Le syndrome du canal carpien - 2. La tnosynovite de De Quervain. Publ. en collab. avec: Institut de recherche en sant et en scurit du travail du Qubec, Rgie rgionale de la sant et des serv ices sociaux de Montral-Centre, Rgie rgionale de la sant et des services sociaux de Qubec ISBN 2-9211-16-3"7-! (v. I) - ISBN 2-921146-38-X (v. 2) 1. Locomoteur, Appareil - Lsions et blessures - Diagnostic. 2. Lsions dues aux mouvements rptitifs - Diagnostic. 3 Syndrome du canal carpien - Diagnostic. 4. Tnosynovite - Diagnostic. S. Tendinite - Diagnostic. 6. Maladies professionnelles - Diagnostic. I. Patry, Louis. II. IRSST (Qubec). III. Rgie rgionale de la sant et des services sociaux de Montral-Centre (Qubec). IV. Rgie rgionale de la sant et des services sociaux de Qubec (Qubec). RC925.7.G8- 1997 616.7*075 C96-941319-X

Conception graphique: Grard Beaudry Illustrations: Marjolaine Rondeau, service d'illustration mdicale du Centre hospitalier de l'Universit Laval (CHUL) Max Stiebel, Instructional Communications Centre (ICC), Universit McGill

Photos de la couverture arrire : Gil Jacques Dpt lgal - Bibliothque nationale du Qubec, 1997 Dpt lgal - Bibliothque nationale du Canada. 1997 ISBN 2-921 H6-38-X ditions MultiMondes ditions MultiMondes. 1997 ditions MultiMondes 930, rue Pouliot Sainte-Foy (Qubec) Canada G1V 3N9 Tl.: (418) 651-3885 Tlc.: (418) 651-6822 Rgie rgionale de la sant et des services sociaux - Qubec 525, boul. Wilfrid-Hamel Qubec (Qubec) Canada G1M 2S8 Tl.: (418) 529-5311 Tlc.: (418) 529-4463 Institut de r e c h e r c h e e n sant et e n scurit du travail 505, boul. de Maisonneuve Ouest Montral (Qubec) Canada H3A 3C2 Tl.: (514) 288-1551 Tlc.: (514) 288-7636 Rgie rgionale de la sant et des services sociaux - Montral 3725, rue Saint-Denis Montral (Qubec) Canada H2X 3L9 Tl.: (514) 286-5500 Tlc.: (514) 286-5669

PRFACE

Diagnostiquer une lsion attribuable au travail rptitif (LATR) pose des dfis particuliers, notamment aux mdecins. Lors des travaux d'un groupe international clexperts mandat par l'IRSST pour rdiger un bilan de connaissances sur les LATR*. plusieurs membres du comit aviseur avaient signal l'absence de critres prcis pour tablir un diagnostic clinique ou pour mettre un avis sur la possibilit d'un lien entre le trav ail et ces lsions. C'est pour combler cette lacune que l'IRSST a confi, en 1992, une quipe de chercheurs le mandat de produire des guides diagnostiques sur les trois lsions suivantes: le syndrome du canal carpien, la tnosynovite de De Quervain et la tendinite de l'paule. Amorc par deux mdecins du travail. Louis Patry et Michel Rossignol, respectivement ergonome et pidmiologiste, le projet a vite rassembl une quipe multidisciplinaire : une infirmire ergonome, Marie-Jeanne Costa, et un mdecin spcialis en chirurgie plastique, Ma ni ne Baillargeon, qui ont particip la rdaction des deux guides. Les objectifs viss sont de faciliter rtablissement d'un diagnostic clinique au cours d'une consultation mdicale et de dceler les facteurs tiologiques susceptibles d'tre l'origine de la lsion. Il est ncessaire de prciser que ces ouvrages n'ont pas t conus des fins administratives ni lgales et que l'tude de leur fiabilit ne faisait pas l'objet du mandat confi aux chercheurs. Avec la publication de ces guides conus spcialement pour les mdecins. l'IRSST pose un jalon de plus dans ses efforts en vue de mieux comprendre le phnomne des lsions attribuables au travail rptitif et de doter les intervenants d'outils adquats pour prvenir ces lsions et amorcer des actions afin de diminuer les facteurs de risque.

Jean Yves Savoie


Directeur gnral Institut de recherche en sant et en scurit du travail du Qubec

* I. KUORINKA, L. FORGER, M. HAGBERG, B. SILVERSTEIN, R. WELLS, M J . SMITH, H.W. HENDRICK, P. CARAYON, M. PRUSSE, IRSST, XXII et 512 p. 1995, Les lsions attribuables au travail rptitif (LATR}, Qubec, ditions MultiMondes, e Pans, ditions Malome, Montral,

AVANT-PROPOS

Le prsent guide est le deuxime d'une srie de documents qui prsentent, sous une
f o r m e pratique, une synthse des connaissances mdicales relatives certaines lsions

musculo-squelettiques dont l'origine professionnelle a t documente sur le plan scientifique : - le syndrome du canal carpien (SCO, - la tnosynovite de De Quervain, - la tendinite de l'paule. Ces lsions, lorsqu'elles sont lies au travail, sont souvent dsignes au Qubec par le terme LATR-. Cette appellation dcrit des troubles et des maladies du systme musculosquelettique qui comportent, parmi leurs causes, un lment li au travail (Kuorinka et ai. 1995). overusesyndrome

(OOS), repetitive strain injuries (RSI) ou cumulative trauma disorders (CTD) chez les
auteurs anglophones, troubles musculo-squelettiques

Quels que soient les autres termes qui les dsignent: occupational (TMS), lsions

(LMSl lsions musculo-tendineuses

lies aux tches rptitives ou pathologies d 'hyper-

musculo-squelettiques

sollicitation chez les auteurs d'expression franaise, ils font tous rfrence des lsions attribuables des contraintes hiomcaniques de tension, de pression et de friction, mesures sur le plan de la force, de la frquence et de la dure. Ce guide s'adresse aux mdecins qui, dans le cadre de leur pratique, sont appels diagnostiquer des lsions musculo-squelettiques et prciser la relation possible avec le travail. Il a pour objectif d'aider le mdecin poser un diagnostic et trouv er la cause ou les causes possibles de la lsion.
Pour c e faire, le guide prsente d'abord les c o n n a i s s a n c e s a n a t o m i q u e s , physiopa-

thologiques et tiologiques pralables la formulation d'un diagnostic. Ensuite, les lments ncessaires pour valuer les symptmes et effectuer un examen clinique sont exposs. Enfin, les auteurs proposent une dmarche pour tayer les diffrents facteurs de risque pouvant jouer un rle dans l'apparition de la lsion. Les causes des lsions musculo-squelettiques sont multiples. La tnosynovite de De Quervain, tout comme le syndrome du canal carpien (SCO et la tendinite de l'paule, peut tre lie des activits professionnelles, sportives, rcratives ou domestiques, mais elle peut aussi rsulter d'un tat de sant ou de problmes particuliers. Pour rpondre au besoin de connaissances et de soutien exprim par les mdecins, de plus en plus proccups par les LATR, ce guide met davantage l'accent sur les lments prendre en considration pour documenter les facteurs de risque lis au travail, aspect peu abord au cours de la formation mdicale. On intgre, cependant, dans la dmarche pour tablir le diagnostic, l'exploration des autres causes possibles de la tnosynovite de De Quervain.

Ce guide s'inscrit dans une dmarche clinique. Il propose au mdecin, sous forme d'encadrs, plusieurs sries de questions poser au patient pour recueillir l'information ncessaire la formulation du diagnostic et la dtermination des causes de la lsion. Ces questions ont t formules d'aprs des chelles psychophysiques utilises en ergonomie dans l'valuation subjective des charges de travail (Sinclair, 1992) et des questionnaires labors en mdecine pour diagnostiquer une LATR et valuer les incapacits fonctionnelles (Katz et al., 1994; Levine et al., 1993; Rossignol et ai, 1995). Si toutefois l'ensemble des informations recueillies par ce moyen n'apparat pas suffisant pour se faire une ide d'un lien possible avec le travail, le mdecin devra chercher obtenir des renseignements complmentaires qui lui permettront de mieux valuer le degr de sollicitation auquel a t soumis le patient dans le cadre de son travail. Enfin, il importe de prciser que si. dans ce guide, on n'aborde ni la notion de lsions multiples, ni celle des aspects psychosociaux des lsions musculo-squelettiques, ces deux aspects demeurent cependant pertinents dans l'valuation globale du patient.

TABLE DES MATIRES

Chapitre 1 - Informations gnrales Introduction et terminologie pidmiologie Rappel anatomique Physiopathologie Chapitre 2 - tiologie Aspects gnraux tiologie lie aux sollicitations musculo-squelettiques Chapitre 3 - Diagnostics diffrentiels Arthrose de la hase du pouce Syndrome d'intersection Syndrome de Wartenberg Styiodite radiale (tendinite d'insertion du long supinateur) Tnosynovite des extenseurs communs des doigts Chapitre 4 - Aspects cliniques Symptmes Localisation des symptmes (o?) Dbut des symptmes (quand?) Circonstances d'apparition (comment?) Consquences sur les activits quotidiennes Chapitre 5 - Recueil des informations sur les sollicitations musculo-squelettiques Histoire des activits professionnelles exerces Activits professionnelles antrieures Travail actuel Travail actuel et facteurs organisationnels Activits sportives, rcratives ou domestiques Chapitre 6 - E x a m e n clinique Examen physique Observation
Palpation

1 1 1 1

3 3

5 6 6 7 7

9 9 9 9 10

11 11 12 14 15

17 17
17

Mobilit articulaire

17

Examen dynamique avec mouvements contraris Test de provocation

17 18

Chapitre 7 - Synthse de l'valuation Chapitre 8 - lments d'orientation pour les dmarches thrapeutique et prventive
Dmarche thrapeutique Dmarche prventive

19

21 22

Conclusion Bibliographie Liste des figures


Figure 1.1 Figure 3.1 Figure 3.2 Figure 3-3 Figure 3-4 Figure 3.5 Figure 6.1 Figure 6.2 Figure 6.3 Figure 6.4 Figure 8.1 Insertion et action des tendons long abducteur et court extenseur Test de mise en vidence de l'arthrose de la base du pouce Test de mise en vidence du syndrome d'intersection Test de provocation du syndrome de NX'artenberg Test avec mouvement contrari du long supinateur Test avec mouvement contrari des extenseurs communs des doigts Gouttire stylo-radiale, premier compartiment dorsal du poignet Test isomtrique avec mouvement contrari du long abducteur Test isomtrique avec mouvement contrari du court extenseur Test de Finkelstein Algorithme pour la dmarche thrapeutique

23 25

2 5 6 6 7 7 17 18 18 18 21

Tableau
Tableau 8.1 Dmarche prventive 22

Encadrs
Encadr 2.1 Mouvements sollicitant le plus frquemment les tendons long abducteur et court extenseur Encadr 4.1 Les symptmes prsents par le patient..... 4 9 10 10 11 12

Encadr 4.2 Manifestation des symptmes et degr de gravit Encadr 4.3 Questions sur les activits de la vie quotidienne Encadr 5.1 Questions sur les activits professionnelles antrieures

Encadr 5.2 Questions gnrales sur l'activit de travail et les symtmes associs Encadr 5.3 Questions sur les tches sollicitantes pour les mains et les poignets Encadr 5.4 Questions sur les facteurs organisationnels du travail Encadr 5.5 Questions sur les activits sportives, rcratives ou domestiques impliquant les membres suprieurs Encadr 7.1 Synthse de l'valuation

13 14 15 19

Informations gnrales

INTRODUCTION ET TERMINOLOGIE
La tnosynovite ou tendinite de De Quervain a t dcrite pour la premire fois en 1895 par le chirurgien suisse Fritz De Quervain. Avant lui, Velplau, en 1825, fut le premier utiliser les termes tnosynovite et pritendinite crpitante pour dcrire des lsions des tendons et des tissus avoisinants. Elle fait partie des tendinites du poignet et correspond une inflammation de la gaine des tendons des muscles long abducteur et court extenseur du pouce.

RAPPEL ANATOMIQUE
La face dorsale de la main et du pouce est parcounie par des tendons qui proviennent des muscles de l'avant-bras. Ils dpassent l'articulation du poignet et ont, de ce fait, une course relativement longue. Les tendons des muscles long abducteur et court extenseur du pouce partagent la gouttire styloradiale du premier compartiment dorsal du poignet qui en compte six. Ils s'insrent la base du mtacarpe et de la phalange proximale du pouce (figure 1.1). Leurs actions respectives et combines participent aux mouvements d'extension et d'abduction de l'articulation trapzo-mtacarpienne et l'extension de l'articulation mtacarpo-phalangienne. Ils participent aussi la dviation radiale du poignet et, accessoirement sa flexion (Kendall et al., 1988). Les muscles long abducteur et court extenseur sont innervs par la branche interosseuse postrieure du nerf radial qui prend son origine dans les racines C6, C7 et C8.

PIDMIOLOGIE
La tnosynovite de De Quervain est la plus frquente des tnosynovites qui affectent les gaines dorsales des tendons du poignet. Elle est surtout diagnostique chez les personnes ges entre 30 ans et 50 ans, et touche plus de femmes que d'hommes dans une proportion de 10 pour 1 (Dupuis, 1986). Les tudes amricaines et scandinaves dans lesquelles les chercheurs se sont intresss l'association entre activits de travail et tnosynovite de De Quervain, ont rarement distingu celle-ci des autres tendinites poignet-main. Les rsultats des tudes pidmiologiques ont rvl des risques accrus de tendinite poignet-main pour les travailleurs de l'industrie des viandes et des secteurs manufacturiers. L'exposition une rptitivit leve donne un excs de risque de 3,3 fois ; cet excs est de 6,1 pour l'exposition une force leve. Si l'exposition combine rptitivit leve et force leve, l'excs de risque s'lve 29 fois (Kuorinka et al., 1995).

PHYSIOPATHOLOGIE
La tnosynovite de De Quervain est une tnosynovite stnosante sche. Elle reprsente un processus inflammatoire qui affecte la gaine synoviale des tendons long extenseur et court extenseur du pouce (Dupuis, 1986; Kuorinka et al., 1995). La nature rigide des structures et le peu d'espace l'intrieur du compartiment sont des facteurs qui prdisposent l'apparition d'une tnosynovite.

G u i d e p o u r k' diugnii'-tie tics I r s i u i h m u s c u l n - H j i R ' l i ' f t i q i k ' s .tUnbuabk-s ;iti i n i v ; u l ivpt'tilit

Figure

1.7

Insertion et action des tendons long abducteur et court extenseur

Court extenseur

Long abducteur

Ce trouble peut rsulter d'un traumatisme ou d'un e x c s de friction entre les structures tendineuses et les structures avoisinantes dans des mouvements du pouce et du poignet. L'paisseur des feuillets synoviaux tmoigne de la chronicit de la tendinite. Le tendon tend s'amincir et a devenir plus friable, et la stnose s'intensifie mesure q u e

l'inflammation s'installe. Enfin, la gaine du premier compartiment dorsal s'paissit, devient fibreuse et rtrcit l'espace de la gouttire fibro-osseuse. Cela peut m e n e r au p r o b l m e du -doigt ressaut, qui constitue une forme a v a n c e de la tendinite de D e Quervain.

tiologie

ASPECTS GNRAUX
Les tendinites et les tnosynovites peuvent survenir lorsque les structures musculo-tendineuses sont soumises : - des sollicitations rgulires qui, la longue, finissent par excder la tolrance du tendon et des membranes synoviales ; - des sollicitations intenses ou inhabituelles (retour au travail aprs une absence, augmentation de la production, changement de tches, pratique intensive d'un sport ou d'un instalment de musique) ; - un traumatisme local. Les tendinites et les tnosynovites du membre suprieur peuvent aussi tre associes : - des maladies mtaboliques (diabte, hypothyrodie, goutte, spondylarthrite ankylosante et diverses collagnoses); - une infection tuberculeuse ou microbactrienne ; - un tat de sant particulier comme la grossesse. La tnosynovite de De Quervain peut aussi coexister avec le syndrome du canal carpien et celui des doigts ressaut. Il existe deux types de tnosynovites des tendons dorsaux du poignet. Les tnosynovites avec panchement sont d'origine infectieuse ou rhumatode. Ces dernires font partie de l'ensemble des manifestations de l'arthrite rhumatode ou prcdent une polyarthrite (Dupuis, 1986). Les tnosynovites stnosantes sont des manifestations inflammatoires qui rsultent le plus sou-

vent de microtraumatismes. La tnosynovite de De Quervain est une des plus frquentes de cette catgorie. la rgion palmaire les flchisseurs profonds des doigts peuvent aussi tre touchs ; l'origine peut tre soit congnitale ou lie d'autres manifestations rhumatismales (Dupuis, 1986).

TIOLOGIE LIE AUX SOLLICITATIONS MUSCULO-SQUELETTIQUES


Du point de vue physiopathologique, outre les faits accidentels, la tnosynovite de De Quervain apparat essentiellement lie des contraintes biomcaniques subies par les tendons des muscles long abducteur et court extenseur du pouce dans leur course dans la gouttire stylo-radiale, au cours et du fait d'une activit. Comme il est rapport dans la section sur l'pidmiologie, les sollicitations musculo-squelettiques impliquant une rptitivit leve ou une force leve, ou les deux, occupent une place importante dans la gense des tendinites main-poignet, incluant celle de De Quervain (Kuorinka et al., 1995). La tnosynovite de De Quervain a aussi t associe la prhension d'objets les doigts carts et des mouvements de rotation du poignet et de pronation-supination de l'avant-bras (Kuorinka et Koskinen, 1979 ; Kurppa et al., 1991 ; Kroemer, 1989). Les personnes qui effectuent des mouvements du poignet tout en maintenant une prise de pince digitale avec les doigts ou qui travaillent souvent en flexion du poignet avec abduction du pouce ont des tches qui sollicitent davantage les tendons long

(luide pour le diagnostic des l e sions niusculo-squelettujues a r t nlnsa b k' s au tra \ ail rptitif

abducteur et court extenseur. Enfin, certains facteurs comme le froid et les vibrations, ainsi que l'utilisation de gants augmentent les risques d'apparition de ce genre d'affection. L'encadr 2.1 illustre les mouvements frquemment associs la tnosynovite de De Quervain.

L'ensemble de ces mouvements et efforts constituent des facteurs de risque pour l'apparition d'une tnosynovite de De Quervain s'ils sont accomplis de faon rpte ou maintenus de manire prolonge.

Encadr 2. 7

Mouvements sollicitant le plus frquemment les tendons long abducteur et court extenseur

A
/ ^

Flexion de la phalange distale du pouce et pressions rptes

Abduction ou extension du pouce sous contrainte

Prhension ou pince digitale avec mouvement du poignet

Flexion-extension du pouce avec effort

SI WB F F %r
\ \ QDEO131

Dviation du poignet avec pression du pouce Cofacteurs - sollicitation du pouce: avec mouvements du poignet avec pression au niveau de la paume ou de la main

Diagnostics diffrentiels

Diffrentes pathologies peuvent prsenter des symptmes que l'on pourrait confondre avec ceux de la tnosynovite de De Quervain. Parmi elles, on trouve : l'arthrose de la base du pouce, le syndrome d'intersection, le syndrome de Wartenberg, la stylodite radiale (tendinite d'insertion du tendon long supinateur), - la tnosynovite des extenseurs communs du poignet.

Figure 3.7

Test de mise en vidence de l'arthrose de la base du pouce

ARTHROSE DE LA BASE DU POUCE Manifestation clinique

Elle correspond une arthrose de l'articulation trapzo-mtacarpienne et affecte gnralement les femmes ges de 50 70 ans (figure 3.1). Elle s'accompagne de dformation locale, de crpitements et de douleurs d'intensit variable, sans relation avec l'importance des changements radiologiques (Dupuis, 1986).

Causes
-

probables

traumatismes,

- prdisposition lie au sexe et l'ge.

Test diagnostique
La compression axiale du pouce, double de mouvements de rotation du pouce, dclenche une douleur l'articulation trapzo-mtacarpienne.

(luide pour le diagnostic des l e sions niusculo-squelettujues a r t nlnsa b k' s au tra \ ail rptitif

Figure 3.2

SYNDROME D'INTERSECTION Manifestation clinique

Zone de mise en vidence du syndrome d'intersection

Il correspond une inflammation qui se situe au croisement des tendons des muscles premier et deuxime radial du deuxime compartiment des extenseurs avec les gaines des muscles long abducteur et court extenseur du pouce (figure 3.2). Causes probables

- activits rptitives de prhension en pince termino-latrale associes des mouvements de supination et de flexion-extension du poignet, - traumatisme direct. Test diagnostique La palpation met en vidence un point douloureux et une tumfaction crpitante du ct radial, environ trois travers de doigts au-dessus du poignet (Pujol, 1993). SYNDROME DE WARTENBERG
Figure 3.3

Test de provocation du syndrome de Wartenberg

Ce syndrome correspond la compression de la branche sensitive distale du nerf radial (figure 3-3). Manifestations cliniques

- douleur ou engourdissement au niveau du tiers distal de l'avant-bras et de la main, augmente par une dviation cubitale ; - inconfort en crivant ; - inconfort en saisissant des objets ou en faisant des mouvements de pince bidigitale. Causes possibles de la compression - traumatisme externe, chute, torsion de Lavantbras ; - mouvements rpts de pronation et pronation force ; - compression par le port de bracelets ou d une montre ; - compression par une lsion des tissus mous (kyste synovial, tumeurs, hmatome sous-cutan). Tests diagnostiques Les symptmes peuvent tre reproduits (figure 3-3) lorsqu'une pression est applique deux travers de doigts au-dessus de l'apophyse stylo-radiale pendant que le patient maintient son avant-bras en pronation avec dviation cubitale du poignet. Le test est

concluant si les symptmes surviennent en moins d'une minute. Le test de Finkelstein peut galement se rvler positif (voir figure 6.4, la page 18). STYLODITE RADIALE (TENDINITE D'INSERTION DU LONG SUPINATEUR) Manifestation clinique

Figure

3.4

Test avec m o u v e m e n t c o n t r a r i du long supinateur

La douleur sige au niveau de la stylode radiale lorsqu'une pression locale est exerce et elle se manifeste au moment de la flexion contrarie* du coude. Causes probables

- activits rptitives de prhension avec pince digitale associes des mouvements de supination et d'extension du poignet. Test diagnostique La contraction du long supinateur quand une contre-rsistance est applique dclenche une douleur au point d'insertion du long supinateur (figure 3-4).
Figure 3.5

TNOSYNOVITE DES EXTENSEURS COMMUNS DES DOIGTS Manifestation clinique

Test avec m o u v e m e n t c o n t r a r i des e x t e n s e u r s c o m m u n s des doigts

La douleur sige la face dorsale du poignet, du ct radial, et peut s'accompagner d'une tumfaction. Causes probables

- activits d'extension ou de maintien statique en position de pronation avec prhension de la main. Test diagnostique L'extension en contre-rsistance permet de reproduire les symptmes et de mettre en vidence une tnosynovite des extenseurs commun des doigts (figure 3-5).

* Mouvement contrari: applications d'une force qui s'oppose celle du patient.

LA TNOSYNOVITE DE DE QUEKVAIN

Aspects cliniques

SYMPTMES
Lorsqu'une personne consulte pour des symptmes pour lesquels le diagnostic peut tre une tnosynovite de De Quervain, il faut pour documenter l'histoire mdicale, utiliser des questions cls : - O ressentez-vous les douleurs? - Quand ont-elles dbut? - Comment sont-elles apparues et comment se manifestent-elles actuellement?

ment de la visite. Il ne faut pas oublier de faire prciser la raison qui a men la consultation. Les symptmes sont habituellement prcds d'une priode prpathogne o des facteurs environnementaux ou physiopathologiques, ou les deux, ont men cet tat (Kuorinka et al., 1995).

Circonstances d'apparition (comment?)


Les symptmes peuvent s'installer de faon progressive ou soudaine, la suite d'un accident, de gestes ou d'efforts impliquant l'utilisation du poignet et de la main. Il importe de bien faire dcrire les circonstances d'apparition afin d'mettre une opinion sur la relation causale. Des symptmes qui s'intensifient au cours d'une activit et qui disparaissent au repos ou quand la personne est en cong fait davantage penser une cause extrinsque (sollicitation musculo-squelettique) (Porter et al., 1992). Dans l'encadr 4.2, une chelle est propose pour valuer l'importance des symptmes associs des activits impliquant plus particulirement la main et le poignet.

Localisation des symptmes (o ?)


La tnosynovite de De Quervain se manifeste par une douleur la rgion de l'apophyse stylo-radiale. Lorsque ces symptmes perdurent, on peut noter un gonflement des tissus et observer une dviation radiale antalgique de la main et parfois des signes d'inflammation locale (rythme et chaleur des tguments).

Dbut des symptmes (quand ?)


la consultation, il faut s'informer du temps qui s'est coul entre l'apparition des symptmes et le mo-

Encadr

4.7

Les symptmes prsents par le patient


- une douleur prs de l'apophyse stylo-radiale qui irradie vers le pouce ou l'avantbras; - une augmentation des douleurs, quand il y a mobilisation du pouce, associe aux mouvements de flexion et de dviation cubitale du poignet; - une sensation de faiblesse associe la douleur quand il y a prhension.

(luide pour le diagnostic des l e sions niusculo-squelettujues a r t nlnsa b k' s a u tra \ ail rptitif

Encadr 4.2

Manifestation des symptmes et degr de gravit


Manifestations cliniques Manifestations lies des mouvements impliquant l'utilisation de la force ou des gestes rptitifs avec le poignet et le pouce, ou les deux
Source : Adapt de Mahoney et al., 1992

Degr de gravit 0 1 2 3 lger modr svre

Symptmes aucun symptme au cours d'activits symptmes apparaissant seulement aprs des activits intenses et rptitives symptmes apparaissant seulement aprs des activits lgres ou occasionnelles symptmes prsents mme au repos

CONSQUENCES SUR LES ACTIVITS DE LA VIE QUOTIDIENNE


En plus des douleurs, la personne peut aussi prsenter une diminution de l'habilet excuter des mouvements fins de prhension en pince bidigitale

qui lui nuit dans la ralisation de certaines activits quotidiennes. L'encadr 4.3 reprsente une srie de questions poser au patient afin de prciser l'importance de l'atteinte fonctionnelle.

Encadr 4.3

Questions sur les activits de la vie quotidienne


Quelle est la main dominante? La personne prouve-t-elle de la difficult : - crire avec un crayon - boutonner une chemise - tourner une cl dans une serrure - saisir et tenir des objets avec la main - ouvrir une portire d'auto - dvisser le couvercle d'un bocal - effectuer des mouvements de torsion (essorage) Droite Jamais Parfois Gauche 3 Souvent Toujours

Recueil des informations sur les sollicitations musculo-squelettiques

Le lien entre le travail et une tendinite poignet-main, incluant la tnosynovite de De Quervain a t dmontr pour les facteurs de risque suivants : l'exposition une rptitivit importante et une force leve. La combinaison de ces deux facteurs augmente le risque d'apparition d'une tendinite poignet-main (Kuorinka et al., 1995). On doit aussi s'enqurir des cofacteurs environnementaux tels le froid et les vibrations.

fessionnelles, sportives ou domestiques qui ont pu contribuer l'apparition d'une tendinite ou tnosynovite.

Activits professionnelles antrieures


La description des activits professionnelles antrieures sert dterminer dans quelle mesure les diffrents emplois occups ont comport des sollicitations des membres suprieurs.

HISTOIRE DES ACTIVITS PROFESSIONNELLES EXERCES


Pour tablir le diagnostic d'une tnosynovite de De Quervain lie des sollicitations musculo-squelettiques, il est important de dlimiter les activits pro-

Encadr

5.1

Questions sur les activits professionnelles antrieures


Travail effectu Dbut et dure en mois ou annes Heures par jour Facteurs ou cofacteurs de risque*

* Voir encadr 2.1

(luide pour le diagnostic des l e sions niusculo-squelettujues a r t nlnsa b k' s a u tra \ ail rptitif

Travail actuel
La description de l'emploi actuel doit permettre d'obtenir une bonne reprsentation du travail effectu et des diffrentes conditions d'excution des tches. Comme il est gnralement difficile pour un mdecin de se rendre sur les lieux de travail, le guide prsente une srie de questions poser au patient qui visent cerner l'activit gnrale de travail (encadr 5.2), dterminer les sollicitations musculosquelettiques particulires qui risquent de favoriser l'apparition d'une tnosynovite de De Quervain (encadrs 5.3 et 5.5) et valuer l'importance des facteurs organisationnels (encadr 5.4). Les activits rptitives dans les milieux de travail sont trs varies. Dans l'encadr 5.3, on propose une liste d'activits qui prsentent un risque pour l'apparition d'une tnosynovite de De Quervain. Si l'activit de la personne correspond peu ou partiellement cette liste, il peut tre utile de lui faire expliquer les activits (gestes, mouvements) qu'elle trouve exigeantes et d'en valuer les caractristiques biomcaniques sur le plan de la dure, de la frquence et de la force.

Encadr

5.2

Questions gnrales sur l'activit de travail et les symptmes associs


- L'emploi actuel est-il temps plein ou temps partiel? - Quelle est la main la plus sollicite par les activits de travail? - Un fait accidentel ou un mouvement soudain ou inhabituel est-il l'origine de la douleur? - La douleur s'est-elle installe progressivement? Si oui, en combien de temps et de quelle manire? - Quels sont les gestes et mouvements qui accentuent les symptmes?

Encadr 5.3

Questions sur les activits sollicitantes pour les mains et les poignets
Activits - effectuer des mouvements de pression avec le pouce - maintenir des postures fixes de la main avec prhension - effectuer des mouvements de flexion, d'extension ou de rotation du poignet - manipuler de petits objets avec les doigts ou la main - utiliser des outils main (tournevis, marteau, couteaux, etc.) - utiliser des outils vibrants ou percussion (perceuse, foreuse, sableuse, etc.) Autres activits faire prciser par jour Heures Frque nce de mouvements faible moyenne leve Force exige i faible moyenne leve

Autres remarques ce sujet

Cofacteurs augmentant la charge musculo-squelettique - port des gants de travail - exposition au froid

Jamais

Occasionnellement

Rgulirement

LA TNOSYNOVITE DE DE QUEKVAIN

(luide pour le diagnostic des l e sions niusculo-squelettujues a r t nlnsa b k' s au tra \ ail rptitif

Travail actuel et facteurs organisationnels


Certains facteurs lis la nature et l'organisation du travail peuvent constituer un cadre propice l'apparition de problmes musculo-squelettiques.

Encadr

5.4

Questions sur les facteurs organisationnels du travail


Au cours de son travail, la personne : - doit-elle alimenter une machine-outil un rythme rgulier? - travaille-t-elle avec des contraintes de temps ou de production ? - doit-elle faire preuve de beaucoup d'attention ? - peroit-elle son travail comme monotone ? - peut-elle modifier son rythme de travail ? - effectue-t-elle des rotations d'autres postes ? Autres remarques ce sujet Jamais Occasionnellement Rgulirement

ACTIVITS SPORTIVES, RCRATIVES OU DOMESTIQUES

Les activits sportives, rcratives ou domestiques peuvent intervenir dans l'apparition d'une tnosynovite de De Quervain. Il est donc important de

connatre l'intensit de pratique de ces activits et de s'informer si, depuis le dbut des symptmes, ces activits ont t diminues en raison de douleurs touchant le poignet ou la main.

Encadr 5.5

Questions sur les activits sportives, rcratives ou domestiques impliquant les membres suprieurs
Activits Heures par semaine Facteurs ou cofacteurs de risque*

* Voir encadr 2.1

LA TNOSYNOVITE DE DE QUEKVAIN


EXAMEN PHYSIQUE

Examen clinique

Figure 6.1

L ' e x a m e n clinique doit permettre d'mettre un diagnostic d ' u n e tnosynovite d e D e Q u e r v a i n et d'liminer les autres lsions qui entranent des symptmes la rgion radiale du poignet. L ' e x a m e n physique c o m p r e n d les lments suivants : l'observation, la palpation, la mobilit articulaire, l'valuation d e la force contre-rsistance et le test d e provocation.

Gouttire stylo-radiale, premier compartiment dorsal du poignet

Observation
Aspect d e s m e m b r e s suprieurs : dviation, d f o r m a t i o n , p o s t u r e o u position antalgique ; comparaison des deux membres.

Mobilit articulaire
L'valuation d e la mobilit articulaire r e p o s e sur la mesure des amplitudes pendant l'excution m o u v e m e n t s suivants : des

tat d e s tissus du p o i g n e t et d e la main : trophicit d e s tissus ; intgrit d e s tissus (l'paississement d e la gaine, des tumfactions ou des ulcrations locales peuvent tmoigner de contraintes mcaniques e x t e r n e s subies au c o u r s du travail).

e x t e n s i o n et a b d u c t i o n du p o u c e , e x t e n s i o n du p o u c e a v e c flexion d e la d e r n i r e phalange, flexion et e x t e n s i o n du poignet, dviation radiale et cubitale du poignet, p r o n a t i o n et supination du p o i g n e t .

Palpation
Selon le s t a d e d e l'affection, la palpation p o u r r a mettre e n v i d e n c e : un g o n f l e m e n t d o u l o u r e u x d e la rgion poignetm a i n (sensibilit) ; un paississement des tendons; la formation d e kystes o u d e nodules t e n d i n e u x ; un crpitement (bruit d e cuir m o u i l l ) au niv e a u du p r e m i e r c o m p a r t i m e n t dorsal audible, q u a n d il y a mobilisation du poignet, a v e c o u sans stthoscope.

Examen dynamique avec mouvements contraris


La d o u l e u r lie u n e t n o s y n o v i t e est surtout m i s e e n v i d e n c e lors d'efforts i s o m t r i q u e s e n c o n t r e rsistance. Il s'agit d ' a p p l i q u e r u n e f o r c e o p p o s e l o r s q u e le patient e x c u t e les m o u v e m e n t s d'abduction et d ' e x t e n s i o n du p o u c e (figures 6 . 2 et 6 . 3 ) .

(luide pour le diagnostic des l e sions niusculo-squelettujues a r t nlnsa b k' s a u tra \ ail rp titif

Figure 6.2

Figure 6.3

^ ^ ^ ^ ^

Test avec mouvement contrari du long abducteur

Test avec m o u v e m e n t contrari du court e x t e n s e u r

Test de provocation Le test de provocation de Finkelstein (figure 6.4) est effectu avec le poing referm sur le pouce et une dviation cubitale passive. Le test est positif lorsque ces mouvements produisent une douleur exquise dans la rgion styloradiale. L'arthrose la base du pouce, le syndrome de Wartenberg et le syndrome d'intersection peuvent galement donner une rponse positive ce test.

Figure 6.4

Test de Finkelstein

Synthse de l'valuation

Encadre

77

Aspects cliniques
Les symptmes se situent la rgion stylo-radiale IMPORTANCE DES TROUBLES Aucun OUI J Faible NON Modr Svre

Symptmes exprims
- frquence et intensit des symptmes (p. 9) - perturbations des activits de la vie quotidienne (p. 10).

Examen physique
- rduction de la mobilit articulaire (p. 17) - atteinte de la force musculaire (p. 17-18) - anomalie au test de provocation de Finkelstein (p. 18).

Antcdents ou tats de sant de la personne


Oui - pathologies ou tat de sant particuliers (p. 3) Non

Diagnostic diffrentiel
- arthrose ou autres tendinites (p. 5)

Sollicitations musculo-squelettiques
- activits professionnelles antrieures (p. 11) - travail actuel (p. 12-13-14) - activits sportives, rcratives ou domestiques (p. 15) DIAGNOSTIC ET OPINION QUANT LA RELATION

Aucun

Faible

Modr

Svre

S
ventives.

Elments d'orientation our les dmarches lrapeutique et prventive

L ' l a b o r a t i o n d'un g u i d e d i a g n o s t i q u e peut g a l e m e n t a i d e r la prise e n c h a r g e t h r a p e u t i q u e du patient et c o n d u i r e l ' a d o p t i o n d e m e s u r e s pr-

DMARCHE THRAPEUTIQUE
L ' a l g o r i t h m e d e la figure 8 . 1 p r s e n t e les t a p e s suivre dans le traitement d'un patient souffrant d ' u n e tnosynovite de De Quervain.

Figure 8.1

Algorithme pour la dmarche thrapeutique Mesures de radaptation


- mobilisation progressive - renforcement musculaire Amlioration - rducation fonctionnelle

Traitement
- modification des activits - A1NS* - mise au repos durant 3 6 semaines Amlioration

Mesures prventives
actions ergonomiques sur les facteurs de risque

Ras d'amlioration

- injection d'hydrocortisone - modification des activits

Pas d'amlioration

- envisager l'intervention chirurgicale


* AINS = anti-inflammatoire non strodien

( l u i d e p o u r le d i a g n o s t i c des lesions n i u s c u l o - s q u e l e t t u j u e s a r t n l n s a b k ' s a u tra\ a i l rptitif

DMARCHE PRVENTIVE
Lorsqu'une tnosynovite d e D e Quervain a t diagn o s t i q u e et q u e l'on a c e r n l'origine p r o b a b l e d e s sollicitations, il peut s'avrer o p p o r t u n d e s u g g r e r d e s m e s u r e s prventives diriges vers les activits qui prsentent des risques. Le tableau 8.1 illustre les

m e s u r e s prventives e n f o n c t i o n du diagnostic et le niveau d e sollicitation. Ces r e c o m m a n d a t i o n s portant sur les actions prventives sont essentielles p o u r prvenir l ' a c c e n t u a tion d e s s y m p t m e s ou l'aggravation et la rcidive d e la lsion.

Tableau 8.7 tat de la lsion Sollicitations musculo-squelettiques Significatives Non significatives


-

d'une tnosynovite de De Quervain

vidence de l'existence

- modification des activits

- traitement du facteur causal - modification des activits - information sur

- diminution des sollicitations

- actions et corrections ergonomiques


-

de De Quervain

Pas d'vidence de tnosynovite

- diminution des sollicitations - actions et corrections ergonomiques

les activits risque

CONCLUSION

Ce guide a t conu pour aider le mdecin qui, dans le cadre de sa pratique, a de plus en plus faire face une augmentation des consultations pour des lsions musculo -squelettiques dont une des causes peut tre lie au travail. Il a t labor pour faciliter le diagnostic clinique et renforcer la dmarche permettant de trouver l'origine de la lsion. Il a t structur pour favoriser l'utilisation adquate de l'information provenant du patient afin d'avoir une bonne reprsentation
des circonstances d'apparition des symptmes. Le rle du mdecin est essentiel dans

la mise en place de mesures visant la rduction des lsions musculo-squelettiques, en particulier celles qui sont associes des facteurs extrinsques. Par le diagnostic qu'il pose et les actions de prventions qu'il propose, il peut contribuer rduire le processus morbide des lsions inflammatoires associes au travail rptitif.

BIBLIOGRAPHIE

CHIPMAN,

J R.,

KASDAN,

L.M.,

CAMACHO,

D., 1991, -Tendinitis


KASDAN,

MAIIONEV.

J.L.. Lopciiv,

N.M.,

CHOW,

I.J.S..

HLDSON,

A.,

of the upper extremity -, dans (dir.), Occupational Injuries and Diseases, Bel fus, p. 403-421. Hand and

Morton L. Extremity

1992, -Carpal tunnel syndrome: a quality assurance evaluation of surgical treatement, Annates 25 (1): 20-32.
M O S K L Y , L . H . , K A L A F I T , R . M . , LKVINSON, P . O . . M O R K I S , S.A..

Upper

CRMCC

Philadelphie (PA), Hanley &

Dupi'is, M., 1986, Le poignet, dans Dim'is, M. et R., Pathologie mdicale de l'appareil Saint-Hyacinthe, disem, p. 542.
HARTER, B . T . , 1989,

LKCLAIRK.

1991. "Cumulative trauma disorders and compression neuropathies of the upper extremities - dans
KASDAN,

locomoteur.

Morton L (dir.). Occupational Injuries and Diseases,

Hand

and

-Indications for surgery in work reMedecine: State of the An

Ipper

Extremity

chap. 27.

lated compression neuropathies of the tipper extremity-, Occupational Reviews, 4 (3): 485-495.
KATZ. J . N . , GF.LBERMAN, R.H.. WRIGHT, E.. et ai, 1994.

Philadelphie (PA). Hanley et Belfus, p. 353-402.


PETERSON-KENDALL, F.. KENDALL-MGCREARY, E., MCCREARY,

B.A.I.. 1988, Les muscles,

bilan et tudes

fonction-

nelles. 3 E dition, Paris. Maloine, 325 p.


PORTER,

-Responsiveness of self-reported and objective measures of diasease severity in carpal tunnel syndrome-. Medical
KROEMFR,

J.M.,

BLCKLE,

P.,

ROBERTSON,

J.C.,

1992,

Occu-

pational causes of disorders in the upper limbs [letter comment] , SO-BMJ, Pi 'joi., M.. 1993. Pathologie
28

Care, 32: 1127-1133. 1989, "Cumulative trauma disorders: 20 (4): 274-280.

304

(6830):

842-843.

K.H.E.,

profession

y telle d 'hypersollidu membre sup-

their recognition and ergonomics measures to avoid them. Applied Ergonomics,


K I ' O R I N K A , I . . KOSKLNEN, P . ,

citat ion, atteinte priariiculaire travail, Paris, Masson, 168 p.


RANNEY,

rieur, Collection de monographies de Mdecine du

1979. -Occupational rheumaEnviron

tic diseases and upper limb strain in manual jobs in a light mechanical industry, Stand J Work Health, suppl. 3: 39-47.
KLORINKA, I.. FORCIKR, L, HAGBERG, M., SILVKRSTKIN. CARAYON, B.. P..

I).,

1991,

-Work related chronic injuries of the

forearm and hand: their specific diagnosis and management, dans 24 E congrs de RAssociation canadienne d'ergonomie, Vancouver, ACE, p.
ROSSIGNOL M., S,\T K V S., AMSTRONG, B., 11-20. 1996,

WELLS, R . , SMITH, M . J . , HENDRICK. H . W . . PRI'SSE, M . , 1 9 9 5 ,

PATRY, L . ,

Les lsions attribitables

au

travail
XXII

bidden

ce du syndrome

du canal

catpien

selon

la

rptitif (LATRK Qubec, ditions MultiMondes. et Paris, ditions Maloine, Montral, 512 p.
KURPPA, K . , V I I K A R I - J L N T L R A E . , K L O S M A , E . . H L L S K O N E N , M., IRSST,

profession

sur l'le de Mofitral et distribution

des fac-

et

teurs de rise lue, rapport de recherche, Montral, Institut de recherche en sant et scurit au travail,

3- pROSSIGNOL, M., PATRY. P., L., BAILI.ARGEON, M., COSTA, TILAKI, M.J., K.O., CENTOMO, DAVID,

Kivi, P., 1991, - Incidence of tenosynovitis or peritendinitis and epicondylitis in a meat processing factory, ScandJ
LEVNE, D . W . ,

M.l'.,

HAJIAN

Work Environ Health,


KORIS, M . J . , et

17: 32-37.
ai, 1993. A

HANLEY. J . , SACKS, S . ,

1995.

Bilan des

connaissances au travail

SIMMONS, B . P . ,

sur le diagnostic

des lsions attribuables

self-administered questionnaire for the assessment of severity of symptoms and fuctional status in carpal tunnel syndrome, J Bone and Joint Surg, 75-A: 1585-1592.

rptitif (LATRK Montral, Institut de recherche en sant et scurit au travail, 151 p.

f i u i d e p o u r le d i a g n o s t i c des lesions r n u s c i i l o - s q u d e t t i q u e s a r t n b u a b l e s a u tra\ ai] rptitif

S ,\\iPM>.\.

S.P.. W'iscu. I).,

B A D A L A M NK.

M.A.. 199-4,

THORSON, E.P.. SZABO, R . M . , 1 9 8 4 ,

Tendonitis of the wrist State of the Art

"Complications of conservative and surgical treatment of He Quervain's disease and trigger fingers-.. Hand Clinics, 10 (1): ""3-82.
SINCLAIR.

and elbow. Occupational review, 4 (3), 419-431Yorxom


SHAM),

Medicine,

O.Z.,

BLACK,

J.D., 1963, De Quervain's

M.A., 1992, - Subjective assessment-, dans J.R., et


CORI.FIT.

Disease: stenosing tenovaginitis at the radial styloid process, Canad Med Ass J, 89: 508-512.

WILSON,

E.N. (dir.). Evaluation

of

Human

Work: A Pratical Ergonomics

Methodology,

Washington ( D C ) , Taylor and Francis, p. S8-88.

LES LSIONS A TTRIB UABLES A U TRA VAIL RPTITIF OUVRAGE DE RFRENCE SUR LES LSIONS MUSCULO-SQUELETTIQUES LIES A U TRA VAIL I. KUORINKA, L. FORCIER, M. HAGBERG, B.SILVERSTEIN, R.WELLS,M.J.SMITH, H.W. HENDRICK, P. CARAYON, M. PRUSSE, 1995, Sainte-Foy, ditions MultiMondes, Paris, ditions Maloine, Montral, IRSST, 15,5 x 23,5 cm, XXII et 512 pages, reli, ISBN 2-921146-23-1, 75,00$

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Les lsions musculo-squelettiques attribuables au travJI rptitif (LATR) reprsentent un des principaux problmes de sant au travail pour lesquels les mdecins sont de plus en plus consults. L'origine professionnelle de certaines de ces lsions a t bien documente sur le plan scientifique. Ce guide a t conu pour aider le processus dcisionnel au moment d'une valuation mdicale. Il intgre la stratgie diagnostique utilise en clinique une-dmarche permettant de rechercher les facteurs tiologiques afin que le mdecin puisse mieux se prononcer sur l'origine de la lsion.

AUTEUR9.

Louis Patry

est diplm en mdecine de l'Universit Laval. Il est spcialiste en mdecine du travail et membre associ du Collge royal des mdecins et chirurgiens du Canada et diplm en ergonomie du Conservatoire National des Arts et Mtiers de Paris (CNAM). Il est professeur au dpartement de sant au travail de l'Universit McGill t mdecin-conseil la Direction de la sant publique, d'abord Qubec et maintenant dans la rgion de Montral-Centre.

Michel Rossignol

est diplm en biochimie et n mdecine de l'Universit de Sherbrooke, en pidmiologie et sant communautaire de l 'Universit McGill-et en mdecine du travail de l'Universit Johns Hopkins.- Il est professeur au Dpartement d'pidmiologie et de biostatistiques de l'Universit McGill et directeur-adjoint au Centre d'pidmiplogie clinique de l'Hpital gnral juif Montral. Il est galement mdecin pidmiologiste la direction de la sant publique de la rgion de Montral-Centre.

Marie-Jeanne Costa est infirmire gradue de l'Institut

d'tudes paramdicales de Lige et diplme en ergonomie-de l'cole Pratique des Hautes tudes de Paris. Consultante en ergonomie, elle a particip plusielirs recherches, sur les LATR. Elle s'intresse particulirement au dveloppement de l'ergonomie participative et demanire plus spcifique aux processus de rsolution de problmes et la conduite des diagnostics.

Martine Baillargeon

est diplme en mdecine de l'Universit de Montral. Elle est spcialiste en chirurgie plastique et membre associ du Collge royal des mdecins et chirurgiens du Canada. Aprs avoir exerc la chirurgie durant plusieurs annes, elle travaille comme mdecin-conseil la Direction de la sant publique de la rgion de Montral-Cent/e, principalement sur la problmatique des lsions, musculo-squeJettiques du membre suprieur. De plus, elle exerce la Clinique,des accidents du travail et des maladies professionnelles de fa mme rgion.