Endodontie curs Premize: incidenta situatiilor ce impun tratament endodontic - complexitatea czurilor probleme de diagnostic - arsenul terapeutic actual:

revolutia industriala - aprecierea prognosticului - aprecierea rezultatelor obtinute Toate aceste elemente pot duce la: incidente si accidente in cursul tratamentului endodontic; esecuri ale tratamentului endodontic. Incidente si accidente Elemente favorizante: pozitia dintelui pe arcada(vizibilitatea, accesul); morfologia corono-radiculara; gradul de distructie coronara; restaurari coronare sau coronoradiculare preexistente; imagine radiologica absenta, inadecvata csau incorect interpretata; complexitatea sisteemului endodontic. Elemente determinante: erori de diagnostic si/sau prognostic; tehnica si instrumentar inadecvate situatiei clinice respective; abdicarea de la principiile acceptate ale terapie endodontice in oricare dintre etapele acesteia; neglijarea restaurarii coronoradiculare adaptate la necesitatile unui dinte devital Nu erorile de tehnica reprezinta cauza directa a esecurilor terapeutice. Prezenta factorilor patogeni la nivelul canalelor radiculare netratate sau incomplet tratate consistuieelementeul etiologic principal a patologiei periradiculare. Incidente si accidente: -anestezie insuficienta sau care termina complicatii locale, loco-regionale sau generale; -abordarea eronata a altui dinte; -cavitate de acces incorecta din punct de vdere al localizari sau dimensiunilor, impiedicand abordarea sistemului endodontic ce favorizeaza perforatiile, retentia de tesut pulpar in camera pulpara (cu discromie consecutiva); -perforatiile la nivelul parodontal marginal, create in timpul accesului, la nivelul podelei camerei pulpare, la nivel radicular (aplical - trasnportarea apexului, zipping lateral - stripping); -crearea de praguri cu imoposibilitatea de a realliza un tratament biomecanic de canal corect; fractura instrumentarului in spatiul endodontic. - faracturi coronare sau radiculare verticale in cursul tratamentului bbiomecanic de canal sau al obturarii canalelor radiculare utiliand forte excesive (condensarea laterala sau verticala)

- trepanarea apexului cu traumatizarea tesuturilor periapicale in cursul instrumentarii canalului radicular -lezarea mecanica directa a parodontiului apical prin introducerea dincolo de apex a conurilor de hartie sau meselor -iritarea tisulara locala periapicala cu substante medicamentoase incorect selectate sau in cantitati si concentratii mari -enfizem tisular prin proiectarea solutiilor pentru irigatii endodontice sau a jetului de aer in spatiul periapical -iritarea mecanica si chimica determinata de obturatia de canal in exces -efractia sinusului maxilar prin instrumentarea in exces a canalului radicular sau prin obturatia de canal cu depasire -fracturi sau perforatii provocate de pivoturi endodontice incorect utilizate -ingestia sau aspirarea instrumentarului endodontic -reacti alergice la anumite substante chimice -reactii neurotoxice-parestzii sau chiar anestezie permanenta a nervului alveolar inferior.

Anestezia insuficienta: -frecvent intalnita in situatia unei pulpite acute, in special la molarii mandibulari -explicatie posibila: anestezicele uzuale nu au efect asupra fibrelor pulpare C, care sunt active si participa la transmisia durerii in cazul inflamtiei acute. Solutii: eugenolul aplicat 1-2 minute pe suprata dentianara la nivelul peretelui pulpar sau parapulpar (acesta este activ atat asupra fibrelor A cat si C) permite deschiderea camerei pulpare; se injecteaza apoi anestezic intrapulpar - dureros dar cu efect imediat si profund -anestezia intraligamentara, intraosoasa sau intrapulpara. Recomandari: -evaluarea anesteziei pulpare prin testare electrica sau termica inainte de a se incerca deschiderea camerei pulpare -pacientii cu antecedente ale unor anestezii nereusite au sanse mai mari de a repeta asemenea situatii -o injectare lenta (60 de secunde) creste rata de succes a anesteziei in raport cu una rapida (15 sec), in special in situatia anesteeie tronculare periferice

-realizarea unei infiltratii anestezice pentru nervul bucal creste semnificativ sansele de succes ale nei anestezii la nervul alveolar inferio. -anestezie intraosoasa realizata ulterior celei tronculare periferica (succes in 90% din cazuri timp de 60 minute) -durata de instalere: parti moi in 5-9 minute ; pulpa dentara 15-16 minute; la 19-27% din cazuri de peste 15 minute iar la 8% peste 30 minute) -anestezie intraososa, intraligamentar, intrapulpara.

Abordarea eronata a unui alt dinte cauze: -anamneza absenta sau incorect interpretata -examen clinic superficial -absenta examenelor paraclinice -absenta corelarii datelor clinice cu cele paraclinice Abordarea de rutina trebuie coroborata cu eamenul clinic cu cel radiologic si cu testarea vitalitatii pulpare. Cavitatea de acces incorect -odificarea morfologiei interne a camerei pulpare impiedica accesul corect la nivelul canalului radicular. -neindepartarea in totalita a tavanului camerei pulpare da conditii de instalare a discromiei Perforatii: -perforatii la nivel parodontal marginal -perforarea povelei camerei pulpare -perorarea podelei camerei pulpare la nivelul furcatiei -perforatie laterala -perfortie la nivel lateral "stripping" -perforatie in treimea apicala -transpoertarea apexului prin utilizarea uneor ace de caibru mai mare in raport cu cele indicate

Praguri: Cauze: -cavitate de accces neadecvata -instrumentar endodontic de calibru prea mare -instrumentar rigid, fara flexibilitate -absenta precurbarii Rezolvarea pragului prin precurbarea accentuata a unui ac Kerr de calibru mic.

Fractura instrumentarului in spatiul endodontic: -ac fracturat in treimea coronara si care proemina in camera pulpara, in treimea medie sau apicala sau cu depasirea foramenului apical. -pivot fracturat Posibilitati de rezolvare Mobilizarea si indepartarea fragmentului cu un ac Haedstrom - freza fracturata; con de argint; Mobilizarea si indepartarea fragmentului cu instrumentul Caufield: con de argint; Pensa steiglitz, peet, mosquito. indepartarea pivotului se face intre pivot si dinte, prin cedarea cimentului in urma instrumentarii cu freza intre dinte si pivot. dispozitivul Gonon - trusa speciala conceputa petru mobilizarea si indepartarea fragmentului Trusa Masserann Sistemul Meitrac

Fracturarrea instrumentarului in spatiul endodontic: - dizlocarea ultrasonica directa -dizlocarea ultrasonica mediata Dispozitivele ultrasonice: - aparate ultrasonice

Posibilitati de rezolvare: - dispozitive ultrasonice la care se ataseaza instrumentarul endodontic - anse pentru aparatul ultrasonic - utilizarea aparatului ultrasonic: introducerea aparatului in canal sub izolare cu diga, necesitatea unui camp bine iluminat si marit - anse ulttrasonice adaptate dislocarii fragmentelor - unele au suprafata activa acoperitacu cristale fine de diamant, protuberante metalice pe suprafata ansei; unele pot indeparta dentina pentru a mari spatiul din jurul fragmentului metalic. Usurarea accesului pentru instrumentele mai sus mentionate este nevoie de Freze Glidden Gates modificate, cu partea activa a frezei sectionata, varful devenind plat. Instrumente concepute pentru indepartarea corpurilor metalice: - extractorul Cancellier: o sonda, cu varf prevazut cu un filet pe care se ataseaza un tub metalic; se alege tubul in functie de marimea ffragmentului metalic. Se prinde fragmentul din canal actionand cu manerul cu miscari de rotatie, basculare. La indepartarea unui dcr: dupa expunerea pivotului radicular, se incerca indepartarea coleretei, se sapa cu turbina o treapta pe fata vestibulara in care se introduce o ansa in scopul indepartarii pivotului. Fractura unui ac Lentullo in spatiul endodontic: - dupa indepartareaacului lentullo Fractura con de argint. Tratament edondontic pe langa obstacol: in cazurile in care nu se pot indeparta fragmentele metalice. Fractura vertical coronoradiculara: poate fi incompleta sau completa. Fractura verticala radiculara: poate pleca in sens apico-coronar. Fractura poate surveni in urma condesarii laterale prin fortele verticale, laterale si axiale pe care transmite spreaderul. Fractura verticala radiculara consecutiva obturatiei de canal: forma patognomonica a radiotransparetei periradiculare. Fractura verticala radiculara sonsecutiv utilizarii unu stift autoinfiletabil la nivelul canalului radicular palatinal: dupa extractie se foloseste substante revelatoare (albastru de metilen) pentru a evidentia linia de fractura. Fractura verticala corono-radiculara rezolvata prin tehnica adeziva si replantare.

Efractia sinusului maxilar: - conuri de gutaperca proiectate in sinusul maxilar drept Esecuri: - in ciuda existentei a noi materiale, tehnici, instrumentar, cresterea volumului de tratamente endodontice ca si a complexitatii acestora este insotita de cresterea necesitatii de a reinterveni in situatii de esec a terapiei endodontice - apare problema daca si cand se impune reluarea tratamentului endodontic, in cazul reinterventiei fiind necesare o abordare terepeutica specifica, de la selectia cazurilor la alegerea celor mai adecvate tehnici, in raport cu situati clinica; - metodele terapeutice sunt specializate, avansate, adaptate principiilor biologice care stau la baza succesului in terapia endodontica Esecuri posibile: - canale radiculare netratate -obturatii de canal incorecteL incomplete, neomogene, cu depasire -absenta vindecarii unei leziuni periapicale preexistente -evolutia unei leziuni periapicale preexistente -aparitia unei leziuni periapicale consecutiv tratamentului endodontic - mentinerea sau reaparitia unei simptomatologii clinice - lipsa de corelare a simtomatologiei clinice cu aspectul radiologic. Succesul initial al terapiei endodontice poate fi compromis de o restaurare coronara sau coronoradiclara incorecta: - ca moment al executiei - in conceptie - din punct de vedere al materialelor utilizate -prin nerespectarea tehnicii specifice. Esecul unui tratament endodontic poate deci apare si in urmatoarele listuatii: - infiltratii marginale de-a lungul obturatiei de canal prin: - pierderea integritatii restaurarii coronare (fractura)

- absenta adaptatrii marginale a restaurarii coronare - recidiva de carie, carie secundata - patologie parodontala marginala netratata - fractura radiculara determinata de utilizarea incorecta a unui pivot - disfrunctia ocluzala determinata de restaurarea coronara incorect adaptata.

Criteriile ESE - Societatea Europeana de Endodontie La minimul un an de la finalizarea tratamentului endodontic: Succes: - absenta totala a simptomatologiei clinice specifice (durere, edem, fistula) - dintele este functional - imagine radiologica lipsita de orice elemente patologice Esec: - apare o leziune periapicala sau se mareste cea preexistenta - in decurs de patru ani leziunea periapicala preexistenta a ramas identica sau si-a micsorat dimensiunea, fara a dispare complet - apar semne radiologice de rezorbtie radiculara sau hipercementoza - exista o contradictie intre simptomatologia clinica si imaginea radiologica Canalele radiculare neidentificate Solutii: - cavitatea de acces coreccta - pastrarea morfologiei interne a camerei pulpare prin utilizarea de freze adecvate (ex: Endo-Z fissure bur - Maillefer) sau a echipamentului ultrasonic dedicat - colorantii tisulari - examinarea podelei camerei pulpare cu sonde endodontice (ex: endodontic explorer 6XL (Hu-Friendy)) -examinarea santului care unste orificiile canalelor radiculare cu ace Kerr 9 si 10.

- imgaini marite cu iluminare perfecta: microscop, lupe - cunoasterea variabilitatii anatomice endodontice -radiografii in incidenta excentrica

Clasificarea sistemului endodontic (Weine) Tip I - un orificiu/ un canal/ un foramen apical Tip II - doua orificii / doua canale/ un foramen apical Tip III - doua orificii / doua canale / doua foramene apicale Tip IV - un orificiu / doua canale / doua foramene apicale Indicatori (coloranti tisulari) - substante intens colorate care marcheaza pozitia orificiilor canalelor radiculare la nivelul podelei camerei pulpare. Canalalele radiculare neidentificare: - utilizarea microscopului operator permite identificarea cu pana la 18,6% mai multe canale radiculare la nivelul molarilor inferiori (Coelho de Carvalho, 2000): - intre 5 si 31 % dintre molarii inferiori au doua canale distale - alte studii (Fabra-Campos, Pomeranz, 2000) descriu situatii cu trei canale meziale - situatii de molari inferiori avand canale in forma liceteri "C": intre 2,7 si 8% la poplatia mixta din punct de vedere etnic si pana la 34,6% la populatia asiatica (Wen Lin Chai, 2004) Primul molar maxilar prezinta in proportie de 77-85% al doilea canal la nivelul radacinii meziovestibulare, numit MB2, meziolingual sau meziopalatinal. In 24% din cazuri primul premolar moandibular are doua canale. PM 2 mandibular cu trifurcarea canalului radicular. Erori de odontometrie: Cauze: Diferente de apreciere intre imaginea radiologica si realitate: Erori in obturarea canalelor radiculare Obturatie de canal incomplta:

- erori de odontometrie - scurtarea lungimii de lucru (irigatii insuficiente, etc) - instrumentare insuficienta a canalului radicular - crearea de praguri, cai false, perforatii - con mmaster de calibru prea mare - instrumentarul de obturare de calibru prea mare: spreadere, pluggere, ace Letullo - consistenta prea mare a gutapercii in situatia obturatiei prin tehnicile ce utilizeaza incalzirea acesteia Obturatia de canal cu depasire: - erori de odontometrie - perforatie apicala directa (trepanarea si larginrea foramenului apical) - con master de clibru prea mic - cantitatea mare de ciment de sigilare proiectat dincolo de constrictia apicala - gutaperca fluuidificata in exces in situatia obturatiei prin tehnicile ce utilizeaza incalzirea acesteia Obturatia de canal neomogena - nuar de conuri accesorii prea mic sau condensarea insuficienta a acestora in tehnica condensarii laterale la rece - injectare deficitara a guapercii in situatia obturatiei prin tehnicile ce utilizeaza incalzirea acesteia - includerea de bule de aer in situatia tehnicii pasta+con - retragerea prea rapida a acului lentullor in cazul aceleiasi tehnici Reluarea tratamentului endodontic: - canal radicular negasit/netratat - obturatie de canal firiform/absenta - canale obturate cu conuri de argint - con de argint fara posibilitate de a ajunge la nivel apical - leziune in cazul unei obturatii foarte putin vizibile pe RX - canale cu dubla curbura

- fenestrare laterala Concluzii: - tratamenteul endodontic necesita maxima acuratete in fiecare dintre fazele sale, de la diagnostic si pana la restaurarea coronara finala - exista un mare numar de incidente si accidente care pot surveni in cursul terapiei endodontice - nu exista metoda de tratament infailibila, care sa nu poata genera esecuri

Restaurarea dintelui Tratament endodontic reusit = dinte perfect incadrat morfofunctional in cadrul aparatului dentomaxilar Se impun repectarea/redarea: - morfologiei coronare specifice - functiei fizionomice - principiilor ocluziei functionale - fonatiei Succesul initial al terapiei endodontice poate fi conpromis de o restaurare coronara sau coronoradiculara incorecta: - in conceptie - ca moment al executiei Microinfiltratia coronara reprezinta un factor etiologic semnificativ in esecul terapiei endodontice: - calitatea restaurarii coronare constituie deci un element esential in obtinerea si mentinerea succesului consecutiv tratamentulu endodontic. Restaurarea coronara trebuie realizata cat mai curand consecutiv obturatiei de canal verificate radiologic. Mentinerea nejustificata un timp mai indelungat a unei restaurari coronare provizorii. Factorii care trebuie luati in considerare in selectia metodei de restaurare morfofunctionala coronara sau corono-radiculara: - cantitatea estanta de tesuturi dure dentare sanatoase

- poszitia dintelui pe arcada - tipul de ocluzie solicitarea determinata de dintii antagonisti - caracteristicile anatomiei radiculare raspective (dimensiuni axiale si transversale, directie, curburi). Premize: - caracterul predictibil oferit de finalitatea terapeutica a enodontiei moderne permite in mare masura mentinerea dintilor devitali pe arcada - tratamentul endodontic este adeseori indispensabil abordarii terapeutice parodontale si protetice - aparitia continua de noi materiale si metode de restaurare coronara implica o redefinire a modalitatilor optime de inlocuire a structurii dure dentare absente la nivelul dintilor devitali - pierderea vitalitatii pulpare determina o serie de consecinte nefavorabie --> diminuarea rezistentei structurale, cu aparitia pericolului fracturii coronare, corono-radiculare sau radiculare --> abordarea terapeutica implica rezolvarea simultana atat a problemei mentinerii restaurarii, cat si a protectiei tesuturilor dure dentare restante. Scaderea rezistentei tesuturilor dure dentare la dintii devitali reprezinta o constate clinica evidenta, de etiopatogenie insa controversata: 1) modificarea proprietatilor fizice ale tesuturilor dentare: - nu exista dovezi indiscutabile - s-a luat in discutie deshidratarea dentiara, care antreneaza slabirea retelei de colagen dentinar 2) pierderea de tesuturi dure dentare: - leziuni cu pierdere de substanta de origine carioasa sau non-carioasa -> pierdere integritatii crestelor marginale - dimensiunile cavitatii de acces - indepartarea tavanului camerei pulpare -> cresterea profunzimii totale a cavitatii -> cresc posibilitatile de flexiune la nivelul peretilor 3) pierderea sensibilitatii proprioceptie: - in conditiile absentei pulpei dentare ar fi posibila disparitia anumitor proprietati mecano-receptoare ale odontonului

- modificarea pragului de perceptie a solicitarilor ocluzale poate determina paritia senzatiei de disconfort abia la atingerea unei sarcini ocluzale duble fara de cea resimtita anterior pierderii vitalitatii - desi la nivelul pulpei dentare nu s-au putut inividualiza proprioreceptori specializati, exista dovezi in favoarea existentei fibrelor nervoase alfa-beta, a caror functii proprioceptive sunt binecunoscute Tratamentul endodontic produce prin el insusi modificari semnificative la nivelul structurilor dure dentare, determinand: - pierderea suplimentara de tesut dur, ,prin necesitatea respectarii timpilor operatori specific - subminarea uneori accentuata a structurii dentare restante - alterarea caracterului fizionomic.