CTEDRA DE ANATOMA

LABORATORIO ANATOMA APLICADA

ODONTOLOGA





GUA N 2 ARTROLOGA CABEZA Y CUELLO




OBJETIVOS:

RECONOCER ESTRUCTURAS ARTICULARES DE CABEZA Y CUELLO EN
MODELOS DE LABORATORIO
IDENTIFICAR REPAROS ANATOMICOS DE IMPORTANCIA EN MODELOS.
COMPRENDER LA MORFOFUNCION DE LA ATM
RECONOCER ESTRUCTURAS Y MOVIMIENTOS FUNCIONALES DE LA ATM
AL PALPAR UNA PERSONA
RECONOCER EN FORMA BSICA LOS SIGNOS Y SNTOMAS DE LA ATM

Materiales:

Estetoscopio, regla.

ARTICULACIN TEMPORAMANDIBULAR

1.-Superficies Articulares:

Los huesos que forman parte de esta articulacin, son el temporal y el
maxilar inferior o mandbula.
Temporal: presenta una zona que corresponde a la cara inferior de la
concha y parte de la porcin timpnica del temporal, cuyos lmites son:
Anterior: raz transversa del cigoma o cabeza o tubrculo articular
(cndilo) del temporal.
Externo: raz longitudinal del cigoma o parte del arco zigomtico.
Posterior: Conducto auditivo externo.
Interno: espina del esfenoides.
En esta superficie esta la unin de los huesos primitivos: concha y hueso
timpanal, en donde queda como vestigio una fisura, llamada fisura
petrotimpnica, que divide a esta zona en dos:
Una zona anterior articular, en que cambia el lmite posterior que aqu sera
la fisura y una zona posterior no articular.
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ACTIVIDAD PREVIA: COMPLETE LOS REPAROS INDICADOS
POR LAS LINEAS RECTAS

Esta fosa recibe la denominacin de fosa mandibular y clsicamente
cavidad glenodea.
Maxilar inferior: en la parte superior de la rama, en una zona posterior,
presenta el cndilo, que es una eminencia elipsoidea cuyo eje mayor va
atrs y adentro, que en su parte media presenta una zona ms convexa que
lo divide en una zona anterosuperior mas horizontal y una zona
posteroinferior mas vertical separadas por una cresta sea que puede ser
convexa, plana, angular e incluso cncava. La convexidad de la cabeza
mandibular es notoria tanto en sentido sagital y transversalmente. ste
proceso o apfisis esta sujeto a la mandbula por el cuello que es una zona
delgada que presenta una fosa en su parte anterointerna, fosa para el
pterigodeo externo o lateral, la fosita pterigodea. Se le describe tambin
un polo externo o lateral uno interno o medial.
El dimetro anteroposterior del cndilo o CABEZA MANDIBULAR mide
22 mm aproximadamente en su eje mayor dirigido hacia atrs y adentro
La zona articular del temporal mide 22 mm en sentido transversal por 20
mm en sentido anteroposterior.
Es una articulacin mvil, por lo tanto es una diartrosis o sinovial-
Cndiloartrosis o elipsoidea, pero como es doble se denomina bicondilea,
ya que el maxilar inferior presenta dos cndilos.
Estas superficies articulares estn revestidas por una membrana fibrosa, a
diferencia de otras articulaciones cuyas superficies articulares estn
revestidas por cartlago hialino. Esto hace que las superficies articulares de
esta articulacin queden ms lisas, pudiendo deslizarse ms fcilmente.



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Medios de Adaptacin:
Requiere de una media de adaptacin ya que una superficie articular es
cncava-convexa (zona articular del temporal) y la otra es convexa
(cndilo del maxilar inferior), por lo tanto existe un fibrocartlago
interarticular o DISCO, que extendido presenta una forma elipsoidea, ya
que esta pegado al cndilo que tambin presenta esta forma, se le describen
dos caras: una anterosuperior, una posteroinferior, dos bordes: uno externo,
uno interno, dos extremos: uno anterior, uno posterior.

Cara anteroposterior: es cncava-convexa
Cara posteroinfeior: es cncava

Medios de fijacin:

Presenta una cpsula o manguito articular, que presenta dos circunferencias
y dos superficies.
Circunferencia superior: se inserta por fuera, en el arco zigomtico, por
delante, en la raz transversa del cigoma, por dentro, en la espina de
esfenoides, por atrs, en el labio anterior de la cisura de Glasser, por lo
tanto se inserta en todo el contorno de la zona articular del temporal.
Circunferencia inferior: se inserta en el cuello de la cabeza del maxilar
inferior.
Presenta ligamentos capsulares y ligamentos a distancia.

Ligamentos capsulares: Ligamento lateral externo, se inserta por arriba, en
el tubrculo cigomtico, de aqu desciende oblicuo abajo y atrs para
insertarse por abajo, en la parte mas posterior y externa del cuello del
cndilo.
Ligamento lateral interno, nace por arriba en la espina del esfenoides, de
aqu se dirige oblicuamente abajo y atrs para insertarse por abajo en la
zona posterior e interna del cuello del cndilo.

Ligamentos a distancia: ligamento estilomandibular, por arriba se inserta en
el vrtice de la apfisis estiloides y por abajo se inserta en el borde
posterior de la rama, formando un ojal, ojal retrocondleo, clsicamente
denominado de Jubara.

Ligamento esfenomaxilar, se inserta por arriba en el vrtice de la espina del
esfenoides, se dirige abajo y ligeramente adelante para insertarse por abajo
en la espina de Spix, desde donde enva dos prolongaciones que se insertan
en cada labio del canal milohiodeo.


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Ligamento pterigomandibular o rafe pterigomandibular, corresponde al
borde anterior de la aponeurosis buccinatofarngea (ubicada entre el
pterigoideo medial y lateral), que es ms grueso, que se inserta por arriba
en el ala interna de la apfisis pterigoides, desde aqu desciende a la zona
ms posterior del reborde alveolar, por detrs del ultimo molar en donde se
inserta.

Dentro de la cavidad articular estn por lo tanto las superficies articulares,
zona articular del temporal y cndilo del maxilar inferior y el menisco por
sus extremos esta unido a la superficie interna de la cpsula articular, por lo
tanto este menisco divide a la cavidad articular en dos: uno que queda entre
el temporal y el menisco, cavidad suprameniscal y otra que queda entre el
menisco y el cndilo del maxilar inferior, cavidad inframeniscal.






















Medios de deslizamiento
Presenta dos membranas sinoviales, una para cada cavidad articular, ambas
cavidades articulares estn totalmente separadas entre s, pero por una mala
posicin del cndilo, por bruxismo, por prdida de dientes, etc., recargando
el trabajo sobre la articulacin haciendo que el cndilo aplaste el menisco
contra la eminencia articular del temporal, desgastndolo en la zona central
transformndolo en un disco con un orificio al centro, entonces las dos
cavidades articulares se transforman en una sola.
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Relaciones
Por fuera, se relaciona con piel y tejido celular subcutneo en el que estn
la arteria temporal superficial y una rama de sta: la arteria transversal de la
cara y ramas del nervio facial.
Por delante, se relaciona con el agujero sigmoideo por el que pasa un
conjunto neurovascular (paquete vasculonervioso) formado por los vasos y
nervios maseterinos.
Por atrs, se relaciona con el conducto auditivo externo, con la cara anterior
del hueso timpnico, en donde existe un paquete de grasa que protege al
conducto auditivo externo.
Por dentro, con la arteria maxilar y la mayora de sus ramas:

ACTIVIDAD PREVIA: INVESTIGAR LAS RAMAS DE LA
ARTERIA MAXILAR QUE SE RELACIONAN POR DENTRO DE
LA ATM Y OTROS ELEMENTOS IMPORTANTES.

Por arriba, indirectamente se relaciona con el cerebro a travs de la FOSA
MANDIBULAR (cavidad glenodea) del temporal (zona ms delgada del
hueso).

Irrigacin:
Es una de las articulaciones mas irrigadas, dada:
Por fuera, ramas de la arteria temporal superficial
Por dentro, por la arteria timpnica, por la menngea media, por la arteria
temporal profunda media
Por detrs, ramas de la arteria auricular posterior (ramas parotideas).

Inervacin:
Dada por el nervio auriculotemporal

Desde el punto de vista del movimiento las articulaciones elipsodeas se
clasifican como de 2 ejes. Las ATMs son dos y actan en conjunto, pos eso
se comportan como una enartrosis (articulacin sinovial esferodea) es
decir se mueven en tres ejes.

Los Movimientos que presenta son 11:

De apertura, desciende el maxilar inferior, movimiento de depresin
De cierre, ascenso del maxilar inferior, movimiento de elevacin.
De propulsin llevar el maxilar inferior hacia delante
De retropulsin, llevar el maxilar inferior que esta hacia delante, a su sitio
original antagnicos
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De lateralidad centrfuga, llevar el maxilar inferior hacia los lados
De lateralidad centrpeta, llevar el maxilar inferior que esta hacia a un lado,
a su posicin original.
De retrusin, llevar el maxilar inferior ms hacia atrs.
De protrusin, llevar el maxilar inferior desde atrs a su posicin original.
De intrusin, cuando los dientes penetran un poco en el alveolo respectivo
(apretar el maxilar)
De extrusin, movimiento contrario al anterior
De circunduccin, movimiento producido al masticar, es el resumen de
los 10 movimientos anteriores.

Cuando la mandbula est en posicin estable, las ATMs funcionan
como fulcro. La fuerza est detrs de los arcos, por lo que se tratara de una
palanca clase 3. De esta manera se protegen los dientes, ya que la fuerza se
va perdiendo hacia delante y a nivel posterior es mxima (sta es una de las
razones por la que los dientes anteriores son los ltimos que se pierden). En
lateralidad ocurre lo mismo, mientras ms cerca se est del msculo, mayor
es la fuerza, y al otro lado es menor.
Los contactos deben ser uniformes, bilaterales y simultneos, y ms
posteriores que anteriores, lo que se logra con una palanca clase 3.
Si hay un contacto prematuro, la mandbula desciende y el fulcro
cambia. La palanca se convierte en clase 1. Adems los msculos tratan de
que la articulacin vuelva a su lugar.
En lateralidad, si hay un contacto prematuro en el lado de balance, se
pasa de clase 3 a 2 y funcionan los msculos del lado contrario.

Los dientes no estn hechos para soportar fuerzas laterales. Lo ideal es
que sean axiales al eje de las piezas. Esto se logra con:
Tripodismo: al tener 3 esferas y otra encima, hay 3 puntos de apoyo.
Relacin de contacto de punto a superficie: punta de la cspide con
superficie antagonista.

ACTIVIDAD N1: RECONOCER EN MODELOS DE LABORATORIO LOS
REPAROS MENCIONADOS DE LA ATM











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En las imgenes superiores se nota claramente cortes en el plano sagital que pasan
por la cabeza mandibular. A la derecha se denotan con letras los siguientes
reparos anatmicos:

C cabeza mandibular o condilo
D disco articular
I espacio infradisca
S espacio supradiscal
T hueso temporal
V vasos
O cuello de la mandbula
R rama mandibular
P glndula partida.

A la izquierda un corte histolgico con otro tipo de preparacin conde se observan
claramente la mayora de los reparos de la imagen adyacente.












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FISIOLOGA ARTICULAR


El normal funcionamiento de la ATM, permite que los movimientos
mandibulares se realicen en las tres dimensiones del espacio en forma silenciosa, sin
interferencia y sin sensacin de molestia. En los movimientos masticatorios participan,
adems de los elementos dentarios, los msculos especficos y la ATM, regulados por
guas seas, dentarias y sensoriales. Estas ltimas informan a travs de sus receptores el
grado preciso de presin, para el correcto funcionamiento de las estructuras
comprometidas.
Las caractersticas topogrficas de la ATM estn en estrecha relacin con la
presencia o ausencia de los elementos dentarios y el tipo de dieta. Cuando se carece de
piezas dentarias en boca, en las dos etapas extremas de la vida de un individuo y la
alimentacin predominante es de consistencia lquida o semislida, las superficies seas
de la ATM son poco profundas, en especial en la cavidad glenodea. En cambio, la
existencia de dientes y una alimentacin mixta, determinan anatmicamente el tpico
aspecto de una diartrosis bicondlea.
Con la edad la ATM sufre diferentes cambios, como respuesta al proceso normal
de envejecimiento, lo que puede aparearse a disfunciones, los cambios ms frecuentes
encontrados en cada una de las estructuras son los siguientes:

1. Superficies articulares seas: A partir de los 55 aos aproximadamente el Cndilo
que est constituido por tejido seo presenta signos de osteoporosis en diferentes
grados, siendo ms comn en la mujer (ausencia de estrgenos) que en el hombre.
Esta enfermedad que afecta a los huesos volvindolas frgiles por la movilizacin
de calcio, se manifiesta tambin, en la rama de la mandbula y el hueso temporal.

En las superficies funcionales la cubierta fibrosa es de menor espesor,
normalmente, dicha cubierta acta como amortiguador fisiolgico, junto con el disco.

2. Disco articular: Con la edad el disco presenta reas condroides especialmente en
las zonas con mayor presin. Adems, puede observarse hialinizacin, acumulacin
de agua y degeneracin de las fibras colgenas, que constituyen un proceso
irreversible, que conduce a la prdida progresiva de extensibilidad. En la regin
retrodiscal, las paredes de los vasos estn engrosadas.

3. Membranas sinoviales: El nmero de vellosidades aumenta con la edad y en
estados patolgicos (artrosis) y como consecuencia de ello, disminuye la
produccin de lquido sinovial y el nivel de lubricacin. Estas modificaciones son
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una de las causas de los ruidos articulares. Otras variaciones estn en relacin con
el aumento de clulas adiposas.

4. Cpsula articular: El tejido conectivo de la cpsula y ligamentos se vuelven
fibrosos, lo que conduce a la limitacin de los movimientos articulares.
Paralelamente disminuye el nmero de capilares y nervios.

5. Msculos masticadores: Los msculos masticadores involucionan a partir de los
50 y 60 aos, perdiendo considerablemente su eficacia en la masticacin.


EXAMENES DE LA ATM

Para llegar a un correcto diagnostico de la Articulacin Tmporo Mandibular
existen mltiples exmenes, de los cuales a nosotros nos interesa como objetivo del
curso la palpacin que resultar fundamental para un buen examen clnico.

El examen de la ATM se basa en una exploracin, la cual debe considerar las
siguientes fases:


1. Inspeccin:


Consiste en la valoracin de las simetras faciales, presencia de tumefacciones en
la zona articular (pretrago).
Se deben observar de igual manera los movimientos mandibulares, valorando la
presencia de hipo o hipermovilidades y la desviacin mandibular a la apertura. Los
rangos normales de movilidad son:

Mxima apertura: 40 - 50 mm de distancia interincisal.
Lateralidad: Distancia entre la lnea media entre los incisivos centrales
superior e inferior. Oscila de 8 a 12 mm.
Protrusin: de 8 - 10 mm.

En condiciones normales la excursin mandibular debe realizarse sin ningn
tipo de desviacin, la existencia, de la misma, denota una asimetra en el
funcionamiento articular, que traduce una alteracin morfolgica o funcional de la
articulacin (Raspall, 1997).






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2. Palpacin:


Deben de ser palpados la articulacin y los msculos asociados.

Articulacin: Existen dos puntos bsicos donde palpar la articulacin
tmporomandibular.

- Zona pretrago: Delante del CAE (Conducto auditivo externo), puede percibirse
el movimiento del cndilo y el polo lateral del mismo.

- Dentro del CAE: Se puede palpar la superficie condlea posterior y el menisco.

Debe valorarse la presencia de dolor, tumefaccin o crujidos articulares. Es til
hacer la exploracin bilateral de forma simultnea de modo que puedan compararse
ambos lados.

Anlisis funcional.

El primer paso para el anlisis funcional consiste en examinar la apertura
mandibular mxima. En los adultos, la apertura mxima debe ser de 45 mm o ms; en
los nios deber ser proporcionalmente menor. La mandbula no debe desviarse
lateralmente en la apertura, ni en los nios ni en los adultos.
En 1os adultos la limitacin de la apertura puede ser producida por diversos
factores, el ms comn de los cuales es el espasmo muscular. Cuando hay limitacin de
la apertura o cuando se advierte dolor facial es importante la palpacin, para buscar
puntos dolorosos.
Slo en la articulacin si no tambin en los msculos de la cabeza y el cuello. Hay
que registrar si existe crepitacin o chasquido en la ATM.

SNTOMAS
a) Dolor por delante del odo, generalmente unilateral, que se extiende por
adelante de la cara, marcndose principalmente durante la funcin mandibular.
b) Saltos, crujidos o sensacin de frotamiento en la zona articular durante la
masticacin.
c) Incapacidad de abrir la boca normalmente y sin dolor.
d) Dolor en la zona postarticular.
e) Dolor en zona temporal o cervical, generalmente asociado a dolor facial.
f) Incapacidad de cerrar los dientes posteriores completamente llevndolos
a oclusin en el lado afectado.(Echeverri;1995)

De estos sntomas, los tres primeros son clsicos y se ven en la mayora de los
pacientes con dolor originado en la articulacin tmporo-mandibular.


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SIGNOS

Los signos clnicos que se encuentran al examinar, en orden de su frecuencia de
incidencia, son los siguientes:
a) Molestias en la articulacin temporomandibular afectada durante los
movimientos de apertura y cierre normales. Esto es provocado colocando los dedos del
examinador en la cara posterosuperior de ambos cndilos y ejerciendo presin hacia
delante durante su excursin. Con esta prueba diagnstica generalmente se experimenta
cierta molestia en la articulacin normal, pero del lado patolgico la sensibilidad est
notablemente acentuada en comparacin con la articulacin no afectada.

b) Desviacin de la mandbula hacia el lado afectado durante el movimiento
de apertura normal. ste es un hallazgo comn, dado que el espasmo muscular
frecuentemente acompaa a la disfuncin articular y, como tal, contribuye al dolor que
se produce. Esto restringe el movimiento del cndilo, disminuyendo o eliminando
completamente el movimiento de deslizamiento anterior, de manera que todo el
movimiento que queda es una simple accin de bisagra, y el cndilo permanece en la
cavidad glenodea. Tambin puede indicar que la articulacin se ha degenerado hasta el
punto de producirse una anquilosis fibrosa. Es una observacin clnica importante.

c) Ruidos articulares como la crepitacin durante la excursin mandibular.
La crepitacin puede ser audible, palpable, o ambas cosas siempre como superficies que
se arrastran. Es fcilmente discernible con un estetoscopio, pero por lo general se nota
con palpacin simple directamente sobre la cabeza del cndilo durante el movimiento
de apertura. Se reconoce la presencia de crepitaciones en alteraciones estructurales de la
ATM. Tambin se ha reconocido presencia de click articulares, que derivan de
alteraciones cndilo-disco, entonces ste no acompaa bien los movimientos de la
cabeza mandibular y produce un ruido agudo y corto producido por el golpe de las dos
estructuras mencionadas. El snap es otro ruido, stos son resultado de alteraciones de
los ligamentos. ( Echeverri ;1984)

ACTIVIDAD N2 TRABAJAR EN PAREJAS EXAMINANDO LAS ATMS
SEGN LA INFORMACIN ENTREGADA EN LA GUA Y LA DE TUS
DOCENTES. PARA LOS RUIDOS UTILICE EL ESTETOSCOPIO


ARTICULACIONES DE LA CABEZA CON LA COLUMNA VERTEBRAL

ARTICULACION ATLANTOOCCIPITAL
ACTIVIDAD N3 DESARROLLA ESTA ARTICULACION EN FORMA
DETALLADA y ANALIZALA EN EL LABORATORIO

ARTICULACIN DEL ATLAS CON EL AXIS.

Estn unidos por una articulacin atlantoaxial media, por dos laterales y por los
ligamentos atlantoaxiales.


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ARTICULACIN ATLANTOAXIAL MEDIA.

El diente del xis est contenido en un anillo osteofibroso formado anteriormente por el
arco anterior del atlas y posteriormente por una lmina fibrosa, el ligamento transverso
del atlas. El anillo del atlas y el diente del xis se unen mediante dos articulaciones de
tipo trocoide, una es anterior y une el arco anterior del atlas al diente del xis, la otra es
posterior y une el ligamento transverso del atlas al diente del axis.


SUPERFICIES ARTICULARES DE LA ARTICULACIN ENTRE EL ATLAS Y EL
DIENTE DEL AXIS. El arco anterior del atlas y la cara anterior del diente, tienen
superficies elpticas y recubiertas de cartlago, son cncavo convexas respectivamente.

SUPERFICIES ARTICULARES DE LA ARTICULACIN DEL LIGAMENTO
TRANSVERSO DEL ATLAS CON EL DIENTE DEL AXIS.

Tambin el diente presenta una cara articular elptica en la cara posterior del axis con un
eje mayor vertical, cncava de superior a inferior y convexa transversalmente, est
revestida de cartlago.

El ligamento transverso del atlas es una lmina fibrosa aplanada de anterior a posterior,
gruesa y densa, se ubica entre los tubrculos de las caras mediales de las masas laterales
del atlas, describiendo una curva cncava anteriormente. Su cara anterior est revestida
de cartlago. De la parte media de los bordes superior e inferior del ligamento parten
dos fascculos longitudinales. El ligamento que asciende se fija en el clivus muy cerca
del agujero magno, El inferior es descendente y se fija en la cara posterior del cuero
del axis. A esta formacin ligamentosa se le denomina ligamento cruciforme.

MEDIOS DE UNIN

Dos cpsulas laxas distintas rodean las superficies articulares de la atlantoaxial media.
Cada una de ellas se inserta a cierta distancia del revestimiento cartilaginoso, en
particular la cpsula posterior, cuyas inserciones laterales estn muy cercanas a las de la
cpsula anterior

SINOVIALES

Muy laxa, como la cpsula que tapiza.

ARTICULACIONES ATLANTOAXIALES LATERALES.

El atlas y el axis se unen a ambos lados por dos articulaciones atlantoaxiales, del gnero
de las artrodias.

SUPERFICIES ARTICULARES.

Son las caras inferiores de las masas laterales del atlas y las caras articulares superiores
del axis. En el hueso seco, las superficies articulares del atlas estn orientadas
inferomedialmente; son convexas de anterior o posterior planas o cncavas
transversalmente.
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ARTICULACIONES FIBROSAS DE LA CABEZA

La mayoria de los huesos de la cabeza estn engranados por articulaciones fibrosas del
tipo sutura, en los del crneo destacan las suturas dentadas y las en bisel. En los huesos
de la cara destacan las suturas planas. Mencin aparte merece el vomer que es hueso de
la cara y que articula con el cuerpo del esfenoides, sutura que recibe el nombre de
esquindelesis por sus caractersticas muy especiales.

ARTICULACIONES CARTILAGINOSAS DE LA CABEZA

Del tipo sincondrosis encontramos la que se produce entre el esfenoides y el occipital y
entre los huesos temporales y las apfisis estiloides, que posteriormente se osifican
pasando a una sinostosis.

Estas articulaciones (fibrosas y cartilaginosas) muy mviles en el feto, son las
que permiten que en el momento del parto la cabeza del nio pueda pasar por el
conducto vaginal disminuyendo en un quinto su volumen total. Situacin que crea
controversia en los profesionales del rea ya que esta contraccin sera un importante
estmulo para el sistema nervioso central, lo que no se ha podido demostrar si
trascendental o no, de ah que exista resistencia por gran parte de los profesionales por
las cesreas

ACTIVIDAD N4 DESARROLLA LAS ARTICULACIONES FIBROSAS
CARTILAGINOSAS Y FIBROSAS DE LA CABEZA Y RECONCELAS EN EL
LABORATORIO

ARTICULACIONES DE LA LARINGE

La laringe est compuesta por nueve cartlagos articulados entre si, forman parte de las
articulaciones de la cabeza y el cuello pero no son objetivos de esta gua. Lo veremos en
el captulo de vsceras.

EL HIOIDES, merece mencin aparte, no se articula con ningn hueso.


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