SUTURA DE HERIDAS

1. VALORACIN INICIAL Excluir presencia de lesiones ms graves, que tengan prioridad en el tratamiento. Historia clnica: hora de produccin, mecanismo, lugar, cuidados dados antes de llegar a urgencias, inmunizacin contra ttanos y alergias medicamentosas. 2. EXPLORACIN FSICA Localizacin. Longitud, forma y profundidad. Afectacin de estructuras profundas. Presencia de cuerpos extraos. Funcin motora y sensitiva. Color de la piel circundante a la herida y relleno capilar. Exploraciones complementarias: se pedir radiografa si sospecha cuerpo extrao radiopaco y posible fracturas. . 3. DECISIN DE CERRAR LA HERIDA Cierre primario: algunos autores consideran que el p erodo de oro para el cierre de una herida es de 6 horas, sin embargo, heridas con bajo riesgo de infeccin se pueden reparar en las primeras 24 h en cara y en menos de 12 h en otras partes del cuerpo. Cierre por segunda intencin: en algunos casos es mejor dejar la herida abierta para que cicatricen mediante granulacin y reepitelizacin, por ejemplo, heridas ulceradas, heridas con mucho tiempo de evolucin o infectadas, y algunas mordeduras de animales. Cierre primario tardo (terciario): considerarlo despus que disminuya el riesgo de infeccin, tras 3-5 das en aquellas heridas muy contaminadas y asociadas a dao extenso, pero que no tienen prdida de tejido ni desvitalizacin importante. 4. PASOS EN LA REPARACIN DE LA HERIDA Informar a los padres y al nio con palabras adecuadas para su edad del procedimiento y inmovilizacin correcta del nio. Preparar la herida para la sutura: Hemostasia: Presin manual sobre la herida con una gasa estril. Adrenalina 1:1.000. Infiltracin de lidocana con adrenalina. Corte pelo: Si interfiere en la reparacin de la herida cortar con tijeras. Nunca cortar el pelo de las cejas. Asepsia y antisepsia de herida. Irrigacin: PASO IMPORTANTE para reducir la contaminacin bacteriana y prevenir la infeccin. Valoracin de cuerpo extrao: debemos buscar cuerpos extraos en reas profundas, tras anestesiar la herida. Desbridamiento si es necesario. Anestesia de la herida: Anestsicos locales: Lidocana 1-2% con/sin adrenalina Bupivacana: til en heridas en las que la reparacin vaya a ser prolongada, ya que su efecto es ms prolongado que el de la lidocana. 5. TCNICA DE INFILTRACIN: Limpiar la piel alrededor de la herida con antispticos. La infiltracin se realiza con aguja de calibre fino (24- 27 G), se introduce el bisel de la aguja paralelo a la superficie cutnea y se realiza una inyeccin lenta en los bordes de la herida profundizando segn sea la herida. Bloqueos regionales: se inyecta el anestsico en un punto del trayecto terico de un tronco nervioso. * Anestsicos para infiltracin

 En dedos se inyecta en ambas caras laterales de la base de la falange proximal, para lo cual se introduce perpendicularmente la aguja de calibre fino (25 G) hasta tocar el periostio, se retira ligeramente y se infiltra el anestsico local sin adrenalina. En heridas de labio inferior se puede utilizar el bloqueo del nervio infraoral inyectando el anestsico en el surco gingival a nivel anterior e inferior del segundo premolar. En heridas de labio superior y parte superior de mucosa oral se puede utilizar el bloqueo del nervio infraorbitario infiltrando el anestsico en el surco gingival superior a nivel del diente canino. Analgesia y sedacin sistmica: en heridas grandes en que el tiempo de reparacin va a ser ms largo 6. SUTURA DE LA HERIDA: Existen distintas opciones para reparar la herida, la eleccin de una u otra depende de las caractersticas de la herida, localizacin y profundidad: - Grapas (puntos en ala de mariposa): tiles en heridas pequeas, lineales, superficiales y sin tensin No aplicar en superficies de flexin o articulaciones. Se colocan transversalmente sobre la herida. Si se aplica un adhesivo fuera de la herida pueden permanecer colocadas varios das. - Suturas cosidas: Material para sutura: previo a la tcnica de sutura debemos preparar el campo estril y elegir el material que vamos a utilizar teniendo en cuenta las caractersticas y la localizacin de la herida. Las suturas cosidas precisan aguja, hilo y material complementario (pinzas, tijeras, porta, bistur). Tipo de aguja: - Redonda: indicada en tejidos blandos y delicados. - Triangular: indicada en piel y tejidos duros. - Espatulada: Indicaciones especiales en tejidos delicados. Tipo de hilo: - Reabsorbible: se reabsorbe espontneamente, segn el material puede tardar entre una semana y varios meses. Su uso es generalmente interno, para mucosas, fascia, msculo y tejido celular subcutneo. Algunos autores recomiendan el uso de suturas reabsorbibles rpidas como el Vicryl rapid en cara y cuero cabelludo para evitar retirar puntos. - No reabsorbible: su uso es externo a nivel de la piel. Debe retirarse tras un perodo variable entre 5-10 das. Existen distintos materiales, se puede emplear: seda o monofilamento (polipropileno, nylon), todas ellas se presentan en distintos calibres. Grosor de hilo: todos los materiales de sutura se presentan en distintos grosores y se identifican con nmeros, de 0/0 a 6/0, a mayor nmero de ceros menor grosor.

En general, suturas con menor nmero de 0 se emplearn en tejidos con alta tensin, para tejidos con mnima tensin y en los que deseemos mejor resultado esttico emplearemos suturas con mayor nmero de 0. - Tipos de sutura: la herida debe suturarse por planos asegurndonos que, al colocar los puntos, estos entran y salen por el mismo plano de modo que no haya superposicin. En el plano superficial los puntos se colocan a la misma profundidad y anchura a ambos lados de la herida. Una clave para el cierre aceptable de la piel es la eversin del borde que se obtiene al entrar en la piel a un ngulo de 90. Puntos de sutura para cierre de la piel. En general, la mayor parte de las heridas atendidas en el Servicio de Urgencias pueden ser suturadas utilizando puntos de sutura interrumpidos simples. Este punto es sencillo, se entra en la piel a 90 y se debe incluir suficiente tejido subcutneo, anudando y cortando cada punto. No se debe someter el nudo a excesiva tensin y lo debemos dejar siempre en un lateral, ya que el nudo directamente sobre la herida aumenta la inflamacin y la formacin de cicatriz. Puntos de sutura profundos. Los puntos de sutura profundos evitan la aparicin de hoyuelos en la zona lesionada causados por la cicatrizacin inadecuada de tejidos profundos. - El punto de sutura con nudo sepultado es el ms utilizado, empieza y termina en la base de la herida y el nudo queda sepultado. La aguja entra por la parte profunda del tejido a reparar, y sale en el plano ms superficial; posteriormente, la aguja entra en el lado opuesto de la herida en el mismo plano superficial y sale en el plano profundo, y el nudo se ata por debajo de la dermis. Vendaje e inmovilizacin de heridas: Inmovilizremos en posicin funcional la zona de la herida durante 7-10 das encaso de que sta se encuentre sobre una articulacin. Cobertura antibitica y profilaxis contra el ttanos: -El uso de antibiticos se reservar para el tratamiento de heridas infectadas o en situaciones especiales. -En todas las heridas debemos preguntar sobre el estado de inmunizacin y segn sta y segn sea o no una herida propensa a ttanos, decidiremos vacunacin. 7. CUIDADO DE LA HERIDA TRAS LA SUTURA Conservar el apsito que cubre la herida en su sitio y la herida limpia y seca durante 24-48 horas. Informar sobre la posibilidad de infeccin y signos clnicos que se deben vigilar. Limpieza diaria de la herida con agua y jabn. Proteger la herida con un vendaje con cambio diario. Retirar puntos de sutura en los das indicados. En caso de heridas reparadas con tiras adhesivas no mojar la zona y retirarlas en su ambulatorio en 5 das. Proteccin total del sol durante al menos 6 meses. Han de recibir informacin en cuanto que las heridas importantes curan con tejido de granulacin cicatricial y que el aspecto final de la cicatriz no puede predecirse hasta 6-12 meses despus de la reparacin.