DE

ANLISIS SITUACIN DE SALUD

ANLISIS DE SITUACIN DE SALUD

d
La Habana, 2004

Datos CIP- Editorial Ciencias Mdicas Anlisis de Situacin de Salud/ Silvia Martnez Calvo... [y otros]. La Habana: Editorial Ciencias Mdicas; 2004. XII. 156p. Fig. Tab. Incluye tabla de contenido. Incluye 12 captulos con sus autores. Bibliografa al final de cada captulo. ISBN 959-212-109-5 1.DIAGNOSTICO DE LA SITUACION EN SALUD 2. MEDICINA COMUNITARIA 3.MEDICO DE FAMILIA I. Martnez Calvo, Silvia WA105

Edicin: Dra. Nancy Cheping Snchez Realizacin: DI. Yasmila Valds Muratte Fotografa: Hctor Sanabria Horta Emplane: Xiomara Segura y DI. Yasmila Valds Muratte

Silvia Martnez Calvo, 2004 Sobre la presente edicin Editorial Ciencias Mdicas, 2004 Editorial Ciencias Mdicas Centro Nacional de Informacin de Ciencias Mdicas Calle I No. 202, esquina Lnea, Vedado, Ciudad de La Habana, 10400, Cuba Correo Electrnico: ecimed@infomed.sld.cu Telfonos: 55 3375 y 832 5338

AUTORA PRINCIPAL
Prof. Silvia Martnez Calvo. Doctora en Ciencias Mdicas. Especialista de II Grado en Epidemiologa. Profesora Titular de Epidemiologa. Profesora Consultante de la Escuela Nacional de Salud Pblica.

AUTORES
Prof. Magali Caraballoso Hernndez. Mster en Salud Pblica. Especialista de II Grado en Epidemiologa. Profesora Titular de Epidemiologa. Profesora Consultante de la Escuela Nacional de Salud Pblica. Prof. Mara Elena Astran Rodrguez. Mster en Salud Pblica. Especialista de II Grado en Bioestadstica. Profesora Auxiliar de Bioestadstica. Prof. Mara del Carmen Pra Barros. Mster en Salud Pblica. Especialista de II Grado en Bioestadstica. Profesora Auxiliar de Bioestadstica. Prof. Irene Perdomo Victoria. Mster en Salud Pblica. Especialista de II Grado en Epidemiologa. Profesora Auxiliar de Epidemiologa. Dra. Carmen Arocha Mario. Mster en Salud Pblica. Especialista de II Grado en Administracin de Salud. Profesora Auxiliar. Dr. Hctor Gmez de Haz. Mster en Salud Pblica. Especialista en Epidemiologa. Profesor Auxiliar. Dra. Mara Elena Reyes Garca. Mster en Salud Ocupacional. Especialista en Higiene del Trabajo. Profesora Auxiliar. Dra. Isora Ramos Valle . Mster en Salud Pblica. Especialista en Epidemiologa. Instructora. Dr. Waldo Daz Piera. Mster en Salud Ocupacional. Especialista en Medicina General Integral y Epidemiologa. Investigador Auxiliar. Dr. Flix Sans Soberats. Especialista en Medicina General Integral. Asistente. Dra. Giselle Coutin Marie. Especialista en Bioestadstica y Administracin de Salud.

COLABORADORES
Prof. Pablo Resik Habib. Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista de II Grado en Epidemiologa. Profesor Titular. Profesor Consultante de la Escuela Nacional de Salud Pblica. Prof. Juan Francisco Cabrera Trujillo. Mster en Salud Pblica. Especialista en Higiene Escolar. Profesor Titular de Higiene. Prof. Silvio Soler Crdenas. Licenciado en Matemtica. Profesor Auxiliar. Dr. Jos Antonio Chirino Rodrguez. Especialista de I Grado en Medicina General Integral.

A los profesores: - Fidel Ilizstigui Dupuy, por todo. - Cosme Ordez Carceller, epidemilogo consecuente, iniciador del Diagnstico de Salud en los servicios y promotor incansable de la participacin comunitaria en salud en Cuba. - Francisco Rojas Ochoa por prestigiar las Ciencias de la Salud y por su apoyo. A la memoria de la profesora Leonor Jimnez Cangas, quien mediante su vnculo laboral y afectivo con los servicios locales de salud, y sus aportes en el mbito docente, contribuy al perfeccionamiento del anlisis de situacin de salud. A los buenos mdicos y enfermeras de la familia y a todo el personal de salud en el nivel local, que desde sus puestos de trabajo se afanan en convencer a los incrdulos. A los estudiantes y profesores de la antigua Facultad de Salud Pblica, que desarrollaron el proceso docente-metodolgico sobre el anlisis de situacin de salud, y ahora lo continan y perfeccionan en la nueva Escuela Nacional de Salud Pblica. A los que recibieron con jbilo la publicacin de este libro y aportaron acertadas sugerencias. A los que se estimularn para publicar un libro mejor.....

Prof. Silvia Martnez Calvo

PRLOGO
La doctora Silvia Martnez me pidi amablemente unas cuartillas para este prlogo. Le agradezco doblemente la invitacin, por su cortesa y por darme la oportunidad de conocer su valiosa obra. La doctora nos muestra el gran panorama del anlisis de la situacin de salud, lo cual es ya muy importante, pero an hace ms: nos coloca en una posicin reflexiva acerca de este anlisis, sus orgenes e implicaciones en relacin con la clnica del mdico de la familia, con la gestin de la incertidumbre que afronta en su trabajo. Si aceptamos que para el profesional sanitario el material de trabajo es la salud, o si se quiere el binomio salud-enfermedad, el anlisis de la situacin de salud es entonces, por sentido comn, una herramienta bsica de su tarea. Varios factores incrementan notablemente la importancia de esta herramienta: 1. Existe una transformacin de la clnica debido a la aparicin de nuevas enfermedades, el desplazamiento de las intervenciones desde encuadres separados de la vida cotidiana a encuadres naturales (comunitarios) donde se desarrolla la vida de las personas, el desplazamiento de los enfoques simplificantes en nosologa que consideran la enfermedad como una expresin singular e individual, al enfoque del enfermo como portavoz del grupo (familiar, comunitario) y del contexto, y a la enfermedad como emergente de este contexto de grupo o comunitario. 2. El diagnstico est mediatizado por el tipo de intervencin teraputica que preveemos realizar (el contexto terico en que nos movemos), as mismo un problema de salud podemos verlo en diferentes marcos tericos, que a su vez contienen subcontexto: biolgico, psicolgico y social. 3. Con frecuencia el trabajo mdico (el diagnstico, la intervencin, etc.) parece que es un pasatiempo que tiene poco sentido. El diagnstico sera plantearse en quin ocurre esa situacin, en qu momento, con qu significado, en qu estructura de la personalidad, qu funcin cumple la sintomatologa, en qu contexto, y con qu actores y relaciones. Los diagnsticos tradicionales se refieren a cuadros completos o terminales y descontextualizados del medio ambiente ecolgico o sistmico. 4. Gran parte de la investigacin en la atencin primaria es irrelevante, realmente se han producido pocos avances de importancia en este nivel asistencial durante los ltimos aos. La verdadera investigacin, la que puede suponer novedades y desarrollos, permanece oculta porque no se logra extraer conocimientos de las experiencias profesionales diarias y no se llega en muchos casos, a incluir al actor ciudadano en la misma.

En este libro, lo antes mencionado, es donde adquiere toda su significacin, se muestra el anlisis de situacin de salud en sus contradicciones, y de la reflexin explcita o implcita surgen relevantes lneas de desarrollo: la importancia relativa de los distintos tipos de indicadores (negativos y positivos), la discusin acerca de las clasificaciones de las enfermedades, la participacin comunitaria, el estudio del contexto y sus actores como extensin del anlisis de situacin de salud, as como el desarrollo del mtodo epidemiolgico hacia el anlisis estratgico, la bsqueda de informacin para el anlisis, la relacin con el mdico de la familia, la discusin entre lo subjetivo y lo objetivo -lo cuantitativo y lo cualitativo (el orden matemtico y el orden natural)-, etc. En la atencin primaria de salud necesitamos adquirir una visin panormica que ane 2 miradas parciales: la verticalidad del paciente (su individualidad comprendida como historia personal) y la horizontalidad del grupo familiar, comunitario y contextual (la historia, los mitos, las relaciones, el ambiente, las condiciones de vida, la ecologa, las polticas de salud). La evolucin en el ser humano no es un proceso lineal de acumulacin o progresivo, sino un proceso dialctico en el que las crisis de la vida nos imponen siempre un tiempo retrospectivo: caminamos hacia delante con la mirada vuelta hacia el pasado. Analizar la situacin de salud es para el profesional contextualizar: conocer la realidad concreta, los diferentes actores implicados (individuales, de grupos, institucionales, etc.), sus antecedentes, las relaciones entre actores y sus recursos, los contextos donde ocurren las interacciones (geogrficos, relacionales, culturales, econmicos, estticos, espirituales, etc.) Hay que recordar entonces que el trabajo del profesional sanitario -mdico de la familia - siempre tiene una dimensin comunitaria aunque se atiendan a individuos o pacientes? Los pacientes constituyen contextos: familias, grupos sociales, barrios, ambientes (fsicos, sociales, polticos, etc.); estn inmersos en redes sociales que suponen recursos, influjos, conexiones; tienen sus propias experiencias de la enfermedad, creencias, antecedentes biogrficos, proyectos de vida, expectativas, etc. El profesional sanitario -por ejemplo, el mdico de la familia- que analiza la situacin concreta, mediante su trabajo cotidiano, mientras ms conocimientos y dominio clnico adquiere, toma ms conciencia de la subjetividad y la tecnologa blanda que se utiliza para la atencin en la consulta, y mientras mejor investigador sea, ms cientfico, tomar ms conciencia de los mtodos duros, matemticos y objetivos que usa en la investigacin clnica. Claro est, esto significa una brecha entre puntos de vista que parecen irreconciliables y que producen malestar al mdico. La esencia del anlisis de situacin de salud que tiene relevancia para la clnica en la medicina de familia se encuentra en los conceptos de contextualizacin y experiencia. El mdico de la familia entra en la atencin clnica no como un cientfico, ni siquiera como un mdico que diagnostica y cura, sino como una persona que se relaciona con otras personas. De lo contrario sera un objeto en relacin con otros objetos. El mdico de la familia ha aprendido a contextualizar, a experimentar su experiencia y usarla para desarrollarse como clnico y reducir la incertidumbre de sus decisiones. Este es su mtodo de autodescubrimiento (intuicin, descubrimiento) y autoaprendizaje. La ciencia positivista (objetiva) solo se aplica despus de decidirlo en un determinado contexto y sobre la base de elementos subjetivos; sus conclusiones (pruebas de significacin) realmente son interpretadas y aplicadas de forma subjetiva y contextualizada (se-

10

gn la experiencia subjetiva de las personas). Incluso el proceso cientfico positivista puede estar matizado por elementos subjetivos como los ticos. Se debe recordar que aunque no se conozca cmo acta un fenmeno -como puede ocurrir en intervenciones blandas o cualitativas, no matemticas- no quiere decir que el fenmeno no exista. La medicina clnica se ha desarrollado mediante el empirismo y la fenomenologa, la comprensin de sus mecanismos no ha sido necesariamente un prerrequisito para sus mltiples utilidades. Por ejemplo, comnmente las personas usaban la planta que contena digital para tratar los edemas, este se ha utilizado durante 200 aos como parte fundamental del tratamiento de la cardiopata, y solo recientemente se ha descubierto su mecanismo de accin molecular. Cmo analizar y gestionar la incertidumbre en la medicina de la familia? Subjetivo u objetivo? El clnico en la atencin primaria emplear el anlisis de situacin de salud para reducir la incertidumbre de sus decisiones, pero este anlisis, en su sentido amplio debe incluir, adems de anlisis epidemiolgicos o estadsticos, y la medicina basada en la evidencia, la experiencia, la continuidad de atencin a la persona, el sentido comn (el sentido comn de la ciencia), la planificacin estratgica, el uso de recursos y puntos fuertes de personas y comunidades, la autoestima, autocapacidad, autoeficacia de los profesionales y ciudadanos, la emocin, la tica, el aprendizaje desde los errores, la participacin de pacientes y comunidades, la contextualizacin, etc. El cambio siempre ha sido un factor constante en la sociedad y en la salud, as como en la medicina, pero ahora es ms evidente. Voltaire tal vez lo haya expresado mejor: la duda es incmoda, pero la certeza es ridcula. Es necesario encontrar el modo de mantener la justa medida de la centralidad, equilibrio y flexibilidad. Este libro nos ayuda a tener en mente y analizar de forma sistemtica los cambios fsicos, estructurales, tecnolgicos y culturales que influyen en la salud y la enfermedad, lo cual es necesario para orientar al profesional de la salud hacia esfuerzos mejores alineados y enfocados ante el ciudadano. Tambin nos ayuda a elaborar esquemas mentales -como haca Leonardo da Vinci al tomar sus apuntes: utilizando imgenes, color y palabras claves en una secuencia no lineal-, para aprovechar la capacidad de nuestra mente, sobre aquellos cambios relevantes en la situacin de salud y su implicacin en la clnica y la comunidad, con lo que nos facilita la gestin del cambio y de la complejidad, lo cual a su vez nos permite ver conexiones, relaciones y patrones con mayor claridad. Dr. Jos Luis Turabin Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria. Mdico de familia en el Centro de Salud Polgono Industrial. Toledo, Espaa. Secretario de Redaccin de la revista Dimensin Humana Codirector del Curso a distancia de Tutorizacin (Formacin de formadores para tutores de residentes de medicina de familia y comunitaria). Toledo, Espaa, 28 de julio del 2001

11

12

CONTENIDO
Introduccin / 1 Captulo I. Teora y prctica / 3 Captulo II. Indicadores para el anlisis / 15 Captulo III. Indicador mortalidad / 26 Captulo IV. Categoras epidemiolgicas bsicas: tiempo y espacio / 48 Captulo V. Anlisis de situacin de salud y medicina familiar / 62 Captulo VI. Participacin comunitaria / 81 Captulo VII. Situacin de salud segn condiciones de vida / 85 Captulo VIII. Anlisis de situacin de salud en reas pequeas / 105 Captulo IX. Situacin de salud de los trabajadores / 123 Captulo X. Desigualdades e inequidades como objeto de anlisis / 136 Captulo XI. Anlisis de situacin de salud en la prctica/ 144 Captulo XII. Criterios evaluativos / 149

13

14

PROF. SILVIA MARTNEZ CALVO

INTRODUCCIN
En los ltimos 20 aos han abundado los debates, las polmicas, las divergencias y convergencias de opinin acerca del vnculo de la epidemiologa y la salud pblica. Especialmente retadora es la reiterada expresin que considera a esta disciplina como la ciencia bsica de la Salud Pblica, y en ese sentido, surge recientemente un criterio desafiante e inusual que reivindica a la poltica como esa ciencia bsica.1 Sea ciencia bsica o no, son inobjetables sus usos para contribuir a elevar los niveles de salud y bienestar de la poblacin; entre ellos, se estima como primordial el anlisis de situacin de salud. El indagador mtodo epidemiolgico que sirve de gua para ese anlisis, insta a transformar la realidad sanitaria mediante la identificacin de los problemas de salud. El mtodo como contenido y el anlisis de situacin de salud como continente, no son de dominio exclusivo del profesional especializado en el campo de la epidemiologa, ambos deben incorporarse al quehacer de profesionales y tcnicos de la salud que se desempean prioritariamente en los niveles locales, desde el mdico de la familia hasta los directivos de salud.2

DILEMA CONCEPTUAL: DIAGNSTICO O ANLISIS

En otro documento se expuso el criterio acerca de los enfoques conceptuales del anlisis de situacin de salud, la frecuente tergiversacin de sus propsitos, el logro o no de sus objetivos y su buen o mal uso en el mbito formativo y de los servicios.3 En esta ocasin se ofrece un recuento breve de esos aspectos, pues es de inters enfatizar sus enfoques metodolgicos y especialmente su vigencia; puede entenderse por enfoque metodolgico desde las modalidades para su realizacin hasta los espacios y niveles de ejecucin. Como ocurre con la definicin de salud, cuya interpretacin traduce las convicciones y principios de quien las formula, el diagnstico de salud y el anlisis de situacin de salud son trminos que se utilizan indistintamente, y aunque con ambos procederes se intentan propsitos anlogos, su conceptualizacin es diferente. En el mbito internacional, en la dcada de los 80, y consecuente con el esclarecedor seminario sobre los Usos y perspectivas de la Epidemiologa, celebrado en Buenos Aires, la OPS/OMS propone y ejecuta un programa denominado Anlisis de Situacin de Salud y sus tendencias Health Situation Tendency (HST) en el cual, segn criterios de expertos, al reconsiderar los usos de la

epidemiologa en la bsqueda y solucin de problemas de salud, se estim un tanto terico el concepto de diagnstico de salud, por lo que se promovi abordar la situacin de salud con un enfoque ms operativo.4 Antes se haban fortalecido los enfoques de la epidemiologa social, y se incorpor a la identificacin de problemas de salud todo el arsenal metodolgico-instrumental de la denominada epidemiologa crtica, con el liderazgo de Jaime Breihl,5 continuador del ncleo germinal de la Universidad Autnoma de Mxico (UAM) en Xochimilco y su pionera maestra de Medicina Social. El cuestionamiento sobre el impacto de los desarrollos de esas corrientes en el anlisis de situacin de salud y en la solucin de problemas, aunque atrayente, no es tema de este libro. En relacin con las definiciones y los enfoques conceptuales, entre las conclusiones y recomendaciones del Seminario Nacional en Itaparica, Brasil, se consider que el diagnstico de salud es un instrumento para conocer la realidad sanitaria, destinado a orientar la planificacin y programacin de las actividades en el campo de la salud, y a satisfacer otros requisitos polticos y sociales.6 Casi a mediados de los 90, Bergonzoli vincula los estudios de situacin de salud con la evolucin epistemolgica del concepto salud-enfermedad, y sustenta su concepcin del anlisis en la definicin de la salud como producto social.7 Gallo Vallejo y colaboradores estiman en relacin con el anlisis de situacin de salud que: su finalidad es conocer cules son los problemas de salud concretos de la comunidad, lo que implica la medicin del nivel de salud de nuestra poblacin y el estudio de los factores que condicionan este nivel de salud.8 Por su parte Castellanos asevera que: el anlisis de situacin de salud viene a ser en realidad el anlisis de los perfiles de necesidades y problemas jerarquizados por diferentes actores sociales que interactan cotidianamente en el seno de las instituciones.9 Aunque no se pretende profundizar en este sentido, s se considera pertinente mencionar que en Cuba tambin se propusieron definiciones que intentaron esclarecer esa concepcin, por ejemplo: el diagnstico de salud de la comunidad es una categora principal en el Sistema Nacional de Salud, ya que tiene una connotacin mucho ms amplia que la sola nocin de salud, pues implica conocer todos los problemas, riesgos y necesidades reales de salud identificados con fines preventivos y de promocin de salud, as como las interrelaciones sociales en la comunidad y los recursos de salud disponibles. Es una categora principal porque el diagnstico de salud de la comunidad responde al concepto nuevo y social de lo que es salud.10 El diagnstico de salud o diagnstico de la situacin de salud (DSS) es el proceso multidisciplinario e intersectorial mediante el cual se describe y analiza la situacin concreta de salud-enfermedad de una comunidad, se identifican sus problemas y se establecen las prioridades; todo ello como pasos previos para lograr el propsito fundamental del DSS, que es adoptar un plan de intervencin que, en un futuro con medidas especficas y a plazos determinados permita mejorar el estado de salud de la comunidad en que se ejecuta.11 El anlisis de situacin de salud representa un instrumento cientfico-metodolgico aplicativo para identificar, priorizar y solucionar problemas comunitarios.3 Son pocos los enfrascados en estas guerras conceptuales, y en el Programa Especial de OPS/OMS, se promueven conceptos sustentados en enfoques integradores a los que se aade una propuesta reciente del anlisis de situacin de salud, transformado en metodologa para abordar la salud como resultante de las acciones que los sectores de la sociedad ejecutan con los ciudadanos para alcanzar el mximo bienestar.12

MODALIDADES DEL ANLISIS DE SITUACIN DE SALUD

Como toda prctica cientfica el anlisis de situacin de salud tambin debe arraigarse en una convincente teora, sin embargo, aunque su utilizacin es frecuente en los servicios de salud, se relega esa fundamentacin terica y consecuentemente se modifican sus postulados. En ese sentido se reclama una mnima valoracin terica sobre las propuestas metodolgicas para su realizacin. El anlisis de situacin de salud expone las diversas aproximaciones a los determinantes de la salud, estas no provienen de ninguna ciencia particular, como sera la epidemiologa, sino de la adaptacin de conceptualizaciones filosfico-epistemolgicas acerca de la teora determinista que afirma la condicionalidad causal y universal de todos los fenmenos.13 En consonancia con esas corrientes se introduce el trmino determinante de la salud que, independiente de su abordaje, resulta inherente al anlisis de situacin de salud y al campo epidemiolgico en su conjunto. Segn de Almeida; la determinacin es una categora ms general de designacin de nexos entre eventos y procesos en la naturaleza y en la sociedad,14 sin embargo, aunque superficialmente se relaciona con el anlisis de situacin de salud, se desconoce su elevado nivel de abstraccin que reclama reflexiones crticas para comprender la base del anlisis y su claro propsito epistemolgico. No obstante estas confirmaciones, la tendencia a operacionalizar el anlisis mediante una retahla de indicadores o tasas que en ocasiones nada sugieren, es un obstculo a veces insalvable para comprender estos fundamentos; al convertirse en uno de los instrumentos bsicos del trabajo epidemiolgico en los servicios, compromete al equipo de salud a traducir correctamente sus propsitos y aplicarlos consecuentemente. En la dcada del 60, recientemente iniciado el Sistema Nacional de Salud en Cuba, se utiliz como instrumento para la planificacin normativa una gua que -en forma bien descriptiva- facilitaba informacin sobre la situacin de salud (diagnstico de salud), la cual fue promovida por el organismo regional CENDES-OPS. Su larga extensin no se avena al uso cotidiano del anlisis, adems, su propsito era ms consonante con el binomio planificacin-recursos que con la indagacin de problemas comunitarios. En 1980 al prevalecer los postulados de la planificacin estratgica -extensa e intensamente promocionados por los sistemas locales de salud (SILOS)-, en la confeccin del anlisis situacional o diagnstico de situacin de salud,15 se incorpora, como elemento inseparable de dicha estrategia, una Gua de Clasificacin para las denominadas categoras de informacin (anexo1). Como implica el trmino, la gua es para orientar, conducir, dirigir, pero nunca para sustituir el pensamiento lgico en la identificacin y solucin de los problemas de salud; queda para los ejecutores del anlisis aplicar sus conocimientos y habilidades en la modificacin o no de estos indicadores, y valorar su utilidad; para eso requieren la colaboracin de otros profesionales mdicos y no mdicos, segn las caractersticas de la poblacin que se debe estudiar y sus problemas de salud prevalentes. Se comprende entonces lo errneo de trasladar mimticamente aquellos indicadores al contexto comunitario donde hoy se desempea el mdico de la familia; por tal razn, se remoza y reduce de manera esquemtica esa gua, para ofrecer posibilidades de ajuste y adecuaciones segn la modalidad del anlisis de situacin de salud que se utilice y el contexto correspondiente (anexos del captulo V). Aunque la recoleccin de informacin -valiosa para un anlisis- se inici en Cuba en el siglo XIX,16 en esta revisin no se hall una metodologa precisa para la confeccin del anlisis de situacin de salud; aparecen documentos como el Libro Rojo, que recopila

informacin importante para ese anlisis, pero no es totalmente utilizado en ese sentido hasta 1970, en que se implanta el modelo de Medicina en la Comunidad, posteriormente perfeccionado con el Programa de Formacin del Especialista en Medicina General Integral a finales de los aos 80.17 Antes y despus de la confeccin de este programa nacional surgieron algunas interesantes propuestas y metodologas en el mbito internacional que no se deben obviar, aunque existan muchas, solo se comentarn las ms citadas18 y las que pueden resultar paradigmticas: Morris (1968). Propone el modelo socioecolgico sustentado en 3 grupos de factores explicativos de los determinantes de la salud: conducta personal, ambiente externo (fsico y social) y los factores del husped (genticos y adquiridos).19 Lalonde (1974). Revoluciona el mbito de la epidemiologa y la salud pblica con su clsico modelo del campo de salud, compuesto por 4 elementos: biologa humana, estilo de vida, ambiente y organizacin de los servicios.20 Esta propuesta fue considerada por OPS/ OMS como un modelo epidemiolgico para estudiar la salud, y de ella se derivaron otras submodalidades como se describen ms adelante. En esta clsica y sugestiva propuesta se percibe una alternativa epistemolgica diferente para sustentar el modelo? Aunque hace ms de 20 aos Lalonde reconoci el trabajo multidisciplinario que lo hizo posible,21 definitivamente un marcado inters poltico y estratgico configur su andamiaje terico, que algunos expertos inmediatamente consideraron como un enfoque moderno y polmico de la utilizacin de la epidemiologa en la solucin de los problemas de salud.22 Esta aceptacin de manera involuntaria estimul la divulgacin del esquema, y se estima que la nocin de determinante intent sustituirse por el trmino elementos del campo de salud, que operativamente facilitaba la construccin de indicadores aproximados a la situacin de salud sin considerar su esencia. Es indudable para el pensamiento positivista transformar los determinantes de la salud en elementos del campo de salud, y estos a su vez en grupos de indicadores para operacionalizarlos, lo cual fue tarea simple, sencilla y agradable cuando se desarroll ese procedimiento en el Programa de Medicina Familiar. Como rplica nacional ante estas variadas y reconocidas alternativas para analizar la situacin de salud, surge en la dcada del 80 y desde la ptica de la Higiene Social Marxista, un enfoque sociohiginico del estado de salud de la poblacin, que adecua algunas denominaciones de esas diferentes submodalidades y esquemas a la realidad nacional, aunque no se hall informacin sobre su utilizacin en los servicios de salud, pues aparentemente permaneci como alternativa terica.23 Blum (1974). Esboza un esquema acerca de la teora del cambio social. Dever (1980). Propone el modelo epidemiolgico de Anlisis de Polticas de Salud, compuesto por 4 dimensiones explicativas de los problemas de salud de la poblacin. Estas dimensiones son casi similares a los elementos del campo de salud de Lalonde en 1974.24 OPS/OMS (1984-1997). En este perodo reivindica al anlisis de situacin de salud cuando inicia y ejecuta el programa Anlisis de Situacin de Salud y sus tendencias. Promueve en toda la regin la realizacin de seminarios nacionales para debatir sobre su vigencia, y divulga el interesante y prctico aporte epidemiolgico que desarrolla el anlisis segn grupos especficos de poblacin subdivididos por sexo, ocupacin y riesgos. A partir de la trada problemas de salud-factores condicionantes-respuesta de los servicios, ofrece solucin a los problemas detectados y no solo su descripcin; eleva el nivel de operacionalizacin del anlisis y especialmente la ejecucin de planes de accin intersectorial.25 Al intentar valorar tericamente el anlisis de situacin de salud cul fue el aporte de esta propuesta? Las estrategias de intervencin poblacional se disean bsicamente para modificar los determinantes de salud de la poblacin26, entonces el aporte terico de la propuesta se vincula a los factores condicionantes como sucedneos de esos

determinantes? Explcita o no su base terica, esta modalidad del anlisis de situacin de salud se avena al mdico de la familia y su reducida poblacin de 600 habitantes, aunque paradjicamente fue poco utilizada. Laurell, Breihl, Granda y Castellanos (1980-1992). Motivados por la renovada corriente de medicina social, y cada cual en su momento, estos elaboran una propuesta vinculada a los principios de la epidemiologa social o crtica, que reconoce la determinacin social del proceso salud-enfermedad, y a las condiciones de vida, la reproduccin social y la teora de las clases sociales, como mediatizadoras en dicho proceso.27-29 Que el estado de salud de la poblacin se relacione con las condiciones de vida y de trabajo, no resulta una aseveracin epidemiolgica original, aunque a esta disciplina le beneficie esa apropiacin. Se introducen propuestas renovadas, pero concatenadas a los argumentos filosficos vigentes desde el siglo XIX.30 Resurgen categoras como el modo de vida, la reproduccin social, las clases sociales, hoy acompaadas del cdigo neoliberal que aporta trminos como: polarizacin, pobreza extrema, grupos marginales, desigualdades e inequidades (captulo IX). En el afn de concretar estas categoras abstractas se promueven metodologas y procedimientos atractivos, pero polmicos en su dimensin terica, y al respecto el profesor Juan Samaja realiza un esclarecedor comentario acerca del vnculo entre situacin de salud y condiciones de vida, lo cual resulta elocuente: en este enfoque, aunque indudablemente enriquecido con la complejidad del concepto condiciones de vida, la relacin causa/efecto se encuentra permanentemente evocada, en un sentido lineal. Las condiciones de vida determinan las situaciones de salud. Sin embargo, se advierte la perplejidad que se produce si se invirtiera la direccin de la bsqueda con la pregunta siguiente en qu medida, las situaciones de salud afectan las condiciones de vida? 31 Esta modalidad del anlisis de situacin de salud segn condiciones de vida estuvo presente en la propuesta del reconocido y experto epidemilogo PL Castellanos, la cual se divulg y desarroll por la OPS/OMS en varios pases de Amrica Latina;32 obviamente se deriv de los presupuestos filosficos y epistemolgicos comentados, aunque las cuantificadoras manipulaciones estadsticas oculten su verdadero origen. En Cuba, con el apoyo del organismo regional, un grupo multidisciplinario de estudios dirigido por el profesor Rojas Ochoa dise y prob un Sistema de vigilancia de la situacin de salud segn condiciones de vida, que result til para revitalizar el anlisis de situacin de salud especficamente en el nivel local,33 aunque este sistema no se generaliz al agravarse la crisis econmica y reorientarse las prioridades sanitarias. En los captulos VI y VII se describen las tcnicas y procedimientos para desarrollar el anlisis de situacin de salud segn esa modalidad, que amplan la indagacin hasta las necesidades reales y sentidas como esencia de importantes problemas de salud de las comunidades. Al respecto, en esa misma dcada, surge un nuevo instrumento en el anlisis de situacin de salud: el diagnstico de necesidades educativas o diagnstico educativo, que est esencialmente dirigido a determinar los factores relacionados con los comportamientos, actitudes y creencias asociadas al problema de salud, as como identificar los problemas educativos bsicos.34 En forma similar al anlisis de situacin de salud, este representa etapas del proceso global de solucin de los problemas de salud de la comunidad, su elemento clave es la identificacin de las conductas o prcticas de salud individuales y colectivas, de acuerdo con sus necesidades reales y sentidas. Sin duda, el diagnstico educativo contribuye a elevar la calidad conceptual, metodolgica y resolutiva del anlisis de situacin de salud. OPS/OMS (Paraguay) (1991). Esta propuesta considera que el anlisis de situacin de salud involucra a las personas con el estudio de la demanda, la que da origen y justifica

el proceso mediante las variables demogrficas, en relacin con su volumen y caractersticas, as como los riesgos de enfermar o morir, que determinan las necesidades de salud de dicha poblacin. El anlisis de situacin de salud tambin contempla la oferta que da respuesta a la demanda mediante la satisfaccin de las necesidades de la poblacin, establecida de acuerdo con los criterios de riesgo a travs del tipo y volumen de servicios, apoyados en una infraestructura cuyos componentes son la organizacin y administracin de los recursos humanos, fsicos, financieros y tecnolgicos. Finalmente es imprescindible relacionar los componentes anteriores con aquellos factores que los condicionan o afectan.35 Los indicadores que acompaan la propuesta se detallan en el captulo II. Evans y colaboradores (1992). Conscientemente modifican la propuesta de Lalonde, asumen la dimensin individual como parte del anlisis de situacin de salud e incorporan los resultados de sus estudios sobre desigualdades e inequidades para ampliar dicho anlisis. De manera simultnea introducen programas computarizados para la recoleccin y procesamiento de los datos que sustentan esa variante del anlisis. Rescatan los macrodeterminantes de la salud, pero desde un enfoque mucho ms tecnocrtico.36 Bergonzoli (1994). Retoma la siempre vigente teora de sistemas, y expone su propuesta del anlisis de situacin de salud (ASIS) sustentado en una valoracin epistemolgica sobre la definicin de salud, tal vez con la intencin de simplificar la confeccin del anlisis.7 Esta correspondencia entre la definicin de salud y la metodologa de abordaje, derivada de un planteamiento epistemolgico audaz, resulta bastante lineal y merece confrontarse, pero al margen de estas debilidades, se reconoce su inters y novedad dentro del propio enfoque sistmico, al incorporar tcnicas participativas y procedimientos estadsticos para realizar el anlisis en diferentes niveles. OPS/OMS (1999). Conducido por el doctor Castillo, se revitaliz el programa Anlisis de Situacin deSalud y sus Tendencias, por lo que surge el nuevo programa Anlisis de Salud (SHA) que reorienta sus objetivos, con el propsito fundamental de utilizar cotidianamente el anlisis de situacin de salud, no solo para la deteccin de problemas, sino en un nuevo nivel de desarrollo con el objetivo de identificar inequidades y desigualdades en materia de salud. Este enfoque rescata para la epidemiologa nociones complejas, que en otros siglos sirvieron de sostn, entre otras, a la teora de las clases sociales, lo que unido al renacimiento de categoras filosficas como las condiciones de vida, deben lograr que el anlisis de situacin de salud penetre en sus races y contribuya a modificar sus determinantes. Tambin en el programa se incorporan procedimientos estadsticos y tcnicas computarizadas para el anlisis de situacin de salud en grandes territorios (anexo 2).37 De todas las modalidades comentadas, el Modelo Epidemiolgico de Lalonde tiene primaca casi absoluta en el Sistema Nacional de Salud; en el mbito acadmico resulta la modalidad ms utilizada, unas veces en forma independiente y otras simultneamente con la modalidad de grupos especficos de poblacin, (captulos V y XII). Recientemente surge una propuesta que combina 2 modalidades del anlisis de situacin de salud: el campo de salud de Lalonde y segn condiciones de vida; lo inslito es que analiza la situacin de salud bucal, ya que hasta donde se conoce, no existe una propuesta de este tipo. An se mantiene estrictamente en el mbito acadmico pendiente de su desarrollo en los servicios estomatolgicos del pas.38 En resumen, prevalece un momento humanamente trascendente y son otras las circunstancias, pero se refuerza el vnculo filosofa-epistemologa-epidemiologa-salud, al reclamar de los sanitaristas dedicacin al estudio de inequidades y desigualdades, considerado su nuevo objeto, u objeto agregado.3 Este enfoque conceptual que reivindica el aporte filosfico-epistemolgico de uno de los ms emblemticos usos de la epidemiologa, representa la teora que sustenta el anlisis, que no depende solo de mtodos sino tambin de slidos argumentos.

ESPACIOS Y NIVELES DE EJECUCIN DEL ANLISIS DE SITUACIN DE SALUD

En Cuba, el anlisis de situacin de salud se realiza en distintos espacios poblacionales y en diferentes niveles organizativos del sistema de salud como son: - Espacios Consejo Popular. Grupo Bsico de Trabajo (GBT). Instituciones infantiles y escolares. Centros de trabajo. - Niveles Consultorio de Medicina Familiar. rea de salud. Municipio. Provincia. Pas. De acuerdo con los espacios, todos los establecidos reproducen las divisiones territoriales propias de la configuracin poltico-administrativa nacional, lo cual implica que en cualquier pas deben considerarse estas circunstancias para seleccionar los espacios pertinentes. El Consejo Popular abarca el territorio de varias circunscripciones* y se considera un espacio ideal para las relaciones intersectoriales;39 el GBT agrupa la poblacin con ms o menos 15 consultorios (7 000-8 000 habitantes); las instituciones infantiles y escolares, as como los centros laborales surgen de las necesidades poblacionales y los requerimientos econmicos en todos los municipios del pas. Los niveles coinciden con la mencionada divisin poltico-administrativa; para realizar el anlisis de situacin de salud en cada nivel parece sugestiva la propuesta de Bergonzoli y Victoria, que entrelaza tcnicas cuantitativas y cualitativas para adecuarlo, segn aumentan los denominadores en el espacio-poblacin que se estudia.7 En relacin con el pas o espacio nacional, en el captulo IV se describen con precisin algunos indicadores y tcnicas estadsticas para analizar la situacin de salud de esa enorme poblacin, basados en las tendencias de sus perfiles de morbilidad y mortalidad.

COMPONENTES DEL ANLISIS DE SITUACIN DE SALUD

La experiencia docente nacional en los ltimos 20 aos ha demostrado que -redundancia incluida- el anlisis de situacin de salud ha deteriorado su componente analtico y privilegi la priorizacin de problemas** y su consecuente propuesta de solucin
*

Una circunscripcin representa la ms pequea unidad poltico-administrativa del pas y posee alrededor de 3 000 habitantes. Est en preparacin un segundo libro que desarrolla contenido acerca de la Priorizacin de problemas y Estrategias de Intervencin.

**

(captulos V y XII). Parecen estimular esta hegemona, por una parte, los postulados de la planificacin estratgica, que en su momento explicativo dicotomiza el anlisis de situacin de salud en las etapas siguientes: - El anlisis de situacin de salud. - El enfoque estratgico del anlisis de situacin de salud que incluye la identificacin, priorizacin y explicacin de los problemas de salud.40 Por otra parte, la urgencia de los decisores en la solucin de los problemas de salud exige pericia para priorizar y resolver los problemas, lo cual insta a los ejecutores del anlisis de situacin de salud a que prevalezca lo prctico y no lo terico-prctico, representado por el desarrollo de un pensamiento lgico que garantice habilidades de anlisis y sntesis (captulo XII). Una parte del tiempo destinado al anlisis se dedica a la aplicacin de tcnicas de priorizacin de problemas, en ocasiones muy interesantes y novedosas, y aunque se reconozca su valor en el anlisis de situacin de salud, no deben prevalecer sobre su componente analtico, pues quizs los problemas identificados que se consideran prioritarios, en realidad no sern tales. Adems, como estas tcnicas de priorizacin frecuentemente se desarrollan con el enfoque parcializado del sector salud, las aristas del problema se reducen, y dejan vacos que solo se amplan y diversifican mediante vnculos intrasectoriales y extrasectoriales con la participacin activa de la comunidad.

PROPUESTA DOCENTE-METODOLGICA PARA EL ANLISIS DE SITUACIN DE SALUD

Por qu se necesitan los procesos formativos, la capacitacin y los adiestramientos para el anlisis de situacin de salud? Respuesta esperada: porque el anlisis debe orientar y conducir la estrategia sanitaria de cualquier sistema de salud. La pregunta difcil de responder es se utilizan los anlisis de situacin de salud para orientar y conducir las estrategias? En el trabajo de tesis doctoral 3 se incluye un cuestionario dirigido a 15 expertos nacionales sobre el tema, en una de las preguntas se intenta responder la interrogante anterior Ha influido el diagnstico de salud en los resultados de la poltica sanitaria cubana? El porcentaje no despreciable de respuestas negativas favoreci el criterio de la necesidad de capacitacin sobre el anlisis de situacin de salud.3 La experiencia docente-metodolgica cubana para confeccionar el anlisis se inicia, norma y desarrolla en 1974 cuando surge el modelo de Medicina en la Comunidad. En este documento se incluye, como habilidad bsica para el residente de las especialidades (pediatra, medicina y ginecoobstetricia), la confeccin peridica del diagnstico de salud. Al crearse en 1984 el nuevo modelo de Atencin del Mdico y Enfermera de la Familia, el objetivo fundamental de su desempeo era mejorar el nivel de salud de la comunidad, para ello el anlisis de situacin de salud representaba su instrumento ms idneo, aunque hoy da requiere renovacin y adecuacin en los diferentes contextos locales y en las circunstancias cambiantes de los perfiles epidemiolgicos del pas.41,42 Existe consenso para reconocer que el propsito bsico del anlisis es entender las causas y consecuencias de las diferencias de los problemas de salud en la comunidad, por lo que no deben dictarse recetas para alcanzarlo. El especialista en medicina general integral tiene 3 puestos bsicos de trabajo: comunidad, centro laboral y centro educacional, y para contribuir a la confeccin del anlisis se incluyeron en el programa de formacin 3 reas, 5 subreas y 5 mdulos, de los cuales 2 desarrollan contenidos especficos para el anlisis de situacin de salud.17 Tambin para cada una de esas ubicaciones se disearon guas ad hoc elaboradas a partir de indicadores derivados del modelo Campo de Salud de Lalonde.

10

Otro programa que participa en la propuesta metodolgica es la especialidad en Higiene y Epidemiologa, con 2 mdulos completos dedicados al anlisis de situacin de salud en 3 modalidades.43 En relacin con el pregrado se dise y ejecuta con altibajos, desde 1986 una estancia de Salud Pblica cuyo eje conductor es el anlisis de situacin de salud.44 En este libro se incluyen 2 captulos dedicados a los procesos docentes de las Maestras en Salud Pblica, cuyos contenidos resultan inusuales: el desarrollo de una propuesta evaluativa del informe final del anlisis de situacin de salud (captulo XII) y una pormenorizada descripcin del ejercicio de campo para la realizacin del anlisis, junto con las valoraciones sobre las actividades del tribunal que evala su presentacin (captulo XI). El conjunto de procedimientos docentes que se resea en prrafos anteriores, desde el diseo de programas hasta la evaluacin, no tiene otro propsito que ofrecer a los servicios de salud los profesionales capacitados, competentes y decididos a elevar el nivel cientfico-tcnico que requiere cualquier estrategia de salud. El aporte docente no se traduce en la enseanza por la enseanza, sino en transmitir para modificar, y aunque la distancia entre las expectativas acadmicas y lo alcanzado es an grande, que el anlisis de situacin de salud se haya arraigado en el sistema de salud, especialmente por el desempeo de los equipos locales, significa un avance en la aproximacin a los reales problemas de salud de la poblacin. Anexo 1. Clasificacin de las categoras de informacin para el anlisis situacional. Silos OPS/OMS,1990 Estudio espacial. Aspectos demogrficos. Estado de salud (morbimortalidad). Situacin del medio ambiente y ecologa. Actividad econmica. Actividad poltica. Actividad social. Aspectos religiosos. Educacin. Infraestructura social bsica. Organizacin poltico-administrativa. Sector e instituciones de salud. Financiamiento y gasto sectorial. Sectores e instituciones. Examen de la legislacin y de las reglamentaciones. Aplicacin del enfoque de riesgo.

Anexo 2. Esquema de presentacin del anlisis de situacin de salud por pases (OPS/ OMS) 1. Contexto socioeconmico, poltico y demogrfico - Crecimiento y estabilizacin econmica - Poblacin 2. Mortalidad 3. Morbilidad 4. Problemas especficos de salud - Anlisis por grupos de poblacin Salud del nio preescolar (< 5 aos).

11

Anexo. Continuacin Salud del nio en edad escolar (5-9 aos). Salud del adolescente (10-19 aos). Salud de la poblacin adulta (15-60 aos). Salud de los trabajadores. Salud de los discapacitados. Salud de los indgenas. Salud de los negros. - Anlisis por tipo de enfermedad y dao Enfermedades transmisibles Vectores Inmunoprevenibles. Clera y otras infecciones intestinales. Enfermedades crnicas transmisibles. IRA. Rabia y otras zoonosis. SIDA. Otras enfermedades de transmisin sexual. Enfermedades emergentes y reemergentes. Enfermedades no transmisibles. Deficiencias de nutricin y metabolismo. Enfermedades cardiovasculares. Tumores. Accidentes y violencia. Trastornos mentales y del comportamiento. Desastres naturales, ambientales e industriales. 5. Respuestas del sistema de salud - Polticas, planes y estrategia - Organizacin y prestacin de servicios - Programas

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. MOSS AR. Epidemiology and the politics of Needle Exchange. Am J Publ Health 2000; 90(9). 2. MARTNEZ CALVO S, GMEZ DE HAZ H. El Anlisis de Situacin de Salud. En:Clutes R. Temas de Medicina General Integral .ECIMED, La Habana, 2001. 3. MARTNEZ CALVO S. Modelo Formativo-Capacitante para el Anlisis de Situacin de Salud [Tesis doctoral]. Facultad de Salud Pblica, La Habana, 1995. 4. OPS: Fortalecimiento de la Capacidad Nacional en Epidemiologa. OPS, Washington, 1985. 5. BREIHL J. Epidemiologa, Economa, Medicina y Poltica. SESPAS, Santo Domingo, 1979. 6. Diagnstico de la situacin de salud en Brasil: conclusiones del seminario sobre las perspectivas de la epidemiologa frente a la reorganizacin de los servicios de salud. Bol Epid 1987;8(1-2). 7. BERGONZOLI G, VICTORIA DM. Rectora y Vigilancia en Salud. 94-01 pp., OPS, Costa Rica, 1994. 8. GALLO VALLEJO FJ, FRAS RODRGUEZ JF, GARCA MARCOS A. El Equipo de Atencin Primaria: Composicin y Funciones. El Mdico de Familia como Miembro del Equipo. En: Manual del Residente de Medicina Familiar y Comunitaria, INSALUD, Madrid, 1993.

12

9. CASTELLANOS PL. Epidemiologia, Sade Publica, Situacao de sade y condicoes de vida. Consideracoes conceituais. En: Barradas Barata R. Condicoes de vida y Situacao de sade, ABRASCO, Brasil, 1997. 10. ORDEZ C. Diagnstico de la Situacin de Salud del Sector: Enfoque Conceptual y Operacional. Rev Cubana Adm Salud 1981;7(1). 11. RESIK HABIB P. El Diagnstico de la Situacin de Salud. Consideraciones Tericas y Operacionales. 3-4 pp., Facultad de Salud Pblica, La Habana, 1994. 12. OPS. Salud en el Desarrollo Humano: escenarios y prioridades para el nuevo milenio. Propuesta para la discusin de las OEP 1999-2002. Divisin de Salud y Desarrollo Humano. OPS, Washington DC, 1997. 13. MARTNEZ CALVO S. Consideraciones sobre el fundamento terico del anlisis de situacin de salud. Tema presentado en el VIII Congreso de laAsociacin Latinoamericana de Medicina Social (ALAMES). La Habana, Julio, 2000. 14. DEALMEIDA NO. Determinante epidemiolgico. En: A Clnica e a Epidemiologa. APCE-ABRASCO, Salvador-Ro de Janeiro, 1992. 15. GLVEZ M, BRITO MA, SNCHEZ JA. Problemas que plantea la aplicacin del modelo de diagnstico de salud en la comunidad en zonas pequeas. Nuevas perspectivas. En: Manual del Residente de Medicina Familiar y Comunitaria, Madrid (editorial), 1997. 16. MARTNEZ CALVO S. El anlisis de situacin de salud: su historicidad en los servicios. Rev Cubana Hig Epid 1997; 35 (2): 57-64. 17. MINSAP. Programa de Especializacin en Medicina General Integral, 3 t. Ed. Provisional, La Habana, 1990. 18. CASTELLANOS PL. Sistemas Nacionales de Vigilancia de la Situacin de Salud segn Condiciones de Vida y del Impacto de las Acciones de Salud y Bienestar. Programa Anlisis de la Situacin de Salud y sus Tendencias. OPS, Washington DC, 1992. 19. MORRIS J. The uses of Epidemiology. Churchill Livingston, Edinburgh, 1957. 20. LALONDE, M. A new perspective on the health of canadians. A Working Document. OPS, Washington, 1974 21. LALONDE M. Health services managers or managers of health?. The Andrew Pattullo Lecture. J Health Adm Educ 1988;6(1). 22. El concepto del campo de salud -una perspectiva canadiense. Bol Epid 1986;6(2). 23. ALDEREGUA J. Hacia un enfoque socio-higinico del estado de salud de la poblacin. Instituto de Desarrollo de la Salud, La Habana, 1986. 24. DEVER A. Epidemiologa y Administracin de Salud. OPS, Washington, 1994. 25. ROMERO A. Los Aportes de la Epidemiologa a el Anlisis de la Situacin de Salud. San Luis Potos, Mxico, 1984. 26. ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD. El Desafo de la Epidemiologa. Lecturas Seleccionadas. Organizacin Panamericana de la Salud, Publicacin cientfica 505, Washington, 1988. 27. LAURELLAC. La Salud-Enfermedad como Proceso Social, UniversidadAutnoma Metropolitana, Xochimilco, 1979. 28. BREIHL J. Reproduao social e investigaao em saude coletiva. Construao do pensamento e debate. En: Epidemiologa: Teora e Objeto . HUSITEC-ABRASCO, Sao Paulo, 1990. 29. CASTELLANOS PL. Sobre el concepto de salud-enfermedad. Descripcin y explicacin de la situacin de salud. Bol Epid 1990;10(4). 30. MARX C, ENGELS F. La Ideologa Alemana. Editora Poltica, La Habana, 1979. 31. SAMAJA J. La Reproduccin Social y la Relacin entre la Salud y las Condiciones de Vida. OPS, Washington, 1994. 32. CASTELLANOS PL. Sistemas Nacionales de Vigilancia de la Situacin de Salud segn Condiciones de Vida y del Impacto de las Acciones de Salud y Bienestar. Programa Anlisis de la situacin de salud y sus tendencias. OPS, Washington, 1992. 33. ROJAS F. Sistemas de Vigilancia de la situacin de salud segn condiciones de vida. Grupo Interdisciplinario de Estudios. La Habana, 1994. 34. MARTNEZ CALVO S. El Diagnstico de Necesidades Educativas. Documento de Trabajo. Facultad Salud Pblica. La Habana, 2000. 35. La Programacin Local como Eje de Desarrollo de los SILOS. Desarrollo y Fortalecimiento de los Sistemas Locales de Salud, Washington: OPS, 1991. 36. EVANS R, BARER M, MARMOR T. Why Are Some People Healthy and Others Not? Aldine de Gruyter. New York, 1994.

13

37. OPS. Programa especial de Anlisis de Salud (SHA). Documento de trabajo 1999-2002. Documento revisado por el Director y el Gabinete del Director. 29 de abril 1999. OPS, Washington DC, 1999. 38. ALFONSO N. Metodologa para el Anlisis de la situacin de salud bucal familiar. [Trabajo para optar por el ttulo de Maestra en Salud Pblica]. Facultad de Salud Pblica, La Habana, 2000. 39. JIMNEZ CANGAS L. El Consejo Popular: un espacio de concertacin y participacin social en salud Habana, Facultad de Salud Pblica, 1996. 40. PINEAULT R, DAVELUY C. La Planificacin Sanitaria. Conceptos, mtodos y estrategias. Masson, Barcelona, 1988. 41. OCHOA A, RODRGUEZ SELVA L. El anlisis de situacin de salud. Una va para el perfeccionamiento de la atencin primaria. Rev Cubana Med Gen Integr 1996;12(4): http/www.infomed.sld.cu. 42. RODRGUEZ F, ZAYAS M. Estudios para el perfeccionamiento del plan del Mdico de la Familia. Rev Cubana Med Gen Integr 1997;13(1):12-18. 43. CARABALLOSO M et al. Aspectos generales del Programa Nacional de Formacin del Especialista en Higiene y Epidemiologa de Cuba. Rev Educ Med Salud 1990;24:(3):201-15. 44. MARTNEZ CALVO, S. Opcin pedaggica para el ASS en pregrado. Rev Educ Med Sup 1997;11(2).

14

PROF. MAGALI CARABALLOSO HERNNDEZ

INTRODUCCIN
Al mencionar el trmino indicadores, indudablemente se acepta que el tema es otro asunto escabroso en la confeccin del anlisis de situacin de salud. Los indicadores propuestos para el anlisis son bien conocidos por los especialistas de las ciencias bsicas de la salud pblica, y aunque existe la convencin de que el personal de salud -especialmente los mdicos- tienden a rechazar el lenguaje numrico, para quienes se desempean en la comunidad, resulta imprescindible el uso de indicadores en la identificacin y solucin de los problemas de salud de sus territorios. Los indicadores se construyen y su variedad depende de la unidad objeto de anlisis; la tarea constructiva corresponde a un profesional entrenado, pero no aislado, por ello se promueve el intercambio multidisciplinario en la confeccin del anlisis de situacin de salud. Al respecto se considera que, pueden ser mucho ms tiles para la toma de decisiones los anlisis basados en un nmero limitado de indicadores de alta pertinencia, que sern tanto ms tiles, cuanto ms estrictamente respondan a los propsitos del anlisis y al espacio de decisiones en los diferentes mbitos del sistema de salud.1 El contenido de este captulo no pretende sustituir las valoraciones estadstico-conceptuales acerca de indicadores, ni los enfoques sociolgicos de las tcnicas participativas, para ello existen textos y libros de consulta bien documentados y vigentes; la intencin es sencillamente esclarecer los fundamentos y la utilizacin de los indicadores derivados de los componentes del anlisis de situacin de salud, a su vez considerado instrumento bsico para la prctica sanitaria.

UTILIZACIN DE INDICADORES
El objeto en el anlisis de situacin de salud es una poblacin diana, constituida por un grupo de personas y un contexto determinado: nacin, provincia, municipio, rea o barrio, de los cuales valoraremos una o varias caractersticas determinadas. No se est apto para efectuar un anlisis de todas las variables que pueden conformar un anlisis de situacin de salud, para tal efecto se deben utilizar indicadores que pueden ser medibles peridicamente y que den respuesta en forma coherente e integral a sus componentes de mayor inters.2

15

QU ES UN INDICADOR?
Para estudiar un determinado problema de salud debemos identificar algunos aspectos esenciales; las caractersticas, cualidades o categoras que permiten identificarlos pueden ser denominadas como conceptos, que cuando difieren de un problema a otro se les denomina variables.3 La medicin se refiere a la cualificacin o cuantificacin de una variable para un estudio particular y cada indicador es una expresin cualitativa (calidad) o cuantitativa (cantidad), que en un momento dado permite identificar y medir total o parcialmente una variable. Algunos expertos consideran que: - No es frecuente encontrar definiciones de un indicador.4 - Un indicador es la expresin, medida o reflejo de una situacin determinada y de los cambios o tendencias de la situacin durante un perodo dado.5 - Los indicadores sealan una situacin o son el reflejo de esa situacin.6 La definicin propuesta por Rojas y colaboradores lo define como: un instrumento de medicin construido tericamente para ser aplicado a un conjunto de unidades de anlisis con el propsito de producir un nmero que cuantifica algn concepto asociado a ese colectivo.4 En funcin del anlisis de situacin de salud y segn el concepto amplio y aceptado acerca de la salud, los indicadores que se deben utilizar no sern solo los habitualmente empleados, asociados a la mortalidad, la morbilidad y al acceso y utilizacin de los recursos de salud, sino tambin a aquellos relacionados con la incapacidad, las condiciones de vida de la poblacin en sus diferentes esferas, en sus diversos entornos y el bienestar.7

ATRIBUTOS NECESARIOS DE LOS INDICADORES

La formulacin de indicadores dista mucho de ser algo sencillo, porque implica dilemas tcnicos y polticos difciles de superar, por ejemplo, los indicadores de mortalidad y morbilidad son los ms tradicionalmente utilizados para describir el estado de salud de una poblacin, y son tiles, pero no tan elocuentes, aunque probablemente no sean los ms pertinentes para los intereses de otros sectores que deben participar en el anlisis de situacin de salud. Existe consenso de que para ser tiles y confiables los indicadores, deben reunir algunos atributos que los caracterizan y que son bien conocidos: validez, sensibilidad, especificidad, objetividad y simples de definir, calcular e interpretar.4 La validez es el grado en que el indicador consigue su objetivo, es decir, mide lo que realmente debe medir. En relacin con el tema sera la identificacin de los problemas de salud de la comunidad. La sensibilidad es la capacidad de captar los problemas de inters o los cambios esperados. La especificidad es la habilidad para detectar nicamente los problemas reales o reflejar solo los cambios ocurridos en la situacin de inters. La objetividad es la capacidad de obtener iguales resultados por personas distintas en situaciones anlogas. Adems de estos atributos, los indicadores tambin requieren criterios de factibilidad y pertinencia, cuya definicin es tan importante como la de los propios indicadores, porque

16

garantiza un proceso pragmtico segn la realidad del posible usuario.5 Idealmente los indicadores seleccionados deberan ser: - Pertinentes con respecto a los objetivos fijados y a los problemas que deben resolverse. - Representativos de la poblacin, del perodo y de la unidad geogrfica estudiada. - Mensurables continuamente para que pueda seguirse su evolucin a corto y mediano plazo y en ese sentido los datos obtenidos de estudios aislados seran menos interesantes. - Fciles de comprender y de tratar, para que el usuario tenga la mayor autonoma posible en la manipulacin e interpretacin de los indicadores. - Accesibles y dispuestos para ser utilizados por los usuarios.5 Es evidente que pocos indicadores poseen todas esas cualidades, sin embargo, al tomar decisiones, estos criterios permiten clasificar los indicadores y conservar los ms adecuados. Respecto al anlisis de situacin de salud, adems de estos atributos y criterios, es pertinente valorar si los indicadores pueden servir ante todo para el nivel local en forma relativamente interna, o para el nivel central, provincial o municipal: - Para efectuar comparaciones entre los municipios o entre las reas o para efectuar un seguimiento de la evolucin del trabajo en conjunto? - Para un seguimiento de la evolucin de la salud y para adquirir conocimientos, que despus puedan aplicarse a otros lugares, sobre la forma en que se pueden introducir en determinados niveles polticas pblicas ms favorables para la salud, o la ejecucin y evaluacin de programas para el control de las enfermedades? - Para establecer indicadores del proceso o del efecto o ambos, y de qu procesos y de qu efectos? - Para priorizar los datos que corrientemente estn disponibles en las fuentes de informa cin existentes o elaborar y validar indicadores nuevos? La primera opcin tiene la ventaja de su rapidez en la prctica, pero la segunda es ms exacta, ms original y ms especfica.7

CONSTRUCCIN DEL INDICADOR

Primero. Determinar la variable o el criterio que se debe medir, por ejemplo, cundo se desea indagar si la mortalidad en los ancianos es un problema en el territorio, puede definirse el criterio: mortalidad en las personas mayores de 65 aos. Segundo. Definir qu tipo de indicador se desea construir; en el ejemplo anterior ser un indicador de resultado. Tercero. Describir la poblacin del indicador, o sea, cmo el indicador expresar los datos, por ejemplo, nmero de fallecidos mayores de 65 aos/total de fallecidos x 10n.

SELECCIN DEL INDICADOR

En cualquier modalidad del anlisis de situacin de salud los indicadores se eligen cuidadosamente, de manera que respondan a la realidad. No existe una lista mgica de indicadores que tenga aplicacin universal y que convenga a todos los niveles en los cuales este se realiza, hay diferentes criterios para recomendar indicadores destinados al anlisis de situacin de salud.8,9 El anlisis de situacin de salud es un proceso dinmico que puede y debe perfeccionarse, tambin complementarse siempre que se disponga de mayores recursos y si se requiere informacin adicional. Esto hace que la seleccin o

17

formulacin de indicadores dependa del nivel donde se realizar el anlisis, de las fuentes de informacin disponible y de la modalidad seleccionada; los indicadores incluidos en las guas metodolgicas (captulos I y VI) no son insustituibles, el mdico de la familia y su equipo de salud sern capaces de calcular, construir o integrar otros que consideren necesarios y que aporten riqueza e innovacin al anlisis de situacin de salud.10 Como ejemplo, en el anexo se muestra una relacin de indicadores utilizados en la modalidad del anlisis de situacin de salud que se coment en el captulo I8 y que est referido a la demanda, la oferta y los factores condicionantes. Su seleccin o la formulacin de otros depender del nivel donde se realizar el anlisis de situacin de salud, de las fuentes de informacin disponibles y del modelo de salud pblica seleccionado.11 Como aseguran algunos autores, sera til disponer de informacin agregada en una sola dimensin que permitiera comparar la situacin de salud de grupos humanos a travs del tiempo, y en ese sentido, los propios autores proponen el desarrollo de un ndice global de salud.12

INDICADORES, TIPOS Y FUENTES DE INFORMACIN

Cualquiera que fuese la modalidad del anlisis de situacin de salud, resulta imprescindible precisar el tipo y las fuentes de informacin necesarias y disponibles. En cuanto a las fuentes de informacin, no deben considerarse solo las de datos cuantitativos, existen otras fuentes y mtodos de informacin cualitativos sumamente vlidos, por ejemplo, las entrevistas a personas clave; posteriormente se describirn algunos de los ms utilizados. Entre los tipos de informacin que interesan para el anlisis de situacin de salud se encuentran los relacionados con las necesidades reales y sentidas de la poblacin, las percepciones de los ciudadanos con respecto a su sentimiento de pertenencia, su sentimiento de seguridad en el rea, su impresin de bienestar, etc.12 Estos datos, de tipo cualitativo, no estn disponibles a menos que se realicen estudios especficos o se confeccione el diagnstico educativo mencionado en el captulo I; al respecto, la experiencia en la Facultad de Salud Pblica mostr que, aunque son confiables los excelentes registros oficiales, no siempre se dispone de datos cualitativos y cuando existen, deben analizarse con cautela. Debe haber una relacin entre el indicador y el espacio territorial en que se aplica, por ejemplo, es incorrecto utilizar la tasa de mortalidad infantil en el consultorio de medicina familiar, en el cual se usan frecuencias, pues una variacin mnima en el nmero de fallecidos, en una poblacin reducida, ocasiona grandes variaciones en la tasa.13 Las principales fuentes de informacin para calcular indicadores son: Registros de eventos vitales. Censos y estimados de poblacin. Registros de los servicios del sector salud. Registros de los servicios de otros sectores. Resultados de la aplicacin de tcnicas cualitativas en la comunidad.

Registros de eventos vitales

Segn el Fondo de Poblacin de Naciones Unidas14 los registros vitales comprenden: los nacimientos vivos, defunciones, defunciones fetales, matrimonios, divorcios, adopciones, legitimaciones, reconocimientos, anulaciones y separaciones. Algunos de estos registros son responsabilidades del sector salud y otros de las oficinas del Registro Civil. En los

18

pases donde estos registros son deficientes, la informacin debe obtenerse de otras fuentes, como los cementerios o las autoridades religiosas.

Censos y estimados de poblacin

Uno de los datos bsicos para el clculo de gran nmero de indicadores es el tamao y estructura de la poblacin, y de su fiabilidad depender la validez del resultado, por ello la importancia de garantizar su calidad. Como generalmente los censos se realizan con intervalos de tiempo largos, a partir del ltimo censo, se calcula el estimado de poblacin. En el Sistema Nacional de Salud se dispone de datos del censo sobre la poblacin que atiende el equipo de salud.

Registros de los servicios del sector salud

Es la fuente ms rpida para obtener informacin, e incluye tanto los registros de la atencin ambulatoria como hospitalaria, los de los servicios de higiene y epidemiologa, los registros de informacin de enfermedades de declaracin obligatoria, los sistemas de vigilancia epidemiolgica y vigilancia en salud. Resulta pertinente recordar que la fiabilidad de los registros depende tambin de la calidad del dato, ya sea primario o secundario, especialmente cuando es muy heterogneo, como requiere el anlisis de situacin de salud.

Registros de otros sectores

En el campo de la salud los datos que provienen de otros sectores resultan imprescindibles para comprender la situacin de salud. Estos sectores habitualmente se organizan en administraciones municipales y poseen sistemas de registros, por ejemplo: educacin, cultura, servicios comunales, polica, centros religiosos, centros de trabajo, etc. La informacin obtenida esencialmente se vincula con la calidad de vida y el bienestar, que son categoras sociales incorporadas al amplio concepto de salud, cuyo desarrollo trasciende al propio sector, pero representa el propsito bsico de la Salud Pblica.

Aplicacin de tcnicas cualitativas en la comunidad

Con frecuencia la informacin que necesitamos para el anlisis de situacin de salud, ya sea dentro o fuera del sector, no aparece registrada. Este anlisis como se ha reiterado en los diferentes captulos, se hace con la participacin de la comunidad, pues la informacin que poseen, tanto los lderes formales como los informales, enriquece el anlisis en sus diversos componentes y etapas. Este vnculo evidencia ntidamente la importancia de seleccionar indicadores derivados de tcnicas cualitativas, no como nico medio, pero s como el ms efectivo para obtener la informacin que requerimos de estas fuentes vivas, que son transmisoras de las necesidades de sus comunidades. Aunque se ha reconocido su importancia desde los aos 30, solo recientemente se utilizan en el campo de la salud instrumentos para la medicin cualitativa. Estos se originan en la primera mitad del siglo XX, en Estados Unidos, dentro del campo de las ciencias sociales, Stuart Rice fue uno de los cientficos sociales pionero de estas tcnicas.12 La incorporacin de esas tcnicas al campo de la salud se inicia en la dcada del 60 y en el anlisis de situacin de salud fue ms reciente, sobre la base de la dimensin acadmica (formacin de recursos humanos). En ese sentido se sugiere revisar los anlisis realizados en la Facultad de Salud Pblica durante los ltimos 10 aos,15 as como constatar en algunos consultorios la diseminacin de estas tcnicas por los egresados de las maestras.

19

Resulta pertinente reiterar que las tcnicas cualitativas se utilizan en el anlisis de situacin de salud para obtener informacin basada en opiniones de la poblacin y del personal de salud, con el propsito de comprender y mejorar la situacin de salud.4 Algunas tcnicas son de grupos, mientras que otras se orientan a los individuos. En ocasiones, la informacin obtenida puede analizarse en forma cuantitativa, por medio de indicadores; en otras el anlisis ser cualitativo. Como afirma Breihl:16 lo que no resulta y no debe estimularse es el enfrentamiento entre tcnicas cuantitativas y tcnicas cualitativas. A pesar de estos criterios, y con nimo de esclarecer las diferencias, existen clasificaciones como se mencionan a continuacin:4 Atributos de las tcnicas cualitativas y cuantitativas Cuantitativas Deductivas Orientadas a los resultados Las medidas tienden a ser objetivas Fiables y objetivas Usan la tecnologa como instrumento Generalizables Perspectiva desde fuera Cualitativas Inductivas Orientadas al proceso Las medidas tienden a la subjetividad Vlidas y subjetivas El evaluador cerca del dato No generalizables Perspectiva desde dentro

Ventajas. En las tcnicas cualitativas se consideran las ms importantes:17 - Permiten el acceso a problemas complejos dentro del campo de las ciencias de la salud, as como detectar conocimientos, actitudes y conductas de la poblacin que sera difcil de hacer con tcnicas cuantitativas. - Posibilitan la participacin de individuos con experiencia diversa y de diferentes sectores para lograr el enfoque multisectorial de los problemas. - Permiten generar de forma rpida gran nmero de ideas, lo cual disminuye las incertidumbres a la hora de tomar decisiones. - Su realizacin es sencilla, no requiere de avanzadas tcnicas estadsticas, pero s del dominio de su propia tecnologa. - Tienen bajo costo frecuentemente. Desventajas. Se destacan por su importancia las siguientes: - Carecen de la precisin de las tcnicas cuantitativas. Las conclusiones derivadas de la puesta en marcha de una sesin de trabajo de cualquier tcnica cualitativa, se basan en el juicio subjetivo de sus participantes, con lo cual se pierden objetividad y precisin de los nmeros. - Sus conclusiones no son generalizables. Las ideas generadas por los individuos que participan en una sesin de trabajo de cualquier tcnica cualitativa no representan las ideas que surgen de la totalidad de los individuos que participen.

Tcnicas cualitativas ms utilizadas

Al respecto se dispone de excelente y abundante material bibliogrfico, aunque solo se consider describir las ms utilizadas en nuestro medio para la confeccin del anlisis de

20

situacin de salud, principalmente en el mbito acadmico durante la capacitacin (maestras y especialidades).18,19,20 Tcnicas individuales La entrevista se clasifica en 3 modalidades: informal, semiestructurada y estructurada. La utilizacin de cada una es consonante con su objetivo; en el anlisis de situacin de salud se emplean las 2 ltimas modalidades, aunque tambin se realiza la entrevista informal, principalmente para conocer la opinin de los lderes comunitarios. En la entrevista informal las preguntas surgen durante la conversacin entre el entrevistador y el informante; los temas y el tipo de preguntas no estn predeterminados, ocurren en la conversacin. En la entrevista semiestructurada los temas y preguntas se seleccionan previamente y conforman una gua de entrevista. Quien formula de preguntas puede cambiar el orden y sus estructuras, as como ampliar los temas con nuevas preguntas. En la entrevista estructurada las preguntas estn predeterminadas tanto en la secuencia como en su estructura y no est permitido cambiar el orden ni la formulacin y tampoco introducir nuevas interrogantes. Tcnicas de grupo Una sesin de grupo es una reunin de trabajo en que las personas reunidas actan como un cerebro colectivo y ese conjunto genera ideas que las enriquecen con razonamientos propios o del resto del grupo. Este trabajo colectivo es ms prolfico que el trabajo individual, aunque mucho ms complejo, por eso requiere de un mtodo estructurado, del esfuerzo y el deseo de cooperacin de los componentes del grupo. Para que la sesin de grupo consiga su objetivo es imprescindible un conductor, que ser responsable del resultado productivo y de mantener su cohesin; su funcin primordial es conducir la reunin segn lo establecido: escuchar, entender, favorecer la discusin y preocuparse de que todos participen. Entre las tcnicas de grupo se seleccionan la tormenta de ideas, el grupo nominal y el grupo focal,21que son muy utilizadas en el anlisis de situacin de salud. Estas tcnicas tambin poseen ventajas y desventajas que se transcriben para facilitar su uso correcto. Ventajas: - Ofrecen ms informacin y conocimientos que el total de aportes individuales. - Propician diversidad de opiniones y de enfoques. - Se acepta la decisin final, con mayor comprensin. Desventajas: - Influencia de las opiniones mayoritarias sobre la minora que no las comparte. - Predominio de las opiniones de los individuos ms persuasivos. - Polarizacin de las opiniones que pueden impedir el consenso. Tormenta de ideas o lluvia de ideas. Es una tcnica de grupo sencilla que requiere poca elaboracin, con la cual se identifican rpidamente muchos problemas y situaciones que deben mejorarse. La eleccin de los participantes depender del objetivo de la sesin con conocimientos y experiencia del tema que se debe tratar, su nmero oscila entre 7 y 12. Desarrollo. Se define acerca de qu asuntos se pretende la identificacin de los problemas, por ejemplo, sobre un aspecto especfico, como son problemas en la accesibilidad o de

21

algunos servicios en efecto. Al comienzo el coordinador explica el objetivo y el procedimiento de la actividad, hace la pregunta y la escribe en un lugar visible, y un relator previamente seleccionado- recoge las ideas que surjan y las anota tambin en un lugar visible; despus se har un anlisis de las ideas emitidas y se valorar cada una de ellas. Durante la sesin no debe olvidarse: Establecer la duracin de la sesin. Hacer llover la mayor cantidad de ideas. Formular ideas relacionadas con las anteriores. No se permiten crticas, valoraciones ni aclaraciones. Admitir solo una idea en cada intervencin, aunque se pueden hacer intervenciones tantas veces como quiera.

Grupo nominal. Es una tcnica de grupo elaborada por Delbeck12 y cada vez ms utilizada en el campo de la salud pblica debido a su sencillez y eficacia; est estructurada para obtener informacin acerca de problemas existentes y consenso entre los participantes, con respecto a la priorizacin. Es un buen mtodo para detectar problemas de calidad en los servicios, y la tcnica se dirige a personas con conocimiento o muy relacionadas con el tema o temas de los cuales se intenta obtener informacin. Los participantes trabajan de forma individual y en una segunda fase comparten, discuten, aclaran y critican la globalidad de los aportes individuales. Organizacin. Se establecen los aspectos en los que se detectarn los problemas y a continuacin cules son las personas capaces de identificar mejor los problemas. El nmero idneo de participantes oscila entre 7 y 12, de ellos se elige un coordinador y un relator. El coordinador no acta como miembro participante en la priorizacin, ni hace aportes sobre el trabajo de los dems miembros del grupo; el relator es el encargado de registrar los aportes individuales en las etapas de grupo y de dar a los participantes la documentacin de trabajo. La duracin de la tcnica es de 2 a 4 horas. Desarrollo. Se debe seguir el orden siguiente: - El coordinador inicia la sesin, explica el objetivo y desarrollo de la reunin. - Los participantes confeccionan individualmente y en silencio una lista de problemas que respondan a la pregunta enunciada, y por orden expondrn un problema de su lista individual, que el relator escribir en un lugar visible para todos. Esta ronda se repite hasta que los listados individuales constituyan una lista nica, durante esta etapa no se hacen comentarios ni aclaraciones acerca de los problemas, para que cada participante reflexione en silencio sobre la lista de todo el grupo. - Se abre la discusin de grupo con el objetivo de explicar cada uno de los problemas listados, momento para justificar la eleccin del problema y comentar su importancia. - Se unen los problemas repetidos, se eliminan los que no corresponden a la pregunta inicial o se aaden nuevos, con lo que surge otra lista de problemas. - Los participantes establecen un orden de prioridades sobre la lista de grupo, mediante la metodologa de priorizacin decidida previamente. - El coordinador recoge las puntuaciones otorgadas a cada problema por cada participante y mediante el clculo de la suma obtiene una puntuacin global para cada problema, que debe colocarse en lugar visible. - Se analizar cada uno de los problemas de la lista y las puntuaciones otorgadas por cada participante.

22

- Se discuten fundamentalmente aquellos problemas en los cuales las puntuaciones hayan sido divergentes entre los miembros del grupo y se analizan las razones de las discordancias. - Despus de la discusin cada miembro del grupo otorgar nueva puntuacin a cada problema. - El coordinador repite el clculo de la suma global de cada uno de los problemas y as obtiene una lista de problemas priorizados, consensuada por todo el grupo. Grupos focales de discusin. Se define como entrevista realizada en grupo, con la diferencia positiva sobre las entrevistas individuales, que la interaccin de los participantes estimula la riqueza de las respuestas. Es un instrumento muy til para el conocimiento de sentimientos, valoraciones y creencias, adems resulta muy vlido para la deteccin de problemas. Representa un buen medio para conocer la opinin y las percepciones de los integrantes de otros sectores de la comunidad y de los usuarios respecto a la atencin que se brinda, los problemas de la comunidad e investigar propuestas de mejora. Organizacin. Lo primero es saber qu se pretende con los grupos y despus desarrollar una gua de las sesiones que contenga una lista de aspectos o temas que se deben tratar en el grupo, la cual incluye algunas preguntas clave para cada tema. El nmero de los grupos se determina por los objetivos; se recomienda organizar ms de un grupo para conocer diferentes percepciones sobre el mismo aspecto, por ejemplo, segn grupos de edades, diferentes enfermedades y por sexo; sern grupos relativamente homogneos y resulta vlido escoger los mejores informadores. Estos grupos deben estar conformados por 7 u 8 personas, nunca ms de 12, el sitio de reunin se determina con anterioridad para garantizar la privacidad de los participantes, buenas condiciones acsticas, confortabilidad y accesibilidad. Desarrollo de la sesin. El debate lo conduce un moderador capacitado quien debe orientarse por un grupo de preguntas, a su vez estimula a los participantes con preguntas abiertas que revelen sus conocimientos, opiniones e inquietudes acerca de algn tema en particular, por ejemplo, el consumo de alcohol entre los jvenes, las posibilidades de recreacin, la atencin a los enfermos, etc. No se trata de conducir entrevistas individuales, sino de un proceso de grupo, en el cual los participantes intercambian ideas y opiniones. Mtodos observacionales. Otro mtodo para obtener informacin es la observacin, realizada por una persona calificada o entrenada previamente sobre el problema que se debe tratar. Los datos son recogidos de forma directa en el lugar donde se desarrollan los hechos. Se exige la utilizacin de una gua de observacin, que casi siempre se confecciona por uno o ms expertos. La persona que tiene esta funcin solo observa, lleva la gua elaborada y no interviene en los sucesos que se desarrollan. Posteriormente se analiza la gua y se elaboran las conclusiones.12,20 Por ejemplo, si al analizar el Programa de Tuberculosis queremos saber si se cumple la indicacin de anlisis de esputos en todos los pacientes con sntomas respiratorios, podemos utilizar las estadsticas del policlnico, y/o saber en el consultorio cuntos pacientes con sntomas el mdico le indica los esputos. Tambin podemos emplear este mtodo para conocer la calidad de las charlas acerca de educacin para la salud impartidas por el personal de salud. Anexo. Propuesta de indicadores OPS/OMS (Paraguay) - Indicadores de la demanda:
Demogrficos (en el perodo analizado). Socioeconmicos.

23

Anexo. Continuacin
Riesgos de enfermar o morir. Necesidades de salud de la poblacin. Indicadores de la oferta Satisfaccin de las necesidades de la poblacin. Indicadores de los factores condicionantes. Ambiente. Estilo de vida. Biologa humana. Organizacin de los servicios de salud. Indicadores de los factores de otros sectores. Servicios del sector pblico. Muchos de estos indicadores se han sealado anteriormente, los ms usados son aquellos relacionados con los niveles de ingreso, la educacin, la ocupacin, vivienda, el transporte y los lugares de recreacin. Indicadores sobre la participacin social. La construccin de estos indicadores debe estar en funcin de actores y procesos concretos, donde se fijan propsitos, objetivos, acciones y metas. Deben reflejar los condicionantes de contexto (dificultades, obstculos y oportunidades) de modo que puedan identificarse los cambios en relacin con el tiempo. Los actores deben comprender fcilmente estos indicadores, para que puedan manejarlos, construirlos y modificarlos. No deben referirse solo a cuantificar las participaciones particulares (cunta participacin se da y de qu tipo).

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. TIGRE CH, CASTELLANOS PL, PLAUTE R, LIBER M. La prctica epidemiolgica en los sistemas de servicios de salud. Educ Med Salud 1990;24(3). 2. AMEZCUA C. Introduccin a la Evaluacin. En: Amezcua C y Jimnez A. Evaluacin de Programas sociales, pp. 4-10. Ed Daz Santos, Madrid, 1996. 3. AMEZCUA C, GARCA R. Investigacin Cualitativa. En Amezcua C y Jimnez A. Evaluacin de Programas sociales, pp. 37-57. Ediciones Daz Santos, Madrid, 1996. 4. ROJAS OCHOA F, LPEZ CM, SILVA LC. Indicadores de salud y bienestar en Municipios Saludables. La Habana. Agosto, 1994. 5. ONEILL M. Indicadores para evaluar las polticas pblicas favorables para la salud: Situacin en la OMS-Europa en 1988-1989. En ONeill M y Cardinal Lise. Los indicadores para evaluar los proyectos de ciudades saludables en la provincia de Quebec, Canad: La necesidad de obtener resultados. Qubec. Febrero, 1992. 6. HARTMAN S. Indicadores positivos de salud y su relacin con las ciudades saludables. Presentado en: I Reunin Latinoamericana de Registros de Salud y Estadstica Mdica. Mxico, junio de 1993. 7. CARDINAL L, PAGEAU M. Indicadores sanitarios, sociales y ambientales de una municipalidad sana. En: ONeill M y Cardinal Lise. Los indicadores para evaluar los proyectos de ciudades saludables en la provincia de Quebec, Canad: La necesidad de obtener resultados. Qubec. Febrero, 1992. 8. OPS/OMS (Paraguay). La programacin local como eje de desarrollo de los SILOS. Desarrollo y fortalecimiento de los sistemas Locales de salud. HSD/SILOS-15. Washington, 1991. 9. OPS/OMS. La participacin social en el desarrollo de la salud. Desarrollo y fortalecimiento de los Sistemas Locales de Salud HSS/SILOS-26. 10. THUNHURST C. The analysis of small area statistics and planning for health. Statistician 1985;34:93106. 11. CARSTAIRS V. Small area analysis and health service research. Comm Med 1981;3:131-9. 12. FINK A. et al. Consensus methods: Characteristics and guidelines for use. Am J Publ Health 1984;74(9):979-83. 13. GONZLEZ OCHOA E, OCHOA R, ARMAS L. Las mediciones en Epidemiologa. Instituto Pedro Kour, 1996.

24

14. ONU. Manual de Mtodos de Estadsticas Vitales. Estudios metodolgicos, pp. 3, Serie F No. 7, Nueva York, 1955. 15. Anlisis de situacin de salud. Facultad de Salud Pblica. 1990-99. 16. BREILH J. Nuevos conceptos y tcnicas de investigacin, Ed CEAS, Serie Epidemiologa Crtica Nmero 3, Centro de Estudios y Asesoras en Salud (CEAS), Quito, 1994. 17. PAELLA H: Aproximacin al conocimiento de una comunidad. Organizacin del equipo de atencin primaria. pp.195-210 INSALUD, Servicio de documentacin y publicaciones, Madrid, 1990. 18. Temas de actualidad. XXXI Reunin del Comit Asesor de Investigaciones en salud.Rev Panam Salud Pblica/Pan Am J Public Health 1997;1(6):471-4. 19. TOLEDO G. Salud pblica 1: Generalidades de la Salud Pblica y Estado de Salud de la poblacin, pp.58-63. Ed. Ciencias Mdicas, La Habana, 1999. 20. Mtodos cualitativos para la deteccin de situaciones mejorables. Societat Catalana de Medicina Familiar: Comunitaria Gua prctica: implantaci dun pla de millora de la qualitat a latenci primaria de salut. Barcelona: EDIDE, 1984. 21. AUBEL J, HEIN C. Directrices para estudios en base a la tcnica de grupos focales. Documento No. 2. Programa mundial del empleo. Oficina Internacional del Trabajo, Ginebra, 1994.

25

PROF. MARA ELENA ASTRAN RODRGUEZ

INTRODUCCIN
La posibilidad de realizar un buen anlisis de situacin de salud se vincula directamente con la calidad de sus indicadores que, como se explic en el captulo II, requieren de criterios para su construccin y de atributos que le confieran credibilidad y utilidad. Entre los indicadores sanitarios, los indicadores denominados de morbilidad son los que reflejan con ms fidelidad la situacin de salud de una poblacin; sin embargo, actualmente se utilizan con ms frecuencia los datos de mortalidad, de fcil obtencin y sobre todo confiabilidad, pues en la mayora de los pases los registros de mortalidad son tradicionalmente de carcter obligatorio, con una elevada cobertura e integridad.1 Aunque se reconocen los esfuerzos para elaborar las estadsticas de morbilidad a partir de datos hospitalarios (datos de pacientes ambulatorios e incluso de investigaciones poblacionales), generalmente estas son parciales y muy costosas, aun en Cuba, donde estn disponibles datos de morbilidad por enfermedades de declaracin obligatoria (EDO), y la singular dispensarizacin que realiza el mdico de la familia, aunque esencialmente referida a 3 afecciones: hipertensin arterial, asma y diabetes mellitus. Estos elementos revelan la importancia de utilizar datos de morbilidad, discapacidad y otros en el anlisis de situacin de salud (captulo V), aunque las estadsticas de mortalidad son y sern indispensables. Los indicadores de mortalidad se constituyen en una de las formas ms seguras y completas para analizar la situacin de salud, pues la muerte es el evento de ms alto costo social y sigue constituyendo un elemento fundamental en dicho anlisis y la tasa de mortalidad no solo es un indicador de la magnitud de dicho evento sino que, bsicamente, es un indicador del riesgo absoluto de morir, por la causa y en la edad, poblacin y tiempo que exprese.2 La reduccin sostenida de los niveles de mortalidad en el mundo es un hecho inobjetable, segn descienden estos, se dificulta ms su reduccin, por lo que surge la necesidad de identificar brechas reducibles de mortalidad o reservas de su reduccin. Consecuentemente con esto, en los anlisis de situacin de salud no deben asumirse los espacios territoriales como homogneos, sino reconocer las diferencias en las condiciones de vida en sus habitantes, y como consecuencia sus niveles de mortalidad diferentes. Adems, se impone complementar los indicadores tradicionales como tasa de mortalidad general por causa, sexo, grupo de edad y tasa de mortalidad proporcional, que son las bases para el anlisis con otros indicadores y enfoques que identifiquen con mayor precisin esas reservas de mortalidad; entre esos otros indicadores se destaca la mortalidad evitable a la cual dedicamos gran parte

26

del captulo como aporte al perfeccionamiento cientfico-metodolgico del anlisis de situacin de salud.

MORTALIDAD PREMATURA
El propsito final de la salud pblica es lograr el bienestar de la poblacin, para lo cual la intencin no es disminuir la cifra total de fallecidos, sino aumentar el nmero de aos que una persona pueda vivir en ptimas condiciones, es decir, con la capacidad de funcionamiento que garantice su participacin activa en la sociedad. Establecer prioridades para resolver los problemas se debe sustentar no solo en su magnitud -nmero de muertes que ocurren por las distintas enfermedades o daos- tambin en las edades en que fallezcan las personas, lo cual es factor sustancial para valorar la importancia de ese problema de salud. La prevencin de una enfermedad que ocasiona muchas prdidas en conjuntos poblacionales jvenes y socialmente activos, requiere mayor nivel de prioridad que otras causas de defuncin con cifras similares de mortalidad, entre personas de edad avanzada. La importancia relativa de las causas de muerte se modifica notablemente cuando se analiza de acuerdo con el nmero de aos de vida potencialmente perdidos (AVPP) antes de una edad determinada, o sea, la mortalidad prematura, que adems, se considera potencialmente evitable o reducible.2,3

Aos de vida potencialmente perdidos

El concepto de AVPP fue propuesto en su inicio por Dempsey en 1947, con el objetivo de comparar la mortalidad por tuberculosis con la mortalidad por enfermedades del corazn y cncer; para cada defuncin, este calcul los aos de vida que restaban para alcanzar la esperanza de vida prevaleciente.1 Romeder en 1977 desarroll el concepto y perfeccion este indicador; nuevamente se reanaliza y promueve por el Centro para el Control de Enfermedades (CDC) de Atlanta, en 1980.5 Existen diferentes criterios para establecer la duracin del tiempo perdido debido a una muerte prematura, as como diferentes alternativas metodolgicas para calcular los AVPP, estas ltimas son:5,6 Establecer un potencial lmite de vida arbitrario. Utilizar la esperanza de vida alcanzada para cada edad de la poblacin en estudio. Utilizar una tabla de mortalidad tipo estndar. Procedimiento de las edades.

Establecer un potencial lmite de vida arbitrario. Los AVPP se obtienen a partir de un potencial lmite de vida; el clculo de los aos perdidos por cada muerte se alcanza al restar el potencial lmite de la edad al fallecer. La frmula para la estimacin del nmero de AVPP en una poblacin sera:

donde: i: dxi : xi: : L:

x = 001

dx (L-x )
i i

x =1

grupos de edad. defunciones a la edad media del intervalo o grupo de edad i. edad media del grupo de edad i. potencial lmite de vida o edad lmite.

27

En la prctica se ha utilizado un amplio rango de edad lmite, desde los 60 hasta los 85 aos; los argumentos, aunque varan a la hora de elegir el lmite arbitrario, estn muy asociados con la esperanza de vida al nacer. Dempsey concretamente propuso utilizar la esperanza de vida al nacer, del pas o regin objeto de anlisis; en ese sentido, en los pases ms desarrollados la esperanza de vida al nacer supera los 70 aos, mientras que en las regiones ms pobres y atrasadas alcanza los 60 aos; por ello, el valor intermedio de 65 aos propuesto por el CDC de Atlanta1,6 es el ms utilizado para calcular los AVPP. No obstante, algunos autores como Romeder y Mc Whinnie consideran que el lmite ideal es 70 aos y que una edad menor es demasiado baja, por ejemplo 65 aos, pues una proporcin importante de personas con esa edad mantienen una vida activa.4 Aunque se acepta flexibilidad para seleccionar la edad lmite, no pueden establecerse comparaciones al variar esta edad, pues vara el valor del indicador. Veamos el ejemplo del clculo de nmero de aos de vida perdidos que utiliza como edad lmite arbitraria los 65 aos (tabla 3.1). Tabla 3.1. Aos de vida potencialmente perdidos por accidentes. Cuba, 1999
Edad (1) <1 1a 5a 10 a 15 a 25 a 35 a 45 a 55 a Defunciones (2) 38 83 87 116 335 678 535 419 335 Edad media (3) 0,5 3 7,5 12,5 20 30 40 50 60 (L-x1) (4) 64,5 62 57,5 52,5 45 35 25 15 5 Dxi (L-xi) No. de AVPP (2 x 4) 2 451 5 146 5 002,5 6 009 15 075 23 730 13 375 6 285 1 675 78 829,5

4 9 14 24 34 44 54 64

Total

Primer paso. Calcular la edad media de los grupos de edad (xi), para ello se obtiene la marca de clase de cada intervalo o grupo mediante la semisuma de los lmites de clase: L inf + L p/2 Para el grupo de 1 a 4 aos el clculo sera: 1 + 4/2 = 5/2 = 2,5 A esa marca de clase se le agrega 0,5, la mitad de 1 ao, que representa el tiempo transcurrido hasta cumplir la prxima edad exacta de 5 aos, que es lmite inferior del intervalo de clase siguiente: 2,5 + 0,5 = 3 De esa forma asumimos que el nmero de personas fallecidas en cada grupo de edad tenan al morir la edad media de cada intervalo de clase. Los 83 casos de defunciones ocurridos en el grupo de 1 a 4 aos para nuestros fines tenan al morir 3 aos. As se procede con todos los grupos de edad (columna 3).

28

Segundo paso. Calcular cuntos aos ha dejado de vivir una persona que al fallecer tena la edad media de cada grupo de edad. Esos aos dependern de la edad utilizada como lmite arbitrario, que en nuestro ejemplo son 65 aos. En la columna 4 aparecen los resultados: Ejemplo: 65-0,5=64,5 65-3=62

Tercer paso. Calcular el nmero de aos dejados de vivir por todas las defunciones ocurridas por grupo de edad. En los menores de 1 ao, una defuncin pierde 64,5 aos; se pone como ejemplo las defunciones por accidentes para el pas en el ao 1999, en que se produjeron 38 muertes ( tabla 3.1). Si se desea conocer cuntos aos se dejaron de vivir por esas 38 defunciones, esta cifra se multiplica por 64,5 aos que es el nmero de aos dejados de vivir por una sola persona. Los resultados de estos clculos se muestran en la ltima columna de la tabla 3.1; en total dejaron de vivirse por accidentes en ese ao para todo el pas: 78 829,5 aos. En el ejemplo se realiz el clculo a partir del grupo de los menores de 1 ao, aunque su inclusin ha sido controvertida. En la dcada del 70 y una parte de los 80, la tendencia era excluir de este clculo el grupo menor de un ao, con los argumentos siguientes: 1. Que las causas de defuncin en el menor de un ao son muy especficas para este perodo de la vida y responden a razones muy diferentes de las defunciones en otras edades. Adems, en regiones de baja mortalidad infantil habra una sobrecarga en AVPP por enfermedades muy poco evitables, como las anomalas congnitas y las afecciones originadas en el perodo perinatal. 2. Cada defuncin de nios menores de un ao, en comparacin con los fallecidos entre 30 y 40 aos, duplicara el aporte en AVPP, lo cual ocasionara una sobreestimacin del valor aceptado por la sociedad, ya que se estima que la mortalidad en nios menores de un ao es menos perturbadora que la mortalidad en los nios con mayor edad y la de los adultos, adems de ser defunciones de fcil reemplazo. En los ltimos aos se ha generalizado la inclusin de las muertes a partir del nacimiento, pues si bien es cierto que este grupo aporta ms aos al indicador, tambin representa los que menos vivieron. Por otra parte, si el indicador se utiliza para identificar y priorizar problemas con el propsito de realizar acciones concretas, el grupo menor de un ao no debe excluirse de estos anlisis. Al margen de estos argumentos existen evidencias de que en pases con niveles muy bajos de mortalidad infantil, como es el caso de Cuba, incluir o no al menor de un ao en el clculo de los AVPP incide poco. La tabla 3.2 muestra con un ejemplo los criterios anteriores. Si se toma como edad lmite los 65 aos, los porcentajes de reduccin de las tasas al excluir los menores de un ao son prcticamente despreciables. Los valores menores fueron 3,9 % para las enfermedades del corazn; 2,8 % para los accidentes y 1,3 % para los tumores; el mayor por ciento de reduccin correspondi a la influenza y neumona con 15,3 %. Utilizar la esperanza de vida alcanzada para cada edad de la poblacin en estudio. Este procedimiento es ms preciso y objetivo que el anterior aunque tiene limitaciones pues se trata de una experiencia emprica de mortalidad que considera, al calcular la tabla de vida, la experiencia de mortalidad que realmente tiene ese territorio, y de manera simultnea

29

Tabla 3.2. Nmero y tasa de AVPP que incluyen y excluyen al menor de un ao, para las 10 primeras causas de defuncin. Cuba, 1999
Causa Enfermedades del corazn Tumores malignos Enfermedades cerebrovasculares Accidentes Influenza y neumona Enfermedades de las arterias, arteriolas y vasos capilares Diabetes mellitus Suicidio y lesiones autoinfligidas Bronquitis, enfisema y asma Cirrosis y otras enfermedades crnicas del hgado Incluye menor de 1 ao Nmero Tasa x 1 000 habitantes 56 82 20 78 14 773,0 545,0 435,0 829,5 252,5 5,1 7,4 1,8 7,0 1,3 0,1 0,7 3,2 0,2 0,6 Excluye menor de 1 ao Nmero Tasa x 1 000 habitantes 55 81 20 76 11 612,0 835,5 435,0 378,5 801,5 4,9 7,3 1,8 6,8 1,1 0,1 0,7 3,2 0,2 0,6

9 437,0 8 075 39 952,5 2 555,0 6 725,0

9 437,0 8 075 39 952,5 2 555,0 6 725,0

Nota: se tom como edad lmite los 65 aos.

mejora la estimacin de prdidas de vidas prematuras en los grupos con mayor edad. La esperanza de vida para cada edad exacta ser el estimado de los aos de vida que se pierden por una defuncin ocurrida en esa edad. La expresin de clculo es:
x=n

AVPP =

x=0

d .e
x

donde: ex : esperanza de vida para cada edad. dx : defunciones para cada edad. Las limitaciones que se atribuyen a este procedimiento1,6 seran en primer lugar la imposibilidad de realizar comparaciones entre reas con diferentes niveles de mortalidad y por ende con diferentes esperanzas de vida, incluso dentro de un mismo territorio. La tendencia a la disminucin de los niveles de mortalidad y el consecuente aumento de la esperanza de vida, obligaran a cambios constantes en la construccin del indicador, que no hacen viables los anlisis de tendencia. El uso de la esperanza de vida en reas menos desarrolladas prcticamente decreta que sus habitantes no necesiten vivir ms de lo que viven, ni vivir tanto como los habitantes de las reas ms desarrolladas. Al realizar comparaciones, esto producira un efecto paradjico en las subpoblaciones de mayor mortalidad; por ejemplo, una defuncin ocurrida a los 40 aos en un pas o territorio pobre, con altas tasas de mortalidad y baja esperanza de vida, contribuye menos al indicador que una defuncin a esa misma edad en un pas altamente desarrollado, con bajos niveles de mortalidad y alta esperanza de vida; esto significa que una defuncin tiene mayor peso en una poblacin rica que en una pobre. Otro elemento que se debe considerar como limitante de este procedimiento es que se asume que los sobrevivientes en la actualidad estaran hipotticamente sometidos de por vida a los riesgos existentes en el territorio, en el momen-

30

to en que se calcul la tabla de mortalidad, lo que resulta completamente falso, pues la tendencia de la mortalidad en el mundo en los perodos de paz es hacia la disminucin ininterrumpida. Utilizar una tabla de mortalidad tipo o estndar. Las limitaciones de los 2 procedimientos anteriores estimulan una tercera alternativa para calcular el nmero de AVPP, propuesta realizada por el Banco Mundial y la OMS que integra el clculo del indicador compuesto aos de vida sana perdidos (AVIS).6 Esta tiene la ventaja de utilizar, por ser ms precisa, la esperanza de vida en edades exactas como estimacin de los aos perdidos. Para eliminar las limitaciones que tiene la esperanza de vida, se utiliza para todos los pases una tabla de mortalidad modelo o tipo, de ah el nombre del nuevo procedimiento: aos de vida potencialmente perdidos contra estndar (AVPPS). Para seleccionar el estndar se indag acerca del pas que en 1990 alcanzara la esperanza de vida ms elevada, el pas fue Japn, con una expectativa de 82 aos para el sexo femenino. Con este valor se investig entre las tablas modelo de Coaley y Demney, para escoger una que mostrara la expectativa de vida cercana a los 82 aos, as se identific el modelo Oeste nivel 26, que corresponde a una sociedad de baja mortalidad con una esperanza de vida al nacer para la mujer de 82,5 aos y de 80 aos para los hombres.5,7 De esta tabla estndar se extraen las esperanzas de vida para cada edad, y la expresin de clculo sera:6
x=l

AVPES =

x=0

dx . e

* x

donde: l: ltimo grupo de edad. dx: defunciones para cada grupo de edad. e*x : la esperanza de vida del lmite inferior de cada grupo de edad basado en la tabla tipo o estndar. Con este indicador se elimina el sesgo que originan las comparaciones entre pases o regiones con diferentes niveles de desarrollo. Las muertes en todas las edades contribuyen al nmero total de muertes prematuras, de manera que, an despus de los 82,5 aos, se recupera el tiempo perdido en las poblaciones mayores. Otra de las bondades de este indicador es que puede estudiarse la mortalidad prematura y buscar reservas de reduccin en el grupo de 60 aos y ms, donde es tan difcil y tan importante encontrar estas brechas. En la tabla 3.3 aparecen las tasas de mortalidad prematura calculadas para las 10 primeras causas de defuncin, mediante el empleo del procedimiento clsico (AVPP) con la edad lmite de 65 aos e incluye al menor de un ao, y la nueva propuesta del Banco Mundial que utiliza la esperanza de vida de una tabla modelo o estndar (AVPES). Ntense las diferencias en los resultados al aplicar los 2 procedimientos de clculo; en primer lugar se incrementa el nmero de aos de vida perdidos prematuramente al utilizar la esperanza de vida de la tabla tipo, y se recupera la mortalidad prematura en edades ms avanzadas. Tambin se incrementan ostensiblemente las tasas por todas las causas y de gran relevancia para la planificacin en salud, se modifica la importancia relativa de las causas de defuncin.

31

Tabla 3.3. Nmero y tasas de mortalidad prematura con el uso del procedimiento tradicional AVPP y la tabla de mortalidad tipo AVPES para las 10 primeras causas de defuncin. Cuba, 1999
Causa AVPP Tasa x 1 000 habitantes 5,1 7,4 1,8 7.0 1,3 0,1 0.7 3,2 0,2 0,6 Orden 3 1 5 2 6 10 7 4 9 8 AVPES Tasa x 1 000 habitantes 23,6 23,0 8,8 12,4 5,4 2,6 2,2 5,7 0,8 1,7 Orden 1 2 4 3 6 7 8 5 10 9

Enfermedades del corazn Tumores malignos Enfermedades cerebrovasculares Accidentes Influenza y neumona Enfermedades de las arterias, arteriolas y vasos capilares Diabetes mellitus Suicidio y lesiones autoinfligidas Bronquitis, enfisema y asma Cirrosis y otras enfermedades crnicas del hgado

Al utilizar las tasas de AVPP, las causas que ms aportan a la mortalidad a destiempo son los tumores malignos y los accidentes con tasas casi anlogas, le siguen en orden las enfermedades del corazn. Sin embargo, las tasas de AVPES denotan que los accidentes descienden a la tercera posicin, los tumores malignos ocupan el segundo lugar y en primer lugar las enfermedades del corazn con tasas muy similares. Otros cambios que ocasiona este indicador es el ascenso de las enfermedades cerebrovasculares, del quinto al cuarto lugar, y de las enfermedades de las arterias y arteriolas, que de la ltima posicin se trasladan al sptimo lugar. Disminuyen su importancia relativa los suicidios, la bronquitis, enfisema y asma, as como la cirrosis. En el clculo tradicional de AVPP predomina la mortalidad prematura en edades ms tempranas, adems no se consideran las defunciones despus de los 65 aos, pues se asume que esa edad lmite es el mximo de vida alcanzado. Para facilitar el uso de estos procedimientos en el anexo 1 se muestra el clculo de las edades medias por grupos quinquenales de edad, as como las esperanzas de vida estimadas para esas edades medias. La tabla de vida estndar contiene las esperanzas de vida para las edades exactas, que corresponden con los lmites inferiores de cada grupo de edad, sin embargo los AVPP, igual que las medidas de resumen y de dispersin, utilizan el valor de la edad media del grupo que es ms exacto y preciso, por eso se sugiere como una opcin. Otra propuesta para el clculo de la mortalidad prematura. El valor de la vida humana histricamente, y segn la edad de las personas, ha sido diferente en distintas sociedades. En algunos grupos humanos se considera ms valiosa la vida de los nios, por ser el futuro del grupo, en tanto que otras sociedades priorizan al anciano. Usualmente ante la disyuntiva clnica de salvar la vida de la madre o del hijo al momento del nacimiento, se opta por la de la madre.5 Sin embargo, al cuantificar el tiempo perdido por muertes prematuras, mediante cualquiera de las 3 alternativas de clculo que analizamos, se asigna el mismo valor social a cada ao de vida independientemente de la edad de los fallecidos, y no se incorpora el impacto social de otorgar un valor distinto al ao de vida en cada edad. Al incorporar este valor social en la elaboracin de los AVIS, se opt por priorizar el valor de la vida de aquellas personas que tienen dependencia social, es decir, que bajo su cargo existen otras personas. Los nios y los ancianos dependen del resto de la sociedad,

32

tanto fsica, emocional como financieramente. Resulta pertinente aclarar que no debe confundirse la idea de dependencia con el criterio de privilegiar a los individuos segn su productividad, criterio estimado al ponderar las edades para otros fines, como en la teora del capital humano, que considera a los individuos semejantes a mquinas con costos de manutencin y produccin. En ese sentido el valor del tiempo para cada edad debe ser proporcional a la productividad, por lo que algunos autores han utilizado los pesos de productividad para calcular los aos de vida ganados en estudios de costo-efectividad.8,9 Procedimientos de ponderacin de las edades. Para hallar las ponderaciones ms adecuadas a cada edad, el Banco Mundial utiliz el mtodo Delphi modificado, con un grupo de expertos de Salud Pblica6 y finalmente se defini una funcin continua para la ponderacin de las edades. Las ponderaciones tienen un valor mnimo en la edad cero, alcanzan su valor mximo a los 25 aos, para luego descender acercndose a cero a medida que avanza la edad. En el anexo 2 se muestran las ponderaciones para las edades medias de los grupos quinquenales. Para utilizarlas en el clculo de la mortalidad prematura solo se multiplican los aos de vida perdidos obtenidos para cada grupo de edad por el valor de ponderacin que le corresponda; por ejemplo, el nmero de aos perdidos para el menor de un ao se multiplica por 0,07, mientras que para el grupo de 20 a 24 aos se multiplica por 1,48. Se puede decir que estos procedimientos para calcular la mortalidad prematura varan entre s, ya que cada uno destaca ms la mortalidad a destiempo que se produce en diferentes edades y originan cambios en el ordenamiento de las causas. El procedimiento que utiliza una edad lmite arbitraria, con la inclusin o exclusin del menor de un ao, impide recuperar las prdidas de los grupos de edad mayores. Al utilizar la experiencia de mortalidad mediante las esperanzas de vida para las diferentes edades, que se obtiene a partir de una tabla de mortalidad, se precisa el clculo y se recuperan las prdidas de vida en las edades ms avanzadas, aunque el procedimiento tiene limitaciones cuando en los anlisis de tendencia se realizan comparaciones entre territorios, o dentro de un mismo territorio, al cambiar los niveles de mortalidad que se expresan en las expectativas de vida. Otra limitacin era el efecto paradjico que ocurra en las poblaciones de mayor mortalidad y menor esperanzas de vida; todas estas dificultades se eliminan con el procedimiento propuesto por el Banco Mundial y la OMS, al trabajar con la mxima esperanza de vida al nacer alcanzada por una poblacin a partir de una tabla tipo o estndar. Aunque ya se logr la recuperacin de las prdidas de vida en los casos con edades mayores, cualquiera de los procedimientos analizados asigna el mismo valor a cada ao, independientemente de las edades de los individuos, es decir, no se incorpora el valor social del ao de vida en cada edad. Sin embargo, al incorporar ese valor social del tiempo vivido, o como tambin se denomina, el valor de un ao de vida saludable mediante las ponderaciones de las edades, se obtiene a nuestro juicio una mayor objetividad en la medicin de la mortalidad prematura, pues antes se haban recuperado las prdidas en edades mayores y ahora se prioriza al adulto que tiene a su cargo dependientes.

INDICADORES DE MORTALIDAD PREMATURA

De forma similar a como se realiza en el anlisis de la mortalidad general, para el anlisis de la mortalidad prematura tambin se calculan algunas medidas de resumen o indicadores, a partir del nmero de AVPP calculados por cualquiera de los procedimientos ya sealados.

33

Mortalidad prematura proporcional

Este indicador mide la importancia relativa de determinado grupo de poblacin. Se calcula la proporcin o porcentaje que representan las muertes prematuras de ese determinado grupo: edad, sexo o causa de defuncin, sobre el total de AVPP, de esta forma se puede identificar cul o cules grupos de edad aportan ms a la mortalidad prematura en general -o por sexo- o cul o cules causas de defuncin alcanzan una importancia relativa mayor.1,2,4 Por ejemplo, recordemos cmo calcular los porcentajes de AVPP para las enfermedades del corazn: 263 843/966 127 = 0,02730 x 100 = 27,30 % (tabla 3.4). Tabla 3.4. Porcentaje de AVPES por causas, Cuba, 1999
Causa No. AVPES %

Enfermedades del corazn 263 843 Tumores malignos 257 487 Enfermedades cerebrovasculares 98 696 Accidentes 139 159 Influenza y neumona 60 854 Enfermedades de las arterias, arteriolas y vasos capilares 29 523 Diabetes mellitus 24 627 Suicidio y lesiones autoinfligidas 63 555 Bronquitis, enfisema y asma 8 599 Cirrosis y otras enfermedades crnicas del hgado 19 784 Total 966 127

27,30 26,65 10,21 14,40 6,29 3,05 2,50 6,57 0,89 2,004 100,00

Se comprueba que ms de la mitad de los aos de vida perdidos para Cuba en 1999, lo ocasionaron las enfermedades del corazn y los tumores malignos; estas enfermedades y los accidentes son las causas que ms prdidas biosociales aportan, por su alta frecuencia en el adulto joven (tabla 3.5). Se denominan perdidas biosociales a los AVPP entre las edades de 20 a 59 aos, por cuanto se trata de una subpoblacin que participa activamente en las esferas econmicas y sociales de un pas, y que por otro lado comprende los grupos de edades frtiles. Representa un caso particular de la mortalidad prematura proporcional. Tabla 3.5. Estructura de las prdidas biosociales para las 5 primeras causas de defuncin. Cuba, 1996
Causa Enfermedades del corazn Tumores malignos Enfermedades cerebrovasculares Accidentes Influenza y neumona Total No. 68 98 28 68 11 629 879 053 957 739 % 24,8 35,8 10,1 24,9 4,2 100

180 659

34

Tasas de mortalidad prematura

Derivada del nmero de aos de vida perdidos se puede calcular una tasa, al dividir este nmero entre el nmero de habitantes y multiplicar por 1 000, 10 000 o 100 000 habitantes, aunque es ms comn el uso por 1 000 habitantes. Estadsticamente si se calcula el nmero de aos de vida perdidos mediante un lmite arbitrario, 65 o 70 aos, es correcto que el denominador sea la poblacin hasta la edad lmite, 65 o 70 aos, aunque en la prctica se utiliza la poblacin total. Pueden calcularse, igualmente que en el anlisis de la mortalidad, tasas generales y tasas especficas por causas, sexos y grupos de edad.

Tasas tipificadas
Las tasas de muerte prematura pueden estandarizarse como las tasas de mortalidad general, pues tambin estn influidas por la estructura de edad de la poblacin. Dicho procedimiento tendra sentido solamente para la comparacin de tasas generales y por causas especficas con otras reas.1,4 El mtodo de tipificacin utilizado es el mtodo directo, por tanto, la tasa de mortalidad prematura ajustada por edad corresponde al nmero de aos de vida que se perdera en la poblacin real, si esta tuviese idntica estructura de edad que la poblacin de referencia. Recordemos brevemente el mtodo directo de tipificacin para la comparacin de tasas globales de mortalidad. En la tabla 3.6 se observa cmo la provincia A tiene una tasa de mortalidad general mayor que la provincia B, sin embargo sus tasas especficas por edad son menores. Tabla 3.6. Tasas de mortalidad por edad. Provincias A y B, 1999
Edades < 1 ao 1-4 5-14 15-49 50-64 65 y ms Total Provincia A tasa x 1 000 9,7 0,6 0,2 1,5 8,1 50,0 7,2 Provincia B tasa x 1 000 11,2 0,8 0,4 1,5 8,4 49,7 5,8

Este comportamiento aparentemente paradjico se debe al efecto confusor que produce la estructura por edad de la poblacin. Las poblaciones con una estructura ms vieja tienen mayores tasas de mortalidad que los territorios que poseen una estructura de poblacin ms joven, pues al tener ms efectivos de poblacin en edades ms avanzadas, donde los riesgos de muerte son tambin superiores, se aporta mayor nmero de defunciones; es por eso que los pases desarrollados con una poblacin ms envejecida muestran tasas de mortalidad general ms elevadas que en los pases pobres con estructuras de poblacin ms jvenes, por ejemplo, la tasa de mortalidad general de Japn es superior a la de Hait (tabla 3.7).

35

Tabla 3.7. Distribucin de la poblacin por provincia

Grupo de edad < 1 ao 1-4 5-14 15-49 50-64 65 y ms Total Provincia B No. % 11 900 44 400 107 300 397 900 74 500 51 200 687 200 1,7 6,5 15,6 57,9 10,8 7,4 100 10 38 86 359 78 65 Provincia A No 100 700 600 400 400 500 % 1,6 6,0 13,5 56,2 12,3 10,2 100

638 700

Se puede observar cmo la poblacin de la provincia A, la de mayor tasa de mortalidad general, muestra una estructura de poblacin ms vieja: 10,2 % de efectivos de poblacin con 65 aos y ms, mientras que la B solo tiene 7,4 %. Para hacer comparables ambos territorios debe lograrse hipotticamente y mediante un artificio matemtico, que las 2 provincias posean la misma estructura de poblacin, para detectar el efecto puro de la diferencia de la mortalidad. El procedimiento es el siguiente: se define una poblacin tipo o estndar que puede ser la de un tercer pas o regin, la de una poblacin ficticia o hipottica, que se construye al sumar la poblacin de los territorios que se deben comparar, o la de una de las regiones en estudio. Esta ltima es la alternativa que utilizaremos en el ejemplo. Se escoge como poblacin tipo la de la provincia B y debemos responder la pregunta siguiente: Cul sera la mortalidad de la provincia A si esta tuviese la poblacin de B? Para ello se someten los grupos de poblacin de B a los riesgos de morir de A, se multiplican las tasas especficas por edad, sin multiplicar por 1 000 habitante, por los efectivos de poblacin correspondientes y as obtenemos las defunciones esperadas o las defunciones que esperamos en la provincia A, si tuviese la estructura de poblacin de B, como se observa en la tabla 3.8. Tabla 3.8. Tasa de mortalidad por grupos de edad
Edades < 1 ao 1-4 5-14 15-49 50-64 65 y ms Total Provincia A Tasa x 1 000 habitantes 9,7 0,6 0,2 1,5 8,1 50,0 7,2 Provincia B Tasa x 1 000 habitantes 11 900 44 400 107 300 397 900 74 500 51 200 687 200 Defunciones esperadas 0,0097 x 11 900 =115 0,0006 x 44 400 =27 0,0002 x 107 300 =21 0,0015 x 397 900=597 0,0081 x 74 500=603 0,05 x 51 200 =2 560 3 923

Con el total de defunciones calculamos la tasa general ajustada o tipificada:

TBM de la poblacin A St =

3 923 687 200

= 5,7 x 1 000 habitantes

36

Ntese como la tasa disminuy a 5,7 y al compararla con la de B sus riesgos de muerte son realmente menores, la diferencia entre las tasas era debido a la diferencia en la estructura de poblacin. Efecto residual=5,8-5,7=0,1, diferencia real de la mortalidad Efecto estructural=7,25,7=1,5, efecto de la estructura de poblacin Una vez obtenidas las defunciones esperadas de la poblacin en estudio se obtiene el nmero de aos de vida perdido por cualquiera de los procedimientos descritos antes. En el ejemplo de la tabla 3.9 se calcularon tasas de AVPP que incluye al menor de un ao, y se utiliza como edad lmite los 65 aos, para algunas causas seleccionadas de muertes violentas en 3 estratos formados por agrupaciones de municipios de la provincia Santiago de Cuba, que se clasificaron segn sus condiciones de vida: - El estrato A como el de mejores condiciones de vida. - El B de regulares condiciones. - El C de malas condiciones. Para comparar la mortalidad prematura de los 3 estratos, y evitar el sesgo que introduce la diferencia en la estructura de poblacin, tipificamos las tasas por el mtodo directo. En el estrato A, el de mejores condiciones de vida, se pierden por las 4 causas analizadas menos aos de vida. Las muertes violentas, como causa exgena, estn muy influidas por el efecto negativo del medio, en este caso, por el efecto negativo de las condiciones de vida adversas. Tabla 3.9. Tasas* de AVPP tipificadas por causas seleccionadas de muertes violentas y estratos. Santiago de Cuba, 1989-1991
Estrato A Muertes violentas Suicidios Accidentes de transporte Cadas accidentales Otros accidentes
*

No. 1 905,0 2 892,0 255,0 4 573,0

Tasa 4,24 6,43 0,57 10,17

Estrato B AVPP No. Tasa 1 825,0 2 474,0 207,5 4 244,5 5,90 7,99 0,67 13,72

Estrato C No. 1 602,5 1 629,5 170,0 2 740,5 Tasa 6,93 7,05 0,74 11,86

tasa por 1 000 habitantes

Razn de aos de vida potencialmente perdidos

La razn de aos de vida potenciales perdidos (RAVPP) es el equivalente a la razn estandarizada de mortalidad (REM), utilizada para el anlisis de la mortalidad general cuando se desea comparar 2 regiones, o una misma regin o poblacin en 2 momentos diferentes, con el objetivo de demostrar la ganancia o exceso de mortalidad.10 Al igual que la REM, las defunciones esperadas seran las defunciones que deben ocurrir en una determinada poblacin si estuviese sometida a los niveles de mortalidad, o sea, a los riesgos de morir de la poblacin tipo. Con las defunciones que deben ocurrir se procede al clculo de los AVPP.

37

La razn sera: REM= donde: Defunciones observadas: es el total de defunciones ocurridas en el territorio que se analiza. Defunciones esperadas: son las defunciones que se esperan que ocurran en el territorio que se analiza, si con su estructura de poblacin estuviese sometida a los riesgos de muerte del territorio de referencia (mtodo indirecto de tipificacin). Si el valor de la razn es 1, ambos territorios tiene igual mortalidad prematura; si el valor obtenido es mayor que 1, se ha producido un exceso de mortalidad prematura en el territorio en estudio, y si fuese menor que la unidad, la mortalidad prematura es menor en el territorio bajo estudio en comparacin con el de referencia. Este resultado tambin puede expresarse en por ciento (x 100). Veamos un ejemplo. En un estudio realizado en la provincia de Camagey sobre mortalidad y condiciones de vida11 se clasificaron los municipios de la provincia en 3 estratos: - El estrato A el de mejores condiciones de vida. - El C el de peores condiciones de vida . - El B que ocupa una posicin intermedia. Para comparar la mortalidad prematura por muertes violentas se calcul la RAVPP (tabla 3.10). Al contrastar el estrato menos favorecido con el de mejores condiciones de vida, se detect 18 % de exceso de mortalidad prematura, es decir, si los habitantes del estrato C estuviesen expuestos a los riesgos de morir de A se hubiera producido 18 % menos de defunciones tempranas. Situacin anloga ocurri al comparar el estrato C con el estrato B. Tabla 3.10. RAVPP por muertes violentas segn estratos. Camagey, 1991-1993
Estratos B respecto a A C respecto a A C respecto a B Observados 2 872 5 295 5 295 AVPP Esperados 3 209 4 482 4 042 Razn 0,90 1,18 1,31

defunciones observadas defunciones esperadas

x 100

Agrupaciones de causas de muerte por criterio de evitabilidad

La caracterstica o variable ms importante para analizar los datos de mortalidad es la causa de muerte. No basta identificar quin, cundo y dnde est ms expuesto al riesgo de muerte, lo fundamental es saber de qu se muere con ms frecuencia.1 Una de la primeras tareas para analizar los datos es organizarlos sistemticamente; los intentos de hacer listas, ordenar y clasificar las enfermedades provienen de los trabajos de Farr en 1855 y Bertilln en 1893. A partir de 1898, esta ltima propuesta se adopt con la

38

denominacin de Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE), actualmente en su dcima revisin, aunque mantiene su vigencia la novena revisin. Esta CIE incluye diversas listas (abreviadas y detalladas) para tabular la informacin sobre morbilidad y mortalidad; la seleccin de una u otra lista depende del tipo de anlisis que se debe realizar. Otra forma o eje de agrupacin de las causas de muerte, y de mucha importancia para la Salud Pblica, es el criterio de evitabilidad, orientado a definir prioridades y a evaluar resultados de acciones y programas de salud, con el propsito de evitar la muerte temprana y prolongar la vida, al prevenir en unas ocasiones las enfermedades y en otras, una vez que se han presentado, tratarlas oportuna y adecuadamente. Esta nueva agrupacin de causa de muerte se desarroll por Taucher en el Centro Latinoamericano de Demografa (CELADE) en 1978.12 Los criterios de evitabilidad se definieron de acuerdo con el conocimiento cientfico y los progresos mdicos alcanzados en ese momento, los que pueden variar de acuerdo con las circunstancias histricas, con la disponibilidad de tecnologas o recursos y con la experiencia de mortalidad de un determinado pas o regin. As, Ros y Tejeiro modifican la propuesta de Taucher, la que incluyen en una investigacin sobre Perfiles de Salud y Evolucin de la Mortalidad en Cuba en 1988.13 Esta nueva propuesta la integran 6 grupos de defunciones:1 - Defunciones evitables por tratamientos preventivos o vacunas. - Defunciones evitables por diagnstico precoz y tratamiento oportuno. - Defunciones evitables por la aplicacin de medidas higinicas, saneamiento del medio y educacin sanitaria. - Defunciones evitables por la aplicacin de medidas combinadas. - Defunciones difcilmente evitables con los conocimientos y el desarrollo tecnolgico actual. - Dems defunciones. Para agrupar las causas de muerte en este criterio, primero se clasifica en muertes evitables y no evitables, a su vez las muertes evitables se dividen en 4 grupos, segn las acciones que se realicen para evitarlas. En su artculo, Ros y Tejeiros13 precisan que los trminos prevencin, educacin, evitables e inevitables se emplean para rotular o dar ttulos cortos a los grupos y no con la pretensin de reducir a un esquema esos conceptos amplios. Los criterios de prevencin y educacin para la salud son aplicables a todos los grupos, pues aun en las enfermedades denominadas inevitables o difcilmente evitables el control de factores de riesgo, la modificacin de hbitos nocivos para la salud y otras acciones preventivas disminuyen o evitan enfermedades crnicas y degenerativas, as como prolongan la vida. En la distribucin de las muertes por grupos se incluye el total de causas de muerte en el territorio estudiado, se asigna a uno de los 5 primeros grupos de evitabilidad toda muerte cuya causa presente alguna razn lgica para su inclusin, y queda para el sexto grupo el resto de las defunciones, que no puede identificarse con ninguno de los grupos anteriores. Por las particularidades que presenta la mortalidad en el menor de un ao se propone por el Ministerio de Salud Argentino en el ao 1985, una lista de causas de muerte con enfoque de evitabilidad para este grupo de edad, la cual estuvo asesorada por la doctora Taucher.14 La mortalidad infantil posee un comportamiento diferencial por componente y consecuentemente la clasificacin propuesta incluye 2 listas de agrupaciones de causas de defunciones, una para el componente neonatal (menor de 28 das) y otra para el posneonatal (28 das y ms). Para el componente posneonatal el nmero de grupos se reduce a 7.

39

Los criterios de evitabilidad en menores de 28 das* son: Reducibles por buen control del embarazo. Reducibles por buena atencin en el parto. Reducibles por diagnstico y tratamiento precoz. Otras reducibles. Parcialmente reducibles por buen control del embarazo. No evitables. Desconocidas. Otras causas.

Los criterios de evitabilidad de 28 das y ms** son: Reducibles por prevencin. Reducibles por diagnstico y tratamiento precoz. Otras reducibles. Parcialmente reducibles. No evitables. Desconocidas. Otras causas.

En una investigacin sobre mortalidad infantil realizada en la Facultad de Salud Pblica se incluy la revisin de la lista propuesta por el Ministerio de Salud de Argentina, la cual se modific para los menores de 28 das en varios rubros, incluidos en los grupos siguientes: - Reducibles por tratamientos precoz y oportuno. - Otras reducibles. - No evitables. La lista detallada aparece en el anexo 3. Esta revisin fue consultada con integrantes del Grupo Nacional de Pediatra y del Departamento Materno Infantil del Ministerio de Salud Pblica de Cuba. La agrupacin de causas de muerte segn criterios de evitabilidad puede utilizarse para calcular indicadores tradicionales como la mortalidad proporcional, las tasas de mortalidad general por causas y mortalidad especfica por edad y sexo, pero tambin son tiles para ampliar estudios o investigaciones con enfoques de evitabilidad mediante indicadores como la REM, as como indicadores de mortalidad prematura que especficamente miden mortalidad excesiva y temprana, es decir, mortalidad evitable per se.

Otros enfoques de evitabilidad

Hace aproximadamente 150 aos, el ingls William Farr utiliz cierto nivel de mortalidad como referencia para computar la sobremortalidad en Londres y otras poblaciones y distritos insalubres, por lo que consider este excedente de muertes como no naturales o por causas no naturales en ese momento .15 Aplic la tasa de mortalidad de Inglaterra, para
* Cinco de ellos para muertes evitables. ** Cuatro de ellos corresponden a causas evitables

40

esa poca era de 17 x 1 000 habitantes, y como punto de comparacin utiliz este ndice como mnimo. Guralnick y Jackson16 realizaron estudio anlogo en Estados Unidos de Amrica, alrededor de 1960, pero emplearon los ndices de mortalidad ms bajos notificados en todos los estados del pas. En estudios realizados por el investigador japons Kasuo Uemura,17 se extendi el horizonte temporal para investigar las tasas ms bajas de mortalidad registradas en el mundo, desde 1950 hasta finales de la dcada del 80, a los que denomin: ndices mnimos histricos. Estos ndices representan el nivel real, al que puede reducirse la mortalidad de un pas en un momento determinado. Dicho investigador introdujo tambin el concepto de mortalidad excesiva, potencialmente reducible o evitable, como toda mortalidad que exceda a los ndices mnimos histricos establecidos. Para cuantificar ese exceso de mortalidad Kasuo Yemura utiliz un indicador que denomin: exceso de mortalidad proporcional (PEM). Mediante el mtodo indirecto de tipificacin estim las defunciones esperadas en el pas en estudio, si se hubiese sometido a los niveles de mortalidad del pas tipo (mnimos histricos). Con este resultado se obtiene una diferencia relativa y el exceso de mortalidad se expresa de forma porcentual. PEM = Do -De Do donde: Do : defunciones observadas. De: defunciones esperadas. A finales de la dcada del 80, e incluido en el programa Anlisis de Situacin de Salud y sus Tendencias, la OPS promueve el uso de nuevos enfoques para el anlisis de la mortalidad,18,19 y uno de los conceptos incluidos es el de mortalidad excesiva.20,21 Se asume que el exceso de mortalidad se define empricamente, es decir, se considerar evitable la mortalidad si muestra una reduccin sostenida en el tiempo. La diferencia entre la mortalidad en el pas bajo estudio y la observada en una nacin o regin ms desarrollada (referencia futura) se le denomina brecha de mortalidad o brecha reducible de mortalidad (BRM).21 Proponen utilizar 2 indicadores para estimar la mortalidad excesiva: - La REM. - La RAVPP. Este ltimo indicador lo analizamos al describir la mortalidad prematura, y mide la mortalidad evitable mediante 2 vas a la vez: por cuantificacin de muertes a destiempo y por cuantificacin del exceso de mortalidad.

.100

Razn estandarizada de mortalidad

La REM es un indicador de mortalidad proporcional, su base es el mtodo indirecto de tipificacin, por consiguiente su empleo como indicador es con fines comparativos.1,23 Para el clculo de la REM se divide el nmero de muertes realmente observadas en el pas o regin en estudio entre las muertes que deben ocurrir en ese mismo territorio, si tuviese los niveles de mortalidad de la poblacin de referencia o poblacin tipo.

41

La REM se define entonces como el cociente:

X=l

AVPES =

X = 001

dxi (L -xi)

Generalmente la REM se expresa como una razn, o sea, como resultado de dividir el nmero de muertes observadas entre el nmero de muertes esperadas; sin embargo, tambin se puede expresar en forma de porcentaje (la razn multiplicada por 100). Si la razn es superior a 1 o a 100, la mortalidad de la poblacin en estudio supera la de la poblacin tipo. Si es igual a 1 o a 100, tienen la misma mortalidad. Valores menores que 1 o 100, denotan una reduccin de la mortalidad o ganancia en la poblacin que se estudia, al compararla con la poblacin de referencia. La REM puede utilizarse para analizar la mortalidad general o para analizar sus segmentos especficos, como por ejemplo la mortalidad por debajo de los 65 aos o mortalidad precoz.20 Tambin se emplea para analizar causas o agrupaciones de causas, por lo cual contribuye a detectar las prioridades en el campo de la salud y a evaluar el impacto de los programas y servicios. En relacin con el pas tipo o poblacin de referencia se usan los ndices mnimos histricos. Otra alternativa sera utilizar, como expresin de diferencias en las condiciones de vida e inequidades sociales, una poblacin con ms nivel de desarrollo como meta que se debe alcanzar o patrn de referencia, o una poblacin (pas o regin) con desarrollo similar, pero con mejores resultados en lo que a niveles de mortalidad se refiere. Segn considera Castellanos,21 las BRM estn asociadas no solamente con el nivel de desarrollo econmico de los pases sino tambin, e incluso en mayor medida, con el mayor o menor carcter redistributivo, con el grado de desarrollo social acumulado y con las condiciones de vida predominantes en sus poblaciones. En la investigacin citada antes acerca de Mortalidad y condiciones de vida, se calcul la REM por muertes violentas y estratos, con el resultado que se observa en la tabla 3.11. Tabla 3.11. REM por muertes violentas segn estratos. Camagey, 1991-1993
Estratos B respecto a A C respecto a A C respecto a B Defunciones observadas 135 226 226 Defunciones esperadas 152 201 179 REM 0,89 1,12 1,26

En el estrato C que posee peores condiciones de vida se observa un exceso de mortalidad por muertes violentas con porcentajes de 12 y 26, al compararlo con los estratos de condiciones de vida ms favorables. Estos resultados evidencian que existe BRM en el estrato de peores condiciones de vida, en primer lugar, por exceso de mortalidad irrefutable y adems, porque la causa de defuncin se incluye en el grupo de muertes evitables. Finalmente se enfatiza que el estudio de la mortalidad con enfoque de evitabilidad, aunque se utilice sin estratificar territorios, si se emplea la modalidad del anlisis de situacin de salud segn condiciones de vida, evidencia las reservas de reduccin con ms objetividad, por lo que se recomienda en ese sentido.

42

Anexo 1. Edades medias y esperanza de vida a las edades medias

Edad Edades medias Esperanza de vida
e

(X)
<1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-67 70-74 75-79 80-84 85-96 90-94 95-99 0,5 3 7,5 12,5 17,5 22,5 27,5 32,5 37,5 42,5 47,5 52,5 57,5 62,5 67,5 72,5 77,5 82,5 87,5 92,5 97,5

(x + 2n )

79,68 77,37 72,89 67,91 62,93 57,96 52,99 48,04 43,10 38,21 33,38 28,66 24,08 19,67 15,56 11,90 8,82 6,30 4,28 2,74 1,75

Anexo 2. Ponderacin del tiempo socialmente vivido por edades

Edad media 0,5 3,0 7,5 12,5 17,5 22,5 27,5 32,5 37,5 42,5 47,5 52,5 57,5 62,5 67,5 72,5 77,5 82,5 87,5 92,5 97,5 Ponderacin 0,07961 0,43221 0,90253 1,23156 1,41164 1,48597 1,48696 1,43877 1,35919 1,26119 1,15405 1,04432 0,93645 0,83336 0,73688 0,64800 0,56712 0,49428 0,42921 0,37148 0,32058

43

Anexo 3. Criterio de evitabilidad de la mortalidad infantil segn causas de muerte Causas de muerte en menores de 28 das - Reducible por buen control del embarazo Feto o recin nacido afectado por enfermedades de la madre no necesariamente relacionada con el embarazo actual (760). Enfermedad hemoltica del feto o recin nacido debida a isosensibilizacin (773). - Reducible por buena atencin en el parto Feto o recin nacido afectado por complicaciones de la placenta, del cordn umbilical o de las membranas (762). Feto o recin nacido afectado por otras complicaciones del trabajo de parto o del parto (763). Trastornos relacionados con la duracin prolongada de la gestacin y con el elevado peso al nacer (766). Traumatismo del nacimiento (676). Hipoxia intrauterina y asfixia al nacer (768). Infecciones propias del perodo perinatal (771 excepto 771-3 y 771-8). - Reducibles por diagnstico y tratamiento precoz Septicemia del recin nacido (771,8). Enfermedades del aparato digestivo (520 a 579). Otras afecciones respiratorias del feto o recin nacido (770). Hemorragia fetal y neonatal (772). Otras formas de ictericia perinatal (774). Trastornos perinatales del aparato digestivo (777). Otras reducibles por diagnstico y tratamiento precoz (680 a 709, 776 y 778). - Otras reducibles Enfermedades infecciosas intestinales y trastornos hidrosalinos (001 a 009, 276). Enfermedades del aparato respiratorio (460 a 519). Causas externas de traumatismos y envenenamiento (E 800 a 999). - Parcialmente reducibles por buen control del embarazo Deficiencias de la nutricin (260 a 269). Crecimiento fetal lento y desnutricin fetal (764). Trastornos relacionados con la duracin corta de la gestacin y con otra forma de bajo peso al nacer (765). Sndrome de dificultad respiratoria (769). - No evitables Tumores (140 a 759). Enfermedades del aparato circulatorio (320 a 459). Anomalas congnitas (740 a 759). - Desconocidas Otras afecciones y las mal definidas que se originan en el perodo perinatal (779). Signos, sntomas y estados morbosos mal definidos (780 a 796, 799). Muerte sbita (798). Diagnstico inconsistentes o incongruentes. - Otras causas Dems causas.

44

Anexo 3. Continuacin Criterios de evitabilidad de la mortalidad infantil segn causas de muerte en 28 das y ms: - Reducibles por prevencin Difteria (032). Tosferina (033). Sarampin (055). Sfilis congnita (090). - Reducibles por diagnstico y tratamiento precoz Septicemia (038). Infeccin meningoccica y meningitis bacteriana (320). Enfermedades del aparato digestivo (520 a 579). Enfermedades del aparato genitourinario (580 a 629). Otras reducibles por diagnstico y tratamiento precoz (345, 380 a 384, 680 a 709). - Otras reducibles Enfermedades infecciosas intestinales y hepatitis (001 a 009, 070). Trastornos de los lquidos, de los electrlitos y del equilibrio cido-bsico (276). Enfermedades del aparato respiratorio (460 a 519). Causas externas por traumatismos y envenenamientos (E800 a E999). - Parcialmente reducibles Deficiencias de la nutricin (260 a 269). Crecimiento fetal lento y desnutricin fetal (764). Trastornos relacionados con la duracin corta de la gestacin y con otras formas de bajo peso al nacer (765). - No evitables. Varicela (052). Tumores (140 a 239). Enfermedades del aparato circulatorio (390 a 459). Anomalas congnitas (740 a 759). Otras no evitables (254; 255; 258; 259; y 343). - Desconocidas Otras afecciones y las mal definidas que se originan en el perodo perinatal (779). Signos, sntomas y estados morbosos mal definidos (780 a 796 y 799). Muerte sbita (798). Diagnsticos inconsistentes o incongruentes. - Otras causas. Dems causas. - Defunciones evitables por tratamientos preventivos o vacunas: carbunco, difteria, tosferina, ttanos, poliomielitis aguda y sus secuelas, viruela, sarampin, rabia humana, enfermedades venreas. - Defunciones evitables por diagnstico precoz y tratamiento oportuno: peste, infecciones meningoccicas, tumores malignos (cncer de la piel, mama, cuello de tero y prstata), diabetes mellitus, avitaminosis y otras deficiencias nutricionales, anemias, meningitis, epilepsia, fiebre reumtica activa y enfermedades reumticas crnicas del corazn, bronquitis, enfisema y asma, lcera pptica, gastritis y duodenitis, apendicitis, obstruccin intestinal y hernia, colelitiasis y colecistitis, nefritis aguda y otras nefritis, infeccin del rin, clculo del aparato urinario.

45

- Defunciones evitables por la aplicacin de medidas higinicas y saneamiento del medio y educacin sanitaria: clera, fiebre tifoidea, fiebre paratifoidea y otras salmonelosis, disentera bacilar y amebiasis, enteritis y otras enfermedades diarreicas, fiebre amarilla, hepatitis infecciosa, tifus y otras rickettsiosis, anquilostomiasis y otras helmintiasis. - Defunciones evitables por la aplicacin de medidas combinadas: todos los tipos de tuberculosis, brucelosis, angina estreptoccica y escarlatina, erisipelas y otras enfermedades bacterianas, paludismo, esquistosomiasis, hidatidosis y filariasis, infecciones respiratorias agudas, neumona vrica y otras neumonas, cirrosis heptica, enfermedades relacionadas con el embarazo, parto o puerperio, enfermedades del recin nacido y causas violentas. - Defunciones difcilmente evitables con los conocimientos y el desarrollo tecnolgico actual: tumores malignos (excepto cncer de la piel, mama, cuello del tero y prstata), esclerosis mltiple, otras enfermedades del sistema nervioso y de los rganos de los sentidos, enfermedades cardiovasculares, enfermedades de las arterias, arteriolas y vasos capilares, influenza y anomalas congnitas. - Dems defunciones: en este grupo se incluyen aquellas causas de muerte que no clasifican en los 5 grupos anteriores.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. BCKER, R. Anlisis de la mortalidad. Lineamientos bsicos. Programa de anlisis de la situacin de salud y sus tendencias. p.p.8,9 Washington DC, 1992. 2. OPS/OMS. Anlisis de salud: riesgos de morir y desigualdades en el ingreso. Bol Epidemiol, 1999; 20 (4). 3. valos O. Mortalidad prematura por algunas causas de defuncin seleccionadas. Cuba 1981. Rev Cub Adm Salud 1987;13(1):103-04 4. OPS/OMS. El desafo de la epidemiologa: Problemas y lecturas seleccionadas. Publicacin Cientfica No. 505, OPS/OMSWashington, 1989. 5. Romeder J M y J R MacWhinnie. Aos de vida potencial perdidos entre las edades de 1 y 70 aos: un indicador de mortalidad prematura para la planificacin en salud. Epidemiol 1977;6(2):143-51. 6. El Peso de la Enfermedad en Mxico. Un Doble Reto. pp.16-21Fundacin Mexicana para la Salud, Mxico DF, 1994. 7. Murray CJL Quantifying the burden of disease. The technical basis for disability. Adjusted life year. OMS 1992;72:432-38 8. La carga de la enfermedad en Colombia. Repblica de Colombia, pp.5-9 Ministerio de Salud Pblica, Santa Fe de Bogot. DC, 1994. 9. Holland, G. Techniques of Health status measurement using a health index. Office of Health Economics. pp. 2-7 Londre,. Abril. 1985. 10. Bada, X., J. Rovira, Evaluacin Econmica de Medicamentos. Un Instrumento para la Toma de Decisiones en la Prctica Clnica y la Prctica Sanitaria. Barcelona, 1997. 11. Castellano, PL. Perfiles de Mortalidad ,Nivel de Desarrollo e Iniquidades Sociales en la regin de las Amricas. Programa de Anlisis de la situacin de Salud.pp.1,2 OPS/OMS. Marzo.1994.. 12. Ramos, N. La mortalidad como expresin de las diferencias en las condiciones de vida. Tesis para optar por el grado de especialista en Bioestadstica. Facultad Salud Pblica, 1997. 13. Taucher E. Mortalidad desde 1955 a 1975. Tendencias y Causas. CELADE, Serie A, 1978;(162):14-15. 14. Mortalidad segn criterio de evitabilidad. Cuba. Bol Epid 1988;11(1):9-11.

46

15. Agrupamiento de causas de muerte en menores de un ao basados en la aplicacin de criterios de evitabilidad. 1978-1981. pp.3-5, Boletn del Programa Nacional de Estadsticas de Salud. No. 50, Argentina, 1985. 16. Farr, W. Vital Statistics and Numerical Volume of Selection of Report and Writing, pp.146-8 Sanitary Institute, Londres, 1985. 17. Guralnick L, Jackson A. An index of unnecessary death. Public Health Report., 1962;82:180-82. 18. Uemura K. "Excess mortality ratio with reference to the lowest age-sex- specific, death rate among countries". World Health Statistic Quart 1988;42 : 26-28 19. OPS/OMS. Investigacin sobre perfiles de salud. Antecedentes de los proyectos sobre anlisis de la mortalidad. Bol Epid 1988;9(2):2,3. 20. _________. Reunin Regional sobre guas y procedimientos para el anlisis de la mortalidad. Bol Epid1987;19 (2): 4, 5 21. OPS/OMS. Anlisis de la mortalidad. Nuevos usos para indicadores antiguos. Bol Epid 1989;10(20):1-3 22. Castellano PL: Perfiles de mortalidad, nivel de desarrollo e inequidades en la regin de las Amricas. Programa de anlisis de la situacin de salud. pp.1-3OPS-OMS, 1994. 23. Gonzlez A. Niveles mnimos histricos de mortalidad en Cuba. Trabajo para optar por el ttulo de especialista de primer grado en Bioestadstica, Facultad de Salud Pblica, La Habana, 1992. 24. Peruga A, Lpez D. Mtodo de ajuste de tasa y comparacin estadstica de tasa ajustadas. Serie de mtodos bsicos de epidemiologa y bioestadstica. PAHEF. Material didctico No 4.

47

INTRODUCCIN
En el mbito de la salud las dimensiones tiempo y espacio representan categoras epidemiolgicas bsicas, que bien estudiadas facilitan el anlisis de situacin de salud, y consecuentemente aportan conocimientos sobre los problemas de salud y sus posibles vas de solucin. Desde los inicios de la aplicacin del mtodo epidemiolgico, estas categoras han sido elementos clave en la identificacin de las posibles causas y factores condicionantes asociados a los problemas. Obviamente, la aparicin del fenmeno problema de salud esencialmente se restringe a un lugar especfico y a un perodo determinado, de ah se distribuye en ese espacio o rea geogrfica y evoluciona en el tiempo segn su patrn de comportamiento epidemiolgico. La identificacin de estas particularidades espaciales y temporales permitir su descripcin ms fidedigna y orientar hacia medidas de control especficas. Tradicionalmente las medidas bsicas para comprender la aparicin y permanencia de un problema de salud son las que revelan la prevalencia o incidencia de este en un momento y lugar determinado. El empleo de medidas relativas como las tasas, constituye una herramienta poderosa para el anlisis; sin embargo, en muchas ocasiones se esquematiza y reduce su uso al simple anlisis comparativo de 1 o 2 perodos o espacios consecutivos o adyacentes, lo que limita considerablemente la comprensin del problema por la restriccin esttica, al escoger un intervalo corto o un territorio pequeo sin considerar los factores o condiciones que ejercen influencia a mediano o largo plazo y en un espacio geogrfico ms amplio. Para resolver esta limitacin existen mtodos y procedimientos que facilitan la evaluacin precisa del comportamiento de un problema, al considerar la dinmica del evento en tiempo y espacios geogrficos mayores con diferentes niveles, y lo que es ms importante an, su distribucin resultante de la interaccin combinada de espacio y tiempo. Como se expuso en el captulo II, el anlisis de situacin de salud, para lograr su propsito requiere del uso correcto y oportuno de diferentes indicadores, entre estos deben incluirse los relacionados con el comportamiento temporal y la distribucin espacial de los problemas de salud. Este captulo estar dedicado a ofrecer una sntesis de los principales mtodos disponibles actualmente para este desarrollo.

48

PROCEDIMIENTOS PARA LA MEDICIN DEL TIEMPO

Generalmente el conocimiento de un problema de salud comienza por el anlisis de su comportamiento histrico, pues al observar lo ocurrido podemos aproximarnos a las caractersticas fundamentales de ese problema e incluso conjeturar acerca de su comportamiento futuro. La evolucin temporal de los problemas de salud puede entenderse cuando utilizamos el anlisis de las denominadas series temporales. Una serie temporal, serie de tiempo o serie cronolgica, se define como el conjunto de mediciones sobre el estado de una variable ordenada en el tiempo.1 Las series temporales se caracterizan por la dependencia que existe entre observaciones sucesivas, es decir, hay una correlacin entre los valores en perodos consecutivos o como se llama comnmente, una autocorrelacin o correlacin serial, lo cual dificulta su tratamiento mediante los mtodos estadsticos habituales. Este estudio requiere por supuesto de la disponibilidad de suficientes datos histricos, o mejor an, de una serie de datos que permitan utilizar los diferentes mtodos diseados para tal efecto. La utilidad del anlisis de series temporales es variada, entre los principales usos se pueden citar la descripcin de las caractersticas ms sobresalientes de cualquier evento de salud en el tiempo, la prediccin de su comportamiento futuro, el estudio del mecanismo que genera la serie, la evaluacin del impacto de intervenciones realizadas, el control de la calidad de los programas de salud, la planificacin de recursos, etc. Es muy importante evaluar la calidad de los datos que la integran antes de trabajar con cualquier serie, lo que resulta vlido tambin para el anlisis espacial. La certeza sobre la buena calidad de esos datos le otorga mucha validez al anlisis, sin embargo, para lograr esa seguridad es necesario cumplir los requisitos bsicos para el tratamiento de la serie: consistencia, comparabilidad, estabilidad, deteccin de valores aberrantes y periodicidad. De todas estas caractersticas es fundamental la consistencia de la serie, representada por la invariabilidad en el mtodo de observacin o recoleccin de los datos, es decir, que cualquier modificacin que se efecte en estos puede determinar inconsistencias. Las series confeccionadas con mediciones obtenidas por mtodos rudimentarios pueden ser muy buenas siempre y cuando estos se mantengan estables, pues lo que verdaderamente se necesita es que el mtodo empleado sea capaz de medir las fluctuaciones del evento en el tiempo y no tanto la verdadera magnitud del fenmeno; es por ello que resulta algo difcil obtener una serie consistente en salud, pues numerosos factores pueden producir variaciones en el mtodo de observacin o de recoleccin de los datos.2-4 Entre las principales podemos citar: Cambios en las definiciones y clasificaciones empleadas. Modificaciones en las formas de recogida y procesamiento de los datos. Modificaciones en los criterios de diagnstico de las enfermedades. Calidad de los registros. Modificaciones en la cobertura del sistema. Calidad del diagnstico. Modificacin de las caractersticas demogrficas de la poblacin subyacente. Caractersticas del mecanismo de notificacin.

Otro aspecto importante en el trabajo con series consiste en asegurar la comparabilidad de los valores temporales de la variable, pues cuando se trata de un evento que ocurre en

49

una poblacin cuya magnitud flucta con el tiempo, es necesario obtener una medida de relacin que permita independizar al valor de la medicin de dicho cambio. Por este motivo no se recomienda trabajar con nmeros absolutos, a menos que se est seguro de que la poblacin se ha mantenido invariable durante el perodo analizado, y generalmente se utilizan tasas o ndices. Al emplear estas medidas relativas debe garantizarse la calidad del cociente en ambos trminos. La estabilidad de la serie tambin debe ser evaluada. Esta puede ser inestable cuando se refiere a eventos poco frecuentes, o de aquellos cuya magnitud es prcticamente despreciable en relacin con la poblacin en la cual ocurren, en este caso, estn incluidas las enfermedades raras o las que tienen una baja prevalencia. Los valores que se apartan mucho del conjunto de valores de su entorno o de los pertenecientes a iguales perodos deben ser considerados como valores aberrantes o anmalos, y pueden ser identificados al observar en el grfico de la serie, saltos aislados hacia arriba o hacia abajo, bien diferenciados de sus vecinos (fig. 4.1). Cuando se comprueba que el valor aberrante no es producido por un error, entonces debe ser sustituido. A pesar de que existen numerosas posibilidades para la sustitucin de los datos, gracias a los paquetes computacionales, a veces la mejor forma de reemplazar un dato aberrante es mediante el uso del valor sugerido por un experto. Existen situaciones a las cuales estn asociados los datos aberrantes, los que no deben pasarse por alto, por ejemplo, un conjunto de valores anormales puede significar que se est produciendo un cambio en los niveles de la serie, debido a modificaciones en la magnitud real del evento o a errores sostenidos en el mecanismo de observacin o medicin; en ambos casos se requiere de una investigacin complementaria antes de continuar el anlisis.

Fig. 4.1. Blenorragia . El comportamiento de esta enfermdad en el ao 1994 es un ejemplo de valor aberrante, por cuanto ese valor se aparta considerablemente de su entorno. Cuba, 1970-2000.

El ltimo requisito que se debe observar es la periodicidad de la serie en estudio, lo que se entiende como el intervalo regular de tiempo al final del cual se obtiene una medicin. La decisin sobre la periodicidad conveniente depende de los objetivos, pues si deseamos conocer el comportamiento histrico de un fenmeno -problema de salud-, lo ms razonable es utilizar series con una periodicidad anual. Si se intenta vigilar determinada enfermedad transmisible, resultan ms apropiadas las series semanales.

50

ANLISIS DE LA SERIE
Cuando se ha concluido que la serie tiene las cualidades necesarias para ser analizada, corresponde entonces decidir cmo se va a realizar este. El enfoque clsico del anlisis de series considera la existencia de un proceso que gobierna el comportamiento de la variable en cuestin, el cual determina los valores observados en cada momento de tiempo.5 Prcticamente ningn fenmeno de la vida en general y mucho menos los eventos de salud, pueden ser abordados de esta forma, pues factores desconocidos pueden producir variaciones insospechadas, aun para los propios fenmenos fsicos. La magnitud y tipo de los cambios sociales, biolgicos, fsicos o qumicos que ocurren son tan infinitos como el propio tiempo, no obstante, se acostumbra a buscar una expresin analtica que sea funcin de este. Esta funcin est compuesta, segn el enfoque clsico, por 4 elementos o componentes de la serie y se considera que todo cambio que se opera en ella es resultado de la influencia de todos o de alguno de estos componentes, que son: tendencia, estacionalidad, ciclo y aleatoriedad. Tendencia. Tambin conocida como la tendencia secular, es el movimiento suave, regular y generalmente lento, que tiende a mantenerse durante perodos largos (varios aos). La tendencia de una serie es la orientacin general que parecen seguir sus valores, o el cambio de su valor medio o nivel en el tiempo, e indica la evolucin general y persistente del fenmeno (fig. 4.2). Los cambios seculares o histricos son de gran importancia, ya que permiten apreciar cul ha sido el comportamiento del evento en perodos anteriores, sin embargo, numerosos acontecimientos pueden influir sobre las tendencias durante el tiempo (costumbres higinicas de la poblacin, nuevos mtodos teraputicos, medidas preventivas como las vacunas, cambios socioeconmicos, migraciones, etc.).

Fig. 4.2. Esta es la serie anual de mortalidad infantil para ejemplarizar la tendencia de la serie. Cuba, 19802000.

Estacionalidad. Se conoce tambin como variacin estacional y representa las oscilaciones peridicas y regulares de la variable a corto plazo, generalmente asociadas con las estaciones, aunque por extensin se aplican a cualquier intervalo de tiempo dentro del ao. Las variaciones estacionales de los eventos de salud resultan de gran inters, pues las causas que las motivan son numerosas y van desde las modificaciones estacionales de la

51

flora y la fauna hasta las variaciones meteorolgicas, sin olvidar las circunstancias que debidas enteramente a la mano del hombre, desempean un papel en la produccin de las enfermedades, como son los incrementos de los accidentes automovilsticos y las defunciones por ahogamientos durante los perodos vacacionales. Ciclo. La variacin cclica tambin es peridica, aunque los intervalos de tiempo involucrados son mucho ms largos (Figs. 4.3 y 4.4). Este componente solo puede apreciarse, si existe, en series muy extensas (varias dcadas). El componente cclico se diferencia del estacional no solo en su perodo sino tambin en que las oscilaciones cclicas estn ms relacionadas con la capacidad de respuesta e inmunidad de los individuos de una poblacin, que con los fenmenos meteorolgicos propiamente dichos. Varias enfermedades virales tienen fluctuaciones cclicas conocidas, como por ejemplo la varicela y la hepatitis A.6

Fig. 4.3.Incidencia mensual de varicela. Se aprecia la estacionalidad de esta enfermedad. Cuba, 1990-1999.

Fig. 4.4.Incidencia anual de varicela. Con esta serie se puede ejemplarizar el componente cclico. Cuba, 1964-2000.

Aleatoriedad. Se trata del movimiento irregular de la serie determinado por el azar, de forma impredecible y accidental. Es producido por fenmenos particulares que afectan a la serie en un momento dado (fig. 4.5).

52

Fig. 4.5. La serie semanal de tuberculosis no muestra ningn patrn en su comportamiento por lo que sirve para mostrar el componente aleatorio. Cuba, 1990-2000.

Una buena tcnica de anlisis de series debe considerar al menos la existencia de 2 de estos componentes, ya que en la prctica, aunque no es probable que los 4 componentes se manifiesten, generalmente se presenta ms de uno y siempre hay que considerar la existencia de la variacin aleatoria, pues ningn fenmeno escapa a la misma. Actualmente el desarrollo de las tcnicas ms modernas permite la posibilidad de modelar este componente, tambin al considerar toda serie temporal como la realizacin de un proceso estocstico o probabilstico.7

TCNICAS PARA EL ANLISIS DE SERIES TEMPORALES

El uso de estas tcnicas en el anlisis de situacin de salud -especialmente el anlisis en grandes poblaciones- est muy generalizado, de todas ellas, las que disfrutan mayor divulgacin son las que permiten proyectar la tendencia de un evento al futuro, pues este procedimiento resulta siempre atractivo. Por otro lado, es importante reiterar que el estudio de la tendencia no solo requiere de un elevado nmero de aos, generalmente se acepta no menos de 10, sino tambin de la seleccin de un rea suficientemente poblada que garantice la estabilidad de la serie. Se insiste poco en lo improductivo de obtener para espacios pequeos -reas o consultorios- tendencias sobre problemas de salud cuyas tasas de mortalidad alcancen valores entre cero y cualquier otro valor. El grfico resultante de este anlisis puede mostrar grandes picos seguidos de descensos vertiginosos, y en ese sentido, obtener un modelo razonable resulta desde todo punto de vista imposible. Es conveniente resaltar que, aunque se disponga de un nmero suficiente de aos, se estudie un rea grande y el modelo sea adecuado, por bueno que se considere siempre constituir un reflejo dbil de la realidad. Algo ms importante que con frecuencia se olvida es que la serie ha sido generada por un conjunto de factores supuestamente constantes en el tiempo y las modificaciones de cualesquiera de ellos pueden desvirtuar cualquier anlisis y en la prctica esto generalmente ocurre.

53

MTODOS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS SERIES TEMPORALES EN EL ANLISIS DE SITUACIN DE SALUD

Existen numerosos mtodos para tratar series temporales en el anlisis de situacin de salud, su eleccin depende de las posibilidades tecnolgicas del lugar donde se efecta el anlisis, pues los ms complejos requieren conocimiento especializado y el uso de softwares especialmente diseados para ese tratamiento. No obstante, existen varios mtodos tradicionales para el estudio de la tendencia muy tiles en el rea de salud: - Mtodos matemticos Diferencias absolutas. Cambio relativo. Diferencias absolutas o cambios relativos de valores extremos de la serie. Nmeros ndices. Promedio de cambio. - Mtodos grficos Lnea a mano alzada. Mtodo del ciclo medio. Mtodo de los semipromedios. Promedios mviles. Medianas mviles. Estos mtodos, a pesar de ser relativamente antiguos, permiten apreciar la tendencia de una manera sencilla y rpida como por ejemplo, la obtencin de la lnea de tendencia a mano alzada o mediante los semipromedios; tambin son de gran utilidad los que estudian las diferencias entre aos extremos de la serie, ya sean los nmeros ndices, las diferencias absolutas o las diferencias relativas. El empleo de promedios mviles para estudiar la tendencia de una serie ha tenido gran difusin y de hecho constituye un mtodo muy bueno. Existen otros mtodos, que adems de precisar la existencia o no de tendencia, permiten realizar la prediccin de los valores futuros del evento, lo cual puede resultar til tambin en el anlisis de situacin de salud. Los principales mtodos son: - Ajuste a una lnea de regresin mediante el mtodo de los mnimos cuadrados. - Alisamiento exponencial de 2 parmetros. - Modelos autoregresivos y de media mviles integrados (ARIMA). Sin embargo, segn la complejidad de su realizacin, se recomienda su uso a partir del nivel municipal, donde la mayora de las series son bastante estables, los recursos tecnolgicos abundan y generalmente existe algn profesional capacitado al respecto.

54

TCNICAS PARA EL ANLISIS DE SERIES TEMPORALES: ESTACIONALIDAD

En el anlisis de situacin de salud tambin son de utilidad los mtodos para detectar una posible estacionalidad de la serie y su descripcin. Existen algunos mtodos tradicionales para estudiar esa estacionalidad y, al igual que sucede con la tendencia, deben emplearse para los anlisis de situacin de salud que se realizan en reas de salud. Entre esos mtodos los ms importantes son: - Las curvas de expectativa Curva con la mediana. Curva con el promedio. Promedio tricentral. - Lmites de variacin habitual o canales endmicos. Canal del mximo-maximorum y mnimo-minimorum. Canal con las cifras inframximas y supramnimas. Canal con la mediana y primer y tercer cuartiles. Estos ltimos son los ms populares y su utilizacin est extendida en todo el pas y en todos los niveles del sistema, ya que se han convertido en instrumentos valiosos para la vigilancia (figs. 4.6 y 4.7). No obstante, dada su limitacin para la prediccin del comportamiento futuro de los eventos y su incapacidad para ofrecer de una manera integral el comportamiento de la estacionalidad y la tendencia, han sido sustituidos por otras tcnicas, sobre todo en los niveles municipales, provinciales y el nivel nacional, como el Alisamiento Exponencial de 3 Parmetros; este ltimo, constituye una extensin del Alisamiento de 2 Parmetros ya mencionado, al cual se le incorpora un parmetro adicional que garantiza la modelacin de la estacionalidad.

Fig. 4.6. Varicela. Variacin habitual o canal endmico (inframximo y supramnimo). Cuba, 1990-2000.

55

40 35 Tasa por 100 000 habitantes 30 25 20 15 10 5 0 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 19911992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 Aos Vacunacin

Fig. 4.7. Meningitis bacteriana. Ejemplo caracterstico de cmo una intervencin modifica los niveles de la serie. Cuba, 1982-2000.

TCNICAS PARA EL ANLISIS DE SERIES TEMPORALES: CICLOS

Otro de los componentes que se estudian en el anlisis de series temporales con fines de prediccin es la presencia o no del ciclo, pues a menudo el hecho de no haber considerado su existencia distorsiona la interpretacin de la tendencia. El componente cclico se analiza integralmente junto con los dems componentes, por ejemplo, mediante los modelos ARIMA. Lo ms importante al estudiar el ciclo de un evento en el anlisis de situacin de salud, es la informacin disponible sobre varias dcadas, lo cual resulta prcticamente imposible para la mayora de las series en las reas de salud. Todos los procedimientos descritos utilizan la serie temporal de un evento para el anlisis, es decir, son mtodos univariados y por ello su utilidad se limita, pues generalmente, y an ms en el campo de la salud, la multiplicidad de factores que intervienen en la aparicin de cualquier fenmeno es extraordinaria y entonces predecir el comportamiento futuro de una enfermedad, si se considera solo su antecedente, resulta bastante inexacto. De ah la importancia del anlisis multivariado de las series, para relacionar variables que se reconocen influyentes en el comportamiento del evento.8 El uso de mtodos cuantitativos para la obtencin de modelos de pronstico, tiene como inconveniente considerar que la evolucin futura del evento depender de los factores generadores que permanecern invariables. La estabilidad misma de los modelos matemticos de prediccin surge de la constancia de los factores involucrados, esto indudablemente representa una limitacin seria, que contradice la propia dinmica y riqueza de la realidad. Este comportamiento esttico se concibe como un ejercicio terico, por lo que la solucin del problema depende de la utilizacin conjunta de los mtodos cuantitativos y de otros cualitativos, que detecten las variables que influyen sobre el evento, cuantitativas o no, y especialmente utilizar criterios de expertos que enriquezcan el anlisis. Numerosas razones impiden que, en un momento determinado, no se disponga de suficientes datos registrados para el tratamiento de una serie de tiempo, adems, puede

56

ocurrir que no existan datos anteriores. Entre las principales razones se pueden citar las siguientes: - El problema de salud que se debe estudiar no se registra por los sistemas de informacin establecidos, por ejemplo, por tratarse de un problema de nueva aparicin en el rea de salud. - Existen modificaciones en el registro del problema de salud. - Los sistemas de informacin estadstica no son confiables. - Se utilizan datos de territorios no incluidos en la divisin poltico-administrativa y para las cuales no hay registros. Para el tratamiento de situaciones como las descritas antes, no pueden aplicarse los mtodos que contrastan lo real con lo esperado, sin embargo, a veces en una zona donde no se dispone de un registro anterior del evento, por ejemplo, un consejo popular, se necesita investigar si el nmero inusitado de casos en un perodo es atribuible al azar, o se debe a algn problema especfico. Precisamente para estas situaciones se elaboraron mtodos basado en los cluster o la aglomeracin: agrupacin de casos en el tiempo en una magnitud que excede a lo que puede ser explicado por el azar.9-11 Algunos de los mtodos de agrupamiento o clusterizacin utilizados para el anlisis temporal parten de la comparacin de los casos observados con una distribucin terica de casos obtenida para tal fin. Estos mtodos de deteccin de aglomerados temporales no aleatorios son de mucha utilidad en el anlisis de situacin de salud en territorios pequeos, ya que no necesitan de los registros anteriores; sin embargo, difcilmente pueden ser desarrollados sin el debido soporte tecnolgico, pues aunque son relativamente fciles de ejecutar en las computadoras, no es posible realizarlos sin ellas. Para finalizar esta valoracin del estudio sobre el comportamiento temporal de los eventos en el contexto de un anlisis de situacin de salud, se insiste en que an cuando se disponga de una serie temporal consistente y estable para estudiar el evento, no debe despreciarse la cantidad de informacin que proveen los mtodos propios de la investigacin cualitativa, pues estas investigaciones posibilitan la comprensin del problema, a la vez que tratan los aspectos conductuales y contextuales del fenmeno (captulo II). Generalmente cuando se realizan, permiten responder mejor a la causa, dada su ndole interpretativa ms que descriptiva. La necesidad de explicar el comportamiento histrico del problema de salud, detectar los factores que generaron la serie y especialmente, la variabilidad futura o no de estos, hacen del anlisis cualitativo un componente inseparable del anlisis de series temporales. Un mtodo que aunque laborioso resulta muy til para la integracin de la informacin cualitativa y cuantitativa, es la construccin de escenarios futuros.12,13 Con este mtodo se efecta un anlisis estructural de las variables identificadas como claves, se conoce la relacin entre ellas, se identifican a los actores ms importantes y se generan las hiptesis con las cuales se pueden conformar los escenarios posibles. Tiene la ventaja de su estructura modular, que no necesita aplicarlo en su totalidad y por ejemplo, puede circunscribirse al anlisis estructural de las variables claves, algo muy til para el anlisis causal y la bsqueda de alternativas en el anlisis de situacin de salud en cualquier nivel.

ESPACIO
El otro aspecto desarrollado en este captulo se relaciona con el anlisis espacial de los eventos de salud, dado que el anlisis de situacin de salud siempre est circunscrito a una extensin geogrfica determinada en la cual se asienta la poblacin en estudio. El anlisis

57

espacial de los eventos de salud se hace con la ayuda de croquis o mapas, los cuales pueden ser tan sofisticados como se quiera o simplemente hechos a mano, segn las posibilidades tecnolgicas del rea. No obstante, la representacin grfica es mucho ms, pues se ha convertido en una metodologa de trabajo muy til en el anlisis de situacin de salud. Este anlisis espacial de los problemas de salud no es nuevo y constituye un mtodo esencialmente sencillo e insustituible para el abordaje inicial de cualquier problema al facilitar, como nunca antes, el manejo de la dimensin espacial de los eventos de salud, mediante la elaboracin de un croquis o esquema del rea donde se realiza el anlisis y donde se ubican puntualmente los casos o eventos ocurridos. La representacin y anlisis de mapas que reflejan la incidencia de determinado fenmeno constituyen una herramienta bsica para el anlisis de situacin de salud regional y local, al permitir, adems de la descripcin de un evento, la identificacin de riesgos ambientales, el monitoreo de programas de salud y la evaluacin de las intervenciones realizadas, entre otras. Los mapas pueden ser elaborados en todos los niveles del sistema de salud y en territorios de cualquier dimensin, lo cual implica que sean elementos imprescindibles para el anlisis de situacin de salud, pues permiten detectar de inmediato y a simple vista la distribucin del fenmeno y simultneamente hacer algunas conjeturas acerca de su origen, a partir de las relaciones geogrficas del rea donde se presenta la mayor incidencia del evento, con los elementos ambientales (naturales o antropognicos) que influyen en su ocurrencia y que constituyen factores de riesgo evidentes por su vecindad o condicin de vnculo, por ejemplo, flujo de personas o animales, elementos atmosfricos, caractersticas de los suelos, etc. La representacin espacial de los fenmenos de salud experiment un vuelco con el desarrollo de los sistemas de informacin geogrficos (SIG) (fig. 4.8), aunque exista tradicin en el uso de mapas para la descripcin espacial de los fenmenos de salud, estos sistemas han permitido adems considerar la variacin espacial de factores demogrficos y ambientales relacionados con estos problemas, facilitar la generacin de hiptesis causales y aligerar el procesamiento de la informacin.14,15

F ig. 4.8. Ejemplo del uso de los SIG en el anlisis de situacin de salud. Se aprecia cmo quedaron conformados los diferentes estratos segn los valores de los ndices de atencin por ERA en la provincia de Villa Clara. Nonestre del 2000.

58

El estudio de los fenmenos dimensionados espacialmente ha permitido tambin el desarrollo de la estratificacin territorial, procedimiento para caracterizar con mayor detalle un territorio, que consiste en la identificacin del conjunto de analogas que dan lugar a los subconjuntos de unidades denominadas estratos (fig. 4.9); por tanto, un estrato est formado por un conjunto de unidades que presentan uno o varios parmetros, que las hacen similares entre s y a la vez diferentes de unidades correspondientes a otros estratos.16 La utilidad principal de esta variante del anlisis es la posibilidad de identificar reas con mayores necesidades de salud insatisfechas y por tanto de la focalizacin de las intervenciones necesarias (captulos V y VI).

Fuente: NATS-MINSAP, 1998. Fig.4.9. Estratificacin segn variables sociodemogrficos.

Un elemento clave a en el anlisis espacial es la precisin, al evaluar las fronteras o lmites poltico-administrativos que demarcan los territorios en sus diferentes niveles (localidad, municipio, provincia y pas) y su relacin con la distribucin de los problemas de salud. En este sentido, resulta pertinente recordar que los fenmenos y condiciones que afectan la salud o sus consecuencias, no respetan estos lmites arbitrarios impuestos por el hombre, sino que responden a factores y determinantes de salud que los originan y que no necesariamente se distribuyen segn esos lmites. Por ejemplo, en un brote de fiebre tifoidea en el territorio de un consejo popular asociado a la contaminacin de agua, que tambin sirve a otras localidades de municipios colindantes, los casos deben aparecer en varias zonas aparentemente distintas debido a que las separan diferentes lmites poltico-administrativos, sin embargo, el problema es realmente nico, el abastecimiento de agua es comn. Aunque se trata de un ejemplo sencillo, en la realidad se presentan situaciones ms complejas, donde intervienen mecanismos diversos e interacciones no tan evidentes, que obligan a desencadenar el potencial investigativo existente para la identificacin de los factores condicionantes o causales y su control. Por otra parte, los mapas no se utilizan solamente para plasmar la distribucin de determinado evento, tambin permiten identificar conglomerados anormales de casos al igual que los descritos para los eventos temporales.17,18 Mediante las tcnicas de agrupamiento o clustering se pueden identificar conglomerados espaciales no debidos al azar, y uno de los mtodos ms populares para la deteccin de agrupaciones espaciales es el de Pearson, basado en la divisin del rea de estudio en celdas que tengan la misma poblacin de riesgo; generalmente aunque las poblaciones totales se distribuyan de manera relativamente homognea en un territorio, las sujetas a determinado riesgo no lo estn, por tanto el

59

mtodo trata de determinar la probabilidad de que las celdas espaciales contiguas representen una aglomeracin anormal de casos. Otros mtodos utilizados para el agrupamiento o clustering son el de Cuzick-Edwards, que diagnostica la presencia de un nmero excesivo de casos en poblaciones que no estn distribuidas uniformemente, y el de Grimson, similar al explicado anteriormente. A pesar de la utilidad de los mapas para las comparaciones, existen algunos problemas determinados por el empleo de medidas relativas de los eventos, especialmente cuando se estudian poblaciones reducidas. Los valores obtenidos para tales indicadores cuando se calculan con denominadores muy pequeos, suelen presentar gran variabilidad y esta ltima produce modificaciones marcadas en los diferentes mapas, principalmente cuando se emplean para comparar varios perodos, lo que conduce a conclusiones falsas. En la actualidad esta situacin constituye el objeto de muchas investigaciones.19,20 Se sugiere cautela en el anlisis si el nmero de casos es muy pequeo (captulo VII), y se recomienda extender el intervalo de tiempo estimado para disponer de un mayor nmero de casos, o tambin puede extenderse el tamao del rea analizada e incorporar otros territorios colindantes.21 Existen algunos mtodos para la evaluacin integrada de cluster espacio temporales, pero el test de Knox es quizs el ms frecuentemente usado para la deteccin de conglomerados espacio-temporales, ya que resulta muy bueno para niveles de agregacin pequeos.22,23 En resumen, la existencia de tcnicas complejas para el anlisis espacio temporal, no relega el aporte individual en su abordaje, pues la coincidencia de un evento en un intervalo de tiempo y rea geogrfica determinados, es esencial para todo el anlisis de situacin de salud y generalmente no requiere de una prueba estadstica para su deteccin, sino solamente del conocimiento amplio del comportamiento histrico del evento o problema de salud y otros similares a l en ese territorio. Hemos descrito los mtodos y las tcnicas que ms se utilizan para el anlisis del comportamiento temporal y espacial de los eventos y problemas de salud, independientemente de la complejidad de los procedimientos estadsticos vigentes para el anlisis y estudio de estas dimensiones, as como los poderosos medios disponibles para su aplicacin. Lo ms importante es el empleo de las que se ajusten al contexto donde se realiza el anlisis de situacin de salud, el tipo de problema de salud, los datos y recursos tecnolgicos disponibles, la especializacin del personal en estos temas y del nivel de agregacin donde se efecta el anlisis. La utilizacin de mtodos de anlisis estadstico complejos no constituye necesariamente una buena decisin, ni parece mejorar la calidad del anlisis de situacin de salud, primer paso para el logro de mejores indicadores de salud en nuestra poblacin. Un mtodo sencillo y fcil de aplicar, correctamente soportado por un slido razonamiento epidemiolgico, resulta ms vlido que el empleo de un modelo matemtico complejo, el cual supuestamente aporta mayor fortaleza al anlisis.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. ANDERSON TW. The Statistical Analysis of Time Series. John Wiley and Sons, New York, 1983. 2. TEJEIRO A. La serie cronolgica. Rev Cubana Adm Salud 1975;2(1):51-57. 3. LAW M, KALDOR J. A note on the Grouping of Surveillance Data when Adjusting for Reporting Delays. Am J Epid 1997;146(7):592-5.

60

4. LUI K, RUDY R. An application of a mathematical model to adjust for time lag in case reporting. Statis Med 1989;8:259-2. 5. BOX G, JENKINS G. Time Series Analysis, Forecasting and Control, Holden-Day, San Francisco, 1970. 6. NAVARRO F, ANDREU J, CASTELLANOS P. Salud Pblica, McGraw-Hill Interamericana, Madrid, 1998. 7. AGUIRRE A. Introduccin al tratamiento de Series Temporales, Daz de Santos, Madrid, 1994. 8. WEI W. Multivariate Analysis of Time Series. Holden Day, San Francisco, 1988. 9. CASAS G, GRAU R. Mtodos para la Vigilancia de Eventos (III): Tcnicas de Clustering para la deteccin de epidemias. Informe Tcnico de Vigilancia. 28 de julio, 1999(47). 10. Guidelines for Investigating Clusters of Health Events. MMWR, 1997;39/n RR11. 11. LPEZ C. Anlisis de Series Cronolgicas en el estudio de la situacin de salud (tcnicas estadsticas). PAHO/HDP/HDA/94-103. 12. GODET M. From anticipation to action: A handbook of strategic prospective, UNESCO, Pars, 2000. 13. GARRET MJ. La sant et ses futuribles: Manuel de prospective a lusage des professionels de la sant. OMS, Ginebra, 2000. 14. VINE MF, DEGMAN D, HANCHETTE C. Geographic Information Systems: Their use in enviromental epidemiologic research. Environ Health Perspect 1997;105: 598-605. 15. CLAYTON D, BERDNARDELLI L. Spatial Correlation in Ecological Analysis. Int J Epid 1993;22(6):11931202. 16. Estratificacin epidemiolgica de la malaria en las Amricas. Bol Epid 1991;12(4):5-10 17. SCHOLTEN H, LEPPER M. The benefits of the application of geographical information systems in public and enviromental health. World Statistics Quarterly 1991;44(3):160-70. 18. Guidelines for Investigating Clusters of Health Events.1997; 39/n RR11. 19. LAWSON A, BIGGERI A, BERTOLLINI R. Disease Mapping and Risk Assesment for Public Health, John Wiley and Sons, Nueva York, 1998. 20. BERDNARDINELLI L, CLAYTON D, MONTOMOLI C. Bayesian estimates of disease maps: how important are priors? Statis in Med 1995;14:2411-31. 21. Geographic Information Systems in Health. Basic Concepts. Special Program for Health Analysis. PAHO, Washington, 2000. 22. JACQUEZ GM, WALLER LA, GRIMSON R. The Analysis of Disease Clusters, Part I: State of the Art. Infect Contr Hosp Epidemiol 1996;17(5):319-27. 23. JACQUEZ GM, WALLER LA, GRIMSON R. WATENBERG D. The analysis of Disease Clusters. Part II: Introduction to techniques. Infect Contr Hosp Epidemiol 1996;17(6):385-97.

61

DR. HCTOR JOS GMEZ DE HAZ

INTRODUCCIN
El programa de formacin del especialista en medicina familiar incorpora, como eje bsico del desempeo, la realizacin del anlisis de situacin de salud en 6 momentos diferentes durante los 3 aos de la residencia. Antes, en la formacin de pregrado, se haba incluido la adquisicin de habilidades en ese sentido, pues desde 1992 est presente en el proceso de adiestramiento en 3 estancias: Teora y Administracin de Salud, Higiene y Epidemiologa y Medicina General Integral, adems desde 1997, en una estancia integrada denominada Salud Pblica. Estas estancias deban proporcionarle una visin integradora que facilite posteriormente su trabajo con la comunidad.1 De la teora a la prctica se diluyen frecuentemente los objetivos y propsitos de cualquier actividad y el anlisis de situacin de salud no es excepcin. Para el equipo de salud del consultorio el anlisis de situacin de salud y la dispensarizacin son las habilidades que de manera esencial lo diferencian de los profesionales ms vinculados a la biomedicina y la clnica, pues su actividad se desarrolla en la comunidad que fundamentalmente identifica y propone soluciones a los principales problemas de salud. Por tanto, el anlisis de situacin de salud se convierte en el procedimiento idneo para tal propsito, y en este captulo se proporcionan algunas orientaciones prcticas para su correcta aplicacin. Se han desarrollado diversas metodologas y procedimientos para la confeccin del anlisis de situacin de salud,1 pero su uso se generaliza al instituirse el modelo de atencin del mdico de la familia en 1984. La propuesta formativa tuvo 2 momentos (1985 y 1990), en cada uno se elabor una Gua Metodolgica (anexos 1 y 2), para confeccionar el anlisis de situacin de salud. En los cuadros 5.1 y 5.2 se resumen sus principales acpites. Cuadro 5.1. Elementos para el diagnstico de salud. Programa de trabajo del mdico y enfermera de la familia en el policlnico y el hospital (Anexo 1) Estructura de la poblacin Anlisis de los fallecidos en el perodo Anlisis de situacin de salud Identificacin de los principales problemas de salud Grado de satisfaccin de la comunidad Acciones Qu se ha hecho con los problemas de salud? Conclusiones

62

Cuadro 5.2. Gua metodolgica para el anlisis de situacin de salud. Programa de medicina general integral (Anexo 2) Datos generales de la comunidad Datos demogrficos Aspectos generales de mortalidad Aspectos generales de morbilidad Informacin sobre la familia Informacin socioeconmica Informacin acerca de la atencin mdica Criterios sobre la participacin comunitaria Acciones de promocin y prevencin

Existen 3 espacios para el desempeo del mdico de la familia y para cada uno se confeccion la gua en el programa de especializacin. En este captulo se valora la gua para comunidad abierta, pues la diseada para centros laborales se presenta en el captulo VIII. La primera gua metodolgica se denomin Elementos para el Diagnstico de Salud y se incluy en el Programa de Trabajo del Mdico y Enfermera de la Familia en el Policlnico y el Hospital. Se conform en 8 acpites y como conclusiones apareca el plan de accin para la prxima etapa. No se propusieron indicadores de bienestar para la confeccin del Diagnstico de Salud, pero s algunos de los denominados indicadores negativos, aparentemente no se sustent en ningn modelo que propiciara el enfoque epidemiolgico y social requerido y si se compara con las guas precedentes, s aport elementos novedosos como la dispensarizacin de la poblacin y la salud bucal (cuadro 5.1 y anexo 1). En 1989 se elabor el nuevo programa de Medicina General Integral estructurado en reas y mdulos, y en uno de estos se incluy la gua metodolgica para el anlisis de situacin de salud, an vigente (cuadro 5.2 y anexo 2). Todos los indicadores en esta gua se derivan de los elementos del campo de salud de Lalonde, considerado el modelo ms difundido por el sistema de salud para la realizacin del anlisis de situacin de salud; dicha gua result ms explcita que la anterior y aadi a los indicadores sanitarios convencionales, indicadores de bienestar y calidad de vida. Los conocimientos y habilidades requeridos por el residente para calcular y aplicar estos indicadores se describieron simultneamente. La gua concluye con las etapas que se deben cumplir para asegurar las relaciones intra y extrasectoriales, as como la participacin comunitaria en la identificacin y propuestas de solucin de los problemas. Fue ampliamente divulgada en el mbito docente y tambin en los servicios, pues deba aplicarse por el mdico de la familia en sus diferentes puestos de trabajo. En 1990, menos de un ao de iniciado el nuevo programa de especializacin, se realiz una investigacin que revel la disimilitud de resultados al utilizar ambas guas. Esta investigacin abarc el territorio de un consultorio del municipio Playa, atendido por una residente en Medicina General Integral, y los resultados ms relevantes fueron:1,2 - Los diagnsticos de salud confeccionados carecan del enfoque epidemiolgico necesario para considerarlo un representativo anlisis de la realidad, pues entre otros factores la gua utilizada (1984) era sumamente abierta para precisar la situacin de salud existente. - Se entrevistaron a los integrantes de los GBT que deban asumir el adiestramiento de la residente, y con sus respuestas demostraron insuficiente conocimiento para confeccionar ese diagnstico de salud con el enfoque epidemiolgico requerido.

63

- En una segunda etapa de la investigacin se realiz el anlisis de situacin de salud con la utilizacin de un nmero de indicadores de la gua incluida en el Programa del Mdico y la Enfermera de la Familia (cuadro 5.2 y anexo 2), para comprobar que el mdico dispona de la informacin necesaria para realizar el anlisis, lo cual se verific. - Los criterios de la residente fueron alentadores ante los resultados valiosos de la investiga cin para su desempeo diario, adems de apropiarse de nuevos y tiles conocimientos y habilidades, comprendi el uso correcto de la informacin disponible para identificar los problemas de la comunidad a su cargo y las ventajas de las verdaderas relaciones intersectoriales. Como se explic en el captulo I, el anlisis de situacin de salud se realiza en distintos espacios poblacionales y diferentes niveles del Sistema de Salud. Aqu se aborda la confeccin y presentacin del anlisis en el nivel local, o sea, en el consultorio del mdico de la familia, el GBT, el Consejo Popular y el rea de Salud. En los servicios el anlisis se realiza anualmente, pues en lapsos menores las tendencias del patrn epidemiolgico en las comunidades no son muy vlidas, adems que las estrategias de intervencin para obtener resultados requieren de mayor tiempo. El residente en medicina familiar ubicado en el consultorio realiza el anlisis semestralmente y con niveles aproximativos que garanticen la adquisicin de habilidades para su posterior desempeo.

ANLISIS DE SITUACIN DE SALUD EN CONSULTORIO

Es errneo considerar que la confeccin del anlisis del consultorio del mdico de la familia es una actividad exclusiva de este; sin duda, es responsable del equipo de salud y la responsabilidad de una tarea no implica participacin nica, por tanto, en la realizacin del anlisis de situacin de salud deben colaborar los profesionales y tcnicos que se desempean en ese nivel: enfermeros, especialistas del GBT (internista, pediatra y ginecoobstetra), estomatlogos, psiclogos, trabajadoras sociales, tcnicos de higiene y epidemiologa y bioestadsticos. Tambin es imprescindible el aporte de los lderes formales de la comunidad: representantes polticos, de organismos oficiales, de organizacin no gubernamentales, religiosos, directores de las instituciones infantiles y escolares y centros laborales que se encuentren en el rea; existen lderes informales poco conocidos, pero con enorme influencia en los hbitos y las costumbres que sobre salud asumen los integrantes de la comunidad.

ANLISIS DE SITUACIN DE SALUD EN GBT

En los GBT la conduccin del anlisis de situacin de salud corresponde al Jefe del Grupo, aunque a semejanza del anlisis en el consultorio, tambin participan en su confeccin y discusin todos los que garanticen representatividad para lograr inter e intrasectorialidad, as como integrantes de la comunidad abierta.

ANLISIS DE SITUACIN DE SALUD EN REA DE SALUD

En el rea de salud la persona que dirige y controla la realizacin del anlisis es el director, quien selecciona a los miembros del consejo de direccin que directamente lo

64

ejecutan. El anlisis de situacin de salud del rea no se considera la suma de los anlisis de los consultorios, ni de los GBT, posee particularidades de cada espacio poblacional. La participacin extrasectorial se ampla con la representacin de ms instituciones gubernamentales.

ANLISIS DE SITUACIN DE SALUD EN EL CONSEJO POPULAR

La experiencia del anlisis de situacin de salud en el Consejo Popular se inicia simultneamente son su constitucin en la dcada del 90, aunque no se ha generalizado. Frecuentemente el territorio donde se realiza el anlisis del rea de salud coincide con el espacio del Consejo Popular, pero en ocasiones un rea de salud abarca ms espacio que el correspondiente a un Consejo Popular. En resumen, las posibilidades que ofrecen el consultorio del mdico de la familia y el rea de salud, para realizar el anlisis, exige que se constituya en espacios de desarrollo de acciones inter e intrasectoriales, sostn primordial para la incorporacin activa de la comunidad en la identificacin de los problemas de salud y su solucin. Sea cual fuese el espacio para realizar el anlisis de situacin de salud, lo esencial es el conocimiento y las habilidades que poseen los responsables de su ejecucin, y nuestro propsito es aportar elementos para mejorar su desempeo en ese sentido, especialmente al equipo bsico de salud.

PROBLEMAS EN LA CONFECCIN DEL ANLISIS DE SITUACIN DE SALUD

Para la confeccin del anlisis de situacin de salud surgen limitaciones o barreras especialmente entre discurso y accin, que por consecuencia nos obligan a disminuirlas o eliminarlas. Con frecuencia el anlisis se reduce a una recoleccin casi siempre excesiva de datos que despus se relegan o mal utilizan para identificar problemas. En informes de anlisis de consultorio prevalece el enfoque descriptivo derivado del volumen de informacin que se recolect desorganizadamente, y se reduce o est ausente el nivel de sntesis y el enfoque epidemiolgico que reclama el anlisis. No se correlacionan los datos primarios y secundarios con las situaciones y problemas detectados, por ejemplo, los denominados determinantes medio ambientales, especficamente referidos al saneamiento ambiental, que tanto influyen en los patrones de morbilidad por enfermedades de transmisin digestiva, casi siempre se analizan independientemente, sin detectar los posibles vnculos entre las oscilaciones de la incidencia con las caractersticas sanitarias del agua o la disposicin de los residuales lquidos y slidos. Como se comprob en varias investigaciones,3,4 los resultados entre la capacitacin y el desempeo para analizar la situacin de salud fueron los esperados. En una investigacin recientemente concluida, se aplic una encuesta a 23 mdicos de la familia, 56 % de los cuales eran especialistas o residentes de 3er. ao: - El 95,6 % de los encuestados ha realizado al menos un anlisis de situacin de salud y el 52,2 % ha realizado entre 5 y 10 anlisis de situacin de salud. - El 56,5 % tiene buen nivel de conocimientos acerca del anlisis de situacin de salud y el 44,5 % restante de regular. - El 95,6 % recibi informacin sobre anlisis de situacin de salud en pre y posgrado. - El 69,6 % considera que la capacitacin recibida le es poco til.

65

Al evaluar los informes sobre los anlisis que realizaron solo el 53,8 % obtuvo calificacin de bien y el 30,8 % mal, con escaso desarrollo analtico en el informe escrito. Se consider que entre los factores que contribuyen a estos resultados estn: - No reconocen el anlisis de situacin de salud como instrumento idneo para identificar los problemas de salud y lograr su solucin. - Escaso desarrollo del enfoque integral en la formacin -tanto del mdico como de otros profesionales y tcnicos- refuerza su visin sobre la preponderancia de la actividad curativa y no el abordaje social que requieren las acciones de salud. - Carencia de habilidades para lograr la participacin de la comunidad en la definicin de los problemas de salud y en la bsqueda de soluciones consecuentes. - Considerar la identificacin y solucin de los problemas de salud solamente como responsabilidad del sector salud. - Escasa utilizacin de las tcnicas idneas para realizar un correcto anlisis de la informacin disponible que es suficiente, necesaria y en ocasiones excesiva. Para precisar limitaciones u obstculos en el proceso capacitante para la confeccin del anlisis de situacin de salud, se realiz una investigacin en 1999, cuyo objetivo era evaluar en su dimensin docente-metodolgica el mdulo Anlisis de situacin de salud de las maestras de Salud Pblica y Atencin Primaria de Salud.5 Este anlisis siempre se ejecuta en el rea de salud y se detect lo siguiente: - El 42,9 % de los anlisis de situacin de salud realizados obtuvo evaluacin de aprobado y el resto evaluaciones inferiores a los 70 puntos. - Todos los anlisis de situacin de salud tienen un nivel de descripcin aceptable, donde predominan las categoras de bien en 57,1 %, seguido por la de aprobado con 42,9 %. - Al valorar el nivel de anlisis de estos documentos, el 71,4 % obtuvo calificacin de desapro bado y solo el 28,6 % reciben el aprobado. Los comentarios y resultados precedentes revelan las limitaciones y obstculos para realizar el anlisis, aun si se utiliza la gua propuesta, por tanto, los procesos capacitantes representan vas directas para la ejercitacin del personal de salud en ese sentido. Sea cual fuese la extensin y alcance de la gua, su composicin proviene de los determinantes y de los elementos del campo de la salud transformados en datos e indicadores para detectar la presencia de problemas de salud en un territorio especfico (captulo I). En correspondencia con estos criterios se brindan algunas sugerencias para realizar el anlisis de situacin de salud, especialmente vlidas para los ejecutores de los niveles bsicos que desarrollan la estrategia de Atencin Primaria de Salud. Estas sugerencias proceden de la aplicacin de las diversas guas elaboradas por los estudiantes de las Maestras de Salud Pblica y Atencin Primaria de Salud de la antigua Facultad de Salud Pblica y, que a su vez se derivan de la gua del Programa de la Residencia de Medicina General Integral (1990), a la cual se agregaron nuevos indicadores en diferentes momentos, o se modificaron los existentes. En la investigacin ya mencionada se construy un instrumento evaluativo ad hoc, derivado de los diferentes componentes de la gua de Medicina Familiar (cuadro 5.3 y anexo 3). Los indicadores se agrupan en secciones que facilitan la bsqueda de informacin y favorecen su interpretacin. Casi toda la informacin est disponible en los diferentes espacios locales y los indicadores propuestos son vlidos; todo esto garantiz la aplica-

66

cin de este instrumento evaluativo, de la cual se derivaron sugerencias tiles para realizar el anlisis de situacin de salud. Las 5 secciones que lo conforman agrupan toda la informacin, y se concluye con la identificacin de los principales problemas de salud y la proposicin de investigaciones complementarias. Cuadro 5.3. Gua para la evaluacin del anlisis de situacin de salud Seccin 1. Caractersticas de la comunidad Seccin 2. Elementos del campo de salud Seccin 3. Con respecto a la morbilidad Seccin 4. Con respecto a la mortalidad Seccin 5: - Identificacin y fundamentacin de los principales problemas de salud - Propuesta y fundamentacin de investigaciones complementarias

OBTENCIN DE LA INFORMACIN PARA EL ANLISIS DE SITUACIN DE SALUD

Antes de exponer los resultados de la evaluacin es oportuno esclarecer que para la confeccin del anlisis de situacin de salud en el nivel local, desde el consultorio del mdico de la familia hasta el municipio, se dispone de informacin til para calcular los indicadores propuestos en las distintas secciones del informe final, como son la historia clnica ambulatoria, historia de salud familiar, hoja de trabajo del mdico de la familia, hoja de cargo del policlnico, registros de estadsticas continuas del rea de salud, e informes de los programas. Adems se obtienen datos importantes de otros sectores como la direccin de: acueducto y alcantarillado, servicios comunales, educacin, cultura, deportes, polica, direccin de trabajo, comercio, viviendas, economa y cualquier otro sector u organismo para lograr la intersectorialidad del anlisis. Tambin se aplican tcnicas de recoleccin de informacin cualitativa mediante entrevistas, grupos focales y otros (captulo II).

CONFECCIN DEL INFORME

Seccin 1. Caractersticas de la comunidad objeto de estudio
En esta seccin se brinda la informacin referente a la historia, la geografa, la organizacin poltico-administrativa y los principales indicadores demogrficos, con la intencin de caracterizar al territorio donde se realiza el anlisis. En cuanto a informacin histrica, consistir en una resea que no necesariamente proviene de la indagacin reiterada en cada anlisis de situacin de salud, siempre que se realice en el mismo espacio, pues la historia no se hace ni se modifica en breves lapsos. Esta resea debe considerar el surgimiento del territorio, los fundadores, los primeros habitantes, hbitos y costumbres, cultura y creencias religiosas de est poblacin, as como otros detalles ineludibles para valorar la composicin y las caractersticas de la comunidad, adems de correlacionar indicadores de tipo demogrficos con elementos del campo de salud, ya que en ocasiones se vinculan estrechamente a los antecedentes histricos. En la descripcin geogrfica se ubica el rea en cuanto a localizacin, caractersticas topogrficas, tipos de suelo, vegetacin, flora, fauna, lmites territoriales y principales ca-

67

ractersticas climticas como la temperatura media anual, las estaciones y las precipitaciones, elementos cuya presencia no solo es til describir, sino apreciar su influencia en la salud y la enfermedad, por ejemplo, la variacin estacional de determinada enfermedad, la disponibilidad mayor o menor de alimentos en determinada poca del ao, el riesgo de inundaciones o penetraciones del mar, incluso hasta conocer la procedencia de alguna enfermedad transmisible desde territorios limtrofes (captulo IV). La informacin sobre la divisin poltico-administrativa del territorio ser amplia, frecuentemente la capacidad para movilizar la comunidad y su participacin en la solucin de los problemas depende directamente de la influencia que en el territorio posean las estructuras de gobierno y las organizaciones comunitarias (polticas, gubernamentales y no gubernamentales), as como los lderes no formales de la comunidad. Los recursos financieros, las principales producciones y las fuentes de ingreso sirven no solo como informacin cuantitativa, sino para ofrecer una valoracin certera acerca de la situacin socioeconmica del territorio, las posibilidades de empleo y hasta el potencial disponible para solucionar los problemas de salud, que en ocasiones se transfieren a otros niveles y territorios, cuando mediante informacin de calidad se hubiera reconocido el poder resolutivo de la propia comunidad. Se recomienda que esta informacin general no sea eminentemente descriptiva y ofrezca datos que faciliten el anlisis; casi siempre sucede lo contrario y todo permanece en un relato tedioso. La informacin demogrfica suministra datos de inestimable valor, abundan las evidencias para reconocer que muchos problemas de salud en una comunidad los condicionan la estructura poblacional, y en ese sentido vale recordar el aporte epidemiolgico al anlisis de situacin de salud basado en el abordaje de los problemas segn grupos especficos de poblacin (captulo I). Esta propuesta epidemiolgica revela la variacin de los problemas de un grupo a otro, en dependencia de la forma en que inciden los factores condicionantes sobre el estado de salud de la poblacin.7 Por otra parte, el ndice de Swaroop y Rosset se incluye como uno de los indicadores demogrficos en casi todos los anlisis, contrariamente al criterio vigente de algunos demgrafos que los consideran de escaso o ningn valor, porque resultan limitantes u obstculos, ya que los ejecutores del anlisis difcilmente pueden calcularlos. Para estimar las tasas de natalidad, fecundidad, fecundidad por edades y de reproduccin se recomienda tener en cuenta el tamao de la poblacin en estudio, lo cual es vlido para el clculo de tasas en espacios poblacionales con menos de 10 000 habitantes (captulo VII). La desventaja de los indicadores demogrficos es que se calculan con frecuencia, pero escasamente se interpretan, tampoco se valora su influencia en la situacin de salud de esa poblacin y el anlisis se reduce a la valoracin de los indicadores de fecundidad y natalidad.5

Seccin 2. Determinantes del estado de salud de la poblacin

Se explic en el captulo I el modelo de anlisis de situacin de salud ms difundido y utilizado por el mdico de la familia, que se deriva de los 4 elementos del campo de salud de Lalonde: biologa humana, ambiente, estilo de vida y organizacin de los servicios de salud. La principal dificultad en su empleo es que cada uno de esos elementos se trata de manera independiente y, en ocasiones, en forma exclusivamente descriptiva. Su interpretacin es muy reducida y casi nunca se relacionan los problemas de salud detectados con la cuota de participacin que aporta cada elemento en su aparicin, cuando intentar su posible relacin representa el primer objetivo del anlisis de situacin de salud.

68

Biologa humana. La biologa humana y el estilo de vida son los 2 elementos del campo de salud, cuya interpretacin resulta ms difcil al mdico de la familia y al equipo de salud, hecho que -dada su preferencia clnica- es bien contradictorio y posiblemente se relaciona entre otros factores con: - La informacin que se obtiene de la historia de salud individual y familiar es amplia en ese sentido, sin embargo, para el anlisis del GBT y del rea (policlnico), esta informacin est incompleta. Por ejemplo, los principales factores de riesgo detectados son: hbito de fumar, alcoholismo, sedentarismo y obesidad, lo cual constituyen la informacin oficial que registra el sistema de informacin estadstica, pero, los datos acerca de otros factores de riesgo como seran el comportamiento sexual, la drogodependencia y la violencia domstica exigen la bsqueda activa por el interesado, pues oficialmente no se solicitan. - La obtencin de informacin sobre algunos aspectos del estilo de vida depende de la relacin con otros sectores y su limitacin o ausencia denota falta de intersectorialidad para la confeccin del anlisis de situacin de salud. Para resolver esta situacin se recurre a las encuestas de poblacin, cuya realizacin depende de recursos humanos, recursos materiales y esencialmente de tiempo, casi siempre escaso para realizar el anlisis de situacin de salud. Ambiente. Para analizar el elemento ambiente se dispone de abundante informacin en cualquier territorio del nivel local, no obstante, esta se traduce con un enfoque bsicamente descriptivo y sin correlacin necesaria entre los factores ambientales y su influencia en las enfermedades transmisibles ms frecuentes. Se insiste en abordar estos aspectos integralmente, por ejemplo, cuando se describe la disponibilidad, cobertura, cantidad y calidad del agua, no debe obviarse su procedencia (fuente de abasto, acueducto, etc.), el suministro permanente o con intermitencia, as como correlacionar su calidad fsico-qumica y bacteriolgica con el incremento o disminucin de las enfermedades de transmisin digestiva. Igual enfoque se recomienda con la informacin sobre la disposicin de residuales lquidos, excretas y los residuales slidos. Otro aspecto importante en el ambiente se refiere a la presencia de vectores, en ocasiones se detalla el aumento o disminucin de los ndices de infestacin sin indagar los posibles factores que inciden en su incremento, lo cual casi siempre se vinculan directamente con factores ambientales relacionados con el abasto de agua, la disposicin final de residuales lquidos y slidos, as como los riesgos que para la poblacin representa la presencia de determinado vector. En cuanto a los datos sobre higiene escolar, laboral y de los alimentos no deben presentarse como un listado ni un inventario de esos centros, ya que la intencin es identificar en cada uno de ellos los riesgos a que se exponen el estudiante, el trabajador y, en el caso especfico, de los centros dedicados al expendio de alimentos, la poblacin en su conjunto, situacin que se complica actualmente con la autorizacin del manipulador de alimentos por cuenta propia. De suma importancia en la salud individual y poblacional es la situacin higinica de la vivienda y todo lo referente a urbanizacin, aspecto que no debe valorarse de manera aislada, s considerarlo una oportunidad para brindar informacin numrica, sino vinculado a otros elementos del campo de salud como hbitos higinicos y la biologa humana. Organizacin de los servicios de salud. Para este elemento se dispone de excelente informacin que proviene directamente de las actividades del propio sector, sin embargo, los indicadores de recursos -sean humanos, materiales y financieros- comnmente se redu-

69

cen a datos cuantitativos sin valorar la suficiencia de ellos, su eficiencia y calidad, su ptima utilizacin, ni cul es el grado de satisfaccin de la poblacin al respecto. Analizar el cumplimiento de los indicadores de los programas de salud no debe reducirse a indagar el logro o incumplimiento de la meta, al contrario, es la oportunidad para un real anlisis que destaque su influencia en la reduccin o eliminacin de un determinado problema de salud, propsito bsico del programa. En todos los programas de salud se incluye un componente educativo y el personal de salud en el nivel local, especialmente el mdico y la enfermera de la familia constituyen agentes de cambio de los hbitos y comportamientos negativos de la poblacin. Se recomienda que al realizar el anlisis de situacin de salud, sean capaces de identificar las modificaciones producidas en la poblacin en ese sentido y la influencia que ejercen mediante acciones educativas, concretamente las acciones de promocin y prevencin. Existen programas del MINSAP que responden indirectamente al control de enfermedades o daos, los cuales fueron diseados para reconocer y satisfacer demandas de la poblacin, que al formar parte de los servicios que ofrece el sector salud tambin deben valorarse integralmente, para responder a uno de los objetivos del anlisis de situacin de salud: evaluar la calidad de la atencin mdica.

Seccin 3. Morbilidad
Constituye un ineludible indicador epidemiolgico cuya inclusin en el anlisis de situacin de salud es fundamental y an ms en el caso de Cuba que -si se descarta la morbilidad oculta- se dispone de informacin confiable al respecto, incluida la que se obtiene mediante la dispensarizacin, una de las 2 habilidades que singularizan al mdico de la familia y lo diferencian de los otros especialistas. Para el equipo de salud local, la fuente del dato primario surge de la poblacin dispensarizada en los 4 grupos concebidos con ese propsito: Aparentemente sanos. Con riesgos. Enfermos. Con secuelas.

En cuanto a morbilidad el resultado evaluativo del anlisis mostr lo siguiente: - Solo se describen la incidencia y prevalencia de las principales enfermedades transmisibles y no transmisibles. - Son escasos los datos sobre discapacidad e invalidez, secuelas importantes de la morbilidad. - En el 42,8 % de los informes no se analizan las enfermedades transmitidas por vectores, en el 28,6 % no se analizan la leptospirosis, los sndromes neurolgicos infecciosos y las infecciones respiratorias agudas. Estos resultados en parte originan las sugerencias para el anlisis de la morbilidad.5,8 En ese sentido no deben analizarse solamente las enfermedades registradas por los sistemas de informacin estadstica, sino todas las que el mdico diagnostique; a esta informacin se aaden los datos acerca de los principales factores de riesgo, discapacidades y otras secuelas que ofrecen una aproximacin sobre la morbilidad real -se debe recordar el iceberg epidemiolgico- y disminuye la posibilidad de subregistros. Adems, la recoleccin

70

requiere de los factores de riesgo, la cual contribuye mucho a detectar su posible relacin causal con las enfermedades y daos ms frecuentes en la comunidad. Entre los factores de riesgo se incluyen los que condicionan las afecciones maternas, perinatales, infantiles, las enfermedades cardiovasculares y neoplsicas, los accidentes, los suicidios y otros. El anlisis de las enfermedades transmisibles y no transmisibles no implica solamente la comparacin de su incidencia y prevalencia entre perodos, sino tambin deben analizarse las tendencias. Pueden confeccionarse canales endmicos para las enfermedades transmisibles de mayor incidencia, que valoran su variacin estacional (captulo IV). La morbilidad requiere un anlisis segn grupos especficos de poblacin, segn sexo y cualquier otra variable de inters en el territorio. Es comn soslayar la informacin acerca de la salud bucal, cuando resulta imprescindible en cualquier anlisis de situacin de salud, su inclusin representa una demostracin de la habilidad multidisciplinaria que el equipo de salud debe lograr en su realizacin, como uno de los importantes problemas de salud que afectan a la comunidad. Para este trabajo integrado se requiere de la incorporacin del estomatlogo al equipo, al menos para realizar el anlisis, aunque su aporte deba iniciarse desde la dispensarizacin de la poblacin y as esta se beneficia con sus acciones oportunas. Recientemente concluy una interesante investigacin sobre el anlisis de situacin de salud bucal, que aporta valiosos elementos en ese sentido.9

Seccin 4. Mortalidad
A diferencia de la morbilidad, la tasa de mortalidad como indicador epidemiolgico alcanza elevadas cotas de confiabilidad y precisin. Su relevancia en el anlisis de situacin de salud es indiscutible, por ello en este libro se dedica un captulo especial a su anlisis (captulo III). Sin embargo, el nivel de importancia en ocasiones no se corresponde con la valoracin que se le dedica en los anlisis de situacin de salud, por ejemplo, al aplicar el instrumento evaluativo se observ que se describe generalmente bien, pero el anlisis est referido exclusivamente a las 2 o 3 primeras causas de muerte y a veces se relega el anlisis de la mortalidad preescolar y escolar.5,8 Es pertinente esclarecer que el anlisis de la mortalidad en el espacio de un consultorio del mdico de la familia, cuya poblacin oscila entre 600 y 750 habitantes, debe realizarse caso a caso mediante la descripcin del fallecimiento, el tipo de enfermedad y los factores que condicionaron la defuncin, la calidad de atencin recibida y otros elementos que contribuyan a detectar su posible evitabilidad. En espacios de poblaciones ms grandes, de acuerdo con el nmero de habitantes podrn estimarse las tasas generales y especficas de mortalidad, as como el indicador de AVPP, que contribuye a comprender realmente el comportamiento de la mortalidad mediante elementos epidemiolgicos importantes. Finalmente y en forma similar al anlisis caso a caso deben considerarse los posibles factores de riesgo o enfermedades que condicionan el hecho, as como la influencia de la calidad de la atencin mdica (captulos I y III).

Seccin 5
Identificacin y fundamentacin de los principales problemas de salud En los informes revisados para realizar la evaluacin del anlisis de situacin de salud solo se encuentra aproximacin e identificacin de los principales problemas de salud, el reducido nivel de anlisis de los datos impide justificarlos o fundamentarlos adecuadamente.5,8 El equipo de salud posee una buena informacin para argumentar el criterio acerca de la

71

identificacin de los problemas de salud encontrados, pero falla su capacidad analtica en la prctica para justificar la seleccin del problema sin el criterio de los representantes de otros sectores y de la comunidad, lo que respaldara su priorizacin y la elaboracin posterior del plan de accin. Propuesta y fundamentacin de investigaciones complementarias No resulta ocioso enfatizar que el propsito bsico del anlisis de situacin de salud es la identificacin de problemas de salud de la comunidad, y aunque se dispone de informacin valiosa para alcanzar ese propsito, en la prctica de los servicios el factor tiempo compite para profundizar en su posible determinacin. Esta circunstancia conduce al desarrollo de investigaciones complementarias, que visualizan las relaciones causales del problema identificado y se derivan de los factores que inciden en el mismo. Generalmente no se proponen investigaciones de este tipo y cuando esto ocurre, no estn correctamente fundamentadas. Consideramos que este acpite merece mayor importancia, y seguramente aparecern las respuestas sobre las diferencias en el aumento o disminucin de un problema de salud en determinada comunidad, y cules fueron las posibles causas para ello.

COMENTARIOS FINALES
En este captulo se ofrecieron algunas sugerencias para mejorar las habilidades tcnicas de los integrantes del equipo bsico de salud en la realizacin del anlisis de situacin de salud y, por supuesto, que no son las nicas que el mdico y el equipo de salud deben desarrollar. Confiamos en su capacidad y creatividad para proponer y hasta construir otros indicadores, agregar componentes, aportar fuentes de informacin, que sin exagerar produzcan informacin til. Esa utilidad del anlisis de situacin de salud depende del pensamiento integral y el trabajo cohesionado de ese equipo de salud junto a la participacin extrasectorial y de la comunidad en su conjunto, lo que facilita el alcance de sus propsitos y la consecuente mejora de las condiciones de vida, para lograr el bienestar que reclama y merece la poblacin a su cargo. Anexo 1. Elementos para el diagnstico de salud. Programa de trabajo del mdico y enfermera de la familia en el policlnico y el hospital 1985. - Estructura de la poblacin. - Anlisis de los fallecidos en el perodo. - Anlisis de situacin de salud: Porcentaje de poblacin dispensarizada. Clasificacin de la poblacin. Poblacin sana. Con riesgo. Enferma. Enferma con secuela. Anlisis de las enfermedades no transmisibles. Anlisis de las enfermedades transmisibles. Anlisis de la salud bucal. Anlisis de la salud ambiental (abasto de agua, residuales lquidos, residuales slidos, vectores, animales domsticos, condiciones de la vivienda y sus alrededores, factores ambientales, ndice de hacinamiento, focos de Aedes aegypti).

72

Anexo 1. Continuacin Anlisis de los factores socioeconmicos. Cultura sanitaria. Integracin social. Funcionamiento familiar. Escolaridad (incorporacin de nios y jvenes a la escuela). Ocupacin (incorporacin de jvenes y adultos al trabajo) Anlisis de situacin de salud a las familias. Familias con problemas de salud. - Identificacin de los principales problemas de salud a partir de la informacin anteriormente analizada. Biolgicos. Psicolgicos. Socioeconmicos. Ambientales. - Grado de satisfaccin de la comunidad. - Acciones Qu se ha hecho con los problemas de salud? - Conclusiones. Plan de accin para la prxima etapa. Anexo 2. Gua metodolgica para el anlisis de situacin de salud. Programa de medicina general integral, 1989 1. Datos generales de la comunidad: - Ubicacin geogrfica. - Lmites. - Geografa y clima. - Estructura del estado. - Economa y finanzas. - Otros aspectos socioeconmicos. - Organizacin de los servicios de salud. - Centros laborales, escolares y de servicios. 2. Datos demogrficos: - Grupos de edades y sexo. - Pirmide poblacional. - Crecimiento poblacional. - Natalidad. - Fecundidad y fertilidad. - Relacin de dependencia. - Escolaridad. - Ocupacin. - Estructura familiar. 3. Aspectos generales de la mortalidad: - Tasas de mortalidad del perodo. - Tasas segn: edad y sexo. - Tasas segn causa: estudio de causas mltiples. - Tasas de mortalidad segn grupos especficos de poblacin: Perinatal. Neonatal. Materna.

73

Anexo 2. Continuacin Infantil. Adultos. - AVPP. - Esperanza de vida al nacer. 4. Aspectos generales de la morbilidad: - Clasificacin de la poblacin dispensarizada. Supuestamente sana. Con riesgo. Enfermos. Con secuelas. Total de poblacin dispensarizada. Porcentaje de poblacin dispensarizada. Poblacin no dispensarizada. - Prevalencia o incidencia por: Enfermedades transmisibles. Enfermedades no transmisibles y otros daos. 5. Informacin sobre la familia: - Integracin social por familia: integrantes del ncleo que trabajan o estudian. - Funcionamiento familiar: Con alteracin de la dinmica. Sin alteracin de la dinmica. Familias no evaluadas. - Situacin de salud de las familias: Familias con problemas de salud con predominio: biolgico, psicolgico, socioeconmico, ambiental. Familias sin problemas de salud aparentes. Familias no evaluadas. - Actitud de las familias hacia la salud: Familias que toman acciones de promocin y prevencin. Familias en las que como mnimo un miembro desempea un papel principal en acciones de salud. Familias en las que no existe preocupacin por la salud de manera general. Familias no evaluadas. - Convivencia social: Relacin armnica con los vecinos. Conflictos con los vecinos por patrones de conducta incorrectos. Aislamiento social. - Participacin social: Participa regularmente en tareas de organizaciones de masas y otras agrupaciones de la comunidad. Participa algunas veces en las citadas tareas. No participa en estas tareas. - Existencia de factores de riesgo ambientales: Radiaciones. Polvo. Iluminacin. Vibraciones.

74

Anexo 2. Continuacin Ruidos. Gases. Ventilacin. 6. Informacin socio econmica: - Percpita familiar. 7. Informacin sobre la atencin mdica: - Consultas brindadas por: Medicina. Obstetricia y ginecologa. Pediatra. - Interconsultas brindadas segn la especialidad. - Pacientes atendidos en las visitas de terreno. - Pacientes atendidos en servicios de urgencia y motivos de la atencin en: policlnico y hospital. - Pacientes ingresados en hospital: Consultaron al mdico de la familia y este los acompa. Fueron directamente al hospital y quedaron ingresados. - Pacientes ingresados en el hogar: Todo el tiempo con buena evolucin. Necesit ingreso en el hospital durante su evolucin. Cmo egres del hospital. 8. Criterios sobre participacin de la comunidad: - Actividades realizadas con y por la comunidad: Organizaciones de masas. Delegados de los OLPP. Crculos de Abuelos. Crculos de Adolescentes. Crculos de Embarazadas. - Actividades de educacin para la salud realizadas con su comunidad. - Grado de satisfaccin de la comunidad. - Opinin de los representantes de la comunidad. - Estado de opinin de la poblacin mediante encuestas y otros modelos. 9. Acciones de promocin y prevencin: - Hbito de fumar. - Obesidad. - Sedentarismo. - Adolescentes. - Mayores de 60 aos. - Acciones de control realizadas con las principales enfermedades y daos. - Factores de riesgo para enfermedades y afecciones ms prevalentes. - Riesgo maternoperinatal. - Educacin sexual. - Nivel inmunitario. - Lactancia materna. - Captacin precoz de embarazadas. - Incorporacin de las embarazadas a la psicoprofilaxis. - Captacin precoz del recin nacido. - ndice de bajo peso al nacer.

75

Anexo 2. Continuacin - Atencin prenatal. - Estado nutricional de la poblacin. - Realizacin de pruebas citolgicas. Anexo 3. Gua para la evaluacin del anlisis de situacin de salud Seccin 1. Caractersticas de la comunidad objeto de estudio. - Breve resea histrica. - Caracterizacin geogrfica: Localizacin. Limites. Condiciones climticas. - Organizacin poltico-administrativa: Estructura del gobierno. Organizaciones polticas y de masas. Recursos financieros. Principales producciones y fuentes de ingreso. - Caractersticas demogrficas: Poblacin. Densidad. Distribucin espacial segn rea y consejo popular Estructura por edad y sexo. ndice de masculinidad. Razn de dependencia. ndice de Swaroop. ndice de Rossett. Migraciones externas e internas. Tasa bruta de natalidad. Tasa global de fecundidad. Tasa de fecundidad por edades. Edad media de maternidad. Grado de concentracin de la fecundidad. Tasa bruta de reproduccin. Seccin 2. Determinantes del estado de salud de la poblacin. - Biologa humana: Cumplimiento de los programas de atencin prenatal, alfafetoprotena, ultrasonografa y sicklemia. Cumplimiento del programa posnatal: fenilcetonuria. Indice de malformaciones congnitas. - Medio ambiente: Abastecimiento y control de las aguas. Fuentes fundamentales de abasto. Caractersticas y estado de la red. ndice de cobertura de agua potable. Calidad y control bacteriolgico del agua.

76

Anexo 3. Continuacin Disposicin de residuales lquidos y excretas. Sistema e ndice de coberturas. Tratamiento y destino final de excretas y residuales lquidos. Disposicin de residuales slidos. Frecuencia de recogidas. Caractersticas del medio de transporte. Disposicin final. ndice de cobertura. Limpieza de calles, frecuencia y calidad. Control de vectores. ndice entomolgico de artrpodos: moscas, mosquitos y cucarachas. ndice de roedores. Contaminacin atmosfrica. Principales fuentes contaminantes. ndice de corrosividad. Polvo sedimentable. Higiene escolar. Universo de centros educacionales segn tipo de enseanza. Riesgos especficos del ambiente escolar. Higiene laboral. Universo de centros de trabajo. Riesgos especficos del ambiente laboral. Higiene de los alimentos. Universo de centros de expendio y manipulacin de alimentos (incluyen trabajadores por cuenta propia). Condiciones higinicosanitarias de los centros de expendio de alimentos. Caractersticas generales de la vivienda. Urbanizacin (electrificacin, viales, ndice de hacinamiento). - Estilo de vida: Dependencias y hbitos txicos: alcohol, tabaco, drogas y psicofrmacos. Utilizacin del tiempo libre. Conductas delictivas. Conducta sexual. - Organizacin de los servicios de salud: Recursos humanos. Nmero de mdicos por habitantes. Nmero de mdicos de la familia por habitantes. Nmero de mdicos ginecoobstetras segn poblacin femenina mayor de 15 aos. Nmeros de mdicos pediatras segn poblacin de 0 a 15 aos. Nmero de estomatlogos por habitantes. Nmero de enfermeras por habitantes. Nmeros de mdicos de medicina general integral segn categoras (familiarizacin, RI, RII, RIII). Nmero y distribucin de mdicos segn lugar de trabajo. Nmero de tcnicos medios segn especialidad. Recursos materiales. Instituciones de salud.

77

Anexo 3. Continuacin Transporte sanitario. Abastecimiento tcnico-material. Medicamentos. Reactivos. Material de curaciones. Recursos financieros. Presupuesto de salud. Utilizacin de los recursos en salarios, mantenimiento de la atencin sanitaria por habitantes. - Utilizacin de estos recursos. Nmero de consultas por mdico de la familia. Nmero de consultas por especialistas. Nmero de consultas por habitantes. Nmero de consultas por estomatlogos. Nmero de consultas por cuerpo de guardia. Grado de satisfaccin de la poblacin. Cumplimiento de los programas fundamentales de salud. Programas tecnologa de punta. Programa de sangre. Programa nacional de medicamentos. Programa de medicina natural y tradicional. Programa nacional de ptica. Programa de estomatologa. Programa de transporte sanitario. Programa de educacin para la salud. Programas priorizados. Programa maternoinfantil. Programa del adulto mayor. Programa de atencin a la urgencia. Programas de salud ambiental. Programas de vigilancia y lucha antivectorial. Programas de enfermedades transmisibles. Tuberculosis, IRA, sndromes neurolgicos infecciosos. Enfermedades de transmisin sexual: sfilis, blenorragia y SIDA. Lepra. Pediculosis y escabiosis. Enfermedades de transmisin digestiva: enfermedad diarreica aguda, fiebre tifoidea, hepatitis, intoxicacin alimentaria y ETA. Zoonosis: rabia, leptospirosis, brucelosis y toxoplasmosis. Control Sanitario Internacional: paludismo, dengue, clera y otras enfermedades exticas. Enfermedades prevenibles por vacunas. Programas de enfermedades no transmisibles. Enfermedades cardiovasculares. Tumores malignos. Hipertensin arterial. Diabetes mellitus.

78

Anexo 3. Continuacin Asma. Suicidio. Accidentes. Seccin 3. Con respecto a la morbilidad. - Porcentaje de la poblacin dispensarizada y clasificacin (supuestamente sanos, con riesgo, enfermos y con secuelas). - Para el anlisis de la invalidez: porcentaje de deficientes, discapacitados y minusvlidos. - Prevalencia e incidencia por: Enfermedades transmisibles. Enfermedades no transmisibles y otros daos a la salud. Enfermedades bucodentarias. Factores de riesgo en afecciones y enfermedades: Materno, perinatal, infantil, enfermedades cardiovasculares, neoplsicas, accidentes, suicidios y otros daos a la salud. Seccin 4. Con respecto a la mortalidad. Diez primeras causas de muerte. Tasa de mortalidad general. Tasa de mortalidad infantil y sus componentes. Mortalidad preescolar y escolar. Mortalidad de 15 a 49 aos y por causas. Mortalidad de 50 a 64 aos por causas. Mortalidad de 65 aos y ms por causas Mortalidad materna por tipo y causa.

Seccin 5. - Identificacin y fundamentacin de los principales problemas de salud. - Propuesta y fundamentacin de investigaciones complementarias.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. MARTNEZ CALVO S. Modelo Formativo Capacitante para el Anlisis de la Situacin de Salud. Trabajo para optar por el Grado de Doctora en Ciencias Mdicas. Facultad de Salud Pblica, La Habana, 1995. 2. GMEZ DE HAZ H. Enfoque Epidemiolgico del Diagnstico de Salud en una comunidad con Mdico de la Familia. Trabajo para optar por el Ttulo de Especialista de I Grado en Epidemiologa, La Habana, 1990. 3. DAZ PIERA W. Utilizacin del diagnstico de salud en el Municipio Playa. Tesis para optar por el grado de Especialista en Epidemiologa. Facultad de Salud Pblica, La Habana, 1994.

79

4. YABOR GRILLO E. El mdico de familia y el enfoque epidemiolgico de los problemas de salud de su comunidad. Tesis para optar por el grado de Especialista en Epidemiologa. CPHE, 1988. 5. GMEZ de HAZ H. Evaluacin Docente Metodolgica del Mdulo Anlisis de la Situacin de Salud en el programa de las Maestras de salud Pblica y Atencin Primaria de Salud, pp. 30-31. Trabajo para optar por el Ttulo de Mster en Salud Pblica, La Habana, 1999. 6. ROMERO A. Diagnstico de Salud de los pases de Centroamrica y Panam. Documento de Trabajo 25 de mayo de 1984. 7. OPS/OMS. La salud en las Amricas. V.2, Edicin de 1998. 8. RAMOS VALLE I. Evaluacin Docente Metodolgica del Mdulo Anlisis de la Situacin de Salud en la Residencia de Higiene y Epidemiologa. Trabajo para optar por el Ttulo de Mster en Salud Pblica, La Habana, 2000. 9. ALFONSO N. Situacin de salud bucal. Anlisis crtico y alternativas de solucin. Tesis de Maestra. Facultad de Salud Pblica, 2000.

80

INTRODUCCIN

DR. FLIX SANS SOBERATS

El testimonio que aqu se ofrece son vivencias que comparten un nutrido nmero de mdicos de la familia que laboran especialmente en los consultorios. Como se evidenci en captulos anteriores, an persisten dificultades para la ejecucin del anlisis de situacin de salud en los servicios, entre ellas est el limitado desempeo para lograr que la comunidad participe en ese anlisis. Los equipos bsicos de salud (EBS), compuestos por el mdico y la enfermera de la familia, desde su creacin en 1984, contemplan entre sus funciones la promocin de estilos y modo de vida saludables, la deteccin y modificacin de factores que constituyan riesgo para la salud, el tratamiento de las enfermedades y la rehabilitacin de los pacientes discapacitados, las cuales son actividades fundamentales para entender la situacin de salud de la familia y de la propia comunidad. En su desempeo el EBS no debe aplicar exclusivamente los procedimientos del mtodo clnico, si no capacitarse tambin en procedimientos epidemiolgicos que en la prctica se utilizan para identificar y encontrar respuestas a los problemas cotidianos que se presentan en la comunidad, pues no solo las interacciones familiares, sino tambin las comunitarias repercuten sobre la condicin de salud. La enfermedad que afecta a un individuo constituye un problema familiar, e incluso en dependencia de su magnitud o relevancia, es un problema de salud comunitaria, por lo que muchos de ellos se comprendan en toda su expresin cuando se analizan de forma ntegra en el contexto personal, familiar y social. Es un principio epidemiolgico ineludible evaluar la interaccin de los individuos en su entorno, a partir de la conviccin de su interdependencia. El mdico de la familia, adems de realizar acciones individuales como promocin de salud o prevencin primaria, secundaria y terciaria, tambin desarrolla esas estrategias en la familia y la comunidad; para ello requiere formacin y constante adiestramiento, donde se resean las etapas de su trnsito para adquirir habilidades sobre el anlisis de situacin de salud y su vnculo con la participacin comunitaria.

EXPERIENCIAS DEL DIAGNSTICO DE SALUD EN EL PREGRADO (1986)

Al cursar la estancia de Sociedad y Salud, durante el primer ao de la carrera de Medicina, se conocen nuevos trminos acerca de la salud y su relacin con la familia y la comunidad. En esa ocasin cada equipo conformado por 3 estudiantes realizaba el diagnstico de salud a 3 familias de la poblacin asignada, lo que result una visin diferente de la medicina en la integralidad del enfoque. Por primera vez se comparti la experiencia prctica

81

con un mdico y una enfermera que residan en la propia comunidad la cual atendan, y lo realmente fascinante fue contrastar la vivencia que poseamos como pacientes al descubrir que desde ese ngulo raramente somos evaluados por los mdicos en la consulta. Para los estudiantes eran escasos los patrones establecidos en el trabajo de terreno en que se basaba el ejercicio, casi todo provena de los elementos tericos desarrollados por los profesores sobre las concepciones del proceso salud-enfermedad. Sin abandonar el nivel de pregrado, el siguiente momento formativo sobre la realizacin del diagnstico de salud se desarroll en 5to. y 6to. aos de la carrera. Estos ejercicios resultaron ms complejos, pues evaluaramos la situacin de salud de 30 familias. El ejercicio y sus resultados se reconocieron como muy tiles para la prctica , tanto por los profesores como por los propios mdicos de la familia. Una barrera en este modelo de educacin en el trabajo fue no haber informado a las familias los resultados de esos diagnsticos comunitarios, para que participaran en las estimulantes discusiones sobre su situacin de salud. Aquellos ejercicios docentes tambin hubiesen sido tiles para influir sobre esa situacin de salud familiar a partir de la identificacin conjunta de problemas. Permanecimos en la etapa de diagnstico sin considerar la relacin entre el anlisis de situacin de salud y la participacin comunitaria.

EXPERIENCIAS DEL ANLISIS DE SITUACIN DE SALUD EN EL SERVICIO SOCIAL (1992)

A la experiencia formativa continu el trabajo durante el servicio social en una zona montaosa de la provincia de Holgun. Al iniciar el trabajo se identificaron al menos 3 situaciones que constituan riesgo para la salud de aquellos pobladores: - La situacin geogrfica del casero obligaba a los pobladores a cruzar en 5 oportunidades 2 ros sin puentes durante sus travesas, por lo que sus ropas y calzado permanecan hmedos mucho tiempo. - El nivel de informacin de la poblacin era muy bajo por carecer de los medios televisivos o radiales debido a la falta de fluido elctrico. - Elevado porcentaje de las viviendas sin letrinas sanitarias, y parte de la poblacin prefera baarse en el ro. El primer anlisis de situacin de salud en aquella zona se realiz con los lderes comunitarios y la poblacin, el intercambio result desconcertante. La ausencia de puentes en los ros, ni la falta de acceso a los medios de difusin masiva, la ausencia de letrinas sanitarias en la mayora de las viviendas, ni el parasitismo intestinal se identificaron como problemas de salud. Los problemas que los integrantes de la comunidad consideraron prioritarios fueron: las dificultades con el transporte, que haba disminuido las salidas, y la distribucin de pescado en la comunidad. Esta visin comunitaria evidenci la percepcin tan diferente con respecto a su realidad y el vnculo que establecieron con la salud. Era evidente que el anlisis convencional no coincida con el anlisis que de su situacin de salud tena la comunidad. Los problemas eran reales necesidades sentidas y, sin dudas, constituan prioridad en el sistema de valores de aquellos ciudadanos; adems, los problemas de salud identificados por el EBS simbolizaban una seria amenaza para todos, pero la poblacin no los incorpor como tales y por consecuencia no emprendan acciones para solucionarlos. Se elabor una estrategia de educacin para la salud que incrementara conocimientos en la poblacin, especialmente sobre los problemas derivados de sus malos hbitos higinicos. Tambin se prepar una audiencia sanitaria acerca del parasitismo intestinal, como inicio del trabajo persuasivo, para que cada familia construyera su propia letrina, esta

82

impuls una labor educativa por familia, con entusiasta apoyo de las organizaciones comunitarias y las direcciones administrativas, que dio como resultado 2 importantes modificaciones de la situacin de salud: ambiental y de hbitos personales. En un ao se construyeron las letrinas sanitarias de las viviendas, excepto en una, con la consecuente mejora de la higiene comunal y la reduccin del fecalismo al aire libre; la otra modificacin fue el aprendizaje de la correcta manipulacin de los alimentos. Una segunda audiencia ofrecida meses despus intentaba resolver un nuevo problema identificado por el equipo de salud: elevado nmero de mujeres en edad frtil pendientes de realizarse la prueba citolgica (Papanicolau). Al indagar las razones de la negativa predomin una concepcin errnea que en palabras propias deca: la prueba les arrancaba un pedacito del tero. Antes de desarrollar la audiencia se coordin con los lderes comunitarios convocar no solo a las mujeres, tambin a sus esposos. En ella se debati el caso de una joven fallecida, y aunque el modelo era negativo sirvi de incentivo para la accin preventiva; lo que hasta entonces era un problema del equipo de salud se transform en un problema comunitario, una preocupacin de las mujeres en riesgo. En esta segunda experiencia se enfatiza el valor de compartir el problema con la comunidad para buscar una solucin.

EXPERIENCIAS DEL ANLISIS EN UN CONSULTORIO DE REA URBANA (1994)

El consultorio del mdico de la familia, est ubicado en una zona urbana que presenta diferentes condiciones laborales, una comunidad con mayor nmero de integrantes, con hbitos y costumbres diferentes a los del poblado rural y con problemas de salud ms complejos. Tres meses despus se realiz el diagnstico de salud con el modelo utilizado el ao anterior y prcticamente transcripto, solo se actualizaron algunos datos sobre natalidad y mortalidad provenientes de las historias de salud familiar, denominadas en esa etapa fichas familiares. La enfermera del EBS tuvo escasa participacin, solamente entreg los datos del nivel inmunitario de la poblacin, y como sucedi durante la formacin de pregrado, no se estableci intercambio con la comunidad, por lo que se consider ese ejercicio como un mal diagnstico. Una vez concluido el diagnstico de salud se mantuvo el inters acerca del tema y se recuperaron del archivo del consultorio los diagnsticos de salud confeccionados desde el ao 1989, los cuales fueron organizados en una sola carpeta para conservar la valiosa informacin acerca de la situacin de salud de esta comunidad. Para realizar un buen anlisis debe disponerse de registros confiables, como las historias de salud familiar, las historias clnicas individuales y hasta la hoja de cargo, oportuna y correctamente confeccionada, los que constituyen medios insustituibles para que el equipo de salud pueda autoevaluar su gestin, ms que utilizarlos como instrumentos de evaluaciones externas. Conservar los registros y los informes escritos de los diferentes anlisis de situacin de salud en cada consultorio permite evaluar la modificacin de su situacin de salud, consolidar el conocimiento acerca del rea en estudio y aproximar al EBS a la real situacin epidemiolgca de esa comunidad. Un especialista en medicina familiar que no realice sistemticamente valoraciones integrales en su comunidad, no conocer realmente las tendencias en la situacin de salud del rea que atiende. En 1996 se evalu la situacin de salud de la poblacin del consultorio con representantes de la comunidad, y desde ese ao esta imprescindible actividad ha propiciado la identificacin de problemas de salud diversos, algunos ya resueltos.

83

El apoyo de la comunidad alcanza hasta las condiciones materiales de existencia, por ejemplo, la remodelacin estructural del consultorio y la colaboracin directa en diversas iniciativas del EBS, para mejorar la situacin de salud de la comunidad. Una necesidad sentida de la poblacin laboral, expresada en uno de los anlisis, era disponer de una consulta mdica en el horario de la tarde; despus de analizarse las alternativas se inici una consulta a las 2:00 p.m. con una frecuencia semanal, posteriormente a las 4:00 p.m., ya que el horario anterior no se ajustaba a la jornada de los trabajadores; la consulta result la ms heterognea y concurrida de todas.

La participacin comunitaria contribuye a modificar la situacin de salud

Debatir con las personas acerca de su situacin de salud, ofrecerles informacin profesional sobre las causas de enfermedad y muerte en una comunidad determinada y escuchar sus percepciones acerca del desarrollo del proceso salud-enfermedad constituyen acciones organizadas y efectivas para mejorar continuamente esa situacin de salud a partir de la modificacin de los estilos de vida no saludables y del autocuidado. El mensaje esclarecedor y casi personalizado sobre riesgos, enfermedades y daos fue efectivo, pues revel la amenaza real. Ningn problema comunitario se resuelve solamente con la conciencia del equipo de salud o incluso de sus lderes; su solucin efectiva deriva de su identificacin y participacin de toda la comunidad, que no emprender ninguna accin para modificarlo mientras no comprenda sus orgenes o no posea percepcin del riesgo. En este sentido el EBS debe asumir su relacin con la comunidad, para involucrarla en los anlisis sobre los problemas percibidos por cualquiera de sus integrantes y en las propuestas y ejecucin es el responsable de las soluciones. El anlisis de situacin de salud garantiza el cumplimiento de estos propsitos con el concurso de los lderes y miembros de su comunidad, el EBS debe servirse cotidianamente de este valioso instrumento, y no solo al momento de confeccionarlo. En su aplicacin prctica este procedimiento constituye una herramienta para caracterizar a una comunidad, identificar los estilos de vida saludables y solucionar los problemas que afectan la salud de las personas desde su propia ptica; es un excelente proceso de interaccin mutua y un buen ejercicio democrtico. Cada ao de trabajo en la comunidad y cada anlisis realizado favorecen el conocimiento creciente acerca de la poblacin y sus problemas, as como el del comportamiento de los factores que afectan la salud, lo que fomenta una cultura de prevencin. La participacin de la comunidad en el anlisis de situacin de salud transforma su percepcin sobre la responsabilidad compartida en la solucin de los problemas, lo cual implica que cada ciudadano se incorpore de manera activa y sea autor responsable con las acciones que debe emprender. El vnculo con la comunidad y una consecuente planificacin de acciones en funcin de las verdaderas necesidades de salud del rea constituye un estmulo para el perfeccionamiento tcnico continuo del EBS. Desde aquellos ejercicios sobre el anlisis de situacin de salud realizados durante la formacin de pregrado (1ro., 5to. y 6to aos) y el trabajo con las personas residentes en el poblado durante el servicio social y con las 180 familias del actual consultorio urbano, se reconoci el anlisis de situacin de salud como una herramienta poderosa para la solucin de los problemas de salud de las comunidades, que le permite al mdico y la enfermera de la familia utilizar un enfoque epidemiolgico armnico con su desempeo, sustentado en la interaccin con la comunidad para mejorar su situacin de salud. Todo esto constituye la singularidad del especialista en medicina familiar que lo diferencia de las dems especialidades mdicas, al menos en Cuba.

84

PROF. MARA ELENA ASTRAN RODRGUEZ

INTRODUCCIN
La necesidad de estudiar el impacto diferencial de las condiciones de vida acerca de la situacin de salud de la poblacin, generalmente ha encontrado 2 obstculos: la dificultad para obtener informacin procedente de una fuente secundaria y la carencia de instrumentos sencillos para clasificar los territorios. En Cuba el desarrollo de la actividad estadstica en todos los sectores y la cobertura, integridad y confiabilidad de la informacin hacen de los sistemas de informacin estadstica (SIE) una valiosa fuente para estos estudios, por ello su ejecucin requiere pocos recursos, ya que la informacin est registrada. Esa informacin permite detectar aspectos relevantes y tiles de la situacin de salud, tanto para identificar y jerarquizar problemas de salud de la poblacin, como para valorar crticamente las condiciones de vida, ambas acciones de mucha importancia en la situacin socioeconmica actual. En el captulo I, entre otros elementos, se resumen las modalidades que en el mbito docente se han promovido, y en este captulo se desarrolla una de esas modalidades, el anlisis de situacin de salud segn condiciones de vida, mediante experiencias investigativas en 3 provincias del pas, sobre la base de algunas tcnicas cuantitativas como son los indicadores sintticos y las tcnicas estadsticas multivariadas. Aspiramos a que los profesionales y tcnicos de la salud decidan utilizar estos instrumentos en los anlisis de situacin de salud que realizan, as como en las investigaciones que de ellos se deriven.

CONDICIONES DE VIDA: ENFOQUES CONCEPTUALES

El grupo del Centro de Estudios y Asesoras en Salud del Ecuador (CEAS), representado por el profesor Jaime Breihl, aport al desarrollo de la salud pblica un modelo epidemiolgico crtico contrahegemnico, sobre la base de la categora reproduccin social.1 Desde la dcada del 80 varios epidemilogos latinoamericanos, entre los que se destacan J. Breilh, E. Granda, PL. Castellanos y el filsofo y socilogo argentino J. Samaja, desarrollaron un proyecto terico-prctico vinculado a esa categora, que proporcion un contexto explicativo para reconocer el concepto condiciones de vida como mediador entre la insercin social y la situacin de salud.2 PL. Castellanos, apoyado en las consideraciones

85

crticas de J. Samaja y otros prestigiosos investigadores latinoamericanos, propuso un modelo terico-metodolgico para enfocar el anlisis de situacin de salud a partir de las condiciones de vida de diferentes grupos de poblaciones, y comprender las articulaciones entre estos y los procesos sociales ms generales. La categora reproduccin social fue redefinida y operacionalizada, se consider como proceso y se conceptualiz como: la reproduccin social es el conjunto de procesos , mediante los cuales los hombres se reproducen como individuos y como miembros de diferentes instituciones y grupos de una sociedad en un momento histrico dado.3,4 Samaja5 en sus mencionadas consideraciones crticas consign que una forma extremadamente esquemtica de analizar este complejo proceso reproductivo es distinguir 4 dimensiones o momentos de la reproduccin social: La reproduccin biolgica. La reproduccin de la conciencia y la conducta. La reproduccin econmica. La reproduccin ecolgica.

Esta forma de analizar el proceso de reproduccin social no tiene otra justificacin que nos permite desagregar un sistema complejo, conforme a un orden constitutivo y proporcionar familias con modelos particulares para lograr una descripcin no reductiva de la complejidad. Cada uno de estos momentos reproductivos tiene carcter de proceso, y cada momento involucra en su proceso al conjunto de los dems momentos que es al mismo tiempo afectado por ellos. A partir de este concepto, Castellanos6 propone que: condiciones de vida es el conjunto de procesos que caracterizan y reproducen la forma particular de participar cada grupo de poblacin, en el funcionamiento del conjunto de la sociedad, es decir, en la produccin, distribucin y consumo de bienes y servicios que dicha sociedad ha desarrollado, y adems, en las relaciones de poder que caracterizan la organizacin poltica de dicha sociedad. Con este enfoque conceptual Castellanos reconoce que las condiciones de vida pueden ser operacionalizadas en las 4 grandes dimensiones del proceso de reproduccin social, cada una se expresa predominantemente en un grupo de problemas de salud y se corresponde con un campo de respuesta social.7

Dimensin de los procesos predominantemente biolgicos

Del potencial gentico y la capacidad inmunolgica. Los procesos biolgicos son reproducidos predominantemente en el mbito de la concepcin, gestacin, nacimiento, crecimiento, desarrollo, desgaste y degeneracin. En general, tienen su expresin en el potencial gentico e inmunolgico de las personas y del grupo de poblacin, y en las peculiaridades de sus procesos metablicos, de su capacidad de autocuracin. Entre las expresiones colectivas ms relevantes podemos sealar la estructura por edad, la tasa de natalidad, el estado inmunitario colectivo, la frecuencia de caractersticas biolgicas protectoras o de riesgo para algunas enfermedades transmisibles y para otras degenerativas.

Dimensin de los procesos predominantemente ecolgicos

Medio ambiente residencial y laboral. Los procesos ecolgicos se reproducen predominantemente en el mbito residencial y laboral del grupo poblacional. Se expresan por lo menos en las caractersticas climticas y ambientales generales del lugar donde se asienta

86

el grupo, y en las condiciones de saneamiento bsico predominantes en el ambiente residencial y laboral del grupo.

Dimensin de los procesos reproductivos de las formas de conciencia y de conducta

Determinantes culturales. Hbitos y formas de conducta. Estilos de vida individuales y colectivos. Los procesos de la conciencia y la conducta se reproducen tanto al nivel individual -en los procesos de conformacin de la personalidad-, como al nivel colectivo, -en los procesos educativos formales e informales. Se expresan en formas de conciencia individual, de grupo, de clase, de nacin; en valores, hbitos, formas de representacin social de la realidad de salud, y en formas de comportamiento frente a las necesidades y problemas de salud, ya sean individuales u organizadas. La participacin y la organizacin constituyen expresiones relevantes de estos procesos.

Dimensin de los procesos predominantemente econmicos

Las formas de articulacin con la produccin, distribucin y consumo de bienes y servicios: en algunos grupos de poblacin su expresin ms relevante es el salario nominal y el social que es percibido por los grupos familiares. En este proceso de reproduccin social y de las condiciones de vida o condiciones de existencia se producen y reproducen sus necesidades y problemas, as como las respuestas sociales frente a l. De esta manera en el proceso de reproduccin social se reproduce el perfil de morbilidad, mortalidad, discapacidades e insatisfacciones que se nos aparece en el campo de lo fenomnico como caracterstica de cada colectivo humano en una sociedad; dicho perfil se reproduce al reproducir las condiciones de vida, como su estructura latente.3

Operacionalizacin de las dimensiones (variables)

Cada una de las 4 dimensiones anteriormente sealadas deben ser operacionalizadas mediante un conjunto de variables que se detallan.

Dimensin de los procesos ecolgicos

Vivienda Condiciones materiales de la vivienda:* - Tipologa constructiva de la vivienda. - Tipologa habitacional. - Estado tcnico. Tipologa constructiva. Condiciones de la vivienda en funcin del material de sus paredes y techo: - Tipo I. Techo de hormign, vigas de madera o metal, losa prefabricada o bovedilla y paredes de mampostera, hormign, bloques o ladrillos. - Tipo II. Techo de tejas de barro y bveda, vigas y viguetas de madera o metal y paredes de mampostera, hormign, bloques o ladrillos. - Tipo III. Techo de vigas y viguetas de madera o metal y planchas de asbesto*

Clasificasin de la Direccin Nacional de Vivienda, vigente en todo el pas

87

cemento o metlicas, canalones de asbesto-cemento y paredes de mampostera, hormign, bloques o ladrillos. - Tipo IV. Techo de vigas y viguetas de madera o metal y tejas de barro, planchas de asbesto-cemento o metal y paredes de madera. - Tipo V. Techo de vigas y viguetas de madera o metal y cartn asfltico, guano, lona o cartn y paredes de madera. - Tipo VI. Techo de viga y viguetas de madera o metal y tejas de barro, planchas de asbesto-cemento o metal, cartn asfltico o guano y con paredes de guano, yagua o tablas de palma. - Tipo VII. Techo de vigas y viguetas de madera o metal, tejas de barro, planchas de asbesto-cemento o metal, cartn asfltico, guano, lona o cartn y paredes de adobe o embarrado, lona, cartn u otras. Tipologa habitacional. Esta condicin clasifica las viviendas en: - Casas. - Apartamentos. - Habitaciones en cuarteras. - Bohos. - Improvisadas. Estado tcnico. Segn su condicin las viviendas pueden ser: - Buenas. Poseen las condiciones necesarias para su habitabilidad, tanto en el mbito estructural como higinico-sanitario. - Regulares. Con deficiencias estructurales por su estado de conservacin o por el tipo de material empleado en su construccin. - Malas. No poseen las condiciones higinicas ni estructurales para su habitabilidad. Adems se obtuvo informacin acerca de otras variables: - Nmero de ciudadelas. - Porcentaje de albergados. - Nmero de barrios insalubres. Agua y residuales Agua y control de residuales slidos y lquidos: - Porcentaje de habitantes favorecidos con sistemas de red de acueducto. - Metros cbicos de agua suministrada por habitante. - Metros cbicos de agua tratada por habitante. - Porcentaje de habitantes beneficiados con la red de alcantarillado. - Frecuencia de recogida de desechos slidos en los domicilios.

Dimensin de los procesos biolgicos

- Porcentaje de poblacin de 60 aos y ms. - ndice de bajo peso al nacer. - Porcentaje de embarazadas con peso/talla menor que grado II al inicio del embarazo. - Porcentaje de embarazadas con Hb menor que 11,0 g/L en el primer trimestre del embarazo. - Porcentaje de embarazadas con ganancia de peso menor que 8 kg a las 37 semanas de gestacin.

88

Dimensin de los procesos de la conciencia y la conducta

- Porcentaje de desercin escolar. - Potencial delictivo.*

Dimensin de los procesos econmicos**

- Migraciones (razn inmigrante/emigrante). - Porcentaje de desempleados (en relacin con la poblacin comprendida entre 18 y 60 aos). - Porcentaje de mujeres en edad laboral que trabaja. - Porcentaje de personas con 60 aos y ms que viven solas. - Porcentaje de poblacin que recibe asistencia social. - Porcentaje de poblacin que recibe medicamentos gratuitos. Recursos de salud: - Mdicos por habitantes. - Estomatlogos por habitantes. - Enfermeras por habitantes. - Camas por habitantes.

Fuentes de informacin
La informacin sobre estas variables est disponible en las direcciones provinciales y municipales de: - Acueducto y alcantarillado. - Comunales. - La vivienda. - Del sector salud. - Educacin. - Salud. La informacin y los procedimientos de clasificacin se han elaborado para 3 niveles de anclaje: provincial, para clasificar los municipios; municipal, para las reas de salud, y por reas, los consultorios del mdico de la familia. En las reas de salud no est siempre disponible toda la informacin requerida, esta divisin territorial corresponde al sector salud que no es representativa de la divisin poltico-administrativa del pas. No obstante, con un esfuerzo de bsqueda pudo obtenerse informacin acerca de la mayora de las variables antes mencionadas. En los consultorios tambin se obtuvo informacin registrada en la ficha familiar.

Clasificacin de los territorios

Para clasificar los territorios segn sus condiciones de vida se utiliza un indicador sinttico, o se aplican tcnicas estadsticas multivariadas.

Indicadores sintticos
Es un indicador global que resume el comportamiento de todas las variables que, para esta modalidad del anlisis de situacin de salud, permite clasificar los territorios segn sus
*

**

Informacin registrada en las dependencias provinciales y municipales de la Policia Nacional del Ministerio del Interior. Informacin disponible en las oficinas provinciales y municipales de estadstica.

89

condiciones de vida, aunque tambin se calculan indicadores parciales para cada dimensin (ecolgica, biolgica, de la conciencia y la conducta y econmica). Los indicadores globales propuestos son: porcentajes ponderados, ndice de desarrollo integral e ndice de condiciones de vida. Porcentajes ponderados. Con este procedimiento se clasifican los municipios y se obtiene informacin para operacionalizar las 4 dimensiones. En dependencia de esta informacin para cada variable (nmero, porcentaje o ndice) se ponderaron los valores en funcin de la escala de clasificacin utilizada y se otorga mayor valor de ponderacin a las categoras ms favorables en cuanto a condiciones de vida se refiere. El clculo de este porcentaje ponderado sera:

P=

i01

fiwi

f1: valor que asume la variable para cada categora de la escala. W1: constante de conderacin que toma valores entre 1 y k. K: nmero de categoras de la escala de la variable. Posteriormente para cada dimensin se suman los valores obtenidos de cada una de las variables que la integran. Pt1= Donde: Pti: valor ponderado de la variable. I: nmero de variables que tiene cada dimensin. Veamos el desarrollo a travs del estudio mencionado

P
i01

Resultados de los estudios sobre situacin de salud y condiciones de vida

En un estudio realizado en el ao 1993, donde estaba ubicada la Facultad de Salud Pblica,8 se clasificaron los municipios de la provincia Santiago de Cuba y se obtuvo informacin para operacionalizar 3 de las 4 dimensiones (ecolgica, biolgica y econmica).

Dimensin de los procesos ecolgicos

En la dimensin de los procesos ecolgicos primero se analizaron las variables referidas a las condiciones materiales de la vivienda. Se calcul la proporcin de viviendas correspondiente a las categoras que conforman las escalas de clasificacin de cada variable por ejemplo, para la variable estado tcnico de la vivienda, en cada municipio se calcul la proporcin de viviendas clasificadas como buenas, regulares y malas (tabla 7.1).

90

Tabla 7.1. Distribucin de viviendas por municipio segn estado tcnico. Santiago de Cuba, 1991
Municipios Buenas No. Santiago Contramaestre Palma San Luis Mella Songo La Malla II Frente III Frente Guam 46 048 5 468 11 373 6 546 2 735 4 834 2 957 717 1 849 % 49,2 30,4 40,1 40,6 37,6 31,7 42,0 14,9 32,8 Estado tcnico Regulares No. % 40 245 10 277 13 478 9 211 3 176 91,84 3 548 3 531 3 142 43,0 57,2 47,5 57,1 43,0 60,2 50,4 73,3 55,8 Malas % 7,8 12,4 12,4 2,3 20,0 8,1 7,6 11,8 11,4 Total No. 93 594 17 968 28 346 16 128 7 388 15 245 7 035 4 818 5 629 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 %

No. 73,01 2 223 3 495 371 1 477 1 227 530 570 638

Estos por cientos se ponderan (w1) por determinados valores, siempre se otorga el mayor valor a la categora ms favorable. Para continuar con el ejemplo de la variable estado tcnico de la vivienda se asigna una ponderacin de 3 a la categora ptima: buena, y 1 a la menos favorable: mala, es decir: - Buena: 3. - Regular: 2. - Mala: 1. Para el caso de la variable tipologa habitacional, se ponder: Casas: 4. Habitaciones: 3. Bohos: 2. Improvisadas: 1.

Asimismo fue ponderado el resto de las variables relacionadas con las condiciones materiales de la vivienda. En el paso siguiente se multiplican los porcentajes (f1) de las categoras de cada variable por sus ponderaciones correspondientes y, finalmente se suma este resultado para cada municipio, que representa el aporte de cada variable. Para mantener el ejemplo sobre el estado tcnico de la vivienda, la situacin sera como se describe en la tabla 7.2. Tabla 7.2. Resultados de la ponderacin de una variable seleccionada
Municipio Santiago Contramaestre Buenas 49,2x3=147,6 30,4x3=91,2 Regulares 43,0x2=86,0 57,2x2=114,4 Malas 7,8x1=7,8 12,4x1=12,4 Total 241,4 218,0

91

Concluida esta operacin con las 3 variables relacionadas con las condiciones materiales de la vivienda, los resultados se muestran en la tabla 7.3. Tabla 7.3. Puntuacin final segn condiciones materiales de la vivienda y municipios. Santiago de Cuba, 1991
Municipio Tipologa constructiva Tipologa habitacional Estado tcnico 280,3 197,6 209,4 189,2 273,4 158,5 147,0 148,1 185,8 393,9 386,0 386,1 382,0 393,2 392,0 387,8 296,5 342,4 241,4 218,0 227,7 238,3 217,0 223,6 234,4 203,1 221,4 Total 915,6 801,6 823,2 809,5 883,6 774,1 769,2 647,7 749,6 Puntuacin 3 2 2 2 2 1 1 1 1

Santiago Contramaestre Palma San Luis Mella Songo La Maya II Frente III Frente Guam

Con el total de valores acumulados para cada municipio se construye una escala de 3 intervalos: - 650799. - 800899. - 900 y ms. A los municipios con valores comprendidos en el primer intervalo se le otorga 1 punto 2 a los del segundo intervalo y 3 a los que obtienen valores de 900 y ms. El resultado aparece en la ltima columna como puntuacin. El municipio con mayor puntuacin y, por consiguiente, con mejores condiciones materiales de sus viviendas fue Santiago de Cuba, mientras que las peores puntuaciones y, por ende, las peores condiciones en las viviendas fueron Songo La Maya, II Frente, III Frente y Guam. En esta misma dimensin se analizaron otras variables relacionadas con las condiciones higinico-sanitarias del territorio, y se procedi en forma similar a la explicada antes, con la diferencia de que todas las variables se resumieron en un ndice. Consecuentemente, la ponderacin no se realiz con escala cualitativa como ocurri con la vivienda, sino con escalas cuantitativas (tabla 7.4). Tabla 7.4. Por ciento de poblacin beneficiada con servicio de acueducto. Santiago de Cuba, 1991
Municipio (habitantes) Santiago Contramaestre Palma San Luis Mella Songo La Maya II Frente III Frente Guam Poblacin beneficiada 401 357 77 263 11 1340 51 576 30 781 45 715 10 934 13 504 19 757 % 89,3 78,8 89,6 59,2 92,8 47,6 27,1 43,2 65,2 Valor de ponderacin 3 2 3 2 3 1 1 1 2

92

Con los porcentajes registrados en cada municipio se construy una escala con 3 intervalos, con las ponderaciones siguientes: Escala 80100 507 < 50 Valor de ponderacin 3 2 1

Como se muestra en la tabla 7.4, los municipios Santiago de Cuba y Mella, que alcanzaron por cientos de 89,3 y 92,8 respectivamente, obtuvieron una ponderacin de 3. Este procedimiento se utiliz para el resto de las variables y la puntuacin final obtenida para cada municipio segn sus condiciones higinico-sanitarias se resumen en la tabla 7.5. Tabla 7.5. Puntuacin final por municipios segn condiciones higinico-sanitarias. Santiago de Cuba, 1991
Municipio Santiago Contramaestre Palma San Luis Mella Songo La Maya II Frente III Frente Guam Servicio de acueducto 267,9 557,6 268,8 118,4 278,4 47,6 27,1 43,2 130,4 Agua Agua suministrada tratada 432,0 138,8 36,0 41,1 43,9 28,9 43,1 19,1 433,2 253,2 31,6 131,2 13,0 130,8 33,2 48,7 25,1 35,5 Alcantarillado 236,7 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 29,6 1,0 1,0 Recogida de basura 400,0 358,1 278,2 11,1 100,0 316,6 240,0 400,0 300,0 Total Puntuacin 3 2 2 1 2 1 1 1 2

15 888,8 686,1 713,2 283,6 553,1 426,3 387,5 487,4 899,1

La tabla 7.6 muestra el total de puntos alcanzados por todas las dimensiones, cuando se desarroll el procedimiento para cada dimensin. Tabla 7.6. Puntuacin final obtenida por los municipios
Municipios Santiago de Cuba Palma Contramaestre San Luis Songo La Maya Mella Guam II Frente III Frente Puntuacin final 11 8 8 7 6 6 6 5 5

Con esta puntuacin final se conform una escala de 3 intervalos: municipios con buenas condiciones de vida que obtuvieron valores superiores a 9 puntos; municipios con regulares condiciones de vida entre 7 y 9, y municipios con malas condiciones de vida los que alcanzaron menos de 7 puntos. Al aplicarla en este territorio los municipios de la provincia Santiago de Cuba clasificaron de la forma siguiente: - Asentamiento con buenas condiciones de vida: Santiago de Cuba.

93

- Asentamiento con regulares condiciones de vida: Palma Soriano, Contramaestre y San Luis. - Asentamiento con malas condiciones de vida: II Frente, III Frente, Songo La Maya, Mella y Guam.

ndice de Desarrollo Integral

Es un indicador sinttico basado en el ndice de desarrollo humano,9,10 que fue introducido para el estudio y clasificacin de asentamientos poblacionales segn condiciones de vida.11 Primero se calcula un indicador parcial para cada una de las 4 dimensiones en que propusimos operacionalizar el concepto de condiciones de vida y seguidamente un indicador global que resume de manera general el comportamiento de las condiciones de vida. Para cada variable que operacionaliza cada dimensin se obtiene el ndice de privacin de la forma siguiente: Privacin - del - territorio = MxXi - MnXi Mxima - privacin - posible MxXi - Xi

IP= donde:

IP: ndice de privacin. Xi: valor particular que toma la variable para cada territorio. Min Xi : mnimo valor que toma la variable en los territorios estudiados. Mx Xi : mximo valor que toma la variable en los territorios estudiados. Este ndice es vlido para aquellas variables en que mientras ms alto es su valor, mejor es la situacin del territorio, por ejemplo, mdico/habitante, estomatlogo/habitante, etc. En las variables que cuanto menor es su valor, mejor son las condiciones de vida, por ejemplo, ndice de bajo peso al nacer, % de embarazadas con aumento de peso menor que 8 kg durante el embarazo y otras. El ndice de privacin se define entonces: IP = Xi - MnXi MxXi - MnXi

Despus de calcular el ndice correspondiente a cada variable incluida en una dimensin se calcula entonces la privacin relativa promedio, para dicha dimensin de la forma siguiente:

PR=

i=1

IPi k

donde: IPi : ndice de privacin para la variable Xi, y k IPi para cada dimensin. La PR es un promedio que le falta al territorio en esa dimensin para ser el mejor territorio de los estudiados.

94

Se calcula entonces un ndice de privacin relativa promedio general para cada territorio.

PRG=

i=1

PRi 4

donde: PRi ndice de privacin relativa promedio de cada una de las 4 dimensiones estudiadas. Finalmente se halla el ndice de desarrollo (ID) del municipio mediante la expresin siguiente:

ID = 1 - PRG
Este ndice puede tomar valores entre 0 y 1; ser 0 en aquel territorio en el que todos los valores de las variables coincidan con los mnimos, y ser 1 en el territorio donde todos los valores de las variables estudiadas coincidan con los mximos observados. Por tanto, los valores prximos a 1 expresan mejores condiciones de vida y prximos a cero un deterioro de las mismas. Toda vez calculados los ndices de desarrollo integral para cada territorio se construye una escala de clasificacin de 3 intervalos de igual amplitud, que considera como lmite inferior del primer intervalo de clase al valor mnimo obtenido y como lmite superior del ltimo intervalo de clase al valor mximo. Los territorios que clasifican en el primer intervalo, que son los que tienen menores valores del ID, se consideran territorios con malas condiciones de vida; los que clasifican en el segundo intervalo, como territorios de regulares condiciones de vida y los que clasifican en el tercero, como los territorios de mejores condiciones de vida, porque son los que tienen mayores ndice de desarrollo. Podran utilizarse -a criterios del investigador- otras alternativas para la construccin de la escala, como el uso de cuartiles u otras medidas de posicin. Tambin se puede hacer un listado de los territorios en orden del mejor al peor o viceversa, segn sea el valor del ndice. En otro estudio realizado en la Facultad de Salud Pblica12 en el ao 1992, se clasificaron los municipios de la provincia de Camagey segn sus condiciones de vida mediante la aplicacin de este indicador, como se muestra en la tabla 7.7. Tabla 7.7. Valores del ndice de privacin relativa promedio general y el ndice de desarrollo segn municipios, Camagey, 1992
Municipio Cspedes Esmeralda S. Cubita Minas Nuevitas Guimaro Sibanic Camagey Florida Vertientes Jimaguay Najasa Santa Cruz PRG 0,52 0,62 0,47 0,61 0,31 0,51 0,61 0,41 0,50 0,56 0,54 0,62 0,63 ID 0,48 0,38 0,53 0,39 0,69 0,49 0,39 0,59 0,50 0,44 0,46 0,38 0,37

95

Con los ndices de desarrollo calculados para cada municipio se construy una escala de 3 intervalos con la clasificacin siguiente: municipios con buenas condiciones de vida obtuvieron valores del ID entre 0,58 y 0,69; municipios con regulares condiciones de vida entre 0,48 y 0,57 y municipios con malas condiciones de vida entre 0,38 y 0,47. Los municipios clasificaron en general por sus condiciones de vida en los estratos siguientes: - Asentamientos con buenas condiciones de vida (estrato A): Nuevitas y Camagey. - Asentamientos con regulares condiciones de vida (estrato B): Cspedes, S. Cubita, Guimaro y Florida. - Asentamientos con malas condiciones de vida (estrato C): Esmeralda, Minas, Sibanic, Vertientes, Jimaguay, Najasa y Sta. Cruz del Sur. En resumen se reconoci que el asentamiento con buenas condiciones de vida posee mejores condiciones materiales de sus viviendas e higinico-sanitarias; sin embargo, en la dimensin de los procesos biolgicos el municipio de Nuevitas obtuvo los ndices de privacin ms elevados para la mayora de las variables analizadas. En cuanto a la dimensin de los procesos econmicos ambos municipios mostraron buenos resultados. El estrato B present regulares condiciones materiales de sus viviendas y malas condiciones higinico-sanitarias en los municipios Cspedes y Guimaro, mientras que Sierra Cubitas y Florida tienen regulares condiciones higinico-sanitarias. En los procesos biolgicos la mayora de las variables analizadas muestran buen comportamiento y en la dimensin de los procesos econmicos el comportamiento fue irregular. El asentamiento con malas condiciones de vida posee en casi todos los municipios malas condiciones de sus viviendas e higinico-sanitarias, sin embargo, en la dimensin de los procesos biolgicos este estrato mostr buenos resultados en casi todos los municipios y en la mayora de las variables. En cuanto a los aspectos econmicos, gran nmero de municipios alcanza malos resultados en los indicadores analizados. No se estudi la dimensin de la conciencia y la conducta por no contar con la informacin necesaria.

ndice de condiciones de vida

Este indicador sinttico utiliza el algoritmo de clculo del ndice de desarrollo integral ya explicado, pero en esta nueva propuesta del listado de 28 variables mostradas en los ejemplos anteriores, se identificaron las que establecen diferencias entre territorios, con un elevado poder discriminatorio, con el propsito de ajustar el clculo del indicador a nuestra realidad para simplificarlo y facilitar su aplicacin, ya que puede utilizarse para clasificar reas de salud y consultorios del mdico de la familia. La identificacin de las variables se sustent en una tcnica cuantitativa multivariada: el anlisis factorial discriminante y una tcnica cualitativa de consulta a expertos. Las variable seleccionadas y su expresin en funcin de un indicador fueron: % de apartamentos. % de bohos. % de habitante favorecidos con red de alcantarillado. % de viviendas buenas. % de viviendas tipo IV. Mdicos por habitantes.

96

- Razn inmigrante / emigrantes. - % de mujeres en edad laboral que trabajan. De las 9 variables 6 pertenecen a la dimensin de los procesos ecolgicos de estas 4 a la vivienda y el resto a la dimensin de los procesos econmicos. En el anexo 1 aparecen los 169 municipios del pas, clasificados segn sus condiciones de vida como resultado de la aplicacin de este ndice, y en el anexo 2 los municipios dentro de cada provincia.

Tcnicas de clasificacin multivariadas

El anlisis cluster o de agrupaciones es uno de los mtodos ms recientes del anlisis estadstico multivariado, iniciado en la dcada del 60 como requerimiento de los bilogos para clasificar especies vivas. Su propsito es formar grupos de objetos homogneos respecto a una variedad de atributos, que pueden ser tanto cualitativos como cuantitativos,12 por ejemplo, grupos de municipios o reas de salud de una regin que tengan condiciones de vida similares. Las variables del anlisis son indicadores de condiciones de vida, y todos desempean la misma funcin como criterios de definicin de grado de homogeneidad que tienen las unidades de anlisis (municipio o reas) de un grupo. Bergonzoli recomienda utilizar en la clasificacin de territorios, segn condiciones de vida, la distancia euclidiana ordinaria que representa la medida de distancia ms difundida en el anlisis cluster, la cual es muy sencilla de calcular.7,11 Para la formacin de los grupos (cluster o conglomerados) hay diferentes algoritmos: el cluster jerrquico, que no preestablece el nmero de estratos, grupos o cluster que se deben formar, y el no jerrquico, en el cual se fija de antemano un nmero de grupos que tambin se debe formar. Cluster jerrquico. Si no definimos a priori el nmero de grupos deseados, escogemos el algoritmo jerrquico, que a su vez puede ser aglomerativo o ascendente, o divisivo o descendente. El algoritmo aglomerativo ascendente es el ms utilizado y comienza con tantos grupos como municipios o reas existan; cada municipio o rea forma un grupo. En cada etapa se forman nuevos grupos por la unin de 2 municipios o reas aisladas, o de 2 grupos ya formados, o un municipio o rea y un grupo formado en una etapa anterior. Al final del proceso queda un solo grupo formado por todos los municipios o reas por aglutinaciones sucesivas, con niveles de homogenidad o distancias distintas. Los de mayor grado de similaridad se agrupan primero. La jerarqua de aglomeracin establecida, sobre la base de las distancias euclidianas, parte de 3 tipos de enlace: - Enlace simple. Mide la distancia entre 2 grupos como la que media entre sus elementos ms prximos. - Enlace promedio. Considera que la distancia entre 2 grupos es la que media entre sus centros de gravedad. - Enlace completo. El criterio de aglomeracin entre 2 grupos es la distancia entre sus elementos ms distante. Este ltimo es recomendado por Bergonzoli11, con el argumento de que al utilizar la distancia mxima entre grupos o conglomerados se garantiza que las diferencias entre un grupo y otro sean fcilmente observables. El orden y el resultado del proceso de enlace pueden ser observado en forma bidimensional mediante un grfico, denominado dendograma que muestra la formacin de

97

los grupos y su grado de similitud, es decir, la distancia a la que se produjo la unin (figura). La interpretacin de la aplicacin de esta tcnica es muy sencilla, basta con identificar en el grfico la formacin de los grupos. Las explicaciones anteriores sobre medidas de distancia y tipos de enlace tienen como propsito esclarecer este procedimiento estadstico. Los programas como el mencionado SPSS realizan todos estos clculos, basta con introducir los datos y decidir el cluster jerrquico o no. Esta tcnica permite obtener un grupo, conjunto, conglomerado o estrato de municipios o reas muy similares entre s, dadas las variables seleccionadas para operacionalizar las 4 dimensiones. Los territorios pueden clasificarse por dimensiones: ecolgica, biolgica, de la conciencia y la conducta o econmica, o por una combinacin de ellas, o por todas a la vez. El resultado obtenido revela un conjunto de espacios poblacionales, que poseen problemas de salud similares y estrategias de intervencin comn. Seguidamente mostramos un ejemplo que facilite la comprensin de lo expuesto. En el ao 1997, como parte de otro estudio realizado en la ya mencionada Facultad de Salud Pblica, se clasificaron los municipios de la provincia Granma segn sus condiciones de vida.13 Se obtuvo informacin para las 4 dimensiones en que se operacionaliza el concepto condiciones de vida en los 13 municipios del territorio. Se utiliz el cluster jerrquico aglomerativo ascendente, mediante el paquete de programas estadsticos SPSS-PC para Windows. Como las variables utilizadas tenan diferentes escalas de medidas, se procedi previamente a estandarizarlas. Finalmente el dendograma nos muestra la representacin grfica estndar de los grupos o cluster obtenidos. Como puede observarse en esta salida directa desde el SPSS-PC, los 13 municipios de la provincia clasificaron en 3 estratos o asentamientos poblacionales. Si analizamos el grfico (dendograma) se aprecia fcilmente que los municipios Manzanillo (6) y Bayamo (4) se unen de manera rpida a una distancia muy corta, precisamente porque las variables para ambos tienen comportamiento similar y forman un grupo, cluster o estrato. Los municipios Niquero (9) y Bartolom Mas (11) se unen a una distancia mnima y seguidamente se les agrega el municipio Ro Cauto (1) para conformar el segundo grupo. El resto de los municipios formaron el tercer estrato, se unen inmediatamente y a la misma distancia, Pln (10), Buey Arriba (12), Media Luna (8), Guisa (13) y Campechuela (7), tambin se unen a la misma distancia y se enlazan con el resto de los municipios Cauto Cristo (2) y Yara (5).

Fig. Representacin grfica estndar de los grupos o cluster obetenidos (dendograma).

98

Cluster no jerrquico (quick cluster). Este mtodo parte de una configuracin arbitraria con el nmero de grupos prefijado. Se calculan los centros de gravedad (parecidos en su interpretacin a los promedios o medias), se configuran nuevos grupos y se asigna cada territorio al centro ms prximo. El mtodo forma los grupos para tratar de maximizar la distancia entre sus centros de gravedad, lo cual garantiza que sean lo ms diferentes o heterogneos entre s y tambin garantizar la homogeneidad interna, o sea, grupos iguales internamente y diferentes entre s. En una nueva investigacin, realizada en 1996, se utiliz un cluster no jerrquico para formar grupos homogneos de consultorios de mdicos de la familia, respecto a sus condiciones de vida. Se obtuvo informacin de 29 consultorios mdicos del municipio La Lisa y se utiliz como fuente de informacin la ficha familiar confeccionada por el mdico de la familia. No se obtuvo informacin para la dimensin de los procesos econmicos, por no estar disponible para todos los consultorios, la que exista no reflejaba la situacin econmica real debido a las caractersticas peculiares del perodo especial. Se decidi formar 3 grupos que quedaron clasificados como: 14 consultorios en el cluster 1; 11 consultorios en el cluster 2, y 4 consultorios en el cluster 3. La tabla 7.8 muestra la salida del programa, con el comportamiento de los centroides finales, para poder caracterizar los grupos. Tabla 7. 8. Caracterizacin de los grupos
Cluster 1 2 3 % de viviendas Buenas 0,2977 -0,4021 0,063 % de viviendas Regulares 0,1544 -0,4387 0,6659 % de viviendas con servicios sanitarios fuera -0,3375 0,5174 -0,2415 % de menores de 5 aos con problemas nutricionales -0,4038 0,6613 -0,4052 % de embarazadas con ms de 35 aos -0,1931 0,4051 -0,4380 % de viviendas Malas 0,4738 -0,4287 -0,4795 % de viviendas con ndice de hacinamiento mayor que 2 -0,1202 -0,2922 1,2243 % de viviendas con alcantarillado 0,2430 -0,4773 0,4620

Cluster 1 2 3

No. de microVertederos -0,1960 0,0389 0,5792

% de alcoholismo 0,0016 0,1568 -0,4368 % de embarazadas con ganancia de peso deficiente -0,1422 0,0890 0,2529

Cluster 1 2 3

% de familias disfuncionales -0,4181 -0,0258 1,5344 % de embarazadas con menos de 20 aos 0,0036 -0,1920 0,5153

% de embarazadas con anemia -0,6136 0,8244 -0,1196

Cluster 1 2 3

% de poblacin con 60 aos y ms 0,4280 -0,3908 -0,4236

En relacin con la dimensin de los procesos ecolgicos es obvio que el cluster 2 posee los consultorios con las viviendas en mejores condiciones, menor nmero de

99

microvertederos y mayor cobertura de alcantarillado, solamente las variables servicios sanitarios fuera de las viviendas e ndice de hacinamiento se comportaron mejor en los cluster 3 y 1 en ese orden. Concluimos que en esta dimensin el cluster 1 muestra los mejores resultados. En la dimensin de la conciencia y la conducta, el cluster 2 tiene los menores valores en familias disfuncionales y en cuanto a los alcohlicos, solo es superado por el cluster 1. El cluster 3 muestra los mayores valores de alcohlicos y familias disfuncionales. En la dimensin de los procesos biolgicos el cluster 2 muestra los mejores resultados en relacin con la ganancia de peso durante el embarazo, en el resto de las variables los mejores valores en algunas ocasiones corresponden al cluster 1, como el caso del embarazo precoz y tardo, y el cluster 3 para la anemia en el embarazo. En las variables desnutricin en el menor de 5 aos y envejecimiento poblacional, prcticamente los centroides tienen los mismos valores para ambos estratos1,3. La ganancia de peso, el embarazo precoz en la adolescencia y el embarazo tardo presentan los peores resultados en el cluster 3. Finalmente, el cluster 1 tuvo un comportamiento intermedio en la mayora de las variables y dentro de cada dimensin. Anlisis de varianza. El cluster no jerrquico tambin tiene como salida un anlisis de varianza, que compara el comportamiento de las medias para cada variable y estrato, e identifica cules son las variables que tienen mayor poder discriminatorio, es decir, cules estn marcan las mayores diferencias en cuanto a condiciones de vida. La tabla 7.9 muestra el resultado del anlisis de varianza. Tabla 7.9. Anlisis de varianza
Variable Suma de cuadrados (cluster) 1,5176 2,1122 3,0418 2,0934 0,9483 2,3863 3,5686 0,5168 5,9364 3,8746 6,4018 0,3130 0,7339 1,5472 2,4811 GL 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 Suma de cuadrados (error) 0,9602 0,9144 0,8429 0,9159 1,0040 0,8934 0,8024 1,0372 0,6203 0,7789 0,5845 1,0528 1,0205 0,9579 0,8861 GL 26 26 26 26 26 26 26 26 26 26 26 26 26 26 26 F 1,5805 2,3098 3,6085 2,2857 0,9445 2,6712 4,4473 0,4983 9,5704 4,9746 10,9531 0,2973 0,7191 1,6152 2,8002 Probabilidad 0,225 0,119 0,041* * 0,122 0,402 0,088 0,022* * 0,603 0,001* * 0,015.* 0,000* * 0,745 0,497 0,218 0,079

Viviendas buenas Viviendas regulares Viviendas malas Alcantarillados Microvertederos Viviendas con servicios sanitarios fuera Hacinamiento Alcohlicos Familias disfuncionales Estado nutricional del menor de 5 aos Embarazadas con anemia Ganancia de peso embarazadas Embarazos precoces Embarazos tardos Poblacin con 60 aos y ms

El anlisis de varianza indica que las variables anemia durante el embarazo, familias disfuncionales, estado nutricional del menor de 5 aos, ndice de hacinamiento y vivienda con malas condiciones de vida son en ese orden las 5 variables respecto a las cuales difieren significativamente los 3 grupos de consultorios (porque la probabilidad es menor que 0,05). En resumen en el cluster 2 se agrupan los consultorios con mejores condiciones de vida, en el cluster 3 los consultorios con peores condiciones de vida y el cluster 1 ocup una posicin intermedia.

100

El listado de variables que se muestra es simplemente una propuesta de informacin sobre la base de que se obtuvo para todos los municipios del pas y lo ms importante es haber considerado que conceptualmente las variables utilizadas tuviesen poder discriminatorio para nuestro contexto, y en ese sentido cada territorio puede utilizar la informacin disponible, que se considere ms oportuna. En cuanto a las alternativas de clasificacin, se estima que todas son tiles, solo depender de los objetivos que se persigan y de su factibilidad, el uso de una u otra. En los ndices compuestos, hasta ahora propuestos por otros autores, no siempre las variables que se utilizan se adaptan a nuestra realidad, porque no establecen diferencias entre territorios, bien por haber alcanzado determinado grado de equidad, y en otros casos su comportamiento se torna paradjico e inoperante por la crisis econmica por la que atraviesa el pas. Los indicadores sintticos tienen la ventaja de no necesitar de grandes recursos para su aplicacin, la sencillez de los clculos permite que se puedan realizar con una calculadora de mesa y por un personal que no requiera de una elevada calificacin, son fciles de interpretar, se dispone de indicadores parciales para cada dimensin y de un indicador global para las condiciones de vida. En la construccin del ndice de condiciones de vida, las tcnicas de seleccin utilizada redujeron el listado de 28 a 9 variables, lo que hace mucho ms econmico, sencillo y prctico el ndice propuesto, casi con iguales resultados. El algoritmo de clculo utilizado, adems de sencillo en sus operaciones, permite ordenar los territorios de manera ascendente o descendente, en funcin del desarrollo o deterioro de sus condiciones de vida; por consiguiente, la comparacin es mucho ms racional y objetiva, as como la aspiracin de eliminar las brechas entre territorios ms justa y alcanzable. Las tcnicas que mostramos son aplicables con el apoyo de expertos y de la utilizacin de programas computarizados, que facilitan la comprensin de la situacin de salud de la poblacin. Al mdico de la familia ubicado en el consultorio le ofrecen valiosa informacin para desarrollar con elevado nivel de cientificidad el anlisis de situacin de salud y sustituir el esquema cotidiano en su realizacin. Esta posicin relativa tiene como patrn de referencia no los valores o estndares fijados de manera a veces subjetiva, en ocasiones con metas difcilmente alcanzables, si se toma como referencia pases de mucho ms desarrollo, o poco estimulantes si est por debajo de lo ya logrado para el pas o territorio en cuestin, sino los mejores resultados alcanzados por los territorios definidos dentro del pas o provincia, en este caso particular, los mejores municipios. Anexo 1. Asentamientos con condiciones de vida favorables (estrato I): 55 municipios (32,5 % del total de municipios del pas)
Municipio Plaza Habana del Este Isla de la Juventud Habana Vieja Diez de Octubre Varadero Cerro Marianao La Lisa Cienfuegos Santiago ICV 0,80 0,79 0,79 0,76 0,74 0,73 0,70 0,70 0,70 0,69 0,69 Municipio Santa Cruz del Norte San Jos de las Lajas Manzanillo Camagey Bauta Guantnamo Guanabacoa Nueva Paz La Sierpe Bayamo San Cristbal ICV 0,58 0,58 0,58 0,58 0,58 0,57 0,57 0,57 0,57 0,56 0,56

101

Anexo 1. Continuacin
Municipio Playa Moa Boyeros Santa Clara Cotorro Sancti Spritus Nuevitas Centro Habana Arroyo Naranjo Regla Jovellanos Matanzas Pinar del Ro Morn Caimanera Ciego de vila Pedro Betancourt ICV 0,68 0,68 0,67 0,65 0,65 0,65 0,64 0,64 0,62 0,62 0,61 0,60 0,60 0,59 0,59 0,59 0,59 Municipio Coln Unin de Reyes Guanajay San Miguel del Padrn San Antonio de los Baos Mella Perico Gines Trinidad Los Palacios Sandino Caibarin Bejucal Bolivia Quivicn Cumanayagua ICV 0,55 0,54 0,54 0,54 0,54 0,54 0,54 0,53 0,52 0,52 0,52 0,51 0,51 0,51 0,51 0,51

Anexo 2. Asentamientos con condiciones de vida medianamente favorables (estrato II): 55 municipios que representan el 32,5 % de los municipios del pas
Municipio Holgun Niceto Prez Crdenas Madruga Candelaria Florida Artemisa Mariel Minas de Matahambre Sagua la Grande Los Arabos Sierra de Cubitas Consolacin del Sur Ro Cauto Jagey Grande Caimito Cspedes Palma Soriano Esmeralda La Palma Placetas Antilla Las Tunas San Nicols de Bari Alquzar Yaguajay Corralillo Abreus ICV 0,50 0,50 0,49 0,49 0,49 0,49 0,49 0,48 0,48 0,48 0,48 0,47 0,47 0,47 0,46 0,46 0,46 0,46 0,46 0,45 0,45 0,45 0,45 0,45 0,45 0,45 0,44 0,44 Municipio Viales Sibanic Guane Manicaragua Aguada de Pasajeros Encrucijada Remedios Jaruco Guimaro Piln Taguasco Jatibonico Calimete Baha Honda Jiguan Camajuan Baragu Venezuela San Luis Fomento Santa Cruz del Sur Mayar II Frente Chambas Jimaguay Cauto Cristo Urbano Noris ICV 0,44 0,44 0,44 0,44 0,44 0,44 0,44 0,44 0,44 0,44 0,44 0,43 0,43 0,43 0,43 0,43 0,42 0,42 0,42 0,42 0,41 0,41 0,41 0,41 0,41 0,41 0,41

102

Anexo 3. Asentamientos con condiciones de vida desfavorables (estrato III): 59 municipios que representan el 35 % de los municipios del pas
Municipio Baracoa Melena del Sur Banes Contramaestre Niquero San Juan Gira de Melena Mantua Guam Cinaga de Zapata Najasa Limonar Minas Bataban Cifuentes Ciro Redondo Cabaigun Majagua Puerto Padre Palmira San Luis Manuel Tames Mart Campechuela Yara Sagua de Tnamo Cruces Primero de Enero Rodas Florencia ICV 0,40 0,40 0,40 0,40 0,40 0,40 0,40 0,40 0,40 0,39 0,39 0,39 0,39 0,39 0,39 0,38 0,38 0,38 0,38 0,38 0,38 0,38 0,37 0,37 0,37 0,36 0,36 0,36 0,36 0,36 Municipio Vertientes Quemado de Gines Ranchuelo Lajas Guisa Santo Domingo Media Luna Gibara Cueto Jess Menndez Manat Songo la Maya Amancio Rodrguez Bartolom Mas Frank Pas Buey Arriba Colombia Majibacoa Yateras El Salvador Imas Mais Rafael Freyre Bguanos Cacocum Jobabo San Antonio del Sur III Frente Calixto Garca ICV 0,36 0,36 0,36 0,35 0,35 0,35 0,35 0,35 0,35 0,35 0,34 0,34 0,34 0,34 0,34 0,33 0,33 0,33 0,32 0,31 0,29 0,28 0,28 0,27 0,26 0,26 0,26 0,25 0,18

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Breilh J, Granda E, et al. El deterioro de la Vida. Quito. Corporacin Editora Nacional. CEAS, 1990: 24-27. 2. Helmann L, et al. Sao Paulo. Editorial Hucited, 1992: 31,32. 3. Castellanos PL. Epidemiologa, Salud Pblica, Situacin de salud y condiciones de vida. Consideracionesconceptuales. Trabajo preparado por solicitud de los organizadores del Seminario Latinoamericano sobre condiciones de vida y salud. Facultad de Ciencias Mdicas. Santa Casa, Sao Paulo. Diciembre, 1995: 25-31. 4. Samaja J. La reproduccin social y la relacin entre la salud y las condiciones de vida. OPS 1999: 23-26. 5. Castellanos PL. Perfiles de salud y condiciones de vida: una propuesta operativa para el estudio de las inequidades en salud en Amrica Latina. I Congreso Iberoamericano de Epidemiologa, Granada, Espaa. Octubre, 1992: 6-8. 6. _______. Pobreza y desigualdades en perfiles de mortalidad. Trabajo preparado por solicitud de Programa Anlisis de la situacin de salud y sus tendencias. OPS. Enero, 1992: 5, 18-20. 7. Amaro Guerra I. La mortalidad como expresin de las diferencias en las condiciones de vida, Santiago de Cuba, 1989-1991. Trabajo para optar por el Ttulo de Especialista de I Grado en Bioestadstica. Facultad de Salud Pblica. Ciudad de La Habana, 1992: 31-38.

103

8. Lpez C. ndice de desarrollo humano. El caso Cuba. Boletn del Ateneo Juan Cesar Garca. Vol. 2. No. 1. Marzo, 1994:10-14. 9. Cuellar I. Indicadores sintticos. El ndice de desarrollo humano y una medicin integral de salud comunitaria. Trabajo para optar por el Ttulo de Especialista en Bioestadstica. Facultad de Salud Pblica. Ciudad de La Habana, 1994: 12-16. 10. Bergonzoli GP, Victoria DM. Rectora y vigilancia de la salud. Monografa 94-01. Serie Salud y Desarrollo. Servicios de Salud. Costa Rica, 1994:18, 80-83. 11. Ramos N. La mortalidad como expresin de las diferencias en las condiciones de vida. Camagey, 1991-1994. Trabajo para optar por el Ttulo de Especialista en Bioestadstica. Facultad de Salud Pblica. Ciudad de La Habana, 1995: 24-31. 12. Gonzlez Lpez B. Anlisis multivariante. Aplicaciones al mbito sanitario. SG Editores S.A. Barcelona, 1991: 159-171. 13. Ramrez E. La mortalidad como expresin de las diferencias en las condiciones de vida. Granma, 1996. Ciudad de La Habana, 1997: 22-25.

104

PROF. MARA DEL CARMEN PRA BARROS

INTRODUCCIN
El consultorio del mdico de la familia, como se explic en el captulo I, posee una poblacin que oscila entre 600 y 750 habitantes. Esta poblacin reducida dificulta el clculo de algunos importantes indicadores para realizar el anlisis de situacin de salud en ese nivel, al igual que en reas de salud cuya poblacin se sita entre 6 000 y 10 000 habitantes. Los estudios de situacin de salud en reas pequeas resultan un desafo, cuya importancia insta al desarrollo y aplicacin de tcnicas estadsticas complejas, entre otras, la regresin Poisson y los mtodos bayesianos para el clculo de indicadores, opciones que desbordan el alcance de este libro. El propsito principal para este captulo es explicar algunas limitaciones tcnico-estadsticas que se generan al estudiar poblaciones pequeas y adems exponer algunas alternativas de solucin a dichas limitaciones.

PROBLEMAS PARA CONFECCIONAR EL ANLISIS DE SITUACIN DE SALUD EN REAS PEQUEAS

Para confeccionar el anlisis de situacin de salud en el nivel local, o sea, en consultorios, rea de salud o municipio, surge como obstculo la poblacin reducida, este aumenta cuando se utilizan modalidades del anlisis de situacin de salud como el anlisis segn condiciones de vida u otras formas diferentes de analizar la informacin segn grupos de edad y sexo. El concepto de rea pequea est relacionado con la incidencia de la enfermedad que se estudia, la densidad de la poblacin existente en el rea y el perodo que se estudia, ms que con el tamao del rea geogrfica. En ese sentido se considera un rea pequea cuando existen menos de 20 casos de la enfermedad estudiada y/o cuando la poblacin en estudio es menor que o igual a 10 000 habitantes.2 En otros pases como Espaa consideran rea pequea o pequea comunidad, a aquellas menores de 2 000 habitantes.1 Entre las dificultades para analizar la situacin de salud en reas pequeas, Vera Carstalrs3 seala las que a continuacin se relacionan.

Localizacin de eventos que se deben medir

En ocasiones al nivel de rea de salud no se registra la informacin que se requiere, especficamente cuando no coincide la divisin del rea con la divisin geogrfica utilizada

105

por otros sectores y organismos. En Cuba, sera til hacer coincidir los lmites geogrficos del rea de salud y el rea de los consejos populares (captulo V), para disponer de la informacin generada por ambos espacios. Cuando existe esa correspondencia debe considerarse la situacin del rea de salud como similar a la del rea geogrfica en su conjunto, esto facilita la obtencin del dato, los que se extraeran directamente del rea.

Medicin en poblaciones pequeas

Cuando se analizan reas con poblaciones menores de 10 000 habitantes surgen 2 problemas: - Ausencia de denominadores adecuados. Esta limitacin produce indicadores inestables, o sea, cuando vara el nmero de casos, aunque esta sea mnima, los indicadores resultantes alcanzan gran variabilidad y deben calcularse intervalos de confianza para tener una medida de la precisin del indicador. Si es muy elevada la variabilidad, se realizar un anlisis cualitativo de la informacin. - Dificultad para localizar casos en enfermedades de baja incidencia. Cuando la incidencia de la enfermedad es menor que 1 %, deben adicionarse reas, perodos o ambos elementos para analizar un nmero aceptable de casos.

Necesidad de tipificacin
En el anlisis de poblaciones pequeas es incorrecto comparar indicadores entre reas sin considerar la estructura por edad y sexo de la poblacin, por tanto es esencial tipificar las tasas para evitar que una variacin mnima en esa estructura afecte considerablemente el valor del indicador. En las ltimas 2 dcadas, aunque existen las dificultades descritas, el anlisis de reas pequeas se ha desarrollado como herramienta de investigacin en la comunidad, ya que por su tamao reducido estas poblaciones tienen la ventaja -a diferencia de las reas grandes- de ser ms homogneas en relacin con las caractersticas socioeconmicas, lo que facilita el vnculo entre esas caractersticas y la situacin de salud de las mismas.3

PROCEDIMIENTOS PARA EL ANLISIS DE SITUACIN DE SALUD EN POBLACIONES PEQUEAS

Existen diferentes alternativas metodolgicas y tcnicas estadsticas especficas para analizar las poblaciones pequeas, y aunque algunas son anlogas a las desarrolladas en el captulo III, resulta pertinente incluirlas en el tema.

Estratificacin
Este procedimiento permite el agrupamiento de poblaciones, comunidades pequeas o reas de salud con caractersticas similares para constituir los estratos. Por ejemplo, al clasificar las reas de salud segn condiciones de vida -como se explica en el captulo X- se identifican las reas de salud con condiciones de vida similares y se agrupan para constituir un estrato; este se concibe en su conjunto como una unidad para el anlisis, y de esta forma

106

aumenta el tamao de la poblacin que se debe estudiar en relacin con la poblacin de cada rea de salud por separado.

Ampliacin del tiempo del estudio

Si al realizar la estratificacin an no se alcanza un tamao poblacional vlido, puede ampliarse el perodo del estudio, y se obtiene mayor nmero de personas con la enfermedad que se debe medir y tambin un denominador mayor. Por ejemplo, en una investigacin sobre salud y condiciones de vida realizada en el municipio La Lisa4 se utiliz la informacin estratificada segn condiciones de vida, pero, como tampoco esta agrupacin alcanz tamaos vlidos, se ampli el estudio hasta 3 aos y se calcularon todos los indicadores de ese trienio, para lograr su mayor estabilidad. Supongamos que nos interesa calcular la tasa bruta de mortalidad de un rea de salud, con la informacin que se muestra en la tabla 8.1. Tabla 8.1. Clculo de la tasa bruta de mortalidad Aos 1997 1998 1999 Total Poblacin No. 6 311 6 650 6 710 19 671 Total de defunciones No. 56 75 69 200 Tasa bruta de mortalidad /1 000 habitantes 8,9 11,3 10,3

Se observa que el tamao de la poblacin es pequeo, lo que afectara la estabilidad del resultado obtenido, por lo que se calcula una tasa bruta de mortalidad trienal del perodo 1997-1999. Este clculo se obtiene de diferentes formas: - Calcular la tasa sumando las defunciones de los 3 aos en el denominador, y sumar tambin en el numerador las poblaciones a mitad de ese mismo perodo, de forma que logremos aumentar el tamao de ambos componentes de la tasa. Ejemplo: TBM=(200/19671) x1000=10,2 - Calcular la tasa sumando las defunciones de los aos incluidos en el denominador, 3 en el ejemplo, y posteriormente dividirlo entre el nmero de aos estudiados, por lo que se obtiene as el promedio de defunciones para ese trienio. Para calcular el numerador puede utilizarse la poblacin a mitad de perodo del ao central del trienio estudiado. Ejemplo: TBM=((200/3)/6650) x1000=10,1 - Calcular la tasa sumando las defunciones de los 3 aos en el numerador y posteriormente dividirlo entre el nmero de aos estudiados, 3 en este caso, con lo que se obtiene as el promedio de defunciones para ese trienio. Para el clculo del denominador puede utilizarse la misma forma con la poblacin a mitad de perodo, o sea sumar las poblaciones del perodo estudiado y dividirla entre el nmero de aos estudiados, 3 en nuestro caso, se obtiene as la poblacin a mitad de perodo promedio del trienio estudiado.

107

Ejemplo: TBM = ((200/3) / (19671/3)) = 10,2 En nuestro ejemplo hemos trabajado con un trienio, tambin puede trabajarse con perodos mayores como seran quinquenios, decenios, etc.

Medicin de la variabilidad y precisin de las tasas

Es importante medir la variabilidad de las tasas calculadas para determinar su estabilidad. GE Dever5 considera que: la tasa de un rea no puede considerarse como una tasa verdadera, ya que esta tasa observada solo es una estimacin de la verdadera probabilidad de ocurrencia del evento que se mide, o sea, de la tasa verdadera. Segn este razonamiento, tendra sentido calcular un intervalo de confianza asociado a la estimacin de la tasa. Este clculo se realiza de la forma siguiente: Intervalo de confianza para la tasa P: (pz(1-/2) ((p x 1-p)/n)1/2; p + z(1-/2) ((p x 1- p /n)1/2) donde: P=x/n: es el estimador de la tasa considerada, siendo x el nmero de eventos cuyo riesgo se mide en la poblacin durante el perodo considerado, y n es el tamao de la poblacin a mitad de perodo. z(1-/2): es el coeficiente de confiabilidad, dado por el percentil 1-/2 de la distribucin N (O, 1). En el ejemplo siguiente se consider una confiabilidad de 95 %, que se corresponde con el valor de Z = 1,96. ee (p): (p x 1-p/ n)1/2 es el error estndar de p. La probabilidad de que la tasa real se coloque dentro del intervalo ser de 95 %, ya que consideramos el nivel de significacin a = 5 %. La traduccin de este clculo significa que de cada 100 veces que se determine la verdadera tasa de la poblacin, esta se encontrar dentro de ese intervalo en el (1- ) % de las veces. De acuerdo con la amplitud del intervalo de confianza puede determinarse la precisin de la tasa estimada y su variabilidad, mediante el ee (p). La amplitud del intervalo de confianza est dada por la expresin: (z(1-/2)(p X 1-p / n)1/2): mientras mayor sea la poblacin (n), menor ser el ee (p), o sea, la variabilidad de la tasa, y mayor ser la precisin del estimador para un nivel de confiabilidad determinado. La tabla 8.2 muestra la informacin del ejemplo anterior. Tabla 8.2. Informacin para calcular la amplitud Aos 1997 1998 1999 Total Poblacin 6 311 6 650 6 710 19 671 Tasa/1 000 habitantes 8,9 11,3 10,3 10,2 ee(P) 1,2 1,3 1,2 0,7 Amplitud del intervalo 2,4 2,5 2,4 1,4 Lmite inferior 6,5 8,8 7,9 8,8 Lmite superior 11,3 13,8 12,7 11,5

Se observa que al calcular las tasas anuales su variabilidad es mayor -los ee (P)- y tambin su precisin, vanse las amplitudes de los intervalos de confianza de las tasas

108

anuales. Cuando se calcula la tasa trienal se observa una variabilidad mucho menor y una mayor precisin de la tasa.

Tipificacin de tasas
Generalmente cuando se analiza la situacin de salud de reas pequeas, debido al tamao reducido del denominador de los indicadores, las tasa brutas resultan inestables y esto se agudiza al calcular los indicadores segn grupos de edad y sexo. Ese reducido tamao de la poblacin afecta la estructura por edad, sexo y otras caractersticas, al producirse discretos cambios en sus integrantes. As se distorsiona la medicin de los problemas de salud, por eso, al comparar indicadores entre distintas poblaciones, o para la misma poblacin en diferentes perodos, se recomienda la tipificacin de esos indicadores para facilitar esas comparaciones entre las comunidades o asentamientos que se estudian. Qu significa tipificar? Tipificar o estandarizar es utilizar un artificio matemtico que permita mantener constante la distribucin de los factores confusores, por ejemplo, la edad en ambas poblaciones. Constituye una herramienta de anlisis comparativo cuyo valor es artificial y no debe utilizarse para describir la magnitud del dao real a la salud en un territorio.6 En el captulo III se explic detalladamente la estandarizacin directa, aqu se describe la indirecta por su til aplicacin en reas pequeas, ya que en esos espacios se requiere el clculo de un patrn de tasas del problema de salud que se debe medir. Por ejemplo, si se comparan las tasas de 2 reas de salud para calcular este patrn de tasas, se utilizan las tasas de un territorio con poblacin suficientemente grande como la del municipio, esto permite la estabilidad del conjunto de indicadores, o sea, que muestren poca variabilidad. En la tipificacin indirecta no se comparan las tasas tipificadas directamente entre s, sino la tasa tipificada de cada asentamiento se compara con la del municipio, considerado como patrn de referencia. Es pertinente aclarar que este procedimiento tambin se utiliza para controlar, adems de la edad, otras variables confusoras como el sexo, ocupacin, zona de residencia, y en el caso de la mortalidad infantil, el peso al nacer, la edad gestacional o la edad materna. La tipificacin indirecta estima el efecto que tiene la estructura por edad de la poblacin, sobre la mortalidad, la prevalencia de una enfermedad u otro evento de salud. Para su realizacin se necesita la informacin siguiente: - Tasa bruta del evento que se mide de cada territorio que se debe comparar. - Estructura de la poblacin por edades de cada territorio. - Tasas especficas del evento medida por la variable que se debe controlar, en este caso segn edad de un territorio tipo. Generalmente al tipificar un indicador, si la edad es el factor que se debe controlar, se utilizan grupos quinquenales de edad, aunque en el ejemplo siguiente se emplearon los grupos de edad segn lo establecido en las reas de salud. Ejemplo: Pretendemos comparar el comportamiento de la mortalidad entre 2 reas de salud que poseen poblaciones pequeas de tamao similar (A y B). Se utiliza como patrn de mortalidad la que corresponde al municipio donde se ubican ambas poblaciones. Los resultados obtenidos se resumen en la tabla 8.3.

109

Tabla 8.3. Resultados de la mortalidad entre 2 reas de salud

Grupos de edad <1 ao 1-4 5-14 15-24 25-49 50-64 65-69 70 y ms Total Patrn de mortalidad municipal 0,0101 0,0009 0,0004 0,0017 0,0025 0,0124 0,0421 0,0459 Poblacin rea A Defunciones Poblacin Defunciones de salud esperadas del rea A rea de salud B esperadas rea B 66 445 760 1 863 4 658 434 196 229 8 651 1 0 0 3 12 5 8 11 40 16 95 245 1 078 4 095 805 779 560 7 673 0 0 0 2 10 10 33 26 81

Tabla 8.4. Tasas brutas de mortalidad

Localizacin rea de salud A rea de salud B Municipio Defunciones observada 60 63 804 Tasa bruta mortalidad/1000 habitantes 6,9 8,2

7,3

Se observa que la poblacin del rea B tiene una estructura etrea muy envejecida en relacin con la del rea A. La tabla 8.4 muestra los datos de las tasas brutas de mortalidad y el nmero de defunciones observadas en cada caso. Aparentemente el rea de salud A posee un nivel de mortalidad menor que el rea B, sin embargo, las diferencias evidenciadas en las tasas brutas de mortalidad pudieran atribuirse a la estructura por edad que tienen ambas reas de salud, lo cual sera correcto tipificar las tasas para medir el efecto que ejerce la estructura de la poblacin sobre la mortalidad de ambas. Cuando se obtienen las defunciones esperadas se calcula una relacin entre las observadas y las esperadas en cada territorio, con sus respectivas estructuras de poblacin si tuviesen el patrn de mortalidad del municipio7 y de acuerdo con las expresiones siguientes: - La tasa tipificada de mortalidad del rea de salud A es: TTM A = defunciones observadas A/defunciones esperadas A x Tasa bruta de mortalidad del municipio - La tasa tipificada de mortalidad del rea de salud B es: TTM B = defunciones observadas B / defunciones esperadas B x Tasa bruta de mortalidad del municipio Donde: defunciones observadas A /defunciones esperadas es la razn de mortalidad estandarizada (REM) que representa la relacin entre las defunciones observadas y las defunciones esperadas en el rea A o B segn se trate, si tuviera el patrn de mortalidad del municipio.

110

En nuestro ejemplo obtendramos: Tasa tipificada de mortalidad A=60/40 x 7,3=1,5 x 7,3=1,0 Tasa tipificada de mortalidad B=63/81 x 7,3=0,8 x 7,3=5,8 Los resultados con la estandarizacin indirecta se resumen en la tabla 8.5. Tabla 8.5. Estandarizacin indirecta Localizacin rea de salud A rea de salud B Municipio Tasas brutas de mortalidad 6,9 8,2 7,3 Tasas tipificadas indirectas 11,0 5,8 7,3

Se observa que el rea A, que inicialmente tena menor mortalidad que el municipio, y el rea B, que alcanzaba mayor tasa bruta de mortalidad que el municipio, cuando se controla el efecto de la estructura por edad de la poblacin en ellas, invierten su comportamiento. La REM permite determinar si existe un exceso de mortalidad en un rea de salud determinada, por ejemplo referida al municipio, si el resultado obtenido es menor que 1 significa que la mortalidad observada en esa rea es menor que la que habra en el mismo, si existieran los riesgos de muerte del municipio. Cuando la REM es igual a 1 significa que la mortalidad entre el rea de salud estudiada y el municipio es similar; mientras que si es mayor que 1 significa que la mortalidad observada en el rea de salud es mayor que la que habra en el mismo, si existieran los riesgos de muerte del municipio. Tendra inters entonces determinar si estos resultados son significativos, ya que se estimara con una probabilidad asociada los posibles valores de la REM, y determinar adems la precisin de esta estimacin, para lo cual se calcula un intervalo de confianza con una confiabilidad del 95 %, en el ejemplo, mediante la expresin: IC: REM + 1,96 REM / (defunciones observadas) Si en el intervalo de confianza se incluye el 1, significa que no existen diferencias significativas en la mortalidad de ambos territorios. Si el intervalo no incluye el valor 1, pueden ocurrir 2 situaciones: - Que ambos lmites del intervalo sean menores que 1, significa que el rea A tiene una mortalidad significativamente menor que la que tendra si sus riesgos de muerte fueran iguales a los del municipio. - Que ambos lmites del intervalo sean mayores que 1, entonces el rea A tiene una mortalidad significativamente mayor que la que tendra si sus riesgos de muerte fueran iguales a los del municipio. La tabla 8.6 muestra los resultados que se obtuvieron en el ejemplo.

111

Tabla 8.6. Localizacin rea de salud A rea de salud B REM 1,5 0,8 Lmite de confianza inferior 1,3 0,6 Lmite de confianza superior 1,8 1,0

Se puede asegurar con una confiabilidad del 95 % que la mortalidad del rea de salud A es mayor que la del municipio, mientras que la mortalidad del rea de salud B es similar. En este ejemplo se evidencia un comportamiento diferencial en relacin con la mortalidad general, sera til analizar la mortalidad segn causas de muerte, sexo u otras caractersticas, para detectar ms diferencias entre las reas de salud y el municipio estudiado.

Utilizacin de tcnicas cualitativas

Como se reconoci antes, en ocasiones el tamao de la poblacin que se debe estudiar es tan pequeo que no tiene sentido calcular indicadores, aunque tambin es imprescindible analizar la situacin de salud de dicha poblacin, entonces resulta pertinente utilizar tcnicas cualitativas para identificar y priorizar los problemas de salud en esas reas. En el captulo II se describieron algunas de las tcnicas cualitativas empleadas en el anlisis de situacin de salud, y aqu corresponde explicar la aplicacin de una tcnica que ha sido muy utilizada en el mbito docente -maestras y residencias- y posteriormente ejercitada por algunos egresados en los servicios, como parte de su desempeo.

Realizacin de una tcnica cualitativa para el anlisis de situacin de salud en reas pequeas
En una propuesta para confeccionar el anlisis de situacin de salud, se detalla una tcnica cualitativa denominada juicio grupal ponderado, que permite identificar, analizar y priorizar los problemas de salud de un territorio determinado.8 Un aspecto atractivo de la tcnica es que tambin identifica problemas para los cuales no existe informacin sistemtica, o sea, sin antecedentes en el rea que se debe estudiar. Con el propsito de ilustrar su aplicacin emplearemos los resultados de la investigacin mostrada antes, donde se analiz la situacin de salud de un municipio segn condiciones de vida.4 En esa investigacin se identificaron asentamientos poblacionales con condiciones de vida favorables y otros con condiciones de vida desfavorables, mediante las tcnicas que se describieron en el captulo VI. Se consider como asentamiento poblacional a la unidad geogrfica territorial que agrupa la poblacin de una o varias reas de salud con condiciones de vida similares, sobre la base de la informacin estadstica utilizada. Interesaba la identificacin de los problemas de salud y su priorizacin relacionados con los recursos disponibles en cada asentamiento estudiado, que al estar integrado al municipio posee una poblacin pequea. El juicio grupal ponderado consta de 2 etapas, una para identificar los principales problemas y la otra para priorizarlos. Ambas etapas se explican a continuacin.

Identificacin de problemas
Previamente se identificaron como participantes a personas que posean conocimientos sobre los problemas de su rea, experiencia de trabajo en la misma y visin integral de

112

los problemas de salud. Se escogieron 5 personas como informadores clave, por cada uno de los asentamientos seleccionados: - Epidemilogo. - Administrador de salud. - Mdico de la familia. - Tcnica de estadsticas sanitarias. - Vicepresidente de los consejos populares. Se designaron como moderador y asistente a 2 especialistas en Salud Pblica con dominio de la tcnica, de los problemas en los asentamientos y adems, con liderazgo en ese municipio.

Desarrollo de la tcnica
Principales problemas de salud:
1. El moderador introdujo el tema con una interrogante Cules son los problemas de salud ms importantes en sus respectivas comunidades? 2. Cada participante recibi instrucciones para despus anotar los problemas en tarjetas entregadas previamente, de manera individual y en silencio. Concluida esta tarea el asistente recolect las tarjetas y verific que estuvieran completas. 3. Una participante distribuy nuevamente entre algunos participantes las tarjetas y ley su contenido en alta voz, con el propsito de anotarlas en un rotafolio para que fuera visible a todos. 4. Posteriormente se desarroll un proceso de homogeneizacin para detectar el nivel de comprensin de cada problema identificado, para lograrlo el moderador coment o aclar el significado de cada problema, as obtuvo un consenso esclarecedor en el grupo con respecto a cada uno. En ocasiones fue necesario descomponer un problema global en otros ms especficos. El ejemplo que relata la aplicacin de esta tcnica, los problemas ms importantes identificados por los participantes en cada asentamiento estudiado fueron los siguientes: - Asentamiento con condiciones de vida favorables Aumento de la incidencia de leptospirosis. Aumento de microvertederos en la comunidad. Aumento del alcoholismo en la poblacin. Aumento de los intentos suicidas. Aumento de la incidencia de enfermedades diarreicas agudas (EDA). Aumento de nios con bajo peso al nacer. Deficiente higiene en los centros escolares. Aumento de la incidencia de tuberculosis pulmonar. Aumento de la incidencia de las enfermedades de transmisin sexual (ETS). Deficiente educacin para la salud. Uso inadecuado del aborto y de la regulacin menstrual como mtodo anticonceptivo. Insatisfaccin de la poblacin con los servicios mdicos ofrecidos, por carencia de recursos materiales y medicamentos.

113

 Aumento de estrs en la poblacin. Necesidades insatisfechas de vivienda. Necesidades insatisfechas de empleo. Aumento de accidentes de trnsito. Insatisfaccin por mala calidad de los servicios mdicos: maltrato, indisciplina del personal mdico y paramdico. Inundaciones por aguas albaales. Insuficiente opcin recreativa para la poblacin. Insuficiente oferta gastronmica como suplemento a las necesidades alimentarias actuales. Insuficiente abasto y deficiente calidad del agua suministrada. Aumento de los hechos delictivos como hurtos y reyertas. Dbil papel comunitario en la formacin de las nuevas generaciones. Aumento de la crianza de cerdos en las viviendas. Aumento del embarazo en la adolescencia y en las mujeres aosas. Aumento de la mortalidad por enfermedades cardiovasculares y tumores malignos. - Asentamiento con condiciones de vida desfavorables Aumento de microvertederos en la comunidad. Insuficiente abasto de agua. Deterioro de los hbitos higinicos-sanitarios en las personas. Incremento de los salideros de aguas albaales. Incremento de animales domsticos abandonados en la va pblica. Mendicidad. Bajo nivel de escolaridad en la poblacin. Aumento del alcoholismo. Aumento del hbito de fumar. Incremento de los intentos suicidas y de los suicidios. Aumento de vectores transmisores de enfermedades: moscas, mosquitos, cucarachas y ratas. Incremento de los hechos delictivos en la comunidad. Aumento de la incidencia de EDA. Aumento de la incidencia de leptospirosis. Continuas interrupciones del fluido elctrico. Malas condiciones higinicas, sanitarias y estructurales. Aumento de la incidencia de escabiosis y pediculosis en la poblacin. Incremento del embarazo en la adolescencia. La primera parte de la tcnica garantiz que posteriormente se seleccionaran, de forma individual, los 5 ms importantes problemas del rea entre todos los identificados y registrados en el rotafolio. Estos problemas estaban anotados en tarjetas en blanco entregadas nuevamente a cada participante; se recogieron para contar y registrar la frecuencia de aparicin de cada problema, as los que no recibieron votos fueron eliminados. Si el nmero de problemas seleccionados en esta ocasin hubiese sido mayor que el nmero previamente acordado por el grupo, se proceda a una nueva ronda de votaciones hasta alcanzar el nmero prefijado, que en nuestro estudio oscil entre 8 y 10 problemas. Los participantes eliminaron de las listas iniciales los problemas menos importantes, y en esta segunda ronda quedaron en cada asentamiento los siguientes: - Asentamiento con condiciones de vida favorables

114

Aumento de la incidencia de leptospirosis. Aumento del nmero de microvertederos de la comunidad. Aumento de la crianza de cerdos en las viviendas. Aumento del alcoholismo en la poblacin. Aumento de la mortalidad por enfermedades cardiovasculares y tumores malignos. Aumento de los intentos suicidas. Insuficiente abasto y deficiente calidad del agua suministrada. Aumento de la incidencia de ETS. Deficiente educacin para la salud. Insatisfaccin de la poblacin con los servicios mdicos ofrecidos, por carencia de recursos materiales y medicamentos. Aumento de estrs en la poblacin. - Asentamiento con condiciones de vida desfavorables: Aumento de microvertederos en la comunidad. Insuficiente abasto de agua. Malas condiciones higinicas, sanitarias y estructurales de las escuelas. Aumento de la incidencia de EDA. Deterioro de los hbitos higinico-sanitarios en las personas. Aumento del alcoholismo. Aumento del hbito de fumar. Incremento de los intentos suicidas y de los suicidios. Aumento de la incidencia de leptospirosis. Incremento de los salideros de aguas albaales. Bajo nivel de escolaridad en la poblacin. Aumento de la incidencia de escabiosis y pediculosis en la poblacin. Aumento de vectores transmisores de enfermedades: moscas, mosquitos, cucarachas y ratas. Primera ponderacin de los problemas listados: Concluida la seleccin anterior se solicit a los participantes que, de forma individual y annima, asignaran una calificacin a los problemas escogidos. La calificacin oscilaba entre 10 y 1, o sea, el problema de mayor magnitud recibi calificacin de 10, y en forma decreciente se otorg el nmero 1 al de menor importancia. El moderador registr la calificacin o ponderacin que otorg cada participante al problema seleccionado, esta calificacin represent el valor que cada uno le concedi al problema en cuestin. Para la tabulacin final se ordenaron los problemas de mayor a menor de acuerdo con su frecuencia y as ordenados se confeccion la columna de rango o posicin ocupada por cada uno. En el ejercicio, al considerarse solo 5 problemas, asignamos el valor 5 al de mayor ponderacin o nmero de votos, 4 al segundo y as sucesivamente hasta llegar a 1, que se asign al 5to. problema con la menor cantidad de votos. Si existiera empate en la pondera cin, se asigna un rango o posicin promedio a los problemas empatados, por ejemplo, si 2 problemas tienen igual votacin y supuestamente deberan ocupar la posicin 3 y 2, enton ces se suman estos valores y se dividen entre 2, pues 2 son los problemas empatados. Se asigna entonces a cada uno el rango 2,5; ya que no puede decidirse cul es el ms importante y se otorgara al siguiente problema el rango 1, pues el 2 y el 3 ya fueron asignados.

115

Veamos los resultados obtenidos en las tablas 8.7 y 8.8. Tabla 8.7. Asentamiento con condiciones de vida favorables. Primera ponderacin Problemas
Aumento del nmero de microvertederos Aumento de la crianza de cerdos en las viviendas Aumento del alcoholismo Aumento de la mortalidad por enfermedades cardiovasculares y tumores Aumento de intentos suicidas Insuficiente abasto y deficiente calidad del agua Aumento de incidencia de enfermedades venreas Deficiente educacin para la salud Insatisfaccin de la poblacin con servicios mdicos Aumento de embarazos en adolescentes y mujeres aosas

Puntajes
44 14 42 17 40 32 20 37 16 18

Rangos
5 4 3 1 2 -

Tabla 8.8. Asentamiento con condiciones de vida desfavorables. Primera ponderacin Problemas
Aumento de microvertederos Insuficiente abasto de agua Malas condiciones higinico- sanitarias y estructurales escolares Aumento de la incidencia de EDA Deterioro de hbitos higinico sanitarios de las personas Aumento del alcoholismo Aumento de los fumadores Incremento de intentos suicidas y suicidios Aumento de la incidencia de leptospirosis Incremento de salideros de albaales Aumento de la incidencia de pediculosis y escabiosis

Puntajes
47 44 12 34 38 23 22 20 14 9 34

Rangos
5 4 1,5 3 1,5

La suma de los rangos o posiciones representa el valor ideal o esperado, que se deriva de la importancia otorgada a cada problema identificado en la situacin de salud de la comunidad, segn estimaron individualmente los participantes. Este valor representa el 100 % de la intervencin esperada para solucionar los 5 problemas identificados, en nuestro ejemplo el valor esperado tuvo un valor de 15. Priorizacion de los problemas En la segunda etapa se priorizaron los problemas identificados segn los recursos disponibles en la comunidad para su solucin. Para priorizar se calcul sobre las intervenciones en dichos problemas, el juicio promedio o cociente de xito.

116

Para calcular este cociente modificamos la tcnica original: - Se sustituyeron los participantes originales por decisores de diversos sectores: funcionarios del sector salud, dirigentes polticos y comunitarios que -sustentados en su conocimiento real acerca de los medios y recursos disponibles en el municipio- emitieron criterios sobre las posibilidades para solucionar los problemas identificados en la etapa anterior. - Se les hizo la pregunta siguiente: Cul es la posibilidad efectiva de intervenir sobre los problemas identificados? Segunda ponderacin a los problemas identificados: Formulada la pregunta se les solicit, como segunda ponderacin, que asignaran a cada problema identificado un valor entre 0 y 100 %. Este porcentaje representa la probabilidad real o efectiva de intervencin que tiene el funcionario, de acuerdo con la visin institucional o comunitaria, sobre el problema en cuestin. Se entreg la pregunta a los participantes de cada asentamiento y las respuestas se entregaron al asistente, quien verific la ponderacin segn el porcentaje asignado a cada problema seleccionado y calcul posteriormente el cociente de xito de cada uno. Es pertinente reiterar que a partir del conocimiento, la experiencia y los recursos disponibles en el territorio, el valor del cociente de xito representa el consenso del grupo debido a la posibilidad de intervencin en cada problema. El cociente de xito se obtuvo al sumar los porcentajes asignados por los participantes a cada problema y dividir por el nmero de participantes, o sea, mediante el promedio aritmtico de los porcentajes. El resultado obtenido fue dividido entre 100 para obtener este cociente que se expresa en notacin decimal, de forma que su valor oscila entre 0 y 1. Valor observado real. Una vez calculados los cocientes de xito de cada problema se calcul el valor observado o real, es decir, la posibilidad actual y concreta de intervenir con los recursos existentes en cada uno de los problemas identificados, lo cual representa lo que realmente logramos si se aplican los recursos disponibles. Este valor no es ms que el producto del cociente de xito de cada uno de los problemas identificados por la posicin o rango de cada problema: valor observado = rango x cociente de xito Porcentaje de utilidad global. Seguidamente se sum la columna de los valores observados calculados para cada problema. El resultado de dividir este total entre el total del valor ideal o esperado, sumatoria de todos los rangos asignados a cada problema, representa la capacidad real u observada de modificar o corregir todos los problemas identificados: Porcentaje de utilidad global = suma de valores observados/suma de valores esperados x 100. Este es el impacto mnimo que se puede alcanzar con los recursos disponibles en los diferentes asentamientos poblacionales. Los resultados obtenidos en el ejercicio que sirven de ejemplo a la utilizacin de esta tcnica se muestra en la tabla 8.9.

117

Tabla 8.9. Asentamiento con condiciones de vida favorables. Segunda ponderacin Problemas
Aumento del nmero de microvertedero Aumento del alcoholismo Aumento de intentos suicidas Deficiente educacin para la salud Insuficiente abasto y deficiente calidad Sumatoria

Rango
5 4 3 2 1 15

Coeficiente de xito (promedio en %)

0,81 0,64 0,74 0,72 0,64 -

Valor observado

5 x 0,81=4,05 4 x 0,64=2,56 3 x 0,74=2,22 2 x 0,72=1,44 1 x 0,64=0,64 10,91

Porcentaje de utilidad global = suma de valores observados/suma de valores esperados x 100 = 10,91/15 x 100 = 72,7 %. Esto significa que con los recursos asignados pueden resolverse el 72,7 % de los problemas priorizados de forma global. Segn esos clculos, los problemas priorizados fueron: 1. Proliferacin de microvertederos. 2. Aumento del alcoholismo 3. Deficiente educacin para la salud 4. Aumento de los intentos suicidas. 5. Deficiente calidad e insuficiente abasto de agua. Si adems intentsemos determinar los problemas que requieren mayor cantidad de recursos adicionales, entre todos los problemas priorizados se determina la diferencia entre los rangos y el valor observado de cada problema de la forma siguiente: Diferencia = Rango - Valor observado En nuestro ejemplo se obtendran estos resultados que se observan en la tabla 8.10. Tabla 8.10. Asentamiento con condiciones de vida favorables Problemas
Aumento del nmero de microvertedero Aumento del alcoholismo Aumento de intentos suicidas Deficiente educacin para la salud Insuficiente abasto y deficiente calidad Sumatoria

Rango
5 4 3 2 1 15

Valor observado
4,05 2,56 2,22 1,44 0,64 10,91

Diferencia
5 4,05 = 0,95 4 2,56 = 1,44 3 2,22 = 0,78 2 1,44 = 0,56 1 - 0,64 = 0,36 -

118

Se evidencia que el aumento del alcoholismo es el problema que requiere mayor asignacin de recursos adicionales para su solucin. Finalmente tambin podran discriminarse los problemas de mayor impacto esperado, si se resuelven mediante el porcentaje de utilidad resultante. Este porcentaje se calcula mediante la expresin: Porcentaje de utilidad resultante=suma de valores observados+diferencia/suma de valores esperados100. En el ejercicio se obtuvieron los resultados que se muestran en la tabla 8.11. Tabla 8.11. Asentamiento con condiciones de vida favorables Problemas
Aumento del nmero de microvertedero Aumento del alcoholismo Aumento de intentos suicidas Deficiente educacin para la salud Insuficiente abasto y deficiente calidad

Rango
5 4 3 2 1

Diferencia
5 - 4,05 = 0,95 4 - 2,56 = 1,44 3 - 2,22 = 0,78 2 - 1,44 = 0,56 1 - 0,64 = 0,36

Por ciento de utilidad resultante

(10,91+ 0,95/15) 100 =79,1 (10,91+ 1,44/15) 100 = 82,3 (10,91+ 0,78/15) 100 = 77,9 (10,91+ 1,44/15) 100 = 76,5 (10,91+0,36/15) 100 =75,1

Sumatoria

15

Es evidente que los problemas cuya solucin individual produciran mayor impacto sobre la situacin de salud son: el aumento del alcoholismo y el aumento del nmero de microvertederos. Si para determinar el impacto que producira la solucin de estos 2 problemas de forma conjunta tendramos: Porcentaje de utilidad resultante conjunta = 10,91+0,95+1,44/15 100 = 88,7 % Si solucionamos esos 2 problemas se producira un impacto de 88,7 %, o sea, se reduciran estos el 88,7 %. Igualmente se calcularan otras combinaciones hasta controlar todos los problemas con un impacto de 100 %. Concluimos que con los recursos existentes se lograra resolver el 72,7 % de los 5 problemas priorizados, y de estos, el alcoholismo es el problema que demandara mayores recursos adicionales para su solucin; sin embargo, este es el problema cuyo control ocasionaba mayor impacto individual (82 %), y si deseamos un impacto an mayor, o sea, casi el 90 %, esto se logra al solucionar solamente 2 problemas: el aumento de alcoholismo y de microvertederos. En este sentido, en el asentamiento con condiciones de vida desfavorables se obtuvieron los resultados que se observan en la tabla 8.12.

119

Tabla 8.12. Asentamiento con condiciones de vida desfavorables. Segunda ponderacin

Problemas Aumento del nmero de microvertedero Insuficiente abasto del agua Deterioro de hbitos higinicosanitarios de las personas Aumento de la incidencia de EDA Incidencia de escabiosis y pediculosis Sumatoria Rango 5 4 3 1,5 1,5 15 Coeficiente de xito (promedio en %) 0,69 0,66 0,69 0,79 0,60 Valor observado 5 x 0,69 = 3,45 4 x 0,66 = 2,64 3 x 0,69 = 2,07 1,5 x 0,79 = 1,19 1,5 x 0,60 =0,90 10,25

Porcentaje de utilidad global=suma de valores observados/suma de valores esperados x 100 = 10,25 /15 x 100=68,3 %. Los problemas priorizados en este asentamiento fueron: 1. Proliferacin de microvertederos. 2. Insuficiente abasto de agua. 3. Deterioro de los hbitos higinico-sanitarios. 4. Aumento de la incidencia de EDA. 5. Aumento de la incidencia de escabiosis y pediculosis. Aqu tambin pueden determinarse los problemas que requieren mayor cantidad de recursos adicionales, mediante la diferencia entre los rangos y el producto de estos por los cocientes de xito obtenidos para cada problema. En el ejercicio se obtendran los resultados que se muestran en la tabla 8.13. Tabla 8.13. Asentamiento con condiciones de vida desfavorables
Problemas Aumento del nmero de microvertedero Insuficiente abasto y deficiente calidad del agua Deterioro de hbitos higinicosanitarios de las personas Aumento de la incidencia de las EDA Incidencia de escabiosis y pediculosis Sumatoria Rango 5 4 3 1,5 1,5 15 Valor observado 3,45 2,64 2,07 1,19 0,90 Diferencia 5 - 3,45 = 1,55 4 2,64 = 1,36 3 2,22 = 0,93 1,5 1,19 = 0,32 1,5 - 0,90 = 0,60 10,25

Se evidencia que los problemas que requieren mayor asignacin de recursos adicionales para su solucin son el aumento del nmero de microvertederos y el insuficiente abasto y calidad del agua. Finalmente se discriminaran los problemas que de manera individual

120

produciran mayor impacto esperado si se resolviesen mediante el porcentaje de utilidad resultante. La tabla 8.14 muestra los resultados. Tabla 8.14. Asentamiento con condiciones de vida desfavorables
Problemas Aumento del nmero de microvertederos Insuficiente abasto y deficiente calidad Deterioro de hbitos higinicosanitarios de las personas Aumento de la incidencia de EDA Incidencia de escabiosis y pediculosis Sumatoria Rango 5 4 3 1,5 1,5 15 Diferencia 5 - 3,45 = 1,55 4 2,64 = 1,36 3 2,22 = 0,93 1,5 1,19 = 0,32 1,5 - 0,90 = 0,60 Por ciento de utilidad resultante (10,25+ 1,55/15)*100=78,7 (10,25+1,3615)*100=77,4 (10,25+0,9315)*100=74,5 (10,25+0,3215)*100=70,4 (10,91+0,6015)*100=72,3 -

De los resultados anteriores se evidencia que los problemas cuya solucin individual produciran mayor impacto sobre la situacin de salud son el aumento del nmero de microvertederos y el insuficiente abasto y calidad del agua. Para determinar el impacto que producira la solucin de estos 2 problemas de forma conjunta tendramos: Porcentaje de utilidad resultante conjunta = 10,25+1,55+1,36/15 100= 87,7 % Si solucionamos esos 2 problemas se producira un impacto de 87,7 %, o sea, se reduciran estos el 87,7 %. Igualmente se calculan otras combinaciones hasta lograr el control de todos los problemas con un impacto del 100 %.

CONCLUSIONES DEL EJERCICIO

Con los recursos existentes se resolveran el 68,3 % de los 5 problemas priorizados, de estos, el aumento de microvertederos y el insuficiente abasto y calidad del agua son los problemas que demandaran mayores recursos adicionales para su solucin, sin embargo estos son los problemas que al controlarse ocasionaran mayor impacto individual con 78,7 y 77,4 % respectivamente. Si deseamos un impacto mayor, de casi 90 %, se lograra solo al solucionar esos 2 problemas. En resumen, los resultados obtenidos se corresponden con las condiciones de vida de cada asentamiento, y en el que posee condiciones de vida desfavorables, se detect con mayor magnitud el deterioro de las condiciones higinico-sanitarias de las personas y de la comunidad, mientras que los problemas identificados en el asentamiento con condiciones de vida favorables se relacionan en mayor grado con deficiente educacin para la salud y distorsin de hbitos, conductas y estilos de vida. Segn los recursos disponibles ambos asentamientos mostraron casi igual nivel resolutivo para los problemas identificados, por tanto, se recomend descentralizar esos recursos y posibilitar su asignacin segn las necesidades de cada territorio y dentro de estos priorizar los grupos ms necesitados. Esta tcnica permite identificar los problemas sobre

121

la base del conocimiento de los participantes en ella, los prioriza segn los recursos existentes para su solucin y adems permite discriminar cules problemas ocasionaran mayor impacto sobre la situacin de salud si se resolvieran. La tcnica contribuye a identificar grupos homogneos que se supone tienen problemas similares y por tanto merecen intervenciones anlogas, situacin que frecuentemente encaramos y que debemos abordar cientficamente. Cuando la situacin de salud no puede abordarse exclusivamente con las tcnicas cuantitativas convencionales se brinda la posibilidad de utilizar una valiosa tcnica cualitativa, que permite identificar y priorizar problemas de forma sencilla, aun de aquellos no detectados por no disponerse de informacin acerca de los mismos. Debe enfatizarse que las alternativas de solucin que se brindan a las dificultades originadas en los estudios de situacin de salud en reas pequeas son de fcil aplicacin, como se mostr en los ejemplos expuestos.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. GLVEZ M, BONILLO MA, SNCHEZ JA. Problemas que plantea la aplicacin del modelo de diagnstico de salud de la comunidad en zonas pequeas. Nuevas perspectivas. En: Manual del residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Instituto Nacional de la Salud. Madrid, 1993. 2. CUSIC J, ELLIOT P. Small areas studies: purpose and methods. En: Elliot P. Geographical and environmental epidemiology: methods for small area studies. WHO. Oxford University Press, 1992. 3. CARSTAIRS V. Small area analysis and health services research. Comm Med 1981;3:131-9. 4. ROMERO L. La Salud como expresin de las diferencias en las Condiciones de Vida. Municipio La Lisa, 1991-39. Trabajo para optar por el Ttulo de Especialista de I Grado en Bioestadistica, Ministerio de Salud Pblica, Facultad de Salud Pblica, 1995. 5. DEVER GEA. Epidemiology in Health Services Management. Asper Publication. Maryland, 1984. 6. JASPER D. Mortalidad (Seleccin de Artculos). Material de Docente. Facultad de Salud Pblica, 1986. 7. KAHN HA. Statistical Methods in Epidemiology. Oxford University Press. New York, 1989. 8. VICTORIA D, BERGONZOLI G. Rectora y vigilancia en Salud. Monografa 94-01, OPS/OMS, Costa Rica, 1994.

122

DRA. MARA ELENA REYES GARCA DR. WALDO DAZ PIERA

INTRODUCCIN
Como se ha reiterado en diferentes captulos, el anlisis de situacin de saludes el procedimiento idneo para conducir el desempeo del mdico de la familia en Cuba y desarrollar la estrategia de atencin primaria de salud (APS). En casi 20 aos de experiencia constantemente se enriquece su caudal terico, nutrido por la prctica. La voluntad poltica para la atencin integral de la poblacin, en actividades y etapas importante de la vida como la etapa laboral, ha implicado un aumento proporcional de mdicos y enfermeros que prestan servicios en centro de trabajo, por lo cual su labor adquiere particularidades que lo acercan al campo de la salud ocupacional.1,2 Actualmente la salud ocupacional debe rebasar el marco del centro de trabajo para extenderse a la familia y a otros momentos y espacios de desarrollo de la vida del trabajador, fuera del espacio laboral. En dependencia de como el trabajador se alimente, descanse, se traslade al centro laboral, utilice el tiempo libre, se relacione con los dems miembros de la familia y las caractersticas del trabajo domstico, as repercuten en los perfiles de morbilidad de la poblacin laboral. Igualmente los problemas que surjan en el centro laboral, continuarn incidiendo en el propio trabajador e impactarn en los miembros de la familia, luego de haber concluido la jornada laboral.3 Es conveniente recordar que el hombre invierte aproximadamente un tercio de su vida en el trabajo y que este desempea un importante papel en la aparicin y desarrollo de gran nmero de enfermedades, aun sin que puedan ser consideradas profesionales. Muchas enfermedades crnicas no transmisibles o enfermedades infecciosas estn asociadas con las condiciones propias del trabajo, las condiciones higinicas de los alimentos que se consumen en los centros de trabajo o durante la jornada laboral, los hbitos y estilos de vida no saludables influido por el colectivo laboral, como el hbito de fumar e ingestin de bebidas alcohlicas.4-6 Segn la Organizacin Internacional del Trabajo y la Organizacin Mundial de la Salud, la salud ocupacional o la salud laboral es una actividad multidisciplinaria que pretende lograr: - Proteccin y promocin de la salud del trabajador para prevenir y controlar las enfermedades y accidentes ocupacionales, eliminando los riesgos ocupacionales y las condiciones de riesgo para la salud y seguridad del trabajador. - Desarrollo y promocin de un trabajo saludable y seguro en ambiente, as como organizaciones de trabajo.

123

- Incremento en la satisfaccin fsica, mental y el bienestar social del trabajador, as como el desarrollo profesional y social. - Capacitacin a los trabajadores para la conduccin social en sus vidas, que es econmicamen te productivo y contribuye positivamente al desarrollo sostenible. El propsito de este captulo es desarrollar el marco terico que sustenta las acciones para el anlisis de la salud ocupacional desde sus primeras concepciones hasta las actuales propuestas. Si el centro laboral se ha constituido en uno de los puestos de trabajo para el mdico de la familia, y si el anlisis de situacin de salud es el eje conductor para su desempeo, es obligada la visin crtica sobre ambos elementos para pertrechar de cientificidad su quehacer sin transformarlo en un experto especializado en salud ocupacional, sino en un componente mdico de la familia a partir del desarrollo de la trada centro de trabajo-familia comunidad.

MODELO DE PARADIGMA EN SALUD OCUPACIONAL

Actualmente coexisten 3 modelos o paradigmas en el quehacer de la salud ocupacional y cada uno representa una etapa superior dentro de la dialctica del conocimiento. El primer modelo se centra en la identificacin y tratamiento de las enfermedades ocupacionales y accidentes del trabajo; el profesional responsable es un buen mdico con el dominio del mtodo clnico, que se desempea con enfoque biologicista en el campo de la denominada Medicina del Trabajo. Las acciones, bsicamente curativas, se realizan en el individuo. El segundo modelo, denominado por algunos ambientalistas, se orienta a la prevencin de los accidentes del trabajo y las enfermedades ocupacionales, mediante la identificacin y control de los factores del ambiente externo del trabajo y la identificacin de susceptibles. El mdico requiere colaboracin de otros especialistas, fundamentalmente ingenieros que desarrollen la Higiene del Trabajo y establezcan patrones o niveles de seguridad, generalmente de forma unidireccional y desde la dimensin de la relacin causa-efecto. En este modelo se concede gran importancia a los exmenes mdicos preempleo como estrategia para identificar susceptibles, y como elemento probatorio para la asociacin causal, de gran valor y utilidad en los litigios y demandas. Este mdico requiere dominio, adems del mtodo clnico, del mtodo epidemiolgico que le permita estudiar esa relacin causal. En estos 2 primeros modelos, el punto de mira es el polo negativo, extremo del proceso salud-enfermedad y el vector predominante es la identificacin, control o prevencin de los accidentes del trabajo y enfermedades profesionales. Son incuestionables los aportes de ambos modelos, aunque resultan insuficiente para los objetivos de la salud ocupacional, fundamentalmente por su tendencia a estudiar el hombre enfermo. El tercer modelo, denominado por algunos dinmico, focaliza su estudio de la relacin dinmica hombre-trabajo-salud. Considera al hombre como un todo y analiza su dimensin intralaboral y extralaboral de forma interdependiente; profundiza en el estudio sobre el trabajo y su repercusin sobre el proceso salud-enfermedad, expresada en efectos negativos tempranos y en efectos positivos.7-9 Su alcance rebasa las acciones de diagnosticar y curar, de evitar la aparicin de enfermedades profesionales y accidentes de trabajo, controlando el ambiente de trabajo y la exposicin a susceptibles, para alcanzar la repercusin de este sobre el proceso salud-enfermedad y la calidad de vida del individuo, los grupos y la sociedad. El anlisis se realiza desde la perspectiva del trabajo, considerado aparentemente sano, es decir, cuando mantiene capacidad de funcionamiento, situacin que poseen la mayora de los trabajadores. En este modelo, adems de desarrollarse las ciencias biolgicas y tcnicas, se desarrolla el papel protagnico de la psicologa, las ciencias sociales y econmicas, como parte de

124

las llamadas ciencias del trabajo. Surge la ergonoma para el estudio de la relacin hombre-mquina y los modernos procesos tecnolgicos, extendida posteriormente al estudio de la relacin hombre-trabajo.10 Son frecuentes y violentas las discusiones acerca del alcance de la ergonoma, considerada indistintamente como nueva ciencia o ciencia de empalme, por la contribucin que recibe de muchas ciencias particulares; tambin un nuevo mtodo o solo una tcnica.11 Polmicas aparte, la intencin de su abordaje es explicar la importancia y necesidad del enfoque ergonmico en la salud de los trabajadores. El enfoque ergonmico parte de una posicin antropocntrica: el hombre considerado el eslabn fundamental de la relacin hombre-trabajo, lo que establece como prioridad el estudio de las potencialidades del individuo y los colectivos, para aplicarse a las mquinas y equipos desde su fase de diseo y a las formas de organizacin social del trabajo y procesos laborales. Otros de sus objetivos es desarrollar estas potencialidades a plenitud y de forma racional a nivel individual y colectivo. Nacionalmente se ha superado el primer modelo, se acelera el desarrollo del segundo y se inicia el tercero. Corresponde al mdico de la familia, que se desempea en un centro de trabajo, conocer y desarrollar los modelos que, lejos de contradecirse se complementan para poder desarrollar su labor integral de curacin, prevencin y promocin, con lo que se logra el propsito de mejorar la calidad de vida de la poblacin laboral. Una lectura crtica del actual programa de formacin profesional reconoce su capacidad tcnica para cumplir las exigencias del primer modelo, que requiere bsicamente de conocimientos y habilidades del dominio de la clnica, y para desarrollar el segundo modelo, sobre todo por creciente inters acerca de las disciplinas Higiene y Epidemiologa en su formacin acadmica y en su quehacer como mdico de la familia.12,13,2

ESPECIFICIDADES PARA ANALIZAR LA SITUACIN DE SALUD OCUPACIONAL

Desde las etapas iniciales del modelo de atencin del mdico de la familia ha constituido un reto la tarea de realizar el anlisis de situacin de salud en el espacio particular del centro de trabajo, con el riesgo de aplicar mimticamente la propuesta diseada para otros puestos de trabajo (captulo I). Lo novedoso del tema es obvio, al menos en el mbito nacional, existen pocos antecedentes del enfoque analtico acerca de la situacin de salud en los colectivos laborales y su espacio. Este obstculo se convirti al mismo tiempo en un incentivo para la creatividad de los profesionales de la salud pblica que, al irrumpir en el escenario nacional del mdico familiar, fueron conminados por los requerimientos docentes que deben desarrollar un esquema formativo que inclua, a semejanzas del mdico de la familia situado en la comunidad abierta, la realizacin de un anlisis de situacin de salud como eje conductor de su desempeo, y para lo cual se elabor una gua con los principales indicadores al respecto. Esta gua se modific y aparece en el anexo. Los resultados en ese sentido son diversos, desde reales aportes al ejercicio prctico del mdico de la familia en los centros laborales, derivados de su anlisis de situacin de salud, hasta ejemplos negativos no reproducibles en ningn escenario. La cadena higieneeconoma-salud ocupacional-mdico de la familia-grupo bsico de trabajo muestra eslabones fuertes y dbiles, que el contenido de este captulo pretende que el mdico de la familia interesado, adquiera informacin til para eliminar definitivamente los eslabones dbiles, as como reproducir y perfeccionar los fuertes.

125

Existen algunas especificidades sobre la comunidad laboral para confeccionar el anlisis de situacin de salud en los centro de trabajo como: - En los centro de trabajo existe una comunidad relativamente cerrada. El nmero mximo de trabajadores est preestablecido dentro de la propia unidad del centro, aunque nuevos trabajadores y otros salen, lo que constituye la fluctuacin laboral. - La incorporacin de un nuevo integrante a esa comunidad se rige por procesos de autoseleccin y seleccin. El aspirante est en condiciones de elegir el centro, especialmente cuando las tasas de desempleo son bajas (autoseleccin) y el centro est facultado, dentro de lo legalmente establecido, para regular los requerimientos del ingreso. - No se incluyen personas con edades extremas de la vida. En Cuba, legalmente se establece la edad para comenzar la vida laboral a los 17 aos y, aunque no existe una edad tope de jubilacin obligatoria, este derecho se alcanza al cubrir 55 aos las mujeres y 60 aos los hombres. Esta edad es inferior en algunos puestos de trabajo y actividades laborales. - La comunidad laboral est regulada y normada estructural y funcionalmente segn diseo y patrones preestablecidos. Est dirigida a un objetivo o razn social para la obtencin de la cual se organiza segn modelos social e histricamente determinados, que de manera general la prctica ha probado como eficiente y son asumidos para garantizar la supervivencia y desarrollo del centro. Las relaciones de produccin determinan lo esencial de la organizacin, pero el papel que ocupa cada persona, la interdependencia, la lnea de mando y otros aspectos estn condicionados por el proceso de trabajo. - La comunidad laboral la integran solamente personas con capacidad de funcionamiento (aparentemente sanos). Los exmenes mdicos preventivos garantizan que solo ingresen (chequeo preempleo), o se mantengan (chequeo peridico) personas aptas para el trabajo especfico. Segn criterio mdico, los enfermos temporales se excluyen del trabajo durante el tiempo necesario para su recuperacin. Posteriormente se evala su limitacin permanente por las comisiones de peritaje mdico que determinan el grado de invalidez. - En salud ocupacional, la unidad funcional no es la familia sino el colectivo laboral. Para el mdico de la familia, ubicado en un consultorio de la comunidad, la familia como clula y unidad bsica social constituye su objeto de anlisis, y para su estudio integral se dise como instrumento normativo la Historia de Salud Familiar. Sin embargo, para el mdico de la familia, cuya rea de desempeo es el centro de trabajo, el colectivo de trabajo constituye su unidad de anlisis aunque mantiene los mencionados vnculos de familia y comunidad. - El colectivo laboral es una forma de organizacin social ms reciente en la historia de la humanidad. Alcanz su mximo desarrollo en la etapa de la industrializacin y sobre el cual permanecen algunas importantes lagunas. En ocasiones se consideran como grupos de personas, que laboran en un centro de trabajo, departamento u otra forma de organizacin administrativa y en otras se refieren a trabajadores que comparten actividades afines, al considerarlos como grupos homogneos. Proponemos una definicin que consideramos til para el trabajo en salud ocupacional: grupos de trabajadores en los que existen metas comunes y en los que cada uno de sus integrantes tienen sentido de pertenencia. La importancia del colectivo laboral para las

126

acciones preventivas y de intervencin es equivalente a la que posee la familia en la comunidad, sin embargo, no ha sido reconocida dentro de la estrategia de la atencin primaria. A diferencia de la Historia de Salud Familiar, oficialmente no existe ningn modelo de historia de colectivo laboral que deben utilizar los mdicos de los centros de trabajo. En los inicios de la dcada de los 90, Reyes y Valds14 propusieron un modelo bien aceptado y utilizado satisfactoriamente en algunos centros de trabajo, como por ejemplo, la empresa metalrgica Jos Mart, que posee un colectivo laboral de ms de 4 000 trabajadores. Las acciones de salud y seguridad estn reguladas legalmente y organizadas de manera funcional desde el propio centro de trabajo. El cuerpo legal existente en el pas, cuyos mximos exponentes son la ley 13 de 1977 -Ley de Proteccin e Higiene del Trabajo y el Cdigo de Trabajo- que establecen las atribuciones, obligaciones de administraciones, trabajadores, organismos rectores y organizacin sindical. Decenas de decretos leyes, resoluciones y normas tcnicas facilitan el trabajo de los equipos de salud, concebidos como equipos de salud y seguridad en el trabajo, elemento imprescindible para cumplir el mandato indelegable de la direccin del centro de la Gestin Integrada de Salud y Seguridad en el Trabajo.15 A la organizacin sindical le compete y ejecuta la estrategia de participacin de sus afiliados en esa gestin y en el desarrollo del movimiento de reas protegidas.16 En el mbito internacional el Plan Regional de Salud de los Trabajadores propuesto por la OPS/ OMS constituyen un referente de los esfuerzos que realizan, fundamentalmente los pases de Amrica Latina,17 A semejanza de la gua para confeccionar el anlisis de situacin de salud en la comunidad (captulo V) se incluy en el programa de medicina general integral una gua para los centros laborales y educacionales, que como se consign antes fue consecuentemente utilizada o no, en dependencia de la competencia tcnica de los ejecutores. La experiencia en su aplicacin y las modificaciones en el mbito acadmico propician una reformulacin y reordenamiento de la propuesta original de acuerdo con las premisas terico-prcticas desarrolladas en este captulo. Existen discrepancias acerca de la pertinencia y utilidad de un modelo o formato para confeccionar el anlisis de situacin de salud. En tanto algunos consideran que orienta el trabajo y crea cierta uniformidad para comparar y analizar; otros temen su transformacin en una camisa de fuerza que cercene la actividad creadora en el documento. Se trata de encontrar un punto intermedio que contenga los componentes mnimos indispensables en un documento de este tipo, definitivamente derivados de enfoques conceptuales especficos. Para facilitar la confeccin del anlisis de situacin de salud se aaden las diferentes fuentes de informacin que propician los datos bsicos en cualquier centro laboral: Historia clnica individual del trabajador. Historia del colectivo laboral (donde sea posible). Expediente laboral del trabajador. Documentacin de Recursos Humanos del centro y de Organizacin de Trabajo y Salario. - Documentacin de Seguridad Industrial (levantamiento de riesgos, Resolucin 23 del Ministerio del Trabajo y Seguridad Social). - Documentacin de Servicios Tcnicos del centro, empresa u organismo. - Expediente Sanitario del centro realizado por la Inspeccin Sanitaria Estatal (ficha de inspeccin sanitaria, diligencia de inspeccin, resultados de pruebas especiales, estudios ambientales, etc.).

127

- Expediente de las medidas dictadas por las visitas de inspeccin del Ministerio del Trabajo y Seguridad Social y Ministerio del Interior (incendio y explosivos). - Convenio colectivo de trabajo. - Expediente de las medidas por la inspeccin sindical. Movimientos de reas protegidas. - Hojas de cargo del consultorio mdico del centro de trabajo. - Certificados de defuncin. - Historias clnicas y familiares de los trabajadores en su lugar de residencia. - Investigaciones realizadas por instituciones del Sistema Nacional de Salud u otras. - Encuestas, entrevistas u otra forma de recogida activa de informacin realizada a trabajadores, dirigentes, funcionarios, etc. - Sistemas de informacin estadsticos. - Expediente del perfeccionamiento empresarial (donde se disponga del documento). - Estrategia ambiental del centro.

CONCEPTOS Y CATEGORAS BSICAS PARA EL ANLISIS DE SALUD OCUPACIONAL

El enfoque ergonmico tambin reclama un abordaje epidemiolgico consecuente, que a su vez contribuye a un correcto anlisis de situacin de salud. Esta secuencia tcnica se sustenta en algunos conceptos o categora para estudiar la salud de los trabajadores, que el mdico de la familia no solo conocer sino interpretar y emplear de forma crtica. Entre los conceptos y categoras escogidos estn: trabajo, trabajador, proceso de trabajo, seguridad, peligro expuesto, condiciones de trabajo, exigencia de trabajo, carga de trabajo y efectos negativos del trabajo. Trabajo. El trabajo es considerado como toda actividad humana estructurada y encaminada a la obtencin de un propsito determinado, y al ser un hecho social -atributo exclusivo del hombre- ha sufrido transformaciones consonantes con el desarrollo histrico de la sociedad que le proporciona caractersticas comunes. Simultneamente adquiere cualidades distintas derivadas, entre otros factores, de la forma de organizacin, el sistema de produccin y el tipo de distribucin de la riqueza producida. Para Neffa, el trabajo es directo o indirecto segn su relacin con los objetos y medios de trabajo. Se considera directo tanto el que implica utilizacin de herramienta y maquinaria, que acta sobre los objetos de trabajo para transformarlos en bienes que tienen un determinado valor de uso, como las tareas administradas y terciarias del trabajo de oficina y donde se registra, procesa y genera informacin, que es su objeto propio de trabajo. Tambin existen trabajos centrales dirigidos a la transformacin del objeto y obtencin de un producto y trabajos complementarios y auxiliares que sirven de soporte a los anteriores como los de mantenimiento, suministro, transporte, almacenamiento, etc.1 Para el anlisis del trabajo y del proceso salud-enfermedad, hay que considerar 2 aspectos fundamentales: que el mismo se enmarca en el mbito de las significaciones y que tiene influencias positivas y negativas. El primer aspecto significa que en los diferentes momentos del desarrollo social y bajo diversas circunstancias, una misma actividad puede ser considerada trabajo o no. De manera errnea se considera como trabajo solamente lo que genera productos y tiene como finalidad la reproduccin y expansin de capital. Esta concepcin elude la actividad de creacin o de satisfaccin de otras necesidades como el trabajo del ama de casa, el trabajo por cuenta propia y en gran medida el arte, la poltica, la ciencia y otras importantes actividades humanas.

128

El segundo aspecto enfatiza la necesidad de estudiar el polo positivo del trabajo, considerado por Jaime Breilh dentro de los procesos protectores del hombre. El trabajo incluso en condiciones adversas, es un mecanismo que permite el desarrollo de varias potencialidades del ser humano, de las capacidades intelectuales, fisiolgicas y morfolgicas del ser, as como la posibilidad de construir relaciones humanas fraternas entre compaeros, lo que marca la esencia de su carcter social.19 Trabajador. Generalmente se considera la persona que realiza una actividad remunerada, en tanto se mantenga vinculado a ella. Esta definicin est muy utilizada en salud ocupacional con fines pragmticos, sin embargo, para el estudio global de la salud de los trabajadores es muy limitada al relegar a los desempleados, enfermos y jubilados. Estudiar el problema del empleo y subempleo, la repercusin de la etapa laboral sobre la poslaboral y el trabajo domstico, uno de los componentes de la triple carga de la mujer trabajadora contempornea, brindan posibilidades para el conocimiento acerca del origen y desarrollo de la agresividad, violencia social y de enfermedades como los cnceres y otras. Proceso de trabajo. Est constituido por la interaccin dinmica de 4 componentes: - El objeto de trabajo. Aquello que debe ser modificado, transformado y que constituye la materia prima. - Los medios o instrumentos de trabajo. Incluye los equipos, maquinarias, herramientas, etc., que se requieren para lograr la transformacin. - La actividad misma. Expresada en forma de exigencia y demandas de la tarea. - La organizacin y divisin del trabajo. Forma en que se organiza la actividad, turnos, horarios, formas de pagos, estmulos, niveles de dependencia, jerarquas, autonoma y poder de decisin, entre otros aspectos. Condiciones de trabajo. El trmino condiciones de trabajo no debe limitarse solo a las del ambiente fsico de trabajo, sino abarcar la totalidad de los factores exteriores e interiores del proceso laboral que influyen en la actividad y resultados del trabajo. Condiciones internas. Condiciones personales en forma de premisas de rendimiento: Fsicas. Constitucin. Estado de salud general. Capacidad sensorial con respecto a la actividad. Psquicas. Carcter. Conocimientos, capacidades y habilidades. Entrenamiento y experiencia. Motivacin, satisfaccin e insatisfaccin. Estado emocional.

Condiciones externas: - Condiciones generales. - Condiciones socioeconmicas. Caractersticas de las relaciones de produccin. - Organizacin del trabajo. Tiempo de trabajo (jornada). Rgimen de pausa. Remuneracin. - Factores ambientales. Relaciones espaciales. - Ruidos y vibraciones. - Iluminacin.

129

- Microclima. - Clima sociopsicolgico. Condiciones particulares del puesto (carcter y contenido del trabajo): Sociodemogrficas. Especficas de la actividad. Precisin y tolerancia. Comunicacin y aislamiento social.

Las premisas de rendimiento comprenden todas las condiciones fsicas y psquicas relativamente estables, que un hombre emplea al cumplir tareas determinadas. Su carcter es especfico, es decir, son referidas a tareas concretas, y la disminucin o prdidas en las ya existentes, refleja una dinmica laboral desfavorable al trabajador. Dado que constituye las condiciones laborales interiores que ms dependen de las condiciones externas, puede influirse ms a travs de la conformacin de condiciones de trabajo externas adecuadas, lo que repercutir directamente en un desarrollo armnico de la personalidad. Exigencias del trabajo. Resultado de las demandas que impone la tarea y que determinan el carcter y su contenido. Se clasifican como exigencias fsicas, psquicas, absolutas y relativas. Son consideradas absolutas las que no pueden ser adquiridas mediante entrenamiento, y las relativas, las que son modificables por el entrenamiento. Carga de trabajo. Es la ms polmica concepcin de las ciencias de trabajo con decenas de definiciones. Aceptamos por su nivel de generalidad, la propuesta por Almirall, que considera la carga de trabajo como el reflejo subjetivo de la realidad objetiva, conformado por la resultante de: las condiciones en que se desarrolla la tarea y las potencialidades, historia y capacidades determinadas por la individualidad del sujeto que la desempea.20 Conviene enfatizar que no existe una carga fsica o psquica pura, aunque suele clasificarse as con fines prcticos. Los efectos de la carga de trabajo se expresan generalmente cuando se sobrepasan la tolerancia y la reactividad del trabajador, en forma de una disminucin temporal de las premisas personales del rendimiento, con su fluctuacin y reduccin, y del nivel de cumplimiento de la tarea; se traducen en un cambio del estado emocional y su rendimiento cognitivo. Se propician los fallos y accidentes y aun cuando no se traducen en sntomas y signos clnicos, se presenta un desbalance en el estado funcional del trabajador que si se mantiene, en muchos casos desencadena una enfermedad, agrava la ya existente o dificulta el reestablecimiento de la salud. Las manifestaciones de estos efectos y su alcance estn determinados en ltima instancia por las caractersticas propias de la personalidad y el desarrollo sociohistrico de un trabajador concreto, incluida su vida extralaboral. Es posible e imprescindible en la actividad prctica evaluar el trabajo en toda su dimensin y definir las caractersticas de la formacin econmico social del contexto particular. El hombre se percata de los efectos negativos de la carga laboral de forma mediata por inestabilidad del rendimiento, disminucin de la productividad, errores o fallos, y de forma inmediata, a partir de la percepcin subjetiva, como traduccin de la imagen autoelaborada de su estado funcional. Es posible determinar los efectos negativos de la carga mediante la evaluacin de la mediacin fisiolgica, el anlisis del desarrollo de parmetros de la actividad y la informacin acerca de las vivencias personales que son referidas al estado de nimo y la capacidad reactiva.20 Riesgo. Existe imprecisin conceptual relativa al trmino riesgo, que adopta diferentes acepciones para la salud ocupacional. Surgido entre comerciantes navieros ingleses en el

130

siglo XIV y vinculado al peligro, a la inseguridad y a la posibilidad de prdida de la propiedad o la vida, se utiliz indistintamente como causa o agente, y as se mencionan los riesgo en el trabajo o efecto para referirse a los accidentes y enfermedades profesionales. La acepcin clsica -como categora epidemiolgica- es de probabilidad de ocurrencia de un evento en un grupo poblacional determinado, en nuestra situacin, la del colectivo laboral. Factor de riesgo laboral. Situacin presente en cualquiera de los componentes del proceso laboral y de las condiciones de trabajo, as como las exigencias de trabajo que produce dao a la salud del trabajador o al ambiente. Esta definicin es abarcadora pero no excluye otras, como la referida a los agentes fsicos (mecnicos y no mecnicos), qumicos, biolgicos y psicosociales, o la que los clasifica en: 1. Microclima de trabajo. Referido a factores de riesgo presentes en los dems ambientes en que el hombre vive, pero en el trabajo, segn su exceso o defecto, resulta nocivo como la iluminacin temperatura, ventilacin, humedad y presin atmosfrica. 2. Contaminantes del ambiente. Factores caractersticos del ambiente de trabajo, de la materia prima o de la maquinaria, propios de cada proceso laboral. Pueden ser fsicos: ruido, vibraciones, radiaciones ionizantes y no ionizantes; qumicos y biolgicos. 3. Carga fsica. 4. Carga mental. 5. Riesgos psicosociales. 6. Condiciones de seguridad. Es imprescindible no circuscribirse a la identificacin de los factores de riesgo, sino a desentraar las razones, leyes, relaciones y determinaciones que intervienen para que en un momento dado, y en una situacin concreta, estos procesos ocasionen alteraciones de la salud. Trabajador expuesto. El que por virtud de su trabajo se somete a factores de riesgo laboral. Cuando se conocen los niveles de exposicin tolerables, o sea, niveles en los cuales la probabilidad de aparicin de los efectos es nula o muy remota, los trabajadores que laboran en esas condiciones se consideran expuestos en ambiente controlado. Efectos negativos del trabajo. Los accidentes y las enfermedades son efectos negativos muy utilizados en la medicina centrada en el hombre enfermo, pero el trmino efectos negativos del trabajo resulta metodolgicamente esclarecedor para el estudio del hombre sano y resume el resultado de la interaccin hombre-actividad laboral en funcin de sus tareas, los medios de realizarlas y el conjunto de condiciones sociales e histricas en que se desarrolla. Se caracterizan por ser efectos no deseados en la vida de relacin del hombre y aspectos psicolgicos; manifestarse a diferentes niveles usualmente reconocidos como fisiolgicos o psicolgicos y representar un dficit en el estado funcional y en la percepcin individual de la reactividad psicofsica. Se expresan por disminucin del comportamiento psicofsico y una potencial valoracin subjetiva de carcter negativo, disminucin del estado de nimo, repercusin sobre el rendimiento y la productividad y disminucin de la eficiencia del trabajador. En este sentido, recientemente se incorporan al argot mdico los trminos: fatiga, monotona, hasto psquico (burn out) y estrs. Su definicin sera: Fatiga. Disminucin de la capacidad del rendimiento psquico y corporal como causa del desempeo mantenido en una actividad laboral. Implica disminucin de la capacidad de concentracin y del pensamiento, as como del estado de nimo, al aumento de la irritabilidad y a un sentimiento general de cansancio. Surge despus de exigencias corporales o mentales intensas durante un tiempo largo, que extenan a los analizadores. El estado de

131

salud general y las alteraciones en el rgimen de trabajo sin descanso la favorecen, el descanso la disminuye y elimina sus manifestaciones. Monotona. Considerada como un tipo de fatiga, el estado de monotona no solo disminuye la reactividad y el rendimiento laboral, sino que perjudica grandemente el desarrollo de la personalidad en general, al deteriorar de manera notable el clima psicolgico en que se desarrolla la actividad. Se caracteriza por: Disminuye el estmulo, la situacin de trabajo se torna aburrida, uniforme. Se prolonga el tiempo subjetivamente. Se ejerce la actividad sin motivacin y de forma automtica. El volumen de atencin se reduce. En este estado aparece el sueo a intervalos de minutos, con sobresaltos al darse cuenta de la realidad; pueden aparecer durante las fases de somnolencia imgenes similares al sueo. - Hay una disminucin de la actividad circulatoria, se reduce la presin sangunea, el tono muscular y el consumo de oxgeno. En general se ofrece la imagen de un estado de reposo vegetativo troftropo. - Los efectos de la monotona cesan cuando el estmulo de la actividad laboral toma inters y se enriquece. Estrs. Uno de los ms populares y controvertidos trminos de la ciencia en la actualidad y empleado con ms frecuencia para denominar los efectos negativos del trabajo. Se considera como un sndrome y se incluye en los listados de enfermedades profesionales de algunos pases. En un importante nmero de entidades nosolgicas el estrs se considera factor causal. El estrs en el trabajo se produce cuando existe un desbalance entre las exigencias de la tarea y la capacidad del trabajador para dar solucin a dicha exigencia, mediatizado por una valoracin emocional negativa o situacin de conflicto. Es importante acotar que en el estrs siempre existe una valoracin emocional de las circunstancias en que se realiza la tarea, que estar presente mientras dure el conflicto o sea afrontado satisfactoriamente. Estas caractersticas deben tomarse en cuenta no solo para evaluar, sino tambin para el diseo de programa de intervencin. La importancia de la subjetividad es uno de los aspectos que dificulta la objetivizacin del estrs. En resumen, estos conceptos y categoras de uso comn en el campo de la salud ocupacional servirn de apoyo para la confeccin del anlisis de situacin de salud en un espacio tan especfico como el centro de trabajo. De estos se derivan los diferentes indicadores que permiten medir integralmente esa situacin de salud, identificar los principales problemas que afectan al colectivo laboral y al trabajador como individualidad social. Indudablemente la confeccin del anlisis de situacin de salud en cualquier espacio y nivel organizativo constituye un desafo para el mdico de la familia, para el equipo de salud en funcin de su liderazgo ejecutivo y la imprescindible participacin colectiva; para los centro de trabajo la complejidad tcnica del anlisis se favorece por el mayor grado de organizacin, la existencia de personal calificado y el soporte legal. Estas fortalezas y oportunidades deben aprovecharse para que el anlisis de situacin de salud no solo se convierta en el instrumento bsico del sistema de salud, sino de la gestin integrada de salud y seguridad del trabajo. Como procedimiento es perfectible y esta oportunidad hace permanente su utilidad.

132

Anexo. Gua para confeccionar el anlisis de situacin de salud en centros laborables 1. Datos generales del centro: - Nombre del centro. Breve resea histrica. - Ubicacin del centro (espacial y geogrfica): microlocalizacin, lmite, extensin territorial, caractersticas urbanas o rural. - Tipo de centro. Servicio-produccin. Objetivo social del centro. - Importancia econmica y social para el territorio, pas o regin. - Descripcin del proceso productivo o de servicio: bsico y complementarios. - Organismo al que pertenece. Nivel de subordinacin. - Dependencia econmica: estatal, mixta y otras. 2. Datos poblacionales: - Plantilla y nmero de trabajadores reales: fijos y eventuales. - Procedencia: local o no. - Distribucin por edad y sexo. - Distribucin por categora ocupacional. - Nivel de escolaridad. - Promedio anual de trabajadores: fijos y contratados. - Salario promedio y forma de pago. - ndice de ausentismo y causas. - ndice de fluctuacin laboral (IFL). No. de trabajadores que abandonaron el centro IFL= X 10n No. medio de trabajadores activos en igual perodo 3. Condiciones ambientales: - Caractersticas estructurales: Tipo de edificacin: nmero de plantas. Materiales de construccin de pisos, techos, paredes. Nmero de reas, departamentos y locales. - Factores de riesgos ocupacionales: Fsicos: Mecnicos: mquinas, equipos, instrumentos peligrosos, mal protegidos, defectuosos, en movimientos, superficies resbaladizas, mal estado de piso, techos y paredes, no sealizacin ni proteccin de lugares peligrosos. No mecnicos: temperaturas adversas, ventilacin, ruidos, iluminacin, vibraciones, radiaciones ionizantes, no ionizantes, contacto elctrico. Qumicos. Sustancias orgnicas en forma de polvo, gases, lquidos, vapores, aerosoles y otros. Biolgicos. Microorganismos, animales y plantas. Psicosociales. Relaciones interpersonales, funcionamiento del colectivo, satisfaccin labo ral, posibilidades de ascenso y capacitacin. Ergonmicos. Diseo de los puestos de trabajos, contenido y exigencias de las tareas, carga fsica y mental, organizacin del trabajo, horas/das, horas/semanas, posiciones corporales forzadas o inadecuadas, carga de peso y puestos de trabajo inadecuados, espacio libre insuficiente para el ejercicio de la actividad encomendada, manipulacin de cargas, alturas del plano de trabajo y otros.

133

Anexo. Continuacin - Otros factores de riesgo: Relacionados con orden, limpieza y espacio suficiente para el trabajo, as como la posibilidad de incendio, explosiones o desastres naturales. Derivados de los procesos de trabajo. 4. Condiciones de saneamiento bsico: - Cantidad y calidad del agua de consumo. - Control de excretas, residuales lquidos, slidos y gaseosos. - Vectores, ndice de infestacin y focos generadores (moscas, mosquitos, cucarachas y roedores). - Animales domsticos, de tiro o de cra para la alimentacin. - Transporte, almacenamiento, elaboracin, conservacin, distribucin y consumo de alimentos. - Orden y limpieza de locales (trabajo, reunin, almacenes, comedores, cocina, etc.). - Contaminacin ambiental al entorno. 5. Datos de morbilidad: - Poblacin dispensarizada. Grado I. Aparentemente sano. Grado II. Con riesgo (tener en cuenta los factores de riesgo personales y laborales). Grado III. Enfermos. Grado IV. Con secuelas. - Incidencia y prevalencia por: Enfermedades profesionales. Enfermedades transmisibles. Enfermedades no transmisibles. Otros daos (salud bucal, violencia intralaboral y lesiones autoinfligidas). Intoxicaciones alimentarias. Efectos negativos del trabajo. 6. Datos de mortalidad: - Nmero de fallecidos en el perodo (en el caso que sea posible determinar las tasas). Edad y sexo, categora ocupacional, etc. Anlisis detallados de los posibles factores causales. - Causas de muerte (en el caso de accidente de trabajo, informacin detallada sobre este y medidas tomadas al respecto). 7. Datos de la atencin mdica: - Cobertura mdica y de enfermera. - Condiciones estructurales, mobiliario y de equipamientos necesarios para el servicio. - Nmero de casos vistos en consulta. - Nmero de exmenes mdico-preventivo: preempleo, peridico y reintegro al trabajo. Porcentaje de cumplimiento de lo programado. - Casos remitidos y evaluados en comisin de peritaje mdico laboral y resultado de los dictmenes. - Nmero de certificados emitidos, das otorgados, ndice das/certificados. 8. Datos de la atencin preventiva. - Anlisis de las principales causas. Principales causas e ndices de certificados por trabajadores.

134

Anexo. Continuacin - Calidad del proceso de dispesarizacin. - Cumplimiento de la vigilancia higinico epidemiolgica.

Equipo de salud y seguridad en el trabajo

- Desarrollo de la estrategia de gestin integrada de salud y seguridad en el trabajo. - Personal especializado para la atencin a la proteccin e higiene del trabajo. - Cumplimiento de las regulaciones tcnicas y laborales en materia de seguridad industrial. - Grado de organizacin y participacin de los trabajadores. - Grado de desarrollo de los equipos de salud y seguridad en el trabajo. - Vinculacin del equipo de salud y seguridad en el trabajo con el Programa de Atencin al Hombre del centro.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. 2. 3. 4. Ministerio de Salud Pblica. Anuario Estadstico. La Habana, 1999. Ministerio de Salud Pblica. Carpeta Metodolgica. La Habana, 1998. Betancourt O. La salud y el trabajo. OPS, Quito, 1995. Laurell A. El trabajo como determinante de la enfermedad. Cuadernos Mdicos Sociales No. 56, Julio, 1991. 5. Dejour C. Trabajo y desgaste mental. Una contribucin a la psicopatologa del trabajo. Humanistas. Buenos Aires, 1990. 6. Mendes R. Sade Ocupacional. Epidemiologa y Sade. MEDSI, 1992. 7. Lomov B, Venda V. La interrelacin hombre-mquina en los sistemas de informacin. Ed. Progreso, 1985. 8. Levi B, Wegman D. Occupational Health Recognizing and Preventing Work-Related Disease. Library of Congress, USA, 1995. 9. OMS. La Salud Ocupacional para Todos. El camino hacia la salud en el trabajo. OMS, Ginebra, 1995. 10. Zinchenko V, Munipov V. Fundamento de Ergonoma. Progreso, Mosc, 1985. 11. Grieco A. Nuevos Enfoques en Ergonoma. Pest Saf News 1998;2(3). 12. Ministerio de Salud Pblica. Programa de Especializacin en Medicina General Integral. La Habana, 1990. 13. Ministerio de Salud Pblica. Integracin de la Higiene y Epidemiologa a la Atencin Primaria de la Salud. La Habana, 1994. 14. Reyes GM, Valds H. Un Modelo para la Historia del Colectivo Laboral. [En prensa]. 15. Ministerio del Trabajo y Seguridad Social. Gestin Integrada de Salud y Seguridad Social en el Trabajo, 1998. 16. Central de Trabajadores de Cuba (CTC). Reglamento General del Movimiento de reas Protegidas, 1995. 17. OPS/OMS. Plan Regional de Salud de los Trabajadores, 1999. 18. Neffa JC. El proceso de trabajo y la economa del tiempo. Humanitas. Buenos Aires, 1990. 19. Breilh J. Nuevos Conceptos y Tcnicas de Investigacin. CEAS. Quito, 1994. 20. Almirall HP. Ergonoma Cognitiva, apuntes para su aplicacin en trabajo y salud. Instituto Nacional de Salud de los Trabajadores. La Habana, 2000.

135

PROF. SILVIA MARTNEZ CALVO

INTRODUCCIN
En el captulo I se consider que en Cuba, en la dcada del 90, el anlisis de situacin de salud se benefici con abundantes instrumentaciones cualitativas que inobjetablemente abrieron puertas para la confrontacin interdisciplinaria entre las ciencias sociales y las ciencias de la salud. En el exterior, los presupuestos tericos resurgieron para sustentar diversas propuestas metodolgicas y reconocer la ampliacin del objeto epidemiolgico, cuyos lmites se desvanecieron hasta incluir las desigualdades e inequidades como problemas de salud a estudiar. Esta renovada valoracin de las desigualdades e iniquidades estimul la bsqueda de mtodos, procedimientos y tcnicas que aproximaran el renacido objeto a la realidad cotidiana y especialmente, lo adecuaran a los niveles de competencia del personal de salud directamente responsabilizado con la identificacin y solucin de los problemas a travs del anlisis de situacin de salud. As surgen las simplificaciones de tcnicas cualitativas complejas, los ajustes y las adaptaciones de las tcnicas cuantitativas convencionales, as como el proceso de persuasin dirigido a los decisores polticos y sectoriales sobre la importancia epidemiolgica y social de indagar acerca de las desigualdades e inequidades en materia de salud. En qu consisten esas desigualdades e inequidades? De los 2 trminos, indudablemente que equidad origina el mayor conflicto conceptual, pues, desde las etapas fundadoras del pensamiento civilizado occidental se vincula en su dimensin legal a un resultado imparcial y justo. El trmino equidad procede del latn aequitas, derivado a su vez de aequus, que significa igual; consiste en dar a cada uno lo que le corresponde por sus mritos y condiciones. La equidad supone no favorecer en el trato a uno, perjudicando a otro. La posicin relativa de un pas -o de cualquier espacio territorial- respecto a otro en cuanto a su desarrollo humano, o a su equidad, no es inequvoca: depende de cmo sean conceptualizados y medidos el desarrollo humano y la equidad.1 Qu se considera equidad en salud? Al respecto, es criterio universal que la salud es un derecho de todos los ciudadanos, sin limitaciones de raza, sexo y edad; en nuestro sistema social su aseguramiento es una responsabilidad del Estado cubano, que acta mediante su organismo rector: el Ministerio de Salud Pblica.2 El modelo de salud cubano alcanz un elevado grado de equidad asentado en su cobertura y acceso universales y el total financiamiento del Estado,1 en tal sentido las variables igualdad de derecho, de

136

acceso y equidad en las acciones recibidas son prioritariamente valoradas por la poblacin.3 Segn asevera el reconocido epidemilogo PL Castellanos: no toda desigualdad puede ser considerada una inequidad, salvo en la medida que las diferentes estructuras demogrficas pueden considerarse expresin de desigualdades sociales histricamente acumuladas. Mas toda diferencia o desigualdad reducible, vinculada a condiciones heterogneas de vida, constituye inequidad.4 Por su parte en el Programa Especial de Anlisis de Salud de la OPS/OMS se considera que: la diferencia fundamental entre inequidades y desigualdades reside en el hecho de que las inequidades representan desigualdades consideradas y calificadas de injustas y evitables.5 Cun reciente es para el campo de la salud el tema de desigualdades e inequidades? Ah estn como modelos durante el siglo XIX los clsicos estudios de Virchow, Engels y Villerm, entre otros, esa secuencia histrica contina -por supuesto con lamentables interrupciones- hasta el siglo XX, en que se renuevan los enfoques con los aportes regionales de la epidemiologa social. En el ltimo decenio de ese siglo, aparecen numerosos esfuerzos investigativos, en el ao 1980 un conjunto de instituciones inglesas, para continuar su tradicin en ese sentido, condujeron un importante estudio (el denominado Black Report) relacionado con las desigualdades entre las clases sociales; otros antecedentes importantes se produjeron 10 aos despus con el estudio Desigualdades en Salud en Europa.6 Muchos otros aportes se realizaron en nuestro continente, especialmente Amrica Latina y entre los ms interesantes se halla el estudio ecuatoriano resumido en el libro Deterioro de la vida, cuyo autor principal es el renombrado epidemilogo social Jaime Breihl.7 Ms avanzada la dcada del 90, el profesor Evans comprob en diferentes estudios de Europa, Canad y Estados Unidos que aunque las tasas de mortalidad a largo plazo se haban modificado, persistan sus diferencias por todas las causas. En su tesis refiere que: las intervenciones sobre enfermedades especficas -a menos que produzcan impacto en las desigualdades sociales- pudieran modificar la incidencia, prevalencia y mortalidad por estas causas, mas no los diferenciales observados en la situacin de salud como un todo, que continuar expresndose por otras vas, a travs de otras enfermedades.8 En el captulo I se consigna que en el mbito nacional y en el perodo 1993-1994, un equipo de investigadores dirigido por el profesor Rojas Ochoa dise un sistema de vigilancia segn condiciones de vida, con la cooperacin de la OPS/OMS cuyo propsito bsico era contribuir a detectar y jerarquizar problemas de salud de la poblacin y a realizar valoraciones crticas de las condiciones de vida en sus diversas esferas biolgica, ambiental, conductual y econmica. Deber producir informacin til, para la toma de decisiones por parte de los diferentes sectores sociales y para la evaluacin del efecto de dichas decisiones.6 Por razones estrictamente econmicas no se disemin este subsistema de vigilancia dentro del Sistema Nacional de Salud, pero al menos quedaron sus procedimientos y sus enfoques como aporte nacional al tema.

DESIGUALDADES, INEQUIDADES Y SITUACIN DE SALUD

En un documento de trabajo la OPS/OMS reconoci que: la salud no solo ha demostrado impactos a los componentes econmicos, educativos y polticos del desarrollo humano examinados por separado, sino tambin, al desarrollo humano como conjunto. En consecuencia, el anlisis de situacin de salud prescindir de mencionar nuevamente aquellos

137

aspectos vinculados a macrodeterminantes y condicionantes que ya fueron considerados en los anlisis acerca de la economa y la educacin en la regin, y dar privilegio al enfoque que permite abordar las brechas existentes en materia de equidad en salud 9. Este enfoque privilegiado del anlisis de situacin de salud en funcin de la equidad parece corresponder al espacio territorial en que el mismo se ejecuta. En ese sentido existe una retadora y novedosa propuesta nacional que incluye la construccin y aplicacin de un ndice para evaluar inequidades. Resulta un ndice poderoso y sencillo a la vez, que en forma sinttica y no mediante el empleo simultneo de variados indicadores, posibilite cuantificar las inequidades observadas entre reas dentro de un municipio, entre municipios dentro de un pas o parte de l, o entre municipios dentro de una regin.10 En cuanto al desarrollo humano, su medicin se ha vinculado tradicionalmente a la utilizacin de un conjunto de indicadores resumidos en un ndice de aplicacin mundial, que para Cuba result desafiante, y al respecto lanz su propuesta de un ndice de desarrollo humano nacional (cuadro). Algunos indicadores de este ndice tienen analoga con indicadores para el ASS; por ejemplo, si cotejamos las tablas notamos que en la tabla 10.1 la provincia Camagey aparece en el 12vo. lugar segn el ndice de desarrollo humano (IDH), mientras que en la tabla 10.2 se muestra un movimiento municipal interno -en la misma provincia- tambin basado en el clculo de un ndice de desarrollo (ID), que podra modificar esa ubicacin nacional si se calculasen los ID de cada municipio y se clasificaran segn sean o no favorables las condiciones de vida. As se detectaran desigualdades internas que el clculo global mantiene ocultas; en ambas situaciones la intencin es similar: encontrar desigualdades e inequidades. Tabla 10.1. Valores del ndice de desarrollo humano para las provincias
Ciudad de La Habana Cienfuegos Villa Clara Matanzas La Habana Sancti Spiritus Ciego de vila Pinar del Ro Santiago de Cuba Holgun Guantnamo Camagey Las Tunas Granma 0,7278 0,7203 0,6856 0,6796 0,6748 0,6492 0,6249 0,5382 0,5194 0,4932 0,4661 0,4641 0,4348 0,3724

Nota: CIEM, 1997. Investigacin sobre el desarrollo humano en Cuba 1996. La Habana, Caguayo S. A.

138

Tabla 10.2. Valores del ndice de privacin relativa promedio general y el ndice de desarrollo segn municipios. Camagey, 1992
Municipio Cspedes Esmeralda S. Cubita Minas Nuevitas Guimaro Sibanic Camagey Florida Vertientes Jimaguay Najasa Santa Cruz PRG 0,52 0,62 0,47 0,61 0,31 0,51 0,61 0,41 0,50 0,56 0,54 0,62 0,63 ID 0,48 0,38 0,53 0,39 0,69 0,49 0,39 0,59 0,50 0,44 0,46 0,38 0,37

Cuadro. ndice de desarrollo humano. Indicadores de la propuesta nacional, 1999

Dimensin Indicador

Ubicacin relativa del pas con respecto al logro de aspectos relevantes del desarrollo humano Desarrollo econmico PIB real per capita Nivel de educacin Tasa de alfabetizacin en adultos Estado de salud y nutricional de la poblacin Esperanza de vida al nacer (ambos sexos) Acceso a servicios bsicos Porcentaje de poblacin con acceso a agua potable (ambas zonas) Acceso a la cultura y a la comunicacin Radios (por 100 hab.) Recursos y servicios para la educacin Relacin alumno-maestro en la enseanza primaria Recursos y servicios para la salud Mdicos (por 10 000 hab.) Participacin poltica Cambio porcentual promedio anual de superficie de Conservacin del medio ambiente bosques Equidad de grupos humanos dentro del pas Equidad de gnero Equidad en la participacin econmica social Equidad en logros de aspectos del desarrollo humano Anlisis global de la equidad de gnero Equidad rural-urbana Impacto del ingreso en el desarrollo humano Diferencia de posicin del pas respecto a su PIB real per capita y a su IDG Paridad ponderada mujer/hombre en la tasa de alfabetizacin en adultos (%) Diferencia de posicin del pas respecto a los ndices IDH e IDG

139

Con los ID calculados para cada municipio se construy una escala de 3 intervalos, que clasifica como municipios con buenas condiciones de vida a aquellos que obtuvieron valores del ID entre 0,58 y 0,69 con regulares condiciones de vida entre 0,48 y 0,57 y con malas condiciones de vida entre 0,38 y 0,47. Los municipios clasificaron por sus condiciones de vida en general en los estratos siguientes: - Asentamientos con buenas condiciones de vida (estrato A): Nuevitas y Camagey. - Asentamiento con regulares condiciones de vida (estrato B): Cspedes, S. Cubita, Guimaro y Florida. - Asentamientos con malas condiciones de vida (estrato C): Esmeralda, Minas, Sibanic, Vertientes, Jimaguay, Najasa y Sta. Cruz del Sur. Por otro lado es vlida la aseveracin de que: los niveles promedio de salud aunque muy importantes, no bastan para medir el rendimiento de un sistema. Para tener una idea ms clara de los resultados que se estn obteniendo, es necesario revisar tambin la distribucin de las condiciones de salud dentro de los pases, es decir, el grado de desigualdad.11 Para traducir en la prctica estas aspiraciones se sugieren alternativas en cuanto a la Medicin y Monitoreo de la Equidad en Salud, entre las cuales los modelos explicativos basados en la categora reproduccin social, que dan cuenta de la dimensin de los procesos predominantemente biolgicos o ecolgicos y tambin de las dimensiones econmicas, sociales, culturales y polticas de los procesos de desarrollo, globalizacin y de salud, pueden utilizarse para medir el comportamiento de las diversas expresiones de inequidad en las situaciones de salud.9 El Sistema Nacional de Vigilancia antes descrito es un elocuente ejemplo de la utilizacin de esta alternativa. El desarrollo de una voluntad poltica mantenida desde los inicios del Sistema Nacional de Salud asegura el cumplimiento del mandato constitucional en relacin con la salud, pero no garantiza totalmente la inexistencia de desigualdades e inequidades inherentes a diferentes grupos poblacionales cuando se relacionan sus condiciones de vida con su situacin de salud (captulo VI), por ejemplo en Cuba se han encontrado diferencias de las causas de mortalidad segn la zona del pas: urbana, rural-urbana y rural.10 En la dcada del 90 eran evidentes los efectos negativos en el mbito social -incluida la salud- derivados de la situacin econmica y los mecanismos asociados. La alimentacin ha sido uno de los aspectos de las condiciones de vida ms afectados por esa crisis econmica, y la epidemia de neuropata una de las expresiones ms claras y al mismo tiempo una muestra de esa voluntad poltica del Estado en preservar las conquistas alcanzadas en salud.1 La clasificacin no convencional de los problemas de salud prioritarios durante esa etapa permite aproximarnos a la heterogeneidad de los grupos poblacionales, y as observamos en el anexo cmo persistan enfermedades prevalentes en dcadas anteriores y reemergan otras que contribuan a un contrastante perfil de morbilidad y mortalidad, el cual constituye la porcin visible de las necesidades y problemas de la poblacin, que segn enfatiza la teora, definitivamente incluyen desigualdades e inequidades en salud. Al respecto se suscribe el criterio de Castellanos: no existe una situacin de salud que pueda analizarse al margen de la intencionalidad del sujeto que la analiza e interpreta.12 Se aade que es muy difcil hallar en cualquier anlisis la ausencia de subjetividad comprometida. Del anlisis de situacin de salud segn condiciones de vida surgen interrogantes suficientes para desarrollar estudios ms profundos y detectar lo que subyace en los

140

actuales perfiles nacionales de morbilidad y mortalidad; entonces emergen las necesidades de investigacin para identificar las diferencias y facilitar la toma de decisiones. A propsito, en los inicios de la dcada del 90, en una entrevista con el afamado profesor Milton Terris, este reclamaba de los epidemilogos cubanos el diseo y ejecucin de estudios acerca de las desigualdades que deban derivarse de la crtica situacin econmica del perodo especial Aceptamos la sugerencia? Tanto el Sistema de Vigilancia de la Situacin de Salud segn condiciones de vida como la aplicacin docente de esa modalidad del anlisis de situacin de salud, (captulos VI y VII) representaron las primeras aproximaciones al tema. Algunos estudios posteriores en diferentes instituciones se acercaron al objeto, al detectar desigualdades territoriales en la presencia de factores de riesgo13 y causas de muerte.14 Estas desigualdades se hacen notorias en un esclarecedor documento confeccionado en la provincia de Cienfuegos, mediante la utilizacin de las tcnicas computacionales que desarrolla el Sistema de Informacin Geogrfica (captulo IV) y que desde hace varios aos promueve la Unidad de Anlisis y Tendencias de Salud (UATS) del MINSAP.15,16 En los documentos emitidos por la Direccin Nacional de Estadsticas en los ltimos 5 aos, se ha modificado la mera descripcin que para algunos eventos ofrece valoraciones analticas encomiables,17 pero aunque son innegables estos resultados, an no respondemos interrogantes como: Cul es la influencia en las tasas de mortalidad del color de la piel, la profesin, el ingreso econmico, el comportamientos saludable, el acceso a los servicios y el nivel de escolaridad? Cuando se presentan las tasas proporcionales por causa, en dependencia de la enfermedad, se abordan algunas de estas variables pero en una dimensin estrictamente descriptiva, con escasa utilizacin de los por qu. Abrumadora resulta la cantidad de cifras y datos que acumulan los anuarios estadsticos ininterrumpidamente publicados desde 1974, sin embargo, el anlisis permanece con excepciones en el plano fenomnico. Se requieren estudiar determinadas variables de utilidad explicativa en la homogeneidad de la distribucin de la salud segn las condiciones en que se conforma una poblacin cualquiera: grupos de edades, composicin de gnero, urbano-ruralidad, riesgos, morbilidad, mortalidad. El anlisis de estos componentes segn provincias, municipios y zonas del pas, evidencian el comportamiento homogneo de la distribucin de la salud en Cuba.3 No se puede aseverar que la toma de decisiones en relacin con la situacin de salud del pas se derive de estos resultados, aunque estn disponibles y sean irreprochables en cuanto a evidenciar desigualdades, entre y al interior de los diferentes grupos de poblacin. Por razones obvias, en los pases altamente desarrollados estos estudios de desigualdades e inequidades resultan casi imprescindibles para las estrategias econmicas ligadas a los servicios de salud, entindase recortes de presupuesto, atencin a grupos marginales, oscilaciones en el costo de medicamentos, etc. Como se expuso en el captulo I, el anlisis de situacin de salud se ejecuta en diferentes niveles organizativos y diversos espacios territoriales; la poblacin en estudio vara desde reas pequeas hasta los conglomerados nacionales. En este ltimo espacio las propuestas actuales para detectar las desigualdades e inequidades se orientan segn el programa especial Anlisis de Salud. En la regin de las Amricas la disponibilidad de informacin en salud agregada al nivel de unidades geogrficas permite por lo general el anlisis de desigualdades, que debe servir de base para la toma de decisiones. Existe gran demanda por datos desagregados, vlidos y consistentes, que permiten documentar y vigilar las desigualdades en salud en los pases y promover procesos que favorezcan el establecimiento de intervenciones selectivas hacia los sectores ms necesitados. En efec-

141

to, dentro de la iniciativa de datos bsicos, 21 pases de la regin disponen de datos al nivel subnacional que permiten esos anlisis esenciales para reducir las inequidades que son caractersticas del perfil de salud de la regin. Existe una variedad importante de medidas resumen para la magnitud de las desigualdades en salud: un indicador especfico es el coeficiente de Gini, que junto con el ndice de concentracin han sido tomados del rea de la economa y aplicados al estudio de desigualdades en salud.18,19 Nuevamente se recurre a las ciencias sociales para analizar la situacin de salud, en esta ocasin la economa. Estas tcnicas se utilizan por la UATS como contribucin a la propuesta, pero se reitera la opinin relacionada con su limitada utilizacin en el trazado de estrategias sanitarias, las que mantienen su orientacin bsicamente hacia el desarrollo de programas de control sobre enfermedades y daos. Abundan los anlisis de situacin de salud cargados de descripciones y abruman las montaas de datos, de ah se reclama abordar la situacin de salud que incluya evidencias sobre las desigualdades e inequidades que afectan a todo conjunto humano. Si ese conjunto humano en cualquiera de sus dimensiones se transforma en unidad de anlisis, este debe aumentar su alcance, y cambiar la situacin de salud implica entonces detectar desigualdades e inequidades como elementos raigales de los problemas de salud y no como una norma o una ejercitacin de nuevas tcnicas y procedimientos epidemiolgicos. Despus de casi 20 aos de desarrollo de la medicina familiar, cuya base se sustenta predominantemente en el anlisis de situacin de salud, este requiere de perfeccionamiento constante, de nuevas instrumentaciones y de reformulaciones metodolgicas para contribuir con el propsito fundamental de la Salud Pblica: el bienestar de la poblacin. Anexo. Problemas prioritarios de salud 1.Principales causas de muerte: - Enfermedades no transmisibles. Enfermedades del corazn. Tumores malignos. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica. - Accidentes y lesiones. 2. Relacionados con el perfil demogrfico: - Envejecimiento. - Descenso de la fecundidad. 3. Asociados con la salud ambiental: - Infecciones respiratorias agudas. - Leptospirosis. - Pediculosis y escabiosis. - Otras enfermedades transmisibles. 4. Esencialmente dependientes de comportamientos y estilos de vida: - Alcoholismo. - Suicidio. - Abortos. - Enfermedades de transmisin sexual. 5. Otros problemas de salud prioritarios - Neuropata epidmica. - Tuberculosis. - Infeccin intrahospitalaria. - Afecciones bucodentales.

142

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Investigacin sobre Desarrollo Humano y Equidad en Cuba 1999, Caguayo SA, La Habana, 2000. 2. Constitucin de la Repblica de Cuba. Ed Poltica, La Habana, 1992. 3. HADAD J, CAPOTE R. Las Estrategias que Permitieron la Equidad-Igualdad en el Sistema Nacional de Salud Cubano. En: Programa del curso El sistema de salud cubano. Facultad de Salud Pblica, Ciudad de La Habana, 1998. 4. CASTELLANOS PL. Perfiles de salud y condiciones de vida: una propuesta operativa para el estudio de las inequidades en salud en Amrica Latina. Presentado en: I Congreso Iberoamericano de Epidemiologa, Granada, 1992. 5. Medicin de desigualdades en salud: Coeficiente de Gini e ndice de Concentracin. Bol Epid 2001; 22 (1). 6. Ministerio de Salud Pblica: Sistema Nacional de Vigilancia de situacin de salud segn condiciones de vida, MINSAP, La Habana, 1994. 7. BREIHL J, GRANDA E. Deterioro de la Vida, CEAS, Quito, 1990. 8. EVANS R, M. BARBER, T.M. MARMOT Por qu alguna gente esta sana y otra no?. Editorial Daz de Santos, Madrid, 1996. 9. Salud en el Desarrollo Humano: escenarios y prioridades para el nuevo milenio. Propuesta para la discusin de las OEP 1999-2002. Divisin de Salud y Desarrollo Humano. OPS, Washington DC; 1997. 10. LPEZ C. INEQUIS: un ndice para evaluar las inequidades en el interior de los Municipios o entre los Municipios que forman parte del movimiento de Municipios Saludables. La Habana: Universidad de la Habana, 1995. 11. Salud inversin para un desarrollo con oportunidades. Propuesta estratgica para mejorar el desempeo del sistema de salud en Mxico. Versin Preliminar para discusin, 2000. 12. CASTELLANOS PL. Epidemiologia, Sade Publica, Situacao de sade y condicoes de vida. Consideracoes conceituais. En: Barradas Barata, R. Condicoes de vida y Situacao de sade. Brasil: ABRASCO, 1997. 13. BONET M. Encuesta Nacional de Factores de Riesgo. Instituto Nacional de Higiene, Epidemiologa y Microbiologa. Documento Fotocopiado, 1997. 14. Investigacin sobre perfiles de salud. Antecedentes de los proyectos sobre anlisis de la mortalidad. Bol Epid. 1988; 9(2): 2-3. 15. Anlisis del comportamiento probable de algunos eventos de salud seleccionados. La Habana: UATS, 2000. 16. Anlisis del comportamiento de Indicadores Bsicos. La Habana: UATS, 1999. 17. La Salud Pblica en Cuba. Hechos y Cifras Direccin Nacional de Estadsticas. La Habana: MINSAP, 1999. 18. Programa Especial de Anlisis de Salud (SHA). Documento de Trabajo 1999-2002. Documento revisado por el Director y el Gabinete del Director. Washington DC: OPS, 1999. 19. Anlisis de la situacin de salud. En Informe Anual del Director-2000. Washington: OPS, 2000.

143

PROF. IRENE PERDOMO VICTORIA PROF. CARMEN AROCHA MERIO

INTRODUCCIN
En captulos anteriores ha quedado conceptualizado explcitamente el anlisis de situacin de salud y sus diferentes modalidades, corresponde en este captulo exponer su utilidad en la prctica, mediante la descripcin del ejercicio integrador que realizan los estudiantes de las maestras de Atencin Primaria de Salud y Salud Pblica. Este ejercicio les posibilita el desarrollo y perfeccionamiento de habilidades mentales como el anlisis y la sntesis, la generalizacin, abstraccin, induccin y deduccin; con la informacin obtenida son capaces de emitir un juicio de valor sobre los problemas de salud de una poblacin determinada. Adems del desarrollo de habilidades concretas, esta actividad docente propicia que el estudiante vincule los servicios con el rea acadmica y logre un resultado mutuamente favorecedor, al crear un espacio de reflexin comn en necesaria correspondencia de teora y prctica. La ejercitacin para realizar el anlisis de situacin de salud requiere de conduccin que oriente y facilite las acciones-habilidades que debe desarrollar el estudiante, y consiste en aplicar los conocimientos acumulados a situaciones reales, para esto el profesor asume funciones de tutor. En el ms estricto sentido literal se define tutor a la persona que ejerce la tutela, es decir, la autoridad que se confiere para proteger, defender y cuidar a alguien.1 En este ejercicio, la tutela consiste en la conduccin de los estudiantes para enfrentar hbilmente el reto de la prctica, que en esta ocasin se traduce en la recoleccin, procesamiento y anlisis de la informacin, mediante un indiscutible adiestramiento en servicios. Los profesores-tutores participaron activamente en el desarrollo de este ejercicio desde su inicio hasta la evaluacin final.

PROCEDIMIENTOS PARA EL EJERCICIO

La tutela a los estudiantes de diferentes generaciones de las maestras y residencias en la Facultad de Salud Pblica autoriza al desarrollo de una propuesta metodolgica para alcanzar los objetivos del anlisis de situacin de salud. El proceso de ejercitacin est conformado por 4 etapas o momentos fundamentales: - Realizacin de un taller preparatorio. - Trabajo de terreno para recogida de informacin.

144

- Anlisis de la informacin y confeccin del informe final. - Presentacin de los resultados. Adems de las tareas que genera el proceso en su conjunto, el tutor asume tareas especficas: - Participar en el taller. - Hacer las coordinaciones previas en el rea de salud y las instituciones donde se realizar el anlisis, as como las actividades para explicar a los directivos el desarrollo del proceso, entre otras: Nmero de estudiantes que debe participar. Posibles fuentes de informacin necesarias. Objetivos que se deben alcanzar y tiempo requerido para el trabajo. La finalidad de estas actividades es lograr una plena integracin del personal de los servicios al ejercicio docente, mediante el reconocimiento de su utilidad para el desempeo cotidiano y su cooperacin en todos los momentos del proceso.

TALLER PREPARATORIO
En el taller inicial o de preparacin el tutor y los estudiantes reciben informacin bsica en una conferencia introductoria que explica los propsitos y objetivos del anlisis de situacin de salud, as como los procedimientos para el ejercicio de terreno. Un elemento que quisiramos resaltar y que, a nuestro juicio, result valioso desde el inicio del ejercicio fue la presencia como contrapartida de un profesional del rea que se estudia, con quien mantuvimos estrechas relaciones durante todo el desarrollo del proceso de ejecucin del anlisis, e incluso tambin particip en este taller metodolgico. La experiencia acumulada en la conduccin de este proceso ha demostrado la importancia de los vnculos que el tutor establece para que en las unidades de servicios de salud se reciban los estudiantes sin dificultades. Una interesante e ineludible actividad del taller metodolgico es el intercambio del profesor con el grupo de estudiantes asignado, ocasin propicia para identificarse con ellos, intercambiar ideas para mejorar el proceso, transmitir la necesidad de la participacin activa de todos los integrantes del equipo, la responsabilidad individual y colectiva, la importancia de ejecutar cada actividad en el tiempo previsto y de esclarecer todas las dudas e inquietudes, todo lo cual en esta etapa es crucial para desarrollar con xito el ejercicio (anexo). Tambin orientar la gua de trabajo que se debe utilizar en el trabajo de terreno y estimular en el colectivo de estudiantes una discusin creativa acerca de los posibles indicadores del anlisis de situacin de salud (captulos II y V), el diseo de los instrumentos de recogida de la informacin, tambin insistir en la seleccin de los ms adecuados as como en la identificacin de las diversas fuentes para la obtencin de datos, el reconocimiento del espacio que se debe estudiar, la programacin de visitas a las instituciones y organismos extrasectoriales que se requerirn en el anlisis, y todos los elementos que segn su experiencia favorezcan el desarrollo de esta actividad. Revisar crticamente con los estudiantes, en esa misma reunin, otros documentos tiles relacionados con el rea seleccionada y provenientes de anlisis anteriores o de otras investigaciones sobre la situacin de salud, para detectar sus errores o limitaciones y no reproducirlos en su propio ejercicio.

145

Un aspecto importante en esta etapa es establecer la disciplina del trabajo en equipo y el comportamiento tico relativo al uso de la informacin. Sumo cuidado en no aparecer como evaluadores externos o como personas que entorpecern con su presencia el funcionamiento cotidiano del centro escogido. Finalmente, con la gua de trabajo confeccionada el equipo estar en condiciones de comenzar el trabajo de terreno bajo la conduccin del tutor.

TRABAJO DE TERRENO
La experiencia docente en los ltimos 10 aos mostr la necesidad de que el profesor participara con los estudiantes en todas o en la mayora de las actividades que se deben desarrollar en el terreno, con el propsito de entrenarlos en el enfoque epidemiolgico inherente al anlisis de los problemas de salud que afectan a una poblacin determinada. Por esta razn, adems de establecer contactos frecuentes con el grupo -nuestro encuentro era semanal- para analizar la ejecucin del trabajo, supervisbamos de forma independiente la actividad de cada integrante del equipo y nos incorporamos a algunas de las actividades de terreno como: - Visitas a viviendas o centros educacionales y laborales para realizar encuestas. - Entrevistas a representantes de los organismos extrasectoriales que se requieran. - Participacin como observador de los grupos focales que se realizaron, as como en las entrevistas con lderes comunitarios. El xito de este ejercicio en gran medida est en la participacin del profesor en esa aleccionadora labor de terreno, su presencia contribuye a reducir las dificultades como fueron: algn dato o informacin necesaria no est disponible, incoordinaciones con los directivos o con los informantes clave, ausencia del funcionario, tcnico, etc. que deba atender a los estudiantes y otras situaciones por las cuales se afecta la confeccin del anlisis. Precisamente nuestra intervencin mitig estas dificultades, al sugerir giles soluciones como fueron otras alternativas de informacin intra o extrasectoriales o tambin establecer otras coordinaciones, o ajustar el anlisis a la informacin disponible. Frecuentemente y como resultado de las dificultades consignadas, se produjo retraso en la culminacin del trabajo de terreno, por tanto, si el tutor es previsor al confeccionar el cronograma, incluir un tiempo de reserva para los imponderables, lo cual limitara el deterioro en la calidad del anlisis por cualquier contingencia. Para valorar el progreso alcanzado es muy importante que, segn se capten los datos, cada estudiante lo procese, analice y discuta con el resto del grupo, de esta manera se confrontan los datos obtenidos por diferentes fuentes, se comprueba su fiabilidad, se verifica la participacin de cada miembro del equipo en el trabajo de campo, se propicia el intercambio de experiencias individuales y se garantiza que la informacin obtenida por cada uno sea de dominio del grupo, adems de aproximarse a los problemas de salud. En esta etapa es necesario tambin que, al menos en 2 ocasiones, el tutor propicie encuentros para cotejar la informacin colectada hasta el momento, detectar los aspectos olvidados y dirigir los esfuerzos en ese sentido; esto evita omisiones tal vez esenciales para la identificacin de problemas de salud. Concluida la bsqueda reforzada con la confrontacin peridica de los datos, el equipo analizar los resultados. Se conforman subgrupos de 2 o 3 estudiantes, segn el total, y se distribuyen los diferentes componentes del informe final del anlisis. Para esa distribucin se valoran las caractersticas de los integrantes del equipo como profesin, experiencia anterior en la realizacin del anlisis, informacin que obtuvo y habilidades que ha demos-

146

trado en el desarrollo del trabajo; as se utilizan colectivamente las potencialidades individuales y se gana tiempo til para el debate posterior, que garantice objetividad del anlisis. En esta etapa del ejercicio se recuerda a los estudiantes los requerimientos para confeccionar el informe final como: distribucin de contenido, lenguaje que deben utilizar, estilo de redaccin, no repetir informacin, evitar el uso excesivo de tablas y grficos, as como no suplantar el anlisis por la descripcin. Esto ltimo es muy importante, pues una de las mayores dificultades detectadas en los informes o documentos acerca del anlisis de situacin de salud, es su carcter esencialmente descriptivo (captulo V), lo que evitaremos si ante cada indicador utilizado, o ante cada aspecto o problema de salud detectado, se estimule a los estudiantes con interrogantes que les obliguen a interpretar los resultados, a descomponer el problema en cada una de sus partes, a comprobar si se han agotados todas las posibles aristas y respuestas y si se ha realizado un verdadero anlisis causal. Concluida esta etapa con la aprobacin del documento, se alcanza la ltima etapa de este proceso: la presentacin de los resultados.

PRESENTACIN DEL INFORME FINAL

La exposicin del anlisis de situacin de salud es el momento culminante de todo el esfuerzo anterior, y el tutor guiar esta actividad con el mismo cuidado e inters que las anteriores etapas. Nos reunimos con el grupo y despus de escuchar sus propuestas sobre la forma de presentacin, hicimos las sugerencias necesarias. Fue muy importante nuestra participacin en la lectura y anlisis del documento, as como nuestra presencia en la actividad evaluativa como apoyo a los estudiantes, e incluso para hacer alguna aclaracin si fuera necesario o si lo solicitaran los profesores que integran el tribunal de examen. Este examen siempre se realiza en el rea de salud o municipio donde se confeccion el anlisis de situacin de salud, y presencian el ejercicio integrantes del Consejo de Direccin, personal profesional y tcnicos de la institucin y en ocasiones representantes de la comunidad. El tiempo disponible para la presentacin del informe final no debe superar los 45 minutos, y al concluir los estudiantes respondern las preguntas que realizan los integrantes del tribunal. Previo a la presentacin los profesores intercambiaron sus criterios y seleccionan las dudas que merecen amplia explicacin. Se intenta que la presentacin y discusin constituya -metodolgica y prcticamente- un importante aprendizaje a partir de las deficiencias y limitaciones que contenga el informe final presentado; todo ello resulta un momento muy positivo para el futuro desempeo de cada estudiante. Al concluir las intervenciones de los profesores, el presidente del tribunal invita al personal de los servicios a formular las preguntas que estimen en relacin con el informe y el debate. Los integrantes del tribunal pueden deliberar inmediatamente sobre la calificacin final de la presentacin o entregarla 72 horas ms tarde. Esa calificacin se realiza sobre la base de los aspectos siguientes: Informe escrito Presentacin y discusin Participacin individual Total 70 puntos 20 puntos 10 puntos 100* puntos

La experiencia de varios aos como integrante o presidentes de estos tribunales para evaluar el informe final del anlisis de situacin de salud permite detectar lo siguiente: - Los estudiantes generalmente carecen de adiestramiento tcnico para la confeccin del anlisis de situacin de salud, aunque un nmero de ellos son especialis*

Para ampliar sobre este proceso evaluativo ver el captulo XII

147

tas en Medicina Familiar, que consideran este ejercicio como su primera prctica acadmica organizada sobre el anlisis de situacin de salud y aprecian que es muy beneficioso para su desempeo profesional. - Es aceptable la informacin sobre caractersticas histricas, geogrficas, demogrficas y poltico-administrativas del rea en estudio. - La informacin ms completa se refiere a morbilidad y mortalidad, pues histricamente est disponible en las reas. No sucede igual con la informacin sobre riesgos y otros daos a la salud. - Escasa utilizacin de tcnicas cualitativas o participativas que suplan la carencia de informacin o aporten nuevos elementos al anlisis. - Limitado el enfoque epidemiolgico para la sustentacin de los problemas y prioridades, con poca interrelacin con los determinantes de la salud. - Las limitaciones reconocidas son estmulos para perfeccionar el proceso docente y afianzar los vnculos entre la institucin acadmica y los servicios de salud. - Result muy interesante presentar el informe final del anlisis en la propia institucin donde se ejecut. Este anlisis de situacin de salud adems de actividad docente representa un insumo para tomar decisiones, por ello, una copia analizada del informe se entrega al director de la institucin, y con esto concluye nuestra labor como tutores en este imprescindible ejercicio para los estudiantes de ciencias de la salud. La funcin del tutor en el ejercicio docente del anlisis de situacin de salud es insustituible, estimula en el estudiante un razonamiento epidemiolgico para su realizacin en el espacio poblacional seleccionado, y su estrecha relacin con los estudiantes en esa tarea de orientacin permite que evale directamente la adquisicin de habilidades propuestas para este ejercicio. Como conclusin enfatizamos que en las instituciones docentes que incluyen en sus programas de estudios el anlisis de situacin de salud, se reconozca la importancia de la tutora en estos ejercicios, la necesidad de profesores entrenados para su conduccin, as como mantener la estabilidad en su funcin como tutores para perfeccionar su desempeo en este sentido. Anexo. Taller preparatorio
Da Primero Segundo Tercero Actividad que se debe realizar Conferencia: Anlisis de situacin de salud. Generalidades. Objetivos y propsitos de su realizacin en el espacio poblacional seleccionado. Diseo por los estudiantes de la gua de trabajo. Seleccin de los indicadores y tcnicas de bsqueda de la informacin. Intercambio con el resto de los equipos de las guas confeccionadas,las propuestas de tcnicas que se deben utilizar, las instituciones que deben ser visitadas y los lderes entrevistados.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
lvaro Francs F. Diccionario Manual de la Lengua Espaola. La Habana: Ed. Pueblo y Educacin, 1976: 851.

148

DRA. ISORA RAMOS VALLE

INTRODUCCIN
La confeccin del informe final escrito, que se enlaza obligatoriamente a la recoleccin y anlisis de la informacin (captulos I y V), requiere tambin de habilidades intelectuales que lo conviertan en un documento atractivo e imprescindible para los decisores y ejecutores de las estrategias sanitarias en cualquier contexto. Estas habilidades se circunscriben bsicamente al desarrollo de una capacidad analtica slida en el personal de salud, tanto en su fase de estudiantes de posgrado en Salud Pblica -maestras y especialidades- como en su desempeo como integrantes de los equipos locales de salud. En ese sentido, el propsito fundamental en este captulo no es ofrecer una disertacin acerca del polmico tema de la adquisicin de habilidades intelectuales, desde la enseanza primaria hasta el nivel de autoaprendizaje, sino presentarles algunas experiencias docente-metodolgicas sobre la evaluacin de esa habilidad analtica que requiere el informe final del anlisis de situacin de salud, ya sea como ejercicio docente o como desempeo en los servicios de salud.

INFORME FINAL DEL ANLISIS DE SITUACIN DE SALUD

El informe final escrito acerca del anlisis de situacin de salud es un documento extenso y complejo que requiere de precisin y objetividad en su evaluacin, por tanto, utilizar criterios evaluativos explcitos y homogneos reduce el grado de subjetividad del evaluador, indefectiblemente influido por sus propias experiencias y conocimientos. En el mbito docente la evaluacin del informe recae en profesores seleccionados que se encargan de evaluar no solo su contenido, esencialmente los indicadores y su interpretacin, las tcnicas y procedimientos utilizados, etc., sino tambin aquellos aspectos relacionados con la metodologa general de presentacin del informe y especialmente su enfoque epidemiolgico. La evaluacin como componente del proceso de enseanza no debe realizarse al margen del resto de los componentes; el xito de todo proceso de enseanza est dado por la calidad y la estrecha relacin de todos los elementos que lo integran: objetivos, contenidos, mtodos, medios y evaluacin. Eso significa que cada uno de estos componentes constituye una parte del proceso visto como un sistema integral.1

149

Se dispone de informacin sobre los procedimientos para confeccionar el anlisis de situacin de salud, sin embargo, esta disminuye al referirse a los procedimientos evaluativos. Ya en la propuesta de un modelo formativo-capacitante para realizar el anlisis de situacin de salud se reiter que este debe acompaarse de un sistema de evaluacin y monitoreo exhaustivo, as como de validaciones que permitan reforzar su cientificidad metodolgica y sus resultados.2 El proceso evaluativo implica siempre la formulacin de un juicio de valor que incluye etapas u operaciones que se condicionan mutuamente. Como sealan algunos autores: construir modelos explicativos de la realidad que le permitan operar sobre ella y acumular conocimientos, resulta una cualidad del pensamiento humano. Los modelos debern ser ajustados permanentemente a partir de la prctica hasta que van agotando su capacidad explicativa para el fenmeno que se trate. Entonces se hace necesaria la superacin del modelo por otro con mayor potencia explicativa que reformule el conocimiento anterior y abra el camino hacia nuevas interrogantes y nuevos conocimientos a otro nivel.3 En este sentido, otros expertos consideran que: todo intento de objetivizar la realidad, tanto de los fenmenos naturales como de los procesos sociales, requiere que la percepcin sea orientada a partir de un determinado modelo de anlisis interpretativo. Cuanto ms compleja la realidad que se quiere observar, tanto ms necesaria se hace la utilizacin de un modelo que caracterice el objeto de anlisis en determinadas categoras cognoscitivas, que permitan una conceptualizacin bsica en trminos ms asequibles....4 Estas valoraciones afianzan el criterio de que el conocimiento sobre la situacin de salud en una determinada poblacin implica un abordaje cientfico y un enfoque transdisciplinario de variados eventos y problemas, en su mayora semiestructurados e inestructurados; como consecuencia, su transcripcin documental es una tarea compleja y la evaluacin resulta complicada, tanto para el profesor como para el profesional encargado cuando no utilizan criterios concretos que sinteticen la realidad en estudio. En el campo acadmico estricto el estudiante enfrenta numerosos retos al desarrollar el anlisis de situacin de salud, como son: - La organizacin del tiempo, que siempre es escaso. - La forma o tipo, el lugar y la fuente de informacin. - La ausencia de datos en ocasiones imprescindibles o la existencia de datos poco o nada confiables. - El anlisis sensato de los diversos problemas y situaciones detectadas mediante induccin, deduccin y capacidad de sntesis. - La emocin de juicios evaluativos de diferentes programas de control. - La explicacin del incremento o disminucin de los problemas de salud identificados. Esa desarticulacin de la situacin de salud en sus componentes ms simples es necesaria para distinguir y comprender sus aspectos esenciales sin soslayar la relacin entre las partes, ya que realmente los componentes no estn aislados y desvinculados entre s. La intencin no es proponer modelos acabados, esquemas, o guas poco flexibles que propicien rigidez para evaluar estas importantes habilidades terico-prcticas, simplemente se ofrece un conjunto de criterios que en sus diferentes modalidades o alternativas metodolgicas permitan juicios certeros sobre esas habilidades.

150

PROCEDIMIENTO EVALUATIVO DEL ANLISIS DE SITUACIN DE SALUD

Primera propuesta (1989-1990). Los antecedentes sobre la evaluacin del anlisis de situacin de salud son escasos y recientes. Surge la propuesta inicial con el programa de formacin del especialista en Medicina General Integral (captulos I y V), y la metodologa se sustenta en criterios evaluativos bien sencillos, con una secuencia que se desarrolla en 6 momentos y anloga al ordenamiento de presentacin del anlisis: - Recoleccin de informacin. - Confeccin del informe. - Anlisis comparativo con la situacin anterior. - Presentacin del informe. - Reunin con la comunidad. - Plan de accin. Aunque en esta propuesta se describe cada criterio, estos resultan muy generales, poco explcitos y no excluyentes entre s, por ejemplo, el anlisis comparativo con la situacin anterior est incluido en la confeccin del informe. Por otro lado, aunque es positiva la inclusin de 2 aspectos medulares en el desempeo del especialista en Medicina Familiar como la reunin con los integrantes de la comunidad y la evaluacin peridica del plan de accin, faltan otros aspectos evaluativos importantes. Segunda propuesta (1998-1999). Despus de este primer intento evaluativo del anlisis de situacin de salud -por cierto muy poco utilizado en la prctica- surge otra propuesta metodolgica, tambin en el mbito docente e igualmente referida a la evaluacin del informe final escrito. La propuesta se denomin Gua de Revisin y constituy la valoracin de indicadores agrupados en varios acpites y obtenidos por criterio de expertos.5 Los acpites se corresponden con la estructura organizativa, los componentes o elementos bsicos y los indicadores del anlisis, que confeccionaron los estudiantes de Maestra en el Taller Metodolgico (captulo XI). La Gua de Revisin incluye una escala para la evaluacin cuantitativa, con una distribucin porcentual que otorga 40 % de los puntos a la descripcin de indicadores y 60 % al anlisis de la informacin. Finalmente el informe escrito recibe la calificacin siguiente: Menos de 70 puntos De 70 a 79 puntos De 80 a 89 puntos De 90 a 100 puntos Desaprobado Aprobado Bien Excelente

Esta Gua de Revisin en sus variantes cualitativas y cuantitativas se aplic a ms de 20 informes escritos realizados por las maestras de Salud Pblica y Atencin Primaria de Salud en la antigua Facultad de Salud Pblica en Ciudad de La Habana, durante 3 cursos acadmicos consecutivos (1996-1997,1997-1998 y 1998-1999). Los resultados fueron satisfactorios en la etapa descriptiva y deficientes en la etapa de anlisis; por ejemplo, solo obtuvo calificacin de aprobado el anlisis epidemiolgico del elemento estilo de vida con 71,4 puntos de calificacin promedio, el anlisis del resto de los elementos del campo de salud result desaprobado.

151

Como efecto colateral este ejercicio evaluativo produjo una retroalimentacin institucional sobre la calidad del proceso docente del mdulo evaluado, al detectar incumplimiento de un objetivo bsico como el limitado anlisis de situacin de salud y la ausencia de uniformidad en los criterios profesorales acerca del informe escrito, tanto en sus objetivos y contenidos como en la presentacin. Tercera propuesta (1999-2000). En el curso acadmico siguiente, y derivada de la segunda propuesta, se dise una nueva alternativa metodolgica6 para evaluar el informe escrito del Anlisis de situacin de salud, obviamente, desarrollada en el mbito estrictamente docente y que incluy una Gua de Revisin modificada, tambin se agrega la evaluacin de la capacidad descriptiva y analtica de los estudiantes (tablas 12.1 y 12.2). La propuesta se inicia con la evaluacin de 19 informes escritos del anlisis de situacin de salud, realizados por los residentes de Higiene y Epidemiologa de la propia Facultad de Salud Pblica durante 4 cursos acadmicos consecutivos, de 1994 a 1998. De estos anlisis, 15 se realizaron en reas de salud y 4 en municipios. Seguidamente se detallan los elementos que sustentan la propuesta evaluativa: - La capacidad descriptiva: se vincula a la utilizacin de indicadores que caracterizan a la comunidad en estudio. - La capacidad analtica: se relaciona con el nivel de anlisis expuesto en los informes escritos y considerado como proceso que transita desde la valoracin de sus partes constitutivas o elementos del campo de salud, la determinacin de las relaciones entre dichas partes y la comprensin de la interrelacin. En resumen, el anlisis reconocido en sus 4 componentes: identificacin, separacin, relacin y limitacin. Como ejercicio docente el residente debe distinguir los hechos e hiptesis, exponer correctamente las conclusiones y deslindar lo esencial de lo no esencial. No se requiere que invente, descubra o cree principios y conceptos, solo que extraiga las partes esenciales de las situaciones estudiadas, determine las relaciones prevalecientes e interprete el vnculo. Los criterios evaluativos de la propuesta derivaron de los objetivos del mdulo Anlisis de Situacin de Salud en primer y segundo aos de la residencia de Higiene y Epidemiologa, conjuntamente con las opiniones de los expertos seleccionados. En el primer ao de la residencia se realiza el anlisis de situacin de saluden el rea (policlnico) con la modalidad que utiliza los elementos del campo de salud de Lalonde (captulo I), y en el segundo ao se cambia el objeto a los grupos especficos de poblacin y/o se confecciona el anlisis de situacin de salud segn condiciones de vida. (captulo VI). Las opiniones de los expertos se obtuvieron mediante cuestionarios ad hoc, hubo correspondencia entre los criterios propuestos y el instrumento evaluativo diseado. Posteriormente se confeccionaron escalas cuantitativas para la utilizacin de los criterios evaluativos.

Evaluacin cuantitativa
Criterios evaluativos para la capacidad descriptiva. Los criterios evaluativos para la capacidad descriptiva de los estudiantes se obtienen de los indicadores seleccionados en la Gua de Revisin incluida en esta tercera propuesta (tabla 12.1), que en esta ocasin se aplican al informe realizado en un rea de salud. La operacionalizacin que se describe en la ltima columna de la derecha detalla el procedimiento para cuantificar cada inciso y despus subtotalizar cada acpite y el informe en su conjunto.

152

Tabla 12.1 Criterios para evaluar la capacidad descriptiva en el anlisis de situacin de salud
Criterios por acpites Total de puntos Operacionalizacin Para los incisos a, b y c se evala de: (0) Si no aparecen descritos los indi cadores seleccionados. (0,5) Si los indicadores seleccionados se describen parcialmente (1) Si se describen todos los indicadores seleccionados (0) Si no describe el inciso o se describe menos del 50 % de los indicadores seleccionados. (1) Si se describe entre 50 y 60 % (7-9 indicadores seleccionados) y (2) Si se describe entre 70-80 % (10-12 indicadores seleccionados) (3) Si se describe el 90 % (13 o ms de los indicadores seleccionados) Otorgar: (0) Si no aparece el elemento o se descri be menos del 60 % (1) de los indicadores seleccionados (5) Si se describe el 60 % o ms (2 o ms indicadores seleccionados (0) Si no aparece el elemento o se describe menos del 50 % (1-2 de los indicadores seleccionados (1) Si se describe entre 50 y 60 % (5-6 de los indicadores seleccioandos) (3) Si se describe entre 70 y 80 % (7-8 de los indicadores seleccionados) (5) Se describe 90 % y ms (9 o ms de los indicadores seleccionados (0) Si no aparece el elemento o se describe menos del 50 % (1-2 de los indicadores seleccionados (1) Si se describe entre 50 y 60 % (3-4 de los indicadores seleccionados) (2) Si se describe entre 70 y 780 % (5- 6 de los indicadores seleccionados) (5) Si se describe el 90 % y ms (7 o ms de los indicadores seleccionados) (0) Si no aparece el elemento o se describe menos del 50 % (1-4 de los indicadores seleccionados) (1) Si se describe entre 50 y 60 % (4-5 de los indicadores seleccionados) (3) Si se describe entre 70 y 80 % (6-7 de los indicadores seleccionados) (5) Si se describe el 90 % y ms (8 o ms de los indicadores seleccionados)

Caractersticas de la comunidad objeto de estudio a) Breve resea histrica 1 b) Caracterizacin geogrfica 1 c) Organizacin poltico-administrativa 1 d) Caracterizacin demogrfica 3

Subtotal Elementos del campo de salud a) Biologa humana

6 5

b) Medio ambiente

c) Estilo de vida

d) Organizacin de los servicio de salud

Subtotal

20

153

Tabla 12.1 Continuacin

Criterios por acpites Morbilidad Total de puntos 7 Operacionalizacin (0) Si no aparece el acpite o se describe menos del 50 % (1-2 de los indicadores seleccionados) (3) Si se describe el 50 % (3 de los indicadores seleccionados) (0) Si no aparece el acpite o se describe menos del 50 % (1-3 de los indicadores seleccionados) (3) Si se describe entre 50 y 60 % (4-5 de los indicadores seleccionados) (5) Si se describe entre 70 y 80 % (6-7 de los indicadores seleccionados) (7) Si se describe el 90 % o ms (8 de los indicadores seleccionados)

Mortalidad

Es importante precisar que los indicadores incluidos en la Gua de Revisin, no representan un patrn para evaluar cualquier anlisis. La seleccin de los indicadores depende de su modalidad, del espacio o territorio estudiado y del nivel organizativo de los servicios. Criterios evaluativos para la capacidad analtica. Evaluar la capacidad analtica del estudiante para realizar el anlisis de situacin de salud (habilidad intelectual) es tarea difcil, dado el volumen y la calidad de la informacin que se manipula, por tanto debe considerarse la propuesta como un instrumento no exhaustivo, como un intento de aproximacin evaluativa para detectar la existencia o no de esa capacidad en los estudiantes o en los ejecutores, si la evaluacin se realizara directamente en los servicios. De manera anloga a los criterios para la capacidad descriptiva se propone un conjunto de criterios evaluativos para la capacidad analtica aplicado al informe final del anlisis de situacin de salud realizado en un rea de salud (tabla 12.2). Esta propuesta facilita al evaluador la revisin del informe final del anlisis de situacin de salud, reduce su tendencia subjetiva, aumenta el grado de aproximacin a la realidad y limita las divergencias entre evaluadores, lo cual disminuye la variacin en los resultados evaluativos, al calificarse un mismo informe. Para la aprobacin del estudiante -exigencia ineludible en el mbito docente- esta evaluacin se complementa con la presentacin y defensa del informe. Tabla 12.2. Criterios para evaluar la capacidad analtica en el anlisis de situacin de salud
Criterios Valoracin de prioridades y acciones de salud Utilizacin de tcnicas y procedimientos Interpretacin adecuada de indicadores seleccionados. Comparacin de datos Fundamentacin epidemiolgica de problemas y prioridades de salud Total de puntos 2 8 8 8 8 Operacionalizacin Breve valoracin sobre las prioridades de salud identificadas en el ltimo anlisis de situacin de salud y la ejecucin de las medidas propuestas Utilizacin de tcnicas y procedimientos cuantitativos y cualitativos para la bsqueda y anlisis de la informacin Interpretacin adecuada de los indicadores seleccionados para el anlisis del estado de salud del rea Utilizacin de comparacin de datos, al menos con el ltimo ao en los anlisis Aplicacin del enfoque epidemiolgico a los problemas y prioridades identificadas. Explicar por qu son esos y no otros

154

Tabla 12.2. Continuacin

Criterios Total de puntos 8 8 Operacionalizacin Interrelacionar posibles factores condicionantes y problemas y/o prioridades identificadas Interrelacionar la informacin sobre daos, riesgos, muertes, salud positiva con los deter minantes del estado de salud de la poblacin, incluida la base social econmica. Participacin de la poblacin, equipos de salud, dirigentes intra y extrasectoriales en las diferentes etapas del anlisis de situacin de salud Relacionar el Plan de Investigaciones complementarias en funcin de las necesidades del territorio Estructura, coherencia y secuencia lgica del infor me elaborado

Posibles factores condicionantes y problemas y/o prioridades Interrelacin de componentes del estado de salud de la poblacin Carcter multidisciplinario e intersectorial del anlisis de situacin de salud Propuesta de investigaciones complementarias Organizacin del informe Capacidad descriptiva (total)

4 4 2 60

Capacidad descriptiva y analtica en otras modalidades del anlisis de situacin de salud. Antes se consign que la modalidad del anlisis de situacin de salud utilizada en el rea de salud o el municipio, y a la cual aplicamos la Gua de Revisin, se sustenta exclusivamente en los elementos del campo de salud de Lalonde. Despus se describen los criterios evaluativos cuando la modalidad utilizada sea segn condiciones de vida o grupos especficos de poblacin (tablas 12.3 y 12.4). Aunque las tcnicas y procedimientos en esa modalidad son ms complejas, la propuesta evaluativa mantiene la misma secuencia. No se definen indicadores especficos como en otras propuestas, porque estos varan segn el grupo poblacional objeto de estudio. Tabla 12.3. Criterios para evaluar el anlisis de situacin de salud segn condiciones de vida
Criterios de capacidad descriptiva Situacin de salud del municipio Total de puntos 20 Operacionalizacin Descripcin de la situacin de salud segn sus determinantes bsicos. Se hace una valoracin del ltimo anlisis de situa cin de salud realizado en el municipio Caracterizacin del grupo poblacional objeto objeto de estudio segn los indicadores que lo definen.

Caracterizacin del grupo poblacional Total Criterios de capacidad analtica Utilizacin de tcnicas y procedimientos Formacin de dimensiones Clasificacin de los asentamientos poblacionales

20 40 12 12 15

Utilizacin de tcnicas y procedimientos cualitativos y cuantitativos para la bs queda y anlisis de la informacin Definicin y operacionalizacin de las variables en las 4 dimensiones del con cepto condicin de vida Clasificacin de los asentamientos poblacionales segn condiciones de vida. Aplicacin del algoritmo para el clculo del ndice de desarrollo.

155

Tabla 12.3. Continuacin

Criterios de capacidad descriptiva Fundamentacin epidemiolgica de problemas de salud Carcter multidisciplinario e intersectorial del anlisis de situacin de salud Organizacin del informe Total Total de puntos 12 Operacionalizacin Identificacin y utilizacin del enfoque epidemiolgico en los principales problemas de salud en los espacios poblacionales identificados Participacin de los actores sociales de la comunidad para la identificacin, priorizacin y/o solucin de los problemas iden tificados para el grupo en cuestin Estructura, coherencia y secuencia l gica del documento

4 60

Tabla 12.4. Criterios para evaluar el anlisis de situacin de salud segn grupos poblacionales
Criterios de capacidad analtica Utilizacin de tcnicas y procedimientos Operacionalizacin de variables Fundamentacin epidemiolgica de problemas de salud Carcter multidisciplinario e intersectorial del anlisis de situacin de salud. Organizacin del informe Total Total de puntos 15 15 18 6 6 60 Operacionalizacin Utilizacin de tcnicas y procedimientos cuali tativos y cuantitativos para la bsqueda y an lisis de la informacin. Definicin y operacionalizacin de criterios (indicadores especficos para cada grupo poblacional) Identificacin y utilizacin del enfoque epidemiolgico en los principales problemas de salud en los espacios poblacionales identificados. Utilizacin de los actores sociales de la comunidad para la identificacin, priorizacin y/o solucin de los problemas identificados. Estructura, coherencia y secuencia lgica del documento.

Nota: Esta modalidad utiliza los criterios de evaluacin descriptiva de la tabla 12.3.

Al comparar los criterios evaluativos para la capacidad descriptiva en el primer y segundo aos de la residencia de Higiene y Epidemiologia, se detecta que en el primero esta capacidad result ms precisa y explcita que en segundo ao. Las diferencias estriban en los objetivos modulares, ya que durante el primer ao en el anlisis del rea de salud (policlnico) el residente explora mayor nmero de indicadores al utilizar los elementos del campo de salud, lo que permite una evaluacin ms precisa. En segundo ao el residente describe esos elementos en el anlisis de situacin de salud del municipio como plataforma para abordar las condiciones de vida; con un procedimiento similar, analiza la situacin de salud de un grupo especfico de poblacin seleccionado. En el captulo VII se describi el procedimiento para realizar el anlisis de situacin de salud segn condiciones de vida, y reiteramos que para el mbito docente, el ejercicio tiene plena vigencia. Esto explica que cuando aplicamos los criterios evaluativos al informe final del anlisis de situacin de salud en el segundo ao de la residencia se incluya esta modalidad.

156

Evaluacin cualitativa
La evaluacin cualitativa de la capacidad analtica en los diversos informes escritos puede concluirse en las calificaciones siguientes: Menos de 42 puntos Deficiente 42 47 puntos 48 53 puntos 54 60 puntos Baja Media Alta

Se utiliza una u otra escala segn conveniencia del evaluador, que otorgar mayor o menor puntuacin en cada criterio evaluativo al apoyarse tambin en sus conocimientos y experiencia profesional. Aunque en un proceso evaluativo utilizar criterios implcitos tiene sus desventajas, aceptamos que el informe a evaluar era generalmente extenso y complejo, lo cual requiere, adems de la operacionalizacin de criterios y su transformacin numrica, el aporte valorativo del evaluador que -dado su carcter eminentemente subjetivo- no resulta medible. En ese sentido (cualitativo) se sugiere considerar 2 aspectos ms: - Anlisis correcto de los criterios. - Anlisis incorrecto de los criterios. El evaluador definir si el estudiante aplic e interpret acertadamente o no los indicadores seleccionados para cada uno de los criterios de la Gua de Revisin, y conjuntamente determinar la pertinencia de los anlisis en uno u otro sentido.

EVALUACIN INTEGRAL DEL INFORME

La evaluacin integral de los informes escritos se sintetiz en una escala cuantitativa y cualitativa: Menos de 70 puntos............ Desaprobado 70-79 puntos...................... Aprobado 80-89 puntos........................Bien 90-100 puntos........................ Excelente Secuencia para aplicar la gua de revisin
Gua de revisin

Criterios evaluativos de capacidad descriptiva ( 40 puntos ) segn modalidad del anlisis

Criterios evaluativos de capacidad analtica ( 60 puntos ) segn modalidad del anlisis

Evaluacin final

157

Resultados evaluativos integrales. En la tabla 12.5 se resumen los resultados evaluativos integrales de la aplicacin de la Gua de Revisin a 19 informes finales del anlisis de situacin de salud realizados por residentes de la especialidad de Higiene y Epidemiologa. Tabla 12.5. Calificacin final de los informes escritos sobre el anlisis de situacin de salud
Criterios de capacidad descriptiva Puntos Caractersticas de la comunidad 6 Elementos del campo de salud de la poblacin. 2 0 Morbilidad 7 Mortalidad 7 Subtotal Criterios de capacidad analtica Valoracin de prioridades y acciones de salud Utilizacin de tcnicas y procedimientos Interpretacin adecuada de indicadores seleccionados Comparaciones de datos. Fundamentacin epidemiolgica de los problemas y prioridades de salud Posibles factores condicionantes de problemas y prioridades Interrelacin de componentes del estado de salud de la poblacin Carcter multidisciplinario eintersectorial del anlisis de situacin de salud Propuesta del plan de investigaciones complementarias Organizacin del informe Subtotal Total
*

40

Evaluacin promedio* 5,2 16,1 Elementos del campo de 6,2 6,1 - Biologa humana - Organizacin de los Servicios de Salud. 33,7 - Estilo de Vida - Medio Ambiente 0 7,0 6,4 6,1 4,6 5,3 5,0 Total

Salud 5 5 5 5 4,6 4,2 3,2 4,1

2 8 8 8 8 8 8 4 4 2 60 100

20 16,1

2,5 1,2 40,7 74,4

Referida a la puntuacin que como promedio se otorg en cada acpite.

Valoracin de la capacidad descriptiva. La capacidad descriptiva de los residentes se desarroll mejor que su capacidad analtica, es pertinente reconocer que cuando el anlisis se realiza en equipos de estudiantes es difcil percibir el rendimiento acadmico individual, por tanto se requiere la utilizacin de procedimientos especficos que no es oportuno describir ahora. De los 4 componentes del informe final seleccionados para evaluar la capacidad descriptiva del ejecutor, la caracterizacin de la comunidad obtuvo la mayor puntuacin. Entre los elementos del campo de salud, el estilo de vida fue superficialmente descrito y, segn explican, el motivo es la ausencia de informacin confiable, situacin que promovi la utilizacin de diferentes tcnicas participativas para obtener esa informacin incompleta. En cuanto al elemento ambiente la descripcin ms deficiente corresponde a: condiciones higinicas de los centros de expendio de alimentos, ndices de infestacin por vectores, caractersticas del barrido de calles y acciones preventivas de los programas de enfermedades no transmisibles. En el anlisis de situacin de salud la morbilidad y la mortalidad se

158

consideran indicadores sanitarios descollantes y en este sentido al describir la morbilidad se detecta carencia de datos en todos los informes evaluados; no ocurri as con el resto de los indicadores, que se describen aceptablemente. En relacin con la mortalidad la descripcin result valiosa en la mayora de los informes evaluados, aunque se consideran aspectos negativos la no inclusin de la mortalidad preescolar y escolar en algunos informes, as como la distribucin de la mortalidad por sexo en varios grupos de edad. Es importante reconocer como elemento positivo, que en 82,0 % de los informes se incluyeron anlisis de mortalidad segn criterios de evitabilidad y se calcularon los AVPP, tal como se expuso en el captulo III. Valoracin de la capacidad analtica. La capacidad analtica del residente se forma y desarrolla segn asimila conocimientos y adquiere habilidades, pero lograrla requiere aproximaciones sucesiva y estructuracin de un proceso docente flexible. Sobre esa capacidad analtica, la aplicacin de la Gua de Revisin detect que 66,8 % de los informes resultaron como aprobado y desaprobado, con calificaciones inferiores a los 79 puntos. Los criterios peores evaluados fueron la ausencia de: - Interrelacin de posibles factores condicionantes con los problemas y con las prioridades identificadas. - Fundamentacin epidemiolgica de los problemas y prioridades. - Interrelacin de los diferentes elementos del campo de salud. En ese sentido no se exploran importantes factores condicionantes y cuando se describen no se interrelacionan; por ejemplo, se enumeran las instalaciones deportivas y se desconoce su nivel de utilizacin por las personas que requieren ejercicios fsicos, como obesos, sedentarios y personas con afecciones cardiovasculares. Result interesante que en ese aspecto todos los informes presentaron deficiencias. Los factores de riesgo se describen segn nmero de personas afectadas, pero no se ligan consecuentemente con los indicadores de morbilidad o mortalidad descritos. En algunos informes no se analizan los canales endmicos de las enfermedades transmisibles predominantes, y menos se vinculan los escasos indicadores de bienestar con los problemas de salud identificados. Cuando se realizan comparaciones generalmente aluden al ao anterior, aunque no en todos los componentes. Los problemas y prioridades son identificados mediante tcnicas correctas y pertinentes, pero carecen del enfoque epidemiolgico que facilite su posible solucin, a pesar de que en el informe se incluyen algunos de los elementos para ese fin. Por ltimo, no se fundamentan correctamente los criterios de seleccin de los principales problemas de salud, no se valoran los anlisis anteriores, ni el cumplimiento del plan de accin propuesto para esa etapa, y estos aspectos -imprescindibles para establecer la continuidad entre un anlisis de situacin de salud y otro- demuestran la utilidad que este instrumento proporciona a los servicios de salud para la solucin de los problemas de salud de la comunidad. En relacin con el carcter multidisciplinario e intersectorial del anlisis de situacin de salud, aunque en el 100 % de los informes se incluyen la realizacin de encuestas y la aplicacin de cuestionarios para explorar la satisfaccin de la poblacin con los servicios de salud, as como el nivel de gestin de dirigentes y personal de salud, todava se requiere mayor compromiso de la comunidad en la ejecucin del anlisis de situacin de salud; adems, en el 93,0 % de los informes, el diseo de las encuestas utilizadas mostr dificultades tcnicas. Los criterios evaluativos relacionados con la coherencia y organizacin de los

159

informes tambin alcanzaron baja calificacin, pues en algunos acpites se analizan indicadores errneos y se repite informacin.

UTILIZACIN DE LA GUA DE REVISIN EN LOS SERVICIOS

Resultados similares se obtuvieron al aplicar esta metodologa directamente en los servicios, por ejemplo, se realiz una investigacin en el ao 2000 (tesis de maestra) en un municipio de Ciudad Habana, que posee 4 reas de salud, con el propsito de evaluar informes de anlisis de situacin de salud realizados por dirigentes de los equipos de salud. La gua recibi algunas modificaciones7 por ejemplo, el componente morbilidad se sustituy por daos y riesgos, que agrupa la informacin de la morbilidad, riesgos obtenidos de la dispensarizacin* como son: el hbito de fumar, sedentarismo, obesidad y alcoholismo; el riesgo materno perinatal, los nacidos bajo peso, las embarazadas menores de 20 aos y mayor de 35 aos de edad y la conducta e intento suicida, adems de informacin sobre violencia (tabla 12.6). Tabla 12.6. Resultados evaluativos de la capacidad descriptiva en los anlisis de situacin de salud, municipio de Ciudad de La Habana, 2000
Criterios descriptivos Caracterstica de la comunidad: R. histrica. C. geogrfica Org. poltico-administrativa Caracterizacin demogrfica Subtotal Elementos Campo de Salud: Biologa humana Medio ambiente Estilo de vida Organizacin de servicios de salud Subtotal Daos y riesgos Mortalidad Subtotal Total Total de puntos A reas de salud B C D

3 3 6 5 5 5 5 20 7 7 14 40

3 3 6 5 5 1 5 16 7 7 14 36

2 3 5 5 5 0 5 15 7 3 10 30

2 0 2 0 3 5 0 8 0 3 3 13

3 1 4 5 5 5 5 20 7 3 10 34

Fuente: Anlisis de la situacin de salud. reas de salud. Ciudad Habana, 1999.

Estos resultados difieren poco de los resultados evaluativos de los informes en los anlisis de situacin de salud confeccionados por los residentes. La evaluacin segn capacidad descriptiva detect que en 50 % de las reas estudiadas, se limita el anlisis de situacin de salud porque la informacin requerida es incompleta. En cuanto a la evaluacin segn la capacidad analtica (tabla 12.7) esta result deficiente en todas las reas de salud, y solamente el 50 % alcanz la mitad de la puntuacin. Este
*

Definicin del proceso de observacin permanente sobre los individuos que realiza el Equipo Bsico de Salud en los consultorios de Medicina Familiar.

160

estudio permiti apreciar que an persisten desconocimiento metodolgico para confeccionar el anlisis de situacin de salud, as como incorrecta utilizacin en los servicios. En resumen, los resultados principales de la evaluacin del informe escrito del anlisis de situacin de salud evidencian las ventajas de la secuencia evaluativa propuesta y la facilidad y sencillez para su reproduccin por cualquier profesor o profesional de la salud interesado en el tema; todo esto propicia su diseminacin entre el personal de los servicios, tan necesitados de mejorar su desempeo, especialmente en los niveles locales, donde el anlisis de situacin de salud alcanza su mximo espacio de aplicacin y utilidad. Tabla 12.7. Resultados evaluativos de la capacidad analtica del anlisis de situacin de salud. Municipio de Ciudad Habana, 1999
Criterios analticos Comparacin de los datos Tcnicas y procesamiento Identificacin de problemas Establecimiento de prioridades Fundamentacin epidemiolgica Bsqueda de alternativas Plan de investigaciones Plan de accin Evaluacin del plan de accin Participacin intersectorial y comunidad anlisis de situacin de salud Subtotal Total Total de puntos 8 6 8 6 6 8 4 8 2 4 60 100 A 8 3 5 3 4 8 0 6 0 0 37 73 reas de salud B C 6 2 3 3 3 0 0 6 0 0 23 53 4 4 4 0 2 0 0 3 0 1 18 31 D 6 5 5 3 4 0 0 6 0 1 30 64

Fuente: Anlisis de la Situacin de salud. reas de salud. Ciudad Habana, 1999.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Pedagoga. La Habana: Ed. Pueblo y Educacin,1984. 2. OPS / OMS. Sistemas Nacionales de Vigilancia de la Situacin de Salud segn condiciones de vida y del impacto da las acciones de salud y bienestar. Proyecto. Washington, 1992. 3. MARTNEZ CALVO S. Modelo formativo-capacitante para el Anlisis de Situacin de Salud. [Tesis doctoral]. Ciudad de La Habana: Facultad de Salud Pblica, 1996. 4. CASTELLANOS PL. Sistemas nacionales de Vigilancia de la situacin de salud segn condiciones de vida y del impacto de las acciones de salud y bienestar. Programa Anlisis de la situacin de salud y sus tendencias. Washington DC: OPS, 1992. 5. GMEZ de HAZ H. Evaluacin metodolgica del anlisis de la situacin de salud. Trabajo para optar por el ttulo de Mster en Salud Pblica. Facultad de Salud Pblica. Ciudad Habana, 1999. 6. RAMOS VALLE I. Evaluacin docente-metodolgica del Anlisis de situacin de salud. Residencia de Higiene y Epidemiologa. Trabajo para optar por el ttulo de Mster en Salud Pblica. Facultad de Salud Pblica. Ciudad Habana, 2000. 7. MARTNEZ PORTUONDO A. Limitaciones y necesidades de aprendizaje para el Anlisis de la situacin de salud en la Atencin Primaria. Trabajo para optar por el ttulo de Mster en Salud Pblica. Facultad de Salud Pblica. Ciudad Habana, 2000.

161

162