Ciroza Hepatica!

Generalitati
Ciroza este o boala care poate fi amenintatoare de viata si care apare atunci cand in tesutul hepatic se dezvolta fibroza. Tesutul fibrotic inlocuieste tesutul hepatic sanatos si il impiedica sa functioneze normal. Ciroza apare dupa multi ani de inflamare a tesutului hepatic. Pe masura ce se devolta ciroza, testul fibrotic inconjoara celulele hepatice normale, determinand aspectul nodular. Testul hepatic nodular poate bloca sau inflama ductele biliare, ceea ce determina refluxul bilei in ficat si in circulatia sangvina. Tesutul fibrotic poate bloca, de asemenea, circulatia sangvina dinspre intestine spre ficat, determinand cresterea presiunii in sistemul venos portal. Aceasta complicatie, denumita hipertensiune portala, duce la acumularea lichidul ascitic in cavitatea abdominala, sangerarea vaselor largite din tractul digestiv si alte complicatii serioase.

Cauze
Ciroza hepatica poate avea o multime de cauze. Unele persoane sufera de ciroza hepatica fara o cauza evidenta, afectiune denumita ciroza criptogenica (fara etiologie cunoscuta). Cauzele cele mai frecvente de ciroza hepatica sunt consumul excesiv de bauturi alcoolice pentru o perioada lunga de timp si infectia cu virusurile hepatitice B sau C. Ciroza hepatica alcoolica. Aceasta poate aparea la barbati care consuma cantitati crescute de bauturi alcoolice zilnic, timp de 10-15 ani. Femeile fac ciroza alcoolica dupa un consum mai redus de bauturi alcoolice zilnic pentru aceeasi perioada de timp. Cel putin 10-15% din consumatorii cronici fac intr-un final ciroza hepatica alcoolica. Anual mor peste 26.000 de oameni datorita cirozei, cel putin 40% avand antecedente de consum cronic de bauturi alcoolice. Ciroza hepatica secundara infectiei cu virusuri hepatitice. Aceasta apare la aproximativ 40% din persoanele care sufera de hepatita cronica de etiologie virala. Ciroza se instaleaza lent, necesitand 20 de ani sau mai mult pana la aparitia ei. Cu toate acestea, la bolnavii de hepatita cronica virala care consuma in mod excesiv bauturi alcoolice, ciroza se instaleaza mult mai repede fata de cei cu hepatita cronica virala neconsumatori de bauturi alcoolice. Ciroza hepatica determinata de steatohepatita nonalcoolica. Steatohepatita nonalcoolica reprezinta o suferinta determinata de acumularea grasimilor in ficat. Aceasta boala devine din ce in ce mai frecventa si poate fi cauza multor ciroze clasificate ca fiind cu etiologie necunoscuta (idiopatice). Ciroza biliara primitiva este un tip de ciroza aparuta atunci

cand ductele biliare dinspre ficat spre duoden sunt inflamate si blocate. Cauza exacta este necunoscuta, dar se pare ca sunt in legatura cu sistemul imun. Hepatitele autoimune. La unele persoane, sistemul imun ataca ficatul cauzand ciroza hepatica. Bolile mostenite. Uneori, ciroza poate fi cauzata de o boala congenitala, cum ar fi boala Wilson, fibroza chistica sau hemocromatoza. Alte cauze mai putin frecvente de ciroza pot include reactii severe la medicamente, expunerea prelungita la noxe ambientale, boala numita deficienta de alfa1 antitripsina (o cauza extrem de rara) sau o boala de tract biliar cu evolutie indelungata, cum ar fi de exemplu colangita sclerozanta.

Simptome
Unele persoane care sufera de ciroza hepatica nu prezinta simptome pana in momentul in care afectarea este severa. Simptomele cirozei si ale complicatiilor acesteia includ: - edemele membrelor inferioare (umflarea picioarelor) si lichid ascitic (lichid acumulat in abdomen) - oboseala - icterul (colorarea in galben a tegumentelor si sclerelor) - prurit generalizat (mancarimi) - sangerari nazale (epistaxis) - palme marmorate (palme de culoarea rosie marmorate) - eritroza palmara - invinetirea la traumatisme minore - scaderea in greutate si slabirea musculaturii - dureri abdominale - infectii frecvente - confuzie.

Investigatii
Ciroza hepatica este o afectiune potential amenintatoare de viata, care apare atunci cand inflamatia tesutul fibrotic afecteaza ficatul. Examinarea fizica si istoria medicala a pacientului sunt primele efectuate pentru evaluarea simptomelor, pentru a cerceta daca afectarea hepatica este destul de severa, pentru a determina semnele de ciroza si pentru a afla cauza afectarii hepatice. O combinatie de teste pot fi folosite la diagnosticul cirozei atunci cand examinarea fizica si istoricul medical sugereaza ciroza. Analizele sangvine pot releva inflamatia hepatica, evalueaza functia hepatica si stabilesc cauza cirozei. Alte teste care furnizeaza imagini ale ficatului sunt folosite pentru a depista tumori si ducte biliare obstruate (blocate) si pentru evaluarea dimensiunilor ficatului si circulatiei sangvine intrahepatice. Pentru confirmarea diagnosticului de ciroza poate fi efectuata biopsia hepatica, prin care este prelevata o mostra de tesut hepatic care este analizata microscopic. Este unicul test care poate confirma diagnosticul de ciroza. Analize sangvine pentru inflamatia hepatica Analizele sangvine care pot releva prezenta inflamatiei active a ficatului includ: - aspartat aminotransferaza (AST) - Un nivel de AST crescut (numit de asemenea si GOT) poate indica afectarea hepatica si "moartea" celulelor hepatice - alanin aminotrasferaza (ALT) - Un nivel crescut de ALT (numit de asemenea si GPT) poate indica afectarea hepatica si

"moartea" celulelor hepatice. - lactat dehidrogenaza (LDH) - Un nivel crescut de LDH poate indica afectarea hepatica si "moartea" celulelor sangvine - fosfataza alcalina (FAL) - Un nivel crescut de FAL poate indica obstructia ductelor biliare - gama-glutamil transpeptidaza (GGT) - Un nivel crescut de GGT releva faptul ca, consumul de bauturi alcoolice sau obstructia ductelor biliare cauzeaza inflamatia hepatica; nivelul de GGT poate indica, de asemenea, uzul unor anumite medicamente, cum ar fi de exemplu dilantin si fenobarbital. Cu toate acestea, GGT poate fi crescut fara a fi prezenta inflamatia. Analize sangvine care evalueaza functie hepatica Masurarea nivelurilor anumitor substante sintetizate de ficat poate fi de ajutor in evaluarea functie hepatice remanente. Aceste analize includ: - albumina si proteinele serice totale - Albumina este un tip de proteina. Ciroza hepatica poate determina scaderea nivelurilor serice de proteine - timpul partial de tromboplastina sau timpul de protrombina sau INR. Aceste teste masoara factorii sintetizati de ficat care au rol de coagulare - bilirubina. Este produsa de ficat, prin descompunerea hemoglobinei, care este o componenta a globulelor rosii ale sangelui cu rol de caraus al oxigenului. Ciroza poate determina cresterea nivelului sangvin de bilirubina, a carei manifestare clinica este icterul (ingalbenirea pielii si sclerelor, partea alba a ochiului).

Analize sangvine care pot diagnostica cauza cirozei Testele care pot fi facute pentru determinarea cauzei cirozei includ: - anticorpii antinucleari (ANA). Testarea ANA si a anticorpilor anti fibra musculara neteda (ASMA) pot ajuta la depistarea unei hepatite cronice autoimune - anticorpii antimitocondriali (AMA) pot ajuta la determinarea unui ciroze biliare primitive - feritina si sideremia (nivelul de fier din sange) ajuta la diagnosticul hemocromatozei - anticorpii antihepatitici B si antihepatitici C sau testele pentru materialul genetic al virusurilor hepatice (ARN sau ADN) ajuta la diagnosticul unei infectii hepatice virale - nivelul sangvin de alcool ajuta la depistarea consumului de alcool, care poate determina ciroza alcoolica - analiza ceruloplasminei serice ajuta la diagnosticul bolii Wilson - nivelul de alfa 1 antitripsina diagnosticheaza deficienta de alfa 1 antitripsina, o cauza rara de ciroza hepatica. Investigatii imagistice Testele imagistice verifica prezenta tumorilor si obstructiei biliare si evalueaza dimensiunile ficatului si circulatia sangvina hepatica. Aceste teste includ: - ultrasonografia abdominala (ecografia) - tomografia computerizata (CT) abdominala - rezonanta magnetica nucleara abdominala - scintigrafia ficatului si splinei (arareori folosita).

Alte investigatii Alte investigatii folosite pentru confirmarea diagnosticului de ciroza si evaluarea posibilelor complicatii includ: - biopsia hepatica, singurul test care poate confirma direct diagnosticul de ciroza. Examinarea tesutului hepatic poate releva, de asemenea, semne de inflamatie. Biopsia hepatica se face prin introducerea unui ac lung printre 2 coaste inferioare drepte, prelevandu-se o mostra de tesut, care va fi analizata microscopic - paracenteza ajuta la diagnosticul acumularii de lichid in cavitatea abdominala (ascita) sau la detectarea infectiei lichidului acumulat (peritonita bacteriana spontana). Paracenteza este o procedura prin care se introduce un ac in cavitatea abdominala pentru a extrage lichid acumulat, care urmeaza a fi analizat - endoscopia digestiva superioara se efectueaza pentru depistarea varicelor la nivelul tractului digestiv, care pot determina sangerare variceala. Endoscopia permite medicului specialist sa examineze interiorul organelor digestive, canalele si cavitatile organismului, folosind un instrument subtire, flexibil si usor, numit endoscop - nivelul sangvin al alfa-fetoproteinei (AFP) se realizeaza pentru screening-ul hepatocarcinomului celular - amoniemia (nivelul sangvin de amoniac) detecteaza nivelul crescut de amoniu in sange care poate determina encefalopatia hepatica.

Tratament
Tratament - generalitati Ciroza este o boala posibil amenintatoare de viata, care apare atunci cand inflamatia si tesutul fibrotic deterioreaza ficatul. Nici un tratament nu vindeca aceasta afectiune sau "repara" deterioarea hepatica deja instalata. Cu toate acestea, tratamentul poate uneori sa previna sau sa amane deteriorarea hepatica ulterioara. Principalele componente ale tratamentului includ: - tratarea cauzei cirozei, atunci cand este posibil, pentru a preveni deteriorarea ulterioara - evitarea substantelor care pot agrava afectarea hepatica, in special bauturile alcoolice si medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene - prevenirea si tratarea simptomelor si complicatiilor cirozei - efectuarea unui transplant hepatic, in cazul afectarii hepatice severe, daca bolnavul este inclus pe lista de asteptare pentru transplant si se gaseste un donator compatibil. Tratament initial Atunci cand este diagnosticata o ciroza hepatica, care apare atunci cand inflamatia si tesutul fibrotic afecteaza ficatul, se recomanda: - oprirea consumului de bauturi alcoolice! Nu se permite consumul a nici unor feluri sau cantitati de bauturi alcoolice - evitarea administrarii de medicamente antiinflamatorii nesteroidiene, cum ar fi ibuprofen sau naproxen si de alte medicamente care pot afecta ficatul - initierea unei diete sarace in sare, in cazul in care apare retentia de lichide. Reducerea consumului de sare poate

preveni acumularea de lichid in abdomen (ascita) sau torace - inceperea imunizarii (in cazul in care nu a fost facuta deja) impotriva hepatitei A si B, gripei si pneumococului. Urmarea acestor pasi previne aparitia complicatiilor si afectarii ulterioare a ficatului si ajuta la ameliorarea simptomelor. Tratamentul initial al cirozei include, de asemenea, tratamentul complicatiilor care sunt deja prezente. Pot fi necesare medicamente, interventii chirurgicale sau alte tratamente, in functie de complicatiile aparute. Tratament de intretinere Ciroza este o boala posibil amenintatoare de viata, care apare cand inflamatia si tesutul fibrotic afecteaza ficatul. Tratamentul de intretinere se concentreaza pe incercarea de a preveni si trata complicatiile si simptomele. Se recomanda: - abandonarea consumului de bauturi alcoolice - evitarea administrarii de medicamente antiinflamatorii nesteroidiene, cum ar fi ibuprofen sau naproxen si de alte medicamente care pot afecta ficatul. Pacientul trebuie sa se asigure ca medicul specialist cunoaste lista de medicamente pe care le ia, inclusiv cele procurate fara prescriptie medicala - initierea sau continuarea unei diete sarace in sare, in cazul in care a aparut sau continua sa existe retentia lichidiana, pentru a reduce acumularea de lichid si a complicatiilor acesteia. Depinzand de complicatiile aparute, poate fi nevoie de terapie medicamentoasa, interventie chirurgicala sau alte tratamente. Acumularea lichidului in cavitatea abdominala, asa numita ascita, este una dintre cele mai comune complicatii ale pacientilor cu ciroza hepatica si care poate deveni amenintatoare de viata, daca nu este tratata. O dieta saraca in sare ajuta la reducerea acumularii de lichide in cavitatea

abdominala. Cu toate acestea, mai pot fi necesare si urmatoarele: - diureticele, cum ar fi spironolactona si furosemid, care ajuta la reducerea acumularii de lichide in cavitatea abdominala si in alte parti ale organismului. Aceste medicamente ajuta atat la prevenirea cat si la tratarea ascitei. Pot fi prescrise pentru administrarea pe termen lung - paracenteza cu sau fara infuzie de proteine (albumina). Paracenteza este o procedura care consta in introducerea unui ac prin peretele abdominal, cu scopul de a extrage lichid ascitic. Se poate folosi in tratamentul cazurilor severe de ascita care determina simptome si nu raspund la tratamentul standard cu diuretice si dieta saraca in sare - antibiotice, cum ar fi cefotaxima, in cazul in care se dezvolta o infectie bacteriana in lichidul abdominal (peritonita bacteriana spontana), ca si complicatie a ascitei - suntul portosistemic transjugular intrahepatic (TIPS) sau alt tip de sunt chirurgical. Aceste proceduri pot devia lichidul din cavitatea abdominala. Se folosesc in tratarea ascitelor care nu raspund la alte forme de tratament. Sangerarea din varicele tractului digestiv (sangerarea variceala) este o alta complicatie frecventa si poate fi amenintatoare de viata pentru persoanele cu ciroza. In cazul persoanelor cu sangerare variceala sau cu risc de sangerare, este foarte importanta evitarea aspirinei si altor medicamente antiinflamatoare nesterioidiene. Pot fi necesare urmatoarele: - beta blocante, cum ar fi propranolol sau nadolol. Aceste medicamente scad riscul de sangerarea variceala determinata de hipertensiunea portala. Beta blocantele ajuta la reducerea tensiunii in vena porta, reducand astfel riscul unui prim episod de sangerare variceala. Sunt folosite, de asemenea, pentru reducerea riscului sangerarii variceale recurente

- medicamente vasoconstrictoare. Aceste medicamente sunt folosite in tratarea episoadelor acute de sangerare variceala. Reduc fluxul sangvin prin venele portale prin ingustarea vaselor de sange. Somatostatin, octeotrid si vapreotid sunt cele mai frecvent folosite - bandarea variceala endoscopica sau scleroterapia. Aceste tehnici pot fi, de asemenea, folosite in tratarea si prevenirea sangerarii variceale esofagiene. In trecut, scleroterapia era principala forma de tratament in cazul primului episod de sangerare variceala, dar a cazut in dizgratie. In momentul de fata, cei mai multi medici prefera bandarea variceala, deoarece este la fel de eficienta ca si scleroterapia, dar are mai putine complicatii - sunturile chirurgicale. Aceste interventii redirectioneaza fluxul de sange spre alte parti ale organismului. Unul dintre tipurile de sunturi, suntul portosistemic transjugular intrahepatic (TIPS), este folosit pentru tratarea sangerarii de la nivelul varicelor esofagiene care nu raspunde la alte forme de tratament mai putin invazive si cu mai putine riscuri - tamponarea cu balon, cu ajutorul tubului SengstakenBlakemore. Insertia tubului Sengstaken-Blakemore este un tratament temporar al sangerarii variceale. Ajuta la stabilizarea starii pacientului inaintea altei forme de tratament sau se foloseste in cazul in care este nevoie de deplasarea pacientului spre o unitate spitaliceasca unde i se poate face alt tratament. Se foloseste, de asemenea, atunci cand nici o alta forma de tratament nu este eficienta in oprirea sangerarii variceale. Medicul specialist insereaza si umfla acest balon la nivelul esofagului. Balonul apasa pe venele dilatate care sangereaza. Encefalopatia hepatica poate complica ciroza hepatica atunci cand ficatul nu mai este eficient in eliminarea toxinelor din fluxul sangvin, in special substantele produse de bacteriile din

intestinul gros. Aceste toxine se acumuleaza in sange si afecteaza functiile cerebrale. Pentru tratarea si prevenirea acestei complicatii pot fi necesare urmatoarele: - lactuloza, un medicament care reduce acumularea la nivelul intestinului gros de amoniac si alte toxine naturale - dieta saraca in proteine. In cazul in care afectarea hepatica este severa, organismul nu mai este capabil sa foloseasca adecvat proteinele, care contribuie la acumularea de toxine - evitarea medicamentelor sedative, cum ar fi somniferele si medicamentele anxiolitice (antianxietate). Acestea pot agrava simptomele encefalopatiei - consulturile medicale regulate pentru monitorizarea bolii sunt foarte importante, in special deoarece simptomele pot sa fie absente pana cand boala devine severa. In plus de acestea, este nevoie de o monitorizare regulata pentru varice si pentru hepatocarcinomul hepatic. Colegiul American de Gastroenterologie recomanda screeningul (monitorizarea) varicelor prin endoscopie la persoanele care sufera de ciroza hepatica. Daca screening-ul initial nu depisteaza varice, se recomanda reevaluarea endoscopica la 12 ani de la prima endoscopie. In cazul in care evaluarea initiala detecteaza varice largi sau daca a existat un episod de sangerare variceala, se recomanda reevaluarea endoscopica frecventa si tratamentul cu beta blocante pentru prevenirea altor episoade de sangerare. Screening-ul pentru cancerul hepatic (hepatocarcinom celular) trebuie sa fie facut la fiecare 6 luni sau 1 an, folosind ca tehnica de depistare atat a nivelului de alfa fetoproteina din sange cat si ecografia hepatica. Ciroza hepatica este o boala cu evolutie progresiva. Se recomanda luarea in considerare a posibilitatilor de tratament ulterioare inainte ca boala se devina severa. In mod particular, trebuie discutat:

- posibilitatea de a fi un bun candidat pentru transplantul hepatic atunci cand boala devine severa. Trebuie discutat despre pasii care trebuie urmati in acest moment pentru a imbunatatii starea de sanatate generala cu scopul de a creste sansele de a fi un bun candidat - nivelul de interventii medicale pe care il doreste pacientul pentru atunci cand starea de sanatate se agraveaza. Unii oameni doresc sa se faca orice tratament medical posibil pentru a ii tine in viata. Altii, prefera masurile care la creeaza mai mult confort, fara a le prelungi viata - ciroza hepatica severa poate afecta functia cerebrala, astfel ca toate aceste discutii au sens, daca sunt facute atunci cand pacientul este capabil sa ia si sa comunice deciziile sale. Tratament in cazul agravarii bolii Ciroza hepatica este o afectiune potential amenintatoare de viata, care apare atunci cand inflamatia si tesutul fibrotic afecteaza ficatul. Pe masura ce ciroza si afectarea hepatica se agraveaza, creste si posibilitatea de a aparea acumulare de lichid in cavitatea abdominala (ascita), sangerare din venele dilatate ale tractului digestiv (sangerarea variceala), modificari ale functiilor mentale (encefalopatia hepatica) si de alte complicatii. Pot fi necesare combinatii de medicamente, interventii chirurgiale si alte tratamente, depinzand de natura si severitatea complicatiilor. Primirea unui ficat de la un donator de organe (transplant hepatic) este unicul tratament care reface functia hepatica normala si vindeca hipertensiunea portala. Transplantul de ficat este luat in considerare, de obicei, doar cand afectarea hepatica este severa si amenintatoare de viata. Cei mai multi pacienti care au fost transplantati erau in fazele finale ale

cirozei hepatice si aveau complicatii severe ale hipertensiunii portale. Interventia chirurgicala de transplant hepatic este foarte costisitoare. Este posibil ca asteptarea unui transplant sa fie foarte lunga, datorita faptului ca sunt disponibile foarte putine organe. Chiar daca se face transplant hepatic, este posibil ca acesta sa nu fie incununat de succes. Luand in considerare acesti factori, medicul trebuie sa decida care sunt pacientii care pot avea beneficii de pe urma transplantului de ficat. Transplantul de ficat este o optiune la pacientii cu stadii finale de ciroza hepatica care sunt buni canditati pentru interventia chirurgicala. Canditatii buni pentru transplant hepatic sunt: - cei care nu au facut abuz de bauturi alcoolice sau droguri ilegale in ultimele 6 luni - cei care au suport familiat bun - cei care rezista la regimul complicat de medicamente posttransplant pentru a prevenii rejectia de ficat. Transplantul hepatic nu este o buna optiune pentru cei ce sufera concomintent de alte boli serioase (cum ar fi boli cardiace sau pulmonare), care pot reduce sansa de supravietuire dupa interventia chirurgicala sau care pot reduce speranta de viata chiar daca transplantul hepatic este facut. Stadiul final al cirozei hepatice In cazul in care pacientul nu a luat pana in momentul acesta, al stadiului final, decizii in ceea ce priveste problemele din acest stadiu, se recomanda a se lua acum. Multi oameni gasesc de ajutor sa stabileasca in scris alegerile lor, in ceea ce priveste ingrijirea sanatatii, atunci cand inca sunt capabili sa decida si sa comunice deciziile celorlalti. Se recomanda, de asemenea,

desemnarea unui medic care sa duca la bun sfarsit deciziile in cazul in care pacientul nu este capabil sa vorbeasca pentru el. In cazul in care au fost luate anumite decizii devreme in cursul bolii, exista posibilitatea ca pacientul sa doreasca sa le revizuiasca impreuna cu familia si cu medicul specialist, pentru a se asigura ca reprezinta ceea ce pacientul isi doreste. Vine un moment in care scopul tratamentului de a trata sau vindeca boala se schimba la a mentine confortul si demnitatea pacientului. Medicul curant poate fi capabil sa puna intrebari despre mentinerea confortului atunci cand vindecarea nu mai este o optiune. Medicii de la ospicii medicale pot efectua ingrijiri paliative si un mediu confortabil pentru persoanele care sunt pe cale de a muri. Tratament ambulator (la domiciliu) Ciroza hepatica este o afectiune potential amentintoare de viata, care apare atunci cand inflamatia si tesutul fibrotic afecteaza ficatul. Urmatoarele modificari in stilul de viata pot reduce simptomele cauzate de complicatiile bolii si pot incetini evolutia afectarii hepatice. Alte tratamente In general, se recomanda evitarea suplimentelor pe baza de ierburi, care pot agrava suferinta hepatica. Kava este in special nociva pentru persoanele cu probleme hepatice. Studii limitate au demonstrat ca suplimentele naturale, cunoscute sub denumirea de Silimarina, ajuta la protejarea ficatului impotriva inflamatiei. Aceasta planta nu amelioreaza afectarea hepatica deja existenta si nu vindeca infectia cuvirus

hepatitic B sau C. Trebuie discutat cu medicul specialist asupra tratamentului cu Silimarina sau cu alte tratamente alternative. Luarea unor decizii in ceea ce priveste stadiile finale ale cirozei hepatice Ciroza hepatica poate fi o boala progresiva si fatala. Trebuie discutat cu medicul specialist despre ingrijirile si alte probleme legale care apar in stadiul final al bolii. Multi oameni gasesc de ajutor si confortabil sa stabileasca in scris alegerile lor in ceea ce priveste ingrijirea sanatatii, atunci cand inca sunt capabili sa decida si sa comunice deciziile celorlalti. Unii pacienti doresc orice tratament medical posibil pentru a ii tine in viata, in timp ce altii prefera masurile care sa le ofere confort fara a le prelungi viata. Poate fi de ajutor deciderea asupra tipului de tratament medical dorit. Se recomanda, de asemenea, desemnarea unui medic care sa duca la bun sfarsit deciziile in cazul in care pacientul nu este capabil sa vorbeasca pentru el. Vine un moment in care scopul tratamentului de a trata sau vindeca boala se schimba la a mentine confortul si demnitatea pacientului. Medicul curant poate fi capabil sa puna intrebari despre mentinerea confortului atunci cand vindecarea nu mai este o optiune. Medicii de la ospicii medicale pot efectua ingrijiri paliative si pot asigura un mediu confortabil pentru persoanele care sunt pe cale de a muri.

Complicatii
Ciroza hepatica se instaleaza atunci cand o cantitate considerabila de tesut hepatic normal este inlocuita de tesut fibrotic. Acest tesut poate bloca circulatia sangvina de la intestine spre ficat determinand cresterea tensiunii venoase in venele care servesc aceste zone (sistemul venos portal). Aceasta complicatie este denumita hipertensiune portala. Hipertensiunea portala poate determina la randul ei o serie de complicatii care includ: - acumularea de lichid in cavitatea abdominala (ascita). Ascita este cea mai frecventa complicatie a hipertensiunii portale determinate de ciroza - sangerarea din varicele tractului digestiv. Aceasta complicatie este numita sangerare variceala. Sangerarea variceala, in special de la nivelul varicelor esofagiene si stomacale este o cauza majora de suferinta si de deces la persoanele cu ciroza - infectia lichidului ascitic (peritonita bacteriana spontana sau PBS). PBS apar la 10-25% din bolnavii cu ciroza hepatica severa si ascita - encefalopatia hepatica. Aceasta complicatie apare doar la persoanele cu hipertensiune portala severa. Cu toate acestea, procedura efectuata pentru reducerea tensiunii portale, denumita suntare, poate creste riscul de encefalopatie hepatica - sindromul hepatorenal. Insuficienta renala poate aparea in cazurile de ciroza hepatica stadiile avansate. De obicei, insuficienta hepatica este cea care este amenintatoare de viata. Cu toate acestea, in unele cazuri, boala hepatica poate fi stabila, in timp ce afectarea renala este amenintatoare. Transplantul hepatic poate fi necesar pentru vindecarea

insuficientei renale determinate de ciroza - sindromul hepatopulmonar. Hipertensiunea portala determinata de ciroza poate determina afectare pulmonara, cum ar fi "extinderea" vaselor sangvine pulmonare. Aceasta determina circulatia mai rapida a sangelui prin plamani pentru a obtine cantitatea necesara de oxigen. Transplantul hepatic este cel mai eficient tratament. - hidrotoraxul hepatic. Ciroza poate determina acumularea de lichid intre plamani si peretele toracic ceea ce determina compresiunea plamanilor. Tratamentul include medicamente (ca de exemplu diuretice, medicamente al caror rol este de a elimina lichidele), reducerea cantitatii de sare din dieta si evacuarea lichidului acumulat (paracenteza evacuatorie) - persoanele cu ciroza hepatica au un risc crescut pentru litiaza biliara (pietre). Cu cat este mai severa afectarea hepatica, cu atat este mai mare riscul pentru litiaza biliara - un alt risc crescut in cazul persoanelor cu ciroza, este cel pentru cancer hepatic, denumit carcinom hepatocelular sau hepatocarcinom.

Recomandari
Abandonarea consumului de alcool! Consumul unei cantitati excesive de bauturi alcoolice este principala cauza de ciroza hepatica. In cazul diagnosticarii cu ciroza hepatica, este extrem de important renuntarea completa la consumul de bauturi alcoolice, chiar daca consumul de bauturi alcoolice nu este cauza cirozei hepatice. Daca nu se renunta complet, afectarea hepaticaprogreseaza mult mai repede. Modificarea dietei Modificarea dietei poate fi necesara, cum ar fi de exemplu reducerea cantitatii de sare si de proteine din dieta zilnica. Daca organismul retine lichide, cea mai importanta modificare in dieta este reducerea cantitatii de sodiu ingerate, prin reducerea cantitatii de sare din dieta zilnica. Persoanele cu

afectare hepatica au tendinta de a retine sodiu. Acest fapt poate contribui la acumularea de lichid in cantitatea abdominala (ascita), cea mai comuna complicatie a cirozei. Daca pacientul prezinta riscul de a dezvolta encefalopatie hepatica (alterarea functiilor mentale) datorita afectarii hepatice avansate, medicul poate recomanda limitarea temporara a cantitatii de proteine din dieta zilnica. Totusi, sunt necesare proteine in dieta pentru a fi bine hranit, dar se recomanda ca, cele mai multe proteine din dieta sa fie asigurate din vegetale (preferabil fata de proteinele animale). Se recomanda, de asemenea, evitarea consumarii unor cantitati mari de proteine la un o singura masa. Evitarea medicamentelor daunatoare Anumite medicamente, incluzand acetaminofen (paracetamol) si medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene (ibuprofen, naproxen), pot accelera afectarea hepatica in cazul pacientilor care sufera de ciroza hepatica. Acestea cresc, de asemenea, riscul de sangerare variceala la pacientii care au varice la nivelul tractului digestiv. Trebuie consultat medicul specialist pentru alte alternative medicamentoase sigure. Anumite medicamente prescrise pentru tratarea altor afectiuni pot fi daunatoare la pacientii care sufera de ciroza hepatica. Medicul specialist gastroenterolog, care are in observatie pacientii cu ciroza hepatica, trebuie sa fie informat asupra tuturor medicamentelor pe care le iau acesti pacienti. Imbunatatirea starii generale de sanatate Urmarea altor pasii care imbunatatesc starea generala de sanatate sunt de ajutor si la ameliorarea simptomelor cirozei hepatice.

Abandonarea fumatului. Imbunatateste starea generala de sanatate, ceea ce ajuta la a fi un bun candidat pentru transplantul hepatic, in cazul in care va fi necesar. Medicii incurajeaza pacientii sa ia multivitamine. Nu trebuie luate produse care contin fier, doar daca medicul specialist le recomanda si nu trebuie luate suplimente de fier. Periajul dentar zilnic evita problemele de natura stomatologica care pot duce la aparitia infectiilor dentare (abcese). Se recomanda vaccinarea impotriva urmatorile agentii infectiosi: - influenza (agentul microbian care determina gripa). Se recomanda vaccinarea antigripala anual. Persoanele cu ciroza au un risc crescut de a dezvolta complicatii serioase ale gripei - hepatita A si hepatita B - pneumococ. Acesta poate determina pneumonia sau infectii abdominale (peritonite). Trebuie consultat medicul specialist cand trebuie facuta revaccinarea.

Hepatita C

Generalitati
Hepatita este o inflamatie a ficatului, acuta sau cronica. Ficatul este un organ unic. Este singurul organ care se regenereaza, putandu-se regenera chiar complet. In cazul altor organe, de exemplu inima, tesuturile bolnave sunt inlocuite cu o cicatrice, ca si cele de pe piele. Ficatul are capacitatea de a inlocui celulele bolnave cu noi celule. Complicatiile pe termen lung ale bolilor hepatice, apar atunci cand regenerarea este fie incompleta, fie impiedicata de aparitia unui tesut cicatrizat. Aceasta situatie apare atunci cand, agentii agresivi, cum ar fi virusurile, medicamentele, bauturile alcoolice etc, continua sa atace ficatul, prevenind regenerarea completa. Odata tesutul cicatrizat aparut, reversibilitatea acestui proces este foarte greu de obtinut. O boala caracterizata prin aparitia in cantitate mare a tesutului cicatrizat este ciroza hepatica. Ciroza hepatica este stadiul final al bolilor hepatice, fiind urmata de obicei, de aparitia complicatiilor. Virusul hepatitic C (HCV) este una dintre cele mai importante cauze de boli hepatice cronice pe intreg mapamondul. HVC este raspunzator de aproximativ 20% din hepatitele acute, 60-70% din hepatitele cronice si aproape 30% din ciroze sau fazele finale ale bolilor hepatice si din cancerele hepatice. O caracteristica majora a hepatitei acute C este tendinta de a se transforma in boala hepatica cronica. Cel putin 75% dintre bolnavii de hepatita acuta C dezvolta intr-un final infectia cronica. O hepatita este numita cronica atunci cand ea evolueaza pe o durata mai mare de 6 luni. Cauzele sunt sensibil aceleasi cu cele ale hepatitelor acute. Simptomele hepatitei acute se regasesc, mai mult sau mai putin de importanta (dureri abdominale, icter, astenie), in hepatita cronica.

Evolutie
Hepatita cronica C variaza mult din punct de vedere al evolutiei. Pe de o parte sunt pacienti care nu au nici un semn sau simptom al bolii hepatice si au valori normale ale enzimelor hepatice serice (in sange). In aceste cazuri, biopsia releva, de obicei, un anumit grad de hepatita cronica, dar gradul afectarii este redus, iar prognosticul pe termen lung este favorabil. Pe de alta parte, sunt pacienti cu hepatita C severa, care sunt simptomatici, la care ARN-ul virusului hepatitic C (ARN HCV) este prezent in sange, nivelurile enzimelor hepatice in sange sunt crescute, acesti bolnavi dezvoltand intr-un final ciroza hepatica si stadiul final al bolii hepatice. Intre aceste 2 categorii de pacienti se afla cei mai multi dintre pacienti, care au simptome putine sau deloc, enzime hepatice usor sau moderat crescute si un prognostic incert. Cercetatorii estimeaza ca cel putin 20% din pacientii cu hepatita cronica C dezvolta ciroza hepatica, acest proces necesitand intre 10 si 20 de ani. Dupa 20-40 de ani, un procent mai mic dintre pacientii cu boala cronica dezvolta cancer hepatic. Hepatita cronica C poate evalua spre ciroza hepatica, insuficienta hepatica si cancer hepatic. Aproximativ 20% dintre pacienti dezvolta ciroza hepatica dupa 10-20 de ani de la debutul infectiei. Insuficienta hepatica datorata cirozei hepatice este cea mai frecventa indicatie pentru transplantul hepatic. Hepatita C este posibil sa fie una dintre cele mai comune cauze de cancer hepatic in intreaga lume. In Italia, Spania si Japonia, cel putin jumatate din cancerele hepatice sunt in legatura directa cu HCV.

Persoanele care fac cel mai frecvent cancer hepatic datorita HCV sunt: - barbatii; - persoanele peste varsta de 40 de ani; - consumatorii de bauturi alcoolice; - pacientii cu ciroza hepatica; - pacientii infectati cu HCV de aproximativ 20-40 de ani. Evolutia este legata in mare parte de cauza, de terenul imunitar si de starea ficatului inainte sa fi survenit hepatita. - Hepatite virale evolueaza spontan in mod favorabil in majoritatea cazurilor, fara sechele - Hepatitele alcoolice pot necesita transferul pacientului la reanimare atunci cand exista semne asociate deinsuficienta hepatica (hemoragii prin tulburari ale coagularii sangvine, encefalopatie); prognosticul este legat, in principal, de oprirea intoxicatiei alcoolice. - Hepatitele medicamentoase regreseaza la oprirea tratamentului incriminat, dar, uneori, aceasta se intampla lent. - Heparitele bacteriene se vindeca in mod obisnuit rapid dupa prescrierea antibioticului potrivit.

Factori de risc
Grupurile cu cel mai mare risc de dobandire a hepatitei C sunt: - persoanele care au facut o transfuzie inaintea anului 1992, cand au fost introduse testele de screening foarte sensibile; - persoanele expuse frecvent la produse de sange; - personalul medical care se poate intepa cu ace infectate; - consumatorii de droguri intravenoase, incluzandu-i pe cei care au consumat droguri cu multi ani in urma; - sugarii nascuti din mame infectate cu HCV. Persoanele expuse frecvent la produse de sange includ: - pacientii cu hemofilie (o boala de sange care necesita transfuzii repetate); - pacientii cu transplante de organe; - pacientii cu insuficienta renala cronica (dializati); - pacientii cu cancer, care necesita chimioterapie. Alte grupuri care par sa aiba un risc relativ crescut pentru hepatita C sunt: - persoanele cu comportamente sexuale cu risc crescut, parteneri multiplii si boli transmisibile sexual; - persoanele care abuzeaza de cocaina, in particular prin administrare intranazala, folosind instrumente deja folosite de altii. Factorii de risc pe care ii poti controla: Imprumutul acelor si al altor instrumente (linguri, apa) folosite pentru a injecta sau a lua droguri ilegale. Sa faci sex cu mai mult decat un partener sau sex neprotejat cu cineva care are mai multi parteneri de sex. Riscul este si mai mare daca esti infectat cu BTS sau HIV. Sa faci sex cu un partener care are infectia cu virus C.

Strapungerea urechilor sau a altor parti ale corpului sau un tatuaj facute cu echipament nesterilizat. Acupunctura facuta cu ace care nu au fost sterilizate corect. Activitati de cosmetica (manichiura, pedichiura, frizerie) facute cu instrumente nesterilizate. Activitati medicale, unde esti expus la sange proaspat sau poti fi intepat cu un ac folosit. Factori de risc pe care nu ii poti controla: Nevoia de a avea sange filtrat de un aparat de hemodializa (insuficienta renala cronica). Sarcina dintr-o mama infectata cu virus de tip C. Convietuirea cu o pesoana infectata cu virus de tip C. Primirea de sange, produse cu sange sau un organ solid transplantat (rinichi, ficat, pancreas) de la un donator. Primirea de factori coagulanti concentrati la un bolnav cu hemofilie. Cum puteti reduce riscul: Nu-ti face injectie cu ace imprumutate sau nesterilizate. Practica sexul cu un partener stabil. Foloseste in activitatile medicale manusi de protectie si imbracaminte adecvata. Daca vrei sa-ti faci un tatuaj sau sa-ti strapungi pielea, asigurate ca toate instrumentele au fost sterilizate.

Mod de transmitere
HCV este transmis in primul rand prin contactul cu sange sau produse de sange infectat. Transfuziile sangvine si folosirea acelor si seringilor de la o persoana la alta, fara a fi sterilizate sau sterilizate insuficient au fost cele mai frecvente metode de trasmitere a infectiei cu HCV. Din 1991, odata cu introducerea screening-ului pentru anticorpii HCV (analiza atenta a sangelui si produselor de sange pentru depistarea HCV) si cu imbunatatirea testelor la mijocul anului 1992, transmiterea hepatitei C prin transfuzii a fost stopata. In prezent, consumul de droguri intravenoase este cel mai comun factor de risc pentru contactarea infectiei. Cu toate acestea, multi pacienti dobandesc hepatita C fara o expunere la sange infectat cunoscuta sau fara a consuma droguri intravenoase. Transmiterea de la mama la fat Transmiterea de la o femeie insarcinata la fat este neobisnuita. In cele mai multe studii, doar 5% dintre nou nascutii cu o mama infectata, devin infectati. Boala la nou nascuti este, de obicei, usoara si asimptomatica. Riscul acestei modalitati de trasmitere este ceva mai mare la femeile insarcinate care sunt infectate concomitent si cu HIV. Riscul pentru transmiterea infectiei de la mama la fat creste odata cu cantitatea de virusi din sangele mamei (mai exact numarul de copii ale virusul hepatic C in sange). Infectia nu poate fi transmisa prin alaptare. Transmiterea sexuala Transmiterea sexuala a hepatitei C intre partenerii monogami (cu un singur partener sexual) este neobisnuita. Din punct de vedere al transmiterii sexuale a HCV exista studii contradictorii si nu s-au tras inca concluziile. Cercetarea sotilor sau partenerilor monogami ai pacientilor cu

hepatita C a relevat ca mai putin de 5% erau infectati, si multi dintre acestia aveau alti factori de risc pentru infectie. Din acest motiv, modificarile comportamentului sexual nu sunt considerate obligatorii in cuplurile monogame, insa utilizarea unui mijloc de protectie este o atitudine mai prudenta. Testarea partenerului pentru anticorpii HCV (anti-HCV) este de ajutor in consilierea pacientilor. Persoanele cu mai multi parteneri sexuali trebuie avertizati sa foloseasca prezervativul ca metoda de protectie, acesta protejandu-i in acelasi timp si de contactarea hepatitei B si HIV. Transmiterea sporadica Transmiterea sporadica, atunci cand sursa infectiei este necunoscuta, este inregistrata in aproximativ 10% din pacientii cu hepatita acuta C si in 30% din cei cu hepatita cronica C. Aceste cazuri se refera, de asemenea, la infectiile contactate in comunitate. Virusul poate fi contactat prin cutite, rani superficiale, injectii, extractii dentare sau alte proceduri medicale. Transmiterea virusului hepatitei C prin sange si organe infectate: -utilizatorii de droguri intravenos -transfuzii de sange inainte de 1992 -transplant de organe de la donatori infectati ci virusul hepatitei C, inainte de 1992 -manevre medicale cu risc -expunere profesionala la sange infectat -nou nascuti din mame infectate cu virusul hepatitei C

-relatii sexuale cu persoane infectate cu virusul hepatitei C (comportamente sexuale cu risc crescut) -utilizatorii intranazali de cocaina Unele studii estimeaza ca saracia, comportamentele sexuale cu risc crescut, nivelul scazut de educatie (< 12 ani), statusul marital/divortul sunt asociate cu risc crescut de infectie. Studii efectuate in SUA afirma ca in 10 % din cazuri, calea de transmitere ramine necunoscuta, in alte studii numai in 1 % din cazuri calea de transmitere e necunoscuta, 9 % datorandu-se nivelului socio-economic scazut. In studii efectuate in Franta 30 % din cazurile de infectie cu virusul hepatitei C, au cale de transmitere necunoscuta. Transmiterea virusului hepatitei C prin transfuzii de sange Transfuzia de sange a reprezentat principalul mecanism de transmitere a infectiei in perioada 1980 - 1994, inainte de introducerea screening-ului pentru donatorii de sange. Studiile prospective in randul recipientilor de transfuzii de sange in SUA au demonstrat ca : -rata hepatitelor posttransfuzionale in 1960 depasea 20 % -in mijlocul anilor 1970 testele diagnostice au evidentiat ca 90 % din hepatitele posttransfuzionale erau hepatite nonA nonB -o data cu descoperirea in 1988 a testelor de diagnostic pentru Ac HCV, s-a determinat etiologia hepatitei posttransfuzionale Conform CDC, in SUA :

-in perioada 1985 - 1990: incidenta cazurilor de hepatita nonA nonB posttransfuzionala a scazut cu > 50 % datorita screeningului donatorilor de sange pentru HIV -inainte de 1986 : riscul infectiei cu HCV posttransfuzional era > 5% / unitate de sange transfuzat -1990 : riscul de infectie HCV posttransfuzionala e de aproximativ 0,2 % / unitatea de sange transfuzat -in prezent se accepta un risc de 0,001 % / unitate de sange transfuzat (1/100 000 cazuri pe unitatea de sange transfuzat) In Franta ca urmare a introducerii incepand cu 2001 a testarii ARN VHC (PCR) in randul donatorilor de sange, riscul hepatitei posttransfuzionale cu virus C este de 1 /300 000 transfuzati. Conform CDC persoanele infectate posttransfuzional anterior reprezinta aproximativ 7 % din totalul persoanelor cu infectie cronica cu virusul hepatitei C, alte studii estimand pana la 17 %. In fiecare an in Germania se raporteaza un numar de infectii cu virusul hepatitei C, secundare transfuziilor. Se apreciaza ca transmiterea virusului hepatitei C apare cu o frecventa de 1/120 000 de transfuzii, in timp ce virusul imonodeficientei umane (HIV) se transmite cu o frecventa < 1/1 200 000 de transfuzii. Riscul actual de infectie posttransfuzional cu virusul hepatitei C este de sub 1 la 100 000 unitati de sange transfuzat.

Ciclul de viata al virusului

Ciclul de viata al virusului hepatitei C (HCV), dupa patrunderea in organismul uman si inainte de patrunderea in celule, interactioneaza cu unul sau mai multi receptori de suprafata, reprezentand primul pas al ciclului replicativ : a) aderenta si penetrarea virionului in hepatocit, b) eliberarea ARN-ului viral in citoplasma si posibila fuziune secundara a anvelopei virale la membrana endosomala c) translatia directa si patrunderea in ribozom, d) sinteza proteinelor structurale si nestructurale, componente ale poliproteinei virale, e) asamblarea complexului replicativ si terminal al ARN-ului viral, f) sinteza copiilor pozitive ale ARN-ului viral, g) asamblarea particulei virale in reticulul endoplasmatic si in complexul Golgi, h) eliberarea virusului din hepatocit. Multiplicarea virusului hepatitei C (HCV) este posibila si in alte celule in afara de hepatocit si anume in celulele mononucleare cu originea limfatica sau poate si din maduva hematogena. Modelele matematice ale ciclului de viata al virusului hepatitei C (HCV), sugereaza ca timpul de injumatatire este de aproximativ 2,5 ore in sangele periferic, iar puterea de replicare

virala este de aproximativ 1X1012 virioni pe zi, in infectia cronica cu virusul hepatitei C (HCV). Nivelul extrem de ridicat al turnoverului viral, corelat cu absenta unui sistem de corectare a activitatii ARN-polimerazei, duce la acumularea rapida a mutatiilor virale. Astfel se explica de ce pot fi identificate in acelas timp din plasma si ficatul indivizilor infectati cu virusul hepatitei C (HCV), multiple variante virale ale virusului hepatitei C (HCV), asa denumitele quasispecii virale. De exemplu, pana la 85 % dintre persoanele infectate cu virusul hepatitei C (HCV) au in sangele periferic o singura varianta genetica de virus. Pe de alta parte raspunsul imun apare ca un important factor selectiv al quasispeciilor virale, asa cum am aratat mai inainte la prezentarea proteinelor structurale E2, care prin regiunea hipervariabila HVR-1, realizeaza mutatii importante.

Complicatii
Complicatiile extrahepatice apar in 1-2 % din cazurile de pacienti cu hepatita C. Cea mai frecventa complicatie extrahepatica este crioglobulinemia care este marcata de: - rash la nivelul pielii, cum ar fi purpura, vasculita sau urticaria; - dureri musculare; - dureri articulare; - neuropatie; - pozitivarea in sange a crioglobulinelor; - pozitivarea in sange a factorului reumatoid; - scaderea nivelului de complement in sange. Alte complicatii ale hepatitei cronice C sunt: - glomerulonefrita crioglobulinemica - porfiria cutanea tarda. Printre bolile relatate ca avand legatura cu hepatita C se numara: - artritele seronegative; - sindromul Sjogren; - limfoame non Hodgkin cu celule B; - fibromialgia; - lichenul plan. Complicatiile hepatitei C cele mai cunoscute sunt: - Ciroza hepatica -Cancerul de ficat

-Crioglobulienemia esentiala mixta, cauzata de unele proteine din sange numite crioglobuline; cele mai importante simptome ale acestei complicatii sunt: -dureri articulare -manifestari tip artrita -splina mrit -inflamaii ale vaselor de snge din piele cu aparitia unei eruptii de tip purpura rosietica -manifestari nervoase -manifestari renale prin imbolnavirea rinichilor -Gamapatie monoclonala prin mcresterea unei anumite imunoglobuline in sange, de obicei la cei care au infectie cu virusul hepatitei C (VHC) genotipul 2a / c. O boala de sange numita limfom , prin dereglarea inmultirii limfocitelor; de obicei apare la cei cu crioglobulinemie Tulburri autoimune, cele mai frecvente fiind -Probleme cu tiroida cu hipotiroidie -Probleme cu glandele salivare sialadenita scazand secretia salivei cu gura uscata -Imbolnavirea trombocitelor cu purpur trombocitopenic autoimuncare face saaparavanatai pe piele Boli ale pielii -Porfiria cutanata tardiva care face pielea sensibila la soare

-Vasculita leucocitoclastica, prezentala cei cu crioglobulinemia mixta esentiala -Lichen plan -Eritem bulos -Boli de rinichi -Glomerulonefrita membranoproliferativa -Nefropatia membranoas Alte complicatii -Diabet zaharat -Tulburri oculare -Modificarea metabolismului osos

Tratament
Algoritmul tratamentului la pacientii cu hepatita cronica C: Stabilirea diagnosticului pe baza nivelurilor crescute ale aminotransferazelor (enzime hepatice), prezenta anticorpilor si ARN-ului virusului hepatitic C in sange si confirmarea diagnosticului prin biopsia hepatica. 2. Evaluarea posibilitatii terapiei si contraindicatiilor. 3. Testarea genotipului virusului hepatic C. 4. Discutarea efectelor adverse si evolutiei in urma tratamentului. 5. Inceperea terapiei cu Peginterferon injectat subcutan 1 data pe saptamana si cu ribavirina 1000-1200 mg zilnic in administrare orala. 6. Evaluarea efectelor adverse, simptomelor, hemoleucogramei si aminotransferazelor la 1,2 si 4 saptamani de la initierea terapiei si apoi la fiecare 4-8 saptamani. 7. In saptamana a 24-a de terapie, trebuie evaluate nivelurile aminotransferazelor si ale ARN HCV. La pacientii cu infectie cu genotipurile 2 sau 3, se opreste terapia. La pacientii cu genotipul 1 se opreste terapia daca ARN HCV este in continuare pozitiv, dar se continua pana la 48 de saptamani daca ARN HCV este negativ in saptamana 24, facandu-se retestarea la incheierea terapiei. 8. Dupa incetarea terapiei, nivelurile de aminotransferaze trebuie evaluate la intervale de 2-6 luni. 9. In cazul pacientilor care au raspuns la terapie, reevaluarea se face la 6 luni dupa intrerupere.

Algoritmul evaluarilor in timpul terapiei cu alfa interferon si ribavirina: 1. Evaluarea hemoleucogramei si aminotransferazelor la 1, 2 si la saptamani de la initierea terapiei si apoi la intervale de 4-8 saptamani. 2. Ajustarea dozelor de ribavirina prin scaderea cu cate 200 mg odata in cazul in care a aparut anemie semnificativa (hemoglobina mai mica de 10mg/dl sau hematocritul mai mic de 30%). 3. Intreruperea terapiei cu ribavirina daca hemoglobina este mai mica de 8.5 mg/dl sau hematocritul mai mic de 26%. 4. Masurarea prin reactia de polimerizare in lant a nivelurilor de ARN HCV la 24 de saptamani de la initierea tratamentului. In cazul in care ARN HCV este negativ iar pacientul este infectat cu genotipul 1 (1a sau 1b) terapia trebuie continuata inca 24 de saptamani. 5. Folosirea metodelor contraceptive pe perioada terapiei si 6 luni dupa intreruperea acesteia. 6. Testarea prin reactia de polimerizare in lant a ARN HCV la sfarsitul tratamentului pentru a se verifica raspunsul la terapie sau nu. Algoritmul evaluarilor dupa incetarea terapiei: 1. Evaluarea aminotransferazelor la fiecare 2-6 luni de la incetarea terapiei. 2. Dupa 6 luni trebuie testat ARN HCV prin PCR (reactie de polimerizare in lant). Daca este in continuare negativ, evolutia pe termen lung este excelenta. Recaderile au fost raportate rar in aceste situatii.

Profilaxie
Msurile de profilaxie sunt multiple i se adreseaz sursei de infecie, cilor de transmitere i persoanelor receptive. Identificarea tuturor surselor de virus este doar parial realizabil, dei rezervorul de virus este reprezentat numai de om: bolnavi cu forme de hepatit aparent, inaparent sau purttori sntoi. Depistarea este mai uoar la bolnavii cu forme acute, la care izolarea este obligatorie pentru 21 de zile sau mai mult. Msurile de igien pentru suprimarea cii fecal-orale au eficien n msura n care sunt riguros i permanent aplicate, condiii greu de realizat, mai ales la copii. Dezinfecia cuprinde msuri de sterilizare a tuturor obiectelor i instrumentelor utilizate de bolnavi, folosindu-se: apa i spunul, alcoolul iodat 0,5 %, cloramina sol. 2 % pentru obiecte, clorura de var 20% pentru urin, fecale, snge, formolizarea pentru camere, fierberea pentru vase i instrumente, autoclavarea pentru seringi i instrumente. Depistarea este mai grea pentru bolnavii cu forme cronice, cu antigen HBs prezent i pentru purttorii cronici. Aceast grup poate fi instruit asupra modului de comportare: conduit igienic, combaterea promiscuitii, interdicia de a dona snge. Pentru ntreruperea cilor de transmitere este foarte important sterilizarea corect a instrumentelor medicale, folosirea seringilor de unic utilizare.

Sngele va fi manipulat fr s se vin n contact cu tegumentele, n toate unitile sanitare i ndeosebi n serviciile de hemodializ i boli infecioase. Hepatitele posttransfuzionale se previn prin nlturarea abuzurilor de folosire a sngelui i produselor sale, prin trierea donatorilor cu ajutorul testelor i prin folosirea cu precdere a donatorilor voluntari dect a celor pltii. Profilaxia pasiv, cu imunoglobuline i posibilitatea actual a profilaxiei active prin vaccinare, reprezint un instrument deosebit i cu posibiliti de aplicare n practic, la indicaiile medicului, pentru situaii ca: contaci familiali, de colectivitate sau de spital, inoculri accidentale, consum de ap contaminat. O imunizare activ-pasiv simultan (vaccin activ + imunoglobulin specific) este indicat la persoanele cu risc foarte crescut de infecii: nou-nscui din mam HBs pozitiv, contact prin rni, eroziuni cutanate sau mucoase cu material HBs pozitiv. De o importan covritoare este prevenirea cronicizrii formelor de hepatit acut, cu virus C (sau non A non B), cu virus delta i a hepatitei cu virus B. Hepatita cu virus A nu evolueaz spre cronicizare. Msurile de profilaxie se realizeaz prin nregistrarea, controlul periodic i dispensarizarea bolnavilor i prin respectarea, de ctre pacieni, a indicaiilor medicale.

In prezent, singurele posibilitati de prevenire a aparitiei de noi cazuri de hepatita cronica C sunt:

- monitorizarea analizelor sangvine; - precautie in manevrarea sangelui, produselor de sange, lichidelor organismului uman; - informarea populatiilor despre activitatile cu risc crescut de infectare. Programele care promoveaza intreruperea folosirii acelor de seringa de catre mai mult de o persoana sunt promitatoare in ceea ce priveste scaderea numarului de cazuri noi de hepatita cronica C printre consumatorii de droguri intravenoase. Nu exista vaccin sau produse imunoglobulinice impotriva hepatitei C, dar exista sperante ca in viitorul apropiat va fi descoperit.c