Manual de Formao do Curso de Princpios Orientadores dos CCISM: Tipologias e Critrios de

Referenciao Formadores: Marta Sofia Ferraz e Tnia Costa|Curso Promovido por POPH Data :
14/09/2012
CEFOLGEST- FORMAO E
CONSULTORIA LDA.,
MANUAL CURSO
PRINCPIOS ORIENTADORES DOS
CUIDADOS CONTINUADOS
INTEGRADOS DE SADE MENTAL
(CCISM): TIPOLOGIAS E CRITRIOS
DE REFERENCIAO
ndice
1. FICHA TCNICA1
2. ENQUADRAMENTO.3
3. CONTEDOS.4
4. REABILITAO PSICOSSOCIAL (RP) E SADE MENTAL COMUNITRIA
EM PORTUGAL.5
5. CUIDADOS CONTINUADOS INTEGRADOS DE SADE MENTAL:
RESPOSTAS SOCIAIS DE REABILITAO PSICOSSOCIAL....13
6. PSICOPATOLOGIA, PSICOFISIOLOGIA E PSICOFARMACOLOGIA
PRINCIPAIS TIPOLOGIAS EM SADE MENTAL...29
7. NOVOS PROGRAMAS NA REA DA SADE MENTAL...52
8. PSICOTERAPIAS...76
9. AVALIAO, PLANOS DE INTERVENO E INSTRUMENTOS DE APOIO
PRTICA DE CUIDADOS NA SADE MENTAL ....88
10. PROMOO DA SADE MENTAL E PREVENO DA DOENA
MENTAL...96
11. DEPRESSO E PREVENO DO SUICIDIO..103
12. REFERENCIAS BICLIOGRFICAS...121
13.ANEXOS124







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1. Ficha Tcnica
Curso: Princpios Orientadores dos Cuidados Continuados Integrados de Sade Mental
(CCISM): Tipologias e Critrios de Referenciao
Destinatrios: A formao destina-se profissionais de sade prestadores de cuidados
gerais no especializados, como sejam psiclogos, enfermeiros, assistentes sociais e
terapeutas ocupacionais, sem formao especfica na rea de Sade Mental que
desenvolvam a sua actividade em CSP. So estes profissionais que acompanham o
desenvolvimento individual e familiar desde o nascimento at morte, pelo que assistem,
assim, ao eclodir da grande maioria dos distrbios mentais nas suas fases mais
incipientes, quer se trate de simples reaces adaptativas, em fases crticas do ciclo de
vida, ou de descompensaes psicticas inaugurais a reclamar rpida referenciao para
os cuidados psiquitricos.
Carga Horria: 30 horas
Manual Elaborado por: Marta Sofia Ferraz e Tnia Costa
Objectivos Gerais do Curso:
- Conhecer, compreender e identificar as novas respostas de cuidados continuados
integrados em sade mental.
- Compreender e identificar as diferentes tipologias na rea da sade mental e os critrios
de referenciao para a rede de cuidados continuados integrados na sade mental.
- Definir, avaliar e intervir a nvel das doenas psiquitricas no mbito dos cuidados sade
primrios.
Objectivos Especficos:
- Identificar os princpios orientadores dos CCISM
- Identificar unidades e equipas de cuidados continuados integrados especficas de sade
mental
- Reconhecer a importncia das unidades e equipas de cuidados continuados integrados
de sade mental
- Identificar o enquadramento legal
- Descrever a articulao com os servios locais de sade mental

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- Descrever as tipologias de integrao
- Definir as diferentes tipologias em sade mental e psiquiatria
- Desenvolver noes de psicopatologia/psicofisiologia e psicofarmacologia
- Reconhecer a importncia da anamnese e dos dados biogrficos na avaliao inicial
- Identificar mtodos e tcnicas de avaliao em psiquiatria
- Identificar diagnsticos de utilizando a Classificao Internacional para a prtica de
enfermagem
- Aplicar instrumentos de apoio prtica de cuidados em sade mental
- Identificar a importncia dos novos programas na rea da sade mental
- Abordar o significado de estigma e discriminao social
- Reconhecer a importncia das psicoterapias no processo de reabilitao psicossocial

Objectivo do Documento
Pretende-se que seja usado como elemento de Estudo e de Apoio aos temas abordados.
O Manual um complemento da Formao e do Mdulo, no substitui os objectivos das
sesses de formao, mas complementa-as.

Condies de Utilizao:
Este Manual no pode ser reproduzido, sob qualquer forma, sem autorizao expressa do
autor.


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2. Enquadramento
Os estudos epidemiolgicos mais recentes demonstram que as perturbaes psiquitricas
e os problemas de sade mental se tornaram a principal causa de incapacidade e uma
das principais causas de morbilidade, nas sociedades actuais. A carga de perturbaes
mentais tais como a depresso, dependncia do lcool e esquizofrenia foi seriamente
subestimada no passado, devido ao facto de as abordagens tradicionais apenas
considerarem os ndices de mortalidade, ignorando o nmero de anos vividos com
incapacidade provocada pela doena. Das 10 principais causas de incapacidade, 5 so
perturbaes psiquitricas.
Um dos objectivos do Plano Nacional de Sade Mental 2007-2016 promover a
integrao dos cuidados de sade mental no sistema geral de sade, tanto a nvel dos
cuidados primrios, como dos hospitais gerais e dos cuidados continuados, de modo a
facilitar o acesso e a diminuir a institucionalizao. A Lei n 36/98, de 24 de Julho, e o
Decreto-Lei n 35/99, de 5 de Fevereiro, descrevem de forma detalhada o modelo de
organizao de servios de sade mental em Portugal. Neste contexto, entende-se que,
em relao organizao de servios, importa sobretudo definir as estratgias que
promovam a concretizao da organizao proposta pela lei. Esta concretizao coloca
quatro grandes desafios:
Completar a rede nacional de Servios Locais de Sade Mental (SLSM) e
promover a diferenciao dos cuidados prestados por estes servios;
Desenvolver servios e programas para a reabilitao e desinstitucionalizao
de Doentes Mentais Graves (DMG);
Desenvolver os Servios Regionais de Sade Mental (SRSM) necessrios para
complementar os Servios Locais em reas especficas;
Coordenar a reestruturao dos hospitais psiquitricos medida que as
respostas por eles asseguradas forem sendo transferidas para outros servios.

A formao e o treino so essenciais para que os servios disponham de profissionais
cada vez mais habilitados a prestar cuidados de qualidade e a desenvolver os programas
e as intervenes que melhor respondem s necessidades clnicas e psicossociais das
pessoas com problemas de sade mental. Assim, necessrio desde j tomar medidas

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que facilitem a formao em servio dos profissionais que tero um papel importante no
desenvolvimento dos novos servios de sade mental em Portugal.

3. Contedos

- Definies do Decreto-lei 8/2010 de 28 de Janeiro;
- Princpios orientadores
- Objectivos das unidades e equipas
- Tipologias de Unidades Previstas nos CCISM
- As tipologias em sade mental: psicoses, perturbaes de humor, perturbao da
personalidade, demncias, alcoolismo, drogas, suicdio, etc
- Psicopatologia.
- Psicofarmacologia
- Psicofisiologia
- Tcnicas de avaliao inicial: anamnese, entrevista, avaliao inicial, diagnstico,
prognstico.
- Instrumentos de apoio prtica de cuidados em sade mental.
- Os novos programas na rea da sade mental.
- Promoo da SM e preveno da doena Mental
- Processo de recovery e empowerment
- Integrao social
- Reabilitao Psicossocial
- Psicoterapias
- Depresso e preveno do Suicdio
- Estigma e discriminao social
- Referenciao para a rede de CCISM



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4. Reabilitao Psicossocial (RP) e Sade Mental Comunitria em Portugal

A doena mental um grave problema de sade pblica, atualmente representando
uma das principais causas de anos de vida perdidos por incapacidade. Os estudos
epidemiolgicos mais recentes demonstram que, nas sociedades modernas, as
perturbaes psiquitricas e os problemas de sade mental se tornaram a principal causa
de incapacidade e uma das principais causas de morbilidade. A carga de perturbaes
mentais tais como a depresso, dependncia do lcool e esquizofrenia foi seriamente
subestimada no passado, dado as abordagens tradicionais apenas considerarem os
ndices de mortalidade, ignorando o nmero de anos vividos com incapacidade provocada
pela doena. Das 10 principais causas de incapacidade, 5 so perturbaes psiquitricas.
(OMS, 2001)

Dados preliminares do primeiro estudo epidemiolgico nacional revelam que 23% dos
portugueses sofreu de uma doena psiquitrica, e 43% j teve uma destas perturbaes
durante a vida, mais de 6% tendo uma doena mental grave. Muitas das pessoas que
padeceram desta doena (67%) nunca tiveram qualquer tipo de tratamento. Segundo
estes dados, Portugal o pas da Europa com a maior prevalncia de doenas mentais
na populao, aproximando-se perigosamente do campeo mundial Estados Unidos da
Amrica. (Caldas de Almeida, 2010)

Os problemas de sade mental so habitualmente definidos e classificados de forma a
permitir aos profissionais referenciar as pessoas para os servios de que necessitam para
receberem os cuidados/tratamento mais adequados. Apesar de ainda existir alguma
controvrsia relativamente ao estabelecimento dos diagnsticos, bem como o facto do
rtulo muitas vezes condicionar o tratamento e a qualidade de vida das pessoas, este
permanece o mtodo mais habitual de decidir e classificar os sintomas em categorias. De
um modo geral, pode dizer-se que os sintomas de doena mental se encontram divididos
em duas grandes categorias os sintomas neurticos e os psicticos.

A sintomatologia neurtica, frequentemente referida como doenas mentais comuns,
refere-se aos sintomas que podem ser considerados formas extremas de vivencias

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emocionais comuns tais como a depresso, a ansiedade ou o pnico.

Os, menos comuns, sintomas psicticos interferem com a percepo da realidade e
podem incluir alucinaes visuais, auditivas, olfactivas ou tcteis, i.e., ver, ouvir ou sentir
algo que mais ningum est a ver, ouvir ou sentir. Esta a sintomatologia habitualmente
conhecida com doena mental grave. Todas as definies que tm sido desenvolvidas na
perspectiva na perspectiva dos prestadores de cuidados incluem:
Categorias de diagnstico (ICD-10): F0,F2, F30, F31, F32 e F33;
Durao da doena, tempo especfico desde o comeo ou perodo especfico de
hospitalizao;
Intensidade do contacto com os servios (tempo de hospitalizao ou n. de
internamentos num determinado perodo);
Atualmente, tem sido adicionado a estes critrio a descrio da extenso da
incapacidade de acordo com a percepo do utente a nvel do compromisso no
desempenho de papis sociais,

A prestao de cuidados em sade mental tem sofrido marcantes desenvolvimentos
histricos, podendo estes ser organizados a nvel internacional em trs grandes perodos
com as seguintes caractersticaschave :

No 1 Perodo deu-se ascenso do asilo (aproximadamente entre 1880 e 1950) em
muitos pases economicamente mais desenvolvidos. Este perodo foi marcado pela
construo e ampliao de manicmios, distantes das populaes que serviam,
oferecendo principalmente conteno custodial e resposta s necessidades bsicas de
sobrevivncia dos pacientes com uma ampla gama de distrbios clnicos e
anomalias sociais. H agora evidncias de que o modelo do manicmio oferece
nveis muito pobres de tratamento e cuidados.

Num 2 Perodo, em muitos pases economicamente desenvolvidos, verificou-se o
declnio do asilo (depois de 1950) quando as deficincias do modelo foram

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demonstradas .Talvez a mais profunda de suas falhas foram os efeitos sobre os
pacientes, incluindo a perda progressiva de competncias de vida e a acumulao
de dfices" ou sintomas de institucionalizao". Outras preocupaes incluram
repetidos casos de maus-tratos a pacientes, o isolamento geogrfico e profissional das
instituies e suas equipes, pobres procedimentos registo e de responsabilizao,
falhas de liderana, gesto e administrao, verbas insuficientes, formao de
pessoal ineficaz, e medidas de fiscalizao e garantia de qualidade inadequadas. A
resposta resultante foi de desinstitucionalizao, que foi caracterizada por
trs componentes essenciais: a) preveno de internamentos hospitalares inadequados,
oferecendo servios comunitrios; b) alta de pacientes institucionalizados a longo prazo
aps terem recebido preparao adequada para a transio para a comunidade; e c)
estabelecimento e manuteno de sistemas de suporte comunitrio para pacientes que
no estavam institucionalizados.

O 3 Perodo incorpora uma gama de servios de base comunitria em
contextos locais. No desenvolvimento destes servios, que ainda se encontra por
iniciar em alguns pases, importante que se continue a proporcionar todos os
benefcios da assistncia hospitalar, evitando seus aspectos negativos. A
abordagem equilibrada de prestao de cuidados visa proporcionar servios:
de proximidade (perto de casa), incluindo hospitais modernos para admisses
de casos agudos e instalaes residenciais de longo prazo na comunidade;
equipas mveis, incluindo servios que oferecem tratamento em casa;
que lidam com a(s) incapacidade(s), bem como com os sintomas;
que providenciam tratamento e cuidados especficos para o diagnstico e as
necessidades de cada indivduo;
que aderem s convenes internacionais sobre direitos humanos;
que reflectem as prioridades dos utentes do service;
so coordenados entre os prestadores de cuidados de sade mental e as
entidades da comunidade.

Estes perodos tambm se vem reflectidos a nvel nacional iniciando-se no final do

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sc. XIX com a criao dos grandes hospitais psiquitricos traduzindo uma mudana no
entendimento da loucura como doena mental (em termos cientficos), bem como a
necessidade de locais apropriados para o seu tratamento (em termos sociais). Estes
hospitais psiquitricos surgem com as primeiras classificaes das doenas mentais e o
reconhecimento cientfico da psiquiatria enquanto cincia mdica, substituindo o controlo
repressivo e moral caracterstico dos asilo pelo tratamento medico. (Alves e Silva, 2009)

A primeira grande reforma da assistncia psiquitrica teve lugar em 1945, com a Lei n.
2006 (e os Dec. Lei 34.502 e 34.534 que a regulamentam). Nesta proposta, pela
primeira vez, uma abordagem profilctica e higienista, com a criao de centros de
assistncia psiquitrica (Norte, Centro e Sul), dispensrios de higiene mental e asilos.
Este perodo termina com a criao, em 1958, do Instituto de Assistncia Psiquitrica
(IAP), rgo coordenador dos servios, definindo-se como suas competncias o
enquadramento dos estabelecimentos e servios oficiais de assistncia psiquitrica.
(PNSM/DGS, 2012)

O perodo seguinte pautou-se pela necessidade de lanar as bases da poltica de
sade mental comunitria. Com efeito, todos os desenvolvimentos verificados nos pases
centrais e as recomendaes internacionais exigiam a alterao da filosofia assistencial
dominante at ao momento. Nesta fase verificou-se que os progressos
psicofarmacuticos criaram a possibilidade de tratar grande parte dos doentes sem
necessidade de permanncia no hospital, propondo-se evitar a segregao e
marginalizao do doente, e conseguir a reabilitao/ reintegrao social do doente
atravs de tcnicas psicoteraputicas. (Alves e Silva, 2009)

Rompendo com as orientaes anteriores, a 'renovao psiquitrica' iniciou-se,
legalmente, nos anos 60 com a Lei de Sade Mental. O DL n. 2118 de 1963, lanou os
princpios reformadores da poltica de assistncia psiquitrica a nvel nacional:
sectorizao dos servios psiquitricos e criao de Centros de Sade Mental, com o
objectivo ltimo de des-hospitalizar a psiquiatria e lev-la s comunidades. No entanto
apenas em 1984 (DL n. 74) que a tnica colocada, pela primeira vez, na ligao da
sade mental aos cuidados de sade primrios. A integrao da sade mental nos

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servios de sade geral foi posta em prtica em 1992, levando extino dos centros de
sade mental e os centros de sade mental infanto-juvenis, muito contestada pela classe
profissional dos psiquiatras. (Alves e Silva, 2009; PNSM/DGS, 2012)

A atual Lei de Sade Mental foi publicada a 24 de Julho de 1998 (Lei n.o 36/98)
oficializando a necessidade de criao de uma rede diversificada de respostas articuladas
entre si pela via da colaborao interministerial e com as organizaes sociais
comunitrias. Pela primeira vez so definidos os direitos e deveres dos utentes.
Posteriormente, ao abrigo do Programa Horizon da CE, do Despacho Conjunto n. 407/98
e da legislao de apoio ao emprego., foi criado o enquadramento legal para a criao
respostas comunitrias de reabilitao psicossocial, ou seja, dispositivos scio-
ocupacionais e residenciais, bem como programas que operam no mbito da
desinstitucionalizao, da insero comunitria e scio-profissional. (CNSM, 2008)

o entanto, a baixa prioridade dada sade mental no mbito dos servios de sade
nacionais resultou num atraso significativo na melhoria das prestao e diferenciao
destes servios. Assim, em 2006, foi criada a Comisso Nacional para a Reestruturao
dos Servios de Sade Mental incumbida de desenvolver um novo plano nacional de
sade mental (PNSM 2007-2016) onde esto definidos os valores, princpios, objetivos e
reas de interveno estratgica na rea da sade mental em Portugal. A implementao
deste Plano ficou sob a incumbncia da subsequentemente criada Coordenao Nacional
para a Sade Mental. (PNSM/DGS, 2012)

A legislao entretanto aprovada no mbito dos Cuidados Continuados Integrados de
Sade Mental, surge aqui como uma pea fundamental para a desinstitucionalizao.

Sade Mental Comunitria em Portugal
O atual PNSM assenta em pressupostos subjacentes ao modelo de organizao
comunitria dos servios de sade mental:
Maior proximidade dos servios aos cidados;
Integrao da psiquiatria no mbito do sistema de sade geral, com o objectivo de

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atenuar a estigmatizao frequentemente associada s instituies psiquitricas;
Melhoria do acesso a cuidados de sade mais abrangentes e a vrios nveis
(preventivos, teraputicos e reabilitativos), assegurados de forma contnua e
articulados entre os diversos profissionais.
Esta perspectiva da sade mental defende um sistema de prestao de cuidados em
que a comunidade da pessoa o principal prestador de cuidados, para as pessoas com
problemas de doena mental, e no uma estrutura em especfico, o objectivo incluindo
mais do que a prestao de tratamento psiquitrico em ambulatrio. Assim, os servios
comunitrios que devero estar disponveis incluem habitao apoiada, com superviso
total ou parcial, (incluindo abrigos), internamento psiquitrico em hospitais gerais
(incluindo hospitalizao parcial) , servios locais de cuidados primrios, centros de dia ou
clubhouses, centros de sade mental comunitrios e grupos de ajuda mtua (OMS, 2001).

Esta abordagem resulta do reconhecimento de que as causas de doenas mentais
especficas variam, mas a maioria so provocadas por uma combinao de fatores
biolgicos, psicolgicos e sociais. Adicionalmente (Anthony, Cohem & Farkas, 1990),
estes problemas tm um impacto negativo nvel dos dfices, disfunes, incapacidade e
desvantagem que produzem ( ver tabela 1). Deste modo para lidar com a situao de
forma efetiva necessrio um vasto leque de servios, entre eles os que visem a
promoo da sade mental e preveno da doena mental, a interveno precoce, e o
tratamento e reabilitao das pessoas com experincia de doena mental.


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Os distintos servios e atividades por eles disponibilizadas, assumiro funes e
obtero resultados diferentes sobre os impactos da doena mental grave.

Reabilitao Psicossocial
Dentro deste modelo comunitrio de prestao de cuidados de sade mental, surge a
reabilitao psicossocial. De acordo com a OMS (1986) esta um processo que oferece
aos indivduos que esto debilitados, incapacitados ou deficientes, devido perturbao
mental a oportunidade de atingir o seu potencial de funcionamento independente na
comunidade. Apesar de historicamente se ter dado maior enfse ao incremento das
competncias individuais, a reabilitao psicossocial prev, igualmente, a introduo de
mudanas ambientais que permitam ao indivduo melhor integrar-se.

Os objectivos deste processo so a emancipao do utente, reduo da discriminao
e do estigma, a melhoria das competncias sociais e individuais e a criao de um
sistema de suporte de longa durao, ou seja, a sua incluso social. (OMS,2001) Por seu
lado, esta ltima refere-se possibilidade de participar e contribuir para a vida social
em termos econmicos, sociais, psicolgicos e polticos, requerendo quer capacidade
pessoal quer a oportunidade de acesso ao emprego e outros papis sociais.

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Inversamente, quando se fala de excluso social estamo-nos a referir falta de aceso
a recursos materiais e no materiais, ao isolamento e desconexo com a comunidade/
sociedade a que as pessoas com experincia de doena mental esto muitas vezes
expostas podendo, in extremis, levar a situaes de pobreza e mesmo de sem-abrigo.
Todos estes fenmenos resultam muitas vezes em situaes de preconceitos (ideias
errneas, esteretipos) e estigma (valores pessoais, profissionais e sociais negativos) e
discriminao (atitudes e prticas). A Lei n46/2006, de 28 de Agosto, poder ser um
instrumento til pata lidar com a discriminao na rea da sade mental pois probe a
discriminao das pessoas com base na deficincia e no risco agravado de sade,
abrangendo a quer a discriminao direta, quer a indireta. Esta legislao pretende
prevenir e remediar os atos que se traduzam na violao de quaisquer direitos
fundamentais, ou na recusa ou condicionamento do exerccio de quaisquer direitos
econmicos, sociais, culturais ou outros, por quaisquer pessoas, em razo da deficincia,
permitindo ainda a aplicao de sanes a quem no respeita esta proibio.

Revendo as desvantagens com que as pessoas com experincia de doena mental se
deparam, que constituem reais barreiras ao seu processo de recuperao pessoal, e que
a sade mental comunitria e a reabilitao psicossocial pretendem abordar verifica-se
que num modelo atual de prestao de cuidados de sade mental de base comunitria os
profissionais devero assumir alguns papis essenciais:
Melhorar a deteco da doena mental ao identificar as pessoas afetadas por esta
na comunidade;
Referenciar possveis casos unidade de sade mais prxima para avaliao e
tratamento;
Prestar suporte pessoas com experincia de doena mental e seus familiares, na
comunidade;
Encorajar as pessoas a aderirem ao tratamento (e.g. no faltar s consultas e tomar
medicao);
Educar e informar os utentes, seus familiares e comunidade em geral ;
Reduzir o estigma, discriminao e abuso dos direitos humanos das pessoas com

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experincia de doena mental.

5. Cuidados Continuados Integrados de Sade Mental: Respostas sociais de
Reabilitao Psicossocial

Numa perspectiva que prev que as caractersticas da doena mental grave, bem
como o seu impacto sobre a vida da pessoa que dela padece, pode provar necessrio
para alguns indivduos a prestao de cuidados a mdio longo prazo ou de modo, mais ou
menos, cclico no decurso da sua vida no sentido de lhe ser prestado o suporte adequado
para lidar com as necessidades resultantes dos dfices, disfunes, incapacidade e/ ou
desvantagens vivenciadas, bem como a articulao efetiva dos suportes prestados pelas
diferentes fontes/recursos surgem os Cuidados Continuados Integrados de Sade Mental
(CCISM).

Estes tm como principal objetivo melhorar a qualidade de vida e as competncias das
pessoas com incapacidade psicossocial e reabilitar, integrar e promover a autonomia das
pessoas com incapacidade psicossocial sem suporte familiar ou social adequado. Visam
tambm promover desinstitucionalizao e evitar a institucionalizao, bem como
promover o combater o estigma atravs do envolvimento do prprio, dos cuidadores e da
comunidade em geral.

A legislao que suporta a introduo deste novos dispositivos sociais de reabilitao
psicossocial (ver tabela 2) recente, tendo sido aprovada a partir do inicio de 2010.


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O que so os CCISM?
Os Cuidados Continuados Integrados de Sade Mental so um conjunto de unidades e
equipas destinado s pessoas com doena mental grave de que resulte incapacidade
psicossocial e que se encontrem em situao de dependncia, independentemente da
idade que inclui unidades residenciais, unidades scio ocupacionais e equipas de apoio
domicilirio, e articula -se com os servios locais de sade mental (SLSM) e com a rede
nacional de cuidados continuados integrados (RNCCI).

Definies
Este novo modelo organizacional criado pelos Ministrios do Trabalho e da
Solidariedade Social e da Sade prev a constituio de respostas por um conjunto de
instituies pblicas e privadas, com ou sem fins lucrativos, que prestam cuidados
continuados de sade e/ou de apoio social. Assim, torna-se essencial a definio dos
conceitos subjacentes ao respetivos modelo:
a) Autonomia, o conjunto de competncias necessrias para o desempenho das
actividades da vida diria, da vida social e relacional bem como para a tomada de

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decises independentes ao longo do percurso da vida;
b) Cuidador, a pessoa adulta, membro ou no da famlia, que cuida da pessoa com
incapacidade psicossocial, com ou sem remunerao, no sentido de realizar
e proporcionar as actividades da vida diria com vista a minorar ou at mesmo suprir o
deficit de auto cuidado da pessoa que cuida;
c) Cuidados continuados integrados de sade mental,o conjunto de intervenes
sequenciais de sade mental e ou de apoio social, decorrente de avaliao conjunta,
centrado na reabilitao e recuperao das pessoas com incapacidade psicossocial,
entendida como o processo de reabilitao e de apoio social, activo e contnuo, que visa a
promoo da autonomia e a melhoria da funcionalidade da pessoa em situao de
dependncia com vista sua integrao familiar e social;
d) Dependncia, a situao em que se encontra a pessoa com incapacidade
psicossocial, que por falta ou perda de autonomia psquica, ou intelectual ou fsica,
resultante de doena mental grave, no consegue, por si s, realizar
as actividades da vida diria;
e) Doena mental grave, doena psiquitrica, que, pelas caractersticas e evoluo
do seu quadro clnico, afecta de forma prolongada ou contnua a funcionalidade da
pessoa;
f) Estrutura modular, a autonomizao de um espao fsico dentro de uma estrutura
fsica comum, de forma a recriar um ambiente prprio, tipo domiclio, o mais prximo do
ambiente familiar;
g) Funcionalidade, a capacidade da pessoa com doena mental grave, em cada
momento, para realizar tarefas de subsistncia, se relacionar com o meio envolvente
e participar na vida social;
h) Grau elevado de incapacidade psicossocial, a situao objectiva da pessoa com
incapacidade psicossocial que apresente graves limitaes funcionais ou cognitivas, com
necessidade de apoio na higiene, alimentao e cuidados pessoais, na gesto do dinheiro
e da medicao, reduzida mobilidade na comunidade, dificuldades relacionais
acentuadas, incapacidade para reconhecer situaes de perigo e desencadear
procedimentos preventivos de segurana do prprio e de terceiros;

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i) Grau moderado de incapacidade psicossocial, a situao objectiva da pessoa com
incapacidade psicossocial que apresente limitaes cognitivas ou funcionais medianas,
com necessidade de superviso regular na higiene, alimentao e cuidados pessoais, nas
actividades de vida diria e domstica, na gesto do dinheiro e da medicao, com
dificuldades relacionais significativas mas no apresentando disfuncionalidades a nvel da
mobilidade na comunidade e da capacidade para reconhecer situaes de perigo e
desencadear procedimentos preventivos de segurana do prprio e de terceiros;
j) Grau reduzido de incapacidade psicossocial, a situao objectiva da pessoa com
incapacidade psicossocial que apresente limitaes cognitivas ligeiras, com necessidade
de superviso peridica na gesto do dinheiro e da medicao, e da organizao da vida
social e relacional, no apresentando disfuncionalidades a nvel da mobilidade na
comunidade, da autonomia funcional, da autonomia na higiene, alimentao e cuidados
pessoais, nas actividades de vida diria e domstica e da capacidade para reconhecer
situaes de perigo e desencadear procedimentos preventivos de segurana do prprio e
de terceiros;
l) Incapacidade psicossocial, a situao objectiva de reduo total ou parcial da
capacidade da pessoa com doena mental grave para desempenhar as actividades da
vida diria, no contexto social, familiar e profissional;
m) Reabilitao psicossocial, o processo de desenvolvimento das capacidades
psquicas remanescentes e de aquisio de novas competncias para o autocuidado,
actividades de vida diria, relacionamento interpessoal, integrao social e profissional e
participao na comunidade;
n) Recuperao, o processo que visa alcanar a autodeterminao e a procura de
um caminho pessoal por parte das pessoas com problemas de sade mental;
o) Treino da autonomia, o conjunto de intervenes psicossociais destinado a
promover a aquisio e ou a manuteno de competncias para o desempenho, o mais
independente possvel, das actividades da vida diria e social. (DL n.22/2011)

Princpios Orientadores dos CCISM
Os Cuidados Continuados Integrados de Sade Mental regem-se, igualmente, por um
conjunto de princpios orientadores:

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a) Considerao das necessidades globais, que permita o desenvolvimento das
capacidades pessoais e a promoo da vida independente e de um papel activo na
comunidade;
b) Respeito pela privacidade, confidencialidade e auto-determinao atravs do
reconhecimento das decises informadas acerca da prpria vida;
c) Respeito pelos direitos civis, polticos, econmicos, sociais e culturais, para o
efectivo exerccio da cidadania plena;
d) Respeito pela igualdade e proibio de discriminao com base no gnero, origem
tnica ou social, idade, religio, ideologia ou outro qualquer estatuto;
e) Promoo de relaes interpessoais significativas, e das redes de suporte social
informal;
f) Envolvimento e participao dos familiares e de outros cuidadores;
g) Integrao das unidades em contextos comunitrios inclusivos e no
estigmatizantes;
h) Localizao preferencial das unidades no mbito territorial dos SLSM, de forma a
facilitar a articulao e a continuidade de cuidados;
i) Equidade no acesso e mobilidade entre os diferentes tipos de unidades e equipas;
j) Eficincia e qualidade na prestao dos servios. (DL n.22/2011)

Verifica-se que os objetivos das unidades e equipas no mbito dos CCISM so:
a) A reabilitao e autonomia das pessoas com incapacidade psicossocial;
b) A manuteno ou reforo das competncias e capacidades das pessoas com
incapacidade psicossocial, com vista ao desenvolvimento do seu processo de
recuperao;
c) A integrao familiar e social das pessoas com incapacidade psicossocial;
d) A promoo de vida na comunidade to independente quanto possvel das pessoas
com incapacidade psicossocial que residam nos hospitais psiquitricos, instituies
psiquitricas do sector social e departamentos ou servios de psiquiatria de hospitais;
e) A promoo e o reforo das capacidades das famlias e outros cuidadores das

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pessoas com incapacidade psicossocial, habilitando-as a lidar com as situaes da
decorrentes, facilitando e incentivando o acompanhamento familiar e promovendo a sua
participao e envolvimento na prestao de cuidados. (DL n.22/2011)

Unidades e Tipologias
No mbito dos CCISM a prestao de cuidados assegurada por trs tipos distintos de
dispositivos - unidades residenciais, unidades scio-ocupacionais e equipas de apoio
domicilirio adaptados s caratersticas dos grupos etrios especficos a que se
destinam, nomeadamente da infncia e adolescncia.

Unidades Residnciais
Estas estruturas de apoio residencial tm obrigatoriamente direo tcnica, funo
desempenhada por tcnico da rea de sade mental ou rea social, englobando as
seguintes tipologias:
a) Residncias de treino de autonomia;
b) Residncias autnomas de sade mental;
c) Residncias de apoio moderado;
d) Residncias de apoio mximo.

As unidades residenciais apresentam diversos nveis de intensidade e periodicidade, e
asseguram os seguintes servios, de acordo com os diferentes nveis de complexidade:
a) Acesso a cuidados mdicos gerais e da especialidade de psiquiatria;
b) Cuidados de enfermagem gerais e especializados em sade mental e psiquitrica;
c) Acesso e prestao a dispositivos mdicos e meios
de diagnstico e teraputica;
d) Apoio psicossocial, de reabilitao e de integrao na comunidade;
e) Apoio a familiares e outros cuidadores;
f) Atividades de vida diria e de lazer;

19
g) Apoio de pessoal auxiliar;
h) Transporte de doentes residentes para exames, consultas e tratamentos.

A residncia de treino de autonomia localiza-se, preferencialmente, na comunidade e
destina-se a pessoas com reduzido ou moderado grau de incapacidade psicossocial por
doena mental grave, que se encontram clinicamente estabilizadas e conservam alguma
funcionalidade. A permanncia na residncia de treino de autonomia tem a durao
mxima de 12 meses consecutivos, a sua capacidade sendo de 6 a 12 lugares, com
estrutura modular at seis pessoas. Esta unidade funciona vinte e quatro horas por dia,
todos os dias do ano, podendo funcionar em complementaridade com a unidade scio-
ocupacional, desde que autorizado pela Equipa Coordenadora Regional de Sade Mental
(ECRSM) e ouvida a coordenao nacional dos CCISM. (Portaria n. 149/2011)

A residncia autnoma localiza-se na comunidade, destinando-se a pessoas com
reduzido grau de incapacidade psicossocial por doena mental grave, clinicamente
estabilizadas, sem suporte familiar ou social adequado. A sua capacidade de sete
lugares, funcionando vinte e quatro horas por dia, todos os dias do ano. (Portaria n.
149/2011)

A residncia de apoio moderado localiza -se na comunidade e destina -se a pessoas
com moderado grau de incapacidade psicossocial por doena mental grave, clinicamente
estabilizadas sem suporte familiar ou social adequado. A capacidade desta unidade de
12 a 16 lugares, com estrutura modular de seis a oito pessoas, funcionando vinte e quatro
horas por dia, todos os dias do ano. semelhana da residncia de treino de autonomia,
esta unidade pode, tambm, funcionar em complementaridade com a unidade scio-
ocupacional, desde que autorizado pela ECRSM, ouvida a coordenao nacional dos
CCISM. (Portaria n. 149/2011)


A residncia de apoio mximo localiza-se na comunidade e destina-se a pessoas com
elevado grau de incapacidade psicossocial por doena mental grave, clinicamente

20
estabilizadas sem suporte familiar ou social adequado. A capacidade desta unidade de
12 a 24 lugares, com estruturas modulares de seis a oito pessoas, e funciona 24 horas
por dia, todos os dias do ano.

Unidades scio-ocupacionais
A unidade scio-ocupacional localiza -se na comunidade, em espao fsico prprio,
sendo destinada a pessoas com moderado e reduzido grau de incapacidade psicossocial,
clinicamente estabilizadas, mas com disfuncionalidades na rea relacional, ocupacional e
de integrao social. A direo tcnica assegurada por um tcnico da rea de sade
mental ou rea social

A unidade scio-ocupacional tem por finalidade a promoo de autonomia, a
estabilidade emocional e a participao social, com vista integrao social, familiar e
profissional, assegurando os seguintes servios:
a) Apoio e reabilitao psicossocial e nas atividades de vida diria;
b) Apoio scio -ocupacional, includo convvio e lazer;
c) Superviso na gesto da medicao;
d) Apoio aos familiares e outros cuidadores com vista reintegrao familiar;
e) Apoio de grupos de auto -ajuda;
f) Apoio e encaminhamento para servios de formao e de integrao profissional;
g) Promoo de atividades scio -culturais e desportivas em articulao com as
autarquias, associaes culturais, desportivas e recreativas ou outras estruturas da
comunidade.

A unidade scio-ocupacional localiza-se na comunidade, destinando-se a desenvolver
programas de reabilitao psicossocial para pessoas com moderado e reduzido grau de
incapacidade psicossocial por doena mental grave, estabilizadas clinicamente mas que
apresentem incapacidades nas reas relacional, ocupacional e de integrao social. sta
unidade funciona, no mnimo, oito oras por dia, nos dias teis. O orrio de permanncia
de cada utente definido no seu lano ndividual de nterveno, podendo variar entre

21
trs a cinco dias por semana, sendo que a unidade tem como capacidade mxima 0
utentes por dia.(Portaria n. 149/2011)

Equipas de apoio domicilirio
No mbito dos cuidados continuados integrados de sade mental a equipa de apoio
domicilirio desenvolve as atividades necessrias de forma a:
a) Maximizar a autonomia da pessoa com incapacidade psicossocial;
b) Reforar a sua rede de suporte social atravs da promoo de relaes
interpessoais significativas;
c) Melhorar a sua integrao social e o acesso aos recursos comunitrios;
d) Prevenir internamentos hospitalares e admisses em unidades residenciais;
e) Sinalizar e encaminhar situaes de descompensao para os SLSM;
f) Apoiar a participao das famlias e outros cuidadores na prestao de cuidados no
domiclio.

Estas equipas podem estar vinculadas e ser coordenadas tecnicamente por uma
unidade residencial, uma unidade scio-ocupacional, um agrupamento de centros de
sade (ACES) ou um SLSM. E para atingir os objetivos supra mencionados assegura:
a) Acesso a apoio multiprofissional de sade mental;
b) Envolvimento dos familiares e outros cuidadores, quando necessrio;
c) Promoo da autonomia, atravs do apoio regular nos cuidados pessoais e nas
atividades da vida diria, gesto domstica e financeira, compras, confeco de
alimentos, tratamento de roupas, manuteno da habitao, utilizao dos transportes
pblicos e outros recursos comunitrios;
d) Superviso na gesto da medicao;
e) Promoo do acesso a atividades ocupacionais, de convvio ou de lazer.

Preferencialmente integrada em estruturas com experincia de interveno em sade

22
mental, a equipa assegura oito intervenes domicilirias por dia, funcionando dias por
semana.

Unidades e equipas prestadoras de CCISM para a infncia e adolescncia
Dado o seu aspeto inovador e especificidade, surge como relevante enunciar as
tipologias associadas faixa etria da infncia e adolescncias previstas e caracterizadas
na Portaria n. 149/2011.

Unidades residenciais
A residncia de treino de autonomia, tem estrutura modular, e localiza-se
preferencialmente na comunidade. Destina-se a desenvolver programas de reabilitao
psicossocial e teraputica para crianas e adolescentes com idades compreendidas entre
os 11 e os 1 anos, com perturbao mental grave (subtipo A) ou perturbao grave do
desenvolvimento e estruturao da personalidade (subtipo ) e reduzido ou moderado
grau de incapacidade psicossocial, clinicamente estabilizados. A permanncia nesta tem
durao mxima de 12 meses, podendo eventualmente ser prorrogado de acordo com
proposta da equipa tcnica e parecer favorvel da SM. A capacidade de 6 a 12
crianas e ou adolescentes, at um mximo de 6 por estrutura modular, funcionando vinte
e quatro horas por dia, todos os dias do ano.

A residncia de apoio mximo tambm em estrutura modular localizada
preferencialmente na comunidade. em como obetivo desenvolver programas de
reabilitao psicossocial e teraputica para crianas e adolescentes com idades
compreendidas entre os 11 e os 1 anos, com perturbao mental grave e elevado grau
de incapacidade psicossocial, clinicamente estabilizados. O perodo mximo de
permanncia, capacidade e horrio de funcionamento so idnticos aos descritos para a
residncia de treino de autonomia.

A unidade scio-ocupacional para a infncia e adolescncia localiza-se na comunidade
e visa desenvolver programas de reabilitao psicossocial para adolescentes dos 1 aos
1 anos, com perturbao mental e ou com perturbao do desenvolvimento e

23
estruturao da personalidade, com reduzido ou moderado grau de incapacidade
psicossocial, clinicamente estabilizados. O perodo de permanncia nesta unidade tem
durao de 12 meses. A capacidade mxima prevista de 20 adolescentes por dia,
sendo exigida permanncia mnima de dois dias por semana. sta unidade funciona nos
dias teis, no mnimo oito oras por dia.

a faixa da infncia e adolescncia, a equipa de apoio domicilirio destina-se a prestar
cuidados reabilitativos a crianas e/ou adolescentes com idades compreendidas entre os
e os 1 anos, que apre-sentem perturbao mental com dfices scio-cognitivos e ou
psicossociais, nomeadamente quando os principais cuidadores apresentam incapacidade
psicossocial decorrente de perturbao psiquitrica crnica. sta equipa abrange
situaes de continuidade de cuidados subacentes ao processo de tratamento,
provenientes quer de internamento por situao clnica aguda quer de acompanamento
em ambulatrio, devendo preferencialmente estar integrada em estruturas com
experincia de interveno em sade mental da infncia e adolescncia. m
funcionamento todos os dias do ano, a equipa assegura oito intervenes domicilirias
por dia.

Referenciao
DE acordo com o DL n.22/2011, so destinatrios das unidades e equipas previstas
no CCISM as pessoas com incapacidade psicossocial e necessidade de cuidados
continuados integrados de sade mental que:
a) Se encontrem a viver na comunidade;
b) Tenham alta das unidades de agudos dos hospitais psiquitricos, das instituies
psiquitricas do sector social ou dos departamentos e servios de psiquiatria e
pedopsiquiatria dos hospitais;
c) Tenham alta das unidades de internamento de longa durao, pblicas ou privadas;
d) Sejam referenciadas pelos SLSM.

A admisso nas unidades e equipas determinada pela respectiva equipa
coordenadora, sob proposta dos SLSM ou das instituies psiquitricas do sector social.

24
A proposta de ingresso/admisso nas unidades e equipas requer a determinao do grau
de incapacidade psicossocial atravs de um instrumento nico de avaliao.

Nos CCISM, as EGAS (equipas de gesto de altas) e ECLs (servios coordenadores
locais) foram fundidos, localizando-as nos SLSM como nome de ECLSM (equipa
coordenadora local de sade mental) partindo-se do pressupondo que ningum melhor
que quem se encontra no terreno conhece a realidade da sua rea e melhor pode alocar
os utentes na melhor soluo. A ECLSM pode alocar diretamente sem passar pela
ECRSM, sendo esta alocao apenas solicitada quando existe divergncia entre
promotores e ECLSM (por exemplo, quanto seleo do melhor tipo de residncia para
determinado utente). Existem riscos de abuso ou influencia/presso por parte das
instituies que deve ser compensada atravs de outros mecanismos, um deles a
possibilidade de solicitao da interveno das ECRSM nos processos e maior controle
de qualidade e acompanhamento pela coordenao regional. A comunidade, atravs dos
ACES pode identificar situaes mas tm de ser sempre referenciadas pelos SLSM onde
se situam os peritos e condies para acompanhamento clinico das situaes graves.

Possuindo profissionais com competncias para tal, as ECRSM avaliam os processos
e alocam os utentes propostos pela rea da pedopsiquiatria que tem uma organizao
paralela e muito especifica e os utentes referenciados pelas Ordens que tero funo
semelhante a SLSM no que compete ao acompanhamento destes utentes (so
responsveis por eles quanto ao acompanhamento clinico).


3. Sade Mental e RP: Tendncias recentes
Foram definidas na Conferncia Ministerial Europeia da OMS sobre a Sade Mental,
que se realizou em Helsnquia em 2005, ( Declarao de SM para a Europa, mas
conhecida como Declarao de Helsinkia) cinco prioridades que foram subscritas por
muitos pases entre os quais Portugal:
1. Fazer compreender a importncia do bemestar mental;

25
2. Lutar colectivamente contra a estigmatizao, a discriminao e a desigualdade, e
responsabilizar e apoiar as pessoas com problemas de sade mental e a sua
famlia de forma a que possam participar ativamente neste processo;
3. Conceber e pr em prtica sistemas de sade mental completos, integrados e
eficazes englobando a promoo, a preveno, o tratamento, a reabilitao e a
integrao social;
4. Responder necessidade de dispor de pessoal competente e eficaz em todos
estes domnios;
5. Reconhecer a experincia e a competncia dos utentes e dos cuidadores,
inspirandose nela para a planificao e a organizao dos servios.

Estas prioridades tm subjacentes os conceitos e abordagens emergentes na rea da
sade mental comunitria e reabilitao psicossocial. Entre estes iremos salientar os
conceitos de empowerment, advocacy, ajuda mtua e suporte interpares, recovery e os
direitos humanos.

O empowerment parte da ideia de dar s pessoas o poder, a liberdade e a informao
que lhes permitem tomar decises e participar ativamente nas usas prprias vidas. De
acordo com Nogueira e Remoaldo (2010), este conceito permite ampliar a capacidade dos
indivduos ou grupos de fazerem escolhas, transformando-as em aes e em resultados
desejados, mais ainda, devolve poder e dignidade a quem desejar o estatuto de cidadania
e, principalmente, a liberdade de decidir e controlar o seu prprio destino com
responsabilidade e respeito pelo outro. Representa, essencialmente, uma inverso no
tradicional desequilbrio de poder entre as pessoas com experincia de doena mental e
os profissionais de sade que lhes prestam cuidados/suporte (Chamberlin, 1990, 1997).

A WHO (2005) considera o advocacy um movimento de defesa dos direitos humanos
das pessoas com experiencia de doena mental que visa, igualmente, reduzir o estigma e
a discriminao. Dito movimento engloba atividades tais como:
Consciencializao;
Informao;
Educao;

26
Formao;
Aconselhamento;
Ajuda Mtua;
Defesa;
Denncia.
Numa perspetiva complementar, o termo pode referir-se a um processo que possibilita
pessoa expressar os seus pontos de vista e preocupaes, aceder informao e
servios, defender e promover os seus direitos e responsabilidades e explorar escolhas e
opes (CNSM, 2010).

O conceito de suporte interpares no campo da sade mental cresceu a partir da reao
dos utentes /ex-pacientes ao tratamento de sade mental negativo e consiste de um
sistema de dar e receber ajuda/apoio que se alicera nos princpios-chave do respeito,
responsabilidade partilhada e consentimento mtuo sobre o que constitui uma ajuda
(Mead, 2003). Dentro deste sistema insere-se um significativo movimento social
contemporneo que constitui um poderoso instrumento de intervenoo psicossocial e de
mudana, bem como um desafio para todos aqueles que se interessam pela promoo do
bem-estar, da sade e dos direitos sociais a partir da perspectiva de empowerment da
populao visada a ajuda mtua (Maia, Vasques, Vieira, Reto, & Loureno, 2009).

A histria tem verificado que os direitos humanos das pessoas com experincia de
doena mental so muitas vezes violados, dentro e fora das instituies que lhes prestam
cuidados e suporte. Assim, este termo, que diz respeito aos direitos inerentes a todos os
seres humanos, independentemente de raa, sexo, nacionalidade, etnia, idioma, religio
ou qualquer outra condio tem vindo a assumir uma relevncia crescente na prestao
de cuidados. Para a pessoa com experincia de doena mental este conceito assume
particular importncia por estar ligado a tantas formas da discriminao a que muitas
vezes se sujeito. Os direitos humanos tantas vezes constrangidos incluem o direito
vida e liberdade, liberdade de opinio e expresso, o direito ao trabalho e educao,
entre muitos outros.

Uma perspetiva/ abordagem ou modelo bastante atual no campo da sade mental o

27
recovery. No Presidents Freedom Comission Report (2003) este conceito definido como
o processo atravs do qual as pessoas com diagnsotico de doena mental adquirem um
renovado sentido de esperana e comeam a caminhar no sentido de alcanar a vida que
escolheram para si prprios. Um definio consensual do termo ainda no foi alcanada,
no entanto, uma definio que tem sido bem aceite na literatura a de Anthony (1993)
que considera o recovery o desenvolvimento de significado e propsito de vida enquanto
se cresce para alm da catstrofe da doena mental. De acordo com o autor isto implica
uma redefinio de atitudes, valores, sentimentos, objetivos, competncias e/ou papis.

Todos estes conceitos ilustram a ideologia de que as pessoas com experincia de
doena metal procuram ter oportunidades e responsabilidades semelhantes aos dos
demais membros da comunidade/sociedade. A reabilitao psiquitrica, ou o termo mais
contemporneo, reabilitao psicossocial, o componente de um sistema de sade
mental de base comunitria que avisa defrontar as barreiras com que as pessoas com
doena mental se deparam relativamente s oportunidades para viver, trabalhar e
participar na vida da comunidade. Por seu lado o modelo de recovery faz a distino entre
os servios/cuidados prestados pessoas e a experincia da pessoa (ver tabela 3).
Assim, as intervenes de reabilitao psicossocial so os servios/programas formais
disponibilizados s pessoas, enquanto a pessoa vivencia o seu percurso individual de
recovery ( recuperao pessoal), Os servios e os profissionais de sade mental no
podem criar a recuperao pessoal do indivduo, mas as formas de prestao de
cuidados pode facilitar o recovery ( Anthony, 1993).



28
Quando se fala em recuperao (recovery) no campo da sade mental, muitas vezes
confunde-se a recuperao clnica com a recuperao pessoal. A primeira d nfase
importncia constante da sintomatologia, funcionamento social, preveno da recada e
gesto do risco, vista como um resultado e avaliada por terceiros. A ltima centraliza-se
na esperana, identidade, significado e responsabilidade social, sendo vista como um
processo e avaliada pelo prprio.

curioso constatar como estas duas vises refletem as distines nas crenas entre
os modelos tradicionais de prestao de cuidados e os atuais ( ver tabela 4) e como os
primeiros prevalecem.

A evidncia apresentada por diversos autores ( Harding & Keller, 1998; Harding &
Zahniser, 1994; Harding, Zubin & Strauss, 1992) suporta o possibilidade de recovery para
a maioria das pessoas com experincia de doena metal grave pois revela que metade a

29
dois teros das pessoas com doena mental grave recuperam de forma significativa com
o tempo. De acordo com Spaniol (2001) os valores que suportam o recovery e devem ser
sustidos pelos servios e profissionais so o empowerment, a escolha e envolvimento
pessoal, o foco comunitrio e nas capacidades das pessoa e a conexo com o prprio e
com terceiros. So estes os valores a fomentar atualmente para uma prestao de
cuidados de qualidade e efetiva.

6. PSICOPATOLOGIA, PSICOFISIOLOGIA E PSICOFARMACOLOGIA
PRINCIPAIS TIPOLOGIAS EM SADE MENTAL

Como demonstra o estudo "The Global Burden of Disease", realizado pela Organizao
Mundial de Sade e a Universidade de Harvard, no qual se estima a carga das diferentes
doenas com base nos anos de vida perdidos em consequncia no apenas da
mortalidade, mas tambm da incapacidade provocada pelas doenas, as perturbaes
psiquitricas so uma das principais causas da carga total das doenas nas sociedades
actuais. A nvel mundial, mais de 12% da carga resultante de doenas em geral deve-se
s perturbaes psiquitricas, crescendo este nmero para 24% na Europa (WHO, 2001).
A verdadeira magnitude do impacto das doenas mentais s se tornou evidente quando
se reconheceu a enorme dimenso da incapacidade originada por estas doenas. Hoje
sabemos que, das 10 principais causas de incapacidade, cinco so perturbaes
psiquitricas. Em todo o mundo, as perturbaes mentais so responsveis por uma
mdia de 31% dos anos vividos com incapacidade, valor que chega a ndices de cerca de
40% na Europa (WHO, 2001). Estes dados significam que, em todo o mundo, e sobretudo
nas sociedades mais desenvolvidas, as doenas psiquitricas, em conjunto com as
doenas cardiovasculares, esto rapidamente a substituir as doenas infecto-contagiosas
na lista de prioridades de sade pblica. Esta "transio epidemiolgica" tem vindo a
desenvolver-se, at h pouco tempo, sem a devida considerao por parte dos
responsveis pelo planeamento de servios e programas de sade.
Acresce ainda que todas as projees apontam para um aumento significativo das
perturbaes mentais e dos problemas de sade mental no futuro. Prev-se por um lado,
um incremento significativo da prevalncia de doenas psiquitricas, e em particular de
casos de demncia, a que no alheio o aumento da esperana de vida e o consequente
envelhecimento da populao.

30
Prev-se, por outro lado, um impacto crescente na sociedade portuguesa de problemas
direta ou indiretamente relacionados com a sade mental, como sejam os problemas de
violncia domstica, abuso de lcool e drogas, delinquncia juvenil, integrao de
minorias tnicas e emigrantes.
Apesar da alta prevalncia das perturbaes mentais e da importncia crescente dos
problemas de sade mental em geral, contudo, os mitos sobre a doena mental e a
estigmatizao do doente continuam a persistir, mesmo entre profissionais da rea de
sade, sendo ainda muito grande o desconhecimento sobre o progresso ocorrido nas
ltimas dcadas quanto ao diagnstico e, sobretudo, ao tratamento destas perturbaes.
Por esta razo, em muitos pases, a sade mental tem sido uma rea muito negligenciada
dentro do conjunto dos servios de sade e o doente mental ainda hoje continua a ser
vtima de vrios tipos de discriminao.
Os estudos epidemiolgicos realizados pela Organizao Mundial da Sade (OMS) nos
ltimos 15 anos provam que as perturbaes psiquitricas e os problemas de sade
mental se tornaram a principal causa de incapacidade, e uma das principais causas
de morbilidade, nas sociedades actuais. No ano 2020, prev-se que a depresso seja
a primeira causa de morbilidade nos pases desenvolvidos.
Em todo o mundo, as perturbaes mentais so responsveis por uma mdia de 31%
dos anos vividos com incapacidade, valor que chega a ndices ao redor de 40% na
Europa. Das 10 principais causas de incapacidade, 5 so perturbaes psiquitricas
(OMS, 2001).
No Relatrio sobre o estado da sade mental em 27 pases da Europa, publicado no
final de 2005 e adoptado pela Comisso Europeia como documento oficial (O Livro
Verde), estima-se que mais de 27% dos europeus adultos (entre os 18 e os 65 anos)
so afectados pelo menos por uma modalidade de doena mental no decurso de um dado
ano, o que representa quase 82,7 milhes de cidados numa populao de 300,7
milhes (incluindo a Islndia, a Noruega e a Sua). As previses apontam para um
aumento significativo das perturbaes mentais no futuro.
A doena mental custa UE cerca de 3% a 4% do PIB, sobretudo atravs da perda de
produtividade. As doenas mentais so uma das principais causas de reforma
antecipada e de penses por invalidez. A estes vm somar-se outros custos intangveis
em funo do modo como a sociedade trata as pessoas doentes ou diminudas mentais.

31
Em Portugal, se nos restringirmos s psicoses mais incapacitantes, como o caso da
esquizofrenia, cuja incidncia de 1%, e da perturbao bipolar e depresses maor,
cuja incidncia de 6,9 %, alcanamos valores da ordem de 120.000 pessoas afectadas
por patologias do espectro da esquizofrenia e 690.000 pessoas que apresentam
sintomas do quadro das depresses.
Segundo o II Volume do Plano Nacional de Sade para 2004-2010 (PNS 2004-2010)
consagrado s Orientaes stratgicas, no captulo referente Sade Mental e
doenas psiquitricas comea-se por verificar que a informao sobre doenas mentais
limitada. No entanto,
Estima-se que a prevalncia de perturbaes psiquitricas na populao geral
ronde os 30%, sendo aproximadamente de 12% a de perturbaes psiquitricas graves,
embora no existam dados de morbilidade psiquitrica, de abrangncia nacional, que
permitam uma melhor caracterizao do Pas. (PNS, p.82)
Significa que mais de trs milhes de portugueses sofrem de perturbaes psiquitricas.
specificamente em relao esquizofrenia, a sua prevalncia de aproximadamente 1%
faz prever que haja cerca de 100000 doentes com esquizofrenia em ortugal (Afonso,
2002).
J o Relatrio da Comisso Nacional para a Reestruturao dos Servios de Sade
Mental (SSM, 200), refere que pelo menos a 8% da populao sofre de uma
perturbao psiquitrica de certa gravidade em cada ano (p. 49).
Dado nunca ter sido efetuado um inqurito de morbilidade psiquitrica, quer de mbito
nacional, quer de mbito regional, no conhecida a prevalncia e a incidncia da grande
maioria das perturbaes mentais em Portugal; por outro lado, como no se conhecem os
ndices epidemiolgicos, no possvel estabelecer de uma forma cientificamente
rigorosa a associao entre as perturbaes psiquitricas na populao portuguesa e os
seus eventuais determinantes, incluindo aqui fatores sociodemogrficos, econmicos,
comportamentais e de estilos de vida.
Relativamente prevalncia tratada, os dados mais relevantes foram obtidos a partir do
censo de 2001, realizado pela Direo Geral de Sade a nvel dos servios de psiquiatria,
envolvendo as reas de ambulatrio, internamento e urgncia (Bento, 2003). Por ordem
decrescente de frequncia, evidenciaram-se as seguintes situaes nosolgicas:

32
- Ambulatrio - perturbaes depressivas (21,5%), perturbaes neurticas (12,4%),
esquizofrenia (12,4%), reaes de ajustamento (10,5%);
- Unidades de internamento - esquizofrenia (36,2%), oligofrenia (28,1%), perturbaes
associadas ao lcool (7,0%), perturbaes afetivas sem depresso (5,4%), sndromes
demenciais (5,3%) e perturbaes depressivas (4,9%);
- Servios de urgncia - perturbaes associadas ao lcool (21,3%), perturbaes
depressivas (20,2%), perturbaes neurticas (12,2%), reaes de ajustamento (9,2%).

Perturbaes psicticas no-orgnicas - apesar de constiturem uma parcela muito
importante dos indivduos seguidos nos servios de psiquiatria pblicos, nomeadamente
no que se refere a internamentos hospitalares, no existem dados epidemiolgicos de
base populacional sobre este grupo de perturbaes. Na rea dos cuidados prestados a
doentes com esquizofrenia, estudos de avaliao de necessidades em que Portugal
esteve envolvido demonstraram a existncia de uma cobertura clnica semelhante dos
restantes pases europeus, mas de um grau muito mais elevado de necessidades no-
cobertas nas reas de interveno psicossocial, incluindo a reabilitao (Xavier et al,
2002; Kovess et al, 2006).

Perturbaes afectivas - tal como no ponto anterior no existem dados de base
populacional que permitam estabelecer com fiabilidade a prevalncia dos vrios tipos de
perturbao depressiva em Portugal. A um nvel mais restrito, foram feitos estudos na
rea da depresso durante a gravidez e ps-parto (Augusto et al, 1996; Gorman et al,
2004), onde se encontraram prevalncias relativamente elevadas de sintomatologia
depressiva, e estudos de vinculao como fator preditivo de depresso em grvidas
adolescentes (Figueiredo et al, 2006). Existem vrios estudos referenciados na literatura,
mas com metodologias diferentes das consagradas internacionalmente para diagnostico
padronizado de perturbao depressiva. Trs estudos utilizando o Beck Depression
Inventory revelaram a existncia de sintomas depressivos significativos em 16,9% -18,4%
da populao avaliada (Vaz Serra, 1987, 1989; Seabra e Cruz, 1991). A nvel dos
cuidados de sade primrios, uma investigao efetuada atravs da aplicao dos
Bedford College Criteria em 927 utentes (Resina et al, 1989) detectou uma prevalncia de
31,6% (12% a casos de depresso clnica e 19,6% de depresso sub-clnica). Ainda na

33
rea dos cuidados de sade primrios, est em curso um estudo multicntrico efetuado
atravs da entrevista CIDI, cujos resultados preliminares apontam para uma prevalncia
de depresso de 18% no sexo feminino e 7% no sexo masculino (King et al, 2006).

Suicdio - Portugal apresenta uma das mais baixas taxas de suicdio da Unio Europeia
(5,1% em 2000), a que frequentemente se associa (ainda que sem evidncia cientfica)
um determinante de natureza religiosa (Skog et al, 1995), por analogia com as taxas
igualmente baixas verificadas em outros pases catlicos, nomeadamente do Sul da
Europa (OMS, 2003). No entanto, alguns estudos mostram que entre 1955 e 1980 houve
um crescimento da taxa de suicdio no gnero feminino, nomeadamente nas mulheres
empregadas e residentes em reas urbanas (Castro et al, 1988).
Relativamente distribuio geogrfica, verifica-se que a taxa de suicdio apresenta
assimetrias regionais significativas (Bento e Barreto, 1992), atingindo o seu valor mais alto
em algumas regies do Alentejo, com uma taxa no ajustada de 55,2/100,000.
Outros dados significativos so a existncia de um padro etrio muito idoso (mediana de
aproximadamente 64 anos), um decrscimo da taxa anual global durante a dcada de 90
(Veiga, 2006), com uma subida posterior at atingir a cifra de 7,49/100.000 para a
populao at aos 64 anos, e de 9,59/100.000 para a populao total (WHO, 2006).
No que se refere ao parasuicdio, estudos efetuados na rea de Coimbra revelaram uma
incidncia relativamente elevada (204/100.000), nomeadamente nas pessoas do sexo
feminino com menos de 25 anos (600/100.000), surgindo ainda como eventuais
determinantes, para alm do sexo e idade, o divrcio recente (300/100.000) e o
desemprego (Saraiva et al, 1996,1998). semelhana com os dados da literatura
cientfica nesta rea, encontrou- se igualmente uma associao significativa entre o
parasuicdio e determinadas perturbaes psiquitricas, tais como depresso major,
abuso de lcool, esquizofrenia e perturbao borderline da personalidade (Castro et al.,
1998).

Perturbaes do comportamento alimentar - estudos realizados na Ilha de S. Miguel
(Azevedo e Ferreira, 1992) revelaram uma prevalncia global (incluindo sndromes
parciais) muito baixa (0,64%), enquanto que os estudos efetuados na Grande Lisboa
(Carmo et al, 2001) evidenciaram resultados muito mais elevados (anorexia - 0,37%,

34
sndromes parciais - 12,6%,m perturbao da imagem corporal sem perda de peso - 7%,
obesidade - 15,3%), com uma correlao fortemente positiva com as classes sociais mais
altas.

Problemas relacionados com o lcool - embora o consumo de etanol (l/ano) na
populao esteja a diminuir ligeiramente (1965 - 13,9, 1990 - 12,9, 2000 - 10,8), Portugal
continua a ser um dos pases com consumo per capita mais elevado no mundo, o que
constitui um dos mais graves problemas de sade pblica do pas. A maioria dos jovens
tem o primeiro contacto com bebidas alcolicas cerca dos 11 anos, predominando at aos
25 anos o consumo de cerveja e bebidas destiladas, sendo de destacar que o consumo
na faixa 15 - 17 anos est a aumentar desde 1996 (Dias et al, 2002).
Os resultados dos Inqurito Nacional de Sade de 1996 e 1999 (disponveis em
www.ine.pt) mostram que a nvel nacional o nmero de consumidores masculinos (82,2%)
muito superior ao nmero de consumidores femininos (45,8%): nos indivduos com
hbitos regulares, o consumo mdio dirio de etanol tambm maior no sexo masculino
(47,3 g) do que no sexo feminino (17,1 g), correspondendo os valores mais elevados
faixa entre 35 - 44 anos (em ambos os sexos).

Abuso de drogas - tal como o abuso de lcool, embora em menor escala, o consumo de
drogas tambm um problema de sade pblica em Portugal, com implicaes no s
nos sistemas de sade, mas tambm nos sistema judicial e prisional, dada a criminalidade
que frequentemente lhe est associada. Relativamente s tendncias mais recentes
(EMCDDA, 2005), a cannabis a substncia com consumo mais difundido, verificando-se
que a herona continua a ser a substncia mais associada a problemas sanitrios e
judiciais graves; por outro lado, desde 2000 mantm-se o aumento dos casos de
policonsumo, em que para l da habitual associao herona-cocana (nvel socio-
econmico e escolar mais baixo), surge tambm a associao entre cannabis e ecstasy,
particularmente nos consumidores mais jovens e com melhor nvel scio-econmico.
O padro de consumo de drogas em Portugal est relativamente bem caracterizado, tanto
para a populao geral como para alguns grupos especiais, incidindo geograficamente
com maior intensidade nas reas metropolitanas de Lisboa, Setbal e Porto. No que se
refere populao geral, esto estimados entre 2,7 e 10 casos problemticos / 1000

35
habitantes (16 - 64 anos), correspondendo a 18-68.000 indivduos consumidores de
herona, cocana ou ambas (Negreiros, 2001). Relativamente populao estudantil, um
inqurito realizado em 1999 (ESPAD, 2001) revelou aspetos muito preocupantes:
- uma subida da prevalncia do consumo, comparativamente a 1995 (Rodrigues et al,
1996);
- uma idade mdia de incio de consumo de drogas ilcitas aos 14 anos;
- uma prevalncia global (lifetime prevalence) de consumo de drogas ilcitas de 12%,
sendo a cannabis o mais frequente.

A ESQUIZOFRENIA
Esquizofrenia considerada pela psicopatologia como um tipo de sofrimento psquico
grave, caracterizado principalmente pela alterao no contato com a realidade (psicose).
Segundo o DSM-IV-TR um transtorno psquico severo caracterizado por dois ou mais
dentre o seguinte conjunto de sintomas por pelo menos um ms: ideias delirantes,
alucinaes (visuais, sinestsicas ou auditivas), discurso desorganizado
(incompreensvel),comportamento marcadamente desorganizado ou catatnico e/ou
sintomas negativos, isto , embotamento afectivo, alogia (pobreza de discurso) ou
avolio (a no assuno de comportamentos dirigidos a um objectivo).

Etiologia
A esquizofrenia (do grego antigo : formado por , skzein, 'separar,
dividir', e , phrn, phrens, 'diafragma',
[13]
a parte do corpo identificada com a ligao
entre o corpo e a alma.
[14][15]
O termo significa mais propriamente "ciso das funes
mentais", considerando-se a sintomatologia da doena.
[16]

hoje encarada no como doena, no sentido clssico do termo, mas sim como um
transtorno mental, podendo atingir pessoas de quaisquer idade, gnero, nacionalidade ou
classes sociais.




36
Causas
No existe uma causa nica para o desencadear deste transtorno. Assim como o
prognstico incerto para muitos quadros, a etiologia das psicoses, principalmente da
esquizofrenia, incerta, ou melhor, de causa multifatorial. Admite-se hoje que vrias
causas concorrem entre si para o aparecimento, como: quadro psicolgico (consciente e
inconsciente); o ambiente; histrico familiar da doena e de outros transtornos mentais; e
mais recentemente, tem-se admitido a possibilidade de uso de substncias psicoativas
poderem ser responsveis pelo desencadeamento de surtos e aflorao de quadros
psicticos.

Sinais e Sintomas:
A esquizofrenia, talvez o transtorno mental de maior comprometimento ao longo da vida,
caracteriza-se essencialmente por uma fragmentao da estrutura bsica dos processos
de pensamento, acompanhada pela dificuldade em estabelecer a distino entre
experincias internas e externas. Embora primariamente uma doena orgnica
neuropsiquitrica que afeta os processos cognitivos, os seus efeitos repercutem-se
igualmente no comportamento e nas emoes.
Os sintomas da esquizofrenia podem variar de pessoa para pessoa, podendo aparecer de
forma insidiosa e gradual ou, pelo contrrio, manifestar-se de forma explosiva e
instantnea.
Podem ser divididos em duas grandes categorias: sintomas positivos e negativos.

Sintomas positivos
Os sintomas positivos esto presentes com maior visibilidade na fase aguda da doena e
so as perturbaes mentais "muito fora" do normal, como que "acrescentadas" s
funes psquico-orgnicas da pessoa. Entende-se como sintomas positivos
delrios (ideias delirantes, pensamentos irreais, "ideias individuais do doente que
no so partilhadas por um grande grupo", como, por exemplo, um indivduo que
acha que est a ser perseguido pela polcia secreta e acha que o responsvel
pelas guerras do mundo);

37
alucinaes, percepes irreais de audio, viso, paladar, olfato ou tacto, sendo
mais frequentes as alucinaes auditivas e visuais;
pensamento e discurso desorganizado (confuso mental), elaborao de frases
sem qualquer sentido ou inveno de palavras;
alteraes visveis do comportamento, ansiedade excessiva, impulsos ou
agressividade constante na fase de crise.

Sintomas negativos
Os sintomas negativos so o resultado da perda ou diminuio das capacidades mentais,
"acompanham a evoluo da doena e refletem um estado deficitrio ao nvel da
motivao, das emoes, do discurso, do pensamento e das relaes interpessoais (no
confundir com esquizoidia") como a falta de vontade ou de iniciativa; isolamento social
(no confundir com a esquizoidia); apatia; indiferena emocional total e no transitria;
pobreza do pensamento".
Estes sinais no se manifestam todos da mesma forma, na pessoa esquizofrnica.
Algumas pessoas vem-se mais afetadas do que outras, ao ponto de muitas vezes
impossibilitar-lhes uma vida normal. No entanto, alguns sintomas podem oscilar, aparecer
e desaparecer em ciclos de recadas e remisses.

Podemos dizer que so todos diferentes, pois existem 6 tipos diferentes de esquizofrenia.

Esquizofrenia residual:
Refere-se a uma esquizofrenia que j tem muitos anos e com muitas consequncias.
Neste tipo de esquizofrenia podem predominar sintomas como o isolamento social, o
comportamento excntrico, emoes pouco apropriadas e pensamentos ilgicos.

Esquizofrenia simples:
Normalmente, comea na adolescncia com emoes irregulares ou pouco apropriadas,
pode ser seguida de um demorado isolamento social, perda de amigos, poucas relaes
reais com a famlia e mudana de personalidade, passando de socivel a anti-social e

38
terminando em depresso. tambm pouco frequente.

Esquizofrenia Indiferenciada:
Apesar desta classificao, importante destacar que os doentes esquizofrnicos nem
sempre se encaixam perfeitamente numa certa categoria. Tambm existem doentes que
no se podem classificar em nenhum dos grupos mencionados. A estes doentes pode-se
atribuir o diagnstico de esquizofrenia indiferenciada.

Esquizofrenia Paranide:
Predominam sintomas positivos como alucinaes e enganos, com uma relativa
preservao o funcionamento cognitivo e do afetivo, o inicio tende ser mais tardio que o
dos outros tipos. o tipo mais comum e de tratamento com melhor prognstico,
particularmente com relao ao funcionamento ocupacional e capacidade para a vida
independente.

Esquizofrenia Catatnica:
Sintomas motores caractersticos so proeminentes, sendo os principais a actividade
motora excessiva, extremo negativismo (manuteno de uma postura rgida contra
tentativas de mobilizao, ou resistncia a toda e qualquer instruo), mutismo (ex.:
mudez), cataplexia (paralisia corporal momentnea), ecolalia (repetio patolgica, tipo
papagaio e aparentemente sem sentido de uma palavra ou frase que outra pessoa
acabou de falar) e ecopraxia (imitao repetitiva dos movimentos de outra pessoa).
Necessita cuidadosa observao, pois existem riscos potenciais de desnutrio,
exausto, hiperpirexia ou ferimentos auto-infligidos. O tratamento, portanto, bem difcil.

Esquizofrenia Desorganizada:
Discurso desorganizado e sintomas negativos como comportamento desorganizado e
achatamento emocional predominam neste tipo de esquizofrenia. Os aspectos associados
incluem trejeitos faciais, maneirismos e outras estranhezas do comportamento. o tipo
que tem tratamento mais complicado.
Tambm e de referir um outro tipo que esquizofrenia infantil, um tipo raro de
esquizofrenia (0,5% dos casos), no includo no DSM. Ocorre bem cedo na vida do

39
indivduo (os primeiros problemas surgem entre os 6 e 7 anos de idade). bastante
severa, tendo sintomas e disfunes mais intensas, alm de um tratamento mais difcil.
Ainda no foi perfeitamente explicado o mecanismo que determina a esquizofrenia infantil.
Factores ambientais no exercem qualquer influncia sobre o aparecimento da doena, o
que leva a acreditar que a base dela puramente gentica. Caractersticas psicolgicas
incluem falta de interesse, ecopraxia, ecolalia, baixo QI e outras anormalidades.

Psicofarmacologia
Neurolpticos conseguem fazer os sintomas desaparecerem completamente em 25% dos
casos, reintegrando o paciente a famlia, ao trabalho e a sua vida social. Uma referncia
importante para os psiquiatras o Manual de Psiquiatria Clnica, de Harold Kaplan e
Benjamin Sadock, que sistematiza os vrios fatores que compem a esquizofrenia,
lembrando que "devido heterogeneidade das apresentaes sintomticas e
prognsticas da esquizofrenia, nenhum fator etiolgico isolado considerado como
causador." Segundo o modelo stresse-ditese, usado com maior frequncia, a pessoa
que desenvolve esquizofrenia tem uma vulnerabilidade biolgica especfica, ou ditese,
que, ativada pelo stresse, leva manifestao sintomas esquizofrnicos (teoria de
vulnerabilidade ao stress). Os fatores etiolgicos so classificados pelos autores em
genticos, biolgicos, psicossociais e ambientais. Os fatores biolgicos se subdividem e
so apresentados como hipteses:
hiptese dopamnica
hiptese da noradrenalina
hiptese do cido aminobutrico
hiptese da serotonina

Juc (2005) observa que, mesmo considerando que se trata de "hipteses" sobre as
quais h muita controvrsia, "no se abala a firme convico de que, na raiz do sofrimento
mental, reside uma susceptibilidade biolgica".
De fato, considera-se que os antipsicticos so eficazes no alvio dos sintomas da
esquizofrenia em 70% dos casos. Alguns desses frmacos, conhecidos como
antipsicticos tpicos, inibem fortemente os receptores D2 da dopamina das vias

40
dopaminrgicas, ligadas ao sistema lmbico do crebro, e o seu sucesso constitui uma
forte evidncia da importncia das alteraes bioqumicas na patogenia da doena,
segundo a chamada hiptese dopamnica
.
Essas alteraes bioqumicas talvez sejam
uma resposta secundria aos eventos causadores da doena, assim como o so as
alteraes comportamentais. Os exemplos mais usuais de antipsicticos tpicos so o
haloperidol e a clorpromazina. No entanto, esses dois antipsicticos so os chamados de
primeira gerao e apresentam srios efeitos colaterais indesejveis. Segundo a literatura
da psiquiatria, o haloperidol e a clorpromazina foram muito usados nas dcadas de 1940
e 1950, nas primeiras experincias com esquizofrnicos. O haloperidol pode causar
rigidez muscular no paciente, locomoo motora desordenada, expelio de substncias
do organismo do paciente, movimentos involuntrios e morte sbita, estando quase que
completamente em desuso pelos seus efeitos nocivos.
Quando h predominncia dos sintomas depressivos, a escolha pode recair nos novos
neurolpticos: risperidona, olanzapina, quetiapina, ziprasidona, amisulprida etc. Esses e a
tioridazida so indicados para os pacientes que no responderam aos antipsicticos
convencionais ou apresentaram efeitos colaterais indesejveis. Para os casos refratrios,
existem evidncias de que a clozapina eficaz.
Esses medicamentos inibem pouco os receptores D2 da dopamina e tm,
simultaneamente, ao inibidora serotoninrgica, sendo por isso conhecidos como
antipsicticos atpicos. Estes tm um sucesso maior nos casos refratrios ao tratamento
com antipsicticos tpicos ou nos casos onde a sintomatologia negativa predominante.
Como o medicamento leva a agranulocitose em cerca de 1% dos casos, devem ser feitos
hemogramas peridicos, enquanto durar a administrao da droga. A nova gerao de
antipsicticos atpicos, como a risperidona e a olanzapina no provoca agranulocitose,
sendo assim deveriam ser utilizadas como primeira escolha pelos pacientes psicticos,
porm so muito caras.
Os antipsicticos atpicos, justamente por agirem fracamente sobre os receptores D2, so
uma evidncia contrria hiptese dopamnica.

Outras consideraes
A esquizofrenia foi, durante muitos anos, sinnima de excluso social. Estes doentes
eram, at h algum tempo, frequentemente colocados durante muitos anos, ou at o resto

41
das suas vidas, em hospitais psiquitricos ou asilos para doentes mentais.
Se verdade que esta prtica contribua para o agravamento da desinsero social, com
o consequente aumento da dependncia, tambm verdade que a prpria doena
apresenta uma evoluo relativamente autnoma, e a sua cronicidade pode ser
causadora por si s de limitaes e dfices importantes.
Contrariar o empobrecimento social, tantas vezes observado nestes doentes acaba por
ser um dos maiores desafios do tratamento. Um dos factores que contribuiu para esta
situao foi o facto de muitos doentes no terem aprendido, ou terem esquecido, os
comportamentos necessrios para conseguirem ter xito nas interaces sociais e nas
relaes interpessoais. Como consequncia destas incapacidades, originadas pela
doena, tm dificuldade em regressar a uma actividade profissional. Seis meses aps um
internamento, apenas 25-30% dos pacientes com esquizofrenia conseguem voltar a
trabalhar e, ao fim de um ano, este valor reduz-se para metade, o que traduz o enorme
insucesso na reinsero socioprofissional.
A esquizofrenia, pelas suas caractersticas, requer uma abordagem teraputica
abrangente, sendo por isso necessrio intervir no s a nvel farmacolgico, controlando
os sintomas da doena, mas tambm ao nvel social, psicoteraputico, psicoeducativo,
familiar e ocupacional. De facto, e apesar dos avanos feitos no tratamento farmacolgico
desta doena nos ltimos anos, a maioria dos doentes, mesmo aps o controlo dos
sintomas psicticos, mantm dificuldades de integrao socioprofissional, tornando
necessrio integrar abordagens psicossociais na interveno teraputica desta patologia.
Nesse sentido, no basta controlarmos os sintomas da doena se no apoiamos o doente
na sua reintegrao social. importante para estes doentes sentirem que podem voltar a
ter uma oportunidade para desempenhar um papel activo na sociedade.
A populao dos doentes psiquitricos internados tem vindo a diminuir significativamente
desde os anos 50 com o aparecimento da cloropromazina, o primeiro medicamento eficaz
no tratamento dos sintomas da doena psiquitrica, que possibilitou o regresso
comunidade destes doentes. Em Portugal, a populao psiquitrica internada baixou de
3984 doentes em 1970, para 2449 doentes internados em hospitais psiquitricos em 1993
(in Afonso, 2010).
Retirar simplesmente os doentes com esquizofrenia dos hospitais psiquitricos para a
comunidade, sem lhes dar um apoio diferenciado e continuado, no suficiente. Torna-se

42
assim indispensvel elaborar programas adequados de reabilitao psiquitrica. Estes
programas devem ser individualizados, tendo em considerao as caractersticas
particulares de cada caso clnico. Independentemente do modelo de reabilitao seguido,
procura-se proporcionar o ensino de competncias e o fornecimento de apoios (familiar,
social, etc).
O processo de reabilitao contnuo, para que o doente possa funcionar com satisfao
e sucesso nos vrios ambientes de vida, visando um aumento da autonomia, realizao
pessoal e qualidade de vida de pessoas com patologia psiquitrica.
Durante o processo de reabilitao so utilizadas vrias tcnicas, que visam que o doente
aprenda ou reaprenda competncias em reas diversas, que no seu conjunto constituem
a reabilitao psicossocial. Estas incluem a reabilitao vocacional, profissional e a
reabilitao residencial. O treino de aptides sociais uma tcnica muito importante e
eficaz nas vrias etapas reabilitativas.

AS PETURBAES DE PERSONALIDADE
Os Transtornos de Personalidade, tambm referidos como Perturbaes da
Personalidade, formam uma classe de transtorno mental que se caracteriza por padres
de interao interpessoais to desviantes da norma, que o desempenho do indivduo
tanto na rea profissional como na sua vida privada pode ficar comprometido. Na maior
parte das vezes os sintomas so vivenciados pelo indivduo como "normais" (eu-
sintnico), de forma que o diagnstico somente pode ser estabelecida a partir de uma
perspectiva exterior.
Mais do que outros transtornos mentais, os transtornos da personalidade apresentam o
perigo de uma estigmatizao do paciente. Isso de deve sobretudo terminologia, que
sugere um transtorno de toda a personalidade do indivduo e, muitas vezes, est ligada a
juzos morais com relao ao paciente. Os atuais sistemas de classificao (DSM-IV e
CID-10) - que utilizam o mtodo descritivo e no etiolgico - permitiram o
desenvolvimento de novas abordagens, que procuram descrever tais transtornos como
transtornos da interao interpessoal e levaram ao desenvolvimento de novos
tratamentos psicoteraputicos.
Os Transtornos de personalidade fazem parte do Eixo II do manual psiquitrico DSM-IV-
TR, da Associao Americana de Psiquiatria.

43

Critrios gerais de diagnstico
O diagnstico de um transtorno de personalidade deve satisfazer os critrios abaixo,
juntamente com os critrios especficos do transtorno em considerao.
A. Comportamento e experincias que se desviam consideravelmente do que a cultura
vigente espera. Esse padro manifestado em duas (ou mais) reas seguintes:
1. cognio (percepo de si mesmo, dos outros ou de eventos)
2. afeto (o alcance, a intensidade, a maleabilidade e a convenincia das respostas
emocionais)
3. funcionamento interpessoal
4. controle do impulso
B. O comportamento inflexvel e invasivo, com alcance em ampla gama de situaes
pessoais e sociais.
C. O comportamento leva clinicamente a um desconforto significativo e prejuzo nas reas
de funcionamento social e ocupacional, ou outra rea importante de funcionamento.
D. O padro estvel, de longa durao e deve iniciar, pelo menos, na adolescncia ou
incio da idade adulta.
E. O comportamento no pode ser identificado como uma manifestao ou consequncia
de outra doena mental.
F. O comportamento no pode ser identificado como uma manifestao ou consequncia
de causas fisiolgicas como abuso de substncias ou uma condio mdica geral tal
como dano cerebral.
Pessoas menores de idade que alcancem o critrio de um transtorno de personalidade
no so, usualmente, diagnosticadas como tendo tal transtorno, ainda, elas podem
receber um diagnstico correlacionado. Para se diagnosticar um indivduo menor de idade
com um transtorno de personalidade, os sintomas devem estar presentes por, pelo
menos, um ano. O transtorno de personalidade anti-social no pode, por definio, ser
diagnosticado em pessoas menores de 18 anos.

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Lista de transtornos de personalidade definidos no DSM-IV-TR

Cluster/Grupo A (transtornos excntricos ou estranhos)
Os indivduos que esto neste grupo, costumam ser apelidados como esquisitos, isolados
socialmente, frios emocionalmente, inexpressivos, distantes e muito desconfiados. Este
grupo est mais propenso a desenvolver sintomas psicticos.
Transtorno de personalidade esquizide ndivduos isolados
socialmente, no expressam ou vivenciam emoes como alegria ou raiva,
frios emocionalmente, indiferentes e no fazem questo de manter laos
afetivos com outras pessoas, sendo assim, vistos como independentes
emocionalmente. So muito introspectivos, e muitas vezes no tm
amizades. No anseiam por tais relacionamentos e geralmente preferem
viver sozinhos e isolados. (No confundir com depresso nervosa grave.)
Transtorno de personalidade esquizotpica essoas com as mesmas
caractersticas ao esquizide, contudo, esto mais prximas
esquizofrenia. Desconfiados, alguns podem acreditar que tm poderes
especiais, outros podem ser supersticiosos e cheios de "manias", sendo
que geralmente possuem crena excessiva ou fanatismo religioso.
Frequentemente participam de seitas excntricas, ou acabam por se
apegar excessivamente a alguma forma de "ocultismo" ou religiosidade,
muitas vezes tornam-se fanticos religiosos que passam a vida a "pregar"
seus conceitos de forma exagerada, acreditando serem escolhidos por
alguma entidade divina ou, ocasionalmente, acreditam sentir presena
ocultas, ouvir vozes e chamados do alm, entre outros comportamentos
prximos s psicoses. (No confundir com esquizofrenia)
Transtorno de personalidade paranide So pessoas
demasiadamente desconfiadas e paranicas. No conseguem confiar em
outros, sempre alegam que vo ser passados para trs ou que os esto a
tramar e a conspirar algo contra ele. Em momentos de stress, essas
caractersticas tendem a piorar e so essencialmente rancorosos, com
dificuldade em perdoar os erros e fracassos das outras pessoas. Atribuem
isso sempre s supostas tramoias, conspiraes, perseguies etc. So

45
frios emocionalmente e podem se manter distantes s outras pessoas
porque acreditam estar sempre sendo enganados, s vezes reagindo com
hostilidade por motivos incompreensveis aos olhos de outros. (No
confundir com esquizofrenia ou delrio.)
Cluster/Grupo B (transtornos dramticos, imprevisveis ou irregulares)
Pessoas que convivem intimamente costumam perceber um qu de anormal no
comportamento dos indivduos que compem este grupo, frequentemente sendo
apelidados como "problemticos". Nele, esto presentes os indivduos que so vistos aos
olhos de outros como manipuladores, rebeldes, com tendncia a quebrar regras e rotinas,
irritantes, "maus", inconstantes, impulsivos, dramticos, sedutores, imprevisveis, egostas
e muito intolerante s decees. Neste grupo, os sintomas inflexveis dos distrbios
afetam muito mais as pessoas em sua volta, do que o prprio indivduo. Este grupo est
mais propenso depresso.
Transtorno de personalidade antissocial ndivduos extremamente
egocntricos desde a infncia e que mesmo na idade adulta mantm
comportamentos persistentes de desrespeito as normas sociais e legais
causando prejuzo significativo a seu crculo social. Frequentemente tem
um histrico de transtorno de conduta. No desenvolvem empatia e
tendem a ser insensveis, cnicos e a desprezar os sentimentos, direitos e
sofrimentos alheios. Frequentemente enganam ou manipulam os outros, a
fim de obter vantagens pessoais ou prazer. (O diagnstico de antissocial
no est relacionado a evitar socializaes, algo mais provvel no
transtorno de personalidade esquiva).
Transtorno de personalidade histrinica So pessoas muito
emotivas, hipersensveis, exageradas, superficiais, emocionalmente
instveis, dramticas, infantis, muito preocupadas com a aparncia fsica
(vaidosos) e com notvel tendncia a exigir excessiva ateno para si a
todo momento. Caso contrrio, sentem-se profundamente magoados,
podendo expressar suas emoes de forma exagerada, como rompantes
de choro ou raiva por coisa mnima. Geralmente vestem-se de maneira
chamativa, sobretudo sexualmente provocante e costumam estar sempre
caa de elogios a respeito de sua aparncia fsica. So muito
manipuladores, controlando pessoas e circunstncias para conseguir

46
ateno. Fazem uso da manipulao emocional e sedutora,
frequentemente vestindo-se de maneira chamativa, encantando e
seduzindo outras pessoas. (No confundir com Transtorno Afetivo Bipolar)
Transtorno de personalidade borderline Distrbio comparvel a uma
"doena do amor", uma vez que seus sintomas tornam-se muito
exacerbados quando apaixonam-se. So indivduos muito inconstantes,
exagerados, constantemente insatisfeitos, intolerante s decees e
frustraes, com pensamento extremista 8-80 (totalmente bom ou
totalmente mau: no conseguem ver lado bom e ruim numa mesma pessoa
ou situao), no conseguindo relacionar-se de maneira saudvel com
seus familiares e pessoas ntimas, tratando-as frequentemente de maneira
estpida, agressiva ou rebelde. Quando apaixonam-se por uma pessoa,
tratam-na como um deus, entretanto, menor contrariedade ou sinal de
rejeio percebida, acreditam erroneamente estar sendo ignorados e
abandonados, tornando-se irritantes, insuportveis e autodestrutivos
passando drasticamente do amor idealizado para o dio, tratando
cruelmente o parceiro como um verdadeiro demnio, sendo assim, com
notvel tendncia a terminar relacionamentos de forma raivosa. Essas
relaes ntimas so frequentemente intensas, mas caticas e instveis,
terminando sempre em chantagens, manipulaes, ameaas suicidas ou
autodestrutivas. Essas pessoas tm profundos sentimentos de raiva e
vazio crnico, so emocionalmente instveis, com surtos de carncia
afetiva, mostrando-se tambm controladoras e muito ciumentas. Alm
disso, tm tendncia suicida e, a fim de se libertar do sentimento de vazio e
rejeio, podem engajar-se em comportamentos compulsivos como auto-
mutilao, comer compulsivamente, gastos em excesso etc. So irritadias
quando esto com pessoas muito ntimas e se sentem merecedoras de
cuidados e ateno especial a todo momento. Muitas vezes no
conseguem controlar fortes emoes como a raiva. Sentem-se sempre mal
amados, rejeitados e ignorados por motivos banais, o que causa um gatilho
para agressividade e manipulaes. So pessoas manipuladoras, uma vez
que temem ser rejeitados em seus relacionamentos amorosos, fazendo
esforos totalmente desproporcionais para evitar o abandono. (No
confundir com Transtorno Afetivo Bipolar)

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Transtorno de personalidade narcisista essoas arrogantes,
orgulhosas e que se acham superiores e mais especiais que os outros. De
primeira, esses indivduos passam uma grande impresso de que so
metidos, egostas ou antipticos, demonstram pouca empatia para com os
outros, no se importam com sentimentos alheios e podem ser frios
emocionalmente. Quase sempre se acham "os melhores", "os mais lindos",
"os mais ricos" etc. e exigem ser atendidos pelos melhores mdicos, pelos
melhores professores e outros "melhores" profissionais por causa de seu
sentimento de superioridade. Diferentemente do histrinico, narcisistas
podem se cuidar em excesso (vaidosos) para mostrar s outras pessoas o
quanto so mais "bonitos" e anseiam por elogios no para receber ateno,
mas apenas para mostrar que so supostamente superiores s outras
pessoas. (No confundir com megalomania)
Cluster/Grupo C (transtornos ansiosos ou receosos)
Os indivduos que compem este grupo so vistos como medrosos, ansiosos, frgeis,
dependentes, fbicos e com tendncia a serem submissos, organizados, obedientes e, ao
contrrio do grupo B, evitam quebrar regras ou rotinas. Neste grupo, frequentemente os
traos inflexveis dos transtornos prejudicam muito mais o prprio indivduo, do que as
pessoas sua volta. Este grupo est mais propenso aos transtornos de ansiedade.
Transtorno de personalidade dependente essoas muito
dependentes emocionalmente e fisicamente, sempre dependendo de
outras pessoas para fazer qualquer coisa. Notavelmente carentes, elas no
conseguem viver s e esto sempre procura de um relacionamento
ntimo para se manter dependente. Com frequncia, so submissos s
pessoas por quais mantm um lao afetivo, podendo demonstrar muita
empatia ou altrusmo por outras pessoas e pouca preocupao consigo
mesmo. No costumam contrariar as outras pessoas e emoes como
raiva e desgosto frequentemente so reprimidas e disfaradas, pois tm
medo excessivo em magoar o outro. Com medo da perda e abandono,
esses indivduos pensam muito mais nas outras pessoas do que em si,
deixando de fazer coisas que gostam, para satisfazer aos outros. Eles so
propensos a envolverem-se em relacionamentos perturbadores, com
tendncias sadomasoquistas, muitas vezes aceitando atitudes abusivas

48
contra si. Por isso, a insatisfao constante e o sentimento crnico de
tristeza comum nessas pessoas, uma vez que tornam-se pessoas
excessivamente submissas aos outros, muitas vezes deixando-se ser
vtimas de maus tratos por parte de outras pessoas por quais mantm
dependncia. Geralmente, possuem medo de machucar o outro e tm
dificuldade em romper tais relacionamentos. Quando terminam, sentem-se
culpados e frequentemente partem desesperadamente em busca de um
novo relacionamento. (No confundir com distimia)
Transtorno de personalidade evitante ndivduos que so
excessivamente tmidos, com grande ansiedade na vida social, sendo que
frequentemente carregam um sentimento de inferioridade em relao s
outras pessoas. Via de regra, tm uma baixa auto-estima e temem serem
ridicularizados ou criticados em pblico. Na realidade, anseiam contato
ntimo entre as pessoas, mas com medo de serem ridicularizados,
envergonham-se e se isolam socialmente. Eles podem evitar festas,
lugares cheios de pessoas e outras ocasies sociais que podero ser o
centro das atenes, sendo que muitas vezes no tm amigos. Por vezes,
carregam grande sofrimento pois tm uma grande vontade de se relacionar
com outros, mas no conseguem por conta da vergonha e timidez
excessiva que enfrentam ao deparar-se com outras pessoas. (No
confundir com depresso nervosa grave, fobia social e transtorno de
ansiedade generalizada.)
Transtorno de personalidade obsessivo-compulsiva So pessoas
teimosas e inflexveis, excessivamente organizadas, temendo descuidos,
desorganizaes, sujeira ou qualquer outra forma de "baguna". Elas
priorizam o correto e organizado, podendo gastar muito tempo trabalhando,
estudando ou limpando, deixando de lado relacionamentos, diverso e
lazer. Alm disso, elas tendem a fazer seus deveres a ss porque temem
que outras pessoas no iro fazer corretamente. Nos seus
relacionamentos, eles podem ser um pouco distantes ou isolados e
aparentar frieza emocional. Com frequncia tm dificuldade em desfazer-
se de velharias e colees, podendo acumular muitos utenslios, mveis e
objetos antigos. Via de regra, se sobrecarregam em suas atividades,

49
algumas vezes desenvolvem compulso desenfreada para o trabalho. (No
confundir com Transtorno obsessivo-compulsivo [TOC])

PETURBAO BIPOLAR
Como categorizado pelo DSM-IV e pelo CID-10, o distrbio bipolar uma forma de
transtorno de humor caracterizado pela variao extrema do humor entre uma fase
manaca ou hipomanaca, que so estgios diferentes pela gradao dos seus sintomas,
hiperatividade fsica e mental, e uma fase de depresso, inibio, lentido para conceber
e realizar ideias, e ansiedade ou tristeza. Juntos estes sintomas so comumente
conhecidos como depresso manaca.
O transtorno bipolar foi descrito por Emil Kraepelin nos primrdios da histria da
psicopatologia e da psicanlise, enfatizando nesta poca os estados manacos e
psicticos. Hoje em dia existem uma srie de medicamentos denominados estabilizadores
do humor e antipsicticos que trazem grandes melhoras s pessoas acometidas, podendo
ter, na maioria das vezes, bom curso e prognstico. Existem indicativos de fatores
genticos, e o stress o principal desencadeante, podendo ocorrer em qualquer faixa
etria, mas a mdia de aparecimento por volta dos trinta anos. As pessoas alternam
ciclos mais ou menos graves de depresso e humor exaltado (mania ou hipomania).
Podem existir ou no caractersticas psicticas, dependendo da intensidade do distrbio,
tratamento e evoluo.
Muitas pessoas possuem o transtorno sem ter um diagnstico elaborado, muito tempo se
passa at que se ultrapasse todos os tabus e que se venha a procurar tratamento com um
profissional competente, ou seja, o psiquiatra, e tambm o psiclogo. Normalmente so
anos, s vezes dcadas. As crises no incio so espaadas, e quase no se percebe a
diferena dos sintomas para os traos de personalidade do indivduo, ou mesmo
episdios isolados de tristeza, ou de muita alegria, competncia nos trabalhos ou estudos,
sensualidade, ou um certo descuido com a vida financeira. Por milhares de vezes esse
diagnstico nunca chega a ser dado, e o no-paciente, passa uma vida inteira entre altos
e baixos, podendo por fim a sua prpria vida, numa total solido de vivncias
exacerbadas. Estima-se que 1 em cada 4 casos sejam diagnosticados.

50
Caractersticas
No transtorno bipolar as mudanas de humor duram pelo menos uma semana, podendo
durar meses. Porm existem casos com ciclos mais rpidos.
O paciente com bipolaridade pode chegar ao extremo da depresso ao tentar suicdio e,
no outro extremo, a euforia de tentar escrever um livro num s dia, por exemplo.
Equivocada a ideia de que a bipolaridade seria estar hiper contente pela manh, triste
noite e com um sentimento mdio tarde. Tal ideia no traduz a bipolaridade. Na verdade
a bipolaridade pode vir a se manifestar nos dois plos da doena: depresso e mania.
Hoje existe medicao de ltima gerao que controla com sucesso qualquer alterao de
humor para esses dois plos da doena.
O transtorno bipolar a patologia do eixo I mais associada ao uso indevido de
substncias psicoativas. Entre 60% a 85% dos portadores de TBH abusam de lcool
alguma vez ao longo da vida.

Critrios Diagnsticos
Mania
Em clnicas de alcoolismo 20 a 30% so identificados como bipolar, e cerca de 50% como
depressivos.
Segundo o DSM-IV, trs ou mais dos seguintes sintomas persistirem por pelo menos uma
semana:
1. Auto-estima inflada ou sentimento de grandiosidade
2. Necessidade de sono diminuda (por ex., sente-se repousado depois de apenas 3-
4 horas de sono)
3. Mais eloquente do que o habitual ou presso por falar
4. Fuga de ideias ou experincia subjetiva de que os pensamentos esto muito
acelerados
5. Distratibilidade (isto , a ateno desviada com excessiva facilidade para
estmulos externos insignificantes ou irrelevantes)

51
6. Aumento da atividade dirigida a objetivos (socialmente, no trabalho, na escola ou
sexualmente) ou agitao psicomotora
7. Envolvimento excessivo em atividades prazerosas com um alto potencial para
consequncias dolorosas (por ex., envolvimento em surtos incontidos de compras,
indiscries sexuais ou investimentos financeiros tolos)
A perturbao do humor deve ser suficientemente severa para causar prejuzo acentuado
no funcionamento ocupacional, nas atividades sociais ou relacionamentos costumeiros
com outros, ou para exigir a hospitalizao, como um meio de evitar danos a si mesmo e
a outros, ou existem aspectos psicticos.
Caso durante o perodo da perturbao do humor, inclua pelo menos trs dos seguintes
sintomas (quatro se o humor apenas irritvel) em um grau significativo, mas durar
apenas alguns dias, e essas mudanas ocorrerem h pelo menos 2 anos (1 ano para
crianas e adolescentes), classifica-se como hipomania.

Depresso
Antidepressivos so quase sempre ineficazes caso no incluam tambm psicoterapia,
especialmente quando envolvem alcoolismo, tabagismo ou uso de drogas ilcitas.
[14]

Deve conter 5 ou mais sintomas por duas semanas ou mais, incluindo estado deprimido
ou anedonia
[15]
:
1. Estado deprimido: sentir-se deprimido a maior parte do tempo;
2. Anedonia: interesse diminudo ou perda de prazer para realizar as atividades de
rotina;
3. Sensao de inutilidade ou culpa excessiva;
4. Dificuldade de concentrao: habilidade frequentemente diminuda para pensar e
concentrar-se;
5. Fadiga ou perda de energia;
6. Distrbios do sono: insnia ou hipersnia praticamente dirias;
7. Problemas psicomotores: agitao ou retardo psicomotor;
8. Perda ou ganho significativo de peso, na ausncia de regime alimentar;

52
9. Ideias recorrentes de morte ou suicdio.
Caso existam 3 ou 4 sintomas, incluindo estado deprimido, durante dois anos no mnimo,
classifica-se como distimia.

7.NOVOS PROGRAMAS NA REA DA SADE MENTAL

Desinstitucionalizao
A Sade Mental comunitria um movimento social, inspirado no Movimento dos
Direitos Civis, que emergiu, nos anos 60, como alternativa ao tratamento com base nas
instituies (Schulberg e Baker, 1970), e marcou o incio de uma nova etapa nas
abordagens relacionadas com o tratamento e reabilitao dos doentes mentais que at
ento se encontravam nos hospitais psiquitricos. Este movimento cresceu e tomou
forma, chamando a ateno para as circunstncias pouco dignificantes e desumanizadas
em que as pessoas com experincia de doena mental se encontravam e defendendo o
principio de que os cuidados a prestar aos doentes mentais e a todos os cidados devia
ter lugar nas suas comunidades, evitando o seu isolamento em instituies distantes e por
perodos longos e indeterminados.
Embora reconhecendo que os problemas de sade mental envolvem aspetos da vida
interior e da experincia pessoal das pessoas, a perspetiva da sade mental comunitria
focaliza-se tambm nas condies de vida, incluindo a habitao, o emprego, as
atividades recreativas ou de lazer, os cuidados mdicos ou, mesmo, as acessibilidades a
meios de transporte.
Esta perspetiva envolve a rede social da pessoa com experincia de doena mental, o
que significa que o apoio estruturado, envolvendo a comunidade alargada e no
focalizado somente no indivduo ou na sua famlia.
A perspetiva comunitria implica a criao e/ou desenvolvimento de organizaes, de
modo a providenciar servios mais humanizados, mais eficazes e menos estigmatizantes
que promovam o crescimento psicolgico e o empowerment.
Assiste-se, assim, ao surgimento de uma poltica denominada desinstitucionalizao
que, nos ltimos 40 anos, tem levado reduo, em larga escala, da populao dos
hospitais psiquitricos, tendo tambm exercido alguma influncia sobre este facto a

53
crescente discusso e legislao sobre os Direitos e Liberdades Individuais (Bachrach,
1976; Browm, 1981).

A Experincia Italiana
Durante os anos 60, iniciou-se em Itlia o movimento para a desinstitucionalizao.
Nessa altura, a Itlia era um pas que se caracterizava por uma institucionalizao
massiva das pessoas com doena mental que eram, em larga escala, internadas
involuntariamente nos Hospitais do Estado (Mosher e Burti, 1989).
Em 1961, um grupo liderado por Franco Basaglia assumiu a direo do hospital estatal
de Gorizia, uma cidade no noroeste de Itlia. Basaglia estava preocupado com as
condies das pessoas institucionalizadas, influenciado pelas ideias da filosofia
existencialista e as abordagens de inspirao fenomenolgica. Segundo Basaglia (1970),
a essncia do problema no era a doena em si, mas as suas causas e, ainda, o tipo de
relacionamento estabelecido com os profissionais que era largamente influenciado pela
situao econmica e social do doente. Este movimento ficou conhecido por "Psiquiatria
Democrtica".
Deste modo, e ainda segundo o autor, o tratamento s possvel se a pessoa com
doena mental estiver livre e tiver um relacionamento com os profissionais caracterizado
pela reciprocidade e pelo respeito mtuo. Na instituio psiquitrica, o tratamento outra
forma de violncia, pois pretende que a pessoa se ajuste ideia de ser discriminada. O
trabalho do grupo dentro do hospital deveria assim consistir na remoo gradual de todas
as barreiras institucionais e prticas restritivas.
Em 1971, e nos seis anos que se seguiram, Basaglia iniciou a substituio do hospital
psiquitrico pblico na cidade de Triestre, por uma cadeia abrangente de servios
comunitrios; este tornou-se num programa modelo para a reforma da sade mental em
todo o mundo e foi bastante estudado e publicitado.
Com base nas ideias da psiquiatria democrtica necessrio:
1. Identificar e contrapor os papis de exerccio de poder sobre as pessoas com
doena mental;
2. Identificar no indivduo quaisquer necessidades sociais no satisfeitas que, em
resultado do internamento hospitalar, foram disfaradas ou mesmo escondidas sob um

54
diagnstico de doena mental;
3. Identificar as intervenes teraputicas adequadas depois de a pessoa ter sido
liberta da instrumentalizao exercida pelos profissionais;
4. Identificar e reconhecer as foras individuais e sociais j envolvidas, bem, como as
que dever\ao ser envolvidas neste processo.
Na dcada de 70, os no-profissionais, tomaram conscincia da que ficou conhecida
como a "questo psiquitrica". A Lei n. 180, de Maio de 1978, apesar do seu titulo -
Tratamentos de Sade Mental Voluntrios e Compulsivos _, uma pea inovadora de
legislao para os tempos modernos, incluindo elementos como o faseamento das
estadas fora dos hospitais psiquitricos (as denominadas sadas de ensaio), facilitando o
acesso ao tratamento na comunidade, considerando a hospitalizao uma situao
excecional, s devendo ser equacionada a possibilidade de tratamento compulsivo em
situaes de emergncia (Mosher e Burti, 1989).
Este movimento e toda a experincia italiana tornaram-se, tambm, conhecidos como
o "movimento da no institucionalizao".

Os Centros de Sade Mental Comunitria: A Experincia dos Estados Unidos da
Amrica
Corolrio do movimento de sade mental comunitria foi a promulgao, em 1963, nos
Estados Unidos da Amrica, da Lei dos Centros de Saade Mental (Community Mental
Health Construction Act), tambm conhecida como Lei Kennedy. Em 1959 foi nomeada
uma comisso, pelo Congresso americano, para desenvolver um plano de reestruturao
da sade mental. Esta comisso concluiu, em 1960, que o status quo, ou seja, os
hospitais psiquitricos tendiam a criar ainda mais situaes problemticas do que a
resolve-las e que os cuidados ps-alta hospitalar eram praticamente inexistentes.
O relatrio desta comisso deu origem Leia Kennedy, de 1963, que criou os Centros
de Sade Mental Comunitria com o objetivo de proporcionar um conjunto de servios
que abrangiam o internamento, o acompanhamento ps-alta, servios de apoio na crise,
servios de reabilitao, lares de transio, consultoria e preveno atravs de aes
educativas. Estes servios eram dirigidos a diferentes tipos de grupos, incluindo crianas,
idosos, indivduos com problemticas de abuso de lcool ou droga e aqueles com
necessidades de acompanhamento a longo prazo (Altrocchi, 1972; Bellak, 1964; Caplan,

55
1964 e 1970; Fairweather, 1974) e deveriam estar acessveis a todos os residentes de
uma rea geogrfica, independentemente da sua capacidade de pagamento.
A lei reala ainda a importncia da coordenao de servios com outros organismos e
servios sociais, da continuidade de cuidados e da preveno. Todavia, s um tero dos
centros propostos foi de facto implementado pela administrao Kennedy e pelas que se
lhe seguiram (Mosher e Burti, 1989).
Em 1974, foi realizada uma avaliao ao Programa Nacional Americano para a Sade
Mental Comunitria, pelo Instituto Nacional Americano para a Sade Mental. As
concluses e recomendaes resultantes deste estudo foram as seguintes:
1. Necessidade de aumentar a quantidade e a diversidade dos servios;
2. Os Centros de Sade Mental Comunitria poderiam contribuir para a reduo do uso
dos hospitais estatais de sade mental;
3. Necessidade de aumentar a capacidade de resposta s necessidade das pessoas;
4. Importncia da acessibilidade aos servios de sade mental;
5. Os Centros de Sade Mental Comunitria tendiam a estar isolados do resto da
comunidade;
6. A continuidade dos servios deveria ser melhorada, nomeadamente na cooperao
com os outros servios e agncias.

O Programa Britnico
O debate e o desenvolvimento de polticas relativas ao destino de pessoas com
doena mental, no Reino Unido, incluindo a proposta de encerramento das instituies de
sade mental em grande escala, datam do sculo XIX (The Poor Law, 1860). At 1948, as
autoridades locais eram as principais prestadoras de servios, mas as estruturas foram
posteriormente integradas no Servio Nacional de Sade. Em 1959, a Lei de Sade
Mental foi aprovada, com base nas recomendaes de uma Comisso Real, que afirmava
que as pessoas deviam ter alta dos hospitais logo que ficassem estveis e que a
prestao de cuidados na comunidade deveria estar sob a responsabilidade das
autoridades locais (J. Leff, 1997).
O legado da desinstitucionalizao no Reino Unido, apresentado no trabalho intitulado

56
"Cuidados na Comunidade: Iluso ou Realidade?", editado por J. Leff (1997), em seis
pontos, pode ser resumido como:
1. A desinstitucionalizao envolve mais que uma rutura na prestao de servios
continuados; um processo social com muitas consequncias secundrias;
2. O planeamento do servio deve ser individualizado e medida das necessidades do
indivduo e das situaes especificas;
3. essencial facilitar o acesso aos cuidados de sade mental queles que se
encontram em situao de necessidade e pelo tempo que for necessrio;
4. Os servios devem ser culturalmente adaptados;
5. As pessoas com experincia de doena mental devem estar, tanto quanto possvel,
envolvidas no planeamento dos servios;
6. Os sistemas devem ser flexveis e abertos mudana.

A Transinstitucionalizao
As crticas dos profissionais e do pblico em geral s condies pouco humanizadas
em que funcionavam as instituies psiquitricas transferiram-se, nos anos 70, para os
problemas levantados por esta poltica de desinstitucionalizao. O primeiro problema
identificado foi o de que as comunidades no estavam estruturadas para o regresso dos
doentes mentais e, na maioria das situaes, os recursos no estavam disponveis para
dar resposta s necessidades bsicas de uma populao desprovida de rendimentos,
habitao, alimentao, vesturio e de cuidados de sade.
Feldman (1978), Jeger e Slotnick (1982) e Mollica (1980) apresentaram um conjunto de
crticas ao modus operandi dos Centros de Sade Mental Comunitria, alegando que
estes no desenvolviam atividades em nmero suficiente ao nvel da consultoria e
educao preventiva; que o envolvimento de agentes no-profissionalizados havia sido
mais complexo do que o inicialmente previsto; que o envolvimento dos membros da
comunidade nos processos de deciso sobre os servios s se concretizava quando
estes diziam respeito a grupos-alvo ou elites especficas; e que a avaliao de servios
realizada no fora baseada na identificao das mudanas a realizar nos Centros para
proporcionar o aumento nos seus ndices de eficcia.
No entanto, a maior critica apontada aos Centros de Sade Mental Comunitria

57
consistiu na no-resoluo das necessidades apresentadas por aqueles grupos que
exigem maior ndice de cuidados permanentes, como o caso dos doentes mentais e dos
idosos, sendo identificadas as seguintes razes para tal facto: a tendncia para trabalhar
com os utentes com maior probabilidade de sucesso nos processos de mudana e de
afastamento daqueles cujas necessidades se apresentam como permanentes; a no-
articulao entre os servios hospitalares e os Centros de Sade Mental Comunitria; e o
no-investimento em alternativas de apoio habitacional permanentes, e no apenas de
caracter transitrio, que a experincia posterior demonstrou serem fundamentais.
Os Centros de Sade Mental existentes no estavam, na sua generalidade,
preparados para assumir a responsabilidade por esta populao com problemticas
graves e no tinham sido dimensionados para dar resposta ao tipo de necessidades que
apresentavam. Esta diversidade de servios e apoios crucial se se tiver por base o
pressuposto de maximizao da integrao que implica a coordenao entre as
potencialidades individuais e os sistemas de suporte disponveis.
A inexistncia destas estruturas de apoio na comunidade impediu que os Centros de
Sade Mental Comunitria contribussem, de forma eficaz, para a reduo das
hospitalizaes e a preveno do fenmeno conhecido por transinstitucionalizao, o qual
consiste na transferncia de um numero significativo de doentes mentais dos hospitais
para lares de terceira idade, albergues e outras instituies, conduzindo a um aumento da
populao sem-abrigo, situao que globalmente no contribui para o desenvolvimento
individual, proporcionando uma aparente integrao na comunidade, destituda de suporte
social e emocional (Mosher, 1983; Ornelas, 1988a, 1988b e 1989, Test e Stein, 1978).

Modelos, Teorias e Sistemas de Suporte Comunitrio
No final dos anos 70, surge o conceito de Sistema de Suporte Comunitrio, no sentido de
contrariar e evitar o fenmeno da transinstitucionalizao e garantir uma integrao das
pessoas com doena mental a todos os nveis. O conceito de Sistema de Apoio
Comunitrio foi definido por Turner (1977 e 1978) como uma estrutura de apoio, na
comunidade, para pessoas com doena mental grave e prolongada. Esta estrutura
consistia numa rede organizada de servios, profissionais e outro agentes e recursos da
comunidade para prestar apoio e colaborar com as pessoas no contexto comunitrio, no
sentido de promover o desenvolvimento das suas potencialidades e da sua integrao na
comunidade. Este conceito de sistema pressupunha que os servios disponveis deveriam

58
respeitar a identidade pessoal e as necessidades individuais de cada uma das pessoas, e
providenciar oportunidades para o desenvolvimento do potencial individual e da sua
autonomia.
O conceito de sistema de suporte comunitrio inspirou-se na teoria da normalizao
(Wolfensberger, 1972) e tem subjacente um conjunto de princpios estruturados em torno
da satisfao das necessidades das pessoas na comunidade, como, por exemplo,
empowerment, adaptao cultural, flexibilidade, potencial humano, respostas s
necessidades individuais e coordenao de servios.

Teoria da Normalizao
Um dos grupos que mais tem beneficiado das mudanas de pensamento nos ltimos
anos, numa perspetiva de integrao social, tem sido o das pessoas que sofrem de
deficincia e doena mental.
Segundo Wolfensberger (1972), o objetivo da Normalizao consistia na integrao
desta populao a nvel da comunidade, da escola, em atividades recreativas, de
habitao e de Emprego, baseando-se no principio da no desvalorizao dos grupos
com dificuldades em relao ao resto da populao.
Os autores Wolfensberger e Tullman, em 1982, desenvolveram os pressupostos
tericos subjacentes ao conceito de Normalizao que a seguir se descrevem:
1. Preconceitos nos servios humanos, na generalidade relacionados com a
incompreenso, por parte dos profissionais, da experincia de desvalorizao vivida pelas
pessoas a quem prestam servios e a forma como as instituies perpetuam este status
quo;
2. Focalizao no desenvolvimento e crescimento pessoais que permitam o aumento
das competncias das pessoas com dificuldades;
3. Utilizao de modelos de funcionamento aceites socialmente em vez de modelos
onde predomina a doena mental;
4. Expectativas positivas na prestao de servios que dever veicular imagens
positivas e socialmente aceites da sua populao-alvo;
5. Valorizao da integrao e participao social, proporcionando oportunidades de
integrao na vida social da sua comunidade a nvel habitacional, educacional, de

59
trabalho, das atividades recreativas, de utilizao dos recursos disponveis e todas as
atividades consideradas "normais" em cada comunidade.
Princpios do Sistemas de Suporte Comunitrio

1. Empowerment: defende que os servios devem ser prestados de modo a garantir
aos seus utilizadores o maior ndice de controlo possivel sobre a sua vida, o que inclui a
definio dos seus objectivos pessoais e a escolha dos servios e mecanismos de apoio
que consideram necessrios e mais adequados. As pessoas com experincia de doena
mental devem tambm estar envolvidas nos processos de planeamento, implementao e
avaliao dos servios de base comunitria, bem como no processo de tomada de
deciso ao nvel da formulao de polticas.
2. Adaptao cultural: Os servios devem ser sensveis s caractersticas tnicas e
culturais dos seus utilizadores, incluindo as questes linguisticas, religiosas e outros
aspectos especficos, pressupondo a sua disponibilidade e acessibilidade para todas as
minorias tnicas e grupos especiais.
3. Flexibilidade: Necessidade dos servios estarem disponveis sempre que
necessrio, numa base de longo prazo e por tempo indeterminado, de forma a possibilitar
a sua utilizao medida que as necessidades individuais se vo modificando.
4. Focalizao nas Potencialidades Individuais: Implica que os servios devam ser
organizados de modo a enfatizarem o sentido de dignidade e identidade das pessoas que
prestam apoio.
5. Resposta s Necessidades Individuais: Importancia do reconhecimento de que esta
populao se encontra em desvantagem e que os servios devero estar concentrados
na satisfao das suas necessidades e no nas necessidades do sistema.
6. Coordenao de Servios: desenvolvimento de opes individualizadas, adaptadas
aos problemas e potenciais dos indivduos, garantindo a sua participao em cada etapa
do planeamento e da prestao de servios.

Componentes do Sistema de Suporte Comunitrio:
possvel identificar 10 componentes diferentes do Sistema de Suporte Comunitrio, a
partir de modelos operacionalizados de reabilitao e de suporte social:

60
1. Localizao e contacto, desenvolver mecanismos que permitam estabelecer o
contacto com as pessoas que esto isoladas na comunidade ou que recebam algum tipo
de apoio de instituies, no sentido de lhes dar informao sobre os recursos e servios
que esto disponveis na comunidade.
2. Apoio Social e rendimentos, apoiar na satisfao das necessidades bsicas em
termos de alimentao, vesturio, habitao segurana pessoal, cuidados de sade, bem
como na obteno de rendimentos e outros benefcios a que tenham direito.
3. Cuidados de sade mental, acesso a servios de sade mental que prestem apoio a
nvel do tratamento e gesto da medicao, bem como acesso a servios de apoio
psicolgico, de acordo com o que o indivduo considerar ser necessrio ou apropriado.
4. Servios de apoio na crise 24 horas, disponibilidade de respostas cleres de apoio
em situaes de crise, de forma a possibilitar s pessoas, familiares ou amigos lidar com
as situaes de emergncia, mantendo ao maior nvel possvel os seus ndices de
funcionamento e a sua permanncia na comunidade, estes servios deveriam incluir
linhas telefnicas a 24 horas, tcnicos especializados em sistemas de preveno, equipas
mveis de interveno na crise e alternativas de apoio, em alojamento temporrio, para a
estabilizao da situao de crise.
5. Cuidados de sade, acesso aos servios gerais de sade e outras especialidades
mdicas, incluindo a medicina dentria, para garantir uma melhor qualidade de vida e
bem-estar.
6. Servios de reabilitao incluem um conjunto abrangente de servios psicossociais
que implicam um continuum de ambientes e de apoios destinados a melhorar ou manter
as competncias para o funcionamento em papis sociais normais. Estes servios
incluem o treino de competncias para o funcionamento do dia-a-dia, competncias
sociais, actividades ldicas ou recreativas e servios de apoio que facilitem o acesso e a
manuteno de projectos escolares e profissionais.
7. Habitao, disponibilizao de um conjunto de servios de apoio para a localizao e
manuteno de um espao habitacional. Estes servios proporcionam o acesso a um
leque diversificado de opes residenciais, individualizadas ou em grupo com diferentes
nveis de suporte e superviso, permitindo assim um processo de escolha e a
oportunidade de as pessoas assumirem, a responsabilidade e o controlo sobre a sua vida.
8. Sistemas de suporte natural, informao, apoio e assistncia s famlias, amigos,

61
senhorios, empregadores, organismos, instituies e comunidades e outro que
frequentemente contactem com pessoas com perturbao psiquitrica, de modo a
maximizarem os benefcios e minimizarem os problemas associados com a sua
integrao na comunidade.
9. Apoio dos pares, apoio para a criao de grupos de ajuda mtua que proporcionem
oportunidades de partilha de experincias comuns, problemas, dificuldades, a troca de
informaes e solues, bem como a prestao de servios que complementem os
servios profissionais. Os grupos de ajuda mtua so um exemplo de comunidades
relacionais que procuram responder s necessidades de filiao e partilha dos indivduos,
proporcionando contextos de suporte facilitadores da adaptao e geradores do
sentimento de comunidade. Os grupos de ajuda mutua so constitudos por pessoas que
partilham um problema e preocupao comum e que do, umas s outras, suporte
emocional e instrumental, valorizando o conhecimento da experiencia na convico de
que este permite uma compreenso mais profunda e abrangente das situaes. Os
membros dos grupos de ajuda mtua relacionam-se uns com os outros como pares,
desenvolvendo assim uma relao de suporte baseado na reciprocidade, em que cada
membro presta e recebe, simultaneamente, ajuda, no contexto de grupo, alternando estes
papis permanentemente, uma das premissas fundamentais da ajuda mtua que o
desempenho do papel de prestador de ajuda benfico para os seus membros
(Riessman,1990 in Ornelas, 2008). Prestar ajuda aumenta o sentimento de competncia,
utilidade social, criando oportunidades para ver os prprios problemas duma forma mais
objectiva e encontrar estratgias mais adaptativas para lidar com eles. A oportunidade de
ajudar os outras constitui, em si mesma, um processo de empowerment, ma medida em
que promove o reconhecimento, valorizao e fortalecimento das capacidades individuais,
a assuno de papeis e responsabilidades e confere, a quem ajuda, uma maior
sentimento de controlo sobre certos aspectos da sua vida (Reissman, 1996, Reischl e
Zimmerman, 1992;roberts, Salem, rapapport, Toro, Luke e Seidman, 1999 in Ornelas,
2008).
10. Defesa cvica, estabelecimento de mecanismos de proteco e defesa dos direitos
humanos e civis dentro do sistema de sade mental ou no seu exterior, incluindo meios
de informao s pessoas e sua famlias sobre os seus direitos legais e servios de apoio
jurdico.


62
A ligao entre as pessoas em desvantagem e os 10 componentes feita por um
tcnico ou equipa responsvel por prestar um apoio individualizado, de modo a qua as
pessoas possam obter a informao necessria para tomar decises sobre o que lhe diz
respeito e sobre os apoios que podero obter para as suas diversificadas necessidades.
Este apoio pretende igualmente facilitar o acesso e a utilizao dos sistemas formais e
informais de prestao de servios, permitindo uma coordenao dos servios prestados.

Modelos de Servios de Suporte Comunitrio
Modelo de Reabilitao Psicossocial
O Modelo de Reabilitao Psicossocial resultou da experincia da Fountain House, que
surgiu em Nova Iorque, em 1948, referindo-se a um conjunto de servios especficos de
apoio com o objetivo de melhorar a qualidade de vida das pessoas com doena mental,
apoia-las para que assumam a responsabilidade sobre as suas vidas e funcionem ativa e
autonomamente na sua comunidade (Beard, Propst e Malamud, 1982).
Este modelo caracteriza-se pela criao de um Clubhouse ou um Centro Comunitrio e
pela participao ativa dos seus utilizadores, habitualmente denominados membros, na
prestao e avaliao dos servios.
Os princpios de funcionamento do Modelo de Reabilitao Psicossocial baseiam-se na
prestao de servios num contexto normalizante, num ambiente fora do sistema de
sade mental, num modelo no-mdico, focalizado no potencial individual e no na
doena. O programa poder estar associado a um espao de sade mental mas no
dever ser operacionalizado no mesmo local.
Os servios prestados abrangem 4 reas base que so:
1. social/recreativa: objetivo de fortalecer as relaes interpessoais dos membros que,
habitualmente, se encontram isolados na comunidade e com poucas oportunidades de
interao social, proporcionando um conjunto de atividades que aumentam o sentimento
de participao social e satisfao pessoal. As atividades propostas por estes programas
so preparadas segundo as idades, interesses, capacidades fsicas e nveis de
competncias dos seus participantes, maximizando a utilizao de espaos e instalaes
na comunidade.
Os contedos das atividades de socializao so diversificados, incluindo grupos de

63
discusso em reas como competncias de conversao ou acontecimento do dia-a-dia,
bem como grupos de atividades, como atletismo, cermica, cozinha, campismo, visitas a
espaos no exterior (museus, teatro ou cinema) ou pequenas excurses.
2.vocacional: as atividades vocacionais transformam os participantes em agentes
produtivos, facilitam novas relaes e aumentam qualitativa e quantitativamente a
mobilidade social. Estas atividades concluem a avaliao vocacional, oportunidades de
apoio na seleo e manuteno de um emprego, o desenvolvimento de competncias de
ajustamento ao posto de trabalho e a progresso na carreira profissional. A participao
regular nas atividades de preparao vocacional permitem o acesso ao Programa de
Emprego Transitrio - TEP (Transitional Employment Program) que possibilita o exerccio
de uma atividade profissional em empresas na comunidade, normalmente a tempo parcial
e com um caracter temporrio, em mdia 6 meses. Os profissionais do programa
vocacional negoceiam os lugares nas empresas, garantindo que a produo referente a
cada posto de trabalho concretizada pelos participantes ou, se necessrio, pelos
tcnicos de apoio vocacional. As funes profissionais inerentes a esses postos de
trabalho so executadas, em primeiro lugar, pelos tcnicos de apoio vocacional, para
avaliarem as suas exigncias e o contexto profissional. Posteriormente, os tcnicos
acompanham os novos trabalhadores no desempenho dessas funes, pelo tempo
considerado necessrio para a aprendizagem da funo e at estes se sentirem
familiarizado com o novo contexto. Os profissionais visitam o local de trabalho com
frequncia para apoiar na resoluo de quaisquer dificuldades que possam surgir,
disponibilizam todo o apoio aos membros que j esto empregados, no sentido da
resoluo de problemas especficos relacionados com a atividade profissional e esto
sempre disposio do empresrio para intervir em qualquer situao de emergncia. Os
membros envolvidos no TEP podem tambm participar em grupos de discusso sobre
temas na rea do emprego;
3. Habitacional: desempenha um papel determinante no processo de integrao social,
sendo disponibilizadas diferentes opes habitacionais, como residncias comunitrias e
apartamentos.
4. Apoio Educacional: O apoio educacional abarca diferentes nveis, estando um deles
direcionado para a melhoria das capacidades individuais no funcionamento de papeis
sociais normais. Neste mbito, dada formao a nvel da gesto de dinheiro ou de
medicao, hbitos alimentares, fazer compras, convencionar refeies, utilizar os meios

64
de transporte e de outros recursos diversificados na comunidade. Podem existir
igualmente programas de formao dirigidos aos familiares, para deteo de sinais de
descompensao e, muitas vezes, de preveno de hospitalizaes.
Um outro nvel engloba a promoo de iniciativas educacionais, com equivalncia ao
ensino regular e de preparao para a entrada nas universidades.
Toda a atividade est direcionada no sentido de apoiar os participantes no
desenvolvimento de competncias e proporcionar os suportes necessrios ao
funcionamento na comunidade. Anthony, Cohen e Cohen (1984) referem que o Modelo da
Reabillitao Psicossocial uma forma de aplicao dos princpios da reabilitao fsica,
considerando que as pessoas necessitam, por um lado, de competncias e, por outro, de
recursos, de modo a funcionarem num contexto comunitrio.
Para alm das 4 reas de servios bsicos, os membros tem a oportunidade de se
envolver num conjunto de aes relacionadas com a gesto de todas as reas do
programa, como, por exemplo, confecionar refeies, organizar e publicar um boletim
informativo, colaborar na manuteno do Centro Comunitrio e participar nas decises
sobre o seu funcionamento.
No que se refere ao Emprego protegido, os doentes com esquizofrenia sentem com
frequncia dificuldades na integrao no mercado de trabalho, devido s prprias
limitaes tpicas da doena e da grande competitividade no mercado de trabalho, muitos
doentes acabam por desistir. fundamental um perodo de adaptao, acompanhamento
do doente no prprio local de trabalho. A pontualidade e a aquisio de competncias
laborais so feitas atravs de programas de formao laborais especficos. A
remunerao pelo trabalho fundamental na reabilitao dos doentes, reforando deste
modo a sua auto-estima e motivando-os para uma maior autonomia e responsabilidade.
A par com os avanos significativos ao nvel da psicofarmacologia, a reabilitao
psicossocial considerada uma componente essencial da reabilitao em sade Mental.
Segundo o Conselho Nacional de sade Mental, a reabilitao psicossocial definida
como o processo pelo qual a pessoa audada a adaptar-se s limitaes da sua
incapacidade, a recuperar capacidades perdidas e a desenvolver novas competncias,
por forma a ultrapassar a situao de desvantagem psicolgica e social que lhe adveio da
sua perturbao psiquitrica, tendo em vista melhorar a sua autonomia e a sua qualidade
de vida. (onselo acional de sade Mental, 2002, p.0).

65
Deste modo, importante no s intervir a nvel farmacolgico que vai controlar os
sintomas da doena, mas tambm importante intervir ao nvel social psicoteraputico,
familiar e ocupacional.
Neste sentido, a Reabilitao Psicossocial visa a obteno ou recuperao de aptides
necessrias para a vida em comunidade, que envolve o desenvolvimento e treino de
competncias pessoais e sociais, nomeadamente em actividades de vida diria.
Segundo a OMS (2001), a reabilitao psicossocial tem como objectivos:
Promover o empowerment dos utilizadores;
Prevenir e combater o estigma e a descriminao;
Desenvolver competncias pessoais e sociais dos utilizadores;
Criar um suporte integrado continuado

Estes objectivos esto contemplados No Plano Nacional de sade Mental 2007-2016 e
(Comisso Nacional para a Reestruturao dos Servios de sade Mental, 2007), e para
os atingir so necessrias trs vertentes de interveno:
Reabilitao Profissional baseia-se na orientao e formao profissional; empresas de
insero; emprego protegido e emprego apoiado (ver acima Emprego Protegido).
Reabilitao Residencial actividades de vida diria, relaes interpessoais, gesto da
medicao e do oramento domstico.
Participao Social Utilizao de recursos da comunidade, actividades ocupacionais e
de lazer, empowerment, grupos de ajuda mtua dirigidos a utilizadores e familiares,
suportes sociais ao domiclio.
Segundo Oades e Deane (200 in Oliveira, S. & Filipe, ., 2009) existem dez lentes
necessrias para os profissionais que trabalham na reabilitao psicossocial.
A lente Recovery o conceito de recovery parte de um movimento que inclui os
utilizadores enquanto elementos activos no processo de reabilitao, centrando-se na
premissa de que todos os indivduos, mesmo os que sofrem de distrbios psiquitricos
severas, tm potencial para recuperar e melhorar o seu funcionamento. O Recovery
implica, assim um processo subjectivo, positivo e progressivo, que enfatiza a capacidade
e o empowerment do individuo para aprender a viver com qualidade, em contextos
adaptados ao seu grau de autonomia, mas que lhes permitam ter acesso s mesmas

66
oportunidades e contextos profissionais, sociais e habitacionais que quaisquer outros
cidados.
A lente da tica incluem-se nos aspectos ticos os direitos e deveres,
responsabilidades e valores que os profissionais devero assumir, no respeito pelos
princpios da integridade, do tratamento com igualdade e da garantia da privacidade e
confidencialidade no que se refere s pessoas a quem prestam o servio.
A lente emprica a prtica centrada nas evidncias empricas e na efectividade da
interveno privilegiada, no sentido da promoo de servios de qualidade comprovada.
A lente conceptual esta lente engloba as teorias, modelos e constructos que
suportam a concepo e compreenso dos fenmenos que envolvem as questes da
sade e da doena mental. A clareza conceptual no mbito da reabilitao psicossocial
dever ser atingida de forma a integrar o recovery, definir objectivos, avaliar os resultados
dos programas e reconhecer o carcter ecolgico deste tipo de interveno.
A lente contextual nesta perspectiva, foca-se o reconhecimento, mobilizao e
melhoramento dos recursos materiais e sociais da pessoa com doena mental. Estes
recursos abrandem as redes de suporte social, incluindo os familiares, vizinhos, amigos e
o acesso educao, emprego, habitao, lazer e ainda s medidas que facilitem a sua
integrao comunitria.
A lente econmica esta lenta concentra-se nos custos econmicos e sociais dos
distrbios mentais de evoluo prolongada, pretende-se favorecer uma prtica que
proporcione oportunidade de emprego remunerado e significativo, providencie estudos
acerca da eficincia econmica dos programas (a um nvel geral e individual) e subsidie
os tratamentos teraputicos e da reabilitao necessrios.
A lente do empowerment a prtica em reabilitao psicossocial dever incentivar a
tomada de deciso da pessoa com doena mental, ao nvel individual e social. como tal,
ser necessria a promoo da incluso na comunidade e o combate ao estigma , quer
em termos legislativos, quer ao nvel da adopo de iniciativas concretas em contexto
comunitrio, sublimando a importncia do envolvimento e participao dos utilizadores
nesse processo.
A lente dos servios com o objectivo de oferecer servios de qualidade a que
assegurem a satisfao dos utilizadores, a organizao dos programas de reabilitao
psicossocial dever ter cinco metas:

67
. Colaborao na gesto da doena e da sade geral (medicao, alimentao,
exerccio, gesto do stress, mecanismos de coping, gesto de sintomas e inibio
do consumo de lcool e/ou drogas);
. Ocupao til;
. Aumento e melhoria das relaes sociais e incluso na comunidade;
. Gesto do novo sentido de self e emoes, decorrentes da vivncia com uma doena
mental de evoluo prolongada;
. Melhoria das condies de vida.
A lente da diversidade todos os factores devero ser considerados, nomeadamente,
gnero, idade, etnia, e diferentes lnguas, no respeito pela diversidade e individualidade
de cada um.
As lentes da relao reconhecendo que a reabilitao psicossocial um processo
interpessoal, reveste-se da maior importncia a ateno dada manuteno de bons
relacionamentos, quer ao nvel da aliana teraputica, quer ao nvel organizacional
(envolvimento dos cuidadores e utilizadores nas iniciativas das instituies, treino dos
profissionais para a partila do poder (Ornelas, 200 in Oliveira, S. & Filipe, ., 2009) e
da informao).
Em sntese, a integrao destas perspectivas tem o potencial para desenvolver
programas de reabilitao psicossocial contextualizados, individualizados e orientados
para o recovery, segundo objectivos bem definidos e sempre com a participao activa
dos utilizadores. Desta forma, ser possvel diminuir os encargos sociais e financeiros
associados aos distrbios mentais e prestar um servio com mais qualidade.

Modelo de Faiweather Lodge
O modelo preconizado por George Fairweather (1964 e 1980) composto por 2
dimenses, sendo que uma se baseia no contexto hospitalar e outra no contexto
comunitrio.
No Hospital estruturado um programa de transio, para preparar a sada para a
comunidade.
A segunda dimenso deste modelo consiste num espao residencial na comunidade,

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estruturado de modo a proporcionar uma oportunidade de coabitao, emprego e ajuda
mtua entre os seus residentes. A nfase deste modelo dada autonomia progressiva e
gesto participada do projecto, sendo os participantes encorajados a assumir
progressivamente um papel activo na tomada de deciso e resoluo de problemas.
O processo de transio realizado com um pequeno grupo, constitudo por 10 a 15
pessoas, que iniciam, em conjunto, actividades de treino de competncias, relacionadas
com o dia-a-dia, com o trabalho e com as relaes interpessoais. O grupo discute e d
sugestes sobre as dificuldades ou problemas interpessoais. O grupo discute e d
sugestes sobre as dificuldades ou problemticas de cada um dos participantes, faz
tambm recomendaes sobre a progresso de cada um dos seus membros.
Os tcnicos tm como objectivo fomentar a coeso do grupo, num continuum de
autonomizao, de modo que quando finalizado o processo, cada um dos membros esteja
apto para a sada do hospital.
O processo de sada , segundo Fairweather (1980), constitudo por um conjunto de
passos que a seguir se descrevem: 1. Abrange o desenvolvimento de responsabilidades
como cumprir horrios previamente acordados, participar nas refeies e em outras
actividades, investir na sua imagem pessoal; 2. Inclui a rea das actividades profissionais,
desempenho de tarefas e participao nas reunies de avaliao; 3. Implica o
desempenho de papeis de responsabilidade e liderana de grupo e o planeamento da
sada do hospital e integrao na comunidade; 4. Concretizao dos planos ps-alta
hospitalar relacionados com o emprego, espao habitacional e redes sociais de suporte a
accionar para facilitar todo o processo de transio.
Quando o grupo percorre estas etapas, transita para o espao comunitrio, passando a
ser da sua responsabilidade a dinmica de todo o funcionamento. Com este modelo,
pretende-se criar pequenas comunidades, geridas pelas prprias pessoas com
experincia de doena mental, funcionando como fonte de suporte social e participao
comunitria.
Os profissionais tm um papel de consultores ou agentes facilitadores, podendo ser mais
directivos na fase inicial, mas reduzindo gradualmente a sua actividade a mecanismos de
feedback permanente sobre as actividades desenvolvidas.
A localizao geogrfica do programa dever permitir a interaco eficaz dos residentes
com a comunidade circundante e facilitar o seu envolvimento em actividade exteriores

69
com as quais se identifiquem, de modo a assegurarem a concretizao progressiva dos
seus objectivos.
Modelo de Funcionamento Comunitrio
O Modelo de Funcionamento Comunitrio nasceu a partir de um conjunto de
investigaes promovidas por Stein, Test e Marx (1975), Test e Stein (1978), Stein e Test
(1980) e Stein e Diamond (1985), atravs da constatao de que as hospitalizaes
sucessivas no produziam resultados positivos e de que as competncias aprendidas no
contexto hospitalar no eram transferidas e generalizadas para a comunidade.
Deste modo, este modelo considerou prioritria a prestao dos servios na comunidade,
passando os profissionais hospitalares a focalizar a sua actividade no ensino de
competncias no contexto comunitrio.
A primeira fase de desenvolvimento deste tipo de modelo consistiu na formao dos
profissionais para exercerem actividades fora do contexto hospitalar, no sentido de
aprenderem a descobrir e avaliar os contextos comunitrios que apresentassem maiores
ndices de eficcia no processo de integrao.
O Modelo de Ensino de Competncias de Funcionamento Comunitrio emerge, assim,
como uma estratgia para aumentar as ligaes sociais e os ndices de funcionamento,
bem como minimizar a sintomatologia psiquitrica e assegurar padres qualitativamente
aceitveis no dia-a-dia dos participantes.
As competncias identificadas como necessrias para viver, to autonomamente quanto
possvel, na comunidade, incidem em 4 reas principais: 1. Competncias de resoluo
de problemas do dia-a-dia; 2. Competncias vocacionais e habitacionais; 3.
Competncias de utilizao dos tempos livres; 4. Competncias nas relaes
interpessoais.
Para alm do ensino de competncias, uma outra componente deste modelo consiste
numa abordagem proactiva dos profissionais. Muitas pessoas com doena mental tm
uma histria de dependncia e passividade e, por isso, os profissionais devem promover
e facilitar, de forma assertiva, o envolvimento das pessoas para que concretizem as
actividades ou os objectos a que se propuseram.
Uma outra premissa deste modelo a responsabilizao, em parmetros idnticos aos
dos demais cidados, dos utilizadores por todos os seus actos, sendo implementados
mecanismos de feedback, de modo a minimizar as problemticas nas relaes

70
interpessoais.
Em 1978, Test coordenou um projecto de investigao com 2 grupos de pessoas com
doena mental, com idades compreendidas entre os 18 e os 35 anos e com uma mdia
de hospitalizao de dois meses. Um dos grupos iniciou o Programa de Ensino de
Competncias, proposto pelo modelo, e o grupo de controlo manteve o tipo de apoio que
era habitualmente proporcionado aps a alta hospitalar. Os resultados do estudo
demonstraram haver diferenas, sendo as intervenes individualizadas, a colaborao
com a famlia e o treino de competncias para o funcionamento no dia-a-dia na rea
habitacional disponibilizados ao primeiro grupo, o que apresentava maior ndice de
impacto na preveno das re-hospitalizaes.

Modelo de Gesto de Servios pelos Consumidores
Este modelo caracteriza-se pelo facto de a prestao, administrao e avaliao dos
servios ser realizada pelas prprias pessoas com experincia de doena mental,
denominadas consumidores (consumers), que por algum perodo de tempo, no seu
passado ou no presente, receberam servios pblicos ou privados na rea da sade
mental.
Neste modelo dada a prioridade ao envolvimento e colaborao dos consumidores,
embora possam tambm ser envolvidos membros da famlia e outras pessoas das
relaes prximas, os quais podero desempenhar um papel no processo.
A perspectiva de empowerment est na base deste modelo, sendo os servios
integralmente geridos pelos consumidores, o que contribui para o aumento da sua
autoconfiana e capacidade de exerccio de autonomia, bem como permite demonstrar
que as pessoas se podem ajudar a si prprias e ais outros que se encontrem em situao
similar (Chamberlin, 1978).
Os grupos de ajuda mtua so um dos recursos que este modelo preconiza com maior
incidncia. O objectivo destes grupos proporcionar suporte emocional e uma variedade
de formas prticas para lidar com as problemticas individuais, atravs da partilha das
suas dificuldades e experincias. No se verifica a focalizao na doena, nos
diagnsticos ou na sintomatologia e os problemas ou as dificuldades so encarados como
vicissitudes do dia-a-dia e no como parte de uma doena (Chamberlin, 1978).


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Modelo de Suporte Natural
A prestao de servios de suporte por parte de agentes comunitrios no-
profissionalizados, remunerados ou a funcionar numa base de voluntariado, so a
caracterstica distintiva deste modelo.
Encontramos 2 variantes do mesmo modelo: a primeira, o Modelo de Rhinelander que
favorece a utilizao de agentes comunitrios remunerados para a prestao de servios
de suporte e o segundo, o Modelo de Cooperao, em que se proporciona suporte
comunitrio atravs de voluntrios.
Este modelo no se sobrepe ou substitui aos servios profissionalizados, mas tem um
papel complementar na prestao de servios, facilitando o acompanhamento de
situaes individuais a nvel da medicao, da defesa cvica e em todos os aspectos da
vida comunitria (Skirboll e Pavelsky, 1984).

O Modelo do Recovery/Recuperao Pessoal (adaptado do Manual 100 Modos de
Apoiar o Recovey, Mike Slade)
O conceito de recuperao em sade mental tem dois significados:
1. A noo de recuperao clnica surge da experincia dos profissionais de sade
mental e preconiza o tratamento de sintomas, o restabelecer o funcionamento social e
outros modos de recuperar a normalidade.
2. A recuperao pessoal uma noo que surgiu da vivncia das pessoas que
experienciam a doena mental e significa algo diferente da recuperao clnica. A
definio mais abrangente e utilizada de recuperao pessoal a de Anthony (1993)2:
um processo nico, profundamente ntimo, de transformao das atitudes, valores,
sentimentos, objectivos, aptides e/ou funes das pessoas. uma forma de viver uma
vida satisfatria, esperanosa e contribuir para a vida mesmo dentro dos limites impostos
pela doena mental. A recuperao pessoal envolve o desenvolvimento da nova
orientao e objectivo geral na vida de um indivduo enquanto se supera os efeitos
catastrficos da doena mental.
do conhecimento geral que a maioria dos servios de sade mental esto actualmente
organizados no sentido de tentar alcanar a recuperao clnica. Como podemos
transformar os servios de modo a que se orientem para a recuperao pessoal?

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Apoiar a recuperao pessoal envolve um afastamento do tratamento centrado na
doena, no sentido da promoo do bem-estar. Isto requer uma transformao em que os
paradigmas dos profissionais se tornam parte integrante de uma compreenso global da
pessoa. Esta compreenso global pode ser orientada pelo Modelo de Recuperao
Pessoal, que tem por base os quatros domnios da recuperao que emergem dos relatos
de pessoas que vivenciaram a doena mental3:
A esperana , frequentemente, um componente do auto-relato de recuperao;
A auto-identidade, incluindo a auto-imagem actual e futura;
er um sentido na vida, incluindo obectivos e metas de vida;
A responsabilidade pessoal a capacidade de assumir responsabilidade pessoal pela
sua prpria vida.
O Modelo de Recuperao Pessoal em sade mental baseado em quatro tarefas da
recuperao pessoal que so, habitualmente, empreendidas no decorrer da recuperao.
Est organizado de forma vaga, no sentido de sugerir uma estrutura geral, mas no
universal, de como se avana do acreditar ao passar aco e do pessoal para o social.
As setas indicam que a recuperao pessoal envolve a minimizao do impacto da
doena mental (atravs do enquadramento e auto-gesto) e a maximizao do bem-estar
(ao desenvolver uma identidade positiva e papis sociais valorizados e relacionamentos
interpessoais). Um servio de sade mental orientado para a recuperao pessoal est
organizado de modo a apoiar os indivduos na implementao das quatro tarefas da
recuperao, estando subjacente uma nfase nos relacionamentos. As principais
diferenas entre as prticas orientadas para a recuperao e as prticas tradicionais tm
vindo a ser consideradas por vrios autores com experincia em tentar implementar a
mudana nos servios no sentido da recuperao4-8; os pontos divergentes so
apresentados na Tabela 1. Uma vez que a recuperao pessoal algo que o indivduo
experiencia, a tarefa dos profissionais apoiar a pessoa no seu caminho em direco a
esta recuperao. O resto deste guia descreve o que isto significa na prtica.

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Unidade Paul Adam Mackay - Modelo Gerar Percursos na Sociedade (GPS) XXI

O Projecto-Piloto Gerar Percursos na Sociedade (GPS) - Barcelos XXI, nasce da
crena na epistemologia dos cuidados de sade mental de base comunitria.

Inclui intervenes comunitariamente activas nas reas Scio-Ocupacional, Habitao,
Emprego, Famlia, Acompanhamento Mdico, Psicolgico, Social, Localizao e
Contacto e Advocacy, assumindo uma metodologia eclctica orientada para o recovery,
autonomizao e realizao pessoal e social de pessoas portadoras de doena mental
grave e seus familiares/cuidadores informais.

GPS Localizao e Contacto
Mecanismos que permitam o contacto com pessoas isoladas, no sentido de lhes
facultar informao sobre os recursos disponveis na comunidade.
Servio de Apoio na Crise 24H, uma linha telefnica ligada equipa tcnica (regime
de rotatividade) de forma a disponibilizar respostas cleres de apoio em situaes de
crise e emergncia.

GPS Residncia Paul Adam McKa y
Adaptada para residentes praticaremos programas de autonomia, treino de actividades
bsicas e instrumentais de vida diria, treino de gesto de dinheiro e medicao. -
Adaptao do Programa germnico WAF (wohnen, arbeit, freizeit).


GPS Emprego
Conjunto abrangente de intervenes psicossociais que promovam um continuum de
ambientes e de apoios destinados a melhorar ou a manter as competncias para as
funes executivas e socio-profissionais dos utilizadores.


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Consoante o projecto de vida, os utentes podero ser integrados em contexto laboral
real atravs de estgios curriculares, profissionais, de emprego protegi-do ou apoiado.

GPS Famlia
Informao, apoio e assistncia s famlias e/ou quaisquer significativos da pessoa
portadora de doena mental, de modo a maximizar os benefcios e minimizar os
problemas associados com a sua integrao na sociedade.
Intervenes Unifamiliares: Acompanhamento Psicolgico na sua vertente Sistmica/
Familiar e Social em contexto formal.
Intervenes Plurifamiliares: Grupos de Ajuda Mtua e Formaes Pedaggicas.

GPS Cuidados de Sade
Acompanhamento dos utentes na utilizao dos servios de sade, nomeadamente na
consultas de psiquiatria, seguindo a lgica do case management na comunidade modelo
de gesto de casos.
Os Servios de medicina, clnica geral e de enfermagem esto assegurados pelo
ACES Cvado III - Barcelos/Barcelinhos.
Acompanhamento psicolgico inserido no programa individual.

GPS Social e Rendimentos
Apoio na satisfao das necessidades bsicas das pessoas, em termos de alimentao,
vesturio, habitao, segurana pessoal, cuidados de sade, bem como na obteno de
rendimentos e outros benefcios a que tenham direito. Acompanhamento tcnico do
agregado familiar do utente, nas suas vertentes habitacionais, econmicas e de suporte
social.





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GPS Advocacy
Estabelecimento de mecanismos de proteco e defesa dos direitos humanos e civis
dentro do sistema de sade mental ou no seu exterior, incluindo meios de informao s
pessoas e suas famlias sobre os seus direitos legais e servios de apoio jurdico.

GPS Educao
Promoo de cursos de formao pedaggica destinados aos utentes, aos familiares/
cuidadores e aos profissionais de sade. Insero dos utentes em Cursos Profissionais,
Cursos de Educao e Formao de Adultos (EFA) ou no ensino regular.

8. PSICOTERAPIAS (adaptado do Manual para o tratamento Cognitivo-Comportamental
dos Doentes com Esquizofrenia nas reas Residencial, Laboral e de Ocupao dos
Tempos Livres (WAF) Volker Roder, Peter Zorn, Hans Dieter Brenner e Daniel R. Muller)

O estabelecimento de objectivos teraputicos, a partir dos modelos de vulnerabilidade-
stress-coping e do conceito de recovey tornou claro que o tratamento farmacolgico no
era suficiente.
Apesar dos resultados controversos; do estudo CATIE (Clinical Antipsychotic Trial of
Intervention Effectiveness) que no conseguiram comprovar a superioridade dos
neurolpticos atpicos relativamente aos neurolpticos tradicionais tpicos (Liberman e
col., 2005; Keefe e col., 2007 a,b) poder, no entanto, ser referido que, ao contrrio dos
antipsicticos convencionais, os novos neurolpticos atpicos demonstram potenciais
melhorias no que diz respeito aos efeitos secundrios, a uma maior segurana
farmacolgica e a uma maior efectividade (Harvey e Keefe, 2001; Moller, 200; Davis e
col., 2003; Woodward e col., 2001).
Todavia, a realidade de tratamento actual reflecte, igualmente, os limites da terapia
farmacolgica: 40% dos doentes terminam o tratamento farmacolgico antes do tempo ou
no tomam a medicao regularmente (Lacro e col., 2002). Neste sentido, dever ser
realado que a falta de adeso teraputica se encontra fortemente associada a um
crescente risco de recada. Contudo, mesmo com a medicao adequada e controlada, a
percentagem de recada encontra-se entre os 15 e os 25% por ano (Leucht e Heres,
2006). E, por outro lado, 25 a 50% das pessoas com esquizofrenia apresentam sintomas

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psicticos persistentes apesar da medicao neurolptica (Garety e col., 2000).
Nesse sentido, at que ponto, as intervenes psicossociais tm capacidade de
potenciar os efeitos da medicao com neurolpticos?
Tendo em conta os modelos de vulnerabilidade-stresse-coping e de recovery, nos
quais assenta a necessidade do tratamento multimodular e baseado na comunidade,
confirmam-se, aps meta-anlise efectuada por Mojtabai e seus colaboradores
(compreendeu 106 estudos), que, por exemplo, doentes que receberam tratamento
farmacolgico e medidas psicossociais estavam 0.39 DP acima (reflectindo melhorias
mais elevadas) nas medidas de avaliao de resultados (outcomes), quando comparados
com os doentes que s recebiam tratamento farmacolgico. Um tamanho do efeito desta
magnitude demonstra que os doentes com acesso a tratamento integrado
(psicofarmacolgico e psicossocial) apresentam melhorias superiores a 65% dos doentes
no grupo que recebia apenas tratamento farmacolgico (Mojtabai e col., 1998; cit in
Roder, Zornm Brenner & Muller, 2008) .
Os resultados das meta-anlises relativamente eficcia das intervenes
psicossociais em pessoas com esquizofrenia confirmam os fundamentos tericos do
modelo de Vulnerabilidade-Stresse-Coping e Recovery. Por conseguinte, tendo em conta
o Manual para o ratamento ognitivo-Comportamental dos Doentes com Esquizofrenia
nas reas esidencial, Laboral e de Ocupao dos empos Livres (WAF) de Volker
Roder, Peter Zorn, Hans Dieter Brenner e Daniel R. Muller, podemos considerar 4 tipos de
intervenes cognitivo-comportamental:

A Intervenes centradas na melhoria das funes neuro e socio-cognitivas;

B Intervenes cognitivo-comportamentais para a sintomatologia positiva;

C - Intervenes para melhorar as competncias sociais;

D Intervenes psicoeducativas e comportamentais para o controlo da doena e
manuteno de resultados.

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Intervenes cognitivo-comportamentais para melhoria das funes neuro e
scio-cognitivas

A sintomatologia positiva e negativa dominou ao longo dos tempos o quadro das doenas
esquizofrnicas. No entanto, nos ltimos 15 anos foi possvel observar-se uma mudana
no paradigma, tornando-se os dfices nas funes cognitivas a caracterstica principal da
doena. Este facto, conduziu, nos ltimos 10 anos, a um conjunto de descobertas, em
parte independentes, relativas aos dfices nas funes cognitivas, bem como sua
importncia na evoluo da doena, nomeadamente no que toca o funcionamento e
integrao social destes doentes.

No que diz respeito s reas cognitivas mais afectadas na esquizofrenia, o grupo de
peritos que trabalham no subcomit da neurocognio no mbito da iniciativa MATRICS
(Green e Neuchterlein, 2004; Neuchterlein e col., 2005; Green e col., 2005), identificou os
seguintes 7:
1.Velocidade de processamento;
2. Ateno/vigilncia;
3. Memria de trabalho;
4. Aprendizagem e memria verbal;
5. Aprendizagem e memria visual;
6. Raciocinio e resoluo dos problemas;
7. Cognio Social

Daqui surgiram inmeras investigaes que desencadearam na adopo das seguintes
intervenes teraputicas:

A. Com foco na neurocognio:
1.Intervenes para a remediao cognitiva (Cognitive Remediation Therapy (CRT);
Computer-Assisted Cognitive Rehabilitation (CACR); Computerized Cognitive Training;

79
Computer-assisted Cognitive Remediation);
2. Treino da ateno (Attention Process Training (ATP); Attention Shaping);
3. Intervenes compensatrias (Cognitive Adaption Training (CAT); Errorless learning
approach).

B. Programas teraputicos com foco na cognio social:
1.Intervenes em diferentes reas da cognio social (Treino para o controlo de
emoes desadaptativas; Emotional Training Program; Training of social & emotion
perception; Treino de identificao de emoes; Social Cognition Enhancement Training
(SCET); Instrumental; Instrumental Enrichment Training (IEP); Treino da inteligncia
emocional; Reabilitation of Theory of Mind);
2. Intervenes focalizadas na cognio social (Social Cognition and Interaction Training
(SCIT), Metacognitive Skill Training (MCT))

C. Programas Integrados (neuro e scio-cognitivos em combinao com o Treino de
Competncias Sociais, reabilitao profissional e educao):

1.Terapia Integrada da Esquizofrenia (IPT);
2. Neurocognitive Enhancement Therapy (NET);
3.Neuropsychology Educational Approach to Rehabilitation (NEAR);
4.Cognitive Enhancement Therapy (CET);
5.Integrated Neurocognitive Therapy (INT)







80
Intervenes cognitivo-comportamentais para o tratamento da sintomatologia
positiva, aguda e persistente

Nos dfices cognitivos tpicos, a actividade delirante e as alucinaes auditivas,
representam as caractersticas mais precoces e comuns da psicose esquizofrnica.
Mesmo com tratamento farmacolgico continuado, 25-50% das pessoas com
esquizofrenia mantm estes graves dfices (Wykes e col., 2005).
Partindo das tcnicas cognitivas de Beck (1976) e Ellis (1997) (ex.: estratgias de disputa
racional, dilogo socrtico) procura-se diminuir a sintomatologia psictica. O trabalho
cognitivo na sintomatologia psictica requer uma compreenso exacta do contedo das
ideias delirantes e da vivncia das alucinaes, dados relativos sua frequncia,
intensidade e durao, informao referente s condies de origem e de manuteno,
assim como o significado subjectivo para o doente.

Componentes da Terapia Cognitivo-Comportamental no tratamento de sintomas
positivos:

1.Construo da relao teraputica:
- Postura de apoio e aceitao;
- Estabelecimento de uma relao cooperativa no sentido de um empirismo colaborativo

2. Anlise do Problema:
- Anlise do contedo e das caractersticas das ideias delirantes e das alucinaes (isto ,
frequncia, intensidade e durao;
- Anlise dos antecedentes e das condies de manuteno

3. Psicoeducao
- Proporcionar explicaes sobre a sintomatologia para aliviar os sentimentos de culpa,
normalizao das vivncias e alcance de uma compreenso comum do problema

81

4.Tratamento cognitivo:
- Anlise da evidncia de interpretaes falsas (dialogo socrtico) com perguntas
inocentes (tcnica de Columbo)
- Teste da realidade atravs de experincias comportamentais;
-Reatribuio de significado
5. Treino de estratgias de controlo
- Estratgias de controlo cognitivo (ex.: auto-instrues)
- Mudanas comportamentais (ex.: aumento das actividades sociais);
- Estratgias fisiolgicas (ex.: relaxamento)

Intervenes cognitivo-comportamentais para melhorar as competncias sociais:
As dificuldades nas funes sociais so um sinal caracterstico independente da
esquizofrenia. Estas esto presentes durante todo o decurso da doena, podendo mesmo
estar presentes antes da ecloso da doena. As primeiras manifestaes da doena
levam normalmente a um agravamento dos problemas sociais, que tendem a permanecer,
apesar do efeito da medicao na remisso dos sintomas psicticos (Bellack e col., 2004).
As limitaes sociais esto associadas no s sintomatologia negativa, mas tambm, e
em particular, aos dfices cognitivos (Green e Neuchterlein, 1999).

Daqui surgiram inmeras investigaes que desencadearam na adopo das seguintes
intervenes/tcnicas:
1.Programa de Economia de Fichas (Token Economy Programme);
2.Intervenes teraputicas no especificas para a melhoria das competncias sociais
(ex.: Treino de Competncias sociais);
3. Intervenes especificas para melhorar as competncias sociais nas reas relevantes
do quotidiano (ex.: Gesto dos Medicamentos; Gesto dos Sintomas; Competncias de
comunicao; Competncias de resoluo de problemas interpessoais; Gesto dos
tempos livres; Reintegrao no meio comunitrio).

82

Tcnicas cognitivo-comportamentais validadas para Pessoas com Esquizofrenia:

Role-Play (Descrio Geral):
O Role-Play uma das tcnicas-padro das terapias comportamentais (Fliegel e col.,
1998). O Role-Play pode ser utilizado quer para fins de diagnstico, quer como mtodo de
treino na construo de novas formas de comportamento no mbito de diferentes
peturbaes, sendo utilizado em contexto teraputico individual, de pares ou grupal.
O Role-Play desenvolve-se seguindo instrues, num ambiente protegido e no
directamente em situaes concretas do quotidiano. Assim, podem ser experimentadas
diferentes variantes de um comportamento, definir aquele que se apresente como
desejvel e trein-lo para, posteriormente, ser aplicado respectiva situao quotidiana.
Um dos aspectos fundamentais deste mtodo o facto de permitir aos participantes
passarem pela experincia (protegida) de se colocarem na pele de outrem ou de uma
determinada situao, tendo, no entanto, em conta as suas competncias e motivao.
Desta forma, factores que comprometem o treino e/ou a adopo de determinados
comportamentos, ou o medo social, podem ser melhor controlados. Uma outra vantagem
que a construo de novas formas de comportamento promovida e apoiada atravs
da aplicao de diversos mtodos de aprendizagem, como o uso de outros modelos ou de
vdeo-feedback.

Reestruturao Cognitiva (Descrio Geral)
Os mtodos cognitivo-comportamentais demonstraram ser mtodos de psicoterapia
eficazes. Os mtodos de reestruturao cognitiva so o elemento construtivo essencial de
uma srie de programas teraputicos desenvolvidos para determinadas perturbaes
como, por exemplo, para perturbaes de pnico (Schneider e Margraf, 2000),
depresses (Hautzinge, 2003) ou para as perturbaes alimentares (Jacobi e col., 2000).
Assume-se que a eficcia dos procedimentos cognitivos depende da forma como as
intervenes so adaptadas s situaes problemticas individuais e sintomatologia dos
doentes. Hautzinger (2000), Margraf (2000) e Reinecker (2003) oferecem uma viso
global sobre os fundamentos do tratamento cognitivo no contexto de diferentes
perturbaes.

83
A apresentao de mtodos de reestruturao cognitiva, que segue, resume diferentes
princpios teraputicos cognitivos da Cognitive Therapy (CT), de Beck, da Rational
Emotive Behaviour Therapy (REBT), de Ellis, e do Stress Inoculation (SIT), de
Meichenbaum.

1.Esquema A-B-C (onde so identificados os acontecimentos activadores (A), as
crenas (B de beliefs) e as consequncias (C).

2. Dilogo Socrtico (o conceito de dilogo socrtico diz respeito forma como o
terapeuta formula as questes no sentido de apoiar o doente a reconhecer, por si, a
irracionalidade e disfuncionalidade das prprias cognies.

3.Anlise emprica (com esta anlise emprica so testadas as cognies disfuncionais
em relao sua realidade. Diversas questes so colocadas como, por exemplo, omo
que cega a essa concluso?; Que observaes e experincias fundamentam essas
crenas?; ou Qual a possibilidade de que os seus receios aconteam?);

4.Anlise lgica (a anlise lgica est ligada procura de tipos de distores cognitivas,
como o pensamento dicotmico, concluses arbritrias, sobre-generalizao, etc.);

5. Anlise Hedonistica (no mbito desta tcnica pretende-se colocar questes que tem
como obectivo salientar os ganos obtidos atravs de determinadas cognies, como
por exemplo, sse pensamento auda-o a alcanar o seu obectivo? ou O que que
voc gana em ver as coisas desse modo?);

6. Troca de papis (na troca de papeis pedido ao doente que assuma o papel de um
parente, ou amigo, e reflicta sobre como este iria responder s suas cognies);

7. Orientao por Modelos (aqui recorre-se a pessoas que, assumindo o papel de
modelos, conseguem lidar com problemas semelhantes aos apresentados pelos doentes,

84
podendo usar questes como, por exemplo, omo que a sua irm consegue no se
irritar constantemente com a sua me? ou omo que algum, que no sofre tanto por
causa disso como voc, iria lidar com essa tal situao?)

8. Reatribuio (Processo para a modificao de interpretaes irracionais. Atravs da
tcnica devem ser analisadas e modificadas as atribuies causais que so
desenvolvidas erroneamente.

9. Teste da realidade (Interpretaes, expectativas e crenas podem tambm ser
submetidas ao teste da realidade, no sentido de compreender se estas se adequam
realidade, ou se necessrio procurar explicaes alternativas);

10. Descatastofrizao (Por catastrofizao entende-se a tendncia para avaliar
acontecimentos negativos como catstrofes. Atravs desta tcnica, procura-se combater
a sobrevalorizao da importncia dada a um determinado acontecimento);

11. Identificao e modificao das crenas fundamentais disfuncionais (Ao longo
da terapia cognitiva procura-se estabelecer a ligao entre os diferentes elementos do
modelo cognitivo (acontecimentos, crenas, consequncias). Em relao a cada
pensamento automtico disfuncional, o terapeuta ajuda o doente a formular hipteses
alternativas s crenas que lhe esto subjecentes);

12. Identificao e modificao de erros ou distores cognitivas (Existem vrios
erros, ou distores cognitivas, que resultam das crenas fundamentais e que esto
fortemente generalizadas no funcionamento das pessoas. A tcnica da seta
descendente tem sido usada para disputar estes erros, atravs do gradual, questionando
o significado das distores cognitivas at chegar s crenas fundamentais. Por exemplo,
um doente est integrado num grupo de cozinha e coloca demasiado sal na salada que
preparou. mesa, quando o erro percebido, o doente sente-se abatido e deprimido.
Durante a discusso sobre o acontecimento so identificados os seguintes pensamentos
automticos. em uma vez consigo fazer isto bem e les no me vo deixar cozinar

85
mais com eles. Atravs de perguntas sobre o significado destes pensamentos, foi
possvel revelar as crenas limitadas subacentes, como imperdovel comoter um erro
e Quando eu fizer alguma coisa mal, vo-me reeitar, que se baseiam nas crenas
fundamentais u no valo nada e Os outros no perdoam nenum erro);

13. Identificao de cognies funcionais (para o desenvolvimento de cognies
funcionais til ajudar os doentes a compreender que os pensamentos so uma certa
forma de dialogo interno. Desta forma, possvel atribuir os pensamentos disfuncionais
a um parceiro imaginrio de dialogo, e os novos pensamentos funcionais a outro parceiro
de dilogo. Para as cognies disfuncionais deve ser encontrada uma resposta racional e
funcional. Ajudar os doentes a desenvolver estas auto-verbalizaes, ou auto-discurso
positivo);

14. Tcnica das colunas (esta tcnica permite ao doente analisar separadamente as
diferentes partes envolvidas na vivncia de uma determinada situao. Na tcnica das
duas colunas, possvel imaginar e/ou descrever uma determinada situao e registar
numa das colunas a situao e na outra os sentimentos que dela resultam. Na tcnica das
3 colunas, acrescenta-se aos dados anteriores, os pensamentos automticos que surjam
no mbito da situao. Na tcnica das quatro colunas possvel combinar a auto-
observao com uma nova coluna onde se descrevem novas respostas cognitivas
funcionais, as quais devem substituir os pensamentos automticos. Por fim, possvel
acrescentar uma sexta coluna para identificar a reaco emocional s novas respostas
cognitivas.

15. Treino das cognies funcionais (Aps a identificao e disputa das crenas
irracionais e formulao de alternativas funcionais, torna-se necessrio treinar no
quotidiano estas novas respostas cognitivas. Para tal fundamental um acompanhamento
inicial para que, gradualmente, e a longo prazo as novas cognies adaptativas sejam
integradas no funcionamento das pessoas).



86
Mtodo de Relaxamento (Descrio geral)
artindo da afirmao de Jacobson talvez no exista nenum medicamento como o
repouso, os mtodos de relaxamento so, no contexto de vrias doenas psquicas, um
importante componente do planeamento teraputico. Paralelamente ao treino de
relaxamento progressivo so tambm utilizados procedimentos imaginativos, a hipnose, a
meditao e o biofeedback, os quais englobam uma enorme quantidade de tcnicas e
procedimentos diferenciados.

Controlo do Stresse
Os mtodos de controlo de stresse so utilizados tanto preventivamente como de forma
teraputica, no contexto de certas peturbaes, especialmente psicossomticas (Franke,
1991; Hauke, 1994; Stangier, 1994).
Paralelamente, estas estratgias teraputicas so tambm centrais para a medicina
comportamental. Partindo do modelo de stresse-vulnerabilidade-coping apresentado, o
controlo do stresse assume um papel especial no planeamento de intervenes dirigidas
ao controlo do stresse em pessoas com esquizofrenia.
O domnio do stresse no se baseia num nico mtodo teraputico, mas implica a
combinao de diferentes procedimentos teraputicos, os quais se enquadram num plano
de tratamento multimodelar. Desta forma, acontecem em complementaridade com
intervenes para a resoluo de problemas, de reestruturao cognitiva, e com tcnicas
de role-play e de relaxamento.
Algumas tcnicas de domnio do stresse a curto prazo:
- Relaxamento;
- Tecnicas distractivas;
-Auto-Instrues;
- Evitamento;
- Promoo de controlo do stresse a longo prazo.
Algumas tcnicas de controlo do stresse a longo prazo:
- Resoluo de problemas;

87
- Gesto do tempo;
- Evitamento de situaes demasiado exigentes;
- Reestruturao cognitiva;
- Estratgias compensatrias (vivencias positivas como compensao para situaes de
tenso);

Programas residencial, laboral e de ocupao dos tempos livres (WAF)
Os programas que integram o WAF constituem mtodos teraputicos destinados a
fomentar as competncias sociais relevantes para o funcionamento em cada uma destas
reas. Estes programas so realizados, preferencialmente, no formato de grupos
fechados, embora possam ser adaptados para a utilizao em grupos abertos ou semi-
abertos. Os participantes devem encontrar-se numa fase de remisso relativamente
estvel e motivados para as reas a serem trabalhadas pelos diferentes WAF.
Os programas WAF dirigem-se a doentes com diferentes graus de dificuldades. O
programa de tempos livres o que exige menos dos participantes, de forma que parece
ser particularmente apropriado para doentes com maiores dificuldades, maior durao da
doena e com sintomatologia negativa predominante.
Doentes com menos sintomas residuais evidentes, ou participantes que aps um episdio
agudo da doena se encontrem numa fase de remisso beneficiam mais dos programas
residencial e laboral.









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9. AVALIAO, PLANOS DE INTERVENO E INSTRUMENTOS DE APOIO
PRTICA DE CUIDADOS NA SADE MENTAL (VER ANEXO)

BELS
A Escala BELS - (Basic Everyday Living Skills) permite a avaliao das competncias
bsicas de vida diria, avaliando as dimenses: auto-cuidado, competncias domsticas,
competncias comunitrias, ocupao e relaes sociais.

DAS
A Escala de Avaliao da Incapacidade (WHODAS II - Disability Assessment Schedule),
permite a avaliao da incapacidade psicossocial, avaliandoas dimenses: compreenso,
comunicao, mobilidade, relaes interpessoais, atividades de vida diria bsicas e
instrumentais e participao na comunidade.

NDICE DE BARTHEL
O ndice de Barthel (Mahoney e Barthel, 1965; Wade e Colin, 1988) um instrumento de
avaliao das actividades bsicas da vida diria (ABVD). Este ndice composto por 10
ABVD. Cada actividade apresenta entre dois a quatro nveis de dependncia, em que o
score 0 corresponde dependncia total, sendo a independncia pontuada com , 10
ou 1 pontos de acordo com nveis de diferenciao.

INDICE DE LAWTON
O ndice de Lawton (Lawton e Brody, 1969) um instrumento de avaliao das
actividades instrumentais da vida diria (AIVD). composto por 8 actividades
instrumentais (cuidar da casa, lavar a roupa, preparao da comida, ir s compras,
utilizao do telefone, utilizao de transportes, gesto do dinheiro e gesto da
medicao).




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SBS
A Escala de Comportamento Social (SBS - Social Behavior Schedule), permite a
avaliao do comportamento social nas diferentes dimenses do comportamento da
pessoa com doena mental grave e a sua resposta a intervenes de reabilitao.

SEW
O Instrumento Self-Evaluation Wellbeing (SEW) destina-se a recolher
informao sobre o modo como os indivduos inquiridos se sentem em termos
de bem-estar. Pode ser particularmente til nos contextos de interveno/
reabilitao, de modo a apoiar a identificao de necessidades e potenciais e
a avaliar os progressos ao longo do ciclo interventivo.

reas de Interveno
Segundo as orientaes da poltica de Sade Mental definidas na Lei de Sade Mental
(L36/98, de 24 de julho) e no Decreto-Lei que a regulamenta (n 35/99, de 5 de fevereiro),
refere que:

O modelo de referncia o comunitrio a organizao da prestao de cuidados de
sade nesta rea promovida prioritariamente a nvel da comunidade, () sendo os
cuidados da Sade Mental prestados no meio menos restrito possvel;

o caso de doentes que, fundamentalmente, caream de reabilitao psicossocial, a
prestao de cuidados assegurada, de preferncia, em estruturas residenciais, centros
de dia e unidades de treino e reinsero profissional, inseridos na comunidade e
adaptados ao grau especfico de autonomia dos doentes.

Em relao aos hospitais psiquitricos, incumbe assegurar, a par de cuidados de nvel
local, a disponibilizao de respostas especficas de mbito regional em valncias que
exijam intervenes predominantemente institucionais, de cuidados adequados aos
doentes de evoluo prolongada a.

90
As reas de interveno comunitrias e as respetivas aes so apresentadas em
seguida.

Atividades Instrumentais de Vida Diria
Conceito: O treino de atividades instrumentais de vida diria (AVDs) visa facilitar a
adaptao da pessoa ao seu meio ambiente e comunidade, promovendo a autonomia e
a tomada de deciso.
Estas atividades podem desenvolver-se em contexto domicilirio, reabilitao residencial
e no frum scio-ocupacional.
Objetivos gerais:
- Aumentar a autonomia nas AVDs;
- Facilitar a adaptao ao meio ambiente e comunidade;
- Reduzir a sobrecarga do cuidador.
Aes:
- AIVD`s Treino de Gesto do Dinheiro;
- AIVD`s Treino de compras;
- AIVD`s Treino de utilizar o telefone;
- AIVD`s - Treino de cuidar da casa;
- AIVD`s - Treino de Lavar a roupa;
- AIVD`s Treino Cozinhar;
- AIVD`s Treino uso de transportes;
- AIVD`s Treino de Responsabilidade pelos Medicamentos.

Atividades Bsicas de Vida Diria
Conceito: O treino de atividades de vida diria (AVDs) que visam aumentar a
independncia e melhorar as possibilidades de incluso social.

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Estas atividades podem desenvolver-se em contexto domicilirio, reabilitao residencial
e no frum scio-ocupacional.

Objetivos gerais:
- romover a autonomia para as AVDs e a integrao social;
- Reduzir a sobrecarga do cuidador.

Aes:
- AVD`s Treino de Mobilidade;
- AVD`s - Treino de Alimentao;
- AVD`s Treino de Higiene Pessoal;
- AVD`s Treino vestir/despir.

Psicoeducao
Conceito: Programa que consiste na disponibilizao de informao terica e prtica que
favorea, aos utentes e/ou cuidadores informais, uma melhor compreenso da doena e o
desenvolvimento de competncias para melhor gerirem os sintomas e dificuldades que
lhes esto associadas.

Objetivos gerais:
Para os utentes:
- Adquirir conhecimentos e competncias para melhor compreender e gerir a
doena;
- Promover a adeso ao tratamento;
- Promover a preveno de recadas e reinternamentos;
- Facilitar a aquisio de um estilo de vida saudvel e autnomo;


92
Para os cuidadores informais:
- Facilitar a compreenso da doena e respetivos sintomas;
- Favorecer atitudes de aceitao e expectativas adequadas em relao ao familiar
doente;
- Reduzir o stress e a sobrecarga familiar;
- Melhorar a qualidade de vida e o ambiente familiar;
- Promover o desenvolvimento de competncias para se tornarem recurso
importante na reabilitao e melhoria da pessoa com doena mental;

Aes:
- Psicoeducao Utente
- Psicoeducao Cuidadores Informais.

Reabilitao Cognitiva
Conceito: Exerccios de treino e desenvolvimento de estratgias compensatrias para
fazer face s dificuldades no funcionamento cognitivo, nomeadamente na ateno,
concentrao, memria e funcionamento executivo.

Objetivos:
- Melhorar o funcionamento cognitivo, nomeadamente a ateno, concentrao,
memria, velocidade de processamento e funcionamento executivo;
- Melhorar o funcionamento social;
- Promover a qualidade de vida.

Aes:
- Reabilitao Cognitiva - Terapia de Remediao Cognitiva (TRC);
- Reabilitao Cognitiva - Reabilitao Cognitiva em Grupo (NEAR)

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Atividades Ocupacionais
Conceito: Conjunto de atividades e workshops de natureza ldica e ocupacional que
permite potenciar a reinsero social da pessoa com doena mental na comunidade.

Objetivos:
- Estimular as capacidades sensoriais, cognitivas e motoras das pessoas com
doena mental;
- Promover a igualdade de oportunidades no acesso s diferentes atividades;
- Facilitar estratgias de normalizao da doena mental pela participao social
de outros pblicos nas diferentes atividades;
- Promover as relaes interinstitucionais e facilitar o contacto intergeracional;
- Diminuir o estigma e a discriminao da doena mental

Aes:
- Atividade Ocupacional - Ginsio;
- Atividade Ocupacional - Cozinha;
- Atividade Ocupacional - Informtica;
- Atividade Ocupacional Trabalhos Manuais;
- Atividade Ocupacional Jogos Desportivos e Tradicionais;
- Atividade Ocupacional Teatro.







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Competncias Sociais
Conceito: Tipo de terapia que visa ajudar as pessoas a terem mais sucesso em situaes
sociais, na relao com as outras pessoas, atravs do desenvolvimento ou reaquisio de
competncias.

Objetivos:
- Promover a qualidade das relaes interpessoais;
- Promover a qualidade de vida.

Aes:
- Competncias Sociais - Treino de Gesto de Conflito;
- Competncias Sociais - Treino de Comunicao Interpessoal;

Competncias Sociais - Treino Assertivo.

Enquadramento do Plano Individual de Interveno PII
O Plano Individual uma concertao entre os diversos servios e reas de forma a
restaurar/ manter competncias/ aptides que apoiem a recuperao da pessoa, ou que
previnam ou retardem o agravamento da situao de dependncia proporcionando-lhe
melhor qualidade de vida.
A Portaria n. 149/2011 de 8 de Abril, de acordo com o Artigo 12, define Plano
Individual de Interveno como:
1 obrigatria a elaborao do PII, que estabelece o conjunto dos objetivos a atingir
face s necessidades identificadas e das intervenes da decorrentes, visando a
recuperao global ou a manuteno, tanto nos aspetos psquicos como sociais.
2 O PII deve ter como objetivo ltimo a integrao psicossocial dos utentes, sendo que
nas situaes de crianas e adolescentes deve prever o envolvimento permanente dos
cuidadores.

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3 O PII contm:
a) Identificao do utente;
b) Identificao do familiar ou representante legal ou do cuidador informal;
c) Diagnstico da situao social e psquica;
d) Objetivos da interveno e respetivos indicadores de avaliao;
e) Atividades a desenvolver;
f) Identificao dos responsveis pela elaborao, implementao, monitorizao,
avaliao e reviso;
g) Datas da avaliao e reviso.
4 O PII elaborado pela equipa tcnica, de acordo com as caractersticas de cada
utente, tendo em considerao as orientaes da equipa de sade mental
do SLSM ou da instituio de sade que o acompanha, designadamente, do terapeuta de
referncia e deve ser elaborado com a participao do utente, dos cuidadores e ou dos
prestadores diretos de cuidados em meio comunitrio.
5 Nos casos de crianas e jovens em perigo, com medida de promoo e proteo, o
PII deve ser elaborado de harmonia com o acordo de promoo e proteo ou a deciso
judicial.

Objetivos de Reabilitao
(lano ndividual de nterveno) visa o desenvolvimento de capacidades
remanescentes e de aquisio de novas competncias para o auto-cuidado, atividades de
vida diria, relacionamento interpessoal, integrao social e profissional e participao na
comunidade (Art. 2 DL n.8/2010, de 28 de Janeiro).
De acordo com a Portaria n. 149/2011 de 8 de Abril, obrigatria a elaborao do PII,
que estabelece o conjunto dos objetivos (objetivos da interveno e respetivos
indicadores de avaliao) a atingir face s necessidades identificadas e das intervenes
da decorrentes, visando a recuperao global ou a manuteno, tanto nos aspetos
psquicos como sociais.

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Os objetivos so um enunciado claro e explicito dos resultados que se esperam alcanar
com a implementao de um Plano Individual de Reabilitao.
Os objetivos permitem a clarificao de toda a interveno e so um meio de
comunicao entre todos os intervenientes.


10. PROMOO DA SADE MENTAL E PREVENO DA DOENA MENTAL

Influncia dos meios de comunicao
Os meios de comunicao tm muita influncia na formao das atitudes do pblico e os
jornalistas que trabalham em jornais e na televiso detm o poder de ou eliminar ou de
reforar os preconceitos acerca da doena mental. Pode esperar-se que os jornalistas
estejam mais bem informados do que o pblico em geral acerca deste assunto, mas
infelizmente raro tal acontecer. Os ttulos e as notcias tm tendncia para dramatizar as
raras situaes em que um elemento pblico ferido ou morto por uma pessoas que sofre
de uma doena mental.
A linguagem utilizada geralmente pejorativa, com termos em calo, tais como
desnaturadoe tresloucado. A ligao permanente da doena mental com a violncia
gera ou refora um esteretipo j existente.
Os meios de comunicao tm poder de influenciar e educar o pblico acerca das
doenas mentais e dos seus efeitos, e um jornalismo responsvel e programas televisivos
sobre cincia podem combater a ignorncia e o preconceito que a mesma alimenta.

Atitudes auto-estigmatizadoras
Confrontados com o estigma e preconceito por parte do pblico como dos profissionais da
sade mental, no surpreendente que as pessoas com doenas psiquitricas comecem
a ver-se a si prprios como sendo inferiores aos outros. A atitude profissional em relao
a pacientes com doenas psicticas a seguinte: quanto maior for a percepo que
conseguirem desenvolver acerca da natureza das experincias patolgicas do doente,

97
melhor. Mas para os pacientes, esta percepo pode ser muito dolorosa, levando
conscincia do quo debilitados se tornaram e do quanto perderam.
A resposta por parte dos familiares que cuidam dos doentes pessoa que revela as suas
experincias incomuns a negao da realidade dessas experincias. A pessoa pode
ento comear a duvidar da sua prpria sanidade e esta atitude possvel de ser
reforada pelos profissionais com os quais as pessoas vm a contactar. A resultante
baixa auto-estima prejudicial para a confiana do doente e pode levar a um isolamento
progressivo das redes de apoio social. Junta-se a grupos de outras pessoas que ouvem
vozes combate o isolamento e normaliza as experincias fora do normal. O incentivo de
conversas abertas por parte dos profissionais acerca das experincias dos doentes com a
sua famlia tem um efeito semelhante.
Uma auto-estima baixa pode ser combatida directamente atravs de uma abordagem
cognitivo-comportamental. Este tipo de interveno para as pessoas com uma psicose
est ainda a dar os primeiros passos, mas existem indicaes encorajadoras de que, se
tiver xito em aumentar a auto-estima dos doentes, pode haver ento benefcios
adicionais na melhoria dos sintomas e no funcionamento social dos mesmos. Embora os
profissionais de psiquiatria valorizem o desenvolvimento de uma percepo completa da
doena por parte dos doentes, este facto tem, frequentemente, um impacto negativo na
auto-estima. Tal pode ser evitado se se ajudar os doentes a adquirir um sentimento de
controlo sobre a sua doena, um objectivo que devia ser prioritrio para os profissionais.
O encorajamento da prtica de actividades criativas pelos doentes, tais como actividades
artsticas, desempenhos teatrais e poesia, e traz-las para a esfera publica, uma via de
melhorar as atitudes do pblico e de proporcionar aos doentes um modo de se sentirem
Valorizados. Contudo, tambm necessrio que o pblico faa esforos positivos para
integrar socialmente os doentes. Tendo em conta a sua base moral, cabe s
organizaes religiosas a participao neste tipo de atitude. As estruturas de amizades
dirigidas por grupos de voluntrios e as aulas para adultos podem tambm contribuir para
uma maior integrao social dos doentes.
Segundo Jullian Leff e Richard Warner (2006), as atitudes estigmatizadoras do pblico em
relao s pessoas com condies psiquitricas so baseadas em esteretipos que
crescem quando no existe um conhecimento adequado, ideias erradas e pouco contacto
com pessoas com doenas mentais, de modo a corrigi-los. A manuteno do segredo por
parte das famlias e as atitudes pessimistas por parte dos profissionais perpetuam o
estigma. Os efeitos desses comportamentos nos doentes so uma diminuio da auto-

98
estima e uma induo de depresso. Os doentes podem defender-se destes efeitos
negativos ao negar que esto doente, mas esta estratgia tem as suas prprias
consequncias nefastas, atravs de um no comprometimento com o tratamento. A
ausncia de convvio social e a ocultao so tambm estratgias comuns utilizadas
pelos doentes, que trazem igualmente prejuzos, desta feita na forma da perda de apoio
por parte das suas redes de contactos sociais. Os doentes sentem de forma intensa as
atitudes de rejeio por parte dos outros e tm tendncia para interiorizar a imagem
negativa que o pblico tem deles e que largamente difundida pelos meios de
comunicao. No entanto possvel mudar as atitudes do pblico e diminuir a distncia
social entre eles e os doentes atravs da educao, mas tal tem de ser feito com a
colaborao dos doentes e profissionais esclarecidos. A poltica de substituir os hospitais
psiquitricos por servios na comunidade ir contribuir para uma diminuio do estigma.
Estigma, a Doena da descriminao
Segundo o relatrio sobre a sade no Mundo 2001, na prtica, no tem sido atribuda s
perturbaes mentais em particular sade mental em geral a mesma importncia que
dada sade fsica (OMS, 2001).
Assim frequentemente deixada maioria das pessoas com perturbaes mentais
graves a tarefa de carregarem como puderem o seu fardo particular de depresso,
demncia, esquizofrenia e dependncia de substncias , pelo que muitos se convertem
em alvos de estigma e descriminao (OMS, 2001, p.).
A esquizofrenia talvez a doena mental mais estigmatizante, continua a ser alvo de
vergonha e motivo de isolamento, apesar dos esforos e dos avanos teraputicos no
controlo das manifestaes da sintomatologia. as pessoas com perturbaes psiquitricas
continuam a ser marginalizadas, ignora-se o sofrimento humano e a tragdia pessoal e
familiar que a doena acarreta, a prpria designao socialmente evitada (Figueira,
2002. p.xiii in Leff, J. & Warner, R., 2006).
Por estas razes, um dos grandes obstculos que se coloca s pessoas com vivncia de
doena mental o estigma social, perpetuado pela ignorncia e pelos mitos ainda
vigentes, ainda esto associados doena mental conceitos como (perigosos,
incurabilidade, incapacidade e responsabilidade pela doena), isto refora o afastamento
social e a reeio dos indivduos rotulados como doentes mentais. o estigma vai
inevitavelmente afectar de forma significativa a vida de muitos doentes com perturbao

99
psiquitrica e impedi-los de atingir objectivos de vida. o medo de serem rotulados
socialmente como doentes mentais pode reduzir a probabilidade de procurar auda.
Como consequncia, sem apoio comunitrio, sem acesso aos recursos e servios de
igualdade de oportunidades, o processo de reabilitao e a participao social destas
pessoas posto em causa.
Na perspectiva de uma diminuio efectiva destas dificuldades, movimentos como a
Psicologia Comunitria tem contribudo para a desmistificao da doena mental e para a
integrao social, a recuperao das pessoas com perturbaes psiquitricas passa pela
aposta na sensibilizao e esclarecimento social como forma de reduzir o estigma e da
descriminao.
Investigaes recentes concluram que intervenes que simultaneamente se direccionam
para a reduo do auto-estigma e para a remisso dos sintomas da doena so mais
eficazes, eficientes e duradouros, constituem assim, um desafio que dever ser colocado
aos profissionais e comunidade em geral.

Princpios do Modelo Comunitrio em Portugal:
1. A sade Mental assenta no bem-estar fsico, psicolgico e social.
Segundo a Organizao Mundial de sade (OMS, 2001), a sade mental um estado de
completo bem-estar fsico, mental e social (pag.2). Deste modo abrange dimenses
como o bem-estar subjectivo, a auto-eficcia percebida, a autonomia, a competncia, a
dependncia intergeracional e a auto-realizao do potencial intelectual e emocional da
pessoa (pg. 3). Envolvendo de modo indissocivel o funcionamento biolgico,
psicolgico e social.
2. Doena mental no deficincia mental
Apesar de serem confundidos, os conceitos de doena mental e da deficincia mental
traduzem realidades distintas e como tal intervenes especficas.
Segundo a definio do DSM V (AA, 1996) deficincia mental traduz um
funcionamento adaptativo em pelo menos duas reas: comunicao, cuidados prprios,
actividades de vida domstica, competncias sociais/interpessoais, uso de recursos
comunitrios, autocontrolo, competncias acadmicas funcionais, trabalho, tempos livres,
sade e segurana (p.9).

100
Actualmente considera-se mais apropriado o conceito de deficincia intelectual por este
se referir ao funcionamento do intelecto e no extrapolar para o funcionamento da mente
como um todo. (Sassaki, 2005 in Oliveira, S. & Filipe, C. 2009).
or sua vez doena mental um conceito mais difcil de definir porque abrange um
leque alargado de perturbaes que afectam o funcionamento emocional, social e
intelectual, mais por desadequao ou distoro do que por falta ou deficincia das
capacidades anteriores doena. (Fazenda, 2008, p.18-19 in Oliveira, S. & Filipe, C.
2009).
A probabilidade de algum desenvolver uma doena mental em determinada fase da sua
vida, varia em funo da interaco de diversas condicionantes pelo que, a doena sugue
em resultado de factores precipitantes (circunstncias do meio ambiente, stress, Vaz
Serra, 1999 in Oliveira, S. & Filipe, C. 2009), e factores predisponentes (de natureza
gentica, metablica). Sabemos hoje que as doenas mentais no so exclusivamente de
natureza orgnica, mas sim o funcionamento dos indivduos e a forma como eles
organizam a suas experincias.
3. A Sade Mental no apenas ausncia de Doena Mental
Pensar a Sade Mental apenas como ausncia de perturbao mental optar por uma
viso reducionista do conceito. Desta forma, a sade Mental pode ser apresentada
segundo duas dimenses (Korkeila et al., 2006, Lavikainen et al. 2001; Lehtinen et al.,
2005 in Oliveira, S. & Filipe, C. 2009 ).
4. Sade mental Positiva (Positive mental health), esta dimenso considera a sade
um recurso, valoriza caractersticas como auto-estima, auto-eficcia, optimismo, coping e
resilincia, estas caractersticas so essenciais para o bem-estar geral, e permitem
perceber e interpretar o ambiente, bem como participar na sociedade e dar significado
vida.
5. Sade Mental negativa (negative mental health ou mental ill-health), esta dimenso
por sua vez foca-se nos distrbios mentais, sintomas e problemas. Os sintomas podero
ser suficientes para efectuar um diagnstico clnico ou, por outro lado, existirem como
condies subclnicas (por exemplo, enquanto consequncia de stress temporrio ou
persistente). No segundo caso, e embora nem sempre seja reconhecido o problema
mental e a necessidade de cuidados especializados, podem causar uma grande
sobrecarga ao indivduo e sues familiares. O termo Sade Mental negativa tende a

101
substituir a designao de doena mental dado que este ltimo, segundo a OMS (2005),
refora o modelo mdico (centrado nas limitaes intrnsecas e biolgicas do distrbio).
Em suma, um indivduo sem perturbao mental no tem necessariamente uma boa
Sade Mental, o que implica uma olhar sobre esta realidade numa perspectiva mais lata,
com destaque para a promoo e preveno e no apenas para o plano da remediao.
6. No existe Sade sem Sade Mental
A sade Mental uma componente inseparvel da Sade geral e do bem-estar (Lehtinen
et al., 2005 in Oliveira, S. & Filipe, C. 2009). De facto, os dados epidemiolgicos dos
custos econmicos e sociais da Sade Mental negativa destacam a necessidade de ter
em considerao esta componente de vida de todos os indivduos, com grande impacto
na sade e Bem-Estar mundial. Em Portugal, tem-se progressivamente vindo a atribuir um
papel cada vez mais significativo sade mental ma Sade Pblica.
7.Importncia do meio envolvente na sade mental
A sade Mental no se reduz a caractersticas e condies intrapessoais, mas constri-se
na relao do indivduo com o meio natural de vida. Neste sentido, a famlia, amigos,
vizinhos, o trabalho, a comunidade em geral constituem os contextos quotidianos de vida,
podendo agir como facilitadores ou como barreiras sade mental. A vivncia de
acontecimentos stressantes, o sentimento de perda e a inexistncia ou carncia de
mecanismos protectores aumentam o risco de desenvolver distrbios psicopatolgicos.

Enunciados sobre a Participao do Utente (*adaptado da publicao Princpios
Orientadores para a Participao do Utentes, CCPUC/Programa Nacional para a
Sade Mental)
A participao do utente pode ser definida por:

(i) Reconhecimento de que o utente um indivduo nico;
(ii) Reconhecimento da interao entre o utente e o ambiente (ver pgina seguinte);
(iii) Utentes que desenvolvem a confiana para expressar uma opinio;
(iv) Utentes que expressam a sua opinio prpria, em vez de darem respostas que
pensam ser as que os servios e/ou profissionais querem ouvir;

102
(v) Os servios e o indivduo trabalhando em conjunto nas decises que o afetam;
(vi) O utente e os profissionais criarem uma relao de trabalho que promove
oportunidades para o envolvimento num evento ou atividade;
(vii) Uma relao de trabalho entre os profissionais e a pessoa que procura criar um
sentido do respeito mtuo, integridade e afinidade;
(viii) O utente aprender sobre si mesmo(a) e comear a compreender que ao direito de
participao e tomada de deciso esto associadas responsabilidades;
(ix) A compreenso de que os servios podem delegar as decises (p. ex. que de outro
modo poderiam ser tomadas por um profissional) no indivduo e que este pode assumir
(ou aprender a assumir) a responsabilidade inerente;
(x) Mudar o ons da tomada de deciso e do controlo. Atravs de um acrscimo de
conhecimento e perceo de assuntos relevantes (p. ex. valores, decises, escolhas e
directivas do servio) o poder no somente distribudo pelas partes, mas alargado a
todos.



103

11. DEPRESSO E PREVENO DO SUICIDIO

Ao confrontar a morte, as pessoas sentem-se vivas
Shneidman, 1985

Desde pelo menos o sculo XVIII que o suicdio tem vindo a ser designado para objecto
de estudo e discutido por muitos (Freitas, 1982). So vrios os factores apontados pelos
diversos especialistas para os indivduos cometerem este acto: factores biolgicos,
culturais, sociais, familiares e individuais, de intensidade diferentes, conforme as
situaes.

Diversas so tambm as formas como o suicdio tem sido encarado ao longo do tempo:
de problema individual a problema social, de acto consciente a desvio psquico, de aco
pecaminosa a acto corajoso, so vrias as posies face a esta realidade. A atitude da
sociedade perante este problema, ao longo do tempo, reflecte a mentalidade, os valores e
ideologias especficas sobre o valor da vida, sobre a morte e o significado da vida aps a
morte. Actualmente, a Igreja Catlica ainda condena este acto ao considerar que s Deus
tem o direito a dar e a tirar a vida.

BREVE HISTORIA DO SUICDIO
A Morte constitui um tema nobre na filosofia e foi, desde sempre, alvo das mais
elevadas reflexes. O primeiro escrito que se conhece acercado tema do suicdio remonta
data de 2100 A.C. e foi encontrado no Egipto. Intitula-se Homem disputando a sua alma
com o suicdio e diz assim: A morte oe est perante mim como a recuperao de um
homem doente, como a espera de um de um homem para ver de novo a sua casa depois
de muitos anos em cativeiro (cit. por Minois, 1998).

Na Antiguidade Grega encontram-se vrias referncias e opinies sobre o suicdio
(Minois, 1998). Em resumo, os cirenaicos, cnicos, epicuristas e estoicos reconheciam o

104
suicdio como expresso da liberdade individual; por outro lado os pitagricos recusavam
o suicdio em nome do divino e da harmonia matemtica. Plato (360 AC) e Aristteles
(325 AC) rejeitavam o suicdio por ir contra a natureza social do Homem.

Na Civilizao Romana, semelhana da Grcia Antiga e de outras civilizaes, o
suicdio era altamente reprovvel. O enterro dos suicidas era feito em locais afastados
das cidades e era frequente a mutilao desses cadveres. Contudo, na lei romana no
consta nenhuma interdio ao suicdio excepo: dos escravos (considerados
propriedade privada), dos soldados (porque era encarado como uma traio ptria), e
aos acusados e condenados (no podiam fugir s penalizaes impostas e no podiam
evitar a confiscao dos bens) (Minois, 1998).

O Antigo Testamento refere sete suicdios e nenhum deles criticado ou condenado.
Em contrapartida, no Novo Testamento o suicdio de Judas implicitamente condenado.
Mais tarde, a Igreja considera-o at um pecado maior do que a traio de Judas a Jesus
(Stone, cit. por Minois, 1998). A grande viragem de mentalidades d-se a partir do sculo
IV quando S. Agostinho consolida a rejeio teolgica do suicdio, considerando-o como
uma violao do mandamento o matars (Lopes-Cardoso, 1986).

No sculo XIII, S. Toms de Aquino (1274) defende a ideia de que o suicdio o pior dos
pecados, uma vez que no pode ser alvo de arrependimento. Esta ideia lanou as bases
para a interdio de rituais e sepulturas a suicidas durante a Idade Mdia (Minois, 1998).

Nos sculos XVI e XVII, o resgatar dos pensadores clssicos faz com que exista uma
tentativa profunda de entender a individualidade humana Movimento Humanista. Nesta
linha de pensamento, destacam-se Erasmo de Roterdo (1509), Thomas More (1516) e
Montaigne (1595), cujos contributos vo influenciar a reflexo sobre o suicdio nos sculos
subsequentes. Assim, em detrimento do poder divino e assumindo o Homem como centro
do universo, abre-se a possibilidade da aceitao do suicdioenquanto direito (Minois,
1998).


105
Nos finais do sculo XVII e sculo XVIII, o debate sobre o suicdio tornou-se muito activo,
embora muitas vezes estigmatizado. Existiram reaces violentas de telogos obra
Biothanatos de JohnDone e On Suicide de David Hume, onde se defendia que o suicdio
nem sempre deveria ser alvo de condenao social (Minois, 1998).

O gnio da filosofia, Imanuel Kant (1788) refere-se ao suicdio como exemplo de erro
moral que demonstrvel atravs da violao do imperativo categrico Age apenas de
acordo com um princpio que, simultaneamente, desearias que fosse uma lei universal.

Com a Revoluo Francesa, em 1789, d-se uma grande viragem na viso social do
suicdio em vrios pases da Europa em que decorreu a abolio das sanes legais
impostas aos suicidas e s pessoas que tentavam o suicdio.

Em Portugal o suicdio foi despenalizado em 1886, mas tal despenalizao foi mais tardia
noutros pases como a Inglaterra e Gales, em 1961; e na Irlanda, em 1993 (Simpson &
Jamison, 1999).

imperativo destacar os contributos de Durkheim (1897) e Freud (1917/1978) como
autores cujas correntes sociolgica e psicolgica, respectivamente, marcam a forma de
conceptualizar o fenmeno do suicdio at hoje. Paralelamente, a corrente
mdica/biolgica marca o estudo contemporneo do suicdio.

Embora o debate filosfico continuasse no final do sculo XIX, e mais ainda, no incio do
sculo XX (com autores como Satre (1943), Camus (1948) e Jaspers (1960)), o suicdio
passa definitivamente a ser visto como um fenmeno social, psicolgico e mdico (Minois,
1998).





106
NMEROS DO SUICDIO
Estima-se que o nmero de suicdio bem como os comportamentos suicidas e o seu
impacto na sociedade vem aumentando ao longo do tempo. Segundo a OMS, estimase
que em 2020 aproximadamente 1,53 milhes de pessoas no mundo iro cometer suicdio.
O suicdio representa anualmente cerca de um milho de mortes, prevendo-se que este
nmero aumente para 1,5 milhes em 2020, segundo a OMS. Cerca de um quarto das
mortes afectam jovens at aos 25 anos, representando aproximadamente 20 milhes de
anos de vida potencialmente perdidos (Lopes, 2001).

Actualmente o nmero de suicdios representa mais que os somatrios das mortes em
guerras e homicdios (Botega, Oliveira, Dalgalarrondo & Marin-Len, 2005). A literatura
refere que o suicdio mais comum entre os homens com idades entre 25 e 35 anos, ao
passo que as tentativas de suicdio so mais usuais em mulheres com idade entre 18 e 30
anos. H alguns indicadores de suicdio, como sendo o desemprego, raa caucasiana,
patologia psiquitrica, uso abusivo de lcool e drogas e tentativas de suicdio anteriores.
O suicdio nunca tem uma causa isolada, o risco de suicdio muito elevado "quando as
pessoas perdem a esperana e essa perda persistente ao longo do tempo" (Saraiva,
2006).

Evoluo dos suicdios em Portugal de 1902 a 2000
Em Portugal, a evoluo do nmero de casos de suicdio no perodo de 1902 a 2000
iniciou-se por uma tendncia crescente at meados dos anos 30, seguida de um perodo
de estabilizao, tendo comeado a inverter-se na segunda metade dos anos 90 do
sculo XX.

Os pontos mximos de suicdios verificaram-se nos anos 80, entre 1983 e 1985, atingindo
o valor mximo em1984 (1 033 suicdios) e em 1939 (969 suicdios). Estes valores esto
associados conjuntura de crise econmica e social desses anos, correspondendo, o
primeiro perodo, a uma crise econmica vivida em Portugal, fortemente marcada por
elevadas taxas de desemprego e inflao, e o ano de 1939, marca o incio da Segunda
Guerra Mundial. Por sua vez, os valores mnimos pertencem aos primeiros anos da srie.
A tendncia da srie anual do nmero de suicdios dos homens semelhante descrita

107
anteriormente (at porque estes representam a maior fatia do total de suicdios), com os
seus valores mximos em 1939 (735 suicdios) e 1984 (718 suicdios). A serie de
suicdios das mulheres, no mesmo perodo, menos irregular, e apresenta os seus
pontos mximos nos anos oitenta: 315 suicdios em 1984 e 290 em 1985 (Campos &
Leite, 2001).

Entre os factores explicativos da queda da taxa de suicdio nestes ltimos anos podem
estar o aparecimento de campanhas de preveno e apoio aos indivduos com tendncias
suicidas, bem como a melhor organizao dos Servios de Sade Mental para combater o
problema e a maior sensibilizao da comunidade para a questo do suicdio (Sampaio,
1991).


Segundo os dados do instituto de Suicidologia portuguesa, Portugal passou de cerca de
500 suicdios por ano no final da dcada de 90 para cerca de 1200, em 2002 e de 1100
casos em 2003. Estima-se que Portugal registou um aumento de taxa de 500 suicdios
por ano, no final do sculo XX e actualmente com cerca de 1200 por ano (Saraiva, 2006).
O que quer dizer que entre trs a quatro anos houve um aumento da taxa de suicdio
superior a 100%. O que deixa a comunidade mdica apreensiva e na expectativa de se
voltar aos anos obscuros das dcadas de 30 e de 80, altura em que o nmero de

108
suicdios foi sempre crescente. Procura-se saber o que ocorreu segundo o ponto de vista
psiquitrico e sociolgico para este aumento (Rapeli & Botega, 2005).

PREVALNCIA
Estima-se que em Portugal ocorram aproximadamente mil suicdios por ano. Portugal
continua a colocar no cimo da tabela de estatsticas o Alentejo, o Algarve e a grande
Lisboa.
O Alentejo considerada, zona critica por ocorrer um numero elevado de suicdios em
relao as outras zonas. De acordo com a literatura existem factores associados a este
problema no Alentejo como: a baixa densidade populacional; menor grau de integrao;
existncia de um isolamento progressivo tanto no mbito familiar como social; a
populao maioritariamente composta por idosos, havendo uma grande solido no meio
em que se vive, o que constitui um factor importante para o surgimentodeste tipo de
problemas, ao tornar as pessoas destas zonas, irritantes, tensas, insuportveis, associado
a sensao de inutilidade, neste mbito recorre-se a utilizao de recursos para pr fim a
vida como forma de resoluo dos problemas como a ingesto de frmacos, venenos,
produtos qumicos, txicos, armas de fogo, afogamento, enforcamento (Saraiva 2006).
Dados relacionados com o estado civil


109
Dados relacionados com a sazonalidade
A questo porque h mais suicdios na Primavera e no Vero, em Portugal, mais
precisamente de Maio a Julho, permitiu-nos uma especulao. Do empirismo clnico
conhecem-se as depresses do rebentar da flor e as do cair da fola,
independentemente da sua gravidade. Enquanto no Outono o humor depressivo est em
sintonia com a Natureza (triste por dentro, triste por fora), na Primavera o contraste
acentuado (triste por dentro, alegre por fora). E isso tornaria a dor psicolgica mais
intolervel (Saraiva, 2006).
Dados relacionados aos meios utilizados para o suicdio


110

CONCLUSES

. A sobremortalidade masculina um facto dominante, quaisquer que sejam as variveis
em anlise.
. Verifica-se uma crescente propenso para o suicdio com a idade.
. Dos indivduos que se suicidaram destaca-se uma maior mortalidade nos homens e nas
mulheres vivas e divorciados, em termos gerais,
. Os meses de maior ocorrncia do suicdio foram os de Fevereiro a Agosto, no caso dos
homens, e os de Janeiro a Julho, no caso das mulheres.
. As mortes por suicdio ocorridas na populao total foram derivadas essencialmente por
recurso ao enforcamento e ao envenenamento. A utilizao de armas de fogo e o
afogamento tm sido outros meios cada vez mais utilizados.
. As taxas de suicdio so mais elevadas nos indivduos sem actividade econmica, e em
especial nos homens.
. As taxas de suicdio foram mais altas nos trabalhadores por conta de outrem, quer nos
homens quer nas mulheres e em profisses menos qualificadas.

PERFIL DO SUICIDA EM PORTUGAL
O perfil do suicida em Portugal tem-se mantido ao longo dos anos: homem, com mais de
50 anos, a viver na Grande Lisboa, Alentejo ou Algarve, separado, divorciado ou vivo,
desempregado ou reformado, com escassos rendimentos, com baixos nveis de instruo,
socialmente isolado, sem prticas religiosas, deprimido e alcolico (com histria de
passado psiquitrico), em comorbilidade com perturbao da personalidade,
psicopatologia por vezes associada a doena crnica dolorosa ou incapacitante, com
mltiplos problemas afectivos, com termo vida por mtodo violento como o
enforcamento, arma de fogo, ideao de morte ou suicida prvias, incluindo tentativas de
suicdio, que pe pesticidas, precipitao, afogamento, trucidao por comboio, na
Primavera ou no Vero.


111
FACTORES PROTECTORES E DE RISCO
Existe uma ampla gama de situaes envolvendo o risco de suicdio segundo os autores
podem variar, desde ideaes leves at o paciente que chega em coma por ingesto de
medicamentos. A avaliao do risco de suicdio um desafio e geralmente mais
importante do que procura da causa imediata. Embora a conduta suicida tenha um
espectro amplo, parece haver uma diferena no perfil dos pacientes que tentam suicdio e
aqueles que realmente concretizam o acto. Os estudos referem existir factores que
aumentam o risco de suicdio:

- Personalidade impulsiva, histria de migrao, ausncia de convico religiosa a
literatura refere que os catlicos suicidam-se menos e associam-se provavelmente ao
perfil de punio ideolgico. A crena de um destino controlado por um Deus omnipotente
e responsvel pelos sucessos e frustraes da vida (Saraiva, 2006).

- Sentimento persistente de desespero e pessimismo, perda de estatuto scioeconmico:
fracasso profissional ou falncia financeira. Acidentes que causem incapacidade fsica
(paraplegia) ou impotncia sexual. Acidentes que causam desfiguraes, sobretudo no
sexo feminino (Saraiva, 2006)).

- Ambivalncia, factor desencadeante de stress persistente, transtornos de personalidade
histrinico, borderline (Simpson & Jamison , 1999).

- Os principais factores de risco para os comportamentos suicida no fatal so: Depresso
unipolar; doena bipolar; esquizofrenia e outras psicoses; As perturbaes de ansiedade
(pnico e fobia social); perturbaes de personalidade (anti-social e Borderline); abuso de
substncias (alcoolismo e toxicodependncias).





112
Precipitantes nas tentativas de suicdio
Entre os principais factores precipitantes nas tentativas de suicdio destaca-se a
intoxicao alcolica. O lcool utilizado como principal ansioltico em Portugal, barato,
sempre disponvel e acessvel o que o torna como sendo um importante factor
potencializador de comportamentos auto-destrutivos e um potente factor de risco no
momento da morte. Entre alcoolismo e depresses existem trs caractersticas que
marcam o acto suicida: A impulsividade da tentativa, o aumento do consumo de lcool na
vspera, intoxicao alcolica que procede a tentativa (Saraiva, 2006).

Alguns autores consideram meio poderoso e precipitante entre os adolescentes em
relao aos comportamentos suicidas a presenas de uma arma de fogo em casa.
necessrio conhecer os factores de risco que promovam a destruio de ideias erradas
ou mitos, o suicdio pode ser um acto aleatrio ou resultar unicamente de um sofrimento
ou ambas (Lopes, 2001).

PREVENO
consensual em todo o mundo cientfico que o suicdio um fenmeno complexo e
multideterminado. Por isso, um Plano Nacional de Preveno do Suicdio deveria
englobar um conjunto de medidas onde interviessem diversos protagonistas. Os papis
da sociedade civil, por exemplo atravs do voluntariado em Centros SOS, ainda que com
apoios tcnicos especficos, e o papel da religio, pelo apoio espiritual, seriam tambm
essenciais. Naturalmente que qualquer plano de preveno do suicdio ter sempre como
fontes inspiradoras o trabalho desenvolvido h longos anos por outros pases,
principalmente aqueles com maiores afinidades culturais. As suas experincias, os seus
anseios, os seus fracassos (Saraiva, 2006).

O suicdio pode ser compreendido como o resultado da interaco de trs factores
importantes: presso/stress social, vulnerabilidade individual e disponibilidade dos meios
para cometer o suicdio.


113
As estratgias preventivas, sejam primrias, secundrias ou tercirias, devem actuar
directamente sobre estes factores. Estas estratgias devem incluir: criao de servios de
apoio e promoo da sua utilizao; desenvolvimento de programas com a finalidade de
promover estratgias de resoluo de problemas e a auto-estima; aumentar o
conhecimento e a conscincia das pessoas para a problemtica do suicdio; e restringir o
acesso aos mtodos auto-destrutivos.

A preveno primria visa desenvolver, manter e preservar um bom estado de sade
mental. Salientando a importncia que o tratamento dos dados sobre suicdio no que diz
respeito sua epidemiologia e ao tratamento clnico, sejam utilizados no desenvolvimento
de programas preventivos e na investigao do fenmeno do suicdio de forma efectiva.

A preveno secundria visa reconhecer os sintomas e intervir precocemente o que
inclui a mobilizao da rede social, psicoterapia individual e familiar.

A preveno terciria acontece no ps suicdio ou tentativa de suicdio e visa a ajuda
aos sobreviventes (na perspectiva do sobrevivente da tentativa de suicdio ou dos
elementos significativos da rede social do suicida) atravs do tratamento do suicida
frustrado, autpsia psicolgica, acompanhamento da famlia e intervenes na
escola/comunidade. A autpsia psicolgica pode ter um papel psicoteraputico importante
ao no se limitar a recolher informao dos sobreviventes mas procurando que estes
possam lidar com os sentimentos contraditrios que emergem aps o suicdio
(necessidade de elaborao de conflitos), prevenindo assim a morbilidade
psicopatolgica.

A nvel da poltica social, compete ao poder poltico minorar alguns dos factores de risco
do suicdio, principalmente os que se prendem com o desemprego, isolamento, excluso
social, pobreza, solido, falta de apoios mdico-sociais. No caso particular dos idosos do
Alentejo necessrio combater o isolamento estimulando o sentido gregrio e
associativo, por exemplo aproveitando os edifcios escolares, juntas de freguesia, clubes,
lares de terceira idade, igrejas, com projectos de actividades colectivas, onde os

114
animadores socioculturais podem ter um papel profcuo. Tudo isto naturalmente com
apoio mdico facilitado e no intermitente.

Criao de servios de apoio e promoo da sua utilizao
Muitos dos casos de ideao ou tentativa de suicdio no chegam aos servios de
psiquiatria ou a tcnicos de sade devido ao estigma que se encontra associado ao
tratamento psicolgico e psiquitrico. Por isso importante que existam outros servios
na comunidade que promovam a ajuda e o encaminhamento, desmistificando
preconceitos e ideias erradas.

A eficcia destes servios tanto maior quanto maior for a facilidade de acesso e
disponibilidade (ex: linhas telefnicas de apoio), quanto maior for a proximidade com a
populao a que se destinam (ex: servios implementados nas escolas, nos centros de
juventude, nos Centros de Sade locais), quanto maior for a sua divulgao e difuso
entre a comunidade e, sobretudo, entre os grupos a que se destinam (ex: apoio a grupos
especficos como sejam vitimas de abuso e violncia, toxicodependentes, abandono e
insucesso escolar ou pessoas que lidaram com o suicdio directa ou indirectamente); e,
finalmente, quanto maior for a conscincia das suas limitaes e articulao com os
servios de sade especializados.

tambm fundamental a existncia de Centros SOS para a preveno do suicdio em
Portugal. Os Centros mais antigos so o SOS Voz Amiga, de Lisboa, (Tels. 21 354 45 45;
91 280 26 69; 96 352 46 60), fundado em 1978, e o Telefone da Amizade, do Porto, (Tel.
22 832 35 35), criado em 1982. Ulteriormente seriam fundados mais Centros SOS, como
o de Coimbra (1986), j referido, Viseu (1994), infelizmente ambos entretanto encerrados,
SOS Estudante, em 1997, (Coimbra, tels. 808 200 204; 96 955 45 45), Escutar, Voz de
Apoio, em 2000, (Gaia, tel. 22 550 60 70). Chegados aqui, uma palavra devida ao padre
anglicano Chad Varah (1911-2007), fundador dos samaritanos ingleses em 1953, modelo
inspirador de muitos centros SOS mundiais, personalidade inesquecvel, marcante pelo
seu carisma e humanismo.


115
Embora a eficcia dos Centros SOS seja controversa em relao diminuio das taxas
de suicdio, parece inequvoca a sua aco positiva na luta contra a solido, angstia e
desespero. Ou seja, o sofrimento a montante. Nessa relao de ajuda, quantas vezes em
fase de ambivalncia suicida, encontramos algumas possibilidades interessantes que
algum chamou de amigoterapia, seno mesmo de psicoterapia: Empatia, verbalizao
de emoes, reforo da auto-estima, resoluo de problemas, modificao de
pensamentos e atitudes radicais, desdramatizao e relativizao, pensamento
reorientado para o futuro, flexibilizao da rigidez, luta contra a desesperana (Saraiva,
2006).

Fenmenos de suicdio epidmico ou imitativo podem ser minimizados pela
implementao de programas de controlo, onde a aco destes servios em articulao
com outras entidades, nomeadamente o servio nacional de sade, so de estrema
importncia.

Ainda no nvel das intervenes da parte da comunidade h a questo preocupante da
internet. H que contrariar ou mesmo proibir os sites pr-suicdio. Surpreendentemente
estes so mais do que os que falam de preveno. Por isso, imprescindvel promover as
razes para viver e as estratgias mais adequadas para lidar com os chamados
pensamentos automticos negativos. Como esbater angstias, perdas, sofrimentos.
Como lidar com a frustrao. Como inverter a desesperana. Quais os mecanismos de
apoio. Trata-se de uma ambio de cariz mundial s possvel pela articulao de foras
poderosas globalizadas, desde a Organizao Mundial de Sade aos governos, passando
pela regulao dos grandes servidores da net, pelas escolas, pela comunicao social,
etc.

Os designados sobreviventes, ou sea, familiares e amigos de um suicida, em dolorosos
processos de luto, podero justificar medidas de apoio no s da parte de profissionais
mas tambm dos Centros SOS ou outras organizaes como A ossa ncora, uma
associao de pais em luto que fornece acolhimento, escuta e conforto
(Tels. 21 910 57 55; 93 347 40 50).


116
Melhoria do diagnstico e do tratamento pelos profissionais de Sade
Para a preveno do suicdio e dos comportamentos suicidrios importante que os
tcnicos de cuidados de sade primrios estejam mais sensibilizados para as questes do
suicdio adolescente.

Estes tcnicos encontram-se na primeira linha dos cuidados de sade e por isso tm a
possibilidade de identificar precocemente pessoas em risco de suicdio. Os seus servios
so solicitados antes dos servios de tcnicos mais especializados, nomeadamente os de
sade mental, da a sua importncia para a preveno.

Sensibilizar os tcnicos de cuidados de sade primrios deve passar por expandir os seus
conhecimentos acerca dos factores de risco de suicdio como sejam a depresso, o uso
de substancias txicas, comportamento anti-social, e comportamentos suicidrios
anteriores.

Formar e sensibilizar para esta problemtica deve acontecer entre estudantes na rea da
sade, como pediatras, mdicos de famlia, clnica geral e das urgncias, enfermeiros e
outros profissionais ou para profissionais que trabalhem com populaes tidas como de
risco em diversos contextos (Escolas, prises, abrigos, centros de acolhimento e
tratamento de toxicodependentes, centros de apoio e atendimento a adolescentes).

Informar e consciencializar atravs da educao e dos mdia
Uma estratgia bvia mas fundamental da preveno do suicdio passa por "chegar"
pessoa em risco antes desta realizar o acto suicida, ou seja, ajudar quem se encontra em
grande sofrimento psicolgico antes que esta se tente suicidar.

Nas escolas so possveis diversas abordagens eficientes no que diz respeito
preveno do suicdio, nomeadamente leituras didcticas e reflexes em algumas
disciplinas (por ex.: educao cvica, educao para a cidadania, desenvolvimento
pessoal e social), debates, servios de atendimento e apoio ao estudante (por ex.:

117
psiclogo, mdico escolar, assistente social), grupos de entre-ajuda, programas
formativos para funcionrios, intervenes dirigidas aos pais, programas de
desenvolvimento de competncias e campanhas de sensibilizao para os alunos.

As escolas devem estar sobretudo orientadas para o bem-estar de toda a populao
escolar, muito atentas aos sinais e sintomas que podem indiciar comportamentos
autodestrutivos e preparadas para prestar elas prprias apoio ou encaminhar para
servios especializados.

Os mdia podem tambm ter um papel importante na preveno enquanto fonte de
informao acerca do fenmeno do suicdio, dos factores de risco e da importncia da
deteco precoce de pessoas em risco. Os mdia podero ser eficazes se a mensagem
que transmitirem partir de fontes credveis, clnica e/ou cientificamente conhecedoras da
problemtica do suicdio. No que diz respeito ao noticiar de casos de suicdio, as notcias
devem respeitar algumas directrizes da OMS, de forma a evitar ou reduzir os casos de
comportamentos suicidrios imitativos ou induzidos.

Em qualquer caso em que o tema suicdio seja abordado nos mdia, devem ser
referenciados os servios de apoio e a forma de os contactar.

Infelizmente, a melhor forma de transmitir notcias em Portugal no uma constante.
frequente a explorao pelo lado sensacionalista dos casos de suicdio em vez da
meno aos mecanismos de ajuda, psicolgica, psiquitrica ou social para um qualquer
indivduo desesperanado ou desesperado. E, por incrvel que parea, l surgem as
notcias de primeira pgina nos jornais e nas revistas, com fotos explcitas. Os casos
recentes, em 2010, do guarda-redes alemo Enke e de Leandro, o rapaz da escola de
Mirandela, so dois bons exemplos do que no deve ser feito. Outras situaes, como os
suicdios da cantora Cndida Branca-Flor e do jornalista Miguel Ganho Pereira
revelaram a mesma insensatez da parte de alguns rgos da comunicao social.



118
Restringir o acesso aos mtodos
Os mtodos utilizados por quem pensa em suicidar-se dependem muitas vezes da
disponibilidade dos meios e das caractersticas pessoais e situacionais, e podem variar
muito no seu grau de fatalidade e de reversibilidade.

Nas tentativas de suicdio caracterizadas por grande impulsividade, a restrio do acesso
ao mtodo pode ser a melhor estratgia preventiva.

A disponibilidade de meios altamente letais, nomeadamente de armas de fogo ou de
medicao potencialmente perigosa, aumenta a probabilidade de tentativas de suicdio
bem sucedidas, isto , que resultem na morte auto-provocada do indivduo. Assim,
importante que se exera algum controlo sobre a posse de armas de fogo, quer atravs
de medidas governamentais, quer atravs da sensibilizao junto dos pais possuidores de
armas, para o seu perigo. A utilizao de medicamentos deve igualmente ser sujeita a
alguns cuidados, nomeadamente os mdicos devem prescrever quantidades pequenas de
medicamentos potencialmente perigosos, e os pais devem evitar a acumulao desse tipo
de medicamentos em casa.

Deveria haver, portanto, uma legislao mais rgida sobre aquisio e armazenamento de
pesticidas, que fosse efectivamente cumprida pelas inspeces regulares. Com avultadas
coimas para os infractores. De facto, o suicdio por pesticidas em Portugal denota ainda
um padro terceiro-mundista, como acontece na ndia ou no Sri Lanka. chocante saber-
se que os pesticidas esto frequentemente mo de semear, por vezes em dispensas
prximas de alimentos, sem tempo para esbater quaisquer impulsos mais autodestrutivos.
necessria uma informao detalhada sobre estes perigos, pedaggica, principalmente
sobre o potencial de letalidade de muitos destes txicos. Uma das vivncias que mais
amargura d a um clnico saber que certos intoxicados vo morrer por fibrose pulmonar,
por exemplo, ao fim de alguns dias, apesar do arrependimento pelo seu acto.

Tambm a restrio ao uso e porte de arma de fogo deveria ser muito mais rigorosa.
Atravs de um rastreio cuidado, de testes mdicos e psicolgicos exigentes, por exemplo

119
para descartar alcoolismo, bipolaridade, consumo de drogas, doenas da personalidade,
debilidades mentais ou mesmo psicoses. Isto vlido tambm para a passagem da carta
de caador. surpreendente o nmero de armas legais e ilegais, por suposio, que
existiro em Portugal, ainda por cima num pas que tem quase um milho de alcolicos,
muitos deles depressivos. E todos sabemos desta perigosa associao entre arma de
fogo, depresso e lcool. Mas ainda que seja de justia referir que se nota actualmente
uma maior mobilizao para o cumprimento desses desgnios jamais se poder
esmorecer no exerccio de uma poltica de exigncia em relao s armas. Principalmente
num pas latino, como ortugal, muito arreigado ao estilo deixa andar, depois logo se
v. Ainda a respeito das armas convir referir a preocupao governamental em
implementar um plano de preveno do suicdio nas foras de segurana, principalmente
depois da ocorrncia de diversos suicdios na PSP e na GNR com a arma de servio, j
no Sculo XXI, de grande impacto meditico.

Noutra perspectiva, deveria haver restries ao acesso a stios altos atravs de barreiras
ou redes de modo a diminuir a probabilidade de suicdio por precipitao. Casos de
pontes ou falsias sobre o mar. Um bom exemplo de preveno a principal escadaria
dos Hospitais da Universidade de Coimbra, onde espias de ao impedem que algum se
precipite. Uma medida acertada. esses locais de culto suicida, como vrios em
ortugal, poderiam ser colocados cartazes com frases especficas e imagens
adequadas a quem est a sofrer de ambivalncia suicida (por exemplo, uma me com
uma criana ao colo; uma criana a passear o seu cachorro, etc.) e informao de
contactos telefnicos SOS para que algum pudesse entabular conversao no momento.

Algumas dicas
Falar sobre o assunto - dialogar com os jovens acerca dos seus problemas.

Audar as famlias (e se possvel os amigos) de ovens que se suicidaram.

dentificar os grupos de alto risco - idosos, alcolicos, toxicodependentes, jovens com
comportamentos perigosos, etc.

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Audar as pessoas em situao de (alto) risco - com claros traos depressivos,
"comportamento estranho" continuado e fora do habitual, forte ideao de morte, tentativa
de suicdio anterior, etc.

studar os factores precipitantes.

Multiplicar e divulgar as linhas telefnicas.

os servios de sade criar servios de porta aberta (como no S - HSM), de
atendimento permanente. Nas escolas criar dispositivos prprios - p.e., disponibilizar
alguns professores para gabinetes de atendimento - actuando com prontido e
encaminhando alguns jovens para as estruturas adequadas.

scutar, criar proximidades, OMUA !

fundamental o papel da scola na reveno - o que passa, em muito, pela ateno
(face a Sinais de Alarme) e pela "disponibilidade para ouvir" e dialogar por parte dos
professores, com os alunos.

121
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ANEXOS