Referencia original: Stone NJ et al.

2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2013 Nov 12 Resumen de las recomendaciones de tratamiento: (con la colaboracin especial de la Dra Diana Patricia Aranzazu Botero, internista, Hospital Universitario San Vicente Fundacin).
Hombres y mujeres < 75 aos con enfermedad cardiovascular clnica, usar terapia de alta intensidad a menos que est contraindicado, o se presenten efectos adversos, entonces se deber usar moderada intensidad. IA. En > 75 aos con enfermedad cardiovascular clnica que ya venan tomando estatina es razonable continuarla, y preferir moderada intensidad. IIaB. Si LDL > 190 TGC > 500 evaluar causas secundarias de hiperlipidemia (IB), y se indica terapia de alta intensidad (IIaB). Si luego de sta terapia el C-LDL persiste > 190, evaluar adicionar otro medicamento segn riesgo beneficio y preferencias del paciente (IIbC): RCT mostraron que reduccin en C-LDL en cada 39 mg/dl en la terapia con estatinas reduce los eventos cardiovasculares en un 22%. Diabticos con C-LDL 70-190 iniciar terapia de moderada intensidad (IA). Iniciar de alta intensidad si RCV >7,5% (IIaB). En <40 >75 aos, evaluar riesgo beneficio y preferencias, es decir: la evidencia no aclara su uso de estatina en ste ltimo grupo de pacientes (IIaC). En no diabticos y sin enfermedad cardiovascular con C-LDL 70-190: evaluar RCV (IB). Si RCV >7.5% iniciar terapia de moderada a alta intensidad (IA). Si RCV 5 7.5% evaluar beneficio de moderada intensidad (IIaB). Siempre discutir con el paciente riesgo beneficio, interacciones medicamentosas, efectos adversos y preferencias (IIaC). Si C-LDL <190 con bajo RCV, evaluar otros factores de riesgo para definir con el paciente beneficio o no de tratamiento (IIbC)

Terapia con estatinas de alta intensidad en los estudios: Atorvastatina 40 a 80 mg. Rosuvastatina 20 a 40 mg. Terapia usada en moderada intensidad: Atorvastatina 10 a 20 mg Rosuvastatina 5 a 10 mg Simvastatina 20 a 40 mg (no se recomiendan dosis ms altas por la incidencia de efectos adversos) Pravastatina 40 a 80 mg Lovastatina 40 mg Fluvastatina XL 80 mg * Fluvastatina 40 mg bid Pitavastatina 2 a 4 mg.* Terapia usada de baja intensidad: Simvastatina 10 mg * Pravastatina 10 a 20 mg Lovastatina 20 mg Fluvastatina 20 a 40 mg * Pitavastatina 1 mg * *Aprobados por FDA pero no probados en RCT. La terapia de alta intensidad, demuestra mayor reduccin de RCV, sin diferencia entre tipo de estatina o dosis.

Aspectos prcticos Tome perfil lipdico antes del inicio de estatinas. Tome un control 4-12 semanas despus de su inicio, para determinar adherencia del paciente. Si se inici terapia del alta intensidad, se espera una reduccin del 50% del LDL basal. Si se inici terapia de moderada intensidad, se espera reduccin del 3049% del LDL basal.

Si no se consiguen stas metas: evale adherencia a la terapia y sntomas de intolerancia (que lleven a menor consumo de estatina) y considere causas secundarias de hipercolesterolemia. Re evalue en 4-12 semanas. Si luego del paso anterior, el paciente sigue sin la respuesta esperada: incremente la dosis de etatina (si es posible) o considere la adicin de un medicamento no derivado de estatina (sta ltima consideracin es muy controvertida, segn la gua). sta ltima conducta, podra ser ms aconsejada, en pacientes con alto riesgo cardiovascular que no toleren ninguna estatina o cuando no toleren tratamiento de alta intensidad.

Sntesis de la gua: El panel de expertos da recomendaciones para la prctica clnica para el tratamiento de los niveles de colesterol en adultos considerados los >21 aos y as reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular ateroesclertica que incluye, enfermedad coronaria cardaca, accidente cerebro vascular, enfermedad arterial perifrica y todas las dems de presunto origen ateroesclertico.

Estatinas siguen siendo eleccin para prevencin primaria y secundaria de enfermedad cardiovascular, exceptuando pacientes que estn en hemodilisis y pacientes NYHA III-IV, en los que se ha demostrado poco beneficio a pesar de tener alto riesgo cardiovascular (RCV). Modificaciones en el estilo de vida: dieta saludable, ejercicio regular, evitar el cigarrillo y mantener un peso saludable; sigue siendo un componente crtico en la promocin de la salud y reduccin del riesgo cardiovascular. 4 grupos que se benefician con el uso de estatinas con terapia de moderada intensidad: reduccin del LDL de 30-49% alta intensidad, reduccin del LDL >49% ambos demuestran reduccin en el RCV. o Grupo 1: Paciente con enfermedad cardiovascular clnica. o Grupo 2: Paciente con LDL >190 mg/dl. o Grupo 3: Pacientes diabticos entre 40-75 aos con LDL 70-189 mg/dl sin enfermedad cardiovascular clnica. o Grupo 4: Pacientes sin diabetes y sin enfermedad cardiovascular clnica, con LDL entre 70-189 mg/dl pero con riesgo estimado a 10 aos >7.5% Terapia de baja intensidad se considera reduccin del C-LDL <30%. Enfermedad cardiovascular activa implica que el uso de estatina ser como prevencin secundaria y sta se define como: o SCA, IM previo, angina estable o inestable, revascularizacin coronaria o arterial en otra ubicacin, ACV AIT, enfermedad arterial perifrica de presumible origen ateroesclertico. Riesgo de enfermedad cardiovascular a 10 aos se define como: IM no fatal, muerte de origen cardiovascular y ACV fatal y no fatal. Recomiendan medir el riesgo con the Pooled Cohort Equations (calculadora on -line ver links: o http://my.americanheart.org/cvriskcalculator

http://www.cardiosource.org/science-andquality/practice-guidelinesand-quality-standards/2013-prevention-guideline-tools.aspx.

Si el paciente tiene enfermedad cardiovascular clnica LDL >190 mg/dl, no es apropiado medir el riesgo cardiovascular a 10 aos. Grupos especiales de riesgo: prevencin primaria con LDL 160 mg/dl, prueba de hiperlipidemias genticas, antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura con inicio <55 aos en un familiar de primer grado masculino, o <65 aos femenino, protena C reactiva de alta sensibilidad > 2 mg/L, CAC (coronary artery calcium) Score 300 unidades Agatston o percentil 75 para la edad, sexo y etnia, ndice tobillo -brazo <0,9, o riesgo de vida elevada de enfermedad cardiovascular.

Estrategias de tratamiento: A. Tratar por metas: Es la estrategia ms utilizada en los ltimos 15 aos, pero con 3 problemas: Datos de RCT actuales no especifican cul es la mejor meta. Se desconoce la magnitud de la reduccin adicional del RCV que se obtiene con una meta de colesterol ms baja que otra. No se tiene en cuenta posibles efectos adversos de polimedicacin que puede ser necesaria para lograr un objetivo especfico.

B. Ms bajo es mejor: Este enfoque no tiene en cuenta los posibles efectos adversos de la polimedicacin con una magnitud desconocida en la reduccin del RCV. C. Tratar segn el nivel de RCV: Considera tanto los beneficios en la reduccin del RCV y los efectos adversos del tratamiento con estatinas. De aqu salen los 4 grupos que se benefician, ya mencionados previamente, con La excepcin de uso en individuos en hemodilisis o falla cardaca con clase funcional NYHA III-IV. D. Riesgo a lo largo de la vida: An faltan datos acerca de seguimiento por > 15 aos, seguridad, reduccin del RCV cuando se utiliza estatinas por perodos > 10 aos y tratamiento en individuos <40 aos.

Cambia el paradigma de metas de colesterol como vena concebido, C-LDL < 70 mg/dl y < 100 mg/dl para prevencin secundaria y primaria respectivamente y CHDL >30 mg/dl; pues la evidencia muestra que el beneficio se obtiene con el uso de estatina a la dosis mxima tolerada en los grupos que muestran beneficio y sto no depende de un valor de colesterol. Tampoco se vi beneficio en adicionar otro tipo de medicamentos para alcanzar metas de C- No HDL, reducir la Apo B , la Lp (a ) y los triglicridos, ni aumentar el C-HDL; incluso, la adicin de niacina para alcanzar metas de C-LDL entre 40-80 mg/dl, no redujo ms el RCV.

Tratar por metas de colesterol, lleva tambin a subutilizacin de estatina y sobreuso de otros medicamentos que no han mostrado beneficio, con la excusa de alcanzar dichas metas, llegar dosis sub-ptimas de estatinas con la justificacin de que ya se alcanzaron las metas: Estudio AIM-HIGH demostr la inutilidad de aadir niacina a personas con bajos niveles de C-HDL y niveles altos de triglicridos y el estudio ACCORD demostr la inutilidad de la adicin de fenofibrato a pacientes diabticos, aunque en un anlisis de subgrupos se mostr que los pacientes con niveles altos de triglicridos y bajos niveles de C-HDL -C parecieran tener un beneficio en reduccin de RCV, pero sto requiere ms evidencia en comparacin con el uso de estatinas en terapia de alta intensidad. Ejemplo: paciente con C-LDL> 190 mg/dl, incapaz de alcanzar una meta de C-LDL < 100 mg/dl. Si su estrategia de tratamiento se basa en un valor de C-LDL a lograr, el paciente y el mdico se sentirn desalentados, pero si se basan en % de reduccin puede llegar a un C-LDL de 120 mg/dl y ya tener impacto en la reduccin de RCV. En DM2 entre 40-75 aos de edad con factores de riesgo, se demuestra beneficio en reducir el C-LDL con estatinas en terapia de alta intensidad incluso si su C-LDL es normal ya que los pacientes con diabetes a menudo tienen menores niveles de CLDL que aquellos sin diabetes y una terapia dirigida por metas fomentara el uso de una dosis baja de estatinas. En la prevencin primaria la directriz es "centrada en el paciente" discutiendo con l, la posibilidad de un beneficio en reduccin de RCV, los efectos adversos y las interacciones frmaco-frmaco. Personas > 70 sin otros factores de riesgo, el riesgo estimado les da > 7.5% solo por la edad, pero incluso en ste grupo de pacientes se ha visto el beneficio, ya que la mayora de eventos cardiovasculares ocurren en >70 aos. Metaanlisis mostr incluso reduccin del RCV con la terapia con estatina independiente de independientemente de los factores de riesgo. Seguridad:efectos adversos asociados a estatinas, incluyendo los sntomas musculares, son poco comunes.
Recomendaciones para evitar efectos adversos con el uso de estatinas: Seleccione la dosis y el tipo de estatina, de acuerdo al tipo de paciente, su riesgo cardiovascular y el potencial de efectos adversos (IA) Usar terapia de moderada intensidad (ver cuadro de arriba), si el paciente tiene: Disfuncin renal

Disfuncin heptica Antecedentes de trastornos musculares o de intolerancia a uso de estatinas Elevaciones de ALT>3 veces el lmite superior Uso concurrente de medicacin con conocidas interacciones con estatina Edad mayor a 75 aos Antecedentes de evento cerebrovascular hemorrgico Ancestros asiticos sta conducta puede disminuir sustancialmente eventos adversos con el uso de estatinas. La vigilancia de CK al inicio del tratamiento en pacientes con (IIa) o sin antecedentes de miopata (III), no tienen una slida evidencia. Slo podra ser recomendable, si el paciente tiene sntomas musculares, debilidad o fatiga (IIa). El nico examen que est plenamente justificado, previo al inicio de estatina es la medicin de ALT (I). El perfil heptico debe medirse si el paciente tiene sospecha de hepatotoxicidad al uso de estatina. Con el mismo nivel de evidencia, est la vigilancia peridica de la glucemia, por la aparicin de DM asociada al tratamiento (I) Se desaconseja el uso de simvastatina a dosis de 80 mg/da por el riesgo de toxicidad

Qu se recomienda, si el paciente con el uso de estatina, presenta dolor, rigidez muscular, debilidad o fatiga muscular? Esclarecer si los sntomas efectivamente se desarrollaron o intensificaron con la terapia Si hay una relacin causal aparente, y los sntomas musculares son intolerables, suspender la medicacin. Si se sospecha rabdomiolisis, medir CKcreatinina y uroanlisis (buscando mioglobinuria). Si los sntomas musculares son leves o moderados (IIa) Suspender estatina hasta re evaluar los sntomas Evaluar si el paciente tiene condiciones que incrementen riesgo de sntomas musculares (hipotiroidismo, disfuncin renal o heptica, polimialgia reumtica, miopata por esteroides, deficiencia de vitamina D o miopatas primarias) Si se resuelven los sntomas y no hay contraindicaciones, reiniciar la misma estatina a una dosis ms baja. Si los sntomas reinciden: iniciar otra estatina a dosis ms baja e incrementar lentamente. Si luego de 2 meses, los sntomas no mejoran o los niveles de CK no disminuyen, considerar etiologas alternativas. Si los sntomas musculares persisten luego de suspender estatina o corresponden a otra condicin clnica, reiniciar la terapia.

Otras recomendaciones de seguridad: en la tabla 9, pg 41 de la gua original, se hacen otras recomendaciones en relacin a otros hipolipemiantes no relacionados con estatinas.