La Tuberculosis como problema de Salud Pblica

Mdulo Introductorio:

Polticas para su Control

Guatemala, 2009

Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social

Programa Nacional de Tuberculosis/DRPAP

Este documento fue realizado con fondos del Proyecto Fortalecimiento de la estrategia TAES dentro del marco de la nueva estrategia: Alto a la Tuberculosis en la Repblica de Guatemala No. GUA-607-G03-T, financiado por el Fondo Mundial de lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria. Los puntos de vista y recomendaciones expresados en este documento son responsabilidad exclusiva de los autores y no representan necesariamente las opiniones del Fondo Mundial de lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria, ni de su Junta Directiva. Este material no ha sido producido, ni aprobado de forma explcita o implcita por el Fondo Mundial de lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria. Las siglas y trminos empleados y la forma en que se presenta el material no suponen en absoluto la expresin de opinin alguna de Visin Mundial Guatemala.

MDULO INTRODUCTORIO La Tuberculosis como problema de Salud Pblica y las Polticas para su control

En este mdulo introductorio se describe la situacin epidemiolgica de la Tuberculosis y las Estrategias para su control, as como la metodologa del Curso. Guatemala, 2009

MDULO INTRODUCTORIO: La Tuberculosis como problema de Salud Pblica y las polticas para su control

CONTENIDO
Pgina

Introduccin...................................................................................... 01 Objetivos del Programa Nacional de Tuberculosis............................ 06 Estructura del Programa Nacional de Tuberculosis........................... 09 Objetivo de este curso de formacin.................................................. 16 Organizacin del curso.................................................................... 21 Trabajos prcticos.............................................................................. 24 El rol de un facilitador........................................................................... 25 Listado de mdulos............................................................................. 26 Glosario y definicin de trminos....................................................... 30

INTRODUCCIN
Magnitud del problema de la Tuberculosis
La Tuberculosis (TB) es una enfermedad infecto-contagiosa provocada por una especie de mycobacteriun miembro del complejo tuberculoso. Se estima que 1.7 millones de personas mueren de Tuberculosis cada ao, la mayora de las muertes ocurren en los pases en desarrollo. La incidencia anual de TB a nivel mundial de todas las formas de Tuberculosis se ha estimado en alrededor de 8.8 millones, de los cuales el 95% ocurren en los pases en desarrollo. Situacin que se agrava porque la mayor parte de los casos de Tuberculosis en los pases en desarrollo no son detectados y de los casos detectados que presentan baciloscopa positivas menos de la mitad son curados. Consecuentemente, la prevalencia estimada (el nmero total de casos de Tuberculosis en un momento dado) a nivel mundial es de 16 a 20 millones, de los cuales 8 a 10 millones presentan baciloscopas positivas y son altamente contagiosos. El mayor nmero de casos nuevos y de muertes por Tuberculosis en los pases en desarrollo est concentrado en la poblacin de 15 a 60 aos de edad. Estas son personas econmicamente activas, padres de familia, trabajadores y lderes de la comunidad. 1

En los pases en desarrollo, la lucha contra la Tuberculosis puede ser dirigida exitosamente solamente en el contexto de un buen Programa Nacional de Tuberculosis (PNT), el cual debe formar parte del servicio general de salud del pas. Actualmente las estadsticas de la Tuberculosis en Guatemala nos indican que cada vez est en aumento la enfermedad y sto se debe al incremento de la poblacin en general, a las condiciones socioeconmicas ms precarias, la desnutricin, el hacinamiento, la pobreza y dificultad en la toma de medicamentos, lo cual hace que las personas sean cada vez ms vulnerables a la enfermedad. Factores que han trado como consecuencia el aumento de pacientes con problema de RESISTENCIA A MEDICAMENTOS (MDR), lo que agrava ms la situacin de salud del pas. En Guatemala segn datos epidemiolgicos presentados para los aos 2005-2007 los casos de Tuberculosis en sus diferentes formas obliga a las instituciones de salud y todas las instancias del pas a tomar un rol protagnico para el abordaje de esta problemtica nacional. El nmero de pacientes con problemas de Tuberculosis y coinfeccin VIH/sida, cada vez va en aumento por lo que es imperativo aunar esfuerzos para contrarrestar dicho flagelo. A continuacin se presenta el cuadro estadstico de Caracterizacin de la Tuberculosis en Guatemala para el ao 2007.

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Caracterizacin de casos de Tuberculosis por ao de notificacin Guatemala, 2005 - 2007

Caracterizacin Total de casos nuevos % Pulmonares % Extrapulmonares Tasa por 100,000 hab. Razn de masculinidad Grupo edad que ms se notifica Ao 2005 1,851 95% 5% 14,57 1,013:1 20-39 aos Ao 2006 1,452 93% 7% 11,14 1,1:1 20-59 Ao 2007 2,051 93% 7% 15,57 1,1:1 25-49

El 80% de los casos notificados por los departamentos de: Escuintla, Quetzaltenango, San Marcos, Ratalhuleu, Guatemala y Suchitepquez.

Se puede observar que el alto porcentaje de la poblacin enferma con Tuberculosis proviene del Sur Occidente del pas, por lo tanto se puede inferir que las condiciones socioeconmicas, habitacionales, migratorias entre otras pueden ser los factores que coadyuvan a deteriorar la salud de la poblacin de esa regin. Comparando los aos 2005 (1851 casos) y 2007 (2,051 casos) en el pais hubo un incremento en la incidencia de casos de Tuberculosis (200 casos); lo cual indica que la Tuberculosis sigue aumentando en nuestro pas y la poblacin ms afectada es la que se encuentra en el rango de 20 a 39 aos de edad, economicamente activa.

El rango de edad ms afectado se encuentra en la poblacin econmicamente activa de los 20-39 aos. Por otra parte se reporta que a nivel mundial ha habido una aparente disminucin de casos de TB en los pases desarrollados en los ltimos cuarenta aos, pero tambin ha habido un aumento del nmero de casos de Tuberculosis en los pases en desarrollo que estn presentando resistencia a los medicamentos, consecuente a la deficiente organizacin de los servicios de salud para proporcionar el tratamiento. Otro factor se debe a la imposibilidad de detectar y curar un elevado porcentaje de casos con baciloscopia positiva, secundario a la ineficiente organizacin de los servicios de salud de los pases, as como al incremento de la epidemia del VIH/sida.

Otros factores que influyen para el aumento de casos de Tuberculosis a nivel mundial:
En muchos pases en desarrollo, las razones de la ineficiencia del programa son las siguientes: Baja tasa de curacin a nivel mundial (menor del 85%). Cada ao un paciente tratado pero no curado (con baciloscopa positiva) infecta aproximadamente de 10 a 20 personas. Debido a que los pacientes tratados pero no curados viven ms tiempo que los no tratados, aumentan el nmero de contactos, lo cual provoca el contagio de un mayor nmero de personas. 4
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 Muchos pacientes no curados se han vuelto resistentes a los medicamentos que toman, en particular a la Isoniacida y la Estreptomicina y ltimamente a la Rifampicina, lo que genera una preocupacin mundial por ser los medicamentos pilares en el tratamiento de la Tuberculosis. Cuando estos pacientes no curados contagian a otras personas, stas ltimas se infectarn con bacilos resistentes. Se ha demostrado que ms del 85% de los pacientes con baciloscopa positiva que ingresan al esquema A (6 meses) negativizan su baciloscopa al segundo mes cuando la quimioterapia se ha administrado de manera adecuada en forma supervisada. Los pacientes que NO reciben el tratamiento estrechamente supervisado dejan de tomar sus medicamentos despus de 2 meses debido a que se sienten mejor. Estos casos se conviertan en fracasos del tratamiento con baciloscopa positiva y desarrollen posible resistencia al medicamento. Durante este curso, usted aprender la forma de prevenir la generacin de Multidrogorresistencia (MDR), mejorando la organizacin del servicio de salud para la operativizacin de la estrategia TAES en el manejo adecuado del paciente.

Objetivo del Programa Nacional de Tuberculosis

Objetivo general
Capacitar al personal de salud del Programa Nacional de TB para prestar servicios de salud con calidad y eficiencia, as tambin optimizar los recursos con los que cuenta el Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social. Alcanzar una elevada tasa de deteccin y curacin de los pacientes nuevos con baciloscopa positiva, negativa y TB extrapulmonar.

Objetivos especficos
1. Disminuir la incidencia de casos de TB y co-infeccin VIH en toda la Repblica. 2. Evaluacin y diagnstico a la poblacin peditrica que consulte a los servicios. 3. Aplicar la norma en el tratamiento con antifmicos de acuerdo al ciclo de vida. 4. Investigar otras formas de TB latentes en el pas. 5. Fortalecer la vigilancia epidemiolgica, para el seguimiento adecuado de los casos en estudio, as como los contactos, con el propsito de disminuir la incidencia de los pacientes de TB.

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Meta
Deteccin precoz de los casos bacilferos positivos, no menos del 70% de la poblacin que consulta. La tasa de curacin deber ser del 85 % en los casos detectados. Para lograr una tasa de curacin de por lo menos el 85% de los pacientes nuevos con baciloscopa positiva, el Programa Nacional de Tuberculosis debe:

Introducir la quimioterapia de corta duracin (6 meses) en los casos Nuevos

Con la quimioterapia de corta duracin se obtienen los siguientes beneficios: Disminuye las fuentes de infeccin reduciendo la cantidad de enfermos de Tuberculosis Pulmonar. Previene la resistencia medicamentosa. Mantiene a los pacientes en el esquema de tratamiento prescrito. Permite que cerca del 100 % de los pacientes nuevos con baciloscopa positiva sigan el tratamiento en forma estrictamente supervisada. Mejora la organizacin del sistema de tratamiento. Programa un contenido educativo para el paciente y su familia. Brinda atencin de calidad y calidez al paciente con Tuberculosis.

Elementos clave para mejorar el manejo de casos:

Personal bien capacitado y motivado, con mstica de servicio. Mantener el suministro regular de medicamentos anti-tuberculosos en los establecimientos donde se tiene pacientes en tratamiento. Evaluacin y monitoreo del TAES en cada centro y puesto de salud del pas. Anlisis de los resultados del tratamiento de todos los pacientes principalmente con baciloscopa positiva en los establecimientos de salud para evitar el abandono del mismo y por consiguiente la multidrogorresistencia. Monitorear a los trabajadores de salud y determinar si estn desarrollando sus actividades de tratamiento en forma adecuada. Apoyar al Programa Nacional de Tuberculosis a identificar las reas que requieren ms atencin en todo el pas.

El aumento de la deteccin de casos debe llevarse a cabo si se realiza un buen estudio de contactos y la tasa de curacin de los pacientes en tratamiento es elevada. Cuando suceda sto, las estructuras sanitarias atraern ms pacientes debido a los buenos resultados obtenidos en la poblacin en tratamiento. El incremento de la deteccin de casos puede realizarse mediante la utilizacin completa de los establecimientos de salud disponibles. El objetivo es lograr el 70% de deteccin de los casos BK positivos estimados. Recuerde: Alcance la tasa de curacin del 85% en los casos detectados y realice un adecuado estudio de contactos, as podr incrementar la deteccin de casos BK positivos.

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Estructura del Programa Nacional de Tuberculosis

Para que el Programa Nacional de Tuberculosis sea eficaz, necesita personal suficiente y capacitado, buena organizacin, monitoreo y supervisin. Un Programa modelo, discutido en este curso, tendr 3 niveles diferentes en su estructura: La Unidad Central, El Nivel Regional y El Nivel Local.

Unidad Central
Este nivel corresponde al Ministerio de Salud, donde la Unidad Central ser responsable del Programa Nacional de Tuberculosis en todo el pas. El responsable del Programa de Tuberculosis es el Coordinador del programa.

Las principales responsabilidades de la unidad central comprenden:

1. Normar, organizar, supervisar, controlar, capacitar y evaluar las actividades Antituberculosas en todo el pas. 2. Coordinar el Programa Nacional de Tuberculosis a nivel de reas de Salud y con las diferentes instancias del Ministerio de Salud Pblica, as como con otras instituciones que realizan actividades en TB. 3. Garantizar el suministro de medicamentos, equipo, insumos de laboratorio y documentos de registro de informacin. 9

4. Formar el personal que participa en el Programa Nacional de Tuberculosis a todo Nivel. 5. Asegurar el apoyo de la cooperacin externa para la consecucin de los fines del Programa.

Equipo Tcnico de reas de salud

A este nivel, el Coordinador del Programa de Tuberculosis es responsable de la ejecucin y seguimiento del programa a nivel LOCAL. Depende administrativamente del rea de Salud, quien deber seguir las instrucciones tcnicas de la Unidad Central del Programa de Tuberculosis del Ministerio de Salud. En cada rea debe existir un coordinador de Programa.

Las principales responsabilidades a nivel de reas de Salud comprenden:

1. Trabajar en estrecha relacin con la Unidad Central de Tuberculosis en la realizacin de las tareas mencionadas anteriormente. 2. Organizar, supervisar, controlar y evaluar las actividades antituberculosas en todos los distritos bajo su responsabilidad. 3. Asegurar el suministro adecuado de medicamentos, equipo e insumos de laboratorio y documentos de registro de informacin necesarios a nivel de distrito a fin de garantizar la Operativizacin adecuada del PNT. 10
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4. Organizar programas de formacin y capacitacin en los distritos, bajo su responsabilidad en colaboracin con la Unidad Central Tuberculosis y los coordinadores de distrito y capacitar en servicio a los trabajadores de salud bajo su responsabilidad. 5. Asegurar que los informes solicitados sobre deteccin de casos y resultados de tratamiento sean elaborados en cada distrito y enviados al rea de salud. 6. Revisar y analizar los informes de los establecimientos sobre deteccin de casos y resultados del tratamiento y enviarlos a la Unidad Central de Tuberculosis, para la elaboracin del informe oficial a nivel nacional. 7. Mantener comunicacin estrecha entre el personal que trabaja en la deteccin y tratamiento de la Tuberculosis con los laboratorios que realizan las baciloscopas. 8. Realizar visitas de monitoreo y evaluacin a los laboratorios existentes dentro de los distritos de salud de su jurisdiccin.

Nivel Local
Los Servicios de Salud del nivel local son la clave para el manejo de la Atencin Primaria de Salud en el pas.

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Las principales responsabilidades a nivel local comprenden:

1. Operativizar las acciones de prevencin y control del Programa Nacional de Tuberculosis con el equipo de trabajadores de salud de los servicios a su cargo. 2. Supervisar y asegurar que los establecimientos de salud de su red estn brindando el tratamiento adecuado de la Tuberculosis y en particular asegurar que: 2.1 El personal responsable debe de ser capaz de prescribir los esquemas establecidos de quimioterapia, segn norma de salud. 2.2 Los pacientes estn recibiendo los medicamentos apropiados bajo la supervisin estricta de los trabajadores de salud o lderes comunitarios capacitados durante las dos fases del tratamiento. 2.3 Se estn administrando los esquemas por el perodo requerido y se suspenda el tratamiento cuando los pacientes estn curados u otra indicacin segn la normativa nacional. 2.4 El esputo sea examinado durante el tratamiento en forma mensual para la deteccin de bacilos tuberculosos. 2.5 Los pacientes y su familia reciban educacin e informacin acerca de su enfermedad. 2.6 Los pacientes sean referidos al siguiente nivel de atencin en caso sea necesario. 2.7 Se determinen y registren los resultados del tratamiento en el libro de registro de Tuberculosis del establecimiento (Libro de Rojo de tratamiento).

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Otras responsabilidades
Asistir tcnicamente a los trabajadores de salud de su jurisdiccin, en la deteccin de casos y estudio de contactos. Mantener actualizada la informacin y llenar en forma adecuada los registros de Tuberculosis del distrito. Visitar el laboratorio peridicamente (en los establecimientos donde exista). Completar los informes mensuales de deteccin de casos y enviarlos a donde corresponda. Asegurarse que los trabajadores de salud identifiquen adecuadamente a los pacientes sintomticos respiratorios (SR), recolecten y transporten las muestras de esputo y refieran a los pacientes de difcil diagnstico al nivel respectivo de referencia. Mantener un suministro regular de medicamentos, materiales relacionados con el tratamiento, frascos de esputo y lminas, materiales de laboratorio, papelera necesaria para el registro y seguimiento de casos. Controlar la actualizacin y registro adecuado del libro del laboratorio de Tuberculosis y de la documentacin relacionada con los exmenes microscpicos. Realizar supervisiones directas e indirectas a todos los establecimientos de salud cada 8 semanas, segn sea necesario.

De los Servicios de Salud

A este nivel estn los Hospitales, Centros de Salud, puestos de salud, extensin de cobertura y unidades mnimas. La direccin del programa a nivel local es responsabilidad del director del establecimiento o de la persona designada por el mismo, tanto a nivel del hospital como en los servicios de salud.

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Las principales responsabilidades del personal de los Establecimientos de Salud comprenden:

1. Captar los sintomticos respiratorios, tomar las muestras de esputo en forma adecuada y el envo de las muestras al laboratorio de microscopa para su examen. 2. Administrar y supervisar el tratamiento de los casos positivos de Tuberculosis, lo que incluye: Administracin de los medicamentos antifmicos a los pacientes. Educar en salud en forma regular a los mismos, a fin de dar respuesta a las inquietudes de los pacientes de manera de evitar el abandono al tratamiento y garantizar la adherencia al mismo. 3. Realizar consejera en VIH y toma de la prueba a todo caso de Tuberculosis. 4. Realizar visita domiciliar a los pacientes que no llegan a recibir sus medicamentos en las siguientes 48 horas. 5. Mantener actualizada la tarjeta de control de tratamiento, el libro rojo de tratamiento y seguimiento y los expedientes mdicos.

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6. Tomar del paciente las muestras de esputo para la baciloscopa de control mensual. 7. Localizar a los contactos y realizar la investigacin necesaria segn la norma. 8. Dar de alta a los pacientes que han terminado su tratamiento si los resultados baciloscpicos son negativos. 9. Solicitar medicamentos e insumos segn necesidad. 10. Registrar y analizar la informacin en los instrumentos del programa. 11. Realizar los informes trimestrales de ingreso de casos de TB y el anlisis por cohorte (resultados de tratamiento).

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Objetivo del curso de formacin de profesionales de los Servicios de Salud

Para quin est diseado este curso?

Este curso ha sido diseado para los trabajadores de salud de las reas, distritos y puestos de salud. Tiene como fin fortalecer las acciones encaminadas a reducir el problema de la Tuberculosis a nivel nacional, mejorando la deteccin temprana de sintomticos respiratorios, el diagnstico temprano de Tuberculosis y el inicio respectivo del tratamiento antituberculoso. Para ello es de vital importancia capacitar al personal de salud sobre las estrategias que el programa nacional de TB est implementando.

Objetivo General:
Capacitar a los profesionales de la salud en el desarrollo de habilidades necesarias para realizar actividades de organizacin de los servicios de salud en TB a fin de atender las metas de deteccin y cura para el control de la TB. Capacitar al personal de salud para que desarrollen habilidades en la deteccin de los sintomticos respiratorios de forma temprana, el diagnstico oportuno y el tratamiento adecuado de los casos para su curacin.

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Objetivos Especficos:
1. 2. Garantizar el diagnstico oportuno de los casos mediante la deteccin y el examen de los sintomticos respiratorios. Fortalecer el acompaamiento y administracin del tratamiento directamente observado en los pacientes con Tuberculosis a fin de prevenir la resistencia a los medicamentos de primera lnea. Fortalecer la calidad de la informacin mediante el adecuado Registro y anlisis de los casos. Garantizar la calidad en la toma de esputo para el diagnstico seguimiento bacteriolgico de los casos. y el

3. 4. 5. 6. 7. 8.

Asegurar el cumplimiento del laboratorio en la recepcin de las muestras de esputo y la entrega de los resultados en tiempo oportuno. Fortalecer las acciones y actividades relacionadas a la prevencin, diagnstico y tratamiento oportuno de co-infeccin TB/VIH-Sida. Facilitar el conocimiento de herramientas prcticas de programacin y evaluacin del PNT. Fortalecer la capacidad de los profesionales de salud para el desarrollo de la estrategia referente a abogaca, comunicacin y movilizacin social en el tema de Tuberculosis.

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Qu habilidades pretende ensear este Curso?

Este curso entrega informacin y permite adquirir las habilidades necesarias para realizar numerosas tareas del trabajo de un Coordinador de Tuberculosis de rea y de nivel local. Por ejemplo, una tarea importante de un Coordinador de Tuberculosis es el registro de los pacientes en el Libro Rojo de Tratamiento y Seguimiento y llenar la ficha de notificacin de casos; y en caso del rea de Salud la consolidacin de la informacin de la red y el envi de la misma a nivel central.

Al final de este curso, los participantes sern capaces de realizar las siguientes tareas:
1. Identificar los Sintomticos Respiratorios en forma oportuna a fin de asegurar el diagnstico de los casos de Tuberculosis precozmente. 2. Verificar que las muestras de esputo de los pacientes hayan sido examinadas en el momento apropiado y registrar los resultados en el Libro Rojo de Tuberculosis de Laboratorio. 3. Capacitar a los trabajadores de la salud en el manejo de recoleccin y transporte adecuado de las muestras de esputo. 4. Referir a los pacientes con sospecha de TB y con dificultad diagnostica a un nivel de mayor complejidad. (BK negativos o TB extrapulmonar). 18
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5. Capacitar a los trabajadores de salud (rplica de conocimientos) en la identificacin adecuada de los pacientes con sospecha de Tuberculosis. 6. Verificar el llenado correcto de la solicitud de los exmenes de baciloscopa y cultivo. 7. Controlar el adecuado Registro de Tuberculosis en el libro de Laboratorio. 8. Asegurar la administracin apropiada de los medicamentos durante las 2 fases de tratamiento. 9. Llenar adecuadamente las Tarjetas de Control de Tratamiento de la Tuberculosis. 10. Capacitar a los trabajadores de la salud en consejera para la adherencia al tratamiento de TB y educacin de los pacientes. 11. Registrar los casos de TB en el sistema de informacin. 12. Revisar las Tarjetas de Control de Tratamiento de la Tuberculosis de los pacientes para identificar el resultado del tratamiento y registrarlo en el Libro Rojo de Tratamiento y Seguimiento. 13. Completar los informes mensuales de deteccin de casos e informes trimestrales con los resultados del tratamiento. 14. Realizar visitas de supervisin y evaluacin a los Servicios de Salud.

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Organizacin del curso

De qu forma este Curso difiere de otros?

Este curso difiere de otros de formacin que haya recibido por que el contenidos no le ser impartido mediante clases formales, en su lugar se le entregar un conjunto de folletos de instruccin denominados MODULOS, los cuales sern el instrumento principal del mismo. Estos contienen la informacin bsica e incluyen ejercicios que usted deber realizar. Este mtodo de formacin le permitir practicar habilidades importantes y ver claramente lo que est aprendiendo. Como resultado de ello, usted aprender en forma rpida y recordar mejor la informacin. Cada mdulo del curso est diseado para ayudarle a aprender habilidades necesarias para realizar una determinada tarea, como el control de los resultados del tratamiento. Hay 5 mdulos principales de enseanza; cada uno de ellos est basado en una tarea importante que forma parte del trabajo de un Coordinador de Tuberculosis.

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Estas tareas son:

Asegurar la identificacin de los casos a travs de la investigacin de los Sintomticos Respiratorios. Administracin del tratamiento adecuado directamente observado (TDO). Registro de casos. Control de los resultados del tratamiento. Completar los informes mensuales de deteccin de casos e informes trimestrales de resultado del tratamiento. Apoyo a los servicios de laboratorio. Programacin de visitas de supervisin y monitoreo. Adems en cada mdulo encontrar secciones o captulos en donde se describen las actividades individuales que cada uno de los participantes desarrollar y que forman parte de una tarea importante del curso. Por ejemplo, una tarea importante que realiza un Coordinador de Tuberculosis de nivel local es el control de los resultados del tratamiento.

Qu tipo de actividad constituye esta tarea?

Existen dos actividades principales: 1. Control de la regularidad de los exmenes de esputo (baciloscopa mensual). 2. Identificar y registrar los resultados del tratamiento (por ejemplo, pacientes curados, pacientes con tratamiento completo, pacientes con abandono de tratamiento, etc.). 22
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Metodologa
Usted comenzar cada mdulo participando en una introduccin dirigida por el facilitador en forma magistral. Esta introduccin le dar una breve visin general de lo que aprender en el mdulo. Enseguida, usted realizar las tareas de cada seccin del mdulo a su propio ritmo. La informacin, ejemplos y ejercicios de cada mdulo le ayudarn a aprender en cada tarea. Es conveniente que discuta cualquier problema o duda con un facilitador y que le presente sus trabajos prcticos y ejercicios terminados. El facilitador comentar su trabajo y le har sugerencias para mejorarlo, las dudas podrn ser resueltas en el momento de la capacitacin o bien por va electrnica. Usted finalizar cada uno de los mdulos participando en una plenaria para resumen y discusin del mdulo dirigido por el facilitador. Durante esta discusin usted revisar lo que ha aprendido en el mdulo as como plantear otras dudas o inquietudes que pueda tener. Igualmente el facilitador responder cualquier pregunta que le sea formulada. NOTA: Todos los participantes tendrn material de apoyo para el desarrollo del trabajo, mdulos de capacitacin, libros rojos de pesquisa, libros de laboratorio y tratamiento que sern utilizados durante los ejercicios de los mdulos.

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Trabajos Prcticos
Los mdulos dentro de su contenido comprenden trabajos prcticos para que pueda ejercitar una habilidad o parte de ella. Sern sealados como:

Ejercicios

Habitualmente usted ver trabajos prcticos en los mdulos que explican una tarea difcil. Despus de haber terminado el trabajo prctico, un facilitador le har comentarios sobre su trabajo. Todos los mdulos comprenden ejercicios individuales y/o de grupo que han sido diseados para verificar si usted ha aprendido las habilidades que le fueron enseadas. Despus que haya terminado el ejercicio, el facilitador le har comentarios sobre su trabajo. Existen dos tipos de ejercicio, individuales y de grupo, antes de cada ejercicio usted ver las siguientes figuras:

Ejercicios individuales: Usted deber responder a las preguntas realizadas y completar los formularios, registros o informes que se plantean, utilizando la informacin que se le proporcione. Ejercicios de grupo: En estos ejercicios se le solicitar que trabaje junto a otros participantes analizando y discutiendo las respuestas ante una determinada situacin o participando en una actuacin. Un facilitador dirigir las discusiones en pequeos grupos y observar y comentar el rol de cada participante.

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El rol del Facilitador

El facilitador es una persona que le ayudar a aprender las habilidades presentadas en los contenidos del curso, es decir:

Presentar cada mdulo. Responder las preguntas en el momento en que se efecten. Discutir la informacin que usted encuentre confusa, clarificndola. Le har comentarios sobre su trabajo y determinar lo que necesita ser aclarado. Dirigir la discusin de grupo.

El facilitador es una de las varias fuentes de instruccin; otras comprenden los mdulos, las normas nacionales de TB, as como los otros participantes del curso. Las habilidades, conocimientos o experiencias sobre el tema que est siendo enseado ayudan al facilitador a expresar sus ideas en mejor forma y a dirigir discusiones. El facilitador le proporcionar la ayuda que usted necesite para terminar el curso.

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Listado de mdulos del curso

Como fue mencionado previamente, el curso comprende 5 mdulos de enseanza. Cada mdulo representa una tarea importante del trabajo de un coordinador del Programa de Tuberculosis. La siguiente es una lista de los temas y secciones que comprenden estos mdulos.

Mdulo I

Diagnstico oportuno de los casos mediante la investigacin de los sintomticos respiratorios

Cmo asegurar la deteccin de los Sintomticos Respiratorios. Asegurar el examen del sintomticos respiratorios. Toma, conservacin y transporte de la muestra de esputo. Clasificacin de Casos por forma clnica y por condicin de ingreso. Registro de Pacientes en los libros rojos.

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Mdulo II

Acompaamiento y administracin del Tratamiento Directamente Observado (TDO), prevencin de la multidrogorresistencia (MDR) e investigacin de los contactos y medidas de bioseguridad.
Introduccin a la Administracin del Tratamiento Directamente Observado. Cmo llenar las Tarjetas de Control de Tratamiento de la Tuberculosis. Informacin, Educacin y Comunicacin con los pacientes antes y durante el tratamiento. Esquemas de tratamiento. Control de la administracin de medicamentos. Control en la obtencin de medicamentos. Introduccin al seguimiento del tratamiento. Las baciloscopas de control. Identificacin y registro de las baciloscopas de control. Identificacin y registro de los resultados del tratamiento. Investigacin de contactos y la quimioprofilaxis. Conceptos bsicos sobre multidrogoresistencia (MDR). Medidas de bioseguridad.

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Mdulo III

Acciones relacionadas a la prevencin, diagnstico y tratamiento oportuno de coinfeccin TB/VIH-Sida.

Por qu ofertar el test de VIH a todo paciente con diagnstico de TB? Historia Natural del VIH-Sida/TB. Datos epidemiolgicos. Consejera pre y pos-test. Diagnstico de TB/VIH Actividades colaborativas. Seguimiento de los resultados de laboratorio. Adherencia del paciente TB/VIH al tratamiento directamente observado (TDO) en los servicios de salud. Importancia del estudio de contactos en pacientes con coinfeccin. Actividades Colaborativas con el Programa Nacional de ITS/VIH-Sida en relacin al tratamiento.

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Mdulo IV

Herramientas prcticas de programacin, supervisin, monitoreo y evaluacin del PNT (Informes trimestrales)
Introduccin a la Programacin de metas del programa. Introduccin al informe mensual de deteccin de casos. Informe Trimestral sobre resultados de tratamiento. El anlisis de la informacin de Tuberculosis a travs de la sala situacional. Supervisin del programa nacional de Tuberculosis. Monitoreo y evaluacin del programa de Tuberculosis.

Mdulo V

Abogaca, Comunicacin y Movilizacin Social.

Promocin de la salud. Abogaca. Movilizacin social. Comunicacin. IEC a la carta. Educacin de adultos. Estigma y discriminacin.

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Glosario

Definicin de trminos ms frecuentes

Abandono:

Paciente que dej de tomar el medicamento por un mes o ms tiempo consecutivo.

Abandono Recuperado:

Paciente que est comenzando nuevamente un tratamiento despus de haberlo interrumpido por ms de un mes en forma consecutiva.

Bacilo tuberculoso:

Trmino utilizado a menudo para referirse al Mycobacterium Tuberculosis.

Bacilos: Bacterias alargadas en forma de bastoncitos. Baciloscopa:

Tcnica de laboratorio que permite observar las micobacterias al microscopio.

BCG (Bacilo Calmette-Guerin):

Vacuna viva contra el bacilo tuberculoso derivada de una cepa de M. bovis atenuada, producida por 2 mdicos franceses, Calmette y Guerin.

Caso Nuevo:

Paciente que nunca ha sido tratado por Tuberculosis o ha tomado medicamentos antituberculosos por menos de un mes.

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Controlar: Observar acuciosamente o verificar algo en forma rutinaria. Datos:

Informacin organizada para su anlisis o para ser empleada en la toma de decisin.

Fracaso:

Paciente de Tuberculosis con baciloscopa positiva despus del cuarto mes de tratamiento directamente observado.

Gua de Supervisin:

Una lista completa de elementos que usted debe verificar durante las visitas a las unidades de salud y laboratorios.

Hemoptisis:

Expectoracin con sangre proveniente de los pulmones (se refiere generalmente a la expulsin de sangre roja con el acto de toser bruscamente).

Incidencia:

El nmero de casos nuevos de una enfermedad en una poblacin definida durante un perodo especfico (habitualmente 1 ao). Infeccin provocada por el virus de la inmunodeficiencia humana. El virus es transmitido a travs del secreciones urogenitales, la sangre y los productos sanguneos y a nivel intrauterino o peri natal desde la madre al nio, provocando una severa inmunodeficiencia, lo cual genera enfermedades oportunistas como la Tuberculosis y de all el trmino Co-infeccin TB/VIH-sida que a menudo provoca la muerte.

Infeccin VIH:

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Libro Rojo de Tratamiento y Seguimiento:

Es el libro de registro utilizado para la vigilancia de todos los pacientes con Tuberculosis, que estn recibiendo tratamiento en los servicios de salud.

Medicamentos antituberculosos esenciales: Isoniacida (INH): La Isoniacida es el medicamento antituberculoso

utilizado ms ampliamente. Se administra a dosis de 5 a 10 mg/kg. Diario en nios y hasta 300 mg para adultos; cuando se administra en forma intermitente la dosis es de 10 mg/kg hasta 900 mg tres veces a la semana (lunes, mircoles y viernes). La isoniacida puede utilizarse durante el embarazo. relativamente atxico y es administrado fcilmente. La dosis cotidiana para adultos y nios es de 10 mg/kg hasta 600 mg y la dosis intermitente es la misma. La rifampicina se excreta en la orina, lgrimas, sudor y otros fluidos corporales, generando color anaranjado en ellos. La rifampicina puede ser utilizada en forma segura durante el embarazo. Puede interferir con el efecto anticonceptivo de los mtodos orales. durante los primeros meses de tratamiento ( dos o tres), la dosis para los adultos es de 20-30 mg/kg y para los nios de 30-40 mg/kg, hasta un mximo de 2000 mg. La Pirazinamida puede ser utilizada durante el embarazo.

Rifampicina (R): La Rifampicina es un medicamento muy potente,

Pirazinamida (Z): La Pirazinamida es el medicamento ms activo

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 Etambutol (E): La utilizacin primaria del Etambutol es la prevencin

de la emergencia de resistencia a otros medicamentos. La dosis en los primeros dos meses de quimioterapia es de 25 mg/kg, en los adultos y de 15 mg/kg en los nios. Cuando el medicamento se administra por ms de 2 meses, la dosis debe ser reducida a 15 mg/ kg. En el tratamiento intermitente la dosis es de 40 mg/kg. En los nios debe monitorearse el tratamiento con evaluacin de la agudeza visual. (Discriminacin del color rojo-verde generalmente en los menores de 6 aos). El etambutol debe ser utilizado con especial precaucin y despus de considerar el uso de medicamentos alternativos.

Estreptomicina: La estreptomicina tiene un efecto muy potente en la

eliminacin de los bacilos tuberculosos de las cavidades pulmonares. La dosis es de 15 mg/kg para los adultos y de 20 mg/kg para los nios, hasta un mximo de 1 gramo. Los adultos mayores de 50 aos y que pesan menos de 50 kg no deben recibir una dosis superior a 750 mg. La dosis intermitente es la misma. La estreptomicina no debe ser utilizada durante el embarazo.

Material proveniente del rbol bronquial expulsado por la tos, utilizado para los exmenes bacteriolgicos (baciloscopa) en nmero de tres por paciente.

Muestra de esputo:

Primer muestra de esputo:

Una muestra de esputo que es recolectada en el momento de la identificacin del sintomtico respiratorio. Esta muestra es recolectada bajo la supervisin de un trabajador de la salud utilizando la tcnica adecuada para la obtencin de la muestra.

Segunda muestra de esputo: Muestra de esputo matinal, que se

solicita para la confirmacin del diagnstico y que se obtiene por la maana antes de comer y lavarse la boca. 33

 Tercera muestra de esputo: Esta se obtiene al entregar la segunda

muestra, puede ser en el servicio de salud o durante la visita del personal del servicio.

Mycobacterium:

Nombre del gnero al cual pertenecen Mycobacterium Tuberculosis y otras micobacterias (por ejemplo, M. avium, M.bovis, M. kansaii).

Mycobacterium Tuberculosis:

Bacteria que provoca la Tuberculosis (a menudo abreviada como M. Tuberculosis) M. bovis, M. africanum, junto con M. Tuberculosis constituyen el complejo M. Tuberculosis.

Prurito:

Sensacin espontnea de picazn en la piel o las mucosas, lo cual es un signo funcional. Es comn en la reaccin alrgica a los medicamentos.

Prpura:

Extravasacin de sangre fuera de los capilares de la piel o de las mucosas. Ocurre raramente como una reaccin alrgica a los medicamentos.

Quimioterapia antituberculosa adecuada:

Combinacin de varios medicamentos antituberculosos que han demostrado ser capaces de destruir las micobacterias en el organismo y de provocar o mantener una negativizacin de las baciloscopas y del cultivo por varios aos.

Quimioterapia de corta duracin:

Quimioterapia basada en la combinacin de por lo menos cuatro medicamentos principales (isoniacida, rifampicina, pirazinamida y Etambutol) administrados 34
MDULO INTRODUCTORIO: La Tuberculosis como problema de Salud Pblica y las polticas para su control

por 2 3 meses durante la fase intensiva del tratamiento y seguida por una combinacin de por lo menos 2 medicamentos administrados por 4 meses durante la fase de continuacin. Se administrarn durante la fase de continuacin 3 veces por semana (esquemas A y B).

Quimioterapia preventiva (Quimioprofilaxis):

Es el tratamiento preventivo a personas que se les ha descartado la presencia de la enfermedad y que estn en riesgo elevado de desarrollar Tuberculosis. Se utiliza con el objeto de prevenir en ellos la aparicin de la enfermedad. El medicamento ms utilizado actualmente para la quimioterapia preventiva es la Isoniacida a dosis de 5mg/kg/da durante 6 meses.

Recada:

Paciente que ha sido tratado previamente por Tuberculosis y que fue considerado curado, pero actualmente presenta baciloscopas positivas.

Referido:

Paciente que ha sido encaminado a otro establecimiento por falta de capacidad resolutiva del nivel en el cual se encuentra atendido.

Supervisin:

Es el proceso de ayudar a las personas a mejorar la calidad de su propio trabajo.

Tasa de curacin:

Para los propsitos del curso, la tasa de curacin es definida como el porcentaje de todos los pacientes con baciloscopa positiva que completaron su tratamiento y presentan 2 baciloscopas negativas; una en la fase de acompaamiento y otra al finalizar el tratamiento.

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Toxicidad:

Son alteraciones graves del metabolismo humano provocadas por un determinado medicamento, que pueden generar dao irreversible, poner en peligro la vida del paciente y que necesitan de intervencin mdica.

Traslado:

Paciente que ha sido trasladado de un distrito y/o rea de salud a otro para continuar el tratamiento.

Tratamiento Directamente Observado (TDO):

Prctica de una tarea en la cual el personal de salud observa atentamente la toma del medicamento de un paciente enfermo de Tuberculosis o de alguna otra enfermedad.

Tuberculosis:

Enfermedad infectocontagiosa provocada por Mycobacterium Tuberculosis (o menos frecuentemente Mycobacterium Bovis o Mycobacterium Africanum). Se caracteriza por la formacin de lesiones en cualquier tejido del organismo pero principalmente en los pulmones.

Tuberculosis Extrapulmonar:

Es la Tuberculosis de otros rganos fuera de los pulmones tales como ganglios linfticos hiliares (por ejemplo: Tuberculosis pleural, perifricos, abdomen, tracto genitourinario, riones, piel, hueso, articulaciones y meninges). Para el diagnstico se requiere de cultivo positivo para mycobacterias de una muestra proveniente del sitio extrapulmonar en donde se encuentra la lesin o evidencia clnica y/o histolgica compatible con Tuberculosis activa y la decisin del mdico de tratar con quimioterapia antituberculosa.

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Tuberculosis Pulmonar con baciloscopa negativa:

Paciente con cultivo positivo y/o anormalidades radiogrficas que el mdico ha determinado como compatibles con Tuberculosis pulmonar activa y sospecha clnica, que presenta baciloscopas negativas en al menos 3 oportunidades y para lo cual existe la decisin del mdico de tratarlo con quimioterapia antituberculosa.

Tuberculosis Pulmonar con baciloscopia positiva:

Paciente con al menos una muestra de esputo positiva para bacilos-acidoalcohol-resistentes (BAAR) en la baciloscopa, o paciente con una muestra de esputo positiva para BAAR y alteraciones radiolgicas que el mdico determin como compatible con Tuberculosis pulmonar activa.

Visita de supervisin:

Visita efectuada a un establecimiento de salud por parte del nivel inmediato superior para verificar el cumplimiento de la normativa del programa nacional de Tuberculosis y el cumplimiento de las metas establecidas por el mismo.

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BIBLIOGRAFA
What is DOTS? A guide to understanding the WHO-recommended TB control strategy known as DOTS. Geneva, World Health Organization, 1999 (document WHO/CDS/CPC/ TB/99.270). Revised international definitions in tuberculosis control. International Journal of tuberculosis and Lung Disease, 2001, 5:213215. Crofton J. The contribution of treatment to the prevention of tuberculosis. Bulletin of the International Union Against Tuberculosis, 1962, 32:643653. The prevention of streptomycin resistance by combined chemotherapy. Medical Research Council. British Medical Journal, 1952:1157 1162. Kochi A. The global tuberculosis situation and the new control strategy of the World Health Organization. Tubercle, 1991, 72:16. Framework for effective tuberculosis control. Geneva, World Health Organization, 1994 (document WHO/TB/94.179). Un marco ampliado de DOTS para el control eficaz de la tuberculosis. Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud, 2002 (documento WHO/ CDS/TB/2002.297). Global tuberculosis programme. Stop TB at the source: 1995 annual report on the tuberculosis epidemic. Geneva, World Health Organization, 1995. Managing tuberculosis at the district level: a training course. Geneva, World Health Organization, 1994 (document WHO/ TB/96.211). Chowdhury AMR et al. Control of tuberculosis by community health workers in Bangladesh. Lancet, 1997, 350:169172. Wilkinson D, Davies GR, Connolly C. Directly observed therapy for tuberculosis in rural South Africa 1991 through 1994. American Journal of Public Health, 1996, 86:10941097. Walley JD et al. Effectiveness of the direct observation component of DOTS for tuberculosis. Norma Nacional de tuberculosis (Protocolo de tratamiento). Guatemala, 2009. Normas de Atencin en salud segn ciclos de vida. Guatemala, 2009. Cules son los indicadores de un Programa de Control de tuberculosis de forma eficaz. F. Luellmo, T.Frieden. capitulo 71 WHO. Ao 2,000

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CRDITOS
Este mdulo ha sido elaborado gracias al compromiso, cooperacin, esfuerzo y participacin de las siguientes personas e instituciones: Dr. Celso David Cerezo Mulet Ministro de Salud Pblica y Asistencia Social Dr. Vctor Guerra Vice Ministro de Salud Pblica y Asistencia Social Dr. Juan Felipe Garca Vice Ministro de Salud Pblica y Asistencia Social Dr. Mynor Palomo Crisstomo Director General de Regulacin, Vigilancia y Control de la Salud Dr. Israel Lemus Bojorquez Director Sistema Integral de Atencin en Salud SIASLicda. Mara Martha Tuna Jefa del Depto. Regulacin de los Programas de Atencin a las Personas DRPAP PROPUESTA METODOLGICA Y REVISIN TCNICA Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social Dr. Carlos Manuel Paz Glvez Coordinador Programa Nacional de Tuberculosis Equipo tcnico del Programa Nacional de Tuberculosis: Licda. Araceli Vsquez de Godoy, Coordinadora de Supervisin Licda. Mara Jos Aceituno, Coordinadora de IEC Licda. Vivian Jimnez Dr. Vctor Hugo Mancilla Dr. Luis Rodolfo Sandoval Licda. Zully Ovalle Licda. Ana Yolanda Franco OPS/OMS Dr. Juan Carlos Milln, Consultor Internacional Dr. Renato Estrada Chinchilla, Consultor Visin Mundial Guatemala Dr. Israel Cahuec del Valle Gerente Proyecto Tuberculosis del Fondo Mundial Dr. Mario Gudiel, Coordinador Tcnico del Proyecto Licda. Migdalia Solares, Supervisora de apoyo al PNT Licda. Sonia Ixcoy, Supervisora de apoyo al PNT E.P. Rosa Bonilla, Supervisora de apoyo al PNT Licda. Erica Chvez, Supervisora de apoyo al PNT Fundacin Damin Blgica para Guatemala Dr. Luis Snchez, Coordinador Mdico Licda. Zoila Bailn de Snchez Licda. Zenaida Morales Licda. Etelvina Montenegro REVISIN DEL CONTENIDO Licda. Reyna De Len de Contreras Directora Nacional Visin Mundial Guatemala Dra. Amelia Flores Directora Proyectos financiados por el Fondo Mundial ELABORACIN, EDICIN, DISEO Y DIAGRAMACIN Licda. Patricia De Len Toledo, Coordinadora Unidad IEC de los Proyectos Financiados por el Fondo Mundial Licda. Amrica Cruz, Coordinadora Tcnica IEC Proyecto Tuberculosis Licda. Jaroslava Lemus, Asistente Tcnica Unidad IEC VALIDACIN DEL MATERIAL Direcciones de reas de Salud: Licda. Mara Antonieta Lpez, Alta Verapaz Licda. Mara Elena Alas R., Chiquimula Licda. Ruth Maribel Romero, Chiquimula E.P. Sandra Ofelia Mazariegos, Escuintla Licda. Mara del Rosario de Arango, Totonicapn Licda. Francisca Micaela Chvez, Sacatepquez Licda. Alicia Elizabeth Prez Glvez, Quetzaltenango Licda. Silvia Jurez de Orozco, San Marcos Licda. Mara Elena Villagrn, Suchitepquez Licda. Sara Lorena Lpez de Quiones, Petn Norte Licda. Rosa Estela Vega Salgado, Petn Sur Occidente Licda. Patricia de Fernndez, Petn Sur Oriente Licda. Vernica Lpez Ochaeta, Petn Sur Oriente E.P. Evelyn Fabiola Quiroa Sandoval, Quich Licda. Adelfa Boj Fuentes, Guatemala Nor Occidente Licda. Irma Consuelo Duarte, Zacapa E.P.Catarina Brito Cuplay, Ixil Licda. Glenda Arlett Herrera Jurez, Baja Verapaz E.P. Edison Nery Jaminez Coj, Solol E.P. Conrado A. Gutirrez, Ixcn Licda. Dina Aracely Castaaza R., Jutiapa E.P. Odilia Jimnez Veza, Santa Rosa E.P. Rosa Mara Ayala, Santa Rosa E.P. Jacqueline Andrea Gonzales, Huehuetenango Licda. Gilda Elizabeth Valle de Len, Guatemala Sur E.P. Jos Manuel Chuy Alvarado, El Progreso Licda. Aida Olinda Zepeda, Guatemala Central E.P. Emilia Guzmn, Guatemala Nor Oriente Sr. Nelson A. de la Torre, Chimaltenango E.P. Lousie Locke, Izabal Sr. Rutilio Caldern, Retalhuleu

Este documento fue realizado con fondos del Proyecto: Fortalecimiento de la estrategia TAES dentro del marco de la nueva estrategia Alto a la Tuberculosis en la Repblica de Guatemala, financiado por el Fondo Mundial de lucha contra el Sida, la Tuberculosis y la Malaria.

Guatemala, 2009