ENFERMEDAD PLEURAL PLUS MEDIC A

DERRAME PLEURAL
ENAM 2003-2010: 9 preguntas

Fisiopatogenia Etiologa Diagnstico Complicaciones Empiema

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Derrame pleural RANKING ENAM

1 Etiologa
(En relacin a exudados y trasudados)

2 Diagnstico
(Segn el agente etiolgico y grados de severidad)

3 Empiema
(Sobre etiologa y tratamiento)

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DERRAME PLEURAL PLUS MEDIC A 1. Definicin

Es el aumento anormal del volumen del lquido en el espacio pleural La estructura de la pleura parietal difiere de la pleura visceral. La pleura parietal est compuesta por tejido conectivo irregular, blando, cubierto por una capa de clulas mesoteliales.

Dentro de la pleura estn los vasos sanguneos, principalmente capilares y lagunas linfticas..

2. Anatoma
La pleura est formada por una capa de clulas mesoteliales que asienta sobre una membrana basal compuesta bsicamente por colgeno, elastina, capilares sanguneos y linfticos.

3. Fisiopatologa
CUL ES EL VOLUMEN NORMAL DEL LQUIDO PLEURAL ? Si no sabes la respuesta no tengas sentimiento de culpa . El mdico residente que piense lo contrario que tire la primera piedra.

En el espacio pleural hay una pequea cantidad de lquido en sujetos normales ( 0.1-0.2 ml/Kg de peso corporal en humanos ) que est en un equilibrio dinmico. Este lquido lubrifica y facilita el acoplamiento del pulmn y la pared torcica.
Se puede esquematizar la estructura de la pleura visceral en cinco capas, de la superficie hacia la profundidad, a saber: 1) Plano superficial, revestimiento mesotelial; 2) Capa submesotelial; 3) Plano fibroelstico superficial; 4) Plano subpleural; 5) Plano fibroelstico profundo.

CUL ES VELOCIDAD CON LA QUE SE FORMA EL LQUIDO PLEURAL? -Velocidad de formacin de lquido: 0.2-0.4 ml/kg/h -Velocidad de reabsorcin de lquido: 0.2 ml/kg/h DONDE SE FORMA EL LQUIDO PLEURAL? En el capilar de la pleura parietal (1), intersticio pulmonar (2) y cavidad peritoneal (3)

En condiciones de normalidad esta capa submeso telial de tejido conectivo ayuda a distribuir las fuerzas mecnicas sobre toda la superficie del pulmn y contribuye al conjunto de propiedades elsticas del pulmn. La pleura es una membrana muy fina que recubre al pulmn con sus cisuras, al mediastino, al dia fragma y a la pared costal. Entre ambas hojas pleurales existe un espacio virtual que se denomina espacio pleural.

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Fig 1. Lugares donde se forma el lquido pleural

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ENFERMEDAD PLEURAL DONDE SE REABSORVE EL LQUIDO PLEURAL? En el capilar linftico de la pleura parietal debido a la presencia de los estomas (espacios que comunican al capilar linftico con el espacio pleural. El lquido reabsorvido pasa finalmente al sistema venoso. Fig 2. Estoma PORQU EL LQUIDO PLEURAL SLO SE FORMA EN LA PLEURA PARIETAL? La formacin del lquido pleural depende de la gra diente de presin hidrosttica-onctica entre el capilar pleural y la cavidad pleural. -Gradiente de presin hidrosttica* : es la diferencia entre la presin hidrosttica del capilar pleural y de la cavidad pleural. Es la fuerza que favorece la salida del lquido del capilar pleural. Presin hidrosttica: En el capilar pleural parietal : +30 cmH20 En el capilar pleural visceral: + 24 cmH20 En la cavidad pleural: -5 cmH20 Gradiente de presin hidrosttica: . A nivel la pleura parietal : ( 30 (.5)) = + 35 cmH20 . A nivel de la pleura visceral : ( 24 (-5) ). = +29 cmH20 -Gradiente de presin onctica*: es la diferencia entre la presin onctica del capilar pleural y de la cavidad pleural. Es la fuerza que se opone a la salida de lquido del capilar pleural. Presin onctica: En el capilar pleural parietal y visceral: + 34 En la cavidad pleural: +5 cmH20 Gradiente de presin onctica: . En ambas pleuras, parietal y visceral : (34- (+5) ).: + 29 cmH20 El lquido se forma slo a partir del capilar de la pleura parietal porque la gradiente de presin hidrosttica-onctica es +6 , mientras que en el capilar visceral es cero, por lo tanto no hay salida de lquido.

Esquema 1. Formacin de lquido en la pleura CUANDO APARECE EL DERRAME PLEURAL? Si hay un equilibrio entre la formacin y la absorcin de lquido no aparece el derrame pleural. Cuando hay un equilibrio y armona todo es felicidad. Esta parejita destila amor por los poros.

El desequilibrio entre la formacin y reabsorcin de lquido produce el derrame pleural, por aumento de la formacin o disminucin de la reabsorcin de lquido. Dicen que la felicidad de la pareja slo dura 9 me ses (no es por lo que se imaginan ). Para esta parejita se acab el amor?

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. Disminucin de la presin onctica . Sd nefrtico . Cirrosis . Carencial

Formacin de lquido
. Capilar de la pleura parietal . Instersticio pulmonar . Cavidad peritoneal

Reabsorcin de lquido
Fig.4. Sd nefrtico . Capilar linftico de la pleura parietal (estomas) - En la cavidad peritoneal El aumento de la Presin peritoneal hace que el lquido asctico pase a la ca vidad pleural a tra vs de los poros del diafragma . Fig.5. Ascitis o barriguita chelera?

Esquema 2. Fisiopatologa del derrame pleural

3. Etiologa
2.1. SEGN EL TIPO DE DERRAME

Causas:
. Ascitis por edema generalizado (Ej. cirrosis. sndrome nefrtico o insuficincia cardiaca)

TRASUDADO
Es el lquido pleural con baja concentracin de protenas. A continuacin presentamos la etiologa segn los mecanismos fisiopatolgicos. I. AUMENTO DE LA FORMACIN DE LQUIDO - En el capilar pleural parietal . Aumento de la presin hidrosttica . ICD . SVCS . Dilisis peritoneal

- En el intersticio pulmonar Si la Presin intersticial subpleural es mayor que la Presin de la cavidad pleural el lquido pasa del intersticio pulmonar a la cavidad pleural . Fig.6 Edema agudo pulmonar

Causas:
Fig.3 Circulacin colateral por SVCS ICD: Insuficiencia cardiaca derecha SVCS: Sndrome de obstruccin de la vena cava superior El derrame por IC es generalmente del lado dererecho o bilateral. . Insuficiencia cardiaca izquierda . Edema agudo pulmonar . Tromboembolismo pulmonar II. DISMINUCIN DE LA REABSORCIN DE LQUIDO

- Obstruccin del drenaje linftico

. ICD El aumento de la presin hidrosttica sistmica debido a IC derecha disminuye la reabsorcin del lquido

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ENFERMEDAD PLEURAL pleural porque el compartimiento venoso es el lugar en donde el lquido pleural es drenado finalmente. . Quilotrax - Mixedema - Obstruccin linftica torcica (linfoma, radiacin) - Rotura de esfago. La tuberculosis es la causa ms frecuente de derrame pleural tipo exudado en nuestro pas. En Europa es el derrame paraneumnico. Exudad Trasudado Sd Meigs + ++ Mixedema ++ + TEP ++ +

Esquema 3. Mecanismos fisiopatolgicos del trasudado

RM 2011(37) : El derrame pleural con caractersticas de exudado se presenta en la siguiente enfermedades: a.- Mixedema b.- Insuficiencia cardiaca congestiva c.- Sindrome de Meigs d.- Sindrome nefrtico e.- Cirrosis Rpta. a Comentario: Tanto mixedema como el sndrome de Meigs son causas de exudado y trasudado , por lo que aparentemente cualquiera de las 2 podra ser la respuesta,, sin embargo el que con ms frecuencia produce un exudado es el mixedema (acumulacin de mucopolisacridos) (alternativa a es correcta). EN 06-B (83): Varn de 68 aos, con antecedente de tromboembolia pulmonar, presenta cuadro de derrame pleural, se realiza toracocentesis y se obtiene liquido seroso sanguinolento que luego de 72 horas recurre y obliga a una nueva toracocentesis. Cul es el diagnstico ms probable? A.- Carcinoma metastsico en pleura. B.- Infarto pulmonar. C.- Pleuritis tuberculosa. D.- Hemotrax idioptico. E.- Sndrome hipertensivo pleuropulmonar. Rpta. A . Disminucin de la Presin hidrosttica ( Se hace ms negativa) Se produce por atelectasia crnica. La causa es NM pleural.

EXUDADO
Es el lquido pleural con alta concentracin de proprotenas. A continuacin indicaremos la etiologa del exudado segn los mecanismos fisiopatolgicos. I. AUMENTO DE LA FORMACIN DE LQUIDO

- En el capilar pleural parietal

. Aumento de la Presin onctica La inflamacin de pleura parietal produce un aumento de la permeabilidad capilar , lo que ocasiona la salida de lquido y protenas hacia la cavidad pleural ,con el consiguiente aumento de la presin onctica. Causas: . Tuberculosis . Derrame paraneumnico . Neoplasia maligna . Enfermedad del tejido conectivo . Pancreatitis aguda, rotura de esfago . Frmacos (amiodarona) . TEP . Sndrome de Meigs

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ENFERMEDAD PLEURAL Cuando la atelectasia es temprana suele producir generalmente trasudado. Observa las 2 radiografas, ambas corresponden a un derrame masivo, pero hay una pequea diferencia Cul es ?

El derrame masivo que se debe a atelectasia, en 99.9% es causado por un NM pleural EN 06-B (83): Varn de 68 aos, con antecedente de tromboembolia pulmonar, presenta cuadro de derrame pleural, se realiza toracocentesis y se obtiene liquido seroso sanguinolento que luego de 72 horas recurre y obliga a una nueva toracocentesis. Cul es el diagnstico ms probable? A.- Carcinoma metastsico en pleura. B.- Infarto pulmonar. C.- Pleuritis tuberculosa. D.- Hemotrax idioptico. E.- Sndrome hipertensivo pleuropulmonar. Rpta. A

Fig. 7-A

Fig. 7-B

Te pareci difcil? claro que no, estoy seguro que encontraste la diferencia. Hagamos el anlisis

3. Cuadro clnico
SNTOMAS . Dolor torcico (pleurtico) +++ . Disnea . Tos TOS La pleura parietal es una zona tusgena, es decir contiene receptores de donde emergen vas aferentes que llevan el estmulo al centro de la tos.

Fig. 7-A La radiografa es de un derrame masivo tpico donde el lquido empuja el mediastino y la traquea hacia el lado contralateral. Fig. 7-B La radiografa es de un derrame masivo atpico donde paradjicamente el lquido jala el mediastino y la traquea hacia el mismo lado. Comentario: En la Fig. B el derrame se debe a una disminucin de la presin hidrosttica de la cavidad pleural , debido a una obstruccin de un bronquio lo que da lugar a atelectasia , que tracciona el mediastino y la traquea hacia el mismo lado.

DOLOR PLEURTICO Debe ser tan intenso como el dolor que presenta el mozuelo que ha quedado enganchado contra su voluntad.

El dolor pleurtico tiene las siguientes caractersticas: - Tipo... punzada

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ENFERMEDAD PLEURAL opresivo (NM de pleura) - Localizacin en la cara lateral Aunque puede tener otras localizaciones por la diferente inervacin de la pleura. - Irradiacin al abdomen y al hombro Se irradia al abdomen porque la pleura parietal costal est inervada por el N. frnico que recorre la pared abdominal. - Aumenta .. con la inspiracin profunda, tos y estornudos. Cuando se irradia al hombro ipsilateral es patognomnico de inflamacin de la pleura diafragmtica porque sta recibe inervacin del plexo braquial. SGNOS I: abovedamiento unilateral P: disminucin de la amplexacin, disminucin o abolicin de VV Fig.9 Inspeccin A medida que va aumentando la cantidad del lquido el pulmn va disminuyendo de tamao, lo que da lugar a disnea por restriccin extraparenquimatosa. Cuando el derrame es masivo como se ve en la TC la disnea es marcada.

Fig.8 Derrame masivo

P: matidez desplazable (excepto en derrame masivo o tabicado) Fig.10 Percusin Busquemos matidez desplazable y utilicemos esta copa de vino que est medio llena o medio vaca? (En el Queirolo seguro que a esta copa la veramos vaca) Paciente sentado: se percute de arriba hacia abajo hasta encontrar la matidez (marcar)

Esquema 4. Inervacin de la pleura: la pleura costal est inervada por los N. intercostales y la pleura diafragmtica por el N. frnico que recibe fibras del plexo braquial DISNEA Cuando el derrame es grande el pulmn debe sentirse tan asfixiado como el burrito de la foto.

Fig. 11-A Matidez desplazable

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ENFERMEDAD PLEURAL Paciente echado: el lmite superior de la matidez desciende por el desplazamiento del lquido

Fig. 11-B Matidez desplazable

A: abolicin del MV Soplo pleural (espiratorio en E) Frote pleural (spero, agudo ) Egofonia (voz de cabra)

Esquema 5. El derrame pleural comprime el pulmn y produce una microatelectasia que trasmite el sonido laringotraqueal produciendo un soplo tubario el cual al pasar por una capa delgada de lquido(borde superior del derrame) se convierte en un soplo pleural.

5. Imgenes
SEGN EL VOLUMEN DE LQUIDO
Fig.12 Auscultacin En la radiografa de trax se ven 4 colores. - Negro... pulmones - Gris claro.. mediastino - Gris oscuro TCSC - Blanco . hueso o lquido Cuando pasan todos los Rx se v de color negro. Si pasan en forma parcial el color ser gris y si no pasan los Rx, ser de color blanco. Entonces cuando vemos la imagen de un derrame en realidad estamos viendo la sombra del derrame, porque ste no permite el paso de los Rx. La radiografa F y lateral es el examen ms importante para el diagnstico inicial de derrame pleural. En la siguiente radiografa observamos una elevacin del hemidiafragma derecho, y aparentemente no hay imgenes de derrame pleural. Sin embargo hay un derrame pleural Dnde est localizado? Fig. 14 Elevacin del diafragma?

No se olviden de examinar el cuello y el mediastino Desviacin de la traquea y del mediastino hacia el lado contralateral del derrame. Fig.13 Examen del la traquea Las causa de derrame enquistado son: TBC pleural, NM pleural y empiema. OF: Qu sigmo no se encuentra en un derrame enquistado? a. Matidez desplazable b. Egofona c. Disminucin del murmullo vesicular d. Disminucin de la amplexacin de un hemitrax Rpta. A

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Derrame subpulmonar ( < 300cc)

El lquido se encuentra debajo del pulmn, aparenta ser un hemidiafragma elevado. En la radiografa de decbito lateral, se observar el lquido en la parte inferior por efecto de la gravedad( detecta derrames de hasta 15ml).

Signo del menisco ( >1000 cc)

Se observa una radiopacidad homognea sin broncograma areo que borra parte del borde derecho del mediastino y cuyo borde superior es cncavo y asciende hacia la cara lateral (signo del menisco o curva de Ellis-Damoisseau).

Fig.17 Signo del menisco Fig.15 Derrame subpulmonar En la Rx de DC lateral slo si la banda radiopaca de lquido que se ubica en la parte inferior es > 1 cm se puede hacer una toracocentesis. El signo del menisco es tambin semiolgico o solamente radiolgico? Cuando Sto Toms dijo ver para creer se qued corto, porque no todo lo que parece ser es. Este muchacho se parece al Guasn pero no es el Guasn Si o no Batman?

La ecografa torcica sirve de gua para la toracocentesis en caso de derrame pequeo o tabicado.

Obturacin costodiafragmtica ( > 300cc)

Cuando el lquido pleural sobrepasa los 300 cc produce una obturacin del seno costodiafragm- tico.

Lo mismo ocurre con la curva de Damoisseau en la que parece que el lquido asciende hacia la cara lateral pero no es as. El lmite superior es igual tanto en la cara anterior , posterior y lateral (fig. A). En el corte transversal del trax se observa que el derrame pleural tiene el mismo grosor en la cara anterior, posterior y lateral. Pero como los Rx ingresan en forma horizontal encuentran mayor lquido en la cara lateral porque la cavidad pleural es curva. Los rayos que atraviesan la cara lateral (e-f) quedan retenidos en una gruesa capa de lquido, produciendo la sombra que asciende en la zona axilar (fig. B).

Fig.16 Obturacin del seno costodiafragmtico

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ENFERMEDAD PLEURAL Cul es su desventaja ? . Falsos negativos en pacientes con hipoprotenemia. CRITERIOS DE LIGHT

Rx

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Esquema 6. Borde superior del derrame A. Real B: Radiolgico

. EXUDADO: Por lo menos 1 criterio (+). . TRASUDADO: Ningn criterio (+).

Cul es la ventaja de los criterios de Light? . Evitan los falsos negativos en los pacientes que tienen hipoproteinemia. Cul es la desventaja ? . Pueden haber falsos positivos en pacientes con edema generalizado que reciben diurticos (p.e. insuficiencia cardiaca) OTROS CRITERIOS

6. Toracocentesis y estudio del lquido pleural

INDICACIONES: En un exudado de etiologa a determinar . Si es un derrame pleural por PAG, LES o AR no es necesario hacer toracocentesis porque ya sabemos que se trata de un exudado. . Si es un paciente con derrame pleural febril que no responde a tratamiento o si tiene contacto con TBC se debe realizar una toracocentesis ante la sospecha de un empiema o TBC. En caso de edema generalizado ( IC, sindrome nefrtico o cirrosis): . Si el derrame pleural es febril. . Si es unilateral izquierdo. . Si el derrame no disminuye con diurticos.

. EXUDADO: Colesterol > 60 mg/dl GAlb S-Lpl < 1.2 . TRASUDADO: Colesterol < = 60 mg/dl GAlb S-Lpl > = 1.2
Cul es la ventaja de la gradiente albmina srico-lquido pleural? . Evita los falsos positivos de exudado en los pacientes con edema generalizado que estn recibiendo diurticos.

Criterios para trasudado y exudado

CRITERIO CLSICO

. EXUDADO: Protenas del lquido pleural > 3g . TRASUDADO: Protenas del lquido pleural < 3g

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ENFERMEDAD PLEURAL OF: En el examen del lquido pleural de un paciente se encuentra que la relacin de las protenas del lquido pleural /protenas sricas< 0.5 y el LDHdel lquido pleural/ LDH srico < 0.6 Cul de los siguientes diagnsticos es ms probable? a.Mesotelioma b.TBC c.Neumona d.LES e.Sndrome nefrtico Rpta. E

Fig.19 Etiologa de derrame pleural hemtico

Examen citoqumico, PH, glucosa y ADA del lquido pleural

LEUCOCITOS . PMN: Los neutrfilos predominan en empiema y derrame paraneumnico. En TBC y artritis reumatoide presentan un predominio fugaz slo al inicio. . Linfocitos: en TBC y cncer ( > 50%).

Tabla N 1 Pruebas de laboratorio del lquido pleural segn diferentes etiologas. Fig.18 Derrame pleural con predominio de PMN GLBULOS ROJOS El lquido pleural hemtico es de color rojo cuando hay > 5000 GR /ml. Si el lquido es traumtico la muestra coagula. GLUCOSA El nivel de glucosa de los trasudados es similar al del suero. En la mayora de los exudados es similar al del suero o algo disminuda. Sin embargo hay algunas causas de exudado que cursan con valores muy bajos de glucosa .

La causa infecciosa con glucosa ms baja en el lquido pleural es el empiema ( G <40mg)

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ENFERMEDAD PLEURAL La causa no infecciosa con glucosa ms baja en el lquido pleural es A. reumatoide ( G <15mg) SM 01: En cul de los siguientes cuadros patolgicos NO se observa derrame pleural exudativo? A. Tuberculosis pleural B. Insuficiencia cardiaca congestiva C. Neoplasia metastsica a pleura D. Granulomatosis de Wegener E. Lupus eritematoso sistemico

AMILASA Un nivel alto de amilasa en el lquido pleural indica pancreatitis aguda o rotura esofgica. PH El PH del lquido pleural normalmente es aproximadamente 7.6. . PH < 7.3 : en casi todas las causas de exudado (fig. 16) . PH < 7.0 : empiema PREGUNTA DIFCIL Cu es la nica causa de trasudado con PH bajo?

Rpta. B Biopsia pleural

. BIOPSIA CIEGA Para el diagnstico de TBC (sensibilidad del 75-90% para cultivo y visualizacin de granulomas) ENAM 09-B (47) . TORACOSCOPA O BIOPSIA ABIERTA Si la biopsia ciega tampoco es diagnstica para NM pleural se proceder a realizar una toracoscopia o biopsia pleural abierta. . TORACOTOMA Debe realizarse si la biopsia ciega, abierta o toracoscopa no hacen el diagnstico.

-Urinotrax
Urinotrax: se produce por uropata obstructiva TRIADA: . PH liquido pleural < 7 . Trasudado . Creatinina liq pl / srica > 1 ADA (Adenosin deaminasa) El valor normal es < 45 U/L. En todas las causas de exudado est aumentado. El punto de corte para TBC es > 70 U/l . OF: Varn de 70 aos presenta desde hace 2 semanas tos , fiebre y dolor torcico. En el examen fsico se encuentra signos de derrame pleural en HTD .En la Rx de trax: derrame pleural . Cul es la conducta ms adecuada? : a. Demostrar si es exudado o trasudado b. Iniciar antibiticoterapia c. Realizar biopsia pleural d. Solicitar ECG y pruebas hepticas e. Tratar con diurtico de asa Rpta. a

Fig.20 Derrame pleural con predominio de PMN SM: Cual es el mtodo confirmatorio de la pleuresa TBC con derrame?: A. Broncoscopa B. Estudio bioqumico del lquido pleural C. Estudio de la citologa del lquido pleural D. Biopsia pleural E. Ninguna anterior. Rpta .D

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ENFERMEDAD PLEURAL ENAM 09-B (47): Varn de 50 aos de edad, con derrame pleural. En la toracocentesls se encuentra: lquido amarillo citrino, protenas 4 g/dL, glucosa 50 mg/dL, polimorlonucleares 10%, linfocitos 90% y ausencia de clulas neoplsicas. Qu procedimiento solicitara?: A. Biopsia pulmonar transtorcica B. Biopsia pleural percutnea C. Biopsia transtorcica con gua tomogrfica D. Broncofibroscopa E. Biopsia pleural por toracotoma Rpta. B CLASE III (Complicado limtrofe) : Si PH: 7-7.2 Glucosa < 40mg/dl LDH > 2/3 VNS Gram y cultivo (-) Manejo: TORACOCENTESIS repetidas + ATB

ATB + toracocentesis repetidas centesis

CLASE IV (Complicado simple) Lquido turbio no enquistado con PH <7.2 Glucosa <40mg/dl y Gram y cultivo (+) Manejo: ATB + TUBO DE DRENAJE TORCICO:

7. Aspectos diagnsticos y manejo de ciertos derrames exudativos

DERRAME PARANEUMNICO Se asocia a neumona bacteriana, absceso pulmonar o bronquiectasias. El manejo depender de las caractersticas del exudado. CLASE I : Si el grosor del derrame es < 10mm Manejo: NO TORACOCENTESIS

ATB + tubo de drenaje torcico

NO toracocentesis

CLASE V (Complicado complejo) Lquido multiloculado con PH <7.2 Glucosa <40mg/dl y Gram y cultivo (+) Manejo: TUBO DE DRENAJE TORCICO + FIBRINOLTICOS + ATB

CLASE II : Si el grosor del derrame es > 10mm PH >7.2 Glucosa > 40mg/dl Gram y cultivo (-) Manejo: SLO TORACOCENTESIS

ATB + tubo de drenaje torcico+ fibrinoltico ss

CLASE VI (Empiema simple) Pus libre o un lculo Manejo: DRENAJE TORCICO + decorticacin

SLO toracocentesis centesis

Drenaje torcico + decorticacin

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ENFERMEDAD PLEURAL CLASE VI (Empiema complejo) Mltiples lculos Manejo: DRENAJE TORCICO + fibrinolticos + decorticacin B.- Infarto pulmonar. C.- Pleuritis tuberculosa. D.- Hemotrax idioptico. E.- Sndrome hipertensivo pleuropulmonar. Rpta. A Diagnstico por exmenes auxiliares Citologa de lquido pleural Sensibilidad: 60-80% *En algunas series llega hasta el 95%. Para el mesotelioma es <30% Biopsia pleural Sensibilidad: 70% *En algunas series llega hasta el 90%. PREGUNTA DIFCIL Ante una fuerte sospecha clnica de NM pleural si la citologa y biopsia son negativas que examen se debe realizar

Drenaje torcico + decorticacin+ fibrinolticos

DERRAME NEOPLSICO
Etiologa La causa ms frecuente es la enfermedad metastsica (60-90%) . . CA de pulmn (70%) EN 06-B (83) . Mama . Linfoma (25%) (20%)

-Toracoscopa
(S: 95%) -Urinotrax SM: Cul es no es causa de lquido pleural hemtico? a.- Tromboembolismo pulmonar b.- Tuberculosis pulmonar c.- Coagulopata d.- Carcinoma pulmonar e.- PTI Rpta. B

OF: Cul es el tumor primario que ms frecuentemente produce derrame pleural? a.- CA de prstata b.- CA de mama c.- CA gstrico d.- Carcinoma pulmonar e.- Linfoma Rpta. D Diagnstico clnico

Sntomas de derrame pleural ms prdida de peso en un paciente > 45 aos ( metastsico) o > 60 aos ( mesotelioma pleural). Aumentan la probabilidad clnica el antecedente de tabaquismo (metastsico) o exposicin a asbesto ( mesotelioma ) o la rpida recurrencia luego de una toracocentesis evacuatoria. EN 06-B (83): Varn de 68 aos, con antecedente de tromboembolia pulmonar, presenta cuadro de derrame pleural, se realiza toracocentesis y se obtiene liquido seroso sanguinolento que luego de 72 horas recurre y obliga a una nueva toracocentesis. Cul es el diagnostico ms probable? A.- Carcinoma metastsico en pleura.

Fig.21 NM pleural diagnosticado por Toracoscopa

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ENFERMEDAD PLEURAL

En el mesotelioma se encuentra niveles altos de cido hialurnico en el lquido pleural. Pero la sensibilidad es baja.

Manejo Se debe realizar pleurodesis qumica cuando el de rrame maligno es recurrente que y se requiere toracocentesis evacuadoras en forma repetida. Con qu se realiza la pleurodesis qumica?

Cuando la sospecha clnica de linfoma es alta y la citologa e histopatologa son negativos se debe realizar una inmunocitometra.

1 Doxiciclina (de eleccin , 80-90% efectivo) 2 Bleomicina (alternativa) 3 Talco ( antes se administraba a travs de toracotoma, actualmente se administra a travs del tubo de drenaje pleural, pero es muy doloroso y se asocia con NAC y SDRA. OF: En los derrames pleurales recidivantes de origen tumoral ,el tratamiento ms efectivo es: a. Quimioterapia b. Radioterapia c. Corticoides d. Pleurodesis qumica e. Pleurodesis quirrgica Rpta. d

Marcadores tumorales El antgeno carcinoembrionario (ACE) tiene poca sensibilidad y especificidad. PREGUNTA DIFCIL El derrame hem tico en un TEP es una contraindicacin para la anticoagulacin?

-No es contraindicacin.

LQUIDO LECHOSO

Fig.22 Derrame pleural con predominio de PMN OAHP: osteoartropata hipertrfica pulmonar.

Esquema 7. Lquido pleural lechoso: enfoque diagnstico.

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ENFERMEDAD PLEURAL Etiologa El lquido lechoso puede ser : . Empiema . Pseudoquilotrax . Quilotrax Si el lquido pleural que extraemos es lechoso que debemos hacer? Debemos centrifugar la muestra. Si el sobrenadante es transparente es un empiema. Si el sobrenadante sigue siendo lechoso puede ser un pseudoquilotrax o un quilotrax. Qu es un pseudoquilotrax? Es el lquido lechoso debido a una gran destruccin de linfocitos, las causas ms frecuentes son artritis reumatoide y tuberculosis pulmonar crnica. Qu es un quilotrax? Es la acumulacin de quilo en el espacio pleural. EN 07 ( 83): Cul es la causa ms frecuente de un derrame pleural que tiene una concentra cin de triglicridos que supera los 110mg/dl A.- Tumor en el mediastino*. B.- Tuberculosis. C.- Derrame paraneumnico. D.- Embolia pulmonar. E.- Insuficiencia cardiaca. Rpta. A *Linfoma Cmo se diferencia un pseudoquilotrax de un quilotrax? Hay que dosar triglicridos del lquido pleural. Posibilidades: . TG > 110 mg/dl .. Es un quilotrax . TG < 50 mg / dl ... Es un pseudoquilotrax . TG: 50 -100 mg/dl Probablemente sea un Pseudoquilotrax.

Las causas ms frecuentes son: 1 Iatrogenia quirrgica 2 Tumor mediastinal (linfoma)

PREGUNTA DIFCIL Si el lquido pleural es lechoso y los triglicridos estn entre 50 -100mg/dl Cmo demuestra que es un quilotrax?

PLUS MEDIC A: Paciente mujer de 56 aos con antece

-dente de Artritis reumatoide acude por presentar desde hace 1 mes tos seca, dolor pleurtico y disnea. Examen fsico :signos de derrame pleural en el HTD. Se le realiz una toracocentesis encontrando el lquido pleural de color blanco lechoso, el cual no cambio al ser centrifugado. Exmenes auxiliares: En el lquido pleural: Colesterol 100mg/dl Triglicridos: 90mg/dl Leucocitos 1000/mm3 linfocitos 95%.Cul es el diagnstico ms probable? a. Empiema b. Quilotrax c. Pseudoquilotrax d. Absceso pulmonar e. Neumona por anaerobios Rpta. C

-Demostrando la presencia de quilomicrones

Cmo es el manejo del quilotrax? .El tratamiento en los de origen traumtico consiste en la colocacin de un drenaje endotorcico con la consiguiente cicatrizacin espontnea. Se debe realizar la reconstruccin quirrgica si no se resuelve en en 2 semanas. En los de origen no traumtico se plantea la derivacin pleuroparenquimal para evitar el drenaje torcico prolongado.

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ENFERMEDAD PLEURAL

DERRAME PLEURAL POR ENFERMEDAD DEL TEJIDO CONECTIVO

HEMOTRAX

Lupus eritematoso sistmico

Es la enfermedad del tejido conectivo que con ms frecuencia produce derrame pleural Frecuencia 75% Magnitud Pequeo a moderado volumen Debt 6% (LES slo con compromiso pleural , tiene un curso ms benigno). Diagnstico ANA > 1 / 160 ANA lq pl/ ANA srico > 1 Clulas LE lq pl Hematocrito del lquido pleural . < 1% .no tiene significado patolgico. . 1-50%................ derrame neoplsico , TEP o derrame traumtico. . > 50%................ Hemotrax ( por rotura vascular: aorta, arteria intercostal o mamaria interna; lesin del parnquima pulmonar o iatrogenia por biopsia pleural o anticoagulacin).

Artritis reumatoide
Produce derrame pleural con menos frecuencia. Frecuencia 5% ( > frecuente en varones) Diagnstico. Factor reumatoide muy alto Ndulos subcutneos. OF: Respecto a la afectacin pleuroparenquimal en Artritis reumatoide, seale la afirmacin INCORRECTA: a.Es ms frecuente en varones. b.La glucosa del lquido pleural est muy disminuda. c.El lquido puede ser un pseudoquilotrax. d.El metotrexate evita la aparicin del compromiso pleuroparenquimal. e.Los ndulos pulmonares y neumoconiosis definen el sindrome de Kaplan Rpta. D

Manejo
. <350 ml ... actitud expectante. . >350 ml .. tubo de drenaje. . >1500 ml en las 1ras. 24h o la velocidad de sangrado >200 ml/h durante 4-5 horas consecutivas toracotoma urgente

EMPIEMA

Presencia en el lquido pleural pus y/o tincin de Gram o cultivo positivos. Etiologa . S. aureus y H influenzae

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ENFERMEDAD PLEURAL Cuando se debe sospechar en empiema? OF: Mujer de 64 aos ingresa por NAC , presenta un evolucin desfavorable ,con fiebre persistente asocindose un derrame pleural en inferior de HTI. El lquido extrado es de aspecto lechoso , con un PH :6.9 , LDH : 200 , Glucosa : 30mg/dl y Gram : negativo Cul es el diagnstico ms probable? a. Pseudoqilotrax b. Quilotrax c. Derrame paraneumnico estril d. Empiema e. Absceso pulmonar Rpta. d ENAM 09 a (58): Varn de 55 aos de edad, con antecedente de alcoholismo crnico. Acude a Emergencia por fiebre, escalofros, dolor torcico. Al examen: base de hemitrax derecho con signos de condensacin. Una semana despus se agregan signos de derrame pleural en la misma regin. En el hemograma se encuentra leucocitosis. Cul es el diagnstico ms probable?: A. Empiema B. Hemotrax C. Neoplasia bronquial D. Micosis pulmonar E. Sarcoma pulmonar Rpta. A

El empiema se produce con ms frecuencia a partir de un derrame paraneumnico complicado, por lo tanto luego de 5 das de antibio ticoterapia sin remisin de la fiebre se debe plantear la posibili- dad de derrame infectado (empiema). Si la toracocentesis es frustra en caso de derrame febril tambin debemos plantear empiema por que el lquido es muy espeso y obstruye fcilmente la aguja de drenaje.
Cules son los criterios de empiema?

Si en la TV venden cremas que reducen el permetro abdominal 10 cm en 2 min, porque no vamos a creer que existe el mtodo eM.Pi.EMA.
REGLA NEMOTCNICA

PLUS MEDIC A: Paciente mujer de 33 aos procedente de un centro penitenciario, con antecedente de drogadiccin ,acude por presentar desde hace 2 semanas tos con expectoracin purulenta ,dolor pleurtico ,disnea y fiebre alta con escalofros. Examen fsico: signos de derrame pleural en el HTD. El lquido pleural es turbio. En la TEM de trax: Cul es el manejo ms adecuado?
a. Slo antibiticos b. Tubo de drenaje torcico c. Toracotoma d. Drenaje torcico con agentes fibrinolticos e. Biopsia pleural Rpta. D

El mtodo eM.Pi.EMA (Empiema) te convierte en

PhD en menos 7 das

(PH < 7) por slo

de

25 0000

dlares

(Leucocitos > 25 000)

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ENFERMEDAD PLEURAL OF: La medicin del Ph en lquido pleural en condiciones anaerbicas, puede tener una utilidad clnica. Un PH por debajo de 7.3 en el lquido pleural puede ser compatible con: a. Artritis reumatoide b. Ruptura esofgica c. Empiema d. B y c e. a , b y c Rpta. E Manejo derrame paraneumnico Mito 2: Si el derrame pleural remite espontneamente se descarta tuberculosis. - Falso: El derrame puede presentarse en la primoinfeccin por hipersensibilidad de la pleura y remite espontneamente, pero un 30% desarrolla la enfermedad en un perodo de 5 aos. DIAGNSTICO . Bk liq pl. S: 20-25% . Biopsia pleural................ S: 70-80% (En algunas series llega hasta 90%)

. Coleccin pequea. toracocentesis repetidas . Coleccin moderada a severa . Tubo de drenaje pleural Si est tabicado.. Fibrinolticos Si no es efectivo.. Decorticacin

TORACOCENTESIS TERAPUTICA
El siguiente caso clnico puede ser de la vida real, y sucede cuando se realizan procedimientos sin seguir las recomendaciones pertinentes . Estamos preparados para resolver este tremendo caso? OF: Mujer de 55 aos con diagnstico de hipertiroidismo e IC, acude por derrame pleural en el HTD masivo.Se le realiz una toracocentesis drenndose 1 500 cc en 1 hora, luego de lo cual se intensific la disnea ,se asoci dolor torcico y hemoptisis. Cul es la complicacin ms probable? a.Neumotrax b.Edema agudo pulmonar unilateral Rpta. b Comentario . La paciente ha desarrollado un cuadro de edema agudo pulmonar unilateral, debido a la descompresin brusca del pulmn colapsado por la de lquido pleura. Esta descompresin ocasiona un incremento de la presin capilar pulmonar en cua (PCPW) que desencadena el edema agudo slo en ese pulmn. Fig.24 Edema agudo pulmonar unilateral

Fig.23 Manejo de empiema

DERRAME PLEURAL POR TUBERCULOSIS

Respecto al derrame por TBC hay varios mitos que hay que desterrar . Estamos dispuestos a hacerlo? Mito 1: El derrame por TBC no es agudo - Falso: Tambin puede presentarse como un cuadro agudo que nos hace confundir con el

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ENFERMEDAD PLEURAL Para recordar . Volumen mximo que debe drenarse 800-1000 cc en 3 h. . Reaccin adversa................ Hipotensin (el plasma se redistribuye a la cavidad pleural) . Edema agudo pulmonar unilateral

NEUMOTRAX 1. Definicin
El neumotrax es una enfermedad frecuente y podra definirse como la presencia de aire en la cavidad pleural que de virtual pasa a convertirse en real que provoca el colapso pulmonar debido a la estructura anatmica de este rgano. Un neumotrax importante en un paciente joven puede no tener prcticamente repercusin sobre la funcin ventilatoria, y un pequeo neu -motrax en un enfermo portador de una severa bronconeumopata (EPOC) puede inducir, a veces rpidamente, una insuficiencia respiratoria importante. Cul es el punto de entrada de aire en la cavidad pleural? En la mayor parte de los casos sta se produce en el propio tejido pulmonar y, en menor grado, procede de otros puntos: - A travs de la pared torcica (heridas penetrantes) -Trquea (perforacin o rotura traqueal) - Esfago (perforacin o rotura esofgica). Porqu no hay aire normalmente en la cavidad pleural? Porque la presin de la cavidad pleural es mayor a la suma de las presiones parciales de los gases del capilar pleural.

2. Fisiopatologa
Aspectos Bsicos La presin pleural es negativa en relacin con la presin atmosfrica, siendo en promedio de - 5 cm. de H20. En posicin vertical es ms negativa en el pex del pulmn comparado con la base, existiendo un gradiente de 0.2 cm. de H20 por cada cm. de altura vertical en humanos, con diferencia entre el pex y la base hasta de 7.5 cm de H20. El factor principal para ese gradiente es el peso del pulmn y otras estructuras intratorcicas. En inspiracin la presin pleural es ms negativa que en espiracin y solo durante la tos puede la presin alcanzar valores mayores que la presin atmosfrica Fisiopatologa de neumotrax El neumotrax produce una disminucin de la capacidad ventilatoria (sndrome de amputacin funcional), cuya repercusin clnica estar en relacin, por un lado, con la reserva ventilatoria del sujeto y, por otro, con el grado de colapso pulmonar.

Fig.25 Porqu no hay aire en el espacio pleural?

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ENFERMEDAD PLEURAL Clasificacin Secundario Tiene lugar de forma espontnea, pero con una base lesional pulmonar previamente conocida. -Edad : > 50 aos Aparece en pacientes con patologa pulmonar cuya existencia ya es conocida (enfisema panacinar difuso, tuberculosis, asma bronquial o fibrosis intersticial difusa). Puede ser el primer signo de una lesin desconocida (histiocitosis X), o ser la forma de manifestarse las metstasis pulmonares a partir de lesiones peri fricas (osteosarcoma, coriocarcinoma, tumor de Wilms, entre otros) e incluso de una propia neoplasia broncopulmonar.

-Espontneo sin traumatismo torcico previo -Traumtico penetrantes (pualada) y los cerrados. Neumotrax espontneo
Podra definirse como el que aparece en ausencia de cualquiera de factores etiolgicos . Adems es el ms frecuente. En estos casos siempre existe una causa pulmonar capaz de crear aquella comunicacin, y para su estudio lo dividiremos en primario y secundario. Pueden romperse tambin pequeos vasos subpleurales y acompaarse de hemotrax (20 % de casos ). El neumotrax ocurre levemente ms en el lado derecho, son raros los bilaterales, recurriendo el 30% en el mismo lado y 10% en el lado contralateral. Primario Denominado tambin idioptico, juvenil o criptoge ntico, es el que aparecera sin patologa previa conocida. -Edad: 20 y 40 aos de edad -Sexo: predominio en el sexo masculino. -Base lesional : bulas subpleurales preexistentes, cuya pared externa es sumamente fina y cuya rotura pone en comunicacin un rea de presin 0 (presin atmosfrica) correspondiente al tejido pulmonar, con el espacio pleural que se halla a presin negativa. Perfil del paciente Joven, varn, alto ,delgado , fumador Como el muchacho de la foto, aunque creo que ya se pas de alto. Se produce por rotura de bulas apicales subpleurales

-Tamao:

Distancia entre el pex pulmonar y la superficie parietal de la cpula torcica ipsilateral <3 cm Pequeo >3 cm Grande SNTOMAS Se caracteriza por dolor torcico de inicio brusco tipo en punta de costado, acompaado de disnea y manifestaciones vegetativas (sudacin, taquicardia, palidez),

SGNOS I: abovedamiento unilateral P: disminucin de la amplexacin, disminucin o abolicin de VV

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ENFERMEDAD PLEURAL

P: Hipersonoridad (neumotrax Pequeo)

Timpanismo

(neumotrax grande)

NEUMOTRAX A TENSIN Hay un colapso total del pulmn, la presin del aire del espacio pleural es mayor que la presin ambiental a lo largo del ciclo respiratorio.
Un neumotrax a tensin se diagnostica cuando hay desviacin importante del mediastino hacia el lado contralateral e inversin del diafragma en el mismo lado. En estos casos la presin intrapleural espiratoria excede la presin atmosfrica.

Fig.27 Neumotrax parcial. OF: Media hora despus de la insercin de un catter intravenoso en la vena subclavia derecha el paciente presenta disnea y opresin torcica. La causa ms probable es : A) Embolia pulmonar B) Oclusin coronaria aguda C) Ansiedad D) Neumotrax E) Neumona Rpta. D

Diagnstico por imgenes

Radiografa de trax

El nico signo radiogrfico de neumotrax es la identificacin de la lnea pleural visceral limitada por el gas en el espacio pleural y el aire en el pulmn. Con el paciente en posicin vertical el aire intrapleural se acumula en localizacin picolateral pudiendo ser visibles cantidades tan pequeas como 50 ml de aire. Si el paciente est en decbito supino, se necesitan aproximadamente 500 ml. de gas para un diagnstico definitivo; en este caso el gas se colecciona en localizaciones anteromedial, subpulmonar o en el ngulo costofrnico. Cuando existe duda de la presencia de neumotrax, puede ser til la proyeccin en decbito lateral pues una cantidad tan pequea como 5 centmetros cbicos de aire pleural sern visibles.

Fig.26 Neumotrax a tensin, observen el mun del pulmn derecho y el desplazamiento de la traquea y mediastino.

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ENFERMEDAD PLEURAL Otro mtodo empleado para poner en evidencia un neumotrax es tomar la proyeccin vertical en espiracin con lo cual se disminuye el volumen de aire pulmonar permanecien do constante el aire pleural. Una excepcin a esta regla es un neumotrax localizado subpulmonar, pues la base pulmonar es convexa cranealmente y puede simular bula, o en pacientes con adherencias pleurales y colecciones loculadas.

TC de trax

Ha sido empleada para diferenciar una bula de gran tamao de un neumotrax, para evaluar la posicin Es difcil estimar el tamao exacto de un de un tubo de toracostoma cuando no se obtiene neumotrax. Sin embargo, se ha demostrado que reexpansin pronta del pulmn o cuando el tubo fue un neumotrax lateral con una amplitud de 1 cm, colocado de emergencia. medida como la distancia entre las costillas y la Sirve para caracterizar colecciones de aire parame pleura visceral, corresponde a un 10%. diastinal confusas y para distinguir un neumotrax medial de neumomediastino o de un neumatocele parenquimatoso. Tambin se ha determina do que es necesario colocar un tubo de toracostoma para reexpander el pulmn si la distancia lateral es de 3 cm. de 4 cm. en el pex. Puede confirmar la presencia de un neumotrax cuando una gran cantidad de aire subcutneo obscurece la imagen en la radiografa.

Cuando coexiste hidrotrax con neumotrax en un paciente en posicin supina, la opacidad resultante es menor, comparada con la que se ve cuando existe slo lquido pudiendo en ocasiones observarse la lnea pleural visceral,, que demarca el pulmn parcialmente colapsado Desde el punto de vista de imagen, es importante diferenciar un neumotrax de pliegues cutneos, especialmente en nios y pacientes ancianos. Un pliegue tiene una densidad de perfil diferente formando una banda negra en vez de la lnea pleural visceral blanca. Los pliegues frecuentemente se extienden ms all de la caja torcica o se detienen cerca de las costillas, siendo sobrepasados por los vasos pulmonares los sobrepasan. Otro diagnstico diferencial importante es con bulas. Estas tienen una pared interna convexa hacia el hilio, mientras la lnea pleural del neumotrax es recta o convexa lateralmente. El oxgeno barre al nitrgeno que es el gas del

Tratamiento
Neumotrax parcialReposo y O2

capilar pleural que tiene mayor presin parcial ( 573 mmHg), por lo tanto genera una gradiente entre la cavidad pleural y el , capilar pleural, y el aire pasa de la cavidad acia el capilar pleural. Curso Virtual Presencial ENAM-Essalud 2011 www. PLUS -medica.com 22

ENFERMEDAD PLEURAL Toracentesis por aspiracin con aguja Se realiza en los pacientes con un neumotrax pequeo, en quienes no se justifica el paso de un tubo de trax o como maniobra salvadora y diagnstica en pacientes con neumotrax a tensin, mientras se pasa un tubo de trax. La toracentesis se realiza practicando una puncin con aguja a nivel del segundo tercer espacio intercostal sobre la lnea medioclavicular, inmediatamente por encima del borde superior de la costilla inferior y avanzando hasta la cavidad pleural. Se conecta una llave de tres vas y se aspira el aire con una jeringa de 50 cc. Tambin se puede conectar un catter a un equipo de venoclisis cuyo extremo distal se encuentre en una trampa de agua, dejndolo hasta eliminar totalmente el neumotrax. Otras indicaciones son el neumotrax bilateral, el neumotrax a tensin, el neumotrax en pacientes con ventilacin mecnica y el neumotrax traumtico. El procedimiento quirrgico de toracostoma cerrada debe ser realizado con todas las medidas de asepsia y antisepsia. El paciente se coloca semisentado y levantando el brazo detrs de la cabeza. Se infiltra la piel con lidocaina al 2% sin epinefrina, a nivel del quinto espacio intercostal con la lnea axilar anterior y se practica una incisin sobre la piel que cubre el borde superior de la sexta costilla. Mediante divulsin roma y cortante se separa el tejido celular subcutneo y los msculos intercostales hasta alcanzar la pleura parietal. Esta es incidida en forma cortante y se pasa el tubo de trax suave -mente, dirigindolo hacia el pice de la cavidad pleural. Se conecta el tubo a una trampa de agua o a succin y se verifica su adecuada colocacin y funcionamiento. Luego se fija el tubo a la piel con una sutura gruesa.

Toracocentesis por aspiracin con aguja En ese momento se debe practicar radiografa de control: si hay expansin completa se retira el catter; en el caso contrario se puede repetir la aspiracin o dejar en observacin al paciente Toracostoma cerrada Consiste en introducir un tubo dentro de la cavidad pleural a travs de un espacio intercostal de la pared torcica y conectarlo a una trampa de agua con o a succin pleural permanente. Est indicada en el neumotrax grande, el cual arbitrariamente se define como aquel mayor del 30%, del volumen de la cavidad pleural, o el que separa todo el pulmn de la pared lateral del trax en la radiografa.

El tubo debe ser retirado cuando se logra la expansin completa del pulmn, comprobada por radiografa del trax. El adosamiento de las dos hojas de la pleura se comprueba clnicamente cuando la columna hidrosttica dentro del tubo de trax no exhibe una movilizacin mayor de 2 cm con los movimientos respiratorios.

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ENFERMEDAD PLEURAL Toracoscopia Su principal aplicacin se encuentra en el manejo del neumotrax espontneo primario, en el cual la alta tasa de recidiva con el manejo convencional puede evitarse con el manejo definitivo mediante ciruga toracoscpica. Hay mltiples mtodos para el tratamiento de las bulas subpleurales, pero indudablemente la reseccin mediante el uso de suturas automticas es la ms segura. La toracoscopia quirrgica consiste en pasar un toracoscopio a la cavidad pleural con el paciente bajo anestesia general e intubacin selectiva. Se revisa la cavidad pleural, se liberan las adherencias y se localizan las bulas subpleurales, las cuales se encuentran ms comunmente en el pice pulmonar y/o entre las cisuras. Una vez identificadas, se procede a introducir la autosutura para seccionar y suturar automticamente con grapas de titanio el rea correspondiente del pulmn. Posteriormente se prctica una abrasin mecnica de la pleura parietal y se deja un tubo de succin pleural hasta lograr la expansin completa del pulmn. Las condiciones principales que requieren ciruga son: -Fstula persistente broncopleural -Neumotrax espontneo recidivante -Necesidad de practicar una biopsia pulmonar a cielo abierto.

Pleurodesis qumica El procedimiento consiste en la aplicacin de sustancias irritantes en la cavidad pleural para lograr una adhesin permanente de las pleuras parietal y visceral. Est indicada en pacientes con neumotrax espontneo con alto riesgo quirrgico, en quienes el escape de aire ya est controlado; se usa para evitar recurrencias. La sustancia recomendada es la doxiciclina.

Toracoscopa Ciruga La decisin de llevar un paciente a ciruga por un neumotrax depende de la condicin mdica general del paciente, de la funcin respiratoria y de la enfermedad pulmonar de base.

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