Cataract May Affect the Axial Length of High Myopes in Adults

Xin Xie and Xiuming Jin* Eye Center, Affi liated Second Hospital, School of Medicine, Zhejiang University, Hangzhou 310009, China

Abstract Aim: We report retrospectively on the change of the axial length of three high myopia patients who accept bilateral phacoemulsification, but delayed their second eye operation more than 25 months. Methods: All the three observed patients delayed their second eye operation over 25month. The follow up time was more than 24 months after the second eye surgery. The measurements such as axial length and lens opacity were assessed. Results: The second eye operation was delayed 25, 33 and 48 months. The clinical observation showed the exacerbation of the cataract as the time going on. The axial length of delayed surgery eye was changed from 26.09, 26.28, 26.21mm to 27.05, 26.85, 26.72 mm, but the fellow eyes was changed from 25.81, 31.48, 26.05 mm to 25.76, 31.63, 26.16mm. The axial length was almost unchanged after the next follow up. Conclusion: Cataract may affect the axial length of high myopes in the adults. Physicians should be aware of the possible development of axial length in cataract patients with myopia.

Keyword: Cataract; Axial length of the eye; Myopia

Introduction High myopia is known to be associated with cataract, and a relationship between myopia and cataract has been suggested [1,2]. Although the deprivation of form vision due to cataracts in childhood leads to increase in axial length and myopia had been reported [3] but if cataract may affect the axial length in adults is still unknown. Here, we report retrospectively on the change of the axial length of three high myopia patients who accept bilateral phacoemulsification, but delayed their second eye operation more than 25 months. We are surprise to find this delay lead the worse results to the high myopia patients, because the axial length of delay surgery eyes were elongated with the cataract progresses while the patient is waiting the surgery. These data could add further epidemiologic evidence to the debate about whether an association exists between cataract and myopia and may serve to guide laboratory-based studies in the search for biological explanations of myopia risk factors in adults.

Patients Three patients were inpatient at the Eye Center, Affiliated Second Hospital, School of Medicine, Zhejiang University, China. This study had obtained prior approval of the study protocol by the Ethics Committee of the School of Medicine, Zhejiang University of China.

Patients underwent complete ophthalmologic examination including visual acuity testing, biomicroscopy, A and B scan ultrasonography, optometry, and other pre-operation preparation for cataract. Cataract was determined clinically using the Lens Opacity Classification System (LOCS) III system. After dilation of pupils with Mydrin-p (tropicamide 0.5% and phenylephrine hydrochloride 0.5% ophthalmic solution, Alcon, Belgium), and the presence and severity of a specific lens opacity were compared and documented according to LOCS III standard photographs. Measurements of axial length (AL), anterior chamber depth (ACD), lens thickness (LT) and vitreous chamber depth (VCD) were obtained using a 10-MHz A-mode ultrasound device (B-scan-s, France). The mean of 10 separate readings was recorded, together with the standard deviation (SD) of each parameter. An SD for axial length measurement less than or equal to 0.13 mm was required. If the SD was greater, the reading was repeated up to another two times.

Results The data of patients observed were depicted in Table 1. The second eye surgery was delayed 25, 33 and 48 months. The clinical observation showed the exacerbation of the cataract as the time going on. Compare the two measurements we found the axial length of delayed surgery eye was changed from 26.09, 26.28, 26.21 mm to 27.05, 26.85, 26.72 mm, but the fellow eyes was changed from 25.81, 31.48, 26.05mm to 25.76, 31.63, 26.16mm. The axial lengths of delay surgery eye were elongated more than 0.5mm with the cataract progresses while the patient is waiting the surgery. The follow up time was more than 24 months after the second eye surgery. The axial length was almost unchanged after the next follow up.

Discussion The relationship between myopia and age-related cataracts is not clear, despite several clinic-based [1-8] and population-based investigations [9,10]. The aetiology, pathogenesis, and treatment of myopia have been hotly debated in the ophthalmic community for decades. Many factors can affect the axial length and lead to myopia. Lid closure in early ocular and visual development is well recognized to cause ocular developmental abnormalities [11,12]. Central dense corneal opacities in early childhood may lead to visual deprivation and amblyopia and was shown to increase the ocular axial length [13]. Most researchers agree that peoples myopia is in large part genetically determined, a growing body of evidence shows that visual experiences early in life may affect ocular growth and eventual myopia. But there are no data about the definite impact factors on ocular axial growth in adults beside myopia. Here we report that cataract increased the length of myopes in three adult Chinese people. The most typical case was a 52-old man whose axial length increased from 26.09 mm to 27.05 mm in 48 months, while the operation eye almost unchanged. Numerous observations support the conclusion that alterations of visual input in early life may affect axial growth of the eye in experimental animals [14,15]. Patients with unilateral congenital cataracts can affect the development of axial length in humans [16]. The opaque lens deprives the eye presumably from birth of patterned vision by restricting retinal stimulation to that occurring from unpatterned diffuse light. But from our cases we can deduce that cataract might cause elongation of the axial length in humans with myopia even in adult. This result has challenged the general accepted rule that the axial length is stable in adult. We all know that the two basic mechanisms by which animal myopia may be induced are form deprivation and optical defocus. The cataract can cause both form deprivation and optical defocus, so the reasons for the axial length are exist. But why it happened in myopia eyes? The most possible reason may be the instability of the axial length of the pathological myopia. Our results conflict with that of the Lin [17] who reported the axial length between the affected lenticular myopic eye and the fellow unaffected eye are not significantly different. But the average axial length observed by Lin was about 25 mm, while the average axial length we studied was over 26 mm. One concern has been raised if the measuring error or the opaque lens can affect the result of axial length measurement. However based on the below reasons this influence is very limited. First, this research is the retrospective analysis, therefore axial length measurements had no subjective tendency and human factor disturbance; Next, axial length measurement results direct decide the intraocular lens computation, therefore in order to reduce the measuring error, the mean of 10 separate readings was recorded, with the SD less than 0.13mm was required. The results of the axial length were also confirmed by comparing the refraction difference between target sphere and actual sphere; once more, the opaque lens may influence the measuring result, theoretically the supersonic pass through opaque lens need more time than pass through the transparent lens and the intraocular lens, therefore obtains the axial length should be long. But in the fellow eye this influence was also exist; therefore the influence of the opaque lens to the axial

length is extremely limited. Giansanti et al. [18] also showed that the incision of phacoemulsification may not affect the corneal curvatures. The results indicate that the axial length of axial myopia eyes may increased at certain conditions in adult. We would like to remind that cataract patients with myopia can not be ignored. In view of their significance for the etiology of refractive errors, these findings deserve further exploration by a multicenter collaborative study that is based on a larger patient sample.

Katarak Dapat Mempengaruhi Panjang Aksial dari Penderita Miopi Tinggi Pada Orang Dewasa
Abstrak Tujuan: Penelitian kami menggunakan retrospektif pada perubahan panjang aksial dari tiga orang pasien dengan miopi tinggi yang menerima fakoemulsifikasi bilateral, tapi menunda operasi kedua meraka lebih dari 25 bulan. Metode: ketiga pasien yang diamati menunda operasi kedua mereka lebih dari 25 bulan. Waktu follow up lebih dari 24 bulan setelah operasi mata kedua. Pengukuran seperti panjang aksial dan kekeruhan lensa dinilai. Results: Operasi mata kedua ditunda hingga 25, 33 dan 48 bulan. Pemeriksaan klinik menunjukan eksaserbasi pada katarak pada waktu yang berjalan. Panjang aksial dari penundaan operasi mata akan berubah dari 26.09, 26.28, 26.21mm ke 27.05, 26.85, 26.72mm, tapi pasangan mata berubah dari 25.81, 31.48, 26.05 mm ke 25.76, 31.63, 26.16mm. Panjang aksial hampir tidak berubah setelah follow up selanjutnya. Kesimpulan: Katarak dapat menyebabkan panjang aksial dari penderita miopi tinggi pada orang dewasa. Dokter harus berhati-hati pada kemungkinan perkembangan dari panjang aksial pada pasien katarak dengan miopi. Keyword: Katarak; Panjang aksial pada mata; Miopi

Pengantar Miopia tinggi diketahui terkait dengan katarak, dan hubungan antara miopia dan katarak telah diusulkan [1,2]. Meskipun kehilangan penglihatan akibat katarak pada anak menyebabkan peningkatan panjang aksial dan miopia telah dikabarkan [3] tetapi jika katarak dapat mempengaruhi panjang aksial pada orang dewasa masih belum diketahui. Di sini, kami melaporkan secara retrospektif pada perubahan panjang aksial dari tiga pasien miopia tinggi yang menerima phacoemulsification bilateral, namun menunda operasi mata kedua mereka lebih dari 25 bulan. Kami terkejut menemukan keterlambatan ini mengakibatkan hasil buruk kepada pasien miopia tinggi, karena penundaan operasi, panjang aksial semakin memanjang dengan kemajuan katarak saat pasien menunggu operasi. Data ini bisa menambah bukti epidemiologi terhadap perdebatan tentang apakah ada hubungan antara katarak dan miopia dan dapat berfungsi untuk membimbing laboratorium berbasis penelitian dalam mencari penjelasan biologis faktor risiko miopia pada orang dewasa. Pasien Tiga pasien rawat inap di Center Mata, Rumah Sakit Afiliasi Kedua, Fakultas Kedokteran, Universitas Zhejiang, Cina. Penelitian ini telah memperoleh persetujuan terlebih dahulu dari protokol penelitian oleh Komite Etika dari Sekolah Kedokteran, Universitas

Zhejiang Cina. Pasien menjalani pemeriksaan mata lengkap termasuk uji ketajaman mata biomicroscopy, A dan B Scan ultrasonografi, optometri, dan persiapan pra-operasi lainnya untuk katarak. Katarak ditentukan secara klinis menggunakan Sistem Opacity Lens Classification (LOCs) III. Setelah pelebaran pupil dengan Mydrin-p (tropicamide 0,5% dan fenilefrin hydrochloride 0,5% larutan tetes mata, Alcon, Belgium), kehadiran dan tingkat keparahan suatu kekeruhan lensa tertentu dibandingkan dan didokumentasikan sesuai dengan standar foto LOCs III. Pengukuran panjang aksial (AL), kedalaman ruang anterior (ACD), ketebalan lensa (LT) dan kedalaman ruang vitreous (VCD) yang diperoleh dengan menggunakan 10-MHz sebuah perangkat mode USG (B-scan-s, Perancis). Rata-rata dari 10 pembacaan secara terpisah mencatat, bersama-sama dengan standar deviasi (SD) dari setiap parameter. Sebuah SD untuk pengukuran panjang aksial kurang dari atau sama dengan 0,13 mm yang diperlukan. Jika SD lebih besar, membaca itu diulang sampai dua kali. Hasil Data pasien diamati digambarkan pada Tabel 1. Operasi mata kedua tertunda 25, 33 dan 48 bulan. Pengamatan klinis menunjukkan memburuknya katarak sepanjang waktu terjadi. Membandingkan dua pengukuran kami menemukan panjang aksial dari penundaan operasi mata diubah dari 26,09, 26.28, 26,21-27,05 mm, 26.85 26.72 mm, tetapi pasangan mata berubah dari 25.81, 31.48, 25.76 sampai 26.05mm, 31.63, 26.16mm. Panjang aksial dari penundaan operasi mata yang memanjang lebih dari 0.5mm dengan kemajuan katarak saat pasien menunggu operasi. Waktu follow up lebih dari 24 bulan setelah operasi mata kedua. Panjang aksial hampir tidak berubah setelah follow up berikutnya.

Diskusi Hubungan antara miopia dan usia-terkait katarak tidak jelas, meskipun beberapa dasar klinik [1-8] dan berbasis penyelidikan populasi [9,10]. Etiologi, patogenesis, dan pengobatan miopia telah hangat diperdebatkan dalam komunitas tetes mata selama beberapa dekade. Banyak faktor yang dapat mempengaruhi panjang aksial dan menyebabkan miopia. Penutupan kelopak mata pada penglihatan awal dan perkembangan visual juga diakui menyebabkan kelainan yang berhubungan dengan perkembangan penglihatan [11,12]. Tingkat kekeruhan pada kornea yang pekat pada anak usia dini dapat mengakibatkan kekurangan visual dan ambliopia dan menunjukkan peningkatkan panjang aksial mata [13]. Kebanyakan peneliti setuju bahwa orang dengan miopia sebagian besar ditentukan secara genetis, semakin banyak bukti menunjukkan bahwa pengalaman visual awal dalam hidup dapat mempengaruhi pertumbuhan mata dan miopia akhirnya. Tapi tidak ada data mengenai faktor dampak pasti pada pertumbuhan aksial mata pada orang dewasa disamping miopia. Di sini kita melaporkan bahwa katarak meningkatkan jarak miopi dari tiga orang cina dewasa. Kasus yang paling khas adalah seorang pria 52 tahun yang panjang aksial meningkat dari 26,09 mm sampai 27,05 mm dalam 48 bulan, sedangkan mata yang dioperasi hampir tidak berubah. Banyak pengamatan yang mendukung kesimpulan bahwa perubahan dari masukan visual pada awal kehidupan dapat mempengaruhi pertumbuhan aksial mata pada hewan percobaan [14,15]. Pasien dengan katarak kongenital unilateral dapat mempengaruhi perkembangan panjang aksial pada manusia [16]. Lensa yang keruh menghilangkan pola penglihatan pada mata kemungkinan sejak lahir dengan cara membatasi stimulasi retina yang datang dari penyebaran cahaya yang tidak berpola. Tapi dari kasus kami, kami dapat menyimpulkan bahwa katarak dapat menyebabkan pemanjangan panjang aksial pada manusia dengan miopia bahkan pada orang dewasa. Hasil ini telah menantang aturan yang diterima umum bahwa panjang aksial stabil pada orang dewasa. Kita semua tahu bahwa dua mekanisme dasar dari hewan dengan miopia dapat dirangsang dari hilangnya bentuk dan defocus optik. Katarak dapat menyebabkan kekurangan baik bentuk dan optik yang tidak fokus, sehingga ada alasan untuk pemanjangan aksial. Tapi mengapa hal itu terjadi di mata miopia? Alasan yang paling mungkin adalah ketidakstabilan panjang aksial dari miopia patologis. Hasil kami bertentangan bahwa dari Lin [17] yang melaporkan panjang aksial antara mata miopi terkena lenticular dan mata sebelahnya tidak terpengaruh tidak berbeda secara signifikan. Tapi panjang aksial rata-rata diamati oleh Lin adalah sekitar 25 mm, sedangkan panjang aksial rata-rata yang kami pelajari lebih dari 26 mm. Salah satu keprihatinan telah dimunculkan jika kesalahan pengukuran atau lensa keruh dapat mempengaruhi pengukuran panjang aksial. Namun, berdasarkan alasan dibawah ini pengaruhnya sangat sedikit. Pertama, penelitian ini adalah analisis retrospektif, sehingga pengukuran panjang aksial tidak memiliki kecenderungan gangguan untuk faktor subyektif dan manusia, Selanjutnya, hasil pengukuran langsung menentukan perhitungan panjang aksial lensa

intraokular, oleh karena dalam rangka untuk mengurangi kesalahan pengukuran, Rata-rata dari 10 pembacaan secara terpisah dicatat, dengan memerlukan SD kurang dari 0.13mm. Hasil panjang aksial juga dikonfirmasi dengan membandingkan perbedaan refraksi antara bidang target dan bidang yang sesungguhnya; sekali lagi, lensa keruh dapat mempengaruhi hasil pengukuran, secara teori supersonik yang melalui lensa keruh membutuhkan lebih banyak waktu daripada melalui lensa transparan dan intraokular lensa, sehingga untuk memperoleh panjang aksial akan lama. Tapi pada pasangan mata efeknya juga ada, sehingga efek dari lensa keruh dengan panjang aksial terbatas. Giansanti et al. [18] juga menunjukkan bahwa dari sayatan fakoemulsifikasi tidak dapat mempengaruhi kurva kornea. Hasil penelitian menunjukkan bahwa panjang aksial dari aksial mata miopi dapat meningkat pada kondisi tertentu pada orang dewasa. Kami ingin mengingatkan bahwa pasien katarak dengan miopia tidak dapat diabaikan. Dalam pandangan signifikansi untuk etiologi dari kesalahan refraksi, temuan ini layak di eksplorasi lebih lanjut oleh sebuah studi kolaboratif multicenter berdasarkan sampel pasien yang lebih besar. Daftar Pustaka

1. Perkins ES (1984) Cataract: refractive error, diabetes, and morphology. Br J Ophthalmol 68: 293-297. 2. Weale R (1980) A note on a possible relation between refraction and a disposition for senile nuclear cataract. Br J Ophthalmol 64: 311-314. 3. Hoffer KJ (1980) Biometry of 7,500 cataractous eyes. Am J Ophthalmol 90:360-368 4. Belkin M, Jacobs DR, Jackson SM, Zwick H (1982) Senile cataracts and myopia. Ann Ophthalmol 14: 49-50. 5. Brown NA, Hill AR (1987) Cataract: the relation between myopia and cataract morphology. Br J Ophthalmol 71: 405-414. 6. Reeves BC, Hill AR, Brown NA (1987) Myopia and cataract. Lancet 2: 964. 7. van Heyningen R, Harding JJ (1988) A case-control study of cataract in Oxfordshire: some risk factors. Br J Ophthalmol 72: 804-808. 8. Leske MC, Chylack LT Jr, Wu SY (1991) The lens opacities case-control study. Risk factors for cataract. Arch Ophthalmol 109: 244-251. 9. Lim R, Mitchell P, Cumming RG (1999) Refractive associations with cataract: the Blue Mountains Eye Study. Invest Ophthalmol Vis Sci 40: 3021-3026. 10. Wong TY, Klein BE, Klein R, Tomany SC, Lee KE (2001) Refractive errors and agerelated cataract: The Beaver Dam Eye Study. Invest Ophthalmol Vis Sci 42: 1449-1454. 11. Lauber JK, Oishi T (1987) Lid suture in chicks. Invest Ophthalmol Vis Sci 28: 1851-1958. 12. Hoyt CS, Stone RD, Fromer C, Billson FA (1981) Monocular axial myopia associated with neonatal eyelid closure in human infants. Am J Ophthalmol 91: 197-200.

13. Wiesel TN, Raviola E (1979) Increase in axial length of the macaque monkey after corneal opacifi cation. Invest Ophthalmol Vis Sci 18: 1232-1236. 14. Criswell MH, Goss DA (1983) Myopia development in nonhuman primates-a literature review. Am J Optom Physiol Opt 60: 250-268. 15. Yinon U (1984) Myopia induction in animals following alteration of the visual input during development: a review. Curr Eye Res 3: 677-690 16. Zhang Z, Li S (1996) The visual deprivation and increase in axial length in patients with cataracts. Yan Ke Xue Bao 12: 135-137. 17. Lin HY, Chang CW, Wang HZ, Tsai RK (2005) Relation between the axial length and lenticular progressive myopia. Eye (Lond) 19: 899-905. 18. Giansanti F, Rapizzi E, Virgili G, Mencucci R, Bini A, et al. (2006) Clear corneal incision of 2.75 mm for cataract surgery induces little change of astigmatism in eyes with low preoperative corneal cylinder. Eur J Ophthalmol 16: 385-393.