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El uso de la va subcutnea en la prctica clnica de la Atencin Primaria

El uso de la va subcutnea en la prctica clnica de la Atencin Primaria

Adrin Vzquez Mascato
Mdico Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. CS Elvia-Mesoiro. A Corua

Mara Gema Rivera Gonzlez

Enfermera. CS Elvia-Mesoiro. A Corua.

Carmen Hernndez Tuda

Mdico Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. CS ElviaMesoiro. A Corua
Cad Aten Primaria Ano 2010 Volume 17 Px. 108-111

Francisco Javier Maestro Saavedra

Mdico de Atencin Primaria. CS Elvia-Mesoiro. A Corua

RESUMEN
Palabras clave: Uso Va Subcutnea

en pacientes paliativos es limitar una herramienta que puede ser muy resolutiva para la prctica diaria en nuestras consultas y urgencias de los centros de salud.

INTRODUCCIN
En el mbito de la atencin primaria de salud el uso de la va subcutnea suele quedar circunscrito a los pacientes oncolgicos con progresin de enfermedad que precisan un abordaje paliativo, mientras permanezcan en el domicilio. Aun as, en nuestro da a da, la utilizacin de esta va sigue siendo notablemente inferior a otras vas de acceso tales como la intramuscular y/o la intravenosa . El hecho de que tradicionalmente se hayan empleado otras vas nos obliga a profundizar en la bsqueda de alternativas con similar efectividad y con menor impacto sobre el paciente. Desde esta perspectiva la va subcutnea aparece como una posibilidad a tener muy en cuenta en mltiples situaciones, no reservndose nicamente al paciente en fase terminal, considerndose como alternativa para el tratamiento cuando otras vas de administracin son inapropiadas, inadecuadas o cuando los sntomas precisen mayor control que el obtenido por va oral. Esta va se puede utilizar de manera intermitente o continua (de eleccin), administrando la medicacin a travs de una palomilla, mediante sistemas de infusin. La infusin continua subcutnea se utiliza habitualmente en unidades de cuidados paliativos, siendo escasas las referencias a utilizacin en atencin primaria (AP)2. Pero dada la facilidad, efectividad y eficiencia de la tcnica, no existen razones para no incorporarla a la prctica diaria de dichos equipos. Por lo tanto, pensar que la va subcutnea queda relegada para su uso
1

INDICACIONES
Las principales indicaciones de la va subcutnea son las siguientes1,3: - Nuseas y vmitos incontrolados. - Disfagia o incapacidad para deglutir. - Oclusin intestinal no subsidiaria de tratamiento quirrgico. - Bajo nivel de conciencia. - Agitacin. - Convulsiones. - Deficiente control de sntomas con medicacin oral. - Situacin de agona. - Sedacin paliativa. - Nos sirve si queremos evitar el metabolismo heptico del frmaco a administrar, como el resto de vas parenterales.

CONTRAINDICACIONES
- Estados de shock. - Coagulopatas graves. - Anasarca.

VENTAJAS1,3
- Es una alternativa a la va oral que no limita la autonoma del paciente. - Evita o disminuye la ingesta de un nmero excesivo de comprimidos. - Evitar las inyecciones frecuentes (si se usa palomilla y/o infusor). - Presenta menos efectos secundarios que la va intravenosa siendo igual de efectiva. - Comparada con la va intramuscular es menos dolorosa. - Facilita el control de los sntomas cuando la va oral no es suficiente. - No necesita heparinizacin. - No necesita hospitalizacin.

Correspondencia Adrin Vzquez Mascato Avda. Ernesto Che Guevara 40 C 2 izda 15172 Perillo-Oleiros A Corua. adrianvmascato@hotmail.com

INCONVENIENTES
- Inflamacin o irritacin local. Es la complicacin ms frecuente. Suele

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resolverse cambiando el lugar de puncin. - Salida de la palomilla del punto de insercin. - Reaccin alrgica con las palomillas metlicas o a la medicacin administrada. - No se pueden utilizar todos los frmacos.

hematoma,) que comprometan la absorcin de medicacin o la salida accidental de la palomilla. Para finalizar se coloca un apsito donde hemos apuntado la fecha de colocacin (Figura 2).

MTODO DE COLOCACIN DE LA VA SUBCUTNEA

La puncin se realiza en el tejido celular subcutneo. Se utiliza una palomilla de calibre 21G-27G1,3,4. En su defecto es posible utilizar un catter de tefln (Abbocath) de calibre 18 (Figura 1).

FIGURA 2
Existen zonas donde no se debe de colocar el sistema de infusin3: - Regiones previamente radiadas (la piel puede estar esclerosada con menor irrigacin). - Lugares prximos a una articulacin (disminuye la movilidad del paciente). - Piel daada (infectada, inflamada, ulcerada). - Miembros con edema (puede disminuir la absorcin de medicamentos). - Tejido mamario. Previo lavado de manos y colocacin de guantes, se procede a purgar la palomilla con suero fisiolgico (aproximadamente 0.5 mililitros (ml)) o directamente con la medicacin que vamos a administrar. A continuacin, se desinfecta la zona de puncin con povidona yodada o alcohol, que debe ser una zona de piel limpia, sin heridas y sin vello (generalmente cara anterior del trax, pared abdominal anterior, regin deltoidea, cara anterior de los muslos y regin escapular en pacientes agitados)3. Previamente pellizcada la piel para identificar el tejido celular subcutneo, se coloca la palomilla incidiendo con un ngulo de 45 sobre la piel y se coloca encima un apsito transparente (Tegaderm, Hydrofilm). Se puede colocar una corbata con esparadrapo para fijar bien la aguja o el tefln. Se procede a enrollar el extremo distal de la palomilla (el propio plstico tiende a enrollarse siempre en el mismo sentido) y se fija con un nuevo apsito transparente que nos permitir el control peridico de la zona5, para la deteccin de problemas locales, (infeccin, - Prominencias seas (hay menos tejido subcutneo).

FIGURA 1
Esta indicado explicar el procedimiento al paciente y a la familia y su objetivo, solicitando su autorizacin.

MODALIDADES DE ADMINISTRACIN
Hay dos tcnicas diferentes de administracin de frmacos por va subcutnea: 1. Infusin subcutnea intermitente (bolos o bolus). - No se debe administrar ms de 2-3 centmetros cbicos (cc) en cada bolo. - La medicacin puede administrarse sin diluir. - No es necesario heparinizar ni realizar lavado con suero despus de cada bolo. - Las dosis de los medicamentos pueden administrarse de forma pautada a intervalos horarios regulares, o bien de forma puntual en el momento en el que el paciente tenga agudizacin de su sintomatologa (dolor, disnea,). - Es una modalidad que pueden usar los familiares o cuidadores. - Pueden aparecer efectos secundarios de la medicacin tras la administracin de una dosis. - Es importante recordar que al administrar el frmaco quedar un

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volumen muerto en el recorrido de la palomilla; ese volumen de frmaco procederemos a empujarlo con suero fisiolgico (en algunos casos con la misma medicacin) para asegurarnos de que la totalidad de la dosis prescrita pasa a tejido celular subcutneo1. 2. Infusin subcutnea continua (Infusores o Syringe-Drivers)

MEDICAMENTOS UTILIZADOS
El abanico de frmacos a nuestro alcance para poder utilizar por va subcutnea es muy amplio. Es importante que sepamos cules podemos usar en bolo y qu mezclas podemos utilizar en los infusores2. No todos los medicamentos pueden ser administrados por va subcutnea debido a las reacciones cutneas que pueden producir. Metamizol, diazepam y clorpromazina estn contraindicados por va subcutnea1 (Tabla 1).

- Los niveles plasmticos de la medicacin son ms estables. - Puede administrase un volumen de hasta 5 cc por hora. - Permite la combinacin de diversos medicamentos, con lo que se pueden tratar diferentes sntomas. - No administrar junto a otros medicamentos dexametasona o ketorolaco. - Se utilizan bombas de infusin que pueden ser elastomricas (baln), mecnicas (con mecanismo de jeringa) o electrnicas (con mecanismo de tipo peristltico)1,3 (Figura 3). - Si no se dispone de estos mecanismos de infusin, la medicacin puede administrarse (diluida en suero o agua) por gravedad mediante microgotero. - Si el paciente tiene dolor u otros sntomas agudizados en el momento de iniciar la infusin continua, debe recibir una dosis inicial de carga ya que la infusin continua puede tardar tiempo en ser efectiva.

TABLA 1
Medicamentos usados por va subcutnea
FRMACOS N-Butilbromuro de hioscina INDICACIN -Estertores -Secreciones respiratorias -Obstruccin intestinal -Dolor -Disnea -Tos -Diarrea PRESENTACIONES Ampolla de Buscapina: 1 ml(20 mg/ml)= 20 mg Ampollas de: 1 ml 1%= 10 mg 1 ml 2%= 20 mg 2 ml 2%= 40 mg DOSIS EN 24 HORAS(h) 20 mg/4-6 h

Cloruro Mrfico Fotosensible

Midazolam

-Convulsiones -Sedacin

Si ha recibido opioides: 0,5 mg/kg/da cada 4h Si recibe morfina oral pautar la mitad de la dosis y si la reciba parenteral igualar la dosis De 10-15 mg/24 Ampollas de Midazolam o Dormi- h en 6 dosis (cada 4 h) cum: Si convulsin 10 mg, 3 ml(5 mg/ml) si no cede repetir =15 mg Para sedacin: Bolo inicial de 15 mg y luego dosis individualizada Vida media de 8-12 h Como antiemtico: 12,5-20 mg/24 h Resto: 5-30 mg/24 h 12,5-25 mg/24 h repartido en 2 dosis

Haloperidol Fotosensible

-Nuseas y vmitos -Agitacin -Delirio

Ampolla de 1 ml de Haloperidol 5 mg/1ml

Levomepromacina No mezclar

-Delirio -Agitacin

Dexametasona Fotosensible Se puede mezclar slo con Morfina

Diclofenaco No mezclar

FIGURA 3

Ketorolaco No mezclar

SNTOMAS TRATABLES POR VA SUBCUTNEA

- Dolor. - Agitacin - Nuseas, vmitos y diarrea. - Secreciones excesivas. - Convulsiones. - Disnea y tos. - Hipertensin intracraneal. - Fiebre y sudoracin4.
Metoclopramida Tramadol

Ampolla de Voltarn : 3 ml (25 mg/ml) = 75 mg -Dolor Ampolla de Droal -Fiebre o Toradol de 1 ml: 1 ml ( 30 mg/ml) = 30 mg -Dolor Ampolla de Tramadol de 2 ml: 2 ml (100 mg/ml) = 200 mg Ampollas de -Nuseas Primpern de 2 -Vmitos ml: 2 ml (5 mg/ml) xtasis gstrica por compresin tumoral = 10 mg

-Dolor -Disnea -Astenia Anorexia -Vmitos -Compresin medular -Obstruccin intestinal -Dolor -Fiebre

Ampolla de Sinogan de 1 ml: 1 ml (25 mg/ml)= 25 mg Ampolla de Fortecortin de 5 ml: 5 ml (8mg/ml) = 40 mg

Individualizar segn indicacin

Vida media 8 horas 75-150 mg/24 h Dosis mxima de 90 mg/24 h

Vida media 6-8 h 100-400 mg/24 h

Vida media 4-6 h 30-60 mg/24 h

Se recomienda no mezclar ms de tres medicamentos por el riesgo aumentado de precipitacin o inestabilidad de la solucin resultante3.

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Las mezclas de tres medicamentos ms utilizadas en cuidados paliativos son: - Morfina, N-butilbromuro de hioscina y Midazolam, empleada habitualmente en la agona. - Morfina, N-butilbromuro de hioscina y Haloperidol, utilizada para el tratamiento del sndrome de oclusin.

BIBLIOGRAFA
1. H.Soriano Fernandez, L. Rodenas Garca, D. Moreno Escribano, B. Roldn Castillo, E. Castao Moreno, E. Palazn Garca. Utilizacin de la va subcutnea. Rev Clin Med 2009; 2 (8): 426-433. 2. L. Pascual Lpez, A. Portaceli Armiana y A. Ros Saz. Utilizacin de la va subcutnea para el control de sntomas en un centro de salud. Atencin Primaria vol 28. Nm 3. Julio-Agosto 2001.

HIDRATACIN POR VA SUBCUTNEA

Existe tambin la posibilidad de utilizar la va subcutnea para lograr hidratar al paciente. Se denomina hipodermoclisis, y consiste en la administracin de lquidos y electrolitos al espacio subcutneo.

3.

M. Silva Csar, F. Lamelo Alfonsn. Utilizacin de la va subcutnea en cuidados paliativos. www.fisterra.com

4.

F. Maestro Saavedra. Cuidados paliativos. Utilizacin de la va subcutnea. www.1aria.com

5.

D. Quera, M. Roig, A. Faustino. Colocacin y mantenimiento de una va subcutnea. FMC 2003; 10 (8):556-7.

Se pueden llegar a administrar volmenes de entre 500 y 1500 ml al da, utilizando el abdomen como lugar de puncin1. Los pacientes pueden ser hidratados con suero salino, suero glucosado o suero glucosalino3. Los pacientes con cncer avanzado no precisan de grandes volmenes para su hidratacin, entre 1000 y 1500 ml al da suelen ser suficientes para mantener una diuresis adecuada4. Debemos adaptar estas al nivel de actividad y bienestar del paciente. El flujo debe oscilar entre los 20 y los 120 cc/hora.

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