Multicurso Internacional de Actualizacin en Dolor 9 y 10 de Mayo 2013

La FIBROMIALGIA: ETIOPATOGENIA, DIAGNOSTICO Y METODOS DE EVALUACIN Dr. Julio Hofman

La fibromialgia (FM) es una enfermedad crnica debilitante que se caracteriza por presentar un dolor musculoesqueletico generalizado, incrementado por la presin en determinados puntos sensibles especficos, asociado con intensa fatiga, cansancio y perturbaciones del sueo fundamentalmente. Alodinia, hiperalgesia y Fibrofog son sntomas propios muy significativos. La FM simboliza la punta de un iceberg del dolor crnico en la poblacin. Se estima que afecta entre el 2 al 4% de la poblacin general. Varias pruebas epidemiolgicas y demogrficas concluyen que la FM se manifiesta con ms frecuencia en las mujeres que los hombres con una proporcin aproximada de 8:1. Adems se ha comprobado que existe una agregacin familiar, dado que entre familiares de pacientes con FM presentan el riesgo de padecerla 8 veces ms que en la poblacin general. En un Servicio de Atencin Primaria se calcula que un 6% de las consultas es por FM, mientras que en un Servicio de Reumatologa asciende a casi un 20%.

A pesar de los recientes avances en el conocimiento de esta patologa no se ha logrado aun comprender ntegramente su etiopatogenia. Varios factores parecen estar involucrados. Desde el punto de vista gentico hay varios polimorfismos asociados con los neurotransmisores. Con respecto a la Disfuncin del Sistema Nervioso Central la Sensibilizacin Central es considerada como el principal mecanismo involucrado, aumentando la respuesta a la estimulacin nociceptiva trasmitida por las fibras aferentes primarias. El fenmeno Windup parece ser importante en los pacientes con FM, el cual refleja la hiperexcitabilidad neuronal de la medula espinal despus de un estimulo doloroso. Tambin la va descendente inhibitoria del dolor esta alterada favoreciendo a exacerbar la sensibilizacin central. Asimismo en dicho mecanismo se han involucrado varios neurotransmisores: serotonina, norepinefrina, Glutamato, Dopamina, Sustancia P, entre otros.

Por distintas tcnicas de neuroimagen funcional se demostr que hay una disminucin del flujo sanguneo cerebral a nivel del tlamo, rea somatosensorial relacionada con el procesamiento del dolor.

Alteracin de la frecuencia cardiaca, del ritmo gastrointestinal, sudoracin, sntomas de sequedad, manifiestan una hiperactividad simptica.

En 1975 Harvey Moldofsky realizo uno de los primeros estudios relacionados con la FM. Demostr que los pacientes presentaban trastornos del Sueo relacionado con una alteracin en la Fase IV- NO REM, lo que denomino Sueo Alpha Delta.

Trastornos neuroendocrinos como la desregulacin del eje hipotlamohipofiso-suprarrenal que produce una alteracin en la liberacin de la Hormona Liberadora de Corticotrofina explican la mala adaptacin o respuesta al estrs que presentan estos pacientes.

Ciertas citoquinas (IL6, IL8, IL1) podran jugar un papel importante en la modulacin de los sntomas de la FM. Adems se ha asociado a la enfermedad con un Anticuerpo Antipolimero APA. Los resultados son controvertidos tanto para la citoquinas involucradas como este marcador APA que hasta la fecha no puede ser utilizado para el diagnostico.

Aspectos psiquitricos, principalmente ansiedad y depresin, parecen contribuir al desarrollo de la FM.

Algunas infecciones parecen ser capaces de inducir la FM. Particularmente el virus de la hepatitis C, HIV, Coxsackie B, parvovirus.

Como observamos existen numerosas hiptesis sobre la etiopatogenia de la enfermedad lo que indica que aun existen numerosas dudas y preguntas sin respuestas.

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Desde 1977 comenz a gestarse los criterios de diagnstico y clasificacin, focalizados en dos aspectos Dolor Difuso y Puntos Sensibles. En 1990 el Colegio Americano de Reumatologa (ACR) luego de un exhaustivo estudio emite los criterios que an siguen vigentes. Establecen que un paciente puede tener FM si cumplen los siguientes criterios:

Dolor generalizado que persiste por ms de 3 meses, en el lado izquierdo y derecho del cuerpo, por arriba y por debajo de la cintura y dolor en esqueleto axial (regin cervical, regin anterior del trax y zona lumbar). Adems dolor en 11 de los 18 puntos sensibles. Tiene una sensibilidad del 88,4% y una especificidad del 81,1%. En el 2010 el ACR publica los Criterios Preliminares de Diagnostico del Colegio Americano de Reumatologa para la Fibromialgia y para la medicin de la gravedad de sus sntomas, que no requieren el examen de los puntos sensibles en vista de que los mdicos de atencin primaria no solan incluir el recuento de dichos puntos, y reconocan ms los problemas cognitivos y somticos. Es as que un 25% de los pacientes diagnosticados como FM no cumplan los criterios ACR90.

Comprende un cuestionario con reas de dolor y una escala de sntomas severos donde incluye sntomas cognitivos y somticos. Aun no han sido aprobados por el ACR posiblemente por la dificultad en cuantificar los sntomas cognitivos y somticos.

En Marzo 2012 Yunus y Aldag publican en el Journal of Clinical Rheumatology un interesante artculo que provoca gran polmica. En el mismo desarrolla el concepto de Fibromialgia Incompleta y Sndrome de Fibromialgia, adems reitera que los mdicos desde su formacin deben instruirse en reconocer los puntos sensibles como cualquier otro examen semiolgico de otras patologas.

Una variedad de instrumentos se han utilizado para evaluar la FM, en escalas unidimensionales o multidimensionales (Tabla 1). Muchos desarrollados por su uso genrico o han sido tomados de otras poblaciones clnicas. Tabla 1 Instrumentos de Evaluacin DOLOR FATIGA EVA - Brief Pain Inventory (BPI) EVA - Evaluacin Multidimensional de la Fatiga (MAF) ndice de Fatiga Multidimensional (IMF) RIGIDEZ CAPACIDAD FUNCIONAL EVALUACIN PSICOLOGICA EVA FHAQ Depresin (DSM-IV, BDI), Escala de Ansiedad y Depresin (HADS) DISFUNCION COGNITIVA Cuestionario Auto-Adm. De Mltiples Capacidades (MASQ) SUEO Cuestionario del Sueo Medical Outcomes Study(MOS) Escala del Sueo JENKINS (JSS) CALIDAD DE VIDA Y ESTADO GRAL. DE SALUD Cuestionario de Impacto de FM (FIQR)

SISTEMA QUE EVALUA SEGUIMIENTO METODO DE DETECCIN RAPIDA

Sistema FIBRO

Fibromyalgia Rapid Screening Tool (FIRST)

Describiremos los ms utilizados en nuestra especialidad.

El cuestionario de impacto de FM, fue desarrollado a finales de 1980, publicado en 1991 y experiment pequeas modificaciones en 1997 y 2002. Traducido a 14 idiomas. En 2009 se realiza una versin actualizada FIQR

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donde evidencia mejor la compresin actual de la FM. Tambin consta de 3 dominios (Funcin, Impacto Global y los Sntomas). A diferencia del FIQ original incluye preguntas sobre memoria, equilibrio y sensibilidad ambiental. El primer dominio consta de 9 preguntas, el segundo de 2 y el tercero de 10. Todas las preguntas se califican en una escala numrica de 0 (sin discapacidad) a 10 (mxima incapacidad). El total de puntuacin oscila entre 0 a 100. Los pacientes con FM suelen tener una puntuacin promedio de 50, los pacientes severamente afectados califican ms de 70.

El Health Assessment Questionnaire (HAQ) evalua la capacidad funcional y fue diseado para pacientes con Artritis Reumatoidea. Sobre la base de dicho cuestionario en el ao 2000 se propuso el Fibromyalgia Health Assessment Questionnaire (FHAQ) para medir de forma mas apropiada la capacidad funcional en FM. Es un cuestionario de autoevaluacin de 8 tems adaptado del HAQ, que evala el grado de dificultad para desempear distintas actividades de la vida diaria. Cada tem tiene una puntuacin de 0 a 3 segn la siguiente escala: 0 = sin dificultad, 1 = con alguna dificultad, 2 = con mucha dificultad, 3 = incapaz de hacerlo.

El Sistema Fibro representa un mtodo fcil de cuantificar los sntomas ms problemticos de la FM, evaluar la respuesta al tratamiento y su seguimiento.

El cuestionario se realiza a partir del FIQ. La sigla FIBRO surge de los siguientes sntomas considerados ms prominentes: F de Fatiga y Fibrofog, I de Insomnio, B de Blues (en ingles tristeza, depresin) y O de Ow (expresin de dolor en ingles). Se utiliza una escala inicial La Escala FIBRO Problema y luego otra de seguimiento La Escala de Cambio Fibro. La Escala FIBRO Problema utiliza una puntuacin de 0 a 10 para cada pregunta, 0 = no hay problema y 10 = problema totalmente incapacitante. La

Escala de Cambio FIBRO tambin utiliza la misma escala donde 0 = muy mejorado, 5 = sin cambios y 10 = mucho peor.

En el 2010 el grupo francs que estudia el dolor reumtico desarrolla un cuestionario autoadministrado para la seleccin rpida y sencilla de FM en pacientes con dolor difuso crnico. Es una herramienta til para detectar posibles FM en consultorios de atencin primaria. Se denomina Fibromyalgia Rapid Screening Tool (FIRST). Consta de un cuestionario sencillo de 6 tems con respuestas dicotmicas de la sintomatologa ms relevante. Un punto de corte de 5, correspondiente al numero de tems positivos, dio el promedio mas alto para la correcta identificacin de los pacientes con una sensibilidad del 90,5% y una especificidad del 85,7%.

La FM es una patologa que en la mayora de los casos se diagnostica tarde despus de mltiples investigaciones y consultas generando mayores costos en el sistema de salud. Es sumamente importante reconocer esta entidad dado el gran impacto que provoca en la calidad de vida, como as tambin en la dificultad para desempear tareas laborales.

Referencias bibliograficas Wolfe F et al.: The prevalence and characteristics of fibromyalgia in the general population. Arthritis Rheum 1995; 1: 19-28. Reva C. Lawrence et al.: Estimates of the Prevalence of Arthritis and Other Rheumatic Conditions in the United States-Art. & Rheumat.( 58), No. 1, January 2008:2635 for the National Arthritis Data Workgroup American College of Rheumatology Arnold L.M., Hudson JI, Hess EV., Ware AE et al. Family study of fibromyalgia. Art Rheum 2004;50: 944-952 S. Stisi, M. Cazzola, D. Buskila et al., Etiopathogenetic mechanisms of fibromyalgia syndrome, Reumatismo, vol. 60, supplement 1:2535, 2008 Laurence A. Bradley Patophysiology of fibromyalgia Am. J. Med. Dec. 2009 Vol.122 ; 22-30 Moldofsky H., Scarisbrick P., England R., Smythe H. - Musculoskeletal Symptoms and Non-REM Sleep Disturbance in Patients with "Fibrositis

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Syndrome" and Healthy Subjects - Psychosomatic Medicine Vol. 37, (4)1975 Sarzi-Puttini P., Atzeni F., et al. Anti-polymer antibodies are correlated with pain and fatigue severity in patients with fibromyalgia syndrome.Autoimmunity 2008 - 41: 7479. Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, et al, The American College of Rheumatology 1990 Criteria for the Classification of Fibromyalgia, Report of the Multicenter Criteria Committee, Arthritis & Rheumatism, 1990; 33(2):160-172 Wolfe et al. The American College of Rheumatology: Preliminary Diagnostic Criteria for Fibromyalgia and Measurement of Symptom Severity - Arthritis Care & Research Vol. 62, No. 5, May 2010, pp 600610 Muhammad B. Yunus and Jean C. Aldag Journal of Clinical Rheumatology March 2012 (18) 2:71-75 Boomershine CS. A Comprehensive evaluation of Standardized Assessment Tools in the Diagnosis of FM and in the Assessment of FM Severity- Pain Res Treat. Vol 2012 Article ID 653714 Bennet RM. Et all The revised Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQR): Validation and Psychometric properties. Arthritis Research and Therapy,2009 vol 11;N4, Article ID R120. Chad S. Boomershine -The FIBRO System: a rapid strategy for assessment and management of fibromyalgia syndrome: Ther Adv Musculoskel Dis. 2010, 2(4) 187- 200 Perrot S.et al Development and validation of the Fibromyalgia Rapid Screening Tool (FIRST) Pain 150 (2010) 250-6 Romero V, Esposito M, Gonzalez A, Lobeto G, Raiti L, Olivi J, Hofman J. Rastreo de FM aplicando un nuevo instrumento Fibromyalgia Rapid Screening Tool (FIRST) Revista Argentina de Reumatologia Suplemento -2011:22;54