08 Estreñimiento

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Introduccin
Estreimiento
Fermn Mearin, Agustn Balboa, Miguel A. Montoro
Instituto de Trastornos Funcionales y Motores Digestivos Servicio de Aparato Digestivo. Centro Mdico Teknon. Barcelona Unidad de Gastroenterologa del Hospital de San Jorge. Huesca
El estreimiento constituye un motivo muy frecuente de consulta entre los pacientes que acuden a centros de Atencin Primaria. Aunque la mayora de estos enfermos pueden ser tratados eficazmente por el mdico de familia, algunos son derivados a servicios de Gastroenterologa para recibir una atencin especializada. Discernir qu tipo de pacientes ser subsidiario de pruebas complementarias especficas, es una decisin importante que requiere de un juicio clnico bien ponderado. ste debe de sustentarse en el conocimiento de las claves que proporciona la historia, el examen fsico y algunas pruebas analticas elementales. El objetivo del presente captulo es proporcionar al lector los recursos necesarios para establecer un diagnstico clnico eficiente y el modo en que estos pacientes pueden ser tratados de una manera coste-efectiva.
OBJETIVoS DE ESTE CAPTULo Describir los tipos de estreimiento y proporcionar las claves para una evaluacin diagnstica coste-efectiva. Conocer los recursos teraputicos disponibles para el tratamiento del estreimiento crnico funcional y las bases para un uso racional de los mismos. Describir someramente las complicaciones asociadas al estreimiento y su pronstico. REFERENCIAS CLAVE 1. Longstreth GF, Thompson WG, Chey WD, Houghton LA, Mearin F, Spiller RC. Functional Bowel Disorders. Gastroenterology 2006;130: 1480-91. Bharucha AE, Wald A, Enck P, Rao S. Functional anorectal disorders. Gastroenterology 2006;130:1510-8. Ford AC, Suares NC. Effect of laxatives and pharmacological therapies in chronic idiopathicconstipation: systematic review and metaanalysis. Gut 2011;60:209-18.
2.
Definiciones y nomenclatura
Para las sociedades occidentales, los lmites normales del ritmo deposicional oscilan entre tres deposiciones diarias como mximo y tres deposiciones semanales como mnimo. Debe hacerse notar que estas frecuencias consideradas normales se hicieron pblicas para atenuar la preocupacin, a menudo obsesiva, de las sociedades occidentales por los hbitos defecatorios. Sin embargo, aunque el mdico suele centrar su atencin en la frecuencia del ritmo deposicional, los resultados de una encuesta realizada sobre poblacin general demuestran que este sntoma tiene significados diversos para las personas1. As, el 52% entiende por estreimiento la necesidad de un esfuerzo defecatorio excesivo o desproporcionado; un 44% considera que padece estreimiento cuando exterioriza heces duras y de escaso volumen y un 34%, cuando no
3.
consigue evacuar, a pesar de experimentar el deseo consciente de la defecacin. Solo el 32% de la poblacin define el estreimiento como una baja frecuencia en el ritmo deposicional. Otras acepciones incluyen la sensacin de evacuacin incompleta o la simple ausencia de deseo por la defecacin (tabla 1). Por lo tanto, desde la perspectiva global del mdico y del paciente, una funcin defecatoria saludable es aquella en la que la persona realiza,
S N T O M A S G A S T R O I N T E S T I N A L E S F R E C U E N T E S 147
Seccin 1. Sntomas gastrointestinales frecuentes

TABLA 1. Distintas acepciones del estreimiento para el paciente 1
Esfuerzo y/o dificultad excesivos para expulsar el
contenido fecal.
litar la expulsin (extraccin digital o compresin del suelo plvico), o evaca menos de tres veces por semana (tabla 2)2.
Estreimiento funcional
Los pacientes con un cuadro de estreimiento que no puede ser atribuido a una patologa orgnica reconocible o al efecto de un frmaco estreimiento secundario se considera que padecen un trastorno primario o funcional de la funcin defecatoria. Como en cualquier trastorno funcional se trata de pacientes con un cortejo sintomtico generalmente de curso crnico y recidivante que no puede ser atribuido a una alteracin estructural o bioqumica. De acuerdo con los criterios de Roma III, la definicin de estreimiento funcional precisa que el paciente haya presentado en los ltimos 3 meses y con un inicio de los sntomas al menos 6 meses antes del diagnstico, dos o ms de los sntomas asociados al estreimiento expuestos con anterioridad (tabla 2). Adems, las heces lquidas deben ser infrecuentes si no hay consumo de laxantes y el paciente no debe reunir criterios de sndrome del intestino irritable (SII) (no debe tener dolor abdominal relacionado con la deposicin)2.
Heces de menor volumen y consistencia dura. Deseo de defecar sin conseguirlo. Disminucin en la frecuencia de las
deposiciones.
Sensacin de evacuacin incompleta. Ausencia de deseo de defecar.
al menos tres evacuaciones por semana, es indolora y se realiza sin un esfuerzo excesivo. Adems el individuo debe alcanzar una sensacin de desocupacin completa del recto. Los criterios de Roma III han permitido conciliar la dispersin de criterios y acepciones, incorporando trminos cuantitativos y cualitativos.
Estreimiento
Segn los criterios de Roma III se considera que un paciente sufre estreimiento cuando en ms del 25% de las deposiciones, presenta dos o ms de los siguientes sntomas: precisa de un esfuerzo excesivo, presenta heces duras o caprinas, no logra una sensacin confortable de desocupacin rectal, tiene sensacin de obstruccin en el rea anorrectal, utiliza maniobras manuales para faci-
Epidemiologa
La prevalencia de estreimiento entre la poblacin general oscila entre un 2% y un 28% segn las fuentes consultadas3-6. Este amplio rango de variabilidad refleja, en gran medida, la diversidad de acepciones y definiciones de este sntoma (vase
TABLA 2. Criterios de Roma III para el diagnstico de estreimiento 2

1. Debe reunir dos o ms de los siguientes sntomas:
Esfuerzo defecatorio en ms del 25% de las deposiciones. Heces duras o caprinas en ms del 25% de las deposiciones. Sensacin de evacuacin incompleta en ms del 25% de las deposiciones. Sensacin de obstruccin anorrectal en ms del 25% de las deposiciones. Necesidad de maniobras manuales para facilitar la defecacin en ms del 25% de las deposiciones Menos de tres deposiciones por semana.
2. Heces lquidas infrecuentes si no hay uso de laxantes. 3. No debe reunir criterios para sndrome del intestino irritable.
Estos criterios deben cumplirse en los ltimos 3 meses, con inicio de los sntomas al menos 6 meses antes del diagnstico.
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8. Estreimiento
ms arriba). El estreimiento es ms frecuente en las clases sociales ms bajas7. Durante la infancia es ms frecuente en los nios, pero en la edad adulta afecta ms al sexo femenino que al masculino, en una relacin aproximada de 3:1. Por encima de los 65 aos, la prevalencia aumenta en ambos sexos, de forma que un 34% de las mujeres y un 26% de los varones se autodefinen como estreidos. Estas cifras aumentan en personas ancianas hospitalizadas o en instituciones geritricas7. estreimiento. En los nios, las infecciones urinarias, la enuresis nocturna y el reflujo vesicoureteral; en los ancianos, la lcera estercorcea, el prolapso rectal, la incontinencia y el vlvulo con isquemia. Muchos de estos problemas constituyen un factor determinante del traslado de pacientes de edad avanzada, desde sus hogares hasta instituciones cerradas, lo que tambin grava los costes sanitarios12,13.
Calidad de vida
La calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) se ve notablemente deteriorada en los pacientes con estreimiento funcional8. Su carcter crnico y recurrente y el disconfort propiciado por los sntomas referidos repercuten de manera clara y evidente sobre el bienestar psicolgico9. Este hecho es ms significativo entre los pacientes que muestran un tiempo de trnsito colnico normal (vase ms adelante). En un estudio realizado sobre una poblacin en la que se detect una prevalencia de estreimiento funcional del 7,8%, el estreimiento lleg a afectar a la funcin mental en mayor medida que otros trastornos funcionales como la pirosis funcional, la dispepsia funcional y el SII10. Recientemente se ha validado en nuestro pas un cuestionario especfico de CVRS para pacientes con estreimiento, una herramienta muy til si queremos valorar por ejemplo el impacto de un tratamiento11.
Tipos de estreimiento
El tipo ms frecuente de estreimiento es el denominado estreimiento crnico simple o constipacin idioptica. Existen, sin embargo, otras causas de estreimiento condicionadas por la presencia de alteraciones orgnicas o por un trastorno secundario de la funcin motora, cuyo origen puede relacionarse con el consumo de determinados frmacos o con la presencia de enfermedades sistmicas de naturaleza endocrinometablica, neurgena o neuromuscular (tabla 3). Es importante discernir la presencia de cualquiera de estas afecciones, dado que su identificacin y tratamiento ayudan a corregir el trastorno, evitando con ello incomodidad a los pacientes, pruebas complementarias superfluas y un coste inapropiado para las administraciones sanitarias13.
Repercusiones econmicas
Aunque solo una minora de los pacientes con estreimiento llega a consultar con el mdico (1,2%), solo en los EE.UU., esta cifra representa ms de 2,5 millones de consultas facultativas anuales. Un 4% de estas personas (100.000/ao) son derivadas a un medio especializado. El impacto econmico de este problema viene condicionado por tres hechos: 1) el coste de los laxantes, que en los EE.UU. representa entre 350-400 millones de dlares, solo en productos dispensados sin receta mdica; 2) el coste de las exploraciones complementarias. Por ejemplo, la colonoscopia, una exploracin frecuentemente indicada para excluir una dolencia orgnica, implica un gasto aproximado de 150 en nuestro pas. Por lo tanto, es una grave responsabilidad del clnico determinar qu pacientes deben ser o no tributarios de una atencin especializada. 3) Un tercer aspecto a considerar es el gasto imputable a las complicaciones, a menudo graves, asociadas al
Estreimiento secundario a una dolencia orgnica gastrointestinal

Enfermedad del tracto digestivo superior: algunas circunstancias como la acalasia, la estenosis pilrica y las neoplasias, pueden provocar estreimiento relacionado con un menor grado de vaciamiento del alimento (figura 1). Enfermedades que causan obstruccin del colon: la obstruccin de la luz intestinal determina la aparicin de un estreimiento, generalmente asociado a otros sntomas de cierre abdominal. Deben distinguirse las causas extraluminales de las intraluminales. Entre las primeras cabe citar algunas que pueden resolverse con tratamiento conservador (hernias reductibles, bridas, vlvulos) y otras que requieren una resolucin quirrgica (compresin extrnseca por tumores o mesenteritis retrctil). Respecto a las causas intraluminales, la mayora de ellas obedecen a tumores o a procesos de naturaleza isqumica o inflamatoria que ocluyen la luz durante la fase
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TABLA 3. Causas secundarias de estreimiento debidas a alteraciones de la funcin neuromuscular
Enfermedades endocrinometablicas:
Diabetes mellitus: acidosis, neuropata. Hipotiroidismo. Uremia. Hipercalcemia. Porfiria. Feocromocitoma. Glucagonoma. Panhipopituitarismo. Intoxicacin por plomo. Causas neurgenas: Enfermedades que afectan al sistema nervioso entrico. Enfermedad de Hirschsprung. Hipoganglionosis. Hiperganglionosis (displasia neuronal intestinal). Ganglioneuromatosis. Enfermedad de Chagas. Neuropata visceral paraneoplsica (Ca de pulmn, tumor carcinoide). Trastornos que comprometen a la inervacin extrnseca del colon. Traumatismos medulares. Mielomeningocele sacro. Tabes dorsal. Esclerosis mltiple. Tumores. Enfermedades que afectan al cerebro. Demencia. Accidentes vasculares cerebrales. Esclerosis mltiple. Enfermedad de Parkinson. Neoplasias. Trastornos psiquitricos. Depresin. Psicosis. Anorexia nerviosa Enfermedades que afectan al msculo liso intestinal: Miopatas congnitas o adquiridas que originan pseudoobstruccin intestinal. Miopata hereditaria del esfnter anal interno. Esclerosis sistmica progresiva. Amiloidosis. Distrofias musculares (por ej.: distrofia miotnica). Frmacos (vase tabla 5).
cicatricial: diverticulitis, colitis isqumica o enfermedad inflamatoria. Alteraciones anorrectales: determinadas patologas que afectan al anorrecto como fisuras, hemorroides, fstulas o tumores pueden favorecer la aparicin o agravamiento de un estreimiento, al provocar una hipertona del esfnter anal.
Estreimiento secundario a enfermedades que alteran la funcin motora del colon

Trastornos endocrinometablicos: algunos trastornos metablicos van acompaados de estreimiento (tabla 3). Los ms frecuentes son el hipotiroidismo y la diabetes mellitus. El hipotiroidismo provoca un trastorno motor que enlentece el ritmo elctrico bsico intestinal14. En la mayora de los casos, ste se corrige al restituir la funcin tiroidea a la normalidad. La diabetes tambin puede provocar estreimiento. De hecho, un 60% de los pacientes diabticos muestran formas leves o moderadas de estreimiento. El trastorno puede llegar a ser grave en los casos que cursan con neuropata autnoma15. Dentro de este apartado debe considerarse igualmente la hipercalcemia que acompaa al hiperparatiroidismo, la sarcoidosis o el cncer (hipercalcemia paraneoplsica). Enfermedades neurgenas: la actividad motora del colon depende de una adecuada coordinacin de distintos sistemas que incluyen la inervacin extrnseca (simptica y parasimptica) y el propio sistema nervioso entrico. Una disregulacin de estos sistemas puede conducir a estados de constipacin, bien por alteraciones del sistema nervioso central o del sistema nervioso perifrico (tabla 3). Alteraciones del sistema nervioso entrico: el ejemplo ms representativo de este trastorno es la enfermedad de Hirschsprung, caracterizada por una ausencia de clulas ganglionares intramurales, tanto en la submucosa como en el plexo mientrico. Este defecto anatmico determina un fallo en la relajacin del esfnter interno del ano, en respuesta a la distensin rectal, y una dilatacin progresiva del colon proximal. El diagnstico viene sugerido por la manometra anorrectal al demostrar la ausencia del reflejo rectoanal inhibitorio, y se confirma mediante biopsia rectal. Aunque la mayora de los casos
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8. Estreimiento
TABLA 4. Factores que explican la aparicin de estreimiento en la enfermedad de Parkinson
Inactividad fsica. Disminucin del n de neuronas que contienen
dopamina en el plexo mientrico. de las drogas antiparkinsonianas. plvico.
Hipomotilidad secundaria al efecto anticolinrgico Fallo en la relajacin del msculo estriado del suelo
La enfermedad de Parkinson, puede provocar estreimiento de origen multifactorial16 (tabla 4). A su vez, la esclerosis mltiple, que puede afectar tanto al cerebro como a la mdula, conduce a situaciones de constipacin. Enfermedades psiquitricas: en la depresin, la constipacin puede ser una manifestacin somtica del trastorno afectivo o una consecuencia del efecto anticolinrgico de los antidepresivos. En una mujer joven con signos de adelgazamiento, el estreimiento obliga a considerar la anorexia nerviosa en el diagnstico diferencial. Finalmente, la constipacin puede ser el primer motivo de consulta de un cuadro psictico.
Figura 1. Algunos casos de estreimiento estn condicionados por un menor vaciado del alimento al intestino. La imagen corresponde a un esfago tortuosamente dilatado en un paciente con acalasia.
se descubren en los seis primeros meses de vida, algunos pacientes son descubiertos en edades ms avanzadas, al estudiar un estreimiento crnico inveterado. Enfermedades que afectan a la inervacin extrnseca del colon: en este apartado se incluyen bsicamente los traumatismos que provocan lesiones medulares, sobre todo los que inciden sobre los segmentos sacros de la mdula. Debe considerarse que la integracin neural, tanto del control esfinteriano, como de la actividad propulsora del recto-sigma, se localiza fundamentalmente en el nivel D5-S3. Una grave lesin medular a este nivel conduce a un estado de constipacin grave asociada tanto a un estado de hipomotilidad, como a un descenso del tono y sensibilidad del recto. Otros trastornos que alteran la inervacin extrnseca incluyen el mielomeningocele sacro, la tabes dorsal, la esclerosis mltiple y los tumores. Enfermedades del sistema nervioso central: los accidentes vasculares cerebrales, las neoplasias que afectan al cerebro y la demencia senil pueden alterar la percepcin visceral o deteriorar la atencin sobre el hbito regular de la defecacin, abocando a estados de estreimiento.
Enfermedades que alteran la musculatura lisa intestinal

Algunas enfermedades pueden producir estreimiento al alterar el msculo liso de la pared intestinal. Entre ellas deben citarse las miopatas congnitas o adquiridas que provocan cuadros de pseudoobstruccin intestinal, la miopata hereditaria del esfnter anal interno, la esclerosis sistmica progresiva, en la que el msculo liso es sustituido por tejido fibroso y las distrofias musculares (incluyendo la distrofia miotnica), en las que puede existir afectacin concomitante del msculo liso y estriado17.
Frmacos
Se ha descrito una amplia miscelnea de frmacos causantes de estreimiento. Entre ellos cabe destacar la utilizacin de opiceos, frecuentes en el control del dolor crnico de pacientes oncolgicos y los medicamentos con propiedades anticolinrgicas. Entre ellos, los antidepresivos tricclicos, antiespasmdicos, fenotiacinas, utilizadas como agentes
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TABLA 5. Medicaciones de uso frecuente que pueden afectar a la funcin colnica y causar estreimiento*
Grupo farmacolgico Indicaciones comunes Anticidos Alivio del ardor y la pirosis Ejemplos
Frmulas con aluminio Subsalicilato de bismuto Ranitidina-bismuto Diciclomina, amitriptilina, levodopa y carbodopa Amitriptilina, imipramina Metildopa, clonidina Haloperidol, risperidona Colestiramina, colestipol Diltiazem, nifedipina, verapamilo Carbonato clcico, fosfato clcico Sulfato ferroso Frmacos que contienen morfina o codena
Bismuto Terapia anti-Helicobacter pylori Anticolinrgicos Anticonvulsivantes Antidepresivos Antihipertensivos Antipsicticos Calcioantagonistas Suplementos de calcio Suplementos de hierro Alivio de los sntomas del Parkinson, depresin, ansiedad y nerviosismo Tratamiento de la depresin Control de la hipertensin Tratamiento de la esquizofrenia Tratamiento de la angina y de la hipertensin Osteopenia y osteoporosis Anemia y deficiencias de hierro
Antiepilpticos y trastornos vertiginosos Fenitona, cido valproico
Quelantes de las sales biliares Hipercolesterolemia
Opiceos Alivio del dolor oncolgico
* Adaptado de Harmful Effects of Medicine on the Adult Digestive System. National Digestive Diseases Information Clearinghouse and Evaluation and Treatment of Constipation. Scott Harris, MD. IFFGD Publication n 118. 2004.
neurolpticos y las drogas antimuscarnicas empleadas en el Parkinson. Los calcioantagonistas, los anticidos que poseen aluminio en su composicin y los recientemente incorporados antagonistas de los receptores de la serotonina, tambin deben ser considerados entre la lista de frmacos capaces de justificar la aparicin de estreimiento (tabla 5).
Estreimiento crnico idioptico (estreimiento simple o primario)

En la mayora de los pacientes no logra identificarse una causa reconocible que explique los sntomas. Tales casos presentan un estreimiento idioptico y su patogenia se relaciona con un trastorno primario de la motilidad colnica o anorrectal. Durante largo tiempo se ha estimado que las dietas pobres en fibra y la inactividad fsica ejercen una influencia determinante en la aparicin de este trastorno. Sin embargo, no existen claras evidencias que sustenten estos postulados18-22. Algunos pacientes mejoran con el ejercicio fsico y suplementos de fibra. Otros, sin embargo, no obtienen una mejora consistente. La tabla 6 enumera los factores de riesgo tradicionalmente vinculados al estreimiento crnico idioptico.
Trastornos anorrectales o del suelo plvico

Se trata de problemas que afectan de forma selectiva a la regin anorrectal o el suelo plvico generando una seria dificultad para completar la evacuacin. Estos incluyen el rectocele o prolapso rectal, ms frecuente en mujeres con antecedentes de histerectoma, el sndrome del perin descendente (debilidad de los msculos del perin), igualmente frecuente en mujeres con antecedentes de traumas obsttricos y el sndrome de la lcera solitaria del recto. Todos estos problemas se asocian a un esfuerzo defecatorio excesivo, proctostasia, y sensacin de evacuacin incompleta. Algunos de ellos pueden beneficiarse de un tratamiento quirrgico.
Fisiopatologa
Desde un punto de vista fisiopatolgico el estreimiento primario puede categorizarse en cuatro subgrupos12.
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8. Estreimiento
TABLA 6. Factores ambientales que han sido relacionados con la aparicin de estreimiento

Sexo femenino. Edad avanzada. Inactividad fsica. Ingesta baja en caloras. Ingesta deficitaria en fibra. Bajo nivel socioeconmico. Bajo nivel educativo. Consumo de frmacos (tabla 5). Depresin. Historia de abusos o maltratos fsicos o psicolgicos.
Recto
Msculo puborrectal
Disfuncin clica o estreimiento por trnsito lento. En este tipo se identifica una progresin lenta y defectuosa del contenido fecal desde el colon proximal hasta el colon distal y recto. Dentro de esta categora se han descrito dos subtipos: a) Inercia clica, propiamente dicha, cuya patogenia se relaciona con un descenso del nmero de ondas propulsivas de alta amplitud. Su ausencia determina un tiempo superior de permanencia del residuo fecal en el colon derecho. b) El segundo grupo est constituido por pacientes que presentan un incremento de la actividad motora descoordinada en el colon distal que, al oponer una resistencia al bolo fecal, favorece la retropropulsin de las heces. Obstruccin funcional distal. En esta categora se incluyen un grupo heterogneo de trastornos caracterizados por una disfuncin anorrectal selectiva que provoca una dificultad para la eyeccin del bolo fecal. El ms importante es la disinergia rectoesfinteriana o disfuncin de los msculos del suelo plvico. Bsicamente consiste en una ausencia de la relajacin o incluso contraccin paradjica del msculo puborrectal y del esfnter externo durante la defecacin (figura 2). Ello conduce a un esfuerzo defecatorio desproporcionado. Algunos pacientes presentan ambos trastornos (constipacin de trnsito lento y obstruccin funcional distal). Percepcin rectal anmala. Este subgrupo de pacientes no experimenta el deseo normal de la defecacin porque cuando llegan las heces al recto no lo notan. En algunos casos, este fen-
Canal anal
Esfnter anal interno Esfnter anal externo
Figura 2. Anatoma de la regin rectoesnteriana y puborrectal. En la disinergia rectoesnteriana el esfnter externo no se relaja durante el esfuerzo de la defecacin, sino que se contrae, de forma paradjica, aumentando la presin.
meno viene favorecido por el hecho de reprimir de forma voluntaria la defecacin debido a condicionantes personales o de tipo social8. Disminucin de la prensa abdominal. En algunos pacientes la expulsin de las heces se ve dificultada por la imposibilidad de aumentar la presin abdominal, y por ende la intrarrectal, durante la maniobra defecatoria. Este es el caso de los enfermos con lesiones medulares altas, con miopatas, o personas de edad avanzada.
Evaluacin diagnstica
Historia clnica
La anamnesis constituye la piedra angular para una aproximacin coste-efectiva al paciente con estreimiento. De hecho, en el mbito de una consulta especializada, aquella debera ser guiada por un cuestionario dirigido con el fin de no soslayar ningn aspecto relevante13. A continuacin se enumeran los aspectos que pueden proporcionar informacin crucial para el diagnstico:
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Edad. Como en otros trastornos funcionales, la edad debe ser justamente ponderada a la hora de evaluar la probabilidad de una lesin maligna. De hecho, el cncer colorrectal debe de ser firmemente considerado en cualquier persona que consulta por este problema a partir de los 50 aos. La sospecha adquiere mayor peso especfico cuando existen antecedentes familiares de neoplasias colorrectales o cuando el enfermo refiere otros sntomas de alarma (vase ms adelante). Comorbilidades. Como ya se ha mencionado, la coexistencia de determinadas enfermedades puede explicar la presencia de estreimiento (tabla 3). Es importante, por consiguiente, recabar informacin acerca del padecimiento de enfermedades endocrinometablicas como la diabetes o el hipotiroidismo, enfermedades desmielinizantes como la esclerosis mltiple, alteraciones medulares de naturaleza infecciosa, traumtica o tumoral, especialmente si afectan a la cola de caballo, y alteraciones congnitas como el mielomeningocele sacro o la propia enfermedad de Hirschsprung, un diagnstico que puede pasar desapercibido durante la infancia. Algunos cuadros como la enfermedad de Parkinson pueden producir estreimiento, no solo por el impacto que ejercen sobre la actividad motora del colon, sino por las propiedades anticolinrgicas de algunos de los frmacos empleados para su tratamiento. Frmacos. Ya se ha insistido en la necesidad de verificar la posible influencia que cualquier medicacin pueda ejercer sobre un estreimiento de reciente aparicin (tabla 5). En ocasiones, el paciente olvida mencionar la toma habitual o frecuente de algunos medicamentos de libre prescripcin y de uso muy comn incluyendo anticidos que contienen calcio o aluminio en su composicin o analgsicos que contienen codena. Descripcin del sntoma gua. Como en cualquier otro apartado de la medicina clnica, una correcta descripcin del sntoma gua constituye una valiosa ayuda para orientar la etiologa del trastorno. El clnico dispone de siete preguntas claves para cumplir este objetivo23. 1. Cundo comenz el estreimiento? La duracin del problema guarda una relacin inversa con la posibilidad de encontrar una causa orgnica. As, con la excepcin de la enfermedad de Hirschsprung, el estreimiento de larga duracin sugiere el padecimiento de un trastorno funcional idioptico. Por el contrario, un cambio reciente en el hbito intestinal, en un sujeto que ordinariamente presentaba un ritmo deposicional regular, debe hacer sospechar la existencia de una dolencia orgnica. 2. En qu consiste realmente su estreimiento?: ausencia de deseo o esfuerzo excesivo durante la evacuacin? El paciente que no experimenta la sensacin espontnea de defecar, al menos de un modo frecuente y regular, probablemente padece una constipacin originada por un trastorno de la motilidad (trnsito lento) o ha suprimido los reflejos defecatorios normales por falta de hbito (percepcin rectal anmala). Por su parte, los pacientes que refieren dificultad para la evacuacin (esfuerzo defecatorio excesivo, sensacin de bloqueo anorrectal o de evacuacin incompleta), pueden ser portadores tanto de un problema orgnico (impactacin fecal, carcinoma de recto), como funcional. 3. Ha observado un cambio reciente en el hbito deposicional? Aun en el caso de que se trate de un paciente con estreimiento habitual, un cambio reciente en el hbito intestinal debe alertar sobre el padecimiento de una lesin orgnica. Una excepcin a esta regla es el trastorno del ritmo deposicional que se inicia coincidiendo con un cambio en los hbitos higienicodietticos, con la aparicin de un suceso vital estresante o un viaje, o con la toma de determinados frmacos. 4. Cada cunto tiempo efecta una deposicin? Aunque los actuales criterios de Roma contemplan otras acepciones para definir el estreimiento, la frecuencia del ritmo deposicional sigue siendo primordial para mensurar la magnitud del problema. Con frecuencia el paciente contesta con poca precisin a sta y a otras cuestiones relacionadas con las caractersticas de las deposiciones. Este aspecto puede mejorar sensiblemente mediante la administracin de un diario de sntomas donde el enfermo puede consignar con mayor detalle la informacin solicitada por el clnico.
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8. Estreimiento
Trnsito lento (por ej., 100 horas) Tipo 1
Figura 3. La escala de Bristol permite evaluar de forma sencilla el aspecto y caractersticas de las heces.
Tipo 2
Tipo 3
Tipo 4
Tipo 5
Tipo 6
Tipo 7
Completamente lquidas
Trnsito rpido (por ej., 10 horas)
5. Cmo son las deposiciones? Debe interrogarse al paciente sobre la consistencia, aspecto y morfologa de las deposiciones. Nuevamente, puede requerirse la ayuda de sistemas de apoyo visual como la escala de Bristol que ha demostrado ser una herramienta de gran valor para describir la forma y consistencia de las heces (figura 3). 6. Tiene la sensacin de haber vaciado el intestino por completo? Una respuesta negativa implica la existencia de residuos fecales en la luz rectal (proctostasia) o una ausencia de relajacin adecuada de los msculos rectales y plvicos, tras la expulsin de las heces. La distincin puede hacerse fcilmente por examen digital o proctoscopia, dado que normalmente no existen heces en la luz rectal, salvo inmediatamente antes de la deposicin.
7. Tiene dolor coincidiendo con la deposicin? El estreimiento funcional rara vez se caracteriza por dolor importante. El dolor abdominal clico de intensidad relevante, particularmente si se asocia con un estreimiento de aparicin reciente, sugiere obstruccin intestinal. Debe recordarse, no obstante, que el dolor clico o el malestar abdominal que alivia tras la deposicin constituye uno de los criterios de Roma III para el diagnstico de SII. En este ltimo caso, los sntomas suelen ser intermitentes y no de carcter progresivo, como ocurre en el enfermo con una neoplasia colorrectal estenosante. Finalmente el dolor anorrectal que aparece durante o despus de la defecacin sugiere la presencia de una patologa del canal anal (fisura, hemorroides). Sntomas de alarma. Algunos sntomas sugieren poderosamente la presencia de una dolen-
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cia orgnica y obligan a realizar pruebas complementarias para certificar la sospecha clnica. Entre ellos tiene gran valor la prdida de peso inexplicable y la presencia de sangre o pus en las heces. El moco no se considera un producto patolgico, aunque a menudo est presente en las heces de pacientes con grandes plipos vellosos del colon (figura 4). El dolor abdominal intenso en forma de crisis intermitentes debe de sugerir la posibilidad de una porfiria aguda intermitente o una intoxicacin por plomo. El dolor abdominal postprandial clico e intenso que se acompaa de distensin abdominal sugiere obstruccin. Debe tenerse en cuenta que cualquier antecedente familiar de cncer colorrectal, enfermedad inflamatoria o enfermedad celiaca aumenta la probabilidad de una patologa orgnica en estos pacientes (algunos enfermos con celiaqua padecen estreimiento). Finalmente, el clnico debe de estar atento a cualquier sntoma sospechoso de hipotiroidismo, incluyendo la sensacin de fro, el aumento de peso y la alopecia. Sntomas gastrointestinales asociados. No es infrecuente que un paciente con estreimiento crnico de origen funcional presente otros sntomas gastrointestinales como pirosis, plenitud postprandial, saciedad precoz, nuseas, hinchazn o flatulencia. Ello refleja el padecimiento de un trastorno funcional que afecta a la globalidad del aparato digestivo. Algunos de estos pacientes debern ser categorizados como portadores de un SII. Estilo de vida y hbitos dietticos. Es importante recabar informacin sobre los hbitos dietticos del paciente, incluyendo nmero de ingestas en las 24 h, aporte diario de fibra y volumen de lquidos ingerido. Algunos pacientes omiten voluntariamente el desayuno por diversas razones. Ello representa un inconveniente importante dado que el reflejo gastroclico es ms intenso por las maanas, al despertarse o tras el desayuno. No ingerir alimento en un momento tan propicio es privar al colon de un importante estmulo fisiolgico. Consumo de laxantes. Es igualmente importante interrogar al enfermo sobre la utilizacin habitual de laxantes debiendo consignar la formulacin, dosis y periodicidad de la administracin. A veces, existe una historia familiar de abuso de laxantes. Factores psicosociales. Antes de finalizar la historia clnica, el mdico debera obtener informacin acerca del motivo que ha conducido al enfermo a consultar. No es infrecuente que un
Figura 4. Imagen de un plipo velloso en el sigma. Los plipos adenovellosos pueden ser causa de prdida de moco en la deposicin.
suceso vital estresante ocurrido en los ltimos meses (prdida de un ser querido, separacin conyugal, enfermedad grave) haya propiciado la aparicin de los primeros sntomas o hacer que el enfermo comience a preocuparse por una clnica hasta entonces infravalorada. Debe observarse cualquier cambio en el estilo de vida o en el patrn de comportamiento, y buscar de forma intencionada sntomas que puedan sugerir el comienzo de una depresin; por ejemplo, insomnio, prdida de energa o de vitalidad, falta de concentracin, prdida de autoestima o sentimientos de desesperanza o culpabilidad. No es raro que detrs de un estreimiento grave y refractario exista una historia de abusos o maltratos fsicos o sexuales en pocas anteriores (incluso en la infancia). Con frecuencia este tipo de informacin no es fcil de obtener en la primera visita, pero puede aflorar en visitas sucesivas, si el clnico ha sido capaz de ganar el crdito y la confianza de su paciente17,24.
Exploracin fsica
La exploracin fsica puede proporcionar signos sugestivos de neuropata, endocrinopata o enfermedad sistmica. Algunos datos de la exploracin abdominal pueden ser de valiosa ayuda. Tal es el caso de una cicatriz de laparotoma previa, la presencia de distensin o peristaltismo de lucha o la palpacin de una masa en el abdomen. No es infre-
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8. Estreimiento
cuente la palpacin de heces duras en el cuadrante inferior izquierdo del abdomen. Es igualmente importante realizar un examen minucioso de la regin perineal y del recto. La inspeccin anorrectal puede revelar escoriaciones, la presencia de fisuras o de hemorroides. Un ligero pinchazo en los cuatro cuadrantes de la regin perianal permite comprobar la preservacin del reflejo anal (contraccin del esfnter). Su ausencia permite sospechar la presencia de una neuropata. Finalmente, el tacto rectal puede detectar la presencia de una estenosis, una masa o sangre mezclada con las heces. Debe aprovecharse el tacto rectal para explorar la respuesta del esfnter anal externo al esfuerzo simulado de la defecacin. Esta maniobra debera provocar la relajacin del esfnter anal externo y del perineo descendente. La ausencia de este fenmeno sugiere obstruccin funcional o disinergia rectoesfinteriana (anismo)25. clnica. En algunas ocasiones puede ser de utilidad investigar la presencia de leucocitos o sangre oculta en las heces. De hecho, la colitis ulcerosa que afecta al colon izquierdo puede cursar con estreimiento.
Pruebas complementarias
EXpLoRacIoNes paRa descaRtaR LesIoNes estRUctURaLes
Rx simple de abdomen: A menudo, una radiografa simple de abdomen proporciona pruebas en relacin con una excesiva cantidad de heces en el colon y puede ser de utilidad en la valoracin de pacientes ancianos con estreimiento inveterado que requieren ser valorados en el rea de urgencias. No es infrecuente que la propia Rx simple de abdomen muestre la imagen tpica de un vlvulo de sigma o la presencia de una impactacin fecal en la ampolla rectal. Enema opaco. El enema opaco es de escasa utilidad; permite evaluar el tamao y morfologa del colon y establecer el diagnstico de un dolicocolon o un megacolon, pero pocas veces existe una relacin entre la longitud o el dimetro del colon y la intensidad del estreimiento. A su vez, el enema baritado puede descubrir una estenosis residual de origen isqumico o inflamatorio (colitis isqumica o enfermedad de Crohn) o la presencia de una neoplasia colorrectal que estenosa de forma parcial la luz del colon (figura 5). La diverticulosis es una condicin que puede
Exmenes de laboratorio
Una analtica elemental, incluyendo hemograma y VSG, as como las determinaciones bioqumicas habituales, calcemia y hormonas tiroideas pueden ser de utilidad, para evaluar la condicin general del paciente, detectar signos de alarma (p. ej.: anemia microctica) o una condicin endocrinometablica que pudiera explicar los sntomas (p. ej.: diabetes, hipotiroidismo). Otras investigaciones ms avanzadas como el estudio de porfirinas en orina, niveles plasmticos de cortisol, parathormona (PTH) o anticuerpos antinucleares deberan solicitarse nicamente sobre la base de una fundada sospecha
Figura 5. El enema opaco permite apreciar una estenosis de origen neoplsico o inamatorio. Estas ltimas pueden originarse durante la fase de colagenizacin reparativa de una lesin ulcerativa de origen isqumico, actnico o inamatorio. a) Visin radiolgica de un carcinoma estenosante del colon ascendente. b) Imagen endoscpica del mismo tumor. c) Enema opaca que muestra una estenosis de origen inamatorio en el ngulo esplnico en un paciente de 42 aos con enfermedad de Crohn. d) Imagen endoscpica de una estenosis de naturaleza inamatoria en un paciente con enfermedad de Crohn.
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estar o no asociada al estreimiento y que se demuestra mejor en un estudio baritado (figura 6). Colonoscopia. El examen endoscpico del colon goza de una mayor sensibilidad para la deteccin de plipos y neoplasias colorrectales, as como para la evaluacin de condiciones inflamatorias (p. ej.: colitis ulcerosa) que, a menudo, cursan con estreimiento y que pueden pasar desapercibidas en un estudio radiolgico. A su vez, permite la toma de biopsias para el estudio anatomopatolgico de estas enfermedades (figura 5).
EXpLoRacIoNes paRa eVaLUaR La fUNcIN MotoRa deL coLoN

El estudio funcional de la defecacin y de la fisiopatologa del estreimiento es til no solo desde un punto de vista diagnstico, sino tambin teraputico ya que en algunos casos permite la utilizacin de tcnicas de reeducacin (biofeedback). Las tcnicas que aportan informacin acerca de la funcin y motilidad recto-clica incluyen: la manometra anorrectal, la electromiografa del suelo plvico, el estudio del tiempo de trnsito colnico, el estudio de la motilidad colorrectal y el estudio dinmico de la defecacin. Manometra anorrectal. Es una tcnica que permite obtener informacin tanto de la presin generada por la actividad contrctil del recto, como de la actividad de la regin esfinteriana. A su vez, permite realizar una estimacin de la sensacin rectal, de su complianza y del funcionamiento del reflejo rectoanal. Este tipo de informacin es importante para excluir, por ejemplo, la disfuncin observada en la enfermedad de Hirschsprung. Normalmente, la distensin provocada por un baln intrarrectal provoca una relajacin del esfnter interno del ano, mediada por el reflejo mientrico. Esta respuesta refleja est ausente en la enfermedad de Hirschsprung. A su vez, la manometra permite evaluar la funcin anorrectal durante el acto de la defecacin (figura 2). En condiciones normales, cuando el individuo experimenta el deseo consciente de la defecacin, se eleva la presin del recto, a la vez que se inicia la fase de relajacin del esfnter externo del ano. Este mecanismo sincrnico y voluntario forma parte de una conducta aprendida. La incapacidad para llevar a cabo este movimiento de forma coordinada constituye la piedra angular en la fisiopatologa de la disinergia rectoesfinteriana. En este tras-
Figura 6. La diverticulosis es una condicin frecuentemente asociada a estreimiento que se demuestra mejor en un estudio baritado. La imagen demuestra la presencia de numerosos divertculos en el colon descendente.
torno, el intento de la defecacin se ve frustrado por una ausencia de relajacin o incluso un incremento paradjico de la presin del esfnter externo provocando una verdadera obstruccin funcional distal25. Algunos de estos pacientes muestran, a su vez, un incremento en el umbral sensorial del recto, asociado en ocasiones, a un incremento en la complianza del recto. Este trastorno condiciona que el nivel de presin necesario para suscitar el deseo de la defecacin sea ms alto en estos enfermos. La manometra permite evaluar tambin este aspecto25. Electromiografa del suelo plvico. La actividad elctrica de los msculos del suelo plvico se registra mediante electromiografa. Para ello se utilizan electrodos que recogen la actividad del esfnter anal y del msculo puborrectal tanto en reposo, como durante la contraccin voluntaria y la defecacin. Esta tcnica es til para el estudio del estreimiento provocado por disinergia rectoesfinteriana. En estos casos, se registra un aumento de la actividad elctrica de la musculatura esfinteriana y puborrectal durante el intento de defecacin. Las molestias que ocasiona la electromiografa han hecho que su uso haya disminuido y se utilice ms la manometra. Estudio del tiempo de trnsito colnico. Se trata de una tcnica muy til para determinar la velocidad del trnsito del contenido fecal a
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8. Estreimiento
travs del colon, soslayando la inexactitud con que los pacientes hacen referencia al ritmo y frecuencia de sus hbitos defecatorios (no es inhabitual, por ejemplo, que el tiempo de trnsito colnico sea normal en pacientes severamente estreidos en los que subyace algn tipo de psicopatologa). La medicin del tiempo de trnsito colnico se realiza de acuerdo al mtodo de Metcalf-Chaussade que permite el clculo del tiempo de trnsito colnico y segmentario con la prctica de una nica radiografa realizada al cuarto da y otra al sptimo da tras ingerir dos cpsulas que contienen 10 marcadores slidos radiopacos durante tres das consecutivos (figura 7)26. Estudio de la motilidad colnica. El estudio de la motilidad colnica entraa numerosas dificultades tcnicas por lo que es una tcnica todava con escasa aplicacin clnica. Puede realizarse mediante registro de presiones intraluminales por manometra o de la actividad mioelctrica por electromiografa. Su mayor utilidad es el registro de la actividad motora en nios con constipacin grave. La ausencia de ondas propulsoras de gran amplitud es sinnimo de un trastorno grave de la motilidad y podra apoyar la indicacin de una reseccin clica segmentaria o total25. Estudio dinmico de la defecacin. La dinmica de la defecacin se puede estudiar mediante la observacin de las maniobras de expulsin de un baln introducido en el recto, y tambin mediante tcnicas radiolgicas tales como el proctograma y la defecografa. Durante las maniobras de expulsin del baln intrarrectal se pueden valorar, el comportamiento del esfnter anal, la capacidad expulsiva, as como el volumen intrarrectal, lo que puede ayudar a detectar pacientes estreidos con disinergia del suelo plvico27. El proctograma utiliza un baln relleno de contraste que se introduce en el interior del recto. Posteriormente se practican radiografas del paciente sentado tanto en reposo como durante el intento de defecacin. De esta forma se valora el ngulo anorrectal, el nivel de descenso perineal durante la defecacin y la capacidad de expulsin del baln. Adems, permite identificar posibles alteraciones de la pared rectal como el rectocele. La defecografa se realiza introduciendo en el recto 150 ml de una solucin de bario de consistencia similar a la de las heces, y observando a travs de un sistema de vdeo al paciente en reposo y durante el intento de defecacin. Con
Figura 7. Imagen radiolgica de un estudio de trnsito colnico. Pueden verse los marcadores radiopacos distribuidos a lo largo del colon.
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esta tcnica se valoran los mismos parmetros que con el proctograma y, adems, se observa la apertura del canal anal y el vaciado del recto. familiar positiva. Deben revisarse todos los frmacos que toma el enfermo, incluyendo aquellos de libre prescripcin, y llevar a cabo una breve historia diettica que permita estimar la cantidad de fibra ingerida. El examen del recto permite explorar el tono del esfnter y la relajacin voluntaria del msculo puborrectal, as como la presencia de masas o sangre en la ampolla rectal. Una analtica elemental puede descubrir condiciones subyacentes como la diabetes o el hipotiroidismo que pueden contribuir a la patognesis de los sntomas. A su vez, una colonoscopia o un examen baritado del colon permiten excluir cualquier lesin estructural. Sin embargo, este tipo de exploraciones implican un coste adicional por lo que su indicacin debera restringirse a los pacientes con sntomas o signos de alarma. Los estudios que permiten evaluar la funcin motora anorrectal se reservan para casos seleccionados (vase ms arriba). Las figuras 8 y 9 muestran en forma de algoritmo la secuencia de actuacin ante un paciente con estreimiento de reciente aparicin y la pauta recomendada para el diagnstico del paciente con estreimiento crnico29.
Algoritmo de actuacin
El manejo del enfermo estreido comienza con una valoracin global e individualizada de cada caso28. Este principio es importante dado que a menudo se dictan normas generales que pueden resultar inadecuadas para un paciente concreto. Como ya se ha mencionado, la historia y el examen fsico proporcionan las claves esenciales para una correcta orientacin. Los enfermos deben ser interrogados acerca de la frecuencia de sus movimientos intestinales, as como de la consistencia de las heces, el esfuerzo necesario para la defecacin, la sensacin de evacuacin incompleta y la presencia de sangre en la deposicin. El cncer de colon, por ejemplo, debera sospecharse en cualquier paciente de ms de 50 aos que refiere un cambio reciente en el ritmo deposicional, con sangre visible en las heces, especialmente si presenta una historia
Considerar: Frmacos Gestacin
Anamnesis, exploracin fsica, analtica elemental
Considerar: Endocrinopata Depresin
Sospecha de patologa anorrectal aguda (fisura anal, congestin hemorroidal, absceso)
Esfuerzo defecatorio excesivo - Sensacin de bloqueo anorrectal
Signos de cierre abdominal
Cambio reciente en estilo de vida y/o dieta Suceso vital estresante
Inspeccin anal Anuscopia
Tacto rectal Rectosigmoidoscopia Manometra anorrectal1
Rx simple de abdomen
Introducir cambios dietticos/laxantes/ evaluar otros TFD3
Fecaloma impactado Neoplasia Obstruccin funcional distal

Indicar segn el contexto clnico Vase captulo 25: Oclusin y seudooclusin intestinales. 3 TFD: trastornos funcionales digestivos.
1 2
Oclusin mecnica/leo2
Figura 8. Algoritmo diagnstico en un paciente con estreimiento de reciente aparicin.
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8. Estreimiento
Considerar frmacos
Anamnesis, exploracin fsica, Hemograma, VSG, glucemia, Ca, Mg, TSH
Considerar enfermedad sistmica o endocrinometablica
S Enema opaca vs. colonoscopia Evidencia de patologa orgnica S Tratamiento No
Sntomas de alarma? Sospecha de dao estructural?
No Criterios de intestino irritable? No S Tratamiento
Estreimiento crnico idioptico Ensayo teraputico. Cambios de estilo de vida y dieta Ausencia de respuesta
Patrn de defecacin infrecuente
Esfuerzo excesivo para la defecacin
Tiempo de trnsito colnico (TTC)
Manometra anorrectal (MA) Test de expulsin con baln (TEB) Defecografa (DF)
Normal
Trnsito lento
Retencin de radiomarcadores en el recto
Evaluacin psicolgica
Disfuncin del suelo plvico Defecto anatmico Enfermedad de Hirschsprung Prolapso (rectocele) Sensacin rectal disminuida Alteracin sensorial Neuropata
Figura 9. Algoritmo diagnstico en un paciente con estreimiento crnico.
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Tratamiento
El tratamiento del estreimiento crnico primario o idioptico debe desglosarse en cuatro apartados: 1) Medidas higienicodietticas y educativas; 2) Uso racional de laxantes; 3) Biorretroalimentacin (biofeddback); y 4) Ciruga.
Medidas higienicodietticas
EdUcacIN
El manejo integral del paciente con estreimiento debera incluir una breve explicacin sobre la fisiologa de la defecacin. Con frecuencia los mdicos son instruidos en una serie de consejos que podran ser beneficiosos para los pacientes, pero pocas veces el mdico dispone del tiempo suficiente para explicar al enfermo la importancia de estas medidas educativas. Esta dificultad, podra soslayarse entregando al paciente una hoja informativa donde se razonen este tipo de medidas. Es importante que la informacin escrita pueda ser asumible por la mayora de las personas con un nivel intelectual medio. Debe subrayarse que los consejos acerca de determinados hbitos dietticos o del estilo de vida deberan apoyarse en una explicacin fisiopatolgica comprensible. La tabla 7 muestra un ejemplo que puede ser modificado o adaptado a cada entorno. Brevemente, los enfermos deberan ser instruidos sobre la importancia de un ejercicio regular, la necesidad de incrementar el contenido de fibra en la dieta, la ingesta de lquidos abundantes (1,5-2 litros/24 h) y el beneficio que comporta el adoptar un horario regular para la defecacin (especialmente despus del desayuno) y tambin el perjuicio que conlleva reprimir con frecuencia el deseo consciente de la evacuacin.
chazan este suplemento, optando por otras formulaciones de mejor sabor. En este sentido, el enfermo debe de ser instruido para leer el etiquetado de los alimentos que incorporan fibra (p. ej.: cereales) para verificar su contenido porcentual (All-Bran: 26,70%; Cornflakes: 11%; Krispies: 4,51%). Otros alimentos como las legumbres y algunas frutas como los kiwis o las ciruelas pasas poseen una cantidad de fibra considerable. Debe explicarse al paciente que el efecto teraputico de la fibra no es tan inmediato como el obtenido con otros laxantes y que su administracin, a menudo va acompaada por un cuadro transitorio de flatulencia debido al incremento en la produccin de gas por parte de las bacterias intestinales. Por este motivo, se recomienda que el aporte de suplementos de fibra se realice de un modo gradual28.
Laxantes
Los laxantes siguen siendo el recurso ms utilizado para tratar el estreimiento. Un informe mostr que solo en los EE.UU. el gasto en laxantes de libre prescripcin, sin receta mdica alcanz la cifra de 821 millones de dlares. Su clasificacin, mecanismo de accin y efectos secundarios han sido objeto de recientes revisiones sistemticas y metaanlisis29,31,32. Uno de los mayores inconvenientes para evaluar de forma crtica los resultados de estos estudios es que la mayora de ellos han empleado como parmetro de eficacia clnica la frecuencia de las deposiciones, obviando otros sntomas, igualmente importantes para el paciente, como el esfuerzo defecatorio, la emisin de heces duras o la sensacin de evacuacin incompleta, aspectos que deberan ser tenidos en consideracin en investigaciones futuras. A continuacin se resumen las propiedades, indicaciones y efectos adversos ms frecuentes de los laxantes ms utilizados.
FIBRa dIettIca
El promedio de consumo de fibra en el mundo occidental oscila entre 10-15 gramos por da. Un incremento de 15-20 gramos, hasta completar la cantidad de 30 gramos al da determina un aumento del volumen de las deposiciones, una disminucin de su consistencia y una reduccin del tiempo de trnsito colnico30. Este hecho es particularmente cierto en aquellos pacientes con estreimiento y trnsito colnico normal. Los enfermos con un tiempo de trnsito enlentecido, obstruccin funcional distal o megacolon suelen empeorar al aumentar la ingesta de fibra. El salvado de trigo constituye la fuente principal de aporte de fibra (44 g/100 g). Algunos pacientes, sin embargo, re-
AGeNtes foRMadoRes de VoLUMeN (muclagos)

Muchos pacientes no se sienten confortables con el suplemento de fibra en la dieta y el mdico acaba prescribiendo preparados comercialmente disponibles conocidos como agentes formadores de volumen o muclagos. Su mecanismo de accin es similar al de la fibra diettica y requieren ser administrados junto con abundante agua. Entre ellos se incluyen muclagos naturales obtenidos a partir de la semilla del psilio (procedentes de plantas del gnero Plantago) o de algas marinas (agar-agar) y otros derivados semisintticos de la fibra vegetal como la metilcelulosa y carboximetilcelulosa. La
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8. Estreimiento
TABLA 7. Informacin escrita donde se explican las funciones del colon y la importancia de algunas medidas higienicodietticas para evitar el estreimiento
El colon es un rgano cuya misin primordial es favorecer la propulsin (arrastre) del contenido procedente del intestino delgado y facilitar su expulsin a travs del ano (defecacin). Diariamente, entran en el colon unos 1.000 cm3 de lquido procedente de los jugos digestivos y de la propia ingesta. El colon es capaz de reabsorber la mayora de este lqudo, reduciendo la cantidad de agua de las heces a la dcima parte aproximadamente (100 cc). La fibra que contiene la dieta retiene agua en las heces contribuyendo de este modo a que stas aumenten de volumen, se vuelvan ms blandas y se deslicen mejor a lo largo del intestino. Por la misma razn, ingerir un volumen de 1,5-2 litros diarios de agua puede ser beneficioso para mejorar la funcin intestinal. El colon descendente es un conducto a travs del cual las heces son conducidas hasta el sigma, un segmento donde las heces son almacenadas, permitiendo que gran parte de su contenido acuoso se absorba a travs de la mucosa. La incorporacin del bolo fecal desde el sigma hasta el recto tiene lugar por medio de un movimiento peristltico. Este ltimo suele desencadenarse en respuesta al llenado del estmago, un fenmeno que conocemos como reflejo gastroentrico o gastroclico. ste suele ser ms enrgico tras el desayuno, si bien algunas personas perciben esta sensacin en la prctica totalidad de las comidas. Por esta razn, es buena costumbre adquirir el hbito regular de intentar la evacuacin cuando el enfermo percibe esta sensacin despus de las comidas. Una vez que las heces alcanzan el recto, la distensin de sus paredes pone en marcha el deseo consciente de la defecacin, al tiempo que se relaja el esfnter interno del ano. En este momento se inicia la fase voluntaria de la defecacin. Durante esta fase tiene lugar la relajacin de los msculos del suelo de la pelvis y del esfnter externo del ano (un msculo que en condiciones normales evita la salida espontnea de las heces o incontinencia). La contraccin de las paredes del recto y de la propia musculatura abdominal y del diafragma permiten finalmente la exteriorizacin del bolo fecal. Del conocimiento de estos mecanismos se deducen tres importantes consecuencias prcticas: El ejercicio fsico permite fortalecer los msculos del abdomen haciendo ms efectiva la prensa abdominal en el momento de la evacuacin. La fase voluntaria de la defecacin es una conducta aprendida durante la infancia. Algunas personas, sin embargo, tienen dificultades para relajar el esfnter externo del ano y los msculos del suelo de la pelvis en el momento de la defecacin. Incluso pueden experimentar una contraccin paradjica y no deseada de estos msculos. Este fenmeno determina que el esfuerzo necesario para la defecacin sea desproporcionado. De hecho, algunos pacientes experimentan una sensacin de bloqueo anorrectal, precisando de maniobras manuales para favorecer la extraccin de las heces. Es importante que este tipo de personas intenten relajarse durante el acto de la defecacin, buscando un lugar cmodo y apropiado, evitando la sensacin de urgencia y distrayendo su atencin mediante la lectura de un texto relajante. En algunas clnicas especializadas se dispone de mtodos de reeducacin (biofeedback) para mejorar este tipo de estreimiento. Reprimir el deseo consciente de la defecacin de forma frecuente o continuada acaba por alterar la coordinacin de los mecanismos descritos y puede conducir a situaciones de estreimiento crnico. En definitiva, el ejercicio regular, una ingesta adecuada de fibra y de lquidos, as como el adquirir el hbito de intentar la defecacin cuando surge el deseo consciente y espontneo de la misma (especialmente despus del desayuno), as como procurar un ambiente cmodo y relajado, puede mejorar el estreimiento de una proporcin mayoritaria de los pacientes, evitando con ello un consumo excesivo o inadecuado de laxantes.
dosis debe incrementarse de un modo gradual, dado que poseen los mismos efectos secundarios que la fibra diettica.
LaXaNtes osMtIcos
Laxantes salinos Se trata de sales de magnesio (hidrxido, citrato o sulfato de magnesio) o de sodio (fosfato de sodio), este ltimo reservado como solucin evacuan-
te para la limpieza intestinal antes de un enema baritado o una colonoscopia. La eficacia de este tipo de laxantes se basa en que tanto el magnesio como el ion sulfato son escasamente absorbidos por el tubo digestivo, por lo que tienen un efecto osmtico dentro de la luz intestinal, incrementando con ello el contenido de agua de las heces y la frecuencia deposicional. Adems de este mecanismo se les atribuye tambin un efecto mediado por
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prostaglandinas (PGE2) o por hormonas (colecistoquinina). Debido a su bajo coste y eficacia, la Asociacin Americana de Gastroenterologa (AGA) los recomienda como primer paso cuando las medidas higienicodietticas no han sido suficientes. Las sales de magnesio se desaconsejan en casos de insuficiencia renal por su toxicidad. Azcares no absorbibles Cuando el tratamiento con fibra no es suficiente, otra de las opciones teraputicas vlidas son los azcares no absorbibles. Estos incluyen el manitol, sorbitol, lactulosa, lactitol y polietilenglicol. Al llegar al colon intactos, son metabolizados por las bacterias del colon, formando por un lado, cidos grasos de cadena corta que tienen un efecto osmtico y estimulante de la motilidad, y, por otro, anhdrido carbnico, que es el responsable de uno de los principales efectos secundarios de estos frmacos: la flatulencia. Por su aplicabilidad en la clnica destacan la lactulosa, el lactitol, y ms recientemente, el polietilenglicol, que incluso ha demostrado ser ms eficaz que la lactulosa tal como se comprueba en un reciente metaanlisis33. El polietilenglicol se emplea adems como solucin evacuante para limpiar el colon de forma rpida antes de efectuar un enema de bario o una colonoscopia. Al igual que los anteriores, este tipo de laxantes de accin rpida son de utilidad en todas aquellas condiciones en las que se desea evitar un esfuerzo defecatorio intenso como ocurre en patologas agudas del canal anal, despus de la ciruga rectal o durante el embarazo. Su uso continuado se asocia a una prdida de efectividad clnica, por lo que se aconsejan ciclos teraputicos cortos e intermitentes. El lactitol y la lactulosa siguen siendo de eleccin en el enfermo cirrtico con encefalopata heptica. uso debera reservarse para tratar episodios transitorios de estreimiento intenso o cuando el enfermo no ha respondido a otro tipo de regmenes. La melanosis coli es una pigmentacin caracterstica de la mucosa del colon que aparece en personas que consumen regularmente derivados antraquinnicos (figura 10).
AGeNtes eMoLIeNtes (reblandecedores de heces)

En este grupo se incluyen el dioctilsulfosuccinato sdico, tambin denominado docusato sdico y los aceites minerales incluyendo el aceite de parafina. Actan como detergentes favoreciendo la mezcla del componente graso de las heces con el componente hidrfilo. El resultado es un reblandecimiento de las heces, por lo que resultan muy beneficiosos en personas encamadas, en ancianos que presentan frecuentes episodios de impactacin fecal y en pacientes que reciben opiceos para el tratamiento del dolor. El aceite de parafina ejerce adems un efecto lubricante que favorece el deslizamiento de las heces. Cuando se administran aceites minerales existe el riesgo de neumonitis lipoideas por aspiracin. Por este motivo resultan desaconsejables en pacientes encamados con dificultades para incorporarse o en personas con problemas neurolgicos que hacen difcil la deglucin. Se ha comunicado que el consumo crnico de aceite mineral produce malabsorcin de vitaminas liposolubles. Sin embargo, este efecto solo ha sido descrito en nios que ingeran aceite mineral junto con las comidas. Se recomienda, por consiguiente, que su administracin se lleve a cabo en momentos en que el estmago este vaco de alimento28.
Agentes de contacto (laxantes estimulantes)

Los agentes de contacto tambin denominados laxantes estimulantes actan sobre el plexo mientrico activando la peristalsis y promoviendo la secrecin de agua y electrolitos. Bajo esta denominacin se incluyen los derivados antraquinnicos (sen, cscara sagrada o loe) y los polifenlicos (fenolftalena, bisacodilo y picosulfato sdico). Existe controversia acerca de los efectos nocivos que el uso continuado de estos agentes produce sobre el plexo mientrico29. En cualquier caso, se desaconseja un uso frecuente o prolongado de este tipo de laxantes por el riesgo de causar disturbios hidroelectrolticos (hiponatremia, hipopotasemia). Su
Figura 10. Imagen endoscpica de una melonosis coli.
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8. Estreimiento
PRepaRados de Uso RectaL (enemas y supositorios)
La administracin de enemas debe de ser firmemente considerada como alternativa en pacientes con heces acumuladas en la regin rectosigmoide, un hecho frecuente en pacientes con constipacin crnica y en enfermos que permanecen internados en residencias geritricas28. La administracin de cualquiera de los laxantes mencionados con anterioridad suele producir dolor clico y distensin abdominal en este tipo de pacientes. Pueden emplearse enemas de agua templada en un volumen no superior a 600 cm3 o enemas de fosfato sdico (igualmente efectivos). Se desaconseja, sin embargo, el uso de enemas de agua jabonosa dado que se han comunicado casos de colitis con necrosis mucosa y shock anafilctico13. Glicerina Se utiliza en forma de supositorios y es de gran utilidad en nios y ancianos. Estimula la evacuacin al promover la incorporacin rpida de lquidos hacia la luz intestinal, ejerciendo adems un efecto lubricante sobre las heces. Los supositorios de glicerina pueden ayudar a conseguir un hbito defecatorio, pero no son un buen tratamiento para el estreimiento.
TABLA 8. Agentes procinticos y estimulantes de la secrecin intestinal en el tratamiento del estreimiento

Parasimpaticomimticos:
Betanecol. Neostigmina. Eritromicina. Dexloxiglumida. Misoprostol. Colchicina. Prucaloprida. Velusetrag. ATI-7505. Lubiprostona. Linaclotida.
Agonistas de la motilina: Antagonistas de la CCK: Estimulantes de la motilidad y la secrecin:
Agonistas de los receptores 5-HT4:
Estimulantes de la secrecin:
Estreimiento difcil de tratar

EstReIMIeNto coN tRNsIto LeNto
En condiciones ideales, el estreimiento grave asociado a un tiempo de trnsito lento (inercia clica) debera ser tratado con agentes procinticos que estimulasen de forma selectiva el peristaltismo del colon. Desafortunadamente, y desde la retirada de la cisaprida o del tegaserod por sus efectos adversos cardiovasulares, tal agente no est disponible para su uso clnico. La tabla 8 muestra un listado de frmacos con efecto laxante que se han utilizado en pacientes que no han respondido al tratamiento con los laxantes comentados con anterioridad y otros nuevos laxantes cuyo desarrollo est ya muy avanzado34. As, la colchicina (0,6 mg/8 h) o el misoprostol, en ensayos controlados y doble ciego han demostrado acortar el tiempo de trnsito colnico y mejorar la frecuencia del ritmo deposicional35. Entre los nuevos laxantes procinticos, que son agonistas de los receptores 5HT4, la prucaloprida es el frmaco cuyo desarrollo est ms avanzado, estando ya comercializada en algunos pases euro-
peos. En un reciente metaanlisis en el que se reunan datos de siete estudios clnicos se concluye que prucaloprida es significativamente ms eficaz que el placebo en el control del estreimiento32. Otros agonistas 5-HT4 que estn siendo desarrollados son el velusetrag y el ATI-7505. Otra reciente opcin de tratamiento son los laxantes estimulantes de la secrecin, de los que hay ya dos frmacos desarrollados: la lubiprostona, comercializada en Estados Unidos de Amrica, y la linaclotida que se encuentra en la fase final de desarrollo, y que muy probablemente se comercializar prximamente tanto en Europa como en Estados Unidos. Ejercen su accin estimulando la secrecin intestinal de cloro lo que se acompaa de un aumento de la secrecin de agua en la luz intestinal. Ambos frmacos han demostrado su eficacia en el control del estreimiento, tanto aislado como asociado al SII en varios ensayos clnicos comparados con placebo32,36. Adems linaclotida ha mostrado tener efecto antinociceptivo controlando no solo el estreimiento sino tambin el dolor abdominal en pacientes con SII36. Estos nuevos laxantes probablemente puedan reemplazar en el futuro a los laxantes estimulantes, evitando con ello sus efectos deletreos25.
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Obstruccin funcional distal Los casos de estreimiento producidos por disfuncin del suelo plvico o disinergia rectoesfinteriana pueden responder al tratamiento con biorretroalimentacin o biofeedback, una tcnica cuyo objetivo es restablecer el patrn normal de la defecacin mediante la utilizacin de un programa de reeducacin basado en un sistema de apoyo visual que permite al paciente comprobar, en la pantalla de un ordenador, la adecuada relajacin esfinteriana durante la maniobra defecatoria37. Mediante este procedimiento, el 60-70% de los pacientes pueden mejorar no solamente la disinergia rectoesfinteriana, sino el umbral de percepcin sensorial rectal, deteriorado en el 60% de aquellos. A menudo se requieren varias sesiones para obtener buenos resultados38. Impactacin fecal Algunos pacientes crnicamente estreidos, frecuentemente encamados o de muy avanzada edad, presentan fenmenos de impactacin fecal que requieren de una extraccin digital del fecaloma (figura 11). Esta maniobra puede ser extremadamente molesta e incluso dolorosa, requiriendo de sedacin e incluso anestesia. Tras la extraccin deben adoptarse medidas para prevenir nuevos episodios. En algunos casos se hace necesaria la administracin de supositorios de glicerina o de bisacodilo que pueden alternarse con enemas de agua templada o de fosfato sdico (vase ms arriba). Alternativamente, algunos pacientes pueden beneficiarse de la administracin de laxantes salinos u osmticos. Un estudio multicntrico y doble ciego ha demostrado que la administracin de una solucin de polietilenglicol (PEG-4000) a la dosis de 14,6 g dos veces al da mejora no solamente la frecuencia de las deposiciones, sino que disminuye su consistencia y el esfuerzo defecatorio39. Estreimiento en el paciente con lesin medular La lesin medular es un problema mdico, social y econmico de primera magnitud. Estos pacientes tienen en muchas ocasiones dificultad de control de los esfnteres, de forma que el 77% requiere del uso de laxantes para conseguir una evacuacin, el 68% precisa tacto rectal, y un 18% necesita ms de una hora para la defecacin40. Se han definido 3 patrones neuropatofisiolgicos dependiendo de la altura del nivel de la lesin medular y de si los reflejos sacros estn preservados o no: patrn A, en pacientes con lesin medular por encima de
Figura 11. Imagen de un fecaloma impactado en la ampolla rectal con gran distensin del colon.
T7, que presentan muy frecuentemente estreimiento (86%) con dificultad defecatoria, debido a incapacidad para aumentar la presin intraabdominal y a la ausencia de relajacin anal durante la maniobra defecatoria; patrn B, en pacientes con lesin medular por debajo de T7 y con reflejos sacros preservados, en los que el estreimiento no es tan frecuente (50%) pero tienen importante dificultad evacuatoria debida a que aunque en este caso pueden aumentar la presin intraabdominal, presentan un aumento de la resistencia anal y de la presin del esfnter anal externo que dificulta la defecacin; y patrn C, en pacientes con lesin medular por debajo de T7 y sin reflejos sacros, en los que el estreimiento no es tan frecuente pero s lo es la incontinencia anal, debido fundamentalmente a una incapacidad para aumentar la resistencia anal y la presin del esfnter anal externo41. Segn las caractersticas del paciente pueden necesitar laxantes orales o rectales, tacto rectal, enemas, e incluso inyeccin de toxina botulnica en el esfnter anal para lograr una evacuacin satisfactoria.
Ciruga en el estreimiento refractario

La ciruga debera ser considerada como el ltimo recurso para el tratamiento del estreimiento
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8. Estreimiento
crnico inveterado. Antes de considerar esta alternativa debe excluirse la presencia de un trastorno neuromuscular generalizado con afectacin de la globalidad del intestino, siendo imprescindible realizar una manometra gastrointestinal25. Las opciones incluyen la colectoma segmentaria, la colectoma subtotal con anastomosis ileorrectal o la colectoma total con ileostoma. El advenimiento de la ciruga laparoscpica ha contribudo a disminuir el trauma operatorio. Es importante subrayar que la colectoma no mejorar los sntomas que dependen de una obstruccin funcional distal a menos que la disinergia haya sido corregida con anterioridad. Igualmente, la colectoma no proporciona alivio a los pacientes estreidos con dolor abdominal o problemas psicosociales25,42,43.
Megacolon funcional adquirido

Su prevalencia es superior entre nios trastornados y portadores de psicopatas. Su tratamiento consiste en la descompresin total y continuada del intestino dilatado en exceso (figura 12). La administracin de varios enemas diarios asociados o no a un laxante suave puede ayudar al colon a recuperar su tono muscular.
Vlvulo de sigma
Con frecuencia los pacientes con un dolicomegacolon funcional adquirido presentan fenmenos de torsin (vlvulo) del sigma que requieren de una desvolvulacin endoscpica o quirrgica para evitar la necrosis gangrenosa del asa comprometida (figura 13).
Estreimiento en el nio, el anciano y la mujer embarazada

El estreimiento que aparece en edades extremas de la vida o en el embarazo representa una situacin especial cuyo abordaje escapa al propsito editorial de esta obra. Existen excelentes revisiones de los problemas gastrointestinales en la infancia, el enfermo anciano y el embarazo, donde el lector puede ampliar esta informacin44,45.
Resumen y conclusiones
El estreimiento constituye la causa ms frecuente de consulta mdica por sntomas gastrointestinales entre la poblacin general. El consumo de laxantes y la utilizacin de recursos humanos y tcnicos en el mbito especializado elevan considerablemente los costes sanitarios para el manejo de este problema de salud. Por dicho motivo, es necesario seleccionar cuidadosamente a aquellos pacientes que sern tributarios de una evaluacin especializada. La decisin de llevar a cabo una prueba comple-
Complicaciones del estreimiento

Impactacin fecal
Como ya se ha mencionado, ocurre con frecuencia en pacientes ancianos, debilitados o sometidos a encamamiento prolongado. La acumulacin de las heces en la ampolla rectal es un fenmeno progresivo, que endurece paulatinamente el bolo fecal, dificultando su eliminacin. La disquecia inicial va dando paso de forma paulatina a una ausencia de deseos por defecar, debido a la prdida de tono muscular que implica la progresiva distensin de aquella. No es infrecuente la aparicin de una diarrea paradjica con incontinencia, por rebosamiento de heces lquidas por encima del fecaloma. El diagnstico no es difcil si se efecta un tacto rectal. En los casos de duda puede procederse a una proctoscopia. Su tratamiento ha sido comentado ms arriba.
lcera estercorcea
Suele ser una consecuencia de la situacin anterior y su patognesis hay que buscarla en la necrosis isqumica secundaria a la compresin ejercida por el fecaloma. Su localizacin habitual es la cara posterior del recto.
Figura 12. Megacolon adquirido en un caso de constipacin crnica.
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Figura 13. Imagen del vlvulo de sigma. Obsrvese la tpica imagen radiolgica en grano de caf.
mentaria para excluir una lesin estructural debe sustentarse en los datos que proporciona la historia clnica, el examen fsico y una analtica elemental. El cncer de colon es una causa rara de estreimiento, siendo ms probable en aquellos pacientes mayores de 50 aos, que presentan un cambio reciente en el ritmo intestinal, particularmente si presentan sntomas de alarma, incluyendo la presencia de sangre en las heces, la prdida de peso y la existencia de una historia familiar positiva. El tratamiento de un estreimiento crnico idioptico incluye bsicamente medidas educativas y un uso juicioso de laxantes. Aunque la mayora de los pacientes responden a este tipo de medidas, algunos casos seleccionados requerirn una evaluacin compleja de la funcin motora anorrectal y un manejo especializado del problema. La disinergia rectoesfinteriana puede beneficiarse de tcnicas de biorretroalimentacin (biofeedback), en tanto que la ciruga se reserva para casos muy seleccionados de constipacin grave secundaria a inercia clica. Antes de tomar una decisin de este tipo se hace necesaria una profunda evaluacin psicolgica del paciente.
168
8. Estreimiento
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Seccin 1. Sntomas gastrointestinales frecuentes

Sensacin de evacuacin incompleta. Ausencia de deseo de defecar.

TABLA 2. Criterios de Roma III para el diagnstico de estreimiento 2

Estreimiento secundario a una dolencia orgnica gastrointestinal

Seccin 1. Sntomas gastrointestinales frecuentes

Estreimiento secundario a enfermedades que alteran la funcin motora del colon

Enfermedades que alteran la musculatura lisa intestinal

Seccin 1. Sntomas gastrointestinales frecuentes

Antiepilpticos y trastornos vertiginosos Fenitona, cido valproico

Quelantes de las sales biliares Hipercolesterolemia

Opiceos Alivio del dolor oncolgico

Estreimiento crnico idioptico (estreimiento simple o primario)

Trastornos anorrectales o del suelo plvico

Esfnter anal interno Esfnter anal externo

Seccin 1. Sntomas gastrointestinales frecuentes

Trnsito lento (por ej., 100 horas) Tipo 1

Trnsito rpido (por ej., 10 horas)

Seccin 1. Sntomas gastrointestinales frecuentes

Seccin 1. Sntomas gastrointestinales frecuentes

EXpLoRacIoNes paRa eVaLUaR La fUNcIN MotoRa deL coLoN

Seccin 1. Sntomas gastrointestinales frecuentes

Considerar: Frmacos Gestacin

Anamnesis, exploracin fsica, analtica elemental

Considerar: Endocrinopata Depresin

Sospecha de patologa anorrectal aguda (fisura anal, congestin hemorroidal, absceso)

Esfuerzo defecatorio excesivo - Sensacin de bloqueo anorrectal

Signos de cierre abdominal

Cambio reciente en estilo de vida y/o dieta Suceso vital estresante

Inspeccin anal Anuscopia

Tacto rectal Rectosigmoidoscopia Manometra anorrectal1

Introducir cambios dietticos/laxantes/ evaluar otros TFD3

Fecaloma impactado Neoplasia Obstruccin funcional distal

Figura 8. Algoritmo diagnstico en un paciente con estreimiento de reciente aparicin.

Anamnesis, exploracin fsica, Hemograma, VSG, glucemia, Ca, Mg, TSH

Considerar enfermedad sistmica o endocrinometablica

S Enema opaca vs. colonoscopia Evidencia de patologa orgnica S Tratamiento No

Sntomas de alarma? Sospecha de dao estructural?

No Criterios de intestino irritable? No S Tratamiento

Patrn de defecacin infrecuente

Esfuerzo excesivo para la defecacin

Tiempo de trnsito colnico (TTC)

Retencin de radiomarcadores en el recto

Figura 9. Algoritmo diagnstico en un paciente con estreimiento crnico.

Seccin 1. Sntomas gastrointestinales frecuentes

AGeNtes foRMadoRes de VoLUMeN (muclagos)

Seccin 1. Sntomas gastrointestinales frecuentes

AGeNtes eMoLIeNtes (reblandecedores de heces)

Agentes de contacto (laxantes estimulantes)

Figura 10. Imagen endoscpica de una melonosis coli.

TABLA 8. Agentes procinticos y estimulantes de la secrecin intestinal en el tratamiento del estreimiento

Agonistas de la motilina: Antagonistas de la CCK: Estimulantes de la motilidad y la secrecin:

Agonistas de los receptores 5-HT4:

Estreimiento difcil de tratar

Seccin 1. Sntomas gastrointestinales frecuentes

Ciruga en el estreimiento refractario

Megacolon funcional adquirido

Estreimiento en el nio, el anciano y la mujer embarazada

Complicaciones del estreimiento

Figura 12. Megacolon adquirido en un caso de constipacin crnica.

Seccin 1. Sntomas gastrointestinales frecuentes

Seccin 1. Sntomas gastrointestinales frecuentes

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