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DISEO Y APLICACIN DE UNA PAUTA DE EVALUACIN FONOAUDIOLGICA PARA SUJETOS CON TARTAMUDEZ
(P.E.F.T.)
EDAD:__________________________
DOMICILIO:_________________________________ COMUNA:________________________
SITUACIN DE INGRESO:
(
Cul? _________________________________________
AV: A Veces.
N: Nunca.
E: Excelente.
B: Bueno.
R: Regular.
M: Malo.
Embarazo (
Parto (
-
) S (
) S (
) No
____________________________________________________
) No ________________________________________________________
Cul? ______________________________________________________________________
Tipo de Tratamiento ____________________________________________________________
-
) S (
) No
Cul? _____________________________________________________________________
B. DESARROLLO PSICOMOTOR
Maduracin Neurolgica
-
) Gateo (
) Caminar (
) Jugar
) Saltar
) Otros ______________________________
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DISEO Y APLICACIN DE UNA PAUTA DE EVALUACIN FONOAUDIOLGICA PARA SUJETOS CON TARTAMUDEZ
Motricidad fina
(
) Dibujar
) Escribir
) Otro _____________________
Lateralidad
(
) Izquierda
) Ambas
) S
) No
____________________________________________________________________________
Dificultades de lenguaje
-
) S
) No
Diagnstico ___________________________________________________________________
Tiempo de permanencia _________________________________________________________
Condicin de egreso
) Alta
) Desercin
Inteligibilidad
-
)S
)S
) CS (
) CS (
) AV (
) AV (
)N
)N
Comprensin
-
)S
) CS (
) AV (
)N
____________________________________________________________________________
D. ANTECEDENTES ESCOLARES
-
(NP) asiste a: (
Repitencia:
Por qu?:
(
-
) Jardn Infantil
(
(
) S
) Colegio
) No
) notas bajas
Curso: ______________
) S
) No
) poca motivacin
) Otro_____________________________________________________________________
Cmo cree Ud. que es la relacin de ( NP) con :
Profesores?: (
)E
)B
)R
)M
Por qu?____________________________________________________________________
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DISEO Y APLICACIN DE UNA PAUTA DE EVALUACIN FONOAUDIOLGICA PARA SUJETOS CON TARTAMUDEZ
Compaeros de colegio?: (
)E
)B
)R
)M
Ud. cree que (NP) es: (Tmido, Solitario, Poco Sociable, Inquieto, etc.)
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
-
)S (
) CS (
) AV (
)N
____________________________________________________________________________
F. ANTECEDENTES FAMILIARES
-
Vive con: (
) Padre
) Madre
) Hermanos (
) Otros _____________________
Hay algn otro familiar que tartamudee o que tenga alguna otra dificultad para hablar?
) S
) No Quin? _____________________________________________________
) Familiares ________________________________________________________________
) Pares ___________________________________________________________________
) Extraos _________________________________________________________________
) Disertaciones______________________________________________________________
) Otros ____________________________________________________________________
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____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
-
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
B. PERCEPCIN DE LA FAMILIA FRENTE A LA TERAPIA
-
____________________________________________________________________________
-
Ud. y su familia estn dispuestos a seguir indicaciones o a colaborar con la terapia junto a
(NP)? (
-
) S
) No _________________________________________________________
____________________________________________________________________________
MDULO II: ENTREVISTA AL NIO / ADOLESCENTE
1.- MOTIVO DE CONSULTA
(
Viniste:
) Te obligaron______________________________________________________________
) S
) No
Cul?_______________________________________________________________________
Por qu?: (
(
-
) notas bajas
) poca motivacin
) Otro_____________________________________________________________________
Qu asignatura te gusta ms?
) Matemticas
) Lenguaje (
) Comprensin
) Otros ________________________
Por qu?____________________________________________________________________
-
Profesores?:
)E
)B
)R
) M _____________________________________
Compaeros?: (
)E
)B
)R
) M ____________________________________
) S
) No ____________________________________
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____________________________________________________________________________
Te molesta que te pregunten tu nombre? (
) S
) No ____________________________
____________________________________________________________________________
Te gusta hablar con tu pap?, Cmo te llevas con l? _______________________________
____________________________________________________________________________
Te gusta hablar con tu mam?, Cmo te llevas con ella? _____________________________
____________________________________________________________________________
Cmo crees que te tratan tus paps? _____________________________________________
____________________________________________________________________________
Cmo se llevan tus paps? _____________________________________________________
____________________________________________________________________________
Te gusta hablar con tus hermanos y/o primos?, Cmo te llevas con ellos? _______________
____________________________________________________________________________
Te gusta hablar con los personas de tu edad?, Cmo te llevas con ellos? ________________
____________________________________________________________________________
Te gusta que te manden a comprar? (
)S (
) CS (
) AV (
) N __________________
____________________________________________________________________________
Te gusta hablar por telfono? (
)S (
) CS (
) AV (
) N ________________________
____________________________________________________________________________
Llamas a otros por telfono? (
)S (
) CS (
) AV (
) N _________________________
____________________________________________________________________________
Atiendes el telfono? (
)S (
) CS (
) AV (
) N _______________________________
____________________________________________________________________________
Te gusta hablar cuando estas en grupo? (
)S (
) CS (
) AV (
) N _______________
____________________________________________________________________________
Te incomoda que te pregunten algo personas desconocidas?
(
)S (
) CS (
) AV (
) N _________________________________________________
)S (
) CS (
) AV (
) N ____________
____________________________________________________________________________
Te gusta ir al Colegio o Jardn (
)S (
) CS (
) AV (
) N _______________________
____________________________________________________________________________
Te gusta leer en voz alta o disertar en clases? (
)S (
) CS (
) AV (
) N ___________
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____________________________________________________________________________
Te pones nervioso al contestar cuando pasan lista? (
)S (
) CS (
) AV (
) N _______
____________________________________________________________________________
Aun sabiendo la respuesta correcta, tienes miedo de contestar las preguntas en clases?
(
)S (
) CS (
) AV (
) N _________________________________________________
)S (
)S (
) CS (
) AV (
) CS (
) AV (
) N __________________
) N ___________________
____________________________________________________________________________
Te acercaras a un compaero nuevo del colegio? (
)S (
) CS (
)S (
) AV (
) CS (
) N ________
) AV (
) N ______
)S (
) CS (
) AV (
) N _________________________________________________
Sientes que a los dems nios no les gusta estar contigo porque te trabas?
(
)S (
) CS (
) AV (
) N _________________________________________________
)S (
) CS (
) AV (
) N _______________
____________________________________________________________________________
Alguien se ha burlado de ti? (
)S (
) CS (
) AV (
) N ________________________
) Familiares ________________________________________________________________
) Pares ___________________________________________________________________
) Extraos _________________________________________________________________
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) Disertaciones______________________________________________________________
) Otros ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
5.- MANIOBRAS COMPENSATORIAS
-
) Te callas ________________________________________________________________
) Te esfuerzas ms _________________________________________________________
) Lloras___________________________________________________________________
) Otros ____________________________________________________________________
6.- SOCIABILIDAD
- T te describes como alguien: (Tmido, Solitario, Poco Sociable, Inquieto, etc.)
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
- Te gusta asistir a cumpleaos, fiestas, etc? (
)S (
) CS (
) AV (
)N
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
7. POSTURA FRENTE A LA TERAPIA
- Esta forma de hablar tuya sientes que es un problema? (
)S (
) CS (
) AV (
)N
( ) No (
) No s (
) Me da lo mismo
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DISEO Y APLICACIN DE UNA PAUTA DE EVALUACIN FONOAUDIOLGICA PARA SUJETOS CON TARTAMUDEZ
Preguntas
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: (
) bucal
) nasal
) mixto
Tipo Respiratorio
: (
) costal alto
) costodiafragmtico
) abdominal
CFR
- Lectura /Descripcin
: (
) normal
) alterada
- Soplo
: (
) normal
) alterado
Sntesis
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
2. Tonicidad
Tensin General:
) aumentada
) disminuida
) normal
- Orofacial
) aumentada
) disminuida
) normal
- Cervical
) aumentada
) disminuida
) normal
- Paralarngea
) aumentada
) disminuida
) normal
Tensin Segmentaria:
Sntesis
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
3. Voz
Emisin:
) normal
) disfnica
) afnica
Tono:
) adecuada
) al agudo
) al grave variable
Intensidad:
) adecuada
) fuerte
) dbil
Resonancia:
) adecuada
) nasal
) hiponasal
Prosodia:
) adecuada
) exagerada
) montona
) farngea
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DISEO Y APLICACIN DE UNA PAUTA DE EVALUACIN FONOAUDIOLGICA PARA SUJETOS CON TARTAMUDEZ
Apertura Bucal:
) adecuada
) aumentada
) escasa
Sntesis
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
II.- Componentes de la Fluidez
1.- Velocidad
Lectura
: ______ x min.
) aumentada
) disminuida
) normal
Recontado
: ______ x min.
) aumentada
) disminuida
) normal
Habla
: ______ x min.
) aumentada
) disminuida
) normal
espontnea
2.- Fluencia
Repeticin de palabras
) fluido
) no fluido
Repeticin de frases
) fluido
) no fluido
Habla espontnea
) fluido
) no fluido
Lectura / recontado
) fluido
) no fluido
Sntesis:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
3.- Ritmo
3.1.- Repeticin de ritmos
a) Ritmos binarios simples
Ejercicio N 1
) logrado
) no logrado
Ejercicio N 2
) logrado
) no logrado
Ejercicio N 3
) logrado
) no logrado
Ejercicio N 4
) logrado
) no logrado
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c) Ritmos ms complejos
Ejercicio N 5
) logrado
) no logrado
Ejercicio N 6
) logrado
) no logrado
Ejercicio N 7
) logrado
) no logrado
Ejercicio N 8
) logrado
) no logrado
Ejercicio N 9
) logrado
) no logrado
Ejercicio N 10
) logrado
) no logrado
Ejercicio N 11
) logrado
) no logrado
Ejercicio N 12
) logrado
) no logrado
b) Ritmos ternarios
Sntesis:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
4.- Valoracin del nmero y tipo de espasmos
Valoracin de la frecuencia
Lectura
Recontado
Habla espontnea
Valoracin de la intensidad
Grave
Actividad: ___________________________
Moderado
Actividad: ___________________________
Leve
Actividad: ___________________________
Clnico
Tnico Clnico
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- modo articulatorio
: __________________
- punto articulatorio
: __________________
- posicin de la slaba
: __________________
Sntesis
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
DERIVACIONES:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
NOMBRE DEL EXAMINADOR:___________________________________________________
FIRMA: _________________________
FECHA: ______/______/______