UNIVERSIDAD LOS ANGELES DE CHIMBOTE

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

CURSO : UNIDAD : TEMAS :

MICROBIOLOGIA GENERAL TERCERA MICROBIOLOGIA DE LAS PLACAS DENTALES Placas superficiales lisas: Etapas de formacin y matriz celular. Placa subgingival en el surco gingival sano y asociada a enfermedad periodontal. Placa de fosas y fisuras, proximales, radiculares y sobre materiales dentales. Placas dentales y enfermedad. Control microbiolgico de las placas dentales: Antimicrobianos, bloqueantes del adhesin y eliminacin mecnica. Estudio microbiolgico de las pla cas dentales. PROFESOR : Mblgo. Luis Alberto Snchez Angulo . INTRODUCCIN Existen tres tipos de placas dentales: Supragingivales o coronales (de superficies lisas, d e fosas y fisuras y proximales). Subgingivales. Radiculares. Cada una de ellas presenta aspectos microbianos y bioqumicos que en algunos casos las diferencian claramente; en otros, como se analizar , la distincin no resulta fcil. Igualmente las placas pueden localizarse en prtesis dentales, materiales de ortodoncia, implantes y cualqu ier otro tipo de aditamentos (placas sobre materiales dentales). PLACA DE SUPERFICIES LISAS Se sita en las superficies linguales -palatinas y bucales o vestibulares de la corona de los dientes, de forma especial en la zona donde la auto limpieza es menos eficaz, es decir, en el margen gingival (de ah el nombre de dentogingival). No se considera placa de superficies lisas la que se localiza en la fosa vestibular del primer molar permanente superior o la placa del surco palatino del primer molar permanente superior en ambos casos, la placa se considera de fosas y fisuras. El 80%de la placa es agua y al 20%restante se le denomina fase slida, que, a su vez, est constituida en un 70% por bacterias y en un 30% por matriz orgnica o acelular. El agua se distribuye en un 60% en el interior de las bacterias y el otro 40% en la matriz; esta ltima ser la responsable de los procesos bioqumicos que acontecen en la placa. 1. Etapas de formacin El proceso de formacin de esta placa es un ejemplo tpico de sucesin autognica, en el que se producen cambios en su composicin inducidos por los propios microorganismos. En dicha sucesin se distinguen las siguientes fases: 1.1. Pelcula adquirida (PA) Comienza a formarse a los pocos minutos de una higiene a fondo de lo s dientes. Desde el punto de vista que ahora interesa, resalta la adsorcin de estaterinas, protenas ricas en prolina
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(PRP) mucina, a-amilasa, restos glucdicos (especialmente mutanos) y de otras bacterias, glucosiltransferasas e inmunoglobulinas A secretora (IgA1).

Etapas de la formacin de la placa supragingival de superficies lisas

1.2. Transporte de las bacterias hasta la PA Casi simultneamente a la formacin de la PA, las primeras bacterias comienzan a llegar a ella. La mayora deriva de la micro biota salival alcanzando la PA por el flujo de la saliva, por movimiento browniano, por la movilidad propia de las bacterias o por aqullas inmviles
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adheridas a otras mviles. En menor cuanta, algunos microorganismos son transportados por clulas epiteliales descamadas que los llevan adheridos o por el roce del dorso de la lengua, que posee una amplia microbiota, sobre las superficies del diente. 1.3. Adhesin reversible a la PA Inmediatamente, algunas de las primeras bacterias que alcanzan la PA se une n a ella de forma reversible. Para ello vencen la repulsin de cargas electronegativas de las superficies que interactan mediante enlaces de hidrgeno o fuerzas de Van del' Waals. Muchas de estas bacterias desaparecern en las etapas siguientes; otras, po r el contrario, persistirn unindose entre s o a otras nuevas que van llegando y reforzando sus mecanismos de adhesin a la PA al reconocer, ya de forma especfica, sus receptores. 1.4. Colonizacin primaria Se produce una adhesin irreversible por interaccin entre receptores de la PA y adhesinas de nuevas bacterias o de las que previamente existan. Aunque en algunos casos se conocen los elementos que interactan, otros muchos son desconocidos. Los primeros colonizadores del diente parecen ser Streptococus sanguis, Streptococus mitis, Streptococcu s oralis y Actinomyces naeslundii. Pronto le siguen Streptococcus gordonii, Streptococcus parasangu is, Neisserias. s pp., Rothia dentocariosa. Coryneobacterium matruchotii y en menor proporcin otras bacterias que se irn sealando a continuacin. Las bacterias, una vez establecidas, comienzan a multiplicarse hasta aproximadamente las 48 horas de la formacin de la PA, momento en el que finaliza esta etapa. Mediante microscopia electrnica se observarn imgenes en granos de maz (cocos) y pocas formas filamentosas (bacilos). Los fenmenos y las caractersticas ms importantes que definen la colonizacin primaria pueden resumirse de la manera siguiente: Existir multiplicacin bacteriana con procesos de agregacin y pocos procesos de coagregacin. La produccin de IgA1 proteasa por parte de S. sanguis, S. mitis y S. oralis es un factor de colonizacin importante. As, se elimina de la PA esta inmunoglobulina que bloquea adhesinas por su capacidad de unirse a las bacterias a travs de su porcin Fab. La accin conjunta de neuraminidasas y glucosidasas (producidas por los estreptococos colonizadores primarios), elimina del ambiente molculas de mucinas de tipo 2 que tienen capacidad anti adhesiva por su efecto aglutinante. Las especies peroxidognicas colonizadoras iniciales (p. ej., estreptococos del grupo oralis) ejercern una accin selectiva para la instauracin de otras. En esta etapa la placa todava es muy fina por lo que goza de un metabolismo preferentemente aerobio. Por ello, no es extraa la presencia de bacterias con caractersticas respiratorias de este tipo y de otras anaerobias facultativas que se adaptan perfectamente a esta situacin. La excepcin la constituyen las especies de Veillonella que pueden detectarse aunque en pequeas proporciones; no hay una justificacin clara de su presencia, si bien se piensa en su gran capacidad para sobrevivir en presencia de oxgeno por elaborar una potente superxido dismutasa. Las fuentes nutricionales de los mic roorganismos en esta etapa son fundamentalmente glucoprotenas salivales y, en mucho menor proporcin, la dieta. Predominan preferentemente procesos adhesivos a la PA con distintos tipos de uniones: o Tipo protena-protena. As, protenas de la pared de S. parasanguis y S. gordonii se unen a la a-amilasa; protenas de la pared de esta ltima especie y las fimbrias de tipo 1 de A. naeslundii lo hacen con protenas ricas en prolina (PRP) y estaterinas,
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S. sanguis con porciones de cido silico de la mucina, Streptococcus mutans a travs de protenas parietales con PRP, etc. o Tipo lectina-carbohidrato. Bacterias como A. naeslundii y S.mitis poseen neuramini dasas que separando cido silico de la mucina de tipo 1, dejan libres receptores con galactosa que permiten este tipo de uniones con lectinas asociadas a fimbrias de tipo 2 del propio A. naeslundii y de otras bacterias que en la etapa siguiente se adherirn a la PA (Leptotrichia buccalis , Fusohaeterium nucleatum, Prevotella intermedia, Eikenella corrodens, etc.). Tanto en las uniones protena -protena como lectina-carbohidrato intervienen enlaces inicos, covalentes y fuerzas electrostticas ligadas a cationes divalentes salivales como el calcio. Mediadas por cidos lipoteicos (ALT). De forma especial, aque llos estreptococos que los poseen pueden unirse a la PA mediante interacciones hidrfobas (extremo hidrfobo de los ALT) o, ms frecuentemente, por interacciones inicas (extremo hidrfilo de los ALT). Mediadas por glucanos. La PA contiene glucanos (especi almente mutanos) y glucosiltransferasas, compuestos que ponen en marcha este tipo de uniones especialmente por parte de Streptococcus sobrinus. Parece ser que S. mutans se adhiere primariamente a la PA a travs de protenas de la pared y despus se agrega por los sistemas ligados a glucanos. En cualquier caso, las especies adheridas comienzan a producir polisacridos extracelulares que, configurando la capa mucosa, rodean varias clulas y originan microcolonias adherentes o stas son de gran importancia tanto en esta etapa como las siguientes, ya que los mutanos desempean un papel fundamental en la integridad de la placa. La sntesis de dextranos y fructanos, por otros estreptococos orales, tambin contribuye a la formacin de microcolonias pero ms con un valor nutricional que adhesivo. Pese a lo expuesto anteriormente, el significado de los estreptococos del grupo mutans en esta etapa es variable; por un lado, su nmero puede ser escaso, ya que hay placas no carigenas; por otro, aunque inicialmente que den adheridos, para que progresen los fenmenos de adhesin y de agregacin deben disponer de sacarosa y ha de transcurrir cierto tiempo para que el disacrido induzca la formacin de glucosiltransferasas y glucanos; finalmente, es posible que la localizacin puntual de las microcolonias pueda hacer que pasen desapercibidos en los estudios microbiolgicos. Otro tanto parece ocurrir con los lactobacilos, cuyo nmero en esta etapa es insignificante, ya que, aparte de la existencia de placas no carigenas, al no disponer de poder adhesivo a superficies lisas ni de coagregacin, su presencia tendra que ir ligada a la unin fsica por atrapamiento en la malla que se est formando y sta, en la colonizacin primaria, todava es muy escasa. 1.5. Colonizacin secundaria y terciaria Tras la multiplicacin activa de los microorganismos establecidos en la fase de colonizacin primaria, disminuye la velocidad de crecimiento de algunos de ellos y se incorporan otro s que son transportados por los mismos mecanismos que utilizaban los primeros que llegaban a la PA. Los fenmenos que caracterizan a esta etapa pueden esquematizarse de la forma siguiente: La placa aumenta de grosor, las zonas ms profundas se van haciendo ms anaerobias, por lo que muchas bacterias, preferent emente aerobias, casi desaparecen y se aaden otras que requieren un potencial de oxidorreduccin ms bajo. As pues, los anaerobios estrictos se localizarn en las porciones ms internas de la placa, los aerobios en las ms
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superficiales y los estreptococ os, que al igual que en la etapa anterior son los ms abundantes, en cualquier lugar. Se van produciendo cambios cualitativos microbianos inducidos por factores antagnicos: consumo de oxgeno por bacterias aerobias, competencia por nutrientes y producci n de perxido de hidrgeno, de cidos, de bacteriocinas y microcinas, de metabolitos txicos, etc. Entran en juego suministros nutricionales de aquellos elementos energticos fundamentales; proceden de fuentes interbacterianas, de las degradativas de la m atriz acelular y, en menor grado, de las excretoras. An siguen producindose fenmenos adhesivos a la PA debido a la invasin de nuevas bacterias que sustituyen a otras que terminan por desaparecer. As, F. nucleatum spp., Porphyromona. spp., Prevotella loescheii y Prevotella melaninogenica, mediante uniones protena-protena, lo hacen a PRP y adems F. nucleatum spp. a estaterinas. Por otra parte la eliminacin del cido silico de la mucina adsorbida deja nuevos receptores glucosdicos que permiten fenmenos adhesivos de otras bacterias (casi todos bacilos gramnegativos anaerobios estrictos y algunos anaerobios facultativos). Sin embargo, aunque siguen existiendo los procesos adhesivos, lo ms caracterstico de esta etapa, aparte de la multiplicacin de algunas bacterias preexistentes y de las que se incorporan de nuevo, son los fenmenos de agregacin y especialmente de co agregacin. Estos ltimos suponen uniones heterotpicas entre especies pertenecientes a gneros diferentes entre las que destacan las de tipo lectina-carbohidrato. De esta forma la estructura de la placa cambia sensiblemente: hay un incremento de formas bacilares y aparecen las tpicas imgenes en mazorcas de maz (coagregacin de cocos sobre bacilos), pilosas (coagregacin de bacilos sobre bacilos) y mixtas. En unos casos la coagregacin se realiza entre colonizadores primarios (p. ej., A. naeslundii, S. sanguis, S. gordonii y S. mitis). En otros se efecta entre especies nuevas y las colonizadoras primarias (p. ej., Propionibacterium acnes con S. gordonii, Capnocytophaga ochracea con S. mitis, Haemophilus parainfluenzae con S. sanguis, F. nucleatum.spp. con A. naeslundii). En otras ocasiones la coagregacin se establece entre estos colonizadores secundarios y otras nuevas especies incapaces de coagregarse con los primarios y que pasarn a ser colonizadores terciarios (p. ej., F. nucleatum .spp. con Selenomonas flueggei o con Treponema spp.). No debe olvidarse que algunas veces los fenmenos de coagregacin se realizan por intermedio de vesculas procedentes de la membrana externa, que actuara como nexo de unin entre bacterias. La sntesis de polisacridos extracelulares, especialmente mutanos, por estreptococos del grupo mutans continan contribuyendo a la integridad de la placa; estos glucanos junto con dextranos y fructanos, de estos y otros estreptococos, siguen originando microco lonias se cada vez se harn ms contluentes.

Con respecto a los estreptococos del grupo rnutans y los lactobacilos y su relacin con la caries, habra que hacer las mismas consideraciones anteriores en cuanto a la existencia de placas no carigenas; sin embargo, es preciso sealar que, debido al tiempo transcurrido, la sacarosa ya habr tenido tiempo de inducir glucosiltransferasas y stas, a su vez, la sntesis de glucanos, y que los lactobacilos disponen ya de mallas ms complejas para quedar retenidos. 1.6. Placa madura Se llega a ella con el curso del tiempo, que es muy variable, pero puede a1canzarse a las 2 3 semanas. Se constituye una placa relativam ente estable y, aunque el equilibrio puede verse alterado por algunas variaciones o fluctuaciones internas (especialmente ligadas a fenmenos
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antagnicos selectivos), la composicin microbiana suele cambiar poco. Quizs el hecho ms significativo sea la deteccin de algunos treponemas en las zonas ms profundas donde el potencial de oxidorreduccin es muy bajo. Al envejecer la placa, las capas ms internas, adems de verse privadas de oxgeno, tambin lo estarn de nutrientes. Los productos de desecho se acumulan y hay una reduccin gradual de microorganismos vivos; por ello, los estudios microscpicos revelan la existencia de espacios vacos por autlisis de algunas bacterias. Se recogen los principales microorganismos que forman la placa supragingival madura no carigena como residentes o transentes. Si dicha placa fuese carigena habra un nmero significativamente elevado de estreptococosdel grupo mutans y algo menos de lactobacilos. Se representa la evolucin cuantitativa de las bacterias aisladas ms frecuentemente de la placa, desde la etapa de la colonizacin primaria a la del establecimiento de su forma madura. A lo largo de cualquiera de las etapas precedentes colonizacin primaria, secundaria, terciaria y maduracin) se producen fenmenos de despegamiento de las bacterias tanto de la PA como de los agregados y coagregados. Se deben a la accin de algunas proteasas que hidrolizan adhesinas que estn en las superficies parietales o en las fimbrias. Se han descrito en algunas bacterias como S. mutans y P. loescheii; sin embargo, an queda mucho por dilucidar con respecto a estos procesos. En cualquier caso, los microorganismos desplazados de la placa pasan a la saliva. Desde donde estn dispuestos para iniciar nuevas colonizaciones salvo que sean arrastrados hacia el aparato digestivo, no estn viables o hayan perdido todas sus adhesinas . 1.7. Fase de mineralizacin Transcurrido cierto tiempo, la placa madura puede mineralizarse originndose el clculo, trtaro o sarro. El perodo requerido e s muy variable, desde das a varias semanas. El trtaro dental se define como depsitos calcificados o calcificantes en los dientes que se traducen en agregados amarillentos o blanquecinos, habitualmente localizados en las uniones dentogingivales. Estos clculos suelen adherirse tenazmente a los dientes. Su principal problema es ser un obstculo para la eficacia de la higiene bucal al ser zonas de retencin para los microorganismos.
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Adems, se convierten en un reservorio bacteriano y punto de salida de prod uctos txicos irritantes para los tejidos blandos. La composicin microbiana es muy similar a la de la placa madura, al menos en sus aspectos cuantitativos, ya que se recupera un menor nmero de bacterias viables. Teoras sobre la mineralizacin. Se han propuesto varias y, probablemente, el resultado final, aparicin del clculo, sea la suma de varias de ellas. o Sobresaturacin de sales que pueden precipitar a pH alcalino. Recurdese que esta sobresaturacin est presente tanto en la saliva como en la mat riz acelular (una parte de la misma tiene un origen salival) y que el pH de la cavidad oral se eleva gracias al sistema tampn bicarbonato y otros y en la propia placa por el catabolismo proteico; as, al alcalinizarse el pH se reduce la cantidad de calci o y fosfatos en su forma inica y, por tanto, se produce su precipitacin espontnea. o Sistema pirofosfato-pirofosforilasa en la matriz. Algunas bacterias liberan pirofosfato que acta, probablemente por competicin, bloqueando los depsitos de calcio y fosfato. La matriz de la placa no se calcifica cuando contiene abundante pirofosfato, por lo que se considera a este compuesto como un agente anticlculo; por el contrario. la liberacin bacteriana de pirofosfatasa, al destruir el pirofosfato, desempeara u n papel opuesto facilitando el proceso de mineralizacin. o Disregulacin en el proceso de mineralizacin del diente. Glucoprotenas salivales, especialmente estaterinas y PRP, histatinas y cistatinas, regulan dicho proceso, la produccin por parte de algunas bacterias de fosfatasas y proteasas, a las que aquellas son muy sensibles, favorecen los depsitos de calcio y fsforo. o Cristalizacin intracelular. Adems de la matriz, determinadas bacterias pueden actuar tambin como ncleos de cristalizacin; as, se ha demostrado que algunos microorganismos orales, como C. matruchotii y ciertas cepas de Actinomyces, forman microcristales intracelulares de composicin similar a los encontrados en los clculos. Composicin qumica. El trtaro est constituido por u n 70-80% de sales inorgnicas, el resto corresponde a compuestos orgnicos que comprenden protenas, hidratos de carbono y pequeas cantidades de lpidos. Las cuatro formas con componentes inorgnicos ms importantes son: hidroxiapatita, Ca 10(PO4)6(OH)2 whitlockita, Ca 3(PO4)2 fosfato octoclcico, Ca8H4(PO4)6 y brushita, CaHPO 4 x 2H2O. El clculo dental puede adsorber protenas y glucoprotenas salivales y originar una nueva pelcula adquirida; sobre ella se sucedern nuevos fenmenos agregativos, coagregat ivos y de mineralizacin, de forma que aumentar progresivamente de espesor. 2. Matriz acelular Se dispone entre los microorganismos y en su entorno sirvindoles de aporte nutricional. Procede de la microbiota, la dieta y la saliva. Representa el 30% de l a fase slida de la placa. Bsicamente est constituida por compue stos inorgnicos, agua, hidrato s de carbono, protenas, glucoprotenas y lpidos. 2.1. Compuestos inorgnicos Entre estos elementos predominan potasio, sodio, fosfatos inorgnicos y calcio : en menores concentraciones pueden encontrarse magnesia, hiena y flor. Sin embargo, tanto cualitativa como cuantitativamente, varan mucho ya que estn relacionados con el contenido mineral del agua de bebida, la composicin del esmalte, la edad, la dieta , etc.

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2.2. Agua Aunque tambin est expuesta a fluctuaciones, la matriz puede poseer cerca de un 40% de contenido acuoso. 2.3. Hidratos de carbono Representan entre el 10 y el 30% de la matriz. Proceden de la degradacin de macromolcul as contenidas en los alimentos, glucoprotenas salivales, polisacridos extracelulares de las capas mucosas y cpsulas de las bacterias y de la movilizacin de polisacridos intracelulares de estos microorganismos. Una vez obtenidas molculas asimilables, stas son metabolizadas catablicamente y se generan cidos y ATP necesario para satisfacer sus .necesidades energticas y llevar a cabo procesos de sntesis de cpsulas, polisacridos intracelulares y, especialmente, capas mucosas. Recurdese que estos tres elementos pueden ser degradados o movilizados ante la falta de aporte exgeno de nutrientes. Adems, los polisacridos de las capas mucosas tienen gran trascendencia en la placa. Gracias a ellos, especialmente a los mutanos, las bacterias se agregan e i ncluso se coagregan dando origen a microcolonias adherente s que son difcilmente arrastradas por el flujo salival. Estas microcblonias confluyen y se crea un microambiente especial (biopelcu la), de tal forma que, aunque l acces o de nutrientes se vea limitado, se acumulan productos cidos que se concentran localmente y que no sern neutralizados por la accin tampn de la saliva. Si la produccin de cidos desciende el pH a los valores crticos de 4,5 - 5,5 puede, con el transcurrir del tiempo, iniciarse la desmineralizacin y la prdida de la integridad del esmalte. 2.4. Protenas Representan entre el 30 y el 50% de la matriz acelular. Proceden de la dieta, de clulas muertas descarnadas y degeneradas y, de form a especial, de las protenas y glucoprotenas de origen saliva. Estas macromolculas son degradadas, como ocurra con los hidratos de carbono, a compuestos ms fcilmente asimilables . stos, una vez incorporados a distintas vas catablicas bacterianas, darn origen a amonaco y aminas, que tienen cierta capacidad amortiguadora de los cidos producidos en el catabolismo glucdico. Se trata de una actividad dbil, ya que escasas bacterias de la placa poseen ureasa y las otras enzimas implicadas actan lentamente. De todas formas, tras la ingestin de alimentos la placa es cida (aporte exgeno de hidratos de carbono), despus y de forma progresiva el pH comienza a ascender y en ayunas se tomar alcalina (accin amortiguadora relativa de la saliva y del catabolismo proteico). En las zonas en las que los glcidos quedan retenidos y a las que la saliva llega con ms dificultad (interior de las microcolonias), la accin neutralizante es mucho menor y sern
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los lugares en los que con ms facilidad se iniciar la desmineralizacin del esmalte. Parece, pues, que la alcalinizacin de la placa puede tener un efecto beneficioso pero no es exactamente as; al ascender el pH se facilita la precipitacin de calcio y fosfato y al perderse algunas protenas, que regulan el proceso de rem ineralizacin, sta puede exceder de sus lmites normales y ser el origen de la formacin de trtaro. 2.5. Lpidos Su cantidad es escasa, pues no llega al 10% de la matriz. Su origen es controvertido, ya que pueden provenir de la saliva, que contiene cidos grasas libres, colesterol, lecitina y fosfolipidos; pero tambin de las membranas de .las bacterias cuando stas sufren proce sos de lisis en la placa. Se ha propuesto que algunos lpidos limitan la colonizacin bacteriana (p. ej., de S. mutans) o que mantienen cido el pH de la placa al ser incorporados al ciclo de Krebs. En cualquier caso, el papel de estos compuestos en la placa dista mucho de ser conocido y, por ello, tampoco se sabe cul puede ser su significacin ecolgica real.

PLACA SUBGINGIVAL Su composicin Se conoce slo parcialmente debido a muchos de los factores que dificultan de forma general el estudio de la microbiota oral. A continuacin se resaltan los problemas en la regin subgingival: o contaminacin con microorganismos procedentes de otros ecosiste mas primarios. o aunar una correcta dispersin de la muestra y que sobrevivan en los cul tivos las bacterias ms lbiles. o Identificar todas y cada una de las mltiples especies bacterianas existentes. o Realizar una adecuada cuantificacin y , o Prdida, al recoger las muestras, de la disposicin original que los microorganismos ocupan en el surco gingival. Sin embargo, en los ltimos aos, un amplio nmero de trabajos han permitido aproximarse bastante a la situacin real: o Extremando las medidas de la recog ida de muestras; o Empleando diversos modelos experimentales en animales; o Realizando estudios histolgicos; o Aplicando tcnicas de microscopia electrnica; e) usando una amplia gama de medios de cultivo selectivos y, o Disponiendo de las ms diversas varieda des de pruebas de identificacin convencionales, automatizadas o de biologa molecular.
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La placa subgingival est ntimamente relacionada con la de localizacin supragingival de superficies lisas, especialmente con la que se acumula en el margen gingival. Son los microorganismos supragingivales los que, por continuidad, colonizan el surco gingival. Sin embargo, las especiales condiciones de este ltimo y los estados de salud o enfermedad periodontal determinan, al menos en parte, que la placa subgingival d ifiera de las de superficies lisas. 1. Caractersticas peculiares del surco gingival o Se trata de un espacio virtual a veces inexistente, que en condiciones fisiolgicas puede tener una profundidad de 1 a 2 mm. Esto se traduce en que: A. El acceso de la saliva y de los microorganismos contenidos en ella queda significativamente restringido y B. La microbiota subgingival, al estar especialmente protegida, al contrario de la de localizacin supragingival, no requiera establecer importantes mecanismos adhesivos, ya que difcilmente ser arrastrada por el flujo saliva l. o Debido a sus condiciones anatmicas, muestra un bajo potencial de oxidorreduccin; esto limita la multiplicacin de microorganismos especialmente aerobios, no impide el desarrollo de los anaerobios facultativos y favorece el de los anaerobios estrictos. o El lquido gingival o crevicular, contiene abundantes elementos nutritivos que, junto con compuestos enzimricos, inmunoglobulinas y clulas, actan significativamente como determinantes ecolgicos. 2. Estado de salud o enfermedad periodontal Siempre, y de forma inevitable, existe cierto grado de placa de superfic ies lisas a nivel dentogingival. Sin embargo, cuando se produce una respuesta del tejido gingival por la inflamacin y sobre todo cuando se afecta el resto de los tejidos del periodonto, se producen una serie de cambios ecolgicos que afectarn de forma decisiva a los determinantes ecolgicos subgingivales y, por ende, a la formacin de la placa subgingival. o El surco gingival deja de ser un es pacio virtual y se transforma en una bolsa que facilita la colonizacin microbiana desde el resto de la cavidad oral. o El potencial de oxidorreduccin disminuye sensiblemente; llega hasta 360 mV y esto favorece claramente el desarrollo de bacterias anaerobias estrictas. o El pH es significativamente alcalino (7,4 -7,8) en comparacin con el que existe en estado de salud (6,9) y con el de la saliva (6,5). Esto determina: a) un lmite para el desarrollo de bacterias especialmente sensibles y el estmulo para otras que adems son periodonto patgenas (p. ej., Porphyromonas gingivalis) y b) unas condiciones idneas para la precipitacin de las ab undantes sales que contiene el exudado gingival; la elevacin del pH se debe en buena medida a que muchas bacterias del surco son asacarolticas y proteolticas, de tal forma que .del catabalisrno de los arninocidos producen compuestos alcalinos. o El lquido crevicular aumenta de forma manifiesta; as pues, habr un incremento de nutrientes disponibles para las bacterias y una respuesta inmunitaria importante por parte del hospedador. o La temperatura del surco aumenta por el proceso inflamatorio. Pueden alcanzarse valores medios prximos a los 38 C y, al igual que ocurra con el pH alcalino, esto supone un lmite para el desarrollo de algunas bacterias termosensibles y, en el otro extremo, incluso el que se favorezca el de otras que son periodontopatgenas (p. ej., Bacteroides forsythus, P. gingivalis y Campylobacter rectus). De acuerdo con lo
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expuesto, habr que hablar de d os tipos de placas subgingivales: la relacionada con un surco gingival sano y la que estara asociada a un estado de enfermedad cuyas modificaciones cualitativas seran, en parte, las responsables del proceso. 3. Placa subgingival rlacionada con un surc o gingival sano A veces ni siquiera podra hablarse de autntica placa sino de una simple microbiota residente. Existe un claro predominio de estreptococos 0rales (hasta un 40% de las bacterias cultivables), destacando S. mitis y las de los grupos oralis y milleri; le siguen en importancia Actinomyces. spp. (hasta un 35%, siendo las especies ms representativas A. naeslundii, A. viscosus, A. odontolyticus y A. meyeri) y C. matruchotii. Es decir que, en general, se trata de microorganismos con capacidad adhe siva a superficies duras. En menos cantidad se aslan especies de Veillonella, Peptostreptococus y Eubacterium y bacilos gramnegativos anaerobias estrictos (p. ej., Prevotella melaninogenica, Prevotella nigrescens y Fusobacterium spp.). Prcticamente nunca se detectan treponemas ni bacilos gramnegtivos anaerobios facultativos. 4. Placa subgingival asociada a enfermedad periodontal Desde un punto de vista estructural, con las naturales limitaciones, es posible distinguir tres zonas. 4.1. Placa subgingival adherida al diente En sus porciones ms prximas al esmalte est influida directamente por la placa de superficies lisas dentogingival y por los determinantes ecolgicos que propician su instauracin (p. ej., nutrientes obtenidos por procesos degradativo s) junto con otros, menos importantes, propios del surco gingival (vase ms adelante). As, su composicin microbiana en sentido proximal es similar a aqulla, es decir, hay un claro predominio de estreptococos orales y Actinomyces spp. y algo menos de C. matruchotii. En sentido ms apical, aunque el esmalte es sustituido por el cemento, seguirn predominando estos microorganismos debido a su capacidad de adherirse a superficies duras; sin embargo, al existir un potencial de oxidorreduccin ms bajo se detectarn tambin anaerobios estrictos (p. ej., especies de Veillonella, Peptostreptococcus, Eubacterium y Fusobacterium, etc.). Ntese hasta aqu la similitud con la microbiota del surco gingival sano; en definitiva, abundantes bacterias con capacidad adhesiva a superficies duras, esmalte o cemento, y otras ms escasas que se coagregan con las anteriores. Las diferencias sern fundamental mente de dos tipos: o Ya hay una verdadera placa plenamente establecida; existe cuantitativamente una microbiota mucho ms abundante debido tal vez, entre otras razones, al aporte nutricional supletorio del lquido crevicular y o Se aslan bacilos gramnegativos anaerobios facultativos, prcticamente ausentes en el surco gingival sano; as no es raro que se detecten por ejemplo Eikenella corrodens y Haemophilus.spp., especies que son capnfilas y que vern favorecido su desarrollo por la produccin de CO2 procedente del metabolismo de las otras bacterias que han aumentado sensiblemente de nmero. Esta es la zona de la placa subg ingival que experimenta una mayor mineralizacin; las sales del lquido gingival que precipitan a pH alcalino y bacterias con capacidad para cristalizar intracelularmente (p. ej., Actinomyces spp. y C. matruchotii) son los principales ncleos de mineralizacin para que se desarrolle el clculo o trtaro subgingival. 4.2. Placa subgingival adherida al epitelio No es bien conocida en cuanto a su composicin. En principio estara constituida por una microbiota con capacidad para adherirse a superficies blandas especialmente a travs de algn mecanismo en el que estn imp licadas fimbrias. As, diversos estudios han sealado que
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podran detectarse P. gingivalis, otros bacilos gramnegativos anaerobios estrictos productores de pigmento negro, especies de Capnocytophaga, Peptostreptococcus, Selenomonas y Fusobacterium, Actinobacilllus actinomycetemcomitans y otros. 4.3. Placa flotante Se dispone entre la adherida al diente y la adherida al epitelio. Sus caractersticas ms significativas son: a) al situarse entre las dos zonas sealadas, los microorganismos no necesitan desarrollar mecanismos de adhesin a los tejidos del hospedador; slo les basta establecer uniones laxas entre ellos mediante agregacin y coagregacin; b) apenas existe matriz acelular y c) la nutricin de la microbiota, como la adherida al epitelio, se lleva a cabo a partir del lquido gingival y por fuentes nutricionales interbacterianas excretoras en vez de hacerla por mecanismos degradativos, algo ms propio de la de superficies lisas y de la adherida al diente. Las bacterias que se detectan en esta placa comprenden especialmente bacil os gramnegativos, tanto anaerobios estrictos (p. ej., Porphyromonas.spp., Prevotella spp., Fusobacterillm spp. y Selellomonas spp., Centipeda periodolltii, etc.) como anaerobios facultativos (p. ej., A. actillomycetemcomitans, Campylobacter spp., E. corrodells. Haemophillls spp, etc.). En zonas ms profundas ya aparecen treponemas orales, localizados como siempre en los lugares en que el potencial de oxidorreduccin es ms bajo. La cantidad, pero de forma especial la presencja o ausencia de determinadas especies bacterianas en la placa subgingival, est relacionada con el estado de enfermedad o de salud periodontal. PLACA DE FOSAS Y FISURAS No resulta fcil conocer su composicin microbiana exacta; la causa son los problemas que plantea recoger muestras de ella sin que se contaminen con otros ecosistemas, en particular la saliva. Muchos de los datos sobre este tipo de placas provienen de estudios realizados con fisuras artificiales implantadas en las superficies oclusales. A la hora de establecer su composicin hay que tener en cuenta los siguientes factores: a) se trata de una zona especialmente retentiva en la que fcilmente se produce un atrapamiento de las bacterias sin necesidad de que stas establezcan verdaderos sistemas adhesivos; b) en las zonas ms profundas existe un bajo potencial de oxidorreduccin y, c) la configuracin anatmica determina que restos alimentarios queden all retenidos y que la higiene sea ms difcil; as pues, ser la dieta la principal fuente nutricional microbiana y en menor grado la saliva; por ello, adems, apenas habr matriz acelular. Aunque no se conoce la distribucin estructural de los microorganismos, diversos estudio s han sealado que no se suelen aislar bacilos gramnegativos ni treponemas; los cocos grampositivos pueden llegar al 70% de la microbiota cultivable, destacando los estreptococos orales (de forma especial S. sanguis y menos S. salivarius) y escasos estafilococos; las especies de Actinomyces pueden representar casi el 20%; el resto de los microorganismos aislados comprende C. matruclwtii, especies de Veillonella, Eubacterium y Propionibacterillm, etc. Los estreptococos del grupo mutans pueden alcanzar hasta un 40% del total cuando hay caries activas y algo menos los lactobacilos. En cualquier caso, los estudios cuantitativos son relativamente discordantes; varan desde 1 x 10 6 a ms de 33 x 10 6 ufc por fisura; esto implica que las condiciones ecolgicas de es tas zonas pueden diferir de unos individuos a otros.

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REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Libana U. Jos. 2002. Microbiologa oral. 2da. Edicin. Magra -Hill. Interamericana de Espaa, S. A. 2. Murray, P.; Rosenthal, K.; Kobayashi, G. y M. Pfaller. 2002. Microbiologa
Mdica. 4ta. Edicin. Editorial Elsevier Science. Barcelona Espaa.

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