Examen de Columna

Dra. Carola Martinez 07 oct 2011

Es necesario manejar la clasificacin de todas las articulaciones, porque de ello depende el dao provocado por algunas enfermedades. Por ejemplo: La articulacin atlantoaxoidea tiene un componente sinovial, esto implica que en enfermedades que atacan el componente sinovial, como la artritis reumatoidea (AR), habr un compromiso de esta articulacin. El segmento lumbar no tiene sinovial y por tanto la AR no atacar este segmento. Tambin es necesario manejar los componentes musculares, nerviosos y ligamentos, etc (todo). Tenemos 3 grandes segmentos en Columa: cervical (7 vrtebras), dorsal (12 vrtebras), lumbar (5 vrtebras) y despus el sacro y el cccix (a. sacroiliaca). Normalmente tenemos 7, 12 y 5, pero hay pacientes que tienen vrtebras de transicin, vrtebras supernumerarias, hay varias variantes. Ntese en visin lateral, las distintas curvaturas. Tambin es importante reconocer los rangos de movimiento de cada segmento. Tenemos estructuras seas, pero tambin tendones, ligamentos y estructuras nerviosas. Como se acaba de mencionar, en patologa de columna es importante conocer la anatoma de articulaciones, pero tambin adquieren relevancia los componentes musculares y nerviosos de esta zona (REPARSAR TODO).

Esto es parte de transcripcin ao pasado (cursiva): Articulaciones en columna V: Las articulaciones sinoviales tienen cartlago hialino en superficie articular y una cpsula. Son bsicamente 3; las facetaras, la atlanto-accipital, que une C1 con el cndilo del occipital, y la atlanto axoidea o atlanto-axial que une C1 con C2. Donde la apfisis espinosa del axis se articula con el atlas. Articulaciones facetarias. Cuatro por vrtebra. Son las articulaciones entre los procesos articulares de arcos vertebrales adyacentes. Permiten movimientos de deslizamiento entre las vrtebras. Articulaciones atlantooccipitales. Carillas articulares superiores del atlas toman contacto con cndilos occipitales y facilitan la flexin de la cabeza. Articulacin atlantoaxial media. El diente del axis se articula con la carilla articular del arco anterior del atlas.

Y tenemos las articulaciones fibrocartilaginosas, aqu tenemos los disco intervertebrales. El disco tiene 2 partes un anillo fibroso y un disco pulposo, que est por dentro. Y aqu adelante est la emergencia de las races nerviosas. Por eso habrn escuchado la hernia del ncleo pulposo, en donde el anillo se rompi, sali el ncleo y aplast una raz. Tambin hay protrusiones distales en donde no necesariamente sale el ncleo pulposo. Articulaciones fibrocartilaginosas: Los discos intervertebrales son estructuras fibrocartilaginosas muy fuertes que conforman elementos de fijacin y amortiguacin entre las vrtebras, desde C2 a S1. Conforman el 25% de la longitud de la columna vertebral

Cada disco consta de dos partes esenciales: A) El anillo fibroso, formado por capas concntricas externas de tejido fibroso. B) El ncleo pulposo en la porcin central, una estructura cartilaginosa, gelatinosa, de un alto contenido acuoso y altamente elstica. Acta como un amortiguador. El ncleo pulposo es avascular; recibe los nutrientes por difusin desde los vasos sanguneos presentes en el anillo fibroso y en la superficie de los cuerpos vertebrales. La inervacin de los discos es escasa. Aqu se pueden ver mejor las articulaciones facetaras. Son importantes debido a una patologa llamada artrosis facetara. Es tremendamente dolorosa y es una causa de dolor en la columna. Por qu son importantes estas articulaciones? Son importantes porque existen enfermedades como la artritis reumatoidea que afecta las articulaciones sinoviales. En la columna lo que principalmente afecta es la articulacin C1-C2.

Ac tenemos un corte, tenemos la vertebra con sus ligamentos, uno ve el ligamento longitudinal anterior y uno posterior y aqu tenemos el disco. Estos ligamentos sirven para unir todas estas estructuras. Hay ligamentos que ustedes se acuerdan ms que yo, ligamentos inter-espinosos y todos esos. Todo esto est rodeado por msculos, que tambin pueden doler, por lo tanto toda la parte anatmica igual hay que recordarla. La musculatura paravertebral es la que ms duele. La mayora de las consultas por dolor de columna no son producidas ni por estructuras seas o ligamentos. La mayora de las veces es por contracturas paravertebrales.

Esto igual lo mencion este ao: Toda la parte neurolgica, la emergencia de las races, cada una inerva un sector distinto. Y esto se lo tienen que saber. Si el paciente tiene aplastado algn nervio de la columna ustedes con el examen neurolgico de la mano pueden saber cul es. Porque todo lo que pase all tiene traduccin en el perifrico. A lo mejor el paciente no puede andar en punta de pies. Lo que me interesa es que no se lo aprendan absolutamente todo, pero s que tengan alguna idea. Por ejemplo, si el paciente no puede andar en punta de pies o en talones se traduce en lesin de L5-S1.

Clnica
Inspeccin.
Paciente debe estar con torso desnudo. Observar en piel: Lesiones, producto de accidentes (escoriaciones).

Lesiones por herpes zoster: el paciente no siempre puede estar mirndose la espalda, por lo tanto pueden aparecer estas lesiones y el paciente quejarse de dolor sin que sepa que tiene lesiones cutneas. En el herpes zoster primero comienza el dolor y luego aparecen las lesiones, as que es importante siempre examinarlo a torso desnudo.

Aumentos de volumen ao pasado: Estas lesiones son unas psoriasis, esta psoriasis se llama: psoriasis guttata, porque es como en gotas, es como se le hubiramos tirado un poco de agua y hubiera quedado lleno de gotitas. La psoriasis puede tener compromiso articular, puede causar una tetepsoriasis.

Evaluar simetra. fijarse en: Hombros: deben estar al mismo nivel. Aqu tenemos un hombro un poco ms arriba que el otro. El cuerpo humano es simtrico, por lo tanto cualquier asimetra significa que no est bien y hay que buscar por qu. Su asimetra puede ser por patologa intrnseca de hombro o por alteracin de columna (ej: escoliosis). Triangulo del talle: tringulo que se forma entre la cintura y el brazo. Asimetra de este tringulo indica, principalmente, escoliosis. Pliegues: De espalda, glteos. Deben ser simtricos.

Normalmente la columna tiene ciertas curvaturas que son fisiolgicas. Tiene una lordosis de la parte cervical, una sifosis en la parte dorsal y una lordosis en la parte lumbar.

Alteraciones de las curvaturas:

Con algunas de las enfermedades de la columna estas curvaturas se profundizan o se pierden.

1)Rectificacin cervical (prdida de lordosis cervical). Se observa habitualmente despus de un esguince cervical (compromiso de partes blandas), es la tpica lesin de latigazo cuando hay un choque. En esta lesin hay una hipercontractura de la musculatura, lo que provoca rectificacin (frecuente).

2)Hipercifosis de la columna dorsal: una de las causas ms frecuentes en adulto mayor es la fractura osteoportica. En la osteoporosis, hay alteracin de la calidad del hueso lo que lleva a fractura en cua (la parte de adelante) de los cuerpos vertebrales. Tambin puede ocurrir en alteraciones congnitas.

3)Hiperlordosis lumbar: Aumento del ngulo 1). Provoca bastante dolor, ya que hay hipercontractura de la musculatura.

4) Escoliosis: son todas las desviaciones laterales de la columna vertebral. Son de varios tipos. Pueden estar a cualquier nivel, lo ms frecuente es a nivel torcico y lumbar. La desviacin lateral habitualmente est acompaada de un giro o rotacin de los cuerpos vertebrales. Entonces, escoliosis = Desviacin lateral + rotacin cuerpos vertebrales. Desviacin lateral sola= actitud escolitica. Se describen por convexidad o concavidad, hay que elegir una de dos. Ej: Escoliosis lumbar de concavidad derecha. Hay escoliosis ms graves en las cuales hay dos curvaturas (como en S) y deben describir las dos. Generalmente son congnitas, bastante raras y ms difciles de tratar. Maniobra de Adams(aprender): permite reconocer una curvatura por mala postura (actitud escolitica) de una escoliosis verdadera o establecida. Sobre todo los adolescentes, ustedes van a encontrar muchas alteraciones en la columna que son posturales. En otros pacientes van a encontrar esta desviacin por debilidad muscular, no porque la columna este realmente chueca. La escoliosis como definicin anatmicamente tiene una rotacin de cuerpos vertebrales. Le vamos a pedir al paciente que haga una flexin anterior. Al producirse la rotacin de los cuerpos vertebrales sobre su eje hacia la convexidad de la curva las apfisis transversas de los cuerpos vertebrales que forman parte de la curva arrastran consigo hacia atrs a las costillas, producindose una elevacin en la espalda del paciente: Giba costa. Maniobra importante y sper fcil de hacer. Esto es una pregunta de prueba y el que no lo sepa morir asesinado. La actitud escolitica se trata fcilmente con kinesioterapia.

Palpacin
Apfisis espinosas Musculatura paravertebral: Se examina toda la musculatura. muchas veces el dolor es de origen muscular y el paciente no sabe reconocerlo. Esa es pega nuestra. Articulacin Sacroiliaca: Especificamente, ya que puede ser afectada por un grupo de enfermedades que cursan con sacroileitis. Consiste en inflamacin y destruccin de la articulacin. Son Graves. Enfocar examen en zona dolorosa.

Percusin
apfisis espinosas. No percutimos como en el pulmn. Ustedes pueden percutir con una sola mano. Pueden palpar y percutir con la misma mano las apfisis espinosas. Qu importancia tiene esto? Cuando uno tiene fracturas osteoporticas o de cualquier causa, o una lesin en el hueso, va a doler la percusin y la palpacin de las apfisis. Por lo tanto si ustedes tienen un paciente con aplastamiento vertebral pueden sospechar con el examen fsico que tiene un aplastamiento vertebral y luego se confirma con el examen radiolgico.

Auscultacin no auscultamos la columna, pero podemos auscultar un soplo en las arterias renales por
la parte posterior.

Evaluacin de Movilidad de columna vertebral

Columna cervical:
Flexin: Pedir que se toque el pecho con el mentn (90) Extensin: slo de 45 grados. Movimientos laterales: son 2. Tenemos que pedirle al paciente que con su oreja toque el hombro y que toque con su mentn su hombro. Esto ms o menos en ngulo de 90 grados. Y el movimiento completo (rotacin). As se evala la columna cervical.

La columna torcica no tiene movimiento, aunque podran considerarse los movimientos ventilatorios.

Columna lumbar.
Flexin. Tocar con la punta de los dedos la punta de los pies. (>90) Extensin. La extensin es hacia posterior y tiene un ngulo pequeito de 30 grados. Cuando examine la extensin, pngase detrs del paciente porque puede perder el equilibrio. Cuando ustedes se extienden, apretan un poquito las articulaciones facetaras, por lo tanto si es que alguien presenta dolor, tiene una artrosis facetara. Es un compromiso del cartlago de las facetas. Las facetas son articulaciones sinoviales. Las lateralizaciones: el paciente tiene que bajar lo ms que pueda. Tienen que hacerlo a un lado y al otro (40) Las rotaciones tienen que hacerlo con la pelvis fija, sentados o con las manos en la cintura.

Estos movimientos de extensin/flexin dependen del estado fsico del paciente. En obesos mrbidos es ms dificultoso (no llegan >40). Los de lateralizacin se conservan.

(Aprender )Test de Schober: Este test es simple y es para evaluar rigidez de columna Paciente de pie Examinador detrs (mirando espalda). Se ubica L5 y se marca ( +/- cresta iliaca) Se realiza una marca 10 cms. ms arriba Paciente debe inclinarse lo mximo que pueda (flexin). La distancia debe aumentar 5 cms o ms = no rigidez de columna.

Si se modifica menos o nada, significa que el paciente se meuve en bloque y orienta a patologa de columnaEs tremendamente importante para las patologas reumatolgicas de la columna. Hay una enfermedad que se llama espondilitis anquilosante, donde la columna se va poniendo rgida. Al aumentar la edad, la columna se va poniendo un poco ms rgida (fisiolgico). La espondilitis anquilosante es de pacientes jvenes (40 aos). Evaluacin neurolgica. Saber anatoma: Races nerviosas, qu musculos inervan y movimientos relacionados.. Cuando el paciente no puede realizar una de estas acciones, ya pueden estimar neurolgicamente el problema. Los reflejos son pregunta de prueba. Los ms comunes son el rotuliano que lo produce L3 y L4 y el aquilio que lo produce S1.