Método e percepção cuidar Enfermagem

UNIVERSIDADE DO PORTO INSTITUTO DE CINCIAS BIOMDICAS DE ABEL SALAZAR
MTODO E PERCEPO DE CUIDAR EM ENFERMAGEM
JOS DOS SANTOS COSTA
Mestrado em Cincias de Enfermagem PORTO, 1999
UNIVERSIDADE DO PORTO INSTITUTO DE CINCIAS BIOMDICAS DE ABEL SALAZAR
MTODO E PERCEPO DE CUIDAR EM ENFERMAGEM
JOSE DOS SANTOS COSTA
Dissertao apresentada para obteno do Grau de Mestre em Cincias de Enfermagem, sob orientao da Prof. Doutora Marta Lima Basto
PORTO, 1999
Universidade do Porto - Instituto de Cincias Biomdicas de Abel Salazar
RESUMO
As nossas vivncias, no seio da prtica
e da formao em
enfermagem, relacionadas com a metodologia de trabalho dos enfermeiros e o cuidar em enfermagem, sempre nos preocuparam. Deste modo, propese compreender de que forma o mtodo de prestao de cuidados se relaciona com a percepo do cuidar em enfermagem. Este trabalho diz respeito a uma investigao, realizada ao longo do ano de 1999, num hospital do distrito de Viseu, em dois servios de internamento em medicina. Pretendeu-se compreender at que ponto o mtodo de prestao de cuidados corresponde percepo de cuidar, em enfermagem. Tomou-se, por um lado, a estrutura do processo de cuidar de Swanson e a perspectiva de vrios modelos tericos sobre a
conceptualizao de enfermagem como disciplina, por outro, os pressupostos ligados organizao sistemtica dos cuidados de Munson e Clinton. A opo metodolgica tem por base pressupostos qualitativos, tratando-se de um estudo essencialmente descritivo, de carcter e as
exploratrio. Discutem-se os mtodos de prestao de cuidados concepes dominantes prtica dos cuidados de enfermagem.
Foram utilizadas como tcnicas de recolha de informao a observao e entrevistas a seis enfermeiros, observao participante,
incidentes crticos e anlise documental. A anlise de contedo das transcries das entrevistas e dos
registos da observao participante permitiram identificar os elementos predominantes da qualidade do mtodo de prestao de cuidados
Dissertao de Mestrado- Mtodo e percepo de cuidar em Enfermagem
(totalidade, imputabilidade, coordenao
e continuidade) assim como os
factores de influncia ligados aos mtodos de prestao de cuidados. Os resultados sugerem que os contextos diferenciados, em termos de organizao sistemtica do trabalho, respeitam de forma diferente os elementos da qualidade ligados ao mtodo de prestao de cuidados, em parte devido aos factores de influncia negativa que os enfermeiros identificam como o apoio organizacional, recursos de enfermagem, nmero de doentes, rotinas e excesso de trabalho. A percepo do cuidar em enfermagem foi classificada de acordo com os processos de cuidar de Swanson. Os dados evidenciam que nos servios h dois mtodos de trabalho enfermagem distintos. Conclui-se que existe uma relao entre o mtodo de prestao de cuidados e a percepo do cuidar em enfermagem, nos contextos e formas de percepcionar o cuidar em
estudados, o que implica a continuao do estudo.
ABSTRACT
Our experience, in the fields of nursing practice and education, related to work distribution caring in nursing have always concerned us. In this perspective, we propose to understand in what way the method of taking care is related to the perceptio of nursing care. This report concerns an investigation done during the year of 1999, in a district hospital in Viseu, in two medical units. I t aimed at understanding the possible connection between the method of giving care and the perception of caring is nursing. On one hand, we considered
Swanson's processes of care and the perspective of several theoretical models, concerning the nursing conceptualisation, as a discipline. On the other, the assumptions related to the systematic organisation of care (Munson and Clinton). Our methodological option was based on qualitative assumptions. This is a descriptive study of an explanatory character. The methods of care taking and the major conceptions of nursing care practice are discussed. Data collection was done by observing and interviewing six nurses, by participant observation, critical incident technique and document analylisis. Content analysis of interview and participant observation field notes transcripts allowed to identify the predominant quality elements of work distribution (totality, imputabilty, coordination and continuity) as well as the influential factors related to nursing care distribution.
The results suggest that the different contexts, in terms of work systematic organisation, respect, in a different way, the quality elements related to the taking care method, in part, due to the negative influence factors that the nurses identify as organisational support, nursing resources, number of patients, routines and over work. After all this, the nurses of the internship units give more importance to the percepcion categories of different caring perspectives.
A Isabel, Patrcia e ao Antnio Jos pela ajuda que sempre me deram
AGRADECIMENTO Dificilmente o presente trabalho teria sido concretizado sem a solidariedade e o estmulo intelectual que, de diferentes formas, nos foi proporcionado por colegas, professores, amigos e familiares. A todos o mais sincero agradecimento. No poderemos deixar de particularizar este reconhecimento aos que mais implicados estiveram neste percurso. Professora Doutora Marta Lima Basto pela sua orientao intelectualmente empenhada e, no menos decisiva, pelo animo transmitido nos momento mais difceis. Ao Professor Doutor Manuel Rodrigues pelo seu apoio na anlise dos dados, disponibilidade e ensinamentos. Aos enfermeiros dos servios em que decorreu o trabalho de campo e administrao hospitalar, pela sua colaborao e disponibilidade para viabilizarem a componente emprica deste projecto. A todos os professores do I I I Curso de Mestrado em Cincias de Enfermagem, pelo contributo dado nossa formao Aos colegas do I I I Curso de Mestrado em Cincias de Enfermagem, pela forma de cuidar a Famlia do ICBAS. Ao Pedro Engenheiro pela disponibilidade.
SIGLAS
A.V.C. b.P.C.O. E.S.E. E.U.A. U.C. U.C.I. N.H.B.
Acidente Vascular Cerebral Doena Pulmonar Crnica Obstrutiva Escola Superior de Enfermagem Estados Unidos da Amrica Unidades de Cuidados Unidade de Cuidados Intensivos Necessidades humanas Bsicas
NDICE DE FIGURAS
Pg.
Figura- 1
Cronologia das concepes da disciplina de enfermagem segundo o agrupamento em escolas 54 67
Figura - 2 Figura - 3
Estrutura do cuidar Esquema das categorias: "mtodos de prestao de cuidados" e "percepo de cuidar", no Servio M
127
Figura- 4
Esquema das categorias: "mtodos de prestao de cuidados" e "percepo de cuidar", no Servio J 129
NDICE DE FIGURAS
Pg.
Quadro Quadro
1 2
As mudanas nos mtodos de prestao de cuidados Conjunto de factores ligados ao mtodo de prestao de cuidados
21
32 de prestao de trabalho 33
Quadro
Influncia dos mtodos
segundo os critrios de Munson e Clinton Quadro 4 Resumo das principais enfermagem Quadro Quadro 5 6 Processo de cuidar em enfermagem Distribuio das dimenses, categorias e sub-categorias emergentes da observao participante e entrevistas Quadro 7 Distribuio das unidades de registo elementos predominantes da qualidade Quadro 8 Distribuio das unidades de registo relativas aos relativas aos concepes da disciplina de
56 66
106
108
factores de influncia ligados ao mtodo de prestao de cuidados Quadro 9 Distribuio das unidades de registo relativas 120 116
percepo de cuidar
10
NDICE DE FIGURAS
Pg.
Grfico 1
Elementos da qualidade ligados ao mtodo de prestao de cuidados 108
Grfico 2
Factores de influncia ligados ao mtodo de prestao de cuidados 118 121
Grfico 3
Categorias da percepo de cuidar em enfermagem
li
NDICE DE FIGURAS
Pg.
01-
INTRODUO MTODOS DE PRESTAO DE CUIDADOS 1.1- Cuidados de enfermagem funcionais 1.2-Cuidados de enfermagem individuais 1.3-Cuidados de enfermagem por equipa 1.4-Cuidados de enfermagem por enfermeiro responsvel 1.5-Consequncias, enfermagem resultados, efeitos dos cuidados de
14 20 22 25 25 28
29
2-
CENTROS DE INTERESSE DOMINANTES DA DISCIPLINA DE ENFERMAGEM 2.1-Centro de interesse dominante para o tratar: um modelo biomdico 2.1-Centro de interesse dominante para o cuidar: um modelo holstico 2.1-0 cuidar como essncia da enfermagem 50 60 86 86 88 89 96 100 105 44 42
3-
METODOLOGIA 3.1-Caracterizao do estudo 3.2-Entrada no campo de investigao 3.3-Contextos e actores 3.4-Procedimentos de recolha de informao 3.5-Procedimentos de anlise dos dados
4-
APRESENTAO E ANLISE DOS RESULTADOS
12

136
5-
CONCLUSES REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
144
161
555-
ANEXOS Anexo 1-Explicitaes em relao observao participante Anexo 2-Guia de observao participante durante o processo de cuidar
162
*5 170
5-
Anexo 3-Guia da entrevista focalizada
13
0-INTRODUAO
A complexidade organizacional das instituies de sade, decorrente da especificidade do objecto de interveno e do elevado nmero de actores que participam na consecuo dos seus objectivos, exige uma metodologia de trabalho dos enfermeiros que, tal como refere a alnea f, no artigo 8 o , do Decreto-Lei n 437/91 de 11 de Novembro, favorea a melhoria do nvel de desempenho do pessoal de enfermagem e a sua
responsabilizao pela garantia da qualidade dos cuidados prestados . No entanto, verificamos pela nossa prpria experincia na orientao e acompanhamento dos alunos, do Curso de Bacharelato em Enfermagem, em unidades de cuidados, que este facto no tem merecido a ateno que as implicaes da metodologia de trabalho adoptado, quer na qualidade do cuidar, quer na qualidade do desempenho profissional dos enfermeiros, justificaria. A profisso de enfermagem centrada cada vez mais no cliente, defensora de uma viso holstica, continua a utilizar mtodos de
distribuio de trabalho (leia-se mtodo de prestao de cuidados) que rotinizam as tarefas e fragmentam os cuidados, no permitindo a criao das condies bsicas para o "cuidar" como centro de interesse dominante da disciplina de enfermagem. frequente, ouvirmos, por parte dos enfermeiros, durante a
prestao de cuidados, opinies e comentrios como as que se seguem: " exigem-nos qualidade sem nos darem tempo nem enfermeiros, para que tal acontea,"
14
condies de trabalho, nem
' chegamos ao final do turno e mal conhecemos os doentes" " nem tempo temos para falar com os doentes, sempre a despachar" " fala-se tanto em cuidar, com qu ?" " foi trabalhar sem parar, parecamos umas mquinas" " a prestao de cuidados no corresponde filosofia da metodologia de trabalho, no se consegue mudar nada"
Por outro lado, e por parte dos doentes, em relao aos enfermeiros, ouvese dizer: " andam sempre a correr de um lado para o outro" " nem o conheo, o enfermeiro que a anda" "coitados fartam-se de trabalhar" "os enfermeiros no podem fazer mais, so to poucos para tantos doentes e pesados".
Ou seja, notrio, na prtica quotidiana, um desfasamento entre o que exigido aos enfermeiros e o que lhes viabilizado, entre o que se preconiza como desejvel e o que se pode atingir. A conquista da autonomia e a procura de nveis cada vez mais elevados da qualidade do desempenho profissional e dos cuidados prestados, aliados aos problemas quotidianos decorrentes da escassez de recursos humanos e financeiros, tm motivado os enfermeiros para novas concepes de cuidados de enfermagem assim cuidados. Assim, a preocupao do enfermeiro em adoptar, ao longo dos anos, uma interveno centrada nas necessidades do cliente, deu origem a uma evoluo contnua, a partir da segunda metade do sc. X I X , no mtodo de prestao de cuidados. Nos anos oitenta foram feitos grandes esforos no
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como novos modelos de prestao de
sentido de mudar o mtodo de distribuio de trabalho cuidados nos doentes.
e centrar os
Apesar da mencionada evoluo, a prtica de enfermagem, as condies especficas de trabalho e a percepo que as pessoas tm do seu trabalho, variam muito entre unidades de internamento. No contexto hospitalar, podem considerar-se trs tipos de situaes, quanto forma como os enfermeiros encaram o seu trabalho (Basto,1991): Enfermeiras para quem os cuidados de enfermagem so uma srie de tarefas, determinadas pela prescrio e trabalho mdico. Enfermeiras que se sentem descontentes com os cuidados que
prestam e se esforam por introduzir mudanas. A sua referncia o modelo biomdico, mas desejam encontrar formas de mostrar a importncia do papel da enfermeiro. Enfermeiras que distinguem claramente as suas actividades profissionais independentes e as consideram criativas e
cientficas. Focam os cuidados no indivduo resultados da interaco enfermeira/doente deciso.
e reconhecem os e do processo de
Ento, porque que a melhoria nas condies gerais de trabalho e a formao no esto aparentemente a produzir melhorias equivalentes na prtica dos cuidados de enfermagem? Podemos abrir a porta a vrias questes. Os conhecimentos e as capacidades adquiridas durante a formao inicial e permanente estaro a ser utilizados pelos enfermeiros? A melhoria das condies gerais de trabalho estaro a ser aproveitadas pelas enfermeiras para melhorar a qualidade dos cuidados? Estar a organizao sistemtica do trabalho dos enfermeiros a afectar a qualidade dos cuidados prestados? Quais os factores que dificultam a melhoria do
desempenho profissional?. premente a necessidade de estudos que ajudem
16
compreender
influncia
dos
factores
pessoais,
situacionais,
organizacionais
e sociais na melhoria do desempenho profissional das
enfermeiros portuguesas. O estudo que efectumos pretende ser um contributo para uma melhor compreenso da relao entre o mtodo de prestao de cuidados e a percepo dos enfermeiros acerca do que cuidar em enfermagem. Para poder decidir que tipo de investigao interessava realizar, foi feita uma anlise de estudos, por agora reduzidos, sobre investigao emprica dos mtodos de organizao do trabalho e a sua relao com o cuidar, evidenciando-se os reflexos desta relao na satisfao dos clientes, na satisfao no trabalho, na eficcia e custos dos cuidados, bem como, na falta de autonomia dos enfermeiros (Boekholdt, 1979). A minha opo por estudar o mtodo de trabalho e a percepo do
enfermeiro no que o cuidar em enfermagem, em duas unidades de internamento hospitalar, centrada a nvel intrapessoal e interpessoal, afigura-se oportuno sublinhar, foi concebida e desenvolvida tendo presente vrias razes: - os estudos que relacionam os mtodos de trabalho e a influncia no cuidar tm sido estudados isoladamente no em contextos de trabalho; - os estudos que mostram influncia dos mtodos de trabalho no cuidar no tm sido suficientes para compreender porque que so to lentas as mudanas de comportamento profissionais organizacionais. um estudo que parta da realidade poderia trazer algo de novo sobre os factores intrapessoais, interpessoais e organizacionais, ao nvel do grupo, tendo em ateno que os cuidados no so prestados isoladamente por cada enfermeiro, mas por equipas;
17
utilizar
os resultados
obtidos
na formao
dos
alunos
profissionais de enfermagem; dar subsdios instituio, onde se desenvolver o estudo.
Assim, propomo-nos com este trabalho: compreender at que ponto a mtodo de organizar o trabalho nas unidades de internamento corresponde percepo dos
enfermeiros do que cuidar em enfermagem;
Concretamente, descrever: mtodo de organizar o trabalho a percepo dos enfermeiros acerca do cuidar em enfermagem. factores que impedem os enfermeiros de prestar os cuidados de acordo com o que pensam.
A exposio seguinte apresenta-se organizada em duas partes. Na primeira, fazemos a contextualizao da literatura tcnica da nossa
problemtica para estimular a sensibilidade terica, como fonte secundria de dados, para estimular perguntas, dirigir o desenho qualitativo e como
validao suplementar dos dados (Strauss e Corbin, 1990), conscientes de que um estudo no se deve limitar obteno de um conjunto de dados sobre determinada situao, mas conter concepes e pressupostos terico -prticos que constituam uma base de apoio para o trabalho emprico. Assim, num primeiro ponto abordamos os aspectos inerentes aos mtodos de distribuio de trabalho e as suas consequncias, resultados e efeitos dos cuidados de enfermagem, e num segundo, os centros de interesse e modelo
dominantes na disciplina de enfermagem, modelo biomdico
holstico, bem como a essncia da disciplina de enfermagem. Na segunda
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parte, apresentada a informao emprica
e desenvolvida a sua
interpretao a partir de procedimentos terico-analticos adoptados, encontrando-se dividida na caracterizao do estudo, contextos e actores, procedimentos de recolha de informao, apresentao, tratamento, anlise dos dados e discusso dos resultados obtidos. Finalmente apresentamos as concluses, as quais no tendo a pretenso de serem definitivas nem generalizveis, podero servir de guia e motivao para novos estudos. Desejvel seria que este estudo pudesse contribuir para a melhoria da qualidade dos cuidados prestados aos doentes.
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1-MTODOS DE PRESTAO DE CUIDADOS
A prestao de cuidados insere-se no seio de uma constelao de fenmenos e acontecimentos. As caractersticas da maioria das instituies de sade, as estruturas de organizao, as mltiplas fontes de poder, os valores quantitativos centrados na produtividade tornaram-se, com a marcha do tempo, inadaptados ao crescimento e ao desenvolvimento da organizao dos cuidados de sade. Numerosos sinais se fizeram sentir. Os recursos financeiros insuficientes, o pessoal desmotivado e insatisfeito, as taxas de absentismo e de mobilidade crescentes e o esgotamento do pessoal que cuida caracterizaram os nossos servios de sade custosos, mas desumanizados, centrados na tcnica e na doena. Esqueceu-se a pessoa, o cliente, a famlia e o enfermeiro que cuida. Ento, quais so os ambientes que podem promover o respeito e a dignidade das pessoas, assim como o compromisso e a presena dos enfermeiros ao lado das pessoas que vivem experincias de sade? Quais so os cuidados que favorecem os processos interactivos e teraputicos
dirigidos a manter, recuperar e promover a sade? Quais so os mtodos de prestao de cuidados que, ao mesmo tempo, podem assegurar a melhoria da qualidade do cuidado e a vitalidade da organizao? A conquista da autonomia e a procura de nveis cada vez mais elevados da qualidade do desempenho profissional e dos cuidados prestados, aliados aos problemas quotidianos decorrentes da escassez de recursos humanos e financeiros, afectam os enfermeiros de todo o mundo e tm-nas motivado para a explorao de vias alternativas, onde surgem novas
20
concepes de cuidados de enfermagem e de novos modelos de organizao da prestao dos mesmos cuidados. Esta preocupao tem-se manifestado ao longo dos anos, dando origem a uma evoluo contnua, a partir da segunda metade do sc. X I X , como se pode verificar resumidamente no quadro seguinte (Quadro 1). Os modelos tradicionais de organizao de cuidados de enfermagem foram-se enriquecendo com novas concepes orientadas para a pessoa.
Quadro 1 - As mudanas nos mtodos de prestao de cuidados
1860
=> cuidados = trabalho ( sem formao )
=> cuidados funcionais
1865/1930 => cuidado = ofcio
=> cuidados individualizados
1930/1960 => cuidados = ofcio reconhecido (formao obrigatria ) 1960/1990 => cuidados = profisso (desenvolvimento da profisso ) 1990/2000 => cuidados = Profisso autnoma (nova concepo dos cuidados )
=> cuidados centrados sobre o doente ( sistema de quartos ) => cuidados em equipe ( sistema misto ) => cuidados com enfermeiro de referncia ( responsabilidade completa )
Fonte: Muggier, Elisabeth. " Primary Nursing ". Soins Infirmiers, Krankenplege 2 / 92,11.
E que, a boa prestao de cuidados implica uma componente de humanizao - no a pura satisfao de um direito formal; competncia tcnica deve assoar-se o cuidado humano (componente moral) e o cuidado social (Jorge e Simes,1995). Estaremos, assim, segundo os mesmos autores, a enveredar, objectivamente, por uma qualidade global " conjunto de actividades em prtica, para favorecer e manter um elevado nvel de
excelncia, resultante da interaco entre humanizao (qualidade humana
21
no relacionamento e atendimento) e excelncia tcnica (qualidade e segurana na prestao de cuidados)"(p.291). Os parmetros quantitativos conhecidos como carga de trabalho, a determinao dos efectivos, o rcio custo - eficcia tornaram-se insuficientes para conseguir estes objectivos, em alguns modelos de prestao de cuidados de enfermagem. Destes, como sejam, o mtodo funcional, individual, em equipa responsvel, caracteriz-los-emos seguidamente. 1 . 1 - Cuidados de enfermagem funcionais Consistem num modo de organizao em que o processo global de trabalho parcelarizado em tarefas, e em que cada trabalhador responsabilizado pela concretizao de parte dessas tarefas, que esto previamente definidas e padronizadas quanto sua sequncia e execuo (Lopes, 1995). uma estrutura de tarefas que requer a execuo repetida de actividades simples com vrios clientes e um desempenho rpido e eficiente de aces de enfermagem (puras tcnicas) (Boekholdt, 1979). O princpio taylorista da parcelizao das diferentes actividades comportadas pelo trabalho de enfermagem , assim, o valor central de estruturao deste modelo. As "misses" so divididas entre os membros da equipa de acordo com a descrio da tarefa e quantidade de trabalho a realizar durante o turno (Kron e Gray, 1989). Logo, a diviso do trabalho origina que cada membro da equipa esteja mais afecto a tarefas do que a doentes o que torna vulgar a fragmentao dos cuidados (Pinheiro, 1994). O nfase "fazer com que seja feito", levando a enfermagem funcional a ser descrita como mtodo de atendimento tipo "linha de montagem" (Kron e Gray, 1989) no qual, o enfermeiro no directamente responsvel pela concretizao de um processo de trabalho, mas to somente pela e por enfermeiro
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concretizao de tarefas atomizadas, que lhe requerem, no essencial, competncias de natureza executiva (Lopes,1995). Esta atomizao visvel na prpria gria profissional utilizada pelos enfermeiros quando descrevem os seus acios de trabalho: fazer as higienes, preparar a medicao, fazer a mudana dos soros, fazer as mudanas de teraputica, fazer os pensos, etc. Tem como consequncia reduzir e ocultar os espaos de indeterminao do trabalho de enfermagem. E que, apesar desses espaos estarem presentes, isto , apesar do trabalho dos enfermeiros requerer, nveis de interpretao e deciso dos enfermeiros que vo alm da execuo das tarefas que lhe foram distribudas, essa dimenso no objectivamente valorizada como trabalho (Lopes, 1995). O enfermeiro "prestador de cuidados" somente presta informao sobre a particularidade de um tratamento, isto , a complexidade do trabalho restringe-se, neste mtodo, s competncias gestuais de execuo, de maior ou menor tecnicalidade. A tecnicalidade muito mais importante do que a interaco com o cliente (Boekholdt, 1979). No potenciado, portanto, o trabalho de natureza analtica e interpretativa. E neste sentido, que este modelo de organizao de trabalho no gerador de condies que tornem pertinentes novas competncias. A distribuio da tarefa pode no envolver a situao clnica do cliente nem a experincia ou a capacidade do enfermeiro que realiza o atendimento, indo de encontro ao que Chauvenet (1972) designa de "confuso de tarefas", j que a sua forma de parcelizao no corresponde a nenhuma especializao. Tornando-se, portanto, impossvel a atribuio de responsabilidades (como, por exemplo, erros e omisso de cuidados), uma vez que o nvel de imputabilidade extremamente baixo (Munson e Clinton, 1979 ).
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Trata-se de um modelo no qual a concretizao das tarefas assume a finalidade primordial do trabalho de cada enfermeiro. Parte-se das tarefas para padronizar as necessidades dos doentes e no dos doentes para a definio das tarefas. O doente, esse, torna-se to somente o lugar em que so realizadas as tarefas (Lopes,1995). Desloca-se o doente do centro, da ateno, para a periferia. O doente evocado como o centro do seu trabalho, pelos enfermeiros, mas objectivamente, cada enfermeiro no final do turno no tem a percepo de ter cuidado um dado nmero de doentes, mas sim de ter feito, vrias picadas, vrias alteraes de medicao, etc.. As prescries mdicas e os procedimentos necessrios execuo dessas prescries, juntamente com a administrao de cuidados fsicos de rotina, recebem a prioridade (Kron e Gray, 1989). Por isso, os clientes sentem muitas vezes uma diminuio de interesse humano durante a sua estada no hospital (Boekholdt, 1979). Os cuidados resultam econmicos e podem ser aplicados em unidades de cuidados muito diferentes, tanto em contexto, como quanto s caractersticas dos clientes e gravidade da sua situao. Tem sido, no entanto, um mtodo muitas vezes rejeitado por provocar a fragmentao dos cuidados (Pinheiro, 1994). E o enfermeiro chefe que detm a autoridade, ele que "puxa todos os cordelinhos" (Boekholdt, 1979). Assim, este modelo est associado a um tipo especfico de autoridade, que se insere na categoria designada por Coser (1991) como "estrutura fechada", e que se caracteriza pela centralidade conferida chefia de trabalho e na tomada de decises. enfermagem na coordenao do
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1.2 - Cuidados de enfermagem individuais Baseiam-se no conceito de cuidado global e implicam afectao de um enfermeiro a um nico cliente ou mais do que um, se a "carga de trabalho" o permitir (Pinheiro, 1994).0 atendimento no fragmentado durante o tempo em que o enfermeiro est de servio. A totalidade dos cuidados prestada pela enfermeira afecta ao doente, embora no possa ser
coordenado de um turno para o outro, ou de um dia para o outro, por ocorrerem alteraes nas designaes das tarefas e porque o nmero de doentes atendidos por um enfermeiro pode variar (Kron e Gray, 1989). A organizao global dos cuidados em face das necessidades de um doente depende da propenso do enfermeiro em privilegiar o doente ou a tarefa e a avaliao dos resultados assenta principalmente nos objectivos visados e no tempo disponvel (Pinheiro, 1994). A responsabilidade de todos os cuidados de um enfermeiro em particular, que avalia cuidados (Kron e coordena os
e Gray, 1989), embora haja quem precise que a
responsabilidade ltima do enfermeiro responsvel pela unidade (Marriner e Tomey, 1988). Segundo Pinheiro (1994), o enfermeiro chefe responsvel, principalmente, pela superviso e avaliao dos cuidados, e mantm um certo poder decisrio em todas as etapas do processo.
1.3 - Cuidados de enfermagem em equipa Foi criada com o objectivo de reunir pequenas parcelas de conhecimentos e informaes num todo (Kron e Gray, 1989), onde a assistncia minuciosamente guiada e supervisionada por um enfermeiro que lder (Humphris, 1988). Payne (1982) afirmou que se conseguirmos pessoas para trabalharem juntas, elas criaro mais do que alguma vez
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conseguiriam se trabalhassem ss. Como escreveu Dingwall (1980), a equipa pode ser definida como um meio para a aco concertada. Ou seja, refere Koerner, Cohen e Armstrong (1986), trabalhar em colaborao o respeito mtuo pelas dificuldades e um sentido de responsabilidade compartilhado para completar o trabalho que os juntou; desenvolver um caminho de cooperao que d aos enfermeiros uma tarefa mais completa, com mais responsabilidades no seu trabalho; torn-los mais aptos para interagir com os clientes. A assistncia centrada no cliente e implementada por reunies dirias de equipa, nas quais todos discutem as necessidades de cada cliente e imaginam maneiras de atend-las (Kron e Gray, 1989). Os cuidados passam, sem cessar, da fragmentao continuidade. Assenta nos
pressupostos de que todo o cliente tem o direito de receber o melhor atendimento possvel com a equipa; fundamental o planeamento de cuidados; todo o pessoal de enfermagem tem o direito de receber ajuda para fazer o seu trabalho; um grupo de responsveis pelos cuidados, sob a liderana de um enfermeiro, pode proporcionar o melhor atendimento aos clientes do que trabalhando individualmente (Kron e Gray, 1989). O lder de equipa, responsvel interno, normalmente designado de entre os enfermeiros com maior categoria, maior antiguidade no servio, e que embora no corresponda a nenhuma categoria oficialmente
estabelecida, uma distino internamente reconhecida e valorizada, que se traduz num relativo acrscimo de autoridade tcnica e social na gesto das situaes de trabalho (Lopes, 1994). Cabe-lhe, por exemplo, planificar a distribuio dos cuidados, afectando os clientes aos diversos membros da equipa, segundo as suas competncias, sendo os cuidados concebidos para optimizar as competncias do pessoal em todos os nveis hierrquicos e assegurar a sua rentabilidade (Pinheiro, 1994); tomar decises face a
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discordncias de ordem tcnica ou organizacional que ocorram entre os enfermeiros da sua equipa perante uma situao concreta; ou fazer face coordenao do trabalho de enfermagem nas situaes de emergncia. O lder da equipa tem a responsabilidade dos cuidados, assumindo primordial importncia o desenvolvimento das suas capacidades de liderana, controlo e tcnicas de superviso, por forma a ajudar a equipa a conhecer as suas obrigaes e a execut-las com o melhor da sua capacidade. Para isso, deve manter-se o plano de cuidados actualizado, proporcionando um meio de comunicao necessrio continuidade da assistncia bem como fornecer elementos ao lder da equipa, que lhe permitam supervisionar e seleccionar os contedos a ensinar aos membros da equipa (Kron e Gray, 1989).Os enfermeiros que so confrontados com os problemas dos clientes podem traz-los para os outros membros da equipa, para serem discutidos e solucionados (Boekholdt, 1979). O enfermeiro chefe delega funes, de modo criterioso, mantendo alguma sob a sua responsabilidade e que afectam muito o funcionamento da enfermagem, tais como: determinar os padres de desempenho esperados no pessoal de enfermagem; ajudar os membros da equipa a concretizar os objectivos da unidade de cuidados; dar ao lder da equipa oportunidade e auxlio para o desenvolvimento da sua capacidade de liderana / controlo; integrar novos enfermeiros no funcionamento da enfermagem em equipa; motivar os enfermeiros para a melhoria dos cuidados; manter abertos os canais de comunicao com todos os membros da equipa (Kron e Gray, 1989). O poder decisrio est descentralizado. Revela-se sob este modelo uma estrutura de autoridade correspondente classificao utilizada por Coser (1991) de "autoridade flexvel". De facto, no obstante manter-se uma hierarquia de autoridade, esta sucessivamente delegada a escales
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intermdios e de base, descentralizando-a sua concentrao da figura da chefia de enfermagem, o que configura uma relativa autonomia de cada enfermeiro. 1.4 - Cuidados de enfermagem por enfermeiro responsvel Designados na forma original por "Primary Nursing" (Manthey, 1968 citado por Castledine) respeitam o conceito de cuidados individualizados. Cada cliente est associado com um enfermeiro primrio que possui responsabilidade e responsvel pelos cuidados totais, vinte e quatro horas por dia, durante todo o internamento. Assim, a enfermagem primria garante por si prpria a avaliao da performance individual, a mensurao do desempenho, a avaliao individual dos efeitos dos responsabilidade que fixa (Pearson, 1988). O principal objectivo a humanizao dos cuidados e a principal caracterstica distintiva face a todas as outras, a descentralizao das tomadas de deciso, o que implica o reconhecimento, por parte da administrao, do direito das enfermeiras que prestam cuidados, de tomarem as decises necessrias para assegurarem a qualidade (Dionne; Moussette; Serralheiro; Struelens-Galant, 1987). A "nova enfermagem" (Salvage, 1990) demonstra o valor, essencialmente da prtica de enfermagem, em termos dos seus efeitos nos resultados dos clientes. A deciso est descentralizada, mas a responsabilidade s pode ser assumida pelo enfermeiro verdadeiramente preparado para a tomada de deciso (Pinheiro, 1994), devendo o enfermeiro chefe padro de cuidados que permita aos enfermeiros desenvolver um assumir uma cuidados e a
responsabilidade mais personalizada, cuidando menos clientes, dispensandoIhes cuidados mais coordenados (Castledine, 1988).
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O foco de enfermagem o cliente pretendendo-se que receba cuidados individualizados de alta qualidade, nos quais participem to activamente, quanto possvel (Pinheiro, 1994). Para isso, fica a cargo de um nico enfermeiro qualificado e sob a sua responsabilidade permanente,
idealmente desde a admisso at alta, vinte e quatro horas por dia e sete dias por semana. Mas como este enfermeiro, designado por enfermeiro de referncia, no pode evidentemente estar sempre de servio, trabalha em associao com outros que o substituem nas suas ausncias, os
enfermeiros associados, que devero ser os mesmos de cada vez. Normalmente, a cada enfermeiro de referncia so entregues trs ou quatro clientes, cabendo-lhes a responsabilidade de efectuar a colheita de dados, o diagnstico e a planificao dos cuidados; assegurar a sua continuidade atravs da elaborao de planos escritos; planear a alta (ensino ao cliente e famlia e encaminhamento apropriado) desde o momento de admisso; prestar cuidados durante o seu turno de trabalho; transmitir aos seus enfermeiros associados toda a informao pertinente, pela leitura nas notas de enfermagem respeitantes a cada cliente, no final do turno, e avaliar todas as intervenes de enfermagem realizadas. Para alm de coordenar o trabalho dos seus associados, deve coordenar tambm as diversas actividades de outros intervenientes da equipa de sade, no s para evitar duplicaes e excessiva solicitao do cliente, mas tambm para assegurar a continuidade do plano global de cuidados de sade.
1.5 - Consequncias, resultados, efeitos dos cuidados de enfermagem Os modelos de prestao de cuidados de enfermagem individuais, funcionais, em equipe e por enfermeiro responsvel (de referncia,
29
enfermagem primria) - foram analisados por alguns autores (Sandu, Duquette, Kerouac, 1991), a partir duma explorao manual e informatizada de documentos tericos e empricos publicados, na sua maioria, durante a dcada de oitenta, a partir do quadro conceptual de Munson e Clinton (1979), o qual assenta em dois pressupostos: - um conjunto especfico de condies tais como: os tipos de doentes, os recursos em enfermagem e as modalidades de apoio
organizacional, tem consequncias sobre o mtodo de prestao de cuidados, numa dada unidade; - um dado mtodo de prestao de cuidados influencia a maneira de prestar os cuidados no que respeita qualidade, o que afectar consideravelmente os resultados. Estes autores analisaram no s os factores de influncia ligados aos mtodos de prestao de cuidados prprios de cada mtodo (as caractersticas dos doentes, recursos em pessoal de enfermagem e apoio organizacional) mas tambm os quatro elementos predominantes da qualidade ligados organizao sistemtica dos cuidados- totalidade, imputabilidade, continuidade e coordenao - definidos por Munson < & Clinton (1979) e esquematizados no Quadro 2. A "totalidade" implica que seja includa tanto a apreciao das necessidades do cliente, como a planificao, execuo e controle dos cuidados. A "continuidade" pressupe a prestao de cuidados de maneira ininterrupta. A "imputabilidade" significa que os cuidados prestados so da responsabilidade de um enfermeiro em particular. A "coordenao" a actividade que permite, em colaborao com outros profissionais de sade, integrar os cuidados de enfermagem prestados, no conjunto do plano global de cuidados de sade. Podemos constatar, ento, que existe uma diferena
30
Dissertao de Mestrado- Mtodo e percepo de cuidar cm Enfermagem
fortemente visvel, expressa em qualidade, nos diferentes prestao de cuidados(Quadro 3).
mtodos de
Como evidente esta qualidade dos cuidados tem reflexos na satisfao dos clientes , na satisfao do trabalho, na eficcia e custos dos cuidados sendo, muitas das vezes, o reflexo da falta de autonomia dos enfermeiros bem como do seu afastamento das estruturas organizativas. A satisfao dos clientes, em funo do mtodo de prestao de cuidados, indiscutivelmente o resultado calculado mais frequentemente, em particular na literatura dos E.U.A. Daefller (1975) concluiu que os clientes tratados segundo o mtodo de enfermagem primria mostravam uma maior satisfao com o tratamento e notavam menos falhas no mesmo. Marram et ai (1976) encontrou mais aspectos positivos expressos por
doentes tratados em enfermarias de enfermagem primria. Num outro estudo feito por Amendoeira (1994) com docentes de uma escola superior de enfermagem, estes atribuem claramente ao mtodo de prestao de cuidados por enfermeiro responsvel, o que rene as caractersticas que lhes permite fazer do ensino clnico um local onde os alunos aprendem enfermagem, por excelncia. Isto por permitir a continuidade de cuidados ao cliente, tanto na presena de alunos, como na sua ausncia, e o processo de cuidar ter como centro o cliente. Contudo, a maioria dos estudos no encontrou diferenas significativas na satisfao entre os clientes tratados em enfermarias de enfermagem primria e aqueles tratados segundo
diferentes regimes organizacionais, normalmente em enfermagem em equipa (Blair et ai 1982; Chavigny e Lewis, 1984; Jones, 1975; Roberts, 1980; Shukla e Turner, 1984; Ventura et al, 1982; Fairbanks, 1981).
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Relativamente literatura do Reino Unido, foram feitos trs estudos que utilizaram a satisfao dos clientes como uma medida de deciso para avaliao da enfermagem primria. Em primeiro lugar, Pearson et ai. (1988) mediram a satisfao dos clientes utilizando uma " lista de verificao de servio aos clientes". As dimenses conceptuais, no foram apresentadas. Contudo, utilizando este instrumento Pearson e outros, descobriram uma menor variao entre os resultados dos clientes tratados segundo a modalidade de enfermagem primria, bem como um significativo aumento do resultado mdio para a enfermagem primria. A satisfao dos clientes, sob um sistema de enfermagem primria, comparada com a dos clientes de uma enfermaria que pretende pr em prtica uma enfermagem de equipa, foi observado num estudo feito por Bond e outros (1990). Os resultados
mostraram uma preferncia pelas enfermarias de enfermagem primria, com os clientes mais dispostos a expressar aspectos positivos sobre os seus cuidados e sobre os enfermeiros e menos dispostos do que os clientes
tratados por enfermagem de equipa a expressarem sentimentos negativos. Shukla e Turner (1984) no encontraram diferenas significativas entre as unidades de enfermagem primria e as enfermarias com a metodologia de enfermagem em equipa tendo em conta as negligncias no cuidado, observadas pelos clientes. Isto est em contraste com o resultado de Daeff 1er (1995) que expressa maiores falhas no tratamento dos clientes atravs da enfermagem em equipa. Numa unidade de tratamento Wilson e Dawson (1989) utilizaram instrumentos para medir o bem-estar, numa comparao entre a enfermagem primria e a de equipa. No foram encontradas diferenas significativas na vitalidade (Reid e Zeigler, 1980 ) ou no controlo pessoal (Reid e Zeigler, 1979), mas foi encontrada uma reduo da agitao como mostra a Escala de Tranquilidade-Agitao (Morris e Sherwood, 1975) no
34
seguimento da introduo de enfermagem primria numa unidade. Hegedus (1987), usando as escalas de pontuao de stress do Hospital de Volicer (Volicer, 1973), encontrou uma diferena significativa nos resultados de stress mdio entre clientes de grupos de enfermagem primria e grupos de comparao, e tambm nos resultados do primeiro grupo de clientes tratados na enfermaria, antes e depois da implementao da enfermagem primria. Blair e outros (1982), por outro lado, utilizaram a ansiedade dos clientes como uma medida de resultado, quando investigaram o efeito da enfermagem primria nos clientes de acidentes e de emergncia usando o Inventrio da Ansiedade Estado- Caracterstica (Spielberger ansiedade no grupo de enfermagem primria. A durao da estadia foi utilizada, tambm, como medida de resultados. Numa amostra de clientes de transplantes renais, Jones ( 1975) descobriu que os clientes tratados segundo o mtodo de enfermagem primria, tiveram uma estadia mais pequena quando comparada com a dos clientes tratados de acordo com o mtodo de enfermagem funcional. Semelhantemente, McCausIaud e outros (1988) constataram uma descida significativa na durao da estadia de clientes da psiquiatria, no seguimento da implementao da enfermagem primria. No entanto, segundo Pearson et ai, (1988), o tempo total de estadia dos clientes no hospital no significativamente diferente entre os diversos mtodos de prestao de cuidados, embora o nmero de mortes fosse menor nas enfermarias com enfermagem primria. Alguns estudos utilizaram o nmero de complicaes dos clientes como uma forma de medio da efectividade da enfermagem primria. Chavigny e Lewis (1984) no encontraram diferenas no nmero quer de infeces nosocomiais quer de episdios nocivos (ex. acidentes ou queixas)
35
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Guerrero, 1976). Verificou-se uma descida significativa do nvel de
em clientes tratados segundo um sistema de enfermagem primria, em oposio aos tratados pela enfermagem em equipa. Contudo, Jones (1975), descobriu que a cirurgia de transplantes beneficiava com a enfermagem primria, em detrimento da enfermagem em equipa. Tendo em conta a dependncia, Pearson et ai (1988) concluram que os clientes do grupo da enfermagem primria estavam mais aptos a desempenhar as actividades do dia a dia, do que os clientes na enfermagem funcional e de equipa que tiveram alta, mas as taxas de satisfao de vida no apresentavam diferenas nos vrios mtodos de trabalho. O resultado utilizado mais frequentemente para avaliar o efeito dos vrios mtodos de prestao de cuidados no pessoal a satisfao no trabalho. Giovannetti (1980 ) e Betz(1981) verificaram que a satisfao no trabalho era maior na enfermagem em equipa do que na enfermagem primria. Contrariamente, Blair et ai (1982), Blenkarn et ai (1988), Sellick et ai (1983) e Roberts (1980) concluram que a satisfao no trabalho era maior nas enfermarias de enfermagem primria. J Brock e O'Sullivan (1988) descobriram que a satisfao dos enfermeiros era maior nas enfermarias de enfermagem primria e em equipa, e era menor nas
unidades de enfermagem funcional, contrastando com Chavigny e Lewis (1984), Wilson e Dawson (1989) e Alexander et ai (1981) que no na satisfao de trabalho dos
descobriram diferenas significativas
enfermeiros nos diversos mtodos de prestao de cuidados. Parasuraman et ai ( 1982) no encontraram diferenas significativas na satisfao no
trabalho ou outras atitudes de trabalho, com a excepo do sentir stress, que era maior nas unidades de enfermagem primria. Manley ( 1989) utilizou o questionrio de satisfao no trabalho ( Munford, 1986) para comparar a satisfao de um grupo numa enfermaria com enfermagem individual e
outra com enfermagem primria. No foram encontradas diferenas

36
significativas, com excepo na "iniciativa" que era maior na enfermagem primria. Manley defende que a falta de concluses significativas e
substanciais, pode dever-se semelhana entre o cuidado da enfermagem individual e a enfermagem primria. Alexander et ai (1981) concluram, com o seu estudo, que a satisfao do trabalhador determinada por uma variedade de caractersticas individuais assim como organizacionais e de trabalho. Carvalho (1996) no seu estudo sobre "A Enfermagem e o Humanismo" aponta vrios factores que condicionam o grau de satisfao dos enfermeiros na prestao de cuidados de sade, como sejam, factores humanos, institucionais e
materiais. O mtodo de organizao de cuidados de enfermagem, aparentemente, segundo o mesmo autor, no suficiente para ter uma influncia directa na sua satisfao. Mancini (1990) encontrou mais satisfao no trabalho em enfermeiros que desempenham a sua profisso em hospitais com um sistema governativo partilhado do que, num lugar, em que o sistema de governao partilhado no existe, recomendando Kanter (1993), o alargamento da autoridade formal atravs de mecanismos como a governao partilhada, a descentralizao e unidades de trabalho autnomas, uma vez que, a concesso de poderes e um controlo sobre a prtica em conjunto contribuem tanto para a satisfao no trabalho como para a eficcia. Segundo Bond et ai (1990) os enfermeiros das unidades de enfermagem primria conseguem uma maior satisfao no seu trabalho do que os seus colegas da enfermagem em equipa, e atribuiu isto, por exemplo, a uma maior delegao de responsabilidade, uma maior autonomia, uma definio mais clara e consistente da sua funo e
relacionamentos mais prximos com os clientes
e suas famlias. Kanter
(1993) defende que as pessoas s alcanam os objectivos organizacionais se os ambientes de trabalho estiverem estruturados de forma a
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providenciarem acesso concesso do poder, informao, ao suporte (auxlio) e aos recursos (meios) necessrios para realizar um trabalho, assim como o acesso oportunidade para crescer e aprender. No entanto, foram descobertas, posteriormente, na literatura dos E.U.A., outras medidas de resultados para o pessoal de enfermagem. Em primeiro lugar Babington (1986) utilizou o conceito de complicao do trabalho, definido como o grau que as pessoas identificam psicologicamente com os seus empregos e com a importncia do desempenho no trabalho para a autoestima da pessoa, para comparar o pessoal de enfermagem em unidades de enfermagem primria e de equipa. No foram encontradas diferenas tambm no encontraram significativas. Wilson < & Dawson (1989)
diferenas nos pedidos de transferncia de pessoal, de acordo com o mtodo organizacional que estava em funcionamento, enquanto que Betz (1981) descobriu maiores taxas de mudana na enfermagem primria. Alexander et ai (1981) descobriram que as taxas de demisso eram mais baixas na enfermagem primria do que nas unidades de equipa ou funcionais. O terceiro resultado inclui o absentismo e a doena, e utilizado por Wilson e Dawson ( 1989); Chavigny e Lewis (1984); Alexander tal (1981). Segundo este autor, as taxas de absentismo eram mais baixas na enfermagem primria, em comparao com as unidades de equipa ou funcionais. Wilson e Dawson (1989), no encontraram diferena em termos de absentismo. Todavia, Chavigny e Lewis (1984), descobriram uma subida significativa da doena no grupo dos enfermeiros da enfermagem primria. O mesmo no aconteceu com Boekholdt (1979) que encontrou menos doena e absentismo na enfermagem em equipa do que na enfermagem funcional. No mesmo estudo realizado por Boekholdt (1979) em que foi implantada a enfermagem em equipa em detrimento da enfermagem funcional, os enfermeiros estavam mais satisfeitos com o seu ambiente de trabalho
38
porque sentiam que tinham mais responsabilidade
e que eram mais
importantes, tinham mais delegao de competncias e autonomia, uma diviso de influncias mais uniforme, um maior contacto com os colegas e os doentes estavam mais satisfeitos com o contacto proporcionado pelos enfermeiros. Tal como refere Colgrove (1992), a autonomia no trabalho tem um efeito directo na forma como os clientes experienciam os cuidados que lhes so prestados pelo pessoal de enfermagem. Os enfermeiros sentem que a concesso de poderes decisrios no trabalho lhes confere mais hiptese de efectuar um cuidado mais eficiente e eficaz (Laschinger e Havens,
1996). No sendo de estranhar que as co-relaes fortes entre a concesso de poderes no trabalho e o controle sobre a prtica de enfermagem
sugiram que, ao contrrio do que muitos autores pensam, a autonomia no trabalho um factor importante no trabalho de enfermagem. A falta de autonomia identificada frequentemente como uma razo proeminente porque os enfermeiros abandonam a profisso (Laschinger e Havens, 1996). Por isso, a concesso de poderes no trabalho foi distinguida fortemente, estando relacionada de uma forma positiva s percepes de controle sobre a prtica de enfermagem o mesmo acontecendo sobre a satisfao e a
eficcia no trabalho (Laschinger e Havens, 1996). White (1995) encontrou uma relao forte e positiva entre a concesso de poderes (autonomia) distinguidos no trabalho e a satisfao no mesmo. A falta de autoridade para actuar sobre um julgamento e conhecimento prprio oferecido
frequentemente como uma explicao para relatar a insatisfao no seio dos enfermeiros (Bond e Thomas, 1991) O custo foi tambm estudado como medida de resultado. Wilson e Dawson (1989) e Chavigny e Lewis (1984), no encontraram diferenas nos custos das horas de enfermagem entre as unidades de enfermagem primria e de equipa. Isto no de estranhar dado que os custos de pessoal, que
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explicam a maioria de despesas, so muitas vezes fixos
e limitados no
dinheiro, independentemente dos pedidos dos clientes ou dos modos de organizao (Bond eThomas, 1991). Mais do que os custos, o consumo de recursos baseado nos clientes foi utilizado como medida de resultados. Para Jones (1975) o custo dirio por cliente mais baixo, na enfermagem primria, em virtude de um menor tempo de internamento. Marram et ai (1976), do mesmo modo, descobriram que as unidades de enfermagem
primria funcionavam com um custo mais baixo por cama do que a unidade de enfermagem em equipa, quando eram combinados os custos da "operao" e dos salrios. O mesmo conclui Wolf et ai ( 1986), quando agruparam os clientes de acordo com o grupo relacionado de diagnstico.
A reflexo sobre os diferentes mtodos de prestao de cuidados permite-nos concluir que: quanto qualidade, a prestao de cuidados de enfermagem totais, contnuos, coordenados e imputveis, depende do mtodo de prestao escolhido. Passa-se o mesmo com a centralizao ou descentralizao do poder de deciso, que ainda influenciado pela filosofia da organizao, pelos recursos disponveis e pelo estilo de liderana dos gestores de enfermagem; quanto organizao propriamente dita, qualquer dos mtodos tem vantagens e inconvenientes, facto que nos deve levar a reflectir sobre os efeitos da utilizao dos diversos mtodos, a fim de se equacionar a qualidade dos cuidados, os custos, a satisfao do clientes, a satisfao no trabalho e as vantagens de ordem interaccional e social, que da derivam. Importa, essencialmente, no tomar como adquirido que um modo particular de cuidar ou de organizar a prestao dos cuidados de
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enfermagem, tem uma relao inevitvel com a qualidade dos mesmos ou com o nvel de desempenho profissional.
2 - CENTROS DE INTERESSE DOMINANTES DA DISCIPLINA DE ENFERMAGEM
As disciplinas que esto mais relacionadas com a disciplina de enfermagem so as da sade ( medicina, farmcia, biologia, etc. ...) e as que oferecem um servio no contexto da sade, como o servio social e a psicologia. Mas, ao pensar em sade e doena, vem-nos memria, sempre, duas profisses diversas: enfermagem e medicina. Por este facto, no momento de compartilhar responsabilidades, os seus profissionais podem apresentar divergncias. Enfermeiro e mdico esto de acordo nos
objectivos comuns, sade e doena, mas podem no entender- se no sentido que atribuem aos conceitos "sade e doena". Estas divergncias podem traduzir-se nos meios a utilizar para conseguir os objectivos, porque as suas ordens de prioridades diferem e, ao mesmo tempo, os mtodos e distintos hbitos de trabalho podem originar-se em vises diferentes para uns e para outros. Segundo Pridham e Hansen (1985), enfermeiro e mdico tendo em conta as suas responsabilidades profissionais respectivas, podem, em alguns momentos, interpretar e explicar a realidade de modo diferente. Sillon (1986) menciona que os objectivos morais do enfermeiro e do mdico so os mesmos, mas observados de ngulos diferentes. Krouac (1996) refere que, para o enfermeiro, a sua orientao est dirigida para a pessoa e integridade da sua vida, enquanto que para o mdico a sua orientao mais tcnica, relacionada com o impacto e amplitude da interveno no
diagnstico e tratamento da doena. Apesar de tudo, so complementares e, por vezes, interdependentes (Ribeiro, 1995). No entanto, orientam-se por
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abordagens distintas, chamando-se primeira cuidar e segunda tratar. Tradicionalmente, o cuidar tem sido do domnio da enfermagem e o tratar do domnio mdico (Linn citado por Ribeiro, 1995), no significando isto que os enfermeiros no colaborem no diagnstico e tratamento da doena (aspectos instrumentais e tcnicos), e que os mdicos no dirijam a sua actividade para a pessoa (actividades de suporte). Contudo, o cuidar, um aspecto bsico em todas as profisses de ajuda (Collire, 1989; Tanner, 1990 a). Pela mesma razo o cuidar a essncia da prtica de enfermagem (Benner e Wrubel, 1989; Watson, 1988; Gaut e Leininger, 1991; Lynaught e Fagin, 1988). Assim, o cliente considerado uma pessoa com um passado, um presente e um futuro, que tanto pode estar doente como saudvel, e algum que possui recursos intrnsecos, propiciados pela sua prpria existncia, que dever utilizar para enfrentar ou ultrapassar dificuldades. Esta orientao da actuao do enfermeiro para a pessoa caracteriza-se por um reconhecimento de uma disciplina de enfermagem distinta da disciplina mdica. E que a prtica de enfermagem muito mais do que um mero cumprimento de tarefas. Requer uma agudeza intelectual considervel que, vista do exterior, parece indicar uma intuio, j que se trata de escolher uma aco pensada e reflectida que responda s necessidades particulares das pessoas (Diers, 1986). No entanto, diversos condicionalismos histricos, sociais, econmicos e tecnolgicos tero levado, ao longo dos anos, a uma contaminao da orientao dos enfermeiros por formas de actuao mais caractersticas da actividade mdica (Hall, 1980; Linn, 1974). Assim, no difcil de encontrar centros de interesse diferentes na prtica dos enfermeiros: um privilegiando o cliente na sua globalidade, cujo cuidado se centra na pessoa (indivduo, famlia, grupo, comunidade) que, em continua interaco com o meio ambiente vive,
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experincias de sade, e outro cujo centro de interesse dominante a cura do cliente (Krouac, 1996). 2.1. Centro de interesse dominante para o tratar: um modelo biomdico Ao longo dos tempos houve diversas formas de "cuidar" sendo enfatizadas numa ou outra poca aspectos relacionados com o contexto social, poltico, religioso, cultural, pessoal (valores) etc.. Encontramos referncias ao cuidar nas mensagens deixadas pelos nossos ancestrais onde, provavelmente, os primeiros cuidados que um Homo Sapiens prestou a outro Homo Sapiens estavam no domnio dos cuidados orgnicos, do corpo (Mariz, 1995). Com a evoluo das sociedades, nomeadamente no ocidente, o direito sade adquiriu estatuto de direito constitucional. Ao mesmo tempo, o avano cientfico tecnolgico, frteis descobertas e ideias novas, sobretudo a partir do sculo XvTII, o perodo da consolidao da medicina, tem influenciado a prestao de cuidados de sade, em especial atras/s da aco mdica (Nogueira, 1990). O objectivo da medicina , em geral, a cura ou o controlo da doena, a recuperao e, quando no possvel, o alvio dos sintomas e retardamento da morte (Pearson e Vaughan, 1992). E estudar a causa da doena, formular um diagnstico preciso e propor um tratamento especfico para o diagnstico estabelecido, baseado na associao de sintomas observados a partir de dados biolgicos (Allan e Hall, 1988). A doena reduz-se a uma nica causa (Krouac, 1996) e o factor causal orienta o tratamento, deixando-se de lado os demais factores pessoais e ambientais. As doenas fsicas so consideradas como uma realidade independente do ambiente, da
44
sociedade e da cultura. Os cuidados esto orientados para os problemas, os defcites ou incapacidades dos clientes e estes so cor\s\derados em
funo da doena que tm, sendo essa a base para a tomada de deciso. A pessoa pode definir-se como um todo formado pela soma das partes, cada parte reconhecida como independente. Comea e termina num ponto fixo, sem contacto com nenhuma outra parte (Krouac, 1996). Assim, podemos separar a dimenso biolgica da dimenso psicolgica, estudar o sistema respiratrio independente do sistema endcrino e estabelecer objectivos de cuidados relacionados com a funo respiratria
separadamente dos objectivos da funo endcrina (Vaughan e Pearson, 1992). Para isso, "a tecnologia de preciso, de que a medicina tem vindo a dispor de forma crescente; tem facilitado esta abordagem analtica que parceliza as regies do corpo, separa o doente da doena, refora a importncia desta ltima como objecto de interveno e esquece cada vez mais o seu portador " (Ribeiro, 1995:24). Dentro desta perspectiva, os seres humanos, so mquinas e alavancas, em que tudo se efectua por movimento (Nogueira, 1990), cujo funcionamento equilibrado se traduz numa homeostase biolgica considerada, ento, um estado de sade (Ribeiro, 1995). Bastam as leis fsicas e biolgicas para tudo explicar o que dificulta a compreenso global da situao, isto , do cliente e da doena que tem. Quais sero, ento, os motivos que levam os enfermeiros a prestar cuidados com base no modelo bio-mdico?. A formao dos enfermeiros efectuada por mdicos O' Brien(1987), centra-se no conhecimento memorizado de sinais e sintomas das doenas e aplicao de tcnicas mdicas delegadas, recebendo uma formao tcnica e ensinamento para a obedincia a ordens (Reverby, 1987). Assim, como os cuidados de enfermagem esto estritamente ligados prtica mdica, estes orientam-se, igualmente, para o controle da doena, b-se relevo ao
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diagnstico correcto da doena sendo o papel do enfermeiro a execuo exacta da prescrio mdica. que, a multiplicidade de cuidados mdicos delegados aos enfermeiros transformam a sua prtica diria no em actos de cuidar mas em actos de curar. nOs cuidados transformam-se em tratar (...) perdendo o essencial da sua razo de ser"(Collire, 1989: 349). Assim, o cuidar em enfermagem proposto por Nithingale (1959), pr o doente nas melhores condies para que a natureza faa nele a sua obra, tendo em conta o ambiente, psicolgico e social do indivduo, foi substitudo por um outro, onde h uma grande preocupao em fazer cumprir uma ordem prescrita pelo mdico e em dominar a tecnologia cada vez mais complexa. Nestas condies, o enfermeiro distancia-se, tenta resolver os problemas de forma racional, valoriza os aspectos objectivos da situao e desvaloriza a subjectividade e o sentimento do cliente sobre a sua experincia de doente e efeito dos tratamentos (Ferreira, 1995). A sua interveno consiste em eliminar os problemas, cobrir os dficites e ajudar os incapacitados (Krouac, 1996). que, apesar da aceitao actual das perturbaes psicolgicas e sociais, a preocupao com os conhecimentos e tcnicas centram-se no ser fsico, como ideia predominante.(Pearson e Vaughan, 1992). Intervir significa fazer pelas pessoas. A pessoa est dependente dos seus cuidados e de outros profissionais de sade. Pode dizer-se que no se convida a pessoa a participar nos seus prprios cuidados, nem to pouco a tomar decises relativamente aos mesmos. H, assim, vrios indcios de que o modelo terico que est por detrs da aco de grande nmero de enfermeiros o modelo biomdico (Pearson e Vaughan, 1992). Esta orientao surge, tambm, em grande parte, de exigncias decorrentes dos conhecimentos mdicos, cujas especialidades so cada vez mais numerosas bem como, a tecnologia bio-mdica mais complexa. Por outro
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lado, para os enfermeiros, o atractivo de realizar com xito tarefas ligadas tecnologia real (Steel, 1986). Para muitos, este aspecto do trabalho representa o centro dos cuidados. Facilmente, os enfermeiros, canalizam 90% do tempo neste mbito (Prescot et ai, 1987). As actividades de natureza tcnica tm mais status que as de natureza de competncia relacional. Estas, como so consideradas pouco importantes e no so visveis, so feitas se houver tempo. A nfase est na preocupao de ter o trabalho feito, isto , completar as tarefas visveis associadas aos cuidados fsicos e s rotinas de cada turno. Assim, os enfermeiros tendem a subestimar o que da sua incumbncia e competncia, procurando prestgio profissional atravs da aquisio de habilidades tcnicas orientadas e determinadas pela doena (Collire, 1988). Os interesses tcnicos
sobrepem-se aos interesses humanos (Habermas, 1987). Valorizando, como diz Pearson e Vaughan (1992 ), os aspectos visveis do cuidar em detrimento da habilidade de confortar pessoas que sofrem, ou partilhar informao com os que tm dificuldade em compreender a situao em que se encontram. A nfase na cura como objectivo geral da enfermagem tem, ainda hoje, reflexo nas dificuldades que existem em encontrar enfermeiros para as unidades de cuidados com pessoas cronicamente dependentes. Este facto, obserwa-se, nos hospitais, onde ha intensa competio por vagas, nos hospitais, associadas a cuidados com tcnica complexa e orientados para a cura (unidades de medicina intensiva, emergncia). A atraco dos
enfermeiros recm formadas por UCI e servios de urgncia que usam tecnologias sofisticadas (Saiote, 1988), pode estar relacionada com a desvalorizao do cuidar. Um estudo feito em Lisboa revelou que as instituies onde existiam UCI, ou unidades de caractersticas similares, eram escolhidas como primeira opo de trabalho no incio de carreira por 64,42 % dos sujeitos (Saiote, 1988). A isto no ser alheio o fascnio pela
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electromedicina, a complexidade de actuao exigida, a diferenciao de cuidados, e a obteno de resultados imediatos bem como, a influncia dos conhecimentos e tcnicas ministradas aos enfermeiras na sua formao profissional (anatomia, fisiologia, patologia e de outras cincias fsicas), incluindo reduzidos contedos especficos sobre os componentes psquicos, social e ambiental dos seres humanos (Vaughan e Pearson, 1992). Entre ns, constatamos este facto nos curricula actuais dos Cursos Superiores de Enfermagem. Tambm os Cursos de Especializao em Enfermagem, traduzem uma inspirao nas tradicionais especialidades mdicas (Enfermagem de Sade Mental e Psiquitrica, Obsttrica, Peditrica). Quais as manifestaes prticas perante tais factos?. Que atitudes tm os enfermeiros para com os clientes? Como os encaram?. A prtica do enfermeiro consiste numa ateno ao rgo doente e no cumprimento das prescries mdicas, cujo resultado final, desta abordagem, so as rotinas estandardizadas de cuidados aos doentes, quer no tempo quer em relao ao diagnstico de que portador. O doente considerado como algum que se deve submeter a determinado esquema e seguir a rotina estabelecida pelas normas. Estas rotinas orientam-se em primeiro lugar pelo rtulo do diagnstico. Despersonalizam os doentes e desencorajam qualquer envolvimento mais profundo entre doentes e enfermeiros, pois os doentes so identificados como possuidores de um processo de doena e no como indivduos. Do doente nada se espera. Apenas a passividade de aceitar os cuidados a que sujeito. Com isto, os cuidados de enfermagem no permitem, aos utilizadores, desenvolver a sua capacidade de viver ou tentar compensar o prejuzo das funes limitadas pela doena, procurando suprir a disfuno fsica, afectiva ou social que acarreta (Collire, 1989). Assim, a substituio do cliente nas tarefas que
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no necessitava ser substitudo um facto, contrariando, por vezes, a sua vontade e, ao mesmo tempo, acompanhada por uma rotinizao e obsesso de cuidados fsicos (Vaughan e Pearson, 1992). Pouca ateno prestada em ir ao encontro das "pessoas como pessoas". E que, apesar da profisso de enfermagem ter os seus valores prprios, a subordinao ao modelo mdico em que a cura a qualidade mxima tem norteado no s a formao dos enfermeiros organizao e a prestao de cuidados (Lopes e Gndara, 1993). Num estudo feito com alunos do I o e 3 o ano do Curso Superior de Enfermagem, est patente a convico de que "o curso no eficaz no que respeita ao desenvolvimento de uma concepo clara de enfermagem e do papel da enfermeira" (Ribeiro, 1995 :101). I s t o porque, "o impacto do curso a nvel scio- moral das estudantes evidenciou a quase ausncia total de influncia, apesar da tica fazer parte do plano curricular; os dados, das entrevistas, sobre nveis de distino em relao s concepes de tratar e de cuidar mostram que as questes conceptuais no so muito atendidas no Curso Superior de Enfermagem" (Ribeiro, 1995: 102). No mesmo sentido, o estudo de Ferreira (1995) refere que a valorizao atribuda pelos enfermeiros docentes, aos comportamentos que traduzem atitudes de cuidar durante a formao, no conduz valorizao desses como a
comportamentos por parte dos alunos, o que parece aconselhar uma interveno curricular nesse sentido. A aspirao, legtima, dos enfermeiros na procura de uma identidade prpria cujos actos so diferentes e complementares dos mdicos, levou-os a repensar a prtica, bem como a subordinao e predomnio do acto mdico. Apesar de j Florence Nithingale, ter reclamado para a enfermagem um conhecimento distinto do mdico, somente na dcada de cinquenta, que os enfermeiros agudizam os seus debates, para a clarificao de um domnio
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especfico dos cuidados que prestam. Assim, os modelos tericos e as teorias de enfermagem que surgem a partir da dcada de 60, so o reflexo de uma procura, de uma necessidade premente de encarar a profisso de enfermagem, no nos moldes tradicionais mas com a arte de cuidar sendo este um fim em si prprio e no um meio (Lopes e Gndara, 1993). Aparecem ento, os modelos de enfermagem, que em oposio ao modelo bio-mdico focalizam a sua ateno no cuidar, em cuja orientao dominante a viso do homem numa perspectiva holstica (Fawcett, 1989). que o progressivo avano tecnolgico e cientfico permitir, por certo, descobrir novas formas de encarar a sade e a doena, mas no dispensa, de forma alguma e, at pelo contrrio, exige, cada vez mais, uma maior ateno e disponibilidade em relao ao outro, sua pessoa, a esse ser nico, pertencente a um contexto familiar, scio-econmico e cultural (Ferreira, 1995). Isto, porque por um lado, o cuidar um imperativo imposto pela falncia do tratar e, por outro, deve estar presente ao longo do tratamento (Ribeiro, 1995).
2.2. Cuidar como centro de interesse da disciplina de enfermagem: um modelo holstico A complexidade inerente a um mundo em transformao acelerou consideravelmente a evoluo da disciplina de enfermagem durante os ltimos decnios. O centro de interesse, os princpios e as propostas tm posto em relevo o cuidar como a essncia, o fenmeno central, o conceito principal dos cuidados de enfermagem (Leininger, 1989). Isto como reflexo do contnuo evoluir da prpria disciplina que procura firmar a sua posio no leque de profisses, em particular das profisses de sade, atravs da aquisio de um saber e competncias especficas. Porque, cuidar diferente de aplicar uma teraputica. Como nos diz Watson" o cuidar
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constitui o eixo central da prtica de enfermagem. E mais do que uma conduta orientada para a realizao de tarefas e compreende aspectos de sade, to ambguos como a relao interpessoal entre a enfermeira e o utente" (Porter e Sloan, 1989: 140) As epidemias modernas, as doenas crnicas e o aumento da
esperana de vida constituem-se, assim, como um enorme desafio para as enfermeiras. Desafio esse que no novo. Nightingale (1859-1969) foi a primeira a apresentar uma concepo da disciplina de enfermagem que conduziu a prtica, a formao e a gestao de cuidados de enfermagem durante vrias geraes. J a autora afirmava que o que a enfermagem faz colocar o cliente nas melhores condies para que a natureza actue sobre ele. Tambm, Virgnia Henderson dizia que, ser enfermeira atender a pessoa que, durante um perodo de tempo, no pode realizar por sim mesma certas actividades relacionadas com a sua sade e ajud-la a recuperar o mais rpido possvel a sua independncia com vista satisfao das suas necessidades ou realizao do seu auto-cuidado e em certas situaes
proporcionar uma morte serena (Adam, 1991). Estas afirmaes apelam para o conceito de cuidar, como algo essencial vida. Isto, tanto no que respeita aos cuidados quotidianos ligados s funes de continuidade e manuteno de vida, tais como alimentao, hidratao, respirao, eliminao, entre outros (Collire, 1989), bem como no que respeita relao interpessoal na prestao de cuidados (Griffin, 1980). O cuidar , assim, uma expresso da humanidade no quotidiano, na famlia, no trabalho, algo de universal, sendo primordial para o nosso desenvolvimento e realizao como seres humanos. E muito mais que um cumprimento de mltiplas tarefas. Havendo, por isso, a necessidade de repensar a prtica e a subordinao aos actos mdicos. Os enfermeiros no podem reduzir as realidades existenciais das pessoas que vivem
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experincias de sade somente aos diagnsticos mdicos (Bevis, 1991). E que a disciplina de enfermagem s afirmar a sua identidade se considerar os actos de cuidar como diferentes mdicos. Influenciados pelas grandes correntes do pensamento simples, converteram-se em complexos e por um e complementares dos cuidados
mundo em transformao, os cuidados de enfermagem, aparentemente e diversificados. Alm de requererem competncias interpessoais, os cuidados de enfermagem requerem conhecimentos cientficos e a utilizao de mtodos sistemticos de trabalho. O enfermeiro assegura uma presena contnua ao lado dos diversos clientes e deve dar prova, em todo o tempo, de disponibilidade, de saber acompanhar as pessoas quer em situaes felizes ou dolorosas, na angstia, na incapacidade e, por vezes, na morte. Pesem embora as dificuldades de a enfermagem se afirmar, a necessidade de os enfermeiros clarificarem a sua especificidade motivou as tericas de enfermagem, maioritariamente americanas, nos princpios da dcada de cinquenta, a elaborar modelos conceptuais (a figura 1 ilustra a cronologia destas concepes segundo escolas) para a sua profisso. Estes modelos conceptuais servem de guia para a prtica, investigao, formao em enfermagem e gesto dos cuidados de enfermagem, enquanto disciplina autnoma (Fawcett, 1989; Marriner, 1989). Orientam a prtica do enfermeiro proporcionando-lhe uma descrio, por exemplo, da meta que ele persegue, do seu papel e das suas actividades de cuidados. Percursores para a elaborao de teorias em cincias de enfermagem (Fawcett, 1989), estes modelos conceptuais oferecem uma perspectiva nica a partir da qual os enfermeiros podem desenvolver os conhecimentos que lhe serviro para a prtica. E que os modelos conceptuais e as teorias existem para lanar desafios prtica e criar novos focos de ateno (Chinn < & Kramer, 1991).
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Estes modelos, denominados modelos de enfermagem, apoiam-se em teorias sobretudo oriundas das cincias humanas e sociais, consideradas mais congruentes com a especificidade de enfermagem (Ribeiro, 1995). Como afirma Doering (1992), outras vises filosficas no cessam de influenciar os investigadores da cincia de enfermagem. Entre estas destacamos a Filosofia, Antropologia, Psicologia e Sociologia. Por diferentes que sejam esses modelos conceptuais de enfermagem, todos tm em comum a centralidade no utente como objecto de cuidados numa perspectiva holstica, a aco do enfermeiro e ainda a relao enfermeira - cliente (Vaughan e Pearson, 1992), o que os distingue do modelo biomdico. Com a finalidade de identificar o que caracteriza a disciplina de enfermagem, Fawcett (1984) extraiu dos documentos de vrios enfermeiros tericos os conceitos "cuidado", "pessoa", "ambiente" e "sade". Sem serem especficos da disciplina de enfermagem, estes conceitos formam, antes de tudo, uma estrutura de base a partir da qual o conhecimento de enfermagem pode evoluir (Chick e Meleis, 1986). O recurso e a adaptao de teorias, tais como a do desenvolvimento (Peplau, 1952; Erikson, 1963), dos sistemas (von Bertalanffy, 1968; King, 1971; Neuman, 1972), da motivao (Maslow, 1954) e das necessidades humanas bsicas (Roy, 1970), tm dado origem a teorias de menor alcance mas, apesar de tudo, importantes para a explicao de modelos de enfermagem como modelos de cuidar (Ribeiro, 1996). Esta proliferao de teorias e modelos de enfermagem so bem o sintoma de uma fase pr-paradigmtica em que se evidencia a vontade de cnar escolas de pensamento no mbito da disciplina. As principais concepes da disciplina de enfermagem encontradas foram agrupadas em seis escolas: escola das necessidades, escola da interaco, escola dos efeitos desejveis, escola da promoo da sade, escola do ser humano unitrio e escola do caring (Krouac, 1996).
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Universidade do Porto - Instituto de Cincias Biomdicas de Abel Salazar Figura 1 - Cronologia das concepes da disciplina de enfermagem segundo o agrupamento em escolas
F. Nightingale
1951 H-.Pepleu
1958
D. Johnson
L. Hall 1962 1963 M.Allen
I. King
1968
M. Rogers C. Roy
1978 M. Newman
M. Leininger J. Watson
Interaco
Efeitos desejveis
Promoo da sade
Ser humano unitrio
Caring
Fonte - Krouac S. et ai (1996)- El pensamiento enfermero, I a ed.Barcelona,Masson, pag. 25
54
O Quadro 4 apresenta uma apreciao geral das numerosas concepes actuais da disciplina de enfermagem. Os conceitos centrais da disciplina de enfermagem - o cuidado, a pessoa, a sade e o ambiente- servem de estrutura para o resumo apresentado no quadro. A coluna "elementos chave" destaca o vocabulrio particular de cada uma das concepes. Esta apresentao, muito esquemtica, no tem a pretenso de ser exaustiva. No se pretende, portanto, descrever cada escola em profundidade, mas apenas dar uma ideia daquilo que se pode considerar a base ou ponto de partida para a aco do enfermeiro. Em resumo, a descrio das diversas concepes da disciplina de enfermagem segundo as escolas reflecte a riqueza e a evoluo do pensamento da enfermagem. As diferentes escolas pem nfase em diversos elementos, segundo as pocas em que as concepes foram elaboradas, que so guias para a prtica, a formao, a investigao e a gesto da cincia de
enfermagem. Apontam para as intervenes individualizadas do enfermeiro, isto , intervenes centradas no cliente e nas suas necessidades. O utente visto como sujeito de cuidados e a relao com o enfermeiro assume primordial importncia. Estes modelos de enfermagem so, por estas razes, modelos de cuidar. Vrios autores afirmam que o cuidado a essncia da prtica de enfermagem (Benner, 1989; Watson, 1988; Saut y Leininger, 1991;) Sobressaindo a necessidade de dar prioridade ao cuidado, que s vezes uma maneira de estar no mundo e outras vezes um ideal moral (Krouac, 1996). As abordagens antropolgica (Leininger, 1970; Collire, 1989) e fenomenolgica (Griffin, 1983; Watson, 1989) tm definido o cuidar como um conceito fundamental para a compreenso do ser humano, como um conjunto de actividades que mantm a vida e como um processo complexo de relao que envolve factores cognitivos, morais e emocionais.
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Mesmo quando
o utente
necessita
de
tratamentos,
intervenes
determinadas pela doena, diagnstico e prescries mdicas, a aco do enfermeiro deve ser orientada pelos princpios do cuidar (Ribeiro, 1995). O cuidar compreende aspectos afectivos ou humanistas relativos atitude e compromisso e aspectos instrumentais ou tcnicos, sendo importante no separar nenhum deles( Morse, Solberg, Neander, Bottorff, e Johnson,
1990; Pepin, 1992). Estudos feitos com enfermeiros (Benner, 1984; Benner e Wrubel, 1989), e os membros da famlia que prestam cuidados s pessoas ( Bowers, 1987), realam um terceiro aspecto: o objectivo que os cuidados perseguem. Para alm das tarefas realizadas e da maneira de realiz-las, reside o significado do cuidado, a inteno, a meta. Assim, o cuidar significa actuar de forma a que a pessoa seja considerada um fim em si mesmo, no apenas um meio para fins cientficos, mdicos, de enfermagem ou do hospital (Watson, 1988). A actuao implica, da parte do enfermeiro, para conseguir um cuidado centrado na pessoa, que recorra aos valores, aos conhecimentos, ao empenhamento nas aces e suas consequncias e ao saber especfico, para alm do dever e da obrigao moral, numa
perspectiva tica (Silva, 1983; Watson, 1990). O enfermeiro pode marcar a diferena na vida das pessoas, permitindo -lhes tornar reais as
possibilidades que provm do interior, dando-lhes sentido s suas experincias de sade e sua vida. Possibilidades essas que se expressam em forma de estima, auto-respeito, de reconhecimento e desenvolvimento do seu potencial e mxima utilizao das foras criativas. As vezes menos visvel contribuir para a sade de uma pessoa atravs de uma interveno centrada em recursos interiores do que por uma interveno que utiliza os recursos exteriores. Algumas vezes, o cuidado invisvel (Collire, 1986). Porque, cuidar ou preocupar-se com algum, crer em algum, reforar a sua capacidade, permitir-lhe recuperar a esperana,
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acompanh-la no seu caminho so aces invisveis (Krouac, 1996).
Sem
dvida, o cuidar necessita de tempo para se ir mais alm do que a simples realizao de tarefas. Ningum duvidar que, na relao
enfermeiro/cliente, tempo para escutar
e conversar com utentes
fundamental para uma comunicao eficaz (Bebb, 1987). De facto, s os enfermeiros permanecem de servio junto dos utentes vinte e quatro horas por dia e sete dias por semana (Bottorff A D'Cruz, 1984). Como refere Mayeroff (1971), cuidar uma forma de relacionar-se com algum que s pode emergir com o tempo atravs da confiana mtua, aprofundamento e transformao quantitativa da relao e envolve desenvolvimento . Ou seja, uma pessoa que cuida ou cuidada sabe que um cuidado que marca a diferena favorece o desenvolvimento e o crescimento. No entanto, para cuidar, o mesmo que dizer, para conhecer a pessoa e o seu ambiente e apoila a atingir os seus objectivos, a enfermeira necessita de algo muito importante e que escasso, o tempo ( Masson, 1985; Stelling, 1991 ). Este intensifica as possibilidades de conhecimento, acompanhamento e partilha de valores e necessidade de ajuda ( Ribeiro, 1995 ). Uma enfermeira que e os seus contextos de vida pode facilitar as
conhece bem a pessoa
interaces e decises conjuntas. Por esta razo importa ter em conta o potencial prometedor das novas concepes da disciplina de enfermagem
que abrem a via a uma filosofia orientada para o cuidar, como essncia da mesma. Os trabalhos de investigao permitem, cada vez mais, precisar o essencial da disciplina. No captulo seguinte assim o evidenciaremos.
2.3. O cuidar como essncia da enfermagem Durante os ltimos quinze ou vinte anos, o cuidar tem sido o centro de vrios documentos escritos na disciplina de enfermagem. No entanto, a
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definio universal ou conceptual izao do cuidar no existe. Morse (1990) diz que, apesar dos esforos desenvolvidos, o cuidar permanece ainda um conceito evasivo, e tal como refere Swanson (1991), o significado de cuidar bem como os seus componentes essenciais mantm-se pouco claros. Leininger e Watson (tericas da escola do caring) colocam, de forma clara, o cuidar como o mago da enfermagem, conceptualizando-a como uma cincia humana, com o cuidar como seu domnio central e unificador (Roach, 1993). Crem, estas autoras, que a qualidade dos cuidados prestados pelas enfermeiras, podem melhorar se tiverem presentes os conhecimentos vinculados s dimenses da espiritualidade (Watson, 1985, 1988) e cultura (Leininger, 1988). Leininger (1988) afirma que o cuidar a essncia da humanidade, sendo essencial para o desenvolvimento e sobrevivncia humana. Esta, desenvolveu uma conceptualizao da sua filosofia humanista e existencial do cuidar, que prope como "domnio central e unificador para o corpo de conhecimentos e prticas de enfermagem" (Leininger, 1991:35). As suas numerosas investigaes, acerca de diversas culturas, nas quais utilizou o mtodo etnolgico, levaram-na a compreender o cuidar, essencialmente, como aces de assistncia, apoio e facilitao pessoa que tem necessidade de recuperar a sua sade ou melhorar as suas condies de vida (Krouac, 1996). Por isso, os cuidados de enfermagem, centrados na pessoa, baseiam-se nos conhecimentos transculturais aprendidos pela observao da estrutura social, da viso do mundo, dos wa\ores, do idioma e dos contextos do ambiente de diversos grupos culturais. De facto, Leininger defende uma enfermagem transcultural que fala a favor do cuidar, e apela para a valorizao das crenas dos utentes que influenciam a forma como manifestam as suas necessidades de cuidados (Ribeiro, 1995). Como refere Cohen(1991), o cuidar deve ser colocado num contexto cultural, pois os seus
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padres podem diferir transculturalmente. Desta forma, os enfermeiros favorecem a conservao da sade e a sua recuperao uma vez que esto de acordo com os padres culturais (Krouac, 1996). Watson (1985) recorreu ao mtodo fenomenologia) com grupos de clientes de culturas diferentes dando, tambm, grande importncia aos seus valores e crenas, com especial relevo aos aspectos emocionais e
sentimentos. Segundo a autora, o cuidar humano envolve valores como a fora de vontade, compromisso para com o cuidar, conhecimentos, atitudes cuidativas e resultados. Baseou a sua teoria num sistema de influncias e valores que enfatizam "um grande respeito pela vida humana e sua dimenso espiritual, uma capacidade para crescer e mudar, liberdade de escolha e a importncia da relao interpessoal e intersubjectiva entre
cliente/enfermeiro" (Cohen, 1991: 904). Watson considera a enfermagem como uma cincia humana e uma arte (Krouac, 1996). Para ela, uma forma de entender a enfermagem atraws da identificao, descrio e investigao dos factores cientfico-
humanistas principais e essenciais para efectuar uma mudana positiva na sade (Waldow, Lopes e Meyer, 1995 ). A sua reflexo conduziu definio de um conjunto de factores de cuidar a que chamou carative, neologismo criado pela autora, que traduzem o que entende por cuidar. Esta forma apela, nomeadamente, a um sistema humanista/altrusta de valores; a sentimentos de f/esperana e relao de cuidados de ajuda/confiana. Tambm pressupe a expresso de sentimentos positivos e negativos, uso sistemtico do mtodo de resoluo de problemas e o processo de tomada de decises; a promoo do ensino aprendizagem interpessoal; a cnao de um ambiente de suporte mental, fsico, scio- cultural e espiritual de ajuda, proteco ou correco: humanas; o assistncia na satisfao das das necessidades existenciais,
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reconhecimento
foras
fenomenolgicas/espirituais (Watson, 1988). Estes factores servem de guia estrutural para compreender o fenmeno cuidar num processo de relao interpessoal (Watson, 1998) caracterizada por uma relao humana
particular em que as pessoas, envolvidas num processo, se respeitam e se permitem evoluir para uma melhor auto - compreenso e uma grande
harmonia. O enfermeiro promove na pessoa a compreenso de si mesma e de suas zonas de sofrimento ou de agitao; favorece o controlo autodeterminao, e preserva a dignidade humana (Krouac, 1996). O termo "carative", argumenta a autora, foi-lhe sugerido pelo contraste entre cuidar (caring) e curar (curing). Acrescentando que, "os factores curativos tm como finalidade curar o cliente da doena, enquanto que os factores carative se dirigem ao processo de cuidar, que ajuda a pessoa a atingir ou a manter a sade ou, ainda, a morrer (Watson, 1985: 7). Nos seus estudos, com base no que utentes esperavam dos enfermeiros e naquilo que consideravam cuidar, encontrou muitas serenamente" e
referncias a formas de interveno identificadas com os factores de cuidar. Estes dirigem-se para o cuidar primrio de sade (Meyer, 1995), como prefere denominar Watson (1988), cuidado holstico. Dizem e
respeito forma mais do que ao contedo do cuidar (Ribeiro, 1995)
tornam-se reais durante o processo de cuidado humano que se d momento a momento, quando o enfermeiro entra no campo da outra pessoa e percebe e sente o vivido por ela, com o permitir da exteriorizao de sentimentos ou pensamentos que sempre desejou exteriorizar (Meyer, 1988). Ou seja, ajudando a pessoa a conseguir o mais alto nvel de harmonia entre a sua alma, o seu corpo e o seu esprito (Krouac, 1995). Esta ideia, refere Watson (1988), como ocasio real de cuidar, consiste na transaco de
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cuidados humanos entre duas pessoas (enfermeira e a outra pessoa) juntas com as suas histrias de vida e seus campos fenomenolgicos. Para alm da escola do caring, tambm Collire (1988) diz que cuidar e ser sempre indispensvel, no apenas vida dos indivduos mas perenidade de todo o grupo social. Cuidar , em primeiro lugar, um caso de vida, mas cuidar igualmente, um caso de reciprocidade que somos levados a prestar pessoa que, temporria ou definitivamente, tem necessidades de ajuda para satisfazer as suas necessidades vitais (Collire, 1988). Nesta perspectiva, a autora defende que os cuidados quotidianos e habituais ou cuidados de sustento e manuteno da vida (care) so todos os cuidados que asseguram a continuidade da vida, reabastecendo-a em energia, seja de natureza alimentar, afectiva ou psicossocial, interferindo-se mutuamente. Em cercas circunstncias h necessidade de utilizar, para alm destes, cuidados de reparao, quer dizer, todos os que tm como fim limitar a doena, lutar contra ela e atacar as suas causas. Estes, acrescentam-se aos cuidados correntes. De facto, no fazem sentido se no houver manuteno de tudo o que contribui para a continuidade e desenvolvimento da vida (Collire, 1989). Porque, segundo a mesma autora, quando existe prevalncia do cure sobre o care, isto , dos cuidados de reparao, negligenciando os cuidados quotidianos e habituais, h aniquilao progressiva de todas as foras vivas da pessoa, de tudo o que a faz ser e desejar reagir, cuja consequncia o esgotamento das fontes de energia vital, sejam elas de que natureza (fsica, afectiva, social, etc.). Para Swanson a histria e prtica dos enfermeiros tem demonstrado que o cuidar central em enfermagem, mas que os componentes essenciais do cuidar e o seu significado continuam um pouco obscuros. Faz referncia aos esforos desenvolvidos por vrios investigadores, nomeadamente, Noddings, Benner e Wrubel, Leininger, Watson e Larson, ao mesmo tempo
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que coloca algumas questes como, por exemplo: "ser que o cuidar est dependente do contexto? , sobretudo, um comportamento intencional do enfermeiro? Ou uma percepo s identificvel pelo cliente? Pode ser ensinado? um ideal moral? Ou uma maneira de estar mundo?"(Swanson, 1991; p.161). Na tentativa de obter respostas para as questes formuladas, a autora desenvolveu trs estudos recorrendo ao mtodo fenomenologia), em que utilizou a observao participante e entrevistas, sendo a amostra constituda por vrios sujeitos (clientes, pais e mes de crianas internadas, enfermeiros e outros tcnicos da equipa de sade). Identificou cinco categorias ou processos de cuidar (Quadro 5): conhecer; estar com (acompanhar); fazer por (substituir); possibilitar (ajudar) e manter a crena (confiana no outro). Dada a sua importncia irnos-emos debruar mais detalhadamente sobre elas. Do ponto de vista organizativo as categorias sero apresentadas separadamente, mas a autora refere que elas no se excluem mutuamente e a forma como se articulam entre si pode ser visualizada na figura 2. Assim'. Conhecer - o esforo de compreender um acontecimento tal como ele entendido na vida do outro. O enfermeiro opera na base do conhecimento, centra-se na pessoa que cuidada e faz uma apreciao meticulosa da experincia de quem cuidado. Quando ocorre o conhecimento, ambos os intervenientes ficam envolvidos no mesmo processo; Estar com - estar emocionalmente com o outro. Estar l, conduzindo a uma eficcia progressiva, partilhando sentimentos bons e maus. A no
presena e a partilha so orientados para uma conduta responsvel e por isso aquele que cuida no oprime ou sobrecarrega aquele que cuidado. A
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presena emocional um caminho de participao nos significados, sentimentos e experincias de vida de cada um a quem so prestados cuidados. Estar com, caminhar cautelosamente atravs do conhecimento.
Quadro 5 - Processo de Cuidar em Enfermagem

CONHECER Tentar compreender um acontecimento que tem sentido na vida do outro evitar ideias pr-concebidas centrar-se no cliente fazer uma apreciao cuidadosa procurar " sinais" envolver ambos ESTAR COM Abrir-se emocionalmente realidade do outro estar l mostrar disponibilidade compartilhar sentimentos no sobrecarregar o outro FAZER POR Tal como outro faria a si prprio se fosse possvel Confortar Antecipar executar com competncia proteger as necessidades do outro preservar a dignidade POSSIBILITAR Facilitar a passagem do outro pelas transies da vida e acontecimentos desconhecidos informar/explicar apoiar / permitir focar nas preocupaes do outro gerar alternativas / reflectir validar os sentimentos do outro MANTER A CRENA Manter a f na capacidade do outro para ultrapassar acreditar / t e r estima pelo outro manter uma atitude de esperana
um acontecimento ou transio e encarar o futuro com oferecer optimismo realista significado "ir at ao fim" com outra pessoa
Fonte: SWANSON, Kristen. Empirical development of a midle range theory of caring. Nursing Research, 40 (3), May/June, p. 161-166. Traduo de Marta Lima Basto - 1995
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Fazer por - fazer pelo outro aquilo que ele ou ela fariam se fosse de todo possvel. Tem como pressuposto fundamental a preservao da dignidade do outro, para todas as aces do enfermeiro, mesmo que estas colidam com os seus prprios interesses e/ou com os da instituio. Possibilitar - facilitar os outros a passar atravs das transies da vida e eventos desconhecidos. E usar da melhor forma o conhecimento,
facilitando a capacidade do outro para crescer. E assistir o outro, compreendendo-o e avaliando os seus sentimentos. Manter a crena - acreditar na capacidade de ultrapassar um acontecimento e fazer face ao futuro com significado. O enfermeiro que cuida do outro ajuda-o a acreditar que consegue ultrapassar os momentos difceis alcanando os seus objectivos, mantm-lhe a esperana levando-o a acreditar que consegue ultrapassar as dificuldades do momento.
Figura 2 - Estrutura do cuidar
Atitudes filosficas
das pessoas em geral

e do cliente especificamente
Compreenso informada da condio clnica (no geral) e da

situao do cliente (no p-Snp.rf irn
Mensagem transmitida ao cliente
Aces Teraputicas
Resultado Esperado
Fonte: Swanson, Kristen th.-Nursing as Informed "Image". 25 (4), Maio 1993, pg.335
Caring for the Well-Being of
Others-
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Na perspectiva de Roach (1988) o cuidar o fenmeno bsico constitutivo da essncia humana na qual o homem se constitui homem. Afirma Roach (1987:15) que, "quando ns no cuidamos, esquecemos o nosso ser e o cuidado o caminho para voltar a ser. O cuidado primordial, a origem da aco e no redutvel a aces especficas". Apesar de dizer que o cuidar o modo humano de estar, ela questiona-se quanto convincente o ponto de vista de que o cuidar a expresso natural daquilo que autenticamente humano, quando h tanta evidncia da falta de cuidar, quer nas nossas experincias pessoais quer na sociedade que nos rodeia. Chamando a ateno, para o facto, de que a
necessidade de cuidar nos dias de hoje, maior do que nunca (Roach, 1991). Para a autora, o cuidar uma forma de ser visto sob uma perspectiva ontolgica. Assim sendo, no apenas um privilgio ou caracterstica da enfermagem. Contudo, a enfermagem possui vrios requisitos e atributos que a distinguem, e a caracterizam por ser uma profisso de ajuda na qual o conceito de cuidado genuno e abrange todos os atributos que a tornam uma disciplina humana e de ajuda. A enfermagem no nem mais nem menos do que a profissionalizao da capacidade humana de cuidar, atravs da aquisio e aplicao de conhecimentos, atitudes e habilidades apropriadas aos papis prescritos enfermagem (Roach, 1991; 1993). Na sua experincia com estudantes de enfermagem, usando mtodos simples, Roach (1993) averiguou quais as razes que os levaram a seleccionar a enfermagem como carreira. As respostas indicam, com raras excepes, que os estudantes escolhem a enfermagem porque desejam ajudar as pessoas, cuidar delas e tornar a sua vida melhor. Essas respostas, no diferem das colhidas por Meyer (1995) com estudantes do primeiro semestre, do curso de enfermagem, em sua actividade didctica. No entanto, a motivao na escolha pela enfermagem pode ser simplesmente
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uma expresso de idealismo comum na juventude, ou no caso especfico da enfermagemcuja maioria so mulheresestar condicionado a aspectos culturais que prescrevem as actividades de cuidar como responsabilidade feminina, interiorizadas desde cedo na vida (Meyer, 1995). Independente das razoes que movem as pessoas para cuidar, a argumentao de Roach (1993) de que basicamente os indivduos cuidam porque so seres humanos. A capacidade de cuidar est enraizada na natureza humana. Contudo afirma, ainda, que apesar de a habilidade de exercitar e expressar aquela capacidade ser influenciada por vrios factores, a educao exerce um papel determinante na qualidade do cuidar que ser manifestada, profissionalmente, no futuro. A capacidade para cuidar pode ser desenvolvida, despertada ou inibida atravs da experincia educacional, e principalmente, pela presena ou ausncia de modelos de cuidar. Cuidar responsivo, ou seja, o poder de cuidar evocado em resposta a algum ou a alguma coisa a quem ou qual se atribui alguma importncia e que representa um valor. Sendo expresso em determinados momentos, assim como particularizado, atravs de
comportamentos concretos. Roach (1993) categorizou cuidar em cinco "cs": "compaixo", "competncia", "confiana", "conscincia" e "comprometimento". "Compaixo" compreende uma relao vivida em solidariedade com a condio humana, compartilhando alegrias, tristezas, dores e realizaes. Envolve uma simples e despretensiosa forma de estar presente, uma forma de estar uns com os outros. Acrescenta a necessidade de enfatizar o ingrediente humanizador, que a compaixo, num mundo cada vez mais frio e impessoal da cincia e da tecnologia. Por "competncia" define o estado de ter conhecimento, julgamento, habilidades, energia, experincia e motivao necessrias para responder adequadamente s demandas das responsabilidades profissionais.
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Chama a ateno para a importncia da competncia associada compaixo, pois enquanto a competncia sem compaixo pode ser brutal e desumana, a compaixo sem competncia pode ser nada mais do que uma intruso inexpressiva, se no prejudicial, no mundo da pessoa que necessita ajuda. "Confiana" refere-se qualidade que promove relaes onde as pessoas se sentem seguras. Este estado de sentir segurana, de sentir confiana na relao, envolve um outro ingrediente, que o respeito. "Conscincia" definida como o estado de conhecimento moral. Para entender esta categoria, necessrio lembrar a ideia de que cuidar envolve uma resposta a um valor importante per si. Envolve, de acordo com Roach, o poder espiritual de afectividade. No deve ser equiparado emotividade ou sentimentos casuais; significa uma resposta intencional, deliberada, significativa e racional. "Comprometimento" foi definido por Roach como uma resposta afectiva complexa, caracterizada pela convergncia entre desejos e obrigaes e por uma escolha deliberada para agir em concordncia com ambos. Na viso da autora cuidar o nosso modo de ser. Ao deixar de sentir, agir e pensar em termos de cuidar, deixa-se de ser humana. O conceito de cuidar , ento, fundamental para a compreenso da natureza humana. Denota "a forma humana de ser", ou as relaes com os outros e com ns mesmos (Morse et ai, 1990). Esta perspectiva sobretudo evidente no estudo levado a cabo por Morse et ai. (1990), subordinado ao ttulo Concepts of caring and caring as a concept. Ao fazerem uma anlise comparativa de vrios conceitos, as autoras concluram que o cuidar se caracteriza por cinco categorias, entendidas no como independentes, nem podendo ser encaradas com rigidez e inflexibilidade, pois elas completam-se e interpenetram-se: uma "caracterstica humana", isto , um trao humana inato, comum e inerente a todas as pessoas, e como tal, varia de pessoa
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para pessoa, que segundo(Gndara e Lopes, 1993), se deve s diferentes experincias de vida, ao ambiente cultural e aos cuidados que cada um recebeu: cuidar como um "afecto", cuja nfase colocada no envolvimento emocional ou no desenvolvimento da capacidade de empatia, em relao s experincias do cliente; cuidar como uma "interaco interpessoal", significa que pela interaco com o utente que o enfermeiro expressa o seu cuidar. Esta relao engloba comportamentos e sentimentos; cuidar como "interveno teraputica", inclui todas as aces de enfermagem que permitem assistir o cliente (ouvir, ensinar, tocar o cliente); cuidar como "imperativo moral ou ideal", isto , uma adeso, um empenhamento em manter a dignidade e integridade moral (Morse et ai, 1990). Halldrsdttir (1991) descreve cinco modos de ser com o outro e que incluem comportamentos de cuidar e no cuidar. Ento, quais so os modos bsicos de estar com os outros?. O autor, atravs da anlise de dois estudos acerca das percepes dos clientes (doentes e estudantes), numa perspectiva fenomenolgica, sobre os momentos de cuidar e de no cuidar, e com base nos relatos da literatura, determinou cinco modos de estar com os outros: "Destruir a vida (biocdio)" - modo onde um despersonaliza o outro, destri alegria de viver, e aumenta a vulnerabilidade; "restringir a vida (bioesttico)" - modo de ser indiferente ou insensvel em relao ao outro, provoca desencorajamento, desliga-se do verdadeiro centro do outro; "neutralidade em relao vida (biopassivo)" - estar com o outro no afecta a vida do outro; "suportar a vida (bioactivo)"- modo de reconhecer a personalidade do outro, suportar, encorajar e tranquilizar o outro, fornecer segurana e conforto; "dar a vida (biognico)"- modo de um afirmar a personalidade do outro, estabelecendo verdadeiras ligaes com o centro do outro, num processo de dar a vida; aliviando a vulnerabilidade do outro, torna-o mais forte e reala o crescimento. O modo biognico de ser com
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outra pessoa, promove sentimento de confiana nos clientes o que, por sua vez, conduz ao desenvolvimento de uma relao de proximidade entre cliente - enfermeiro. Para a autora, este ltimo o verdadeiro modo humano de ser. A presena deste tipo de cuidar oferece ao outro uma interconexo e permite a expresso de conscincia, desenvolvendo a liberdade espiritual. Ao relatar a sua experincia, um informante disse que este tipo de relacionamento era a de comunho espiritual, ou seja, como se tivesse havido um encontro espiritual e a sensao era de que algum no hospital estava com ele ao invs de trabalhar nele(Halldrsdttir, 1991). E que, a recuperao dos clientes parece ser mais rpida e a experincia no hospital considerada mais agradvel quando o relacionamento enfermeiro - cliente percebido como teraputico ou restaurador. E interessante observar as formas como ocorrem as relaes de cuidado: o cuidado em que o cuidador assume aquilo que a pessoa que cuidada capaz de realizar por si prpria, e o cuidado em que o cuidador ajuda a outra pessoa a cuidar de si prpria favorecendo a sua potencialidade existencial de vir a ser. Nesta ltima forma consiste o "cuidado autntico" (Halldrsdttir, 1991). Portanto, o cuidar um modo de ser, uma actividade humana mtua de ajuda que promove crescimento e auto-realizao e uma dimenso tica e moral (Noddings, 1984). Munhall(1982) defende, tambm, que o desenvolvimento moral
dever ser um pr-requisito ao desempenho dos diferentes papis da enfermeira e prtica humanista, o que aponta para uma interveno tpica do cuidar. Neste sentido, a proposta de Esther Condon(1986), de aplicar a teoria de desenvolvimento de moral e cognitivo de Kohlberg a uma possvel teoria de desenvolvimento do cuidar, revela-se de grande interesse. Esta autora defende que a perspectiva de cuidar pode situar-se num nvel de "pr-cuidar" - no qual o enfermeiro encara os clientes no como nicos e a
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orientao para o cuidar est ausente; num nvel de "transcuidar"- em que se espera que os clientes se comportem como "bons clientes", o enfermeiro se encare como agente da instituio versus advogado do cliente e actue de forma estereotipada e, ainda, na qual o enfermeiro e cliente so vistos
como sujeitos a normas e regras burocrticas; ou num nvel de "cuidar centrado na pessoa" - na qual o enfermeiro encara o cliente como outro ser humano, identif icando-se com a sua humanidade. Para Mayeroff (1990) cuidar de outra pessoa, no sentido mais significativo, ajud-lo a crescer e a realizar-se. E um processo, uma forma de relacionar-se com algum que envolve desenvolvimento, da mesma forma que a amizade s pode emergir com o tempo atravs de uma confiana mtua, aprofundamento e transformao qualitativa da relao. No cuidar como sinnimo de ajudar o outro a crescer, vivncia - se o que se cuida como uma extenso de si e ao mesmo tempo como algo separado de si que se respeita no seu prprio direito. Qualquer direco dada ao outro orientada pelo respeito pela sua prpria integridade. Ajudar outra pessoa a crescer envolve encorajamento e assisti-lo para que encontre e crie reas prprias nas quais capaz de se cuidar. Para isso, dedicao essencial no cuidar. Quando se quebra a dedicao quebra-se o cuidar. Mayeroff (1990) considera oito ingredientes principais do cuidar: conhecimento ( explcito ou implcito), ritmos alternados, paciente (dar tempo para que o outro se encontre no seu prprio tempo; a pessoa que cuida paciente porque acredita no crescimento do outro), honestidade (ser autntico ao cuidar o outro, congruncia entre a forma como actuo e o que sinto, realmente entre o que digo e o que sinto), confiana (deixar ir o outro), humildade (uma atitude de no ter mais nada a aprender incompatvel com o cuidar; aprendemos mais sobre e ela prpria, a pessoa que cuida autenticamente humilde), esperana ( o outro vai crescer devido
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ao meu cuidar) e coragem (caminhar para o desconhecido). O cuidar, segundo Mayeroff (1990) possibilita a auto realizao e atravs dele que os seres humanos vivem o significado da sua prpria vida. Embora as presses no dia a dia da enfermagem, tal como est estruturada, dificultem a abordagem de cuidar, isto no impossvel. Leininger (1991) e Roach (1993), acreditam que se o cuidar for cultivado, integrando os curricula de enfermagem e foco nas diversas disciplinas,
passar a constituir um comportamento habitual de enfermagem. Leininger (1988) adverte para a necessidade, essencial, de criar um ambiente de cuidar, onde os modelos de cuidar sejam visveis, no sentido de alimentar a capacidade para o cuidar. A mesma autora previne que sem oportunidade de ensino e prtica do cuidar nas escolas, estas no podero assegurar que os futuros enfermeiros o praticaro mais tarde. Num currculo de cuidar base, este precisa de ser reconhecido, estar sempre presente e os enfermeiros estarem atentos necessidade de descobrir muitas das caractersticas da prtica do cuidar. Igualmente, Boykin (1993) acentua que se se pretende fomentar nos estudantes a capacidade para cuidar, o primeiro passo rode-los de um ambiente de cuidar, isto , para alimentar essa capacidade os estudantes precisam de ter o sentido de terem sido cuidados. O cuidar aprende-se atravs da interaco com os outros. Como referem Boykin e Schoenhofer (1993), o cuidar expresso na enfermagem no um fenmeno abstracto, mas sim pessoal e que envolve conhecimento. O cuidar que caracteriza a enfermagem deve ser uma experincia vivida, comunicada intencionalmente numa presena autntica atravs de uma inter-relao pessoa com pessoa. Significando, isso, que o enfermeiro e o cliente vivem a relao no momento, tornando-se difcil e inadequado o cuidar quando ocorre em situaes que se caracterizam apenas pelo desempenho de uma tarefa.
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Linn (1974) A Bullough e Sparks (1975) referem-se a duas formas dos enfermeiros conceberem a sua aco, a que chamaram: orientao para o tratar e orientao para o cuidar. A primeira mais instrumental, relacionada com procedimentos teraputicos e tcnicos, centrada, sobretudo, na doena e visando a cura, enquanto que a orientao para o cuidar mais holstica, isto , para alm de atender a cura (quando ela possvel) atende o cliente na sua globalidade, incluindo os aspectos sociais e emocionais. Em suma, visa, sobretudo, o bem-estar do cliente. Linn (1974) construiu uma esca\a para medir a dicotomia cuidar / curar. Encontrou diferenas significativas entre os dois grupos, pois verificou uma maior valorizao do cuidar por parte dos alunos de enfermagem e do programa de bacharelato em enfermagem, enquanto que os alunos de medicina e os membros da faculdade se orientavam mais para o curar. Por sua vez Bullough e Sparks (1975) realizaram um estudo idntico s com alunos de enfermagem em que estes eram confrontados com opes de tarefas de enfermagem que traduziam as duas orientaes. Os resultados apontaram para uma maior predominncia de orientao para o cuidar (60%), do que para o tratar (40%). No entanto, a orientao para cuidar foi mais elevada nos alunos de bacharelato (767o), do que nos dos cursos que j possuam experincia de trabalho (447o). Em ambos os estudos, as asseres identificadas como de cuidar referiam-se a actividades de bem-estar, conforto, informao, apoio e substituio: como de tratar referiam-se, entre outras, a actividades e tarefas mais tcnicas, como pensos, injeces e tratamentos vrios relacionados com a doena e utilizao de aparelhos. O relacionamento enfermeira - cliente, na perspectiva do cuidar, tem merecido ateno, tambm, por parte de outros pesquisadoras (Brown, 1986; Riemen, 1986; Halldrsdttir, 1991; Sherwood, 1991; Valentine, 1991)
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que tm identificado aces, atitudes e comportamentos de cuidar como de no cuidar. Segundo Valentine (1991), pode-se cuidar sem tratar, mas no se deve tratar sem cuidar. Para explicar as diferentes dimenses do cuidar, bem como a sua importncia e complexidade, a autora elaborou um modelo conceptual a partir de dados recolhidos sobre a percepo de enfermeiros e clientes acerca das suas experincias de cuidar e ser cuidado e da opinio de tericas e gestoras de enfermagem. O modelo comportava quatro grupos de elementos: psicolgicos, filosficos, estruturais e interactivos. Do primeiro grupo faziam parte as categorias afectivas e cognitivas; do segundo, as espirituais e ticas; do terceiro, as sociais/organizacionais e tcnicas e do quarto, as sociais e fsicas. Este estudo permitiu concluir que o cuidar comporta aces muito diversificadas e complexas, tanto do ponto de vista dos clientes como dos enfermeiros. De salientar a importncia que atribuda aos elementos afectivos (ser compassivo e afvel), ticos (inspirar confiana, manter confidencialidade) e sociais (acompanhar de forma contnua e providenciar um ambiente seguro). Para alm destes, so referidos os elementos tcnicos e fsicos, mas em muito menor nmero (Valentine, 1989). Tambm Clarke e Wheeler (1992), a partir de um estudo
fenomenolgico efectuado com enfermeiros em Inglaterra, agruparam em quatro categorias o que consideravam ser essencial na estrutura do cuidar. As suas concluses so bastante consistentes com as posies de Leininger e Watson. Por exemplo, a categoria ser suporte / ajuda, com nfase nas experincias humansticas, inclui referncia ao interesse afectuoso,
valorizao da pessoa, respeito e confiana. Os enfermeiros reconhecem que os clientes so indivduos que necessitam de privacidade pessoal e que tomam decises que podem parecer incongruentes para os prprios
enfermeiros. A categoria comunicao abrange o falar, dar informao,
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ouvir, tocar e estar prximo. O toque e o abrao ao cliente so entendidos como expresso do cuidar quando considerados apropriados pelo enfermeiro, dentro do respeito e atendendo s necessidades do cliente. As outras duas categorias abrangem a compreenso e a capacidade ou talento para cuidar. No estudo realizado por Estabrooks e Morse (1992) o toque foi tambm reconhecido como um elemento do cuidar e um canal de comunicao muito forte. 0 toque como parte do cuidar em enfermagem tem sido usado, segundo Snyder (1985), para transmitir conforto e aliviar o sofrimento. No entanto, Tobiason considera que o facto de, frequentemente, no haver uma tomada de conscincia dos efeitos do "toque" no cliente faz com que, raramente, os enfermeiros o considerem com valor teraputico(Snyder, 1985). Tambm em Portugal se tem procurado clarificar alguns aspectos da aco dos enfermeiros. Num estudo realizado por Anjos (1998: 172) sobre o que est, pois, subjacente ao verdadeiro cuidar, a autora realizou uma sondagem junto de 55 enfermeiros, com longas experincias profissionais e variadas, no dia em que terminavam os seus cursos de especializao em enfermagem. As respostas a esta questo, submetidas a anlise de contedo, revelaram: "...o amor parecia estar subjacente maioria das justificaes dadas, movendo-se entre dois plos: o amor a si mesmo e o amor ao outro por vezes to imbricadamente que no era possvel discernir os contornos que separavam um polo do outro." .
n
as justificaes aparentemente mais prximas de um "estar de
amor" centrado no Outro mostravam-se compatveis, em simultneo, com os comportamentos que se desejam para o enfermeiro no modelo humanista
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(Bevis e Watson, 1989) e com os modos de estar considerados como adequados ao "cuidar autntico" (Halldosdottir\1991). Tambm a valorizao do cuidar est expressa num outro estudo sobre a importncia que os enfermeiros atribuem ao acolhimento do utente no hospital. "Num total de 50 sujeitos, 887 consideram-no de grande importncia e 12% de importante" cuja importncia atribuda a "atitudes de atendimento personalizado e de ateno individualizada por 76% dos sujeitos; a conhecer o diagnostico por 16%; e a registar dados pessoais e familiares 8%"(Sagorro, 1992: 68-71). Num estudo realizado por Melo (1998), em instituies pertencentes ao Ministrio da Solidariedade Social, sobre a competncia do enfermeiro no cuidar do idoso ( opinio dos idosos e enfermeiros) a populao de idosos e enfermeiros, independente da instituio onde se encontra, deu maior importncia aos aspectos relacionais. Pensa-se, portanto, haver um certo consenso sobre o que as enfermeiras referem como sendo o essencial em
enfermagem - cuidar- e aquilo que o caracteriza. Mago (1992), procurando identificar a estrutura essencial do
fenmeno -cuidar- desenvolveu uma pesquisa de orientao fenomenolgica, inspirada em Leininger e Watson, recorrendo a entrevistas e utilizando
para amostra um grupo de enfermeiras docentes de uma escola superior de enfermagem de Lisboa. Da anlise de contedo das entrevistas, conclui-se da importncia atribuda por estas professoras concepo e ensino do cuidar, tendo identificado asseres relacionadas com os factores de cuidar de Watson. So exemplos disso expresses como: ...(para cuidar) ... necessrio individualizar, perceber que cada ser humano nico; (...) preocupao com o outro como pessoa;
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... cuidar realmente perceber o que se passa com as pessoas... compreender o que se passa com as pessoas no seu contexto; (...) cuidar ser capaz de entrar em relao com a pessoa, grupo de pessoas (...) penso que nesta rea (de relao) que ns enfermeiros precisamos muito de investir.(Mago, 1992: 85-91). Os diversos estudos parecem evidenciar um consenso entre os enfermeiros sobre o cuidar, o que, segundo Larson (1984), no se verifica quando comparamos as percepes dos enfermeiros com as dos clientes. Segundo a autora, ocorrem discrepncias entre as percepes de um e outro, relativamente a comportamentos mais ou menos importantes no mbito dos cuidados de enfermagem. Larson, acredita que todo o cliente tem o direito de se sentir cuidado. A autora construiu um "instrumento de acesso ao cuidar" partindo da premissa bsica de que os comportamentos de cuidar do enfermeiro
produzem nos clientes a sensao de se "sentirem cuidados". Ao construir o instrumento teve como propsito especfico identificar os comportamentos do cuidar do enfermeiro que so considerados importantes na manuteno do bem-estar do cliente. O instrumento desenvolveu-se em duas fases. Na primeira fase foram realizados dois estudos preliminares centrados nos comportamentos dos enfermeiros mais significativos do cuidar, um feito com enfermeiros e outro com clientes. Do resultado destes dois estudos, da reviso da literatura e da experincia da autora, foram identificados sessenta e nove
comportamentos de enfermagem como sendo representativos dos conceitos de cuidar em enfermagem. Estes itens constituram o ponto de partida para o subsequente desenvolvimento do instrumento. Posteriormente, estes comportamentos foram submetidos apreciao de peritos de enfermagem (estudantes de doutoramento e professores) e de um perito em
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psicometria, bem como de outras formas (teste e reteste), para se proceder validao interna. Os itens que no reuniram o consenso ou que apresentaram ambiguidades foram eliminados. O instrumento final consistia em cinquenta (50) comportamentos agrupados em seis sub-escalas de cuidar. Estas sub-escalas incluam: acessibilidade (seis itens); explicao e facilitao (seis itens); conforto (nove itens), antecipao (cinco itens); relao de confiana (seis itens) e eficincia (oito itens) (Larson, 1984). Posteriormente, utilizou este instrumento de pesquisa no estudo levado a cabo com cinquenta e sete clientes com cancro. Os resultados obtidos indicaram que os clientes elegem os comportamentos associados eficincia e aos cuidados fsicos como os que mais claramente lhes transmitem a sensao de se sentirem cuidados (Larson, 1984). Resultados semelhantes foram encontrados por Cronin e Harrison que estudaram a percepo de vinte e dois clientes em fase de recuperao de enfarte de miocrdio (McKenn, 1993). Num outro estudo com cinquenta e sete enfermeiros, concluiu que estes consideravam muito importante a relao de confiana, enquanto que os clientes, em estudos anteriores, lhe atriburam menor importncia. Por outro lado, o acompanhamento directo e a acessibilidade foram assinalados como muito importantes para os clientes e muito desvalorizados pelos enfermeiros (Larson, 1984). Komorita, Doehling e Hirchert (1991) utilizaram o instrumento de Larson, mas s com enfermeiros, Enquanto confirmando os as discrepncias apontaram os
anteriormente
encontradas.
enfermeiros
comportamentos expressivos como, por exemplo, o escutar o cliente, mais importantes que os instrumentais, no estudo de Larson os clientes subvalorizaram-nos. Por sua vez os comportamentos considerados
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importantes pelos clientes, como saber dar injeces, tratamentos, prestar bons cuidados fsicos, dar os medicamentos a horas, nenhum deles foi apontado pelos enfermeiros como o mais importante. Tambm Essen e Sjoden (1991) fizeram uma rplica do estudo de Larson com oitenta e seis clientes e setenta e trs enfermeiros, tendo chegado s mesmas concluses que as autoras j referidas anteriormente. Assim, os clientes valorizaram mais a competncia clnica, nomeadamente, transmitir ao mdico a informao, administrar teraputica, vigilncia sistemtica, saber quando chamar o mdico, saber manipular o equipamento e ser claro e honesto com o cliente acerca da situao clnica, enquanto que os enfermeiros consideraram mais importantes os comportamentos
expressivos e afectivos que fazem com que o cliente se sinta cuidado, por exemplo, conforto, escuta, colocar o cliente em primeiro lugar, seja o que for que acontea, estar prximo e tocar o cliente quando necessita de conforto. Como excepo a este padro, os enfermeiros no estudo de McDermott et ai. compreenderam como mais importantes as competncias clnicas (Essen e Sjoden, 1991). Larson (1984) e, tambm, Komorita, Doehring e Hirchert(1991), afirmam ser plausvel que as competncias afectivas s sejam valorizadas se a actuao tcnica for competente. I s t o poder, ainda, significar que as intervenes dos enfermeiros dirigidas satisfao das necessidades dos clientes e soluo dos seus problemas sejam, por estes, percebidos como cuidar. Benner e Wrubel(1989) alertam para que, atravs do discurso dos prestadores de cuidados, percebe-se, frequentemente, que cuidar algo da esfera do sentimento, de boas intenes, olhares ternos, no entanto, os estudos realizados demonstram que o cuidar, na perspectiva dos clientes, sempre compreendido num contexto. Assim, quando a situao apela
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eficincia tcnica esta competncia, a rapidez, a no hesitao, que experienciada como cuidar. Quando, pelo contrrio, a situao no exige aces de competncia tcnica, o ser reconhecido como ser nico, ser tratado com delicadeza, compreenso e carinho, identificado pelo cliente como tendo sido cuidado (Veiga, 1994). Parece-nos, com relevo, importante chamar a ateno de que no podemos considerar estanques as duas competncias: afectiva e tcnica pois, tal como refere Savatofski, todo o gesto, por mais tcnico que seja, deve procurar, antes de mais, no provocar dor e dar confiana, ajudando a pessoa a acalmar-se (Veiga, 1994). Tudo est na forma de fazer, no explicar, no pedir a colaborao, na forma como estamos e como comunicamos. Segundo a autora, no decurso do prprio cuidado, no contacto directo, que demonstramos que gente, que tem valor, que significativa para ns, por isso estamos ali, por ela e com ela. Estudos realizados com utentes tm sido levados a cabo em Portugal, para alm das pesquisas com enfermeiros. Rebelo (1982) entrevistou um grupo de 14 utentes, internados num servio de medicina de um hospital de Lisboa, acerca das suas expectativas em relao aos enfermeiros. Foi verificado que essas expectativas se dividiam entre actividades relacionadas com o cuidar, como sejam: companhia no momento do sofrimento, ser informado; ajuda moral, tolerncia e tambm aspectos tcnicos ligados ao tratar, tais como habilidade manual, cuidados de higiene, administrar os tratamentos e os medicamentos a horas. Ao mesmo tempo, todos os utentes esperavam dos enfermeiros uma atitude de indiferena perante os seus valores e os sentimentos e no esperavam estabelecer qualquer ligao significativa com algum. Nas relaes enfermeiro/cliente o respeito est subjacente e a anteceder todos os cuidados. Embora seja considerado um pr-requisito, no estudo realizado por Veiga, os clientes manifestaram que so,
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frequentemente, desrespeitados. Consideraram-se como tal, quando os cuidados foram prestados pressa, sem ateno e em que esperaram muito tempo para serem atendidos. Outras situaes, tais como, o sentirem-se ridicularizados, tratados como coisas e, ainda, verificarem que o enfermeiro no estava disponvel, fez com que se sentissem revoltados e abandonados. Referiram, ainda, que os perodos nocturnos foram aqueles em que viveram estes sentimentos mais intensamente ( Veiga, 1994). Noutra pesquisa efectuada por Gndara (1998) sobre a forma como o enfermeiro exerce o seu poder quando interage com utentes, emergiram trs categorias respeitantes ao poder como dominao: poder de reduo do utente a um corpo - objecto; poder de decidir de modo soberano; poder de submeter e coagir. Na realidade hospitalar em que os encontros enfermeiro/utente decorreram sobressaiem, assim, o predomnio de uma relao de tipo comando - obedincia, caracterstica do poder como dominao. No conjunto de 124 declaraes significativas respeitantes ao fenmeno em estudo 86 (69,47o) inserem-se nesta categoria. A forma de poder dominao parece experienciar um distanciamento e indiferena do enfermeiro aos problemas fsicos e afectivos dos utentes, bem como um desrespeito pela sua condio de utente. "O relato dos utentes evidencia uma dificuldade ou mesmo incapacidade dos enfermeiros estabelecerem uma relao centrada na pessoa, valorizando por isso mesmo, a vertente tecnolgica dos cuidados em detrimento da vertente relacional,
transformando assim os cuidados num conjunto de tarefas executadas segundo uma rotina num tempo pr - determinado" (Gndara, 1998: 169). Outras pesquisas foram realizadas com alunos de enfermagem, para alm das realizadas com enfermeiros e utentes. Num estudo sobre
identificao dos nveis de distino entre tratar e cuidar, realizado por Ribeiro (1995: 98), com estudantes de enfermagem do I o e 3 o ano, estes
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"parecem revelar dificuldades quanto clarificao
do conceito de
cuidar...". O facto de quatro estudantes no distinguirem cuidar e tratar, ou de o fazerem de uma forma pouco clara, e o facto de trs estudantes utilizarem respostas esteriotipadas deixam antever que a distino no muito elaborada nas disciplinas do curso de enfermagem. "No entanto as respostas dos estudantes com um ndice de desenvolvimento scio-moral mais elevado so predominantemente orientadas para o cuidar, enquanto as dos sujeitos com ndice de desenvolvimento scio-moral mais baixo se orientam, sobretudo, para o tratar" (Ribeiro, 1995: 102). Num outro estudo sobre a interaco no cuidar em enfermagem, realizado com alunos do 2 o ano, I o semestre e todos os docentes da Escola Superior de Enfermagem de Ponta Delgada, no intuito de identificar a forma como os alunos comunicavam com os utentes, conclui-se que "a no valorizao expressa pelos docentes s tcnicas de comunicao
teraputica, transmite-se aos alunos de uma forma mais ou menos velada e como consequncia registmos por parte destes ltimos atitudes como "esquecemos que as tcnicas de comunicao existem"(Raposo, 1996:123). Por fim, podemos afirmar que os autores consultados enfatizam a relao enfermeiro/cliente como forma de resposta aos grandes problemas do indivduo, da famlia e da comunidade, no campo da sade/doena. Tambm a opo por uma filosofia humanista, marcada por valores ticos/morais, ser determinante do ser e do agir do enfermeiro e, consequentemente, significativa na eficcia do cuidar. Perante o exposto, verifica-se a necessidade crescente de formar enfermeiros capazes de responder s necessidades sociais, com maior sucesso na humanizao dos cuidados, mais aptos a cuidar, com maior discernimento sobre as questes morais e ticas, mais criativos, mais
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capazes de pensamento critico e de advogar posies ticas em favor dos clientes.
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3-METO&OL06IA
3.1 - Caracterizao do estudo
A profisso de enfermagem centrada
cada vez mais no cliente, mtodos de
defensora de uma viso holstica, continua a utilizar
distribuio de trabalho (leia-se mtodo de prestao de cuidados) que rotinizam as tarefas e fragmentam os cuidados, no permitindo a criao das condies bsicas para uma enfermagem de elevado nvel qualitativo. A preocupao com esta temtica levou-nos a desenvolver um estudo que parta da realidade, por forma a permitir-nos compreender at que
ponto a forma / mtodo de organizar o trabalho corresponde percepo dos enfermeiros do que cuidar em enfermagem. Assim, neste estudo utilizou-se um desenho qualitativo, que deriva de procedimentos no matemticos mas sim interpretativos, para permitir a compreenso dos fenmenos e os acontecimentos sob o ponto de vista dos actores (Bogdan, 1994). Pretendendo-se, essencialmente, compreender as realidades, estudar a rede extensa de implicaes, nunca completa, e no medir ou relacionar causas com efeitos, atravs da experimentao (Yin, 1994). Apoiamos a deciso em Grawitz (1990: 413) quando refere," numa investigao em que no existe inteno quantitativa, mas sim simplesmente compreender (...) ao observador co\ocam-se em primeiro lugar, questes acerca do que v e imagina em termos de relao, de classificao, que
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depois facilitam a anlise". Isto porque os desenhos qualitativos so flexveis para que os conceitos emerjam e no se imponham aos dados e ideias predeterminadas. Logo, o estudo qualitativo iniciou-se sem quaisquer hiptese para comprovar nem resultados para generalizar ou fenmenos para explicar (Field e Morse, 1985). Partimos, ento, de um paradigma distinto dos estudos quantitativos procurando compreender o fenmeno de forma contextualizada. Como critrio de facilitao metodolgica partimos de uma grelha de observao construda " priori" fundamentada em contributos tericos de relevo de forma a poder tornar mais eficaz o trabalho de anlise qualitativa. Assim, o desenho qualitativo faz-se, neste estudo, com base nos conceitos e categorias que vo emergindo nos resultados de anlise, que se vo integrando no guio previamente estruturado (Glaser e Strauss, 1967). E que, a anlise qualitativa indutiva e aberta; o seu objectivo gerar conceitos ou categorias (Bryman, 1994). As suas operaes fundamentais so o descobrir e relacionar as classes e propriedades de eventos, coisas ou pessoas (Schatzman, 1973). Pelas razes apontadas e porque se trata de uma primeira
aproximao no que concerne compreenso da relao das duas dimenses em estudo - mtodo de prestao de cuidados e percepo de cuidar em enfermagem - foi nossa inteno produzir um estudo exploratrio, passo inicial de um processo de pesquisa e que tem por objectivo a familiarizao do investigador com o fenmeno a investigar ou obter uma nova percepo do mesmo e descobrir novas ideias (Cervo e Bervian, 1983). No entanto, apesar de corresponder ao nvel mais simples de investigao descritiva, exige, contudo, uma anlise da realidade, pois descrever no serwe de nada se no dermos um sentido aos dados recolhidos (Formarier, 1994).
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3.2-Entrada no campo de investigao
A entrada no campo de investigao constitui sempre uma etapa particularmente delicada, sobretudo quando visado o desenvolvimento de um trabalho que passa pela permanncia do investigador nos espaos quotidianos das prticas e relaes sociais dos agentes em anlise. No caso da presente investigao, a entrada no campo passou pela prvia obteno de autorizao, tendo implicado um processo de contactos formais e informais que se prolongou por cerca de dois meses. Na estratgia negocial adoptada durante este processo revelou-se facilitadora dos primeiros contactos a nossa presena assdua no acompanhamento de alunos do Curso de Bacharelato em Enfermagem, na instituio, particularmente pelo seu efeito atenuador da estranheza inicial quanto ao objecto emprico de investigao. Ao longo dos sucessivos contactos reitermos os objectivos acadmicos da investigao. Optou-se, tambm, por anteceder a formalizao do pedido de autorizao administrao do hospital, com um primeiro contacto informal com as chefias de enfermagem de cada um dos servios, no sentido de se conhecer a sua disponibilidade para acolher um projecto deste tipo. Em todos os contactos foi sendo obtido o seu acordo, depois da sucinta apresentao dos objectivos, e depois de desfeitas algumas apreenses latentes. No entanto, todas as chefias deixaram expresso que o seu acordo ficaria condicionado obteno pelo investigador de autorizao junto da administrao do hospital. Tambm a formalizao deste pedido se fez chegar respectiva administrao hospitalar atravs do enfermeiro director, reiterando-se,
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assim, a opo de privilegiar o contacto com os profissionais visados pela investigao. Naturalmente que a estratgia negocial poderia ter sido inversa, isto , ter-se privilegiado em primeiro lugar o contacto directo com as instncias decisoras. Porm, considerou-se que a modalidade adoptada seria uma forma de aproximao ao grupo. Quando, finalmente, ficaram asseguradas todas as autorizaes de acesso aos servios, a entrada no campo passou a uma nova etapa, esta de natureza mais complexa. No entanto, o conhecimento prvio dos actores e contextos, facilitou a nossa efectiva aceitao pelos observados, para a inusitada presena durante o seu trabalho e nos seus espaos mais funes num contexto apenas pelas
privados, de um profissional de sade a exercer diferente, o que naturalmente nunca
assegurado
autorizaes e apresentaes formais que "legalizam" esta presena.
3 . 3 - Contexto e actores O campo das anlises empricas so circunscritas num espao
geogrfico, social e temporal (Quivy, 1988), que condiciona o investigador ao estudo de uma populao ou de uma amostra dessa populao. Constituindo os objectivos da investigao o critrio central para a seleco do campo emprico de anlise, decorreram destes as diversas razes que determinaram a opo pelo contexto hospitalar. Figuram nessas razes, por um lado, o carcter do espao
institucional privilegiado que o hospital tem representado na gestao e consolidao da dinmica profissional dos enfermeiros, e que lhe advm de diversos factores: a sua centralidade na gesto de prestao de cuidados de sade, a particular valorizao social de que objecto o trabalho a
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produzido, a acentuada interdependncia funcional que inerente natureza desse trabalho. A especificidade deste contexto, constitui-o em espao central de contnua estruturao e reestruturao. A opo por este contexto, por outro lado, considerada como a mais adequada, deve-se gnese hospitalar da enfermagem enquanto grupo profissional e sua particular dependncia sociocultural desta instituio. Acrescendo, a isto, nesta ordem de razes, o facto de a maioria dos enfermeiros, designadamente em Portugal, exercer a sua actividade em instituies hospitalares. Assim, e concomitante opo pelo contexto hospitalar, foi excluda a probabilidade de fazer abranger no campo emprico da investigao outros contextos de produo de cuidados de sade, como, por exemplo, os relativos aos cuidados de sade primrios. Sublinhe-se, contudo, no estar subjacente a esta excluso julgaremse os contextos de cuidados de sade primrios subestimveis para o estudo dos mtodos de prestao de cuidados. Considerou-se, isso sim, que as particularidades tcnicas e sociais, e as particulares configuraes a que do lugar ao nvel das relaes e prticas profissionais, no campo da enfermagem, tornavam metodologicamente incompatvel a incluso dos dois tipos de contextos num mesmo campo de anlise. Entende-se, pelo contrrio, que a crescente nfase que vem sendo socialmente conferida promoo de sade e preveno da doena, estaro a potenciar novas possibilidades para estes profissionais. Porm, entendese, igualmente, que as especificidades contextuais implicam torn-los campos de investigao analiticamente diferenciados. Decidida a delimitao do campo emprico de anlise, seleccionaramse para o estudo dois servios de medicina de um hospital distrital, pblico, do distrito de Viseu, sendo uma instituio hospitalar moderna.
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O hospital de criao recente est dirigido para a assistncia em fases agudas da doena, e para a mxima rotatividade dos doentes, sendo esta assegurada, nomeadamente, atravs de acordos estabelecidos com outras instituies, para onde so transferidos os doentes que, continuando a carecer de cuidados diferenciados, tenham j ultrapassado a fase aguda da sua situao clnica. A rea geogrfica abrangida pelo hospital, caracteriza-se pelo predomnio de zonas residenciais rurais e urbanas, onde o poder econmico baixo, em virtude de existirem muitas pessoas, profissionalmente, ligadas ao sector primrio, pouco produtivo, nessa regio. Os critrios que determinaram a escolha de dois servios de internamento em medicina, resultaram da conjugao de trs objectivos. Por um lado, permitir abranger contextos marcados, aparentemente, por mtodos de prestao de cuidados diferentes, possibilitando, assim, controlar o seu eventual efeito diferenciador. Por outro lado, seleccionar duas unidades de observao com o mximo de caractersticas semelhantes (nmero de enfermeiros, idade dos enfermeiros, nmero de mdicos, nmero de auxiliares, tipo de patologias, tipo de liderana, espao fsico, tecnologia,...etc.) excepto na metodologia de trabalho de enfermagem, facto este que configura, por si s, segundo a nossa expectativa, diferentes possibilidades qualitativas na prestao de cuidados. E, por fim, as equipas de enfermagem estarem dispostas a participar no estudo, depois de serem informadas que este incluiria a observao do trabalho dos enfermeiros, bem como entrevistas. Participaram no estudo trs enfermeiros de cada servio de medicina (os nicos que reuniam os critrios para seleco), sendo observados e entrevistados, de forma voluntria, tendo-lhes sido explicado a finalidade e os objectivos do estudo e, ao mesmo tempo, garantido o anonimato confidencialidade da informao.
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e a
Com a seleco das unidades de observao, ficou concluda a delimitao do campo social concreto em que a investigao veio a decorrer. Sociografia dos contextos e actores A sociografia dos actores foi elaborada a partir de um conjunto de indicadores de caracterizao recolhidos por questionrio, e com o qual se define a situao pessoal e profissional atravs das variveis sexo, idade, categoria profissional, formao especializada, tempo de experincia profissional, na instituio e no servio. Para a sociografia dos contextos feita a caracterizao de cada um dos servios, no s quanto sua "configurao espacial e funcional", visando-se identificar as simbologias sociais que nesta se revelam, mas tambm, quanto "natureza do trabalho" que predomina em cada um dos servios e ainda quanto ao "modelo de organizao do trabalho de enfermagem" que lhes est associado. Com esta caracterizao pretende-se salientar as clivagens e/ou convergncias que, a nvel de cada uma das categorias consideradas, se verificam entre os dois servios, ficando, deste modo, definidas as particulares configuraes contextuais que estruturam e diferenciam o seu modo/forma de cuidar no quotidiano profissional. Caracterizao dos actores Tendo-se constitudo em objecto de anlise alguns dos profissionais de enfermagem dos dois servios seleccionados como unidades de observao, ficaram abrangidos pelo estudo um total de seis enfermeiros (trs por servio), para alm dos enfermeiros chefes das respectivas unidades e da enfermeiro supervisor. Para a anlise da sua composio social, dos enfermeiros abrangidos pelo estudo, desenvolvem-se seguidamente os respectivos indicadores:
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Em termos etrios distribuem-se entre os 23 e 50 anos, predominando as idades inferiores ou iguais a 30 anos (66,67o). E, portanto, uma populao maioritariamente jovem, o que no ser dissocivel da preferncia que a generalidade dos enfermeiros continua a atribuir ao hospital para iniciar a carreira profissional. Quanto composio por sexo figura como dominante o sexo feminino (83.3%), o que reitera a dominncia feminina que historicamente tem assinalado a enfermagem. Em relao formao profissional ps-bsica nenhum dos
enfermeiros prestadores de cuidados directos concluiu um Curso em Enfermagem Especializada. Relativamente aos anos de profisso, verificamos uma variao entre os 18 meses e 23 anos, tendo a maioria dos enfermeiros (66,6%) entre 5 e 8 anos. No que diz respeito ao tempo de exerccio profissional na instituio varia entre os 18 meses e os 23 anos, predominando o intervalo entre os 2,5 e 7anos (66.6%), o que nos leva a concluir que a maioria dos enfermeiros no exerceu sempre a sua actividade profissional na instituio em estudo, uma vez que os anos totais de actividade so superiores. Por ltimo, o tempo de exerccio profissional no servio varia entre 1 e 10 anos, com predomnio no intervalo 2,5 a 5 anos (66.6%). A esta diminuio no limite superior do intervalo, no ser alheio a "penosidade" do trabalho nos servios de medicina, bem como a ausncia dos fascnios da nova tecnologia usada em sade. Caracterizao dos contextos Servios de Medicina
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Espao fsico Os servios, semelhantes entre si, tem 26 camas para doentes de ambos os sexos, funciona com uma equipa de enfermagem de 16 elementos (um enfermeiro chefe, um enfermeiro especialista e 14 enfermeiros de nvel 1), repartidos pelos diferentes turnos ( trs de manh, dois de tarde, dois de noite), uma equipa de 7 auxiliares de aco mdica, igualmente repartidos por turnos(dois de manh, um tarde, um noite), alm da respectiva equipa mdica cuja presena fsica ocorre durante o perodo da manh. Nesta repartio por turnos h sempre maior nmero de
enfermeiros durante a manh, menos durante a tarde e noite, no que se revela a acentuada variao temporal dos ritmos de trabalho neste tipo de servios. Os doentes esto distribudos por enfermarias de quatro camas e dois quartos individuais, tendo cada qual uma casa de banho e um chuveiro, o que no s proporciona mais comodidade aos doentes, como facilita consideravelmente o trabalho de enfermagem, em particular para a
realizao das higienes. A fluda circulao dos profissionais, nos espaos, uma caracterstica do espao interior. O seu bom estado de conservao e apresentao no deixa de constituir um motivo de regozijo para os profissionais, pois aquelas
caractersticas so facilitadoras, partida, do bom acolhimento e, ao mesmo tempo, da melhoria da qualidade dos cuidados a prestar. As cores fortes e os acabamentos em madeira, manifestam a promoo de uma nova imagem hospitalar em ruptura com a tradicional imagem de frias paredes que, duradouramente, caracterizam estes lugares. Ao contrrio, as
demarcaes sociais dos espaos so visveis, entre o sector mdico e de enfermagem. Assim, os gabinetes mdicos, situados fora da enfermaria,
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constituem um espao privilegiado do respectivo grupo profissional, sendo raro os enfermeiros frequentarem-no. Ao longo do corredor, esquerda, situam-se compartimentos de apoio s actividades dos profissionais. No incio do mesmo, antes do gabinete do enfermeiro chefe e sala de trabalho dos enfermeiros e secretrio de unidade, situa-se o compartimento de sujos, material de apoio limpo,
desinfeco das camas e banho assistido. Aps os quartos individuais, contguos sala de trabalho, situam-se a casa de banho do pessoal do servio, a sala de pensos, sala onde so feitas as pausas( normalmente dos enfermeiros e auxiliares de aco mdica ) e armrios para o stock. A sala de trabalho comum a todos os profissionais, mais utilizada pelos
enfermeiros, tem anexo um espao no qual se encontram os processos dos doentes, um quadro com informaes relativas aos mesmos e o local de trabalho do secretrio de unidade. neste espao que os enfermeiros
passam o turno e por êzes fazem pequenas reunies ocasionais. A frente do mesmo encontra-se o balco onde, normalmente, as visitas se dirigem para solicitar qualquer informao. Predominam os internamentos em fase aguda da doena, constituindo em geral permanncias hospitalares em mdia de 8,9 dias, no ano de 1998, e portanto, com grande rotatividade de doentes, mas no de patologias. As mais frequentes so o Acidente Vascular Cerebral(AVC), Doena Pulmonar Crnica Obstrutiva (DPCO) e Pneumonias. A faixa etria que prevalece a dos 65 a 75 anos . , ento, constatvel que nos dois servios de medicina, nas dimenses consideradas, como sejam a cultura hospitalar, a origem social dos enfermeiros e dos doentes, no tm diferenas sociologicamente
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relevantes que traduzam diferentes constrangimentos e possibilidades contextuais para a enfermagem. 3.4- Procedimentos de recolha de informao Relativamente ao mtodo de recolha de informao emprica adoptmos o recurso a diferentes tcnicas, utilizadas complementarmente: observao participante, incidentes crticos, entrevistas semi-estruturadas e anlise documental. O papel do investigador foi essencialmente o de "observador participante", caracterizado por ser conhecido da equipa de enfermeiras desde o incio e por ser publicamente apoiado por pessoas na situao em estudo. A vasta literatura sociolgica que sobre esta tcnica tem sido produzida, consensual em evidenci-la como a opo metodolgica mais adequada anlise dos processos informais, na medida em que torna acessvel ao investigador as complexas mediaes que se estabelecem entre os discursos e as prticas, entre as regras formais e as situaes
concretas (Lopes, 1994). Procurando-se colher dados na vida quotidiana das unidades de internamento, por meio de notas mentais, esquemticas e de campo (Lofland e Lofland, 1984), observando as pessoas nas diversas situaes e como se comportam, conversando com elas e descobrindo as interpretaes que elas atribuem aos acontecimentos observados (Taylor e Bogdan, 1992). Este papel foi facilitado pelo facto de ser conhecido dos enfermeiros e eles estarem habituadas presena do observador e, aparentemente, aceitarem como genuno o interesse em compreender de que modo as formas organizativas do trabalho dos enfermeiros se relacionam com o cuidar em enfermagem.
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Informmos os enfermeiros da existncia de um perodo de presena mais assdua na unidade, correspondendo a uma fase de observao centrada nos informantes privilegiados e concretizada com a presena em trs turnos, completos e separados. Durante os trs dias acompanhmos um enfermeiro(a), ao longo do turno, na prestao de cuidados globais aos doentes que tinha a seu cargo, cuja seleco obedeceu aos seguintes critrios: Desempenho de funes na instituio h pelo menos um ano e seis meses na unidade; No tenha sido sujeito a acompanhamento no turno anterior Se disponibilize para o referido acompanhamento, assim como para a entrevista no final do turno, por forma a clarificar aspectos que na observao no tenham ficado claros;
Com a finalidade
de explicitar
aos enfermeiros,
previamente
seleccionados, o como e o porqu desta estratgia, falmos com eles, numa ocasio informal, em data e hora combinada. O perodo de observao foi realizado durante o ms de Janeiro de 1999. Efectuaram-se trs perodos de oito horas de observao, em dois turnos das 8 s 16 horas e um turno das 16 s 24 horas, em cada contexto. Esteve presente, portanto, a preocupao de diversificar os perodos do dia em cada servio, de modo a assegurar um conhecimento da warlao temporal dos ritmos trabalho e natureza do trabalho, da diviso informal desse
e das respectivas modalidades de negociao que, explicita ou s situaes
implicitamente eram accionadas. Dirigimos a nossa ateno
sociais, como se realizam os encontros e seus usos; s ocasies sociais se so naturais ou foradas; s relaes socials: e por ltimo, s atitudes,
significados, linguagem e smbolos de um grupo de pessoas (Denzin, 1978).
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Procurmos considerar quatro aspectos, de acordo com Schatzman e Strauss (1973), durante a observao participante: Estando de fora, ver coisas que se perderam para as pessoas que participam na situao. Manter uma atitude de novo que nos permitia apreciar todos os acontecimentos. Estar sensvel prpria experincia, convertendo-nos numa fonte de dados. Capitalizar a sensibilidade do passado por forma a fazer comparaes. Com os incidentes crticos pretendemos documentar ocorrncias que, por no terem sido planeadas, podiam levar compreenso de situaes. Porque, qualquer investigador que no terreno deve ser "informal" , "v, ouve ou experimenta" Woods, (1987:58) vrias coisas que so importantes de registar para compreender o fenmeno e para se preparar para a fase seguinte da sua pesquisa. Assim, segundo Costa (1986:112) o pesquisador "observa locais, objectos e smbolos; observa as pessoas, actividades,
comportamentos e interaces; observa maneiras de fazer, estar e dizer; observa as situaes, ritmos e acontecimentos; participa de alguma maneira no quotidiano; conversa; arranja informantes privilegiados".
As entrevistas enquanto ferramenta especfica de investigao " um dilogo iniciado pelo entrevistador com o propsito de obter informao relevante para a investigao e focalizado por ele sobre um contedo especificado pelos objectivos de investigao" (Cohen e Manion, 1990:378). Como refere Estrela (1990:354)" a entrevista tem vrias facetas, assim como finalidades variadas, sendo uma dessas finalidades a recolha de dados
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de opinio que permitam no s fornecer pistas para a caracterizao do processo em estudo, como tambm conhecer, sob alguns aspectos, os intervenientes do processo. Isto , se por um lado se procura uma informao sobre o real, por outro pretende-se conhecer algo dos quadros conceptuais dos informantes, enquanto elementos constituintes desse processo". Assim, se ao optarmos por esta modalidade, pretendamos obter as opinies dos entrevistados relativamente sua percepo sobre de que modo/ forma a organizao dos cuidados se relaciona com o cuidar, a entrevista que consiste no "desenvolvimento de preciso, focalizao, fidedignidade e validade de um certo acto social comum conversao" (Goode,1979:237), baseando a sua observao em informaes suscitadas, que s podem ser adquiridas se interrogarmos as pessoas. As entrevistas foram feitas aos seis enfermeiros observados, aos enfermeiros chefes das unidades e, ainda, o supervisor dos servios de enfermagem. Para os
diferentes enfermeiros foi adoptada a modalidade de entrevista semiestruturada que no inteiramente aberta, nem comporta um conjunto
rgido de questes, existem algumas perguntas que guiam a conversa (Quivy, 1988), tendo sido elaborado um guio, que possibilitasse atravs da interaco do entrevistado/ entrevistador, o emergir de novas questes e novos dados no considerados previamente, desocultao entrevistados, das estruturas mais e que contribuindo para a dos discursos dos
profundas
contribussem
igualmente
para o enriquecimento da
informao a recolher. Quanto ao registo das entrevistas, foi obtido o acordo dos entrevistados para o recurso gravao, sendo, desde logo, garantido o anonimato tanto dos entrevistados como dos respectivos serVios e instituio.
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As entrevistas dos enfermeiros observados realizaram-se no final do turno em que foram observados e as entrevistas aos restantes enfermeiros realizaram-se no momento mais oportuno de validao das caractersticas dos respectivos contextos, aps o trmino do trabalho de campo. No mbito da pesquisa documental, privilegiou-se a consulta do processo clnico do doente, estudos elaborados por enfermeiros e de obras de divulgao, que se encontram, em anexo, na bibliografia. Esta pesquisa foi sempre orientada para a identificao das configuraes ideolgicas dominantes ou emergentes neste grupo profissional.
3.5-Procedimentos de anlise dos dados O volume de informao recolhido originou a organizao de um banco de dados, do qual fazem parte designadamente: Seis cassetes udio, com entrevistas realizadas a seis
enfermeiros, com durao mdia de trinta a quarenta minutos; Um arquivo de seis entrevistas transcritas e algumas notas de campo, dactilografadas e corrigidas ( cerca de cem folhas A4). Reunido este material inicimos os procedimentos para descrever e interpretar o seu contedo. Confrontados com um corpus constitudo pelo discurso de um certo nmero de pessoas, todas inquiridas segundo a mesma tcnica, rapidamente se colocaram algumas questes: Como colocar cada discurso sob uma forma mais fcil de abordar, de maneira a nele conservar o que pertinente e nada mais do que isso? O que disse cada um a propsito de um ponto particular? Que diferenas e semelhanas existem entre os discursos das pessoas interrogadas?
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Procurmos obter um texto que mais facilmente nos permitisse comparar os diferentes discursos. Assim, a leitura que fizemos do texto teve sempre subjacente o atingir dos objectivos definidos, cujas decises foram tomadas em funo de pressupostos muito fortes. Para Ghiglione e Matalon (1993), a metodologia geral da anlise de contedo responde essencialmente a dois tipos de questes: como
codificar? Como assegurar a fiabilidade do procedimento?. Tambm a ns se colocaram estas dvidas pelo que seguimos as orientaes dadas por esses autores. A codificao uma questo bsica e central no decurso da anlise de contedo, em primeiro lugar por razes tericas, "o acto de codificar constitui uma operao sobre o sentido, efectuado pelo codificador" (Bardin, 1970:29). No existindo uma teoria que permita fundamentar este tipo de atitude, isto , "que possa dar conta do conjunto semanticosituacional", a nica posio a tomar para estes autores " se queremos continuar a fazer anlise de contedo, satisfazermo-nos com uma metodologia de codificao que, no ignorando os problemas tericos e explicitando claramente os seus postulados, aceite o risco do empirismo. Quer dizer o risco de uma validao emprica e extrnseca ao campo de anlise" (Ghiglione, 1993:206). Com isto, a anlise de contedo de natureza qualitativa parece-nos ser a tcnica que melhor se adapta finalidade exploratria deste estudo. Pois, segundo Vala (1987: 104) "trata-se da desmontagem de um discurso e da produo de um novo discurso, atravs do processo de localizaoatribuio de traos de significao, resultado de uma dinmica entre as condies e produo do discurso a analisar e as condies de produo de anlise".
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A anlise de dados " consiste em examinar, categorizar, tabular ou, doutra forma, recombinar as evidncias para relacionar com as proposies do estudo" (Yin, 1994:102) e comporta um conjunto de tcnicas que se podem usar para dar sentido aos dados, dados esses que so qualitativos, ou seja, existem sob a forma de "palavras", sedutoras pelo seu "no sei de qu de concreto, evocador ou significativo" (Huberman e Miles, 1991:21) Perante dados de ordem quantitativa, sabemos da existncia de regras bem definidas para a sua anlise, o mesmo no ocorre para os dados qualitativos. Os mtodos de anlise tm que ser escolhidos de acordo com os dados, os objectivos, a metodologia,... enfim, no h uma forma nica. No entanto, fundamental que exista um certo grau de formalizao do processo analtico, que deve ser "explcito e rigoroso" (Huberman e Miles, 1991:33). A anlise dos dados, como vemos, temas e desenvolver conceitos implicou certas etapas
diferenciadas. A primeira, uma fase de descoberta progressiva: identificar e proposies. A segunda fase, que tipicamente se produz com os dados colhidos, inclui a codificao dos dados e o refinamento da compreenso do tema em estudo. Na fase final, o investigador tratou de relativizar as suas descobertas (Deutscher, 1973), o mesmo que dizer, de compreender os dados e o contexto em que foram colhidos. Gradualmente fomos dando sentido ao que estudvamos combinando a perspiccia e a intuio e uma familiaridade ntima com os dados. No foi um processo fcil. Houve algumas dificuldades em reconhecer o que emergia dos dados, em virtude de termos uma menor experincia em metodologia qualitativa. Como no h nenhuma forma simples para identificar temas e desenvolver conceitos, houve que aprender a procurar temas examinando os dados de todas as maneiras possveis.
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A fiabilidade foi obtida repetindo observaes dos mesmos acontecimentos para procurar ocorrncias similares e perguntando aos
informantes questes idnticas sobre o mesmo contedo, obtendo dados estveis ao longo do tempo e fazendo diferentes tipos de perguntas para estabelecer a equivalncia dos dados encontrados, independentemente da forma de colocar a questo (Hutchinson,1986; Morse, 1989; Clark Wheeler, 1992). So exemplos disso: - Observao - o atendimento aos clientes feito de uma forma rpida no permitindo prestar a globalidade dos cuidados. "(...) por muita vontade que ns tenhamos muito difcil podermos prestar os cuidados em pleno aos nossos doentes...por falta de tempo e pessoal(...)"E6. - Observao- a disponibilidade dos enfermeiros para os doentes diminuto, tudo feito a correr. "(...) estamos um pouco com os doentes s vezes l estamos um pouco mais"(...)E6. Observao - os mdicos no se dirigem ao enfermeiro que presta os cuidados para obterem informao acerca dos clientes. "(...) so poucos(os mdicos) que perguntam pelos doentes...no lem as notas de enfermagem...os mdicos no falam connosco no criam ambiente...so antipticos ...falam mais com o enfermeiro chefe(...)"E3. -Observao- Auxiliar de aco mdica para o enfermeiro " preciso desalgaliar o doente da cama sete que vai para casa tem alta" "(...) a alta no planeada por falta de informao mdica"E2. A validade foi obtida pela natureza longitudinal do estudo, pela reunio com colegas, pelo conhecimento que os actores tm do contedo a ser divulgado, assegurando a confiana no investigador atravs da e
veracidade do relato e pelas tcnicas de triangulao. Estas, foram

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utilizadas para contrariar as ameaas validao de cada tcnica de colheita de dados e para obter uma confirmao mtua do fenmeno em estudo ( Basto, 1998).
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4 - APRESENTAO
E ANLISE DOS RESULTADOS
Aps termos feito a anlise de contedo, da observao participante e entrevistas, aos seis enfermeiros que constituem os nossos informantes privilegiados, so esses dados que se apresentam no captulo que se segue. Como j foi referido o objectivo do estudo era compreender at que ponto o mtodo de organizar o trabalho nas unidades de internamento corresponde percepo dos enfermeiros do que cuidar em enfermagem. O quadro 6 apresenta duma forma global o conjunto de categorias e subcategorias, por dimenso. As sete categorias inventariadas, das quais fazem parte nove sub-categorias, inseridas nas duas dimenses em estudo, possibilitamnos uma viso mais precisa dos dados recolhidos. Assim, as duas primeiras categorias, "elementos predominantes da
qualidade" e os "factores de influncia ligados ao mtodo de prestao de cuidados", integradas na dimenso "mtodo de prestao de cuidados", permitem-nos traar o quadro referencial relativamente organizao sistemtica dos cuidados prestados, em cada servio de internamento. - Elementos predominantes da qualidade na organizao sistemtica da prestao de cuidados : totalidade, imputabilidade, coordenao e continuidade. A "totalidade" implica que seja includa tanto a apreciao das necessidades do cliente, como a planificao, execuo e controlo dos cuidados. A
"continuidade" pressupe a prestao dos cuidados de maneira ininterrupta. A "imputabilidade" significa que os cuidados prestados so da responsabilidade de uma enfermeira em particular. A "coordenao " a actividade que permite, em colaborao com os outros profissionais de sade integrar os cuidados de enfermagem prestados, no conjunto do plano global de cuidados de sade.
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Factores de influncia ligados ao mtodo de prestao de cuidados.
Trata-se de um conjunto especfico de condies que tm influncia negativa sobre o mtodo de prestao de cuidados: recursos em
enfermagem, apoio organizacional, excesso de trabalho, nmero elevado de doentes e rotinas
Quadro 6 - Distribuio das dimenses, categorias e sub-categorias emergentes da observao participante e entrevistas
Totais Dimenso Categoria Sub-categoria Unidade M Un. Registo n=6 F Mtodo de 1. prestao de cuidados Elementos predominantes qualidade 1.1 da 1.2 1.3 1.4 Totalidade Imputabilidade Coordenao Continuidade Recursos em enfermagem Apoio organizacional Excesso de trabalho Nmero de doentes Rotinas 91 24 10 14 % F 67,4 17,8 7,4 7,4 32 16 10 8 Unidade J Un.registo n=6 % 48,5 24,2 15,2 12,1
2.
Factores de influncia 2.1 ligados ao mtodo de 2.2 prestao de cuidados 2.3 2.4 2.5 Conhecer Estar com Fazer por Possibilitar Manter a crena
5 5 5 1 9 9 6 17 9
31,3 6 31,3 7 31,3 4 1 6,1 7 18,0 18,0 12,0 34,0 18,0 19 11 17 5 4
24,0 28,0 16,0 4,0 28,0 33,9 19,5 30,6 8,9 7,1
Percepo de cuidar
1. 2. 3. 4. 5.
Relativamente dimenso
"percepo de cuidar em enfermagem",
traa-se o perfil dos enfermeiros no que concerne ao processo de cuidar. Aps a anlise das unidades de significao optmos por englob-las nas cinco categorias identificadas por Swanson (1991): "conhecer" (tentar compreender um acontecimento que tem sentido na vida do outro), "estar com" (abrir-se emocionalmente realidade do outro), "fazer por" (tal como o outro faria a si prprio se fosse possvel), "possibilitar" (facilitar a passagem do outro pelas transies da vida e acontecimentos
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desconhecidos) e "manter a crena " (manter a f na capacidade do outro para ultrapassar um acontecimento ou transio e encarar o futuro com significado). Na apresentao dos dados utilizamos alguns smbolos /cdigos, cujo significado explicitamos: (...)-excerto da transcrio original no relevante, no momento, para a anlise ... significam pausas no discurso. (palavra)- palavra/frase de ligao que confere significado declarao. Mtodo de prestao de cuidados Elementos predominantes da trabalho Pela anlise do quadro 7 e grfico 1 constatamos que os "elementos predominantes da qualidade" na prestao de cuidados apresentam valores de "unidades de registo" bastante diferenciados entre servios. A "totalidade" lidera com 95 (67,4%) no Servio M e 32 (48,5%) no Servio J. Salienta-se, tambm, os valores mais elevados, no Servio M, no que diz respeito "imputabilidade" (24) assim como na "continuidade" (14). Na coordenao assumem valores iguais (10) sendo a "continuidade" o valor mais baixo no Servio J (8) e o menos representativo do global. No sendo, ento, de estranhar o valor total de 135 unidades de registo no Servio M e 68 no Servio J. qualidade na metodologia de
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Universidade do Porto - Instituto de Cincias Biomdicas de Abel Salazar Quadro 7 - Distribuio das unidades de registo relativas aos elementos predominantes da qualidade, por servio.
Dimenso
Categoria
5ub-categoria
Totais Unidade J Unidade M Un. Registo Un.registo n=6 n=6 F % F % 91 24 10 14 674 32 17,8 16 7,4 10 7,4 8 48,5 24,2 15,2 12,1
Mtodo de 1-Elementos predom inantes 1.1 prestao de da qualidade 1.2 cuidados 1.3 1.4
Totalidade Imputobilidade Coordenao Continuidade
Caracterizao do Servio M No que respeita natureza do trabalho dominante neste servio, a sua especificidade marcada pela elevada mdia de doentes idosos, em virtude da prevalncia das patologias crnicas.
Grfico 1- Elementos da qualidade ligados ao mtodo de prestao de cuidados
Totalidade
Imputabilidade Coordenao Sub-categorias
Continuidade
" (...) os doentes so na maioria idosos sendo por vezes difcil (...)" (E6).
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" (...) so muitos os idosos sempre um quebra cabeas (...) uma ambiente novo que no deles, tm dificuldade em adaptar-se (...)" E6. " (...) a maior parte dos doentes so idosos acamados com A.V.C., pneumonias, escaras(...)" E4. O modelo de organizao de trabalho de enfermagem, caracteriza-se por uma certa ambiguidade e ecletismo nos critrios de orientao que lhe so subjacentes no sendo expressamente adoptado o princpio taylorista de mxima parcelizao, tambm no assenta numa global reunificao das diferentes actividades (totalidade), e consequente atribuio de
responsabilidade (imputabilidade) e autonomia individual no seu desempenho. "(...) apesar dos doentes estarem distribudos o trabalho baseia-se muito na tarefa (...)" E6. "(...) por muita vontade e empenho que ns tenhamos muito difcil podermos prestar os cuidados em pleno aos nossos doentes (...)" E6. "(-.) pe tu os termmetros que eu preparo a teraputica(...)" E6. "(...) o atendimento no permite a globalidade dos cuidados (...)"E6 ou seja, "(...) muito difcil conseguirmos chegar ao final do turno e achar que fizeste tudo a um doente ... a todos no consegues ... ou fazes o mnimo indispensvel a todos porque se vais cuidar um na totalidade no cuidas nada dos outros"(...) E4. Para alm disso, "(...) se eu tivesse s os meus doentes no delegava, prestava os cuidados dava tudo mas como temos que olhar a enfermaria mais importante que todos se alimentem do que eu saber o que que aquele comeu (...)" E5.
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Cada enfermeiro formalmente responsvel (imputabilidade) por um nmero definido de doentes, relativamente aos quais lhe compete a respectiva vigilncia, o recebimento e prestao de informaes durante o turno, a elaborao das correspondentes notas de enfermagem controlo das revises teraputicas. "(...) o enfermeiro chefe distribui os doentes individualmente, pelos enfermeiros antes da passagem de turno (...)" E6. "(...) o mdico j sabe que h determinado enfermeiro que tem e o
aqueles doentes...vai agenda ou pergunta quem tem determinado doente...assim mais fciL.caso contrrio perde-se muita informao(...)
E4.
"(...) o processo de cuidados do doente engloba a Escala de Norton, o sistema de classificao de doentes, as notas de enfermagem que cada um tem que fazer aos seus doentes (...)" E6. Porm, para a realizao da higiene e pensos agrupam-se
normalmente em equipa de dois enfermeiros ou enfermeiro e auxiliar de aco mdica, ocupando-se cada equipa do conjunto dos doentes
correspondentes aos dois elementos, s vezes delegam funes quando o trabalho em excesso e para a preparao e administrao teraputica constituem, medida que cada um vai estando disponvel, uma equipa de vrios elementos que se ocupa desta tarefa em todas as enfermarias. "(...) o trabalho muito temos que nos ajudar mutuamente (...)" E6. "(...) s vezes estamos ocupados ...a fazer algum exame o outro colega faz por ns (...)" E5. "(...) no posso limitar-me a cuidar dos meus doentes tenho que ajudar os outros s vezes ...ultrapassar os meus limites ...tenho que se calhar fazer os cuidados de higiene mais rpidos... ajudar os meus colegas (...)"E4
no
"(...) (aos auxiliares) delegamos competncias como a higiene, alimentao, medio de diurese (...) E5 Portanto, embora cada enfermeiro esteja individualmente
responsvel por um nmero estipulado de doentes e por um conjunto de prestaes que gere com relativa autonomia, no entanto, para as actividades mais rotinizadas preside o critrio de "segmentao". O que leva, "(...) a dificultar o conhecimento do prprio doente" (...) E5 "(...) a no atender melhor os doentes porque temos que fazer outras tarefas e perdemos o contacto com os nossos doentes (...)" E6 "(...) impede-nos de contactar alguns momentos com os nossos doentes , importantes para a observao (...)" E6. A estrutura de autoridade subjacente a este modelo mantm a autoridade formal de orientao de todas as actividades, contudo, no s cada enfermeiro faz uma gesto relativamente autnoma do seu trabalho em funo do nmero de doentes de que responsvel, como tambm h uma descentralizao no intercmbio de informaes entre mdicos e
enfermeiros, dado que geralmente essa informao directamente transmitida aos respectivos responsveis por cada doente. "(...) o mdico informa o enfermeiro quando h alterao de teraputica ou feita alguma alterao no processo (...)" E4. Por outro lado, no que diz respeito coordenao, quer o enfermeiro chefe chefia, quer o enfermeiro especialista, tm neste servio uma funo essencialmente supervisora dos cuidados de enfermagem. "(...) o enfermeiro chefe participa na passagem de turno assegurandose de todo o processo de cuidados do doente (...)" E6. " (...) o enfermeiro chefe coordena a passagem de turno (...)" E6.
No deixando, portanto, de constituir um modelo de autoridade de "estrutura fechada", Coser (1991),incorpora j caractersticas de uma estrutura flexvel nas relativas autonomias que assegura, e que no so
alheias especfica natureza do trabalho predominante neste servio.
Servio J
No que respeita natureza do trabalho dominante neste servio, a sua especificidade marcada, tal como no anterior servio, pela elevada mdia de doentes idosos, em virtude da prevalncia das patologias categorizadas como crnicas. "(...) nem que a gente queira despachar-se no d so muitos idosos e no colaboram muito(...) acabam por ficar muito tempo...e no tm para onde ir" (...)E1. "(...) do princpio ao fim da enfermaria est tudo cheio s doentes idosos todos acamados (...) s A.V.C. (...)" E2.
Este carcter custodiai de permanncia prolongada
e estabilidade
clnica, tornando-se passvel de procedimentos relativamente padronizados, propiciam uma elevada rotinizao das actividades quotidianas (Chauvenet,
1972).
O modelo de organizao do trabalho de enfermagem traduz-se numa acentuada diviso e segmentao interprofissional, sendo o princpio
taylorista da parcelizao das diferentes actividades comportadas pelo trabalho de enfermagem, manifestamente, o vector central de
estruturao desse modelo, que nas suas diversas formas de concretizao se revela, com maior visibilidade, na distribuio diria dos enfermeiros por diferentes actividades. No entanto, esta distribuio /parcelizao do
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trabalho vai de encontro com o que Chauvenet (1972) designa de confuso de tarefas, j que a sua forma de parcelizao no corresponde a nenhuma especializao, o que alias se constata na intermutabilidade de enfermeiros e tarefas que assinala a organizao do seu trabalho. "(...) no concordo com o mtodo de organizao por tarefas, est ultrapassado(...)" El. "(...) a organizao por tarefas no d para conhecer os doentes (...)" E3. "(...) trabalha-se muito tarefa no se sabe muitas vezes o que foi feito (...)" E3. Como diz Lopes (1994) ao enfermeiro apenas se requer, no essencial, competncias de carcter executivo e no a responsabilidade de um
processo de trabalho. Puras tcnicas (Boekholdt, 1979) Logo, a continuidade na prestao de cuidados prejudicada, quase no existe, uma vez que a parcelizao das tarefas retira a possibilidade de tal acontecer (Pinheiro, 1994) "(...) Os cuidados so do predomnio fsico quase s damos ateno s higienes, teraputica, posicionamento, colheita de sangue e pensos ... no seguimos o doente do princpio ao fim (...)" E3. "(...) s vezes perguntam-nos qualquer coisa a gente no sabe responder porque s prestmos os cuidados de higiene o resto foi feito por outros(...)" E3. "(...) a visita mdica decorre sem a presena do enfermeiro(no entanto) ns que sabemos como ele passou (...)"E2. "(...) os mdicos no lem as notas de enfermagem(...)" E3. Com efeito, comum neste servio que, por exemplo, durante o turno um enfermeiro se ocupe exclusivamente da preparao de todas as
medicaes, enquanto os restantes tratam das higienes dos doentes.

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"(...) olha a teraputica ds t u , a volta fao eu (...)" El. "(...) um enfermeiro faz uma coisa outro outra , muitas vezes nem sabemos o que se fez ao doente...temos que andar sempre a perguntar se j foi feito aquilo e aquilo(...)" E3. Assim, o nvel de imputabilidade baixo, tornando-se impossvel a atribuio de responsabilidades (Munson e Clinton, 1979). "(...) na distribuio por tarefas ningum responsvel por nada e por tudo(...)" E3. "(...)a alterao de teraputica feita por quem calha ... o caos (...) " E3. "(...) algumas vezes vamos dar medicamentos e eles j esto
suspensos(...)os mdicos prescrevem os medicamentos e deixam o processo no balco(...)" E2. Por outro lado, este modelo est associado a um tipo especfico de autoridade, que se insere na categoria designada por "estrutura fechada", Coser (1991) e que se caracteriza pela centralidade conferida chefia de enfermagem na coordenao do trabalho e na tomada de deciso. "(...) o chefe devia distribuir funes pelos enfermeiros para no haver falhas de material, estar tudo organizado(...)" E3 "(...) h coisas que o enfermeiro devia fazer e no faz... que distribua pelos enfermeiros que eles vo cumprir(...)" E2. "(...) os mdicos s contactam com o enfermeiro chefe enfermeiro especialista tudo passa por eles(...)" E2. tambm a esta que geralmente os mdicos se dirigem, para pedir informaes acerca dos doentes, ou pontualmente requererem a e o
disponibilidade de algum enfermeiro para a realizao de um tratamento, ou outra actividade com carcter imediato, sendo raro que os mdicos
resolvam directamente com os outros enfermeiros este tipo de questes.

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"(...) h mais comunicao da parte mdica com o enfermeiro chefe e no com o enfermeiro que presta cuidados (...)" E2. No entanto, tambm frequente que as chefias se desloquem pelas enfermarias interpelando os enfermeiros sobre a "quantidade" de trabalho que j fizeram, ou que lhes falta fazer e, eventualmente, mobilize algum deles para qualquer outra actividade, o que, sendo geralmente do desagrado destes, que consideram esta atitude sem benefcio para a eficincia e
qualidade dos cuidados, no deixa, contudo, de traduzir o efectivo despojamento destes enfermeiros de recursos de autoridade para gerirem o seu prprio trabalho. , ento, constatvel da caracterizao de cada um destes servios de medicina, que no obstante pertencerem ambos mesma instituio, apresentam algumas diferenas, que traduzem diferentes constrangimentos e possibilidades contextuais para a enfermagem, no processo de cuidar.
Factores de influncia ligados organizao sistemtica dos trabalho identificados pelos enfermeiros
Os factores de influncia ligados organizao sistemtica dos cuidados com influncia na metodologia de trabalho enfermeiros, expressos seleccionados por foram serem identificados pelos privilegiados e e
informantes
em entrevistas,
confirmados
pela observao
classificados em cinco sub-categorias (Quadro 8 e grfico 2). Verifica-se que os factores significativos so "os recursos em enfermagem", "o apoio organizacional" e o "excesso de trabalho", nos dois servios, bem como a "rotinas" no Servio J .
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Universidade do Porto - Instituto de Cincias Biomdicas de Abel Salazar Quadro 8 - Distribuio das unidades de registo relativas aos "factores de influncia ligados ao mtodo de prestao de cuidados" por servio.
Sub-categoria Totais 1 Unidade M Unidade J Un. Registo Un.registo n=6 n-b F % F % 5 5 5 1 31,3 7 31,3 7 31,3 4 1 7 6,1 24,0 28,0 16,0 4,0 28,0
Dimenso
Categoria
Mtodo prestao cuidados
de 1. de
Factores de influncia ligados ao mtodo de prestao de cuidados
1.1 1.2 1.3 1.4 1.5
Recursos em enfermagem Apoio organizacional Excesso de trabalho Nmero de doents Rotinas
Os constrangimentos a um relacionamento mais prximo com os doentes pela falta de pessoal de enfermagem, Smith (1986) recursos em enfermagem bem como os
e o apoio organizacional, Logeay et ai. (1981).;
Wandlet et ai. (1981), so mencionados com frequncia como factores de influncia negativa na organizao do trabalho. Nesta pesquisa encontramos as seguintes unidades de significao: Servio J '(...) a falta de pessoal (de enfermagem) dificulta muito a organizao(...)" E2. "(...) a falta de pessoal de enfermagem no nos deixa fazer como gostaramos... banhos e mais banhos, teraputica e registos no temos tempo para falar como os doentes(...)"E2. "(...) se tivesse mais colegas (enfermeiros) havia mais qualidade(...)" El. "(...) a maior parte das vezes o pessoal (de enfermagem) impossvel dar-se mais(...)"E2 "(...) trabalha-se muito tarefa no se pode conhecer os doentes(...)" E3. "(...) h muita falta de material(...)" E3.
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"(...) no h interaco na prestao de cuidados devido falta de pessoal de enfermagem(...)"E2. "(...) se estivesse distribudo menos servio este era feito com mais qualidade bem completo(...) E3. Servio M "(...) precisamos mais enfermeiros planeamento(...)"E6. "(...) os auxiliares no deviam fazer limpeza...devia haver uma brigada para isso... eles deviam auxiliar s os enfermeiros na higiene, alimentao (...)"E4. "(...) deviam aumentar o nmero de enfermeiros principalmente na manh e tarde(...)" E6. "(...)(para nos apoiar) os auxiliares precisam de uma e auxiliares para melhorar o
reciclagem...cursos de formao em servio(...)" E6. "(...) (a falta de enfermeiros) leva delegao de competncias e isto impede-nos de conhecer melhor os doentes(...)" O "excesso de trabalho" era entendido como um factor negativo que impedia fortemente a prestao qualitativa de cuidados uma vez que no permitia disponibilidade para fazer o que achavam correcto. Como referem Masson, (1985) e Stelling (1991), para cuidar necessrio algo muito
importante e que escasso, o tempo. "(...) devido ao excesso de trabalho presta-se os cuidados com rapidez" (...)E5. "(...) os cuidados so prestados (devido ao excesso de trabalho) fazendo o mnimo indispensvel(...)"E4. "(...) os enfermeiros andam sempre a correr(por excesso de trabalho) (...)"E5
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"(...) o trabalho muito tempo(...)"E3.
e ns falhamos um bocado por falta de
"(...) nem que a gente queira estar mais com o doente no podemos temos trabalho pela frente... so todos acamados" (...)E2. O "nmero de doentes" como factor de influncia constata-se nas seguintes expresses1. "(...) os doentes so muitos e as coisas tm que ser feitas(...)"E2. "(...) por vezes entram durante a tarde quatro ou cinco doentes e os registos ficam para trs(...)"E6. "(...) com tantos doentes alguma coisa tem que ficar para trs...no falamos com os doentes(...)" "(...) os familiares so muitos todos querem informao ao mesmo tempo(...)"El.
Grfico 2- Factores de influncia ligados ao mtodo de prestao de cuidados, por servio
a Rotinas
Nmero de doentes
D Excesso de trabalho
apoio organizacional
El Recursos em enfermagem
Servios de Internamento
As "rotinas" estavam bem presentes na organizao diria do trabalho dos enfermeiros, essencialmente relacionadas, tal como refere
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Basto, (1998), com a sobrevivncia e tratamento do doente. Tudo estava bem estabelecido. Servio J "(...) a rotina ainda prevalece em muita organizao do trabalho(...)" E5. "(...) h rotinas estabelecidas e nada se altera (...)"E3. Mas a razo subjacente que, "(...) as rotinas so muitas devido ao excesso de trabalho(...)" E2. Servio M "(...) no se altera a rotina porque h falta de pessoal(...)"E5. E com isto, "(...) os registos so feitos atendendo s necessidades fsicas como a alimentao, higiene, posicionamento, exames e alteraes de
teraputica"(...) E6.
Percepo de cuidar Como se referiu no captulo da metodologia, no final de cada turno, no qual o enfermeiro foi observado, algumas questes que se articulam com o objectivo da nossa pesquisa, foram colocadas. O que para si cuidar em enfermagem? O que que no considera cuidar em enfermagem?. Existem alguns estudos sobre o assunto "cuidar", como sejam os de Mayeroff(1990), Leininger (1988), Roach(1993), Watson(1985),
Swanson(1991), entre muitos outros. Os autores falam da necessidade de determinar o que significa o
cuidar em si mesmo, como o cuidar se manifesta na prtica de enfermagem e como (ou se) o cuidar a essncia de enfermagem. Embora estes autores tenham explorado de forma variada o cuidar, foi nossa inteno numa das
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questes
de
partida,
nesta
pesquisa, identificar
percepo
dos
enfermeiros acerca de cuidar em enfermagem, procurando, ao mesmo tempo, validar a observao efectuada. Pela anlise destas respostas, aps descrio exaustiva, foi
formulada a estrutura da percepo de cuidar em cinco categorias que se correspondem definio dos processos de cuidar de Swanson: conhecer; estar com, fazer por, possibilitar e manter a crena. O quadro 9 e grfico 3 apresenta a distribuio das unidades de
registo, dos seis entrevistados, pelas diferentes categorias em funo dos servios de internamento. A sua anlise revela um total de 50 asseres na Unidade M e 56 na Unidade J , distribudas de forma bem distinta pelas diferentes categorias. Podemos ento concluir que, em relao percepo de cuidar, o maior nmero (17) de unidades de registo na Unidade M se
Quadro 9 - Distribuio das unidades de registo relativas percepo de cuidar. ....
Dimenso
.....
Categoria Unidade M Un. Registo n=6 F %
Totais Unidade J Un.registo n=6 F % 33,9 19,5 30,6 8,9 7,1
Percepo de cuidar
1. 2. 3. 4. 5.
Conhecer Estar com Fazer por Possibilitar Manter a crena
9 9 6 17 9
18,0 18,0 12,0 34,0 18,0
19 11 17 5 4
enquadra na categoria "possibilitar" enquanto que no Servio J se enquadra na categoria "conhecer" (19). Salientamos, ainda, o nmero significativo, nas categorias "estar com"(ll) e "fazer por"(17), no servio J , assim como
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"manter a crena", "conhecer" unidades de registo.
e "estar com", no servio M, com nove
Grfico 3- Categorias da percepo de cuidar em enfermagem, por servio
Conhecer
Estar com
Fazer por Sub-categorias
Possibilitar
Manter a crena
Iniciando a anlise pela categoria " possibilitar" iremos faz-la com base nas declaraes que consideramos como mais significativas.
Consideramos nesta categoria, o atendimento compreensivo, avaliao das necessidades subjectivas, o conhecimento favorecedor de desenvolvimento e a ajuda nos momentos ocasionais e transitrios. Como diz Krouac(1996) , permitir ao cliente reconhecer o significado da sua experincia presente e encontrar opes possveis de mudana luz das suas aspiraes e dos seus valores. " ajudar as pessoas a mobilizar recursos que lhe permitam lidar com os problemas da vida...de forma adaptativa crescimento e desenvolvimento"(Ribeiro,1995'.36) No que respeita ao Servio M seleccionmos as seguintes e tambm no seu
declaraes.
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"(...) cuidar apoiar o doente(...)" E6. "(...) cuidar saber ouvir(...)"E6. "(...) cuidar trata os aspectos que aparentemente primeira vista a gente no consegue identificar...s aps uma conversao(...)"E6. "(...) cuidar darmos-lhe (ao doente) alento para se motivar(...)E4. "(...) utilizar uma linguagem compreensiva e motivadora(...)" E5. "(...) cuidar dar ao doente o que est ao nosso alcance(...)E6. "(...) no houve oportunidade para escutar o doente da cama 9(...)"E6. "(...) por vezes no temos tempo mas conversar pode contribuir bastante no tratamento e sua recuperao... representar grande
melhoria(...)"E6. No que concerne ao Servio J , considermos como mais significativo. "(...)se nos descuidarmos a falar e dar apoio que o doente merece
nem pensar os outros esto espera no nos podemos descuidar(...)"E3. "(...) utilizar uma linguagem compreensiva(...)"E3. "(...) ns s yezes queremos conversar com o doente mas nem tempo temos(...)"E3 "(...) eu acho que eles querem mesmo falar mas...espere a que est uma campainha a tocar(...)"El. Como nos diz Bebb(1987), na relao enfermeiro/cliente, tempo para escutar e conversar fundamental. O que implica segundo Watson (1988) valorizar as percepes do outro, os sentimentos, as preocupaes e
compreender o outro, E que os momentos reais do cuidar do-se momento a momento e s com o permitir de exteriorizar sentimentos ou pensamentos se percebe e sente o vivido por ele (Meyer, 1991). Na categoria " manter a crena " consideramos os momentos que
visam a motivao para o futuro, contributos de esperana para o restabelecimento e reforos na sua capacidade e auto-estima.
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Watson(1988), tambm, fomenta esta ideia quando afirma que o enfermeiro deve reforar a f , esperana e potencial em si prprio e na pessoa que cuida, inclusivamente em situaes de doentes em estado terminal. Destacamos no Servio M as seguintes expresses. "(...) mantemos-lhe optimismo na recuperao e restabelecimento
pleno, incutimos confiana na equipa de sade atravs de palavras amigas, de boa disposio, atravs de um ambiente agradvel na enfermaria"(...)E4. (...)"o Sr. vai ficar bom tem que ir fazendo qualquer coisa para melhorar e ir embora mais depressa"(...)E5. (...)"incutir esperana no dia-a-dia nos resultados"(...)E5 (...)"cuidar faz-lo sentir que ns gostamos dele(...)E6 No que respeita ao Servio J registmos a seguinte afirmao mais significativa. (...)"0 Sr. vai ficar melhor tem que ter esperana(...)" Diz Krouac(1996), cuidar acreditar em algum, reforar a sua
capacidade, permitir-lhe recuperar a esperana. Manter a crena base do cuidar, pois translata o idealismo de manter a crena no realismo da condio humana (Swanson, 1991). Com efeito, encorajar, tranquilizar, fornecer segurana e conforto (Halldrsdttir, 1991). Na categoria "Conhecer" considermos os momentos nos quais se aprofunda o conhecimento acerca do cliente, se faz uma observao pormenorizada, se envolve com o cliente. Como diz Mayeroff(1990) "para cuidar preciso conhecer o outro e conhecer-se a si prprio". Registmos as seguintes expresses no Servio M "(...) (cuidar) fazer uma apreciao detalhada da pessoa, indivduo enquanto estamos a prestar os cuidados(...)"E5. "(...) cuidar engloba vrias vertentes... temos que lidar com o doente como um ser biopsicossocial, a tcnica para melhoria dos aspectos
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biolgicos, preocupar com o aspecto emocional as implicaes... sei l... dos familiares"(...)"E5 "(...) (cuidar )compreender o doente nas diferentes vertentes(...)"E5 "(...) gostamos de conversar com o doente para ver o que o preocupa, quais os receios, medos(...)"E4. Em relao ao Servio J significao. "(...) a enfermeira deve estar ao alcance de cuidados mais ao pormenor(...)"E2. "(...) devemos acompanhar o doente do princpio ao f im(...)"El. "(...) s vezes no nos aprofundamos tanto ao pormenor em cuidados que devamos fazer(...)"E2. "(...) cuidar saber o que se passa na totalidade com o doente, conhecermos melhor o doente(...)"El. "(...) a gente nem que se queira debruar sobre um doente no consegue so muitos os doentes(...)"E3. "(...) no nos envolvemos porque no h tempo no d"(...)"E3 "(...) s conhecemos os doentes que esto muito tempo internados estes d para conhecer bem(...)"E3. A categoria "fazer por" compreende a realizao de actividades pelo outro, assisti-lo quando no existe capacidade, preservar a dignidade do outro. Como refere Virgnia Henderson(1961), assistir o cliente doente ou retirmos as seguintes unidades de
so na satisfao das necessidades quando este no as pode satisfazer, com a finalidade de as conservar ou restabelecer. Eis as afirmaes a destacar. No Servio M "(...) cuidar tudo o que seja ajudar no fundo ajud-lo a resolver estes momentos difceis (...)"E6.
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"(...) ajudar o doente nas suas necessidades(...)"E4. "(...) ajud-lo naquilo que no consiga fazer(...)"E5. "(...) que ele sinta que ns estamos ali para o ajudar a ultrapassar os momentos difceis(...)"E5. Em relao ao Servio J "(...) vocs merecem o cu sujeitam-se a cada coisa nem a famlia faz isso(...)"El. "(...) a gente est c para o ajudar(...)"E3. "(...) h rotinas da noite que deviam ser de dia como colher sangue(...)"El. "(...) a noite para prestar os cuidados mnimos(...)"El. "(...) o doente est como o deixei desde a noite que eu fiz nem a roupa tiraram e depois no querem que a famlia tenha razo(...)"E2. Afirma Watson(1988), entre os princpios que norteiam a relao de
cuidados humanos, os enfermeiros tm uma maior preocupao pela dignidade humana e preservao da humanidade. A categoria "estar com" compreende o estar emocionalmente com o outro, a presena fsica sentimentos, disponibilidade. Em relao ao Servio M referido como significativo. "(...) manter uma boa relao emptica(...)"E5. "(...) a disponibilidade com o doente mnima(...)"E6. "(...) cuidar dar ateno ao doente(...)"E4. "(...) eu penso que faz parte do cuidar este tempo que ns disponibilizamos para conversar com o doente e saber como ele est(...)"E5. Quanto ao servio J realamos "(...) cuidar tudo que se relaciona com o doente(...)"E3 "(...) com os doentes h amizade(...)"E3.
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e psicolgica, participar com a pessoa nos
"(...) (cuidar ) dar carinho e ateno(...)"E3. "(...) a relao emptica que ns conseguimos criar(...)"El "(...) o tempo que ns disponibilizamos para com o doente(...)"El. Estar com, como sustenta Mayeroff (1990), participar com a pessoa,
doando-se na relao.
Discusso dos resultados
Aps apresentao dos resultados, com a descrio dos mtodos de prestao de cuidados, percepo dos enfermeiros acerca de cuidar em enfermagem e factores de influncia ligados aos mtodos de prestao de cuidados, torna-se necessrio dar resposta ao objectivo do nosso estudo" compreender at que ponto o mtodo de organizar o trabalho nas unidades de internamento corresponde percepo dos enfermeiros do que cuidar em enfermagem". Os dados evidenciam dois mtodos de trabalho e formas de
percepcionar o cuidar em enfermagem, com parmetros distintos. Ser que os dois servios sofrem interferncia dos mesmos factores? Ou o mtodo de trabalho interfere com a percepo de cuidar? E a percepo de cuidar, relaciona-se com o mtodo de prestao de cuidados? H ou no qualquer relao entre eles? A figura 3 e 4 mostram, em esquema, face a face, as categorias correspondentes ao mtodo de prestao de cuidados cuidar, por servio. De acordo com Munson e Clinton(1979) a "totalidade" dos cuidados e percepo de
pressupe a apreciao das necessidades do cliente, como a planificao, execuo e controlo dos cuidados.
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Os dados assim o demonstram, o Servio M valoriza fortemente esta categoria obtendo um registo de unidades trs vezes superior ao Servio J . Quais os motivos? Ser que so mais marcantes os factores de influncia negativa na organizao sistemtica de trabalho? Ou o mtodo de trabalho evidenciado, nos resultados, dita as suas consequncias? Em relao aos factores de influncia (Quadro 8) os resultados expressos no evidenciam significativa diferena. Agora, evidente, o cuidado global (total) implica a afectao de um enfermeiro ao cliente (Pinheiro, 1994), o que nos parece ser um f o r t e contributo para tais evidncias.
Figura 3 - Esquema das categorias: "Mtodos de prestao de cuidados" e "Percepo de cuidar", no servio M.
Mtodos de prestao de cuidados
'iifU/'-.famter a crena Fazer por

r
Posstbi)tar
; '<:?.? : . . V Q '?:?&>'>
conhecer 9
Estar Gotv 9
-Percepo de cuidar
que no Servio M apesar de uma certa ambiguidade
e ecletismo cada
enfermeiro formalmente responsvel por um nmero definido de doentes, o que prev que o enfermeiro afectado lhe preste todos os cuidados durante o seu turno de trabalho. "(...) com o mtodo individual consigo saber mais acerca do meu doente(...) temos o plano de cuidados(...)"E5.
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"(...) com o mtodo individual consigo saber mais acerca do meu doente(...) temos o plano de cuidados(...)"E5. "(...) o mtodo individual bom(...)"E5. "(...) o chefe distribui-nos aqueles doentes(...) prestamos-lhes os cuidados todos...s vezes no temos tempo(...)"E4. Enquanto no Servio J o modelo de trabalho de enfermagem traduz-se numa acentuada diviso e segmentao interprofissional. Como refere Pinheiro(1994), este mtodo no inclui a totalidade, uma vez que vulgar a fragmentao dos cuidados, e a diviso do trabalho originar que cada membro esteja mais afectado s tarefas do que aos doentes. "(...) no concordo com o mtodo de organizao por tarefas(...)"El. "(...) na distribuio por tarefas a gente no presta os cuidados na globalidade... no sabe o que se passa com o doente na totalidade(...)"El. "(...) este tipo de organizao de trabalho no d para conhecer os doentes principalmente os que esto pouco tempo internados(...)" No que diz respeito "imputabilidade" tambm os dados apresentam significativas diferenas. O servio M tem nveis de imputabilidade mais elevados, possivelmente, pelas prprias caractersticas da organizao do trabalho, no qual o enfermeiro formalmente responsvel por determinado nmero de doentes. Enquanto que, no Servio J se privilegia a tarefa. Como diz Lopes(1995), o enfermeiro no est directamente responsvel pela concretizao de um processo de trabalho, mas to somente pela concretizao de tarefas atomizadas, que lhe requerem, no essencial, competncias de natureza executiva. Ento, talvez, a responsabilidade, fique a cargo do enfermeiro chefe. Mas... "(...) h coisas que o enfermeiro chefe devia fazer menos que distribua pelos enfermeiros(...)"E3.
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e no faz...ao
Como evidente o nvel de imputabilidade repercute-se r\a "continuidade". No havendo enfermeiros directamente responsveis pelos cuidados a um determinado nmero de doentes daqui resulta tambm o
Figura 4 - Esquema das categorias: "Mtodos de prestao de cuidados" e "Percepo de cuidar", no Servio J.
- Elementos da qualidade
Manter a crsha
. Estar com S
fazer por 17
Conhecer 19
- Percepo de cuidar
prejuzo da continuidade. No sendo por isso de estranhar resultados mais positivos no Servio M. As expresses destes enfermeiros falam por si. "(...) Os doentes so distribudos( pelo chefe) aos enfermeiros que os vm seguindo(...)"E6.
"(...) elaborado o plano de cuidados quando entra o doente para dar continuidade(...)"E5.
11(^
"(...) aquando da alta sempre que possvel ou sempre que o doente vai para outra instituio mandamos sempre a carta de enfermagem quando h cuidados especiais com alglias, sondas, medicamentos(...)"E4. "(...) o mdico informa o enfermeiro quando h alterao teraputica ou feita alguma alterao no processo(...)"E5. No servio J so significativas as seguintes expresses: "(...) trabalha-se muito tarefa no se sabe o que foi feito(...)"E3. de
"(...) a alta no planeada"(...)E2.

"(...) os mdicos no lem as notas(de enfermagem) (...)"E3. "(...) no existe plano de cuidados(...)" Ao nvel da coordenao os valores so mais significativos no servio J . Caracterizada, a coordenao, como sendo a actividade que permite, em colaborao com outros profissionais de sade, integrar os cuidados de enfermagem prestados, no conjunto do plano global de cuidados, ser pelo facto de haver uma grande centralizao de poder no enfermeiro chefe deste servio, que a categoria assume tais valores bem patentes nas Boekholdt(1979), o
unidades de significao. E que, como sustenta enfermeiro chefe "puxa todos os cordelinhos".
"(...) h mais comunicao da parte mdica com o enfermeiro chefe (...)" E2. "(...) o enfermeiro chefe devia distribuir funes pelos enfermeiros delegar mais(...)"E3. "(...) h coisas que o chefe podia fazer e no faz(...)"E3. "(...) os mdicos falam mais com o enfermeiro chefe e a ns nos chamam muito (...)"E1. No que diz respeito coordenao no servio M, a chefia tem uma funo essencialmente supervisora dos cuidados de enfermagem, uma vez que o enfermeiro afecto ao doente avalia e coordena os cuidados. Talvez,
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por este motivo, o nmero mais baixo de unidades de significao, das quais realamos. "(...) o enfermeiro chefe delega competncias em ns(...)" E4 "(...) o enfermeiro gosta de ver os pensos antes de se fazerem(...)"E6 "(...) o enfermeiro chefe participa na passagem de turno e conhece bem os doentes"(...)E6. Podemos ento concluir que, no servio M o modo de organizar o
trabalho respeita a "totalidade". A responsabilidade de um enfermeiro em particular, prev que o enfermeiro fique afecto aos doentes e lhe preste os cuidados durante o turno. No entanto, a organizao global dos cuidados depende da possibilidade do enfermeiro em privilegiar o doente ou a tarefa. Quanto continuidade ela posta em causa devido a alguns factores de influncia ligados ao mtodo de prestao de cuidados, como sejam: os recursos em enfermagem, o apoio organizacional, o excesso de trabalho e as rotinas. A coordenao incorpora j caractersticas de uma estrutura flexvel nas relativas autonomias que assegura. No servio J o modo de trabalhar inclui discretamente a
"totalidade", uma vez que vulgar a fragmentao dos cuidados, e a diviso do trabalho originar que cada membro da equipa esteja mais afecto a tarefas do que a doentes. Daqui resulta o prejuzo na continuidade. O nvel de responsabilidade relativamente baixo e o centro de responsabilidades imputado primordialmente ao enfermeiro chefe. Alguns factores de influncia negativa ligados ao mtodo de organizar o trabalho contribuem para o descuidado cuidado, so eles os o reduzido nmero de enfermeiros, o apoio organizacional, o excesso de trabalho, o nmero de doentes rotinas. As categorias da percepo de cuidar assumem, tambm, wa\ores e as
distintos, nos dois servios.
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Analisando
figura
facilmente
constatamos
que
representatividade de cada categoria, no global da estrutura de cuidar, se inscreve com um "peso" diferente. Tendo presente a metodologia de trabalho praticada nos dois servios, pensamos ns que alguma relao existe entre os valores encontrados nas duas dimenses, se no vejamos: Porqu o "possibilitar" com o valor mximo (17) no servio M e o "conhecer" (19) no servio J ?. Como sabemos no Servio M pratica-se o mtodo de prestao de cuidados individuais, enquanto no Servio J o mtodo de enfermagem por tarefa.
Como refere Bebb (1987 ), para cuidar necessrio tempo. Sem tempo no se pode conhecer. Porque, diz-nos Swanson (1991), o conhecer
compreender o outro, centrar-se na pessoa. Privilegiando-se no Servio J o mtodo de prestao de cuidados por tarefa, o tempo que se passa com o doente mnimo, o que no permite o conhecimento atravs do envolvimento, nem a prestao da totalidade dos cuidados. Torna-se lgico concluir que pelo facto da categoria "conhecer", no Servio J , apresentar o valor mximo, sabendo ns da importncia da mesma, no mais do que o sentir das dificuldades que os enfermeiros tm no desenvolvimento deste mtodo de prestao de cuidados. Ou seja, a tarefa sinnimo de afastamento do conhecimento, menor totalidade de cuidados o que faz sentir aos enfermeiros uma maior necessidade de
"conhecer" para poder "possibilitar", que segundo Swanson (1991) consiste em usar da melhor forma o conhecimento. Da o baixo valor assumido pela categoria "possibilitar" no Servio J . O que se torna contedo seguinte. "(...) gosto mais de trabalhar com um mtodo responsvel presta-se a globalidade dos cuidados(...) o mtodo de tarefas est ultrapassado(...)no h conhecimento dos doentes (...) s se atende aos aspectos fsicos (...) no bem elucidativo no
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h tempo para falar com os doentes, no s os doentes como os familiares (...)"E1 Ao contrrio, o servio M apresenta os valores mais significativos nas categorias "possibilitar" e "totalidade". E porqu? Ser que existe alguma relao? Como refere Swanson (1991), "possibilitar" assistir o outro, compreendendo-o e avaliando os seus sentimentos. S assim se consegue, realmente, detectar as suas reais necessidades. A "totalidade" pressupe a apreciao das necessidades do cliente por forma a prestar-lhe os cuidados na globalidade (Pinheiro, 1994). Podemos afirmar que o "possibilitar" e a
"totalidade" seguem lado a lado, no como linhas paralelas mas, de mos dadas, ao mtodo de prestao de cuidados com bom ndice de
imputabilidade. Com isto queremos dizer que a "imputabilidade" permite o "possibilitar" da "totalidade". Como significativo, registamos a conjugao de tais pressupostos nas seguintes unidades de significao. "(...) o mtodo individual d-nos mais possibilidades de conhecer o doente...s vezes nem todas as necessidades (do doente) porque so muitos doentes (...)"E5. "(...) os doentes distribudos criam-nos maiores responsabilidades porque temos que fazer tudo sei l (...) conhecemos melhor (...) fazemos melhor as coisas(...)"E4 "(...) quando a gente est disponvel prestamos realmente os cuidados aos nossos doentes que efectivamente esto distribudos e
acompanhamos(...)"E4 Coloquemos ento as questes. Estamos a respeitar a vontade do doente, que se entregou nas nossas mos, quando no nos permitimos a conhec-lo? Ser que ele no veio, ao nosso encontro, numa tentativa de satisfao das suas necessidades? Como diz Watson(1988) cuidar significa
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actuar de forma a que a pessoa seja considerada um fim em si mesmo, no apenas um meio para fins mdicos ou de enfermagem ou do hospital. Temos que centrar os cuidados na pessoa, no conhecimento da mesma, para alm do dever e obrigao moral (Silva, 1983; Watson,1990). que um
enfermeiro que conhece bem a pessoa e os seus contextos de vida pode facilitar as interaces e as aces conjuntas. Promovendo na pessoa a compreenso de si mesma (...) preservando a dignidade humana (Krouac, 1996). E como se consegue tudo isto?. com mtodos de trabalho que fragmentam os cuidados? Ou com mtodos de prestao de cuidados que individualizam o cuidado ? A realidade da percepo de cuidar no servio que fragmenta os cuidados , como constatamos na figura 3 e 4, distinta do servio com um mtodo de prestao de cuidados individual que se privilegia. Como se pode manter a crena sem continuidade? A crena, diz Swanson, (1991) ir at ao fim com a pessoa, continuar com ela. Onde est a continuidade quando se fragmentam os cuidados. Como se vai at ao fim se o caminho interrompido? Parece evidente que o facto das duas categorias "manter a crena" e "continuidade" assumirem o menor nmero de unidades de registo, no servio J, cuidar. Como se pode "estar com" ele(o doente), partilhar sentimentos, e significativo do descuido pelo
quando a preocupao principal fazer com que seja feito, o mais rpido possvel. que estar l junto dele estar presente fisicamente psicologicamente em interaco (Osterman et ai, 1997). Como pode isso ocorrer no mtodo de trabalho por tarefa?. No a prestar cuidados tipo "(...) mquina expresso(...)"E4. No, isso no. Dificilmente se consegue compartilhar os sentimentos dos outros. Consegue-se, isso sim, mas com
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tempo, com disponibilidade. Para isso necessrio individualizar o cuidado, possibilitar a continuidade para conseguir a totalidade.
Em suma, o mtodo de prestao de cuidados implementado nos dois servios parece ter criado possibilidades, contextuais, significativamente diferentes em relao s oportunidades de cuidar o que, possivelmente, interferiu nas respostas, dos diversos actores intervenientes, percepo de cuidar. A percepo de cuidar manifestamente diferente nos dois servios, o que pode ter favorecido a manuteno de um mtodo de prestao de cuidados tambm diferente .
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5-CONCLUSES
O estudo foi iniciado a partir da preocupao com a aparente relao entre o mtodo de prestao de cuidados e a percepo de cuidar em enfermagem. Terminado o estudo, parece-nos que a pergunta de partida se justificou, pois a percepo de cuidar em enfermagem parece estar directamente relacionada com a metodologia de trabalho. O estudo permitiu, testar o efeito do mtodo de prestao de cuidados, com base no quadro conceptual de Munson e Clinton e confirmar a sua relao com a percepo de cuidar em enfermagem. Permitiu tambm, confirmar a pertinncia de algumas questes colocadas desde o incio do estudo, como por exemplo: estar a organizao sistemtica dos cuidados dos enfermeiros a afectar a qualidade dos cuidados prestados?. Porque que a melhoria nas condies gerais de trabalho e a formao no esto aparentemente a produzir melhorias equivalentes na prtica dos cuidados de enfermagem? Quais os factores que dificultam a melhoria do desempenho profissional? Embora o estudo tenha fornecido alguma evidncia dos factores de influncia, na organizao sistemtica dos cuidados, constrangedores da melhoria qualitativa dos cuidados e desempenho profissional, so necessrios outros estudos para o confirmar . A finalidade do estudo era conseguir compreender de que modo o mtodo de prestao de cuidados se relaciona com a percepo de cuidar em enfermagem. Esta finalidade do estudo foi atingida, pois aumentou a sua compreenso, especialmente ao nvel dos factores organizacionais.
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Concretamente, o mtodo de prestao de cuidados, ou dito de outra forma, a organizao sistemtica do trabalho parece estar relacionada com a percepo de cuidar em enfermagem. Os enfermeiros valorizam mais o cuidar com o mtodo de prestao de cuidados individuais, isto, apesar de haver no Servio M uma certa ambiguidade e eclitismo nos critrios de orientao que lhe esto subjacentes. O que vai de encontro ao estudo exploratrio de Abranches (1995) no qual pretendia compreender as
concepes / representaes de enfermagem, de um grupo de docentes e alguns enfermeiros chefes, de Lisboa, tendo concludo que a maioria relativa dos indivduos tinham uma concepo de enfermagem que se enquadrava num paradigma de transio entre o biomdico e o do cuidar. E que outras concluses/ilaes podemos tirar dos resultados
obtidos. Quais os factos que as fundamentam?. H ou no outros estudos que as sustentem?. As principais concluses sobre o mtodo de prestao de cuidados seguir, e a sua relao com a percepo de cuidar, apresentadas a
sero complementados com uma discusso das implicaes dos
resultados.
Mtodo de prestao de cuidados
Nesta dimenso emergiram dois domnios: elementos predominantes da qualidade (totalidade, imputabilidade, coordenao e continuidade) e os factores de influncia ligados organizao sistemtica dos cuidados (recursos em enfermagem, apoio organizacional, excesso de trabalho, nmero de doentes e rotinas). Globalmente o nmero de unidades de registo dos elementos da qualidade, com um predomnio da "totalidade", foi superior no servio em que estava implantado o mtodo de prestao de cuidados
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individuais, em detrimento do mtodo de prestao de cuidados por tarefa. O que mostra que o mtodo individual privilegia mais a qualidade dos cuidados (Pinheiro, 1994) e possibilita o envolvimento dos enfermeiros das unidades com os clientes a quem prestam cuidados. O que tambm est patente nos resultados da "percepo de cuidar", expressos pelos enfermeiros daquele servio, cujo valor mximo se encontra na categoria "possibilitar", entendida por Swanson (1991) como assistir o outro, compreendendo-o e avaliando os seus sentimentos. No com o baixo envolvimento dos enfermeiros com os utentes, assim como, com uma viso inespecfica de cada um deles, facilitado pelo mtodo de trabalho por tarefa, que se consegue prestar os "verdadeiros cuidados". Por esse motivo, possivelmente, neste servio, um menor nmero de registos na "totalidade", assim como, na categoria "possibilitar", esta como "expoente mximo" do culminar de todo um processo de cuidar. Neste contexto, tambm Elhart(1983) coloca a tnica no aspecto de a ateno do enfermeiro dever incidir sobre cada cliente individualmente e sobre o processo pelo qual as necessidades individuais do doente possam ser satisfeitas. Daffler (1975) conclui que os clientes cuidados segundo o mtodo de enfermagem individual mostravam uma maior satisfao com o tratamento e notavam menos falhas. E que, na prestao de cuidados individuais existe uma responsabilizao directa pelo que feito, o que se torna um contributo decisivo. Dando razo a Dechanoz (1982) quando argumenta que o enfermeiro tem de deixar de ser arrastado pela loucura da "mquina de prestar cuidados", tem de procurar, reencontrar e redescobrir o caminho da responsabilidade. Tambm Amendoeira (1994), no seu estudo sobre o processo de cuidar na orientao de alunos em ensino clnico, salienta como resultado significativo a importncia da utilizao, no processo de cuidar, de uma metodologia centrada no cliente, enquanto ser global e envolvido no
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processo. Apesar deste resultado ter sido obtido num servio em que estava implantado um mtodo de trabalho por enfermeiro responsvel, Manley (1989) defende que o cuidado da enfermagem individual semelhante ao da enfermagem primria (responsvel), no encontrando diferenas significativas e substanciais. Assim, proponho que para melhorar a qualidade dos cuidados, se "rompa" com o mtodo de prestao de trabalho por tarefa, porque dificulta a relao enfermeiro /cliente, no favorece a avaliao dos cuidados prestados, descura a imputabilidade e no permite a continuidade na prestao de cuidados. Nesse sentido, devem ser desenvolvidas estratgias que permitam a adopo de metodologias de trabalho que favoream o cuidado holstico. Ou ser que os enfermeiros se sentem satisfeitos e no pretendem a mudana? Como refere um dos entrevistados- (...) eu gosto mais de trabalhar com o mtodo por enfermeiro responsvel(...) conhece-se melhor o doente presta-se os cuidados na totalidade(...) o mtodo por tarefa est ultrapassado (...)E1. Como refere Boekholdt (1979), os doentes esto menos satisfeitos com o contacto proporcionado pelos enfermeiros que trabalham com base num mtodo de trabalho por tarefa. Uma das implicaes desta concluso a necessidade de questionar a adequao do mtodo de trabalho por tarefa, no quotidiano das
enfermarias, no sentido de mudar a organizao sistemtica do trabalho, onde este mtodo prevalece. Questionemos ento! Ser que a aparente diferena na qualidade dos cuidados e percepo de cuidar se relaciona somente com a metodologia de trabalho ou haver outros factores a repercutir-se? Como diz Chiavenato (1985), o elemento bsico - as pessoas- afectado pelos elementos de trabalho que determinam a qualidade das interaces e a tornam eficaz ou
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ineficaz. Demonstram os resultados que, alguns factores ligados organizao sistemtica dos cuidados tm uma influncia negativa, nos dois servios, mais notoriamente no servio J. Neste destaca-se as "rotinas" e, em paralelo com o Servio M, o apoio organizacional, os recursos em enfermagem e o excesso de trabalho. Salienta-se, ento, como factor diferenciador negativo, as "rotinas", uma manifestao do prprio mtodo de trabalho e ao mesmo tempo, por hiptese, um factor condicionante da qualidade. Kanter (1993) defende que as pessoas s alcanam os objectivos organizacionais se os ambientes de trabalho estiverem estruturados de forma a providenciarem auxlio assim como oportunidade para crescer e aprender. O mesmo dizer que, os factores de influncia negativa podem condicionar a qualidade dos cuidados, mas um servio "rotineiro" dificulta ainda mais o cuidar com base numa relao enfermeiro/doente/famlia. Basto (1998) no estudo que realizou encontrou, tambm, um construeto de cuidados de enfermagem a partir de duas categorias "rotinas" e
"interaco com doentes". Para a equipa de enfermagem estudada, cuidados de enfermagem, significava aces com a finalidade principal de fazer "rotinas", o que era considerado prioritrio. O que no est de acordo com o conceito de cuidados de enfermagem de Roper et ai., utilizado como quadro conceptual para o estudo, nem com nenhum outro modelo terico de enfermagem, dado que "o bem estar da pessoa, isto , independncia, autocuidado, adaptao, assim como o julgamento e tomada de deciso da
enfermeira, no eram centrais no seu trabalho" (Basto, 1998: 86). No nosso estudo o mesmo aconteceu, ou seja, o predomnio da tarefa e da rotina, no Servio J, concebiam o conceito de enfermagem de acordo com o modelo mdico. Os cuidados eram caracterizados como essencialmente curativos/ centrados na doena, executando o que foi prescrito ou delegado pelo mdico. Factos estes que os enfermeiros conseguem ultrapassar, com um
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relacionamento mais prximo e consistente com os clientes e suas famlias, nas unidades com cuidados de enfermagem individuais(Bond,1990). Tendo presente as repercusses que os factores de influncia negativa tm na organizao sistemtica do trabalho, com o intuito de favorecer a melhoria qualitativa dos cuidados prestados, sugiro que os mesmos sejam minimizados ou debelados. E por isso necessrio continuar a investigar para confirmar o papel dos mesmos e at que ponto a sua erradicao ou ausncia tem reflexos substancialmente diferentes.
Percepo de cuidar
Os enfermeiros, sujeitos deste estudo, valorizam a percepo de cuidar, de forma diferente, consoante o servio. Os enfermeiros do Servio M, pondo em prtica o mtodo de prestao de cuidados individuais, percepcionam o cuidar mais como um atendimento compreensivo, como uma avaliao das necessidades subjectivas, um conhecimento favorecedor de desenvolvimento e ajuda nos momentos ocasionais e transitrios categoria "possibilitar". Enquanto que, os enfermeiros inseridos no servio que privilegia o mtodo de trabalho por tarefa valorizam mais o conhecimento acerca do cliente - categoria "conhecer". Relacionando os elementos da qualidade com a percepo de cuidar, de realar o elevado nmero de unidades de registo na "totalidade" e "possibilitar" no Servio M, e um elevado nmero de registos de "conhecer" e reduzido nmero de "possibilitar". Perante isto, ganha sentido o paralelismo por ns estabelecido na discusso dos resultados. Parece poder
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afirmar-se que os enfermeiros inseridos numa organizao sistemtica de trabalho que privilegia o mtodo individual de cuidados de enfermagem, tm mais tendncia a serem desenvolvidos na percepo do cuidar. De tudo o que tem vindo a dizer-se poder-se- concluir que mudando o mtodo de trabalho muda a percepo de cuidar? E mudando a percepo de cuidar muda-se o mtodo de prestao de cuidados? E a formao
contnua ter alguns reflexos nesta mudana? Ou ser o tipo de liderana?. Apesar do contributo deste estudo, que adianta mais ao
conhecimento, estas so algumas das dvidas que esta pesquisa deixa sem resposta, dando lugar a preocupaes prximas de Munson e Clinton(1979), Shukla e Turner(1984), Amendoeira (1994), Pinheiro(1994). Estes
investigadores autores advogam uma metodologia de trabalho que facilite a relao entre a "pessoa cliente" que cuidada e a "pessoa enfermeiro" que cuida e que cuidando se desenvolve e realiza, tanto profissionalmente. Assim parece pertinente, ao finalizar este trabalho, deixar algumas sugestes: Aprofundar o estudo dos diferentes mtodos de prestao de cuidados e as concepes tericas que lhe esto subjacentes. Essa pode ser uma forma de clarificar e distinguir quais os mtodos que privilegiam o cuidado holstico e os que privilegiam o cuidado mdico. Promover a reflexo nas organizaes de prestao de cuidados sobre a importncia da funo dos enfermeiros na satisfao das necessidades dos utentes, e sobre o necessrio investimento na pessoal como
formao dos mesmos para o cabal cumprimento dessa funo. Contribuir para que os enfermeiros promovam discusses no sentido de determinarem quais so as condies organizacionais que no lhe
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permitem prestar cuidados como idealizam, e quais as condies que lhe permitiriam prestar esses cuidados. - Propor ao conselho cientfico da Escola Superior de Enfermagem de Viseu a estruturao do curso superior de enfermagem com base numa orientao para o cuidar. Promover discusses sobre situaes de prestao de cuidados, entre enfermeiros docentes e enfermeiros da prtica, no sentido de
determinar quais as suas reais necessidades de formao por forma a ir de encontro s pessoas. Promover Workshops que visem o cuidar em enfermagem.
- Promover a qualidade dos cuidados prestados nas unidades de internamento continuando a desenvolver estudos que acompanhem as inovaes curriculares sugeridas, no sentido de se obterem resultados que orientem essas mesmas inovaes.
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160
ANEXOS
161
4NEXO I - Explicitaes cm relao observao participante
EXPLICITAES EM RELAO OBSERVAO PARTICIPANTE
OBJECTIVOS
Envolver directamente o investigador na unidade social de anlise em observao Descrever, caracterizar e descodificar a unidade social de anlise Conhecer a dinmica da unidade social em observao
PASSAGEM DE TURNO DAS 8 HORAS

Colher dados em relao distribuio do trabalho dos enfermeiros Colher dados em relao aos doentes que esto sob a responsabilidade do enfermeiro que acompanhado Atitude passiva do observador
PRESTAO DE CUIDADOS
Acompanhamento do enfermeiro em todas as situaes detectveis , de encontro, com os doentes. Colaborao sempre que solicitado, pelo enfermeiro ou pelos doentes, na prestao de cuidados pouco especficos. ( Ex. ajuda na mobilizao, higiene, alimentao ). Sempre que as duas ltimas situaes ocorram, a observao interrompida, para ser retomada logo que a interveno de ajuda termine
163
Validao da observao com o enfermeiro sempre que esta no seja clara ao observador. Os registos da observao, so feitos na ausncia do enfermeiro acompanhado e, de preferncia, em local onde este no se aperceba que os mesmos esto a ser realizados. A fim de fazer estes registos, o observador sair do campo de interaco com o enfermeiro, sem lhe explicar a razo. O observador selecciona um doente no incio do turno, aps o primeiro encontro, sobre quem centra a sua observao no que respeita aos cuidados prestados e s necessidades em cuidados de enfermagem.
INTERACO COM OUTROS MEMBROS DA EQUIPA
Registar sobretudo dilogos, atitudes, por parte dos intervenientes, que respeitem prestao de cuidados e/ou distribuio de trabalho dos enfermeiros.
REGISTOS
A consulta ao processo do doente seleccionado, durante o turno da manh, deve ser reali zada, a meio da manh, aps o almoo e aps a passagem de turno das 16 horas. N o turno da tarde, a consulta deve ser realizada, a mei o da tarde, aps o jantar e aps a passagem de turno das 2 4 horas.
164
ANEXO II - Guia de observao participante durante o processo de cuidados
GUIA DE OB SERVAO PARTICIPANTE DURANTE O PROCESSO DE CUIDADOS 1. PASSAGEM D E TURNO * Local sala de trabalho .de p .sentado junto do doente * Conhecimento prvio dos doentes distribudos de que forma? com base em que critrios > Atitude em relao forma como recebe a informao relativa aos doentes a quem vai prestar cuidados Regista o que lhe dito Escuta passivamente Questiona a informao dada: .com pertinncia .quanto ao contedo .quanto forma Consulta o processo de cuidados Plano de cuidados Notas de enfermagem Manuais Protocolos Outros, quais Linguagem utilizada .conceitos .termos
.palavras
Percepo do tempo gasto na passagem de turno .dirigido aos doentes .problemas decorrentes do processo de cuidados Condies do ambiente .temperatura .ventilao .comodidade .interrupes Papel do enfermeiro chefe
.participa
166
.coordena .conhece os doentes 2. PRESTAO D E CUIDADOS - TEND O EM CONTA AS NHB -Êncontro com o(s) doente(s), baseado: Na informao anterior Em prescries mdicas No diagnostico mdico Atendimento das necessidades fsicas (arrumao / limpeza) Utilizao de instrumentos bsicos .planeamento de cuidados Prescries de enfermagem Atendimento de necessidades psicolgicas, sociais e emocionais . Oferece optimismo . Mantm a esperana .Compartilha sentimentos .Evita ideias pr-concebidas Atendimento integral(global) .centra-se no doente .faz apreciao cuidadosa .procura sinais Nas necessidades referidas pelo doente/famlia/significantes .Preocupa-se com o doente Em problemas referidos/identificados pelo doente ( alterao dos hbitos) .envolve ambos Na diviso do trabalho Nas tarefas Na rotina No desempenho de tcnicas, com passos previamente estabelecidos Na comunicao: .enfr / enfr, enfr /famlia, enf r/doente/famlia
.explica
.informa Visita diria - procura familiares .E procurado fora da hora de visita .Informao para a alta .Educao/ensino .Alta .Validao do processo de cuidados
167
.Linguagem utilizada: compreensiva, agressiva, motivadora, indiferente .Utiliza termos sem os especificar Permite ou no o doente exprimir-se .Escuta o doente .Corta a palavra ao doente Na substituio do doente na satisfao das NHB .Protege as necessidades do outro Na ajuda do doente na satisfao das NHB .No sobrecarrega o outro .Conforta Na superviso do doente na satisfao das NHB .Apoia Na responsabilidade Na displicncia Execuo com competncia Na disponibilidade Na pressa Na rapidez Na continuidade Na ignorncia pelo doente Estima pelo doente Preservao da dignidade do doente
3. INTERACO COM OUTROS ELEMENTOS D A EQUIPA -Ôutros enfermeiros Passagem de turno Sala de trabalho Preparao de teraputica Preparao de material Outros Momentos de lazer Interaco na prestao de cuidados, discusso de situaes Rituais existentes
.Hora do banho .Hora do pequeno almoo .Hora do caf antes ou depois de terminar um conjunto de tarefas ."volta aos doentes" * Auxi li ares de aco mdica delegao de tarefas
tipo de delegao tipo de tarefas delegadas

^ Mdicos e outros tcnicos
visita mdica ( individual ou colectiva) esclarecimento de dvidas em relao situao dos doentes exames complementares de diagnstico prescries teraputicas alta
4. REGISTOS
* Momentos em que so realizados .Aps execuo de aces .Antes do perodo de almoo .Aps o perodo de almoo .Na hora das visitas
.Outros
-Înstrumentos / Impressos utilizados .Colheita de dados Plano de cuidados

.Notas de evoluo .Outros * Local onde os registos so feitos
.Sala de enfermagem .Sala de trabalho .Balco de atendimento .Junto do doente .Outros * Actividades realizadas e registadas(quantidade) .Actividades/tarefas dependentes de prescries mdicas .Com base nas prescries de enfermagem .Apreciao da situao do doente .Ensinos efectuados .Avaliao da interveno
.Utilizao de conceitos, termos .Tempo gasto nos registos
169
ANEXO III - Guia da entrevista focalizada
170
GUIA DA ENTREVISTA FOCALIZADA

Objectivos da entrevista: Recolher material discursivo fivel na unidade social em anlise, em reas consideradas pertinentes para o estudo. Validar alguns factos observados.
No novidade para si o tipo de estudo que eu estou a fazer. Nesta conversa informal, cujo dilogo absolutamente sigiloso, pretendo, essencialmente, que reflicta comigo, durante uma conversa
amigvel, a sua experincia na vida quotidiana da unidade. Sinto, no dia a dia, a existncia de um desfasamento entre o que exigido aos enfermeiros e o que lhes viabilizado, entre o que se preconiza como desejvel e o que se pode atingir. Assim, a preocupao com esta temtica levou-me a desenvolver um estudo que parta da realidade, por forma a compreender de que modo as formas organizativas do trabalho dos enfermeiros, se relacionam com o cuidar em enfermagem. Ao longo do turno que o(a) acompanhei, o que que fez que considere "cuidar em enfermagem" ? O que que acha que no " cuidar em enfermagem" ? O que que na forma de organizar o trabalho poderia ser feito para que todos os enfermeiros pudessem cuidar, utilizando todas as suas capacidades? O que que mudaria na sua forma de organizar o trabalho, se pudesse? E porqu ? Essas alteraes dependem de quem?
171

Método e percepção cuidar Enfermagem

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MTODO E PERCEPO DE CUIDAR EM ENFERMAGEM

JOS DOS SANTOS COSTA

Mestrado em Cincias de Enfermagem PORTO, 1999

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MTODO E PERCEPO DE CUIDAR EM ENFERMAGEM

JOSE DOS SANTOS COSTA

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As nossas vivncias, no seio da prtica

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(totalidade, imputabilidade, coordenao

e continuidade) assim como os

estudados, o que implica a continuao do estudo.

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A Isabel, Patrcia e ao Antnio Jos pela ajuda que sempre me deram

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A.V.C. b.P.C.O. E.S.E. E.U.A. U.C. U.C.I. N.H.B.

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Cronologia das concepes da disciplina de enfermagem segundo o agrupamento em escolas 54 67

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Influncia dos mtodos

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Elementos da qualidade ligados ao mtodo de prestao de cuidados 108

Factores de influncia ligados ao mtodo de prestao de cuidados 118 121

Categorias da percepo de cuidar em enfermagem

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APRESENTAO E ANLISE DOS RESULTADOS

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CONCLUSES REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

Anexo 3-Guia da entrevista focalizada

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condies de trabalho, nem

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como novos modelos de prestao de

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sentido de mudar o mtodo de distribuio de trabalho cuidados nos doentes.

cientficas. Focam os cuidados no indivduo resultados da interaco enfermeira/doente deciso.

desempenho profissional?. premente a necessidade de estudos que ajudem

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e sociais na melhoria do desempenho profissional das

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profissionais de enfermagem; dar subsdios instituio, onde se desenvolver o estudo.

enfermeiros do que cuidar em enfermagem;

dominantes na disciplina de enfermagem, modelo biomdico

holstico, bem como a essncia da disciplina de enfermagem. Na segunda

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parte, apresentada a informao emprica

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1-MTODOS DE PRESTAO DE CUIDADOS

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Quadro 1 - As mudanas nos mtodos de prestao de cuidados

=> cuidados = trabalho ( sem formao )

=> cuidados funcionais

1865/1930 => cuidado = ofcio

=> cuidados individualizados

excelncia, resultante da interaco entre humanizao (qualidade humana

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