MONITOREO HEMODINMICO

Consideraciones bsicas y avanzadas en cuidados intensivos

Dr. Daniel Chiacchiara Coordinador Clnico de la Unidad de Terapia Intensiva del Hospital Santojanni (C.A.B.A.)

HEMODINAMICA
Trmino que describe

Presin intravascular

Flujo sanguneo

FACTORES QUE INFLUYEN EN LAS PRESIONES Y FLUJO

VOLUMEN INTRAVASCULAR VASOACTIVIDAD

CONTRACTILIDAD

FRECUENCIA CARDIACA

Mediciones hemodinmicas

Medir seriadas variaciones

Flujo y presin

Compartimientos arterial y venoso

EL FLUJO SANGUINEO

MONITORIZAR

Estar alerta Monere = Avisar, estar frente a alarmas que nos mantienen alerta.

OBJETIVOS DEL MONITOREO

Conocer de una manera objetiva y constante el estado hemodinmico del paciente, sus alteraciones fisiolgicas y ver la tendencia de las variables. Servir como medidas anticipatorios y continuas para prevenir morbilidad y mortalidad al encontrar con rapidez cualquier cambio que indique empeoramiento del cuadro. Dirigir la conducta, ver resultados y cambios fisiolgicos secundarios a las intervenciones realizadas Determinar la probabilidad de supervivencia y pronstico en funcin de las tendencias de las variables.

Generalidades

Comparar resultados con valores normales: edad, sexo, lnea de base del paciente La tendencia da ms informacin que los datos puntuales y aislados

Toda la informacin debe ser registrada en hojas de flujo diario para facilitar la valoracin rapida del estado y la tendencia de las variables en el paciente.

T FC PA

FR

SIGNOS TEMPRANOS
TAQUICARDIA SINUSAL

Hipovolemia Dolor Ansiedad Fiebre

SIGNOS TEMPRANOS

Alteracin del sensorio Disminucin de la diuresis Disminucin del llenado capilar

SIGNOS Y SINTOMAS ASOCIADOS A COMPROMISO HEMODINAMICO

Funcin cardiaca: o Ingurgitacin yugular, o Sonidos anormales pulmonares: crpitos o Sonidos anormales cardiacos: soplos, frotes, galope o Edema perifrico. o Colapso cardiovascular y shock: pulsos disminuidos o ausentes, piel plida, fra y sudorosa, arritmias e hipotensin

TECNICAS

No invasivas

Invasivas

VARIABLES HEMODINAMICAS

Variables directas: medidas que se obtienen directamente del paciente

Frecuencia cardiaca Presiones sanguneas:
Presin arterial Presin de arteria pulmonar Presin capilar pulmonar Presin venosa central Gasto cardiaco

VARIABLES HEMODINAMICAS

Variables indirectas: Se obtienen a partir de las medidas directas y valoran el funcionamiento cardiaco.

Presin arterial media ndice cardiaco Volumen sistlico / IVS Resistencia vascular

Resistencia vascular sistmica / IRVS Resistencia vascular pulmonar / IRVP

ndice de trabajo sistlico

ndice de trabajo ventricular izquierdo y derecho

SIGNOS Y SINTOMAS ASOCIADOS A COMPROMISO HEMODINAMICO

A.
1.

Estados de bajo gasto.

Hipovolemia: deshidratacin, hemorragia, quemaduras, trauma. Shock: Sptico, cardiognico, neurognico, distributivo o anafilctico. Alteraciones de la funcin cardaca: Insuficiencia Cardaca Congestiva, miocardiopatas o Infarto Miocrdico.

2.

3.

B.
1.

Pacientes en riesgo de desarrollar bajo gasto.

Pacientes con antecedentes cardio-pulmonares que van a ser sometidos a ciruga mayor. Ciruga de revascularizacin coronaria o ciruga cardaca. Ciruga abdominal mayor.

2.

3.

GC
Precarga

VS

FC

Poscarga

Contractilidad

Llenado Ventricular

Carga Contraccin PA RVS

TAMAO VI

VS

PVIFD

PRESIN VENOSA CENTRAL

Tiene 3 componentes: Onda A : contraccin auricular Onda C : cierre de la vlvula tricspide Onda V : llenado auricular durante la sstole ventrcular Pendiente X : disminucin de la presin luego de la sstole auricular Pendiente y :
P

A C
X V Y

Factors Increasing Central Venous Pressure

Primarily a change in compliance (C) or volume (V)

Disminucin del GC Aumento de la volemia Vasoconstriccin venosa Vasodilatacin arterial Cambio postural
Forced expiration (e.g., Valsalva)
Muscle contraction (abdominal and limb)

V V C V V C V, C

Interpretacin de la PVC
PVC Signos Dx
Taquicardia, PA normal, diuresis disminuida, Hipovolemia llenado capilar prolongado Taquicardia, signos de infeccin, Sepsis vasodilatacin/vasoconst riccin Taquicardia, diuresis disminuida, llenado capilar prolongado

Baja Baja, normal o alta

Normal

hipovolemia

Interpretacin de la PVC
PVC Signos
Asimetra de trax, sonidos respiratorios unilaterales,torax resonante con desviacin de traquea, taquicardia

Alta

Dx Neumotrax a tensin

Alta Muy alta

Polipnea, presencia S3, Insuficiencia espectoracin espumosa cardiaca rosacea Taquicardia, sonidos cardiacos disminuidos

Taponamiento cardiaco

PRESIN ARTERIAL

Medicin indirecta: esfingomanmetro

Medicin directa:linea arterial

CURVA DE LA PA

EL CATTER ARTERIAL PULMONAR SWAN GANZ

permitir analizar el perfil hemodinmico de un paciente y caracterizar la etiologa de su hipotensin y/o hipoperfusin

INVASIVE HEMODYNAMIC MONITORING

300 mm Hg

Eje flebosttico y calibracin

Llevar a cero el transducer

CONTROL RADIOGRAFICO

La correcta ubicacin del catter se verifica con la Rx de trax, donde la punta del catter debe estar ubicada a 7 cm de la lnea media esternal y en la zona III de West.

PARMETROS HEMODINAMICOS

Son variables hemodinmicas medidas y derivadas obtenidas a travs del catter Swan Ganz.
Existen 10 parmetros diferentes de rendimiento cardiovascular 4 parmetros del transporte de oxgeno

AREA DE SUPERFICIE CORPORAL

Las variables hemodinmicas se expresan en relacin con el tamao corporal. El ndice ms utilizado es ASC que incorpora la talla y el peso. ASC (m2) = T (cm) + P (kg) 60/100

Los parmetros se expresan como ndice

PARAMETROS DE RENDIMIENTO CARDIOVASCULAR

PVC PC IC IVS ITSVI ITSVD IRVS IRVP

1 6 mmHg 6-12 mmHG 2.4 4 L/min/m2 40 70 ml/lat/m2 40 60g.m/m2 4 8 g.m/m2 1600 2400 dinas.seg. m2/cm5 200 400 dinas.seg. m2/cm5

RENDIMIENTO

CARDIOVASCULAR

PRESIN VENOSA CENTRAL (PVC) = 1- 6 mmHg

Se registra por la va proximal del CSG

PVC = PAD = PTDVD (cuando no hay

obstruccin entre la AD y el VD)

RENDIMIENTO CARDIOVASCULAR

PRESIN DE ENCLAVAMIENTO CAPILAR PULMONAR (PECP ,PEP, PC) = 6 12 mmHg PECP = PAI = PTDVI

(cuando no hay obstruccin entre la AI y el VI)

MEDICION DE LA PRESION CUA EN PACIENTES CON PEEP

No desconectar la PEEP porque pueden producirse descensos peligrosos de la oxigenacin. La PC se altera cuando la PEEP es > 10cm H20 en este caso calcular la medicin : Restar al valor medido 1/3 de la PEEP convertido a mmHg (x 1.33) Ejm: PC = 16 mmHg PEEP = 12 cm H20 1/3 de 12 = 4 cmmH20 4 x 1.3 = 5.2 16 - 5.2 = 10.8 PC = 11 mmHg

RENDIMIENTO CARDIOVASCULAR

INDICE CARDIACO:

Termistor situado en el extremo distal del CSG proporciona la medida del GC por termodilucin.

IC = GC/ ASC VOLUMEN SISTLICO: Es el volumen eyectado por los ventrculos durante la sstole. El ndice de volumen sistlico (IVS) IVS = IC / FC

RENDIMIENTO CARDIOVASCULAR

INDICE DE TRABAJO SISTLICO VI (ITSVI) : Es el trabajo realizado por el VI para eyectar el volumen sistlico a la aorta. ITSVI = (PAM PECP)x IVS x 0.0136 INDICE DE TRABAJO SISTLICO VD (ITSVD): Es el trabajo realizado por el VD para eyectar el volumen sistlico a travs de la circulacin pulmonar ITSVD = (PAP PVC) x IVS x 0,0136

RENDIMIENTO CARDIOVASCULAR

INDICE DE RESISTENCIA VASCULAR SISTMICA

Resistencia vascular a travs de la totalidad de la circulacin sistmica Es proporcional al gradiente de presiones desde la aorta hasta la aurcula derecha (PAM PVC) y est inversamente relacionada con el flujo sanguneo (IC)

IRVS = (PAM PAD) x 80 / IC

RENDIMIENTO CARDIOVASCULAR

INDICE DE RESISTENCIA VASCULAR PULMONAR:

Es proporcional al gradiente de presiones a travs de todo el lecho pulmonar, desde la arteria pulmonar hasta la AI

IRVP = (PAP PECP) x 80 / IC

SISTEMA DE TRANSPORTE DE OXGENO SISTMICO

SVO2 DO2 VO2 EO2

70 75% 520 570 ml/min.m2 110 160 ml/min.m2 20 30%

SISTEMA DE TRANSPORTE DE OXGENO SISTMICO

TRANSPORTE DE OXGENO EN LA SANGRE ARTERIAL (DO2): se obtiene al multiplicar el GC por la concentracin de O2 en la sangre arterial. DO2= IC x 13,4 x Hb x Sa02 SATURACIN DE 02 EN LA SANGRE VENOSA MIXTA: (Sv02) vara inversamente a la cantidad de 02 extrada de la microcirculacin perifrica. Sv02 = 1/extraccin de 02

SISTEMA DE TRANSPORTE DE OXGENO SISTMICO

CONSUMO DE OXGENO ( V02) Tasa de oxgeno tomada de la microcirculacin sistmica. V02 = IC x Hb x (Sa02 Sv02)

SISTEMA DE TRANSPORTE DE OXGENO SISTMICO

COCIENTE DE EXTRACCIN DE OXGENO (E02) Es la fraccin de captacin sistmica a travs de la microcirculacin sistmica. E02 = V02/D02 (x 100

VALORES HEMODINAMICOS NORMALES

GC : 3 - 7 L/ min. IC : 2,4 - 4 mm PCV : 1 - 6 mm Hg PCP : 6 - 12 mm Hg PAPS : 23 - 30 mm Hg RVS : 800 - 1200 PAPD : 8 - 12 mm Hg
RVS : 150 - 250 PAPM : 10 - 20 mm Hg ITSVD : 4 - 8 IVS : 40 - 70 ITSVI : 40 - 60
g.m/m2

PROBLEMAS EN LOS TRAZADOS

Onda amortiguada:

Burbujas de aire Oclusin del catter Acodamiento Punta apoyada contra la pared del cateter Rotura del baln Desplazamiento

No hay onda de PCP

CUIDADOS Y MANTENIMIENTO

Vigilar la morfologa de las ondas Mantener la permeabilidad del catter Prevenir la infeccin Verificar que el baln este desinflado, si no se esta midiendo la PCP Hacer los registros en la hoja especial de monitoreo hemodinmico.

INTERPRETACIN Y ANLISIS DE LAS CURVAS

Puntos Importantes: Las elevaciones y depresiones de las curvas poseen dos aspectos importantes:
o

Cambios en el volumen sanguneo Cambios en la contraccin de la fibra miocardica

INTERPRETACIN Y ANLISIS DE LAS CURVAS

Las elevaciones o depresiones son resultados de actividades mecnicas que son precedidas de un evento elctrico

INTERPRETACIN Y ANLISIS DE LAS CURVAS

La interpretacin de los componentes especficos de las curvas hemodinmicas requieren la correlacin con los eventos elctricos

INTERPRETACIN Y ANLISIS DE LAS CURVAS

Las curvas de presin hemodinmicas tambin son afectadas por los cambios de la presin intratoracica
VENTILACIN ESPONTNEA

VENTILACIN MECANICA

INTERPRETACIN Y ANLISIS DE LAS CURVAS

Importante observar la escala en que se esta realizando la lectura de la curva

Clave en el monitoreo hemodinmico: examen fsico y observacin continua

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