FICHA CLINICA N ________________________

HISTORIA CLINICA DEL EDENTULO TOTAL

DATOS PERSONALES DEL PACIENTE___________________________________________________________________
1.-

3.-

5.-

7.-

10.-

12.-

Nombre _______________________________
Edad
_______________________________
Ocupacin _______________________________
4.ANTECEDENTES PROTESICOS
CAUSA DE LA PERDIDA DE LOS DIENTES
Caries
Paradentosis
Accidentes
Fecha de la ltima extraccin ________________

2.-

ESTADO GENERAL
Bueno
Regular

TIPO PSICOLOGICO
Receptivo
Escptico
Histrico
Pasivo
Influencia familiar __________________________
8.DIMENSION VERTICAL: ___________m.m.
FORMA DE LA CARA
Triangular
Ovoide
Cuadrada
Negra
PERFIL DE LA CARA
Recta
Cncava
Convexa
13.LABIOS
PALPACION DE LA ARTICULACION T.M.
Caractersticas normales
Caractersticas anormales

6.-

EXAMEN RADIOGRAFICO
Caracteres normales
Restos radiculares
Focos spticos
Densidad sea _______________________________

9.-

COLOR DE LA TEZ
Blanca
Triguea

11.-

ORIFICIO BUCAL
Grande
Mediano

Malo

Prtesis Mediata
Prtesis Inmediata
Tipo de prtesis en uso ________________________
Resultados obtenidos _________________________
Cuidado de la dentadura en uso _________________

Largos
Gruesos
Tnicos

Pequeo

Medianos
Medianos
Flcidos

Cortos
Delgados

FORMA
Triangular

Cuadrado

Ovoide

TAMAO
Grande

Mediano

Pequeo

EXAMEN INTRAORAL
MAXILAR SUPERIOR
1.2.3.-

4.-

5.-

MAXILAR INFERIOR

FORMA
Triangular

Cuadrado

Ovoide

1.-

TAMAO
Grande

Mediano

Pequeo

2.-

TIPO DE REBORDE
1era Clase
3era Clase

2da Clase
4ta Clase

3.-

TUBEROSIDAD
Derecha: Grande
Izquierda: Grande

Mediana
Mediana

4.-

SURCOS HAMULARES
Profundo
Superficial

Pequea
Pequea
5.-

TIPO DE REBORDE
1era Clase
3era Clase

2da Clase
4ta Clase

TIPO DE MUCOSA
Dura
Resilente

Flcida

PAPILA PIRIFORME
Derechaa: Grande
Mediana
Pequea
Izquierda: Grande
Mediana
Pequea
Grado de depresibilidad
Derecha:
Tensa
Depresible
Izquierda:
Tensa
Depresible

MAXILAR SUPERIOR

MAXILAR INFERIOR

6.-

TIPO DE MUCOSA
Dura
Resistente
Flcida
Derecho: Profundo
Mediano
Superficial
BOVEDA PALATINA
Profunda
Mediana
Plana
Mucosa
Dura
Resilente
Torus palatino

6.-

SURCO VESTIBULAR
Anterior: Prof.
Med.
Derecho: Prof.
Med.
Izquierdo: Prof.
Med.

8.-

7.-

8.-

7.-

Superf.
Superf.
Superf.

SURCO VESTIBULAR
Anterior: Profundo

Mediano

Superficial

Izquierdo: Profundo

Mediano

Superficial

FRENILLOS
Altos

Medianos

SURCO LINGUAL
Profundo
Mediano
Linea Milohioidea:
Prominente
Mediana

Bajos
Superficial
Poco prominente

9.-

TONICIDAD DE LOS MUSCULOS PERIBUCALES

Tnicos
Flcidos
Derecho: Amplio
Med.
Escaso
Izquierdo: Amplio
Med.
Escaso

9.-

EXOSTOSIS
Torus mandibular

10.-

FRENILLOS
Altos
Medianos
Bajos
Izquierda: Amplio
Med.

10.-

ZONA DISTOLINGUAL (Retromilohioidea)

Derecha: Amplio
Med.
Escaso

11.-

LIGAMENTO PTERIGOMAXILAR
Grado de tensin:

12.-

LENGUA

11.12.13.14.-

15.-

Escaso

VELO DEL PALADAR

Extenso
Mediano
Corto
Marcado
Regular
Nulo
GRADO DE INCLINACION
Extensa
Mediana
Escasa
Movilidad: Grande
Mediana
Pequea
REFLEJOS
Moderados
Acentuados
Escasos
13.SALIVA
RELACIONES INTERMAXILARES
Distancia: Anterior____________m.m.
Derecha___________ m.m.
Izquierda___________m.m.
14.Amplia
Regular
Nula

Tamao: Grande
Cantidad: Abundante
Consistencia: Serosa

Mediana

Pequea

Regular
Escasa
Mucosa

GRADO DE MOVILIDAD VOLUNTARIA DE LA MANDIBULA

GRADO DE INCLINACION DE LA LINEA INTERALVEOLAR

En grados:____________________
Tipo de relacin:
Ortogntico
Progntico
Retrogntico

REGISTROS DE PROTESIS INMEDIATA

Forma de dientes________________________________

Perfiles_______________________________________

Tamao_______________________________________

Mascarillas____________________________________

Color_________________________________________

Impresin Frontal_______________________________

Dimensin Vertical______________________________

Relacin Cndilo Maxilar__________________________

Relacin Vertical________________________________

Otros Registros_________________________________

Oclusin Cntrica_______________________________