Importance des facteurs de risque dans lexpression clinique des maladies infectieuses chez les ruminants

Claude Saegerman1 et Ludovic Martinelle1 (1) Unit de Recherche en Epidmiologie et Analyse de Risques appliques aux Sciences Vtrinaire (UREAR), Dpartement des maladies infectieuses et parasitaires, Facult de mdecine vtrinaire, Universit de Lige, Boulevard de Colonster, 20, B42, B- 4000 Lige, Belgique

Rsum Tous les facteurs associs une augmentation de la probabilit dapparition ou de dveloppement dun phnomne pathologique constituent des facteurs de risque. Ceux-ci seront recenss par le praticien lors de sa dmarche hypothtico-dductive devant le mener poser un diagnostic clinique prsomptif dune maladie infectieuse. En outre, en hirarchisant ces facteurs de risque et en tenant compte de la situation spcifique de chaque levage, le praticien pourra galement identifier les meilleures options prventives de matrise de la maladie mettre en uvre.

Points forts : Aprs avoir dfini ce que sont des facteurs de risque, leur importance dans lexpression clinique des maladies infectieuses chez les ruminants est illustre. Lidentification des facteurs de risque se fait essentiellement lors de toute anamnse et peut aider le praticien poser un diagnostic prsomptif dune maladie infectieuse ainsi qu identifier les options prventives de matrise de celle-ci.

Mots-clefs : Maladies infectieuses Facteurs de risque Outil daide la dcision Mdecine factuelle Diagnostic clinique prsomptif

Introduction La notion de facteur de risque a t avance pour la premire fois par les cardiologues pilotant lexprience de Framingham [Encadr 1]. Lance en 1948, celle-ci tait destine identifier les causes de la mortalit par maladies cardiovasculaires frappant les Etats-Unis dAmrique. Une analyse des facteurs de risque est toutefois galement ralise en pratique bovine, quelle que soit lunit pidmiologique considre (troupeau ou individu), souvent inconsciemment, au cours de la dmarche hypothtico-dductive mene par le praticien et qui lamnera mettre des hypothses diagnostiques prcoces. Lanamnse est videmment en cela
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essentielle, puisque cest elle qui va permettre de mettre en vidence les facteurs de risque qui orienteront le diagnostic clinique prsomptif de manire pertinente. Par dfinition, un facteur de risque est un facteur associ laugmentation de la probabilit dapparition ou de dveloppement dun phnomne pathologique [1]. Par exemple, lintroduction dun bovin provenant dun cheptel tuberculeux dans un cheptel indemne constitue un facteur de risque de contamination de ce dernier. Il existe un gradient de causalit tel que prsent la Figure 1 [2]. De plus, la liaison de cause effet a volu au cours du temps en vue de prendre en compte la problmatique des maladies multifactorielles. Historiquement, seules les maladies mono-factorielles ont t considres et ont abouti aux clbres postulats de Koch. Par la suite, en 1965, Hill a propos des critres de causalit. Ceux-ci ont t complts par ceux dEvans en 1976 (Tableau 1). Au dpart de ces critres, on peut retenir trois principales conditions logiques (rgle dite des trois A ) reliant deux vnements et qui caractrisent une relation entre un facteur (A) et son effet (B) : Une Antriorit de lexposition au facteur sur leffet (la cause prcde leffet) : A B Une Association suffisamment forte entre le facteur et leffet : A // B Une Absence deffet dautres facteurs (absence de facteur de confusion).

Pragmatiquement, au sein dun troupeau de bovins, la prsence de facteurs de risque va conditionner la possibilit de retrouver certaines pathologies. Ces facteurs de risque sont souvent interdpendants (ex : la production de fromage au lait cru sous appellation dorigine contrle [AOC] interdit lusage densilage, ce qui diminue le risque de listriose). Pour chaque exploitation, le recensement complet et systmatique des principaux facteurs considrs comme risque en production bovine permettra ltablissement dune cartographie des maladies infectieuses dont les manifestations sont les plus probables (Tableau 2). Cette liste personnalise puis hirarchise autorise une analyse rationnelle des problmes de llevage, puisque confronte avec la situation relle. Une approche pragmatique est essentielle pour fdrer et convaincre les leveurs dadhrer la dmarche. Le but devient alors dobtenir un classement des facteurs de risque par levage, pouvant tre spars en facteurs de risque majeurs et mineurs. Un facteur de risque majeur suffit gnralement, lui seul, pour atteindre un niveau global de risque non acceptable ; les facteurs mineurs agissent en conjonction pour dgrader la situation. Ainsi objective, lidentification claire des facteurs de risque permet lleveur de se dtacher dune implication affective pouvant entraver une gestion optimale du troupeau. Il est admis que la perception du risque, la connaissance dune maladie (i.e. son expression clinique) et limportance qui lui est accorde par lleveur est fortement corrle lexprience personnelle de ce dernier ; notamment plus leve chez un leveur qui vient de connaitre un pisode de maladie ou qui vient dassainir son levage. Aussi, il est frquent quen fonction de la situation sanitaire du moment (ex : pendant lpisode de fivre catarrhale ovine) ou selon lhistorique de la rgion ( rgion douve , rgion piroplasmose ou rgion charbon ) des raccourcis , raisonnement scientifiquement incorrects, puissent tre choisis pour privilgier un diagnostic au dtriment dautres possibilits plus cryptiques de prime abord mais finalement plus probables et concrtises par une analyse des facteurs de risque rigoureuse (mdecine factuelle).
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Un certain nombre de facteurs de risque sont dits immuables ( moins denvisager une totale reconversion de llevage, situation peu raliste en pratique). Il sagira, en pathologie bovine, de la race, du type de spculation, de lge, du sexe des animaux qui composent le troupeau ainsi que de la gntique de ce dernier (au moins court et moyen termes). Lobjectif premier sera videmment dagir hauteur des autres facteurs, ceux sur lesquels lleveur a une prise directe. A mesure que lleveur se dbarrasse ou minimise certains facteurs de risque qui prvalent dans son levage, la hirarchie, en termes de probabilit doccurrence et dimportance conomique, des maladies pouvant potentiellement affecter son troupeau est modifie. Dautres maladies viennent occuper des niches nouvellement cres suite llimination ou la minoration des facteurs de risque considrs comme prioritaires et combattus. Le recensement standardis et systmatique des facteurs de risque dun levage suit une dynamique en fonction des oprations de gestion de la part de lleveur, lobjectif final tant datteindre un tat dquilibre o le risque global pour son levage atteint un niveau acceptable, c'est--dire dans ce cas de figure compatible avec ses objectifs, ses moyens et le niveau de revenu quil espre tirer de son exploitation. Au del de la simple prsence dune maladie, cest surtout sa manifestation clinique qui va inquiter lleveur, et dautres facteurs de risque peuvent expliquer pourquoi dans un troupeau les btes nauront que sroconverti, alors quailleurs on aura enregistr signes cliniques et mortalits. Voici deux exemples pour illustrer le propos : Exemple 1 : Des troupeaux laitiers, toutes autres choses gales par ailleurs, peuvent voir leur profil dexpression clinique de la tuberculose bovine diffrer en fonction de lge moyen des btes la rforme. Dans ce cas, lge la rforme est la fois un facteur de risque pour la contamination (en augmentant la dure dexposition) et un facteur de risque pour lexpression clinique (infection dans le jeune ge mais manifestation diffre aprs que les lsions ont eu le temps de se dvelopper) [3]. Par contre, les facteurs de risque de lexpression clinique dune maladie ne sont pas forcment les mmes que ceux qui vont dterminer sa prsence au sein de llevage ; par extension il serait erron de considrer que dans un troupeau, lexpression clinique dune maladie est systmatiquement et directement proportionnelle la prsence et limportance de facteurs de risque qui vont eux conditionner lapparition du pathogne responsable. Exemple 2 : Pour un troupeau donn, labsence de toutes mesures de dsinsectisation ou de rpulsion est un facteur de risque dexpression clinique de la fivre catarrhale ovine (FCO) puisque le taux de morsure des Culicoides se voit ainsi augment, et plus danimaux sont donc susceptibles de recevoir une plus grande charge virale. Par contre, cette mme absence de dsinsectisation ou de rpulsion devient pour les troupeaux voisins non pas un facteur de risque dexpression clinique, mais un facteur de risque de transmission puisquen ne limitant pas les populations de Culicoides le risque de voir le virus propag se trouve accru.
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Pour des levages comparables en termes de races, btiments, effectifs, sroprvalence, etc., un des facteurs de risque dexpression clinique de la maladie les plus prminents demeure le statut sanitaire des troupeaux. Dans le cadre de la FCO, la pauvret de ltat sanitaire ainsi que la co-morbidit (morbidit conjointe) provoque par la prsence simultane de plusieurs agents pathognes, que ces agents partagent des organes cibles (bronchite vermineuse, rhino-trachite infectieuse bovine [IBR], virus respiratoire syncytial bovin [BRSV]) ou puissent faire preuve dun pouvoir immunosuppresseur (virus de la diarrhe virale bovine, BVDV), sont des facteurs de risque rgulirement voqus pour expliquer les diffrences observe entre les signes cliniques obtenus en conditions exprimentales (relativement modrs) et ceux constats sur le terrain [4, 5]. Mme en ce qui concerne des entits pathologiques et largement tudies comme le complexe respiratoire bovin (CRB), si certains facteurs de risque ont t clairement identifis, discerner les plus importants et hirarchiser ceux-ci restent une tche ardue. En effet, la nature multifactorielle de latteinte rend sa reproduction exprimentale dlicate [6], sans compter que nombre des bactries impliques peuvent tre retrouves dans le tractus respiratoire suprieur de bovins sains. Il apparait donc clair que dans ce contexte des facteurs de risque particuliers, au-del de la simple prsence des pathognes, vont concourir exprimer cliniquement la maladie. Des facteurs de risque supposs, pleins de bon sens et remportant une adhsion intuitive (le transport, les changements extrmes de temprature, la dshydratation, et dans une plus large acceptation tout facteur de stress) sont loin dtre unanimement reconnus comme tels la lumire des lments pidmiologiques factuels. Considrs traditionnellement comme dindubitables facteurs de risque, des paramtres climatiques comme lhumidit, lamplitude thermique, le vent ou la pluie, ou des paramtres zootechniques comme le poids des animaux, la castration ou lcornage, faillent fournir des preuves significatives pour pouvoir les considrer dfinitivement comme tels [7]. Le transport des animaux sur de longues distances, presque dogmatiquement lev au rang de facteur de stress numro un dans la pathognie du CRB, se voit remis en question alors que des bovins transports sur de courtes distances, pour des dures limites, ont connu un taux de morbidit suprieur celui observ chez des bovins transports plus loin et plus longtemps [8]. Le tri et le rassemblement des animaux semblent au final plus dterminants que le transport en tant que tel. Il importe dadmettre les limites des connaissances concernant cette problmatique extrmement couteuse, et reconnaitre le besoin de donnes statistiques consolides, issues dtudes pidmiologiques longitudinales pour contrler la maladie [Encadr 1]. Si lon saccorde sur la dfinition de lexpression clinique comme tant la manifestation dune maladie infectieuse, objectivement perceptible par les sens de lobservateur, vtrinaire ou leveur, alors la pression dobservation influence directement cette expression clinique. Toujours en ce qui concerne le CRB, une tude rcente a permis de corrler fortement tempratures minimales et pisodes morbides. Cependant, ces pisodes, enregistrs grce aux traces crites laisses par les traitements utiliss, taient tout fait simultans aux jours les plus froids [9]. Sil est admis que le CRB requiert une priode dincubation avant dinduire des signes cliniques, il nest pas exclu de penser quen priode de grand froid lleveur

sattend instinctivement avoir des animaux malades, examine ses bovins avec plus de soin et finalement traite des animaux qui seraient, en partie, passs inaperus en temps normal. Conclusion recommandation Le recensement mthodique des facteurs de risque dans une exploitation bovine est ralis durant lanamnse. Outre lorientation du diagnostic clinique prsomptif du praticien, il permet galement, aprs un exercice de hirarchisation et la prise en compte de la situation particulire de llevage, didentifier les meilleures options prventives de matrise en essayant de minimiser autant que possible la prsence de ces facteurs de risque. A ce jour, il nexiste presque pas de recueil systmatique des principaux facteurs de risque par entit pathologique en mdecine bovine (voir un exemple dessai [10]). A linstar de ce qui se fait en mdecine humaine, un usage plus frquent de la mdecine factuelle en mdecine vtrinaire pourrait combler cette lacune (Evidence-Based Veterinary Mdecine, EBVM) [11]. Ainsi la mise disposition des rsultats de revues systmatiques de la littrature scientifique concernant les facteurs de risque des maladies infectieuses permettrait daider le praticien dans ce contexte.

Rfrences bibliographiques [1] B. Toma, J.-J. Bnet, B. Dufour, M. Eloit, F. Moutou, M. Sanaa, Glossaire d'pidmiologie animale. Editions du Point Vtrinaire (1991) pp. 365. [2] B. Toma, B. Dufour, J.-J. Bnet, M. Sanaa, A. Shaw, F. Moutou, Epidmiologie applique la lutte collective contre les maladies transmissibles majeures. Troisime dition, AEEMA, Paris (2010), pp. 600. [3] M.F. Humblet, M.L. Boschiroli, C. Saegerman, Classification of worldwide bovine tuberculosis risk factors in cattle: a stratified approach, Vet Res. 40 (2009) 50. [4] A. Backx, R. Heutink, E. van Rooij, P. van Rijn, Transplacental and oral transmission of wild-type bluetongue virus serotype 8 in cattle after experimental infection, Vet Microbiol. (2009) [5] K.E. Darpel, C.A. Batten, E. Veronesi, A.E. Shaw, S. Anthony, K. Bachanek-Bankowska, et al., Clinical signs and pathology shown by British sheep and cattle infected with bluetongue virus serotype 8 derived from the 2006 outbreak in northern Europe, Vet Rec. 161 (2007) 253-261. [6] K.W. Jericho, G.R. Carter, Pneumonia in calves produced with aerosols of Pasteurella multocida alone and in combination with bovine herpesvirus 1, Can J Comp Med. 49 (1985) 138-144. [7] J.D. Taylor, R.W. Fulton, T.W. Lehenbauer, D.L. Step, A.W. Confer, The epidemiology of bovine respiratory disease: What is the evidence for predisposing factors?, Can Vet J. 51 (2010) 1095-1102. [8] N.A. Cole, T.H. Camp, L.D. Rowe, Jr., D.G. Stevens, D.P. Hutcheson, Effect of transport on feeder calves, Am J Vet Res. 49 (1988) 178-183. [9] P.M. Cusack, N.P. McMeniman, I.J. Lean, Feedlot entry characteristics and climate: their relationship with cattle growth rate, bovine respiratory disease and mortality, Aust Vet J. 85 (2007) 311-316.

[10] C. Saegerman, L. Claes, A. Dewaele, D. Desmecht, F. Rollin, J. Hamoir, P. Gustin, G. Czaplicki, J. Bughin, J. Wullepit, J. Laureyns, S. Roels, D. Berkvens, E. Vanopdenbosch, E. Thiry, Diagnostic diffrentiel des troubles expression nerveuse dans lespce bovine en Europe occidentale. Rev. sc. tech. OIE 22 (2003) 61-82. [11] J.-M. Vandeweerd, C. Saegerman, Guide pratique de mdecine factuelle vtrinaire. Les Editions du Point Vtrinaire, Paris, France (2009) 193 pages.

[Encadr 1] Ltude de Framingham En 1948 a dbut aux Etats-Unis un ambitieux projet de recherche en sant publique, nomm the Framingham Heart Study , sous lgide de la National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI). Depuis le dbut du sicle le taux de mortalit pour les maladies cardiovasculaires (MCV) augmentait rgulirement. Trs peu de choses taient alors connues concernant les causes de MCV et daccidents vasculaires crbraux (AVC). Aussi lobjectif principal de ltude Framingham a t, travers une longue tude longitudinale prospective (pidmiologie analytique), didentifier les facteurs de risque des maladies cardiovasculaires en suivant un grand nombre de participants nayant pas encore dvelopp de symptmes apparents de MCV, de crise cardiaque ou dAVC. Pour ce faire, 5209 hommes et femmes, de 30 62 ans, ont t recruts dans la ville de Framingham au Massachussetts. Examens physiques complets et entretiens portant sur le mode de vie ont constitu la premire srie de tests qui allait permettre de dcouvrir les caractristiques communes lies au dveloppement des MCVs. Tous les deux ans depuis 1948, les patients taient revus et examins en dtails et en 1971, ltude a recrut nouveau 5124 enfants des candidats de la premire exprience, devenus adultes, ainsi que leurs conjoints. Depuis 2002, ltude suit des individus de la 3me gnration, petits-enfants des membres de la premire cohorte. Dannes en annes, le suivi rigoureux de ces populations a conduit lidentification des principaux facteurs de risque de MCV : hypertension, haut taux de cholestrol, tabac, obsit, diabte et sdentarit. Ltude de Framingham et le concept de facteurs de risque de MCV sont devenus des cas dcole et ont permis la mise au point de traitement et de stratgies prventives efficaces.

[Figure 1] Le gradient de causalit (daprs Toma et al., 2010)

Qualification du facteur avec diminution Progressive du degr de certitude Dfinition

Exemple

Cause

= variable ou facteur dont la responsabilit est clairement dmontre dans un phnomne

Mycobacterium bovis

Facteur causal

= facteur responsable de lapparition ou du dveloppement de la pathologie

Achat dun bovin tuberculeux

Facteur de risque

= lment associ la pathologie avec causalit tablie

Achat dun bovin provenant dun troupeau tuberculeux

Indicateur de risque

= lment associ la pathologie sans en tre la cause

Achat de bovins

[Tableau 1] Postulats de Koch, critres de causalit de Hill (1965) et dEvans (1976) (daprs [1 et 2]) Postulats de Koch (1882) Lagent pathogne doit tre prsent dans tous les cas de la maladie (condition ncessaire) Lagent pathogne ne doit pas tre prsent dans dautres maladies ou en labsence de maladie (condition de spcificit) Lagent pathogne doit tre isol dune culture pure et induire la maladie chez des animaux sensibles (condition suffisante)

Critres de Hill (1965) Lexposition au facteur prcde lapparition de la maladie Les conditions dobservation doivent exclure les biais (essai randomis) La relation facteur-maladie doit tre vrifie dans diffrentes populations [espace] et diffrents moments [temps] (constance et reproductibilit) Plus lassociation est forte, moins elle peut tre due un facteur de confusion (puissance de lassociation statistique ; absence dautres facteurs) La frquence de la maladie augmente avec lintensit du facteur (relation dose-effet ; rgle dassociation) La diminution du facteur diminue la frquence de la maladie (effet de la suppression du facteur ; rgle dassociation) La relation facteur-maladie est cohrente avec les connaissances acquises

Critres dEvans (1976) La proportion des individus doit tre significativement plus leve chez les sujets exposs au facteur suppos causal que chez qui ne le sont pas Lexposition au facteur causal suppos doit tre plus frquente chez les sujets atteints, que chez les non atteints, et cela quand tous les autres facteurs de risque sont constants Le nombre de nouveaux cas doit tre significativement plus lev chez les individus exposs que chez les individus non exposs, et cela daprs une tude prospective La maladie doit suivre lexposition au facteur causal suppos, selon une distribution de la priode dincubation en forme de cloche (grce une transformation mathmatique approprie de laxe du temps) Suite lexposition au facteur causal suppos selon un gradient biologique, on doit pouvoir observer un spectre de rponses de lhte allant de faible grave, selon une relation logique Une rponse mesurable de lhte (anticorps, cellules cancreuses) doit apparatre rgulirement suite lexposition au facteur causal suppos, chez les individus ne possdant pas cette rponse avant lexposition, ou doit provoquer une augmentation dintensit si cette rponse tait prsente avant lexposition. Cette raction ne doit pas tre constate chez les individus non exposs La reproduction exprimentale de la maladie doit survenir avec une frquence plus leve chez les animaux ou les humains convenablement exposs au facteur causal suppos que chez les non exposs. Cette exposition peut avoir t ralise sur des volontaires, au laboratoire, ou dmontre par une exposition spontane dans des conditions contrles Llimination (dun agent infectieux par exemple) ou la modification (dun rgime
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alimentaire incorrect, par exemple) du facteur causal suppos doit entraner une diminution de la frquence dapparition de la maladie La prvention, ou la modification de la rponse de lhte (par immunisation, par exemple), doit entraner une diminution ou une limination de la maladie qui normalement apparat la suite de lexposition au facteur causal suppos Toutes les relations, toutes les associations doivent tre crdibles aux plans biologique et pidmiologique

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Tableau 2. Quelques facteurs de risque en pathologie bovine (liste non exhaustive) Origine environnementale : Sols pauvres en oligo-lments Humidit des ptures Couverture forestire des ptures Historique des ptures Altitude Temprature moyenne Origine alimentaire Equilibre de la ration Accs de lensilage Origine zootechnique : Type de stabulation Enrichissement du milieu Type de matriel de traite Stade de la lactation Personnel (leveur/femme de lleveur/ouvrier) Statut sanitaire de llevage Hygine gnrale Situation sanitaire de la rgion de llevage Production sous certification Type de spculation Origine biologique Sexe des animaux Age des animaux Hrdit du troupeau Race Etat mtabolique Score corporel Statut reproductif Statut srologique Origine socioculturelle Age de lleveur Formation de lleveur Traditions /convictions philosophiques de lleveur

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