Aten Primaria.

2010;42 Supl 1:24-32

www.elsevier.es/ap
Publicacin Oficial de la Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria
Incluida en MEDLINE, EMBASE, SCOPUS
y SCIENCE CITATION INDEX EXPANDED
El reto del manejo diario de la diabetes tipo 2 en atencin primaria
Editores invitados: F.J. Garca-Soidn y F.J. Ampudia-Blasco
Introduccin pg. 1
F.J. G~vc~Soiu~x v: ~i
Diagnstico y control de la diabetes mellitus tipo 2 pg. 2
J. vz svixo
Guas actuales de prctica clnica en la diabetes mellitus tipo 2: cmo aplicarlas en atencin primaria? pg. 9
J. N~v~vvo Pvvvz v: ~i
La diabetes mellitus y el riesgo cardiovascular. Es necesario el tratamiento integral de la diabetes mellitus tipo 2 y los factores
de riesgo cardiovascular? pg. 16
. Cvozco 8vi:v~x v: ~i
Panorama de los tratamientos actuales disponibles para los pacientes con diabetes tipo 2. Algoritmo teraputico de la ADA/
EASD. Seguridad y tolerabilidad pg. 24
S. Av:oi~ Mvxvxuvz
Actualizacin sobre la ltima familia de frmacos orales comercializados para el tratamiento de la diabetes tipo 2:
los inhibidores de la DPP-4. Aportaciones respecto a las otras familias de antidiabticos orales pg. 33
F. iv~vvz Guis~soi~
Importancia de la implicacin del paciente en el autocontrol de su enfermedad: paciente experto. Importancia de las nuevas
tecnologas como soporte al paciente autnomo pg. 41
J.M. Miii~vuvio Tviiio
Septiembre 2010
Vol. 42. Extraordinario 1
Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria
www.semfyc.es
ISSN: 0212-6567
www.elsevier.es/ap
0212-6567/$ - see front matter 2010 Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
Atencin Primaria
EL RETO DEL MANEJO DIARIO DE LA DIABETES TIPO 2 EN ATENCIN PRIMARIA
Panorama de los tratamientos actuales disponibles
para los pacientes con diabetes tipo 2. Algoritmo teraputico
de la ADA/EASD. Seguridad y tolerabilidad
Sara Artola Menndez
Centro de Salud Hereza, Legans, Madrid, Espaa
PALABRAS CLAVE
Diabetes tipo 2;
Guas de prctica
clnica;
Tratamiento
Resumen
La diabetes tipo 2 es una enfermedad que se dene por la hiperglucemia crnica deri-
vada, al menos, de una doble alteracin patognica: resistencia a la accin perifrica
de la insulina e insuciente secrecin pancretica. Para el abordaje farmacolgico de
la hiperglucemia en la diabetes tipo 2 debe prevalecer la individualizacin teraputica.
La eleccin de un frmaco oral concreto (o de una combinacin) se fundamenta en: el
mecanismo siopatolgico de actuacin, las recomendaciones generales de las guas de
prctica clnica, las revisiones sistemticas y el anlisis de los datos de ensayos clnicos

y
estudios observacionales. En lneas generales, las guas de prctica clnica recomiendan
comenzar con modicaciones en el estilo de vida junto al tratamiento con metformina
desde el inicio, o a los 3 meses; individualizar la combinacin segn el perl de paciente,
e intensicar (cada 3-6 meses) hasta objetivos (HbA1c 6,5-7,5%). Para elegir el segundo
frmaco, se debe considerar tanto su ecacia (mecanismo de accin) como los efec-
tos secundarios (hipoglucemias, efecto sobre el peso, intestinales, edema/insuciencia
cardaca, insuciencia renal o heptica). La controversia acerca de la seguridad de los
frmacos orales y de las insulinas es objeto de continua revisin. La seguridad cardiovas-
cular del tratamiento intensivo de la hiperglucemia en los pacientes con diabetes tipo 2
y, en particular, con determinados agentes sigue siendo un debate abierto. Finalmente,
la relacin entre insulina y cncer ha suscitado mximo inters, pero el signicado clni-
co es por el momento incierto, aunque indica la necesidad de realizar ms anlisis que
clariquen la situacin.
2010 Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
Correo electrnico: sartola.gapm09@salud.madrid.org
Panorama de los tratamientos actuales disponibles para los pacientes con diabetes tipo 2. Algoritmo teraputico
de la ADA/EASD. Seguridad y tolerabilidad 25
Introduccin
La diabetes tipo 2 (DM2) es una enfermedad que se dene
por la hiperglucemia crnica derivada de, al menos, una
doble alteracin patognica: resistencia a la accin perif-
rica de la insulina (RI) e insuciente secrecin pancretica.
La RI suele preceder y mantenerse a lo largo de la evolucin
de la enfermedad y puede mejorar con modicaciones en el
estilo de vida as como con algunos frmacos. La insucien-
cia de la secrecin pancretica obliga a intervenciones te-
raputicas ms activas con frmacos que suelen requerir
dosis progresivamente ms elevadas, tratamientos combi-
nados y asociacin con insulina.
El abordaje farmacolgico de la hiperglucemia en la DM2
dista mucho de ajustarse a una pauta de recomendaciones
uniformes. Debe prevalecer la individualizacin teraputi-
ca, a pesar de lo cual las recomendaciones de las guas de
prctica clnica (GPC), en general, proponen una cascada
de decisiones ms o menos cerradas. El objetivo ltimo es
intentar reducir las complicaciones microvasculares y ma-
crovasculares, as como la mortalidad prematura, lo que
requiere una aproximacin integral del conjunto de los fac-
tores de riesgo cardiovascular (hipertensin arterial, disli-
pemia, tabaquismo y control glucmico).
Seleccin de frmacos orales al inicio del
tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2
La eleccin de un frmaco oral concreto (o de una combina-
cin) se fundamenta en el mecanismo siopatolgico de
actuacin, las recomendaciones generales de las GPC, revi-
siones sistemticas y en el anlisis de los datos de ensayos
clnicos

y estudios observacionales, aunque cabe resaltar
que en algunas situaciones resulta particularmente difcil
recomendar el uso de una determinada clase de agentes
orales frente a otra, dada la falta de evidencia procedente
de ensayos clnicos controlados aleatorios comparando di-
rectamente las diferentes clases de medicamentos.
En conjunto, los aspectos a considerar son: a) potencia o
ecacia en el descenso de la hemoglobina glucosilada
(HbA1c); b) seguridad, especialmente el riesgo de hipoglu-
cemia; c) siopatologa de la diabetes, evaluando el predo-
minio de insulinorresistencia frente a deciencia insulnica;
d) grado de control previo; e) complicaciones o patologas
asociadas del paciente; f) efectos secundarios y tolerancia;
g) inuencia en el peso; h) impacto preferente sobre la glu-
cemia basal o posprandial; i) coste, y j) preservacin de las
clulas beta.
Algoritmo de la American Diabetes Association
y la European Association for the Study of
Diabetes
En lneas generales, las GPC recomiendan comenzar con
modicaciones en el estilo de vida junto al tratamiento far-
macolgico con metformina, salvo intolerancia maniesta o
contraindicacin, desde el diagnstico, aunque no de forma
uniforme. En caso de intolerancia o contraindicacin mani-
esta a la metformina, se puede considerar el uso de una
sulfonilurea (SU) de segunda generacin o glinidas (repagli-
nida) como frmaco alternativo de primera lnea, siendo de
eleccin gliclazida de liberacin prolongada, glimepirida o
KEYWORDS
Type 2 diabetes;
Clinical practice
guidelines;
Treatment
Panorama of currently available treatments for patients with type 2 diabetes. The
ADA/EASD treatment algorithm. Safety and tolerability
Abstract
Type 2 diabetes is dened by chronic hyperglycemia due to at least two pathogenic
alterations: resistance to the action of peripheral insulin and insufcient pancreatic
insulin secretion. The pharmacological treatment of hyperglycemia in type 2 diabetes
should be individualized. The choice of specic oral drug (or combination of drugs) is
based on the drugs physiological mechanism, the general recommendations of the
clinical practice guidelines, systematic reviews and analysis of data from clinical trials
and observational studies. In general terms, clinical practice guidelines recommend
starting with lifestyle modications together with metformin, either from the outset or
at 3 months; the combination should be individualized depending on the patients prole.
Therapy may be intensied every 3-6 months until targets (HbA1c 6.5-7.5%) have been
reached. To chose the second drug, both its efcacy (mechanism of action) and side
effects (hypoglycemic episodes, effect on weight, intestinal effects, edema/cardiac
insufciency and renal or liver insufciency) should be considered. The controversy on
the safety of oral drugs and insulin is constantly reviewed. The cardiovascular safety of
intensive hyperglycemia treatment in patients with type 2 diabetes, particularly with
certain agents, is an open debate. Finally, the association between insulin and cancer has
aroused huge interest but the clinical signicance of this association remains uncertain
and further analyses are required to clarify this issue.
2010 Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.
26 S. Artola Menndez
glipizida, evitando la glibenclamida y la clorpropamida por
su mayor riesgo de provocar hipoglucemias. Otras opciones
incluyen un inhibidor de la dipeptidilpeptidasa-4 (DPP-4),
una glitazona, o un inhibidor de la -glucosidasa.
El algoritmo de la American Diabetes Association and the
European Association for the Study of Diabetes (ADA/EASD)
1

propone asociar metformina junto a las modicaciones de
estilo de vida (MEV) al inicio. Otros consensos, como el Na-
tional Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)
2
, la
Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines
3

o la International Diabetes Federation (IDF)
4
, proponen uti-
lizar metformina despus de un perodo de aproximada-
mente 3 meses tras el inicio de MEV si no se alcanzan los
objetivos de A1c < 6,5-7%.
La evolucin de la enfermedad obliga al tratamiento com-
binado progresivo como parte de la historia natural de la
prdida de masa celular beta pancretica. En este segundo
escaln teraputico, hay divergencias entre las distintas
GPC. El algoritmo de consenso establecido por la ADA/EASD
1

(g. 1) considera, de forma un tanto articiosa, 2 niveles de
intervencin farmacolgica cuando fracasa el tratamiento
con cambios en el estilo de vida y metformina. El primer ni-
vel (terapias bien validadas) incluye SU o insulina y, poste-
riormente, intensicacin de la terapia insulnica. El segundo
nivel (terapias menos validadas), incluye los agonistas del
receptor del pptido similar al glucagn tipo 1 (GLP-1) o pio-
glitazona como segundo escaln. Dicho algoritmo ha recibido
muchas crticas, ya que no considera, lo suciente, aspectos
siopatlogicos relevantes en la DM2 que hoy conocemos con
ms profundidad
5
. En este consenso se desaconseja la gliben-
clamida y la clorpropamida por su riesgo de hipoglucemias,
retirando las SU al iniciar el tratamiento con insulina basal y
no incluye los inhibidores de la DDP-4.
El algoritmo de tratamiento de la NICE
2
(g. 2) considera
a las SU en caso de intolerancia a la metformina, especial-
mente si no hay sobrepeso o se requiere una rpida respues-
ta a la hiperglucemia, y a las glitazonas si hay problemas de
hipoglucemias con las SU. Los frmacos con accin incretina
(inhibidores de la DPP-4 y agonistas del receptor de GLP-1)
se plantean como alternativas teraputicas a los tratamien-
tos convencionales por su particular mecanismo de accin.
Se considera el tratamiento con exenatida en individuos
con ndice de masa corporal (IMC) > 35 kg/m
2
y si hay reper-
cusiones psicolgicas y/o mdicas debidas a la obesidad. La
disponibilidad de estudios a medio y largo plazo con estos
frmacos nos permitir conrmar la efectividad de dichas
opciones y modicar los algoritmos de intervencin actua-
les.
La Red de Grupos de Estudio de la Diabetes en Atencin
Primaria de la Salud, Red GEDAPS
6
(g. 3), propone un algo-
ritmo muy prximo al de la NICE; as, en el segundo nivel se
puede aadir todo tipo de frmacos orales, dejando los ago-
nistas del receptor de GLP-1 como alternativa a la insulini-
zacin en el tercer nivel, siempre que el IMC sea > 35 kg/
m
2
. Considera la insulina basal en segundo nivel slo en muy
determinados casos.
La ms reciente aportacin de la American Association of
Clinical Endocrinologists (AACE/ACE)
7
(g. 4) aporta aspec-
tos importantes, como la clasicacin de los tratamientos
por valores de HbA1c y la oportunidad de utilizar cualquier
frmaco oral desde el inicio en el primer escaln.
Grupos de frmacos para el tratamiento de la
hiperglucemia (tabla 1)
Metformina
La metformina suprime la produccin heptica de glucosa
(disminuye la neoglucognesis y la glucogenlisis), mejora
Nivel 1: tratamientos bsicos con buena evidencia
En el diagnstico
Estilos de vida
+
metformina
Primer escaln
Estilos de vida +
metformina
+
insulina basal
Estilos de vida +
metformina
+
sulfonilureas
Segundo escaln Tercer escaln
Estilos de vida + metformina
+
insulinizacin intensiva
Nivel 2: tratamientos con menor evidencia
Estilos de vida +
metformina
+
pioglitazona
Estilos de vida +
metformina
+
GLP-1 agonistas
Estilos de vida +
metformina
+
pioglitazona
+
sulfonilureas
Estilos de vida +
metformina
+
insulina basal
Figura 1 Algoritmo de tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2. ADA/EASD, 2009. GLP-1: pptido similar al glucagn tipo 1.
Panorama de los tratamientos actuales disponibles para los pacientes con diabetes tipo 2. Algoritmo teraputico
de la ADA/EASD. Seguridad y tolerabilidad 27
la accin de la insulina, el perl lipdico y disminuye el
peso. Es el nico frmaco que ha demostrado disminuir la
morbimortalidad asociada a la diabetes. Los principales
efectos secundarios son de tipo gastrointestinal, como dia-
rrea, incontinencia fecal y malestar abdominal tipo atu-
lencia. Para mejorar la tolerancia, se recomienda titular la
dosis
1
: tomar el frmaco (medio comprimido, preferente-
mente con la cena) y subir medio comprimido cada 4-5 das
si la tolerancia es buena. Las dosis mximas recomendadas
son de 850-1.000 mg/8-12 h (dosis mxima 2.550 mg/da).
Sulfonilureas
Las SU estimulan la segunda fase de la secrecin de insulina
tras la ingesta. En la mayora de las guas se consideran
como tratamiento de eleccin tras el fracaso de la monote-
rapia con metformina, debido a su amplia experiencia y a
su ecacia demostrada en los ensayos clnicos, donde han
demostrado la prevencin de complicaciones microangiop-
ticas. Su principal limitante es el riesgo de hipoglucemias,
especialmente con la glibenclamida y la clorpropamida. Se
recomienda preferentemente la glicazida de liberacin pro-
longada
8
, glimepirida o glipizida. Su efecto real sobre la
mortalidad cardiovascular es controvertido. El grupo trata-
do en combinacin con metformina en el UKPDS
9
present
mayor mortalidad, conrmada por otros estudios observa-
cionales, aunque sin poder excluir el efecto de otras varia-
bles de confusin. Inducen aumento de peso y los efectos
sobre otros componentes del sndrome metablico son neu-
tros o desfavorables. La duracin del efecto puede ser me-
nor frente a glitazonas, al menos en monoterapia
10
.
Glinidas
Las glinidas son secretagogos similares a las SU, pero con un
inicio de accin ms rpido y una duracin ms corta. La
repaglinida tiene una ecacia similar a otros frmacos ora-
les, aunque menor en el caso de nateglinida. Las hipogluce-
mias son menos frecuentes, ms leves y producen menor
ganancia de peso que las SU. Pueden administrarse incluso
en fases avanzadas de enfermedad renal crnica. La poso-
loga es ms incmoda y son ms caras.
Glitazonas
Rosiglitazona y pioglitazona aumentan la sensibilidad a la
insulina en la captacin de glucosa, fundamentalmente en el
tejido adiposo y muscular, y requieren varias semanas para
conseguir su mxima ecacia. En monoterapia pueden man-
tener el control metablico ms tiempo que SU o metformi-
na
10
. Hay diferencias entre pioglitazona y rosiglitazona en la
accin sobre lpidos. Aumentan el riesgo de ganancia de
Considerar sulfonilurea (SU) si:
No hay sobrepeso
La metformina no se tolera o est contraindicada
Se requiere una rpida respuesta teraputica por
sntomas hiperglucmicos
Considerar secretagogo de accin rpida en
pacientes con estilo de vida errtico
Ofrecer SU de dosis nica si hay problemas
de cumplimiento
Considerar un DPP-4 inhibidor o glitazona si hay
riesgo significativo de hipoglucemia o la SU
est contraindicada o no se tolera
Considerar aadir sitagliptina o glitazona
si la insulina es inaceptable
Considerar aadir exenatina si se cumplen
criterios de indicacin*
Considerar pioglitazona en combinacin
con insulina si ha sido efectiva previamente
o no se consigue el control con altas dosis
de insulina
Advertir al paciente de retirarla si edemas
*O bien objetivo acordado individualmente
Dieta + ejercicio
A1 6,5%*
A1 6,5%*
Metformina
Metformina + SU
A1c 7,5%*
A1c 7,5%*
Insulina + metformina + SU
Aumentar dosis de
insulina e intensificar
el rgimen
Exenatida:
IMC 35 kg/m
2
+ problemas mdicos
o psicolgicos con el peso
IMC < 35 kg/m
2
si insulina no indicada
o comorbilidades en relacin con el peso
Figura 2 Algoritmo modicado de tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2. NICE, 2009. DPP-4: dipeptidilpeptidasa-4; IMC: n-
dice de masa corporal.
28 S. Artola Menndez
peso, edemas, insuciencia cardaca (IC) y fracturas dista-
les. Aunque la rosiglitazona se relacion con un aumento de
riesgo de infarto agudo de miocardio (IAM)
11
, el estudio RE-
CORD no ha conrmado ni aumento de riesgo de IAM ni de
mortalidad
12
. La combinacin de glitazonas con metformina
no presenta riesgo importante de hipoglucemias y puede te-
ner un papel primordial en pacientes con sndrome metab-
lico severo y/o hepatopata grasa no alcohlica.
Inhibidores de la dipeptidilpeptidasa-4
Los inhibidores de la DPP-4 aumentan la disponibilidad de
GLP-1 y del polipptido insulinotrpico dependiente de glu-
cosa para ejercer su efecto sobre la secrecin de insulina e
inhibicin de glucagn, al inhibir la enzima que degrada el
GLP-1 activo. En algunos modelos in vitro y preclnicos me-
joran la poblacin de clulas beta. El aumento de la secre-
cin de insulina e inhibicin de glucagn es dependiente de
la glucosa, por lo que no producen hipoglucemias signica-
tivas si se asocian con sensibilizantes. Tienen un efecto
neutro sobre el peso. La experiencia en su uso es menor,
dado que no tenemos todava estudios en morbilidad o mor-
talidad micro o macrovascular. La ecacia de los inhibidores
de la DPP-4, valorada en metaanlisis
13
, parece menor. Sin
embargo, en las comparaciones directas frente a glitazonas
y SU en monoterapia o asociadas a metformina, la diferen-
cia es estrecha y el efecto de la combinacin con metformi-
na es sinrgico. Sitagliptina, vildagliptina y saxagliptina pro-
ducen escasos efectos secundarios como infecciones naso-
farngeas y urinarias, y cefaleas. Sin embargo, los datos de
seguridad a largo plazo son escasos y su coste es mayor.
Agonistas del receptor del pptido similar al
glucagn tipo 1
Los agonistas del receptor de GLP-1 reproducen los efectos
de GLP-1, con resistencia a la desactivacin por DPP-4. Su
potencia es equiparable al resto de los frmacos orales, y
similar a la insulina basal en algunos estudios
14,15
. La accin
posprandial es predominante. Favorecen la prdida de peso
y actan de manera beneciosa frente al resto de los facto-
res de riesgo asociados al sndrome metablico
16
, reduccin
de la presin arterial, del peso, mejora de la lipemia pos-
prandial, de la contractilidad miocrdica y de la funcin
endotelial. La secrecin de insulina y la inhibicin del glu-
cagn siguen siendo dependientes de la glucosa, por lo que
es mnimo el riesgo de hipoglucemias. La experiencia en el
momento actual es escasa, siendo los estudios de mayor
duracin de 3 aos, sin conocimiento de efecto sobre micro
o macroangiopata. Los efectos adversos ms frecuentes
suelen ser gastrointestinales, principalmente nuseas y v-
mitos, que mejoran con el tiempo. La va de administracin
subcutnea y su elevado precio son los principales limitan-
tes para su uso clnico
17
.
Criterios mayores
de insulinizacin
Hiperglucemia severa
Cetosis
Prdidas de peso
Embarazo
Insulina en
monoterapia
(2 o ms inyecciones)
A1c > 7%
Metformina
+ insulina
(2 o ms inyecciones)
A1c > 7%
Aadir insulina o tercer
frmaco oral o agonista
GLP-1
A1c > 7%
Aadir sulfonilurea
o glitazona, o glinida,
o inhibidor DPP-4,
o inhibidor -glucosidasas
A1c > 7%
A1c > 7%
Metformina
Dieta + ejercicio
El objetivo A1c < 7% corresponde a un intervalo de normalidad de 4-6%, para otros valores de normalidad
el objetivo debe calcularse (media + 4DE)
Se debe individualizar segn caractersticas del paciente
Figura 3 Algoritmo de tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2. GEDAPS, 2009. DE: desviacin estndar; DPP-4: dipeptidilpep-
tidasa-4; GLP-1: pptido similar al glucacn tipo 1.
Panorama de los tratamientos actuales disponibles para los pacientes con diabetes tipo 2. Algoritmo teraputico
de la ADA/EASD. Seguridad y tolerabilidad 29
Insulina
En los pacientes con HbA1c inicial > 9%
7
, los cambios en el
estilo de vida y la metformina u otro frmaco oral en mono-
terapia no permitirn alcanzar los objetivos de control, por
lo que se recomienda iniciar la terapia con 2 hipogluce-
miantes orales. En los que presentan hiperglucemia severa,
es preferible combinar frmacos orales e insulina o comen-
zar con insulinoterapia completa. La utilizacin de agentes
orales solos, tardan ms en controlar la hiperglucemia, se-
ra la opcin a considerar en las situaciones menos severas.
Siempre debe incluir una SU u otro secretagogo por la ma-
yor rapidez de accin y el efecto sobre la secrecin de la
insulina.
La insulinizacin completa es de eleccin para los pa-
cientes con peor control metablico o si hay contraindica-
ciones-riesgos para la utilizacin de frmacos orales, como
en presencia de procesos concomitantes que agraven la si-
tuacin o sospecha de destruccin autoinmune de la clula
beta. La combinacin de frmacos orales e insulina basal
permite controlar la mayora de las situaciones, es ms fcil
de manejar que la insulinizacin completa y facilita el posi-
ble retorno a tratamiento con hipoglucemiantes orales so-
los. Esto puede ocurrir en 1-3 semanas, cuando mejora la
glucotoxicidad y el efecto de los hipoglucemiantes orales es
mximo.
La asociacin de insulina en monoterapia nocturna con
frmacos orales produce un control similar a la monotera-
pia con insulina, con menor ganancia ponderal. Los anlo-
gos de insulinas lentas disminuyen el riesgo de hipogluce-
mias, sobre todo nocturnas, pero tienen mayor coste. Hay
una polmica en mantener o no la terapia con SU por la
ausencia de efectos sinrgicos y aumento de riesgo de hipo-
glucemias. Tambin la asociacin con glitazonas puede au-
mentar el efecto sobre retencin hdrica con edemas e in-
cluso IC.
Otros frmacos
Otro conjunto de frmacos se ha incluido en los algoritmos
de tratamiento pasados y actuales.
Inhibidores de la -glucosidasa. Actan retrasando la ab-
sorcin intestinal de los polisacridos. Su accin es pos-
prandial y no aumentan el riesgo de hipoglucemias en
combinacin con metformina. Sin embargo, su ecacia
Tratamiento de la hiperglucemia
AACE/ACE. Algoritmos teraputicos
HbA1c 6,5%*
HbA1c 6,6-7,5%** HbA1c 7,6-9% HbA1c > 9%
Monoterapia
MET TZD
2
DPP-4
1
AGI
3
Doble terapia
8
MET +
Doble terapia
9
Doble terapia
GLP-1 o DPP-4
1-10
o TZD
2
Glinidas o SU
4,5
***
MET +
TZD +
MET +
Triple terapia
GLP-1 o DDP-4
1
TZD
2
Glinida o SU
5
GLP-1 o DDP-4
1
Colesevelam
AGI
3
***
***
MET + TZD
2
GLP-1 o
DPP4
1
+
Glinidas o SU
4,7
Insulina
otros frmacos
6
Sntomas No sntomas
Naive
Tratados
Insulina
otros frmacos
6
GLP-1 o DDP-4
1
+ TZD
2
GLP-1 o DPP-4
1
+ SU
7
TZD
2
+ SU
7
***
Insulina
otros
frmacos
6
MET +
GLP-1 o DPP-4
1
SU
7
TZD
2
SU
7
GLP-1 o DPP-4
1
TZD
2
Insulina
otros frmacos
6
Modificacin de los estilos de vida
*Puede no ser apropiado para todos los pacientes
**En pacientes con diabetes y HbA1c < 6,5% el tratamiento farmacolgico puede ser considerado
*** Si no se alcanza el objetivo de HbA1c
1
DPP-4 si tanto GB como GPP estn elevadas o GLP-1 si GPP est elevada
2
TZD si existe sndrome metablico y/o esteotohepatitis no alcohlica
3
Inhibidor de las alfas glucosidasas, si existe una GPP elevada
4
Glinidas si GPP elevada o SU si aumenta la glucemia basal
5
Se recomiendan bajas dosis de los secretagogos
6
a/ Secretagogos en dosis discontinuas con multidosis de insulina
b/ Puede usarse pramlintide (no comercializado en Espaa) con insulina prandial
7
Disminuir la dosis de secretalagogo un 50% cuando se aaden GLP-1 o DPP-4
8
Si HbA1c > 8,5% combinacin de tratamientos que puedan producir hipoglucemias
deben utilizarse con precaucin
9
Si HbA1c > 8,5% en pacientes con terapia dual, la insulina debera ser considerada
10
GLP-1 no est aprobada en terapia inicial de combinacin
MET +
Figura 4 Gua de la American Association of Clinical Endocrinologists/American College of Endocrinology (AACE/ACE), 2009.
HbA1c: hemoglobina glucosilada; MET: metformina; TZD: tiazolidindionas; DPP4: inhibidor de la DPP4, AGI: inhibidor de la
-glucosidasa; GLP-1: pptido similar al glucagn tipo 1 (glucagon-like-peptide-1); SU: sulfonilureas.
30 S. Artola Menndez
en trminos de disminucin de HbA1c es escasa y los
efectos secundarios gastrointestinales intensos, aunque
no graves.
Frmacos antiobesidad. Fluoxetina u orlistat pueden te-
ner un efecto modesto en el control glucmico, pero
aaden sus propios efectos secundarios al tratamiento
hipoglucemiante. La sibutramina ha sido recientemente
retirada del uso clnico.
Colesevelam. Es un secuestrador de cidos biliares, que
aade a su efecto sobre colesterol unido a lipoprotenas
de baja densidad una capacidad de disminucin de HbA1c
modesta, con efectos secundario gastrointestinales.
Seguridad y tolerabilidad
La controversia sobre la seguridad de los frmacos orales y
de las insulinas es objeto de continua revisin. La metfor-
mina se considera el frmaco oral de primera lnea en todos
los pacientes con DM2. Hace aos era temido el posible
efecto de acidosis lctica. Situaciones como el alcoholismo
crnico, la desnutricin, la insuciencia respiratoria severa
y la gestacin o lactancia deben hacernos reconsiderar este
tratamiento. Diversos autores proponen la retirada de algu-
nas contraindicaciones actualmente reejadas en la cha
tcnica de la metformina (IC crnica, interrupcin del tra-
tamiento 2 das antes de la ciruga o administracin de con-
trastes radiolgicos) o su modicacin (lmite de aclara-
miento de creatinina Cl
CR
< 30 ml/min en pacientes con
insuciencia renal crnica en lugar de < 60 ml/min), rela-
cionadas con el riesgo de acidosis lctica identicado ini-
cialmente y consideradas obsoletas a la luz de la revisin
sistemtica
14
de la evidencia acumulada que avala la segu-
ridad de la metformina.
La seguridad cardiovascular del tratamiento intensivo de
la hiperglucemia en los pacientes con DM2, y en particular
con determinados agentes, es un debate abierto. Sin em-
bargo, metaanlisis recientes
18,19
y los resultados de impor-
tantes ensayos clnicos parecen aportar una visin ms
tranquilizadora de este problema sustancial
12
. Los resulta-
dos de un reciente estudio retrospectivo de cohorte
20
en
91.520 pacientes diabticos de la base de datos de medici-
na general de Reino Unido para investigar el riesgo de infar-
to de miocardio (IM), IC y mortalidad global asociados a los
diferentes frmacos orales, entre varones y mujeres con
diabetes, sugieren un perl de riesgo ms desfavorable de
las SU con respecto a metformina. Por otro lado, no se con-
rm el exceso de riesgo de IM asociado a rosiglitazona con
respecto a metformina. Por ltimo, la pioglitazona se aso-
ci con una menor mortalidad global comparada con met-
formina y un mejor perl de riesgo comparada con rosigli-
tazona. La mayor incidencia de fracturas seas entre los
pacientes que utilizaban glitazonas fue un dato inesperado
que se hall al analizar estudios realizados con otros obje-
tivos. El anlisis ms completo se debe al metaanlisis de
Loke et al
21
, en el que se concluye que su uso dobla el ries-
go de fracturas en las mujeres siendo el efecto no signica-
tivo en varones.
En el ltimo ao, se ha generado un imprevisto debate
acerca de la relacin entre diabetes y cncer
22
. Estudios
epidemiolgicos han mostrado que la DM2 se asocia a un
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Panorama de los tratamientos actuales disponibles para los pacientes con diabetes tipo 2. Algoritmo teraputico
de la ADA/EASD. Seguridad y tolerabilidad 31
aumento signicativo del riesgo de ciertos tipos de cncer.
Estos tumores han sido relacionados con la obesidad y la
resistencia a la insulina. Sorprendentemente, este riesgo no
ha recibido una atencin apropiada por considerarlo inevi-
table. La realidad no conrma esta creencia, ya que estu-
dios recientes sealan que el tratamiento con metformina
y, quizs, glitazonas puede reducir el riesgo de presentar
ciertos cnceres a travs de diversos mecanismos. La rela-
cin entre insulina y cncer
24
ha suscitado mximo inters
por su plausibilidad biolgica. La asociacin entre un deter-
minado anlogo de insulina y el aumento en el riesgo de
cncer sobre la base de ciertos estudios observacionales de
diseo controvertido
24-27
ha provocado el posicionamiento
de diversas sociedades cientcas conrmando la seguridad
de la insulina glargina. Aunque, por el momento, el signi-
cado clnico es incierto, indica la necesidad de realizar ms
anlisis que clariquen la situacin.
Conclusiones
El tratamiento de la DM2 se dirige a la reduccin de las
complicaciones microvasculares, macrovasculares y la mor-
talidad prematura, lo que requiere una aproximacin inte-
gral al tratamiento (hipertensin arterial, dislipemia, taba-
quismo y control glucmico). El manejo de la hiperglucemia
exige decisiones que dependen, entre otros, de aspectos
individuales del paciente (edad, comorbilidad, duracin de
la enfermedad, presencia de complicaciones, grado de
HbA1c, etc.). Las recomendaciones ms recientes de las
GPC incorporan algoritmos de decisiones que se aproximan
a la individualizacin teraputica.
Conicto de intereses
La autora declara no tener ningn conicto de intereses.
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