CAPITULO I HISTORIA CLINICA Segn ley venezolana: Registro obligatorio de las condiciones de salud de una persona, estos no son

solo las dolencias o signos vitales; son las observaciones socioeconmicas, laboral y estado anmico que identifican mejor al individuo y que a juicio del profesional ayuden a su adecuado manejo. Es reflejo fiel, exacto y completo del estado de salud de la persona. Historia clnica: Es un documento mdico legal confidencial que registra de forma secuencial y cronolgica hechos existenciales desde el nacimiento hasta el ingreso, donde se describe el mbito familiar y el componente biopsicosocial del paciente que nos permite elaborar un diagnstico, abordaje teraputico y evolucin. Importancia Es el nico documento vlido desde el punto de vista clnico y legal donde exonera o condena al personal mdico. Nos ayuda a entablar una relacin ms personal con el paciente. Ayuda a la memoria del mdico y provee informacin exacta al elaborar un informe Incluye un proceso evolutivo, tratamiento y recuperacin del paciente, es decir nos permite dar continuidad. Nos permite diagnosticar de manera presuntiva, planificar y elaborar polticas de salud. Provee informacin al administrador, sanitaristas y datos estadsticos para futuras investigaciones Evalan la efectividad de la institucin Parmetros de calidad Mantener un mismo orden cronolgico Guardar la mayor objetividad para que sea comprendida por cualquier medico Debe ser clara y legible Buena ortografa Debe Precisa e Imparcial

 Sin notas marginales y mantener la pulcritud Normalmente escrita con lpiz azul para mantener la originalidad. Variantes Historias clnicas de las especialidades (dermatologa, gastroenterologa, ginecologa, etc) no deben ser conocidas por el estudiante estudiante de pregrado, solo para servicios especializados. Historia clnica peditrica: importante en el desarrollo y trastornos de las enfermedades infecto-contagiosas que se presentan en los nios Historia clnica obsttrica: regristra y analiza los hechos fisiolgicos y patolgicos vinculados al embarazo y al parto Partes a) Interrogatorio o anamnesis b) Examen fsico c) Planteamiento del diagnostico sindromatico d) Paraclnicos e) Hoja Evolucin f) Hoja de indicacin g) Hoja de las enfermeras Interrogatorio: es el primer acto mdico que conduce al diagnostico, consiste en interrogar al paciente o a sus allegados sobre lo acontecimientos actuales y pasados, como tambin otros datos que son de utilidad. Es uno de los procedimientos explorativos mas difciles, requiriendo la mayor capacidad y preparacin del mdico. Es uno de los ms eficaces para reconocer la enfermedad en sus periodos iniciales. Una buena anamnesis representa ms del 60% del diagnostico. Puede ser: o o Directa: cuando la informacin la otorga el paciente Indirecta: cuando la informacin la otorga algn familiar, amigo o medico.

Directrices que condicionan el interrogatorio Proporcionar un lugar idneo (comodidad, privacidad, silencio e iluminacin) Dejar que el enfermo exponga libremente sus molestias Intervencin del mdico ante un paciente poco explicito

 Escuchar con atencin e impasibilidad benvola Al escuchar al enfermo hay que escuchar sin prisa con detencin El medico se sentara frente al enfermo y escuchara su relato, mirndole la cara sin mostrar impaciencia Saber hacer preguntas con orden lgico y llaneza de lenguaje Siempre que sea posible, la anamnesis debe ir animadas de una orientacin o intencin diagnostica, omitiendo detalles sin sustancias Decir al paciente la verdad o se le dice una verdad a medias El medico siempre debe dar sensacin de seguridad Un interrogatorio no debe durar ms de 40 minutos Se debe tener actitud y preparacin profesional Tratomasadecuado para el paciente Respetar el pudor del paciente Ser del delicado al examinar Despedir al paciente de buena manera es muy importante. El interrogatorio contiene: 1. Identificacin del paciente 2. Motivo de consulta 3. enfermedad actual 4. antecedentes personales 5. antecedentes familiares 6. habitospsicobiologicos 7. examen funcional por aparatos y sistemas IDENTIFICACIN La identificacin es la primera parte de la historia clnica. Permite recoger los datos personales del paciente, lo cual sirve no solo como identificacin para su posterior registro, sino tambin como orientacin para que el mdico pueda tomar en cuenta ciertos aspectos importantes que le permitirn llegar a un buen diagnstico. Esta parte de la historia clnica debe iniciar con la fecha, para llevar un mejor control del tiempo de evolucin desde el momento en que se realiza. a) Nombres y apellidos: Siempre deben colocarse ambos nombres y apellidos, ya que esto permitir identificar al paciente y evitar confusiones con otros pacientes de nombre parecido. En caso de las mujeres casadas debern usar siempre el apellido de soltera en la historia clnica.

Tambin es importante desde el punto de vista psicolgico, porque permite que el mdico pueda tratar al paciente por su nombre y no por su nmero de cama, habitacin o por la enfermedad que lo aqueja, permitiendo as una mayor empata, tanto del paciente como del mdico que lo atiende. b) Edad: Existen enfermedades que son caractersticas para determinados grupos etrios, lo que le permite al mdico orientar el diagnstico pensando en las enfermedades de son ms frecuentes en unas edades que en otras. Por ejemplo, en los nios son muy frecuentes las enfermedades congnitas, gastrointestinales (debido a la alimentacin), parasitosis, eruptivas de la infancia, infecciones por virus y bacterias; en la pubertad y adolescencia son comunes enfermedades nutricionales como la anorexia y la bulimia, obesidad, estrs, depresin, alteraciones menstruales, enfermedades de transmisin sexual como VIH y sfilis; en el adulto joven adems de ser frecuentes las enfermedades de las adolescencia tambin presentan enfermedades relacionadas con la ocupacin, as como tambin las adicciones; en los adultos maduros y ancianos se presentan las enfermedades degenerativas. c) Sexo: Ayuda al mdico a pensar en determinadas enfermedades segn el gnero, ya que existen enfermedades que, a pesar de que pueden aparecer en ambos sexos predominan en uno ms que en otro, por ejemplo: La hemofilia, que es una enfermedad transmitida por la mujer pero que principalmente la padecen los hombres, mientras que el lupus eritematoso sistmico, hipertiroidismo, artritis, osteoporosis, predominan en la mujer. d) Raza o grupo tnico: existe predominio de ciertas enfermedades en algunas razas, por eso, este dato, nos permite aumentar o disminuir el nmero de posibles diagnsticos segn las enfermedades ms frecuentes de la determinada raza o etnia del paciente. Cada raza y cada grupo tnico dentro de una raza tienen su propio set de prioridades clnicas y de propensin a enfermedades. Por ejemplo: la sarcoidosis es ms frecuente en personas de raza negra, as como determinadas hemoglobinopatas, mientras que en las personas de raza blanca son ms comunes las enfermedades de la piel. e) Profesin u ocupacin: Este dato nos permite, de alguna manera, conocer la etiologa de lo que este refiriendo el paciente, ya que las actividades que desempea diariamente pueden hacerlo ms propensos a determinadas enfermedades segn el tipo de actividad y el lugar donde la realiza, as como a los agentes externos a los que se expone. Las secretarias suelen tener una alta incidencia de sndrome del tnel carpiano, epicondilitis, osteoartritis, entre otras; los radilogos son ms propensos a sufrir de aplasias medulares y leucosis; los obreros de fbricas de cemento pueden sufrir neumoconiosis u otras enfermedades pulmonares; trabajadores de fbricas en las que se utilizan productos qumicos pueden sufrir procesos alrgicos o txicos. La vida es una enfermedad profesional Garrison.

f) Procedencia y lugares donde ha residido: De ella se pueden deducir aspectos importantes como posibles enfermedades por animales o plantas de una zona determinada, enfermedades endmicas que se podran detectar dependiendo de dnde vive el paciente o caractersticas de la zona y posibles focos de toxicidad. Por estas y otras razones tambin es importante sealar los diferentes sitios, dentro y fuera del pas, donde ha vivido el paciente a lo largo de su vida. Tambin permite al mdico deducir el nivel socioeconmico y por ende la calidad de vida del paciente, lo cual influye desde el punto de vista psicolgico. g) Direccin actual: Ofrece la oportunidad de ponerse en contacto, en un momento dado, con los familiares del paciente para solicitar cualquier informacin o para hacer una notificacin acera del mismo. Permite conocer sobre las condiciones sanitarias en las que vive el paciente. En caso de las enfermedades de notificacin obligatoria este dato es importante para las autoridades, as como tambin fines epidemiolgicos y de estudios de poblaciones. h) Estado civil: El estilo de vida y los problemas personales varan entre las personas solteras, casadas, divorciadas o viudas, as como sus perfiles psicolgicos, lo cual le permite al mdico un mejor entendimiento sobre la vida personal del paciente y permite que este se pueda orientar en las enfermedades que son ms comunes en las personas con determinado estado civil, por ejemplo, las personas casadas suelen tener problemas de estrs, angustia y depresin; mientras que entre los solteros son ms frecuentes las enfermedades de transmisin sexual. i) Religin: Ciertas religiones tienen restricciones para algunos procedimientos mdicos y es deber y obligacin del mdico respetar las decisiones tomadas por el paciente aunque estn basadas en sus creencias religiosas y aunque no las comparta o las considere correctas. j) Nivel de instruccin: Conocer si el paciente es analfabeta o no, le permitir al mdico establecer cual ser la forma ms idnea de comunicacin para que el paciente tenga una mejor comprensin y entendimiento de su situacin. Cuando se atiende a un paciente analfabeta debe hacerse uso de un vocabulario muy sencillo y el mdico debe tomarse el tiempo de explicar con detenimiento y de una manera fcil y comprensible, tambin debe prever que el paciente no sabr leer el recipe mdico, por lo que necesitar de ayuda y de consultas peridicas para tener la certeza de que el paciente esta cumpliendo correctamente el tratamiento. Si el paciente tiene un grado de instruccin superior le ser mucho mas fcil comprender al mdico y la comunicacin y relacin mdico-paciente ser diferente que en el caso antes mencionado. Tipo de entrevista: es conveniente reflejar en la historia si los datos fueron obtenidos directamente del paciente o de algn amigo o familiar. Normalmente

los datos deben ser proporcionados por el paciente, pero existen casos en los que el paciente se encuentra en estado de inconsciencia, demencia u otras enfermedades, que le impiden dar la informacin, por lo que es obtenida de su acompaante. En ambos casos debe colocarse el nombre, direccin y telfono del acompaante. MOTIVO DE CONSULTA Son los signos y sntomas que motivan al paciente a asistir a la consulta. Los pacientes desconocen el lenguaje tcnico del mdico, por lo que estos expresarn sus dolencias con un vocabulario comn, el cual debe ser, as mismo reflejado en esta parte de la historia. Solo deben colocarse, de manera concisa y sin ser encerrados entre comillas, 2 3 de los signos o sntomas, que considere el mdico, sean los ms graves e importantes que presente el paciente y nunca deben colocarse diagnsticos ni presunciones o interpretaciones del mdico o del paciente en esta parte de la historia. Si el paciente, por ejemplo, dice que tiene dificultad para respirar, el mdico debe anotar esto y no su interpretacin mdica de disnea. Si el paciente refiere que orina mucho, el mdico no debe colocar poliuria, sino solo lo sealado por el paciente. Existen situaciones en las que el mdico puede no hacer uso de la expresin del paciente, como por ejemplo cuando el paciente utiliza una jerga no adecuada para un documento legal como la historia clnica, por ejemplo: Doctor, me dio un soponcio, el mdico puede escribir en el motivo de consulta: Desmayo. Tambin puede, el mdico, colocar trminos tcnicos cuando el paciente seala con el dedo la regin donde presenta el dolor sin expresarlo verbalmente o cuando hace un diagnstico de s mismo, por ejemplo: Doctor, me duele el rin de este lado, el mdico puede colocar: Dolor en la fosa lumbar derecha o izquierda, segn sea el caso. Por lo general los motivos ms comunes que hacen acudir a un paciente a la consulta son las hemorragias, las convulsiones y la dificultad respiratoria. Aunque el paciente no las mencione al principio es comn que sean estas causas las que pudieron incitarlo a acudir al mdico y por lo tanto es lo que debe colocarse en el motivo de consulta. ENFERMEDAD ACTUAL Es la declaracin del mdico acerca de las preocupaciones actuales del individuo las cuales motivaron a ste a la bsqueda de atencin. Los datos proceden del paciente, pero la organizacin es del personal que recoge la informacin, por lo tanto el relato escrito debe ser, claro, completo y en estricto orden cronolgico de todo lo descrito en el motivo de consulta, adems las manifestaciones y circunstancias que motivan la consulta del sujeto, desde el inicio de la enfermedad, hasta el momento actual.

Existen una serie de aspectos que debemos tomar en cuenta como: Esta seccin se inicia escribiendo: Paciente que refiere inicio de su enfermedad actual Se debe usar terminologa mdica y en ningn momento se debe escribir las palabras textuales del paciente. Nunca usar comillas No se debe usar interpretaciones Es necesaria la descripcin semiolgica de cada signo, sntoma y sus concomitantes, tomando en cuenta, la localizacin, intensidad, tiempos (inicio, duracin y frecuencia), situacin en la que se presentan, factores que lo agrava o que lo alivia. Determinar con certeza hasta cuando el paciente estuvo en buen estado de salud, y desde este momento comenzara la narracin de los hechos como fueron ocurriendo No es correcto colocar diagnsticos Cuando existen enfermedades sistmicas previas como la diabetes mellitus, hipertensin arterial, lupus, el inicio ser el momento en que empezaron los sntomas que motivaron la consulta. Siempre finalizara en el momento que se realice la Historia Clnica Nunca se debe usar adjetivo La evaluacin del dolor debe ir acompaada por escalas visuales o relacionar dicho dolor con las actividades diarias. Indagar y Describir tambin los tratamientos efectuados (dosis y la frecuencia de uso) ya sean herbolarios o, frmacos que no requieren prescripcin, resultados de los mismos, causas de abandono.

Esta seccin es el ncleo del interrogatorio, de la minuciosidad de este rastreo depende el xito; aqu se necesita toda la habilidad para asociar y sacar conclusiones, para preguntar al paciente todo lo de importancia, para no dejarse llevar por detalles innecesarios que en general son utilizados por el paciente con el fin de asociar acontecimientos. Muchas veces ste calla cosas Importantes porque no les da importancia, por pudor, temor o ignorancia. A medida que el mdico avanza ir formndose una idea del sndrome que puede

presentar y en consecuencia har preguntas dirigidas, pero SIN orientar la respuesta. Podemos seguir el siguiente esquema: 1. Fecha de comienzo de la enfermedad actual: debe precisarse en lo posible la fecha (dia o mes) y, cuando esto no sea posible, el ao en que se presentaron los primeros sntomas. Ejm 2. Enumeracin de los sntoma 3. Primer sntoma 4. Circunstancias de aparicin: se refiere a la situacin que se encontraba el paciente cuando es sorprendido por la aparicin de sntoma. Ejm: se encontraba levantando un peso; despus de haber ingerido alimentos, es despertado por el dolor. 5. Localizacin: en el caso del dolor y algunos sntomas es IMPRESCINDIBLE correspondientes. 6. Caractersticas del sntoma. Ejm: evacuaciones con moco y sangre, tos con estras de sanguinolentas. 7. Duracin: minutos, horas, das. La mayora de las veces tienen periodos de exacerbaciones y remisiones. 8. Intensidad 9. Propagacin: es una condicin casi exclusiva del dolor y se refiere a la propagacin del dolor a otras regiones anatmicas. 10. Periodicidad: numerosos sntomas aparecen cada cierto tiempo, apareciendo o desapareciendo a intervalos regulares o irregulares. 11. Agravantes 12. Atenuantes 13. Concomitantes: aparicin de un sntoma en presencia del sntoma principal. Ejm: un paciente con dolor epigstrico, que presenta vmitos; en este caso el vomito es el concomitante del dolor; pero si al vomitar presenta dolor, este ltimo es el concomitante del vomito. 14. Una vez agotado el interrogatorio del primer sntoma, seguir de la misma forma con los siguientes sntomas. referirlo a las regiones anatmicas

15. Actitud del paciente: Cuando un paciente presenta una sintomatologa determinada, suele comportarse de (3) maneras: No le da importancia a la sintomatologa, por lo menos por algn tiempo. Se automedica. Acude a un facultativo.

Con cualquiera de las tres situaciones la sintomatologa puede: Remitir totalmente. Mejorar parcialmente. Aumentar. Remitir algn sntoma persistiendo otros.

Cuando el paciente consulta a un facultativo, este suele solicitar exmenes complementarios y luego indicarle tratamiento por lo tanto se deber precisar el diagnostico realizado por el facultativo, las exploraciones solicitadas y el tratamiento indicado, precisando si ha habido o no mejora. Ejemplos de Interrogatorio Dr. Cunteme como fue su enfermedad. P. Bueno, el 14 de marzo presente dolor en el pecho, muy fuerte; consulte con un medico quien me diagnostico insuficiencia coronaria, y me mando una medicina, pero el 20 de abril me repiti el dolor y vine a este hospital y me hospitalizaron. NOTA: cuando el paciente termine con su descripcin, realizar el interrogatorio dirigido, precisando los detalles concernientes a su enfermedad actual. Dr. Cuando presento el dolor el 14/03/80. Qu estaba realizando Ud.? P. Me encontraba subiendo la escalera. Dr. Le apareci sbitamente? P. Si Dr. En donde presento el dolor? Seale el sitio. P. Aqu, en el pecho (seala el precordio). Dr. Cmo era su dolor tomando en cuenta esta escala?

P. Entre el 8 y el 9 Dr. Cmo era el dolor: como pualada, como una quemadura o como si lo apretara? P. As, como si me apretaran detrs del pecho. Dr. Cunto le duro el dolor? P. Bueno, unos cinco minutos. Dr. Se le corra el dolor hacia alguna parte? P. Si, hacia el brazo izquierdo y el cuello. Dr. Haba algo que le aumentaba el dolor? P. No Dr. Haba algo que hacia Ud. Que le aliviara el dolor? P. Si, cuando me sent en la escalera. Dr. Al mismo tiempo del dolor, presento algo ms? P. Si, presente palpitaciones, angustia y sudor frio. Dr. Las palpitaciones eran rpidas o aisladas? P. Rpidas y fuertes. Dr. Cmo le cedieron las palpitaciones? P. Al quitarse el dolor. Dr. Cundo le cedi el dolor, Qu hizo Ud.? P. Consulte un medico Dr. Qu le hizo el mdico? P. Me examino y me hizo un examen y luego me dijo que tena insuficiencia coronaria y me mando dieta, Isordil y Persantin. Dr. Le repiti luego el dolor? P. No, hasta el 20/04/80 Dr. El dolor que le dio el 20/04/80, era igual al primero? P. S, pero me duro mucho ms tiempo, unas tres horas.

Dr. Cuando le repiti el dolor, Qu estaba haciendo Ud.? P. Durmiendo. Dr. Lo despert el dolor? P. Si Dr. Cmo se le quito? P. Con una inyeccin de morfina que me pusieron en triaje, antes de hospitalizarme. Dr. Qu le han hecho en el hospital? P. Bueno, exmenes, radiografas, Electrocardiograma Dr. Y qu tratamiento le han dado? P. Reposo, Isordil, Persantin y dieta sin sal. Dr. Cmo se siente Ud. ahora? P. Muy bien. Ejemplo: Enfermedad actual

Paciente masculino de 50 aos de edad, procedente de Caracas, de profecion contador que refiere inicio de su enfermedad actual 14/03/80 cuando al subir escalera, en forma subita presento: dolor en la regin precordial, de fuerte intensidad segn la escala de dolor EVA (escala visual analogica) ya que indico que se identificaba con los numeros 8 y 9, de carcter opresivo, propagado a un brazo izquierdo y region lateral del cuello, que cedio al sentarse, en 5 minutos ; concomitante, palpitaciones fuertes y rapidas, asi como angustia y sudoacion fra. Consult facultativo quien le diagnostico insuficiencia coronaria y le indico dieta, Isordil, Persantn. Permanece asintomatico hasta el 20/04/80 cuando es despertado por el mismo dolor, el cual cedio tres horas despues en el hospital, con la administracion de Morfina. Hospitalizado el mismo da y desde entonces esta asintomatico y sera egresado maana. Durante su hozpitalizacion han realizado examenes de laboratorio, radiologias y ECG. Ha recibido el siquiente tratamiento: reposo, dieta, Persantin e Isordil. ANTECEDENTES PERSONALES Se incluyen todos los datos obtenidos referente a la persona desde el punto de vista individual, tomando nota de todos los hechos patolgicos y fisiolgicos detallados, siguiendo un orden cronolgico desde su vida intrauterina, los cuales ayudan a completar el cuadro proporcionando conocimientos sobre el contexto o medio en que se presenta la enfermedad, incluyendo el estado previo de salud y presencia de factores de riesgo, que tienen implicaciones tanto para el diagnstico de la enfermedad actual, como para la prevencin de futuras enfermedades.

Para obtener los datos fisiolgicos, de indagara sobre los aspectos relacionados con su nacimiento (parto normal o patolgico, peso al nacer), crecimiento y maduracin (tipo de lactancia, lenguaje, marcha y denticin). Para la recoleccin de los datos de los hechos patolgicos, se recomienda llevar el siguiente orden para evitar olvidos u omisiones: Morbidos: incluyen Mdicos y Quirrgicos Ginecopstetras en mujeres Medicamentos a los que es alrgico Alergia: ejm: Rinitis Inmunizacin Transfusiones Algunos aspectos a considerar: SIEMPRE se coloca la enfermedad y NUNCA los signos y sntomas. De cada enfermedad se debe describir: Edad en que se presento, fecha, tratamiento (incluyendo la dosis), las secuelas. Especificar si el tratamiento fue tipo herbolario, a travs de brebajes, entre otros. Quirrgicos: Cundo y por qu se realizaron? Hubo

complicaciones?: ejm. Colecistectomia por litiasis biliar, con exploracin coledociana. Traumticos: en caso de un traumatismo craneocefalico, se pregunta si hubo prdida de conocimiento, el tiempo y las secuelas. Inmunizaciones: Dosis y la fecha (si es posible). Este aspecto es de gran importancia en nios, ancianos y en el personal mdico. Transfusiones: se debe tomar en cuenta la cantidad, frecuencia y la razn. Alergias: asma, urticaria, dermatitis, indagar si es alrgico ante la presencia de pintura, jabones, colorantes, etc. Preguntar si ha presentado algn tipo de enfermedad de transmisin sexual, incluyendo el tipo, el tratamiento recibido fue indicado por un mdico, fecha y resultado de los exmenes.

 Ginecosbtetras: Edad de menarqua, ciclo menstrual, regularidad, presencia dismenorrea, fecha de ultima menstruacin, embarazos, partos a trminos, abortos (espontneos, provocados), mortinatos, hijos vivos, forma en la que termina el embarazo, causa de cesrea, menopausia, fecha, vida sexual activa, mtodo de planificacin familiar y las causas de su abandono(tratamiento para quedar embarazada). Al respecto el interrogatorio debe ser efectuado en forma lgica. NOTA: En el caso de una historia clnica peditrica tiene especial inters conocer su desarrollo psico-motor y si ha cumplido o no con el plan de vacunacin. En algunos casos es importante recabar tambin los antecedentes del embarazo y como asimismo los del parto. NOTA: Recordar que hay enfermedades que: 1. Dejan: a) inmunidad (permanente o transitoria) b) secuelas 2. Pueden repetirse o facilitar la aparicin de otras por lo tanto, es conveniente preguntar a cerca de: o Tratamientos efectuados o Si existe tratamiento que llev ms de 4 semanas o Rechazos a trabajos o Rechazos para ingresos a seguros o Rechazo al ingreso al Serv. Militar o Vacunaciones

Ejemplo:

Antecedentes Personales

1. Patolgicos: Infancia:................................................................................................................. Adulto:.................................................................................................................... DBT SI NO HTA SI NO . TBC SI NO . Gemelar SI NO . Otras (especificar) SI NO . Quirrgicos:... Traumatolgicos Otros:.. 2. Gineco-obsttricos: FUM: / / FPP: / / EDAD GESTACIONAL: semanas. Menarca:................RM (Rit. Menstr)./. IRSN de parejas.....Flujo genital. Gestas:.............Partos:.............Cesreas:...............Abortos:............... Anticonceptivos: SI NO Tipo..Tiempo ltima toma Cirugas ginecolgicas (especificar).. .. Otros . 3. Reacciones Alergicas: 4. Tipo de Alergia: 5. Inmunizacin: VACUNA Polio Difteria DTP Gripe (influenza) Neumococo Hepatitis B sarampion BCG parotiditis Rubeola Antiamarilica 6. Transfusiones EDAD DOSIS FECHA

ANTECENTES FAMILIARES Los antecedentes familiares son muy importantes en ciertas enfermedades, ya que algunos padecimientos casi siempre son hereditarios. En la dibetes hay tendencia hereditaria; la hemoflia es transmitida del abuelo al nieto, a travs de la madre; la jaqueca suele ser transmitida por la madre, a los hijos. Las alergias suelen ser hereditarias. El cncer, a menudo surge en una u otra generacin de la misma familia. La hipertensin arterial tiene tendecia a aparecer en algunos miembros de una misma familia. 1. Herencia Monognica: Se heredan con caracter monognico, aquellos trastornos debidos a mutaciones, que afectan a un simple par de genes. Si el gen mutante est situado en un autosoma, se dice que la herencia, es de tipo autosmica. Si est situado en el gen sexual, se llama gonosmica. Herencia autosmica dominante: Cuando se producen manifestaciones clnicas en estado heterocigoto, es decir, solo un alelo mutante. Los criterios ms importantes para reconocer una enfermedad hereditaria de tipo dominante son: Cuando el sujeto afectado, tiene un progenitor afectado, a excepcin de que cuando existe una mutacin reciente o cuando existe herencia tarda, como sucede a veces con la Diabetes Mellitus. Cuando ambos progenitores estn afectados por el mismo trastorno dominante, se producen homozigotos anormales, pero esto es muy raro ya que en estas condiciones el trastorno es letal.

Herencia autosmica recesiva: Cuando las manifestaciones clnicas se presentan solo en estado homocigoto ( ambos alelos mutantes). Los heterozigotos, no presentan la enfermedad pero son portadores. Ejemplo: Afibrinogenemia, fibrosis qustica del pncreas, drepanocitosis, galactosemia. Herencia gonosmica o ligada al sexo: Se heredan debido a mutante en el cromosoma "X" del par gonsmico. Enfermedades debidas al cromosoma "Y" no han sido descritas todava. Las enfermedades del tipo gonosmico, conocidas hasta ahora, tienen casi todas, caracter recesivo, por lo tanto se presentan en varones y mujeres

homocigotos. Ejemplos: hemofilia clsica, ceguera a colores (acromatopsia), la diabetes inspida nefrognica, la deficiencia de glucosa- 6- fosfato deshidrogenasa. 2. Herencia polignica: Es debida a la accion conjunta de varios pares de genes. Desempea un papel importante en la etiologa de muchas enfermedades y su valoracin es dficil, debido a la complejidad de las interrelaciones entre los numerosos genes y los factores ambientales. Ejemplos: hipertensin arterial, cncer, alergias, diabetes mellitus, obesidad, lcera pptica y arterioesclerosis. Los antecendentes familiares deben comprender: 1. Antecedentes en padres, abuelos y hermanos. Presencia de enfermedades como artritis, alergias, cncer, diabetes sacarina, trastornos hemorrgicos, hipertensin, epilepsia, enfermedades renales, migraa, cardiopata y trastornos mentales. 2. Historia marital, relacionada con el estado de salud del cnyuge. a. Estado de salud del madre y de la madre. b. En caso de enfermedad, precisar la afeccin y en caso de fallecimiento, la edad. c. Estado de salud de los abuelos; precisar la afeccin (si la hay) y la edad del fallecimiento. d. Estadon de salud de los hermanos. Precisar afecciones, y si fallecieron, la edad. e. Estado de salud del cnyuge. f. En caso de enfermedad, precisar cual. g. Nmero de hijos y estado de salud. h. En caso de enfermedad, precisa cul fue sta y, en caso de fallecimiento, la edad a la que ocurrio la muerte.

Ejemplos:

Antecedentes Familiares

Dr. Sus padres viven? P. Slo mi padre vive. Dr. De qu muri su madre? P. Del corazn Dr. A los cuantos aos? A los cincuenta aos. Dr. Su padre esta vivo y sano? P. No, mi padre es diabtico. Dr. Qu sabe sobre sus abuelos? P. Ellos murieron Dr. Sabe de que? De viejos Dr. Ud. recuerda cmo murieron? P. Mi abuelo muri a los 80 aos y le falt el aire Dr. Por qu cree eso? P. Porque respiraba con dificultad y tena que estar sentado. Dr. A los cuntos aos muri su abuela? P. No se Dr. Cuntos hermanos tiene? P. Somos dos varones y dos hembras Dr. Qu puesto ocupa usted, es el primero, el segundo? P.No, soy el tercero. Dr. Todos estan vivos y sanos? P. Todos estan vivos, pero una hermana padece de ataques de epilepsia.

Dr. Es Ud. casado? P. S Dr. Cuntos hijos tiene? P. Uno solo. Varn Dr. Su seora e hijo estn bien? P. Mi mujer sufre de nervios. Ella es muy nerviosa, llora mucho, a veces pierde el conocimiento y tengo que llevarla al hospital. Antecedentes Familiares: Madre, falleci a los cincuenta aos, de cardiopata. Padre vive y padece de diabetes mellitus. Abuelo materno, falleci a los 80 aos, de probable cardiopata. Esposa sudre de ataques de histeria; dos hermanos y dos hermanas, una epilptica.

HBITOS PICO-BIOLOGICOS Las costumbres de un individuo pueden proporcionar informacin valiosa acerca de su personalidad y de las posibilidades al enfermar como consecuencia de ellas. Se pueden investigar con un orden preestablecido para evitar pasar por alto datos de valor. Alimentacin: se interrogar acerca del tipo, calidad, cantidad y horario de comidas. As se podr conocer si existen carencias o excesos capacesn de generar una enfermedad o coadyuvar con ella. Si la alimentacin es variada, se la consigna como mixta. Intolerancias alimentarias: algunos alimentos, por su contenido en principio nutritivos, o por su preparacion, pueden provocar, sintomas de intolerancia que ayudan como orientacin de diversas enfermedades, en general del aparato digestivo. Los alimentos muy condimentados o muy azucarados no son bien tolerados por los enfermos con lceras pptica gastroduodenal. En estos pacientes es muy comun la intolerancia al caf y a ciertas bebidas alcoholicas, que pueden generar un cuadro de dispepsia, pirosis y epigastralgia. Las comidas que contienen colecistocinticos provocan patologa vesicular. La yema del huevo, la crema y el chocolate, son particularmente mal tolerados, as comos los alimentos grasos, los fritos y las salsas, responsables, con frecuencia, de cuadros de dispepsia con dolorimiento en el hipocondrio derecho, eruptos, meteorismo, nuseas y vmitos. El dolor puede ser muy intenso y constituir el sndrome del clico biliar. Los pacientes con dispepsias intestinales toleran mal los alimentos con fibras y los azcares simples.

Apetito: Las modificaciones del apetito son muy caractersticas de ciertos cuadros patolgicos. Las neoplasias, las infecciones y las enfermedades febriles o que afectan el estado general evolucionan habitualmente con disminucin del apetito (inapetencia, hiporexia) o anorexia franca que, si persisten, pueden estar acompaadas por adelgazamiento. El aumento del apetito o hiporexia es tpico de la diabetes mellitus y del hipertiroidismo y es digno de destacar que en ambos cuadros nosolgicos el incremento de la ingesta puede non ser concomitante con un aumento correlativo del peso corporal. Conviene sealar que el apetito es el deseo de ingerir alimentos con una connotacin placentera, y que presupone una experiencia anterior. El hambre, en cambio, es una sensacin desagradable, con necesidad imperiosa de comer, que puede estar acompaada por dolores localizados en el epigastrio. Catarsis intestinal: Lo normal es que se produzca una deposicin de materias fecales desde 1 o 2 veces por da, hasta 2 veces por semana. Si los intervalos se alargan se denomina estreimiento, y diarrea en caso de aumento de la velocidad intestinal y del contenido de agua de la materia fecal. Es importante averiguar si en los ltimos tiempos hubo modificaciones en el ritmo o en los horarios de las deposiciones; esto, en ocasiones es el primer signo de un carcinoma de colon. La ingestin crnica de laxantes debe investigarse, ya que es comn que los enfermos no la refieran. Algunos de estos medicamentos son irritantes para el tracto digestivo, y capaces de provocar enfermedad del digestivo. En este apartado se debe interrogar adems sobre cambios en el color de las deposiciones, presencia de sangre roja (enterorragia) o mucus y aparicin de parsitos. La ausencia de color, acolia, es caracterstica del sindrome coledociano; la coloracin negra como de petrleo, la melena, es signo de hemorragia digestiva alta. Diuresis: normalmente, la cantidad de orina es de 1.5 litros por da, cifra que vara ampliamente de acuerto con la ingesta de lquidos. Por otro lado, se debe tener en cuenta, que este dato del interrogatorio es dficil o casi imposible de recabar salvo que el paciente este instruido en cuanto a la recoleccin de sus micciones. Si es mayor de 3.000 mL se denomina poliuria, y si es menor de 500 mL, oliguria. Anuria es la ausencia de formacin o emisin de orina. La poliuria es tpica de la diabetes mellitus descompensada, la diabetes inspida y la insuficiencia renal compensada. La oliguria caracteriza a la deshidratacin, los estados febriles, la insuficiencia renal terminal y la insuficiencia cardaca. La anuria es signo de insuficiencia renal aguda o crnica en etapas terminales o de obstruccin de las vias urinarias. La polaquiuria es el aumento en la frecuencia de las micciones y, en la mayora de los casos,

la consecuencia de la irritacin o infeccin de las vas urinarias inferiores. La nicturia es el aumento de las micciones durante la noche. La disuria es el trastorno o el dolor durante la emisin de orina, y es signo de infeccin urinaria baja. Es importante preguntar sobre los cambios en el hbito y sobre las modificaciones en la frecuencia, el color, el olor, la espuma, tambin sobre la presencia de turbiedades o sustancias en suspensin. La hematuria es la presencia de sangre, y la coluria, la presencia de bilis. La incontinencia urinaria es la incapacidad para retener voluntariamente la orina. Es fisiolgica en el lactante y frecuente en algunas enfermedades neurolgicas y en la vejez. Sueo: lo normal, en el adulto, es el sueo nocturno de 8 horas, con variaciones segn edad, trabajo, etc. As, los lactantes duermen hasta veinte horas por da, en tanto que en los ancianos es frecuente el dormir 4 o 5 horas. La hipersomnia, dormir ms de lo habitual, puede deberse a distintas enfermedades como la dibetes, el hipertiroidismo y la uremia, pero se debe indagar sobre la ingestin de sedantes. El insomnio es la falta de sueo; hay dos tipos principales: el insomnio de conciliacin, en el que cuesta tomar el sueo y que se debe en muchas ocasiones a preocupaciones, y el insomnio de terminacin, en el que el paciente se despierta temprano y no puede retomar el sueo. Es caracterstico de los ancianos y tambin puede ser signo de depresin. La somnolencia puede ser normal en las personas recin despiertas o en trance de dormir, pero puede ser tambin signo de trastornos neurolgicos o metablicos. Bebidas alcohlicas: se debe recordar que el alcohol es un alimento que proporciona 7 caloras por gramo y que, al mismo tiempo posee potencialidad txica neurolgica y digestiva. Es habitual que la ingesta exagerada de bebidas alcohlicas, se disimule, se oculte o se niegue. Abstemio es aquel que no ingiere bebidas alcohlicas. La dependencia del alcohol configura una enfermedad social por sus implicaciones para el desarrollo armnico de un individuo y sus responsabilidades sociales. Desde un punto de vista estrictamente mdico, la patologa que produce es la afectacin del sistema nervioso central y perifrico (polineuritis), las hepatopatas txicas y las gastritis. Puede ser, as mismo, causa de desnutricin. Hay divergencias con respecto a qu cantidad de alcohol se considera perjudicial para la salud, aunque se acepta que lo es una la ingestin diaria de mas de 60 g en el hombre y 40 g en la mujer. Las bebidas alcohlicas se dividen en 3 categoras:

- Fermentadas: las clsicas son la cerveza y el vino; la primera tiene un tenor alcohlico del 4 al 6% (4 a 6 g/ 100 mL); en el segundo, el tenor alcohlico es de 12.5%. El porcentaje tambin se denomina graduacin alcohlica.

-Destiladas: tambin llamadas "bebidas blancas" o de alta graduacin; provienen de la destilacin de las bebidas fermentadas, como el coac, el whisky, la grapa, el vodka y las llamadas aguardientes. La graduacin de estas bebidas es, por comn, de 40 a 50%. -Absnticas: son los licores, bebidas que contienen aceites esenciales aromatizantes. Lo habitual es que tengan de 20 a 30 gramos de alcohol por 100 mL y contengan azcar. Infusiones: Las ms habituales son el t, el caf. El caf puede provocar gastritis, taquicardia e insomnio. Tabaco: es uno de los factores ms importantes de riesgo cardiovascular y est involucrado en la gnesis de varias neoplasias malignas, en especial las del aparato respiratorio. El fumador presenta un riesgo de cncer de pulmn 17 veces mayor que el no fumador, sobre todo si fuma cigarrillos. En los fumadores de cigarros o de pipa aumenta el riesgo de cncer de boca; por otra parte estas formas de tabaco poseen un tenor de nicotina mayor, por lo cual el riesgo de cardiovascular se incrementa, dado que el alcaloide se absorve por la mucosa bucal. Se debe averiguar que tipo de fumador es el paciente, desde cundo fuma y, en caso de que haya abandonado el hbito, cunto hace que no fuma. La cantidad que se fuma puede expresarse como cigarrillos/ da o paquetes/ ao (que resulta de la frmula cantidad de cigarrillos por da x aos de fumador /20). Esta ltima, al valorar tambin la duracin del tabaquismo, sirve para estimar el riesgo para el desarrollo de EPOC y cncer de pulmn. Drogas: Es unon de los ms graves problemas sociales de nuestra poca. Se debe recordar que no hay drogas "blandas " y "duras", ya que todas tienen una capacidad adictgena importante y provocan daos en diversas regiones del organismo, en especial, el sistema nervioso. Las sustancias que se emplean con mayor frecuencia son la marihuana, la cocana, la morfina, la herona y otros compuestos sintticos. Lo habitual es que provoquen la destruccin de la personalidad y una serie de trastornos orgnicos graves. La drogadiccin sen oculta o se niega por lo cual conviene realizar la amnanesis con mucho cuidado y tratando de evitar situaciones embarazosas. Los drogadictos que se inyectan poseen otro riesgo: el SIDA y la hepatitis B. Medicamentos: muchas personas tienen el hbito de tomar medicamentos; los grupos terapeuticos involucrados con mayor frecuencia son los analgsicos, tranquilizantes y laxantes. Los

analgsicos son una causa frecuente de trastornos digestivos, en especial, hemorragias digestivas altas. Los tranquilizantes tomados en forma continuada pueden provocar adiccin y cambios en la personalidad. Los laxantes, sobre todo los irritantes, pueden crear hbito y determinar alteraciones intestinales funcionales y orgnicas. Los pacientes que padecen enfermedades crnicas requieren tratamientos medicamentosos en forma permanente. Hbitos sexuales: se deber interrogar sobre las prcticas sexuales, fundamentalmente el nmero de parejas, la actividad homosexual, las medidas para tener "sexo seguro" y los mtodos anticonceptivos. Adems se preguntara sobre antecedentes de enfermedades de transmisin sexual y alteraciones relacionadas con la prctica sexual (dolor, impotencia, eyaculacin precoz, frijidez, anorgasmia y falta de deseo). Actividad fsica: debido a su importancia como indicador de buena salud, se interrogar sobre la realizacin de actividad fsica, su cantidad y calidad. Habitos Psico- biologicos

Ejemplo Alcohol

Dr. Toma Ud. Alcohol? P. S Dr. Qu tipo de alcohol (cerveza, vino, ron, whisky)? P. Generalmente Whisky Dr. Qu cantidad? P. Cuatro o cinco tragos al da Dr. Cuntas veces a la semana? P. Todos los das Dr. Desde hace cuanto tiempo? P. Desde hace 20 aos Dr. Cundo Ud. toma, Qu es lo que siente? P. Desde hace un ao, me mareo con rapidez y por eso ahora tomo menor cantidad.

Dr. Ha consultado algn mdico? P. S, hace 6 meses me recet con un mdico y me dijo que dejara de tomar porque tena el higado enfermo "tengo cirrosis"; pero cramelo, me hace mucha falta tomar. Dr. Qu le pasa si deja de tomar? P. Me siento muy mal; me da muchos nervios. Caf: Dr. Toma caf? P. S Dr. Qu cantidad? P. Una taza en la maana y otra despus de cenar. Dr. Cmo toma el caf? P. Negro Dr. Desde cundo toma caf? P. Desde que era nio. Dr. Que le produce el caf? P. Me siento bien, pero a veces me produce acidez. Tabaco: Dr. Fuma? P. S Dr. Qu fuma? P.Cigarrillos Dr. Desde cundo fuma? P. Desde los 17 aos Dr. Qu cantidad fuma al da? P. Unos 40 cigarrillos diarios. Dr. Le produce algo el cigarrillo? P. S, me deja la boca amarga y me produce tos.

Dr. S camina, le falta el aire? P. Si camino de prisa, a las 6-7 cuadras me canso Dr. Desde hace cunto tiempo nota que se cansa? P. Creo que desde hace unos 6 aos. Drogas: Dr. Toma alguna medicina o droga? P. La marihuana la prob una sola vez, cuando era muchacho, y de medicina tomo Ativan para dormir. Dr. Quin le mando ativan? P. Un amigo me lo sugiri para el insomnio Dr. Ahora duerme bien? P. S Dr. De cuntos miligramos toma Ativan? P. Generalmente de 1 mg, pero cuando estoy muy nervioso tomo 2,5 mg. Sexuales: Dr. Cuntas veces tiene relaciones sexuales en una semana? P. Dos o tres veces. Dr. Su apetito sexual y su potencia son normales? P. S, muy bien. Dr. Cree Ud. que siempre satisface a su compaera? P. S, creo que s. Problemas familiares: Dr. Cmo se lleva con su familia? Tiene algn problema? P. Bueno, siempre lo hay. Dr. Cmo cul? P. Mi seora es muy celosa, me cela de todos y si llego tarde, cree que estoy con otra mujer.

Dr. Es verdad eso? P. A veces, uno es hombre y siempre tiene oportunidades. Dr. Tiene algn problema econmico? P. .No Habitos Psico- biologicos 1. Alcoholismo: Alcoholismo desde hace veinte aos; toma 4 o 5 whiskies al da. Hace seis meses, le diagnosticaron hepatopata. Le indicaron suspender el alcohol, que no cumpli por aparecer nerviosismo. 2. Cafeco: Cafeco, 3 4 veces al da. Ocasionalmente le produce acidez. 3. Tabaco: Tabquico, desde los 17 aos. Fuma 40 cigarrillos al da. Desde hace 6 aos, tos y disnea a mediano esfuerzo, que atribuye al cigarrillo. 4. Droga: En la juventud fum marihuana una vez; desde hace dos aos, toma Ativan por insomnio. 5. Sexuales: Dos a tres veces por semana, con satisfaccin normal para la pareja. 6. Problemas familiares. Problemas familiares ocasionados por celos de la esposa. No tienen problemas econmicos.

PATOBIOGRAFA
Segn diferentes enfoques: "Es un estudio psicoanaltico de un carcter histrico basado en las pruebas biogrficas disponibles y no en una observacin clnica directa". Por ejemplo: el estudio freudiano sobre Leonardo da Vinci. "Este gnero sufre la grave limitacin de que uno de los criterios clnicos de la interpretacin correcta, el acuerdo del paciente con ella, no est presente". Rycroft Ch., "Diccionario de psicoanlisis", Buenos Aires, Paids, 1976, pg. 87. Es la interpretacin de la enfermedad como un acontecer biogrfico, es decir, se considera a la enfermedad como formando parte de la vida del enfermo, siendo concebida psicoanalticamente como un fragmento de la vida humana al ser un relato de acontecer personal que en s afecta el concepto mismo de enfermedad. Para entender de una forma ms amplia lo que es la patobiografa, se debe entender el termino patografa, entendido como el enfoque patogrfico que tiene el mdico donde ste trata de captar los sntomas y los interpreta fisiolgicamente como alteracin del organismo enfermo (anatomoclnica, fisiopatolgica o etiolgicamente) tratando en resumen .de saber qu tiene el paciente y dar nombre a ese qu. El cmo puede llegarse a ese qu, es decir, el mtodo diagnostico vara segn las formas de interpretar la enfermedad, aunque fundamentalmente hay dos mtodos: el deductivo y el inductivo. Mtodo Deductivo: se basa en la cadena lgica: sntoma-signolesin anatomopatologia. Interpretndose de dos formas: 1. La lesin anatmica observada es considerada como signo de enfermedad y relacionada temporo- espacialmente con los datos clnicos. Si existe uno de los datos es probable que exista el otro. El diagnostico es de probabilidad. 2. La lesin es considerada como causa de la enfermedad y, en este caso el diagnostico es el resultado de una deduccin lgica. El mdico crea idealmente los cuadros clnicos como variacin de las relaciones funcionales de los distintos elementos del organismo. Para conocer esto se basa en la experiencia que le permite simplificar los fenmenos observados para poder confirmar las hiptesis. El diagnostico se basa, en ltima instancia, en la comprobacin de hiptesis deducidas de las experiencias anteriores o de casos clnicos bien estudiados. Mtodo Inductivo: se basa en las leyes de la probabilidad.de la observacin de un nmero finito de hechos de los cuales se formulan leyes generales, y a partir de sta .se elabora una teora que determina la probabilidad matemtica de que no se verifique el fenmeno concreto que analizamos.

El diagnstico mdico es casi siempre inductivo, ya que el clnico relaciona una serie de fenmenos concretos y establece su significacin intuitivamente porque piensa que lo hace lgicamente. Segn el Propedutico Sanabria: La Historia patobiogrfca es el resultado de la multiplicacin de sucesos y vivencias ocurridas en la vida del paciente desde la vida intrauterina, continuando con el nacimiento, y tomando en cuenta todas las enfermedades que padeci la madre, las dificultades del parto, asistencia clnica moderna, etc. La historia continua investigando los hechos ms remotos de la infancia, niez y adolescencia incluyendo educacin, afectividad, rechazos ambiente familiar, desarrollo del carcter, problemas econmicos, sociales, educacin superior y el desarrollo del carcter en la edad adulta. En ella se resea la evolucin psicosexual del paciente abarcando desde el inicio de la pubertad hasta la edad en la que se le realiza la historia clnica, punto en el que el mdico debe poner en prctica sus destrezas en el saber comunicarse con el paciente de modo que le provea la informacin sin hacerlo sentir invadido o irrespetado, ya que es el tema que resulta ms escabroso para el enfermo, puesto que debe revelar aspectos muy ntimos de sus hbitos, conocimientos, vivencia, tendencias y prefencias sexuales, deben hacerse preguntas al comienzo que imperceptiblemente vayan dando confianza al sujeto ( ejem: aparicin de la menarqua, noviazgos, inquietudes sexuales, primer contacto sexual, etc. La investigacin proseguir con el anlisis de los distintos tipos de trabajos practicados, despidos de los mismos, sus causas, adems incluye el estudio de la epidemiologia de las enfermedades sufridas por el paciente y su familia (Ejem: padres diabticos, hipertensos, abuelos con prdida de la memoria, etc.)y cmo han repercutido en el medio socioeconmico del paciente. La historia familiar es a veces difcil de investigar, por la reserva que mantiene el paciente, especialmente cuando se trata de ciertas enfermedades como sfilis, cncer, tuberculosis, lepra, epilepsia, ETS. La recopilacin de toda esa informacin debe hacerse en forma de unidades, para completar esa unidad deben agregrsele los diferentes comportamientos y actitudes del paciente, incluyndola actitud hacia la familia, la sociedad, el medio ambiente, hacia s mismo. La patobiografa comprender un interrogatorio exhaustivo, minucioso, y bien concertado de todos aquellos sntomas, tanto pasados como presentes, que no fueron considerados como parte de la enfermedad actual y que traducen la disfuncin de un aparato o sistema, incluyendo acontecimientos previos al nacimiento del individuo por ejemplo : condicin emocional en la que fue concebido, si fue planificado por sus padres o no, si fue producto de una violacin o si fue un hijo(a) deseado, amado ,protegido, puesto que esto refiere un impacto psicolgico con races profundas causante de diversas enfermedades o condiciones que aun sin conocerse, juegan un papel fundamental y definitorio en la mayora de los casos como agentes etiopatolgicos .

Nunca debe darse por sentado que el paciente no sabe alguna informacin sin antes intentar al menos preguntar o indagar prudente y pacientemente sobre algn tema en especfico, sobre todo aquellos que de antemano se supone es incomodo o difcil de preguntar, debe hacerse tomando en consideracin diversos aspectos como el lenguaje, nivel educacional, situacin sentimental o familiar, y hasta econmica , ejemplo: divorciado, casado, soltero, hurfano, viudo, abandonado, desordenes psicolgicos, depresin , desempleo ,etc. ), aunque si dice que no, ya es otra cosa, pues la responsabilidad del mdico o estudiante de medicina es preguntar independientemente de la respuesta que obtenga. Siempre evitando caer en la iatrogenia verbal de la que hoy por hoy muchos son participes.

Aspectos prcticos a considerar para una correcta la redaccin: 1. Cronolgica. 2. Exaustiva 3. Concreta pero sin sacrificar datos de importancia descriptiva La entrevista que conduce a una buena patobiografa no debe ser considerada como solo un mtodo de obtencin de fragmentos de informacin para la elaboracin de una excelente redaccin de una historia clnica, sta requiere tanto el conocimiento de los datos necesarios como la habilidad y destreza para recopilar datos, sino que tambin involucra responder a la historia del paciente no como un caso aislado y ajeno sino como la oportunidad de transmitirle que es importante, que es grato poder servirle, aunque sea poco lo que pueda hacerse por la enfermedad, la conversacin con la persona acerca de su experiencia de estar enfermo puede ser teraputica. Como muestra de ello en el ejemplo que sigue: Un protocolo de investigacin haca que una paciente fuera inelegible para recibir tratamiento de una artritis grave y prolongada. La paciente nunca haba hablado acerca del significado que los sntomas tenan para ella. Nunca dijo: Eso significa que no puedo ir al bao sola, vestirme sola, vestirme o levantarme de la cama sin pedir ayuda. Al terminar la valoracin clnica el mdico dijo algo como: En realidad la artritis reumatoide no ha sido amable con usted. La mujer y su hija empezaron a llorar, y por poco el mdico tambin. Ella dijo: Sabe? Nadie antes haba considerado mi enfermedad como un asunto personal, nadie me hablaba como si esto fuera un asunto importante, un hecho personal. El mdico dijo: Ese fue el aspecto ms importante de la visita. En realidad no tena mucho ms que ofrecerle Algo realmente importante sucedi entre nosotros, algo que ella valoraba y llevaba consigo:

Importancia de la Patobiografa Su importancia reside en su utilidad, al funcionar como un arma poderosa de investigacin y acercamiento en todo lo que refiere al mundo del paciente, visto desde un mbito global e integral, posicionando al mdico en un lugar privilegiado que es otorgado recprocamente entre l y el paciente para establecer de forma ms estrecha esa relacin de necesitado-ayudador, que aunque no involucra de forma ms intima al mdico sino al paciente dado que es ste quien revela aspectos ntimos y confidenciales de su vida a un perfecto extrao que puede o no proveerle soluciones ,y no al contrario, en contraposicin le provee al mdico ganar como recompensa mayor experiencia, si se quiere prestigio y admiracin; precioso y gran haber en la vida de todo clnico que desea ser recordado y recomendado, cuyos aspectos confieren a la larga una posible garanta de la consecucin del tratamiento a indicar por ese mdico. La confianza del paciente debe, pues, ser conquistada mediante la consideracin, la sensibilidad, la gentileza y la dignidad personal. La patobiografa permite de una forma rpida, amena en lo posible que se pueda escudriar sobre los detonantes aparentes de la enfermedad actual o el motivo de consulta por la cual el paciente busca dicha ayuda, sin importar el tener que exponerse a diversas situaciones incomodas, inesperadas, desagradables y hasta vergonzosas en busca de una respuesta ante su padecimiento que conlleven a descubrir y describir procesos morbosos solapados que pueden significar la raz de padecimientos actuales o en proceso de incubacin, que de alguna otra forma no pueden ser detectados ni por exmenes complementarios u otras tcnicas ms sofisticadas , sino solo a travs de un acercamiento directo o indirecto pero cercano como el que se obtiene en la realizacin de la patobiografa. Adems permite orientar al mdico en entender los posibles agravantes y/o atenuantes de la misma, sirviendo en la fomentacin de una buena relacin medico paciente que pudieran de forma ms clara guiarle para hacer un diagnostico realmente biopsicosocial en la bsqueda de un tratamiento ms efectivo; que es lo que se quiere, al manejar un contexto amplio de lo que pudiera vislumbrar unos cuantos signos y sntomas nada ms. Tomando como proverbio el dicho sabio que dijo el Dr. Jos Francisco Bognanno (Semilogo, Diabetlogo e Internista):

No existe paciente sano, sino mal diagnosticado o examinado

Ejemplo Patobiografa

El paciente es el primognito de una familia de cinco hijos, nacido de parto normal y a trmino el 16 de junio de 1936 en Pto. La Cruz. Su nacimiento fue accidental, segn refiere, los padres trabajaban en el campo, un da que llova mucho se les inund la casa, al regresar del campo la madre tena sntomas de la aproximacin de su nacimiento, por lo que el padre fue a buscar a la partera , naciendo el nio antes de que llegara, la madre estaba sola y el nio cay en el barro a consecuencia de la cual le dio ttanos del recin nacido. En el campo existe la costumbre de dejar morir a los nios que padecan sta enfermedad, porque se tena la creencia de que si se salvaban quedaban con transtonos mentales, pero siendo sus padres muy jvenes y el

primognito, su madre se neg a dejarlo morir y lo cuid bandolo con manteca de pescado, curndose a los cuatro meses. Vivan en una casa de tamao mediano construido de paredes de barro y techo de zinc. All pas su infancia con sus padres y un matrimonio de tos, padeciendo en esa poca de sarampin. El padre era carpintero de construccin y agricultor. Los padres le ensearon algo de leer y a escribir , a los ocho aos fue a la escuela. Por motivos polticos tuvieron que huir a El Tigre. donde permanecieron durante seis aos, teniendo problemas econmicos y alimenticios ya que por la misma causa no podan trabajar. Cuando les fue posible regresa a Pto. La Cruz, donde mejor nuevamente la situacin econmica, llegando a tener negocios grandes propios. Desde pequeo sali a la calle a hacer pequeos trabajos de diversos tipos, a los dieciocho aos comenz a trabajar en albailera y estuvo tres meses trabajando como plomero ( abriendo tneles de minas). Desde los dieciocho comenz a presentar el problema de los vmitos con la caracterstica descritas en la enfermedad actual. A los dieciocho aos lo operan, en la compaa donde trabajaba, de dos hernias inguinales y una umbilical. En el 58 vino a Caracas a trabajar, ya que por problemas polticos perdieron sus propiedades, vinindose poco despus la familia. En el 63 fue colecistectomizado y ese mismo ao se cas con una mujer que tena cuatro hijos y que le ha dado dos nios, el mayor de los cuales tiene cuatro aos. Vive en un ranchito de zinc. Actualmente trabaja construccin, ganando una cantidad insuficiente para mantener a su familia. Su alimentacin ha sido muy irregular

EXAMEN FUNCIONAL POR APARATOS Y SISTEMAS Una vez concluida la anamnesis, se debe comenzar a realizar el examen fsico. Debe ser una breve revisin de los aparatos y sistemas corporales. El examen funcional es el interrogatorio por aparatos y sistemas de todos aquellos sntomas y signos que no tienen relacin con la enfermedad actual. Por ejemplo una persona que llego con un infarto, pero tiene una rinitis alrgica. La funcin de este interrogatorio es descubrir otro problema mdico activo que puede o no estar influyendo o estar relacionado con los motivos por los cuales el paciente fue a consultar. Por otro lado, revisando en forma ordenada una lista de posibles sntomas, el mdico puede chequear especficamente cada sistema y descubrir manifestaciones adicionales de una enfermedad an no discutida por el paciente. Debe conocerse que no existen sntomas que sean absolutamente especficos de determinado rgano, aparato o sistema; de hecho,un mismo sntoma puede ser expresin de cualquier rgano enfermo, ejemplo: la disnea es un clsico sntoma de patologa cardiaca y pulmonar; un sncope puede ser de origen cardiovascular y neurolgico.

Para conducir un buen interrogatorio se recomienda: a) Primero pregunte por problemas generales sobre cada aparato, ej. Tiene algn problema en los ojos o la vista?, y despus enfoque sus preguntas hacia los detalles de los sntomas que s tiene (positivos pertinentes), para interrogar, por ltimo, sobre los sntomas que no estn presentes pero que no podran estar relacionados con la enfermedad actual (negativos pertinentes). b) Para cada resultado para cada resultado afirmativo se debe obtener suficientes detalles como para valorar si son sntomas significativos o sin importancia, por regla general, su importancia estar en relacin a la intensidad y duracin y c) los trminos ambiguos como "indigestin", "fatiga" o "problemas intestinales" deben definirse con mucha mayor precisin. Si la informacin obtenida en el interrogatorio por aparatos y sistemas ha sido descrita en la historia de la enfermedad actual, es correcto indicar "ver enfermedad actual". c) Las preguntas deben ser hechas de manera que el paciente pueda entenderlas y se deben organizar desde la cabeza a las extremidades. Para realizar una buena redaccin se recomienda: Agrupar los sntomas donde probablemente estn referidos. Ejemplo: o Enfermedad diseminada } 2 entidades: Sepsis y Endocarditis bacteriana Siempre deben escribirse los sntomas. Registrar aun aquellos sntomas relacionados o no con la enfermedad actual; con el fin de ir buscando otros datos. Nunca se deben registrar en esta seccin: o Signos; excepto cuando exista una dualidad. Ejemplo: presencia de fiebre y disnea (refieren como signo y sntoma) o Diagnsticos o Descripciones Debe ser exhaustivo. Enumeracin de Sntomas generales por aparatos y sistemas: 1.-SINTOMAS CONSTITUCIONALES O GENERALES Fiebre: Fecha de comienzo, si se ha medido (oral, rectal), evolucin, horario, concomitantes y atenuantes. Escalofros

 Peso: Peso habitual, peso actual, cambios y en cunto tiempo ocurrieron, modificaciones en la dieta. Debilidad o Fatiga Sudoracin nocturna Intolerancia al fro o al calor 2. Piel y anexos: cambios de coloracin, prurito, pigmentacin, edema, ictericia, mculas, lceras, tatuaje y fotosensibilidad, etc. Erupcin y urticaria Prurito (picazn): Localizado o generalizado, con qu se relaciona (tpicos, alimentos, temperatura ambiental, ropas), horario (diurno, nocturno, continuo y evolucin). Cambios en la pigmentacin: Manchas en la piel, ictericia (coloracin amarillenta de piel y mucosas), cianosis (coloracin azulada de labios o lecho ungueal). Aparicin de tumoraciones y lunares Cambios en la apariencia de lunares ya existentes Cambios en la textura de piel, cabello o uas Cada o fragilidad en el cabello. Crecimiento anmalo de uas o pelo (hirsutismo) Edema (hinchazn o aumento de volumen): Describir el sitio, horario de aparicin, si se acompaa de calor o enrojecimiento y variaciones posicionales. 3. Cabeza: Cefalea: Frecuentes o inusuales, localizacin, carcter, intensidad, horario, desencadenantes, atenuantes, concomitantes y evolucin. Ej.: cada del cabello, cefalea, prdida del conocimiento, vrtigos, etc. Mareos o vrtigos (sensacin de movimiento del entorno o del paciente) Sncope: Prdida brusca de la consciencia, duracin (momentnea o prolongada).

4. Ojos: Agudeza visual: Hipermetropa (no ve bien de cerca); miopa (no ve bien de lejos); daltonismo (no diferencia el color rojo del color verde). Amaurosis (ceguera); escotomas (defecto en el campo visual); cambios recientes en la calidad de la visin o en el aspecto de los contemplados y uso de lentes (Convencionales o de contacto, quin y cundo se los indic, tipo de correccin). Diplopa (visin doble) Epifora (lagrimeo excesivo) Escotomas centellantes (visin luces o puntos de colores brillantes Fotobia: Dolor o molestia cuando mira a la luz Secrecin serosa o purulenta Enrojecimiento 5. Odos: Agudeza auditiva: Acusia (sordera); Hipoacusia (disminucin de la agudeza auditiva); uso de dispositivos de ayuda. Secrecin: Otorrea (purulenta) otorraquia (sanguinolenta), otolicorraquia (lquido cefalorraqudeo). Tinitus: Or silbatos o pitos, campanillas, sensacin de chorro de agua, unilateral o bilateral, nocturno o continuo. Mareos o vrtigo: Si las cosas dan vuelta alrededor de la persona o la persona siente inestabilidad o desequilibrio, si hay tendencia a la cada, si se relaciona con cambios de posicin de la cabeza o del cuello, o si son estereotipados. 6. Nariz: Anosmia: No distingue los olores,- hiposmia: agudeza olfativa disminuida. Epistaxis: Hemorragia nasal, uni o bilateral, anterior o posterior Rinorrea: Secrecin nasal acuosa, mucosa o mucopurulenta. Sinusitis: Infeccin de senos paranasales, dolor en la cara, descargas posteronasales. Obstrucciones nasales o prurito nasal 7. Boca y Garganta: Condicin de los dientes: Presencia de caries, desdentado parcial o total, uso de prtesis dental totales o parciales. Condiciones de las encas: Gingivorragia: sangrado por las encas. Alteraciones en la lengua: Dolor o ardor. Disgeusia: alteraciones del gusto Ulceraciones en la mucosa oral (llagas) Disfona: Cambio en el tono de voz

Afona: Prdida o disminucin de la voz Odinofaga: Dolor para tragar Disfagia: Dificultad para tragar, lquidos o slidos. Halitosis: Presencia de mal aliento

8. Cuello: Dolor a la movilizacin. Aumento de volumen. Presencia de bocio. Latidos. Inflamacin Adenomegalias y tumoraciones. 9. Mamas: Dolor, tumor o secrecin 10. Trax y pulmones (Respiracin): Dolores relacionados con la respiracin Tos: Seca, hmeda o productiva,- diurna, continua o nocturna,reciente o crnica Produccin de esputo o expectoracin: Cantidad, color, tiempo de evolucin,- hemoptisis: expectoracin sanguinolenta, hemoptoica: expectoracin con estras de sangre. Disnea: Dificultad para respirar, se describe su inicio, relacin con el ejercicio o si se agrava con l (progresiva de esfuerzo), si empeora con ciertas posiciones,- en decbito dorsal (ortopnea) o en decbito lateral (trepopnea), si aparece bruscamente durante el sueo (disnea paroxstica nocturna). 11. Corazn y Vasos (Cardiovascular): Dolor o molestia torxicas: Aparicin, irradiacin, carcter, intensidad, duracin, desencadenantes, agravantes, atenuantes y concomitantes. Palpitaciones (sensacin de latidos cardacos anormales): Aparicin, frecuencia, ritmo, desencadenantes, atenuantes y duracin. Claudicacin intermitente: Dolor en miembros inferiores al caminar que se alivia con el reposo y se debe a insuficiencia vascular perifrica. Aumento de volumen o frialdad en los miembros inferiores: Presencia de dilataciones venosa y ulceraciones 12. Tracto gastrointestinal(Digestivo): Hbito intestinal en 24 horas y caracterstica de las heces: Color, cantidad y consistencia, cambios en el calibre. Presencia de diarrea o constipacin. Disentera (heces con moco y sangre) Melena (heces de color negro y consistencia disminuida - sangre digerida) Rectorragia (expulsin de sangre roja, rutilante por el recto)

 Apetito: Anorexia: ausencia de apetito, hiporexia: disminucin del apetito. Digestin: Intolerancia alimentaria (grasas, cidos, granos, condimentos); acidez, pirosis (ardor retroesternal), o dolor epigstrico,- flatulencia (expulsin de gases por el recto); meteorismo (sensacin y movilizacin de intestino). Nauseas y vmitos: Forma de comienzo, nmero, contenido, cantidad. Hematosis (vmito de sangre). Disfagia Halitosis Odinofaga Regurgitacin Hemosialemesis Pirosis Eructos Plenitud o llenura pospandrial Dolor abdominal Distensin Meteorismo Flatos Diarrea Constipacin Tenesmo Enterorragia Melena Acolia Dolor rectal - hemorroides Vrices en la mucosa rectal y ano, puede ser dolorosa y sangrar, secreciones rectales. 13. Aparato genitourinario: Ritmo miccional: frecuencia, cantidad: Poliurina (aumento de volumen urinario), Oliguria (volumen urinario menor de 4 0 0 ce en 24 horas), anuaria (ausencia de orina), nicturia (aumento de la frecuencia urinaria durante la noche), poloquiuria (aumento de la frecuencia miccional). Caractersticas de la orina, color, olor, calibre del chorro urinario: Hematuria (presencia de sangre en la orina). Colurina (presencia de pigmentos biliares en la orina). Tenesmo vesical: deseos continuos de orinar. Disuria: dolor o ardor al orinar. Retencin urinaria: imposibilidad para la miccin. Incontinencia urinaria: emisin involuntaria de orina. Enuresis: emisin involuntaria de orina cuando est dormido.

14. Ginecolgicos:

Trastornos en la menstruacin, fecha de la ltima Menstruacin. Amenorrea: ausencia de menstruacin. Oligomenorrea: ciclos menstruales muy largos. Polimenorrea: ciclos menstruales cortos, aumenta el nmero de menstruaciones,- hipermenorrea: menstruaciones con aumento de la cantidad, menometrorragia: menstruaciones con aumento de la cantidad y aumento del nmero de das,- metrorragia: sangrado genital intermenstrual. Dismenorrea: menstruaciones muy dolorosas. . Dispareunia: dolor durante el acto sexual.

15. Endocrino: Caracteres sexuales Distribucin pilosa Distribucin de la grasa corporal Desarrollo muscular Tonalidad de la voz Libido Fogaje Intolerancia a la temperatura ( fro o calor) Sudoracin Poliuria Polidipsia Polifaga Ginecomastia Galactorrea Exoftalmos Temblores Bocio Taquicardia Insomnio 16. Musculoesqueltico (Extremidades): Sistema seo, muscular y arterial: Debilidad muscular (paresia) Dolor muscular (mialgia) Rigidez muscular Disminucin del volumen muscular (atrofia) Calambres musculares Dolor articular (artralgia) Signos de inflamacin articular (artritis) Rigidez articular Limitacin o prdida de la movilidad articular (anquilosis) Degeneracin articular (artrosis) Deformidad articular. Adenopatas inguinales Claudicacin intermitente Cambios de temperatura Vrices

17. Neurolgico: Conciencia .Vrtigo Sncopes Convulsiones (caractersticas, frecuencia, tratamiento). Tics Miclonias Asterixis Cefalea Alteraciones de la sensibilidad Parlisis: Anomalas sensoriales o de coordinacin muscular (reposo de actitud, intencional) Inestabilidad de la marcha ( paresias, parestesia) 18. Psquico: Prdida de la memoria (reciente, pasada) Nerviosismo Angustia Depresin Tristeza Juicio Euforia Desinters Desatencin Sensacin de vaco interior Sentimientos de culpa Autismo Negativismo Ideas suicidas Alucinaciones Contenido del pensamiento Sueos y su contenido Hipoafectividad Delirio Desorientacin (persona, tiempo y espacio). o Cambios en el carcter y desrdenes psiquitricos o Alteraciones del lenguaje y hemisferio dominante.

EXAMEN FSICO Tambin es importante, vamos a seguir escuchando pero bsicamente vamos a ver, a tocar al paciente, est es la nica parte donde lo vamos hacer; es un arte que debe ser aprendido; el examen fsico no comienza despus del interrogatorio, este empieza desde que el paciente entra en el consultorio cuando observamos sus rasgos, aun su forma de gesticular las palabras, la coloracin de su piel, forma de sus miembros expuestos, etc. Se comete una equivocacin por no saber, y decenas de ellas por no mirar, se equivocan ms los que no miran que los que no saben. El mdico debe esforzarse en dominar el difcil arte de mirar y ver. El examen fsico tiene cuatro partes: 1. La inspeccin: Es donde tenemos que aprender a ver. 2. La palpacin: es la apreciacin manual de la sensibilidad, temperatura, consistencia, forma, tamao, situacin y movimiento de la regin explorada. 3. La percusin: Es una tcnica uso en el examen fsico, que consiste en la apreciacin por el odo, de los fenmenos acsticos que se originan cuando se golpea la superficie externa de un cuerpo. Nosotros vamos con las manos, con los dedos a percutir al paciente; bsicamente donde realizamos percusin es la regin de los pulmones y el abdomen. Cuando hablamos de percusin hablamos de Sonoridad, matidez, timpanismo; sonoridad es un sonido que normalmente escuchamos de un pulmn sano, matidez es cuando nosotros percutimos una visera maciza y el timpanismo es cuando percutimos una visera hueca. 4. Auscultacin: Es la apreciacin con el sentido del odo, de los fenmenos acsticos que se originan en el organismo ya sea por la actividad del corazn, o por entrada y salida de aire en los pulmones, o por el trnsito intestinal. Para la auscultacin utilizamos el estetoscopio que es el smbolo de todos los mdicos. En este orden lo vamos hacer en todos los sistemas con excepcin del sistema abdominal que vamos hacer inspeccin, auscultacin, palpacin y percusin. Cules son los criterios que necesitamos para hacer un buen examen fsico: Debe haber un espacio adecuado donde el mdico y el paciente estn cmodos, est espacio debe tener una buena iluminacin, temperatura agradable. Posicin del paciente debe ser siembre correcta. La atencin debe ser concentrada y penetrante. El examen fsico debe contener un apartado que contenga:

a) Hojas de evolucin: destinadas a las a notaciones diarias de la evolucin del paciente, debe contener las impresiones diagnsticas, modificaciones, plan de estudio, teraputicas, comentarios y discusin clnica hechas por el mdico o grupo de revista. Es de uso exclusivo del mdico, aunque los residentes e internos estn obligados a realizar peridicamente actualizaciones, especialmente cuando hay modificaciones en el estado del paciente, en el diagnstico y en la teraputica. Ejemplo: Si al inicio de ser ingresado un paciente a la emergencia por una afeccin cardiorespiratoria, y se le indic un medicamento que al momento hizo el efecto teraputico esperado, pero luego de unos das cambi su comportamiento y presenta alteraciones concomitantes, es importante para llevar un control preciso que sirva para la evaluacin y comparaciones ms objetivas. b) Hojas de indicaciones: es donde se realizan las indicaciones mdicas, siendo de uso exclusivo del mdico. En toda hoja de indicacin debe anotrselo siguiente: .Hora .Fecha .Nombre .Presentacin .Dieta indicada; en caso de deshidratacin el tipo de solucin cantidad , el goteo, hora de comienzo y finalizacin. . Actividad y posicin que debe tener el paciente. .Forma de administracin de los frmacos, dosis, horario y va de administracin. .Exmenes solicitados. .Control de los signos vitales, lquidos administrados y eliminados. As como peso y diuresis.

BIBLIOGRAFIA 1. MANUAL DE SEMIOLOGIA MEDICA - Informacion y autoinstruccion. Dr. Esteban CORTES SEDANO. Departamento de medicina Hospital clinico Universidad de chile 2. BATES PROPEDEUTICA MEDICA Lynn S. BICKLEY, MD , Robert A. HOEKELMAN,MD . Septima Edicin. 3. SEMIOLOGIA Y PROPEDEUTICA CLINICA Dr: Carlos VALERA. Tercera Edicin. Editorial Atlante S.R.L 4. SEMIOLOGIA GENERAL Dr.Tiburcio PADILLA, Dr. T. COSSIO. Tercera Edicin. Editor: El Ateneo Buenos Aires 5. MANUAL DE SEMIOLOGIA- Santiago SOTO O., 6. SEMIOLOGIA- Dr. Hernan WUANI E.- Dr. Rafael MUCI-MENDOZA, Dr. Jos F. OLETTA L. 7. SEMIOLOGIA MEDICA Fisiopatologia, Semiotecnia y Propedeutica, enseanzas basadas en el paciente - Dr. Horacio A. ARGENTE, Dr.Marcelo E. ALVARES. Editoria Medica Panamericana 8. SEMIOLOGIA MEDICA BASICA- Dr. Jose M. ARENAS LEON, Dr.Mario MOGOLLON R. Valencia- Venezuela 9.