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Puntos clave
La exploracin neurolgica del nio menor de 2 aos no es completa si no se valora el grado de desarrollo psicomotor que ha alcanzado. La observacin del comportamiento del nio de poca edad nos muestra en general ms claramente su condicin de normalidad o no normalidad neurolgica que una exploracin fra llevada a cabo por un explorador academicista. En el primer ao de vida hay edades clave para valorar el desarrollo psicomotor, que van a coincidir con el inicio de logros motores significativos: 3-4 meses (sostn ceflico), 6-7 meses (sedestacin), 9 meses (bipedestacin) y 1 ao (marcha liberada). La edad clave como hito cronolgico para los padres es el ao de edad. El progreso psicomotor del nio es un continuo, pero cuando el nio adquiere una nueva funcin, despus necesita un tiempo para consolidarla. Tras ello estar preparado para el inicio de la adquisicin siguiente. En situaciones dudosas se pueden necesitar una o ms valoraciones a edades sucesivas para ver el ritmo y sentido favorable o negativo de su progreso.

Desarrollo psicomotor del nio de menor edad: una aproximacin prctica

M. CARMEN ROCHE-HERRERO
Servicio de Neuropediatra. Hospital Infantil La Paz. Madrid. Espaa. croche.hulp@salud.madrid.org

La valoracin del desarrollo psicomotor (DPM) del nio es un aspecto que abordan tanto psiclogos como mdicos pediatras, y que sin ser una parcela a la que habitualmente se dedique el neuropediatra, est presente de hecho en la exploracin neurolgica, sobre todo en los primeros aos de edad, ya que sera incompleta si no se tuviese en cuenta el estadio de desarrollo del paciente. El inters por el DPM comienza en las primeras dcadas del siglo pasado, pero todos los estudiosos del tema coinciden en la importancia de la figura de Arnold Gesell1, que centr el inters en el desarrollo del nio normal, inicialmente del lactante y, en publicaciones sucesivas, del nio de ms edad, fundamentalmente hasta los 5 aos. Sin duda han enriquecido el tema las aportaciones de conocidos psiclogos y una serie de autores que han diseado test para una valoracin del nio ms objetiva y cuantificable, pero sobre cuyos trabajos no incidiremos aqu, dado que nuestra nica finalidad es centrar y exponer de una forma suficientemente didctica (es nuestro deseo conseguirlo) el tema que abordamos. En nuestra valoracin habitual siempre hemos rehuido utilizar escalas de evaluacin del DPM que sealen bsicamente el porcentaje de nios que van manifestando una determi-

nada adquisicin durante un perodo de meses. Partimos de que hay una edad media para que un nio alcance la madurez de un determinado hito y tenemos en cuenta los mrgenes de individualidad en funcin de s mismo y de sus acontecimientos. El pediatra ante el nio al que va a seguir Nos vamos a encontrar bastantes veces en la consulta nios que han experimentado una enfermedad neonatal con riesgo de producir secuelas neurolgicas en su desarrollo, incluido el hecho de haber nacido gran prematuro. Despus de excluir al nio que ya sale del hospital con signos evidentes de afectacin neurolgica, el nio de que hablamos es un paciente al que se le da de alta con un comportamiento global dentro de la normalidad para su edad, es un nio de riesgo2,3, mayor o menor, pero slo de riesgo. Los factores considerados de riesgo son aquellos factores prenatales, natales y posnatales que en un nio aumentan la probabilidad de presentar una anomala en algn aspecto sensorial, mental, motor o de tener una enfermedad del sistema nervioso central. Segn lo vamos valorando con el paso de los meses, lo que tratamos es detectar algn indicio de que pueda estar presentando secuelas4. No tenemos por qu insistirles a los padres sobre si puede tener tal o cual secuela (algo de lo que ya han recibido cumplida informacin durante su ingreso); sigue siendo, tan slo y por el momento, un nio de riesgo mientras no est manifestando secuelas. Ante los padres, nuestra mejor actitud ser decirles que es nicamente el propio nio, y slo l, el que nos va a ir diciendo con su desarrollo si va todo bien o no. Por otra parte, tras el alta del ingreso neonatal, los paAn Pediatr Contin. 2007;5(4):197-204

Nota: a lo largo del trabajo se utilizar nio para referirse a nios de sexo femenino y masculino y a nios de todas las edades. De la misma manera, el uso de el lactante tambin se referir indistintamente a lactantes de sexo femenino y masculino.

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Generalidades

La valoracin del desarrollo psicomotor del nio de menos de 2 aos est siempre presente en una exploracin neurolgica adecuada, ya que sta sera incompleta si no se constatase un adecuado progreso psicomotor. Cada nio, con su individualidad genticamente determinada, adquirir los patrones de desarrollo a una edad en torno a la edad media en que la mayora de los nios alcanzan esa madurez, y lo importante ser ir viendo si l realiza adecuadamente sus progresos, a su ritmo, en la edad en que en l lo esperaramos. La utilizacin de test cuantitativos no nos va a proporcionar una valoracin ms exacta.

dres necesitan un perodo de contacto a solas con su hijo, cosa que todava no ha ocurrido; necesitan no estar pensando solamente en los problemas que podra presentar, necesitan sentirlo como un nio que tiene que comer, dormir y, a ratos, lloriquear, y no nicamente como alguien que necesita ser llevado a mdicos, a estimulacin, a fisioterapia, a pruebas. Ese intervalo de no pensar en lo que hay que hacer, sino slo de convivir, no tiene por qu ser largo, y lo vemos de todo punto necesario. Entre el momento de la enfermedad aguda, o del hecho de haber nacido prematuro o con algn otro factor de riesgo, y despus del alta hay un perodo que algunos autores3 denominan silente y que nosotros coloquialmente expresamos como de luna de miel. El hecho de encontrar en una primera evaluacin anomalas exploratorias indica que debe hacerse un seguimiento para la deteccin temprana y tratamiento, si es oportuno, de sus problemas1,3,4. En cualquier caso, es ms fcil decir que un nio est normal que prever si va a ser anormal un nio que no nos parece cien por cien sano. Personalmente hago la consideracin a los padres de que cuanto ms se tarde en notar algo no normal en el nio, menor ser la intensidad o gravedad de ese problema secuelar, lo que resulta ms vlido para los dficits motores. La sistemtica de examen Al valorar a un nio, es importante esquematizar el examen, tenerlo muy sistematizado, y adaptarlo a las peculiaridades que nos muestra el nio. Pero precisamente una de las cosas con ms problemtica es la dificultad en la estandarizacin de los procedimientos de examen1,3,4, que deben ser adecuados en: a) condiciones externas; b) estado interno del nio, y c) manejo, preparacin, manipulacin del nio. a) Condiciones externas, ambiente. Luminoso, temperatura adecuada y juguetes en el entorno. b) Estado interno. Tener en cuenta el estado del nio, cunto hace que ha comido, si tiene fiebre, si le acaban de hacer una extraccin, etc. c) Manejo y manipulacin del nio. El nio debe sentirse cmodo en todos los sentidos. Dar tiempo para que el nio explore el ambiente, y que se site donde quiera. Que los padres no le fuercen a nada, y, ya sentados, que no intervengan para que el nio se comporte con espontaneidad. El lactante y el nio pequeo colocado frente a nosotros, sentado con los padres. El mayorcito, donde l quiera. Iremos introduciendo estmulos con sonidos, juguetes o hablndole, acordes a su edad (ver cuadros de desarrollo). Resulta importante no forzar al nio mayorcito a que nos conteste y jams

afearle el hecho de que lloriquee, de que no quiera contestar o de que no quiera hacer algo! (es lgico, no nos conoce); hay que ir hablndole con naturalidad, u ofrecerle la posibilidad de que juegue con lo que tenemos, hasta conseguir que el nio se olvide de que est all y con sus padres. Una vez ganada la confianza del nio y despus de haber conseguido en su caso que se exprese, gestual o verbalmente, ya tenemos hecha la exploracin de su comportamiento ante el medio y de su manipulacin, y podremos iniciar nuestro acercamiento fsico. La tcnica de examen debe ser estandarizada, y consistir en 2 partes: inspeccin y exploracin propiamente dicha. No es posible evaluar adecuadamente a un nio si no partimos de unos conocimientos neurolgicos: las posturas, la actitud, pueden estar condicionadas por anomalas neurolgicas. Muchas veces no sabemos qu hacer y le exploramos los reflejos primitivos, el reflejo de Moro, por ejemplo. Los reflejos primitivos son interesantes en s mismos5, pero todos los autores coinciden en que contribuyen poco a la deteccin de anomalas en el recin nacido, deben ir desapareciendo en el lactante pequeo, y son ms manifiestos en personas muy afectadas neurolgicamente2,6. O le exploramos los reflejos osteotendinosos, que posiblemente aporten poco en ese nio concreto, y que adems de saber explorar bien, hay que darles el valor adecuado. Cuando exploramos desde el punto de vista de la psicomotrizidad a un nio, hay que tener en cuenta todo: cmo son habitualmente los movimientos espontneos4,7 a esa edad, la exagerada timidez o rechazo, la precipitacin/desinhibicin, la mirada, su expresividad facial y de actitud, incluso si dirige o no sus manos a los objetos del entorno. Material necesario Es imprescindible mucha templanza y nada de impaciencia, sin transmitir con nuestra actitud que tenemos prisa. El paciente es nuestro principal material y nuestra relacin debe ser preferente con l, y hay que intercalar las preguntas que tengamos que hacer a los padres (es vlido incluso para explorar al lactante). Para el lactante: nuestros dedos, nuestra voz y nuestra ausencia del sentido del ridculo, y algn juguete con sonidos que tenga bastante contraste de color blanco-color vivo. Para el de ms edad: casi lo mismo, juguetes apropiados, y lpices y papel. El pediatra y el planteamiento de la exploracin Es importante interrogar a los padres sobre el proceso de desarrollo y sobre enfermedades

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que hayan podido interferir en el curso del crecimiento del nio2. El pediatra tiene a su disposicin las mejores cartas para una valoracin ms adecuada del DPM del de un nio normal; su sola inspeccin le permite apreciar si est ante un nio con aspecto sano o enfermo, con desarrollo corporal proporcionado o no, y si su estado nutritivo es el adecuado. A partir de un estado fsico suficientemente saludable, ya puede valorar su comportamiento neurolgico. Creemos como otros autores2 que la aplicacin de un test sistematizado del desarrollo no es lo ms til en los primeros aos (quiz s para presentar un trabajo con datos cuantificados). Nos parece de mayor inters la valoracin de patrones bsicos del desarrollo, como fueron perfectamente establecidos por Arnold Gesell desde el ao 1945 en sus 5 apartados (adaptativa, motricidad gruesa, motricidad fina, conducta del lenguaje visible y audible y conducta personalsocial)1 y posteriormente magnficamente presentado en esquemas por Illingworth8. Nos hemos permitido aqu adaptarlos y agruparlos de una manera didctica, que resumiremos as: interrelacin del nio con el medio, motricidad, manipulacin, visin y audicin, y lenguaje. Bsicamente, y sin casi darnos cuenta, lo que valoramos son 2 grandes campos: a) la motricidad, incluida la motricidad fina de la manipulacin, y b) el desarrollo mental, reflejado por la actitud espontnea ante el medio y con las personas, por la interaccin con ellos, la comprensin y asimilacin progresiva de lo que se le ensea, y su expresin personal a travs de su lenguaje gestual y hablado; para que todo ello sea posible sern necesarios sus sentidos. Dentro del desarrollo evolutivo del primer ao de edad, se establecen1 clsicamente como edades clave para la valoracin las 4, 16, 28, 40 semanas, que podramos expresarlo ms sencillamente como: menos de 1 mes, 34 meses, 6 meses, 9 meses6. La edad clave como hito cronolgico para los padres es el ao de edad, que se integrar definitivamente hacia los 15 meses. Con fines didcticos nosotros tendremos ahora que establecer unos espacios cronolgicos significativos para esa valoracin, que podramos reducir en esta exposicin a los momentos de las adquisiciones motrices mayores: sostn ceflico (en torno a los 3 meses), sedestacin (entre los 6 y 8 meses), bipedestacin (hacia los 910 meses) y marcha (en torno al ao de edad). Estos hitos se podran reducir incluso a 3: sostn ceflico, sedestacin y progresin hasta el desarrollo de la marcha; si ya le vemos en bipedestacin, en posicin adecuada, la marcha se espera sin demasiada tardanza. Si vemos que se ha mantenido sentado a su edad esperable, el

inicio de la bipedestacin y marcha ser esperable tambin a la edad apropiada.

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Hitos del desarrollo en los primeros aos de edad1,2,4,6-9

El nio de 1 mes En el nio de 1 mes lo ms importante es ver su actividad espontnea, actitud basal (con la influencia del reflejo tnico-asimtrico del cuello), el fijar su mirada y el atender a sonidos de frente. Obtener una visin global de normalidad. Las edades sucesivas inmediatas se reflejan en la tabla 1. Tabla 1. Adquisiciones psicomotrices del nio de 0,5 y 3 meses de edad
Hacia el 1,5 mes

El nio de riesgo y su valoracin por el pediatra

Sonre, vocaliza, mira a la madre cuando le habla, se calma con la voz o con sonidos, sus manos abiertas ms continuadamente
Hacia los 3 meses Establece una clara relacin con el explorador

Se considera nio de riesgo desde el punto de vista neurolgico aqul que por sus factores prenatales, perinatales, nacido prematuro o habiendo presentado alguna enfermedad neonatal, pueda conllevar riesgo de afectacin neurolgica en su desarrollo. Si ese nio no es controlado en una unidad especfica de seguimiento neurolgico, el pediatra que lo lleva en todos los aspectos es la persona idnea para detectar lo que podran ser signos de sospecha.
El pediatra en la relacin con los padres

Cuando le hablamos, en supino o incorporado frente a nosotros, presta atencin continuada, nos escucha, abre su boca queriendo hablar, sonre, vocaliza, gorjea, mueve sus manos abiertas
Empieza a proyectarse hacia los objetos

Estando l incorporado y colocado el estmulo de frente a unos 20-25 cm (nosotros a un lado, nuestros dedos abiertos movindose puede ser el estmulo, o un objeto de contraste color vivo con blanco) Fija su atencin visual en lnea media y, desde ella sigue a izquierda y derecha hasta completar un arco de 180 Muestra el deseo de coger el objeto (lanza su cuerpo hacia atrs, como si as pudiese ir hacia el objeto, o dirige con imprecisin sus manos hacia delante si le rozamos la palma de una mano con el objeto)
Realiza movimientos espontneos esperables, simtricos, armnicos

Ser la persona ms en contacto con los padres, pero su labor no debe ser insistir con ellos sobre si su nio presenta tal o cual riesgo (los padres ya lo saben y necesitan un tiempo de toma de contacto con su hijo, a solas, y sin que nadie les est recordando machaconamente los problemas que le pueden sobrevenir).

Lanza piernas hacia arriba, gira caderas Toca sus ropas, acerca sus manos entre s, las lleva a la boca Se sobresalta suavemente
Logra el sostn ceflico, sentado y controlando con nuestras manos su tronco

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Ante una evaluacin sospechosa

El hallazgo de anomalas de sospecha, de un comportamiento no del todo perfecto, pero sin evidencia clara de ser afectacin, motivar un seguimiento ms cercano o repetido, y, ante la duda en el siguiente examen, ser oportuno que lo remita al neuropediatra, por si fuese procedente informacin ms precisa y tratamiento.
Las condiciones de examen

Figura 1a. Control incorrecto del nio a 3 meses. Observaciones para lograr ms adecuadamente la exploracin de los 3 meses El nio es nuestro protagonista. Hay que hablarle continuamente para establecer complicidad con l; buscaremos un tono de voz limpio, firme, ms bien alto, pero que pueda no desagradarle; hablmosle como a un nio mayor, transmitindole seguridad, y no caigamos en la peor de las trampas, su llanto. No le digamos nunca no llores (tiene derecho a llorar si quiere), sigamos en nuestra relacin con l como si no nos hubisemos enterado, y no le miremos en ese momento a los ojos. El nio nos seguir en lo que hacemos y reaccionar segn nuestros estmulos. Nunca le dejemos fsicamente desasistido. Controlemos siempre su tronco al incorporarlo: para l es un gran esfuerzo la posicin de sedestacin, a veces incluso regurgita. De esta manera nos mostrar mejor su motricidad liberada4 (figs. 1a y 1b). Queremos averiguar si oye. Frente a l, atraemos su atencin visual y auditiva con nuestra voz y con gestos labiales amplios; de repente callamos la voz y continuamos con el gesto de los labios: l intentar hablarnos o mover sus prpados al or la voz de nuevo. Ve? Callemos el sonido de un juguete sonoro atractivo y llevmoslo a uno y otro lado. De los 3 a los 4 meses De los 3 a los 4 meses el nio consolida y enriquece estas adquisiciones, desarrollando ya una manipulacin ms activa y directa. Es capaz de girar su cabeza a uno y otro lado ante el entorno; inicia la bsqueda progresiva de sonidos a la altura de su cabeza. Parlotea, emite grititos de placer y despus re fuerte. Camino de los 5-6 meses le va a gustar paulatinamente estar ms incorporado, ver el ambiente e incorporarse a l (valga el juego de palabras); jugar con sus pies, pero tambin se proyectar ms abiertamente hacia lo que le rodea (figs. 2a y 2b). Hacia los 6 meses La valoracin a los 6 meses de edad se reflejan en la tabla 2 y las figuras 3a y 3b.

Figura 1b. Control adecuado del nio. Al consolidar estos logros adquiere totalmente la sedestacin libre, el cambio de decbitos y la reptacin. Intenta coger objetos desde la sedestacin inclinndose o girando su cuerpo. Imita sonidos (la tos, por ejemplo) para llamar la atencin o que riamos con l. Localiza sonidos a distinto nivel que su cabeza. A los 9 meses La valoracin a los 9 meses se refleja en la tabla 3. Los siguientes meses son de fortalecimiento de la posicin de bipedestacin, para ms tarde iniciar la marcha de principiante. Se gira

La persona que va a explorar al nio debe tener bien sistematizado lo que va a hacer y debe reunir los conocimientos suficientes para evaluar lo que corresponde a cada edad determinada. Debe situar al nio en un ambiente adecuado, cmodo y tranquilo, e iniciar con l una interrelacin personalizada, sin participacin de los padres, a los que se les pedir esto expresamente.

Tabla 2. Adquisiciones psicomotrices del nio de 6 meses

Hacia los 6 meses Su relacin con el entorno es ms proyectiva

Le gusta que le hablemos y le enseemos juguetes o ruidos Echa las manos a objetos con decisin, y los cambia de mano Disfruta con pequeos objetos de colores
Deber ser evidente para todos que ve y oye Motrizmente

Inicia la sedestacin: mantiene esta posicin con su tronco erguido, guardando el equilibrio con apoyo o no de sus manos Sostiene su peso en bipedestacin (bajo nuestro control) Inicia cambio de decbitos (ms fcil de prono a supino) Desde el decbito supino intenta incorporarse En prono eleva su trax apoyndose en sus manos
Emite monoslabos repetidos: ta-ta, da-da, etc. Inicia la masticacin

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Cmo iniciar el tratamiento del nio para su evaluacin

Figura 2a. Mayor proyeccin ante el medio del nio de 4-5 meses.

Figura 2b. El nio juguetea con sus pies a los 5 meses.

lateralmente en sedestacin para coger objetos; desarrollar despus el gateo, o culeteo en su caso. Se inicia la oposicin del pulgar y luego la pinza. Imita gestos graciosos. Facilita el pasar su brazo por las mangas de su ropa. Comprende el significado del no! y atiende a su nombre (se queda quieto atento cuando lo escucha). De 1 ao de edad en adelante La valoracin a 1 ao de edad se refleja en la tabla 4. Observaciones. Estas adquisiciones del ao de edad pueden haberse logrado, estar en fase de o nosotros tener la conviccin, por su comportamiento, de que est a punto de lograrlas; aun siendo normales, variar de unos nios a otros, por su propia gentica. Observaciones para abordar la exploracin del nio de 1 ao. No tenemos por qu violentar al nio,

Hay que intentar ese punto de contacto a todas las edades del nio: con el lactante pequeo atraeremos inicialmente su atencin hablndole de una manera continuada; al nio que ya empieza a extraar tendremos que ganrnoslo con objetos, jugando con l, y procurando no acercarnos fsicamente; al nio entre 1 y 2 aos tendremos que darle libertad de juego, e ir valorndole segn se desplaza o acta. Al nio de ms edad no le obligaremos a nada, y nos parecer bien si no quiere colaborar, le dejaremos observar o jugar, y de vez en cuando le haremos partcipe de lo que hacemos o hablamos sobre l.
Exmenes innecesarios y necesarios

Tabla 3. Adquisiciones psicomotrices del nio a los 9 meses

Hacia los 9 meses Inicia el juego de interrelacin: cucu-tras-tras, por ejemplo Puede extraar a desconocidos Empieza a buscar la actividad desplazndose de alguna manera

Figura 3a. Sostiene su peso en bipedestacin a los 6 meses.

Intenta ponerse de pie Se mantiene unos instantes de pie Se arrastra reptando

Independiza su ndice y seala con l: primer paso hacia la precisin manual Bebe echando las manos al bibern Dice pa-pa, ma-ma con cierta cadencia (no referencial)

Evitaremos exploraciones que no aporten gran cosa, como son los reflejos arcaicos, por ejemplo, que tiene que ir desapareciendo en pocos meses. Intentaremos obtener el mximo de datos con la sola inspeccin de actitudes, movimientos espontneos, interrelacin, impulsividad o exceso de pasividad, atencin al entorno o desinters, etc.

Figura 3b. Nio de 6 meses que inicia la sedestacin, con apoyo aqu.
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Cronologa del desarrollo en el primer ao

Es adecuado tener un conocimiento de las edades en que se inician los distintos hitos del desarrollo, que van a coincidir con los logros ms significativos en el progreso motor, como son los 3-4 meses de edad (sostn ceflico), los 6-7 meses (sedestacin), los 9-10 meses (bipedestacin) y 1 ao de edad, con el inicio de su capacidad para la marcha liberada, que deber consolidarse hacia los 15 meses de edad.
Los hitos del desarrollo psicomotor

Figura 4a. Actitud de piernas bastante habitual del nio sentado en el aire.

Figura 4b. Al llevarlo a bipedestacin eleva sus extremidades inferiores.

Figura 4c. Colocado en bipedestacin, su actitud y apoyo son las adecuadas.

iniciaremos nuestro acercamiento separados de l por la mesa, y le ofreceremos juguetes adecuados, sonoros, coloristas, mviles, e intentaremos desarrollar el juego propio de esta edad, siempre estando el nio sentado con uno de sus padres! Ellos nos ayudarn a ir observando el resto de sus adquisiciones motrices; nosotros a distancia prudencial hasta que nos consienta cierto acercamiento. Podremos as explorar incluso su tono y fuerza muscular, manipulacin, reflejos osteotendinosos, pares craneales, etc.

La expresin del desarrollo psicomotor puede resumirse en 5 capacidades, como son: interrelacin del nio con el medio, motricidad, manipulacin, visin y audicin, y lenguaje, que quedan esquemticamente reflejados en las tablas 1-4 y en las figuras reseadas para varias edades. Se amplan las tablas con los epgrafes resaltados en negrita para otros grupos de edad intermedia o nios mayores de 1 ao de edad.

Tabla 4. Adquisiciones psicomotrices del nio de 1 ao de edad

Hacia el ao de edad Ya extraa a los desconocidos!, lo que va a dificultar la relacin al explorarle Se interrelaciona bien a travs de juegos

Le gusta que se le ofrezcan objetos que se muevan y caigan Le encanta tirar objetos y que se los recojan, tener ms de uno Ofrece objetos, pero no los da
Est empezando a andar,

o asoma ya en l

esa capacidad
Su manipulacin es precisa, va

a coger un

hilito con sus dedos

Inicia comprensin de alguna frase elemental muy repetida: viene mam!, viene pap!,

vamos a la calle! (el nio mira hacia la puerta)

Puede decir 1 o 2 bislabos referenciales,

o todava ninguno
Suele decir no! con la cabeza y baila con la msica

En los meses siguientes, y caminando hacia los 2 aos2,8, disfrutaremos con los logros y descubrimientos del nio, y con sus gracietas. El suelo dejar de tener secretos para su desplazamiento, y descubrir la satisfaccin de corretear y de dominar las escaleras. Empezar a dar sentido a sus juegos, iniciar la imitacin de lo que ve hacer; le gustar explorar los juguetes y pasar las hojas de los cuentos, conseguir que emitan sonidos y que se muevan adecuadamente. Va a descubrir las partes de su cuerpo, y las sealar a indicacin nuestra. Comprender progresivamente frases ms complejas, y obedecer rdenes. El lenguaje se va enriqueciendo segn su gentica y carcter: bien utiliza en seguida cada palabra nueva que aprende (nio que habla entre el primer y segundo aos), bien va haciendo acopio interiormente de un vocabulario que, cuando se vea preparado para ello, nos mostrar casi de repente (nio que empieza a hablar hacia los 3 aos). En el nio de 2 aos o ms ya no ser tanto una valoracin para detectar tempranamente un fallo en su progreso psicomotor global o parcial, su motricidad se va haciendo compleja sin apenas darse cuenta los cuidadores, y su interrelacin tiene que enriquecerse. En el segundo ao van a sobrevenir las grandes funciones motrices9 que liberan al nio de su estrecha dependencia con el adulto entran en juego centros superiores; sobreviene la adquisicin del lenguaje, la posibilidad de juicio y reflexin, lo que acrecienta el campo de la consciencia. En el tercer ao anuncia el desarrollo ulterior, el de la abstraccin, de la elaboracin y de la integracin de las funciones superiores que caracterizarn a su inteligencia. Acercndose al estadio adulto, el enriquecimiento contina, para cincelar y, ms an, desarrollar los mecanismos psquicos sutiles. Como dice Saint-Anne Dargassies Mirando a la madurez de la edad, aparecer la madurez de la inteligencia9.

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Los mrgenes de la normalidad Cmo hemos referido antes, cada nio tiene su propia normalidad2,9, y puede ser que consiga sus adquisiciones a distinta edad que otros nios, sobre todo refirindonos a las motrices y al lenguaje verbal. Illingworth8 refiere unos mrgenes de edad extremos, que nosotros reducimos aqu a algo ms posible y habitual. Por poner algunos ejemplos: Sonrisa social: entre das y 7 semanas. Sedestacin libre: entre 5 meses y 1 ao. Marcha liberada: entre 9 meses y 2 aos (casos aislados ms extremos). Primeras frases elementales (2 palabras): entre 1 ao y 4-5 aos. Control esfnteres: desde 15 meses a ms all de los 10 aos. Una consideracin especial merece el nio nacido gran prematuro2,10. Establecemos como momento de valoracin la que sera su edad real si hubiese nacido a trmino. Al explorarlo, lo hacemos en las mismas condiciones y con comportamiento similar al que tenemos con el nio de trmino, y slo en las consideraciones finales estimamos su edad corregida. Si su desarrollo es armnico, es la situacin ideal. Cuando ms pretrmino ha nacido, en la primera evaluacin, aparte de las semanas corregidas, le permitimos alguna o algunas semanas ms de desacoplamiento con relacin a su edad, y lo seguiremos haciendo as hasta que l se vaya aproximando a los logros de su edad cronolgica, que podr ser hacia los 15 meses o hacia los 2 aos de edad, en lo ms aparente. Momento de alarma de padres o familiares Entre los motivos ms frecuentes, podramos referir: No sonre entre los 2 y los 3 meses. No escucha, no reacciona a sonidos, a los 34 meses. No se mantiene sentado, ni lo inicia claramente, hacia los 10 meses. No juega, no se mueve casi al ao de edad, aunque se mantenga sentado. No camina, ni inicia esa capacidad, al 1,5 aos. No habla, no avanza en el lenguaje, a los 2 aos. Los tres primeros puntos reseados es muy fcil que sean el aviso de alguna enfermedad neurolgica, y son un claro motivo de consulta al neurlogo. Sobre otros sntomas de clara enfermedad, no estamos haciendo referencia en este desarrollo.

No se mueve casi. Hay nios excesivamente tranquilos2, con una motricidad bien desarrollada, que inicialmente suelen mostrarse as, pero podra ser el asomo de una enfermedad del comportamiento, o ser un hecho constitucional relacionado con un menor nivel intelectual, u otro motivo que justificase la consulta. No camina al 1,5 aos. Este hecho es motivo de alarma si va acompaado de un lento progreso en todos los aspectos, es decir, si estamos ante un retraso psicomotor global, o si constatamos que es un nio con una manifiesta hipotona, o si el nio previamente iba progresando con toda normalidad y de repente deja de hacerlo (posible involucin en su DPM)2. No obstante, hay una serie de nios, normales, que una vez que logran la sedestacin, a su edad correspondiente, tardan mucho en echar sus pies hacia el suelo, e incluso levantan sus piernas hacia arriba (figs. 4a-c) cuando intentamos que se pongan de pie11. Son nios que se les ve absolutamente normales en todo el resto de su desarrollo, incluida su interrelacin, slo que van a tardar a echar los pies al suelo para iniciar el proceso de la marcha. Generalmente no llegan a gatear, se desplazan en el suelo culeteando. Es ms frecuente en nios nacidos prematuros, pero no exclusivo. Se atribuye a una disociacin en la maduracin muscular, y este fenmeno se suele expresar como sentado en el aire (sitting on air). No habla a los 2 aos. En los test de desarrollo leemos que el nio de 1 ao de edad emite 2 bislabos referenciales; hemos constatado este hecho no muchas veces, ms bien al ao de edad est a punto de decirlos. Pero el lenguaje suele ser algo que los padres pueden observar, y se preocupan si no progresa, pero no en todos los nios se desarrolla igual; los hay que se sueltan a decir todo lo que van aprendiendo, pero los hay que van acumulando su aprendizaje y que van a expresarse ms all de los 3 aos de edad. Ocurre de manera similar al que aprende un idioma ajeno; hay personas que despus de aprender 2 palabras empiezan a parluchear ese idioma, y las hay que aun sabiendo suficiente para expresarse parece que no se decidan nunca. Si el nio tiene una relacin absolutamente normal, no muestra anomalas reseables en su comportamiento e impresiona de inteligente, debemos darle un margen hasta los 3 aos, y no forzarle, pues el lenguaje verbal no es el nico con el que de momento puede comunicarse. Otros motivos de alarma Aunque no sea lo que habitualmente motiva preocupacin en los familiares, queremos resaltar algunos hechos que para el neurlogo pueden ser aviso de enfermedad.

Lectura rpida

Mrgenes de normalidad

Segn los factores genticos, cada nio llevar su propio proceso de desarrollo, ms rpido o ms lento. No por ser ms precoz desde un punto de vista motriz el nio va a ser ms inteligente. Los mrgenes son amplios, y en cada uno deberemos valorar su propio curso de desarrollo.
Signos de alarma

El inicio de contacto visual y afectivo debe mostrarse hacia el 1,5 meses de edad. El dficit auditivo suele ser aparente para los padres antes de los 6 meses. El sostn ceflico, la sedestacin y otros hitos motores tienen amplios mrgenes; el fallo especfico del progreso motor con presencia de posturas no adecuadas puede ser un signo de sospecha. El lenguaje verbal tiene un amplio margen de desarrollo, pero alarma mucho a los padres un nio que no muestra un lenguaje algo fluido a los 2 aos.

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Bibliografa recomendada
Gessel A, Amatruda C. Diagnstico del desarrollo normal y anormal del nio. Barcelona: Paids; 1981.

Revisin actualizada de lo que fue la revisin principal para la valoracin del desarrollo del nio normal, con detalle de las etapas del desarrollo psicomotor y la conduccin del examen. Tambin hace consideraciones valorativas del nio con una anomala concreta neurolgica.
Illingworth RS. Dveloppement psychomoteur de lenfant. Paris: Masson; 1978.

Un nio excesivamente movido ms all de los primeros meses de edad, que en el juego es un torbellino y que puede resultar a esta corta edad muy gracioso. Realizar movimientos estereotipados o de autoentretenimiento de manera muy repetida. En general, la persistencia en una fase ms avanzada de edad de actuaciones propias de fases previas, como por ejemplo: a) tender a juntar sus manos en lnea media, como accin preferente, ms all de los 6 meses de edad, y b) gustar de tirar objetos al suelo para que hagan ruido (propio de 1 ao de edad) ms all de 1,5 aos, como juego preferente.

Bibliografa

Importante
1. 2. 3.

Muy importante

4. 5.

6. 7.

Es de las pocas publicaciones que desarrolla las etapas del desarrollo de Gesell de una manera ms dinmica y asimilable, aadiendo su propia experiencia. Sus esquemas son seguidos por muchos neuropediatras.
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El libro de bolsillo sobre el desarrollo psicomotor que todos los pediatras desearan tener, por su simplicidad.
Amiel-Tison C, Grenier A. Vigilancia neurolgica durante el primer ao de vida. Barcelona: Masson SA; 1988.

Muy til para ver cmo se lleva a cabo la exploracin del pequeo lactante, para que l nos muestre lo mejor de s mismo.

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An Pediatr Contin. 2007;5(4):197-204