PEDIATRA UCSC 2013

HEMATURIA EN PEDIATRA
Dr. Jaime Pereira Transcripcin por Valentina Fuentes Conapiado

INTRODUCCIN
La hematuria es motivo de consulta relativamente frecuente en pediatra, alarma a los pacientes y a sus padres. Tambin es un motivo frecuente de hospitalizacin. La hematuria es muy alaraca. Una gotita de sangre en un litro de agua, parece ser una hemorragia. No todas significan gran enfermedad. Tiene que acompaarse de una buena anamnesis y examen fsico y de sedimento para ver si es una hematuria de importancia o no. La hematuria por s sola no es un sntoma que va a daar, en cambio acompaada de proteinuria s (ojo ah, puede ser hematuria de origen glomerular). Se define: presencia de 5 o ms GR en orina centrifugada a 1500 rpm por 10 min, en tres tomas consecutivas con una semana de intervalo. Eso es cuando es centrifugada, si no, pueden ser 10 GR. Eso es hematuria microscpica. Microscpico, slo visible al microscopio en el sedimento urinario, o por cinta reactiva. Macroscpica, si se ve a simple vista o ms de 100 GR x cm o ms de 500.000 GR x

CLASIFICACIN
P UEDE SER : o Aislada o Recurrente o continua o Sintomtica o asintomtica

GENERALIDADES
La incidencia es de 0.5-2% en menores de 15 aos, 0.5% si persiste despus de los 6 meses. Hay muchos estudios que se han hecho a nivel masivo, en Finlandia o Japn, donde le tomaron a todos los nios que entraban a 1 bsico exmenes de orina con cinta, y encontraron 2% de hematuria en el estudio finlands y un 5% en el estudio japons. Lo fueron repitiendo y a los 6 meses persistieron en los finlandeses 0,9% y en los japoneses 0,2%. Y ese pequeo porcentaje tiene relacin con enfermedades severas, nefropatas o glomerulopatas. Por eso, si es hematuria microscpica se recomienda repetir 2 o ms muestras y tiene que persistir la hematuria para considerarla coma tal y distinguirla de las que no requieren estudio. La incidencia de macrohematuria 1 por 1000. Es muy importante una buena anamnesis cuando el paciente consulta por orina roja, ya que muchos colorantes y medicamentos alteran el color de la orina. La presencia de Hb., mioglobina, porfiria, pigmentos biliares y uratos tambin cambian el color de la orina. Para diferenciar hematuria de mioglobinuria, el color es distinto. La mioglobinuria es como caoba, caf marrn, ese caf oscuro, no va a ser como sangre. Al centrifugar con sulfato de amonio en solucin, si cambia de color quiere decir que no tiene mioglobinuria, puede ser hemoglobinuria o hematuria. Ah precipita un poco el colorante y el sobrenadante es claro. En cambio, en la mioglobinuria no cambia de color. Pero lo primero es ver, si tiene o no, GR. Si tienes una muestra de orina de color sospechosos de hematuria sin GR, no es hematuria, ah consideras otras posibilidades (mioglobinuria, hemoglobinuria, o simplemente una alteracin fsica por medicamentos [fenitona, rifampicina, Vit B12] o colorantes [Betarraga]). Es importante la anamnesis. La hematuria relacionada con signos y sntomas como proteinuria, edema, HTA, disuria, dolor o fiebre orientan hacia una etiologa determinada. La hematuria microscpica aislada generalmente es una enfermedad benigna. En aproximado 20% de los casos no es posible hacer diagnstico.

S EGN SU ORIGEN : Glomerular y Extraglomerular o La causa glomerular es la ms frecuente en pediatra.

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PEDIATRA UCSC 2013 o Existe una serie de datos clnicos y de laboratorio que nos orientan en uno u otro sentido. La presencia de GR dismrficos en ms del 20% y entre estos, eritrocito G1 o acantocitos en ms del 5% es sugerente de causa glomerular. Cuando tengo a un nio con hematuria le pido examen de orina, observar GR dismorficos. Con 20% podemos sospechar etiologa glomerular. Con 80%, es seguro que es hematuria glomerular. La sangre tiene que pasar los capilares glomerulares para deformarse. En cambio, en la patologa urolgica baja los GR estn intactos, con hematuria ms fresca, sangre viva y con mayor sintomatologa [dolor, disuria, etc]. En el microscopio de fase contrastado pueden ver los eritrocitos G1 o acantocitos.

CARACTERSTICAS DE ORINA SEGN SU ORIGEN

Glomerular Extraglomerular Color Caf. Rojo oscuro Rojo brillante Cogulos No S Dolor No S Antec. Fam. Enf. Renal S No Enf. Sistmica S No Antec. Nefrolitiasis No S Traumatismo No S Disuria o dolor No S Proteinuria S No Cilindros GR S No Morfologa GR Dismorfismo Eumorfismo Clulas G-1 [acantocitos] > 5% < 5% Cristales No S En la Extraglomerular hay cogulos porque ah hay sangre completa, con sus factores de la coagulacin. En cambio en la Glomerular solo son eritrocitos, ya que los factores de la coagulacin se reabsorben a nivel tubular. Antecedentes familiares de enfermedad renal como el sndrome de Alport, enfermedad de Berger, antecedentes de lupus, etc. Enfermedades sistmicas, por ejemplo lupus, o si tuvo alguna nefropata previa, o est en dilisis. La hematuria ms proteinuria, esa es la que nos importa, la otra puede tratarse fcilmente. En un orina muy diluida, no van a haber cilindros, hay que tener cuidado con la preparacin de la muestra. Ya dijimos, 20% GR dismorficos sospecha de hematuria glomerular; 80% estamos seguros. S EGN GRUPO ETARIO
[Ordenadas segn frecuencia]

RN Lactantes Preescolar y escolares 1. Trombosis renal. Es una 1. ITU 1. GNA emergencia. Se ve en ni2. Ulceraciones del meato 2. Hipercalciuria idioptica os con asfixia, deshidra(rarsimo) 3. ITU tados. 3. Malformaciones congni4. Traumatismos 2. ITU tas. Pueden ser riones 5. Litiasis 3. Malformaciones urolgimultiqusticos o qusticos. 6. Tumores cas congnitas 4. Hipercalciuria idioptica DIAGNSTICO H ISTORIA CLNICA Importante considerar: edad de inicio, duracin, color, remisin completa o persistencia como microhematuria, signos y sntomas acompaantes, antecedentes de infecciones respiratorias o cutneas, antecedentes familiares, otros. E XAMEN FSICO Es fundamental consignar la PA, edema, petequias, rash cutneo, telangectasias o angiomas, masa palpable, rin palpable, examen genital, signos de traumatismo, abuso, cuerpo extrao, etc.

PEDIATRA UCSC 2013 ETIOLOGA DE LA HEMATURIA SEGN SU ORIGEN 1. H EMATURIA DE ORIGEN GLOMERULAR Hematuria recurrente o persistente: espordico o familiar GNA post infecciosa Nefritis Hereditarias: S. Alport. Es una de las nefropatas hereditarias ms frecuentes, y llegan a la insuficiencia renal, generalmente son las mams las portadoras [ligada al cromosoma X], y los hombres son los que enferman en forma severa. Se puede asociar a sordera. SNI (LGM). Sndrome nefrtico idioptico puede asociarse con microhematuria. Glomrulo nefritis membranoproliferativa. Se asocia a microhematuria. Glomerulonefritis focal y segmentario Enfermedad de Berger (Nefropata IgA). Se presenta en relacin a cuadros respiratorios, faringitis o amigdalitis, de repente aparece hematuria con proteinuria y compromiso renal. A la larga puede producir insuficiencia renal. Enfermedades sistmicas: o Sndrome de Schnlein-Henoch. Es una vasculitis, parecido a Enf de Berger, tienen la misma fisiopatologa. Consta de exantema purprico palpable, dolor abdominal y compromiso renal. o LES o SHU. Sindrome hemoltico urmico, producido por una toxina de la E. Coli o Coagulopatas

2. H EMATURIA EXTRAGLOMERULAR Todo lo correspondiente a las hematurias urolgicas.

Hipercalciuria idioptica Hiperuricosuria ITU Nefrolitiasis Enfermedad renal poliqustica Malformaciones renales y de la va urinaria Traumatismo genitourinario y del meato Hematuria de ejercicio Tumores (Tumor de Wilms). Hematuria con masa palpable. Sobre todo en menores de 5 aos. Cuerpos extraos Hemangiomas renales Tuberculosis. Muy raro en los nios. Vasculares (trombosis e infartos) Nefritis intersticial aguda (drogas, alergia). Por eso les recomiendo mucho que no usen AINEs, ibuprofeno y todas esas cuestiones, porque pueden producir una nefritis intersticial y sndrome nefrtico.

DIAGRAMA DE FLUJO PARA EVALUACIN DE HEMATURIA

Orina roja

Esta es una manera fcil de orientarnos hacia una hematuria. No siempre una orina roja significa hematuria. Puede ser coluria, puede ser algn medicamento.

S/Hb S/GR S/Proteinuria GR isomorfo Urocultivo Calciuria Uricosuria Ecotomografa

Hematuria Anamnesis Ex. Fsico Hematuria persistente Referir

C/Hb S/GR c/Proteinuria GR dismorfico ASO, C3, C4. Crea, NU, Uremia, Imagenologa, Biopsia renal

Si la orina es roja y no tiene GR. Se descarta la hematuria. Acurdense que tienen que certificar, no basta un solo examen para decir que tiene hematuria. Pueden repetirla a la semana, un par de veces si quieren. Hay gente que cuando hace actividad fsica, cuando est deshidratado, o cuando tiene algn cuadro febril, puede eliminar GR por la orina. Por eso tienen que certificarla, repitiendo el examen a la semana. [Hematuria microscpica cuando >5 y <50 GR x campo; >100 GR x campo es macroscpica]

Si tienen hematuria certificada, tienen que hacer una buena anamnesis y examen fsico, y segn esto se van a orientar a los exmenes complementarios. Si tienen antecedentes de trauma, van a pensar que esa es la causa de esto, por ejemplo una nia que se cae de la bicicleta y empieza a orinar con sangre. O un nio que viene con un dolor intenso, tipo clico, de localizacin lumbar y que se irradia a la parte anterior, van a pensar en una litiasis renal. O puede tener disuria, fiebre, poliaquiuria, van a pensar en una ITU, lo ms probable es que sea baja, una cistitis. Si tenemos un nio
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PEDIATRA UCSC 2013 con edema, hematuria, y con presin arterial alta, van a pensar en sndrome nefrtico. Y si tiene edema, microhematuria, muy edematoso con poca orina, pensarn en sndrome nefrtico. Por eso, la clnica y es muy importante. Ah tienen que ir diferenciando, si tiene GR dismorficos es glomerular, y van viendo las causas ms probables. Si no tiene GR dismorficos, ah una de las causas es la hipercalciuria idioptica, entonces ah piden los exmenes segn la clnica y el sedimento de orina, como el ndice de ca/creatininuria, el cual despus del ao de edad es > 0,2 para hacer el diagnostico. Lo normal es hasta 0,2. En nio <6 meses se considera normal hasta los 0,8. En nio de 6-12 meses se considera normal hasta los 0,6. Es una causa frecuente en hematuria, si hay un poco de disuria sin infeccin urinaria uno tiene que pensar forzosamente en una hipercalciuria. Y si hay antecedentes de litiasis, lo ms probable que este nio sea calculosos ms adelante. Por el otro lado, si hay proteinuria o dismorfia, uno puede pensar en una glomerulopata. Hay que estudiar la funcin renal, pedir estudios inmunolgicos y a la larga imagenologa, seguimiento y si no hay diagnostico se puede hacer una biopsia renal.

ALGORITMO DE HEMATURIA MACROSCPICA

PEDIATRA UCSC 2013 ESTUDIO DE LABORATORIO Siempre orintense por la clnica. El estudio de las enfermedades renales es caro, por lo que hay que tratar de focalizar bien las cosas. Examen de orina fresca, importante aspecto morfolgico de GR. Urocultivo. Calciuria/creatininuria (N: < 0.2%). Uricosuria. Calciuria de 24 hrs. (N: < 4 mgrs.k/p/d). Hemograma, Cr., BUN, C3-C4, AAN, ASO, baciloscopa [no la pido, nunca he visto que la pidan tampoco], batera de coagulacin, etc., depender de cada caso en particular. Eco abdominal y vesical, Rx simple (para descartar litiasis renal). Y si todo orienta hacia una litiasis y no es visible a la radiografa, uno puede pedir un pieloTAC, con medio de contraste.

Se puede concluir que con un cuidadoso interrogatorio, examen fsico y examen de orina constituyen los pilares de la evaluacin del paciente con hematuria. La hematuria sola, no es tan terrible como con proteinuria, o como la proteinuria sola. Siempre que tengan microhematuria con proteinuria, piensen que ese niito tiene alguna glomerulopata, que no es grave pero que requiere control y estudio. Exmenes ms especficos, depender de cada caso y ser indicacin del especialista.

BIOPSIA RENAL
Es muy invasivo. Sirve para ver el pronstico y sacarse la curiosidad de que es lo que tiene. Una microhematuria, por mucho que tenga 1-2 aos de evolucin, si no le est causando problemas, si no tiene compromiso de la funcin renal, no tiene sentido hacer biopsia. Macrohematuria persistente (> 6 m). Por ms de 6 meses o 1 ao s. Microhematuria persistente (> 12 m). Eso est dudoso, a criterio de cada mdico y dependiendo de cmo se encuentra el paciente. As, esquemtico, como indicacin absoluta, no. Hematuria asociada a: Proteinuria, HTA, compromiso de funcional renal. Si no es una nefritis aguda diagnosticada, a lo mejor vaya a necesitar biopsia, pero si es post-estreptoccica para que se la va a hacer? Hematuria asociada a enfermedad sistmica o Vasculitis (LES, Berger), Hipocomplementemia, otros. A la larga, a pesar de que la clnica es tpica, a los SS henoch, por ejemplo, no se les hace a todos biopsia, a menos que curse con un sndrome de glomerulopata, con un sndrome nefrtico, o hematuria severa, en ese casos se puede hacer, pero la mayor parte es benigno, evolucionan con un solo con un poco de microhematuria. El diagnostico de LES es clnico y de laboratorio. Se hace una biopsia cuando hay compromiso renal, para clasificar y ver en qu grupo de la OMS corresponde el lupus, y de acuerdo a eso ver si requiere tratamiento o no. Porque el lupus en los nios, manda el compromiso de rganos (pronstico); en cambio en los adultos es muy distinto, hay compromiso ocular, o de otros sistemas. Hematuria en relacin a Nefritis familiar, sordera. Eso es el Alport, ah hay que hacerle biopsia. Cilindros eritrocitarios en un examen de orina Proteinuria significativa Funcin renal anormal, C3 persistentemente bajo Historia familiar de sordera, IRC, Trasplante renal, Nefritis familiar Persistencia de hematuria > 1 ao Hipercalciuria Signos clnicos o radiolgicos de litiasis renal Anormalidades estructura renal Antecedentes familiares de poliquistosis familiar. Ah hay que hacerle una ecografa.

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CRITERIOS PARA DERIVAR AL ESPECIALISTA

PEDIATRA UCSC 2013 CONTROL Despus de haber descartado causa patolgica significativa de hematuria, es importante controlar c/6 meses o C/12 meses durante varios aos con orina completa, PA funcin renal. A estos nios con hematuria hay que controlarlos por mucho tiempo, porque a veces pueden estar meses o aos sin hematuria y de repente aparecer de nuevo, y no como hematuria sola, sino con proteinuria. De un modo general, la Hematuria aislada monosintomtica tiene buen pronstico.

HEMATURIA BENIGNA FAMILIAR

En todo nio con hematuria debe pedirse examen de orina en los padres y hermanos. La hematuria generalmente es microscpica y excepcional macroscpica. Se les llama tambin enfermedad de la membrana delgada, porque tienen una membrana delgada y hacen hematuria frecuentemente. Es autosmica dominante. Es un diagnstico de exclusin. Es de evolucin benigna y de buen pronstico. Algunos dicen que puede llegar a la insuficiencia renal, pero es as raro.

Sedimento Urinario, 400x

Cilindro Hemtico, 400x

Acantocitos, 1000x. La presencia de estos indica hematuria glomerular.