Examen fsico de trax y pulmn En el examen del trax se consideran tres partes: anterior, posterior y lateral.

Los elementos a tener en cuenta en cada parte son: Parte anterior 1. 2. 3. 4. Fosa supraclavicular. Fosa infraclavicular. Regin intercostal. Regin mamelonar.

Parte posterior 1. Zona superior o supraespinosa (situada por encima de la espina de la escpula) que va desde la lnea vertebral hasta la lnea escapular. 2. Zona escapular externa, que contina la anterior hasta la lnea axilar posterior. 3. La zona inferior, situada por debajo de la lnea que pasa por debajo del omplato y que se llama base. Parte lateral 1. Zona superior o hueco axilar por encima de una lnea horizontal que mameln. 2. Zona inferior o subaxilar. pasa por el

Inspeccin

- Forma del trax - Anchura del ngulo costal (suele ser menor de 90 en paciente gruesos y bajos de estatura) - Retraccin anormal de interespacios y fosas supraclaviculares durante la inspiracin. - Prominencia anormal de los inter espacios durante la espiracin. - Empleo de los msculos accesorios que suelen estar quietos, especialmente esternocleidomastoideo, escaleno y trapecios en la inspiracin y msculos abdominales en la espiracin. - Retraso o trastorno del movimiento respir atorio frecuencia y ritmo respiratorio Estado de la piel. Si hay color, cicatrices, trayectos fistulosos y erupciones cutneas. Estado de las partes blandas Adelgazamiento, obesidad, circulacin colateral, edema, tumoraciones, empiema pulstil y atrofia de los msculos. Tipo de trax normal La forma del trax o configuracin torcica, depende de la columna vertebral, el esternn y las costillas. Compare el dimetro transversal anteroposterior (AP), mirando el trax de perfil, con el dimetro transversal lateral, mirndolo por el frente, cuya proporcin normal es aproximadamente 1:2. El dimetro AP puede aumentar en los ancianos, en la medida que aumenta la curva dorsal de la columna, o su aumento puede deberse a cualquier edad, a alteraciones musculosquel ticas o respiratorias crnicas Normalmente el trax es simtrico y est en relacin con el tipo constitucional (normolneo, brevilneo o longilneo) del sujeto examinado que le imprime sus propias caractersticas. Por otra parte, la caja torcica es de forma regular, sin abovedamientos ni retracciones, con las costillas y espacios intercostales orientados ligeramente hacia abajo en el plano posterolateral y sin movimientos de succin de la pared durante la inspiracin (tiraje) en los espacios intercostales, regiones subcostales, supraesternales, supra o subclaviculares. La inspeccin en el examen particular del sistema respiratorio incluye, adems, la inspeccin de la trquea y la evaluacin de los movimientos respiratorios. Cuando est inspeccionando el plano anterior, observe la posicin de la trquea, en el hueco supraesternal, sobre la horquilla, que debe estar en la lnea media, sin desviacin lateral hacia la derecha o la izquierda. Su configuracin depende del hbito de la persona: Brevilneo: es un trax ancho, con el ngulo xifoideo abierto. Longilneo : es un trax estrecho, con un ngulo xifoideo cerrado. Normolneo: es un trax mediano, con un ngulo xifoideo intermedio

Trax patolgicos Trax Tsico o paralitico. Llamado trax plano o en e spiracin permanente. Se debe a las marcadas atrofias musculares. Dimetros: Anteroposterior reducido; Vertical aumentado. Clavcula saliente, costillas visibles y oblicuas, escapulas aladas. Partes blandas: Fosas claviculares Hundidas, espacios intercosta les hundidos; ngulo epigstrico agudo; hombros estrechos; cuello largo. Semiodiagnostico: TBP y enfermedades que llevan al paciente a la caquexia. Trax enfisematoso Llamado trax en tonel o en inspiracin permanente. Dimetros aumentados : Anteroposterior mayor que el transversal. Trax cilndrico y globoso, circular o exagonal al corte transversal. Huesos: Clavculas horizontales y elevadas; Esternn hacia adelante a nivel de las costillas; costillas horizontales. Partes blandas: Depresiones supraclaviculares e infraclaviculares borrada o abombadas, muy marcado el saliente infraclavicular o cleidomamelonar de Louis; espacios intercostales ensanchados y abombados; ngulo epigastrio obtuso . Semiodiagnstico: Enfisema pulmonar. Trax infundibuliforme Trax en embudo, pectus excavatus. Depresin como la concavidad de un embudo en el plano anterior, que va desde el medio del cuerpo del esternn hasta el apndice xifoides ascendiendo a veces hasta la tercera costilla. Semiodiagnstico: Deformidad congnita y raquitismo. Trax de zapatero Llamado trax acanalado. Consiste en una depresin circunscrita en el apndice xifoides Se produce al apoyar cuerpos duros contra el esternn como ocurre en zapateros y carpinteros.

Trax cifoscoliotico Defecto en la direccin de la columna vertebral. Es la combinacin de os malformaciones seas: Combinacin de cifosis o jiba en la parte superior de la espalda con escoliosis o alteracin lateral de la apfisis espinosa de la columna vertebral. Hombro ms elevado que el otro. Al estar la columna torcida sobre su eje se proyecta hacia adelante el hemit rax que corresponde con el lado de la cavidad y hacia atrs el que corresponde a la convexidad. Se acompaa de alteraciones de los rganos intratorcicos y puede conducir insuficiencia cardiaca. Semiodiagnstico: Constitucional, actitud viciosa en escolares, raquitismo y mal de pott. Trax conoideo o ensanchado. Se debe a deformidades abdominales que aumentan la porcin superior del vientre, como las grandes ascitis t hepatomegalias y esplenomegalia. Este trax tiene la forma de un cono de base hacia abajo y vrtice hacia arriba. Dedos en palillo de tambor Hipocratismo digital, "clubbing" constituyen un engrosamiento de las falanges distales de los dedos de las manos y de los pies. La afectacin es al principio: indolora bilateral y reversible si se elimina sucausa.Se afectan primero en el pulgar e ndice, para extenderse despus a los dems dedos. Aumenta de grosor primero el lecho ungueal. Ms tarde se inflaman las falanges distales. Enfermedad pulmonar.75 -80% -Carcinoma broncogeno (raro en metstasis) -Mesotelioma. -Infecciones crnicas, tuberculosis, bronquiectasias , abscesos, empiemas.... -EPOC, fibrosis pulmonar -Lesiones mediastinicas.

Signos de dificultad respiratoria



Ritmo respiratorio Un aumento en el nmero de respiraciones por minuto puede indicar que la persona est teniendo problemas al respirar o que no est adquiriendo suficiente oxgeno.

Cambios en el color Puede aparecer un color azulado alrededor de la boca, dentro de los labios, o en las uas cuando una persona no est teniendo todo el oxgeno que necesita. El color de la piel tambin puede parecer plido o gris.

Resoplar Se puede escuchar un sonido de r esoplido cada vez que la persona exhala. Este resoplido es la manera como el cuerpo trata de mantener el aire en los pulmones para que as estos estn abiertos.

Extensin de las ventanas de la nariz El que las ventanas de la nariz se extiendan abrindose mientras se respira puede indicar que la persona est teniendo que trabajar fuertemente para poder respirar.

Retracciones Una manera para tratar de atraer ms aire a los pulmones es hundir el pecho justo debajo del cuello y/o debajo del esternn con cada respiracin.

Sudor Puede haber un aumento de sudor en la cabeza, pero la piel no se siente caliente al tacto. Ms a menudo, la piel puede sentirse fra o hmeda. Esto puede ocurrir cuando el ritmo respiratorio es muy rpido.

Respiracin sibilante Un sonido tenso, de silbido o musical que se escucha con cada respiracin puede indicar que los pasajes del aire estn muy pequeos, haciendo difcil la respiracin.

Frecuencia respiratoria Y patrones respiratorios (frecuencia, ritmos, patrn, cociente inspiracin/ espiracin) La frecuencia respiratoria es el nmero de veces que una persona respira por minuto. Se suele medir cuando la persona est en reposo, y consiste simplemente en contar el nmero de respiraciones durante un minuto contando las veces que se eleva su pecho. La frecuencia respiratoria puede aumentar con la fiebre, las enfermedades y otras condiciones mdicas. Cuando se miden las respiraciones tambin es importante tener en cuenta si la persona tiene dificultad para respirar. La frecuencia respiratoria normal de un adulto que est en reposo oscila entre 15 y 20 respiraciones por minuto. Cuando la frecuencia es mayor de 25 respiraciones por minuto o menor de 12 (en reposo) se podra considerar anormal. Entre los patrones respiratorios norma les estn: El toraco abdominal: propio del sexo masaculino, la contraccin energica del diafragma motiva la dilatacin inspiratoria de la parte inferior del torax y abdomen. Costal superior: propiodel sexo femenino la accio de los musculos de la cintura escapular, sobre todo escaleno y esternocleidomastoideos desplaza hacia arriba y hacia adelante la aprte superior del torax con un mximo a nivel de la II y IV costillas. La repsiracion invertida de varones en mujeres es signo de masculinizacin , en procesos dolorosos del torax y de la mujer en el hombre en casos de feminizacin, asma bronquial y procesos abdominales. Deformidades torcicas Congnitas Torax paralitico: es plano y largo con las costillas muy oblicuas hacia abajo, angulo epigstrico de charp y agud, hjombros caidos y escapulas lateralizadas y dispuestas enforma de alas (escapula alada).frecuentemente, falta el cartlago de la decima costilla. Torax ananalado: discreto hundimiento longitudinal del esternn sintrastorno alguno. Se observa en un 1.5% de los sujetos examinados. Torax en embudo: (prectus excavatum): predomina en el sexo masculino adopta 2 formas, una circuns erecta, y otra mas amplia casi siemp re combinada con un torax plano. Por lo general, la parte craneal del esternn no participa en la deformacin , la retraccin mas notable suele encontrarse junto alborde ersternal inferior , aparte de las incurvaciones laterales y deformaciones de los cuer pos vertebrales, a menudo desaparece la lordosis lumbar, y la y la columna dorsal adopta una posiocvion mas erecta llegando a adopotar incluso a veces una postura de lordosis compensada. Torax piramidal: prominencia d ela parte anterior de la caja torcica a la altura del apfisis xifoides, por excesivo desarrollo costal.

Torax piriforme: recuerda una pera con el pediculo dirigido hacia abajo el abovedamiento de la parte superior contrasta con la ostensible estrechez de la abertura torcica inferior (se observa en individuos visacroptosicos con actividad diafragmtica deficiente) Torax de Davies: con prominencia torcica anterior, lateral y simetrica, de ordinario situada hacia arriba y acompaada de una depresin costal en las regiones submamarias (se observa en la estrenosis mitral congnita del corazn triauricular), suele produciorse en la niez y en la infancia a consecuencia de una disminucin de la distensibilidad pulmonar. Torax de la disistosis cleidocraneal de Pierre Marie Sainton : displasia o aplasia de la clavicula, asociadas a lesiones oseas craneales y defectos esquelticos; puede observarse la ausencia bilateral del tercio externo de ambas clavculas (en ocasiones defecto unilateral), con una configuracin especial del torax; los hombros se encuentran desviados hacia abajo, adelante y adentro, y los segmentos claviculares lo estn hacia arriba por la traccin de los musculos esternocleidomastoideo no contrarrestada por lo medios de fijacin que mantienen normalmente la clavicula. Empujndolos hacia adentro, ambos hombros llegan casi a tocarse. Como forma incompleta de esta displasia, se admite la ausencia unilateral total o en su porcin medial o acromial, de una clavicula Estenosis relativa de la apertura torcica superior: de origen congnito, la consencuencia del hundimiento prograsivo del torax en relacin con la eded, acentundose la estasis vanosa a nivel de la VCS. Deformidades adquiridas Torax en la obstrucciion nasal crnica: casi siempre por vegetaciones adenoideas. El pulmon se ventila mal, aumentando la presin negativa endotoracica, esto motiva acytitudes viciosas diversas ( el suijeto se inclina hacia adelante con elevacin exagerada de los hombros), al mismo tiempo qwue se observa la depresin del VI y VII cartlagos costales (simetrica o con predominio de un lado) a causa de la fraccin del m.diafragma(surco de H arrison). Torax raqutico: las costillas blandas y poco elsticas se deprimen proyectando el torax hacia adelante, sobre todo en su parte media; el engrosamiento de la unin condrocostal motiva una serie de prominencias palpables y aun visibles, escalonada s hacia abajo y afuera ( rosario raqutico). El abdomen es voluminosos. Torax en carena ( pectus carinatum): se caracteriza por la protrusin soimetrica del esternn, que muestra un saliente angular y mediano, mientras que los costados se continan con el a la manera de grandes guias que levantan los cego recordando la armazn de un navio en el astillero se atribuye a crecimiento un o bilateral exagerado de los cartlagos costales, empujando el esternn hacia arriba, o hacindolo rodar sobre su eje logitudinal segn los casos la proyeccin del esternn y cartlago es uniforme, o lo proyectado un solo cartlagos de uno o de ambos ladfos. Se observa con frecuencia en asmticos juveniles.

Torax en falda: se caracteriza por un estrechamiento circular en go lpe de hacha a la altura de los pectorales, que contrasta con la distancia globulosa dell sector supraytecente , que toma un aspecto muy ensanchado, se asocia aq cifosis raqudea, a un cierto grado de debilidad general del esqueleto torcico y aveces a un retraso global del crecimiento; es propio, como el anterior, de asmticos a veces. Trax enfisematoso : forma globosa del trax por el aumento des su dimetro antero posterior y transverso, rgido y en posicin inspiratoria que se le ha clasificado de trax en tonel aumento del relieve costal con horizontalidad de las costillas y ensanchamiento de los espacios intercostales que se acompaa de 4 grados de cifosis aparece con la espalda redonda proyeccin hacia adelante esternn con una abertura torcica disminuida y por consiguiente del ngulo epigstrico. Cuando esta propulsin es exagerada hace prominencia del apndice xifoidea, a veces doloroso desaparicin de las fosas claviculares que estn por el contrario abombadas en forma de almohadillas acent uada en los golpes de tos por el sobre esfuerzo de las resistencias respiratorias obligan a los msculos auxiliares de la respiracin (escaleno; esternocleidomastoideo intercostales y Trapecio) Trax Tuberculoso; en las formas consuntivas avanzadas la atrofia de las partes blandas se acentan el relieve de las seas y de la parrilla costal, las fosas supra claviculares son muy profundas y en la espalda se dibuja con nitidez la escapula cuyo borde interno se separa de la pared costal (escapula alada) la atro fia predomina en el lado mas afector. Trax pleurtico; esta anomala suele ser unilateral, en el derrame pleural el trax abomba por el lado correspondiente este saliente depende tanto de la proyeccin hacia adelante y hacia afuera de las costillas del la do afecto y de su rotacin sobre su eje fisiolgico ficticio como del traslado del esternn hacia el lado enfermo, con aplanamiento relativo del lado sano. Tal deformacin se origina especialmente a expensas de las regiones anteriores y costales del trax , pues la posterior esta casi inmvil durante los movimientos respiratorios. En el lado enfermo los cartlagos costales se abomban y las costillas quedan en posicin fija de rotacin resp, en el lado sano los cartlagos se aplanan y las costillas arrastrad as por el esternn desviado hacia la mitad enferma ejecutan un mov inverso del lado opuesto: Trax en atalectasia Pulmonar masiva; Casi siempre por obstruccin neoplasica de un bronquio, el hemitorax aparece inmvil y retrado con los espacios intercostale s estrechos y deprimidos y hundidos las fosas supra e infra clavicular. La columna vertebral puede estar incurvada hacia el lado afecto. Trax cifoescoliolico: La deformidad sea simtrica o no, es muy potente en un trax as conformado, no solo predispone al enfisema (enfisema toracogeno) si no tambin por la elevacin del diafragma y la dislocacin de los grandes vasos, a complicaciones cardiacas. Trax Escafoideo: se observa en la siringomielia se caracteriza por el hundimiento en la parte superior del esternn, acompaado a veces de sub luxacin de ambas clavculas.

Trax depochinela: Es propio de sujetos acromegalicos, llama la atencin del observador el enorme desarrollo total, con cifosis cervico dorsal robustsimas clavculas y esternn prominente. Trax Telescopado: Es propio en sujetos con enfermedad de paget corresponda a un acortamiento del torax al que se suma la prominencia de ambas clavculas y una cifosis acentuada. Ello junto a una gran incurvacin de los miembros inferiores tiene como consecuencia el que los brazos aparezcan como colgantes; llegando sus extremos hasta la rodilla. Patrones respiratorios Patrones respiratorios : Resp de Biot: consiste en breves pausas apneicas sucesivas si bien los periodos intermedios de respiracin es regular y de profundidad normal. Es ndice de lesin en el centro resp (meningitis, tumores, hematoma extradural) Resp de Cheyne Stokes: Patrn anormal de respiracin caracterizado por perodos alternos de apnea y respiracin profunda y rpida. El ciclo comienza con respiraciones lentas y superficiales que incrementan gradualmente su prof undidad y ritmo y que es seguido por un perodo de apnea. El perodo de apnea puede durar de 5 a 30 segundos, luego el ciclo se repite cada 45 segundos a 3 minutos. Respiracion de Kussmault: depende de la estimulacin energica del centro resp por acidosis. Es propio del como cremico y del diabtico clsico (el hiperosmolas no cetoacetico, tiene disnea pero no de este tipo) consite en una inspeccin profunda y rudosa seguida de un pausa y de una espiracin rpida_ por un intervalo de la inspiracin que la sigue durante esta resp, el pulso es siempre dicroto se regulariza al cesar y vuelve hacer dicroto con la respiracin siguiente.

PALPACION Palpacion: la crepitacin es un sonido cangroso normal producido cuando se palpa aire contenido en el t celular Sub cutneo. TECNICAS: completar los datos obtenidos por la inspeccin y se aaden otros aspectos, tales como sensibilidad, dolor, elasticidad o expansibi lidad e intensidad de las vibraciones vocales o fremito. Preguntar si existe dolor espontaneo en algunas partes del torax, examinar las zonas una a una, que resulten dolorosas, usar la punta de los dedos para palpar las estructuras torcicas y los espacios intercostales, buscando inflamacin, asimetra abombamientos o retracciones y dolor provocado y observar la cantidad y calidad de masa o un trayecto fistuloso, palpar heridas o las conexiones de procederes invasivos, como los tubos endotraqueales o catte res endovenosas, para buscar crepitacin el esternn, los cartlagos costales, las costillas, los espacios intercostales y la columna, no deben ser dolorosos a la palpacin. Valoracin de la expansin respiratoria La exploracin de la expansin torcica tiene por objeto detectar diferencias comparando ambos hemitrax , dado que en la inspiracin el movimiento de los arcos costales ampla los dimetros anteroposterior y transversal en forma simtrica. No detecta anomalas leves, de modo que si el operador es capaz de detectar la falta de expansin de uno o ambos hemitrax, es porque la lesin causal es de gran magnitud. No obstante, severas patologas pleuropulmonares no son detectadas por esta maniobra. Causas de mala expansin unilateral: a) b) c) d) e) f) g) h) i) j) k) l) m) Atelectasia Obesidad extrema Derrame pleural Enfisema pulmonar Dolor torcico Distensin abdominal extrema Fracturas costales mltiples Quemadura extensa del trax Deformidad anatmica Fracturas costales bilaterales Neumotrax Enfermedades neuromusculares Embarazo avanzado

Maniobra de bases: Colocando las manos sobre la regulacin posterolateral del trax como si estuviera agarrndolo, con los pulgares a nivel de la decimo costilla, apuntando hacia la columna. Trac cionar ligeramente hacia el centro de la piel con sus manos, para tratar de acercar ambos pulgares, de manera que forman los lados de un ngulo abierto hacia abajo. Pida a la persona que respire profundamente y observe el movimiento de sus manos, la apertu ra del ngulo y la separacin de sus pulgares, que se producen por la expansibilidad torcica a nivel de las bases.

Maniobra de vrtices: coloque sus dos manos sobre los hombros examinando, con los pulgares a nivel de la primera costilla, apuntando hacia l a columna traccione ligeramente hacia el centro de la piel con sus manos, para tratar de acercar ambos pulgares, de manera que forman los lados de un triangulo abierto hacia abajo. Pida al paciente que respire profundamente y observe en sus manos, lo mismo que observo con la maniobra de bases, y evaluar as, la expansibilidad torcica a nivel de los vrtices. Abordaje anterior: con las manos en la regin anterolateral de cada hemitorax, con los pulgares dirigidos hacia el esternn, extendidos a lo largo del rededor costal, que se juntan en la lnea media anterior, de la altura de la sexta articulacin condrocostal, y los dems dedos, dirigidos horizontalmente hacia afuera, llegan por debajo de la axila hasta la lnea axilar media. Pida de nuevo a la persona que respire profundamente y observe el movimiento de sus manos, la apertura del ngulo y la separacin de sus pulgares deben separarse de la columna a una distancia igual a cada lado. Frmito tctil (estremecimiento catario) Consiste en la vibracin de las paredes del trax al hablar, cantar, gritar y que percibe la mano palpando al mismo tiempo. Se pide al enfermo que con voz bien articulada lentamente y con intensidad entre media y fuerte repita en el mismo tono y con la misma intensidad una palabra entre la letra R carro, guerra, burro mientras el medico va aplicando la mano en distintos puntos del trax comparando la seccin tctil obtenida en puntos asimtricos. Las vibraciones transmitidas del rumor que se produce al carraspear con un buen procedimiento. La mano se dispone de distintas, ameras. As plana y ejerciendo una presin moderada en la cara palmar de los cuatro dedos mtodo de Monneret en forma de pia y aplicando el pulpo de los dedos mtodo de Grancher, tcnica especialmente recomendable en las regiones apicales a causa de la configuracin anatmica con la tcnica de Eichhorst, aprovechando la exquisita sensibilidad de las regiones peri articulares que permiten percibir indicios de ubicacin se aplica sobre el trax, ejerciendo una presin m nima el borde cubital de la mano, en las proximidades de la articulacin carpo metacarpiana. 1) Intensidad de las vibraciones: depende de varios factores: a) Cualidades de la vos: intensidad, tono, timbre. A igualdad de tono y timbre de la voz las vibraciones guardan relacin con su intensidad siendo ms fuertes en un sujeto que habla con voz alta que cuando lo hace con voz menor o cuchicheando. Por este motivo disminuyen en los ancianos y en las pers onas dbiles o enfermas. En las mujeres y en los nios que tienen voz aguda, de tono alto y fino las vibraciones se perciben con mayor dificultad y estn aumentadas en el vrtice y disminuyendo hasta a veces desaparecer a medida que se desciende hacia la base. En los hombres la voz grave y fuerte las vibraciones se aprecian bien en todo el trax y son mas intensas en la base.

Si hacemos cantar la escala de notas a un sujeto, nos daremos cuenta de que las notas graves de las vibraciones hasta el punto en que las notas agudas el frmito se percibe exclusivamente en las regiones infraclaviculares y en las fosas supraespinosa. b) dimetro mayor o menor de las vas respiratorias superiores: la proximidad de la trquea y bronquios con la pared explica que las vibraciones sean mas intensas en la regin escapulo vertebral sobre todo derecha y en el plano anterior que en el posterior. c) Distancia resistencia y amplitud vibrtil de la pared del trax: el trax de un joven vibra mas que el de un anciano en quien la rarefaccin del parnquima pulmonar y sobre todo la osificacin de los cartlagos costales, la convierte en un punto que motiva que la intensidad de las vibraciones disminuya de arriba o abajo en el plano anterior y de arriba abajo en el posterior. La presencia de granos dificulta su percepcin. De todo lo dicho se ded uce que no existe un tipo normal de vibraciones aplicables a todos los individuos sino un tipo individual subordinado ala edad, sexo, timbre y tono de la voz estado de nutricin y configuracin en la tnica de la caja torcica. 2) las vibraciones vocales a umento de intensidad: a) cuando el parnquima aparece condensado y sin aire lo que acrece su actitud vibrtil (neumona en la fase de hepatizacin, bronconeumona pseudolobular tumores, procesos tuberculo9sso masivos, etc.). b) en todos los estados patolg icos del pulmn que conducen a la formacin de cavidades ampliamente abiertas a los bronquios como son las cadenas tuberculosas y las dilataciones bronquiales (bronquiectasias), siempre que estas cavidades no estn recubiertas por una gruesa capa pleural c apas de interceptar las ondas vibrtiles. c) cuando el pulmn subyacente esta sometido a un funcionamiento exagerado por suplencia funcional: el aumento del frmito unido a la respiracin suplementaria y a la hipersonaridad percutoria (skodismo) indican en que la parte del pulmn en que se perciben estos signos estn sana, pero que existe en otro punto un foco patolgico al que compensa. Ocasionalmente el paciente percibe y localiza con bastante facilidad si se le llama la atencin sobre ella una repercusi n subjetiva de la voz como en extreme cimiento notando que el pulmn vibra, que su voz resuene dentro de su pecho (broncofona subjetiva), coincidiendo el punto en donde el enfermo nota mas intensa esa repercusin con aquel en que se encuentra mas aumentad as las vibraciones, este sntoma podra tener valor para revelar infiltraciones centrales no accesibles ala percepcin ni ala auscultacin. 3) las vibraciones vocales disminuyen de intensidad: a) en las lesiones de la laringe (laringitis aguda o crnica, p arlisis de las cuerdas vocales, etc.) las vibraciones producidas son mnimas y el estimulo transmitido ala pared debil o nula. b) en la ocupacin bronquial por cuerpo extrao, masa tumoral, compresiones extrnseca, acumulacin de falsas membranas (bronqui tis pseudomenbranosa)

exudado fibrinoso (neumona masiva, etc). Dificultad y aun impide la transmisin, en sentido ascendente de la columna area en vibracin. c) por la perdida de elasticidad de la jaula torcica como en el trax senil. Enfisema atrfico del anciano se aade a las anteriores la mala disposicin vibrtil del parnquima rarefacto. d) por interposicin de un obstculo entre el rgano que vibrar (pulmn), y la mano que palpa, derramen pleural, adherencias pleurales, neumotrax, edema o enfisem a subcutneo, adipositos excesiva de la pared. El hecho paradjico que presenta la presencia de vibraciones torcicas, incluso aumentadas de intensidad, a nivel de un derrame liquido o gaseoso, se explica por la existencia delas llamadas vibraciones indire ctas o de retorno las cuales una vez han alcanzado las zonas pulmonares o del opuesto en suplencia pulmonar, y por tanto en aumentar amplitud vibrtil ponen en conmocin la regin que ha dejado de vibrar por su cuenta. Variantes de frmitos: a) frmito larngeo traqueal: apreciable sobre la laringe y porcin cervical de la trquea significa obstruccin bronquial y falta en el bronquial motivo a su vez de un frmito ms palpable que audible, persistente y localizado en un lado o regin del trax. b) frmito bronquial: en las bronquitis con secrecin espesa y viscosa es difusa y se percibe por igual en los tiempos de la vibracin la mano experimenta la misma sensacin que al palpar una cuerda vibrante (con trabajo), desaparece cuando se humidifica la secreci n bronquial. c) frmito cavernoso: se produce por la presencia de cavernas superficiales y de gran tamao localizado en el lbulo superior parece que debajo de la mano estallan una gran cantidad de pequeas vesculas; se aprecia con mayor intensidad en la inspiracin de este frmito es limitada y significa tan solo el movimiento del material lquido en una excavacin pulmonar. d) frmito pleural: se encuentra en la pleuritis seca o con secrecin fibrinosa escasa percibindose mejor en las bases y durante d e la inspiracin.

De acuerdo con la escala de Manneret, las vibraciones vocales disminuyen en este orden: a) b) c) d) e) f) g) Laringe Trquea Ultimas vertebras cervicales Regin infra clavicular Regin posterior y lateral del trax Esternn Fosa supra espinosa

Anormalidades oseas y de tejidos blandos (tumores, enfisema subcutneo, crepitaciones) La palpacin del trax, en lo referido al aparato respiratorio, consiste en aplicar el sentido del tacto del observador con el paciente en actitud pasiva, o activa cuando se le solicita alguna maniobra. Referiremos los principales hallazgos en este sentido. Enfisema subcutneo: la crepitacin del tejido celular subcutneo ocurre por la presencia de gas en su interior. La fuente ms frecuente de gas en dicho sitio es el aparato respiratorio, cuando existe un punto de rotura que permite la salida del aire a presin que diseca el tejido celular extendindose en un rea proporcional al volumen de aire que se introduce en l. El punto anatmico de la rotura puede estar a cualquier nivel de la va area. As, las roturas larngeas o traqueales traumticas, las fstulas bronquiales tuberculosas, la rotura de una bulla, o las heridas penetrantes en el trax (incluidas las maniobras quirrgicas) permiten el escape de aire que se dirige hacia las porciones superiores del trax y pueden extenderse hacia el cuello y la cara provocando marcadas deformidades (o raramente compresin de estructuras) si la brecha contina abierta. El operador debe palpar toda el rea y delimitarla con tinta, a fin de precisar su crecimiento o disminucin. Palpacin de enfisema subcutneo en el Enfisema subcutneo en cara y cuello postoperatorio de ciruga torcica. por mordedura de can en laringe Otra causa de enfisema subcutneo es la presencia de grmenes productores de gas, determinando infecciones de piel y partes blandas de extrema gravedad. La palpacin de colecciones lquidas se caracteriza por la fluctuacin digital. Puede ser causada por hematomas o abscesos por fuera de la parrilla costal, o bien por la horadacin de la pared intercostal por un empiema pleural (empiema necesitatis) Empiema Necesitatis: Tumoracin fluctuante en cara posterior del trax, por la presencia de pus proveniente de la cavidad pleural. De continuar, determinar la perforacin de la piel y la creacin de una fstula pleurocutnea. Como se anticipara, la palpacin tambin puede descubrir la actividad de los msculos accesorios de la ventilacin, particularmente el esternocleidomastoideo y el deltoides. La presencia de fracturas costales se detecta clnicamente palpando puntualmente cada uno de los arcos costales con provocacin de dolor exquisito en el arco fracturado (one finger pain) Si hubiera desplazamiento franco, adems es posible palpar el crujido costal y aun la presencia de un escaln seo en el extremo fracturario. Estas maniobras deben ser suaves ya que la intensidad del dolor es mxima, como as tambin por el riesgo de perforar la pleura parietal o visceral. Asimismo, en ancianos osteoporticos o en pacientes con lesione s seas previas (metstasis, osteodistrofia renal, etc) se corre el riesgo de provocar fracturas con esta maniobra.

Auscultacion Ruidos respiratorios normales Soplo gltico Denominado ruido laringotraqueal, respiracin traqueal o brnquica. Audible. Por debajo del cartlago cricoides. Caracteres fsicos. Ruido intenso, inspiratorio y espiratorio, semejante a soplar por un tubo de mediano calibre y se imita respirando fuerte con la boca entreabierta, poniendo la lengua en la bveda palatina. De tono agudo (ms en espiracin), de timbre tubular, separadas la inspiracin y la espiracin por un pequeo silencio, siendo la espiracin ms intensa y duradera. Localizacin. A nivel de la laringe y trquea se le llama respiracin brnquica o traqueal fuerte. En la mitad inferior de la trquea y bronquio principal y en el segundo espacio intercostal derecho al lado del esternn, se denomina respiracin brnquica de moderada intensidad. A nivel de la cuarta vrtebra dorsal, a este soplo gltico se le ll ama respiracin broncovesicular. Murmullo vesicular. Llamado ruido respiratorio de Laennec o respiracin vesicular. Audible . En las regiones infraaxilar, infraescapular e infraclavicular; en esta ltima, sobre todo en los dos primeros espacios hacia fuera. Caracteres fsicos. Intensidad: menor que en el soplo gltico. Tono: grave. Duracin: inspiracin y primera parte de la espiracin. Este ruido se asemeja al provocado por un hombre que en un sueo tranquilo hace una inspiracin profunda, o al ruido provocado por la brisa entre el follaje de un bosque. Se imita aspirando aire por la boca, con los labios en posicin para pronunciar la V o la F. E1 tono inspiratorio es semejante a la nota Re de la cuerda libre del violn y el tono espiratorio es semejante al de la nota Do de la cuerda libre del violn, o sea, un tono ms bajo. Respiracin broncovesicular. Intermedia entre las dos anteriores. Audible. Donde se proyectan los bronquios, como ocurre en el vrtice del pulmn derecho, por la mayor proximidad de la trquea a ese nivel.

Modificaciones patolgicas de los ruidos respiratorios Modificaciones patolgicas de la intensidad La intensidad del murmullo vesicular puede ser de tres tipos: A-. Respiracin fuerte -Exagerada, pueril o suplementaria. -Hay aumento de la intensidad sin modificacin del tono y el timbre. -Refleja la sobreactividad funcional del pulmn cercano a la zona enferma o bien la suplencia funcional de un pulmn cuando el otro est afectado. - Aparece en: *Condiciones: neumona, tuberculosis, tumores. La respiracin se oye en las zonas vecinas no afectadas. *Derrames pleurales: se oye en la regin infraclavicular acompaando al escodismo y al aumento de vibraciones en los derrames de mediano calibre, o bie n, en el otro lado, en los grandes derrames. Cuando esta respiracin se presenta con timbre rudo, es signo de una condensacin comenzante. B-.Respiracin dbil. -Disminucin de la intensidad y su mayor importancia la adquiere cuando es unilateral. Si es bilateral, para poder darle valor como signo de una lesin pleuropulmonar hay que descartar los casos de movilidad deficiente del trax o de gran grosor de la pared. *Aparece en forma: Bilateral: obstruccin de las vas areas superiores y enfisema pulmon ar. *Localizada a un hemitrax: obstruccin extrnseca o intrnseca del bronquio principal de ese lado por tumores, mediastinitis y aneurismas de la aorta. Inmovilizacin antlgica de un hemitrax. Enfisema unilateral. -Es un signo de condensacin pulmonar incipiente y aparece en: neumona, tuberculosis pulmonar, tumores pleuropulmonares y derrames pleurales. C-. Respiracin nula . *Aparece en: grandes derrames, extensas snfisis pleuropulmonares espesas, neumotrax total, obstruccin bronquial (cncer) y neumonas masivas que rellenan el bronquio.

2-.Modificaciones patolgicas del tono Existen dos alteraciones del tono que son: *Respiracin baja o grave (muy rara). *Respiracin alta o aguda. En ella el tono se eleva sobre todo en la espiracin, transformndose en respiracin soplante. El tono espiratorio se eleva invirtiendo la relacin normal que existe entre la inspiracin y la espiracin. Esta espiracin prolongada adquiere caracteres que la aproximan al soplo gltico. Aparece en: Adenopatas traqueobronquiales. Tumores mediastinales. En estos ltimos casos la respiracin se hace soplante por trasmisin parcial de las vibraciones glticas. 3-.Modificaciones patolgicas del timbre -En condiciones patolgicas el timbre suave del murmullo vesicular se transforma en spero, granuloso, seco. -Respiracin ruda. No es ms que una mezcla de murmullo vesicular y soplo gltico, o sea, una variante patolgica de la respiracin broncovesicular. -Aparece en: Condensacin pulmonar incipien te. Bronquitis, en este caso es pasajera y movible. 4-. Modificaciones patolgicas del ritmo Modificaciones de la frecuencia : Esta se altera por: Aumento de la frecuencia: taquipnea o polipnea; Disminucin de la frecuencia: bradipnea; Alteraciones del ritmo: arritmias rtmicas, respiracin de Cheyne -Stokes, Biot, Kussmaul, etctera. Modificaciones de la duracin relativa entre la inspiracin y la espiracin . Esta alteracin se realiza alargndose la espiracin que normalmente no existe o es la tercera, la cuarta o la quinta parte de la inspiracin. Esto origina la llamada espiracin prolongada, que en el fondo es una respiracin soplante o variante patolgica de la respiracin broncovesicular. -Aparece en: Condensacin incipiente, casi siempre tubercul osa. Modificaciones de la elasticidad pulmonar, como ocurre en el enfisema pulmonar donde se alarga la espiracin y disminuye la intensidad del sonido originando la respiracin enfisematosa. Modificaciones de la continuidad del murmullo vesicular : Este puede aparecer interrumpido por pausas regularmente espaciadas dando origen a la llamada respiracin entrecortada de Raciborski. -Aparece en forma: *Generalizada: propia de individuos nerviosos o con temblores. *Localizada: tiene distintos orgenes:

Origen pulmonar, dificultad de expansin inspiratoria de una zona pulmonar debido a adherencias pleurales como ocurre en la tuberculosis. Origen pleural , debido a adherencias pleurales que impiden la expansin pulmonar ( esta es la causa ms frecuente e impor tante). Origen bronquial , obliteracin parcial de un grupo de bronquiolos por secreciones y por tanto, desaparece con la tos. Origen cardiaco, las interrupciones dependen de los latidos cardiacos que actan sobre la lengeta pulmonar. Soplos Es el soplo gltico transmitido por un proceso patolgico ms all del territorio torcico y que sufre modificaciones de la lesin que lo causa. Se originan por el pasaje de aire por una apertura o conducto. 1.-Soplo tubario

-Se denomina como Respiracin bronquial. -Se produce Condensaciones pulmonares que sustituyen el parnquima pulmonar normal (mal conductor) por tejido denso y uniforme (buen conductor).
-Condiciones necesarias: l. Condensacin superficial o prxima a la superficie. 2. Profundidad de l a lesin que llegue a los bronquios de 3 mm. 3. Volumen suficiente de la lesin. 4. Buena ampliacin torcica. 5. Permeabilidad bronquial. - Se caracteriza por: 1. Intensidad: variable, generalmente grande, se mete por el odo. 2. Tono: agudo, ms que el gltico por ser trasmitido el soplo gltico por bronquios ms finos. 3. Timbre: rudo (semejante a soplar por un tubo hueco), pero menos spero que el soplo gltico. Se imita pronunciando en voz baja las letras A, E, O. - Se presenta en: 1. Neumona. 2. Bronconeumona pseudolobular. 3. Tuberculosis pulmonar (neumona caseosa). 4. Adenopatas traqueobrnquicas. 5. Cncer del pulmn (sin obstruccin bronquial). 6. Tumores mediastinales. 2-.Soplo pleural -Aparece cuando existe una condensacin atelectsica del pulmn por un derrame pleural. - Se caracteriza por ser Suave, velado, lejano, espiratorio, agudo como al pronunciar las letras E, I. -Aparece en: Lmite superior de derrames medianos y en toda la extensin de los derrames en lminas.

3-. Soplo cavernoso -Conocido como Soplo cavitario. - Es un Soplo tubario que modifica su timbre y tono en presencia de una cavidad superficial de paredes lisas de 4 cm de dimetro y con bronquio permeable. Las condensaciones pericavitarias favorecen la aparicin del s oplo. - Aparece en: 1. Cavernas tuberculosas. 2. Abscesos pulmonares (vacos). 3. Bronquiectasias: a) Grandes derrames pleurales que comprimen el pulmn contra el hilio. En este caso el grueso bronquio acta como cavidad y es audible el soplo en la regin interescapulovertebral. b) Condensaciones pulmonares que contactan con trquea y bronquios. c) Fibrosis retrctil pleuropulmonar del lbulo superior que atrae la trquea hacia ese lado y aparece el soplo por fuera del esternn. 4-.Soplo anfrico

- Es un soplo tubario modificado por una cavidad pulmonar superficial de ms de 6 cm de dimetro, de paredes lisas y tensas, vacas y con bronquio permeable. O bien, modificado por la cavidad de un neumotrax a tensin cuando este se comunica con un bronquio. -Se caracteriza por. 1. Intensidad: dbil, aunque ms fuerte en inspiracin. 2. Tono: grave. 3. Timbre: metlico. Se imita soplando por el cuello de un garrafn o nfora; a veces se oye haciendo toser al enfermo
-Suele aparecer en: 1. Grandes cavernas, sobre todo tuberculosas. 2. Neumotrax: parcial o total, donde aparece al aumentar la presin pleural o cuando existe fstula pleuropulmonar. 3. Hidroneumotrax. Ruidos Ruidos adventicios o sobreagregados Son que ruidos agregados que se presentan en una o en las dos fases de la respiracin. Se dividen en: Extrapulmonares e intrapulmonares. 1 Ruidos adventicios Extrapulmonares Ruidos provocados por el deslizamiento de la pleura visceral sobre la parietal, o una de ellas, se encuentran afectadas por un proceso patolgico. Pueden ser: A -. Roces grandes y secos. B-. Roces discretos y hmedos

A-.Roces grandes y secos 1. Son ruidos intensos que semejan: a) Frote de correa nueva. b) Ruido del pergamino u hoja de papel de seda que se estruja entre los dedos. c) Ruido del hielo picado que se comprime con las manos. Se perciben irregularmente espaciados como al deslizar los d edos sobre el dorso de las articulaciones metacarpofalngicas, con la palma de la mano sobre el pabelln de la oreja. 2. Aparecen en diversas regiones del trax, pero preferentemente en los lados; son fijos y audibles en el mismo lugar; desaparecen cuando se produce el derrame. 3. Se oyen en los dos tiempos de la respiracin. 4. Suministran una vibracin especial llamada roce pleural palpable o frmito pleural. 5. Aumentan con la presin; no se modifican con la tos, la respiracin o la expectoracin. 6. Su diagnstico diferencial hay que hacerlo con: estertores secos, roncos y sibilantes; estos son menos superficiales, continuos, variables, movibles; no aumentan con la presin y desaparecen con la respiracin, la tos y la expectoracin. Semiognesis o fisiopatologa Su mecanismo de produccin se debe al engrosamiento de las pleuras que producen un roce spero al estar inflamadas y cubiertas con fibrina. Estos ruidos desaparecen durante la fase de derrame, de ah que se les llame de indux y redux, es decir, antes de la aparicin del lquido o despus de la desaparicin de este. Se observa en: 1. Pleuritis seca. Casi siempre de etiologa tuberculosa. En ella a veces los roces son muy discretos y llevan el nombre de rugosidades pleurales. 2. Pleuresas con derrame. En estos casos siempre pueden detectarse fcilmente los roces pleurales en la fase previa a la aparicin del lquido. Una vez colectado el derrame, solo se distribuyen por encima del lmite superior del mismo, reapareciendo de nuevo en toda la altura de la pleura afectada cuando el lquido desaparece; en estos casos se denominan roces pleurales de retorno. Roces discretos y hmedos Se oyen al final de la inspiracin y al principio de la espiracin. Se producen superficialmente . Son fijos y no modificables por la tos y la respiracin, de ah su carcter diferencial con los estertores subcrepitante s. Aparecen en las corticopleuritis.

2-Ruidos adventicios intrapulmonares Estertores. Todo ruido contra natura que produce el paso del aire durante la respiracin, al atravesar lquidos que se hallen en el interior de la luz de los bronquios, o bien cuando este aire pasa por un conducto estrechado, ser un estertor. Existen dos tipos de estertores: I. Estertores secos, vibrantes o sonoro s: a) Roncos (ronquidos). b) Sibilantes. II. Estertores hmedos, mucosos o burbujosos: a) Crepitantes. b) Subcrepitantes. A. Estertores roncos (ronquidos). -Estn constituidos por ruidos adventicios de tono grave de gran intensidad, que se perciben por el propio paciente y a distancia. -Los estertores roncos son provocados por el paso del aire a travs de los estrechamientos de la luz de los bronquios de mediano y grueso calibres por: a) Tumefaccin inflamatoria de la mucosa. b) Secreciones viscosas y adherentes. c) Compresiones bronquiales extrnsecas. d) Obstruccin bronquial intrnseca. -Puede decirse que el cornaje es una variedad de ronquido causado por el mismo proceso en los bronquios gruesos y la trquea. -Semiografa 1. Semejan: a) El ronquido de un hombre que duerme. b) La nota de un contrabajo. Dan la sensacin de que nacen profundamente en el trax, de ah su diferencia con los roces. 2. Se les oye en todas las regiones del trax; por tanto, son movibles y cambiantes. 3. Aparecen en los dos tiempos de la respiracin, especialmente en la espiracin. 4. Dan lugar a una vibracin palpable caracterstica llamada frmito bronquial, que ya estudiamos. 5. No son afectados por la presin, pero se modifican o desaparecen por la respiracin, la tos y la expectoracin. 6. Hay que diferenciarlos de los grandes roces secos, cuyas caractersticas ya fueron estudiadas. -Semiodiagnstico 1. Se observan con frecuencia en el perodo inicial de las bronquitis agudas acompaando a los estertores sibilantes y despus son reemplazados por estertores hmedos. 2. Tambin se presentan en las formas secas de las bronquitis crnicas. 3. Por ltimo, en las compresiones u obstrucciones bronquiales de distintas naturaleza y localizacin.

B Estertores Sibilantes. -Provocados por el estrechamiento de la luz bronquial en los bronquios finos a causa de secreciones viscosas o adherentes, tambin por espasmos de los msculos de Reisseinsen y edema de los bronquios finos como sucede en el asma al comienzo de la crisis. -Se caracteriza por ser un ruido de tonalidad aguda que recuerda el silbido del aire al pasar violentamente por la hendidura de una puerta; o al canto de algunos pjaros y se oyen en toda la superficie del trax y su intensidad permite a veces orlos a dis tancias, por el propio enfermo. -Son mviles y cambiantes -Aparecen en los dos tiempos de la respiracin, sobre todo en la espiracin. - A veces se pueden palpar frmitos bronquiales. -se modifican por la tos y a veces desaparecen con la expectoracin. -Es muy difcil confundirlo con otros ruidos. -Estos estertores aparecen en asma por espasmo de los msculos al que le acompaan el edema de la mucosa y las secreciones viscosas y adherente; En las bronquitis agudas; formas secas de la bronquitis crnica y en las compresiones u obstrucciones de bronquios fino Estertores hmedos, mucosos o burbujosos : a) Crepitantes. b) Subcrepitantes. c) Cavernosos. A. Estertores crepitantes. - Es el estertor alveolar por excelencia. -Tres causas pueden determinarlo: 1. El desprendimiento de las paredes alveolares de los moldes fibrinoleucocitarios que los llenan, como ocurre en la neumona. 2. La movilizacin con la inspiracin de trasudados alveolares fluidos como ocurre en la insuficiencia cardiaca y con mayor inte nsidad en el edema agudo pulmonar, donde por su instalacin ascendente y rpida de la base hacia arriba le ha valido el pintoresco nombre de estertores en marea creciente, o montante. A veces se asocian a estertores subcrepitantes finos. 3. El desplazamiento de las paredes alveolares colapsadas como ocurre en la atelectasia, llamndose en este caso estertores de desplegamiento. Se originan por la apertura brusca y sucesiva de las pequeas vas areas que se haban cerrado de forma prematura durante la esp iracin, lo que permite que se igualen las presiones por arriba y por debajo de la obstruccin y se traduce sonoramente como miniexplosiones. Dichos fenmenos, de cierre prematuro de las pequeas vas areas en la espiracin y de apertura brusca en la insp iracin, estn asociados a procesos inflamatorios con exudados fibrinoleucocitarios, como en la neumona, y a congestin y edema pulmonar, como en la insuficiencia cardiaca. Estos procesos morbosos pueden originar trastornos en la capacidad de dilatacin d el pulmn y en la retraccin elstica.

-Los estertores crepitantes 1. Son ruidos breves, pequeos y finos, iguales entre sen intensidad y duracin, regularmente espaciados. Se comparan con el ruido de la sal que crepita a un calor suave en una vasija de hierro, con el ruido que produce una vejiga seca al insuflarse, con el ruido que se obtiene al apretar con los dedos tejido pulmonar sano y repleto de aire. Se imitan frotando cabellos cerca del odo. Parecen proyectarse en el odo como estallidos de pequeos cohetes. Dan la sensacin de una gran sequedad, pero a veces parecen hmedos y menos regulares como ocurre en el edema agudo pulmonar. 2. Se perciben en el sitio en que aparece la lesin y aunque desaparezcan por algn tiempo siempre reaparecen en e l mismo lugar, lo que le da valor diagnstico. 3. Es importante el momento de la respiracin en que aparecen. Se oyen solo en la inspiracin, a veces nicamente en la segunda mitad o ltimo tercio de esta. 4. No dan sensaciones palpatorias. 5. No sufren modificaciones por la presin, la respiracin, la tos y la expectoracin; desaparecen por breves momentos; reaparecen en el mismo punto. 6. El diagnstico hay que establecerlo frente a: a) Los estertores subcrepitantes finos. Estos se diferencian por ser bur bujas ms gruesas, irregulares, ms movibles, modificables por la respiracin, la tos y la expectoracin y audibles en los dos tiempos de la respiracin. b) Los roces -estertores. Son ms difciles de diferenciar, pero se oyen al final de la inspiracin y principio de la espiracin. Semiodiagnstico 1. Neumona. En ella aparece el estertor crepitante tpico con gran sequedad. Se presenta precozmente en los inicios de la condensacin neumnica. Cuando la condensacin se ha establecido, o sea, en el perodo d e estado, deja sitio al soplo tubario que se rodea de una corona de estertores crepitantes. Al final del proceso aparecen de nuevo, siendo ms gruesos, hmedos, irregulares, localizados en toda la inspiracin y se llaman estertores crepitantes de retorno. Los estertores crepitantes de la neumona se empiezan a or en la segunda parte de la inspiracin y los de retorno en toda la inspiracin. 2. Bronconeumona. 3. Edema o estasis pulmonar (insuficiencia cardiaca aguda y crnica). 4. Corticopleuritis. 5. Estertores de desplegamiento de Brouardel. Aparecen en la base del pulmn al levantarse el sujeto y son debidos al despliegue de alvolos que estaban atelectasiados por la compresin del decbito; es importante tenerlos en cuenta, sobre todo en pacientes q ue permanecen mucho tiempo en decbito supino, ya que ellos en s carecen de significacin patolgica. Desaparecen despus de varias inspiraciones. B-Estertores subcrepitantes -Son ocasionados por el estallido de burbujas de aire en las secreciones de la luz bronquial o bien por el choque de estas secreciones y las corrientes de aire del rbol respiratorio. -Aparecen siempre que existen secreciones fluidas en los bronquios, las cuales pueden provenir de los propios bronquios, de otros procesos patolgicos del trax o del abdomen que se han fraguado camino hacia la luz bronquial. - Son llamados estertores mucosos; dan la sensacin de gran humedad. Se oyen irregularmente espaciados, ms gruesos y desiguales que los crepitantes. Se dividen segn el grosor de las burbujas en finos, medianos y gruesos:

a) Gruesos. Semejan el ruido producido al soplar por un absorbente dentro de un recipiente lleno de agua. b) Finos. Se confunden a veces con los crepitantes. c) Medianos. Son intermedios entre los dos anteriores. La importancia de esta clasificacin reside en que el grosor de las burbujas guarda estrecha relacin con el calibre del bronquio en que se producen. -El sitio en que aparecen es muy variable; por tanto, son muy movibles y cambiantes. -Aparecen en ambos tiempos de la respiracin, sobre todo en la espiracin. - Solo en condiciones excepcionales dan sensaciones palpatorias. - No sufren variaciones por la presin, pero la tos y la expectoracin los hacen aparecer o desaparecer. - El diagnstico debe establecerse entre los subcrepitantes finos y los crepitantes. Los subcrepitantes son ms hmedos, irregulares y cambiantes, no son fijos. Se oyen en los dos tiempos de la respiracin y se modifican con la tos y la expectoracin. Semiodiagnstico Las afecciones en que suelen aparecer son: 1. Hemoptisis. 2. Evacuacin de abscesos pleuropulmonares, mediastnicos o abdominales por vmica, o bien drenaje de una supuracin propia de los bronquios, los pulmones o la pleura. 3. Bronquitis aguda en perodo de co ccin. Si en estos casos escuchamos subcrepitantes finos, debemos presumir la inminencia de una alveolitis, o sea, una bronconeumona. 4. Neumona en vas de resolucin. 5. Bronconeumona. 6. Tuberculosis pulmonar. Esta enfermedad da los estertores subcrepitantes tpicos con mayor frecuencia, ya que en la tuberculosis puede haber inflamacin bronquial, reblandecimiento de ndulos caseosos, hemoptisis, supuracin, etc.; o sea, toda una serie de mecanismos patognicos capaces de engendrar estos esterto res. C. Estertores cavernosos -Es igual que el subcrepitante fino, pero las gruesas burbujas le imprimen dentro de una cavidad el timbre cavernoso que acompaa al soplo cavitario. La cavidad puede ser tambin un bronquio grueso con secreciones de origen v ariado como sucede en el sndrome pseudocavitario, sobre todo en el espacio interescapulovertebral. -Son estertores subcrepitantes de gruesas burbujas, como un chasquido hmedo que acompaan al soplo cavernoso; dan origen a un ruido complejo que recibe el nombre de gorgoteo. Estas burbujas se oyen aisladas, a veces desaparecen por la tos y reaparecen despus de llena la cavidad. -Se localizan en un punto fijo, donde asienta la lesin cavitaria determinante. -Aparecen en ambos tiempos de la respiracin; de saparecen despus de una expectoracin abundante. - No dan sensaciones palpables. - No cambian por la presin, pero s por la tos y la expectoracin que los hacen desaparecer. - Son inconfundibles con cualquier otro estertor, por sus caracteres ya mencionados, sobre todo por el timbre hueco y por acompaarse de soplo cavernoso. -Las afecciones en que suelen aparecer son: 1. Cavernas tuberculosas. 2. Bronquiectasias. 3. Abscesos pulmonares. 4. Gangrenas pulmonares. 5. Pleuresas enquistadas evacuadas . 6. Sndrome pseudocavitario.

Auscultacin de la voz Los sonidos vocales producidos por la vibracin de las cuerdas son modificados en su intensidad, tono y timbre por los espacios areos situados por encima de la laringe (boca y nariz) y por la trquea, los bronquios, los pulmones y el trax. Se rigen por el mismo principio de la vibracin vocal, por lo tanto, normalmente no se oyen las letras y slabas por los sobretonos aadidos al tono fundamental que caracteriza a la mayora de los sonidos, y que son superiores a 170 vibraciones por segundo. Las vibraciones son ms intensas en el hombre que en la mujer, y sufren las modificaciones propias de la edad, regin, grosor de la pared, etctera. Semiografa: Se debe realizar la auscultacin de la voz natural y dela voz cuchicheada (pectoriloquia fona) empleando la palabra 33, que es rica en R, letra que tiene gran vibracin. Resonancia normal de la voz natural o normal La voz se escucha como un murmullo indistinto en el que no se distinguen slabas ni palabras. Semiodiagnstico. Puede haber resonancia disminuida y resonancia aumentada. Patolgicamente los procesos larngeos y pleuropulmonares pueden determinar disminucin o aumento de la intensidad de la voz llegando en ocasiones a distinguirse letras y slabas. 1. Disminucin o resonancia disminuida. Aparece en procesos que atenan o hacen desaparecer las vibraciones vocales como son: obliteraciones bronquiales (obstrucciones), enfisema, derrame pleural, neumotrax. 2. Resonancia aumentada. Aparece en todos los procesos que incrementan las vibraciones vocales, como son: condensaciones pulmonares, cavidades. En ambos casos el rbol bronquial debe ser permeable. 3. Resonancia exagerada de la voz. Es la intensidad aumentada patolgicamente y q ue adquiere mayor valor cuando es localizada. Tiene igual significacin que la respiracin broncovesicular o soplante. Aparece por tanto en las condensaciones pulmonares de poco volumen que no llegan a originar ni el soplo tubario ni la broncofona. 4. Broncofona. Es equivalente al soplo tubario. Grado muy elevado de la resonancia exagerada de la voz sin que se distingan slabas. Aparecen en: condensaciones pulmonares que llegan a bronquios de 3 mm, como: neumona, bronconeumona, congestin pulmonar, tub erculosis, tumores, etctera. 5. Pectoriloquia o voz cavernosa. Acompaa al soplo cavernoso; es ms grave e intensa que la broncofona y adquiere un timbre especial donde se oyen letras y slabas dando la sensacin de hablar desde el fondo del pecho, de a h su nombre. En las cavidades pulmonares puede ser intensa y provoca sensacin desagradable al odo. Aparece en cavidades pulmonares superficiales de volumen mediano: cavidad tuberculosa, bronquiectasia, absceso, pseudocavidad. Las condensaciones pulmonar es que llegan en profundidad a bronquios de 6 mm de dimetro tambin pueden provocarla. 6. Anforofona o voz anfrica. Las condiciones fsicas que producen el soplo anfrico hacen aparecer la Anforofona, que no es ms que una resonancia metlica de la vo z cuyo timbre metlico semeja al que se produce al hablar dentro de un nfora vaca.

7. Egofona. Voz de cabra o de polichinela. Sus caracteres estetoacsticos comprenden modificaciones de la voz auscultada, que se hace temblorosa, con timbre agrio y tono muy agudo. La voz temblorosa se compara al balido de la cabra y de ah su nombre, egofona: voz de cabra. Recuerda la voz del ventrlocuo, de ah su nombre de voz de ttere o polichinela. Se ha demostrado que aparece en: Derrames pleurales de cualquier n aturaleza pero de mediana intensidad donde acompaa al soplo pleurtico en su lmite superior. Desaparece en los grandes derrames Corticopleuritis: donde se oye con mayor intensidad por la existencia de un derrame laminado. Pleuroneumona: donde se mezcla con la broncofona, dando la broncoegofona. Pectoriloquia fona o signo de Bacelli . -Se ausculta el trax cuando el enfermo habla en voz cuchicheada o fona, como si dijera en secreto 33. Propio de la pleuresa con derrame serofibrinoso, no de la purul enta y hemorrgica en que los leucocitos y hemates interferiran la trasmisin de las ondas productoras del sonido. -Semiognesis y semiografa. En estado normal se percibe un murmullo indistinto ms intenso en la proximidad de los bronquios gruesos y en el vrtice derecho; existen casos en los que nada se oye. -Aparece en: 1. Derrames pleurales de cualquier naturaleza. 2. Cavernas pulmonares. 3. Condensaciones pulmonares: bronconeumonas, neumonas, etctera. 4. Esplenoneumona. 5. Neumotrax. 6. Adenopatas traqueobrnquicas: en este caso se oyen en la columna vertebral y lleva el nombre de voz cuchicheada o signo de DEspine. SIGNO DE LA MONEDA DE PITRES Este signo tiene un gran valor diagnstico para determinar la cantidad de lquido de un derrame, pues mediante l se obtiene la altura de este. Para investigarlo se ausculta el trax al mismo tiempo que un ayudante percute con dos monedas, una contra la ot ra colocada a la misma altura, pero en el lado opuesto del trax. El signo es positivo cuando el sonido metlico llega claramente al odo del observador, de un modo tal, que parece como si golpeasen estas monedas cerca del odo mismo del observador, el que percibe un sonido claro y argentino. Cuando el signo es negativo , el que ausculta percibe un ruido embotado, sordo, breve y desprovisto de timbre metlico, parecido al ruido de percusin de madera, caracterstico del parnquima pulmonar normal. -Aparece en: 1. Derrames pleurales. 2. En ocasiones normales se puede or por debajo de la dcima costilla en el plano posterior, de ah que solo refleje patologa por encima de esta costilla.