MINISTERIO DE SALUD PBLICA DEL ECUADOR

2012

GUA DE PRCTICA CLNICA. INFECCIN DE VAS URINARIAS EN EL EMBARAZO

19/11/2012

Ministerio de Salud Pblica del Ecuador Av. Repblica del Salvador 36-64 y Suecia Quito - Ecuador Telfono: 593-2 381-4400 www.msp.gob.ec

Editor General Direccin Nacional de Normatizacin MSP

Esta Gua de Prctica Clnica (GPC) fue desarrollada con la participacin de la Direccin Nacional de Normatizacin del MSP e instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud de la Repblica del Ecuador, bajo la coordinacin de la Direccin Nacional de Normatizacin. Los autores han tratado de asegurar que la informacin sea verdica, completa y actualizada; se incluyen evidencias y recomendaciones y declaran no tener conflicto de intereses. En esta Gua de Prctica Clnica (GPC) se renen un conjunto de afirmaciones, desarrolladas de manera sistemtica para asistir a mdicos y pacientes en la toma de decisiones acerca de Infeccin de Vas Urinarias en el Embarazo. Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un modo nico de conducta procedimental o teraputica. La aplicacin de las recomendaciones en la prctica, deber basarse en el juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y preferencias de cada paciente en particular; los recursos disponibles al momento de la atencin y las normas y protocolos existentes. Este documento puede reproducirse libremente citando la fuente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y capacitacin no lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud. Los contenidos son publicados bajo Licencia Creative Commons de Atribution-No Comercial-Compartir Igual 3.0 Ecuador. Deber ser citado como: Gua de Prctica Clnica. Infeccin de Vas Urinarias en el Embarazo. Ecuador: MSP; 2013.

Esta Gua puede ser descargada de Internet en: www.msp.gob.ec

GUA DE PRCTICA CLNICA. INFECCION DE VIAS URINARIAS EN EL EMBARAZO

Autoridades:
Mag. Carina Vance. Ministra de Salud Pblica Dr. Miguel Malo. Viceministro de Gobernaza Dr. Francisco Vallejo. Subsecretario Nacional de Gobernanza Dra. Gabriela Aguinaga. Directora Nacional de Normatizacin

Equipo de redaccin:
Dr. Wilfrido Len. Gineco Obstetra. Consultor UNFPA Dra. Saskia Villamarn. Gineco Obstetra. Equipo Consultor Dr. Stiward Velasco. Gineco Obstetra. Equipo Consultor

Equipo de Validacin y de Consenso para tratamiento farmacolgico

Dr. Eduardo Ypez. Consultor UNFPA Dra. Beln Nieto. Gineco Obstetra. Equipo Consultor Dr. Fabricio Gonzalez. Investigador Senior Programa Prometeo de SENESCYT. Dr. Rodrigo Henriquez. Inteligencia en Salud del MSP Dra. Susana Guijarro. Lder de Salud de Adolescencia del MSP Dr. Octavio Miranda. Federacin Ecuatoriana de Sociedades de Ginecologa y Obstetricia Dr. Francisco Torres. Unidad Metropolitana de Salud- Sur. Dr. Alfredo Jijn Letort. Sociedad de Ginecologa y Obstetricia Pichincha. Universidad Catlica del Ecuador. Dra Patricia Ortiz. Universidad Catlica del Ecuador. Dr. Humberto Navas. Hospital Gineco- Obsttrico Isidro Ayora Dra. Ana Luca Martinez. Unidad Ejecutora de la Ley de Maternidad Gratuita del MSP Dra. Mara Beln Mena. Universidad Central de Ecuador

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Tabla de contenidos
TEMA Descripcin de esta Gua de Prctica Clnica (GPC) Preguntas a responder por esta Gua de Prctica Clnica (GDP) Introduccin Justificacin Evidencias y grados de recomendaciones Objetivo general Objetivos especficos Historia Natural de la enfermedad y pronstico Definiciones, clasificacin y epidemiologa de la IVU en el embarazo Evidencias y Recomendaciones Prevencin de IVU en embarazadas Promocin de la salud y deteccin de factores de riesgo Recomendaciones para el diagnstico de IVU en el embarazo. Bacteriuria asintomtica (BA) Cistitis Recomendaciones para el tratamiento de IVU en el embarazo. Bacteriuria asintomtica (BA) Recomendaciones para el tratamiento de cistitis en el embarazo. Criterios de seguimiento y vigilancia Criterios de referencia y contrareferencia Monitoreo de calidad Anexo 1. Abreviaturas Anexo 2. Glosario de trminos Anexo 3: Flujograma de diagnstico de anemia en el embarazo Anexo 4: Flujograma de tratamiento de anemia en el embarazo Referencias documentales mencionadas PGINA 5 6 6 7 7 9 9 10 10 11 11 11 12 13 14 14 15 15 16 17 18 19 20

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Descripcin de esta Gua de Prctica Clnica (GPC)

Profesionales que participan en la atencin Esta gua est dirigida al amplio grupo de profesionales involucrados en la atencin directa de la salud sexual y la salud reproductiva, embarazo, parto y puerperio tales como: mdicos generales, obstetrices, mdicos familiares, especialistas en ginecoobstetricia, terapistas y enfermeras. Su uso es de utilidad para el manejo multidisciplinario de todo el equipo que incluye a psiclogas, trabajadoras sociales, auxiliares de enfermera, tcnicos de atencin primaria, etc. O23 Infeccin de las Vas Genitourinarias en el Embarazo O23.0 Infeccin del rin en el embarazo O23.1 Infeccin de la vejiga urinaria en el embarazo O23.2 Infeccin de la uretra en el embarazo O23.3 Infeccin de otras partes de las vas urinarias en el embarazo O23.4 Infeccin no especificada de las vas urinarias en el embarazo O23.5 Infeccin genital en el embarazo O23.9 Otras infecciones y las no especificadas de las vas genitourinarias en el embarazo Primer nivel de atencin Diagnstico y tratamiento Acciones especficas en segundo y tercer nivel Mdicos generales, obstetrices, mdicos familiares, especialistas en gineco-obstetricia, terapistas, enfermeras y tcnicos de atencin primaria. Personal de salud en formacin Quienes ejercen un nivel de responsabilidad en el planeamiento, gerencia y direccin de unidades de maternidad. Ministerio de Salud Pblica del Ecuador. Direccin Nacional de Normatizacin Fondo de Poblacin de Naciones Unidas (UNFPA) Embarazadas Ministerio de Salud Pblica del Ecuador. Direccin Nacional de Normatizacin Fondo de Poblacin de Naciones Unidas (UNFPA) Diagnstico y tratamiento de infeccin de vas urinarias en el embarazo Prevencin, deteccin y tratamiento de complicaciones materno neonatales: pielonefritis, parto pretrmino, recin nacidos de peso bajo. Definicin del enfoque de la Gua de Prctica Clnica (GPC) Elaboracin de preguntas clnicas Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia Protocolo sistematizado de bsqueda (Revisin sistemtica de la literatura-Bsquedas de bases de datos electrnicas - Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores - Bsqueda manual de la literatura) Nmero de Fuentes documentales revisadas: 8 Guas seleccionadas: 4 del perodo 2008-2012 actualizaciones realizadas en este perodo - Revisiones sistemticas - Ensayos controlados aleatorizados Validacin del protocolo de bsqueda por la Direccin Nacional de Normatizacin y Departamentos afines. Adopcin y adaptacin de Guas de Prctica Clnica (GPC) Internacionales: Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia Adaptacin de la gua para su validacin Respuesta a preguntas clnicas por adaptacin de guas - Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional - Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones - Emisin de evidencias y recomendaciones. Reunin de consenso para definicin de tratamiento farmacolgico. Validacin del protocolo de bsqueda y GPC a adaptarse Mtodo de validacin GPC: Validacin por pares clnicos Validacin: Direccin de Normatizacin - Sistema Nacional de Salud Todos los miembros involucrados en el desarrollo de esta GPC han declarado la ausencia de conflicto de inters en relacin a la informacin, objetivos y propsitos de la presente Gua de Prctica Clnica. A partir de la fecha de edicin cada 2 aos, o segn avances cientficos en el tema.

Clasificacin de la Enfermedad CIE 10

Categora de la GPC

Usuarios potenciales de la Gua Organizacin desarrolladora Poblacin blanco Fuente de financiamiento Intervenciones y acciones consideradas

Metodologa

Validacin

Conflicto de inters Actualizacin

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Preguntas a responder con esta Gua de Prctica Clnica

Qu pruebas diagnsticas deben realizarse? Hay suficiente evidencia para indicar el tamizaje de deteccin de bacteriuria asintomtica en la atencin prenatal? Cules son los criterios clnicos y de laboratorio para el diagnstico de infeccin de vas urinarias (IVU) (bacteriuria asintomtica y cistitis) durante el embarazo? Cules son los esquemas antibiticos y perodos de tiempo ms recomendados para el tratamiento de las infecciones del tracto urinario bajo durante el embarazo? Cules son los criterios de referencia y contrarreferencia de las pacientes portadoras de bacteriuria asintomtica y cistitis durante el embarazo?

Introduccin
Las infecciones de vas urinarias constituyen una de las complicaciones infecciosas ms habituales del embarazo y son responsables de un importante porcentaje de morbimortalidad tanto materna como perinatal, especialmente en los lugares de escasos recursos.1 Las mujeres embarazadas desarrollan de manera fcil infecciones de vas urinarias (IVU) debido a cambios funcionales, hormonales y anatmicos, adems de la localizacin del meato uretral expuesta a bacterias uropatgenas y de vagina que acceden al tracto urinario bajo. 2 Escherichia Coli es el patgeno ms frecuentemente aislado en IVU durante el embarazo. 2-3 La relacin entre bacteriruria asintomtica, parto pretrmino y peso bajo al nacimiento ha sido bien documentada. 1-2-3-4 Ms de 27% de patos pretrmino tienen una asociacin clnica con IVU, aunque la patognesis de la contraccin uterina an no est clara. 1-4 El tratamiento adecuado de las infecciones de vas urinarias bajas requiere de un adecuado anlisis de las resistencias bacterianas locales a los antibiticos, ya que sta es la principal causa de falla teraputica. 2-5-6 En esta GPC se presentan los principales puntos de diagnstico, evaluacin y tratamiento de las infecciones de vas urinarias en el embarazo en sus tres presentaciones: bacteriuria asintomtica, cistitis aguda y pielonefritis. Optimizar la atencin de la salud para prevenir y tratar a las mujeres con infeccin de vas urinarias es un paso necesario hacia la consecucin de los objetivos de desarrollo nacionales e internacionales (Objetivos de Desarrollo del Milenio-2015) planteados en el Plan Nacional de reduccin acelerada de la muerte materna y neonatal.7

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Justificacin
La presente Gua est elaborada con las mejores prcticas clnicas y recomendaciones disponibles para el manejo de las infecciones de vas urinarias. El Ministerio de Salud Pblica como rector del Sistema Nacional de Salud la ha diseado como parte de una propuesta metodolgica compuesta por un set de instrumentos que incluyen: Gua de Prctica Clnica (GPC) Gua de bolsillo Gua para el ciudadano Manual de procedimientos

El modelo de atencin ecuatoriano propone un fortalecimiento del primer nivel de atencin como puerta de entrada al sistema, basado en atencin integral, con continuidad y con un enfoque familiar, comunitario e individual. La especificidad del primer nivel de atencin ser explcita en el set de instrumentos asistenciales en salud, las acciones a realizarse en los niveles superiores se mencionarn segn su especificidad teniendo en cuenta la realidad y los principios de accesibilidad, calidad y eficiencia consagrados en la Constitucin de la Repblica y el Sistema Nacional de Salud. Los estudios identificados en la bsqueda documental fueron revisados para identificar los datos ms apropiados para ayudar a responder las preguntas clnicas y asegurar que las recomendaciones estn basadas en la mejor evidencia disponible. La bsqueda de informacin, se realiz en meta buscadores de Guas de Prctica Clnica (GPC); resmenes de la evidencia, sntesis de la evidencia en salud sexual y reproductiva: Biblioteca Cochrane y Biblioteca de salud reproductiva de la OMS, estudios en PubMed y sistemas de alerta bibliogrfica. Se someti a evaluacin con instrumento AGREE II a todas las guas seleccionadas. 8

Evidencias y grados de recomendaciones

Para la presente Gua de Prctica Clnica, la evidencia cientfica se presenta en metodologa GRADE con niveles de evidencia y grados de recomendacin adaptados de la clasificacin de la Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) y los del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) que son similares para niveles de recomendacin y Grados de evidencia en criterios de tratamiento y diagnstico; y se usarn los del Centre for EvidenceBased Medicine, Oxford (OCEBM) para variables como prevencin, etiologa, dao, pronstico, prevalencia o economa. 8-9

Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)

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Nivel de Evidencia 1++ 1+ 12++ 2+ 23 4

Interpretacin Meta-anlisis de alta calidad, RS de EC o EC de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo Meta-anlisis bien realizados, RS de EC o EC bien realizados con poco riesgo de sesgos Meta-anlisis, RS de EC o EC con alto riesgo de sesgos RS de alta calidad de estudios de cohortes o de casos y controles. Estudios de cohortes o de casos y controles con riesgo muy bajo de sesgo y con alta probabilidad de establecer una relacin causal Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con bajo riesgo de sesgo y con una moderada probabilidad de establecer una relacin causal Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo y riesgo significativo de que la relacin no sea causal Estudios no analticos, como informes de casos y series de casos Opinin de expertos Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)

Grado de recomendacin A

Interpretacin: El grado de recomendacin se relaciona con la fuerza de pruebas en las cuales, la recomendacin est basada. Esto no refleja la importancia clnica de la recomendacin. Al menos un meta-anlisis, RS o EC clasificado como 1++ y directamente aplicable a la poblacin diana de la gua; o un volumen de evidencia cientfica compuesto por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos. Un volumen de evidencia cientfica compuesta por estudios clasificados como 2 ++, directamente aplicable a la poblacin diana de la gua y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia cientfica extrapolada desde estudios clasificados como 1 ++ 1+ Un volumen de evidencia cientfica compuesta por estudios clasificados como 2 + directamente aplicables a la poblacin diana de la gua y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia cientfica extrapolada desde estudios clasificados como 2 ++ Evidencia cientfica de nivel 3 4; o evidencia cientfica extrapolada desde estudios clasificados como 2+ Prctica recomendada, basada en la experiencia clnica y/o el consenso de equipo redactores

Los grupos elaboradores de GPC cuando existe algn aspecto prctico importante sobre el que se quiere hacer nfasis lo consideran una buena prctica clnica () ya que nadie la cuestionara habitualmente y para la cual, no existe probablemente, ninguna evidencia cientfica que lo soporte. Estos aspectos de buena prctica clnica no son una alternativa a las recomendaciones basadas en la evidencia cientfica sino que deben considerarse nicamente cuando no existe otra manera de destacar dicho aspecto.
Centre for Evidence-Based Medicine, Oxford (OCEBM) Nivel de Evidencia Interpretacin

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1a 1b 1c 2a 2b 2c 3a 3b 4 5

Revisin sistemtica de ensayos clnicos aleatorizados, con homogeneidad. Ensayo clnico aleatorizado con intervalo de confianza estrecho. Prctica clnica (todos o ninguno) (*) Revisin sistemtica de estudios de cohortes, con homogeneidad. Estudio de cohortes o ensayo clnico aleatorizado de baja calidad (seguimiento de menos del 80% Outcomes research (estudios de cohortes de pacientes con el mismo diagnstico en los que se relacionan los eventos que suceden con las medidas teraputicas que reciben), estudios ecolgicos. Revisin sistemtica de estudios de casos y controles, con homogeneidad. Estudio de casos y controles. Serie de casos o estudios de cohortes y de casos y controles de baja calidad Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita, o basados en la fisiologa, o fisiopatologa Centre for Evidence-Based Medicine, Oxford(OCEBM)

Grado de recomendacin A B C D

Interpretacin: se relaciona con la fuerza de pruebas en las cuales, la recomendacin est basada. Esto no refleja la importancia clnica de la recomendacin. Estudios de nivel 1. Estudios de nivel 2-3, o extrapolacin de estudios de nivel 1. C Estudios de nivel 4, o extrapolacin de estudios de nivel 2-3. Estudios de nivel 5, o estudios no concluyentes de cualquier nivel

Objetivo general
Presentar la mejor evidencia mdica disponible para proveer una aproximacin razonable al diagnstico, evaluacin y tratamiento de las infecciones de vas urinarias en el embarazo, que contribuya en forma temprana y adecuada a disminuir la morbimortalidad materna y perinatal vinculada a estas patologas infecciosas.

Objetivos especficos
1.

Sealar las medidas de prevencin que demuestren efectividad, que se encuentren disponibles y factibles de ser aplicadas en el medio. Fomentar el uso de pruebas diagnsticas eficaces y disponibles en Ecuador para confirmar o descartar la presencia de infeccin urinaria. Identificar los signos y sntomas de gravedad para referir de manera oportuna y segura a las pacientes a los centros de mayor capacidad resolutiva.

2.

3.

Historia natural y pronstico de la infeccin de vas urinarias en el embarazo.

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La infeccin del tracto urinario es la infeccin ms comn en mujeres embarazadas y no embarazadas 1-10-11-12-13 La bacteriuria asintomtica como su nombre lo indica no presenta sintomatologa en el embarazo y por ello, puede determinar relacin con problemas obsttricos que lleven a problemas perinatales de alto impacto en la salud pblica. Se debe por ello, realizar tamizaje apropiado para poder detectarla como lo recomienda el American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG) y el U.S. Preventive Services Task Force. Cistitis y pielonefritis presentan sintomatologa por lo que la atencin oportuna es ms frecuente.1-3-4-10 Los cambios fisiolgicos en el embarazo (compresin mecnica por el crecimiento del tero, relajacin del msculo liso inducido por la progesterona, cambios en el pH urinario as como glucosuria y aminoaciduria), son factores que propician la bacteriuria asintomtica (BA) y su progresin a pielonefritis. 1-3-5 Las IVU no complicadas raramente progresan a enfermedad severa si tienen tratamiento apropiado. El pronstico de las IVU en el embarazo con el tratamiento adecuado es muy favorable y costo efectiva adecuada. 6-10-11-13

Definiciones, clasificacin y epidemiologa de la infeccin de vas urinarias en el embarazo.

La Infeccin de Vas Urinarias (IVU) es la existencia de grmenes patgenos en la orina por infeccin de la vejiga o el rin. Los sntomas que acompaan a una infeccin de orina varan de acuerdo al sitio de la infeccin, pero tambin pueden ser asintomticas. Se clasifica de acuerdo al sitio de proliferacin de las bacterias en: bacteriuria asintomtica (orina), cistitis (vejiga), pielonefritis (rin).1-3-11-14 BACTERIURIA ASINTOMTICA (BA) Se define con la presencia de bacterias en orina detectadas por urocultivo (ms de 100.000 unidades formadoras de colonias/ml sin sntomas tpicos de infeccin aguda del tracto urinario. CISTITIS AGUDA Es la infeccin bacteriana del tracto urinario bajo que se acompaa de los siguientes signos y sntomas: urgencia, frecuencia, disuria, piuria y hematuria; sin evidencia de afeccin sistmica PIELONEFRITIS AGUDA Es la infeccin de la va excretora urinaria alta y del parnquima renal de uno o ambos riones que se acompaa de fiebre, escalofro, malestar general, dolor costo vertebral y en ocasiones nusea, vmito y deshidratacin La eleccin del antimicrobiano debe estar dirigido para los agentes etiolgicos ms frecuentes, y debe ser seguro para la madre y el feto. La droga de eleccin para nuestro pas es la Nitrofurantona por sus bajos niveles de resistencia, Fosfomicina y cefalosporinas son alternativas a la nitrofurantona. Ampicilina e inhibidores de betalactamasas son 10 GUA DE PRCTICA CLNICA. INFECCION DE VIAS URINARIAS EN EL EMBARAZO

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desaconsejados por sus altas tasas de resistencia local presentadas en reunin de consenso para toma de decisiones respecto a la teraputica. Luego de completar el tratamiento antibitico tanto de BA como de cistitis, se debe realizar urocultivo de control para documentar el xito de la erradicacin.

Evidencias y recomendaciones Prevencin de infeccin de vas urinarias en embarazadas. Promocin de la salud y deteccin de factores de riesgo.
La prevencin primaria de toda enfermedad es la meta de la medicina preventiva, en cuanto a infeccin de vas urinarias en el embarazo no se dispone an de una prevencin efectiva. Mientras se desarrollan estrategias efectivas, se debe tomar en cuenta las siguientes evidencias: Se recomienda el consumo de abundantes lquidos (>2 litros/da), vaciamiento completo de la vejiga en forma frecuente y despus de tener relaciones sexuales, aseo genital adecuado y uso de ropa interior de preferencia de algodn. 15-16 Mtodos alternativos como el consumo de jugo de cranberry y lactobacilos probiticos pueden contribuir pero no son suficientes para prevenir IVU recurrentes 17-18-19 Hay evidencia de que el jugo de arndano (mortio en Ecuador) puede disminuir el nmero de IVU sintomticas en un perodo de 12 meses, sobre todo en IVU recurrentes; sin embargo, an no est claro ni la dosis ni el mtodo de administracin. 17-18-19 El antecedente de infecciones del tracto urinario (IVU) confirmadas, es un predictor de BA durante el embarazo15-16-19-20 Se debe investigar el antecedente de IVU previas confirmadas en las embarazadas
15-16-20

Ib C

3 D

Recomendaciones para el diagnstico de IVU en el embarazo. Bacteriuria Asintomtica (BA)

Durante las visitas prenatales, es necesario el tamizaje de IVU, ya que la mayora de las mujeres estarn asintomticas inicialmente. Siendo el diagnstico preciso de infeccin de vas urinarias la base del tratamiento, se deben tomar en consideracin las siguientes recomendaciones basadas en evidencia: 20 El examen general de orina o la prueba con tira reactiva, no deben utilizarse para el tamizaje de BA. La deteccin de BA a travs del examen general de orina con tirillas reactivas (Dipsticks) que detectan leucocituria, nitritos y bacterias, tiene una sensibilidad baja, misma que disminuye ante la presencia de leucorrea (1+) La deteccin de bacteriuria asintomtica a travs del EMO (leucocituria, 11 GUA DE PRCTICA CLNICA. INFECCION DE VIAS URINARIAS EN EL EMBARAZO

A 1+

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nitritos y bacterias), tiene una sensibilidad de 50 a 92 % y un valor predictivo negativo de 92%. La sensibilidad disminuye ante la presencia de leucorrea (1+) 20 Se debe realizar tamizaje con urocultivo para diagnstico y tratamiento oportuno de BA en las embarazadas La BA sin tratamiento progresa a pielonefritis en 20 a 40 % de los casos (1++) La BA sin tratamiento se asocia con ruptura prematura de membranas, parto pretrmino y productos con bajo peso al nacer (2+) 20 El urocultivo es la prueba de eleccin adecuada y ms prctica para el diagnstico de BA, el cual, se establece con el aislamiento de ms de 100,000 unidades formadoras de colonias/ml de un solo germen. 20 Se acepta la deteccin en una sola muestra obtenida del chorro medio de orina, para el diagnstico de BA. Solicitar el urocultivo para el tamizaje de BA en la semana 1216 de embarazo (U.S. Preventive Task Force) o en la primera consulta prenatal (ACOG), en caso de que la paciente acuda por primera vez a control prenatal, posterior a la fecha recomendada (C). 20 Aunque an no se conoce el momento ptimo para realizar el urocultivo1, ni la frecuencia 22; obtenido en las semanas 12-16 de gestacin detectar aproximadamente 80 % de las pacientes con BA (III). 20 A las pacientes con urocultivo de tamizaje negativo en el primer trimestre del embarazo, no se les debe repetir el urocultivo para tamizaje. Slo 1% a 2% de las mujeres con cultivo negativo inicial desarrollarn pielonefritis durante el embarazo (III) 20

A 1++/2+

C-III

C-III

Cistitis
En mujeres sin otra patologa, el diagnstico puede realizarse con base en datos clnicos (no se requiere solicitar urocultivo para iniciar el tratamiento) Los datos clnicos de cistitis y del examen general de orina (disuria, polaquiuria, urgencia urinaria, as como piuria y hematuria en ausencia de sntomas vaginales), sin evidencia de enfermedad sistmica, tienen una sensibilidad alta (70 a 80%) para el diagnstico de cistitis (III) 20-22 En mujeres que presentan datos clnicos de cistitis y adems ardor y/o secrecin vaginal anormal, explorar alternativas de diagnstico de la cistitis y considerar el examen plvico, para tratamiento inicial de la vaginitis La presencia de secrecin vaginal anormal, disminuye la sensibilidad de los datos clnicos y del examen general de orina para el diagnstico de cistitis (2++)20-22 C-III

C 2++

Recomendaciones para el tratamiento de IVU en el embarazo.

Recomendaciones de tratamiento de la bacteriuria asintomtica
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Se debe dar tratamiento con antibitico en caso de detectar BA por urocultivo durante el embarazo. El tratamiento de la bacteriuria asintomtica en el embarazo, reduce el riesgo de infeccin del tracto urinario alto (pielonefritis), los partos pretrminos y el riesgo de productos con bajo peso al nacer (1++) El tratamiento es costo-efectivo, si hay una incidencia de BA mayor a 2%. 1-3 La BA en el embarazo debe tratarse con antibiticos, en base al cultivo y sensibilidad reportada segn tamizaje. 1-3 La etiologa bacteriana de la BA y cistitis en mujeres embarazadas y no embarazadas es similar, encontrando a Escherichia coli en 80 a 90% de las infecciones iniciales y en 70 a 80% de las recurrentes (III). 1-3 En el Ecuador al igual que en el resto del mundo, el germen ms frecuente es la bacteria Escherichia Coli. 24-25 La mayora de los antibiticos usados en el tratamiento de las infecciones del tracto urinario bajo, son efectivos en el embarazo, los estudios realizados no pudieron mostrar la preferencia de algn frmaco en particular. 1-3-23-24 Para elegir el antimicrobiano a usar, se debe tomar en cuenta el espectro de actividad para el germen, su farmacocintica, los probables efectos secundarios, la duracin del tratamiento y los costos. Adems, se deben conocer los patrones de resistencia local a los antimicrobianos ms usados. 1-3 Los patrones de resistencia antimicrobiana varan de acuerdo al sitio geogrfico (III). 1-3 En el Ecuador, las tasas de resistencia bacteriana son altas para ampicilina, ampicilina/sulbactam, amoxicilina, amoxicilina/clavulnico y sulfas, por lo que no se recomienda el tratamiento emprico con estos frmacos Previa toma de muestra para urocultivo, se inicia tratamiento con UNO de los siguientes antibiticos segn evidencia de farmacorresistencia local en Ecuador: (valore eficacia, seguridad, conveniencia y costo): Nitrofurantona liberacin retardada 100 mg cada 12 horas (no sobre 37 semanas), o Nitrofurantona 50 100 mg cada 6 horas (no sobre 37 semanas), o Fosfomicina 3 g. VO dosis nica, o Fosfomicina 500 mg. VO cada 8 horas, o Cefalosporinas de segunda generacin 250-500 mg VO cada 6 horas. 1-3-27 La nitrofurantona es segura durante el embarazo y logra concentraciones teraputicas slo en orina y presenta un nivel bajo de resistencia a los uro patgenos (incluido el Ecuador). 1-3 Las concentraciones plasmticas de los beta lactmicos disminuyen alrededor de 50% en el embarazo, lo que puede aumentar los niveles de resistencia. 1-3-26 Cefalexina es la cefalosporina que se usa con mayor frecuencia en el embarazo. Las cefalosporinas son bien toleradas y seguras en el embarazo1-3 Ampicilina y amoxicilina con o sin inhibidores de betalactamasas y sulfas tienen tasas de resistencia local que superan las recomendaciones internacionales. Ampicilina por este motivo en presentacin oral, ya no consta dentro del Cuadro Nacional de Medicamentos Bsicos (CNMB - Octava revisin. 2010) 28 13

A 1++

A-III

Revisin de consenso* Ia

A Ia

Revisin de consenso*

Ia Reunin de consenso*

IIb

B Reunin de consenso*

GUA DE PRCTICA CLNICA. INFECCION DE VIAS URINARIAS EN EL EMBARAZO

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El uso de trimetoprim con sulfametoxasol est contraindicado en el primer trimestre por su inhibicin del metabolismo de folatos y asociacin a defectos del tubo neural (IIb) y en el tercer trimestre del embarazo se ha asociado con ictericia en el recin nacido (desplaza a la bilirrubina de su unin con la albmina)(III) Por su potencial teratogenicidad se sugiere no utilizarla en embarazadas 20 El tratamiento debe tener una duracin no menor a 7 das. En caso de persistir la bacteriuria, el tratamiento debe durar 7 a 14 das. 1-3 No hay suficiente evidencia que apoye menor recurrencia de BA con tratamientos cortos (4)

B/ IIb-III Reunin de consenso*

D4

*Para la validacin de las recomendaciones, se realizaron reuniones de expertos para presentacin de resultados nacionales y locales de resistencia bacteriana, que permitieron generar los acuerdos mencionados.

Recomendaciones de tratamiento para cistitis

Las recomendaciones de tratamiento para la cistitis durante el embarazo son las mismas que para BA. 1-3 Los uropatgenos encontrados en una cistitis en la embarazada son los mismos que en la BA (III) 1-3 El tratamiento de cistitis debe iniciarse frente a paciente sintomtica idealmente luego de toma de muestra para EMO y urocultivo con los frmacos sugeridos para el pas. 1-3 No hay una clara evidencia de que la cistitis se asocie con trabajo de parto pretrmino como es el caso de BA. 1-3

C-III

Reunin de consenso 2+

Criterios de seguimiento y vigilancia

Posterior al tratamiento debe realizarse un urocultivo de control para corroborar que se elimin la bacteriuria. 1-3 La cistitis puede ser incapacitante para las actividades de la vida diaria y laboral. Se debe expedir un certificado de descanso laboral por 1 a 3 das, segn se considere necesario.

Criterios de referencia y contrareferencia

Referir la paciente a centros con adecuada complejidad y capacidad resolutiva, una vez que se ha establecido el diagnstico, permite tomar decisiones de especialidad acertadas y oportunas

Referencia a Consulta Externa de Ginecologa y Obstetricia y/o Urgencias

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Referencia inmediata al nivel superior, de embarazadas con IVU en los siguientes casos: Respuesta inadecuada al tratamiento Intolerancia y/o alergia a los frmacos de primer nivel Diagnstico clnico de pielonefritis Con complicaciones obsttricas relacionadas a IVU: parto pretrmino, ruptura de membranas. 1-3

Criterios de contrareferencia
Superada la fase de atencin del cuadro complicado de IVU, remitir al nivel primario con indicaciones claras del mdico especialista sobre manejo subsecuente con informe de acciones y resultados de la atencin de especialidad. 29

Monitoreo de calidad
El equipo de Mejoramiento Continuo de la Calidad debe aplicar el del Manual de Estndares, Indicadores e Instrumentos para medir la Calidad de la Atencin Materno Neonatal del Ministerio de Salud Pblica del Ecuador. 30 El Estandar e Indicador de proceso 8 C de complicaciones obsttricas (% de pacientes con infeccin de causa obsttrica que fueron manejadas de acuerdo a la Norma) es el principal para el monitoreo de cumplimiento de esta Gua de Prctica Clnica. Otros indicadores de entrada, proceso y salida relacionados tambin pueden ser evaluados si aplican al caso: 1: % de insumos, equipos y medicamentos esenciales, con los que cuenta cada Unidad Operativa para la atencin de la salud materna y del/a recin nacido/a 8 D: % de amenazas de parto pretrmino <34 semanas en las que se administr a la madre corticoides antenatales. 10: tasa hospitalaria de letalidad por complicaciones obsttricas directas; 12: % de complicaciones obsttricas atendidas en las unidades del rea de Salud, de los esperados.

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Anexos Anexo 1. Abreviaturas.

ACOG: American College of Obstetrics and Gynaecologyst - Colegio Americano de Ginecologa y Obstetricia AGREE: Appraisal of Guidelines Research and Evaluation Amp: ampolla ASA: cido acetilsaliclico. BA: bacteriuria asintomtica CIE 10: Clasificacin internacional de Enfermedades Comp: comprimidos EMO: examen elemental y microscpico de orina g/h: gramos por hora GPC: Gua de Prctica Clnica IM: intramuscular IV: va intravenosa IVU: Infeccin de Vas Urinarias l: litro mg: miligramos ml: mililitro mm Hg: milmetros de mercurio MSP: Ministerio de Salud Pblica del Ecuador. OMS: Organizacin Mundial de la Salud RCF: restriccin de crecimiento fetal TA: tensin arterial ufc/ml: Unidades formadoras de colonias. UNFPA: Fondo de Poblacin de Naciones Unidas VO: va oral

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Anexo 2. Glosario de trminos

Bacteriuria asintomtica (BA): se define como la presencia de bacterias en orina. detectada por urocultivo (ms de 100 000 unidades formadoras de colonias por ml) sin sntomas tpicos de infeccin aguda del tracto urinario. Bacteriuria: presencia de bacterias en la orina demostrado por cultivo. Cistitis aguda: infeccin bacteriana del tracto urinario bajo que se acompaa de los siguientes signos y sntomas: urgencia, frecuencia, disuria, piuria y hematuria; sin evidencia de afectacin sistmica. Contrarreferencia: Es el proceso inverso, es decir, la devolucin del paciente del nivel superior al inferior que lo envi, con la debida informacin en el formulario correspondiente Frecuencia urinaria: incremento en el nmero de veces para orinar. Ms de 5 veces al da o ms de 3 veces por la noche. Hematuria: presencia de sangre en orina, puede ser visible o no a simple vista (hematuria macroscpica o microscpica). Infeccin de vas urinarias: presencia de bacteriuria significativa (>100.000 UFC/ml) con o sin presencia de sntomas urinarios. Perfil Biofsico: Prueba que se utiliza para vigilancia fetal que incluye movimientos fetales, movimientos respiratorios, tono muscular, prueba sin estrs y determinacin de lquido amnitico. Pielonefritis aguda: infeccin de la va excretora urinaria alta y del parnquima renal de uno o ambos riones que se acompaa de fiebre, escalofro, malestar general, dolor costo-vertebral y en ocasiones nuseas, vmito y deshidratacin. Piuria (leucocituria): deteccin de ms de 10 leucocitos por campo en orina no centrifugada y con microscopio a 40 aumentos, que generalmente se asocia con urocultivo positivo de ms 100,000 UFC/ml. Polaquiuria: aumento en el nmero de veces de micciones con escasa cantidad. Prenatal: Perodo durante el embarazo que precede al nacimiento Prevalencia: La proporcin de individuos de una poblacin que padecen la enfermedad Proteinuria: presencia de > 300 mg (0.3 gr) de protenas en orina de 24 horas y/o >= 2+ proteinas en tira reactiva en dos ocasiones y en ausencia de infeccin urinaria confirmada por urinocultivo. El diagnstico debe basarse en la determinacin cuantitativa en orina de 24 horas. Referencia: Es el proceso estructurado de envo de un paciente (con informacin por escrito) de un nivel de sistema de salud a otro superior en tecnicidad y competencia. El nivel superior puede ser el inmediato superior o no. Existe otra terminologa que causa confusin, por lo que la describimos a continuacin. Restriccin del Crecimiento Fetal: Crecimiento fetal por debajo de la percentil 10 en una curva de crecimiento intrauterino seleccionada. Urgencia urinaria: sensacin inminente de orinar. Vaginitis: espectro de condiciones que causan sntomas vaginales tales como prurito, ardor, irritacin y flujo anormal.

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ANEXO 3. Flujograma de diagnstico y tratamiento de bacteriruria asintomtica (BA) en embarazadas

Primera consulta prenatal Historia clnica Presenta datos clnicos de vaginitis? SI NO Solicitar urocultivo de tamizaje en semana 12-16 o primera consulta prenatal, si primera consulta posterior a sem 12-16.

Tratamento de vaginitis con base en datos clnicos

CULTIVO POSITIVO? NEGATIVO CONTROL PRENATAL DE BAJO RIESGO POSITIVO Antibioticoterapia: Nitrofurantona liberacin retardada 100 mg cada 12 horas (no sobre 37 semanas), o Nitrofurantona 50 100 mg cada 6 horas (no sobre 37 semanas), o Fosfomicina 3 g. VO dosis nica, o Fosfomicina 500 mg. VO cada 8 horas, o Cefalosporinas de segunda generacin 250-500 mg VO cada 6 horas.
SOLICITAR UROCULTIVO DE CONTROL

CULTIVO POSITIVO? NEGATIVO Control Prenatal de bajo riesgo POSITIVO Refrencia por BA recurrente

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ANEXO 4. Flujograma de diagnstico y tratamiento de cistitis en embarazadas

Diagnstico y tratamiento de la cistitis en el embarazo Embarazada con sintomatologa de IVU baja (urgencia, frecuencia, disuria, piuria y/o hematuria Historia clnica Presenta datos clnicos de afeccin sistmica SI NO Dar tratamiento com antibioticoterapia Solicitar urocultivo de control

Probable pielonefritis Referencia a especialista

CULTIVO POSITIVO? NEGATIVO CONTROL PRENATAL DE BAJO RIESGO POSITIVO Referencia a nivel superior por IVU recurrente.

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Para ms informacin, por favor contactarse con: Ministerio de Salud Pblica del Ecuador Direccin Nacional de Normatizacin. Av. Repblica de El Salvador No.36-64 y Suecia Quito - Ecuador Telfono: 593-2 381-4400 www.msp.gob,ec

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