AVC

Daltro Mizuta Ishikawa R2CM

30/07/2008

Definio
Dficit neurolgico, geralmente focal, de instalao sbita ou com rpida evoluo, sem outra causa aparente que no vascular, com durao maior que 24 horas (ou menor, levando morte).

Epidemiologia
Causa mais comum de bito e internao hospitalar clnica (DATASUS) Nos EUA a 3 causa de morte o principal responsvel pela morbidade - sequelas

Classificao
Isqumico 80 a 85% * AIT Hemorrgico 15 a 20% * Hemorragia intraparenquimatosa * Hemorragia subaracnide

AVCi - AIT
Dficit focal com regresso em at 24 horas Maior parte dura menos que 1 hora (8 (814 min) Dficit focal isqumico>1 hora = maior probabilidade de AVCi

AVC

AVC Isqumico

AVCi

AVCi - Fisiopatologia
Regio de infarto cerebral + rea de penumbra

AVCi - Fisiopatologia
Trombose de grandes vasos HAS, DM, DLP e tabagismo Cardioembolismo miocardiopatias, valvopatias e arritmias FA Trombose de pequenos vasos, arterites, estados hipercoagulveis e disseces arteriais cervicais

AVCi Atendimento Inicial

Todos pacientes com suspeita de AVC devem ser triados com a mesma prioridade que os com IAM ou trauma trauma Deve haver um protocolo para AVC e o objetivo completar a avaliao e decidir o tratamento em at 60 minutos da chegada do paciente

AVCi Atendimento Inicial

AVCi Atendimento Inicial

Estabilizao do ABC Histria tempo de incio dos sintomas (ou ltimo momento em que o paciente foi visto normal) Perguntar sobre fatores de risco para aterosclerose e cardiopatias + uso de drogas + enxaqueca + convulso + infeco + TCE + gravidez

AVCi Exame fsico geral

ABC + oximetria pulso + temperatura Examinar Cabea e Pescoo Ausculta cardaca Exame pulmonar e abdominal

AVCi Exame neurolgico

Breve e dirigido NIHSS quantifica o grau de dficit neurolgico e padroniza a comunicao entre os profissionais de sade alm de auxiliar na identificao do possvel vaso ocludo, do prognstico e tratamento e possveis complicaes

AVCi - NIHSS

AVCi Ex. complementares

TODOS: glicemia + eletrlitos + HMG + funo renal + coagulograma + ECG + enzimas cardacas SELECIONADOS: Rx trax + LCR + funo heptica + teste (screening) toxicolgico + teste gravidez + gasometria + EEG

AVCi Ex. de imagem

TC crnio sem contraste
* eficaz para identificar maior parte dos casos de AVCh

e ajuda na identificao de causas no vasculares para os sintomas neurolgicos l ( cerebral) (tu b l) * baixa sensibilidade em detectar leses menores e agudas corticais e subcorticais, principalmente em fossa posterior * na maior parte dos casos, a infuso de contraste EV no fornece informaes adicionais e no est indicada a menos que se suspeite de tu cerebral ou processo infeccioso

AVCi Ex. de imagem

TC crnio multimodal
* TC no contrastada + perfuso + AngioTC * maior sensibilidade para identificar isquemia cerebral * identifica reas reversveis (rea de penumbra) e irreversveis de isquemia * aumenta exposio radiao e contraste iodado

AVCi Ex. de imagem

RM multimodal
* angio RM + difuso + perfuso + gradiente eco * RM tradicional pouco sensvel para avaliar isquemia aguda * melhor: identifica leses agudas, pequenas, profundas e em regio de fossa posterior, distingue isquemia aguda/crnica * problemas: custo + contraindicaes do paciente (claustrofobia, marcapasso, implantes metlicos)

AVCi Ex. de imagem

Imagem cerebral recomendado antes de iniciar qualquer terapia especfica Na maior parte dos casos (e das instituies), a TC vai promover informaes suficientes para a tomada de decises na sala de emergncia TC deve ser avaliada por mdico experiente Tto AVC no deve ser postergado pelo aguardo de outros tipos de imagem

AVCi Tratamento geral

Vias areas, suporte ventilatrio e O2 suplementar Preveno hipxia piora dano cerebral Princ. causas: obstruo parcial VAS, hipoventilao, PNM aspirativa e atelectasia Se satO2<92% - O2 suplementar Avaliar IOT

AVCi Tratamento geral

Temperatura Aumento temperatura no AVC est associado a pior prognstico neurolgico (morbidade e mortalidade) secundrio ao aumento da demanda metablica, liberao de neurotransmissores e aumento na produo de radicais livres Se paciente febril administrar antitrmicos

AVCi Tratamento geral

AVCi Tratamento geral

Presso Arterial Geralmente visto aumento PA nas primeiras horas do AVC (PAS>160 mmHg em >60% pacientes) Tanto hipotenso quanto hipertenso esto associados a pior prognstico H muitos dados conflitantes na literatura e apesar da indicao de tratamento no h nveis definidos de PA para iniciar tratamento

AVCi Tratamento geral

Presso Arterial Pacientes elegveis para tratamento com rtPA devem manter PAS =< 185 mmHg e PAD =< 110 mmHg Demais se PA>220 x 120 mmHg Objetivo reduzir a PA em torno de 15% durante as primeiras 24 hs Hipotenso disseco aorta, hipovolemia, queda DC 2rio a IAM ou arritmias

AVCi Tratamento geral

Hipoglicemia (<80 mg/dl) Sinais neurolgicos que mimetizam AVCi e por si s podem levar a injria cerebral Hipoglicemia correo imediata

AVCi Tratamento geral

Hiperglicemia (>140 mg/dl) Associado a mau prognstico (acidose tecidual 2rio acidose lctica e produo de radicais livres) Alvo glicemia = 80 a 140 mg/dl

AVCi - Tromblise

AVCi - Tromblise
1996 FDA aprova o uso de rtPA NIDS rtPA Stroke Study 624 pacientes rtPA ou placebo Resultados favorveis em 31-50% rtPA x 20-38% placebo idem aps 1 ano Sangramento 6,4% rtPA x 0,6% placebo mortalidade aps 1 ano (17% x 20%)

AVCi - Tromblise
Concluses
rtPA o nico aprovado pelo FDA - 0,9 mg/kg com 10% em bolus e restante em 1h Bons resultados <3hs Tratamento precoce (90 min) = melhores resultados Tratamento tardio (90-180 min) tambm benfico

AVCi - Tromblise
Concluses >3 hs e <4,5 hs = sugesto de no utilizar rTPA IV >4,5 hs = contra-indicao NIHSS>22 pior prognstico alto risco de sangramento x tromblise
Chest Jun 2008 Antithrombotic and Thrombolytic Therapy for Ischemic Stroke: American College of Chest Physicians Evidence Based Clinical Practice Guidelines

AVCi - Tromblise
Concluses AVC extenso (1/3 ACM) risco/benefcio incerto no recomendado Sangramento (NINDS trials) = 6% Principal cuidado: seleo cuidadosa dos pacientes + cuidado intensivo (monitorao e tratamento precoce da hipertenso arterial)

AVCi Tromblise
CRITRIOS DE INCLUSO

Idade >= 18 anos Diagnstico clnico de AVC com dficit neurolgico Tempo < 180 min TC sem evidncia de sangramento
Stroke 2007 Guidelines for the Early Management of Adults with Ischemic Stroke

AVCi Tromblise
AVC ou TCE h menos de 3 meses Antecedente de sangramento intracraniano Cirurgia de gde porte < 14 dias Sangramento GI ou GU < 21 dias IAM < 3 meses Puno arterial em stio no compressvel < 7 dias Puno lombar < 7 dias Melhora rpida dos sintomas Sinais neurolgicos menores e isolados Convulso com status ps-ictal Apresentao clnica compatvel com IAM ou pericardite ps-IAM

CRITRIOS DE EXCLUSO
Sintomas sugestivos de HSA, mesmo com TC normal PAS>185 e PAD>110 Sangramento ativo ou trauma agudo (fratura) Plaquetas <100.000/mm3 Glicose <50 ou >400 RNI>1,7 se estiver em uso de varfarina TTPA elevado se estiver em uso de heparina TC com sinais de hemorragia
Stroke 2007 Guidelines for the Early Management of Adults with Ischemic Stroke

AVCi - Tromblise
CUIDADOS

Exame neurolgico a cada 15 min durante infuso e a cada 30 min nas prximas 6 horas. Aferir PA a cada 15 min nas primeiras 2 horas e a cada 30 min nas prximas 6 horas Nova TC em 24 hs
Stroke 2007 Guidelines for the Early Management of Adults with Ischemic Stroke

AVCi - Tromblise

Tromblise intra intra-arterial Poucos e pequenos estudos Opo em pacientes com XT<6 hs por ocluso de ACM e que no candidato infuso IV rtPA (cirurgia recente p.e.) Necessidade de um centro especializado com angiografia disponvel e intervencionistas experientes

AVCi - Anticoagulantes
Uso por mais de 50 anos Controversas: melhor droga, como administrar bolus ou no, administrar, no nvel de anticoagulao, durao... Apesar do risco menor que trombolticos, seu uso na urgncia deve ser feito na evidncia de eficcia

AVCi - Anticoagulantes
ltimos trials administrao precoce de HNF e HBPM est associado a aumento no risco de transformao hemorrgica, hemorrgica princ. princ nos casos mais graves No diminui riscos de nova reocluso, mesmo nos de etiologia cardioemblica Concluso: O incio de terapia anticoagulao NO est indicada nas primeiras 24 hs
Stroke 2007 Guidelines for the Early Management of Adults with Ischemic Stroke

AVCi - Anticoagulantes

Profilaxia TVP/TEP Imobilidade HNF e HBPM profiltica XT??? Aps 24 hs... hs Contra-indicaes meia elstica e compresso pneumtica

AVCi - Anticoagulantes
Necessidade de anticoagulao (AVCi + FA) ?? Incio da anticoagulao oral dentro de 2 semanas do quadro agudo RNI alvo entre 2 e 3

Chest Jun 2008 Antithrombotic and Thrombolytic Therapy for Ischemic Stroke: American College of Chest Physicians Evidence Based Clinical Practice Guidelines

AVCi - Antiplaquetrios
CAST e International Stroke Trial (IST) -1997 pequeno, mas estatisticamente significante queda na mortalidade/morbidade com o uso da aspirina Aspirina (325 mg) dentro das 24-48 hs Aspirina no deve ser considerada como substituta de outras terapias como rtPA Aterosclerose, aorta aterosclertica, AVC criptognico, FOP, valvopatia

AVCi Interv. cirrgicas

Endarterectomia carotdea AVC agudo aps procedimento de endarterectomia carotdea Rpida liberao de fluxo edema e aumenta riscos de transformao hemorrgica Dados na literatura so insuficientes para fazer qualquer recomendao

AVCi Interv. cirrgicas

Interveno endovascular Grande promessa MERCI FDA aprovou o uso a tcnica de remoo mecnica de trombo de artria intracraniana Prognstico e sobrevida incerto Limitado aos grandes centros de excelncia

AVCi Agentes neuroprotetores

Medicaes limitam efeitos celulares da isquemia aguda ou reperfuso e que podem limitar danos neurolgicos Fluxo de Ca transmembrana, aa excitatrios (glutamato), ativao intracelular proteases, apoptose, radicais livres e resposta inflamatria Bons resultados na fase experimental X resultados desfavorveis nos ensaios clnicos

AVCi Agentes neuroprotetores

Nimodipina, antagonistas NMDA (selfotel, aptiganel, dextrorphan), lubeluzole, diazepam, magnsio, citicolina, enlimomab = RESULTADOS NEGATIVOS OU NO FAVORVEIS

Stroke 2007 Guidelines for the Early Management of Adults with Ischemic Stroke

AVCi Agentes neuroprotetores

Hipotermia Diminui metabolismo cerebral e protege neurnios na isquemia aguda, aguda alm de diminuir edema cerebral Reaes adversas hipotenso, arritmias e infeces ?? Nvel de hipotermia desejada?? Tempo de hipotermia?? Resultados??

AVCi Complicaes agudas

Edema cerebral Reao citotxica mediada por vrios fatores radicais livres fatores, Ocluso tronco da ACM 4-5 dias Clnica pobre para diag precoce ptose bilateral e envolvimento de hemisf no dominante = risco

AVCi Complicaes agudas

Manejo inicial: evitar gua livre evitando liq hipoosmolar Corrigir hipxia, hipxia hipertermia Elevao cabeceira 20-30 graus Hiperventilao, manitol, CE, furosemida = sem evidncia Cirurgia descompressiva

AVCi Complicaes agudas

Transformao hemorrgica Todos infartos tem algum elemento hemorrgico 5% significativos Uso de anticoagulantes e trombolticos Prognstico ruim em geral

AVCi Complicaes agudas

Convulses 2- 23% durantes os primeiros dias Geralmente nas 24 hs, hs crises parciais No h estudos mostrando evidncia no uso de anticonvulsivante profiltico

AVCi Tratamento geral

OBJETIVOS: Avaliar mudanas clnicas do paciente Atentar para possvel sangramento aps uso de rtPA Preveno de complicaes Planejar terapias de longo prazo para prevenir novos AVCs Restaurao da funo neurolgica atravs de reabilitao e suporte clnico

AVC

AVC Hemorrgico

AVCh

AVCh - Etiologia

Hemorragia Intraparenquimatosa (HP) Causa HAS ruptura de aneurismas de Charcot-Bouchard Charcot Bouchard (HAS leva a alt. Crnicas na parede de arterias e arterolas) Ncleos da base (Putame e talamo), ponte, cerebelo e lobos cerebrais MAV, aneurismas rotos, coagulopatias, tu cerebrais, arterites, angiopatia amilide

AVCh - HIP

AVCh - Etiologia

Hemorragia subaracnide (HSA) Ruptura de aneurismas saculares Grave morte em 32-67% 32 67% casos Bifurcaes arteriais proximos ao polgono de Willis (ACA, ACP e ACM)

AVCh - HSA

AVCh Quadro clnico

HIP Dficit neurolgico focal sbito e progressivo cefalia, progressivo, cefalia nuseas, nuseas vmitos, vmitos RNC e PA elevada HSA Cefalia sbita (pior da vida, desencadeou ao esforo), intensa e holocraniana, nuseas, vmitos, irritao menngea

AVCh Ex. complementares

TC crnio HIP imagem hiperatenuante em parnquima enceflico HSA imagem hiperatenuante ocupando as cisternas e os sulcos cerebrais HSA Angiografia cerebral 90% casos

AVCh Tratamento geral

Tratamento inicial idem AVCi Monitorizao em UTI PA Hipo/hiperglicemia Hipertermia antitrmicos

AVCh Tratamento - HIP

Stroke 2007 Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrage in Adults

AVCh Tratamento - HIP

HIP HIC mortalidade (>= 20 mmHg por mais de 5 min) Elevao da cabeceira, sedao e analgesia Manitol 20% - 0,5 a 1,0 g/kg EV 5-30 min Hiperventilao PaCO2 30-35 mmHg Drenagem LCR por cateter intraventricular

AVCh Tratamento - HIP

HIP

Fator VIIa aprovado para uso em hemoflicos + bons resultados em pacientes sem coagulopatia Cirurgia (cerebelar maior q 3 cm + deteriorao neurolgica ou compresso do tronco enceflico e hidrocefalia / hemorragia lobar com deteriorizao neurolgica)

AVCh Tratamento - HIP

Quando reiniciar anticoagulao em pacientes com AVCh quando estes necessitam de tal terapia? Baixo risco de evento tromboemblico (sem FA) e alto risco de angiopatia amilide = antiagregante plaquetrio Alto risco = reincio aps 7 a 10 dias
Chest Jun 2008 Antithrombotic and Thrombolytic Therapy for Ischemic Stroke: American College of Chest Physicians Evidence Based Clinical Practice Guidelines

AVCh Tratamento - HIP

Quando reiniciar anticoagulao em pacientes com AVCh quando estes necessitam de tal terapia? Profilaxia TVP/TEP = compresso pneumtica Pacientes estveis: dose profiltica SC aps 24 hs
Chest Jun 2008 Antithrombotic and Thrombolytic Therapy for Ischemic Stroke: American College of Chest Physicians Evidence Based Clinical Practice Guidelines

AVCh Tratamento - HSA

HSA Suporte clnico PAS<160 mmHg Tratamento das complicaes Cirurgia clipagem aneurisma

AVCh Tratamento - HSA

Ressangramento Mortalidade 50-80% Primeiras 24 hs Repouso + analgesia + ansiolticos + laxantes + controle PA

AVCh Tratamento - HSA

Vasoespasmo 30% pacientes Piora da cefalia + RNC 10 14 dias e at mais tardiamente Hipertenso arterial + hipervolemia e hemodiluio

AVCh Tratamento - HSA

Hidrocefalia aguda, subaguda ou tardia CE ?? DVP Convulses 25% casos Primeiras 24 hs fenitona