CONSENTIMIENTO INFORMADO Y SOLICITUD DE ESTERILIZACIN Yo, ______________________________ solicito al doctor __________________________ y a sus colegas/ayudantes a que me sometan a (hacer un crculo

en el procedimiento de eleccin): 1. Exresis de una porcin de las trompas de Falopio a travs de una incisin en la parte inferior de mi abdomen. 2. Laparoscopia (incisin o incisiones pequeos) a) Tcnica de coagulacin 1. Bipolar b. Bandas 2. Unipolar c. Clips Diagnstico y procedimiento: los siguientes hechos me han sido explicados en trminos generales y comprendo que: Este procedimiento NO ha sido diseado para ser reversible y que pierdo mi capacidad de quedar embarazada en forma intencional. La naturaleza del procedimiento es: _______________________________________________ El objetivo de este procedimiento es: ______________________________________________ Riesgos generales de la ciruga: como consecuencia del desarrollo de este procedimiento pueden existir riesgos generales como: INFECCIN, REACCIN ALRGICA, CICATRIZ DEFORMANTE, PRDIDA DE SANGRE, PRDIDA DE LA FUNCIN DE ALGUNA EXTREMIDAD u RGANO, PARLISIS, PARAPLEJA O CUADRIPLEJA, LESIN CEREBRAL, PARO CARDACO o MUERTE. Adems de estos riesgos generales, puede haber otros riesgos posibles relacionados con el procedimiento. Estos riesgos o complicaciones pueden incluir complicaciones como stas, si bien no estn limitados a ellas: 1. Incapacidad de quedar estril, es decir, que puedo quedar embarazada, ya sea dentro de mi tero (matriz) o tener un embarazo ectpico (en mi trompa de Falopio o en otro sitio). 2. Lesin del intestino, la vejiga, el urter o los vasos sanguneos por medio de quemaduras, perforaciones o ambas, formacin de fstulas (que son aberturas que se desarrollan entre el intestino, la vejiga, el urter, la vagina y la piel), que pueden requerir una segunda operacin para reparar la fstula. 3. Ciruga mayor, que requiera una colostoma o la posible extirpacin del tero, las trompas de Falopio, los ovarios o todos ellos. 4. Necesidad de laparotoma exploradora (mediante la abertura del abdomen) para completar el procedimiento laparoscpico o reparar una lesin. 5. Prdida de sangre que requiera una transfusin, que genere el riesgo de exposicin al SIDA o virus de la hepatitis. Probabilidades de xito: las probabilidades de xito del procedimiento antes mencionado son: ( ) Buenas ( ) Regulares ( ) Malas

Pronstico: si elijo no someterme al procedimiento antes mencionado, mi pronstico (condicin mdica futura) es: ______________________________________________________________ _____________________________________________________________________________

Las formas alternativas de tratamiento, como: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Diafragma Pldoras para controlar la natalidad Dispositivo intrauterino (DIU) Mtodos de barrera (uso de espumas espermicidas, condones, etc.) Mtodo del ritmo Abstinencia Vasectoma (esterilizacin masculina)

Me explicaron estas alternativas teraputicas y eleg este procedimiento quirrgico como mi mtodo de tratamiento. Comprendo y acepto que durante el procedimiento pueden surgir circunstancias inesperadas o impredecibles, que pueden hacer necesaria una extensin del procedimiento original u otro procedimiento que no se ha mencionado. Solicito al doctor __________________________ y a los colegas o ayudantes de su eleccin que realicen los procedimientos que consideren necesarios. CON LA FIRMA DE ESTE FORMULARIO, RECONOZCO QUE LO HE LEDO O QUE ME LO LEYERON Y EXPLICARON Y QUE COMPRENDO POR COMPLETO SUS CONTENIDOS. TUVE MUCHAS OPORTUNIDADES DE FORMULAR PREGUNTAS LAS CUALES ME FUERON RESPONDIDAS O EXPLICADAS EN FORMA SATISFACTORIA. TODOS LOS ESPACIOS EN BLANCO O FRASES QUE DEBEN SER COMPLETADOS FUERON LLENADOS Y TODAS LAS FRASES CON LAS QUE NO ESTOY DE ACUERDO FUERON SUBRAYADAS ANTES DE QUE FIRMARA ESTE FORMULARIO. Acepto que la medicina no es una ciencia exacta y comprendo que no se me pueden ofrecer garantas con respecto a los resultados. Tras entender estas limitaciones, solicito que el doctor ________________________________ y sus colegas/ayudantes procedan con la ciruga.

________________________ ___________________________________________________ Testigo Persona que da el consentimiento Relacin con la paciente paciente________________ Fecha: ___________________ Paciente incapaz de firmar debido a:

si

no

es

la

__________________________________________________

Los materiales adicionales utilizados, si es que se emple alguno, durante el proceso del consentimiento informado para este procedimiento son:

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