polticas y regulacin

Polticas y Regulacin
THR/HT 2009/001

D O C U M E N T O S

T C N I C O S

CURSO DE GESTIN DE CALIDAD Y BUENAS PRCTICAS DE LABORATORIO II Edicin

Tecnologa, Atencin de la Salud e Investigacin (THR) Tecnologas de Salud para la Calidad de la Atencin (HT)

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MDULO 8 GESTIN DE NO CONFORMIDADES

Aun cuando los procedimientos y controles buscan asegurar que los procesos permanezcan bajo control, es inevitable que a veces ocurran desviaciones, las cuales son denidas como cualquier desajuste con respecto a los procedimientos operativos aprobados, que pueden afectar la calidad del producto o servicio. Con el propsito de manejar tales anomalas, un sistema de calidad debe incluir la gestin de no conformidades. Una gestin adecuada no se limita a aplicar un parche para la resolucin de reclamos, sino que identica y elimina la verdadera causa de las desviaciones. Los resultados de una buena gestin incrementan la eciencia y la satisfaccin de usuarios y empleados, y garantizan un desempeo acorde con las regulaciones. Contrariamente, una mala gestin puede generar mayores gastos de tiempo y dinero, adems de la prdida de credibilidad institucional. En suma, la gestin de no conformidades es un componente esencial del sistema de calidad de un laboratorio, porque le permite mantenerse al tanto de los eventos que sealan el mal funcionamiento de sus procesos, procedimientos y en consecuencia adoptar las medidas necesarias para prevenirlos. Objetivos de aprendizaje Identificar e investigar todo tipo de no conformidades. Identificar los requisitos para la gestin de no conformidades de procesos y procedimientos. Identificar e implementar los diferentes tipos de acciones correctivas. Identificar requerimientos e iniciativas para el mejoramiento continuo de los procesos.

8.1 NO CONFORMIDADES
Una no conformidad es la falta de cumplimiento de especicaciones establecidas, o la produccin bajo un procedimiento no aprobado o con alguna desviacin. La aparicin de circunstancias no deseadas o desvos en los procesos puede obedecer a causas de variacin asignables o naturales. Causas asignables: son aquellas causas susceptibles de ser detectadas a travs del impacto causado por el problema especco producido (como por ejemplo un error en la rotulacin de una muestra, un corte en la energa elctrica, la

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incorporacin de personal no calicado o la utilizacin de un documento cuya copia no fue controlada). Causas naturales: se denominan as a las condiciones histricas y culturales de la organizacin, que producen desvos a los procesos sin brindar mayores indicios para que las personas involucradas puedan detectar la verdadera fuente de sus problemas. En otras palabras se trata del acostumbramiento en la forma de desarrollar ciertas actividades y condiciones de trabajo que no fueron debidamente validadas, o que no fueron revisadas oportunamente (como ejemplo podemos mencionar fallas en el diseo original de un proceso, actividades que el personal comienza a realizar a partir de una necesidad pero que no han sido convenientemente validadas, acostumbramientos a retrasos en la provisin de insumos o al deterioro de las condiciones edilicias justicados en la situacin poltica o presupuestaria del sector). Considerando lo anterior tambin se ha desarrollado otra clasicacin que divide a los problemas en especcos y crnicos:
Se originan por causas asignables de variacin, como cuando se coloca un equipo a una temperatura diferente de la apropiada. Se presentan generalmente como situaciones crticas que requieren de una accin Problemas reparadora inmediata, seguida de una accin correctiva, la primera, para especcos resolver la situacin creada y la segunda, para evitar su recurrencia. Normalmente responden a la aplicacin del control de proceso y estn en manos de quienes trabajan los procesos. La ruta para el mejoramiento puede ser una herramienta til en estos casos (ver Anexo 1). Se originan por causas de variacin naturales o asociadas a la manera en que se ha diseado y desarrollado el proceso. Su correccin implica cambiar algo en el statu quo. Es necesario que la direccin apoye el mejoramiento del proceso. Estos problemas son permanentes, a veces difciles de identicar y resolver, y generalmente requieren de inversin y tecnologas.

Problemas crnicos

Es interesante considerar que los problemas especcos son ms fcilmente detectables por el personal de la organizacin. Porque son originados por causas puntuales, que producen efectos concretos, y que por lo tanto pueden ser descubiertas mediante controles internos de calidad, informes del personal, autoevaluaciones, auditoras internas, revisiones por la direccin y gestin de los reclamos. En cambio, los problemas crnicos son ms difciles de detectar al interior de la organizacin, porque en general provocan efectos difusos o pequeos desvos que el personal no percibe o a los que se ha ido acostumbrando (de all la denominacin de causas naturales). Las estrategias ms adecuadas para la de deteccin de problemas crnicos son aquellas que incorporan una mirada

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externa hacia la organizacin: participacin en programas de evaluacin externa del desempeo, ensayos interlaboratorios, auditoras externas, gestin de los reclamos de los clientes. Ahora bien, un sistema de gestin de la calidad no consiste solamente en detectar desviaciones, productos o servicios no conformes, sino que debe existir un procedimiento que asegure que las causas de las no conformidades sean eliminadas para evitar la repeticin de dichos inconvenientes. Tambin debe analizarse el sistema de calidad para suprimir cualquier causa potencial de productos o servicios no conformes. Si alguno de los productos no conformes fuera liberado para ser utilizado, se estara cometiendo un grave error. En la actividad de un laboratorio de salud existen bsicamente cuatro tipos de no conformidades: a) b) c) d) No conformidad en la materia prima o en los insumos. No conformidad en los recursos materiales. No conformidad en los recursos humanos. No conformidad en los mtodos de trabajo.

a) No conformidad en la materia prima o en los insumos Existen diferentes causas que pueden inducir problemas en los procesos de un laboratorio, entre ellas el inadecuado control de la provisin de insumos y materiales, la gestin ineciente del inventario, o la deciente preparacin del paciente, que es el proveedor de la materia prima fundamental del servicio. El control inadecuado insumos y materiales puede obedecer a una mala gestin en la solicitud de compras, que generar: Insuficiente disponibilidad de reactivos para anlisis de laboratorio, por ejemplo: reactivos para la deteccin de enfermedades infecciosas. SBF para preparar medios de cultivos para aislamiento viral. IL-2 para realizar el aislamiento del virus VIH-1. agua destilada para preparacin de reactivos. desinfectantes para el laboratorio. Colorantes para la realizacin de baciloscopa en la red. Antibiticos en polvo para la realizacin de antibiogramas. Insuficiente disponibilidad de guantes para la ejecucin de diferentes procesos en un laboratorio. Insuficiente cantidad de jeringas o lquido fisiolgico para la produccin de vacunas.

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La calidad deciente de materiales de entrada, como lo son las muestras biolgicas o materia prima del laboratorio, que pueden ocurrir debido a: Una muestra inadecuada por no suministrar indicaciones previas a los pacientes sobre la preparacin para la toma de la muestra (por ejemplo el paciente deba estar en ayunas y ha ingerido alimentos; el paciente debi suspender la medicacin y no lo hizo). Cantidad deficiente de la muestra de sangre porque el paciente era un recin nacido y el tcnico no pudo realizar una buena puncin. Una seleccin errada de muestras tomadas al paciente que no estn de acuerdo con el cuadro clnico en estudio.

b) No conformidad en los recursos materiales La no conformidad por errores en los recursos materiales es un tema muy amplio y complejo, ya que incluye todos los aspectos relacionados con la calibracin y mantenimiento de los equipos y elementos auxiliares utilizados en un laboratorio de salud como as tambin la actividad, estabilidad y conservacin de los reactivos empleados. Entre los ejemplos de este tipo de problemas se encuentran: Falta de calibracin a centrfugas utilizadas en las pruebas (por ejemplo, microcentrfuga para la determinacin de hematocrito). Inadecuado mantenimiento de refrigeradores con una temperatura de activacin de alarma muy elevada o muy baja. Falta de calibracin a las incubadoras utilizadas en los ensayos (por ejemplo, para cultivos de bacterias, cultivos celulares, incubacin de pruebas serolgicas) Falta de calibracin a los termmetros utilizados en baos mara, autoclaves, refrigeradores, estufas. Espectrofotmetros mal calibrados. Reactivos conservados sin la refrigeracin adecuada. Reactivos vencidos. Desactualizacin de los programas computacionales (softwares) de los sistemas de informacin.

c) No conformidad en los recursos humanos Este aspecto se refiere a la falta de conocimientos, experiencia y responsabilidad del personal en la ejecucin de los procesos. Este tipo de problemas se puede presentar: Cuando se solicita la realizacin de un cultivo de esputo para el diagnstico de TB a un tcnico que no ha recibido capacitacin especca para dicha tcnica.

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Cuando se pide colaboracin a personal menos especializado o de otro sector del laboratorio sin vericar si cuenta con la capacitacin adecuada. Por ejemplo, ante la falta de algn tcnico, es comn que se solicite al personal de apoyo colaboracin en el etiquetado de muestras o en el desarrollo de algunas tareas sencillas, de la misma manera en que muchas veces se solicita a las mucamas que colaboren con las enfermeras en la administracin de medicamentos a los pacientes internados. Cuando se asigna la misma responsabilidad en un rea a ms de una persona. Por ejemplo, para la toma de una muestra, cuando la persona que prepara e identica los materiales, que manipula o prepara la muestra tomada o que realiza el etiquetado de las muestras y llena los registros de la toma de muestra es diferente de la que realiz la toma de la muestra.

d) No conformidad con los mtodos de trabajo En esta rea, la no conformidad puede deberse a la inexistencia en el lugar de trabajo de procedimientos (POEs) y tcnicas adecuadas y actualizadas para la ejecucin de las diferentes prcticas, lo que impide que las tcnicas de laboratorio se realicen siempre de la misma forma y garanticen la calidad de sus resultados. Entre los ejemplos de no conformidad se pueden citar los siguientes: El tcnico que debe tomar una misma muestra de sangre en dos tipos de tubos diferentes para facilitar la derivacin de una prueba a otro laboratorio y no lo hace por no contar con la indicacin adecuada. Cuando los criterios de interpretacin para el antibiograma difieren segn los laboratorios de la red por no seguir los mismos estndares. Los resultados entre laboratorios no podrn ser comparables en su anlisis global.

Una no conformidad producida en un proceso de Salud Pblica puede tener graves consecuencias, dependiendo del alcance que pudiera abarcar el proceso. Por ejemplo, cuando las autoridades sanitarias de un pas deciden implementar una campaa de vacunacin (o tambin cuando deciden lo contrario: interrumpir la vacunacin). Esa decisin est basada en datos obtenidos de diferentes fuentes procedentes de laboratorios, centros centinelas, ocinas ministeriales, salas de situaciones, etc. Una no conformidad que pusiera en riesgo la conabilidad de los datos, en alguna de las etapas del proceso que se detalla, podra tener muy graves repercusiones para la poblacin del propio pas, e incluso de otros pases: Seleccin inadecuada de los indicadores. Toma de datos imprecisa o equivocada. Error en los propios datos acerca de la inmunizacin poblacional por haber realizado vacunaciones anteriores con vacunas no reactivas o por no haber seguido la pauta indicada en los procedimientos o por

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haber efectuado anlisis serolgicos con reactivos inapropiados por diferentes causas. Error en el procesamiento de los datos. Prdida de la base de datos por no hacer copias de seguridad. No validacin o falta de proteccin de las frmulas empleadas en hojas de clculo.

Otro ejemplo de graves consecuencias en Salud Pblica es el caso de una infeccin (intoxicacin qumica, contaminacin medioambiental, etc.) emergente fortuita o intencionada: una no conformidad por incumplimiento o desviacin de requisitos en alguna etapa del proceso establecido en caso de originarse una alarma de ese tipo, puede tener graves secuelas sanitarias, sociales, polticas y econmicas, como podra suceder con una decisin equivocada (basada en resultados errneos producidos por la mencionada no conformidad) de poner en cuarentena o no una rea geogrca (aeropuerto, poblacin, etc.) si se produce dicha alarma. Incluso la no conformidad podra darse en las etapas previas, pudiendo dar lugar a una falsa alarma o a una ausencia de alarma.

8.2 FUENTES DE NO CONFORMIDADES 8.2.1 Error

Se considera error a una desviacin inesperada de los procedimientos o de las especicaciones establecidas, ya sea atribuible a un problema humano o del sistema. Es una desviacin no planicada, que generalmente se encuentra bajo el control del servicio o laboratorio. Entre los errores que afectan la calidad del producto podemos citar: Rotulado incorrecto de envase de muestra (tubo con sangre, frasco de orina, lmina de frotis sanguneo, etc.). Confusin de muestras. Prdida de muestras. Almacenamiento de las muestras a temperatura inadecuada, por ejemplo, mantener a temperatura ambiente las muestras para aislamiento viral. Registro equivocado del resultado de ensayos. Interpretacin incorrecta de los resultados. Contaminacin de las muestras. Modificacin de algn paso del procedimiento, por ejemplo: Realizacin de una prueba de ELISA con tiempos de incubacin ms prolongados a lo especicado en los procedimientos. Incubacin de los cultivos celulares para aislamiento viral a 39 C.

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Preparacin inadecuada de soluciones balanceadas de fosfatos con un pH no ajustado a lo especicado. Emplear secador con aire caliente para acelerar los secados de lminas con extendidos celulares o improntas durante el desarrollo de la tcnica de inmunofluorescencia.

Utilizacin de reactivos vencidos o contaminados. No utilizacin de los controles internos.

Por otro lado, entre los errores que no afectan la calidad del producto se encuentran: Traslado de muestras que originalmente se congelan a 20 C a otro congelador de 70 C. Falta de firmas en los registros de diversas actividades. Registro incompleto de todas las especificaciones de reactivos que se utilizaron en el ensayo, como por ejemplo la omisin de la fecha de expiracin de los reactivos.

De acuerdo a las circunstancias en que se presentan y las causas que los generan, los errores se pueden clasicar como: a) inadvertidos, b) tcnicos y, c) conscientes a) Los errores inadvertidos son aquellos que se cometen por falta de atencin, entre los cuales los ms usuales pueden ser: Empleo de un conjugado FITC a una dilucin ms concentrada que lo especicado en el procedimiento, durante la ejecucin de una tcnica de inmunofluorescencia. Omisin de un paso de un procedimiento. Llenado incorrecto de una etiqueta o registro. Rotulado incorrecto de las muestras. Interpretacin equivocada de los resultados del paciente. Liberacin de resultados falsos positivo o falsos negativos. Empleo de agua bidestilada no estril para la fabricacin de medios de cultivos. Toma de muestra ejecutada de manera incorrecta. Confusin de muestras. Confusin en el tipo de prueba a realizar, por ejemplo, el tcnico realiz una prueba para Glicemia, sin embargo la solicitud era para Uremia.

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Registro equivocado del resultado de ensayos. Lectura de absorbancia de una prueba de ELISA a diferente longitud de onda. Abastecimiento insuficiente de reactivos para la red por subevaluacin del brote. Descuido en los tiempos de incubacin de un antibiograma.

Este tipo de error no es intencional la persona no se da cuenta que lo ha cometido y no es predecible, por lo que su patrn de comportamiento es aleatorio respecto a las personas que lo cometen y al momento en que ocurre. Entre las acciones correctivas para evitar este tipo de error, podemos mencionar: Implementar un sistema de motivacin que oriente al personal a estar siempre atento en sus actividades o responsabilidades. Reorganizar el trabajo, buscando reducir la fatiga y monotona.

b) Los errores tcnicos ocurren porque la persona carece de la capacidad tcnica, habilidad o conocimientos necesarios y son especcos e inevitables, pero no intencionales. Ejemplos comunes de este tipo de error son: Interpretaciones idnticas de los resultados de DO450 nm obtenidos durante el desarrollo de dos ELISAs diferentes, uno indirecto y otro competitivo. Contaminacin de muestras por falta de prctica. Conservacin de muestras a temperatura inadecuada. Error de lectura del antibiograma por mala medicin de los halos de inhibicin. Error de interpretacin del antibiograma por desconocimiento de los mecanismos de resistencias y las reacciones cruzadas correspondientes.

Un posible mtodo a seguir para evitar este tipo de errores es: 1. 2. 3. 4. 5. Recolectar datos que permitan detectar diferencias signicativas entre el accionar de distintos empleados. Identicar los empleados que se desempean de modo incorrecto. Evaluar el mtodo de trabajo de aquellas personas con mejor y peor desempeo. Identicar la destreza que produce los mejores resultados. Recapacitar y calicar al personal involucrado.

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c) Los errores conscientes ocurren con conocimiento del responsable y pueden ser voluntarios o involuntarios: - Son voluntarios los errores cuyas causas corresponden a una intencin deliberada (por ejemplo cuando alguien introduce modicaciones a una actividad por propia comodidad o para ahorrar tiempo o esfuerzos). Es interesante considerar que los errores de este tipo suelen ser recurrentes en algunas personas ms que en otras por lo que resulta factible establecer patrones de comportamiento. Son involuntarios aquellos errores que se realizan bajo la presin de circunstancias no deseadas (por ejemplo cuando debido a problemas de imprevisin, un empleado se ve condicionado a realizar una actividad utilizando materiales diferentes a los previstos en los procedimientos), en tal caso el empleado es consciente de la posibilidad de cometer un error, pero asume que debe realizar la tarea de cualquier manera. Para minimizar la ocurrencia de este tipo de errores es necesario que la direccin de la organizacin establezca polticas especcas tendientes a promover en el personal la noticacin de circunstancias indeseadas y la implementacin de las acciones correctivas o preventivas correspondientes.

Algunos de estos errores se inician en el nivel de administracin de la organizacin, como cuando se da prioridad a los costos o a la productividad frente a la calidad, o cuando se viola una norma para cumplir con otra o para conseguir un benecio determinado. Muchas veces es la propia organizacin la que induce al empleado a cometer errores y es por eso que la gestin de la calidad aparece como una estrategia viable para dar solucin a estos problemas Entre los ejemplos de errores conscientes del personal de un laboratorio de salud guran: Saltar un paso de un procedimiento para ganar tiempo en el desempeo. No registrar la temperatura de los equipos que lo requieren en el tiempo normado, sino hacerlo cada 2 3 das o cuando va a tener lugar una auditora. No llenar los registros en el momento del desarrollo de la actividad, con la excusa de no interrumpir el trabajo tcnico, sino hacerlo en otro momento como podra ser al nalizar la jornada de trabajo.

Muchas tareas que se incorporan a la rutina diaria en bsqueda de tiempo y comodidad pueden representar violaciones a los procedimientos y generar no conformidades en el proceso. Es por tal razn que en cada lugar de trabajo se debe disponer la accesibilidad a los procedimientos documentados pertinentes.

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8.2.2 Accidente
Se denomina accidente a un evento (suceso o cadena de sucesos) no planeado, que ocasiona lesin, enfermedad, muerte, dao u otras prdidas (Norma Argentina IRAM 3800:1998, Sistemas de Gestin de Seguridad y Salud Ocupacional). Otra denicin es la de la OMS que dene accidente como un hecho no premeditado del cual resulta dao considerable. En todo caso, un accidente es una desviacin no planicada que generalmente est fuera del control del servicio o laboratorio, por ejemplo: Por defectos en los envases utilizados en las pruebas de laboratorio: Prdida de la esterilidad de la muestra por fragilidad del material del envase utilizado para su coleccin. Fisura en el frasco de cultivo en el cual se crecen los cultivos celulares para aislamiento viral. Ruptura de filtro esterilizante durante la filtracin de un medio de cultivo. Por desperfecto de botn de inicio y apagado de bomba de vaco del lavador de ELISA. Explosin de criotubos al sacarlos del tambor criognico (N2 lquido). Rotura de envase de muestra en el proceso de centrifugacin. Corte de la energa elctrica durante el desarrollo de las tcnicas. Por desconfiguracin del computador del autoanalizador. Inundacin de las reas de conservacin de cepas, sueros o cultivos celulares.

8.2.3 Efecto adverso

Un efecto adverso es cualquier evento indeseable como por ejemplo el mareo o desmayo de un paciente durante una toma de muestra de sangre, un corte en el suministro de energa elctrica, un retraso en la derivacin de muestras desde otro laboratorio por congestionamiento en el trco. Si bien muchos eventos indeseables son imprevisibles, siempre es posible analizar los procesos para detectar posibilidades de ocurrencia de efectos adversos. La organizacin debera entonces mantener una actitud previsora, capacitando al personal y generando los espacios de reflexin que permitan analizar los procesos, identicar las probabilidades de ocurrencia de efectos adversos y tomar los recaudos correspondientes (incluyendo la elaboracin de planes de contingencia).

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Actividad 1 Cules son las posibles causas de un resultado falso positivo en una prueba de ELISA para la determinacin de una infeccin por el VIH? Cmo se podran clasicar esas causas aplicando categoras de no conformidades? Revise el desempeo no conforme de algn proceso de su laboratorio y realice un anlisis de identicacin de causas y clasicacin de no conformidades. Las causas posibles para el ejemplo planteado podran incluir: La muestra no corresponde al paciente (no conformidad en la materia prima). Lector de ELISA con dificultades en su funcionamiento (no conformidad en el recurso material). Lavador de microplacas ELISA defectuoso (no conformidad en el recurso material). Reactivo en mal estado por caducidad o almacenamiento o transporte inadecuados (no conformidad en el recurso material). Tcnico sin experiencia en esta prueba, que no ley adecuadamente las instrucciones para su empleo (no conformidad en el recurso humano). Error de interpretacin (no conformidad en el recurso humano). Error de transcripcin (no conformidad en el recurso humano). Inexistencia de POE en el lugar de trabajo (no conformidad en el mtodo de trabajo). Reactivos inadecuados con respecto al serotipo circulante (no conformidad en el mtodo de trabajo). Falta de controles internos (no conformidad en el mtodo de trabajo). Lnea de corte basada en la utilizacin de sueros caseros por falta de reactivos (no conformidad en el mtodo de trabajo).

8.3 ELEMENTOS DEL SISTEMA DE GESTIN DE NO CONFORMIDADES

Toda no conformidad evidenciada por un accidente, error, reclamo- debe ser objeto de atencin: la organizacin debe contar con un procedimiento documentado donde se establezca detalladamente el proceso a seguir y donde estn claramente denidos los niveles de autoridad y responsabilidad. Un sistema de gestin de no conformidades es un proceso organizado para detectar, analizar, documentar e informar las no conformidades, con el objeto de identicar sus causas y tomar las acciones correctivas necesarias en los procesos.

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Concretamente, comprende las etapas siguientes: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Deteccin y reconocimiento. Documentacin e informe. Investigacin y anlisis. Tratamiento de las no conformidades. Acciones reparadoras, correctivas y preventivas. Planes de contingencia. Seguimiento y monitoreo. Iniciativas para la mejora continua.

8.3.1 Deteccin y reconocimiento

Un laboratorio puede identicar las no conformidades a partir de diferentes fuentes: a) Reclamos de los usuarios Como ya se analiz en mdulos anteriores, los usuarios del laboratorio incluyen a pacientes, mdicos, enfermeras, otros laboratorios, redes de vigilancia, comunidad y empresas entre otros (pudiendo considerar tambin al mismo personal, en su papel de clientes internos). En consecuencia, los reclamos pueden ser de origen muy diverso. Un reclamo es la exteriorizacin de todo evento de inters o insatisfaccin manifestado por un usuario (paciente, personal de otra rea del laboratorio, institucin, mdico solicitante de un resultado, comunidad). Ejemplos de reclamos pueden surgir a partir de las siguientes situaciones: Mala atencin a los pacientes por parte del personal de recepcin y toma de muestra. Hematomas y dolor por una mala venipuntura durante la toma de muestra de sangre. Demora de entrega de muestras a los laboratorios por parte del rea de toma de muestra. Demora en la entrega de resultados a los pacientes o a los mdicos. Demora en el procesamiento de las muestras y posterior retraso de la entrega de resultado al rea de entrega de resultado a los pacientes. Falta de reactivos por burocracia administrativa, no pudindose realizar los anlisis de laboratorio oportunamente. Rehabilitacin postergada de ambientes de contencin para agentes de alto riesgo.

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Falta de equidad en la seleccin del personal de la red para participar en un evento de capacitacin. Demora en la notificacin de casos. Atrasos en las medidas profilcticas. Resultados incoherentes con el contexto o la historia clnica de la persona.

b) Noticaciones de los empleados Los empleados, a travs de la experiencia adquirida en su trabajo, descubren defectos y posibilidades de mejora en los procesos y procedimientos que realizan. Ello constituye una fuente de gran potencial para impulsar la mejora continua de la calidad, pero es necesario generar los canales idneos y el ambiente de trabajo apropiado para que el personal notique sus hallazgos, y proponga sus ideas, sin temor a verse involucrados en conflictos improductivos con el resto del personal. La direccin del laboratorio tiene la responsabilidad de crear y fomentar un clima de trabajo adecuado para promover el informe de no conformidades y oportunidades de mejora. c) Autoevaluaciones y auditoras (ver Mdulo 7, Gestin y control de procesos) Los eventos tales como reclamos, noticaciones de los empleados, autoevaluaciones y auditoras son fuentes formales de deteccin y reconocimiento de no conformidades. Por tal razn, atendiendo a ese carcter formal, deben ser convenientemente registrados, analizados e informadas las decisiones que surjan de los estudios respectivos. Los resultados del anlisis y la implementacin de las acciones que se consideren oportunas se deben informar siempre a quienes originaron la informacin. Ello ayuda a fortalecer el compromiso de la organizacin y adems es un interesante factor de motivacin para las personas involucradas. Nunca es conveniente ignorar o dejar de resolver estos eventos porque suelen ser seales de alarma para prevenir las siguientes situaciones: Se pone en riesgo la salud del paciente o de la comunidad. Se pone en riesgo la seguridad del personal, comunidad y ambiente. Se puede perder la lealtad y confianza de los usuarios. Se pone en tela de juicio el prestigio y reputacin del laboratorio. Se sesga la notificacin y la informacin. Se aplaza la toma de decisin para el diseo de intervenciones. Se generan gastos innecesarios, ya que los errores son el componente ms importante del costo de la calidad (vase el Mdulo 9, El costo de la calidad).

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8.3.2 Documentacin e informe

La persona que detecta una no conformidad debe informarla y documentarla en detalle suciente mediante un Formulario de informe de no conformidades para facilitar su investigacin y resolucin. La investigacin no debe cerrarse y por consiguiente el formulario no puede archivarse hasta denir si es necesaria la implementacin de una accin correctiva y llegado el caso modicar los procesos o procedimientos involucrados. Los empleados deben ser alentados a informar de los eventos sin temor a ser sancionados. Durante su capacitacin, se les debe explicar que los problemas no se pueden resolver si no se conoce dnde se encuentran y luego se debe demostrar la importancia de sus informes mediante las acciones realizadas para solucionar los problemas detectados. La informacin que hay que recoger para la investigacin de una no conformidad debe considerar al menos los siguientes elementos: Quin detect el problema? Persona que informa el evento. Personas y reas involucradas en la creacin, deteccin y solucin. Identificacin de las instituciones y usuarios involucrados. Qu problema se detect? Descripcin del evento y sus consecuencias. Efectos o resultados en el paciente o usuario. Identificacin del producto o resultado. Nmeros de lotes de productos o reactivos involucrados. Cundo se detect el problema? Fecha del acontecimiento. Fecha del descubrimiento. Fecha del informe. Dnde se produjo el problema? Lugar donde ocurri. Etapa del proceso en que tuvo lugar. Etapa del proceso en que se detect. Accin reparadora inmediata: qu accin se tom para resolver el problema?

A continuacin se presenta un ejemplo de formulario para la documentacin del tratamiento de no conformidades y posibilidades de mejora:

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Adems del Formulario de informe de no conformidades para documentar un evento no deseado, el laboratorio debe llevar y actualizar un Formulario de registro de no conformidades, que debe incluir por lo menos la fecha, el nmero de evento, tipo de evento, su origen y las acciones tomadas, y que debe servir para:

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Rastrear los eventos individuales hasta su solucin. Analizar la tendencia de las desviaciones.
FORMULARIO DE REGISTRO DE NO CONFORMIDADES

Fecha No evento Informado por

Tipo de evento

Sistemas operativos involucrados

Origen

Accin correctiva completada, fecha y rma

8.3.3 Investigacin y anlisis

Durante esta etapa se debe determinar la causa del evento, respondiendo a dos preguntas bsicas: cmo ocurri? y por qu? Partiendo de las caractersticas del hecho, se deben reconstruir los detalles o factores que lo causaron. Como ayuda en la determinacin de la causa bsica del problema e identicacin del objeto susceptible de mejora, se puede considerar el uso de la siguiente tabla:
Caracterstica Causas Objeto

El mismo error se reprodu- El proceso est mal denido o se modicace independientemente de ron condiciones del entorno (condiciones las personas involucradas. ambientales, equipos fuera de calibracin, El proceso reactivos en mal estado). Falta un control de proceso o el que hay no es efectivo. El mismo tipo de error o La persona no fue entrenada o el entrenaLa capacivarios errores relacionados miento no fue efectivo. tacin del son cometidos siempre por personal la misma persona. Diferentes errores no rela- Los objetivos de la calidad y las repercusiones de la tarea no han sido adecuadamente cionados son cometidos por la misma persona. explicitadas. La conducta Es un problema de falta de La direccin del laboratorio no ejerce un lidedel personal esmero en la realizacin de razgo adecuado. la tarea. Insatisfaccin laboral (condiciones de trabajo desfavorables, alto nivel de conflicto, etc.).

Conocidas e identicadas las causas del evento, se deben planicar las medidas correctivas y preventivas, las cuales deben registrarse en el Formulario de informe de no conformidades. As mismo, se debe designar y registrar al responsable de ejecutar dichas medidas y de hacer el seguimiento.

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8.3.4 Tratamiento de no conformidades

El procedimiento correspondiente debe asegurar que: Se designa personal responsable para la resolucin del problema. Se definen las acciones a tomar. Se considera el significado de los anlisis, productos o servicios afectados por la no conformidad. Se toman acciones reparadoras o medidas correctivas inmediatas. Se retienen los informes de resultados, productos o actividades afectados por la no conformidad. Se define la responsabilidad para reanudar los anlisis, productos o servicios. Se registra lo actuado. Se evala la posibilidad de emprender acciones correctivas y preventivas.

8.3.5 Acciones reparadoras, correctivas y preventivas

Las acciones necesarias para resolver los problemas son de tres tipos:
Son acciones dispuestas en el lugar de trabajo donde ocurri el problema. Alivian los sntomas y minimizan las consecuencias o situaciones no deseables. Su aplicacin inmediata limita el impacto del problema (por ejemplo la liberacin para el uso de un reactivo dudoso o la emisin equivocada de un informe de laboratorio). Se las conoce con el nombre de parches y no eliminan la causa del problema, por lo que puede volver a aparecer. Una accin reparadora no debe sustituir ni evitar una accin correctiva o preventiva. Acciones correctivas Son acciones tomadas para eliminar la causa de una no conformidad que ha sido detectada. Estn dirigidas a resolver la causa del problema debido a un defecto conocido, evitando su repeticin. Son reactivas porque reaccionan ante una falla en el producto, servicio o sistema de calidad. Son acciones tomadas para evitar posibles fuentes de no conformidad e identicar oportunidades de mejora. Son proactivas. La informacin para su diseo se obtiene a partir del anlisis de los datos del funcionamiento de un proceso o producto a travs de los registros, lo que permite establecer tendencias y resultados. Es conveniente analizar los registros y otros documentos que ayuden a anticipar dnde pueden ocurrir problemas. Por ejemplo: Registros de control de calidad, productos o servicios no conformes. Resultados de los programas de evaluacin externa del desempeo Resultados de auditoras. Reclamos de los clientes usuarios. Indicaciones y sugerencias del propio personal.

Acciones reparadoras

Acciones preventivas

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Como puede verse a continuacin, las acciones correctivas varan de acuerdo al tipo de problemas: Problemas en los procesos: Rediseo del proceso. Nuevos controles de procesos o mejora de los existentes. Revisin y cambios de POEs. Entrenamiento del personal en el nuevo proceso o procedimiento. Problemas en la capacitacin: Entrenamiento en los procedimientos involucrados. Evaluacin de la efectividad del entrenamiento. Evaluacin de la competencia y certicacin de la persona. Problemas en el comportamiento del personal: Educacin del personal. Revisin del liderazgo ejercido por la Direccin. Empleo de medidas disciplinarias (cuando corresponda).

Las acciones preventivas estn orientadas por una parte a evitar desviaciones en las actividades sujetas al sistema de la calidad, y por otra parte, a identicar reas y oportunidades de mejora. Estas oportunidades de optimizacin del sistema de la calidad han de contemplarse desde la poltica de los recursos de la propia organizacin y como medio de conocimiento de sus necesidades y carencias. Comparacin entre acciones correctivas y preventivas
Accin correctiva Su accin es Reactiva Proactiva Anlisis de datos Determinacin de consecuencias posibles Anlisis de fallas Determinacin de puntos crticos Defectos especcos Eventos informados Acta a partir Errores y carencias de Reclamos de clientes Hallazgos de auditoras Propsito Accin preventiva

Eliminar una desviacin y pre- Prevenir una desviacin e identicar oporvenir su repeticin tunidades de mejora

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8.3.6 Planes de contingencia

Las acciones reparadoras inmediatas son una parte esencial en la solucin de problemas, por lo tanto su implementacin no debe dejarse al azar, sino que, en la medida de lo posible debe ser planicada. En la gestin de no conformidades de procesos es necesario contar con una herramienta fundamental, denominada planes de contingencia, donde se deben describir en detalle las acciones, las decisiones a tomar, los niveles de autoridad y los responsables en cada caso. Estos planes de contingencia, para ser realmente valiosos, deben ser diseados, discutidos, documentados y aprobados con antelacin y sin la presin de los hechos (en este caso, las desviaciones del proceso). De esa manera, al ocurrir una desviacin, cada cual sabe lo que debe hacer, sin dejar lugar a la improvisacin o indecisin. Ayuda mucho a que los planes de contingencia logren sus propsitos el que los diferentes involucrados sean instruidos y entrenados en su aplicacin, como por ejemplo mediante el desarrollo peridico de simulacros.

8.3.7 Seguimiento y monitoreo

El seguimiento y monitoreo permiten determinar la efectividad de las acciones correctivas y preventivas implementadas, por ejemplo mediante las siguientes actividades: Anlisis peridico de los informes de desviaciones para verificar si el problema desapareci. Luego de un lapso, realizando una auditora interna para verificar el cumplimiento de la accin correctiva o preventiva dispuesta.

Si las medidas tomadas logran los resultados esperados que deben ser registrados a travs del seguimiento ser necesario incorporarlas a los procedimientos, de manera que pasen a formar parte de la gestin del da a da, es decir que se normalicen evitando que se vuelva a presentar la desviacin. Si la accin tomada no ha sido efectiva, habr que comenzar nuevamente el proceso de correccin. Como ya se indic, es muy importante mantener informados a los empleados sobre sus esfuerzos correctivos/preventivos, ya que de esa forma se promueve su cooperacin para la informacin y resolucin de problemas.

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Actividad 2 A continuacin se presenta una lista de errores y no conformidades frecuentes en un laboratorio, qu acciones tomara usted para corregirlos? 1. 2. 3. 4. Errores relativos a la documentacin: - No hay instrucciones ni procedimientos escritos. - Los procedimientos son obsoletos. - No hay registros. Errores relativos a los equipos: - Faltan manuales de los equipos. - Faltan vericaciones, calibraciones y registros. - No hay protocolos de validacin de equipos nuevos. Errores relativos a las actividades: - Etiquetado incorrecto de las muestras. - Calibraciones de equipos insucientes. - Incumplimiento de los controles de calidad establecidos. - Falta de respuesta a los programas de evaluacin externa del desempeo. - Atraso en la noticacin. - Inadecuadas condiciones de almacenamiento de reactivos. - Identicacin incompleta de los pacientes o clientes. Errores relativos al personal: - Ausencia de programas de capacitacin. - Falta de seguimiento o desconocimiento de las instrucciones escritas. - Falta la identicacin del personal que realiza el procedimiento. - Ausencia de actualizacin del conocimiento.

Guas para la correccin de errores y no conformidades Los errores relativos a la documentacin deberan corregirse siguiendo las guas descritas en el Mdulo 3. La regla bsica es que todo lo que se hace debe documentarse y todo aquello que no se ha documentado jams se ha hecho. Las razones principales para documentar incluyen las siguientes: Cumplir con las especificaciones del servicio. Asegurar la calidad constante. Facilitar el entrenamiento. Asegurar la trazabilidad. Rastrear o reconstruir el proceso.

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Los errores relativos a los equipos deberan corregirse siguiendo las guas descritas en el Mdulo 6 en cuanto a la recepcin, calicacin, calibracin y mantenimiento de equipos y materiales. Los errores relativos a los productos deberan corregirse siguiendo las guas descritas en el Mdulo 7 con respecto al control de procesos. Los errores relativos al personal deberan corregirse siguiendo las guas descritas en el Mdulo 4 en cuanto a la capacitacin del personal. Posibles acciones correctivas a tomar (listado no exhaustivo): Para subsanar los errores de documentacin se podran tomar las acciones: Desarrollar los POEs y sus formularios o registros correspondientes. Cambiar los POEs necesarios y llevar el control de cambios con sus registros correspondientes.

Para corregir los errores vinculados al equipo se podra: Buscar, solicitar y disponer de los manuales de los equipos. Realizar calificacin de la instalacin, operacional y de funcionamiento en los equipos que tienen problemas, con sus correspondientes POEs y registros. Ejecutar los programas de calibracin y mantenimiento.

Para los errores relativos a las actividades se podran emprender las siguientes acciones: Redisear los procesos y entrenar al personal responsable. Reforzar el control de la calidad y realizar auditoras internas peridicas. Revisar la existencia de POEs de almacenamiento de los reactivos y su disponibilidad en el rea de trabajo. Definir formularios para el registro de las condiciones de recepcin y almacenamiento de las muestras. Revisar exigencias de registro de informacin de los pacientes en el rea de recepcin. Buscar las causas y, de acuerdo a ello, aplicar medidas (por ejemplo: capacitar al personal sobre cmo y cundo registrar, identicar y etiquetar; supervisar peridicamente las actividades revisando el registro, identicacin y etiquetado; reubicar o reasignar al personal con falta de concentracin para esa actividad).

Los errores relativos al personal se pueden subsanar mediante las siguientes acciones:

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Elaboracin de planes de capacitacin y sus correspondientes guas. Entrenamiento al personal en los nuevos POEs y/o en los cambios de POEs. Certificacin y evaluacin de la competencia del personal responsable. Educacin continua.

Actividad 3 Rellene el formulario de informe de no conformidades y posibilidades de mejora (pgina 373) con algn evento ocurrido en su laboratorio o institucin. Trabaje sobre el modelo de formulario de modo de adecuarlo para incorporarlo como un elemento de su sistema de la calidad (elimine o introduzca los apartados que considere ms oportunos teniendo en cuenta su experiencia y la complejidad de su organizacin). Los siguientes son los datos mnimos que se deben registrar: Descripcin del desvo, sugerencia o accidente, sealando los procesos y procedimientos fueron investigados. Listado de las muestras con nombre de los pacientes y solicitante (mdicos o instituciones) implicados. Nombre del productor, nmero de lote y fecha de vencimiento del producto, indicando si estuvieron implicados reactivos y suministros defectuosos. Fecha de descubrimiento. Fecha del acontecimiento. Nombre de la persona que informa. Si el informe ha sido entregado al paciente, medico o institucin. Si el mdico, institucin del paciente o el propio paciente fue informado del error o accidente. Explicacin sobre cmo y dnde ocurri el error o accidente. Acciones reparadoras inmediatas adoptadas para prevenir una repeticin del error o accidente. Acciones correctivas implementadas para eliminar la desviacin y prevenir su repeticin. Copia de la notificacin a las autoridades sanitarias, cuando corresponda.

8.3.8 Iniciativas para la mejora continua de procesos

Tal como se dijo, las oportunidades de mejorar los procesos se pueden generar a partir de informacin proveniente de las siguientes fuentes: Informes de no conformidades, que generan acciones correctivas en los procesos.

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Auditoras internas y autoevaluaciones, que presentan hallazgos en los monitoreos de indicadores de calidad, que requieren acciones correctivas. Auditoras externas, que evidenciarn las no conformidades detectadas por inspecciones de las autoridades regulatorias u organismos de certicacin. Informacin de clientes, tanto internos, como externos. Revisin de los procesos.

En el anexo 1, se presenta una completa gua metodolgica, acompaada de las herramientas necesarias, para ser utilizada en el propsito sistemtico de mejorar los procesos. Un buen anlisis de un proceso debe revelar cualquier disminucin en la ecacia o eciencia de la operacin, proponiendo al mismo tiempo soluciones que permitan mejorar la calidad de los resultados. Otra opcin para mejorar los procesos son los modelos de prevencin, que se basan en el estudio y control de los procesos mediante el uso de herramientas estadsticas. Por ejemplo un histograma que presenta una distribucin gaussiana centrada y con una dispersin dada, puede sugerir que el proceso est bajo control, mientras que una distribucin aplanada o con un desplazamiento del promedio hacia la derecha o hacia la izquierda sugiere que el proceso podra estar fuera de control. En un laboratorio estas aplicaciones pueden realizarse, por ejemplo: En el anlisis del proceso de recepcin y toma de la muestra y su posterior procesamiento en el rea de laboratorio y emisin de informe: A partir de los registros de las muestras, identicando las no conformidades por tipo de muestras transferidas en un mes a diferentes reas de procesamiento, obtener la media y la desviacin estndar y comparar con el comportamiento esperado. A partir de los registros, establecer la media y la desviacin estndar del tiempo transcurrido entre la recepcin, registro, toma y traslado de la muestra a los laboratorios para su procesamiento, proceso de anlisis de las muestras hasta la emisin de informe y retroalimentacin del resultado al solicitante y analizar el resultado frente al tiempo que establece la norma.

En las pruebas de ELISA para cada uno de los diagnsticos de laboratorios, comparar los resultados obtenidos en un perodo de tiempo con lo esperado en cuanto a falsos positivos, dudosos y falsos negativos, valor de corte, lecturas de controles negativos y positivos y valorar su comportamiento.

Si los datos y grcos demuestran que las desviaciones estndar son mayores que los lmites establecidos (niveles de tolerancia), el proceso estudiado se encuentra

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fuera de control, y si existen tendencias a un desplazamiento, debemos prevenirlo tomando medidas proactivas o preventivas. Otro mecanismo til para mejorar la calidad son los diagramas de Pareto, que permiten identicar en cualquier situacin, los pocos elementos vitales, distinguindolos de los muchos triviales (ver anexo 1). Segn el Principio de Pareto, el 80% de los problemas de no conformidad provienen del 20% de las causas. Si se aplica esta tcnica a la solucin de problemas se conseguir identicar los pocos vitales para concentrarse en ellos, haciendo que los siempre escasos recursos con que cuentan las organizaciones puedan ser mejor aprovechados, no dilapidando tiempo y esfuerzos en causas triviales. Actividad 4 Cules son los criterios para establecer prioridades en el mejoramiento de procesos de un laboratorio? Por qu? Es recomendable elegir como prioritarios los mejoramientos de procesos que: Involucran varios departamentos o secciones. Tienen un impacto significativo en las exigencias regulatorias o en la satisfaccin del usuario. Tienen un impacto significativo en los costos del proceso. Tienen un impacto significativo en la seguridad y la eficacia del producto.

En un laboratorio, la decisin sobre cules son los procesos que deben mejorarse prioritariamente estar determinada por el grado en que dichos procesos tienen que ver con la seguridad y la ecacia del producto y, consecuentemente, con la salud de los pacientes. Finalmente ser la gerencia quien, a la luz de estas consideraciones y de los recursos nancieros necesarios, decida cules son los procesos que recibirn atencin en primer lugar.

8.4 PLAN DE ACCIN

Junto con las auditoras, la gestin de no conformidades es una de las principales herramientas que aseguran que los procesos se mantengan bajo control. Las actividades sugeridas en el presente mdulo estn dirigidas a detectar, controlar, corregir y prevenir desviaciones, utilizando el sistema de control como base para la mejora continua.

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1) Actividades Identificacin y clasificacin de no conformidades (actividad 1). Anlisis de la informacin a registrar en el formulario de informacin de desviaciones del proceso (actividad 2). Identificacin de acciones correctivas (actividad 3). Identificacin de prioridades para el mejoramiento de procesos (actividad 4).

2) Cronograma Para redactar su plan de accin podr utilizar sus respuestas a las actividades planteadas anteriormente y considerar adems las siguientes acciones. Identificar los beneficios globales de la evaluacin de no conformidades y su papel como un elemento de los sistemas de calidad. Disear un formulario uniforme para la documentacin de no conformidades. Identificar los registros a volcar en ese formulario. Evaluar los informes a fin de detectar problemas sistemticos. Demostrar la necesidad de realizar una intervencin efectiva cuando se detectan problemas. Establecer la autoridad y los procedimientos que permitan el control inmediato de los procesos que demuestren problemas graves. Identificar los tipos de acciones necesarias para corregir las no conformidades. Disear un proceso que permita identificar oportunidades para mejorar los servicios.

3) Lista de vericacin A continuacin se presenta una lista de vericacin que le ayudar a evaluar la situacin del laboratorio. Esta lista de vericacin podr ser utilizada para hacer una evaluacin inicial del laboratorio. Tambin podr usarse para evaluar el alcance de los niveles de desempeo, previstos durante la implementacin del sistema de gestin de la calidad, o como lista de control en el desarrollo de auditoras de la calidad. Para la realizacin de esta lista de vericacin se ha utilizado como base la norma ISO 15189: 2007. En la tabla se indican adems las equivalencias con los requisitos correspondientes a las normas ISO 9001:2008 e ISO 17025:2005.

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Lista de vericacin - Mdulo 8 Gestin de no conformidades
Relacionado con: ISO Criterio de evaluacin 15189 4.9.1 4.9.1 8.3 Vericar que la poltica y el procedimiento estn documentados y son de conocimiento de todo el personal. 17025 9001 ISO ISO S / No Evidencias y Observaciones
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Preguntas

8.1

Se ha establecido una poltica y un procedimiento para ser implementados cuando se detecte cualquier aspecto de sus anlisis que no est conforme con sus procedimientos, con los requisitos acordados de su SGC o los del clnico solicitante? 4.9.1 Registros de no conformidades. Informes de las revisiones por la direccin. 4.9.1 8.3 Poltica y procedimiento.

8.2

Se contemplan en la poltica y los procedimientos los siguientes aspectos?

a) se designe al personal responsable para la solucin del problema; b) se denan las acciones por tomar; c) se considere la signicacin clnica de los anlisis no conformes y, cuando corresponda, se informe al mdico solicitante; d) se suspendan los anlisis y se retengan los informes, segn sea necesario: e) se tomen acciones correctivas inmediatamente; f) se recuperen o identiquen apropiadamente los resultados de anlisis no conformes ya liberados, si fuera necesario; g) est denida la responsabilidad para autorizar la reanudacin de los anlisis; y h) se documente y registre cada caso de no conformidad, previendo que estos registros se revisen a intervalos regulares especicados por la direccin del laboratorio para detectar las tendencias e iniciar acciones preventivas.

8.3 4.11.2 4.9.3 4.9.1 8.3 Procedimientos y registros.

Se implementan procedimientos para identicar, documentar y eliminar la causa raz de las no conformidades?

4.9.2

4.9.2

8.3

Procedimientos y registros.

8.4

Se han denido e implementado procedimientos para la revisin y la liberacin de los resultados en el caso de no conformidades? Acciones correctivas 4.10.1 8.5.2 El laboratorio puede implementar procedimientos independientes o unicarlos en un nico procedimiento para el tratamiento de no conformidades. Documentos y registros. 4.11.1 8.3 Procedimientos y registros.

8.5

Se han denido procedimientos de acciones correctivas, incluyendo un proceso de investigacin para determinar las causas y la magnitud del problema?

8.6

Se documenta e implementa todo cambio en los procedimientos operativos que resultan de las acciones correctivas? 4.10.3 4.11.4 8.5.2

4.10.2

4.11.3

8.5.2

8.7

Evala la direccin del laboratorio la efectividad de los resultados de toda accin correctiva tomada? 4.10.4 8.5.2 4.11.5 8.2.2

Registros de acciones correctivas.

8.8

Asegura la direccin del laboratorio la realizacin de auditoras adicionales cuando la identicacin de no conformidades o la investigacin de acciones correctivas siembre dudas sobre el cumplimiento de las polticas y los procedimientos del SGC?

Poltica de tratamiento de no conformidades, procedimientos y registros.

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Acciones preventivas 4.11.1 4.12.1 8.5.3 Poltica de mejora continua, procedimientos y registros relacionados.
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8.9

Ha establecido el laboratorio la manera de identicar reas de mejora o posibles fuentes de no conformidades, as como para establecer las medidas preventivas oportunas? 4.11.2 4.12.2 8.5.3 Procedimientos.

8.10

Incluyen los procedimientos de acciones preventivas el comienzo de las acciones y la aplicacin de controles para asegurar su ecacia? Mejora continua 4.12.1 Poltica de mejora continua, procedimientos y registros relacionados. 4.12.2 4.12.3 4.12.4 No se contempla No se contempla Indicadores y registros de su evaluacin. 4.12.2 8.5.3 Registros de revisiones por la direccin. 4.10 8.5.3 Registros de revisiones por la direccin.

8.11

Revisa la direccin peridicamente los sistemas operativos, desarrollando, documentando e implementando planes de accin para la mejora continua?

8.12

Evala la direccin la ecacia de las acciones de mejora implementadas?

8.13

Ha implementado la direccin indicadores de calidad para el seguimiento y la evaluacin sistemticos de la contribucin del laboratorio al cuidado del paciente?