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2014
Editorao eletrnica: Design grfico: Dborah Nogueira Reviso: Naiara Martins Capa: ImageMgica Impresso: Fotografias: Andr Franois
Manual de Direitos Humanos para Mdicos / Aline Albuquerque, Pedro Austin, Gabriela Vieira, Andreia Mendes, Leana Garcia, Lorena Pessoa de Oliveira, autores Braslia: FENAM, CEUB, CFM, 2014. ISBN verso impressa ISBN verso eletrnica 1. Direitos Humanos. 2. Medicina. 3. Sade Pblica. aut. I. Albuquerque, Aline, aut. II. Austin, Pedro, aut. . III. Vieira, Gabriela, aut. IV. Mendes, Andrea, aut. V. Garcia, Lorena, aut. VI. Oliveira, Lorena. Ttulo.
AGRADECIMENTOS
Gostaria de manifestar meus agradecimentos ao Centro Universitrio de Braslia, ao Conselho Federal de Medicina e Federao Nacional dos Mdicos, pois sem seu apoio este Manual no existira. Agradeo a todos os alunos integrantes Projeto Direito Humano Sade da Clnica de Direitos Humanos do Centro Universitrio de Braslia, em especial Andrea Carvalho a participao ativa na Clnica de Direitos Humanos.
Agradeo Dborah Nogueira o excelente trabalho de design grfico, sem o qual este Manual no teria a qualidade visual que apresenta. Agradeo ImageMgica por ter permitido o uso de suas fotogrficas neste Manual, e Camila Pastorelli o contato sempre prestativo e atencioso. Agradeo ao professor Luzitano Ferreira a reviso atenta deste Manual e suas valiosas contribuies. Por fim, agradeo especialmente aos professores Luciana Musse e Roberto Freitas o suporte permanente ao projeto da Clnica de Direitos Humanos do Centro Universitrio de Braslia.
Introduo
O Manual de Direitos Humanos para Mdicos tem como objetivo central introduzir o tema dos direitos humanos na esfera mdica, fornecendo aos profissionais da Medicina ferramentas, tericas e prticas, sobre os direitos humanos, visando acentuar o papel dos mdicos de promotores privilegiados dos direitos humanos e o respeito aos direitos humanos dos mdicos, bem como estimular a responsabilizao dos agentes estatais no campo da sade e dos direitos humanos. Este Manual, alm de enfatizar a importncia da prtica mdica fundada no reconhecimento da dignidade humana e dos direitos humanos, tem como escopo realar as possibilidades de atuao do mdico em prol do respeito, proteo e realizao dos direitos humanos, sendo um ator social decisivo no enfrentamento das situaes violadoras de direitos humanos. Os valores e os compromissos ticos dos mdicos assim como dos direitos humanos, partem do mesmo ponto, a dignidade humana. Embora, os direitos humanos no sejam uma linguagem corrente da medicina, o preceito que baliza a prtica mdica - a busca do bem estar do paciente e da comunidade - consistente com aqueles em que se funda a Declarao Universal de Direitos Humanos1. Ainda, importante destacar que os mdicos e os profissionais que atuam na rea dos direitos humanos compartilham ideais similares, como a busca por sistemas de sade efetivos, integrados e que estejam ao alcance de todos, bem como reconhecem a importncia no apenas do acesso ateno sade, mas tambm dos determinantes sociais
da sade para concretizao da dignidade humana e dos direitos humanos, especialmente do direito sade2. Sendo assim, este Manual tem como base a abordagem baseada nos direitos humanos e sua interconexo com a prtica mdica, de modo a propiciar ao mdico a identificao dos instrumentos que lhes permitem o enfrentamento de situaes cotidianas de violao de direitos humanos, tais como o exerccio da Medicina em condies desumanas e degradantes e a efetivao dos cuidados mdico em contextos de absoluta escassez de recursos. O Manual fruto de pesquisa acadmica realizada pela Clnica de Direitos Humanos do Centro Universitrio de Braslia, levada a cabo durante o ano de 2013, com o apoio do Conselho Federal de Medicina e a Federao Nacional dos Mdicos. O material de base para sua elaborao pode ser subdividido em fontes bibliogrficas e documentais. As fontes bibliogrficas consistiram, basicamente, em estudos dos principais tericos acerca do tema sade e direitos humanos, Paul Hunt, Jonathan Mann, Paul Fraser, Sophia Gruskin, dentre outros. Destacam-se, dentre as fontes documentais, o Comentrio Geral n14/2002, elaborado pelo Comit sobre Direitos Econmicos, Sociais e Culturais da Organizao das Naes Unidas ONU e os relatrios produzidos pelos Relatores Especiais da ONU para o Direito Sade, Paul Hunt e Anan Grover. Este Manual encontra-se estruturado em cinco captulos. O capitulo primeiro trata da noo geral de direitos humanos e da sua interface com a sade. O
1 RUBENSTEIN, Leonard S. Physicians and the right to health. In: In: CLAPMAN, Andrew; ROBINSON, Mary. Realizing the right to health. Zurich: Ruffer & Rub, 2009. p. 381-392.
2 HUNT, Paul. Relatrio sobre o Direito de toda Pessoa ao Gozo do Mais Alto Padro Possvel de Sade Fsica e Mental. 2007. Disponvel em: Acesso em: 30 dez. 2013.
captulo segundo aborda o conceito de direito humano sade, seus elementos e singularidades de populaes vulnerveis. O captulo terceiro tem como foco os mecanismos internacionais de proteo dos direitos humanos, notadamente os de monitoramento e os de responsabilizao. O captulo quarto objetiva aplicar os direitos humanos prtica mdica. Por fim, o captulo quarto tem como objeto os documentos internacionais relativos ao direito humano sade. Espera-se que este Manual seja um guia til aos mdicos, consistindo, em verdade, num primeiro contato com a linguagem e os instrumentos de direitos humanos. Boa leitura!
a fim de promover e proteger os direitos humanos dos indivduos e grupos1. A dignidade humana o princpio-matriz dos direitos humanos. Segundo Mann, a compreenso da dignidade humana deve dar-se a partir do entendimento da sua violao. As violaes da dignidade humana consistem em: a) no ser visto; b) ter seu espao pessoal invadido; c) ser submetido a humilhao. Exemplos de situaes passveis de violar a dignidade humana na prtica mdica: a recusa do mdico do contato fsico com seu paciente sem motivaes de sade; quando o mdico evita o contato olho a olho, deixando de estabelecer vnculo afetivo com o paciente; a desqualificao pelo mdico da queixa do paciente em virtude de no ser reconhecida no lxico biomdico2.
1 UNITED NATION. Disponvel em: http://www.ohchr.org/EN/ Issues/Pages/WhatareHumanRights.aspx. Acesso em: 20 dez. 2013. 2 MANN, Jonathan. Dignity and health: The UNDRHs revolutionary first articles. Health and Human Right. V.3, n. 2. P. 30-40, 1998.
Outro aspecto importante dos direitos que eles regulam a relao entre indivduos e o Estado, descabendo sua aplicao ao relacionamento entre indivduos / indivduos3, indivduos / instituies privadas e instituies privadas/instituies privadas4. A compreenso das obrigaes de direitos humanos de extrema importncia para a sua aplicao, na medida em que permite ao profissional da Medicina e todos os indivduos atuarem no sentido de exigir do Estado seu cumprimento. Assim, ser feito um conciso relato acerca do contedo das obrigaes do Estado correlatas aos direitos humanos. Com relao obrigao de respeitar, caracteriza-se como uma obrigao de natureza negativa, porquanto gera para os Estados o dever de abster-se de determinadas aes. Por exemplo, tratando-se do direito sade, a obrigao de respeitar configura-se no dever estatal de no limitar o acesso igualitrio aos servios de sade preventivos, curativos e paliativos; de no impor tratamentos coercitivos; e de no ocultar ou desvirtuar intencionalmente informaes relacionadas com a sade. No que tange obrigao de proteger, os Estados atuam na proteo dos indivduos em face da ao de terceiros, conseguintemente os Estados devem adotar condutas comissivas de modo a impedir que particulares violem o direito sade de sua populao5. Com relao a essa obrigao, importante destacar que o Estado tem o dever de assegurar que a privatizao ou terceirizao de servios e unidades de sade no constituam uma ameaa sade da populao. Por fim, a obrigao de realizar, tambm de natureza positiva, enseja para os Estados determinadas obrigaes concernentes adoo de normativas, polticas, programas e o fornecimento de infraestrutura sanitria, que proporcione populao a disponibilidade e o acesso a bens e servios em sade. H outra classificao relevante dos direitos humanos, a qual os subdivide em direitos civis e polticos, como o direito vida, igualdade perante a lei e a liberdade de expresso; e direitos econmicos, sociais e culturais, como o direito ao trabalho, segurana social, educao e sade. Essa diferenciao entre direitos civis e polticos e direitos econmicos, sociais e culturais encontra-se espelhada nos dois tratados internacionais que visam proteg-los: o Pacto
Internacional sobre Direitos Civis e Polticos - PIDCP e o Pacto Internacional sobre Direitos Econmicos, Sociais e Culturais PIDESC, ambos adotados pela ONU em 1966. Embora no haja distino essencial entre os dois grupos de direitos, h uma questo que se coloca globalmente sobre a exigibilidade dos direitos econmicos, sociais e culturais, dentre eles o direito sade, ou seja, discute-se se os indivduos podem exigir dos Estados obrigaes em relao a tais direitos, na medida em que so considerados por alguns e por alguns Estados, medida que no passveis de serem legalmente exigidos de acordo com o sistema jurdico nacional, como direitos humanos no verdadeiros6. No processo de consolidao da teoria e das normativas de direitos humanos, foram adotados princpios de direitos humanos que norteiam sua aplicao. A Declarao e Programao de Ao de Viena, adotada pela 2 Conferncia Mundial de Direitos Humanos de 1993 da ONU, assentou que todos os direitos humanos so universais, indivisveis interdependentes e inter-relacionados. O princpio da universalidade dos direitos humanos constitui a base do Direito Internacional dos Direitos Humanos. Este princpio, enfatizado na Declarao Universal dos Direitos Humanos, em 1948, estabelece o dever dos Estados de promover e proteger todos os direitos humanos e liberdades fundamentais, independentemente de seus sistemas polticos, econmicos e culturais7. Todos os direitos humanos so indivisveis, inter-relacionados e interdependentes, o que significa que a melhoria de um direito impulsiona o avano dos outros, assim como a privao de um direito afeta negativamente os outros8.
Informaes-chave:
Os direitos humanos integram o Direito Internacional. Toda pessoa titular de direitos humanos pelo simples fato de integrar a espcie humana. Os direitos humanos so universais, aplicandose a todas as pessoas independentemente de sua localizao geogrfica. A dignidade inerente e intrnseca pessoa humana. Os Estados tm a obrigao de respeitar, proteger e realizar os direitos humanos.
3 Apenas a pessoa humana detentora de direitos humanos, grupos humanos e coletividades em geral no so titulares de direitos humanos, essa concepo, fundamentada em Donnelly, denomina-se abordagem individualista dos direitos humanos. DONELLY, J. Human rights: in theory and practice. 2.ed. New York: Cornelly University, 2003, p. 25. 4 ASHER, Judith. The right to health: a resource manual for NGOs. London: Commonwealth Medical Trust. 2004. 5 COMIT SOBRE OS DIREITOS ECONMICOS, SOCIAIS E CULTURAIS. Observacin general 14, El derecho al disfrute del ms alto nivel posible de salud (artculo 12 del Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales), (22 perodo de sesiones, 2000), U.N. Doc. E/C.12/2000/4 (2000). Disponvel: http://www1.umn.edu/humanrts/ gencomm/epcomm14s.htm. Acesso em: 20 dez. 2013. 6 DONELLY, J. Human rights: in theory and practice. 2.ed. New York: Cornelly University, 2003. 7 UNITED NATION. Disponvel em: http://www.ohchr.org/EN/ Issues/Pages/WhatareHumanRights.aspx. Acesso em: 20 dez. 2013. 8 UNITED NATION. Disponvel em: http://www.ohchr.org/EN/ Issues/Pages/WhatareHumanRights.aspx. Acesso em: 20 dez. 2013.
ao impacto na sade de situaes violadoras de direitos humanos, tais como tortura, privao de liberdade sobre condies desumanas e degradantes, execues sumrias, e desaparecimentos forados. Quanto a tais prticas, cabe destacar que se encontra internacionalmente documentado o papel crucial de mdicos em seu enfrentamento. Destacam-se exemplos de exumaes de cadveres com o objetivo de examinar alegaes de execuo, de exame de vtimas de tortura e da inspeo de mdicos em instituies prisionais. Usualmente o impacto de contextos persistentes de violaes de direitos humanos sobre a sade individual, como sociedades caracterizadas por epidemia de violncia ou por conflitos armados, pouco considerado pelos profissionais de sade, em geral. Ainda, violaes a direitos humanos, como ao direito educao, ao trabalho em condies dignas e alimentao, possuem repercusso direta na sade12. Assim, pesquisas variadas apontam a correlao existente entre nveis educacionais e expectativa de vida13, ou seja, quanto mais baixo o nvel de escolaridade, menor a expectativa de vida14. H alguns temas da prtica mdica que so mais sensveis em termos de direitos humanos: a sade no sistema prisional; sade sexual e reprodutiva de adolescentes; sade de grupos vulnerveis, como a sade da pessoa idosa, da populao LGBT, pessoa com deficincia e de migrantes indocumentados15. A vulnerabilidade de crianas, pessoas senis, pessoas com deficincia deve permanentemente ser levada em conta pelo mdico, bem como o fato de que so expostos, mais frequentemente, a abuso, violncia e explorao16.
12 MANN, Jonathan et all. Health and human rights. In: MANN, Jonathan; GRUSKIN, Sofia; GRODIN, Michael; ANNAS, George J. Health and human rights. New York: Routledge, 1999. 13 KLIKSBERG, Bernardo. O que significa viver na Amrica Latina, a mais desigual das regies? O caso da sade pblica. In: SEN, Amartya; KLIKSBERG, Bernardo. As pessoas em primeiro lugar: a tica do desenvolvimento e os problemas do mundo globalizado. So Paulo: Companhia das Letras, 2007. p.168. 14 KLIKSBERG, Bernardo. O que significa viver na Amrica Latina, a mais desigual das regies? O caso da sade pblica. In: SEN, Amartya; KLIKSBERG, Bernardo. As pessoas em primeiro lugar: a tica do desenvolvimento e os problemas do mundo globalizado. So Paulo: Companhia das Letras, 2007. p.170. 15 HUNT, Paul. Relatrio sobre o Direito de toda Pessoa ao Gozo do Mais Alto Padro Possvel de Sade Fsica e Mental. 2005. Disponvel em: Acesso em: 30 dez. 2013. 16 ASHER, Judith. The right to health: a resource Manual for NGOs. Washington: Commonwealth Medical Truts, 2004
9 MANN, Jonathan et all. Health and human rights. In: MANN, Jonathan; GRUSKIN, Sofia; GRODIN, Michael; ANNAS, George J. Health and human rights. New York: Routledge, 1999. 10 COMIT SOBRE OS DIREITOS ECONMICOS, SOCIAIS E CULTURAIS. Observacin general 14, El derecho al disfrute del ms alto nivel posible de salud (artculo 12 del Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales), (22 perodo de sesiones, 2000), U.N. Doc. E/C.12/2000/4 (2000). Disponvel: http://www1.umn.edu/humanrts/ gencomm/epcomm14s.htm. Acesso em: 20 dez. 2013 11 MANN, Jonathan et all. Health and human rights. In: MANN, Jonathan; GRUSKIN, Sofia; GRODIN, Michael; ANNAS, George J. Health and human rights. New York: Routledge, 1999.
Por fim, o terceiro modo abarca a conexo entre a promoo e a proteo dos direitos humanos e a sade. Este modo de aproximao deriva do reconhecimento de que a sade e os direitos humanos se complementam e apontam para o mesmo propsito, o bem-estar humano. Para ilustrar, experincias na esfera da epidemia global da AIDS demonstraram que o uso de preservativos com a finalidade de enfrentamento da epidemia ganha distintos contextos a partir do respeito, da proteo e da realizao dos direitos das mulheres, o que incrementa sua capacidade de negociar com seus parceiros o emprego do preservativo17. Seguindo o padro classificatrio proposto por Mann e outros para categorizar as formas de interconexo entre sade e direitos humanos, a OMS estabelece que a promoo e a proteo da sade e o respeito, a proteo e a realizao dos direitos humanos encontram-se inextrincavelmente interligados. Assim, a OMS fixa trs modos de interconexo. De acordo com o primeiro, as violaes de direitos humanos podem acarretar graves consequncias para a sade, tais como as prticas tradicionais danosas, a escravido, bem como a violncia contra a mulher e a criana. Conforme o segundo modo, as polticas e programas de sade podem promover ou violar os direitos humanos em sua elaborao ou execuo. Para ilustrar, cita os direitos
17 MANN, Jonathan et all. Health and human rights. In: MANN, Jonathan; GRUSKIN, Sofia; GRODIN, Michael; ANNAS, George J. Health and human rights. New York: Routledge, 1999.
de no ser discriminado, de autonomia individual, de participao, privacidade e informao, como os que apresentam maior possibilidade de serem violados em tais contextos. Em ultimo lugar, consoante o ultimo modo, a vulnerabilidade referente ao processo sade-doena pode ser reduzida mediante a adoo de medidas tendentes ao respeito, proteo e realizao dos direitos humanos, tais como o direito educao, alimentao adequada, moradia, e ao saneamento adequado18. Seja sob o prisma do arcabouo desenvolvido por Mann e outros ou pela OMS, constata-se que a sade e os direitos humanos apresentam interconexes de valor inquestionvel para qualquer profissional que atua na rea sanitria. Nesse sentido, os variados modos de aproximao entre os dois campos devem ser levados em conta pelo mdico em suas atividades profissionais, pois enriquece seu olhar sobre sua atuao na medida em que a insere em outra dimenso, a de cunho social. Desse modo, alm de considerar as repercusses de polticas, programas e aes de sade sobre os direitos humanos dos indivduos, o mdico h que tomar em considerao sua contribuio ativa para o incremento da realizao dos direitos humanos19.
18 WORLD HEALTH ORGANIZATION. Linkages between health and human rights. Disponvel: Acesso: 10 dez. 2013. 19 MANN, Jonathan et all. Health and human rights. In: MANN, Jonathan; GRUSKIN, Sofia; GRODIN, Michael; ANNAS, George J. Health and human rights. New York: Routledge, 1999.p.7-20.
Prticas tradicionalmente nocivas Violaes aos Direitos Humanos que podem resultar em problemas de sade
Direito informao
Direito de participao
Direito educao
1 OMS; ALTO COMISSARIADO DAS NAES UNIDAS PARA OS DIREITOS HUMANOS. The Right to Health. Disponvel em: http:// www2.ohchr.org/english/issues/health/right/. Acesso em: 2 jun 2009.
2 COMIT SOBRE OS DIREITOS ECONMICOS, SOCIAIS E CULTURAIS. Observacin general 14, El derecho al disfrute del ms alto nivel posible de salud (artculo 12 del Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales), (22 perodo de sesiones, 2000), U.N. Doc. E/C.12/2000/4 (2000). Disponvel: http://www1.umn.edu/humanrts/ gencomm/epcomm14s.htm. Acesso em: 20 dez. 2013.
Mundial de Sade, disponibilizados pelo Estado3. O direito sade no pode ser exercido sem os profissionais da sade, palavras do Relator Especial da ONU para o Direito Sade. O Comit sobre os Direitos Econmicos, Sociais e Culturais estabelece a importncia dos mdicos para a realizao do direito sade4: a) Disponibilidade de profissionais mdicos capacidades e bem remunerados; b) Acessibilidade a profissionais mdicos que estejam situados a distncias geogrficas razoveis, inclusive contemplando zonas rurais; c) Qualidade implica mdicos apropriadamente formados e capacitados5. b) Acessibilidade. definida como o dever assumido pelos Estados de que as instalaes, bens e servios de sade sejam acessveis a todos, sem discriminao alguma, subdividindo-se em: (i) no discriminao: instalaes, bens e servios de sade devem ser acessveis de fato e de direito, aos setores mais marginalizados e vulnerveis da populao; (ii) acessibilidade fsica: instalaes, bens e servios de sade devem estar ao alcance geogrfico de todos os setores da populao, em especial dos grupos vulnerveis e marginalizados, em especial das minorias tnicas, populaes indgenas, mulheres, crianas e adolescentes. Inclui-se aqui o acesso de quem vive nas zonas rurais ou de difcil acesso; (iii) acessibilidade econmica: instalaes, bens e servios de sade devem estar ao alcance de todos e o pagamento pelos servios de ateno sade deve atender ao princpio da equidade; (iv) acesso informao: compreende o direito de solicitar, receber e difundir informaes e ideias. c) Aceitabilidade. Define-se como o respeito pela tica mdica e padres culturais por parte dos servios de sade. d) Qualidade. Entendida como a adequao
das instalaes, bens e servios sob o ponto de vista cientfico, mdico e de boa qualidade6.
3 COMIT SOBRE OS DIREITOS ECONMICOS, SOCIAIS E CULTURAIS. Observacin general 14, El derecho al disfrute del ms alto nivel posible de salud (artculo 12 del Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales), (22 perodo de sesiones, 2000), U.N. Doc. E/C.12/2000/4 (2000). Disponvel: http://www1.umn.edu/humanrts/ gencomm/epcomm14s.htm. Acesso em: 20 dez. 2013. 4 HUNT, Paul. Relatrio sobre o Direito de toda Pessoa ao Gozo do Mais Alto Padro Possvel de Sade Fsica e Mental. 2007. Disponvel em: Acesso em: 30 dez. 2013. 5 COMIT SOBRE OS DIREITOS ECONMICOS, SOCIAIS E CULTURAIS. Observacin general 14, El derecho al disfrute del ms alto nivel posible de salud (artculo 12 del Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales), (22 perodo de sesiones, 2000), U.N. Doc. E/C.12/2000/4 (2000). Disponvel: http://www1.umn.edu/humanrts/ gencomm/epcomm14s.htm. Acesso em: 20 dez. 2013
b) Sade de Crianas e Adolescentes O Direitos Econmicos, Sociais e Culturais concede tratamento especfico sade das crianas e adolescentes, mormente em razo de sua situao de vulnerabilidade intrnseca. A Conveno sobre os Direitos das Crianas prev, em seu artigo 24, o direito da criana de gozar do melhor padro possvel de sade e dos servios destinados ao tratamento de doenas e recuperao da sade. Com relao aos adolescentes, registra-se o papel que os Estados desempenham no incremento de sua autonomia no campo da sade, por meio da disponibilizao de informaes seguras e respeito sua privacidade9. c) Sade da Pessoa Idosa Quanto sade dos idosos, importante destacar o respeito sua autonomia, assim como prestao de cuidados a enfermos crnicos e em fase terminal, adotando medidas destinadas a poup-los de dores evitveis e assegurando o direito morte digna10. d) Sade da Pessoa com Deficincia Ao tratar de pessoas com deficincia, fsica ou mental, destaca que no somente o Estado, mas tambm os servios privados de sade devem, ao lhe dispensar atendimento e ateno, respeitar o princpio da no discriminao. d) Sade Indgena Incumbe aos Estados a observncia de aspectos singulares que envolvem o direito sade da populaes indgenas. Alguns aspectos merecem destaque no que toca sade indgena: a) os servios de sade devem ser apropriados do ponto de vista cultural e considerar as prticas tradicionais; b) o Estado deve proporcionar meios para que as populaes indgenas possam participar da estruturao dos servios de sade; c) proteo das plantas medicinais, animais e minerais necessrios para o pleno desfrute do direito sade fsica e mental; d) respeitar e levar em conta a dimenso
coletiva da sade das populaes indgenas11. Tratando-se de pessoas privadas de liberdade, o artigo 1 dos Princpios de tica Mdica Aplicveis Funo do Pessoal de Sade, especialmente Mdicos, na Proteo de Presos e Detidos contra a Tortura e Outros Tratamentos Cruis, Desumanos ou Degradantes de Tratamento ou Punio (1982), da ONU, estabelece que: o pessoal de sade, especialmente mdicos, encarregados da assistncia mdica a presos e detidos tm o dever de proporcionar-lhes proteo de sua sade fsica e mental e tratamento de doena com a mesma qualidade e padro do dispensado queles que no esto presos ou detidos .
9 COMIT SOBRE OS DIREITOS ECONMICOS, SOCIAIS E CULTURAIS. Observacin general 14, El derecho al disfrute del ms alto nivel posible de salud (artculo 12 del Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales), (22 perodo de sesiones, 2000), U.N. Doc. E/C.12/2000/4 (2000). Disponvel: http://www1.umn.edu/humanrts/ gencomm/epcomm14s.htm. Acesso em: 20 dez. 2013. 10 COMIT SOBRE OS DIREITOS ECONMICOS, SOCIAIS E CULTURAIS. Observacin general 14, El derecho al disfrute del ms alto nivel posible de salud (artculo 12 del Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales), (22 perodo de sesiones, 2000), U.N. Doc. E/C.12/2000/4 (2000). Disponvel: http://www1.umn.edu/humanrts/ gencomm/epcomm14s.htm. Acesso em: 20 dez. 2013.
partir de estudos epidemiolgicos, uma estratgia e plano de ao nacional de sade pblica. Essa estratgia e plano de ao devem prever mtodos, bem como o direito a indicadores e bases de referncia da sade que permitam monitorar eficazmente os progressos realizados14.
Informaes-chave:
O contedo do direito de toda pessoa de desfrutar o mais alto nvel possvel de sade fsica e mental no de fcil determinao, pois o estado de sade individual ou populacional se entrelaa com uma gama de fatores. Nesse marco conceitual se inserem as obrigaes essenciais e o papel que os indicadores de sade e metas desempenham. O delineamento do contedo do direito sade, contido no Comentrio Geral, de grande valia para os aplicadores do direito, e profissionais da Medicina, pois consiste num norte, um guia rico e essencial para pautar sua ao. A despeito dos recursos em sade serem escassos, os Estados detm determinadas obrigaes mnimas que devem ser imediatamente cumpridas. Conseguintemente, o Estado brasileiro, que aderiu ao Pacto dos Direitos Econmicos, Sociais e Culturais, se encontra juridicamente vinculado a tais obrigaes. Portanto, as obrigaes essenciais podem servir de parmetro, na esfera nacional, para se precisar o contedo do direito sade, previsto na Constituio Federal de 1988, assentando o conjunto de aes, bens e servios de sade que devem ser imediata e obrigatoriamente fornecidos e efetivados pelo Estado brasileiro.
14 COMIT SOBRE OS DIREITOS ECONMICOS, SOCIAIS E CULTURAIS. Observacin general 14, El derecho al disfrute del ms alto nivel posible de salud (artculo 12 del Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales), (22 perodo de sesiones, 2000), U.N. Doc. E/C.12/2000/4 (2000). Disponvel: http://www1.umn.edu/humanrts/ gencomm/epcomm14s.htm. Acesso em: 20 dez. 2013.
Os direitos humanos devem ser implementados pelos Estados, assim como todos, e especialmente os agentes estatais, tm a obrigao de no infringir as normas de direitos humanos. Sendo assim, os rgos internacionais de proteo dos direitos humanos agem de dois modos: a) monitorando a implementao dos direitos humanos; b) atuando quando se constata a violao de uma norma de direitos humanos. Os rgos de proteo dos direitos humanos integram dois tipos de Sistemas de Proteo dos Direitos Humanos: o Sistema Universal da ONU e os Sistemas Regionais, o Americano, o Europeu e o Africano. Outro ponto importante que deve ser levado em conta quando se trata de mecanismo o direito objeto da proteo. Por exemplo, os mecanismos referentes ao direito vida diferem dos aplicveis ao direito sade. Considerando os dois modos de atuao dos rgos internacionais de proteo dos direitos humanos, primeiramente sero abordados os mecanismos de monitoramento da implementao dos direitos humanos para, em seguida, tratar dos mecanismos de responsabilizao dos Estados.
3.1 Mecanismos de monitoramento dos direitos humanos 3.1.1 Sistema Universal de Proteo dos Direitos Humanos
Na esfera da ONU h dois tipos de mecanismos: a) rgos baseados em tratados especficos destinados a monitorar a implementao dos direitos previstos neles, como o Comit sobre os Direitos Econmicos, Sociais e Culturais que monitora a implementao dos direitos estabelecidos no Pacto Internacional sobre os Direitos Econmicos, Sociais e Culturais, dentre eles, o direito
sade, por meio de relatrios que os Estados so obrigados a apresentar sobre as medidas que tenham adotado e sobre o progresso realizado com o objetivo de assegurar a observncia dos direitos reconhecidos no Pacto; b) rgos no baseados em tratados, os quais no so fundamentados em tratados especficos, mas sim na Carta das Naes Unidas, e monitoram os direitos humanos, em geral. O principal o Conselho de Direitos Humanos, no qual se encontram a Reviso Peridica Universal, que se baseia no fornecimento de informaes pelos Estados sobre o cumprimento de suas obrigaes e compromissos relativos aos direitos humanos e os Procedimentos Especiais, dentre eles h os Mandatos por Pas e os Mandatos Temticos, que se efetivam por meio de Relatores Especiais - especialistas independentes nomeados pelo Conselho de Direitos Humanos para examinar e informar acerca da situao de direitos humanos em determinada regio do globo, bem como sobre tema especfico de direitos humanos. Por exemplo, O Relator Especial para o Direito de toda pessoa de desfrutar o mais elevado nvel possvel de sade fsica e mental Relator Especial para o Direito Sade desenvolve em seu Mandato as seguintes atividades: (a) apresentar relatrios anuais ao Conselho de Direitos Humanos e Assembleia Geral da ONU sobre as atividades e estudos realizados na execuo do Mandato; (b) monitorar a situao do direito sade em todo o mundo; (c) informar os Estados e outras partes interessadas no que diz respeito a alegados casos de violaes do direito sade; (d) promover a plena realizao do direito sade atravs do dilogo com os atores relevantes mediante a participao em seminrios, conferncias, reunies de
peritos1. Os mdicos, mediante Conselhos Profissionais e associaes, podem apresentar informaes escritas ao Relator Especial para o Direito Sade sobre situaes de violao do direito humano sade. De acordo com a Resoluo 2002/31, o Relator pedir esclarecimentos ao Estado implicado, lembrando o Governo de suas obrigaes sob o direito internacional em relao ao direito sade e solicitando informaes, quando necessrio acerca das medidas que esto sendo tomadas pelas autoridades para corrigir a situao em questo. O Relator Especial insta todos os governos a responder prontamente s suas comunicaes e, nos casos apropriados, a tomar todas as medidas necessrias para corrigir situaes que envolvam a violao do direito sade2. O Alto Comissariado para os Direitos Humanos, subordinado ao Secretrio-Geral das Naes Unidas, a instncia oficial com a principal responsabilidade sobre o tema dos direitos humanos na ONU. O Alto Comissrio indicado pelo Secretrio-Geral com o aprovo da Assembleia-Geral e sua incumbncia a de prover servios de consultoria, assistncia tcnica e financeira aos Estados, no campo dos direitos humanos, e lhe cabe coordenar as atividades das Naes Unidas de promoo e proteo dos direitos humanos. Dessa forma, seu papel no o de exercer o monitoramento, mas sim de fornecer as condies materiais e humanas para que os rgos com atribuies para essas tarefas o faam. At o ano de 2014, o Brasil apresentou ao Comit sobre os Direitos Econmicos, Sociais e Culturais dois relatrios, contendo, dentre vrios direitos, o direito sade, um em 2002 e o outro em 2008. O Comit recebe o relatrio do Estado brasileiro e o analisa para, ao final, realizar recomendaes. Tratandose do direito sade, o Comit fez uma srie de recomendaes, dentre elas, destaca-se a preocupao do Comit com os servios de sade sexual e reprodutiva, a elevada taxa de mortalidade materna e o acesso de pessoas privadas de liberdade a servios de sade3.
As recomendaes quanto ao segundo relatrio concernentes ao direito sade apontaram as seguintes obrigaes para o Estado brasileiro: (a) Reforar as medidas para reduzir as taxas de mortalidade materna; (b) Aumentar o financiamento de cuidados de sade para as populaes desfavorecidas; (c) Garantir que as pessoas que vivem na pobreza tm acesso a atendimento gratuito de sade primrio; (d) Estabelecer sistemas de cuidados de sade materna baseados na comunidade e sistemas de referncia para emergncias obsttricas; (e) Assegurar a disponibilidade equnime de servios de sade, particularmente os de obstetrcia, entre as populaes economicamente desfavorecidas; (f) Assegurar que as populaes economicamente vulnerveis tenham acesso equitativo, em particular, aos cuidados de sade sexual e reprodutiva, tomando as medidas necessrias para fornecer servios de obstetrcia de alta qualidade4. Os mdicos, mediante Conselhos Profissionais e associaes, podem atuar elaborando relatrios sobre a implementao do direito sade no Brasil, bem como acompanhar o cumprimento pelo Estado brasileiro das recomendaes feitas pelo Comit, considerando que um compromisso internacional juridicamente vinculante.
1 UNITED NATIONS. Disponivel: http://www.ohchr.org/EN/ Issues/Health/Pages/SRRightHealthIndex.aspx. Acesso em: 3 jan. 2014. 2 UNITED NATIONS. Disponivel: http://www.ohchr.org/EN/ Issues/Health/Pages/SRRightHealthIndex.aspx. Acesso em: 3 jan. 2014. 3 UN Committee on Economic, Social and Cultural Rights (CESCR), UN Committee on Economic, Social and Cultural Rights: Concluding Observations: Brazil, 26 June 2003, E/C.12/1/Add.87, available at: http://www.refworld.org/docid/3f242bf04.html [accessed 23 January 2014]
4 UN Committee on Economic, Social and Cultural Rights (CESCR), Consideration of reports submitted by States parties under articles 16 and 17 of the Covenant : concluding observations of the Committee on Economic, Social and Cultural Rights : Brazil, 12 June 2009, E/C.12/BRA/ CO/2, available at: http://www.refworld.org/docid/4b1d04010.html [accessed 23 January 2014]
relatrio sobre a situao dos direitos humanos, que publicado e apresentado ao Conselho Permanente e Assembleia Geral da OEA; (c) estimular a conscincia social dos direitos humanos nas Amricas, para este fim, a Comisso realiza e publica relatrios sobre temas especficos5. Na rea da sade, a Comisso Interamericana de Direitos Humanos produziu dois relatrios especficos: Relatrio sobre Acesso Sade Materna a partir de uma Perspectiva de Direitos Humanos6 (2010) e o Relatrio sobre Acesso Justia de Mulheres Vtimas de Violncia Sexual: a educao e a sade (2011)7. A Comisso Interamericana de Direitos Humanos tambm produz relatrios sobre pases. Tratando-se do Brasil, h o relatrio do ano de 1997. Nesse relatrio, a Comisso destacou, quanto ao direito sade, que os gastos pblicos com sade esto distorcidos em favor dos ricos, os quais recebem os maiores benefcios8. Outro mecanismo de monitoramento so as Relatorias e as Unidades Temticas, dentre elas tem-se a Unidade sobre os Direitos Econmicos, Sociais e Culturais, instituda em decorrncia de sugestes dos Estados-Membros e da sociedade civil. Por meio dessa Unidade, a Comisso colabora com o Grupo de Trabalho da OEA sobre Direitos Econmicos, Sociais e Culturais. A Unidade de Direitos Econmicos, Sociais e Culturais auxilia a Comisso Interamericana de Direitos Humanos na anlise e avaliao do gozo desses direitos nas Amricas, e a aconselha no processamento de peties, casos e solicitaes de medidas cautelares que envolvam tais direitos; bem como realiza visita aos Estados, e preparar estudos e relatrios9. Exemplo da Comisso Interamericana de Direitos Humanos pressionando o Estado brasileiro para atuar em determinada situao emergencial e grave de violao de direitos humanos sua atuao no Caso de Pedrinhas, presdio no Estado do Maranho. A Comisso Interamericana de Direitos Humanos manifestou preocupao pelo alto nmero de mortes
violentas ocorridas desde o incio do ano de 2013, em centros penitencirios do Estado do Maranho, Brasil, particularmente no Complexo Penitencirio de Pedrinhas. A Comisso insta o Estado a adotar as medidas pertinentes para evitar a repetio de fatos similares e a investigar e sancionar aos responsveis10. Como no Sistema ONU, o Protocolo de San Salvador prev a obrigao dos Estados de apresentar relatrios peridicos sobre as medidas progressivas que eles adotaram para assegurar o devido respeito aos direitos consagrados no Protocolo, incluindo o direito sade. Os relatrios so examinados pelo Grupo de Trabalho para a anlise dos relatrios nacionais no mbito do Protocolo de San Salvador11. Conselhos Profissionais e associaes de mdicos podem apresentar Comisso Interamericana de Direitos Humanos relatrio sobre a situao de direitos humanos no Brasil com informaes confiveis e convincentes que podero ser utilizados para a elaborao dos relatrios da Comisso sobre o pas, de acordo com seu Regimento Interno12.
5 COMISION INTERAMERICANA DE DERECHOS HUMANOS. Disponvel em: http://www.oas.org/es/cidh/mandato/funciones.asp. Acesso em: 3 jan. 2014. 6 COMISION INTERAMERICANA DE DERECHOS HUMANOS. Disponvel em: http://www.oas.org/es/cidh/mujeres/docs/pdf/ SaludMaterna2010.pdf. 7 COMISION INTERAMERICANA DE DERECHOS HUMANOS. Disponvel em: http://www.oas.org/es/cidh/mujeres/docs/pdf/ VIOLENCIASEXUALEducySalud.pdf. Acesso em: 3 jan. 2014. 8 COMISION INTERAMERICANA DE DERECHOS HUMANOS. Disponvel em: http://www.cidh.org/countryrep/Brasesp97/capitulo_2.htm. . Acesso em: 3 jan. 2014. 9 COMISION INTERAMERICANA DE DERECHOS HUMANOS. Disponvel em: http://www.oas.org/es/cidh/desc/. Acesso em: 3 jan. 2014.
proteo dos direitos humanos.13 Na esfera americana, h a Corte Interamericana de Direitos Humanos, rgo da Conveno Americana de Direitos Humanos14. H, ainda, a Corte Europeia de Direitos Humanos e a Corte Africana dos Direitos dos Homens e dos Povos. Os mecanismos quase judiciais so os rgos e procedimentos destinados a apurar violaes de direitos humanos perpetradas pelos Estados e a emitir resolues com vistas a repar-las. Esses rgos no detm poder jurisdicional, como um tribunal, porm, suas recomendaes apresentam fora jurdica, embora sua obrigatoriedade seja mais dbil, se comparadas com as sentenas das cortes de direitos humanos. Os mecanismos quase judiciais so compostos por rgos de direitos humanos que tm a funo de anlise de peties de vtimas de violaes de direitos humanos contra os Estados.
b) rgos no baseados em tratados, os quais no so fundamentados em tratados especficos, mas sim na Carta das Naes Unidas, como o Conselho de Direitos Humanos, o qual aprovou, em 2007, a Resoluo 5/1, que prev procedimento de recebimento de queixas relacionadas a violaes de todos os direitos humanos ocorridas de forma sistemtica em qualquer parte do globo. As queixas podem ser apresentadas por indivduos, grupos ou organizaes no governamentais. As peties apresentadas devem conter a descrio factual de padres consistentes de graves violaes de direitos humanos. O Grupo de Trabalho sobre Comunicaes analisa a admissibilidade da petio e, caso seja admitida, a encaminha para o Estado a fim de que se manifeste. O Grupo de Trabalho pode decidir: a) pelo indeferimento da petio; b) aprofundar o caso, mediante a solicitao de mais informaes ao Estado; c) encaminhar ao Grupo de Trabalho sobre Situaes, o qual poder, caso entenda que os requisitos regimentais estejam preenchidos, direcionar a caso Conselho de Direitos Humanos, que deliberar15. O Caso Alyne Pimentel a primeira denncia sobre mortalidade materna acolhida pelo Comit para a Eliminao de todas as Formas de Discriminao conta a Mulher. O caso trata da morte de Alyne Pimentel, ocorrida em 16 de novembro de 2002, no Estado do Rio de Janeiro. O Comit decidiu que o Estado brasileiro violou o direito ao acesso sade; o direito ao acesso justia; e o direito a ter as atividades dos servios privados de sade regulados pelo Estado, conjuntamente com o direito a no ser discriminado. As recomendaes feitas pelo Comit foram sete, sendo uma de natureza compensatria, na qual prev que o Estado brasileiro deve indenizar a me e a filha de Alyne Pimentel; trs concernentes a polticas pblicas de sade; trs recomendaes que dizem respeito responsabilizao dos que concorreram para a violao dos direitos humanos de Alyne Pimentel16.
13 RAMOS, Andr Ramos. Teoria Geral dos Direitos Humanos na Ordem Internacional. Rio de Janeiro: Renovar, 2005. p. 122. 14 RAMOS, Andr Ramos. Teoria Geral dos Direitos Humanos na Ordem Internacional. Rio de Janeiro: Renovar, 2005.
contenciosa, a Corte julga os casos relacionados aos Estados Partes da Conveno que tenham expressamente reconhecido sua jurisdio. Caso a Corte condene o Estado determinar medidas reparatrias distintas, tais como as de carter indenizatrio, na qual a Corte determina o pagamento de determinado valor a vitima, e a referente responsabilizao penal dos agentes que causaram a violao17. Uma pessoa, grupos de pessoas ou organizaes no podem levar um caso Corte Interamericana de Direitos Humanos, inicialmente devem recorrer Comisso Interamericana de Direitos Humanos. A Comisso atua, quase judicialmente, mediante, notadamente, mediante o processamento e anlise de peties individuais, com o objetivo de determinar a responsabilidade internacional dos Estados decorrente de violaes dos direitos humanos e emitir recomendaes aos Estados. As peties individuais examinadas pela Comisso podem ser apresentadas por pessoas, grupos de pessoas ou organizaes que alegam violaes dos direitos humanos assegurados na Declarao Americana dos Direitos e Deveres do Homem, na Conveno Americana sobre Direitos Humanos e em outros tratados interamericanos de direitos humanos18.
17 DEPARTAMENTO INTERNACIONAL DA ADVOCACIA-GERAL DA UNIO. Disponvel em: http:// w w w. a g u . g o v. b r / s i s t e m a s / s i t e / Te mp l at e I m a g e mTe x t o T hu m b. aspx?idConteudo=113486&ordenacao=1&id_site=4922. Acesso em: 30 dez. 2013. 18 COMISION INTERAMERICNA DE DERECHOS HUMANOS. Sistema de peties e casos. Disponvel em: http://www.oas.org/es/cidh/ docs/folleto/CIDHFolleto_port.pdf. Acesso em: 30 dez. 2013.
Usualmente, os direitos humanos no so um referencial balizador da prtica mdica, seja do ponto de vista jurdico ou tico. No Brasil, embora se tenha, a partir da edio do novo Cdigo de tica Mdica em 2010, alteraes substantivas na tica mdica, ainda se tem como modelo da Medicina uma prtica enfocada na tecnologia, dissociada de seu contedo valorativo e fundada, mormente em uma epistemologia biomdica1. Apesar de se reconhecer que gradativamente h alteraes na perspectiva mdica acerca da sua prtica, verifica-se que h um vasto caminho a ser percorrido na direo da concepo da prtica mdica como um saber humanista, permeado por imperativos de cunho axiolgico centrados na pessoa humana. Variados estudos e polticas, no Brasil, em Sade Pblica vem lidando com a denominada humanizao da ateno sade, porm, raro encontrar a abordagem da ateno sade e da relao mdico-paciente baseada nos direitos humanos. Este captulo do Manual se divide em quatro tpicos, os quais tm a finalidade de expor distintos modos de aplicao da abordagem baseada nos direitos humanos prtica mdica.
diz respeito a questes concernentes a relao entre particulares, pergunta-se como correlaciona-la com o referencial terico-normativo dos direitos humanos, que se constitui por normativas dirigidas, primordialmente, aos Estados, constituindo, dessa forma, vnculos pblicos. Assim, a clnica foca-se no individuo seu diagnstico, tratamento, alvio do sofrimento e reabilitao2, consequentemente, a prtica mdica, englobante da relao mdico/paciente e os direitos humanos, distintamente, tm como ponto nodal as obrigaes dos Estados de respeitar, proteger e realizar tais direitos. Embora, a primeira vista, haja alguns empecilhos de cunho terico-prtico para conjugar a prtica mdica e os direitos humanos, vrias organizaes da sociedade civil, organismos internacionais, entidades pblicas e privadas, e instituies acadmicas vm ao longo do tempo desenvolvendo estudos e modelos de atuao que conectam prtica mdica e direitos humanos. Sob a perspectiva terica, estudos sustentam que o mdico deve reconhecer os fatores sociais que interferem nas condies individuais de sade e essas consideraes de natureza social h que serem articuladas tambm em termos de direitos humanos3. Outros apontam para a relevncia do papel dos direitos humanos no estmulo do desenvolvimento da concepo holstica da pessoa humana, seja paciente ou mdico, que deve ser tratada com dignidade respeito. Os cuidados em sade devem
2 MANN, Jonathan. Medicine and Public Health, Ethics and Human Rights. In: MANN, Jonathan; GRUSKIN, Sofia; GRODIN, Michael; ANNAS, George J. Health and human rights. New York: Routledge, 1999. p. 437- 452. 3 MANN, Jonathan. Medicine and Public Health, Ethics and Human Rights. In: MANN, Jonathan; GRUSKIN, Sofia; GRODIN, Michael; ANNAS, George J. Health and human rights. New York: Routledge, 1999. p. 437- 452.
1 TAUBER, Alfred T. Patient autonomy and the ethics of responsability. Cambridge: MIT, 2005.
abarcar uma perspectiva mais holstica, focada na pessoa humana como centro dos servios de sade e da prtica mdica4. Sendo assim, fundamental que organizaes da sociedade civil, organismos internacionais, entidades pblicas e privadas, e instituies acadmicas na rea mdica incorporem o referencial dos direitos humanos em suas atividades e pesquisas, notadamente a educao em direitos humanos para estudantes e profissionais de medicina, pois o ponto de partida para dotar os mdicos de conhecimento e instrumentais que os permitam promover e proteger os direitos humanos. Como patamar mnimo, os estudantes e profissionais de medicina deveriam receber informaes sobre os direitos humanos dos pacientes, incluindo seu direito sade, e sobre os seus prprios direitos humanos, principalmente os relacionados ao trabalho5. A educao em direitos humanos dos estudantes e profissionais de Medicina ao mesmo tempo em que os capacita para proteger os direitos humanos dos seus pacientes, os auxilia a defender seus prprios direitos humanos. A Associao Mdica Mundial recomenda fortemente que as escolas de medicina incluam cursos obrigatrios sobre tica mdica e direitos humanos em seus programas de estudo. A Associao Mdica Britnica e a Associao Mdica Mundial enunciam que existe uma demanda dos estudantes de Medicina de todo mundo em aprender mais sobre os direitos humanos e tica durante sua formao6. Quanto s organizaes da sociedade civil, destacam-se as seguintes: Physicians for Human Rights Mdicos pelos Direitos Humanos, cuja finalidade central usar a Medicina para enfrentar as graves e macias violaes dos direitos humanos7 e a Associao Mdica Mundial AMM, que se define como entidade promotora dos direitos humanos relacionados sade de todas as pessoas, nas esferas nacional e internacional. Para a AMM, os mdicos, enquanto profissionais de sade,
tm um papel fundamental a desempenhar na prestao de cuidados de alta qualidade a todos os pacientes, sem discriminao e preveno, bem como denncia de atos de tortura e maus-tratos que constituem graves violaes de direitos humanos. Os mdicos tambm so frequentemente vtimas de violaes dos direitos humanos, especialmente quando agem em nome dos direitos humanos de seus pacientes. A AMM acentua sua adequao aos direitos humanos dos mdicos e, muitas vezes intervm em nome dos mdicos que foram perseguidos ou presos por suas aes relacionadas com os direitos humanos8. Em relao aos organismos internacionais, a OMS tem em sua estrutura instncia especfica para lidar com os direitos humanos, o denominado Departamento de tica, Equidade, Comrcio e Direitos Humanos no Ramo de Inovao, Informao, Evidncias e Pesquisa (IER / ETH). A OMS designou a sade e os direitos humanos como uma atividade transversal e vem desenvolvendo as seguintes atividades na rea: sensibilizao e capacitao em nveis regionais e nacionais; Sade e o Sistema de Direitos Humanos da ONU; publicaes; seminrios; ferramentas em geral9. Tratando-se de entidades pblicas, no Brasil, a introduo de um Captulo no Cdigo de tica Mdica, aprovado em 2009, sobre direitos humanos iniciativa a ser amplamente louvada, a qual reflete que o Conselho Federal de Medicina - CFM adotou os direitos humanos como prescries de obrigaes profissionais.
4 HUNT, Paul; BACKMAN, Gunilla. Health systems and the right to the highest attainable standard of health. In: CLAPMAN, Andrew; ROBINSON, Mary. Realizing the right to health. Zurich: Ruffer & Rub, 2009. P. 40-60. 5 HUNT, Paul. Relatrio sobre o Direito de toda Pessoa ao Gozo do Mais Alto Padro Possvel de Sade Fsica e Mental. 2005. Disponvel em: Acesso em: 30 dez. 2013. 6 HUNT, Paul. Relatrio sobre o Direito de toda Pessoa ao Gozo do Mais Alto Padro Possvel de Sade Fsica e Mental. 2005. Disponvel em: Acesso em: 30 dez. 2013. 7 PHYSICIANS FOR HUMAN RIGHTS. Disponvel em: http:// physiciansforhumanrights.org/about/. Acesso em: 30 dez. 2013.
8 WORLD MEDICAL ASSOCIATION. Health and human rights. Disponvel em: 9 WORLD MEDICAL ASSOCIATION. Health and Human Rights. Disponvel em: http://www.who.int/hhr/activities/en/. Acesso em: 30 dez. 2013.
Art. 24. Deixar de garantir ao paciente o exerccio do direito de decidir livremente sobre sua pessoa ou seu bem-estar, bem como exercer sua autoridade para limit-lo. Art. 25. Deixar de denunciar prtica de tortura ou de procedimentos degradantes, desumanos ou cruis, pratic-las, bem como ser conivente com quem as realize ou fornecer meios, instrumentos, substncias ou conhecimentos que as facilitem. Art. 26. Deixar de respeitar a vontade de qualquer pessoa, considerada capaz fsica e mentalmente, em greve de fome, ou aliment-la compulsoriamente, devendo cientific-la das provveis complicaes do jejum prolongado e, na hiptese de risco iminente de morte, trat-la. Art. 27. Desrespeitar a integridade fsica e mental do paciente ou utilizar-se de meio que possa alterar sua personalidade ou sua conscincia em investigao policial ou de qualquer outra natureza. Art. 28. Desrespeitar o interesse e a integridade do paciente em qualquer instituio na qual esteja recolhido, independentemente da prpria vontade. Pargrafo nico. Caso ocorram quaisquer atos lesivos personalidade e sade fsica ou mental dos pacientes confiados ao mdico, este estar obrigado a denunciar o fato autoridade competente e ao Conselho Regional de Medicina. Art. 29. Participar, direta ou indiretamente, da execuo de pena de morte. Art. 30. Usar da profisso para corromper costumes, cometer ou favorecer crime. Na esfera privada, a Federao Nacional dos Mdicos FENAM elegeu os direitos humanos como uma de suas bandeiras de luta, reconhecendo a sua importncia inexorvel para a melhora das condies de sade da populao brasileira e de trabalho dos mdicos10. No plano acadmico, o Centro Franois-Xavier Bagnoud para a Sade e os Direitos Humanos FXB Center for Health and Human Rights, localizado na Universidade de Harvard precursor nos estudos da interao entre sade e direitos humanos. Em 2002, a Associao Americana de Sade Pblica e o Centro FXB para a Sade e os Direitos Humanos convidaram 28 profissionais de diversas reas para produzir um plano de ensino de direitos humanos para estudantes de
medicina, sade pblica e enfermagem11. H centros de estudos de direitos humanos na Boston University School of Medicine; Harvard Medical School; London School of Hygiene and Tropical Medicine; NYU School of Medicine, Center for Health and Human Rights, May Chinn Society for Bioethics and Human Rights; e Yale University, School of Medicine, Griffin Hospital12. Embora se reconhea os esforos empreendidos pelas organizaes da sociedade civil e instituies acadmicas, os direitos humanos vm sendo negligenciados na educao mdica13. A OMS, ao considerar os direitos humanos como um tpico de sade, enuncia que todos os pases do globo se vincularam pelo menos a um tratado de direitos humanos que aborda os direitos relacionados sade, incluindo o direito sade, propriamente dito, e outros direitos que se relacionam com os determinantes sociais da sade. Os objetivos da Equipe de Sade e Direitos Humanos da OMS so: a) reforar a capacidade da OMS e de seus EstadosMembros com vistas a incorporar a abordagem baseada nos direitos humanos para a sade; b) estimular a observncia do direito sade no direito internacional e nos processos de desenvolvimento internacionais; c) defender os direitos humanos relacionados sade14. Tendo em conta que a Medicina, no Brasil, comumente tem como balizador tico e jurdico de sua prtica a biotica e a tica clnica, e, sob o vis jurdico, legislao aplicada ao Direito do Consumidor, a introduo do referencial dos direitos humanos na prtica mdica um desafio de peso. O quadro a seguir descreve os modos de interao institucional entre a prtica mdica e os direitos humanos:
11 MARKS, Stephen P. Health and Human Rights: the educational challenge. Cambridge: FXB Center for Health and Human Rights, 2002. 12 MARKS, Stephen P. Health and Human Rights: the educational challenge. Cambridge: FXB Center for Health and Human Rights, 2002. 13 R.S. MAXWELL, D.J. POUNDERThe Medicine and Human Rights special study module: a Physicians for Human Rights (UK) .1999, Vol. 21, No. 3 , Pages 294-298
10 2013.
14 WORLD MEDICAL ASSOCIATION. Health and Human Rights. Disponvel em: http://www.who.int/hhr/en/.
Modos de interao
Insero dos direitos humanos em cdigos de tica. Introduo do estudo dos direitos em cursos de Medicina.
Faculdades de Medicina.
Pesquisadores.
Mdicos.
15 HANNIBAL, Kari; LAWRENCE, Robert. The health professional as human rights promoter: ten years of Physicians for Human Rights. In: MANN, Jonathan; GRUSKIN, Sofia; GRODIN, Michael; ANNAS, George J. Health and human rights. New York: Routledge, 1999.p.404-416.
16 HUNT, Paul. Relatrio sobre o Direito de toda Pessoa ao Gozo do Mais Alto Padro Possvel de Sade Fsica e Mental. 2005. Disponvel em: Acesso em: 30 dez. 2013.
17 SIRKIN, Susana et al. The role o health professionals in protecting and promoting human righs. In: : MANN, Jonathan; GRUSKIN, Sofia; GRODIN, Michael; ANNAS, George J. Perspectives on Health and human rights. New York: Routledge, 2005.p.537-549. 18 FARMER, Paul; GASTINEAU, Nicole. Rethinking Health and Human Rights: time for a paradigm shift. In: GOODALE, Michael. Human rights: an anthropological reader. Oxford: Blackwell, 2009.p.158.
condies positivas de sade19. Os mdicos no so simples provedores de cuidados em sade, mas agentes diretos da realizao do direito sade em relao a seus pacientes e a comunidade em que se encontram inseridos. Embora se saiba que os mdicos no recebem em sua formao treinamento para lidar com os determinantes sociais da sade, fundamental o entendimento do seu impacto direto nas condies de sade de seu paciente. Mdicos e organizaes da sociedade civil vm atuando na luta pelos direitos humanos de pessoas afetadas por substncias qumicas, armas nucleares, minas terrestres, servios reprodutivos restritivos e tortura20. A Associao Mdica Britnica (BMA) solicitou AMM o apoio da proposta, apresentada por uma rede de organizaes mdicas preocupadas com questes de direitos humanos no sentido de que seja estabelecida de uma nova relatoria especial da ONU sobre a independncia e a integridade dos profissionais de sade. A nova relatoria teria como tarefa o monitoramento de situaes restritivas da liberdade dos mdicos, bem como o direito dos pacientes ao acesso a tratamento mdico, sem discriminao de nacionalidade ou origem tnica, em zonas de guerra ou em situaes de tenso poltica. A proposta original tem o apoio de uma srie de organizaes de mdicos incumbidas da defesa dos direitos humanos e da proteo dos mdicos que atuam de forma imparcial em situaes de conflito21. O status social que os mdicos detm e o entendimento socialmente partilhado de que atuam em prol do bem-estar humano abrem portas para sua atuao em cenrios de violao de direitos humanos. Assim, os mdicos tm acesso facilitado a prises, a cenas de crime e outros contextos em que se verificam situaes violadoras de direitos humanos22. Em virtude de sua autoridade moral em defender a vida e de sua posio privilegiada socialmente, os mdicos tm a obrigao diante da humanidade de no ser conivente
com polticas, programas e aes, mormente de sade, violadoras dos direitos humanos, apontando, se necessrio for, os envolvidos nos casos de violao de direitos humanos23. As entidades pblicas e privadas de mdicos e escolas de Medicina se revelam importantes atores sociais de enfrentamento a violaes de direitos humanos, pressionado os governos24. Physicians for Human Rights Mdicos pelos Direitos Humanos desenvolveram distintas tcnicas de apoio pblico em prol da defesa e da promoo dos direitos humanos. O primeiro modo de disseminao de informaes a respeito de situaes violadoras de direitos humanos consiste em: a) Publicao de relatrios, os quais devem ser amplamente divulgados em distintas mdias, e artigos cientficos; b) Envio de cartas para lideres do governo em nome de mdicos cujos direitos humanos foram violados ou de outras vtimas que necessitam de cuidados mdicos imediatos; c) Articulao com outras entidades de sade, escolas de medicina e hospitais objetivando formar uma rede de pessoas e parcerias identificadas com a causa25. Os mdicos podem ser envolvidos pelos Estados em situaes violadoras de direitos humanos. Consequentemente, a educao em direitos humanos e o treinamento so fundamentais para capacitar os mdicos na identificao das causas polticas de determinados padres de violao de direitos humanos, e nos meios legais disponveis nos casos em que a proteo dos direitos humanos implique recusar-se a obedecer a ordens de superiores hierrquicos26.
19 SIRKIN, Susana et al. The role o health professionals in protecting and promoting human righs. In:: MANN, Jonathan; GRUSKIN, Sofia; GRODIN, Michael; ANNAS, George J. Perspectives on Health and human rights. New York: Routledge, 2005.p.537-549. 20 RUBENSTEIN, Leonard S. Physicians and the right to health. In: In: CLAPMAN, Andrew; ROBINSON, Mary. Realizing the right to health. Zurich: Ruffer & Rub, 2009. p. 381-392. 21 WORLD MEDICAL ASSOCIATION. Disponvel em: http:// www.wma.net/en/30publications/10policies/h19/index.html. Acesso em: 30 dez. 2013. 22 FARMER, Paul; GASTINEAU, Nicole. Rethinking Health and Human Rights: time for a paradigm shift. In: GOODALE, Michael. Human rights: an anthropological reader. Oxford: Blackwell, 2009.p.148-166.
23 SIRKIN, Susana et al. The role o health professionals in protecting and promoting human righs. In: : MANN, Jonathan; GRUSKIN, Sofia; GRODIN, Michael; ANNAS, George J. Perspectives on Health and human rights. New York: Routledge, 2005.p.537-549. 24 SIRKIN, Susana et al. The role o health professionals in protecting and promoting human righs. In: : MANN, Jonathan; GRUSKIN, Sofia; GRODIN, Michael; ANNAS, George J. Perspectives on Health and human rights. New York: Routledge, 2005.p.537-549. 25 HANNIBAL, Kari; LAWRENCE, Robert. The health professional as human rights promoter: ten years of Physicians for Human Rights. In: MANN, Jonathan; GRUSKIN, Sofia; GRODIN, Michael; ANNAS, George J. Health and human rights. New York: Routledge, 1999.p.404-416. 26 SIRKIN, Susana et al. The role o health professionals in protecting and promoting human righs. In: : MANN, Jonathan; GRUSKIN, Sofia; GRODIN, Michael; ANNAS, George J. Perspectives on Health and human rights. New York: Routledge, 2005.p.537-549.
Importante:
a) As decises adotadas pelos mdicos podem determinar a diferena entre a proteo ou a violao de direitos humanos; b) Os mdicos devem estar atentos para contextos em que as vtimas de violao de direitos humanos so enquadradas por agentes estatais como culpadas; c) Ao lidar com vtimas de violao de direitos humanos, os mdicos devem encar-las a partir de uma perspectiva compreensiva, considerando os contextos social, econmico, cultural e familiar.
tomada de deciso, alm de ser tratado com respeito, ter sua privacidade e suas informaes resguardadas, bem como um acompanhante, conforme sua escolha. So direitos necessrios preservao da dignidade humana e os pacientes devem exigi-los para serem tratados enquanto titulares de direitos30. Os direitos dos pacientes devem ser respeitados em quaisquer circunstncias, mas so nas unidades de sade, como hospitais, clnicas e consultrios em que eles so dotados de especial importncia. Nas unidades de sade, os pacientes no costumam se perceber enquanto pessoas titulares de direitos. Por exemplo, o paciente ao ultrapassar cada etapa de triagem no hospital vai sendo destitudo de sua personalidade, como quando recebe as roupas do hospital ou quando lhe do a pulseira com seu cadastro e, aos poucos, o paciente paulatinamente submete-se aos procedimentos hospitalares. Muitas vezes, o paciente sujeito a diversos procedimentos tcnicos em que atendido e repassado para a prxima rea como um mero objeto e no como titular de direitos31. Outro fator importante relacionado aos direitos dos pacientes a defesa absoluta da maximizao dos benefcios para a sade do paciente, o que muitas vezes colocado frente de seus direitos. Ambos so importantes e devem ser promovidos, porm, em situaes conflitantes, os direitos do paciente no podem ser afastados, mesmo que o objetivo seja atingir seu bem estar. O paciente no pode ser obrigado a se submeter determinada interveno mdica que no deseja32. Cabe pontuar que certas condutas passveis de serem caracterizadas como violadoras dos direitos humanos no mbito da relao mdico/paciente s sero superadas quando determinadas mudanas sociais ocorrerem no pas. Com efeito, problemas de equidade e de acesso em sade no decorrem exclusivamente de comportamentos discriminatrios por parte de mdicos ou de problemas estruturais em unidades de sade, mas, mormente, da desigualdade de renda. Se considerarmos que a relao mdico/paciente no existe isoladamente, o argumento ganha mais fora. Os mdicos e pacientes, alm de sua influncia mtua, tambm sofrem ingerncias de outros atores, como agentes do mercado, planos de sade privados, instituies mdicas e agncias governamentais. Uma forma de conceder maior liberdade de ao tanto para mdicos como para pacientes informando-os acerca de seus direitos e dos mecanismos que permitam sua implementao e a responsabilizao daqueles que os
27 TAUBER, Alfred T. Patient autonomy and the ethics of responsability. Cambridge: MIT, 2005 28 TAUBER, Alfred T. Patient autonomy and the ethics of responsability. Cambridge: MIT, 2005 29 ANNAS, George. The rights of patients. New York: New York University, 2004
30 TAUBER, Alfred T. Patient autonomy and the ethics of responsability. Cambridge: MIT, 2005 31 TAUBER, Alfred T. Patient autonomy and the ethics of responsability. Cambridge: MIT, 2005 32 TAUBER, Alfred T. Patient autonomy and the ethics of responsability. Cambridge: MIT, 2005
violam33.
tratamento deve ser respeitada, mesmo em situaes que possam afetar sua capacidade de consentir38. O direito ao atendimento emergencial est ligado ao pronto atendimento por pessoa competente, no podendo ser transferido para outra instituio sem que seja consentido pelo paciente e que suas condies no estejam estabilizadas. Mesmo que a transferncia seja para unidade de sade que lhe confira melhor atendimento, sem o seu consentimento a transferncia no deve ser efetuada, exceto nas situaes em que no possa consentir. O representante do paciente pode ser uma ou mais pessoas que sejam de sua confiana, sejam eles amigos ou parentes, os quais o auxiliaro a exercer seus direitos. O representante pode permanecer com o paciente permanentemente inclusive durante consultas, exames e procedimentos cirrgicos39. Seus representantes so de suma importncia na medida em que asseguram os direitos do paciente, uma vez que a pessoa enferma, em variadas ocasies, no tem condies de busc-los por si s.
Ateno:
a) As vezes as opinies dos mdicos podem ser incompatveis com os direitos dos pacientes; b) A sade e o bem-estar devem ser redefinidos, buscando, tambm, as causas do sofrimento humano40. c) A autonomia do paciente e seus direitos devem ser vistos de forma contextualizada, especialmente em conjunturas de escassez de recursos41; d) Quando o paciente for criana, ela tem o direito de ser ouvida e de que sua opinio seja tomada em conta no processo de tomada de deciso que lhe afete, bem como tem o direito de que seus interesses sejam primariamente considerados. e) As objees de conscincia dos profissionais de medicina, principalmente em casos de interrupo voluntria de gravidez legal, no os exime de adotar medidas a fim de que o paciente no fique desassistido42.
33 TAUBER, Alfred T. Patient autonomy and the ethics of responsability. Cambridge: MIT, 2005 34 TAUBER, Alfred T. Patient autonomy and the ethics of responsability. Cambridge: MIT, 2005. 35 ASHER, Judith. The right to health: a resource Manual for NGOs. Washington: Commonwealth Medical Truts, 2004. 36 TAUBER, Alfred T. Patient autonomy and the ethics of responsability. Cambridge: MIT, 2005. 37 TAUBER, Alfred T. Patient autonomy and the ethics of responsability. Cambridge: MIT, 2005
38 ASHER, Judith. The right to health: a resource Manual for NGOs. Washington: Commonwealth Medical Truts, 2004. 39 TAUBER, Alfred T. Patient autonomy and the ethics of responsability. Cambridge: MIT, 2005 40 SIRKIN, Susana et al. The role o health professionals in protecting and promoting human righs. In: : MANN, Jonathan; GRUSKIN, Sofia; GRODIN, Michael; ANNAS, George J. Perspectives on Health and human rights. New York: Routledge, 2005.p.537-549. 41 TAUBER, Alfred T. Patient autonomy and the ethics of responsability. Cambridge: MIT, 2005 42 ASHER, Judith. The right to health: a resource Manual for NGOs. Washington: Commonwealth Medical Truts, 2004.
acarretar-lhe consequncias prejudiciais45. Sob o enfoque do direito humano sade, o consentimento informado um aspecto fundamental da autonomia, da livre determinao e da dignidade humana, sendo parte integrante do respeito, proteo e realizao do direito de toda pessoa a desfrutar o mais alto nvel possvel de sade fsica e mental. O consentimento informado se interconecta com outros direitos humanos: o direito a no discriminao, liberdade de pensamento e de expresso, ao reconhecimento diante da lei e livre determinao no que toca reproduo46. O modelo analtico de consentimento informado, segundo Grover, envolve as seguintes proposies: a) todos os servios de sade que prestam informao devem ser acessveis, aceitveis, disponveis e de boa qualidade, assim como sensveis a especificidades culturais e ticas; b) os servios de sade devem ser prestados sobre a base do consentimento informado, para tanto, vnculos comunitrios h que ser estimulados; c) a proteo do Estado deve ser incrementada quando se trata da proteo de pessoas vulnerveis em razo de sua situao sanitria, social, econmica e poltica. Uma abordagem baseada nos direitos humanos preceitua que as informaes sobre questes de sade devem ser de qualidade, livremente disponvel sobre base no discriminatria, acessvel, de acordo com as necessidades de comunicao de cada pessoa, incluindo suas especificidades culturais e fsicas. Em relao divulgao de informaes, h diferentes nveis de compreenso, e, portanto, no deve a informao ser demasiadamente tcnica e complexa47. Particularmente na prtica clnica, invoca-se o tratamento do paciente como um processo de ateno sade que se conecta com a existncia de servios de informao adequados e providos de modo no discriminatrio. Com efeito, a obrigao de prover um
45 Groven A. Informe del Relator Especial sobre el derecho de toda persona al disfrute del ms alto nivel posible de salud fsica y mental. [Internet]. 2009 [acesso em 2012 jun. 4]. Disponvel em: http://daccess-dds-ny.un.org/ doc/UNDOC/GEN/N09/450/90/PDF/N0945090.pdf?OpenElement. 46 Groven A. Informe del Relator Especial sobre el derecho de toda persona al disfrute del ms alto nivel posible de salud fsica y mental. [Internet]. 2009 [acesso em 2012 jun. 4]. Disponvel em: http://daccess-dds-ny.un.org/ doc/UNDOC/GEN/N09/450/90/PDF/N0945090.pdf?OpenElement. 47 Groven A. Informe del Relator Especial sobre el derecho de toda persona al disfrute del ms alto nivel posible de salud fsica y mental. [Internet]. 2009 [acesso em 2012 jun. 4]. Disponvel em: http://daccess-dds-ny.un.org/ doc/UNDOC/GEN/N09/450/90/PDF/N0945090.pdf?OpenElement.
43 Groven A. Informe del Relator Especial sobre el derecho de toda persona al disfrute del ms alto nivel posible de salud fsica y mental. [Internet]. 2009 [acesso em 2012 jun. 4]. Disponvel em: http://daccess-dds-ny.un.org/ doc/UNDOC/GEN/N09/450/90/PDF/N0945090.pdf?OpenElement. 44 Groven A. Informe del Relator Especial sobre el derecho de toda persona al disfrute del ms alto nivel posible de salud fsica y mental. [Internet]. 2009 [acesso em 2012 jun. 4]. Disponvel em: http://daccess-dds-ny.un.org/ doc/UNDOC/GEN/N09/450/90/PDF/N0945090.pdf?OpenElement.
processo contnuo de ateno sade com fundamento no consentimento informado tarefa complexa e imbrincada com os recursos humanos e materiais disponveis e acessveis no mbito dos servios em sade. Tratar o consentimento informado sob o prisma do direito sade impe atentar-se para as barreiras estruturais que impedem ou mitigam a consecuo de tal consentimento no processo de ateno sade. Dentre elas, a assimetria de conhecimento, experincia e poder existente entre o mdico e o paciente, particularmente aqueles pertencentes a grupos vulnerveis. Pacientes integrantes de grupos estigmatizados, como usurios de drogas, pessoas privadas de liberdade e pessoas com deficincia, encontram-se em situao agravada de assimetria, o que repercute no seu acesso a informao sobre sua condio de sade, benefcios, riscos e alternativas48. Os exames, testes e outros meios de diagnstico em determinadas ocasies menosprezam o poder dos pacientes, consistindo, muitas vezes, em excesso de informao, no passvel de assimilao pelo paciente ou de impacto real nas suas escolhas, e, em outras, no se revelam conectados com os tratamentos disponveis49. A informao obtida mediante exames, testes e outras formas relevante para munir o paciente de informao e, em consequncia, facilitar seu processo decisrio, mas, por outro lado, os mdicos devem ponderar: a) a exacerbao informativa pode conduzir inteligibilidade por parte do paciente de sua situao concreta; nesse sentido, a capacidade do paciente de entender e de processar informao fornecida um dos componentes centrais do consentimento informado, pois verifica-se, comumente, o foco dos mdicos na revelao da informao e no do entendimento do paciente da mesma; b) a indisponibilidade ou inacessibilidade ao tratamento ou a alternativas devem ser considerados; c) as condies de vulnerabilidade de cada paciente ou de grupos refletem diretamente no seu exerccio do direito ao consentimento informado50.
No que toca a grupos vulnerveis, a Conveno sobre os Direitos da Criana estabelece que se d a devida ateno a sua opinio em funo da sua idade e maturidade e, tendo em conta tais fatores, seu consentimento informado deve ser solicitado. Quanto s pessoas idosas, essas so, muitas vezes, negligenciadas em funo de sua fragilidade fsica e mental, e, ainda, importa assinalar que as doenas degenerativas diminuem sua capacidade de consentir. As pessoas idosas, atendidas em suas residncias, so especialmente vulnerveis, caracterizando a privao de autonomia pela ausncia de acompanhamento adequado, especialmente em casos de administrao de medicamentos sem consentimento. Minorias tnicas e imigrantes podem estar particularmente vulnerveis, pois o exerccio da autonomia limitado por barreiras lingusticas e culturais. Acresce-se a esse elenco, as mulheres, os grupos indgenas, as pessoas com deficincia e as pessoas que vivem com HIV/AIDS51. Em suma, o consentimento informado pressupe o processo voluntrio na esfera da ateno sade, o qual vincula os mdicos e os provedores de servios de ateno sade, bem como determinada a obrigao de fornecer informao adequada e no discriminatria. Nessa linha, os mdicos devem estar permanentemente alertas para os discrepantes nveis de desigualdade concernentes ao conhecimento tcnico entre eles e os pacientes, assim como para os eventuais distanciamentos relacionados ao nvel educacional, faixa de renda e cultura. Importa assinalar que as iniquidades estruturais, abarcadoras dos determinantes sociais da sade, que acarretam vulnerabilidade podem vir a impactar diretamente o exerccio do direito ao consentimento informado.
Informaes-chave:
Assegurar o direito ao consentimento informado, dimenso fundamental do direito humano sade, implica adotar polticas, programas e protocolos que respeitem a autonomia e a dignidade humana do paciente. O direito ao consentimento informado se perfaz na prtica mdica e interage permanentemente com o direito informao, o qual se interliga com o direito educao, o que exemplifica a imbricao entre o consentimento informado com o respeito, a proteo e realizao dos direitos humanos.
48 Groven A. Informe del Relator Especial sobre el derecho de toda persona al disfrute del ms alto nivel posible de salud fsica y mental. [Internet]. 2009 [acesso em 2012 jun. 4]. Disponvel em: http://daccess-dds-ny.un.org/ doc/UNDOC/GEN/N09/450/90/PDF/N0945090.pdf?OpenElement. 49 Groven A. Informe del Relator Especial sobre el derecho de toda persona al disfrute del ms alto nivel posible de salud fsica y mental. [Internet]. 2009 [acesso em 2012 jun. 4]. Disponvel em: http://daccess-dds-ny.un.org/ doc/UNDOC/GEN/N09/450/90/PDF/N0945090.pdf?OpenElement. 50 Groven A. Informe del Relator Especial sobre el derecho de toda persona al disfrute del ms alto nivel posible de salud fsica y mental. [Internet]. 2009 [acesso em 2012 jun. 4]. Disponvel em: http://daccess-dds-ny.un.org/ doc/UNDOC/GEN/N09/450/90/PDF/N0945090.pdf?OpenElement.
51 Groven A. Informe del Relator Especial sobre el derecho de toda persona al disfrute del ms alto nivel posible de salud fsica y mental. [Internet]. 2009 [acesso em 2012 jun. 4]. Disponvel em: http://daccess-dds-ny.un.org/ doc/UNDOC/GEN/N09/450/90/PDF/N0945090.pdf?OpenElement.
Globalmente, os mdicos vm sendo alvo de atos violadores dos direitos humanos. Em vrios pases, mdicos so desaparecidos, presos e ameaados por tratar de pessoas em cenrios de conflitos armados ou de regimes autoritrios52. No mesmo sentido, os direitos humanos devem ser utilizados tambm para melhorar as condies de trabalho dos profissionais mdicos53. A AMM chama a ateno para a tendncia, nos ltimos anos, de ocorrncias envolvendo mdicos torturados, assim como vtimas de regimes ditatoriais ou grupos terroristas. Durante as guerras e os conflitos armados, os hospitais e outras instalaes mdicas so frequentemente atacados e mal utilizados. Constata-se a morte e leses de mdicos decorrentes de ataques deliberados, os quais violam as Convenes de Genebra (1949) e e seus Protocolos adicionais que formam o ncleo do Direito Internacional Humanitrio54. Em alguns pases, como no Brasil, mdicos se afligem cotidianamente em face da sua impotncia diante de servios de sade que no atendem padres mnimos de acessibilidade e qualidade, ou seja, trabalham em condies precrias em que no h insumos em quantidade suficiente, laboratrios funcionando devidamente e outros pr-requisitos para ser prover ateno sade de qualidade. Nesses casos, mdicos se frustram cotidianamente por no poderem oferecer os cuidados clinicamente necessrios55. Em qualquer contexto, os mdicos tm o direito de sua vida protegida, que inclui o direito de no ser colocado em situaes de risco de vida desproporcionais. O mdico tem direito liberdade e segurana pessoal, o que inclui o direito autonomia fsica e o direito a ser livre de violncia56. Como exemplo, de situao que pode ensejar violao de direito humano do profissional de medicina, notcia veiculada na Empresa Brasil de Comunicao informa o treinamento de mdicos na cidade do Rio de Janeiro pela organizao Mdico Sem
Fronteiras, que trabalham em postos de sade localizados dentro de favelas cariocas. O objetivo preparar os profissionais para enfrentar situaes adversas nessas comunidades, especialmente a violncia, e evitar que mdicos deixem seu trabalho por medo de conflitos armados57. Em contextos em que h escassez de profissionais mdicos, a AMM apontou para o perigo de algumas prticas que podem consistir em violaes dos direitos humanos dos mdicos. Por exemplo, a exposio a riscos ocupacionais; a violncia fsica / psicolgica; a cargas de trabalho desarrazoveis; a remunerao baixa; e oportunidades de desenvolvimento de carreira limitadas58. O mdico tem direito liberdade de locomoo e de residncia que inclui o de no ser sujeito a limitaes desarrazoveis em termos de onde os devem viver e trabalhar.59 A questo dos recursos humanos em sade um desafio global que atinge diretamente os mdicos e, conseguintemente, seus direitos humanos. Com efeito, a Declarao Poltica sobre Recursos Humanos em Sade, adotada em Recife no ano de 2013 pela Aliana Global da Fora de Trabalho em Sade, pontua que o investimento em recursos humanos em sade permanece baixo; h discrepncias fundamentais entre a oferta e a demanda de profissionais de sade; o planejamento recursos humanos em sade frequentemente enfraquecido por intervenes descoordenadas de questes individuais, concentrando-se em um quadro ou uma doena individual e no na preveno. Como consequncia, uma grave escassez de recursos humanos em sade, deficincias na sua distribuio; e ambientes precrios de trabalho para os profissionais de sade permanecem questes de grande preocupao60. Assim, sob a perspectiva dos direitos humanos dos mdicos no ambiente laboral, destacam-se os previstos no Pacto Internacional sobre os Direitos Civis e Polticos
52 SIRKIN, Susana et al. The role o health professionals in protecting and promoting human righs. In:: MANN, Jonathan; GRUSKIN, Sofia; GRODIN, Michael; ANNAS, George J. Perspectives on Health and human rights. New York: Routledge, 2005.p.537-549. 53 HUNT, Paul. Relatrio sobre o Direito de toda Pessoa ao Gozo do Mais Alto Padro Possvel de Sade Fsica e Mental. 2007. Disponvel em: Acesso em: 30 dez. 2013. 54 WORLD MEDICAL ASSOCIATION. Protecting Patients & Their Doctors. Disponvel em: http://www.wma.net/ en/20activities/20humanrights/20distress/index.html. Acesso em: 30 dez. 2013. 55 RUBENSTEIN, Leonard S. Physicians and the right to health. In: In: CLAPMAN, Andrew; ROBINSON, Mary. Realizing the right to health. Zurich: Ruffer & Rub, 2009. p. 381-392. 56 SOUTH AFRICAN MEDICAL ASSOCIATION. Disponvel em: https://www.samedical.org/drs-patients-rights.html. Acesso em: 20 jan. 2014
57 EMPRESA BRASIL DE COMUNICAO. Disponvel em: http://memoria.ebc.com.br/agenciabrasil/noticia/2006-07-03/ong-treinaprofissionais-que-trabalham-em-postos-medicos-de-favelas-do-rio-0. Acesso em: 30 dez. 2013. 58 WORLD MEDICAL ASSOCIATION. Disponvel em: http:// www.wma.net/en/20activities/40healthsystems/30positivepractice/index. html. Acesso em: 30 dez. 2013. 59 SOUTH AFRICAN MEDICAL ASSOCIATION. Disponvel em: https://www.samedical.org/drs-patients-rights.html. Acesso em: 20 jan. 2014. 60 GLOBAL HEALTH WORLD ALLIANCE 3rd Global Forum on Human Resources for Health. The Recife Political Declaration on Human Resources for Health: renewed commitments towards universal health coverage Disponivel em: http://www.who.int/workforcealliance/forum/2013/ recife_declaration_17nov.pdf. Acesso em: 12 jan. 2014.
e no Pacto Internacional sobre os Direitos Econmicos, Sociais e Culturais, ambos adotados no mbito da ONU em 1966:
Todos os mdicos tm direito liberdade de religio, de crena e de opinio, que inclui o direito do mdico de agir de acordo com sua viso de mundo. Os mdicos tm o direito adaptao razovel de suas crenas religiosas sua prtica clnica, em consonncia com o seu direito independncia em sua atividade profissional64. Ainda, tal como os pacientes, os mdicos tm direito informao, a ser dada pelos prestadores pblicos e privados dos servidos de sade, para que possam tomar decises acerca de sua vida profissional. Por fim, a realizao do direito sade, mediante a prestao de servios de sade de alta qualidade depende da competncia dos mdicos e de um ambiente de trabalho saudvel e seguro. Isso significa que a promoo dos direitos humanos dos mdicos impacta diretamente no resultado da ateno sade dos pacientes.
61 SOUTH AFRICAN MEDICAL ASSOCIATION. Disponvel em: https://www.samedical.org/drs-patients-rights.html. Acesso em: 20 jan. 2014. 62 SOCIETY OF PHYSICIANS WITH DISABILITIES. Disponvel em: http://www.physicianswithdisabilities.org/. 63 CANADIAN ASSOCIATION OF PHYSICIANS WITH DISABILITIES. Disponvel em: http://capd.ca/page/history-1. Acesso em: 30 dez. 2013. 64 SOUTH AFRICAN MEDICAL ASSOCIATION. Disponvel em: https://www.samedical.org/drs-patients-rights.html. Acesso em: 20 jan. 2014.
As normas que preveem dispositivos sobre o direito humano sade se encontram divididas neste captulo do Manual forma divididas em trs grupos: normas do Sistema Universal de Proteo dos Direitos Humanos; do Sistema Interamericano de Proteo dos Direitos Humanos; e normas de organismos internacionais, como a OMS, e de organizaes da sociedade civil, como da AMM. No mbito dos Sistemas Internacional e Interamericano foram selecionadas to somente aquelas de carter jurdico vinculante.
Conveno Internacional sobre a Eliminao de todas as Formas de Discriminao Racial (1965) Art. V Conveno Internacional sobre os Direitos das Pessoas com Deficincia (2007) Art. 25 Convenes de Genebra (1949) e seus Protocolos Conveno Internacional sobre a Proteo dos Trabalhadores Migrantes (1990)
Conveno Interamericana para a Eliminao de todas as Formas de Discriminao contra as Pessoas Portadoras de Deficincia (1999)
Palavras finais
Embora a Medicina Ocidental tenha se constitudo no decorrer dos ltimos anos a partir de uma perspectiva tecnicista e de encontrar-se, muitas vezes, subjugada a interesses mercadolgicos, atualmente verifica-se uma retomada por parte dos mdicos dos valores humanistas. Organismos internacionais, organizaes da sociedade civil, entidades de classe e instituies acadmicas vm, paulatinamente, fomentando a aproximao dos mdicos com os direitos humanos. Essa interconexo entre os dois campos fundamenta-se no fato de que ambos partilham a dignidade humana como centro axiolgico, ou seja, o valor norteador do mdico e dos profissionais que atuam em direitos humanos o respeito pessoa humana, independentemente de qualquer condio pessoal. Com efeito, a concepo de que cada pessoa nica e merecedora de respeito e considerao uma das maiores conquistas da humanidade a ser concretizada cotidianamente. Sabe-se que a abordagem dos direitos humanos aplicada Medicina ainda um desafio, a linguagem dos direitos no comum no meio mdico, o que faz deste Manual um instrumento precursor no Brasil. Por fim, espera-se que o Manual de Direitos Humanos para Mdicos contribua para os esforos empreendidos, nacional e internacionalmente, com vistas promoo dos direitos humanos dos pacientes e dos mdicos e responsabilizao dos Estados pelas condies de sade de sua populao.
Referncias
ASHER, Judith. The right to health: a resource manual for NGOs. London: Commonwealth Medical Trust. 2004. CANADIAN ASSOCIATION OF PHYSICIANS WITH DISABILITIES. Disponvel em: http://capd.ca/page/ history-1. Acesso em: 30 dez. 2013. COMISION INTERAMERICANA DE DERECHOS HUMANOS. Disponvel em: http://www.oas.org/es/cidh/mujeres/docs/pdf/ VIOLENCIASEXUALEducySalud.pdf. Acesso em: 3 jan. 2014. COMIT SOBRE OS DIREITOS ECONMICOS, SOCIAIS E CULTURAIS. Observacin general 14, El derecho al disfrute del ms alto nivel posible de salud (artculo 12 del Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales), (22 perodo de sesiones, 2000), U.N. Doc. E/C.12/2000/4 (2000). Disponvel: http://www1.umn.edu/humanrts/ gencomm/epcomm14s.htm. Acesso em: 20 dez. 2013. COMMITTEE ON THE ELIMINATION OF DISCRIMINATION AGAINST WOMEN. Communication n. 17/2011. Disponvel em: http:// reproductiverights.org/sites/crr.civicactions.net/files/ documents/Alyne%20v.%20Brazil%20Decision.pdf. Acesso em: 12 set. 2012. DEPARTAMENTO INTERNACIONAL DA ADVOCACIA-GERAL DA UNIO. Disponvel em: http://www.agu.gov.br/ sistemas/site/TemplateImagemTextoThumb. aspx?idConteudo=113486&ordenacao=1&id_ site=4922. Acesso em: 30 dez. 2013.
DONELLY, J. Human rights: in theory and practice. 2.ed. New York: Cornelly University, 2003, p. 25. EMPRESA BRASIL DE COMUNICAO. Disponvel em: http://memoria.ebc.com.br/agenciabrasil/ noticia/2006-07-03/ong-treina-profissionais-quetrabalham-em-postos-medicos-de-favelas-do-rio-0. Acesso em: 30 dez. 2013. FARMER, Paul; GASTINEAU, Nicole. Rethinking Health and Human Rights: time for a paradigm shift. In: GOODALE, Michael. Human rights: an anthropological reader. Oxford: Blackwell, 2009.p.148166. FENAM. Disponvel em: http://fenam.org.br/. Acesso em: 30 dez. 2013. GLOBAL HEALTH WORLD ALLIANCE 3rd Global Forum on Human Resources for Health. The Recife Political Declaration on Human Resources for Health: renewed commitments towards universal health coverage Disponivel em: http://www. who.int/workforcealliance/forum/2013/recife_ declaration_17nov.pdf. Acesso em: 12 jan. 2014. GROVEN A. Informe del Relator Especial sobre el derecho de toda persona al disfrute del ms alto nivel posible de salud fsica y mental. [Internet]. 2009 [acesso em 2012 jun. 4]. Disponvel em: http://daccessdds-ny.un.org/doc/UNDOC/GEN/N09/450/90/PDF/ N0945090.pdf?OpenElement.
HANNIBAL, Kari; LAWRENCE, Robert. The health professional as human rights promoter: ten years of Physicians for Human Rights. In: MANN, Jonathan; GRUSKIN, Sofia; GRODIN, Michael; ANNAS, George J. Health and human rights. New York: Routledge, 1999.p.404-416. HUNT, Paul. Relatrio sobre o Direito de toda Pessoa ao Gozo do Mais Alto Padro Possvel de Sade Fsica e Mental. 2007. Disponvel em: Acesso em: 30 dez. 2013. HUNT, Paul. Relatrio sobre o Direito de toda Pessoa ao Gozo do Mais Alto Padro Possvel de Sade Fsica e Mental. 2005. Disponvel em: Acesso em: 30 dez. 2013. HUNT, Paul; BACKMAN, Gunilla. Health systems and the right to the highest attainable standard of health. In: CLAPMAN, Andrew; ROBINSON, Mary. Realizing the right to health. Zurich: Ruffer & Rub, 2009. P. 40-60. KLIKSBERG, Bernardo. O que significa viver na Amrica Latina, a mais desigual das regies? O caso da sade pblica. In: SEN, Amartya; KLIKSBERG, Bernardo. As pessoas em primeiro lugar: a tica do desenvolvimento e os problemas do mundo globalizado. So Paulo: Companhia das Letras, 2007. p.168. MANN, Jonathan et all. Health and human rights. In: MANN, Jonathan; GRUSKIN, Sofia; GRODIN, Michael; ANNAS, George J. Health and human rights. New York: Routledge, 1999. MARKS, Stephen P. Health and Human Rights: the educational challenge. Cambridge: FXB Center for Health and Human Rights, 2002. MAXWELL, RD, POUNDER, DJ. The Medicine and Human Rights special study module: a Physicians for Human Rights (UK) .1999, Vol. 21, No. 3 , Pages 294298. PHYSICIANS FOR HUMAN RIGHTS. Disponvel em: http://physiciansforhumanrights.org/about/. Acesso em: 30 dez. 2013. RAMOS, Andr Ramos. Teoria Geral dos Direitos Humanos na Ordem Internacional. Rio de Janeiro: Renovar, 2005. p. 122. RUBENSTEIN, Leonard S. Physicians and the right to health. In: In: CLAPMAN, Andrew; ROBINSON, Mary. Realizing the right to health. Zurich: Ruffer & Rub, 2009. p. 381-392.
SIRKIN, Susana et al. The role o health professionals in protecting and promoting human righs. In:: MANN, Jonathan; GRUSKIN, Sofia; GRODIN, Michael; ANNAS, George J. Perspectives on Health and human rights. New York: Routledge, 2005.p.537-549 SOCIETY OF PHYSICIANS WITH DISABILITIES. Disponvel em: http://www.physicianswithdisabilities. org/. Acesso em: 20 jan. 2014. SOUTH AFRICAN MEDICAL ASSOCIATION. Disponvel em: https://www.samedical.org/drspatients-rights.html. Acesso em: 20 jan. 2014. TAUBER, Alfred T. Patient autonomy and the ethics of responsability. Cambridge: MIT, 2005. THE ADVOCATES FOR HUMAN RIGHTS. Disponvel em: http://www.stopvaw.org/. Acesso em: 30 dez. 2013. UNITED NATION. Disponvel em: http://www.ohchr. org/EN/Issues/Pages/WhatareHumanRights.aspx. Acesso em: 20 dez. 2013. UNITED NATIONS. Human Rights Council. Disponvel em: http://www.ohchr.org/EN/HRBodies/ HRC/ComplaintProcedure/Pages/WGSituations.aspx. Acesso em: 13 fev. 2014. UN Committee on Economic, Social and Cultural Rights (CESCR), Consideration of reports submitted by States parties under articles 16 and 17 of the Covenant : concluding observations of the Committee on Economic, Social and Cultural Rights : Brazil, 12 June 2009, E/C.12/ BRA/CO/2, available at: http://www.refworld.org/ docid/4b1d04010.html [accessed 23 January 2014] WORLD MEDICAL ASSOCIATION. Protecting Patients & Their Doctors. Disponvel em: http://www. wma.net/en/20activities/20humanrights/20distress/ index.html. Acesso em: 30 dez. 2013.