23.

TOXICOMANIA
Generaliti Din punct de vedere medical, toxicomania reprezint o stare de intoxicaie ce rezult datorit administrrii repetate de substane toxice (medicamentoase sau chimice), crend astfel o stare de dependen psihic i fizic, datorit efectelor induse de aceste substane. Dac n trecut, folosirea substanelor toxice afecta indivizii dezavantajai din punct de vedere social, astzi, toxicomania atinge toate clasele societii i indivizi din ce n ce mai tineri. Toxicomania apare nu numai datorit problemelor psihice ci i datorit problemelor sociale, nutriionale, afectnd starea de sntate general i bucodentar. Ea este cauza numeroaselor probleme asociate: tulburri de comportament, rezistena sau interaciuni cu unele medica mente, hepatite, infecia cu HIV etc., ce pot ngreuna tratamentele stomatologice. n acest capitol vor fi abordate manifestrile generale induse de substanele cele mai frecvent utilizate, manifestrile bucodentare asociate, precum i evaluarea i precau iile din practica cotidian. Numeroase afeciuni se asociaz toxicomaniei. Indivizii care fac uz de substane administrate pe cale parenteral sunt mai expui la infecii cu virusul HIV i al hepatitei B i C. Aceast transmitere se datoreaz folosirii repetate ale acelorai ace nesterilizate. Nu trebuie exclus i nivelul socio economic sczut (promiscuitate sexual, insalubritate etc.), folosirea simultan a diferitelor substane (mai ales alcool), tulburrile de nutriie i prezena afeciunilor subiacent e ce contribuie la transmiterea bolilor. Datorit folosirii de material nesteril n prepararea substanelor i/sau a injectrii acestora, diferite microorganisme i corpi strini pot ptrunde n fluxul sanguin, expunnd toxicomanul la infecii severe (endocardit bacterian). Numeroase cazuri au demonstrat scderea semnificativ a imunitii toxicomanului. Este vorba de toxicomania de cocain, marijuana, benzodiazepine, barbiturice i alcool, ce deprim imunitatea in vitro i in vivo. Manifestri generale a sociate toxicomaniei Manifestrile la utilizarea cocainei sunt predominant cardiovasculare. Cocaina determin hipertensiune arterial, tahicardie, midriaz bilateral i vasoconstricie pe vasele mici (prin stimularea descrcrii de noradrenalin la nivelul terminaiilor nervoase din peretele vascular). Predispune de asemenea la tulburri de ritm i accidente cardiovasculare (angin tipic, IM, tahicardie ventricular, ruptur de aort). Aceste manifestri sunt corelate cu modalitatea de administrare a cocainei: oral, sublingual, intranazal, rectal, vaginal, intravenos sau intramuscular. De exemplu, inhalarea cocainei produce iritaii ale mucoasei nazale, rinite i ulceraii sau perforaii de sept nazal. Efectele combinate ale cocainei asupra SNC (delir, par anoia, anxietate, depresie, schizofrenie) i asupra sistemului cardiovascular, se pot observa n timpul unei crize de panic, traducndu-se prin simptome de anxietate. Pacienii prezint: durere toracic, tahicardie, palpitaii, tahipnee, dispnee, hiperventilaie, diaforez, anxietate. ntr-o intoxicaie acut, simptomele psihotice i cardiovasculare (tahicardie, hipertensiune) pot fi controlate cu ajutorul neurolepticelor i blocantelor. Opiaceele sunt analgezice i sedative pentru SNC. Acestea acioneaz prin blocarea efectelor peptidelor naturale (encefaline, endorfine) i sunt folosite de toxicomani datorit efectelor euforizante.

235

Manifestri la utilizarea opiaceelor. Heroina este un opiaceu semisintetic, administrat pe cale intravenoas, subcutanat, oral sau nazal. Complicaiile cele mai frecvente datorate excesului de heroin sunt: supradoz de heroin determin: depresie respiratorie, com, hipotensiune cu bradicardie; infecii: endocardit infecioas, pneumonie, infecia HIV; embolie pulmonar; afeciuni hepatice, n special hepatite virale.

Morfina este un opiaceu natural, ce afecteaz n principal sistemul imunitar, contribuind astfel la dezvoltarea patologiilor infecioase i, mai ales la nivelul cavitii bucale, a infeciilor fungice i virale. Metadona este frecvent utilizat n dezintoxicaia cu alte opiacee. Metadona nu prezint efecte pe timp ndelungat. Datorit coninutului su crescut n zahr, predispune la dezvoltarea cariilor dentare. Manifestri la utilizarea halucinogenelor: LSD, mescalina, PCP, psilocitin. Halucinogenele sunt ageni depersonalizani ce modific percepia diferenei dintre realitate i imaginar, determinnd psihoze toxice, excitaii extreme sau reacii de panic. Manifestri legate de consumul de marijuana i has hish (cannabis). Cannabis-ul, mult timp prescris n tratamentul insomniei i al unor psihoze, este un antiemetic, administrat pacienilor aflai sub chimioterapie anticanceroas. De asemenea, este indicat pacienilor cu afeciuni tumorale n stadiul terminal, ca anxiolitic i antalgic. Cannabis-ul n doze mari are efect halucinogen. n dozele uzuale, folosite de toxicomani, posed efecte euforizante producnd o stare de beatitudine, cu pierderea inhibiiilor. Efectele euforizante ale hashish -ului sunt de 5-10 ori mai puternice dect cele produse de marijuana. Celelalte efecte ale acestor droguri sunt mai puin cunoscute, deoarece consumul lor se asociaz adesea cu consumul de alcool, tutun sau alte substane. Consumul cronic produce ns afectri bronice i rinofaringite. Cannabis-ul acioneaz i pe sistemul nervos, producnd psihoze, paranoia, halucinaii etc. Marijuana este un imunodepresor datorit ntrzierii maturrii monocitelor, reducerii numrului de limfocite CD4 i CD8. Manifestri la utilizarea amfetaminelor i derivailor lor (dextroamfetamin, metamfetamin, fentremin, fenmetrazin, fenilpropanolamin, metilfenidat, profilhexedrin, efedrin). Amfetaminele sunt substane simpaticomimetice producnd deci tahicardie, creterea tensiunii arteriale i vasoconstricie. Aceste substane se pot administra pe cale oral sau intravenoas, cu excepia D-metamfetamina care poate fi inhalat. O supradoz de amfetamine poate cauza hipertermie, hipertensiune arterial i tahicardie sever. Intoxicaia amfetaminic se traduce prin: cefalee, grea, tremurturi ale extremitilor, anorexie i midriaz bilateral. Manifestri legate de consumul de alcool. Alcoolismul cronic se nscrie n cadrul toxicomaniei i se poate asocia cu consumul de substane ilicite sau cu consumul de tutun. Alcoolismul cronic produce: tulburri metabolice (explic intolerana alcoolicilor la anestezicele locale i alte substane), disfuncii hepatice i pancreatice, gastrite, ulcere, traumatisme maxilofaciale, cardiomiopatii, miopatii, tulburri de hemostaz i coagulare, deficite imunitare, deficite nutriionale i afeciuni neurologice.

236

Manifestri legate de consumul de tutun (nicotin). Ca i n cazul alcoolului, consumul cronic de nicotin (tabagism) se nscrie n cadrul toxicomaniei. Se poate asocia cu consumul de alcool sau substane ilicite. Nicotina afecteaz sistemul neuro -endocrin n aceiai msur ca i cocaina sau heroina. Mai mult, nicotina stimuleaz descrcarea de dopamin la nivelul creierului. Consumul cronic de nicotin determin leziuni cardiovasculare (ischemice, cerebrale, vasculare etc.) i respiratorii (afeciuni obstructive cronice, carcinoame bronice), poate cauza ulcere i este toxic pentru ft. Exist numeroase scheme terapeutice, unele inspirate din metodele utilizate la alcoolici: internare pentru 3-5 sptmni n spital, terapie familial sau de grup completate cu psihoterapie sau prescripie medicamentoas (litiu, antidepresive etc.). Manifestri bucale Neglijena igienei bucodentare. Adesea, toxicomania se asociaz cu o igien defectuoas. Aceast neglijen se datoreaz n general faptului c ngrijirea stomatologic reprezint ultima preocupare a toxicomanului, datorit costului ridicat al tratamentului stomatologic. n caz de urgene stomatologice, toxicomanul prefer extracia deoarece este mult mai ieftin. Consumul unor droguri poate masca durerea generat de unele leziuni orale netratate, astfel ajungndu -se cu timpul la o degradare dentar inimaginabil (Tabelul 23.1).
Tabelul 23.1. Manifestri orale din toxicomanie Carii multiple Afeciuni parodontale Abrazii dentare Glosita, cheilita angular Afte recurente Leucoplazie Cancer oral Traumatisme maxilo-faciale Cheratinizarea mucoaselor Leucoplazie Cancer oral Coloraii dentare Carii multiple Afeciuni parodontale Peteii Bruxism Carii Xerostomie Xerostomie Parestezii linguale si labiale Bruxism Abrazii dentare Afeciuni parodontale Gingivoragii i descuamarea mucoaselor Glosita Cancer oral

Alcool

Tutun

Opiacee

Amfetamine

Cocaina

Cannabis

237

Numeroase droguri ca opiaceele, amfetaminele, barbituricele, halucinogenele, marijuana i alcoolul pot cauza xerostomie . Scderea pH-ului salivar, asociat xerostomiei, favorizeaz formarea plcii dentare i a tartrului, determinnd o cretere marcant a incidenei la carie i leziuni parodontale. Indicele de carie este mult crescut la toxicomani, datorit consumului frecvent de carbonai, igien deficitar, xerostomie, droguri. Dintre leziunile mucoasei bucale, cele mai frecvent observate la toxicomani sunt leucoplaziile. Asocierea consumului de droguri cu alcoolul i/sau nicotina favorizeaz formarea carcinoamelor. Alte manifestri bucale : hiperpigmentaia esuturilor, bruxism, abrazii ocluzale (datorit disfunciilor ATM), gingivite ulcero-necrotice, hipersensibilitate dentar sau leziuni traumatice la nivelul feei, maxilarelor, prin pierderea contienei. Evaluarea n practica cotidian Aceast evaluare va identifica pacienii toxicomani, complicaiile asociate, cauza probleme lor, statusul dentar (Tabelul 23.2). Aceast evaluare va cuprinde i examenele de laborator, natura tratamentului urmat, modul de administrare a drogurilor.
Tabelul 23.2. Complicaiile asociate toxicomaniei Comportament agresiv Disfuncie hepatic Cardiomiopatie Interaciuni medicamentoase Rezistena la sedare Afeciuni cardiace ischemice Afeciuni pulmonare obstructive cronice Anxietate Hepatite virale, HIV Endocardit Rezistena la anestezice Tromboza venoas Epilepsie Tulburri de metabolism (medicamente) Tulburri de comportament Analgezie Hiperactivitate Micri repetate Tulburri de comportament Tulburri de vedere Tulburri de comportament

Alcool

Tutun Toxicomanie pe cale i.v. Complicaii comune

Complicaii specifice Barbiturice Opiacee Amfetamine Cocaina Cannabis Halucinogene

238

Precauii generale n practica cotidian naintea oricrui act stomatologic practicianul trebuie s cunoasc: - starea de sntate a pacientului, natura tratamentului urmat de pacient; - eventuale modificri ale tratamentului; - severitatea afeciunii, prezena sau nu a complicaiilor. Precauii privind stresul. Toxicomanul este n general anxios fa de manoperele stomatologice. Unii toxicomani, pentru a-i nvinge frica de stomatolog iau o doz de drog naintea edinei stomatologice. n cazul administrrii de cocain, pacientul va fi reprogramat. Orice act stomatologic va fi ct mai scurt ca durat. Pentru sedare, se pot indica benzo diazepinele; sedarea contient prin inhalarea unei doze de protoxid de azot i oxigen nu se indic la toxicomani. Pacienii ce consum metadon, vor fi sedai n timpul actelor stomatologice pentru a evita manifestrile de dezintoxicaie. Precauii privind anestezia. Nu sunt contraindicate anestezicele locale. Paci enii ce consum droguri cu administrare parenteral, prezint un rspuns sczut la anestezia local. n general, cantitile de anestezice locale vor fi crescute pentru a obine efectul dorit. La cocainomani i consumatorii de marijuana, adrenalina se va administra cu pruden pentru a preveni potenarea efectelor simpaticomimetice induse de aceste substane. Datorit fenomenelor de tahicardie i vasodilataie periferic ce nsoesc consumul de marijuana, se recomand ca pacientul s nu consume acest drog timp de o sptmn naintea actelor stomatologice. n ceea ce privete cocaina, manoperele stomatologice se vor efectua dup cel puin 6 ore de la ultima priz de cocain. Pacienii amfetaminici sunt n general rezisteni la anestezia general. Precauiil e privind tratamentul urmat de pacient vizeaz toxicomanul aflat la dezintoxicare i vor fi discutate cu medicul specialist. Precauiile privind tulburrile de hemostaz i coagulare intereseaz mai mult alcoolicii la care tratamentele stomatologice electi ve vor fi evitate. Dac tratamentele stomatologice sunt de natur chirurgical sau dac pacientul este suspectat ca fiind alcoolic, sunt necesare examene complementare (numrul de trombocite, timpul de s ngerare, nivelul protrombrinei etc.). Controlul loca l al hemoragiilor se poate realiza prin: compresiune digital, aplicaii topice de ageni hemostatici locali rezorbabili (pe baz de celuloz sau colagen), sutur, gutiere, aplicare de vasoconstrictori. Precauii privind riscul infecios. Toxicomanul ce consum droguri pe cale parenteral este expus la infecii. Numeroi toxicomani pot prezenta hepatite virale i/sau o infecie cu HIV nediagnosticat potenial transmisibil la practician sau la personalul medical. De aceea se recomand o evaluare medical. Modalitile de diminuare a riscului de transmitere sunt prezentate n Capitolele 10 i 21. n cazul urgenelor stomatologice care nu permit o consultaie medical n prealabil, pacientul va fi considerat ca fiind infectat i se vor lua toate msurile de prevenire a transmiterii bolii. Msurile universale de asepsie i igien vor fi respectate. Precauii privind medicaia stomatologic administrat . Antalgicele ce se pot indica sunt de tipul paracetamolului, acidului acetil salicilic sau AINS. n cazul afeciunilor gastro-duodenale, disfunciilor hepatice sau tulburrilor hematologice, unele dintre aceste antalgice sunt contraindicate (capitolele 8, 9, 10, 11). n cazul unei dureri severe se poate prescrie un narcotic uor (codein). Exist riscul interaciu nilor medicamentoase (anestezice generale, sedative, hipnotice, alcool). Alcoolicul poate s nu tolereze unele medicamente
239

(Aspirina) care vor fi evitate. Metronidazolul asociat cu alcoolul poate produce vasodilataie, vom, grea, palpitaii i de aceea va fi evitat. Barbituricele poteneaz efectele de sedare a unor medicamente i pot induce rezisten la anestezice. Opiaceele reduc semnificativ efectele anestezicelor locale. La pacienii sub consum de halucinogene, barbituricele induc convulsii, stop respirator sau com. Opiaceele sunt, de asemenea, contraindicate.

240