MOTIVOS DE CONSULTA EN GINECOOBSTETRICIA

GINECOLOGA
Metrorragia Alteracin de los flujos blancos Dolor abdominal Amenorrea Menopausia Mtodos anticonceptivos PAP alterado Infertilidad conyugal

OBSTETRICIA
Control prenatal Complicacin del embarazo

Claudio Reichel Fuentes Medicina USACH

METRORRAGIA
Se define como sangrado fuera del periodo menstrual, recordar que la menstruacin normal es cada 28 +/-7 das durando de II-VII das, de 20-80 ml de sangre diarios y con o sin dolor.

ETIOLOGAS
Trastornos de la ciclicidad: o Anovulacin o Disfuncin de fase ltea Trastornos de la cantidad: o Alteracin anatmica (plipos miomas, sinequias y malformaciones) o Hipotiroidismo o Coagulopatias.

EVALUACIN DE LA CICLICIDAD
-Calendario menstrual: Es una tcnica diagnostica muy fcil de lograr y consiste en que la paciente haga un calendario marcando que das sangra (y cuanto si es posible por toallas usadas u otro mtodo). -Seguimiento folicular: Es una forma ms tcnica que el anterior pero bsicamente arrojan los mismos resultados. -Progesterona srica del da 21: Es una medicin hormonal realizada a la mitad de la fase lutea (clsicamente en el dia 21, dependiendo del ciclo de la mujer 14+ de (ciclo-14)). Si el resultado arrojado es mayor a 3 ng/ml quiere decir que hubo ovulacin. -Prolactina: >25 ng/dl Normal / >100 ng/dl Hiperprolactinemia -TSH: 0,15-5 mUI/l Normal / >10 mUI/l Hipotiroidismo; las alteraciones tiroideas producen desregulacin del ciclo mentrual. -FSH y estradiol del da 3: Sirve para determinar falla ovrica prematura esto se ve cuando hay FSH normal y estradiol sobre 75 pg/ml. -Biopsia endometrial: Mtodo invasivo pero otorga mucha informacin, grosor endometrial, histologa endometrial, fase del ciclo, etc.

EVALUACIN DE LA CANTIDAD
-Pruebas de coagulacin: Demuestra si el sangrado abundante es culpable de alguna alteracin en la cascada de la coagulacin. -TSH: 0,15-5 mUI/l Normal / >10 mUI/l Hipotiroidismo; las alteraciones tiroideas tambin son responsables de alteraciones de la cantidad tanto como del ciclo. -Ecografia transvaginal: Sirve para determinar causas anatmicas de sangrado como plipos y miomatosis. -Histerosalpingografia: Igual utilidad que la Eco TV pero ms sensible y especifica.

Claudio Reichel Fuentes Medicina USACH

-Histeroscopia: Evaluacin de alteraciones anatmicas del tero, adems de servir para diagnostico puede ser directamente como tratamiento si se logra solucionar la causa con el endoscopio. -Biopsia endometrial: Mtodo invasivo pero otorga mucha informacin, grosor endometrial, histologa endometrial, fase del ciclo, etc.

CAUSAS (MAS FRECUENTES)

Niez: o Trauma o Cuerpo extrao o Abuso sexual o Infeccin vaginal Etapa reproductiva: o Aborto o Embarazo ectpico o Embarazo molar Perimenopausia o Alteracin endometrial o Oncolgica

METRORRAGIA DISFUNCIONAL
Sucede en los extremos de la vida, sin causa orgnica, es un diagnostico de descarte. Se requiere estudiar SOP y perimenopausia. Adems ausencia de progesterona por falla de cuerpo lteo, es decir un cuerpo lteo incapaz de mantener el endometrio. Se solicita de estudio: B-HCG, examen fsico (hirsutismo??), visin bajo especulo (lesiones o sangrado activo), hemograma, TSH, pruebas de coagulacin, Eco TV (descartar causas anatmicas) y progesterona srica del da 21.

TRATAMIENTO:
Anticonceptivos orales para controlar el sangrado (sobre todo si hay alteracin de ciclo). (>30 mg de etinil-estradiol (EE) al dia en momento agudo, 20 mg de EE de mantencin). o Progestagenos solos por 7-10 dias si no se busca anticoncepcin x 3-6 meses. Sulfato ferroso si hay anemia (tratamiento de anemia) Antoprogestaglandinas (acido mefelamico) Otros tratamientos: o Legrado y biopsia (sospecha de causa anatomica) o Progesterona de deposito o DIU con levonorgestrel (mismo efecto que progesterona de depsito) o Si es muy cuantioso requerir ciruga.

POSTMENOPAUSIA
Se requiere buscar cncer endometrial aunque en general es por atrofia endometrial (5% son CA).

Claudio Reichel Fuentes Medicina USACH

Se debe realizar ECO TV: si el endometrio es <4 mm Atrofia endometrial / si es >4 mm se requiere biopsia. En caso de sospechar plipo realizar histeroscopia para realizar diagnostico y tratamiento.

PUERPERIO TARDO
Considerar dentro de las causas endometriosis, restos ovulares y enfermedad trofoblastica.

TRATAMIENTO:
Methergyn (metilergometrina maleato en gotas; usado para la inercia uterina) + clindamicina + gentamicina

HEMORRAGIA DEL PRIMER TRIMESTRE

Embarazo molar B-HCG absurdamente elevada Embarazo ectpico Ver a travs de Eco TV. Requiere de ciruga Aborto retenido?? Esperar hasta 2 semanas si no dilatacin mas legrado

SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO (>20 SEMANAS)

Dentro de las causas tenemos la cervicitis, tumor vaginal y el traumatismo vulvar. Y dentro de las de mayor gravedad estn: Placenta previa: requiere adems presentar Ruptura prematura ovular (RPO), principalmente se requiere monitorizar el bienestar fetal. Desprendimiento placentario: verificar antecedente de DPP previo, Sindrome hipertensivo del embarazo (SHE), multiparidad, sobredistencion uterina, malformacin uterina, consumo de OH o tabaco. (no hay contracciones) Rotura de vasa previa o uterina. reposo sin tener relaciones sexuales. Traumatismo produce contracciones uterinas (igual que el RPO), ver edad gestacional si >36 semanas se interrumpe el embarazo y se saca la guagua, si es menor de 36 semanas se debe esperar. En cualquier caso de gravedad se deber interrumpir el embarazo.

Claudio Reichel Fuentes Medicina USACH

ALTERACIN DE LOS FLUJOS BLANCOS

Es cualquier patologa que produzca flujo vaginal no hematico. Dentro de las causas ms frecuentes tenemos: Vaginosis bacteriana Vulvovaginitis micotica Vulvovaginitis por tricomonas Cervicitis por clamidia o gonorrea

VAGINOSIS BACTERIANA
Flujo: Grisceo sin grumos, de mal olor (olor a pescado), sin inflamacin, bastante oligosintomatica. Dentro de sus causas se considera la disbacteriosis producidos por cambios de pH, o habitos de aseo que producen una sobrepoblacin de Gardenerella vaginalis. Puede producir parto prematuro en la embarazada e infecciones post quirrgicas. Produce pH vaginal alcalino (por lo que la prueba con KOH sale positiva Olor a pescado) y al microscopio se observan las Clue cells. Tratamiento: Metronidazol 500 mg c/12 hrs x 7 dias VO (o metronidazol 500 mg en ovulos nocturnos x 5-7 dias) o Clindamicina al 2% en ovulos x 10 dias.

VULVOVAGINITIS MICOTICA
Se produce por un crecimiento exacerbado de la flora micotica por uso principalmente de corticoides o antibiticos, otros factores asociados son el uso de ACO y el embarazo. Puede transmitirse a la pareja. Flujo: Blanco como leche cortada, sin mal olor, muy pruriginoso, con grumos y produce eritema vulvar. (diferenciar siempre de dermatitis) Diagnostico se realiza con un pH menor de 4 (acido) y con visualizacin de hifas + clnica (flujo). Tratamiento: Nistatina en ovulos por 10 das (en caso de embarazo), Fluconazol 150 mg en 2 dosis por 3 das VO. *Tratar a la pareja tambin.

VULVOVAGINITIS POR TRICOMONAS

Flujo: Verde amarillento, espumoso y de mal olor. Produce gran inflamacin-eritema y Ardor!, adems de dispareunia (dolor en las relaciones sexuales). No produce prurito, es una ITS en la cual el varon es asintomtico. A la visin bajo especulo se observan papulas eritematosas en cuello con pH mas alcalino (4,5) Tratamiento: Metronidazol 2 g VO en dosis nica o 500 mg VO c/12 hrs x 7 dias o Tinidazol 2g en dosis nica.

CERVICITIS

Claudio Reichel Fuentes Medicina USACH

GONOCICA
Flujo cervical purulento (por el OCE), en general poco sintomtico. Para el diagnostico se requiere cultivo, se requiere tratamiento de la pareja Siempre. Tratamiento (para ambos): ceftriaxona IM 125 mg en dosis nica o Ceftazidima VO 400 mg en dosis nica.

CLAMIDIA
Tambin es una ITS, con un flujo similar al producido por el gonococo (purulento). El diagnostico de certeza se realiza por PCR para clamidia en fluido. Tratamiento (para ambos): Doxiciclina 100 mg c/12 hrs x 7 dias. Azitromicina 1 g VO en dosis nica.

Claudio Reichel Fuentes Medicina USACH

ALGORITMO

Alteracin de los flujos blancos Compromiso de cervix uterino a la visin bajo especulo Grisceo, de mal olor sin grumos
Oligosintomatic o (KOH (+) olor a pescado)

Si

No

Caractersticas del flujo

Blanco, leche cortada, sin mal olor y con grumos

Prurito intenso, pH acido (bajo 4). Vulva eritematosa

Verdeamarillento, espumoso y de mal olor

Papulas eritematosas en cervix, Ardor, pH mas alcalino

Purulento

Otros sntomas

Oligosinto matico Cervicitis (gonococo o clamidia)

Diagnostico

Vaginosis bacteriana

Vulvovagini tis micotica

Vulvovagini tis por tricomona

Claudio Reichel Fuentes

DOLOR ABDOMINAL EN GINECOLOGIA

Es un motivo de consulta frecuenta en donde las mujeres tiene patologas ginecolgicas que se deben descartar.

CAUSAS DE DOLOR GINECOLGICO AGUDO CAUSAS OBSTETRICAS

Ligadas al embarazo Embarazo ectpico Sntomas de aborto Siempre descartar con test pack + Eco TV

Embarazo ectpico: En general duele por ruptura o distencin, siempre consultar por mtodos de fertilizacin asistida o antecedentes previos de embarazo ectpico. El diagnostico se realiza con una BHCG > 1800 asociado a ECO TV sin visualizacin de saco gestacional, en el caso de que sea una B-HCG cualitativa se debe esperar a las 2 semanas de gestacin para que el resultado sea valido. El tratamiento consiste en el uso de Metrotrexato y/o salpingectomia,

ANEXIALES
Quistes ovricos: Quiste doloroso, quiste ovrico roto, quiste hemorragico Torsin anexial: Dolor intenso agudo, produce vomitos, nauseas y taquicardia (disparo autonomico) y SIEMPRE REQUIERE ANEXO GRANDE.

PIP
Salpingitis: Inflamacin debido a una inflamacin ascendente por clamidia o gonococo se puede visualizar por salpingoscopia Absceso tuboovarico (ATO) /ATO roto se requiere Eco abdominal, otras imgenes solo descartan causas anexas.

En cualquier caso se debe investigar antecedentes de ETS o de uso de DIU. Se trata de una infeccin ascendente (endometritis salpingitis pelviperitonitis peritonitis difusa ATO). Se diagnostica por dolor hipogstrico, anexial y dolor a la movilizacin del cuello al tacto ginecolgico, T >38, leucocitosis, se requiere demostrar infeccin por clamidia o gonococo.

MANEJO
Hospitalizar si: El diagnostico es incierto, no se descarta solucin quirrgica, sospecha de ATO, VIH (+), fallo del tratamiento ambulatorio Antibioticos: o Inyectables 3 dias: Cefotaxima 2 gr c/12 hrs + doxiciclina 100 mg c/12 hrs o Oral 10-14 dias: Ceftriaxona IM 250 mg en dosis nica + doxiciclina 100 mg c/12 hrs + metronidazol 500 mg c/12 Resolucin quirrgica en: ATO, peritonitis difusa o falla de tratamiento medico.

Claudio Reichel Fuentes Medicina USACH

OTROS
Leiomioma uterino pediculado torcido Endometrioma roto

CAUSAS DE DOLOR CRONICO (REQUIEREN MS DE 6 MESES DE EVOLUCIN) ENDOMETRIOSIS

Causa dolor abdominal y sangrado irregular asociado frecuentemente con infertilidad. Corresponde a la ubicacin ectpica de tejido endometrial, siendo la ubicacin ms dolorosa las del tabique rectovaginal y la ms frecuente la peritoneal. Se presenta como dolor cclico y dismenorrea, dispareunia e infertilidad. Al laboratorio presenta elevacin del marcador tumoral Ca-125 El diagnostico se realiza mediante laparoscopia y en caso de endometrioma con Eco TV.

ADHERENCIAS PELVICAS
En general se condicen con el lugar del dolor, en general est el antecedente de procedimientos quirrgicos en la regin plvica.

TRATAMIENTO
Consiste en la fulguracin del foco de endometriosis Seccin de las adherencias y en casos muy severos la histerectoma.

DISMENORREA
Se define como dolor menstrual que puede ser antes, durante o despus de la menstruacin. Es necesario identificar si es primaria o secundaria. En el caso de las primaras el tratamiento principal es dar ACO y/o AINES En el caso de las secundarias es buscar la causa subyacente, esta puede ser por endometriosis, adenomiosis, DIU mal ubicado, etc.

Claudio Reichel Fuentes Medicina USACH

AMENORREA
Se define como 3 o mas meses sin flujo mentrual. Se divide en primarias (nunca ha tenido menstruacion) y secundarias (ya ha tenido reglas antes). En el caso de las primarias se definen si esque no hay menarquia de los 10-16 aos, si no hay menarquia 2 aos post telarquia o 4,5 aos post cambios puberales inciales.

ETIOLOGIAS
Anomalias geneticas *Himen imperforado *Disgenesia gonadal Testiculo feminizante Seudohermafroditismo Sindrome Rokitanski H-H Anomalias Uterinas Sindrome de Asherman (adherencias): Requiere ablacion endometrial Destruccion endometrial: Radioterapia Legrado Infeccion (TBC) Anomalias del ovario *Insuficiencia ovarica primaria (Sd. Turner X0) *SOP Destruccion o infeccion TU ovarico productor androgenos Iatrogenico Idiopatico

Anomalias hipotalamo-hipofisiarias *TU hipofisiario /prolactinoma *Sd. de Sheehan (infarto hipofisiario post parto) Silla Vahda (vacia) Descartar siempre: Psiquicas, estrs Desnutricion, ejercicio, Lesiones neoplasicas /no neoplasicas

Anomalias suprarenal y tiroidea *Hiperplasia suprarenal congenita *Hipertiroidismo Hiperfunsion suprarenal Secrecion ectopica de ACTH

ESTUDIO PRIMARIO
Todo lo necesario para descartar las formas mas frecuentes de amenorrea. TSH y T4L Prolactina Prueba de progesterona (dar por 7 dias acetato de medroxiprogesterona 10 mg/dia y ver si hay menstruacion) o Si es positivo hay falla en la ovulacion, si es negativo no hay endometrio Descartar siempre causas fisiologicas (embarazo, desnutricion) y por stress o ejercicio.

SOP
Se requiere cumplir de 3 criterios para el diagnostico de SOP: Oligomenorrea Hiperandrogenismo clinico o de laboratorio (Ferriman >8 o testosterona elevada) 12 o mas foliculos ovaricos

CUADRO CLINICO:
Trastorno menstrual

Claudio Reichel Fuentes Medicina USACH

Infertilidad Hiperandrogenismo (acne, seborrea, hirsutismo) Hiperinsulinemia Metrorragia disfuncional

Considerar que hay aumento del riesgo de Ca de ovario y mama debido al aumento de estrogenos por conversion periferica. Esto debido a que el ovario es resistente a convertir los androgenos en estrogenos y hay mas androgenos y estrogenos circulantes.

ESTUDIO COMPLEMENTARIO
LH > FSH x 2-3:1 Aumento de testosterona libre

TRATAMIENTO
Tratar los sintomas o Anovulacion Progesterona 7-10 dias x mes o aco antiandrogenico Si busca embarazo utilizar clomifeno o Hiperandrogenismo Utilizar ACO antiandrogenico Drospirenona (Femelle) Clormadinona (Belara) Ciproterona (Anuar) o Insulino resistencia Utilizar Metformina

Claudio Reichel Fuentes Medicina USACH

ALGORITMO

Amenorrea

TSH (+) --> hipotiroidismo

Prolactina (+) --> Prolactinoma

Prueba de progesterona

(+) Falla de ovulacion

(-) Dar estrogeno y progesterona

Dar ACO (si busca fertilidad Clomifeno)

(+) Falla Esteroidogenesis

(-) ) Problema en organo efector o del trayecto de salida

Pedir FSH y LH

Pedir biopsia de endometrio

(Altas) Falla ovarica

Pedir Histeroscopia

(Normal-baja) Pedir TAC de silla turca

Claudio Reichel Fuentes

MENOPAUSIA
La menopausia se define como el cese permanente de la menstruacin y tiene correlaciones fisiolgicas, con la declinacin de la secrecin de estrgenos por prdida de la funcin folicular. Es un paso dentro de un proceso lento y largo de envejecimiento reproductivo. Es por lo cual un proceso por el cual toda mujer pasa que tiene sus sintomas y problemas que es requerido tratar en algunas ocaciones a pesar de que se trata de un proceso natural. Los problemas los dividimos clasicamente en 3 esferas 1. 2. 3. Problemas Vasomotores (Calor, Bochornos, Sudoracion nocturna, Insomnio) Problemas Urogenitales (Atrofia vaginal, Comezon, Dispareunia (menor lubricacion), Incontinencia) Problemas Cognocitivos (Disminucion progresiva de la capacidad intelectual, hormonal? Edad?)

Tratamiento se basara segn el sintoma que queramos tratar: 1) Problemas Vasomotores a. Terapia estrogenica sistemica (TH) (La con mejor resultado, no asi la primera indicacion, siempre considerar primer las medidas no hormonales) i. Acetato de medroxiprogesterona + estrogenos conjugados o estradiol transdermico ii. Se puede utilizar ACO convencional en las pacientes sanas iii. Se puede utilizar terapia con progestinas solas cuando hay elevado riesgo tromboembolico: Inyeccion de medroxiprogesterona IM cada 3 meses (Depoprobazone) b. Otras medidas (Se debe realizar en todos los caso!): i. Estar en lugares frescos ii. Ropa ligera, ejercicio y baja de peso iii. Pedir pruebas tiroideas para ver si hay hipertiroidismo c. Otros tratamientos no hormonales i. Venlafaxina: Util contra los bochornos (es un antidepresivo) / Produce cefalea, insomnio, resequedad bucal y disfuncion sexual ii. Gabapentina / Produce mareo, desorientacion y somnolencia d. Si el problema es principalmente el insomnio Tratar con hipnoticos como Eszopiclona 2) Problemas Urogenitales a. Si bien la terapia sistemica es muy efectiva contra estos sintomas, se prefiere la terapia con estrogenos locales i. Crema de 0,5 mg estrogeno 3 veces por semana ii. Ovulo de 0,25 mg estrogeno 2 veces por semana b. SIN PROGESTINAS (ya que el efecto del estrogeno por si solo disminuye la atrofia, NO USAR EN Ca DE MAMA) c. La terapia estrogenica local disminuye las infecciones y la irritacion (urgencia miccional) d. Otras terapias: Lubricantes si el problema es resequedad o dispareunia. 3) Problemas Cognocitivos: a. Se caracterizan por perdida de la atencion y depresion

Claudio Reichel Fuentes Medicina USACH

4)

5)

6)

7)

i. Depresion: Tratar el cuadro depresivo si esta presente por si solo, y ver si mejora con TH si hay sintomas vasomotores asociados, de no ser asi usar de preferencia Sertralina. ii. Perdia de atencion: Tratar el cuadro depresivo si esta presente por si solo, y ver si mejora con TH si hay sintomas vasomotores asociados. Osteoporosis: a. Medidas generales: i. Aumentar la actividad fisica ii. Disminuir el Peso iii. Consumo de calcio y vitamina D Disminuir el riesgo de fractura 1. Ca 1200 1500 UI 2. V.D 800 1800 UI iv. Dejar de fumar v. La TH previene y trata el deficit pero al suspender vuelve a caer rapidamente b. Alendronatos i. Son bifosfonatos que deben consumirse con el estomago vacio y abundante agua, la mujer no debe acostarse por 30 min de consumido el farmaco 1. Acido alendronico Semanal 2. Acido Ibandronico Mensual 3. Tambien se pueden usar inyecciones de paratohormona Cardiovascular: a. No se debe usar TH por largos periodos, solo post o perimenopausica y nunca mas alla de 3 aos postmenopausia. Ca de mama: Contraindicacion absoluta de terapia hormonal. a. Solo usar Tamoxifeno (que aumenta el riesgo de Ca endometrial) o Raloxifeno (este no, pero aumenta el riesgo tromboembolico) Ca endometrial: Solo se pueden usar progestinas

El tratamiento con TH debe ser a la minima dosis efectiva y el minimo tiempo posible, se debe reevaluar el tratamiento cada ao y la suspension de este debe ser lenta y pausada para no volver a producir los sintomas.

Claudio Reichel Fuentes Medicina USACH

PAP ALTERADO (ESQUEMA)

PAP Anormal Atipico inespesific o Repetir en 6 meses

Atipico alto grado

Atipico glandular Derivar a patologia cervical Cualquier atipico Derivar a patologia cervical

NIE II o III

Derivar a patologia cervical

VPH

(-) ) Tomar otro (-) control cada 3 aos

Control cada 3 aos

Atipico

Derivar a patologia cervical

PAP normal

Control cada 3 aos

Claudio Reichel Fuentes

METODO ANTICONCEPTIVO
La consulta por anticoncepcion es bastante frecuente y es bueno saber que medidas tenemos segn el tipo de paciente al cual nos enfrentamos.

ADOLECENTE
1) 2) 3) 4) Primera eleccion el Condon, dado el mayor riesgo de ETS a esta edad. ACO combinado (Etinil estradiol 30 mcg + levonorgestrel u otro progestageno) ACO mensual (anillos, parches, inyectables, etc) ACO de emergencia

PACIENTE MAYOR DE 35 AOS

No usar ACO combinado en: o Enfermedad cardiovascular conocida o CA de amam o Diabetes complicada o Tumor hepatico de mas de 20 aos de evolucion o TABACO o Obesa (preferible usar levonorgestrel) No usar progestageno solo en: o Ca de mama o antecedente o Enfermedad tromboembolica o Sangrado inexplicado o Migraa con focalidad Recomendable usar: o DIU o DIU con levonorgestrel en caso de menorragia o Esterilizacion

POST PARTO NO LACTANTE

Luego de la semana 3 post parto se puede comenzar a dar tratamiento con aco combinado Desde el comienzo luego del parto puede empezarse con progestagenos solos La colocacion de DIU debe ser antes de las 48 horas o si no depsues de las 4 semanas post parto

LACTANTES
Amenorrea de lactancia en los primeros 6 meses (en general), si comienza a ciclar se puede usar MAC. El ACO de progestageno solo se puede usar a partir de la semana 6 junto a todos los demas si se insiste en inciar (o hay riesgo de lactancia irregular /mal apego). No se recomienda usar ACO combinado mientras se mantenga la lactancia (aunque no esta contraindicado)

Claudio Reichel Fuentes Medicina USACH

POST ABORTO
En caso de infeccion no usar ni DIU, ni esterilizacion quirurgica En caos de lesion vaginal tampoco ni DIU ni esterilizacion Qca. En caso de hemorragia es necesario evaluar el nivel de anemia o Evitar por razones logicas decir si quiere esterilizacion debido al evento traumatico que puede haber sido abortar

ETS
Como es logico en caso de antecedentes de ETS defender hasta la ultima instancia el uso de Condon Indicaciones del condon: Mujer menor de 20 aos, sin pareja estable, ETS previa o actual. DIU nunca usar si esta cursando una ETS por riesgo de PIP.

MARCAS DE ACO

+Levonorgestrel +Drospirenona +Desogestrel Inyectable

ACO combinado Anovulatorio-microdosis Anullette Femelle Tinelle Ciclidon Ceyenostat Novafem Mesigyna

Innova Desoren (duran 1 mes)

Oral Inyectable

Progestageno Solo Levonorgestrel Microval Depoprobasone (Dura 3 meses)

Microlut

Claudio Reichel Fuentes Medicina USACH

INFERTILIDAD CONYUGAL
Se considera infertil a una pareja que tras un ao de tener actividad sexual frecuente sin proteccion no logra concebir. Es un problema siempre de pareja y hay que tratarlo como tal, ya que el 60% corresponde a problemas de fertilidad femenina, 40% al hombre y en un 20-30% de los casos es de ambos. Se requiere determinar si la infertilidad es primaria o secundaria en funcion si la pareja tiene/ ha tenido hijos. Es un tema delicado en general y siempre hay que tener mucho cuidado con la relacion de pareja ya que se puede producir culpa, ansiedad, rabia, impaciencia, de una o ambas partes por lo cual hay que ser muy cautelozos con las palabras empleadas. Por lo que siempre se debe: Crear empatia y cercania (en lo posible con la pareja) Informacion veraz Establecer cominacion directa Siempre hablar al duo (pareja) y no a individuos

INFERTILIDAD MASCULINA (40%)

Es fundamental aqu la evaluacion del espermiograma descarta o confirma en gran parte las causas masculinas de infertilidad. No menos importante es realizar un examen fisico genital en busca de fimosis, hipo/epispadia, etc. Al espermiograma debemos buscar: Volumen de muestra: 2-5 ml Cantidad de espermios: >15 mill/ml (en caso de ser menor seria Oligo-azoospermia) Cantidad normal >30 mill en total Motilidad: >32% (IV y III) (menor a eso es un Astenospermia) Morfologia >4% normales (de no ser asi es Teratospermia)

Considerar que para que la muestra sea optima se requieren 3-7 dias de abstinencia y envio de la muestra inmediatamente a observacion.

INFERTILIDAD FEMENINA (60%)

En el caso de la mujer las cuasas son mas diversas que en el caso del hombre por lo cual hay una serie de tests. Las causas mas frecuentes son: 25% disfuncion ovulatoria / 20% tuboperitoneal / 20% endometriosis / 15% otras. Se debe considerar ademas: Edad materna Ocupacion laboral de riesgo Pasado reproductivo Ciclo menstrual ETS, DIU, Cirugias Estudios previos y tratamientos previos.

PRIMERA LINEA DE ESTUDIO:

Claudio Reichel Fuentes Medicina USACH

TSH y prolactina: determina causas hormonales de infertilidad Seguimiento folicular: Evalua la factor ovulatorio (Ve la relacion ovulo-endometrio)

SEGUNDA LINEA DE ESTUDIO:

Test post coital: Evalua la efectividad del coito para producir embarazo, ademas evalua la funcion cervical. (Evalua la uion esperma-moco (+) si hay >10 espermios moviles, de ser (-) evaluar si es bien estrogenico el moco o si es poco estrogenico /diferencia entre facor cervical y msuclinoi. Histerosalpingografia: Evalua la factor uterotuvario con un medio de contraste. Laparoscopia: Evalua la factor tuboperitoneal y endometriosis, se debe realizar antes del dia 10 del ciclo. Biopsia endometrial: Sirve para evaluar factor luteo.

TERAPIAS
Existen a groso modo las tecnicas de baja complejidad (coito dirigido GIFT (transferencia intrafalopiana de gametos)) y las de alta complejidad (FIV IIU), las cuales se utilizaran dependiendo de la causa de la infertilidad. El GIFT es una forma de FIV mas nueva. Factor ovulatorio Induccion (cuidado en casos de SOP y siempre que se usen inductores por el riesgo de embarazo multiple) Factor uterino Cirugia correctora Factor cervical Farmacos para mejorar el moco cervical Endometriosis Cirugia I. Masculina FIV IIU Factor tubario FIV Cirugia Inexplicado Induccion - IIU

Claudio Reichel Fuentes Medicina USACH

CONTROL PRENATAL
Corresponde al control de la mujer en vias de embarazo (antes de la concepcion) hasta el parto. Hay que en mas del 70% de los casos el embarazo no conlleva riesgos pero es importante la pesquiza precoz de sus complicaciones para dar un adecuado manejo a esta.

ANTECEDENTES RELEVANTES OBSTETRICOS ANTERIORES

Muerte fetal Abortos sucesivos Peso de nacimiento menor 2500 o mayor 4500 Parto prematuro Hijos con anomalias congenitas Hospitalizacion por Sindrome Hipertensivo del Embarazo Cirugia uterina

OBSTETRICOS ACTUALES
Gestacion multiple Edad materna menor de 16 aos o mayor de 40 aos Isoinmunizacion del grupo Rh Sangrado genital Masa pelvica

Alto Riesgo!
Requiere control!

MEDICAS
Hipertension arterial Diabetes miellitus Patologia renal o cardiaca Abuso de sustancias Patologia psiquiatrica

CONSEJO PRECONCEPCIONAL
Se recomienda a toda mujer con deseo de embarazo que para disminuir los riesgos de este se someta a un consejo preconcepcional, este preincipalmente se encarga de monitorizar patologias previas y es de especial utilidad en aquellas mujeres con abortos previos o que han tenido hijos con malformaciones congenitas.

CONTROLES GESTACIONALES
Para toda paciente embarazada lo ideal y recomendable es tener al menos 12 controles de embarazo. Uno cada 4 semanas desde la concepcion hasta la semana 28 (7 controles) Uno cada 2 semanas desde la semana 28 hasta la 36 (4 controles) Uno cada 1 semana desde la semana 36 hasta el parto (>1 control)

Claudio Reichel Fuentes Medicina USACH

PRIMER CONTROL
Corresponde a uno de los mas relevantes ya que permite: Determinar riesgos del embarazo Edad gestacional (mediante FUR, calendario, o ecografia) Certificar embarazo EDUCAR a la paciente sobre todo las primigestas Realizar la primera ecografia

De rutina se debe hacer Buscar antecedentes importantes (APP, RCIU, SHE, DG, DIU, HTA, DM2, Drogas, OH, Tabaco, Epilepsia, desnutricion, anemia, otros) Examen fisico y obstetrico Toma de examenes: o PAP o Hemograma (se repite a las 24-28 sem) o Urocultivo o Grupo-Rh y coombs indirecto o VDRL (se repite a las 24-28 sem) o VIH o Glicemia post prandial y presion arterial (deteccion de DM previa) (repetir 24-28 sem) o Cultivo para Streptococcus agalactiae (repetir a las 35 semanas)

SEGUNDO CONTROL (IMPORTANTE) 22-24 SEMANAS

Toma de ecografia 22-24 sem Segunda glicemia post prandial (deteccion de diabetes gestacional) Coombs indirecto Uso de inmunoglobulina anti D en caso de haber riesgo de isoinmunizacion.

Recordar que desde las 18-32 semanas la altura uterina tiene una buena correlacion con la edad gestacional.

ECOGRAFIAS PRIMERA
Debe ser lo mas precoz que se pueda (antes del segundo mes) Sirve principalmente para certificar embarazo intrauterino y determinar la Edad gestacional de forma fidedigna

SEMANAS 11-14
Determinar Corionicidad y amnios Edad gestaciona Malformaciones mayores (gruesas) Riesgo de sindrome de Down (midiendo la Translucencia Nucal)

Claudio Reichel Fuentes Medicina USACH

SEMANAS 22-24
Anatomia completa Sexo Screening de sindrome hipertensivo del embarazo (Eco doppler de arteria umbilical) Aneuploidias o Translucencia nucal principalmente Sindrome de Down o Buscar ademas: Femur y humero corto Pielectasia Intestino hiperecogenico Foco hiperecogeno en corazon Malformacion estructural asociada

SEMANAS 32-34
Permite medir el liquido amniotico Determinar bienestar fetal Estimar el peso mediante el volumen

DIETA
No debe ser menor de 1800 kcal Se debe aumentar 300 kcal cada dia (aproximadamente un pan mas) Suplemento de hierro: Normal 30-60 mg/dia de hierro elemental a partir de las 20 semanas o En caso de anemia se deben dar 200 mg/dia de hierro elemental desde que se pesquiza la anemia Aumentar el aporte de calcio en 1 o 2 porciones de lacteos mas al dia Acido folico 0,4 mg/dia 3 meses antes y 3 meses despues de la concepcion. o Dar 4 mg/dia en caso de riesgo o antecedente de aneuploidia o deficit del desarrollo del tubo neural

Claudio Reichel Fuentes Medicina USACH

COMPLICACIONES DEL EMBARAZO

Este es un vistaso de algunas complicaciones del embarazo

RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO (RCIU)

Se dice que un feto tiene su crecimiento restringido cuando este esta bajo el percentol 10 del peso para su edad gestacional (de 10-6 leve, 5-2 moderada, <2 es severa). Existen dos patrones identificables clinicamente: Tipo I Proporcionado y precoz (<28 semanas) o Producto de infecciones, drogas como la cocaina y geneticas. Tipo II Asimetrica y tardia o Producto principalmente de la hipoperfusion placentaria, impidiendo el desarrollo de las extremidades y otros territorios sacrificables por hipoxia.

DIAGNOSTICO
Requiere de una FUR segura y/o una Eco precoz (ya q de eso depende la catalogacion en percentil) Observacion de anatomia anormal Confirmar diagnostico de infecciones (TORCH) o aneuploidias Doppler de arteria uterina disminuido y de cerebral media aumentado Insuficiencia placentaria Si todo es normal en este y otro control posterior se dice que es un Feto Pequeo para la Edad Gestacional (FPEG)

SEGUIMIENTO
>25 semanas Seguimiento con perfil biofisico (PBF) + corticoides (si sale no reactivo o anormal Cesarea) <32 semanas PBF + registro basal no estresante (RBNS) alterado Cesarea >32 semanas Interrumpir

RUPTURA PREMATURA OVULAR (RPO)

Corresponde a la ruptura de las membranas ovulares antes de comenzar el trabajo de parto. Principalmente se considera riesgo para el desarrollo de Corioamnionitis y Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI). El manejo se debe hacer en 48 horas en caso de un prematuro y en 24 hrs en caso de un embarazo de termino.

DIAGNOSTICO
Requiere de vision bajo especulo con la visualizacion de liquido amniotico en cuello cervical y/o por anamnesis, luego para la confirmacion se toma muestra del liquido y se realiza Test de cristalizacion de LA o Test de nitrazina Amnisure que detecta pH, cuando este es superior a 7 corresponde a LA.

Claudio Reichel Fuentes Medicina USACH

MANEJO
Se requiere confirmar la FUR para determinar conducta o >34 semanas Hospitalizar e interrumpir o <34 semanas Hospitalizar y espectante, Estara infectado? Buscar signos de corioamnionitis Amniocentesis: Para determinar madurez pulmonar e infeccion Tratamiento ATB: Clindamicina 600 mg c/ 8 hrs VO + Gentamicina 800 mg VO c/ 8 hrs x 10 dias. Corticoides en caso de inmadures pulmonar.

CORIOAMNIONITIS
Es la infeccion del liquido amniotico el cual requiere ruptura de las membranas ovulares.

DIAGNOSTICO
Fiebre > 38C Sensibilidad uterina Flujo de mal olor o turbio Taquicardia fetal o materna Leucocitosis mayor a 15000 materna Examen diagnostico: Amniocentesis

MANEJO
Hospitalizar Mayor de 35 semanas interrumpir embarazo Menor de 35 semanas Antibioterapia: Clindamicina 600 mg c/ 8 hrs VO + Gentamicina 800 mg VO c/ 8 hrs x 7 dias + Terapia corcosteroidal (Betametasona 12 mg c/24 hrs x 2 veces)

PARTO PREMATURO (PP)

Es todo parto producido antes de la semana 37 de gestacion. Se encuentran en mayhor riesgo de presentarlo mujeres con: Embarazo multiple, Parto prematuro previo, con dilatacion cervical antes de la semana 32, anomalias anatomicas uterinas, embarazo con polihidroamnios.

DIAGNOSTICO
Se clasifica en 3 fases: Sintoma de PP: Dolor o contraccion uterina Amenaza de PP: Lo anterior mas borramiento cervical Trabajo de Parto: Lo anterior mas dilatacion cervical mayor a 1 cm.

MANEJO
Tocolisis mas curso corticoidal (Betametasona 12 mg c/24 hrs x 2 veces) y hospitalizar o Tocolisis en <30 semanas con indometasina (100 mg inicial y 25 mg c/6 hrs)

Claudio Reichel Fuentes Medicina USACH

Tocolisis en > 30 semanas con fenoterol IV 1,2 mg y seguir con 0,5 mg c/ 24 hrs IM o Nifedipino 20 mg c/ 8 hrs

SINDROME HIPERENSIVO DEL EMBARAZO (SHE)

Se define como estado hipertensivo presentado durante el embarazo con o sin diagnostico de hipertension previa. Se define clinicamente como: PAS > 140 en 2 tomas separadas por 6 hrs PAD > 90 en 2 tomoas separadas por 6 hrs PAM > 105 O PA >160/110 asociado a proteinuria (crisis HTA con dao a organo blanco)

Segn el momento en que se haga el diagnostico (por eso es importante el control seriado en el embarazo) se puede estimar si la hipertension es debida al embarazo o a una HTA cronica no previamente diagnosticada. Dado esto podemos dividir los cuadros en: Preeclamsia/ eclamsia: Cuadro reversible de hipertension asociado a proteinuria y edema. HTA cronica: hipertension pesquizada antes de la semana 20 de gestacion. HTA + Preeclamsia

Siempre buscar signos de severidad: Fotopsias, cefalea, tinitus, reflejos alterados. Y ademas buscar HELLP (hemolisis, elevacion de encimas hepaticas y trombocitopenia) con un hemograma y pruebas hepaticas. Preeclampsia leve: solo alteracion de la presion y proteinuria Preeclampsia moderada: algunos signos neurologicos o edema generalizado Preeclampsia severa: PA >160/110, edema generaliza,do signos neurologicos, proteinuria > 3 g. Eclampsia: Convulsiones asociado a HTA.

DIAGNOSTICO
PA arterial elevada (PAS >140, PAD > 90, PAM >105) Proteinuria de 24 hrs > 300 mg/dia

MANEJO
Hipertension cronica o Metildopa 0,5-2 gr dia en 3 tomas o Hidralazina 50-200 mg VO en 3 tomas o Labetalol 200-400 mg VO c/12 hrs o Interrumpir el embarazo a las 37 semanas si es moderada, y a las 34 semanas si es severa. Crisis HTA o Labetalol 20 mg EV en bolo, continuar con 20-80 mg c/ 30 min segn PA. o Hidralazina ?? (dosis pendiente) HELLP o Interrumpir el embarazo en 48 hrs ademas del tratamiento de la preeclampsia

Claudio Reichel Fuentes Medicina USACH

DIABETES GESTACIONAL (DG)

Esta patologia puede pesquizarse durante el embarazo o tenerla de antecedente, de cualquiera de las dos formas el tratamiento es el mismo. Es factor de riesgo para macrosomia fetal, RCIU, malformaciones, muerte fetal, aborto espontaneo, sindrome de membrana hialina, hijo con presunta DM2. Para la madre tambien es factor de riesgo para preeclampsia, infecciones, polihidroamnios, hemorragia post parto, parto prematuro, entre otras.

DIAGNOSTICO
Se observa en el segundo o tercer trimestre por examen de PTGO alterado o 2 glicemias en ayunas >200 mg/dl Con 2 glicemias > 105 mg/dl en PTGO o >140 en glicemia en ayuno Intolerancia a la glucosa >200 mg/dl en la glicemia de ayunas es Diabetes gestacional (si no tenia diagnostico previo de DM2). Si existe polihidroamnios o macrosomia con PTGO negativa, repetir.

MANEJO
1. 2. 3. Control de ingesta no menorr de 1500 kcal/dia y 160 gr de HdC. Divididos en 4 comidas mas 2 colaciones. Insulinoterapia /metformina o glibenclamida segn necesidad. Los 3 farmacos son seguros en el embarazo. Objetivos de glicemia a. Ayuno 70-90 b. Post prandial 90-120 c. Cetonuria negativa / glucosuria negativa Interrumpir el embarazo en a. Paciente sin uso de insulina 40 semanas b. Paciente con uso de insulina 38 semanas c. Paciente con uso de insulina y patologia asociada Al comprobar madurez pulmonar En caso de que sea diabetes pregestacional lograr un control metabolico 2 meses antes del embarazo y mantener en control obstetrico estricto desde la semana 28 con pesquiza de malformaciones cardiacas.

4.

5.

VIH EN EL EMBARAZO
Lo principal y fundamental EVITAR LA LACTANCIA (USAR CABERGOLINAS PARA SUPRIMIR EL EJE HORMONAL) Esta patologia se puede presentar en 4 escenarios: 1. 2. 3. 4. Sin TARV y sin requerimiento de TARV: Empezar a tratar a las 24 semanas Sin TARV y con requerimiento de TARV: Diferir hasta las 12 semanas si no tratar altiro. TARV en el embarazo: Evaluar si es efectivo con Carga viral > 1000 (Adherencia??, cambiar drogas), si <1000 mantener terapia Trabajo de parto sin TARV Test rapido, si esta alterado o no hay disponible dar a la madre Nevirapino 200 mg intraparto y seguir con una semana de AZT, y al hijo dar dosis intra parto de AZT.

Claudio Reichel Fuentes Medicina USACH

TORCH
Corresponde a una serie de infecciones connatales, que pueden infectar al feto por va hematogena, transplacentaria o por el canal del parto.

TOXOPLASMOSIS
Produce: Hidrocefalea Microcefalea Corioretinitis Sepsis Deterioro visual rpido despus del nacimiento o Triada clsica: Corioretinitis, calcificaciones, Hidrocefalea/microcefalea

DIAGNOSTICO
IgM e IgG contra toxoplasma, amniocentesis y cultivo Buscar dirigidamente IgM en Liquido amnitico.

MANEJO
Pirimetamina 50 mg + sulfadiazina 3 g x 3 semanas + acido flico 5 mg, 2 v por semana + espiromicina 3g /dia x 3 sem post

HERPES
Solo se trata en caso de que haya evidencia de activacin materna del herpes virus, el tratamiento consiste en aciclovir 400 c/ 8 hrs x 10 dias.

RUBEOLA
Exantema maculo papular presentado por la madre. Mientras que en el feto produce cataratas, cardiopatas congnitas, sordera y microcefalea. El diagnostico se realiza con IgM especifica e IgG en periodo agudo. Debido a que es una infeccin grave es que esta vacuna debe colocarse 3 meses antes del embarazo. Actualmente no tiene tratamiento

HEPATITIS B
En general es un cuadro asintomtico, para su diagnostico se requiere de: HBs Ag antgeno de superficie, indica inmunizacin HBe Ag Cuadro agudo o infectado Anticuerpos anticore (HBc) Cuadro agudo

Claudio Reichel Fuentes Medicina USACH

MANEJO
Requiere de Cesrea inmediata al pesquisarlo, posterior a esto se da al neonato gamablobulina hiperinmune al mes y a los 6 meses, esto para evitar el riesgo de contagio.

SIFILIS
Pesquisado generalmente por los controles con VDRL, de no ser asi, la clnica que presenta el feto es: Placenta grande Hidrops fetal Polihidroamnios

El diagnostico se realiza con Eco TV + el VDRL.

MANEJO
Penicilina benzatina 2.400.00 Unidades semanales (x 2 semanas en la sfilis primaria, x 3 semanas en la sfilis secundaria). Al nacer al hijo se le dar Penicilina G 25.000 x Kg c/12 hrs x 10 dias.

ISOINMUNIZACION RH
Es un problema que presentan las madres Rh negativo con hijos Rh positivo. En el cual tendremos los siguientes casos:

MADRE RH NEGATIVO, SIN HIJOS PREVIOS O NO SENSIBILIZADA

En este caso deberemos consultar en caso de haber tenido hijos consultar por uso de profilaxis anti D. Consultar el grupo sanguneo del conyugue (si es Rh Negativo no requiere estudio)

MANEJO
El estudio se realiza con Coombs indirecto seriado en el primer control, a las 26 semanas, 34 semanas y 38 semanas. Si no est sensibilizada, dar 300 ug Ig anti D IM a las 28 semanas y a las 72 hrs post parto Si hay hemorragia importante en el embarazo realizar test de Kleibauer-Betke: Dar 300 uh por cada 30 ml de sangre perdida.

MADRE RH NEGATIVA SENSIBILIZADA

Se requiere el control de la paciente en un centro especializado, adems repetir el coombs indirecto cada 21 das, si el resultado < o = a 1/16 seguir con control ecogrfico y parto a termino Si el resultado es > 1/128 Realizar ecografa y estimar anemia fetal, tomar conducta segn esquema de Liley Si se encuentra en Zona A o B baja seguimiento Si se encuentra en zona B alta o C Realizar transferencia intrauterina, comprobar madurez pulmonar e interrumpir el embarazo

Claudio Reichel Fuentes Medicina USACH

Que se busca a la ecografa? (signos de insuficiencia cardiaca/anemia severa) Cardiomegalia Hepatoesplenomegalia Anasarca Polihidroamnios Anemia severa al dopler de arteria cerebral media (> 1,5 peak) o por cordocentesis

En el caso de que haya requerido transfusin se deber proceder a realizar una cesarea para la estraccion del feto.

Claudio Reichel Fuentes Medicina USACH

Recuerden Usachinos hemos sido forjado en las llamas de Mordor enfriado en las aguas congeladas de la Corona de Hielo, moldeado a golpes por mazas de colosos, un producto retorcido y resistente a la radiacin como las cucarachas, de eso estamos hechos, ese es nuestro perfil de egreso. Resilencia USACH! xD

Claudio Reichel Fuentes Medicina USACH