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ANAMNESE ALIMENTAR: Alimentos que no gosta: Bebida Alcolica: Ingesto de gua: Alergia ou intolerncia alimentar: Hbito intestinal: Quem cozinha em sua casa? Durao de uma lata de leo: Flatulncia: N. pessoas na residncia: Hbito urinrio: Tempo em que realiza uma das principais refeies: ______________ sim no Quant. Diria/TIPO: Preferncias alimentares: ______________________________________________________________ Refrigerantes: sim no Quantidade Diria/TIPO:
Ingesto de lquidos:
FINAIS DE SEMANA: Churrasco: Comida Chinesa (in box) ou japonesa: Pastel ou Lanches: Salgados e Doces de padaria: Macarro ou massas: Pizza:
DADOS ANTROPOMTRICOS:
E (cm) :___
PU:___
DOBRAS CUTNEAS PA CTB PP PCT PCS Circ. Abdominal Circ. Coxa Circ. Quadril PCA PCSI PCB P.COXA PREGAS
BIOMPEDNCIA % HIDRATAO % GORDURA PESO GORDO PESO MUSCULAR TBM TBM PESO A PERDER PESO IDEAL
CRN: 6183
CENTRAL DE CURSOS REALIZAO E ADM ACADMICA NUTRIATUAO ME CRIAO E ADM PEDAGGICA Dra. Vanessa F. Coutinho PS-GRADUAO EM NUTRIO CLNICA - FUNDAMENTOS METABLICOS E NUTRICIONAIS
ANAMNESE NUTRICIONAL
DADOS DE IDENTIFICAO DO PACIENTE: Nome:___________________________________________ ______ Data de Nascimento:______________________ Fones:______________________ Soube como da nutrio? Ocupao: N de gestaes: Obs.: N de filhos: Idade:_
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_______________________________________________________________
QUADRO DE ATIVIDADES (COMPOSIO DIRIA): Durao da atividade trabalhista:_________ Durao do sono:____________ ATIVIDADE FSICA: Tipo de atividade: H quanto tempo exerce esta atividade Freqncia (quantas na sem.) Durao do treino (minutos ou horas) Horrio em que Treina Nome do treinador ou preparador Outras ativ. Prof.: Horas em que assiste TV ou usa a Internet:____________ Horas de estudo/pesquisa (sentado): Transporte:______________
Total: DADOS CLNICOS DO PACIENTE: Tabagismo: Aco. nutricional: ANTECEDENTES FAMILIARES Antecedentes Familiares DM DCV HAS Grau de Parentesco Cncer Obesidade Alcoolismo Antecedentes Familiares Grau de Parentesco sim no Quantidade: Prescrio diettica: Peso modificado: Qtas vezes:________________________________
SINAIS CLNICOS (Sintomas, Cirurgias e Doenas (Especificar) - Perodo (Desde quando e qual a durao):
Solicitados por qual motivo? Aval. Laboratorial Resultado Exames Aval. Laboratorial Resultado Exames
FRMACOS EM USO: Medicamento (Tipo e fabricante) Freqncia e Concentrao H quanto tempo Motivo
SUPLEMENTOS EM USO ( VITAMINAS E MINERAIS): Nome (Tipo e fabricante) Freqncia e Concentrao H quanto tempo Motivo