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TRAJETRIA DAS INSTITUIES DE LONGA PERMANNCIA PARA IDOSOS NO BRASIL Claudia Lysia de Oliveira Arajo 1 Luciana Aparecida de Souza 2 Ana Cristina Mancussi e Faro 3

Resumo O surgimento de instituies para idosos no recente. O nmero de asilos no Brasil vem crescendo assustadoramente, de extrema importncia conhecer melhor este segmento de institucionalizao para idosos. O objetivo deste artigo descrever a trajetria e analisar o efeito das ILPI para a vida desses usurios no Brasil. Trata-se de um estudo do tipo reviso bibliogrfica, por meio da anlise de artigos publicados e livros. Foi realizada busca eletrnica em sites da Biblioteca Virtual de Sade. A amostra foi composta por artigos em portugus na ntegra, resumos de livros e tratados publicados no perodo entre 2000 e 2009. As instituies asilares constitui a modalidade mais antiga e universal de ateno ao idoso fora de sua famlia, mas tm como inconveniente conduzi-lo ao isolamento e inatividade fsica e mental. Cuidar envolve afeto e disponibilidade emocional e fsica, como tambm condies materiais, financeiras e suporte do Estado. Descritores: idoso, histria da enfermagem, instituio de longa permanncia para idosos.

TRAJECTORY OF INSTITUTIONS FOR LONG STAY FOR ELDERLY IN BRAZIL

Abstract The emergence of institutions for the elderly is not new. The number of nursing homes in Brazil is growing alarmingly, it is of utmost importance to know better this segment of institutionalization 1. Doutorando Programa de Ps-Graduao em Enfermagem na Sade do Adulto, da Escola de Enfermagem da USP, professor Titular II, Faculdades Integradas Teresa D vila Lorena, SP. claudia-lysia@ig.com.br 2. Mestranda Programa de Ps-Graduao em Enfermagem na Sade do Adulto, da Escola de Enfermagem da USP. lu_fr83@hotmail.com 3. Livre Docente do Departamento de Enfermagem Mdico-Cirrgica da Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo. rafacris@usp.br

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for the elderly. The aim of this paper is to describe the trajectory and consider the effect of LPI for the life of users in Brazil. This is a type study literature review, through an analysis of published articles and books. Electronic search was conducted on sites in the Virtual Library for Health The sample consisted of articles in Portuguese in full, summaries of books and treaties published in the period between 2000 and 2009. The nursing homes is the oldest and most universal form of care for the elderly outside the family, but have the drawback lead it to isolation and lack of physical and mental. Caring involves affection and emotional availability and physical conditions as well as material and financial support of the state. Keywords: elderly, nursing history, long-stay institution for the elderly.

TRAYECTORIA DE LAS INSTITUCIONES DE LARGA ESTANCIA PARA PERSONAS MAYORES EN BRASIL Resumen La aparicin de instituciones para los ancianos no es nueva. El nmero de centros de acogida en Brasil est creciendo de forma alarmante, es de suma importancia para conocer mejor a ese segmento de la institucionalizacin de los ancianos. El objetivo de este trabajo es describir la trayectoria y considerar el efecto de la LPI para la vida de los usuarios en Brasil. Esta es una revisin de tipo estudio de la literatura, a travs de un anlisis de artculos publicados y libros. bsqueda electrnica se realiz en los sitios de la Biblioteca Virtual de Salud La muestra consisti en artculos en portugus en su totalidad, resmenes de libros y tratados publicados en el perodo comprendido entre 2000 y 2009. Los hogares de ancianos es la forma ms antigua y ms universal de atencin a los ancianos fuera de la familia, pero tienen el inconveniente de llevarla al aislamiento y la falta de salud fsica y mental. El cuidado es cario y disponibilidad emocional y las condiciones fsicas, as como apoyo material y financiero del Estado. Palabras claves: personas de edad avanzada, historia de la enfermera, institucin de larga estancia para personas mayores.

1. CONSIDERAES INICIAIS O envelhecimento populacional uma conquista da humanidade, mas apresenta desafios a serem enfrentados pela sociedade e os formuladores de poltica. Em nvel mundial, a

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proporo de pessoas com 60 anos ou mais cresce de forma mais rpida que a de outras faixas etrias. Esperam-se que em 2050 haja dois bilhes de idosos, 80% deles nos pases em

desenvolvimento. A populao de 80 anos ou mais a que mais cresce e poder passar dos atuais 11% para 19% em 2050(1). A famlia brasileira tem se modificado com a modernizao da sociedade. A insero da mulher no mercado de trabalho, os contraceptivos, a reduo do tamanho das famlias e a falta de tempo na vida atual vm modificando a relao do cuidado(2,3). Somada a essas mudanas, a escassez de alternativas para as famlias manterem seus velhos em casa e a questo dos idosos sem referncia familiar tm impulsionado a demanda por internaes. O surgimento de instituies para idosos no recente. O cristianismo foi pioneiro no amparo aos velhos: "H registro de que o primeiro asilo foi fundado pelo Papa Pelgio II (520-590), que transformou a sua casa em um hospital para velhos" (4). Define-se asilo (do grego sylos, pelo latim asylu) como casa de assistncia social onde so recolhidas, para sustento ou tambm para educao, pessoas pobres e desamparadas, como mendigos, crianas abandonadas, rfos e velhos. Considera-se ainda asilo o lugar onde ficam isentos da execuo das leis, os que a ele se recolhem. Relaciona-se assim, a idia de guarita, abrigo, proteo ao local denominado de asilo, independentemente do seu carter social, poltico ou de cuidados com dependncias fsicas e/ou mentais. Devido ao carter genrico dessa definio outros termos surgiram para denominar locais de assistncia a idosos como, por exemplo, abrigo, lar, casa de repouso, clnica geritrica e ancionato. Procurando-se padronizar a nomenclatura, tem sido proposta a denominao de instituies de longa permanncia para idosos (ILPI), definindo-as como estabelecimentos para atendimento integral a idosos, dependentes ou no, sem condies familiares ou domiciliares para a sua permanncia na comunidade de origem (5). No Brasil Colnia, o Conde de Resende defendeu que soldados velhos mereciam uma velhice digna e "descansada". Em 1794, no Rio de Janeiro, comeou ento a funcionar a Casa dos Invlidos, no como ao de caridade, mas como reconhecimento queles que prestaram servio ptria, para que tivessem uma velhice tranqila(4). A histria dos hospitais se assemelha de asilos de velhos, pois em seu incio ambas abrigavam idosos em situao de pobreza e excluso social. No Brasil, o Asilo So Luiz para a

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Velhice Desamparada, criado em 1890, foi a primeira instituio para idosos no Rio de Janeiro. O surgimento deste d visibilidade velhice(6). A instituio era um mundo parte e ingressar nela significava romper laos com famlia e sociedade. Quando no existiam instituies especficas para idosos, estes eram abrigados em asilos de mendicidade, junto com outros pobres, doentes mentais, crianas abandonadas, desempregados. Em fins do sculo XIX, a Santa Casa de Misericrdia de So Paulo dava assistncia a mendigos e, conforme o aumento de internaes para idosos passou a definir-se como instituio gerontolgica em 1964 (7). O modelo asilar brasileiro ainda tem muitas semelhanas com as chamadas instituies totais, ultrapassadas no que diz respeito administrao de servios de sade e/ou habitao para idosos
(8)

. Define instituio total como "um local de residncia e trabalho, onde um grande

nmero de indivduos com situao semelhante, separados da sociedade mais ampla por considervel perodo de tempo, levam uma vida fechada e formalmente administrada" (9). Nesse espao os indivduos se tornam cidados violados em sua individualidade, sem controle da prpria vida, sem direito a seus pertences sociais e privacidade, com relao difcil ou inexistente com funcionrios e o mundo exterior (9). No recenseamento brasileiro de 2000, 113 mil idosos moravam em domiclios coletivos. Desse total, estimou-se em 107 mil o nmero de idosos residentes em ILPI, o que significa 0,8% da populao idosa. Os estados com a maior proporo de idosos em ILPIs so Minas Gerais, Rio de Janeiro, So Paulo, Rio Grande do Sul e Gois. Segundo o Ministrio do Desenvolvimento Social e Combate Fome (MDS), responsvel pela poltica de cuidados de longa durao no Brasil, em 2005 a Unio financiou 1.146 instituies para 24.859 idosos (10). No Brasil no se dispe ainda de um levantamento nacional sobre as instituies para idosos(7). Um estudo conhecido foi o do socilogo francs Hte, em 1984. Ao investigar programas para idosos no Brasil, o autor estimou que houvesse nesse ano entre 0,6% e 1,3% de pessoas idosas em instituies. Nos pases como o Brasil, com extrema desigualdade socioeconmica e diversidade cultural, o atendimento assume contornos diferenciados. No sul, sudeste e para aqueles com poder aquisitivo maiores, a institucionalizao tende a ser similar a dos pases desenvolvidos.

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Porm, muitos idosos so institucionalizados por doenas crnico-degenerativas e dificuldades geradas pela falta da famlia ou impossibilidade desta para mant-los(10). A Portaria n 810/1989 foi a primeira a definir as Normas e Padres de Funcionamento de Casas de Repouso, Clnicas Geritricas e outras instituies para idosos. Ela define como deve ser a organizao da instituio, a rea fsica, as instalaes e os recursos humanos
(11)

. Essas

aes ainda no so suficientes e por isso necessria a parceria entre o poder pblico, sociedade, profissionais e idosos para dar continuidade a aes bem-sucedidas, ampliar e implementar novas modalidades de servios no pas. Em 1970, a obra A Velhice, denunciou veementemente as deficincias dos asilos(12). Hoje os problemas persistem e, apesar de existirem instituies com atendimento de qualidade, ainda expressivo o nmero daquelas que no atendem a parmetros bsicos de funcionamento. O nmero de asilos no Brasil vem crescendo assustadoramente, de extrema importncia conhecer melhor este segmento de institucionalizao para idosos e

consequentemente quando inevitvel a internao para que se torne uma alternativa que proporcione dignidade e qualidade de vida, a instituio tem que romper com sua imagem histrica de segregao e se tornar uma sada, uma opo, na vida dos idosos. O objetivo deste artigo descrever a trajetria das instituies de longa permanncia para idosos no Brasil e analisar o efeito das ILPI para a vida desses usurios no Brasil.

2. Mtodo Trata-se de um estudo do tipo reviso bibliogrfica para descrever a histria dos asilos no Brasil, por meio da anlise de artigos publicados e livros. Foi realizada busca eletrnica em sites da Biblioteca Virtual de Sade. A amostra foi composta por artigos em portugus na ntegra, resumos de livros e tratados publicados no perodo entre 2000 e 2009, perodo determinado pela autora por convenincia. Em uma primeira etapa foram utilizados como descritores os termos: idoso, asilos para idosos, histria da enfermagem e instituio de longa permanncia para idosos. A pesquisa realizada com o emprego das palavras chaves acima citada encontrou 653 publicaes que citavam idoso, 66 publicaes que citavam asilos para idosos, com o emprego da palavra histria da enfermagem 241 e 72 publicaes para instituio de longa permanncia.

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Foram critrios de incluso para a composio da amostra publicaes que tinham acesso livre nos sites de busca citado acima; que se adequassem ao tema proposto inicialmente; porm dos artigos encontrados praticamente todos os trabalhos guardavam relao com o tema proposto. Foram excludas as publicaes de relatos de casos e cartas do editor. Foram excludas as publicaes em outro idioma que no fosse o portugus ou que estivessem fora deste perodo, as teses e dissertaes, trabalhos de concluso de curso. Aps serem colhidos, os dados foram tratados de maneira quali quantitativamente.

3. Resultados e Anlise: Os estados com maiores propores de idosos, j citados acima, produzem o maior nmero de publicaes na rea, o desenho metodolgico das pesquisas so de campo com abordagem quantitativa descritiva. Um levantamento do Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada (Ipea) mostra que os abrigados representam apenas 0,8% da populao de idosos do pas atualmente em torno de 17 milhes de pessoas. O preconceito que a sociedade revela e os prprios usurios tm em relao s instituies(10). Os fatores de risco para internao no Brasil so: sndrome de imobilidade, mltiplos problemas mdicos, depresso, demncia, alta hospitalar recente, incontinncia, ser mulher, ter idade acima de 70 anos, ser solteiro, sem filhos, vivo recente, morar sozinho, isolamento social (falta de apoios sociais) e pobreza(13). Pesquisa realizada em trs instituies de Natal concluiu que as caractersticas socioeconmicas e de sade encontradas na populao internada so marcadas pelo predomnio de mulheres, condies de sade precria, baixo poder aquisitivo, contatos familiares conflituosos e ausncia de moradia (14). A pesquisa em 14 ILPIs no Rio Grande do Sul mostrou que a maioria dos moradores so mulheres (64,9%), com escolaridade e renda baixas, idade superior a 70 anos, solteiras ou vivas. A maioria tem famlia (42,6% possuem filhos), aposentada (44,3% recebem de um a menos de dois salrios mnimos), e muitos apresentam cuidados especiais de sade(15).

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Em pesquisa similar realizada em Belo Horizonte(16) verificou como fatores de risco para a institucionalizao a baixa renda, o fato de morar sozinho e o suporte social precrio. As mulheres tambm representaram maioria (81,1%) nas ILPIs. Mais da metade dos asilos pesquisados pelo Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada (Ipea) so filantrpicos e privados. Apesar de cobrarem dos residentes ou das famlias uma taxa, no consegue, na maioria das vezes, sobreviver sem ajuda do governo. As diferenas regionais so gritantes. No Norte e Centro-Oeste, 55% do financiamento dos estabelecimentos vm de recursos pblicos. O Sul no to dependente, com apenas 15% de dinheiro do governo no oramento. A explicao est no tipo de funcionamento. L, quase 50% das instituies so privadas com fins lucrativos. Para se ter uma idia, as mensalidades pagas pelos internos representam, no Rio Grande do Sul, 67% dos recursos arrecadados pelas instituies(10). Pelo retrato traado no estudo, intitulado Condies de Funcionamento e InfraEstrutura das Instituies de Longa Permanncia no Brasil, h 249 asilos no Centro-Oeste, 49 no Norte e 693 no Sul. Somente nessa ltima regio, a proporo de mulheres maior que a dos homens, embora a maioria feminina seja o padro internacional. Um tero dos internos em asilos do pas, segundo a pesquisa, so considerados dependentes, pois no conseguem fazer as atividades bsicas da vida diria, como comer e tomar banho(10). O Estatuto do Idoso define que a assistncia integral na modalidade de entidade de longa permanncia ser prestada quando verificada inexistncia de grupo familiar, casa-lar, abandono ou carncia de recursos financeiros prprios ou da famlia e que as instituies que abrigarem idosos so obrigadas a manter padres de habitao compatveis com as necessidades deles, bem como prov-los com alimentao regular e higiene indispensvel s normas sanitrias e com estas condizentes, sob as penas da lei (11). As ILPIs podem ser classificadas de acordo com as especializaes de atendimento, conforme se segue(11). Modalidade I destinada a idosos independentes para as atividades da vida diria (AVDs), mesmo que necessitem utilizar algum equipamento de auto-ajuda (andador, bengala, cadeira de rodas, adaptaes para vestimenta, entre outros);

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Modalidade II destinada a idosos dependentes e independentes que necessitam de ajuda e cuidados especializados, com acompanhamento e controle adequado de profissionais da rea de sade; Modalidade III destinada a idosos dependentes que necessitem de assistncia total em pelo menos uma atividade da vida diria. Requer uma equipe interdisciplinar de sade. As instituies asilares constituem a modalidade mais antiga e universal de ateno ao idoso fora de sua famlia, mas tm como inconveniente conduzi-lo ao isolamento e inatividade fsica e mental. Por isso devem representar a ltima alternativa a ser considerada entre os servios sociais oferecidos. Nesse sentido, observa-se que as ILPIs so, em geral, locais com espao e rea fsica semelhantes a grandes alojamentos. Oferecem cuidados bsicos de higine e alimentao, mas podem tambm dificultar as relaes interpessoais no contexto comunitrio, indispensveis manuteno do idoso pela vida e pela construo de sua cidadania (17). Chama de ILPI um lar especializado, com a dupla funo de oferecer assistncia gerontogeritrica, conforme o grau de dependncia dos seus residentes, e, ao mesmo tempo aconchego de um ambiente domstico, no qual so preservadas a intimidade e identidade dos seus residentes(13). Torna-se fundamental tambm definir qual o entendimento da expresso idoso institucionalizado. Institucionalizao significa, na lngua portuguesa, ato ou efeito de institucionalizar. De modo geral, so as pessoas com 60 anos ou mais, que vivem em insti tuies especializadas e recebem cuidados pertinentes s necessidades adquiridas. Assim, idoso institucionalizado aquele que vive em uma instituio para receber cuidados(18). Apesar da possibilidade de que laos afetivos mais fortes ou diferentes arranjos familiares (ex: filhos e netos residindo no domiclio dos idosos) possam evitar ou retardar a institucionalizao, a elevada taxa de ocupao das ILPIs indica que a dificuldade de acesso parece ser o fator realmente limitante. A hiptese reforada pelas condies para admisso exigidas pelas ILPIs. A maioria no aceita idosos demenciados ou acamados e vrias recusam idosos com doenas orgnicas(19). Atualmente, ainda existem ILPIs que condicionam o ingresso do idoso ao fato de no possuir familiares. Se antes abrigavam idosos desprovidos de recursos financeiros, hoje, torna-se condio que esses contribuam minimamente com o equivalente a um salrio mnimo,

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aproximadamente, seja com a aposentadoria ou com o benefcio de prestao continuada. Tem direito a receber este beneficio o idoso que possui 70 anos ou mais, comprove no possuir recursos para prover seu prprio sustento e nem de t-lo provido por sua famlia(11). A ILPI , portanto, "fruto das necessidades sociais", sendo objeto de seu controle e, assim, "passvel de ser influenciada pela instituio e modificada segundo suas necessidades" (14). A transferncia do prprio lar para uma ILPI sempre um grande desafio para o idoso, pois se depara com uma transformao muitas vezes radical do seu estilo de vida. Muitos idosos encaram o processo de institucionalizao como perda de liberdade, abandono pelos filhos, aproximao da morte, alm da ansiedade quanto conduo do tratamento pelos funcionrios. Contudo, cabe lembrar que, muitas vezes, a ILPI cumpre papel de abrigo para o idoso excludo da sociedade e da famlia, abandonado e sem um lar fixo, podendo se tornar o nico ponto de referncia para uma vida e um envelhecimento digno(13). O relacionamento entre os idosos institucionalizados um fenmeno complexo, porque depende da disposio e expectativas deles, bem como de condies externas que favorecero ou no a formao de vnculos afetivos. Todavia, a interao entre os idosos institucionalizados nem sempre harmnica. Esse relacionamento pode ser conflituoso, pois se observa que a grande maioria dos residentes desprovida de interesse na construo de novos laos de amizade(13). Percebe-se, na prtica, que os residentes com um maior tempo de institucionalizao sentem-se ameaados pelos mais novos, como se estes invadissem seu espao. Assim, faz-se imprescindvel o preparo de ambos para o convvio em ambiente comum. Por outro lado, o relacionamento entre os idosos institucionalizados, o carinho e o respeito que constroem uns com os outros muitas vezes os levam a considerar alguns companheiros idosos da instituio como entes queridos e at mais que a sua prpria famlia (14). Quando se estabelecem vnculos afetivos entre eles, os mesmos sentem-se mais fortalecidos para enfrentar a tristeza ou a doena. A dor, a ansiedade e a preocupao so compartilhadas e na iminncia ou no agravamento da enfermidade de um dos companheiros, percebe-se uma infinidade de sentimentos frente possibilidade de perda deste amigo(15). O apoio social contribui para manuteno da sade das pessoas, aumentando a sobrevida e acelerando os processos de cura, alm de permitir a superao de certos acontecimentos como a morte de algum da famlia, a perda da capacidade de trabalhar, a perda

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de papis sociais, a sada da casa ou mesmo a institucionalizao, entre outros(20,21). Assim, a rede de apoio e o convvio com outras pessoas podem ser entendidos como verdadeira estratgia de sobrevivncia. O enfrentamento do processo de envelhecimento por parte do idoso se expressa de diferentes maneiras, tendo em vista que, em geral, quando no possui alternativa ou recurso que se faz necessrio recorrer a uma instituio. Alguns idosos aprovam a condio de institucionalizados, em decorrncia da falta de recursos financeiros prprios ou de familiares. Outros vm sua condio como marginalizao, abandono e rejeio, prostrando-se a espera da morte, sem ter expectativas e desafios(13). Se por um lado as ILPIs desempenham seu papel de acolhedoras dos idosos em processo de excluso social, por outro lado suas normas internas contribuem para o afastamento dos problemas sociais externos, proporcionando um confinamento social, ficando os idosos restritos apenas vida institucionalizada, caracterizando-se como uma forma de ruptura dos elos que os ligavam vida familiar e social (4,22). Essas pessoas acabam tendo suas vidas determinadas de acordo com as normas estabelecidas pela instituio. O meio institucional monopoliza parte do tempo e do interesse daqueles que nele esto inseridos. H uma tendncia a recluso da vida social, tendo como conseqncia, em geral, idosos mais apticos, sem motivao e extremamente carentes, em relao aos residentes na comunidade(23). Dentre as vrias conseqncias do ingresso do idoso no ambiente institucional, encontra-se a deteriorao da qualidade do sono, que propiciada, em grande parte, pelo ambiente e pelas rotinas da ILPI(24). A institucionalizao parecer acentuar a tendncia s

alteraes especficas que surgem com o decorrer da idade, que podem predispor o idoso a um sono de pouca qualidade, com aumento dos cochilos, fadiga e tendncia ao sono diurno(25).

4. CONSIDERAES FINAIS Quando inevitvel, para que se torne uma alternativa que proporcione dignidade e qualidade de vida, a instituio tem que romper com sua imagem histrica de segregao e se tornar uma sada, uma opo, na vida dos idosos. De alguma maneira, todas as pessoas so impulsionadas, ainda que brevemente, a intervir na soluo dos problemas da sociedade, cujo objetivo maior tornar real a possibilidade

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de um mundo melhor, mais justo, mais convidativo s diferenas. Tambm os enfermeiros exercem a profisso com esse intuito, contudo, tm a inteno do cuidar, modificar, transformar, propor o novo, o diferente, ainda que para isso se tenha que privilegiar formas diferentes para incluir os igualmente diferentes. Para o idoso, no deveria existir lugar melhor para se estar do que em seu prprio lar, junto a familiares. Mas o lar pode ser um local com situao precria e maus-tratos que comprometem o bem-estar e a vida. Cuidar envolve afeto e disponibilidade emocional e fsica, como tambm condies materiais, financeiras e suporte do Estado. Assim como em todo o pas, o cenrio de procura crescente por ILPIs, nmero reduzido de vagas, pequena quantidade de instituies gratuitas que excluem ainda mais aqueles em situao de vulnerabilidade, sem recursos, condies precrias de muitos espaos e dificuldades para gerir e garantir um atendimento de qualidade. "A fragilidade do trip famliaEstado-sociedade"
(20)

no Brasil, acaba institucionalizando idosos que no deveriam ser pblico

dessa modalidade de atendimento. Por essa razo, assim como foi rpido o processo de envelhecimento em nosso pas, necessrio haver rapidez tambm para viabilizar modelos alternativos de assistncia. O cuidar um exerccio constante, baseado nas necessidades do idoso, atender as demandas que vo surgindo no decorrer do processo de institucionalizao e que necessitam ser aprendidas no enfrentamento do cotidiano e sendo orientadas por profissionais capacitados como o enfermeiro. O enfermeiro fundamental no processo do cuidar e para uma melhor qualidade de vida no envelhecimento.

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