Sunteți pe pagina 1din 14

Piciorul reumatoid

CE ESTE: deformarea tipica a piciorului din poliartrita reumatoida (PAR), dar care apare frecvent si in LES (lupusul eritematos sistemic), scleroza multipla, spondilartropatiile seronegative si artritele reactive, sclerodermie si psoriazis, ca si in alte afectiuni de tip reumatologic inflamator autoimun, mecanismul de aparitie fiind acelasi! Prin urmare, in cele ce urmeaza ne vom referi la poliartrita reumatoida la modul generic, fiind de departe cea mai frecventa dintre maladiile reumatologice! "ttp:##$$$!%outu&e!com#$atc"'v($)*+C"Ls,-c

CE ESTE PAR (poliartrita reumatoida): o maladie generala a organismului, de tip evolutiv, ce afecteaza numeroase articulatii precum si diverse organe interne (este cazul tuturor maladiilor inflamatorii reumatologice)! AT./0EREA ART.C1LARA este precoce si evolutiva: distala, bilaterala si simetrica, cu dureri ce predomina la nivelul mainilor (metacarpo falangiene, inter falangiene), pumnului si antepiciorului2 e3ista insa si forme atipice, cu afectare asimetrica a unui numar limitat de articulatii! atingerea radiologica predomina la nivelul antepiciorului, eroziunile fiind prezente in 4-5 din cazurile cu mai putin de 6 luni de evolutie, iar piciorul este

de 7 ori mai afectat decat mana! Sunt afectate in ordine descrescanda metatarso falangienele, metacarpo falangienele, stiloida ulnara, interfalangienele pro3imale ale piciorului, carpul, radio carpiana, inter falangiana "alucelui si inter falangienele mainilor! Evolutia atinge si articulatiile mari (umar, cot, sold, genunc"i si glezna)! + su&lu3atie radiologica atlanto a3oidiana (C8 C7) este frecventa! starea articulatiilor evolueaza catre distrugere rapida si progresiva, cu dislocatii, lu3atii sau anc"iloze secundare, cu leziuni cicatriceale si retractii post inflamatorii!

AT./0EREA E9TRA ART.C1LARA: manifestari cutaneo-mucoase: noduli reumatoizi, uscaciune oculo &ucala in cazul sindromului S:ogren secundar, sindromul Ra%naud, infarctul peri ung"eal2 manifestari pleuro-pulmonare: pleurezie, dilatarea &ron"iilor, plamanul reumatoid, precum si complicatii legate de tratament2 manifestari cardiace: pericardite, deseori fara manifestari clinice2 complicatii renale: amiloidoza, aprecum si complicatii legate de tratamentul anti inflamator non steroidian2

manifestari neurologice periferice: sindromul canalului carpian, sindromul canalului tarsian, complicatiile vascularitelor, complicatii legate de cortizon sau tratamentul de fond, amiloidoza2 manifestari neurologice centrale: compresiune medulara prin su&lu3atie verte&rala cervicala C8 C72 atingerea neurologica cu deficit motor, deficit asociat sau nu cu leziuni ulcero necrozante ale mem&relor inferioare, tre&uie sa indice o vasculita reumatoida ce necesita un tratament urgent, pentru a spera intr o recuperare! "ttp:##$$$!%outu&e!com#$atc"'v(;L*<f/S:aTo SPEC.=.C.TATEA P.C.+R1L1. RE1>AT+.? atingerea piciorului este frecventa (prezenta la circa @A -A5 din pacientii cu poliartrita reumatoida), determinand impotenta functionala dureroasa si deformatii adesea foarte greu tolerate! pacientul se confrunta cu incapacitatea progresiva de a se incalta convenabil si de a avea un mers normal! atingerea este bilaterala si adesea asimetrica, atat ca localizare cat si ca data de aparitie si gravitate! sunt atinse articulatiile metatarso-falangiene, atat la nivelul cartila:ului cat si la nivelul componentelor anatomice sta&ilizatoare (capsula, placa plantara, ligamente), formatiunile teno sinoviale ale musc"ilor lungi si ale spatiilor inter si su& metatarsiene, precum si anumiti musc"i intrinseci ai piciorului! se produce progresiv o fragilizare a structurilor anatomice, ma:oritatea contri&uind la sustinerea piciorului, iar distrugerea lor este responsa&ila de aspectul clinic al piciorului reumatoid! PAR nu face decat sa precipite problemele arhitecturale care ar fi aparut inelucta&il in cadrul unui picior Bde tip staticC: uneori deformatia de tip "allu3 valgus (monturi) precede cu mult aparitia maladiei inflamatorii !

atingerile metatarso-falangiene laterale sunt frecvente si precoce, dar nu evolueaza catre anc"iloza, spre deose&ire de articulatiile metatarso falangiana sau inter falangiana ale "alucelui, care sunt distruse de catre procesul inflamator autoimun! edemul peri-articular, bursitele inter-metatarsiene, ca si artrita tarsometatarsiana vor favoriza etalarea, latirea BclaviaturiiC metatarsiene, favorizata si de mo&ilitatea particulara a >8 si >D si de forma particulara a articulatiilor Lisfranc (tarso metatarsiene)!

scaderea capacitatii functionale a muschilor interososi si lumbricali provoaca desta&ilizarea lanturilor articulare ale degetelor, cu grife secundare si frecvente lu3atii metatarso falangiene!

teno-sinovita reumatoida antreneaza progresiv o necroza a tendoanelor, sursa de rupturi secundare spontane! "ttp:##$$$!%outu&e!com#$atc"'v(@=i%:pgC<Sg E9A>E/1L CL./.C practicat de catre specialistul C"irurgiei Piciorului incearca sa raspunda la 6 intre&ari esentiale: definirea dorintelor pacientului: se analizeaza functia mem&rului, afectarea functionala articulatie cu articulatie, dar mai ales :ena din timpul activitatilor cotidiene2 cunoasterea evolutivitatii maladiei: e3ista mar<eri specifici de evolutivitate, ce vor fi analizati in cola&orare cu reumatologul2

gasirea tratamentului optim pentru ameliorarea suferintei: se stie &ine ca adesea nu poate fi propusa decat o c"irurgie functional paleativa, simptomatica, si doar rareori una reconstructiva#curativa! exista tipuri diferite de deformatii ale ante piciorului din cadrul piciorului reumatoid: picior triung"iular, deviatie fi&ulara, deviatie ti&iala, degete in Bfoc de iar&aC! "ttp:##$$$!%outu&e!com#$atc"'v(9p8E7FL%C") EG+L1T.A S. =ACT+R. PR+0/+ST.C.: puseele inflamatoare determina aparitia si dezvoltarea unui picior static de evolutie rapida, cu toate caracteristicile acestuia, peste care se suprapun distructiile articulare caracteristice procesului inflamator autoimun! Acest tip de picior se aseamana frapant cu cel din "allu3 valgus (monturi) avansat si complicat! deformatiile se agraveaza datorita unor cauze de tip mecanic: efectul greutatii corporale asupra leziunilor inflamatorii insta&ile, incaltaminte neadecvata, dezec"ili&ru intre grupele musculare! evolutia poate fi mono-ciclica (pusee inflamatorii alternand cu perioade de remisiune), progresiva sau cel mai adesea poli-ciclica (pusee fara verita&ile perioade de remisiune)! nu este posibila predictia evolutiei unei poliartrite reumatoide aflate in stadiu de de&ut! exista totusi factori predictivi negativi: numarul mare de articulatii implicate la de&ut, prezenta manifestarilor e3tra articulare, prezenta nodulilor reumatoizi, leziunile radiologice precoce, prezenta unui sindrom inflamator important &iologic initial (CRP crescuta), factori reumatoizi prezenti initial si in concentratii ridicate in sange, pozitivitatea anticorpilor anti <eratina, nivelul scazut socio economic, prezenta unui anume teren genetic (ELA ?R A8AH, AHAH, sau AHAI)!

TRATA>E/T PR./C.P.. Este necesara ameliorarea durerilor pacientului care sufera, dar este indispensa&il tratamentul de fond al maladiei reumatoide, gandind la viitorul pacientului si avand ca o&iectiv principal lupta impotriva "andicapului functional, precum si limitarea distrugerilor articulare! este necesara instaurarea, cat mai precoce posibil, a unui tratament de fond, paralel cu tratamentul simptomatic (antialgice, anti inflamatoare non steroidiene sau steroidiene)! alegerea tratamentului de fond se va face in functie de severitatea maladiei, de factorii prognostici initiali, de prezenta sau nu a eroziunilor osoase, de antecedentele pacientului, de eventualele contraindicatii, dar si de scoala de medicina sau de o&isnuinta manipularii unui anume medicament! tratamentul de fond trebuie instaurat de catre reumatolog, pe &aza diagnosticului clinic! distrugerile articulare majore survin in primii doi ani de evolutie! ?e o&icei, in aceasta perioada evolutia este atipica, adesea de tip seronegativ (avand

analizele specifice normale), iar intarzierea frecventa a instituirii tratamentului de fond conduce la leziuni articulare grave, rapide, masive si ireversi&ile! ?e aici rezulta importanta capitala a diagnosticului precoce si a instituirii tratamentului de fond, c"iar in a&senta ta&loului clinic complet si caracteristic! tratamentul de fond trebuie inceput cel mai tarziu la 3 luni de la debutul simptomelor tipice poliartritei, fara a mai astepta confirmarea prin intermediul analizelor sanguine (confirmare ce survine, uneori, dupa 8 7 6 ani de evolutie!!!)! tratamentele de fond clasice sunt prescrise inca de la inceput, cu tendinta de a utiliza tratamente zise BagresiveC, nu lipsite de efecte secundare potentiale, dar care au facut pro&a eficacitatii lor in termen de eroziune radiologica (cum este >et"otre3at ul)! leflunomida este o molecula nou-aparuta, indicata in toate formele de PAR ale adultului si &azandu se pe &locarea limfocitelor T activate! Are insa si efecte secundare deloc negli:a&ile: tul&urari digestive, pierdere in greutate, caderea parului, "ipertensiune arteriala, citoliza "epatica, toate acestea facand utilizarea delicata! anticorpii mono-clonali, tratamente imuno modulatoare prin agenti &iologici, au sc"im&at fundamental optica despre posi&ilitatile terapeutice in PAR! La &aza utilizarii lor sta constatarea unui dezec"ili&ru intre cito<inele anti inflamatoare si cele pro inflamatoare (cum este T/=a) in favoarea T/=a, care este responsa&il de fenomenele inflamatoare si destructive! 1tilizarea .nfli3ima& ului (anticorp moncoclonal anti T/=a) sau a etanercept ului (partea unui receptor solu&il al T/=a) antreneaza nu numai o ameliorare clinica si &iologica la 4A5 dintre pacienti, dar incetineste si distrugerea radiologica articulara! Tre&uie amintit insa pretul ridicat al acestor medicamente, efectele secundare nedorite (infectioase sau tumorale), precum si a&senta unor studii pe termen lung! exista si tratamente alternative cum sunt sinoviortezele (cu triamcinolon, acid osmic sau izotopice), cu rol atat simptomatic cat si limitative asupra proliferarii sinoviale, ortezele pentru mana sau picior, incaltamintea ortopedica si <inetoterapia, care lupta impotriva amiotrofiei si a agravarii redorilor articulare! este deseori necesar sprijinul psihologului, dat fiind impactul psi"ologic al acestei grele &oli, invalidanta si uneori inestetica, mai ales in cazul instituirii unei strategii terapeutice comple3e!

STRATE0.A ?E TRATA>E/T CE.R1R0.CAL este esentiala: spre deose&ire de un pacient cu o leziune degenerativa artrozica, aici este vor&a despre un pacient cu o &oala generala si poli articulara, de evolutivitate varia&ila dar potentiala, fiind necesara definirea prioritatilor si fi3area unui planning operator! presupune o colaborare pluri-disciplinara! pe de o parte e3ista atingerea rahis-ului si a membrelor superioare, pe de alta parte e3ista atingerea regionala a membrului inferior! Tre&uie analizata afectarea concomitenta a retro piciorului si a ante piciorului! =inalmente tre&uie tinut cont de o eventuala atingere poli-articulara! prima prioritate este evitarea complicatiilor neurologice pre si post operatorii, mai ales e3istenta unei insta&ilitati ra"idiene de tip C8 C7, in perspectiva unei intu&atii dintr o anestezie generala! a doua prioritate consta in a reda autonomia si a permite mersul pacientilor, adesea foarte "andicapati2 din acest motiv sunt privilegiate interventiile pe

mem&rele inferioare, cu e3ceptia unei urgente functionale cum este ruptura tendinoasa la pumn! o data pro&lema cervicala rezolvata, prioritare sunt membrele inferioare, prin leziunile cele mai distale2 eventualele artroplastii supra:acente (sold, genunc"i, glezna) vor fi astfel prote:ate de infectiile potentiale, datorate leziunilor cutanate ale picioarelor! o interventie chirurgicala la nivelul piciorului este de obicei castigatoare din punct de vedere psi"ologic, redand speranta si increderea pacientului in tratamentul c"irurgical! Cel mai frecvent este vor&a despre interventii c"irurgicale multiple, seriate, necesitand perioade lungi de recuperare!

antepicior sau retropicior: de o&icei retropiciorul este asimptomatic, in ciuda atingerii clinice si radiologice uneori evidente! interventiile trebuie grupate strategic , in scopul diminuarii numarului de anestezii si a duratei incapacitatii pacientilor multi operati!

cand tre&uie operat si mai ales cum '' exista o chirurgie preventivasau este doar paleativa ' chirurgie cu adevarat conservatoare pentru articulatii'' procedeele chirurgicale sunt multiple, nee3istand un Bgold standardC2 totul depinde de gradul de afectare articulara, de tipul de evolutie! interventia trebuie gandita a fi castigatoare intr-o singura etapa si sa e3cluda reinterventia sau micile interventii corectoare (relativ frecvente in gestionarea deformatiilor comple3e ale ante piciorului)! procedeele chirurgicale sunt aceleasi ca in cazul monturilor clasice, la care insa adaugam interventiile zise BradicaleC de tip Eoffman Lelievre! Scoala anglo sa3ona recurge foarte des c"iar la amputatia antepiciorului, ca solutie curativa radicala si relativ eficace! trebuie evitate interventiile de tip !eller sau "a#o (mutilarea articulatiei >t P" 8), e3trem de frecvent practicate in Romania! tratamentul chirurgical este cel expus la capitolul "allu3 valgus (monturi) este foarte important mersul cu sprijin inca din prima zi, in scopul mentinerii autonomiei pacientului!

CR.TER..LE ?E S1CCES AL TRATA>E/T1L1. CE.R1R0.CAL obtinerea unui picior armonios, usor de incaltat2 castigarea unei autonomii si a unui perimetru de mers rezona&ile, in vederea mentinerii unui status profesional corespunzator2 disparitia durerilor, mai ales a celor plantare (metatarsalgii)2 disparitia bataturilor ("iper<eratoze), a lu3atiilor metatarso falangiene si a grifelor digitale!