Sunteți pe pagina 1din 75

Fiziopatologie renal\

Capitolul 7
tiina noastr nu este dect o pictur de ap,
ignorana noastr e un ocean. W. James

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE RENAL|


Rinichiul prin cele 3 procese (filtrare, reabsorbie, secreie) intim corelate ntre ele realizeaz formarea urinii, prin care este asigurat izohidria i izoionia mediului intern (Fig. !). Funciile renale se materializeaz n" conte#tul eliminrii de ap, prin 1- eliminarea reziduurilor azotate i a produilor to#ici (uree, acid uric)$ 2- controlul eliminrii electroliilor (%a, &, 'a, ()$ 3- controlul echilibrului acido)bazic (eliminarea acizilor ne*olatili, fosfai, sulfai, secreia srurilor de +$ 4- funcia hematopoietic (eritropoietina)$ ) 5- controlul tensiunii arteriale (renina, medulina). Funciile rinichiului sunt rezultatul acti*it ii nefronilor care din punct de *edere anatomic, topografic i funcional nu sunt omogeni. ,stfel, nefronii situai n zona e#tern a corticalei reprezint ma-oritatea nefronilor ( ./) sunt de dimensiuni mici, cu ansa +enle scurt i cu o suprafa de filtrare mic. %efronii situa i n treimea intern a corticalei 0 -u#tamedulari 0 sunt n numr mic (1./) dar au dimensiuni mari, au ansa +enle lung i o suprafa de filtrare mare. 2lomerulii superficiali primesc 3 iar cei profunzi 4 din debitul sang*in renal (Fig. 1). Rata de filtrare glomerular depinde de mai muli factori" presiunea efecti* de filtrare, flu#ul sanguin renal, permeabilitatea membranei de filtrare i suprafaa ei. (resiunea efecti* de filtrare ((5F) este suma a mai multor presiuni care acioneaz n sensuri diferite" X (resiunea hidrostatic ((H) a s6ngelui din capilarele glomerulare, care acioneaz n sensul trecerii apei prin membran$ are *aloarea de !) 7 mm+g$ Y (resiunea coloid)osmotic ((CO) sau oncotic a s6ngelui din capilarele glomerulare (presiunea proteinelor), care acioneaz n sens opus, al reinerii apei$ are *aloarea de 87)3! mm+g$ Y (resiunea din spaiul urinar (capsula 9o:mann) 0 ( B ), care este egal cu presiunea din tubi, acioneaz n sens in*ers filtrrii i are *aloarea de 7)1! mm+g.

(5F ; (H 0 ((CO < (B) ; 3!) =! mm+g

) 3/= )

Fiziopatologie renal\

Fig.70: Anatomia funcional a nefronului (Guyton A, Fiziologia, 1999)

) 3/7 )

Fiziopatologie renal\

Fig.71: Anatomia funcional a nefronului (Guyton A, Fiziologia, 1999).

) 3/> )

Fiziopatologie renal\
(atologic, scderea (5F se nt6lne te fie n sc derea ( H din insuficiena cardiac, oc, deshidratare, fie n creterea ( B din uropatiile obstructi*e (litiaz renal, tumori ale cilor pielocaliceale, prostatite etc). Filtrarea glomerular este influenat de" mecanisme extrarenale (acti*itatea cardiac, oscilaiile tensiunii arteriale, compoziia s6ngelui, factori endocrini, factori neuro*egetati*i) i mecanisme renale (sistemul renin)angiotensin, aldosteron, refle#ul autonom miogen).

TULBURRILE FILTRRII GLOMERULARE ?ulburrile filtrrii glomerulare pot fi" cantitati*e i.sau calitati*e. a. TULBURRILE CANTITATIVE ALE FILTRRII GLOMERULARE ,cestea se refer la modificri ale diurezei. @iureza este *olumul de urin eliminat n 8= h i are *alori cuprinse ntre 1,7)8 litri pe zi. 5a cuprinde o fracie obligatorie de 7!! ml i o fracie a-ustabil de 7!! )17!! ml. 'antitatea de urin eliminat depinde de" *6rst, greutate, temperatura mediului ambiant i efortul fizic efectuat. ?ulburrile cantitati*e ale filtrrii glomerulare sunt" Poliuria este creterea diurezei peste 8,7 litri pe zi. 5a poate fi fiziologic i patologic. oliuria fiziologic este determinat de creterea ratei de filtrare glomerular prin" 1 (olidipsie" creterea ingestiei de ap determin hiper*olemie cu scderea osmolaritii plasmatice i deci scderea secreiei de hormon antidiuretic (,@+)$ ca urmare scade reabsorbia de ap la ni*elul tubilor distali i colectori i se instaleaz poliuria$ 2 Frig" *asoconstricie cutanat cu distribuirea s6ngelui spre rinichi i creterea flu#ului sanguin renal cu poliurie. oliuria patologic este determinat de incapacitatea rinichiului de a reabsorbi apa la ni*elul tubilor renali. Ae nt6lnete n" 3 @iabet insipid" poliurie cu densitate urinar foarte mic prin scderea ,@+ sau prin lipsa de rspuns a rinichiului la ,@+. 4 (oliurie osmotic" eliminare n urin de substane cu aciune osmotic care atrag apa" glucoz, n diabetul zaharat sau ureea, n faza de recuperare a insuficienei renale acute. 5 (ielonefritele cu pierdere de sare n afeciuni tubulare, n care scade reabsorbia de %a.

1- 3/ )

Fiziopatologie renal\ Oliguria este sc!erea !iurezei su" #$$ ml pe zi, adic o cantitate suficient pentru meninerea *ieii. Anuria este sc!erea !iurezei su" 1$$ ml pe zi. ,mbele tipuri de scdere a diurezei pot a*ea 3 cauze" prerenale, renale, postrenale.

Fig.72% &tructura 'i funciile glomerulului (Guyton A, Fiziologia, 1999)

X (auzele prerenale sunt acelea care determin scderea flu#ului plasmatic renal (Fig. 8)" )sc derea *olumului de s6nge (hipo*olemia)" hemoragii, arsuri, pierdere de ap prin *rsturi sau diaree, edeme, )scderea debitului cardiac" *al*ulopatii (stenoza aortic sau mitral), tamponada cardiac , aritmii (fibrilaie *entricular, tahicardii paro#istice supra*entriculare sau *entriculare), BC, cu oc cardiogen, )*asoconstricie renal n condiiile n care e#ist *asodilataie sistemic" ocul septic sau alergic (anafilactic), sindromul hepatorenal (complicaie a cirozei hepatice, n care se produce redistribuirea debitului cardiac, cu scderea flu#ului plasmatic renal), )medicamente care mpiedic autoreglarea circulaiei renale" inhibitori de cicloo#igenaz (e#" aspirina). Ac derea perfuziei renale determin reducerea presiunii hidrostatice i, ca urmare, scade (5F. Dn consecin, scade filtrarea glomerular i scade diureza (funcia tubular este normal). 1Y (auzele renale intrinseci sunt determinate de "

1- 3// )

Fiziopatologie renal\ )cauze glomerulare" infiltratul inflamator glomerular scade suprafaa de filtrare, )cauze tubulare" necroza tubular acut determinat de substane nefroto#ice sau de ischemie (dac hipo*olemia este prelungit apare necroza ischemic a tubilor renali ) deci o cauz ini ial prerenal ) care poate determina necroza tubilor i astfel de*ine o cauz renal intrinsec) Y (auze postrenale sunt determinate de obstrucia cilor renale la orice ni*el (tubi, ureter, uretr). 'reterea presiunii la ni*elul capsulei 9o:mann scade presiunea de filtrare.
b.TULBURRILE CALITATIVE ALE FILTRRII GLOMERULARE

Cembrana filtrant glomerular este semipermeabil datorit structurii sale ca o sit$ ea nu permite trecerea n urin a unor molecule mari care sunt importante pentru economia organismului (celule sanguine, proteine), dar permite trecerea unor molecule mai mici (glucoz , aminoacizi, &, %a, ap). E parte din aceste substane care trec prin filtrul glomerular sunt reabsorbite la ni*el tubular. ?ulburrile calitati*e se refer la prezen a n urin a acestor constituieni anormali" proteine, hematii, leucocite, cilindrii. Proteinuria reprezint eliminarea de proteine prin urin. %ormal, un adult pierde prin urin numai 17! mg de proteine pe zi, cantitate care nu este decelabil prin tehnici obinuite$ de aceea, se poate spune c proteinuria este absent. @in cantitatea menionat, 17 mg sunt albumine i restul alte proteine sanguine la care se adaug proteina secretat de ramul ascendent al ansei +enle, protein numit uromucoid sau proteina ?amm)+orsfall. 5liminarea prin urin a peste 8!! mg proteine pe zi se numete proteinurie patologic. 'lasificarea proteinuriei" n (roteinuria glomerular se produce prin 8 mecanisme" X pierderea selecti*itii electrice" astfel, membrana de*ine mai puin electronegati* i se pierd n special albumine ) proteinurie selecti). Fa electroforeza proteinelor urinare, peste /!G din proteine sunt proteine cu greutate molecular mic (albumine). Feziunile glomerulare sunt minime i prognosticul afeciunii este bun. X (ierderea selecti*itii de mrime presupune alterarea gra* a membranei glomerulare (de obicei, mecanismul este imun) . 'a urmare se pierd prin urin i proteine cu greutate molecular mai mare dec6t cea a albuminelor (Fig. 3). Fa electroforeza proteinelor urinare, se gsesc n urin toate tipurile de proteine" albumine, globuline, fibrinogen. Ae spune c

) 3/H )

Fiziopatologie renal\ electroforeza urinar este identic cu cea a serului. ,cest tip de proteinurie numit proteinurie neselecti* apare n leziuni glomerulare gra*e iar prognosticul afeciunii este se*er.

Fig.73% *imensiunile 'i greutatea molecular a unor proteine !in s+nge (,ncley, -$$$)

@up durat , proteinuria poate fi intermitent i permanent. roteinuria intermitent (neselecti*, benign) apare n urmtoarele circumstane" )n efort fizic, c6nd s6ngele este de*iat spre musculatura aflat n acti*itate se produce ischemia membranei filtrante i creterea permeabilitii sale$ )n febr, c6nd are loc *asodilataia la ni*elul arteriolelor aferente i creterea permeabilitii membranei filtrante$ )n insuficiena cardiac, c6nd scade debitul cardiac i se instaleaz ischemia renal$

) 3H! )

Fiziopatologie renal\ ) n ortostatismul prelungit, la persoane cu lordoz accentuat" coloana *ertebral lombar compreseaz pe *enele renale produc6nd staz i ischemie cu o cretere a permeabilitii membranei filtrante. %u se cunoate dac n e*oluie, proteinuria intermitent *a trece n proteinurie permanent. roteinuria permanent este determinat de obicei de boli glomerulare gra*e (glomerulopatii). @up intensitate, poate fi" )proteinurie moderat (sin!rom nefritic) caracterizat prin" intensitate 1)3 g.zi$ este neselecti*, deci arat o leziune imun a membranei filtrante$ este caracteristic pentru glomerulonefrita acut poststreptococic$ )proteinurie se*er (sin!rom nefrotic) caracterizat prin" intensitate peste 3 g.zi$ este selecti*, de obicei, deci arat o leziune minim a membranei filtrante$ este caracteristic pentru sindromul nefrotic. o (roteinuria tubular presupune eliminarea de proteine cu mas molecular mic care trec membrana glomerular i nu sunt reabsorbite la ni*elul tubilor renali pro#imali. ,ceste proteine sunt" lizozimul i I8)microglobulina. (rezena lor n urin este marJer de proteinurie tubular. (roteinuria tubular apare n afectarea tubilor prin" pielonefrit, nefropatie analgezic" dup ingestie de fenacetin$ nefropatie dup substane nefroto#ice" mercur, sruri ale metalelor grele, mielom multiplu. p (roteinurie de cauz prerenal. @ac n plasm e#ist proteine anormale n cantitate mare, ele sunt filtrate la ni*el glomerular, dar nu pot fi absorbite tubular, deoarece tubii renali nu au mecanisme acti*e de reabsorbie pentru ele. 5#emplu" mielomul multiplu este un cancer a plasmocitului n care se secret lanuri uoare de imunglobulin, care se elimin prin urin$ aceste proteine se numesc proteine 9ence) Kones. Hematuria .ematuria reprezint eliminarea prin urin de peste 1)3 hematii pe c6mp microscopic la femeie i peste o hematie pe c6mp microscopic la brbat. %ormal, prin filtratul glomerular trec p6n la 1 !!! de eritrocite pe minut. +ematuria este clasificat n" 1..ematurie glomerular, determinat de boli glomerulare n care crete permeabilitatea membranei filtrante$ aceast hematurie este, de obicei, asociat cu proteinurie de cauz glomerular" 1- glomerulonefrite de cauze diferite, 2- *asculite (alergice) care afecteaz *ascularizaia glomerular" sindrom +enoch)AchLnlein.

1- 3H1 )

Fiziopatologie renal\ +ematiile care trec prin membrana glomerular, odat a-unse la ni*elul tubilor distali, se pot uni prin intermediul proteinei ?amm)+orsfall i pot forma cilindri hematici. Dn consecin, prezena cilindrilor hematici reprezint un marJer de hematurie glomerular. -..ematuria !e cauz nonglomerular este determinat de leziuni ale *aselor c ilor urinare postglomerulare. @e aceea, nu este nso it de proteinurie i de cilindri hematici" litiaz renal, cancer renal, ?9' renal, traumatisme renale sau ale cilor e#cretorii, infarct renal, cistit hemoragic, stri de hipocoagulare (trombocitopenii, hemofilie). Leucocituria /eucocituria reprezint eliminarea prin urin a peste 7 leucocite pe c6mpul microscopic. %ormal, prin filtratul glomerular trec p6n la 8 !!! leucocite pe minut. Feucocituria e#prim o inflamaie a rinichiului sau a cilor urinare. @up originea leucocitelor se disting" 1./eucociturie genital , n uretrite, metrite, trichomoniaz *aginal. -./eucociturie renal sau urinar, care poate fi de tip aseptic, c6nd nu e#ist flor microbian n sedimentul urinar (e#." ?9' renal) i de tip septic, n pielonefrita acut, c6nd n sumarul de urin gsim piurie, proteinurie i cilindrurie. Feucocituria urinar de tip septic este produs prin mecanism ascendent ) n proporie de /!G i prin mecanism descendent ) n proporie de 8!G. Dn cadrul mecanismului ascendent, pacientul prezint leucociturie masi*, flor microbian intens prezent i proteinurie absent. Cecanismul descendent determin albuminurie masi*, leucociturie moderat i bacteriurie absent. Celulele epiteliale apar n urin prin descuamarea cilor urinare. Ae pot elimina" 1hcelule poligonale care pro*in prin descuamarea uroteliului din *ezic. %ormal, ele sunt prezente n numr mic. 5liminarea n numr crescut a celulelor poligonale arat o inflamaie a *ezicii urinare, numit cistit. 2h celule mici, rotunde, care pro*in prin necroza tubilor renali$ ele se nsoesc de cilindri epiteliali i arat o necroz tubular acut de cauz ischemic sau prin substane nefroto#ice. Cilindrii sunt mula-e proteice ale lumenului tubilor distali i colectori care se formeaz prin aglutinarea proteinelor la acest ni*el, unde urina este acid i mai concentrat n elemente patologice. 'ilindrii pot fi" X cilin!ri acelulari% 3hhialini" sunt formai din proteine (?amm) +orsfall i albumine)$ ei apar n cantitate mai mare n sindromul nefrotic, 4hgranuloi" sunt formai prin degenerarea cilindrilor celulari,

1- 3H8 )

Fiziopatologie renal\ Xpigmentari" hemoglobinici, mioglobinici, bilirubinici, lipidici. Y cilin!ri celulari$ sunt formai prin aglutinarea pe mula-ul proteic a urmtoarelor elemente" 1hhematii (cilindri hematici)" n hematuria de cauz glomerular, 2hleucocite (cilindri leucocitari)" n infeciile urinare nalte (pielonefrite), 3hcelule epiteliale (cilindri epiteliali)" n necroza tubilor renali. TULBURRILE FUNCIEI TUBULARE ,ceste tulburri intereseaz tubii contori pro#imali i distali. Fa ni*elul tubilor renali se produc urmtoarele procese de" )reabsorbie a unor substane utile pentru organism" proteine, aminoacizi, potasiu, fosfai, calciu, glucoz i )secreie a altor substane" ioni de hidrogen, acid uric, ioni de potasiu.
a. AFECTAREA TUBILOR CONTORI PROXIMALI

Funcia cea mai important este de reabsorbie a %a, &, glucoz, aminoacizi, fosfai, 'a, acid uric, bicarbonat. ,feciunile tubului contort pro#imal includ" 1. alterarea reabsorbiei fosfailor 2. alterarea reabsorbiei calciului 3. alterarea reabsorbiei acizilor aminai 4. alterarea reabsorbiei de glucoz X Alterarea rea"sor"iei fosfailor se nt6lnete n afec iuni ereditare i dob6ndite. ,fec iunile ereditare sunt reprezentate de sindromul Fanconi i rahitismul *itamino @ rezistent. 1h sindromul Fanconi" este o atrofie a epiteliului tubului pro#imal 0 defect general de reabsorbie 0 care determin aminoacidurie generalizat, calciurie, fosfaturie i glucozurie. @e aceea apar" deficiene de cretere, rahitism rezistent la *itamina @ (se pierd prin urin 'a i fosfai), hipoglicemie. 2h rahitismul *itamino @ rezistent este incapacitatea tubului pro#imal de a reabsorbi fosfai. (ierderea lor prin urin produce hipofosfatemie cu demineralizarea oaselor ) rahitism. ,cest tip de rahitism nu mai rspunde la administrarea de *itamin @, pentru c este determinat de scderea fosfailor. ,feciunile dob6ndite cu reabsorbia deficitar a fosfailor sunt reprezentate de" insuficiena renal cronic, hiperparatiroidism, hiperfuncie corticosuprarenal, into#icaii tubulare endogene cu proteine 9ence)Kones, n mielomul multiplu, sau cu amoniac, n encefalopatia portal, i into#icaii tubulare e#ogene cu medicamente (gentamicin).

1- 3H3 )

Fiziopatologie renal\ Y Alterarea rea"sor"iei calciului apare n" hiperparatiroidii, aport << e#cesi* de 'a , osteoliz, insuficien renal cronic. Y Alterarea rea"sor"iei acizilor aminai se nt6lnete n% 1h boala +artnup" este un defect de reabsorbie a tubului pro#imal a unor aminoacizi de tipul triptofanului. 5l este utilizat de organism pentru sinteza de nicotinamid. @eficiena de triptofan determin deficiena de nicotinamid i produce boala numit pelagr. 5a se manifest sub form de leziuni eritematoase, care apar pe pielea e#pus la soare i de leziuni ner*oase. 2h cistinuria este caracterizat prin imposibilitatea de reabsorbie a cistinei, lizinei i argininei. 'istina n cantitate mare precipit n urin i formeaz calculi de cistin$ astfel apare litiaz renal care fa*orizeaz apariia unor infecii frec*ente cu instalarea insuficienei renale cronice. Y Alterarea rea"sor"iei !e glucoz printr)un defect primar la ni*elul tubilor pro#imali produce glucozurie, dei glicemia nu depete pragul renal de 1/! mg. 1!! ml$ glucoza se elimin prin urin i, n consecin apare hipoglicemia. b. AFECTAREA TUBILOR CONTORI DISTALI Funcia cea mai important a acestor tubi este de secreie a < < electroliilor (%a , & ) alturi de meninerea echilibrului hidric i acidobazic. ,feciunile tubului contort distal includ" 1. ,lterarea reabsorbiei de ap, 2. ,lterarea reabsorbiei i secreiei de electrolii (%a<, &<) 3. ,lterarea echilibrului acido)bazic. XAlterarea rea"sor" iei !e .-, se nt6lnete n afeciuni congenitale (diabetul insipid) i n afeciuni dob6ndite (pielonefrite, amiloidoz renal, nefrocalcinoza). @iabetul insipid de cauz renal (nefrogen)" este determinat de incapacitatea tubilor distali de a rspunde la cantiti normale de ,@+ (secretat de hipofiza posterioar). YAlterarea rea"sor"iei 'i secreiei !e electrolii prezint" 1h ?ulburarea reabsorbiei de %a<, ce se nt6lnete n fazele terminale ale insuficienei renale cronice, n boala ,ddison i dup tratamentul cu diuretice de tipul spironolacton. 2h ?ulburarea secreiei de &< determin apariia hiperpotasiuriei n afeciuni renale (sdr. Fanconi, pielonefrita cronic, insuficiena renal acut) i secundar altor afeciuni (sdr. 'onn, sdr. 'ushing, diuretice care economisesc %a i elimin & ) furosemid). E alt tulburare const n apariia hipopotasiuriei n insuficiena corticosuprarenal i n leziuni tubulare acute i cronice.

1- 3H= )

Fiziopatologie renal\ YAlterarea ec0ili"rului aci!o1"azic ?endin a general a organismului este spre acidoz. Rinichiul se opune acestei tendine prin urmtoarele mecanisme" 1he#creie de hidrogen sub form de amoniu (%+=), 2he#creie de hidrogen sub form de fosfai i sulfai, 3hreabsorbie de bicarbonai. ,nomaliile funciilor glomerulare pot fi produse de lezarea principalelor componente ale glomerulului" epiteliul (podocite), membrana bazal, endoteliul capilar (sau mezangial). Feziunea se manifest adesea ca un proces inflamator. 'lasificarea glomerulopatiilor 2lomerulopatiile pot fi clasificate n trei mari sindroame" 1- sin !"#$% n&'!"(i)* 2- sin !"#$% n&'!i(i)* 3- b"a%a !&na%+ asi#,("#a(i)+. FIZIOPATOLOGIA SINDROMULUI NEFROTIC &in!romul nefrotic (A%) este o afeciune glomerular, caracterizat prin creterea permeabilitii membranei filtrante glomerulare pentru proteine. 5ste considerat un sindrom pentru c include mai multe tipuri de glomerulopatii. Ae caracterizeaz prin" 1hedeme i oligurie, 2hproteinurie se*er peste 3,7 g pe zi, 3hhipoproteinemie cu hipoalbuminemie sub 3 g.dl, 4hhiperlipidemie cu hipercolesterolemie peste 3 g.l, 5h lipidurie i colesterolurie (cristale birefringente de colesterol). ,cestea sunt modific rile caracteristice sin!romului nefrotic pur. Dn sindromul nefrotic impur, la caracterele sindromului nefrotic pur se adaug hematurie, hipertensiune arterial sau.i retenie de substane azotate.
ETIOLOGIE I CLA IFICARE

X &2 i!iopatic (8.3 din A%) este determinat de afeciuni glomerulare primare, pentru care nu se cunoate cauza. 5le se nsoesc de modificri histologice di*erse, dar toate au n comun creterea permeabilitii membranei de filtrare pentru proteine. 5ste cea mai

) 3H7 )

Fiziopatologia sin!romului nefrotic frec*ent form la copii ntre 3)/ ani. @up tipul proteinuriei, acest A% se clasific n" 1h &2 cu leziuni minime" la e#amenul cu microscopul optic, glomerulii par normali. Ae produce pierderea sarcinilor negati*e de pe membrana filtrant glomerular, deci este o pierdere a selecti*itii electrice. ,ceasta face s se elimine mai ales albumine. Fa copiii sub / ani, acest tip reprezint peste /!G din toate A%. 2h &2 !in alte tipuri 0istologice !e glomerulopatii$ la e#amenele histologice, se obser* depozite de comple#e imune (antigen) anticorp)complement acti*at), ceea ce demonstreaz c ele determin rupturi ale membranei de filtrare cu pierderea selecti*itii de mrime. Ae pierd toate tipurile de proteine plasmatice (proteinuria neselecti*). o &2 secun!ar altor afeciuni (1.3 din A%) care determin afectarea concomitent a glomerulilor" 3h 9oli generale" diabet zaharat, colagenoze, purpura reumatoid, 4h %efropatii" glomerulonefrite acute i cronice, nefrite interstiiale cronice, nefropatii gra*idice, 5h Bnto#icaii cu metale grele ((b, 'd, ,s), citostatice, dicumarinice, anticon*ulsi*ante (fenobarbital), 6h 9oli alergice" sero i *accinoterapie, nepturi de insecte, mucturi de arpe, reacii la polen i praf, 7h ?ulburri circulatorii" tromboze de *ene renale bilaterale, tromboza *enei ca*e inferioare, pericardita constricti*.
!ATOGENIA IN"ROMULUI NEFROTIC

'el mai acceptat mecanism de producere a A% este cel imunologic. Dn spri-inul ipotezei imunologice sunt menionate" 1h A% apare n cursul *accinrilor, administrrii unor medicamente sau la contactul cu ali ageni strini$ 2h n urma administrrii unor proteine e#ogene (*accinuri, imunoglobuline) dup o perioad de 1=)17 zile de la contactul cu proteinele apar anticorpi antifragmente de membran bazal glomerular i scderea complementului seric$ 3h anatomopatologic se constat leziuni identice cu glomerulonefritele autoimune" depozite ,g),c, complement$ 4h e*oluia fa*orabil a A% la tratamentul cu imunosupresoare. Aindromul nefrotic (A%) este un indicator de nefropatie glomerular, primiti* sau secundar , deoarece prezena sa implic cel puin o permea"ilitate glomerular crescut pentru proteine. ,cest fenomen este secundar afectrii barierelor electrice i de sit molecular constituite de membranele bazale glomerulare, care mpiedic ultrafiltrarea proteinelor plasmatice cu o 2CM>!) ! &d.

) 3H> )

Fiziopatologia sin!romului nefrotic 9ariera electric este reprezentat de sarcina global anionic a peretelui capilarului glomerular constituit n special de glicozaminoglicanii polianionici (heparan)sulfatul) i de acidul sialic. ,ceast barier se opune filtr rii proteinelor polianionice plasmatice cu 2C cuprins ntre !)17! &d, ma-oritatea fiind serine. ,fectarea barierei electrice prin acti*area unor substane serice neidentificate (posibil limfoJine) constituie mecanismul principal care duce la proteinuria nefrotic n glomerulopatia cu leziuni glomerulare minime. Aita molecular (Nsize) selecti*e)barrierN) este realizat de porii membranei bazale glomerulare care constituie o barier n calea filtrrii proteinelor plasmatice cu 2CM17! &d.
TULBURRI METABOLICE #N IN"ROMUL NEFROTIC

Alterarea meta$oli%mului proteic X P!"(&in$!ia este o consecin a pierderii selecti*itii de mrime sau electrice (*ezi mai sus). (roteinuria mare este elementul semiologic cel mai constant. E proteinurie de ni*el nefrotic se definete n dou moduri" )cantitatea M3,7 g proteinurie.8= ore, raportat con*enional la o 8 suprafa corporal de 1, 3 m , o serinemie de 3,7gG i un clearance de creatinin de 18!ml.min. )raportul" proteinurie n mg.creatinurie n mg M3,7. 2ra*itatea leziunilor glomerulare este corelat cu indicele de selecti*itate care se e#prim ca o funcie de mrimea.greutatea molecular a proteinelor filtrate prin membrana bazal glomerular. Y Hi,",!"(&in&#ia este dominat de hiposerinemie. ,ceasta este rezultatul" 1- pierderilor urinare de albumine$ 2- catabolismului proteic crescut$ 3- pierderilor digesti*e secundare edemului intestinal generalizat. @e obicei, hiposerinemia se instaleaz n A% cu durata peste o lun i se datoreaz pierderilor urinareM7) g.8= ore. )2amaglobulinele serice Bg2 scad frec*ent at6t datorit pierderilor renale, c6t i prin inhibiia sintezei i creterea e#creiei fracionate e#trarenale$ n formele se*ere scad BgC i Bg,. )O1 i beta)globulinele serice cresc. )Fraciile complementului '1P, '8, '/, 'H pot fi sczute, restul fraciilor fiind normale. )Fibrinogenul poate fi crescut, ca i factorii Q, QBB, QBBB i R.

) 3H )

Fiziopatologia sin!romului nefrotic Y E &#&%& sunt determinate de hipoalbuminemie. (rin scderea presiunii coloid)osmotice, apa nu mai este reinut la ni*elul sectorului *ascular i trece la ni*elul sectorului intersti ial. Ae produce redistribuia apei n organism" scade n *ase i crete n interstiiu. Acderea apei *asculare determin" 1- hipotensiune cu scderea perfuziei renale i acti*area sistemului renin)angiotensin)aldosteron. 2- hipersecreie de hormon antidiuretic (,@+). 3- acti*area sistemului simpatic, care, prin *asoconstricie, ncearc s menin n limite normale ?,. Y T$%b$!+!i & )"a-$%a!&" n A% apare o hipercoagulabilitate plasmatic prin creterea sintezei fibrinogenului i a factorilor comple#ului protrombinic, responsabili de apariia trombemboliilor. X T$%b$!+!i i#$n"%"-i)&" n A% cre te susceptibilitatea la infecii fie prin pierderea de Bg2 i Bg, prin urin, fie prin scderea complementului seric consecuti* complementuriei i.sau prin fi#area complementului la comple#ul ,g),c. X T$%b$!+!i%& &n ")!in& apar n A% datorit pierderii prin urin a unor transportori de hormoni ?= i tiro#in)binding)globulin (?92) care pot determina hipotiroidie. Alterarea meta$oli%mului lipi&ic
X Hi,&!%i,i &#i& se caracterizeaz prin creterea n proporii *ariabile a F@F, QF@F i B@F$ +@F sunt normale sau sczute. 'olesterolul seric (total, liber i esterificat) este crescut, izolat sau mpreun cu trigliceridele. @e obicei n prima parte a e*oluiei A% cresc F@F i colesterolul seric, iar ntr)o etap mai tardi* cresc i QF@F i trigliceridele. ,cizii grai neesterificai sunt normali. (attern )ul elecroforetic al lipoproteinelor care este dependent de compoziia lor n apolipoproteine este frec*ent de tip BB,, urmat de tipul BB9 i Q. 'auzele dislipidemiei din A% sunt incomplet cunoscute" )creterea sintezei de apolipoprotein 9$ )catabolismul chilomicronilor i QF@F este sczut$ )rata catabolismului apolipoproteinei 9 din F@F este sczut la pacienii care au numai hipercolesterolemie i crescut la pacienii cu hipercolesterolemie hipertigliceridemie$ )este probabil ca anomaliile catabolismului lipoproteinelor din A% s fie rezultatul pierderii urinare a unor substane, cum ar fi O 1 glicoproteina acid$ clearance)ul sczut al lipoproteinelor din circulaie se poate e#plica prin reducerea acti*itii lipoprotein)lipazei (transformarea QF@F n F@F scade) i a lizolecitin)acil)transferazei.

) 3H/ )

Fiziopatologia sin!romului nefrotic


Y Li,i $!i& este secundar permeabilitii glomerulare crescute i se diagnosticheaz prin e*idenierea urmtoarelor elemente n sedimentul urinar" cilindri lipidici (constituii din lipoproteine precipitate n lumenul tubilor), corpi o*ali gr soi (celule tubulare pro#imale ncrcate cu picturi de grsime) i cristale de colesterol *izibile la microscopul cu lumin polarizat sub forma Scrucilor de CaltaN. IM!TOME CLINICE

)edeme cu caracter renal" moi, localizate n regiunile cu esut la# (faciale i la ni*elul pleoapelor)$ )acumulare de ap la ni*elul seroaselor" hidrotora#, ascit, anasarc$ )hipotensiune, sincop.
EMNE !ARACLINICE

5#plorarea paraclinic a A% implic urmtoarele determinri" )determinarea selecti*itii proteinuriei$ )efectuarea imunoelectroforezei proteinelor serice i urinare$ )dozarea produilor de retenie azotat$ )efectuarea ionogramei serice$ )determinarea modificrilor serice din inflamaie" QA+, fibrinogenul$ )ecografia renal , e#amenul ecografic @oppler al *enelor renale$ )biopsie renal. Dn urin se constat" 1- proteinurie selecti* sau neselecti* 2- lipidurie, cristale de colesterol n urin 3- %a< urinar este sczut, &< urinar este crescut (hiperaldosteronism secundar) 1- hematurie, n A% impur Dn s6nge apare" 2- hipoproteinemie cu hipoalbuminemie$ c6nd apar edemele, albuminele sunt de obicei sub 8 g.dl 3- fibrinogen crescut 4- complement seric sczut, mai ales c6nd leziunea glomerular este imun 5- n A% impur este retenie azotat" ureea i creatinina seric sunt crescute 6- creterea alfa8 i beta)globulinelor, la electroforeza proteinelor serice.

1- 3HH )

Fiziopatologia sin!romului nefrotic


COMPLICAII .I EVOLUIE

X @eficit nutriional, determinat de pierderea de proteine produce tulburri de cretere la copii, Y +ipotiroidism determinat de pierderea prin urin de tiro#in) binding)globulin, protein transportoare a hormonilor tiroidieni, Y Rahitism i osteomalacie" sunt determinate de demineralizarea oaselor, datorat pierderii prin urin a transportorului pentru *itamina @, numit colecalciferol)binding)globulin. Y ,nemie feripri*, prin pierderea urinar de transferin. X Atare de hipercoagulare cu tromboze ale *enelor profunde. ,ceasta este determinat de" 1hpierdere prin urin de antitrombin BBB, 2hhiperfibrinogenemie, 3hcreterea *6scozitii s6ngelui dat de hiperlipemie i 4hhiperfibrinogenemie. X Aensibilitate crescut la infecii, dat de" 1hdeficient de imunglobuline, 2hpierdere de complement, 3hconsum de complement. 2^ Acderea albuminelor modific transportul prin s6nge a unor medicamente. Dn condiii normale, albuminele sunt un ade*rat sistem transportor pentru multe substane. Acderea albuminelor crete to#icitatea produs de aceste substane. FIZIOPATOLOGIA SINDROMULUI NEFRITIC *efiniie" sindromul nefritic este sindromul clinic caracterizat prin 0ematurie macroscopic (cu sau f r dismorfism eritrocitar), cilin!ri 0ematici, proteinurie (T 3,7 g.8=h), e!eme, 0ipertensiune arterial i sc!erea ratei !e filtrare glomerular. %u e#ist modificri biochimice specifice sindromului nefritic dar, n funcie de anamnez i de rezultatele e*alurii preliminare, acestea includ" 1) @ozri ale" 1- complementului seric$ 2- anticorpilor antimembranari$ 3- crioglobulinelor$ 4- Bg, seric$ 5- anticorpi antimembran bazal glmerular$ 6- ,AFE$ factorului '3 nefritic.

1- =!! )

Fiziopatologia sin!romului nefrtic

2) Aumarul de urin 0 sedimentul urinar" e*idenierea hematuriei (uneori hematii dismorfice, ca urmare a tra*ersrii unei membrane capilare lezate), cilindri hematici, proteinurie moderat (T3,7 g.8=h). 3) 9iopsia renal 0 la e#amenul cu microscop electronic, prezena semilunelor la peste 7!G din glomeruli traduce o glomerulonefrit rapid progresi*. (rincipalele glomerulopatii ce e*olueaz cu sindrom nefritic sunt" 1) G%"#&!$%"n&'!i(a a)$(+ /,"s(in'&)0i"as+1 0 cel mai
frec*ent produs de o tulpin de streptococ I hemolitic grup , tip 18. ,lte cauze sunt reprezentate de infecii cu stafilococus aureus, *irusuri, fungi, to#oplasm. 'linic, bolna*ii prezint oligurie, edeme, uneori +?,. (araclinc se constat" ) ni*elul ' seric sczut$ ) ,AFE ridicat$ ) hematurie, cilindri hematici$ ) proteinurie < 3,7 g.8=h. Cicroscopia electronic e*ideniaz depozite subepiteliale electronodense de dimensiuni mari (UcocoaeN). 8) N&'!",a(ia )$ I-A /b"a%a B&!-&!1 frec*ent asociat cu" 1- infecii *irale ale aparatului respirator superior$ 2- infecii digesti*e sau sindrom pseudo)gripal. Ae caracterizeaz prin depunerea de Bg, n mezangiul glomerular i proliferarea celulelor mezangiale. 'auza declanatoare nu este cunoscut. 5ste ntlnit mai ales la copii i adulii tineri, raportul brbai.femei fiind de 3"1. 3) G%"#&!$%"n&'!i(a !a,i ,!"-!&si2+ in sin !"#$% G"" ,as($!& (glomerulonefrit < hemoragii pulmonare) i F5A (lupus eritematos sistemic). Feziunile sunt mediate de anticorpii antimembran bazal glomerular. 9oala afecteaz de > ori mai frec*ent brbaii. , fost adesea asociat cu antigenele de histocompatibilitate +F,@R8 i +F,9 , cu infecii cu *irusul gripal tip ,, e#puneri la sol*eni pe baz de hidrocarburi. 'linic, bolna*ii prezint hemoptizie, dispnee, e*entual +?,, edeme. (araclinic se constat" 1- Fe seric sczut$ 2- ' seric normal$ 3- infiltrate pulmonare cauzate de hemoragii (*izibile la radiografia pulmonar). @iagnosticul poziti* este confirmat de prezena anticorpilor circulani antimembran bazal glomerular.

1- =!1 )

Fiziopatologia 3.4.A.

INSUFICIEN3A RENAL| ACUT|


D&'ini0i&. Bnsuficien a renal acut (BR,) este pierderea relati* brutal a funciei renale (de la o zi la sptm6ni), care apare pe un rinichi relati* sntos i are potenial de complet re*ersibilitate. BR, are urmtoarele consecine " X incapacitatea rinichiului de a participa la reglarea echilibrului hidroelectrolitic i acido)bazic al organismului, fenomen care duce la tulburri hidroelectrolitice, tulburri ale diurezei i acidoz metabolic$ Y pierderea capacitii rinichiului de a elimina unii produi de degradare ai metabolismului proteic, fenomen care duce la acumularea unor to#ine n organism.
CLA IFICARE

Dn mod clasic, BR, se clasific n 3 forme" 1hBR, de origine prerenal 2hBR, de origine renal 3hBR, de origine postrenal Dn 1HH>, 9radV i 9renner propun urmtoarea clasificare a BR, dup mecanismul generator (care se suprapune peste formele clasice)" X ,zotemie prerenal 1Y ,zotemie renal intrinsec" 1- prin mecanism ischemic (/!)H!G) i to#ic (18)17G)" necroz tu"ular acut (25A), 2- prin afectarea *aselor mari" 34A prin afectarea )aselor mari, 3- prin afectarea *aselor mici i a glomerulilor" 34A prin )asculite sau glomerulonefrite, 4- prin afectare tubulointerstiial" 34A prin nefrit acut tu"ulointerstiial. Y ,zotemie postrenal.
ETIOLOGIA IN UFICIENEI RENALE ACUTE

Etiologia azotemiei prerenale .ipoperfuzia renal prin% ) scderea *olumului circulant" )pierderi gastrointestinale (*rsturi, diaree, fistule, ileus), )hemoragii masi*e,

) =!8 )

Fiziopatologia 3.4.A. )pierderi renale (cetoacidoz, abuz de diuretice, insuficien cortico)suprarenal), )pierderi cutanate (accentuarea perspiraiei, arsuri), )acumulare n spaii preformate (ocluzii intestinale, dilataii acute de stomac). ) modificarea raportului ntre rezistenele *asculare renale i sistemice" )*asoconstricie renal (administrare de noradrenalin, amfotericin 9)$ )*asodilata ie sistemic (oc anafilactic, septicemii, tratament hipotensor, anestezice)$ )creterea *6scozitii sanguine (mielom, policitemii, macroglobulinemii)$ )interferarea mecanismelor de autoreglare renal n conte#tul unei hipoperfuzii pree#istente. )prin tratament cu inhibitori ai enzimei de con*ersie n insuficiena cardiac, stenoza de arter renal sau insuficiena hepatic secundar cirozei hepatice, obstruciilor biliare, neoplasmelor hepatice sau rezeciilor de ficat (sindrom hepatorenal). &c!erea !e"itului car!iac% ischemie.infarct miocardic, *al*ulopatii, tamponada pericardic, embolie pulmonar. (re'terea concentraiei ureei sanguine prin creterea produciei de uree (n absena scderii filtratului glomerular) 1aport proteic alimentar mult crescut, 2hipercatabolism proteic n" stri febrile prelungite, boli consumpti*e, inter*enii chirurgicale, tratament cu steroizi, tetracicline. Etiologia azotemiei postrenale Ae produce prin obstrucia cilor e#cretoare" n.Ebstrucia ureteral (bilateral sau pe rinichi unic funcional)" 1- 6xtraureteral" tumori" cer*i#, prostat, endometrioz$ fibroz periureteral$ ligatura accidental de ureter n chirurgia pel*in$ hemoragie retroperitoneal$ 23ntraureteral" sulfonamide, cristale de acid uric$ cheaguri de s6nge$ detritusuri celulare$ calculi$ edem$ necroz papilar$ embolie fungic. o Ebstrucie *ezical" calculi$ cheaguri de s6nge$ hipertrofie prostatic$ carcinom *ezical$ infecii *ezicale$ funcional") neuropatie$) ganglioplegice. p Ebstrucie uretral" fimozis$ tumor. (entru diagnosticul de obstrucie postrenal pledeaz antecedentele de infecii urinare recurente simptomatice, litiaza, anuria brusc instalat sau alternana anurie.poliurie.

1- =!3 )

Fiziopatologia 3.4.A. Etiologia azotemiei renale intrinseci %ecroza tubular acut (%?,) se definete ca o alterare brutal a filtrrii glomerulare prin" .ipoperfuzie renal. 5tiologia %?, !e origine isc0emic este comun ca etiologie cu azotemia prerenal. 2h 7ecanism toxic. 5tiologia %?, !e origine toxic presupune inter*enia to#icelor e#ogene i endogene. 3h 7ecanism mixt. 5oxicele exogene pot fi extrem !e )ariate% X medicamente" antibiotice (aminoglicozide), analgezice i antiinflamatorii nesteroidiene (fenilbutazona), anestezice, chimiote) rapice i imunosupresoare ('iclosporina, 'isplatina), substane de contrast iodate, 1h sol*eni organici" toluen, benzen, etilenglicol, alcool metilic, 2h otr*uri naturale" *enin de arpe, ciuperci otr*itoare, 3h metale grele" (b, +g, 4h to#ine bacteriene. 5oxicele en!ogene pot fi% X pigmeni" +b, met+b, mioglobin, 1h cristaloizi intrarenali" acid uric, 'a, o#alai 2h substane care apar n cursul neoplaziilor. 2efropatii "ilaterale cu e)oluie acut" 3h prin afectarea *aselor mari" trombembolism, nefroangioscle) roza malign, ane*rism disecant al aortei abdominale$ X prin afectarea *aselor mici i a glomerulilor" glomerulonefrite (2%) sau *asculite asociate cu ,c antimembran bazal glomerular, asociate cu ,c anticitoplasm a neutrofilelor, asociate maladiilor mediate prin intermediul comple#elor imune" 2% poststreptococic), sindroame de hiper*6scozitate a s6ngelui" policitemia *era, mielom multiplu, macroglobulinemia WaldenstrLm, sindromul hemolitic)uremic. X prin afectare tubulointerstiial"infecioas ((%,) prin" in*azie !irect" stafilococ, germeni gram ()), brucella, fungi, *irusuri sau efect in!irect" streptococ, pneumococ, bacil difteric, tific$ to#ic, imunologic.
!ATOGENIA IN UFICIENEI RENALE ACUTE

1h

Patogenia azotemiei prerenale ,zotemia de cauz prerenal are dou mecanisme patogenice" mecanismul hemodinamic i mecanismul tensiunii interstiiale renale. 1X 7ecanismul 0emo!inamic

1- =!= )

Fiziopatologia 3.4.A. Acderea *olumului circulant sau a debitului cardiac *a acti*a mecanisme compensatorii at6t sistemice c6t i renale. (e plan renal, adaptarea la hipoperfuzia uoar se manifest prin *asodilataia arteriolei aferente (prin autoreglare renal) i creterea sintezei intrarenale de *asodilatatoare (prostaciclin, prostaglandinele 58, Jalicrein i Jinine, %E). Xlterior, e#cesul de angiotensin BB duce la *asoconstricia arteriolei eferente, astfel nc6t iniial filtrarea glomerular este meninut n limite normale. @ac tensiunea arterial ma#im scade sub /! mm+g aceste mecanisme sunt depite i presiunea eficace de ultrafiltrare ((5F) se prbuete (Fig. =).

!EF

FG
"E'IEREA CHEMORECE!TORII

CIRCULAIEI

!RE

(ONA
*U+TAME"ULAR

OLIGOANURI E

"IN MACULA "EN A


) %timulare )

RAA

RETENTIE "E UB TANTE A(OTATE

Rea$%or$, ie

&e NaH.O

Fig.7 : 7ecanismul 0emo!inamic !e pro!ucere a 34A (*up 8osin, 199:)

Y 7ecanismul tensiunii interstiiale renale Bschemia peritubular prelungit are drept consecin leziuni structurale n special ale tubilor pro#imali, cu o cretere a permeabilit ii i chiar rupturi ale membranei bazale tubulare. Dn aceste condiii, se produce trecerea de lichid i proteine peritubular, crete presiunea interstiial renal, apare edem, reac ie inflamatorie (determinat de urina trecut n esuturi), cu formare de esut de granulaie. ,stfel, tubii i *asele peritubulare *or fi comprimate duc6nd la reducerea i mai mare a filtratului glomerular care accentueaz oligoanuria (Fig. 7).

) =!7 )

Fiziopatologia 3.4.A.

HI!O!ERFU(IA RENAL

ISCHEMIE PERITUBULARA PRELUNGITA

LE(IUNI

TRUCTURALE

/TUBI !RO+IMALI0

rupturi ale MBT

permea$ilit1,ii MBT

LICHI" 2 !ROTEINE !ERITUBULAR

!RE IUNII INTER TITIALE RENALE

E"EM- REACIE INFLAMATORIE


TE UT "E GRANULATIE !ERITUBULAR

OLIGOANURIE Fig.7!% 7ecanismul !e pro!ucere al 34A prin cre'terea presiunii interstiiale (*up 8osin, 199:)

Patogenia azotemiei renale BR, prin afectarea renal intrinsec se e#plic prin 3 teorii patogenice" teoria *ascular, teoria tubular, teoria mi#t. X5eoria )ascular e#plic BR, prin scderea *olemiei care determin scderea perfuziei renale cu scderea sau suspendarea filtrrii glomerulare. Bschemia cortical contribuie la eliberarea de substane presoare (catecolamine, renin, angiotensin) agra*6nd

) =!> )

Fiziopatologia 3.4.A. ischemia renal (Fig. >). ,cest mecanism este implicat n strile de oc i nefropatiile glomerulare.

C"EREA 'OLEMIEI

!EF

I CHEMIE CORTICAL

ELIBERAREA "E UB TANE 'A O!RE OARE /CATECOLAMINERENIN- ANGIOTEN IN 0

a-!a2&a4+

Fig.7"% 5eoria )ascular ce explic 34A !in afeciunile renale acute (*up 8osin, 199:) Y 5eoria tu"ular. ?ubulonefritele apar sub influena unor substane nefroto#ice e#ogene (+g'l8) sau endogene (+b, met+b, mioglobin, hematin, rezultate n urma traumatismelor gra*e, stri*irilor, transfuziilor incompatibile).

%efroto#icele e#ogene sunt filtrate prin glomeruli pe care nu)i lezeaz deorece sunt diluate ntr)o cantitate mare de urin primar i apoi prin reabsorbia apei la ni*elul tubilor contori pro#imali, se concentreaz mult i determin leziuni necrotice nsoite de lezarea membranei bazale tubulare. %efroto#icele endogene sunt filtrate glomerular i sunt reabsorbite prin tubii contori distali unde determin leziuni necrotice (Fig. ). ,cest mecanism e#plic necrozele tubulare acute to#ice, pielonefritele acute i nefropatiile din hemopatiile maligne.

) =! )

Fiziopatologia 3.4.A.

UB TANE NEFROTO+ICE

E+OGEN E

EN"OGE NE

3iltrate 4lomerular

3iltrate 4lomerular

Rea$%or$,ia apei la 5i6elul tu$ilor pro7imali

O$turarea lume5ului tu$ilor &i%tali 8i colectori pri5 cili5&ri

LE(IUNI NECROTICE ALE E!ITELIULUI TUBULAR

E"EM INTER TIIAL

COLABAREA TUBILOR

OBTURAREA LUMENULUI

INTACI

TUBILOR !RO+IMALI COLA! TUBULAR

,!&si$n&a 5n )a,s$%a B"6#an

&ep18e8te pre%iu5ea e3ecti61 &e 3iltrare

FG
OLIGOANURIE Fig.77: atogenia 34A prin su"stane nefrotoxice (*up 8osin, 199:)
Y 5eoria mixt urmre te efectele ischemiei tisulare at6t asupra celulelor endoteliale c6t i asupra epiteliului tubular (Fig. /)

) =!/ )

Fiziopatologia 3.4.A.
Hipoper3u9ie re5al1

Is)7&#i& (is$%a!+

,?( ;M ,@(<,C(

'elule endoteliale En "(&%in+ NO C"n-&s (i& #& $%a !+

5piteliu tubular

D&,%&0i& &n&!-&(i)+ )&%$%a!+

Vas")"ns(!i)0i& )"!(i)"8#& $%a!+ ,&!sis(&n (+

A%(&!a!&a )i("s)7&%&($ %$i

A%(&!a!&a ,"#,&i (!ans#&#b!ana!& ncrcarea cu %a i +8E a celulei creterea 'a intracelular acti*area fosfolipazelor eliberarea de REA

(ierdere a marginii n perie Acderea

,lterarea -o n c iunilor R&abs"!b

(ierderea
adeziuni i

Obs(!$)0ii

L&4i$ni

reabsorbiei de %a

0ia $%(!a'i%(!a($% $i

($b$%a!&

(is$%a!&

Feed bacJ tubulo)glomerular

,ccesul %a la macula densa prin ,ng.BB

?onusul arteriolei aferente i eferente


FG

Fig.7#: 5eoria mixt (!up G0.Glu0o)sc0i, 199:)

) =!H )

Fiziopatologia 3.4.A.
+ipoperfuziile medii i se*ere induc la ni*el renal modificri de" a) microsistem1 depleia energetic a celulei$ 1creterea 'a8< liber intracelular$ 2acidoz intracelular$ 3acti*area fosfolipazelor i a proteazelor$ 4apariia radicalilor liberi de o#igen cu leziuni secundare$ 5alterri citoscheletale cu pierderea polaritii celulelor, a substratului de adeziune intercelular i alterarea sistemelor Stigh -unctionN(-oncYiune intercelular)$ 6moarte celular. 2- b) macrosistem1 *asoconstricie i congestia medularei$ 1disfuncii tubulare" retrodifuzia filtratului$ 2obstrucii tubulare. +ipoperfuzia renal genereaz ischemie tisular . Aub influena ischemiei, ,?( din celule este rapid redus la ,@( i ,C( i se instaleaz !epleia energetic celular . Cembrana celulelor este impermeabil la ,?(, ,@( i ,C(, moti* pentru care aceste rezer*e energetice nu se pierd. Fa reluarea o#igenrii optime a celulelor, ,?( este refcut rapid din ,C( i ,@(. @ac ischemia este de durat, ,C( se metabolizeaz n continuare la adenozin i inozin i mai departe la hipo#antin . ,ceste molecule sunt mici, membrana celular este permeabil pentru ele i, ca urmare, *or prsi membrana transmembranar. Refacerea rezer*elor de ,?( se face pe seama fosforilrii o#idati*e mitocondriale (mai ales), i mai puin prin glicoliz. Aensibilitatea celulelor tubulare la hipo#ie este inegal, dar este e*ident c *or fi e#puse depleiei energetice mai ales celulele la care refacerea rezer*elor ,?( depinde de fosforilarea o#idati* mitocondrial, cum sunt zonele aflate la -onciunea corticomedular, precum poriunea dreapt a tubilor contor i pro#imali (?'() i, respecti* zone din ramura ascendent a ansei +enle. @epleia de ,?( a celulelor epiteliului tubular i endoteliului *ascular *a duce la disfuncii ale pompelor transmembranare de ioni (,?()aza %a.&, 'a < < ,?()aza, schimbtorul %a.'a al membranei plasmatice). Rezultatul direct al acestui fenomen este creterea ncrcrii cu %a i ap a celulelor (s:elling celular) i creterea concentraiei intracelulare de 'a << liber care precede moartea celular. Fenomenele descrise contribuie n acelai timp i la obstrucia tubular cu detritusuri celulare i la congestia medularei renale. @epleia energetic a celulelor este nsoit i de acti*area fosfolipazelor ', @ i ,8, care *or determina reducerea masei de fosfolipide n membrana celular i mitocondrial i acumularea intracelular de acizi grai liberi. ,ceste acumulri *or induce leziuni celulare se*ere i decuplarea fosforilrii o#idati*e, care face imposibil refacerea rezer*elor energetice i astfel se nchide un cerc *icios. @eple ia celular de ,?( p6n la ni*el de #antin este nsoit n acela i timp de formarea de radicali liberi de o#igen, care la r6ndul lor contribuie la geneza leziunilor tisulare din cursul ischemiei. ?ot depleia energetic st i la baza modificrilor citoscheletului de actin care altereaz integritatea structural a marginii n perie a celulelor ?'(,

1-

) =1! )

Fiziopatologia 3.4.A.
fenomen care este nsoit de pierderea micro*ililor i alterarea proceselor !e rea"sor"ie tu"ular . Dn acelai timp, fenomenul se nsoete i de alterarea funciei -onciunilor intercelulare ale epiteliului tubular i de pierderea adeziunii dintre celule, precum i dintre celule i membrana bazal tubular. Konciunea intercelular mpiedic n mod normal reabsorbia filtratului glomerular. ,lterarea acestor -onciuni duce la retro!ifuzia filtratului glomerular. (ierderea adeziunii dintre celule, precum i dintre celule i membrana bazal tubular fa*orizeaz mobilizarea celulelor n lumenul tubular i duce la o"strucie tu"ular. (e planul macrosistemului, modific rile celulare induc *asoconstricie postischemic (mai ales a zonei medulare e#terne) i congestie medular, precum i disfunciile tubulare menionate. Feziunile endoteliale *asculare generate de ischemie se nsoesc de eliberarea unor cantiti crescute de endotelin, un puternic *asoconstrictor, alturi de scderea eliber rii de %E, un important factor *asodilatator. ,ceste modificri *asculare sunt nsoite de o congestie medular, a crei cauz este incomplet elucidat, dar care contribuie la inducerea leziunilor ischemice. Fa scderea filtrrii glomerulare din BR, particip i acti*area unui mecanism feed)bacJ tubulo)glomerular. Codificrile reabsorbiei de %a de la ni*elul ?'( permite accesul crescut de %a la macula densa, care prin intermediul angiotensinei BB ar modifica tonusul arteriolelor aferente i eferente, reduc6nd astfel filtrarea glomerular.

!ato4e5ia a9otemiei po%tre5ale Erice obstacol urinar intrinsec sau e#trinsec produce oligoanurie, la nceput prin reducerea e#creiei i, ulterior, prin alterarea parenchimului renal determinat de creterea presiunii intrarenale.

Ebstacol al cilor urinare

INTRINSEC (calculi, stenoze, tumori)

E X T R I parenchi mului renal

NS EC (compresiu ni de *ecintate)

INTRAREN AL PRESIUNEA

,lterarea

LIGO Fig. ANU 7$: ato RIE geni a

34A 8osin, 199:) postr enale (*up

) =1 1)

Fiziopatologia 3.4.A. Meca5i%mul 5er 6o% :5 pato4e5ia IRA Cecanismul ner*os presupune" X 6xcitaiile reflexe (calculi ureterali, pielonefrit unilateral, ligatura unui ureter, distensie *ezical, e#tracii dentare) produc angiospasm la ni*elul glomerulilor corticali cu scurtcircuitarea s6ngelui spre glomerulii -u#tamedulari i instalarea oligoanuriei, Y &pasm funcional al ureterului
Y Asocierea reflexului motor cu cel )asomotor Y Anurie !e origine central (psihopai, isterici) E'OLUIA IN UFICIENEI RENALE ACUTE

Dn e*oluia BR, se disting = faze" 1. Faza de debut (preanuric) 2. Faza oligoanuric 3. Faza poliuric 4. Faza de recuperare

1. Faza preanuric (5a"el ;333). Dn primele ore de e*oluie, alterarea funcional renal este mascat de manifestrile clinice ale afeciunii cauzale. Dntr)un prim timp apare BR, funcional, iar dup 8=)=/ ore se instaleaz BR, organic.
%a&el '((( % 6lementele ce !ifereniaz 34A funcional !e 34A organic.
IRA 3u5c,io5al1

@iurez T 7!! ml.8= h densitate urinar M 1!8= osmolaritate urinar M =!! mEsm natriuria T 8! m5P.l sediment srac n elemente (cilindri hialini, granuloi)

IRA or4a5ic1 diurez T 7!! ml.8= h densitate urinar ; 1!1!1!18 natriuria M =! /! m5P.l sediment bogat n elemente (cilindri celulari i acelulari) ureea i creatinina *ariabil

1. Faza oligoanuric ,ceast faz are o durat *ariabil cuprins ntre 3)8 zile. 5a se caracterizeaz prin" 1holigurie sau anurie 2hdensitate urinar T 1!17 3hosmolaritate urinar T3!! mEsm 4h%a urinar M 3! m5P.l

1- =18 )

Fiziopatologia 3.4.A.
X sediment urinar" hematii, leucocite, flor microbian.

X 4etenie !e su"stane azotate prin" scderea filtratului glomerular, hipercatabolism proteic i distruc ii tisulare. 'reterea acidului uric nu este paralel cu e*oluia BR,. %a&el '()% 4eten ia azotat <n 34A F"!#& n&)"#,%i)a(& ureea crete cu 1!8! mgG.zi creatinina crete cu !,71 mgG.zi F"!#& 7i,&!)a(ab"%i)& ureea crete cu 8!1!! mgG.zi creatinina crete cu 8 mgG.zi

Y 4etenia 0i!ro1salin realizeaz hiperhidratarea e#tracelular din BR, ce se e#plic prin" 1h creterea produciei endogene =!! ml (3!! ml din catabolismul proteinelor i lipidelor, 1!! ml din esuturi), 2h creterea aportului e#ogen de lichide din perfuzii, alimentaie, 1h hipersecreie de hormoni suprarenalieni, 2h hipersecreie de ,@+. (resiunea osmotic sczut e#tracelular i crescut intracelular prin influ# de %a determin transportul apei intracelular i, n consecin hiperhidratare intracelular. = 2a plasmatic scade prin" hemodiluie, transmineralizare, pierderi e#trarenale, regim desodat. 'onsecina scderii %a plasmatic este scderea presiunii hidrostatice cu hipo*olemie i instalarea hipotensiunii arteriale care este responsabil de reducerea irigaiei renale. 'a urmare este stimulat sistemul renin)angiotensin)aldosteron, cu o cretere a reabsorbiei de %a ceea ce menine diureza sczut. = > plasmatic crete prin" transmineralizare, neutilizare n sintezele proteice i glicogenice, creterea aportului e#ogen < (medicamente, alimentaie, perfuzie), scderea eliminrii renale de & 'onsecina creterii & plasmatic peste m5P.l este apari ia e#trasistolelor *entriculare, a tahicardiei paro#istice *entriculare i la *alori de peste 1! m5P.l, fibrilaie *entricular i stop cardiac. == (a plasmatic scade prin" hemodilu ie, transmineralizare, hipoalbuminemie, deficit de 1,87 (E+)8@3 ce determin scderea absorbiei intestinale, cre terea rezistenei scheletului la ac iunea (?+ secretat n e#ces. 'a plasmatic sc zut poteneaz aciunea hiperJaliemiei asupra cordului. 'onsecina scderii 'a plasmatic nu este instalarea semnelor de tetanie manifest, deoarece acidoza

) =13 )

Fiziopatologia 3.4.A. metabolic menine ionizarea 'a la un ni*el ridicat. ,dministrarea de << alcaline scade ni*elul 'a i, ca urmare, apare hipere#citabilitatea neuromuscular. +ipocalcemie se*er nt6lnim n rabdomioliz, sindromul de liz tumoral, pancreatita acut$ n aceste afeciuni, hipocalcemia se produce prin depunerile masi*e de calciu n esuturile necrozate. BR, cu hipercalcemie este sugesti* pentru neoplazii cu metastaze osoase, neoplazii cu secreie de (?+)liJe, mielom multiplu. 7g== plasmatic crete p6n la = m5P.l. ,ceast cretere, mpreun cu sc derea 'a plasmatic i creterea & plasmatic, este responsabil de apari ia manifestrilor ner*oase din BR,. +ipermagne) ziemia este prezent, dar de mic intensitate i obinuit asimptomatic. +ipomagneziemia este rar i apare mai ales n BR, cu diurez pstrat, secundar administrrii de aminoglicozide sau amfotericin. 1 (l plasmatic scade prin" hemodiluie, transmineralizare, pierderi digesti*e (diaree, *rsturi), pierderi cutanate (transpiraii profuze), regim hiposodat. Fosfaii 'i sulfaii cresc prin" oligoanurie, citoliz crescut, catabolism proteic e#agerat. +ipocalcemia i hiperfosfatemia se instaleaz a 8)a zi de la debutul anuriei. Acderea ratei filtrrii glomerulare produce hiperfosfatemie care este r spunztoare de hipocalcemie. +ipocalcemia din BR, mai are drept cauze creterea rezisten ei osoase la ac iunea parathormonului ((?+) i scderea ni*elului seric al 1,87(E+) 8 calciferol. @e regul calcemia nu scade sub >,7mgG. +iperfosfatemia este secundar scderii ratei filtrrii glomerulare$ *aloarea sa nu depete /mgG dec6t n sindromul de liz tumoral i n rabdomioliz. Ae*eritatea hiperfosfatemiei, ca i a hiperJaliemiei este str6ns corelat cu ni*elul diurezei. Y Aci!oza meta"olic < Dn acti*itatea renal normal se elimin zilnic ntre >!) 1!! m5P + , dintre care 1!)3! m5P ca aciditate titrabil i 7!) ! m5P ca sruri ) amoniacale, recuper6nd 7!!! m5P +'E 3. Bmposibilitatea eliminrii substanelor acide de ctre rinichiul insuficient determin acidoza metabolic$ aceasta poate fi compensat( p+ sanguin normal) prin hiper*entilaie, dar de regul este decompensat( p+ sanguin sub ,37). Dn BR, hipercatabolic , acidoza metabolic este se*er i impune instituirea de urgen a tratamentului prin mi-loace de epurare e#trarenal. Respiraia &Zssmaul apare n acidozele se*ere. Carele risc al afec iunilor bronhopulmonare concomitente este dat de agra*area brutal a acidozei prin imposibilitatea compensrii prin hiper*entilaie. ,cidoza metabolic produce depresie miocardic, e#acerbeaz hiperJaliemia, crete catabolismul proteinelor i rezistena la insulin.
<<

) =1= )

Fiziopatologia 3.4.A. ?otodat ea induce creterea fraciunii ionizate a calciului, ceea ce face ca, n pofida hipocalcemiei, bolna*ii cu BR, s nu prezinte tetanie. Y 7anifestrile clinice ale fazei oligoanurice

1h %ul&urrile cardio*asculare au urmtoarele cauze" tulburri


hidroelectrolitice i acidobazice, to#icitate direct (n *asculite), hiperJaliemie, anemie, to#ine uremice. (rincipalele modificri cardio*asculare sunt" )tulburri de ritm prin hiperpotasemie, to#icitate digitalic$ )+?, prin hiperhidratare$ )insuficien cardiac congesti* global prin hiperhidratare, +?,, acidoz metabolic$ )pericardit uremic, rar" BC,, embolie pulmonar

2h%ul&urri gastro+intestinale:
)sindrom uremic" anore#ie, gre uri, *rsturi, dureri abdominale, ileus paralitic, pseudoabdomen acut$ )hemoragie digesti* superioar prin eroziuni gastrointestinale. X %ul&urri ,ematologice: )anemie prin" scderea eritropoezei- hemoliz (secundar reten iei azotate, infec iilor), hemoragii, hemodiluie secundar forrii diurezei$ )leucocitoz ) chiar n lipsa infeciilor$ )trombopatie, trombocitopenie, )scderea sintezei factorilor de coagulare. X .e/icien0e 1n *indecarea plgilor: )'auze" inhibiia proliferrii fibroblastelor, inhibiia formrii esutului de granulaie$ )Codificri clinice" dehiscena rnilor, fistule postoperatorii, nt6rziere n consolidarea fracturilor.

1hFrec*en0 crescut a in/ec0iilor:


)prin imunodepresie celular, )localizate la ni*elul aparatului respirator (traheit, bronit), aparatului urinar (infecii urinare nalte i -oase), peritoneului.

2h%ul&urri neurologice 2i psi,iatrice: 1- 'auze" Cg plasmatic < 'a plasmatic < & plasmatic 2- 'linic" confuzie, stupor, letargie, com, agitaie,
hiperreflecti*itate, tremurturi, tulburri de comportament (an#ietate, paranoia).

1- =17 )

Fiziopatologia 3.4.A. %a&el ') % &in!romul umoral al insuficienei renale acute ACI"UL URIC
Fa9a a5uric1 'rete precoce prin" )hipercatabolism endogen zfiltratului glomerular 'rete rapid n primele zile, apoi lent prin" Xcatabolismului endogen ) distrugeri celulare zsecreiei tubulare zfiltrrii glomerulare X reabsorbiei tubulare 'rete prin" )catabolism endogen muscular )distrugeri celulare z filtrrii glomerulare @e obicei hiperhidratare global$ obligatoriu hiperhidratare celular prin creterea apei endogene hiperJaliemie prin" )anurie, )hipercatabolism ) transmineralizare fa*orizat de acidoz )distrugeri tisulare )hiperfosfatemie hipersulfatemie znatremie, zcloremie prin" ) diluie ) pierderi digesti*e ) transmineralizare zcalcemie zbicarbonailor ,cidoz metabolic prin z filtrrii glomerulare i
Fa4a & !&%$a!& a i$!&4&i

z treptat p6n la *alori normale

UREEA

z lent dup un mic croet ascendent

CREATININA

z treptat p6n la *alori normale

ECHILIBRUL HI"RO) ELECTROLITIC

?endin la deshidratare

?endin la scderea sub *alorile normale prin poliurie i reintrarea celular

z rapid z rapid Ae accentueaz prin poliurie (ersist cu manifestri de tetanie prin dispariia mai rapid a acidozei %ormalizare Re*enire relati* rapid la normal

ECHILIBRUL

ACI"O)BA(IC

zreabsorbiei tubulare

) =1> )

Fiziopatologia 3.4.A. 2.Faza poliuric ,pare dup 8 spt m6ni de la debutul bolii. @iureza se )a dubleaz n fiecare zi (atinge 1 !!! ml n a 3 zi de la reluare). 'lasificare (dup [osin)" 1faza precoce, cu durata de =) zile i cu retenie azotat, dar n care filtratul glomerular nu crete$ 2faza tardi*, cu durata de 1!)17 zile, n care *olumul urinar este peste 8 !!! ml.8= h i retenia azotat se reduce treptat$ capacitatea de concentrare a rinichilor este sczut i se instaleaz hipostenuria. 3.Faza de recuperare ,re durata de 3)18 luni. 5a poate fi" 1- total (complet), dac faza oligoanuric are o durat mai mic de 1! zile, 2- parial (incomplet), dac faza oligoanuric are o durat mai mare de 1> zile. Faza de recuperare poate e*olua spre insuficien renal cronic dac oliguria persist mai mult de = luni datorit necrozei corticale bilaterale sau a fibrozei interstiiale cu atrofii tubulare secundare. INSUFICIENTA RENALA CRONICA .e/ini0ie. Bnsuficiena renal cronic (BR') este pierderea progresi) i ire)ersi"il a numrului de nefroni funcionali, care apare pe un rinichi anterior lezat.
ETIOLOGIA IN UFICIENEI RENALE CRONICE

A. A/ec0iuni do&3ndite: X 2efropatii glomerulare" glomerulonefrite acute difuze sau n focar, nefropatia lupic (F5A), nefropatia purpuric, amiloidoza renal. Y 2efropatii tu"ulare 'i interstiiale% infecioase" pielonefrita acut i cronic, to#ice" prin analgezice, antibiotice$ metabolice" diabet zaharat, guta, hipercalcemii$ imunologice. Y 2efropatii )asculare% nefroangiopatii" primiti*e (+?, primar), secundare (+?, reno*ascular), malformaii *asculare, stenoza bilateral a arterei renale, insuficiena cardiac decompensat. Y *istrugeri ale parenc0imului renal% ?9' renal, tumori renale, hidronefroze, sifilis etc.

) =1 )

Fiziopatologia 3.4.(.
X Alte afec iuni% BR, cronicizat, nefropatia prin iradiere, obstrucia bilateral a cilor urinare, sindromul 2oodpasture, mielomul multiplu.

4. A/ec0iuni ereditare: X ,nomalii ale rinichilor (rinichi polichistic), Y ,nomalii ale cilor urinare (ureter dublu), Y Aindromul nefrotic familial. !ATOGENIA IN UFICIENEI RENALE CRONICE Dn patogenia BR' se discut dou teorii" teoria nefronilor patogeni i teoria nefronilor intaci. %eoria ne/ronilor patologici ?eoria nefronilor patologici (teoria anarhiei nefronilor) presupune e#istena unei heterogeniti structurale care *a determina o heterogenitate funcional. ,stfel, e#ist mai multe tipuri de nefroni" 1- nefroni cu glomeruli normali i tubi lezai, 2- nefroni cu glomeruli lezai i tubi normali, 3- nefroni cu modificri proliferati*e interstiiale, 4- nefroni hipertrofiai i 5- nefroni atrofiai. Xrina final este rezultatul acti*itii tuturor acestor nefroni, fiecare inter*enind cu o pondere diferit n desfurarea funciilor renale. %eoria ne/ronilor intac0i ,ceast teorie presupune e#istena a dou populaii de nefroni" 1- nefroni lezai total (nefuncionali) i 2- nefroni intaci (suprasolicitai). ,cetia din urm produc creterea filtrrii glomerulare cu adaptare tubular determin6nd n mod compensator o hipertrofie glomerulotubular. Auprasolicitarea e#agerat a nefronilor restani determin o funcie renal deficitar cu reducerea filtrrii glomerulare i tulburarea capacitii de reabsorbie i secreie tubular, adic cu instalarea oligoanuriei.
CLA IFICARE

@up 9renner (clasificarea anglo)sa#on), BR' are 3 forme" 1- uoar, dac clearance)ul creatininei este /!)7! ml.min, 2- medie, dac clearance)ul creatininei este 7!)1! ml.min, 3- se*er, dac clearance)ul creatininei este sub 1! ml.min.

1- =1/ )

Fiziopatologia 3.4.(. @up clasificarea colii germane, preluat i n ara noastr (Xrsea, [osin), BR' are = stadii"

1X 12341Y 12345-

&ta!iul compensat (de compensare deplin)" numrul de nefroni funcionali este 7)7! G$ sunt prezente semnele bolii cauzale$ nu e#ist retenie azotat i clearance)urile sunt normale, proba de diluie i concentrare este normal. &ta!iul !e retenie azotat compensat" numrul de nefroni funcionali este 7!)87G, apare simptomatologia proprie BR', e#ist retenie azotat fi# i redus, creatinina seric este 1,7)7 mg.1!! ml, homeostazia este meninut prin hipertrofia anatomo) funcional a nefronilor restani i poliurie compensatorie (de necesitate), peste 8 !!! ml.8= ore cu hipostenurie 3 (densitate sub 1!1> mg.cm ). &ta!iul !ecompensat (stadiul preuremic)" numrul de nefroni funcionali este 87)1! G, ncep s apar semnele clinice ale uremiei (*ezi BR,), creatinina seric este 7)1! mg.1!! ml, ureea sang*in \ 1!! mg.1!! ml, mecanismele compensatorii sunt depite$ diureza pare normal (pseudonormalurie), dar cu izostenurie (densitate 3 1!1!)1!11 mg.cm ) din cauza scderii numrului de nefroni funcionali sub 37G.

1Z 12345-

1[ &ta!iul uremic (stadiul terminal) se caracterizeaz prin" 1- numrul de nefroni funcionali este sub 1!G, 2- semnele clinice ale uremiei sunt prezente, 3- creatinina seric este peste 1! mg.1!! ml, 4- ureea sang*in este 3!!)7!! mg.1!! ml, 5- apare oligurie sau oligoanurie, 6- scade clearence)ul creatininei, al ureei i al (,+, 7- se instaleaz anemia (numrul de eritrocite sub
8.7!!.!!!.mm ). 5ste necesar administrarea cronic de eritropoietin. Aupra*ieuirea este posibil doar prin mi-loace de epurare renal sau transplant renal.
3

) =1H )

Fiziopatologia 3.4.(. FI(IO!ATOLOGIA MARILOR IN"ROAME ALE I;R;C;

(resupune prezena unor manifestri clinice i de laborator grupate n mai multe sindroame, dup cum urmeaz"
IN"ROMUL URINAR

Xn rinichi sntos reuete s emit o urin concentrat sau diluat, dup ne*oie, osmolaritatea urinar *ariind ntre 7! 0 187! mEsm.l, iar densitatea ntre 1!!7 0 1!37. Dn cursul insuficienei renale scade n primul r6nd capacitatea de concentraie, apoi cea de dilu ie, limitele e#treme de osmolaritate apropiindu)se din ce n ce mai mult$ n final dispare orice posibilitate de *ariaie, densitatea urinar menin6ndu)se la 1!1!, situaii n care *orbim de izostenurie. Aindromul urinar al insuficienei renale se e#prim prin modificri cantitati*e i calitati*e. X Codificrile cantitati*e 1h (oliuria caracterizeaz strile n care *olumul urinar depete 8!!! cc.8= ore i poate fi fiziologic (ingestii mari de lichide, emoii, frig, unele alimente etc) sau patologic. Dn nefropatii poliuria se instaleaz ca un mecanism compensator pentru ndeprtarea reziduurilor din organism. (oliurii nsemnate se nt6lnesc n faza de reluare a diurezei din B.R.,., n diabetul insipid renal (datorit faptului c celulele renale nu mai rspund la aciunea ,@+) i n di*erse nefropatii cronice, consecin a faptului c glomerulii nefronilor intaci se hipertrofiaz compensator, iar creterea filtratului glomerular depete capacitatea de reabsorbie a tubilor. @iureza osmotic reprezint un mecanism cu a-utorul creia se realizeaz ma-orarea flu#ului plasmatic renal prin prezena unui e#ces de substane 0 sol*eni la ni*elul tubilor (uree, bicarbonat de sodiu, administrare de manitol) i care antreneaz o cantitate crescut de ap. ?ulburarea echilibrului glomerulo)tubular i suferinele predominante de la ni*elul tubilor e#plic diminuarea capacitii de concentrare a rinichiului din B.R.'. alturi de alte mecanisme" lipsa de ,@+, defecte ale pompei de sodiu, edem interstiial, perturbri ale hemodinamicii renale, ale c,C( etc. 2h (seudonormaluria. Dn faza compensat a insuficienei renale cronice pare o poliurie cu caracter compensator care e*olueaz, de obicei dup ani de zile, spre oliguria terminal. Dn cursul trecerii de la poliurie la oligurie, cantitatea de urin emis scade treptat i atinge la un moment dat *alorile unei diureze normale" este ceea ce se numete pseudonormaluria$ n acest stadiu funciile renale sunt reduse i, de obicei, apare o retenie azotat.

1- =8! )

Fiziopatologia 3.4.(.
X ,liguria (sub 7!! ml urin .8= ore) i oligo)anuria, asociate de obicei de o concentraie insuficient a substanelor azotate, se nt6lnesc n insuficiena renal acut (n faza timpurie), n faza terminal (uremie) a insuficienei renale cronice, dup poliuriile prelungite, n episoade acute de insuficien renal din cursul unor nefropatii cronice. Ae reduc n mod brutal diureza (de e#emplu apariia unei insuficiene cardiace congesti*e cu oligurie n cursul unei nefropatii cronice hipertensi*e).

Y Codificrile calitati*e ale urinii se traduc prin schimbarea proprietilor fizice (culoare, miros, transparen , densitate) i prin prezena unor elemente patologice la ni*elul su. 1h(roteinuria 0 prezena de proteine n urin se nt6lnete ntr)o serie de nefropatii i este un indicator al unor suferine renale, n special glomerulare. @ac n mod normal urina conine cantiti infime de proteine (nedozabile cu metode uzuale), ntr)o serie de boli renale pot aprea *alori impresionante (peste 7 0 1! g.l) ca n B.R.'. din nefroza lipoidic, unele glomerulonefrite, nefrita diabetic etc (?abel R). @ei ca mecanism fiziopatologic proteinuria nu este integral e#plicat, se consider c are la baz creterea permeabilitii capilarelor glomerulare prin leziuni de tip inflamator sau imunologic, reducerea capacitii tubulare de reabsorbie a proteinelor filtrate sau e#istena unor proteine plasmatice anormale care sunt filtrate glomerular dar nu pot fi reabsorbite tubular. (roteinuria, un preios indicator al nefropatiilor, poate fi nt6lnit i n condiii fiziologice (efort, ortostatism) sau alte condiii patologice (insuficien cardiac, boli metabolice etc). 2h +ematuria 0 eliminarea unor urini sanguinolente 0 poate fi microscopic sau macroscopic, n ambele cazuri originea sa a*6nd etiologii diferite. ,t6t proteinuria c6t i hematuria, dei au etiologii i mecanisme *ariate de producere, nsoesc mai ales nefropatiile glomerulare. 3h 'ilindruria este un indicator e#trem de util n depistarea afeciunilor renale. 'ilindrii sunt rezultatul unui proces de degenerare a epiteliilor tubulare i au diferite aspecte" granuloi, ceroi, grsoi, sau ca cilindri celulari (leucocitari, eritrocitari, epiteliali), dup forma lor put6nd fi conturate anumite entiti clinice renale. 4h Feucocituria constituie un indicator al infeciei la ni*elul rinichiului sau al cilor urinare. Dn mod obinuit n urin se gsesc 1 03 leucocite pe c6mpul microscopic sau 1!! 0 8!!! leucocite pe .ml.minut. (rezena lor n numr mai mare 0 uneori o ade*rat piurie 0 se nt6lnete n infeciile urinare acute, ?9' urinar i o serie de procese degenerati*e ale aparatului urinar.

1- =81 )

Fiziopatologia 3.4.(. %a&el ')(% (lasificarea fiziopatologic a proteinuriilor O!i-in& P!&!&na%+ M&)anis# 2reutate molecular mic a proteinelor 'reterea permeabilitii membranei glomerulare prin mecanisme autoimune sau.i infecioase +ipo#ie renal Ataz sanguin renal E(i"%"-i& Cielomul multiplu, leucemiile, procese tumorale, hemoglobinurie, mioglobinurie, protamine, histamine 2lomerulonefrit acut, glomerulonefrit cronic, glomerulonefrozele (lipoidic, amiloid), glomeruloscleroz diabetic, periarterit nodoas, seroterapie (boala serului), *accinri, medicamente. (roteinurie de efort, *asoconstricia capilarelor glomerulare. (roteinuria ortostatic, tromboza sau compresiunea pe *enele renale i *ena ca* inferioar, insuficiena cardiac dreapt sau global, sarcina. Bnto#icaii cu substane nefroto#ice minerale, organice, bacteriene (e#ogene i endogene). Aindromul ?oni)@ebre)Fanconi, boala Wilson, galactozemia, boala +artnup 'alculoz, ?9', tumori, traumatisme urogenitale.

G%"#&!$%a! +

T$b$%a!+

P"s(!&na%+

Reabsorbia redus prin tubulopatii to#ice i microbiene @eficiene congenitale A6ngerarea cilor urinare e#tra renale sau ale org. din *ecintate Bnfecii urinare, secreii ale glandelor genitale la brbai.

(ielit, cistit, prostatit, uretrit Aecreie spermatic.

IN"ROMUL "E RETENIE A(OTAT X Xreea 0 produs final al catabolismului proteic 0 se elimin zilnic prin urin n cantitate de 8! 0 =! g.l, cantitatea ei fiind dependent

) =88 )

Fiziopatologia 3.4.(. de proteinele alimentare ingerate i de catabolismul proteic endogen. 5liminarea are loc la ni*elul glomerulului prin filtrare i la ni*elul tubilor prin secre ie, n msura n care secreia ntrece reabsorbia tubular de la acelai ni*el. Fa un anumit grad de insuficien renal, prin scderea filtratului glomerular i a secreiei tubulare (asociat e*entual cu o cre tere a reabsorbiei) se *a micora cantitatea de uree urinar i cre te astfel ureea sanguin peste limita superioar a normalului (7! mg G). (rin unele msuri terapeutice care *izeaz reducerea aportului de proteine alimentare sau scderea catabolismului proteic endogen (regim bogat n calorii), se poate obine o reducere a ureei sanguine fr ca funcia renal s se mbunteasc. E importan deosebit pentru organism reprezint echilibrul ntre cantitatea de uree oferit spre eliminare (deci aportul proteic e#ogen < rezultatul catabolismului proteic endogen) i ureea e#cretat de rinichi" rinichiul sntos realizeaz acest echilibru n condiii perfecte. Dntr)o faz nu prea a*ansat a insuficienei renale se menine nc echilibrul ntre aport i eliminare, dar numai cu condi ia cre terii ureei sanguine peste *alorile normale. Dn acest caz a*em de a face cu o insuficien renal cu retenie compensatorie, ureea sanguin a*6nd *alori patologice, dar fi#e, pentru un aport protidic determinat. Dntr)o faz mai naintat, eliminarea ureei este n mod constant inferioar cantitii oferite spre eliminare i ureea sanguin crete treptat$ n acest caz a*em de a face cu o insuficien renal decompensat. Y 'reatinina este un produs al catabolismului muscular i ni*elul su seric cre te n insuficiena renal peste 1,3 mg G. Retenia sa n organism nu d na tere la simptome to#ice, dar prezint importan deoarece a-ut la e*aluarea gradului de insuficien renal. ,ceasta se datore te independenei produciei de creatinin de aportul alimentar protidic, c6t i faptului c permite msurarea funciei glomerulare. 'reatinina, dac nu este foarte crescut n ser, se elimin e#clusi* prin filtrare glomerular, a a nc6t clearance)ul su reprezint n fapt filtratul glomerular (1!! 0 18! ml.min). Y ,cidul uric, substan de deeu a catabolismului nucleoprotidic (*alori serice normale 3 0 7 mg G), este filtrat prin glomerul, reabsorbit i secretat de tubi. Dn insuficiena renal acidul uric este reinut n organism i uricemia poate crete peste 1! mg G. @e multe ori ns creterile sunt moderate din cauza unei absorbii tubulare deficitare$ foarte rar s)au semnalat n insuficiena renal cronic semne clinice similare gutei, ca rezultat al reteniei acidului uric.
Y ,minoacizii i polipeptidele cresc n s6nge n mod inconstant. E serie de produse to#ice rezultate din putrefacia intestinal, fenoli,

) =83 )

Fiziopatologia 3.4.(. acizi guaninici etc., prezint *alori constant crescute n insuficiena renal i stau la baza numeroaselor semne clinice nt6lnite n faza terminal a acesteia.
TULBURRILE HI"ROELECTROLITICE I ACI"O)BA(ICE

?ulburrile hidroelectrolitice se apreciaz n mod curent prin dozarea electroliilor n ser i n urin. Dntruc6t electrolitemia reflect doar concentraia seric a unui electrolit i nu reten ia sa n ntregul organism, deseori reten ia unui electrolit poate fi asociat cu o concentraie deficitar n ser i in*ers, o hiperelectrolitemie poate fi paralel cu micorarea respecti*ului electrolit n organism. 'ele mai importante tulburri electrolitice nt6lnite n insuficiena renal sunt reprezentate de" X +iponatremia (normal 1=8 m5P.Go) se prezint sub dou forme" 1h hiponatriemie prin depleie, adic prin pierdere de sodiu$ aceast pierdere poate fi e#trarenal (*rsturi, diaree) sau de origine renal (prin reabsorbia deficitar a sodiului n cursul diurezei osmotice)$ deseori se mai adaug instituirea unui aport deficitar n sodiu, datorit regimului desodat frec*ent administrat la aceti bolna*i. Dn hiponatriemia de depleie concentraia seric redus corespunde la un deficit real al organismului n sodiu, moti* pentru care este necesar corectarea acesteia prin sare. 2h hiponatriemia de diluie se realizeaz prin retenia unei cantiti mai importante de ap dec6t de sodiu, situaie n care, cu toat hiponatriemia, capitalul de sodiu al organismului poate fi normal sau chiar crescut. ,ceast stare se nt6lnete de obicei la bolna*ii cu un aport lichidian important, cu diurez deficitar i cu regim srac n sodiu. Y +ipernatriemia apare e#trem de rar n insuficiena renal$ cu toate c n multe nefropatii e#ist o retenie crescut de sare, faptul c se rein concomitent cantiti mari de ap duce la mrirea spaiului e#tracelular cu apariia de edeme, fr ca *aloarea relati* a sodiului seric s fie crescut. 5demul din cursul insuficienelor renale are la baz tulburarea echilibrului glomerulo 0 tubular cu creterea reabsorbiei hidrice la ni*elul tubilor mai puin afectai. Cecanismul este ns mult mai comple# i n producerea edemelor factorul renal inter*ine pe diferite ci (de e#emplu n insuficiena renal cronic produs prin leziuni glomerular 0 inflamatorii 0 glomerulonefrita difuz acut 0 edemul are la baz capilarita generalizat nsoit de creterea permeabilitii capilare pentru proteine) etc.

1- =8= )

Fiziopatologia 3.4.(. Dn e#plicarea edemului renal trebuie luat n consideraie i e#istena unei hipoproteinemii (n special hipoalbuminemie) ce reduce presiunea coloid 0 oncotic a plasmei, hiper*olemia (prin hemodiluie) ce mrete presiunea hidrostatic, instalarea unui hiperaldosteronism ce intensific reabsorbia sodat, ca i ali factori ai dereglrii hidroelectrolitice i hemodinamice (cardiac, *ascular, endocrin, alergic). Y +ipoJaliemia (normal = 0 7 m5P.l) se realizeaz printr)un aport alimentar insuficient de potasiu, pierderi e#trarenale prin *rsturi i diaree, sau prin eliminri urinare crescute. Fa ni*elul tubilor renali ionii de hidrogen i potasiu sunt secretai n mod compensator n schimbul ionilor de sodiu care sunt reabsorbii$ n caz de alcaloz , organismul *a tinde s rein ioni de hidrogen i *a crete eliminarea de ioni de potasiu, duc6nd astfel la o hipoJaliemie. 'antitatea cea mai mare a potasiului n organism este cuprins n celule. Erice proces anabolizant *a crete con inutul celular n potasiu care *a fi sustras din spa iul e#tracelular$ n felul acesta tratamentul anabolizant cu glucoz i insulin, frec*ent instituit n insuficiena renal reduce potasiul seric. Y +iperJaliemia apare de obicei n insuficiena renal cu oligurie sau anurie, prin deficit de eliminare urinar a electrolitului. ,ceste creteri ale potasiului seric *or fi mai importante n cazul unui catabolism mrit datorit trecerii potasiului din celule n spaiul e#tracelular (stri*iri, zdrobiri). ,cidoza crete de asemenea potasiul seric, pe de o parte prin ptrunderea ionului de hidrogen n celul (n schimbul ionilor de potasiu care prsesc celula) i pe de alt parte, prin retenia ionilor de potasiu la ni*elul tubilor normali (n schimbul ionilor de hidrogen eliminai la acest ni*el). X 'alciul. Dn cursul insuficienelor renale se constat o hipocalcemie, care *izeaz at6t calciul total c6t i cel ionizat, asociat de regul cu hipermagneziemie i hiperfosfatemie. +ipocalcemia din BR' are mecanisme multiple" sinteza defectuoas de *itamin @, rezistena intestinului sub ire a uremicilor fa de aciunea calciferolului, dereglri paratiroidiene i ale echilibrului acido )bazic etc$ consecinele dereglrii metabolismului calcic are e#presii clinice destul de bine indi*idualizate, care se refer la funciile acestui ion n organism. X ,cidoza. Xna dintre principalele funcii ale rinichiului const n meninerea echilibrului acido )bazic al organismului prin reabsorbia bicarbonailor, secreia de ioni de amoniu i eliminarea acizilor din urin. Dn cursul insuficienelor renale se nt6lnete constant un grad *ariabil de acidoz realizat prin participarea mai multor factori" reducerea capacitii funcionale a rinichiului de a produce amoniac ca urmare a diminurii numrului de nefroni funcionali (So risipN de

) =87 )

Fiziopatologia 3.4.(. bicarbona i, tubul renal nemaiput6nd reabsorbi cantitatea de bicarbonat necesar sistemelor tampon)$ e#creia unei cantiti insuficiente de sarcini acide (n mod normal din cei >! m5P ioni de hidrogen rezulta i n 8= h, -umtate sunt e#creta i n combinaie cu ionul de amoniu, iar cealalt -umtate ca aciditate titrabil) etc. ,cidoza renal modific n special coloana anionilor, traduc6ndu) se prin diminuarea bicarbona ilor, creterea sulfailor, fosfailor i clorului, ultimul fiind considerat un indicator al gradului atingerii tubulare. Dn instalarea acidozei tubulare trebuie luat n considerare i diminuarea filtratului glomerular care permite o reinere mai mare a sulfailor i fosfailor la ni*elul plasmei (anioni e#cretai prin filtrare glomerular). ,cidoza renal, caracterizat printr)o mare stabilitate, nsoete n general nefropatiile tubulare cronice n care se constat o hipercloremie, scderea ni*elului bicarbonailor plasmatici (sub 17 m5P.l) i a p+)ului plasmatic$ p+)ul urinar rm6ne fie alcalin, fie uor acid, urina a*6nd o aciditate titrabil sczut , un ni*el redus al amoniacului, cantiti nsemnate de bicarbonai i o e#creie diminuat a ionilor de hidrogen.
IN"ROMUL ANEMIC

Aindromul anemic apare ca un corolar constant al insuficienei renale i se datoreaz at6t hemolizei e#agerate din s6ngele periferic, c6t i insuficienei procesului eritroformator. Fiza este secundar produilor to#ici acumulai n organism care genereaz modific ri morfofuncionale ale eritrocitelor (poiJilocitoz, fragilitate osmotic, hematii cu spiculi), alterri ale transportului ionic transmembranar (cu acumulri de sodiu intraeritrocitar), dereglri ale ciclului glicolitic etc. Fa aceti factori trebuie adugat reducerea acti*itii mdu*ei hematoformatoare prin produii to#ici acumulai, multiplele carene metabolice ale bolna*ilor, precum i deficitul n eritropoietin al uremicului.
IN"ROMUL HI!ERTEN I'

Aindromul hipertensi*, pus n e*iden prin numeroase obser*aii clinice i cercetri e#perimentale, atest raporturile cauzale e#istente ntre afeciunile renale i hipertensiunile arteriale. Fiziopatologia acestui sindrom are la baz mecanisme endocrino)renale, secre ia n e#ces de substane presoare prin sistemul renin 0 angiotensin 0 aldosteron, alturi de reducerea capacitii hipotensoare pe care o e#ercit rinichiul sntos.

) =8> )

Fiziopatologia 3.4.(.
IN"ROMUL UREMIC

Bnsuficiena renal cronic duce, p6n la urm, la un sindrom gra*, uremia cronic, caracterizat prin tulburri mari metabolice, hidroelectrolitice, acido)bazice etc, cu afectarea principalelor funcii i dereglarea homeostaziei ntregului organism. 5#plicarea fiziopatologic a marilor suferine nt6lnite n uremie este foarte dificil i uneori imposibil. @e la nceput s)a acordat un rol important reteniei de uree, dar ureea introdus cu scop terapeutic n organism nu a produs simptome to#ice. 'ercetrile moderne, care s)au fcut la uremici hemodializai cu adaos de uree la lichidul de dializ (depurarea organismului de produi to#ici cu e#cep ia ureei), au dus la ameliorarea net a strii clinice a bolna*ului chiar dac ureea a atins *alori de 87! 0 3!! mg G. Cetabolitul azotat care este incriminat ca fiind o to#in uremic important este acidul guanidin 0 succinic, care prezint creteri importante n serul uremicilor$ pe l6ng aceasta, retenia substan elor deri*ate din putrefacia intestinal (fenoli, indoli, amoniac etc) are un important rol to#ic. Auferinele organismului n uremie sunt e#trem de polimorfe i intereseaz toate organele i sistemele care asigur homeostazia organismului. &uferinele !igesti)e sunt frec*ente i apar de obicei la un clearance creatininic sub 7 ml.min. 5le constau n anore#ie, grea, *rsturi, stomatit uremic, iar mai t6rziu diaree, c6teodat sanguinolente. Auferinele digesti*e au la baz numeroase cauze, o atenie deosebit acord6ndu )se irita iei produs de cantitatea mare de amoniac, din tubul digesti*, deri*at din uree. Xn alt factor cauzal al suferinelor digesti*e, n special n producerea *rsturilor este hipotonia osmotic cu hiperhidratare celular (into#ica ia cu ap) care apare n urma depleiei de sare. +iperfosfatemia, i n unele cazuri hipercalcemia (prin hiperparatiroidism) fa*orizeaz tulburrile digesti*e. Aparatul car!io)ascular este i el implicat deseori n sindromul uremic. Bnsuficiena cardiac din uremie se datorete n primul r6nd hipertensiunii arteriale nt6lnit frec*ent n nefropatiile cronice$ la aceasta se mai adaug, ca factor ad-u*ant, anemia important i tulburrile hidroelectrolitice ca hipo) i hiperJaliemia, hipermagneziemia, hipocalcemia, care altereaz metabolismul miocardului etc. X (ericardita uremic apare ntr)o faz naintat a uremiei, iar cauza ei nu se cunoate precis$ uneori la bolna*ii cu uremie terminal poate aprea hemopericardul (tamponada cardiac).

) =8 )

Fiziopatologia 3.4.(. 5ul"urrile meta"olismului fosfocalcic se pot prezenta n cadrul sindromului uremic sub dou forme" osteomalacia i hiperparatiroidismul secundar, care deseori coe#ist la acelai bolna*. 1h Esteomalacia se datorete unei rezistene crescute la aciunea *itaminei @ din uremie, consecina ni*elului sanguin sczut al 87 0 hidro#i colecalciferolului 0 metabolit acti* al *itaminei @3$ n aceste condiii se nt6lnete o resorbie sczut a calciului din intestin, creterea calciului fecal, hipocalcemie i hipocalciurie$ n acelai timp crete fosforul anorganic seric. 2h +iperparatiroidismul secundar, consecin a hipocalciemiei (mai ales a fraciunii sale ionizante), nt6lnit n uremie, genereaz leziuni de osteit fibroas$ hiperfosfatemia care apare n stadiile mai a*ansate agra*eaz hipocalcemia i stimuleaz n plus paratiroidele. ?ulburrile metabolismului fosfocalcic din cursul uremiei realizeaz sindromul cunoscut sub numele de osteodistrofie renal. &anguin se nt6lnete constant o anemie (prin deficit de sintez a hematiilor, carene, liz sub aciunea factorilor to#ici, deficit de eritropoietin etc)$ la aceasta se adaug un sindrom hemoragic care apare de obicei ntr)o faz a*ansat a uremiei, la o creatininemie de peste 1= mg G i se traduce prin epista#is, gingi*oragii, metroragii, hematemeze etc. Dn aceste condiii se constat alungirea timpului de s6ngerare, scderea adezi*itii factorului BBB plachetar etc. manifestri atribuite unor afeciuni plachetare c6tigate n cadrul uremiei. Xn rol cu totul deosebit n producerea sindromului hemoragipar este acordat acidului guanidin 0 succinic i compuilor fenolici$ totui patogenia este mult mai comple#, de aceea trebuie luai n considerare i ali factori care e#plic, printre alte suferine i pe cele sanguine. &uferinele respiratorii se caracterizeaz prin dificulti n difuzarea i utilizarea o#igenului, dereglri ale ritmului i mecanismelor care coordoneaz respiraia (n special datorit strii de acidoz a uremicului) fapt e#teriorizat prin respiraie de tip 'heVne 0 AtoJes sau &]ssmaul. 3h (neumopatia uremic (plm6n uremic) are la baz procesul de hiperpermeabilitate a capilarelor pulmonare ca urmare a tulburrilor hidroelectrolitice, acidotice, hemodinamice. &uferinele neuropsi0ice, manifestate la nceput prin astenie, apatie, somnolen, poline*rite etc, se termin prin instalarea comei uremice$ toate acestea sunt puse n special pe seama dezechilibrelor hidroelectrolitice, acidobazice c6t i produilor to#ici menionai. 'on*ulsiile se descriu n general la hipertensi*ii cu atingeri *asculare cerebrale difuze, c6t i la cei cu modificri brutale ale natremiei i ale echilibrului acido)bazic. ?ulburrile neuropsihice pot fi

1- =8/ )

Fiziopatologia 3.4.(. accentuate de diferite medicamente, fapt ce e#plic tolerana sczut a acestor bolna*i fa de unele substane medicamentoase. Xremia poate fi generat i de cauze e#trarenale" uremia e#trarenal nt6lnit n hipotensiunile din insuficiena cardiac, hemoragii, oc, deshidratri mari (diaree, *rsturi, ocluzii intestinale) sau perturbri hidroelectrolitice (tabelul nr.RQB).
%a&el ')((% rincipalele mo!ificri funcionale <ntr1o serie !e "oli extrarenale
B"a%a Ins$'i)i&n0a )a! ia)+ Va%2$%",a(ii n& &)"#,&nsa( & Va%2$%",a(ii &)"#,&nsa(& B"%i )a! ia)& )"n-&ni(a%& )$ )ian"4+ A(&!"s)%&!"4+ Hi,&!(&nsi$n& a!(&!ia%+ D&s7i !a(a!& C"#+ iab&(i)+ Ci!"4+ 7&,a(i)+ An&s(&4i& B"a%a C$s7inAn&#i& )!"ni)+ Hi,"(i!"i i& Hi,&!(i!"i i&

F%$9 -%"#&!$%a! ^ :
^ :^

F%$9 ,%as#a(i) !&na% ^


^ ^ ^^

F!a)0ia 'i%(!a(+
_ _ _ _

^ :^ ^^^ ^^^ ^^ :^ : ,;n+ %a ^^ ^ ^^ :^

^ ,;n+ %a ^^^ ^^^ ^ ^^ ^^ : ,;n+ %a ^^ ^ ^ :_

_ _

:_ :^ _ ^

Bnstalarea uremiei este un proces comple# care se desfoar n mai multe etape, prin participarea factorilor renali i e#trarenali, n succesiuni *ariabile, intricai n di*erse grade$ n cele mai frec*ente cazuri ea este consecina acumul rii produilor de catabolism 0 uree, acizi aromatici, indican, fenoli, acid guanidin 0 succinic etc, denumii i Sto#ine uremiceN, a dereglrilor hidrice, electrolitice (hipocalcemie, hipermagneziemie etc), acido)bazice i a perturbrilor sistemelor biologice de reglare a homeostaziei, realiz6ndu)se astfel o Sambian uremicN plurifactorial.

) =8H )

Fiziopatologia 3.4.(. %a&el ')((( % &in!romul umoral al insuficienei renale acute


Fa9a a5uric1 'rete precoce prin" ) hipercatabolism endogen zfiltratului glomerular 'rete rapid n primele zile, apoi lent prin" Xcatabolismului endogen ) distrugeri celulare zsecreiei tubulare zfiltrrii glomerulare X reabsorbiei tubulare 'rete prin" )catabolism endogen muscular )distrugeri celulare z filtrrii glomerulare @e obicei hiperhidratare obligatori global$ u hiperhidrat are celular prin creterea apei endogene hiperJaliemie prin" )anurie )hipercatabolism fa*orizat )transmineralizare fa*orizat de acidoz )distrugeri tisulare )hiperfosfatemie hipersulfatemie zcloremi znatremie, e prin" ) diluie
Fa4a & !&%$a!& a i$!&4&i

ACI"UL URIC

z treptat p6n la *alori norma le

UREEA

le du u p n z nt croet ascendent

mi c

CREATININA

z treptat p6n la *alori norma le

ECHILIBRUL HI"RO) ELECTROLITIC

?endin la deshidratare

?endin la scderea sub *alorile normale prin poliuri reintrare e i a celular z rapid z rapid A e accentueaz poliuri e

pri n

) )

pierderi digesti*e transmineralizare zcalcem ie zbicarbonailor

(ersist cu manifestri de tetanie prin dispariia mai rapid a acidozei %ormalizare Re*en ire la normal relati* rapid

ECHILIBRUL ACI"O)BA(IC

,cidoz metabolic prin z filtrrii glomerulare i zreabsorbiei tubulare

) =3! )

5este !e autoe)aluare

'II; TE TE "E AUTOE'ALUARE


Compleme5t %implu <

362. 'el mai specific marJer pentru hematuria glomerular este" 1. ,socierea sa cu o proteinurie sub 1g.1 2. ,socierea sa cu cilindrii hematici 3. +ematuria terminal 4. (rezena fibrinei i a produilor si de degradare n urin 5. ,socierea sa cu cilindrii hialini 363. Esteodistrofia renal este nsoit de urmtoarele modificri scheletice, cu
5R'5(`B," ,. Esteomalacie @. 'alcificri metastatice 9. Esteoporoz 5. Esteit fibrochistic 3. Rahitism ameliorat prin *itamin @

364. Xrmtoarele modificri cardio*asculare din insuficiena renal cronic


sunt false, cu 5R'5(`B," 1. (ericardita constricti* 2. +ipertensiunea arterial esenial 3. ,ccelerarea procesului de ateroscleroz 4. @isecia de aort 5. ,ne*rism de arter renal

365. Cecanismele de adaptare renale pentru a contrabalansa tendina natural


spre acidoz sunt" ,. Reabsorbie de bicarbonai @. ?oate sunt ade*rate 9. 5#creie de amoniu 5. ?oate sunt false 3. 5#creie de fosfai

366. 'auzele insuficienei renale acute sunt urmtoarele, cu 5R'5(`B,"


,. +emoragii masi*e 9. aoc anafilactic 3. ,nemie cronic stadiului de debut al BR," ?ensiunea arterial ,. sczut. 9. 5demele. @. ?amponada pericardic 5. 9oli consumpti*e

367. Bndicai acea manifestare clinic, manifestare care %X corespunde


@. Respiraie rapid. 5. (uls rapid i filiform.

3. ?egumente palide. 368. Bndicai acea anomalie 5'2 care %X corespunde unei hiperJaliemii ce
apare n BR," ,. Xnde ? ascuite, simetrice. @. 'omple#e bRA lrgite.

9. @ispariia undei (. '. Aemne de aritmii.

5. ,pariia undei X. F. ,pariia undei b

) =31 )

5este !e autoe)aluare
3>H. Factorii implicai n producerea fenomenelor tromboembolice ma-ore n sindromul nefrotic sunt urmtorii n afar de unul" ,. +iperlipoproteinemia. @. +ipercoagulabilitatea. 2. Acderea antitrombinei BBB. 5. 'reterea fibrinolizei fiziologice. 3. +ipocalemia 3 !. @ecompensarea cardiac n cadrul sindromului hipertensi* al glomerulonefritei poststreptococice este reurmat de" ,. 9radicardie. '. Auflu sistolic apical e-ecional. 9. ?ahicardie. @. Dntrirea zgomotului B la apa#. 3 Xn bolna* 1. este internat pentru artralgii, purpura cutanat, dureri abdominale difuze. Fa e#amenul de urin se depisteaz e#istena unei hematurii microscopice. @iagnosticul de probabilitate este" ,. 2lomerulonefrit acut difuz. @. %efropatie interstiial uric. 9. 2lomerulonefrit acut focal. 5. +emofilie. 3. Aindrom +enoch 0 Achcnlein.

372. 'are dintre cilindrii gsii la e#amenul sedimentului urinar au cea mai
mare *aloare n diagnosticul unei glomerulonefrited ,. 'ilindri hialini. @. 'ilindri epiteliali. 9. 'ilindri granuloi. 5. 'ilindri hematici. 3. 'ilindri hemoglobinici.

373. 'are dintre cile de propagare enumerate este modalitatea cea mai
frec*ent de infectare a parenchimului renald ,. 'alea hematogen. '. 'alea ascendent. 9. 'alea limfatic. @. ?oate cile de la punctele ,, 9, ' sunt la fel de frec*ent nt6lnite.

374. Xn bolna* cu insuficien renal cronic prezint o densitate urinar ;


1!1! i o *aloare a clearence)ului de creatinin de / ml.minut. 'are dintre afirmaiile de mai -os este corectd 1. %umrul de nefroni funcionali este de /! G. 2. %umrul de nefroni funcionali este de 7! G. 3. %umrul de nefroni funcionali este de 37 ) 7! G. 4. %umrul de nefroni funcionali este sub 87 G. 5. %u se poate aprecia cantitati* restantul funcional renal.

375. 'are dintre afirmaiile urmtoare referitoare la relaiile dintre Jaliemie i


insuficiena renal acut *i se par corected 1. ,cidoza metabolic fa*orizeaz creterea & < n spaiul e#tracelular. 2. ,zotemia mpiedic creterea ionului &< n spaiul e#tracelular. 3. Qaloarea normal a Jaliemiei la un bolna* cu insuficien renal acut i acidoza metabolic se*er traduce de fapt o caren de

potasiu i impune suplimentarea terapeutic de potasiu.

4. +emodializa este indicat c6nd & seric T >,7 m5P.l. 1- =38 )

5este !e autoe)aluare

5. ,dministrarea de glucoz i insulin fa*orizeaz trecerea


potasiului din spaiul intracelular n spaiul e#tracelular. Compleme5t 4rupat<

376. (roteinuria poate a*ea urmtoarele mecanisme patogenice" 1. (ierderea selecti*itii electrice determin proteinurie selecti*$ 2. Aindromul nefritic, prin proteinurie neselecti*, sub 3g.zi$ 3. CarJerii proteinuriei tubulare sunt prezena n urin de proteine cu
molecul mic, normal reabsorbite tubular$ 4. (roteinuria intermitent poate apare ca urmare a clinostatismului$ 5. Aindromul nefrotic cu leziuni minime se caracterizeaz prin pierderea selecti*itii de mrime la ni*elul membranei filtrante glomerulare i proteinurie neselecti*.

377. 5#amenul urinii n sindromul nefrotic poate e*idenia" 1. (roteinurie se*er$ 2. Fipidurie$ 3. 'ristale de colesterol$ 4. Acderea concentraiei potasiului urinar$ 5. 'ilindri granuloi. 378. Atadiul al doilea al 'B@ se caracterizeaz prin urmtoarele modificri
paraclinice" 1. 'reterea numrului de trombocite 2. 'reterea concentraiei de fibrinogen 3. 'reterea indicelui de protrombin 4. (relungirea timpului buicJ 5. (rezena de produi de degradare a fibrinei

379. Aindromul de hipercoagulare din sindromul nefrotic este consecina


urmtoarelor mecanisme" 1. +iper*6scozitate prin hiperlipoproteinemie 2. +iperfibrinogenemie 3. 5liminare de antitrombin BBB prin urin 4. Cicrotrombozele glomerulare 5. Acderea ni*elului de nitrico#id

380. Aindromul nefrotic prezint urmtoarele caracteristici" 1. 5deme generalizate, mai intense n esuturile la#e 2. (roba ,ddis)+amburger arat peste 1!!!!! leucocite.ml.min 3. (roteinurie masi* 4. +iperpotasemie 5. +ipoaldosteronism secundar

1- =33 )

5este !e autoe)aluare

381. 'are dintre mecanismele patogenice enumerate contribuie la apariia


anemiei renaled

1. 2. 3. 4. 5.

deficitul de eritropoetin hemoliza pierderile de s6nge carena de factori de maturaie ai nucleului eritroblastului tulburrile de utilizare a fierului

382. 'are dintre semnele enumerate se pot nt6lni la un bolna* cu insuficiena


renal cronic stadiul BQ care prezint osteopatie renald 1. 'a8< plasmatic ; mg G 2. Fosfor plasmatic ; = mg G 3. Acderea parathormonului plasmatic 4. 'reterea fosfatazelor alcaline serice 5. ,lungirea inter*alului b? pe electrocardiogram Compleme5t multiplu<

383. 'are dintre modificrile biologice de mai -os apar n glomerulonefrita acut
difuz poststreptococicd 1. Acderea titrului ,AFE. 2. %a< seric sczut. 3. 'reterea titrului complementului seric total. 4. 'l) seric crescut. 5. Acderea titrului fraciunii '3 a complementului.

384. Xn bolna* este internat ntr)un ser*iciu de terapie intensi* pentru o


insuficien renal acut care pune problema diagnosticului diferenial ntre o insuficien renal funcional (prerenal) i una organic. 'are dintre elementele enumerate pot susine diagnosticul de insuficien renal acut funcionald 1. Esmolaritatea urinar ; 77! mEsm.Jg. +8E. 2. 'reatinina urinar . 'reatinina seric T 8! 3. Xree urinar . Xree seric M 1! 4. @. %a< urinar M =! m5P.l. 5. &< seric M 7,7 m5P.l.

385. Dn etiologia BR' sunt curinse urmtoarele afeciuni" 1. 2lomerulonefrite acute difuze sau n focar, 2. (ielonefrita acut i cronic, 3. Bnsuficiena cardiac decompensat. 4. ?9' renal,
5.,stmul bronic

) =3= )

5este !e autoe)aluare
3/>. 'are dintre situaiile enumerate reprezint indicaie pentru aplicarea hemodializei la un bolna* cu insuficien renal acutd ,. Xree plasmatic M 1!! mg G.@. & plasmatic M > m5P.l. 9. 9icarbonat plasmatic T 8! m5P.l. 5. Aimptomatologie uremic '. %a urinar T 8! m5P.l.(greuri, *rsturi). 3/ . 'are dintre afirmaiile de mai -os referitoare la hematuria nt6lnit ntr)o glomerulonefrit acut difuz *i se par corected 1. +ematuria apare ca o consecin a creterii permeabilitii capilare. 2. Dn 1,= 0 18 G din cazurile de glomerulonefrit acut hematuria poate lipsi. 3. (ersistena hematuriei peste =7 de zile indic de regul cronicizarea. 4. +ematuria nt6lnit ntr)o glomerulonefrit acut difuz este e#clusi* macroscopic. 5. +ematuria ce apare ntr)o glomerulonefrit acut poate fi microscopic sau macroscopic. A%ociere %impl1<

388. ,sociai urmtoarele modificri paraclinice cu stadiul e*oluti* al


insuficienei renale acute" BR, funcional BR,) faza de recuperare BR,) faza poliuric BR,) faza oligoanuric BR, organic 1. 'apacitatea de concentrare i de acidifiere a urinii se normalizeaz 2. @iurezT87!ml.8=h, retenie de substane azotate, hiponatremie, hiperJeliemie 3. @iurezT7!!ml.8=h, izostenurie, natriuriaM=!)/!m5P.l 4. @iurezT7!!ml.8=h, e 1. ?o#ine bacteriene, analgezice, urinarM1!8=, chimioterapice, anestezice natriuriaT1! m5P.l 8. ?umori, calculi, cheaguri de s6nge 5. Filtratul glomerular la ni*elul cilor urinare crete, e urinarT1!!/ 3. ,minoglicozidele, to#ine endogene =.(ielonefrite infecioase, to#ice 389. ,sociai urmtoarele cauze de BR, cu mecanismul de apariie a bolii" ,. %ecroz tubular acut to#ic 9. ,zotemie prerenal '. ,zotemie postrenal @. BR, prin nefrit acut tubulointerstiial

1. 2. 3. 4. 5.

7. +emoragii masi*e, *rsturi, diaree, 5. ,zotemia renal intrinsec abuz de diuretice

) =37 )

5este !e autoe)aluare
3H!. ,sociai urmtoarele manifestri clinice tipului de modificri paraclinice corespunztoare din BR," 1. Bnsuficien cardiac congesti* ,. Bnhibiia proliferrii fibroblastelor 9.+iperhidratare, acidoz 8.Atare de agita ie, hiperreflecti*itate, tremurturi 3.2rea, * rsturi, dureri '. Xremie, hiperJaliemie abdominale, hemoragie digesti* superioar =. Frec tur pericardic, @. Xremie, creterea creatininei tulburri de ritm 7. @ehiscena rnilor, nt6rziere 5. +ipocalcemie, hipermagneziemie n consolidarea fracturilor, fistule postoperatorii 3H1. ,sociai stadiul insuficienei renale cronice cu modificrile parametrilor de retenie azotat" 1. BR' decompensat ,. 'reatinina seric;1,7)7mgG 8. BR' de deplin compensare 9. 'reatinina sericM1!mgG, 3. BR' uremic '. 'reatinin seric;7)1!mgG, uree n s6nge ; 1!!mgG =. BR' compensat @. 'learance)ul creatinineiT/!ml.min 5. 'learance)ul creatininei ; /!)7!ml . 7. BR' forma uoar 3H8. Realizai asocierea potri*it ntre alterarea funciei e#cretorii a rinichiului i numrul de nefroni funcionali" 1. (oliurie izostenuric ,. %efroni funcionaliT37G 9. %efroni funcionali; 7) 8. %ormalurie 7!G 3. (oliurie hipostenuric '. %efroni funcionaliT1!G @. %efroni funcionali;7!) =. Eligoanurie 87G 5. %efroni funcionali;87) 7. @iurez osmotic 1!G Ca9 cli5ic 3H3. Xn brbat de 31 ani este transferat din clinica de boli infecioase c tre secia de nefrologie cu stare general alterat, somnolen, torpoare, ?, sczut, respiraie de tip &]ssmaul, anurie. 5lectrocardiografic se constat" unde ? ascuite i simetrice, dispariia undei (, comple#e bRA lrgite, ceea ce se poate datora" ,. Acderii magneziului, @. 'reterii fosfailor, 5. Acderii 9. Acderii calciului, bicarbonailor, 3. 'reterii potasiului.

394. @intre urmtoarele antibiotice care este bine de e*itat n acest caz"
,. 9. '. (enicilina. Qibramicina. 'efalotina. @. 2entamicina. 5. 'loramfenicol.

) =3> )

5este !e autoe)aluare
3H7. Fa puin timp de la internare, apar s6nger ri anormale la locul de in-ec ie, necroze localizate la ni*elul e#tremitilor, stare de oc, cianoz intens. Ae suspecteaz diagnostic de 'B@ 0 care poate fi datorat" 1. ,lcalozei metabolice. 2. 5liberrii de substane tromboplastice de origine placentar. 3. 'reterii acti*itii fibrinoliilor. 4. 9locrii factorului RBB. 5. ,cti*area AR+. #5tre$1ri tip cau91)e3ect<

396. Bnsuficiena renal cronic se nsoete de un status hipocoagulant


@5E,R5'5 to#inele uremice interfer cu procesul de agregare plachetar.

397. Ritmul de cretere al produilor azotai neproteici n BR, depinde de


starea hipercatabolic a pacientului @5E,R5'5 aceti produi sunt reprezentai n cea mai mare parte din creatin.

398. ?ransmineralizarea este unul din mecanismele responsabile de


hiperpotasemia din BR' @5E,R5'5 to#inele uremice determin ineficiena ,?()azei %a)& dependente.

399. Bnsuficiena renal acut se nsoete de acidoz metabolic @5E,R5'5


microinfarctele pulmonare repetate determin hipo#ie cronic.

400. Esteodistrofia renal este o complicaie frec*ent a insuficienei renale


cronice @5E,R5'5 calciul ionic scade e#citabilitatea neuromuscular.

401. Dn sindromul Fanconi apar deficiene de cretere, rahitism i hipoglicemie


@5E,R5'5 este un defect de reabsorbie a fosfailor prin hipertrofia epiteliului tubului distal.

402. ,nuria calculoas se poate produce n cursul litiazei renale


@5E,R5'5obstrucia unui ureter de ctre un calcul migrator duce la inhibarea refle# a funciei rinichiului de partea opus.

403. Bn cursul stadiului anuric al BR, respiraia &ussmaul apare @5E,R5'5 se


produce o scdere important a bicarbonailor plasmatici.

404. Bn cursul coagulrii intra*asculare diseminate ce apare n BR, se *or


utiliza substane trombolitice" uroJinaz, streptoJinaz @5E,R5'5 acestea sunt indicate nainte de apariia fibrinolizei reacionale.

405. (seudonormaluria este un simptom ce apare n e*oluia sindromului


nefrotic @5E,R5'5 presupune oligurie terminal.

1- =3 )