Sunteți pe pagina 1din 176

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Catedra Medicina de familie

SUPORT DE CURS PENTRU INSTRUIREA UNIVERSITAR

Sub redacia profesorului Gr. Bivol

Colectivul de autori Blteanu !udmila" asistent universitar Bivol Gri#ore" profesor universitar" $.%.M Curocic&in G&enadie" profesor universitar" $.'.%.M G(u !ora" asistent universitar )#nat *odica" asistent universitar +uiu )van" confereniar universitar" $.%.M ,alica Tatiana" asistent universitar -arbailov Natalia" confereniar universitar" $.%.M

C&iinu ./00 0

Cuprins
Cuprins................................................................................................................................................................. 2 Medicina de familie ca speciali a e. Premise is !rice. Implemen area "i de#$!l area medicinii de familie %n Repu&lica M!ld!$a "i %n lume. S andardul Educa'i!nal (ONCA ) EURACT..........................................*

Cuv1nt introductiv.....................................................................................................................................2 Terminolo#ie. $efiniii..............................................................................................................................2 Scurt istoric al medicinii de familie. ........................................................................................................3 Caracteristicile fundamentale ale medicinii de familie ca parte component ale 4sistenei Medicale +rimare......................................................................................................................................................5 Standardul profesional al medicului de familie.........................................................................................6 *olul medicinii de familie (n sistemul de sntate modern. 7biectivul i metodolo#ia medicinii de familie......................................................................................................................................................08 $eosebirile dintre 4sistena Medical +rimar i 4sistena Medical Speciali9at...............................0: Modele de or#ani9are ale medicinii de familie.......................................................................................0: Structura serviciului de 4sisten Medical +rimar din *. Moldova....................................................06 Biblio#rafia ............................................................................................................................................./
Mana+emen ul c!n ac ului primar %n medicina de familie. ...........................................................................2,

Medicina de familie ; medicina de prim contact (n sistemul de sntate ...............................................0 Funciile medicului de familie..................................................................................................................2 *olul MF (n sistemul de sntate.............................................................................................................8 Forme de or#ani9are a practicii medicale...............................................................................................<< 4bordarea (n ec&ipa (n 4sistenta Medicala +rimara. .............................................................................<: 4si#urrile obli#atorii de servicii medicale =47M> ..............................................................................20 *olul asi#urrilor medicale (n promovarea medicinii de familie............................................................28 ?ntrebri pentru recapitulare....................................................................................................................2: *eferinte..................................................................................................................................................2:
Pacien ul %n c!n e- ul familiei. .amilia "i &!ala. Asis en'a cen ra / pe familie............................................01

)ntroducere..............................................................................................................................................3/ 4specte evolutiv@istorice ale de9voltrii sistemului familial..................................................................3/ $efiniia familiei" tipuri de familie" funciile familiei............................................................................30 Funciile familiei.....................................................................................................................................3< Tendine ale sistemului familial modern................................................................................................33 Teorii ale de9voltrii familiei. Ciclul vieii de familie...........................................................................38 Ciclul vieii de familie............................................................................................................................38 Sntatea familiei....................................................................................................................................8. Caracteristica serviciilor centrate pe familie. 4ctivitatea (n ec&ip........................................................8: 4ctivitatea (n ec&ip. Avoluia modelelor de servicii.............................................................................:/ ?ntrebri ..................................................................................................................................................:. Biblio#rafie..............................................................................................................................................:.
E ica medical/ %n prac ica medicului de familie..............................................................................................23

Terminolo#ie" definiii" noiuni #enerale................................................................................................5< Atica medical ; aspecte istoric@evolutive..............................................................................................52 Atic medical i medicina de familie....................................................................................................55 B+rincipiismulB i principiile seculare ale eticii medicale .....................................................................56 4utonomia pacientului............................................................................................................................56 +rincipiul confidenialitii.....................................................................................................................62 +rincipiul ne dunrii i binefacerii........................................................................................................63 +rincipiul dreptii" sinceritii" veridicitii i responsabilitii...........................................................68 Atica medical" modaliti de luare a deci9iilor pentru copil i adolescent. *olul familiei (n luarea deci9iei pentru copil................................................................................................................................6: Minorul i consimm1ntul informat....................................................................................................0// *esponsabiliti (n luarea deci9iei i (n implementarea ei....................................................................0/0 .

?ntrebri ................................................................................................................................................0/0 Biblio#rafie ...........................................................................................................................................0/0


Omul s/n/ !s %n prac ica medicului de familie. Pr!m!$area s/n/ /'ii "i pre$enirea afec'iunil!r.............,13

)ntroducere. $efiniiile sntii............................................................................................................0/< Factorii care determin sntatea. Spaiul sntii..............................................................................0/2 Factorii sociali.......................................................................................................................................0/3 Conceptul contemporan al determinantelor sntii............................................................................0/6 *elaiile dialectice (ntre sntate i boal. ...........................................................................................00/ Comportamentul i sntatea. Consultul comportamental (n asistena medical primar....................00. )mportana dia#nosticului corect al strii de sntate...........................................................................0./ 4ctivitile preventive (n practica medicului de familie. Scopurile i coninutul.................................0.0 ?ntrebri pentru autocontrol...................................................................................................................0.8 *eferine................................................................................................................................................0.:
C!nsul ul cen ra pe pacien . C!municarea ca ins rumen imp!r an in prac ica medicului de familie.. ,22

Consult centrat pe pacient.....................................................................................................................0.5 )ntroducere. ..........................................................................................................................................0.5 +articularitile consultul medical........................................................................................................0<0 +roblemele care apar (n procesul consultaiei.......................................................................................0<: Te&nici de comunicare eficient (n cadrul consultului medical (n practica medicului de familie........0<6 ). Colectarea informaiei pentru (nele#erea problemei pacientului......................................................020 )). *spunsul la emoiile pacientului....................................................................................................023 ))). Aducaia pacientului i transmiterea informaiei medicale. ...........................................................025 Biblio#rafia .........................................................................................................................................026 ?ntrebri pentru verificare ....................................................................................................................026
4n+ri5irea cen ra / pe pacien . A&!rdarea c!mpre6ensi$/ i a&!rdarea 6!lis ic/. ....................................,01

). Noiunea (n#riCireDasisten medical centrat pe pacient. ...............................................................03/ )). 4bordare compre&ensiv..................................................................................................................03. ))). 4bordare &olistic...........................................................................................................................033 ?ntrebri.................................................................................................................................................036 *eferine biblio#rafice...........................................................................................................................036 Colectarea i interpretarea informaiei medicale. .................................................................................08/ $ificulti de dia#nostic .......................................................................................................................08< Sinte9 dia#nostic. ..............................................................................................................................083 Strate#iile paraclinice............................................................................................................................08: +articularitile tratamentului (n medicina de familie...........................................................................085 Suprave#&erea tratamentului ................................................................................................................0:. Medicina defensiv...............................................................................................................................0:< Sinte9a terapeutic.................................................................................................................................0:2 Biblio#rafie selectiv ...........................................................................................................................0:8

Par iculari /'ile dia+n!s icului "i ra amen ului %n medicina de familie.....................................................,71

<

Medicina de familie ca specialitate. Premise istorice. Implementarea i dezvoltarea medicinii de familie n Republica Moldova i n lume. Standardul Educaional W !C" # E$R"C%.
Cuvnt introductiv
!a rscrucea mileniilor suntem martori la transformrile profunde ale (ntre#ii societi" din care face parte i sistemul ocrotirii sntii. +e parcursul ultimelor decenii (n (ntrea#a lume i la noi (n ar au loc sc&imbri pro#resive i verti#inoase (n domeniul sntii publice" care au redescoperit rolul medicului de familie ca persoan c&eie (n sistemul de sntate" au dus la apariia asi#urrilor obli#atorii (n medicin" s@au (nfiripat centre de sntate autonome" clinici private de medicin" etc. *eforma este (n derulare continu i este direct proporional cu de9voltarea i succesul medicinii moderne ba9at pe principiul medicinii de familie.

Terminologie. Definiii.
Medic de familie Dmedic #eneralist D medic de practic #eneral sunt sinonime. ?n *. Moldova (n ba9a acreditrii specialitilor se utili9ea9 termenii medicin de familie ca specialitate medical medic de familie E7NC4 ; 7r#ani9aia )nternaional a Cole#iilor" 4cademiilor Naionale sau 7r#ani9aia )nternaional a Medicilor de Familie" creat (n 06:. E7NC4D AU*7+A ; ramura Auropean a E7NC4 ASG+DFM ; Societatea =tiinific i academic> Auropean a Medicilor de Familie AU*4CT ; 4cademia Auropean a +rofesorilor de Medicin de Familie" lansat (n 066. Defini'ia Medicinii de familie 8OMS9: Medicina de familie este specialitatea ce asi#ur asistena medical primar i continu" care prin aciuni terapeutice" profilactice" educaionale i de recuperare contribuie la promovarea strii de sntate a individului" a familiei i colectivitii. Defini'ia Medicinii de familie 8(ONCA; EUROPE9: Medicina de familie este o disciplin academic i tiinific ce are un coninut propriu educaional" de cercetare" de medicin ba9at pe dove9i i de activitate clinic oriental spre asistena medical primar. 2

Defini'ia Asis en'ei Medicale Primare 8OMS9: 4sistena Medical +rimar constituie primul nivel de contact al individului" familiei i comunitii cu sistemul sanitar" aduc1nd serviciile de sntate c1t mai aproape de locul unde triesc sau muncesc oamenii" (n acelai timp" este primul element al procesului continuu de promovare i pstrare a sntii.

Scurt istoric al medicinii de familie.


Etapele principale i actele normative ale implementrii medicinii de familie n lume i n R. Moldova. Educaia n medicina de familie.

Medicina de familie este cea mai vec&e specialitate care a parcurs o cale lun# din antic&itate i p1n (n pre9ent. ?ns (n perioada postbelic a secolului trecut a fost dominat de celelalte specialiti care au cunoscut o de9voltare verti#inoas #raie de9voltrii te&nolo#iilor medicale care au contribuit la de9voltarea laborioas a ei. $ar aceast evoluie pro#resiv a medicinii speciali9ate a fost umbrit de creterea c&eltuielilor pentru sistemele de sntate care erau din ce (n ce mai #reu suportate de societate" iar (n plan pur medical speciali9area i ultraspeciali9area a fcut ca or#anismul uman s fie divi9at i supradivi9at =la fi#urat> care (n plan de abordare nu se mai putea re#si (n toat inte#ritatea sa ; aspect deosebit de important pentru evaluarea real a strii de sntate a individului. $e9voltarea eFtensiv a sistemelor de sntate direcionate cu prioritate spre asistena medical spitaliceasc" spre asistena medical speciali9at aproape complet a i#norat practica #eneral din care motiv a (nceput s deranCe9e at1t pacienii c1t i medicii i conductorii instituiilor medicale. +entru ai putea re9olva problemele sale de sntate pacientul trebuia s se adrese9e la mult mai muli specialiti pe care de cele mai multe ori nu tie cum s (i alea#. !ipsea un specialist al (ntre#ului" un specialist care s aborde9e pacientul (n toat inte#ritatea sa cu toate problemele sale medicale" sociale" psi&olo#ice" culturale i eFisteniale. Ara nevoie de un medic de practic #eneral care s preste9e servicii de sntate nu numai individului =cum au fcut@o anterior medicii interniti" pediatrii i obstetricienii dup principiul de circumscripie> dar i familiei (n (ntre#ime =asisten medical populaiei indiferent de v1rst i seF> i comunitii. Se cerea un specialist al (ntre#ului" un medic #eneralist care s facilite9e intrarea i orientarea pacientului (n sistemul de sntate" utili91nd eficient resursele sistemului de sntate prin coordonarea asistenei medicale cu ali profesioniti de la etapa asistenei medicale primare i ale serviciilor speciali9ate ierar&ice. $e aceia de mai mult de . decenii dup o lun# perioad de mar#inali9are a practicii #enerale asistm la un proces de redescoperire a medicinii de familie (n *. Moldova" care prin ordinul N 2/ al Ministerului Sntii din anul 066< a fost le#iferat ca specialitate medical de sine stttoare. !a aceasta au contribuit forurile )nternaionale or#ani9ate de 7MS 3

0. *e9ultatele Conferinei )nternaionale iniiale de 7r#ani9aia Mondial a Sntii =or. 4lma; 4t1" *. Ga9a&stan" anul 06:5>" care a dat start reformelor (n sistemele de sntate ale rilor lumii" direcionate spre fortificarea asistenei medicale primare" inclusiv prin implementarea practicii medicinii de familie. ?n documentul final al Conferinei =$eclaraia de la 4lma@4ta> a fost stipulat ca 4sistena Medical +rimar =4M+> constituie primul nivel de contact al individului" familiei i comunitii cu sistemul de sntate" aduc1nd serviciile de sntate c1t mai aproape de locul unde triesc sau muncesc oamenii i (n acelai timp este primul element al procesului continuu de pstrare a sntii cu c&eltuieli pe care i le poate permite comunitatea sau fiecare ar (n parte. 4M+ a fost nuanat nu numai ca nucleu al fiecrui sistem de sntate dar i ca component forte al de9voltrii sociale i economice a societii. .. Conferina 7MS" privind reforma sistemelor de sntate =!iubleana" Slovenia" 0: ; ././8.0668>. +rin re9oluia final a Conferinei =Carta de la !iubleana> sa stipulat c reforma sistemelor de sntate a avut ca scop s sublinie9e ca succesul oricrei reforme trebuie apreciat (n funcie de ameliorarea pe termen lun# a sntii populaiei. Ceea ce ine de (n#riCirile de sntate primare i medicina de familie" conferina a c&emat ca autorii reformei s ve#&e9e ca serviciile de sntate s asi#ure protecia i ameliorarea sntii" ameliorarea calitii vieii" prevenia i tratarea maladiilor" readaptarea pacienilor i (n#riCirea persoanelor suferinde sau (n fa9e terminale" iar soluionarea acestor obiective cer mai insistent implementarea la nivel primar a practicii medicului #eneralist D de familie. +rin aceasta reforma trebuie s facilite9e luarea de deci9ii (mpreun de ctre pacient i cel care acord (n#riCiri i s de9volte caracterul #lobal i continuu al (n#riCirilor in1nd cont de particularitile fiecrui mediu cultural. ?n ba9a acestor re9oluii ale forurilor internaionale" precum i a Biroului *e#ional Auropean din anul 0652 care a trasat <5 sarcini pentru sntatea fiecrui cetean ca ba9 de #aranie a politicii de menionare D ocrotire a sntii (n maCoritatea rilor Auropei Centrale i de Ast a fost dat start reformelor (n sistemele de sntate spre fortificarea 4sistenei Medicale +rimare i implementarea practicii medicinii de familie. Anul ,<22. ?n *. Moldova (n premier s@a iniiat formarea medicilor de familie prin facultatea de perfecionare a USMF HNicolae TestemianuB. Medicii interniti i pediatri de circumscripie pe parcursul a 8 luni" prin reali9area unei pro#rame de speciali9are primar obineau calificativul de medic #eneralist D de familie care le permitea s preste9e servicii de sntate la etapa 4M+ populaiei indiferent de v1rst i seF. +rimele loturi de medici de familie au fost din raioanele Adine" 4nenii ; Noi i policlinica N . din municipiul C&iinu. Anul ,<<3. +rin 7rdinul N 2/ al Ministerului Sntii *M medicina de familie a fost le#iferat ca specialitate medical" fiind inclus cu drept e#al (n re#istrul de stat al specialitilor 8

medicale" iar ca reform de instruire postuniversitar (n domeniu a fost implementat )nternatura cu durata de instruire de un an. 4ceast form de formare a MF (n anul .//. a fost sistat. Anul ,<<= ; 'otr1rea Guvernului *. Moldova Nr.885 HCu privire la aprobarea Concepiei reformrii sistemului asistenei medicale (n *M (n condiiile economice noi pentru anii 066: ; .//<B. Anul ,<<= ; 'otr1rea Guvernului *M Nr.00<2 HCu privire la de9voltarea 4sistenei Medicale +rimareB. Anul ,<<= ; 7rdinul Ministerului sntii *M Nr..// H+rivind reforma medicinii primare (n *. MoldovaB. ?n ba9a 'otr1rilor de Guvern a *M =Nr. 885 i 00<2> i a ordinului MS Nr. .// sa reali9at )mplementarea re9ideniatului ca form de instruire postuniversitar a medicilor de familie =anul 066:>. Fondarea catedrei HMedicina de familieB =anul 0665> TiraCarea medicinii de familie (n toate )nstituiile Medico@Sanitare de 4sistena Medical +rimar din *M Creat ba9a academic de instruire (n medicina de familie =Centrul +roSan" Clinica Universitar de 4sisten Medical +rimar> )mplementarea )nstruirii medicale Continue pentru medicii de familie =anul .//<> i instruirii universitare (n medicina de familie =.//:> Alaborarea *e#ulamentului i +rofesio#ramei pentru medicul de familie i al asistentului medical de familie. +rin ordinul Nr. .// al MS a fost implementat ca form postuniversitar de instruire a medicilor de familie *e9ideniatul cu durata de instruire de < ani. +rin aceast reform s@a reali9at cerina de aliniere la standardele mondiale i Auropene de formare a specialitilor pentru practica #eneral. Scopul re9ideniatului (n Medicina de Familie (n conformitate cu AU*4CT@ul este de a pre#ti specialiti cu un nivel al competenei clinice suficient de elevat pentru a avea o practic independent. +1n la moment prin *e9ideniat au fost formai circa :// medici de familie care se bucur de succes i autoritate (n )MS+ unde (i desfoar activitatea profesional. Ca ba9e clinice de instruire sunt utili9ate cele ale Catedrei Medicin de familie din C&iinu ; Centrul Model al Medicilor de Familie H+*7@S4NB" Clinica Universitar de 4M+" CMF Nr. ."<"8": i CC$ Buiucani" )MS+ din Bli" 7r&ei" Ca&ul i ba9ele clinice ale catedrelor USMF HNicolae TestemianuB" ultimele fiind coparticipante la reali9area curriculei de formare a medicilor de familie prin re9ideniat" pediatrie" c&irur#ie" obstetric@#inecolo#ie" ur#ene medicale" 7*!" neurolo#ie" endocrinolo#ie" oncolo#ie@&ematolo#ie" sntate public etc. :

Anul 2113. 4 fost implementat instruirea medical continu =)MC> care se reali9ea9 at1t prin sistemul curricular (n cadrul catedrei medicina de familie c1t i prin instruirea (n cadrul altor catedre. +e parcursul a cinci ani =perioada dintre atestare la #rad de calificare sau de corespundere la funcia pe care o eFercit> medicul de familie trebuie s acumule9e 2// ore de )MC. Anul 211=. ?n planul de instruire universitar al facultilor Medicin i Facultate +ublic a USMF HNicolae TestemianuB a fost implementat ca disciplin obli#atorie medicina de familie ca re9ultat al c&emrii Societii Auropene a Medicilor Generaliti D de Familie =E7NC4 Auropa sau AS+A D MF>" care prin or#ani9aia sa ; 4cademia Auropean a +rofesorilor de Medicin de Familie =AU*4CT> a recomandat universitilor de profil s unifice standardul educaional inclusiv prin educaie universitar i (n domeniul medicinii de familie. Anul 211= ; 7rdinul MS Nr. 2/2 HCu privire la delimitarea Curidic a 4M+ la nivel raionalB a> b> c> d> e> f> *. Moldova. +rin acest ordin au fost aprobate Normele de re#lementare a 4M+ din *. Moldova +rofesio#rama medicului de familie i al asistentului medical de familie Normativele de personal pentru )MS+ de 4sistena Medical +rimar 4 stabilit or#ani#rama sistemului sntii raional spital raional Centrul Medicilor de Familie Centre de Sntate (n cadrul CMF Centre de Sntate autonome Centrul de Sntate +ublic Substaia 4sistena Medical de Ur#en 4 stabilit principiile de contractare direct a CS de ctre CN4M =CS autonome>

Anul 21,1 ; 7rdinul MS Nr. 863 HCu privire la 4sistena Medical +rimarB din

Caracteristicile fundamentale ale medicinii de familie ca parte component ale sistenei Medicale !rimare.
?n anul .//. *amura european a E7NC4 prin or#ani9aia sa ; 4cademia Auropean a +rofesorilor de Medicin de Familie" AU*4CT ; a elaborat o nou definiie a medicinii de familie =T&e Auropean definition of #eneral practiceDfamilI medicine>. 5

?n acest act normativ este stipulat c HMedicina de familie este o disciplin academic i tiinific" care are un coninut propriu educaional" de cercetare" de medicin ba9at pe dove9i i de activitatea clinic orientat spre 4sistena Medical +rimarB. +rin cuvintele c&eie ; specialitate clinic" academic i tiinific ; medicina de familie a fost ec&ivalat =recunoscut> cu alte specialiti clinice i academice care se predau (n perioada universitar de formare a medicilor i prin care sa stabilit un standard pentru rile Auropei de formare a medicilor de familie. $in definiia (n cau9 ca i din cea a 7MS prin care HMedicina de familie este specialitatea ce asi#ur 4sistena Medical +rimar i Continu" care prin aciuni terapeutice" profilactice" educaionale i de recuperare contribuie la promovarea strii de sntate a individului familiei i colectivitiiB" reiese caracteristicile de ba9 ale specialitii Medicina de Familie Constituie primul nivel de contact al individului" familiei i comunitii cu sistemul de

sntate" aduc1nd serviciile de sntate c1t mai aproape de locul unde triesc sau muncesc oamenii. Facilitea9 intrarea i orientarea pacientului (n sistemul de sntate. Folosete eficient resursele sistemului de sntate coordon1nd asistena medical. Colaborea9 cu ceilali repre9entani din asistena medical primar i asi#ur le#tura

pentru celelalte specialiti. Medicul de familie este consilierul i repre9entantul pacientului (n relaii cu ali specialiti. cultural. ?n conformitate cu aceste caracteristici" medicul de familie cere a fi competent (n diferite domenii at1t ale medicinii clinice c1t i mana#eriale. 4v1nd (n vedere c activitatea profesional cotidian a medicului de familie care are menirea de soluionare concomitent a mai multor activiti" E7NC4 ; AU*4CT a (ntrunit aceste caracteristici (n ase #rupe care i alctuiesc competenele de ba9 =standardul profesional> ale profesionistului (n domeniu. Aste orientat ctre individ" familia lui i comunitate. Se ba9ea9 pe comunicarea direct medic ; pacient" care duce la stabilirea unei relaii (n 4si#ur continuitatea actului medical i (n#riCirilor determinate de nevoile pacienilor. *e9olv problemele de sntate acute i cronice ale pacienilor. +romovea9 sntatea i starea de bine a pacienilor prin intervenii adecvate i eficiente. Urmrete re9olvarea problemelor de sntate ale comunitii. Se ocup de problemele de sntate (n dimensiunea lor fi9ic" psi&olo#ic" social i

timp =de durat>.

Standardul profesional al medicului de familie


6

0> a> neselectateJ b> c> d> e> 29 a> b> c> d>

Mana+emen ul asis en'ei medicale primare. Include a&ili /'i de: diriCare a primului contact cu pacienii" confrunt1ndu@se cu stri compleFe" probleme acoperire a spectrului lar# al strilor de sntateJ coordonare a asistenei medicale cu profesionitii din asistena medical primar i din asi#urare a accesului pacientului la servicii adecvate ale sistemului de sntateJ a aciona i (n calitate de avocat al pacientului (n soluionarea problemelor de sntate. Asis en'a cen ra / pe pacien . Include a&ili /'i de: abordarea centrat pe pacient" cu evaluarea circumstanelor acestuiaJ de9voltare i aplicare a consultului specific practicii #enerale" pentru a obine relaii comunicare" stabilire a prioritilor i activitate (n parteneriatJ asi#urare a continuitii asistenei medicale reieind din necesitile pacientului i

alte specialitiJ

efective medic ; pacient" cu respectarea principiului de autonomie a pacientuluiJ

reali91nd o asisten continu. <> de: a> comunitateJ b> colectare selectiv i minuioas a informaiei de anamne9" eFamenul fi9ic" investi#aiile suplimentare i de interpretare corect a acesteia i utili9area ei (n planul individuali9at de conduit" (n colaborare cu pacientulJ c> d> e> a interveni ur#ent (n ca9 de necesitateJ conduit a strilor de sntate (n fa9ele lor timpurii i nedifereniateJ utili9are efectiv i eficient a interveniilor dia#nostice i terapeutice. luarea deci9iilor specifice" lu1nd (n consideraie prevalena i incidena maladiilor (n Deprinderile specifice %n s!lu'i!narea pr!&lemel!r de s/n/ a e. Include a&ili /'i

29 A&!rdarea c!mpre6ensi$/ 8c!mple-/9. Include a&ili /'ile de: a> b> conduit simultan a mai multor stri i patolo#ii" problemelor acute i cronice promovare a sntii i bunstrii prin aplicarea potrivit a strate#iilor de fortificare a pre9ente concomitent la acelai pacientJ sntii i de prevenire a maladiilorJ 0/

c>

coordonare a activitilor de promovare a sntii" profilaFiei" tratamentului"

(n#riCirilor" asistenei paliative i de recuperare. 3> Orien area spre c!muni a e. Include a&ili /'i de: (mbinare a necesitilor individuale de sntate ale pacienilor cu necesitile de sntate ale comunitii" racordate la resursele disponibile. 8> A&!rdarea 6!lis ic/. Include a&ili /'i de: aplicare a modelului bio@psi&o@social" lu1nd (n consideraie dimensiunile culturale i eFisteniale ale pacientului. !a aplicarea competenelor de ba9 (n Medicina de familie trebuie s fie luate (n consideraie trei aspecte suplimentare 0> aspec ul c!n e- ual ; (nele#erea de ctre medici a conteFtului i a mediului (n care ei activea9" inclusiv" condiiilor de munc" comunicare" culturale" financiare i le#ale. a> (nele#erea impactului comunitii" inclusiv a factorilor socio@economici" #eo#rafici i culturali asupra condiiilor de munc ale medicului i asupra calitii asistenei medicaleJ b> ?nele#erea impactului volumului de lucru #eneral i a condiiilor asupra asistenei acordate =de eFemplu" numrul de calificarea personalului" accesibilitatea la ec&ipamente etc.>J c> (nele#erea cadrului financiar i le#al (n care este acordat asistena medicalJ d> (nele#erea impactului condiiilor de munc i de trai ale medicului asupra asistenei acordate. .> aspec ul a i udinal ; ba9at pe capacitile profesionale" criteriile de valori morale i etice ale mediului. a> (nele#erea capacitilor i valorilor proprii pacientului" identificarea aspectelor etice ale practicii medicale =prevenire D dia#nostic D terapie D factori ce influenea9 stilul de via>J b> (nele#erea de sine acceptarea ideii c propriile atitudini" convin#eri i sentimente influenea9 direct stilul de activitate a medicului i calitatea serviciilorJ c> clarificarea i Custificarea eticii personaleJ d> (nele#erea interaciunilor dintre activitatea profesional i viaa privat a medicului. <> aspec ul " iin'ific ; abordarea propriei practici (n mod critic" ba9at pe cercetare i meninerea nivelului profesional prin educaie continu i perfecionare. a> cunoaterea principiilor #enerale" metodelor i conceptelor cercetrii tiinifice" precum i a metodelor de evaluare statistic =incidena" prevalena" valoarea predictiv etc.>J 00

b> cunoaterea ba9elor tiinifice ale patolo#iei" simptomelor" dia#nosticului" terapiei" pro#nosticului" epidemiolo#iei" teoriei deci9ionale" teoriilor de formulare a ipote9ei i de soluionare a problemelor" activitilor preventiveJ c> capacitatea de a accesa" consulta i evalua critic literatura de specialitateJ d> de9voltarea i meninerea instruirii profesionale continue i (mbuntirii calitii serviciilor acordate.

Cerinele referitoare la gradul de calificare n domeniile de activitate a medicului de familie"

0> ?n domeniul H+romovarea sntii i profilaFia maladiilorB medicul de familie trebuie s fie pre#tit pentru a> efectuarea msurilor de promovare a sntii la nivel individual i (n comunitateJ b> efectuarea imunoprofilaFiei conform actelor normative (n vi#oareJ c> efectuarea msurilor de profilaFie primar i secundar" formarea #rupelor de risc i instruirea msurilor de prevenire a evoluiei nedorite" indiferent de v1rst" #en" i problema de sntate" implic1nd ali specialiti la necesitateJ d> evaluarea de9voltrii fi9ice i neuropsi&ice a copiilor" inclusiv a strii de pre#tire funcional (nainte de (nscriere la #rdini i la coalJ .> ?n domeniul H4cordarea asistenei medicale (n situaii de ur#enB medicul de familie trebuie s fie pre#tit pentru a> or#ani9area i acordarea asistenei medicale (n ca9ul calamitilor naturaleJ b> aprecierea #ravitii strii bolnavului i intervenii de ur#en la necesitateJ c> reali9area interveniilor (n toate tipurile de ur#ene (n condiii de ambulatoriu" acordarea primului aCutor i suportului vital ba9al" prevenirea complicaiilorJ d> activitatea de depistare timpurie a bolilor conta#ioase" aplicarea msurilor antiepidemice" suprave#&erea ulterioar (n focar. <> ?n domeniul H$ia#nosticul i tratamentul bolilor rsp1nditeB medicul de familie trebuie s fie pre#tit pentru a> evaluarea clinic a pacienilor" interpretarea re9ultatelor metodelor instrumentale" de laboratorJ b> efectuarea dia#nosticului diferenial" ar#umentarea dia#nosticului clinic" elaborarea planului de tratament i suprave#&ere a pacienilorJ c> reali9area (n condiii de ambulatoriu a planurilor de dia#nostic i tratament ale pacienilor (n domeniile medicale" apel1nd la necesitate la medicii specialiti de profilJ 0.

d> reabilitarea pacienilor (n condiii de ambulator" referirea lor la centre balneo@sanatoriale i de recuperareJ f> or#ani9area (n#riCirilor paliative cu asi#urarea unei caliti decente a vieii pacienilorJ 2> ?n domeniul HAFperti9a vitalitiiB medicul de familie trebuie s fie pre#tit pentru a> eFperti9a incapacitii temporare a muncii (n conformitate cu actele normative (n vi#oareJ b> or#ani9area eFperti9ei medicale a vitalitiiJ 3> ?n domeniul HSntatea public i mana#ement sanitarB medicul de familie trebuie s fie pre#tit pentru a> anali9a indicatorilor demo#rafici b> anali9a morbiditii c> anali9a cau9elor incapacitii de munc d> anali9a mortalitii e> (ntocmirea rapoartelor anuale de activitate f> (ntocmirea i completarea documentaiei medicale" specificate (n actele normative (n vi#oareJ #> elaborarea msurilor de ameliorare a calitii asistenei medicale &> participarea (n reali9area proiectelor de cercetare tiinific cu aplicarea ulterioar a re9ultatelor (n activitatea profesionalJ *e9um1nd caracteristicile de activitate ale medicului de familie i cele ce in de standardul profesional al lui se poate de conc&is c @ medicii de familie sunt medici specialiti instruii (n ba9a principiilor disciplinei Medicina de familie. @ Ai sunt medici responsabili" (n primul r1nd" pentru acordarea asistenei compleFe i continue fiecrui individ care necesit =se adresea9 pentru> asisten medical" indiferent de v1rst" apartenena seFual" caracteristica bolii i alte particulariti. @ Medicii de familie poart" la fel" responsabilitate pentru sntatea (ntre#ii comuniti (n care practic. Alabor1nd planurile de conduit cu pacienii si" ei inte#rea9 factorii fi9ici" psi&olo#ici" culturali i eFisteniali. @ Medicii de familie utili9ea9 eficient i corect (ncrederea pacientului i informaia despre el" care sunt #enerate din cunoaterea de durat a pacientului i familiei sale. @ Medicul de familie eFercit rolul su profesional prin promovarea sntii" prevenirea maladiilor i acordarea asistenei medicale compre&ensive" (n#riCirilor curative i paliative. 4cestea 0<

sunt reali9ate de medicul de familie (n mod direct sau prin intermediul altor specialiti" (n funciile de necesitile de sntate ale pacientului i de resursele disponibile din comunitate" facilit1nd accesul pacienilor la servicii. @ Medicul de familie poart responsabilitate personal pentru meninerea i sporirea competenelor sale profesionale" ec&ilibrului psi&ic i valorilor morale i etice" condiiilor de ba9 ale unei asistene eficiente i si#ure pacientului

#unciile i drepturile medicului de familie

Medicul de familie reali9ea9 primirea (n ambulatoriu i vi9ite la domiciliul pacienilor" acord asisten medical de ur#en" efectuea9 compleFul de msuri profilactice" dia#nostico@ curative inclusiv de recuperare" intervine (n problemele medico@sociale ale familiei i or#ani9ea9 activitatea instituiei medico@sanitare primare (n conformitate cu prevederile actelor normative (n vi#oare i pre9entul *e#ulament. Medicul de familie %ndepline" e urm/ !arele func'ii: a> desfoar activiti curative i de reabilitare (n funcie de competena sa. b> or#ani9ea9 i desfoar activiti de profilaFie (n vederea depistrii factorilor de risc" precum i identificrii formelor precoce i tardive ale maladiilor" inclusiv social@condiionateJ c> efectuea9 evidena dispanseric a pacienilor cu efectuarea eFaminrilor necesare" tratamentului i reabilitrii strii sntiiJ d> acord asisten medical la domiciliu pacienilor" (n ca9ul strilor acute i acuti9rii maladiilor cronice" determin tactica de acordare a asistenei medicale primareJ e> consult i or#ani9ea9 trimiterea pentru internare pro#ramat (n spital" conform modului stabilitJ f> or#ani9ea9 asisten medical necesar (n cadrul asi#urrii obli#atorii de asisten medical cu referirea" la indicaii medicale" la alte instituii medico@sanitareJ #> desfoar activiti privind instruirea sanitaro@i#ienic a populaiei" promovarea modului sntos de via" prevenirea (mbolnviriiJ &> administrea9 tratament (n staionarul de 9iJ i> efectuea9 eFperti9a incapacitii temporare de munc" trimiterea la eFperti9a medical a vitalitiiJ C> reali9ea9 eFamenele medicale profilactice anuale" inclusiv la an#aCare i periodice" (n conformitate cu prevederile actelor normative (n vi#oareJ K> or#ani9ea9 acordarea aCutorului medico@social de comun cu or#anele proteciei sociale persoanelor" sin#uratice" v1rstnice" invali9ilor" bolnavilor cronici" etc. 02

l> acord suportul consultativ familiei cu referire la imuno@profilaFieJ alimentaie" educaia i#ienic a copiilor" prevenirea dere#lrilor de sntate pre#tirea copiilor pentru admiterea la instituiile de (nvm1nt" orientare profesional" sntatea reproducerii" asi#urarea maternitii si#ure" planificarea familiei" contracepiei" eticii" psi&olo#iei" i#ienei" aspectelor sociale i medico@ seFuale vieii familialeJ m> efectuea9 trimiterea la tratament balneo@sanatorialJ n> or#ani9ea9 activiti antiepidemiceJ o> or#ani9area activitii de eviden" completarea i inerea la 9i a documentaiei medicale primare i statistice medicale" planific activitile i periodic evaluea9 re9ultateleJ p> particip la edine" (ntruniri tiinifico@practice referitor la problemele dia#nostice i curativ@profilactice" este membru al or#ani9aiilor obteti i profesionaleJ r> asi#ur dele#area activitilor pentru reali9are de ctre personalul subordonat" monitori9ea9 i controlea9 eFecutarea lorJ Medicul de familie are urm/ !arele drep uri: a> s fie asi#urat cu loc de munc dup (nc&eierea studiilor postuniversitare i s@i desfoare activitatea medical conform speciali9rii i calificrii obinuteJ b> s beneficie9e de condiii normale de munc. c> s supervi9e9e activitatea personalului medical cu studii medii de specialitate i inferior" ce ine de eFecutarea funciilor i obli#aiilor de serviciuJ d> s@i ridice nivelul de pre#tire profesional i s fie atestatJ e> s fie remunerat conform funciei ocupate" #radului de calificare profesional" tiinifico@ didactic" re9ultatelor activitii saleJ f> s i se repare preCudiciul cau9at prin vtmare a sntii (n le#tur cu activitatea profesionalJ #> s@i apere" inclusiv pe cale Curidic" dreptul la munc i alte drepturi profesionaleJ &> s cunoasc drepturile i obli#aiile sale de serviciuJ i> la asociere (n sindicate" or#ani9aii profesionale sau (n alte or#ani9aii care au drept scop repre9entarea i proteCarea intereselor profesionaleJ C> s@i perfecione9e cunotinele i s fie atestai pentru acordarea #radului de calificare profesionalJ K> s eFercite alte drepturi" (n conformitate cu le#islaia (n vi#oare. Medicul de familie poart responsabilitate pentru activitile sale" (n conformitate cu le#islaia *epublicii Moldova. 03

Rolul medicinii de familie n sistemul de sntate modern. $%iectivul i metodologia medicinii de familie.
+e l1n# aspectele forte ale speciali9rii i ultraspeciali9rii cum ar fi ; pro#resul medicinii moderne" creterea performanelor profesionale i a calitii asistenei medicale" acest proces a pus (n eviden =a creat> i de9avantaCe cum ar fi a fra#mentat unitatea or#anismului uman" medicul specialist se ocup preponderent de boal i nu de bolnav D =dup )an 'is> (n spital pacienii vin i se duc" iar bolile rm1ne aceleai" pe c1nd (n centrul medicilor de familie ; bolile vin i se duc" iar pacientul rm1ne acelai" a fcut dificil orientarea pacientului (n sistemul de sntate i ale#erea specialistului" i nu (n ultimul r1nd a scumpit asistena medical. Spre deosebire de toate celelalte specialiti care au ca obiect de activitate c1te un anumit or#an" sau o anumit boal" medicina de familie are ca obiective de activitate bolnavul cu toate problemele sale (n mediul su de via i de munc" cu toate persoana uman (n toat inte#ritatea ei problemele medicale ale omului sntos. prevenia primar" secundar i teriar prevenia specific patolo#ia social =cuprinde oamenii aflai (n omaC" srcie" &andicap" familii

problemele i nevoile sale de sntate.

de9or#ani9ate etc.> coordonarea serviciilor medicale cu medicii specialiti" cu serviciile paraclinice i cele

ale ambulanei. +rin urmare" medicina de familie fiind o specialitate cu identitate proprie" are ca obiective prestarea de servicii (n beneficiul individului" familiei i colectivitii" servicii ce se reflect prin funciile sale asi#urarea accesibilitii la asistena medical" suprave#&erea strii de sntate i promovare a ei" funcia preventiv" suprave#&ere medical continu" de acordare a (n#riCirilor medicale curente" mediere a pacientului (n sistemul medical" asisten medical a familiei i colectivitii" recuperare i reabilitare a pacientului" acordare a (n#riCirilor medicale (n stadiile terminale etc. 4ceste particulariti nuanea9 medicina de familie nu numai ca o specialitate cu obiective de activitate bine delimitate dar i cu o metodolo#ie caracteristic. Par iculari /'ile me !d!l!+ice ale M. cu me !d!l!+ia medicinii speciali#a e. 08

Medicina speciali#a / +redominant este orientate paraclinic 7rientat spre investi#aii Utili9ea9 inclusiv te&nolo#ii avansate 4cord asistena sporadic Aste predominant analitic

Medicina de familie +redominant clinic 7rientat spre comunicare Te&nolo#ii reduse 4cord (n#riCire continu Aste predominant sintetic

Deose%irile dintre sistena Medical !rimar i sistena Medical Speciali&at


?ntre 4M+ i 4MS eFist o serie de deosebiri le#ate de orientarea 4M+" predominat asupra strii de sntate" (n timp ce 4MS este orientat spre starea de boal. ?n timp ce 4M+ (n#riCete boli mai uoare" dar mai frecvente" (n 4MS se (n#riCesc pacienii cu patolo#ii mai avansate ce necesit investi#aii i tratamente mai compleFe. ?n concepia 7r#ani9aiei Mondiale a Sntii" 4M+ se aFea9 pe promovarea sntii pacientului" prevenirea (mbolnvirii prin" promovarea unui stil normal de via" prin depistarea" monitori9area i (nlturarea factorilor de risc modificabili. $eosebirea esenial dintre conceptul 7MS al asistenei medicale primare i conceptul de servicii de sntate de ba9 const (n aceea c 4M+ este un proces ce implic ec&itate" interaciune (ntre diverse sectoare" participare i implicare comunitar pentru meninerea sntii. Conceptul 7MS al 4sistenei Medicale +rimare presupune c investiia (n procesul de 4M+ la nivel comunitar local este mai eficient" mai acceptabil i mai lar# susinut dec1t alte ci de promovare a meninerii sntii.

De!se&irile din re AMP "i AMS Asis en'a Medical/ Primar/ Aste orientat spre sntate 7rientat spre prevenie 7rientat spre abordare inte#ral 4cord asisten medical de prim contact 4si#ur asisten medical continu Aste mai puin costisitoare Asis en'a Medical/ Speciali#a / Aste orientat spre bolnav 7rientat spre tratament 7rientat spre boal =spre or#an> 4cord asistena medical secundar 4si#ur asisten periodic Aste mai scump

Modele de organi&are ale medicinii de familie

0:

$up Conferina )nternaional de la 4lma@4t1 =anul 06:5> dedicat reformrii sistemelor de sntate prin fortificarea asistenei medicale primare" inclusiv prin implementarea practicii #enerale D medicinii de familii ; conceptul de sntate a fost revoluionat" definind sntatea drept stare complet de bine bio@psi&o@social i nu numai absena bolii i a infirmitii. 4v1nd (n vedere c asistena medical primar definete furni9area (n#riCirilor de sntate cuprin9toare" de prim contact" indiferent de natura problemei de sntate" (n conteFtul unei relaii continue cu pacienii" (n pre9ena bolii sau (n absena acesteia era nevoie de #sit =elaborat> forme de or#ani9are ale medicinii de familie" in1nd cont c 4M+ repre9int primul loc de contact al individului" familiei i comunitii cu sistemul de sntate. S ruc ura sis emului de s/n/ a e "i l!cul Asis en'ei Medicale Primare

P!nderea ser$iciil!r medicale 53 L @ 4sistena Medical +rimar 0< L @ 4sistena Medical Secundar . L @ 4sistena Medical Teriar

05

Structura serviciului de sisten Medical !rimar din R. Moldova


<3 Centre ale Medicilor de Familie =raionale> CMF Bli 3 4MT din Municipiu C&iinu cu 0. Centre ale Medicilor de Familie Clinica Universitar 4M+

Inclusiv: <6. Centre de Sntate inclusiv 02 CS independente =mun. C&iinu> 320 7ficii ale Medicilor de Familie

Clasificarea CM. Centre ale medicilor de familie. Cate#oria ))) ; p1n la 2/./// populaie Cate#oria )) ; 2/.//0@ 5/./// populaie Cate#oria ) ; 5/.//0 i mai mult

Not: ?n numrul populaiei se include cel din CS" 7MF" 7S =din componena CMF>" inclusiv din cadrul CS autonome i instituii private.

06

Clasificarea Cen rel!r de S/n/ a e 8I9 N! /: 0> CS" inclusiv cele autonome" pot avea un numr de populaie mai mic de 23// (n ca9urile c1nd amplasarea #eo#rafic nu permite or#ani9area accesului populaiei la asistena medical (n CS nominali9at =se informea9 MS> .> 7ficiul MF se or#ani9ea9 (n localitile rurale cu o populaie de la 6/0 p1n la circa </// locuitori <> 7ficiul de sntate se or#ani9ea9 (n localitile rurale cu o populaie mai mic de 6// locuitori. Cate#oria ), ; 23// ; 8/// populaie Cate#oria ))) ; 8//0 ; 6/// populaie Cate#oria )) ; 6//0 ; 003// populaie Cate#oria ) ; 003/0 i mai mult.

Clasificarea Cen rel!r de S/n/ a e 8II9

'i%liografia"
0. Anc&escu ,." +1rvulescu ,." Be9n S." Florea !." +uiu ). Medicina de familie. Curs universitar pentru studenii anului ,). Aditura Medical universitar" Craiova. .//8 .. *estian 4. Ba9ele Medicinii de Familie" Bucureti" vol 0".".//<".//0 <. G&id practic al medicului de familie =sub redacia Gri#ore Bivol>" C&iinu" .//2. 2. $umitru Matei. ?ndreptar practic de medicin de familie. Bucureti" .//8. 3. Au#en )licea .Medicina de familie. Constana .//0 8. )licea Au#eniu" )licea Alvira. Fundamentul medicinii de familie. Constana" .//: :. 7MNOPQRSTUVOWSRX U WOYOZ[RX YO\U]U[R. =P^\ QO\. _U`ROaX _. b^`O[R>. _U[WS cdOaRQeWfg" 066: 5. hU[ iO]" jTOZ[RQ kOWTU[. leS^m^\WTm^ \aX PQOP^\RmRTOaOZ U mQRVOZ ^MNOZ PQRSTUSU. jR[ST@nOTOQMeQo" .//3 6. pqMQR[[rO aOS]UU P^ WOYOZ[^Z YO\U]U[O =P^\ QO\. s. t. beq[O]^m^Z>. jR[ST@ nOTOQMeQo" .//5 0/. _RQS u. iQRMOQ _vTfw h. xR[TOQ[OQ. leS^m^\WTm^ P^ WOYOZ[^Z _O\U]U[O. _^WSmR" .//..
11. &ttp DDyyy.yoncaeurope.or#D 12. &ttp DDyyy.euract.or#D

./

Mana&ementul contactului primar n medicina de familie.


Medicina de familie ( medicina de prim contact n sistemul de sntate
Medicul de familie este orientat spre problemele de sntate a indivi9ilor" familiilor i comunitii deservite. Specialitii (n medicina de familie sunt aFai preponderent pe conceptele de sntate" funcionalitate i calitate a vieii persoanelor deservite. $ei prevalenta maladiilor serioase este Coasa (n comunitatea deservita un medicul de familie" acesta adresea9 i problemele de sntate conform modelului de boala. 4ctivitile de prevenire a maladiilor i promovarea sntii" mana#ementul riscurilor ocupa o buna parte din activitatea medicului de familie. +reocuparea de calitatea vieii pacienilor (i #sete eFprimare (n participarea medicului de familie la (n#riCirile paliative i terminale a pacienilor si. Un element important (n mana#ementul medicinii de familie este utili9area interveniilor cost eficiente i considerarea costurilor pentru pacient" practica medicala cit i costurile (n cadrul sistemului de sntate. ?n#riCirile de sntate (n asistenta medicala primara sunt prestate de o ec&ipa de profesioniti at1t la nivel de practica cit i (n colaborare cu specialiti (n alte domenii medicale la nivel secundar" teriar de asistenta medicala. 4ceasta permite utili9area Cudicioasa a resurselor i soluionarea optima a problemelor pacientului. )nteraciunea compleFa cu diveri specialiti pentru coordonarea (n#riCirilor pacientului este un component critic (n practica medicului de familie ca portar (n sistemul de sntate i aprtorul intereselor pacientului. Medicul de familie aCuta pacienii sa ia deci9ii privitor la sntatea lor i ii aCuta sa se oriente9e (n sistemul de sntate. Conform definiiei specialitii medicina de familie si re#ulamentelor in *epublica Moldova medicul de familie asi#ura elemente practicii medicale enumerate mai Cos =ve9i boFa 0>. BoFa 0. 4si#urarea contactului primar de medicul de familie
Medicul de familie asigurara

0. +rimul contact al pacientului cu serviciile de sntate .. 4ccesul la servicii medicale al persoanelor cu spectru lar# de probleme <. Servicii potrivite i de calitate de 4M+ 2. Coordonarea (n#riCirilor cu ali specialiti (n scopul folosirea efectiva a resurselor sistemului de sntate 3. Facilitarea accesului pacientilor la serviciile speciali9ate 8. 4prarea intereselor pacientului (n sitemul de sntate

.0

Competentele de ba9a a medicului de familie ce in de mana#ementul contactului primar (n medicina de familie =E7NC4" .//3> 1. neselectate. 2. (n 4M+. 3. efectiva. !. $. "a preste#e servicii eficiente i potrivite pacienilor folosind eficient resursele Cunoate structura sistemului de sntate i cum funcionea9 4M+ (n cadrul sistemului de sntate. sistemului de sntate. Cunoate i (nele#e sistemul de referire a pacienilor c1tre serviciile secundare i *efera pacienii c1tre specialiti i menaCea9 interconeFiunea dintre 4M+ i %fer servicii de sntate potrivite pacienilor .. $eprinderi de prescriere a tratamentelor medicale i nemedicale pentru condiiile de adresare (n 4M+. +rioriti9area problemelor cu care se pre9int sau confrunta pacientul. Coordonarea cu ali profesioniti n AM i ali specialiti Sa cunoasc cum este or#ani9at sistemul de sntate Sa comunice eFcelent cu pacienii" personalul i sa posede abordarea (n ec&ipa Sa cunoasc bine epidemiolo#ia problemelor pre9entate (n 4M+ Sa posede deprinderi clinice i de comunicare care facilitea9 accesul uor a Managementul contactului primar al pacienilor cu probleme de sntate

pacienilor cu probleme neselectate la servicii medicale. 4bordare or#ani9ata i mana#ementul condiiilor cronice. Cunotine vaste despre condiiile clinice care se (nt1lnesc frecvent (n practica Deservirea pacienilor cu n spectru larg de probleme Cunotine de spre prevenie (n 4M+ $eprinderi clinice pentru mana#ementul condiiilor acute" cronice" preventive

medicului de familie i tratamentul acestora.

activiti de prevenie" paliative i ur#ente medicale. $eprinderi clinice pentru desfurarea consultaiei clinice (n 4M+ colectare

anamne9" eFamen fi9ic i utili9area testelor pentru dia#nosticare condiiilor pre9entate de pacieni

alte cai de acces. serviciile secundare" inclusiv comunicare cu ali profesioniti.

Comunica eficient" consilia9" (nva i tratea9 pacienii" familia i (n#riCitorii 7r#ani9ea9 i diriCea9 practica medicala" menine re#istrele i documentaia

medicala" efectuea9 mana#ementul informaional i abordarea (n ec&ipa" se asi#ura de monitori9area calitii serviciilor medicale. &. Apr interesele pacientului n sistemul de sntate. $e9volta i menine relaii cu pacienii siJ Comunica cu respect" trat1ndu@i fr Medicul de familie eFercita capacitai de lider" ne#ocia9 i #sete compromisul at1t

paternalism i superioritate" ca pe nite persoane e#ale. cu pacienii cit i cu specialitii cu care interacionea9 coordon1nd (n#riCirile medicale. Medicul de familie necesit abilitai clinice si de or#ani9are i mana#ement a practicii medicale pentru a reali9a contactului primar al pacientului cu sistemul de sntate. Medicul de familie abordea9 primul pacientul cu orice problem de sntate. Tot el este acela care coordonea9 (n#riCirile cu ali specialiti din sistemul de sntate at1t (n sistemul de asistena medicala primara =4M+> c1t i (n afara lui. 4bilitatea medicului familie de a oferi eficient (n#riCiri de sntate la nivelul 4M+ permite utili9area eficienta a resurselor sistemului de sntate (n #eneral. ?n acelai timp" medicul de familie facilitea9 accesul persoanelor la servicii de sntate prin referirea i coordonarea (n#riCirilor i aprarea intereselor pacientului =E7NC4" .//3>. 4riile de competenta a medicului de familie pentru mana#ementul contactului primar (n 4M+ includ prestarea serviciilor medicale accesibile i potrivite" or#ani9area" dotarea i diriCarea financiara a practicii" colaborarea cu ec&ipa din medicina de familie" cit i cooperarea cu ali specialiti i personal din 4M+ =*aKel" .//0>. Mana#ementul practicii medicului de familie include elementele de or#ani9are a serviciilor" mana#ementul financiar i personal. Mana#ementul informaional Coaca un rol deosebit pentru succesul practicii medicale i (ndeplinirea sarcinilor primare (n medicina de familie =*aKel" .//8>. Specialitii din sistemul medicinii de familie au nevoie de mai multe deprinderi practice" pe lin# vastele cunotine clinice. +rintre acestea sunt deprinderile de comunicare cu pacienii i cole#ii de serviciu" cunoaterea principiilor de or#ani9are a sistemului de sntate" cum sunt diriCate (n#riCirileD serviciile de sntateJ deprinderi de abordare (n ec&ipa a lucrului (n medicna de familie" de a (nva (n afara limitelor profesieiJ de a efectua auditul clinic i anali9a practicii medicaleJ aptitudini de conducere@ mana#eriale =Fraser z SKelton" .//6>.
Reali&area contactului primar n medicina de familie

Managementul contactului primar este unul din principiile de ba9a a medicinii de familie. Conform acestui principiu Medicul de familie este primul medic cruia i se adreseaz pacientul/persoana conform prevederilor le#ale cum sunt ! A G A 4 ocrotirii sntii nr. 200@{))) .<

=0663> i 7rdinul MS *M nr. 863 =./0/>. Medicul de familie este primul medic de contact al pacientului cu sistemul de sntate. 7rice persoana indiferent de v1rsta i #en se poate adresa la medicul de familie oric1nd i cu orice problema de sntate" indiferent de boala. +ractica unui medic de familie este or#ani9ata astfel incit persoanele sntoase sau cele cu spectru larg de probleme de sntate au acces la serviciile medicului de familie. Medicul de familie asi#ura servicii de calitate i potrivite nivelului AMP n limita competentelor specialitii medicina de familie. +acientul este referit c1tre specialistul din seciile consultative (n instituiile de ambulator" sau cei din instituiile medicale secundare" teriare. Medicul de familie asi#ura folosirea efectiva a resurselor sistemului de sntate prin acordarea (n#riCirilor de calitate i potrivite la nivelul 4M+" referirea doar la necesitate a persoanelor bolnave c1tre specialist sau instituii spitaliceti i coordonarea (n#riCirilor dup (ntoarcerea pacientului . Medicul de familie servete drept poarta de intrare a pacientului (n sistemul de sntate i apra interesele pacientului (n sistemul de sntate. +acientului i se favori9ea9 i nicidecum limitea9 accesul la servicii speciali9ate" sarcina medicului de familie fiind determinarea #radului de necesitate i ur#ena deservirii. 4ceste aciuni sunt impuse pentru a diriCa volumul de trimiteri i preveni supra(ncrcarea serviciilor speciali9ate" utili9area resurselor pentru persoanele care au cea mai mare nevoie de servicii medicale speciali9ate" prevenindu@se a#ravarea bolilor" survenirea complicaiilor" re9ultatelor fatale" sau minimali91ndu@se riscurile pentru persoanele din comunitate (n ca9ul maladiilor infecioase.

#unciile medicului de familie


'uncia de asigurare a accesibilitii la asistenta medicala. Medicul de familie este specialistul care facilitea9 intrarea pacientului (n sistemul de sntate. +ersoanele sunt asi#urate cu asistenta medicala primara direct fr intermediere. )nstituiile medicale care prestea9 servicii de asistenta primara pe principiul medicinii de familie sunt de re#ula situate aproape de domiciliul persoanelor deservite. ?n mare maCoritate pacienii se (nscriu pe lista unui medic de familie care activea9 (n localitate i deservete populaia unui sector teritorial arondat. Cu toate acestea persoanele au dreptul sa alea# oricare alt medic de familie indiferent de principiul teritorial =7rdinul MS *M nr. 863" ./0/>. Funcia medicinii de familie de asi#urare a accesibilitii are mai mult aspecte. Cu toate acestea a fi accesibil i aproape de nevoiele pacientului sunt cele mai importante aspecte funciei de prim contact. "upraveg(erea i promovarea strii de sntate. Medicul de familie ofer consiliere

persoanelor deservite (n ce privete pstrarea i optimi9area sntii i desfoar prevenirea maladiilor prin msuri de prevenia primara) secundara i teriara. Acordarea ngri*irilor medicale curente. Medicul de familie este (n stare sa re9olve maCoritatea =:/L@5/L> din problemele medicale curente ale pacienilor =E7NC4" .//3>. .2

'acilitatea intrrii i orientrii pacientului n sistemul de sntate. Medicul de "inte#a diagnostica i terapeutica. Medicul de familie efectuea9 inventarierea

familie trimite pacientul la ali specialiti" orient1ndu@l unde sa se adrese9e. bolilor" ierar&i9ea9 bolile" formea9 interconeFiuni i ia o deci9ie dia#nostica i terapeutica. "upraveg(erea medicala continua. Medicul de familie urmrete evoluia strii de

sntate i boala a persoanelor deservite. +acientul este asistat i suprave#&eat (n ca9 de boala la nivel de asistenta medicala primara la dresarea iniiala (n ca9 de boala" pe durata evoluiei bolii i (n ca9ul revenirii pacientului de la alt nivel de asistenta medicala cum ar fi secundara sau teriara. Asistenta medicala a familiei i comunitii. Medicul de familie acorda asistenta nu numai persoanelor individual ci i precauta problemele de sntate a comunitii i intervine (n ca9urile necesare pentru prevenirea bolilor la nivel de comunitate. trenante. Acordarea ngri*irilor terminale i paliative. Medicul de familie (mpreuna cu ec&ipele de (n#riCiri paliative asista pacienii cu afeciuni terminale i are scop asi#urarea calitii maFime posibile" combaterea durerii i consolidarea persoanei (n (n#riCiri terminale i familiei sale pentru a depi dificultatea situaiei de pierdere a unei persoane apropiate. 'uncia de cercetare tiinifica se refera la aspectele tiinifice ale specialitii 'uncia de recuperare i reabilitare. Medicul de familie susine pacientul prin

activiti de recuperare i reinte#rare (n activitate (n ca9ul dup eFternarea din spital sau afeciunile

medicina de familie. +articiparea la cercetare medicala contribuie at1t la perfecionarea specialitii cit #sirea soluiilor optimale pentru sistemul de sntate i problemele de sntate a pacienilor. $atorita specificului specialitii medicina de familie medicii se confrunta cu situaii de incertitudine frecvent" c1nd sunt nevoii sa ea deci9ii rapide i sa oriente9e pacienii (n sistemul de sntate reieind din limita de timp a unei vi9ite =03@./ minute>" dar i sa tina cont de informaiile furni9ate de pacient (n perioada vi9itelor repetate i relaiei de lun#a durata cu acesta. +entru (ndeplinirea funciilor medicii de familie necesita deprinderile clinice i de comunicare. Medicul de familie pune un dia#nostic fi9ic" psi&ic i social (n condiii de ambulatoriu. )n activitatea sa medicul de familie trebuie s utili9e9e datele epidemiolo#ice (n re#iune i activitatea curent. Al permanent trebuie s in cont de factorul de timp c1nd pune un dia#nostic sau indic tratamentul. )dentificarea i combaterea factorilor de risc pentru sntate e deprindere esenial a unui medic de familie in activitatea sa de prevenire. Medicul de familie trebuie s fie permanent #ata de a lua o deci9ia iniiala (n orice problema de sntate pe care o are pacientul. +entru a reali9a suprave#&erea pacienilor cu probleme compleFe sau specifice de sntate medicul de familie trebuie s fie (n stare s coopere9e cu ali specialiti in 4M+ i alte nivele de asistena medical. Fr deprinderea de a .3

or#ani9a i conduce practica sa medical medicul de familie nu poate funciona productiv in sistemul de asistenta medicala primara.

Rolul M# n sistemul de sntate


Sistemul de sntate este un subsistem al sistemului protecie sociala" care are rolul de a produce servicii i bunuri necesare meninerii i refacerii strii de sntate =Anac&escu" .//8>. 4M+ pe principiile medicinii de familie este parte componenta inte#rala a sistemului de protecie sociala a persoanelor si #arantea9 reali9area dreptului la sntate a cetenilor =Avans z !erber#&e" .//5>. 4ctorii sistemului de sntate includ furni9orii" productorii" beneficiarii" pltitorii" administratorii. *epublica Moldova trece printr@un proces de reforma a sistemului de sntate de la tipul Semaco la un sistem descentrali9at i reforma finanrii sistemului de sntate prin asi#urri obli#atorii de servicii medicale =4tun et al" .//5>. Sistemul de sntate curent in Moldova este social orientat i este ba9at pe drepturile fundamentale ale persoanelor la servicii medicale. ?n tarile europene =Germania" 7landa" Bel#ia" *om1nia> funcionea9 sistemul de asi#urri sociale de sntate =tip BismarK>J (n Marea Britanie funcionea9 sistemul tip Beverid#e =Anac&escu" .//8>. ?n SU4 sistemul de sntate este miFt" preponderent fiind sistemul medical privat" sistemul asi#urrilor sociale acoperind doar parial nevoile de sntate a populaiei" (n special cate#oriilor social vulnerabile =*aKel" .//8>. ?n Moldova" precum i (n alte state ale Comunitii Statelor )ndependente =CS)>" unde (n trecut sistemul de sntate era administrat si finanat centrali9at" sistemul de sntate este in proces de reformare =4tun et al" .//5>. )n procesul de reform s@a obinut fleFibilitatea de administrare i finanare a 4M+ prin 4si#urrile 7bli#atorii de Servicii de Medicale =47M> =4tun" .//5>. )n maCoritatea rilor cu sisteme sociale de asi#urari medicale medicina de familie are rolul de #arantare a ec&itii si proteciei de riscuri financiare a populaiei =Avans z !erber#&e" .//5>. Sistemele de asi#urari medicale ba9ate pe taFe au dus la asi#urarea accesului universal la servicii medicale si sporirea rolului medicinei de familie pentru asi#urarea accesului populaiei la serevicii medicale. *eieind din necesitatea (n#riCirilor de sntate medicina de familie prestea9 servicii de prima linie i are un rol central (n ce privete contactul pacientului cu sistemul de sntate. Medicul de familie are rolul de portar (n sistemul de sntate" prin intermediul cruia pacientul obine acces la serviciile costisitoare speciali9ate. 4si#urarea contactului primar in sistemul de sntate" una din funciile fundamentale ale 4M+" este reali9at de sistemul de servicii pe principiul medicinii de familie. 4M+ inte#rea9 promovarea sntii" prevenirea maladiilor i tratamentul i (n#riCirile medicale intro manier si#ur" eficient i social productiv stabilindu@se (ntre populaie i sistemul de sntate. Serviciile de asistena medical primar dau prioritatea persoanei" tratatea9 cu consideraie sntatea i bunstarea" valorile i capacitile populaiei si forei de munc. Medicina .8

de familie prestea9 servicii eficiente i si#ure si este preocupat at1t de (mbuntirea sntii c1t i de re9ultatele sociale pentru populaie =Avans z !erber#&e" .//5>.
ccesi%ilitatea la asistenta medicala primara

4ccesibilitate la servicii medicale primare poate fi descris in perspectiva de cost" distanta #eo#rafic" timp i calificarea personalului" care prestea9 serviciile de 4M+. 4ccesibilitatea la servicii medicale (n medicina de familie reflecta posibilitatea persoanelor din comunitate de a primi serviciile medicale (n timp potrivit i fr (nt1r9ieri. +ractica medicului de familie trebuie sa asi#ure acest acces prin mai multe modaliti precum ar fi or#ani9area pro#ramului de lucru" pro#ramarea consultaiilor" deservirea (n dependenta de #radul de ur#enta" consultaii de rutina" vi9ite la domiciliu" vi9ite (n afara orelor de pro#ram i continuitatea serviciilor medicale" acces telefonic" (nscrierea i plecarea de pe lista medicului de familie.
Modaliti de asigurare a accesi%ilitii la asistenta medicala primara

rogram de lucru.

+entru asi#urarea accesului la serviciu de 4M+ instituiile medicale respect un pro#ram de lucru determinat. 4ccesul persoanelor la servicii medicale (n 4M+ este or#ani9at (n orele de pro#ram #eneral acceptate i re#lementate prin le#islaie. ?n #eneral" accesul la servicii de 4M+ este or#ani9at (n re#im .2 de ore : 9ile (n sptm1na. ?n afara orelor de pro#ram la medicul de familie sunt asi#urate ci alternative pentru a reali9a accesul la servicii medicale" in special pentru situaiile de ur#en i speciale. 4ceasta sarcin este dificil (ndeplinit (n localitile rurale" 9onele cu acces limitat la serviciile de ur#enta sau lipsa personalului medical (n alte instituii medicale" cu care ar fi posibila cooperarea pentru or#ani9area accesului la servicii continui. ?n tarile cu sisteme de sntate bine de9voltate i dotate accesul pacienilor la servicii (n afara orelor de pro#ram este or#ani9at prin cooperarea mai multor practici i desemnarea medicilor" asistentelor medicale de #arda" servicii speciali9ate telefonice" care preiau apelurile telefonice ale pacienilor" tria9 cau9a de adresare i fac le fac le#tura cu medicul de familie de serviciu. Camerele de #arda" seciile de internare a spitalelor" servicii speciali9ate (n acordare de asisten medical (n ca9 de ur#enta menin accesul populaiei la servicii medicale permanent. rogramarea consultaiilor urgente.

+acienii c ur#ente medicale de #radul ) vor fi deservii (n msura ur#entei de c1tre medicul de familie at1t (n oficiu cit i la domiciliu. ?n ca9ul c1nd situaia de ur#enta depete limitele competentei medicului de familie" dotarea te&nica de care acesta dispune" ur#enta va fi deservita de c1tre specialistul din serviciile de ur#enta speciali9ate sau servicii spitaliceti. +acienii care au" sau considera ca au o problema ur#enta pot fi consultai (n aceeai 9i. Sistemul de acces liber (n aceeai 9i de adresare permite at1t interveniile timpurii (n ca9ul .:

ur#entelor i prevenirea complicaiilor cu risc pentru sntate i viata" cit i sporete satisfacia pacienilor. +rgentele medicale

Fiecare oficiu al medicului de familie stabilete un sistem de re9olvare imediata a ur#entelor medicale. Ac&ipa medicului de familie (nele#e sistemul de mana#ement al ur#entelor medicale i intervine corespun9tor la necesitate. +acienii primesc la timp aCutorul de ur#enta la adresare (n oficiu sau la domiciliu. Toi membrii ec&ipei medicului de familie sunt instruii (n mana#ementul ur#entelor medicale" inclusiv resuscitarea cardio ; respiratorie. ?n oficiul medicului de familie este stabilit un sistem care asi#ura posibilitatea contactrii unui medic (n ca9 de ur#enta. +ersoana responsabila pentru contactul telefonic =recepionistul sau asistenta medical> (n orele de pro#ram furni9ea9 informaii referitor la ur#entele" care pot fi deservite de medicul de familie i (ndreaptD refera la alte servicii potrivite dup ca9. ?n orele dup pro#ram sau 9ilele de odi&na pacienii sunt informai despre serviciile de ur#enta disponibile din localitate. )nformaia de contact i pro#ramul de ur#enta este de obicei afiat (n locuri vi9ibile i meninut cu informaii corecte curente. Consultaiile neurgente, de rutina

+acienii cu probleme obinuite D comune s1nt v9ui (n cel mult doua 9ile lucrtoare de orice doctor i (n cel mult apte 9ile lucrtoare de un anumit doctor =S&ortell and GaluCnI" .//8>. $atele literaturii pre9int termeni re9onabili de ateptare pentru vi9itele de rutina =S&ortell and GaluCnI" .//8J Nemerenco" .//5>. AFamenele de sntate sunt pro#ramate la intervale mai mari dec1t cele cu ca9 de boala. Satisfacia pacienilor creste (n ca9ul combinrii pro#ramrii cu accesul liber pe motiv de boala =Saltamn et al" .//:>. $urata medie a unei consultaii pro#ramate (n oficiul medicului de familie cu (ntrevedere la doctor sau asistenta medicului de familie este de cel puin 0/ minute =cel puin :"3 minute de contact personal>" dar poate dura de la . la 06 minute (n mediu pentru vi9ita" intervalul de pro#ramare fiind de ./ min =Nemerenco" .//5J 7rdinul MS nr. 863" ./0/>. Fiecare oficiu al medicului de familie stabilete un sistem de monitori9are a posibilitii de pro#ramare i a timpului de ateptare al crui scop este de a identifica i corecta (nt1r9ierile semnificative. Cercetrile efectuate (n instituiile medicale din Moldova au demonstrat ca timpul mediu petrecut cu medicul" asistenta medicala i timpul total de ateptare nu varia9 substanial de timpul de ateptare (n clinicile din Auropa i duce sporirea satisfaciei pacientului =Nemerenco" .//5>. Sistemul electronic de pro#ramare a vi9itelor la medic scade timpul de ateptare (n oficiu i sporete satisfacia pacienilor =Nemerenco" .//5J +opov" .//6>. Accesul telefonic

4ccesul telefonic este esenial pentru stabilirea accesului populaiei la serviciile medicale.

.5

7ficiul medicului de familie instalea9 suficiente linii telefonice i amplasea9 suficient personal care sa rspund nevoilor pacienilor. Timpul de ateptare la apelul telefonic sau posibilitatea de accesare telefonica a oficiului medicului de familie sunt foarte importante (n stabilirea accesului la servicii de asistenta medicala primara. 7ficiul medicului de familie instituie un sistem fe9abil de (nre#istrare a pro#ramrilor D c&emrilor la domiciliu fie prin pro#ram electronic sau pe suport de re#istre i de informare a membrului corespun9tor al ec&ipei care se ocupa de mana#ementul solicitrii. *e#istratorii sau asistentele medicului de familie se ocupa de obicei de recepionarea apelurilor telefonice i pro#ramarea vi9itelor la medicul de familie" (nre#istrarea solicitrilor vi9itelor la domiciliul pacientului. Solicitrile telefonice (n oficiul medicului de familie pot fi fcute conform unui pro#ram 9ilnic stabilit i care este adus la cunotina persoanelor deservite. -impul de ateptare

+acienii nu sunt pui sa atepte (n sala de ateptare nemotivat i sunt informai asupra motivelor oricrei (nt1r9ieri fata de pro#ramarea fcuta. Timpul de aflare (n oficiul medicului de familie (n mediu este de 2/@8/ min pentru o vi9ita" inclu91nd timpul de pre9entare" triere i pre#tire c1tre consultul medicului" timpul post@consultaie i pre#tire c1tre vi9ita repetata" sau efectuare de tratamente medicale" instruire de c1tre personalul medical mediu =Nemerenco" .//5>. ,i9itele ur#ente au o durata diferita (n dependenta de cau9a de adresare" deoarece presupun o intervenie ur#enta" investi#aie mai compleFa i monitori9are de scurta durata (n oficiu. .i#itele la domiciliu

,i9itele la domiciliu sunt acceptate i asi#ura accesul persoanelor la servicii medicale. Numrul i frecvena vi9itelor varia9 (n dependenta de sistemul de sntate i asi#urrile medicale in diverse ri. ?n rile unde predomin serviciile de sntate private vi9itele la domiciliu sunt foarte rare i sunt un semn de curtoa9ie din partea medicului. ?n sc&imb asistentele medicale pentru (n#riCiri la domiciliu" asistenii sociali" asistenii de sntate comunitari sunt cei care asi#ura serviciu la domiciliu destul de frecvent. )n rile cu sisteme de asi#urri sociale a serviciilor de sntate vi9itele la domiciliu a medicului de familie sunt destul de des solicitate. +acienii sunt consultai la domiciliu daca medicul considera ca boalaD condiia lor necesita aceasta. ?n *epublica Moldova 4si#urrile 7bli#atorii de Servicii Medicale acoper un sir de vi9ite la domiciliu =ve9i BoFa .>

.6

>!-a 2. Vi#i e deser$i e la d!miciliul pacien ului 0. Ur#entelor medico@c&irur#icale .. Copiilor (n v1rsta de /@3 ani aflai sub tratament <. +ersoanelor asi#urate cu insuficienta motorie a membrelor inferioare 2. Bolnavilor (n fa9a terminala sau cu afeciuni #rave care necesita eFaminare" suprave#&ere i tratament 3. +ersoanelor" care au solicitat serviciul de asistenta medicala ur#enta i solicitarea a fost transmisa pentru deservire medicului e familie 8. +ersoanelor asi#urate de orice v1rsta dup eFternare din seciile spitaliceti" care necesita suprave#&ere (n dinamica la domiciliu :. $epistarea contactelor cu boli conta#ioase" or#ani9area i efectuarea masurilor antiepidemice primare (n focarele de boli conta#ioase 5. Suprave#&erea medicala i tratamentul preventiv al contactelor

7ficiul medicului de familie are o strate#ie referitor la mana#ementul asistentei medicale a pacienilor eFternai din spital. Continuarea tratamentului (n condiii de domiciliu i suprave#&erea reabilitrii i reinte#rrii persoanelor (n ca9 de boala sau complicaiile acestora are loc cu suportul personalului din ec&ipa medicului de familie. 4sistentele medicului de familie efectuea9 tratamentele medicale la domiciliu i asi#ura continuitatea monitori9rii pacienilor consultai de c1tre medicul de familie. Asistenta medicala n afara orelor de program.

7ficiul medicului de familie are o strate#ie de asi#urare a asistenta medicala (n afara orelor de pro#ram i acesta strate#ie este adusa la cunotina persoanelor deservite. Centrele private de re#ula contractea9 centre speciali9ate de ur#enta medicala" care recepionea9 apelurile telefonice de la pacieni (n afara orelor de pro#ram (n mod automat i dup o triere preventiva i stabilirea a #radului de ur#enta pacientul este sftuit sase adrese9e la camera de #ardaD secia de internare din spital sau centrele de ur#ente" sa solicite ur#enta la domiciliu sau apelul telefonic este transmis unui medic de #arda pentru o evaluarea suplimentara i determinare necesitaii consultaiei de c1tre medicul de familie. AFcepional de rar pacientul va fi consultat de medicul de familie (n afara orelor de pro#ram" dar aceasta poate avea loc (n localitile rurale unde accesul la servicii medicale ur#ente este limitat. 4ccesibilitate de .2 de ore : 9ile (n sptm1na este ideala pentru serviciile de asistenta medicala primara i acces continuu la servicii medicale" dar implica resurse suplimentare i o buna or#ani9area lucrului oficiilor medicului de familie. </

/nscrierea pe liste medicului de familie.

Medicul de familie deservete persoanele din comunitate (n conformitate cu circumscripia teritoriala i (nscrierea libera (n ba9a unei cereri pe lista medicului de familie indiferent de statul asi#uratDneasi#urat" iar (n ca9urile de ur#enta medico@c&irur#icale sau alte situaii Custificate din punct de vedere medical pacienii sunt deservii indiferent daca sunt sau nu (nscrii pe lista medicului pe tot teritoriul republicii Moldova. +acienii sunt (nscrii pe lista medicului de familie indiferent de statul asi#urat sau nu" fr discriminare fata de statutul lor social" de rasa" #en" v1rsta" confesie reli#ioasa" #rad disabilitate sau condiie medicala. Trecerea pe lista altui medic se efectuea9 (n ba9a unei cereri (n scris cu motivarea transferului doar o data pe an dat fiind faptul ca finanarea serviciilor medicale (n asistenta medicala primara are loc per capita i se face o data pe an. Sc&imbarea domiciliului permite transferarea persoanelor pe lista altui medic de familie pe toata perioada anului. 7ficiul medicului de familie accepta pacienii care doresc sa fie (nscrii pe lista i nu face discriminri de rasa" seF" clasa sociala" v1rsta" reli#ie" #rad de disabilitate sau condiie medicala. +acienilor scoi de pe lista li se va oferi (n scris o eFplicaie a motivului eFcluderii" la fel i pacienii trebuie sa ofere eFplicaia (n ca9ul dorinei sa prseasc lista unui medicului de familie. Acceptabilitatea serviciilor 4spectul de acceptabilitatea de ctre consumatorD beneficiar a serviciilor prestate de medicul de familie se pot rsfr(n#e asupra consului de servicii medicale si (n ultim instana deminua sau mari accesul la servicii. $isponibilitatea unei instituii medicale de asistena medical primar (n cadrul #eo#rafic" comoditatea oficiului" dotareacu ec&ipament" posibiliti de investi#are de laborator" tratmente medicale" pre9ena personalului medical" trebuie sa fie completate de condiii" care satisfac dimensiunile socio@psi&olo#ice ale nevoilor consumatorilor. Beneficiarii nu trebuie s resimta bariere socio@culturale" lin#vistice in instituia medical i pacienii s se simpt bienvenii (n instituia medical indiferent de statul su.
Continuitatea asistentei medicale n medicina de familie

7ficiul medicului de familie (ncuraCea9 pacienii sa respecte continuitatea (n#riCirilor medicale. Se ofer eFplicaii i se facilitea9 pro#ramarea pentru vi9ita repetata pentru suprave#&erea ca9ului de boala" c1t i re(ntoarcerea la medicului de familie pentru suprave#&ere (n ca9 de eFternare din spital" sau dup consultarea unui specialist. !a fel sun (ncuraCate vi9itele de suprave#&ere a strii de sntate pentru monitori9area strii de sntate i efectuarea msurilor de prevenire a bolilor =E7NC4" .//3>. 7ficiul medicului de familie stabilete un sistem" care permite pacienilor sa contacte9e serviciile de ur#enta prin apel telefonic sau pre9entare la serviciile de ur#enta. )nformaiile privitoare la pacienii" care necesita asistenta medicala ur#enta sau au beneficiat de serviciile <0

ec&ipelor de ur#enta" sunt primite i transmise sistematic i eficient de oficiul medicului de familie. +entru a asi#ura asistenta continua si de calitate (n afara orelor de pro#ram se cooperea9 numai cu medici de familie care asi#ura un standard (nalt al (n#riCirilor medicale =demonstrat prin monitori9area timpului de acces" a tipului de medici an#aCai s.a.> i alte instituii care pot asista pacienii oportun i calitativ. Neaprat va eFista (n oficiu o strate#ie de (nlocuire a membrilor ec&ipei pe perioada absentelor =concedii de odi&na sau boala" participare la cursuri de educaie medicala continua" conferine" con#rese sau alte manifestri profesionale s.a.>. Continuitate ngri irilor medicale n medicina de familie =Freeman" 7lesen" and 'Cortda&l" .//<> 0. AFperiena unor (n#riCiri coordonate i pro#resarea lentaDfr probleme a (n#riCirilor de la un specialist la altul din punctul de vedere a pacientului =continuitatea e0perenial> .. +entru a obine acest element important serviciul trebuie sa asi#ure <. Transferul eFcelent al informaiei care urmea9 pacientul =continuitatea informaionalaJ continuitatea i coerenta fisei medicale> 2. Comunicarea efectiva dintre profesioniti i servicii i cu pacienii =continuitatea intre ramuri i a ec(ipei1 3. 4 fi fleFibil i sa se aCuste9e la necesitile indivi9ilor (n timp =continuitatea fle0ibila> 8. ?n#riCirea a cit mai puin posibili profesioniti" consistenta cu alte necesitai ale pacientului =continuitatea longitudinala> :. Sa asi#ure unul sau mai muli profesioniti nominal" cu care pacientul poate sa de9volte o relaie terapeutica i interpersonala =continuitatea relaionala sau interpersonala> Aste important ca medicii de familie sa (nelea# perspectiva pacientului i cum acesta resimte trecerea de la un medic la altul (n sistemul de sntate pentru a asi#ura continuitatea (n#riCirilor medicale sub aspect eFperienial. +acienii nu trebuie sa resimt fra#mentarea (n#riCirilor in sistemul de sntate. +entru continuitatea servicii (n medicina de familie e necesar s se asi#ure transferul informaional care urmea9 pacientul" ce ar crea coerenta fisei medicale i continuitatea informaionala. Comunicarea intre specialitii instituiilor din asistenta medicala primara i alte instituii speciali9ate asi#ura o continuitate a ec&ipei i asi#ura le#tura intre diverse ramuri. Medicii de familie se adaptea9 la necesitile pacienilor (n timp i asi#ura o continuitatea fleFibila" iar participarea la (n#riCirea pacientului a cit mai putini specialiti" consistenta cu alte nevoi ale pacientului asi#ura continuitatea lon#itudinala. +acientul are posibilitatea sa de9volte o relaie terapeutica i interpersonala cu unul sau mai muli profesioniti nominali (n medicina de familie" asi#ur1ndu@se continuitatea relaionala sau interpersonala =Freeman" 7lesen" and 'Cortda&l" .//<>.
0. .. <. 2. 3. AFperienta unor in#riCiri coordonate @ continuitatea e0perentiala Transferul eFcelent al informatiei @ continuitatea informationalaJ continuitatea i coerenta fisei medicale

>!-a 3. C!n inui a ea %n+ri5iril!r medicale %n medicina de familie <.

Comunicarea efectiva dintre profesionisti @ continuitatea intre ramuri i a ec(ipei FleFibil la necesitatile indivi9ilor @ continuitatea fle0ibila )n#riCirea a cit mai putin posibili profesioniti i consistenta cu alte necesitati ale

Managementul practicii medicului de familie

Mana#ementul practicii (n medicina de familie repre9int procesul de planificare i meninere a condiiilor (n care un #rup de persoane =ec&ipa de lucru a medicului de familie> lucrea9 eficient pentru atin#erea unui scop definit =cum ar fi asi#urarea cu servicii de 4M+ populaia (nscrisa pe lista medicului de familie>. Medicul diriCea9 resursele umane" materiale" financiare i de timp =S&ortrell z GaluCnI" .//8J Atco" .//8 >. Ca i oricare alt mana#er medicul pe lin# obli#aiile clinice mai are rolul de mana#ement interpersonal" informaional" de luarea a deci9iilor i acionare ca (ntreprin9torul (n ca9ul unei practici individuale. ?n ca9ul practicilor de #rup medicul poate participa la procesul de mana#ement (n msura variat cu dele#area anumitor funcii. Mana#ementul include (ndeplinirea funciilor de vi9iune" planificare" or#ani9are" coordonare i controlulDevaluare re9ultatelor. +articiparea ec&ipei de lucru la (ndeplinirea acestor funcii duce la o desfurarea participativa a activitilor i re9ult (n productivitatea practicii medicale" c1t i sporete satisfacia profesionala a membrilor ec&ipei.

#orme de organi&are a practicii medicale


4sistena medical primar este prestat populaiei in cadrul centrelor de medicin de familie" care repre9int instituii medico@sanitare publice =)MS+> or#ani9ate cu participarea nemiClocita a administraiei publice locale" i instituii private. Toate instituiile care prestea9 servicii de medicin de familie sunt inre#istrate (n Nomenclatorului instituiilor de asisten medical primar" aprobat de Ministerul Sntii. +articulariti ale reformei sistemului de sntate (n Moldova includ separarea re#lementarii" finanrii si prestrii serviciilor medicale. 7 bun parte din prestatorii de servicii medicale primare funcionea9 autonom i consumatorii serviciilor pot profita de ale#erea liber a medicului i instituiei" unde vor primi servici de 4M+. )nstituiile de asisten medical primar se deosebesc dup locul de desfurare a activitii in mediul urban si rural si sunt or#ani9ate in mare parte dupa principiul teritorial" deservind un numar variat de populatie. 4tit instituii publice c1t i private ca forma Curidica prestea9a servicii de medicina de familie de o compleFitate diversa. 4sistena medical primar se acord (n Centre ale Medicilor de Familie =2/ ///@5/ /// populaie>" Centre de Sntate =23//@003/0 populaie>" inclusiv autonome" 7ficii ale Medicului de Familie =6/0@</// populaie> si 7ficii de Sntate =mai puin de 6// persoane (n localitate>. MaCoritatea centrelor meicilor de familie sunt repre9entate de practica in #rup fiind or#ani9ata dupa principiul teritorial. *olul de mana#er al instituilor medicale de 4M+ este asumat de persoane cu studii medicale i pre#atire in mana#ement sanitar. <<

Etapele de management

Atapele de mana#ement includ anali#a situaiei) identificarea problemelor) evaluarea resurselor) elaborarea unui plan) organi#area procesului de implementare a planului i planificarea activitilor propriu #ise) desfurarea activitilor) coordonarea i controlul re#ultatelor. Avaluarea i re@evaluarea situaiei (nc&eie procesul de mana#ement i permite sa stabilim procesul i succesul masurilor (ntreprinse.
!rocesul de management

Competenta clinica" abilitile mana#eriale i de comunicare influenea9 eficienta lucrului unui medic. Un mana#ement neeficient scade calitate serviciilor clinice" demorali9area personalului medical i re9ulta (n insatisfacia pacienilor. Un mana#ement reuit al asistentei medicale primare va aloca astfel resursele limitate incit sa fie satisfcute nevoie de (n#riCire i cerinele pacienilor" respect1nd valorile i principiile medicinii de familie. Nici (n cele mai de9voltate societi i bo#ate tari nu sun suficiente resurse pentru satisface toate nevoile i cerinele de sntate a pacienilor. $e aceea orice medic de familie va fi nevoit sa evalue9e cerinele" sa stabileasc prioriti i sa aloce resurse (n practica. 4cest proces este ciclic i duce de la evaluare la re@eFaminarea obiectivelor" prioritilor i procedurilor de practica. >!-a *. Pr!cesul de mana+emen %n prac ica medicului de familie
rocesul de management n practica medicului de familie Formularea obiectivelor $efinirea populaiei deservite in practicaDcentru medical Avaluarea necesitailor" evaluarea cerinelor" evaluarea resurselor $eterminareaD4locarea prioritilor Formularea politicilor Avaluarea performanelor

7biectivele sunt formulate (n ba9a valorilor medicului i ateptrilor pacientului. ,alorile medicinii de familie care stau la ba9a procesului de mana#ement sunt accesibilitatea serviciului" doctorului" (n#riCiri personale" continuitatea (n#riCirilor" i persistarea relaiei medic pacient. Calitatea serviciilor medicale (n 4M+" satisfacia de la practica a personalului medical" valorile personale ale medicilor se re#sesc printre valorile comune a instituiilor din 4M+. ?n unele situaii practica este mai mult aFata pe prevenirea i mana#ementul maladii concrete. $aca un oficiu al medicului de familie anuna obiectivul ca fiecare pacient care se adresea9 cu o problema acuta va fi deservit (n aceeai 9i" atunci neaprat trebuie sa fie definit ce (nseamn problema acuta. +e lin# aceasta colaboratorii centrului vor trebui sa se conduc de anumite re#ulamente interne privitor la <2

(ndeplinirea obiectivelor anunate. 4lt model de obiectiv ar fi ca pacienii cu cau9e ne@ur#enteDacute sa fie v9ui de c1tre medic (n cel mult dou sptm1niJ sau (n orele de lucru pacienii vor fi v9ui de medicul pe lista cruia sunt (nscriiJ timpul re9ervat unei consultaii va fi de 03 minJ pacientul care vrea sa vorbeasc cu doctorul vor primi un telefon de rspuns (n aceeai 9iJ la toi pacienii aduli li se va lua T4 (n oficiuJ pacienii cu $M sau 'T4 vor fi eFaminai cel puin o dat la < luni. $e multe ori obiectivele stabilite de oficiul medicului de familie vor fi (n conflict" spre e#. HCum pot fi v9ui pacienii cu ur#ente" daca medicul are pacieni pro#ramai i nu are timp liber|B. Necesitatea de a soluiona problema ur#enta a unui pacient va fi prioritara obiectivului ca fiecare pacient sa se adrese9e la medicul pe lista cruia este (nscris. 4ccesul liber la medic (n aceeai 9i re9olva o poteniala situaie de conflict i soluionea9 problema de sntate a pacientului" fiind (n acelai timp respectate valorile de continuitate i accesibilitate la servicii 4M+. +entru or#ani9area eficienta a serviciilor (n practica medicului de familie este nevoie de multa dedicaie i consecventa (n implementarea deci9iilor luate. +entru soluionarea problemelor (n practica medicul mai (nt1i trebuie sa defineasc lista sa de pacieni, populaia i sa evalue9e necesitile de (n#riCiri medicale a acestui #rup de persoane. Gratie preci9rii anuale a listei de persoane (nre#istrate la medicul de familie este relativ uor sa se estime9e de ce servicii va fi nevoie. !istele electronice permit sa se fac estimri operative cu un #rad de preci9ie mai mare. Monitori9area practicii va permite determinarea necesitailor ne@(mplinite a pacienilor. 4ceste necesitai pot varia de la cele recunoscute i raportate de c1tre pacieni" cit i cele observate (n cadrul practicii de c1tre lucrtorii medicali cum sunt (n#riCirile preventive" de sntate mintala sau disabilitate. C&estionare scurte asupra satisfaciei" servicii adecvate preventive pentru pacieni sunt utile (n determinarea necesitailor ne(mplinite i la determinarea direciilor pentru intervenii de (mbuntire a practicii. Avaluarea cerinelor pacienilor (n ba9a datelor de monitori9area a practicii poate descrie cate#oriile de solicitri de ba9a fata de practica medicului de familie de la solicitri telefonice" vi9ite (n oficiu cu probleme ur#ente" neur#ente" solicitri de vi9ite la domiciliu" vi9ite cu scop preventive aduli" copii" (n#riCiri prenatale i pentru nou nscui" prescrierea medicamentelor" p1n la solicitri (n ca9 de ur#ente i nocturne. Gradul de detalii i preci9ie" focusarea pe o anumita problema depinde de sarcina pusa pentru evaluare. Avaluarea resurselor practicii este necesara (n procesul de mana#ement. *esursele practicii includ (ncperile fi9ice" sistemul de comunicare" medicii" alt personal i alte resurse disponibile (n cadrul instituiei sau instituiilor afiliate" partenere sau (n comunitate. Avaluarea performantei practicii va fi fcuta (n dependenta de obiectivele stabilite i vor vi9a structura" procesul i re9ultatele practicii =S&ortell z GaluCniI" .//8>. Trei strate#ii sunt folosite pentru evaluarea practicii medicului de familie. 4bordarea directa a pacientului i evaluarea satisfacie. Avaluarea periodica a procedeelor (n practica se efectuea9 (n ba9a documentaiei" liste de apeluri telefonice" calcularea timpului mediu de ateptare (n sala de <3

ateptare" (nt1r9ierea (n obinerea unei pro#ramri pentru adresare cu ca9 acut sau ne@acut. +rocedeele de audit a fiselor medicale se folosete pentru monitori9area aspectelor specifice de performanta (n conduita anumitor condiii" prescrierea medicamentelor" referirea la specialist" folosirea investi#aiilor de laborator. )n ba9a re9ultatelor acestor evaluri se face revedere obiectivelor practicii i stabilirea noilor re#ulamentele interioare. Aste foarte important ca obiectivele stabilite sa fie realistice i sa tina cont de sc&imbarea cerinelor din parte pacienilor i re#ulamentelor la nivel de sistem de sntate. Aducaia pacienilor" campaniile informaionale desfurate (n comunitate pot influenta considerabil cerereaD adresarea pacienilor i practica medicului e familie trebuie sa rspund prompt la aceste sc&imbri. Calificare medicului i cerine lui pentru vi9ite de suprave#&ere" (ncuraCarea eFamenelor profilactice poate de asemenea influenta cererea pacienilor. ?n timpul reevalurii obiectivelor practicii se va tine de cont de faptul cit de eficient sunt utili9ate resursele practicii" cum este utili9at timpul pentru consultaii" daca este constant fluFul de pacieni" documentaia medicala corect i la timp amplasata" instrumentarul pentru eFaminare pre#tit la timp i suficient" comunicarea intre membrii ec&ipei este eficienta. !a fel se va tine cont daca medicii i alt personal cunosc i respecta re#ulamentelor interioare. *ecepionistul =persoana care preia toate apelurile telefonice (n oficiu> are responsabilitatea c&eie pentru fluFul informaional intre pacieni i membrii ec&ipei medicului de familie i ateptrile de operare a practicii. Cele mai frecvente #reeli (n mana#ementul practicii medicului de familie +rea multe apeluri telefonice simultan" c1nd pacieni cu probleme ur#ente pot avea

dificultate de accesare. 4ceasta nu numai limitea9 accesul persoanelor la serviciile medicale dar #enerea9 nemulumiri i situaii tensionate. *spunsuri neadecvate la apelurile telefonice datorate lipsei de competenta a persoanei care rspunde" dar deficiente de comunicare. ?nt1r9ierea sau impreci9ie la transmiterea telefonica a informaiilor. Neanunarea pacienilor unde sa se adrese9e (n afara orelor de pro#ram sau 9ile de odi&na. pacieni. 4t1ta timp cit mana#ementul practicii medicului de familie nu este critic anali9at i obiectivele clar stabilite" medicul poate nici sa nu cunoasc deficientele i sa continue practica (n i#noranta. <8 Timp lun# de ateptare =.@< 9ile> pentru o pro#ramare pentru ca9uri acute cum sunt +acienii nu reuesc sa vorbeasc la telefon cu asistenta medicala sau medicul din

infeciile acute respiratorii sau urinare. cau9a barierei impuse de recepionist din dorina de a proteCa timpul de lucru a medicului cu ali

rocesul de luarea a deci#iilor. Membrii ec&ipei medicului de familie trebuie sa cunoasc procedura de luare a deci9iilor i sa fie la curent cu responsabilitile i (mputernicirile de a lua deci9ii la nivelul competentelor sale. 4dunrile sptm1nale cu personalul medical i adu#tor duc at1t la transparenta deci9ionala cit i la clarificare rolurilor i responsabilitilor. *e#ulamentele de petrecere a edinelor ec&ipei de lucru depinde forma de or#ani9area a practicii" dar (n mare parte are politici i practici similare pentru toate practicile (n medicina de familie.
#inanarea serviciilor n medicina de familie

)nstituiile medicale de medicina de familie" care prestea9 servicii de asistenta medicala primara sunt finanate din fondurile 47M in ba9a de contract cu CN4M sau companii private de asi#urri de sntate. ,eniturile instituiei medicale de asistenta medicala primara pot fi reali9ate din surse bu#etare" contracte pentru servicii furni9ate (n cadrul pro#ramelor de sntate public" contracte (nc&eiate cu teri" pentru servicii aferente unor competene suplimentare=!e#ea fondurilor 47M pe anul ./0/ nr. 0.5@{,))) din .<.0...//6J 7rdninul MS *M nr 863>. +lata direct de la consumatori" pentru serviciile ne@contractate cu teri pltitori pot completa sursele de finanare" dar nu determina o parte importanta a veniturilor. $onaiile" sponsori9rile si alte surse obinute conform dispo9iiilor le#ale complementea9 veniturile instituiilor de asistenta medicala primara. ?n Moldova maCoritatea centrelor de medicina de familie activi9 la auto#estiune" dat fiind faptul ca sunt (n mare parte instituii publice aceasta (i desfoar activitatea fr a avea ca scop obinerea profiturilor financiare. Conform re#ulamentelor in vi#oare sumele destinate pentru finanarea serviciilor de asistenei medicale primare nu pot fi mai mici de </L din suma total a fondului de ba9 a asi#urrii obli#atorii de asisten medical =7rdinul MS *M nr. 863" ./0/>. Finanarea 4M+ este miFta i necat(nd la funcionarea 47M" rm1ne (nalt cota de participare individual a consumatorilorDbeneficiarilor de servicii medicale prin pli formale i neformale =4tun et al" .//5>.

%ordarea n ec)ipa n sistenta Medicala !rimara.


+rin esena sa medicina de familie presupune abordarea (n ec&ipa a problemelor de sntate a pacienilor (n asistenta medicala primara. Modalitatea de or#ani9area a practicii (n medicina de familie varia9 de la tara la tara dar presupune o abordare (n ec&ipa indiferent de practica privata sau publica" profit sau nonprofit" solo sau (n #rup. Ac&ipa de lucru este unitate de ba9a (n funcionarea medicinii de familie i repre9enta un #rup de persoane" unii printr@un scop comun pentru atin#erea cruia lucrea9 (mpreun =S&ortell z GalCnI" .//8>. ?n componenta ec&ipei medicului de familie intra (n principal medicul de familie i asistenta medicala" dar poate varia (n dependenta de resursele" disponibilitatea practicii i necesitile de sntate a comunitii deservite. +erformanta este obiectivul principal al ec&ipei (n medicina de familie. Scopul principal al ec&ipei medicului de familie este sntatea comunitii deservite i asi#urarea accesului la serviciile <:

medicale de 4M+. Totalitatea de persoane care alctuiesc ec&ipa medicului de familie nu formea9 doar suma capacitilor acestor indivi9i" dar creea9 o putere unica" (ndreptata spre atin#erea unui scop concret" reuita creia depinde de coordonarea nu at1t a profesiilor" dar mai mult capacitile individuale" interaciunea i comunicarea membrilor ec&ipei =}ur#utis" pre9entare C&iinu" iulie .//:>. 4bordarea (n ec&ipa permite obinerea re9ultatelor productive i calitative de deservire a pacienilor" economisirea timpului i posibilitatea de a re9olva un sir de probleme (n comun =Saltman" .//8>. Ac&ipa productiva" funcionala (n medicina de familie ofer creativitate (n soluionarea problemelor" presupune acord intre membrii ec&ipei i minimi9ea9 ansele nereuitelor. +e lin# faptul ca membrii ec&ipei (i divi9ea9 rolurile" ei manifesta (nele#ere comuna a scopului i (i cunosc responsabilitile" fiind #ata sa (i asume responsabiliti noi pentru reuita comuna =Saltman" .//8>. Fiecare membru de ec&ipa este motivat sa se perfecione9e i sa aCun# la performanta individuala mai (nalta" (n acelai timp menine relaii cole#iale" prieteneti cu ceilali membri ai ec&ipei. Fiecare membru al ec&ipei poate sa (i manifeste individualitatea i sa se evidenie9e" dar aceasta nu trebuie sa dune9e performantei ec&ipei ca un tot (ntre#" respect1ndu@se nite standarde etice comune. $ele#area responsabilitilor are loc (n dependenta de competenta i autonomia profesionala a membrilor ec&ipei. Comunicarea i interaciunea membrilor ec&ipei este eseniala pentru funcionalitatea ec&ipei. $isciplina i or#ani9area ec&ipei sporete performantele (n practic medicului de familie i duce la (ndeplinirea compre&ensiva i calitativa a sarcinilor de lucru. )n procesul de furni9are de servicii" medicii de familie colaborea9 cu toate celelalte specialiti medicale" cu respectarea specificului specialitii i respectarea actelor normative (n vi#oare privind acordarea asistenei medicale (n cadrul asi#urrii obli#atorii de asisten medical. 4bordarea (n ec&ipa distin#e mai multe concepte cum este ec&ipa multidisciplinara" interdisciplinara i trans@disciplinar. 4ctivitatea ec&ipa multidisciplinare se ba9ea9 pe faptul ca abilitile diferitor profesioniti sporesc creativitatea" promovea9 inovaia i #1ndirea desc&isa a membrilor ec&ipei" ofer soluii compre&ensive i stabilitatea ec&ipei (n timp duce la re9ultate mai bune. Ac&ipa interdisciplinara presupune interaciunea diferitor specialiti" aplic1nd te&nici de interaciune (n situaii reale de practica. Ac&ipa transdisciplinar presupune interaciunea specialitilor din diverse discipline" adapt1ndu@se i folosind reciproc resursele pentru operare (n le#tura lo#ica. (n #eneral" lucrul (n ec&ipa este un proces te&nic" politic i de de9voltare sociala (n asistenta medicala" care este desc&is" dinamic i participativ. Ac&ipele se caracteri9ea9 prin interdependenta dintre diveri profesioniti pe ori9ontala" fleFibilitate" creativitate i interaciune comunicativa. Membrii ec&ipei accepta scopurile i obiectivele comune i formea9 relaii i le#turi" care facilitea9 de9voltarea armonioasa a ec&ipei i atin#erea scorului de ba9a a ec&ipei medicului de familie. <5

Componenta ec)ipei n M!

Componenta ec&ipei medicului de familie este specifica sistemului de sntate" comunitate i poate varia de la practica la practica. Nu eFista modele universale a ec&ipei de 4M+ care ar fi recomandabile (n orice loc i conteFt social. $efinirea componentei ec&ipei din 4M+ nu este determinata de tipul specialitilor sau relaia lor numerica cu populaia deservita" ci prin abordarea or#ani9aionala de adaptare a structurii i funcionarii pentru a satisface nevoile indivi9ilor" familiilor i comunitii. ?n #eneral contact direct cu pacientul au medicul i asistentele medicale =doua> =7rdinul MS *M nr.863" ./0/>. 4cestea din urma pot avea diverse speciali9ri (n i#ien" ocrotirea sntii" psi&olo#ie" mana#ement" (n#riCiri la domiciliu. *e#ulamentele locale recomanda inte#rarea (n componenta ec&ipei (n medicina de familie a moaei" care asista medicul de familie pentru eFamenele profilactice i monitori9area #ravidelor. Secretarul" recepionistul" persoana speciali9ata (n servicii informaionale" cit i personal non@medical pot face parte din ec&ipa medicului de familie" (n special unde practica un #rup mai mare de specialist sau sunt centre mari cu resurse suplimentare. +entru centrele medicale care inte#rea9 servicii adu#toare pe l1n# cele medicale (n component ec&ipei care are contact direct cu pacienii pot fi specialitii din diverse domenii cum sunt serviciile sociale" psi&olo#ice" de sntate mintala si altele. Competentele #enerice" specifice i umane stau la ba9a funcionarii membrilor ec&ipei de 4M+. Membrii ec&ipei 4M+ poseda deprinderi de comunicare eficienta" mana#ementul informaional i al resurselor i sntate publica. $eprinderile de comunicare sunt primordiale determin1nd interaciunea cu pacienii" comunitatea" administraia instituiilor medicale" specialiti din alte nivele de asistenta medicala" cit i membrii . Ac&ipa de asistenta medicala (n centrul medicilor de familie asi#ura accesibilitatea populaiei la servicii de 4M+ prin or#ani9area +ermanenei (n CMF" vi9ite la domiciliu. 4Cuta medicul de familie (n suprave#&erea de sntate" suprave#&erea #ravidelor" nou@nscuilor" su#arilor" copiilor. Membrii ec&ipei efectuea9 educaia sanitarD de sntate" lucrea9 cu populaia (n depistarea factorilor de risc i or#ani9ea9 aciuni de prevenireJ asi#ura prevenirea specific =vaccinri" anc&ete epidemiolo#ice>J ofer (n#riCiri medicale (n CMF i pentru pacienii cronici la domiciliuJ contribuie la (n#riCiri de recuperare i reabilitareJ contribuie la acordarea (n#riCirilor paliative i terminale =Anac&escu" .//8>. Asistenta medicala de familie ndeplinete urmtoarele sarcini 23nac(escu) 244&5 %rdinul M" 6M nr. &7$) 241418 +rimete i (nre#istrea9 pacienii care se adresea9 la MF )dentific problemele cu care pacientul s@a adresat Contribuie la desfurarea consultaiilor Semnalea9 ur#enele medico@c&irur#icale eventuale <6

Afectuea9 tratamente indicate de MF (n oficiu i la domiciliu +re#tete cabinetul de lucru a MF Sterili9ea9 ec&ipamentul $esfoar activiti de educaie sanitar ~ine evidena materialelor i completea9 aparataCul i medicamentele pentru ur#ene. Moaa n practica medicului de familie ndeplinete urmtoarele sarcini 23nac(escu) 244&5

%rdinul M" 6M nr. &7$) 241418

$epistea9 i ia (n eviden #ravidele Completea9 re#istrul de eviden a #ravidelor Afectuea9 (mpreun cu MF suprave#&erea #ravidelor ,i9ite la domiciliu a #ravideiD le&u9ei Suprave#&ea9 re#imul i#ieno@dietetic" de administrare a medicamentelor al #ravidei +articip la imuni9area #ravidei Consulta specialistul 7BDG (n ca9 de necesitate

$rgani&area flu*ului de pacieni n practica medicului e familie.

7r#ani9area fluFului de pacieni prin or#ani9area cabinetelor de triaC permite soluionarea unor problem la nivelul asistentei medicale i economisirea timpului de contact direct cu medical pentru fiecare pacient. 4sistentele medicale au oportunitatea de a interveni i verifica documentaia medicala" tria ur#ent problemei de adresare" elibera trimiteri i bonuri pentru anali9e" efectua pro#ramri p1n i dup (nt1lnirea pacientului cu medical sau. Separarea timpului de contact al pacientului cu asistenta medicala i medical de familie permite crearea condiiilor confidenialitii i formarii relaiilor de lun#a durata medic pacient. ?n acelai timp" asistentele medicale au timp adu#tor pentru efectuarea educaiei pentru sntate i pre#tirea spaiului pentru desfurarea cu succes a consultaiilor medicale.
Documentaia i sistemul informaional n practica medicului de familie

Sistemul informaional (n sntate este mecanismul de colectare" procesare" anali9a i transmitere a informaiilor necesare pentru or#ani9area i operarea serviciilor de sntate" cit i pentru cercetare i predare =7MS" .//5>. )nformaia medicala (n 4M+ este utila (n desfurarea (n#riCirile clinice individuale i a populaiei" planificare i mana#ementul centrelor medicale" evaluarea calitii i controlul. )nformaiile clinice" epidemiolo#ice i administrative repre9int principalele tipuri de informaii (n centrele de medicina de familie. 2/

)nformaia clinica este stocata (n fiselor medicale standarde individuale pentru fiecare pacient. Un sir de re#istre pentru morbiditate" mortalitate" (nre#istrarea vi9itelor i altor informaii pentru identificarea #rupurilor de risc facilitea9 luarea deci9iilor (n practica medicala. *e#istrele i formele medicale sunt standarde i utili9ate conform re#ulamentelor sistemului de sntate. )nformaiile epidemiolo#ice sunt utili9ate de centrul medical pentru evaluarea strii de sntate a comunitii" cit i pentru raportarea ctre instituiile de monitori9area a maladiilor conta#ioase i non@conta#ioase. )nformaiile administrative in de monitori9area serviciilor medicale prestate i sunt folosite pentru (mbuntirea calitii acestora. Folosirea sistemului informaional pentru pro#ramarea vi9itelor aCuta ec&ipa din 4M+ sa obinerea unui fluF or#ani9at de pacieni i sa evite tensionrile" situaiilor de conflict" sporete (n ultima instant satisfacia pacienilor =Saltman" .//8J Nemerenco" .//5J +opov" .//6>. Folosirea sistemului electronic (n clinica" fia medical electronic permite diriCarea fluFului informaional cu alte instituii medicale" #enerarea rapida i precis a rapoartelor de activitate" evidenta serviciilor. Sporirea calitii activitii medicului de familie se obine prin inte#rarea recomandrilor de eFamen profilactic" #&iduri de conduita a maladiilor cornice frecvent (nt1lnite i obinerea continuitii serviciilor fr omiteri i pierderi de timp. Costuri adiionale pentru ec&ipament" pro#rame =softuri>" (ntreinere de reele" c1t i instruirea personalului retine introducerea pe scara lar#a a sistemelor informaionale (n medicina de familie.

sigurrile o%ligatorii de servicii medicale + $M,


+ractica MF se desfoar (n condiiile 47M prin contractarea serviciilor medicale finanate pe cap de locuitor anual. 47M este un sistem #arantat de stat de protecie a intereselor populaiei (n domeniul ocrotirii sntii" oferind cetenilor *epublica Moldova =*M> posibiliti e#ale (n obinerea asistenei medicale calitative" inclus (ntr@un +ro#ram Unic de Servicii Medicale (n ba9a !e#ii Cu privire la asi#urarea obli#atorie de asistenta medicalaB nr.0353@{)) din .:./..0665. Compania Naionala de 4si#urri Medicale =CN4M> diriCea9 finanele (n ba9a nonprofit. Serviciile medicale sunt oferite conform +ro#ramul Unic" stabilit anual de c1tre Guvernul *M include volumul serviciilor prestate. A%M funcionea# conform urmtoarelor principiile n sistemul de sntate n 6M8

"olidaritate 3c(itate Accesul universal

20

'inanarea sistemului de sntate din fondurile publice" formate din ta0e i impo9ite" precum i din contribuii obligatorii i benevole ale patronatului i populaiei active +reocuparea pentru ngri*irile primare de sntate inclusiv de prevenire a bolilor" acordate de ctre medicul de familie Descentrali#area economico9financiara a sistemului de sntate i asi#urarea unui #rad (nalt de autonomie a prestrilor de servicii medicaleJ Garantarea calitii ngri*irilor de sntate prin acreditarea instituiilor medicale i acordarea de licene pentru activiti medicale ersoanele asigurate sunt repre9entate de asigurai anga*ai" persoane asigurate de ctre stat i persoane care procura polia de asigurare independent.

Categorii de persoane asigurate

+ersoanele asi#urate sunt repre9entate de asi#urai an#aCai =prin contribuia persoanei an#aCate i an#aCatorului>" persoane asi#urate de c1tre stat =copii p1n la 05 ani" student cu frecventa la 9i" #ravide i lu9e" pensionari" invali9i" omeri (nre#istrai" persoanele care (n#riCesc la domiciliu copii invali9i de #r. )" mame cu 2 i mai muli copii>. +ersoanele care nu sunt an#aCate i nu fac parte din cate#oriile de persoane" pentru care asi#urarea medicala este acoperita de ctre stat" (i procura sin#uri asi#urarea medicala.
!rogramul -nic

4cordarea serviciilor medicale are loc in ba9a +ro#ramul Unic" rev9ut i adoptat anual conform bu#etului CN4M. +ro#ramul unic specific tipul i volumul de servicii medicale de asistenta medicala primara" asistena medicala speciali9at" servicii spitaliceti" servicii farmaceutice =medicamente #ratuite i compensate>. 4sistena medicala primara include servicii profilactice" de ur#ena" servicii medicale curative" servicii speciale i servicii de suport. Ac&ipa medicului de familie prestea9 servicii de 4M+ conform profesio#ramei" desfoar activiti de suprave#&ere a sntii" profilactice i curative pentru populaia (nre#istrat la medical de familie indiferent de statul asi#uratului =asi#urat" neasi#urat>. Medicul de familie este prima persoana la care apelea9 persoana asi#urata pentru a beneficia de asistenta medicala" care poate elibera bilet de trimitere la medicul specialist de profil sau pentru internare (n spital" conform prevederilor +ro#ramului Unic.

>!-a 0. Tipuri de ser$icii medicale incluse in Pr!+ramul Unic 2.

Servicii de 4sistenta Medical +rimar Servicii medicale profilactice Servicii medicale de ur#en Servicii medicale curative Servicii speciale Servicii de suport 4sisten medical de specialitate Servicii spitaliceti Servicii farmaceutice =medicamente #ratuite si compensate> 4M+ ofer servicii medicale primare de ba9" precum i servicii medicale eFtinse sau servicii medicale adiionale =7rdinul nr. 863" ./0/>. "erviciile medicale primare de ba# prestate in AM sunt8 )ntervenii de prim necesitate (n ur#enele medico@c&irur#icale" inclusiv la domiciliuJ Servicii medicale preventive" precum colari9area populaiei (n vederea promovrii modului sntos de via" reali9area pro#ramului de imuni9are" depistarea activ a persoanelor cu risc sporit de (mbolnvire pentru afeciuni selecionate conform dove9ilor tiinifice" suprave#&erea medical activ la aduli i copii asimptomatici cu risc normal sau ridicat" pe #rupe de v(rst i seFJ Monitori9area bolilor cronice" care cuprinde suprave#&ere medical activ pentru cele mai frecvente boli cronice" iniierea si meninerea tratamentului de susinere" asi#urarea evalurilor periodice clinico@instrumentale" de laborator i consultativ@ speciali9ateJ Servicii medicale de consultan pentru #ravide" copii" adolesceni" v(rstnici" persoane social@ vulnerabile" persoane cu &andicap i bolnavi terminaliJ +lanificare familial" suprave#&erea #ravidelor" lu9elor" copiilorJ Unele proceduri de mic c&irur#ieJ Servicii medico@sociale (n#riCiri medicale la domiciliu" (n#riCiri paliative (n fa9a terminal" (n cadrul ec&ipei multidisciplinare" conform actelor normative (n vi#oare. "ervicii medicale adiionale sunt acele servicii pe care instituiile de asisten medical primar le pot oferi i care depesc sfera tradiional de cuprindere a asistenei medicale primare" fiind le#ate de competene suplimentare i dotri speciale. 4cestea sunt serviciile adiionale necesare pentru dia#nosticul maladiilor la nivel de asisten medical primar" tratamentul de reabilitare i or#ani9area asistenei farmaceutice" activiti de suport etc. $e9voltarea serviciilor adiionale este re#lementat de actele normative (n vi#oare. !ervicii profilactice includ: +romovarea modului sntos de viata" educaia pentru sntate (n prevenirea i combaterea factorilor de risc" consilierea antidro# instruirea prinilor vi91nd re#ulile de ba9a (n educaia 2<

copiluluiJ depistarea" monitori9area i (nlturarea factorilor de risc promovarea activitii fi9ice" alimentaiei raionale" masurilor de i#iena personala" promovarea consumului de apa din surse si#ure" a srii iodate" combaterea fumatului" consumului eFcesiv de alcool" eFpunerii la soare" stresului" prevenirea traumatismului" infeciilor seFual@transmisibile" infeciei '), etc.J Suprave#&erea de9voltrii fi9ice i psi&omotorii a copilului prin eFamene de bilan" )muni9area cate#oriilor de #rupa selectate conform +ro#ramului Naional de )muni9ri" indicaiilor epidemiolo#ice" ordinelor Ministerului Sntii i testarea cu tuberculinica a persoanelor selectate. ?n#riCirea antenatala" suprave#&erea #ravidelor i (n#riCirea postnatala a lu9elor" (n conformitate cu actele normative aprobate de Ministerul Sntii" cu prescrierea investi#aiilor paraclinice necesare" stabilite (n Normele metodolo#ice +lanificarea familiei consultarea (n probleme de planificare a familiei" inclusiv ale#erea miCloacelor de contracepie pentru persoanele fr risc obstetrical" maladii social@condiionate. Controlul medical anual al persoanelor 05 ani" pentru prevenirea bolilor cu consecine maCore (n morbiditate i mortalitate. AFamene profilactice eFaminarea pielii" #landei tiroide" #an#lionilor limfaticiJ eFaminarea #landei mamare =F ./ ani>J msurarea tensiunii arterialeJ tonometria oculara = 2/ ani>J aprecierea acuitii vi9ualeJ )ndicaii pentru microradiofoto#rafie =#rupele de risc i persoanele din contin#entul periclitant>J indicaie pentru aprecierea nivelului #licemiei =#rupele de risc>J indicaie pentru testarea serolo#ica M*S" '),J eFaminarea #inecolo#ica profilactica"inclusiv prelevarea frotiului pentru eFamenul citolo#icJ indicaie pentru testare la frotiu uro#enital la #onoree i tri&omonade" inclusiv prelevarea frotiuluiJ indicaie pentru tueul rectal = 2/ ani>J Controale medicale periodice se petrec pentru afeciunile aflate sub suprave#&erea medicului de familie. Se prescriu investi#aii paraclinice i de dia#nosticare (n temeiul criteriilor =indicaiilor> obiective i dup Normele metodolo#ice stabilite" folosindu@se #&iduri" standarde i protocoale clinice =yyy.ms.md >. Controlul medical cuprinde Consultaia =anamne9a" eFamen obiectiv" dia#nostic>J +rescrierea de eFamene paraclinice" (n ca9 de necesitate sau suspiciune" atunci c1nd eFista ar#umente clinice. 30amene profilactice include eFaminarea pielii" #landei tiroide" #an#lionilor limfatici DanualJ eFamen clinic al #landei mamare =Femei ./ ani>DanualJ msurarea T4 ; anualJ tonometria oculara =adult 2/ ani>D anualJ aprecierea acuitii vederii @ la adresareD eFamenul starii de sntateJ indicaie pentru microradiofoto#rafiei =#rupele de risc i persoanele din contin#entul periclitant>J indicaie pentru aprecierea nivelului #licemiei =#rupele de risc> ; anualJ testarea serolo#ica M*S" 22

testarea '),J eFaminarea #inecolo#ica profilactica a femeilor (n v1rsta ./ de ani D la . aniJ cu coelcatrea si eFaminarea frotiului citolo#icJ la femeile (n v1rsta ./ de ani" prelevarea frotiului pentru eFamenul citolo#ic se efectuea9 (n ca9 de patolo#ie a colului uterin depistata vi9ualJ indicaie pentru testare la frotiu uro#enital la #onoree i tri&omonade" inclusiv prelevarea frotiuluiJ indicaie pentru tueul rectal = 2/ ani> ; anual. !ervicii medicale curative Serviciile medicale curative includ consultaie medicala =anamne9a" eFamen clinic> (n ca9 de boala sau accident" stabilirea dia#nosticului" recomandarea investi#aiilor de laborator i instrumentale prescrierea tratamentului" acordata" la solicitare persoanei" ori de c1te ori are nevoie aceasta (n ba9a datelor obiective. Manopere de mica c&irur#ie (n strile ur#ente" la indicaii medicale tratamentul c&irur#ical al pl#ilor" inclusiv suturarea pl#ii i aplicarea pansamentului" disecia panariciului" furunculului =cu eFcepia locali9rilor (n re#iunea capului i #1tului>" eFtra#erea corpilor strini din esuturile moi" locali9ate superficial. -ratament in*ectabil" dup ca9" prescris de orice medic inCecii intramusculare" intravenoase i perfu9ii (n staionarul de 9iDcabinetul de proceduri" inclusiv cu asi#urarea consumabilelor. +rescriere de tratament medical i i#ienico@dietetic" inclusiv a medicamentelor compensate" (n tratament ambulatoriu" cu sau fr contribuie personala. Monitori#area tratamentului i a evoluiei strii de sntate a bolnavilor cronici" inclusiv a invali9ilor" conform planului de recuperare" i modificarea acestuia (n funcie de evoluia parametrilor clinico@paraclinici" cu consultarea" (n ca9 de necesitate" a medicului specialistJ rescrierea) prin bilet de trimitere) a investigaiilor paraclinice ca o consecina a actului medical propriu i (n concordanta cu dia#nosticul pre9umtiv" pentru confirmarea" infirmarea sau diferenierea dia#nosticului (n scop profilactic" de suprave#&ere i tratament" inclusiv de reabilitare 6eferirea 2trimiterea1 pacientului c:tre specialitii de profil" dup ca9" pentru ca9urile care depesc competenta medicului de familie (n modul stabilit de actele normative (n vi#oare ale Ministerului SntiiJ !uarea (n evidenta a bolnavului TBC confirmat de medicul specialist de profil i a persoanelor contacte din focarele TBC" suprave#&erea i aplicarea strict observata a tratamentului (n condiii de ambulator" p1n la scoaterea din evidentaJ Asistenta medicala la domiciliu

Ur#entelor medico@c&irur#icale Copiilor (n v1rsta de /@3 ani aflai sub tratament 23

+ersoanelor asi#urate cu insuficienta motorie a membrelor inferioare Bolnavilor (n fa9a terminala sau cu afeciuni #rave care necesita eFaminare" suprave#&ere i tratament +ersoanelor" care au solicitat serviciul de asistenta medicala ur#enta i solicitarea a fost transmisa pentru deservire +ersoanelor asi#urate de orice v1rsta dup eFternare din seciile spitaliceti" care necesita suprave#&ere (n dinamica la domiciliuJ $epistarea contactelor cu boli conta#ioase" or#ani9area i efectuarea masurilor antiepidemice primare (n focarele de boli conta#ioaseJ Suprave#&erea medicala i tratamentul preventiv al contactilor

!ervicii medicale pentru situa"iile de urgenta 4sistenta medicala (n ca9ul ur#entelor medico@c&irur#icale =anamne9a" eFamen clinic" medicaie ; din trusa de ur#enta>" (n limita competentei medicului de familie i posibilitilor te&nice medicale. Medicul de familie solicita ambulana pentru ca9urile" care depesc competenta medicului de familie i posibilitile te&nice medicale" sau pentru trimiterea c1tre medicul specialist de profil din serviciul de ambulator pentru internare (n spital. Activit"i de suport: Medicul de familie efectuea9 eFperti9a incapacitii temporare de munca" inclusiv eliberarea i evidenta Comisiei Medicale Consultative. 7r#ani9area trimiterii la Consiliul de AFperti9a Medicala a ,italitii =CAM,>" inclusiv completarea documentelor. Aliberarea i evidena certificatelor medicale despre starea sntii" pentru (n#riCirea copilului bolnav" adeverinelor medicale" certificatelor de deces etc. 7r#ani9ea9 activitii de evidenta" completare i tinere la 9i a documentaiei medicale primare i statistice medicale spre a fi pre9entate MS i CN4M.

Rolul asigurrilor medicale n promovarea medicinii de familie


47M au redescoperit rolul MF (n conteFtul medicinii moderne. MF asi#ura cel mai bine accesibilitatea la asistenta medicala. MF poate re9olva cel mai puin costisitor peste 5/L din problemele medicale curente ale populaiei. MF poate aprecia cel mai bine c1nd este necesara asistenta medicala de specialitate. Sistemul de sntate aFat pe 4M+ permite atin#erea valorilor eseniale a societii cum sunt dreptul la sntatea maFima posibila" ec&itate (n sntate i solidaritate. 4ceste valori determina de r1nd cu cunotinele i deprinderile (n ec&ipa de 4M+ sa funcione9e cu succes. 28

.ntre%ri pentru recapitulare


0. $escriei noiunile de mana#ement (n practica medicului de familie. .. Care sunt competentele de ba9a de mana#ement (n medicina de familie| <. $escriei noiunea de prim contact cu sistemul de sntate (n medicina de familie. Cum funcionea9 medicul de familie ca portar (n sistemul de sntate i favori9ea9 utili9area raionala a resurselor sistemului de sntate. 2. Numii modele de or#ani9are a serviciilor de asistenta medicala primara. 3. Numii funciile medicului de familie (n practica medicala. 8. $escriei rolul medicului de familie (n mana#ementul practicii medicale. $escriei aspecte ale mana#ementului clinic" ale practicii medicale i personalului medical. :. $escriei componenta ec&ipei (n medicina de familie =contact clinic cu pacienii> i numii rolurile membrilor ec&ipei (n 4M+ D MF. 5. Care sunt sarcinile membrilor ec&ipei din 4M+DMF| $escriei modalitatea de motivare a membrilor ec&ipei MF conform teoriilor { i ale mana#ementului. 6. Ce beneficii aduce abordare (n ec&ipa (n medicina de familie| 0/. $escrieii fluFul de pacieni (n oficiul medicului de familie. Cum este asi#urat accesul la servicii de 4M+ de memri ec&ipei (n medicina de familie| 00. $escriei folosirea sistemului informaional pentru #estionarea informaiilor i or#ani9area lucrului (n oficiul medicului de familie. 0.. Numii principiile asi#urrilor medicale obli#atorii de servicii medicale. 0<. Numii i descriei tipurile de servicii medicale acordate la nivelul 4M+. 02. $escriei serviciile curative acordate de medicul de familie (n cadrul 47M 03. $escriei serviciile preventive acordate de medicul de familie (n cadrul 47M. 08. $escriei serviciile medicale ur#ente acordate de MF (n cadrul 47M. 0:. $escriei serviciile medicale de suport acordate de MF (n cadrul 47M.

Referinte
0. 4tun" *.4." *ic&ardson" A." S&is&Kin" S." Gacevicius" G." Ciocanu" M." Sava" ,. and 4ncKer" S. =.//5>. Moldova 'ealt& sIstem reviey. ;ealt( "<stems in -ransition. 0/=3> 0;0<5. .. Anac&escu et al" =.//8>. Medicina de 'amilie.Curs +niversitar pentru "tudentii anului .=. Aditura Universitara Medicala. Craiova" .//8 <. Atco" C. =.//8>. =ntroducere n management. 3volutia gandirii manageriale. /n Management n "istemul de "anatate. Aditura Api#af" C&isinau" .//8 p. .3@35. 2. Avans" T z !erber#&e" E.,. on be&alf of team for T&e Eorld 'ealt& *eport =.//5>. T&e yorld &ealt& report .//5 primarI &ealt& care noy more t&an ever. Eorld 'ealt& 7r#ani9ation" Geneva" Syit9erland" .//5 2:

3. Fraser" 4. z SKelton" }. =.//6>.T&e General +ractice Consultation. Curriculum Statement .. -(e 6o<al College of >eneral ractitioners.0 =0>" 0@08. 4ccesat /0.<0../00 &ttp DDyyy.rc#p@ curriculum.or#.uKD+$FDcurr.T&eG+Consultation.pdf 8. Freeman" G.G." 7lesen" F. and 'Cortda&l" +. =.//<>. ContinuitI of care an essential element of modern #eneral practice| 'amil< ractice# ./ =8>" 8.<;8.. $oi 0/.0/6<DfampraDcm#8/0" accesat la /....../00 la yyy.fampra.oupCournals.or# :. ! A G A 4 fondurilor asi#urarii obli#atorii de asistenta medicala pe anul ./0/ nr. 0.5@{,))) din .<.0...//6 Monitorul 7ficial nr.06<@068D803 din .6.0...//6 5. Monitorul 7ficial =.0.0...//:>. 'otar(re de Guvern Nr. 0<5: din 0/.0...//: cu privire la aprobarea +ro#ramului Unic al 4si#urarii 7bli#atorii de 4sistenta Medicala. .0.0...//: (n Monitorul 7ficial Nr. 065@./.
9. Nemerenco" 4." =.//5>. 7ptimi9area serviciilor de asistenta medicala primara prin

implementarea metodelor mana#eriale contemporane. 4utoreferat tiinific al te9ei de doctor (n medicina. 4ccesat </D/5D./0/ &ttp DDyyy.cnaa.mdDt&esisD00880D
10. 7rdinul MS *M nr. 863 Cu privire la 4sistenta Medicala +rimara din *epublica Moldova din

0<.0/../0/. 4ccesat /../.../00 yyy.ms.md


11. +opov" ). =.//6>. Conceptul pro#ramului informational Medical pentru 7ficiul medicului de

familie implementat (n linica universitara de asistenta medicala primara a USMF Nicolae TestemitanuB (n Medicina sociala i management sanitar. yyy.usmf.md 0.. +opusoi" A. et al =.//.>. Mana#ementul serviciilor de sanatate. ?n "anatate ublica i Management. C&isinau" .//." p. 26.@33:
13. *aKel" *. =.//8>. 3ssential famil< medicine8 fundamentals and case studies. Saunders Alsevier.

4ccessat yyy.booKs.#oo#le.com 02. *aKel" *.A. =.//0>. -e0tboo? of 'amil< ractice =8t& edn> !ondon EB Saunders" .//0
15. Ministerul Sntii al *M. +rotocoale clinice standardi9ate pentru medicii de familie. 4ccesat

/5.</../0/ &ttp DDyyy.ms.#ov.mdDpublicDinfoDG&idD 08. Saltman *. et al. =.//5>. +rimarI care (n t&e drivers seat| 7r#ani9ational reform (n Auropean primarI care. 3uropean %bservator< on ;ealt( "<stems and olicies "eries" .//8. 0:. Saltman" $. C." 7$ea" N. 4." Farmer" }." ,eitc&" C." *osen" G. and Gidd" M. *. =.//:>" Groups or teams (n &ealt& care findin# t&e best fit. @ournal of 3valuation n Clinical ractice. 0< 33; 8/. doi 0/.0000DC.0<83@.:3<..//8.//826.F 05. S&ortell" S.M. z GaluCnI" 4. =.//8>. ;ealt( Care Management8 %rgani#ation Design and Ae(avior. 3t& edition. T&omson $elmar !earnin#. Ney orK" US4

25

06. Eorld 'ealt& 7r#ani9ation =.//5>. T&e yorld &ealt& report .//5 primarI &ealt& care noy more t&an ever. Borld ;ealt( %rgani#ation. Geneva" Syit9erland. 4ccesat &ttp DDyyy.y&o.intDy&rD.//5Dy&r/5en.pdf /../.../00

26

Pacientul n conte'tul familiei. (amilia i boala. "sistena centrat) pe familie.


/ntroducere
Una dintre funciile cele mai importante ale medicinii familiei este asistenta medicala a familiei. 7mul se nate" se de9volta" triete" se (mbolnvete" se vindec sau moare intr@o familie" starea sa de sntate fiind foarte mult influenata de factorii familiali. Cunoaterea relaiilor familiale" a influenelor fi9ice i psi&ice" deseori reciproce" ale membrilor unei familii" observarea mediului familial unde pacientul este (n#riCit sau unde se afl ne aprat (n fata bolii" ofer medicului de familie o mai buna (nele#ere a posibilitilor i imposibilitilor de prevenire" dia#nostic i terapie. Aste important ca medicul de familie sa@si forme9e o ima#ine reala at1t asupra problemelor medicale ale unei familii" c1t i asupra problemelor psi&olo#ice" sociale i economice care ar putea influena starea de sntate a familiei. ?n anumite situaii problemele familiale pot influena sau c&iar determina apariia anumitor boli" iar medicul de familie trebuie s fie pre#tit s le identifice la timp i s (ncerce" s le influene9e (n scopul depirii lor. Nu este de prisos s susinem c familia constituie nucleul de ba9 al societii" vectorul prin care se reali9ea9 obiectivele economice i sociale i obiectivul politicilor de de9voltare economico@ social. Multe s@au sc&imbat (n peisaCul familial european (n ultimele patru decenii" mai ales (n ca9ul celor aflai (n 9ona central i est european. 4doptarea noilor sc&imbri (n comportamentul individual i familial a fost mult (ncetinit de conteFtul politic eFistent HdincoaceB. Modele familiale" altdat mar#inale societii" sunt acum foarte rsp1ndite (n Auropa vestic i devin din ce (n ce mai rsp1ndite i (n fostele ri socialiste" dar nici modelul tradiional nu consider btlia pierdut i eFist oarecare semne de inversare a tendinei. )nfluenele pe ori9ontal sunt reciproce i modelul familial european este (n evoluie.

specte evolutiv0istorice ale de&voltrii sistemului familial


Familia" ca instituie social" a aprut evolutiv" pe parcursul de9voltrii civili9aiei. Criteriul de ba9 care separ formele de or#ani9are familial se refer la practicile seFuale i maritale dominate =#radul de unitate al relaiei" numrul partenerilor (n relaie" pre9ena sau absena relaiilor seFuale>. +e parcursul de9voltrii omenirii pot fi distinse urmtoarele forme de or#ani9are familial promiscuitatea" cstoria (n #rup" poli#amia =poliandria i poli#inia>" mono#amia.

3/

Pr!miscui a ea ; seFualitate similar lumii animale" ne #uvernat de re#uli culturale" interaciunile seFuale sunt de9or#ani9ate" orice brbat poate susine relaii seFuale cu orice femeie" nefiind respectate careva bariere" inclusiv" le#turile de s1n#e. C/s/ !ria %n +rup 8p!li+inandrie9 repre9int cea mai vec&e form de or#ani9are familial" repre9ent1nd cstoria (ntre c1iva brbai i c1teva femei. ?n perioada or1nduirii primitive #entilice domin familia (nrudit prin s1n#e i familia ?punulua? ; familie de #rup" (n care tatl unui copil rm1ne necunoscutJ mama (i (n#riCete copiii" dar BfiiB i BfiiceB le denumete pe toi copiii #rupului. $escendena poate fi urmrit doar pe linia matern. 4cest tip de familie s@a pstrat (n unele 9one #eo#rafice p1n la miClocul secolului {){@lea. ?n secolul {){ s@au observat i forme comunitare de convieuireJ fiecare brbat din comunitate era cstorit cu fiecare femeie i toi se (n#riCeau de copiii comunitii. Tipuri de via domestic comunitar au persistat i mai t1r9iu ; Kibbut9@urile din )srael" fiecare Kibbut9 se comport ca i cum ar fi o familie=numrul membrilor variind de la 0// /// la 3/ membri>. Unele caracteristici psi&olo#ice @ probleme maCore de #elo9ie" conflicte (ntre seFe" tabuul incestului devine serios 9#uduit. P!li+amia; o form de or#ani9are familial (n care cstoria se poate reali9a (ntre un partener de un seF i mai muli parteneri de cellalt seF" sub dou forme p!liandria ; familie alctuit dintr@o mam" copii i doi sau mai muli soi =frecvent frai" asociai (n afaceri> i p!li+inia ; repre9int cstoria unui brbat cu mai multe soii =(n anumite societi soiile sunt suroriJ (n mod similar" eFist o practic prin care un brbat este obli#at s se cstoreasc cu vduva fratelui decedat>. +oli#amia are un impact ne#ativ asupra de9voltrii copilului" #radului de inteli#en" comportamentelor antisociale. M!n!+amia repre9int cstoria dintre un brbat i o femeie. Aa poate fi serial" care permite recstorie dup divor sau deces sau mono#amie strict ; care nu permite cstoria dup moartea unuia dintre soi. .amilia radii!nal/ ; este susinut (ndeosebi de urmtoarele valori ierar&ie" conformism" represiune =superioritatea prinilor asupra copiilor" a v1rstnicilor asupra tinerilor" a brbailor asupra femeilor" a frailor mai mari asupra celor mai mici ; cei care nu se conformea9 devin inta represiunilor>. .amilia c!n emp!ran/ ; BautoritateaB este substituit cu BcooperareaBJ ea este susinut de aa valori ca e#alitatea" sc&imbarea" comunicarea" relaiile familiale nu mai sunt dominate de ierar&ie i represiune.

Definiia familiei1 tipuri de familie1 funciile familiei


AFist o #am variat de definiii ale familiei. Familia este un #rup social reali9at prin cstorie alctuit din persoane care triesc (mpreun" au #ospodrie casnic comun" sunt le#ai prin 30

anumite relaii natural@biolo#ice" psi&olo#ice" morale i Curidice" i care rspund una pentru alta (n faa societii. Conform definiiei %M") familia repre#int o persoan sau un grup de persoane care triesc mpreun i au legturi de s:nge) prin cstorie sau adopiune. Clasificarea familiilor. !a ba9a clasificrii familiei stau numrul persoanelor" relaiile dintre membrii familiei" funciile fiecruia precum i relaiile cu comunitatea. 4. Familii tradiionale o o o o o Familia nuclear ; so" soie i urmai locuind (ntr@o #ospodrie comun. $iada nuclear ; so i soie" sin#uri" fr copii sau copiii nu locuiesc (mpreun cu ei +e vertical; so" soie" copii prinii unuia dintre soi sau ai ambilorJ +e ori9ontal ;copii frai sau surorile unuia dintre soiJ !r#it at1t pe vertical c1t i pe ori9ontal

Familia lr#it perec&ea rude

Familia cu un sin#ur printe =decapitat> Familia poli#am =(n cult islamic>. B. Familii netradiionale =eFperimentale" uniuni> o o o o o o o Familia consensual =concubinaC>" coabitare &eteroseFual cu un mariaC de facto" Familia binuclearJ Familia reconstituit sau familia vitre#J Uniunea &omoseFual de perec&e sau mai muli membrii (ntr@o sin#ur #ospodrie. Structuri cvasifamiliale =persoane v1rstnice ne(nrudite" (mprind un aranCament *elaii de familie afiliate =membrii mai v1rstnici ne(nrudii au fost inte#rate (n 4filierea nere9idenial prin care poate fi meninut relaia dintre ruda mai v1rstnic dar fr forme le#aleJ

comun" #ospodrie comun i c&eltuieli (mprite>J familii mai tinere>J i ali membri ai familiei eFtinseJ NB 4 deosebi noiunile de cuplu ; cstorie @ familie

3.

Cuplu @ structura bipolara de tip biopsi&osocial" ba9ata pe interdeterminism mutual. Cuplurile tind sa oscile9e fie ctre stabilitate" coe9iune" pro#res fie ctre instabilitate" disensiune eventual di9olvare )n primul ca9 eFista sanse de transformare a cuplului intr@o cstorie . $in punct de vedere Curidic" cstoria repre9int uniunea liber consimit dintre un barbat i o femeie" (nc&eiata cu respectarea dispo9iiilor le#ale" (n scopul (ntemeierii unei familii. $in perspectiva psi(ologic a defini cstoria (nseamna a vorbi despre o relaie psi&olo#ica (ntre dou persoane contiente. Ca atare" cstoria este calea unor prefaceri psi&olo#ice ale personalitii. Cstoria nu poate ter#e cu desv1rire particularitatiile individuale" astfel ca starile sotilor sa fie absolut identice. $e obicei unul dintre soti isi #aseste locul in casatorie mai repede decat celalalt. $in perspectiva sociologica" cstoria repre9int unirea a doua neamuri (ntre care" (n mod obinuit" nu eFista le#turi de cosan#uinitate.

#unciile familiei
Familia are un rol important (n societate" (ndeplinind mai multe funcii. +rincipalele funcii ale familiei sunt economic" de sociali9are" de solidaritate i seFual@reproductiv. .uncia ec!n!mic/ Coac un rol important prin asi#urarea resurselor materiale" financiare" necesare eFistenei familiei. 7 dat (ndeplinit corespun9tor" funcia economic d libertatea familiei de a se concentra i a (ndeplini i celelalte funcii. 4ceast funcie este reali9at de cei doi soi prin aducerea veniturilor (n urma eFercitrii unor profesii" prin procurarea i producerea &ranei" a obiectelor de (mbrcminte prin transmiterea profesiei iDsau susinerea copiilor (n ale#erea profesiei. .uncia de s!ciali#are este tradus ca fiind funcia de educare (n scopul asimilrii de ctre copii" dar i de ceilali membri ai familiei" a atitudinilor" valorilor" principiilor" modelelor de comportament caracteristice unui anumit #rup social. *olul funciei de sociali9are este de a inte#ra (n societate persoana=copilul>" prin educaia fcut la toate nivelele cum ar fi material" fi9ic" psi&olo#ic" moral i spiritual. 4ceast funcie are #rade diferite de manifestare" de la o familie la alta (n funcie de preocuparea (ntr@o mare sau mai mic msur privind educarea membrilor si. .uncia de s!lidari a e const (n asi#urarea unitii i stabilitii familiei" implic1nd manifestarea sentimentelor de afeciune" de respect" de apartenen la #rupul familial" a (ncrederii membrilor unii (n alii" a de9voltrii intimitii" a aCutorrii i susinerii reciproce de@a lun#ul timpului. 4ceast funcie are un #rad din ce (n ce mai slab de manifestare (n 9ilele noastre" fapt dovedit prin creterea ratei divorurilor" a (nmulirii relaiilor de concubinaC" a celibatarilor i a familiilor monoparentale. .uncia se-ual@repr!duc i$/ contribuie la are (n vedere satisfacerea seFual reciproc a celor doi soi i a ducerea pe lume a copiilor. Cele dou componente ale acestei funcii sunt tratate 3<

diferit (n funcie de familie pun1ndu@se accentul fie pe (mplinirea seFual (n unele familii" (n timp ce (n alte familii se acord o importan deosebit aducerii pe lume a copiilor. *eali9area acestei funcii depinde i de factori cum ar fi #radul de cultur" avut de cei doi parteneri" #radul i tipul de educaie primit de influenele reli#ioase" de dorina i caracteristicile fi9ice i psi&olo#ice ale celor doi soi. S@a constatat c (n 9ilele noastre" (n societile mai avansate economic" cuplurile i familiile tind s pun accent din ce (n ce mai mult pe (mplinirea afectiv@seFual (n detrimentul celei reproductive. )ndiferent de forma pe care o are" familia (ndeplinete (n societate c1teva funcii de ba9. $in natura relaiilor dintre membrii familiei" re9ult i funciile pe care aceasta le (ndeplinete. Ale pot fi foarte multe" dar se re9um la urmtoarele o o o o o an#aCamentul emoional" social i economic dintre soiJ (n#riCirea copiilor" v1rstnicilor i a rudelor cu deficieneJ educarea i sociali9area copiilor i c&iar a prinilorJ protecia membrilor familieiJ reali9area necesitilor individuale de ba9" ale fiecrui membru al familiei.

+rioritatea acordat uneia sau alteia dintre funcii depinde de stadiul vieii familiale. Ale sunt asociate" (n primul r1nd" cu familia nuclear standard" care a fost prevalent (n societile europene" (n special. ?n formele familiale noi" funciile familiei nucleare nu mai sunt reali9ate dec1t parial" la fel ca i rolurile membrilor familiei standard. Multe familii pot fi considerate (n risc din cau9a unor circumstane variate" unde se afl fore care le scap de sub control. $e aceea" e necesar s se identifice caracteristicile familiilor care reuesc s asi#ure satisfacerea nevoilor de ba9 ale membrilor lor (n aceste circumstane ; cum sunt mi#raia forei de munc din cau9a srciei" familiile monoparentale" cele dislocate i cele a cror vecintate a fost distrus prin de#radarea mediului ; pentru a spriCini rsp1ndirea acestor caracteristici i (n favoarea altor familii. Familiile monoparentale conduse de mam tind s fie economic mai slab situate dec1t cele conduse de tat. Mamele sin#ure cu copii sub < ani au o probabilitate mai mic de a fi an#aCate" dec1t mamele cstorite cu copii de v1rst similar. SpriCinul familiei eFtinse" calitatea i disponibilitatea serviciilor de (n#riCire a copilului sunt c1iva factori care influenea9 posibilitatea femeilor de a lucra (n afara cminului.

32

Sperana de via mai mare a femeilor i mrimea perioadei de vduvie le@au fcut economic vulnerabile. MaCoritatea femeilor sunt financiar dependente de soii sau rudele lor masculine (n timpul vieii lor iDsau sunt din ce (n ce mai mult ocupate (n sectorul informal sau (n alte sectoare nesi#ure sau cu sluCbe slab pltite" ceea ce nu le vor da dreptul la pensie. Mai mult" cum familiile sunt tot mai mici i deseori se desfac prin emi#rare i urbani9are" un numr tot mai mare de femei v1rstnice vor fi lsate sin#ure (n ultimii ani de via. Femeile vduve ce triesc sin#ure risc i9olare social" iar problemele de sntate evoluea9 nedetectate. Se tie c obiectivele politice i economice sunt reali9abile numai

Tendine ale sistemului familial modern


Niciodat (n istorie nu au fost at1t de multe i dramatice sc&imbri (ntr@un timp at1t de scurt. ,ite9a sc&imbrilor este un factor de stres pentru familie. Tradiiile familiale au devenit demodate" iar cele noi se lansea9 sau sunt (n curs de acceptare. ?n acelai timp" sunt a#enii noilor sc&imbri. )ndiferent de cau9e" multe dintre caracteristicile tradiionale ale familiei sunt de domeniul trecutului" multe din stereotipurile sau conveniile folosite (n descrierea ei sunt acum anacronice i nele#ate de realitate. Familiile se formea9 mai #reu dec1t (nainte sunt mai puin frecvente i se formea9 la v1rste mai mari. Conclu9ia este susinut i de scderea procentului femeilor necelibatare Modificrile (n formarea familiilor afectea9 i recstoririle. +1n recent" divorul a fost adesea urmat de o alt cstorie. $ar cum tot mai muli oameni divorea9" ei am1n cstoria i ale# coabitarea. *ecstorirea (n anii 6/ nu numai c a sc9ut" dar s@a i (nt1mplat mult mai t1r9iu dup separare" dec1t (n anii 8/. $ei maCoritatea adolescentelor care au un copil sunt cstorite" o parte (nsemnat a adolescentelor devin mame ca femei nemritate. Mai mult de Cumtate din adolescentele mame" din Frana" Germania" 4n#lia i SU4 sunt necstorite. 4ceste nateri reflect o tendin spre niveluri mai mari de nateri de copii printre femei sin#ure" nu doar adolescente. Modificrile (n modelul cstoriei au determinat i alte sc&imbri. Una dintre acestea este apariia familiilor monoparentale" (n care sin#urul printe este" adesea" mama. ?n Auropa" proporia familiilor cu un sin#ur printe varia (ntre 02 i ..L (n 0660" cu creteri (n c1teva ri p1n (n 0665. +rocentul copiilor ce triesc numai cu un printe este mai mult dec1t dublu fa de cifrele anterioare anului 065<. Noul model familial se caracteri9ea9" deci" prin diminuarea frecvenei cstoriilor" creterea frecvenei celibatului definitiv i a v1rstei medii la prima cstorie" am1narea naterii copiilor i scderea numrului acestora i creterea frecvenei naterilor (n afara cstoriei. Toate acestea sunt (nsoite de creterea frecvenei divorurilor. 33

Forma HclasicB a familiei este familia nuclear format din cei doi prini" mama i tata" i copiii biolo#ici. $ar formarea familiilor varia9 de la cstorii le#ali9ate i uniuni consensuale" la uniuni (n care partenerii nu locuiesc (mpreun" familii uni@seF. ?ns" cstoria recunoscut prin le#e i obiceiuri" sancionat de autoriti civile i reli#ioase" ce implic obli#aii ale ambilor parteneri" rm1ne forma predominant a uniunilor. 4lturi de aceasta s@au rsp1ndit foarte mult i alte forme. Unele cupluri coabitante au copii i (i le#ali9ea9 uniuneaJ altele se separ" divorea9 sau devin vduvi" prin decesul unuia dintre parteneri" pentru toat viaa" iar altele formea9 mai t1r9iu o nou familie. Specialitii consider c" din punct de vedere teoretic" termenul de familie a dob1ndit o accepiune mai lar#" pentru a (n#loba i celelalte forme de convieuire dec1t familia nuclear" i foarte diferite de aceasta. ?n unele societi" normele sociale au devenit at1t de permisive (nc1t noile forme familiale sunt foarte rsp1ndite" iar (n familie" definit (n mod obinuit prin componena so" soie i copiii acestora" nu mai e or#ani9at" (n unele societi europene" dec1t o parte a populaiei. Avoluiile demo#rafice" economice i sociale au adus modificri fr precedent (n formele familiale i compo9iia #ospodriilor. Creterea ratei divorurilor" scderea ratei fertilitii i creterea participrii femeilor la fora de munc au 9druncinat edificiul familiei tradiionale" (n care mama este cea care are #riCa familiei" iar tata este cel ce c1ti# veniturile. ?n toate rile" maCoritatea femeilor devin

Teorii ale de&voltrii familiei. Ciclul vieii de familie


Teoriile de9voltrii familiei se ocup de aspectele #enerale ale vieii de familie. Ale consider c" (n eFperiena vieii familiei ca proces diacronic eFist fa9e i modele succesive" distincte i diferite. )deea de ciclu al $ie'ii familiei presupune c eFist o do9 mare de interdependen (ntre membrii familiei. Ca urmare a acestei interdependene" familiile se sc&imb de fiecare dat c1nd li se adau# noi membrii sau c1nd unii o prsesc. 4ceste sc&imbri" numite puncte critice" de tran9iie vor mai avea ca re9ultat sc&imbri (n statutul i rolurile membrilor familiei. 7 familie sntoas (ndeplinete roluri corespun9toare" implicite i eFplicite" potrivit v1rstei" competenei i nevoilor membrilor (n ciclul vieii familiei. Familia este un sistem dinamic" membrii ei particip1nd la transformrile permanente ale acesteia" prin faptul c evoluea9 (mpreun aduc1nd fiecare aportul la (mbo#irea vieii de familie. 7 familie trece prin mai multe etape (n evoluia ei" i (n funcie de acestea apar diverse transformri specifice fiecrei etape.

Ciclul vieii de familie


38

Atapele emoionale i intelectuale prin care un om trece din copilrie pana la v1rsta pensionarii ca membru a unei familii se numete ciclul vieii de familie. ?n fiecare etap" omul se confrunt cu provocri (n viaa de familie care (l aCuta s@i de9volte sau sa c1ti#e noi abilitai. ?mbuntindu@i aceste abilitai omul poate depi sc&imbrile prin care aproape fiecare familie trece. Nu oricine trece prin aceste etape uor. Situaii" ca boli severe" probleme financiare sau moartea unei persoane apropiate pot avea repercusiuni asupra modului (n care o persoana trece prin aceste etape. Atapele ciclului vieii de familie =dup unii autori> sunt perioada de celibat" cuplul sau mariaCul" prini cu copii la diferite v1rste" cu adolesceni" perioada de adult" v1rsta a treia. Importanta nelegerii ciclului vieii de familie 4bilitile (mbuntite i evenimentele importante din fiecare etapa permit trecerea cu succes la urmtoarele stadii de de9voltare. $aca nu sunt stp1nite aceste aptitudini" trecerea la etapa urmtoare se poate reali9a" dar este posibil s se (nt1mpine dificulti (n relaiile i tran9iiile viitoare. Teoria acestui ciclu su#erea9 ca tran9iiile fcute cu succes pot preveni boli i tulburri emoionale sau le#ate de stres. Cu cat se (nele# mai mult provocrile din fiecare etap" cu at1t mai uor se trece mai departe. $mbuntirea ciclului de viaa al familiei 7rice persoana poate (nva abilitile ne(nvate anterior i prin aceasta s (mbunteasc calitatea vieii personale i a familiei sale. Fiind un sistem desc&is" av1nd numeroase influene din partea mediului i interacion1nd cu acesta" familia se sc&imb de la un moment la altul (n funcie de evenimentele ce apar (n interiorul sau eFteriorul acesteia. 4cest sistem trebuie permanent s se restructure9e i s se reor#ani9e9e (n funcie de apariia sau dispariia unora dintre membrii ei =naterea copiilor" a nepoilor" cstoria copiilor" etc.>" creterea i de9voltarea membrilor =copilul mic" adolescentul" contienti9area rolului parental de ctre printe" (naintarea (n v1rsta etc.> sau apariia unor evenimente ateptate sau neateptate =intrarea copilului la #rdinia sau coala" pensionarea prinilor" divorul" o boal" obinerea sau pierderea unui loc de munc" etc.>. 7 dat aprut o sc&imbare (ntr@o #eneraie" ea determin sc&imbri i (n celelalte #eneraii" astfel transformrile ce au loc (ntr@un subsistem familial produc influene i (n celelalte subsisteme. 7 conclu9ie important este aceea c" (ntr@o familie sc&imbrile se produc (n salturi" ce pot fi numite c&iar 9#uduiri" plcute sau nu acestea produc1nd (ntotdeauna stres. $e eFemplu" in ca9ul in care copilul mer#e la #rdini sau coal" toi ceilali membrii ai familiei (i vor sc&imba pro#ramul" atitudinile si comportamentele unul fa de cellalt" sau un alt eFemplu" in ca9ul plecrii copiilor de acas" apare nevoia de restabilirea vieii (n doi a prinilor i eFemplele pot continua. 3:

S@au fcut diferite etapi9ri ale ciclului de via familial de diveri oameni de tiin" psi&olo#i. Aste important de tiut c nu eFist nici o versiune fiF sau un standard a ciclului vieii de familie. 4cest lucru se datorea9 tipolo#iile familiei ; familii cu un sin#ur printe" cupluri de acelai seF" familii vitre#e" c1t i unor factori eFterni precum etnia" reli#ia" cultura. Cert este c o problem adesea (nt1lnit (n terapia de familie este le#at de tran9iiile (n ciclul vieii datorit inabilitii sau temerii de a face tran9iia. 4u fost mai multe (ncercri de etapi9are a ciclului vieii familiei" unele cu caracter mai #eneral" acoperind toate tipurile de familie" dar cele mai multe au avut (n vedere naterea copiilor. +re9umiile le#ate de cadrul de de9voltare al familiei pot fi re9umate dup cum urmea9 o o o o o o provocare. o 4supra constituirii familiei conCu#ale acionea9 mai muli factori instinctuali =reproducere>" afectivi =dra#ostea>" sociali" tradiionali@culturali" morali" Curidici"etnici. )deal ar fi ca aceti factori s nu acione9e foarte puternic asupra constituirii familiei i nici unul din ei (n mod eFa#erat sau preponderent" dar trebuie inut cont de ei datorit funciilor familiei ca i comunitate social pe care va trebui s (ndeplineasc i pentru a evita dificulti i conflicte (n timpul evoluiei ciclului vieii de familie. $in punct de vedere istoric" norme morale i Curidice au re#lementat constituirea i protecia familiei ca inter9icerea incestului" cstoria eFo#am" mono#amia" obli#ativitatea de protecie a minorilor. ?n conclu9ie" familia este un nucleu social elementar (ntemeiat prin cstorie care unete pe soi i pe descendeni prin raporturi str1nse de ordin biolo#ic" economic i spiritual. ?n Moldova" familia nu a constituit un obiect de studiu foarte important din punct de vedere social i mai ales medical. *eorientarea ae9rii familiei (n centrul preocuprilor multor domenii i instituii" medicina se replia9 i ea (ntr@o abordare a Medicinii Familiei i Sntii Familiei. AFist o varietate lar# de abordri i corespun9tor" de etapi9ri ale vieii. 4ici subliniem trei mari cicluri ale vieii Familiile se de9volt i se sc&imb (n mod similar i consecvent. 7amenii iniia9 aciuni pe msur ce se maturi9ea9 i interacionea9 cu alii ca i Familia i membrii familiei trebuie s (ndeplineasc anumite sarcini le#ate de timp" Familiile tind s aib un (nceput i un sf1rit. ?n perioadele de tran9iie de la o etap la alta (ntrea#a familie sufer un de9ec&ilibru"

pe msura presiunilor din mediu. stabilite de ei sau sarcini determinate de cultur i societate.

35

a. Ciclul de cre ere i de#$!l are" din primii ./ ani de viaa. 4cest ciclu cuprinde c1teva perioade de viaa care la r1ndul lor incorporea9 fiecare substadii oarecum specifice =copilria cu sub stadiile ei" pubertatea i adolescenta>. Copilria ca prima etapa a vieii" se (ntinde pe o perioada de aproFimativ 0/ ani si se constituie etapa de maFima importanta pentru (ntrea#a de9voltare ulterioara. )n copilrie se formea9 toate conduitele importante adaptative" se pun ba9ele personalitii" se constituie structurile mai importante ener#etice" intelectuale" creative" inclusiv sociabilitatea" o serie de aptitudini" caracteristicile comportamentelor de ba9a" reaciile afective ; voliionale" multilateralitatea aspiraiilor. Tot in copilrie are loc procesul alfabeti9rii" proces ce in societatea moderna (ncepe (naintea de intrarea copilului (n coala. +rin alfabeti9are" copilul se adaptea9 condiiilor fundamentale si primare ale nivelului social de cultura. $e9voltarea pe acest plan se continua pana in momentul in care posibilitatea de a scrie si a citi (ncep sa serveasc trebuine si interese psi&ice intelectuale dob1ndite = interne > si (ntreine astfel un nivel de cultura" dinamismul si apetitul sau. +erioada adolescentei =pubertatea" adolescenta de la 0/ la ./ ani> este le#ata de probleme mai intime ale inte#rrii colare si sociale a copiilor" dar si de aspecte compleFe ale debordantului dimorfism seFual. Se tie ca sub influenta condiiilor nefaste de viaa" a de9ordinilor educative" delicventa Cuvenila a crescut simitor mai ales in mediul urban" ceea ce face pe muli autori sa o considere le#ata de procesul de urbani9are si de sc&imbarea #enerala a valorilor morale si culturale concomitent cu urbani9area. Sc&imbrile profunde de stil de viaa" confort" solicitri" distractii" aspiraii" le#ate complementar de sc&imbrile in procesele de munca creea9 un mediu educativ mai superficial si episodic al prinilor cu copii" dar si necesitatea unei atenii din ce in ce mai mari fata de procesul educaiei si instruirii pentru viaa social ; culturala si economica tot mai compleFa. Sensibilitatea psi&ica a puberului si adolescentului aflat in plin proces de de9voltare a eu@lui si contiinei de sine i saltul de mentalitate i responsabilitate pe care trebuie sa@l fac" determina o fra#ilitate deosebita fata de orice fel de influente. +articularitile de personalitate se accentuea9 in perioadele pubertii si adolescentei dilat1ndu@se uneori i nucleari91ndu@se impetuos. Aste considerata o perioada de trecere. AFista adolescenta prelun#ita =./ ; .2 ani>" perioada conturata astfel prin prelun#irea adaptrii i maturi9area personalitii. &. E apa sau ciclul adul " ce prelun#ete de9voltarea psi&olo#ica a omului" se eFtinde pana la v1rsta de 83 de ani. )n timpul acestui ciclu =denumit i v1rsta a doua>" personalitatea umana se antrenea9 in responsabilitile sociale i profesionale contribuente. 4cest ciclu cuprinde si el c1teva etape tinereea i substadiile ei =de la .3 la <3 ani>" etapa adulta timpurie sau precoce =de la 36

<3 la 22 ani>" etapa adulta medie =de la 23 la 32 ani> i etapa adulta prelun#ita sau tardiv =de la 33 la 82 ani>. )n etapele tinereii inte#rarea socio@ profesional i punerea ba9elor unei familii" constituie cadrul trebuinelor personale" dar concomitent si al solicitrilor sociale. )n aceste condiii se structurea9 mai profund subidentitatile profesionale =roluri prospective alimentate profund>" subidentitile le#ate de structurarea familiei personale si subidentitaile parentale in cadrul noii familii. 4ceste dimensiuni pot avea #rade de concordanta sau discordanta relativ compleFe si sa acopere c1mpul contiinei" al aspiraiilor si al obiectivelor. )n etapele tinereii are loc si de9voltarea #enerala a eFperienei sociale cu (ntrea#a sa #ama de inedit si de responsabilitate. Atapele adulte sunt (ncrcate de obli#aii implicate in ierar&ia profesionala" de obli#atii familiale ; de aspecte din ce in ce mai compleFe si solicitante pe aceste planuri. )erar&ia profesionala" ca si antrenarea multilaterala in roluri si statute" eFtraprofesionale pe l1n# cele profesionale" creea9 o oarecare cri9a de timp la nivelul tuturor v1rstelor ; mai ales a celor active. Cuibul #ol plecarea tinerilor 4ceasta etapa (ncepe atunci c1nd primul copil prsete casa printeasca i se termina cu ccuibul #olg. +lecarea copilului cel mare de acas are consecine po9itive i ne#ative. $aca familia s@a de9voltat semnificativ (n cadrul ciclului" copiii vor fi pre#tii sa plece i sa fac fa provocrilor vieii. Nefiind responsabili de (ndatoririle printeti se poate revi#ora propria relaie sau atin#erea intelor profesionale. Stabilirea unor relaii mature cu copiii este c&eia acestei etape. +rinii pot fi pui la (ncercare prin acceptarea unor noi membrii (n familie datorita cstoriei sau altor relaii ale copiilor. 4cum este momentul de a restabili prioritile (n viaa" de a ierta pe cei care au #reit =c&iar cu mult timp (nainte> i de a evalua convin#erile proprii. Atapa este lun# ca durat i corespunde sf1ritului adolescenei fi9ice a primului copil. Aa se sub(mparte (n dou subetape bine definite a. subetapa de contracie familialB ce corespunde plecrii primului copil din familie" la alt domiciliu. b. subetapa de cuib #olB moment din via c1nd ultimul t(nrD prsete familia" la alt domiciliu sau (ntemeind o nou familie. !a prsirea domiciliului t1nrulDa are nevoie de suport emoional dar i material" medical. Suportul material poate consta dintr@o nou locuin" mobil" obiecte de u9 #ospodresc" aparate de u9 casnic" main" motociclet" (mbrcminte" etc. 4Cutorul este binevenit" dar t1nrulDa (n aciunea lor de independen nu trebuie s se ba9e9e dec1t pe propriile sale resurse. (ntre donatori i primitori nu este bine s se instale9e un raport de permanent obli#aie" iar prinii e bine s nu reaminteasc 8/

aCutorul oferit" acest lucru e cunoscut i i@ar umili. $ar eFist i prini care nu pot sau nu doresc s ofere un aCutor t1nruluiDei ce prsesc domiciliul printesc. Suportul este oferit de medicul de familie care cunoate familia de ori#ine i (nele#e procesul de separare i motivaia lui. Al trebuie s fie un mediator (ntre t(nrD i prinii si" s fie un avocat al fiecruia pentru pstrarea unei relaii benefice i pentru a aCuta adaptarea prinilor la situaia nou. *elaiile ce se stabilesc sunt de e#alitate i medicul de familie (ncuraCea9 acest aspect. Medierea e necesar s fie moderat. Medicul de familie trebuie s evalue9e perspectiva evoluiei strii de sntate a familiei (n cri9B precum i a t1nruluiDei ce prsete domiciliul printesc. Al trebuie s acorde asisten medical preventiv i curativ at1t familiei c1t i celui care pleacB. A nevoie fac cunoscute noiunile de i#iena &abitatului" alimentaiei" mediului" i#iena seFual i a noiunilor de planificare familial i contracepie" celui ce pleac la un alt domiciliu. Suportul emoional este cel mai necesar i mai uor de acordat din partea prinilor" dar i a rudelor. ?n ca9ul lipsei lui" t1nrulDa se poate afla (n situaia de a cuta un suport emoional (n alt parte biseric" prieteni" asociaii culturale etc. c. Ciclul al reilea sau e apele $Ars el!r de re+resie =ale btr1neii> se eFtind de la 83 ani pan la moarte. i in cadrul acestui ciclu se delimitea9 perioade =perioada de adaptare" aceea a btr1neii timpurii" a btr1neii propriu ; 9ise i perioada marii btr1nei i a re#resiei finale sau ciclul terminal>. +erioadele btr1neii" considerate i ca post ; adulte" se caracteri9ea9 printr@o acumulare de oboseal i u9ura intern care minea9 treptat or#anismul i modifica funcionalitatea psi&ica" sc91ndu@i productivitatea. )eirea din c1mpul muncii ca i reducerea nucleului familial prin plecarea copiilor = fenomen de denucleari9are familiala > creea9 modificri compleFe in c1mpul preocuprilor" intereselor" a stilului vieii. Subidentitatea profesionala si matrimoniala se estompea9 sau intra in cri9e = prin decese >. Bolile de de#enerescenta fac din aceasta perioada fra#ila o etapa de (nstrinare si aceasta cu at1t mai mult cu cat se triete sentimentul inutilitii sociale si al H abandonuluiB " data fiind cri9a de timp a copiilor devenii aduli" plecai din casa printeasca in propria lor familie. NB ?n conteFtul etapelor =ciclului> vieii de familie deosebim evenimente BplanificateB sau dorite =cstoria reuit" naterea unui copil sntos> i BneplanificateB" nedorite =naterea unui copil cu o afeciune sever" (mbolnvirea sau decesul unei persoane apropiate>. 4 ine cont de #radul de stres (nalt (n ca9ul evenimentelor nedorite i rolului important al medicului de familie" psi&olo#ului" familiei etc. (n depirea lui de ctre pacient. 80

Sntatea familiei
Sntatea familiei este abilitatea ei continu de a menine o structur a sistemului familiei care s facilite9e (ndeplinirea funciilor definite (n interaciune cu sistemele sociale" politice" economice i sanitare. $in perspectiva cadrului de de9voltare" sntatea familiei poate fi definit ca deinerea capacitilor i resurselor pentru a (ndeplini normele de de9voltare a fiecrei etape din ciclul vieii familiei. 7 familie sntoas poate fi numit i evaluat dup abilitatea sa de a (ndeplini auto(n#riCirea esenial sau capacitatea de (n#riCiri independente" s apele9e c1t mai puin la sisteme" or#ani9aii sau instituii care pot prelua din sarcinile familiei. Cu c(t o familie (i poate pstra inte#ritatea structural i funcional i este mai puin dependent" cu at1t este mai sntoas. +entru studiul familiei i msurarea sntii ei" 7MS recomand cel puin patru indicatori demo#rafici" medicali" sociolo#ici i economici. Utili9area conceptului de sntate a familiei pornete de la faptul ca o persoana" (n de9voltarea sa somatic" psi&ic i social" este puternic influenat de mediul familial. Sntatea familiei repre9int mai mult dec1t suma sntii membrilor componeni" ci eFprim inter@relaiile care se stabilesc (n cadrul acestui #rup social. AFist perioade (n care asistena medical a pacientului constituie prioriti ale activitii medicului de familie o o o o o o perioada de9voltrii psi&osomatice a copilului medicina omului sntos perioada cuprins (ntre sntate i boal perioada de trecere de la starea de boal la sntate naterea i moartea ca evenimente ale vieii ciclul vieii familiei.

Familia este catali9atorul i reflectorul transformrilor sociale. Ca instituie de ba9 a societii ea este obiectul central pentru varietatea relaiilor umane i a procesului de9voltrii. Aa este podul natural (ntre individ i societate. )ndiferent de diversitatea formelor sale" familia e recunoscut ca unitatea social pe care se construiete i care menine societatea i este recunoscut ca locul propriu pentru suport i camaraderie (ntre soi" ca determinant de ba9 pentru supravieuirea copiilor nscui aici" ca prim a#ent pentru sociali9area #eneraiilor viitoare i" (n multe societi" ca sin#ura instituie de spriCin a btr1nilor. 7 dat cu declinul prevalenei familiei tradiionale a crescut (nele#erea rolului coerenei sociale" psi&olo#ice i biolo#ice a familiei i a importanei sale. 8.

+entru c eFist at1t de multe forme diferite ale familiei" conceptul de sntate familial este adesea dificil de utili9at" de descris i uneori" c&iar de acceptat. Se pornete totui de la ideea c familia nuclear este norma i de la funciile tradiionale ale familiei" av1nd (n vedere i cele spuse anterior" despre o tendin de re(ntoarcere la familia tradiional. $eci" se spune c sntatea familiei e bun" c1nd #rupul familial este fi9ic sntos" productiv i eficient (n (ndeplinirea obiectivelor sale ; (n special acelea de protecie" &ran i sociali9are a noii #eneraii ;" eFist un ec&ilibru emoional (ntre membrii familiei" re9olv o seam de nevoi umane vitale" dovedete inte#ritate (n faa adversitilor" a#erime i abilitate de re9olvare a problemelor etc. Sntatea familiei este mai mult dec1t suma sntii fiecrui membru. Sntatea familiei reclam ca familia (nsi s fie sntoas" s asi#ure &ran" #riC i spriCin membrilor si" c&iar c1nd unii membrii ai familiei sunt bolnavi. ?n ciuda condiiilor adverse" ca srcia" (mprtierea i discriminarea" unele familii au vi#oarea care le permite reali9area funciilor eseniale de (n#riCire. 4ceste familii sunt cele foarte motivate" au sisteme de valori puternice i contribuie la sntatea membrilor ei cu cunotine i (ndem1nare. 4socierea dintre mortalitate i morbiditate" cu modificri (n sta#iile ciclului de via familial" a devenit doar recent subiect de cercetare. Afectele ciclului de via sunt privite de la primele dou stadii de formare i eFtensie" av1nd re9ultate ca nateri de copii sub #reutatea normal i mortalitate i morbiditate printre btr1ni" (n special (n timpul ultimului stadiu" cel al disoluiei. S@ a demonstrat deteriorarea relaiilor maritale" la o treime din cupluri" dup naterea primului copil i riscul crescut de deces (n primele ase luni dup infarct" (n lipsa suportului emoional. *spunsurile la momentele stresante i abilitatea de a le face fa par s fie determinate" (n mare msur" de calitatea relaiilor din familie" reflectat (n modelul comun de rspuns la solicitrile vieii ce se #sete (n robusteea" puterea i a#ilitatea rspunsurilor sau (n eventualele eecuri. $istorsiunea #rav sau permanent nu este relativ frecventJ maCoritatea familiilor au un ec&ilibru. ?n absena acestuia" (ncordarea specific a relaiilor familiale pot cau9a boli fi9ice" c&iar specifice" dar lanul cau9al este adesea neclar. Unele familii sunt mai vulnerabile dec1t altele" din cau9a unor variate motive"unele c&iar motenite" astfel c acestea a> nu reuesc s asi#ure nevoile de ba9 ale membrilor familiei pentru sntate" &ran" adpost" (n#riCire fi9ic i psi&ic i de9voltarea personal a individuluiJ b> nu asi#ur Custiia (n distribuirea drepturilor i a responsabilitilor membrilor si" eFist1nd i o distorsiune a rolului acestoraJ c> sunt subiectul unei disoluii" ca o consecin a factorilor eFterni economici" sociali sau politici. +revalena familiilor disfuncionale este relativ mic" dar de9inte#rarea lor este costisitoare pe termen lun# pentru o #am lar# de domenii. )ntervenia este rar (nsoit de succes" resursele folosite sunt o risip i sunt disproporionate" iar valoarea raportului cost@beneficiu este mic i cel puin o #eneraie de copii sunt 8<

fr spriCin" efectele fiind serioase. Aste deci de preferat prevenirea efectiv. Sntatea este afectat de reali9rile din alte sectoare" iar boala are repercusiuni asupra altor sectoare" inclu91nd educaia" bunstarea social" locuirea" problemele femeilor" comerul" a#ricultura" ocuparea" criminalitatea" mediul.
/ndicatori ai sntii familiei

$ac" pe de o parte" sntatea familiei este cea care (ndeplinete funciile acesteia cu succes re9onabil (n cadrul culturii acesteia" atunci" pe de alt parte" succesul funcional al familiei este c&eia sntii societii. AFist (ns puini indicatori ai sntii familiei (n mod distinct fa de cei ai sntii membrilor familiei. $urata fiecrui stadiu al ciclului familial i structura familiei sunt dou dimensiuni ale cadrului indicatorilor sntii familiale. ,1rsta la prima cstorie i la prima natere sunt o msur a fa9ei de formare a ciclului familial i furni9ea9 un indicator indirect al riscului morbiditii i mortalitii materne" care au o influen profund i asupra sntii altor membri ai familiei. Creterea fi9ic i de9voltarea psi&olo#ic a copiilor" fiind aproape (n (ntre#ime dependente de mediul i #riCa familial" servesc ca indicator po9itiv al sntii familiei. Copilria i adolescena sunt perioade critice pentru ac&i9iia de aptitudini sociale. 4cest proces este dependent de ataamente po9itive" posibiliti i resurse" pentru a deprinde" bine(neles" aptitudini po9itive" i de absena situaiilor stresante. Contrariul este i el adevrat. 4bsena abilitilor sociale este imediat transmis #eneraiei urmtoare" (n special c1nd familiile ofer un spriCin de slab calitate i inconsistent copiilor" au modele comportamentale rele" nu se implic (n activitile copiilor lor" au aspiraii educaionale slabe" au un control i disciplin slab i sunt" emoional i fi9ic" a#resive fa de copii. Una dintre formele de rspuns din partea copiilor a fost plecarea (n strad" unde ceilali copii ai str9ii dau un sens aparintor unei noi" i adesea" mai #riCulii HfamiliiB. +entru aceti oameni" strada a devenit &abitatul lor de trai" iar familiile lor nu mai sunt primul lor spriCin. ?n funcie de definiia utili9at" numrul copiilor fr prini i al persoanelor sin#ure varia9 mult de la un autor la altul. 4 avea copii la ale#ere" i nu din ans ca obiectiv al familiei" fapt direct le#at de rsp1ndirea contraceptivelor" servete ca indicator po9itiv. Consider1nd naterea copiilor ca obiectiv central al formrii familiei" infertilitatea involuntar servete ca indicator important al sntii familiei. %i ratele de mortalitate i morbiditate" anali9ate (n funcie de starea civil" dau o msur a sntii familiei. Cei ce nu sunt cstorii =necstorii" divorai sau vduvi> au rate de mortalitate mai mari" (n special din cau9a bolilor cardiovasculare" dec1t cei cstorii. $iferenierea este mai mare pentru brbai dec1t pentru femei. Mortalitatea vduvilor este mai mare dec1t a brbailor cstorii" (n special (n primele ase luni dup desprire. 82

+rin urmare" inte#ritatea familiei este aa de important" (nc1t protecia ei trebuie s devin o responsabilitate normal a statului.
/mpactul %olii asupra familiei

7rice medic de familie tie c apariia unei boli la un membru al familiei are un impact asupra (ntre#ului sistem familial" iar evoluia bolii este influenat de modul (n care membrii familiei se mobili9ea9 si se adaptea9 stresului provocat de boal si nevoilor celui (n suferin ?n lume asistenta medical primar prin medicul de familie si comunitate uman (ntr@un sistem de sntate Cudicios or#ani9at" (ncearc ambulatoriu re9olvarea a peste 53L din (mbolnvirile acute si cronice. Aficienta economic a (n#riCirii unei boli (n familie fat de spital este benefic sistemului sanitar si societii fiind de 0/ ori mai ieftin. Impac ul financiar adic posibilitatea familiei de acoperi c&eltuielile materiale ce implic (n#riCirea bolnavului la domiciliul propriu. ?n acest scop sistemele de sntate ba9ate pe asi#urri de sntate reduc la maFimum aceste c&eltuieli pentru familie" acord1nd medicamente #ratuit pentru (n#riCirea bolii la domiciliu. !a noi (n tar" momentan" un bolnav (n#riCit la domiciliu e necesar s suporte o parte din costul medicamentelor =.3@3/L si (n ca9ul unei familii cu #reuti financiare solicit spitali9area pentru a se bucura de #ratuitatea c1ti#at prin internare si (ncarc c&eltuielile cu (nc de nou ori valoarea medicamentelor. )mpactul financiar e mai mare atunci c1nd persoana ce aduce venitul cel mai mare (n familie e bolnav. Impac 6a&i ual" adic necesitatea ca familia s se poat or#ani9a"astfel (nc1t s poat acorda spaiul necesar separat celui (n suferin" cu asi#urarea nevoilor fundamentale de care bolnavul are nevoie pe perioada (n#riCirilor cldur" lumin" aerisire adecvat etc. Spaiul acordat celui bolnav poate necesita rearanCri fat de distribuirea anterioar si s fie (n contradicie cu necesitile sau scopurile altor membrii de familie. Impac ul psi6ic asupra membrilor familiei este declansat din momentul (n care medicul de familie d verdictul de boal. Stresul le#at de #ravitatea bolii" de probabilittile de evolutie" de pro#nosticul re9ervat sau de cronici9area unei afectiuni" de dependentele sau infirmittile pe care le poate #enera duc la la ruperea ec&ilibrului familial si la adevrate cri9e. 4desea acest impact al bolii asupra membrilor de familie se pot rsfr1n#e si asupra medicului de familie. Stresul psi&ic poate creea dificultti (n perceperea cau9elor si realittii bolii" iar suprarea unor membrii de familie se poate manifesta prin acu9e la adresa altor membrii de familie pe care (i consider prtasi la (mbolnvire sau pe medicul de familie ce nu face u9 de toate cucerilile stiintei pentru a vindeca c1t mai rapid boala. Impac ul s ruc ural al bolii asupra familiei e firesc pentru perioade mai scurte =(n boli acute> sau mai lun#ide timp =(n bolile cronice infirmi9ante>. Sarcinile celui (n suferint sunt preluate 83

de alt membru. $ac cel bolnav este sin#urul susintor al familiei cu copii" acetia trebuie preluai de membrii familiei lr#ite. )mpactul bolii asupra familiei poate fi ani&ilat sau diminuat de aciunile celorlali membrii de familie" ale medicului de familie ce poate aCuta familia s identifice asemenea situaii de impas si s canali9e9e aciunile sale prin cunotinele despre familie (n restabilirea ec&ilibrului familiar. Modalitile folosite sunt ! &un/ c!municare @ medic de familie@bolnav@medic de familie@ membrii familiei @ membrii de familie@bolnav si @membrii de familie (ntre eiJ ! adap are c!mpensa !rie la nevoile familiei cu o persoan bolnav" fc1nd aCustrile necesare momentului (n plan financiar" or#ani9atoric"structural si emoionalJ ! c!e#iune familial/ s!lid/ preeFistent bolii sau c&iar un ec&ilibru c1ti#at prin boala unui membru" la familiile cu probleme. Coe9iunea familial scade impactul bolii asupra familiei" fc1nd@o valid (n confruntarea cu boala.
/mpactul familiei asupra %olii1 rolul medicului de familie

Fiecare membru de familie" dar (n special sistemul familial (n totalitate poate influienta (n ca9ul unei (mbolnviri evolutia bolii" a #radatiei simptomelor" a adaptrii celui (n suferint la boal si a cresterii #radului de suport psi&ic si fi9ic. Bolnavul nu poate fi (nvinuit pentru boal" iar membrii de familie e necesar s participe la preluarea sarcinilor familiale ale acestuia si de a@l scuti de orice eforturi fi9ice sau psi&ice pe perioada (n#riCirilor medicale. )mpactul familiei asupra bolii este desi#ur influenat de o serie de factori fac !rul s!cial nu este de ne#liCat si este unanim acceptat c anumite boli au un caracter predominant social" iar altele o component important social. Situaia familiei (n ierar&ia social poate avea un impact asupra bolii" dup cum si facilitile sociale acordate de unele sisteme sanitare pot veni (n aCutorul familiei (n impas. fac !rul cul ural poate influenta familia (n atitudinea acesteia sau unor membrii ai si fat de medicul de familie si serviciile de sntate. 4cesti factori culturali pot influenta adresabilitatea la medicul de familie" compliana la tratamentul prescris" precum si disponibilitatea de a se implica (n acordarea unor (n#riCiri recomandate. fac !ri radii!nali =etnici" reli#ioi etc.> pot influenta po9itiv sau ne#ativ impactul familiei asupra bolii. 4stfel" (nt1lnim refu9ul unor familii de a se adresa medicului de familie sau de a accepta (n#riCirile propuse apel1nd la obiceiuri populare" (n#riCiri empirice sau atept1nd vindecri miraculoase. *eaciile familiei la boal sunt diferite si medicul de familie e adesea pus (n situaia de a constata

88

Ne#area bolii si aceasta cu c1t #ravitatea bolii este mai mare si pro#nosticul mai re9ervat. Scoaterea (n scen a unei boli #rave" face ca familia (n relaia cu medicul de familie s considere afeciunea ca o lovitur nedreapt a soartei =de ce c&iar el|>. Ne#area este reacia urmtoare )mposibil +1n ieri"nu avea nimic

Ne(ncrederea (n preci9ia dia#nosticului si sperana unor investi#aii suplimentare care s modifice evoluia si pro#nosticul bolii sunt manifestri frecvente ale familiei fat de medicul de familie =@$ar poate ar trebui s fac anali9e mai multe|>

Furia i revolta pot cuprinde membrii familiei la impactul cu boala. +rotestul lor este o manifestare a suprrii si tensiunii emoionale provocat de verdictul neateptat. Tristeea" anFietatea sau c&iar depresia pot constitui reacii ale familiei la impactul cu boala si (n special atunci c1nd evoluia acestei boli pre9int aspecte (nspim1nttoare pentru membrii de familie ai celui bolnav. Medicul de familie printr@o comunicare eficient si o relaie bun cu familia celui bolnav trebuie s o determine s accepte situaia" s se adapte9e compensator pentru a face fat nevoilor celui (n suferin dar si pentru de9voltarea pe mai departe a familiei si a (mplinirii scopurilor si telurilor propuse. Ne#area" tensiunea" ne(ncrederea" furia si tristeea trebuiesc (nlocuite cu sperana. Medicul de familie (n afara rolului de terapeut prin arsenalul de medicamente si te&nici e

necesar s aduc si alinarea si m1n#1ierea sufleteasc. A bine dac medicul de familie folosete (n acest scop si resursele comunitare =servicii sociale" psi&olo#i" preoi" prieteni etc.>.Boala cu caracterul ei distinctiv poate s fac familia s nu se adapte9e la stres" la sc&imbrile de structur" s rup coe9iunea familiei si s c1ti#e teren (n plan psi&osomatic pentru ceilali membrii de familie. 4stfel (mbolnvirea de o boal cronic a unuia dintre soi poate determina (mbolnvirea celuilalt.

Caracteristica serviciilor centrate pe familie. ctivitatea n ec)ip.


Medicul de familie abordea9 pacientul multilateral" cu ! spec rul de pr!&leme de sntate pe care le are. Modelul biosocial ne (ncuraCea9 s eFplorm impactul acestor probleme asupra abilitilor lui de a face fa problemelor de 9i cu 9i" vieii de familie" prieteni" serviciu" coal (ntru al aCutora eficient. ?n ca9ul c1nd stresul depete potenial de aprare al pacientului" apare riscul de afectare a capacitilor sale funcionale" pacientul caut aCutorul nostru" al medicilor. Aste bine cunoscut c familia (n mare msur este acel #rup de persoane care (l aCut pe pacient s@ i menin funciile. ?ntreprinderea m/suril!r de implicare a mem&ril!r familiei (n (n#riCirea i susinerea pacientului este deosebit de important. Graba i restriciile (n timp ale medicului de familie" compleFitatea problemelor" lipsa pre#tirii etc. (l (mpiedic de multe ori pe MF (n recunoaterea importanei fiecrui membru al familiei pentru pacient" implicarea mai lar# a familiei (n suportul pacientului. Care ar pute fi msurile mai eficiente de implicare a familiei" s 8:

9icem (n modelul biopsi&osocial" inclusiv interviul centrat pe pacient" terapia familial| Multe din problemele de durat de sntate =abu9ul de substane" problemele seFuale" afeciunile cronice> de re#ul implic toat familia. Trebuie de inut cont c eFist oportuniti speciale de implicare maFim a familiei" cum ar fi (n ca9ul vi9itelor la domiciliu" spitali9rilor pacientului" (n ca9ul c1nd pacientul este adus de cineva din familie la vi9it etc. Aste dovedit c" de re#ul" pacien ul prefer/ implicarea familiei (n suportul i (n#riCirea sa. $up obinerea c!nsim'/mAn ului inf!rma al pacientului" MF poate contacta pe oricare membru al familie i implica (n msura posibilitilor (n (n#riCirea pacientului" (n discutarea problemelor" (mprirea informaiei" cutarea (n comun a soluiilor. Membrii familiei (i pot (mprti impresiile despre starea pacientului (n timpul #sirii lui acas" apare posibilitatea de a discuta (n comun medic de familie@pacient@membrii familiei planul de recuperare. Una din metodele cele mai eficiente de implicare a familiei este empa iaB prin aceast metod ni se propune a ne pune (n locul pacientului" (n locul familiei" a #si astfel soluia optim. +rin empatie se obine i cea mai mare satisfacie a pacientului i cele mai mari anse c familia va adera la recomandrile profesionale. 7dat cu implicarea membrilor familiei se poate descoperi c opiniile diferitor membri sunt diferite evidente" fapt care poate conduce la conflicte" anFietate" suprare" separare. Conduita corect a acestor emoii devine foarte important" (n special (n pre9ena mai multor membri ai familieiJ membrii familiei trebuie s fie convini c au fost au9ii" (nelei" opinia lor a fost luat (n consideraie. +entru a conduce corect astfel de participri ale familiei" (n astfel de dialo#uri" medicul de familie are nevoie de unele abiliti de comunicare" de ascultare i (nele#ere" abordri psi&olo#ice. ?n ca9ul c1nd compleFitatea problemelor depete competenele i resursele medicului de familie se recomand referirea la specialistul (n#ust. +rocesul de referire trebuie or#ani9at (n aa fel ca pacientul s nu@l interprete9e ca pe ceva ne#ativ" dar dimpotriv acesta s serveasc un motiv adu#tor de (ncredere (n medicul de familie. Uneori referirea la specialist poate reduce satisfacia pacientului fa de medicul de familieJ astfel devenind indispensabil o reevaluare ulterioar" un suport continuu" fapt care va spori (ncrederea (n medicul de familie. ?n procesul de implicare a membrilor de familie (n viaa particular a pacientului pot interveni i unele problemeJ pacientul ar putea fi (mpotriv ca membrii familiei s cunoasc toate detaliile vieii luiJ (n acest conteFt deosebit de important este obinerea consimm1ntului informat" cunoaterea preferinelor pacientului. Ca conclu9ie" am putea meniona c este foarte important de a reali9a c familia pacientului este o surs valoroas (n recuperarea i susinerea pacientului" dar implicarea familiei nu este un proces simpluJ el ar putea aduce satisfacie pacientului" dar ar putea s apar i unele dificulti. $atoria medicului de familie este de a promova cele mai bune relaii de susinere i (nele#ere dintre pacient i familia sa. Modelul centrat pe familie difer de modelele anterioare cel puin prin dou caracteristici 85

?n primul r1nd" familia; inclusi$ p/rin'ii; pacien ul "i !ricare al / pers!an/ imp!r an / pen ru pacien de$in par e c!la&!ra i$/ (n procesul curativ" preventiv i de recuperare. ?n m!delul medical radi'i!nal; medicul ia deci9ia" care se aduce la cunotina pacientului" printelui.

4 doua diferen important dintre modelul medical tradiional i modelul centrat pe familie este c se 'ine c!n de necesi /'ile %n re+ii familii; aces e necesi /'i sun c!nsidera e ca fac !r %n luarea deci#iil!r i (n activiti. Spre eFemplu" asistentul social este membru al ec&ipei" persoan care se poate implica i participa la soluionarea problemelor financiare le#ate de procesul curativ. Modelul centrat pe familie s@a dovedit a fi cel mai eficient model.

Ac&ipa pluridisciplinar respect i susine rolul familiei ca principal (n (n#riCire. Familia repre9int cea mai important surs de suport i de fortificare. 4cest moment trebuie menionat ca cel mai important (n (n#riCirea copilului.

AFist o colaborare dintre pacientDprinte i specialist la toate nivelurile. $eci9iile se iau (mpreun i nu doar se aduc la cunotin )nformarea pacientuluiDprinilor de ctre specialist constituie un component important. Aste necesar de creat o aa atmosfer (n care pacientul s poat da orice (ntrebare. Serviciile compre&ensive sunt oferite de mai muli specialiti care activea9 (n ec&ip sub forma unor pro#rame individuali9ate +rile forte ale familiei i calitile individuale ale ei sunt (ncorporate (n serviciile de (n#riCire. Fiecare familie are particularitile sale" astfel nu eFist o sin#ur abordare pentru toate familiile. Unele familii au multe rude care le pot aCuta" resurse" alte familii sunt sin#uratice" cu resurse limitateJ (n unele familii tata este persoana de ba9 de comunicare" (n altele ; mama sau alt membru al familiei.

Se ine cont de diversitatea cultural" reli#ioas" nivelul socio@economic. Fiecare familie trebuie s aib oportuniti e#ale la servicii de calitate" indiferent de ras" reli#ie" cultur" #radul de bunstare etc. Medicul de familie i ec&ipa (n (ntre#ime trebuie s cunoasc particularitile" diversitatea familiilor.

?n cadrul acestui model se (ncuraCea9 suportul dintre familii. Una dintre sursele cele mai puternice de susinere sunt familiile cu probleme similare. ?n cadrul modelului centrat pe familie se (ncuraCea9 formarea #rupurilor de prini =eFemplu" asociaii de prini cu copii cu probleme similare>. +rii se simt mai bine c1nd au posibilitatea de ai (mprti sentimentele cu ali 86

prini. Comunicarea (ntre prini este i surs de informare" orientare" surs important de susinere M!delul cen ra pe familie are ca scop (mbuntirea strii familiei ca un tot (ntre#J activitile nu sunt orientate doar asupra mamei" dar i asupra tuturor membrilor familiei i" adu#tor" asupra comunitii" ca factor important de influen asupra funcionrii familiei . Serviciile devin orientate pe familie" ale#erea =luarea deci9iei> este a familiei" este pre9ent perspectiva de fortificare a familiei. Specialistul servete ca a#ent (n promovarea deci9iei familiei. Familia devine unitate de atenie" ea are dreptul la selectarea necesitilor" scopurilor i msurilor de intervenie" ea &otrte natura relaiilor cu specialitii etc. Un constituent important al acestui model (l repre9int principiul conform cruia fiecare familie are nite laturi puternice i ener#ia ei i9vorte din capacitile" talentele" posibilitile" vi9iunile" valorile" speranele ei. Modelul respectiv presupune ca specialistul s in cont de aceste caracteristici (n reali9area pro#ramelor" s facilite9e accesibilitatea familiei la factorii de mediu" care ar face mai eficiente punctele forte ale familiei" i mai puin s se aFe9e pe domeniile slabe. ?n acest model puterea este (mprit (ntre membrii familie i specialiti" ea fiind mai limitat pentru specialiti" (n comparaie cu modelele anterioareJ specialistul (i manifest puterea sa prin intermediul capacitilor familiei. Familia devine o constant (n viaa copilului" se sc&imb serviciile i personalul" eFist condiii pentru o colaborare bun (ntre prini i specialitiJ sistemul de (n#riCiri presupune servicii at1t pentru copil" c1t i pentru membrii familiei. +entru specialiti apar sarcini noi" momente neobinuite" cum ar fi luarea deci9iei de ctre familie" orientarea pe prioritile familiei etc.J colaborarea cu familia devine unicul miCloc de identificare i apoi de reali9are a necesitilor copilului i familiei" serviciile orientate pe familie se ba9ea9 pe nite valori" care trebuie respectate obli#atoriu =parteneriat" responsabilitate reciproc etc.>. Serviciile orientate pe familie pot constitui o dificultate (n plus pentru familieJ pentru muli dintre prini este mai uor de a accepta doar rolul de beneficiar pasiv de serviciiJ de facto" serviciile rm1n" totui orientate pe copil i frecvent nu este inclus toat familia" ci doar mama. Modelul orientat pe familie presupune re9ultate i pentru familie" inclusiv" creterea competenelor familiei" abilitilor ei de a face fa necesitilor copilului.

ctivitatea n ec)ip. Evoluia modelelor de servicii.


$e9voltarea modelelor de activitate poate fi conceptuali9at ca un proces continuu. !a un capt al acestui proces se afl modelele unidisciplinare" (n care domin independena profesional" &otarele creia sunt foarte ri#ide i fac colaborarea dificil. 4cest model a fost unul dominant (n

:/

Cumtatea a doua a secolului al {){@lea i el era ba9at pe conceptul c un sin#ur prestator de servicii medicale" de re#ul medicul" poate de unul sin#ur stabili dia#nosticul i trata boala
a. Ec)ipa multidisciplinar

?n modelul medical multidisciplinar membrii ec&ipei activea9 ca specialiti independeni" care ofer consultaii" dar comunic minimal (ntre ei. 4ici eFist o oarecare coordonare (n abordarea problemelor de ctre ec&ip i o oarecare inte#rare a procesului de furni9are a serviciilor. 4stfel" acest model poate fi considerat drept un model suboptimal de soluionare a problemelor compleFe" dar perceperea beneficiarului este aceea c serviciile sunt" (n cel mai bun ca9" fra#mentate" (n cel mai ru ca9" periculoase.

%. Modelul interdisciplinar

Un #rad mai (nalt de colaborare i inte#rare (n oferirea serviciilor a fost atins odat cu implementarea modelelor de activitate interdisciplinar. Modelul se caracteri9ea9 printr@un #rad mai (nalt de comunicare" cooperare" coe9iune a specialitilor (n ec&ip. Cu toate c scopurile pro#ramelor sunt selectate doar de membrii ec&ipei =fr implicarea obli#atorie a familiei>" (n acest tip de or#ani9are are loc sistematic comunicarea (ntre specialiti cu transmiterea informaiei" eFperienei" discutarea scopurilor. 4cest model este centrat pe client" dar aici lipsete comunicarea suficient" de la e#al la e#al" cu familia" persist protecionismul profesional.
c. Modelul transdisciplinar

4cest model se impune ca o soluie pentru consolidarea procesului de prestare a serviciilor medicale i sociale" cu considerarea &olistic a nevoilor pacientului compleF" model care ofer suficient fleFibilitate i posibiliti de depire a &otarelor restrictive ale unei profesiuni. 4du#tor" acest model se dovedete a fi i mai cost@eficient. 4ctivitatea (n colaborare a ec&ipei transdisciplinare este modalitatea optim de oferire a serviciilor inte#rate de calitate. Cuv1ntul HcolaborareB =HcoB@ i HlaborareB> semnific activitate conCu#at i denot #radul (n care membrii ec&ipei interacionea9 (ntre ei. ?n acest model se respect i se susine rolul familiei ca principal (n (n#riCire. Familia repre9int cea mai important surs de suport i de fortificare. 4cest moment trebuie menionat ca cel mai important (n (n#riCirea copilului. AFist o colaborare dintre pacientDprinte i specialist la toate nivelurile. $eci9iile se iau (mpreun i nu doar se aduc la cunotin. $eci9iile se iau de comun i nu eFist o subordonare sau ierar&ie ri#id (n relaiile printe@specialist. 4bordarea Hterapie inte#ralB constituie o parte component vital a modelului ec&ipei transdisciplinare. :0

d. Modelul de consolidare colectiv

4cesta presupune c toi participanii" i familia" i specialitii (i consolidea9" (i fortific capacitile i profesionalismul pentru a obine cele mai bune re9ultate dorite i el obli# pre9ena a trei elemente de consolidare colectiv a> familia" b> specialitii i c> mediul sau conteFtul (n care activea9 specialitii i familia. 4ici puterea nu este monopoli9at" la ba9 se afl parteneriatul" care" la fel" are un rol consolidant 08/" 05<. %i (n acest model familia deine rolul central" ale#erea de ba9 (i aparine" interveniile sunt aFate pe prile forte ale familiei i pe capacitile eiJ alte caracteristici ale acestui model acces la resurse" participare" sc&imbarea ecolo#iei comunitii. 7ferirea de servicii =consilierea" instruirea etc.>" nu constituie fundamentul pro#ramuluiJ de ba9 este direcionarea comun spre resursele accesibileJ familiile sunt (ncuraCate s forme9e reele de spriCin cu alte familii" cu prieteni" vecini" cu furni9ori de servicii i cu alte resurse din comunitate. $eci9iile se iau de comun i nu eFist o subordonare sau ierar&ie ri#id (n relaiile printe@ specialistJ specialistul are rol de partener" facilitator" colaborator" dar nu de eFpertJ la ba9 st dialo#ul =nu conversaia>" actul de creaie" de sc&imbare a opiniilor. *e9ultate ateptate siner#ie =eficiena total a #rupului este mai mare dec1t suma eficienei tuturor prilor>" crearea unor noi resurse i a unor resurse care pot fi re(nnoite" satisfacia participailor =sporirea satisfaciei tuturor membrilor>.

.ntre%ri"
0. Ce importan are cunoaterea aspectelor medico@sociale i psi&olo#ice ale sistemului familial de ctre medicul de familie (n activitatea sa practic| .. Care a fost evoluia de9voltrii familiei ca nuclei social de ba9| <. Care sunt deosebirile dintre cuplu" cstorie i familie| 2. Cu ce probleme se confrunt sistemul modern familial =noul model familial>| 3. Care sunt cele < etape principale din Bciclul vieiiB| Ce rol are cunoaterea ciclului vieii (n viaa familiei i (n practica medicului de familie| 8. Ce presupune conceptul Bsntatea familieiB| :. Care pot fi interaciunile familie@boal i boal@familie i care este implicarea medicului de familie (ntre acestea| 5. Care sunt caracteristicele serviciilor centrate pe familie| 6. +rin ce se deosebesc modelele de servicii model multidisciplinar" interdisciplinar" transdisciplinar|

'i%liografie
:.

0. 4nn +. Turnbull et coaut. Avolution of FamilI@+rofessional +artners&ips Collective Ampoyerment as a model for t&e AarlI TyentI@First CenturI. )n ;andboo? of 3arl< C(ild(ood =ntervention" Second edition" Adited bI }acK +. S&onKoff and Samuel }. Meisels" .//8" pp.8</@ 82: .. Bol#aru" Maria. Sociolo#ie. Manual. ,ol.." .//<" C&iinu" CA USM. <. Cu9neov" !arisaJ Banu&" N. Filo9ofia educaiei. C&iinu CA+ U+S c )on Crean# g .//." 0/: p. 2. As" }. C. van @ Medicul de familie si pacientul sau ; Ad. !)B*4" Bucureti" 066:. 3. )lu" +. Sociopsi&olo#ia i antropolo#ia familiei" )ai" Aditura +olirom" .//3" .6. p 8. Mitrofan" )olanda" Ciuperca" Cristian. )ncursiune in psi&osociolo#ia si psi&oseFolo#ia familiei" Adit +ress" Bucureti 0665.
:. MultidisciplinarI" interdisciplinarI" and transdisciplinarI Aducational models and nursin#

education. $epartment of Nursin# and 'ealt& Services Mana#ement" UniversitI of Ney An#land" Colle#e of 'ealt& +rofessions" +ortland" Maine" US4. .//< }ul@4u#J .2=2> 058@5. "c(ool of s<c(olog<) 6oosevelt +niversit<) C(icago) =llinois) +"A 5. Simion" Maria. Familia (n Auropa (ntre anii 068/ i .///. Calitatea vieii" {)))" nr. 0@2" .//.. 6. *estian" 4drian ; Ba9ele medicinii de familie ; vol." Ad. MA$)C4!4" Bucuresti" ./// 0/. ,oinea" Maria. Familia contemporan. Mica enciclopedie. Focus. Bucureti" .//3" .2. pa#ini 00. ,oinea" Maria. Tipolo#ia familiilor monoparentale din *omania. Bucuresti" .//5

:<

ne*a 2. Tipuri de familie i stilul intercomunicrii familiale =dup !arisa Cu9neov"


d.&..p.> Cu referire la situaia din *epublica Moldova Cercetarea familiei din perspectiva manifestrii sistemului de repre9entri (n comportamentul i relaiile partenerilor de familie" (n funcie de tipul ei" ne@a permis s stabilim HfeedbacKB@ul tuturor elementelor relaionale. $in lotul investi#at am stabilit urmtoarele tipuri de familii ,..amilia de ip desp! ic. ?n cadrul ei stabilitatea relaiilor se menine prin eFteriori9area emoiilor ne#ative" aici prevalea9 stilul comunicrii distante" de prescripie. $e obicei" HconduceB tatl" cer1nd de la toi ceilali supunere indiscutabil. ?n relaii apar conflicte de disperare" care trec (n plan interior" latent i care pot fi urmate de reacii frustrante sau de i9olare din partea adolescenilor. Scopurile familiei s(nt stabilite doar conform eFi#enelor i prescripiilor HconductoruluiB. 4cest tip de familie repre9int 2"6L din lotul investi#at. 2. .amilia@&as i!n. !a ba9a acestei familii stau repre9entrile ne#ative despre a#resivitate i inteniile periculoase ale tuturor =sau ale maCoritii> oamenilor din afara ei. 4ici emoiile ne#ative se revars asupra persoanelor din eFterior. 4mbii soi denot un comportament e#ocentric fa de cei din afara familiei lor" acion(nd foarte unit i coordonat H(mpotrivaB mediului social eFterior. Se (nt(lnesc familii de acest tip (n care un printe e foarte autoritar" iar altul" dimpotriv" este prea indul#ent sau tutelea9 eFcesiv copiii. 4tmosfera din familie i educaia prea sever din partea unui printe" (mbinat cu tutelarea din partea celuilalt" provoac la copil ne(ncredere (n forele proprii" lips de iniiativ" reacii nevrotice de protest" (ncp1nare i ne#ativism" (n relaiile stabilite predomin(nd conflictul de atracie@fric i de disperare. 4cest tip de familii constituie 5"3L din lotul investi#at. 3. .amilia@$ulcan. *elaiile (n acest tip de familie s(nt foarte instabile de la cele permisive" de tutelare" de alintare ; la cele cu un (nalt #rad de eFi#en" predomin(nd spontaneitatea i afectivitatea. !a prima vedere" acest tip de familie pare po9itiv" (ns HerupiileB de suprare" de ur" dei slbesc (ncordarea" complic mult starea #eneral a climatului familial. Copiii suport mari (ncrcturi emoionale" devin vulnerabili" fricoi" anFioi i nervoiJ (n relaii se observ toate tipurile de conflicte" dar intensitatea i fora ciocnirilor oscilea9 de la cele ne(nsemnate p(n la i9bucniri cu adevrat HvulcaniceB. Familiile de acest tip constituie :"<L din lotul investi#at. :2

*. .amilia Cal reilea e de pris!s?. 4n acest tip de familie ataamentul reciproc al soilor i stilul comunicrii dintre ei au o (nsemntate deosebit pentru acetia" obli#aiunile de prini fiind considerate drept o piedic (n fericirea lor personal. *elaiile dintre prini i copii s(nt reci" distante. +rinii tot timpul observ i sublinia9 #reelile i neaCunsurile copiilor. $esconsiderarea personalitii lor cau9ea9 formarea compleFului de inferioritate la copii" care" mai apoi" (n adolescen" le creea9 dificulti (n procesul de autodeterminare i inserie social. Uneori poate fi Hde prisosB mama" tatl i fiica form1nd o coaliieJ alteori este Hde prisosB tatl" mama form1nd o coaliie cu copiii. ?n relaii predomin conflictele de disperare i cele de atracie@fric. 4dolescenii din asemenea familii" de re#ul" s(nt timi9i" anFioi" fricoi" i9olai" pasivi sau" dimpotriv" prea a#resivi" r9buntori" (ncp1nai. Familiile de acest tip constituie 0".L din lotul investi#at. 0. .amilia cu Cid!l?. 4ici adolescentul este persoana central. 4mbii prini manifest un comportament alterocentric eFa#erat. +redomin relaiile de tutelare i de aprobare" sacrificiul frecvent din partea prinilor. Copilul se de9volt (ntr@o atmosfer de HserB" devine e#oist" nu poate fi independent" autocritic i activ. ?n relaii predomin conflictele de disperare. 4cest tip de familii constituie 2"<L din lotul investi#at. 7. .amilia Ca#il?. 4ici predomin un stil de comunicare desc&is" de aprobare. *aporturile s(nt neuniforme relaiile de colaborare se (mbin cu cele de tutelare" indiferen" dominare i confruntare. Momentele educative se deosebesc dup intensitate" durat" modalitate" form i coninut" deoarece vin de la o mulime de persoane de v(rst i competen diferit =de la prini" bunici" rude mai (ndeprtate sau cunoscui>" care se afl (n familie un anumit timp. 4ici (nt1lnim toate tipurile de conflicte. Copiii lipsii de consecvena cerinelor devin contradictorii" (nva a manevra" a mini sau" dimpotriv" devin infantili. 4cest tip de familii constituie ."2L din lotul investi#at. =. .amilia C ea ru?. 4stfel de familii (i pstrea9 stabilitatea prin intermediul modului de via teatrali9at. Membrii familiei Coac anumite roluri sau Hmontea9B un HspectacolB (n ansamblu" ceea ce le permite H(nscenareaB bunstrii relaiilor familiale. ?n realitate (ns educaia copiilor este lsat numai pe seama instituiilor respective ; #rdini" coal. Contactul cu copiii este (nlocuit prin procurarea eFcesiv a bunurilor materiale =Cucrii" &aine etc.>. Membrii familiei (i (ndeplinesc obli#aiunile formal" relaiile interpersonale oscilea9 de la cordiale la indiferente" de la dorina de a domina la cea de indiferen. :3

?n relaiile cu copiii" aprobrile i de9aprobrile se fac rapid i tot rapid se uitJ lipsesc cerinele unice" de aceea copiii se de9volt" de obicei" cu anumite trsturi accentuate de caracter =labil" &ipertimic" sen9itiv etc.>. 4cest tip de familii constituie 5L din lotul investi#at. 2. .amilia li&eral/ se (nt1lnete eFtrem de rar. 4ici predomin relaiile de indiferen" stilul distant liberal" lipsa de cordialitate i ataament. $eci9iile se iau (n de9acord" predomin e#ocentrismul. 4ciunile familiei s(nt r9lee" necoordonate. Fiecare membru al familiei (i are viaa sa" nu@l interesea9 atmosfera din familie" (n relaii persist atmosfera de incertitudine. Copiii devin introvertii" i9olai" deseori e#oiti" indifereni fa de ceilali membri ai familiei. 4cest tip de familii constituie 0".L din lotul investi#at. <. .amilia Ce+ali a e? se caracteri9ea9 printr@un ec&ilibru psi&olo#ic" moral i material. Soii au aproFimativ acelai nivel intelectualJ obli#aiile i funciile lor s(nt ec&ilibrate ambii particip la educaia copiilor i la conducerea #ospodriei. $eci9iile s(nt luate la HsfatulB familiei" predomin relaiile armonioase" de colaborare" un stil aFat pe an#aCarea tuturor membrilor (n c&estiunile familiei. Climatul este cordial" binevoitor. Conflictele mai frecvente au un caracter constructiv. Copiii se de9volt normal" dispun de independen" posed spirit creativ" voin. 4dolescenii din acest tip de familii" (n #enere" s(nt pre#tii pentru viaa de familie" nu au dificulti (n autodeterminarea profesional i social. 4cest tip de familii constituie ./"0L din lotul investi#at. ,1. .amilia pa riar6al/. 4ici domin" de re#ul" tatl =60L>. 4cest tip de familie se (nt1lnete mai ales (n localitile rurale" fiind tradiional (n Moldova" unde capul familiei este brbatul care domin" dar nu este a#resiv i despotic" ci raional i practic. $eci9iile se iau unipersonal" nu se discut" dar s(nt eFplicate i ar#umentate. *elaiile s(nt stabile" calme" de dominare" prevalea9 un stil de diriCare ri#uroas. Comportamentul" ordinea i stricteea" odat stabilite (n familie" se respect de ctre toi membrii ei. Soul i soia repre9int un tot (ntre#" manifest1nd un comportament sociocentric" aFat pe subiectul psi&olo#ic HnoiB" care se transmite de la capul familiei i nu vine (n contradicie cu opinia partenerului. ?n astfel de familii" soii se (nele# din Cumtate de cuv1nt sau fr cuvinte" s(nt compatibili psi&ofi9iolo#ic i moral. +rincipiile stricte i unice de educaie a copiilor contribuie la formarea unor personaliti volitive" ec&ilibrate i valoroase din punct de vedere social. 4cest tip de familii repre9int <<"8L din lotul investi#at. ,,..amilia r!man ic/. Aste tipul de familie (n care membrii ei pstrea9 relaiile de dra#oste i ataament tandru p(n la ad1nci btr1nee. Se caracteri9ea9 prin relaii de colaborare i tutelare (mbinate armonios" stil romantic" centrat pe activitatea comun a membrilor familiei. :8

Conflictele au un caracter constructiv" comportamentul este ba9at pe repre9entri sociocentrice. Copiii se de9volt armonios. Familiile de acest tip constituie 0"5L din lotul investi#at. ,2. .amilia spiri ual/. 4cest tip de familie e aFat pe orientarea membrilor ei spre valorile spirituale" morala cretin. Ai au eFi#ene sporite fa de propriile persoane" (n familie predomin relaiile de colaborare ba9ate pe stim reciproc i (nele#ere. Uneori la membrii familiei se observ o do9 de fanatism (n aciuni. Copiii se de9volt armonios" s(nt orientai spre valorile spiritualeJ s(nt independeni" creativi" inteli#eni" dar pot fi fra#ili din punct de vedere fi9ic. Familiile de acest tip repre9int 8":L din lotul investi#at. 4nali9a acestor tipuri de familie ne@a permis s observm anumite tipuri de relaii i diverse tipuri de conflicte (ntre membrii familiei" ceea ce ne ofer posibilitatea de a determina stilul intercomunicrii familiale i de a stabili sistemul repre9entrilor utili9ate de parteneri.

::

+roiect. ,.

ne*a 3. Ciclul vieii de familii 8cu mai mul e de alii9


E apele em!'i!nale "i in elec uale prin care un !m rece din c!pil/rie pana la $Ars a pensi!narii ca mem&ru a unei familii se nume" e ciclul $ie'ii de familie. )n fiecare etapa" omul se confrunt cu provocri (n viaa de familie care (l aCuta s@i de9volte sau s c1ti#e noi abilitai. ?mbuntindu@i aceste abilitai omul poate depi sc&imbrile prin care aproape fiecare familie =tradiional sau nu> trece. Nu oricine trece prin aceste etape uor. Situaii ca boli severe" probleme financiare sau moartea unei persoane apropiate pot avea repercusiuni asupra modului (n care o persoana trece prin aceste etape. $in fericire" abilitai pierdute (n una din etape pot fi (nvate in urmtoarele. E apele ciclului vieii de familie sunt o o o o o o celibat cuplul sau mariaCul prini copii p1n la adolescen (ndrumarea adolescenilor v1rsta miClocie pensionarea sau v1rsta a treia.

Imp!r an'a %n'ele+erii ciclului $ie'ii de familie 4bilitile (mbuntite i evenimentele importante din fiecare etap permit trecerea cu succes la urmtoarele stadii de de9voltare. $aca nu sunt stp1nite aceste aptitudini" trecerea la etapa urmtoare se poate reali9a" dar este posibil s se (nt1mpine dificulti (n relaiile i tran9iiile viitoare. Teoria acestui ciclu su#erea9 ca tran9iiile fcute cu succes pot preveni boli si tulburri emoionale sau le#ate de stres. )ndiferent de statut printe sau copil" frate sau sora" le#at prin s1n#e sau dra#oste" eFperienele din acest ciclu vor influenta ceea ce este sau devine o persoana. Cu cat se (nele# mai mult provocrile din fiecare etapa cu at1t mai uor se trece mai departe. 4n reruperea unui ciclu n!rmal de $ia'a Stresul vieii cotidiene" confruntarea cu o boala cronica sau orice alte cri9e scindea9 ciclul normal. 7 cri9a sau un stres in derulare poate (nt1r9ia urmtoarea fa9a a vieii" (ns se poate mer#e mai departe" fr ca persoana sa fie pre#tita pentru tran9iie. 4m&un/ /'irea ciclului de $ia'a al familiei Cu si#urana orice persoana poate (nva abilitile ne (nvate anterior si prin aceasta sa (mbunteasc calitatea vieii personale si a familiei sale (n oricare moment al vieii. +ropria eFaminare" educaia si posibil consilierea sunt cai de (mbuntire a vieii personale si de familie. $e asemenea cu :5

+roiect. ,. aCutorul acestor aciuni se poate trece mai uor peste problemele aprute" ca de eFemplu un divor sau c1nd persoana (n cau9a face parte dintr@o familie destrmata. S adiul de celi&a Celibatul este cea mai critica perioada. !a maturitate individul se separa emoional de familie. ?n cursul acestui stadiu" oamenii (ncearc sa devin independeni din punct de vedere emoional" fi9ic" social si financiar. ?ncep sa de9volte caliti unice si caracteristici care ii vor defini ca individ. )ntimitatea este foarte importanta (n de9voltarea individului (n etapa de precelibat. )ntimitatea repre9int abilitatea unei persoane de a de9volta si menine relaii str1nse care sa re9iste (n orice condiii. ?n relaiile apropiate se (nva despre o o o o o o (ncredere lucruri comune sau similare compatibilitate ataament dependenta de alta persoana care nu face parte din familie (mprtirea emoiilor (ntr@o relaie

7amenii (i pot afla identitatea si (n afara cadrului familial. 4bilitatea de a avea relaii apropiate cu alta persoana depinde si de succesul cu care s@a format identitatea sa anterior (n viaa. Urmrirea intereselor si scopurilor este parte importanta (n de9voltarea independentei. ?n aceasta etapa a vieii de familie" omul devine responsabil de starea sa de sntate" de nutriie" de nevoile fi9ice i medicale. $e9voltarea obiceiurilor sntoase de viaa =alimentaie sntoasa" eFerciii fi9ice i seF proteCat> este importanta pentru o sntate (ndelun#ata i fericire. $e@a lun#ul vieii se (nva noi aspecte ale independentei. C&iar i c1nd s@a trecut la un alt stadiu al vieii =de eFemplu viata de cuplu> tot se descoper noi aspecte ale independentei" dar (n conteFtul acelui stadiu de via. ?n timpul acelui stadiu al independentei se dorete o o o o o o o o o vederea (n mod separat (n relaie cu familia =prini" copii i ali membri ai familiei> stabilirea locului (n cadrul carierei alte caliti descoperite de@a lun#ul respectivei fa9e (ncredere principii morale iniiativ contiin etica identitate. :6

+roiect. ,. S adiul de cuplu $up independen urmea9 stadiul de cuplu. 4cum se descoper abilitatea de a forma o noua familie i un nou stil de viaa. ?n timpul unei relaii" dar fr a fi vorba de cstorie" se reali9ea9 un proces de adaptare i construire" pe c1nd cstoria necesita anumite deprinderi. Un nou sistem familial se va reali9a prin cstorie. Sc&ia familiala personala formata de idei personale" sperane i valori formate de relaiile i eFperienele anterioare se combina cu sc&ia familiala a partenerului. 4ceasta presupune o reconsiderare" din partea ambilor parteneri" a obiectivelor. ?n cstoriile care funcionea9" partenerii (i combina credina i comportamentul (ntr@un mod siner#ic. Siner#ia (ntr@un ciclu de viaa familial (nseamn posibilitatea de a lua doua preri i de a crea o opiune la care nici unul nu s@a #1ndit. $iferena fa de compromis este prin faptul ca nu se renun la ceva" ci dimpotriv ener#ia partenerilor se canali9ea9 spre a forma o a treia idee" mai buna. Se va descoperi ca idei i sperane din trecut nu mai sunt de actualitate (n acest stadiu. C1teva din ariile comune de aCustare ar fi o o o o o o o @ finane stil de via recreare i &obbI relaiile de rudenie seFualitate prietenii acordarea de atenie nevoilor celeilalte persoane (naintea nevoilor personale.

Scopul (n acest stadiu este dob1ndirea interdependentei" care are loc (n momentul (n care se poate (ntra cu totul (ntr@o relaie cu o alta persoana. 4ceasta necesita de asemenea de9baterea obiectivelor i uneori de a pune mai presus nevoile persoanei de alturi fata de cele personale. Totui" (nainte de a obine interdependenta" e nevoie de a eFista un #rad (nalt de independenta. ?ntr@un cuplu se pot (nva o o o o o comunicarea avansata (ntre membrii cuplului posibilitatea de a trece (mpreuna peste #reuti obiective spirituale i emoionale comune care sunt #raniele relaiei c1nd pot fi puse nevoile partenerului deasupra celor personale.

MaCoritatea cercetrilor indica faptul ca la (nceput o cstorie reuita e marcata de pasiune i seFualitate" care devin mai puin importante mai t1r9iu. 7 cstorie reuita (n acest stadiu include politee sau acte de bunvoina (ntre parteneri =de eFemplu acela de a face ceva dr#u pentru celalalt fr a (l (ntreba>. 5/

+roiect. ,. $eprinderile de via (nvate (n aceasta perioada sunt importante (n de9voltarea adevratei interdependente i a abilitaii de a avea o relaie sntoasa i cooperant. C1teva din provocrile acestui stadiu sunt o o o o tran9iia spre un nou sistem familial includerea partenerului de via (n relaiile cu prietenii i familia obli#aia de a face cstoria sa mear# punerea nevoilor partenerului deasupra nevoilor personale.

$aca trecerea spre un sistem familial nou e lina" atunci partenerii vor fi mai puin stresai" ceea ce va duce la o sntate mai buna a partenerilor. o o o Scopurile specifice acestei perioade sunt crearea unei noi familii cu partenerul de viaa includerea (n familia natala i #rupul de prieteni apropiai a partenerului.

P/rin'i . Duarea deci#iei de a a$ea c!pii !a un moment dat (n cstorie" va veni momentul deci9iei c copil ; da sau nu g" cu toate ca unele cupluri tiu ca nu vor copii. Calitatea de a fi printe este una din cele mai mari (ncercri a ciclului de viata familial $eci9ia de a avea copii va afecta de9voltarea individuala" identitatea familiei i relaiile conCu#ale. Copii vor consuma at1ta timp" (nc1t deprinderile ne (nvate (n stadiile anterioare vor fi dificil de recuperat. Capacitile de comunicare" meninere a relaiilor i de re9olvare a problemelor sunt des testate (n cursul acestui stadiu. 4pariia copiilor duce la sc&imbarea rolurilor (ntre membrii familiei. Fiecare printe are trei roluri importante i solicitante ca i individ" partener de viaa i printe. Ca i noi prini" identitile se modifica (n funcie de felul (n care reacionea9 (ntre ei i cu alte persoane. $aca (n celelalte stadii nu s@a (nvat despre compromis i an#aCament s@ar putea ca individul sa nu aib deprinderile necesare tran9iiei (n acest stadiu. 4lturi de bucuria de a avea copii printele ar putea simi un stres sau o frica datorata sc&imbrilor aprute. Femeile ar putea fi (n#riCorate de faptul ca sunt (nsrcinate i ca vor trece prin durerile naterii. Brbaii tind sa fie introvertii ceea ce ar putea cau9a probleme medicale. +roblemele emoionale sau medicale din cursul acestui stadiu trebuie discutate cu medicul de familie i medicul obstetrician. Cre" erea "i educarea c!piil!r mici +rocesul emoional maCor al acestui stadiu este adaptarea copiilor (n alte relaii" (ns mai ales inte#rarea lor (n familie. +artenerii cuplului (i vor (nsui rolurile de (ndrumtori i vor trece la stadiul de printe. 4stfel ca (n timp ce personalitatea individuala se va de9volta" prinii vor fi i factorii de deci9ie (n noua familie. $e fapt o cstorie reuita apare (n momentul (n care personalitatea individuala conlucrea9 la reali9area unui cuplu armonios. $e9voltarea sntoasa a unui copil depinde de abilitatea prinilor de a@i oferi un mediu (nconCurtor plin de afeciune" si#ur i or#ani9at. Copii au de c1ti#at atunci c1nd prinii au 50

+roiect. ,. o relaie solida. GriCa pe care o poarta copiilor mici scurtea9 timpul pe care o persoana (l petrece sin#ura sau cu partenerul. $aca nu s@au (nvat anterior lucruri precum compromisul pentru bunstarea familiei" mariaCul poate avea de suferit. $ivorul" relaiile eFtra conCu#ale pot interveni (n perioada de cretere a copiilor atunci c1nd prinii nu i@au (nsuit deprinderile potrivite. +e de alta parte" pentru cei care s@au (narmat cu abilitile potrivite aceasta perioada poate fi una fericita" rspltita (n ciuda tuturor provocrilor. 4stfel" o persoana se poate de9volta at1t individual cat i ca parte a unui cuplu sau a unei familii. Scopurile specifice (n momentul (n care (n familie intra un copil sunt o o crearea de spaiu pentru copil prin aCustarea sistemului conCu#al preluarea rolului de printe @ revi9uirea relaiilor (n familia mrita inclu91nd rolurile de

printe i bunic. P/rin'i i ad!lescen'i +erioada adolescentei poate fi una #rea pentru o familie" o perioada care poate testa abilitile membrilor de a relaiona. $e asemenea poate fi o perioada de cretere i eFplorare creativa pentru (ntrea#a familie. Familiile care trec cu bine peste aceasta perioada au un mariaC solid" fleFibil" cldit pe comunicare buna" re9olvarea problemelor" #riCa reciproca" susinere i (ncredere. MaCoritatea tinerilor eFperimentea9 diferite #1nduri" convin#eri" stiluri care pot cau9a un conflict familial. +uterea unui om ca individ i ca parte a unui cuplu este critica pentru modul (n care face fata provocrilor care intervin atunci c1nd creste un adolescent. Se tinde spre o atmosfera ec&ilibrata (n care un t1nr capt (ncredere" si#urana emoional i posibilitatea de a (ncerca noi comportamente. )mportanta (n aceasta etapa este fleFibilitatea cu care se (ncuraCea9 un copil pentru a deveni independent i creativ. Stabilind #raniele t1nrului i (n acelai timp (ncuraC1ndu@i eFplorarea. $aca o persoana are o identitate individuala bine de9voltata anterior aceasta va fi mult mai linitit (n ceea ce privete sc&imbrile prin care trece copilul sau. ?n sc&imb" daca persoana nu are abilitile necesare se simte ameninata de evoluia copilului. FleFibilitatea (n rolurile pe care o persoana le Coaca (n sistemul familial este o deprindere eseniala (n de9voltarea acestei etape. *esponsabiliti ca serviciul sau #riCa pentru cineva bolnav pot cere unui om sa Coace roluri variate" sc&imbtoare. Aste momentul (n care unul sau mai muli membrii ai familiei simt depresie =stare psi&ica caracteri9ata prin tristee" (ncetinirea ritmului ideativ" in&ibiia activitii> sau alta suferin. $e asemenea se pot pl1n#e de dureri fi9ice fr cau9a aparenta =tulburri somatice ca dureri de stomac sau de cap> alturi de alte tulburri le#ate de stres. Toate acestea pot duce la o lipsa de #riCa pentru mariaC sau pentru de9voltarea individuala. Spre sf1ritul acestei fa9e atenia unui printe se (mparte (ntre maturi9area adolescentului i cariera i mariaCul propriu. Ne#liCarea personala i a cuplului face aceasta trecere dificila. 7mul trebuie sa (nceap sa se #1ndeasc la rolul pe care (l Coaca (n (n#riCirea propriilor prini care (mbtr1nesc. Fc1nd din propria sntate o prioritate (n aceasta fa9a este de mare aCutor (n etapele ce urmea9 (n ciclul familial de viaa. Scopurile acestei fa9e sunt 5.

+roiect. ,. o o o sc&imbarea relaiilor printe@copil pentru a permite acestuia evoluia (nuntrul i (n afara (ndreptarea ateniei asupra mariaCului i carierei se (ncepe (ndreptarea ateniei asupra btr1nilor din familie. sistemului familial

Etica medical) n practica medicului de familie.


Terminologie1 definiii1 noiuni generale
?n maCoritatea colilor medicale din lume etica medical este pre9ent (n pro#ramul de studii. ?n ultimele <@2 decenii interesul fa de etica medical a sporit semnificativ" fapt eFplicat prin mai muli factori" inclusiv" de9voltarea imens a tiinei i te&nolo#iilor medicale" promovarea drepturilor omului" sporirea nivelului cultural al populaiei" reducerea (ncrederii fa de autoriti Aioetica este disciplina care se ocup de problemele morale ridicate de cercetarea biolo#ic" medical sau #enetic. Atica este tiina care se ocup cu studiul principiilor morale" cu le#ile lor de de9voltare istoric" cu rolul lor (n viaa social. $efiniia eticii din dicionare Btotalitatea normelor de conduit moral corespun9toare ideolo#iei unei anumite clase sau societiB. +1n pe la Cumtatea anilor 6/ termenul bioetica =sau bioetic medical> repre9enta acelai lucru ca i etica medicala" apoi de9voltarea bioeticii a impus o redefinire a termenilor 3tica este disciplina care este preocupat de problemele morale ridicate de cercetarea biologic) medical sau genetic. Aa este etica vieii" disciplina care studia9 normele #enerale de conduit i ale#ere moral de comportament corect" un sistem de valori morale. Conceptul de bioetic este cunoscut din timpurile strvec&i. Termenul HbioeticB (n literatura medical de limb en#le9 a aprut pe la (nceputul anilor :/ ai secolului 06 (n lucrrile lui ,an *eusselaer +otter =HBioet&ics Brid#e to t&e Future @ Bioetica pod spre viitor>" i 'elle#ers =H$espre etica medicalB>. 4ristotel ar putea fi considerat unul din primii bioeticieni" el fiind i fondatorul biolo#iei i eticii. 3tica medical este o ramura a eticii normative aplicate. 4plicabilitatea ei trebuie (nteleasa concordant cu aparitia de te&nolo#ii noi si cu cerintele publice privind practica medicala. 4specele morale pot fi raportate la doua #rupuri valorice principale valorile medicului si valorile pacientului. AFista re#lementari specifice privind cele doua #rupuri valorice si relatia dintre ele. Conform prevederilor etico@le#ale" pacientii au dreptul de a participa la deci9iile privind (n#riCirea medicala ce le va fi acordata" dreptul de a primi raspunsuri re9onabile la cererea de (n#riCire" si dreptul de a li se asi#ura o eFplicare a costurilor" indiferent de sursa de plata. $eci9ia etica nu este (ntotdeauna at1t de facila c1t las de (neles profilul teoretic. AFista un model #eneral de urmat (n astfel de deci9ii. +remi9a iniial (n fata unui anume ca9 clinic stabilete ce ar trebui sau n@ar trebui fcut (n ca9ul respectiv. Trebuie cunoscute si definite eFact motivaiile =medicale" sociale" 5<

+roiect. ,. le#ale" personale> de susinere a premi9ei iniiale" furni91nd totodat si Custificarea acestor motivatii @ (ntr@ un cuv1nt" ar#umentul etic al premi9ei. +entru fiecare premi9a trebuie definite una sau mai multe contrapremi9e" sustinute si ele de motivatii si Custificari. Avaluarea consta (n c1ntarirea diverselor motivatii stabilite" si ale#erea celei mai Custificate. C1nd persista (ndoiala" se poate apela la aCutor eFterior =cole#i" specialisti" pacient si familie" comitete etice" alte forme de consiliere> pentru a clarifica aspectele #enerale ale ca9ului =consistenta si coerenta ar#umentului>" si pentru a stabili alternativa de urmat =acceptarea premi9ei initiale" acceptarea contrapremi9ei" sau formularea unei noi premi9e ca re9ultat al modificarii premi9i initiale sau a contrapremi9ei>. 4ciunea medicului e dictata de deci9ia etica luata" si vi9ea9 ce este sau nu de fcut. Bioetica poate fi privit sub . aspecte bioetica descriptiv i bioetica prescriptiv. o Aioetica descriptiv descrie modul (n care oamenii concep via" interaciunile i responsabilitile lor morale. Studiile (n domeniul bioeticii descriptive denot c (n culturi diferite eFist foarte multe principii comune dreptul internaional al omului" drepturi e#ale ale tuturor fiinelor umane" iubirea fa de semeni" principiul comun Ha nu dunaB" etc." care s@ar putea (ncadra (n aa numita" &i!e ic/ uni$ersal/. o Aioetica prescriptiv eFplic =altora> latura bun i rea a lucrurilor" principiile mai importante" drepturile i responsabilitile unei persoane. 4mbele concepte au rdcini foarte ad1nci" reli#ioase i culturale" interfer1nd cu idei i valori universale. Dilema etic este ale#erea (ntre dou sau mai multe principii etice le#ale" altfel spus este o compromitere a unui principiu etic. $ilemele etice vor eFista mereu" fiindc foarte frecvent Hrspunsul corectB nu este la suprafa. Cunoaterea principiilor de bioetic ar aCuta medicul (n luarea unei deci9ii corecte. !a ba9a conceptului de bioetic stau astfel de (nsuiri ca iubirea fa de via" dra#ostea fa de semenii si" iubirea a tot ce ne (nconCoar. )ubirea este aceea care poate ec&ilibra beneficiile i riscurile" poate incita spre a face bine i a evita rul" a respecta autonomia cuiva" a ine cont de dreptate" ec&itate" etc. o o Cegile sunt re#uli emise de ctre autoritile ce #uvernea9 o comunitate i au aplicabilitate +rincipiile etice operea9 la un #rad mult mai (nalt dec1t le#ile i iau (n considerare condiii pentru c autoritile respective le pot impune prin puterea ce o dein. specifice. +rincipiile etice vorbesc mai de#rab (n spiritul le#ii dec1t in litera ei. Totui" deci9iile etice sunt uneori (n#reuiate de eFistena concomitent a mai multor principii etice.

Etica medical ( aspecte istoric0evolutive


Atica medical a aprut iniial ca tiin academic recunoscut (n secolul al {){" disciplin etic care formali9a i fcea distincte rolul i obli#aiile medicilor i altor lucrtori medicali (n relaiile lor cu

52

+roiect. ,. pacienii. +e parcursul anilor disciplina s@a de9voltat proeminent i a devenit un obiect obli#atoriu de studiu (n diferite pro#rame de (nvm1nt. !a (nceput subiectele de ba9 ale disciplinei erau concentrate asupra relaiilor etice medic@pacient" respectarea confidenialitii i obinerea acordului informat. Ca metodolo#ie primar folosit (n etica (nceptoare a servit a&!rdarea %n &a#/ de principii 8?principiism?9; abordare actualmente v9ut ca una simplist" (n special de specialitii din sfera academic. 4a 9isul ?principiism? este" de fapt" o aplicare a unui set restr1ns de principii pentru toate dilemele etice" (ntru cutarea celei mai bune soluii sau aciuni. 4ceast teorie a devenit foarte popular (n SU4 (n anii 068/@06:/" fiind acceptat de diferite or#anisme de etic" iniial identific1nd rei principii de ba9 o o o respectul fa de persoan" binefacerea i Custiia.

?n aceiai perioad =06:6> Beauc&amp i C&ildress public B+rincipiile Aticii biomedicaleB =reeditat deCa de 3 ori>" (n care autorii stipulea9 pa ru principii de &a#/ o o o o autonomia" nedunarea" binefacerea i Custiia =ec&itatea" dreptatea>.

4ceste patru principii i aplicarea lor au devenit un BstandardB" am putea spune o Babordare oficialB (n bioetic. 4ceast etic medical (nvat de practicieni este direcionat pe utili9area acestor principii" cadrul le#al i consecinele aplicrii principiilor de etic. Una din cau9ele BpopularitiiB (nalte a acestei abordri este simplitatea utili9rii acesttor c1torva principii de ctre profesioniti din diferite domenii" care consider c au un instrumentar suficient pentru a soluiona probleme" a depi dileme etc. Totodat" c&iar dac principiile de nedunare" binefacere i Custiie" cel puin aparent" par a fi aplicabile (n toate situaiile i (n toate timpurile" abordarea BprincipiismB este i criticat" deoarece nu ine cont de perspectivele i abordrile moral relevante" nefiind susceptibil pentru conteFte culturale" economice" sociale diferite" i#nor1nd faptul c acestea nu pot fi aplicate fr re9erve (n toate situaiile i (n toate culturile. ?ndeosebi nu este acceptat abordarea BtradiionalB a principiul de autonomie a pacientuluiJ (n multe ri" cu culturi tradiional colectiviste" spre eFemplu din 4sia sau 4frica" abordarea este preferenial centrat pe familie" auto@determinarea are o alt conotaie" nefiind aFat pe individ. !uarea deci9iilor (n rile cu astfel de culturi se ba9ea9 preferenial pe responsabilitatea social" pe solidaritate" e#alitarism asupra familie ca sistem inte#ru. ?n astfel de ri deci9ia este mai cur1nd luat de comunitate" care are obli#aia de a se (n#riCi de cei bolnavi" ea se simte 53

+roiect. ,. responsabil" nu numai material" dar i spiritual" i de armonia social sau de consensul comunitar (n luarea deci9iei. ?ncep1nd cu anii :/" bioetica devine disciplina pilot a eticii aplicate i (ncepe s se or#ani9e9e instituional plec1nd de data aceasta nu de la nevoile filo9ofilor" dar ale practicii medicale i cercetrii tiinifice. Aste pe lar# acceptat" c marile teorii etice nu sunt instrumente universale adecvate pentru a face educaia moral a lucrtorilor medicali. 4u aprut Beticieni ai profesiilorB" (n instituiile medicale" tiinifice" dar nu (n departamentele de filo9ofie. 4par Betici aplicateB speciali9ate ; etica terapiei #enice" etica biote&nolo#iilor" neuroetica etc. ?n multe ri apar Comitete Naionale Consultative de Atic pentru tiinele ,ieii i Sntii. Totodat" trebuie de menionat c" aceste Bnoi specialitiB i Hnoi specialitiB nu ar fi putut aprea i nici eFista fr un suport teoretic de fundal" astfel aceste dou domenii =domeniul filo9ofic i domeniul eticii aplicate> trebuie v9ute ca domenii complementare. +e parcurs apare aa numit ?e ica s/n/ /ii pu&lice?; care nu este o disciplina academic aparte" dar care constituie un domeniu nativ incipient de studiu al eticii medicale. Aa descrie filo9ofia moral i politic corelat cu sntatea public i dimensiunile etice ale celor mai importante activiti ale acestui domeniu. ?n etica sntii publice sunt utili9ate c1teva teorii de ba9 teoria consecinialist" teoria utilitarismului" teoria non ; consecintialist" principialismul" etica virtuiei i altele" care servesc ca principii (n luarea deci9iilor. C!nsecenalismul este o teorie maCor care constat c valoarea moral a unei aciuni poate fi determinat i (neleas doar cu referin la consecine" pe c1nd aciunea poate s denote un act" un motiv" o politic" un re#ulament" o le#e" o intervenie din domeniul sntii publice etc. 4ltfel" valoarea moral a aciunii nu are criterii de a fi etic&etat ca fiind corect sau incorect" acceptat" obli#atorie sau absolut indispensabil" buna sau rea. 4cest concept rm1ne fr raiune dac nu se face clar utilitatea imediat i re9ultatul ulterior al aciunii Te!ria u ili arismului. AFist o corelaie a teoriei consecenalismului cu teoria utilitarismului" care este privit ca o versiune a consecenalismului i care stipulea9 c o aciune este benefic dac se soldea9 cu cele mai bune consecine" iar cele mai bune consecine sunt cele ce sporesc bunstarea" prosperitatea" beneficiul =consecenalismul @ c1t mai mult bine" pentru c1t mai multe persoaneB" utilitarismul ; c1t mai mult bine per se" indiferent de distribuieJ a trata 3 pacieni cu rceal" sau a folosi aceleai resurse pentru a salva viaa unei persoane cu un pericol maCor pentru via| Utilitaristul" reiese de aici" va selecta ultima variantJ astfel" utilitarismul" pe l1n# alte caracteristici" constituie o teorie imparial sau impersonal>. 4 cui bunstare este mai important| Utilitaristul va rspunde ; a fiecruia (n parte. 4ici imparialitatea este o caracteristic atractiv" fiecare persoan trebuie s beneficie9e de aceiai consideraiune. Conform teoriei 58

+roiect. ,. utilitariste" sntatea este un beneficiuJ oricare politic de sntate care produce o valoare (n plus este moral Custificat" c&iar obli#atorie. Te!ria n!n E c!nsecinialis /. AFist c1teva abordri (n raionamentul moral" fiecare din care poate implica luarea deci9iei (n sntatea public deontolo#ia" principialismul" etica virtual. Caracteristica distinct i fundamental a deontolo#iei este c Hvaloarea moral a aciunii depinde de natura aciunii dateB i ea" nu totdeauna" este corelat doar cu consecinele ei. 4ici se vede obli#atorie cunoaterea circumstanelor i conteFtului pentru a putea aprecia natura i valoarea aciunii" acestea fiind deci9ionale pentru a aprecia aciune ca bun sau rea. =$e eFemplu" persoana care nu accepta transfu9ia de s1n#e din motive reli#ioase" pentru ea nu are importan riscul" beneficiul sau dauna aciunii" &otr1tor este faptul c etica sa este deontologic 2prin principii i datorii1 i ea nu accept aceast procedur din motivul de credin" astfel" etic impermisibil pentru ea>. NB Nu eFist o corelaie obli#atorie dintre deontolo#ie i etica reli#ioas =aici este doar un eFemplu>" dar aceast abordare =deontolo#ic> ar putea fi utili9at mai frecvent de ctre persoanele reli#ioase. Aste important de a ine cont i de filo9ofia lui )mmanuel Gant" cu o vi9iune mai lar# asupra deontolo#iei. $atoria moral o are doar persoana autonom" cu capacitatea de ai recunoate responsabil stareaJ el susinea c re#ulile i principiile ar trebui s fie cu aplicare universal i s fie acceptate maFimal de toate persoanele raionale" cu respect fa de toate celelalte persoane. Principiismul este o vi9iune mai lar# dec1t abordarea deontolo#ic i susine c deci9iile etice trebuie str1ns corelate cu cei crora ele se adresea9 i c ele nu trebuie s se re9ume doar constatri de un nivel foarte simplist" de la sine (neles. +e de alt parte" discuiile eFtensive nu ar trebui s tirbeasc principiile fundamentale" principiile noi trebuie s fie compatibile cu principiile morale maCore" c&iar (n ca9ul consideraiunii unor principii invocate ca HalternativeB. Totodat" de9baterile morale trebuie reali9ate (n cadrul celor patru principii fundamentale ale eticii biomedicale8 respect fa de autonomia persoanei) nedunarea) benefacerea i *ustiia. 4ceste patru principii sunt pe lar# descrise i bine cunoscute" nu este (ns totdeauna clar aplicabilitatea acestora (n sntatea public. $imensiunea etic a acestor principii (n diferite specialiti medicale ar trebui s devin mai lar#" mai puin simplist i constr1ns" i principialismul atra#e atenia asupra acestui faptJ =muli autori consider c etica medica" (n special cea aplicativ" rm1ne subde9voltat>. E ica $ir uii constituie o abordare mai semnificativ dec1t abordarea utilitarist i cea deontolo#ic. Aa vine cu unele elemente i ori#ini de la 4ristotel i de la +lato. )nte#ritatea" abordarea &olistic sunt concepte morale fundamentaleJ ec&ilibrul i armonia constituie principii morale c&eie. 4ceast abordare nu susine primordial consecinele" dar pune accentul pe condiiile care ne fac viaa i practica mai bune" ce tip de personalitate tindem s fim" cine sunt persoanele care vor lua deci9ii importante" etc. +entru 4ristotel a tri bine (nsemna a@i pstra integritatea" abilitatea de coeren i stabilitate (n pofida sc&imbrilor continue ale anturaCului i mediului. 5:

+roiect. ,.

Etic medical 4i medicina de familie


Atica medical este o disciplin cu ori#ine din principiile filo9ofice. Scopurile eticii medicale sunt foarte lar#i" dar care este aplicabilitatea acestora (n medicin i (n medicina de familie" (n special| Atica medical se consider component fundamental" c&eie al cunotinelor pentru o practic medical bun. ?n practica medicului de familie se vede ca stric obli#atoriu adaptarea cunotinelor la practica personal" reieind din realitile i abordrile specifice acestui domeniu medical o o o o o o o o sntate in1nd cont de compleFitatea problemelor cu care s e confrunt" deseori medicii de familie recunosc personal necunoaterea suficient a principiilor eticii medicale i cilor de soluionare a multiplelor dileme etice. Sarcinile etice i cele le#ale puse frecvent (n faa medicului de familie sunt mult mai mari" comparativ cu cele puse altor specialiti" medicul de familie fiind primul care trebuie s eFplice i s rspund la multiplele (ntrebrile din partea pacientului" de unde i dificultile cu care se confrunt el i" corespun9tor" necesitatea vital a unor instruiri pe potriv de care ar trebui s beneficie9e el (n domeniul eticii medicale. ?n multe ri eFist deCa curriculum (n etica medical adaptat necesitilor medicului de familie. 4ceste pro#rame de studii cuprind obli#atoriu mai multe obiective" printre care o *ecunoaterea dimensiunilor etice a fiecrui pacient" (nele#erea naturii i impactului $al!ril!r asis enei medicale; inclusiv" valorilor personaleJ instruirea unui comportament care ar reflecta aceste $al!ri; atitudini" caracteristici ale unui medic de familie bun ; empatie" compasiune" suport" dar i atitudine critic fa de sine o $emonstrarea abilitilor morale de raionament (n soluionarea unor conflicte sau dilemeJ instruirea capaci /il!r anali ice (ntr@o manier sistematic i compre&ensiv care l@ar aCuta s soluione9e probleme i dileme eticeJ o Cunoaterea unor +6iduri de e ic/ pr!fesi!nal/ i acte le#ale (n soluionarea problemelorJ accesibilitate la literatur de etic medical i cadru le#alJ 55 +acientul ca fiin bio@psi&o@social" (n conteFtul su cultural" familial" comunitar $iversitatea social i cultural a pacienilor )mplicarea mai multor actori (n luarea deci9iei )nteraciunea Mf cu populaie vulnerabil copil" pacient cu di9abiliti intelectuale *esponsabilitatea MF de a soluiona un spectru lar# de probleme de sntate *esponsabilitatea MF de a furni9a servicii pe durate lun#i de timp aceluiai pacient +acieni de diferite v1rste +resiune asupra medicului de familie a tuturor insatisfaciilor din partea sistemului de

+roiect. ,. o conflictelor. +uine sunt (ns sursele de instruire (n reali9area acestor obiective" inclusiv la nivel internaional. $emonstrarea cunotinelor i capacitilor de comunicare eficient i capacitate de (nele#ere a valorilor pacientuluiJ instruirea abilitilor de comunicare interpersonal i de soluionare a

5!rincipiismul5 4i principiile seculare ale eticii medicale


Conform abordrii Bba9ate pe principiiB" eFist patru principii bioetice fundamentale au !n!mia; ne d/unarea; &inefacerea "i drep a ea" celelalte fiind derivate ale acestora. +rincipiul de au !n!mie" la ba9a cruia st dreptul persoanei de ai determina liber re#ulile crora ea se supune" este de o importan primordial i coeFist cu conceptul le#al de competen a pacientului. Se consider competent pacientul care este apt de a percepe informaia necesar" de a o memori#a) evalua i utili#a (n luarea unei deci9ii i care poate lua deci#ii. +acientul poate face o ale#ere liber" autonom prin acordarea consimm:ntului informat" (n ca9ul c1nd aceast ale#ere este 0> intenionat" .> ne influenat" <> luat prin (nele#ere raional. *espectarea autonomiei presupune o condiie important" cea de a informa corect pacientul fr a@l fora" a@l manipula etc. +rincipiul ne d/un/rii are ca premi9 datoria medicului de a nu face ru" de a evita vtmarea pacientului" care este i unul din principiile Curm1ntului lui 'ippocrates" primum non nocere. +rincipiul &inefacerii =facerii de bine> presupune prevenirea rului i contribuirea la bunstarea pacientului. Corelaii principiul de paternalism 9 prero#ativa medicul de a &otr( ce este mai bun pentru pacientJ privilegiul terapeutic ; dreptul medicului de a lua unele deci9ii fr consimm1nt" spre eFemplu" (n ca9 de ur#ene maCore pentru salvarea vieii sau spitali9area forat a pacientului psi&ic pentru prevenirea suicidului. +rincipiul drep /'ii =Custiiei> cere personalului medical s trate9e fiecare persoana in mod e#al" independent de rasa" seFul" starea civila" stare social" starea economic" convin#erea reli#ioas a pacientului" etc.

utonomia pacientului
!uarea unei deci9ii este de fapt ale#erea unei deci9ii corecte" care ar (mbunti via i societatea. Una din dilemele de ale#ere este ec&ilibrarea dintre autonomie i iubire. Conceptul de autonomie este ba9at pe e#oism" conceptul de iubire pe altruism. ?n multe reli#ii" iubirea este considerat mai favorabil dec1t e#oismul. Teoretic muli oameni consider iubirea mai bun dec1t e#oismul" dar nu i (n practic. }osep& Fletc&er" in 0688" a propus teoria Heticii situaionaleB. Al spunea c iubirea este cel mai important principiu al bioeticii. Al a reactuali9at re#ula Hiubete@l pe aproapele tu" ca pe tine (nsuiB" care (n reli#ie datea9 de milenii. 4utonomia este dreptul unei persoane la autodeterminare" la independen i libertate. 56

+roiect. ,. Smit& =0653> spunea c autonomia este capacitatea unui individ de a anali9a o informaie" de a o (nele#e" (n vederea lurii unei deci9ii ce ine de persoana sa i de a eFecuta aceast deci9ie. $eci" acest principiu etic implica respectarea dreptului fiecrei persoane de a lua deci9ii ce in de ea (nsi. !ucrtorul medical este c&emat s implemente9e acest principiu" oferind pacientului toat informaia necesar lurii unei deci9ii" aCut1ndu@l s (nelea# i s aplice aceast deci9ie. Al trebuie s fie (ns si#ur c deci9ia luata a fost aleas (n mod liber de pacient i c acesta nu a fost impus de o alta persoan. +rincipiul autonomiei afirma ca ec&ipa medical =medici" asistente> trebuie s respecte ale#erea fcut de pacient" c&iar dac nu este (ntru totul de acord cu ea. Ai" (ns" pot interveni in ca9ul (n care eFist suspiciuni referitor la natura informaiei de care a dispus pacientul" la capacitatea acestuia de a o (nele#e" la luarea deci9iei (n mod forat. *espectarea autonomiei presupune i recunoaterea pacientului ca personalitate unic. Fiina uman (i formulea9 scopurile i convin#erile" motivele i face ale#erea (n ba9a lor" (i planific viitorul. 4stfel" respectarea autonomiei pacientului" mer#e min la m1n cu demnitatea uman. 4utonomia nu (nseamn doar dreptul la autodeterminarea corpului i tratrii luiJ ea mai presupune i dreptul de a beneficia de orice informaie referitor la persoana sa" la modul su de via" i la sntate" dreptul de a decide cui (i pot fi (ncredinate unele date personale" sacreJ aceste sunt parte inte#ral a sensului eul@ui i a identitii. Cunoaterea unor informaii personale despre cineva" poate Cuca un rol important (n procurarea sen9aiei de securitate" libertate" autorespect. 4stfel" le#ea i societatea sunt pro autonomia pacientului" ca un drept al omului i totodat ca principiu de ba9 de relaie medic ; pacient.
utonomia pacientului 4i consimmntul informat

?n pofida evidenelor istorice" conceptul Hconsimm1nt informatB pare a fi unul relativ recent (n bioetica medical" reactuali9at odat cu micarea pentru drepturile pacientului" de la (nceputul secolului ./. 4ctualmente el este considerat unul din principiile de ba9a ale relaiei medic@pacient. 4bu9ul" atitudinea consumatoare (n practica medical au contribuit de asemenea la atribuirea unui loc tot mai important acestui principiu. ?ncetarea de a mai recunoate medicina drept o art creea9 probleme adu#toare. Medicul este privit" tot mai frecvent" ca un furni9or de servicii medicale. ~elul maCor al unui consimm1nt valid este #arania autonomiei pacientului. Consimm1ntul (i d pacientului puterea i (i ofer posibilitatea de a participa la luarea unor deci9ii importante pentru el" at1ta timp c1t el o dorete i are capacitatea de a o face. }ustificarea obinuit a consimm1ntului informat este (n esen asi#urarea autonomiei pacientului =autonomia fiind privit (n principal ca capacitate a pacientului de a lua" independent" o deci9ie>. 4utonomia" ne dunarea" binefacerea i dreptatea stau la ba9a moralitii. $ac autonomia este privit ca 6/

+roiect. ,. concept c&eie" calea cea mai adecvat de (nele#ere a relaiei medic@pacient este de a o considera drept un contract" (n care medicul i pacientul sunt pe po9iii e#ale" ceea ce permite pacientului s Coace un rol activ (n procesul de luare a deci9iei asupra tratamentului. 4stfel" modelul contractual al relaiei medic@pacient" c&iar dac comport i unele riscuri" are avantaCe evidente (n comparaie cu modelul paternalist. 4stfel" consimm1ntului informat o profesionale. o o 4pr si#urana autonomiei pacientului Aste o cerin a principiului dreptii" care acord pacientului putere Curidic. Aste trstura de ba9 a relaiei medic@pacient" fiind eFpresia adevratei fideliti

~elul practic de implementare al consimm1ntului informat (n conteFt clinic" este de a asi#ura pacientul" (n msur re9onabil" c nu va fi minit sau constr1ns" (ns el nu #arantea9 aceasta (n ca9ul unui consimm1nt formal" sau a unei informri insuficiente a pacientului.
!ractica consimmntului informat

AFist diferite tipuri de consimm1nt informat e0plicit) tacit) implicit) pre#umtiv" fiecare din ele av1nd rolul su (n (n#riCirile medicale. 30plicit ; consimim1nt prin semnarea unui formular de consimm1ntJ -acit ; dedus" deci9ie care nu este eFprimat formalJ =mplicit ; care se (nele#e de la sine" dedus din comportamentul sau aciunile pacientuluiJ re#umtiv) presupus ; reieit din presupunerea c asta ar fi fost deci9ia" dac pacientul ar fi fost (n stare s o ia =moral foarte problematic>. 4lte distincii consimm1nt generic ; pentru toate procedeele necesareJ consimm1nt specific ; pentru fiecare procedur (n parte. Condiiile unui consimm1nt informat sunt competena =pacientului>" informaia adecvat" luarea voluntar =benevol> a deci9iei . Competena pacientului ine at1t de cadrul le#al" c1t i de cel etic. Se face distincie (ntre conclu9ia medical despre capacitatea pacientului de a lua deci9ii i conclu9ia le#al despre HcompetenB" (ns ele sunt foarte frecvent apropiate" corelate" aceast noiune fiind folosit pentru ambele aspecte" medical i le#al. HCompetenaB (nseamn (n primul r1nd capacitatea de a (ndeplini o sarcin" i (n acest conteFt" abilitatea de a lua deci9ii despre (n#riCirea cuiva sau participarea (ntr@un eFperiment" etc. Competena difer de la o sarcin la alta5 spre eFemplu" pacientului (i poate lipsi capacitatea de a &otr( probleme financiare" dar el este apt de a lua o deci9ie despre participarea (ntr@un studiu" i se sc(imb n timp =copilul devine competent odat cu maturi9area" adultul poate deveni temporar sau permanent incompetent>. 60

+roiect. ,. AFist unele diver#ene (n aprecierea unei persoane ca competent. !ista acestor abiliti include nelegerea informaiei relevante pentru luarea deci9iei" aprecierea importanei vitale a deci9iei (ntr@o situaie concret" raiunea de a folosi informaia relevant" capacitatea de a alege i de a e0prima. 4stfel" condiiile unui consimim1nt informat valid sunt o Competena" cu toate componentele ei (nele#erea informaiei relevante pentru luarea deci9iei" aprecierea importanei vitale pentru situaia dat" raiunea de a folosi informaia relevant" capacitatea de a ale#e i a eFprimaJ o o =nformarea adecvat) ba9at pe o comunicare eficient (ntre lucrtorul medical i pacientJ Actul voluntar) luarea unei deci9ii (n mod benevol" contient. Se va ine cont de posibilitatea

subtil de a influena luarea deci9iei" mai ales la un individ vulnerabil.


/nformarea 4i consimmntul informat

Un consimm1nt valid cere ca pacientul s dispun de o informaie adecvat despre maladie" planul de tratament" consecinele posibile" alternativele" urmrile acestor alternative" etc." (nelese ca o cerin a autonomiei i dreptii. Aa implic unele obli#aii morale din partea lucrtorului medical de a furni9a informaia necesar" dar natura i eFtinderea obli#aiilor legale este diferit (n diferite Curisdicii. Cerina moral de a informa adecvat pacientul pare simpl" dar ea ascunde ambi#uiti i compleFiti. $e c1t informare este nevoie pentru un consimm1nt informat| o o o Mai mult nu este totdeauna mai bineJ Unii pacieni vor dori mai mult informaie" alii mai puinJ Unii pacieni vor trebui s ia deci9ii ur#ente" alii vor avea mai mult timp pentru luarea

deci9iei =eF." un pacient cu o fractur" o pacient care necesit &isterectomie>. +entru un consimm1nt informat" ar putea sluCi cerina Hfurni9area unei informaii precise" relevante i strict necesare pacientului" cu posibilitatea eFtinderii ei (ntr@un mod prietenos i la necesitateB. %pacitatea consimm1ntului informat. +acientul trebuie s cunoasc lucrurile inte#ral i nu doar o parte rupt din conteFt. Consimm1ntul pentru procedura 4" care lo#ic este corelat cu procedura B i poate avea consecina C J pacientul trebuie s cunoasc toate aceste veri#i (n formarea consimm1ntului. Consimm1ntul voluntar" presupune un act benevol" intenionat" o luare de deci9ie fr a fi constr1ns" controlat manipulat sau influenat altfel. Avident" nu toate formele de influen sunt rufctoare sau forate. .oluntarismul poate fi foarte fra#il" pentru pacientul nimerit (n anturaCul de spital" cu sen9aia de dependen total de lucrtorii medicali. ?n special" pacientul pasiv" dependent sau anFios poate avea

6.

+roiect. ,. dificulti (n luarea voluntar a unei deci9ii. Uneori" cu intenii bune" membrii familiei pot influena luarea unei deci9ii de ctre pacient. +acientul trebuie s tie c@i poate retra#e oric1nd consimm1ntul" (n special pentru participarea (ntr@un eFperiment medical. Al poate avea sen9aia de datorie" (n ca9ul relaiilor de rudenie cu lucrtorul medical i trebuie s fie asi#urat c refu9ul nu va influena calitatea (n#riCirii ce i se va acorda ulterior.
!acient incompetent pentru consimmnt

?n ca9ul c1nd pacientul nu are competena de a accepta sau refu9a un act medical" se cere ca altcineva s decid pentru el. Cine are dreptul de a decide| Ce criterii vor fi folosite| Care sunt limitele unor astfel de deci9ii| *spunsul difer pentru diferite ri i Curisdicii. ?n 4n#lia prinii pot da procur@consimm1nt pentru tratamentul unui copil" medicul" totui" nu este obli#at" (n toate ca9urile" s se supun deci9iei prinilor. 4ici scrierea unei procuri@consimm1nt pentru tratamentul unui adult incompetent nu are statut le#al. 4ceasta s@ar putea sc&imba odat cu implementarea $irectivei Uniunii Auropene HGood Clinical +ractice in Clinical TrialsB din Mai .//2. 4stfel" o o Cine va decide| Frecvent se susine c familia" (n special" prinii sunt cei care sunt Care este ierar&ia| +rima directiva prinilor" dac e posibilJ doi HCudicio9itatea" &otr1re (mputernicii s ia deci9ia pentru copil. substituitB" cea luat de (nlocuitorii le#ali ai prinilor sau repre9entani luiJ trei (n lipsa primelor dou condiii" se va aciona (n modul cel mai favorabil pentru pacient. o Care sunt limitele consimm1ntului de substituire| Unii consider c doar terapia i eFperimentul terapeutic pot fi efectuate cu un consimm1nt@suro#at" alii susin c i donarea de or#ane" dac este (n interesul maCor al pacientului. 4lte criterii de luare a deci9iei o o competent. o o $eci9ia (n interesul ma*or ale pacientului !a momentul lurii deci9iei starea pacientului poate fi cu totul alta dec1t ceea de la scrierea Toate acestea criterii nu pot avea un caracter absolut" ele pot fi puse la (ndoial. testamentului. H*aionamentul de substituireB poate fi (nlocuit cu Hinteresul maCorB sau cu Hdirectiva (n avansB" in1nd cont de perioada (n care pacientul i@a eFprimat o careva dorin (n acest conteFt. o $eci9ia poate fi influenat de felul cum este abordat pacientul" ca un individ aparte" autonom" sau ca unul dependent de cei cel (nconCoar. 6< Directiva n avans a pacientului" dac eFist" trebuie respectat. 6aionamentul de substituire cum ar fi decis pacientul" dac la momentul deci9iei ar fi fost

+roiect. ,. o !a fel" principiul H(n interesul maCor al pacientuluiBJ poate fi foarte problematic de &otr1t (n locul unui pacient care nu a fost nicic1nd (n stare contient clar =retard mental sever de la natere> ce ar fi considerat el c corespunde interesului sau maCor =Hima#inaia moralB>.
Care sunt limitele deci&iei surogat6

Tratamentul medical" participarea pacientului (n eFperiment medical i donarea de or#aneDesuturi de la donatorul (n via sunt cele mai frecvente situaii" (n care procesul lurii unor deci9ii devine compleF. +rinii au dreptul moral doar de a permite tratamentul necesar copilului" pornind de la ideea interesului vital pentru copil" (ns participarea (n eFperiment i donarea de or#aneDesuturi este un act altruist i poate fi decis doar de pacient. $eci9ia suro#at referitor la participarea (ntr@un eFperiment terapeutic ar putea fi i ea luat (n de9batere dac procedura ofer anse de succes mai mari i riscuri mai mici dec1t terapia obinuit i se (ncadrea9 (n principiul facerii de bine. AFperimentul ne terapeutic" care comport riscuri i suferin suplimentar pentru pacient ne oferind perspectiva semnificativ a unui beneficiu nu poate fi autori9at de o deci9ie suro#at. Tratamentul pacientului i participarea lui (n eFperiment au intenii fundamental diferite i de aceea criteriile etice de evaluare se cer a fi diferite. Unele beneficii pot fi de natur ne medical" referindu@se la de9voltarea spiritual =moral> a copilului" cum ar fi acceptarea de a participa (ntr@un studiu de testare psi&olo#ic" sau c1nd prin donarea de esuturi se salvea9 via unui frate. 7 interpretare mai #eneral ar putea fi urmtoarea Hdac procedura nu este n detrimentul pacientului" ea presupune deCa Hinteresul maCorB al pacientuluiB. ?n conteFtul Hdeci9iei suro#atB" se mai utili9ea9 termenul de Hrisc minimB" atunci c1nd riscul procedurii nu este mai mare dec1t riscul unei evoluii obinuite a vieii.

!rincipiul confidenialitii
Medicul" din punct de vedere etic i le#al" este dator s respecte dreptul pacientului la confidenialitate. !a ba9a acestui drept st au !n!mia pacientului. )mplicarea pacientului (n luarea deci9iei este un moment important de autonomie" el devenind astfel partener activ al procesului curativ. +rincipiul confidenialitii mai presupune ca ec&ipa medicala s nu de9vluie informaiile obinute din relaia cu pacientul altor persoane" care nu sunt implicate direct (n (n#riCirea acestuia. AFcepiile sunt posibile doar dac pacientul (ncuviinea9 de9vluirea unor informaii confideniale sau dac le#ea impune furni9area anumitor informaii. )nformaiile restricionate includ date de #enul nume" dia#nostic" v1rst" teste de laborator" proceduri terapeutice i c&irur#icale. +rincipiul de confidenialitate reiese din principiul respectului i loialitii dintre ec&ipa medicala i pacient. $ivul#area informaiilor se aseamn cu furtul" cu (nclcarea proprietii private i distru#erea ei. 62

+roiect. ,. Transpunerea informaiilor medicale pe computer" mrete accesibilitatea la informaie" prin urmare ea necesita masuri speciale de confidenialitate. Confidenialitatea" ca principiu" este uor acceptat de maCoritatea medicilor i pacienilor i st la ba9a (ncrederii dintre medic i pacient" (ns o anali9 mai profund a rostului i necesitii ei (n practic" scoate (n eviden unele diver#ene fundamentale de (nele#ere i ateptri. Conform actelor le#ale toat informaia pe care medicul o obine de la pacient este confidenial" le#ea stipul1nd dreptul persoanei la autonomie" totodat" nu eFist le#e care ar supune oricare informaie medical unei protecii absolute#
!revenirea pro%lemelor legate de confidenialitate

0. .. <. 2.

Se va stabili" de comun acord cu pacientul" cadrul confidenialitii. Cadrul confidenialitii implic acordul clientului i D sau concordana cu cadrul le#al (n ?n interesul re9olvrii problemelor clientului" consilierul dispune de dreptul de a comunica

vi#oare care stipulea9 ca9urile (n care se poate sau nu furni9a terilor informaii despre persoana consiliat. anumite cate#orii doar de date neutre prilor tere le#itime =ali practicieni (n consiliere" cercettori" prini" profesori>" atunci c1nd acestea asi#ur spriCinul tacit sau eFprimat de respectare a confidenialitii. 3. situaii o +ersoana consiliat este ea (nsei (n pericol sau pre9int pericol pentru alii. o +ersoana consiliat cere ca informaia s fie furni9at i terilor. o 4utoritile din sfera Curidic solicit oficial informaii despre persoanele consiliate implicate (n investi#aii de natur Curidic. o )nformaiile despre client" oferite (n situaiile menionate mai sus" vor vi9a strict obiectul cererii" i vor fi considerate Custificate de consilier (n termenii pre9entului cod etic i a le#ilor (n vi#oare. ?n ca9 de careva dubiu cu privire la o eFcepie de la re#ula confidenialitii consilierul se consult cu ali profesioniti (n domeniu sau face apel la asociaiile profesionale de profil pentru a se asi#ura c deci9iile luate sunt (n acord cu re#ulamentele i codurile de conduit profesional i nu aduc nici un fel de preCudiciu clienilor. ?n ca9ul edinelor de consiliere (n #rup se stabilete o (nele#ere de principiu cu privire la aria de circulaie a informaiilor" spiritul de solidaritate al #rupului i rolul acestuia (n ameliorarea ca9urilor individuale. )nformaiile obinute de la persoana consiliat rm1n confideniale" cu eFcepia urmtoarelor

!rincipiul ne dunrii i %inefacerii


+rincipiul Hnu dunaB presupune datoria lucrtorului medical de a minimali9a rul i de a proteCa pacientul pe c(t este posibil prin eFcluderea cau9ei vtmrii. Ne dunarea este mai puin po9itiv dec1t binefacereaJ ea eFprim obli#aia de a evita vtmarea. 63

+roiect. ,. +rincipiul ne dunrii afirm c lucrtorul medical nu trebuie sa aduc daun sntii altor persoane (n mod intenionat sau neintenionat" i mai mult dec1t at1t" s@i proteCe9e pe cei care nu se pot apar sin#uri fie din cau9a v1rstei" fie a bolii sau a strii psi&ice. Ca principiu etic utilitarB aici este frecvent inclus i principiul de pr!p!r'i!nali a e; principiul efec ului du&lu" care presupune obli#aia medicului de a c1ntri riscul de vtmare i beneficiul ateptat (n urma interveniei sau tratrii i luarea unei deci9iei de aplicare doar (n ca9ul c1nd ansele de efect benefic sunt mai mari dec1t riscul efectului nociv. rimum non nocere =din Curm1ntul lui 'ippocrates>" este de fapt unul din principiile fundamentale ale bioeticii medicale. Al presupune nu numai a nu duna" dar i a preveni iDsau eFclude efectul duntor" a furni9a efectul benefic. 4ceste prescripii abstracte pot deveni valori operaionale numai consider1nd ce este de dorit i ce este de evitat. Ce este de dorit ar putea fi #sit (n Hdeclaraiile despre drepturile omuluiB" ce am dori s evitm" apariia unei di9abiliti sau unei alte daune. +rincipiul &inefacerii cere instituiilor medicale i personalului lor de a da o consideraie eFplicit relaiilor i posibilei discrepane (ntre valorile sociale i individuale.

!rincipiul dreptii1 sinceritii1 veridicitii 4i responsa%ilitii


Aste un principiu care obli# lucrtorul medical s trate9e fiecare persoana (n mod e#al (n procesul de (n#riCire" independent de ras" seF" stare civila" dia#nostic" stare sociala" statut economic" convin#eri reli#ioase ale pacientului. Conceptul de dreptate cuprinde dou dimensiuni de ec6i a e ori9ontal i verticalJ primul spune de a trata e#al pe e#aliB" iar ultimul de a trata diferit pe diferiiB" (n funcie de inec&itatea lor moral. Conform principiu sinceri /ii lucrtorul medical este dator s spun adevrul" s nu duc (n eroare sau s (nele pe cineva (n mod intenionat. ?neltoria apare c1nd (n mod deliberat se minte sau se omite parial sau (n (ntre#ime adevrul. Cei care subscriu teoriei deontologice spun c sinceritatea este absolut imperativ" iar minciuna este (ntotdeauna o #reeala. Cei care subscriu teoriei teleologice a eticii spun ca minciuna este uneori permis daca un alt principiu al eticii este mai important dec1t cel al sinceritii. +rincipiile citate cel mai des care ar Custifica minciuna sunt ne dunarea i binefacerea. ?n acest ca9 minciuna este numita minciuna voit" Dnelare cu bun tireE" menit s previn rul i s #enere9e binele. Veridici a ea este obli#aia de a de9volta o relaie de (ncredere (ntre lucrtorul medical i pacient prin comunicarea adevrului i recunoaterea dreptului fiecrei persoane de a avea acces la informaia care@l privete. $e o semnificaie deosebit (n acest conteFt sunt conceptele de binefacere i ne dunare" incit1nd la c1ntrire atent (ntre risc i beneficiu. +rincipiul responsabilitii cere lucrtorului medical s@i asume responsabilitatea pentru aciunile sale" pentru conduita sa profesional cu pacienii. $in acest principiu etic reiese conceptul standard de 68

+roiect. ,. (n#riCire" care stabilete criterii de msurare a (n#riCirilor medicale i servete ca ba9 (n identificarea ne#liCentelor" din punct de vedere le#al. +rincipiul etic este uneori mai presus de responsabilitatea le#ala. 4sta (nseamn c odat ce o persoana (i asuma responsabilitatea de a (ntreprinde un lucru" ea (@l va continua c&iar daca la un moment dat apar careva inconveniente.

Etica medical1 modaliti de luare a deci&iilor pentru copil 4i adolescent. Rolul familiei n luarea deci&iei pentru copil
Convenia 7aiunilor -nite despre Drepturile Copilului

o o o

?n ce msur Convenia Naiunilor Unite despre $repturile Copilului" ca instrument le#al Care sunt principiile de ba9 ale Convenie (n luarea deci9iilor pentru copil| Care este rolul familiei (n luarea deci9iei pentru copil.

internaional" asi#ur soluionarea problemelor copilului (n cadrul eticii medicale|

Convenia Naiunilor Unite despre $repturile Copilului =Convenia> pretinde reflectarea unor principii universale asupra lurii deci9iilor ce in de interesele copilului. Cum trebuie tratat copilul de ctre stat i de ctre prini| Care sun c!mpe enele c!pilului (n luarea deci9iei i care sunt responsabilitile lui pentru aciunile sv1rite| ?n acest conteFt" nu eFist o prere unanim i despre r!lul familieiJ care este autoritatea prinilor (n luarea deci9iilor" cine ia deci9ie pentru copilul abandonat sau copilul fr prini =cu prini decedai" prini condamnai" etc.> | ?n lume eFist diver#ene maCore vi9avi de r!lul le+al al s a ului. ?n ce msur Convenia Naiunilor Unite despre $repturile Copilului" ca instrument internaional" asi#ur soluionarea problemelor copilului (n cadrul bioeticii pediatrice. Convenia reflect rei $al!ri de &a#/ vi9avi de Hcine? i Hcum? trebuie luate deci9iile medicale pentru copil" aceste principii fiind discutate cu impertinen pe parcursul anilor a> b> c> familiei %i re$ine r!lul cen ral" cel mai important (n creterea =educaia> i asi#urarea deci9iile pentru copil trebuie s fie luate (n ba9a in eresului ma5!r al c!piluluiJ c!pilul re&uie s/ fie implica %n luarea deci#iil!r ce (l privesc" (n msura maturitii lui de bunstrii copilului i responsabilitile" drepturile i (ndatoririle familie trebuie respectateJ

a putea influena ale#erea" cu acces maFim la informaie" adaptat la #radul lui de (nele#ere. Copilul are un ir de drepturi de ordin social i politic care trebuie respectate de ctre stat i de ctre prini. 4cceptarea necondiionat a acestor trei principii este imposibil din motivul unor diver#ene evidente din coninutul acestora i (ncercarea de a le interpreta i de le aplica (n practic conduce la conflicte substaniale. 6:

+roiect. ,.
/nteresul ma8or al copilului 4i Convenia 7aiunilor -nite despre Drepturile Copilului1 standarde de luare a deci&iilor

In eresul ma5!r al c!pilului trebuie s constituie prima consideraiune a oricrei instituii" private sau publice" sociale" medicale" autoritilor administrative sau de dreptJ acesta ar putea fi limitat doar din cau9a insuficienei resurselor disponibile. 7r#ani9aia Naiunilor Unite a declara c copilul trebuie s beneficie9e de o (n#riCire i o asisten special =066/>. 4stfel" reali9area acestui drept al copilului" (ntr@o oarecare ar" ar putea fi evaluat doar dup ce am cunoate resursele ei i felul (n care acestea au fost distribuite (n favoarea copilului sau prinilor pentru a oferi cele mai bune condiii pentru copil. ?n ce msur persoana le#al care va lua deci9ia pentru copil (i va manifesta interesul maCor" dac ia nu va cunoate suficient copilului" nu va avea surse suficiente de informare despre acest copil =lipsa rudelor" prietenilor etc.> 4cademia 4merican de +ediatrie stipulea9 c" cu toate c din partea prinilor se ateapt c ei vor lua cea mai bun deci9ie pentru copil" cunosc1ndu@l pe el cel mai bine" nu (ntotdeauna putem urma opiniile acestoraJ am putea s lum (n considerare acordul prinilor" doar dup ce acetia vor fi informai (n msura de a cunoate problema i de a se pronuna. Se va evita la maFim conflictul cu prinii" nu se va recur#e la luarea deci9iilor (mpotriva voinei lor" cu eFcepia ca9urilor de abu9 sau ne#liCare a copilului din partea prinilor" ca9 (n care se va recur#e la proceduri le#ale (n luarea deci9iilor pentru copil. Toate principiile etice sunt valabile i pentru copil de aceea vor trebui aplicate i (n raport cu el. Convenia despre dreptul copilului atribuie anse e#ale tuturor copiilor" cu sau fr di9abiliti. Se recunoate c copilul cu &andicap mental sau fi9ic are dreptul la aceleai condiii de via" cu respectarea demnitii i autonomiei sale" facilitarea participrii sale active la viaa comunitii. Fiind mai #in#a i mai vulnerabil" copilul are nevoie de mai mult afeciune" aCutor" consideraie. $i9abilitatea unui copil nu este un HdestinB al su" ci" frecvent" o consecin a unor condiii nefavorabile pentru eFisten" urmarea unor activiti umane nocive" rodul unor procedee sofisticate de practic medical. 4 nu dunaB este principiul eminent aplicabil pentru a eFclude orice form de terapie a#resiv sau periculoas.
Standardele de comportament (n relaia cu copilul sunt ba9ate pe

o o o o o

4 considera copilria drept o etap unic i valoroas a ciclului vieii umane 4 se ba9a (n activitatea cu copilul pe cunoaterea particularitilor de9voltrii lui 4 aprecierea i a susine ataamentul dintre copil i familie 4 recunoate faptul c cel mai favorabil mediu de (nele#ere i susinere pentru copilul este 4 respecta demnitatea" valoarea copiluluiJ fiecare individ este unic =copil" membru al 65

cel familial" cultural" comunitar" social propriu familiei" al societii>

+roiect. ,. o 4 aCuta copilul i familia (n atin#erea complet a potenialului copilului prin crearea unor relaii de (ncredere" respect i atitudine po9itiv.

Consimmntul informat1 permisiunea printeasc i acordul pacientului n practica

+acientul" (n funcie de #radul su de de9voltare i de capacitatea sa de competen" beneficia9 de dreptul de participare la luarea deci9iilor. +ersonalul medical" (n lipsa unor ar#umente pertinente =motive convin#toare>" nu are dreptul s eFclud copilul sau adolescentul din procesul de luare a deci9iei. C&iar dac (n maCoritatea ca9urilor medicul va cere permisiunea printeasc" el va ine cont i de datoria de a furni9a" (n orice condiii" (n#riCiri adecvate interesului maCor al copilului. ?n ca9ul strilor de conflict" medicul i familia vor recur#e la asisten consultativ" iar (n ca9uri eFcepionale va fi nevoie de &otr1ri Cudectoreti. +rincipiul de Hconsimm1nt informatB are de fapt o aplicare limitat (n pediatrie. $oar pacien ul care dispune de capacitate adecvat i de (mputernicire le#al de a lua deci9ii (i poate da c!nsim'imAn ul inf!rma pen ru sau c!n ra un!r (n#riCiri medicale. ?n toate celelalte situaii" permisiunea inf!rma / pentru stabilirea dia#nosticului i aplicarea tratamentului copilului revine prinilor sau celor care dein acest rol. ?n ultimul timp (n procedura de luare a deci9iei au intervenit unele sc&imbri. +acientul are dreptul s@i cunoasc dia#nosticul i opiunile terapeutice. +ractica tradiional Hmedicul tie mai bineB are caracter paternalist i este considerat inacceptabil. Societatea recunoate c pacientul sau tutorii si au dreptul" dup consultri cu specialitii" s decid care din procedeele propuse pot sau nu pot fi acceptate. +uterea i autoritatea de luare a deci9iei pro#resiv devine o sarcin e#al (ntre parteneri" pacient@ medic sau cei crora le revine acest rol de pacient@medic. Consim"im%ntul prin &procur' ?n adoptarea principiului de consimm1nt informat (n pediatrie muli presupun c prinii sau tutorii au (ntotdeauna autoritatea DHdreptulB de a decide pentru copil i de a da consimm1nt informat prin procur. Totui" acest principiu nu are un caracter absolut. A adevrat c prinii i tutorii au dreptul etic i le#al de a repre9enta dreptul copilului" (ns i medicul pediatru are responsabilitatea de a lua deci9ii" independent de dorina prinilor copilului sau a celor care@l repre9int le#al" dac aceste deci9ii sunt (n interesul maCor al copilului. Permisiunea printeasc (i mpr"irea responsabilit"ii $eci9ia pentru un pacient minor se ba9ea9 pe (mprirea responsabilitii (ntre lucrtorul medical i repre9entanii le#ali ai copilului. 66

+roiect. ,. Permisiunea p/rin easc/ inf!rma / include aceleai elemente ca i consimm1ntul informat. !ucrtorul medical va obine permisiunea informat printeasc (nainte de intervenia medical" cu eFcepia ca9urilor de ur#en vital. 4ceast permisiune se ba9ea9 pe conceptul Hinteresul maCor al copiluluiB" dei (n unele situaii definirea acestui interes este problematicJ diferite apartenene reli#ioase" culturi" stri sociale" convin#eri filo9ofice" aduc cu sine interpretri diferite ale bunstrii" a noiunii de binefacere pentru copil" etc. $e re#ul le#ea (i (mputernicete pe prini cu drepturi deosebite (n creterea i educarea copilului" dar necesitatea le#ii care inter9ice ne#liCarea copilului" maltratarea lui vorbete despre faptul c unii prini" nici pe departe" nu@i onorea9 obli#aiile fa de copil. )ezvoltarea copilului ca persoan (i conceptul de acord $eci9ia medical referitor la un copil mare sau adolescent trebuie s includ ac!rdul pacien ului i participarea prinilor i a medicului. +ot fi situaii (n care copilul nu trebuie privit ca furni9or unic de deci9ie autonom i raional" dar trebuie luat (n consideraie capacitatea sa de participare (n luarea deci9iei ce@l privete. $ac medicii recunosc importana ac!rdului; ei pot eFtinde capacitatea de deci9ie a copilului. C&iar (n ca9ul c1nd nu se solicit participarea copilului i acordul su" implicarea lui (n luarea deci9iei este foarte benefic pentru constituirea unei relaii de (ncredere medic@pacient i adesea cu impact po9itiv asupra pro#nosticului de lun# durat.

Minorul i consimmntul informat


Tradiional" aplicarea consimm1ntului informat este valabil pentru pacientul adult competent. !e#ea mai presupune" adu#tor" aplicarea acestui principiu i pentru pacientul minor (n ca9ul" aa numitului minor HemancipatB i (n unele ca9uri de Hminor maturB" adic cu capacitate de a lua deci9ii. CMin!rul emancipa ? Se consider emancipai urmtorii minori o o o o o triesc independent" nu locuiesc (n familie " sau sunt cstorii prini sau #ravide militari declarai ca emancipai de or#anele de Custiie.

CMin!rul ma ur? Unele ri ofer dreptul de a lua deci9ii =fr implicarea prinilor> unor minori care nu sunt ca atare emancipai" dar au capacitatea de a lua deci9ieJ spre eFemplu" minorii care solicit tratamentul unor stri patolo#ice particulare cum ar fi bolile venerice" #raviditatea" abu9ul de alcool sau dro#uri. 0//

+roiect. ,. $in punct de vedere le#al" emanciparea presupune un statut special =eF." mod de via independent> sau o problem social sau personal important de sntate =eF." afeciune seFual transmisibil>.

Responsa%iliti n luarea deci&iei i n implementarea ei


+rinii poart responsabilitate le#al i etic pentru binele copiilor lor i deci9ia suro#at va fi necesar doar (n ca9urile c1nd o o +rinii sunt incompeteni de a lua careva deci9ii fie c&iar i pentru sine AFist diver#ene (ntre ambii prini" imposibil de depit" sau dreptul de responsabilitate

pentru copil le@a fost retrasJ (n aceste ca9uri deci9ia de oprire a tratamentului de susinere vital va fi precedat de permisiunea repre9entantului le#al independent al copilului o C1nd este evident c aplicarea tratamentului este (n interesul copilului" misiunea medicului este doar de a se (ncredina c prinii au (neles acest lucruJ (n ca9ul refu9ului printesc" va fi nevoie de intervenie Curidic. o $ac (n urma discuiei medicilor cu prinii s@a aCuns la conclu9ia c tratamentul nu este (n interesul copilului" nu se mai cere un suport adu#tor pentru luarea deci9iei. Se recomand totodat ca o aa deci9ie de continuare sau oprirea a tratamentului de susinere vital s fie luat dup o revedere a principiilor le#ale i etice. )mplicarea Comitetului etic consultativ este de preferin (n toate ca9urile de incertitudine a interesului maCor al copilului.

.ntre%ri
0. Care sunt carenele abordrii principiismului| .. Care sunt cele patru principii seculare ale bioeticii medicale| <. Care este metodolo#ia aplicrii consimm1ntului informat| 2. Care sunt problemele de ba9 ale aplicrii bioeticii medicale (n practica medicului de familie| 3. Care este caracteristica teoriei consecintialiste din filo9ofia moralei 8. Ce presupune teoria utilitarismului din filo9ofia moralei| :. Ce presupune etica virtuii| 5. Cum vedei interaciunea dintre principiile filo9ofice i principiile eticii aplicate| 6. Care sunt principiile de luare a deci9iilor pentru copil| 0/. Care sunt contradiciile (ntre principiile bioetice de luare a deci9iei pentru copil i Convenia despre drepturile copilului|

'i%liografie
0. Bo#dan C. Bioetica" la aproape patru decenii de la lansarea conceptului. 4specte bioetice. Bucureti" .//5. 0/0

+roiect. ,. .. Codul cadru de etic =deontolo#ic> al lucrtorului medical i farmaceutic. Ministerul Sntii *epublicii Moldova. C&iinu" .//5. <. Statutul Comitetului de etic a cercetrii al USMF BNicolae TestemitanuB" C&iinu" ./0/ 2. Murean ,. Aste etica aplicat o aplicare a eticii| *evista de filo9ofie analitic" vol. )" .//:" p :/@0/5. 3. +uiu" ). +rincipii fundamentale de bioetic medical. *esponsabiliti etice pentru copil. $repturile persoanei cu tulburri psi&ice. ?n Copilul cu di9abiliti. 4specte de de9voltare i comportament" C&iinu" .//2" p. 02@2:. 8. Scripcaru G&. i col. Bioetica" tiinele vieii i drepturile omului" Ad. +olirom" .///. :. Tirdea T.N. Filo9ofie i bioetica" Ad. U4SM" ./// 5. ~(rdea" T.N. $icionar de filo9ofie i bioetic. C&iinu" .//2 6. ~(rdea" T.N. Alemente de bioetica. C&iinu" .//3. 0/. 4s&croft *. +rinciples of 'ealt& care At&ics" .nd edition" .//:. 00. 4ndrey $. !oyson. E&at is medical et&ics| Current anest&esia and critical care. ./0/" 0@2. 0.. Bird. S.B. Neuroet&ics . Alsevier" .//6. 0<. Manson 'elen. T&e need for medical et&ics education in familI medicine trainin#. Fam. Med .//5J 2/ =6> 835@82 02. SirKKu G 'ellsten. Global bioet&ics utopia or realitI| $evelopin# Eorld Bioet&ics" vol. 5" nr. ." .//5 pp. :/@50. 03. Fra9er 'oyard" Martin McGneallI. )nte#ratin# Bioet&ics into post#raduate medical education t&e UniversitI of Toronto Model. 4cademic Medicine" vol. 53" no 8DCune ./0/. 08. *ac&ael A.AcKles" Aric M Meslin and co. Medical et&ics education y&ere are ye| E&ere s&ould ye be #oin#| 4 reviey. 4cademic Medicine" vol. 5/" no 0.D$ecem .//3. 0:. *acine A" S&evelli M). At&ics in Neonatal neurolo#I y&en is enou#&" enou#&| +ediatric Neurolo#I" .//6J 2/ 02:@033. 05. 4nna S. )ltis. Toyard a co&erent account of pediatric decision maKin#. }ournal of Medicine and +&ilosop&I" <3 3.8@33." ./0/.

0/.

+roiect. ,.

mul s)n)tos n practica medicului de familie. Promovarea s)n)t)ii i prevenirea afeciunilor.


/ntroducere. Definiiile sntii.
Conform cercetrilor fcute (nc (n secolul {{" (n perioada de 0 lun 5/L din aduli au evenimente percepute ca evenimente de sntate. 2" 0. MaCoritatea din ei nu au necesitat contacte cu sistemul medical i condiiile suportate au fost reversibile. Numai .3L s@au adresat medicului" i mai puin de 0L au necesitat spitali9are. Aste observat acumularea condiiilor serioase de sntate care necesit intervenii medicale la un numr mic de persoane. 8 MaCoritatea oamenilor petrec maCoritatea vieii (n H9ona sntiiB. Medicina de Familie este una din specialiti medicale care se preocup nu numai de omul bolnav" ci i de omul sntos. +rin urmare" medicul de familie are (n atenia sa nu numai oamenii bolnavi" ci i cei sntoi. Una din sarcinile de ba9 ale medicului de familie este pstrarea i consolidarea sntii populaiei deservite. +entru reali9area acestei sarcini medicul de familie are nevoie de cunotine solide at1t (n domeniul strilor morbide" c1t i" (n msur nu mai mic" (n domeniul sntii" factorilor care o determin" factorilor care pot influena sntatea (n sens ne#ativ sau po9itiv" etapelor evoluiei de la sntate la boal" metodelor de meninere i fortificare a sntii. $efinirea sntii pre9int o problem i depinde (n mare msur de perioada istoric considerat i cultura (n care sntatea este definit. AFist mai multe definiii ale sntii" fiecare din ele purt1nd specificul specialitii" care (ncearc s defineasc sntatea i al epocii (n care a fost fcut tentativa. Conform lui 'ipocrate" sntatea pre9int o stare de ec&ilibru (ntre corp" minte i mediu. ?n ultimii 0// ; 03/ ani" ateptrile din partea societii au modificat definiia sntii de la HsupravieuireB la Hstarea liber de boliB la Habilitatea de a eFercita activitile cotidiene obinuiteB la Hsen9aia de fericire i prosperitateB. ?n unele culturi ateptrile sunt nu at1t de mari. ?n unele ri africane" de eFemplu" prevalena unor patolo#ii este aa de mare" (nc1t acestea se consider drept o condiie normal. $e eFemplu" &ernia ombilical la copii. $elimitarea (ntre sntate i boal" la fel poate depinde de v1rst i seF. Se consider natural" ca v1rstnicii s sufere de mai multe boli dec1t tinerii i persoanele de v1rsta medie. +rin urmare" HsntateaB pentru un btr1n poate include durere i disconfort" care lipsesc la un t1nr. 00 $efiniiile sntii tind s reflecte ideolo#ia i cultura straturilor mai influeni ale societii. ?n societile contemporane eFist tendina de a include mai multe condiii (n #rupul maladiilor. $e eFemplu" etilismul" dependena de substane" depresia" delincvena. MaCoritatea cercettorilor din domeniu consider c Hsntatea este un concept multidimensional" care include nu numai lipsa bolii sau disabilitii" ci i abilitatea de a (ndeplini sarcinile i activitile cotidiene i de a pstra sen9aia obinuit de stare bunB. AFist cinci abordri #enerale (n definirea sntii Modelul medical se ba9ea9 pe perspectiva bolii" maladiei i funcionrii potrivite. 4cest model afirm c #radul de sntate al individului sau al comunitii poate fi dedus din serio9itatea maladiilorDmaladiei pre9ente (n aceasta entitate. Modelul *olistic consider persoana (n totalitatea i inte#ritatea ei" cuprin91nd sntatea fi9ic" mintal i social.

0/<

+roiect. ,.
Modelul de bunstare este preocupat de strile mai bune dec1t normalul" precum i de sen9aiile subiective de sntate. Modelul de ambian" descrie interaciunile optime ale individului cu mediul ambiant. Modelul eclectic include definiiile neobinuite ale sntii. Toate modelele menionate nu sunt perfecte av1nd avantaCe i de9avantaCe. Tentativa de a da sntii o definiie universal a fost (ntreprins de 7MS i este pre9ent (n preambulul Constituiei 7MS" adoptate la Conferina )nternaional a Snti din 06 iunie ; .. iulie 0628" (n care este declarat : &!ntatea este o stare de prosperitate complet fizic+ mintal (i social+ ci nu doar lipsa bolii sau infirmit"ii' . Avident c conform definiiei 7MS" puini locuitori ai Globului pm1ntesc sunt absolut sntoi. Totodat" aceasta definiie stabilete scopurile pentru sistemele de sntate din diferite ri" atin#erea crora ar contribui la (mbuntirea potenialului de sntate al comunitilor i indivi9ilor. 00

#actorii care determin sntatea. Spaiul sntii.


Aste firesc de pus (ntrebarea HCare sunt factorii ce determin starea sntii|B Cercetrile efectuate (n acest domeniu au demonstrat c sntatea omului este determinat de o mulime de factori" care pot fi #rupate (n c1teva cate#orii. ?n raportul Ministrului Sntii din Canada" Marc !alonde" H4 Ney +erspective on t&e 'ealt& of CanadiansB a fost fcut una dintre primele tentative de a eFplora ariile care determin sntatea. +rintre principale au fost numite urmtoarele Biolo#ia uman Mediul ambiant Stilul de via 7r#ani9area asistenei medicale

'iologia uman Alementul biolo#iei umane include toate aspectele sntii fi9ice i mintale" care au loc (n corpul uman (n consecin a proceselor biolo#ice ale corpului i determin (nfiarea lui individual sau fenotipul. 4cest element include ereditatea individului" procesele de mutaie i (mbtr1nire" mulimea interaciunilor dintre sistemele compleFe interne ale corpului precum sistemele osteo@articular" muscular" nervos" cardiovascular" endocrin" di#estiv" etc. Fiind corpul uman at1t de compleF" implicaiile biolo#iei umane sunt numeroase" variate i importante. 4cest element contribuie la toate felurile de (mbolnviri i la toate tipurile de mortalitate" inclusiv multe maladii cronice =cum ar fi artritele" diabetul" aterosclero9a" cancerul> i altele =cum sunt maladiile #enetice" malformaiile con#enitale" retardul mintal>. +roblemele de sntate care au ori#inea lor (n biolo#ia uman sunt multiple" cau9ea9 eni#me clinice numeroase i cost foarte mult (n sensul serviciilor dia#nostice i curative. Mediul am%iant Cate#oria HMediul ambiantB include toate aspectele =influenele> le#ate de sntate" care sunt eFterne corpului uman i asupra crora individul are un control mic sau nu@l are deloc. )ndivi9ii nu pot de sine stttor asi#ura situaia (n care produsele alimentare" medicamentele" produsele cosmetice" aparatele" apa" etc. sunt necontaminate i neprimeCdioaseJ (n care pericolele pentru sntate ce provin din aer" ap poluat" 9#omot" vibraie sunt puse sub

0/2

+roiect. ,.
controlJ (n care rsp1ndirea bolilor transmisibile este prevenit eficientJ (n care are loc colectarea i procesarea corect a deeurilor de diferit provenien i (n care ambiana social" cu toate sc&imbrile ei rapide" nu produce efecte duntoare asupra sntii. Stilul de via Cate#oria HStilul de viaB const din totalitatea deci9iilor luate de ctre indivi9i" care afectea9 sntatea acestora" i asupra crora indivi9ii posed un anumit #rad de control. $eci9iile personale" incorecte din perspectiva sntii" creea9 riscuri impuse de sine. C1nd aceste riscuri re9ult (n (mbolnvire sau deces" poate fi spus c stilul de via al victimei a contribuit sau c&iar a cau9at boala sau decesul acesteia. $rgani&area asistenei medicale Cate#oria H7r#ani9area asistenei medicaleB sub(nele#e cantitatea" calitatea" aranCamentul" natura i relaiile (ntre oameni i resurse (n procesul de acordare a asistenei medicale. Aa include instituiile de asisten medical primar" spitalele" medicamentele" serviciile comunitare de asisten medical" serviciul de ur#en" stomatolo#ia i alte servicii medicale. 4cest element este" de fapt" ceea ce se sub(nele#e ca Hsistemul de asisten medicalB. 5 !onderea diferitor elemente n condiionarea strii de sntate Astimarea ponderii elementelor specifice (n condiionarea sntii efectuat de ctre diferii autori demonstrea9 c or#ani9area asistenei medicale contribuie doar cu 0/ ; 03L la condiionarea sntii populaiei i a individului" restul 53 ; 6/L distribuindu@se aproape e#al (ntre celelalte trei domenii biolo#ia uman" comportamentul i mediul ambiant.

#actorii sociali
Aste necesar de adresat i determinantele sociale ale sntii" acestea fiind str1ns le#ate cu determinantele discutate mai sus. $ei importana biolo#icului" (n special a motenirii #enetice este foarte mare" iar descoperirile recente (n domeniul #enomului uman au permis (nele#erea mai profund a potenialului sntii i a predispunerii la multe maladii" multe din cau9ele maCore care afectea9 sntatea indivi9ilor i (ntre#ilor societi se afl (n mediul ambiant ele apar i dispar mai rapid dec1t sc&imbrile (n #enomul uman i" de fapt reflect sc&imbrile modului de trai. 4ceasta" probabil" este cau9a maCorrii duratei medii a vieii la ultimele #eneraiiJ tot aceasta poate fi eFplicaia" de ce rile Comunitii Auropene au ameliorat considerabil starea de sntate a populaiei" iar altele ri din Auropa nu au reuit. 4ceasta ar fi rspunsul la (ntrebarea $e ce diferenele (n starea de sntate (ntre diferite #rupe sociale s@ au maCorat ori s@au redus pe msura sc&imbrilor condiiilor socio@economice| >radientul social Condiiile sociale i economice precare afectea9 sntatea indivi9ilor pe parcursul vieii. 7amenii care se afl (n partea inferioar a scrii sociale posed riscul cel puin dublu de (mbolnviri serioase i deces prematur (n comparaie cu indivi9ii aflai (n topul scrii sociale. Gradientul social (n sntate se eFtinde de@a lun#ul societii (ntr@ aa fel c c&iar i (n limitele unei cate#orii" persoanele situate mai Cos pe scara social au mai multe (mbolnviri i decesuri premature dec1t cei aflai (n topul cate#oriei. "tresul

0/3

+roiect. ,.
Circumstanele stresante" care fac oamenii s se simt anFioi" (n#riCorai" nefiind (n stare s fac fa situaiei" sunt devastatoare pentru sntate i pot duce la decese premature. Ce este cunoscut referitor la stres| Circumstanele sociale i psi&olo#ice pot condiiona stresul de lun# durat. 4nFietatea continu" nesi#urana" autoaprecierea Coas" i9olarea social" lipsa de control asupra vieii la lucru i acas au efecte puternice ne#ative asupra sntii. 4ciunea riscurilor psi&osociale se acumulea9 pe parcursul vieii i sporete probabilitatea deteriorrii sntii mintale i a deceselor premature. +erioade (ndelun#ate de anFietate i nesi#uran" precum i lipsa relaiilor de suport sunt devastatoare (n orice arie a vieii nu ar aprea. Cu c1t mai Cos se afl indivi9ii (n ierar&ia social" cu at1t mai frecvent sunt (nt1lnite problemele de acest #en. Cu toate c stresul (n viaa contemporan rar necesit activitate fi9ic de intensitate mare" sau c&iar moderat" lansarea rspunsului la stres redirecionea9 resursele de la procesele fi9iolo#ice necesare pentru meninerea sntii pe o durat lun#. Sufer at1t sistemul cardiovascular c1t i cel imunitar. 4cesta nu contea9 pentru perioade scurte" (ns dac indivi9ii sunt tensionai prea frecvent sau tensionarea durea9 prea mult" ei devin vulnerabili la un spectru lar# de patolo#ii" aa cum sunt infeciile" diabetul" &ipertensiunea arterial" cardiopatia isc&emic" ictusul cerebral" depresia i comportamentul a#resiv. Condiiile de de#voltare n copilrie. Un bun (nceput de via (nseamn suport mamelor i copiilor mici. )mpactul de9voltrii i educaiei (n copilrie persist pe parcursul vieii. Studiile observaionale i cele de intervenie demonstrea9 c ba9ele sntii a adultului sunt puse (n copilrie i c&iar p1n la natere. Creterea cu retardare i suportul emoional insuficient condiionea9 riscul pe via de sntate fi9ic proast i funcionare fi9ic" co#nitiv i emoional insuficient (n maturitate. AFperienele ne#ative din copilrie i creterea fi9ic (nceat devin incorporate (n biolo#ia individului pe parcursul de9voltrii i formea9 ba9ele capitalului individual biolo#ic i uman" care afectea9 sntatea pe parcursul vieii. Condiiile nefavorabile pe parcursul sarcinii pot duce la de9voltarea suboptimal a ftului printr@un lan" care poate include deficiene (n nutriie pe parcursul sarcinii" stres la #ravid" probabilitatea mai mare de fumat i abu9 de alcool i dro#uri la #ravid" eFerciii insuficiente i (n#riCire printeasc neadecvat. $e9voltarea neadecvat a ftului condiionea9 riscuri pentru viaa ulterioar. +erioada de copilrie este important pentru perioada ulterioar (n sensul maleabilitii =adaptabilitii> continue a sistemelor biolo#ice. $eoarece stimulurile co#nitive" emoionale i sen9orii pro#ramea9 rspunsurile creierului" atmosfera emoional nesi#ur i stimularea neadecvat poate duce la pre#tirea insuficient pentru coal" reuita insuficient i comportament problematic" sporind riscul de mar#inali9are social ulterioar. $eprinderile le#ate de sntate" precum alimentaia raional" eFerciii fi9ice" nefumatul" sunt asociate cu eFemplele prinilor i prietenilor i cu educaia respectiv. $e9voltarea fi9ic (nceat sau cu retard (n copilrie este asociat cu de9voltarea i funcionarea reduse a sistemelor cardiovascular i respirator" a pancreasului i rinic&ilor" cu sporirea riscului de (mbolnviri (n v1rsta adult. =#olare social ,iaa este scurt acolo unde calitatea ei este proast. +rin condiionarea dificultilor" antipatiei i ostilitii" srcia" i9olarea social i discriminarea cost viei. Srcia" privarea i eFcluderea social au un impact maCor asupra sntii i mortalitii precoce" iar ansele de a tri (n srcie sunt mult mai mari la anumite #rupe sociale. Srcia absolut ; lipsa condiiilor materiale elementare necesare pentru via ; continu s eFiste c&iar i (n cele mai bo#ate ri. %omerii" minoritile etnice" oamenii cu disabiliti" refu#iaii" va#abon9ii sunt la un risc sporit. ,a#abon9ii au o

0/8

+roiect. ,.
rat de mortalitate cea mai mare. Srcia relativ (nseamn a fi mai srac dec1t maCoritatea membrilor societii i este definit ca trai cu mai puin de 8/L din venitul mediu naional pe cap de locuitor. 4ceasta de re#ul nu permite accesul la locuin decent" educaie" transport i ali factori importani pentru participare (n viaa societii. Mar#inali9area de la viaa social i tratarea din partea altora ca un inferior duce la deteriorarea sntii i decese premature. +resiunea vieii (n srcie este deosebit de duntoare (n perioada sarcinii" (n copilrie i la btr1nee. ?n unele ri" aproape o ptrime din toat populaia i" (n proporie mai mare copiii i btr1nii" triesc (n condiii de srcie relativ. Cu c1t mai lun# este perioada de trai (n circumstane de srcie" cu at1t mai mare este probabilitatea de a suferi de probleme de sntate" (n special de maladii cardiovasculare. +e parcursul vieii oamenii trec i depesc perioade de srcie. +rin urmare" numrul celor care au suferit de srcie i i9olare social este mult mai mare dec1t numrul de oameni ce triesc (n srcie actualmente. Srcia i mar#inali9area social sporete riscurile de divor i separare" disabilitate i boal" dependen de substane" i9olare social i viceversa" form1nd cercuri vicioase" care aprofundea9 situaia #rea (n care se afl individul. Cocul de munc Stresul la locul de munc sporete riscul de (mbolnviri. 7amenii care au un control mai bun asupra evenimentelor la locul de munc" au sntate mai bun. ?n #eneral" de avea loc de lucru este mai bine dec1t de a fi omer" (ns or#ani9area social a lucrului" stilurile de mana#ement" relaiile sociale la locul de munc" toate au importan pentru sntate. $ove9ile demonstrea9 c stresul la locul de munc contribuie la diferenele (n sntate condiionate de statutul social" durata de aflare pe buletin i rata deceselor. 7 serie de studii la locul de munc demonstrea9 c sntatea sufer atunci c1nd oamenii nu au posibiliti s aplice pe deplin aptitudinile posedate i au autoritate mic (n luarea deci9iilor. Controlul insuficient asupra lucrului propriu este str1ns le#at de incidena durerilor lombare" durata aflrii pe buletin i bolile cardiovasculare. 4 fost depistat" c riscurile acestea sunt independente de caracteristicile psi&olo#ice ale indivi9ilor studiai" (ns sunt dependente de mediul la locul de munc. Unele studii au evaluat rolul cerinelor la locul de munc" i unele demonstrea9 interaciunea (ntre cerine i control. !ocurile de munc cu cerine mari i un #rad redus de control posed un risc sporit. AFist date c suportul social la locul de lucru are aciune protectoare. Suplimentar" recunoaterea neadecvat a eforturilor depuse la locul de lucru" la fel" este asociat cu riscul cardiovascular sporit. *ecunoaterea poate fi (n forma de salariu" status" sau autoapreciere. *e9ultatele menionate demonstrea9 c mediul ambiant psi&osocial la lucru este o determinant important a sntii i contribuie la #radientul social al sntii. Foma*ul Si#urana la locul de munc sporete sntatea" bunstarea i satisfacia. Nivelele mai mari de omaC cau9ea9 mai multe boli i decese premature. %omaCul pune sntatea la risc" iar riscul este mai mare (n re#iunile (n care omaCul este mai rsp1ndit. $ove9ile din mai multe ri demonstrea9 c c&iar dup aCustarea la ali factori" omerii i familiile lor au nivele mai (nalte de mortalitate. Afectele omaCului asupra sntii sunt le#ate at1t de consecinele lui psi&olo#ice" c1t i efectele asupra sntii mintale =(n special" anFietatea i depresia>" boli cardiovasculare i factorii de risc cardiovascular. $in motivul c lucrul foarte nesatisfctor sau nesi#ur poate fi la fel de duntor ca i omaCul" pur i simplu a avea un loc de lucru nu (ntotdeauna (nseamn a avea proteCat sntatea fi9ic i mintal este important i calitatea lucrului. "uportul social

0/:

+roiect. ,.
+rietenia" relaiile bune sociale i reelele puternice de suport (mbuntesc sntatea acas" la lucru i (n comunitate. Suportul social i relaiile bune sociale fac o contribuie bun la starea sntii. Suportul social aCut la obinerea resurselor emoionale i practice necesare omului. 4partenena la o reea de comunicare social face oamenii s simt #riCa" s se simt iubii" apreciai i respectai. aceasta are un efect protector asupra sntii. *elaiile de suport" la fel" pot (ncuraCa comportamentul mai sntos. Suportul are efecte po9itive i la nivelul individual" i la nivelul societii. )9olarea social i eFcluderea sunt asociate cu rata sporit de mortalitate i anse mai rele de supravieuire dup infarct de miocard. 7amenii" care se bucur de mai puin suport emoional i social de la cei din Cur" mai des se (mbolnvesc" mai des fac depresie" au riscul mai mare de complicaii (n sarcin i au #rade mai avansate de disabilitate cau9at de bolile cronice. Srcia poate contribui la i9olare social. Societile cu #rade mari de ine#alitate (n venituri au tendina de a avea mai puin coe9iune social i crime mai violente. Dependena de substane )ndivi9ii se (ntorc spre alcool" dro#uri i tutun" i sufer din cau9a utili9rii lor" (ns acest consum este influenat de condiiile i circumstanele sociale. Folosirea dro#urilor este at1t rspuns la insuccese sociale" c1t i un factor important (n a#ravarea ine#alitilor (n sntate. Aa ofer utili9atorilor sen9aia de scpare de la stres i dificulti" (ns face problemele i mai #rave. $ependena de alcool" consumul ilicit de dro#uri" fumatul" @ toate acestea sunt str1ns asociate cu semnele de de9avantaC social i economic. ?n unele ri din Auropa de Ast" anii 5/@6/ au fost ani de de9astru social@economic. +rin urmare" numrul deceselor le#ate de consumul de alcool" precum a celor le#ate de accidente rutiere" violen" traume i suicid" @ a sporit dramatic. $ependena de alcool este asociat cu moartea violent i (n alte ri. Mecanismele cau9ale" probabil acionea9 bidirecional. 7amenii (ncep s consume alcoolul (n eFces pentru a potoli durerea din cau9a condiiilor dure sociale i economice" iar dependena de alcool a#ravea9 problemele i morbiditatea social. )ronia const (n faptul c oferind refu#iu temporar de la realitate" alcoolul a#ravea9 problemele" care au cau9at consumul lui. Similar este i situaia cu fumatul. +rivarea social" fiind msurat prin locuin proast" venit mic" familii incomplete" omaC sau va#abondaC" este asociat cu rate (nalte de fumat i foarte Coase de abandonare. Fumatul este o una din ci maCore de pierdere a veniturilor pentru cei sraci i o cau9 important de deteriorare a sntii i a deceselor premature" (n pofida faptului c nicotina nu ameliorea9 realmente stresul i nici nu ridic dispo9iia. Consumul de alcool i dro#uri este promovat de marKetin#@ul i promoia a#resive ale companiilor transnaionale i de or#ani9aii criminale. 4ctivitile lor sunt o barier maCor pentru iniiativele politice de a reduce consumul de ctre tineri" iar complicitatea lor la contraband" (n special a produselor din tutun" a (mpeticat eforturile #uvernelor de a limita consumul prin mecanismele de preuri. Alimentaia $eoarece forele pieii #lobale controlea9 aprovi9ionarea cu produse alimentare" alimentaia sntoas devine o problem politic. Comerul produselor alimentare este un business mare (n lume. 4cest business croiete aprovi9ionarea cu produsele alimentare (n mai multe re#iuni ale lumii" av1nd interesele sale economice" fapt de care trebuie de inut cont (n evaluarea caracterului de alimentaie a unor comuniti i a indivi9ilor. $ieta corect i aprovi9ionarea adecvat cu produse alimentare este important pentru promovarea sntii i bunstrii. )nsuficiena produselor alimentare i varietatea lor redus cau9ea9 malnutriia i boli deficitare. Consumul eFcesiv =la fel" o form de malnutriie> contribuie la apariia bolilor cardiovasculare" diabetului" cancerului" bolilor de#enerative ale

0/5

+roiect. ,.
oc&iului" obe9itii i cariei dentare. Srcia alimentar eFist alturi cu abundena alimentar. 7 problem important de sntate este disponibilitatea i costul alimentaiei sntoase. 4ccesul la alimentaia calitativ influenea9 mai mult asupra alimentaiei dec1t educaia (n alimentaia sntoas. Creterea economic" ameliorarea condiiilor de trai i celor sanitare au adus cu sine tran9iia epidemiolo#ic de la boli infecioase la boli cronice" inclusiv cardiopatia isc&emic" ictus i cancer. Concomitent a survenit i tran9iia nutriional" c1nd caracterul de alimentaie s@a sc&imbat spre consum eFcesiv de #rsimi sturate i carbo&idrai" ce duc la obe9itate. ?n acelai timp" obe9itatea a devenit mai rsp1ndit printre sraci dec1t printre bo#ai. Condiiile sociale i economice re9ult (n #radientul social (n calitatea alimentaiei" ce contribuie la ine#aliti (n sntate. Cea mai mare diferen alimentar (ntre clasele sociale este sursa substanelor nutritive. ?n mai multe ri" sracii tind s consume alimentele mai ieftine" procesate (n locul produselor proaspete. 7amenii cu venituri mici" precum familiile tinere" btr1nii" omerii" nu au posibilitatea s se alimente9e calitativ. Scopurile alimentare (n profilaFia maladiilor cronice presupun consumul de mai multe le#ume i fructe proaspete i mai multe produse minimal prelucrate ce conin amidon" (ns c1t mai puine #rsimi animaliere" 9a&ar rafinat i sare. Mai mult de 0// de comitete de eFperi au c9ut de acord asupra acestor scopuri alimentare. -ransportul Transportul sntos (nseamn mai mult mers pe Cos sau cu bicicleta" suplimentat de un sistem bun de transport public. Mersul pe Cos sau cu bicicleta i folosirea transportului public promovea9 sntatea pe patru ci. Ale asi#ur efortul fi9ic" reduc numrul de accidente fatale" consolidea9 contactele sociale i reduc poluarea aerului. $in cau9a c mecani9area a redus #radul de eforturi fi9ice la locurile de lucru i (n locuine i a contribuit la epidemia cresc1nd de obe9itate" este nevoie de #sit ci noi de incorporare a efortului fi9ic (n viaa cotidian. AFerciiile sistematice proteCea9 contra bolilor cardiovasculare" i" prin limitarea obe9itii" reduc instalarea diabetului de tip )). Ale promovea9 sen9aia de bunstare i proteCea9 persoanele v1rstnice de depresie. *educerea traficului rutier ar contribui la fel la reducerea numrului de accidente rutiere i deceselor (n urma lor. Cu mai puini pietoni" str9ile (ncetea9 s mai fie spaii sociale" iar pietonii i9olai pot avea fric de atac. )9olarea social i lipsa interaciunii (n comunitate sunt puternic asociate cu starea mai proast de sntate. Traficul rutier redus diminuea9 poluarea aerului prin #a9ele de eapament" consumul combustibilelor nerenovabile i nu duce la (ncl9irea #lobal. Mersul pe Cos i ciclismul nu contribuie la (mbolnviri din cau9a polurii aerului" nu produc 9#omot i sunt mai preferabile pentru localitile ecolo#ice compacte din viitor. :" 0/

Conceptul contemporan al determinantelor sntii.


?n ultimii ani conceptul determinantelor sntii a fost eFplorat aprofundat i eFtins (ntr@aa fel cum este repre9entat (n fi#ura 0. $up cum reiese din fi#ur" (n condiionarea strii de sntate interacionea9 mai multe domenii. !a nivelul individual trebuie s fie considerate factorii biolo#ici i comportamentul individului. 4cestea interacionea9 (ntre ele i cu mediul ambiant" care cuprinde factorii fi9ici i sociali. Totodat" mulimea aceasta de interaciuni (n condiionarea sntii" (n mare msur este influenat de politici (n domeniul sntii i intervenii (ntreprinse la nivelul de societate i cel statal. Unul din factorii importani (n condiionarea strii de sntate este considerat accesul la servicii calitative de asisten medical" care cuprinde at1t serviciile dia#nostice i curative" c1t i cele preventive.

0/6

+roiect. ,.
Fi#ura 0. $eterminantele sntii =conceptul contemporan>

4daptat din H'ealt&I +eople ./0/ Understandin# and )mprovin# 'ealt&B. 3

Relaiile dialectice ntre sntate i %oal.


$iamond a studiat Hfactorii de si#uran biolo#icB la un spectru mare de fiine biolo#ice i a observat c capacitatea maFim se raportea9 la cea ba9al ca 0/ la 0"<. Multe alte capaciti ; re9erva cardiac" transportul de oFi#en" concentraia substanelor de neurotransmitere" puterea muscular" lumenul patului vascular" clearance de creatinin" masa ficatului" capacitile sen9orii i co#nitive ; demonstrea9 re9erve similare de si#uran. 7 implicaie obinuit" (ns nu universal" este c deteriorarea simptomatic a sntii apare dup pierderea a aproFimativ :/L din capacitate maFimal. -ona (ntre ./ i 2/L din capacitatea maFim este numit de unii savani Hintervalul dintre disabilitate i supravieuireB. 7r#ani9aia Mondial a Sntii propune ca sntate s fie considerat starea p1n la apariia evident a sntii deteriorate. 4ceasta presupune c p1n la fa9a decelabil a bolii este implicat un potenial substanial de re9erve. =Fi#ura .> 4cest concept presupune c sntatea eFist (n 9ona de mai sus de </L din capacitatea funcional maFimDoptim. Mai Cos de </L de maFimum eFist doar o f1ie subire de si#uran p1n la apariia pericolului serios pentru funcionare i supravieuire. 4nume (n limitele acestei f1ii apare maCoritatea adresrilor la medici i sunt #enerate cele mai mari c&eltuieli (n sensul dia#nostic i curativ. 0 Fi#ura .. *e9erva funcional (n sntate i boal

00/

+roiect. ,.
Cau&ele i etapele evoluiei de la sntate la %oal. Rolul medicului de familie. $in perspectiva biolo#ic" eFistena individului este un proces de reali9are a interaciunii #enotipului i" respectiv" fenotipului cu mediul ambiant. Spectrul (ntre ./ i </L din capacitatea vital maFim a individului repre9int o 9on periculoas de re9erve vitale limitate. )ndividul poate pierde :/L din funcionalitate brusc" ca re9ultat al evenimentelor sau influenelor eFterne =de eF. accident rutier>" sau aceasta pierdere se poate petrece mai (ncet din acumularea mai multor evenimente minore interne cau9ate de funcionarea sistemelor or#anismului" sau din cau9a (mbtr1nirii =de eF. aterosclero9a" demena senil" boala 4l9&eimer>. Aste important de menionat c medicul de familie este (n po9iia potrivit s influene9e at1t aciunea factorilor eFterni c1t i a celor interni implicai (n condiionarea strii sntii. $esi#ur" o atenie deosebit cere elucidarea i combaterea cau9elor comportamentale ale cau9elor interne i eFterne. AFcepia la momentul actual" probabil" o constituie factorii #enetici. Aste util de eFplorat cau9ele cau9elor de tran9iie de la sntate la boal. Copiii cu malnutriie" sau alimentai incorect uor ac&i9iionea9 bolile i decedea9 din cau9a bolilor ac&i9iionate. !ocuinele i comunitile fr ap #arantat i canali9are condiionea9 mediul fertil pentru infecii intestinale. !ipsa #a9ificrii i (ncl9irii centrali9ate re9ult (n poluarea aerului (n (ncperi ce duce la patolo#ii pulmonare. !ipsa de sperane (mpin#e tinerele spre seF comercial cu riscuri inerente de violen i infecii seFual transmisibile" inclusiv '),DS)$4. +roductorii de tutun i alcool profit enorm din reclam i promovare" ce duce la rsp1ndirea dependenei. )ntensificarea traficului rutier #enerea9 creterea traumatismului. +rin urmare" este clar mesaCul c factorii de risc pentru sntate se re#sesc at1t (n domeniul biolo#iei umane" c1t i (n mediul ambiant" i (n stilul de via. Cau9ele subiacente sunt determinantele mai #enerale ale sntii" precum sunt educaia i" (ntr@o msur mai mic" nivelul de venituri. Afectele nivelului de venituri i ale educaiei se manifest (n maCoritatea ca9urilor prin reali9area riscurilor. $ac o parte important a sntii compromise re9ult din srcie i nivelul Cos de educaie" sau din consecinele lor ; alimentaia neadecvat" situaia sanitar proast" sau alte riscuri specifice" @ atunci una din sarcinile medicului de familie este de a eFplora aceste domenii i de a lua msuri potrivite educaionale i preventive. ?nele#erea procesului de evoluie a pacientului de la sntate la boal i viceversa" precum i contienti9area relaiilor dialectice (ntre sntate i boal" (i permite medicului de familie stabilirea mai corect a dia#nosticului de sntate i de boal. Atapele tran9iiei sunt pre9entate (n fi#ura <. Starea iniial este starea de sntate. ?n aceasta fa9 individul este supus aciunii diferitor factori de risc eFterni i interni" (ns or#anismul posed o re9isten suficient pentru a (nfrunta i neutrali9a efectele lor. !a o etap anumit" mecanismele de neutrali9are a efectelor factorilor de risc se epui9ea9 i or#anismul devine sensibil la aciunea influenelor ne#ative" deplas1ndu@se (n fa9a de susceptibilitate" (n care efectele ne#ative a factorilor de risc eFterni i interni se acumulea9" cau91nd declanarea proceselor patolo#ice. +rocesul patolo#ic rar se de9volt imediat. C&iar i (n ca9ul (mbolnvirilor acute" boala eFist (n fa9a ei asimptomatic =perioada de incubaie (n bolile infecioase" fa9a asimptomatic a $-" aterosclero9a coronarian" etc.>. Fi#ura <. Atapele evoluiei de la sntate la boal =adaptat din 00>

000

+roiect. ,.

Manifestrile subiective ale bolii lipsesc" (ns eFplorarea clinic i paraclinic aprofundat permite depistarea unor dere#lri instrumentale i de laborator. !a o etap anumit de evoluie a bolii" pacientul poate pre9enta unele simptoame minore" acestea fiind (n maCoritatea ca9urilor nespecifice =de eF. fati#abilitate" dere#larea somnului" modificri (n dispo9iie" etc.>" care nu@i reduc considerabil capacitatea i sunt interpretate ca tran9itorii. !a un moment dat" manifestrile clinice impun pacientul s se adrese9e medicului. Stabilirea dia#nosticului (n fa9ele precoce ale bolii necesit eFplorare minuioas a pacientului" #1ndire medical cu aplicarea cunotinelor at1t din domeniul clinic" c1t i din domeniul sntii publice =de eF. pacientul cu inapeten" care vine din focarul de tuberculo9>" suprave#&ere atent a ca9ului. 4v1nd pacientul clinica desfurat a unei maladii" (n maCoritatea ca9urilor tipice" este relativ uor de stabilit dia#nosticul clinic. 7 mare parte din boli acute vor fi vindecate complet cu" sau fr consecine decelabile" altele vor evolua (n fa9a lor cronic. Mai multe boli" (n special cele cronice se caracteri9ea9 prin perioade de remisii i acuti9ri" (n urma crora capacitile funcionale ale pacientului se diminuea9 pro#resiv" boala aCun#1nd la o etap" (n care manifestrile ei nu pot fi compensate" c&iar i cu aplicarea tratamentului potrivit. ?n ultima fa9" (n care sunt epui9ate toate mecanismele interne de compensare i posibilitile tratamentului" boala va atin#e pra#ul de supravieuire a pacientului. Aste evident c evoluia de la o fa9 la alta este (nsoit de pierderea respectiv a potenialului de sntate. Cu alte cuvinte" cu c1t mai #rav este bolnav pacientul" cu at1ta mai redus este potenialul lui de sntate. Criteriile de dia#nosticare a #radelor de sntate" i" respectiv" a #radelor de boal este pre9entat (n tabelul 0. Tab. 0. $ia#nosticul #radelor i a formelor de sntate 6
Fradul de s/n/ a e Sntate ideal Sntate deplin Sntate satisfctoare Sntate (ndoielnic Sntate subminat Sntate compromis Sntate pierdut Fradul de &!al/ absent absent stadiul de susceptibilitate stadiul preclinic stadiul incipient stadiul manifest stadiul decompensat Elemen e de dia+n!s ic absena semnelor de boal D absena factorilor de risc pre9ena semnelor po9itive D vi#oare i re9isten deosebit absena semnelor de boal D absena factorilor de risc date clinice i paraclinice normale D pre9ena semnelor po9itivi pre#en'a fac !ril!r de risc D absena semnelor de boal date clinice i paraclinice D normale pre9ena factorilor de risc D semne va#i de boal datele clinice i paraclinice la limita maFim a normalului pre#en'a fac !ril!r de risc ) pre#en'a semnel!r de de&u ) m!dific/ri &i!l!+ice minime pre#en'a fac !ril!r de risc ) m!dific/ri clinice "i paraclinice carac eris ice le#iuni ire$ersi&ile ) ul&ur/ri de adap are ) apari'ia c!mplica'iil!r

Comportamentul i sntatea. Consultul comportamental n asistena medical primar.


Comportamentul de cutare a sntii.

00.

+roiect. ,.
Sc&imbarea comportamentului este un proces compleF" adesea dificil de al obine i menine. +rofesionitii (n domeniul sntii reali9ea9 c (n activitatea lor de promovare i (ncuraCare a comportamentului sntos ei se confrunt cu impedimente puternice" aa cum sunt condiionareaDinfluena social" psi&olo#ic" de ambiana. $e re#ul" doar informarea indivi9ilor este insuficient. Beneficiile sc&imbrii comportamentului trebuie s fie evidente i importante pentru individ i comunitate" iar activitile de promovare a sntii trebuie s fie bine planificate cu re9ultatele scontate definitivate clar. Modelele" conceptele i teoriile de sc&imbare a comportamentului Modelele sunt descrieri a realitii cu o aproFimaie mai mare sau mai mic folosite pentru eFplicarea fenomenelor. Modelele sunt pri componente ale teoriilor. *olul modelelor (n activitatea de promovare a sntii este determinat de mai muli factori. Modelarea este necesar pentru asi#urarea cadrului conceptual al activitiiJ determinarea i asi#urarea unor variabile msurabile care pot fi influenate (n cadrul activitii de promovare a sntiiJ asi#urarea instrumentelor de apreciere a evolurii procesului de promovare a sntii" pentru msurareaDuantificarea succesuluiJ trasareaDprevederea i evidenierea problemelor aprute pe parcursul desfurrii activitii. AFist dou tipuri de abordare teoretic (n sc&imbarea comportamentului de sntate a individului. ,eoria e-plicativ sau teoria de cercetare a problemei# Aa se folosete pentru descrierea factorilor de influenare a comportamentului sau a situaiei i asi#ur identificarea M7T),U!U) eFistenei acestei probleme. 4ceast teorie servete drept (ndrumar pentru cercetarea factorilor care pot fi modificai precum cunotinele" abordrile" autoeficacitatea" spriCinul social" lipsa resurselor" etc. ,eoria sc*imbrii sau teoria ac"iunii# Servete drept (ndrumar pentru elaborarea interveniilor de promovare a sntii" Teoriile ofer concepte clare care pot fi transpuse (n mesaCe i strate#ii. Ale sunt punctele de reper pentru evaluarea (n ba9a unei teorii i determin elaborarea unor asumri e0plicite privind modul (n care pro#ramul ar trebui desfurat. 4ctivitile de promovare a sntii sunt practic imposibile fr componenta de sc&imbare a comportamentului =a unui individ" unui #rup sau a unei comuniti>. Toate modelele de sc&imbare a comportamentului se ba9ea9 mai mult sau mai puin pe concepte i fac parte din elementele a celor dou teorii menionate teoria e0plicativ i teoria sc(imbrii. Modelele diferite se eFpun (n mod diferit asupra individului iDsau asupra #rupelor i comunitilor. AFist mai multe modele de sc&imbare a comportamentului utili9ate pentru eFplicarea diferitor fenomene sau fundamentarea diferitor pro#rame de aciuni. 4ctualmente sunt cunoscute nu mai puin de 6 modele" din care vor fi discutate . aplicate mai pe lar# Modelul de (ncredere (n sntate. Modelul transteoretic =modelul etapelor de sc&imbare>. Modelul de 9.ncredere n sntate5

00<

+roiect. ,.
Unul din primele modele elaborate (n domeniul sc&imbrii comportamentului este modelul de C4ncredere %n s/n/ a e?. 4cesta se ba9ea9 pe 3 elemente@c&eie C!n" ien i#area +ra$i /'ii. 4ceasta presupune (nele#erea de ctre individ a faptului c problema de sntate abordat este foarte serioas. C!n" ien i#area peric!lului. +resupune (nele#erea c individul (ns@i poate fi afectat de problema (n cau9. C!n" ien i#area &eneficiului. +resupune (nele#erea din partea individului c sc&imbarea comportamentului va reduce pericolul. C!n" ien i#area !&s ac!lel!r. *eali9area de ctre individ c eFist obstacole pentru modificarea comportamentului i care sunt ele. Au !eficaci a ea. CunoatereaD(ncrederea c individul are capacitatea de a@i sc&imba comportamentul" ceea ce va avea consecine benefice eficace pentru sntate. Modelul de H(ncredere (n sntateB este util (n eFplorarea cau9elor sc&imbrii comportamentului. Modelul transteoretic1 sau modelul etapelor de sc)im%are a comportamentului +!roc)as:a1 2;<;, 4cesta eFplic cum apare sc&imbarea comportamentului i prin ce fa9e trece individul. Conform acestui model" eFist 3 etape de sc&imbare Precontemplare# +erioada se caracteri9ea9 prin lipsa #1ndurilor despre sc&imbare a comportamentului. Contemplare# +erioada se caracteri9ea9 prin iniierea #1ndirii despre sc&imbarea comportamentului (n viitorul apropiat. .uarea deciziei/pregtirea/planificarea. +erioada se caracteri9ea9 prin elaborarea planului de msuri concrete de sc&imbare a comportamentului" stabilirea momentului (n timp. Ac"iune# Aste perioada de implementare a planului de sc&imbare a comportamentului. Men"inere# +erioada este caracteri9at prin asi#urarea continuitii sc&imbrilor obinute (n comportament. Modelul acesta reflectDtratea9 sc&imbarea comportamentului ca un proces (n care indivi9ii se afl la diferite etape de promptitudine de a@i sc&imba comportamentul. Modelul D"tadiilor de sc(imbareE nu este liniar. )ndivi9ii pot intra i iei din procesul de sc&imbare la orice punctDetap" iar unii pot repeta o etap de mai multe ori. Modelul transteoretic recunoate c nu fiecare individ este pre#tit s@i sc&imbe comportamentul. 4cest model este util (n alctuirea pro#ramelor pentru sntate destinate etapelor specifice a procesului de sc&imbare" pentru a #&ida indivi9ii prin procesul acesta.< Impactul programelor de sc*imbare a comportamentului 4bordrile intensive foarte eficiente de #rup (n abandonarea fumatului de obicei au un efect mai sporit (n rata de abandonare a tutunului dec1t interveniile de consiliere (n instituiile de asisten medical primar. Metodele aplicate pentru lucru (n #rup produc o rat de abandonare de </ ; 2/L" (ns cuprind doar o proporie mic de fumtori foarte motivai" doritori s se trate9e =de obicei < ; 3L din toi fumtorii>. 4stfel" impactul potenial asupra prevalenei fumatului =impact de participare F eficiena> este mult mai inferior dec1t impactul interveniilor sistematice la nivelul instituiilor de asisten medical primar deoarece aici pot cuprinde :/L de fumtori ce vi9itea9 medicii anual" i pot re9ulta (n 3 ; 0/L ca9uri de abandonare a fumatului (n mediu.

002

+roiect. ,.
)nterveniile cu o eficacitate modest care adresea9 consumul eFcesiv de alcool i modificarea dietei (n ca9ul abordrii similare din perspectiva sntii publice" vor avea un impact considerabil asupra populaiei (ntre#i" fiind aplicate pe lar#. 4bordarea practic a depirii barierelor pentru interveniile de modificare a comportamentului. AFist un ir de bariere =obstacole> pentru aplicarea interveniilor de sc&imbare a comportamentului (n practica instituiilor medicale" printre care mai rsp1ndite sunt urmtoarele focusarea asupra problemelor medicale =clinice> mai ur#enteJ )nsuficiena de timpJ )nstruirea insuficient a personaluluiJ )nsuficiena de (ncredere (n forele propriiJ remunerarea insuficientJ cererea insuficient din partea pacienilorJ )nsuficiena resurselor de suportJ informarea insuficient din partea pacienilor" (n special referitor la succesele obinute. Constructul celor = > 5 Barierele menionate repre9int un ar#ument important pentru a propune o abordare #eneral consistent" aa cum este abordarea prin aplicarea constructului celor 3 H4B. Constructul celor 3 4B conine urmtoarele 4SSASS =evaluea9>. Se va (ntreba =evalua> despre factorii de risc comportamentali i factorii ce influenea9 ale#erea scopurilor =i metodelor> de sc&imbare a comportamentului. 4$,)SA =propune" d sfat>. Se va da un sfat clar" specific i personali9at referitor la sc&imbarea comportamentului" care va include i informaii despre dauneleDpericolele comportamentului actual i beneficiile personale (n ca9ul sc&imbrii comportamentului. 4G*AA =obine acordul>. +rin colaborare se va ale#e scopul i metodele potrivite de atin#ere a scopului ba9ate pe interesul pacientului i dorina lui de a sc&imba comportamentul. 4SS)ST =aCut>. Folosind te&nicile de sc&imbare a comportamentului =autoaCutorarea iDsau consilierea> pacientul se aCut (n atin#erea scopurilor stabilite prin (nsuirea deprinderilor" obinerea (ncrederii i suportului social" suplimentat prin tratamentul medical adu#tor unde este necesar =eF. contraceptive" farmacoterapia la dependen de alcool" tutun" etc.>. 4**4NGA =or#ani9ea9>. Se vor pro#rama contactele de suprave#&ere ulterioar =personal sau prin telefon> pentru a asi#ura asistena i suportul continuu i pentru a aCusta planul de tratament dac este necesar" inclusiv referirea la tratament mai intensiv sau speciali9at. 4r#umentarea implementrii strate#iei celor 3 H4B Coninutul fiecrui pas al constructului 3 H4B varia9 de la comportament la comportament" (ns interveniile medicale aFate spre orice sc&imbare a comportamentului pot fi descrise cu referire la fiecare din cele cinci componente ale constructului. Tipurile i intensitatea msurilor de modificare a comportamentului pot varia (n funcie de compleFitatea sc&imbrilor" necesitatea ac&i9iionrii sau abandonrii a unui sau altui comportament" precum i de factorii individuali ai pacientului. 4ssess. $in motivul c riscurile comportamentale sunt (n mare msur invi9ibile i rar pre9int cau9a de ba9 (n cutarea asistenei medicale" sistemele eFplicite de evaluare a factorilor comportamentali de risc servesc pentru dou scopuri identificarea tuturor persoanelor care necesit unele intervenii pentru un anumit comportament =de eF." indivi9ii sedentari" versus indivi9ii suficient de activi fi9ic>J

003

+roiect. ,.
acumularea datelor necesare pentru a #rupa pe cei care necesit intervenii diferite i" determinarea problemei unde este necesar" pentru a individuali9a interveniile (n scopul eficienti9rii lor maFime (n sensul beneficiului pentru sntate. ?n dependen de caracterul comportamentului" #rupele vor avea intervenii aCustate la practicile lor curente =de eF." fumtorii versus cei care au abandonat recent fumatul>" inteniile =de eF." femeile care intenionea9 s alimente9e copii la s1n versus cele care nu intenionea9>" promptitudinea la sc&imbare =de eF." cei care intenionea9 s@i modifice comportamentul (n cur1nd versus cei care intenionea9 s (ncerce peste o perioad mai (ndelun#at de timp> i pre9ena factorilor medicaliDfi9iolo#ici" care vor influena ale#erea opiunilor =de eF." femeile #ravide versus cele ne #ravide>. ?n limitele #rupelor@int factorii moderatori" aa cum sunt v1rsta" seFul" proveniena etnic" pre9ena maladiilor i #radul de informare (n problemele de sntate" pot aCuta la individuali9area accentului interveniei din motivul c o astfel de individuali9are s@a dovedit benefic. Avaluarea (n scopul individuali9rii interveniilor poate fi efectuat mai t1r9iu" la etapa de obinere a acordului. Avaluarea poate identifica i contraindicaiile pentru intervenii" aa cum se poate (nt1mpla (n promovarea activitii fi9ice (n pre9ena unor boli curente" sau securitatea i oportunitatea terapiei de substituire a nicotinei (n calitate de adCuvant. 7 evaluare sistemati9at i sistematic de rutin servete drept ba9 pentru o consiliere activ (n problemele de comportament" i (n special (n reali9area potenialului ei (n ameliorarea sntii publice. $e eFemplu" pre9ena i aplicarea unui sistem de identificare i documentare a fumtorilor sporete de trei ori probabilitatea interveniei din partea medicilor. Avaluarea adecvat poate aCuta la considerarea prioritilor pacienilor i riscurilor medicale" (n special la indivi9ii cu riscuri comportamentale multiple. !a moment eFist puine cercetri (n metode eficiente de priorite9are (ntre riscuri comportamentale coeFistente. Strate#iile de evaluare ideale pentru practica medical sunt fe9abile" scurte" pot fi interpretate sau cuantificate uor i precisJ ele contribuie la sporirea eficacitii i la aCustarea interveniilor. Avaluarea varia9 (n volum de la c1teva (ntrebri focusate (n cadrul vi9itei la medic =H4i folosit produse din tutun (n ultimele : 9ile| $ac da" , #1ndii (n mod serios s abandonai (n urmtoarele 8 luni| $ac nu" ai folosit produse din tutun (n ultimele 8 luni|B> p1n la instrumente mult mai sofisticate" aa cum este c&estionarul de evaluare a riscului pentru sntate ='*4 ; 'ealt& *isc 4pprisal>" care este un c&estionar din mai multe pa#ini ce colectea9 informaia despre pacient pentru identificarea factorilor de risc i de re#ul se utili9ea9 pentru obinerea informaiei detaliate individuale necesare pentru aciuni de promovare a sntii" meninerea funcionalitii i prevenirea maladiilor. )nformarea pacientului asupra re9ultatelor c&estionrii '*4 aparte sau (n combinaie cu o sin#ur sesiune de consiliere cu medicul este de re#ul ineficient (n obinerea sc&imbrilor de comportament" (ns '*4 poate servi o metod ieftin i uoar pentru cule#erea sistemati9at a datelor despre un spectru de comportamente (n sntate ce pot fi modificate" precum i despre factorii asociai. 4dvise. $up cum a mai fost menionat" sfatul medicului stabilete problemele de comportament ca o parte important a asistenei medicale i fortific motivaia pacientului de a se sc&imba. Un astfel de sfat are o for mai mare dac personali9area prin stabilirea le#turilor concrete (ntre sc&imbarea comportamentului i (n#riCorrile specifice ale pacientului cu privire la sntate" eFperiena lui" familia" situaia social" fiind aCustat la nivelul de cultur sanitar a individului. Sfatul medicului (n primul r1nd d o direcie pentru aciune" pe c1nd ali lucrtori medicali i media trebuie s asi#ure detaliile. ?n acest ca9" medicul este un catali9ator unical pentru sc&imbarea

008

+roiect. ,.
comportamentului pacientului i este aCutat (n mare msur de ctre un sistem coordonat (n obinerea i meninerea sc&imbrii. )nformaia despre evaluarea curent sau precedent poate aCuta la personali9area riscurilor i beneficiilor pentru sntate" precum i pentru sporirea #radului de motivare pentru sc&imbare. Un sfat bun" prestat calitativ susine autodeterminarea =autosuficiena> pacientului. Utili9area formelor potrivite =de eF." HCa medicul $vs. eu consider c trebuie s , spunB (n locul H$vs. trebuieB> este o cale subtil (ns puternic de a eFprima respectul i a evita le9area autonomiei pacientului. Un sfat medical eficient are c1teva elemente importante. )nformaia furni9at pacientului poate fi de ordin biolo#ic =re9ultatele testelor de laborator sau investi#aiilor instrumentale>" normativ =comparaiile cu normele pentru aceea@si v1rst i seF>" sau ipsativ =compararea cu re9ultatele precedente ale pacientului>. 7 mare importan are i modul (n care este dat sfatul medical ; un stil clduros" empatic i neacu9ativ produce mai mult cooperare i mai puin re9isten (n special din partea pacienilor ce nu sunt la momentul actual cointeresai (n modificarea comportamentului. 7 abordare respectuoas individuali9at consider (n primul r1nd interesul pacientului (n sc&imbare (nainte de a@l informa despre riscurile sau de a@l convin#e s (ntreprind aciuni. Un sfat medical potrivit la fel evidenia9 (ncrederea medicului (n aptitudinea =abilitatea> pacientului de a@i sc&imba comportamentul =crearea i fortificarea auto@eficacitii>i asi#ur pacientul c eFist mai multe ci de abordare a sc&imbrii cu succes" precum i resurse de suport pentru sc&imbare a comportamentului dac aceasta a fost iniiat. *ecunoaterea succeselor precedente ale pacientului (n obinerea sc&imbrilor la fel poate fortifica (ncrederea lui (n succes. Cu toate elementele menionate" mesaCele de sfat pot fi compacte i scurte =</ ; 8/ secunde>" (n special c1nd sunt (mbinate cu alte forme de asisten. 4#ree. !a acest capitol pacientul i medicul aCun# la un Hnumitor comunB (n ceea ce ine de aria =ariile> (n care este necesar de considerat sau de (ntreprins sc&imbri de comportament. $ac ambii sunt de acord c sc&imbarea este necesar" ei vor colabora la definitivarea scopurilor iDsau metodelor de modificare a comportamentului. )mportana asistenei colaborative i acordului pacientului pe parcursul aciunii nu a fost at1t de eFplicit (n modelul iniial de cele 2 H4B" (ns #1ndirea medical s@a sc&imbat (n ultimele decenii spre participarea mai activ a pacienilor la mai multe aspecte de asisten medical. ?ntr@o msur tot mai mare deci9iile medicale se ba9ea9 pe acordul (ntre pacient i medic dup considerarea mai multor opiuni de tratament" consecinelor posibile i preferinelor pacientului. !uarea deci9iilor (n comun este (n special recomandat pentru serviciile preventive" care implic relaiile risc@beneficiu contradictorii sau foarte individuali9ate. !a fel" abordarea de colaborare cu pacientul favori9ea9 i accentuea9 ale#erea pacientului i autonomia lui. Aa este necesar (n interveniile de consiliere comportamental" (n care pacientului (i aparine deci9ia definitiv. )mplicarea pacienilor (n luarea deci9iilor referitor la sc&imbarea comportamentului ofer beneficii importante" inclusiv (n situaiile (n care deci9ia ce implic riscuri i beneficii concurente" cu certitudine nu provoac (n#riCorri. +acienii implicai (n mod activ (n luarea deci9iilor ce in de asistena medical au sen9aia de un control mai mare asupra situaiei" cea ce pre9int un factor important pentru sc&imbarea reuit a comportamentului. Similar" implicarea pacienilor (n luarea deci9iilor promovea9 i facilitea9 ale#erile ba9ate pe ateptrile realistice i pe valorile pacientului" care la r1ndul lor sunt factorii importani (n aderare sau complian. Metodele aFate pe pacient"

00:

+roiect. ,.
(n care este obinut acordul reciproc (ntre pacient i medic asupra anumitor sc&imbri" pot necesita mai puin timp pentru vi9ite dec1t cele aFate pe prestator. ?ntrebrile suplimentare vor aCuta la determinarea coninutului componentelor ulterioare ale interveniei. $e eF." recomandrile curente referitor la fumat propun de a evalua dac pacientul dorete s (ntreprind tentativa de abandonare (n perioada de </ de 9ile urmtoare. $ac nu dorete" asistena ulterioar va constitui o intervenie de motivare pentru a suporta (ncrederea i promptitudinea" precum i a adresa barierele de ambian i altele care (mpiedic sc&imbarea. ?n ca9ul (n care pacientul este pre#tit s (ntreprind aciuni" se va acorda consilierea ulterioar comportamental concomitent cu medicaia sau alte metode potrivite. ?n mai multe ca9uri c1teva (ntrebri scurte" de eF." HC1t de important este pentru dvs. s...B sau HC1t de si#ur suntei c putei...B cu uurin evaluea9 motivaia individului i (ncrederea (n posibilitatea de a sc&imba comportamentul" (n mod rapid identific cile de perspectiv =posibilitile> pentru asistena ulterioar. 4stfel de comunicare desc&is poate an#aCa (ntr@un mod inofensiv i un pacient puin cointeresat (n sc&imbare" cea ce poate spori cunotinele" (ncrederea (n sine i motivaia. 4plicarea (n mod activ a consimm1ntului pacientului (nainte de a proceda cu consilierea ulterioar (n privina comportamentului poate preveni re9istena. Consimm1ntul presupune eFistena mai multor opiuni de tratament sau intervenii pentru a an#aCa pacientul s atin# scopurile stabilite (n sc&imbarea comportamentului. $e eF." pacienii vor putea ale#e din opiunile la domiciliu sau (n sala de fitness pentru sporirea nivelului de activitate fi9icJ din substituirea nicotinei sau metoda de inducie a aversiunii pentru abandonarea fumatuluiJ din folosirea contraceptivelor sau abstinen pentru prevenirea sarcinii" precum i dintr@o mulime de opiuni pentru coriCarea dietei. Suplimentar" pentru fiecare din cele menionate" pacienii vor putea ale#e din opiunile de a se ba9a pe sc&eme de autoaCutorare sau metode medicale mai intensive (n dependen de preferinele lor anticipate de (nsuire mai intens a deprinderilor sau unui nivel mai mare de suport social pe care (l poate asi#ura consilierea (n persoan. !a persoane cu mai multe riscuri comportamentale consimm1ntul este necesar referitor pentru deci9ia la care sc&imbare =sc&imbri> de (ntreprins (n primul r1nd. 4ssist. ?n cadrul asi#urrii asistenei" lucrtorul medical asi#ur un tratament suplimentar (n ameliorarea barierelor pentru sc&imbare" sporirea motivaiei pacientului" deFteritilor de autoaCutorare iDsau aCut pacientul s obin suportul necesar pentru sc&imbarea reuit a comportamentului. )nterveniile eficiente de asisten au scopul de a instrui pacientul (n autoaCutorare ceea ce implic ac&i9iionarea i de9voltarea deprinderilor (n soluionarea problemelor i depirea obstacolelor" (mputernicindu@l astfel pe pacient s (ntreprind paii ulteriori (n obinerea sc&imbrilor preconi9ate a comportamentului preconi9ate. Cei care nu sunt pre#tii s se implice (n sc&imbarea comportamentului (n viitorul apropiat" frecvent beneficia9 din aplicarea strate#iilor de asisten care eFplorea9 ambivalena i stimulea9 motivaia. $up cum a fost menionat anterior" asistena suplimentar prin te&nici eficiente de sc&imbare a comportamentului nu ar trebui s fie acordat nemiClocit de medicul din 4M+ de sine stttor (n cadrul vi9itei de asisten medical primar. Medicii pot acorda asistena prin referire la un alt profesionist medical din instituia medical sau din afara acesteia" (n comunitate. Aste important c acest tip de abordare (n mod tipic implic mai multe canale de comunicare i metode de intervenii" ceea ce la fel produce re9ultate mai bune. 4sistena adiional (n cadrul sau (nafara vi9itei pacientului probabil va produce re9ultate mai bune dec1t un tratament Hde contact minimB sau Hnumai@sfatB. $e eF." dac consilierea cu durata de 0 ; < minute s@a dovedit s sporeasc rata abandonrii fumatului de . ori (n perioada de 8 luni" interveniile cu durata mai mare i cu contacte

005

+roiect. ,.
multiple produc efecte i mai bune. MaCorarea timpului total de contact al interveniei =timpul pentru 0 intervenie F numrul de contacte> de la minim =0@< minute> p1n la mai mult de </ minute dublea9 rata de abandonare de lun# durat. 4nali9a recent la nivelul populaiei SU4 denot c rata eF@fumtorilor o#lindete sporirea numrului de lucrtori medicali care asi#ur o consiliere sistematic pacienilor si de la 8/ la 6/L. 4ceast estimare a fost comparat cu cei care asi#ur o consiliere suplimentar =0/ minute> efectuat de ctre medic sau alt lucrtor medical pentru 3/L de fumtori" care dup prima consiliere au manifestat cointeresarea (n abandonarea fumatului. *e9ultatele indic c sporirea ratei de consiliere asi#urate numai de ctre medici va produce suplimentar 8<./// de persoane ce vor abandona fumatul (n perioada de 0 an. Suplimentarea nivelului mai (nalt de consiliere cu asistena consultativ de scurt durat va spori numrul de fumtori care ar abandona fumatul de 0/ ori =8</./// de persoane>. Te&nicile de consiliere varia9 (n dependen de comportament i de necesitile individuale ale pacienilor" (ns includ consilierea practic =instruirea deFteritilorDdeprinderilor (n soluionarea problemelor> (n scopul substituirii comportamentului problematic cu alte comportamente i al depirii barierelor de ambian i celor fi9iolo#ice pentru sc&imbare. 4sistena la fel poate include i suportul direct de la formatorDec&ip" sfaturi (n obinerea suportului social din partea prietenilor i familiei" asi#urarea cu materialele necesare pentru auto@aCutorare (n scopul susinerii eforturilor individuale de sc&imbare" precum i eliberarea sau prescrierea medicamentelor =dispo9itivelor> necesare =de eF." farmacoterapia dependenei de tutun" contraceptive pentru prevenirea sarcinii neplanificate" suplimente dietetice pentru anumite re#imuri de scdere ponderal>. 4lte metode =te&nici> eficiente de sc&imbare comportamental utili9ea9 modelarea i antrenamente de comportament" contractarea cu an#aCaii =contin#encI contractin#>" controlul asupra stimulentelor" instruirea (n diriCarea =conduita> stresului" utili9area auto@ monitori9rii i auto@stimulrii =self@reyard>. )mplicarea mai multor profesioniti i utili9area metodelor complementare de intervenii sporete fe9abilitatea i eficacitatea asistenei ulterioare (n modificarea comportamentului. ,ideofilmele interactive pot asi#ura elemente standardi9ate pentru interveniile de consiliere comportamental. Consilierea prin telefon i materialele de auto@aCutorare elaborate calitativ asi#ur canale suplimentare pentru efectuarea eficient a interveniilor eficace. ?n ca9ul confirmrii eficacitii" interveniile computeri9ate vor oferi un contact direct interactiv prin terminalele calculatoarelor sau )nternet ceea ce depete posibilitile resurselor personalului din oficiu. +entru instituiile cu posibilitile limitate" acordarea asistenei potrivite (n sc&imbarea comportamentului este mai uoar dac activitile educaionale unt reparti9ate (ntre lucrtorii medicali =de eF." medicul" asistenta medical" re#istratorul>. 4rran#e. 4ranCarea suprave#&erii ne impune s re@conceptuali9m factorii de risc comportamental ca probleme cronice care se sc&imb cu timpul. )ndependent de intensitatea asistenei" o form sau alta de suprave#&ere" evaluare i suport prin intermediul vi9itelor repetate" convorbirilor telefonice sau altor forme de contact" este necesar pentru succesul interveniilor de modificare a comportamentului. Contactele ulterioare de suprave#&ere asi#ur posibilitatea de reevaluare i aCustare a planului iniial de sc&imbare comportamental. $e re#ul" aceasta se obine prin repetarea succint a celor 2 H4B iniiale =assess" advise" a#ree" assist> pentru a aCusta planul iniial in1nd cont de eforturile depuse de ctre pacient" eFperiena lui i de perspectiva curent. Suprave#&erea (n continuare permite asi#urarea suportului necesar pentru meninerea sc&imbrii comportamentului i prevenirea eFacerbrilor pentru cei care deCa au obinut sc&imbri substaniale de comportament. ?n #eneral" primul contact de suprave#&ere este mai util de pro#ramat dup o perioad relativ scurt =de eF." 0 lun>" dei timpul poate s fie selectat (n dependen de

006

+roiect. ,.
necesitatea acordrii suportului la un anumit eveniment =de eF." contactarea prin telefon dup c1teva 9ile de la data stabilit pentru abandonarea fumatului. $up evaluarea iniial care va urma dup intervenie" contactele ulterioare de re#ul sunt planificate la intervale succesiv mai mari pentru asi#urarea suportului necesar i continuarea (ntr@o manier descresc1nd #radual. )mportant este c interveniile scurte care au fost elaborate pentru a fi (ncadrate (n practica cotidian au demonstrat c produc sc&imbri de importan la nivelul populaiei (n privina numrului tot mai mare a factorilor de risc comportamentali. +ro#resele ulterioare vor depinde de descoperirile tiinifice care vor suporta interveniile de consiliere comportamental (n asistena primar re9ultate din continuarea cercetrilor (n domeniul comportamentului i de elaborarea ulterioar a standardelor i metodelor de raportare i revi9uire sistematic a interveniilor de consiliere (n domeniul comportamentului. *eali9rile acestea vor facilita elaborarea ulterioar a recomandrilor (n privina temelor de consiliere (n domeniul comportamentului. !a fel" ele vor facilita identificarea elementelor@c&eie comune i celor specifice pentru intervenii (n varietatea de comportamente i populaii" consolid1nd (n acest fel implementarea lor practic de ctre i pacienii reali (n condiii cotidiene clinice. <

/mportana diagnosticului corect al strii de sntate.


$e ce este important de stabilit dia#nosticul corect al strii de sntate| $up cum a fost menionat anterior" spre deosebire de celelalte specialiti medicale" Medicina de familie are printre scopurile ei maCore nu numai dia#nosticarea i tratamentul bolilor" ci i meninerea i consolidarea sntii" precum i profilaFia maladiilor. ?n acest conteFt" importana stabilirii corecte a dia#nosticului de sntate are cel puin trei ar#umente. Stabilirea dia#nosticului compre&ensiv =multidimensional> a strii de sntate" care ia (n considerare aspectele biolo#ice" mintale" comportamentale" sociale i ale mediului ambiant" (i permite medicului de familie s elucide9e problemele individului sntos" care potenial pot influena sntatea lui (n sens ne#ativ" s planifice i s or#ani9e9e interveniile potrivite de promovare a sntii i profilaFie a maladiilor la nivel individual" de familie i comunitar. ~in1nd cont de faptul" c starea de sntate este (n le#tur dialectic str1ns cu serio9itatea i #radul de avansare ale bolilor pre9ente la pacient" stabilirea dia#nosticului corect al strii de sntate la persoanele bolnave servete ba9 pentru determinarea corect a strii funcionale" i" prin urmare" (i permite medicului de familie s determine pre9ena indicaiilor pentru incapacitatea temporar de munc" sau necesitii de referire a pacientului la comisia de eFperti9 medical a vitalitii =CAM,> cu scopul de stabilire a #radului de invaliditate. Stabilirea dia#nosticului corect de sntate (n relaiile acestuia cu necesitile pacientului" care provin din riscuri" din spectrul i serio9itatea bolilor la pacient" (i permite medicului de familie mobili9area i coordonarea resurselor din sistemul de sntate i din comunitate necesare pentru pstrarea potenialului restant de sntate la individul bolnav. 6

0./

+roiect. ,.
Ta&. 2. Cri eriile u ili#a e %n dia+n!s icul s /rii de s/n/ a e Cri eriile Criteriile ne#ative O&ser$a'ii 4bsena bolilor manifeste clinic 4bsena bolilor care evoluea9 (n cri9e sau (n pusee 4bsena bolilor asimptomatice 4bsena factorilor de risc $e9voltare morfolo#ic normal Funcionarea normal a or#anelor Comportament normal ,i#oare i adaptabilitate ?ncadrarea parametrilor (ntre anumite limite statistice Corespondena comportamentului cu normele admise (n societatea respectiv ,ariaii statistice de la o societate la alta

Criteriile po9itive

Criteriile statistice

ctivitile preventive n practica medicului de familie. Scopurile i coninutul.


!romovarea sntii +romovarea sntii este o parte component a sntii publice fiind un proces de creare a posibilitilor pentru populaie de a (mbunti sntatea sa i a fortifica controlul asupra ei. =7MS" 0658>. Conform unei alte definiii" promovarea sntii este tiina i arta de a aCuta populaia s@i sc&imbe modul de via spre o stare optimal a sntii =4merican }ournal of 'ealt& +romotion" 0656>. AFist un ir de factori" care pot influena sntatea noastr ereditatea" mediul social" fi9ic" economic i deprinderile individuale ale fiecrei persoane. )nformarea sistematic a populaiei despre impactul acestor factori asupra sntii este o cale important de contienti9are a necesitii activitilor pentru (mbuntirea sntii i bunstrii personale. ?ncuraCarea i sporirea rolului populaiei (n reali9area activitilor de sntate este una din funciile principale ale sistemului de sntate public ceea ce preconi9ea9 de a aCuta populaia s@i menin i s@i (mbunteasc sntatea. 4adar principiile prioritare de efectuarea acestor activiti sunt determinate de promovarea sntii. ?n linii #enerale" promovarea sntii include o totalitate de activiti nemedicale i mai puin medicale" orientate la sc&imbarea stilului de via" alimentaiei" mediului ambiant aFate spre fortificarea potenialului de sntate al individului i al populaiei. +romovarea sntii repre9int un concept de or#ani9are a activitilor de (mbuntire a sntii i prosperitii individului i comunitii (n (ntre#ime. 4cest concept este orientat spre maCorarea #radului de implicare a individului i comunitii (n meninerea sntii proprii.

!copul Promovrii !nt"ii# Inter/rela"iile promovrii snt"ii cu profila-iei maladiilor#


?n sensul lar# al cuv1ntului scopul principal al activitilor de promovare a sntii este de a contribui la meninerea sntii populaiei pe un termen c1t mai lun# posibil prin (ncuraCarea i susinerea sc&imbrilor sntoase a stilului de via" alimentaiei i mediului.

0biectivele promovrii snt"ii#

0.0

+roiect. ,.
O&iec i$ul principal al pr!m!$/rii s/n/ /'ii este pstrarea sntii i prosperitii populaiei pe un termen c1t mai lun#. +entru atin#erea acestui obiectiv se elaborea9 i se implementea9 pro#rame de promovare a sntii. 7rice pro#ram trebuie s aib (n primul r1nd nite obiective" care trebuie s corespund urmtoarelor cerine specifice" msurabile" realistice" relevante" clare (n timp. 7biectivele sunt nite elemente sau trepte spre atin#erea scopurilor pro#ramelor de promovare a sntii. 7biectivele de scurt durat a unui pro#ram de promovare a sntii trebuie s includ activiti msurabile de (mbuntire (n domenii concrete" de eF factorii de risc" elaborarea politicii" de9voltarea infrastructurii" sc&imbri ale mediului" de9voltarea deprinderilor" participarea comunitii.

+ro#ramele de instruire i informaie trebuie s asi#ure sporirea numrului populaiei" care este bine informat despre problemele de sntate i care poate mai bine s se or#ani9e9e (n soluionarea lor. 4ctivitile de promovare a sntii sunt activiti individuale sau activiti care se reali9ea9 ca o parte component a unor pro#rame de promovare a sntii. 7biectivele de promovare a sntii trebuie s fie bine alese (n dependen de scopul pro#ramului i de #rupul de populaie crui ele sunt adresate. $in cele 2 direcii de prevenie a (mbolnvirilor =fi#.<>" promovarea sntii ocup treapta iniial i se reali9ea9 prin diferite msuri nespecifice" de ordin #eneral. Fi#ura <. Modurile de prevenie

Modurile de prevenie +romovarea sntii +rofilaFia primar +rofilaFia secundar +rofilaFia teriar
4ceste moduri de prevenie depind (n primul r1nd de starea de sntate a populaiei i includ multiple i variate activiti" principalele dintre care sunt pre9entate (n tabelul <. Tabelul <. Modurile de prevenie i activitile principale (n dependen de starea sntii .

0..

+roiect. ,.
S area s/n/ /'ii +opulaia sntoas M!durile de pre$en'ie +romovarea sntii +rofilaFia primar +rofilaFia secundar Ac i$i /'ile principale +ropa#area modificrilor sntoase a condiiilor de eFisten" a stilului de via" comportamentului" alimentaiei i mediului" care reduc riscurile individuale i creea9 un mediu ambiant sntos. +revenirea specific i nespecific a apariiei bolii Screenin#@ul =(n mediul populaiei> sau depistarea precoce a ca9urilor i administrarea prompt a unui tratament eficace pentru a stopa de9voltarea" a scurta durata sau a evita complicaiile oricrui proces patolo#ic. +revenirea a#ravrii strii sntii (n urma sec&elelor boliiJ recuperarea i meninerea funciei optime odat ce boala s@a instalat =recuperarea funcional>.

Boala latent" indivi9ii aparent sntoi

Boala cu manifestri +rofilaFia teriar clinice" indivi9ii bolnavi

+romovarea sntii este componentul principal al sntii publice. 4ctivitile de promovare a sntii se reali9ea9 (n comunitate" spitale i (n cadrul altor servicii medico@sanitare. Unele msuri principale de promovare a sntii in de responsabilitatea #uvernelor elaborarea i adoptarea le#islaiei despre imuni9area populaiei" profilaFia maladiilor" stabilirea standardelor pentru alimentaie i medicamente" maCorarea taFelor pentru a reduce consumul de alcool" fumatul etc. 7 activitate important de promovare a sntii este familiari9area i instruirea populaiei despre impactul diferitor factori de risc asupra sntii. $e eFemplu" pentru reducerea riscurilor le#ate de comportamentul social este necesar instruirea tinerilor despre profilaFia bolilor seFual transmisibile" pericolul pentru sntate a fumatului i abu9ului de alcool. Elemen ele principale ale pr!m!$/rii s/n/ /'ii sun populaieiJ necesareJ protecia mediului ambiant i promovarea politicii socialeJ stimularea participrii lucrtorilor medicali i altor persoane fi9ice i Curidice (n activitile de elaborarea i implementarea ba9ei le#islative" msurilor fiscale" modificrilor or#ani9atoriceJ prin participarea activ a comunitii la identificarea problemelor maCore de sntate i ale#erea aciunilor de9voltarea comunitii i or#ani9area activitilor localeJ considerarea a populaiei (ntre#i (n cadrul abordrii unor probleme sanitare &abituale c1t i a aciunea direct asupra factorilor de risc sau cau9elor bolilorJ efectuarea activitilor de cercetare a factorilor de risc" care afectea9 sntatea comunitiiJ elaborarea msurilor adecvate de reducere a riscurilor pentru sntate" informarea i educarea anumitor #rupuri ale populaiei =#rupuri@int> cu risc sporit pentru anumite maladiiJ

promovare a sntii. !rofila*ia primar. +rofilaFia primar repre9int activitile orientate spre prevenirea bolii sau le9iunii at1t la un individ (n parte" c1t i (n mediul populaiei (n (ntre#ime. 4ceste activiti pot avea ca int or#anismul uman prin crearea unei re9istene specifice =imunitate> la aciunea unui a#ent pato#en sau prevenirea apariiei unor condiii favorabile pentru de9voltarea unor maladii =fluoro9a" #ua endemic etc.>. ?n pre9ent (n *epublica Moldova se reali9ea9 diferite

0.<

+roiect. ,.
pro#rame de prevenie primar imunoprofilaFia bolilor infecioase (n conformitate cu calendarul vaccinrilor" utili9area centurilor de si#uran pentru prevenirea traumatismului (n accidentele rutiere" iodarea srii de buctrie pentru prevenirea maladiilor iododeficitare" tratarea cu clor a apei potabile pentru prevenirea bolilor infecioase" care se rsp1ndesc pe cale &idric etc. Un rol important (n asi#urarea reali9rii eficace a activitilor de prevenire primar o are informarea permanent i instruirea populaiei. !rofila*ia secundar. +rofilaFia secundar include msurile de dia#nostic i mana#ement terapeutic precoce cu scopul de a trata boala i preveni complicaiile ei. 4ctivitile sanitare publice de prevenire a rsp1ndirii bolilor infecioase includ msurile antiepidemice (n focarele de boli infecioase" depistarea i tratamentul surselor de a#eni pato#eni" msuri de suprave#&ere medical a persoanelor" care au avut contact cu bolnavii infecioi i tratamentul sau imuni9area lor. 4si#urarea unui mana#ement adecvat al &ipertensiunii arteriale este o activitate de prevenire secundar a maladiilor cardio@vasculare. Copilul cu o infecie streptococic nedepistat i netratat la timp risc s de9volte complicaii severe ca afeciunile reumatice" #lomerulonefrita etc. ?n ca9ul le9iunilor traumatice un rol &otr1tor (l are asistena competent de ur#en" transportarea i mana#ementul adecvat al traumatismului" care pot reduce riscurile de deces iDsau invaliditatea. !rofila*ia teriar. 4cest mod de profilaFie include activiti de reabilitare" recuperare i meninere a funciei maFime a or#anismului dup instalarea unei boli cronice sau a complicaiilor ei. +ersoanele" care au suferit un accident cerebro@ vascular sau o traum cranio@cerebral necesit la un anumit timp dup debutul maladiei efectuarea unei reabilitri active pentru a restabili funciile pierdute i pentru a preveni activi9area ulterioar a complicaiilor. Tratamentul infarctului miocardic i fracturilor ast9i include o reabilitare precoce pentru vindecarea optim i restabilirea maFimal a funciei. Un rol important (l are asi#urarea unei (n#riCiri i a unui mana#ement adecvat a bolnavilor cu maladii cronice prin or#ani9area asistenei la domiciliu cu elaborarea unui re#im optimal de tratament" alimentare" activitate fi9ic =#imnastic curativ> i servicii de (n#riCire. Suprave#&erea persoanelor cu boli cronice i asi#urarea lor cu tratament medical" monitorin#@ul manifestrilor clinice" suportul social contribuie la meninerea unei independene maFimale (n activitatea de toate 9ilele a acestui #rup de pacieni i constituie un element esenial al Sntii +ublice. ." 00 Rolul medicului de familie n consolidarea sntii populaiei deservite. Medicul de familie" prin po9iia lui specific (n sistemul de sntate i (n comunitate" are posibilitatea de a influena toate domeniile" care determin starea sntii a individului i a comunitii. Biolo#ia uman este" de fapt" influenat (nc la etapa consultului premarital i a consultului preconcepional =planificarea familiei>. )ntervenia (n acest domeniu continu i (n perioada sarcinii =de eF. suplimente de fier" acid folic administrate #ravidelor>. +ractic fiecare eFamen anual de bilan al pacientului conine elementul de evaluare a factorilor de risc" printre care un rol important le revine factorilor comportamentali i ale stilului de via caracterul de alimentaieJ fumatulJ

0.2

+roiect. ,.
consumul eFcesiv de alcoolJ intensitatea i durata efortului fi9ic cotidianJ folosirea centurilor de si#uran (n automobil" etc.

Medicul de familie va (ntreprinde intervenii de modificare a comportamentului pentru a reduce riscurile provenite din stilul de via i comportamentul primeCdios pentru sntatea pacientului. Factorii mediului ambiant" la fel" pot fi influenai de ctre medicul de familie. Unul din scopurile vi9itelor lui la domiciliul pacientului este evaluarea mediului fi9ic i psi&olo#ic" precum i a #radului de suport (n familie. Aste firesc" c (n urma estimrii riscurilor pentru sntatea pacientului" medicul de familie va (ndruma membrii familiei spre (nlturarea lor. =$e eF. muce#aiul" sau &rana pentru petiorii de acvariu (n apartamentul" (n care este un copil cu astm bronic.> !a nivel comunitar" medicul de familie Coac trei roluri@c&eie (n domeniul sntii. 4ceasta este mai evident (n ca9ul comunitilor rurale. Dider. ?n mai multe situaii medicul de familie preia rolul de lider (n soluionarea problemelor de sntate a comunitii" anali91nd prevalena lor" cunosc1ndu@le cau9ele i cile mai raionale de soluionare. Pers!ana de influen'/. Medicul de familie este persoana (n9estrat cu cunotine (n domeniul sntii publice i Coac un rol de catali9ator" mediator i or#ani9ator al colaborrii (ntre diferite sectoare pentru soluionarea problemelor de sntate a comunitii =de eF. soluionarea problemelor de sntate a copiilor necesit implicarea sectorului de educaie public" administraiei publice locale" specialitilor consultani i a medicului de familie>. C!munica !r. ?n mai multe situaii medicul de familie va comunica cu publicul" cu conducerea comunitii cu privire la impactul deci9iilor luate asupra sntii populaiei din comunitate.

0.3

+roiect. ,.

.ntre%ri pentru autocontrol


0. $ai caracteristica modelelor utili9ate (n definiia sntii. AFplicai esena lor. $escriei avantaCele i de9avantaCele. .. $efiniia sntii conform 7MS. 4vantaCele i de9avantaCele. $omeniile de aplicare. <. Anumerai i caracteri9ai factorii care determin sntatea. Care este ponderea lor (n condiionarea sntii| 2. Anumerai i caracteri9ai factorii sociali care influenea9 sntatea. 3. $escriei elementele conceptului contemporan al determinantelor sntii. 8. $ai eFplicaie relaiilor dintre capacitile funcionale ale or#anismului (n relaie cu sntatea i boala. $in perspectiv crui model utili9at (n definiia sntii este abordat problema| :. Caracteri9ai etapele de tran9iie de la sntate la boal. Numii activitile medicului de familie relevante etapelor enumerate. 5. $ai eFplicaie relaiilor dialectice dintre sntate i boal. 6. Caracteri9ai elementele principale ale modelului de H(ncredere (n sntateB (n sc&imbarea comportamental. !a ce (ntrebare se obine rspunsul utili91nd acest model| 0/. Caracteri9ai elementele principale ale modelului transteoretic sau Hal etapelor de sc&imbareB (n sc&imbarea comportamental. !a ce (ntrebare se obine rspunsul utili91nd acest model| 00. Anumerai i caracteri9ai elementele constructului celor 3 H4B utili9at (n consilierea comportamental. 0.. Anumerai i dai caracteristica criteriilor utili9ate (n stabilirea dia#nosticului de sntate. 0<. 4r#umentai importana stabilirii dia#nosticului corect al strii de sntate. 02. Numii i caracteri9ai activitile de caracter preventiv (n practica medicului de familie. 03. Care este obiectivul principal i care sunt elementele@c&eie ale promovrii sntii| 08. $ai definiiile profilaFiei primare" secundare i teriare. 0:. Anumerai i caracteri9ai trei roluri@c&eie (n domeniul sntii pe care le Coac medicul de familie la nivel comunitar (n promovarea sntii i profilaFia maladiilor.

0.8

+roiect. ,.

Referine.
0. Bort9" E.M." Biolo#ical Basis of $eterminants of 'ealt&. 4m } +ublic 'ealt&" .//3. 63=<> p. <56@<6.. .. C&icu" ,." Comunicarea@Alement )mportant (n +romovarea Sntii" in Comunicarea (n +romovarea Sntii" (n Situaii de *isc i de Cri9. .//6" USMF Nicolae Testemianu C&iinu. p. :@00. <. Curocic&in" G." Comunicarea +entru Sc&imbarea Comportamentului (n Sntate" in Comunicarea (n +romovarea Sntii" (n Situaii de *isc i de Cri9. .//6" USMF Nicolae Testemianu C&iinu. p. 2/@8<. 2. Green" !.4." G.A. FrIer" B.+. ayn" et al." T&e Acolo#I of Medical Care *evisited. Ney An#land }ournal of Medicine" .//0. <22=.8> p. ./.0@./.3. 3. 'ealt&I +eople ./0/ Understandin# and )mprovin# 'ealt&. .//0" US $epartment of 'ealt& and 'uman Services Eas&in#ton" $C. 8. 'o#an C. !unneI }" G.}." !Inn }." Medicare beneficiaries costs of care in t&e last Iear of life. 'ealt& 4ff. " .//0. ./ p. 055@063. :. }ames" E.+.T." M. Nelson" 4. *alp&" et al." Socioeconomic determinants of &ealt& T&e contribution of nutrition to ineualities in &ealt&. BM}" 066:. <02=:/6<> p. 0323. 5. !a!onde" M." 4 Ney +erspective on t&e 'ealt& of Canadians. 0660" Govt of Canada 7ttaya. 85 p. 6. *estian" 4." $ia#nosticul de Sntate" in Ba9ele Medicinei de Familie" 4. *estian" Aditor. .//0" Aditura Medical Bucureti. p. 000@008. 0/. Social $eterminants of 'ealt&. T&e Solid Facts." *. EilKinson and M. Marmot" Aditors. .//<" Eorld 'ealt& 7r#anisation Copen&a#en. p. 0@<<. 00. Tulc&insKI" T.'. and A.4. ,araviKova" Capitolul )). AFtinderea conceptului de sntate public" in Noua Sntate +ublic. .//2" 4C4$AM)C +*ASS San $ie#o Ney orK Boston !ondra SIdneI ToKIo Toronto 56 p. 0.. E&ite G!" E.T.G.@b.B." T&e ecolo#I of medical care. N An#l } Med." 0680. .83 p. 553@56..

0.:

+roiect. ,.

Consultul centrat pe pacient. Comunicarea ca instrument important in practica medicului de familie.


Consult centrat pe pacient. /ntroducere.
)nterviul" sau consultul medical este un sc&imb de informaie relevant (ntre pacient i medic care condiionea9 (nele#erea suferinei pacientului" stabilirea corect a dia#nosticului i tratamentului i formarea unei relaii de (ncredere (ntre pacient i medic. ?n timpul carierei sale un medic efectuea9 mai mult de .//./// de consultaii medicale" comunicarea cu pacientul fiind c&eia succesului (n identificarea corect i re9olvarea po9itiv a problemelor pacientului" (mbuntirea re9ultatelor tratamentului i creterea satisfaciei a pacientului i a medicului. An#el i Mor#an =06:<> caracteri9ea9 consultaia pacientului ca pe cel mai Hputernic" important i compleF instrument de care poate dispune mediculB. )nterviul medical #enerea9 date i informaii importante despre pacient necesare pentru dia#nostic" mult mai frecvent dec1t eFamenul fi9ic i cel de laborator. $e aceea calitatea informaiei obinute influenea9 direct procesul clinic" determin datele necesare pentru deci9ia de tratament i prevenie" iar modelul interviului medical facilitea9 modul de transmitere a informaiei necesare pentru pacient i abilitatea pacientului de a participa (n actul de luare de deci9ie. ?n final" calitatea consultului medical determin formarea i meninerea relaiei po9itive (ntre medic i pacient" facilitea9 potenialul terapeutic i influenea9 la r(ndul sau calitatea informaiei transmise de pacient. $eci9ia de a consulta medicul de familie (i aparine pacientului. $in acest motiv" (n asistena primar pacienii vin la medic cu propria lor list de probleme" adesea necunoscut medicului de familie" care cuprinde diverse subiecte din diverse arii probleme de sntate i prevenie" probleme psi&olo#ice" sociale" Curidice" etc. Consultul medicului de familiei este po9iionat ca unul H6!lis icB" ce presupune inte#ritatea i indisolubilitatea fiecrui fenomen =simptom> i dependena lui de modul de viaa" condiiile sociale" familiale" economice .a. Spre deosebire de ali specialiti" medicul de familie este primul i uneori sin#urul purttor de cuv1nt al pacientului pentru perioade lun#i de timp" ce@i permite s (nelea# problemele pacientului (n ansamblul vieii sale i (n conteFtul familiei i comunitii de care aparine. )n mod tradiional societatea a reparti9atB at(t doctorului c(t i pacientului un model de comportament. $octorii au fost (nvestii cu putere" autoritate" respect" pentru a putea anali9a nevoile pacientului i a lua anumite deci9ii (n numele lui. +acientului i s@a oferit rolul de bolnav i dependentB total sau parial pentru perioade mai scurte sau mai lun#i de timpJ el a fost (ncuraCat s lase toat responsabilitatea pe seama doctorului. *olurile medicului i pacientului la ora actual au o tendin pentru 0.5

+roiect. ,. sc&imbare. Medicii tind s devin mai puin autocratici" oferind pacienilor mai mult autonomie i implic1ndu@i (n procesul de luare a deci9iilor. $e aici apare necesitatea de a revi9ui relaia (ntre pacient i medic" modul de abordare a pacientului i comunicare cu el pentru a aCun#e la relaia care ar fi mai benefic i de confort pentru pacient.
Modelul %iomedical.

Sistemul motenit de instruire a medicilor presupune concentrarea ateniei asupra factorilor medicali i biologici ai maladiei. 4ltfel spus" maladia este dia#nosticat" folosindu@se modelul biomedical 2sau biote(nologic5 centrat pe maladie1" ce este (ndreptit pentru condiiile de spital i (n 9ilele noastre. Medicul este (n9estrat cu cunotine (n anatomie" fi9iolo#ie" patolo#ie" clinic" etc. i instruit pentru dia#nostic i tratament al maladiilor. Avaluarea pacientului pentru stabilirea dia#nosticului se efectuea9 din punct de vedere a intereselor medicului" adic este aFat pe anali9a simptoamelor i sindroamelor. ?n acelai timp se accentuea9 importana diferitor investi#aii instrumentale i de laborator i tot mai important loc (l ocup te&nolo#iile medicale i informaionale noi. 4cest proces facilitea9 (nele#erea maladiei i comportamentului aberant ca deviere de la funcia fi9iolo#ic normal. +acientul este privit ca un obiect" corp biolo#ic" ce conine o sum de or#ane i sisteme de or#ane" care la moment nu funcionea9 corect. )nterviul medical (n acest ca9 se face din punct de vedere a timpul i condiiile de apariie" iradiere" etc. Modelul de consult este centrat pe medic" i este purtat din punct de vedere biomedical =modelul bolii>" i biote&nolo#ic. Al folosete (ntrebri de #enul HUnde v doare| C1nd a (nceput s v doar| $e c1t timp durea9| Ce v face sau ce v face ru|B. Modelul biomedical este efectiv din
Model biomedical Unde v doare| C1nd a (nceput s v doar| $e c1t timp durea9| Ce v face bine sau ce v face ru| Simptom simptom simptom sindrom sindrom dia#no9 Fi#.0. 4l#oritmul de dia#nostic biomedical.

sau

colectrii informaiei necesare medicului pentru a aprecia aceast dere#lare i cau9a ei semne" simptome"

bine

punct de vedere biolo#ic" dar completamente ignorea# conteFtul psi&olo#ic" social" cultural" spiritual al maladiei i ne#liCea9 rolul pacientului" suferinele i temerile lui (n de9voltarea" meninerea i re9olvarea procesului patolo#ic. 4cest model de abordare a pacientului a cunoscut multe din succesele medicale" (ns a cau9at i mult insatisfacie din partea pacienilor din cau9a i#norrii dimensiunilor umane. 4ccentul se pune pe corpul pacientului" nu pe persoana acestuia i eFclude maCoritatea aspectelor psi&olo#ice i sociale ale persoanei. Modelul biomedical se reduce la (nele#erea maladiei" adic la dimensiuni biolo#ice" fi9iopatolo#ice" anormaliti structurale i funcionale a esuturilor i or#anelor i i#nor (nele#erea bolii" care este o noiune ampl ce include suferinele i eFperiena personal a pacientului" #1ndurile i 0.6

+roiect. ,. sentimentele" comportamentul sc&imbat al unei persoane care nu se simte bine. $eficienele abordrii centrate pe medic au fost ilustrate (n multiple studii care au artat ca 86L de pacieni nu sunt lsai s finise9e pl1n#erile i (n#riCorrile cu care s@au pre9entat la medic" fiind (ntrerupi (n mediu dup 05 sec. de la (nceputul relatrii =BecKman et FranKel" 0652" Marvel et al" 0666>. !a finele interviului (n .0L de ca9uri au aprut probleme noi" care nu au fost de9vluite la adresare" sau pe parcursul interviului =E&ite et al. 0662> ?ntre i de pacieni au raportat c au primit mult mai puin informaie medical dec1t au dorit" (n special cu referire la riscul i beneficiul tratamentului medical =Ford" Sc&ofield" and 'ope" .//<>. 6 din 0/ pacieni nu au primit eFplicaii referitor la tratamente sau investi#aii =BraddocK et al" .///>. Medicii consider c din consultul medical de ./ min. ei folosesc 6@0/ min pentru educaia pacientului =eFplicaii i informaii referitor la maladie" etc.>" realitatea fiind mai puin de . min =studiu de audio@ i video@ (nre#istrare a consultului medical" Eait9Kin '." 0653>.
Modelul %iopsi)osocial.

Geor#e An#el =06::>" unul din promotorii modelului biopsi&osocial" a menionat ca pentru a (nele#e pacientul i a rspunde adecvat la suferinele lui medicul trebuie s apele9e concomitent la esena biolo#ic" psi&olo#ic" si social a maladiei. Al a oferit prioritate abordrii &olistice a pacientului" nediminu1nd importana" dar (n acelai timp critic1nd abordarea prea Hte&nicB a pacientului (n modelul medical ce predomina (n societate din miClocul secolului {{. Modelul biopsi&osocial presupune abordarea at(t a maladiei (n sine c(t i a pacientului care are maladie. 7 anumit maladie (nseamn semnele comune pe care le au diferii pacieni cu aceeai maladie" (ns fiecare persoan (n parte are o eFperiena unic a bolii" care se eFprim prin afectarea diferit a psi&icului pacientului =depresie" vinovie" fric pentru viitor" indi#nare" s.a.>" relaiilor (n familie" capacitate de munc" relaiilor sociale" s.a. 4nume specificul activitii medicilor de familie ba9at pe continuitate i meninere a unei le#turi de lun# cu pacienii permite o abordare &olistic" eF&austiv i biopsi&olo#ic a pacientului i problemelor lui. Medicii cunosc comportamentul pacientului pe
Model biopsi&osocial Ce v (n#riCorea9 mai mult| Cum aceasta v afectea9 viaa| Ce credei c este aceasta| Cum considerai" cu ce v pot aCuta|

durat

parcursul maladiei" mediul social i particularitile psi&olo#ice ale familiei lui. Ai caut po9iia corect (n interaciune cu pacientul pentru a@i fi de aCutor c(t mai mult posibil" abord1nd maladia (n conteFtul eFperienei personale i valorilor psi&olo#ice" sociale" culturale" spirituale a pacientului" (nele#1nd cum ele influenea9 sau sunt influenate de maladie. Cum este afectat viaa social" de familie" sau personal a pacientului (n conteFtul maladieiJ care sunt temerile pacientului i dac este sau nu pre9ent dorina de a 0</

+roiect. ,. aCuta la sistarea procesului patolo#ic. ?n acest sens a aprut conceptul de consultaie centrat pe pacient" sau model biopsi&osocial al interaciunii medic@pacient" cu abordarea procesului patolo#ic din punct de vedere a necesitilor i interesului pacientului. Mis&ler =0652> i Aric Cassell =0653> menionea9 c orice istorie a bolii are dou dimensiuni care trebuie de (neles pentru a re9olva problema pacientului ; corpul i persoana" acord1ndu@i prioritate e0perienei unice a pacientului referitor la maladie. ?ntrebrile tipice puse pentru a eFplora eFperiena pacientului sunt HCe v (n#riCorea9 mai mult| Cum aceasta v afectea9 viaa| Ce credei c este aceasta| Cum considerai" cu ce v pot aCuta|B. ?n felul acesta medicul centrat pe pacient de9vluie patru caracteristici de ba9 a eFperienei bolii sentimentele pacientului" (n special temerile lui referitor la problemele de sntate ideile pacientului despre ce este ru efectul bolii asupra activitii 9ilnice ateptrile pacientului de la medic.

)nte#rarea ambelor concepte i de9voltarea aptitudinilor specifice pentru a aCuta pacientul s@i de9vluie propriile idei" ateptrile i sentimentele" folosind un comportament de facilitare i evit1nd atitudini de descuraCare asi#ur at(t succesul consultului medical c(t i" ce nu e mai puin important" satisfacia pacientului. Folosirea corect a metodei centrat pe pacient" conduce la o cretere semnificativ a satisfaciei pacientului i de asemenea a medicului" facilitea9 colectarea calitativ a anamne9ei i re9ult (n efecte dorite al tratamentului.

!articularitile consultul medical


Consultul medical este un dialo# a doi eFperi. Avident" medicul este eFpert din punct de vedere al cunotinelor medicale" dia#nosticului i actului terapeutic. ?ns i pacientul este eFpert (n datele pe care le aduce cu el informaia i eFperiena (n sentimente" sen9aii" ateptri" temeri. +entru ca o consultaie s aib succes medicul i pacientul trebuie s colabore9e" s fac sc&imb de informaie asupra subiectului (n discuie" s accepte (mpreun msurile care trebuiesc luate i s comunice eventualele consecine ale deci9iei luate. +rocesul de consultaie medical de re#ul decur#e prin alternarea modelelor medical si biopsi&osocial. $e obicei" medicul folosete (nt1i modelul bolii i ulterior trece la problema pacientului" (n ca9 c el nu a oferit informaie suficient. ?n mod normal" interviul trebuie s pro#rese9e de la modelul centrat pe pacient la modelul centrat pe medic. Medicul va (ncepe prin a eFplora problema pacientului idei" concepte" ateptri" sentimente" #1nduri" efecte (nele#erea eFperienei de boal a pacientului

?nele#1nd problema" el va ti cum s (i urmreasc obiectivul propriu" aplic1nd modelul biolo#ic al bolii pentru a aCun#e la dia#nostic simptome" semne" investi#aii 0<0

+roiect. ,. dia#nostic diferenial. ?ns" nu este necesar o anumit secvenialitate" cum ar fi eFplorarea problemei pacientului i ulterior de9voltarea obiectivelor medicului. )nterviul =condus i controlat de medic> poate reveni (n orice moment la modelul necesar pe tot parcursul interviului. +acientul poate lansa semnale " (n orice moment al procesuluiB. $ac" de eFemplu" el descoper c motivul adresrii pacientului este obinerea unui certificat medical pentru o boal deCa cunoscut" nu este necesar s se urmreasc aceast secvenialitate. AFist situaii c1nd interviul nu poate fi controlat" sau este controlat cu dificultate. AF. c1nd pacientul este #uraliv" sau medicul este eFtrem de autoritar. 4a interviu poart denumirea de interviu disfuncional. )nte#rarea modelelor centrate pe medic i centrate pe pacient aCut la (nele#erea similar de ctre medic i pacient a problemei pre9entate" prioritilor i scopurilor tratamentului" rolului medicului i pacientului (n atin#erea acestui scop. $eci9ia final (n ce privete modificarea comportamentului pacientului" cum ar fi preluarea tratamentului continuu" controlul #licemiei" lipidemiei" etc." sc&imbarea modului de via =sistarea fumatului" micorarea ponderii" .a.> se ia de pacient" medicului revenind rolul de avocat" sau sftuitor. ?n ca9ul acesta re9ultatul final are mult mai mari anse de fi po9itiv. Metoda centrat pe pacient" inte#r1nd modelul bolii i problema pacientului" are o aplicabilitate universal (n asistena primar i aduce cu sine creterea satisfaciei pacientului" acurateea simptomelor i istoriei maladiei" precum i re9ultate mai bune (n tratament" re9oluia mai rapid a simptomelor" micorarea numrului de vi9ite ulterioare pentru aceeai problem" micorarea dorinei pacientului de a cuta alt opinie sau de a@i sc&imba medicul de familie =problema Ht1r#ului de doctoriB" sau Hcolecionare de doctoriB> +e parcursul ultimilor trei9eci de ani au fost acumulate suficiente dove9i tiinifice privind importana anumitor aptitudini de consultare a pacienilor" c1t i despre necesitatea implicrii mai active a pacientului (n stabilirea i soluionarea problemelor sale de sntate. ?n ba9a modelelor de comunicare cu pacientul care au fost populare (n ultimele decenii =SAGUA" Cal#arI@Cambri#e" A2" comunicarea centrat pe pacient" modelul trifuncional> (n anul 0666" un #rup de lideri (n medicina de familie au formulat i identificat elementele eseniale" scopurile i aptitudinile necesare pentru un interviu medical eficient 'ormarea relaiei eficiente ntre medic i pacient ba9at pe abordare centrat pe pacient aFat at(t pe maladie c(t i pe eFperiena pacientului privind maladia" in1nd cont de sentimentele" ideile i valorile pacientuluiJ Construirea dialogului (n modul care ar permite pacientului s@i eFprime completamente #(ndurile i ideile fr a fi (ntreruptJ

0<.

+roiect. ,. Colectarea informaiei cu folosirea inteli#ent a (ntrebrilor desc&ise i (nc&ise" clarificare i re9umarea informaiei" (ncuraCare i ascultare activ cu folosirea limbaCului verbal i nonverbal =eF. contactul vi9ual" etc.>J /nelegerea vi#iunii pacientului (n conteFtul statutul socioeconomic" spiritual" cultural" de v(rst si seF i reflectarea sentimentelor i valorilor pacientului" (n#riCorrilor i ateptrilorJ =nformarea pacientului (n limb (neleas" cu verificarea (nele#erii i (ncuraCarea (ntrebrilorJ %binerea acordului i nelegerii n re#olvarea problemelor pacientului cu (ncuraCarea de participare (n luare de deci9ii" verificarea complianei i dorinei de a urma planul fiFat i identificarea resurselor i suportului posibilJ /nc(eierea consultului cu verificarea problemele discutate i planificarea vi9itelor urmtoare. Modelele eFistente de comunicare cu pacientul sunt bine descrise (n literatura de specialitate =Nei#&bour 066." +endelton et al 0652" Steyart et al .//<" Silverman et al .//3>. Toate modelele (mprtesc concepte similare (n privina necesitii de a (nele#e nu numai maladia pacientului" dar i a sentimentelor i ateptrilor lor" ce la r1ndul sau aCut la determinarea aciunilor celor mai corecte i benefice pentru fiecare pacient (n parte. ?n particular" modelul Cal#arI Cambrid#e" formulat (n ba9a dove9ilor" a devenit un #&id recunoscut i utili9at pe lar#. Al detalia9 etapele consultului medical i specific abilitile de comunicare pentru fiecare etap. ?n total G&idul Cal#arI Cambrid#e (ncadrea9 aproFimativ :/ de elemente ce influenea9 comunicarea medic@pacient" formulate (n diferite studii.
?)idul Calgar@ Cam%ridge

G&idul const din 3 elemente de ba9 a interviului centrat pe pacient care corespund etapelor consultului medical 0. )niierea interviului .. Colectarea informaiei <. Formarea relaiei 2. AFplicaii i planificare 3. ?nc&eierea sesiunii AFaminarea fi9ic face parte din cate#oria centrat pe medic.

0<<

+roiect. ,.

NB $eprinderile de comunicare pentru fiecare etap a consultului medical sunt introduse (n boFe. I. Iniierea c!nsul ului 1. Asigurai condiiile iniiale pentru o relaie po#itiv
a. Salutai pacientul i (ntrebai numele lui b. +re9entai@v i apreciai

2. scopul

c. $emonstrai respectul i interesul pentru pacient" asi#ura i confortul pacientului a. )dentificai problemele pacientului (ncep1nd interviul cu (ntrebri desc&ise =eF. Ce problem v@a fcut s v adresa i|B" sau Ce a i dori s discutm a9i|B" sau Cu ce v pot aCuta|B" etc.> b. 4scultai atent pl(n#erile pacientului fr a@l (ntrerupe i direc iona rspunsul pacientului c. Confirmai pl(n#erile i verificai dac sunt i alte probleme =eF. 4a dar" cefalee i slbiciune. Mai e ceva|B> d. Ne#ociai a#enda lu(nd (n considerare necesitile at(t ale pacientului c(t i a medicului =eF. c(t timp avei pentru consult" ce probleme ar vrea pacientul s discute" i ce probleme ar vrea medicul s verifice ; monitori9area T4" #licemia" vaccinare" etc.>

=dentificai adresrii pacientului

II. inf!rmaiei 1. 30plorarea problemelor pacientului

C!lec area

0<2

+roiect. ,.
a. ?ncuraCai pacientul s vorbeasc despre istoricul maladiei de la primele semne p(n (n pre9ent cu cuvinte proprii b. Folosii alternarea (ntrebrilor desc&ise i (nc&ise c. 4scultai atent" fr a (ntrerupe pacientul" permi 1ndu@i sa fac pau9e d. Facilitai rspunsurile pacientului cu (ncuraCare verbal i nonverbal" prin pau9e de tcere" repetri a ultimilor cuvinte a pacientului" parafra9ri i interpretri e. 7bservai semnele verbale si nonverbale =limba corpuluiB" vorbirea" eFpresia fe ei> f. Clarificai relatrile pacientului care sunt neclare =eF. Ce ave i (n vedere c(nd spunei cefaleeB|B> #. *e9umai periodic informaia pentru a verifica dac a i (n eles corect informa ia pre9entat invit1nd pacientul s v corecte9e &. Folosii (ntrebri i comentarii simple" evit1nd Car#onul profesional i. Stabilii datele i consecutivitatea evenimentelor

2.
a.

Deprinderi adiionale pentru nelegerea vi#iunii pacientului


determinai i anali9ai ideile pacientului =ce crede despre cau9a maladiei" etc.> (n#riCorrile pacientului ateptrile pacientului referitor la fiecare problem pre9entat" scopurile" etc.> efectele cum problemele afectea9 via a pacientului

III.

S ruc uri#a rea c!nsul ului

b. ?ncuraCai pacientul s@i eFprime sentimentele

1. %rgani#area consultului
a. *ecapitulai fiecare se#ment de informaie sau proces al consultului (nainte de a trece la urmtoarea etap pentru a asi#ura (n ele#erea reciproc a informa iei pre9entate b. Trecei de la o etap a consultului la alt prin notificri sau semen clare

2. Asigurarea desfurrii consultului8


a. structurai consultul (n consecutivitate lo#ic b. inei cont de timpul re9ervat pentru interviu si nu v abate i de la tem

IV. .!rmarea relaiei

0<3

+roiect. ,. 1. 'olosirea corect a comportamentul nonverbal


a. $emonstrai comportamentul nonverbal corespun9tor 9 9 9 Contactul vi9ual" eFpresii faciale +ostura" po9iia i micrile corpului ,olumul vocii" intonaia i vite9a vorbirii

b. $emonstrai confidena corespun9toare

2.

'ormarea relaiei de ncredere


a. acceptai i nu preCudecai vi9iunile i sentimentele pacientului b. demonstrai empatie pentru a comunica (nele#erea i compasiunea pentru sentimentele pacientului c. demonstrai suportul necesar eFprimai (n#riCorarea" (nele#erea i dorin a de a aCuta pacientul d. abordai tacticos temele neplcute" durerea fi9ic

3.

=mplicarea pacientul n procesul consultului medical


a. ?mprtii presupunerile =#(ndurile> cu pacientul =eF. Au cred c> b. AFplicai necesitatea i procedura eFaminrilor" asi#ura i@v cu acordul pacientului

V.

E-plicarea "i planificarea 1. Acordai informaia necesar) compre(ensiv) i corespun#toare


a. ,erificai (nele#erea informaiei de ctre pacient b. ,erificai cunotinele iniiale despre maladie c. ?ntrebai pacientul de ce informaie mai are nevoie =etiolo#ie" pro#no9a" etc.> d. $ai eFplicaii la timpul potrivit =nu dai sfaturi si informa ie sau asi#urri premature>

2.

Asigurarea nelegerii i reinerii informaiei de ctre pacient


a. $ai eFplicaii discrete =cuantificateDdo9ate> b. +re9entai un plan eFplicit de pre9entare a informa iei =eF. Sunt trei lucruri importante de discutat ast9i. +rimul> c. *ecapitulai i repetai informaia pre9entat pentru fortificarea (n ele#erii d. Folosii limba simpl" (neleas pentru pacientJ evitai Car#onul medical" sau eFplica i@ l pe cel folosit e. Folosii metode vi9uale de informaie dia#rame" modele" sc&eme" informa ie scris" instruciuni f. ,erificai (nele#erea informaiei pre9entate prin ru#mintea de a o repeta" sau itera (n cuvinte proprii. Clarificai informaia dac e necesar

0<8

+roiect. ,. <. Asigurarea consensului n lumina vi#iunii pacientului pentru crearea unui plan de tratament confortabil) ce ine cont de sentimentele i gndurile pacientului referitor la informaia primit i ncura*ea# interaciunea
a. 7ferii eFplicaii ce in de problemele i ateptrile pacientului b. ?ncuraCai pacientul pentru participarea activ (n interviu =eF. s pun (ntrebri" s cear eFplicaii" s@i eFprime dubiile" etc.> c. 7bservai i rspundei la semnele verbale i nonverbale =dorin a pacientului de a pune (ntrebare" distresulDfrustrarea" eFcesul de informa ie" etc.> d. 7bservai i rspundei la reaciile i sentimentele pacientului" #(ndurile lui la informaia primit a. ?mprtii ideile proprii cu pacientul b. )mplicai pacientul

!. Cu a r

ea mutual a deci#iilor

7ferii su#estii i opiuni i nu prescriei indicaiiDdirective ?ncuraCai pacientul s contribuie cu ideile proprii i su#estii AFprimai po9iia personal referitor la opiunile posibile 4preciai preferinele pacientului

c. Ne#ociai planul acceptat mutual

d. ,erificai dac pacientul accept planul i dac nu are (n#riCorri

VI. .inisarea in er$iului 1. lanificarea vi#itelor ulterioare


a. 4preciai pasul urmtor pentru pacient i medic b. AFplicai posibilele efecte nedorite" aciunile (n ca9ul lor i semnele la care e necesar adresarea la medic

2.

.erificarea final
a. *ecapitulai interviul pe scurt i clarifica i planul de tratament b. ,erificai acordul pacientului cu planul de tratament i necesitatea corec iilor.

!ro%lemele care apar n procesul consultaiei.


BIrne i !on# =06:8> au demonstrat c cel mai frecvent motiv a unei consultaii nereuite este incapacitatea medicului de a afla motivul principal al adresrii pacientului la medic. Capacitatea de a 0<:

+roiect. ,. asculta activ pacientul la (nceputul consultaiei permite stabilirea mai eFact a motivului adresrii i #arantea9 o consultaie mai reuit" care satisface ateptrile pacientului. ?n aa ca9 consultaia devine mai eficient" medicul primete mai mult informaie necesar pentru evaluarea i soluionarea problemei" de asemenea stimul1nd implicarea pacientului (n procesul de consultaie" crete i nivelul rspunderii acestuia. Conform studiilor" (n practica #eneral pacienii (n timpul unei consultaii eFprim de la 0". p1n la <"6 din problemele proprii. Aste evident c problema de ba9 poate s nu fie enunat la (nceputul consultaiei. Cu toate acestea" pacientul vorbete (n mediu 05 secunde la (nceputul consultaiei" p1n a fi oprit de medic" i doar .< procente din pacieni sunt (n stare s defineasc motivul principal al adresrii la medic la etapa iniial a consultaiei. ?n conclu9ie" este foarte important ca pacientului s@i fie permis s vorbeasc i s nu fie (ntrerupt la (nceputul consultaiei $e obicei pacientul nu vorbete mai mult de dou minute" dac medicul nu (l (ntrerupe. Felul (n care pacientul pre9int problemele sale" c1t i emoiile (n acest moment ; totul este foarte important pentru evaluarea problemei. 7 alt problem des (nt1lnit ; este dominarea medicului n timpul consultaiei. Aste foarte important ca pacientul s simt responsabilitatea i s participe activ la definirea planului de tratament. Cu toate acestea (n procesul unei consultaii tradiionale de cele mai multe ori medicul ia asupra sa responsabilitatea pentru indicarea tratamentului iar pacientul doar ascult pasiv indicaiile. Succesul consultaiei deseori depinde i de factori necondiionai de medic. +eter Tate consider c consultaiile pot eua din urmtoarele cau9e a. timpul insuficientJ b. (ntreruperea consultaiei de ctre alt persoanJ c. contact nesatisfctor la (nceputul consultaieiJ d. consultarea D eFaminarea a mai mult de o persoan =mama i copilul" soul i soia>J e. pacientul este (ntr@o stare de nervo9itate =medicul se afl (ntr@o stare de nervo9itate>J f. consultarea aa@numitor pacieni HdificiliBJ #. pacientul se ateapt s@l consulte alt medicJ &. consultaia se efectuea9 searaJ i. eFistena barierelor lin#vistice. $ac medicul evaluea9 aceste aspecte (n mod corespun9tor" (i perfecionea9 continuu capacitile sale de comunicare" acesta va putea efectua mai multe consultaii reuite" reali91nd toate obiectivele care" conform opiniei lui $. +endleton" trebuie s fie cuprinse (n fiecare proces de consultare (ntreprins de medicul de familie 0. $efinirea cau9ei adresrii la medicJ .. $iscutarea altor probleme de sntate posibileJ <. )dentificarea variantelor corespun9toare pentru soluionarea problemelorJ 2. Stabilirea unui acord cu pacientul i convin#erea acestuia c aceasta este soluia optimJ 0<5

+roiect. ,. 3. )mplicarea pacientului (n soluionarea problemeiJ 8. Utili9area eficient a timpului i altor resurseJ :. Meninerea (n viitor a unei relaii str1nse i po9itive cu pacientul. $eprinderile de comunicare medic@pacient corelea9 cu re9ultatele serviciilor de sntate. Comunicarea eficient (n practica clinic (n tandem cu sc&imbrile structurii i funcionrii instituiilor medicale pot duce la sporirea calitii serviciilor medicale" satisfaciei at1t a pacienilor c1t i a medicilor. 7r#ani9aiile internaionale pentru educaie medical (naintea9 cerine unificate pentru de9voltarea abilitilor de ba9 (n comunicare i de9voltarea relaiilor inter@personale. Te&nicile i procedeele de comunicare pot fi (nvate i trebuie s deveni parte inte#ral a artei i tiinei de a vindeca" iar interaciunea medic@pacient (n timpul consultaiei medicale s poarte un caracter or#ani9at.

Te)nici de comunicare eficient n cadrul consultului medical n practica medicului de familie.


. Comunicarea medic0pacient

C&eia relaiei medic@pacient este comunicarea eficient" ce aCut la identificarea corect i discutarea concret a problemei pacientului" meninerea relaiei eficiente de (ncredere i de lun# durat. )nteraciunea (ntre pacient i medic se efectuea9 (n timpul consultaiei medicale" re9ultatele creia depind de modul cum este condus consultaia" modul (n care medicul i pacientul se comport unul fa de cellalt (n timpul consultaiei" c(t i de nivelul de (nele#ere a comportamentului verbal i celui nonverbal. Comunicarea este un proces cu dublu sens sub(nele#e sc&imbul de informaie (ntre pacient i Aste un proces prin care primim i transmitem intenional" cu oarecare scop" sau fr a vrea" neintenional. )nformaia poate fi transmis verbal ; prin cuvinte. Cuvintele sunt (ncrcate cu sensuri" intenii" presupuneri" ima#inaie" sentimente i emoii" empatie" cldur" respect =sau nu>" sensibilitate la reacia altor persoane =sau nu>. metaverbal ; prin tonul i volumul vocii" intonaie" vite9a vorbirii. nonverbal ; prin eFpresia feei" postura corpului" #esticulare. Comunicm c&iar i atunci c1nd nu vorbim" c(nd pstrm tcerea =ea de asemenea av(nd semnificaie psi&olo#ic>. +ersoanele cu diferit situaie economic" naionalitate sau ras eFprim la fel starea de furie" sc1rb" fericire sau (n#riCorare prin eFpresia feei" postur sau sc&imbarea vocii pe care le putem recunoate uor. Conform studiilor" numai 0/L de informaie este transmis pe cale verbal. 6/L de informaie se percepe pe cale nonverbal sau metaverbal. $e re#ul" informaia verbal trebuie s corespund cu informaia 0<6
Schimbul de informaie: Verbal nonverbal Intenional non-intenional

i medic. mesaCe

+roiect. ,. nonverbal. Aa poate fi intenional =prestat cu un anumit scop i deliberativ> i non@intenional =ascuns>. *spunsul HbineB la (ntrebarea Hcum v simiiB a pacientului ce evit privirea direct (n oc&i" rspunde monosilabic =HdaB sau HnuB>" cu voce monoton" cu eFpresia feei trist" denot discordan (ntre informaia verbal i cea nonverbal i ascunde (n sine o stare de depresie" sau o problem pe care pacientul o ascunde. 7 comunicare eficient (ntre pacient i medic are ca scop colectarea informaiei veridice" ce se obine prin stabilirea unei relaii de (nele#ere i sinceritate ba9ate pe principiile de (ncredere reciproc" empatie i confidenialitate. +acientul vrea s fie ascultat" s fie informat" s nu fie #rbit" s fie (neles i s participe (n luarea deci9iilor. Numai (n acest ca9 medicul poate obine re9ultate po9itive i (n procesul medical. ?n felul acesta" consultaia medical" care are ca scop final satisfacia pacientului" este instrumentul principal cu care medicul (i poate atin#e scopul profesional. Cunoaterea i folosirea eficient a procedeelor interviului medical este esenial i aCut medicul (n procesul de stabilire a unei relaii de lun# durat cu pacientul" dia#nostic" tratament i compliana pacientului (n sc&imbarea comportamentului. Un profesionist necesit abiliti speciale pentru a menine" facilita i diriCa o conversaie" (ncuraCa i crea atmosfera de sinceritate" (ncredere i respect fa de pacient. 7 comunicare corect este mult mai important pentru un dia#nostic corect" dec1t numai folosirea" c&iar i perfect" a metodelor de eFaminare clinic sau paraclinic.
'. Te)nici de comunicare utili&ate n interviului medical

Un interviu medical are ca ba9 < funcii principale" formulate (n 066/ de Bird i Co&en@Cole 0. Colectarea datelor pentru (mbuntirea (nele#erii problemelor pacientului .. Formarea relaiei eficiente (ntre pacient i medic" rspunsul la emoiile pacientului <. Aducaia pacientului (n cunotine despre maladie i implementarea planului de tratament" motivaia pentru modificarea comportamentului =mana#ementul comportamentului>

Ta&. ,. O&iec i$ele "i deprinderile necesare %n dependen'a de func'ia in er$iului medical. 8dup/ >ird si C!6en@C!le; ,<<19
.uncia I. c!lec area da el!r pen ru %nele+erea pr!&lemei pacien ului II. r/spuns la em!'iile pacien ului III. educa'ia pacien ului "i influen'area c!mp!r amen ului

02/

+roiect. ,.
O&iec i$ele a. colectarea datelor veridice a. formarea i meninerea b. identificarea problemei relaiei eficiente pacientului" dia#nosticul b. reducerea obstacolelor (n i rspunsului pacientului comunicare la (mbolnvire c. satisfacia pacientului d. aderarea la tratament e. micorarea distresului f. detectarea i mana#ementul maladiilor psi&ice #. satisfacia medicului &. (mbuntirea re9ultatelor finale 0. (ntrebri (nc&iseDdesc&ise .. facilitarea <. clarificarea 2. verificarea 3. identificarea problemelor noi sau HascunseB 8. #enerali9area 0. .. <. 2. 3. reflectarea le#itimarea suport parteneriat eFprimarea respectului a. (nele#erea de ctre pacient al maladiei sale b. pre9entarea opiunilor de tratament c. implicarea activ a pacientului (n procesul de tratament d. aderarea pacientului la planul de tratament =urmarea tratamentului medicamentos" sc&imbarea modului de via>

Deprinderile

A. Educa'ie %n maladie: 0. aprecierea cunotinelor iniiale .. pre9entarea dia#nosticul <. rspuns la emoii 2. verificarea cunotinelor de ba9 3. verificarea (nele#erii >. Ne+!cierea "i men'inerea planului de ra amen 0. verificarea informaiei .. descrierea scopului i planurilor <. verificarea (nele#erii 2. aprecierea preferinelor pacientului 3. stabilirea unui plan de tratament 8. prevenirea eecului C. M! i$a'ia de neaderare a pacien ului 0. verificarea aderrii .. identificarea cau9elor neaderrii <. ne#ocierea soluiilor 2. stabilirea acordului de intenii

/. Colectarea informaiei pentru nelegerea pro%lemei pacientului.


+roblema principal pe care o re9olv medicul (n procesul unei consultaii medicale este (nele#erea problemei pacientului. +entru aceasta sunt necesare abiliti de obinere a informaiei precise i eficiente" care const din abilitate de ascultare" (nele#erea corect a celor spuse i celor nespuse" abiliti de Ha vedeaB pentru a (nele#e mai bine necesitile pacientului i pentru un dia#nostic corect. )nterviul centrat pe pacient presupune posedarea a c1torva competene de comunicare de ba9 din care dou cele mai importante sunt abiliti de a pune (ntrebri i a forma relaia (ntre medic i pacient. $eprinderile de comunicare care re9ult (n eFpresia spontan a #1ndurilor pacientului includ ase elemente de ba9 @ @ @ tcere (ncuraCare nonverbal rspuns neutral =facilitare nonverbal> 020

+roiect. ,. @ @ @ reflectarea =ecou> cerere recapitulare =re9umare>

+rimele trei (ncuraCea9 pacientul s vorbeasc dar nu permit medicului s se ad1nceasc (n subiectul atins de pacient i s(nt folosite (n prima fa9 a interviului medical. Ultimele trei presupun posibilitatea de a discuta mai detaliat un anumit subiect i a (ncuraCa pacientul s se concentre9e asupra subiectului. Fiecare din ele vor fi discutate mai Cos (n diferite etape a interviului medical. a. C!municarea n!n$er&al/. ?nele#erea semnalelor nonverbale sunt eseniale at1t pentru pacient" c(t i pentru un medic de familie. Un clinician ce demonstrea9 interesul fa de pacient prin contactul vi9ual adecvat (n timpul conversaiei" ascult atent i are o postur i comportament ce arat interes (n cea ce spune pacientul are mai mare succes i (ncredere dec(t medicul care citete" sau notea9 (n fia medical (n timp ce pacientul (i de9vluie problema" se Hretra#eB dup masa de scris" sau bea cafea (n timp ce vorbete. Te&nici simple de comportament nonverbal sunt asociate cu satisfacia mai mare a pacientului" i indiferent de faptul c ele sunt binecunoscute i folosite des (n viaa de rutin" ele sunt de re#ul ne#liCate (n practica clinic contactul vi#ual adecvat 9 este unul din comportamentele cele mai importante i necesare (n comunicare care aCut la colectarea informaiei vi9uale i demonstrarea ateniei i interesului fa de partener. +rivirea direct (n oc&i pentru perioade ne(ndelun#ate de timp poate +entru a au9i pacientul i a citi indicii emoionali" medicul trebuie s priveasc pacientul direct. AFcepia se face pentru pacienii furioi" sau paranoici" pentru care contactul vi9ual eFcesiv poate fi apreciat ca provocare. folosirea adecvat a spaiului vertical i ori#ontal ntre medic i pacient ; asi#ur o comunicare desc&is" la e#al. =AF. Medicul st (n picioare c1nd pacientul st pe scaunJ medicul st prea departe sau prea aproape de pacient" etc.> postura corpului indic receptivitate i dorin de a asculta pacientul. Postura deschis, fr ncruciarea braelor sau picioarelor, cu capul i corpul puin aplecat nainte spre pacient predispune la o comunicare sincer. &. C!municarea $er&al/ +entru meninerea i diriCarea unei comunicri eficiente este necesar de a folosi corect i (n situaii potrivite" (ntrebrile (nc&ise =care presupun rspunsul HdaB sau HnuB> sau desc&ise =ce nu pot fi rspunse cu HdaB sau HnuB" i necesit un rspuns desfurat>. 1# $ntrebri desc*ise# 02.

+roiect. ,. Un interviu medical de obicei se cu (ntrebri desc&ise" adic acele care nu pot rspunse cu HdaB sau HnuB. Ale se folosesc de colectare a informaiei i invit" sau provoac pacientul s@i formule9e #1ndurile" sentimentele i sen9aiile despre problema (n cau9 din punctul su propriu de vedere i cu cuvintele proprii. ?n acest fel pacientul pre9int problemele dup prioritate sau importan din punctul su de vedere" care deseori nu corespunde strii fi9ice apreciate de medic. EG. +acientul se pre9int cu dureri lombare" dar (n timpul consultaiei medicul #asete nivelul de T4 06/D00/" care din punctul lui de vedere are un impact mult mai periculos pentru viaa pacientului. ?ntrebarea (nc&is de tipul Havei cefalee|B" la care pacientul poate rspunde numai cu HdaB sau HnuB" ofer informaie insuficient. ?ncepei consultaia medical cu (ntrebri desc&ise" care se (ncep cu cuvintele Hce...|B i Hcum...|B ?ntrebrile desc&ise la (nceputul interviului medical aCut medicul s aprecie9e cau9a adresrii la medic" s cunoasc perceperea pacientului a problemei (n cau9 i temerile le#ate de maladie. )nformaia este preioas pentru stabilirea ipote9ei dia#nosticului i strate#ia mana#ementului ca9ului.
NB Avitai s Hintero#aiB pacientul 4scultai cu atenie i nu@l (ntrerupei +ermitei pacientului s@i eFpun #1ndul p1n la sf1rit. o Avitai (ntrebarea de ce|B ; ea presupune o (nvinuire de la bun (nceput i (mpiedic stabilirii rela iei de bunvoin. >reit8 DDe ce nu ai primit medicamenteleI5 De ce nu ai venit mai devremeIE &7G de ca#uri medicul ntrerupe pacientul n medie n numai 1H secunde dup nceputul povestirii) ce duce la colectarea incomplet a datelor) diminuarea nelegerii problemei pacientului. 2Aec?man et 'ran?el) 17H71 o / n EG: Ce problem va fcut s v adresai la medicI5 Cum apreciai,simii cefaleaI5 "punei9mi mai mult despre durerea care o simii5 Ce s9a nt:mplat apoiI5

(ncepe fi (n fa9a

$up fa9a nedirectiv iniial (n timpul creia pacientul vorbete fr s fie (ntrerupt despre problema ce (l preocup medicul recur#e pro#resiv la (ntrebri tot mai specifice" pentru a eFplora semnele specifice a maladiei. 2# $ntrebri nc*ise 3de precizare4 Ale presupun numai . rspunsuri ; daB sau nuB. ?ntrebrile (nc&ise se folosesc (n stadiul de colectare a informaiei pentru a specifica sau concreti9a informaia =eF. v1rsta pacientului> i aCut (nele#erea detaliat a simptomelor =intensitatea" locali9area" calitatea i evoluia (n timp a durerii>" situaiei familiale" situaiei sociale.
NB Nu pre9entai meniulB rspunsului >reit8 Durerea se transmite si n m:na st:ng atunci c:nd avei dureri n pieptI Corect8 C:nd avei dureri n piept) mai apar i alte sen#aiiI

EG: Avei dureri n abdomenI5 Caracterul durerii se modific la efort fi#icI5 'olosii medicamenteI5

la

02<

+roiect. ,.

4ncura5are $er&al/: o o o o D ovestii9mi mai mult despre cefaleeE D relungii v rog...E DDa9aE) DMm9(m...E) DA(a...E) JAineE) J/nelegE... 6epetarea ultimilor afirmaii a pacientului

5# $ncura are 3facilitare non/verbal4 Facilitarea este (ncuraCarea pacientului s@i continue descrierea folosind modul de (ntrebri desc&ise" sau diverse manevre metaverbale i nonverbale cum ar fi interCeciile" privirea" eFpresia feei" postura corpului" care arat cointeresare (n ceea ce vorbete pacientul. Aa motivea9 prelun#irea comunicrii i poate fi efectuat verbal si nonverbal.
4ncura5are n!n$er&al/: o o o Contactul vi#ual K privire atent) de ateptare 6spunsul de ncuviinare cu capul -cere

6# Clarificare (i direc"ionare
NB @ @

+rin (ncuraCare involuntar se pot descoperi probleme ascunseB ca alcoolismul" dependen de dro#uri" impoten" violen" etc. Nu folosii fra9a totul v@a fi bineB ; diminuea9 (ncrederea (n medic" demonstrea9 insuficien A{. de empatie Dai9mi voie s preci#e# ce ai spus... utei s9mi spunei c:nd a aprut alergia pentru prima datI

Se folosete pentru a clarifica sensul cuvintelor sau ideii eFpuse de pacient" afirmaiile neclare; inconsistente. C&iar i (n timpul fa9ei nedirective a interviului" folosind (ntrebri directive =de preci9are>" medicul poate (ntrerupe fluFul de informaie a pacientului pentru a clarifica aceast informaie =eF. datele cronolo#ice sau cantitative> $up (ntrebarea de clarificare medicul poate folosi de facilitare pentru a continua comunicarea.
A{. Ai spus c pruritul s9a intensificat n ultimii 293 aniI 3repetarea ultimii fraze4 Ai fi vrut s verific K ai spus c soul D9str se face agresiv c:nd folosete alcool. Ai putea s spunei mai mult despre aceastaI 3redirec"ionarea subiectului prin folosirea ntrebrii desc*ise4

tactica

NB

Clarificai dac ai (neles corect #1ndul pacientului 4Cutai pacientul s se re(ntoarc la ideea (nceput

7#

8erificarea#

022

+roiect. ,. Aste cea mai important parte a colectrii informaiei i cea mai puin utili9at. !imba de comunicare are o compleFitate de sensuri care pot s fie interpretate #reit. 4tenia medicului poate s se micore9e pe parcursul convorbirii i este pericol de a pierde detalii eseniale. ,erificarea este important pentru eFactitatea informaiei i durea9 de obicei numai c1teva secunde. Aa aCut medicul s AFprime (n fra9 scurt informaia deseori lun# i (nc1lcit 4Cut pacientul s sistemati9e9e tot ce a spus 4Cut s or#ani9e9e consultul (n ordine consecutiv Se folosete la necesitate de a conecta (nceputul discuiei cu discuia precedent Se folosete la trecerea de la o tem de discuie la alta
EG. HDai9mi voie s verificB..." sau HDup cum am neles din cele ce ai spus p:n acum...E) sau DAsa dar) aler#ia a aprut primvara" apoi fiecare an se (nrutea timp de ultimii .@< ani i credei c este le#at de stresul pe care l@ai avut. 7dat cu aler#ia a aprut i cefaleea" care (ncepea lent i se (nrutea (n c1teva 9ile. !a moment avei cefalee care v (ncurc s lucrai i s dormii.B

Se folosete atunci" c1nd medicul vrea sa sc&imbe direcia discuiei Se folosete la finele (nt1lnirii" subliniind temele cele mai importante.

9# Identificarea altor probleme 3suplimentare+ ascunse4 Geor#e An#el" internist i psi&analist" consider (ntrebarea HCe probleme v mai deranCea9|B" sau HMai este ceva ce v deranCea9|B cea mai important (ntrebare (n conversaie cu pacientul. +acienii deseori au fric" sau sunt ruinai s descopere cele mai importante pentru ei probleme care (i preocup i pentru care" de fapt" s@au adresat" i deseori discuia acestor probleme se las pentru sf1ritul interviului" c1nd medicul este #ata s finise9e sesiunea. $e eFemplu HSunt oare bolnav de cancer =tuberculo9" S)$4" boala veneric" etc.| B Uneori pacienii vin cu prea multe pl1n#eri" sau medicul conduce interviul medical (n mod prea directiv" i nu@i d posibilitate pacientului s descopere toate problemele sale. Spre eFemplu" pacientul se pre9int cu pl1n#ere la cefalee i febr" iar durerea toracic care apare numai la efort fi9ic i nu este principala suferin la moment" poate s nu ias la iveal p1n la sf1ritul sesiunii" c1nd pacientul poate ca printre altele s@i aduc aminte de ea. $e acea se recomand de a descoperi i identifica probleme noi imediat dup pl1n#erea principal sau" de obicei" dup (ntrebarea HCe problem v@a adus la medic|B i de continuat p1n c1nd pacientul nu mai pre9int acu9e noi i rspunde c nu mai are probleme ce (l deranCea9.

//. Rspunsul la emoiile pacientului


*elaia pacient@medic este ba9a medicinii clinice. +acienii ateapt de la medic cunotine i competen profesional" dar (n acelai timp necesit suport emoional" (ncuraCare" susinere" (nele#ere. $eseori pacienii prefer abilitile de comunicare (n comparaie cu abilitile teoretice i te&nice a 023

+roiect. ,. medicului. Medicii care posed abiliti de comunicare formea9 mult mai uor o relaie de lun# durat" care este mult mai eficient" are re9ultate mult mai po9itive (n ce privete compliana la tratament" i se eFprim (n final prin satisfacia pacientului i a medicului. 4bilitile nonverbale sunt o parte important a interaciunii emoionale (ntre medic i pacient. +ostura corpului" micrile" eFpresia feei" tonul vocii" vite9a vorbirii" atin#erea" spaiul (ntre medic i pacient i (n special contactul vi9ual transmit mult mai mult informaie despre intenii i atitudine fa de pacient dec1t cuvintele. 0. Empa ie. Una din cele mai importante aptitudini (n formarea relaiei cu pacientul este abilitatea de a demonstra empatie fa de pacient. 3mpatie este capacitatea de a (nele#e" accepta i (ndrepti starea emoional" sau neca9ul interlocutorului" sau altfel @ Ha fi v9ut" a fi au9it" a fi acceptatB. $eseori comportamentul nonverbal poate comunica mult mai eficient atitudinea de empatie fa de pacient dec1t cuvintele. Uneori este suficient de a privi pacientul atent" (n tcere" cu eFpresia feei corespun9toare" sau a atin#e pacientul pe umr" sau pe m1n" ca s@l asi#urm c (nele#em i simim bine suferina i nevoile pacientului. Comunicarea acestei atitudini este cea mai benefic i confortabil intervenie (n relaia (ntre dou persoane. !a fel cum printele (i alin copilul care sufer de durere" sau prietenii se consolea9 (n neca9 sau suprare pentru a arta c (nele# suferinele celuilalt" medicul de familie poate construi cu pacientul su o relaie ba9at pe empatie" adic pe (nele#ere i acceptare. $e obicei" fiecare medic posed empatie natural (nnscut" dar pentru a practica medicina este necesar de a antrena abiliti adu#toare speciale de eFprimare a empatiei" ce ofer medicului posibilitatea de a aCuta pacientul s fac fa stresului emoional. *elaia ba9at pe empatie reduce anFietatea pacientului" facilitea9 satisfacia pacientului i medicului" i aderarea pacientului la procesul curativ. 2. Reflec are este demonstrarea de ctre medic a nelegerii strii emoionale a pacientului la moment =suprare" furie" anFietate...> $e eFemplu" dac conversaiei medicul observ" c pacientul se amintirea unor evenimente" =spre eFemplu" pierderea persoanelor apropiate>" este suprat" depresiv" etc." medicul poate reflecta aceast emoional prin reafirmarea strii eFprimate nonverbal de pacient =ve9i eFemplele>. Cuvintele propriu 9ise sunt mult mai importante dec1t faptul c medicul a observat i firul discursului pacientului pentru a reflecta pacientului" ce demonstrea9 interesul fa de problemele i starea emoional a pacientului. *eflectarea se face (n modul i cu
E .: !'aidei s vedem (mpreun ce e mai bine pentru $@str...B H$up ce am discutat problema $@str" putem (mpreun s #sim soluia cea mai potrivitB EG.: D/mi pare c suntei tristE5 D rei s fii puin supratE5 DFtiu c e greu s vorbii despre astaE5 D/neleg bine c ateptarea lung a putut s v iriteE. EG.: H%) da...Ftii...E DLu sunt dispus s discut tema aceastaE

(n timpul face trist la boala sau furios" sc&imbare verbal sau puin a (ntrerupt emoiile medicului intonaia 028

+roiect. ,. care nu face pacientul vinovat" dup care urmea9 ateptarea rspunsului pacientului. Al poate s vrea sau nu s discute cau9a emoiilor" iar medicul trebuie s respecte dorin pacientului" oricare nu ar fi ea. Uneori medicul nu (ncuraCea9 pacientul s vorbeasc despre emoiile sale av1nd fric s nu desc&id Hldia +andoreiB" adic s nu@l lase s spun fapte intime" personale" care nu au importan pentru
NB @ *spundei la emoiile pacientului (ndat i de c1te ori le observai @ Nu (nvinuii pacientul @ *espectai dorina sau nedorina pacientului de a discuta cau9a emoiilor

cau9a

adresrii" care ar lua din timpul sesiunii" care (n alt situaie pacientul nu le@ar fi de9vluit. $ar" de fapt" eFprimarea i de9vluirea emoiilor care Hstau la suprafaB este o aciune" care creea9 o le#tur emoional (ntre medic i pacient" ce permite medicului s atepte re9ultate i complian mai efectiv" crete satisfacia pacientului" i convin#erea (n (nele#erea mai bun de ctre medic. 4tenia fa de sentimentele pacientului nu necesit mult timp i deseori poate descoperi necesitatea (n consult alternativ al psi&iatrului" psi&olo#ului" etc. 3. De+i imare 85us ificare9. Aste mult asemntoare cu reflectarea" dar indic o comunicare specific de acceptare i validare a emoiilor pacientului. Medicul (i eFprim (nele#erea i (ndreptirea emoiilor pacientului ce l@a ascultat cu atenie i c&iar (n ca9 de nu este
EG.: HAu cred" c oricine ar fi foarte stresat de aceast informaieB B?nele# ce simii...B.J Trebuie s fie dificil pentru $vs...B 7ricare s@ar simi la fel (n situaia asta..B *eacia $@str este normal...B Au (nele# de ce suntei aa suprat.B

dup de

acord cu cau9a emoiilor" dar (ncearc s le aprecie9e din punctul de vedere a pacientului. Comentariile de reflectare i le#itimare Coac un rol special (n stabilirea relaiei cu pacientul furios sau anFios. *. Sup!r pers!nal. 4si#urai pacientul c vrei aCutai. Facei aceasta onest i sincer. 0. Par eneria . +acientul nu este un recipient complianei i rspunderii personale pentru tratamentul necesar. 7. Respec ul pen ru a i udinea pacien ului fa'/ de &!al/. AFprimai respectul fa de pacient i problema lui prin ascultare atent" contact vi9ual" semne nonverbale. Comentariile eFplicite pot s aCute la stabilirea
NB @ ?ntrebai opinia pacientului referitor la planul de tratament. EG: HAu am s fac tot ce pot ca s v aCut..B HSpunei@mi ce pot s mai fac ca s v aCut..B

s@l

pasiv a

informaiei medicale. +articiparea (n luarea deci9iilor referitor la planul de tratament duce la creterea

unei relaii eficiente i

@ $eseori pacientul nu vrea s fie implicat (n luarea deci9iilor i transfer rspunderea asupra medicului. ?n aa ca9 i re9ultatele tratamentului se ateapt s fie mai pu in satisfctoare. $eseori putem au9i de la pacieni HUite@aa AuEG.: am cre9ut ca medicul acesta HFacei o treab #ro9av apreciind i accept1nd astfel (@mi v@a aCuta" dar el (@mi cere opinia meaB NB
boala $vs.B H)ndiferent de faptul c v simii aa ru" totui ai putut Avitai eFprimarea suprrii" iritrii fa de pacient sau s Cudeci ne#ativ despre s prelun#ii lucrul" i acas v isprvii...A mare treabB comportamentul pacientului" sau incapacitatea lui de a lupta cu maladia. HSunt impresionat de cea cum v inei...B

02:

+roiect. ,. dorinei pacientului pentru a (nvin#e mai uor situaia dificil. ?ncuraCai@l indiferent de acu9e" sau cau9a pentru care s@a adresat" intonaia cu care vorbete" sau dispo9iia pe care o are.

///. Educaia pacientului i transmiterea informaiei medicale.


4ceast funcie a interviului medical se refer la informaia privitor la dia#nostic" recomandaiile medicale i de tratament (n modul (neles pacientului i (n limba (neleas de pacient. ?n ca9ul c(nd este atins acordul mutual privind mana#ementul comportamentului ulterior =medicamentele" dieta" eFerciii fi9ice" sistarea fumatului" modificarea modului de via" etc.> re9olvarea ca9ului de boal este mult mai probabil i aderarea pacientului la tratament va fi maFimal. Tactica de ba9 (n atin#erea scopului dat al interviului medical const (n (nele#erea cau9ei i evoluiei maladiei de ctre pacient" verificarea (nele#erii de ctre pacient al procesului patolo#ic i acordul referitor la tactica de tratament. =Te&nicile sunt descrise mai sus.> A. Inf!rma'ia despre maladie 0. 4precia9 cunotinele de ba9 a pacientului despre maladie. .. 4nun dia#nosticul. <. *spunde la emoiile pacientului. 2. ,erific ce a (neles pacientul i (ntrebrile care (l preocup. >. Ne+!cierea planului de ra amen 0. $escoper cunotinele de ba9 referitor la tratament. .. $escrie scopul i planul de tratament cu opiuni" dac e posibil. <. ,erific ce a (neles pacientul referitor la tratament. 2. ,erific preferinele pacientului. 3. Ne#ocia9 planul de tratament. 8. 7bine acordul pacientului. :. ,erific compliana =aderarea>. 5. 4precia9 problemele aderrii. 6. *spunde la emoii ofer suport" parteneriat i respect. 4bilitile de comunicare nu sunt (nnscute. Ale pot i trebuie s fie (nvate i perfecionate. $e capacitatea medicului de a comunica cu pacientul depinde evoluia i re9ultatul final al ca9ului de boal compliana la tratament" efectul lui (n condiii de (ncredere" (n#riCirea pacientului cu (mbuntirea calitii vieii" formarea relaiei cu familia pacientului" ce la fel" Coac un rol important (n sc&imbarea comportamentului pacientului" i (n sf1rit" satisfacia pacientului i a medicului.

025

+roiect. ,.

'i%liografia"
0. Borrell@Carrio" F." Suc&nam" 4.!." Apstein" *.M. =.//2>. T&e biopsIc&osocial model .3 Iears later principles" practice" and scientific inuirI. Annals of 'amil< Medicine" .=8>" 3:8@35.. .. Co&en@Cole" S.4." Bird" }. =066/>. T&e t&ree@function model of t&e medical interviey an educational device. )n 'ale MS" editor. Met&ods in teac&in# consultation@liaison psIc&iatrI. 4dvances in +sIc&osomatic Medicine. Basel S Gar#er 4G" ./" 83@55 <. Coule&an }.!." BlocK" M.*. =0656>. -(e medical intervieM8 mastering s?ills for clinical practice. +&iladelp&ia F.4. $avis CompanI. 2. An#el" G. !. =06::>. T&e need for a ney medical model a c&allen#e for biomedicine. "cience" 068 =2.58>" 0.6@0<8. 3. Gurt9" S.M. =.//.>. $octor@pacient communication principles and practices. Canadian @ournal of Leurological "ciences. .6 =Suppl. .>" S.<@S.6. 8. !Iles" }.S." $yamena" F.C." !ein" C." Smit&" *.C. =.//0>. Avidence@based patient@centered intervieyin#. @ournal of Clinical %utcomes Management" 5=:>" .5@<2. :. Steyart" M." *oter" $.=0656>. Communicating Mit( Medical atients. !ondon Sa#e +ublication. 5. Smit&" *.C." $yamena" F.C." Fortin" 4.'. =./0/>. atient9centered intervieMing. C&apter in UpTo$ate database yyy.uptodate.com 9. Kurtz, S.M., Silverman, J.D., Draper, J. (1998) Teaching and learning communication skills in

medicine. Oxford: Radcliffe Medical Press.


10. Silverman JD, Kurtz SM, Draper J (1998) Skills for communicating with patients. Oxford: Radcliffe

Medical Press.
11. &ttp DDsKillscascade.comD 12. &ttp DDyyy.#p@trainin#.netDtrainin#DcommunicationsKillsDcal#arID#uide.&tm

.ntre%ri pentru verificare"


0. Consultul medical. Tipurile" scopurile" particularitile. .. Modelul biolo#ic i biopsi&osocial al consultului. Caracteristica. $iferena. <. Funciile i scopurile medicului de familie (n timpul consultului medical. 2. Atapele consultului medical. G&idul Cal#arI@Cambrid#e. 3. $eprinderile de comunicare necesare medicului de familie pentru un consult efectiv (n cadrul etapelor de consultaie. 8. Scopurile i importana comunicrii interpersonale (n cadrul unui consult medical. Factorii care influenea9 comunicarea (n practica medicului de familie. 026

+roiect. ,. :. Cau9ele eecului unui consult medical.

*n&ri+irea centrat) pe pacient. "bordarea compre,ensiv) -i abordarea ,olistic).


/. 7oiunea ngri8ireAasisten medical centrat pe pacient.
%colile tradiionale de educaie a medicilor se ba9ea9 pe abordarea pacienilor biomedical" prin care atenia este concentrat pe factorii medicali i biolo#ici al maladiei. Medicina de familie este privit ca suma multor altor specialiti" deseori" (n pre#tirea medicului de familie domin eFperii diferitor specialiti. +e parcursul anilor in cadrul consultaiei medicale nu se ia (n consideraie prerea pacientului" cum po9iionea9 el esena problemei sale. +acientul nu este implicat suficient (n re9olvarea problemei sale. Ca urmare" (n 0/L pacienii caut consultaia altor doctori pentru obinerea prerii alternative" (n ..".L pacienii au consultat alt doctor mcar odat. +roiectul de *eform a Sntii privind satisfacia pacienilor $e ce apelam la consultaia centrat pe pacient| AFista un numr de Modele de consultaie n medicina de familie: Model medical =anamne9a" eFamen clinic" investi#aii" dia#nostic" tratament" suprave#&ere>. Model orientat ctre sarcini. Model de re9olvare a problemelor. Model de testare a ipote9elor. Modele de sarcini = ,indecai alinai" calmai" sftuii" prevenii" anticipai" eFplicaiJ 4si#urai pacientul asupra capacitii de ai rec1ti#a controlul asupra propriei viei>. Modelele enumerate nu permit de a lua in consideraie in cadrul mana#ementului ca9ului persoana si personalitatea pacientului ce face dificil atin#erea unui re9ultat efectiv si stabil de restabilire si meninere a sntii. 4ceast idee este confirmat i prin citatul de mai Cos J 3ste mult mai important s tii ce pacient are maladia dec:t ce maladie are pacientul...E Billiam %sler. Asena medicinii de familie ca specialitate i (nele#erea necesitii acesteia pentru sistemul de sntate vor fi recunoscute numai atunci" c1nd medicii de familie vor demonstra i utili9a cu succes cunotinele i deprinderi specifice anume acestei specialiti" una dintre ele fiind asistenta medicala centrata pe pacient. McB(inne< a identificat 3 principii de &a#/ a %n+ri5iril!r cen ra e pe pacien : o *elaia interpersonal i nu de pe po9iia puterii celui care cunoateJ o ?ncercarea de a (nele#e conteFtul suferineiJ o 4cordarea importanei aspectelor subiective ale medicinii. 03/

+roiect. ,. 4bordarea centrat pe pacient este ceva mai mult dec1t simplu mod de aciune" ea este modul de #1ndire. 4ceasta (nseamn considerarea permanent a pacientului intr@un conteFt unic" i luarea (n considerare a preferinelor i ateptrilor pacientului la fiecare pas al consultaiei centrate pe pacient. ?mprtirea mana#ementului problemelor cu pacientul i de9acordul asupra modului de utili9are a resurselor limitate (n maniera bruscanta poate duce la probleme etice" care influenea9 medicul" abilitatea de soluionare al acestor probleme fr a dauna relaiei medic@pacient este una important. 4sistena medical centrat pe pacient impune mari ateptri pentru continuarea procesului de comunicare i a relaiei. Mc 3(inne< accentuea9 c cuv1ntul c&eie este responsabilitatea" i nici intr@un ca9 disponibilitatea personal. 4sistena medical centrat pe pacient este conectata cu abilitile medicului de ascultare activ" de informare adecvat a ca9ului" de luarea a deci9iilor" de asi#urare si respectare a confidenialitii" de reflectare i eFprimare a sentimentelor" (n #eneral" de tot spectrul abilitilor care asi#ura o comunicare efectiv. +rocesul consultului centrat pe pacient se poate urmri (n ba9a al#oritmului repre9entat.
lgoritmul consultului centrat pe pacient

4adar" (n cadrul consultaiei centrate pe pacient" medicul de familie va urmri i va respecta urmtoarele po9iii @ va adopta o abordare centrat pe pacient (n procesul comunicrii cu pacienii i soluionrii problemelor (n conteFtual circumstanelor pacienilorJ @ va de9volta i aplica relaii efective medic@pacient (n cadrul #eneral al consultaiilor medicale" respect1nd autonomia pacientuluiJ 030

+roiect. ,. @ va comunica" va evidenia prioriti i va aciona (n parteneriatJ @ va oferi asisten medical continu de durata determinata de necesitile pacientului" cu referire la (n#riCire continu i mana#ement medical coordonat.

//. %ordare compre)ensiv.


Conduita simultan a diferitor stri patologice pre&ente la un pacient.

7bli#ativitatea sinte9ei la nivelul (ntre#ului este necesar datorit multiplicrii disciplinelor medicale" lr#irii diferenelor dintre specialiti i slabei lor comunicri. Studiile populaionale confirm" c la acelai individ eFist mai multe afeciuni i c numrul bolilor crete odat cu (naintarea (n v(rst. Fra#mentarea (n#riCirilor" (n funcie de afeciunile eFistente poate conduce la polipra#ma9ie" incompatibiliti i incompeten medicamentoase" sau c&iar la a#ravarea unor boli latente sau pre9ente" dar neintroduse (n ecuaia unitii or#anismului. +entru medicul de familie" reali9area sinte9ei (nseamn o eFaminare compre&ensiv@&olistic" cu inte#rarea datelor (n problemele de fond ale pacientului. 4stfel" el reali9ea9 tabloul omului (ntre#" cu aprecierea #radual a strii de sntate" iar (n pre9ena mai multor afeciuni" reali9ea9 ierar&i9area lor i etapi9area actelor terapeutice. ?n asistena de medicin #eneral" nu avem de@a face u o sin#ur boal" ci cu mai mute tulburri" (n diferite stadii evolutive" i de asemenea" cu o serie de ameninri pre9ente sau posibile (n viitor. +ractic1nd o medicin a omului Hinte#ralB" medicul de familie (i propune sin#ur sau (n colaborare" (n cadrul muncii (n ec&ip" s trate9e patolo#ia (nt1lnit" s controle9e factorii de risc endo#eni sau eFo#eni i s imprime o conduit sano#en@umanitar pacienilor. ?n cadrul asistenei medicale inte#rative" medicul de familie (n cadrul pac&etului de servicii curative este dia#nostician i terapeut" iar (n pac&etul serviciilor profilactice=predictiv@preventive>" el apare ca un medic consilier i terapeut. Medicul inte#ralist@sinteti9ator" aCutat de te&nolo#ii informaionale" va deveni tot mai necesar (n viitor" datorit at1t creterii informaiilor dob1ndite multidisciplinar c(t i pentru c orice intervenie sectorial" ca s aib maFimum de eficien" trebuie ca ea s fie corelat cu datele eseniale ale pacientului. $ar cum pacientul este om i nu robot" computerul nu va putea nici odat s (nlocuiasc pe medicul de sinte9" s se substituie deci medicul #eneralistD de familie.
Diversitatea pro%lemelor" pro%leme medicale curative1 preventive1 speciale.

?n calitatea lui de medic de prim contact" de medic al persoanei" al familiei i comunitii din care fac parte pacienii si" medicul de familie se confrunt cu o mulime de probleme de ordin curativ i preventiv" la care se adau# o mulime de probleme speciale" le#ate de asistena medical a #ravidei" a copilului" a btr1nului" a familiei i a comunitii" precum i probleme mana#eriale" de cercetare i de (nvm1nt.

03.

+roiect. ,. $up N.C. Stott i *.'. $avis primul obiectiv al medicului de familie este acela de a descoperi problema pe care o are pacientul" adic de a descoperi dac este vorba de o boal" sau nu. Al trebuie s diferenie9e dac este vorba de un stres" de o boal acut" de o boal cronic" de o ur#en maCor sau de o ur#en de #radul doi i aa mai departe. !a medicul de familie poate veni orice bolnav" cu orice boal. $e eFemplu" un copil cu scarlatin" un adult cu bronit acut" un btr1n cu depresie" o femeie cu maladie fibro@c&isitic" un bolnav cu #laucom" un pacient cu sclero9 multipl" un bolnav cu cancer pulmonar. 4a dar problemele cu care se confrunt medicul de familie necesit sistemati9are.
Dificultatea pro%lemelor.

?nainte de a nimeri la specialitii de profil pacienii sunt v9ui de medicul de familie. +roblemele cu care se confrunt medicul de familie nu sunt deloc mai uoare dec1t cele cu care se confrunt specialitii de profil. $iversitatea solicitrilor" dotare modest" condiii de consultare" stri de debut al bolilor etc. fac ca consultaia medicului de familie sa nu fie una uoar (n reali9are. ,om meniona c ur#enele medico@ c&irur#icale constituie 0/L din numrul total al consultaiilor medicale oferite de ctre medicul de familie. 4adar" dificultile (nt1lnite de medicul de familie (n activitatea de re9olvare a problemelor pacienilor sunt condiionate de
@ @ @ @ @ @ @

$iversitatea problemelor Gravitatea problemelor Avoluia asimptomatic a unor boli Avoluia (n pusee a unor boli $ebutul nespecific al unor boli $ebutul atipic al unor boli CompleFitatea fenomenelor

7ecesitate a%ordrii integrale a %olnavului cronic

Bolnavul cronic nu numai c trebuie abordat inte#ral" dar pentru c el poate avea mai multe boli care in de diferite specialiti" de multe ori el trebuie abordat multidisciplinar. $at fiind eFtensia procesului patolo#ic la tot mai multe aparate i or#ane" medicul de familie este obli#at de multe ori s efectue9e un eFamen clinic multidisciplinar al bolnavului cronic. Bolnavul cronic trebuie abordat i din punct de vedere psi&olo#ic pentru a stabili tipul lui de personalitate" modul (n care el reacionea9 fa de boala lui" modul (n care (i poart rolul de bolnav" tulburrile psi&opatolo#ice pe care le@a produs boala" care sunt speranele i resursele sale psi&ice i care este rolul pe care este dispus s i@l asume (n tratamentul bolii sale. Medicul de familie trebuie s stabileasc situaia familial a bolnavului" modul (n care boala afectea9 situaia lui familial" precum i modul (n care familia (l poate susine pe bolnav (n tratamentul bolii sale. 03<

+roiect. ,. Medicul de familie trebuie s stabileasc modul (n care bolnavul mai poate efctua activitatea profesional" precum i modul (n care activitatea profesional poate influena evoluia i tratamentul bolii sale. Medicul de familie ar trebui s stabileasc modul (n care boala afectea9 po9iia social a bolnavului" precum i modul (n care factorii sociali" de natur economic" sau cultural" ar putea influena evoluia i tratamentul bolnavului.
sisten medical integral a pacientului A a%ordarea compre)ensiv.

4sistena medical inte#ralDabordarea compre&ensiv trebuie s fie orientat pe persoan pacientului i s cuprind toat multitudinea problemelor de sntate i suferinele acestui. Medicul de familie se ocup de bolnav i nu de boal" pentru c or#anismul uman este un sistem inte#rat aparatele i sistemele sunt indisolubil le#ate (ntre ele pacientul este abordat (n totalitate" somatic i psi&ic boala de suprapune pe suferine variate maladiile trebuie identificate i ierar&i9ate terapia se iniia9 pentru cel mai (nalt risc vital se eFtinde ulterior spre toate afeciunile eFistente la pacient

$%iectivele a%ordrii compre)ensive"

mana#ementul simultan al pl(n#erilor i patolo#iei multiple" promovarea sntii i bunstriiJ mana#ementul i coordonarea promovrii sntii" prevenirii" tratamentului" (n#riCirilor i (n#riCirilor paliative i reabilitrii.

Transferul acestor obiective (n practica medical va necesita rspunsul la urmtoarele (ntrebri @ @ @ +acientul are multe probleme. Cum le pot prioriti9a| Ce recomandri privind modul de via au valoare pentru acest pacient| +ot eu dele#a unele responsabiliti sau sarcini membrelor ec&ipei mele|

032

+roiect. ,.

///. %ordare )olistic.


Conceptul 'io0!si)o0Social n practica medical +istoria apariiei,.

H!lism @ de la &olos" cuv1nt #recesc" care (nseamn tot" totul" plin " av1nd ca idee c toate proprietile a unui sistem dat =biolo#ic" c&imic" social" economic" mental" etc.> nu pot fi determinate sau eFplicate ca suma componentelor acestui sistem. Aste si#ur" c sistemul ca ceva inte#ru determina (n mod important cum sunt privite prile componente. +rincipiul #eneral al &olismului a fost totali9at de ctre Aristotel (n metafi9ic D/ntregul este mai mult dect suma prilor componenteE. H!lism; is !rie. 'olismul ca idee sau concept filosofic este diametral atomismului. 4tomitii cred c orice inte#ral poate fi divi9at sau anali9at p(n la uniti separate i relaiile (ntre ele. 'olitii susin c inte#rul este primar i deseori mai mre dec(t suma prilor componente. 4tomitii divi9ea9 lucrurile ca s le cunoasc mai bine" &olitii privesc la lucrul sau sistemul inte#ral pentru a (nele#e mai bine de pe aceast po9iie ori#inea i menirea lui. $emocritus =sec 3 (.e.n.> este repre9entantul atomismului Grecesc devreme" fiind un fi9ician. Conform conceptului &olistic a lui +armenides" 4ll is 7ne. Nor is it divisible" y&erefore it is y&ollI continuous.... )t is complete on everI side liKe t&e mass of a rounded sp&ere. -otul este un ntreg. Limic nu poate fi divi#at) fiindc este absolut continuu... 3ste completat din toate prile ca masa unei sfere rotunde. ?n secolul {,))" Spino9a a de9voltat filosofia &olistic asemntor lui +armenides. Conform lui Spino9a" toate diferenele sau divi9iuni aparente care le vedem (n lume nu sunt alt ceva dec(t aspectele unei substane" care se numete $umne9eu sau natura. 'e#el" la fel a avut vi9iuni mistice asupra unitii tuturor lucrurilor" pa care se ba9a propria lui filosofie inte#ral a naturii i statului. TRSO" UYOa YUWTUVOWSUO mU\O[UX O\U[WTmR mWO` mONOZ" [R S^T^Qr` ^[ MRqUQ^mRa Oo^ W^MWTmO[[ew ]Oa^WT[ew Ua^W^Uw PQUQ^\r U o^We\RQWTmR. Toate ideile colectiviste politice moderne ; inclusiv a lui Garl MarF ; sublinia9 un nivel mai mare a eFistenei colective" unitatea" (nte#ritatea" #rupul" doar aproape tot timpul din contul reducerii importanei diferenelor" unei pri" individului. Secolul {{ e demonstrat miscare spre &olism (n aa variate domenii ca politica" sociolo#ia" psi&olo#ia" teoria conducerii i medicina.
%ordarea )olistic a pacientului cu pro%leme.

4bilitatea de folosire a modelului bio@psi&o@social pentru luarea (n consideraie a dimensiunilor culturale i de eFisten" Medicina este partea intrinsec a culturii #enerale" i este ba9at pe valori i credine ca i oricare alt cultur. 4bordarea &olistic a fost aplicat la diferite nivele de asisten medical" i (ntrebarea nu este de a aplica abordarea &olistic sau nu" dar ce tip de abordare s fie aplicat. Termenul H&olismB are mai multe interpretri (n practic medical" inclusiv" practic alternativ sau complimentar. 4utorii pot insista la o definiie pe c1nd cititorul sub(nele#e cu totul alt ceva. 033

+roiect. ,. Defini'ia abordrii &olistice care este lar# utili9at (n domeniul medicinii i se va sub(nele#e (n prele#erea dat este gri*a privind persoana n integritate) n conte0tul valorilor personale) credinelor familiale) tipul familiei) situaia cultural i socio9ecologic n comunitatea larg) i considerarea programului terapeutic ba#at pe evidene despre cost i beneficii. 4cceptarea c toate bolile au componentul mental i fi9ic i c eFist interaciune dinamic (ntre componentele sistemului =teoria sistemelor #eneral>" a adus la de9voltarea modelului bio@psi&o@social al medicinii moderne. $escrierea detaliat i clar a modelului bio@psi&o@social a fost fcut de }orC !. An#el" care a fcut aceast descriere pentru psi&iatrie" pentru a de9volta lista ampl tiinific a strilor de dere#lri psi&ice" teoria bioreducionismului de9voltat de !udyi# von BertalanffI and +aul Eeiss. Modelul bio@ psi&o@social a fost proclamat ca o paradi#m modificat fiindc evident a dus la desprirea sferei mentale de corp. ?nele#erea bolii= nu (mbolnvirii> ca un proces" care ofer importan e#al determinatelor pato#enetice" dia#nostice i curative biolo#ice" psi&olo#ice i sociale formea9 abordare &olistic cu aplicare lui consecutiv (n msuri practice. Utili9area modelului bio@psi&o@social ca ba9 pentru tratament i (n#riCire presupune acceptarea c muli factori care influenea9 (nele#erea noastr a acestui proces sunt umani" subiectivi. Medicii de familie accept o lar# diversitate a factorilor ce influenea9. ?nc eFist limite (n eFtinderea factorilor de influen" care pot fi diriCate de o sin#ur persoan (n mediul curativ. AFemple de asemenea factori sunt @ plasarea natural" inclusiv elemente de #ender" constituie i tipolo#ie #eneticJ @ mediul (nconCurtor microsocial aa ca familia" i medial (nconCurtor macrosocial" care include comunitatea local i (n sens lar# cu elementele culturale i socio@ecolo#iceJ @ credine de sntate i evenimentele din via" care fac persoana s fie ceea ce este la momentJ @ resursele de susinere a sntii la persoan" aa ca (nele#erea evenimentelor" acceptarea sensului" autonomia care duce la (ncrederea c viaa este diriCabilJ @ eFperiene personale" inclusiv bolile precedente" contactele medicale i sociale. Fiindc lista factorilor este (n cretere" este important de accentuat c (nele#erea de ba9 i cea ce reiese din limitele personale a medicului este crucial. Considerarea autonomiei fundamentale a pacientului este o oportunitate limitat pentru medicul de familie pentru intervenii oca9ionale sau c&iar Htan#enialeB" cu cunotine interesante dar scunde despre istoricul persoanei" sentimente i prioriti. ?n acelai timp" inte#rarea factorilor de influen este crucial i constituie o valoare adu#at. Toate acestea ne fac referine la abordare sistemic" care susine c (ntre#ul este mai mult dec1t suma prilor componente.
!ostulatele Modeluliu 'io0!si)o0Social n practica medical

Modelul Bio@+si&o@Social (n practica medical este ba9at pe urmtoarele 2 postulate" care formulea9 limitele lar#i ale modelul biopsi&osocial al bolilor 0. MaCoritatea bolilor" fie somatice sau psi&iatrice" sunt un fenomen biolo#ic" psi&olo#ic i social. 038

+roiect. ,. .. ,ariabilele biolo#ice" psi&olo#ice i sociale influenea9 predispo9iia" debutul" evoluia i re9ultatul a maCoritii bolilor. <. medicii care sunt capabili s se evalue9e relaiile parametrilor biolo#ici" psi&olo#ici i sociali ale bolilor pacienilor si" vor fi capabili s de9volte intervenii terapeutice mai efective i de a atin#e re9ultate mai bune pentru la pacieni. 2. +entru a evalua i diriCa aspectele psi&osociale ale problemelor pacienilor adecvat medicii trebuie s fie capabili s estime9e i menin relaiile terapeutice medic@pacient cu diferite tipuri de pacieni. Modelul bio@psi&o@social se va aplica (n practica medical c(nd se va ine cont de @+redispo9iie psi&olo#ic i de comportament la maladii fi9iceJ @$ebutul boliiJ @)nfluena parametrilor psi&osociali asupra evoluiei i re9ultatului boliiJ @)nterveniile psi&olo#ice care fac re9ultatul bolilor fi9ice s fie diferitJ @Mecanismele psi&obiolo#iceJ @)mplicarea (n practica medical.
!articulariti %io0psi)o0sociale n relaia medic0pacient.

AFist unele caracteristici comune ce fac posibil abordarea &olistic a pacienilor cu diferite probleme. 4semenea ca9 este ca9ul pacienilor cu boal cronic. Bolile cronice au (n comun asistena medical frecvent i pe termen (ndelun#at. Bolile cronice afectea9 (ndeaCuns de mult viaa pacienilor. Mana#ementul bolilor cronice presupune eFistena unei relaii medic@pacient de lun# durat. Medicul trebuie s poat crea un cadru suportiv (n care pacienii se pot confrunta cu provocrile aduse de boal. 4stfel" asistena medical nu poate fi una efectiv dac nu este ba9at pe abordare &olistic. Complian"a bolnavilor# Compliana pacienilor este acceptarea de ctre ei a informaiei oferite de medic i acordul de a urma recomandrile propuse. Compliana pacienilor este un fenomen fleFibil. Compliana bolnavilor cronici este (n #eneral bun datorit bolilor de care sufer i temerilor le#ate de posibilitatea decesului. Un element care Custific o complian mai bun la v1rstnici este faptul c durerea repre9int simptomul cel mai frecvent la aceti bolnavi. :-plica"iile non/ complian"ei# +robleme financiare. Ne#are sau insuficient informare asupra severitii bolii. Credine culturale. +ro#rame compleFe de medicaie. Afecte adverse ale medicamentelor. Supraestimarea re9ultatelor tratamentului. 03:

+roiect. ,. $isconfortul provocat de tratamentul de lun# durat. Ac"iunile medicului n cazul pacien"ilor pu"in complian"i# Avaluarea motivelor non@complianei" inclusiv motive financiare i culturaleJ *educerea compleFitii medicaiei i a do9aCului 9ilnicJ Modificarea re#imului medical adaptat la stilul de via a pacientuluiJ )nformarea cu privire la efectele secundare ale medicamentelorJ Su#erarea folosirii unui calendar sau a unui Curnal pentru pstrarea evidenei medicale. 0biectivele abordrii *olistice @ de a utili9a modelul bio@psic&o@social lu(nd (n consideraie dimensiunile culturale i eFisteniale. Transferul acestui obiectiv (n practica medical va necesita rspunsul la urmtoarele (ntrebri @ Care sunt recomandrile mele practice pacientului i aciunile care urmea9| @ Cum tolere9 emoiile proprii (n faa pacientului| Competenele eFpuse mai sus 4sisten medical orientat pe pacientJ 4bordare Compre&ensivJ 4bordare 'olistic" de r(nd cu Mana#ementul practicii primareJ Soluionarea +roblemelor SpecificeJ 7rientare spre Comunitate repre9int cei ase st1lpi pe care se ba9ea9 activitatea medicului de familie. 4plicarea acestor competene (n practica medical poate asi#ura o (n#riCire medical efectiv at1t de pe po9iii medicale" dar ce este mult mai important" de pe po9iia beneficiilor i satisfaciei pacientului.

035

+roiect. ,.

.ntre%ri
0. .. <. 2. 3. 8. :. 5. 6. 0/. 00. 0.. 0<. 02. 03. 08. 0:. 05. 06. Ce se presupune ca va fi respectat de ctre medic in cadrul asistentei medicale centrate pe pacient| Ce abilitai sunt necesare pentru reali9area consultaiei centrate pe pacient| Ce modele de consultaie medical cunoatei| Care sunt principiile consultaiei centrate pe pacient| Cum percepei necesitatea aplicrii principiului de abordare compre&ensiv a pacientului cu probleme (n practica medical| Care sunt obiectivele abordrii compre&ensive aplicate (n practica medical| +rin ce se eFplic diversitatea problemelor eFistente la pacieni| +rin ce se eFplic dificultatea problemelor eFistente la pacieni| Numii i facei comentarii privind problemele medicale preventive| Ce (ntrebri (i va pune medicul de familie dac practic abordarea compre&ensiv a pacientului| $in care 8 competene specifice pentru Medicina de familieD +ractica #eneral face parte abordarea &olistic| ?n ce const definiia AU*4CT pentru abordare &olistic| ?n ce const Modelul Bio@+si&o@Social (n practica medical| Numii i comentai 2 postulate ale Modeluliu Bio@+si&o@Social (n practica medical. ?n ce constau particularitile bio@psi&o@sociale (n relaia medic@pacient| AFplicai noiunea de Compliana a bolnavilor. Care sunt eFplicatiile non@compliantei| Care sunt aciunile medicului (n ca9ul pacienilor puin compliani| Ce (ntrebri (i va pune medicul de familie dac practic abordarea &olistic a pacientului|

Referine %i%liografice
0. .. <. 2. 3. 8. :. 5. 6. 4lan Stoudemire. 'uman be&avior. 4n introducation for Medical Students. )SBN /@<6:@3/688@6. 066/" +&iladelp&ia" +ensilvania" <:8 +. Amanuel A.}. Four models of t&e p&Isician@patient relations&ip" }4M4"066.J .8: ...0@8 FlocKe S4" Miller E!" Crabtree BF. *elations&ips betyeen p&Isician practice stIle" patient satisfaction" and attributes of primarI care. }ournal of FamilI +ractice".//.. 30" 0/ Freeman z 7lesen KeInote lecture at t&e E7NC4 conference in ,ienna ./// Fric& }C" Fu#elli +." Medicine and t&earts in t&e under#raduate medical curriculum at t&e UniversitI of 7slo FacultI of Medicine" 7slo" NoryaI. Acad Med. .//< 7ctJ:5=0/> 0/<8@5. 'a##ertI }!. ContinuitI of Care" BM}" .//<J 0.06@0..0 'eIrman }." AU*4CT Aducational 4#enda of General +racticeDFamilI Medicine" !euven .//3" 2: +. Gaufman $M. 4BC of learnin# and teac&in# in medicine 4pplIin# educational t&eorI in practice. Ar Med @ .//<J<.8 .0<@8... Steyart M" +atient E&arton M. Clinical trainin# in t&e communitI @ a &olistic approac&. AM@) 0663. <0/ =86:8> 2/:.

036

+roiect. ,.

Particularit)ile dia&nosticului i tratamentului n medicina de familie


Colectarea i interpretarea informaiei medicale.
+rocesul de colectare a acu9elor" anamnesticului (n medicina de familie este vast" interesant" uneori anevoios. +acientul se pre9int la medicul de familie cu semne i simptome multiple" foarte va#i i nesistemati9ate" care pot implica domenii diverse i pot conduce la discuii de lun# durat. +entru a putea stabili un dia#nostic c1t mai precoce i (n acelai timp c1t mai #lobal" medicul de familie trebuie la (nceput s le clarifice" apoi s le sistemati9e9e i or#ani9e9e (ntr@un anumit fel" in1nd cont nu numai de circumstanele biolo#ice" dar i cele psi&ice i sociale. +rima or#ani9are pe care o poate face medicul de familie (l poate conduce la dia+n!s icul de sindr!m. Al poate fi utili9at la un prim contact cu bolnavul =sindrom vestibular" dispeptic> i meninut o perioad scurt" dup care trebuie (nlocuit cu dia#nosticul de boal" c(t mai complet =form" stadiu" dia#nostic funcional" evolutiv" etc.> Pr!cesul de superi#are ; trecerea de la o mulime de semne inferioare la un semn superior. $ia#nosticul de sindrom nu este suficient pentru instituirea unui tratament eficace" din aceste considerente medicul de familie trebuie s aCun# la dia#nosticul clinic" la dia#nosticul etiopato#enetic i la dia#nosticul po9itiv" definitiv. $eoarece medicul de familie este medicul de prim contact" care acord o asisten medical continu individului" familiei i colectivitii i care lucrea9 (n nite condiii mai deosebite" cu o dotare te&nic destul de modest i accesul limitat la informaii ba9ate pe dove9i procesul de stabilire a unui dia#nostic cu certitudine" solicit de la el cunotine teoretice profunde" capaciti deosebite cu lo#ic clinic foarte bun. +rocesul de dia#nosticare este produsul unei activiti mintale de #1ndire ba9at pe dou raionamente lo#ice

Ra'i!namen ul deduc i$ este o operaie a #1ndirii ordonate prin care se obine o Cudecat nou numit conclu9ie din dou Cudeci anterioare. 4ceast form de #1ndire este util pentru medicul de familie ori de c1te ori un compleF de semne i simptome se (ncadrea9 (ntr@un tablou clinic al unei boli.

Ra'i!namen ul induc i$ este un model de #1ndire uman care const (ntr@o inferen =eFtra#e o consecin necesar" o informaie specific" dintr@o descriere de stare dat> +rin raionamentul inductiv" #1ndirea poate detecta similaritile sauDi diferenele fenomenelor clinice" adic cule#erea de semne clinice nu sunt suficiente i caracteristice unei boli.

08/

+roiect. ,.

Tipuri de diagnostic n medicina de familie

Dia+n!s icul este ansamblul de investi#aii clinice i paraclinice care au ca obiectiv definirea strii patolo#ice a unui pacient. +osibilitile de stabilire ale dia#nosticelor varia9 de la specialitate la specialitate" de la o re#iune #eo#rafic la alta" de la un tip de circumstane la altele. Cert este c dia+n!s icul pre#ump i$ este prima etap a oricrui dia#nostic. *epre9int suspiciunea eFistenei unei anumite afeciuni. Se stabilete (n ba9a tabloului clinic pre9ent" a simptomelor subiective" a eFamenului obiectiv" a istoricului bolii" antecedentelor personale i eredo@colaterale" adic a anamne9ei. 4cest dia#nostic poate fi confirmat sau infirmat prin investi#aii clinice i paraclinice suplimentare. AFist ca9uri (n care dup investi#aii suplimentare dia#nosticul rm1ne pre9umtiv (n continuare iDsau (n observaie. Dia+n!s icul defini i$ sau de cer i udine este etapa final a unui dia#nostic. *epre9int definirea clar a afeciunii de care sufer pacientul i include dia#nosticul diferenial. 4cest dia#nostic este stabilit (n urma investi#ailor clinice" de specialitate i paraclinice solicitate de medic. $ia#nosticul definitiv poate fi stabilit adesea doar (n ba9a simptomatolo#iei clinice. Dia+n!s icul diferen'ial este etapa de dia#nostic (n care dia#nosticul pre9umtiv este comparat cu tablourile clinice i paraclinice ale altor afeciuni cu simptomatolo#ie asemntoare. Dia+n!s icul clinic este ba9at pe simptomatolo#ia subiectiv =ceea ce descrie pacientul> sau obiectiv =constatrile fcute de eFaminator> i cuprinde urmtoarele

semne i simptome istoricul bolii fi9iolo#ice i patolo#ice antecedente eredo@colaterale =familiale> mediul de via i de munc eFamenul fi9ic obiectiv.

Dia+n!s icul clinic cu care lucrea9 medicul de familie are un ir de par iculari /'ile 9 9 9 9 9 9 9 $ia#nosticul clinic poate fi stabilit cu miCloace clinice accesibile Nu necesit dotri speciale S1nt eFtrem de important observaia" anamne9a" eFamenul fi9ic $ia#nosticul clinic trebuie confirmat $ia#nosticul clinic su#erea9 investi#aiile paraclinice MF dispune de condiiile necesare stabilirii dia#nosticul clinic MF are obli#aia de stabili dia#nosticul clinic. 080

+roiect. ,. ?n tabelul de mai Cos sunt specificate c(teva tipuri de dia#nostic cu care se lucrea9 (n medicina de familie versus alte specialiti. Medicul de familie se (nt1lnete 9ilnic i cu dia#nosticele din coloana dreapt" spre eFemplu" interpretea9 re9ultatele investi#aiilor de laborator sau evaluea9 o radio#rafie a cutiei toracice" dar nu se ocup eFclusiv de ele. Medicul de familie Al'i speciali" i $ia#nostic clinic $ia#nostic etiolo#ic $ia#nosticul de sindrom $ia#nostic pato#enetic $ia#nosticul diferenial $ia#nostic de laborator $ia#nosticul precoce $ia#nostic morfo@patolo#ic $ia#nosticul evolutiv $ia#nostic radiolo#ic $ia#nosticul de sntate $ia#nostic intraoperator +entru a uura procesul de dia#nostic s@au elaborat o serie de criterii de dia#nostic i de #&iduri de practic medical" protocoale clinice care ne indic ce semne i simptome sunt necesare pentru a stabili dia#nosticul bolii respective. Spre eFemplu" (n sunt elaborate Criterii $SM@), =Manualul de statistic i $ia#nostic (n Sntatea Mintal" revi9ia ),> sau criterii maCore i minore dup C)M 0/ pentru epi9odul depresiv. $ei fiecare bolnav are particularitile sale" #&idurile" criteriile i standardele de dia#nostic pot repre9enta un mare aCutor pentru medicul de familie.
#ormularea diagnosticului

Dia+n!s icul pre9int o denumire acceptat de comunitatea tiinific pentru un tablou clinic" care are o anumit etiopato#ene9" evoluie i tratament. Formularea dia+n!s icului medical respect anumite criterii" ce determin succesiunea unor termeni (n dia#nostic" cu referire la urmtoarele ipuri de dia+n!s ic: $ia#nosticul anatomoclinic ; reflect le9iunea or#anic sauDi funcional sistemului implicat. $ia#nosticul formei clinice i stadial ; reflect stadiul clinico@evolutiv al patolo#iei cu starea le9ional sauDi funcional. $ia#nosticul etiolo#ic sau etiopato#enetic ; menionarea factorilor etiolo#ici sau de risc declanatori =&epatit de ori#ine viral>. $ia#nosticul funcional ; evaluea9 starea funcional a or#anelor (n patolo#ie =insuficiene" decompensare" etc.>. $ia#nosticul evolutiv ; aprecia9 stabilitatea procesului cronic cu risc de complicaii precoce sau tardive =ulcer duodenal cronic steno9ant>. $ia#nosticul de asociaie morbid ; dup patolo#ia de ba9 se (nre#istrea9 toate bolile asociate (n ba9a sinte9ei dia#nostice i criteriilor de ierar&i9are a bolilor.

#actorii care determin particularitile diagnosticului

08.

+roiect. ,. +rocesul de stabilire a dia#nosticului (n medicina de familie se deosebete de alte specialiti i acest fapt de datorea9 anumitor particulariti condiionai de urmtorii factori .ac !rii +rimul contact Aspec e specifice ale ac i$i /'ii medicului de familie 7bli#aia de a sesi9a trecerea de sntate la boal $iversitatea pacienilor" necesitatea de a lua (n considerare (ntrea#a patolo#ie Necesitatea de a cunoate formele de debut" debuturile atipice $epistarea factorilor de risc pentru a stabili un dia#nostic c1t mai precoce 7bli#aia de a face un dia#nostic difereniat corect i complet Necesitatea de a cunoate toate ur#enele medico@c&irur#icale Suprave#&erea bolnavilor cronici cu depistarea eventualelor complicaii Stadiali9area dia#nosticului (n funcie de evoluia bolii 4pariia unor boli asociate $otare te&nic modest $ificultatea solicitrii investi#aiilor paraclinice" +redominarea dia#nosticului clinic =metode clinice anamne9" eFamenul clinci obiectiv" suprave#&erea" etc.> Colaborarea cu ceilali specialiti Considerarea or#anismului ca un tot (ntre# dia#nosticul de sntate luarea (n consideraie a factorilor psi&ici" familiali" sociali i profesionali necesitatea unei sinte9e dia#nostice cu ierar&i9area bolilor dia#nosticul tuturor bolilor @ dia#nosticul #lobal" considerarea tuturor bolilor de care sufer bolnavul dia+n!s ic &i!@psi6!@s!cial $ia#nosticul bolilor cu predispunere ereditar" )mportana factorilor #enetici" Sesi9area factorilor familiali care pot influena starea de sntate obiceiuri familiale factori de risc din familie nivelul economic condiiile de via relaiile interpersonale din familie nivelul de cultur

4sistena continu $otarea te&nic

4sistena persoanei

4sistena familiei

Dificulti de diagnostic
+rocesul de dia#nostic este un proces foarte dificil. $ar pe l1n# dificultile comune de cule#ere a informaiilor necesare i de elaborare a dia#nosticului corespun9tor" medicul de familie (nt1mpina i o serie de dificulti #enerate de problemele cu care este solicitat i de condiiile in care lucrea9.

Erorile de diagnostic.

08<

+roiect. ,. Fiecare dia#nostic este perfectibil. $ac dou opinii asupra dia#nosticului sunt radical diferite" poate fi necesar solicitarea unei a treia opinii medicale. 4pariia unor elemente noi" clinice sau paraclinice" poate duce la sc&imbarea" uneori radical a dia#nosticului i a conduitei terapeutice. AFist un ir factori care condiionea9 erorile de dia#nostic" ei fiind selectai (n patru #rupuri ,. Er!rile de dia+n!s ic c!ndi'i!na e de &!al/: Boli cu evoluie asimptomatic =aterosclero9a" diabetul 9a&arat" cancerul> Manifestri clinice terse =abdomenul acut la v1rstnici> $ebuturi i evoluii atipice =forma abdominal a infarctului miocardic acut" disritmii> Simptomatolo#ie nespecific =febr" cefalee" ameeli comune (n multe patolo#ii> Avoluie (n pusee =astm bronic" epilepsie> Boli #rave cu evoluie infraclinic =menin#ite>" latent" mascate =cancerul" depresia i anFietatea mascat> 2. Er!rile de dia+n!s ic c!ndi'i!na e de &!lna$: +acieni necomunicativi =caracter depresivi" introvertii" ostili> )mposibilitatea bolnavului de a@i eFpune acu9ele =pacientul incontient" copii mici> +articulariti individuale =proprietatea or#anismului (n mod deosebit de a manifesta boala> Bolnavi psi&ici Nivelul de cultur redus Simulanii

3. Fre"eli c!mise de medic: Avaluare #reit a semnelor i simptomelor $atorit i#noranei" superficialitii =incompetenei" lacune teoretice i practice> $in cau9a #rabei =timp limitat" fluF mrit de pacieni> Fobia de deci9ie =frica de ai asuma responsabiliti" de a lua o &otr1re pentru a lsa pacientul la suprave#&ere acas> AFcesul de 9el =s1r#uin eFa#erat inutil>

*. Al e cau#e $otarea te&nic insuficient =lipsa ACG@rafului pentru stabilirea formei abdominale de infarct miocardic acut>

082

+roiect. ,.

Diagnosticul diferenial" erori.

Cau#ele er!ril!r %n efec uarea dia+n!s icului diferen'ia 8dup/ .iessin+er "i He++lin9 I+n!ran'a e-amina !rului" cu lacune (n informaiile teoretice i superficialitate (n corelarea lor" pre#tire medical insuficient E-amenul inc!mple ; printr@o deprindere incorect" te&nici defectuoase" #rab" lips de timp" bolnavi necooperani" condiii necorespun9toare =miros" 9#omot" lumin slab>" lipsa de instrumentar necesar Fre"eli %n ra'i!namen preCudecat" idei preconcepute" inducie insuficient" or#oliu de a nu recunoate netiina" conclu9ii ilo#ice Er!ri de !rdin psi6!l!+ic ; tendina de elabora un dia#nostic spectaculos" preios" rar (nt1lnit" sofisticatJ caracterul complicat al medicului" cu accent de pesimism sau optimism Er!ri de na ur/ e6nic/ ; re9ultate fals po9itive sau ne#ative" dotare cu te&nici defectate =poli inversai ACG>" artefact (n ima#istic" investi#aii nereuit alese" (n numr mic" etc. Er!ri de !rdin s a is ic ; probabilistic" nerespectarea corelaiei cu v(rsta" cu se9onul" anotimpul" =pentru boli infecioase>. Er!ri de nec!nsiderare a am&el!r $al!ri ale dia+n!s icului ; dia#nosticul po9itiv" confirmativ i ne#ativ" infirmativ.
?reelile n formularea diagnosticului po&itiv.

Principalele +re"eli %n f!rmularea unui dia+n!s ic p!#i i$ sAn : $ia#nostice lun#i lipsite de lo#ic" compuse dintr@un ir de semne i simptome $ia#nostic formulat prin termeni #enerali ; #rup de suferine =pneumopatie" #astropatie" colopatie> $ia#nostice ce cuprind sinonime =cronic@persistent> $ia#nostice ce cuprind antonime =insuficien ... compensat> $ia#nostice ce constau din acronime ; se folosesc abrevierile (n literatura de specialitate i (n limbaCul medical" dar utili9area lor (n documentaia medical trebuie s fie limitat. AFemplu HC). 4+ de efort CF )). 'T4 #r. ))" risc adiional foarte (nalt. )C )) =N'4>B.

Sinte& diagnostic.
Sinte9a dia#nostic i terapeutic repre9int una din funciile cele mai importante ale medicului de familie. $eoarece medicul de familie se ocupa nu numai de boal" ci i de bolnav" el trebuie s stabileasc nu numai un dia#nostic inte#ral al bolnavului" deoarece unii bolnavi pot avea mai multe boli" medicul de 083

+roiect. ,. familie trebuie sa fac o sinte9 dia#nostic a bolnavului respectiv. $up consultaiile multiplilor specialiti" bolnavul apare cu o colecie de boli fr vre@o le#tur (ntre ele. ?n practica medicinii de familie nevoia de totali9are i de inte#rare a datelor se impune cu mare acuitate. +entru aceasta recur#em la anali#a sis emic/ care la r1ndul su obli# la sinte9. Sin e#a dia+n!s ic/ presupune dia#nosticarea i ierar&i9area tuturor bolilor pe care le are bolnavul (n vederea stabilirii unei strate#ii terapeutice adaptate particularitilor bolnavului respectiv. Sinte9a dia#nostic se poate face prin )nventarierea tuturor simptomelor Stabilirea le#turilor dintre simptome Gruparea semnelor i simptomelor (n sindroame Gruparea sindroamelor (n boli Stabilirea le#turilor (ntre boli $ia#nosticul tuturor bolilor Stabilirea le#turilor cu condiiile de via )erar&i9area bolilor Alaborarea unui dia#nostic inte#ral +entru a putea reali9a o sinte9 dia#nostic corect medicul de familie trebuie s efectue9e o abordare inte#ral a bolnavului" trebuie sa ia (n considerare toate suferinele bolnavului i toi factorii de risc interni sau eFterni care ar putea influena starea de sntate a bolnavului.
Criteriile de ierar)i&are a %olilor.

$up ce sin#ur sau cu aCutorul celorlali specialiti a dia#nosticat toate bolile pacientului" MF trebuie sa stabileasc le#turile dintre ele. +entru c fiind un sistem inte#rat" or#anismul uman nu este o colecie de boli absolut independente. $up ce a reali9at un inventar al tuturor bolilor i a stabilit le#turile dintre ele" MF trebuie sa reali9e9e o ierar&i9are a bolilor respective. )erar&i9area este absolut necesar pentru a putea elabora o conduit terapeutic corespun9toare" pentru c de cele mai multe ori nu pot fi tratate simultan toate bolile pe care le are bolnavul. 088

+roiect. ,. Trecerea pe primul plan a bolilor care pun in pericol iminent funciile vitale ale or#anismului Trecerea bolilor acute (naintea bolilor cronice Trecerea bolilor cu evoluie mai rapid (naintea bolilor cu evoluie mai lent Trecerea bolilor cu evoluie nefavorabila (naintea bolilor cu evoluie favorabil Trecerea bolilor cu evoluie imprevi9ibil (naintea bolilor cu evoluie previ9ibil Trecerea bolilor care produc o suferin mai puternic (naintea celor care produc o suferin mai mic Trecerea bolilor care au un tratament eficace (naintea celor care nu au tratament eficace *evi9uirea ierar&iei ori de cate ori apar modificri (n starea bolnavului $e remarcat" ca ierar&i9area nu este valabil dec1t pentru momentul respectiv" i c in orice ca9 ea trebuie revi9uit ori de cate ori apar modificri (n starea de sntate a bolnavului. Sinte9a dia#nostic i terapeutic pe care o face MF" trebuie sa depeasc sinte9a dia#nostic i terapeutic pe care o face internistul" pentru ca MF trebuie sa acorde aceeai importan at1t suferinelor interne" c1t i suferinelor psi&ice" neurolo#ice" endocrinolo#ice" urolo#ice" sau #enitale pe care le pre9int bolnavul. C&iar dac sinte9a dia#nostic pe care o face MF este mai superficial" ea trebuie sa acopere (ntrea#a patolo#ie a bolnavului" pentru c altfel risca sa omit unele boli care ar putea pune (n pericol viaa bolnavului.

Strategiile paraclinice
+entru confirmarea dia#nosticului clinic" pentru stabilirea dia#nosticului etiopato#enetic" pentru a efectua dia#nosticul diferenial desv1rit" pentru a efectua o sinte9 i ierar&i9area a bolilor medicul de familie apelea9 la o serie de strate#ii i investi#aii paraclinice. +entru a putea practica o medicin eficient medicul de familie are nevoie de informaie valoroas privind modificrile fi9iopatolo#ice" morfopatolo#ice" &istolo#ice" &ematolo#ice" imunolo#ice" bioc&imice i #enetice" care nu pot fi obinute prin intermediul metodelor clinice. Unii clinicieni au tentaia de a supraaprecia metodele paraclinice apel1nd la ele (nainte s epui9e9e metodele clinice. Cu aCutorul metodelor paraclinice se poate stabili mai repede i mai precis un dia#nostic po9itiv" dar metoda clinic nu este o metod depit" deoarece numai cu aCutorul metodei clinice putem obine informaii privind suferinele subiective ale bolnavului i numai cu aCutorul metodei clinice putem ale#e investi#aiile paraclinice cele mai utile. $up cum arat *. 'e##lin =0662> anamne9a ne furni9ea9 3/L din dia#nostic. $up cum arat ). 'aie#anu =0633>" ea ne furni9ea9 8/L din dia#nostic" iar dup cum arat B. !oye =.//:>" ea ne furni9ea9 :3L din dia#nostic. $eoarece medicul de familie nu dispune de aparate i instrumente multe el trebuie s alea# investi#aia cu mult atenie" ar#ument1nd necesitatea (n fiecare ca9 aparte. Spre deosebire de bolnavul din spital" pacientul (n condiii de ambulatoriu nu poate efectua aa de uor unele investi#aii. $in aceste

08:

+roiect. ,. considerente" medicul de familie ealonea9 investi#aiile paraclinice (n c1teva etape" p1n la stabilirea dia#nosticului definitiv. Cri erii de s a&ilire a s ra e+iei in$es i+a'iil!r paraclinice %n am&ula !riu sun : +entru efectuarea investi#aiilor paraclinice mai (nt1i este nevoie de dia#nostic pre9umptiv Se solicit acele investi#aii care pot confirma sau infirma dia#nosticul clinic $ac se cunosc criteriile de dia#nostic =conform 7MS" protocoalelor clinice naionale>se vor solicita respectivele Nu se recur#e la investi#aii paraclinice p1n nu se epui9ea9 resursele clinice Se solicit nu mai informaii care aduc informaie util pentru dia#nostic $ac eFist un al#oritm de dia#nostic se recur#e la al#oritm $intre investi#aiile utile se ale# cele mai uor de efectuat $ac re9ultatele infirm suspiciunea" se revede dia#nosticul clinic ?n cadrul revi9uirii se recur#e la alte investi#aii ?ntre dou investi#aii se ale#e cea mai simpl i mai puin riscant Se ine cont de posibilitile pacientului =materiale" fi9ice> MF trebuie s (ntrein le#turi funcionale i s ia le#tura cu serviciile speciali9ate =planificarea" pro#ramarea> ?n cadrul strilor de ur#en sau #rave" se evit ter#iversarea investi#aiilor

!articularitile tratamentului n medicina de familie


!rincipalele activiti terapeutice

$up efectuarea consultului centrat pe pacient i stabilirea dia#nosticului" medicul de familie formulea9 un plan erapeu ic individual pe care (l discut (mpreun cu pacientul" (i aduce la cunotin avantaCele" alternativele de medicaii" posibilele reacii adverse i interaciuni" obin1nd consimm1ntul informat eFplicit. +lanul cuprinde urmtoarele ac i$i /'i erapeu ice principalele Rec!mand/ri de re+im Rec!mand/ri de alimen a'ie Aplic/ ! me !d/ de pre$en'ie 8primar/; secundar/; er'iar/; cua ernar/9 C!nsiliere pen ru sc6im&area m!dului de $ia a Indic/ un ra amen medicamen !s; presupune ale#erea individual a remediilor farmacolo#ice. Medicul de familie trebuie s ia (n consideraie principiile de selectare ale medicamentelor accesibilitatea" raport costDeficien" evitarea incompatibilitii c1t mai puine reacii adverse i mod de posolo#ie comod. 085

+roiect. ,. Prac ic/ mica c6irur+ie Rec!mand/ ra amen &alne!@sana !rial Rec!mand/ spi ali#area "i spi ali#ea#/ Urm/re" e re#ul a ele ra amen ului C!nsiliere psi6!l!+ic/ Rec!mand/ri de recuperare Efec uea#/ rec!mand/ri pen ru re!rien area pr!fesi!nal/ sau de pensi!nare Precum "i planul de dispensari#are; care cuprinde specificul c!n r!alel!r peri!dice de &ilan' ale &!lii de &a#/ 8mane$re clinice; in$es i+a'ii; e$aluarea re#ul a el!r erapeu ice9. Aplic/ ! me !d/ al erna i$/ de ra amen @ apiterapia" sacroterapia" aromoterapia" etc.

Deci&ia terapeutic

$eci9iile terapeutice trebuie neaprat s aib la ba9 ar#umente i dove9i tiinifice. $in aceste considerente MF trebuie s fie critic fa de concepiile i obiceiurile ce ve&iculea9 i se practic. 7rice informaie trebuie verificat ri#uros" av1nd un #rad de dovad (nalt studii randomi9ate" dublu@orb controlate" metaanali9e" studii (n co&ort" etc. Medicina ba9at pe dove9i urmrete s raionali9e9e actul medical de dia#nostic" tratament i profilaFie. ?n acest scop (n Moldova au fost instituite un ir de protocoale clinice naionale pe cele mai frecvente patolo#ii (nt1lnite" unul din scopuri fiind selectarea strate#iei de tratament corecte i adecvate" ba9at pe dove9i. $eci9ia terapeutic este unul din cele mai importante deci9ii pe care medicul de familie le ia 9ilnic. Sunt necesare abiliti pentru a (mbina cu miestrie necesitile i posibilitile de tratament la domiciliu" (n oficiul medicului de familie sau (n staionar. $eci9ia terapeutic i reali9area tratamentului (n medicina de familie sunt influenate de un ir de factori.
#actorii care determin particularitile tratamentului

0. P!si&ili /'ile limi a e ale medicului de familie. AFist unele boli #rave" unii bolnavi care necesit internarea (n spital nect1nd la faptul c medicul de familie posed abiliti i cunotine pentru tratament. +osibilitile te&nice" cunotinele i deprinderile limitate ale medicului de familie influenea9 la fel posibilitatea de tratament la domiciliu. Necesitatea de acorda aCutor medical (n diferite afeciuni" obli#aia de a efectua tratamentul continuu (n boli cronice" dependena de cooperarea bolnavului" obli#aia de a trata familia" dependena tratamentului de membrii familiei sunt (nc c1teva aspecte ale posibilitilor limitate ale medicului de familie pentru tratament. .. Par iculari /'i c!ndi'i!na e de na ura &!lii AFist un ir de patolo#ii care necesit internare (n staionar" indiferent de cunotinele i abilitile practice ale medicului. 086

+roiect. ,. >!li care necesi / in ernarea %n spi al Boli care pun (n pericol iminent viaa bolnavului Boli care afectea9 #rav funciile vitale Boli care necesit o intervenie c&irur#ical iminent Boli care necesit o monitori9are permanent Boli #rave pentru care nu avem un dia#nostic cu certitudine Boli care presupun o evoluie nefavorabil Boli (n care pot interveni complicaii #rave Boli care necesit investi#aii deosebite Boli care necesit tratamente deosebite Boli psi&ice #rave Unele boli infecioase

<. Par iculari /'i de ermina e de &!lna$i Nu numai particularitile bolii" dar i particularitile bolnavului pot influena deci9ia terapeutic a medicului de familie. >!lna$i care necesi / in ernare Bolnavi cu o stare #eneral alterat Bolnavi cu o reactivitate deosebita Bolnavi aler#ici Bolnavi care nu cooperea9 Unii bolnavi psi&ici Bolnavi care nu au condiii minime de (n#riCire la domiciliu Bolnavi din familii de9or#ani9ate Bolnavi sin#uri" prsii

2. Necesi a ea de a in er$eni %n ur+en'e este marcat de obli#aia medicului de familie de a acorda primul aCutor (n toate ur#enele" pentru (ntreinerea funciilor vitale i prevenirea complicaiilor fatale" cu alte cuvinte este obli#aia de a face tot posibilul (n toate tipurile de ur#ene. 3. Necesi a ea c!la&!r/rii cu al'i speciali" i. AFist ca9uri mai complicate" care impun colaborarea cu specialitii de profil. Medicul de familie trebuie s (ntrein le#turi funcionale cu seciile consultative respective pentru o colaborare (n timp util (n favoarea pacientului. 0:/

+roiect. ,. 8. Tra amen ul in e+ral al &!lna$ului +articularitile determinate de necesitatea (n#riCirii inte#rale sunt Considerarea tuturor bolilor de care sufer bolnavul Stabilirea le#turilor pato#enetice )erar&i9area bolilor din punct de vedere terapeutic Considerarea condiiilor de via i familiale Alaborarea sinte9ei terapeutice Alaborarea unei conduite optimale Avitarea interaciunilor medicamentoase i a efectelor adverse

:. Supra$e+6erea c!n inu/ a &!lna$ului Spre deosebire de specialitii din staionar" care acord asisten medical episodic" medicii de familie acord asisten medical continu i sunt obli#ai s suprave#&e9e (n timp re9ultatele tratamentului i s adapte9e conduita terapeutic lui (n funcie de evoluia bolii" (n scopul preveniri complicaiilor i recidivelor. 5. Imp!r an'a ra amen ului nemedicamen !s %n medicina de familie. Unul din cele mai dificile momente (n tratamentul ambulatoriu este de a (nltura factorii de risc =combaterea deprinderilor duntoare cu modificarea stilului de via" > i de a respecta recomandrile i#ieno@dietetice corespun9toare bolii. 6. C!in eresarea pacien ului este necesar pentru atra#erea bolnavului pentru respectarea recomandrilor i (nlturarea factorilor de risc. 4cest aspect prevede informarea corect a pacientului" adaptarea deci9iei la posibilitile bolnavului" aprecierea necesitii tratamentului psi&oterapeutic" altfel spus de a spori compliana pacientului pentru tratament. 0/. C!in eresarea familiei $eoarece tratamentul se desfoar (n familie este necesar de a cointeresa i familia" pentru respectarea recomandrilor i crearea unei ambiane favorabile pentru (nsntoirea bolnavului. 00. C!nsilierea pacien ului +entru c medicul de familie este medicul care abordea9 persoana cu probleme medicale i nu numai bolile" el trebuie s fie i un consilier bun al pacient. Medicul@consilier bun se interpune (ntre pacient i sistemul medical" pacient i familie" pacient i societate" pled1nd de fiecare dat pentru respectarea drepturilor pacientului i apr1nd interesele bolnavului. 0.. Necesi a ea %n+ri5iril!r erminale *eali9area tratamentelor paliative este unul din cele mai dificile momente (n activitatea curativ a medicului de familie. Medicului de familie trebuie s fie lider (n ec&ipa de (n#riCiri paliative la domiciliu" asi#ur1nd calitatea vieii muribundului prin combaterea celor mai frecvente sindroame (nt1lnite (n aceast 0:0

+roiect. ,. perioad durerea" dispneea" escarele" depresia" constipaia" anFietatea" etc. )mportant e i s asi#ure susinere psi&ic a bolnavului terminal i membrilor familiei =i dup decesul apropiatului>.

Supraveg)erea tratamentului
$up efectuarea recomandrilor i prescrierea tratamentului" medicul de familie trebuie sa reali9e9e o suprave#&ere a lui cu monitori9area clinic" paraclinic i farmacocinetic" care se deosebete de cea din medicina de staionar" unde se efectuea9 suprave#&ere permanent. Suprave#&erea episodic (n medicina de familie poate fi reali9at prin supra$e+6erea !rdinar/ "i special/. I. ?n cadrul supra$e+6erii !rdinare este nevoie de apreciat ,. C!mplian'a &!lna$ului Medicul de familie trebuie s se asi#ure c pacientul respect re#imul i urmea9 indicaiile efectuate. ?n pre9ent" fiind (n era informati9rii" muli dintre pacieni practic automedicaia" fr s consulte vre@un medic. $in cau9a c pacientul nu este informat suficient sau corect pacientul poate s modifice sc&ema de tratament sau s (nlocuiasc un preparat cu alt remediu. ?n ca9ul pacientului puin compleant medicul trebuie s identifice care a fost cau9a incompleanei" cele mai frecvente fiind ne(ncrederea (n medic 2de e0emplu) medicul nu este convingtor) pacientul este capricios) cu personalitate accentuat1) preparate #reu de administrat" spre eFemplu #ust neplcut" sc&eme complicate" mod de posolo#ie dificil" adversiti" refu9ul i abandonarea tratamentului. ?n medicina de familie de preferin sunt formele accesibile i uoare pentru administrare" de eFemplu soluii orale" supo9itoare" in&alatoare. 2. T!leran'a ?n acest aspect medicul de familie trebuie s in cont de insuficiene en9imatice sau de or#an" unele intolerane individuale" patolo#ii asociate care influenea9 absorbia" metabolismul i eliminarea remediilor farmacolo#ice <. Eficaci a ea se evaluea9 (n ba9a semnelor i criteriilor pe ba9a crora s@a stabilit dia#nosticul ameliorarea strii #enerale a pacientului" diminuarea sau dispariia semnelor clinice" ameliorarea modificrilor umorale" (mbuntirea probelor funcionale =ACG" pef@metria>. II. Supra$e+6erea special/ include suprave#&erea &!lna$il!r cu risc: nou@nscuii" copii" btr1ni" #ravidele" pacienii cu di9abiliti" bolnavi cu insuficiene renal iDsau &epatic. medicamen e cu risc: diferena dintre do9a toFic i cea terapeutic eficace" interaciuni medicamentoase.

0:.

+roiect. ,.

Medicina defensiv
Medicina defensi$/ pre#in / c!mpr!misul; de$ia'ia; a&a erea de la ceea ce crede medicul c/ are de f/cu %n cadrul prac icii c!rec e; ar+umen a e " iin'ific; la ceea ce crede pacien ul c/ re&uie de f/cu . +entru a aCun#e la un compromis cu pacientul este nevoie de a poseda o comunicare bun" profesionalism (nalt" cunotine profunde i deprinderi practice corecte" compasiune i respect deosebit. ?n medicina modern se pune accent pe medicina ba9at pe dove9i" astfel (n multe ca9uri medicul ar#umentat refu9 un tratament care este solicitat de pacient. ?ns sunt i situaii" c1nd fiind pltit de Compania Naional de 4si#urri (n Medicin (n funcie de bolnavii pe care (i are" medicul de familie recur#e la medicina defensiv pentru a nu avea discuii stresante" a nu fi reclamat" pentru a nu pierde pacientul din lista de eviden" pentru a pstra relaiile bune cu familia pacientului" etc. $esi#ur" un aa compromis poate afecta re9ultatele tratamentului" poate duce la complicaii i c&eltuieli inutile. De e0emplu) o btr:nic de H& ani) cu proces de (ondro# avansat a articulailor mici i mari) cu sindrom algic persistent moderat n regiunea coloanei cervicale i lombare 2%steo(ondro#a difu# a coloanei vertebrale gradul ==9=== 9 confirmat radiologic1) solicit medicului de familie s9i indice re#onana magnetic nuclear a coloanei vertebrale) pentru c a citit pe internet despre aceast metod informativ n plan diagnostic. ?n acest ca9 solicitarea pacientului ce contravine cu prerea tiinific a medicului. Medicina defensiv nu este pentru bolnav util sau mai puin periculoas" ci ar putea fi c&iar duntoare. $epinde de limita p1n unde medicul accept s cede9e. $e eFemplu" un pacient cu viro9 solicit tratament antibacterian cu cefalosporine. Contrapun1nd pro i (mpotriv medicul de familie este de acord s indice aceast investi#aie performant. 4stfel muli medici practic medicina defensiv. $up '. !amberts circa 03L din investi#aiile radiolo#ice" 6L din anali9ele de laborator i 5L din ACG au fost efectuate ca urmare a comportamentului defensiv. Ca i (n alte specialiti cu risc sporit precum obstetrica" c&irur#ia" medicina de ur#en" (n asistena medical primar riscul de a practica o asemenea medicin este mare" dat fiind faptului c se efectuea9 abordare compre&ensiv i &olistic" se acord asisten medical continu" etc. Medicina defensiv crete c&eltuielile pentru serviciile de sntate i poate eFpune pacientul la riscuri inutile. Unii autori atest c" un medic practic medicina defensiv" (n domeniul dia#nosticului sau tratamentului" nu pentru a aCuta pacientul" ci mai de#rab pentru a preveni o aciune (n Custiie dac apare o problem. Un studiu din .//3 de la %coala de Sntate +ublic din 'arvard a demonstrat pe un lot de 5.2 medici din +ennsIlvania c" 6<L practic medicina defensiv" fiind confirmat de un sondaC din .//5 din Massac&usetts =6// respondeni> arat c mai mult de 5/ L practica medicina defensiva.

0:<

+roiect. ,.

Cau#ele medicinei defensi$e: cri9a de timp evitarea reclamaiilor teama de a pierde bolnavul din list evitarea unor conflicte cu bolnavul evitarea unor discuii inutile comunicare dificil cu pacientul bolnav necooperant neinformarea pacientului diferene de opinii insuficiena pre#tirii bolnavului lipsa de (nele#ere a pacientului evitarea stresului bolnav cu personalitate accentuat

Sinte&a terapeutic
$ac sinte9a dia#nostic ne aCut sa aCun#em la un dia#nostic complet al bolnavului" sinte9a terapeutic ne poate aCuta sa aCun#em la conduita terapeutica cea mai adecvat. $e aceea MF trebuie sa ia (n considerare toate bolile de care sufer bolnavul" s stabileasc le#turile dintre ele" sa fac o ierar&i9are a lor" s stabileasc o conduit terapeutic (n funcie de #radul (n care aceste boli afectea9 funciile vitale" s stabileasc le#turile dintre ele" influena pe care tratamentul unei boli (l poate avea asupra celorlalte boli" s.a.m.d. )nventarierea tuturor bolilor pacientului Stabilirea le#turilor dintre bolile respective )erar&i9area bolilor respective Alaborarea conduitei terapeutice (n funcie de tabloul clinic #eneral al bolnavului Avitarea efectelor adverse asupra celorlalte boli Alaborarea unor strate#ii terapeutice (n funcie de ierar&i9area bolilor Sc&imbarea conduitei terapeutice (n funcie de evoluia bolilor respective 0:2

+roiect. ,. Sc&imbarea strate#iei terapeutice (n funcie de modificarea ierar&iei bolilor respective Sinte9a terapeutic (l aCut pe medicul de familie s stabileasc tratamentul bolnavului (n funcie de influena pe care acesta ar avea@o asupra celorlalte boli. 4a" spre eFemplu" (n tratamentul 'T4 la un bolnav cu astm bronic se pune problema evitrii unor blocante. $e asemenea (n tratamentul unei poliartrite reumatoide la un bolnav cu ulcer duodenal" cu diabet 9a&arat" sau cu psi&o9" se pune problema evitrii tratamentului cu corticosteroi9i" etc. Sinte9a terapeutic repre9int o problem fundamental a medicinii contemporane. ?n ca9urile mai complicate" ea se reali9ea9 prin intermediul unor consultri interdisciplinare. ?n practica medical curent" ea ar trebui reali9at" de ctre medicul de familie" (ns" care nu@i va putea (ndeplini funciile sale (n sistemul de sntate fr a reali9a o abordare inte#ral a problemelor de sntate ale bolnavului. Sinte9a dia#nostic i terapeutic au avantaCul de a oferi o ima#ine #lobal asupra pacientului" de a descoperi le#turile dintre boli" de a putea face o ierar&i9are a bolilor" de a reali9a o trecere de la boal la bolnav" de a ale#e conduita terapeutic cea mai adecvat" (n funcie de toate problemele patolo#ice ale bolnavului" de a individuali9a tratamentul" etc. $e aceea medicul de familie trebuie sa acorde o importan deosebit sinte9ei dia#nostice i terapeutice.

0:3

+roiect. ,.

'i%liografie selectiv"
0. Anc&escu ,." +1rvulescu ,." Be9n S." Florea !." +uiu ). Medicina de familie. Curs universitar pentru studenii anului ,). Aditura Medical universitar" Craiova" .//8" pa#. <2@2< .. *estian 4. Ba9ele Medicinii de Familie" Bucureti" vol. 0" .//0" pa#. <03@2<0 <. *estian" 4 ; $ia#nosticul medical" Aditura 4t&ena" Bucureti" 0665 2. 'e##lin" * ; $ia#nosticul diferenial al bolilor interne" Aditura Medical 0682 3. As.).S.van HMedicul de familie i pacientul suB Bucureti" 066:" pa#. 63@008" ./<@./3 8. *aKel *.A. ; Assentials of familI practice. +&iladelp&ia" 0668" pa#. 02<@030. :. McGee" M ; Avidenced@based p&Isical dia#nosis Saunders Comp. Ney orK" .//0 5. 4drian *estian. )mportana clinicii (n medicina modern" +*4CT)C4 MA$)C4! ; ,7!. 2" N*. 2=08>" 4N .//6 6. 'arrI !. Green" Clinical Medicine" second edition" MosbI@ear booK" 0668 pp. 0<@:5 0/. Collins *$." $ifferential dia#nosis in primare care" ed. ." +&iladelp&ia" 065: 00. Green '!" }o&nson E.+." M4ricic M}." $ecisiion maKin# in medicine" St !uis" 066<" MosbI
12. $eGaI M!" 4sc& $4. )s t&e defensive use of dia#nostic tests #ood for patients" or bad| Med $ecis

MaKin#. 0665J05 06@.5. 0<. &ttp DDyyy.ncbi.nlm.ni&.#ovDpubmedD6238./.


1". &ttp DDsocietI.#uardian.co.uKD&ealt&DcommentD/":562"023/22:"//.&tml 15. &ttp DDyyy.aaos.or#DneysDbulletinDCanfeb/:Dclinical..asp 1#. &ttp DDCama.ama@assn.or#Dc#iDcontentDabstractD.6<D.0D.8/6

0:8