Sunteți pe pagina 1din 49

CUPRINS

1. INTRODUCERE.............................................................................................................
1.1.Importana teoretic i practic a temei..................................................................... 1.2.Motivaia alegerii temei............................................................................................. 1.3.Ipoteza i scopul lucrrii............................................................................................ 2. PARTEA GENERAL.................................................................................................... 2.1.Sistemul nervos central.............................................................................................. 2.1.1. Cortexul cerebral............................................................................................... 2.1.2. Emisferele cerebrale i hipotalamusul.............................................................. 2.2.Sistemul nervos periferic........................................................................................... 2.2.1. Mduva spinrii................................................................................................ 2.2.2. Funciile mduvei spinrii................................................................................. 2.3.Accidentul vascular cerebral..................................................................................... 2.3.1. Definiie............................................................................................................ 2.3.2. Vascularizarea................................................................................................... 2.3.3. Patogenia ischemiei cerebrale........................................................................... 2.3.4. Tipologiile ischemiei........................................................................................ 2.3.5. Prevenirea ischemiei......................................................................................... 2.4.Examen clinic............................................................................................................ 2.5.Tratamentul............................................................................................................... 2.5.1. Profilactic......................................................................................................... 2.5.2. Igieno-dietetic................................................................................................... 2.5.3. Tratament medicamentos.................................................................................. 2.5.4. Tratament BFKT.............................................................................................. 2.5.5. Tratament prin hidro-termoterapie.................................................................... 2.5.6. Tratament prin masaj........................................................................................ 2.5.7. Terapia ocupaional......................................................................................... 3. PARTEA SPECIAL...................................................................................................... 3.1.Obiectivele studiului.................................................................................................. 3.2.Material i metod..................................................................................................... 3.2.1. Loturile de studiu.............................................................................................. 3.2.2. Metode de evaluare a pacienilor...................................................................... 3.3.Programul de recuperare............................................................................................ 3.4.Analiza i interpretarea rezultatelor........................................................................... 4. CONCLUZII I PROPUNERI........................................................................................ Bibliografie............................................................................................................................ .
1

2 2 2 2 3 3 5 6 7 7 8 10 10 11 12 13 19 19 20 20 20 21 21 24 25 26 28 28 28 28 32 37 40 47 48

1. INTRODUCERE
1.1.Importana teoretic i practic a temei
Principala problem pe care o determin acidentul cerebral vascular (AVC), att la nivel personal, ct i populaional, este cea a dizabilitii peste 40% dintre supravieuitori rmnnd cu un grad variabil de impotena funcional. Este totui unanim acceptat faptul c tratamentul recuperator are ca scop limitarea impactului AVC-ului asupra calitii vieii. ntruct nu este doar o boala cerebral, AVC-ul are impact att asupra persoanei afectate ct i asupra familiei acesteia. Reabilitarea es te un set complex de procese bazate pe participarea mai multor discipline i menite s amelioreze calitatea vieii persoanelor cu afeciuni cronice. Majoritatea pacienilor cu AVC vor avea nevoie de asistena unei echipe specializate alctuite din medici, asistente, terapeui, asisteni sociali i psihologi, care va analiza particularitile situaiei n fiecare caz n parte, va identifica obiectivele reabilitrii i le va concretiza numai de comun acord cu pacientul.(9)

1.2.Motivaia alegerii temei


Accidentul vascular cerebral (AVC) este a treia cauz de deces, n rile dezvoltate i prima n Romnia . La nivel internaional, anual cinci milioane de oameni decedeaz i alte cinci milioane rmn cu handicapuri permanente. Am ales aceast tem de studiu n vederea constatrii eficienei programelor de kinetoterapie aplicate bolnavilor cu hemiparez spastic, un stadiu bal evoluiei post AVC care provoac o stare de suferin fizic permanent, prin starea spastic a muchilor, pe lng afectarea psihic.

1.3.Ipoteza i scopul lucrrii


Lucrarea i propune s stabileasc eficiena unor metode folosite n recuperarea bolnavilor hemiparetici, mai precis electroterapia si kinetoterapia. Scopul lucrrii este de a demonstra importana kinetoterapiei n recuperarea hemiplegicului, de a-i recupera ct mai mult din independen, aceasta ducnd nu numai la o stare fizic mult mai bun, ci i la creterea tonusului psihic, mbuntairea imaginii de sine, reintegrare social i de ce nu, un individ productive.

2. PARTEA GENERAL

2.1. Sistemul Nervos Central


Sistemul nervos periferic acioneaz doar ca un releu pentru transmiterea mesajelor ntre sistemul nervos central i muchi, glande i organe de sim. Practic, nu joac nici un rol n analiza informaiilor senzitive sau n iniierea impulsurilor motorii. Ambele activiti i multe altele apar n sistemul nervos central. Creierul i mduva spinrii formeaz unitatea central care prelucreaz impulsurile. Ele primesc mesaje prin fibrele senzitive de la organele de sim i receptori, le selecteaz i analizeaz i, dup aceea, transmit impulsurile de-a lungul fibrelor motorii, producnd un rspuns adecvat al muchilor i glandelor. Funcia de analiz sau de procesare poate fi relativ simpl pentru unele activiti ce se desfoar n mduva spinrii, dar analiza la nivelul creierului este de obicei de o nalt complexitate, implicnd participarea a mii de neuroni diferii. Dei muli neuroni senzitivi se termin i muli neuroni motori au originea n creier, majoritatea neuronilor cerebrali sunt interneuroni care au funcia de a filtra, analiza i stoca informaiile. ntregul sistem nervos central necesit un aport substanial de snge, care furnizeaz oxigenul i substanele nutritive. El este de asemenea protejat de dou tipuri de nveliuri. Primul este osos: craniul, care adpostete creierul, i coloana vertebral, care adpostete mduva spinrii. Cel de-al doilea este constituit din trei membrane fibroase denumite meninge. Acestea acoper n ntregime creierul i mduva spinrii. Lichidul cefalorahidian este un fluid limpede, apos, care circul n meninge, n mduva spinrii i n ventriculii cerebrali (cavitali). Lichidul are un efect de amortizare, ajutnd astfel la protejarea esutului nervos vital fa de agresiuni.9 Fluidul este produs continuu din snge de ctre celulele specializate ale plexurilor coroide din ventriculii cerebrali. Spre deosebire de ventriculii inimii, care au nume specific, ventriculii

cerebrali sunt numerotai. Numerotarea ncepe de la emisferele cerebrale n jos, ctre mduva spinrii, iar primii ventriculi (denumii ventriculi laterali) sunt i cei mai mari. Lichidul circul de la ventriculii laterali, printr-un orificiu ngust, n ventriculul al treilea i apoi, printr-un canal i mai ngust, apeductul cerebral, n cel de-al patrulea, care este puin mai larg. De aici iese prin orificii ale planeului ventriculului n nite spaii (cisterne) pline cu lichid care nconjoar trunchiul cerebral la baza creierului. Dup aceea, lichidul circul ctre partea superioar a creierului (emisferele cerebrale) i este reabsorbit de ctre proeminene speciale, denumite viloziti arahnoidiene, de pe arahnoid, una dintre cele trei meninge. n principiu, creierul poate fi mprit n trei regiuni distincte: creierul posterior, creierul mijlociu i creierul anterior. Fiecare din aceste regiuni este divizat n zone separate, care controleaz funcii distincte, toate interconectate cu alte poriuni ale creierului.

Fig. 1 - Sistemul nervos central.

Cea mai mare structur a creierului posterior este cerebelul. Aceast zon are, n principal, activiti motorii. Ea trimite impulsuri care produc micrile incontiente ale muchilor, astfel postura i echilibrul sunt meninute i acioneaz n perfect acord cu ariile motorii ale emisferelor cerebrale pentru coordonarea micrilor corpului. Trunchiul cerebral, care leag creierul cu mduva spinrii, cuprinde pri din creierul posterior, tot creierul mijlociu i o parte din cel anterior. Aici este locul de ncruciare al tuturor cilor aferente i eferente, astfel nct partea stng a corpului este controlat de partea dreapt a creierului i viceversa.
4

Variatele structuri ale trunchiului cerebral - incluzndu-le pe cele denumite bulb (medulla oblonga) i punte, care fac parte din creierul posterior, i formaia reticulat (uneori, denumit sistem reticulat activator), care face parte din creierul mijlociu - au funcii vitale. Ele controleaz frecvena cardiac, presiunea arterial, deglutiia, tusea, respiraia i somnul. Controlul gradului de contien este una dintre cele mai importante funcii ale creierului. Formaia reticulat este cea care filtreaz afluxul de informaii, decide care este destul de important pentru a fi transmis la creier. Cile nervoase din ntregul organism trimit ramuri ctre formaia reticulat i o alimenteaz cu un flux constant de semnale cu origine n celulele nervoase. n consecin, acest fapt determin formaia reticulat s emit semnale ctre toate zonele creierului la centrii adecvai, unde semnalele sunt preluate, colaionate i prelucrate. Dac aceast capacitate de conducere scade sau este mpiedicat s apar, partea din creier denumit cortex cerebral devine inactiv i persoana devine incontient.1

2.1.1. Cortexul cerebral


Cortexul cerebral este un strat gros de aproximativ 3 mm (1/8 inci) de materie cenuie cu aspect cutat reprezentnd suprafaa exterioar a creierului. Aceast parte a creierului a devenit att de dezvoltat la oameni nct a necesitat plieri repetate pentru a avea loc n craniu. Depliat, ar acoperi o suprafa de 30 de ori mai mare. ntre pliuri exist cteva anuri adnci, care mpart fiecare din cele dou emisfere ale cortexului n patru zone numite lobi. Fiecare din aceti lobi ndeplinete una sau mai multe funcii specifice. Lobul temporal servete pentru auz i miros, lobul parietal pentru pipit i gust, lobul occipital pentru vz, iar cel frontal pentru micare, vorbire i gndirea superioar. n fiecare din aceti lobi exist poriuni specifice ce recepioneaz mesajele senzoriale dintr-o singur zon a corpului. De exemplu, simul tactil este localizat pe o arie mic n lobul parietal, care nu recepioneaz dect senzaiile de la genunchi i o arie ntins pentru police. Aceasta explic de ce policele este mai sensibil dect genunchiul. Acelai principiu se aplic i altor arii senzoriale din cortex, ca i ariilor motorii.

De aceea, cortexul cerebral este locul unde informaiile primite de la cele cinci simuri vz, auz, pipit, gust i miros - sunt analizate i prelucrate astfel nct alte pri ale sistemului nervos pot reaciona la informaie dac este necesar. n plus, ariile premotorii i motorii ale cortexului cerebral conlucreaz cu alte arii ale sistemului nervos central i periferic pentru a produce micarea coordonat care este vital pentru orice activitate contient.11

2.1.2. Emisferele cerebrale i hipotalamusul


Partea cea mai mare din creier este reprezentat de emisferele cerebrale (cerebrum) localizate n creierul anterior. Acestea sunt mai dezvoltate la om dect la orice alt animal i sunt eseniale pentru gndire, memorie contient i procesele mentale superioare. Acesta este locul unde toate celelalte pri ale creierului transmit mesajele pentru a fi luat o decizie. Creierul mare este mprit pe linia median n dou jumti, cunoscute sub numele de emisfere cerebrale. Ele sunt unite la baz printr-un fascicul gros de fibre nervoase, denumit corp calos. Dei fiecare reprezint imaginea n oglind a celeilalte, ele au funcii complet diferite i conlucreaz prin intermediul corpului calos. n interiorul emisferelor cerebrale exist o aglomerare de substan cenuie (celule nervoase) denumii ganglioni bazali. Aceste celule formeaz un sistem complex de control, care coordoneaz activitatea muscular, ceea ce permite corpului s ndeplineasc diferite tipuri de micri libere i incontient. Acest tip de activitate muscular este implicat n balansarea braelor n timpul mersului, n expresia feei i n poziionarea membrelor nainte de ridicarea n picioare sau de mers. Hipotalamusul se afl la baza creierului, sub cele dou emisfere cerebrale. El este situat imediat sub o alt structur important din creierul anterior, talamusul, care funcioneaz ca un releu telefonic ntre mduva spinrii i emisferele cerebrale. Hipotalamusul este, n fapt, o colecie de centri nervosi specializai, care sunt conectai cu alte zone importante din creier i cu glanda hipofiz. Este regiunea creierului implicat n controlul unor funcii vitale, cum ar fi mncatul, dormitul i termoreglarea. Este strns legat de sistemul hormonal endocrin.
6

Hipotalamusul are ci nervoase care l conecteaz cu sistemul limbic, care este strns legat de centrul olfactiv din creier. Aceast poriune a creierului are, de asemenea, conexiuni cu arii ce controleaz alte simuri, comportamentul i organizarea memoriei.5

Fig. 2- Nervii

2.1.3. Mduva spinrii


Mduva spinrii este o coloan de esut nervos aproximativ cilindric, n lungime de circa 40 cm (16 inci), care este situat n interiorul canalului vertebral de la creier pn la vertebrele inferioare. Este compus din aglomerri de neuroni i fascicule de fibre nervoase. Materia cenuie - denumire a aglomerrilor neuronale - are form de H pe seciune transversal, cu un corn posterior i unul anterior n fiecare jumtate. Cel anterior este compus din neuroni motori, n timp ce cornul posterior conine corpii celulari ai neuronilor de asociaie i senzitivi. Materia cenuie este nconjurat de materia alb. Aceasta este mprtiat n trei cordoane i conine fasciculele ascendente i descendente care conecteaz creierul la mduva spinrii n ambele
7

direcii. Fasciculele descendente propag impulsurile motorii de la creier la sistemul nervos periferic; fasciculele ascendente duc impulsurile senzitive ctre creier.9

2.1.4. Funciile mduvei spinrii

Mduva spinrii are dou funcii principale. n primul rnd, ea funcioneaz ca un sistem de conducere n ambele sensuri ntre creier i sistemul nervos periferic. Aceast funcie este ndeplinit prin intermediul neuronilor senzitivi i motori; fibrele acestora din urm formeaz fascicule lungi, ce pleac din diferite pri ale creierului. Ele coboar pe distane variate prin mduva spinrii i la captul lor, la mare distan de creier, vin n contact cu dendritele sau cu corpii celulari ai neuronilor senzitivi sau motori aparinnd sistemului nervos periferic. Mesajele pot fi transmise prin intermediul sinapselor, ntre neuronii periferici i cei spinali. A doua funcie a mduvei spinrii este de a controla activitile reflexe simple. Aceasta se obine prin neuroni, ale cror prelungiri se extind pe distane mici n sus i n jos prin mduva spinrii i prin interneuroni care transmit mesajele direct ntre neuronii senzitivi i cei motori. Dac punei mna pe o sob fierbinte, receptorii pentru durere din piele transmit mesaje la mduva spinrii. Unele dintre acestea sunt transmise imediat prin interneuroni la neuronii motori ce controleaz micrile muchilor braului i ai minii i mna este retras rapid i automat. Mesajele urc prin mduva spinrii i sunt conectate prin interneuroni cu nervii motori care controleaz micrile gtului.

Fig 3 Mduva spinrii n acest fel, capul se ntoarce automat ctre sursa dureroas. Alte mesaje sunt transportate pn la creier i determin senzaia contient de cldur i durere. Un nerv este un fascicul alctuit din fibre motorii i senzitive, mpreun cu esutul conjunctiv i vasele sanguine. Nervii principali, n numr de 43 de perechi, i au originea n sistemul nervos central: 12 perechi se desprind din poriunea inferioar a creierului (nervii cranieni) i 31 perechi din mduva spinrii (nervii spinali). Nervii cranieni inerveaz, n principal, organele de sim i muchii capului, dei un nerv cranian foarte important, vagul, inerveaz organele digestive, inima i cile respiratorii din plmni. Unii nervi cranieni, cum ar fi nervul optic, conin doar fibre senzoriale. Nervii spinali se desprind la intervale regulate din mduva spinrii i conin ntotdeauna att fibre motorii, ct i senzitive. Ei inerveaza toate regiunile corpului situate mai jos de gt. Fiecare nerv spinal este ataat de mduva spinrii prin intermediul a doua rdcini, una alctuit din fibre motorii i cealalt din fibre senzitive. Dup unirea rdcinilor, cele dou tipuri de fibre se alatur pentru a forma nervul, dei fiecare acioneaz independent de cealalt, ca dou fire ale unui cablu electric. (n timp ce la nervii cranieni, de asemenea atasati de regiunea inferioara a creierului prin radacini, fibrele senzitive si motorii formeaza, de regula, nervi separati). La mic distan de mduva spinrii, fiecare nerv spinal se divide n ramuri care, la rndul lor se divid n numeroase ramuri mai mici, formnd o reea care inerveaz tot corpul. Att fibrele senzitive, ct i cele motorii sunt doar pri ale neuronilor senzitivi i motorii. Fibrele motorii i senzitive sunt prelungirile cele mai lungi ale neuronilor respectivi. De exemplu,
9

o fibr motorie a unui neuron din mduva spinrii se poate ntinde fr ntrerupere pn la un muchi al piciorului.9

2.2.Accidentul Vascular Cerebral (Infarctul cerebral)

2.2.1. Definiie
Infarctul cerebral este o necroz a esutului cerebral promovat de un deficit metabolic n raport cu o scdere a debitului sanguin cerebral (DSC). n marea majoritate a cazurilor, n originea necrozei ischemice focalizate se afl o leziune arterial. Durata scderii D.S.C. local condiioneaz reversibilitatea sau ireversibilitatea leziunilor parenchimului cerebral. n general leziunea arterial care determin o reducere a D.S.C. local este leziunea ocluziv. Ocluzia arterial trombotic sau embolic coexist cu o serie de leziuni arteriale sistematice i cardiace. Din acest motiv ntlnim o mare varietate etiologic a infarctului cerebral. Dac n anumite cazuri boala arterial sau cardiac este cunoscut, naintea apariiei infarctului cerebral, n multe alte situaii accidentul ischemic cerebral este relevator pentru afeciunea cauzal general. n toate cazurile cunoaterea bolii de fond este esenial, deoarece aceasta condiioneaz tratamentul preventiv al infarctului cerebral sau a recidivelor. Ateroscleroza reprezint cauza cea mai frecvent, evideniat n toate studiile din literatur. Nu trebuie uitate ns multe alte cauze posibile, dintre care unele au un tratament specific eficace.1

10

2.2.2. Vascularizarea
Vascularizarea encefalului este asigurat de 4 pediculi arteriali reprezentai prin artere de mare calibru care la nivel cervical realizeaz o dispoziie simetric: artere carotide interne i artere vertebrale. Arterele carotide interne provin din bifurcarea arterelor carotide primitive. Acestea din urm au origine diferit. Artera carotid primitiv dreapt provine din trunchiul brahiocefalic care la nivelul marginii superioare a articulaiei sternoclaviculare se divide n artera carotid primitiv dreapt i artera subclavicular dreapt. Artera carotid primitiv stng ia natere direct din crosa aortei i are un prim segment situat n torace n timp ce artera carotid primitiv dreapt este n ntregime situate n regiunea cervical. La nivelul vertebrei C4 arterele carotide primitive se bifurc dnd natere arterelor carotide interne i externe. Arterele carotide interne constituie vasele care asigur cea mai mare parte a debitului circulator cerebral (70%). Ele irig peste 2/3 din emisferele cerebrale. Cele 4 ramuri terminale ale carotidei interne, respectiv artera cerebral anterioar, comunicant posterioar i coroidiana anterioar, furnizeaz irigaia celei mai mari pri a emisferelor cerebrale. Artera cerebral anterioar prin calibrul ei mai redus (2-3 mm) comparativ cu cel al cerebralei mijlocii (4-5mm) las impresia unui ram colateral. Dup emergena de pe partea anterioar a arterei carotide se pot sistematiza 3 poriuni: poriunea bazal poriunea cudat poriunea interemisferic

Artera vertebral mijlocie sau artera silvian este ramul terminal cel mai mare al arterei carotide interne. Artera coroidian anterioar constituie ramul terminal cel mai subire (0,5mm) al arterei carotide interne. Artera comunicant posterioar variabil ca lungime (7-25mm), calibru (0,1-2mm) i conformaie (adesea hipoplazic, excepional absent) realizeaz anastomoza principal dintre vasele cerebrale magistrale anterioare i posterioare. Ea emite 3-5 ramuri ce particip la irigarea hipotalamusului i talamusului.

11

Sngele venos al creierului este colectat de la venele superficiale i profunde prin intermediul sinusurilor durale de vena jugular intern. Vena jugular intern denumit de Sebillieau i vena carotid, constituie vena satelit a arterei carotide interne. Calibrul venei jugulare este situat ntre 9-12 mm crescnd progresiv de la origine la terminare1.

2.2.3. Patogenia ischemiei cerebrale


Cunoaterea mecanismelor i fiziopatologiei ischemiei cerebrale i a infarctului cerebral, este de interes practic deosebit pentru o terapie adecvat i profilaxia accidentelor vasculare cerebrale. n ultimii ani s-au acumulat un numr de fapte ce explic mai bine rolul factorilor anatomici, hemodinamici i metabolici n producerea ischemiei cerebrale. Toate accidentele ischemiei rezult dintr-o scdere a debitului sanguin ntr-un anumit teritoriu al creierului care nu primete oxigenul i glucoza necesare i la nivelul cruia se acumuleaz o serie de produi de catabolism. Se pot distinge 3 grade de ischemie: ischemie simpl, proces rapid reversibil, ischemia leziune, ce poate de asemenea regresa, dar mai lent i uneori incomplet i ischemie - necroz, ireversibil, ce corespunde infarcului cerebral. Dac primele dou, ischemia simpl i ischemia leziune, pot fi consecine ale unei scderi mai mult sau mai puin importante a debitului, infarctul este ntotdeauna rezultatul unei opriri circulatorii, definitive sau temporare n orice caz suficient de prelungit pentru ca celulele cerebrale private de oxigen i glucoz s fie distuse. Totui n apariia i desfurarea ischemiei cerebrale intr n joc factorii regionali, n special prin circulaia colateral i factorii generali (presiunea de perfuzie sanguin, compoziia sngelui circulant) ce pot influena metabolismul local.1

12

2.2.4. Tipologiile ischemiei


A. Infarctele cerebrale de origine aterosclerotic Frecvena leziunilor aterosclerotice care determin infarctul cerebral rezult din toate lucrrile clinice, radiologice i anatomopatologice. 70% din accidentele vasculare cerebrale sunt atribuite aterosclerozei. n ciuda multor decenii de cercetare, etiologenia i patogenia acestei boli rmn nc obscure i n domeniul ipotezelor. Definit din punct de vedere morfologic, prin asocierea lor la nivelul intimei arteriale a unor depozite lipidice i a reaciei fribro-conjunctiv, ateroscleroza constituie primele sale leziuni n deceniul al doilea de via i nu devin simptomatice dect n decada a cincea sau a asea. Aceasta arat c simptomatologia clinic nu o are dect atunci cnd leziunile arteriale sunt att de importante nct D.S.C. local devine insuficient. O serie de factori faciliteaz instalarea aterosclerozei. Este vorba de factorii asociai, constituind n acelai timp factori de risc. ncrcarea lipidic legat sau nu de obiceiuri alimentare pare s fie un factor important, dar, de asemenea, hipertensiunea arterial, diabetul, o serie de tulburri hormonale, tulburri de hemostaz i coagulare, tabacismul etc. Aceti factori nu sunt direct responsabili de leziunea iniial, dar reprezint singurele elemente pe care se bazeaz n prezent tentativele profilactice. Dei este prematur i hazardant s afirmm c alterarea comportamentului plachetar st la baza leziunilor aterosclerotice, totui datele acumulate n ultimii ani, arat c n momentul accidentului clinic, tromboformarea joac un rol important. n acest stadiu terminal al bolii, plachetele sunt constituii iniiali ai trombusului. Transformarea conjunctiv a intimei, constribuie la aderarea plachetelor de peretele arterial, formndu-se trombusul iniial. n acest fenomen de adezivitate intervin factori multipli. Se insist n prezent asupra rolului factorului WILLEBRAND, factorul de coagulare format n endoteliul vascular i indispensabil adevitii plachetare la peretele arterial lezat. El pare s creasc n cantitate pe msura extinderii leziunilor aterosclerotice. Plachetele, adernd la perete, secret un mare numr de metabolii, n care ADP face ca acestea s adere de trombosul primitiv. n acest stadiu, trombosul constituie o mas aderent peretelui arterial i este scldat de sngel e circulant. Se numete trombos mural. Viitorul acestui trombos mural este variabil; o serie de trombi sunt
13

acoperii de o proliferare a endoteloului arterial nlocuind ulceraia intim iniial; ei sunt ncorporai peretelui arterial i devin rapid identici din punct de vedere histologic cu leziunile aterosclerotice. Acest proces de ncorporare la agravarea leziunilor arteriale ce devine din ce n ce mai stenozant. Pornind de la o leziune arterial dat declanarea focarului ischemic depinde de intervenia diverilor factori, ceea ce explic polimorfismul tablourilor clinice. Astfel ocluzia de arter carotid intern la originea sa poate s fie asimptomatic ( n 15% din cazuri ), poate realiza un infarct emisferic foarte ntins ducnd la moarte sau infarcte limitate n teritoriul uneia din ramurile terminale. Posibilitile circulaiei desuplean i dinamismul procesului tromboformator explic acest polimorfism clinic. Numeroasele ci desuplean, hexagonul WILLIS, anastomozelor pericerabrale, reglate de presiunea intraluminar fac s se considere circulaia cerebral ca o entitate funcional unic i nu ca jucstapoziia teritoriilor arteriale, dependente de cele patru artere cervicale cu destinaie cerebral. Morfologia congenital sau ctigat i fiziologia arterelor desuplean explic n general regula care spune c ocluzia arterial, cu ct este mai apropiat de parenchimul cerebral, cu att exist anse de a fi simptomatic. Simptomatologia clinic a ocluziilor carotidiene este astfel mai puin important dect a arterelor cerebrale medii. Cnd pe o plac n general stenozant, trombosul mural vine s ocluzioneze artera se dezvolt un proces dinamic. Trombosul mural d natere la un trombos rou zis i stagnatie. El se ntinde de regul pn la primele ramuri colaterale de calibru notabil. Uneori totui, trombosul se fragmenteaz i vine s embolizeze n circulaia cerebral. Trombosul de stacnaie ajuns la o bifurcaie de calibru mare poate continua extensia sa. Trombosul plecat dintr-o stenoz carotidian se poate opri uneori la originea arterei oftalmice, iar uneori continu extensia sa n artera cerebral medie. Este demonstrat c procesul de extensie se face n cteva ore, fcnd iluzorie dou GUIRAUD, tentativa chirurgical de dezomstrucie cnd simptomatologia neurologic a aprut. Apariia simptomatologiei ischemice prelev deci cel mai adesea ocluzia unei artere terminale. Regresia natural a simptomatologiei spontan este poate uurat n parte prin dezobstrucia arterial intracerebral a crei existen i frecven este subliniat de Rascol i Colab.

14

Dac mecanismul plac de aterom - tromboz reprezint faptul esenial, nu trebuie uitat c anumite cazuri particulare relev procese diferite. Astfel o scdere brutal a tensiunii arteriale poate declana uneori un accident ischemic cerebral. Este vorba n mod obinuit de vrste avansate, bolnavii hipertensivi, purttori ai unei leziuni stenozante diminund sever debitul local; agravarea subit a condiiilor hemodinamice face insuficient adaptarea circulatorie cerebral. Se pare c acest mecanism este mai puin frecvent dect s-a crezut n anii precedeni. Un al doilea caz particular rar este reprezentat de sindromul de furt subclaviar. Sindromul cunoscut datorit arteriografiei se manifest prin semne de insuficien vertebro - bazilar, n timpul unei activiti musculare a braului. El este dat de o ocluzie sau o stenoz foarte strns a subclaviei naintea originii arterei vertebrale. Circulaia sanguin este derivat dintr-o vertebr n cealalt n momentul efortului muscular, spoliind trunchiul bazilar. Mecanismul de hemoabatare se poate ntlni i n sistemul carotidian. Un ultim caz particular, foarte frecvent ntlnit, este reprezentat de leziunile proprii ale tensiunii arteriale. Leziunilor de ateroscleroz, hipertensiunile adaug leziuni dehialinizate a micilor artere cerebrale fcnd dificil, apoi imposibil adaptarea circulaiei cerebrale la funciile normale ale presiunii arteriale sistemice. n acest fel alturi de ramolismente ntinse date de ateroscleroz, hipertensivul este expus ocluziilor foarte distante provocnd lacunele. Aceste caviti de microinfarcte cerebrale de 0,5-5 mm diametru sunt deseori multiple i cel mai adesea situate n protuberan, capsula intern i nucleii cenuii: talamus i nucleul cautat. Multiplicarea lacunelor duce la tablouri clinice de pseudobulbar i demen arteriopatic.1 n clinic, infarctul cerebral se prezint urmnd dou modaliti evolutive:

n 30-40% din cazuri un accident durabil survine fr semne premonitorii.

Posibilitatea terapeutic de dezobstrucie arterial sau medical sunt practic nule. Totui ngrijirile precoce, reeducarea funcional prelungit conduce foarte adesea la recuperare tardiv.

n aproape 70% din cazuri, nainte accidentului durabil survin semne premonitorii.

Este vorba de accidente ischemice tranzitorii. Din punct de vedere practic, aceste accidente ce nu las sechele au valoare de semne de alarm i trebuie s conduc la o atitudine preventiv a unor eventuale recidive. Toi factorii de risc ai aterosclerozei vor fi cercetai, analizai i tratai. n perspectiva tratamentului chirurgical un bilan angiografic va fi ntreprins, un
15

tratament medical anticoagulant sau anti - agregant discutat. Evoluia clinic a accidentului ischemic tranzitoriu se poate face de ctre:

apariia unui accident ischemic durabil, dup unul sau mai multe accidente reprezentarea identic la intervale mai mult sau mai puin apropiate; dispariie .

tranzitorii;

B. Infarctele cerebrale prin embolie de origine cardiac Faptul c un embol la nivelul unei artere cerebrale poate rapid (cteva zile sau cteva ore) s se fragmenteze i s dispar este n mod cert un motiv major ce a fcut ca timpul ndelungat s fie subevaluat frecvena emboliilor n patologia ischemelor cerebrale. Aceast dezintegrare a embosulurilor se observ nu numai la cele de origine cardiac, ci i la cele situate n alt parte asupra arborelui arterial (aort, vasele cervicale). Aceasta explic sigur c atunci cnd angiografia este practicat la un anumit timp dup apariia infarcului cerebral putem s nu ntlnim anomalii. Emboliile se pot produce n orice teritoriu arterial cerebral, ns frecvena lor este mai important n sistemul carotidian dect n sistemul vertebro - bazilar. Este clasic frecvena cu totul particular a emboliilor n artera cerebral medie stng. Din punct de vedere anatomopatologic, emboliile cerebrale realizeaz un ramolisment de tip hemoragic. Se constat n mo d obinuit pe piese anatomice existena focarelor ischemice multiple. Emboliile cerebrale survin n cazul numeroaselor cardiopatii din care prezentm infarctul de miocard. n statistica lui Mac Call, aproape 50% din emboliile de origine cardiac sunt asociate la un infarct de miocard recent sau vechi. Vast i colab.(1964) studiint frecvena infarctului cerebral la bolnavii decedai prin cardiopatii, constat existena ramolismentelor ischemice cerebrale n 60% din cazurile de infarct cerebrale vechi i 49% n infarctele recente.

16

Fig 4 Imagine RMN a unui AVC

Embolia nu poate fi singurul mecanism responsabil de un accident ischemic cerebral n faza iniial a infarctului de miocard; apariia infarctului cerebral n timpul unui colaps grav i brutal printr-o necroz miocardic a fcut s se presupun rolul unei hipotensiuni acute ca un factor hemodinamic de decompensare a unei stenoze arteriale pn aici bine tolerat. Emboliile cerebrale pot s apar mult timp dup episodul acut al necrozei miocardice. Persistena trombilor murali explic aceste cazuri. Aceast eventualitate ar putea fi un argument n favoarea tratamentului anticoagulant de lung durat. Autorii recunosc totui dificultatea probrii relaiei exacte ntre un accident cerebral recent i un infarct de miocard vechi.1 Valvulopatiile reumastismale reprezint exemplul clasic de embolie cerebral de origine cardiac. n statistica lui Mac Call, reprezint 26% din cauzele cardiace de embolie cerebral. Frecvena acestora foarte probabil a sczut n ultimele decenii, datorit extinderii indicaiilor chirurgicale.

Fig. 6 Seciune prin creier cu hemoragie cerebral


17

Etiologia infractului cerebral este multipl, dar factorii etiologici se manifest printr-un mecanism fiziopatologic comun: ocluzia arterial realizat printr-o tromboz sau embolie. Ateroscleroza reprezint prin frecvena sa prima cauz. Absena unui tratament curativ a infarctului cerebral oblig la o atitudine preventiv ferm. Originea arterosclerozei scpnd cunotiinele noastre, oblig tratarea factorilor de risc reprezentai de hipertensiunea arterial, diabet, dislipidemie etc; tratarea accidentelor ischemice tranzitorii, veritabile sindroame de alarm ale infarctului cerebral. Existena infarctelor cerebrale la adultul tnr ridic problema altei etiologii: traumatic, infecioas sau inflamatorie etc. C. Infractele cerebrale de origine traumatic

Traumatismele regiunii cervicale pot fi originea unor accidente ischemice cerebrale cnd exist o leziune arterial nu numai n cursul traumatismelor de plgi cervicale, ci i prin sim pla contuzie a gtului putnd antrena n contrecoup o leziune arterial subintimal ce constituie punctul de plecare al unei tromboze realiznd un accident ischemic prin mecanismul trombozei locale sau emboliei intracraniene. Semnalm cazurile particulare, n special copii, n care traumatismul cderii cu diferite obiecte n gur sau contuziile faringiene sau amigdaliene, constituie punctul de declanare a trombozei carotidiene interne. La subiecii n vrst menionm posibilitatea apariiei accidentelor ischemice cerebrale la stimularea sinusurilor carotidiene. Se crede c n aceste cazuri manevra de compresiune poate antrena mobilizarea trombilor murali la subiecii purttori ai unei stenoze carotidiene. Aceste czturi sunt rare, dar trebuie cunoscute i pentru a atrage atenia asupra efecturii cu pruden a probelor de presiune carotidian n studiile electroencefalografice. n cursul traumatismelor craniene, leziunile ischemice cerebrale nu sunt rare, iar angiografia a artat la aceti bolnavi ocluzii la nivelul arterelor cerebrale. Uneori, acestea survin n cadrul unei coagulri intravasculare diseminante.

18

2.2.5. Prevenirea ischemiei


- controlul tensiunii arteriale; - combaterea aterosclerozei i prevenirea accidentelor trombo - embolice; -decelarea precoce a compresiunilor cerebrale - investigaia cu tomograful sau RMN imediat ce apar semne ale bolii (dureri de cap, greuri, ameeli etc.). O nlturare precoce a formaiunii tumorale poate face tratamentul de recuperare mult mai simplu i mai eficace. - prevenirea traumatismelor cerebrale - hemiplegiile provocate de traumatisme cerebrale pot fi evitate dac se iau unele msuri de protecie. Astfel, cnd mergem cu bicicleta, este bine s purtm o casc de protecie, cnd mergem cu maina este bine s folosim centura de siguran care, n caz de accident rutier, ne ferete de a fi proiectai prin parbriz. Cnd mergem la vntoare este bine s nu stm pe direcia de tragere a partenerilor de plceri cinegetice. Odat hemiplegia instalat, pacientul va intra n sfera de activitate a echipei de recuperare, care este format din medici de diverse specialiti: kinetoterapeui, ergoterapeui, logopezi, asistente medicale i infirmiere. 5

2.3. Examen clinic


Sincineziile de imitaie n care membrul hemiplegic execut involuntar o micare voluntar de membrul sntos. Acest tip de sincinezii sunt mai rare. Un exemplu este constituit de Raimiste: cernd bolnavului s mai execute o micare de adducie contra rezisten a coapsei bolnave explicat probabil prin intervenia ariei motorii ipsilaterale (fibre piramidale nencruciate). Semnul flexiei combinate a coapsei i a trunchiului (Babinski). n momentul n care pacientul ncearc s treac din decubit dorsal n poziie aezat, coapsa se flecteaz pe bazin, membrul inferior bolnav ridicndu-se deasupra planului patului. La membrul sntos acest fenomen nu se produce din cauza interveniei extensorilor coapsei care fixeaz membrul inferior pe pat. De partea hemiplegic, posibilitatea aciunii concomitente a unor muchi care aparin sinergiei de flexie i altora care aparin sinergiei de extensie este pierdut.
19

Cerem bolnavului s flecteze gamba pe coaps mpotriva unei rezistene. Se produce o flexie sincinetic a piciorului pe gamb (fenomenul tibialului anterior, descris de Strumpell). Bolnavul fiind n picioare, la aplecarea trunchiului nainte se flectaz genunchiul sincinetic (semnul Neri). Cnd bolnavul ridic la vertical membrul superior de partea hemiplegic, degetele care erau n flexie trec n extensie i abducie (Souques). n momentul cnd bolnavul strnge un obiect cu mna paretic se produce o adducie, flexie i opoziie a policelui (Wartenberg). Flexia activ contra rezisten a antebraului paretic provoac o pronaie i flexie a minii (semnul pronaiei a lui Strumpell). Pacientul aezat pe o mas cu picioarele atrnnd aga degetele de la o mn cu degetele de la cealalt i exercit o traciune puternic prin abducia braului. Rspunsul sincinetic const ntr-o extensie a gambei de partea paretic (Babinski). Reflexul extensor cvadrupedal (Brain). n momentul cnd pacientul se apleac nainte ca i cum ar vrea s ia poziia patruped, se produce o extensie a membrului superior paretic4.

2.4. Tratamentul
2.4.1.

Profilactic
a creierului. Tratamentul profilactic

Tratamentul insuficienei circulatoarie acute afeciunii vasculare iniiale.

comport msurile obinuite igieno - dietetice i medicamentoase ale bolii hipertensive, sau ale

2.4.2. Igieno-dietetic
Tratamentul ictusului apoplectic, indiferent de intensitatea lui, impune msuri urgente. n primul rnd nu se deplaseaz bolnavul n primele zile, deci transportul la spital este contraindicat n faza iniial. ngrijirea la domiciliu trebuie ns s fie atent i permanent. Bolnavul trebuie
20

meninut foarte curat, schimbndu-se lenjeria odat ce s-a murdrit cu urin sau fecale. Dac are glob vezical va fi sondat regulat. Gura, tegumentele se cur cu tampoane umede. 10

2.4.3. Tratament medicamentos


n hemiplegie i paraplegie intervenia medicamentoas implic folosirea unor doze mari de vitamina B1, B6, B12, Piracetam, Tanakan, Stuperan, sticnina n doze progresive pn la 19 20 mg. pe zi n mai multe prize vasodilatatoare: Proxilen, Petoxifili i regeneratoare nervoase.

2.4.4. Tratament BFKT


a. Stadiul iniial ncepe din momentul accidentului vascular i dureaz cteva zile sau chiar sptmni. Se caracterizeaz prin: hipotonie muscular, flasciditate, urmate de debutul hipertoniei; reflexe tonice i spinale dominate, controlul trunchiului centurilor fiind sczut, aa c sunt dificil de meninut i schimbat diversele posturi; abolirea controlului voluntar pe partea afectat, existnd ns dificulti de utilizare i a prii sntoase; funciile vitale pot fi afectate; pierderea contienei asupra prii afectate, asupra existenei membrelor respective. Obiectivele acestui stadiu iniial sunt: ameliorarea funciilor vitale (respiraie, deglutiie, alimentaie); creterea contientizrii schemei corporale; ameliorarea controlului asupra trunchiului i centurilor; creterea abilitii de a ncrucia linia median a corpului cu membrele afectate; meninerea mobilitii scapulei, umrului, cotului, pumnului, minii, gleznei; normalizarea tonusului; nceperea inversrii antagonitilor;
21

ameliorarea abilitii funcionale. Postura n pat, n perioada de hipotonie, este decubit dorsal, care antreneaz o spasticitate

maxim: capul ntors spre partea sntoas, braele pe cte o pern ntinse pe lng corp, n mn cu obiect dur pentru a ine mna deschis (sau se poziioneaz degetele n abducie), sub genunchi, o pern care flecteaz uor genunchiul, un sac de nisip pe lateral contra tendinei de rotaie externe a membrului inferior. Aceast poziie se alterneaz cu decubit lateral pe partea sntoas, cu o uoar flexie a membrului inferior afectat, n timp ce umrul i braul membrului superior afectat sunt proiectate nainte i cotul ntins. Mobilizrile pasive n faza de hipotonie sunt indicate pentru meninerea senzaiei kinestezice, cci mobilitatea articular nu este limitat. Problemele de limitare treptat (pe msur ce apare i spasticitatea) pun doar articulaiile: umr, pumn i glezn. Mai mult atenie micrilor pasive ale umrului, care de multe ori este foarte dure Posturile de start vor avea o baz de susinere ct mai larg, iar centrul de greutate al corpului va fi ct mai cobort. Iat care sunt aceste posturi: decubit lateral, decubit dorsal, n eznd. Micrile din posturile menionate vor urmri realizarea controlului trunchiului, aciunea reciproc a antagonitilor, rotarea trunchiului, integrarea celor dou jumti ale corpului. Din decubit lateral se realizeaz mai bine controlul trunchiului i al centurilor, pentru c efectul gravitaiei i reflexele tonice sunt diminuate. Din decubit dorsal se utilizeaz schemele bilaterale pentru trunchi i extremiti. Din eznd - postur frecvent utilizat chiar n stadiul iniial - se poate realiza controlul trunchiului i al extremitilor superioare.8 Elementele de facilitare: Comenzile verbale (simple i directe); Contactele manuale (pe zone cu sensibilitate prezent); Gheaa; Vibraia; Periajul.

b. Stadiul mediu (de spasticitate)


22

Este stadiul n care, de multe ori, se oprete procesul de redresare spontan i pacienii vin spre serviciile de recuperare. Caracteristicile stadiului sunt: Tonusul muscular este crescut - s-a instalat hipertonia; Reflexele tonice sunt n curs de normalizare, iar cele centrale crescute; Micarea sinergist este complet i ncep s fie prezente scheme de micare i nafara sinergismelor; Iniierea micrii este ameliorat, putndu-se sta i executa micarea n posturi mai dificile, dar controlul micrii este nc insuficient din cauza spasticitii; De obicei tonusul flexorilor la membrele superioare i cel al extensoarelor la membrele inferioare este mult crescut; Rezistena spastic face ca micarea fiecrei articulaii s fie dificil, aproape imposibil pentru c n cadrul unui lan kinetic ea s fie perfect posibil - de exemplu extensia cotului este aproape imposibil cnd braul este pe lng corp, dar devine posibil dac braul este flectat spre orizontal.8 Obiectivele kinetoterapiei: Promovarea activitilor antagonitilor prin inhibarea musculaturii spastice (agonitilor) i facilitarea micrilor antagonitilor; Promovarea unor scheme complexe de micare; Promovarea controlului motor al articulaiei intermediare (cot, genunchi); Promovarea controlului musculaturii proximale n timpul unor activiti de preferin crescut. Tehnicile utilizate - iniierea ritmic, izometrie alternant i stabilizare ritmic. Controlul trunchiului i extremitii inferioare; Controlul extremitii superioare; Controlul mobilitii extremitii superioare; Controlul stabilitii- important pentru posturile de ncrcare a corpului.

c. Stadiul de refacere (avansat)


23

Acestui stadiu i sunt proprii urmtoarele caracteristici: Tonusul muscular se aproprie de normal, hipertonia s-a redus; Reflexele nivelurilor superioare - refcute; Micrile nafara schemelor sinergistice sunt posibile, mai ales pentru articulaiile proximale; Se menin nc unele dificulti n controlul motor al sistemelor distale; Se menin dificulti n abilitate, ca i n viteza de execuie a micrilor. Obiectivele kinetoterapiei n acest stadiu vor fi: Promovarea abilitii extremitilor pentru a merge ct mai corect, pentru a utiliza mna n acivitile zilnice uzuale; Ameliorarea controlului motor excentric; Ameliorarea vitezei de micare; Ameliorarea automatismului micrilor.

2.4.5. Tratament prin hidro-termoterapie


Definiie: fizioterapia este o ramur a medicinei care folosete n scop terapeutic agenii fizici i naturali sau artificiali. Hidroterapia aplicarea, n scop profilactic i curativ a unui numr de proceduri care au la baz apa la diferite temperaturi i sub diferite stri de agregare (solid, lichid, gazoas). BFT- cuprinde toate fazele de dezvoltare ale acesteia: faza lent (predispoziional) sau preclinic, faza aparent cu modificri funcionale, faza postboal, care se refer la terapiea sechelelor sau la dezvoltarea unor funcii noi de compensare. BFT este o terapie patogenic i uneori simptomatic. Boala, dup cum se tie, are un caracter general, deci i tratamentul va fi general i nu local. BFT se adreseaz bolii i n faza de predispoziie, n sensul c poate influena terenul. Este, deci, pe lng terapie cu caracter curativ i o terapie cu caracter profilactic.3 Bi galvanice patrucelulare: 15 mA, 15-20 minute, polul pozitiv la membrele superioare i polul negativ la membrele inferioare. Zilnic o edin, total 20 edine pe serie. Galvanizri decontracturante, se fac aplicnd electrodul negativ latero-cervical i electrodul pozitiv palmar

24

sau plantar, de partea opus a hemiplegiei, 10-15 mA, 10-15 minute, zilnic o edin, 10-12 edine pe serie3. Tratament balneologic (ape minerale, nmoluri). Bolnavii beneficiaz de cure balneare la Herculane, Victoria, Felix, Buzia, Eforie Nord, Covasna, Govora, Dorna, Techirghiol.

2.4.6. Tratament prin masaj


Definiie: Prin noiunea de masaj se nelege o serie de manipulaii manuale aplicate sistematic pe suprafaa organismului n scop terapeutic sau profilactic. Masajul regiunii va consta din netezire i presiuni efectuate cu pulpa degetelor unite, urmat de un masaj vibrator insistent. Efectele fiziologice ale masajului sunt multiple. Se atribuie masaj aciunii locale cum sunt: -aciune sedativ asupra nevralgiilor, mialgiilor, artralgiilor -aciune hiperemiant local de mbuntire a circulaiei locale care se manifest prin nclzirea i nroirea tegumentelor -nlturarea lichidelor interstiiale de staz cu accelerarea proceselor de resorbie. De asemenea masajul are o serie de aciuni generale asupra organismului ca: - stimularea funciilor aparatului circulator i respirator. - creterea metabolismului bazal. - efecte favorabile asupra strii generale a bolnavului, cu mbuntirea somnului, ndeprtarea oboselii etc. Toate aceste aciuni se explic prin aciunea exercitat de masaj asupra pielii, un organ bogat vascularizat i mai ales inervat. n piele exist numeroase terminaii nervoase (exteroceptori), punct de plecare a unei serii de reflexe. La acestea trebuiesc adugate i efectele excitante exercitate de terminaiunilor nervoase din muchi, ligamente i tendoane (proprioceptori). Cel mai important mecanism de acionat este mecanismul reflex. Acesta pleac de la exteroceptorii din tegument i proprioceptorii musculari, la nivelul crora iau natere stimuli de diferite intensiti, ce pornesc spre centru. Aceste reflexe explic multe din efectele locale i generale ale masajului. Trebuie adugat c organismele interne n suferin trimit senzaii
25

masaj asupra

dureroase la nivelul peretelui toracic sau abdominal, fiecrui organ corespunzndu-i o anumit zon cutanat. Topografia acestor zone aa-zise metamerice a fost stabilit de Head. Cunoaterea acestor zone este necesar pentru influenarea indirect a organelor interioare n suferin n aceli timp, se produc efecte neurovegetative pe cile rahidiene, precum i efecte asupra circulaiei generale prin activitatea celei periferice, care deine o cantitate considerabil din volumul total circulant (aproape un sfert). Un alt mecanism de acionat al masajului l constituie formarea n cadrul metabolismului pielii a unor produi specifici ce trec n circulaia general. Indicaii terapeutice ale masajului pot fi prescrise numai de medici.2

2.4.7. Terapia ocupaional


Este o form de tratament care folosete activiti i metode specifice pentru a dezvolta, ameliora sau reface capacitatea de a desfura activiti necesare vieii individului, de a compensa disfuncii i de a diminua deficiene fizice. Acest obiectiv se realizeaz prin 3 modaliti de acionare: Prin adaptarea activitii individului n aa fel nct s fac ceea ce i trebuie s fac cu ceea ce poate cu mijloacele sale. Ex: individul este nvat s mearg cu crje, nva s-i pregteasc masa cu o singur mn, cnd cealalt este paralizat. Prin adaptarea mediului nconjurtor la deficitul funcional al pacientului. Ex: nlocuiete robinetul de la ap cu o manet, intr n bloc cu cruciorul pe un plan nclinat. Adaptarea modului de realizare a unei sarcini cu scop lucrativ. Ex: face o activitate care tonific grupuri de muchi. Aciunile terapiei ocupaionale sunt ntotdeauna subordonate unui obiectiv funcional lucrativ la care trebuie s ajung pacientul. Pe de alt parte, sindromul depresiv i tendina de abandon ntlnit la unii bolnavi cu leziuni cerebrale difuze nu constituie o piedic n calea recuperrii, cu condiia trezirii interesului bolnavului pentru acest gen de tratament. Reeducarea profesional la care pornete de la inventarul foarte atent al leziunilor, al funciilor deficiente, al strii somatice i psihointelectuale, al condiiilor sociale i ale indi vidului.
26

La toate acestea se va aduga profesiunea anterioar, precum i aptitudinile psiho -fizice i psihotehnice. Rencadrarea social reprezint procesul prin care se creaz invalidului condiiile necesare pentru ca acesta s profite la maximum de toate beneficiile civilizaiei i bunurilor materiale i spirituale din care face parte. Rencadrarea i readaptarea social presupun procese de adaptare deosebit de complexe pe care bolnavul trebuie s le abordeze cu un psihic i cu capaciti fizice bine puse la punct7.

27

3.

PARTEA SPECIAL

3.1. Obiectivele studiului

Obiectivele urmrite n acest studiu sunt:


Identificarea pacienilor cu hemiparez spastic Stabilirea unui program de kinetoterapie pentru pacieni i identificarea programelor de electroterapie necesare Stabilirea metodelor i a scalelor utilizate n evaluarea pacienilor i monitorizarea rezultatelor obinute n urma tratamentului kinetic

3.2.Material i metod

3.2.1. Loturile de studiu

Am luat in studiu un numr de 20 de pacieni din mediul urban si rural care sufereau de hemiplegie post accident vascular cerebral, pe care i-am mprit n 2 loturi: lotul martor, care a beneficiat de tratament medicamentos i electroterapie i lotul experimental, care a beneficiat n plus i de un program de kinetoterapie. Studiul s-a efectuat pe o perioad de 3 luni.

28

Nr. 1. 2. 3.

Nume Vrst Sex V.C. B.A. B.M. 65 61 56 M M F

Diagnostic Hemiplegie stng post AVC ischemic Hemiplegie stng post AVC ischemic Hemiplegie dreapt post AVC hemoragic Hemiplegie stng post AVC ischemic Hemiplegie dreapt post AVC ischemic Hemiplegie stng post AVC ischemic Hemiplegie dreapt post AVC ischemic Hemiplegie stng post AVC ischemic Hemiplegie stng post AVC ischemic Hemiplegie dreapt post AVC ischemic

Factori de risc HTA, DZ HTA, Fumtor HTA

4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

C.S. B.B. Z.A. P.C. T.M. S.F. B.F.

48 67 58 54 72 46 53

M F F M M F M

HTA, DZ HTA Fumtor DZ, Fumtor HTA, DZ HTA HTA, Hipercolesterolemia

Tabel nr. 1 - Lotul martor Nr 1. 2. 3. 4. Nume G.M. C.G. S.E. O.M. Vrst 57 63 59 65 Sex F M M M Diagnostic Hemiplegie stng post AVC ischemic Hemiplegie stng post AVC ischemic Hemiplegie dreapt post AVC ischemic Hemiplegie dreapt post AVC hemoragic 5. 6. 7. 8. 9. 10. C.M. M.I. E.A. S.M. P.T. O.E. 61 47 74 69 49 56 F M M F M F Hemiplegie stng post AVC ischemic Hemiplegie stng post AVC ischemic Hemiplegie dreapt post AVC ischemic Hemiplegie stng post AVC ischemic Hemiplegie dreapt post AVC ischemic Hemiplegie dreapt post AVC ischemic Hipercolesterolemia HTA HTA, Fumtor DZ HTA, Fumtor HTA Factori de risc HTA, Fumtor HTA, DZ DZ HTA

Tabel nr. 2 - Lotul experimental


29

Femei

Brbai

40%

60%

Fig. 7 Repartiia pacienilor pe sexe

Lotul Martor
4 3 2 1 0 40-50 ani 50-60 ani 60-70 ani 70-80 ani

Fig. 8 Repartiia pacienilor pe grupe de vrs n lotul martor

30

Lotul Experimental

4 3 2 1 0 40-50 ani 50-60 ani 60-70 ani 70-80 ani

Fig. 9 Repartiia pacienilor pe grupe de vrs n lotul experimental

Lotul Martor
Hipercolesterolemia 1

Fumator

Diabet Zaharat

HTA

Fig 10 Frecvena factorilor de risc la lotul martor

31

Lotul Experimental
1

Hipercolesterolemia

Fumator

Diabet Zaharat

HTA

Fig 11 Frecvena factorilor de risc la lotul experimental

3.2.2. Metode de evaluare a pacienilor


I. Stroke Specific Quality of Life Scale (SS-QOL)

Este un instrument de msurarea a calitaii vieii specific centrat pe pacienii cu accident vascular cerebral. Se adreseaz oricrui pacient in orice stadiu de evoluie a bolii. Conine 49 de ntrebri punctate de la 1 la 5 Punctaj Fiecare rspuns va primi urmtorul punctaj: Nevoie total de ajutor - Nu sunt n stare s o fac - Sunt perfect de acord Nevoie mare de ajutor - E foarte greu s o fac - Sunt de acord Nevoie moderat de ajutor - E greu s o fac - Sunt indiferent Nevoie mic de ajutor - Pot s o fac cu puin efort - Nu sunt de acord (1punct) (2 puncte) (3 puncte) (4 puncte)

Nu am nevoie de ajutor - Nu m cost nici un efort s o fac - Nu sunt de acord deloc (5 puncte)

32

CATEGORII Energie 1. M simeam obosit tot timpul. 2. Eram nevoit s ncetez activitatea pentru a m odihni n timpul zilei. 3. M simeam prea obosit pentru a face ceea ce ar fi trebuit s fac. Roluri familiale 1. Nu m implicam n activiti distractive alturi de familia mea. 2. Simeam c sunt o povara pentru familie. 3. Starea mea fizica afecta viaa personal. Limbaj 1. Ai avut probleme cu exprimarea verbal? De exemplu: blocaj verbal, blbial, vorbit neclar? 2. Ai avut probleme cu exprimarea verbal coerent n timpul convorbirilor telefonice? 3. Persoanele din preajma dumneavoastr au avut dificulti n a v intelege? 4. V era greu s gsii cuvintele atunci cnd doreai s exprimai ceva anume? 5. Era nevoie s repetai ce aveai de spus pentru a fi neles?

Mobilitate 1. Ai ntampinat dificulti n ceea ce privete mersul? ( Dac pacientul nu se poate deplasa, se trece la ntrebarea 4, iar ntrebrile 2 si 3 primesc acelasi punctaj ca i ntrebarea 1) 2. V-ai pierdut echilibrul atunci cnd v-ai aplecat sau v-ai ridicat dup un anumit lucru? 3. Ai ntampinat dificulti n urcatul scrilor? 4. Ai simit nevoia s v oprii i s v odihnii mai des n timpul mersului pe jos sau cu cruciorul cu rotile? 5. Ai avut probleme cu statul n picioare? 6. Ai intampinat probleme n momentul ridicrii de pe scaun? Stare de spirit 1. M simeam descurajat n legtur cu viitorul. 2. Nu m interesau alte persoane sau alte activiti. 3. M simeam respins de alte persoane. 4. ncrederea n mine era foarte redus. 5. Nu aveam poft de mancare.
33

Personalitate 1. Eram nervos. 2. Nu aveam rbdare cu cei din jurul meu. 3. Personalitatea mea era supus schimbarii. Grija de sine 1. Aveai nevoie de ajutor n prepararea mancrii? 2. Aveai nevoie de ajutor n timpul mesei? Exemplu: tierea sau prepararea mancrii 3. Aveai nevoie de ajutor pentru a va mbrca? Exemplu: punerea osetelor, ncheie rea nasturilor sau a fermoarelor 4. Aveai nevoie de ajutor n timpul duului? 5. Aveai nevoie de ajutor pentru a merge la toalet? Roluri sociale 1. Nu mai ieeam atat de des cum a fi dorit s o fac. 2. Timpul dedicat hobbiurilor sau relaxrii era mai redus dect a fi dorit. 3. Nu mai ntalneam prietenii la fel de des ca nainte. 4. Fceam sex mai rar dect a fi dorit. 5. Starea mea fizic afecta viaa social. Procese cognitive 1. mi era greu s m concentrez. 2. Uitam lucruri. 3. Eram nevoit sa notez lucruri pentru a mi le aminti. Funcii motrice 1. Aveai dificulti n a scrie sau a tasta? 2. Aveai dificulti n a v pune osetele? 3. Aveai dificulti n a v ncheia nasturii? 4. Aveai dificulti n a v nchide fermoarul? 5. Aveai dificulti n a deschide capacul unui borcan? Calitatea vederii 1. Aveai dificulti de vedere astfel nct nu v puteai bucura pe deplin de o emisiune TV? 2. Aveai dificulti n a gsi lucrurile din cauz c nu vedeai unde se afl? 3. Aveai dificulti n a percepe lucrurile asa cum sunt n realitate?
34

Munc / Productivitate 1. Aveai dificulti n a face treburile zilnice n jurul casei? 2. Aveai difuculti n a termina ceea ce ncepeai s facei? 3. Aveai dificulti n a realiza lucrurile pe care erai obinuit s le facei? Indicele Barthel (versiunea Colin i Wade)

II.

Dac la nceput indexul Barthel era utilizat pentru evaluarea statusului funcional al pacienilor cu diverse diagnostice cronice, astzi este utilizat din ce n ce mai mult la cazuri neurologice, n special pacieni hemiplegici i ca un indicator al capacitilor persoanelor cu mobilitate redus. Acest test administrat de persoane competente descrie n ce msur pacientul face i nu ceva ce ar trebui s fac. Evoluia scorului n decursul perioadei de recuperare permite evindenierea progreselor fcute n ceea ce privete autonomia individual a pacientului. Scorul atribuit este gradat:0-5-10-15 Interpretarea scorului obinut este urmtoarea: 0: dependen total 0-20: dependen foarte sever 25-45: dependen sever 50-70: dependen moderat 75-95: dependen usoar 100: autonomie complet

ACTIVITATE 1. Alimentaia

DESCRIERE Autonomie.Capabil s se foloseasc de instrumentele necesare.Ia pauze dup un timp rezonabil Are nevoie de ajutor, de ex. pentru a tia

SCOR 10

35

2. mbierea 3. Continena rectal

Posibil far ajutor Nici un accident Accidente ocazionale

5 10 5 10 5

4. Continena urinara

Nici un accident Accidente ocazionale

5. Deplasarea

Nu are nevoie de scaun rulant.Autonomie pe o distan de 15 50m, eventual cu baston. Poate s fac 50m cu ajutor. Autonomie ntr-un fotoliu rulant, dac e incapabil s mearg. 5 10 5 10 10

6. Urcat-cobort scri

Autonomie.Poate s se foloseasc de baston Are nevoie de ajutor i supraveghere

7. mbrcat

Autonomie.Poate s-i pun sosetele.Poate s-i ncheie nasturii.Ii pune bretelele. Are nevoie de ajutor, dar face cel putin jumtate din sarcini ntr-un timp rezonabil

8. Igiena personal

Se spal pe fa, se piaptan, se spal pe dini, se rade.Poate folosi un aparat de ras electric.

9. Folosirea toaletei

Autonomie.Se foloseste singur de hrtia igienic, trage apa. Are nevoie de ajutor pentru meninerea echilibrului, pentru a-i da jos hainele i pentru a folosi hrtia igienic

10

10. Transferul din pat pe scaun i invers

Autonomie, nelege cum s utilizeze un scaun rulant. Supraveghere sau ajutor minim Capabil s stea, are nevoie de ajutor maximal pentru transfer.
Tabelul 3. Indicele Barthel

15 10 5

36

III.

Scala Ashworth Modificat pentru evaluarea spasticitii (MAS)

Grad 0 1

Descriere Tonus muscular normal Uoar cretere de tonus muscular manifestat printr-o agare i eliberare sau rezisten minim la captul sectorului de mobilitate atunci cnd se face flexia sau extensia segmentului afectat

Uoar cretere de tonus muscular, manifestat printr-o agare, urmat de o minim rezisten pe restantul (mai puin de jumtate) sectorului de mobilitate

Cretere mai important a tonusului muscular pe aproape tot sectorul de mobilitate, totui segmentul afectat se mobilizeaz uor

4 5

Cretere considerabil a tonusului muscular, micarea pasiv este dificil Rigiditate n flexie sau extensie
Tabelul 4. Scala Ashworth

3.3. Programul de recuperare


Ambele loturi au urmat un program de electroterapie la Clinica de Recuperare, Medicin Fizic si Balneologie din Timioara. edinele s-au efectuat cu aparatul Intelect Advanced, aparat care cuprinde toate formele de curent terapeutic, ultrasunete, electromiografie i electrostimulare. Aparatul mai cuprinde i protocoale presetate, care n funcie de afeciunea pacientului ii stabileste ce tip de cureni si ct timp are dureaz o edin.

37

Figura 12 - Aparatul Intelect Advanced

Pentru pacienii din studiu s-a selectat protocol pentru durere si musculstura denervat. Procedeul a durat 20 min, electrozii au fost dispui, unul anterior umarului si unul anterior pe antebra, pentru membrele superioare si pentru membrele inferioare anterior deasupra de articulaia genunchiului si anterior pe articulaia gleznei. S-a si procedeu de cu bi galvanice 4 celulare, curent descendent la temperatura de 37 o timp de 20 min.

A. Program de kinetoterapie Mobilizri pasive ale tuturor membrelor: Din decubit dorsal flexii extensii ale umrului, cotului, minii Mobilizri n sensul Diagonalelor Kabat Din decubit ventral mobilizri ale gambei i piciorului Din decubit dorsal tripla flexie a membrului inferior Mobilizri n sensul Diagonalelor pentru MI.

Streching manual, pasiv, lent timp 15-30 sec. Exerciii active 1. Din decubit lateral se execut tehnica MARO modificat: pelvisul uor rotat n fa, oldul flectat; asistentul aplic prizele pe pelvis i coaps, pentru a se executa izometria contra rotrii n fa a pelvisului i coaps, pentru a se executa izometria contra rotrii
38

n fa a pelvisului i flexiei coapsei; dup oprirea izometriei se execut contracii izotone cu micare de la poziia scurtat. 2. Din decubit dorsal, flexia CF+flexiaG+flexiaGL (tripla flexiei) cu opoziie 3. Din decubit dorsal, cu genunchii mult flectai (picioarele pe pat), se poate realiza o bun echilibrare ntre flexor i extensor, se utilizeaz izometria alternant (asistentul cu priz pe genunchi) 4. Diagonala 1 Kabat extensie si flexie pe MI

Fig 13 D1F

Fig 14 D1E

5. Diagonala 2 Kabat extensie si flexie pe MI 6. Din decubit ventral, cu sprijin pe antebrae, se flecteaz gamba, care se menine n diverse unghiuri; 7. Din decubit lateral cu flexia i adducia umrului combinate cu bascularea scapulei i extensia cotului; 8. Din decubit lateral flexia coapsei pe trunchi

Fig 15

39

9. Din decubit dorsal, cu mna pe frunte se execut extensii de cot i se revine 10. Decubit dorsal pacientul, cu mna sntoas, apuc treimea distal a antebraului afectat; se execut o ridicare deasupra capului, contrnd pe faa posterioar a braului i pe dosul palmei membrului afectat- degetele trebuie s fie desfcute. 11. Din eznd, membrul superior este ridicat cu cotul ntins, cu mna n supinaie i meninut la orizontal. 12. De pe scaune cu diverse nlimi, pacientul se ridic (capul aplecat nainte), asistentul apas genunchiul afectat ca s ajute postura de flexie; odat corpul ridicat i membrele inferioare extinse, asistentul va traciona nainte genunchiul pentru a nu permite hiperextensia

Fig 16

13. i exerciii inverse, de aezare pe scaune situate tot la diferite niveluri; 14. Din ortostatism, cu sprijin pe minile aezate pe o mas, cu greutatea trunchiului translat pe membrul superior: se fac micri de lateralitate peste membrul inferior afectat. 15. Din mers cu pai rari, se urmrete antrenarea fiecrei faze de mers: se face prize pe bazin (anterior i posterior), i opunerea rezistenei n faza de mers respectiv. Toate exerciiile au fost adaptate dup nevoile fiecrui pacient i progresiv s-a crescut dificultatea lor mrind numrul de repetri i crescnd complexitatea lor.

40

3.4. Analiza i interpretarea rezultatelor


1. Scala Ashworth Nr 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Nume V.C. B.A. B.M. C.S. B.B. Z.A. P.C. T.M. S.F. B.F. Valori initiale 3 3 4 2 3 3 3 2 3 2 2.8 Valori finale 2 3 3 2 2 3 2 2 2 1 2.2

Media aritmetic

Tabelul 5 - Rezultate scala Ashworth lot martor

Nr 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Nume G.M. C.G. S.E. O.M. C.M. M.I. E.A. S.M. P.T. O.E.

Valori iniiale 3 3 3 2 3 3 3 3 2 3 2.8

Valori finale 2 2 2 1 2 2 2 2 1 2 1.8

Media aritmetic

Tabelul 6 - Rezultate scala Ashworth lot experimental

41

4.5 4 3.5 3 2.5 Valori Iniiale 2 1.5 1 0.5 0 V.C. B.A. B.M. C.S. B.B. Z.A. P.C. T.M. S.F. Valori finale

Figura 17 - rezultate scala Ashworth lot martor

3.5 3 2.5 2 Valori Iniiale 1.5 1 0.5 0 G.M. C.G. S.E. O.M. C.M. M.I. E.A. S.M. P.T. O.E. Valori finale

Figura 18 - rezultate scala Ashworth lot experimental

42

2. Indicele Barthel

Nr 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Media aritmetic

Lotul Martor 20 25 0 10 20 15 10 15 20 25 14

Lotul Experimental 20 20 15 0 15 10 15 15 10 20 16

Tabelul 7 - Rezultate iniiale Indice Barthel

Nr 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Media aritmetic

Lotul Martor 55 60 20 55 60 60 50 55 50 50 51.5

Lotul Experimental 75 70 60 30 65 65 60 70 65 60 62

Tabelul 8 - Rezultate finale Indice Barthel

43

25

20

15 Lotul Martor 10 Lotul Experimental

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Figura 19 - rezultate iniiale Indice Barthel

80 70 60 50 40 30 20 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Lotul Martor Lotul Experimental

Figura 20 - rezultate finale Indice Barthel

44

3. Scala SS-QOL Nr 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Media aritmetic Lotul Martor 104 97 74 92 125 106 98 100 114 137 104.7 Lotul Experimental 110 109 93 79 104 113 121 99 101 127 105.6

Tabelul 9 - Rezultate iniiale Scala SS-QOL

Nr 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Media aritmetic

Lotul Martor 146 134 98 143 132 140 126 141 132 154 134.6

Lotul Experimental 173 171 149 116 164 167 158 153 179 182 161.2

Tabelul 10 - Rezultate finale Scala SS-QOL

45

140 120 100 80 Lotul Martor 60 40 20 0 V.C. B.A. B.M. C.S. B.B. Z.A. P.C. T.M. S.F. B.F. G.M. C.G. S.E. O.M. C.M. M.I. E.A. S.M. P.T. O.E. Lotul Experimental

Figura 21 - rezultate iniiale scala SS-QOL

200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 V.C. B.A. B.M. C.S. B.B. Z.A. P.C. T.M. S.F. B.F. G.M. C.G. S.E. O.M. C.M. M.I. E.A. S.M. P.T. O.E. Lotul Martor Lotul Experimental

Figura 22 - rezultate finale scala SS-QOL

46

3.5. Discuii
Din studiu efectuat au reieit urmtoarele: 1. O predominan a AVC-ului afecteaz brbaii din cei 20 de pacieni 12 au fost brbai adic un procent de 60%. 2. Dintre factorii de risc cel mai frecvent ntlnit a fost HTA care a aparut la 7 paciei din lotul martor i la 8 din cel experimental, acesta a fost urmat de diabetul zaharat prezent n 3 din pacienii din lotul martor i 4 din cel experimental, fumatul i hipercolesteremia au fost ali factori de risc frecvent ntlnii n loturile studiate. 3. Rezultatele obinute cu scala Ashworth arat o mbuntire semnificativ n evoluia lotului experimental. Dei ambele loturi au avut media evalurii iniiale 2.8 lotutul experimental a obinut n urma evalurii finale un scor mediu de 1.8 n comparaie cu cel al lotului martor care a fost de 2.2. Acestea dovedesc atingerea unuia din obiectivele propuse i anume scderea spasticitii. 4. Valorile medii iniiale obinute cu inidcele Barthel au artat un grad sczut de independena funcional a pacienilor, lotul martor obinnd un scor de 14 si cel experimental 16, n urma aplicrii programului de recuperare, starea pacienilor s-a mbuntit, gradul de independen al acestora crescnd semnificativ. Valorile medii ale evalurii finale dovedesc eficacitatea aplicrii programului de recuperare fizic astfel c lotul martor a obinut un scor de 51.5 i cel experimental 62 5. De asemenea pacienii care au urmat programul fizic de recuperare au i un grad mai crescut de calitate a vieii i o stare de spirit mai optimist n legtur cu viitorul i prognosticul bolii, acetia obinnd un scor mediu de 161.2 la lotul experimental pe lng lotul martor care a obinut 134.6, acetia la evaluarea iniial nregistrnd un scor mediu de 104.7 la lotul martor i 105.6 la cel experimental.

47

4. Concluzii
1. Hemiplegiile sunt cauzate de accidente vasculare cerebrale, care pot fi hemoragice sau ischemice, de compresiuni cerebrale, de traumatisme cranio-cerebrale, de malformaii vasculare cerebrale. Forma spastic sau flasc a hemiplegiilor i simptomatologia acestora este determinat de gravitatea leziunii neurologice i timpul trecut de la debutul bolii. 2. Dei hemiplegia pare s contureze un tablou clinic cu deficite similare la majoritatea bolnavilor, programele kinetice care i sunt destinate nu pot fi ablonate, datorit marii variabiliti a stadiului lezional, etiologiei lezionale i, bineneles modului de asociere a factorilor care determin sau influeneaz pierderea controlului motor. 3. Rezultatele recuperrii depind de factori obiectivi, cum ar fi: gravitatea leziunii, vrsta pacientului, capacitatea biologic a bolnavului, momentul instituirii tratamentului, precum i de unii factori subiectivi: cooperarea pacientului, participarea i contiinciozitatea n efectuarea exerciiilor, de mijloacele i metodele folosite.
4. Alturi de terapia medicamentoas i electroterapie, folosirea programelor de recuperare

neurologic care au la baz elementul principal utilizat in kinetoterapie exerciiul fizic, grupat i sistematizat n procese i metode variate ce pun accent pe stimularea reflexului de postur i de echilibru faciliteaz atingerea unor obiective bine stabilite n recuperarea hemiplegicului.

48

BIBLIOGRAFIE

1. 2. 3.

Arseni, C. Tratat de neurologie. Partea VI, Bucureti, Editura Medical, 1982. Jianu, D. C. Sindroame neurologice, vol.I, LITO U.M.F.T., 2005. Neme, Ioan Dan Aurelian Masoterapie masaj i tehnici complementare, Timioara, 2003. Neme, Ioan Dan Aurelian Kinesiologie funcional, Timioara, 2006, format electronic. Neme, Ioan Dan Aurelian Metode de explorare i evaluare n kinetoterapie, Timioara, 2006. Neme, Ioan Dan Aurelian Curs Terapie ocupaional, Timioara, Lito, 2007. Papilian, V. Anatomia omului, vol.I, Aparatul locomotor, ediia XI-a, revizuit integral de prof.univ. Ion Albu, editura All, Bucureti, 2003. Robnescu, N. i colaboratorii Reeducarea neuro-motorie Recuperare funcional i readaptare, Editura Medical, Bucureti, 1981. Simu, M. Curs de neurologie, Editura Mirton, Timioara, 2007. Sbenghe, Tudor Kinetologie profilactic i de recuperare, Bucureti, 1987. editura Medical,

4.

5.

6. 7.

8.

9. 10.

11.

Sbenghe, Tudor Recuperarea medical la domiciliul bolnavului, editura Medical, Bucureti, 1996.

12. 13.

www.topmasaj.ro www.sfatulmedicului.ro

49