5.

Configurao da rede regionalizada e hierarquizada de ateno sade no mbito do SUS

Rosana Kuschnir, Luciana Dias de Lima, Tatiana Wargas de Faria Baptista e Cristiani Vieira Machado

A Constituio Federal de 1988 estabelece, no art. 198, que As aes e servios pblicos de sade integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema nico (BRASIL, 1988). Mas, o que vem a ser uma rede? O que significa integrar aes e servios pblicos de sade numa rede regionalizada e hierarquizada? Vamos comear com uma reflexo sobre o conceito de rede para ento aprofundar a proposta de uma rede regionalizada e hierarquizada na sade. Neste captulo so apresentados os conceitos bsicos acerca da rede de ateno sade, regionalizao e hierarquizao. Discute-se a origem do conceito de rede e o exemplo do sistema de sade ingls. Em seguida, procura-se problematizar a implantao da rede de ateno sade no mbito do SUS com base em algumas caractersticas inerentes realidade brasileira. Por fim, apresentam-se alguns elementos que devem ser levados em considerao na construo de uma rede de sade.

Iniciando a conversa sobre as redes

A noo de rede remete a vrias concepes e significados, estando presente em quase todos os sentidos a ideia de conexo, entrelaamento, comunicao. Assim, uma rede de aes e servios de sade tambm pressupe conexes e comunicaes. Quando se diz que um

Q UALIFICAO

DE

G ESTORES

DO

SUS

servio de sade est integrado numa rede, deve-se compreender que ele no conseguir sozinho resolver as demandas que chegam a seu servio e que ter que contar com outros servios de sade (de menor ou maior complexidade), bem como com outras redes que se articulam com o setor sade e que lhe do suporte, como a educacional, a de cincia e tecnologia, a de transportes e de infraestrutura, entre outras. O funcionamento de cada uma dessas redes fundamental para o desempenho do sistema de sade. Afinal, como prestar um bom atendimento em sade sem profissionais qualificados? Sem a adequada manuteno dos equipamentos? Sem medicamentos e insumos suficientes e adequados para a ateno? Sem condies fsicas de trabalho? Sem condies gerais de vida e subsistncia na localidade? Sem polticas de desenvolvimento para as diferentes localidades?

Para refletir
No planejamento local tm se considerado as variveis econmicas e sociais que possibilitam a sustentabilidade e a manuteno das aes de sade desenhadas? O que tem sido feito na sua localidade para garantir maior integrao entre as polticas e a articulao entre as redes?

Quando as variveis econmicas e sociais no so consideradas no planejamento, os gestores enfrentam problemas diversos, como: a fixao dos profissionais nos servios, a manuteno dos equipamentos, a garantia de medicamentos e insumos e tantas outros. Essas questes remetem a uma compreenso bem mais complexa da organizao da rede de aes e servios de sade e pressupem polticas casadas de desenvolvimento social e econmico. Considerando que o Brasil um pas extremamente desigual, com grande discrepncia entre as regies e no interior delas, preciso que os gestores considerem no planejamento local as diferenas na prpria composio dessas redes e as desvantagens que algumas localidades apresentam.

122

Configurao da rede regionalizada e hierarquizada de ateno sade no mbito do SUS

Trataremos de forma especfica de redes de ateno sade visando explorar os seus contedos especficos, sempre entendendo-os na interao com outras redes e no contexto em que se inserem. A proposta de construo de redes regionalizadas e hierarquizadas de ateno sade no peculiar ao caso brasileiro. Essa uma estratgia utilizada por todos os pases que implantaram sistemas de sade com base nos princpios de universalidade, equidade e integralidade, como Canad, Reino Unido, Itlia e Sucia. A regionalizao e a hierarquizao tambm so diretrizes antigas para o Brasil, estando presentes em vrias experincias de reordenamento do sistema de sade, mesmo antes da criao do SUS. No entanto, somente no bojo do movimento sanitrio, que desembocou na Constituio Federal de 1988, que essas diretrizes assumem papel estratgico na poltica nacional, tendo como objetivo garantir o acesso da populao s aes e aos servios de sade de forma integral e equnime. A construo de redes de ateno sade representa um desafio de enorme complexidade. Envolve uma srie de questes, que vo desde o desenho das prprias redes incluindo a definio dos vrios equipamentos sociais e servios de sade que a compem, suas diferentes funes, finalidades e modos de organizao e funcionamento, as formas de articulao e coordenao das aes desenvolvidas, entre outros at os mecanismos de estruturao e gesto do cuidado sade.

Redes de ateno sade: conceitos fundamentais

Uma rede de ateno sade constitui-se de um conjunto de unidades, de diferentes funes e perfis de atendimento, que operam de forma ordenada e articulada no territrio, de modo a atender s necessidades de sade de uma populao. Os diversos equipamentos e servios que compem uma rede de sade, na prtica, funcionam como pontos de ateno ou lugares onde o cuidado sade oferecido. Diferentes redes de ateno sade podem ser encontradas em decorrncia das
123

Q UALIFICAO

DE

G ESTORES

DO

SUS

aes desenvolvidas, dos tipos de casos atendidos e das formas como esto articulados e so prestados os atendimentos. Redes de perfil mais abrangente integram aes individuais e coletivas, voltadas para aes de promoo, preveno, diagnstico, tratamento e acompanhamento dos principais problemas de sade que acometem uma populao de referncia, admitindo, para isso, uma diversificao maior na composio das suas unidades.
Universalidade, equidade, integralidade, regionalizao e hierarquizao so princpios do SUS definidos na Lei Orgnica da Sade (BraSIL, 1990). Esses princpios foram discutidos na Parte I, Fundamentos do Sistema nico de Sade. Para maior aprofundamento, revisite esses conceitos sob a tica da discusso sobre redes regionalizadas.

Existe uma relao intrnseca entre a organizao da ateno sade em rede e os objetivos da universalidade, equidade e integralidade. Em uma rede, os equipamentos e servios no funcionam de forma isolada, responsabilizando-se conjuntamente pelo acesso, ateno integral e continuidade do cuidado sade das pessoas. A construo de uma rede baseia-se na constatao de que os problemas de sade no se distribuem uniformemente na populao, no espao e no tempo, e envolvem tecnologias de diferentes complexidades e custos. Assim, a organizao dos servios condio fundamental para que estes ofeream as aes necessrias de forma apropriada. Para isso, preciso definir as unidades que compem a rede por nveis de ateno (hierarquizao) e distribu-las geograficamente (regionalizao). Em um nvel mais bsico estariam as unidades dotadas de tecnologias e profissionais para realizar os atendimentos mais frequentemente necessrios (por exemplo: vacinas, consultas com mdicos generalistas, com mdicos das especialidades bsicas e com outros profissionais de sade). Em um nvel mais especializado, estariam situados os hospitais, os ambulatrios e as unidades de diagnose e terapia capazes de realizar aqueles procedimentos menos frequentemente necessrios (por exemplo: cirurgia cardaca, neurocirurgia, ressonncia nuclear magntica, transplantes de medula ssea). Em geral, so mais frequentes doenas e agravos que necessitam de servios de menor complexidade ou de menor densidade tecnolgica para a sua preveno, diagnstico, tratamento e acompanhamento do que aqueles que necessitam de maior complexidade. Para utilizar exemplos extremos, felizmente, possvel verificar a ocorrncia de mais casos de gripe, diarreia, diabetes e hipertenso leve do que certos tumores malignos. Essa elevada frequncia de casos resulta em uma maior demanda de atendimentos de ateno bsica. Portanto, para que se possa atender s necessidades de sade de uma dada populao, as unidades de ateno bsica devem ser distribudas o mais amplamente possvel no territrio.

124

Configurao da rede regionalizada e hierarquizada de ateno sade no mbito do SUS

Para refletir
O fato de a ateno bsica utilizar-se de tecnologias de menor complexidade significa que esse nvel de ateno seja mais simples ou menos complexo? O que se espera dos profissionais que atuam na ateno bsica? Como garantir uma ateno bsica e resolutiva? Pensando nesse mbito da ateno, que elementos seriam importantes considerar na organizao da ateno bsica em sua localidade? Que dificuldades se apresentam e que estratgias poderiam ser desenvolvidas?

Por outro lado, alguns servios pressupem equipamentos sofisticados e caros e recursos humanos altamente especializados. O nmero de situaes atendidas deve ser suficiente para que unidades especializadas e mais complexas no se tornem ociosas, impondo custos crescentes ao sistema de sade. Alm da ociosidade, duas outras questes embasam a necessidade da maior concentrao geogrfica e ampliao da cobertura populacional destes servios. A primeira diz respeito economia de escala; a segunda, qualidade. A ideia da economia de escala est ligada otimizao dos recursos disponveis. Quando se considera, por exemplo, um centro cirrgico, h que se levar em conta toda a infraestrutura necessria para mant-lo em funcionamento: o servio de esterilizao, o laboratrio, a anatomia patolgica, os servios e contratos de manuteno de equipamentos. Boa parte desses gastos, inclusive os de pessoal, no varia com o nmero de atendimentos realizados (volume da produo). Portanto, manter uma sala cirrgica apenas para realizao de processos complexos relativamente mais caro do que manter duas, sendo necessrio otimizar os recursos disponveis, concentrando-os em poucas unidades. Outro bom exemplo dessa situao o das unidades de terapia intensiva (UTI). Do mesmo modo que para um centro cirrgico, manter uma UTI com dois leitos relativamente mais caro que manter uma UTI com dez leitos. Consideradas sob as mesmas condies e mantidas todas as outras variveis, o custo mdio dos procedimentos na primeira ser mais caro que na segunda. Quanto qualidade, o volume de produo est relacionado melhoria do desempenho dos servios de sade de maior complexidade. Dessa
125

Q UALIFICAO

DE

G ESTORES

DO

SUS

forma, dificuldades para manuteno da expertise do staff so maiores para um servio de cirurgia cardaca que realiza um procedimento por semana do que para um centro que realiza cinco cirurgias por dia. No por acaso, um servio, para que possa se tornar um centro formador de recursos humanos, deve manter uma produo mnima que permita o treinamento de profissionais. Em resumo: na configurao de uma rede de ateno sade preciso manter um nmero adequado de atendimentos prestados nas unidades mais complexas para que estas no fiquem ociosas, se beneficiem de economias de escala e apresentem padres de qualidade reconhecidos. A concentrao geogrfica e ampliao da cobertura populacional dos servios mais complexos so formas de garantir o acesso e sua utilizao adequada por todos que deles necessitam, otimizando os recursos disponveis no territrio. Questes relacionadas demanda, otimizao do uso de recursos disponveis e qualidade justificam a definio de bases populacionais e territoriais diferentes, na dependncia das caractersticas e funes de uma dada unidade de sade. Aquelas que prestam servios de ateno bsica podem possuir reas e populaes de referncia mais restritas devido ao grande nmero de casos a serem atendidos. Alm disso, reas mais delimitadas podem facilitar a criao de determinados vnculos entre os profissionais e as pessoas atendidas que permitam o reconhecimento de suas necessidades de sade e o desenvolvimento de prticas mais integradoras (de promoo, preveno e assistncia). Unidades mais complexas precisam de reas e populaes mais abrangentes, o que no diminui a responsabilidade dos profissionais que ali atuam em elaborar um plano de cuidados suficientemente abrangente para suprir as necessidades do usurio. No se pode esquecer que a ideia de uma rede pressupe responsabilizao e articulao entre todos os seus componentes. Outras variveis tambm devem ser consideradas na organizao das redes de ateno sade, como as distncias e dificuldades de acesso da populao, que no necessariamente esto contempladas nas anlises de cunho puramente econmico. Estes so alguns dos desafios que se colocam para o planejamento e a programao de redes de ateno sade, e exigem uma srie de informaes e conhecimentos especficos.

126

Configurao da rede regionalizada e hierarquizada de ateno sade no mbito do SUS

Para refletir
Como traduzir o conceito de rede para uma realidade concreta em que se expressam diferentes padres de ocorrncia, distribuio de problemas de sade e de acesso aos servios de sade? Como adequar os equipamentos sociais e servios de sade aos recursos e tecnologias disponveis para o controle de agravos e doenas?

Para aprofundar sua reflexo sobre essas questes, leia Funes gestoras e seus instrumentos, a Parte V deste livro.

Outra questo central para o estabelecimento de uma rede diz respeito capacidade de resoluo dos problemas de sade atribudos para cada nvel do sistema. comum a afirmao de que a ateno bsica (muitas vezes considerada porta de entrada do sistema, primeiro nvel da ateno sade ou ateno primria em sade) capaz de resolver cerca de 80% dos problemas de sade de uma populao (STARfIELD, 2002). Para isso, preciso identificar e mensurar os problemas de sade que se quer controlar no mbito da ateno bsica, definir as funes e tipos de aes a serem realizadas, selecionar, organizar e equipar as unidades e qualificar adequadamente os profissionais de sade que nela atuam. Uma alta capacidade de resposta da ateno bsica fundamental para o funcionamento das redes de ateno sade. Ela determina, ainda, a identificao de situaes que necessitam de atendimento especializado e a garantia do acesso aos demais nveis de complexidade do sistema. Mas a capacidade de resposta da ateno bsica tambm depende do desempenho dos servios diretamente associados a ela nessa rede. Veja um exemplo: para um bom controle dos casos de cncer de colo de tero preciso uma resposta rpida do laboratrio de citopatologia. Se o laboratrio tarda a responder, um caso que poderia ser tratado na ateno bsica passa a necessitar da ateno especializada. O problema na lenta resposta do laboratrio pode se dar por carncia de profissional, por servios indisponveis ou por outras questes que extrapolam a organizao da ateno bsica e mesmo o setor sade e precisam ser considerados no planejamento de uma rede. Por outro lado, no podemos desconsiderar que para um mesmo problema de sade existem diferentes composies de recursos e tecnologias que geram resultados comparveis, em termos de indicadores de sade e satisfao do usurio. Na verdade, no existe uma maneira ideal de organizar e prover o cuidado sade nos diversos pontos da rede, devendo este se adequar aos contextos e realidades sociais, visando ao atendimento das necessidades de sade.

127

Q UALIFICAO

DE

G ESTORES

DO

SUS

O territrio tambm uma dimenso fundamental no conceito de rede. A magnitude dos problemas de sade varia significativamente de um lugar para o outro, interferindo nas definies da composio de cada nvel da ateno sade. Por outro lado, dinmicas territoriais especficas exprimem determinados modos e ritmos de vida das pessoas, que podem influenciar decises a serem tomadas quanto localizao dos servios de sade, suas reas de cobertura, formas e horrios de funcionamento (MATTOS, 2007). Uma regio de sade, portanto, constitui-se como base territorial e populacional para o planejamento de redes de ateno sade. Valendo-se de critrios tcnicos e polticos, sua delimitao busca dar coerncia s diferenciaes espaciais, visando instrumentalizar a prpria ao poltica na sade.

Partindo das concepes de Santos e Silveira (1996), a regionalizao uma delimitao do territrio usado. Mas o que significa a expresso territrio usado?

Na viso desses autores, para a definio de qualquer pedao do territrio, no possvel tratar de forma separada a materialidade incluindo os elementos da natureza e as estruturas que o conformam e seu uso como expresso de toda ao humana, isto , do trabalho e da poltica. O territrio tambm reflete aes passadas e presentes. Portanto, as configuraes territoriais so sempre o conjunto dos sistemas naturais (relevo, clima, hidrografia etc.), e dos objetos tcnicos e de engenharia historicamente herdados e estabelecidos por uma sociedade e das aes humanas realizadas sobre ele. Considerar a noo de territrio usado no planejamento em sade significa perceber a dinmica de cada territrio, a mobilidade das pessoas, o que possibilita ou no a permanncia das pessoas no territrio, dentre outras questes. Assim, uma cidade-dormitrio traz questes especficas para a organizao do sistema de sade, dificultando, por exemplo, a organizao da ateno bsica com horrios de atendimento restritos prtica diurna. Outro exemplo so as localidades que no conseguem fixar seus profissionais na ateno por carncias diversas na regio. A falta de escolas, de saneamento e de vida produtiva torna-se um importante empecilho a considerar na organizao de um sistema de ateno e indica a necessidade de polticas mais amplas de desenvolvimento regional para dar suporte s polticas pblicas.

128

Configurao da rede regionalizada e hierarquizada de ateno sade no mbito do SUS

Vrios fatores podem interferir na definio das regies de sade, entre eles: rea total; distncias geogrficas a serem percorridas pelos usurios dos servios de sade; caractersticas virias que repercutem nas condies de acesso s unidades de sade; tamanho, perfil demogrfico e epidemiolgico e caractersticas culturais e socioeconmicas das populaes; histria e caractersticas de ocupao do territrio; infraestrutura de bens e servios existentes; fluxos populacionais e relaes de dependncia e complementaridade entre os lugares. No Brasil, pela diversidade encontrada, no possvel pensar um nico modelo para a regionalizao da sade no pas, estados e municpios. Pelo contrrio, o prprio processo de regionalizao em voga exprime-se pela necessidade de lidar de forma coerente e mais efetiva com a diversidade de lugares existentes (VIANA et al., 2008). Por outro lado, a regio de sade, por sua natureza, tambm reflete uma dada autossuficincia em aes e servios concebida no processo de planejamento. A autossuficincia expressa o maior nvel de complexidade a ser garantido pela poltica locorregional. Em outras palavras, o quanto a rede constituda no territrio capaz de suprir as necessidades de sade da populao que ali reside, com o mais alto grau de resoluo possvel para os problemas identificados. Finalmente, em uma rede, a responsabilizao pela ateno ao paciente e a articulao entre as unidades deve ser efetiva, para garantir no apenas o acesso nominal, mas a continuidade do cuidado. Ela pressupe que os usurios sejam encaminhados e atendidos em unidades mais complexas do sistema quando necessrio e que possam retornar sua unidade de origem (correspondente a um nvel mais bsico do sistema) para acompanhamento (mecanismo de referncia e contrarreferncia). Isso implica um fluxo adequado de informaes entre as unidades que compem o sistema, sejam elas hospitais ou postos de sade, pblicas ou privadas credenciadas ao SUS, situadas em diferentes municpios ou estados. Voc sabia?
A primeira proposta de um modelo de rede de ateno sade foi apresentada pelo Relatrio Dawson, na Inglaterra, em 1920. Em seu relatrio, lorde Dawson propunha pela primeira vez a definio de bases territoriais e populaes-alvo ou seja, regies de sade. Essas populaes seriam atendidas por unidades de diferentes perfis, organizadas de forma hierrquica.
Os conceitos aqui apresentados sero mais bem aprofundados ao longo deste texto.

129

Q UALIFICAO

DE

G ESTORES

DO

SUS

Assim, props que a porta de entrada no sistema fosse um centro de sade, que empregaria os general practitioners (GPs) os mdicos generalistas ingleses, que j ento clinicavam de forma autnoma. Esses centros de sade, localizados em vilas, estariam ligados a um centro de sade mais complexo, j ento denominado secundrio, e os casos que no pudessem ser resolvidos a seriam referenciados aos hospitais no modelo proposto, hospitais de ensino. Os generalistas, ento, teriam a funo de definir a forma como o paciente caminha pelo sistema, e isso rendeulhes o nome de gate-keeper (o porteiro, o que toma conta da porta). interessante observar como os conceitos que hoje utilizamos e discutimos, como porta de entrada, regies e nveis de complexidade, entre outros, j estavam delimitados e claramente definidos no relatrio de 1920. A proposta do relatrio Dawson, embora solicitada pelo governo, no foi implementada e o sistema de sade britnico o primeiro sistema de sade pblico e universal do Ocidente seria criado apenas 28 anos depois, em 1948, aps o fim da Segunda Guerra Mundial. Embora o primeiro nvel do modelo de sade britnico no tenha sido baseado em centros de sade, todas as demais caractersticas da rede de servios proposta por Dawson bases territoriais, populaes-alvo, diferentes unidades com diferentes perfis de complexidade, organizadas de forma hierarquizada, porta de entrada, mecanismos de referncia foram adotadas.

Para pesquisar
Voc j viu, na Parte I, Fundamentos do Sistema nico de Sade, a conformao dos Colegiados de Gesto Regionais (CGR). Agora verifique se existe algum plano voltado para a regionalizao dos servios de sade (ou montagem de uma rede regionalizada e hierarquizada de servios) em seu estado. O que esse plano inclui? Em que regio o seu municpio est situado? Analise o contedo do plano ou de algum documento que retrate o planejamento regional e compartilhe os resultados da pesquisa com os companheiros de equipe.

Dilemas para a construo da rede regionalizada e hierarquizada de ateno sade no mbito do SUS
Vrias caractersticas inerentes ao sistema de sade brasileiro e realidade do pas trazem problemas adicionais construo das redes regionalizadas e hierarquizadas de ateno sade no mbito do SUS. Procuraremos ressaltar aqui alguns aspectos que nos parecem mais relevantes.
130

Configurao da rede regionalizada e hierarquizada de ateno sade no mbito do SUS

Em primeiro lugar, dadas as caractersticas da federao brasileira, uma regio de sade pode abranger vrias cidades (municpios), englobar uma cidade (municpio) e sua periferia ou ser parte de uma cidade (municpio) e pode (ou no) coincidir com a diviso administrativa e poltica do pas ou estado. A repartio de um territrio poltico-administrativo ou sua agregao em uma mesma regio de sade vai depender das caractersticas dos diferentes municpios e estados envolvidos. Alm disso, existem dinmicas territoriais prprias de determinados lugares que devem ser levadas em considerao, como aquelas relacionadas s reas metropolitanas e regies fronteirias. Tambm no se pode desconsiderar que os limites poltico-territoriais no funcionam como barreiras geogrficas de proteo sade das pessoas, nem interrompem os fluxos de pacientes que, porventura, estejam procura de servios que atendam s suas necessidades e expectativas. Dessa forma, muito difcil separar de forma to ntida os espaos territoriais de influncia poltica de cada esfera de governo, o que indica a necessidade de criao de mecanismos de responsabilizao e gesto compartilhada das redes de ateno sade, como os conselhos intergestores, os CGRs e os consrcios intergovernamentais em sade. Os consrcios intergovernamentais em sade
Representam parcerias estabelecidas entre entes de governo visando ao alcance de interesses comuns, em geral com a finalidade de ampliar o acesso da populao a determinados tipos de aes e servios de sade, dadas as limitaes das condies de oferta dos municpios e estados do pas. Apesar de existirem consrcios de sade antes mesmo da Constituio Federal de 1988, os consrcios, principalmente entre municpios, proliferaram de forma expressiva na segunda metade da dcada de 1990, de forma associada ao processo de descentralizao. De certa forma, o aumento dos consrcios intermunicipais foi um meio de buscar solucionar as limitaes relacionadas ao processo de municipalizao acelerado em uma federao marcada por grande proporo de pequenos municpios que no tm condies de garantir isoladamente a oferta de servios necessria ateno da sade da populao em seu mbito territorial. A rea da sade a que mais apresenta consrcios no pas. Em 2005, segundo dados da Fundao Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (Fibge), mais de 34% dos municpios brasileiros participavam de consrcios intermunicipais de sade. No entanto,

131

Q UALIFICAO

DE

G ESTORES

DO

SUS

no existiam estudos detalhados sobre os propsitos e estruturas desses consrcios, havendo suposies de que as suas realidades de funcionamento sejam muito variadas. Os consrcios so de diferentes tipos, podendo se voltar para a soluo de problemas especficos (por exemplo: ateno gestante e parturiente) ou para organizar um conjunto de servios de ateno secundria e terciria na sade. Grosso modo, a maior parte dos consrcios conformados no Brasil at o incio dos anos 2000 surgiu das iniciativas dos municpios, embora em alguns estados tenha ocorrido um processo de fomento ou apoio da secretaria estadual conformao de consrcios intermunicipais de sade. Outra caracterstica predominante nos consrcios existentes a adoo de personalidades jurdicas de direito privado. Em algumas situaes, tal movimento gerou certa confuso no mbito da definio de papis entre o estado e os consrcios. Alm disso, assinalem-se as dificuldades na operacionalizao do aporte de recursos pblicos para o funcionamento de consrcios organizados nesses moldes. Em funo da grande quantidade de consrcios e da inexistncia de uma regulamentao especfica voltada para a conformao de consrcios pblicos, houve uma intensificao do debate no Executivo e no Legislativo, a partir de 2003, que culminou na aprovao de uma Lei dos Consrcios Pblicos em 2005 (BraSIL, 2005), posteriormente regulamentada por decreto (B raSIL, 2007). Cabe destacar a complexidade do processo de conformao de consrcios pelas novas regras, que impem uma srie de passos e de negociaes, incluindo a aprovao das propostas nas cmaras de vereadores de todos os municpios envolvidos.

Ademais, o SUS engloba um conjunto bastante amplo e diversificado de aes e servios. Tal como definido na Lei n. 8080/90, o SUS apresenta-se como o conjunto de aes e servios pblicos de sade, prestados por rgos e instituies pblicas federais, estaduais e municipais, da administrao direta e indireta e das fundaes mantidas pelo Poder Pblico (BRASIL, 1990). Esto includas nessa definio: 1. atividades dirigidas s pessoas, individual ou coletivamente, voltadas para a promoo da sade e preveno, diagnstico, tratamento, acompanhamento, reabilitao e cuidados paliativos relacionados a agravos e doenas; 2. servios prestados no mbito ambulatorial, hospitalar e nas unidades de apoio diagnstico e teraputico geridos pelos governos (quer seja pelo governo federal, governos estaduais ou municipais),

132

Configurao da rede regionalizada e hierarquizada de ateno sade no mbito do SUS

bem como em outros espaos, incluindo o domiciliar (no caso da Estratgia Sade da Famlia e das internaes domiciliares) e em outros equipamentos sociais (por exemplo, escola); 3. aes de distintas complexidades e custos, que variam desde aplicao de vacinas e consultas mdicas nas clnicas bsicas (clnica mdica, pediatria e ginecologia-obstetrcia) at cirurgias cardiovasculares e transplantes; 4. intervenes ambientais no seu sentido mais amplo, incluindo as condies sanitrias nos ambientes da vida e de trabalho, e na produo e circulao de bens e servios, no controle de vetores e hospedeiros e na operao de sistemas de saneamento ambiental; 5. instituies pblicas voltadas para o controle da qualidade, pesquisa e produo de insumos, medicamentos, sangue e hemoderivados e equipamentos para a sade. Assim, diferentes lgicas de organizao das aes e servios de sade do SUS se expressam no territrio, sendo orientadas segundo critrios diversos: tipos de servios envolvidos (ambulatoriais, hospitalares de diversos tipos, domiciliares, de urgncia e de emergncia), nveis de complexidade da ateno sade (ateno bsica, mdia e alta complexidade), direcionalidade das aes desenvolvidas (agravos, grupos populacionais e reas especficas da ateno sade) e ateno sade (Estratgia Sade da Famlia, vigilncia sade), papel desempenhado no sistema de sade (produo de insumos, atendimento direto populao). Sabe-se ainda que, quando as suas disponibilidades forem insuficientes para garantir a cobertura assistencial populao de uma determinada rea, o SUS poder recorrer aos servios prestados pela iniciativa privada. O SUS, portanto, no composto somente por servios pblicos, mas integra vrios servios privados, principalmente hospitais e unidades de diagnose e terapia, que so remunerados com recursos pblicos destinados sade. Cabe ainda ressaltar a forte presena do segmento privado suplementar em vrias regies do pas. Os tipos de relaes pblico-privadas existentes no Brasil so fundamentais para compreenso da regionalizao, imprimindo lgicas diferenciadas na conformao da rede regionalizada de ateno sade (VIANA et al., 2008). Outro aspecto a ser considerado diz respeito s imensas desigualdades socioeconmicas e territoriais que demarcam a realidade brasileira e repercutem na distribuio dos servios de sade. A oferta de servios no SUS bastante desigual e as modalidades de atendimento que

133

Q UALIFICAO

DE

G ESTORES

DO

SUS

compem o sistema de sade no se distribuem uniformemente no espao, o que dificulta muito a definio da autossuficincia das regies em territrios contnuos. Distribuio dos servios de sade no Brasil
Embora a ltima Pesquisa de Assistncia Mdico-Sanitria realizada pela Fundao Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (AMS/Fibge) tenha registrado aumento no nmero de estabelecimentos de sade em todas as regies brasileiras, reduzindo de 146, em 2002, para seis, em 2005, o nmero de municpios sem estabelecimentos de sade ativos de qualquer tipo, as desigualdades na distribuio espacial dos servios de sade permanecem. Enquanto no total do pas os estabelecimentos de menor complexidade respondem por 49,3% do atendimento ambulatorial, na Regio Norte existe um maior peso desse tipo de estabelecimento (76,5%), seguida pela Regio Nordeste (69,7%). No outro extremo, na Regio Sudeste, os estabelecimentos de menor complexidade respondem por somente 26,7% dos atendimentos realizados em estabelecimentos sem internao. De fato, apesar da expanso do Programa de Sade da Famlia e do aumento da cobertura de servios na ateno bsica, segundo a ltima Pesquisa AMS/Fibge ainda comum nas regies Norte e Centro-Oeste a existncia de estabelecimentos que oferecem atendimento ambulatorial sem mdico. So, respectivamente, 40,2% e 23,3% dos estabelecimentos sem internao nessas regies, em contraposio a apenas 9,4% na Regio Sul. No que diz respeito aos servios de maior densidade tecnolgica, a situao de iniquidade ainda mais grave. Os mapas da Figura 1 ilustram a distribuio nacional de servios de alta complexidade existentes nas reas de cardiologia, cirurgia oncolgica, neurolgica e transplantes. Ainda que no seja possvel, nem desejvel, a existncia desses servios em todos os municpios do pas em face da necessidade de economia de escala e de garantia de qualidade da ateno , os dados apontam uma excessiva concentrao de unidades de alta complexidade nas regies Sudeste e Sul e em poucos municpios das demais regies. Isso alerta para o risco de que a populao residente em vastas reas do pas desprovidas desses servios tenha maiores dificuldades de acesso a procedimentos de alta complexidade nos casos necessrios.

134

Configurao da rede regionalizada e hierarquizada de ateno sade no mbito do SUS

Figura 1 Municpios com registro de internaes hospitalares no SUS por procedimentos de alta complexidade selecionados Brasil, 2005

Fonte: Brasil (2005a). Nota: Procedimentos de alta complexidade remunerados pelo Fundo de Aes Estratgicas e Compensao (Faec).

Diante das caractersticas destacadas, algumas questes se colocam para a gesto do SUS: como articular os diferentes gestores para promover uma integrao da rede de ateno sade que transcenda o espao poltico-administrativo de um municpio ou estado no mbito das regies de sade? Como articular as diferentes unidades de sade que compem o SUS em uma mesma rede de ateno sade? Como superar as dificuldades nas condies de oferta e acesso diferenciado da populao s aes e servios de sade? certo que, no decorrer da evoluo da poltica de sade e do processo de descentralizao do SUS, vrios mecanismos e instrumentos foram desenhados na tentativa de responder a estes grandes desafios.

Leia o estudo de Oliveira, Carvalho e Travassos (2004), Territrio do Sistema nico de Sade: Mapeamento das redes de ateno hospitalar, publicado nos Cadernos de Sade Pblica, v. 20, n. 2, p. 386-402 e disponvel na pgina eletrnica do Scielo (http://www.scielo.br). O estudo investiga dois tipos de redes estabelecidas pelos fluxos de pacientes para os servios de sade no Brasil: a de ateno hospitalar bsica e a de ateno de alta complexidade, que condicionada pela distribuio dos servios. 135

Q UALIFICAO

DE

G ESTORES

DO

SUS

A regionalizao da sade e seus instrumentos

A partir dos anos 2000, a regionalizao tem ocupado papel de destaque no mbito da poltica nacional de sade, sendo considerada a diretriz que orienta o processo de descentralizao das aes e servios de sade e os processos de negociao e pactuao entre os gestores (BraSIL, 2006). Para o desenho e a consolidao das regies de sade so propostos alguns instrumentos, como o Plano Diretor de Regionalizao (PDR), o Plano Diretor de Investimentos em Sade (PDI) e a Programao Pactuada Integrada (PPI). Voc pode encontrar mais informaes sobre esses instrumentos na pgina eletrnica do Ministrio da Sade, inclusive as definies mostradas a seguir:
O PDR o instrumento de ordenamento do processo de regionalizao da ateno sade. Deve ser elaborado dentro de uma lgica de planejamento integrado, compreendendo as noes de territorialidade na identificao de prioridades de interveno e de conformao de sistemas funcionais de sade, de modo a otimizar os recursos disponveis. Esse processo de reordenamento visa reduzir as desigualdades sociais e territoriais, propiciando maior acesso da populao a todos os nveis de ateno sade (BraSIL, 2008). O PDI apresenta os investimentos necessrios para atender s prioridades identificadas no PDR, visando ampliar as aes e servios de sade existentes de modo a conformar um sistema resolutivo e funcional de ateno sade (BraSIL, 2008). A PPI o instrumento de programao e alocao de recursos da assistncia. Envolve a definio, a negociao e a formalizao de pactos entre os gestores, com o objetivo de estabelecer os fluxos assistenciais das redes regionalizadas e hierarquizadas de servios, bem como os limites financeiros destinados a cada municpio, com explicitao das parcelas destinadas assistncia da populao e as referncias recebidas de outros municpios

(BraSIL, 2008).

Questes relacionadas construo da rede de ateno sade

A construo de uma rede de ateno sade deve considerar as especificidades dos diferentes servios de sade disponveis e o papel atribudo a cada um deles na organizao da ateno e na gesto do sistema. A seguir sero abordados os nveis de ateno e os servios existentes mais comumente nos sistemas de sade na atualidade.

136

Configurao da rede regionalizada e hierarquizada de ateno sade no mbito do SUS

O primeiro nvel de ateno

As funes do primeiro nvel de ateno sade podem ser definidas com base em trs eixos principais: valores: ateno, acolhimento, pertencimento, confiana, responsabilizao; produo de aes e servios de distintas naturezas: promoo e preveno, diagnstico, tratamento e acompanhamento; ordenamento do sistema. Para cumprir estas funes, ou parte delas, os pases optam por diferentes composies de recursos generalistas autnomos, generalistas em centros de sade, equipes em centros de sade, policlnicas etc. , que expressam possibilidades distintas de articular os recursos e as aes de sade. A questo central em relao ao primeiro nvel de ateno que, para cumprir estas funes, ele tambm precisa ser dotado de complexidade. Complexidade que no se expressa necessariamente em equipamentos, mas na qualidade dos recursos humanos e pelas articulaes funcionais que garantam acesso aos demais nveis do sistema.

Para que a ateno bsica exera seu papel na organizao do sistema, preciso considerar que suas aes no se restringem s medidas de promoo e preveno sade, essenciais no desenvolvimento de ambientes saudveis e no controle das doenas, mas tambm se aplicam no atendimento efetivo aos problemas de sade da populao e no encaminhamento das demandas conforme as necessidades que se apresentam, bem como na reabilitao dos casos.

Assim, uma situao que s vezes influencia a baixa resolutividade do primeiro nvel a noo de que possvel resolver a maior parte dos problemas de sade apenas por meio de medidas de promoo da sade e de preveno. Isto pode se aplicar para determinados perfis epidemiolgicos ligados extrema pobreza e caracterizados por doenas infecciosas e parasitrias, mas no ser suficiente em outras situaes que demandam mudanas mais complexas. Um bom exemplo so as doenas crnicas degenerativas, as cardiovasculares, o diabetes e algumas neoplasias; trabalhar segundo a lgica da preveno implica mudanas relacionadas aos hbitos (ou estilos) de vida, tais como uma alimentao saudvel e balanceada, a prtica regular de atividade fsica, o controle do estresse, do consumo excessivo de
137

Q UALIFICAO

DE

G ESTORES

DO

SUS

lcool e do fumo. Ou seja, no ser com uma medida isolada que se ter sucesso na preveno dessas doenas; elas exigem uma mudana cultural, bem como definies polticas e aes de longo prazo para que se possa alcanar uma mudana no perfil de adoecimento. Isso se d tambm em outras situaes altamente prevalentes, como o cncer de mama, cujas aes de preveno esto voltadas para a deteco precoce da doena e reduo de suas sequelas.

Para pesquisar
Na prtica clnica, individual e coletiva, so empregadas medidas de vrios nveis de preveno primria, secundria e terciria que se relacionam s diferentes fases de desenvolvimento de uma doena. A preveno primria est voltada para a reduo ou eliminao da exposio do indivduo e das populaes a fatores de risco que so associados ao aparecimento de novos casos da doena. A preveno secundria refere-se deteco precoce de doenas em programas de rastreamento, tais como a mamografia anual visando deteco do cncer de mama, a colpocitologia (ou exame de Papanicolaou) para deteco precoce do cncer de colo do tero ou de suas leses precursoras, com o objetivo de impedir a sua evoluo e durao. Finalmente, temos medidas que visam prevenir complicaes e incapacidades relacionadas s doenas, consideradas como de preveno terciria. Os trs tipos de medidas preventivas podem ser empregados em um mesmo caso. Voc saberia apontar algumas dessas medidas para, por exemplo, o caso de fraturas em pessoas idosas? De que forma os servios de ateno bsica poderiam incorporar (ou no) estas medidas? Que outros servios poderiam ser acionados? Procure reunir informaes a respeito. Busque saber se esta uma situao frequente em seu municpio e procure identificar as aes de natureza preventiva que poderiam ser incorporadas aos servios que compem o seu sistema local de sade.

Para a resoluo de boa parte dos casos mais comuns que se apresentam ao sistema de sade, so necessrias tambm medidas de tratamento e acompanhamento, muitas vezes com necessidade de atendimento por diferentes profissionais de sade. Alm dos mdicos e enfermeiros, presentes em grande parte das unidades de ateno bsica, importante assegurar o acesso das pessoas, por exemplo, a servios de odontologia, fisioterapia, fonoaudiologia e psicologia, frequentemente necessrios para dar conta de problemas de sade comuns.

138

Configurao da rede regionalizada e hierarquizada de ateno sade no mbito do SUS

A resposta adequada a esses problemas de sade exige tambm, muitas vezes, o emprego de medicamentos e a realizao de exames laboratoriais e de imagem para diagnstico e/ou seguimento dos casos. Quando o primeiro nvel no cumpre este papel, a nica alternativa que resta ao paciente buscar o servio de emergncia. Assim, a proposta de montagem de um nvel primrio de muito baixa densidade tecnolgica implica que este no tenha grau de resolutividade e no seja capaz de resolver 80% dos problemas de sade de uma populao, transformando-se, quando muito, em mero mecanismo de triagem.

O cuidado ambulatorial de especialidades

Um modelo comumente observado na organizao de sistemas pblicos de sade o de especialidades ou de servios cujo acesso se d por referncia, a comear do primeiro nvel. Por isso, esses servios acabam sendo denominados como de nvel secundrio. Na medida em que existem diferentes definies acerca de que especialidades devem ser ofertadas no primeiro nvel (especialidades mdicas e no mdicas), tambm existem distintas composies de especialidades no nvel secundrio ambulatorial. Para os diversos casos de doena ou agravo, as definies acerca da composio da oferta em cada nvel se do em funo do tamanho da populao e da densidade demogrfica, do perfil epidemiolgico e dos recursos disponveis. Da mesma forma, h diferentes modos de organizar a ateno ambulatorial especializada, que tanto pode ser ofertada em hospitais como em unidades ambulatoriais autnomas. Novas formas de prestao do cuidado vm modificando o modo de organizao e proviso dos servios ambulatoriais e as caractersticas do hospital. Observa-se grande expanso do cuidado ambulatorial, seja pela transferncia de casos que anteriormente seriam tratados por meio de internaes hospitalares, seja pela incorporao de novas tecnologias que tendem a tornar os ambulatrios cada vez mais complexos.

Para pesquisar
Um exemplo de incremento tecnolgico em nvel ambulatorial est relacionado ao emprego de tcnicas anestsicas e de cirurgias minimamente invasivas, que no requerem mais internao. Voc saberia identificar outras mudanas relacionadas s prticas assistenciais que implicam a expanso dos servios ambulatoriais? Faa uma lista de situaes e discuta com os demais membros de sua equipe de sade.
139

Q UALIFICAO

DE

G ESTORES

DO

SUS

Os servios de diagnstico e de terapia

Os servios de diagnstico e terapia so comumente denominados complementares na prestao de servios clnicos. Os de diagnstico englobam os laboratrios clnicos e de anatomia patolgica e os servios de imagem, entre outros. As unidades de terapia mais comumente referidas so as de quimioterapia, radioterapia, hemodilise e hemoterapia. Embora muitas vezes tratados como um grupo homogneo, cada um destes servios insere-se de forma distinta no processo de cuidado. Os laboratrios de anlises clnicas podem ser organizados de forma concentrada ou dispersa em diferentes unidades de sade. Essa ltima a forma mais comumente encontrada em servios pblicos. No entanto, isso no significa que seja a forma mais racional de organiz-los. A concentrao da realizao de exames em poucas unidades, com coleta desconcentrada, a forma de organizao mais frequente do setor privado. Desta forma, os equipamentos so capazes de produzir muito mais exames que a maior parte das unidades capaz de gerar individualmente, introduzindo-se o benefcio da economia de escala. Voc sabia?
Que muitos dos insumos necessrios para a realizao de exames laboratoriais esto disponveis em kits que se destinam a um nmero grande de procedimentos? Assim, duas opes so possveis: ou abre-se o kit para a realizao de um exame e perde-se o restante do material ou o paciente deve aguardar at que apaream outros casos e o kit possa ser aberto. Evidentemente, do ponto de vista da organizao de uma rede de ateno sade, nenhuma das duas opes parece razovel.

Com exceo dos servios de emergncia que devem dispor de laboratrios adequados ao seu nvel de complexidade, boa parte dos exames gerados em uma rede pode ser realizada em poucas unidades de sade, geridas de forma independente e eficiente. Por sua vez, a coleta do material para exame pode ser realizada na unidade de origem, dispensando o deslocamento do paciente. Os servios de diagnstico por imagem so de outro tipo e tambm se beneficiam enormemente da economia de escala. Os equipamentos, em geral bastante caros, s podem ser mantidos em toda a sua capacidade potencial caso estejam funcionando em vrios turnos ao dia e, em alguns casos, durante 24 horas. Os recursos humanos, tanto para
140

Configurao da rede regionalizada e hierarquizada de ateno sade no mbito do SUS

a realizao do exame como para interpretao de seus resultados, so especializados, escassos, e se beneficiam de maior volume de produo para manuteno da qualificao. Os insumos necessrios podem ser obtidos a melhores preos no mercado se as compras forem centralizadas, assim como os contratos de manuteno permanente para os prdios e equipamentos. Todas estas caractersticas indicam a necessidade de concentrao da produo destes servios em unidades maiores os Centros Integrados de Diagnstico , com mecanismos de gesto prprios, inclusive com a adoo de formas especficas de pagamento. Tais unidades poderiam funcionar em horrios muito mais amplos que os normalmente adotados pelas unidades de sade, permitindo a otimizao da utilizao dos recursos e a ampliao do acesso.

Para refletir
Em sua localidade, quais os principais problemas enfrentados pela populao, tendo em vista a forma de organizao/estruturao dos servios de diagnstico e terapia?

Os servios de anatomia patolgica possuem uma lgica um pouco distinta. So fundamentais para o estabelecimento do diagnstico e a definio do estgio de diversas patologias, em especial no campo da oncologia, e pressupem um profissional extremamente especializado, escasso mesmo nos grandes centros urbanos. Este profissional faz parte da equipe de cuidado ao paciente e sua articulao com os demais profissionais envolvidos fundamental para a definio do caminho do tratamento a ser seguido. Os servios de anatomia patolgica so dirigidos a populaes mais amplas que os servios de laboratrios clnicos e, da mesma forma, h distino de nveis de complexidade de equipamentos, insumos e recursos humanos para a realizao de diferentes exames. Assim, cabe avaliar em que situaes tais exames devero ser centralizados em um nico servio de referncia. A prpria coleta do material e sua preparao para a realizao do exame complexa, assim como sua interpretao, o que pode ser constatado pelos inmeros problemas observados em relao aos exames colpocitolgicos para controle do cncer de colo uterino.

141

Q UALIFICAO

DE

G ESTORES

DO

SUS

Conhea a Portaria n. 2.439/GM, de 08 de dezembro de 2005, da Ateno Oncolgica, disponvel no site http://dtr2001.saude. gov.br/sas/PORTARIAS/ Port2005/GM/GM-2439.htm

Com relao aos servios de terapia, sua caracterstica a realizao de procedimentos que compem parte de um processo de cuidado mas que se constituem em subprocessos, tais como as sesses de quimioterapia, radioterapia ou hemodilise. Os dois primeiros so parte da ateno ao pacientes oncolgicos; o terceiro, ao paciente renal crnico. O sistema de pagamento por procedimentos especialmente quando se trata de procedimentos bastante lucrativos tende a estimular a constituio de servios de teraputica independentes, isolados, que, neste caso, contribuem para a fragmentao do cuidado e no permitem a responsabilizao pela ateno integral ao paciente.

Os servios de emergncia e urgncia

As emergncias so definidas como condies que ameaam a vida. Podem ser oriundas de trauma (causas externas) ou de situaes clnicas (infarto agudo do miocrdio e apendicite aguda, entre outras). As urgncias so condies que no representam ameaa iminente vida, mas podem vir a faz-lo ou acarretar significativo grau de invalidez se no tratadas a tempo. A maioria dos casos atendidos em servios de emergncia no pode ser considerada emergncia ou urgncia. Este um problema identificado em vrios pases, como Dinamarca, Sucia, Nova Zelndia, Estados Unidos e Reino Unido, entre outros, ainda que com percentuais bem mais baixos que os evidenciados no Brasil. Caberia questionar ento quais necessidades esto sendo atendidas pelo setor de emergncia que no o esto sendo em outros nveis do sistema. Quando h insuficincia na ateno primria, a emergncia pode se tornar a nica porta de entrada do sistema. Mas se h uma rede estabelecida, o servio de emergncia pode ser buscado realmente porque h necessidade de atendimento imediato. Para que seja equacionado o problema da utilizao dos servios de emergncia por casos que no tm indicao para tal, existem diferentes estratgias. A primeira certamente a organizao da ateno bsica de forma que ela contemple o problema do acesso. Por exemplo, uma unidade bsica cujo acesso determinado por um nmero limitado de senhas distribudas pela manh ou cujo funcionamento se d em horrio restrito na prtica est impondo barreiras de acesso que levaro inevitavelmente procura pelos servios de emergncia.

142

Configurao da rede regionalizada e hierarquizada de ateno sade no mbito do SUS

Alm de um primeiro nvel que garanta resolutividade e acesso, podem ser institudos centros de tratamento de trauma sem severidade, servios para o tratamento das urgncias, servios de aconselhamento por telefone, atendimento domiciliar de urgncia. O atendimento s emergncias composto por atendimento pr-hospitalar, hospitalar e reabilitao. O atendimento pr-hospitalar pode ser organizado de variadas formas. Em alguns pases, dada grande nfase ampliao do tratamento pr-hospitalar, de modo a evitar, sempre que possvel, que o paciente chegue ao hospital. Em outros casos, esse tratamento consiste apenas numa triagem e transporte dos pacientes. Os servios de emergncia tambm podem ser organizados de diferentes maneiras. Uma opo a concentrao de todos os tipos de casos em uma s unidade de referncia. Outra a organizao de servios diferenciados por tipo de emergncia, na medida em que o processo de produo do cuidado varia significativamente. Dependendo do nmero de casos, uma proposta a separao dos casos de trauma. Em geral localizados nos hospitais gerais, os centros de trauma so capacitados a tratar os casos de trauma severo. Em alguns centros, os pacientes de trauma so separados em enfermarias e UTIs especiais. O principal diferencial do centro de trauma so os recursos humanos, especializados e com vasta experincia no cuidado a pacientes politraumatizados graves. Pelo prprio peso da estrutura necessria, pelo perfil dos profissionais e por ser uma rea em que o volume de produo est relacionado qualidade, a organizao de centros de trauma s se justifica para bases populacionais maiores e com grande nmero de casos. No que diz respeito s emergncias clnicas, muitas situaes poderiam no chegar a ser emergncias. Outras so casos crnicos agudizados, necessitando de internao clnica. Existem ainda aqueles que necessitam observao e outros so efetivamente emergncias, como o coma diabtico. Cada um desses problemas poderia ser tratado em diferentes tipos de servios: unidades bsicas, hospitais gerais com pequenas emergncias ou servios de emergncia propriamente ditos. Outra questo central a ser enfrentada a articulao do servio de emergncia hospitalar com os demais servios do hospital. Nem todos os hospitais gerais devem dispor necessariamente de servio de emergncia, embora todos tenham obrigatoriedade de garantir acesso a seus pacientes em caso de emergncia.

143

Q UALIFICAO

DE

G ESTORES

DO

SUS

Para saber mais, consulte a Portaria n. 1863/GM, de 29 de setembro de 2003, que institui a Poltica Nacional de Ateno s Urgncias, que se encontra em http:// dtr2001.saude.gov.br/sas/ PORTARIAS/Port2003/GM/ GM-1863.htm

Este apenas um tipo de perfil hospitalar. Ademais, nem todos os servios de emergncia devem atender s diversas situaes de emergncia. Concentrar todas as emergncias num s hospital pode simplificar a organizao dos demais servios hospitalares, mas, devido s especificidades do processo de ateno a cada tipo de emergncia e dependendo do volume de casos, pode gerar servios que se tornam lotados de pacientes, sem qualquer condio de cumprir todas as funes que lhes so propostas.

Hospitais
As funes do hospital incluem o cuidado ao paciente relativo internao cirrgica eletiva, internao clnica, cuidado ambulatorial, emergncia e reabilitao. Para alm de suas funes assistenciais, o hospital exerce muitas outras que o tornam uma instituio extremamente complexa. Por exemplo, ensino, pesquisa, cuidado social, fonte de emprego, poder poltico e base para o poder corporativo. As caractersticas dos outros componentes da rede influenciam a atuao dos hospitais. Em especial, as caractersticas do primeiro nvel de ateno o nvel de cobertura alcanado, acessibilidade, grau de resolutividade determinam a demanda que ser gerada para o cuidado realizado nos hospitais. Com a incorporao de novas tecnologias, os hospitais tambm vo mudando. Um exemplo o advento da terapia para tuberculose, que levou ao fechamento de milhares de leitos e extino ou transformao de determinados hospitais. Existem diferentes tipos de classificao de hospitais. Uma forma de classific-los considerar o seu grau de complexidade, em que num extremo esto os hospitais de ensino e no outro os pequenos hospitais locais, gerando a classificao hierrquica tradicional de cuidado tercirio, secundrio e hospitais comunitrios. Outra dimenso considera os hospitais gerais e especializados ou ainda a localizao ou caractersticas organizacionais.

144

Configurao da rede regionalizada e hierarquizada de ateno sade no mbito do SUS

Nenhuma classificao d conta de todas as dimenses relativas ao cuidado hospitalar, e todas as classificaes apresentam algum grau de limitao, especialmente as de definio hierrquica do cuidado, j que a fronteira entre hospitais de nvel secundrio e tercirio cada vez mais difcil de ser identificada. Em alguns casos, por exemplo, o hospital de nvel secundrio organizado em clnicas cirrgicas especializadas, enquanto em outros o cirurgio geral acumula as mesmas funes. Com a crescente especializao, torna-se impossvel definir uma nica base populacional para um nico modelo de hospital. Cada especialidade se justifica para diferentes bases populacionais. A neurocirurgia, por exemplo, necessita uma base maior do que os servios de oncologia. Hospitais tercirios vo se diferenciando dentro do grupo. Um pas pode ter dez hospitais tercirios oferecendo cirurgia cardaca para adultos e s um com cirurgia peditrica; vrios podem fazer transplante renal e apenas um o transplante de fgado. H uma crescente crtica ao planejamento de hospitais descolado do planejamento dos demais componentes da rede. A definio do componente hospitalar, na realidade, um jogo entre acesso, qualidade e custo e os recursos existentes. Voc sabia?
Para o planejamento da assistncia hospitalar em um dado territrio necessrio considerar, pelo menos, os seguintes critrios: base populacional; distribuio da populao; perfil epidemiolgico; funo na rede; concentrao de recursos em funo de economias de escala e relao volume da produo versus resultado.

Articulao entre os nveis da rede, definio de perfis e regulao

Para que se configurem redes de ateno sade necessrio, portanto, a existncia de um conjunto de unidades de diferentes portes nveis de complexidade e densidade tecnolgica , em nmero suficiente para garantir cobertura a uma determinada populao e trabalhando com

145

Q UALIFICAO

DE

G ESTORES

DO

SUS

uma composio de recursos adequada em cada nvel para garantir a resolutividade e qualidade da ateno na proviso do cuidado. No entanto, ainda que esta seja uma condio sine qua non para que uma rede exista, ela no suficiente. Como j visto, necessrio que este conjunto de unidades trabalhe de forma articulada, responsabilizando-se pela ateno integral populao de sua regio nos seus diversos recortes territoriais (distrito, microrregio, macrorregio). Tradicionalmente, quando se fala em montagem de redes de sade, pensa-se em mecanismos de referncia e contrarreferncia, compreendidos como as formas pelas quais um paciente caminha pelos servios. No entanto, pela descrio do funcionamento dos servios em rede aqui estabelecida, fica claro que esses mecanismos no so apenas meras fichas de encaminhamento ou de solicitao de exames que so distribudas aos pacientes para que estes busquem resolver, por sua prpria conta e risco, de que forma sero operacionalizados. Os mecanismos de referncia e contrarreferncia s tm sentido e funcionam como tal na medida em que expressam o compromisso da rede de ateno sade com os pacientes, garantindo o acesso ao conjunto de tecnologias necessrias de acordo com os problemas apresentados. Expressam, portanto, a definio e um acordo prvio acerca do que cabe a cada unidade de sade tratar e cuidar, incluindo o nmero e tipos de casos a serem atendidos, traduzidos em seu perfil assistencial.

Para refletir
Os mecanismos de referncia e contrarreferncia devem ser ancorados no planejamento prvio da rede de ateno sade. Eles exigem, ainda, o desenvolvimento de um sistema de informaes que garanta o atendimento oportuno e permita o acompanhamento do cuidado prestado ao paciente nos diversos componentes da rede, situados em diferentes localidades. Quais estratgias e instrumentos utilizados em sua regio de sade para garantir os fluxos de referncia e contrarreferncia para exames de patologia clnica?

A definio de perfis assistenciais numa rede uma tarefa tambm bastante complexa. Muito raramente possvel construir uma rede de ateno sade apenas com novos investimentos, em que o gestor tem o completo poder de definir o que e como operar cada unidade. No mundo real, redes de servios so construdas em funo de unidades
146

Configurao da rede regionalizada e hierarquizada de ateno sade no mbito do SUS

preexistentes, com suas prprias composies de recursos e vocaes institucionais. Esta realidade deve ser levada em conta ao pensar a definio de perfis assistenciais. As definies mais simplistas, do tipo hospitais tercirios, apresentam na prtica certa limitao, j que nem sempre todos os servios de um hospital guardam coerncia quanto ao grau de complexidade. Muitas vezes, encontramos no mesmo hospital um servio de transplante de fgado naturalmente de referncia , ao lado, por exemplo, de um servio de pediatria de baixa complexidade. Dentro do mesmo hospital, podemos encontrar um servio de cirurgia cardaca de adultos e um peditrico, e a base populacional que serve de referncia para cada um pode ser diferente, a depender do perfil demogrfico e epidemiolgico. Assim, a definio das referncias e dos caminhos ao longo das redes, especialmente para os servios hospitalares de maior complexidade, pode e deve ser feita para cada tipo de servio, articulando-se em linhas de cuidado.

A quem cabe definir o perfil assistencial das unidades que compem uma rede, suas funes e responsabilidades?

Sem dvida, o funcionamento da rede responsabilidade do gestor do sistema em cada nvel, a ser pactuada nas instncias devidas. O fato de ser sua responsabilidade no quer dizer que ser definido apenas pelo gestor. Pelo contrrio, para que seja efetivo este um processo que deve ter a participao e o compromisso de todos os atores envolvidos. Na prtica, isto significa que no cabe ao mdico, ao assistente social ou a qualquer outro profissional operando em uma unidade isolada a responsabilidade por encontrar uma vaga para que um paciente seja transferido ou encaminhado a outra unidade para realizao de um exame. Esta no pode ser uma atividade que tome grande parte do tempo e da energia dos que deveriam se ocupar com a prestao do cuidado aos seus pacientes. Definies necessrias constituio de uma rede devem ser previamente feitas, pactuadas e garantidas pelos gestores. E como possvel a definio destes caminhos? Uma das formas propostas tem sido a instituio das centrais de marcao de consultas e de internao, funes estas que fazem parte de um processo regulatrio mais amplo.
147

Q UALIFICAO

DE

G ESTORES

DO

SUS

Nas centrais de marcao de consulta e de internao que vm sendo implantadas nem sempre os resultados obtidos so os esperados. Isso se d por um motivo bastante simples. As centrais so instrumentos fundamentais para operacionalizar o fluxo de pacientes numa rede j constituda e com papis e perfis definidos, pactuados e assumidos. Ou, mais simplesmente, ela capaz de funcionar quando h uma rede a ser regulada, mas no capaz de criar a rede onde ela no exista.

Organizando linhas de cuidado

As linhas de cuidado podem ser utilizadas como diretrizes para um detalhamento da forma de articulao entre as vrias unidades que compem a rede e a integrao de seus atendimentos, com o objetivo de controlar determinados agravos e doenas e cuidar de grupos de pacientes. So geralmente programadas para problemas de sade considerados prioritrios do ponto de vista epidemiolgico ou considerados de relevncia, tomando por base recortes populacionais.
Uma discusso detalhada sobre diretrizes clnicas ou assistenciais ser desenvolvida no Captulo 6, Gesto do cuidado.

Inicia-se com o detalhamento de diretrizes clnicas, em que epidemiologistas, especialistas clnicos e planejadores definem como e onde sero tratados os pacientes, so desenhados os caminhos a serem percorridos ao longo da rede, as responsabilidades de cada unidade, os mecanismos de integrao e, naturalmente, as formas de garantir que os recursos humanos e materiais necessrios ao cumprimento da proposta estejam disponveis. Voc sabia?
A organizao de linhas de cuidado s possvel por meio da articulao entre o planejamento/programao, a epidemiologia e a clnica. Utilizando o exemplo do cncer de mama, abordado em O caso de Ana, sugerem-se os seguintes passos: 1. Analisar como se d o desenvolvimento da doena, quais os fatores e grupos de risco, as possveis medidas de promoo e de preveno, os mtodos de diagnstico para deteco de casos, o tratamento a ser institudo em cada estgio da doena, como se d o acompanhamento dos casos. 2. Detalhar a composio de recursos materiais e humanos necessrios realizao de cada uma das aes definidas para cada fase (diagnstica e teraputica). 3. Estimar a populao-alvo qual sero dirigidas as aes de preveno e deteco de casos e estabelecer as normas de cobertura de

148

Configurao da rede regionalizada e hierarquizada de ateno sade no mbito do SUS

aes (por exemplo, nmero de mamografias a cada ano para uma determinada faixa etria). 4. Estimar o nmero de casos esperados em cada estgio da doena pela instituio do processo diagnstico. 5. Com base no nmero de casos estimados em cada estgio, calcular a necessidade de aes teraputicas em cada uma das modalidades definidas pelas diretrizes (cirurgias, quimioterapia, radioterapia, acompanhamento). 6. Definir em que ponto da rede e em que unidades ser realizada cada uma das aes (deteco, diagnstico, cada modalidade de tratamento, acompanhamento dos casos). 7. Definir os mecanismos de integrao entre as unidades e entre os profissionais envolvidos. 8. Calcular os recursos necessrios para que cada uma das aes propostas possa ser cumprida. 9. Levantar os recursos existentes, avaliar de que forma esto operando e, se necessrio, definir estratgias para soluo de problemas detectados no sentido de sua adequao proposta. 10. Definir as necessidades de investimento e elaborar o projeto de investimento. 11. Definir os indicadores de avaliao. 12. Definir os mecanismos de gesto conjunta e acompanhamento.

importante fazer a distino entre linhas de cuidado e os chamados programas verticais. Enquanto estes tendem a fragmentar o processo de cuidado, trabalhando com servios e recursos humanos especializados em uma determinada patologia, a ideia da linha de cuidado exatamente oposta. Assim, o desenho da linha de cuidado ao cncer de mama proposto, por exemplo, envolve unidades bsicas, equipes de Sade da Famlia, centros de diagnstico, servios especializados em hospitais gerais e servios de hospitais especializados, dependendo dos tipos de aes e casos que se considerem. No se prope que em cada uma destas unidades se criem servios especializados em cncer de mama. A ideia central a criao de corredores funcionais que conduzam o paciente ao longo da rede e que permitam integrar as aes a ele dirigidas, ainda que realizadas por diferentes profissionais e em diferentes unidades, eventualmente localizados em mais de um municpio.

149

Q UALIFICAO

DE

G ESTORES

DO

SUS

Para aprofundar seus estudos em relao aos temas deste captulo, visite os sites: Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/ Sade Legis Sistema de Legislao da Sade: http://200.214.130.38/ saudelegis/LEG_NORMA_ PESQ_CONSULTA.CFM O SUS de A a Z: http://dtr2004.saude. gov.br/susdeaz/ Biblioteca Virtual em Sade (BVS): http://www.bireme.br/

Para consolidar seus conhecimentos

1. Com base no caso apresentado nesta Parte II e nas discusses do captulo, identifique os principais desafios associados descentralizao e organizao territorial dos servios de sade. 2. Agora, considerando a discusso realizada no Captulo 5, analise os desafios que voc selecionou e aponte as contribuies para enfrent-los. 3. Tente aplicar a anlise realizada na questo anterior realidade de seu municpio e faa um diagnstico dos principais desafios a serem enfrentados, buscando contemplar os seguintes tpicos: a) relao do municpio com os municpios vizinhos, no que diz respeito aos acordos e pactos estabelecidos; b) relao do municpio com o estado, no que diz respeito aos acordos e pactos estabelecidos; c) regras e fluxos definidos para encaminhamento dos pacientes; d) existncia de protocolos gerenciais e clnicos; e) educao permanente e cursos de capacitao dos profissionais. 4. Aps esse diagnstico, sistematize um conjunto de proposies e/ou sugestes para contribuir na organizao do sistema de sade local.

Referncias
BraSIL. Constituio (1988). Constituio da Repblica Federativa do Brasil de 1988. Braslia: Congresso Nacional, 1988. Disponvel em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Constituicao/ Constitui%C3%A7ao.htm>. Acesso em: out. 2008. BraSIL. Decreto n. 6.017, de 17 de janeiro de 2007. Regulamenta a Lei n. 11.107, de 6 de abril de 2005, que dispe sobre as normas gerais de contratao de consrcios pblicos. Dirio Oficial da Unio, Braslia, 18 jan. 2007. Disponvel em: <http://www2.camara.gov.br/proposicoes>. Acesso em: maio 2007. BraSIL. Lei n. 8.080, de 19 de setembro de 1990: [Lei Orgnica da Sade]. Dispe sobre as condies para a promoo, proteo e recuperao da sade, a organizao e o funcionamento dos servios correspondentes e d outras providncias. Dirio Oficial [da] Repblica Federativa do Brasil], Braslia, DF, p. 18.055, 20 set. 1990. Disponvel em: <http://www6.senado.gov.br/sicon/ ExecutaPesquisaLegislacao.action>. Acesso em: out. 2008. BraSIL. Lei n. 11.107, de 6 de abril de 2005. Dispe sobre as normas gerais de contratao de consrcios pblicos e d outras providncias. Dirio Oficial da Unio, Braslia, 7 abr. 2005. Disponvel em: <http://www6.senado.gov.br/legislacao/ListaPublicacoes.action?id=250674>. Acesso em: maio 2007. BraSIL. Ministrio da Sade. Portaria n. 1863/GM, de 29 de setembro de 2003. Poltica Nacional de Ateno s Urgncias. Portaria. Disponvel em: <http://dtr2001.saude.gov.br/sas/PORTARIAS/ Port2003/GM/GM-1863.htm>. Acesso em: 02 nov 2008.
150

Configurao da rede regionalizada e hierarquizada de ateno sade no mbito do SUS

BraSIL. Portaria n. 2.439/GM, de 08 de dezembro de 2005b. Disponvel em: <http://dtr2001.saude. gov.br/sas/PORTARIAS/Port2005/GM/GM-2439.htm>. Acesso em: 15 out. 2008. BraSIL. Ministrio da Sade. Regionalizao solidria e cooperativa. Braslia, 2006. (Srie Pactos pela Sade, v. 3). Disponvel em: <http://portal.saude.gov.br/portal/saude/visualizar_texto. cfm?idtxt=28602>. Acesso em: out. 2008. BraSIL. Ministrio da Sade. Sistema de informaes hospitalares SIH/SUS. Braslia: Datasus, 2005a. MaTTOS, R. A. Repensando a organizao da rede de servios de sade a partir do princpio da integralidade. In: PInHEIrO, R.; MaTTOS, R. A. (Org.). Razes pblicas para a integralidade em
sade: o cuidado como valor. Rio de Janeiro: IMS/Uerj; Cepesc; Abrasco, 2007. p. 369-383.

OLIvEIra, E. X. G.

DE; CarvaLHO, M. S.; TravaSSOS, C. Territrio do Sistema nico de Sade: Mapeamento das redes de ateno hospitalar. Cadernos de Sade Pblica, v. 20, n. 2, p. 386-402, 2004.

SanTOS, M.; SILvEIra, M. L. O Brasil: territrio e sociedade no incio do sculo XXI. Rio de Janeiro:
Record, 2006.

STarfIELD, B. Ateno primria e sade. In: STarfIELD, B. Ateno primria: equilbrio entre necessidades, servios e tecnologia. Braslia: Unesco; Ministrio da Sade, 2002. p. 19-98. VIana, A. L. D. et al. Novas perspectivas para a regionalizao da sade. So Paulo em Perspectiva, So Paulo, v. 22, n. 1, p. 92-106, 2008.

151