Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Apuntes de Endodoncia. Introduccin a la Clnica. Autora-Editora: Prof. Dra. Martha Siragusa. 1 Edicin .Formato electrnico CD-Rom. Abril del 2008. ISBN: 978-987-05-3954-4
Presentacin. El presente material bibliogrfico est destinado a los alumnos de pre-grado, que deben iniciar el cursado de la Asignatura Endodoncia durante el quinto ao de la carrera de Odontologa de la Universidad Nacional de Rosario. El mismo ha sido preparado teniendo en cuenta algunas dificultades del proceso enseanza aprendizaje, recogidos durante muchos aos en el ejercicio de la titularidad de la Ctedra. Por un lado se ha pretendido recopilar los contenidos curriculares que se dictan en el perodo pre clnico y que la bibliografa recomendada para cada unidad terica no los relata segn nuestro criterio y necesidades docentes. Otro aspecto muy valorado fue determinar las dificultades de los alumnos en incorporar estos nuevos conceptos que le permitan abordar la clnica con un criterio crtico y reflexivo. En este sentido tratamos recuperar uno de los objetivos bsicos que apoyaron los cambios filosficos que disearon el plan de estudio de la Carrera de Odontologa y que pretende: Democratizar el saber, hacerlo simple y desmitificado. Democratizar el proceso enseanza aprendizaje con interacciones verdaderas apoyadas en la comprensin y el respeto mutuo. Democratizar la salud. Finalmente otro objetivo que para quien lo escribe y quizs el ms importante, es llevar permanentemente el conocimiento a la aplicacin clnica, enfatizando la importancia del diagnstico como pilar esencial de la teraputica endodntica.
ndice de Contenidos
1_ Introduccin. Objetivos. Contenidos Curriculares para Pre & Post Grado. Apoyaturas. Programacin Acadmica. Rgimen de Regularidad y Promociones. 2_ Programa Analtico y de Examen. 3_ Listado de Materiales e Instrumental exigido para el cursado. 4_ Histofisiologa pulpar y periapical. 5_ Patologa pulpar y periapical. 6_ Diagnstico clnico y con imgenes. 7_ Anatoma topogrfica de cmaras y conductos radiculares. 8_ Aperturas camerales. 9_ Instrumental endodntico especfico. 10_ Bibliografa Sugerida.
...................................5
.................................10 .................................18
UNIVERSIDAD NACIONAL DE ROSARIO FACULTAD DE ODONTOLOGIA | CATEDRA DE ENDODONCIA PROFESORA TITULAR: Doctora Martha Siragusa
I | INTRODUCCION |
FILOSOFIA Si se analiza el concepto filosfico que define a la Endodoncia como "La parte de la Odontologa que se ocupa de la Etiologa, Diagnstico, Prevencin y Tratamiento de las enfermedades de la pulpa dentaria y sus posibles complicaciones con el periodonto apical", y si adems se enfatiza el criterio de unidad biolgica del rgano dentino pulpar, se comprender que su ubicacin en la actitud actual que la profesin odontolgica requiere, asumir para poder cumplir con los objetivos bsicos del Plan Nacional de Salud Bucal, es muy amplia. Para entender mejor esta concepcin, sera necesario definir el criterio de Atencin Primaria. Atencin primaria es una actitud de vida que promueve la salud en un trabajo interdisciplinario que lleva al logro de un estado de completo bienestar fsico, psquico y social del hombre, insertado en su medio social y que promueve dentro de la comunidad conductas de auto cuidados. Si se entiende por prevencin a los procedimientos por los cuales se evita la enfermedad o se detiene su avance en cualquiera de sus etapas de la historia natural de la enfermedad, podemos decir entonces que, Endodoncia debe participar tambin en Atencin Primaria Primer Nivel, ya que actuara en el perodo pre-patognico de la caries dentaria, reforzando las pautas que promueven salud. Indudablemente tambin le compite la coparticipacin en Atencin Primaria, Segundo Nivel, actuando en el perodo patognico de la enfermedad, con un diagnstico precoz y limitando el dao (Tratamientos Conservadores de la pulpa dentaria). Y fundamentalmente trabajando en Atencin Primaria, Tercer Nivel, o sea en las fases tardas del perodo patognico (Tratamiento de las Enfermedades de la pulpa dentaria y del periodonto apical).
OBJETIVOS GENERALES Acrecentar los conceptos de atencin primaria que se han impartido en aos anteriores en cuanto al concepto actual de Salud - Enfermedad, promoviendo conductas que lleven a un cambio en el perfil profesional, logrando un odontlogo que enfatice lo preventivo a lo curativo. Promover conductas de proteccin al rgano pulpo-dentinario. Promover conductas que lleven al tratamiento de las enfermedades de la pulpa dentaria y del periodonto apical. Ensear tcnicas de aplicacin masiva, con tecnologa apropiada, simplificada y con mayor eficiencia. Democratizar el proceso de enseanza aprendizaje.
CONTENIDOS CURRICULARES DE GRADO Conocimientos a adquirir: Formacin terica, integral de la materia. Enseanza de tcnicas operatorias para el tratamiento de las enfermedades inflamatorias de la pulpa dentaria, en piezas dentarias uni y multirradiculares normalmente calcificadas. Enseanza de protocolos operatorios para el tratamiento de Necrosis y Gangrenas pulpares, en piezas dentarias uni y multirradiculares normalmente calcificadas.
CONTENIDOS CURRICULARES DE POST GRADO Enseanza de tcnicas operatorias para el tratamiento de las enfermedades irreversibles de la pulpa dentaria en piezas dentarias uni y multirradiculares con pices incompletamente desarrolladas. Enseanza de tcnicas operatorias para el tratamiento de los traumatismos dentarios coronarios y radiculares. Enseanza de los tratamientos complementarios de la Endodoncia: Curetaje apical, Apicectoma, Radectoma, Hemiseccin.
APOYATURAS Para poder lograr estos objetivos es necesario recibir al alumno con los siguientes conocimientos: Formacin bsica. Anatoma topogrfica de las piezas dentarias. Histofisiopatologa de la pulpa dentaria y del periodonto apical. Destreza en el tallado de cavidades, uso correcto del instrumental rotatorio. Alta velocidad. Materiales dentales. Patologa pulpar y periapical. Tcnicas radiolgicas. Interpretacin. Tcnicas anestsicas. Educacin para la salud. Atencin Primaria Primer Nivel. Atencin Primaria Segundo Nivel. Protecciones Pulpares. Farmacologa. Uso de drogas. Manejo de la receta. Periodoncia. Endodoncia dara apoyaturas a: Ciruga - Prtesis Fija - Ortodoncia- Odontopediatra. PROGRAMACION ACADEMICA Para desarrollar la actividad acadmica para el ao lectivo los alumnos se dividirn en dos comisiones "A" y "B", que tendrn una carga horaria de 5 horas tericoprcticas por semana. Se dispondrn de 45 minutos de teora y 4 horas de prctica clnica. La asistencia en ambas actividades ser obligatoria y las clases tericas se repetirn en ambas comisiones. OBJETIVOS Al finalizar el ciclo lectivo el alumno deber ser capaz de realizar el diagnstico y tratamiento de las enfermedades de la pulpa dentaria y del periodonto apical. UNIDAD DOCENTE Los alumnos debern inscribirse en grupos de dos, quienes trabajarn durante todo el ciclo como operador y ayudante (tcnica a cuatro manos). Cuando la relacin nmero de alumnos-cantidad de equipos dentales lo permitan, los alumnos trabajarn individualmente. Como docente actuarn un Jefe de Trabajos Prcticos. Los Profesores Adjuntos tomarn a su cargo comisiones de alumnos.
FUNCIONES El Jefe de Trabajos Prcticos tendr la responsabilidad del desarrollo tericoprctico de cada tratamiento, articulando de ese modo la prctica con la teora. El Alumno Operador ser responsable de la recepcin del paciente, del diagnstico clnico y radiogrfico y de la efectivizacin de la tcnica operatoria. El Alumno Ayudante deber realizar el fichado, toma y procesado de las placas radiogrficas, de la boleta de pago, aprovisionamiento de los materiales, y colaborador del operador. ACTIVIDAD TEORICOPRACTICA La misma se programar en dos ciclos. Uno Pre-clnico que demandar alrededor de 6 semanas, y un segundo ciclo denominado Clnico de 26 semanas. El Ciclo Pre-Clnico capacitar al alumno para la iniciacin de la clnica, debiendo cumplimentar el conocimiento de la anatoma topogrfica de cmaras y conductos radiculares, reconocimiento de instrumental y armado de las cajas, realizacin de aperturas camerales en todas las piezas dentarias. La iniciacin de Prcticas Clnicas sobre pacientes ser habilitada por la aprobacin terico-prctica de lo anteriormente expresado. En este ciclo se realizarn tratamientos endodnticos en piezas dentarias con pices totalmente desarrollados. Los alumnos comenzarn a trabajar en piezas dentarias unirradiculares, esto los ir habilitando paulatinamente para el abordaje de tratamientos de mayor complejidad (piezas dentarias birradiculares y multirradiculares). Cada alumno determinar junto con su docente el momento oportuno para realizar dichas prcticas. Se estima que aproximadamente podrn efectivizar un mnimo de 15 y un mximo de 20 tratamientos endodnticos.
EVALUACIONES Se determinarn tres pruebas de evaluacin con sus correspondientes recuperatorios. Los mismos se tomarn fuera de horario habitual de trabajos para no restarles horas a los mismos. La evaluacin ser terico-prctica. Esto quiere significar que se incluirn los tericos dados a la fecha de la evaluacin y la autocrtica de los trabajos realizados. Se evaluar adems la funcionalidad del equipo docente para verificar el logro de los objetivos.
8 ISBN: 978-987-05-3954-4 Martha Siragusa Editora
La primera evaluacin se realizar al finalizar el ciclo pre-clnico y ser la que habilite para la clnica. La segunda evaluacin se realizar inmediatamente despus de las vacaciones de invierno. La tercera evaluacin se realizar antes de la finalizacin del calendario acadmico. REGIMEN DE REGULARIZACION Segn la reglamentacin vigente el alumno deber obtener el 90% de asistencia a los terico-prcticos; el 80% de las prcticas clnicas (aperturas camerales de todas las piezas dentarias y 20 tratamientos endodnticos y el 100% de las pruebas de evaluaciones. REGIMEN DE PROMOCION Los alumnos debern promoverse con el sistema de examen final. PRESUPUESTO DOCENTE La presente programacin est calculada para una cantidad aproximada de 200 alumnos y se respeta la relacin docente alumno (1-5, 1-6) con el 100% de la actividad docente del personal rentado que en el momento actual conste la Ctedra. Para un futuro inmediato cuando la cantidad de alumnos supere la cifra antes mencionada debern proveerse de nuevos cargos de Jefes de Trabajos Prcticos (de tres a cuatro como mnimo). INFRAESTRUCTURA Para desarrollar esta actividad se requieren 80 equipos odontolgicos de funcionalidad. Tres aparatos de rayos X y cuatro o cinco cajones para revelado de radiografas. Lugar de trabajo: Salas Clnicas del 6 y 5 piso. DIAS DE TRABAJO La Ctedra de Endodoncia viene desarrollando su actividad los das lunes y viernes de 8 a 18 horas.
5_ PROGRAMA ANALTICO Y BIBLIOGRAFA. UNIDAD TEMTICA I. OBJETIVOS ESPECFICOS: Delimitar contenidos curriculares inherentes al rea Endodoncia, su evolucin histrica, enunciacin de paradigmas y articulacin con otras disciplinas de la odontologa. CONTENIDOS TERICOS: a. Endodoncia. Definicin y su relacin con las otras ramas de la odontologa. Importancia de la asepsia. b. Evolucin histrica: poca del empirismo. poca de la infeccin focal. poca del resurgimiento y concrecin de la Endodoncia. poca biolgica y de la prevencin. Estrategia de atencin primaria. TRABAJOS PRCTICOS: Actividad terico prctica pre-clnica. BIBLIOGRAFA.
AUTOR TTULO M. R. Leonardo, J. M. Leal, A. Endodoncia, tratamiento P. Simoes Filho los conductos radiculares EDITORIAL de Edit. Mdica 1983. Panamericana.
10
UNIDAD TEMTICA II OBJETIVOS ESPECFICOS: Elaborar conceptos tericos referidos a la funcin y respuesta inmunolgica del rgano pulpo-dentinario. Describir topogrficamente configuracin interna de conductos radiculares. Incorporar abordajes camerales. CONTENIDOS TERICOS: a. Histofisiologa de la pulpa. Estructura histoqumica de la pulpa. Funciones: arquitectnica, nutritiva, defensiva y sensitiva. Dentina primitiva, dentina adventicia, dentina reaccional, dentina esclertica, dentina muerta. b. Anatoma topogrfica: Cmaras pulpares: forma y tamao. Aperturas. Instrumental. Errores y accidentes. Conductos radiculares: variaciones en la forma, tamao, nmero y direcciones. Apices radiculares: formenes apicales. Sus variaciones. TRABAJOS PRCTICOS: Actividad terico prctica pre-clnica. BIBLIOGRAFA.
AUTOR S. Cohen, R. C. Burns J. I. Ingle, L. K. Bakland R. Beer, M. Baumann, S. Kim TTULO Vas de la pulpa 7 Edicin Endodoncia Atlas de Endodoncia EDITORIAL Harcourt. 1999 Edit. Mc Graw Hill teramericana. 2000. Edit. Mansso. 1998
In-
UNIDAD TEMTICA III OBJETIVOS ESPECFICOS: Incorporar conocimientos conducentes a la comprensin e interpretacin de los procesos fisiolgicos y patolgicos que hacen al escenario pulpar. CONTENIDOS TERICOS: a. Estados distrficos de la pulpa. Atrofia pulpar. Calcificaciones anmalas: ndulos y agujas clcicas. Hipercalcificaciones. Reabsorcin dentinaria interna. b. Estados hiperactivos de la pulpa. Algias pulpares Sndrome del desgarro pulpar. c. Estados congestivos de la pulpa: Hiperemia pulpar activa y pasiva d. De los estados inflamatorios de la pulpa. Procesos cerrados, sintomticos o agudos: Pulpitis infiltrativa. Pulpitis hemorrgica. Pulpitis abscedosa. Procesos abiertos asintomtico o crnicos: Pulpitis ulcerosa primaria. Pulpitis ulcerosa secundaria. Pulpitis hipertrfica. e. De los procesos de muerte pulpar. Necrosis .Gangrena.
11 ISBN: 978-987-05-3954-4 Martha Siragusa Editora
O. Maisto C. Estrela
UNIDAD TEMTICA IV OBJETIVOS ESPECFICOS: Incorporar conocimientos conducentes a la comprensin e interpretacin de los procesos fisiolgicos y patolgicos que hacen al escenario periapical. CONTENIDOS TERICOS: Histofisopatologa de los tejidos periapicales. Factores etiolgicos. Causas qumicas, fsicas, bacterianas. Clasificacin. a. De los procesos sintomticos, agudos: Periodontitis apical aguda. Absceso alveolar agudo. Absceso fnix. b. De los procesos asintomticos crnicos: Granuloma apical. Quiste apical. Absceso alveolar crnico. Osteoesclerosis. Hipercementosis. Reabsorcin cementaria. Procesos refractarios. c. De los procesos endo-periodontales. d. De los procesos periapicales de etiologa extrapulpar. e. Diagnstico clnico radiogrfico, orientacin del tratamiento. TRABAJOS PRCTICOS: Actividad terico prctica clnica. BIBLIOGRAFA.
AUTOR F. Weine TTULO EDITORIAL Tratamiento Endodntico 5 Edit. Harcourt Brace. 1997 Edicin Endodoncia 4 Edicin Edit. Mundi SAICYF. 1984 Harcourt. 1999 AMOLCA. 2002
O. Maisto C. Estrela S. Cohen, R. C. Burns Vas de la pulpa 7 Edicin E. Basrani, M. T. Caete, A. Radiologa en Endodoncia J. Blank
UNIDAD TEMTICA V OBJETIVOS ESPECFICOS: Desarrollar estrategias terico prcticas conducentes a la realizacin de protocolos de trabajo como respuesta teraputica a los procesos inflamatorios pulpares.
12
CONTENIDOS TERICOS: Pulpectomas totales - Mtodos. a. Biopulpectoma total. Definicin. Indicaciones y contraindicaciones. Secuencia de la tcnica operatoria. Importancia de la asepsia. Extirpacin pulpar, segn la topografa. Mtodos. Instrumental especfico. b. Errores y accidentes durante esta etapa. TRABAJOS PRCTICOS: Actividad terico prctica clnica. BIBLIOGRAFA.
AUTOR S. Cohen, R. C. Burns J. I. Ingle, L. K. Bakland TTULO Vas de la pulpa 7 Edicin Endodoncia EDITORIAL Harcourt. 1999 Edit. Mc Graw Hill teramericana. 2000.
In-
UNIDAD TEMTICA VI OBJETIVOS ESPECFICOS: Desarrollar estrategias terico prcticas conducentes a la realizacin de protocolos de trabajo como respuesta teraputica a los procesos de muerte pulpar. CONTENIDOS TERICOS: Definicin y comprensin del proceso de muerte pulpar y sus consecuencias con la regin periapical. Tratamientos de la necrosis y la gangrena pulpar. Secuencia de la tcnica. Neutralizacin del contenido sptico del conducto radicular. Medicacin tpica. Lmite de trabajo. Presencia de exudado. Presencia de fstula. Oportunidad de la obturacin. TRABAJOS PRCTICOS: Actividad terico prctica clnica. BIBLIOGRAFA.
AUTOR S. Cohen, R. C. Burns J. I. Ingle, L. K. Bakland TTULO Vas de la pulpa 7 Edicin Endodoncia EDITORIAL Harcourt. 1999 Edit. Mc Graw Hill teramericana. 2000.
In-
UNIDAD TEMTICA VII OBJETIVOS ESPECFICOS: Reconocimiento del instrumental endodntico especfico. Comprensin de los conceptos de limpieza y conformacin de conductos radiculares segn las variaciones topogrficas. CONTENIDOS TERICOS: a. Preparacin quirrgica de los conductos radiculares. Definicin. Sinonimia. Principios que la rigen. Forma de retencin. Forma de resistencia. Extensin para la prevencin.
13
b. Instrumental especfico: limas, escareadores, limas barbadas. Instrumental estandarizado. Principios universales para su fabricacin. Modificaciones actuales. Ultrasonido. Instrumental endodntico con otros criterios de fabricacin: Pro file 29%. Con diferentes rangos de conicidad: Taper 0.4, 0.6, 0.8, 10, 12. Sistemas mecanizados y rotatorios. c. Conductometra: importancia de la misma. Mtodos. Localizadores del lmite apical electrnicos. d. Consideraciones anatmicas para la preparacin quirrgica: conductos rectos, amplios y maduros. Conducto maduro curvo, dilacerado, constricto. Tcnica telescpica. Recapitulacin. Conducto con pice incompletamente desarrollado. e. Errores y accidentes. Perforaciones apicales. Escalones. Falsas vas. Instrumentos fracturados en vas digestivas o respiratorias. TRABAJOS PRCTICOS: Actividad terico prctica clnica. BIBLIOGRAFA.
AUTOR S. Cohen, R. C. Burns J. I. Ingle, L. K. Bakland EDITORIAL Harcourt. 1999 Edit. Mc Graw Hill Interamericana. 2000. M. R. Leonardo, R. de Toledo Sistemas rotatorios en endo- Edit. Artes Mdicas LatinoaLeonardo doncia. Instrumentos de n- mericanas. 2002. quel titanio TTULO Vas de la pulpa 7 Edicin Endodoncia
UNIDAD TEMTICA VIII OBJETIVOS ESPECFICOS: Desarrollar estrategias terico prcticas conducentes a la utilizacin de coadyuvantes de la preparacin quirrgica de conductos radiculares. CONTENIDOS TERICOS: Coadyuvantes de la preparacin quirrgica. a. Irrigacin. Definicin. Importancia. Soluciones irrigadoras. Compuestos halogenados. Detergentes sintticos. b. Quelantes en endodoncia. Indicaciones y contraindicaciones. Filosofa de la eliminacin del barro dentinario. Asociaciones irrigadoras c. Fase de la desinfeccin. Consideraciones generales. Definicin. Antispticos. Antibiticos. Corticoides. Asociaciones. Hidrxido de calcio. d. Accidentes. Periodontitis qumica. Enfisema. TRABAJOS PRCTICOS: Actividad terico prctica clnica.
14
BIBLIOGRAFA.
AUTOR S. Cohen, R. C. Burns J. I. Ingle, L. K. Bakland TTULO Vas de la pulpa 7 Edicin Endodoncia EDITORIAL Harcourt. 1999 Edit. Mc Graw Hill Interamericana. 2000. de Edit. Mdica Panamericana. 1983
UNIDAD TEMTICA IX OBJETIVOS ESPECFICOS: Incorporar conceptos terico-prcticos relevantes del paradigma obturacin hermtica tridimensional y permanente. CONTENIDOS TERICOS: Obturacin de los conductos radiculares. a. Definicin. Su filosofa. Su importancia. Objetivos. Lmite apical de la obturacin. Oportunidad de la obturacin. Interfase. Biocompatibilidad. Sobreobturaciones. b. Materiales de obturacin. Requisitos que deben reunir. Fcil manipulacin. Estabilidad dimensional. Impermeabilidad. Radiopacidad. Accin antibacteriana. Biocompatibilidad. Sellado apical. c. Clasificacin de los materiales de obturacin. Materiales slidos preformados. Conos de gutapercha y de plata. Materiales llevados en estado plstico. Pastas antispticas y alcalinas. Selladores con base de xido de zinc eugenol. Resinas plsticas. Resinas hidroflicas. Ionmeros de vidrios. Gutapercha modificada. Gutapercha termoplstica., Gutapercha termocompactada. d. Tcnicas de obturacin. De las pastas antispticas. De las pastas alcalinas. Condensacin lateral. Tcnica del cono nico y sus variantes. Sobreobturacin teraputica, su filosofa. Tcnicas combinadas. e. Errores y accidentes. Causas que impiden una correcta obturacin. Sobreobturacin. Obturacin sobreextendida. Obturacin subextendida. Desobturacin. TRABAJOS PRCTICOS: Actividad terico prctica clnica. BIBLIOGRAFA.
AUTOR S. Cohen, R. C. Burns J. I. Ingle, L. K. Bakland TTULO Vas de la pulpa 7 Edicin Endodoncia EDITORIAL Harcourt. 1999 Edit. Mc Graw Hill Interamericana. 2000. de Edit. Mdica Panamericana. 1983 de Edit. Mundi SAICYF. 1982
M. R. Leonardo, J. M. Leal, A. Endodoncia, tratamiento P. Simoes Filho los conductos radiculares Materiales y tcnicas F. Goldberg obturacin endodntica
15
UNIDAD TEMTICA X OBJETIVOS ESPECFICOS: Desarrollar actitudes de comprensin para valorar la importancia de la funcin de las piezas dentarias permanentes en pacientes nios y/o adolescentes. CONTENIDOS TERICOS: Tratamiento endodntico de los pices incompletamente desarrollados. a. Proteccin pulpar directa. Definicin. Indicaciones. Materiales de proteccin. Accin del hidrxido de calcio sobre la pulpa. b. Biopulpectoma parcial. Definicin. Indicaciones. Filosofa actual. Tcnica quirrgica. Mecanismo de reparacin. Causas de fracasos y soluciones teraputicas posibles. c. Biopulpectoma total y tratamiento de la gangrena. Tcnica de apexificacin. d. Traumatismos. Causas que predisponen. Traumatismo sin prdida de sustancia. Shock pulpar. Intrusin. Luxacin. Avulsin. Fracturas coronarias. Fracturas radiculares. TRABAJOS PRCTICOS: Actividad terico prctica clnica. BIBLIOGRAFA.
AUTOR S. Cohen, R. C. Burns J. I. Ingle, L. K. Bakland TTULO Vas de la pulpa 7 Edicin Endodoncia EDITORIAL Harcourt. 1999 Edit. Mc Graw Hill teramericana. 2000.
In-
UNIDAD TEMTICA XI OBJETIVOS ESPECFICOS: Desarrollar actitudes intelectuales para determinar valoracin de xitos y fracasos endodnticos y diferenciarlos de procesos de nuevas enfermedades. CONTENIDOS TERICOS: Seguimiento a distancia. Determinacin de xitos y fracasos. Retratamientos. Tratamientos complementarios de la endodoncia. Fstula artificial. Curetaje apical. Apicectoma. Obturacin retrgrada. Radectoma. Hemiseccin. Obturacin parietal. Reimplante intencional. Regeneracin sea asistida. TRABAJOS PRCTICOS: Actividad terico prctica clnica. BIBLIOGRAFA.
AUTOR C. Estrela TTULO EDITORIAL
16
UNIDAD TEMTICA XII OBJETIVOS ESPECFICOS: Articular conceptos tericos referidos a los procesos de reparacin post endodntica con los datos clnicos y radiogrficos. CONTENIDOS TERICOS: Reparacin apical y periapical post-endodntica. a. Conceptos generales. Importancia de la proservacin. Discrepancia entre la clnica y la histopatologa. b. Reparacin en la post-biopulpectoma parcial. c. Reparacin en la post-biopulpectoma total. d. Reparacin en el post-tratamiento de la necrosis y la gangrena pulpar. e. Reparacin post-ciruga apical. TRABAJOS PRCTICOS: BIBLIOGRAFA.
AUTOR C. Estrela TTULO EDITORIAL
17
1 Caja metlica para tratamiento con divisiones y contra tapa conteniendo: 1 Caja de escareadores de 25 mm del 15 al 40 1 Caja de limas lisas de 21 mm N 6 1 Caja de limas lisas de 21 mm N 8 1 Caja de limas lisas de 21 mm N 10 1 Caja de limas lisas de 21 mm N 15 1 Caja de limas lisas de 21 mm del 15 al 40 1 Caja de limas lisas de 21 mm del 45 al 80 1 Caja de limas lisas de 25 mm del 15 al 40 1 Caja de limas lisas de 25 mm del 45 al 80 1 Caja de limas lisas de 31 mm del 15 al 40 1 Caja de limas lisas de 31 mm del 45 al 80 1 Caja de limas flexibles de 21 mm del 15 al 40 1 Caja de limas Hedstrem de 25 mm del 15 al 40 1 Caja de limas Hedstrem de 25 mm del 45 al 80 2 Docenas de tiranervios surtidos 1 Caja de espaciadores digitales 1 Caja de espirales de Lentulo para contra-ngulo surtidos de 25 mm
18
Existe otro hecho muy significativo en este complejo y es que para mantener esta consistencia estructural, se establece un vnculo muy especial entre la pulpa y la dentina. Ambos es necesitan mutuamente: la pulpa vive para fabricar dentina y esta vive para proteger a la pulpa rodendola de una caparazn que se modifica todos los das mientras la pulpa mantiene su funcin.....PERO....a su vez estos dos elementos necesitan imprescindiblemente de estar recubiertos por el esmalte a nivel coronario y por cemento en la parte radicular. Cuando se pierde esta proteccin, ya sea a nivel coronario como radicular y queda dentina expuesta, hay que entender con mucha claridad que la pulpa est expuesta, y puede ser afectada irreversiblemente. ENTORNO PULPAR: El complejo pulpo dentinario, puede ser reconocido como un tejido conjuntivo laxo especializado, originado en el mesnquima. Se aloja en una cavidad dentinaria que comprende la cmara pulpar y el sistema de conductos radiculares. Se relacionan e interactan recprocamente, mediante un sistema de sealizaciones que determinan su funcin y que la profundizacin de estos conocimientos se ha desarrollado gracias a los avances de la Biologa Molecular. Sus principales caractersticas son: Cavidad de paredes inextensibles que solo se comunica con el resto del organismo a travs del foramen apical, y que abraza a la sustancia fundamental resistente, elstica y reforzada por fibras. No posee circulacin colateral. Es decir que los vasos sanguneos y nerviosos ingresan y egresan solamente por el foramen apical. Es un rico sistema micro circulatorio, que mantiene una presin hidrodinmica de alrededor de 10 mm hg. Esta presin vara con la onda del pulso arterial Los tejidos duros que la rodean le impiden aumentar de volumen durante los momentos de vaso dilatacin. No posee receptores propioceptivos. Slo da como nica respuesta el dolor. Pero este umbral fisiolgico se modifica constantemente en la medida que la pulpa calcifica. No se conoce con exactitud la funcin de los vasos linfticos.
20
Andreasen 1992
ZONAS MORFOLGICAS DEL RGANO PULPO DENTINARIO. Esquemticamente podra hablarse de una porcin de tejido blando llamada pulpa dentaria y su producto de calcificacin denominado dentina. Haciendo un estudio descriptivo desde el centro o interior de una pieza dentaria hacia la periferia, podra describirse a la pulpa como una masa sin estructura, con consistencia de gel, que constituye su mayor parte en volumen y que le da sostn a todos los otros componentes de la misma . Matriz extracelular o sustancia fundamental, es similar a los otros tejidos conjuntivos laxos: clulas, la sustancia intercelular y el lquido intercelular, formado principalmente por complejos de protenas, carbohidratos y agua. Estos complejos estn formados especficamente por combinaciones de glucosaminoglucanos, o sea el cido hialurnico, condroitinsulfato y otras gluco-protenas. El estado actual del conocimiento que aporta la biologa molecular, ha permitido profundizar sus funciones y en la actualidad se comprende que su tarea va ms all que la de soporte. Sus componentes estructurales, especialmente las protenas, participan en los eventos pulpares, determinando su capacidad de defensa. De sus componentes, la colgena es principal integrante, est constituida por una triple cadena de tropocolgeno, con diferentes composiciones de aminocidos. La colgena tipo I es quien define la arquitectura pulpar, mientras que la colgena tipo III es componente de las fibras reticulares, ms numerosa en la zona central. Garantizan apoyo y elasticidad. Tambin se encuentran colgenas tipo V y VI. Tambin la integran, protenas no colagenosas como la Elastina que producida por los fibroblastos, poseen dominios alternados hidrofbicos que se contraen y expanden como un ltex otorgando elasticidad y es quimiotctica para monocitos y fibroblastos. La Fibronectina es una glucoprotena que participa en la adhesin a la superficie celular. Se distribuye en forma de red densificndose ms cerca de los capilares sanguneos. Su funcin es conectar la clula a la colgena, favorece la migracin embrionaria y regula el crecimiento celular. Relacionndose con el proceso de repa-
21
racin. La Laminina y el Nidgeno son otras protenas relacionadas con la organizacin del a membrana basal. De otras protenas tales como la: Osteonectina, Osteoporina, Osteocalcina, y la Sialoprotena, no estn bien delimitadas sus funciones. Existen determinadas protenas que actan como mediadores en la interaccin clula-clula, clula- matriz y los receptores de la superficie celular. Son intermediadas por iones de calcio y magnesio. La sealizacin celular por la accin de las Integrinas, auspician eventos como la maduracin de la matiz orgnica; la adhesin de los fibroblastos; la diapdesis y migracin de los leucocitos; la activacin de los macrfagos, de clulas T; coagulacin y formacin de tejido calcificado. Agua y sales minerales son otros componentes de la sustancia fundamental y participan en la nutricin y en la hemeostasia tisular. Todos estos componentes, le otorgan a la matriz extracelular un aspecto de gel de consistencia viscosa. Esta sustancia rodea y da estructura a todos los otros elementos, y constituye el medio a travs del cul los metabolitos y productos de desechos son transportados desde y hacia las clulas y vasos. Esta consistencia se va modificando con el envejecimiento y este hecho tiene una relacin directa con el umbral del dolor. En etapas iniciales del desarrollo embrionario esta sustancia es bastante lquida, se va transformando en viscosa con el paso del tiempo. Esta consistencia gelificada acta como una primera barrera defensiva que limitara la diseminacin bacteriana. Este colchn de agua (90%) protege a las clulas y los componentes vasculares. Esto puede ser comparado con una resina de intercambio inico que ligan cationes. Inmersos en este medio, los otros integrantes de la pulpa se agrupan en distintas zonas relacionadas con sus diferentes funciones: Zona central rica en clulas: contiene los vasos vasculares y nerviosos de mayor calibre y clulas especialmente fibroblastos y clulas de defensa, macrfagos, linfocitos, mastocitos etc. Zona acelular: hacia la periferia se encuentra una delgada capa relativamente pobre en clulas. Este estrato est atravesado por capilares sanguneos, fibras nerviosas amielnicas y delgadas prolongaciones citoplasmticas de los fibroblastos La existencia de esta capa est ntimamente relacionada con el estado funcional de la pulpa. Puede no ser evidente cuando la pulpa debe fabricar dentina con rapidez. Zona o capa de Odontoblastos, tambin denominados dentinoblastos, por otros autores, constituye el estrato ms superficial de la pulpa. Se ubica inmediatamente por debajo de la pre-dentina. Esta capa est formada por la unin de los cuerpos celulares de los odontoblstos o clula especfica. Las prolongaciones citoplasmticas de las mismas ya se encuen-
22
tran incluidas en los tbulos dentinarios, formando parte de la estructura calcificada, producto de su fabricacin. En la porcin coronaria de una pulpa joven, los cuerpos celulares adoptan una forma de columna alta, disponindose en forma escalonada. Hacia la zona radicular van cambiando de tamao siendo ms cbica, conteniendo en esta regin menos cantidad de clulas por unidad de superficie. Cerca del foramen apical, ya se presentan con forma aplanada. Entre las clulas pueden verse capilares y fibras nerviosas. Adems de lo expresado, los cuerpos celulares estn en el lmite con la pre-dentina y los procesos odontoblsticos atraviesan a la misma para penetrar en la estructura dentinaria, estableciendo una relacin especial entre tbulo, prolongacin y sustancia fundamental que a este nivel se la conoce como linfa dentaria. Los odontoblastos estn unidos entre s por tres tipos de uniones: (1) Desmosoma o mcula adherente. (2) Desmosoma modificado o unin intermedia (3) Unin hermtica znula occludens El odontoblasto es responsable de la formacin de dentina y durante este proceso forma los tbulos dentinarios y esto hace a la dentina un tejido vivo en permanente procesos metablicos Estas clulas producen una matriz compuestas por fibras colgenas y proteoglucanos capaces de mineralizarse. Para nosotros la dentina es el producto calcificado de la pulpa dentaria y de ese concepto surge el trmino rgano pulpo dentinario. El odontoblasto sintetiza slo colgeno tipo I con tres cadenas alfa. Tambin puede secretar fosfoforina, que es una fosfo-protena involucrada en la mineralizacin extracelular. En el complejo de Golgi y en los lisosomas situados en el cuerpo celular cerca de la pre-dentina, existe actividad de fosfatasa cida. Algunos autores sugieren que las enzimas lisosmicas, como la fosfatasa cida pueden estar relacionadas con la digestin de material que fue resorbido de la matriz de la pre-dentina; posiblemente proteoglucanos asociados con mineralizacin. Los odontoblastos tambin segregan fosfatasa alcalina, enzima relacionada con la mineralizacin y cuyo mecanismo de accin todava no es muy claro. Dentro de los procesos odontoblsticos los microtbulos y microfilamentos son los componentes ultraestructurales principales. La membrana plasmtica de esta prolongacin est muy prxima a la pared del tbulo dentinario; pudiendo estos espacios estar ocupados por fibrillas colgenas y un material finamente granulado.
23
La matriz de la dentina peritubular que reviste al tbulo est circunscripta por una membrana limitante electrodensa. Ambas membranas estn separadas por un espacio. Es muy discutida todava la profundidad dentinaria que alcanzan estas prolongaciones del cuerpo celular. Algunos piensan que alcanzan todo el espesor dentinario, mientras que para otros slo alcanzan un tercio del espesor: Estos conceptos son sumamente significativos para comprender el mecanismo del dolor dentinario. DENTINA. El producto maduro de la funcin metablica de los odontoblastos, denominado dentina, est compuesta en casi un 65% de su peso de material inorgnico en forma de cristales de hidroxiapatita. El resto de los componentes lo constituyen el colgeno, citratos, condroitin-sulfatos, protenas no colgenas, lactatos, lpidos y agua. Una caracterstica importante es la presencia de tbulos que como ya se dijera contienen a las prolongaciones citoplasmtica. La dentina le confiere flexibilidad al esmalte que la cubre y protege. Al desarrollar las funciones pulpares se considerarn los distintos tipos de dentina. Es importante considerar ms detenidamente aspectos relacionados con el aparato vsculo-nervioso del rgano pulpo dentinario, que permitir ir valorizando todos los aspectos funcionales relacionados con el mismo. No se puede preservar o tratar alguna lesin si no se conoce su fisiologa y sus mecanismos de defensa. IRRIGACIN VASCULAR. El flujo circulatorio, provenientes de las arterias dentarias ingresan a la intimidad del estroma pulpar nicamente por el foramen apical, por medio de arteriolas de muy pequeo calibre. Toda la vida celular depende casi con exclusividad, de que a travs de ellos ingresen en forma abundante todos los elementos que garantizan los procesos metablicos. Esto tambin implica que las vas venosas se mantengan permeables para transportar los productos de descombros. Aqu se entiende lo vulnerable que es la salud pulpar, porque esa nica va de comunicacin sufre un permanente proceso de estrechamiento debido a la constante actividad calcificadora. Las arteriolas ascienden hacia la porcin central y coronaria de la pulpa emitiendo ramificaciones que se dispersan hacia la capa de odontoblastos, formando un plexo capilar en abanico. Aqu se reduce su tamao a capilares. Esto asegura a las clulas una rica provisin de metabolitos. El aporte sanguneo es mayor en la porcin coronaria. La sangre pasa hacia vnulas por capilares y luego a vasos de mayor calibre.
24
Las paredes de los vasos estn inervadas por fibras simpticas amielnicas. Cuando se estimulan estas fibras se producen efectos de vasoconstriccin y dilatacin. Al estar rodeado por dentina, la pulpa tiene limitada su capacidad de expancin y aunque la inflamacin puede incrementar la presin intra pulpar, esta se mantiene localizada virtud a la consistencia coloidal de la sustancia fundamental que como ya dijramos acta como el primer mecanismo de defensa. Si la presin pulpar supera un lmite crucial se comprimen los vasos por la dificultad de la circulacin de retorno, pudiendo llegar a la muerte celular por hipoxia. LINFTICOS a pesar que se evidencia la presencia morfolgica de linfticos; su actividad funcional es todava tema de debate. INERVACIN la pulpa es un rgano capaz de transmitir informacin desde sus receptores sensitivos hacia el sistema nervioso central Independiente de la calidad del estmulo, cambios trmicos, deformacin mecnica, o una lesin celular, todos los impulsos aferentes dan por resultado una respuesta dolorosa. La inervacin pulpar incluye en su sistema, fibras aferentes o sensitivas y fibras autnomas, que proveen una modulacin nerviosa a la microcirculacin. Las fibras nerviosas se clasifican segn su: funcin, calibre y velocidad de conduccin. La mayora de las fibras pulpares son A- y C. Las primeras tienen localizadas sus terminaciones en la regin de la unin pulpo-dentinaria, son mielnicas con un umbral de estimulacin relativamente bajo y transmiten un dolor con caractersticas de agudo y punzante. Las fibras C se encuentran probablemente distribuidas por toda la pulpa ms profunda, no poseen mielina, con umbral de dolor alto, asociado a lesin celular y transmiten una sensacin dolorosa ardiente, terebrante, pulstil, prolongado. Los vasos sensitivos ingresan a la pulpa por el foramen apical ntimamente ligados a las arterias y venas. Cuando llegan a la zona coronaria se abren en abanico ramificndose en haces menores y por ltimo en un plexo de axones, denominado plexo de Raschkow. En este plexo emergen las fibras amielncas A ramificndose repetidamente y los axones terminales pasan entre los odontoblastos como terminaciones nerviosas libres Pueden describirse varios patrones relacionales entre estas terminaciones nerviosas en el lmite pulpo-dentinario. Algunas fibras corren desde el plexo nervioso sub-odontoblstico hacia la capa de los mismos pero no llegan a la pre-dentina, terminando en espacios extracelulares. Otras fibras se dirigen a la pre-dentina y recorren el tbulo dentinario en un trayecto recto o espiralado pero siempre en ntima relacin con las prolongaciones citoplasmtica de la clula pulpar.
25 ISBN: 978-987-05-3954-4 Martha Siragusa Editora
La mayor parte de estas fibras intratubulares se extienden con diversa penetrabilidad en el trayecto de los tbulos dentinarios. Algunos investigadores opinan que existe una relacin anatmica muy importante entre fibra y prolongacin odontoblstica. Pareciera que las fibras estuvieran alojadas en un surco externo del proceso. Hacia su terminacin, las fibras se enrollan como un tirabuzn, manteniendo siempre esa ntima relacin. Las terminaciones nerviosas intra tubulares son ms numerosas en la zona de los cuernos pulpares, disminuyendo hacia la zona radicular. Este conocimiento terico est ntimamente relacionado con la actitud clnica ya que seran zonas dentinarias mucho ms sensibles. Pero no pude afirmarse que esta relacin anatmica tambin est relacionada en lo funcional porque no se ha demostrado una sinapsis entre el odontoblasto y su ntima fibra nerviosa. El resto de la dentina carece de fibras nerviosas, eso explica porque la aplicacin de sustancias alogengenas tales como la acetilcolina y el cloruro de potasio, no generan dolor al ser aplicados sobre dentina. En contraposicin las soluciones anestsicas no calman el dolor al ser aplicados como tpicos. Las fibras nerviosas simpticas forman un plexo alrededor de los vasos arteriales y cuando son estimuladas producen constriccin en los mismos. SENSIBILIDAD DENTINARIA sigue siendo motivo de profundo inters el mecanismo de accin por el cul se transmiten los estmulos externos y se perciben siempre como una respuesta dolorosa. Hay que explicitar que dentro de cada tbulo dentinario, entre la pared calcificada y la prolongacin odontoblstica, circula un lquido denominado linfa dentaria que se exuda de la sustancia fundamental y que: sus movimientos en el interior de los tbulos sera el proceso bsico para desarrollar el mecanismo del dolor. Los estmulos como el calor, el fro, la deshidratacin, la exploracin, tienen la capacidad de desplazar esta corriente circulatoria intratubular y llegar a estimular los receptores del dolor. Experimentos han demostrado las diferencias en las respuestas dolorosas frente a la aplicacin de fro y calor. Tienen mecanismo de gran significacin clnica. La aplicacin de fro provoca una respuesta de corta duracin. Aparece bruscamente y desaparece rpidamente. Esto se debe a que el fro actuara contrayendo a los vasos sanguneos y esto causara una deformacin en las terminaciones nerviosas sensitivas, por un rpido movimiento de la linfa. Por su parte el calor dara como respuesta un dolor de aparicin ms tarda pero ms intensa y ms lenta en desaparecer. Esto tiene que sugerir ya la presencia de un dao celular a veces irreversible. El calor provoca una expansin del medio haciendo que el lquido circulara hacia el centro pulpar.
26
Todas las clulas nerviosas tienen canales por los cuales fluyen iones que pueden hacer llegar los impulsos a la corteza cerebral. La presin intra pulpar variara la relacin sodio-potasio que mantienen el equilibrio intra y extracelular del impulso nervioso. Los canalculos dentinarios son tubos de dimetro sumamente pequeos, por lo que los efectos de la capilaridad son sumamente significativos. Si los tbulos quedaran expuestos al medio externo, por ese efecto capilar rpidamente se originara una gran prdida de linfa dentaria que originaran una rpida afluencia del mismo del centro hacia la perifera y que en ese desplazamiento tambin provocaran una deformacin de los receptores dolorosos. El mismo efecto provoca la deshidratacin Los efectos que producen dolor se transmiten ms rpidamente cuanto mayor es la superficie dentinaria expuesta. FUNCIONES PULPARES. El rgano pulpo-dentinario cumple cuatro funcione bsicas: (1) Formativa o arquitectnica (2) Defensiva (3) Sensitiva (4) Nutritiva Funcin formativa o arquitectnica: la pulpa dentaria forma dentina durante toda su vida, y su depsito se realiza con diferentes ritmos de velocidad. Este hecho tiene una significacin muy particular para la teraputica endodntica. Si dijimos que la tarea clnica consiste en realizar abordajes quirrgicos en el interior de la cavidad pulpar; se desprende una premisa importante: necesidad imperiosa de conocer detalladamente la configuracin interna del sistema de conductos radiculares. Esta actividad calcificadora de la pulpa hace que construya y modifique en forma permanente ese habitat. En concordancia al momento y necesidad de formacin, la dentina va recibiendo diferentes denominaciones. Dentina primaria: es la que se forma desde la gestacin del folculo dental hasta que la corona clnica hace contacto con su antagonista. Tambin se la denomina ortodentina o de manto y se sita inmediatamente debajo del esmalte. Se caracteriza por su contenido en gruesas fibras colgenas. Una dentina circumpulpar se deposita despus y constituye el mayor porcentaje de la dentina primaria. La mineralizacin de la dentina de manto comienza con la acumulacin de cristales de hidroxiapatita en vesculas de la matriz de la pre-dentina. Se presumen que las mismas nacen de los procesos odontoblsticos. Estos cristales crecen con rapidez y
27
a su tiempo se rompen y se mezclan con los de las vesculas vecinas. Forman frentes cristalinos hasta quedar totalmente calcificados. Esta dentina se caracteriza, como ya se dijo, por la presencia de tbulos que se forman en torno de los procesos odontoblsticos; determinando diferentes cantidad y dimetros segn las zonas de la pulpa dentaria. La dentina que reviste a los tbulos se denomina dentina peritubular, y representa una forma especializada y por su menor contenido de colgeno puede ser descalcificada rpidamente por los cidos, aunque es ms dura. La dentina intertubular est situada entre los anillos de dentina peritubular. La esclerosis dentinaria puede darse como consecuencia del envejecimiento de la pulpa dentaria. La calcificacin tambin se deposita en el interior de los tbulos dentinarios, pudiendo obliterar parcial o totalmente la luz de los mismos. Cuando esto ocurre se denomina dentina esclertica. Este hecho tambin tiene una importante significacin clnica. No slo va cambiando el color de la corona clnica, sino que tambin incide en su permeabilidad y en su vulnerabilidad frente a los agentes irritantes. Una pulpa joven tiene dentina joven que es ms permeable, ms resiliente, ms sensible y ms propensa a los ataques agresivos y con bajo umbral de dolor A una pulpa adulta, en condiciones normales, le corresponde una dentina con tbulos dentinarios rellenos por depsitos minerales, y que en la clnica se acompaa de fragilidad de esmalte y dentina (por reemplazo de la linfa dentaria), ms resistente a las agresiones y con mayor umbral de dolor. A partir del contacto oclusal, las estimulaciones ambientales fisiolgicas, hace que a la produccin pulpar se la denomine dentina adventicia o secundaria. Esta dentina es la responsable de la modelacin radicular y todas las presiones a que vea sometida, provocarn modificaciones en el tamao, forma, direccin y nmero de races. No slo en su configuracin externa sino principalmente en la interna. De aqu surge el concepto de permanente modificacin topogrfica. Esta dentina que es fisiolgica, modelar el contorno interno de la cmara el de los conductos radiculares, estrechar el dimetro del foramen apical, restringiendo el aporte nutritivo, calcificar a los conductillos dentinarios por el resto de su vida, puede tabicar un conducto y de simple convertirlo en mltiples etc. Funcin Defensiva: como todo tejido mesenquimtico, la pulpa tiene su patrn de defensa cuando es atacada por estmulos no previstos, ya sean bacterianos, fsicos o qumicos. La modalidad de la respuesta estar en relacin directa a la magnitud del ataque y la capacidad de defensa.
28 ISBN: 978-987-05-3954-4 Martha Siragusa Editora
Por parte de la pulpa esa capacidad de defensa depende coma ya lo expresramos, de la agilidad del sistema circulatorio en desechar productos de descombros y de la permeabilidad dentinaria. Las clulas odontoblsticas son las ms vulnerables por estar ubicadas ms perifricamente, y que cuando son agredidas, su modo de respuesta depender adems de lo expresado anteriormente de la intensidad del agente agresor. De acuerdo a esta relacin, se pueden dar las siguientes respuestas defensivas: dolor dentinario smear layer o barro dentinario formacin de dentina irritativa dentina reparadora. inflamacin Funcin Nutritiva: El aporte nutritivo ingresa a la pulpa por el foramen apical junto con las asas nerviosas. Son vasos pequeos y las arteriolas ascienden hasta la parte central de la zona radicular y se extienden hacia la zona de los odontoblastos, donde se ramifican y forman un plexo vascular. A medida que se distribuyen en forma de abanico, los vasos disminuyen de tamao, dando lugar a una red capilar, proveyendo a las clulas formadoras de dentina, los metabolitos necesarios. El caudal sanguneo en la porcin cameral es casi el doble a la regin radicular. La regin de los cuernos pulpares posee el mayor flujo. La sangre pasa del plexo capilar a las vnulas .Estas vnulas tienen paredes muy delgadas, facilitando el movimiento dentro y fuera del vaso. Varios son los mecanismos de regulacin vascular. Estos incluyen: La vasoconstriccin adrenrgica simptica. La vasodilatacin adrenrgica. El sistema vaso activo colinrgico simptico El sistema de vasodilatacin antidrmico. Las paredes de las arteriolas y vnulas estn inervadas por fibras simpticas no mielnicas. Cuando son estimuladas, los vasos se contraen. La pulpa dentaria al estar encerrada en paredes inextensibles, se convierte en un entorno de baja compresibilidad, teniendo una capacidad limitada de expanderse.
29
Funcin Nerviosa. Cualquiera sea el estmulo sensitivo recibido: cambios trmicos, deformaciones, deformacin mecnica y o una herida tisular, estos impulsos se perciben como dolor. La inervacin pulpar contempla neuronas aferentes, conducentes de los estmulos sensitivos y las fibras autnomas. Estas fibras en dientes adultos forman plexos alrededor de los vasos sanguneos. Su estimulacin produce vasoconstriccin y disminucin del caudal sanguneo. Las fibras nerviosa sensitivas se clasifican segn su velocidad de transmisin en: fibras A mielnicas y Fibras C amielnicas. Las fibras A involucran a: A beta (A) y las A delta (A).Las principales caractersticas se resumen en: motora, propiocepcin, presin, tacto, temperatura. Los nervios sensitivos son emergentes del trigmino, y penetran en la cavidad pulpar por el pice pedicular en manojos asociados a los vasos sanguneos. En camino ascendente llegan a la zona cameral y se abren en abanicos por debajo de la capa de los odontoblastos donde forman un conglomerado. Los axones terminales, pasan entre las clulas especficas como terminaciones nerviosas libres. Otras fibras discurren entre los odontoblastos penetrando en los tmulos dentinarios. Estas fibras intratubulares son ms numerosas en la zona de los cuernos pulpares. Esta fibra nerviosa se aloja en una ranura de la prolongacin del odontoblasto, pero no establecen una relacin sinptica. En la actualidad est aceptado que los estmulos que producen dolor (fro, calor, presin, sondaje) se producen por la capacidad de desplazar lquidos (linfa dentaria) en los tmulos. Mecanismo Hidrodinmico. El movimiento rpido del lquido estimula a la membrana celular de los receptores sensitivos la deforma y activa al receptor. Las fibras nerviosa activadas por fuerzas hidrodinmicas, incrementa el flujo de iones de sodio y potasio, iniciando una potencia generadora. Las fibras A se activan rpidamente a los estmulos calor, fro y presin. Las fibras C necesitan aumenta la temperatura y responden cuando se ha generado dao tisular, superior a 43 C. Recientemente la presencia de Neuro pptido en las fibras nerviosas ha despertado un gran inters. Contienen calcitonina pptido (CGRP), la sustancia P (SP), el neuro pptido Y, la neuro quinina A y el polipptido intestinal vaso activo (VIP). La liberacin de estos pptido pueden activarse por lesin tisular, activacin del complemento, las reacciones antgeno-anticuerpo la estimulacin antidrmica .Estos pptido liberados producen cambios vasculares de vaso dilatacin.
Cambios Con La Edad: la continua actividad calificadora de la pulpa, reduce en forma normal y gradual el tamao de la cavidad pulpar, llevando al tejido blando hacia un lento proceso de envejecimiento. Se va cambiando la estructura, producindose
30
una disminucin de las clulas, aumentando la cantidad y el espesor de las fibras colgenas. Los odontoblastos reducen su tamao y cantidad, relacionados a la disminucin de vasos y nervios. Tambin se observan alrededor de los mismos, signo de esclerosis, comunes a otras arterias del organismo. El envejecimiento da como resultado un aumento de la resistencia del tejido pulpar a la accin enzimtica osteoltica, hialuronidasa y la sialidasa.
Fotografas tomadas desde el pice de piezas dentarias con desarrollo radicular incompleto. Puede apreciarse que las presiones externa que inciden sobre la raiz, determina la variacin topogrfica. JH Gutierrez
31
PERIODONTITIS APICAL AGUDA ABCESO DENTO ALVEOLAR AGUDO ABCESO FNIX GRANULOMA PERIAPICAL ABCESO DENTO ALVEOLAR CRNICO QUISTE PERIAPICAL REABSORCIONES CEMENTO DENTINARIA EXTERNA HIPERCEMENTOSIS OSTEOESCLEROSIS
b_ Asintomticos:
32
(7) PROCESOS PERIAPICALES DE ETIOLOGA EXTRAPULPAR VITALIDAD PULPAR POSITIVA. (8) RELACIONES ENDO PERIODONTALES. ENDODONTICAS PRIMARIAS. PERIODONTALES PRIMARIAS. MIXTAS O COMBINADAS.
----------------------------------------------------------------(1) Procesos de envejecimientos (Respuesta a estmulos potencialmente no destructivos). a_ Fisiolgicos. La formacin de las piezas dentarias, se caracteriza por producir dentina fisiolgica durante toda la vida activa del rgano pulpo dentinario. Hasta el momento de la erupcin y contacto oclusal con los antagonistas se la denomina Primaria. Este manto dentinario, se deposita por debajo del esmalte y del cemento y se caracteriza por un alto contenido de fibras de colgeno. A partir de all y mientras se conserve la actividad metablica, se depositar dentina secundaria o adventicias. Esta produccin se deposita uniformemente en la cavidad pulpar tanto a nivel cameral como radicular, variando permanentemente la configuracin arquitectnica, de la misma. Desarrolla y madura la porcin radicular y la construccin del pice radicular. Tambin deposita dentina peritubular, modificando la permeabilidad de los tmulos dentinarios. En este proceso se construye el Umbral del Dolor. Se lo considera como la mnima intensidad de estmulo que se necesita para que se evoque el dolor. Si bien es cierto que este proceso es una construccin sociocultural, hay factores anatmicos que participan en la conduccin del estmulo doloroso. Entre ellos, la amplitud de los canalculos dentinarios y la circulacin de la linfa dentaria, son factores determinantes. Los estmulos fisiolgicos a las que se ven sometidas las piezas dentarias durante su vida til producen modificaciones reconocidas como envejecimiento fisiolgico. Estas modificaciones se expresan en pleno tejido pulpar haciendo que su estructura se modifique gracias al aumento considerable de fibras que van ocupando mayor lugar que los componentes celulares. Los procesos de esclerosis vascular tambin se manifiestan en los vasos pulpares. Concordantemente el depsito de dentina peritubular modifica la permeabilidad dentinaria. Estos procesos histolgicos tienen un correlato clnico, que son necesarios reconocer para poder realizar un diagnstico diferencial.
33
En condiciones normales las coronas clnicas de las piezas dentarias se observan de color blanco amarillento con refringencia a la luz. El paciente construye su umbral fisiolgico de respuesta al dolor. Con el paso del tiempo, la actividad masticatoria, genera los estmulos necesarios que llevan al desarrollo y maduracin de las piezas dentarias. Se observan cambios de color, virando hacia un amarillo ms notorio, con prdida transparencias, facetas de desgastes y aumento del umbral de dolor. Es decir se necesitar ms estmulo para producir dolor. Este proceso de envejecimiento fisiolgico es nombrado por otros autores como Atrofia pulpar. Disminucin de la funcin. No solo disminuye la capacidad de formar dentina secundaria, sin que tambin las alteraciones vasculares y la disminucin de los componentes celulares, inciden en la capacidad defensiva. b_ Patolgicos. En su habitad natural, el rgano pulpo dentinario debe reaccionar y resolver situaciones no planificadas y es as que se ve alterado por diferentes procesos irritativos y cuya respuesta depender de su capacidad defensiva. Estos acontecimientos, de diferentes etiologas, ya sea provenientes de un proceso de caries, de preparaciones cavitarias, de lesiones trmicas, generarn dentina irritativa cuando la pulpa puede neutralizar la agresin. Esta dentina se deposita exclusivamente frente la lesin de ataque tratando de mantener el espesor dentinario. De acuerdo a la velocidad de fabricacin dentinaria, sern las caractersticas de la misma y podr depositarse en el interior del canalculo dentinario, esclerosando al mismo. Como consecuencia de bruxismo y abrasiones, la respuesta pulpar ser con nuevos depsitos de dentina irritativa, a veces en el interior del estroma pulpar bajo la forma de ndulos u agujas clcicas. Esta forma de defensa con depsito irregular de dentina, modifica y deforma la arquitectura interna de la cavidad pulpar, pudiendo interferir con maniobras endodnticas en el momento del abordaje a la cmara o los conductos radiculares. Estos hechos aceleran el proceso de envejecimiento. Clnicamente necesitan de un buen diagnstico para determinar el protocolo de trabajo a seguir. Clnicamente, se pueden observar piezas dentarias con algn tipo de prdida de sustancias, restauraciones, abrasiones, lneas de fracturas, tambin aqu hay aumento del umbral de dolor.
34
En imagen a se observa una imagen radiogrfica de PD en etapa de desarrollo. La imagen b con calcificaciones
(2) Procesos hiperreactivos. En condiciones fisiolgicas y para mantener su estructura y sus funciones el complejo pulpo dentinario necesita estar recubierto y protegido de los estmulos por el esmalte coronario y el cemento radicular. En estas condiciones el lquido canalicular puede contraerse o expandirse ejerciendo estimulacin sobre las clulas pulpares. Este mensaje puede ser apropiado para determinar y probar funciones vitales del mismo. En ciertas circunstancias tales como abrasiones, raspaje cementario, se pierde parte de la capa protectora. Parte de los tmulos dentinarios quedan expuestos proporcionando canales de difusin hacia la pulpa y actan como transporte de partculas y macromolculas pudiendo producir dolor provocado, llegando a alterar las firmes uniones de la empalizada de los odontoblastos. El movimiento del lquido contenido en los canalculos, es esencial para transmitir y despertar el dolor. Parece ser que los estmulos que producen dolor como el calor, el fro, la exploracin la deshidratacin, tienen de comn la capacidad de desplazar la linfa dentaria en el interior del tbulo dentinario. Se lo reconoce como Mecanismo Hidrodinmico. Clnicamente podr observarse coronas clnicas con alguna prdida de sustancia especialmente de esmalte o cemento especialmente si esa pieza dentaria fue sometida a un raspaje radicular; como as tambin posterior a un desgaste o preparacin cavitaria. Sin antecedentes de caries u otro tipo de restauracin. El paciente relatar que siente dolor provocado especialmente con el fro de caractersticas suave o moderado que cesa inmediatamente. Esta sintomatologa no es permanente, generalmente tiene caractersticas cclicas, porque la pulpa implementa sus mecanismos defensivos y trata de obliterar la luz de los canalculos expuestos con la formacin de barro dentario o depsito de dentina esclertica. El profesional puede realizar tratamientos con agentes bloqueantes, como las sales oxlicas.
35
Estas reflexiones podran ser consideradas como respuestas adecuadas de una pulpa sana a estmulos externos no destructivos. Funcionalmente esta unidad pulpa-dentina acta como un transductor de los estmulos de intensidad que le permiten neutralizar el dao. Los componentes celulares perifricos son alertados adecuadamente y esos movimientos rpido del lquido dentinario, excitan a los receptores sensitivos, que se propagan rpidamente dando un reflejo de rpida retirada. Este sistema de alarma protege de daos mayores. (3) Procesos Congestivos Dolor Provocado (Respuesta a estmulos potencialmente destructivos). Lmite en la capacidad defensiva. En la clnica odontolgica el profesional deber resolver diversas situaciones que pueden desencadenar en la muerte pulpar y o en la patologa periapical. Los procesos de caries, procedimientos operatorios y los traumatismos alvolos dentarios figuran como los factores etiolgicos ms prevalentes. Los productos resultantes del metabolismo bacteriano presente en los procesos de caries, producen una gran cantidad de sustancias txicas que inducen a la respuesta pulpar inflamatoria. En estadios iniciales la pulpa es alertada y puede neutralizar estos productos mediante la formacin de dentina irritativa. Segn el tamao y la velocidad de penetracin del proceso carioso, la transmisin de irritantes bacterianos se lleva a cabo en el proceso inicial a travs de esmalte desmineralizado, y la respuesta conduce a la esclerosis dentinaria La caries induce tempranamente a la respuesta inflamatoria, mucho antes de que el proceso de desmineralizacin exponga a la cmara pulpar. Se liberan mediadores inflamatorios (prostaglandina, leucotrienos y citoquinas) y por la penetracin de componentes bacterianos que actan como antgenos e inducen a una respuesta inmune. Clnicamente podr observarse una pieza dentaria con un proceso carioso que le ha ocasionado cierto grado de prdida de sustancia por desmineralizacin o bien una restauracin con filtraciones perifricas o prdida parcial del material. Las primeras clulas en recibir el ataque bacteriano son los odontoblastos y las clulas dendrticas. As se activan las clulas de efectoras de la inmunidad innata y especfica. En procesos de caries dentinaria inicial, es comn encontrar un infiltrado de macrfagos, clulas T y clulas plasmticas. Justo por debajo de la zona injuriada. La pulpa puede aumentar sus defensas y pueden surgir bordes de dentina irritativa que contribuye a impermeabilizar la dentina. El paciente relatar que siente dolor cuando ingiere alimentos fros, calientes, dulces o cidos pero que el mismo cesa al retirar el estmulo. Removido el tejido careado y o los restos de material de restauracin deber visualizarse una dentina sana y sin exposicin pulpar. El remanente dentinario puede ser tratado con proto36 ISBN: 978-987-05-3954-4 Martha Siragusa Editora
colos de proteccin pulpar. Realizado el tratamiento conservador el dolor deber remitir totalmente, siendo signo de control de la agresin y la pulpa continuar con sus actividades metablicas. (4) Procesos Inflamatorios Irreversibles. a_ Cerrados Sintomticos. Dolor provocado. Dolor espontneo.
Cuando el proceso carioso, contina su camino de profundizacin, aumenta la convocatoria de elementos inflamatorios de defensa. Se agregan neutrfilos y puede desarrollarse un absceso localizado. Los neutrfilos liberan elementos destructores de tejidos, radicales de oxgeno, enzimas lisosomales y cantidades excesivas de xido nitrico, provocando la degradacin del estroma pulpar. Esta acumulacin de carga bacteriana, ponen en riesgo las funciones vitales pulpares. Esta situacin tambin generan eventos neuro vasculares con crecimiento y ramificaciones de terminales nerviosas, aumento del caudal sanguneo, aumento de la permeabilidad vascular y extravasacin de lquidos y protenas plasmticas. Este aumento de la presin tisular puede provocar xtasis e isquemia local aumentando el riesgo de la muerte pulpar. Las manifestaciones clnicas de este estado de avance de la lesin, se presentaran siempre en una cavidad de caries no comunicada con la cmara pulpar, debajo de una obturacin con filtraciones, o con compactacin de restos alimenticios. Las manifestaciones clnicas del dolor dependern de la magnitud de la destruccin tisular. En algunas circunstancias el paciente relatar que el dolor es provocado por cualquier estmulo pero no desaparece al eliminarse el mismo. Sigue siendo un dolor provocado y para algunos investigadores, todava podra resolverse con tratamientos conservadores. Pero cuando la lisis tisular es importante, aparece el dolor espontneo. Este dolor espontneo, ha sido descrito como uno de los ms padecidos y ha marcado en el imaginario social su asociacin a un castigo divino. Se lo relata como un dolor urente, terebrante, pulstil, irradiado, lacerante, que se intensifica en la posicin de decbito, con la ingesta de alimentos calientes y que puede aliviar con aplicaciones de fro. Demanda la atencin profesional. Este hecho subjetivo de dolor espontneo est siempre acompaado por procesos destructivos celulares masivos y se lo considera siempre un proceso irreversible. Cuando el profesional ha adquirido experiencia clnica no tendr ningn tipo de dudas para realizar el diagnstico diferencial de estos procesos. Cuando se puede revertir o si ya es necesaria la extirpacin total de la pulpa. Tampoco confundir que cuando, el dolor remite por s slo, porque en algunas circunstancias el mismo mecanismo de inflamacin y de acumulacin de exudados, pueden originar una
37
apertura espontnea al medio bucal, que al disminuir la presin, eliminan toxinas y alivian el dolor. La desaparicin del dolor no significa que el proceso se ha curado, sino simplemente que est descomprimido y que la actividad bacteriana contina y se profundiza. Muchas veces este proceso va atacando la integridad del potencial defensivo de la pulpa. Seales de agresin son percibidas por los tejidos periapicales, quienes comenzarn a organizar sus defensas. En estos caso a la inspeccin clnica se puede agregar dolor a la percusin y la lectura radiogrfica mostrar ensanchamiento del espacio periodontal. b_ Procesos abiertos o comunicados - asintomticos. Procesos primarios. Procesos secundarios.
Accidentalmente un traumatismo alvolo dentario pude ocasionar una fractura coronaria con exposicin pulpar. Hecho similar pude ocurrir en procedimientos operatorios. En ambas circunstancias se habla que la salud del tejido pulpar est en plena funcin. Pero estos accidentes provocan una lesin en la misma en el momento de la exposicin. Esta herida superficial desarrollar los eventos de neutralizacin que organiza el tejido conjuntivo. En la lcera de superficie se necrosarn las clulas perifricas, habr coagulacin de protenas, tratando de cerrar la brechas y recuperar las condiciones de aislamiento. Dentro de las primeras 24 hs este proceso podr revertirse totalmente. Es decir necesita de un tratamiento protector inmediato. Si esto no sucede, la vitalidad pulpar correr peligro porque la exposicin prolongada al medio bucal, desintegrar la estructura coloidal de la sustancia fundamental (recordar que es la primera barrera defensiva) y se auspiciar la penetracin bacteriana. El diagnstico clnico suele ser sencillo si se realiza bien el interrogatorio. Se observar una corona clnica con prdida de sustancia con exposicin pulpar. En las primeras horas, a la pulpa se la ver de un color rosado plido blanquecino de aspecto nacarado. Esto depende del tamao de la comunicacin. Si la misma es marcada se podrn ver puntos hemorrgicos. El dolor y no hay que confundirlo con el que puede provocar el impacto, ser casi nulo, es decir no habr dolor espontneo, pero s molestias a la inspeccin o a la ingesta de alimentos. El tratamiento depender de la salud pulpar, del tamao de la brechas y del tiempo transcurrido. Estos casos clnicos, especialmente en nios terminan rpidamente en la muerte pulpar porque al ser asintomtico, llevan a la destruccin tisular y el dolor aparece como respuesta periodontal. En los procesos abiertos asintomticos secundarios a un proceso de caries, la comunicacin entre la cavidad cariosa y la cmara pulpar se produce como consecuencia de la gran desmineralizacin de tejidos. Es importante recordar que: la ausencia de dolor no significa salud sino por el contrario gran contaminacin y agresin. La comunicacin cameral permite el descombro y la descompresin.
38 ISBN: 978-987-05-3954-4 Martha Siragusa Editora
El examen clnico develar una pieza dentaria con un proceso de caries muy destructivo e invasivo. Generalmente restos alimenticios pueden obliterar parcialmente. A la inspeccin se puede provocar dolor. Hay que recordar que el dolor no se manifiesta porque las endotoxinas bacterianas producen muerte celular. Cuando esta comunicacin es ocluida puede aparecer o recrudecer todas las manifestaciones del dolor espontneo. En estas situaciones es importante tener en cuenta que el paciente que ingresa a un consultorio sin dolor debe irse sin dolor. Errores en el diagnstico puede generar un proceso cerrado o bien un absceso periapical. En pacientes muy jvenes con cmaras pulares amplia, los procesos cariosos pueden desarrollar una respuesta defensiva proliferativa, que se la puede considerar como una expresin reparativa. Clnicamente se tratar de un paciente muy joven en cuya pieza dentaria involucrada se habr destruido totalmente el techo de la cmara pulpar. Estas proliferaciones pueden epitelizar y sangra o doler levemente a la masticacin. Posterior a un proceso inflamatorio muy crnico puede iniciarse la reabsorcin de la dentina .proceso que es reconocido como Reabsorcin Dentinaria Interna. Es totalmente asintomtico y generalmente es un hallazgo radiogrfico. Se la describe como imagen en forma de baln. Debe realizarse el diagnstico diferencial con las reabsorciones externas. (5) Procesos de Muerte pulpar. Necrosis Gangrena.
Las lesiones de etiologa traumtica sin importar el grado de prdida de sustancia o desplazamiento, pueden tener repercusiones importantes paras las funciones pulpares. Tanto como consecuencia mediata o a distancia. Siendo muy importante el grado de dao en la inervacin e irrigacin tisular. El traumatismo puede originar una hemorragia interna severa por ruptura de los vasos sanguneos, y hacer colapsar todo el tejido. Cuando el traumatismo desaloja al diente del alvolo, se pueden daar no solo los vasos sanguneos sino tambin el ramillete de fibras nerviosa, deteniendo en su totalidad el aporte nutritivo a la pulpa. Si el aporte circulatorio no se restaura se provoca la degradacin del tejido por autolisis. Posteriormente a travs de fracturas de esmalte, grietas, comunicaciones camerales, en algn momento las bacterias tendrn acceso a ese tejido necrtico y lo infectarn.
39
Por otro lado, en los procesos de muerte pulpar bacteriana, las bacterias, sus toxinas, y mediadores inflamatorios se acumulan en la zona del conducto radicular, se diseminan ms all del formen apical y generan los proceso pico periapicaqles. La degradacin del estroma pulpar y la perdida de toda barrera defensiva a nivel del espacio pulpar, deja vulnerable a las paredes dentinarias. Los canalculos han visto desangrarse su contenido orgnico quedando una dentina muerta, que sera un extraordinario medio para el desarrollo del biofilm. Se ir cambiando la composicin de cepas bacterianas en la medida que se profundiza y pasa el tiempo. Se entiende por procesos de muerte pulpar al cese de toda actividad metablica y perdida de todas las funciones pulpares. Clnicamente podr observarse una pieza dentaria con signo de un traumatismo, cambio de color, consecuencia de la hemorragia que del rojizo ir virando paultinamente al parduzco, cuando la hemoglobina se degrada en el interior de los canalculos dentinarios. Cuando la muerte es producto de la accin bacteriana, se vern una cavidad cariosa con prdida de sustancia importante. Paredes dentinarias reblandecidas por la infeccin de la misma y el color ser grisceo. Prcticamente no habr ningn tipo de respuesta a la exploracin. Radiogrficamente se vern distintas manifestaciones de la reabsorcin sea y cementaria.
Vista incisal de PD ntero superiores de una paciente nia, con exposicin pulpar reciente. Puede verse su color rosado.
40