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SINDROME DEMENCIAL

MR.3 COLLACHAGUA DELGADO JEFFERSON (HOSPITAL CENTRAL PNP.LUIS N.SAENZ)


Envejecer no significa enfermar. Los efectos de la edad biolgica se distinguen perfectamente de los efectos de las enfermedades degenerativas sobre el sistema nervioso central (SNC) ya que el proceso de envejecer no es suficiente para producir ninguna enfermedad. El envejecimiento podra ser definido como el declinar, asociado a la edad, de la capacidad de un rgano o sistema somtico para adaptarse al medio. Hay varias teoras que tratan de explicar este hecho. Entre ellas citaremos la teora de los radicales libres, estos son sustancias txicas, producto del metabolismo celular, que se acumulan durante aos y acaban matando las clulas. Por otro lado no disponemos de demasiado buenos sistemas de reparacin de tejidos ya que posiblemente es ventajoso para la especie que haya reproduccin y nuevos sujetos. Otras teoras suponen que envejecer es el resultado de mutaciones que aparecen con el tiempo en el DNA celular, lo que conlleva una alteracin en su funcionamiento, por ltimo hay una teora mitocondrial que apoya el hecho de que estos rganos celulares vayan agotando su capacidad de obtener azcar y respirar y por ello la clula muere. A pesar de que el proceso de envejecimiento es comn a todo ser humano, hay gran variabilidad en el efecto de la edad sobre los distintos sistemas, en concreto el SNC. As, citaremos el ejemplo de Albert Einstein, genio de la fsica, que don su cerebro a la ciencia. Muri a los 76 aos de un aneurisma de la aorta abdominal. Su cerebro era macro y microscpicamente normal, y adems su lbulo parietal inferior, regin relacionada con el razonamiento visuoespacial y matemtico, era 15% ms grande que el de los controles de su edad y tena una mayor relacin clulas gliales /neuronas, lo que supone un mayor nmero de sinapsis [1]. Recientemente, grandes avances en el rea nos han permitido tener un mayor conocimiento acerca de la etiologa y las bases genticas de esta enfermedad de tal manera que menos de un 1% de los casos de demencias neurodegenerativas se encuentran genticamente determinados, esto es, una alteracin gentica concreta es la causa de la enfermedad [2,3]. Estos casos

presentan con frecuencia un fenotipo difcilmente distinguible de las formas no genticas, con excepcin de la edad de inicio, que es habitualmente ms precoz en los casos genticos. Las alteraciones genticas causantes de demencia neurodegenerativa primaria que se han identificado hasta el momento se transmiten con un patrn de herencia autosmico dominante con una alta penetrancia, si bien el rango de edad de presentacin de la enfermedad vara segn el gen implicado [2,3].

En la EA de origen gentico, que representa entre un 0,5-1% de los casos segn las series, [2,3]. se han identificado mutaciones causales en tres genes diferentes: la protena precursora del amiloide (APP), la presenilina 1 (PSEN1) y la presenilina 2 (PSEN2). En la DLFT se han identificado, hasta el momento, mutaciones causales en cinco genes, que representan entre un 10-15% de los casos, pero no explican todos los casos familiares [2,3]. . Estos genes son el gen de la protena asociada a microtbulos tau (MAPT), progranulina (PGRN), el gen de la Chromatin modifying protein 2B (CHMP2B), el gen valosin-containing protein (VCP) y el gen de la TAR DNA binding protein (TARDBP); las mutaciones en MAPT y PGRN son las ms frecuentes. Las enfermedades prinicas genticas (entre un 10 y un 15% de los casos) se producen por mutaciones en el gen de la protena prinica (PRNP) [2,3]. La DLB de origen gentico se considera actualmente excepcional, al igual que su presentacin familiar. La enfermedad de Huntington se produce por la alteracin del exn 1 del gen IT15, gen que codifica la protena huntingtina. La alteracin gentica de la EH consiste en una expansin de tripletes citosina-adenina-guanina (CAG), que si bien habitualmente presenta alrededor de 16 repeticiones, su expansin por encima de las 35 repeticiones puede provocar sintomatologa. La enfermedad de Huntington es el paradigma de las demencias genticas y, a diferencia de los otros tipos de demencias anteriormente citadas, es de origen exclusivamente gentico. La deteccin de un cambio gentico en uno de los genes implicados en la patogenia de la enfermedad en un paciente con demencia no implica que ste sea la causa de la enfermedad (existencia de polimorfismos o mutaciones no patognicas). Para que un cambio en el genoma se considere causal, se ha de demostrar la segregacin de dicho cambio con la enfermedad en la familia, su ausencia en poblacin normal y que dicho cambio provoque una alteracin a nivel funcional biolgico que justifique su implicacin en la patogenia de la enfermedad. Sin embargo, en la mayora de las ocasiones, las mutaciones patognicas son recurrentes en diferentes familias, por lo que la bibliografa existente ya es suficiente para apoyar el papel patognico de una mutacin, sin que sea preciso demostrarlo en cada caso. La mayora de los casos de demencia, por tanto, no se encuentran determinados por un defecto gentico concreto, si bien el componente gentico puede ejercer un factor predisponente en el desarrollo de una demencia. As, en la EA, la presencia del alelo E4 del gen de APOE se ha demostrado como un factor de riesgo para el desarrollo de la enfermedad en mltiples estudios de asociacin; en la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob espordica existe una sobrerrepresentacin de la homozigosis metionina-metionina en el codn 129 del gen de PRNP y en alguna de las formas de degeneracin lobular frontotemporal se objetiva una sobrerrepresentacin del haplotipo H1 del gen MAPT6. Ninguno de estos factores de riesgo gentico es sin embargo necesario o suficiente

para el desarrollo de estas enfermedades, por lo que su utilidad en la prctica clnica es controvertida. La deteccin de una alteracin gentica como causa de demencia no slo tiene implicaciones para el paciente, sino que coloca a sus familiares directos en riesgo de haber heredado esa misma alteracin y por tanto de sufrir la misma enfermedad en un futuro. Si queremos utilizar el trmino neurodegeneracin este se aplica para designar un fenmeno progresivo e inexorable de prdida de actividad, de tropismo y de funciones del tejido nervioso cuya causa no es debida a un agente externo conocido ni a un accidente agudo de dao cerebral. De este modo, el trmino neurodegeneracin excluye el dao cerebral debido a accidentes vasculares, traumatismos, enfermedades infecciosas, enfermedades inflamatorias, procesos neoformativos y enfermedades malformativas congnitas. Un hecho comn de las enfermedades neurodegenerativas es la prdida selectiva de determinadas poblaciones de neuronas, y es esta prdida neuronal selectiva el sustrato morfolgico de las principales manifestaciones clnicas de cada enfermedad. De este modo, la afectacin de la corteza entorrinal, hipocampo y regiones profundas del lbulo temporal es el sustrato neuropatolgico de la prdida de memoria reciente en la EA y en la demencia de granos argirfilos, mientras que la mayor vulnerabilidad de los lbulos frontales y temporales explica el sndrome de demencia frontotemporal en distintas enfermedades independientemente del defecto molecular de cada una de ellas. Otros ejemplos caractersticos son la afectacin de la sustancia negra en la EP y otros parkinsonismos, la degeneracin del cerebelo en las ataxias espinocerebelosas dominantes, la degeneracin de los ncleos estriados y de la corteza cerebral en la EH y la afectacin selectiva de las neuronas motoras superior e inferior en la esclerosis lateral amiotrfica. Esta relacin entre la clnica y el dao neuropatolgico, junto al nombre del autor que descubri la enfermedad, ha servido durante muchos aos para clasificar las distintas enfermedades neurodegenerativas. Prcticamente en la totalidad de las enfermedades degenerativas se conocen factores ambientales y factores genticos de riesgo que intervienen en las formas espordicas. En la mayora de las enfermedades neurodegenerativas, existe un porcentaje de un 5-10% de casos familiares debidos a mutaciones de genes particulares. Curiosamente, mutaciones de genes diferentes pueden dar lugar a lo que hoy se conoce como una misma enfermedad. As, la EA familiar de inicio precoz se asocia a mutaciones de APP, PS1 y PS2, mientras que la EP familiar con herencia autosmica dominante o recesiva se ha demostrado ligada a mutaciones de genes tan dispares como los que codifican-sinuclena, parkina, PINK1, DJ1 y LRRK2, entre otros. Otras enfermedades aparecen nicamente en el contexto de herencia autosmica dominante o recesiva, y la aparicin de nuevos casos se debe a la aparicin de una nueva mutacin. As sucede en la EH, en las ataxias espinocerebelosas con herencia autosmica dominante y en la atrofia dentatorubropalidoluysiana, o en la ataxia de Friedreich, respectivamente. Una situacin excepcional la constituyen las

enfermedades prinicas en las que existen formas espordicas, familiares y transmisibles. Tambin en el caso de las enfermedades prinicas sucede un hecho curioso: la enfermedad parece distinta dependiendo de la mutacin en PRNP. De este modo se conocen cuadros de ECJ familiar o de insomnio familiar letal asociados a la mutacin D178N en PRNP, los primeros con metionina en el codn 129 del alelo mutado y los segundos con valina en el mismo codn. Enfermedades diferentes surgen de la mutacin de PRNP en otras localizaciones que dan lugar a la enfermedad de Gerstmann-Strassler-Scheinker y a otras enfermedades prinicas hereditarias con cuadros clnicos de degeneracin multisistmica. Los estudios genticos han permitido conocer agentes causales de las distintas enfermedades, pero han producido cierto desconcierto de categorizacin al resultar que una aparente misma enfermedad est causada por mutaciones en distintos genes. En este sentido, no cabe duda de que la enfermedad de Huntington es una huntingtinopata ya que la causa de la enfermedad es un aumento del nmero de tripletes CAG en el gen de la huntingtina en el cromosoma 4p16.3, o que la enfermedad de Friedreich es una frataxinopata resultante de una mutacin en el gen de la protena mitocondrial frataxina en el cromosoma 9q13-21.1 y que conlleva una expresin muy reducida de protena. Sin embargo, la EP, desde un punto de vista gentico, puede ser una sinucleinopata, una parkinopata, una PINK1pata o una DJ1pata, entre otras, dependiendo del gen mutado causante de la EP familiar. La mayora de las enfermedades neurodegenerativas se asocian con la acumulacin de agregados de protenas anormales. Este hecho ha dado lugar a una clasificacin de las enfermedades neurodegenerativas dependiendo de la protena anormal predominante acumulada en el cerebro. Se conocen las taupatas en las que hay acumulacin de tau hiperfosforilada en las neuronas y, en ocasiones, en las clulas gliales; las -sinucleinopatas en las que hay depsitos de -sinuclena fosforilada, nitrada, oxidada y con modificaciones de agregabilidad y solubilidad; las prionopatas, en las que la protena prinica normal se ha transformado en una protena aberrante con plegamiento en laminas beta, o las amiloidopatas (amiloidosis) en las que hay acumulacin de amiloide y entre las cuales se encuentran -amiloidopatas, gelsolinopatas, cistatinopatas o amiloidosis ligadas a mutaciones en el gen ITM2B (BRI2) causadas por los pptidos amiloidognicos ABri y ADan. En las taupatas, se incluyen la enfermedad de Pick, la degeneracin corticobasal, la parlisis supranuclear progresiva, la demencia con granos argirfilos y las demencias frontotemporales ligadas a mutaciones del gen de la tau (MAPT), entre otras. En las -sinucleinopatas, se incluyen la EP, la DLB y la atrofia multisistmica, entre otras. La EA y el sndrome de Down se manifiestan como una taupata y una -amiloidosis (82), y como una -sinucleinopata de predominio amigdalar en muchos casos. En una pequea proporcin de casos, los datos moleculares coinciden con defectos genticos especficos y las nomenclaturas genticas y de alteracin proteica son coincidentes. Por ejemplo,

las degeneraciones frontotemporales ligadas a mutaciones de MAPT son taupatas desde un punto de vista gentico y molecular, pero no todas las taupatas son resultantes de mutaciones del gen de la tau. Aunque la patogenia no es totalmente conocida, existen distintas alteraciones que son comunes a la mayora de las enfermedades neurodegenerativas. Una de ellas es la presencia y acumulacin de protenas anormales. Esta agregacin es debida a la produccin de protena anormal, ya sea por causas genticas (mutaciones) o por cambios postraduccionales de la protena como fosforilacin, dao oxidativo o modificaciones de estructura; pero tambin a la prdida de capacidad celular para destruir las protenas anormales por las vas de autofagia o del sistema ubiquitina-proteasoma. Las protenas alteradas se acumulan en el interior de las neuronas y clulas gliales y dan lugar a inclusiones caractersticas: degeneracin neurofibrilar en la EA y taupatas, cuerpos de Lewy en la EP y DLB, inclusiones intranucleares y citoplsmicas en enfermedades por tripletes CAG expandidos, inclusiones inmunorreactivas para TDP-43 en la esclerosis lateral amiotrfica y en la mayora de las degeneraciones frontotemporales no-tau. Tales inclusiones se interpretan actualmente como estructuras residuales de la enfermedad, no como agentes causales de la degeneracin. Tambin hay depsito de protenas en el espacio extracelular, como ocurre con los depsitos de amiloide en la EA y otras amiloidosis cerebrales, y con los depsitos de PrP resistente a proteinasa en las enfermedades prinicas. Otros cambios comunes a la mayora de las enfermedades neurodegenerativas son las alteraciones mitocondriales, el dao oxidativo a ADN, ARN, a lpidos y a protenas, la alteracin secundaria de vas energticas y la modificacin de la composicin lipdica de las membranas celulares. Todo ello lleva a una reduccin de produccin energtica y a un exceso de demanda que implica una fatiga energtica neuronal. El defecto energtico, la dificultad en el intercambio de componentes celulares, la reduccin de seales trficas por parte de clulas vecinas y el defecto primario de cada enfermedad llevan a la muerte neuronal por mecanismos diversos incluyendo apoptosis, necrosis, autofagia o formas intermedias o complejas. Los efectos consecuencias de trastornos genticos y metablicos son el origen de sntomas

psicolgicos y conductuales de la demencia (SPCD) que generan sufrimiento en el paciente y en el cuidador, agravando el deterioro cognitivo y funcional, precipitando la institucionalizacin [4]. Frente a las manifestaciones cognitivas y funcionales de la demencia, determinadas por el sustrato biolgico y en gran medida predecibles, los SPCD pueden aparecer prcticamente en cualquier momento de la enfermedad, con un patrn de agrupacin muy variable [4]. Esta variabilidad es fruto de la importante influencia de factores psicolgicos y ambientales susceptibles de modificacin.

Se han identificado factores biolgicos que dan lugar a SPCD fcilmente caracterizables y tiles para el diagnostico etiolgico. El ejemplo paradigmtico es el trastorno de conducta del sueo REM, hasta la fecha solo descrito en el contexto de -sinucleinopatias (enfermedad de Parkinson, demencia con cuerpos de Lewy y degeneracin multisistemica) y altamente mejorable con clonacepam [5]. Otros trastornos, como la hiperfagia, la desinhibicin, las conductas estereotipadas (dao frontal) y la afectividad pseudobulbar (dao subcortical o en el tronco cerebral), encajan aceptablemente en el modelo biolgico. Sin embargo, en la mayora de los casos, los SPCD aparecen como resultado de una interaccin compleja de factores biolgicos, psicolgicos, sociales y ambientales que actan sobre un organismo biolgicamente predispuesto .Desde la perspectiva biolgica, los SPCD se explican por una combinacin de factores anatmicos, bioqumicos y genticos, estos ltimos mucho menos conocidos. El dao o disfuncin frontal ha sido descrito como el principal determinante de alteraciones conductuales, ya sea debido a una alteracin en los impulsos (apata, hiperactividad, desinhibicin, cambios en la alimentacin) o a un deficiente juicio o contraste con la realidad (alteracin del pensamiento, fabulacin). La disfuncin frontal actuaria en solitario (hiperfagia, apata, etc.) o en combinacin (por ejemplo, en el trastorno de identificacin asociado al dao o disfuncin temporal derecha, o en la fabulacin asociada a la alteracin del circuito de Papez) [6]. Las diferentes entidades anatomoclinicas se acompaan de tipos o combinaciones de SPCD en la medida en que muestran preferencia por distintas regiones cerebrales. Adems de los ejemplos ya mencionados, son relativamente especficas las alucinaciones visuales (demencia con cuerpos de Lewy) y las identificaciones errneas (enfermedad de Alzheimer). La fragmentacin del sueno tiende tambin a aparecer con mayor frecuencia en la enfermedad de Alzheimer, debido al dficit colinrgico y a la degeneracin del ncleo supraquiasmatico [7]. Asimismo, se han descrito en la enfermedad de Alzheimer alteraciones en neurotransmisores, y asociaciones entre polimorfismos genticos y SPCD. Las vas mas implicadas son las de la serotonina, noradrenalina, dopamina y glutamato [6, 8,9]. De forma menos especifica, cualquier proceso medico intercurrente que provoque cambios toxico metablicos, malestar o dolor desencadenara SPCD por un mecanismo de dao difuso, que tpicamente dar lugar a estados de agitacin o retraimiento, acompaados de una semiologa rica y variable (alteracin de la percepcin y el pensamiento, ansiedad, signos fsicos, etc.) [10]. La posibilidad de una causa medica aguda aadida a la demencia ha de estar siempre presente, en cuyo caso se tratara de un sndrome confusional. La distincin entre el sndrome confusional y los SPCD no siempre es fcil. La perspectiva psicolgica ofrece explicaciones plausibles para la comprensin de los SPCD. Durante la vida, el ser humano va forjando su personalidad y va adquiriendo recursos para afrontar los retos y las adversidades (identificacin y resolucin de problemas, red social, humor, creencias, etc.). Tambin aade la corriente dinmica, el ser humano se esfuerza por adaptar los rasgos de

personalidad a los requerimientos del entorno. Los SPCD se explicaran como intentos fracasados de manejar o adaptarse a los cambios fisiopatolgicos y ambientales. La prdida de capacidades cognitivas podra compensarse inicialmente con la puesta en juego de recursos, pero los rasgos ms bsicos de la personalidad terminaran aflorando. Por ejemplo, una persona suspicaz que no recuerda donde coloco un objeto ya no ser capaz de suprimir o de elaborar este rasgo de personalidad y dir que le han robado (interpretacin delirante). Tambin en esta lnea, la apata se interpreta como la evitacin, mas o menos consciente, de situaciones difciles o estresantes (Fig. 2) [11]. Los modelos de la reduccin del umbral para el estrs y de las necesidades no cubiertas, y la teora del aprendizaje ayudan a comprender como se generan y mantienen los SPCD. Sucesos vitales estresantes o simplemente estmulos que el paciente no sea capaz de procesar o comprender pueden dar lugar a SPCD. En el extremo opuesto, la perdida de relaciones o de otros estmulos, actividades o funciones relevantes para el individuo generara tambin SPCD [12]. El modelo de las necesidades no cubiertas distingue entre las necesidades biolgicas (alimentacin, adecuada temperatura, iluminacin, actividad fsica, etc.), psicolgicas (seguridad, empata, refuerzo afectivo, presencia de otros, etc.) y sociales (compaa, valoracin, respeto, etc.). En un reciente estudio, el nmero de necesidades no cubiertas fue el principal factor asociado a SPCD. Las necesidades ms frecuentemente detectadas fueron la realizacin de actividades, la compaa y la ayuda con el distres psicolgico [13]. La teora del aprendizaje, derivada del modelo conductual, explica como los estmulos ambientales pueden mantener, extinguir o cambiar las conductas en funcin del tipo de refuerzo (placentero o displacentero) asociado.

Finalmente el problema que definimos como demencia, como se ha dicho, puede presentarse a cualquier edad, como sndrome puede ser causado por diversas enfermedades crnicas progresivas o regresivas, irreversibles o reversibles, de etiologa conocida o desconocida, curables o incurables. Por consiguiente, la forma de su atencin mdica debe variar significativamente de un paciente a otro. A base de estos conceptos, vamos a definir demencia como la reduccin de todas las capacidades psquicas del nivel consciente de una personalidad, debido a una disfuncin difusa, multisistmica o multifocal del cerebro, predominantemente del neocrtex cerebral, causada a su vez por enfermedades de evolucin crnica, primariamente cerebrales o sistmicas. La definicin claramente relaciona demencia crnica y confusin aguda. En efecto, ambos sndromes se deben a disfuncin cerebral difusa del cerebro y un paciente puede pasar de uno a otro estado segn la evolucin del proceso patolgico subyacente y sus complicaciones, y lo que es ms, pueden haber cuadros intermedios que bien pueden considerarse como demencia de evolucin rpida (en pocos meses), o como confusin lenta o subaguda (en un periodo similar).

Desde el punto de vista clnico, hay diversas formas de presentacin del cuadro demencial que, en gran parte depende de que aspecto de la actividad personal sea vista como anmala por los testigos ocasionales. En algn caso se trata de una evidente reduccin del rendimiento intelectual, que se produce cuando la enfermedad afecta inicial o preferentemente el componente intelectual de la personalidad, como puede evidenciar las bajas calificaciones de un alumno previamente eficiente, los errores de un trabajador en su desempeo rutinario; en otros casos puede ser ms objetiva la reduccin de la actividad laboral que se manifiesta en la tendencia a abandonar o dejar de hacer las labores de rutina, hasta el aislamiento. Formas ms definidas o especficas de presentacin, pero al mismo tiempo ms difciles de detectar, son los sntomas del compromiso de los procesos cognoscitivos. Los ms importantes son las fallas lgicas del pensamiento, la pobreza de ideas, la dificultad para emitir juicios o seguir el hilo de un razonamiento, que a veces aparece como falsas interpretaciones o como claras ideas delusivas. Aunque este compromiso del proceso del pensamiento puede ser muy objetivo, se trata de la expresin de un desorden menos patente que rara vez llama la atencin por s mismo, an siendo ms primario y central, que es la incapacidad para comprender, interpretar, valorar y resolver una situacin problemtica. Es ms frecuente que las manifestaciones del deterioro sean ms evidentes a nivel de los procesos bsicos de la actividad intelectual; as, los olvidos y la prdida de memoria nunca dejan de llamar la atencin, como tambin las dificultades para expresarse verbalmente, para nombrar cosas por ejemplo, la desorientacin temporal y espacial, el descuido en el arreglo de la imagen corporal y las dificultades en el uso de los objetos, instrumentos o herramientas del trabajo rutinario. Es algo ms fcil detectar estos cambios objetivos del rendimiento en el desempeo de las actividades productivas de una persona, especialmente a travs de los tests, por lo que hay una marcada tendencia a asociar demencia slo con deterioro intelectual o cognoscitivo, e inclusive con compromiso casi selectivo de la memoria. Pero no debe olvidarse que se trata de un deterioro en grados variables de todos los componentes de la personalidad y por lo tanto tambin del temperamento y carcter. Es por ello que otras formas de presentacin del problema claramente muestran un deterioro ms global de la personalidad, por lo que debemos dar mayor crdito a las apreciaciones de otras personas que conocen al paciente y les ha sido posible notar los cambios cualitativos que revelan el trastorno cerebral en el curso de la vida de aquel mucho antes que una prueba sofisticada de apariencia cuantitativa pueda comprobarlos. Es por ello que son ms llamativos y ms fciles de reconocer por las personas que conocen o viven con el paciente, los cambios en las actitudes y rasgos que caracterizaban una personalidad, as como en el aspecto o expresin del paciente. El paciente pudo parecer confuso, aturdido, ido,

indiferente, suspicaz o demasiado alegre en alguna situacin, a veces la menos adecuada. Una sonrisa sin sentido aparente cuando el paciente est alucinando, slo es posible descubrir en la rutina de la casa, as como cuando se ofusca ante una dificultad trivial sin explicacin alguna, que ostensiblemente trata de evadir una situacin que no comprende o que simplemente parece no darse cuenta de sus limitaciones. Slo para tales testigos puede ser evidente la falta de intereses, la prdida de las motivaciones ms superiores, de los ideales, las responsabilidades, los intereses y las convicciones ms personales, la indolencia frente a situaciones que antes comprometan al paciente; la dificultad para valorar una situacin que tiene implicancias morales, para anticipar las consecuencias de los actos que ahora pueden ejecutarse sin miramientos. Es igualmente ms fcil notar por ellos los cambios en el temperamento, es decir en la disposicin del nimo habitual del paciente, las variaciones inexplicables del humor, el aplanamiento de la expresividad emocional, las aberraciones de su conducta sexual, la prdida de la capacidad de goce espiritual o la acentuacin de sus rasgos temperamentales juzgados como negativos, as como la aparicin de obsesiones y temores infundados, cambios stos que con toda seguridad pasarn desapercibidos incluso durante la observacin ms acuciosa.

Grados de demencia: Un sndrome demencial puede ser leve, moderado o severo, segn la extensin e intensidad del dao tisular del cerebro. El grado de compromiso puede pasar de uno a otro en cuestin de das, semanas, meses o aos. La rapidez de progresin o regresin del sndrome es variable, inclusive para una misma enfermedad, aunque hay mrgenes ms o menos caractersticos para algunas de stas. a) Demencia leve.- A menudo un grado leve de demencia puede pasar totalmente desapercibido por el mdico. Es bueno insistir de nuevo cuan importante es la anamnesis para esclarecer estos problemas. Pues son generalmente los familiares, amigos o compaeros de trabajo los nicos que pueden haberse percatado de los grados leves de deficiencia intelectual, cambios del temperamento o inadecuacin de la conducta en el paciente, en la forma de deslices, expresiones inadecuadas, reduccin de responsabilidades o disminucin del inters. Estas manifestaciones, por lo dems pueden presentarse slo ocasionalmente. No es infrecuente que el propio paciente tenga algn grado de conciencia sobre sus dificultades y se angustie, se deprima y se torne irritable como consecuencia. Es en estas condiciones que incluso los exmenes psicolgicos especializados pueden ser negativos o, por lo menos, difciles de interpretar por las enormes variaciones que existen en el desempeo intelectual de las personas, que es lo que ms se evala con estas pruebas. La mejor estrategia de manejo en estos casos es el seguimiento a largo plazo, instruyendo a la familia para una observacin ms estrecha, evitando naturalmente toda exageracin o sobre interpretacin. Hay varios esquemas de examen clnico para la deteccin

mdica temprana de deterioro patolgico, pero todos insisten slo en el aspecto cognoscitivo (memoria, orientacin, solucin de problemas). Pero si el mdico utiliza estas pruebas mnimas al lado de una evaluacin de la historia tal como ha sido referida por los testigos y el paciente, tomando en cuenta los cambios de carcter y de temperamento, ostensibles slo a los ojos de estas personas que conviven con el paciente, su valor puede ser apreciado en un caso dado. De otro lado, si es factible aplicar una batera de pruebas cuantificadas (como las de Wechsler), sus resultados pueden servir como lnea de base, siempre sin descuidar el resto de los datos de la historia.

b) Demencia moderada.- En los grados de demencia que calificamos como moderada, los sntomas de compromiso global de las funciones cerebrales son evidentes por s mismos. De modo que la versin de la historia del paciente es bastante precisa, la observacin clnica muestra igualmente los rasgos caractersticos del paciente demente. En este grado de demencia el paciente ya no tiene conciencia de sus limitaciones y puede mostrar inclusive cierto grado de bienestar o euforia.

Como se mantienen muchas habilidades automatizadas, la expresin del paciente superficialmente aparece como tranquila o indiferente, puede sostener una conversacin habitual y relatar sus experiencia con algn grado de desorientacin para ubicar los hechos en el tiempo y el lugar; pero tambin puede mostrarse fastidiado, suspicaz, hostil o francamente agresivo. En este grado de demencia el paciente habr dejado de hacer muchas de sus ocupaciones habituales, habr sobrepasado sus estrategias que en el comienzo suplieron sus dificultades, no podr continuar con sus actividades y o bien se empea en continuarlas en forma inadecuada e irracional, o se abandona a una inactividad que ms preocupa a la familia que tiene la impresin que el paciente no quiere hacer sus cosas ms sencillas. En los grados ms avanzados de deterioro el paciente requiere algn tipo de ayuda de otras personas, para salir a la calle, asearse o manejar la economa personal o domstica. Es de esperar en este estado algunos trastornos de los hbitos dietticos, como anorexia o bulimia, dificultad en el control voluntario de la vejiga, algn grado de desnutricin y signos motores frontales o piramidales mnimos. El examen rutinario de las habilidades intelectuales mostrar todos los signos del compromiso de las funciones cerebrales cognoscitivas ya sealadas. Si la enfermedad es evolutiva progresiva o regresiva- las pruebas psicomtricas mostrarn las variaciones consiguientes en forma relativamente ms objetiva.

c) Demencia severa.- La dependencia total del paciente, su postracin, los sntomas de la afectacin de los sistemas sensoriales y motores y del estado fsico corporal, marcan la gravedad de la demencia. Incapaz de tomar decisiones, de pensar o recordar algo, el paciente llega al nivel de vida vegetativa, interrumpida tal vez por algunos instantes de clera o llanto inmotivado.

Los signos motores piramidales y extrapiramidales, la ceguera y sordera corticales, sin duda indican el grado de irreversibilidad comn a las enfermedades progresivas, pero tambin de las potencialmente reversibles no atendidas a tiempo. El estado es similar al estado de pseudo alerta que queda como secuela de una enfermedad aguda y severa con dao difuso irreversible del tejido cerebral, en cuyo caso sigue al coma inicial producido por dicha enfermedad [14].

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