Rapport La+Dette Des+Etablissements Publics de Sante

COMMUNICATION A LA COMMISSION DES AFFAIRES SOCIALES ET A LA MISSION DEVALUATION ET DE CONTROLE DES LOIS DE FINANCEMENT DE LA SECURITE SOCIALE DE LASSEMBLEE NATIONALE
ARTICLE LO. 132-3-1 DU CODE DES JURIDICTIONS FINANCIERES
LA DETTE DES TABLISSEMENTS PUBLICS DE SANT
Avril 2014
Sommaire
AVERTISSEMENT....5 RESUME ............................................................................................ 9 INTRODUCTION ...........................................................................17 CHAPITRE I - UN EMBALLEMENT DE LA DETTE HOSPITALIERE, UN RALENTISSEMENT RECENT ..............19
I - Un triplement en dix ans ...................................................................... 19 A - Aprs une croissance un rythme sans prcdent, un inflchissement rcent ........................................................................................................ 19 B - Les grandes caractristiques de la dette hospitalire ......................... ! " - #n ni$eau d%endettement de$enu critique ......................................... & II - Des plans dinvestissement massifs financs principalement par lemprunt ................................................................................................. 30 A - #n pari sur la capacit financire des ta'lissements ........................ (1 B - )es in$estissements massifs sou$ent dcids sans $rita'le considration d%efficience ........................................................................ (! III - Un pilotage encore amliorer .......................................................... 39 A - #ne autonomie de plus en plus complte des ta'lissements de sant en matire d%emprunts ............................................................................. (9 B - #n encadrement tardif et partiel du recours l%emprunt ................... ! " - #n soutien l%in$estissement dsormais slectif ................................ !9 ) - Le ralentissement de l%in$estissement, condition ncessaire d%une sta'ilisation de la dette ............................................................................ *
CHAPITRE II - DES TENSIONS DE TRESORERIE RECURRENTES..............................................................................55

I - Des ta lissements de sant confronts des ris!ues de rupture de trsorerie ................................................................................................. "" A - #n gonflement des dettes non financires ......................................... ** B - #n sui$i rapproch par le ministre et les agences rgionales de sant ......................................................................................................... + II - Des financements court terme plus difficiles mo iliser .................. ##
COUR DES COMPTES
A - )es lignes de trsorerie co,teuses, dont le renou$ellement est sou$ent pro'lmatique ............................................................................ ++ B - La di$ersification des instruments de financement court terme ...... -
CHAPITRE III - DES RISQUES PERSISTANTS ....................77

I - Un acc$s au crdit plus difficile............................................................. %% A - #n paysage 'ancaire en recomposition .............................................. -& B - )es conditions de crdit plus slecti$es .............................................. &! " - )es financements dsintermdis fa$oriss par le ni$eau le$ des marges 'ancaires ...................................................................................... &II - Une exposition aux emprunts structurs aussi dangereuse !ue celle des collectivits locales................................................................................... 91 A - )es risques trs importants pour certains ta'lissements ................. 91 B - )es oprations de dsensi'ilisation la porte encore limite........ 1." - Le 'esoin d%une stratgie claire de dsensi'ilisation des encours .... 11.
CONCLUSION GENERALE ........................................................ 121 ANNEXES ..................................................................................... 125 LISTE DES ANNEXES ................................................................ 127
Avertissement
Sur le fondement de larticle LO.132-3-1 du code des juridictions financires, la Cour des comptes a t saisie conjointement par la prsidente de la commission des affaires sociales et les co-prsidents de la mission dvaluation et de contrle des lois de financement de la scurit sociale (MECSS) de lAssemble nationale, par un courrier du 16 octobre 2012 (annexe 1), dune demande denqute sur la dette des tablissements publics de sant. Une rponse lui a t apporte par lettre du Premier prsident en date du 14 janvier 2013 (annexe 2), indiquant que cette communication serait remise pour le 31 mars 20141. Le champ des investigations de la Cour a t arrt lors dune runion tenue le 2 juillet 2013 entre les reprsentants de la Cour et M. Jean-Marc Germain, co-prsident de la MECSS et rapporteur dsign sur ce sujet. Il a fait lobjet dun courrier du Premier prsident du 23 juillet 2013 (annexe 3). Linstruction a t conduite partir des rponses aux questionnaires adresss aux administrations nationales et rgionales concernes et des entretiens mens auprs de ces dernires ainsi que de la Socit de financement local (SFIL). La situation dun chantillon de 20 tablissements publics de sant choisis parmi ceux qui prsentaient un endettement marqu a t plus particulirement analyse. Il comprenait neuf centres hospitaliers rgionaux et universitaires (CHU), sept centres hospitaliers (CH) dont le budget dpasse 70 M, deux dont le budget est compris entre 20 et 70 M, et deux dont le budget est infrieur 20 M. Lexploitation des rapports dobservations dfinitives rdigs par les chambres rgionales et territoriales des comptes (CRTC) sur leur gestion a t complte par plusieurs dplacements en rgion Centre et en rgion Pays de la Loire, retenues en particulier pour lexamen de la situation de leurs CHU.
1 Date reporte au 7 avril 2014 en accord avec la prsidente de la commission des affaires sociales par lettre du Premier prsident du 28 mars 2014.
COUR DES COMPTES
Les comptences de la Cour des comptes pour lexamen de la situation des tablissements publics de sant
Le contrle des comptes et de la gestion des hpitaux publics ressortait jusqu la publication de la loi du 21 juillet 2009 portant rforme de lhpital et relative aux patients, la sant et aux territoires (HPST) de la comptence des chambres rgionales et territoriales des comptes (CRTC), habilites contrler les tablissements publics locaux. La transformation des hpitaux en tablissements publics de ltat par ce dernier texte a transfr la Cour des comptes cette comptence de contrle. La Cour ne pouvant assurer le contrle des 947 tablissements recenss dans la statistique annuelle des tablissements de sant (SAE) 2013, elle a la dlgu aux CRTC par arrt du Premier prsident. De ce fait, la Cour ne peut dsormais se fonder pour les besoins dune enqute que sur larticle L. 132-3-2 du code des juridictions financires, qui, dans sa rdaction actuelle, ne lhabilite plus recueillir, dans le cadre de sa mission de contrle de lapplication des lois de financement de la scurit sociale, des informations quauprs des seuls centres hospitaliers rgionaux et universitaires, lexclusion dsormais des autres types dtablissements de sant. La Cour sappuie ainsi essentiellement sur les travaux raliss par les chambres rgionales et territoriales des comptes (CRTC) sur les tablissements hospitaliers.
Lenqute sest galement appuye sur diffrents travaux rcemment conduits par la Cour sur les problmatiques hospitalires, en particulier le bilan du plan Hpital 20072, la situation financire des hpitaux publics3, la gestion du patrimoine immobilier des centres
Cf. Cour des comptes, Rapport sur lapplication des lois de financement de la scurit sociale pour 2009, chapitre VI : Plan Hpital 2007 : la relance des investissements immobiliers. La documentation franaise, p.145-170, disponible sur www.ccomptes.fr 3 Cf. Cour des comptes. Rapport sur lapplication des lois de financement de la scurit sociale pour 2013, chapitre VII : Les fragilits du redressement financier des hpitaux publics. La documentation franaise, p.201-228, disponible sur www.ccomptes.fr
AVERTISSEMENT
hospitaliers universitaires4, les partenariats public-priv du plan Hpital 20075. Elle se situe galement dans le prolongement des travaux mens par la Cour sur les emprunts structurs souscrits par les collectivits locales et plus gnralement sur la gestion de la dette publique locale6, qui ont pu aborder galement les problmatiques de la dette hospitalire, ainsi que ceux mens sur Dexia7. Un relev dobservations provisoires a t adress le 3 fvrier 2014 au directeur gnral de loffre de soins (DGOS), au directeur de la scurit sociale (DSS), au secrtaire gnral des ministres chargs des affaires sociales, au directeur gnral des finances publiques (DGFiP), au directeur gnral du Trsor et au directeur du budget. Des extraits en ont t adresss au directeur de lagence technique de linformation sur lhospitalisation (ATIH), au prsident directeur gnral de la SFIL, la directrice gnrale de lAgence rgionale de sant des Pays de la Loire, la directrice gnrale du CHU de Nantes, au directeur gnral de lAssistance Publique-Hpitaux de Paris (AP-HP), au directeur gnral des Hospices civils de Lyon (HCL), au directeur gnral du centre hospitalier rgional dOrlans (CHRO), la directrice gnrale du CHU de Dijon, la directrice gnrale du CHU dAmiens, au directeur gnral du CHU de Saint-tienne, la directrice gnrale du CH Antoine Moreau de Montoire-sur-le-Loir, la directrice gnrale du CHI Andr Grgoire de Montreuil, et la directrice gnrale du CH de Meaux. Le secrtaire gnral des ministres chargs des affaires sociales, le directeur gnral
Cf. Cour des comptes, Le patrimoine immobilier des tablissements publics de sant non affect aux soins, communication la commission des finances du Snat. La documentation franaise, novembre 2011, disponible sur www.ccomptes.fr 5 Cf. Cour des comptes, Rapport public annuel 2014, tome I.2 : Les partenariats public-priv du plan Hpital 2007 : une procdure mal matrise, p. 369-395 La documentation franaise, fvrier 2014, disponible sur www. comptes.fr 6 Cf. Cour des comptes, Rapport public annuel 2009, tome I. Les risques pris par les collectivits territoriales et les tablissements publics locaux en matire demprunt. La documentation franaise, fvrier 2009, p. 253-277, et Rapport public annuel 2010, tome II. La documentation franaise, fvrier 2010, p. 171-173 ; et Cour des comptes, Rapport public thmatique : La gestion de la dette publique locale, La documentation franaise, juillet 2011 ; Rapport public thmatique : Les finances publiques locales, chapitre VI : laccs aux crdits des collectivits locales, La documentation franaise, octobre 2013, p. 250-297, disponibles sur www.ccomptes.fr 7 Cf. Cour des comptes, Rapport public thmatique, DEXIA : un sinistre coteux, des risques persistants, La documentation franaise, juillet 2013, disponible sur www.ccomptes.fr
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du Trsor et le directeur du budget ont rpondu par courriers en date du 27 fvrier 2014, le directeur gnral de loffre de soins par courrier du 28 fvrier 2014, le directeur de lagence technique de linformation sur lhospitalisation (ATIH) par courrier du 21 fvrier 2014. Le directeur gnral des finances publiques a fait connatre le 3 mars 2014 quil navait pas de remarques formuler. Les autres destinataires ont fait part de leurs observations lexception du directeur de la scurit sociale et du directeur gnral du centre hospitalier rgional dOrlans. Des auditions ont t organises le 28 fvrier 2014 avec le directeur gnral de loffre de soins et les reprsentants de la direction gnrale du Trsor, de la direction du budget et de la SFIL. sa demande, la directrice du CH de Meaux a galement t auditionne le 10 mars 2014. Le prsent rapport, qui constitue la synthse dfinitive de lenqute de la Cour, a t dlibr le mme jour par la sixime chambre prside par M. Durrleman, prsident de chambre, et compose de M. Picq, prsident de chambre maintenu, Mme Levy-Rosenwald, MM. Selles, Laboureix, Jamet, Fulachier, Leclercq et Potton, conseillers matres, la rapporteure tant Mme des Mazery, conseillre matre, Mme LevyRosenwald, conseillre matre, tant contre rapporteure. Il a ensuite t examin et approuv le 25 mars 2014 par le comit du rapport public et des programmes de la Cour des comptes compos de M. Migaud, Premier prsident, Mme Froment-Meurice, MM. Durrleman, Levy, Lefas, Briet, Mme Ratte, M. Vachia et M. Paul rapporteur gnral du comit, prsidents de chambre, et M. Johanet, procureur gnral entendu en ses avis.
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I - Un emballement de la dette hospitalire, un ralentissement rcent

Un triplement en dix ans mettant le secteur hospitalier en situation critique La dette moyen et long terme des tablissements publics de sant (EPS) a tripl en dix ans, pour atteindre 29,3 Md la fin 2012, soit 1,4 % du PIB. Cette volution sest rpercute dans la dette publique notifie la Commission europenne, dont la dette hospitalire constitue lune des composantes. Aprs des annes de croissance annuelle suprieure 15 %, un dbut de ralentissement peut tre observ depuis 2010, le taux de progression de la dette moyen et long terme des EPS tant revenu 6 % en 2012, toutes choses gales par ailleurs. Le niveau atteint par lendettement hospitalier au terme de ces dix annes de croissance apparat critique. Le service de la dette, qui tient compte des charges dintrt et des obligations annuelles de remboursement des hpitaux, atteignait 4,1 % des produits dexploitation fin 2011, alors que le taux de marge brute non aide des tablissements publics de sant, qui doit galement financer des investissements annuels incompressibles, slevait 5,1 %. Sans amlioration de la marge brute des hpitaux, ou sans octroi daides financires extratarifaires, le poids actuel de lendettement mettrait donc les hpitaux dans lincapacit de financer lavenir leurs investissements courants. Une politique dinvestissements massifs fonde sur lemprunt Cette progression spectaculaire trouve pour lessentiel son origine dans une politique de soutien linvestissement privilgiant le financement par lendettement, dans le cadre des plans nationaux Hpital 2007 et Hpital 2012. Le choix des projets ainsi aids a t ralis sans prise en compte suffisante des considrations defficience qui auraient d guider la modernisation du parc hospitalier. Faute dune dmarche vritablement discriminante, les investissements financs ont dpass les
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objectifs fixs initialement par le gouvernement, entranant une dilution des aides dans un grand nombre doprations faiblement soutenues, majoritairement finances par lemprunt, et la viabilit conomique insuffisante. cette dfaillance de la tutelle sest ajoute de la part des gestionnaires hospitaliers une vision exagrment optimiste de laccroissement de lactivit des tablissements publics et de sa traduction en termes de recettes dans le nouveau systme de tarification lactivit, de nature fausser les perspectives de financement. Le resserrement de lONDAM hospitalier et ses consquences sur le niveau des tarifs nont pas t anticips. La dynamique des plans nationaux dinvestissement hospitalier sest traduite par une forte pousse de lendettement net annuel, qui sest poursuivie jusquen 2010 avant de voir progressivement son rythme de croissance sinflchir. Un ralentissement consolider La forte croissance de lendettement hospitalier a t facilite par la suppression quasi totale des contrles sur les emprunts des hpitaux publics par les ordonnances de 2005 supprimant la dlibration des conseils dadministration sur lemprunt puis par la loi Hpital, patients, sant et territoires de juillet 2009 qui a considrablement renforc en ce domaine les pouvoirs propres des directeurs dtablissements. La prise de conscience progressive, au tournant des annes 2010, des risques attachs la croissance et la composition de la dette hospitalire a conduit les pouvoirs publics encadrer le recours des tablissements publics de sant lemprunt en subordonnant ce dernier lautorisation des agences rgionales de sant pour les hpitaux les plus endetts. Paralllement, la logique des plans nationaux hospitaliers a t abandonne et les modalits de soutien aux oprations des hpitaux ont t revues en privilgiant dsormais les aides en capital par rapport aux aides lendettement, et en fixant un objectif de taux de marge brute dexploitation aux tablissements publics de sant souhaitant mener bien un projet dinvestissement. Pour parvenir la stabilisation de la dette hospitalire projete par le ministre de la sant lhorizon 2015, ces principes devront tre appliqus avec une absolue rigueur, le recours lendettement devant tre
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rserv aux projets conomiquement viables. Cette rigueur est dautant plus ncessaire que lenveloppe annuelle dinvestissements hospitaliers telle quarrte actuellement sinscrit dans une perspective de stabilisation de lendettement hospitalier plus que dans une stratgie de dsendettement que les contraintes accrues sur lONDAM pourraient rendre dsormais indispensable.
II - Des tensions de trsorerie rcurrentes

Un gonflement des dettes non financires En 2011 et 2012, les tensions sur la trsorerie de certains hpitaux se sont traduites par une hausse de leur dette non financire (notamment de leur dette sociale), qui a commenc toutefois se rsorber en 2013. Certains tablissements de sant proches de la rupture de trsorerie Paralllement la hausse des disponibilits de lensemble des tablissements, gonfles par les tirages de prcaution effectus sur des crdits moyen et long termes, les difficults rencontres par certains hpitaux ont conduit le ministre de la sant mettre en place un dispositif de veille rgionale de la situation de trsorerie des tablissements publics de sant. La systmatisation des plans prvisionnels de trsorerie glissants lensemble des hpitaux publics leur permettrait de suivre de manire dynamique leurs flux dencaissements et de dcaissements et de mieux anticiper leurs difficults. Des financements court terme plus difficiles mobiliser Les rticences des banques accorder des crdits court terme au secteur hospitalier se sont traduites par le non renouvellement de certaines lignes de crdit et par labaissement des plafonds demprunt, certains tablissements de sant se trouvant de ce fait confronts une vritable impasse de trsorerie. Si le recours aux lignes de crdit de trsorerie apparat ncessaire pour les hpitaux qui sont dots dun fonds de roulement insuffisant, cet instrument est galement utile pour les tablissements de sant affichant un objectif de gestion en trsorerie zro, qui impose la ngociation de lignes de crdits de prcaution.
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Lexprimentation dmission de billets de trsorerie par les trois plus importants tablissements publics de sant, dots dune surface financire et dune organisation administrative suffisantes, serait cet gard souhaitable.
III - Des risques persistants

Un risque dasschement des concours bancaires contr par laction des pouvoirs publics la suite de la crise financire de 2008 puis du dmantlement de Dexia, lintervention de la Caisse des dpts et consignations et les financements de la Banque europenne dinvestissement et de lAgence franaise de dveloppement ont permis dviter une trop forte contraction des crdits bancaires offerts aux hpitaux. La monte en puissance de la Banque Postale Collectivits Locales, oprationnelle depuis fvrier 2013, devrait consolider la part des intervenants publics dans les financements hospitaliers. Les banques se montrent plus slectives quauparavant dans leurs dcisions de financement des tablissements publics de sant. Les conditions qui leur sont imposes sont galement plus restrictives quavant la crise, en termes de mobilisation des crdits (impossibilit de caler les tirages sur lavance effective des chantiers immobiliers ou informatiques), de dure (rarement suprieure quinze ans), et surtout de conditions tarifaires. Si laction des pouvoirs publics a permis dviter un asschement des financements, les hpitaux demeurent pnaliss par le niveau lev des marges bancaires qui leur sont appliques. Le lancement dmissions obligataires groupes des centres hospitaliers universitaires a rpondu un souhait de diversifier les ressources de long terme des hpitaux et den rduire le cot, en sinspirant de la dmarche initie par lAP-HP. Le dveloppement de ce mode dappel aux marchs financiers ne peut tre envisag quavec prudence. Une exposition aux emprunts structurs aussi dangereuse que celle des collectivits locales Les hpitaux ont t nombreux souscrire des emprunts structurs, assortissant une bonification initiale des taux dintrt dun risque daccroissement important des charges financires au cours dune
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deuxime phase. Les emprunts les plus risqus, interdits par la charte de bonne conduite signe par les banques en 2009 lissue de la mission de mdiation confie par le Premier ministre M. ric Gissler, reprsentaient fin 2012 prs d1 Md, soit 4 % de lencours total des tablissements publics et taient concentrs sur moins dune centaine dtablissements de sant. Les encours risque lev (interdits ou classs parmi les plus levs par la charte) atteignaient 2,5 Md, soit 9 % de lencours total. Un examen des encours de la Socit de financement local (SFIL), hritire de la majeure partie des encours de Dexia, montre que 19 % des crances de cette banque sur les hpitaux peuvent tre qualifis de structurs sensibles , soit une proportion quivalente de celle constate pour les collectivits locales (20 %). Alors que de nombreux contrats ont dj bascul en phase de majoration des taux dintrt, le cot de sortie des emprunts structurs apparat extrmement lev ; prs d1 Md fin 2012 pour sortir des emprunts hors charte, les indemnits de remboursement anticip atteignant 1,4 Md pour lensemble des emprunts risque lev. partir de la clture des comptes 2013, les hpitaux devront progressivement mettre en uvre un provisionnement de ces emprunts structurs. Le choix de la mthode de valorisation, plus ou moins proche du calcul des indemnits de remboursement anticip, selon que seront intgres ou non les anticipations de march, dterminera limpact de ces provisions sur les comptes des hpitaux. Il est indispensable que le ministre de la sant dfinisse une dmarche de dsensibilisation mieux organise et plus claire des encours risque des hpitaux. Un dispositif spcifique de soutien, incitant financirement les tablissements publics de sant neutraliser leur risque, pourrait tre envisag cet gard, le cot de la dsensibilisation tant partag entre les banques et les emprunteurs. Llaboration et la prsentation dune stratgie de gestion de la dette par les directeurs dtablissements de sant Llaboration par les chefs dtablissements hospitaliers dune stratgie de recours lemprunt et de dsensibilisation de lencours structur, qui serait soumise leurs conseils de surveillance et aux agences rgionales de sant, doit constituer un levier indispensable dune prise de conscience collective, dans une perspective de dsendettement progressif et de recherche de gains defficience indispensables pour restaurer les marges de manuvre financires des tablissements.
Rcapitulatif des recommandations

1. rserver le financement des investissements par lemprunt exclusivement aux projets permettant aux tablissements publics de sant datteindre un taux de marge dau moins 8 % ; 2. gnraliser lensemble des tablissements publics de sant lobligation de construire un plan prvisionnel de trsorerie sur six mois glissants ; 3. permettre lexprimentation par les trois plus grands centres hospitaliers rgionaux de lmission de billets de trsorerie ; 4. dfinir au niveau central une dmarche densemble claire et organise de dsensibilisation des emprunts structurs souscrits par les tablissements publics de sant, faisant apparatre les priorits et les modalits de la scurisation des encours des hpitaux ; 5. envisager pour le secteur hospitalier la cration dun dispositif spcifique de soutien partageant lallgement du cot de la neutralisation des risques attachs aux emprunts structurs entre les banques et les emprunteurs ; 6. obliger les directeurs des tablissements prsenter annuellement au conseil de surveillance la stratgie de gestion de la dette de ltablissement, prcisant, le cas chant, la dmarche de scurisation des emprunts structurs, avant transmission lagence rgionale de sant pour approbation.
Introduction
Longtemps contenu un niveau relativement modeste, lendettement des tablissements publics de sant (EPS) a tripl en dix ans pour atteindre 29,3 Md fin 20128. La dette des hpitaux publics reprsente dsormais elle seule 1,4 % du PIB. Comptabilise dans la dette publique notifie par la France au titre de ses engagements europens, elle reprsente ainsi un enjeu important pour les finances publiques. La matrise de cet endettement constitue au premier chef une priorit pour des hpitaux publics, dont la situation financire demeure fragile9 et qui devront continuer renouveler leurs quipements dans les annes venir, dans un contexte marqu pour de nombreux tablissements par des difficults daccs au crdit la suite de la crise financire doctobre 2008 et par la prsence dans lencours de leur dette de produits financiers risque. Cette situation a conduit tardivement encadrer le recours lemprunt des EPS la fin 2011 et confier aux agences rgionales de sant la mission de suivre les difficults de trsorerie des tablissements les plus fragiles sur le plan financier. Deux ans aprs ces premires mesures, et bien quun dbut de ralentissement du rythme de croissance de la dette puisse tre observ, lemprunt hospitalier est cependant encore port par les oprations dinvestissement lances dans le cadre du plan Hpital 2012, et les risques attachs aux produits structurs demeurent importants.
Les chiffres sur lendettement des tablissements publics de sant prsents dans cette communication refltent la situation constate la fin 2012, dernire anne pour laquelle les comptes financiers des EPS sont disponibles. Les donnes financires provisoires pour lanne 2013 ne devraient pas tre connues avant mai 2014. Les donnes dfinitives sont habituellement disponibles prs de dix mois aprs la fin de lexercice (soit octobre 2014). 9 Cf. Cour des comptes, Rapport sur lapplication des lois de financement sur la scurit sociale pour 2013. La documentation franaise, chapitre VII : les fragilits du redressement financier des hpitaux publics, p. 201-228, disponible sur www.ccomptes.fr
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COUR DES COMPTES
Pour rendre compte de ces diffrentes problmatiques, la prsente communication examine dans un premier temps la dynamique densemble de la dette hospitalire au cours de la dernire dcennie, longtemps favorise par un contexte conjuguant une trs forte relance de linvestissement hospitalier et un complet bouleversement de la gouvernance des tablissements publics de sant. Elle analyse ensuite plus spcifiquement dans un deuxime chapitre les tensions de trsorerie rcurrentes des hpitaux, dont certains ont connu des risques de rupture dans la priode rcente. Elle aborde enfin la persistance de certains problmes : des difficults daccs au crdit perdurent dans un contexte marqu par la recomposition du paysage bancaire ; les emprunts structurs que les tablissements publics de sant ont souscrits dans une proportion analogue celle des collectivits locales psent trs lourdement sur leurs perspectives financires.
Chapitre I Un emballement de la dette hospitalire, un ralentissement rcent
I - Un triplement en dix ans

La dynamique des plans nationaux de soutien linvestissement hospitalier qui se sont succd depuis le dbut des annes 2000 a t fonde par les pouvoirs publics sur le levier de la dette. Elle a ainsi favoris un triplement en dix ans de la dette moyen et long termes des tablissements publics de sant, sans aucun contrle par les autorits rgionales et nationales du montant et de la qualit des emprunts souscrits par les hpitaux. La stabilisation de cet endettement, qui pse dsormais fortement sur les finances hospitalires, ncessite une dmarche beaucoup plus slective en matire dinvestissements, engage tardivement par le ministre de la sant.
A - Aprs une croissance un rythme sans prcdent, un inflchissement rcent

1 - Une dynamique exponentielle jusqu 2010 La dette hospitalire rsulte de lagrgation des emprunts souscrits par les tablissements publics de sant, dont les comptes sont tenus par les comptables publics et centraliss par la direction gnrale des finances publiques. Sa composante moyen et long termes a enregistr un triplement depuis 2003, en passant de 9,8 26,5 Md en 2011, puis 29,3 Md en 2012.
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Tableau n 1 : volution de la dette moyen et long termes des EPS en Md Encours de la dette volution N/N-1 2003 9,8 10 % 2004 10,9 11 % 2005 12,0 10% 2006 13,5 13 % 2007 15,9 18 % 2008 18,9 19 % 2009 21,9 16 % 2010 24,2 10 % 2011 26,5 10 % 2012 29,3 10 %
Source : direction gnrale des finances publiques et direction gnrale de loffre de soins
Lencours a augment en moyenne de 16 % pendant les annes 2006 2009 et a atteint jusqu 19 % dune anne sur lautre en 2009 aprs 18 % en 2008. Sa croissance a t ramene un rythme de 10 % en 2010, encore trs lev, comme en 2011. Lanne 2012 marque une inflexion plus sensible que ne le fait apparatre le tableau. Lobligation depuis 2012 de retracer intgralement dans les comptes hospitaliers les engagements pris dans le cadre des diffrentes formes de partenariats public-priv (PPP) pour mieux mesurer les charges en rsultant pour les tablissements a conduit en effet inscrire 1 149 M supplmentaires au bilan des EPS. Des partenariats hospitaliers public-privs mal matriss
La Cour et les chambres rgionales des comptes ont examin rcemment10 les conditions dans lesquelles il a t recouru pour la premire fois dans le domaine hospitalier aux partenariats public-priv (PPP) loccasion de la mise en uvre du plan Hpital 2007.
Cf. Cour des comptes, Rapport public annuel 2014, tome I-2, chapitre V : les partenariats publics privs du plan Hpital 2007 : une procdure mal matrise. La documentation franaise, p.369-395, disponible sur www.ccomptes.fr.
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UN EMBALLEMENT DE LA DETTE HOSPITALIERE, UN RALENTISSEMENT RECENT
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Elles ont constat que lors du lancement de ce dernier, aucune disposition na t prise pour mettre les tablissements en mesure de disposer dune apprciation exacte des consquences financires de ces dispositifs. La difficult dune correcte apprciation de la charge rsultant des PPP a t dautant plus forte que nulle rgle nimposait aux tablissements de sant une inscription dans les documents budgtaires, sauf le cot annuel. Lobjectif premier tait dtaler la charge de linvestissement dans le temps. Certes, les taux demprunts obtenus par des partenaires privs sont plus levs que ceux consentis aux personnes publiques mais la perspective de recettes croissantes lies laugmentation attendue de lactivit et la mise en place de la tarification lactivit devait permettre dabsorber ce surcot. Lexamen de diffrentes oprations, notamment la construction du centre hospitalier Sud francilien, montre que les responsables hospitaliers taient gnralement dpourvus de lexpertise ncessaire pour ngocier au mieux les conditions financires de ces contrats complexes. Au demeurant, il ressort de lenqute des juridictions financires que les oprations ralises par le biais de partenariats public-priv hospitaliers nont pas vit les cueils souvent constats en matire dinvestissements immobiliers des tablissements de sant : tendance au surdimensionnement (ainsi par exemple, un tage du centre hospitalier Sud francilien demeurait inoccup fin 2013), effort de rationalisation des activits inabouti, insuffisante attention aux volutions de prise en charge des patients, sans prjudice de multiples contentieux financiers.
La dcomposition de cette dette pour les annes 2011 et 2012 fait apparatre leffet de ce changement de mthode sur les engagements financiers long terme des tablissements publics de sant.
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UN EMBALLEMENT DE LA DETTE HOSPITALIRE TARDIVEMENT RALENTI
Tableau n 2 : dtail de la dette long et moyen termes des EPS en 2011 et 2012 en M
Chapitre 16 - emprunts et dettes assimiles dont 163 - emprunts obligataires 164 - emprunts auprs des tablissements de crdit 167 - emprunts assortis de conditions particulires dont 1675 - dettes - partenariats public-priv 168 - autres emprunts et dettes assimils
2011 26 758 1 606 24 551 377 30 205
2012 29 382 1 695 25 930 1 503 1 179 234
Source : comptes financiers des EPS. Extraction Cour des comptes11.
Si lon neutralise leffet de ce changement comptable, qui traduit justement dans les comptes le poids des engagements souscrits depuis plusieurs annes par les hpitaux dans le cadre des conventions de partenariats public-priv, la progression de la dette hospitalire moyen et long termes de 2011 2012 est ramene 6 %, ce qui tmoigne dune consolidation du dbut de ralentissement qui sobserve partir de 2010.
2 - Un poids croissant dans la dette publique au sens de la comptabilit nationale La dette hospitalire retranscrite par lINSEE dans les comptes nationaux, qui sert de fondement au calcul des engagements europens de la France, comprend non seulement la dette moyen et long termes mais galement les engagements court terme des tablissements publics de sant (EPS), ainsi que les engagements court et moyen/long termes des tablissements de sant privs dintrt collectif (ESPIC)12.
La diffrence entre lencours de dette figurant dans le tableau n 1 et celui rpertori dans le tableau n 2 tient pour lessentiel aux intrts courus non chus, rpertoris au chapitre 16 de linstruction comptable M21, mais que ni la DGFiP ni la DGOS ne comptabilisent dans la dette hospitalire. 12 Dnomms avant la loi du 21 juillet 2009 Hpital, patients, sant et territoires , tablissements privs but non lucratif participant au service public hospitalier.
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La dette des hpitaux dans la comptabilit nationale

Les donnes de la comptabilit nationale, publies par lINSEE partir des donnes transmises par la DGFiP, retracent la dette des budgets principaux des hpitaux publics et celle des ESPIC. Les donnes sur les hpitaux publics sont issues des comptes financiers centraliss par la DGFiP, tandis que les donnes relatives aux ESPIC sont transmises par lagence technique de linformation sur lhospitalisation (ATIH), qui les extrait des comptes qui lui sont communiqus par les tablissements. Cette dette comprend les engagements financiers de moyen et long termes contracts par les hpitaux (tels quils sont retranscrits au chapitre 16 du plan de compte de linstruction comptable M21 pour les EPS), ainsi que les engagements de court terme reprsents par le solde en fin danne des tirages sur lignes de crdit (compte 519 de la M21 pour les EPS). La prise en compte de la dette des ESPIC dans celle des administrations publiques est justifie par leur statut dorganisme but non lucratif : rputs avoir une activit non marchande et tre contrls par les administrations publiques13, les tablissements privs but non lucratif ont t classs dans le sous-secteur des administrations de scurit sociale au mme titre que les EPS. Cette classification commune fait passer la dette hospitalire au sens de la comptabilit nationale de 1,4 % du PIB (sans les ESPIC) 1,6 % du PIB (ESPIC compris).
La dette hospitalire globale ainsi recense dans les comptes nationaux atteignait 32,4 Md la fin 2012, soit 1,6 % du PIB. Elle reprsentait 17 % de celle des administrations publiques locales au sens de lINSEE en 2012, contre 9 % en 2002.
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Bien que le lien de tutelle de ces tablissements avec les administrations hospitalires soit moins direct que celui des hpitaux publics : cf. Cour des comptes, Rapport sur lapplication des lois de financement de la scurit sociale pour 2013, chapitre X : la place de lhospitalisation prive but non lucratif. La documentation franaise, p.279-305, disponible sur www.ccomptes.fr
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COUR DES COMPTES
Tableau n 3 : dette hospitalire intgre dans les comptes nationaux en M 2008 19 878 2 202 22 079 2009 22 710 2 381 25 091 2010 25 479 2 764 28 243 2011 28 303 3 121 31424 2012 29 310 3 083 32 393
EPS ESPIC total
Source : direction gnrale des finances publiques
B - Les grandes caractristiques de la dette hospitalire

Le niveau dinformation des pouvoirs publics sur la dette hospitalire est plus lev que celui dont ils disposent sur la dette des collectivits locales. LObservatoire de la dette
Aux donnes issues des comptes financiers, qui ne renseignent pas sur la nature des contrats de prts souscrits par les tablissements, sajoutent en effet celles qui sont extraites de loutil intitul Observatoire de la dette (ODT), construit et gr par lATIH la demande de la direction gnrale de loffre de soins. Celui-ci permet danalyser le profil dendettement des hpitaux partir des informations transmises par les tablissements. Il serait souhaitable daccrotre la robustesse de cet outil, aujourdhui insuffisamment fiable pour ce qui concerne les indemnits de remboursement anticip (IRA) des emprunts structurs et de donner lenqute un caractre annuel, afin de permettre la constitution progressive dune vritable base de donnes. Depuis la clture des comptes 2013, les tablissements publics de sant doivent ajouter leur annexe aux comptes un tat F3bis, contenant de nombreuses informations sur lencours de dette, dont des informations sur les indemnits de remboursement anticip. La direction gnrale de loffre de soins a dores et dj demand lATIH dexploiter lavenir ces tats 3Fbis pour lenqute ODT, afin dviter les doubles saisies et damliorer ainsi la qualit des informations rassembles.
La dure rsiduelle de la dette stablissait fin 2012 18,5 annes. Cette valeur moyenne recouvre des dures de vie rsiduelles nettement plus longues pour une partie de lencours : en 2012, 27 % de lencours
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avait une dure de vie rsiduelle suprieure 25 ans, et 4 % une dure de vie rsiduelle suprieure 30 ans. La part des emprunts taux fixe a augment de manire significative depuis 2010, passant de 47 % de lencours 53 % la fin 2012. Le bas niveau des taux dintrt observ en 2011 et 2012 peut expliquer une prfrence pour les taux fixes lors de la signature des contrats de prts, qui modifie progressivement le profil de lencours. Le reste de lencours, soit 47 % du total, est compos en majorit demprunts taux variable. Tableau n 4 : rpartition des encours par nature de contrat en Md encours 31/12/10 emprunts taux fixe sur la dure de vie du contrat emprunts taux index sur la dure du contrat emprunts avec options emprunts avec plusieurs tranches de taux emprunts obligataires total 10,4 5,2 2,2 3,1 1,3 22,2 encours 31/12/12 13,7 5,9 2,6 2,3 1,6 26,1 variation 32 % 15 % 16 % -26 % 19 % 17 %
Source : ATIH. Enqute ODT 2012 (primtre de 718 tablissements permettant une analyse champ constant)
La part des intrts taux fixe est plus faible pour les CHU (36 % de lencours 2010 et 39 % de lencours 2012) que pour les autres tablissements. Lencours obligataire est en quasi-totalit port par les CHU (cf. infra). Le taux dintrt annuel moyen de lencours total est en lgre augmentation, passant de 3,3 % fin 2010 3,4 % fin 2012, alors que les taux moyen/long terme ont diminu sur cette priode : le TEC
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COUR DES COMPTES
moyen pondr14 de lencours hospitalier, calcul par rfrence aux taux des valeurs dtat, est pass de 3,4 % en 2010, 2,5 % en 2012. Le fait que cette diminution ne soit pas rpercute dans le taux dintrt moyen de lencours peut tre mis en relation avec laugmentation des marges bancaires, qui a plus que compens la baisse des taux. Le graphique suivant, qui retrace lvolution sur huit ans du taux dintrt moyen de la dette des EPS, fait apparatre en fin de priode un dcrochage entre ce taux et celui des emprunts dtat dix ans. Ce dcalage sexplique, dune part, par la prsence dans lencours demprunts souscrits une poque o les taux de march taient plus levs, mais dautre part, galement par le renchrissement des marges bancaires, qui loigne les taux offerts aux tablissements hospitaliers des rfrences de march.
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TEC : taux de lchance constante dune valeur dtat de mme maturit. Le TEC dix ans est ainsi le taux de rendement actuariel d'une OAT fictive d'chance exactement gale dix ans. Le TEC moyen pondr est calcul en pondrant les TEC de chaque chance par les encours des tranches de dure correspondantes.
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Graphique n 1 : volution du taux dintrt moyen de la dette des EPS Taux moyen = moyenne pondre par les encours de dette des taux actuariels
*,*
*,. !,* !,. (,* (,. ,* ,. 1,* 1,. .,* .,. ..* ..+ ....& ..9 .1. .11 .1
/au0 1tat fran2ais 1. ans /au0 moyen des ta'lissements de sant
(,* ! (,+!,.& (,&! (, * (,(1 (,(*
Source : Socit de conseil Finance Active
Indpendamment des problmes poss par la prsence dans lencours demprunts structurs (cf. infra), le fait quune part significative de ce dernier soit assortie de taux variables entranerait une hausse mcanique du cot de la dette en cas de remonte des taux dintrt. Pour une remonte des taux dintrt de 200 points de base, le cot de la dette augmenterait de 250 M15. Lenqute ODT permet galement de rpartir lencours de dette en fonction du taux dintrt peru (taux moyen de lanne pour les emprunts taux variables).
15
Le service de la dette passerait alors de 4,1 % 4,5 % des produits dexploitation.
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COUR DES COMPTES
Tableau n 5 : rpartition des encours par tranche de taux Taux dintrt 0-1 % 1-2 % 2-6 % 6-12 % > 12 % total Rpartition des encours 2010 10,8 % 11,8 % 76,5 % 0,8 % 0,1 % 100,0 % Rpartition des encours 2012 11,3 % 8,2 % 79,1 % 1,2 % 0,2 % 100,0 %
Source : ATIH. Enqutes ODT 2010 et 0DT 2012
Alors que prs de 80 % des encours avaient en 2012 un taux dintrt compris entre 2 et 6 %, une part trs minoritaire (0,2 % en 2012) avait un taux suprieur 12 %, rsultant selon toute probabilit de lactivation dun coefficient multiplicateur dans une formule de taux structur. La part de lencours assortie de taux infrieurs 2 %, soit au total 19,5 % de lencours 2012, est compose pour partie demprunts complexes qui se situent encore en priode de bonification des taux dintrt (cf. infra).
C - Un niveau dendettement devenu critique

Lalourdissement du poids de la dette hospitalire a logiquement une trs forte incidence sur les ratios habituellement utiliss pour apprcier la situation financire : la dpendance financire (part de la dette dans les capitaux permanents) augmente de moiti en dix ans, approchant 50 %, et le taux dendettement (encours de dette sur le total des produits dactivit) double prs de 40 %. La charge de la dette a progress moins rapidement que son encours, en raison de la baisse des taux dintrt sur lensemble de la priode : le montant global des intrts pays par les EPS est pass de 403 M en 2003 928 M en 2012. Il a ainsi un peu plus que doubl pour reprsenter 1,4 % du total de leurs charges dexploitation. Le service de la dette, qui tient galement compte des obligations annuelles de remboursement, connat une progression plus modre (de 3,8 % des produits dexploitation en 2003 4,1 % en 2011), en raison de lallongement des dures damortissement des emprunts contracts.
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Tableau n 6 : volution des ratios dendettement des EPS dpendance financire taux dendettement dure apparente de la dette (dette/CAF) charges intrt sur charges exploitation service de la dette sur produits dexploitation 2003 33 % 19 % 3,4 0,9 % 3,8 % 2007 40 % 27 % 5,6 1,0 % 3,7 % 2011 49 % 37 % 6,3 1,3 % 4,1 % 201216 50 % 39 % 7,1 1,4 % 4,7 %
Source : Cour des comptes ( partir de donnes transmises par la direction gnrale des finances publiques)
Si la baisse des taux dintrt et lallongement de la dure des crdits ont pu attnuer leffet de la hausse de lencours de dette sur les charges dexploitation des hpitaux, le taux dendettement atteint par certains dentre eux aujourdhui apparat nanmoins critique, comme le montre lannexe 4 qui dresse la liste des 12 CHU et des 12 centres hospitaliers les plus endetts. La rfrence la marge brute dans lapprciation de la soutenabilit de lendettement des tablissements publics de sant
La criticit du niveau dendettement peut en tre apprcie en se rfrant la marge brute des tablissements de sant, qui mesure la diffrence entre leurs produits et leurs charges, avant les dotations aux amortissements, dprciations et provisions. La marge brute se calcule en dduisant de la somme des produits bruts dexploitation et des subventions dexploitation et autres produits dexploitation les consommations intermdiaires, impts, taxes et charges de personnel. Elle peut galement se calculer en soustrayant de la capacit dautofinancement le rsultat financier et le rsultat exceptionnel.
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Les ratios pour 2012 tiennent compte des engagements pris dans le cadre des partenariats public-priv, intgrs dans la dette des hpitaux partir de cet exercice.
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COUR DES COMPTES
La marge brute doit permettre de financer les investissements courants, ainsi que le service de la dette couvrant les investissements immobiliers lourds. Le niveau dendettement peut tre considr comme critique lorsque la diffrence entre la marge brute, dfalque des aides financires (marge brute non aide ) et le service de la dette (charges dintrt et amortissement des emprunts) ne permet pas de financer les investissements courants. Les investissements courants incompressibles reprsentant en moyenne 3 % des produits dexploitation des tablissements publics de sant17, lendettement dun hpital apparat soutenable lorsque sa marge brute est suprieure de 3 % au service de sa dette. Si on se rfre au niveau actuel du service de la dette des tablissements de sant (4,1 % des produits dexploitation), latteinte dun taux de marge de 8 % parat ncessaire, en moyenne, pour financer un nouvel investissement hospitalier sans fragiliser davantage les tablissements.
La marge brute non aide des hpitaux publics slevait 5,1 % de leurs produits dexploitation en 2011. Elle devait couvrir un service de la dette qui reprsentait lui seul 4,1 % des produits dexploitation. Elle ne suffisait donc pas, en ltat, pour financer sans aides complmentaires les investissements courants incompressibles du secteur hospitalier.
II - Des plans dinvestissement massifs financs principalement par lemprunt

Lemballement de la dette des tablissements publics de sant trouve son origine dans les deux plans nationaux de soutien linvestissement hospitalier qui se sont succd au cours de la premire dcennie 2000.
17 Cf. rapport IGAS/IGF RM2013-032P et n 2012-M-072-02 sur lvaluation du financement et du pilotage de linvestissement hospitalier, tabli par MM. Pierre Aballea, Patrice Legrand, Arnaud Vanneste, membres de lIGAS, et MM. Didier Banquy et Pierre Painault, membres de lIGF, mars 2013.
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A - Un pari sur la capacit financire des tablissements

linstar du plan Hpital 2007, engag en 2002, qui a fortement contribu la hausse de lendettement hospitalier en encourageant le recours aux crdits bancaires18, le plan Hpital 2012, lanc en 2007, a favoris le financement des investissements par la dette, les aides au remboursement des emprunts prenant le pas sur les aides en capital, plus consommatrices de ressources de lassurance-maladie intgres dans lONDAM de lanne. Les plans Hpital 2007 et Hpital 2012
Le plan Hpital 2007, initi fin 2002 par le ministre de la sant, tait conu comme un plan de modernisation et d'accompagnement de l'offre de soins hospitalire. Il regroupait plusieurs volets dont la mise en place de la tarification lactivit et un programme de relance de linvestissement hospitalier sur la priode 2003-2007. Il avait t fond sur diffrentes tudes, dont lune, assez peu prcise cependant, estimait que la rhabilitation ou la reconstruction des btiments des CHU demandait elle seule entre 5,6 et 6,5 Md un horizon de cinq ans. Il prvoyait dallouer aux tablissements de sant, sous diverses formes (subventions, mais principalement aides lexploitation permettant le financement de remboursement demprunts) 6 Md sur cinq ans pour permettre daugmenter de 30 % leur effort dinvestissement et de ramener ainsi de 13 8 ans le dlai ncessaire pour mettre niveau leur patrimoine. Fin 2007, le montant total des investissements effectus dans le cadre de ce programme tait estim plus de 16 Md, soit un montant trs suprieur aux objectifs initiaux, et un taux de soutien en revanche trs infrieur (les aides de lassurance-maladie ont t maintenues au niveau annonc lors du lancement du plan).
18
Cf. Cour des comptes, Rapport sur lapplication des lois de financement de la scurit sociale pour 2009, chapitre VI : Plan Hpital 2007 : la relance des investissements immobiliers. La documentation franaise, p.145-170, disponible sur www.ccomptes.fr
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COUR DES COMPTES
Le plan Hpital 2012, lanc sa suite en 2008, avait pour objectif de prolonger cette dynamique dinvestissement sur la priode 2008-2012, en mobilisant un effort de 10 Md grce lapport de 5 Md daides, essentiellement pour faciliter le remboursement demprunts, avec un objectif de 85 % des montants consacrs au secteur immobilier. Seule sa premire tranche, qui concernait hauteur de 72 % limmobilier affect aux soins, a t toutefois mise en uvre, eu gard aux difficults financires de beaucoup dtablissements et la considrable progression de la dette hospitalire lie ces deux plans.
1 - Une prfrence pour lemprunt accentue par la nature des aides octroyes Les deux plans hospitaliers ont privilgi le recours lemprunt par rapport aux aides en capital, dans des proportions qui se sont accrues au fur et mesure que le nombre et le montant des oprations retenues dpassaient les objectifs initiaux. Les subventions en capital, verses partir du fonds pour la modernisation des tablissements de sant publics et privs (FMESPP), aliment par une dotation de lassurance maladie, devaient initialement reprsenter 1,5 Md dans le plan Hpital 2007 ; 4,5 Md dinvestissements devaient tre financs par ailleurs par 430 M daides annuelles en fonctionnement, destines couvrir les charges dintrts et damortissement des emprunts contracts par les hpitaux. La slectivit insuffisante des oprations aides du fait notamment des multiples priorits dfinies par les pouvoirs publics qui se sont superposes sans procdure rigoureuse a entran un gonflement de la part finance par lemprunt. Celle-ci a t en dfinitive prs de trois fois suprieure aux objectifs initiaux. Les aides annuelles en fonctionnement devaient initialement rpartir sur la dure damortissement des installations lapport de crdits dassurance maladie, tout en finanant lintgralit de leffort dinvestissement. Elles ont surtout eu pour effet de faciliter le recours lemprunt, tout en laissant lessentiel de la charge de remboursement porter par les tablissements de sant. Le plan Hpital 2012 reprenait cette logique, en prvoyant que les aides couvriraient 50 % du cot des oprations (soit 5 Md sur les 10 Md dinvestissements viss au terme de ce plan dont seule la premire tranche a t excute). Le financement global du plan devait tre assur hauteur de 1,2 Md sous forme de subventions du FMESPP et hauteur de 3,8 Md par des aides en exploitation de lassurance
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maladie pour la couverture du recours lemprunt, les hpitaux conservant leur charge la moiti du cot des investissements, quils pouvaient couvrir par lautofinancement et/ou par un endettement additionnel.
2 - Une survaluation des recettes attendues de la tarification lactivit La logique qui a sous-tendu le recours lemprunt dans le cadre des deux plans de soutien linvestissement a souffert de plusieurs biais financiers, dont la mesure na pas t prise temps. Les aides au remboursement, insuffisantes pour couvrir la totalit des charges dintrt et damortissement en raison de leur dilution dans un nombre croissant doprations, ont autoris un examen des perspectives de retour sur investissement moins rigoureux que celui qui aurait t exig en labsence daide financire. Le passage la tarification lactivit a conduit les gestionnaires hospitaliers et leurs tutelles intgrer dans les plans de financement des prvisions de croissance de lactivit, et donc de recettes, irralistes, en tablant sur un accroissement des parts de march des hpitaux engageant de nouveaux investissements. Ce parti pris dlibrment optimiste a t un pari sur les capacits financires des tablissements dans le contexte de la mise en place de la tarification lactivit. Il na intgr cependant ni les rallocations qui devaient tre effectues entre les tablissements de sant dans une logique de convergence tarifaire (plus d1,2 Md de financements ont t ainsi redistribus entre les hpitaux comme consquence du passage la tarification lactivit19), ni la compensation de la hausse globale de lactivit par une baisse rgulire des tarifs des sjours hospitaliers, de manire enrayer un risque inflationniste patent. Le ralentissement de la progression de lONDAM, qui atteignait 6,4 % en 2003, pour revenir 3,9 % en 2007, et stablir 2,5 % en
19
Cf. Cour des comptes, Rapport sur lapplication des lois de financement de la scurit sociale pour 2011, chapitre VII : Tarification lactivit et convergence tarifaire. La documentation franaise, p.199-228, disponible sur www.ccomptes.fr
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201220, na pas t anticip dans les projections financires produites lappui des projets dinvestissement financs par lemprunt. Ce qui pouvait paratre viable pour un tablissement de sant avec une dynamique de dpenses de lassurance maladie quivalente celle qui prvalait au dbut des annes 2000 est ainsi devenu financirement intenable ds lors que lONDAM a t plac sous une forte contrainte. Alors que la pertinence mdico-conomique des investissements financs dans le cadre du plan Hpital 2007 et de la premire tranche du plan Hpital 2012 na pas fait lobjet dans bien des cas dun examen vritablement discriminant, les paramtres financiers qui devaient guider les calculs de retour sur investissement des oprations finances par lemprunt apparaissaient eux-mmes insuffisamment rigoureux. La dette, qui se voulait linstrument de la modernisation du parc hospitalier, sest emballe et le poids quelle atteint dsormais psera durant plusieurs dcennies sur des tablissements de sant dsormais confronts aux baisses tarifaires. Dans la plupart des cas, leurs investissements massifs ne permettent pas de dgager les marges financires suffisantes pour assurer dans ce contexte leur quilibre financier.
B - Des investissements massifs souvent dcids sans vritable considration defficience

1 - Des investissements massifs soutenus par lemprunt Entrans par ces programmes nationaux, les investissements des hpitaux sont passs de 3,6 Md en 2003 5,5 Md en 2007 puis 6,7 Md en 2009 et sont demeurs suprieurs 6 Md en 2010 et 2011. Bien quen dcroissance partir de 2010, lendettement net annuel est rest suprieur 2 Md jusquen 2012, anne o il stablit 1,6 Md, abstraction faite de la comptabilisation dans la dette partir de cet exercice des engagements pris au titre des partenariats public-priv (cf. supra).
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volution des dpenses constates.
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Tableau n 7 : tableau de financement des EPS en Md remboursement dette immobilisations autres emplois total emplois capacit dautofinancement emprunts dotations subventions autres ressources total ressources variation du fonds de roulement 2002 1,4 3,1 0,1 4,6 2,7 1,7 0,2 0,3 4,8 0,2 2003 1,6 3,6 0,1 5,4 2,8 2,2 0,3 0,2 5,5 0,1 2004 1,8 4,4 0,1 6,2 3,5 2,9 0,4 0,4 7,1 0,9 2005 1,8 4,7 0,1 6,6 3,1 2,8 0,4 0,2 6,5 -0,1 2006 1,6 5,3 0,1 7,0 2,9 3,1 0,3 0,2 6,5 -0,5 2007 1,6 5,5 0,0 7,2 2,8 4,0 0,3 0,1 7,2 0,0 2008 1,9 6,2 0,0 8,1 3,4 4,8 0,3 0,2 8,7 0,5 2009 2,1 6,7 0,0 8,8 4,0 5,0 0,4 0,1 9,5 0,7 2010 2,0 6,4 0,1 8,5 3,9 4,3 0,3 0,2 8,8 0,3 2011 1,9 6,4 0,0 8,3 4,3 4,1 0,4 0,2 9,0 0,6
Source : direction gnrale des finances publiques (daprs le rapport AS/IGF RM2013-032P et n 2012-M-072-02)
Le pic dinvestissement a t atteint en 2009. Un premier ralentissement se constate en 2010, du fait des effets sur lobtention de nouveaux crdits de la crise financire et bancaire. La prise de conscience tardive de la rapidit de la progression de lendettement hospitalier et des risques dcoulant de la souscription de produits structurs a conduit lautomne 2011 les pouvoirs publics geler la deuxime tranche du plan Hpital 2012 et encadrer le recours des EPS lemprunt (cf. infra). Le gel du plan Hpital 2012 na eu cependant quun impact progressif sur lencours, les oprations dinvestissement dcides dans la priode prcdente donnant encore lieu des tirages dans les annes suivantes.
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COUR DES COMPTES
Tableau n 8 : part de lendettement dans le financement des investissements hospitaliers de 2003 2012 en Md Emplois investissements abondement fonds de roulement autres emplois total 55,0 3,3 0,6 58,9 Ressources endettement net capacit d'autofinancement subventions et cessions total 18,7 34,8 5,4 58,9 32 % 59 % 9% 100 %
Source : direction gnrale des finances publiques et direction gnrale de loffre de soins (calculs Cour des comptes)
Sur la priode 2003-2012, les subventions et les cessions21 ont reprsent moins de 10 % des ressources dinvestissement des tablissements publics de sant, tandis que la capacit dautofinancement en a constitu prs de 60 %. Le recours lendettement a finalement reprsent prs du tiers (32 %) des moyens mobiliss par les tablissements publics de sant pour financer leurs investissements, et de manire plus marginale pour abonder leur fonds de roulement, durant ces dix annes de trs forte modernisation des quipements et du parc immobilier des hpitaux.
2 - Des oprations souvent dcides sans vritable considration defficience loccasion de plusieurs enqutes, la Cour a constat que cet effort sans prcdent dinvestissement qui psera durablement sur la situation financire des tablissements publics de sant a t souvent conduit sans considration suffisante defficience. Les directeurs des agences rgionales dhospitalisation se sont vus fixer des objectifs dinvestissement, qui dclinaient les objectifs nationaux en fonction de la population des diffrentes rgions et non en
Cf. Cour des comptes, Le patrimoine immobilier des tablissements publics de sant non affect aux soins, communication la commission des finances du Snat. La documentation franaise, novembre 2011, disponible sur www.ccomptes.fr
21
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fonction de besoins pralablement identifis. Cette approche volontariste, insuffisamment discriminante, a conduit financer de nombreux projets insuffisamment aboutis. Les objectifs de densification du patrimoine immobilier ont t parfois inexistants, les oprations de regroupement internes ont t peu nombreuses et limpact de lvolution des techniques de soins sur lactivit na gnralement pas t anticip. Dans nombre de cas, leffort dinvestissement sest traduit par des dpenses de fonctionnement supplmentaires22. Le levier de linvestissement na pas t mis autant quil aurait t ncessaire au service dune reconfiguration et dune rationalisation de loffre de soins mme de permettre de dgager au sein des tablissements des marges accrues defficience comme le montre, entre autres exemples relevs, le caractre encore inabouti du projet de regroupement du CHU de Besanon23. Le projet de regroupement du CHU de Besanon financ dans le cadre du plan Hpital 2007
La ralisation du btiment hospitalier Jean Minjoz au dbut des annes 1980 en priphrie de Besanon devait permettre de transfrer les activits hospitalires du site historique en centre-ville (hpital Saint-Jacques). Or, pour des raisons dconomies, le nouveau btiment a finalement t amput, sur une de ses ailes, de quatre tages, ce qui ne permettait plus daccueillir la totalit des activits hospitalires du site Saint-Jacques. Le CHU a donc fonctionn depuis 1982 avec deux sites distincts, ce qui a entran des difficults de fonctionnement et des surcots importants : des investissements immobiliers ont t engags pour maintenir aux normes le site de SaintJacques, au dtriment de lhpital Jean Minjoz qui a t peu entretenu. Le projet mdical de ltablissement de 2003 a ritr le projet de regroupement sur le site Jean Minjoz, ce qui a impliqu la construction de nouveaux btiments (pour 190,8 M financs dans le cadre du plan Hpital 2007).
22
Cf. Cour des comptes, Rapport sur lapplication des lois de financement de la scurit sociale pour 2009, chapitre VI : Plan Hpital 2007 : la relance des investissements immobiliers. La documentation franaise, p.145-170, disponible sur www.ccomptes.fr 23 Cf. Cour des comptes, Communication la commission des finances du Snat, La gestion du patrimoine immobilier des centres hospitaliers universitaires affects aux soins. La documentation franaise, juin 2013, disponible sur www.ccomptes.fr
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Deux autres oprations sont galement en cours: la mise aux normes de scurit de la tour Jean Minjoz en site occup (cot prvisionnel de 92,4 M, hors dsamiantage) ; lopration IRFC-Labo de construction du plateau technique rgional de cancrologie et de restructuration des laboratoires (finance dans le cadre du plan Hpital 2012 pour un cot prvisionnel de 61,7 M). Lensemble de ces oprations devraient tre acheves en 2017. Le transfert des services de lhpital Saint-Jacques sur le site de lhpital Jean Minjoz sest cependant fait sans rduction de capacit ni rationalisation organisationnelle : le nouvel hpital comprend globalement le mme nombre de lits et places que prcdemment et une organisation des units similaire lancienne (units dhbergement de 20 26 lits au lieu des standards actuels de 28 32 lits). Le regroupement ne sera pas au demeurant totalement abouti puisque la direction gnrale du CHU et les directions stratgiques doivent demeurer sur le site historique en centre-ville, faute de place sur le site Jean Minjoz.
Le choix du levier de la dette pour raliser les oprations retenues au titre des deux plans nationaux dinvestissement pouvait sembler justifi de deux points de vue : dune part parce quil permettait dtaler la dpense dassurance maladie sur la dure damortissement des nouveaux quipements ; dautre part parce quil aurait d amener les hpitaux analyser rigoureusement la pertinence de lopration projete, notamment en effectuant un calcul de retour sur investissement24, plus indispensable encore que dans le cas dune subvention en capital25. Faute dune vritable slection des projets prsents aux agences rgionales dhospitalisation, la prfrence pour la dette sest en ralit apparente une vritable fuite en avant, les dures de remboursement des emprunts et les prvisions de recettes des tablissements de sant servant de variables dajustement.
Le calcul dun retour sur investissement nest pas pertinent pour toutes les oprations, telles les oprations de mises aux normes, coteuses et indispensables, mais pas ncessairement porteuses de gains defficience. 25 Cette logique avait ainsi conduit la caisse nationale dassurance maladie (CNAMTS) soutenir le transfert par la loi de financement de la scurit sociale pour 2006 dune partie de la dotation du FMESPP sur lONDAM, au motif quen diminuant les apports en capital, les tablissements publics de sant devraient davantage sinterroger sur la pertinence de leurs investissements.
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III - Un pilotage encore amliorer

La trs forte progression de la dette hospitalire a t favorise par laccroissement de la latitude daction, traditionnellement dj importante, dont les pouvoirs publics ont fait bnficier les directions hospitalires en matire financire dans le mme temps quils relanaient linvestissement hospitalier. Le dbut de ralentissement dans le rythme de la progression de la dette constat rcemment a t rendu possible par une modification tardive de la politique hospitalire, touchant aussi bien le recours au crdit que la slection des investissements. Cette nouvelle approche, qui donne aux considrations de soutenabilit un poids nettement plus important quauparavant, demande encore tre confirme.
A - Une autonomie de plus en plus complte des tablissements de sant en matire demprunts
La croissance immatrise de la dette hospitalire est alle de pair avec des volutions profondes de la gouvernance des tablissements qui ont considrablement accru lautonomie des gestionnaires.
1 - Avant 2005, un contrle du recours lemprunt de moins en moins effectif Les tablissements publics de sant ont traditionnellement bnfici de la possibilit de contracter librement des emprunts sur le fondement de lautonomie financire et administrative que leur reconnat larticle L. 6141-1 du code de la sant publique. Avant 2005, le recours lemprunt ncessitait toutefois une dlibration du conseil dadministration de ltablissement, qui tait comme telle transmise aux agences rgionales de lhospitalisation (ARH). Cette soumission au vote de lassemble dlibrante na pas eu plus dimpact sur les dcisions dendettement que cela na t le cas pour
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les collectivits locales26. Le conseil dadministration na pas jou le rle de filtre qui aurait pu tre le sien, notamment vis--vis des emprunts structurs les plus risqus, les lus membres du conseil ayant au demeurant dans certains cas dj accept de financer des investissements locaux laide de ce type de produits (cf. le recours massif aux emprunts structurs de la ville et du CHU de Saint-tienne). Par ailleurs, les directeurs dtablissements ont parfois soumis au vote de leurs conseils dadministration des dlibrations les habilitant recourir lemprunt dans le cadre de plafonds levs, ce qui les dispensait de venir par la suite leur prsenter les caractristiques des crdits quils envisageaient de souscrire. Les dlibrations sur les emprunts taient au demeurant excutoires de plein droit ds leur rception par le directeur de lARH, dont les capacits daction taient strictement encadres par larticle L. 6143-4 du code de sant publique : il ne pouvait que demander un avis la chambre rgionale des comptes sur les dlibrations entranant des dpenses de nature menacer lquilibre budgtaire de ltablissement , et, le cas chant, procder une annulation de la dcision sur avis conforme de la chambre rgionale, ou saisir le tribunal administratif pour les dlibrations considres comme illgales. De fait, les directeurs des agences rgionales de lhospitalisation ne se sont pas opposs aux dcisions demprunts des tablissements publics de sant. Leur attention portait davantage sur le lancement rapide des projets dinvestissement des hpitaux, dans le contexte cr par le plan Hpital 2007. Lordonnance n 2005-406 du 2 mai 2005 simplifiant le rgime juridique des tablissements de sant a supprim lemprunt de la liste des matires soumises la dlibration du conseil dadministration. partir de cette date, les agences rgionales nont plus eu connatre du recours lemprunt des hpitaux, sur lequel elles taient de fait trs peu intervenues dans la priode prcdente. Le rseau de la direction gnrale des finances publiques n'avait pas davantage intervenir dans les ngociations des tablissements avec les tablissements de crdit. Certains agents des directions rgionales des
Cf. Cour des comptes, Rapport public thmatique : Les finances publiques locales, chapitre VI : laccs aux crdits des collectivits locales. La documentation franaise, octobre 2013, p. 250-297, disponible sur www.ccomptes.fr
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finances publiques (DRFiP) se sont cependant proccups prcocement des risques pris dans le cadre de contrats souscrits par les hpitaux. Cest notamment le cas de la DRFiP Pays de la Loire, qui a eu connatre assez tt des emprunts structurs conclus par le CHU de Nantes, dont un emprunt index sur le cours du brent, sans toutefois avoir russi obtenir de la direction de ltablissement une modification de sa stratgie dendettement. Dune manire gnrale, et en dpit de lobligation pour les tablissements publics de sant de transmettre leur tutelle leurs projets demprunt jusquen 2005, la libert dont ont bnfici les quipes de direction des EPS ne diffrait pas fondamentalement de celle dont jouissent les collectivits territoriales durant la priode o lendettement hospitalier a cru fortement et o se sont multiplies les offres de produits structurs, de manire dautant plus anormale que leur statut dtablissement public sous tutelle et leur absence de possibilit de lever des ressources propres les en distingue fondamentalement.
2 - Une autonomie en matire financire encore renforce par la loi Hpital, patients, sant et territoires La loi du 21 juillet 2009 relative lhpital, aux patients, la sant et aux territoires (HPST) a encore renforc les comptences financires du directeur de lhpital. Le financement de lexploitation et des investissements ressort des comptences gnrales qui lui sont confres par larticle L. 6143-7 du code de la sant publique. Linformation du conseil de surveillance nest que rtroactive, la dlibration sur le compte financier lui donnant accs aux informations sur lexercice coul disponibles dans les annexes. La cration des agences rgionales de sant (ARS) a, par ailleurs, boulevers le cadre dexercice de la tutelle, en imposant une rorganisation des quipes charges du suivi des hpitaux, et en distendant parfois le lien tabli entre les chefs dtablissement et les directeurs des nouvelles agences, au champ daction plus large que celui des directeurs des anciennes agences rgionales dhospitalisation. Le contrle du recours lemprunt, ineffectif bien que possible au dbut des annes 2000, plus difficile mettre en uvre aprs 2005, a t ainsi lev contretemps. Lencadrement dcid la fin 2011 est intervenu linverse tardivement, ds lors prcisment que la progression
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de la dette hospitalire avait atteint entre 2008 et 2009 pas moins de 19 % aprs + 18 % entre 2008 et 2007.
B - Un encadrement tardif et partiel du recours lemprunt

1 - La cration dun rgime dautorisation pour les tablissements publics de sant les plus endetts Lencadrement du recours lemprunt des hpitaux a ncessit une modification du code de la sant publique par larticle 12 de la loi de programmation des finances publiques pour les annes 2011-201427. Larticle L. 6141-2-1 du code, qui numre les ressources dont bnficient les tablissements publics de sant, prvoit dsormais que celles-ci peuvent comprendre des emprunts et avances, dans des limites et sous les rserves fixes par dcret . Le dcret du 14 dcembre 201128 pris sur ce fondement cre un rgime dautorisation pour les tablissements publics de sant fortement endetts. Lencadrement du recours lemprunt des tablissements publics de sant
Le dcret n 2011-1872 du 14 dcembre 2011 subordonne lautorisation du directeur gnral de lARS le recours lemprunt des tablissements dont la situation financire prsente au moins deux des trois caractristiques suivantes : - le ratio dindpendance financire, qui rsulte du rapport entre lencours de la dette long terme et les capitaux permanents, excde 50 %29 ;
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Loi n 2010-1645 du 28 dcembre 2010. Dcret n 2011-1872 du 14 dcembre 2011 relatif aux limites et rserves du recours lemprunt par les tablissements de sant. 29 Il sagit en ralit dun ratio de dpendance financire .
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- la dure apparente de la dette, mesure en rapportant lencours total la capacit dautofinancement, excde dix ans ; - lencours de la dette, rapport au total de ses produits toutes activits confondues, est suprieur 30 %.
Ce dcret fixe galement les caractristiques des emprunts bancaires et des produits drivs qui peuvent tre souscrits par les hpitaux publics. Les emprunts taux variable doivent ainsi remplir des conditions spcifiques en termes de formules d'indexation et d'indices sous-jacents (utilisation dindices usuels du march interbancaire ou montaire de la zone euro, ou indexation sur des taux rglements du march montaire, tels ceux du Livret A), de manire carter la souscription de produits structurs, sauf dans le cadre de la dsensibilisation dune dette contracte antrieurement30. Les contrats financiers doivent pour leur part correspondre des oprations de couverture des risques financiers, les indices sous-jacents tant les mmes que ceux autoriss pour les emprunts. Les oprations de type spculatif sont strictement proscrites. Un dcret modificatif pris le 7 mai 2012 a limit cinq ans la priode transitoire durant laquelle les tablissements publics de sant pourront droger ces dispositions pour dsensibiliser leur dette. Si elle prohibe de manire gnrale les emprunts structurs, la procdure instaure par le dcret de 2011 est cependant moins contraignante quil ny parat au premier abord : en premier lieu parce quelle ne concerne pas tous les tablissements, son champ variant dune anne sur lautre en fonction de lvolution des ratios dendettement, le ratio rapportant la dette la capacit dautofinancement connaissant une forte instabilit ; en second lieu parce que la demande adresse lARS porte sur le plafond annuel demprunt, et non pas sur les contrats de prts eux-mmes, qui demeurent du ressort des directeurs
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La rengociation demprunts structurs seffectue souvent par tapes, par la substitution dun emprunt moins risqu mais nanmoins complexe un emprunt moins bien situ dans lchelle des risques (cf. infra).
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dtablissement. Cette demande apporte peu dlments nouveaux par rapport ceux prsents dans le plan global de financement pluriannuel, auquel le directeur gnral de lARS peut notamment dj sopposer ds lors que le niveau dendettement de ltablissement serait considr comme non compatible avec sa situation financire. Dans les faits, les agences rgionales de sant comme les tablissements peuvent donner plus de contenu cet change, notamment dans le cas des hpitaux projetant un important projet dinvestissement, ou dans les cas de restructuration de dettes composes pour partie de produits structurs. Laval donn par les agences rgionales est dsormais dterminant dans lapprciation porte par les banques sur la signature et sur lligibilit au crdit des tablissements de sant fortement endetts. Paralllement, le renforcement progressif des obligations comptables pesant sur les tablissements publics de sant, dans la perspective notamment de la certification progressive de leurs comptes partir de lexercice 2014, permet leurs tutelles comme au demeurant aux tablissements de crdit de mieux apprcier lendettement des tablissements. Des normes comptables devenues rcemment plus prcises et contraignantes
Le renforcement des normes comptables visant les tablissements publics de sant concerne en premier lieu les obligations de provisionnement : - pour les emprunts obligataires remboursables in fine, cration en 2012 dun compte 1632 destin la constatation par anticipation de lquivalent des amortissements de capital qui seraient pratiqus au cours de lexercice si lemprunt avait un profil de remboursement rgulier ; - pour les risques attachs aux emprunts structurs, cration en 2013 dun chapitre 152 intitul provision pour risques et charges sur emprunts (cf. supra).
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Lamlioration de la documentation financire repose en second lieu sur lenrichissement de lannexe aux comptes des hpitaux, qui a t complte sur plusieurs points relatifs leur dette par une circulaire de juillet 201331 : - cration de tableaux compltant linformation sur la dette obligataire (dont un tableau retraant la situation des comptes 1631 emprunts obligataires remboursables in fine et 1632 oprations sur capital non chu des emprunts obligataires remboursables in fine - anticipation du remboursement en capital ) ; - cration dun tat F3 bis compltant ltat F3 relatif la dette financire long et moyen termes, destin fournir des informations comptables sur les dettes financires, notamment complexes, et sur les instruments drivs.
2 - Une procdure dont relve un tiers des hpitaux publics Le tableau suivant retrace la situation des tablissements publics de sant au regard des critres dendettement poss par le dcret de dcembre 2011. Il fait apparatre que plus de la moiti dentre eux avait en 2012 un taux dendettement, dfini par le rapport entre leur encours de dette moyen et long termes et leurs produits dactivit, suprieur 30 %, que prs dun tiers avait un taux de dpendance financire suprieur 50 %, et quun quart avait une dure apparente de sa dette suprieure dix ans.
cf. circulaire interministrielle n DGOS/PF1/DGFiP/CL1B/2013/276 du 25 juillet 2013 relative aux volutions d'ordre budgtaire et comptable compter de lexercice 2013 pour les tablissements de sant antrieurement financs par dotation globale.
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Tableau n 9 : situation des EPS au regard des ratios du dcret de 2011 nombre d'EPS Dure apparente de la dette > 10 ans Endettement/produits d'activit > 30 % Taux de dpendance financire > 50 % 245 499 298 % 25 % 52 % 31 %
Source : direction gnrale de loffre de soins ( partir des comptes 2012)
La procdure instaure en 2011 prvoit que deux au moins de ces ratios dendettement soient suprieurs la valeur limite fixe par le dcret pour que les nouveaux emprunts dun tablissement soient soumis lautorisation de lARS. Le croisement de ces critres a conduit identifier un ensemble de 335 EPS (soit 35 % du total) dont le recours lemprunt tait encadr. Tableau n 10 : EPS soumis pour leurs emprunts lautorisation de lARS Catgorie AP-HP CH (ex HL) CH < 20 M CH > 70 M CH 20-70 M CHR CHS GCS HL divers Total gnral 2 critres 0 47 18 42 44 6 10 1 0 13 181 3 critres 0 44 9 38 42 9 4 0 0 8 154 2 ou 3 critres 0 91 27 80 86 15 14 1 0 21 335 % du total 0% 27 % 28 % 49 % 43 % 48 % 15 % 50 % 0% 48 % 35 %
Source : direction gnrale de loffre de soins ( partir des comptes 2012)
Les tablissements considrs comme fortement endetts au sens du dcret de 2011 sont plus nombreux parmi les centres hospitaliers rgionaux et universitaires et les centres hospitaliers gros et moyens, dont ils reprsentent prs de la moiti (respectivement 48 % pour les CHRCHU, 49 % pour les hpitaux ayant un chiffre daffaires suprieur
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70 M, et 43 % pour ceux dont le chiffre daffaire est compris entre 20 et 70 M), tandis quils sont moins nombreux parmi les anciens hpitaux locaux, les petits centres hospitaliers et les anciens hpitaux psychiatriques. Un examen plus dtaill rvle que certains tablissements dpassent de trs loin les seuils fixs par le dcret de 2011, tels le CHU de Saint-tienne (cf. infra), qui a une dure apparente de dette de 18 ans, un taux dendettement de 61 % et un taux de dpendance financire de 82 %, ou le centre hospitalier intercommunal Andr Grgoire Montreuil (Seine-Saint-Denis) qui a une dure apparente de dette de 15 ans, un taux dendettement de 96 % et un taux de dpendance financire de 77 % (cf. infra). Le CHU de Saint-tienne : un surendettement et un encours important demprunts structurs
Le CHU de Saint-tienne, dont le budget approche 500 M, avait la fin 2012 une dette proche de 290 M, compose plus de 50 % demprunts structurs. Le service de la dette absorbe 6,3 % des produits dexploitation de lhpital, et constitue donc un obstacle majeur dans la voie du retour lquilibre de ltablissement. La dette du CHU trouve son origine dans la reconstruction et la restructuration dune grande partie de ses installations de mdecine, chirurgie, obsttrique et de psychiatrie sur son site de lhpital Nord. Cet investissement de 148 M, essentiellement financ par lemprunt, a fait lobjet dune aide dans le cadre du plan Hpital 2007, sous forme de crdits budgtaires flchs contribuant au paiement des charges financires. En sus de lopration de regroupement lhpital Nord soutenue au titre du plan Hpital 2007, le CHU de Saint-tienne a consacr 239 M au cours de la priode 2000-2010 dautres restructurations et des investissements courants. Il a ainsi investi sur dix ans, 387 M en bnficiant de la part de la tutelle dun montant daide contractualis de 32,5 M, qui ne reprsentait que 6 % du montant total des investissements, mais qui facilitait nanmoins le recours lemprunt.
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Pour servir sa dette, greve par la prsence demprunts structurs qui sont entrs en phase de majoration des taux dintrt, tout en continuant de financer ses investissements courants, le CHU de Saint-tienne devrait atteindre fin 2016 une marge de lordre de 9,5 % des produits de son exploitation principale. Dans une note de lagence rgionale de sant RhneAlpes pour le COPERMO32 de juin 2013, il est not que la charge de la dette qui doit tre assume par le CHU au titre des remboursements de capital et charges dintrts excde le niveau maximal absorbable par un hpital dans des conditions normales de performance . Le poids de la dette sur lexploitation du CHU de Saint-tienne tient en partie limpact des emprunts structurs souscrits pour financer ses investissements. En juillet 2012, le CHU a dcid dassigner devant les tribunaux la banque Dexia, qui lui a dlivr ces prts. La situation de ltablissement est galement imputable un surendettement dont la mesure na pas t prise temps. Au-del du projet de regroupement de lhpital Nord, la dynamique du plan Hpital 2007 a eu un effet dentrainement sur lensemble des investissements du CHU, sans prise en compte de la soutenabilit de sa situation financire. En dcembre 2013, le CHU de Saint-tienne a sign avec lagence rgionale de sant un contrat de retour lquilibre financier, dans lequel il sengage sur un taux cible de marge brute de 8 %, ncessitant une rduction drastique des investissements et des mesures de matrise des charges et de restructurations, en contrepartie dune aide budgtaire de 28 M alloue pour la priode 2013-2016.
Les situations de surendettement correspondent souvent des tablissements dont les projets nauraient jamais d tre financs par lemprunt. Mme si la dimension de ltablissement est modeste, la rnovation du centre hospitalier de Montoire-sur-le-Loir, dont le taux dendettement atteint 128 %, est illustrative de telles situations.
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Comit interministriel de performance et de la modernisation de l'offre de soins hospitaliers
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Un financement par la dette inadquat : le cas du centre hospitalier de Montoire-sur-le-Loir.

Le centre hospitalier de Montoire-sur-le-Loir, ex hpital local spcialis dans laccueil des personnes ges dpendantes (15 lits sanitaires et 158 places dEHPAD en 2013), prsentait en 2007 un taux de vtust extrmement lev. Compte tenu de la forte demande dadmissions dans cet tablissement de proximit, le projet de construction/rnovation faisait consensus parmi les partenaires de lEHPAD (conseil gnral, municipalit, ARH), et ce en dpit de son cot lev (21,6 M). Les subventions accordes par le conseil gnral et la caisse nationale de solidarit pour lautonomie ne couvrant que 40 % du projet, le reste a t financ par lemprunt, au moyen dun prt accord par la Caisse des dpts et consignations avec la garantie du conseil gnral du Loir-et-Cher et de la ville de Montoire. LARH est pour sa part intervenue au moyen dune aide de 1 M, destine couvrir une partie des surcots de charges financires et damortissement imputables au secteur sanitaire. Le service de la dette dsquilibre dsormais une exploitation dj fragile en raison de la lourdeur des cas pris en charge dans ltablissement. Ds la fin 2013, les tensions sur sa trsorerie ont contraint ltablissement ngocier la mise disposition dune ligne de crdit de 750 000 . Les difficults auxquelles il est aujourdhui confront taient parfaitement prvisibles ds le lancement du projet immobilier, qui, sil apparaissait pertinent, aurait d tre majoritairement financ par subventions.
C - Un soutien linvestissement dsormais slectif

Alors que la premire tranche du plan Hpital 2012, lanc en 2007, avait conduit selon le ministre de la sant slectionner un montant total dinvestissements de 5,6 Md, aids hauteur de 2,2 Md, la prise de conscience du caractre excessif de la progression de la dette des tablissements publics de sant a conduit diffrer la deuxime tranche, qui aurait d tre lance en septembre 2011. Critique pour les effets daubaine dont ont pu bnficier certains tablissements qui auraient pu davantage autofinancer leurs investissements, et inversement par lencouragement donn lendettement dtablissements pourtant fragiles sur le plan financier, la logique des plans hospitaliers pluriannuels a t abandonne au profit dun processus annuel de revues de projets, articulant un niveau rgional et un niveau national.
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1 - Une prfrence pour les aides en capital Pour les oprations suprieures 50 M, qui relvent dsormais du comit interministriel de la performance et de la modernisation de l'offre de soins hospitaliers (COPERMO)33, et doivent faire lobjet dune contreexpertise du commissariat gnral linvestissement (CGI), une doctrine dallocation des aides linvestissement a t prcise en mai 2013. Cette dernire tend limiter laccroissement de la dette en privilgiant les aides en capital par apport aux aides en exploitation qui favorisent le recours lemprunt (elles allgent le service de la dette pendant la dure damortissement de lemprunt). Laide pourra ainsi tre attribue hauteur de 80 100 % sous forme daide en capital pour les tablissements les plus endetts, la proportion daide en capital diminuant avec le taux dendettement, pour tre ramene 20 % lorsque ce taux est particulirement faible. Les aides ne devraient, par ailleurs, pas reprsenter en principe plus de 50 % du montant des investissements. La liste des exceptions cette rgle est cependant suffisamment large (tablissements isols, surendettement initial de ltablissement mais investissement prioritaire, investissements exceptionnels de mise en scurit des patients) pour recouvrir la situation de trs nombreux tablissements de sant. Pour que linflchissement dernirement constat dans la progression de la dette dbouche sur une stabilisation de lencours, la nouvelle procdure devra saccompagner en tout tat de cause dune slection beaucoup plus rigoureuse des nouveaux investissements hospitaliers. Le ministre devra de plus veiller ce quune mme logique soit applique aux projets infrieurs 50 M, les plus importants en nombre et en masse, et qui ne passent pas par le filtre du COPERMO. cet gard, un recensement au fil de leau des engagements pris par les tablissements publics de sant, qui faisait dfaut pour le suivi des plans
33 Le
COPERMO rsulte du regroupement du comit de suivi des risques financiers et
du comit national de validation des projets dinvestissement et du comit de pilotage des projets performance. Il est compos de reprsentants du ministre des affaires sociales et de la sant et du ministre dlgu au budget, et de la caisse nationale dassurance maladie des travailleurs salaris, de lagence nationale dappui la performance des tablissements hospitaliers et mdico-sociaux et du commissariat gnral linvestissement.
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Hpital 2007 et Hpital 2012, devrait tre mis en uvre par le ministre de la sant.
2 - Un financement par la dette rserv aux projets conomiquement efficients Le triplement en dix ans de la dette est dautant plus proccupant quil a servi dans de nombreux cas financer des projets qui alourdissent les charges dexploitation (charges financires, frais de maintenance et dentretien), sans amliorer la productivit hospitalire. Le ralentissement progressif de lencours de dette, qui demande encore tre confirm, doit ainsi ncessairement aller de pair avec une slectivit accrue des projets qui apparatront suffisamment rentables pour tre financs par lemprunt. Le recours lendettement, qui fait peser sur les exercices ultrieurs le poids des intrts et les charges de remboursement des emprunts contracts, rend imprative la prise en compte de la dimension conomique dans la dcision dinvestissement. En ce sens, latteinte terme dun taux de marge non aide de lordre de 7 8 %, permettant de couvrir un service de la dette hauteur de 5 % et de financer des investissements courants reprsentant de lordre de 3 % des produits dexploitation, est dsormais considre comme indispensable par le ministre de la sant pour pouvoir contracter de nouveaux emprunts destins financer un investissement. Si la fixation dun objectif de marge brute aux tablissements projetant de nouveaux investissements apparat justifie, le fait dafficher une marge brute leve ne saurait cependant aucunement dispenser dun examen critique de la pertinence dune opration finance par lendettement, dautant que le mode de calcul du taux de marge brute non aide apparat pour partie discutable. Lexclusion des aides verses aux tablissements vise viter que les calculs de rentabilit ne soient biaiss par les concours accords en dehors de la tarification lactivit et du financement des missions dintrt gnral. Le ministre de la sant limite cependant cette exclusion aux aides exceptionnelles en trsorerie. Il intgre dans son calcul tant les aides structurelles linvestissement que les aides lexploitation actes dans les contrats pluriannuels dobjectifs, ce qui amne relativiser la rigueur de lobjectif de taux de marge fix aux hpitaux.
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D - Le ralentissement de linvestissement, condition ncessaire dune stabilisation de la dette

Les projections ralises par le ministre de la sant sont bases sur une poursuite de la diminution des investissements annuels aprs 2012 (dcroissance de 300 M en 2013, puis de 500 M en 2014 et 2015) entranant une dcroissance progressive de lendettement net de lexercice : lexcdent des nouveaux tirages sur les remboursements de lexercice, qui atteignait 3 Md en 2008, puis 2,3 Md en 2010, passerait 940 M en 2013 puis 440 M en 2014, avant de dboucher sur une stabilisation de la dette en 2015. Tableau n 11 : scnario dvolution de la dette des EPS en Md 2012 remboursement dette immobilisations total emplois capacit dautofinancement emprunts dotations subventions et autres ressources total ressources variation du fonds de roulement endettement net de l'exercice encours 2,4 5,8 8,2 4,1 3,9 0,8 8,9 0,8 1,6 29,3 2013 2,0 5,5 7,5 4,2 2,9 0,4 7,5 0,0 0,9 30,2 2014 2,0 5,0 7,0 4,2 2,4 0,4 7,0 0,0 0,4 30,7 2015 2017 2,0 4,5 6,5 4,2 2,0 0,4 6,6 0,1 0,0 30,7
Source : direction gnrale de loffre de soins
Ce scnario suppose la fois, en sus de la diminution des investissements annuels, le maintien dune capacit dautofinancement son niveau de 2011 (4,2 Md, contre 3,4 Md en 2008) et la stabilisation du fonds de roulement. Il sagit dhypothses ambitieuses, compte tenu de la contrainte pesant sur lONDAM, et donc sur les recettes hospitalires provenant de lassurance-maladie, et de la rorientation drastique que suppose le retour aux niveaux dinvestissements qui prvalaient avant le lancement des plans dinvestissement hospitaliers.
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Si le taux de progression de lONDAM devait tre mis sous une contrainte plus forte, la stabilisation de la dette ncessiterait de faire passer les investissements annuels sous le niveau de 4,5 Md. En tout tat de cause, comme la Cour lavait soulign dans sa rcente communication au Snat sur le patrimoine immobilier des CHU, les perspectives actuelles ne permettent plus de programmer des projets dinvestissement dune ampleur comparable ceux de la dcennie prcdente. Il est pour autant essentiel que les tablissements de sant puissent continuer moderniser leurs quipements et leur patrimoine affect aux soins pour apporter aux patients quils prennent en charge tout le bnfice de progrs techniques et mdicaux en permanente et rapide volution. La poursuite de cet effort dinvestissement suppose dsormais une rigueur considrablement accrue dans les choix, un suivi constant et vigilant des oprations, et un encadrement renforc du recours lemprunt, selon une stratgie clairement dfinie, soutenable financirement et cohrente dans la dure, sauf risquer le renouvellement de ce qui parfois a pu aboutir un gaspillage de largent public facilit par la mise en uvre dune politique trs anormalement permissive. __________ CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS ____________ La progression incontrle de la dette hospitalire qui a accompagn les plans nationaux de soutien linvestissement dans un contexte facilit par labandon par les pouvoirs publics de tout contrle sur les emprunts des tablissements de sant obre dsormais leur situation et leurs perspectives financires. Faute dune apprciation raliste par la tutelle des perspectives ouvertes par la tarification lactivit et des contraintes pesant sur lONDAM, et en labsence dune slection des projets en fonction des gains defficience quils autorisaient, les tablissements publics de sant doivent dsormais supporter un service de la dette lev sans disposer le plus souvent des marges quauraient d leur apporter de vritables oprations de restructuration. Ce constat impose dsormais le ralentissement du rythme dengagement des nouveaux projets hospitaliers, qui doivent tre guids par lexigence de retour sur investissement, trs insuffisamment prise en compte dans les plans Hpital 2007 et Hpital 2012. Ces projets devront mettre laccent sur lamlioration de la productivit hospitalire, plus directement apprhendable depuis le passage la tarification lactivit. Alors que la raret des ressources dassurance maladie limitera ncessairement les aides en capital diriges vers les investissements hospitaliers, la stabilisation de lencours de dette ncessite une slectivit
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COUR DES COMPTES
accrue des oprations qui apparatront suffisamment efficientes pour tre finances par lemprunt. Cette situation suppose une extrme vigilance des tutelles nationale et rgionales dans la mise en uvre des nouveaux schmas rgionaux dinvestissements en sant en cours de mise en place, de telle manire que leur approche soit rigoureuse, sauf sexposer au risque que ne se renouvellent les errements du pass. La Cour recommande ainsi de : 1. rserver le financement des investissements par lemprunt exclusivement aux projets permettant aux tablissements publics de sant datteindre un taux de marge dau moins 8 %.
Chapitre II Des tensions de trsorerie rcurrentes
Dans un contexte de rarfaction de loffre de crdit, touchant galement les facilits de court terme offertes par les banques, certains tablissements publics de sant (EPS), la situation financire dgrade, se sont trouvs en 2011 proches de la cessation de paiement. Ces situations extrmes, ncessitant une intervention urgente de la tutelle, sont le fait dun nombre limit dhpitaux. Les tensions sur la trsorerie de certains tablissements, qui expliquent pour partie la hausse de leur dette non financire (notamment de leur dette sociale), vont pour autant de pair avec une hausse des disponibilits de lensemble des EPS, gonfles par les tirages de prcaution effectus sur les crdits moyen terme, alors que les banques demeurent trs restrictives dans loctroi de lignes de crdits court terme.
I - Des tablissements de sant confronts des risques de rupture de trsorerie

A - Un gonflement des dettes non financires
Les variations annuelles des dettes non financires (dettes sociales et fiscales, dettes fournisseurs) renseignent sur le comportement de paiement des hpitaux et sur les tensions affectant la trsorerie de certains tablissements particulirement fragiles. Une partie de ces dettes , inscrites en classe 4 (comptes de tiers) des comptes hospitaliers, ne fait que reflter le dcalage existant entre la naissance de lobligation (qui correspond en gnral pour les dettes sociales aux heures effectues par les personnels salaris) et le moment o ces montants deviennent exigibles (les cotisations de retraites sont ainsi en gnral exigibles au 5 du mois N +1). Il est donc naturel que les
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COUR DES COMPTES
dettes non financires des tablissements reprsentent prs dun mois de paiement lorganisme concern. Plus que la valeur absolue des montants rpertoris en classe 4, cest leur volution sur plusieurs annes qui est considrer pour apprcier dventuelles difficults de paiement des hpitaux.
1 - Une dette sociale en augmentation dans certains tablissements Lensemble des dettes fiscales et sociales varie significativement en 2011 (+ 8,3 %), et faiblement en 2012 (+ 0,8 %). Tableau n 12 : volution des dettes fiscales et sociales des EPS en M 2009 2 293 464 208 32 295 2010 2 398 490 229 36 295 2011 2 597 584 283 41 292 2012 2 619 576 262 44 304
dettes fiscales et sociales dont URSSAF CNRACL34 IRCANTEC35 taxe sur les salaires
Source : comptes financiers (budgets principaux)
Parmi les dettes fiscales et sociales, les dettes vis--vis de lURSSAF connaissent un fort accroissement en 2011 (+ 19 %, 584 M), puis diminuent lgrement en 2012 (- 1,8 %, 576 M). Selon la direction de la scurit sociale, le non-respect par certains tablissements publics de sant de leurs obligations sociales constitue un phnomne nouveau : seuls pouvaient tre relevs avant 2011 quelques retards de paiement, rsorbs assez rapidement, qui ne justifiaient pas un suivi particulier au niveau du ministre. Devant les signalements dimpays relays par lACOSS, cette dernire a mis en place un dispositif de rsorption de ces dettes, comprenant le suivi global de ces
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Caisse nationale de retraite des agents des collectivits locales. Institution de retraite complmentaire des agents non titulaires de ltat et des collectivits locales.
DES TENSIONS DE TRESORERIE RECURRENTES
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impays par la direction de la scurit sociale partir de la mi-2012, la ngociation de plans de paiement au plan local et lintroduction dun lien entre loctroi daides durgence et lapurement des arrirs sociaux. Consquence de ces mesures et des aides la trsorerie octroyes par le ministre en 2012 et 2013, les impays dun montant suprieur 1 M ont dcru pour revenir 81 M en octobre 2013, aprs avoir culmin 135 M en novembre 2012. Graphique n 2 : volution des impays URSSAF des EPS
1*. 1.. *. . .1 ao,t oct dec fe$ a$ril 3uin ao,t oct 1.+ 1(* &1
montant des impays #455A6 789:

NB : seuls sont rpertoris les impays > 1 M Source : direction de la scurit sociale
Les dettes vis--vis de la caisse nationale de retraite des agents des collectivits locales (CNRACL), qui couvre la fonction publique territoriale et hospitalire, se sont galement significativement accrues en 2011 : les montants figurant dans les comptes des tablissements ont augment de 24 % pour atteindre 283 M, avant de diminuer de 7 % et revenir 262 M en 2012. Les crances sur les hpitaux rpertories par la CNRACL sont dun montant infrieur, puisquelles portent uniquement sur les cotisations devenues exigibles qui nont pas t payes par les tablissements de sant. Ces crances ont connu un gonflement en 2012, le montant des cotisations dues par les hpitaux passant de 20 M la fin 2011 60,8 M au 1er janvier 2013. Les apurements de dette intervenus en 2013 ont permis de ramener ce montant 23,5 M dbut 2014, auxquels sajoutent 30,3 M de majorations de retard et 8 M de cotisations impayes au titre de lexercice 2013.
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Les impays vis--vis de la CNRACL sont le fait dun nombre non ngligeable dhpitaux (110 pour les impays au titre de 2012, soit un dixime des tablissements publics de sant) parmi lequel prdomine le centre hospitalier dAjaccio (Corse du Sud) dont les cotisations restant dues slvent 20,6 M pour les exercices 2007 2012. Si les obligations lgard de la CNRACL ont pu jouer le rle de variable dajustement des difficults de trsorerie de certains hpitaux en 2012, la situation sest amliore en 2013, pour les mmes raisons que les cotisations URSSAF.
2 - Des dettes fournisseurs impactes par loptimisation de la gestion de trsorerie a) Un stock de dettes fournisseurs en lgre augmentation Tableau n 13 : volution des dettes fournisseurs des EPS en M 2009 dettes fournisseurs et comptes rattachs 2 482 2010 2 532 2011 2 865 2012 3 020
Source : comptes financiers (budgets principaux)
De 2009 2012, les dettes fournisseurs totales saccroissent de 537 M, soit 22 %, pour un montant total dachats de 11,3 Md en fin de priode. Exprimes en jours de produits globaux, les dettes fournisseurs connaissent une volution moins marque sur cette priode : daprs les calculs effectus par lagence technique de linformation sur lhospitalisation (ATIH) sur un chantillon dtablissements36, les dettes fournisseurs sont passes de 14,0 jours de produits globaux en 2009 15,3 jours de produits globaux en 2012.
Cet chantillon comprend 1 218 tablissements correspondant 90 % des produits verss par lassurance maladie aux tablissements de sant antrieurement sous dotation globale.
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Si elle reflte les tensions affectant la trsorerie de certains tablissements, la croissance du stock de dettes fournisseurs peut, par ailleurs, tre mise en relation avec la volont des tablissements doptimiser leur gestion de trsorerie, travers le pilotage des dlais globaux de paiement.
b) Un dlai global de paiement infrieur au plafond lgal Les tablissements publics de sant sont tenus de respecter le dlai maximum de paiement de 50 jours prvu par larticle 98 du code des marchs publics37 . Ce point est suivi avec une attention particulire par les comptables publics, qui se voient assigner des objectifs de rduction progressive des dlais qui leur sont imputables. Cette rduction des dlais imputables au comptable nest cependant pas toujours accompagne dune diminution du dlai global, comme le montre le tableau ci-aprs, construit partir des statistiques transmises par la DRFiP des Pays de la Loire38.
37 Larticle 98 du code des marchs publics renvoie au dcret n 2013-269 du 29 mars 2013, dont larticle 1er, reprenant des textes antrieurs, fixe 50 jours le dlai maximum de paiement pour les tablissements publics de sant. 38 Les chiffres ci-aprs doivent tre interprts avec prcaution, car le taux de reprsentativit de ces statistiques, fonction de la proportion de mandats exploitables (cest--dire comportant une mention de la date de rception de la facture) transmis par informatique varie selon les annes et les dpartements.
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COUR DES COMPTES
Tableau n 14 : dlais de paiement des EPS des Pays de la Loire en jours 2010 dont DGP DIP 26,8 5,6 32 8,5 33,4 5,9 41,3 8,6 35,2 8,7 33,6 7,4 2011 dont DGP DIP 29,7 6,2 32,8 7,8 36,1 4,1 37,8 7,3 30,8 6,4 32,7 5,9 2012 dont DGP DIP 31 4,8 35,6 6,4 40,1 4,9 41 5,8 33,6 4,6 35,3 5,4 2013 dont DGP DIP 36,8 5 42,1 6,7 40,4 4,9 40,6 5,3 36,3 4,1 39,1 5,4
Loire Atlantique Maine-et-Loire Mayenne Sarthe Vende Rgion Pays de la Loire
DGP : dlai global de paiement DIP : dlai imputable au comptable
Source : DRFiP des Pays de la Loire
Les dlais moyens de paiement des centres hospitaliers universitaires se situaient autour de 40 jours en 2013, avec des dlais plus importants pour Nice (54,5 jours), Lille (52,5 jours), Caen (51,5 jours), et loppos des dlais plus rduits pour Nancy (28,2 jours), lAP-HP (28,3 jours) et Saint-tienne (33,4 jours)39. Paris, la mise en place dun service facturier40 pourrait permettre de mieux piloter lvolution de ce dlai global, un compromis devant tre trouv entre lobjectif de rduction affich par les pouvoirs publics et le souci doptimisation de la gestion de trsorerie des gestionnaires hospitaliers, qui les incite au contraire effectuer les paiements juste avant la date limite autorise par les textes, de manire diminuer leur besoin en fonds de roulement et de limiter leur recours un endettement court terme.
Donnes collectes par la confrence des directeurs gnraux de centres hospitaliers universitaires. 40 Le service facturier est un centre de services partags constitu entre lordonnateur, lAssistance publique, et le comptable, la Trsorerie gnrale. Il a vocation devenir le point unique de traitement (rception, contrle, mise en paiement, comptabilisation) des factures des gestionnaires.
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Les hpitaux qui ont pass un accord avec leur comptable pour lapplication dun dlai dit conventionnel ont dailleurs des objectifs de paiement proches des limites rglementaires. Cest le cas du CHR dOrlans, qui optimise sa gestion de trsorerie en appliquant un dlai standard (infrieur 50 jours) la majorit des factures, et un dlai urgent (20 jours ou moins) aux fournisseurs qui lui consentent un escompte. La diminution des dlais moyens de paiement se heurte cependant parfois aux problmes de trsorerie rencontrs par certains hpitaux.
3 - Un besoin en fonds de roulement en progression Alors que le pilotage des dlais de rglement des fournisseurs vise diminuer le besoin en fonds de roulement des tablissements publics de sant, la baisse des avances reues, passes de 1 262 M en 2009 287 M41 en 2012, a exerc un effet inverse. Cette baisse sexplique par le remboursement la scurit sociale des fonds perus par les hpitaux lors du passage la tarification lactivit42. Cette rgularisation a eu pour effet de mettre la trsorerie de certains tablissements de sant sous tension partir de 2010, alors que les financements court terme devenaient plus difficiles daccs. Le tableau ci-aprs, tabli par lagence technique de linformation sur lhospitalisation (ATIH) partir des comptes dun chantillon de 1 218 tablissements antrieurement sous dotation globale (regroupant donc tablissements publics de sant et tablissements de sant prives dintrt collectif) fait ressortir lvolution concomitante de 2009 2012 du besoin en fonds de roulement, de la trsorerie et du fonds de roulement consolid des hpitaux.
41 Sur un chantillon de 1 218 tablissements analyss par lATIH dans son tude La situation financire des tablissements de sant antrieurement sous dotation globale fin 2012 . 42 Cf. la circulaire interministrielle du 24 fvrier 2010 relative au remboursement des avances 2005 et 2006 de la scurit sociale accordes par lassurance maladie pour la mise en place de la tarification lactivit dans les tablissements de sant antrieurement sous dotation globale.
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Tableau n 15 : besoin en fonds de roulement et trsorerie des hpitaux en M 2009 Besoin en fonds de roulement (BFR) Trsorerie Fonds de roulement (FR = BFR + Trsorerie)
Source : ATIH
2010 4 716 2 954 7 670
2011 5 443 2 901 8 344
2012 4 975 4 326 9 301
2012/ 2009 33 % 22 % 27 %
3 746 3 558 7 304
La hausse du fonds de roulement consolid dpasse ce qui aurait t ncessit par laugmentation du besoin en fonds de roulement. Cette situation, financirement non optimale, sexplique en partie par les tirages de prcaution effectus en 2012 sur les crdits moyen terme, qui ont gonfl la trsorerie des tablissements (cf. infra). Ces montants consolids recouvrent des situations trs diffrencies dun tablissement un autre, qui expliquent lapparition de retards de paiements (cf. supra), contraignant les agences rgionales de sant intervenir en urgence travers loctroi daides exceptionnelles en trsorerie.
B - Un suivi rapproch par le ministre et les agences rgionales de sant

Bien que la trsorerie des tablissements publics de sant apparaisse largement positive au plan global, certains tablissements, confronts au refus des banques de renouveler leurs lignes de crdits de trsorerie, se sont tourns vers le ministre de la sant en 2011 et 2012 pour viter une rupture de paiement. Linstauration dun dispositif de veille a permis de mieux anticiper ces difficults, et mis en lumire les progrs restant accomplir par certains tablissements en matire de gestion de trsorerie.
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1 - Un compte au Trsor public globalement excdentaire Comme les collectivits locales, les tablissements publics de sant sont tenus de dposer au Trsor public leurs disponibilits. Cette obligation trouve son fondement en dernier lieu dans larticle 47 du dcret n 2012-1246 du 7 novembre 2012 relatif la gestion budgtaire et comptable publique. Elle ne vaut pas pour le produit des dons ou des cessions, qui peuvent faire lobjet de placements court terme sur des titres en euros mis ou garantis par des tats europens43. Les disponibilits des hpitaux places au Trsor public figurent au chapitre 515 de leurs comptes financiers. Le montant consolid de ce chapitre, proche de 2,8 Md sur la priode 2008-2011, est pass 3,9 Md la fin 2012 et a atteint 4,5 Md en mars 2013. Tableau n 16 : disponibilits et emprunts court terme des EPS en M 2009 2 899 549 -716 2010 2 783 422 -1 125 2011 2 995 488 -1 152 2012 3 992 341 -582
compte au Trsor comptes de placement CT crdits de trsorerie
Source : comptes financiers (extraction Cour)
Le gonflement des liquidits places sur ce compte non rmunr rsulte notamment de la constitution de rserves de prcaution par tirage sur des crdits moyen et long termes, conscutive aux craintes dasschement des concours bancaires qui ont marqu lanne 2011. La croissance des disponibilits intervient alors que les plus gros tablissements sont de plus en plus nombreux afficher un objectif de gestion en trsorerie zro, permettant de rduire le cot dopportunit que reprsente un placement sur un compte non rmunr, concomitant avec des tirages sur lignes de trsorerie.
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Cf. article 197 du dcret n 2012-1246 du 7 novembre 2012 relatif la gestion budgtaire et comptable publique.
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COUR DES COMPTES
2 - Linstauration dun dispositif de veille rgionale sur la trsorerie des hpitaux Lasschement des trsoreries des hpitaux les plus fragiles a dbouch en 2012 sur des menaces de cessation de paiement de plusieurs tablissements, comme par exemple le centre hospitalier dAgen ou celui de Brianon, contraignant les pouvoirs publics intervenir travers loctroi daides durgence et en sollicitant des avances de lassurancemaladie. Ces difficults ont pes ngativement sur lapprciation porte par les prteurs sur le risque hospitalier. Lventualit dune dfaillance du CHU de Fort de France a ainsi entran une dgradation par Moodys en juillet 2012 de la notation des deux missions obligataires du consortium de CHU (cf. infra). Face la multiplication des alertes sur la capacit des EPS honorer leurs obligations de paiement, la direction gnrale de loffre de soins et la direction gnrale des finances publiques ont instaur en septembre 2012 un dispositif rgional de veille conjointe. Les comits rgionaux de veille active sur la situation de trsorerie des tablissements publics de sant
Instaurs par une circulaire interministrielle du 14 septembre 201244, ces comits associent les reprsentants des ARS et des DRFiP, et peuvent convier le directeur rgional de la Banque de France ou toute personnalit qualifie, et entendre lordonnateur et le comptable hospitalier de certains tablissements. Ils sont chargs dtablir une liste des tablissements de sant prsentant des risques dinsuffisance de trsorerie, de mettre en place une veille active sur lvolution de la situation de ces tablissements, et dapporter en premire intention les solutions visant prvenir toute risque
44 Circulaire interministrielle du 14 septembre 2012 relative la mise en place des comits rgionaux de veille active sur la situation de trsorerie des tablissements publics de sant.
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de dfaut de paiement. Lordonnateur de ltablissement de sant retenu dans le dispositif doit tablir sur trois mois glissants (ports six la demande du comit) un plan prvisionnel de trsorerie dtaill par dcade. Il doit notamment veiller la correcte valuation des dcaissements relatifs aux investissements et aux chances bancaires, et anticiper les consquences dun non renouvellement ou du renouvellement partiel dune ligne de crdit de trsorerie.
Lvocation au sein du comit de la situation de ltablissement de sant au regard de ses obligations sociales et fiscales semble avoir contribu inverser la tendance laccroissement des impays aux URSSAF, observe jusqu la fin 2012 (cf. supra).
3 - Lamlioration ncessaire des prvisions de trsorerie La simple construction dun plan prvisionnel de trsorerie, permettant un suivi dynamique des flux dencaissements et de dcaissements, a constitu un progrs pour certains des tablissements suivis par les comits de veille active de trsorerie. Lextension de cette obligation aux tablissements qui ne sont pas suivis par les comits de veille de la trsorerie, suggre par linspection gnrale des affaires sociales et linspection gnrale des finances, pourrait utilement tre envisage. Une rflexion de nature structurelle a, par ailleurs, t engage sur les besoins de trsorerie lis au cycle dexploitation et sur le niveau de fonds de roulement considr comme optimal. La volont dagir sur le besoin en fonds de roulement des tablissements publics de sant et sur la structure de leur bilan nest pas nouvelle. En 2001, la direction gnrale de la comptabilit publique et la direction de lhospitalisation et de lorganisation des soins avaient dj engag un plan daction pour sensibiliser les gestionnaires hospitaliers aux enjeux financiers dune gestion plus dynamique de leur trsorerie, et sur la ncessit dajuster leurs liquidits ou quasi-liquidits ce qui est ncessaire pour les besoins courants de lhpital. Les travaux entrepris sur ce sujet par lARS Rhne-Alpes ont conduit cette dernire valuer 32 jours dexploitation le fonds de roulement optimal des tablissements publics de sant.
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COUR DES COMPTES
II - Des financements court terme plus difficiles mobiliser

Le recours aux lignes de crdit de trsorerie pour pallier les dcalages entre encaissements et dcaissements ou pour accompagner une gestion en trsorerie zro est devenu beaucoup plus malais depuis la crise financire. Alors que les banques ont fortement rduit leurs concours de court terme au secteur hospitalier, laccs ce type de financements, indispensable pour certains tablissements de sant, utile pour dautres, doit tre prserv, et son cot autant que possible abaiss.
A - Des lignes de trsorerie coteuses, dont le renouvellement est souvent problmatique

Pour couvrir leurs besoins de financement de court terme, les tablissements peuvent souscrire des lignes de crdit de trsorerie, qui sont des contrats par lesquels les banques sengagent fournir tout moment leurs clients des fonds pour une dure infrieure un an, dans le cadre dun plafond dengagement. Certains hpitaux disposent encore de contrats moyen/long termes donnant accs des ressources de trsorerie, tels les crdits long terme renouvelables (CLTR), qui ne sont plus commercialiss, et qui leur permettent de se financer court terme des conditions fixes davance, une poque o les marges bancaires taient plus faibles. Lendettement court terme de lAssistance publique-Hpitaux de Paris
Les dernires annes ont t marques par la rduction des avances de lassurance-maladie, qui a rduit le fonds de roulement de lAP-HP, et par la poursuite des tirages sur les crdits long terme renouvelables, dont le montant total atteint 114 M, et, dont les conditions (EONIA plus 2 8 points de base), ngocies avant la hausse des marges bancaires, sont beaucoup plus attractives que celles de lignes de trsorerie. Les lignes de crdit de trsorerie classiques nont t conserves que par scurit, en dpit des frais fixes (commissions de non utilisation) quelles entranent pour lAPHP.
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1 - Des tirages en diminution en 2012 Daprs les donnes de la DGFiP, 201 tablissements avaient recours en 2011 des lignes de crdits de trsorerie, soit un cinquime dentre eux. Cette part est en augmentation (seuls 115 tablissements taient concerns en 2003), et recouvre dsormais toutes les catgories dhpitaux. Tableau n 17 : tirages annuels sur des lignes de crdit court terme en M 2009 tirages en cours d'anne sur lignes de crdit de trsorerie solde en fin dexercice 16 057 716 2010 13 763 1 125 2011 15 775 1 152 2012 11 771 582
Source : comptes financiers (extraction Cour)
Alors quelle tait proche de 16 Md en 2011, la somme des tirages annuels des EPS sur leurs lignes de trsorerie tait infrieure 12 Md en 2012. Le solde de fin danne de ces tirages, comptabilis dans la dette publique au mme titre que la dette moyen et long termes des tablissements (cf. supra), diminue pour sa part de moiti en 2012 pour stablir 582 M.
2 - Des facilits de crdit accordes dsormais avec rticence par les banques La dcroissance rcente des encours de crdits de trsorerie peut tre mise en relation avec le refus des banques de renouveler certaines lignes de crdit, et en tout tat de cause, de fixer les plafonds demprunt au-del de ce qui a t effectivement tir lanne prcdente. Certains tablissements publics de sant se sont de ce fait trouv confronts en 2012 une impasse de trsorerie, dont ils ne sont parfois sortis que grce aux aides durgence accordes par les agences rgionales de sant : ainsi, en rgion Provence-Alpes-Cte dAzur, lARS a apport au total 34,15 M huit tablissements (dont les centres hospitaliers de Digne, Brianon et la Ciotat) au titre de leurs difficults de trsorerie au cours de lexercice 2012.
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COUR DES COMPTES
Les Hospices civils de Lyon, en sont arrivs pour leur part, solliciter lappui financier direct de la commune pour viter une rupture de trsorerie brutale. Le financement des besoins de trsorerie des Hospices civils de Lyon en 2012
Jusquen 2011, les Hospices civils de Lyon (HCL) disposaient de contrats de lignes de trsorerie pour un montant de 60 M, soit lquivalent dun mois de dpenses de paie. Ces contrats sont arrivs terme en fvrier 2012 et nont pu tre renouvels qu hauteur de 25 M des conditions moins favorables. Confronts une vritable impasse de trsorerie, les HCL ont sollicit titre exceptionnel une avance de 10 M de la ville de Lyon, qui leur a t consentie Euribor + 80 points de base, et qui a t intgralement rembourse le 31 dcembre 2012. Le produit de lmission obligataire groupe de janvier 2013 (cf. infra), puis la lgre dtente observe sur les conditions doctroi des marchs bancaires ont ensuite permis aux HCL de retrouver un niveau de trsorerie suffisant pour honorer leurs obligations de paiement. Les HCL souhaitent pour viter lavenir de telles difficults bnficier de la possibilit dmettre des billets de trsorerie, offerte aux collectivits locales depuis 2001, et prvue pour les hpitaux par une disposition de la loi bancaire du 26 juillet 2013 (cf. infra).
Les banques justifient leur attitude plus restrictive par leur perception du risque hospitalier, ternie par quelques incidents de paiement en 2012 : le centre hospitalier de Brianon a ainsi t menac dune procdure dinscription en impay la Banque de France par la Socit gnrale, ainsi que dune procdure en rfr de la banque Dexia. Lvolution du cadre prudentiel constitue un autre argument : les lignes qui ne sont que partiellement utilises sont, en effet, fortement pnalisantes pour le respect du ratio de liquidit (Liquidity Coverage Ratio) prvu par les accords de Ble III (dont lentre en vigueur a cependant t repousse 2015). La prudence des prteurs se traduit en premier lieu par une diminution des disponibilits, et en second lieu par un renchrissement des marges bancaires. Celles-ci se situaient dbut 2013 autour de 230 points de base et se doublaient dans de nombreux cas de frais de mise en place et de commissions de non utilisation. Une certaine dtente sur les conditions financires a pu tre observe la fin 2013, avec des marges
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plus souvent infrieures 200 points de base. Les prteurs demeuraient cependant trs prudents dans loctroi de ces facilits au monde hospitalier.
3 - Le besoin pour certains tablissements de disposer de financements de court terme Dans un rapport rcent sur le financement des tablissements publics de sant auprs du secteur bancaire45, linspection gnrale des finances prconise dinterdire terme le recours aux crdits de trsorerie bancaires, arguant du cot de ces lignes de crdit, et de la prvisibilit des flux dencaissement et de dcaissement des tablissements. Ces arguments, fonds dans leurs principes, trouvent leur limite dans les alas qui continuent de peser sur le calendrier dencaissement par les hpitaux des avances de lassurance maladie, dans la rigidit de certaines de leurs dpenses, dans les inconvnients que prsentent les concours autres que bancaires en cas dimpasse de trsorerie, et enfin dans le cot dopportunit que reprsenterait la constitution dun matelas de disponibilits pour les tablissements publics de sant qui cherchent fonctionner en trsorerie zro.
a) Un calendrier dencaissements soumis certains alas Certains dcalages dans les encaissements attendus par les hpitaux tiennent aux mesures visant contenir la progression de lONDAM hospitalier. Les mises en rserve de crdits finanant les missions dintrt gnral et des aides contractuelles (MIGAC) ont donn lieu des dblocages tardifs, en fin dexercice, de ces dotations qui compltent les financements tarifaires. Le passage en 2013 une rgulation tarifaire reposant sur loctroi dun complment de dotation en fin danne en labsence de dpassement des objectifs de progression de la dpense, fait peser un ala supplmentaire sur la date et le niveau des versements de lassurance maladie effectus en fin dexercice. Techniquement, il est difficile pour la tutelle ministrielle danticiper
45
Inspection gnrale des finances, Rapport n 2012-M-072-02 sur les conditions de financement des tablissements publics de sant auprs du secteur bancaire, tabli par M.M Didier Banquy et Pierre Painault, mars 2013.
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davantage le dblocage de ces fonds, en raison des dlais de remonte de linformation sur la dpense hospitalire, dont la prcision et la robustesse doivent tre suffisantes pour permettre un suivi fin de lONDAM. Si lessentiel de la dpense hospitalire, constitu par les dpenses de personnel, est parfaitement prvisible, les dpenses dinvestissement, dpendantes de lavance des chantiers immobiliers et informatiques, le sont moins, comme sont plus difficiles caler dans le temps les recettes de cession (cf. les difficults de trsorerie des Hospices Civils de Lyon).
b) Les inconvnients des aides durgence et des avances de lassurancemaladie La capacit dun hpital faire face ces alas sans recourir des concours extrieurs (crdits bancaires, aides durgence ou avances de lassurance maladie) dpend de limportance de son fond de roulement, et des actions entreprises pour contracter son besoin en fond de roulement (acclration du recouvrement des crances, ajustement des dlais de paiement au niveau requis par les textes lgislatifs et contractuels). Pour allger les tensions affectant la trsorerie des tablissements les plus fragiles sur le plan financier, le ministre a dcid en 2012 davancer du 25 au 20 du mois les versements de lassurance-maladie aux hpitaux. Cette mesure, qui a accru due concurrence les besoins de trsorerie de lACOSS, a permis daplanir les difficults rencontres en fin de mois par certains tablissements de sant. Elle a nanmoins pour inconvnient dabonder indiffremment des trsoreries dj surabondantes et dautres qui taient linverse proches de la rupture de paiement. Pour les tablissements publics de sant confronts une vritable impasse de trsorerie, les seules possibilits offertes aux agences rgionales pour viter une dfaillance en labsence de concours bancaire de court terme consistent octroyer des aides durgence, imputes sur lenveloppe daides la contractualisation, ou intervenir auprs de lassurance-maladie pour quelle accorde des avances aux hpitaux en difficult. Les aides durgence mobilises depuis 2011 ont approch chaque anne 300 M. Qualifies improprement daides en trsorerie , elles constituent pour lassurance maladie des dpenses dfinitives, qui ont permis de renforcer le fond de roulement des tablissements de sant
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concerns. Si une telle remise niveau paraissait dans certains cas indispensable, ces dotations attribues en dehors des contrats dobjectifs et de moyens signs par les hpitaux ne peuvent pas constituer la norme, sauf vider de sa logique le mcanisme de la tarification lactivit. Les avances accordes ponctuellement par lassurance-maladie ont permis certains tablissements de pallier temporairement linsuffisance de leur trsorerie. Contrairement au dispositif des aides durgence, il ne sagit pas dune dpense dfinitive pour lassurance-maladie, mais de lanticipation de versements qui comme telle fait peser un cot de trsorerie sur lACOSS. Le rle de banquier des tablissements publics de sant ainsi confi lACOSS ne correspond cependant pas aux missions de cet organisme, qui est charg de grer la trsorerie du rgime gnral. La systmatisation des avances aux hpitaux en difficult les mettrait au demeurant sous une assistance financire qui serait dangereuse au regard de la responsabilisation ncessaire de leurs gestionnaires. Lobtention par un hpital dune ligne de crdits dun montant adapt ses besoins prvisionnels constitue dans ces diffrents cas de figure la moins mauvaise solution, dans lattente de la restauration de son fond de roulement et plus gnralement de ses quilibres bilanciels.
c) Un instrument galement utilis par des tablissements de sant soucieux de minimiser leurs disponibilits inemployes Les tablissements publics de sant la structure financire saine, qui, linstar de lAP-HP, cherchent optimiser leur gestion financire de court terme en se donnant un objectif de trsorerie zro , doivent galement ngocier avec leurs banques loctroi de lignes de crdit de prcaution, sur lesquelles il leur sera permis de tirer en cas de dcalage imprvu des flux dencaissement et de dcaissement. Si ces facilits deviennent plus coteuses depuis que certaines banques facturent des commissions de non utilisation, elles permettent nanmoins de mettre en uvre une gestion de court terme plus conome en disponibilits inemployes. Amliorer la gestion de trsorerie des tablissements suppose non seulement un meilleur suivi des flux dencaissements et de dcaissements et la restauration de certains quilibres bilanciels, mais galement la mise disposition dinstruments de financement (lignes de crdits, billets de trsorerie pour les tablissements les plus importants) permettant de pallier des dsquilibres temporaires et dviter les dfauts de paiement.
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Plutt que de priver les hpitaux des outils classiques de gestion dynamique de leur trsorerie, au motif que leur utilisation reprsente un cot pour les tablissements de sant, la priorit devant aller la modernisation de leur gestion financire de court terme.
B - La diversification des instruments de financement court terme

1 - La mutualisation des trsoreries hospitalires : une solution carter Le fait que le solde du compte des hpitaux au Trsor public soit en permanence suprieur 2 Md a conduit certains reprsentants du monde hospitalier sinterroger sur les avantages et inconvnients dune mutualisation des trsoreries hospitalires, permettant de financer les besoins de certains tablissements par les excdents de trsorerie des autres, et dviter le recours aux crdits bancaires. Lobligation de dpt au Trsor rpondait au principe de lunit de trsorerie entre ltat et les collectivits territoriales, auxquels les hpitaux taient rattachs avant la loi Hpital, patients, sant et territoires du juillet 2009 en tant qutablissements publics locaux. Elle napparat pas moins justifie ds lors que les EPS ont vu la suite de ce texte leur statut voluer en tablissements publics de ltat. Revenir sur ce principe pourrait avoir des consquences majeures pour les finances publiques. Par ailleurs, outre le fait quelle pourrait dresponsabiliser certains tablissements assurs de trouver chez leurs partenaires les disponibilits qui leur feraient dfaut, la gestion de facilits de courte dure implique des moyens administratifs importants, qui ne sont pas justifis par les besoins de trsorerie des tablissements, lis linsuffisance du fonds de roulement de certains, ou pour dautres des problmes de pilotage des masses financires, et non par un dcalage systmatique entre encaissements et dcaissements.
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2 - Exprimenter lmission de billets de trsorerie par les plus grands tablissements hospitaliers Aprs la censure par le Conseil constitutionnel de la disposition de la loi de financement de la scurit sociale pour 2013 autorisant les centres hospitaliers lists par dcret mettre des billets de trsorerie46, au motif que les dispositions relatives la trsorerie des tablissements de sant ne sauraient figurer en loi de financement de la scurit sociale , une disposition quivalente a t insre dans la loi n 2013-672 du 26 juillet 2013 de sparation et de rgulation des activits bancaires. Le dcret d'application prvu par l'article 49 de la loi (article L. 213-3 du code montaire et financier) devra fixer une limite globale d'missions pour chaque tablissement et prciser que les centres hospitaliers rgionaux ne peuvent mettre que des billets de trsorerie, l'exclusion d'autres types de titres de crances ngociables. D'abord instrument privilgi des grandes entreprises, les billets de trsorerie ont t progressivement utiliss par les petites et moyennes entreprises et par les collectivits territoriales, autorises mettre des titres de crances ngociables par la loi du 15 mai 2001 relative aux nouvelles rgulations conomiques. Le principal intrt de lmission de billets de trsorerie rside dans lconomie que reprsente dans la priode actuelle le recours ce type dinstruments en lieu et place des financements bancaires. Selon l'valuation figurant dans l'annexe au projet de loi de financement de la scurit sociale pour 2013, ce dispositif permettrait de diminuer de 200 points de base le cot d'accs des tablissements publics de sant aux financements court terme. Lmission de billets de trsorerie ncessite une notation de ltablissement de sant metteur, qui est de ce fait plac sous la surveillance des marchs. Le processus de certification des comptes des hpitaux sera un des paramtres de lapprciation porte sur la solidit financire de chaque tablissement.
46 Dcision n 2012-659 DC du 13 dcembre 2012, concernant la loi de financement de la scurit sociale pour 2013.
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Un tel dispositif ne peut ainsi en dfinitive concerner que des hpitaux dune surface financire et dune organisation administrative suffisantes. Compte tenu du niveau atteint par les marges bancaires, les trois plus grands CHU (lAP-HP, les HCL et lAP-HM) seraient aujourdhui tents par ce dispositif. La parution dun dcret dapplication permettant ces seuls tablissements dexprimenter pendant 12 mois le recours ce type dinstruments serait de nature desserrer quelque peu la contrainte pesant sur leurs financements court terme, tout en vitant les risques dune extension htive des tablissements moins bien prpars. __________ CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS ____________ Lapparition dune dette sociale dans certains hpitaux, la survenance de quelques incidents de paiement vis--vis des banques et lobligation pour le ministre charg de la sant dapporter des aides durgence reprsentant plus de 300 M en 2011 et 2012 attestent des tensions qui ont affect au cours de ces deux annes la trsorerie de nombreux tablissements de sant. La diminution des avances de lassurance-maladie attribues lors du passage la tarification lactivit est venue ajouter ses effets la contraction de loffre bancaire de lignes de crdit de court terme, consquence de lvolution du dispositif prudentiel et dune apprciation moins favorable de la qualit des signatures hospitalires. Si en matire de dette moyen et long termes, les hpitaux sont confronts une problmatique de soutenabilit de leur trajectoire dendettement, leur dette court terme, galement impacte par la dtrioration de la signature hospitalire et par la rarfaction des crdits bancaires, pose moins un problme de montant que de qualit de gestion. Les tablissements publics de sant doivent encore progresser afin de mieux adapter leurs financements de court terme leurs besoins qui doivent tre calculs au plus juste et minimiss par une gestion active des encaissements et des dcaissements. De ce point de vue, lexprience du fonctionnement des comits de veille active sur la situation de trsorerie des tablissements de sant atteste limportance de mettre en place un plan prvisionnel de trsorerie glissant mme de permettre danticiper tout risque de dfaut de paiement. Alors quune dtente a pu tre observe en 2013, les difficults enregistres dans les deux annes prcdentes montrent limportance dune modernisation des instruments de financement, seule capable, pour les plus gros emprunteurs, de contraindre les banques assouplir les conditions imposes pour loctroi de financements court terme. cet gard, une exprimentation des dispositions de la loi du 26 juillet 2013
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autorisant les trois principaux centres hospitaliers rgionaux mettre des billets de trsorerie serait souhaitable. La Cour recommande ainsi de : 2. gnraliser lensemble des tablissements publics de sant lobligation de construire un plan prvisionnel de trsorerie sur six mois glissants ; 3. permettre lexprimentation par les trois plus grands centres hospitaliers rgionaux de lmission de billets de trsorerie.
Chapitre III Des risques persistants
Indpendamment du montant de la dette financire des tablissements publics de sant, qui a atteint un seuil critique, les risques pesant sur lendettement hospitalier moyen et long termes sont de nature diffrente : un risque de contraction excessive des crdits bancaires, qui interdirait de financer les investissements courants de maintenance et de modernisation du fait de la contraction des financements bancaires ; un risque dexplosion des charges financires pesant sur les tablissements publics de sant qui, linstar des collectivits locales, ont souscrit des emprunts structurs pour financer leurs investissements.
I - Un accs au crdit plus difficile

La crise financire de 2008, la prise de conscience des risques attachs aux emprunts structurs puis le dmantlement de Dexia47 ont entran une recomposition du paysage bancaire, dont les diffrents acteurs adoptent dsormais une ligne prudente face aux tablissements publics de sant. Laction des pouvoirs publics a nanmoins permis de limiter la contraction des crdits moyen et long termes consentis aux hpitaux.
Cf. Cour des comptes, Rapport public thmatique : Dexia : un sinistre coteux, des risques persistants. La documentation franaise, juillet 2013, disponible sur www.ccomptes.fr.
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A - Un paysage bancaire en recomposition

La croissance de lencours court et moyen termes sur cette priode montre que le scnario dasschement des crdits redout par les acteurs du monde hospitalier ne sest pas ralis, les intervenants publics (Caisse des dpts et consignations, Banque europenne dinvestissement, Socit de financement local depuis le deuxime trimestre 2013) venant pallier le retrait de certains tablissements de crdit. Aprs avoir atteint un maximum de 5,1 Md en 2009, les nouveaux crdits octroys aux hpitaux sont nanmoins revenus un niveau de 4,1 Md en 2011, et 3,9 Md en 2012.
1 - Lvolution des parts de march des intervenants bancaires Le march des prts aux tablissements hospitaliers est un march concentr, dans lequel cinq tablissements se partageaient en 2012 plus de 70 % des encours (Dexia, Caisses dpargne, Crdit agricole, Socit gnrale, Crdit foncier de France). Lvolution la plus marquante est la dcroissance de lencours du premier prteur, Dexia, dont la part dans les emprunts hospitaliers est passe de 32 % en 2010 27 % en 2012, avant sa disparition et la reprise de ses encours par la Socit de financement local dbut 2013. Ce retrait de Dexia, qui mettait en danger le financement des projets hospitaliers comme celui des collectivits locales, a t compens par la monte en puissance de la Caisse des dpts et consignations (CDC), dont le poids dans lencours est pass de 2 % en 2010 7 % en 2012. Les autres prteurs comptent deux autres acteurs publics, la Banque europenne dinvestissement (BEI) - 2,8 % de lencours en 2012 - et lagence franaise de dveloppement (AFD) - 0,8 % -, prsente dans les DOM-TOM, qui ont pour vocation de financer long terme des projets considrs comme fortement structurants. La banque germano-irlandaise DEPFA, spcialise dans les financements publics, est la seule banque trangre dtenir plus de 1 % de lencours hospitalier. Actuellement en cours de cession, elle a subi des
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pertes trs importantes qui ont ncessit un renflouement massif de sa socit mre bavaroise par ltat fdral allemand. Tableau n 18 : part des banques dans lencours hospitalier moyen et long termes Organisme prteur Dexia Caisses d'pargne Crdit agricole Socit gnrale Crdit foncier de France CDC BEI Banque de financement et de trsorerie48 DEPFA49 Agence franaise de dveloppement BNP Autres Total
Source : enqutes ODT 2010 et 2012
part dans l'encours 2010 32,3 % 15,0 % 12,2 % 9,9 % 8,7 % 2,0 % 2,4 % 2,8 % 2,0 % 0,8 % 0,7 % 11,3 % 100,0 %
part dans l'encours 2012 26,6 % 15,2 % 11,9 % 9,3 % 8,7 % 7,0 % 2,8 % 1,8 % 1,7 % 0,8 % 0,7 % 13,6 % 100,0 %
48 Banque absorbe en 2011 par Crdit agricole CIB, banque de financement et dinvestissement du groupe Crdit agricole. 49 Banque germano-irlandaise spcialise dans les financements publics, en cours de cession, filiale de la banque bavaroise Hypo Real Estate, dtenue par ltat allemand.
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2 - Le rle accru jou par les financeurs publics a) La monte en puissance de la Caisse des dpts et consignations Alors quelle jouait jusqualors un rle marginal dans le financement des tablissements publics de sant, la Caisse des dpts et consignations est tout dabord intervenue dans le cadre de deux enveloppes exceptionnelles, finances sur le Fonds dpargne, et ouvertes par les pouvoirs publics en 2011 et 201250. La Caisse des dpts et consignations indiquait ainsi au premier semestre 2013 avoir consacr 2 Md au parc immobilier hospitalier sur la priode 2008-2012. Plus de la moiti de ces prts a t octroye dans le cadre des financements destins aux infrastructures durables. Pour la priode 2013-3017, de nouvelles enveloppes dun montant de 20 Md ont t mises en place partir du Fonds dpargne pour financer les collectivits locales et les hpitaux. Ces prts sont consentis au taux du Livret A major de 130 points de base, pour une dure comprise entre 20 et 40 ans. Ils ont vocation sintgrer dans des cofinancements dautres partenaires bancaires, dans lesquels la Caisse des dpts et consignations apporte 50 % des financements.
Sur limportance et les modalits des financements octroys sur le Fonds dpargne, cf. Cour des comptes, Rapport public thmatique : Les finances publiques locales. La documentation franaise, p. 255-258, disponible sur www.ccomptes.fr.
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Tableau n 19 : contrats de prts signs par la Caisse des dpts et consignations en M 2010 Prts pour les infrastructures durables dirigs vers les EPS Enveloppes exceptionnelles de financement ouvertes pour les collectivits locales et des EPS : Prts directs Refinancements 108,7 2011 526,7 2012 599,3
1005,6 170,1
4766,5 1580,2
Source : Caisse des dpts et consignations (rapports annuels 2011 et 2012 du Fonds dpargne)
Si lon tient galement compte des crdits accords par la Banque europenne dinvestissement, les intervenants publics ont contribu hauteur de 40 % en 2012 au financement des tablissements publics de sant, le solde tant apport par les banques, et pour une part trs minoritaire par des emprunts obligataires.
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Graphique n 3 : part des diffrents prteurs dans les crdits 2012 octroys aux tablissements publics de sant
")" 7pr<ts directs: ")" 7refinancements: B1= 7pr<ts directs: B1= 7refinancements:
(1; !(;
A6) consolidation de contrats 'ancaires antrieurs .1 'anques 7nou$eau0 crdits:
1; (; 1+;
(;
financement o'ligataire autre
(;
Source : socit de conseil Finance Active
Les prts de la Caisse des dpts et consignations ont permis de maintenir un flux de crdits de longue dure en direction des tablissements hospitaliers, alors que la banque publique de financement destines aux collectivits, la nouvelle entit Banque Postale Collectivits Locales, ntait pas encore oprationnelle.
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b) La Socit de financement local (SFIL), prestataire de services pour la Banque Postale Collectivits Locales La Socit de financement local
La SFIL est dtenue hauteur de 75 % par ltat, de 20 % par la Caisse des dpts et consignations, et de 5 % par La Banque postale. Elle est doublement concerne par les financements hospitaliers : - au titre de la gestion des encours hrits de Dexia, ports en majorit par la Caisse franaise de financement local (CAFFIL), dont lencours sur les tablissements de sant atteignait 6,5 Md fin 201351 ; - au titre des nouveaux crdits qui seront offerts par La Banque Postale Collectivits Locales (co-entreprise La Banque Postale - CDC), vis-vis de laquelle la SFIL interviendra comme prestataire de services (laboration des produits de financement, back office, risques, comptabilit, gestion actif-passif), le refinancement des prts tant assur par la CAFFIL.
La SFIL a pour double objectif de scuriser laccs des collectivits locales et des tablissements publics de sant des financements long terme et dassurer une politique de dsensibilisation active des encours dits sensibles (cf. infra). Elle prvoit une production annuelle de financements nouveaux de lordre de 5 Md terme (3 Md en 2013). La CAFFIL, charge de trouver sur les marchs les fonds ncessaires lattribution de nouveaux crdits, a procd depuis juillet 2013 trois missions obligataires 7 ans, 15 ans et 10 ans, pour un montant total de 4 Md. La poursuite de ces missions devrait lui permettre de scuriser ses ressources et de jouer un rle actif dans lapport des crdits aux collectivits locales et aux tablissements de sant.
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La CAFFIL dtient les crdits qui taient auparavant ports par la socit de crdit foncier Dexia Municipal Agency. Les autres crdits de Dexia sur le secteur de la sant et sur les collectivits sont actuellement dtenus par Dexia Crdit Local, dont lencours sur les tablissements publics de sant slevait 1,6 Md fin 2013 (cf. infra).
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B - Des conditions de crdit plus slectives

En dpit de la qualit dtablissement public des hpitaux publics, et de la mission de service public quils assument, les directions des risques des banques adoptent vis--vis deux une position plus restrictive que celle quelles affichent vis--vis des collectivits locales. Les banques expliquent leur circonspection par les contraintes pesant sur les financements de lassurance-maladie, alors que les collectivits locales, soumises galement de fortes pressions, gardent la possibilit de lever limpt. Cette prudence des banques se double dune slectivit accrue et dun resserrement de leurs conditions dintervention, en termes de dure des crdits accords et de tarification.
1 - Limpact du resserrement sur les dures de crdit la suite de la crise financire de 2008, les tablissements publics de sant ont eu des difficults trouver des financements pour des dures suprieures 15 ans. Un des principaux attraits des financements octroys par la CDC et la BEI rside dans la dure des crdits quelles accordent, qui peut tre comprise entre 20 et 40 ans, ce qui allge les obligations de remboursement annuelles. Pour les financements octroys en 2012, la part des crdits plus de 25 ans est de 44 % pour la CDC (hors enveloppes exceptionnelles), la BEI et lAFD, alors quelle nest que de 7 % pour les oprateurs bancaires, dont 65 % des crdits ont t attribus moins de 15 ans.
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Graphique n 4 : maturit des crdits ayant permis de couvrir les besoins long terme des EPS en 2012
*..; !..; (..; ..; 1..; ...; > ans ? 1. @1. ans ? @1* ans ? @ . ans ? A * ans ans@ 1* ans@ . ans@ * ans@
Source : socit de conseil Finance Active
A6), B1= et ")" hors en$eloppes e0ceptionnelles Banques contrats .1
Les prts plus de 20 ans ne correspondent pas ncessairement lhorizon temporel de linvestissement hospitalier, qui tend raccourcir en raison de lvolution des normes et des techniques. Ces financements devraient donc tre rservs aux investissements les plus structurants, susceptibles de samortir sur une priode au moins aussi longue que la dure de remboursement des crdits.
2 - Des cots dintervention plus levs Alors que les marges bancaires pratiques vis--vis des tablissements hospitaliers avant la crise financire taient en moyenne infrieures 80 points de base, ces marges ont considrablement augment partir de 2010, pour atteindre dans certains cas plus de 250 points de base au second semestre 2012, avant denregistrer une diminution en 2013. Les conditions dintervention des tablissements de crdit varient plus fortement quauparavant en fonction de la qualit de lemprunteur et de la dure de crdit, aussi bien en ce qui concerne les marges (dont lamplitude peut atteindre 100 points de base) que les disponibilits offertes, qui peuvent tre inexistantes pour les tablissements dont la situation financire est particulirement dgrade.
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Les marges factures par la Caisse des dpts et consignations sont de montant moindre (de lordre de 100 points de base), mais les taux sont indexs sur ceux du Livret A (taux fix 1,25 % en aot 2013, contre 1,75 % en janvier 2013 et 2,25 % en juillet 2012), plus levs que les taux de rfrence du march montaire.
3 - La difficult de trouver des prfinancements La priode rcente a t caractrise par un raccourcissement et dans certains cas une disparition des phases de mobilisation des emprunts, qui correspondent la priode o lhpital tire les fonds en fonction des besoins lis au financement des projets en cours de ralisation. Cette phase a une dure traditionnellement limite (deux ans pour les banques et cinq ans pour la CDC et la BEI). La priode de mobilisation est dsormais souvent infrieure 12 mois, soit une dure bien infrieure au temps de ralisation de la plupart des projets immobiliers. Devant le refus des banques de moduler les tirages en fonction de leurs besoins, certains tablissements choisissent comme prcdemment voqu de mobiliser des tranches de crdit allant au-del de leurs besoins immdiats, de manire ne pas perdre une opportunit de financement moyen et long termes, dans un contexte de raret persistante des offres bancaires. Cest notamment le cas du CHR dOrlans, qui bnficie de financements attractifs, accords par la Caisse des dpts et consignations et la BEI, pour la construction de son nouvel hpital (cf. infra). Cette surliquidit temporaire a cependant un cot dautant plus important que les placements court terme sont peu rmunrs, le niveau des taux dintrt et lexistence de commissions dentre ou de sortie pouvant totalement annuler la rentabilit de lopration. Les prts accords par la CDC et la BEI pour la construction du nouvel hpital dOrlans
Le financement de la construction du nouvel hpital dOrlans a t assur grce la signature de contrats de prts avec la BEI (150 M sur la base dun contrat sign en septembre 2008) et avec la CDC. Le CHR a pu bnficier des concours de ces intervenants publics alors que les conditions de march taient devenues trs difficiles.
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Trois versements ont t raliss par la BEI en 2012 et 2013, pour un montant de 130 M, des conditions trs favorables (taux fixes compris entre 3,2 % et 3,4 % pour des crdits 30 ans).Le contrat de prt sign avec la CDC, pour une dure galement fixe 30 ans, a donn lieu deux tirages de 20 M et 70 M en 2011 et 2012. Pour les trois autres tirages programms jusquen 2015, pour un montant total de 144 M, le CHR peut opter entre un taux fixe et un taux variable assorti dune marge assurant la neutralit actuarielle avec le Livret A + 0,75 %. Le stock de la dette devrait atteindre un point culminant en 2015 avec un total de 443,6 M. Cette somme se contractera ensuite du fait de labsence, compter de 2015, dun nouveau recours lemprunt. Le CHR se trouve depuis la fin 2012 dans une situation de fort excdent de trsorerie (93 M la fin 2012, 100 M la fin 2013), en raison du dcalage du chantier de construction du nouvel hpital. Le CHR a tir sur les tranches du contrat BEI en septembre 2012 (40 M) et janvier 2013 (60 M), alors quil navait pas un besoin immdiat de ces liquidits, afin de ne pas perdre une opportunit de financement long terme assortie de taux particulirement comptitifs.
C - Des financements dsintermdis favoriss par le niveau lev des marges bancaires
Depuis plusieurs annes, certains centres hospitaliers universitaires, soucieux de diversifier leurs ressources et den rduire le cot, sadressent directement au march pour couvrir leurs besoins de financement de moyen et long termes.
1 - Un encours obligataire en progression Lencours obligataire des hpitaux slevait 1 697 M la fin 2012, contre 1 043 M la fin 2009, et 317 M la fin 2007. Lessentiel de cet encours tait port par lAP-HP, dont la dette obligataire atteignait 1 248 M. Les emprunts obligataires ne reprsentaient encore fin 2012 que 5 % de la dette totale des CHRU, dont le premier appel au march remonte 2009.
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COUR DES COMPTES
Le recours de lAP-HP au march obligataire

Depuis 2006, l'institution met des titres de crance de moyen terme (Euro Medium Term Note ou EMTN), dans le cadre dun programme annuel dont le plafond a t fix 2 Md. Aujourdhui, la gestion de la dette de l'AP-HP, qui atteignait 2,2 Md fin 2013, repose sur un arbitrage constant entre les prts bancaires long terme et les missions obligataires. LAP-HP a mis pour 237 M de titres obligataires en 2011, et 86 M en 2012. Compte tenu du niveau lev atteint par sa trsorerie (cf. supra), elle na procd aucune nouvelle mission en 2013, et na pas non plus contract de nouvel emprunt bancaire.
Encourags par l'exprience de l'AP-HP, vingt-quatre autres centres hospitaliers rgionaux universitaires se sont regroups en 2009 pour lancer une premire opration sur le march obligataire, qui a t suivie par deux autres missions en 2010 et 2013. Ces trois oprations ont pris la forme dmissions groupes non solidaires, chaque membre tant engag uniquement hauteur de sa quote-part. Les trois missions obligataires du groupement des CHU
La premire mission a permis aux membres du groupement de collecter en mai 2009, 270 M des conditions favorables (taux nominal de 4,375 %, soit 80 points de base au-dessus de lOAT dix ans). En avril 2010, une deuxime mission obligataire sest effectue selon les mmes modalits, trois centres hospitaliers52 non rgionaux et le CHR de la Runion rejoignant le groupement. Cette mission a permis de collecter 169 M au taux nominal de 3,68 % (soit 25 points de base au-dessus de lOAT dix ans). Le troisime emprunt obligataire group, mis en janvier 2013, a mis en lumire les limites de lorganisation informelle adopte jusqualors : lourdeur du processus de dcision requrant chaque tape cl la signature de tous les participants ; inquitude des investisseurs contraignant les CHU exclure du groupement les tablissements les plus fragiles (Fort de France, Caen) ; impossibilit de sajuster aux besoins exacts des metteurs en procdant des missions fractionnes.
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Il sagit de lhpital de Lagny-Meaux, du Sud-Francilien et de Sainte-Anne Paris.
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Ces difficults, amplifies par la crise des dettes souveraines, et par la dcision de lagence Moodys dabaisser en juillet 2012 la note de la deuxime mission obligataire, se sont traduites par un renchrissement du cot de la troisime mission : les 228 M mis ont t traits sur la base de 3,65 %, soit OAT plus 142 points de base. Compte tenu des frais fixes facturs en cas de montage obligataire, le cot global de cette mission tait quivalent celui dun emprunt bancaire de mme dure.
2 - Une vigilance ncessaire sur les risques dun amortissement in fine Contrairement aux crdits bancaires classiques, donnant lieu des remboursements rguliers sur toute leur dure, les emprunts obligataires sont rembourss en une seule fois leur chance. Ce profil damortissement in fine expose les emprunteurs au risque de ne pas disposer terme des ressources ncessaires au remboursement de lemprunt, alors que dans le cas dun crdit bancaire les remboursements sont lisss sur une longue priode. Soucieux de voir les tablissements publics de sant anticiper lamortissement de ces emprunts, le ministre de la sant et le ministre de lconomie et des finances ont invit les tablissements concerns constituer dans leurs comptes partir de la fin 2012 une provision pour le remboursement en capital prvu lchance des emprunts53 obligataires. Le CHU dAmiens, qui a particip hauteur de 10 M chacune de ces missions, tait en 2012 dans une situation financire trop dgrade pour commencer provisionner dans ces comptes lamortissement de ces emprunts. Il ne figurait pas parmi les 16 CHU qui ont ralis lmission obligataire groupe de janvier 2013.
Daprs la circulaire interministrielle DGOS/DGFiP du 6 juillet 2012 relative aux volutions d'ordre budgtaire et comptable compter de l'exercice 2012 pour les tablissements de sant antrieurement financs par dotation globale, le compte 1632 est destin la constatation budgtaire par anticipation de lquivalent des amortissements de capital pratiqus au cours de lexercice pour les emprunts in fine, Cette constatation par anticipation simpose pour les tablissements dont le ratio d'indpendance financire, dfini larticle D. 6145-70 du code de la sant publique, excde 50 %, alors quelle est facultative pour les autres tablissements.
53
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COUR DES COMPTES
Le respect de lobligation de provisionnement, indispensable pour que les CHU passent sans encombre le cap du remboursement des deux premiers emprunts obligataires groups en 2019 et 2020, devra constituer un point de particulire vigilance lors de la certification des comptes des tablissements publics de sant compter de lexercice 2014.
3 - Un dispositif ne faire voluer quavec prudence Compte tenu du contingentement de loffre bancaire adresse aux hpitaux, et de la persistance de marges bancaires extrmement leves, les CHU souhaitent aujourdhui poursuivre dans la voie des financements obligataires, en tirant les consquences des difficults rencontres lors des trois premires missions. Sans renoncer labsence de solidarit de ses membres, les CHU proposent de doter le groupement de la personnalit morale. Une des formules envisages serait celle dun groupement de coopration sanitaire de moyens mandat par ses membres pour prparer et ngocier les missions obligataires ralises dans le cadre de programmes dEuro medium term notes (EMTN) semblables ceux de lAP-HP. Un lien juridique serait tabli entre cette structure (et non plus ltablissement metteur) et un certain nombre de prestataires externes, pour passer des contrats avec lagence de notation et des cabinets de conseils juridiques et financiers, et pour tre linterlocuteur des acteurs du march (notamment pour arrter un moment prcis les conditions dmission). Un comit des risques, comprenant galement des reprsentants de ladministration centrale, serait, par ailleurs, charg de slectionner les metteurs de manire homogniser le profil de chaque mission. Prsente comme une amlioration technique du mcanisme dmission groupe non solidaire, la nouvelle formule envisage par les CHU pourrait leur permettre dobtenir de meilleures conditions sur le march obligataire, et donc de faire pression sur les banques pour quelles reviennent des niveaux de marge conomiquement plus acceptables. Un montage plus intgr, impliquant une solidarit entre les metteurs, apparatrait en revanche dangereux, comme serait inapproprie une agence de financement ncessitant un important apport en capital. Comme pour lmission de billets de trsorerie, le processus de certification des comptes des hpitaux aura terme une incidence sur lapprciation porte par les intervenants de march sur le groupement
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obligataire. Cette surveillance des investisseurs, et la rigidit des calendriers de paiement des intrts et de remboursement du capital, incitent la prudence dans lutilisation des instruments obligataires et dans ladaptation du dispositif actuel dmissions groupes.
II - Une exposition aux emprunts structurs aussi dangereuse que celle des collectivits locales
Comme les collectivits territoriales, les hpitaux ont t nombreux souscrire des emprunts assortis de formules de taux complexes au dbut des annes 2000. Bien que les banques aient renonc vendre de tels produits partir de 2009, ils conservent aujourdhui dans leurs encours des emprunts dont la nature spculative ne leur est apparue que tardivement, et dont il leur est difficile de se dfaire en raison du cot des remboursements anticips, qui peut reprsenter plus de deux fois le montant du capital emprunt. En labsence de directives donnes aux agences rgionales de sant pour la neutralisation des risques attachs aux emprunts structurs, la dsensibilisation des encours fait lobjet dune gestion au cas par cas, avec des rsultats qui demeurent ce jour modestes.
A - Des risques trs importants pour certains tablissements

Les caractristiques des emprunts structurs
Les emprunts structurs comprennent en gnral une premire phase bonifie , et une seconde phase au cours de laquelle le dclenchement de conditions inscrites au contrat entrane un renchrissement du taux pay par lemprunteur. La bonification est rendue possible par la vente dune option financire, qui permet dabaisser le taux dintrt appliqu pendant la premire phase de remboursement de lemprunt, en contrepartie dun risque pour lemprunteur sur ses charges dintrt futures.
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COUR DES COMPTES
Les emprunts structurs peuvent tre barrire, de pente, de courbe, et comprendre des rfrences indexes sur les taux de dintrt ou sur les taux de change. Les instruments financiers tels que les contrats dchange de taux ou de devises (swap) ont les mmes consquences financires que les emprunts structurs pour les emprunteurs la seule rserve quils ne donnent pas lieu un endettement supplmentaire.
Tous les acteurs de la place se rfrent dsormais la grille de risque prsente dans la charte dite Gissler, qui tablit une cotation en croisant deux dimensions : une dimension lie aux indices sous-jacents et une dimension lie la structure de lemprunt. Tableau n 20 : tableau des risques de la charte Gissler 1 Indices sous-jacents Indices zone euro A Structures Taux fixe simple. Taux variable simple. change de taux fixe contre taux variable ou inversement. change de taux structur contre taux variable ou taux fixe (sens unique). Taux variable simple plafonn (cap) ou encadr (tunnel). Barrire simple. Pas deffet de levier. Option dchange (swaption) Multiplicateur jusqu 3 ; multiplicateur jusqu 5 cap. Multiplicateur jusqu 5
3 4
Indices inflation franaise ou inflation zone euro ou cart entre ces indices carts dindices zone euro Indices hors zone euro. cart dindices dont lun est un indice hors zone euro. carts dindices hors zone euro
C D
Source : Charte Gissler
1 - Des produits risqus offerts par toutes les banques de la place la fin 2012, Dexia dtenait plus de 70 % des crdits hors charte octroys lensemble des EPS, suivie par la Caisse dpargne, dont la part dans ces encours slevait 11,6 %. Le Crdit foncier de France, le Crdit agricole et la banque DEPFA apparaissent galement parmi les prteurs, alors que la CDC, la BEI et lAFD sont restes lcart de ces pratiques.
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Dexia dtient une part lgrement moins importante (63 %) des crdits 6F octroys aux CHU. Le Crdit foncier de France et la banque DEPFA sont en revanche plus reprsents dans les encours risqus de cette catgorie dtablissements de sant (avec des parts respectives de 13,6 % et de 11,1 %) que dans ceux des autres. Tableau n 21 : part des diffrentes banques dans les emprunts 6F des EPS Banque DEXIA Caisses d'pargne DEPFA Crdit foncier de France Crdit agricole autres total
Source : ATIH (enqute ODT 2012)
ensemble des EPS 70,1 % 11,6 % 5,3 % 8,1 % 4,0 % 0,9 % 100,0 %
CHU 63,3 % 3,1 % 11,1 % 13,6 % 7,2 % 1,7 % 100,0 %
Les enqutes ODT permettent galement de rpartir les encours selon la nature des contrats souscrits par les emprunteurs (cf. supra). Il ressort de cette classification que les emprunts avec options, et les emprunts avec plusieurs tranches de taux reprsentaient plus de 18 % de lencours en 2012. Ces deux catgories, qui recouvrent la majeure partie des emprunts structurs54 reprsentent plus de 18 % des encours totaux des tablissements publics de sant. La rpartition de ces catgories de contrats dans les encours des banques fait apparatre que la plupart des banques de la place ont offert des produits structurs aux tablissements publics de sant. Si 33 % des encours de Dexia sur les hpitaux ont un profil demprunt structur, cest galement le cas de 25 % des crdits dtenus par la Socit gnrale, et de 20 % des encours du Crdit foncier de France sur le secteur hospitalier. Cette prsentation attnue la spcificit de Dexia, dont la
54 Une partie des emprunts taux index sur la dure du contrat (23 % de lencours) peut galement correspondre des emprunts structurs, lorsque lindex est complexe (exemple des carts de taux) ou lorsquil est dfini par un indice non montaire (exemple du cours du brent) ou par un indice montaire extrieur la zone euro.
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COUR DES COMPTES
surreprsentation dans les encours 6F (70 % du total) tient galement son poids dans lencours hospitalier. Tableau n 22 : rpartition des encours des banques par nature de contrat Taux Taux Plusieurs fixe sur index Emprunts tranches Banque la dure sur la avec de taux de vie du dure du options (1) (2) contrat contrat Dexia 50 % 17 % 15 % 18 % Caisse d'pargne 63 % 24 % 7% 6% Crdit Agricole 54 % 27 % 14 % 5% Socit gnrale 55 % 21 % 16 % 8% Crdit Foncier de France 55 % 25 % 10 % 10 % BFT 36 % 47 % 8% 9% DEPFA 53 % 20 % 5% 22 %
Source : ATIH (enqute ODT 2012)
Options ou plusieurs tranches de taux (1) + (2) 33 % 13 % 19 % 25 %
total
100 % 100 % 100 % 100 %
20 % 100 % 17 % 100 % 27 % 100 %
2 - La classification des encours hospitaliers en fonction des risques encourus Les banques signataires de la charte Gissler (Dexia, Crdit agricole, Socit gnrale, Banque populaire-Caisses dpargne) se sont engages prsenter les produits demprunt selon cette classification, et ne pas commercialiser de produits plus risqus se situant hors de cette typologie (produits hors charte ). Les signataires ont galement pris des engagements visant les emprunts autoriss par la charte, dont celui de ne pas proposer de produits comportant un risque de change aux entits qui nont pas de ressources dans la devise dexposition. Transpos aux hpitaux, cet engagement revient couvrir immdiatement par un contrat dchange ou swap- un endettement contract en devises. Les tablissements bancaires ont ainsi cess ds 2010 de commercialiser auprs des tablissements publics de sant les produits les plus risqus.
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a) La structure des encours hospitaliers en fonction de la grille Gissler Lanalyse du niveau de risque des encours hospitaliers peut tre ralise partir de lenqute ODT gre par lATIH, qui permet de classer les emprunts en fonction de la grille de risque tablie dans le rapport Gissler. Fin 2012, les encours non structurs, cots 1A, reprsentaient 82 % de lensemble, tandis que les encours structurs risque faible ou considr comme limit reprsentaient 9 % des encours totaux. Les encours risque lev (c'est--dire tous ceux qui se situent hors de la zone risque nul, faible ou limit), atteignaient la somme de 2,5 Md, soit 9 % des encours totaux. Sur les encours risque lev, les emprunts hors Charte (indice 6 ou F) atteignaient 1 Md, reprsentant 4 % de lencours total. Tableau n 23 : rpartition des encours hospitaliers 2012 en fonction de la cotation Gissler En M Indice 1 2 3 4 5 6 total A 21 704 80 11 1 0 0 21 797 B 1 338 24 70 193 0 5 1 629 risque faible C 598 6 0 0 0 0 604 risque limit D 45 97 15 37 0 3 196 E 381 79 582 178 24 2 1 247 F 0 10 40 18 0 929 998 total 24 065 296 719 428 24 938 26 47055
non structur
risque lev
hors charte
Source : ATIH (enqute 0DT 2012)
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Primtre de 762 tablissements, soit 95 % des produits globaux des tablissements publics de sant.
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COUR DES COMPTES
La comparaison de ces donnes avec les rsultats de la premire enqute ODT ralise par lATIH sur les encours 2010 fait apparatre une diminution du niveau de risque sur deux ans. La dette sans risque (cotation 1 A), reprsentait alors 77 % de lencours total, les emprunts risque faible ou limit 4 %, 13 % des encours se situant en zone de risque lev. Tableau n 24 : volution 2010/2012 des emprunts les plus risqus 2010 % de M l'encours 1 232 5,5 % 1 713 7,7 % 2 945 22 204 13,3 % 100 % M 1 003 1 410 2 413 26 054 2012 % de l'encours 3,9 % 5,4 % 9,3 % 100 %
encours hors charte encours risque lev risque lev et hors charte encours total56
Source : enqute ODT 2012
La diminution sur deux ans du montant des emprunts risques sexplique la fois par lamortissement et par le ramnagement de la dette structure. Elle sest accompagne dans certains cas dune aggravation du risque pesant sur ces encours, tel quil ressort de la valorisation effectue partir des indemnits de remboursement anticip (cf. infra). La dsensibilisation partielle de la dette du CHU de Nantes
Daprs les enqutes ODT, la dette hors charte (6F dans la classification de lATIH) du CHU de Nantes est passe de 120 M en 2010 (sur un encours total de 260 M) 98 M en 2012 (sur un total de 228 M). Cette diminution explique elle seule le cinquime de la dcroissance de lencours 6F des EPS de 2010 2012.
56
Primtre de 714 tablissements (93 % des produits globaux des tablissements publics de sant), permettant de comparer champ constant les donnes 2010 et 2012.
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La comparaison entre les encours de dette la clture des comptes financiers 2010 et 2012 fait cependant apparatre que cette volution rsulte de la transformation de prts hors charte en prts mieux classs sur la Charte, mais nanmoins risqus (3E pour 11,7 M, 5E pour 16,7 M), et de la scurisation c'est--dire le passage taux fixe des chances 2012. La valorisation du risque par le cot de sortie des emprunts est passe de 143 M en 2010 161 M en 2012. Si cette valorisation aurait pu tre plus leve encore en labsence doprations de dsensibilisation, cet exemple montre nanmoins les limites des nombreuses rengociations (10 lignes rengocies en 2011, 3 en 2012, pour un montant total de 105 M) menes jusqu prsent par le CHU avec ses cranciers.
b) La structure de risque par type dtablissements de sant Daprs les statistiques labores par la socit de conseil Finance Active sur un chantillon dtablissements57, les centres hospitaliers de taille moyenne (chiffre daffaire compris entre 20 et 70 M) dtiennent la part la plus importante de produits risque lev ou de produits hors charte.
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Cet chantillon comprend 450 tablissements de sant, reprsentant un encours total de dette de 22,5 Md.
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COUR DES COMPTES
Graphique n 5 : structure de risque par type dtablissements de sant
Source : Socit Finance Active
c) La classification des encours issus de Dexia sur les tablissements hospitaliers Les encours issus de Dexia sont ports la suite de son dmantlement par deux entits distinctes : i. Lencours de Dexia Crdit Local Les crdits de Dexia sur les hpitaux qui ntaient pas ports par Dexia Municipal Agency avant sa cession la SFIL sont actuellement dtenus par la socit Dexia Crdit Local, charge de grer ses actifs en extinction. Les encours de Dexia Crdit Local sur les hpitaux atteignaient 1,6 Md la fin 2013. La part de ces encours recouvrant des emprunts
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structurs sensibles (pour lessentiel les emprunts hors charte et les emprunts cots 3E, 4E et 5E, dont la formule contient un multiplicateur compris entre 3 et 5) slevait 153 M, dont 62 M de produits hors charte. Tableau n 25 : encours de Dexia Crdit Local sur les hpitaux en M 2012 Encours total dont structur sensible dont hors charte
Source : Dexia Crdit Local
2013 1 643 186 65 1 609 153 62
ii. Lencours port par la SFIL/CAFFIL Sagissant des tablissements hospitaliers, lencours de la CAFFIL slevait fin dcembre 2013 6 204 M, dont 1 147 M caractriss comme sensibles , rpartis par la SFIL dans les catgories suivantes : S1 et S2 : prts hors charte Gissler indexs sur Euro/CHF sur des petits clients (S1) et sur des clients plus importants (S2) ; S3 : autres prts hors charte Gissler (indexs sur les cours de change) et prts sensibles autoriss par la charte Gissler dont la formule de taux est actuellement active (prts classs 5E) ; S4 : prts sensibles autoriss par la charte Gissler dont la formule de taux dintrt est actuellement non active mais qui correspondent une configuration de taux dintrt dj observe dans le pass, soit les prts 3E et 4E rfrencs sur plusieurs index. Il sagit notamment de prts barrire indexs sur des carts entre taux courts et taux longs ; S5 : prts sensibles autoriss par la charte Gissler dont la formule de taux dintrt est actuellement non active et prsente peu de risque dtre active court terme soit les prts 4E rfrencs sur un seul index (prts barrire sur indices montaires Euribor et Libor USD et prts indexs sur linflation).
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COUR DES COMPTES
Tableau n 26 : encours de la CAFFIL sur le secteur hospitalier fin dcembre 2013 en M Encours non structur Encours structur sensible dont encours S1 encours S2 encours S3 encours S4 encours S5 Autres encours structurs Total
Source : SFIL
4 146 1 147 60 180 325 486 98 909 6 204
67 % 18 % 1% 3% 5% 8% 2% 15 % 100 %
En sus de lencours sensible de 1,1 Md, la SFIL dtenait un encours structur rput non sensible de 909 M sur les hpitaux. Cet encours ntait pas pour autant sans risque pour les emprunteurs, certains contrats pouvant par exemple comporter un effet de levier infrieur ou gal trois sur des indices hors zone euro. La structure de risque des encours de la SFIL et de Dexia Crdit Local sur le secteur hospitalier atteste du rle actif jou par Dexia dans la diffusion des produits structurs auprs des tablissements (17 % demprunts sensibles dans les encours sur les hpitaux hrits de Dexia), et de lenjeu que reprsente pour ces derniers la dsensibilisation de ces produits. Tableau n 27 : structure de risque des encours issus de Dexia en M Dexia Crdit Local Encours total la fin 2013 dont structur sensible %
Source : Dexia Crdit Local et SFIL
CAFFIL 6 204 1 147 18 %
Dexia Crdit Local + CAFFIL 7 813 1 300 17 %
1 609 153 9%
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La classification effectue par la SFIL permet de comparer le niveau de risque des emprunts contracts par les hpitaux auprs de Dexia avec celui des emprunts souscrits par les collectivits locales auprs de cette banque. Tableau n 28 : encours de la SFIL sur les hpitaux et les collectivits locales (mars 2013) en M tablissements de sant Encours SFIL/CAFFIL dont structur dont structur "sensible"
Source : SFIL
collectivits locales 34,1 35 % 20 %
6,7 34 % 19 %
autres acteurs locaux 3,3 27 % 14 %
Si lencours de la SFIL sur les tablissements de sant ne reprsente que 20 % de celui quelle dtient sur les collectivits locales, le niveau de risque de cet encours est quivalent : 19 % de produits structurs sensibles pour les hpitaux, contre 20 % pour les collectivits locales ; un pourcentage total de 34 % de produits structurs pour les hpitaux, contre 35 % pour les collectivits locales.
3 - Un impact considrable sur les comptes hospitaliers La question de la valorisation des emprunts structurs, qui se posait jusqualors uniquement aux tablissements qui souhaitaient rengocier leurs crdits pour en diminuer le risque se pose dsormais pour tous : le provisionnement des risques lis aux emprunts structurs, recommand par le Conseil de normalisation des comptes publics dans un avis de juillet 2012, doit conduire les hpitaux valoriser ces emprunts dans leurs comptes en dehors de toute opration de rengociation.
a) Des cots de sortie de lordre d1,4 Md pour les emprunts les plus risqus Le cot de sortie des emprunts structurs correspond aux indemnits dues aux cranciers en cas de remboursement anticip.
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COUR DES COMPTES
Ces indemnits, qui peuvent faire lobjet dune cotation sur les marchs financiers, sont galement calcules partir dune mthode actuarielle. Plus lindex du crdit volue dfavorablement, plus la volatilit est leve, et plus lindemnit de remboursement anticipe est importante. Les banques signataires de la charte Gissler se sont engages transmettre une valorisation des indemnits de remboursement anticip leurs clients au dbut de chaque anne calendaire. Laddition des valeurs dindemnits de remboursement anticipe transmises annuellement par les banques aux tablissements publics de sant permettrait dvaluer le montant de la soulte payer pour neutraliser compltement les encours structurs. Cette opration est en ltat difficile, car les donnes de lenqute ODT relatives aux indemnits de remboursement anticip nont pas la mme fiabilit que celles relatives aux dures de crdit ou au montant des encours. Une premire approximation du cot de sortie peut nanmoins tre effectue en corroborant les rsultats de lenqute ODT par une analyse des encours de la SFIL, qui dtient la majeure partie des emprunts structurs souscrits par les hpitaux. Il en ressort que, pour les emprunts risque lev, les indemnits de remboursement anticip approchaient 1,4 Md la fin 2012, dont prs d1 Md correspondait aux indemnits acquitter pour sortir des emprunts hors charte. Le cot de sortie des emprunts hospitaliers structurs se rfrant au franc suisse
Depuis quelques annes, les indemnits de remboursement anticip les plus importantes, en valeur relative, concernent les emprunts structurs comportant une rfrence au franc suisse (FCH), qui sest fortement apprcie face leuro.
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Les encours indexs sur la parit Euro/FCH (417 M daprs lenqute ODT) taient assortis dune indemnit de remboursement anticipe moyenne de lordre de 130 % du capital restant d la fin 2012 (143 M dencours), contre 110 % pour ceux contenant une indexation sur la parit USD/FCH, et 60 % pour les emprunts indexs sur la parit USD/Yen (137 M dencours). Ces moyennes recouvraient des indemnits de remboursement anticip plus importantes encore pour certaines formules de taux comportant des multiplicateurs levs (253 % pour un emprunt Euro/FCH de 4,5 M pour le centre hospitalier de Slestat, 255 % pour le mme type de produit pour le celui de Bonneval, 219 % pour lhpital de Bonifacio, 349 % pour lhpital psychiatrique de Sarreguemines, 230 % pour un emprunt de 12 M de lAP-HM).
Les indemnits de remboursement anticip sont affectes dune forte volatilit, en raison de leurs relations avec les anticipations de taux de change et de taux dintrt, elles-mmes trs volatiles. Dans le cas du CHU de Saint-tienne, dont lencours structur reprsente prs de la moiti dun endettement total de 290 M (cf. supra), les indemnits de remboursement anticipes sont passes de 136 M la fin 2011, pour un capital restant d de 158 M, 77 M la fin 2013 pour les mmes contrats, pour un capital restant d de 147 M.
b) Des provisions qui impacteront les rsultats hospitaliers partir de 2014 Le Conseil de normalisation des comptes publics a rendu en juillet 2012 un avis58 concernant la traduction comptable des risques pris par les collectivits territoriales, les tablissements publics de sant et les offices dHLM du fait de la souscription des emprunts structurs. Cet avis sest traduit pour les tablissements publics de sant par la cration dans le plan de compte des hpitaux (M21) dun compte 152 intitul provision pour risques et charges sur emprunts . Sagissant dun changement mthodologique, les provisions qui seront passes ce titre dans les comptes 2012 au titre des emprunts contracts avant la clture seront en totalit imputes sur la situation nette des tablissements. Pour les
58 Avis (CNoCP) n 201204 du 3 juillet 2012 sur la comptabilisation des dettes financires et des instruments drivs des entits comptabilit publique relevant du code gnral des collectivits territoriales, du code de l'action sociale et des familles, du code de la sant publique et du code de la construction et de l'habitation.
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COUR DES COMPTES
exercices ultrieurs, la constatation dun accroissement ou dune diminution du risque donnera lieu respectivement une dotation complmentaire ou une reprise de provision, et aura donc un impact sur le rsultat hospitalier. Le calcul des provisions peut se faire par rfrence aux anticipations concernant les indices intgrs dans les formules de variation de taux dintrt (valorisation par les taux forward). Cette mthode, proche dune valorisation par le march, aboutit des rsultats voisins de ceux annoncs par les banques pour les indemnits de remboursement anticip. Elle a pour principal inconvnient sa forte volatilit. La direction gnrale de loffre de soins prconise titre alternatif une mthode diffrente, fonde sur lutilisation des taux de clture, correspondant aux taux de change et dintrt constats en fin dexercice, sans prise en compte des anticipations de march. Cette mthode, recommande notamment aux 31 tablissements qui seront concerns par la premire phase de certification des comptes hospitaliers a t galement retenue par le CHU de Nantes, qui a prcd les autres hpitaux en dcidant de provisionner depuis plusieurs annes ses emprunts risque. La rfrence aux taux de clture se traduit par des provisions qui ne refltent cependant quimparfaitement la valorisation des emprunts par les marchs. Dans le cas du CHU de Nantes, les provisions calcules sur la base des taux de clture slevaient 47 M la fin 2012, alors que la mthode des taux forward aurait conduit provisionner 77 M, pour un encours demprunts structur de 98 M. Elle a cependant pour principal avantage dinduire une moindre volatilit dans les valorisations effectues annes aprs annes.
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Quelle que soit la mthode retenue, la situation nette des tablissements les plus chargs en emprunts structurs devrait se dtriorer assez significativement lors de la premire anne de provisionnement59. Lors des exercices ultrieurs, lanalyse des rsultats annuels devra clairement isoler ce qui, dans la variation des charges, est imputable au provisionnement des emprunts structurs souscrits par les tablissements de sant.
4 - Un encours fortement charg en emprunts structurs pour certains tablissements Les encours les plus risqus sont concentrs sur un nombre relativement limit dtablissements. Moins dune centaine a souscrit des emprunts hors charte (82 sur lchantillon de 712 tablissements couverts par lenqute ODT 2012). Les 50 tablissements dont lencours est le plus fortement charg en produits hors charte concentrent prs de 85 % (781 M) de ces produits. Parmi ces tablissements figurent ainsi entre autres le centre hospitalier de Juvisy-sur-Orge, dont la dette de 25 M est compose 98 % de produits structurs hors charte et celui de Villefranche de Rouergue, qui dtient 16,3 M demprunts hors charte reprsentant 73 % de son encours total. Les tablissements plus importants dtenant ce type de produit ont en gnral un encours hors charte plus dilu dans leur encours total. Cest notamment le cas du centre hospitalier de Meaux, dont les prts hors charte atteignaient 22 M, reprsentant 40 % de lencours total. Parmi les CHU, sont plus particulirement concerns le CHU de Saint-tienne, dont lencours hors charte atteignait 96 M fin 2012 (33 % de son encours total), celui de Nantes (98 M dencours hors charte, soit 43 % de son encours total, qui comprend galement dautres produits
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La direction gnrale de loffre de soins considre que lobligation de provisionnement pour la clture des comptes 2013 ne concerne prioritairement que les 31 EPS qui se sont engags dans la certification de leurs comptes . Leffet du provisionnement sur les comptes des hpitaux (par imputation sur la situation nette lors du changement de mthode comptable, lanne suivante par imputation sur le rsultat pour les variations de provisions) sera donc tal sur plusieurs exercices.
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structurs sensibles), et celui de Fort-de-France (37 M dencours hors charte, reprsentant 18 % de son encours total). Plusieurs de ces tablissements sont exposs un risque important, mais ne sont pas encore parvenus au terme de la phase de bonification leur permettant de bnficier de taux infrieurs ceux du march. Dautres ont dj bascul dans la phase de majoration des taux, tel le centre hospitalier intercommunal (CHI) Andr Grgoire Montreuil. Le centre hospitalier intercommunal Andr Grgoire Montreuil (Seine-Saint-Denis) : un tablissement de taille moyenne fortement endett en produits structurs
Le CHI Andr Grgoire est un tablissement de Seine-Saint-Denis comptant 337 lits et places de mdecine chirurgie obsttrique (MCO) et 20 lits de soins de suite et de radaptation (SSR). Ltablissement, qui souffre dune activit insuffisante au regard de ses capacits MCO, sest plac dans une situation dlicate en contractant, fin 2007, plusieurs emprunts indexs sur des devises trangres ou sur linflation. Ces emprunts reprsentent les trois-quarts dune dette qui slevait fin 2012 108 M (soit 96 % de son chiffre daffaire annuel), lannuit atteignant un montant de 10 M en 2012, contre seulement 4,3 M en 2009. La part de lencours la plus risque correspond aux deux emprunts indexs sur des devises trangres (CHF, et CHF/USD), dont lun avait vu son taux dintrt port 22 % en 2011. Le surcot li ces emprunts structurs hors charte est estim 2 M par an. Limportance de la dette et sa structure sont telles que la marge brute ne suffit pas, depuis 2010, financer les charges financires.
En dehors du cas, minoritaire, de petits tablissements dont lendettement est en presque totalit constitu de ces produits risqus et complexes, et qui nont pas une surface financire leur permettant damortir les consquences de la dgradation de leurs encours, le cas le plus frquent est celui dhpitaux dont les emprunts hors charte ne constituent quune partie de leur encours, mais risquent dobrer des rsultats financiers dj pnaliss par le poids de lendettement.
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B - Des oprations de dsensibilisation la porte encore limite

La dsensibilisation des encours ncessite le rachat des options vendues pour construire les produits structurs. Le paiement par lemprunteur des indemnits de remboursement anticip, reprsentatives de ce cot de rachat, constitue la pierre dachoppement de la rengociation des prts risque.
1 - Un accompagnement technique sans apport rel Pour grer au mieux le stock demprunts structurs des tablissements hospitaliers, les pouvoirs publics ont souhait fin 2011 que les tablissements puissent sappuyer sur des prestataires de service capables dapporter des conseils en matire danalyse de la dette, de gestion des produits structurs complexes ou des instruments de couverture, et le cas chant de les accompagner dans leurs rengociations. Le ministre de la sant a ainsi pass un appel projet avec laide de lUGAP pour slectionner des socits de conseil. Cette initiative na pas eu de suites concrtes, loffre de services propose aux hpitaux tant dj assez complte. Quelle que soit la technicit de cette matire, la dsensibilisation des encours est moins entrave par la complexit des contrats de prts que par le cot dune telle dsensibilisation, et par la question dun ventuel partage de ce cot entre prteur et emprunteur.
2 - Une neutralisation du risque facilite par loctroi de nouveaux crdits Lorsque le recours lemprunt apparat encore possible pour un tablissement engag dans des emprunts sensibles, celui-ci peut faire le choix de refinancer lindemnit de remboursement anticip laide dun crdit sans risque, ce qui a cependant pour effet daccrotre son endettement. La solution consistant transformer lindemnit de remboursement anticip en une majoration du taux accord pour financer un nouvel investissement est souvent prfre. Si son cot peut tre quivalent en
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termes actuariels, ce type de solution ne dgrade pas les ratios dendettement de ltablissement. Lattribution dun nouveau crdit permet de financer la dsensibilisation des crdits structurs, et de neutraliser ainsi le risque pris par lhpital. Il ne constitue pas pour autant une libralit, le poids de lindemnit de remboursement anticip continuant de peser sur les comptes de ltablissement.
3 - Laction de dsensibilisation des encours structurs issus de Dexia La politique affiche par la SFIL en matire de dsensibilisation repose sur un refinancement des indemnits prix cotant (c'est-dire avec une marge faible ou nulle) et sur loctroi en parallle de financements nouveaux des taux attractifs. Contrairement la ligne adopte antrieurement par Dexia, la SFIL souhaite carter les dsensibilisations temporaires, en lui prfrant les dsensibilisations partielles (c'est--dire pour une partie seulement du capital emprunt) quand le cot de lindemnit de remboursement anticip est considr comme trop lev par ltablissement. Un an aprs la validation en fvrier 2013 de cette politique de dsensibilisation par le conseil dadministration de la SFIL, vingt oprations de neutralisation avaient t conclues avec des hpitaux, reprsentant un encours de 92 M, et deux ngociations taient en cours pour un montant de 23 M, pour un encours structur sensible de 1,1 Md selon la typologie tablie par la SFIL. La modestie relative de ces rsultats sexplique par le choix de certains tablissements de recourir la voie contentieuse, qui complique la rengociation des crdits et par les espoirs placs par dautres dans la cration dun fonds de soutien (cf. infra), mais galement et surtout par le refus de la SFIL de partager avec lemprunteur le cot de sortie des emprunts. Contrainte dans ce domaine par les engagements pris lgard de la Commission europenne, la SFIL naccepte un certain niveau de remise de dettes que dans les ngociations engages avec les hpitaux dune capacit infrieure 250 lits, quelle invite par ailleurs saisir la cellule de mdiation Gissler . Laction de dsensibilisation de Dexia Crdit Local recouvre des enjeux moindres, lencours sensible de cette banque sur le secteur
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hospitalier tant de montant trs infrieur (152 M fin 2013 contre 1,1 Md pour la SFIL). Dexia Crdit Local naccordant plus de nouveaux crdits aux hpitaux, la neutralisation du risque attach aux emprunts structurs passe par un partage des indemnits de remboursement anticip entre la banque, lemprunteur et le ministre de la sant (sous forme daides la contractualisation). Lorsque la neutralisation nest pas possible, Dexia Crdit Local sefforce dcrter 7 % les taux des emprunts entrs en phase de majoration.
4 - Les abandons de crances et le recours des petits tablissements la mdiation Gissler La conclusion des ngociations visant neutraliser le risque des crdits se heurte souvent au refus ou limpossibilit pour lemprunteur de supporter seul le cot de la dsensibilisation. Dans le cas des EPS la surface financire et aux quipes gestionnaires rduites, le principe dune remise partielle dintrts est accept plus facilement par les banques. Pour faire avancer des ngociations difficiles, les petits hpitaux peuvent avoir accs depuis la fin 2011 aux services de la cellule de mdiation mise en place sous lgide de M. ric Gissler. En novembre 2013, 16 tablissements, dont 12 dune capacit infrieure 500 lits, avaient saisi la cellule de mdiation, une forte augmentation du nombre de saisines ayant t observe au cours du second semestre 2012. La liste des tablissements en mdiation comprenait notamment lhpital de Bonifacio et ceux de Meaux (dont la capacit dpasse 900 lits), de Montreuil, de Juvisy et de Roanne ( la capacit suprieure 1000 lits, dont 30 % de long sjour) et de Slestat. Sur lensemble de ces hpitaux, une seule solution de neutralisation dfinitive du risque avait pu tre trouve, tandis que sept solutions temporaires avaient t acceptes. Compte tenu du cot de la dsensibilisation des produits de change (notamment les contrats indexs sur la parit Euro/Franc suisse) et de la faible surface financire des tablissements concerns, aucun accord navait t trouv sur ce type de produit.
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C - Le besoin dune stratgie claire de dsensibilisation des encours

1 - Une volont comprhensible de la tutelle dviter les actions contentieuses Alors que les collectivits territoriales taient nombreuses porter devant les tribunaux les contrats de prts les exposant des risques considrs comme excessifs, le ministre de la sant sest efforc de dissuader les hpitaux demprunter la voie contentieuse pour sortir de leurs prts sensibles, dans le souci, comprhensible, de conserver de bonnes relations avec la communaut bancaire et dviter un tarissement des flux de crdits dirigs vers le secteur hospitalier. Jusquau dbut de lanne 2012, le ministre pouvait mettre en avant les faibles chances de succs des actions contentieuses pour tayer sa position. Le jugement du tribunal de Nanterre de fvrier 2012, qui repose sur labsence de mention du taux effectif global (TEG) dans un des documents pralables la signature du prt, et se traduit par un retour au taux lgal, beaucoup plus faible, a quelque peu chang la donne, mme si ce jugement, non dfinitif, a t rendu sur un motif de forme et non de fond. La fragilisation des contrats de prts qui en rsulte et les consquences financires trs srieuses qui dcouleraient pour ltat des pertes trs importantes quoccasionnerait pour Dexia Crdit local et la CAFIIL la gnralisation dune telle jurisprudence avait conduit la Cour prconiser que soient prises les mesures de validation lgislative ncessaires leur scurisation60.
Cf. Cour des comptes, Rapport public thmatique, DEXIA : un sinistre coteux, des risques persistants, La documentation franaise, juillet 2013, disponible sur www.ccomptes.fr.
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Le gouvernement a introduit dans le projet de loi de finances pour 2014 une clause de validation rtroactive des contrats prsentant un dfaut de mention du TEG61. Cette disposition a t cependant censure par le Conseil constitutionnel dans sa dcision n 2013-685 DC du 29 dcembre 2013, au motif que sa porte ntait pas strictement dfinie, ne distinguant pas en particulier selon les personnes morales, publiques ou prives, ni selon les prts, structurs ou non. La volont du ministre dviter les actions contentieuses a t relaye par les agences rgionales de sant. Comme le montre lexemple du centre hospitalier de Meaux, certains tablissements continuent cependant denvisager le recours la voie contentieuse. Le centre hospitalier de Meaux : un tablissement nouveau tent par la voie contentieuse pour sortir des emprunts structurs
Le centre hospitalier de Meaux a un endettement qui atteignait 62,8 M la fin 2010, compos 75 % de produits structurs classs dans les rubriques 2E, 3E, 4E et 6E/6F. Ces emprunts ont t souscrits une priode o ltablissement ne disposait pas dun suivi formalis de sa dette par les tablissements bancaires concerns. Plusieurs emprunts structurs rsultent de la rengociation demprunts conclus antrieurement, sans que les risques lis aux formules dindexation aient t relevs par la direction de lpoque ni par le comptable de ltablissement. Le directoire de ltablissement et lARS dle-de-France nont t informs quen octobre 2010 des risques lis la prsence dans lencours demprunts structurs.
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Larticle 60 du projet de loi de finances proposait de valider de manire rtroactive les contrats de prt qui ne mentionnaient pas le TEG mais qui comportaient toutes les informations permettant aux emprunteurs de connatre prcisment les conditions de leur engagement.
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Ltablissement sest donn pour objectif de revenir taux fixe sur ces emprunts, la priorit portant sur la rengociation de deux contrats hors Charte Gissler et assis sur la parit Franc Suisse/Euro. Le centre hospitalier a fait raliser une tude extrieure sur sa dette et se fait assister par un cabinet de conseil dans la rengociation des emprunts. La rengociation na pu aboutir, en raison notamment de limportance des indemnits de remboursement exiges pour remplacer les formules indexes par des formules simples taux fixe. Les propositions prsentes comme les plus favorables par la banque comportaient la souscription dun nouvel emprunt de montant significatif, alors que lhpital sest donn pour objectif de stabiliser son endettement, dj trs lev. Faute de rengociation, ltablissement se verra appliquer partir de 2016 des taux fortement majors sur les emprunts indexs sur la parit de change euro/franc suisse. Nayant pas trouv de solution pour sortir de ses emprunts structurs depuis fvrier 2012, le centre hospitalier de Meaux a, lautomne 2013, saisi la cellule de mdiation Gissler, sans encore de rponse probante en mars 2014. La voie contentieuse, carte en mai 2013 la demande de lagence rgionale de sant, est nouveau envisage par ltablissement, qui ne peut cependant plus engager daction en nullit du contrat de prt, le dlai de prescription pour ce type daction ayant expir en juin 2013.
Le nombre dactions contentieuses concernant des prts structurs souscrits par des tablissements hospitaliers est toutefois peu important. La direction gnrale de loffre de soins rpertoriait moins de dix cas dassignation fin novembre 2013, concernant en quasi-totalit Dexia/SFIL, alors quen septembre 2013 ces entits avaient fait lobjet au total de 196 assignations pour SFIL et 54 pour Dexia. Fin dcembre 2013, la Fdration hospitalire de France a invit les tablissements publics de sant faire valoir leurs droits devant les tribunaux. Cet appel na pas t suivi ce stade dun accroissement significatif des actions en justice, qui auraient d au demeurant dans la plupart des cas tre effectues avant juin 2013 pour ne pas se voir frappes de prescription62.
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La loi n 2008-561 du 17 juin 2008 a fix cinq ans le dlai de prescription de droit commun, les dlais de prescription qui couraient antrieurement son entre en vigueur ne pouvant continuer courir au-del du 19 juin 2013.
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La dmarche dissuasive adopte non sans raison par les pouvoirs publics leur donne cependant une responsabilit accrue lgard des tablissements publics de sant les plus pnaliss par la prsence dans leur encours demprunts structurs.
2 - Une dmarche de dsensibilisation au cas par cas Les remboursements anticips tant toujours coteux, les tablissements ont naturellement tendance ne les envisager que lorsque le risque sest concrtis par une hausse du taux dintrt exigible lissue de la priode de bonification. De nombreux hpitaux attendent dailleurs pour rengocier la fin de cette phase bonifie, y compris lorsque les indices sous-jacents se sont dgrads depuis un certain temps, leurs responsables prfrant croire en un ventuel retournement des conditions de march plutt que de figer leur perte en refinanant leur emprunt initial et en le transformant en crdit classique. Sans ligne directrice claire de la part de la tutelle hospitalire, les tablissements publics de sant continueront ainsi de privilgier le maintien des quilibres financiers de court terme sur lassainissement durable de leurs encours.
a) La surveillance par les ARS des oprations de dsensibilisation Avant la parution du dcret du 14 dcembre 2011 encadrant le recours lemprunt des hpitaux publics, de nombreuses actions de dsensibilisation avaient t menes au cas par cas, consistant parfois remplacer une indexation considre comme trop risque par une autre formule dont lapplication se rvlait ultrieurement aussi peu voire moins favorable (cf. supra le cas du CHU de Nantes). Une autorisation ne doit formellement tre sollicite auprs de lagence rgionale que dans le cas des refinancements dindemnits de remboursement anticip envisages par des tablissements fortement endetts, qui ne peuvent emprunter sans son accord, et dans le cas des dsensibilisations progressives comportant des tapes intermdiaires au cours de laquelle ltablissement est amen souscrire de nouveaux
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emprunts structurs. Lorsquelles sont ralises par tapes, les oprations de dsensibilisation ncessitent souvent en effet la souscription de produits structurs, moins risqus que les prcdents, mais qui drogent nanmoins aux rgles fixes par le dcret de dcembre 201163. Ces drogations pourront tre accordes par les agences rgionales de sant pendant une priode transitoire de cinq ans compter du 7 mai 2012. Au-del de ces saisines obligatoires, les ARS sont en ralit consultes assez systmatiquement sur les oprations de dsensibilisation envisages par les hpitaux et par leurs partenaires bancaires. Elles seraient aides par la fixation par le ministre dun corps de doctrine leur permettant de mieux apprcier la pertinence de ces oprations.
b) Une dmarche mieux organiser et clarifier La SFIL a tabli un ordre de priorit dans ses offres de rengociation des emprunts structurs, allant des emprunts hors charte souscrits par de petits tablissements jusquaux moins risqus des emprunts sensibles souscrits par lensemble des hpitaux (catgories S1 S5 des encours de la SFIL). Les emprunts structurs non sensibles ne sont pas prioritaires, ce qui ninterdit pas pour autant leur rengociation. Tout en prconisant la dsensibilisation des encours hospitaliers, le ministre de la sant na en revanche pas affich de ligne directrice, laissant les hpitaux et les ARS arrter au cas par cas les solutions de neutralisation des risques attachs aux emprunts structurs. Dans un rapport remis en 2012 sur la contre-garantie accorde par ltat sur le portefeuille de prts de Dexia, linspection gnrale des
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Cf. les articles D. 6145-71 et D. 6145-72 du code de la sant publique, crs par le dcret n 2011-1872 du 14 dcembre 2011, qui limitent les emprunts taux variable souscrits par les hpitaux ceux dont le taux d'intrt varie en application d'une clause d'indexation qui porte sur un taux usuel du march interbancaire, du march montaire de la zone euro ou du march des valeurs de ltat franais, et ceux dont le taux d'intrt varie en application d'une clause d'indexation sur l'indice du niveau gnral des prix, ou sur l'indice harmonis des prix la consommation de la zone euro.
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finances faisait valoir64 que la neutralisation effective des risques les plus levs devait tre privilgie , tout en retenant pour les situations les moins dgrades une politique mlant dsensibilisation partielle et couverture des risques au mieux des opportunits de march . Le ministre de la sant na pas souhait pour sa part afficher une stratgie de dsensibilisation, en arguant de la volatilit et du montant trs lev des indemnits de remboursement anticip (plus de 1,5 Md), alors que la progression de lONDAM est contrainte. Faute dorientations nationales claires sur le type de risques qui devraient tre neutraliss en priorit, les agences rgionales, comme les tablissements tendent dune manire gnrale accepter plus facilement les majorations de taux dintrt, appliques des crdits finanant de nouveaux investissements, que le refinancement des indemnits de remboursement anticip, qui extriorisent la soulte payer et accroissent lendettement sans contrepartie matrielle. Dans ce contexte, lARS Pays de la Loire a, par exemple, refus davaliser le remboursement anticip dun swap conclus par le centre hospitalier de Fontenay-Le-Comte, qui aurait sorti ltablissement du risque au prix dun accroissement de son endettement considr comme excessif. Le CHU de Dijon : une gestion active de dette peu encadre par la tutelle
Le CHU de Dijon a une dette financire qui atteignait fin 2010, 347 M, composs 36 % de produits structurs. La dgradation des rsultats du CHU, imputable de mauvaises performances mdico-conomiques et au drapage des cots de construction des nouveaux btiments (opration Bocage 65), a conduit voquer sa situation lors du comit des risques financiers (prdcesseur du COPERMO) du 17 janvier 2012.
64 Direction gnrale des finances, Rapport n 2012-M-022-03 sur la contre-garantie de l'tat sur un portefeuille de prts de Dexia Municipal Agency , tabli par MM. Jacques Le Pape, Olivier Taillardat et Pierre Painault, membres de lIGF, juin 2012. 65 Cf. Cour des comptes, La gestion du patrimoine immobilier des CHU affect aux soins, communication au Snat. La documentation franaise, disponible sur www.ccomptes.fr.
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La direction de ltablissement a procd de manire prcoce la dsensibilisation de lencours le plus risqu, qui ne reprsentait plus que 15 M fin 2011, et 9 M fin 2013 (soit 2 % de lencours du CHU). Dans le cadre de ces oprations de dsensibilisation, le CHU de Dijon a souscrit un contrat dchange de taux (swap) affect dun coefficient multiplicateur li linflation, pour un montant de 50 M. Mieux class sur la grille Gissler que les emprunts indexs sur les diffrences de parit Euro/CHF-Euro/USD dont il neutralisait le risque, ce contrat exposait nanmoins le CHU de Dijon un ala significatif sur une dure longue. Il a t rengoci hauteur de 20 M en 2012 et de 10 M en 2013. Tout en notant les efforts consentis par ltablissement dans sa recherche defficience, le COPERMO a refus lors de sa runion de septembre 2013 de valider le plan dactions destin restaurer lquilibre structurel de ltablissement, au motif que celui-ci ne permettrait pas datteindre lhorizon 2017 le taux de marge cible (hors aides financires) de 8 % des produits. Il a donc invit ltablissement sappuyer sur lANAP pour prsenter un nouveau plan daction dans les 6 mois. Le CHU, qui a rduit assez tt le risque li ses emprunts structurs, ne sest jamais vu donner dorientation sur la manire de poursuivre la dsensibilisation de sa dette. Ltablissement indique nanmoins avoir effectu toutes ces oprations en toute transparence vis--vis de lagence rgionale de sant.
Il serait ainsi souhaitable de sortir de lapproche au cas par cas qui est actuellement celle du ministre de la sant, en tranchant notamment entre plusieurs dmarches, la premire visant neutraliser en priorit les risques les plus levs, la deuxime privilgiant au contraire les emprunts dont les indices sont moins dgrads et dont la dsensibilisation est la moins coteuse. Une troisime dmarche, plus ambitieuse, consisterait englober la totalit de lencours structur dun tablissement de sant dans une rengociation globale, assortie si ncessaire dun calendrier. Cette stratgie densemble, ncessaire pour liminer les risques rsiduels pesant sur les encours, pourrait gagner saccompagner de la mise en place pour les hpitaux dun dispositif spcifique de soutien la dsensibilisation de leurs emprunts structurs.
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3 - Envisager la possibilit pour les hpitaux daccder un fonds spcifique de soutien La loi de finances pour 2014 a institu au bnfice des collectivits territoriales ayant souscrit des emprunts structurs un fonds pluriannuel de soutien, dont labondement, fix 100 M par an sur une dure maximale de 15 ans, sera financ pour moiti par les banques, les tablissements de crdit participant ainsi au cot de dsensibilisation des emprunts structurs. Les tablissements publics de sant, dont la situation est aussi risque que celle des collectivits territoriales, ne sont pas ligibles ce dispositif. Il pourrait paratre opportun pourtant que les hpitaux bnficient galement dune incitation neutraliser les risques pesant sur leurs encours, en partie prise en charge alors par les banques, qui ont cr et diffus des produits financiers qui ntaient pas plus adapts aux besoins et lexpertise des tablissements qu ceux des collectivits locales. La cration dun dispositif spcifique, financ conjointement par lassurance-maladie (par reconversion dune partie des aides la contractualisation actuellement utilises pour des aides durgence en trsorerie) et par le systme bancaire, devrait ainsi tre examine, de manire acclrer un processus de dsensibilisation actuellement peu dynamique. Si on se rfre au mcanisme mis en place pour les collectivits locales, dont la dette structure est prs de cinq fois suprieure celle des hpitaux, un montant de 20 M par an sur 15 ans pourrait tre envisag (ou de 60 M par an sur cinq ans, si lon se calait sur la priode transitoire prvue pour la rengociation des emprunts structurs des tablissements publics de sant). Les critres dligibilit ce fonds spcifique devraient privilgier les oprations de dsensibilisation dfinitives, sintgrant dans une dmarche globale de gestion du risque et imposant aux hpitaux des engagements rigoureux en terme de rduction de leur dette. Le cot de la neutralisation serait partag entre lemprunteur et le prteur.
4 - laborer au sein des hpitaux une stratgie de gestion de la dette Limportance des enjeux et des risques durables qui sattachent la dette hospitalire dans un contexte qui demeure incertain rend indispensable un renforcement des obligations qui psent sur les
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tablissements publics de sant, tant lgard de leurs communauts hospitalires que vis--vis des agences rgionales de sant. Il serait ainsi ncessaire que le directeur de ltablissement soit tenu chaque anne dlaborer pour lanne venir une stratgie dendettement, apporte des prcisions sur les emprunts appels complter les ressources projetes dans le plan global de financement pluriannuel, et prsente sa dmarche de scurisation des emprunts structurs. Ce document serait soumis au conseil de surveillance, puis transmis pour approbation lARS, lapprobation tacite tant rserve aux tablissements faiblement endetts. __________ CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS ____________ Si le risque dasschement des crdits bancaires dirigs vers les hpitaux semble aujourdhui cart, le cot de ces emprunts pnalise encore les tablissements publics de sant, qui bnficient de conditions moins favorables que les collectivits locales pour financer leurs investissements. Leur accs au crdit a certes pu tre prserv grce la mobilisation de nouveaux acteurs, mais il est devenu plus difficile et plus slectif. Le recours des missions obligataires ne peut constituer quun mode complmentaire daccs des financements et pour les seuls tablissements les plus importants. Dans ces conditions, tant que le march du crdit naura pas retrouv un quilibre durable, il importe que les pouvoirs publics continuent porter une attention vigilante lvolution de loffre de crdits aux tablissements hospitaliers. Dans cette perspective, soucieux de prserver laccs des hpitaux publics aux crdits bancaires, le ministre de la sant a favoris jusqu prsent le traitement au cas par cas des problmes poss par la prsence demprunts structurs dans lencours de certains hpitaux. Cette dmarche a eu des rsultats limits, les ngociations achoppant le plus souvent sur le partage du cot de sortie des emprunts structurs entre le prteur et lemprunteur. Une dmarche de dsensibilisation mieux organise et plus claire apparat dsormais souhaitable, afin de neutraliser non seulement les risques avrs sur les emprunts en devises, dont certains sont dj entrs en phase de majoration des taux dintrt, mais galement ceux dont la probabilit de concrtisation apparat aujourdhui moins grande, mais demeurent anticiper. Cette stratgie densemble pourrait gagner sadosser un dispositif spcifique, analogue dans son principe celui dont bnficient dsormais les collectivits territoriales, mais distinct dans ses critres dallocation et dans ses modalits dencadrement des aides attribues.
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Cet accompagnement dans laccs au crdit comme dans la dsensibilisation du risque li aux emprunts structurs devrait sinscrire, sous peine dinstaurer une sorte de dpendance financire des tablissements, dans une logique de mise sous tension des communauts hospitalires pour quelles sengagent dans des changements structurels, permettant des gains defficience indispensables pour engager le dsendettement ncessaire du secteur hospitalier. cet gard, la prsentation annuelle au conseil de surveillance de la stratgie de gestion de la dette de ltablissement et sa transmission ensuite pour approbation lagence rgionale de sant apparaissent indispensables. La Cour recommande ainsi de : 4. dfinir au niveau central une dmarche densemble claire et organise de dsensibilisation des emprunts structurs souscrits par les tablissements publics de sant, faisant apparatre les priorits et les modalits de la scurisation des encours des hpitaux ;
5. envisager pour le secteur hospitalier la cration dun dispositif spcifique de soutien partageant lallgement du cot de la neutralisation des risques attachs aux emprunts structurs entre les banques et les emprunteurs ; 6. obliger les directeurs des tablissements prsenter annuellement au conseil de surveillance la stratgie de gestion de la dette de ltablissement, prcisant, le cas chant, la dmarche de scurisation des emprunts structurs, avant transmission lagence rgionale de sant pour approbation.
Conclusion gnrale
Les plans Hpital 2007 et Hpital 2012 se sont traduits par un emballement de la dette hospitalire, qui a progress un rythme pouvant atteindre prs de 20 % par an, pour finalement tripler en dix ans. Les pouvoirs publics en portent la responsabilit au premier chef. Ils ont privilgi le levier de la dette pour financer un plus grand nombre d'oprations, sans avoir instaur des procdures de choix rigoureuses des investissements, et en allgeant en mme temps leur contrle sur la nature et le montant des emprunts souscrits. Le pari de la dette tait celui de la capacit des tablissements, aids par des dotations spcifiques de l'assurance maladie et par la nouvelle tarification l'activit, engager une dynamique de croissance de leurs recettes d'exploitation, qui leur permettrait d'assumer les charges de remboursement. Les gestionnaires hospitaliers ne sont pas non plus sans responsabilit. L'argent de la dette a pu leur paratre un argent facile, dans un contexte rglementaire permissif et dans un climat de concurrence entre les tablissements bancaires qui a favoris le dveloppement d'offres de crdit structurs dont les risques considrables ne sont apparus qu'ensuite. En outre, les investissements ainsi raliss ne se sont pas rellement inscrits dans une logique d'efficience et de retour sur investissement dans la plupart des cas. Ils n'ont pas toujours t le levier de rationalisation, de reconfiguration de l'offre de soins et d'amlioration de l'efficience esprs. Les mesures d'encadrement progressivement prises depuis deux ans tmoignent de la part des pouvoirs publics d'une tardive prise de conscience. Avec un encours atteignant aujourd'hui 1,4 % du PIB, la situation cre par cet emballement de la dette est grave, au plan des finances publiques en gnral, mais aussi parce que nombre d'tablissements n'ont plus les marges d'exploitation suffisantes pour couvrir leurs charges de remboursement.
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COUR DES COMPTES
Une stratgie de dsendettement s'impose, dans la ligne du redressement de nos comptes publics, dautant que la contrainte que va faire peser l'ONDAM sur le secteur hospitalier va vraisemblablement peser plus lourdement. Dans ces conditions, il ne faudra accepter d'oprations d'investissement lourdes que si elles sont vritablement structurantes, c'est--dire si elles garantissent un niveau lev de retour sur investissement. Pour que le ralentissement rcent de la progression de la dette dbouche sur une stabilisation puis une diminution de lencours, les pouvoirs publics doivent amplifier la rorientation engage de sa politique de soutien linvestissement, dsormais plus slective et davantage fonde sur les aides en capital. Il nest pas assur en particulier que lenveloppe annuelle de 4,5 Md dinvestissements hospitaliers annonce mi-2013 ne doive pas tre rajuste la baisse en fonction de la trajectoire de redressement des comptes publics, notamment en cas de recalage du taux de progression de lONDAM un niveau sensiblement infrieur sa programmation pluriannuelle actuelle. L'action des pouvoirs publics a permis de contrer le risque d'asschement des crdits offerts aux hpitaux, la suite de la crise financire. Mais les tablissements demeurent pnaliss par le montant lev des marges bancaires, aussi bien pour les crdits court qu' moyen et long terme. Ces difficults plaident en faveur d'un recours direct au march pour les tablissements qui jouissent d'une bonne qualit de signature et qui ont la surface financire et l'organisation administrative suffisantes pour mettre des billets de trsorerie ou des obligations. Au final, l'offre de crdit au secteur hospitalier ne retrouvera un quilibre satisfaisant qu' terme, avec l'amlioration gnrale des conditions du crdit. Mais il faudra aussi juguler les risques spcifiques au secteur. A cet gard, la Cour appelle les pouvoirs publics dfinir et mettre en uvre une dmarche d'ensemble claire de dsensibilisation des encours risque. La mise en place d'un fonds spcifique pour le secteur hospitalier, l'exemple de celui cr rcemment pour les collectivits territoriales, avec des modalits de financement, des critres d'ligibilit et des conditionnalits de versement des aides rigoureux, pourrait galement faciliter ce rtablissement.
CONCLUSION GENERALE
123
Mais un tel dispositif n'aurait de sens que si l'ensemble du monde hospitalier prend conscience du poids de la dette qui l'asphyxie et se mobilise pour russir des rformes structurelles longtemps diffres, seules mme de dgager les gains d'efficience indispensables.
Annexes
Liste des annexes
Annexe 1 : Lettre de saisine de la prsidente de la commission des affaires sociales de lAssemble nationale et des co-prsidents de la mission dvaluation et de contrle des lois de financement de la scurit sociale (MECSS) en date du 16 octobre 2012 Annexe 2 : Lettre du Premier prsident de la Cour des comptes la prsidente de la commission des affaires sociales et aux co-prsidents de la MECSS en date du 14 janvier 2013 Annexe 3 : Lettre du Premier prsident la prsidente de la commission des affaires sociales et aux co-prsidents de la MECSS en date du 21 juillet 2013 Annexe 4 : Listes des tablissements publics de sant les plus endetts
ANNEXES
129
Annexe 1
130
COUR DES COMPTES
Annexe 2
ANNEXES
131
132
COUR DES COMPTES
Annexe 3
ANNEXES
133
134
COUR DES COMPTES
Annexe 4
tablissements publics de sant les plus endetts au 31 dcembre 2012
I.
tablissements les plus endetts en valeur absolue
Bta'lissement )ette 789: 1 A55=5/AC"1 D#BL=E#1-FGD=/A#H )1 DA4=5 ( FG5D="15 "=I=L5 )1 LJGC &91 ( A55=5/AC"1 D#BL=E#1 FGD=/A#H )1 8A451=LL1 &&! ! "F# )%A8=1C5 !!& * "F# )1 K41CGBL1 !.+ "F# )1 )=LGC (9! - "F4 )1 81/M-/F=GCI=LL1 (& & "F# )1 /G#LG#51 ( 9 9 "F# )1 "L148GC/-6144AC) (.* 1. "F# )1 CAC"J 9& 11 "F# )1 C="1 9! 1 "F4 )1 L=LL1 9! 1( "F# )e 5A=C/ B/=1CC1 9 1! FGD=/A#H #C=I145=/A=415 )1 5/4A5BG#4K && 1* "F= /G#LGC LA 51JC1 5#4 814 &( 1+ "F 41K=GCAL )NG4L1AC5 +1 1- "F# )1 B15AC"GC *+ 1& "F# )1 LA 41#C=GC (. 19 "F# )1 CAC/15 & . "F O 8G41J "FALGC 5P5AGC1 1+
Source : ATIH
ANNEXES
135
II.
Centres hospitaliers rgionaux dont le dendettement (dette/produits) est le plus lev
taux
Bta'lissement 1 "F# )%A8=1C5 "F4 )1 81/M-/F=GCI=LL1 ( "F# )1 )=LGC ! ADF8 * "F4 )%G4L1AC5 + "F# )1 K41CGBL1 - "F# )1 5A=C/ B/=1CC1 & "F# )1 B15AC"GC 9 FG5D="15 "=I=L5 )1 LJGC 1. "F# )1 "L148GC/-6144AC) 11 "F# )1 6G4/ )1 64AC"1 1 "F# )1 C="1
)ette 789: )ettePproduits !!& 85% (& 82% (9! 80% &&! 71% +1 69% !.65% 9 61% *+ 57% &91 56% (.* 55% . 54% 9! 51%
III.
Centres hospitaliers > 70 M dont le dendettement (dette/produits) est le plus lev
taux
1 ( ! * + & 9 1. 11 1
1ta'lissement "F O 8G41J "FALGC 5P5AGC1 "1C/41 FG5D=/AL=14 )# "1C/41 B41/AKC1 "1C/41 FG5D=/AL=14 4GB14/ DAH 5A441K#18=C15 ".F.= )1 I=LL1C1#I1-5/-K1G4K15 "1C/41 FG5D=/AL=14 AL15-"1I1CC15 "/41 FG5D. AC)41 K41KG=41 8GC/41#=L "F )1 4G)1M QFGD=/AL LA"E#15 D#1LQ "1C/41 FG5D=/AL=14 )1 8GC/L#"GC K4G#D1 FG5D=/AL=14 D#BL=" )# 5#) )1 L%G=51 "41=L "F )1 B1/F#C1 "F 818G4=AL )1 5A=C/-LG "F QLA"E#15 8GCG)Q - 6L145
)ette )ettePproduits 789: 1+ 132% 1(& 123% 9( 115% 1*1 114% 1 ( 103% 1.9 96% 9* 72% && 67% 1 ( 65% -+ 65% *& 56% !1 51%

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COMMUNICATION A LA COMMISSION DES AFFAIRES SOCIALES ET A LA MISSION DEVALUATION ET DE CONTROLE DES LOIS DE FINANCEMENT DE LA SECURITE SOCIALE DE LASSEMBLEE NATIONALE

ARTICLE LO. 132-3-1 DU CODE DES JURIDICTIONS FINANCIERES

LA DETTE DES TABLISSEMENTS PUBLICS DE SANT

CHAPITRE II - DES TENSIONS DE TRESORERIE RECURRENTES..............................................................................55

COUR DES COMPTES

CHAPITRE III - DES RISQUES PERSISTANTS ....................77

COUR DES COMPTES

COUR DES COMPTES

I - Un emballement de la dette hospitalire, un ralentissement rcent

COUR DES COMPTES

II - Des tensions de trsorerie rcurrentes

COUR DES COMPTES

III - Des risques persistants

Rcapitulatif des recommandations

COUR DES COMPTES

Chapitre I Un emballement de la dette hospitalire, un ralentissement rcent

I - Un triplement en dix ans

A - Aprs une croissance un rythme sans prcdent, un inflchissement rcent

COUR DES COMPTES

UN EMBALLEMENT DE LA DETTE HOSPITALIERE, UN RALENTISSEMENT RECENT

UN EMBALLEMENT DE LA DETTE HOSPITALIRE TARDIVEMENT RALENTI

2011 26 758 1 606 24 551 377 30 205

2012 29 382 1 695 25 930 1 503 1 179 234

Source : comptes financiers des EPS. Extraction Cour des comptes11.

UN EMBALLEMENT DE LA DETTE HOSPITALIERE, UN RALENTISSEMENT RECENT

La dette des hpitaux dans la comptabilit nationale

COUR DES COMPTES

EPS ESPIC total

Source : direction gnrale des finances publiques

B - Les grandes caractristiques de la dette hospitalire

UN EMBALLEMENT DE LA DETTE HOSPITALIERE, UN RALENTISSEMENT RECENT

COUR DES COMPTES

UN EMBALLEMENT DE LA DETTE HOSPITALIERE, UN RALENTISSEMENT RECENT

(,* ! (,+!,.& (,&! (, * (,(1 (,(*

Source : Socit de conseil Finance Active

Le service de la dette passerait alors de 4,1 % 4,5 % des produits dexploitation.

COUR DES COMPTES

Source : ATIH. Enqutes ODT 2010 et 0DT 2012

C - Un niveau dendettement devenu critique

UN EMBALLEMENT DE LA DETTE HOSPITALIERE, UN RALENTISSEMENT RECENT

COUR DES COMPTES

II - Des plans dinvestissement massifs financs principalement par lemprunt

UN EMBALLEMENT DE LA DETTE HOSPITALIERE, UN RALENTISSEMENT RECENT

A - Un pari sur la capacit financire des tablissements

COUR DES COMPTES

UN EMBALLEMENT DE LA DETTE HOSPITALIERE, UN RALENTISSEMENT RECENT

COUR DES COMPTES

B - Des investissements massifs souvent dcids sans vritable considration defficience

volution des dpenses constates.

UN EMBALLEMENT DE LA DETTE HOSPITALIERE, UN RALENTISSEMENT RECENT

COUR DES COMPTES

UN EMBALLEMENT DE LA DETTE HOSPITALIERE, UN RALENTISSEMENT RECENT

COUR DES COMPTES

UN EMBALLEMENT DE LA DETTE HOSPITALIERE, UN RALENTISSEMENT RECENT

III - Un pilotage encore amliorer

COUR DES COMPTES

UN EMBALLEMENT DE LA DETTE HOSPITALIERE, UN RALENTISSEMENT RECENT

COUR DES COMPTES

B - Un encadrement tardif et partiel du recours lemprunt

UN EMBALLEMENT DE LA DETTE HOSPITALIERE, UN RALENTISSEMENT RECENT

COUR DES COMPTES

UN EMBALLEMENT DE LA DETTE HOSPITALIERE, UN RALENTISSEMENT RECENT

COUR DES COMPTES

Source : direction gnrale de loffre de soins ( partir des comptes 2012)