Le Manuel Du Resident - Stomatologie

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Naissance de lart dentaire moderne au XVIIIe sicle. Le rle dcisif de Pierre Fauchard
F. Semur, J.-B. Seigneuric
Durant de nombreux sicles, lart dentaire est domin par limprovisation, lempirisme et le pragmatisme, con des artisans qui appliquent aux dents une dmarche aussi alatoire quimprobable. Lapproche spcique de lunivers dentaire commence avec ldit de 1699, crant le titre dexpert pour les dents et se conrme avec les Lettres Patentes du Roi de 1768, rglementant la formation des experts. Par ailleurs, lvolution de lodontologie sinscrit dans le vaste mouvement gnral de dcouvertes et de progrs des e e XVII et XVIII sicles. Luvre de Fauchard Le Chirurgien-dentiste ou Trait des dents, par son esprit novateur et ses apports directs et concrets lvolution des techniques et de la pratique, a largement contribu revaloriser lart dentaire, le faisant passer de son ge artisanal son ge scientique et mdical. Indpendamment de son apport personnel, Fauchard a eu le mrite de crer le climat dmulation ncessaire pour initier tout un courant de recherches et de progrs (travaux de Bunon, Bourdet, Mouton, Martin, Lcluse, Gerauldy) dans le domaine dentaire. Notre exercice, aujourdhui, doit beaucoup Fauchard. Il a, incontestablement, donn limpulsion dterminante dans lvolution de lart dentaire moderne.
2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
Mots cls : Art dentaire ; Fauchard
Plan
Lart dentaire au XVIIIe sicle Lexercice de lart dentaire lpoque de Fauchard tat des sciences lpoque de Fauchard Rle dcisif de Pierre Fauchard tude analytique et critique de luvre Intrt scientique de luvre de Fauchard Conclusion 1 1 4 9 9 22 23
Lart dentaire au XVIIIe sicle

Lexercice de lart dentaire lpoque de Fauchard
Lhritage du pass : qui exerce lart dentaire avant le XVIIIe sicle ?
Au Moyen ge, lglise tait trs prsente dans tous les domaines de la socit, et elle avait une grande influence sur la mdecine. Aprs leffondrement de lEmpire romain dOccident, les sciences mdicales tombrent en dsutude, lenseignement de la mdecine ntant plus dispens. Seuls les religieux taient encore capables de lire le latin, langue dans laquelle taient crits les textes anciens traitant de la mdecine. Lglise devint donc le dpositaire du savoir mdical de lpoque et les manuscrits anciens taient conservs dans les monastres. Lglise sappropria entirement la pratique mdicale. Les cisterciens, puis les bndictins conservaient ainsi lart de soigner, en conformit avec la charit chrtienne. Ils crrent des centres daccueil, anctres de nos hpitaux. Cest aussi dans leurs monastres qutaient cultives les plantes mdicinales. Lexercice des moines mdecins tait un mlange de connaissances,
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de mysticisme et dastrologie. Ils tablissaient leur diagnostic grce lanalyse du pouls et lobservation de lurine. Ils rattachaient chaque organe un astre. Cependant, peu peu, des religieux, passionns par la mdecine, ngligrent plus ou moins les rgles de leur ordre, certains senrichissant mme aux dpens de leur fonction religieuse. En consquence, lglise dcida dloigner ses membres de la pratique des actes sanglants dans un premier temps, puis de la totalit de la mdecine (dit des Conciles de Clermont 1130, Reims 1131, Montpellier 1162, Latran 1215), suivant le principe Ecclesia abhorret a sanguine (lglise a horreur du sang). partir du XIIe sicle les extractions dentaires furent interdites aux moines. Cette interdiction marqua le dbut du dveloppement des universits de mdecine. Les premires facults de mdecine naissent au XIIIe sicle et, au cours des sicles, le nombre dtablissements de mdecine augmente. Ainsi, en 1699, on dnombre 15 facults et 22 coles de mdecine. Les facults de mdecine sont des tablissements ecclsiastiques, placs sous la tutelle pontificale. Tous les lves doivent se soumettre aux rgles canoniales des universits. Lglise conserve une forte emprise sur la connaissance et la pratique mdicale pendant de nombreux sicles. Cependant, toutes ne sont pas dgale valeur. Si Paris et Montpellier donnent un enseignement de qualit et dlivrent un diplme admis dans toute la chrtient , ce nest pas le cas pour de nombreuses autres facults. Il y a, en ralit, pour la formation mdicale, le meilleur et le pire. Dans les petites coles, la dure des tudes varie de quelques mois quelques jours. Dans les bonnes facults, les tudes durent 4 5 ans (dont 3 4 ans de thorie et une douzaine de mois de pratique). Les matires thoriques sont : la mdecine, la physiologie, la pathologie, lhygine, lanatomie, et la thrapeutique et les aphorismes dHippocrate. Les cours sont donns en latin par un professeur portant un bonnet carr et une longue robe. La pratique se fait auprs dun matre de la
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facult. Le rglement des universits stipule cet gard : il faut que tout colier ait son matre qui il sattache. Responsable de sa conduite, il ne doit pas hsiter le frapper (rglement de luniversit de Paris, Facult de mdecine). Llve soutenait son doctorat aprs versement dune taxe lglise. Pour exercer, il fallait avoir atteint lge de 23 ans et pratiquer la religion catholique, apostolique et romaine. Ds le XIIIe sicle, le statut de mdecin implique que celui-ci ne doit pas exercer la chirurgie, indigne dun mdecin (car les actes chirurgicaux sont considrs comme vulgaires et dgradants). Ainsi, la chirurgie, comprenant lart dentaire, est interdite aux mdecins. partir du XIIIe sicle, lart dentaire revint donc aux barbiers. Le barbier tait un ouvrier le plus souvent illettr. Comme il ne connaissait ni le grec ni le latin, il ne pouvait donc accder la littrature mdicale. Il tait trs polyvalent : il rasait, coupait les cheveux, ouvrait les abcs, posait des ventouses, pratiquait les saignes et les scarifications, vendait des lixirs de sant, contre la douleur, des almanachs... Il travaillait le plus souvent en boutique mais parfois aussi sur les foires et les marchs, parcourant les chemins avec sa mule et son attirail. Il acqurait ses comptences grce lapprentissage chez un matre. Face aux mdecins qui ddaignaient toute action manuelle, et aux charlatans qui navaient reu aucune formation, certains barbiers eurent envie de mettre en valeur leur savoir-faire. Une lite de barbiers souhaita rehausser le niveau de leur corporation. Ils se spcialisrent peu peu pour se consacrer uniquement aux soins chirurgicaux. Ainsi, la date de 1 258 est celle de la naissance de linstitution chirurgicale, divisant les barbiers en deux classes : les chirurgiens barbiers, ou chirurgiens de longue robe, runis dans la confrrie indpendante de Saint-Cme, recruts aprs examen devant six des meilleurs chirurgiens de Paris ; les simples barbiers, ou chirurgiens de courte robe, illettrs mais ayant obtenu une licence dexercice aprs apprentissage auprs dun matre. Au XIVe sicle, les chirurgiens de Saint-Cme cherchrent se rapprocher des mdecins. Ils voulurent parler latin et revtir un bonnet carr et une longue robe. Les chirurgiens eurent ainsi une six annes dtudes avant de passer les preuves de lexamen final devant les matres chirurgiens, convoqus cet effet par le premier chirurgien du roi. Cependant, parmi les preuves ne figurait pas lart dentaire. Puis les chirurgiens de Saint-Cme souhaitrent que les barbiers et autres personnes exerant la chirurgie ne puissent plus la pratiquer sans avoir pass un examen auprs de matres chirurgiens. Ils voulaient ainsi que la chirurgie soit rserve aux seuls matres de Saint-Cme. Au XIVe sicle, les barbiers furent, dans un premier temps, soumis un examen sous lautorit des chirurgiens. Mais, plus tard, chirurgiens et barbiers furent sous la dpendance du premier barbier du roi. Les chirurgiens se sentirent alors humilis. En 1425, les chirurgiens de longue robe obtinrent du parlement que toute pratique chirurgicale, y compris les extractions dentaires, soit interdite aux barbiers. Les mdecins prirent alors les barbiers sous leur protection, la plus grande rage des chirurgiens de Saint-Cme, jugs trop ambitieux et envahissants. Linterdiction faite aux barbiers dexercer toute pratique chirurgicale sera leve en 1465. Puis, en 1494, malgr les protestations de la confrrie de Saint-Cme, les barbiers obtinrent le doit dassister aux cours danatomie pendant 4 ans la facult de mdecine. Cependant, les cours taient dits en latin, langue quignoraient les barbiers. Les mdecins, qui naimaient pas les chirurgiens, souhaitaient favoriser laccs des barbiers lanatomie, mais ils ne pouvaient dcemment pas abandonner le latin. Ils adoptrent alors un franais dsinence latine, facilement comprhensible pour les barbiers. Cela permit dlever considrablement le niveau intellectuel des barbiers, qui reprsentaient lpoque les seuls dentistes connus, puisque lart dentaire tait mpris par les mdecins et nglig par les chirurgiens, qui jugeaient les soins dentaires trop modestes par rapport leurs comptences.
En 1515, le dsaccord sembla prendre fin lorsque les chirurgiens de Saint-Cme furent admis par la facult de mdecine pour ltude de lanatomie et de ce qui se rattachait aux actes quils taient autoriss pratiquer par les dits royaux. Ainsi la facult de mdecine, les docteurs taient assis au premier rang, portant un bonnet noir carr surmont dune houppette, vtus dune longue robe avec une ceinture dore autour des reins. Les barbiers et apprentis chirurgiens taient debout au fond. Au cours des XVIe et XVIIe sicles, lenseignement de lart dentaire se faisait toujours par lapprentissage auprs dun matre. Il nexistait pas de cours spcifique lenseignement de la chirurgie dentaire. Jusqu la fin du XVIIIe sicle, les mdecins, les chirurgiens de Saint-Cme et les barbiers ne cessrent de saffronter. Les mdecins voulaient conserver leurs privilges et ddaignaient toute action manuelle. Les chirurgiens souhaitaient devenir les gaux des mdecins, quils copiaient, et ils jugeaient les actes dentaires trop vulgaires pour eux. Enfin les barbiers voulaient empiter sur le domaine des chirurgiens. Dans la seconde moiti du XVII e sicle, un phnomne nouveau apparat dans le monde des arts de gurir. Paris, et peut-tre dans les grandes villes du royaume, on rencontre quelques dentateurs, en trs petit nombre. Ils rpondent aux besoins des personnes de qualit, soucieuses de leur sant buccale, des dames de laristocratie parisienne en particulier. Ces oprateurs sont capables darracher les dents dans de bonnes conditions, ils prparent et vendent des lixirs pour lhygine buccale, ils traitent le scorbut des gencives (vague entit nosologique englobant toute la pathologie buccale), liment les caries, et remettent les dents . Cette polyvalence thrapeutique buccale va plus tard ouvrir la voie la spcificit dentaire. Ces hommes sont des sdentaires parfaitement outills, tout fait respectables, trs qualifis pour assurer cette thrapeutique buccale. Ils sont aussi assists, pour la ralisation des dents postiches, par des tabletiers (artisans travaillant livoire, certains tant mme capables de sculpter des dents postiches) qui confectionnent pour eux les prothses, petites ou grandes. Quelquefois, lartisan, particulirement habile, finissait par se consacrer ce seul travail. Ainsi, les dentistes de mtier font, au milieu du XVII e sicle, une timide entre dans la capitale. Sils sont encore peu nombreux, leur rle est capital dans lhistoire de notre spcialit. En effet, ce sont ceux-l, et ceux-l seulement, qui sengagent dans la voie ouverte par Louis XIV en 1699, expliquant le faible nombre des experts au dbut du XVIIIe sicle [1-8].
La naissance de lart dentaire moderne. Qui exerce lart dentaire au XVIIIe sicle ?
Experts pour les dents dit de 1699. Ce nest qu la toute fin du XVIIe sicle quun dit cre le titre dexpert dentiste, subdivision des chirurgiens experts. En effet Louis XIV promulgue, en mai 1699, Les statuts des matres en lArt et Sciences de Chirurgie de Paris . Il reconnat dans cet dit quil existe plusieurs chirurgiens particuliers dont lactivit, le savoir et ladresse se limitent une ou quelques parties de la chirurgie. Cet dit prvoit donc une autonomie de lart dentaire, qui reste cependant sous la tutelle de la chirurgie. Ainsi, les termes de ldit sont clairs : (...) Art. 100 : il sera fait dfense tous bailleurs, renoueurs dos, experts pour les dents et tous autres exerant telle partie de la chirurgie que ce soit, qui ne sont pas compris dans les tats de la maison du Roi, davoir aucun talage, ni dexercer dans la ville et faubourgs de Paris aucune partie de la chirurgie sils nont t jugs capables par le Premier chirurgien du Roi (...) sans que les uns et les autres puissent former un corps distinct et spar, ni prtendre tre agrgs la Communaut des Matres Chirurgiens, ni prendre dautre qualit que celle dexpert pour la partie de la chirurgie pour laquelle ils auraient t reus (...) [9-11]. Ldit royal prvoit galement que les experts soient inscrits sur un catalogue prcisant leur nom, adresse, et date dadmission lexamen, et que ce catalogue soit revu tous les ans avant chaque premier octobre. Cest une prfiguration de notre
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tableau de lordre actuel. Les commissaires de police, en possession de ces catalogues, peuvent reconnatre facilement ceux qui pratiquent illgalement lart dentaire et, selon les cas, saisir les instruments, suspendre le fraudeur ou mme, en cas de rcidive, lemprisonner. Notons que ldit royal nest applicable dans les premires annes qu la capitale. Il faut attendre 1723 pour quil soit tendu lensemble du royaume [11]. Ce nest donc quau XVIII e sicle que lexercice de lart dentaire se professionnalise, notamment sur le plan administratif, et devient laffaire exclusive dexperts. Formation. Pour tre reu expert, il faut passer un examen sur 2 jours devant le premier chirurgien du roi ou son lieutenant, quatre prvts chirurgiens et le doyen de la Facult de mdecine. Lexamen comporte un seul acte sur lequel le candidat est interrog aussi bien sur la partie pratique que thorique. Les tudes sont moins ardues que celles suivies pour obtenir la matrise en chirurgie. Lobtention dune matrise s Arts nest pas indispensable et le cursus nest pas sanctionn par le passage de la thse. Cependant, mme si les tudes sont moins difficiles, elles ne sont toutefois pas la porte de toutes les bourses. En effet, les frais de rception sont trs levs [1, 9]. Exercice. La dcision de 1699 est, pour le petit groupe de dentateurs de Paris, une occasion inespre. Cest linstant de la chance. Les dentateurs, qui sont compris dans la classe des experts , en ont conscience et il se produit chez eux un magnifique lan visant mettre sur pied une chirurgie dentaire qui aura sa place dans les arts de gurir [1]. Lettres Patentes du Roi de 1768. Si ldit de 1699 reprsente les bases de la reconnaissance de la profession, les Lettres Patentes du Roi de 1768 marquent, pour lart dentaire, le dbut de la maturit. Elles reprennent lnonc de ldit de 1699, en prcisant en plus la dure de lapprentissage et le programme des examens que les aspirants doivent subir et russir. Ainsi, selon larticle 127 : Ne pourront aucuns aspirants tre admis ladite qualit dexpert, sils nont servi deux annes entires et conscutives chez lun des matres en chirurgie ou chez lun des experts tablis dans la ville et les faubourgs de Paris (...) . En outre, selon larticle 128 : Seront reus les dits experts en subissant deux examens en deux jours diffrents de la mme semaine (...). Ils seront interrogs le premier jour sur la thorie et le second sur la pratique desdits exercices, par le lieutenant de notre premier chirurgien, les quatre prvts et le receveur en charge, en prsence du Doyen de la Facult de Mdecine, de doyen du Collge de Chirurgie, des deux prvts et du receveur qui en sortent, de tous les membres du conseil et de deux membres de chacune des quatre classes. Sils sont jugs capables de ces examens, ils seront admis la qualit dexperts, en payant les droits ports ci-aprs pour les experts, et en prtant serment entre les mains de notre premier chirurgien ou de son lieutenant. Notons toutefois que la prsence dun dentiste dans le jury dexamen nest toujours pas voque [12]. Comme nous avons pu le lire dans larticle 128, un Collge royal de chirurgie, facult dordre laque place sous lautorit du souverain, est cr cette mme anne. Les experts pour les dents y sont galement scolariss, lenseignement des chirurgies dites particulires entrant dans lenseignement gnral du Collge. Notons que Bourdet, dentiste du roi, est anobli au printemps 1768, loccasion de louverture du Collge de chirurgie. partir de 1768, lexpert pour les dents, scolaris au Collge royal de chirurgie, reoit une formation thorique auprs dun professeur, et une formation pratique, en suivant un apprentissage dans la boutique dun matre. Pierre Fauchard a certainement apprci cette volution dans la formation des experts, si lon en juge daprs les remarques quil fait ce sujet (cf. infra). Cependant, la formation dexperts sera longue mettre en place, il faudra environ quarante annes pour que la mise en place des experts rentre dans les murs. Cest pourquoi la population se fera soigner en fonction de ses moyens par des empiriques et gurisseurs ou des chirurgiens.
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Chirurgiens Le chirurgien faisait partie du Corps royal des Arts et Mtiers , comprenant 44 mtiers. Il tait plac avec le cirier, le charcutier, lpicier, etc. Ce corps venait aprs celui des marchands. Tous les corps de mtiers obligeaient leurs membres se grouper en cellules, jurandes ou communauts. Chaque jurande tait place sous lautorit du lieutenant du premier chirurgien du roi. La communaut de Saint-Cme tait alors trs rpute. Des rgles strictes de confraternit existaient et faisaient la spcificit de chaque communaut, ce qui explique le climat familial de la chirurgie, ainsi que le nombre de dynasties. On laissait la boutique son gendre, son fils. Ainsi, les dynasties chirurgicales taient une constante dans lhistoire des arts de gurir aux XVIIe et XVIIIe sicles. Cependant partir de 1750, la chirurgie nest plus considre comme un corps de mtier, mais comme un art libral part entire. La vaste rforme de la chirurgie et de ses spcialits, dbute en 1699, achevait donc de mettre sur un pied dgalit chirurgie et mdecine [2, 5, 6, 8]. Formation. Pour devenir chirurgien, il fallait suivre un long apprentissage dune dizaine dannes chez un matre, et gravir les chelons dapprenti, de compagnon, daspirant, jusquau chef-duvre, comme pour lensemble des artisans. Cependant, le 23 avril 1743, les Lettres Patentes du Roi reconnaissent la chirurgie comme tant lgale de la mdecine. On passe alors de lapprentissage aux tudes, ce qui est une vritable rvolution, le matre ou lexpert devenant un lettr, comme son confrre le mdecin [1]. Exercice. Les chirurgiens, thrapeutes polyvalents, sont bien reprsents dans le royaume au XVIIe sicle. Il y a au moins un chirurgien pour un gros village. Aucun lment chiffr srieux nest disponible concernant le XVIIe sicle. Cependant, on est en mesure, grce des textes officiels raliss partir du e XVIII sicle, de chiffrer de manire prcise le nombre de chirurgiens dans les grandes villes (452 Tours, 306 Dijon, ...), chiffres auxquels il faut rajouter les chirurgiens ruraux, travaillant hors des jurandes. Leffectif des matres en chirurgie est bien suprieur celui des mdecins. Il existe des diffrences trs grandes entre les chirurgiens, du plus rput au plus modeste, du matre de Saint-Cme au chirurgien rural. Le premier, savant, trs vers dans lart des oprations, approche une clientle riche et aise, participe la formation, lapprentissage des jeunes. Le second, chirurgien de campagne, vit beaucoup plus modestement, et souvent, pour survivre, bnficie de laide de la paroisse. En outre, sa situation matrielle loblige exercer en plus une activit artisanale, possder un petit commerce ou travailler la terre. Daprs ltude des archives du monde rural de la France de lAncien Rgime, il semble que le principe du matre en chirurgie qui lon confie lcole et lentretien de lglise soit trs rpandu. En outre, presque tous les chirurgiens assurent la vente des substances mdicinales, ce qui arrange un peu les choses. On disait, en parlant de ce commerce : les chirurgiens se sauvent par les spcifiques [4, 6, 8]. Empiriques et charlatans Outre les scientifiques (tels que Fauchard et ses contemporains, experts pour les dents ou chirurgiens) qui font payer cher leurs services, circule parmi la population une cohorte doprateurs ambulants. En effet, le manque de clart et les querelles entre mdecins, chirurgiens et chirurgiens barbiers profitent aux charlatans. Aussi, partir du XVIe sicle ceux-ci se multiplient. Paris, les charlatans se regroupent autour du Pont Neuf, lieu o les Parisiens aiment flner. Ils oprent sur les champs de foire, attirent les badauds au son de la trompette et grands renforts de boniments. Le charlatan, dans son discours attrayant, vante son habilet manuelle, ainsi que les mrites de ses baumes et onguents, lotions, opias et autres remdes, le but tant de les vendre un prix exorbitant la foule crdule. Certains assurent mme quils ont le pouvoir de faire repousser les dents. Si quelques-uns ont une habilet relle et un rle important pour la population modeste, la plupart usent dune supercherie grossire : ils ont souvent un complice dans la foule,
jouant le faux malade qui, suite la manuvre du charlatan, recrache une dent entoure dune membrane pleine de sang de poulet, le sourire aux lvres. videmment, si la dent est extraite facilement et sans douleur, cest grce au remde quil a pris auparavant, do la ncessit dacheter les remdes du charlatan ! Il faut reconnatre, la dcharge de ces bonimenteurs, que sils ne soignent pas le peuple, ils ont au moins le mrite de le divertir, de lui fournir des moments agrables, parfois comiques. Ils font rver la foule en dcrivant leurs voyages, souvent fictifs. Aussi, cette poque va-t-on voir ces hommes comme on irait au thtre. Si les charlatans taient apprcis du petit peuple, ils namusaient gure les chirurgiens de la Facult. Certains mme dmissionnent devant leur multiplication. Ainsi, Pierre Dionis (1643-1718), premier chirurgien de Madame la duchesse de Bourgogne exposa ses critiques en ces termes : La plupart de ces arracheurs abusent de leurs talents pour tromper le public, faisant croire quils nont besoin que de leurs doigts ou dun bout dpe pour emporter les dents les plus enracines. Mais un chirurgien ne doit point connatre ces tours de souplesse, et cest la probit qui doit tre la rgle de toutes ces actions. Il faut quil se distingue de ceux qui veulent en imposer aux autres . Les experts pour les dents tmoignent galement de leur opposition quant ces arracheurs de dents . Ainsi, Fauchard leur reproche, entre autres, davoir trop souvent tromp et rebut le public [10, 11, 13, 14].
Nouvel enjeu du XVIIe sicle : la recherche de la vrit [4, 6, 17]

Lobsession de tout le XVIIe sicle, et la passion du suivant, est la recherche de la vrit, dans tous les domaines. Dans les sciences, dans la nature et dans lhomme. Comment, ce titre, ne pas citer Descartes (1596-1650) dont louvrage le plus fameux porte le titre de Discours de la mthode pour bien conduire sa raison et chercher la vrit dans les sciences (1637) ? Toute la mthodologie des sciences, lentement labore au long du sicle, reposera sur le principe pos par Descartes : par lusage mthodique de la raison, dbarrasse des sens trompeurs, la conscience peut partir la conqute de la vrit. Le nouvel enjeu des sciences est pos : la qute de la vrit. Accomplissant les promesses de la Renaissance, le XVIIe sicle, dans sa qute de la vrit, sera le temps dune triple mutation : rvolution philosophique, constitution dune physique exprimentale et quantitative, naissance dune chimie scientifique. Rvolution philosophique et dmontage de la science des Anciens [17, 18] Dans ses Rgles pour la direction de lesprit et la recherche de la vrit (1620-1628), Descartes explique que, selon lui, les sens sont trompeurs, quil faut douter et se mfier des apparences pour dissiper les illusions. En consquence de son raisonnement, il affirme que le corps, dont on peut douter, est radicalement spar de la pense. La seule certitude est notre pense : je pense, donc je suis (cogito, ergo sum). Cest le dualisme cartsien, lhomme tant constitu de deux substances distinctes. Les consquences de cette notion de dualisme seront notables dans lvolution de la doctrine mdicale (Descartes, faut-il le rappeler, fut, sinon mdecin, du moins anatomophysiologiste ses heures). Il publiera un livre fondamental intitul De lhomme . Dans le climat de rvolution philosophique du XVIIe sicle, Francis Bacon (1561-1626, homme dtat et philosophe anglais) dfend lide dune nouvelle philosophie de la nature, fonde non pas sur les anciennes doctrines, mais sur une exploration active sinstruisant de lexprience, sur une attitude neuve lgard du monde. Il propose galement une nouvelle mthode de raisonnement : linduction. Au XVIIe sicle, tout un pan de la science antique sapprte tre dmantel. En effet, Galileo Galilei, dit Galile (15641642), bien quadhrant au systme de Copernic (remplaant le systme traditionnel ptolmen, prsentant sept points dterminant une nouvelle astronomie, comme par exemple le mouvement continu des plantes, toutes dans le mme sens ; la rvolution copernicienne stant droule au XVIe sicle), remet en cause le vieux principe aristotlicien (selon Aristote, le monde tait fond sur la distinction entre le monde cleste incorruptible et le monde corruptible des lments) et, en ce sens, bouleverse lastronomie de son temps. Adaptant une lunette quil tourne vers le ciel, il observe le mouvement changeant des astres. Il entreprend de substituer au paradigme dAristote, statique et structur par des causes subtiles et des forces impntrables, un modle dynamique et gouvern par des lois universelles. Ainsi, il affirme que le Ciel et la Terre appartiennent au mme systme cosmique et quil existe une seule physique, une seule science du mouvement qui vaut aussi bien pour le monde cleste que pour le monde terrestre. Au crpuscule du XVIIe sicle, Newton (1642-1727) achvera le travail de Galile et publiera ses Principes mathmatiques de la philosophie naturelle . Cest bien toute une partie de la science des Anciens qui sest irrmdiablement effondre : lhomme peut dsormais mesurer lunivers, le comprendre et en crire les lois. Enfin, depuis des sicles, les alchimistes sefforaient de percer le secret de la matire : l encore, les travaux scientifiques du e XVII sicle devaient dmonter la science des Anciens. Jean Rey, mdecin et chimiste ses heures, remettra srieusement en cause les trois principes de lalchimie classique (sel, soufre, mercure). Un peu plus tard, en 1660, Robert Boyle (1627-1691)
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tat des sciences lpoque de Fauchard

Hritage de la Renaissance
La science en gnral, et lart dentaire en particulier font un grand bond en avant lpoque de la Renaissance. Lapparition de limprimerie rvolutionne la littrature scientifique. Les crits sont multiplis, ce qui entrane une dmocratisation de la science. La mdecine et lart dentaire ne sont, bien sr, pas en reste. Lanatomie fait des progrs considrables grce Lonard de Vinci (1452-1519) qui dcrit les sinus de la face et leurs rapports avec les racines des molaires, entre autres. Il publia en outre un essai sur la forme des dents, leurs fonctions et leurs caractristiques. Vsale (1514-1564), dont lostologie de la face est un vritable chef-duvre, tmoigne galement de ces progrs. Fallope (1523-1562) dcouvre lodontogense, et donne la premire bonne description du follicule dentaire. Eustachi (1500-1574), contrairement Galien, ne pense pas que les dents sont des os et dcrit trs prcisment leur anatomie, leur embryologie et le phnomne de la snescence pulpaire. Noublions pas Urbain Hmard (1548-1616 ; celui que Fauchard appelle lauteur du petit livre ), qui crit, en langue franaise, en 1582, le premier ouvrage entirement consacr aux dents : Recherches sur la vraye anatomie des dents, nature et proprits dicelles avec les maladies qui leur adviennent, par Urbain Hmard, chirurgien de Monseigneur le Rvrendissime et illustrissime Cardinal dArmagnac et Lieutenant pour les chirurgiens en la snchausse et diocse de Rouergue [15]. Ambroise Par (1516-1590, chirurgien des rois de France Henri II, Henri III, Franois II et Charles IX) est le premier envisager lart dentaire dune manire moderne. Il dcrit assez clairement la pulpite, larthrite aigu, les abcs dentaires, sans toutefois en tirer de conclusions thrapeutiques. En outre, il recommande lusage des prothses : Quand les dents sont tombes, il faut en adapter dautres dos ou divoire qui sont excellentes cet effet. Lesquelles seront lies aux autres avec du fil commun dor ou dargent. Cependant, si Par eut une rputation immense de son vivant, ce nest pas tant grce aux progrs quil fit raliser lart dentaire quaux nombreux services quil rendit sur les champs de bataille des guerres de religion du XVIe sicle [16].
abandonnera tout fait ces vieux principes, postulant que la matire est faite de petits agrgats primaires de minuscules particules [17]. En mdecine, le dmontage de la science antique dbute au e XVII sicle avec la rsolution dune des plus grandes questions de la physiologie. En effet William Harvey (1578-1657), en dcrivant la circulation sanguine, dment plus de deux mille ans de physiologie inconsistante. Et, plus encore que cette description, il fonde une conception exprimentale de la physiologie. Harvey ne dispose en ralit que de donnes exprimentales trs modestes qui napportent gure plus dlments que ses prdcesseurs. Cependant, en homme de science du XVIIe sicle, il se libre de la doctrine des Anciens et ose une vision nouvelle. Cette mutation intellectuelle lui ayant ouvert les yeux, il sut tirer la juste leon dobservations soigneusement choisies. Harvey aborde la question de la circulation sanguine dun point de vue nouveau et caractristique dune poque de mathmatique de la nature : il utilise le calcul pour aboutir son thorme final. Ainsi, en estimant le volume de sang contenu en moyenne dans le cur et en le multipliant par le nombre de contractions que ce dernier effectue en un temps donn, il obtient un volume qui excde largement la quantit de sang contenue dans le corps. La conclusion simpose lui : On doit ncessairement en conclure que le sang des animaux est anim dun certain mouvement circulatoire et que ce mouvement est perptuel. Enfin, reconnaissant labsence vidente de communication entre les deux ventricules, il nonce son thorme final : Tels sont les organes et le trac du transit du sang et de son circuit : dabord de loreillette droite au ventricule, du ventricule travers les poumons jusqu loreillette gauche, et de l, dans le ventricule gauche, dans loreillette et dans toutes les porosits des organes, dans les veines et, par les veines, vers la base du cur o le sang revient rapidement. Cest lamorce dune approche quantitative de la mdecine. Cependant, Harvey dclenche une tempte dans lEurope entire. Galien (131-201, dit Prince de la mdecine considr comme le deuxime pre fondateur de la mdecine antique, aprs Hippocrate) lui-mme est outrag et avec lui la doctrine mdicale classique. Guy Patin (1601-1672), doyen de la facult des sciences de Paris, oppos toute volution de la science mdicale, qualifie la thorie de Harvey de paradoxale, inutile, fausse, impossible, absurde et nuisible . Ce nest finalement quen 1675, soit prs de vingt ans aprs la mort de William Harvey, que Dionis reoit de Louis XIV lautorisation denseigner, contre lavis du doyen de la Facult, la doctrine harveyenne. Cest la conscration de la premire conqute de la physiologie moderne. Constitution de la physique exprimentale et quantitative [15, 17, 18] cole iatromcanique. Comme nous lavons vu plus haut, Descartes a publi un livre intitul De lHomme , dans lequel il explique rationnellement que la machine humaine fonctionne grce un principe simple, semblable au mcanisme dune pompe thermique. Le cur, anim dun feu sans lumire, rchauffe et produit lexpansion du sang. Par une raction en chane et grce laction de diffrents clapets, les muscles se contractent, passivement en quelque sorte. Dans ce systme, lhomme est devenu une machine, dont lme nest plus requise pour crer le mouvement, tous les processus physiologiques pouvant sinterprter laide de la mtaphore de la machine. Selon lui, les mouvements volontaires et le langage rsultent de la transformation de penses issues elles-mmes de lme sigeant dans la glande pinale. Descartes remet donc en cause la thorie vitaliste (thorie selon laquelle la vie est un principe en soi, diffrent de lme pensante et de lorganisme, et par lequel ltre vivant est organis). Cependant, le schmatisme de ce modle ne rpondait qu la simplification abusive des thories iatrochimistes, et cette conception iatromcanique neut quune influence mineure sur la doctrine mdicale du e XVII sicle.
Stomatologie
Cependant, luvre de Descartes, De lHomme , eut une importance capitale dans un autre domaine. En adoptant une approche physique du fonctionnement de la machine humaine, il ouvrit la porte dautres recherches, notamment dans le domaine physiologique. Cest lamorce dun mouvement qui spanouira pleinement au XVIIIe sicle. Physiologie. Si Harvey utilise les calculs pour dmontrer le principe de la circulation sanguine, cest Santorio (1561-1636) qui, le premier, systmatise le recours aux mathmatiques pour conceptualiser les phnomnes physiologiques. Il introduit la mtrologie en mdecine : encore une fois, la dmarche des Anciens, rsidant dans une approche purement qualitative, est abandonne, pour lui prfrer une approche quantitative, dont les rsultats se sont avrs positifs en physique. Ainsi, par exemple, il fut le premier proposer lusage du thermomtre pour valuer la temprature corporelle, ou du pulsomtre pour apprcier objectivement la frquence du pouls. Il publia en 1614 De statica medicina , qui connut un succs considrable et accrdita dfinitivement limportance des mesures lors des expriences de physiologie. Naissance de la chimie scientifique cole iatrochimique. Les thses de Paracelse (1492-1541, mdecin alchimiste), attaquant le systme de Galien (le traitement galnique repose sur laxiome contraria contrariis ; il soigne la maladie par son contraire. Il utilise galement une pharmacope compose de centaines de remdes essentiellement dorigine vgtale, prescrits en monothrapie), alimentant un long dbat tout au long du XVIIe sicle. Les partisans de cette rforme de la pense mdicale sont dnomms iatrochimistes. Les adeptes de liatrochimie dfendent lusage de lantimoine (mtal rare, rencontr sous forme de cristaux mixtes naturels), fidles aux ides de Paracelse qui rappelait lappui de ce dernier la thrapeutique nouvelle dans sa Grande Chirurgie . Ces mdecins sont donc favorables une mdecine chimique , et entendent promouvoir une interprtation entirement chimique du corps humain. L encore, Guy Patin, fervent adepte du galnisme acadmique, fait sabattre la foudre sur les mdecins partisans des mdicaments chimiques. Cependant, ironie de lhistoire, en 1658, Louis XIV est atteint dune forte fivre qui rsiste aux mthodes classiques telles que la saigne et autres remdes anciens. Inquiets, les mdecins royaux dcident de sen remettre ... lantimoine, remde chimique par excellence. Cest un succs complet, le roi est guri trs rapidement. Suite cet pisode, les remdes chimiques sont autoriss par la facult de mdecine, et liatrochimie peut se dvelopper sans entraves. Sduit par la mdecine chimique, Van Helmont (1577-1644) devait, par ses travaux scientifiques, ouvrir la voie de la pharmacologie clinique. Attach aux thories de Paracelse, il en repoussa nanmoins le systme de correspondances symboliques. Selon lui, devant un trouble pathologique, il fallait systmatiquement essayer diverses substances afin de trouver le mdicament spcifique au trouble (mercure, antimoine ou autres mtaux surtout). Ce principe devait tre la voie dfinitive de la pharmacologie clinique. Fidle la tendance du sicle dmonter les anciennes thories, Sylvius (1616-1672) rfuta la thorie des humeurs. Ctait selon lui un principe abstrait dont il fallait se dlivrer, et il la remplaa par celle des acides et des alcalis. Leur combinaison pouvait agir favorablement (digestion), ou ngativement (fivre), dans le cas dun dsquilibre. cette poque donc, une simplification abusive du fonctionnement de lhomme amena les iatrochimistes considrer que tout ntait que conflit entre acides et alcalis. Sylvius proposa une thrapeutique exclusivement chimique pour neutraliser les composants en excs. Lcole iatrochimique porta ainsi des coups svres ldifice galnique et resta, en ce sens, fidle lesprit de son sicle. No-hippocratisme. Pour Thomas Sydenham (1624-1689), mdecin anglais passionn par ltude clinique des maladies, si le galnisme a vcu, les deux coles (iatrochimique et iatromcanique) spuisent dans une vaine querelle. Selon lui, ainsi que le disait non sans pertinence un certain Jean Riolan : tandis que les mdecins se contredisent, les malades meurent... , les dbats thoriques navaient pas eu dincidence majeure sur la
pratique clinique des mdecins, et navaient apport que peu de profit aux patients. Il fallait donc proposer une autre voie : il la nommera no-hippocratisme, reprenant quelques ides de base du pre de la mdecine. Il prnera un examen clinique minutieux, en sattachant particulirement la description de la maladie et la recherche de signes diagnostiques, pour appliquer une thrapeutique spcifique. Il prconisera lemploi des remdes chimiques nouveaux, mais, tout restant fidle Hippocrate, ne rejettera ni les saignes ni les purges. Thomas Sydenham, tout en tant ouvert aux ides nouvelles (les remdes chimiques), tmoigne dun retour la tradition clinique, en prconisant lexamen attentif du malade. Justement, une invention optique allait modifier le regard du mdecin sur le corps, rvlant un univers nouveau [7, 17, 18]. Monde microscopique [6, 17, 18] Nouveau regard sur le corps. Comme nous lavons vu plus haut, Galile avait adapt une lunette astronomique qui lui avait permis de dcouvrir le mouvement des astres. En 1609, il eut lide dappliquer le mme principe linfiniment petit. Ces premires observations furent consacres aux insectes. Cependant, ce nest qu partir de 1625 que le microscope se dveloppa, et des modles de plus en plus sophistiqus virent le jour, le relguant ainsi au rang dobjet damusement et de curiosit dans les salons de la bonne socit europenne. Il faudra attendre le milieu du XVIIe sicle pour que quelques hommes de science sintressent rellement cette innovation, qui devait donner naissance la premire rvolution biologique . En 1659, Malpighi (1628-1694), un des premiers adeptes de lobservation microscopique, publia De viscerum structura , qui fut le premier texte fondateur de lanatomie microscopique. Ce devait tre le dbut dune longue srie puisque, partir de 1661, Malpighi publia rgulirement ses dcouvertes dans ses Lettres et ce, jusqu la fin de ses jours. Ses observations microscopiques furent un apport considrable la science de son temps, et il nest pas erron de considrer Marcello Malpighi comme le pre fondateur de lhistologie. Lautre grand acteur des premiers temps de la microscopie fut Van Leeuwenhoek (1632-1723). Aprs avoir fabriqu plusieurs microscopes rudimentaires (une lentille simple enchsse entre deux plaques de mtal), il passa la majeure partie de sa vie observer toutes sortes dobjets de taille infime. Il nota toutes ses observations et, jusqu sa mort en 1723, les adressa la Royal Society. Entre le milieu du XVIIe sicle et 1723, tout passa sous les microscopes de Van Leeuwenhoek et, parmi ses nombreuses dcouvertes, citons par exemple les globules sanguins, les cellules en btonnets de la rtine, ou encore les premires bactries observes dans le tartre des dents. Van Leeuwenhoek observa galement lexistence de corpuscules munis dun flagelle, prsents dans le sperme de nombreuses espces animales. Le microscope venait ainsi de relancer un dbat trs ancien : celui de lorigine de la vie. Dbat sur lorigine de la vie. L encore, le XVIIe sicle devait permettre de dmonter les vieilles thories admises jusqu prsent. Ainsi, sil tait admis que les animaux provenaient de laccouplement dun mle et dune femelle, on croyait aussi au mythe de la gnration spontane. Selon Aristote, Ambroise Par ou Van Helmont, certains animaux (crapauds, insectes, souris, rats...) pouvaient natre de linerte par la putrfaction, ou simplement par contact avec un linge sale. Plusieurs travaux scientifiques (Redi, Harvey), dans la seconde moiti du e XVII sicle, permirent de rfuter cette ide de gnration spontane, et de poser le concept fondamental de lembryologie moderne : ex ovo omnia , tous les animaux sont engendrs par un uf. la suite de la dcouverte des corpuscules munis dun flagelle chez lhomme et de luf chez la femme, une nouvelle conception vit le jour : le prformationnisme. Le nouvel tre en gestation existait tout entier, en modle rduit, ltat de germe. La question tait de savoir si le germe se dveloppait sur le modle de luf (ovistes) ou du spermatozode (spermatistes).
Ce dbat entre spermatistes et ovistes, qui se poursuivit avec passion au XVIII e sicle, peut paratre absurde aujourdhui. Cependant, il refltait la mutation essentielle de la pense mdicale du XVII e sicle. En effet, la premire rvolution biologique, conscutive linvention du microscope, confronta la mdecine de nouvelles questions, de nouveaux enjeux, lobligeant se pencher sur de nouveaux aspects du corps humain, et remettre en cause les anciennes thories (notamment le galnisme). Dcouvertes scientifiques relatives lart dentaire au XVIIe sicle La fin du XVIIe sicle est fconde en dcouvertes scientifiques concernant les dents et la cavit buccale. On reconnat la participation du sang nourricier de la dent la circulation gnrale, do il dcoule une pathologie nouvelle mentionne par Fauchard : linflammation de la pulpe ou du ligament. En outre, Nuck localise les ganglions de la face et Wharton (1614-1673), Stnon (1638-1686) et Bartholinus dcouvrent les canaux excrteurs des glandes salivaires. Enfin, grce la mise au point du microscope, ltude prcise de la mandibule est effectue par Ruysch (1638-1731) en 1694. Stnon et Malpighi ralisent ltude des structures fines de la langue. Van Leeuwenhoeck met en vidence la composition de la dent en structure tubulaire, Malpighi la structure fibrillaire de lmail, et Ruysch dcouvre une troisime substance, qui nest autre que le cment. Rappelons enfin que Van Leeuwenhoeck dcouvre, en 1683, la prsence de bactries dans la plaque dentaire [19, 20].
Sciences mdicales au sicle des Lumires

Le XVIIIe sicle est marqu par le dveloppement exceptionnel des sciences et des arts. La fureur dapprendre est gnrale. Lhomme semble vouloir sortir de lobscurantisme qui tait jusque-l souvent de rigueur. Les intellectuels proposent un idal clair et tolrant dhumanisme dont la Dclaration des droits de lhomme de 1789 sera lexpression. Ainsi au XVIIIe sicle, plus encore quau sicle prcdent, les scientifiques, dans leur qute de vrit, sefforcent de comprendre les phnomnes observables au moyen de lois. Ces lois sont formules partir dexpriences, et non plus partir de raisonnements a priori ou denseignements hrits des Anciens. Le XVIIIe sicle voit lmergence dune pense rationaliste et critique, en continuit avec le XVIIe sicle. Suite aux progrs immenses de la physiologie et de la microscopie dune part, et la chute des thories galnistes dautre part, les hommes de science du XVIIIe sicle prouvent le besoin de forger de nouveaux concepts, de synthtiser et de donner un sens tous ces nouveaux acquis scientifiques. Ils vont ainsi crer des systmes mdicaux , difices thoriques constituant les derniers avatars dune mdecine philosophique. Ce mouvement naura que peu deffets sur lavancement des connaissances cliniques. Aussi ds le sicle suivant, ces systmes seront abandonns. Ce sera alors lavnement de la mdecine exprimentale, conduite par Claude Bernard, souhaitant que celle-ci soit la ngation formelle de toute espce de systme ou de doctrines . Aussi ne nous attarderons-nous pas la description de ces systmes mdicaux. Essor de la physiologie exprimentale Suite la formidable dcouverte dHarvey sur la circulation sanguine au XVIIe sicle, les scientifiques du XVIIIe remirent en question toutes les thories de la physiologie antique. Ce gigantesque chantier dbuta avec la dcouverte du mcanisme de la digestion, puis de lpineux problme de la gnration (mme si la thorie pigntique, thorie selon laquelle le dveloppement dun tre est organis par une succession de divisions cellulaires au cours desquelles stablit progressivement la diffrenciaton en tissus et organes , dans sa version dfinitive, ne sera formule quau XIXe sicle). Si Harvey introduit, ds le XVIIe sicle, la notion dexprimentation en physiologie, ce
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nest quavec ses travaux sur la digestion et la gnration que les scientifiques dcrivirent des protocoles rigoureux de physiologie exprimentale, et les rendirent systmatiques. Le XVIIIe sicle voit ainsi lessor de la physiologie exprimentale. Succs de la collaboration entre physiciens et chimistes. Une des plus grandes russites du XVIIIe sicle dans la recherche physiologique fut la dcouverte des changes gazeux au cours de la respiration. Si cette notion est capitale dun point de vue physiologique, cest surtout la dmarche qui a permis de la dcouvrir qui est un succs. En effet, cest la premire fois quil existe une collaboration entre plusieurs domaines de la science, au service dun seul et mme but. Physiciens et chimistes ont partag leurs connaissances et confront leurs points de vue, unis par le mme dsir dlucider une grande question physiologique de la mdecine. La notion mme de communaut scientifique venait de voir le jour [2, 17, 18]. Apport des recherches sur llectricit. Rappelons que, ds 1666, Malpighi, puis Van Leeuwenhoek, avaient observ au microscope lexistence de cellules particulires, les fibres. Stnon, en 1667, notait, en observant un muscle, que ces fibres taient dotes dune contractilit propre. Lhypothse tait mise que ces fibres seraient capables daccomplir toutes les fonctions physiologiques, selon un processus appel irritabilit . Haller (1708-1777, physiologiste et botaniste), grand physiologiste empreint des ides de son sicle, reprend, sur des bases exprimentales, les ides nonces, et en effectue une synthse. Il soumet les tissus musculaires danimaux vivants des stimuli mcaniques, thermiques ou chimiques. Il conclut que lirritabilit est spcifique au muscle, et quil faut distinguer des terminaisons nerveuses. Pour Haller, la contraction musculaire est indpendante des nerfs : lesprit de lanimal nest donc pas en cause lors du mouvement musculaire. Ce nest quen 1791, grce au dveloppement des recherches sur llectricit, quune autre thorie put voir le jour. Galvani (1737-1798) dcouvrit que le contact dune patte de grenouille avec une machine lectrique provoquait une contraction musculaire. Les nerfs, conduisant le fluide lectrique, devaient donc constituer la source de lirritabilit musculaire. La voie fut ainsi ouverte pour le dveloppement des recherches sur llectrophysiologie neuromusculaire [17]. la fin du XVIIIe sicle, toutes les grandes questions sur les fonctions physiologiques avaient t lucides, et les anciennes thories dmystifies. Preuve sil en est du dynamisme des scientifiques du sicle des Lumires. Naissance de lanatomie pathologique Au cours du XVIIIe sicle, les scientifiques effecturent une synthse remarquable des connaissances anatomiques accumules jusqualors, parfois en les enrichissant. Ce sicle fut aussi celui de la publication de traits danatomie prestigieux, tant scientifiques (les observations sont de plus en plus minutieuses) quartistiques (les progrs de limpression aidant). Au cours de ce sicle, on nota une volution fondamentale de lanatomie : de science pure, exclusivement descriptive, elle se transforma en une science applique, la chirurgie notamment. Lanatomie avait ainsi une utilit pratique, puisque sa connaissance pouvait clairer lexercice dans dautres disciplines. Paralllement, suite aux bouleversements scientifiques du e XVII sicle, la conception de la maladie ntait plus dpendante du modle hippocratique ou galniste. On ne considrait plus la maladie comme un tat gnral, dont les troubles physiques ntaient que des piphnomnes. Grce aux progrs de la physiologie et de la microscopie dune part, et aux diffrents systmes mdicaux dvelopps au XVIIIe sicle dautre part, la maladie tait considre comme la consquence du trouble dun organe. Par consquent, lors des dissections, les anatomistes sattachent noter les altrations lies la pathologie. Ce sont les balbutiements de lanatomie pathologique. Il faut attendre les travaux de Morgagni (1682-1771) pour que soient poss les fondements mthodologiques de lanatomie pathologique. Le fruit de son labeur, soixante annes dobservations mticuleuses et systmatiques, fut publi dans son
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immense trait Des lieux et des causes des maladies recherches par lanatomie . Le grand mrite de Morgagni fut de systmatiser une mthode de recherche anatomopathologique soigneuse et prouve. Il attache une importance capitale la qualit des observations, mais aussi aux donnes cliniques. Il note systmatiquement toutes les donnes concernant le dcs du patient, ainsi que ses conditions de vie passes, ses habitudes. Il cherche galement faire la part entre les altrations post-mortem et les altrations ante mortem [2, 17, 18]. Mdecine irrationnelle Au cours du XVIIIe sicle, on note lexistence de mouvements en marge du progrs des Lumires, notamment le magntisme de Mesmer (1734-1815), tmoignant de lambivalence de ce sicle. Mesmer na pas invent le magntisme puisque celui-ci tait connu depuis lAntiquit et que dillustres prdcesseurs lutilisaient dj pour soigner divers maux. Ainsi, Paracelse recommandait lusage daimants pour soigner les plaies, tout comme Ambroise Par. Au XVIIe sicle, plusieurs traits sur le magntisme furent publis, notamment De lart magntique de Kircher en 1643, ou celui du chevalier Digby, grand ami de Descartes. Mesmer, fascin par les progrs scientifiques, notamment dans les domaines de la physique et de llectricit, tait profondment frustr de constater les faiblesses des thrapeutiques de son poque. Il rvait de dvelopper une thrapeutique universelle, tire de la nature, inspire des progrs de la science. Il dveloppa le magntisme en sappuyant sur les rcentes dcouvertes en physique et en lectricit. Il labora tout dabord le concept de la gravit animale , en rfrence aux travaux sur la gravitation et la mcanique des astres, puis il en vint aux notions de fluide subtil et de magntisme animal . Le fondement de la mthode de Mesmer reposait sur la polarit inverse du patient et du magntiseur. Celui-ci, par imposition de ses mains, pouvait rtablir lquilibre par transfusion magntique . On remarque clairement linfluence des travaux scientifiques de lpoque dans les mthodes de Mesmer, de mme que dans son Mmoire sur la dcouverte du magntisme animal , publi en 1778. Le magntisme de Mesmer connat un grand succs. Mesmer, dpass par lampleur des demandes, imagine un procd pour que les patients puissent adapter sa mthode chez eux, en labsence de magntiseur. Cest alors lavnement des sances magntiques , trs en vogue dans tous les salons, y compris et surtout - les plus brillants. Dans un grand baquet, on mlange de la limaille de fer et de leau acidule, puis on recouvre le tout de bois. Des barres de fer en sortent, ainsi que des cordes : les patients peuvent ainsi saisir les barres, et former entre eux des chanes magntiques laide des cordes. Grce cette adaptation du procd de Mesmer, on peut donc profiter des bienfaits du magntisme mme sans contact avec le fluide subtil du magntiseur. Ces sances connaissent un immense succs. Le magntisme de Mesmer est galement employ pour les douleurs dentaires. En effet, lanesthsie faisant toujours dfaut au XVIIIe sicle, le magntisme est parfois prfr pour viter davoir recours aux oprateurs pour les dents. Ainsi, le magntiseur attire la douleur par lectro-aimant et lextraction est rendue moins douloureuse. Une des techniques en vogue au e XVIII sicle est de traiter la douleur dentaire en appliquant des tracteurs mtalliques . Notons nanmoins que lhistoire ne dit pas combien de temps dure le soulagement des maux de dents... Cependant, le magntisme fut assez rapidement victime de son succs. Un bon nombre de personnes profitrent de lengouement de la population pour se dclarer magntiseurs. Si certains possdaient rellement le fluide subtil , ils furent vite oublis, devant la prolifration de personnages peu scrupuleux, trangers au concept mme du magntisme, profitant de leurs patients, financirement et physiquement. Devant la multiplication des attouchements sur les patientes, le mouvement
magntique fut rapidement balay, avec pour conclusion que le traitement magntique ne peut tre que dangereux pour les murs . Lpisode magntique refltait bien le contraste du sicle des Lumires, partag entre deux poques, comme le disait Auguste Comte, hsitant entre lge mtaphysique et lge positif . Si la mdecine des Lumires tmoignait de ces hsitations, la Rvolution y mit un terme en crant une rupture, en mdecine comme dans dautres domaines, et marqua lavnement dune vision radicalement nouvelle [11, 17].
volution scientique de la dentisterie

laube du XVIIIe sicle, une situation complexe... En 1699, la situation de la dentisterie se prsente sous deux facettes. Une science dune part, et une pratique dautre part, qui signorent totalement. Thorie de lart dentaire. Nous connaissons assez bien la thorie, prsente dans tout le corpus mdical de lAntiquit, du Moyen ge et de la Renaissance. Les grands matres du monde scientifique, malgr leur manque dintrt pour le sujet, ne peuvent ignorer la pathologie et la thrapeutique dentaires dans leurs ouvrages. Ainsi, Gysel distingue diffrents ouvrages consacrs lart dentaire : quelques ouvrages encyclopdiques, pour le grand public, ayant connu un grand succs alors, mais devenus illisibles aujourdhui, comme le livre dUrbain Hmard Recherches sur la vraye anatomie des dents (cf. supra) ; de nombreux chapitres (assez brefs toutefois) consacrs aux maladies de la bouche, dans des traits gnraux de chirurgie, comme ceux de Guy de Chauliac (1300-1368, mdecin anatomiste, mdecin des papes Clment VI, Innocent VI, Urbain V) ou dAmbroise Par. quelques petits livres scientifiques ou thses doctorales, propos de lanatomie dentaire ou des pathologies de la bouche, comme le Libellus de dentibus de Eustachi ; Il ne cite quun seul livre qui prend timidement laspect dun ouvrage didactique spcialis . Cest une uvre anglaise, qui na jamais t traduite en franais, de Charles Allen, publie en 1687 : Operator of the teeth ; Curious observations on difficult parts of surgery relating to the teeth [1, 16, 21]. Cette science de la thrapeutique dentaire reste strictement thorique, elle nest quune dentisterie des livres. Les mdecins qui donnent, qui crivent ces conseils nont jamais, ni de prs ni de loin, soign les dents malades, ils nont jamais pu constater linanit des traitements quils indiquent. Pratique de lart dentaire. La deuxime facette, lactivit dentaire pratique, est, dans sa grande majorit, le fait des empiriques et charlatans totalement trangers au monde des arts de gurir. En effet sil y a, dans la capitale, quelques dentateurs sdentaires, leur trs petit nombre ne peut sensiblement modifier la situation. Le contact entre la science et la pratique nexiste pas. Pour lart dentaire, rien ne passe entre une thrapeutique abstraite et une activit de trs faible niveau dans lensemble [1]. Essor des sciences odontologiques au XVIIIe sicle Rle dcisif de Pierre Fauchard. Dans les premires annes du sicle, linstauration dune formation correcte pour les experts pour les dents est longue mettre en place. Ainsi, les premiers experts ont mauvaise rputation, le niveau des tudiants est bas et lon peut considrer que durant les premires dcennies du XVIIIe sicle, la qualit des soins dispenss par lexpert est mdiocre. Cependant, malgr linsuffisance de la formation des experts en ce dbut de sicle, lart dentaire commence tre reconnu et respect dans le monde des arts de gurir, grce au dveloppement dactivits spcifiques la profession (dveloppement des thrapeutiques buccales, de la prothse, mais galement des thories relatives la dentisterie), au dtriment de la pratique empirique des charlatans. Ainsi durant les premires dcennies de ce sicle, on assiste une vritable promotion de la dentisterie, notamment grce la publication en 1728 de louvrage
encyclopdique de Pierre Fauchard Le Chirurgien Dentiste ou Trait des Dents , ouvrage qui surprend lEurope entire. Avant ce trait, la littrature dentaire consistait majoritairement en ouvrages populaires sans aucune valeur scientifique. Cette littrature ntait que superficielle, se contentant dtudier les grands maux de lpoque comme le scorbut, ou alors des cas inhabituels de tumeurs ou de malformations buccales. Les deux volumes du trait de Fauchard apportent la preuve, crite, que lart du dentiste est bien, comme lavait voulu ldit de 1699, une activit scientifique srieuse ncessitant une parfaite formation chirurgicale. partir de ce moment, lart dentaire, conduit par Fauchard, commence donner les premiers signes dune re de progrs qui tonneront le monde des arts de gurir, et qui feront de la dentisterie une profession part entire. mules de Fauchard. Dans les annes mmes de la parution du livre de Fauchard se constitue une ligne de praticiens soucieux de relever le niveau de leur profession et profonds admirateurs de Pierre Fauchard. Encourags par ses travaux, ils publient leur tour des ouvrages qui vont contribuer aux progrs de lart dentaire. Ds 1737, Gerauldy publie son Trait sur lart de conserver ses dents , en soulignant la ncessit de remdier aux dficiences dun art presque aussi peu connu quil est gnralement exerc . Il affirme crire dans un but scientifique de sorte que ceux qui se destinent la profession que jexerce, pourront profiter des lumires de lexprience de quarante annes acquises . Cependant, si Gerauldy acquiert une vritable rputation, il nen demeure pas moins plus proche des dentistes du XVIIe sicle que de Fauchard auquel, dailleurs, il ne fait aucune allusion. Il reste trs marqu par les conceptions empiriques du sicle pass, ses mthodes paraissant souvent alatoires et ses principes trs lmentaires. Nanmoins, dans la recherche des causes, il se montre novateur. Ainsi, pour la carie par exemple, il voit la cause dans le reste des aliments acides et le sjour quils font sur les dents [8, 22, 23]. Linfluence de Fauchard a t, en revanche, trs directe sur Bunon (1702-1748). Celui-ci exerce dabord lart dentaire sans aucun titre, puis est admis comme consultant la cour grce son ami, le chirurgien du roi Lapeyronie. Il est examin puis reu chirurgien-dentiste Paris en 1739. Bunon est fortement marqu par Fauchard dont il fait longuement lloge. Il a tudi longuement le Chirurgien-Dentiste et il a tent, lui aussi, de travailler pour la science et pour lavenir. Il souhaite lutter contre les nombreux prjugs relatifs lart dentaire et le rationaliser. Il publie en 1743 l Essai sur les maladies des dents , puis en 1746 ses Expriences et dmonstrations faites lhpital de la Salptrire et Saint-Cme . Cependant, Bunon, certainement trop novateur pour lpoque, doit faire face lincomprhension de ses contemporains et, parmi eux, particulirement Fauchard. Il meurt prmaturment en 1748, laissant une uvre qui, bien quinacheve et largement incomprise, sera reconnue par la suite comme un lment capital lessor de lart dentaire. Bunon mrite sans conteste dtre rhabilit et a sa place parmi les plus grands matres de la recherche odontologique [8, 10, 23, 24]. Bourdet (1722-1789), en 1757, chirurgien de la reine, dentiste reu au collge de Saint-Cme, fait paratre ses Recherches et observations sur toutes les parties de lart du dentiste , trait le plus important depuis le chirurgien-dentiste . Son uvre est intressante et mrite sa place aux cts de celle de Fauchard. Rappelons quil est anobli par le roi loccasion de linauguration du Collge royal de chirurgie au printemps 1768 [19, 24, 25]. Lcluse, artiste de lOpra et dentiste, publie, en 1750, des observations dans Nouveaux lments dodontologie . Il est lami de Voltaire, et est nomm dentiste du roi de Pologne. Enfin, Jourdain, lve de Lcluse, est un des meilleurs praticiens de lpoque. On lui doit des articles dans le Journal de Mdecine et de nombreuses publications, notamment Essais sur la formation des dents en 1776 [19, 23, 24]. Les termes de chirurgien-dentiste, mme dodontotechnie, sont, partir de ce moment, de plus en plus courants, preuve dune relle volution de la science comme du vocabulaire. Le mouvement est lanc : la seconde moiti du XVIIIe sicle est riche en praticiens clbres et en dcouvertes importantes.
Stomatologie
Rveil scientifique et organisation de la profession. La fin du sicle des Lumires marque, comme nous lavons vu prcdemment, un vritable essor des sciences nouvelles, et lodontologie ne reste pas en marge de ce mouvement. En effet, si la mise en place des experts pour les dents a t longue, lie la mdiocrit de leur savoir, partir des annes 1740, grce aux travaux de Fauchard, et ceux de ses mules (Bunon, Gerauldy, Martin, Bourdet, Lcluse), lart dentaire connat un essor sans prcdent. Ainsi, on assiste un vritable rveil scientifique, et de nombreuses dcouvertes voient le jour, comme en tmoignent le dentier ressort de Fauchard en 1740 ou la cl dextraction de Garengeot cette mme anne. Plusieurs inventions rvolutionnent la pratique de lart dentaire, comme la cration du miroir endobuccal en 1743 par Levet, ou la dcouverte de lclairage endoscopique en 1769 par Arnaud de Ronsil. Par ailleurs, la porcelaine fait son apparition sur le march de la prothse vers 1770 et, en 1791, Camper dcrit son angle facial, posant ainsi les premiers jalons de la cphalomtrie [3, 20]. Mais les progrs ne concernent pas seulement la pratique. En effet, les contemporains de Fauchard publient de nombreux traits permettant une nette volution des thories. Lcluse publie un ouvrage concernant la protection des dents contre les caries en 1755, Bunon tente de trouver ltiologie de la carie dentaire, Mouton publie son Essai et odontotechnie sur les couronnes en or et autres mtaux, et Bourdet pose les principes de lhygine buccodentaire, ainsi que de la stabilit des prothses [20]. De plus, la profession commence sorganiser rellement : des communications scientifiques se multiplient auprs du Collge de chirurgie, et, suite aux dcouvertes de chacun, des relations confraternelles commencent sinstaller. Ainsi, en cette fin de sicle, la France est un exemple en matire de chirurgie dentaire. La profession de chirurgiendentiste devient ralit et lon assiste un vritable essor scientifique dans ce domaine. Notons que cette odontologie des experts manifeste de suite sa spcificit. Lactivit trivalente du praticien de lart dentaire le met labri des risques dintgration venant du mdecin, du chirurgien, ou du tabletier. Ce dernier point est capital et sera le garant, pour les temps venir, de lautonomie de la science et de la pratique odontologiques. tudions prsent luvre lorigine de ce tournant, Le trait des dents de Fauchard, et essayons de comprendre en quoi cette uvre a pu bouleverser le monde de lart dentaire et le sortir du chaos dans lequel il se trouvait.
Figure 1. Portrait de Pierre Fauchard (1678-1761), par J.-B. Scotin, frontispice du Chirurgien-dentiste , Paris, 1728.
souvent originales, novatrices et ingnieuses. Aussi tcheronsnous ici de confronter les ides de Fauchard celles, fort instructrices, de ses contemporains.
Hygine et prophylaxie dentaire

Pierre Fauchard insiste beaucoup sur limportance de lhygine buccodentaire. Il y consacre en effet deux chapitres : De lutilit des dents, et du peu de soin que lon prend pour les conserver , et Le rgime, et la conduite que lon doit tenir, pour conserver les dents . Ces deux chapitres sont complts par un troisime sur la manire dentretenir les dents blanches, et daffermir les gencives. Opiats, poudres et liqueurs utiles, ou contraires cet usage . Hygine dordre gnral [10, 19] lpoque de Fauchard, et malgr les progrs de la science, lorigine des maladies tant souvent inconnue, la thorie des humeurs pouvait encore apparatre comme la cause universelle des troubles. Ainsi, Martin pense que les maux de dents proviennent souvent dune grande chaleur dentrailles ou dune bile chauffe . De mme, Fauchard affirme que la carie a souvent pour cause un vice de la lymphe pectante en quantit et en qualit . Par consquent, lhygine dentaire commence par des soins dordre gnral, comme en tmoigne cet extrait : Le rgime de vie que lon observe, le trop dormir, le trop veiller, la vie trop sdentaire ou trop turbulente, ne contribuent pas peu la conservation ou la perte des dents (...). Toutes les passions violentes capables daltrer la digestion, daigrir ou dpaissir la masse du sang, doccasionner des obstructions, et dempcher les scrtions et excrtions qui doivent sexcuter journellement pour la conservation et le maintien de la sant peuvent tre mises au rang des causes intrieures qui produisent les maladies des dents (T. I, p. 100). Le second point fondamental est lhygine alimentaire, qui doit commencer avant la naissance et ce, pour tous les auteurs, y compris Fauchard. Ainsi, le rgime alimentaire de la mre et celui de la nourrice sont essentiels pour la premire dentition de lenfant. En outre, Fauchard est persuad que les catgories aises de la socit sont plus affectes par les maladies dentaires, particulirement la carie, en raison de leur plus grande consommation de sucres. Ainsi, selon Fauchard : Le premier soin que nous devons avoir par rapport au rgime de vivre convenable pour la conservation des dents, et en mme temps de la sant se renferme choisir des aliments dun bon suc, quil faut mcher trs exactement (T. I, p. 64). Il ajoute que Les confitures, les drages et tous les aliments sucrs ne contribuent pas peu la
Rle dcisif de Pierre Fauchard

En 1728, Paris, Pierre Fauchard, expert pour les dents, publie un livre intitul Le Chirurgien Dentiste ou Trait des Dents . Cet ouvrage important, en deux volumes, traite des maladies des dents, de leurs complications et de leurs traitements. Il possde de nombreuses planches illustres, aussi bien sur lanatomie dentaire que sur linstrumentation, et est accompagn de nombreuses observations personnelles de lauteur concernant des cas intressants rencontrs dans son exercice quotidien. Cette uvre na absolument rien de comparable aux ouvrages prcdents, notamment en raison de son intrt scientifique, et sera dailleurs rdite plusieurs reprises (premire dition en 1728, seconde en 1746, la dernire, posthume, en 1786) (Fig. 1) [26].
tude analytique et critique de luvre [26]

Il serait bien videmment trop facile de juger luvre de Fauchard par rapport aux connaissances actuelles. La liste dlixirs et dopiats quil fournit au dbut de son premier tome na, il est vrai, souvent rien envier aux drogues miraculeuses vendues par les charlatans du Pont Neuf. Mais ltude de son uvre, replace dans le contexte du dbut du XVIIIe sicle et des travaux de ses contemporains, permettra de se rendre compte que les pratiques de Fauchard (ainsi que ses doctrines) sont
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destruction des dents ; parce que le suc gluant qui en provient, sinsinue entre les gencives, et se colle contre les dents ; et quil y a dans le sucre un acide pntrant et corrosif, ainsi que lanalyse chimique le fait connatre, qui cause tt ou tard du drangement. Aussi remarque-t-on que ceux qui font un grand usage de ces poisons sduisants, sont plus sujets aux maux de dents, et les perdent plus tt que les autres (T. I, p. 66). Ceux qui aiment les sucreries et qui en usent frquemment ont rarement les dents belles. Il conseille un peu plus loin (...) aprs avoir mang des sucreries, de se laver la bouche avec de leau tide pour dissoudre et enlever par ce dissolvant ce qui pourrait tre rest dans les gencives ou contre les dents (T. I, p. 66). Les effets nocifs des sucreries ont galement t souligns par Martin, Gerauldy, Bunon et Dionis. Si leffet nocif du sucre est clairement reconnu, Fauchard, tout comme Martin, dconseille aussi la consommation daliments forts , dont il dresse une liste impressionnante : Le trop grand usage des lgumes, tels que sont les choux, les poireaux, les ciboules, les navets, les pois verts ; celui de la chair du pourceau, des viandes et des poissons sals, du fromage, du lait, (...) est prjudiciable aux dents puisque toutes ces choses produisent un mauvais chile (T. I, p. 65). Bunon et Gerauldy, quant eux, ne parlent pas daliments forts, mais proscrivent les fruits verts et acides. En outre, si tous les dentistes reconnaissent quil est nuisible de faire des efforts avec les dents, seul Fauchard insiste rellement sur ce point : Les prcautions prendre dailleurs pour conserver les dents, consistent ne pas mcher, casser ou couper des aliments ou dautres corps trop durs, et ne faire aucun effort avec elles, comme font ceux qui follement cassent des noyaux, coupent des fils (...) (T. I, p. 67). Tous les dentistes soulignent leffet nuisible du passage du chaud au froid pour les dents, sans pour autant pouvoir lexpliquer. Fauchard tente dapporter une explication : Cette diversit de liqueurs chaudes et froides est capable darrter et de fixer les humeurs mme le suc nourricier dans les dents et que ces matires ainsi fixes venant fermenter une fois et rompre le tissu de la dent, causent la carie qui le dtruit absolument (T. I, p. 70). Enfin, Fauchard affirme quil faut viter dabuser de ce qui noircit les dents. Si la pipe use les dents, la fume de tabac (le tabac a t introduit en France par Jean Nicot 1530-1600) est prjudiciable dune part parce quelle salit les dents, dautre part parce qu un air froid venant immdiatement frapper les dents, ces deux extrmes peuvent donner occasion la fixation de quelque humeur dans la dent mme, dans les gencives (...), ce qui peut occasionner des douleurs, des fluxions trs incommodes, et mme la carie qui est le plus fcheux de ces accidents (T. I, p. 68). Toutefois, Fauchard ajoute galement que le tabac peut avoir des vertus bnfiques : Je sais aussi que la fume de tabac peut contribuer la conservation des dents, en procurant lvacuation des humeurs surabondantes qui pourraient, en agissant sur elles, les dtruire (T. I, p. 69). Hygine locale [10, 11, 19, 22, 27] lpoque de Fauchard, lobjectif semble dj tre de prvenir plutt que gurir , et lhygine apparat comme le meilleur moyen de suppler aux insuffisances de lart dentaire. Ainsi, Fauchard considre la ngligence des dents comme son principal ennemi, et il propose des visites rgulires de la bouche, ds lenfance, par un dentiste expriment. De mme, Bunon recommande daccoutumer lenfant trs jeune prendre soin de ses dents, et de montrer aux parents qui laccompagnent les mrites des soins prventifs. Si la plaque dentaire (alors dsigne par les termes de tartre, tuf, humeur visqueuse, limon...) est reconnue comme tant le principal agent cariogne, Fauchard pense cependant quelle est plus nuisible aux gencives quaux dents elles-mmes. En sattaquant aux gencives, elle provoque le dchaussement des dents. En outre, il est le premier diffrencier la plaque (ou limon) du tartre et pressent le lien de cause effet entre les deux : Ces limons prcdent ordinairement le tuf ou tartre des dents, et en sont comme lbauche, puisque cest de ce limon que se forment les couches de tartre (T. I, p. 106). Quoi quil
Figure 2. Planche 2 : reprsentation dun corps tartareux. Planches illustres originales de Pierre Fauchard, tires du Chirurgien-dentiste ou Trait des dents , tome I, p. 181.
en soit, il voit clairement la ncessit dempcher la formation damas de tartre et, dans le cas o le tartre devient pierreux, il faut de toute urgence se rendre chez le dentiste qui ralise alors le nettoyage complet de la bouche. Ainsi selon Fauchard : le tartre peut former des tumeurs relativement considrables adhrentes aux dents et qui doivent tre extraites pour permettre la mastication (cf. Planche 2, T. I, p. 181) ou encore : Pour prvenir ces fcheux vnements (...) il faut dtacher avec grand soin le tartre (T. I, p. 224), ce quil fait laide de cinq instruments : le bec dne, le bec-de-perroquet, le burin trois faces, le canif tranchant convexe, et le crochet en Z (Fig. 2) (pour la planche : cf. infra). Concernant les soins quotidiens, Pierre Fauchard marque un trs net progrs par rapport aux autres dentistes. Ainsi, De Fleurimont recommande de se laver la bouche le matin et de frotter les gencives et les dents avec son doigt. Quant Martin, il conseille simplement de se laver la bouche leau frache et de passer un linge fin. Les conseils de Fauchard sont plus exhaustifs. En effet, il recommande de sen tenir, aprs quon se sera fait nettoyer les dents, se laver la bouche tous les matins avec de leau tide, en se frottant les dents de bas en haut et de haut en bas, par dehors et par dedans, avec une petite ponge des plus fines trempe dans la mme eau : il est encore mieux de mler avec cette eau un quart deau-de-vie pour fortifier davantage les gencives et saffermir les dents (T. I, p. 74). Lponge peut tre remplace par une racine de guimauve soumise une prparation spciale : Ce quil y a de trs convenable pour se frotter les dents, cest le bout dune racine de guimauve bien prpare ; elle blanchit sans offenser les gencives (T. I, p. 75). Notons que Gerauldy et Martin prconisent galement lusage des racines. En outre, Fauchard recommande duser du demi-rond du cure-dent : ce ne doit tre ni une pointe dargent, dor ou dacier, ni une pingle, ni un objet de cuivre ou de fer, car ces instruments risqueraient de provoquer une raction fcheuse : cause que la salive en dtache des sels vitrioliques qui sont capables de corroder les dents . Il prconise lemploi dune plume dlie, tout comme Bunon, qui conseille denlever chaque matin le limon et dter avec une plume les particules demeures entre les dents. Par ailleurs, Bunon recommande de se frotter verticalement les dents avec une ponge, ce qui offre peu de nouveaut par rapport Fauchard. Si la brosse dents (souvent faite de crin) apparat pour la premire fois Paris au XVIIe sicle, Fauchard (tout comme De Fleurimont, en dconseille formellement lusage : ces matires
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sont trop rudes et leur frquent usage pratiqu indiscrtement, dtruit souvent les gencives et les dents (T. I, p. 74) [28]. Fauchard recommande galement lusage de diffrents produits pour le nettoyage des dents. Son premier souci est de distinguer les poudres, opiats et autres lotions quil prconise, de ceux vendus par les charlatans et autres distributeurs de remdes . Il proscrit les poudres dentifrices et les composs de briques, de porcelaine et de pierre ponce usant lmail, comme aussi le sel dalbtre, lalun, le talc, les sels de tartre, de plomb. Il rappelle galement la prudence dans lusage des acides, tels le suc doseille, les jus de citron (que Martin utilise dans une de ses recettes), de lesprit de vitriol et de sel, car ils dposent une couleur jaune inenlevable et abment les gencives. Cependant, si Fauchard ridiculise les charlatans, il nen demeure pas moins que les recettes quil prconise surprennent, tant par leur composition (cervelle de livre, sang tir de la crte-de-coq, urine humaine...) que par leur distribution (opiats, lixirs, lotions, eaux dentifrices...). Cependant, notons quaucun dentiste na rompu la tradition des prparations personnelles, crant dinnombrables recettes toutes plus nigmatiques les unes que les autres (Bunon, Bourdet, Martin...). Certains auteurs ont reproch Fauchard sa stagnation thrapeutique, tant le hasard et la fantaisie semblent tre la base de ses prparations. Toutefois, Fauchard reste empreint des ides de son sicle et, malgr les avances des sciences mdicales, la thrapeutique mdicamenteuse ne peut encore se librer des traditions. Dune part, les remdes chimiques ont bien du mal se faire une place parmi tous les remdes ancestraux, dorigine animale ou vgtale, dautre part, les modes de distributions nont volu que trs tardivement. On mesure ainsi les progrs que devait raliser la chimie pour arriver la composition de ptes dentaires aux qualits chimiques prouves.
Figure 3. Planche 1 : reprsentation des deux mchoires et de leurs dents. Planches illustres originales de Pierre Fauchard, tires du Chirurgien-dentiste ou Trait des dents , tome I, p. 41.
Ergonomie
Luvre de Fauchard est intressante car elle est aussi un tmoignage sur les conditions de travail de lpoque. Elle voque les difficults de vision et dclairage. En outre, Pierre Fauchard sintresse la position de travail, de mme quau rle et la fonction des mains. Il cherche rduire le nombre dinstruments ainsi qu modifier la forme et le poids des manches. Cet homme apparat donc comme un prcurseur de lergonomie. Soulignons que Fauchard exerce dans des conditions trs privilgies. Il possde un cabinet et se fait assister par un lve. Cest lun des premiers praticiens slectionner un type de sige qui puisse satisfaire au confort du malade et du dentiste. Ainsi, selon Fauchard, lorsque le praticien reoit dans son cabinet, il doit faire asseoir le malade sur un fauteuil ferme et stable dont le dossier sera garni de crin ou dun oreiller mollet, plus ou moins lev et renvers suivant la taille de la personne, ses pieds portant terre, et surtout suivant celle de loprateur (T. II, p. 17) ; Le dentiste slvera ou sabaissera plus ou moins, inclinant dailleurs son corps et sa tte plus ou moins lorsquune personne a perdu laction des muscles releveurs ou abaisseurs de la tte (T. II, p. 18), ou pour des raisons pathologiques. Sil sagit de travailler a ses dents les plus enfonces dans la capacit de sa bouche, il faudra substituer au fauteuil le canap, le sofa ou le lit... la faveur doreillers ou coussins bien placs . Je suis surpris que la plupart de ceux qui se mlent dter les dents, fassent asseoir les personnes terre, ce qui est indcent et malpropre et surtout pour les femmes enceintes situation qui leur est nuisible (T. II, p. 133). Fauchard dispose de chaise, et de deux fauteuils : un de hauteur normale et un autre bas de sige. Pour oprer, il considre lorientation de la lumire diurne et son meilleur moment (ce qui restreint certaines oprations). Il se fait assister par un lve ou bien par un ou une domestique. En rgle gnrale, Fauchard montre son souci dassurer un confort son malade et une protection dans ses interventions. Cest, dit-il, quil faut considrer les obstacles que forment dans les oprations sur les dents, la situation des joues, celle de la langue et celle des lvres. On doit protger la commissure des lvres par un linge fin . En outre, il utilise une petite plaque entre la joue et la dent qui
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doit tre cautrise... cette plaque doit avoir un petit manche, elle doit tre dargent ou de fer blanc, et faite quasi en forme de cuiller (T. II, p. 83). Fauchard dit quen maintes circonstances, lorsquil faut oprer sur la mchoire suprieure pour plus de facilit il faut mettre un genou en terre (T. II, p. 174). Suivant la place dune dent et le genre de soins lui donner, il dcrit la position de loprateur, les mouvements des bras et des doigts. Il recommande la prudence et lapplication, ce qui permet de supposer que lexercice nest pas ais [11, 29].
Anatomie et physiologie [4, 19, 25, 30]

En anatomie, comme en physiologie, le corps des chirurgiens avait certainement acquis une incontestable supriorit sur la mdecine, ds les premires dcennies du XVIIIe sicle. Plus penchs vers lexprimentation, les chirurgiens avaient recouru la dissection et ltude prcise de lanatomie humaine. Le microscope pouvait apporter des lments nouveaux et corriger des erreurs. Il nen reste pas moins qu la fin du Grand Sicle, lanatomie de la rgion maxillobuccale demeure imparfaitement connue et les thories des praticiens se trouvent ainsi soumises quelques prjugs et erreurs grossires. La dfinition mme des dents reste imprcise la fin du e XVIII sicle. Pour la plupart des dentistes comme pour Fauchard, la dent fait partie du squelette. Cest un os dune qualit particulire, plus dure, plus blanche, plus solide que les autres os. Pour Fleurimont cependant, les dents sont des extrmits comme les cheveux . Rappelons nanmoins que Bartholomeo Eustachi, ds le XVIe sicle, pensait que les dents ne faisaient pas partie du squelette et navaient donc rien voir avec los (voir chapitre sur lhritage de la Renaissance ) [2]. Fauchard a un sens de lobservation trs pouss. Il soblige coucher sur papier tout ce quil voit, avec des termes qui peuvent paratre nafs aujourdhui, puisquil nexiste pas encore de nomenclature prcise pour dcrire ce quil observe. Il fait ainsi une description remarquable des incisives, canines, petites et grosses molaires, ainsi quune reproduction soigne de ces dents (planche 1, T. I, p. 41, et planche 27 T. II, p. 210) : Dans chaque dent, on distingue deux parties : la premire est celle qui parat en dehors, ntant point renferme dans lalvole : on la nomme le corps de la dent (...). La seconde partie est cache dans lalvole : elle se nomme la racine de la dent (T. I, p. 5) (Fig. 3, 4). Fauchard fait galement allusion au systme endodontique de la dent : une cavit dans toute la longueur des racines ,
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Figure 4. Planche 27 : gures de dents extraordinaires. Planches illustres originales de Pierre Fauchard, tires du Chirurgien-dentiste ou Trait des dents , tome II, p. 210.
aboutissant une plus grande qui se termine dans le commencement de la dent (...) tapisse dune membrane qui sert de soutien aux petits vaisseaux sanguins et aux nerfs qui se distribuent dans lintrieur de la dent (...). (T. I, p. 6). Fauchard donne par ailleurs une bonne description des lments de soutien de la dent, et entrevoit mme limportance davoir un parodonte sain pour conserver les dents en bon tat, et son rle essentiel dans le soutien de la dent : Le principal usage des gencives, est de rendre les dents plus fermes et plus stables dans les alvoles (...). Les gencives sont les conservatrices des dents (T. I, p. 219). Par ailleurs, Fauchard se fait lcho du problme de lanalyse anatomophysiologique de la dent. En effet, cette poque, certains dentistes pensent que la dent est insensible, la douleur provenant de la gencive, alors que dautres considrent que la dent est relie la gencive par un nerf principal. Fauchard concilie les deux opinions opposes : en tant quos, la dent est insensible, mais le rseau de vaisseaux et de nerfs qui tapissent la cavit intrieure la rendent trs sensible : ne considrer les dents simplement comme des os, on peut dire quelles sont insensibles, mais si on les considre comme des parties munies, recouvertes et tapisses de membranes, de vaisseaux et de nerfs, on ne doit pas leur refuser la qualit dtre sensibles, ainsi que toutes les autres parties du corps (T. I, p. 135). De plus, il affirme la prsence de filets nerveux rpandus dans tout le corps de la dent. Des erreurs garent les autres dentistes sur ce point, comme Gerauldy : il y a de petits trous qui donnent entre aux nerfs [25]. Le systme dvolution des dents reste encore plus imprcis que leur anatomie. Les dentistes de lpoque prfrent souvent luder la question, ne mentionnant que vaguement lexistence de germes ou de noyaux . Martin, par exemple, reste trs prudent : il me suffit de savoir que Dieu est le crateur de toutes choses, et je laisse Messieurs les philosophes convenir de la multiplicit de leurs sentiments sur les causes secondes ; car cest un labyrinthe o sgarent la plupart des gens qui pensaient y pntrer (...) . Il faudra attendre Fauchard pour que lexamen de la gense des dents se dgage des prjugs du pass, et apparaisse plus scientifique, sans que, toutefois, il nait aucunement approch lanalyse biophysiologique. Bunon parle de laccroissement concressif des dents avec une certaine intuition. Cependant, si tous les dentistes ont constat les diffrentes phases de dentition, le phnomne reste mal connu [4, 25]. Ainsi, une grande querelle souvrit entre les diffrents dentistes pour savoir si les dents de lait, qui tombent si
facilement, ont ou non des racines. Les avis furent partags durant tout le XVIIe sicle, cependant, partir du XVIIIe sicle, la plupart des dentistes se prononcent en faveur de lexistence de racines, tout comme Fauchard : Ces vingt premires dents ne sont pas sans racines, comme le vulgaire et quelques auteurs le disent. Il est bien vrai quil nen parat presque point, lorsquelles tombent delles-mmes ; mais si on les te avant quelles soient chancelantes ou prtes tomber, on y en trouve qui sont proportion de leur corps, aussi longues, aussi fortes, et presque aussi dures que celles des secondes dents (T. I, p. 8). Fauchard sintresse particulirement lruption dentaire et aux phnomnes qui y sont lis. Toutefois, le phnomne de leur rsorption reste pour lui une nigme. Il rfute nanmoins la thorie de Bunon en ironisant : Jai tch de rfuter (...) lopinion dun nouvel auteur sur le prtendu frottement qui use la racine des dents de lait. Cet auteur qui sest fait annoncer dans la Gazette de Hollande avec des loges qui le mettent au-dessus de tous les auteurs qui lont prcd (...) est enfin parvenu remarquer que les dents de lait ont des racines (...) (T. I, p. 55). Enfin, Fauchard, tout comme Bunon, rtablit la vrit au sujet des dents illres . En effet, nombre de dentistes pensaient que ces dents, souvent les canines maxillaires, taient lies subtilement certains organes de la tte, par diffrents filets nerveux. Citons par exemple Martin, qui affirme que ces dents sont appeles illres par le rapport et le commerce quelles ont avec les parties des yeux , ou encore Gerauldy : on dit dents illres parce que les nerfs qui servent au mouvement des yeux fournissent quelques filets leurs racines. Ainsi, on ne doit les arracher quavec prcaution et dans un cas de ncessit . Grce lexistence de ces dents, expliquait-il, les nvralgies survenaient loccasion de douleurs dentaires. Par consquent, celles-ci devaient tre extraites avec dinfinies prcautions, et seulement en cas de ncessit absolue (la croyance voulait que lextraction dune dent illre rende aveugle). Fauchard, mais galement Bunon, dmentent lexistence de ces dents illres. Fauchard, aprs avoir prouv tout lintrt quil porte lanatomie, montre galement son engouement pour les dernires dcouvertes scientifiques de lpoque. Les savants avaient en effet rapidement tir parti du microscope optique, dvelopp par Van Leeuwenhoek (1632-1723) (voir plus haut). Ainsi, Fauchard avouait-il sa curiosit concernant les derniers travaux de La Hire sur lhistologie dentaire.
Carie et douleur dentaire

Connaissance de la carie dentaire [18, 29-31] la base de la thrapeutique des XVIIe et XVIIIe sicles, se situe une mconnaissance parfois totale de la nature de la carie dentaire. cette poque, la thorie des vers dentaires tait encore trs courante. Ainsi, Andry (1658-1742), clbre dentiste contemporain de Fauchard, expliquait : Les vers sengendrent par la malpropret. Le ver, extrmement petit, a une tte ronde marque dun point noir. Cest ce que jai observ au microscope . De mme, elle est suggre dans les crits de Dionis et si, par la suite, Bunon ny croit gure, Fauchard, tout en rfutant ltiologie purement vermineuse de la carie, reste prudent : Il y a des observations qui font foi des vers dentaires, rapportes par des auteurs illustres. Nen ayant jamais vu, je ne les exclus, ni ne les admets. Cependant, je conois que la chose nest pas physiquement impossible (...) . Il ajoute : Quoi quil en soit, ces vers ntant point la seule cause quil sagit de combattre en telle occasion, leur existence ne demande aucun gard particulier. (T. I, p. 131-132) [18]. Selon Fauchard, la carie ( maladie qui dtruit les dents ) peut avoir pour origine des facteurs internes ou externes. Les causes internes sont encore assez populaires cette poque (fondes sur la thorie des humeurs) : Les causes intrieures sont celles qui se trouvent dans la masse du sang, ou dans le vice particulier de la lymphe (T. I, p. 144). Les causes externes sont en revanche plus novatrices : Les coups, les efforts
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violents, lusage de la lime, lapplication de certains corps, lair, la salive altre, les impressions de chaud et de froid et certains aliments (T. I, p. 144). Par ailleurs, pour la plupart des praticiens, la carie est un mal contagieux : une dent en gte une autre. Ainsi pour Bunon, il ny a rien de si contagieux que la carie , et elle se dveloppe mme par symtrie. Par consquent, il prfre ter une dent atteinte que de voir se dvelopper quatre dents caries au lieu dune. Pour Fauchard galement, la carie est contagieuse : (...) pour empcher que la carie ne se communique aux voisines (T. I, p. 155). Notons que la somme des connaissances de Fauchard sur la carie est impressionnante pour lpoque. la lumire de ses observations, il dnombre douze espces de caries du corps de la dent , quil partage en deux espces et plusieurs en particulier (T. II, p. 74), classification complexe sil en est. Il dcrit avec prcision la pathognie des diffrentes sortes de caries, distingue la carie molle et pourrissante de la carie sche , les caries superficielles, profondes et trs profondes, ainsi que les caries compliques de fractures. Il observe galement des caries du collet et de la racine : Jai vu aussi des caries attaquer les racines des dents et la vote de leur fourchure (T. I, p. 153). Il distingue galement les caries selon quelles se situent sur la face extrieure, intrieure ou latrale de la dent. Thrapeutiques Remdes [19]. Aux incertitudes concernant la nature mme de la carie sajoute une ignorance des moyens thrapeutiques. cette poque, la thrapeutique est domine par la pharmacie o la superstition, pour ne pas dire la sorcellerie, le disputait lempirisme. La plupart des remdes employs contre la carie ou lodontalgie sont lhritage de croyances ancestrales, et leur efficacit parat souvent douteuse. Tous les dentistes de lpoque recommandent lusage de ces remdes, mme les plus srieux et les moins suspects de charlatanerie. Ainsi, Martin conseille pour la gingivite chez lenfant des pattes de taupes pendues au col de lenfant . Bunon dresse une liste trs htroclite de tous les produits employs son poque. Quant Fauchard, sil reconnat que si la cervelle de livre ou la graisse de vieux coq, comme le prconisent la plupart des praticiens, sont utiles, il leur prfre la moelle de veau, dont on frotte le visage de lenfant (T. I, p. 53), ou une dcoction dorge, de raisins, de figues et de sucre candi. Par ailleurs, Martin, Gerauldy, Bunon, et Fauchard insistent sur lefficacit des cataplasmes, souvent placs sur la tempe du ct de la dent atteinte, contre lodontalgie. Cependant, si le XIXe sicle a permis de reconnatre lefficacit de certaines essences de plantes (notamment girofle et cannelle), dautres produits semblent absolument contre-indiqus, comme les lotions sucres (sucre candi de Fauchard), ou les acides puissants (vitriol, citron), prjudiciables aux dents et aux gencives. Enfin, citons deux remdes frquemment employs par les praticiens de cette poque qui, sils paraissent quelque peu surprenants, ont nanmoins un fondement scientifique. Tout dabord, lemploi de lurine humaine en bain de bouche, hrite de lgypte ancienne, prconise par Martin, Bunon et Fauchard notamment. propos de lurine, Fauchard affirme : Jai beaucoup soulag par le remde suivant plusieurs qui avaient presque toutes les dents caries et que des fluxions et des douleurs tourmentaient frquemment (T. I, p. 167). Des expriences physiologiques ont montr les pouvoirs de lure : prise en dissolution dans leau, elle a une action fortement diurtique, elle est dcongestionnante et faiblement antiinflammatoire. Cette pratique ancestrale tait donc fonde sur lobservation, et la science a permis par la suite dexpliquer autrement que par la suggestion ce traitement au demeurant surprenant. Enfin, citons lemploi frquent de leau-de-vie par les praticiens, qui sexplique par les pouvoirs reconnus de lalcool comme anesthsique et antiseptique. Ainsi, par lintermdiaire de ces produits naturels, les praticiens avaient des intuitions parfois trs justes, mais qui nouvraient la voie
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aucune analyse scientifique, en particulier chimique, et ne permettaient donc pas disoler les agents chimiques susceptibles dagir avec force et prcision. Soins curatifs [19, 22]. Ds cette poque, les praticiens disposent de principes disposs un bel avenir. Ainsi, tous les dentistes insistent sur la ncessit de soigner la carie ses dbuts, un trop grand progrs de la maladie obligeant lextraction de cette dent. Si Martin et Gerauldy prfrent extraire la dent ds quelle est douloureuse, au fil des annes, les dentistes tentent de plus en plus de sauver la dent atteinte. Au dbut du XVIIIe sicle, les quatre modes de soin principaux sont le limage (ou le ruginage), lemploi dessences de cannelle ou de girofle, la cautrisation au fer rouge et lobturation au plomb. Lorsque ces moyens ont chou, on a recours lextraction. Selon tous les dentistes, lorsque la carie est peu profonde, le grand remde consiste limer la partie carie : Il y a aussi des caries qui sont si superficielles (...), quelles ne permettent pas au coton imbib avec lessence ou au plomb dy tenir, en ce cas, il faut les ruginer ou les limer (...) (T. II, p. 64) (pour plus de dtails sur le limage : voir le chapitre relatif lorthodontie). Pour Fauchard et Fleurimond, si la carie est plus pntrante, il faut nettoyer la cavit et appliquer un coton imbib de cannelle ou de girofle : Si la carie a pntr et quelle cause de la douleur, aprs avoir emport la carie, mettre tous les jours dans la cavit carie un peu de coton roul et imbib dessence de cannelle ou de girofle (T. II, p. 64). la fin du XVIIe et au XVIIIe sicle, la cautrisation, malgr les douleurs quelle entrane, nen est pas moins frquente et recommande par lensemble des dentistes (y compris Martin et Gerauldy). Les dboires dentaires de Louis XIV peuvent tmoigner de lengouement pour cette technique : Les avis de M. Flix et de M. Dubois furent soutenus du mien, quil ny avait que le feu actuel capable de satisfaire aux besoins de ce mal (...) Le 10 janvier, on y appliqua quatorze fois le bouton de feu, dont M. Dubois, qui lappliquait, paraissait plus las que le roi qui le souffrait (...) (Journal de la Sant du Roi, crit pas les mdecins Vallot, Daquin et Fagon). Lemploi des cautres est trs important dans la thrapeutique de Fauchard. Outre les cautres actuels (boutons de feu : instruments de fer rougis au feu), il prend des tiges mtalliques rondes, longues, fines comme des aiguilles tricoter , et des bouts de fil darchal (laiton tir) pour mieux cautriser dans les cavits troites. Si, toutefois, la carie progresse et que la cavit sagrandit, cause par lair et la salive altre et mle avec des aliments (...), il est alors ncessaire de la plomber (T. II, p. 83). Notons par ailleurs que Fauchard repousse les autres mthodes de cautrisation, celles doprateurs prometteurs de gurison qui cautrisent les oreilles avec un fer rouge, ce quils appellent barrer la veine , comme lenseigne le clbre M. Valsalva, mdecin italien (...) (T. I, p. 157). Pour Hmard et bien dautres praticiens, les remdes distills dans loreille sont de grands effets , et ils les appliquent couramment [10]. Ds la fin du XVIe sicle, on avait recours au nettoyage de la cavit carieuse et son obturation. Toutefois, la technique restait trs imparfaite (de courte dure qui plus est) et lopration tait difficile (instruments inadquats, mauvaises conditions...) et coteuse (emploi de feuilles dor pour obturer la cavit). Fauchard propose des solutions thrapeutiques simples et modernes la fois. Pour nettoyer la carie, il se sert de quatre instruments : le foret biseler (avec une extrmit pyramidale en pointe), la rugine en bec-de-perroquet pointue (avec une pointe trois faces), la rugine en bec-de-perroquet mousse, et la rugine en alne ( pointe tranchante deux faces) (cf. planche 14, T. II, p. 65) (Fig. 5). Ensuite, il procde diffremment selon le stade de la carie : Quand une dent est lgrement carie, il suffit den ter la carie (...) et den remplir la cavit carie avec du plomb (T. I, p. 162). Il utilise pour cela de minces feuilles de plomb, foules laide dinstruments rappelant nos fouloirs modernes (planche 15, T. II, p. 79) (Fig. 6). Fauchard considre lemploi de lor pour obturer les cavits comme un simple luxe et une dpense inutile, possdant des
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Figure 5. Planche 14 : instruments servant ruginer la carie des dents. Planches illustres originales de Pierre Fauchard, tires du Chirurgiendentiste ou Trait des dents , tome II, p. 65.
Figure 7. Planche 16 : instruments servant cautriser les dents. Planches illustres originales de Pierre Fauchard, tires du Chirurgiendentiste ou Trait des dents , tome II, p. 86.
Figure 6. Planche 15 : instruments servant plomber les dents. Planches illustres originales de Pierre Fauchard, tires du Chirurgiendentiste ou Trait des dents , tome II, p. 79.
Fauchard expose galement les premiers balbutiements de lendodontie, sans toutefois en connatre les bases fondamentales du traitement (diagnostic, prparation et obturation canalaire) et, aucun moment, il nenvisage lobturation canalaire. Il consacre en effet un chapitre complet la trpanation, o il explique quune fois la cavit nettoye, on ouvrira et lon largira le canal, ou la cavit intrieure de la dent, avec un quarissoir, ou perforatif proportionn ce canal ; on prendra une aiguille assez fine et assez longue dont les brodeurs se servent (...) et on introduira la pointe de cette aiguille le plus avant quil se pourra dans le fond de la cavit de la dent, ce quon fera deux ou trois fois de suite (...) (T. I, p. 169). Il attend 2 ou 3 mois avant de plomber la dent, et place en temporisation un coton imbib dhuile de girofle. La cessation des douleurs signe, pour Fauchard, la gurison de la dent, il semble donc satisfait quand la ncrose de la dent est totale. Fauchard ne se rsout lextraction dune dent quaprs de nombreux essais malheureux de conservation, fait assez original en cette poque o les arracheurs de dents sont lgion. Ainsi, sil suit les recommandations dUrbain Hmard : Les dents caries auxquelles on ne peut remdier par les huiles de cannelle ou de girofle, le cautre actuel ou le plomb, doivent tre tes de leur alvole (...) (T. I, p. 155), il met cette rserve : Aprs ladministration de tous ces remdes (...), lorsque cette douleur trop violente ne revient pas, que le malade peut manger sur la dent, et que cest une des incisives, canines ou petites molaires, parce que celles-ci servant lornement de la bouche, (...) il faut toujours viter de lter, quand il est possible (T. I, p. 157) [22].
proprits bien infrieures celles du plomb ou de ltain battu : ils sont prfrables lor ; parce quils se lient et saccommodent mieux aux ingalits qui se trouvent dans les cavits caries, qui sont ainsi moins exposes se gter de plus en plus (T. II, p. 68). Dans le cas dune carie pntrante, si elle cause de la douleur , Fauchard prconise, comme nous lavons vu plus haut, aprs avoir nettoy la carie, de placer dans la cavit un coton imbib dhuile de girofle pendant quelques jours. Lorsque la douleur cesse, il nettoie nouveau la dent et la plombe. Si la douleur ne cesse pas, il cautrise la dent (cf. planche 16, T. II, p. 86), et il faut quelques mois aprs, plomber la dent, si la disposition de la cavit carie le permet (T. I, p. 163). Toutefois, lobturation au plomb nest acceptable que dans les caries superficielles : si (...) on est assur de la profondeur de la carie ; il ny a point dautre parti prendre que dter la dent (T. II, p. 77) (Fig. 7).
Chirurgie et pathologie buccale

Extractions lpoque de Fauchard, lextraction reste une intervention trs frquente. Ainsi, Dionis note : La sixime opration que les dents demandent consiste les arracher ; elle est la plus usite et on peut la voir pratiquer tous les jours. Il est peu de personnes qui lon nen arrache quelquune ; il y a des gens si impatients que ds la moindre douleur ils font sauter leurs dents. Toutefois, elle est bien souvent pratique de la faon la plus fantaisiste, et, pour une opration si courante, les techniques employes par les praticiens semblent encore rudimentaires. Ainsi, Dionis explique sa mthode : Lon fait asseoir terre ou sur un carreau seulement celui qui lon veut arracher une dent : loprateur se met derrire lui et ayant engag la tte
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Figure 8. Planche 18 : dchaussoir, poussoir et crochet. Planches illustres originales de Pierre Fauchard, tires du Chirurgien-dentiste ou Trait des dents , tome II, p. 149.
Figure 9. Planche 19 : davier. Planches illustres originales de Pierre Fauchard, tires du Chirurgien-dentiste ou Trait des dents , tome II, p. 150.
entre ses deux cuisses, il la lui fait un peu hausser ; la bouche du patient tant ouverte, il y remarque la dent gte, afin de ne prendre pas lune pour lautre, puis avec le dchaussoir, il spare la gencive de cette dent quil empoigne ensuite avec linstrument qui lui aura sembl le plus convenable, auquel il fait faire la bascule pour extraire cette dent. Quand on ne la pas manque, le malade en se penchant crache sa dent avec le sang qui sort de la gencive (...) . Il est vrai que les dentistes avouent discrtement des erreurs assez consquentes : Si lon fait arracher une dent pour une autre (...) [14]. Cependant, notons leur dcharge que les oprations ne sont pas facilites par un matriel de chirurgie trop rudimentaire. Certains instruments ont, dans leurs principes, pass les gnrations, mais leur simplicit extrme rclame une habilet que les praticiens sont loin de tous possder. Fauchard, quant lui, dtermine avec rigueur les indications dextraction dentaire : pour lorthodontie, dordre esthtique ou fonctionnel, ou enfin lorsque les moyens thrapeutiques prcdents nont pas russi. Lextraction est, dans ce cas, un chec thrapeutique pour Fauchard, comme nous lavons vu plus haut. Il dcrit avec une grande prcision les instruments utiliser, ainsi que leurs techniques dutilisation. Il se sert de cinq instruments dont le plus important est le dchaussoir, qui sert dtacher les gencives du corps de la dent (T. II, p. 130), anctre des syndesmotomes actuels. Puis viennent le poussoir (planche 18, T. II, p. 149), qui sert ter les dents, leur racines, ou chicots, en poussant de dehors en dedans (T. II, p. 132), sorte dlvateur, le crochet, et le davier (cf. planche 19, T. II, p. 150), ou la pincette (planche 20, T. II, p. 151), ainsi nomme parce quelle pince et presse le corps de la dent quon veut ter (T. II, p. 142), espce de davier particulire. Il en existe de diffrentes formes selon le type de dents extraire. Puis, le levier, ou lvatoire dont il ne se sert que trs rarement, la diffrence dHmard et des autres praticiens, cet instrument selon lui tant plus propre casser une dent, qu lter (T. II, p. 148). Enfin le plican, auquel il consacre un chapitre complet, car il a mis au point un plican amlior (voir le chapitre sur les instruments) (Fig. 8, 9). Concluons ce chapitre sur les propos de Fauchard qui lui rendent honneur encore aujourdhui : Ce nest quavec regret que je me dtermine ter les dents cause de limportance de leur usage . Si chacun avait les mmes gards, on conserverait autant de dents que lon en dtruit mal propos, et on naurait pas autant de mpris pour ceux que lon appelle arracheurs de dents (T. II, p. 130) [19].
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Rimplantation et transplantation La chirurgie de Fauchard ne se limite cependant pas aux simples extractions. Fauchard relate ainsi dans le chapitre 30 du tome I cinq cas de transplantation et de rimplantation dentaires. Il est en accord avec Dupont, qui, en 1647, est catgorique : Les dents qui vont de travers (...) je les relve et les replante au niveau et lgal des autres. Nous avons enregistr tout au long de lactivit de Fauchard des raisons varies qui lont amen retirer et rimplanter, certaines pour calmer la douleur par rupture du paquet vasculonerveux, dautres dans le but de restaurer lesthtique et la fonction. Cependant, il sagit toujours de dents monoradicules. Notons que Fauchard na pas invent la mthode de rimplantation car, avant lui, beaucoup dautres dentistes ont russi affermir les dents naturelles, et les remplacer par dautres implantes dans les alvoles, et dit-il des dents transplantes (...) se sont conserves plusieurs annes fermes et solides (T. II, p. 183). Il tablit une liste de recommandations respecter imprativement. Ainsi, selon lui, cela peut se faire aisment Pourvu nanmoins que cette dent pt tre te sans se casser, sans faire clater quelques portions de lalvole, et sans faire quelque dchirement considrable la gencive (T. I, p. c377). Par ailleurs, quand par quelque accident on te une dent saine, il faut toujours la remettre le plus promptement possible dans son mme alvole, et le plus souvent, elle sy raffermit (T. I, p.c382). Il pensait de plus faire des contentions par ligature de la dent rimplante pendant quelques jours, jusqu la disparition de la mobilit. Certains dentistes ont nanmoins mis des rserves lencontre de ces techniques. Ainsi Jean Riolan, clbre anatomiste du XIIe sicle, qui se demande si lorsque lon a arrach une dent, on peut en mettre une autre mesme temps en sa place, qui estant bien agence dans la coche, se reprenne avec la gencive, et sy attachant fortement, ne soit en rien dissemblable des autres, tant pour bien mascher, que pour les autres choses (...) Je veux croire, que ceux qui considrent que les dents ont une vie (...) nauront jamais la pense quune dent trangre est mise la place dune arrache, y puisse faire aussi bien sa fonction que les autres, y estre aussi bien place et arreste, bien que certains mdecins le veuillent persuader au peuple (...) . Fauchard, quand lui, crit On avait cru, et plusieurs croient encore, quil nest pas possible que les dents se runissent et se raffermissent dans leurs alvoles, lorsquelles en ont t entirement spares ; on avait encore plus de peine concevoir, quune dent transplante dans une bouche trangre,
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Figure 10. Planche 5 : trois instruments servant aux maladies des gencives. Planches illustres originales de Pierre Fauchard, tires du Chirurgien-dentiste ou Trait des dents , tome I, p. 278.
Figure 11. Planche 4 : reprsentations dun pulis ptri. Planches illustres originales de Pierre Fauchard, tires du Chirurgien-dentiste ou Trait des dents , tome I, p. 236.
pt se runir et sy raffermir. (...) Les heureux succs que nous en avons vus, nous en prouvent incontestablement la possibilit (T. I, p. 388). Pour conclure, Fauchard reconnat que ses oprations de rimplantation et de transplantation ne russissent pas toutes ; et il sen trouve qui ne sont pas de longue dure, par le dfaut dune juste proportion entre la figure des racines de ces dents, et la capacit ou forme intrieure des alvoles o lon veut les placer (T. I, p. 391) [12, 22]. Pathologie buccale Dans son chapitre VI (T. I, p. 99) Causes gnrales des maladies essentielles, symptomatiques, accidentelles et relatives aux dents, aux alvoles et aux gencives : le pronostic, diagnostic et dnombrement de ces maladies , Fauchard regroupe les maladies relatives la cavit buccale en trois classes : les maladies dentaires provoques par des causes externes pour la premire, les maladies de la partie radiculaire des dents dans la deuxime, et, pour la troisime classe, les maladies accidentelles causes par les dents, totalisant ainsi 103 maladies (T. I, p. 106117). On peut donc constater ici que Fauchard, outre les maladies strictement dentaires, sintresse aux pathologies des tissus environnants de la dent, devenant ainsi en quelque sorte le premier dentiste complet, omnipraticien de lhistoire. Les maladies des lments de soutien de la dent sont bien isoles par Fauchard. En ce qui concerne les lsions gingivales, Fauchard traite le gonflement des gencives par lablation du tartre, la scarification des gencives Si les gencives sont gonfles (...) il faut, pour les dgorger, faire des scarifications multiplies et suffisantes, avec la lancette, ou le dchaussoir bien tranchant (T. I, p. 268), voire lextirpation des portions excdantes : Lorsque les gencives sont tellement gonfles, excroissantes, quelles excdent leur niveau naturel, on emporte le plus prs que lon peut, tout ce qui est dtach des dents (...) avec des ciseaux droits ou courbes bien tranchants (T. I, p. 268), une prfiguration de la ginigivectomie (cf. planche 5, T. I, p. 278) (Fig. 10). Fauchard se montre galement un grand prcurseur quand il reconnat les causes multifactorielles des maladies parodontales. Il envisage ainsi une tiologie locale : La cause la plus ordinaire de cette maladie est le tartre qui saccumule autour des dents (T. I, p. 222), et une tiologie gnrale, qui tient compte du facteur constitutionnel, puisquil reconnat que certaines maladies particulires peuvent induire une parodontopathie, comme par exemple le scorbut, quil a largement observ et trait pendant ses annes de chirurgie navale, et auquel il
consacre le chapitre 22 de son trait. Ainsi, Fauchard complte ses traitements locaux (qui consistent en lapplication de remdes, scarifications et/ou gingivectomies) par un traitement gnral prescrit par un mdecin, dans le cas o la maladie parodontale serait la manifestation dune maladie gnrale, et conseille une hygine de vie compatible avec une bonne sant buccodentaire. Fauchard connat en outre les ulcres des gencives , les gonflements , les abcs ou les fistules des gencives. En ce qui concerne les aphtes, ulcres et petits chancres, il propose de les soigner en les touchant lgrement avec lesprit dalun, ou avec de lesprit de vitriol, ou celui de sel, ou celui de soufre, ou avec le vitriol de Chypre, ou lalun . Il conseille encore leau spiritueuse, dessicative, balsamique et antiscorbutique dont il a compos la recette (T. I, p. 53). Mis en prsence dun pulis, excroissance charnue excdant le niveau de la surface des gencives (T. I, p. 227), il en apprcie tout dabord le volume et la situation, puis procde son ablation en trois temps : incision gingivale, trpanation osseuse, rsection de la tumeur, dont il laisse par ailleurs des descriptions remarquables (cf. planche 4, T. I, p. 236) (Fig. 11). Concernant les parulies, abcs qui se forment aux gencives par fluxion et inflammation, quelquefois par congestion, panchement et infiltration (T. I, p. 238), il propose lavulsion des dents caries en rapport avec labcs. Cependant, si la douleur et la tension sy opposent, et quil faille diffrer de les ter, on a recours en attendant la saigne (...), aux lavements (...) (T. I, p. 241). Le trismus fait galement lobjet de ses tudes. Il en dcouvre certaines causes, et emploie louverture force, mais progressive avec un lvateur, ou un spculum, sil estime urgent de le lever (cf. infra, planche 3, T. I, p. 215). Par ailleurs, il pressent le pouvoir gnrateur de los. Il pratique en effet rgulirement des rsections osseuses, et a connaissance de lostite, quil nomme carie de los (T. I, p. 266). Mais cest grce son admirable connaissance de lanatomie, des pertes tissulaires telles les fentes palatines, communications buccosinusiennes, quil tablit les bases de la prothse maxillofaciale. Il met ainsi au point des obturateurs palatins remarquables pour leur simplicit, leur ingniosit, et leur usage pratique. Certes, ils navaient encore rien voir avec les obturateurs modernes, mais la construction adroite de ces machines ,
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Figure 12. Planche 39 : exemple dobturateur. Planches illustres originales de Pierre Fauchard, tires du Chirurgien-dentiste ou Trait des dents , tome II, p. 320.
Figure 13. Planche 9 : instruments servant nettoyer les dents. Planches illustres originales de Pierre Fauchard, tires du Chirurgiendentiste ou Trait des dents , tome II, p. 15.
fondes sur des principes de mcanique, marquait rellement un net progrs sur tous les prcdents (cf. planche 39, T. II, p. 320) (Fig. 12). Comment clore ce chapitre sans parler de la maladie de Fauchard ? Si laffection a certainement exist dans un lointain pass (puisquon trouve des lsions indiscutables sur les maxillaires nolithiques), cest Fauchard, en 1746, qui en a donn la premire description complte sous le nom de scorbut des gencives. Il dcrit ainsi prcisment la pyorrhe alvolodentaire, page 275 du tome I : Il est encore une espce de scorbut, de laquelle je pense quaucun auteur na point encore pris le soin de parler, et qui sans intresser les autres parties du corps, attaque les gencives, les alvoles et les dents . Magitot, qui confirme par cette rfrence prcise la priorit de Fauchard, appelle cette maladie ostopriostite alvolodentaire, en rappelant diffrentes appellations antrieures donnes par Jourdain (suppuration conjointe des alvoles et des gencives, 1778), par Toirac (pyorrhe interalvolodentaire, 1823), par Oudet (mme appellation, 1835), et par Marchal de Calvi (gingivite expulsaire, 1861). T. David (1861-1892), futur auteur dune bibliographie de lart dentaire, adopte la dnomination de Magitot et lappelle maladie de Fauchard (1885), dnomination qui sera dsormais adopte universellement, malgr la redescription de la pyorrhe, en 1840, J.M. Riggs (1810-1885) [13]. Problme de lanesthsie Le problme de la douleur provoque par les oprations de chirurgie dentaire se pose et en ce sens celui de lanesthsie. Celle-ci est totalement ignore par les praticiens de lpoque, Fauchard y compris, car elle a t attribue la charlatanerie. En effet, certains empiriques ou arracheurs de dents usaient de soporifiques ou deau-de-vie pour enivrer leurs patients. Le corps chirurgical, refusant sans discernement toute pratique susceptible de lassimiler ces saltimbanques, prfre ngliger compltement cette question. Il y eut pourtant des travaux scientifiques dans ce domaine avant le XVIIe sicle, comme Paracelse qui connaissait leau blanche , plus connue sous le nom dther, ainsi que la teinture dopium, ou Della Porta qui, ds le XVIe sicle recommandait les vapeurs de pavot et de solanace. De mme, Fleurimont, dans un ouvrage intitul Fleur des remdes contre le mal aux dents , affirmait que le stafisagria broy dans un linge et mch provoquait le sommeil en une demi-heure. Il semble que ces travaux naient pas eu dcho auprs des praticiens du XVIII e sicle puisque cest seulement en 1844 que la premire anesthsie sera ralise, par Horace Wells [6].
Stomatologie
Par consquent, les oprations restent extrmement douloureuses au XVIIIe sicle, provoquant des chocs parfois graves, allant jusqu la syncope, dautant plus que des pratiques affaiblissantes (comme la saigne) sont toujours trs populaires. Tout cela concourt renforcer la crainte du dentiste, aboutissant des absurdits : le prjug populaire dfend par exemple de toucher la bouche des enfants, des femmes enceintes et des nourrices. Gerauldy lui-mme dconseille de soigner les dents dune femme enceinte, tout en reconnaissant la nature purement psychologique du danger. Il faudra que Bunon et Fauchard mettent tout le poids de leur autorit pour dmentir de tels prjugs [19, 22].
Instruments
Dans son uvre, Fauchard donne un grand nombre dinformations sur les instruments quil utilise : ainsi, sur les 42 planches que contient son ouvrage, 23 concernent le matriel quil utilise : instruments pour nettoyer des dents (bec-dne, bec-deperroquet, burin, canif et crochet, cf. planche 9, T. II, p. 15) (Fig. 13) ; instruments pour ter les dents (dchaussoir, poussoir, crochet, davier : pour les planches voir supra). Au sujet du plican, il distingue le plican de type tiretoire , ou levier , destin lextraction des dents antrieures, du plican classique pour lextraction des dents postrieures (cf. planche 21, T. II, p. 202) (Fig. 14) ; instruments pour soigner les dents (ruginer, plomber, cautriser), les limer ou les affermir (pour les planches, se rfrer aux chapitres correspondants) ; instruments pour ouvrir la bouche, notamment en cas de trismus (cf. planche 3, T. I, p. 215) (Fig. 15) ; En outre, la taille dune cavit dans la dent tant chose trs difficile avec les instruments anciens, Fauchard met au point une machine manivelle, mais il se servait surtout dun archet de bijoutier pour actionner un foret (cf. planche 30, T. II, p. 241) [11, 13] (Fig. 16).
Prothse
Si Fauchard na pas invent la prothse, on peut en revanche lui attribuer le fait de lui avoir apport ses premires bases scientifiques. Dune part, il dcrit, encore une fois avec une
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Figure 14. Planche 21 : levier et plican. Planches illustres originales de Pierre Fauchard, tires du Chirurgien-dentiste ou Trait des dents , tome II, p. 202.
Figure 16. Planche 30 : chevalet mont avec son foret. Planches illustres originales de Pierre Fauchard, tires du Chirurgien-dentiste ou Trait des dents , tome II, p. 241.
Figure 15. Planche 3 : trois instruments servant ouvrir la bouche. Planches illustres originales de Pierre Fauchard, tires du Chirurgiendentiste ou Trait des dents , tome I, p. 215.
Figure 17. Planche 29 : quatre instruments servant fabriquer les pices ou dents articielles (lime, tournevis, compas et lime trois quarts). Planches illustres originales de Pierre Fauchard, tires du Chirurgiendentiste ou Trait des dents , tome I, p. 241.
Prothse amovible totale et partielle grande minutie, tout ce qui a t fait avant lui et, dautre part, il propose de le perfectionner, adoptant une dmarche pdagogique indiscutable. Fauchard est le premier rserver la place quelle mrite la prothse et en noncer clairement les principes. Il passe tout dabord en revue les diffrents matriaux utiliss son poque, dents dhomme, os dhippopotame, de buf ou de cheval. Il dcrit galement les instruments servant raliser les prothses (cf. infra, planche 29, T. I, p. 241), ainsi que quelques procds de laboratoire (Fig. 17). En excellent clinicien quil est, Fauchard sappuie sur ce qui a t fait par le pass pour mettre au point de nouvelles prothses. Sil est un des premiers dentistes avoir fait la prothse la place qui lui revient, cette dernire demeure, malgr tout, plus esthtique que fonctionnelle. Concernant la prothse mobile partielle ou totale, rappelons que Fauchard ne connat pas la prise dempreinte, pourtant mise au point avec de la cire en 1700 par Purmann. Il parvient nanmoins appareiller des dents totaux en prenant des mesures au compas, en utilisant des patrons de papier et en faisant des essayages frquents. Il est toutefois confront au problme de la stabilit du dentier infrieur et de laccrochage du dentier du haut que ses contemporains accrochent aux gencives ou au maxillaire suprieur au moyen de fils fixs par perforation. Il sinsurge contre cet artifice : Jespre (...) quon se corrigera de plusieurs abus qui consistent percer la gencive de part en part pour y suspendre avec des fils mtalliques des pices osseuses simulant des dents (T. II, p. 245), et propose la place de soutenir la prothse suprieure par une attelle mtallique, maintenue par des ligatures ou par un ressort
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Figure 18. Planche 37 : reprsentation dun double dentier mont par deux ressorts. Planches illustres originales de Pierre Fauchard, tires du Chirurgien-dentiste ou Trait des dents , tome II, p. 291.
Figure 19. Planche 34 : reprsentation de dentiers articiels, notamment la dent tenon. Planches illustres originales de Pierre Fauchard, tires du Chirurgien-dentiste ou Trait des dents , tome II, p. 255.
introduit dans une fente et engage dans une fente correspondante de lappareil du bas. Dans ce dernier cas, des ressorts (reliant les arcades dentaires) et une adhrence (rsultant dune adaptation trs soigne) donnent une stabilit et un confort jusque-l inconnus (cf. planche 37, T. II, p. 291). Mais Fauchard, en plus dtre un artisan habile, est galement un homme de science. Ainsi, il est le premier avoir lide de stabiliser la prothse maxillaire totale laide dune cavit de vide. Ces prothses pouvaient selon lui tenir grce leur ajustement parfait sur les gencives et la pression exerce par les joues. Fauchard, sans doute en raison de moyens insuffisants, na jamais russi stabiliser ses prothses avec ce principe, cependant, il a le mrite davoir ouvert la voie beaucoup dautres travaux qui se rvleront fondamentaux, citons notamment Gardett en 1800, Rogers et Gilbert en 1842 et Fattet en 1847 (Fig. 18) [13]. De plus, les nombreux inconvnients des prothses amovibles en os danimaux ont pouss Fauchard tenter de les amliorer. Il essaie ainsi de remplacer les matriaux dorigine animale, inesthtiques, sales et nausabonds par des matriaux artificiels, incorruptibles et plus esthtiques. Notons que Guillemeau avait dj essay de rsoudre ce problme en employant de la cire blanche fondue dans un peu de gomme lnic, de la poudre de mastic blanc, de corail et de perles. Fauchard, quant lui, sinspire des yeux maills de la prothse oculaire, et applique une lame dor ou dargent sur la face externe de la prothse en hippopotame. laide dune lime, il prfigure la forme des dents sur cette lame. La partie dentaire est ensuite maille avec des teintes claires, imitant les dents, et la partie gingivale avec un rouge qui simule la gencive. La lame est enfin visse sur la base dos dhippopotame. Fauchard connat les techniques dmaillage, mais ignore que la porcelaine peut tre applique lart dentaire. Ce nest qu la fin du XVIIIe sicle que Dubois de Chemant en fera la dcouverte [13]. Bourdet, en 1757, remplace les simples plaques de Fauchard par des cuvettes retenant mieux lmail rouge. Il sait stabiliser les prothses totales du bas, en utilisant leur propre poids. Les dents sont ajustes au fond des alvoles laide de fines pingles. Il se sert aussi de plaques divoire dhippopotame dans lesquelles sont fixes des dents humaines encadres de fausses dents tailles dans le bloc. Par ailleurs, Fauchard traite galement les pertes de substance palatine par des obturateurs dont il amliore la fixation (cf. supra) [3, 6, 13, 19, 20, 22].
Stomatologie
Prothse fixe Cest cependant dans le domaine de la prothse fixe que Fauchard se montre un vritable prcurseur, notamment en dcrivant pour la premire fois la dent tenon, ainsi que lanctre du bridge. Ainsi, lorsque les racines sont bonnes, Fauchard fixe sur elles des couronnes artificielles laide dun pivot noy dans un ciment spcial base de gomme-laque, de trbenthine de Venise et de poudre de corail blanc. nouveau, il dcrit avec une grande minutie les tapes de prparation : dbarrasser la racine des tissus caris et ncross, vider le canal avec un quarrissoir mont sur un manche, percer la dent prothtique avec un foret archet, puis la limer pour obtenir un bon ajustage de la racine. Le tout tant runi par un tenon qui doit tre bien ajust, et peu dentel autour afin quil sen trouve plus affermi (cf. planche 34, T. II, p. 255). Notons que Mouton est en progrs sur Fauchard avec ses calottes dor mailles pour leur donner lapparence de dents naturelles. En outre, Bourdet, en 1757, perfectionne luvre de Fauchard en se servant dune vis comme moyen de fixation. Et pour viter la fluxion trs souvent conscutive la mise en place du tenon, il introduit pralablement dans le canal une aiguille rougie au feu (Fig. 19) [13]. Dans le cas o la prothse ne peut tre fixe sur des dents entires et o il nexiste plus que des racines inutilisables, Fauchard conoit des montages qui appartiennent la prhistoire du bridge (devenu courant vers 1840) : des couronnes dor places sur des dents saines peuvent servir dappui un pont soutenant une ou plusieurs dents artificielles. Il dcrit en outre un appareil fait de deux dents tenon, deux incisives latrales, solidarises avec les deux centrales manquantes (cf. planche 35, T. II, p. 257). Cest la premire description dun bridge moderne, rudimentaire peut-tre, dont Fauchard est sans aucun doute linventeur. Il faudra nanmoins attendre 1810 pour que la notion de pont ou bridge, soit clairement dfinie et dcrite par Gardette et Lafargue (Fig. 20) [20, 31].
Orthodontie
Jusquau dbut du XVIIIe sicle, les oprations darrangement des dents nexistent quasiment pas : lorthodontie est pratiquement inconnue. La seule mthode parfois suggre pour redresser les dents consiste les enlever pour les replanter droit immdiatement aprs, mais cette opration, lorsque les dentistes nen nient pas totalement la possibilit, russit rarement. Fauchard, le premier, parle avec quelques dtails des dviations
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Figure 20. Planche 35 : reprsentation de dentiers articiels, notamment du dentier tenons. Planches illustres originales de Pierre Fauchard, tires du Chirurgien-dentiste ou Trait des dents , tome II, p. 257.
Figure 21. Planche 11 : instruments servant limer les dents. Planches illustres originales de Pierre Fauchard, tires du Chirurgien-dentiste ou Trait des dents , tome II, p. 50.
et des erreurs de position des dents. Il ne dfinit pas proprement parler lorthodontie, la terminologie lui faisant dfaut, mais y consacre un chapitre complet dans son tome II Des dents tordues, mal arranges et luxes, des instruments et des remdes qui servent oprer quand on redresse et quon affermit les dents . Son souci est de porter remde aux alignements dfectueux des dents pour amliorer leurs qualits masticatoires, rtablir lesthtique et les dsordres fonctionnels lis ces malpositions. Il est en effet le premier mettre en vidence le rle de la denture dans les grandes fonctions de lorganisme : la digestion : selon lui, un bon articul rendra les dents plus propres briser et mordre parfaitement les aliments les plus durs (T. I, p. 61) ; la phonation : larrangement et la figure des dents forment dans la bouche deux espces denceintes capables de runir et de modifier les sons de la voix dune manire harmonieuse qui charmera loreille (T. I, p. 61) ; la respiration : les dents bien conserves empchent lair de rentrer et de sortir trop rapidement par la bouche (...) (T. I, p. 62). Les objectifs fonctionnels, exception faite de la dglutition, sont exposs avec bon sens. Toutefois, si, pour Fauchard, le but de lorthodontie nest pas uniquement esthtique, comme beaucoup de praticiens le pensent lpoque, et quelle peut rtablir la fonction, la fonction ne peut, elle, tre responsable de malpositions dentaires, pas plus quelle nest capable de rtablir un alignement dentaire. Pour arriver ses fins, Fauchard emploie le limage, les traitements mcaniques (liens avec des fils cirs, ou en or ou en argent, des lamelles et des coins), le redressement brusqu, ou lextraction si ncessaire. La lime tait un outil trs utilis par les dentistes qui permettait une action dusure ou de fractionnement de lmail si rsistant entamer. Le limage tait une opration longue et pnible pour le malade dont il fallait maintenir la tte le sujet sera assis sur un sige stable, la tte appuye sur le dossier de sige (...) tenue par un serviteur que lon place pour cet effet derrire le fauteuil (T. II, p. 42), mais aussi pour le praticien afin dviter les drapages, lobligeant prendre des positions fatigantes (jusqu lapparition des appareils rotatifs). Fauchard utilise huit espces de limes (cf. planches 10 et 11 T. II, p. 50-51) : hache au couteau en tous sens, mince et plate
Figure 22. Planche 10 : instruments servant limer les dents. Planches illustres originales de Pierre Fauchard, tires du Chirurgien-dentiste ou Trait des dents , tome II, p. 51.
(...) soit taille au ciseau, plate. Les autres un peu complmentaires sont pointues, ou recourbes, demi-rondes, enfin rondes et pointues : la queue de rat. La lime doit tre dun bon acier, pas trop douce, pas trop rude . Il recommande de les passer de dehors en dedans, et de dedans en dehors , et de mettre sur la commissure des lvres le linge fin afin de ne pas les abmer avec les limes (T. II, p. 39-41) (Fig. 21, 22). La dent peut tre lime dans le sens msiodistal, dans le cas o lespace restant ne suffirait pas pour remettre la dent dans le rang, mais aussi en hauteur, pour rechercher une occlusion quilibre. ce propos, Fauchard fait remarquer que la plupart de ceux qui liment les dents pour les rendre gales en longueur (...) les rendent droites et quares par le bout (...). Il faut tre de mauvais got pour les limer ainsi (...), cest pourquoi (...), on doit limer les angles de leurs extrmits et les arrondir un peu (...) (T. II, p. 37).
Stomatologie
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Figure 23. Planche 17 : instruments servant affermir les dents. Planches illustres originales de Pierre Fauchard, tires du Chirurgiendentiste ou Trait des dents , tome II, p. 128.
parce quelles seraient en danger de ne pas se raffermir aisment (T. II, p. 172). Cest ce quil appelle le redressement brusqu . Minutieusement, Fauchard donne les indications des extractions vise orthodontique : Lorsquune dent mal situe nuit larrangement des autres dents, (...) quelle blesse la langue ou les joues, quelle choque la vue par difformit, et quelle ne peut tre loge dans le rang des autres dents, il faut ncessairement lter (T. II, p. 92). Il repousse les extractions prmatures comme traitement des anomalies. Par ailleurs, dans latrsie maxillaire, il propose lextraction symtrique des prmolaires. Enfin, rappelons qu cette poque, les accidents les plus divers atteignent les gens dans leur intgrit physique, do lintrt port par les praticiens aux plaies de la bouche, de la tte et de la face. Ainsi, en 1679, Martin rsume les thrapeutiques propos des accidents qui viennent par des chutes et par des coups . Il pense qu il ne faut pas ngliger de voir un habile chirurgien qui, par son adresse puisse remettre toutes ces choses dans leur ordre naturel , mais tous ne connaissant pas les thrapeutiques, il propose de les rsumer. Il est indniable que Fauchard sest inspir des conseils de Martin. Pour clore ce chapitre, citons cette phrase, trs propos, de Besombes : Si lorthodontie de Fauchard nous semble bien lorthodontie de grand-pre, elle tait pour lpoque pleine dinnovations et de trouvailles [16, 29, 32].
Pdodontie
Fauchard connat les liens troits unissant lorthodontie la pdodontie. Il se soucie en effet de la conservation de lintgrit morphologique de la dent lactale jusqu lpoque normale de sa chute, mais pas au-del , ide encore bien actuelle aujourdhui. Il gratigne au passage Bunon, lauteur du petit livre , comme il lappelle, partisan de lextraction systmatique des deuximes molaires de lait en cas de manque de place. Cette gnralisation lui parat abusive, puisque, selon lui : Je ne vois pas que cette opration puisse produire un bon effet ; parce que ces dernires molaires de lait tant tes, les dents voisines trouvent la vrit des places vides pour stendre et occupent totalement, ou en partie, leur place (T. I, p. 90). De la mme manire, contrairement Bunon qui pense que ds que la dent lactale est te, la dfinitive fait ruption, Fauchard certifie que si une dent temporaire est enleve trop tt, sa remplaante poussera avec retard, voire pas du tout. Cest pourquoi, il dclare : Il faut (...) diffrer le plus quil est possible de tirer les dents des enfants, lorsquelles ne sont point chancelantes (T. II, p. 195). Par ailleurs, si Fauchard observe une relation entre les maladies de lenfance et les anomalies de structures dentaires, cest Bunon le premier qui recherche les causes de ce quil nomme rosion : Cest avant la sortie des dents et dans le temps que la couronne est encore sous la gencive et dans lalvole que se forme lrosion (...) souligne-t-il, aprs avoir observ la Salptrire de nombreux cas drosion. Les conceptions tiopathogniques de Fauchard sont encore trs lies aux auteurs antiques, et notamment Hippocrate (Livre de la sortie des dents, Aphorismes), Galien, et Celse, mais, en bon clinicien quil est, il laisse dans son ouvrage des tableaux cliniques prcis, dcrits avec exactitude. Ils rvlent dailleurs des complications dramatiques que nous ne rencontrons plus gure maintenant. Il ne peut sempcher d enseigner des remdes au grand public. Reflets dune poque rvolue, ces remdes peuvent parfois prter sourire, comme les frictions gingivales quil recommande, laide de cervelle de livre, ou de sang de la crte-de-coq frachement coupe. Par ailleurs, pour faciliter lruption des dents de lait et diminuer les douleurs, Fauchard conseille des mlanges de mauve et deau de guimauve, des dcoctions dorge mond, racines de guimauve, de tremper un linge fin dans ces prparations et den humecter souvent la gencive (8, p. 52-53). Si lenfant prsente fivre et convulsions, il prconise la saigne et les lavements. Il prconise galement lincision gingivale si tous ces remdes ne soulagent pas lenfant, si la gencive est rouge, gonfle et tendue, si lon voit ou lon sent au travers de la gencive, le corps de la dent (...). Il
Notons que Martin nest pas partisan du limage : Il est dsavantageux de se faire limer les dents pour de lgres considrations, parce que cette opration les branle (T. II, p.31). Fauchard, sil reste adepte de cette technique, nen recommande pas moins de considrer lpaisseur de lmail et de limer avec circonspection. Dans son chapitre XXVII, Fauchard prsente douze observations sur les dents difformes et mal arranges , qui concernent des enfants de 9 14 ans. Ses oprations consistent en des limages et des rectifications demplacement laide du plican, sans prvoir ni attendre les expansions des maxillaires. Les dents limes sur leurs faces latrales restaient donc mutiles. Chez les sujets jeunes, Fauchard reprend les ides de Celse et pense quon parvient parfois redresser les dents par pression digitale : Il faut tenter dabord de les redresser avec les doigts, ce qui se fait plusieurs reprises dans le cours de la journe (T. II, p. 95). Si cette opration ne suffit pas, Fauchard utilise des fils dor ou dargent (cf. planche 17, T. II, p. 128), de la soie cire ou, si la malposition est plus importante, des lames dor ou dargent dont la longueur ne doit pas excder les deux dents droites entre lesquelles sont celles qui sont penches (T. II, p. 96). La lame doit tre moindre que la hauteur des dents , et applique du ct de la dent penche. Fauchard connat les notions de force motrice et de bras de levier, mme sil nemploie pas ces mots : Si une dent nest pas suffisante pour contrebalancer leffort que les fils ou la lame sont obligs de faire, il faut se servir de plusieurs dents droites, parce que deux dents affermies ont plus de force quune seule (T. II, p. 100) (Fig. 23). En 1757, Bourdet reprend la mthode de Fauchard, en augmentant la longueur de la lame mtallique et en la perforant de trous pour le passage des fils, rappelant nos arcs de redressement actuels. Pour les cas les plus importants, ou, chez les adultes, pour acclrer le traitement, Fauchard utilise son plican et ses pincettes pour raliser une luxation extemporane de la dent dvie : Aprs que jeus t ces trois canines, jbranlai avec le plican les incisives dranges pour les ramener (...) dans le mme ordre quelles doivent tre naturellement. Aprs quoi je me servis de leurs voisines pour assujettir les dents que javais redresses, par le moyen de fils cirs, que je laissai environ quinze jours (T. I, p. 363). Il reste toutefois prudent quant cette technique : on doit bien prendre garde dans toutes ces oprations ne pas trop dtacher les dents de leurs alvoles,
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faut faire cette opration promptement avec lextrmit dun dchaussoir bien tranchant (...) (T. I, p. 54). En plus de ces traitements locaux, il conseille galement, et assez prudemment dailleurs, les remdes gnraux ordonns par un mdecin (T. I, p. 54) [16, 22, 29, 32, 33].
Intrt scientique de luvre de Fauchard

Fauchard na certes pas tout invent. Il ntait peut-tre mme pas le praticien le plus dou de son temps. Le miracle Fauchard existe cependant quand on songe la pauvret de la littrature odontologique avant lui (cf. supra). Non seulement le Chirurgien-Dentiste , quant son contenu et sa valeur scientifique, dpasse tous les ouvrages prcdents, mais en plus, cest le premier ouvrage didactique aussi bien lintention des particuliers quaux praticiens. Examinons prsent les diffrents apports de cette uvre lart dentaire [6].
Revalorisation de la profession
Pierre Fauchard dplore les faiblesses de sa profession, et constate que : les plus clbres chirurgiens ayant abandonn cette partie de lart, ou du moins layant peu cultive, leur ngligence a t cause que des gens sans thorie et sans exprience sen sont empars et la pratiquent au hasard, nayant ni principe, ni mthode ! Ce nest que depuis environ 1700 que dans la ville de Paris on a ouvert les yeux sur cet abus (prface du Trait des dents). Dans la prface de son trait, il analyse les causes de ces insuffisances, et fait tat de ses opinions sur le retard des connaissances et linexistence de lenseignement. Il pose pour la premire fois les conditions indispensables lessor de lart dentaire [22]. Tout dabord, Fauchard regrette le retard des connaissances dans son domaine : il faut convenir que cette partie de la chirurgie, qui regarde les maladies de la bouche, a t jusqu prsent la plus nglige (...). Quoique la chirurgie en gnral se soit beaucoup perfectionne dans ces derniers temps, quon ait fait dimportantes dcouvertes dans lanatomie et dans la manire doprer, les dentistes ny trouvent pas encore, beaucoup prs, des secours suffisants pour les guider dans toutes leurs oprations (prface du Trait des dents). Le praticien constate avec dsolation que le perfectionnement de la chirurgie gnrale na pas influenc lart dentaire. Fauchard dnonce surtout linsuffisance des connaissances des spcialistes euxmmes : beaucoup obtiennent des brevets dexperts pour les dents quoique plusieurs dentre eux ne soient munis que dun savoir au-dessous du mdiocre . Constat dautant plus dsolant que, pour Fauchard, lart dentaire est trs dlicat, et requiert une main lgre, sre, adroite, et une parfaite thorie (prface du Trait des dents). Fauchard est le premier chirurgien-dentiste (le titre est nouveau) crire un livre sur une activit laquelle il sest consacr et quil a longtemps pratique, il est ainsi le premier runir la thorie et la pratique, et il insiste sur limportance de cette runion : Les oprations que la chirurgie met en usage pour les gurir demandent aussi diffrentes connaissances et la pratique seule ne suffit pas pour porter ces oprations leur perfection, moins quelle ne soit dirige par une tude exacte de lanatomie de la bouche . Ainsi, tout en soulignant limportance de lexprience de la pratique, Fauchard pense que la chirurgie dentaire demande une connaissance aussi parfaite quelle est rare , et il faut conclure que la science requise pour tre un parfait dentiste nest pas si borne que plusieurs se limaginent (prface du Trait des dents). De plus, le retard des connaissances remarqu par Fauchard est de plus en plus irrmdiable en raison de linexistence de lenseignement. Fauchard le dplore comme une des causes essentielles de la stagnation de la science : On ne connat au reste ni cours public, ni cours particulier de chirurgie, o la thorie des maladies des dents soit amplement enseigne, et o lon puisse sinstruire fond de la pratique de cet art (prface du Trait des dents). Enfin, Fauchard dplore la trop grande sujtion de lart dentaire lgard de la chirurgie gnrale. Pour lui, cest au chirurgien-dentiste quincombe la tche de juger ses futurs
confrres et, par consquent, de les former. Il rclame ainsi plusieurs reprises la prsence dun dentiste, praticien rput, dans les jurys dexamen, mais en vain [1]. Si lart dentaire existait avant Fauchard, il se transmettait alors de pre en fils ou de matre lve comme un secret jalousement gard, ensemble de recettes qui faisait la gloire dun particulier. Fauchard, au contraire, donne lexemple, et souligne la ncessit de publier des traits complets, exhaustifs sur la question afin de pallier les faiblesses de sa profession. Ainsi, il nhsite pas tout rvler de son art : Pour suppler ce dfaut dinstruction (...) je donnerai lexemple (...). Joffre au public le fruit de mes soins et de mes veilles, esprant quil pourra tre de quelque utilit ceux qui veulent exercer la profession de chirurgien dentiste , jen donne au prjudice de mon propre intrt la description la plus exacte quil ma t possible (prface du Trait des dents). Cest en quelque sorte une dmarche pdagogique : il sagit de former de bons dentistes, des praticiens qui seraient aussi hommes de science [1, 22]. Pour conclure, Fauchard peut galement tre considr comme un militant de la premire heure pour lindpendance de la profession, ainsi que sur la ncessaire comptence des praticiens pour en relever le prestige : Si chacun ne se mlait que dune seule profession, et quil en ft bien instruit, on ne verrait pas si souvent arriver ces sortes daccident ; mais tant de gens singrent de travailler aux dents, quoiquils soient dune autre profession, que je crois quil y aura bientt plus de dentistes, que de personnes affliges de maux de dents (T. II, p. 196).
Esprit nouveau
Le Trait des dents est un vritable ouvrage encyclopdique montrant o est arriv lart dentaire au dbut du XVIIIe sicle. Fauchard le conoit comme une uvre en raction contre les pitres conditions dexercice dalors, ainsi quil lexplique dans sa prface. Il met la disposition de tous, et cest l lun de ses plus grands mrites, ltat de ses connaissances, conceptions tiologiques, et acquisitions thrapeutiques, le tout dans les moindres dtails. Louvrage se situe pleinement dans ce courant intellectuel qui caractrise si bien le XVIIIe sicle, savoir ce besoin de connatre et de comprendre, qui aboutira llaboration de l Encyclopdie ds 1751. En scientifique quil est, Fauchard est le premier aborder lart dentaire de manire observatrice et rationnelle, laissant dans son ouvrage dincomparables tableaux cliniques sur les maladies dentaires et buccales, encore valables de nos jours pour la plupart. Cest galement dans une dmarche scientifique quil invite le lecteur comprendre ses thrapeutiques, au fil de ses observations. Cest enfin lui qui dfinit, sans les nommer faute dune terminologie adquate, les diffrentes spcialits de lart dentaire moderne (prothse, parodontologie, hygine, orthodontie, soins conservateurs, stomatologie). En publiant Le Chirurgien-Dentiste , Fauchard relve la profession de ltat dignorance dans lequel elle se trouve. Son trait marque le dbut dun vritable rveil scientifique, incitant de nombreux dentistes poursuivre luvre de pionnier de Fauchard. Ainsi grce Pierre Fauchard et ses mules, cest vritablement la naissance dune science laquelle on assiste dans le deuxime quart du XVIIIe sicle. Fauchard marque un tournant dans lhistoire de lart dentaire, non pas particulirement par des dcouvertes importantes, mais bien plutt par lesprit nouveau qui lanimait : il a sagement employ son sens critique pour juger du niveau des connaissances de son temps. Il a donc introduit avant tout dans lart dentaire un esprit nouveau : celui de la mthode, de lexactitude scientifique, de lexprimentation. la lecture de son ouvrage, on est tonn par la prcision des descriptions, par la finesse et la justesse des remarques, par le dsir de prouver et non seulement de convaincre par la simple parole, par la volont de clarifier, dans son propre intrt, les rsultats de son exprience. Ainsi, comme il lcrit : Jai pris grand soin de navancer rien dans ce trait que ce que jai exactement vrifi par la pratique. Pour cette raison, je me suis abstenu dexpliquer un grand nombre de faits trs curieux qui concernent les dents et leurs maladies parce que
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cette discussion aurait pu mengager hasarder des conjectures vagues sur des choses qui ne sont pas encore suffisamment connues (prface du Trait des dents). maintes reprises, on remarque nettement lintrt que Fauchard porte aux sciences de son poque. Ainsi, il fait preuve dun vritable esprit scientifique et nhsite pas sappuyer sur les rcentes dcouvertes de son temps. Traitant de lanatomie dentaire par exemple, il fait rfrence une observation sur lmail faite au microscope par La Hire en 1699. De plus, il a eu lui-mme loccasion dutiliser plusieurs reprises ces microscopes : Je me suis servi des excellents microscopes de M. de Manteville et jai fait avec ces microscopes un grand nombre dexpriences, tant sur la carie des dents nouvellement tes, que sur la matire tartareuse de diffrente consistance qui samasse autour delles (...) (T. I, p. 152). En outre, on note lintrt quil porte aux travaux des chimistes de son poque lorsquil cite les rcentes analyses chimiques relatives au sucre et lacide (T. I, p. 66) [1, 19].
Apports directs dans lvolution des techniques

Lart dentaire de Fauchard est trs souvent novateur et original, empreint des grandes ides de son sicle. Fauchard possde sans nul doute une trs grande matrise de son art, ainsi quune large ouverture desprit. Les apports directs de Fauchard sont de plusieurs ordres concernant les conditions dexercice du praticien. Comme nous lavons vu dans le chapitre consacr lergonomie, Fauchard est un praticien soucieux du bien-tre du patient : il amliore les conditions de soins, tablit les donnes dun fauteuil intelligent , anctre du fauteuil moderne, et recommande mme dallonger les personnes en mauvais tat de sant. Dans le mme esprit, il dconseille dasseoir terre les patients qui lon extrait une dent (sil donne une grande importance au confort du patient, rappelons toutefois que Fauchard nenvisage pas danesthsie). En outre, Fauchard est lun des premiers manifester de lintrt la question de lhygine lors des soins. Ainsi, il recommande de bien nettoyer les instruments, de passer le mtal la flamme pour le dsinfecter, duser de linges bien propres et de sessuyer rgulirement les doigts. De plus, il dtruit le prjug selon lequel le contact des instruments dacier est prjudiciable aux dents, tout comme Bunon et Bourdet par la suite. Enfin, suite aux travaux de Fauchard, tous les dentistes sacharnent perfectionner les instruments quil prconise. limage du plican modifi par Fauchard, chacun donne des schmas prcis de tel ou tel instrument, soulignant lavantage de telle transformation. On note de plus une nette tendance la diversification des instruments de chirurgie (limes, rugines, dchaussoirs, leviers, poussoirs, daviers, plicans, plomboirs...). Du temps de Fauchard, il y eut dautres praticiens aussi dous que lui, mais qui ne firent rien pour faire progresser leur art. Les traitements conservateurs taient jusque-l peu prs inexistants, et les extractions taient de rigueur. Avec Fauchard apparat le souci de soigner les dents caries et surtout dviter lextraction. Sa doctrine peut tre rsume en deux principes qui vont diriger laction des meilleurs praticiens de son temps : dune part, Il faut conserver autant que possible les dents que lon peut gurir, sans les dtruire , dautre part, Il faut imiter la nature autant quil est possible . Les efforts de Fauchard se rvlant fructueux dans plusieurs domaines, on observe nettement le progrs des techniques dans les premires dcennies du sicle des Lumires. Concernant les soins de la carie, on enregistre de grands progrs. Les praticiens insistent sur la ncessit de sauver la dent autant que possible. Si la carie nest pas douloureuse, ils conseillent dutiliser la lime ou la rugine (bien que Fauchard souligne le risque quil y a de limer inconsidrment). Les techniques de plombage sont dveloppes, ainsi, ds que la carie devient douloureuse, les praticiens procdent lapplication du cautre actuel, mais surtout de plus en plus au plombage de la dent aprs nettoyage de la cavit carieuse. Progressivement, les praticiens dlaissent le plomb et lui prfrent lor ou ltain.
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Lorsquil nest pas possible de sauver la dent, les praticiens procdent son extraction. Cependant, tous insistent sur limportance des prcautions prendre pour cet acte qui nest pas anodin, malgr la rputation de facilit que cette intervention avait par le pass. Luvre de Fauchard marque la vritable naissance de lorthodontie et, par la suite, durant tout le XVIIIe sicle, elle va faire des progrs spectaculaires. Ses successeurs immdiats napportent gure que de lgres retouches ses mthodes dorthodontie. Il insiste sur limportance de lexamen pralable des mchoires, pour tablir le diagnostic et dterminer le plan de traitement. Enfin, Fauchard ouvre la voie dimportants progrs en matire de prothse dentaire. En effet, cest le premier avoir lide du bridge, bien que celui-ci soit rudimentaire, ainsi que de la dent pivot, premire couronne de substitution valable. Concernant la prothse amovible complte, il en rend lutilisation plus facile en proposant une nouvelle mthode de fixation par un systme de ressorts, et dconseille de percer les mchoires pour maintenir les prothses. Ds la seconde moiti du e XVIII sicle, lide dutiliser des dents minrales (au lieu de dents humaines ou dhippopotame) voit le jour.
Conclusion
Il aura fallu attendre le XVIIIe sicle pour que lexercice de lart dentaire soit confi de vritables professionnels, les experts pour les dents, qui appliquent systmatiquement une approche rationnelle et scientifique. Cet exercice devient ainsi une activit spcifique ncessitant une parfaite thorie et pratique, saffranchissant de la tutelle des mdecins, chirurgiens, empiriques et charlatans. Le sicle des Lumires voit lveil de lodontologie moderne tant dans les techniques scientifiques mises en uvre que dans lorganisation de la profession. Durant de nombreux sicles, lart dentaire fut domin par limprovisation, lempirisme et le pragmatisme, confi des artisans qui appliquaient aux dents une dmarche aussi alatoire quimprobable. Lapproche spcifique de lunivers dentaire commence avec ldit de 1699 crant le titre dexpert pour les dents et se confirme avec les Lettres Patentes du Roi de 1768 rglementant la formation des experts. Cest dans ce contexte porteur que Pierre Fauchard, modle de moralisme et didalisme, marque dfinitivement par ses travaux la spcificit de la profession et lui donne une dimension la fois technique, scientifique et dontologique. Le dentiste moderne est n, affranchi de toute tutelle, valoris et respect comme seul dtenteur dun savoir spcifique. Ainsi, Weinberger (chirurgiendentiste, membre de la Pierre Fauchard Academy), crit-il en 1941 dans son ouvrage Pierre Fauchard, surgeon-dentist , voquant louvrage du matre : (...) Ce livre a fait de la dentisterie une profession . Lvolution de lodontologie sest inscrite dans le vaste mouvement gnral de dcouvertes et de progrs du XVIIe sicle et surtout du grand sicle, le XVIII e sicle. Le chirurgiendentiste ou trait des dents , par son esprit novateur et ses apports directs et concrets lvolution des techniques et de la pratique, a largement contribu revaloriser lart dentaire, le plaant au niveau de la chirurgie, le faisant ainsi passer de son ge artisanal son ge scientifique et mdical. Luvre de Pierre Fauchard traite de manire quasi exhaustive de tous les aspects de notre dentisterie moderne : importance de lhygine dans la prvention, analyse anatomophysiologique de la dent et de son environnement buccal, thrapeutique et chirurgie spcifique, traitements prothtiques, orthodontie, pdodontie, approche ergonomique de lintervention, etc. Indpendamment de son apport personnel, il a eu le mrite de crer le climat dmulation ncessaire pour initier tout un courant de recherches et de progrs (travaux de Bunon, Bourdet, Mouton, Martin, Lcluse, Gerauldy) qui a potentialis les rsultats de ses propres travaux et contribu donner la profession de chirurgien-dentiste ses lettres de noblesse. Tous les dentistes qui lui furent contemporains ont unanimement reconnu son mrite. De mme, les plus grands noms de la science de lpoque le recommandent ou
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font appel lui, comme le botaniste Jussieu ou le Collge royal de chirurgie. Si, partir du milieu du XVIIIe sicle, lart dentaire connat un essor sans prcdent grce aux travaux de Fauchard et de ses mules, il ne progressera malheureusement que peu durant le e XIX sicle, cela en grande partie cause de la Rvolution franaise. De plus, le statut prcaire des chirurgiens-dentistes ne rsistera pas la tourmente de 1789, permettant quiconque le dsirant de devenir dentiste, sans suivre aucune formation que ce soit. Ce nest qu partir du milieu du XIXe sicle que lart dentaire, sappuyant sur les bases du sicle prcdent, notamment de Fauchard, entrera nouveau dans une re de progrs. Par la suite, la dentisterie ne cessera de progresser et dvoluer. Aujourdhui, lart dentaire nchappe pas au mouvement gnral de recherches scientifiques et techniques. Il continue dvoluer et de senrichir de toutes les dcouvertes qui transforment progressivement et irrmdiablement lexercice de la profession du dentiste. Notre exercice, aujourdhui, doit beaucoup Fauchard. Il a su convaincre de la spcificit de lart dentaire et de la ncessit den faire une discipline part, avec ses savoirs propres et ses pratiques singulires. Il a, incontestablement, donn limpulsion dterminante dans lvolution de lart dentaire moderne. On peut dire quil a vritablement rvolutionn la profession. Cest ce titre que lon peut trs justement considrer Pierre Fauchard comme le pre de la dentisterie moderne.
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F. Semur, Chirurgien-dentiste. Centre municipal de sant, M. Tenine, 94500 Champigny-sur-Marne, France. J.-B. Seigneuric, Spcialiste des Hpitaux des Armes (jbs_1967@hotmail.fr). Service de chirurgie plastique et maxillofaciale, Hpital dinstruction des Armes Begin, 69, avenue de Paris, 94160 Saint-Mand, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Semur F., Seigneuric J.-B. Naissance de lart dentaire moderne au XVIIIe sicle. Le rle dcisif de Pierre Fauchard. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Stomatologie, 22-000-A-10, 2007.
Disponibles sur www.emc-consulte.com

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ENCYCLOPDIE MDICO-CHIRURGICALE 22-001-A-10
22-001-A-10
Biologie du dveloppement de la face et du cou. Acquisitions rcentes dembryologie gntique

G Couly S Bennaceur
R s u m . La cration, par gnie gntique, de souris mutantes, dans lesquelles un gne a t inactiv, par recombinaison homologue, a permis de faire de grands progrs dans la comprhension du dveloppement craniofacial et cervical. Un certain nombre de gnes exprims durant la gastrulation et la neurulation ont ainsi t identis, nombreux sont ceux qui le sont dans les structures drives de la crte neurale. Ces gnes sont en 1997 : Goosecoid, Hox, Dlx, Msx, Otx, Emx, Pax...
Introduction
Depuis les annes 1970 avec lavnement du gnie gntique, lunit du vivant a t porte un point que personne naurait pu imaginer auparavant. Tous les tres qui vivent sur cette terre, quel que soit leur milieu, leur taille, leur mode de vie, quil sagisse de limace, de homard, de mouche, de girafe ou dtre humain, tous savrent composs de molcules peu prs identiques et mme de la levure lhomme, persistent des groupes de molcules donc de gnes qui restent troitement associs pour assurer des fonctions gnrales comme la division de la cellule ou la transmission de signaux de la membrane au noyau de la cellule. La biologie se trouve ainsi place devant un redoutable paradoxe : des organismes prsentant des formes trs diffrentes sont construits laide des mmes batteries de gnes. La diversit des formes est due de petits changements dans des systmes de rgulation qui gouvernent lexpression de ces gnes. La structure dun animal adulte rsulte du dveloppement de lembryon qui lui donne naissance. Quun gne soit exprim un peu plus tt ou un peu plus tard pendant ce dveloppement, il fonctionne en plus grande importance dans des tissus un peu diffrents et le produit nal, lanimal adulte, en sera profondment modi. Cest ainsi que malgr leurs normes diffrences, poissons et mammifres ont peu prs les mmes gnes, de mme que crocodiles et moineaux... Des variations considrables de formes animales peuvent tre introduites plusieurs niveaux, simplement en bricolant le rseau des nombreux gnes rgulateurs qui dterminent le moment et le lieu o sont exprims tel ou tel gne. Cest la similitude des gnes gouvernant le dveloppement embryonnaire dans lorganisme trs diffrent qui nalement rend possible lvolution de forme complexe... (Discours de rception du professeur Franois Jacob lAcadmie franaise le vendredi 21 novembre 1997, Le Monde des Livres du mme jour, feuillet VI [17]). La dcouverte des gnes du dveloppement constitue une dimension nouvelle du dveloppement embryologique en achevant de dmontrer son dterminisme gntique molculaire. Nous nen sommes encore quau dbut de lensemble de ces dcouvertes. Cet article tente den faire le point fatalement incomplet. Ces acquisitions ont bnci de la construction de souris homozygotes ou htrozygotes ayant des gnes de dveloppement
inactivs par recombinaison homologue. Linactivation de ces gnes lors du dveloppement embryonnaire a permis dobjectiver des malformations organiques, faisant ainsi suspecter fortement leur rle dterminant lors du dveloppement. Ces gnes qui sexpriment pour la plupart lors de la gastrulation et de la neurulation codent pour des facteurs de transcription.
Gnes du dveloppement et leur mthode dtude [1, 12, 20, 34]

Les gnes du dveloppement sont des rgions spciques du gnome constitues dacide dsoxyribonuclique (ADN), dont la fonction est de permettre la construction dun individu. Ce sont des gnes rgulateurs dautres gnes. Cest dire que ces gnes, grce une stratgie qui commence seulement tre dcrypte, sont le point de dpart, ds luf fcond, dune cascade de phnomnes embots, dune combinatoire assurant le plan dorganisation dun individu. Ces gnes confrent aux cellules prgurant les organes une identit de position. Toute perturbation du fonctionnement de ces gnes aboutit soit une transformation dite homotique (par exemple anomalie de transition des vertbrs), soit des malformations, dont certaines sont incompatibles avec la vie. Embryologie et gntique sont ainsi depuis quelques dizaines dannes non pas concurrentielles mais bel et bien complmentaires et coopratives [17]. Les gnes du dveloppement sont tour tour responsables du plan de base et des polarits de lembryon : axe antropostrieur (tte et queue), orientation dorsoventrale, latralit. Ils dterminent des compartiments cellulaires, compartiments dans lesquels les cellules vont acqurir des spcications particulires sous forme de phnotypes nouveaux grce dautres gnes du dveloppement situs en aval des premiers (voir lexemple des gnes Hox). Il existe plusieurs grandes familles de gnes du dveloppement impliques dans la construction embryonnaire et dans la dtermination de lidentit positionnelle des cellules. La plus connue est la famille des gnes HOM chez la mouche drosophile, et son quivalent chez lhomme : les gnes Hox [10]. Ces gnes sont dits homobote et sont des squences gntiques codant pour des facteurs de transcription qui sont des protines dites homodomaine . Lhomodomaine de la protine est une squence dacides amins qui se lie 1ADN : cest l semble-t-il le rle cl en cascade du gne et de sa protine transcrite. Dautre part, la position du gne sur le chromosome dtermine la limite antrieure de son activit dans les territoires embryonnaires : il existe ainsi une correspondance topologique entre gne et forme. Plus le gne est plac du ct 5 sur le chromosome, plus la limite antrieure de son domaine dexpression se trouve place en arrire dans le corps de lembryon. Ainsi, apparat une rgle de colinarit la fois spatiale et temporelle qui permet de considrer que ces gnes fournissent chacune des parties du corps o ils sexpriment une identit, cest--dire une information de position.
Elsevier, Paris
Grard Couly : Professeur des Universits, praticien hospitalier, institut dembryologie cellulaire et molculaire du CNRS et du Collge de France (Pr Le Douarin), 94270 Nogentsur-Marne, France, service de stomatologie et de chirurgie maxillofaciale de lenfant, hpital Necker-Enfants-Malades, 149, rue de Svres, 75015 Paris, France. Selim Bennaceur : Praticien hospitalier, service de stomatologie et de chirurgie maxillofaciale de lenfant (Pr G Couly), hpital Robert-Debr, 48, boulevard Srurier, 75019 Paris, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Couly G et Bennaceur S. Biologie du dveloppement de la face et du cou. Acquisitions rcentes dembryologie gntique. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), Stomatologie, 22-001-A-10, 1998, 7 p.
22-001-A-10
BIOLOGIE DU DVELOPPEMENT DE LA FACE ET DU COU. ACQUISITIONS RCENTES DEMBRYOLOGIE GNTIQUE
Stomatologie
Tableau I. Drivs de la crte neurale des vertbrs.

Drivs msectodermiques cphaliques Squelette facial et de la vote du crne (os et cartilages)
Odontoblastes (dents) Paroi arcs aortiques (IIIe, IVe, VIe) Derme de la face et du cou, muscles horripilateurs et calvarium Conjonctif thymus, parathyrodes, thyrode, glandes salivaires et lacrymales, hypophyse Participation la musculature faciale Sclrotique, muscles ciliaires, chorode Mningites prosencphaliques Ganglions rachidiens Ganglions des nerfs crniens (V, VII, X, XI)
Gnes Hox et code Hox
(g 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7)
Histoire de la drosophile [4, 14, 16, 17, 27, 28, 35]

Les mutations affectant le dveloppement chez la drosophile ont conduit la dcouverte et lisolement de gnes responsables de la mise en place du plan dorganisation compartimente de la future mouche ds les stades prcoces de lembryogense. Il sagit de gnes codant pour des protines rgulatrices capables de contrler le fonctionnement dautres gnes grce leur capacit de se lier des rgions dtermines de lADN. Le complexe HOM-C est une famille de gnes possdant une squence de 180 paires de bases appele homobote qui code pour un homodomaine peptique de 60 acides amins, responsable de lactivit rgulatrice de la protine qui le porte. Le clonage du premier gne homobote, responsable de la mutation antennapedia chez la drosophile, a eu lieu au dbut des annes 1980. La mutation antennapedia appartient aux mutations dites homotiques caractrises par la transformation dune structure en une autre. Ainsi, dans la mutation antennapedia, lantenne est remplace par une patte. Une srie de mutations homotiques ont t dcrites chez la drosophile et lanalyse gntique quen a ralise Lewis [21] a rvl quelles correspondent des gnes distribus linairement sur un mme chromosome, formant ainsi les complexes ultrabithorax (Ubx) et antennapedia (Antp) (ils portent ainsi le nom de complexe HOM-C). Les gnes qui contrlent le dveloppement embryonnaire chez la drosophile sont nombreux ; ceux du complexe HOM-C interviennent en aval dune cascade o dautres gnes rgulateurs sont responsables de la dtermination des axes de polarit antropostrieure et dorsoventrale et de la mise en place des segments de la mouche. Les gnes du complexe HOM-C sont particulirement affects la dtermination de lidentit segmentaire. Une particularit gnrale de tous les gnes slecteurs qui contrlent le dveloppement est quils possdent une ou plusieurs squences nuclotidiques codant pour un domaine protique capable de se lier lADN. Lhomobote est lun de ceux-ci, dautres motifs tels que la pair box ou les doigts de Zn confrent aussi aux protines qui les contiennent le rle de facteurs de transcription.
Cellules nerveuses I Neuroblastes bipolaires (somatosensibles) I Neuroblastes multipolaires Cellules des ganglions du systme nerveux autonome phnotype cholinergique (parasympathique et entrique) phnotype adrnergique (sympathique) Cellules gliales
De Schwann Satellites des ganglions du systme nerveux priphrique Glie entrique Cellules C calcitonine (thyrode) Cellule I et II du corps carotidien Glande mdullosurrnale et paraganglions
Cellules pigmentaires Cellules endocriniennes (phnotypes peptidiques) et paraendocriniennes
Nous rappellerons qu partir de luf fcond (pntration du spermatozode dans lovule) cette cascade dvnements embots fait apparatre diverses formes phnomnales : prolifrations mitotiques cellulaires rgules par des facteurs de croissance et des oncognes, organisation de lembryon en morula puis en blastula, puis en deux couches cellulaires, puis en trois couches de cellules par gastrulation. Le dveloppement craniofacial dbute chez les vertbrs ds le stade de la gastrulation, au moment o le msoblaste cellulaire se rpartit entre les feuillets ectoet endoblastiques. Puis ce dveloppement prend toute sa signication lors de la neurulation, par la fermeture du tube neural qui constitue le dterminant de la migration des cellules de la crte neurale qui porte linformation depuis le systme nerveux la face ventrale de ce dernier an dassurer le dveloppement volumtrique de la face et du cou. Les cellules de la crte neurale se diffrencient en de nombreux phnotypes (tableau I) et cooprent avec le msoderme issu de la gastrulation dans la gense des muscles et des vaisseaux cervicofaciaux. Des dformations conjointes, vritable topogense du dveloppement, mettent en uvre des plicatures, des accolements, des cicatrisations, des adhsions et des morts cellulaires mdis galement par des gnes. Les migrations cellulaires, vritable trac de cellules guides par des protines extracellulaires, puis la stabilisation spatiotemporelle de ces cellules en n de migrations avec diffrenciation dans une voie particulire, permettent les premiers agrgats par reconnaissance biochimique de surface et par l mme la formation des rudiments des futurs organes. Lensemble de ces phnomnes est sous la dpendance de dcideurs gntiques que sont les gnes du dveloppement, gnes qui ont une fonction particulire un moment donn, constituant avec dautres gnes situs en amont ou en aval une chane hirarchise.
DROSOPHILE
BX-C Abd-B Abd-A Ubx Antp Scr Dfd Pb Lab
ANT-C
Hox-2 2,5 2,4 2,3 2,2 2,1 2,6 2,7 2,8
EMBRYON DE SOURIS
Comment ont t reprs les premiers gnes du dveloppement ? Comment sont-ils tudis ?
La drosophile, le nmatode, les embryons doiseaux (poulet et caille), les embryons damphibiens (xnopes et tritons), le poisson zebrash et la souris sont actuellement les organismes modles choisis pour tudier les gnes du dveloppement et leur rle dans celui-ci. Nous ne dtaillerons pas les techniques dtude de ces gnes. Nous citerons les diverses mthodes tour tour utilises en permettant aux lecteurs dtre renvoys la bibliographie [1, 12]. Ces mthodes sont : mutagense chimique chez la drosophile ; isolement par homologie de gnes du dveloppement chez les vertbrs (ceux-ci ont t isols sur la base de leur similitude avec les gnes de la drosophile) ; tude des prols dexpression dun gne du dveloppement, soit par immunocytochimie permettant de rvler la localisation de la protine code par ce gne grce un anticorps spcique, soit par hybridation in situ ; analyse fonctionnelle par expression ectopique ou mutation ou par interfrence avec lexpression et la fonction.
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1 Comparaison entre les domaines dexpression des gnes HOM-C de la drosophile et ceux du complexe Hox de la souris. Les gnes homobote du complexe HOM-C de la drosophile sont distribus sur un seul chromosome et sexpriment chez la larve des niveaux et des stades correspondant leur position sur le chromosome. Les gnes exprims dans la tte (Lab, Pb) sont situs en 3 sur la molcule dADN et sont les premiers tre transcrits. Les gnes des complexes Hox de la souris sont rpartis en quatre groupes sur quatre chromosomes diffrents. Le mme principe de colinarit contrle leur expression selon laxe antropostrieur de lembryon. La limite antrieure dexpression des gnes Hox se situe entre les rhombomres 2 et 3 (cf g 2, 3 et 4) [8].
Stomatologie

11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 Groupes paralogues
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13
12
R1 R2
Postrieur Antrieur Abd-B Abd-A BX-C Ubx Antp Scr Dfd Zen pb lab ANT-C (3)
R3 R4
R5
R6
R7
R8
A13 1,10
A11 1,9
A10 1,8
A9 1,7
A7 1,1
A6 1,2
A5 1,3
A4 1,4
A3 1,5
A2 1,11
A1 1,6
HOX-A (7) HOMME Hox-A (6) Souris
B9 2,5
B8 2,4
B7 2,3
B6 2,2
B5 2,1
B4 2,6
B3 2,7
B2 2,8
B1 2,9
HOX-B (17) HOMME Hox-B (11) Souris
B1
C13 3,9 C12 3,8 C11 3,7 C10 3,6 C9 3,2 C8 3,1 C6 3,3 C5 3,4 C4 3,5 HOX-C (12) HOMME Hox-C (15) Souris
B2
B3
B4+
D13 4,8
D12 4,7
D11 4,6
D10 4,5
D9 4,4
D8 4,3
D4 4,2
D3 4,1
D1 4,9
HOX-D (2) HOMME Hox-D (2) Souris
1 Hoxa Hoxa
200
160
120
80
40
20
10
<5
h dans AR
Les gnes du complexe HOM-C de la drosophile et les gnes des quatre clusters HOX chez lhomme et la souris. Les gnes prsentant la plus grande homologie entre eux sont les gnes paralogues situs au mme niveau dans chaque groupe (A4, B4, C4, D4). Lexpression de certains gnes Hox est active par lacide rtinoque (AR). Lactivation dcrot des gnes les plus antrieurs (Al, Bl, Cl, Dl) ceux qui sont exprims le plus caudalement, ces derniers pouvant tre rprims par lacide rtinoque. Les couleurs indiquent la sensibilit dcroissante des gnes lacide rtinoque en fonction de leur position sur le chromosome. h dans AR : dure en heures dexposition des cellules lacide rtinoque. Les cercles blancs correspondent des gnes prsomptifs non encore isols. Les nombres entre parenthses correspondent au chromosome sur lequel le groupe de gnes Hox correspondant se trouve chez lhomme et la souris [8, 34].
Hoxa Hoxa
ANT-C/BX-C
Lab
Pb
Dfd
4 Expression des gnes Hox dans la rgion rhombencphalique (ou tronc crbral) chez lembryon doiseau. La limite antrieure de lexpression de ces gnes est prcise dans les rhombomres (R1 R8) et la crte neurale peuplant les arcs branchiaux (B1 B4).
Chez les vertbrs et lhomme

La rvlation par Gehring et de Robertis en 1984 [10] que des gnes homobote existent aussi chez les vertbrs a ouvert la voie une importante srie de travaux. Le premier gne homobote de vertbr a t dcouvert chez le xnope. Peu aprs, on clonait un gne homobote chez la souris, suivi par de nombreux autres dont on tablissait la localisation chromosomique [20, 27, 28] (g 1). Les gnes homobote dont la squence nuclotidique prsente des homologies importantes avec celle des gnes des complexes Antp et Ubx sont au nombre de 38 chez les mammifres et paraissent ainsi trs conservs au cours de lvolution biologique des derniers 600 millions dannes. Il sont disposs en quatre groupes rpartis sur quatre chromosomes diffrents et rsultent de duplications dun groupe ancestral dont descend aussi celui de la drosophile. La distribution des gnes le long de
b1 mVII
M
IV PP R1
R2 gV R3 R4 mV
gVII gVIII
R5 VI R6
b2
Syndrome du 1er Arc Syndrome de Goldenhar Syndrome de Franceschetti R1 IV III
vo
mIX
Syndrome de Moebius R R3 R2
gIX
R7 mX gX
b3
Syndrome de Robin R5 Syndrome de Di George R6 R7
R4
V VII VI IX VIII
R8 XII
R8 X
2A 1A 3A 4A
BF
XII
3 Reprsentation schmatique en vue dorsale de la rgion rhombencphalique ou tronc crbral au stade prcoce. La segmentation est matrialise par la prsence des rhombomres (R1 R8) qui dnissent des compartiments indpendants selon laxe antropostrieur. Les limites entre les diffrents rhombomres sont visibles et se caractrisent par une moindre densit cellulaire. Les motoneurones qui vont participer la construction dun noyau crnien (mV, mVI, mVII, mIX, mX et mXII) ont pour origine deux rhombomres conscutifs. Les ganglions sensoriels crniens (gV gX) respectent eux aussi la segmentation rhombomrique et sont relis au systme nerveux central au niveau dun rhombomre sur deux (r2, r4, r6). vo : vsicule otique ; b1, b2, b3 : arcs branchiaux 1, 2 et 3 ; pp : plaque du plancher ; i : isthme (jonction rhombencphalique-msencphale) [8] (cf g 4 et 5).
5 Le tronc crbral et les malformations faciales. Schma des huit rhombomres du tronc crbral (R1, R8) au niveau desquels sont reprsents les corps cellulaires dorigine des nerfs branchiaux (V : trijumeau ; VII et VIII : facial et acoustique ; IX : glossopharyngien ; X : pneumogastrique ; III, IV et VI : nerfs somatiques de lil ; XII : nerf somatique de la langue). Les divers syndromes malformatifs latraux de la face sont mentionns en corrlation avec les niveaux rhombomriques des nerfs et les niveaux dorigine de la crte neurale migrant dans les arcs branchiaux. P : prosencphale ; M : msencphale ; R : rhombencphale ; BF : bourgeon frontal ; 1A, 2A, 3A et 4A : les quatre premiers arcs branchiaux [8].
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Stomatologie
S P P'
S'
m e e' g Cm t g' t' Cm'

Inactivation du gne Hoxa-2 chez la souris homozygote. Cette inactivation produit la transformation homotique du squelette du deuxime arc branchial en structure similaire celle du premier arc. La duplication squelettique concerne le marteau (m), lenclume (e), le gonial (g), le tympanal (t), le ptrygode (p), le squamosal (s) et le cartilage de Meckel (cm). Les lments squelettiques du premier arc paraissent normalement dvelopps [11, 31].
m'
CN
chaque chromosome est la mme que dans le complexe HOM-C de la drosophile, de sorte quon peut distinguer dans chacun des quatre groupes des gnes dits paralogues qui prsentent entre eux de hauts niveaux dhomologie (g 2). La dcouverte des gnes homobote chez les vertbrs a t suivie de ltude de leur expression spatiotemporelle au cours du dveloppement. Les gnes des quatre groupes Hox A, B, C et D sont exprims transitoirement dans le tube nerveux, la crte neurale, les somites et les membres selon une squence spatiotemporelle dtermine qui pourrait tre le support dune information positionnelle le long de laxe cphalocaudal de lembryon et de laxe proximodistal des membres [14]. Lexpression spatiotemporelle des gnes des complexes Hox au niveau du cerveau postrieur et du pharynx a t particulirement bien tudie et suggre quils pourraient jouer un rle dans la dtermination rgionale de cette partie de lorganisme. Ces observations ont dirig nouveau lattention des embryologistes sur lide ancienne dune mtamrisation primitive de lbauche neurale des vertbrs, qui prsiderait lorganisation fonctionnelle ultrieure du systme nerveux [14] (g 3).
Implication du code Hox dans la morphogense des arcs branchiaux des vertbrs [8, 9, 13, 14, 27]
Lorganisation mtamrique des vertbrs en segments rptitifs a t frquemment souligne. Elle est surtout vidente dans les formes primitives telles que les myxines et les lamproies dont les fentes branchiales sont distribues latralement selon laxe cphalocaudal en deux ranges rgulires. Un reste de la mtamrisation du pharynx se manifeste chez lembryon de tous les vertbrs, y compris les mammifres, dans les arcs branchiaux. Lexpression des gnes des complexes Hox est caractrise par lassociation, au niveau de chaque segment et un moment dtermin de lontogense, dune combinaison unique de produits gniques dnissant un code (code Hox) pour lequel on pouvait souponner un rle dans la spcication de chacun de ces segments (g 4). Lexpression temporospatiale des gnes Hox dans le cerveau postrieur et dans les cellules de la crte neurale qui en sont issues et qui colonisent les arcs branchiaux, est la mme que les segments rhombomriques dont elles proviennent (g 4). La squence dexpression des gnes Hox le long de laxe corporel se retrouve aussi le long de laxe des membres et du tubercule gnital. Les gnes des complexes Hox ne se situent pas lorigine de la cascade dvnements qui dterminent la segmentation du cerveau postrieur et des arcs branchiaux. On sait quils sont soumis eux-mmes une rgulation mdie par lacide rtinoque [22, 37]. Lacide rtinoque est un morphogne dont limportance a t dmontre par de nombreux travaux de tratogense induite par la carence ou lexcs de vitamine A. Son mode daction au niveau molculaire a t lucid en clonant les gnes des rcepteurs de lacide rtinoque. Comme ceux des strodes, les rcepteurs de lacide rtinoque sont capables de se lier lADN et jouent le rle de facteurs de transcription, contrlant ainsi lactivit de gnes cibles. La distribution des rcepteurs de lacide rtinoque obit un patron spatiotemporel prcis au cours du dveloppement. La mutation cible de certains de ces rcepteurs chez la souris produit des anomalies comparables celles qui rsultent de la carence en vitamine A au cours du dveloppement ftal [22].
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CN HoxCN Hox+
7 Code Hox, crte neurale cphalique et dveloppement facial et cervical chez lhomme. Ces deux schmas objectivent la participation de la crte neurale (CN) au dveloppement craniofacial et cervical. La crte neurale nexprimant pas le code Hox (CN Hox -) est distribue au niveau des rgions crniennes et faciales alors que la crte neurale exprimant le code Hox (CN Hox +) est localise dans la rgion cervicale.
Linteraction entre lacide rtinoque et les gnes Hox rsulte de lobservation montrant que lacide rtinoque active certains gnes Hox dans des cellules de tratocarcinome en cours de diffrenciation. Limportance et la dynamique de cette activation varient selon le gne considr. Boncinelli [37], qui a clon les gnes des quatre complexes Hox humains, a ralis une tude systmatique de ce phnomne et montr que la rgle de colinarit sapplique aussi linduction des gnes Hox par lacide rtinoque : les gnes en 3 sont activs les premiers et linduction se propage ensuite de 3 en 5. Certains gnes situs en aval de chaque complexe sont inhibs et non pas activs par lacide rtinoque (g 2). Ces dcouvertes ont amen Kessel [19] tenter de perturber lexpression des gnes Hox au cours du dveloppement de la souris en injectant, 7,5 jours de gestation, des doses tratognes dacide rtinoque. Il en rsulte une modication du code Hox , notamment dans la rgion branchiocervicale o on observe une transformation homotique des premires vertbres cervicales. Ce rsultat suggrait que les gnes rgulateurs des complexes Hox jouent un rle dans lorganogense du cerveau postrieur et des rgions squelettiques et branchiales qui lui sont associes. Ce rle a t conrm par lexprience de Kessel [19] dans laquelle le gne Hox-a1 plac sous le contrle dun promoteur particulirement efficace est inject dans luf de souris. Une telle transgnose modie le code Hox et provoque des anomalies des vertbres cervicales et notamment la formation dun proatlas muni dun corps vertbral. Enn, les mutations cibles des gnes Hox-a3 [7] et Hox-a1 [6, 23] ont montr limplication de ces gnes dans lorganogense du cerveau postrieur et de la
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Gne goosecoid [40]

OTx 2 OTx 1 Mes DLx 2 MSx 1 et2 MHox Pax 7 EMx 1 EMx 2 Goosecoid Lim 1 Hox a,b,c,d R1 R2 Met CN CN CN CN CN D CN R3 R4 R5 R6 R7 Myel CN CN R8
CN CN
CN
Ce gne est exprim lors de la gastrulation dans le msenchyme prchordal et lendoderme. Il intervient dans les squences dinduction mises en uvre lors du dveloppement de la tte (face et cerveau). Ce gne semble intervenir galement dans la rgulation des protines de morphogense osseuse, famille intervenant dans llaboration du TGF bta (transforming growth factor). La souris mutante homozygote pour ce gne prsente une malformation mandibulaire constitue dune hypoplasie du coron, de langulaire, de la grande aile du sphnode avec une division du palais secondaire. Les souriceaux meurent la naissance. Le gne Lim 1 exprim lors de la gastrulation dans le msoderme prchordal, intervient dans linduction du dveloppement cphalique et du cerveau antrieur [2, 40].
4e Arc 3e Arc 2e Arc
5e Arc
Gne M Hox [26]

C
P CN BNF
1er Arc Hox Hox +
8 Localisation schmatique de quelques gnes du dveloppement chez lembryon de vertbr au niveau de la face, du systme nerveux central et des arcs branchiaux. Cette rpartition concerne les gnes Hox, Pax 7, Dlx 2, Otx 2, Otx 1, Emx 1 et 2, Goosecoid, M Hox, Msx 1 et 2 et Lim 1. C : cur ; Mes : msencphale ; D : diencphale ; P : prosencphale ; Met : mtencphale ; Myel : mylencphale ; R1-8 : rhombomres du rhombencphale ; BNF : bourgeon nasofrontal ; CN : crte neurale dont les voies de migrations sont reprsentes par des ches.
Exprim dans le msenchyme du pharynx, il interviendrait dans la rgulation de la synthse des protines de morphogense osseuse. La souris homozygote mutante meurt la naissance. Ce mutant prsente une rduction notable de larticulation temporomandibulaire touchant le condyle, le squamosal, de langulaire et du coron. Le cartilage de Meckel est malform ; il semble exister des ectopies de ce cartilage dans le premier arc. Les lames palatines osseuses sont rduites en taille.
Gnes Msx 1 et Msx 2 [33]

Lexpression de ces gnes est rgule semble-t-il par les protines de morphogense osseuse. Les gnes font partie dune famille intervenant dans les interactions pithliomsenchymateuses du dveloppement facial et dentaire. Le gne Msx 1 est exprim lors du dveloppement des bourgeons faciaux et interviendrait dans la fusion du palais primaire. Cependant, son inactivation chez la souris homozygote ne gnre pas de fente. Seules les rgions alvolaires du maxillaire sont rduites ainsi que les dents ; le palais secondaire prsente une fente. Les os parital, frontal et nasal ainsi que le marteau sont anormaux. Le gne humain Msx 2 est localis sur le chromosome 5 [15]. Chez la souris, la transcription du gne est localise dans les sutures du crne. La mutation du gne dclenche une craniosynostose. Mais les syndromes dApert et de Pfeiffer ne sont pas gnrs par la mutation structurale du gne Msx 2. La double mutation homozygote des gnes Msx 1 et Msx 2 chez la souris produit une rduction volumtrique des structures faciales.
rgion branchiale. La mutation du gne Hox-a3 produit des anomalies comparables celles du syndrome de Di George quon peut mimer dans lembryon de poulet en enlevant la crte neurale de la rgion rhombencphalique [9] (g 5, 7). La mutation du gne Hox-a1 produit dans la mme rgion des anomalies portant essentiellement sur les drivs neuraux des crtes neurales rhombencphaliques postrieures correspondant aux rhombomres 6, 7 et 8. Enn, la modication exprimentale de lexpression spatiotemporelle du gne Hox-d4 [19, 24] peut tre modie sil est plac sous le contrle du promoteur du gne Hox-a1 qui sexprime plus tt et plus antrieurement. Les souris transgniques hbergeant cette construction chimrique prsentent des anomalies importantes du squelette cervical. La souris mutante homozygote par inactivation du gne Hox-a2 [11, 31] ne prsente pas danomalie du premier arc mais une transformation homotique du deuxime arc en premier arc. Les lments squelettiques prsents dans le deuxime arc constituent une duplication du premier arc avec prsence dun marteau, dune enclume, dun rudiment de cartilage de Meckel (g 6).
Gnes Dlx 1 et Dlx 2 [30]

Les gnes Dlx sont exprims dans les rgions proximales des premier et deuxime arcs branchiaux. Dans le premier arc, le gne Dlx 2 est exprim dans lpithlium et les drivs de la crte neurale (mandibule et papille dentaire). Son inactivation chez la souris homozygote produit une rduction du squelette proximal du premier arc et du maxillaire, avec fente du palais secondaire.
Autres gnes impliqus dans le dveloppement craniofacial [2, 36, 38] (g 8) (tableau II)
Depuis une dizaine dannes un ensemble de gnes ont t dcouverts et ont fait lobjet dtude prcise en ce qui concerne leur rle dans le dveloppement facial et crnien. Ce sont les gnes Goosecoid (GS), M Hox, Msx, Dlx, Emx, Otx et Pax... Leur implication dans le dveloppement embryonnaire de la face a t objective par inaction chez la souris homozygote par recombinaison homologue. Leur liste sallongera danne en anne.
Gne Otx 2 et Emx 1 et 2 et dveloppement mandibulaire [36]

Alors que les gnes Hox sont exprims dans le systme nerveux et dans la crte neurale migrant vers les deuxime, troisime et quatrime arcs branchiaux dans une limite antrieure correspondant au troisime rhombomre, les gnes Otx 2 et Emx 1 et 2 sont exprims dans le cerveau antrieur jusqu la limite postrieure du msencphale. Le gne Otx 2 est galement exprim dans le msenchyme du premier arc et dans la rgion nasofrontale. Le gne Otx 2 est exprim dans le msoderme prchordal lors de la gastrulation et interviendrait dans la dtermination antropostrieure et la migration cellulaire. Linactivation du gne Otx 2 a pour effet chez la souris homozygote de gnrer la mort de lembryon 9 jours avec une dltion importante du systme nerveux central jusquau deuxime rhombomre et une insuffisance du msoderme similaire celle obtenue par linactivation du gne Lim 1. Des souriceaux htrozygotes pour linactivation du gne Otx 2 ont une malformation semblable celle de lotocphalie avec agnsie de los dentaire et des neurones du ganglion trigmin ainsi que du noyau de rgulation et de commande de la mastication. Les yeux sont malforms. Le septum nasal est dupliqu. Loreille et le sphnode ne sont pas atteints et lenclume et le sphnode sont parfois souds. Comme linactivation du gne Hox-a2 gnre chez le mutant souris homozygote une duplication de la partie postrieure du premier arc dans le deuxime arc, il y aurait ainsi deux domaines complmentaires gntiques connus ce jour dans la gense de la mchoire : un domaine proximal o
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Tableau II. Les gnes du dveloppement en 1997 : leur localisation dans la face et le cou et le systme nerveux central.
Gne du dveloppement
Gastrulation Lim 1 Otx 1 Goosecoid Neurulation Msx 1 et 2 Otx 2 Hox Dlx 2 M Hox Emx 1 Emx 2 Pax 7
BNF : bourgeon nasofrontal.
Systme nerveux central
Face
Cou
msenchyme prchordal prosencphale et msencphale msenchyme prchordal BNF et 1er arc BNF et 1er arc tronc crbral jusqu R2 1er arc pharynx primitif prosencphale prosencphale BNF et 1er arc 2e, 3e, 4e, 5e arc
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interviendrait le gne Hox-a2 et ce dans les structures correspondant au marteau et lenclume, et un domaine distal purement dentaire o interviendrait le gne Otx 2.
Gne de lendothline 1 (ET-1) [3]

ET-1 est un peptide vasoactif labor par les cellules endothliales des vaisseaux et intervenant dans la rgulation de la tension artrielle. Chez la souris homozygote par inactivation du gne, la mchoire est rduite volumtriquement alors quil nexiste aucun problme cardiovasculaire. Le gne est exprim dans lpithlium oral de lembryon de souris 9,5 jours. Le rcepteur de ET-1 est exprim dans le msenchyme ostognique de la crte neurale, faisant de ET-1 une importante molcule morphogntique.
Ainsi, il semble que diverses familles molculaires interviennent dans cette diffrenciation. Ce sont : la famille des TGF bta-1, 2 et 3 ; les BMP (2 et 4) (bone membranous proteine) ; les ostonectines ; les bronectines ; les sialoprotines osseuses : les IGF (insuline growth factor) ; les produits de transcription des gnes Msx 1 et Msx 2. Ces molcules ont t identies par hybridation in situ dans les incisives de mammifres (souriceaux) et auraient un rle dterminant dans la diffrenciation de lodontoblaste.
TGF bta-3 [18, 29]

Ce gne est exprim dans lpithlium des berges internes des lames palatines. Chez le mutant souris homozygote, lpithlium persiste, empchant la fusion des lames. Ainsi, le gne du TGF bta-3 parat important pour la fusion des berges du palais secondaire.
Perspectives
Le syndrome de Treacher Collins (syndrome de Franceschetti) serait associ chez lhomme une atteinte dun gne localis sur le chromosome 5 (en 5q13) [39].
Twist [5]
La souris homozygote mutante meurt 11 jours, avec exencphalie, malformation cardiovasculaire et fente faciale.

Grce la mise en vidence de gnes dits du dveloppement, lembryologie est devenue gntique . Ces gnes paraissent aujourdhui essentiels la mise en place du plan dorganisation du corps, en fournissant chaque cellule une identit positionnelle. Dcouverts dabord chez la drosophile, ils constituent la famille des gnes HOM-C. Leurs mutations transforment une partie du corps en une autre (mutations homotiques). Au contraire de ce que pensaient les anciens, ltre venir nest pas prsent dans les gamtes sous une forme relle mais en quelque sorte sous une forme virtuelle, celle du programme de dveloppement gntique inscrit dans le gnome. Lextraordinaire conservation des mcanismes fondamentaux du dveloppement et les donnes fournies par la gntique de la drosophile ont t dun apport fondamental pour la comprhension du dveloppement des vertbrs. Ces gnes ont t par la suite localiss chez les vertbrs et chez lhomme. Ce sont les gnes Hox, Goosecoid, Otx, Msx, Dlx, M Hox, Pax... Ils codent pour des protines, leurs produits de transcription, en se xant sur des rgions spciques de lADN, et rgissent lactivit dautres gnes. Leur liste ne cessera de sallonger au fur et mesure de la mise en vidence des mcanismes du dveloppement.
Pax [25]
Les gnes Pax constituent une famille de neuf gnes. Ils sont homologues des gnes Pair-Rule de la drosophile. Le gne Pax 3 serait impliqu dans le syndrome de Waardenburg et le gne Pax 6 dans laniridie. Le gne Pax 7 intervient dans la diffrenciation de la crte neurale cphalique. Son inactivation chez la souris homozygote produit des malformations du nez et du maxillaire.
Gnes impliqus dans le dveloppement dentaire et la diffrenciation de lodontoblaste [38]

Lodontoblaste est la cellule de la crte neurale qui labore au cours de lodontogense la dentine, en rponse aux interactions cellulaires quelle contracte avec ladamantoblaste, cellule de lmail. Les dterminants molculaires de la diffrenciation de lodontoblaste ont fait lobjet en 1995 dune tude complte par Ruch [32].
Rfrences
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Rfrences
[1] [2] [3] Bally-cuif L. Les gnes du dveloppement. Collection 128 Paris : Nathan, 1995 Bally-cuif L, Boncinelli E. Transcription factors and head formation in vertebrates. Bioessays 1997 ; 19 : 127-135 Barni T, Maggi M, Fantoni G, Serio G, Tollaro M, Gloria L et al. Identication and localization of endothelin-1 and its receptors in human fetal jaws. Dev Biol 1995 ; 169 : 373-377 Carrasco AE, Mc Ginnis W, Gehring WJ, De Robertis EM. Cloning of a X laevis gene expressed during early embryogenesis coding for a peptide region homologous to Drosphilia homeotic genes. Cell 1984 ; 37 : 409-114 Chen Z-F, Behringer RR. Twist is required inhead mesenchyme for cranial neural tube morphogenesis. Genes Dev 1995 ; 9 : 686-699 Chisaka 0, Musci TS, Capecchi MR. Developmental defects of the car, cranial nerves and hindbrain resulting from targeted disruption of the mouse homeobox gene Hox-1.6. Nature 1992 ; 355 : 516-520 Chisaka O, Capecchi MR. 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22-001-A-05
Odontogntique
M. Molla, I. Bailleul-Forestier, C. Artaud, A. Verloes, C. Naulin-I, J. Elion, A. Berdal
Depuis ces dernires annes, de nombreux gnes impliqus dans lodontogense ont t mis en vidence. Certains savrent exclusifs du systme dentaire (amlognine, sialophosphoprotine dentinaire [DSPP]). Une majorit de gnes impliqus dans le dveloppement dentaire a aussi des fonctions rgulatrices dans le dveloppement dautres organes. Ils sont associs aux processus de signalisation intervenant entre cellules et tissus. Ils comprennent les gnes codant pour les protines signal, mais aussi leur rcepteur, leur mdiateur cytoplasmique et des facteurs de transcription rgulant lexpression des gnes dans le noyau. Les mutations de plusieurs de ces gnes ont t identies chez lhomme par des altrations de nombre ou de structure quelles induisent. Les manifestations dentaires peuvent tre isoles ou associes un syndrome. Le but de ce travail est de dcrire les mutations des gnes de structure, les gnes impliqus dans le patron morphogntique et dans la croissance dentaire paralllement leur phnotype.
2006 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Mots cls : Dent ; Amlogense imparfaite ; Dentinogense imparfaite ; Agnsie dentaire ; Mutation ; Gne
Plan
Introduction Gnes impliqus dans le dveloppement dentoalvolaire Gnes structuraux, acteurs de lhistogense Facteurs de transcription tissu-spciques Facteurs de croissance, de diffrenciation et leurs cascades de signalisation cellulaire Interpntration des trois niveaux de lecture Contexte anatomique et physiologique de la diffrenciation cellulaire Classication des anomalies du complexe dentoalvolaire Gnes de structure Gnes du dveloppement et de la croissance Mutations des gnes de structure Anomalies de structure isoles Anomalies de structure non isoles ou syndromiques Mutations de gnes initiaux impliqus dans la signalisation du patron morphogntique Dnitions Anomalies dentaires de nombre isoles : gnes impliqus PAX9, AXIN2 Anomalies dentaires de nombre intermdiaires entre formes isoles et formes syndromiques : MSX1 Anomalies dentaires de nombre par dfaut de forme syndromique Anomalies de nombre par excs de forme syndromique Mutations des gnes impliqus dans la croissance PTH, PTHrp et leurs rcepteurs Mtabolisme de la vitamine D Conclusion 1 2 2 2 3 3 3 5 5 5 5 5 11 18 18 18 22 25 34 35 35 37 38
Introduction
Les anomalies dentaires constituent un groupe de pathologies affectant la forme, la structure et le nombre de dents. Elles sassocient souvent des dfauts dautres tissus, particulirement ceux du parodonte. Ainsi, ces anomalies prennent leur dimension physiopathologique dans lentit du complexe dentoalvolaire. En effet, los alvolaire et ses tissus de soutien gencive et ligament alvolodentaire se forment et disparaissent avec la dent quils supportent. [1] Dans le dveloppement, le complexe dentoalvolaire drive en bloc de lpithlium buccal et, pour la partie msenchymateuse, des cellules des crtes neurales cphaliques. [2] De plus, les communications cellulaires dirigeant la morphogense dentaire et parodontale sont communes. Ces dernires annes ont apport une dfinition molculaire de chacun des lments du complexe dentoalvolaire et une dimension gntique sa physiopathologie. Le phnotype biochimique des cellules qui forment chaque tissu minralis commence tre connu : amloblastes de lmail, [3] odontoblastes de la dentine, [4] cmentoblastes du cment, [5] ostoblastes de los alvolaire, sans oublier les cellules qui sont en charge du remodelage osseux, les ostoclastes alvolaires. La gntique humaine et exprimentale constitue aujourdhui un outil exceptionnel pour la physiologie. Elle permet dordonner des vnements cellulaires dans un cadre hirarchis, nomm pitaxie. En amont, une anomalie molculaire mutation, invalidation ou dltion dun gne donn dclenche une cascade dvnements. Cette puissance dmonstrative est dautant plus utile en odontologie et en mdecine quelle saccompagne dun retour sur la dimension clinique, les patients et leur famille. Lclairage gntique des pathologies est en fait multiple, selon des facettes la fois cognitive, prventive, diagnostique, thrapeutique, pidmiologique et mme thique.
Stomatologie
22-001-A-05 Odontogntique
Gnes impliqus dans le dveloppement dentoalvolaire

Le phnotype biochimique dune cellule est dfini par les protines que celle-ci exprime un moment donn. Lexpression des gnes qui codent pour ces effecteurs directs est rgule par lexpression dautres protines qui en modulent la synthse, les facteurs de transcription. Lidentit biochimique dune cellule rsulte donc dune combinatoire dexpression de gnes codant pour des protines effectrices et des facteurs de transcription. Le niveau dexpression des facteurs de transcription est souvent li lintervention dune cascade dinteractions sous le contrle de facteurs de signalisation (facteurs de croissance, hormones etc.) qui assurent la communication entre les cellules. Une altration du phnotype cellulaire peut donc rsulter dune anomalie des protines effectrices (stucture, enzyme), dun facteur de transcription ou dune altration dun signal cellulaire et de sa voie de transduction.
Gnes structuraux, acteurs de lhistogense

Les tissus minraliss dentoalvolaires (Fig. 1) sont forms par les cellules principales qui scrtent et/ou remodlent lessentiel des constituants extracellulaires et par des cellules satellites qui cooprent et modulent la fonction des cellules principales. Une fois diffrencies, les cellules principales formatrices scrtent les constituants de la matrice extracellulaire qui sont modifis par des enzymes, sautoassemblent et gnrent un tissu minralis unique. Chaque tissu se caractrise par une trame apatitique de taille, de forme et dassociation matricielle variables et par une composition en protines complexes des portions glycaniques et lipidiques. Ces protines soit sont tissu-spcifiques amlognines de lmail, [3] sialophosphoprotine de la dentine
(DSPP) [6] soit, inversement, appartiennent un tronc commun des tissus minraliss trame collagnique constitu par la dentine, le cment [5] et los. [4] Ce module comporte des collagnes (type I en majorit) et des protines non collagniques (ostocalcine, ostonectine, ostopontine, cf. groupe small integrin binding ligant n-linked glycoprotein [SIBLING] [7]). Les cellules scrtrices et satellites sont galement responsables de la rgulation des transferts de calcium et de phosphates vers le compartiment extracellulaire, essentiels au phnomne de biominralisation. Elles synthtisent ainsi une srie denzymescls telles que la phosphatase alcaline ou la calcium-adnosine triphosphatase (ATPase). [8] Les cellules principales laborent aussi certaines protines intracellulaires telles que les calbindines qui constituent des navettes cytosoliques du cacium. [9, 10] Une fois diffrencies, les cellules de rsorption ou ostoclastes dtruisent ces trames tissulaires par une action combine denzymes extracellulaires et intracellulaires intervenant aprs phagocytose de la matrice. Les gnes structuraux qui codent ces effecteurs directs de lapposition et de la rsorption sont multiples. Leur profil dexpression permet de distinguer le phnotype des cellules principales et satellites. Ce profil rsulte dune organisation de la chromatine en rgions ouvertes qui autorisent une transcription constitutive et modulable des gnes structuraux. La topographie nuclaire est modele par des facteurs de transcription qui visent les gnes-cibles de structure, slectifs selon chaque tissu.
Facteurs de transcription tissu-spciques

Ainsi, un deuxime niveau de lecture, en amont des protines de structure, complte la dfinition du phnotype : celle dune combinaison singulire de facteurs de transcription qui cible lexpression basale des effecteurs directs (Fig. 1). Comme pour les effecteurs directs, ces facteurs de transcription prsentent
Communications cellulaires intertissulaires
Cellules satellites
Communication cellulaire intratissulaire
3. Facteurs de croissance
Cellule principale
SIGNALISATION 2. Facteurs de transcription RGULATION 1. Gnes de structure
Figure 1. Niveaux de caractrisation du phnotype cellulaire et tissulaire. Les gnes structuraux codent les protines directement impliques dans lhistogense et le remodelage. Lactivit transcriptionnelle de ces gnes structuraux est contrle par une combinaison de facteurs de transcription plus ou moins tissu-spciques et qui permettent une adaptation au microenvironnement de chaque site anatomique. Cette adaptation met en jeu des facteurs de croissance et de diffrenciation synthtiss par les cellules de proximit qui sont diverses autres cellules des tissus minraliss, neurones, cellules vasculaires.
Protines matricielles Enzymes Modifications post-traductionnelles (protolyse, phosphorylation)
AUTOASSEMBLAGE EXTRACELLULAIRE
Formation/destruction spcifique d'un tissu minralis Intgration de site anatomique - microenvironnement et mmoire cellulaire
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Odontogntique 22-001-A-05
diffrents degrs de spcificit tissulaire. Lexemple le plus frappant dun facteur de transcription cibl sur le squelette est la protine Osf2, code par le gne RUNX2 (aussi dsign CBFA1 ou Aml3). RUNX 2 active lexpression des gnes du module des tissus minraliss trame collagnique. Le contexte historique de sa dcouverte a t la mise en vidence de la stimulation transcriptionnelle du gne de lostocalcine (pour revue Yang et Karsenty [11] ). Linvalidation de RUNX2 produit une souris contenant un squelette cartilagineux, exempt de toute ossification. Ces deux constats exprimentaux stimulation dun kit de gnes osseux par surexpression [12] et abolition de la diffrenciation ostoblastique par invalidation mnent qualifier RUNX2, de gne-matre de los , au mme titre que Myo-D pour le muscle quelques annes auparavant. Dautres facteurs de transcription, moins spcifiques, ont t identifis par des stratgies de surexpression in vitro testant lefficacit du facteur sur un gne de structure (amlognines, DSPP, ostocalcine) ou par linvalidation de ce mme facteur de transcription in vivo par transgense. Diffrentes familles molculaires mergent dans le paysage de la gntique exprimentale et humaine avec des noms parfois plein dhumour, Ostrix [13] mais souvent moins imags tels que MSX, [14] DLX, PAX, GSC ou LEF/TCF. [15] Ces termes trouvent leur origine dans la fonction principale suppose de la protine ou dans le phnotype associ la dcouverte originelle dun gne de leur famille dans une espce plus simple. Par exemple, le terme Msx (muscle segment homeobox genes) rapporte latteinte des segments musculaires dans les mutations du gne Msh, premier membre de la famille identifi chez Drosophila melanogaster . Les souris invalides pour la majorit de ces gnes meurent la naissance, illustrant leur rle plus large dans le dveloppement prcoce. [16]
dentoalvolaire, rsulte dune combinaison temporospatiale particulire de lintervention de ces diffrentes voies de signalisation dans lpithlium et dans le msenchyme et de lactivation de certains facteurs de transcription tissu-spcifiques.
Interpntration des trois niveaux de lecture

Cette prsentation sommaire des bases molculaires de la signalisation dans le dveloppement permet dentrevoir linterpntration de ce troisime niveau de lecture en amont des gnes de structure. Limpact physiologique de ces signalisations est moins tudi dans les cellules diffrencies lors de la croissance et chez ladulte, de par la ltalit des souris mutes nulles. Les donnes actuelles suggrent que les cellules utilisent les mmes voies de signalisation dans le dveloppement prcoce et dans les phases ultrieures. De plus, une mmoire cellulaire de site anatomique semble imprime lors des phases initiales de la morphogense avec une stabilit impressionnante de la moiti de la gestation jusqu la fin de la vie. Lors de la croissance allomtrique de lpaisseur de lmail, le gradient de concentration de lhomogne DLX2 parat contrler lpaisseur de lmail, via la rgulation de la transcription de lexpression des amlognines. [19] Tout au long de la vie, le maintien de pools cellulaires progniteurs est associ lexpression de MSX1. Les voies de signalisation fonctionnent en boucles de rtrocontrle dans les tissus minraliss. Les protines matricielles de structure sont des partenaires de cette signalisation [20] (Fig. 1). Les produits du gne de lamlognine illustrent lgamment la mtamorphose fonctionnelle des protines matricielles dites de structure . Des isoformes de lamlognine ont t montres osto-inductrices in vitro et in vivo. [21] Linvalidation du gne chez la souris induit non seulement des anomalies de structure (cf. infra Amlogense imparfaite hrditaire [AIH] ) mais aussi une perte de lhomostasie cellulaire du parodonte par altration des signalisations contrlant les ostoclastes alvolaires. [22] Les amlognines pourraient donc, soit piger des facteurs de croissance et de diffrenciation reconnus par les cellules du parodonte, soit ventuellement constituer de nouveaux facteurs de croissance dont la rceptologie est totalement inconnue.
Facteurs de croissance, de diffrenciation et leurs cascades de signalisation cellulaire

Ce constat de limportance des facteurs de transcription dans le dveloppement prcoce aboutit, en amont des gnes structuraux et des facteurs de transcription, un troisime niveau de lecture du phnotype cellulaire : les facteurs de croissance et de diffrenciation et leurs cascades de signalisation cellulaire. La mise en place du complexe dentoalvolaire illustre les communications multiples du dveloppement. La voie de signalisation BMP4/MSX1 en est un paradigme. [17] La souris invalide pour le gne MSX1 prsente une agnsie par blocage de la morphogense dentaire et alvolaire un stade prcoce (cupule jeune de la molaire). [18] Des expriences de dissociation/rassociation tissulaires et daddition de BMP4 recombinant ont montr que lexpression msenchymateuse de MSX1 est induite par BMP4 pithlial dans le germe dentaire. Cette expression de MSX1 induit la production de BMP4 dans le msenchyme et permet la progression de la morphogense. Cet vnement est bloqu chez les souris dpourvues du gne Msx1 (Msx1-/-) et partiellement restaur par surexpression force de BMP4 chez Msx1-/(shunt de Msx1). Une voie de signalisation cellulaire se dessine : (1) BMP4 pithlial induit Msx1 msenchymateux qui (2) induit BMP4 msenchymateux qui (3) induit Msx1 msenchymateux indpendamment de BMP4 pithlial et (in fine) permet la progression de la morphogense dentoalvolaire. Cette communication cellulaire est sous-tendue par une srie de partenariats molculaires incompltement lucids : le rcepteur membranaire de BMP4, les facteurs extracellulaires de stockage et de prsentation du facteur de croissance au rcepteur membranaire de la cellule (protoglycanes), les facteurs bloquant la signalisation BMP4/rcepteur, les partenaires intracellulaires de transduction du message de la liaison de BMP4 au rcepteur, les facteurs de transcription activs par cette transduction permettant une rponse gnomique qui, dans une srie de rgulations transcriptionnelles finales, aboutissent lactivation du gne Msx1. Cette voie fonctionne en synergie positive et ngative avec dautres voies du dveloppement (Pour revue [1, 2] ). Nombre de ces voies sont galement oprationnelles dans plusieurs systmes pithliomsenchymateux (peau et phanres, glandes exocrines, tractus intestinal, rein, poumons, placenta etc.). Lunicit dun systme donn, par exemple, le complexe
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Contexte anatomique et physiologique de la diffrenciation cellulaire

La prsentation des partenaires molculaires fait abstraction du contexte rel de la biologie : celle de lanatomie et de la physiologie. Ces signalisations soprent selon un schma ordonn dans lespace et dans le temps : les champs molculaires de la morphogense, de la croissance et de ladulte (Fig. 2). [23] Chaque cellule principale ou satellite est engage dans une voie de diffrenciation donne en un site dfini, par exemple un amloblaste de la rgion de plus grande paisseur amlaire de lincisive mandibulaire de souris. [19] Cette destine cellulaire se dcide par la mise en place des patrons initiaux lors du dveloppement prcoce (Fig. 2). Puis, au sein des bauches, la cellule acquiert sa diffrenciation dans un programme de mitoses de dure croissante et linstallation dans un phnotype particulier. Ds lors, la cellule est oriente progressivement selon une voie de diffrenciation, avec le maintien potentiel dune certaine plasticit au sein de pools prcurseurs. Lors de la croissance allomtrique, les prcurseurs prolifrent en masse et se diffrencient. Ce phnomne est ralenti dans la phase terminale de lhomostasie chez ladulte, les prcurseurs se rduisant certaines niches tissulaires. Comprendre les mcanismes guidant la destine cellulaire et le maintien de pools cellulaires pluripotents chez ladulte constitue un des enjeux majeurs des innovations thrapeutiques en chirurgie rparatrice.
Patron initial
Le dterminisme de la mise en place des patrons initiaux des bourgeons faciaux, maxillaires et mandibulaires mais surtout leurs relations avec lpithlium odontogne, son organisation antropostrieure et sa ramification en germes dentaires sont
Figure 2. Patron dexpression des gnes et molcules signal impliqus dans le dveloppement dentaire (reproduit avec autorisation de lditeur, Thesleff I, Epithelial-mesenchymal signalling regulating tooth morphogenesis, J Cell Sci 2003;116:1647-1648 [23]).
mal compris. [1, 2] Le modle exprimental du dveloppement prcoce, le systme caille-poulet, ne prsente pas de dents. Ce modle a t exemplaire pour le reprage cellulaire des crtes neurales cphaliques qui colonisent les territoires cervicomaxillo-faciaux et lidentification de leur chemin de migration dorsoventrale. Quelques tudes chez les mammifres suggrent une conservation des schmas anatomiques dans lvolution. [24] Les mcanismes contrlant le patron maxillofacial aviaire impliquent une (pr-)dtermination des crtes neurales cphaliques et leur programmation par dautres tissus, lendoderme pharyngien, ventuellement le msoderme rsidant dans le premier arc branchial. Au final, une cascade dinteractions entre lpithlium buccal et le msenchyme du premier arc branchial intervient. Chez la souris, les travaux de dissociation/ rassociation des cellules des crtes neurales cphaliques avant migration ou dectomsenchyme odontogne et de lpithlium du premier arc branchial ont tabli lexistence dinductions pithliomsenchymateuses rciproques et alternes. La dlimitation des champs odontognes, incisif et molaire, et de ceux des bases squelettiques correspond des territoires msenchymateux exprimant des homognes spcifiques agissant de concert avec des facteurs de croissance rpartis spcifiquement dans lpithlium oral (odontogne) et aboral (des bases maxillaires). Ainsi, Sharpe a propos un homocode dentaire et maxillaire qui dtermine une identit de forme et de position pour chaque lment squelettique chez la souris. Cet homocode propose que, pour chaque champ : incisif, canin ou molaire, il existe une combinaison spcifique de facteurs de transcription. Msx1, Msx2, Gsc interviendraient dans le secteur incisif tant maxillaire que mandibulaire. La rgion canine serait contrle par Msx1, certains Dlx et peut-tre Gsc. Le secteur molaire mandibulaire serait rgul par Dlx 5/6 et le maxillaire par Dlx1/2. [25]
Morphogense
Les tapes avances de la morphogense sont comparativement bien lucides. Des centres de signalisation identifis dans lpithlium produisent des facteurs de croissance et de diffrenciation et rentrent en apoptose, une fois leur rle achev. Ces nuds de lmail primaires et secondaires sont responsables de la mise en place des cuspides et signent prcocement le type dentaire, incisif, canin, prmolaire et molaire. Le dtail de la diffrenciation terminale des amloblastes et des odontoblastes postmitotiques est lui-mme bien connu, beaucoup plus prcisment que celui des cmentoblastes, encore sujet controverse. Une cartographie dtaille des facteurs impliqus est disponible sur le site www. bite-it.fi (ils sont rsums sur la Figure 2).
Croissance et homostasie
Une fois la cloche installe, lanalyse anatomique de champs molculaires dans les sites en croissance allomtrique puis au stade adulte, en homostasie, est peine engage. Or, une mmoire de site semble prsider la destine cellulaire, comme cela a t montr dans les fibroblastes de peau. Un exemple frappant est lhomogne Msx1, stable dans son patron dexpression du deuxime trimestre de la gestation la snescence au niveau des sutures, des autopodes (mains et pieds) et de los alvolaire. [20] Limpact cellulaire de lexpression de Msx1 est le maintien dans un tat plastique, pluripotent et relativement prolifratif. Msx1 stimule lactivit de prolifration en agissant sur la synthse de la cycline D1. [26] Il a la proprit dinhiber la synthse de gnes-matres comme MyoD et RUNX2, [27] bloquant ainsi un engagement univoque de la cellule dans une voie de diffrenciation. Sa surexpression force autorise une transdiffrenciation exprimentale dune cellule de type myotube en myoblaste, puis en ostoblaste. Les rles de
Stomatologie
Msx1 seraient de permettre la prolifration des cellules indiffrencies lors du dveloppement initial des bauches, lamplification des pools progniteurs lors de la croissance allomtrique de nombreux systmes pithliomsenchymateux et, chez ladulte, le maintien de cellules-souches dans le microenvironnement de ces mmes systmes. Une telle proposition est largement taye par la mmoire de site observe dans le squelette. [20]
Classication des anomalies du complexe dentoalvolaire

Une diversit de gnes est donc implique dans lodontogense et, plus largement, dans la mise en place du complexe dentoalvolaire. Leur degr de spcificit anatomique et des phnotypes secondaires leur mutation permet une premire classification en formes dites non syndromiques o le dfaut apparat isol, et syndromiques o le dfaut local est associ des anomalies dautres systmes (phanres, drivs dermopidermiques, squelette craniofacial, axial et appendiculaire, systme nerveux central etc.). La nature de leur intervention et leur priode dimpact au cours du dveloppement guident leur classement physiopathologique en trois catgories.
frustes, exclusivement dentaires, sont rapports : dents fusionnes et SHH, germes surnumraires et RUNX2, par exemple. Les gnes impliqus dans les tapes plus tardives de morphogense et de croissance prsentent des mutations affectant la croissance des bauches sans anomalie du plan dorganisation. Dans ce troisime groupe sont rassembles les protines impliques dans les phnomnes de croissance squelettique. Sy retrouvent des facteurs tissulaires contrlant la prolifration rgionale de cellules prognitrices (facteurs de croissance et de transcription et partenaires intermdiaires de la communication cellulaire), les dterminants du modelage, les ostoclastes constituant un maillon essentiel de la croissance squelettique. Les voies endocriniennes de contrle de la croissance (vitamine D, systme IGF/IGFBP) sont aussi incluses dans ce groupe.
Mutations des gnes de structure

Anomalies de structure isoles
Dfauts de lmail ou amlogenses imparfaites hrditaires (Fig. 3, 4)
Les amlogenses imparfaites hrditaires (AIH) sont des anomalies de structure qui affectent lmail isolment. Elles touchent en moyenne de 1/14 000 [31] 1/700 [32] ou 1/4 000 [33] individus selon les populations tudies et peuvent tre des anomalies qualitatives et/ou quantitatives de lmail. Ces dfauts sont classs en formes hypoplasiques avec un mail prsentant une morphologie anormale, irrgulire et dpaisseur rduite, voire parfois une aplasie totale et en formes hypocalcifies/hypomatures avec un mail danatomie normale, mais dont la minralisation et/ou la maturation matricielle sont dfectueuses. Dans cette seconde forme, des dyschromies plus ou moins svres sont notes, allant de la perte discrte de translucidit amlaire jusqu des colorations jauntres ou brunes trs marques. Labrasion de ces tissus peut tre importante de par la diminution de leur duret, crant un rel handicap au fil des annes dans les fonctions manducatrices. Des classifications dtailles, fondes sur cette diversit, ont t accumules dans la littrature, celle utilise communment fut propose en 1988 par Witkop (Tableau 1). [34, 35] Cette classification ne rend pas compte de la variabilit dexpression clinique. Le type dAIH peut varier entre des familles portant diffrentes mutations du mme gne, au sein dune mme famille et, mme, au sein dune seule arcade dentaire entre dents de secteurs diffrents. Ltude de Backman et al. sur 51 familles atteintes montre que toutes les formes cliniques existent, indpendamment de leur mode de transmission, mise part la forme hypoplasique localise clairement plus lie une transmission autosomique dominante. [36] Lvolution nosologique soriente donc vers une classification molculaire. [37-39] Lidentification des gnes muts, la connaissance de leurs fonctions dans lamlogense, de leurs rgulations par des paramtres locaux, systmiques et environnementaux devraient apporter une comprhension organise des caractres morbides. Cette approche devrait galement aboutir une meilleure prise en charge diagnostique, prventive et thrapeutique. De plus, lidentification des gnes muts permet au patient atteint de pouvoir prsager des phnotypes ventuels de sa descendance et de leur niveau de gravit sur le plan mdical. Le diagnostic diffrentiel avec des anomalies dorigine environnementale ou systmique requiert une analyse dtaille des antcdents mdicaux des patients et du caractre transmissible dans la famille. Les tudes molculaires permettent de dterminer si les divers phnotypes rsultent de lexpression variable dune mme mutation, de mutations allliques ou de mutation de gnes diffrents et de comprendre leurs relations avec lenvironnement. Des arbres dcisionnels daide au diagnostic clinique et gntique (Fig. 3 et 4), bass sur les donnes actuelles de la littrature, sont proposs pour essayer dclairer cette large variabilit phnotypique (Fig. 5, 6, 7).
Gnes de structure
Les gnes de structure sexpriment pendant les tapes de formation des tissus squelettiques dans les cellules diffrencies et dont la mutation engendre une anomalie de lhistogense (apposition matricielle et minralisation). Ces gnes codent pour des protines matricielles plus ou moins spcifiques de la dent et des autres tissus minraliss et pour des enzymes exprimes par les cellules principales et satellites et participant lhistogense dans des programmes de maturation et de clivage des protines matricielles. Leur mutation engendre des anomalies de structure des tissus minraliss dont la singularit rsulte du/des types cellulaires exprimant le gne ; exclusivement amlaire pour le gne de lamlognine port par le chromosome X dont la mutation engendre une amlogense imparfaite hrditaire, ou touchant de nombreux tissus pour les mutations affectant la formation du collagne de type I (chanes [a1] I et [a2] I, enzymes) dans les diffrentes formes dostogenses imparfaites.
Gnes du dveloppement et de la croissance

Les gnes du dveloppement et de la croissance contrlent les patrons du dveloppement et dont lanomalie engendre un dfaut du plan gnral dorganisation (perte, gain ou dysmorphie dune bauche). Ce deuxime groupe de gnes contrle les patrons du dveloppement dentoalvolaire et joue un rle dans la morphogense initiale. Dans ces dysmorphies, le phnotype est le plus frquemment une rduction du nombre de dents. Le concept de dfaut isol ou non syndromique pose problme. En effet, une limite absolue entre forme syndromique et non syndromique pour un gne donn savre relativement discutable selon quelques donnes rcentes. Diffrentes mutations dun mme gne et, voire la mme mutation chez diffrents patients dune mme fratrie peuvent produire des formes soit isoles, soit syndromiques. Les mutations de lhomogne MSX1 en sont un exemple clair, lies la seule anomalie de nombre appele hypodontie en 1996, [28] associes des fentes labiales et palatines de pntrance et dexpressivit variables [29] et de surcrot une onychodysplasie dans le syndrome de Witkop. [30] De nombreux syndromes comportant des anomalies dentaires de forme et de nombre associent des dysmorphies faciales et orales. Sont incluses dans ce groupe les diffrentes protines impliques dans des voies de signalisation : facteur de croissance et de diffrenciation (Shh, etc.), facteurs de transcription (RIEG, RUNX2, SOX9 etc.), protines transmembranaires importantes dans les interactions pithliomsenchymateuses (ectodysplasines etc.). Dans ces dernires mutations, quelques cas de formes
Stomatologie
Teinte clinique
JAUNE OUI Pertes de substance ponctuelles Pertes de substance gnralises
BRUN/BLANC CRAYEUX OUI
Aspect radiologique
Conservation de l'anatomie
Anomalies morphologiques
Diffrence mail/dentine
Pas de diffrence mail/dentine
Amlogense imparfaite hrditaire type
HYPOPLASIQUE LOCALISE
HYPOPLASIQUE GNRALISE
HYPOMINRALISE
HYPOMATURE
Associations dcrites
Taurodontisme Bance antrieure Nphrocalcinose
DIAGNOSTIC FINAL
Figure 3. Arbre dcisionnel. Aide au diagnostic clinique des altrations hrditaires de lmail.
Diagnostic clinique
HYPOPLASIQUE
HYPOMINRALIS
HYPOMATURE
Mode de transmission
AD
AR
Li l'X
AD
AR
Li l'X
AD
AR
Li l'X
Corrlation gnotype/phnotype des mutations dcrites
namline
Amlognine
Amlognine
Kalikrine 4
Amlognine
Autres gnes candidats
?
Amloblastine, amlognine, namline, namlysine, tuftline
Figure 4. Arbre dcisionnel. Aide au diagnostic gntique des amlogenses imparfaites hrditaires. AD : autosomique dominant ; AR : autosomique rcessif ; li lX : li au chromosome X.
Amlogenses imparfaites hrditaires transmission autosomique dominante AIH2 (MIM 104500) La majorit des amlogenses imparfaites hrditaires sont transmises selon un mode autosomique dominant, avec une variabilit dexpressivit (cest--dire une atteinte variable selon les sujets dune mme fratrie). Le gne incrimin, lnamline ( ENAM ), est port par le chromosome 4 sur le locus q21 (Fig. 8). [40] Ce chromosome est
connu pour coder un groupe de gnes de structure des tissus minraliss (osseux, dentinaires et amlaires) regroups sous le nom de SIBLING. Six protines : lostopontine, la sialophosphoprotine dentinaire, la protine matricielle dentinaire 1, la sialoprotine osseuse, la MEPE et lnamline prsentent une organisation trs proche et drivent sans doute dun mme gne ancestral. [7] La liaison entre ce locus et lAIH2 a t tablie par Karrman et al. [41]
Stomatologie
Tableau 1. Classication clinique des amlogenses imparfaites hrditaires selon Witkop [34] modie par Nusier. [35]
Type I : Hypoplasique IA : hypoplasie piquete, AD IB : hypoplasie localise, AD IC : hypoplasie localise, AR ID : hypoplasie, lisse, AD IE : hypoplasie, lisse lie lX dominant IF: hypoplasie rugueuse AD IG : mail agnsique, fin gnralis, AR Type II : Hypomature IIA : hypomature, pigmente, AR IIB : hypomature, lie lX rcessif IIC : couronne coiffe dun mail blanc opaque, li lX IID : couronne coiffe dun mail blanc opaque, AD Type III : Hypominralise IIIA : AD IIIB : AR Type IV : Hypomature-hypoplasique avec taurodontisme IVA : hypomature-hypoplasique avec taurodontisme, AD IVB : hypoplasique-hypomature avec taurodontisme, AD
AD : autosomique dominant ; AR : autosomique rcessif ; li lX : li au chromosome X. Hypoplasique : caractrise par une paisseur rduite dmail, dont laspect radiologique est normal. Hypomature : caractrise par une paisseur dmail normale, mais dapparence marbre et plus molle. la radiographie, lmail se distingue de la dentine. Hypominralise : caractrise par une paisseur dmail normale, de teinte jaune-orang, plus molle se dtachant de la dentine et ne se distinguant pas la dentine radiographiquement.
Les mutations du gne de lnamline, situes dans la rgion q11-q21 rapportes ce jour, donnent une forme svre lisse et hypoplasique damlogense imparfaite associe ou non une bance antrieure (Fig. 9). [42-47] Cependant, plusieurs gnes autres candidats proposs sur les bases de leur expression dans les amloblastes ont t envisags : lamloblastine (appele aussi amline et sheathline), la tuftline (1q21), lnamlysine (11q 22.3-q23). Et dautres candidats restent trouver, Hart et al. dcrivant un cas sans liaison avec ces gnes. [48] Amlogenses transmission autosomique rcessive (MIM 204650) Les amlogenses transmission autosomique rcessive, beaucoup plus rares, ont complt la classification de Witkop. [35] On peut distinguer les formes hypoplasiques gnralises mail fin (correspondant la forme agnsie de lmail selon Witkop) et les formes localises. [49] Une des mutations de lnamline est implique dans cette forme rcessive et associe une bance antrieure. [44] Rcemment, Hart et al. [50] ont dcouvert un gne responsable dune forme rcessive damlogense imparfaite de type hypomature, celui de la kallikrine 4 port par le chromosome 19 au locus q13.4. Ce gne code pour une protine de la famille des srineprotases intervenant dans la maturation de lmail. Ainsi, les cristaux dmail forms sont de longueurs normales, mais ont une croissance latrale incomplte. Amlogenses imparfaites lies au chromosome X : AIH1 (MIM 301200) et AIH3 (MIM 301201) Une minorit de pathologies AIH a un trait dominant li au chromosome X. La reconnaissance du caractre li au chromosome X se fonde sur la svrit moindre des anomalies amlaires chez les femmes compares celles des hommes, et sur une transmission systmatique du pre la fille et de la mre indiffremment la moiti de ses fils ou de ses filles. Laspect stri de lmail chez les femmes portant une mutation ltat htroStomatologie
zygote est pathognomonique et reflte le phnomne de lyonisation. [51, 52] Des plages dmail anormal (site dexpression du gne mut) alternent avec des plages saines (site dexpression du gne sauvage). Les hommes prsentent un mail profondment altr, le seul exemplaire d AMEL-X port tant mut. Le chromosome Y porte aussi un gne codant pour lamlognine en q11 (AMEL Y) qui na pas t impliqu dans les AIH. [53] Son faible niveau dexpression (1/10) ne peut compenser le dfaut port par le chromosome X. De nombreux tableaux cliniques sont dcrits : la teinte des dents est toujours perturbe, allant du jaune au brun, avec ou sans opacits ; la morphologie peut tre normale ou donner des microdonties par manque dpaisseur de lmail ; la surface peut tre lisse ou rugueuse. Cette forme dAIH est htrogne gntiquement. Deux loci en lien avec les AIH ont t identifis sur le chromosome : le premier est le gne de lamlognine en position Xp22.3-22.1 (AMEL-X pour AIH1) sur lequel 14 mutations ont t dcrites depuis 1991 (Fig. 10). [54-66] Le second est localis sur le bras long Xq22-q28 pour lAIH3. Pour ce dernier, aucune mutation na t mise en vidence et le gne nest pas connu. [67] La forme dAIH1 est la plus ancienne et la mieux caractrise des AIH. Elle fonde son antriorit sur celle de la dcouverte pionnire dans le domaine dentaire du gne de lamlognine en 1983 [68] qui explique laccumulation de donnes sur une forme clinique relativement rare. Depuis la premire vidence dune dltion des deux tiers du gne [49] (premire mutation historique dans lodontogntique), les mutations rpertories incluent dautres dltions mineures, des faux-sens, des changements de cadre de lecture et lintroduction de codons stop prmaturs (Fig. 10). Ainsi, les mutations bloquant la scrtion damlognines induisent une rduction de lpaisseur de lmail par absence de matrice extracellulaire, donnant une forme hypoplasique marque. Ces premires donnes permettent aussi dattribuer un rle pour les rgions modifies par les mutations. Certains domaines protiques hydrophobes semblent essentiels des phnomnes de coopration molculaire, cls de lassemblage des ions minraux lors du processus de biominralisation amlaire. Ces motifs sont dailleurs conservs dans la phylogense, illustrant leur importance fonctionnelle. [69] En effet, la conservation de la denture, et donc dune qualit dmail inaltre, est un caractre essentiel la survie animale. Les anomalies des domaines N-terminaux produisent des formes hypominralises/hypomatures. Les anomalies des domaines C-terminaux gnrent des hypoplasies. [62] Malgr ce premier dcryptage, les relations prcises entre le gnotype et le phnotype ne sont pas encore bien comprises. La mise au point de mthodes dexploration in vitro [70] et in vivo (invalidation fonctionnelle du gne ; [22] surexpression de formes dltes dans les domaines N- et C-terminaux de la protine [71] ) amorce lexploration physiopathologique du dysfonctionnement des amlognines. Quelques indications permettent dlucider le phnotype des AIH1 et dfinissent la nature des informations supplmentaires rechercher en clinique. Linvalidation fonctionnelle du gne de lamlognine gnre un phnotype mimant une AIH1 avec un mail fin, mal minralis et prsentant des dfauts darchitecture. Dun point de vue structural, lmail constitue un exemple exceptionnel dautoassemblage extracellulaire distance dun contrle cellulaire qui le distingue de los, de la dentine et du cment. Les amlognines forment des nanosphres. Celles-ci sassembleraient en longs rubans parallles aux cristaux dhydroxyapatite et guideraient leur croissance. Cet difice sorganise en modules minraux qui fusionnent selon laxe c du cristal. Ces cristaux sont disposs par groupes parallles au sein de domaines intra- et interprismatiques. Linteraction avec dautres protines, dont lamloblastine/amline/sheathline, dterminerait ces champs amlaires. Ce modle se fonde sur des donnes descriptives concernant la distribution et le schma de dgrada-
Figure 5. Phnotypes cliniques des amlogenses imparfaites de type hypoplasique. Cas 1 : A. Photographie intrabuccale. B. Radiographie panoramique. C et D. Agrandissement du secteur molaire mandibulaire droit et gauche montrant les plages dhypoplasie. E. Coupe histologique en microscopie optique de la pointe cuspidienne de la premire molaire temporaire mandibulaire droite ( 100). F. Agrandissement de lmail du versant cuspidien. On note labsence de structure prismatique de lmail (e = mail, d = dentine 420). G. Coupe histologique tmoin en microscopie optique de la pointe cuspidienne dune molaire temporaire ( 100). H. Agrandissement au niveau du versant cuspidien, lmail prsente une structure prismatique caractristique (e = mail, d = dentine 420). Cas 2 : I. Photographie de lincisive latrale maxillaire droite montrant un mail hypoplasique piquet gnralis. J. Photographie intrabuccale. K. Radiographie panoramique. L. Agrandissement de la radiographie panoramique montrant les anomalies de forme des couronnes des germes dentaires associes des hypoplasies amlaires.
tion, mais il reste valider exprimentalement. Par ailleurs, les amlognines, conues originellement comme des protines de structure exclusivement scrtes par les amloblastes, se rvlent tre aussi des facteurs de croissance et de diffrenciation aussi puissants que les protines morphogntiques osseuses. Dautres cellules de la dent les expriment : les odontoblastes qui laborent la dentine [21, 72] et les cellules pithliales rsiduelles de lorgane de lmail prsentes dans le parodonte adulte. [21] Leur proprit dosto-induction associe au dclenchement de lexpression de facteurs de transcription a t tablie in vitro et in vivo [73] et sont utilises dans certaines thrapeutiques rparatrices parodontales. [74] Les amlogenses imparfaites peuvent galement saccompagner dautres anomalies dentaires (taurodontismes, calcifications pulpaires, dfauts druption), anomalies squelettiques (bance, malocclusion de classe III), ainsi que dhyperplasies et dinflammations gingivales dont les tiologies restent dfinir. [75-77]
La DGI-I sera aborde ultrieurement dans les formes syndromiques datteinte dentinaire. Dentinogense imparfaite (anciennement maladie de Capdepont) : phnotypes associs au gne de la sialophosphoprotine dentinaire (DSPP) (MIM 125490) (Fig. 11, 12) La dentinogense imparfaite dite de type II selon Shield est latteinte dentinaire la plus frquente. Elle touche 1/6 000 1/8 000 individus (valeurs non corriges depuis Witkop 1975 [80] ). De transmission autosomique dominante, cette pathologie affecte la denture temporaire et permanente des degrs variables selon la svrit de laltration de la protine quengendre la mutation. Cliniquement, la dentinogense imparfaite se caractrise par une teinte brun-bleut et une opalescence des dents. Lmail a tendance se dtacher, exposant ainsi la dentine. Au sein dune mme famille, les pertes de substance par attrition varient de la simple facette dusure une perte coronaire subtotale. La denture temporaire prsente une atteinte plus marque que celle de la denture permanente. Laspect radiologique est pathognomonique : les couronnes apparaissent globuleuses en raison de limportante constriction cervicale (au niveau de la jonction amlocmentaire) et de la finesse des racines. La lgre diminution de la taille des racines, parfois observe, est due la diminution de lpaisseur de la dentine. Les chambres pulpaires sont souvent absentes et les canaux radiculaires partiellement, voire totalement oblitrs. Cette oblitration rsulte dune apposition dentinaire postruptive. Des lsions priapicales, ventuellement
Stomatologie
De la dentine
La classification des altrations dentinaires a t tablie par Shield 1973. [78] Il distinguait trois types de dentinogense imparfaite (DGI-I III) et deux types de dysplasie dentinaire (DD). Les donnes rcentes de la gntique permettent de simplifier cette classification en montrant que certaines de ces entits, diffrencies sur une base clinique, ne reprsentent en fait quune variabilit dexpressivit de la mme pathologie molculaire. [79] Ainsi, les altrations isoles de la dentine sont la dentinogense imparfaite (regroupant DGI-II, DGI-III et DD-II) et la dysplasie dentinaire (DD-I).
Figure 6. Phnotypes cliniques des amlogenses imparfaites de type hypomature. Cas 1 : A. Photographie intrabuccale montrant un mail blanc crayeux. B. Radiographie panoramique. C. Agrandissement de la radiographie panoramique permettant de voir une diffrence de contraste entre lmail et la dentine. Cas 2 : D. Photographie intrabuccale montrant un mail brun. E. Photographie intrabuccale des incisives mandibulaires. F. Photographie intrabuccale du secteur prmolaire molaire mandibulaire gauche. Cas 3 : G. Photographie intrabuccale montrant un mail stri blanc/brun. H. Radiographie panoramique. I. Photographie intrabuccale du secteur prmolaire mandibulaire gauche. J. Photographie intrabuccale occlusale maxillaire. K. Photographie intrabuccale occlusale mandibulaire.
dues la pntration de bactries via les canalicules dentinaires en communication avec la cavit buccale ou la ncrose pulpaire induite par loblitration, sont parfois retrouves. [81] Le rle de recruteur de neutrophiles par la sialoprotine dentinaire et la phosphoprotine dentinaire mis en vidence par Silva et al., [82] pourrait expliquer la susceptibilit la ncrose pulpaire de certains patients atteints de dentinogense imparfaite. Les analyses de liaison de Crosby et al., [83] puis les travaux de Mac Dougall et al. [84] ont permis de dterminer le gne responsable dans cette pathologie. Il sagit dune protine de structure de la dentine implique dans la minralisation, la
Stomatologie
sialophosphoprotine dentinaire (DSPP). Le gne de la DSPP est port par le bras long du chromosome 4 au locus q21. Il appartient au groupe des SIBLING qui runit des gnes codant pour des protines de minralisation des tissus dentaires (mail, dentine) et osseux. [7] La dysplasie dentinaire de type II (MIM 125420) ou dysplasie coronaire dcrite par Shield et al. [78] (1973), natteint que la denture temporaire. Elle savre tre, au vu de la gntique, lexpression de diffrentes mutations du gne de la dentinogense imparfaite. [85, 86] Rajpar et al. [87] ont ainsi mis en vidence une mutation de la DSPP dans une famille initialement dcrite comme atteinte de dysplasie dentinaire de type II.
Figure 7. Phnotypes cliniques des amlogenses imparfaites de type hypominralis. Cas 1 : A. Photographie intrabuccale montrant une teinte brune des dents (les secteurs antrieurs ont t restaurs au composite). Noter limportance de la bance. B. Radiographie panoramique. C. Agrandissement de la radiographie panoramique montrant labsence de contraste entre la dentine et lmail. Cas 2 : D. Photographie intrabuccale montrant une teinte brune des dents permanentes. E. Photographie intrabuccale du secteur mandibulaire droit. Cas 3 : F. Photographie intrabuccale montrant un mail hypominralis et hypoplasique.
D4S409 Gc ALB INP10
D4S409 Locus de AIH 2 D4S2421 Gc/D4S1543 ALB D4S1517 D4S2689 D4S2689 D4S451 D4S2690 D4S400
ENAM AMBN
q13-q21
Locus de DDII 4.cM D4S2691
q D4S400
D4S2691 SPP1 Locus de D4S2692 DGI-II Locus de DGI-III
DSPP DMP1 IBSP MEPE
Figure 8. Chromosome 4 et anomalies dentaires de structure (daprs Mac Dougall [40]). La rgion q13-q21 du grand bras du chromosome 4 porte de multiples gnes impliqus dans la structure des tissus dentaires amlaires et dentinaires : la sialophosphoprotine dentinaire (DSPP), lamloblastine (AMBN) et lnamline (ENAM). Ainsi la dentinogense imparfaite (I et II), la dysplasie dentinaire de type II (DD II) et lamlogense imparfaite hrditaire AIH2 sont lis cette rgion chromosomique. De plus, les gnes du groupe SIBLINGS sont regroups dans cette rgion (MEPE, sialoprotine osseuse ou IBSP, protine matricielle dentinaire ou DMP1, DSPP). proximit se trouvent deux gnes potentiellement impliqus dans lamlogense imparfaite namline et amline/ amloblastine/sheathline. Cette localisation et la structure de ces gnes suggrent lexistence dun gne ancestral dont lorganisation exonique serait conserve.
Witkop [80] distingue galement un troisime type de dentinogense imparfaite, la dentinogense imparfaite de type III (MIM 125500). Ce phnotype est dcrit dans une population triraciale dun isolat du Maryland appel Brandywine. Lincidence de la pathologie est trs forte dans cette population : 1/15 individus. Latteinte dentaire correspond une dentinogense imparfaite. La diffrence majeure par rapport la dentinogense imparfaite de type II se situe au niveau pulpaire. En effet, ces patients prsentent un largissement du volume pulpaire coronaire et radiculaire au dtriment du tissu dentinaire dont laspect radiologique est qualifi de dents en coquillage ( Shell teeth ). Ces deux formes de dentinogense imparfaite (II et III) peuvent tre retrouves au sein dune mme famille. Les tudes de liaison gntique de Mac Dougall et al., [88] ont montr que le locus de cette pathologie se situe bien entre les mmes
marqueurs que ceux de la dentinogense imparfaite de type II et quelle lui est donc probablement alllique. Le gne de la sialophosphoprotine dentinaire, port par le chromosome 4 au locus 4q21.3, code pour une protine cl de la dentinogense [89] qui, par clivage enzymatique, donne deux protines : la sialoprotine dentinaire (DSP) et la phosphoprotine dentinaire (DPP). [90] Cette dernire existe sous diffrentes isoformes selon son degr de phosphorylation. Elle serait implique dans la minralisation de la dentine. [91-93] En effet, quand la phosphoprotine est immobilise sur un support stable in vitro et in vivo, en prsence dune solution supersature de phosphates et de calcium, elle initie la formation des cristaux dhydroxyapatite faible concentration et en inhibe la croissance plus forte concentration. [94] Huit mutations ont t rapportes ce jour (Fig. 13). [87, 95-100] Sept intressent la partie codant pour la DSP, et une seule concerne la rgion codant pour le DPP. Ces sept mutations donnent un phnoytpe de dentinogense imparfaite de type II tandis que la dernire donne un phnotype de type Brandywine. [99] On peut ainsi confirmer que les dentinogenses imparfaites de type II et III sont des variations allliques. La DSP nest pas directement implique dans la minralisation et pourtant on retrouve un phnotype dentaire. Ces mutations peuvent altrer le patron dexpression, la localisation ou encore la phosphorylation de la DPP. La DSP pourrait en effet permettre le transport de la DSPP jusquau front de minralisation o son clivage librerait une forme protique active. Elle pourrait encore jouer un rle de protine signal. Rajpar et al. [87] ont t les seuls gnticiens tudier, sur le plan molculaire, les consquences de la mutation dcrite. Cette mutation, affectant le peptide signal, altre la translocation de la DSPP dans le rticulum endoplasmique et diminue la quantit de protines scrtes. Dun point de vue exprimental, il a t galement montr quune surexpression du transforming growth factor b1 (TGF-b1), gnrant une diminution de la DSPP, conduit une hypominralisation dentinaire. De mme, on observe frquemment une augmentation des protoglycanes dans les zones hypominralises des souris invalides pour la DSPP. [101] Dysplasie dentinaire de type I ou radiculaire Il sagit dune affection autosomique dominante (MIM 125 400) rare (1/100 000 [80]) et affectant les deux dentitions. Cliniquement, les dents ont une taille, une morphologie et une teinte normales (quelques dyschromies sont parfois rapportes). Les premiers signes de la maladie sont des mobilits et des
Stomatologie
10
Mutations 1 g.6395G->A 2 g.2382A->T 3 g.13185_13186insAG NAMLINE 4 g.8344delG
Localisation Intron 8
Protine p.A158_Q178del Exclusion de l'exon 7 p.K53X Protine tronque p.P422fsX448
Phnotype Hypoplasique svre (AD) Hypoplasique localis (AD) Hypoplasique pict (AR)
Rfrences Rajpar et al. 2001[42] Mardh et al. 2002 [43]
Exon 4
Exon 10
Hart et al. 2003 [44] Kida et al. 2002 [45] Hart et al. 2003 [46] Kim et al. 2005 [47] Kim et al. 2005 [47]
Intron 9
p.N97fsX277
Hypoplasique pict (AD)
g.4806A>C
Intron 6
p.M7-Q157del
Hypoplasique (AD)
4q13.3
5' Exon 1 Exon 2/3/4/5 Exon 6 Exon 7 Exon 8 Exon 9 Exon 10
3'
Figure 9. Mutations du gne codant pour lnamline. AD : autosomique dominant ; AR : autosomique rcessif.
pertes prmatures des dents, spontanment ou suite un traumatisme trs mineur. En effet, les racines sont anormalement courtes, voire absentes. Leur forme est caractristique, conique et pointue lapex, leur donnant un aspect trapu, globulaire. Les dents pluriradicules prsentent frquemment un taurodontisme svre, correspondant la fusion des racines sur une importante hauteur. Les chambres pulpaires ainsi que les canaux sont oblitrs par un tissu daspect dentinaire. Loblitration pulpaire peut ntre que partielle. Dans ce cas, latteinte radiculaire est modre (Fig. 14). Certaines dents prsentent une ligne radioclaire, simple ou double, en forme de croissant ou de demi-lune, parallle la jonction amlocmentaire, en guise de rminiscence pulpaire. [81, 102, 103] Enfin, on note la prsence de nombreuses lsions priapicales, souvent sans connexion avec une quelconque affection carieuse. La physiopathologie de cette dysplasie radiculaire et ses fondements molculaires restent flous. Certains incriminent la composante pithliale qui, par invagination, a un rle de cration de la longueur de la racine, et dautres, la composante msenchymateuse lorigine de la formation de la dentine radiculaire. [104]
calcium, de phosphate, de 2(OH) vitamine D3, de phosphatase alcaline, dhormone paratyrodienne (PTH) et dostocalcine sont normaux. En revanche, les taux urinaires de calcium et de citrate sont diminus. Tous les cas rapports ont une transmission autosomique rcessive. La frquence de cette affection pourrait tre sous-estime car latteinte rnale, le plus souvent silencieuse, nest pas recherche systmatiquement dans les AIH. La protine mute nest pas encore connue, il devrait sagir dune protine commune entre la dent et le rein, probablement une protine implique dans les transports de phosphate et de calcium. Lalbumine, lostopontine et la calbindine-D28k ont t voques. Ces trois protines interviennent dans le mtabolisme calcique et la physiopathologie de la dent et du rein. Amlogense imparfaite associe un dsordre rtinien Deux cas damlogense imparfaite ont t associs une dystrophie des cnes et btonnets. Ces patients souffrent de photophobie, de nystagmus dans les premires annes de vie ainsi que daltrations de la vision des couleurs (dyschromatopsie) et une perte de la vision centrale conduisant rapidement une acuit visuelle trs faible. [110, 111] Ces patients prsentent une forme rcessive hypoplasique hypominralise damlogense imparfaite (MIM 217080). Le locus de cette pathologie a t localis sur le chromosome 2 en q11. [112] Le gne CNGA3 (codant pour la sous-unit a du cGMP des canaux ioniques des photorcepteurs des cnes) a t suspect, mais aucune mutation na t mise en vidence. Deux autres gnes constituent des candidats potentiels : INPP4A (inositol-polyphosphate-4phosphatase) et LYG2 (codant pour une lysozyme). [111]
Anomalies de structure non isoles ou syndromiques

mail
Amlogense imparfaite associe une nphrocalcinose Cinq cas de nphrocalcinose ont t rapports dans la littrature en association avec une amlogense imparfaite hypoplasique gnralise et hypominralise/hypocalcifie. [105109] Les tableaux cliniques montrent une microdontie, un mail jaune trs hypoplasique, voire des rsorptions coronaires, des retards druption ou des dents retenues et une gencive hyperplasique. Lchographie rnale met en vidence une nphrocalcinose bilatrale souvent asymptomatique. Ces nphrocalcinoses passent longtemps inaperues et sont recherches en cas dnursie, dinfections urinaires rcurrentes, de pylonphrites ou lors de passage dun calcul dans lurine. Les taux sriques de
Stomatologie
Syndrome tricho-dento-osseux
Cette pathologie, autosomique dominante, prsente un tableau clinique dentaire trs proche de lamlogense imparfaite (MIM 190320). Cependant, le diagnostic diffrentiel est rapidement ralis au vu des autres manifestations de ce syndrome. En effet, ces patients prsentent des cheveux friss la naissance, se raidissant avec lge, et des atteintes osseuses (augmentation de la densit des os craniofaciaux, et une typologie de face longue). [113] Les altrations des os et des
11
Mutations 1 g.11G>4
Localisation Exon 2
Protine p.W4X p.15-A8delinsT Perte de 4 AA remplacs par une thronine dans le peptide signal p.0 Protine svrement tronque p.T51I Perte d'un site de phosphorylation p.P52fsX53 Codon stop prmatur=>protine tronque au rsidu 74
Phnotype Hypoplasique lisse
Rfrences Sekiguchi 2001[54] LagerstrmFermer et al. 1995 [54] Lagerstrm et al. 1991[56] Lench et Winter 1995 [57]
2 AMLOGNINE 3
g.14_22
Exon 2
Hypoplasique lisse
g.1148_*47del
Exon 3-6
Hypominralisation
g.3455delC
Exon 5
Hypoplasie
g.3458delC
Exon 5
Hypoplasique/ hypominralis
Aldred et al. 1992 [58]
g.3781C>4
Exon 6
p.P70T (extrmit N-terminale)
Hypomature
Collier et al. 1997 [59] Hart et al. 2000 [60] Ravassipour et al. 2000 [61] Hart et al. 2002 [62] Sekiguchi et al. 2001[54] Greene et al. 2002 [63] Lench et Winter 1995 [57] Aldred et al. 2002 [64] Kindelan et al. 2000 [65] Hart et al. 2002 [62] Lench et Winter 1995 [57] Kim et al. 2004 [66] Kim et al. 2004 [66]
g.3803A>T
8 9 Xp22.1 10
g.3958delC g.3993delC
Exon 6 Exon 6
p.H77L Extrmit N-terminale proche du site de clivage de MMP-20 p.H129fsX187 Codon stop en 126 p.Y141fsX187 Modification de l'extrmit N-terminale p.P158fsX187 Codon stop en 126 => protine tronque des 18 AA terminaux p.L181fsX187 Codon stop en126, perte des 18 AA terminaux p.E191X Codon stop => protine tronque de 15 AA p.M1T p.W4S (dans le peptide signal)
Hypominralis
Hypoplasique lisse Hypoplasique lisse
g.4046delC
Exon 6
Hypoplasique lisse
11
g.4114delC
Exon 6
Hypoplasique/ hypominralis
12
g.4144G>T
Exon 6
Hypoplasique
13 14
g.2T>C g.11G>C
Exon 2 Exon 2
Hypoplasique Hypoplasique
1 2 13 14
4 5
10 11
12
5' Exon 1 Exon 2 Exon 3

Figure 10.
3' Exon 4 Exon 5 Exon 6 Exon 7
Mutations du gne codant pour lamlognine. AA : acide amin.
cheveux sont inconstantes et parfois non dcelables. Seule laltration dentaire est constante. En effet, lobservation dentaire montre un mail hypoplasique gnrant une microdontie de svrit variable, mais surtout un taurodontisme des dents pluriradicules permettant de les diffrencier de la majorit des AIH isoles. [114] Le locus de cette pathologie se situe sur le chromosome 17 en q21.3-q22, rgion codant pour deux homognes DLX 3 et
DLX7. [115] Des mutations ont t dcrites sur DLX3. [116, 117] DLX7 ne semble pas impliqu dans cette pathologie. Une analyse du dveloppement osseux a montr que les sites dossification endochondrale sont affects comme ceux dossification membraneuse. Des travaux fonctionnels sur Dlx3 [118] et une cartographie des facteurs de transcription (Ghoul-Mazgar et al., 2005) montrent que lensemble des cellules laborant des tissus minraliss en sont des cibles.
Stomatologie
12
Figure 11. Phnotypes de dentinogense imparfaite de type II (avec laimable autorisation du docteur V. Roy, service dodontologie pdiatrique, UFR dodontologie Garancire). A, C, D et E. Photographies intrabuccales de dents atteintes de DGI II. On note la teinte caractristique ambre, bleute, opalescente des dents associe ou non une attrition des couronnes. B et D. Radiographies panoramiques de patients atteints de DGI II. On note la forme globulaire des couronnes des prmolaires et molaires et loblitration totale de la pulpe. G. Macrophotographie dune dent atteinte de DGI II. On note une absence de volume pulpaire ( 1,8). H. Coupe histologique en microscopie optique montrant une dentine dysplasique avec des canalicules parses dorganisation anarchique ( 210). I. Coupe histologique en microscopie optique montrant la prsence des inclusions cellulaires au sein de la dentine oblitrant le volume pulpaire ( 420). J. Coupe histologique tmoin de dentine montrant la structure canaliculaire typique de la dentine circumpulpaire ( 420).
Phnotype clinique
Denture temporaire Denture permanente Denture temporaire Denture permanente
Teinte, forme et taille normales Mobilit importante
Dents opalescentes brun-bleut Attrition variable
Dents opalescentes brun-bleut Attrition variable Teinte, forme et taille normales
Phnotype radiologique
pulpaire { Oblitration Racines courtes
Oblitration pulpaire Volume pulpaire largi partielle ou totale
Oblitration pulpaire totale Oblitration pulpaire partielle
Diagnostic
Dysplasie dentinaire de type I (Radiculaire) (DD-I)
Dentinognse imparfaite (DGI-II) Phnotype de l'isolat de Brandywine (DGI-III) Dysplasie dentinaire de type II (coronaire) (DD-II)
Gne
SIALOPHOSPHOPROTINE DENTINAIRE
Omim
125400
125500
125490
125420
Figure 12. Arbre dcisionnel. Aide au diagnostic des altrations hrditaires de la dentine.
Stomatologie
13
Mutations
Localisation
Protine
Phnotype
Rfrences
Substitution C > T codon 45
Exon 3
Q45X (insertion codon stop exon 3) P17T
Zhang et al. 2001[95]
Transversion CCA > ACA codon 17
Exon 2
DGI-II + DFNA 39 DGI-II + DFNA 39 DGI-II et III
Xiao et al. 2001[96] Xiao et al. 2001[96] Kim et al. 2001[97] Xiao et al. 2001[96] Rajpar et al. 2001[87] Malmgren et al. 2004 [98] Malmgren et al. 2004 [98] Dong et al. 2001[99] Kim et al. 2004 [100]
DSPP
Transversion G > T codon 18 Transition G > A Intron 3 Transversion T > G codon 6 Transition C > T Codon 15 Transversion A > T Dltion 36bp, insertion 18bp Substitution C > G nuclotide 1188
Exon 3
V18F
4 5 6 7 8 9 4q21.3
Intron 3 Exon 2 Exon 2 Exon 4 Exon 5 Intron 2
Perte de l'exon 3 Y6D A15V R68W
DGI-II + DFNA 39 DD-II DGI-II - DFNA 39 DGI-II - DFNA 39 DGI-III DGI-II + DFNA 39
6 5 5' Exon 1 DSP DPP Exon 2 Exon 3 Exon 4 Exon 5 2 9 31 4 7 8
3'
Figure 13. Mutations du gne codant pour la sialophosphoprotine dentinaire (DSPP) dcrites dans des familles atteintes de dentinogense imparfaite de type II et III associes ou non des pertes daudition (DFNA 39).
Ia
Ib
Ic
Id
Figure 14. Dysplasie dentinaire de type I radiculaire. A. Radiographie panoramique dun patient atteint de DDI (avec laimable autorisation de la facult de mdecine dentaire dAman, Jordanie). B. Coupe histologique sagittale de la 46 montrant loblitration pulpaire totale. C. Classication des dysplasies dentinaires de type I propose par OCarroll et al., 1991.
Autres associations Outre ces trois pathologies trs caractristiques, la littrature contient de nombreuses descriptions de cas cliniques runissant une amlogense imparfaite des manifestations syndromiques. Un tableau (Tableau 2) tente de rcapituler les syndromes les plus reprsentatifs.
cette liste sajoute aussi des cas sporadiques associant une dysplasie de lmail et une dysplasie squelettique (platyspondylie), [119] des carcinomes des glandes salivaires, des pertes daudition, [120] une anomalie crbrale, des cataractes bilatrales, [121] une onycholyse avec hyperkratose, ou encore des hypofonctions des glandes sudoripares. [122]
Stomatologie
14
Tableau 2. Syndromes associs des altrations de lmail.

Syndrome Syndrome amlo-onychohypohidrotique OMIM 104570 Transmission AD Manifestations cliniques Onycholyse Kratose pilaire Dermatite sborrhique Hypohidrose Syndrome LADD (lacrimoauriculo-dento-digital) 149730 AD Atrsie des canaux lacrymaux Anomalie du pouce (hypoplasie, absence, pouce digitiforme triphalang) Pavillon de loreille malform Surdit neurosensorielle Agnsie/hypoplasie des glandes salivaires Lenz-Majewski (nanisme hyperostotique) 151050 AD Sclrose et hyperostose progressive et gnralise du squelette Retard de fermeture des fontanelles Retard statural Retard mental Excs de peau, avec lit veineux trop visible Brachydactylie avec syndactylie Michaels 603641 AD Surdit neurosensorielle Carcinome neuroendocrine des glandes salivaires Syndrome ODDD (dysplasie oculo-dento-digitale) 164200 AD Nez fin avec hypoplasie des ailes Microphtalmie, microcorne, cataracte Syndactylie des 3e, 4e et 5e doigts Cheveux fins Anomalies neurologiques : spasticit, calcifications crbrales Pili torti-hypoplasie de lmail Sclrose tubreuse 191100 AD AD Pili torti Kratose pilaire pilepsie Retard mental inconstant Angiofibromes cutans Angiomyolipome rnal Retard dapprentissage Syndrome de Prader-Willi 176270 AD Stature courte Hypoplasie de lmail des dents surnumraires 15q11.1-q12 (Snrpn)
Stomatologie
Anomalies dentaires mail hypoplasique et hypocalcifi Rtention dentaire
Locus (gne), protine
Hypominralisation de lmail Hypodontie Microdontie Incisives en tournevis
Dysplasie de lmail
AIH
Hyperplasie de la mandibule Microdontie Amlogense imparfaite
6q21-q23.2 (GJA1) Connexine-43
Hypoplasie de lmail Microdontie 9q34 (TSC1) 16p13.3 (TSC2)
absence de contribution Obsit paternelle (dltion, Hypotonie musculaire disomie uniparentale) Hypogonadisme Syndrome APECED (polyendocrinopathie autoimmune, candidose et dysplasie ectodermique) 240300 AR Maladie dAddisson hypoparathyrodie candidose mucocutane chronique Hypoplasie de lmail
Protine ribonuclaire N 21q22.3 (AIRE) Auto-immune regulator gene
CIA : communication intraventriculaire ; CAV : communication auriculoventriculaire ; CA : communication auriculaire ; AIH : amlogenses imparfaites hrditaires.
15
Tableau 2. (Suite) Syndromes associs des altrations de lmail.

Syndrome Syndrome dEllis Van Creveld (dysplasie chondroectodermique) OMIM 225500 Transmission AR Manifestations cliniques Nanisme membre court (msomlique) Polydactylie postaxiale ou msoaxiale Malformations cardiaques : CIA, CAV Brachydactylie avec hypoplasie des ongles pidermolyse bulleuse dystrophique (HallopeauSiemens) Syndrome de Kohlschutter 226600 AR Lsions bulleuses rcurrentes avec cicatrisation dystrophique et adhrences Anomalies buccales multiples (microstomie, ankyloglossie, atrophie du palais...) Lgre hypoplasie de lmail 226750 AR pilepsie Rgression psychomotrice dans lenfance Dmence et dcs prmatur Ataxie et spasticit Maladie de Krabbe (leukodystrophie cellules globodes) Dficit en galactocrboside-bgalactosidase Syndrome LOGIC (laryngoonycho-cutaneous syndrome) Mucopolysacharidose IV (Morquio type A et B) Dficience en galactosamine-6sulfatase 245660 253000 AR AR 245200 AR Maladie neurodgnrative ltale dans lenfance Rgression psychomotrice Ttraparsie spastique progressive Ccit et surdit progressives pilepsie rebelle Dystrophie des ongles et onycholyse Lsions cutanes faciales ulcrohmorragiques Dysostose multiplex Platyspondylie svre Dformation thoracique svre Infiltration des tissus mous Opacits cornennes Surdit Syndrome de Sanjad-Sakati 241410 AR Hypoparathyrodie congnitale Retards de croissance et mental Dysmorphies multiples Facis caractristique (nez et yeux enfoncs, lvres fines, micrognatie, microcphalie, lobes des oreilles larges et souples) Verloes Syndrome de Goltz (hypoplasie dermique focale) 601216 305600 AR XLD Retard statural modr Platyspondylie Syndrome complexe, souvent trs asymtrique Atrophie cutane en plages, avec hernie du tissu graisseux et papillomes priorificiels Microphtalmie colobomateuse Syndactylie, oligodactylie, hypoplasie des membres Ltal in utero chez le garon Syndrome de Heimler 234580 190685 Surdit neurosensorielle (progressive) Leuconychie avec lignes de Beau Retard mental Facis typique malformation cardiaque (CA, CIV, ...)
CIA : communication intraventriculaire ; CAV : communication auriculoventriculaire ; CA : communication auriculaire ; AIH : amlogenses imparfaites hrditaires.
16
Stomatologie
Anomalies dentaires Freins gingivaux multiples Dents nonatales Hypominralisation de lmail
Locus (gne), protine 4p16 2 gnes en tandem (EVC1 et AVC2)
3q21.3 (COL7A1) Collagne VII
mail de type AIH hypocalcifi
Hypoplasies et hypominralisation de lmail
14q31 (GALC)
mail de type AIH Hypoplasies amlaires
18q11.2 (LAMA3) 16q24.3
Microdontie Hypoplasies amlaires
1q42-q43 (TBCE)
AIH Hypodontie Asymtrie faciale Hypoplasies amlaires Hypodonties
Hypoplasie Hypominralisation de lmail des dents permanentes Hypominralisation de lmail Hypodontie
? Trisomie 21
Trisomie 21
Dentine
Ostogense imparfaite associe une dentinogense imparfaite Lostogense imparfaite (OI) ou maladie de Lobstein ou maladie des os de verre survient chez environ un individu sur 10 000. Lostogense imparfaite se caractrise par une fragilit osseuse associe radiologiquement une ostoporose avec amincissement des corticales et ossification insuffisante de la vote crnienne (donnant un aspect dos wormiens aux clichs du crne). Comme souvent dans ce type danomalies, les ostogenses imparfaites forment un groupe htrogne divis sur des critres radiologiques et cliniques en quatre types par Sillence et al. [123] Il sy ajoute trois nouvelles formes dont les altrations ne concernent pas le collagne de type I. Dans le type II, ltal, les fractures nombreuses surviennent ds la vie intra-utrine. Dans les types I, III et IV, elles surviennent surtout aprs lacquisition de la marche, mme si des fractures antepartales et postpartales peuvent sobserver. Trs schmatiquement, cette diversit se traduit par une atteinte osseuse allant dune fragilit excessive avec des fractures plus ou moins nombreuses ou prcoces (parfois plusieurs centaines au cours de la vie). Ces fractures peuvent entraner des dformations des os (incurvation des os longs faisant penser un rachitisme), des raccourcissements des os longs, des tassements vertbraux, une dformation de la vote crnienne. Les sclrotiques sont souvent fines et bleutes (la finesse des conjonctives oculaires provoque un dplacement de la rfraction vers le bleu). Le plus souvent, on retrouve galement un nanisme, une laxit ligamentaire et cutane et une surdit (hypoacousie par malformation des osselets). Les ostogenses imparfaites de types I consistent en une diminution quantitative du collagne de type I tandis que les types II, III et IV cumulent une altration quantitative et qualitative. LOI peut toucher uniquement los, sans altration dentaire associe, mais on retrouve galement un continuum allant dune dentine de structure apparemment normale des formes svres de dentinogense imparfaite. Dun point de vue terminologique, ces altrations dentinaires sont appeles dentinogense imparfaite pour certains et dents opalescentes pour dautres. Le groupe de travail sur la nomenclature internationale et la classification des ostochondrodysplasies (1997) recommande de parler de dents opalescentes quand les anomalies dentinaires sont associes une ostogense et de rserver le terme de dentinogense imparfaite quand il ny a pas dostogense imparfaite associe. La prsence de dents opalescentes ne dpend pas du type dostogense imparfaite. Toutes les atteintes du collagne de type I peuvent donner cette manifestation dentaire, la matrice dentinaire tant compose 90 % de collagne de type I. Les ostogenses imparfaites sont lies des altrations du collagne de type I. Le collagne est une protine htrotrimrique constitue par deux chanes a1, et une chane a2. Ces trois chanes constituent une triple hlice (a [I] 2 a [I]). Les gnes sont ports par les chromosomes 17 et 7 codant respectivement les chanes a1 (COL1A1 17q21.31-q22) et a2 (COL1A2 7q22.1). Les mutations de ces gnes peuvent galement donner dautres pathologies : le syndrome dEhlers-Danlos pour le COL1A1 [124] et 1A2, [125] des ostoporoses [126] et des dissections artrielles [127] pour le COL1A1. Plusieurs centaines de mutations ont t identifies pour ces deux gnes. [128] Ces mutations peuvent tre des insertions, des dltions, des substitutions, des faux-sens ou des dcalages de cadre de lecture. Elles sont rpertories dans la base de donnes de Dalgleish, [129] et retrouves sur le site Internet http://www.le.ac.uk./genetics/ collagen/. La glycine est lacide amin le plus frquemment substitu. Cela sexplique notamment par le fait quil reprsente 70 % des acides amins du collagne. Cest le plus petit acide amin hydrophobe, apolaire, permettant un minimum dencombrement strique et donnant une plus grande flexibilit la chane protique. Les acides amins le remplaant sont plus volumineux, voire chargs, ce qui modifie considrablement la configuration de la triple hlice de collagne.
Stomatologie
Ces mutations, selon leur localisation et leur nature, peuvent gner la formation intracellulaire, la scrtion ou lassemblage extracellulaire en fibrille du collagne conduisant aux nombreuses variations phnotypiques observes. Par voie de consquence, ces dfauts matriciels perturbent alors la minralisation. Et pourtant, il est difficile dtablir des relations entre la nature, le lieu de la mutation et le phnotype. La littrature sintresse peu aux manifestations orofaciales des ostogenses imparfaites. Deux auteurs cependant ont ralis des tudes cliniques plus spcifiquement dentaires permettant ainsi de chiffrer la prvalence des altrations faciales. [130, 131] Selon Malmgren, les manifestations dentaires les plus frquentes sont : des dents opalescentes : 42 % ; des malocclusions (classe III : 70 % au lieu de 3-8 % dans la population gnrale ; articul invers, bance antrieure). Plus lostogense imparfaite est svre, plus la malocclusion est importante. On trouve aussi des agnsies, des taurodontismes, des impactions de la deuxime molaire et des ruptions ectopiques plus frquemment que dans la population gnrale. Les altrations dentaires associes aux ostogenses imparfaites sont cliniquement trs similaires celles des dentinogenses imparfaites isoles : dents opalescentes facilement abrases avec des pertes dmail. Une fois encore, la dentition temporaire est plus svrement atteinte que la dentition permanente. Les couronnes ont un aspect globuleux du fait de limportante constriction cervicale. La taille et la forme des racines varient parfois. Enfin, la pulpe est oblitre ou prsente des calcifications. [132] Ces auteurs, ainsi que Petersen et al., [133] ont montr quil nexiste aucune corrlation entre le degr de coloration dentaire et le type ou la svrit de lostogense imparfaite. De mme, latteinte de la denture temporaire nimplique pas forcment celle de la denture permanente. Au sein dune mme famille, les anomalies dentaires peuvent tre trs variables, certains sujets ayant des dents opalescentes et dautres non. Toutefois Malmgren et Lindskog [134] tablissent une corrlation entre la svrit de lostogense imparfaite et latteinte ultrastructurale de la dentine. OConnell et Marini [130] observent des cas cliniques o des dents daspect normal prsentent les caractristiques radiologiques de la dentinogense imparfaite. De mme, Waltimo et al., [135] Lygidakis et al. [136] montrent que des dents cliniquement et radiologiquement saines prsentent cependant un aspect histologique de dentinogense imparfaite. Ces diffrentes observations suggrent que les altrations dentinaires sont probablement sous-values dans les cas dostogense imparfaite. Hypophosphatasie (MIM 241500, 146300, 241510) Cest une maladie caractrise par une altration de la minralisation osseuse et dentaire lie un dfaut dactivit de la phosphatase alcaline srique et osseuse. Les manifestations osseuses sont variables, allant dune absence de minralisation la naissance des fractures pendant lenfance. Cliniquement, on distingue quatre formes (nonatale, infantile, juvnile et adulte) en fonction de lge de rvlation de la maladie. Le gne impliqu, TNAP, code pour la phosphatase alcaline non-tissu spcifique. Il est fortement exprim dans los, le foie, le rein, et surtout dans les lignes cellulaires qui minralisent leurs matrices comme les ostoblastes et les odontoblastes. Les fonctions physiologiques de la phosphatase alcaline sont mal dfinies. Elle interviendrait probablement dans lhydrolyse du phosphate inorganique. [137, 138] Hotton et al. [139] ont montr une diffrence des schmas dexpression entre los et la dent, potentiellement lorigine des variations phnotypiques entre latteinte osseuse et dentinaire. Le gne est port par le chromosome 1 au locus p36.1-p34. De nombreuses mutations ont dj t rapportes. La forme
17
adulte est de transmission dominante tandis que les formes nonatales et infantiles sont rcessives. [140] Ces patients ont un taux srique et urinaire de phosphatase alcaline diminu. Dun point de vue dentaire, les hypophosphatasies se caractrisent par une perte prmature des dents temporaires. Ainsi, lodontologiste est le premier pouvoir diagnostiquer la forme adulte face ce signe dalerte. Ces dents ont des chambres pulpaires largies, la zone de prdentine spaissit progressivement vers lapex. Le cment est hypo-, voire aplasique. On constate une perte de los alvolaire des rgions antrieures. Dans les formes dodontohypophosphatasie, latteinte dentaire est la seule manifestation clinique. [141] Rachitisme hypophosphatmique li lX (HVDRR hypophosphatemic vitamin D resistant rickets) (MIM 307800, 307810) Cette pathologie dominante lie lX (Xp22.2-22.1) prsente des manifestations dentinaires caractristiques. Elle fait partie de la large famille des hypophosphatmies familiales o lon dcrit des formes autosomiques dominantes, rcessives et des cas sporadiques. Cette pathologie est aborde dans le chapitre sur les mutations des gnes impliqus dans la croissance. Syndrome de Goldblatt (MIM 184260) Dcrits par Goldblatt et al., [142] ces patients prsentent une association entre une dysplasie spondylomtaphysaire, une hyperlaxit ligamentaire et une dentinogense imparfaite. Latteinte mtaphysaire permet dcarter le diagnostic dostogense imparfaite avec certitude. Les patients prsentent une taille rduite, sans fracture osseuse malgr laspect ostoporotique de leur squelette. Leurs sclrotiques sont blanches. Bonaventure et al. 1992 ont tudi un cas similaire de dysplasie spondylo-pi-mtaphysaire et trouv une anomalie du collagne de type II dans le cartilage ainsi quun taux rduit dacide ribonuclique messager (ARNm) des deux chanes a du collagne de type I. Maroteaux et al. 1996 [143] rapportent un syndrome quils baptisent odontochondrodysplasie (MIM 184095) qui semble similaire aux cas prcdents. Syndrome de Schimke ou dysplasie immuno-osseuse (MIM 242900) Cette pathologie autosomique rcessive combine une dysplasie spondylopiphysaire une altration immunitaire progressive. Cette anomalie du dveloppement touche les os, les lymphocytes T, les reins et la peau. Ces patients prsentent un retard de croissance svre. Le gne de la protine mute, SMARCAL1, est port par le chromosome 2 au locus q34q36. Ce gne code pour une protine implique dans le remodelage de la chromatine rgulant lexpression gnique. Da Fonseca [144] dcrit une atteinte dentaire de type dentinogense imparfaite (dents globuleuses avec une svre constriction cervicale, opalescentes, racines trs fines, oblitration pulpaire partielle, voire totale). Autres syndromes Kantaputra [145] dcrit un syndrome de dysplasie squelettique caractris par un retard de croissance staturale, associ un cou anormalement court, une platyspondylie, une prominence abdominale et une dpression nasale. Au plan dentaire, on observe chez ce patient une hypodontie associe des dents temporaires et permanentes opalescentes. Radiologiquement, ces dents prsentent une constriction cervicale svre, une hauteur coronaire rduite, une absence de racine et une oblitration de la chambre pulpaire. Ces dents ressemblent celles atteintes de dysplasie dentinaire de type I avec en plus des caractristiques de dentinogense imparfaite savoir laspect globulaire et la teinte. Rien dans lhistoire du patient ou de sa famille ne permet dexpliquer ce phnotype. Dautres syndromes sont rapports (Tableau 3) et certains restent encore non tiquets.
Mutations de gnes initiaux impliqus dans la signalisation du patron morphogntique

Dnitions
Lagnsie dune ou de plusieurs dents est lanomalie la plus commune chez lhomme. [146] Son incidence varie de 1,6 % 9,6 % lexclusion des troisimes molaires dont lagnsie atteint 20 % de la population. [147] Lagnsie des dents temporaires est beaucoup plus faible (0,4 0,9 %). Ces pourcentages sont trs variables selon la population tudie du fait de la multifactorialit de cette pathologie. Ces donnes ont t reprises par Polder et al. [148] dans une mta-analyse. Ils rapportent que : 83 % des personnes atteintes dagnsies ont une deux dents manquantes (hypodontie) ; lagnsie de plus de six dents (oligodontie) ne touche que 0,14 % de la population ; les femmes sont 1,37 fois plus susceptibles que les hommes ; les agnsies maxillaire et mandibulaire ne montrent pas de diffrences significatives. Les dents les plus frquemment concernes sont celles dites de fin de srie : seconde prmolaire infrieure (3,4 %) et incisive latrale maxillaire (2,2 %). [149] Les agnsies des premires molaires, des canines et de lincisive centrale suprieure sont extrmement rares. Ces agnsies peuvent tre isoles ou associes dautres anomalies dans de multiples syndromes. Labsence de dveloppement dentaire non syndromique rsulte de laction de facteurs gntiques mais galement environnementaux (irradiation, chimiothrapie etc.). Le mode de transmission autosomique dominant prdomine dans les familles atteintes dhypodontie et doligodontie avec souvent une pntrance incomplte et une expressivit variable. Cette variabilit concerne le nombre et la rgion des agnsies, ainsi que les anomalies dentaires associes (microdonties, taurodontismes, rotations, retards de formation, druption ou encore ectopies druption). Une transmission sur le mode rcessif est dcrite dans certains cas, associe au locus 16q12.1. [150] Enfin, des modles multifactoriels polygntiques, [151] voire associs lX [152] ont t dcrits. Dun point de vue terminologique, on parle dhypodontie (MIM 106600) pour les agnsies de moins de six dents (Fig. 15) et doligodontie quand elle dpasse six dents (MIM 604625) (Fig. 16). Labsence totale de dent, anodontie (MIM 206780) (Fig. 17), est extrmement rare ltat isol et serait ltat homozygote de la pathologie dcrite par Witkop des incisives latrales maxillaires conodes ou absentes ( pegged or missing ) (MIM150400). [153, 154] Les agnsies isoles intressent surtout les dents permanentes, elles concernent rarement les dents temporaires. Une forte corrlation existe entre lhypodontie en denture temporaire et permanente. [155, 156] Plus rarement (0,5 % de la population [157]), le nombre de dents peut tre augment par la prsence dlments surnumraires, souvent de forme fruste. En gnral, ils restent inclus et sont dcouverts fortuitement sur une radiographie lorsquils gnent lruption des dents permanentes.
Anomalies dentaires de nombre isoles : gnes impliqus PAX9, AXIN2

PAX9
Cette famille de facteurs de transcription PAX joue un rle dans la mise en place du patron embryonnaire. Ils se caractrisent par un homodomaine appel paired domain compos de deux motifs hlice-boucle-hlice . Dans le dveloppement dentaire, Pax9 sexprime de faon prcoce dans le msenchyme avant tout autre signal morphogntique lui confrant certainement un rle inducteur de Bmp4, Msx1, Lef1. En effet, les
Stomatologie
18
Tableau 3. Syndromes associs des altrations de la dentine.

Syndrome Calcinose tumorale OMIM 211900 114120 Transmission AR AD Manifestations cliniques Calcifications htrotypiques sous-cutanes priarticulaires Hyperphosphatmie Taux lev de vitamine D Taux de calcium et de PTH normaux Syndrome dEhlers-Danlos type classique (ex-type I et II) 130000 (EDSI) 130010 (EDSII) AD Hyperlaxit cutane Cicatrices atrophiques Hyperlaxit articulaire Anomalies dentaires Racines courtes Teinte normale Oblitration pulpaire Dysfonctions de lATM Anomalie de la muqueuse buccale Calcifications pulpaire Dysfonction de lATM Anomalie de la muqueuse buccale Locus (gne), protine 2q24-q31 (GALNT 3) Glycosyltransfrase 12p13.3 (FGF23) 9q34.2-q34.3 (COL5A1) 2q31 (COL5A2) Collagne type V Syndrome dEhlers-Danlos type hypermobile (ex-type III) 130020 (EDSIII) AD Hyperlaxit articulaire gnralise Hyperextensibilit cutane Dysfonction de lATM Anomalie de la muqueuse buccale 6p21.3 (TNXB) Tnascine 2q31 (COL3A1) Collagne type III Syndrome dEhlers-Danlos type vasculaire (ex-type IV) 130050 (EDSIV) AD Peau fine, translucide Fragilit ou rupture artrielle/intestinale/utrine Contusions Caractristiques faciales Syndrome dEhlers-Danlos type kyphoscoliose (ex-type VI) 225400 (EDSVI) (229200) AR Laxit ligamentaire gnralise Hypotonie musculaire Scoliose congnitale ou progressive Fragilit sclrotique (rupture du globe oculaire) Syndrome dEhlers-Danlos type arthrochalasie (ex-type VIIA, VIIB) 130060 (EDSVIIA, AD VIIB) Hypermobilit articulaire svre gnralise avec subluxations rcurrentes Luxation congnitale bilatrale de la hanche Dysfonction de lATM Anomalie de la muqueuse buccale (caractristique) anomalies dentinaires 17q21.31-q22 (COL1A1) 7q22.1 (COL1A2) Collagne type I Syndrome dEhlers-Danlos type dermatosparaxis (Ex type VIIC) 225410 (EDSVIIC) AR Fragilit cutane svre Excs de peau par perte dlasticit Dysfonction de lATM Hyperplasie gingivale Hypodontie Microdontie Anomalies de forme et de teinte des dents Calcification pulpaire Anomalies radicullaires Syndrome dEhlers-Danlos (autres) 305200 130080 225310 147900 130070 XL AD ? AD ? li lX (EDSV) Parodontite associe (EDSVIII) Dficit en fibronectine (EDSX) Familial hypermobilit (EDSXI) Progeroid EDS Dysfonction de lATM Anomalie de la muqueuse buccale 2q34 (FN) Fibronectine 5q35.1q35.2 (XGPT1) Galactosyltransfrase
Stomatologie
Dysfonction de lATM Anomalie de la muqueuse buccale
2q31 (COL3A1) Collagne type III
Dysfonction de lATM Anomalie de la muqueuse buccale
1p36.3-p36.2 (PLOD) Lysyl hydroxylase
5q23 (ADAMTS2) Procollagne 1 N-terminal peptidase
19
PTH : hormone parathyrodienne ; AD : autosomique dominant ; AR : autosomique rcessif ; ATM : artre temporomandibulaire.
Tableau 3. (Suite) Syndromes associs des altrations de la dentine.

Syndrome OMIM Transmission AR ou XLR Manifestations cliniques Hypertlorisme Nez volumineux Hypoplasie maxillaire Hypospadias Retard mental Syndrome dHallermann-Streiff (dyscphalie oculomandibulaire) 234100 AD ? Nez fin et pinc Hypoplasie mandibulaire Microphtalmie Cataracte congnitale Atrophie cutane faciale Hypotrichose Petite taille Syndrome de Morris Syndrome de Sanfilippo (mucopolysaccharidose type III) 125440 III A 252900 AD AR Ostosclrose gnralise Maladie neurodgnrative progressive Peu de signes de surcharge (discrte infiltration des traits, dysostose mineure, pas dhpatosplnomgalie) III B 252920 Aspect de dysplasie dentinaire de type I Oblitration pulpaire par de la dentine irrgulire 17q25.3 (SGSH) N-sulfoglucosamine sulfohydrolase 17q21 (NAG) N-actyl-alpha-D-glucosaminidase III C 252930 III D 252940 Chr 14 12q14 (GNS) N-actylglucosamine-6-sulfatase Syndrome de Sly (mucopolysaccharidose VII) Syndrome de Singleton-Merten 253220 AR Trs variable : de forme ltale in utero (hydrops) des formes avec peu de signes de surcharge et sans retard mental Calcifications aortiques Ostoporose Acro-ostolyse Faiblesse musculaire
PTH : hormone parathyrodienne ; AD : autosomique dominant ; AR : autosomique rcessif ; ATM : artre temporomandibulaire.
20
Stomatologie
Anomalies dentaires Kystes dentigres Aspect de dysplasie dentinaire de type I
Locus (gne), protine
Syndrome dElsahy-Waters 211380 (syndrome brachio-squeletto-gnital)
Oblitration pulpaire Dentine radiculaire anormale Hypoplasie amlaire Hypodontie Dents surnumraires Dents nonatales
Anomalies dentinaires
7q21.11 (GUSB) Dficit en b-glucuronidase
182250
AD ?
Aspect de dysplasie dentinaire de type I Hypodontie
Figure 15. Hypodontie (avec laimable autorisation du docteur Vi-Fane). A. Agnsie dune incisive latrale maxillaire et dune seconde prmolaire mandibulaire. B. Agnsie symtrique des deuximes prmolaires mandibulaires. C. Rtention des incisives centrales mandibulaires temporaires due lagnsie des incisives permanentes. D. Agnsie symtrique des incisives latrales maxillaires.
souris, invalides ltat homozygote, ont un arrt du dveloppement dentaire au stade de bourgeon ainsi que dautres anomalies craniofaciales (fentes, anomalies osseuses et cartilagineuses). Actuellement, plusieurs mutations du gne PAX9 port par le chromosome 14 (14q21-q13) ont t identifies dans des familles prsentant des oligodonties des molaires [158] (Fig. 18, 19). [158-166] Toutes les mutations associes des agnsies dcrites dans la littrature gnrent une perte de fonction.
Figure 16. Oligodonties isoles (A, B) ou associes des anomalies de forme (C, D). A. Agnsie de 17 dents associe un retard dvolution des premires molaires du ct gauche. B. Agnsie de 11 dents. C. Agnsie de 8 dents temporaires et dents permanentes associe une macrodontie des incisives centrales permanentes, un largissement du volume pulpaire et des dents conodes. D. Agnsie de 11 dents associe une importante microdontie.
AXIN2
Cette protine est implique dans la formation dun complexe protique responsable de la stabilit des b -catnines intervenant dans la voie de signalisation Wnt [167, 168] (mai 1999) (Fig. 20). Cette voie de signalisation participe la
Stomatologie
morphogense de nombreux organes. Ce gne est galement impliqu dans le cancer colorectal hrditaire. Rcemment, des noplasies colorectales prdisposant au cancer ont t retrouves associes une oligodontie. [169] La mutation de ce gne conduit une activation de la voie Wnt en bloquant son effet de rtrocontrle ngatif. Il semble en effet que non seulement la voie Wnt mais surtout le niveau dactivation de cette voie, diffrentiel dans le temps, soient importants pour le dveloppement dentaire. Une suractivation de cette voie peut conduire la formation de dents surnumraires et inversement une perte dactivation conduit des agnsies.
21
Figure 17. Anodontie. A. Photographie de face. B. Radiographie mandibulaire.
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Stockton 2000 Nieminen et al. 2001 Das et al. 2002 Frazier-Bowers 2002 Lammi et al. 2003 Das et al. 2003 Mostowska 2003 Jumlongras 2004 Klein et al. 2005
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Toutes mutations confondues
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Figure 18. Phnotypes dentaires lis aux mutations de PAX9. Diagramme reprsentant la rpartition des agnsies dentaires des cas publis atteints dune mutation du gne PAX9. [155-163]
Anomalies dentaires de nombre intermdiaires entre formes isoles et formes syndromiques : MSX1
MSX1
Partant de ltude clinique, des pathologies molculaires du facteur de transcription MSX1 ont t associes des agnsies dentaires. Dans une famille prsentant des agnsies des deuximes prmolaires et des troisimes molaires suivant un mode autosomique dominant a t identifi le locus du gne MSX1 sur le chromosome 4 (4q16). [28] Cette mutation est le deuxime exemple historique en odontogntique, 5 ans aprs la premire mutation dcouverte dans le gne de lamlognine (AIH1). [56] Dautres mutations de MSX1 sont associes des agnsies et diffrentes combinaisons de fentes labiales et/ou palatines, ainsi qu des malformations des ongles (Fig. 21, 22). [28-30, 107, 170-172] Avec les anomalies dentaires, les fentes orofaciales ( Oro Facial Cleft [OFC]) sont les anomalies les plus frquentes (1/500 1/2 500). Ces fentes peuvent tre labiales ( cleft lip [CL]) ou palatines (cleft palate [CP]) selon lorigine embryonnaire diffrente, isoles ou de formes syndromiques (Fig. 23). La prvalence de lhypodontie augmente avec la svrit de la fente. De nombreux gnes sont candidats pour ces formes isoles : OFC1 (MIM 119530) 6p24.3 HGP22 et AP2 ; OFC2 (MIM 602966) 2p13 TGFa ;
OFC3 (MIM 600757) 19q13 BCL3 ; OFC4 (MIM 608371) 4q ; OFC5 (MIM 608874) 4p16.1 MSX1 ; OFC6 (MIM 608864) 1q32-q41 IRF6. Les souris homozygotes invalides pour Msx1 montrent en effet une fente palatine, mais galement une dficience de los alvolaire, un arrt du dveloppement des molaires au stade de bourgeon et une absence dincisive. ltat htrozygote, les souris ne prsentent pas datteinte dentaire. [18] Slayton et al. [147] suggrent que chez les patients porteurs de fente labiale et/ou palatine, lhypodontie en dehors des rgions de la fente serait aussi due aux gnes responsables des fentes, MSX1 et TGF b3. En effet, MSX1 est un homogne particulirement impliqu dans la morphogense dentaire et orofaciale et plus prcisment dans les phnomnes de rgionalisation ( patterning ). Il intervient ds les stades prcoces dinteractions ectomsenchymateuses, ce qui explique que ses mutations peuvent empcher le dveloppement des germes dentaires et conduire des agnsies. MSX1 compte de nombreux polymorphismes. Ces lgres modifications de squence gnomique donnent diffrents allles codant pour la mme protine, mais ils pourraient augmenter le risque de prsenter certaines pathologies. On ne dispose encore que de peu de donnes sur la rgulation dexpression de MSX1. Quelques cibles cellulaires ont t dcrites : la cycline D1 rgule positivement et conduisant une inhibition de la diffrenciation ; [26]
Stomatologie
22
Mutations AA (nuclotide) 1-BP INS 219ins G
Localisation
Protine
Phnotype
Rfrences
Exon 2
- 025 AA
Oligodontie (de 9 19 dents) Oligodontie (de 11 29 dents) + molaires temporaires + rduction taille Oligodontie (de 21 26 dents) + molaires temporaires Hypodontie (de 2 18 dents) Oligodontie (de 8 19 dents) fentes Oligodontie (de 13 14 dents) Oligodontie (de 12 18 dents) Oligodontie (de 17 dents)
Stockton et al. 2000 [159]
K114X (A340T)
Exon 2
Nieminen et al. 2001[160]
3 PAX 9
Del 44 100 kb
Exon 2
Das et al. 2002 [161]
K91E (A27G)
Exon 2
- 177 AA
Das et al. 2003 [158]
L21P (T62C)
Exon 2
Das et al. 2003 [158]
288 BP INS
Exon 2
Das et al. 2003 [158]
14q12.q13
R26W (C76T)
Exon 2
Lammi et al. 2003 [163] Jumlongras et al. 2004 [165] Frazier-Bowers et al. 2002 [162] Mostowska et al. 2003 [164]
R28P (G83C)
Exon 2
Cins 793
Exon 4
Protine tronque
Oligodontie molaires Oligodontie (de 13 dents)
10
Gly51Ser (G151A)
Exon 2
11
A1G Codon initiation
Exon 1
Oligodontie (de 18 23 dents) + dents temporaires
Klein et al. 2005 [166]
11
7 10 1
5' 5' UTR Exon 1 5 6
PD Exon 2 2 Exon 3 Exon 4 3' UTR
3'
Figure 19.
Mutations du gne codant pour PAX9.
Stomatologie
23
- WNT
APC Axine cat GSK3 DGRADATION DE LA -CATNINE
ABSENCE DE RGULATION TRANSCRIPTIONNELLE
Figure 20. Voie de signalisation Wnt. En labsence de signal Wnt, les b-catnines sont phosphoryles par le GSK3b en prsence dun complexe comprenant entre autres laxine et APC. Elles sont alors ubiquitinyles et dgrades par le protasome. En labsence de Wnt, le GSK3b est inhib et les b-catnines saccumulent dans le cytoplasme et passent dans le noyau pour contrler la transcription de gnes cibles. VEGF : vascular endothelial growth factor.
+ WNT
APC Axine GNES CIBLES : - Cycline D1 (prolifration) - Cox2 (survie) - MMP-7 (protolyse) - Laminine g2 (adhsion cellulaire) - VEGF (angiogense)
++
GSK3 cat LEF/TCF
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Vastardis et al. 1996 Jumlongras et al. 2001 Lidral 2002 Van Den Boogart et al. 2000 Nieminen 2003 De Muynck et al. 2004 Toutes mutations confondues
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Figure 21. Phnotypes dentaires lis aux mutations de MSX1. Diagramme reprsentant la rpartition des agnsies des cas publis atteints dune mutation du gne MSX1 [28-30, 167, 168].
Myo-D (gne matre du dveloppement musculaire) [27] et Cbfa1 (impliqu dans le dveloppement du squelette) sont rguls ngativement. [173] De nombreux promoteurs dautres gnes prsentent des squences de liaison pour MSX1 (par exemple WNT1 [174]). Un ARN antisens de MSX1 a t mis en vidence par Blin-Wakkach et al. [173] et vient trs certainement compliquer les phnomnes de rgulation via les ARNm, les interactions protine-ARN ou la liaison au promoteur. MSX1 est galement responsable dune forme syndromique doligodontie, appele syndrome de Witkop (ou Tooth and Nail Syndrome [TNS] MIM 189500) qui appartient la grande famille des dysplasies ectodermiques. [30] Ces patients nont pas de problme de sudation et prsentent des cheveux normaux. Le syndrome de Witkop se caractrise par des agnsies allant dune ou deux dents une hypodontie svre et une dystrophie des ongles (poussant lentement et de forme bombe et strie). Les ongles des pieds sont plus svrement atteints. Lincisive centrale mandibulaire est trs frquemment affecte. Les dents prsentes peuvent tre atteintes danomalies de structure de lmail prenant un aspect damlogense imparfaite de type hypominralis/hypomature. [175] Ltude histologique des ongles des souris invalides pour Msx1 montre une absence
dinvagination de lpithlium, corrle labsence dexpression de Msx1 dans le msenchyme sous-jacent. [30] Ainsi, MSX1 et PAX9 sont indispensables dans le dveloppement dentaire. Lhaplo-insuffisance de MSX1 affecte le dveloppement de toutes les dents, prfrentiellement les troisimes molaires et les secondes prmolaires. Au contraire, un taux rduit de PAX9 affecte plus particulirement le dveloppement des molaires. Leffet dhaplo-insuffisance de PAX9 sur les incisives et les prmolaires est probablement secondaire la dficience de MSX1. Ces deux gnes interviendraient dans la mme voie de signalisation. Les mutations de ces deux gnes touchent souvent lhomodomaine, altrant ainsi la liaison avec lacide dsoxyribonuclique (ADN). La localisation des agnsies reflterait laltration dune certaine combinaison dhomognes. Sharpe propose pour cela un homocode dentaire , cest-dire que chaque dent serait spcifiquement le rsultat dune action en association de certains homognes. [176] Pour Frazier et al., [177] lagnsie des incisives aurait une signature gntique non MSX1-PAX9. Une autre part de lexplication des variations phnotypiques revient galement la localisation de leurs mutations et leurs effets sur la structure et la fonction de la protine.
Stomatologie
24
Mutations AA (nuclotide) 1 R196P (G587C) M61K (T182A) Del C (250)
Localisation
Phnotype
Rfrences
Exon 2
Oligodontie de 8 15 dents (maxi/mandi symtrique) Oligodontie de 9 17 dents (maxi/mandi symtrique) Agnsies molaires Hypodontie/oligodontie de 4 16 dents (symtrique) fentes Oligodontie de 11 28 dents (maxi/mandi symtrique) + dysgnsie des ongles (mains et pieds) Syndrome de Witkop Hypodontie/oligodontie de 3 25 dents + retard mental Anomalie cardiaque Fentes Syndrome de Wolf-Hirschhorn
Vastardis et al. 1996 [28] Lidral et Reising 2002 [170] Fraziers-Bowers 2003 Van Den Boogaard et al. 2000 [29]
Exon 1
5' UTR
4 MSX 1
S105X (C314A)
Exon 1
S202X (C605A)
Exon 2
Jumlongras et al. 2001[30]
Del gne AR
Nieminem et al. 2003 [171]
7 4p16.1
Q187X C559T
Exon 2
Oligodontie de 14 16 dents
De Muynck et al. 2004 [172]
5 7 1
5' 5' UTR Exon 1
HD Exon 2 3' UTR
3'
Figure 22.
Mutations du gne codant pour MSX1. maxi : maxillaire ; mandi : mandibulaire.
Anomalies dentaires de nombre par dfaut de forme syndromique

Dysplasie ectodermique
Les dysplasies ectodermiques sont des pathologies rares touchant 7/10 000 naissances mais regroupant un trs grand nombre dentits cliniques (plus de 170) prsentant toutes des altrations du dveloppement des drivs ectodermiques. Ces dysplasies sont de diagnostic ais lorsquelles affectent en totalit la triade cheveux, peau, dents (Fig. 24). cheveux fins, secs, cassants et peu nombreux (atrichose, hypotrichose) ; peau fine, lisse, sche (anhidrose, hypohidrose) caractrise par labsence ou laltration des glandes sudoripares donc de la sudation, ainsi que des anomalies des ongles ou des glandes mammaires ; dents manquantes (anodontie, oligodontie), retards druption et dents conodes. La classification clinique des dysplasies ectodermiques repose sur la topographie des anomalies des phanres, sur la persistance ou labsence de sudation et sur les anomalies associes (ankyloblpharon, fentes labiopalatines, ectrodactylie etc.). Ces patients prsentent de svres crises dhyperthermie durant la petite enfance causant parfois la mort. Le manque de scrtions trachobronchiques les rend trs susceptibles aux infections respiratoires, parfois mortelles. Labsence de glandes salivaires et lacrymales est galement observe.
Stomatologie
La dysplasie ectodermique peut tre isole ou associe dautres anomalies dans de multiples syndromes. Nous dcrirons ici plus particulirement les formes isoles appeles dysplasie ectodermique (Tableau 4). Les formes syndromiques sont en partie rpertories dans le Tableau 5. La mise en vidence des gnes responsables des dysplasies ectodermiques a conduit une relative simplification de la nosologie : plusieurs formes cliniquement distinctes sont rapportes des mutations dun mme gne. Plusieurs gnes codant pour des protines impliques dans la voie de signalisation de NF-kappa-B sont impliqus. Seul lED 2 se diffrencie cliniquement et ne constitue pas une altration de la voie du NF-kappa-B. En effet, ces patients ont une fonction normale des glandes sbaces, une alopcie totale, une dystrophie svre des ongles, une hyperpigmentation de la peau (surtout au niveau des articulations), et une dentition normale. La connexine 30 est une protine constitutionnelle des jonctions de type communicantes ( gap ) impliques dans la communication cellulaire. [178] NF-kappa-B est une protine de rgulation qui intervient dans de nombreux processus dj connus : inflammatoire, immunitaire, oncognique, de protection contre lapoptose et maintenant le dveloppement. La dysplasie ectodermique hypo- ou anhidrotique lie lX est le syndrome semi-dominant le plus frquent de cette famille. Une mutation spontane de la souris Tabby a t identifie en 1951 [179] avec un phnotype similaire aux ectodysplasies humaines avec des anomalies cuspidiennes des molaires. Par
25
Figure 23. Fentes labiales et/ou palatine. Cas 1 : Fente labiale et palatine bilatrale. A1. Photographie intrabuccale. A2. Photographie de face. A3. Radiographie panoramique. Cas 2 : Fente palatine unilatrale. B1. Photographie de face. B2 et B3. Photographies en vue occlusale des arcades maxillaire et mandibulaire.
Figure 24. Dysplasie ectodermique. A, B, C et D. Photographies de face. E, F et G. Photographies intrabuccales montrant de multiples agnsies et des dents conodes.
clonage positionnel, le gne mut de lectodysplasine A1 (ED1) a t mis en vidence. [180] Appartenant la superfamille des tumour necrosis factor (TNF), lectodysplasine-A est responsable du plus grand nombre des dysplasies ectodermiques. Il en existe deux isoformes EDA-A1 et EDA-A2 qui ne diffrent que par linsertion de deux acides amins dans le domaine TNF (par lutilisation dun site dpissage alternatif). Ces protines transmembranaires trimriques de type II possdent trois domaines fonctionnels : un court domaine N-terminal intramembranaire, un large domaine C-terminal extracellulaire contenant une portion de type collagnique (Gly-X-Y) 19 (notamment impliqu dans la trimrisation de ce rcepteur ncessaire son activit), un site de clivage furine et un domaine TNF. De nombreuses mutations ont t rapportes (64 en 2001 [181] de tous types : large dltion, insertions, faux sens, non-sens). Cependant, aucune corrlation vidente
gnotype/phnotype na pu tre tablie. En revanche, une de ces mutations ne donne quun phnotype dentaire. [182] Ces ectodysplasines ont leurs rcepteurs spcifiques EDAR et XEDAR respectivement pour les isoformes I et II. EDAR est une protine transmembranaire de type I dont le domaine intracellulaire contient un domaine de mort (domaine fonctionnel impliqu notamment dans lapoptose). Les mutations de ce gne sont responsables dune forme autosomique dominante de dysplasie ectodermique. XEDAR est une protine transmembranaire de type III ne contenant pas de domaine de mort code par le chromosome X. ce jour, elle nest implique dans aucun syndrome connu. La Figure 25 [183-185] rsume cette voie de signalisation complexe. La perturbation de chaque acteur de cette voie conduit une dysplasie ectodermique : EDARADD mut dans son domaine de mort ; [186]
Stomatologie
26
Tableau 4. Classication des gnes et des protines impliques dans les dysplasies ectodermiques (Lamartine, 2003).
Transmission Dysplasie ectodermique anhidrotique (ED 1) syndrome de Christ-SiemensTouraine Dysplasie ectodermique hypohidrotique AD (ED 3) Dysplasie ectodermique hypohidrotique AR 2q11-q13 XLR Locus Xq12-13.1 Gne/protine
[79]
OMIM 305100
Modle animal Souris Tabby ( ta )
ED 1/ectodysplasine-A1 (EDA1)
EDAR/rcepteur de lectodysplasine (EDA-A1R) EDAR/EDAR EDARADD/EDARADD GJB6/connexine 30 Cx30
129490
Souris Downless ( dl )
2q11-q13 1q42.2-q43
224900
Souris Crinkled ( cr )
Dysplasie ectodermique hidrotique (ED 2) syndrome de Clouston
AD
13q12
129500
Traf 6 : les protines Traf sont impliques dans lactivation de facteur de transcription via la superfamille des TNF. Il a t montr que Traf 6 rgulerait diffrentes cascades de signalisation impliques dans la rponse immunitaire immdiate et spcifique et dans lhomostasie de los. [187] Cette protine est notamment implique dans les voies de linterleukine 1 (IL1), CD40, LPS et RANKL ; EDA, EDAR, EDARADD sont exprims dans le nud de lmail et rgulent la morphogense des cuspides. Cette mme fonction est attribue Traf 6 avec une influence encore plus importante. [188] Ces patients prsentent une ostoptrose et un dfaut du remodelage osseux dus une altration de fonction des ostoclastes. Cette protine serait ncessaire lactivation des ostoclastes peut-tre par lintermdiaire de RANK ; [189] IKKc : la mutation du gne codant pour la protine NEMO, au locus Xq28, est responsable dune autre pathologie ectodermique, lincontinentia pigmenti (MIM 308300) dominante lie lX. Les femmes atteintes prsentent des lsions linaires de Blashko. Ces lsions voluent en quatre stades : rythme, vsicules, pustules (stade 1, chez le nourrisson), lsions verruqueuses (stade 2, chez lenfant), hyperpigmentation (stade 3, de lenfance lge adulte), pleur (stade 4) associes des anomalies du dveloppement des dents, des yeux, des cheveux, et du systme nerveux central. Certaines mutations de IKKc sont associes une pathologie rcessive lie lX (MIM 300291). Les signes principaux sont une dysplasie ectodermique, un dficit immunitaire et, dans certains cas, une ostoporose. [190] Cette immunodficience semble affecter plutt la rponse immunitaire mdiation humorale. Dans certains cas, la rponse des lymphocytes T est galement perturbe. NEMO aurait donc un rle activateur des lymphocytes B et de la commutation ( switche ) des immunoglobulines (Ig) via le CD40. [191] Ainsi, la voie Edar rgule linitiation, la morphogense et la diffrenciation de multiples organes pidermiques. Durmowicz et al. [192] ont montr lactivation du promoteur de lectodysplasine par Lef1 et b-catnine suggrant que, en amont, ce gne soit rgul par la voie Wnt dj implique dans les agnsies dentaires. De plus, lectodysplasine rgulerait les voies de Bmp4 et Shh. De faon intressante, le traitement par une ectodysplasine recombinante dune souris atteinte a montr la restitution dun phnotype normal dans la descendance. Cest le premier exemple de correction permanente dun dfaut gntique par protine recombinante. [193]
signes ayant une pntrance incomplte et une expressivit variable accompagnent ces anomalies oculaires : hypodontie, rduction de la taille des dents, couverture cutane anormale du cordon ombilical, perte daudition et anomalies squelettiques des membres (Fig. 26). Deux gnes codant pour des facteurs de transcription ainsi que deux autres locus ont t associs ce syndrome. Le gne PITX2 ( pituitary homeobox transcription factor 2 ) situ sur le chromosome 4 (4q25-q26) code pour un facteur de transcription homodomaine de la famille pairedbicoid . Il est impliqu dans la voie de signalisation de SHH (Sonic Hedgehog), dans la morphogense des dents, et dans la maturation du collagne, ce qui explique les malformations oculaires et dentaires. De plus, il rgule Bmp4 et Fgf8, facteurs de croissance cls du dveloppement dentaire. FOXC1 est un autre facteur de transcription liant lADN via un forkhead domain intervenant dans la formation de lil. Des mutations de ce gne (6p25) peuvent conduire galement des syndromes de Rieger. Enfin, des analyses de liaison ont montr une association avec les locus 11p13 et 16q23.2. PAX6 et MAF sont deux candidats fortement suspects. [194]
Syndromes de la ligne mdiane et holoprosencphalie

Lholoprosencphalie (HPE) est un dfaut de dveloppement complexe touchant le cerveau antrieur dans lequel les deux hmisphres ne sont pas correctement spars et dont la prvalence est de 1/16 000 naissances et 1/250 conceptions. [195] Il se transmet sur un mode autosomique dominant ou rcessif. Le thalamus et la glande pituitaire peuvent galement prsenter des malformations. Dans les formes les plus svres (alobaire), le cerveau est de petite taille et ne prsente pas de fissure interhmisphrique. Les anomalies faciales sont associes dans 80 % des cas. Elles sont trs vastes allant dune simple absence dune incisive centrale (Fig. 27) la cyclopie en passant par tous les intermdiaires : agnsie de lethmode, du nez, du prmaxillaire, du philtrum de la lvre et parfois une stnose des orifices piriformes. Dans les formes lobaires, les deux hmisphres sont dvelopps et la scissure est soit complte, soit incomplte. Enfin, les formes semi-lobaires regroupent des anomalies crbrofaciales de gravit intermdiaire. Dans certaines formes lgres, les dysmorphies faciales sont les seuls signes pathologiques (hypertlorisme, perturbation de lolfaction et incisive centrale unique), voire une simple asymtrie faciale. La littrature rapporte plus de cas sporadiques que de cas familiaux. Des critres uniquement cliniques permettent de les diffrencier. [196, 197] Lexpression phnotypique de lHPE est trs variable et ltiologie htrogne, la fois environnementale et gntique. De nombreux gnes ont t incrimins : SHH, TGIF, ZIC2, SIX3, PTCH , TDGF1 , GLI2 , FAST1 , DHCR7 et dautres restent dcouvrir (Tableau 6). Plusieurs peuvent tre muts chez un mme patient. [196, 198]
Syndrome dAxenfeld-Rieger (MIM 180500, 601090)

Cette pathologie est une malformation des tissus endothliaux drivs des crtes neurales sexprimant particulirement au niveau des yeux. Au niveau oculaire, lanomalie touche le clivage de la chambre antrieure et peut se manifester par la persistance dun embryotoxon postrieur et par des synchies entre liris et la corne conduisant des glaucomes. Dautres
Stomatologie
27
Tableau 5. Syndromes associs des anomalies du nombre des dents.

Syndrome OMIM Transmission Manifestations cliniques Anomalies dentaires Locus (gne) protine
Syndromes avec dysplasie ectodermique Syndrome ADULT (acro-dermato-ungual-lacrimaltooth) 103285 AD Cheveux fins et clairsems Hypotrichose Dysplasie des ongles Hypohidrose Perte prmature des cheveux Syndactylie et/ou main fendue Hypo/aplasie mammaire Obstruction du canal lacrymal Taches de rousseur Syndrome cubitomammaire (ulnar-mammary syndrome) 181450 AD Hypoplasie des glandes mammaires et apocrines Hypoplasie du rayon cubital ou polydactylie postaxiale Hypognitalisme et retard pubertaire chez les hommes Malformations anales Malformations urognitales Syndrome EEC (ectrodactylyectodermal dysplasia clefting) 129900 (EEC1) AD 602077 (EEC2) 604292 (EEC3) Cheveux fins et clairsems Hypotrichose Dysplasie des ongles Hypohidrose Ectrodactylie/syndactylie Fentes labiales et/ou palatines Obstruction du canal lacrymal Hydronphrose Kratite avec photophobie Syndrome de Hay-Wells OU syndrome AEC (ankyloblepharon-ectodermal defectcleft lip/palate) 106260 AD Cheveux fins et clairsems Hypotrichose Dysplasie des ongles Hypohidrose Pili torti Ankyloblpharon Dermatite du scalp Kratose palmoplantaire Fente labiopalatine ou palatine Syndrome de Rapp-Hodgkin 129400 AD Cheveux fins et clairsems Hypotrichose Pili torti Dysplasie des ongles Hypohidrose Dermatite du scalp Kratose palmoplantaire Fente labiopalatine ou palatine Dysplasie ectodermique avec fragilit cutane 604536 AR Cheveux fins et clairsems Dysplasie des ongles Hypohidrose rythme Lsions bulleuses induites par la friction Dysplasie ectodermique de lle Marguerite OU syndrome CLPED1 (cleft lip/palate ectodermal dysplasia syndrome) OU syndrome de ZlotogoraMartinez
AD : autosomique dominant ; AR : autosomique rcessif.
Hypodontie + chute prmature des dents permanentes
3q27 (TP63) P63
Hypodontie Ectopie
12q24.1 (TBX3) T-box gne type 3
Hypodontie Dents conodes
7q11.2-q21.3 Chr 19 3q27 (TP63) P63
3q27 (TP63) P63
3q27 (TP63) P63
1q32 (PKP1) Plakophiline 1
225060 225000
AR
Dysplasie des ongles Pili torti Syndactylie Fentes labiopalatines Retard mental (inconstant)
Hypodontie
11q23-q24 (PVRL1) Nectine 1
28
Stomatologie

Syndrome OMIM Transmission Manifestations cliniques Anomalies dentaires Locus (gne) protine
Syndromes avec anomalies cutanes prdominantes Syndrome de Bk 112300 AD Hyperhidrose palmoplantaire Chevelure grisonnant prcocement Melano leukodermie 246500 AR Mlanoleukodermie Retard mental Nanisme Hypotrichose Syndrome de RothmundThomson 268400 AR Pokilodermie avec photosensitivit Dystrophie unguale Cataracte Petite taille Hypoplasie radiale Prdisposition aux tumeurs msenchymateuses Syndrome de Schpf-SchulzPassarge OU syndrome tricho-odontoonychodermique Hypertrichose-surdit-anomalies dentaires Syndrome de Goltz OU hypoplasie dermique en aire 307150 XLR 224750 AR Kratose palmoplantaire Alopcie progressive Kystes palpbraux Hypertrichose gnralise Surdit 305600 XLD Svre hypodontie Perte prmature des dents temporaires Anomalie de forme ruption anarchique Xp22.31 Xq24-q27 Retard druption Dents surnumraires ou manquantes Microdontie 8q24.3 (RECQLA) Hlicase de la famille Werner (WRN) et Bloom (BLM) Hypodontie Hypodontie prmolaire
Syndrome complexe souvent trs asymtrique Hypodontie Hypoplasie/atrophie cutane en plages asymtriques Hypo-/hyperpigmentation en plage Papillomes priorificiels Dysplasies unguales Syndactylie ou ectrodactylie Microphtalmie ou colobome Hypoplasies amlaires Asymtrie faciale
ltal in utero chez le garon Syndromes avec dysmorphie faciale prdominante Syndrome dAlagille 118450 AD Visage triangulaire Embryotoxon postrieur Hypoplasie des canaux biliaires cirrhose Vertbres en aile de papillon Cardiopathies Stnoses artrielles pulmonaires Syndrome dApert (Acro-cphalo-syndactylie) 101200 AD Craniostnose (acrocphalies) Syndactylie complte (mains en moufle) Retard mental Hypodontie Retard et ruption ectopique Encombrement dentaire Malocclusions Syndrome de Crouzon 123500 AD Craniostnose avec exophtalmie Hypertlorisme strabisme divergent Hypoplasie maxillaire + acanthose nigricans Hypodontie Dents surnumraires 10q26 (FGFR2) Rcepteur aux FGF type 2 4p16.3 (FGFR3) Rcepteur aux FGF type 3 (plus rarement) Syndrome BCD (blepharo-cheilodontic) 119580 AD Fermeture incomplte des paupires (lagophtalmos) Ectropion de la paupire infrieure Distichiasis Hypertlorisme Fente labiopalatine Communication interauriculaire
AD : autosomique dominant ; AR : autosomique rcessif. Stomatologie
Hypodontie
20p12 (JAG1) Jagged-1
10q26 (FGFR2) Rcepteur aux FGF type 2
Oligodontie et dents conodes
29
Tableau 5. (Suite) Syndromes associs des anomalies du nombre des dents.

Syndrome Syndrome de Kabuki OMIM 147920 Transmission AD ? Manifestations cliniques Fentes palpbrales larges avec version de la paupire infrieure Facis particulier Hypotonie Retard statural Retard mental Syndrome KBG 148050 AD Visage rond Hypertlorisme Sourcils larges Retard statural Retard mental Syndrome LADD (lacrimoauriculo-dentodigital) OU lacrymo-auriculo-radiodental 149730 AD Atrsie des canaux lacrymaux Hypoplasie/absence des glandes salivaires Oreilles dysplasiques, en conques Surdit neurosensorielle Anomalie du pouce (hypoplasie, absence, pouce digitiforme triphalang) Macrodontie des incisives Fusion des incisives Hypodontie Dysplasie amlaire Hypodontie Incisives latrales maxillaires en grains de riz Hypominralisation de lmail Microdontie Taurodontisme Dysplasie otodentaire 166750 AD Surdit progressive Agnsies et dents surnumraires Dents globuleuses Taurodontisme Syndrome de Rubinstein-Taybi 180849 AD Microcphalie Fentes palpbrales antimongolodes Nez convexe avec collumelle saillante Pouces et hallux larges Retard mental et de croissance Risque de formation tumorale Cuspide supplmentaire sur les incisives Hypodontie Dents surnumraires Dent nonatale Retard druption Syndrome de Saethre-Chotzen 101400 AD Craniosynostose Ptosis Asymtrie faciale Syndactylies cutanes Hypodontie 16p13 (CREBBP) CREB binding protein 22q13.2 (EP300) E1A binding protein 7p21 (TWIST) TWIST 10q26, 4p16.3 Parfois FGFR2 et FGFR3 Hypodontie 1q32-q41 (IRF6) Facteur rgulateur de linterfron 6 Absence des incisives suprieures et des canines Oligodontie svre Anomalies dentaires Locus (gne) protine
Hypodontie Duplication (incisives, prmolaires) 8p22-8p23.1 Microdontie
Syndrome de Van Der Woude
606713 119300
AD
Fistules de la lvre infrieure Fentes labiales et/ou palatines Rarement : ankyloblpharon /synchies maxillomandibulaires
Syndrome de Verloes-Koulischer
603446
AD ?
Agnsie mdiane du maxillaire Anomalies rductionnelles des doigts Syndactylie
Syndrome de Johanson-Blizzard
243800
AR
Hypoplasie des ailes du nez Aplasie cutane du scalp Cheveux incoiffables Retard de croissance Insuffisance pancratique Hypothyrodie Surdit Retard mental
Syndrome de Sensenbrenner (dysplasie cranioectodermique)
218300
AR
Scaphocphalie Hypotrichose Petite taille Thorax troit Nphropathie tubulo-interstitielle
Hypodontie Fusions Microdontie Taurodontisme Dysplasies de lmail
30
Stomatologie

Syndrome OMIM Transmission AR Manifestations cliniques Distichiasis Cataracte Hypopigmentation gnralise Petite taille Retard mental Syndromes orofaciodigitaux (OFD) Plus de 12 types identifis Signes communs aux divers OFD : freins gingivolabiaux multiples hamartomes linguaux langue plurilobe Syndrome OFD type 1 OU syndrome de Papillon-LagePsaume 311200 300170 XLD (ltal chez le M) Polydactylie praxiale Syndactylie Dystopie des canthi Hypoplasie des ailes du nez Fente mdiane de la lvre suprieure Maladie polykystique des reins Malformations crbrales (peu frquentes) : agnsie du CC, hypoplasie crbelleuse Syndrome OFD type 2 OU syndrome de Mohr 252100 AR Fente mdiale de la lvre suprieure Perte daudition Polydactylie pr- et postaxiale Malformations cardiaques Syndrome OFD type 4 OU syndrome de Mohr-Majewski 258860 AR Fente mdiane de la lvre suprieure Polydactylie pr- et postaxiale Malformations cardiaques Malformations crbrales, Hypoplasie des tibias Syndrome OFD type 6 OU syndrome de Varadi-Papp 277170 AR Fente labiopalatine Agnsie du vermis crbelleux Polysyndactylies des mains et des pieds Anomalies squelettiques Syndrome dAarskog (facio-digito-genital dysplasia) 305400 XLR Hypertlorisme Ptosis Brachydactylie avec syndactylies cutanes Scrotum en chle Petite taille Anomalies gnitales Syndrome de Coffin-Lowry 303600 XLR Microcphalie Hypertlorisme svre Macrostomie Lvres paisses, linfrieure verse Scoliose Mains courtes avec doigts fusels Retard mental Petite taille Les femmes conductrices ont frquemment un phnotype attnu Syndrome oculo-auriculovertbral (inclus : syndrome de Goldenhar et microsomie hmifaciale) 164210 Sporadique Hypoplasie unilatrale ou bilatrale (asymtrique) des 1er et 2e arcs Colobome palpbral Dermode pibullaire (Goldenhar) Hypoplasie mandibulaire Hypoplasie et position antrieure du pavillon de loreille Macrostomie Anomalies de segmentation vertbrale Malformations cardiaques
Anomalies dentaires Anodontie
Locus (gne) protine
Syndrome de Tuomaala-Haapanen 211730 OU syndrome oculo-ostocutan
Signes communs aux divers OFD : hypodontie (incisives latrales suprieures surtout) Agnsie ou dent surnumraire Hypoplasie amlaire Malpositions dentaires Xp22.3-p22.2 (CXORF5)
Dent nonatale
Hypodontie
Xp11.21 (FGD1)
Hypodontie (incisives Xp22.1-p22.2 latrales) (RSK2) Perte prmature des Kinase dents ribosomale
Oligodontie du ct hypoplasique
14q32
Stomatologie
31

Syndrome Syndrome de Williams-Beuren OMIM 194050 Transmission Microdltion Manifestations cliniques Dysmorphie caractristique (microcphalie, hypertlorisme, nez court et retrouss, lvres paisses, linfrieure verse) Malformations cardiaques stnose pulmonaire Hypercalcmie Retard mental avec comportement spcifique Anomalies dentaires Anomalie de forme Incisive en tournevis Hypodontie Microdontie Locus (gne) protine 7p11.23 Microdltion : syndrome de gnes contigus, incluant notamment : l lastine, LIMK1, RFC2, CYLN2 21q22.3
Trisomie 21
190685
Chromosomique
Retard mental Facis typique Malformation cardiaque
Agnsies des dents temporaires et permanentes Incisives latrales maxillaire en grain de riz Hypominralisation de lmail
Syndrome de Rogers
263540
AR
Polydactylie postaxiale Prognathisme Dysplasie des pavillons Fusions vertbrales Syndromes avec anomalie oculaire prdominante
Oligodontie Macrodontie Fusion des incisives Dysplasie amlaire
Syndrome ODD (oculodentodigital) OU syndrome oculo-dento-osseux OU syndrome de MeyerSchwickerath
164200
AD
Microphtalmie ou microcornes Nez troit avec hypoplasie des ailes Syndactylie des 4e et 5e doigts Hyperostose des corticales Leucodystrophie Spasticit
Microdontie Oligodontie
6q22-q24 (GJA1)
Perte prmature des Connexine 43 dents Anomalies amlaires
Syndrome OFCD (syndrome oculo-facio-cardiodental)
300166
XLD (ltal chez les garons)
Cataracte Microphtalmie Face longue Nez pointe bifide Malformations cardiaques
Oligodontie Retard druption
Xp11.4 (BCOR)
Radiculomgalie, BCL6 fusion hyperodontie corpresseur
Syndrome de Lenz
309800
XLR
Microphtalmie colobomateuse Dysplasie des pavillons Microcphalie Scoliose Anomalies digitales (syndactylie, polydactylie praxiale) Retard mental Anomalies urognitale et cardiaque
Hypodontie (Incisives Xq27-28 latrales) (forme Dents conodes principale) Taurodontisme microdontie Gne inconnu Xp11.4 (BCOR) BCL6 corpresseur Hypodontie Dents conodes Dents en tournevis Dents surnumraires Prsente aussi chez les conductrices Xp22 (NHS) NHS
Syndrome de Nance-Horan
302350
XLR
Cataracte microcorne
Syndrome CODAS (crbro-oculo- 600373 dento-auriculo-squelettique)
AD ?
Cataracte Nez retrouss bifide Dysplasie des pavillons Anomalies vertbrales Retard mental Syndromes avec anomalie osseuse prdominante Dysplasie des ongles Petite taille Hypertlorisme Polydactylies postaxiale des mains/pieds Anomalie mandibulaire
Retard druption Anomalie de forme des cuspides
Syndrome de Weyers OU de Curry-Jones OU dysostose acrofaciale
193530
AD
Hypodontie Dents conodes Hypoplasie de lmail incisive centrale unique
4p16 (EVC1) NB : mme gne que le syndrome dEllis-Van Creveld (AR)
32
Stomatologie

Syndrome Syndrome de Kantaputra OMIM Transmission AD Manifestations cliniques Symphalangie distale Hypoplasie unguale Anomalies dentaires Microdontie des incisives suprieures Calcification pulpaire Hypodontie Syndrome de Seckel 210600 606744 608664 AR Nanisme trs svre dbut antnatal Microcphalie trs svre Rtrognathie Hypersensibilit la mitomycine en culture Retard mental Hypodontie 3q22-q24 14q23 Locus SCKL3 18p11.31q11.2 Locus SCKL2 Incisives infrieures conodes Oligodontie Coloration anormale Syndrome de Jeune OU dystrophie thoracique asphyxiante 208500 AR Nanisme chondrodysplasique prdominance rhizomlique troitesse thoracique Polydactylie postaxiale Dysplasie rnale kystique avec nphronophtysie Syndrome dEllis-Van Creveld OU dysplasie chondroectodermique 225500 AR Dysplasie unguale Chondrodysplasie avec brivet acromsomlique des membres Polydactylie postaxiale des mains et des pieds Malformations cardiaques : CIA, CAV Dents nonatales 4p16 Oligodontie 15q13 Locus (gne) protine
Hypoplasie de lmail (ATR)
Syndrome de Rao-Morton
601668
AR
Chondrodysplasie spondylopimtaphysaire Laxit ligamentaire Platyspondylie
Hypodontie (incisives (EVC1) mandibulaires et 2es 4p16 molaires) (EVC2) Microdontie limbine ruption retarde Dents conodes Hypominralisation amlaire Freins gingivaux multiples
Dysplasie anauxtique
607095
AR
Chondrodysplasie spondylomtapiphysaire Retard statural svre et membres courts Prognathisme Retard mental
Hypodontie
Dysplasie diastrophique
226900
AR
Chondrodysplasie pimtaphysaire Fente palatine Pieds bots Malposition des pouces Scoliose
Hypodontie
5q32-q33.1 (DTDST) Transporteur de sulfate
Anomalie de Klippel-Feil
148900
Sporadique Rarement AD Htrogne
Fusion congnitale des vertbres cervicales thoraciques hautes (4 types distincts) Cou court Surdit Fente palatine Malformation Retard de croissance Anomalie rnale
Oligodontie des dents temporaires et permanentes
8q22-23 (PAX1) 20q11
SHH Sonic Hedgehog joue un rle critique dans le dveloppement du cerveau et du systme nerveux central ainsi que dans la rgionalisation dorsoventrale. Les souris invalides ltat homozygote prsentent une HPE. [199] Une mutation non-sens de SHH a t mise en vidence sur huit membres dune mme famille (trois avec une SMMCI [solitary median maxillary
Stomatologie
factor],1 atrsie choanale, deux phnotypes normaux). PTCH codant pour le rcepteur de SHH prsente galement des mutations donnant un phnotype de HPE. [200] ZIC2 ZIC2 est un facteur de transcription impliqu dans la neurulation. Il serait plus particulirement retrouv dans les formes prsentant seulement quelques anomalies faciales. [201]
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EDA-A1
EDA-A2
EDAR EDARADD TRAF 1-3(5-6) Apoptose cellulaire JNK IKKs TRAF 3-6
Plusieurs hypothses ont t voques : hyperactivation de la lame dentaire, division du germe dentaire. On les trouve le plus frquemment dans le secteur incisif maxillaire (dent de forme conode en position mdiane appele msiodens) mais les secteurs molaires peuvent galement tre afffects. Certains syndromes ont parmi leurs caractristiques une polyodontie.
Dysostose clidocrnienne (MIM 119600)

Dcrite classiquement comme un syndrome, cette pathologie transmission autosomique dominante se caractrise par de nombreuses anomalies du dveloppement osseux et du systme alvolodentaire. Les anomalies squelettiques communment retrouves sont une hypoplasie, voire une aplasie des clavicules (permettant aux patients de faire se toucher leurs deux paules), un paississement de la calvaria se manifestant par une bosse frontale, une persistance de la grande fontanelle. Les anomalies dentaires sont svres : dents surnumraires nombreuses, retard druption, voire rtention des dents permanentes, donnant cliniquement un tableau de pseudoanodontie (Fig. 28). Mundlos [202, 203] a montr une liaison avec le locus 6p21 sur le bras court du chromosome 6, codant pour un facteur de transcription spcifiquement osseux, CBFA 1 (core-binding factor A1). Cette approche de gntique humaine a permis la dcouverte de ce gne, paralllement aux tudes de promoteur de lostocalcine et dans la mme priode (pour revue [11]). Ce gne RUNX2 (famille des gnes runt en contenant 3) code pour la sous-unit a dun facteur de transcription htrodimrique PEBP2/CBF. Cette sous-unit a comporte un domaine hautement conserv, le domaine Runt permettant la liaison lADN et la sous-unit b. Ce domaine Runt contient galement un signal de localisation nuclaire (nuclear localization signal [NLS]). Enfin, lextrmit C-terminale de cette protine est une rgion riche en proline, srine et thronine (domaine PST) implique dans les interactions avec dautres facteurs de transcription, coactivateurs ou corpresseurs. [204] Lhaplo-insuffisance, cest--dire la perte htrozygote de fonction de ce facteur de transcription, est suffisante pour engendrer la pathologie. [205] Comme dans toutes ces pathologies gntiques, la diversit des phnotypes est considrable allant de phnotype ostoporotique svre des cas o les anomalies dentaires sont les seules manifestations. [206, 207] Les auteurs ont essay dtablir un lien entre le gnotype et le phnotype (selon la localisation de la mutation dans le domaine Runt) sans conclusion probante. Linvalidation du gne est ltale la naissance pour les souris homozygotes avec une absence totale dos ; tandis que les formes htrozygotes montrent des anomalies trs similaires celles de la dysplasie clidocrnienne. [208] CBFA 1 est donc un facteur primordial de lostogense quelle soit endochondrale ou intramembranaire. Il contrlerait la diffrenciation des cellules prostoblastiques en cellules ostoblastiques durant le dveloppement et, en postnatal, il contrlerait le dpt de matrice osseuse par les ostoblastes diffrencis [209] ainsi que la rsorption osseuse par les ostoclastes [210] (cf. supra Facteurs de transcription tissu-spcifiques ). RUNX2 a donc un rle primordial dans la mise en place et la rgulation du tissu osseux, trs spcifiquement. Cette potentialit tissulaire a rcemment permis dapporter un lment de rponse en cancrologie face la constatation dune localisation prfrentiellement osseuse des mtastases de cancers du sein. En effet, ces cellules cancreuses expriment RUNX2 de faon ectopique. [211]
IKKs
NF-k-B NF-k-B Transcription de gnes
IKK IKK IKK
P I-kappa-B I-kappa-B Dgradation par le protasome
NF-kappa-B dimrique
NF-kappa-B libre
Membrane nuclaire
B
Figure 25. Voie de transduction EDAR/XEDAR. A. Les ectodysplasines xes sur leurs rcepteurs dclenchent un signal intracellulaire conduisant lactivation de la voie du NF-kappa-B. Xedar interagit directement avec les molcules TRAF (receptor-associated factor) tandis que Edar ncessite limplication dune protine adaptatrice Edaradd (qui se xe sur le domaine de mort). Xedar active galement la voie JNK mais son implication dans le dveloppement des drivs ectodermiques na pas t mise en vidence. De plus, Edaradd, comme tout TNFRs avec domaine de mort, serait capable dinduire lapoptose cellulaire. Labsence de certains organes (glandes, dents...) ou leurs hypoplasies trouveraient ici une explication, mais cela reste prouver. Enn, Xedar activerait la voie des MAPK. [180, 181] B. Le complexe de kinase IKK (I-kappa-B kinase) IKKa/IKKb/IKK (NEMO) phosphoryle I-kappa-B (inhibiteur de NF-kappa-B) qui alors subiquitine et est dgrad par le protasome librant ainsi le dimre de NF-kappa-B. [182]
SIX3 SIX3 est un homogne impliqu dans le dveloppement de lil, et dans la formation de la ligne mdiane. TGIF TGIF est galement un facteur de transcription homodomaine inhibant la voie de signalisation du TGFb en bloquant laction des protines SMAD. Il contribuerait, pour un faible pourcentage, aux HPE. [201]
Polypose rectocolique familiale (syndrome de Gardner) (MIM 175100)

Il sagit dune polypose familiale adnomateuse autosomique dominante atteignant les trois feuillets embryonnaires. On retrouve ainsi des risques de tumeur maligne au niveau de la peau (caractrise par une hyperpigmentation), du squelette (ostomes, notamment au niveau du crne et du maxillaire, [212]
Stomatologie
Anomalies de nombre par excs de forme syndromique

Beaucoup plus rares que les anomalies par dfaut, elles restent souvent sporadiques et ltiologie en est obscure.
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Figure 26. Syndrome de Rieger. Cas 1 : A. Photographie de face. B. Photographie intrabuccale montrant la persistance de dents temporaires (cercles bleus). C. Radiographie panoramique montrant la persistance de dents temporaires et des agnsies multiples (toiles blanches). Cas 2 : D. Photographie intrabuccale. E. Radiographie panoramique montrant une importante oligodontie. F. Photographie de face.
Figure 27. Holoprosencphalie (HPE). A. Photographie intrabuccale dun patient prsentant une forme fruste dHPE avec une incisive centrale mdiane unique. B. Radiographie panoramique mettant en vidence une incisive centrale mdiane unique.
des kystes pidermodes), et des cancers colorectaux. Les anomalies dentaires sont diverses : dents impactes, dents surnumraires, agnsies et anomalies de la forme des racines. Le gne impliqu dans cette pathologie est APC situ au locus 5q21.q22. [213] Ce gne est impliqu dans la voie de signalisation Wnt (Fig. 19). Dans les familles atteintes, les manifestations orofaciales peuvent tre les premires et permettre le dpistage prcoce de cette pathologie avant la transformation des polypes intestinaux en cancer colorectal. [214] Les syndromes associs aux anomalies de nombre sont extrmement nombreux, le Tableau 5 rpertorie les plus frquentes.
Stomatologie
Mutations des gnes impliqus dans la croissance

PTH, PTHrp et leurs rcepteurs
PTH
Les mutations du gne codant pour lhormone parathyrodienne (situe au locus 11p15.3-p15.1) sont responsables dune forme isole dhypoparathyrodie, de transmission autosomique rcessive ou dominante (MIM 146200). Cette pathologie est
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Tableau 6. Gnes impliqus dans lholoprosencphalie (HPE).

Type dHPE HEP 1 HEP 2 HEP 3 HEP 4 HEP 5 HEP 6 HEP7 Localisation chromosomique 21q22.3 2p21 7q36 18p11.3 13q32 2q37.1-q37.3 9q22 3p21.31 8q24 2q14 SIX3 SHH TGIF ZIC 2 ? PTCH TDGF1/CRIPTO FAST1 GLI2 Gne OMIM 236100 157170 142945 142946 603073 605934 601309
anomalies squelettiques (bances antrieures) et une hypoplasie amlaire. Des ankyloses de larticulation temporomandibulaire sont parfois dcrites. [217]
PTHrp et rcepteur
PPR, rcepteur commun la PTH (hormone parathyrodienne) et la parathyroid hormone related peptide (PTHrp), joue un rle dans la rgulation de lhomostasie phosphocalcique chez ladulte, mais a galement un rle crucial dans le dveloppement embryonnaire, particulirement du squelette. Il intervient dans le processus dossification endochondrale responsable de toute la formation du squelette appendiculaire et axial (Fig. 29). [218] Les mutations inactivant ce rcepteur sont lorigine dune dysplasie osseuse ltale appele chondrodysplasie de Blomstrand (MIM 215045). Le phnotype est similaire celui des souris invalides homozygotes, savoir des membres courts traduisant lacclration de lossification. [219, 220] linverse, les mutations activant ce rcepteur gnrent un retard de la formation osseuse (d un retard de diffrenciation chondrocytaire) caractrisant la chondrodysplasie mtaphysaire de Jansen (MIM 156400). Les patients prsentent des membres courts, dforms, une taille rduite, une svre hypercalcmie et une hypophosphatmie moyenne. [221] Une troisime pathologie a t corrle une mutation activatrice de ce gne situ au locus 3p22-p21.1, lenchondromatose, dans laquelle les patients prsentent des tumeurs bnignes de los. [222] Au niveau dentaire, PPR est exprim dans la papille et PTHrp au niveau de lpithlium dentaire et de lorgane de lmail. Ce dernier semble tre indispensable aux phnomnes druption. Les tudes de transgense chez la souris ont montr que le PTHrp intervient dans la rgulation spatiotemporelle de los alvolaire et des ostoclastes autour des germes dentaires. [223] De plus, Calvi et al. [224] ont montr que le PPR est impliqu
caractrise par une hypocalcmie et une hyperphosphatmie dues une scrtion dficiente de PTH. [215] Les dents prsentent des hypoplasies amlaires ainsi que des hypominralisations amlaires et dentinaires et des calcifications vasculaires dans la pulpe. [216] Une seconde pathologie sapparente celle-ci, il sagit de lostodystrophie dAlbright ou pseudohypoparathyrodisme (MIM 103580). Cette pathologie est galement la manifestation dune rsistance la PTH due une mutation du gne GNAS1 (20q13.11) codant pour une sous-unit rgulatrice de protine G empchant laction de la PTH et dautres hormones. Ces patients prsentent une petite taille, une obsit, un visage rond, des calcifications sous-cutanes, une brachymtacarpie, une brachydactylie et un retard mental associ une hypocalcmie, une hyperphosphatmie et un taux lev de PTH. Dun point de vue dentaire, on retrouve un retard druption, des
Figure 28. Dysostose clidocrnienne (avec laimable autorisation du docteur V. Roy). A. Radiographie panoramique dune patiente de 9 ans atteinte de dysostose clidocrnienne. On note la prsence de deux odontomes en position mdiane maxillaire empchant lvolution des incisives centrales, ainsi que la transposition des incisives latrales et canines maxillaires. B. Radiographie panoramique 1 an aprs extraction des odontomes maxillaires. Apparition de nouveaux odontomes dans les secteurs prmolaires droits. C. Photographie intrabuccale en cours de traction orthodontique des incisives centrales maxillaires. D. Macrophotographie dun des odontomes color au bleu de toluidine montrant une invagination dmail dans la dentine ( 1,8). E. Macrophotographie dune incisive temporaire colore au bleu de toluidine ( 1,8).
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Stomatologie
PTHrp
CHONDROCYTES DE RSERVE
PTHR1 IHH
CHONDROCYTES PROLIFRATIFS CHONDROCYTES HYPERTROPHIQUES
Figure 29. Voie de signalisation PTH/PTHrp (daprs Strewler [215]). Le PTHrp est scrt par les chondrocytes de la partie la plus distale qui plus tard donnera le prichondre. Il va alors activer la prolifration des chondrocytes et inhiber leurs diffrentiations terminales. Le rcepteur du PTHrp (PPR PTH/PTHrp receptor) est exprim au niveau des chondrocytes prhypertrophiques et des ostoblastes. Ihh (Indian Hedgehog) est un marqueur des chondrocytes pr-hypertrophiques qui induit le production de PTHrp en rtrocontrle de la diffrenciation chondrocytaire.
sous les plaques de croissance). Au niveau srique, on retrouve une hypocalcmie et un taux diminu de 1,25 (OH) 2 D 3 . Lhypocalcmie provoque une hyperparathyrodie secondaire. La phosphatmie ainsi que la concentration de 25(OH)D3 peuvent tre normales, voire augmentes. [227, 228] Les travaux de Labuda [229] ont permis de localiser cette mutation sur le bras long du chromosome 12 en q14. Elle se transmet sur le mode autosomique rcessif. Les phnotypes observs dans les cas de rachitisme hrditaire vitamine D-dficient sont similaires ceux rencontrs dans le cas de rachitisme carentiel. Les dents prsentent des hypoplasies amlaires, des dfauts dentinaires, un largissement des chambres pulpaires, des racines courtes et des microdonties localises. Zambrano et al. [230] les dcrivent hypoplasiques de couleur jaune-brun. la diffrence des VDDRII et HVDDR, ces auteurs ne retrouvent pas de lsions priapicales. Le traitement de cette maladie consiste en un apport de vitamine D et permet de rapidement normaliser les paramtres sriques et radiologiques. De mme, la myopathie disparat rapidement. Un diagnostic prcoce permet donc de prvenir les dformations osseuses et une prise en charge dentaire adapte. Le diagnostic diffrentiel avec le rachitisme hypophosphatmique li lX se fait sur la svrit de la maladie, labsence de myopathie et labsence de diminution de calcium sanguin. La rponse la vitamine D est moins bonne.
dans la diffrenciation odontoblastique et, par voie de consquence, amloblastique. Fort de ces constats, linvestigation phnotypique dentaire reste faire chez lhomme.
Rachitisme pseudovitamine D-rsistant (VDDRII vitamin D-dependent rickets type II) (MIM 277420, 277440)
Le rcepteur nuclaire de la vitamine D appartient la superfamille des rcepteurs nuclaires strodiens. Comme tous les facteurs de transcription, il prsente un site de liaison des sites spcifiques de lADN des rgions promotrices des gnes cibles appels VDRE (vitamin D response elements). Pour tre actif, il doit interagir avec un rcepteur rtinoque RXR (retinoid X recepteur) pour former un htrodimre. De nombreuses protines coactivatrices rejoignent ce complexe pour initier la transcription. Le rachitisme pseudovitamine D-dficient de type II est une pathologie rcessive rare due une mutation de ce rcepteur. Les patients prsentent trs tt un rachitisme, une hypocalcmie, une hypophosphatmie et une hyperparathyrodie secondaire. Ils souffrent de douleurs osseuses, de faiblesses musculaires, voire dhypotonies. Lhypocalcmie peut galement tre responsable de crises convulsives. Dans certains cas, les patients ont une alopcie totale. [231] Sur le plan dentaire, on retrouve des altrations amlaires, des microdonties et des retards druption. Nishino et al. rapportent cependant des anomalies dentinaires, un largissement des chambres pulpaires et pas daltration amlaire. [232] Sur le plan srique, ils prsentent une concentration leve de 1,25 (OH)2D3, ce qui distingue cette pathologie du VDDRI. un stade plus avanc cependant, cette concentration est diminue. Les concentrations de PTH et la phosphatase alkaline sont augmentes. Le gne codant pour ce recepteur se situe sur le chromosome 12 au locus q12-q14. De nombreuses mutations ont t dcrites. Ces mutations peuvent rduire son activit ou totalement labolir et rendre les patients totalement rsistants la vitamine D (pour revue Malloy et al. [233, 234]). Il a t montr que les gnes impliqus dans les amlogenses imparfaites hrditaires (amlognine et namline) ont une expression stimule par la vitamine D. [54] Ainsi, les formes carentielles et gntiques du rachitisme constituent, sur le plan dentaire, une phnocopie de ces pathologies amlaires hrditaires. Malgr lintrt scientifique de lanalyse du phnotype dentaire dans les dysfonctions hrditaires des grandes voies de rgulation endocrinienne de la croissance, la recherche clinique dans ce domaine prsente de grandes lacunes. Des travaux exprimentaux rigoureux sur la rgulation de lexpression des gnes dentaires par voie hormonale sont rarissismes, de par les
Mtabolisme de la vitamine D
La vitamine D est une hormone essentielle au contrle de lhomostasie phosphocalcique. Il existe deux sources de vitamine D : une source exogne alimentaire et une source endogne par synthse au niveau de la peau. La synthse de vitamine D est amorce dans les kratinocytes la suite dune exposition solaire. Par hydroxylations successives au niveau du foie puis du rein, la forme active de cette hormone (la 1,25-dihydroxyvitamine D3 [1,25(OH)2D3]) est libre. Elle va alors se lier un rcepteur nuclaire qui est un facteur de transcription contrlant lexpression de gnes cibles de la vitamine D. Son rle majeur est de stimuler labsorption du calcium et du phosphate dans le duodnum et de stimuler la rabsorption du calcium et du phosphate par le nphron. Elle assure ainsi un apport dions ncessaires la biominralisation. Toute perturbation du mtabolisme de la vitamine D peut provoquer un rachitisme et/ou une ostomalacie. Le rachitisme correspond une anomalie de minralisation affectant les plaques de croissance et donc ne sobserve que chez les individus en priode de croissance. Lostomalacie correspond aux dfauts de minralisation de tout autre site. Trois pathologies gntiques sont associes des perturbations de ce mtabolisme : le rachitisme pseudovitamine D dficient de type I et II (VDDRI et VDDRII) et le rachitisme hypophosphatmique li lX (HVDRR). [225]
Rachitisme pseudovitamine D-dcient (PDDR ou VDDRI vitamin D-dependent rickets type I) (MIM 264700)
Cest une maladie rare due un dfaut de formation de la vitamine D au niveau rnal. Il est d une altration de lactivit dune enzyme rnale, la 25-hydroxyvitamine D 1a-hydroxylase, gnrant un manque de conversion de la 25 (OH) D3 en 1,25 (OH) 2D3. [226] Sans traitement, ces patients prsentent un important retard de croissance associ une hypotonie, et un rachitisme (hypominralisation, notamment
Stomatologie
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difficults reproduire in vitro des cellules dentaires conservant leurs phnotypes contrairement la situation dans les ostoblastes. [72]
Rachitisme hypophosphatmique li lX (HVDRR hypophosphatemic vitamin D resistant rickets) (MIM 307800, 307810)
Biologiquement, il saccompagne de la persistance dune hypophosphatmie et dune hyperphosphaturie dues un dfaut de rabsorption du phosphate inorganique rnal et intestinal. La rgulation du mtabolisme de la vitamine D est galement perturbe, donnant une concentration anormale de 1,25-dihydroxyvitamine D3. Deux hypothses physiopathologiques ont t voques, un problme au niveau du transporteur sodium-dpendant du phosphate et une altration dans le mtabolisme de la 1,25(OH)2 vitamine D3 (car on note une anomalie dhydroxylation de la 25-hydroxyvitamine D). La protine en cause est une mtallopeptidase, appele PHEX, dont le mode daction est inconnu. Ces patients ont une taille rduite, des dformations des membres dues une minralisation altre. Les dents prsentent une chambre pulpaire largie en direction de la jonction amlodentinaire (prominence des cornes pulpaires). On retrouve ainsi de nombreuses lsions priapicales sans pathologie carieuse faisant suite des expositions pulpaires frquentes une fois la couche dmail abrase. [235] Dun point de vue histologique, lmail est normal, seule la dentine est atteinte. Sous la jonction amlodentinaire, on trouve une importante couche de dentine interglobulaire. Le front de minralisation montre une large zone o les calcosphrites ont mal fusionn. [236] Lanalyse du contenu minral de la dentine montre un taux plus lev de sodium et plus faible de magnsium comparativement aux dents tmoins. Les espaces interglobulaires prsentent un excs de zinc qui est probablement responsable de ces dfauts de minralisation. Mme si, structurellement, lmail parat normal, son attrition rapide signe sans doute un dfaut de minralisation. [237, 238] La forte prvalence de lsions priapicales pourrait tre explique par la prsence de microcraquelures facilitant linvasion bactrienne. [239, 240]
dfaut de minralisation et chute prmature des dents dans la forme fruste de lhypophosphatasie rsultant de la mutation du gne de la phosphatase alcaline non-tissu spcifique TNAP dans ce qui est nomm lodontohypophosphatasie. Pour ce faire, linterface entre odontologiste, stomatologiste, chirurgien maxillofacial et mdecin demande tre dveloppe pour permettre un diagnostic prcoce et une prise en charge qui tiennent compte des progrs actuels de la gntique. Une telle collaboration permettrait un meilleur phnotypage dentaire des syndromes. Le diagnostic dune maladie gntique nest pas sans implication pour le patient et sa famille. La prise en charge par un spcialiste gnticien et pas seulement par lodontologiste facilite lacceptation de la maladie et confre au patient un interlocuteur rfrant. Un rseau national dodontogntique fdrant des sites de consultation mixte a t constitu, impliquant Bordeaux, Nantes, Paris, Strasbourg, Toulouse et Versailles en 2005. Ce rseau sadosse des laboratoires de recherche plus fondamentale, mme dexplorer les mcanismes cellulaires et de rflchir des innovations thrapeutiques. Ce regroupement, sur un thme relativement orphelin, tout au moins en France, le dveloppement dentaire, sest fix comme objectif de dfinir un consensus de diagnostic, dexplorer la structure et la fonction de certains gnes dentaires, et danalyser les mutations sur le plan clinique et physiopathologique.
Glossaire
Conclusion
Pour des raisons didactiques et par tradition dans la littrature, une classification des pathologies gntiques et des gnes impliqus dans les anomalies dentaires seffectue sur une division binaire : les formes isoles et les formes syndromiques. Ce concept d isol se fonde sur la notion de spcificit cellulaire de lexpression des gnes, les amlognines de lmail, la DSPP de la dentine, mais galement de latteinte suspecte dun seul tissu. Ce constat est actuellement battu en brche par la dcouverte progressive dexpression ectopique de ces protines, notamment dans le tissu osseux, bien qu un niveau plus modr. Ainsi, une anomalie dentaire isole constitue un signe dappel sur le plan gnral qui doit faire passer en revue dautres systmes. Linvestigation de los et de la surdit devrait tre systmatique face une dentinogense imparfaite, de mme quune recherche datteinte ectodermique ou oculaire devrait accompagner toute hypodontie. Peut-tre faudra-t-il envisager la mme volution pour les amlogenses imparfaites face aux associations rnales et oculaires dcrites ? Rciproquement, dans diffrents gnes dont la mutation produit en gnral une cohorte danomalies associes aux dfauts dentaires, de par lexpression et la fonction plus ubiquitaire de gnes muts, des cas isols datteintes dentaires sont rapports : dents surnumraires et RUNX2 dans le syndrome clidocrnien ; agnsies dentaires isoles et ectodysplasine A associe une dysplasie ectodermique fruste ;
Acanthosis nigricans : maladie rare de la peau caractrise par des plaques rugueuses, lapparition de vgtations papillaires plus ou mois bruntres sigeant aux aisselles, au cou et sur les muqueuses (langue et lvres). Ankyloglossie : adhrence vicieuse de la langue. Ankyloblpharon : adhrence du bord libre des deux paupires. Clinodactylie : dformation des doigts. Colobome : absence de certaines structures de lil par non-fusion de la suture intraoculaire. Ectropion : renversement en dehors des paupires. Hypotlorisme : rduction de lcartement des yeux. Hypotrichose : dveloppement rduit ou nul de la pilosit. Lentigine : petites taches brunes hyperpigmentes circonscrites. Mlanoleukoderma : marbrure de la peau. Microstomie : diminution de la taille de la bouche. Onychodystrophie : anomalie des ongles. Platyspondylie : aplatissement des corps vertbraux. Pokylodermie : hyperpigmentation puis atrophie de la peau. Polydactylie : augmentation du nombre de doigts. Polysyndactylie : doigts anormalement courts et souds. Tachypne : acclration du rythme ventilatoire. Radiculomgalie : allongement et largissement de la racine des dents.
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M. Molla. Inserm U714, universits Paris 7 et Paris 6, Institut biomdical des Cordeliers, 15, rue de lcole-de-Mdecine, 75006 Paris, France. Service dodontologie pdiatrique, UFR dodontologie, Garancire, universit Paris 7, hpital Htel-Dieu, 5, rue Garancire, 75006 Paris, France. I. Bailleul-Forestier, Matre de confrences des Universits, praticien hospitalier. Service dodontologie pdiatrique, UFR dodontologie, Garancire, universit Paris 7, hpital Htel-Dieu, 5, rue Garancire, 75006 Paris, France. Fdration de gntique, service de stomatologie et de chirugie maxillofaciale, hpital Robert Debr, 68, boulevard Srurier, 75019 Paris, France. C. Artaud, Matre de confrences des Universits, praticien hospitalier. Service dodontologie pdiatrique, UFR dodontologie, Garancire, universit Paris 7, hpital Htel-Dieu, 5, rue Garancire, 75006 Paris, France. A. Verloes, Professeur des Universits, praticien hospitalier. Fdration de gntique, service de stomatologie et de chirugie maxillofaciale, hpital Robert Debr, 68, boulevard Srurier, 75019 Paris, France. C. Naulin-I, Matre de confrences des Universits, praticien hospitalier. Service dodontologie pdiatrique, UFR dodontologie, Garancire, universit Paris 7, hpital Htel-Dieu, 5, rue Garancire, 75006 Paris, France. J. Elion, Professeur des Universits, praticien hospitalier. Fdration de gntique, service de stomatologie et de chirugie maxillofaciale, hpital Robert Debr, 68, boulevard Srurier, 75019 Paris, France. A. Berdal, Professeur des Universits, praticien hospitalier (biol_odonto_fr@yahoo.fr). Inserm U714, universits Paris 7 et Paris 6, Institut biomdical des Cordeliers, 15, rue de lcole-de-Mdecine, 75006 Paris, France. Service de biologie, UFR dodontologie, Garancire, universit Paris 7, hpital Htel-Dieu, 5 rue Garancire, 75006 Paris, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Molla M., Bailleul-Forestier I., Artaud C., Verloes A., Naulin-I C., Elion J., Berdal A. Odontogntique. EMC (Elsevier SAS, Paris), Stomatologie, 22-001-A-05, 2006.

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Stomatologie
Stomatologie [22-001-A-20]
Dveloppement embryonnaire de la face
G Couly : professeur d'universit Paris V, stomatologie et chirurgie maxillo-faciale pdiatriques Hpital Necker-Enfants Malades, 75015 Paris, institut d'embryologie cellulaire et molculaire du CNRS et du Collge de France (Pr Le Douarin) France
1990 ditions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS - Tous droits rservs
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INTRODUCTION
La morphogense est la procdure biologique reproductible qui permet un individu de prendre forme vivante, de prendre corps , partir de l'oeuf fcond. Pour ce faire, il parcourt le prilleux chemin biologique qui le mne des tapes de l'embryogense celles de l'adulte mature et autonome. La rflexion sur la morphogense des tres est une proccupation ancienne de l'humanit dj explicite chez les Grecs comme Aristote (l'pigense), Hraclite d'Ephse (formes biologiques et conflit) ou le pote romain Lucrce (De la nature des choses). En 1651 et 1677, les dcouvertes respectives de l'ovule par Harvey et du spermatozode par Van Leeuwenhoek, grce l'invention pralable du premier microscope, furent dterminantes pour les rflexions ultrieures du XVIIIe sicle concernant l'embryogense causale [15]. Durant la premire moiti de ce sicle, l'opposition entre les prformistes, qui pensaient que le spermatozode tait un tre en miniature (l'homonculus), et les dfenseurs de l'pigense (Harvey), ou dveloppement par tapes, fut vive jusqu'en 1759, date o Wolff, en dcrivant par l'observation les tapes morphologiques successives du dveloppement de l'embryon de poulet, montra grce cette stable reproductivit la validit de l'pigense. L're de l'embryologie descriptive commenait alors. Il fallut attendre la fin du XIXe sicle pour que Driesch ouvre l're de l'embryologie exprimentale en confirmant par l'existence des oeufs rgulation la prminence de l'pigense embryologique, appele par la suite par Waddington paysage pigntique ( epigenetic landscape ) [112]. Au XXe sicle, des techniques exprimentales nouvelles (ablation et greffe microchirurgicales, irradiations localises, utilisation de traceurs radioactifs) ont permis de recueillir des donnes prcieuses sur certains processus comme les mouvements cellulaires ou les territoires prsomptifs. Plus prs de nous, grce l'observation au microscope lectronique et la mise au point d'outils issus de la biologie et de la gntique molculaires, de nombreux chercheurs s'attachent actuellement analyser la
morphogense l'chelle molculaire. L'oeuf fcond va crotre par mitoses successives et se structurer en lignes par diffrenciation cellulaire. Les cellules embryonnaires nous apparaissent ainsi automatises et programmes. Mais encore aujourd'hui nous ne savons presque rien des interactions [115] qui fondent les phnomnes biologiques d'induction, de champs morphogntiques, d'informations dites de position [118] entre les populations cellulaires de l'embryon. Nous sommes loin encore de cette connaissance de la sociologie cellulaire de l'tre que souhaitait Chandebois [15]. Le programme gntique est probablement la structure cl du dveloppement biologique, mais nous sommes dmunis et sans rponse pour comprendre comment la structure gntique peut coder une procdure trois dimensions, voire quatre, celle du dveloppement biologique. Des penseurs comme Thom ont propos depuis quelques annes des modlisations mathmatiques issues de la topologie pour expliciter les dynamiques morphologiques de la gastrulation ou de la neurulation par exemple [101, 102, 103] . De nombreux tres vivants prsentent une configuration de type gomtrique de leur organisation gnrale adulte, adapte aux contraintes physiques de leur environnement (D'Arcy Thompson) [32, 97].
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BIOLOGIE DU D VELOPPEMENT EMBRYONNAIRE DU PLE C PHALIQUE

Le dveloppement embryonnaire du ple cphalique des vertbrs, et donc de l'homme, est un scnario complexe dont nombre de situations sont actuellement bien documentes. Nous n'en ferons pas l'historique. C'est au cours de la neurulation, c'est--dire partir de l'ectoblaste lors de la troisime semaine, que se mettent en place les tissus qui vont contribuer former le ple cphalique : le systme nerveux central et ses enveloppes protectrices ; les rcepteurs faciaux neurosensoriels entours de msenchyme squelettogne, issus de la crte neurale ; les structures cervico-thoraciques antrieures entourant l'extrmit de l'endoderme ou intestin pharyngien. C'est au cours de cette tape de la neurulation que diverses dfaillances dveloppementales peuvent se manifester et tre responsables de malformations cphaliques reconnaissables pour certaines par chographie chez le foetus et pour d'autres chez le nouveau-n. Longtemps dcrit dans sa globalit ou explicit par la tratologie exprimentale [38, 109] ou par le biais de l'tude des malformations spontanes [78, 107, 108, 113], le dveloppement embryonnaire du ple cphalique possde ses propres outils d'analyse exprimentale et causale qui ont volu au cours du XXe sicle. Parmi ceux-ci, les destructions de territoires embryonnaires (par chirurgie ou par radiothrapie) [14, 116], les marqueurs colors et radioactifs, les greffes homologues et htrologues ont permis de dcrypter certains phnomnes gnraux du dveloppement [59, 60, 61]. D'autres, comme les chimres, l'identification cellulaire par anticorps monoclonaux, sont d'une grande utilit dans l'tude des mouvements cellulaires, des diffrenciations tissulaires prludant la forme des organes. Un de ceux-l, dcouvert il y a quinze ans par Le Douarin [67, 68] dans le laboratoire de l'institut d'embryologie cellulaire et molculaire du Collge de France est, ce point de vue, trs performant (fig. 1). Il s'agit de la chimre caille-poule construite par greffe microchirurgicale et qui a permis d'apporter une quantit impressionnante d'informations sur la formation des tres biologiques. La signification biologique de la tte ou son plan gnral d'organisation ont attir nombre de philosophes, d'crivains ou de scientifiques [87, 88, 114]. Goethe et Oken ont mis au XVIIIe sicle l'ide d'une segmentation de la tte intitule ultrieurement thorie vertbrale du crne [100]. Celle-ci peut videmment tre critique car trop schmatique,
mais paradoxalement les donnes rcentes de la biologie du dveloppement embryonnaire prcoce, en particulier celles concernant la rgionalisation de la crte neurale au niveau cphalique, et la mise en vidence de gnes homotiques lors de la diffrenciation cellulaire, ont relanc ce dbat passionnant [1, 54, 78, 114]. La tte est ce jour reconnue comme systme biologique de perception et de communication de grande densit fonctionnelle (succion, mastication, dglutition, ventilation) et investie de charges thologiques. Le ple cphalique prsente encore au cours de son dveloppement une exceptionnelle unit partir du feuillet neurectoblastique. Aussi paradoxal que cela puisse paratre, l'oeil, la mandibule ou le septum cardiaque ont une communaut d'origine partir des cellules de la crte neurale cphalique (CNC), ce qui ncessite bien videmment une approche globale du dveloppement embryonnaire.
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PH NOMNES CELLULAIRES DE L'EMBRYOGENSE

De l'oeuf fcond jusqu' l'tre achev, le dveloppement par croissance coordonne de l'embryon met en jeu divers phnomnes cellulaires : l'induction des champs morphogntiques, la division, l'adhrence, la diffrenciation, les dplacements et la mort cellulaire. Les biologistes s'accordent actuellement pour admettre que les phnomnes cellulaires mis en jeu lors du dveloppement requirent des procdures cooprantes gntiques et pigntiques.
Induction et champs morphogntiques
[11, 15, 36, 115]
Un tissu embryonnaire n'en induit un autre se diffrencier ou s'engager dans une voie particulire que si le second prsente un tat biologique comptent. La nature biochimique des substances inductrices serait protinique. Le mode de transmission ou d'action de l'agent biochimique inducteur est encore mal compris. Pour certains, il ncessiterait le contact entre les deux tissus : l'induit et l'inducteur. Les contacts cellulaires auraient alors un rle dcisif dans le transfert de l'agent inducteur. Dans d'autres circonstances, la transmission de protines inductrices pourrait se faire distance. Les inductions successives entre les diffrents tissus de l'embryon semblent tre une des conditions ncessaires l'individualisation de champs morphogntiques. Ce sont des territoires embryonnaires qui ne prsentent pas encore de diffrenciation organique, mais qui prfigurent l'bauche prsomptive d'un organe avant certains mouvements morphogntiques (voir la cartographie des territoires prsomptifs de la face dans la plaque neurale et ses bords [fig. 3]). Si un tel territoire est retir, l'embryon futur en sera dpourvu faute de rgulation quantitative et qualitative.
Mitose, croissance tissulaire, synthse d'ARN messager

Ds la conception, l'oeuf se divise en 2, 4, 8, 16, 2n cellules durant la segmentation grce la prsence d'ARN messager de l'ovocyte. Conjointement, cette petite masse de cellules est l'objet d'organisation temporo-spatiale tissulaire due aux premires sgrgations et diffrenciations des lignes (c'est ce qui se passe lors de l'individualisation des trois feuillets : endoderme, ectoderme, msoderme). Ces sgrgations cellulaires, dont l'origine gntique est admise, tmoignent encore du fait que le dveloppement est sous-tendu par l'activit mitotique des cellules. Les signaux rgulant ou dclenchant l'importance quantitative de ces mitoses sont en rapport avec la diffrenciation prcoce de leur phnotype. A la gastrulation, des synthses nouvelles de protines sont codes par les ARN messagers du gnome embryonnaire. Chez les mammifres, il semble exister un
asynchronisme entre l'importance des mitoses et la synthse rapide des ARN messagers. Le dclenchement de la diffrenciation cellulaire dpendrait du nombre pralable de ces mitoses mais, dans l'ensemble, ces donnes demeurent fragmentaires.
Membrane plasmique, cytosquelette, collage cellulaire
[10]
Les cellules embryonnaires ne sont pas des robots biologiques ; environnement joue un rle capital dans leur comportement. Pour cela, disposent d'une organisation et d'organites intracytoplasmiques ; elles limites par une membrane plasmique spcifique rgulant les changes l'environnement.
leur elles sont avec
Membrane plasmique
[10]
Chaque cellule embryonnaire, comme du reste l'ensemble des cellules de l'organisme, est dlimite par un systme complexe de membrane. Ce n'est pas une simple interface entre la cellule et son milieu. C'est une structure active dans les relations cellules-cellules. Cette membrane est faite d'une double couche de glycolipides et de glycoprotines intrinsques et spcifiques de chaque cellule. Ces membranes sont des barrires de contrle de sortie et d'entre de tous les messages intercellulaires. Du reste, l'expression morphologique de ces phnomnes est observable. C'est par exemple l'exocytose scrtoire d'une hormone peptidique ou l'endocytose d'un virus. D'autres phnomnes plus difficilement accessibles l'observation mettent en jeu des trafics molculaires dans cette membrane. Ce sont les permations ou phnomnes de mise en relation du milieu extracellulaire avec le cytoplasme par transfert de certains messagers (tels que ions, acides amins, hormones strodes) et les transductions qui ne permettent pas la pntration intracellulaire du messager, mais seulement sa liaison la surface de la membrane plasmique, assurant ainsi le passage de l'information qu'il transporte vers le cytoplasme [10]. (Nous verrons le rle de cette transduction dans la diffrenciation des prodontoblastes en odontoblastes.)
Cytosquelette
Le cytosquelette est la charpente intracellulaire puisqu'il est form d'un systme d'organites contrlant les mouvements et les dformations de la cellule. Il est form de microtubules, de tubuline et de microfilaments d'actine. Le cytosquelette des cellules de la plaque neurale joue un rle trs important dans les dformations et les mouvements de celle-ci et dans sa transformation morphologique en gouttire, puis sa fermeture par contact jonctionnel postrieur [57] .
Collage intercellulaire
[15, 110]
L'laboration de la forme des embryons ou de leurs organes en dveloppement n'a lieu que si l'adhrence cellulaire est ralise, sinon un tre biologique ne serait qu'un tas de cellules dissocies et n'aurait aucune chance d'existence. Les contacts entre les cellules de l'embryon existent ds que celui-ci est fait de deux cellules. Les inductions, c'est--dire les squences des phnomnes bio-chimiques aboutissant la diffrenciation cellulaire, dbutent au stade de la gastrulation et rsultent d'interactions spcifiques mutuelles entre divers groupes de cellules (groupes inducteurs et comptents subir cette induction). Ces interactions se font soit sous la forme de contact cellulaire direct avec change de facteurs molculaires de type protinique soit distance. Ces inductions successives entre groupes cellulaires finissent par assurer la cohsion et l'adhrence des
cellules mises en contact qui glycoprotique de surface [15].
s'agrgent
grce
une
reconnaissance
Edelman [39, 40] a mis en vidence un ensemble de molcules intervenant dans l'adhrence intercellulaire lors de l'tape de la neurulation : les CAM (ou cell adhesive molecules ). Les NCAM (ou neural cell adhesive molecules ) sigent sur tous les corps cellulaires des neurones en croissance. Ces molcules sont des protines de la surface externe de la membrane plasmique. Elles peuvent tre repres par immunofluorescence par fabrication d'anticorps. Ceuxci sont capables d'inhiber l'adhrence des cellules. Plusieurs CAM ont t identifies : LCAM (sur les cellules hpatiques embryonnaires), NGCAM (sur les cellules neurogliales du systme nerveux central [37, 105]). La molcule responsable de l'adhrence des cellules neurales est une chane protique trois domaines. La NCAM d'une cellule se lie une autre NCAM d'une autre cellule et ce homophiliquement. Les protines de surface et d'adhrence cellulaire disparaissent lorsque les cellules pithliales deviennent msenchymateuses (quand les cellules de la crte neurale dbutent leur migration). L'adhrence des cellules permet leur agrgation et intervient dans la construction de patron morphogntique dont l'tude est une proccupation de toute la biologie moderne. A ct des dterminants molculaires de la morphogense, ont t identifis des facteurs diffusibles. Ceux-ci sont des facteurs de croissance et de diffrenciation permettant le dveloppement harmonieux des tissus. Ce sont des polypeptides qui avaient t proposs depuis de nombreuses annes par les embryologistes comme tant les molcules servant de support la communication entre les cellules embryonnaires au cours du dveloppement. Grce aux progrs de la biochimie et de la culture de cellules, un grand nombre d'entre eux sont maintenant identifis et leur mcanisme d'action lucid. Certains ont t identifis par exemple lors des phnomnes de cicatrisation ou lors de la croissance des tumeurs malignes. Leur purification homognit et surtout leur clonage gntique ont permis de leur attribuer des fonctions prcises. NGF ( nerve growth factor ), EGF ( epidermal growth factor ) sont les plus connus et forment avec le TGF ( tumors growth factor ) une classe molculaire commune qui se fixe sur le mme groupe de rcepteurs cellulaires. PDGF ( platelet derived growth factor ) est encore une famille de facteurs de croissance qui se trouvent en grande quantit sur les plaquettes et dans certaines cellules tumorales malignes. FGF ( fibroblast growth factor ) a une structure molculaire basique ou acide et a t dcouvert dans les tissus nerveux en croissance ainsi que dans de nombreuses tumeurs malignes. Les cellules immunitaires en croissance et en diffrenciation (lymphocytes B par exemple) sont stimules par les interleukines, le messager chimique de l'immunogense.
Apparition des phnotypes cellulaires

L'environnement embryonnaire local semble cooprer avec le matriel gntique pour jouer le rle dterminant dans la diffrenciation cellulaire. En tudiant le dveloppement de la musculature et du squelette ostocartilagineux du bourgeon de membre antrieur chez l'oiseau, Wolpert [117, 118] en tire argument pour proposer que les cellules embryonnaires se diffrencient, s'agrgent en organes ou acquirent de nouvelles proprits en fonction de signaux locaux, soit par contact avec d'autres cellules par rapport auxquelles elles vont orienter leur diffrenciation, soit en puisant localement dans leur environnement l'information ncessaire leur diffrenciation, par contact avec la matrice extracellulaire ou la membrane basale : c'est l'information de position. Ainsi, les processus biologiques mis en jeu lors de la diffrenciation et de l'expression des divers phnotypes des cellules de la crte neurale en cours ou en fin de migration auraient un dterminisme extracellulaire [47, 48, 49, 65]. Les cellules pithliales du neurectoderme sont capables de devenir des cellules comptence msenchymateuse aux proprits invasives et migrantes. C'est le phnomne biologique constat lors de l'individualisation des cellules de la crte neurale pour lesquelles une modification ou une perte des composants protiniques des membranes plasmiques assurant la reconnaissance et le collage intercellulaires sont incrimines [110]. Ces mmes cellules, totipotentes avant
leur migration du bourrelet neural, vont par contre se diffrencier au cours de celle-ci et, en dfinitive, acqurir des phnotypes trs divers, soit au contact des membranes basales de l'endoderme pharyngien ou de l'ectoderme facial, soit au contact d'autres cellules dj prsentes sur leur lieu de fin de migration ou au contact de la matrice extracellulaire. C'est le cas des ostocytes et des chondrocytes du msenchyme facial [47, 48, 49, 73, 79].
Matrice extracellulaire et membrane basale

Deux composants extracellulaires interviennent activement lors du dveloppement et de la diffrenciation cellulaire, ce sont la matrice extracellulaire et la membrane basale [6, 10, 47, 48, 49, 65, 73, 79, 84, 96].
Membrane basale
La membrane basale est un feutrage de glycoprotines mucofibrillaires, de collagne de type IV, de laminine et de glycosaminoglycans dont la prsence est capitale pour les phnomnes de la diffrenciation. Cette membrane spare la matrice conjonctive intercellulaire de la cellule elle-mme. Elle sige la base des pithliums en gnral. Cette membrane basale est une frontire anatomique et une zone d'changes physiologiques. Elle a une action sur la diffrenciation et le fonctionnement cellulaire en tant que facteur modulant l'environnement en interagissant directement avec les membranes plasmiques. La membrane basale favorise encore les migrations des cellules msenchymateuses par guidage de contact et est aussi une voie de migration possible pour d'autres cellules sous les pithliums.
Matrice extracellulaire, fibronectines et migration cellulaire
[10, 37, 40, 105, 110]
La matrice extracellulaire est constitue de collagne de types I et III et de fibronectines. Celles-ci, largement prsentes dans l'organisme adulte, sont les mieux connues des molcules de guidage et d'adhsion. C'est une classe de glycoprotines multifonctionnelles divise en deux groupes, soluble et fibrillaire sur les cellules. La forme soluble est trouve dans le plasma, le liquide cphalorachidien et le liquide amniotique. La forme fibrillaire est fabrique par une grande varit de cellules. C'est un constituant de la matrice extracellulaire. L'interaction entre les fibronectines et les cellules en migration est assure par un rcepteur spcifique de surface qui interagit avec une zone prcise de la molcule. Les fibronectines et ces rcepteurs constituent un systme important d'adhsion qui rgne dans la matrice extracellulaire ; ce systme joue encore un rle cl dans de multiples processus de l'embryologie, comme videmment l'adhsion, la migration et la formation de patrons biologiques (forme des organes).
Mort cellulaire de l'embryogense ou ncrose morphogntique
[24, 44, 66]
Le dveloppement de l'embryon et du foetus humain et en gnral de tous les vertbrs est ponctu par la mort cellulaire, isole, ou de groupement cellulaire, transitoire ou dj organis en structure rudimentaire (Glucksmann [44]). Ce phnomne se manifeste une priode de morphogense active de l'tre biologique et aurait pour origine de subtils mcanismes environnementaux extracellulaires qui aboutiraient au suicide de la cellule par mcanisme enzymatique lysosomial. Nombreux sont les exemples qui illustrent ce phnomne sans distinction d'origine des tissus. Certains correspondent la fermeture ou l'ouverture ou l'individualisation de structures sacculaires ou tubulaires. Ce sont, titre d'exemple, les morts cellulaires de la membrane pharyngienne vers le 21e jour, assurant la communication de l'intestin cphalique avec le stomodaeum, celles des cordons pithliaux des paupires contribuant l'ouverture de ces dernires vers le 6e mois foetal. D'autres permettent la disparition d'un organe
rudimentaire transitoire ou d'un groupement cellulaire remplac par un autre appareil telle la disparition des pro- et msonphros (reins primitifs cervical et thoracique) alors que se met en place le mtanphros (rein lombaire). Les poches ectoet endobranchiales et leurs fentes ont une existence tout aussi temporaire alors que se dveloppent dans leur environnement les parathyrodes, le thymus ou des formations lymphodes. D'autres morts cellulaires correspondent la disparition dfinitive d'organes, tel le cartilage de Meckel vers le 6e mois, de l'appendice caudal primitif, des pdicules organiques des glandes comme la thyrode ou l'hypophyse. Kosaka [66] a montr que la mort cellulaire embryonnaire de l'ectoderme de recouvrement des bourgeons de la face lors de leur mise en contact est ncessaire dans la fusion de ces derniers. Le mcanisme cytochimique invoqu dans la ralisation des fentes stomodales est corrobor par les travaux de Green et Pratt, (Couly [24]. Ces derniers ont mis en vidence le rle des enzymes lysosomiaux dans les morts cellulaires pithliales, des bords internes des procs palatins lorsque ces derniers fusionnent pour former le palais secondaire chez le rat. Ces auteurs ont encore dmontr qu'en bloquant l'activit lysosomiale de l'ectoderme palatin, il tait possible de dclencher une fente palatine par la non-mort cellulaire de celui-ci. Kosaka [66] objective en microscopie lectronique l'existence de cellules spcialises lors de la fusion ectodermique, contemporaine de la mort cellulaire, entre les bourgeons nasaux internes et maxillaires. Les cellules lyses de l'ectoderme sont alors phagocytes par des cellules embryonnaires spcialises msenchymateuses situes sous la basale. D'autres organes en dveloppement sont l'objet de mort cellulaire tels les centres des sutures membraneuses crniennes et les sillons msodermiques interdigitaux permettant ainsi l'individualisation des doigts [24].
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NEURULATION ET BAUCHE C PHALIQUE &NBSP;[11, 15, 36, 46, 50, 109]

La neurulation est l'tape embryonnaire au cours de laquelle les futures structures cphaliques s'individualisent. Trois stades embryonnaires vont prluder celui de la neurulation : morula, blastula, gastrula. Nous les rappellerons succinctement.
Morula
L'oeuf fcond ou zygote se segmente en 2, 4, 8, 16... cellules ou blastomres. La morula ainsi forme se creuse d'une cavit appele blastocyste peu avant l'implantation utrine vers le 6e jour.
Blastula
Au cours de la deuxime semaine, la blastula augmente en taille au gr de l'accroissement du nombre des mitoses. La cavit blastocystique est au maximum de son volume (c'est la priode prmorphogntique). L'embryon est alors constitu de deux feuillets, l'ectoblaste et l'entoblaste, qui semblent prsenter dj une polarit dorso-ventrale.
Gastrula
Au cours de la troisime semaine, on assiste une sgrgation des premires lignes cellulaires aboutissant par arrangement temporo-spatial la mise en
place des trois feuillets et de leur polarit cphalo-caudale : l'ectoblaste, destin la formation du systme nerveux central, du revtement cutan et du msenchyme cervico-cphalique ; les cellules de l'ectoblaste migrent en profondeur par invagination pour former le chordomsoblaste ; le chordomsoblaste est l'bauche de l'ensemble du squelette, des muscles squelettiques, du systme cardio-vasculaire, des reins et du conjonctif ; l'entoblaste fournira l'ensemble du tube digestif et de l'arbre respiratoire.
Neurula et neurulation (fig. 2, 3, 4, 5, 6 et 7)

Au cours de la quatrime semaine, la destine de chacun des trois feuillets est soumise une grande complexit morphogntique. Chacun d'eux prsente des mouvements et migrations cellulaires contribuant l'apparition des stades morphologiques intermdiaires dont l'imagerie dynamique, parfois fugace, est toujours coordonne dans le temps et dans l'espace. Vers le 21e jour, le chordomsoblaste induit l'ectoblaste sus-jacent devenir le tissu neuroblastique ou neurectoblastique dtermin devenir la plaque neurale. L'piblaste et les crtes neurales vont s'individualiser en bordure de la plaque neurale. Macroscopiquement [57], la plaque neurale a la forme d'une raquette grosse extrmit antrieure et dont l'extrmit postrieure se rtrcit. Microscopiquement [57], elle est constitue de cellules jointives, cylindriques hautes dans sa partie centrale et cubiques dans sa partie priphrique. La cartographie et les dformations de la plaque neurale ont t dtermines dans sa partie antrieure par construction de chimres caille-poule dans le laboratoire de l'institut d'embryologie du Collge de France (fig. 3). Ces chimres ont t construites par greffes microchirurgicales de territoires prcis de la plaque et du bourrelet (homotopes et homochromes), de l'embryon de caille vers l'embryon de poulet. Ces expriences ont montr que les territoires prsomptifs du prosencphale sont dtermins ds le stade de la plaque neurale et sont bords par le bourrelet ectodermique qui devient, dans la rgion antrieure et mdiane, l'anthypophyse et l'pithlium olfactif et celui de la fosse nasale. Plus en arrire, le bourrelet fournit la peau des rgions nasales, frontales et prmaxillaires. Ainsi, la plaque neurale et ses bords forment des units embryonnaires neurosensorielles ou endocriniennes constitues par la contigut de la placode ou bauche de l'organe correspondant et de son aire neurologique de projection. L'anthypophyse est en effet en contigut avec l'hypothalamus, l'pithlium placodal olfactif avec le rhinencphale tlencphalique et l'ectoderme nasofrontal borde le toit du tlencphale (fig. 3). Les mouvements de la plaque neurale ont fait l'objet galement d'investigations. Ds que l'ectoblaste est induit par le chordomsoblaste sous-jacent, il devient la plaque neurale ou neurectoblaste. Celui-ci subit de profondes modifications structurelles qui ont pour consquence la gense de dformations dterminantes pour le dveloppement de la tte, la mise en place des organes cphaliques et la comprhension de leurs malformations prcoces. Ces dformations ont t tudies par Jacobson [57] sur la neurula d'amphibiens grce des simulations sur ordinateur et modlisation mathmatique couple la comparaison des phnomnes in vivo. La plaque neurale se dforme par modifications cytosquelettiques des cellules du pavage cellulaire puisque chaque cellule s'allonge grce la contraction des microfilaments. Ce phnomne est ralis sans modification de volume cellulaire et sans mitose supplmentaire. Les dformations cellulaires ne concernent pas toutes les cellules du neurectoblaste. Seules, celles qui sont situes au-dessus de la corde subissent ce type de modification. La consquence de celle-ci est une transformation macroscopique de la plaque dans le temps et dans l'espace, qui, rappelons-le, est la cl de la comprhension de la cphalogense. La plaque neurale s'allonge dans le sens antro-postrieur (elle triple approximativement sa longueur). Elle s'largit dans sa partie antrieure (elle
passe de 300 600 microns). Deux reliefs paramdians droit et gauche apparaissent alors entre les 20e et 25e jours chez l'homme, ces reliefs ont une direction antro-postrieure ; simples levures au dbut, ils deviennent de vritables bords d'une centaine de microns de hauteur qui dterminent ainsi diffrentiellement un sillon mdian dans la plaque ou gouttire neurale. La partie la plus antrieure de la plaque manifeste un mouvement dterminant d'enroulement qui fait basculer les territoires antrieurs et dorsaux en position ventrale. C'est dans ces conditions que le territoire prsomptif antro-mdian de l'anthypophyse se retrouve la face infrieure du diencphale, c'est--dire la partie postro-suprieure du futur stomodum (fig. 7). Il en est de mme pour la placode olfactive qui se retrouve la face infrieure du tlencphale. L'ensemble de ces malformations et mouvements : allongement, largissement antrieur, formation des bourrelets neuraux, enroulement et bascule dorso-ventrale des territoires antrieurs de la plaque, sont parfaitement objectivs en microscopie lectronique balayage (fig. 4, 5 et 6).
Fermeture de la gouttire neurale

Au cours de la troisime semaine, les bourrelets neuraux s'accolent. Les contacts jonctionnels postrieurs ncessaires cet accolement transforment la gouttire neurale en un tube. Cet accolement dbute classiquement dans la future rgion du rhombencphale et progresse en avant et en arrire. Il s'agit d'un vritable collage grce aux protines de surface des cellules venant en contact. (La NCAM est une protine dont la responsabilit serait incrimine dans la reconnaissance et le collage des cellules du neurectoblaste : voir chapitre : Phnomnes cellulaires de l'embryogense) (fig. 6A, B, C).
Consquences des mouvements de la neurulation Neuropore antrieur, notion inexacte

Alors que la gouttire neurale manifeste encore ses mouvements d'allongement et d'enroulement, l'accolement des bourrelets progresse en avant et suit conjointement la bascule ventrale des territoires antrieurs. Cette dynamique morphologique longtemps mconnue a pour consquence de rendre discutable la notion de neuropore antrieur. La microscopie lectronique balayage a parfaitement objectiv que l'accolement des bourrelets neuraux se prolongeait jusque sous la face infrieure du diencphale. Du reste, le passage en position ventrale de l'anthypophyse est la consquence du mouvement d'enroulement de la plaque neurale dans cette rgion.
Sgrgation des lignes cellulaires dans la plaque neurale (fig. 8 et 9)

L'accolement du bourrelet neural par contact jonctionnel postrieur a pour consquence les sgrgations des futures lignes cellulaires du neurectoblaste, sgrgations qui correspondent aux futures cellules entrant dans la constitution du ple cphalique. Trois groupements cellulaires ont ainsi dbut leur diffrenciation : les neuroblastes du tube neural (ou futures cellules neuronales et gliales du systme nerveux central) ; les cellules de l'ectoderme qui fourniront les placodes piblastiques l'origine des ganglions sensoriels et l'piblaste cphalique (futur piderme) ; les cellules des crtes neurales (au niveau d'accolement du bourrelet neural).
Dveloppement du tube neural (fig. 10)
L'ensemble de la gouttire neurale est ferm en un tube la fin du premier mois embryonnaire. Ce tube est alors une structure annulaire faite de la juxtaposition de grandes cellules dont celles de topographie centrale deviendront les neuroblastes centraux et les cellules gliales. C'est partir de cette couche centrale que se ralisent les migrations neuronales vers la partie corticale. Au niveau cphalique, l'volution morphologique du tube neural est particulire. A la fin du premier mois, le tube neural est form de trois puis de cinq vsicules. le prosencphale (ou cerveau antrieur) deviendra le diencphale et le tlencphale, lui-mme sera subdivis en deux vsicules paires et symtriques ; le msencphale restera indivis ; le rhombencphale (ou tronc crbral) deviendra le mtencphale, puis le cervelet et le mylencphale. La constitution des trois, puis des cinq vsicules neurales contribue encore l'allongement du tube neural, son dveloppement volumtrique et l'exagration de l'enroulement de sa partie antrieure qui vient recouvrir l'bauche cardiaque. Le massif facial devra se dvelopper dans l'espace situ entre la face ventrale du tube et cette bauche.
Placodes piblastiques et piblaste
[31]
(fig. 11)
La fermeture du tube neural par collage a eu pour consquence l'individualisation par sgrgation des cellules de la crte neurale, des cellules neuroblastiques et des cellules de l'piblaste. Au niveau cphalique, le revtement piblastique deviendra la peau de la tte et du cou mais, dans certaines rgions de ce revtement, existent des paississements appels placodes dont le rle est de fournir des neurones qui par migration entreront dans la constitution des ganglions sensoriels des nerfs crniens. Le schma qui est reprsent fournit la topographie de ces placodes telle qu'elle a t dtermine par construction de chimres caille-poule [31]. Au niveau cphalique et chez les vertbrs, on distingue les placodes suivantes : les placodes olfactives qui deviennent les nerfs olfactifs autour desquels se dvelopperont les bourgeons nasaux internes et externes ; les placodes optiques qui deviennent le cristallin ; les placodes pibranchiales, c'est--dire trigmine, gnicule, acousticofaciale ou otique, glosso-pharyngienne et vagale.
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CRTES NEURALES C PHALIQUES (CNC) &NBSP;[67, 68, 69, 70, 71, 72] (FIG. 12)
Les crtes neurales sont les reliefs des bourrelets neuraux lors du stade de la gouttire neurale. Constitue de cellules de l'ectoblaste primaire, cette rgion de plicature droite et gauche sige entre ce qui deviendra le tube neural en dedans et l'piblaste en dehors. Les crtes neurales sont connues grce leurs proprits biologiques dveloppementales depuis les travaux de His en 1868, qui les appelait alors les crtes ganglionnaires . Lorsque le collage des bourrelets neuraux s'effectue, les cellules ectoblastiques jointives situes au niveau de cet accolement perdent leur statut pithlial stationnaire pour devenir mobiles et msenchymateuses. Ce phnomne qui n'est pas encore compltement lucid l'heure actuelle est la cl de l'individualisation de ce groupement cellulaire transitoire appel crte neurale, dont le comportement biologique est
dterminant pour le dveloppement de la tte. His [52], Horstadius [55], Raven [91] (chez les amphibiens par exprience d'excision) Johnston [59, 60, 61, 62], Chibon (par ablation et greffe orthotopique, htrotopique et marquage de matriel neural la thymidine tritie) et plus rcemment Le Douarin [67, 68] (fig. 12) (par construction de chimres caillepoule) ont tour tour permis de comprendre le comportement biologique de ces cellules [79]. Il convient d'emble de distinguer les cellules des crtes neurales cphaliques (CNC), de celles du niveau troncal (CNT).
CNT (fig. 13)

Au niveau du tronc de l'embryon, durant la quatrime semaine de gestation, la CNT se fragmente conjointement la segmentation mtamrique du msenchyme somitique. Les amas cellulaires d'origine neurectoblastique forment les bauches des ganglions spinaux. Ces constatations exprimentales objectivent qu'il existe ainsi une mtamrisation des cellules des CNT en rapport avec la mtamrisation du msenchyme somitique.
CNC Rgionalisation
[69, 70, 71, 72]
(fig. 12, 14 et 15)
En raison de la particularit du dveloppement du tube neural cphalique (trois puis cinq vsicules) et de la proximit des placodes piblastiques, il est classique de distinguer, dans la continuit de la crte neurale cphalique, trois amas cellulaires rgionaliss. Les cellules de la CN prosencphalo-msencphalique ou trigmine : quantitativement importantes, ces cellules sont situes dans la rgion du futur prosencphale postrieur et du msencphale et s'individualisent proximit de la placode trigmine. Les cellules de la CN rhombencphalique antrieure ou facio-acoustique : elles sont situes proximit de la placode otique au niveau du futur mtencphale et font suite aux cellules de la CN prcdente. Les cellules de la CN rhombencphalique postrieure ou glosso-pharynge vagale : situe au niveau du rhombencphale postrieur et des trois premiers somites, cette crte neurale est proximit des placodes vagales et glossopharynges. Les interactions entre placodes piblastiques et cellules de la crte neurale sont trs importantes comme nous le verrons lors de la gangliogense sensorielle crnienne. La rgionalisation de la crte neurale cphalique ou pseudo-segmentation n'est pas stricte. Il existe des chevauchements entre ces groupements cellulaires permettant des rgulations quantitatives en cas de dfaillance (fig. 15).
Migration
[67, 68, 79]
(fig. 12 et 14)
Aprs leur individualisation ou formation, les cellules des CNC forment deux colonnes bilatrales et symtriques sous l'piblaste de couverture de l'embryon au-dessus du tube neural. Elles vont migrer, c'est--dire prsenter un comportement invasif dans l'organisme embryonnaire, proche de celui de certaines cellules mtastatiques du cancer. Pour migrer, elles doivent perdre leur comptence de cellules pithliales jointives et stationnaires pour devenir des cellules mobiles de type msenchymateux. Leur migration se fait selon une direction dorso-ventrale entre l'ectoderme et le tube neural jusqu' la face infrieure de celui-ci, dans une matrice extracellulaire riche en acide hyaluronique et en fibronectine. Elles parcourent ainsi 400 600 microns.
Deux courants de migration sont discernables. Un courant antrieur ophtalmo-ventral les mne autour de l'bauche du cerveau antrieur dont le dveloppement volumtrique est rapide au cours de la cinquime semaine, et autour des bauches des vsicules optiques. Ce courant se dirige ensuite vers les placodes olfactives qui passent, comme nous l'avons vu prcdemment, de la position dorsale la position ventrale au gr de l'enroulement cphalique primitif. Un deuxime courant branchial (cervical), latral, de direction galement ventrale, envahit les racines des bauches aortiques dorsales et entoure l'intestin cphalique antrieur (futur pharynx). Ces cellules entrent en contact avec des cellules dj prsentes de type msodermique et vont devenir les structures msenchy-mateuses des arcs branchiaux.
Mitose et phnotype cellulaire (tableau I)

Au cours de leur migration, les cellules des crtes neurales cphaliques se divisent activement. L'importance quantitative de ces mitoses au cours de la cinquime semaine de gestation est responsable du dbut du bourgeonnement des bauches de la face et des arcs branchiaux (sur lequel nous reviendrons). Conjointement, arrives sur le site final de fin de migration, ces cellules se diffrencient en phnotypes varis et ce grce des signaux locaux, biochimiques, issus de l'environnement de chaque type de cellules. Il ne semble pas dans l'tat actuel des recherches que les cellules des CNC soient dtermines avant leur migration. L'ensemble des drivs issus des cellules de la crte neurale est fourni dans le tableau I [67, 68]. Une fois leur migration termine, les cellules des crtes neurales vont se trouver distribues, en gnral, dans l'ensemble de l'organisme embryonnaire et plus particulirement dans la tte selon trois modalits diffrentes : soit sous forme de cellules disperses au niveau des surfaces pithliales (pigmentaires) ou le long de structures vasculaires (plexus) ou nerveuses (cellules de Schwann) ; soit agrges en des structures cohsives (ganglions, plexus) au sein d'une matrice msenchymateuse ; soit organises et diffrencies en msenchyme spcialis dans le massif facial : os, cartilages, conjonctifs, graisse, muscles. L'odontoblaste ou cellule scrtant la matrice de la dentine mrite une mention particulire car ce n'est qu'en 1984 que Lumsden [73] dmontre dfinitivement que l'odontoblaste est issu de la crte neurale cphalique (voir chapitre du dveloppement dentaire).
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D VELOPPEMENT EMBRYOLOGIQUE DU MASSIF FACIAL ET DU COU
Origine de l'ectoderme cervico-facial et oral

Au stade de la neurula, l'ectoderme facial et cervical est localis dans la bordure de la plaque neurale. La peau naso-frontale est situe dans le bourrelet neural antrieur, immdiatement contigu la zone prsomptive de l'anthypophyse. L'ectoderme des bourgeons maxillaires et mandibulaires ainsi que celui des arcs branchiaux et de la langue se prsentent sous l'aspect de bandes bien dlimites sur les bords de la neurula (fig. 16).
Origine du msenchyme cervico-facial
[67, 68, 74, 75, 76, 82, 83, 84]
(fig. 16)
Le msenchyme est la structure cellulaire entrant dans la constitution de tous les tissus de la face et du cou l'exception de ceux qui forment les couvertures ectoet endodermiques. Ce msenchyme a une double origine : msodermique et ectoblastique (ou neurectoblastique).
Msenchyme msodermique
Il a pour origine la plaque prcordale et le msoderme latral et para-axial. Meier et Noden [74, 82] ont montr que le msoderme cphalique para-axial et prcordal prsentait une certaine segmentation ou mtamrie (ou encore somitomrie). Trs rapidement au cours du dveloppement cphalique, ce msoderme contracte des rapports avec le msenchyme d'origine ectodermique ou neurectodermique pour cooprer avec ce dernier la morphogense de nombreuses structures tissulaires, en particulier les muscles cervicaux et faciaux (peauciers, masticateurs, du plancher buccal et de la rgion antrieure du cou). Le msoderme para-axial fournit encore plus spcifiquement le squelette cartilagineux de la base du crne (corps de l'occipital et du sphnode et une partie du calvarium ou vote du crne).
Msenchyme ectoblastique (fig. 17)

Ce msenchyme est produit par la crte neurale. neurectoblaste ou de msectoderme (Platt [89]). Il porte le nom de
De nombreuses expriences ont apport la preuve de l'origine neurectoblastique du msenchyme cphalique : extirpation et transplantation chez l'amphibien, techniques de marquage cellulaire par les colorants vitaux (Horstadius [55] et Sellman [94]) et la thymidine tritie (Chibon [13]). Chez les vertbrs suprieurs, les tudes sont moins nombreuses et sont ralises sur l'embryon de poulet : mthode d'extirpation (Hammond et Yntema [51]) ou marquage cellulaire isotopique (Johnston [59, 60, 61, 62]). Enfin, plus rcemment, grce la construction d'embryons chimres caille-poulet, Le Douarin [67, 68] et Le Livre [69, 70, 71, 72] ont prcis la contribution de la crte neurale cphalique dans l'laboration du msenchyme cphalique grce au caractre durable du marquage naturel utilis et ont ainsi dmontr les diffrentes possibilits morphogntiques des cellules drives des CNC (voir tableau I). Chibon [14] observe, lors de l'ablation de la CNC, une extrme rduction du msenchyme cphalique et des dents. La peau est directement applique sur l'encphale, les yeux sont au contact de l'encphale et saillants l'extrieur ; la capsule optique est entoure de trs peu de msenchyme et fait saillie elle aussi l'extrieur. Les muscles sont directement recouverts par la peau. L'ablation de la crte neurale antrieure prosencphalique entrane dans l'ensemble une absence du bourgeon naso-frontal, celle de la crte rhombencphalique antrieure se traduit par l'absence de mandibule et celle de la crte neurale rhombencphalique postrieure provoque un raccourcissement de la rgion cervicale par carence msenchymateuse au niveau des troisime et quatrime arcs branchiaux. La dficience de la rgion cervicale de l'embryon en msenchyme exprime ainsi une rpercussion de la dficience du msectoderme branchial. Par contre, l'absence pratiquement totale du msenchyme branchial n'empche pas la constitution normale des poches endodermiques et des fentes branchiales. Il y a en dfinitive un dficit important du dveloppement de la rgion ventrale du cou par rapport sa partie dorsale qui, elle, se dveloppe normalement. Chez l'embryon humain, 25 jours, le msoderme facial quantitativement trs restreint est prsent primitivement autour du tube neural et se trouve envahi par les cellules neurectodermiques. L'arrive de ces coules cellulaires adjointes leur potentialit de prolifration va dclencher le dveloppement volumtrique des diffrents bourgeons faciaux et branchiaux et tre l'origine de leur fusion et ainsi avoir un rle fondamental dans le dveloppement et la constitution du massif facial (fig. 17 A, B).
Bourgeons faciaux et arcs branchiaux
[80]
(fig. 18 et 19 A, B)
Au cours des cinquime et sixime semaines embryonnaires, l'importance quantitative des mitoses des cellules de la crte neurale en migration la face infrieure du cerveau primitif est responsable du dveloppement des bourgeons faciaux et des arcs branchiaux. Ceux-ci finissent par entrer en contact les uns avec les autres (certains sur la ligne mdiane, d'autres latralement) puis fusionner. Ce phnomne de fusion ncessite au moins que soient assures trois conditions biologiques : des bourgeons de volume suffisant pour se rencontrer (le dveloppement volumtrique est assur quantitativement par les cellules de la crte neurale) ; la comptence de l'ectoderme de recouvrement des bourgeons pour la mort cellulaire (voir chapitre des phnomnes biologiques du dveloppement) ; des proprits physico-chimiques du liquide amniotique (tenso-activit, temprature, teneur en protines et acides amins...) aptes assurer le contact ectodermique.
Formation du palais primaire: le stomodum
[80]
(fig. 19, 20 et 21)
Le bourgeon frontal initialement dtermin par l'minence du prosencphale est le sige, sur sa face infrieure et ventrale, du dveloppement des bourgeons nasaux internes et externes (BNI et BNE). Ce sont des massifs cellulaires, entourant les deux placodes olfactives se dveloppant grce aux mitoses des cellules des CNC. Latralement, les bourgeons maxillaires (BM) ont plus l'apparence de digitations et se dveloppent sous les bauches optiques. Au cours de la sixime semaine, les BM viennent en contact avec les BNI et BNE. Ces contacts fusionnels ectodermiques constituent le mur pithlial de Hochstetter [53, 111] . Sa disparition, en quelques jours, vers la fin de la sixime semaine, par mort cellulaire, permet la constitution d'un massif cellulaire msenchymateux continu entre les BM droit et gauche et les BNI et BNE : c'est le palais primaire (fig. 21). Kosaka [66] a tudi la zone de contact ectodermique entre les BNI, BNE et les BM. Cette zone est constitue d'un pithlium dont les cellules ont un gros noyau et un abondant cytoplasme au niveau duquel des gap-jonctions ou jonctions de contact et des desmosomes assurent le collage ; puis les cellules de cette zone, ou mur pithlial, se lysent et sont phagocytes soit par des cellules msenchymateuses sous-jacentes de la crte neurale, soit par des cellules d'ectoderme adjacentes. Le msenchyme de la crte neurale sous-jacente aurait pour Kosaka [66] le rle dclenchant de la mort cellulaire. L'absence de mort cellulaire, quelle qu'en soit la cause, est responsable de la persistance de l'ectoderme sur ces bourgeons. Ce dernier se diffrencie en piderme et derme, ce qui est responsable d'une fente labiale ou labio-maxillaire (fig. 22). La constitution de cette fente au cours de la sixime semaine va gner ultrieurement la migration des odontoblastes et des myocytes avec pour consquence des anomalies de l'organisation musculaire naso-labiale et un trouble important de l'odontogense dans le secteur de l'incisive latrale du maxillaire. Le dfaut de fusion ectodermique peut d'autre part intresser les autres bourgeons faciaux et branchiaux et tre responsable de fentes colobomateuses, macrostomiques et mdiomentonnires (fig. 23).
Palais secondaire
[41, 80]
(fig. 24, 25, 26 et 27)
Au cours de la septime semaine, les BM continuent leur dveloppement volumtrique en arrire du palais primaire et viennent en un contact mdian toucher l'peron descendant du septum du bourgeon nasal et former ainsi le palais secondaire. Ferguson a tudi ce phnomne chez les mammifres. Au cours de la septime semaine, les lames palatines croissent verticalement le long des faces latrales
de la langue puis s'lvent au-dessus du dos de celle-ci et finissent par fusionner pour former le palais secondaire. Le phnomne d'lvation des lames palatines serait la consquence d'une augmentation volumtrique des procs palatins gnre par l'hydratation d'acide hyaluronique prsent en grande quantit. L'adhrence des berges palatines est possible grce la mort cellulaire de l'ectoderme de recouvrement au niveau des zones de contact ectodermique [24]. Les cellules des CNC en migrant pntrent cette zone de fusion ; puis la diffrenciation en muqueuses buccale et nasale dbute sous le contrle d'interactions pithlio-msenchymateuses faisant intervenir la matrice extracellulaire et des facteurs solubles (collagne, EGF...) dont le rle est double : stimulation ou inhibition de la croissance de l'pithlium et synthse de facteur molculaire par les cellules du msenchyme. Les gnes cellulaires de diffrenciation dans telle ou telle voie de l'pithlium (nasale ou buccale) sont exprims en rponse aux stimulations molculaires de la matrice extracellulaire. Il est ainsi permis, pour certains dfauts palatins tout au moins, d'incriminer la dfaillance de phnomnes molculaires. Chez tous les vertbrs, le dveloppement du palais osseux et du voile du palais est le rsultat de la fusion des procs palatins des bourgeons maxillaires. Nous verrons par la suite le rle que joue le massif lingual dans la fermeture du palais secondaire, grce la synchronisation neuro-musculaire des premires squences orales gnoso-praxiques. (Il existe une participation msenchymateuse des deuxime et troisime arcs la formation du voile du palais.) Les bourgeons mandibulaires droit et gauche (futur premier arc) fusionnent ds la fin de la cinquime semaine sur la ligne mdiane au-dessus de l'bauche cardiaque. Les bourgeons mandibulaires font partie de l'appareil branchial et sont recouverts en grande partie par de l'ectoderme contribuant former le plancher de la bouche. Dans la rgion msiale de cette fusion et en arrire de celle-ci, les bourgeons linguaux dbutent leur dveloppement volumtrique (voir chapitre de la langue). Le volume du bourgeon mandibulaire est assur par les mitoses des cellules des CNC qui migrent du niveau msencphalique postrieur et rhombencphalique. L'ensemble des bourgeons faciaux (BNI, BNE, BM suprieur et mandibulaire) en convergeant et en fusionnant va dlimiter en totalit la cavit stomodale tapisse d'ectoderme exclusivement. Le stomodum est en communication avec l'bauche du pharynx en arrire puisque la membrane pharyngienne, accolement de l'ectoderme et de l'endoderme cphalique, s'est rsorbe vers le 21e jour.
Remarques concernant le dveloppement de l'anthypophyse (fig. 28 et 29)

L'anthypophyse, dont l'bauche est ce stade la poche de Rathke, provient classiquement d'une invagination ectodermique du plafond du stomodum. En fait, c'est la dynamique morphologique de l'tape de la neurulation qui a contribu par enroulement cphalique du tube neural faire passer l'bauche de l'anthypophyse primitivement dans la plaque neurale antrieure dans la rgion postrieure du plafond du stomodum.
Embryogense de l'appareil branchial A G)
[109]
(fig. 14, 15, 17, 30, 31 et 32
S'il est un territoire de l'embryon qui subit de profonds remaniements au cours de son dveloppement, l'appareil branchial, qui prside l'organogense du plancher buccal et de la partie ventrale du cou, est celui-l. L'archtype de l'appareil branchial des vertbrs est form de six arcs droits et gauches audessus de l'bauche cardiaque. Chez l'embryon humain, vers le 30e jour, cinq arcs sont individualiss, le sixime est vestigial et reprsent par son artre. Chaque arc est ainsi constitu ce stade : de msenchyme issu de la CNC rhombencphalique et de msoderme ; ce
msenchyme fournit un squelette osto-cartilagineux, un noyau musculaire et un tronc artriel, branche de l'aorte ; d'un nerf propre, nerf issu du tronc crbral. Chaque arc est recouvert par de l'ectoderme en dehors (qui deviendra par la suite aprs fusion la peau cervicale et thoracique antro-suprieure) et par une couverture pithliale endodermique en dedans qui deviendra la muqueuse du pharynx, c'est--dire le segment le plus antrieur de l'endoderme ou intestin cphalique. Ces arcs sont spars les uns des autres par des sillons internes et externes. Les sillons externes sont les poches ectoblastiques et les sillons internes sont les poches endoblastiques. Vers le 40e jour embryonnaire, l'appareil branchial est le sige d'un remaniement morphologique important. Au niveau du premier arc, la premire poche ectodermique persiste dans sa partie dorsale et deviendra le conduit auditif externe. La premire fente deviendra la membrane tympanique, et la premire poche endodermique la caisse du tympan et la trompe d'Eustache (tableau II). Le deuxime arc se dveloppe de faon volumtriquement importante et semble venir recouvrir en dehors les troisime et quatrime arcs en isolant ainsi le sinus ectoblastique (futur sinus cervical) qui disparatra par la suite par mort cellulaire. Par contre, au niveau des deuxime, troisime, quatrime et cinquime arcs, les poches endodermiques vont demeurer spares par du msenchyme et vont soit disparatre, soit tre le sige de dveloppement d'organes ou de glandes (tableau II). L'augmentation volumtrique et en longueur du tube neural est responsable de l'enroulement du ple cphalique autour de l'bauche cardiaque avec pour consquence le tlescopage des arcs au contact de cette bauche. La CNC rhombencphalique continue de migrer dans les deuxime, troisime, quatrime et cinquime arcs et fournit le msenchyme des parois des arcs aortiques (aorte, artre pulmonaire en particulier et septum inter-auriculo-ventriculaire). Des kystes pithliaux ectodermiques ou endodermiques amygdalodes, des fistules, des fibrochondromes peuvent tre diversement retrouvs en association chez le mme nourrisson (tableau III). Le sinus cervical peut persister sous l'aspect de kystes et fistules rsiduels sigeant au quart infrieur du bord antrieur du muscle sterno-clidomastodien. Dans leur ensemble, les destines des arcs branchiaux, des poches ectoet endoblastiques et des fentes branchiales sont reprsentes dans le tableau II.
Dveloppement du pavillon de l'oreille

La pavillon de l'oreille est form par la confluence de cinq petits tubercules de msenchyme provenant de la CNC rhombencphalique. Ces tubercules apparaissent vers le 40e jour au pourtour de la premire fente ectobranchiale qui devient elle-mme le conduit auditif externe. Trois bourgeons drivent de la berge mandibulaire de cette fente (ectoderme et msenchyme issus du premier arc) alors que deux bourgeons se forment aux dpens de la berge hyodienne, c'est--dire du msenchyme et de l'ectoblaste du deuxime arc. Les cellules se diffrencient alors en cartilage hyalin. Le pavillon a termin sa formation vers trois mois et demi. Ainsi, chaque pavillon d'oreille est un marqueur qualitatif et quantitatif du dveloppement des premier et deuxime arcs branchiaux.
Dveloppement des glandes salivaires (fig. 33)
d'invagination ectoblastique de la cavit stomodale vers la septime semaine, respectivement dans le plancher et la face interne du premier arc mandibulaire. Chaque invagination devient un bourgeon qui s'enfonce dans le msenchyme branchial en se divisant en cordons cellulaires qui deviennent au cours du troisime mois les premiers canaux excrteurs en se creusant d'une lumire.
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DIFF RENCIATION DU M SENCHYME C PHALIQUE
Chondrogense et ostogense Dveloppement du squelette cphalique 38, 39, 40 et 41)

[47, 48, 49, 89]
(fig. 34, 35, 36, 37,
Dans le msoderme branchial, Le Livre et Le Douarin [67, 68, 72] montrent la localisation et la diffrenciation des cellules msectodermiques en ostoblastes et en chondroblastes et ce principalement dans le cartilage de Meckel et l'os hyode. En effet, chez les vertbrs, les cartilages de Meckel, de la sclre, de la capsule otique, de l'oreille externe et de la capsule nasale sont forms de cellules de la crte neurale qui se sont diffrencies au contact de la basale de l'pithlium oral et des arcs branchiaux (Hall [47, 48, 49]). De mme, l'ostogense de membrane de la face est initie son dbut par des interactions avec l'pithlium oral partir de ces mmes cellules [6, 47, 48, 49, 95] (tableau IV). Par contre, le msoderme para-axial fournit les trois pices cartilagineuses du corps de l'occipital, le calvarium et le corps du sphnode [104].
Embryogense du cartilage de Meckel
[51]
Chez les amphibiens, Horstadius [55] et Hall [49] ont montr que le cartilage de Meckel se forme par interactions du msenchyme de la crte neurale en migration au contact de l'endoderme pharyngien. Chez les oiseaux, comme chez les mammifres [49], c'est l'pithlium oral du premier arc qui interagit avec le msectoderme de la CNC pour induire la chondrogense du cartilage de Meckel. L'ossification de membrane de la face se forme dans les mmes conditions. De nombreux travaux se fondant sur les recombinaisons tissulaires spcifiques et htro-spcifiques ont dmontr que l'ostogense membraneuse de la mandibule, du maxillaire et du palais, ainsi que les os priorbitaires et squamosaux, ncessite en premier lieu l'interaction entre l'ectomsenchyme local issu de la CNC avec la basale de l'pithlium correspondant. Les cellules ectomsenchymateuses se diffrencient en cellules osseuses. Il semble que cette proprit inductive de l'pithlium oral soit prsente par d'autres pithliums, tels que celui du dos ou de l'abdomen, alors que cette aptitude de l'pithlium oral est trs exclusive lors de l'odontogense. Cette proprit est d'autre part limite dans le temps pour chaque espce. Pour Hall, l'origine de cette interaction rside dans les composants de la membrane basale de l'pithlium, grce la prsence du collagne et des protoglycans hydroxyls qui seraient le signal initial biochimique des cellules ectomsenchymateuses pour dbuter leur diffrenciation en phnotypes ostoblastiques.
Embryogense des articulations temporo-mandibulaires et de l'appareil masticateur (fig. 42 A D)
Les articulations temporo-mandibulaires humaines sont des articulations de substitution couples, apparues rcemment au cours de l'volution aux confins du neurocrne et du splanchnocrne. Appendu sur la face ventrale du neurocrne, le splanchnocrne (ou appareil de soutien de l'extrmit antrieure du tube intestinal) est reprsent, chez l'homme, au stade embryonnaire, par les arcs viscraux dont le premier est celui qui prside l'organogense de la partie dynamique de l'appareil masticateur. Les rapports du neurocrne et du splanchnocrne sont trs intimes au voisinage de la capsule otique : la face externe de cette dernire rpond la future paroi interne de la caisse du tympan. Elle entre en contact avec les cartilages de Meckel et de Reichert. Cet ensemble est surmont en dehors par le squamosozygomatique en cours d'ossification. Alors que, chez les vertbrs non mammifres, c'est l'os articulaire de l'extrmit postrieure du cartilage de Meckel qui s'articule avec l'os carr du crne en une articulation typique, partir des reptiles mammaliens et chez l'homme, les exigences de la vie arienne ont boulevers ces rapports, transformant l'articulaire et le carr en marteau et enclume respectivement, osselets de la chane tympano-ossiculaire de transmission de l'onde acoustique (fig. 43). De nouveaux rapports articulaires ont d s'tablir secondairement au cours de l'volution entre l'extrmit postrieure de l'os dentaire (condyle mandibulaire) et la face ventrale de l'os squamosal. Les articulations temporo-mandibulaires humaines actuelles se sont substitues aux articulations du carr et de l'articulaire. Entre l'os dentaire et l'os squamosal, se trouve interpos du msenchyme qui se fragmente et prside l'laboration des surfaces articulaires et de l'ensemble mnisco-capsulo-musculaire. De sorte que le comportement biologique et pathologique, apparemment si particulier, des articulations temporomandibulaires s'explique parfaitement par les avatars de leur origine phylogntique. Deux centres osseux prsident l'laboration du squelette articulaire. Ces deux centres ont la particularit d'apparatre synchroniquement chez l'embryon ; ils sont constitus de cellules issues de la crte neurale rhombencphalique (fig. 44 A, B).
Noyau condylien des prchondroblastes (Petrovic
[86]
Pour Augier [5], l'extrmit condylienne de l'os apparat 10 semaines dans le msenchyme sous l'aspect d'un volumineux noyau cartilagineux qui remplit un gros espace du premier arc. Il est envahi superficiellement par l'ossification ; sa direction gnrale de croissance est dorsale. Des mouvements articulaires existent dj chez l'embryon de 12 semaines et sont objectivs par la prsence de deux fentes articulaires.
Noyau zygomatico-squamosal, osto-membraneux

Ce centre apparat dans le neurocrne en dbutant son ossification vers 9-10 semaines. Il dessine d'abord le processus zygomatique et s'tend en avant la rencontre du malaire ; en dedans, il se dirige horizontalement, constituant le plafond de la cavit glnode et son condyle ; il s'tale en haut et en arrire sur la paroi latrale du crne. Sa direction gnrale de croissance est ventrale. Le synchronisme d'apparition existe au sein de l'appareil masticateur entre les structures qui constituent des ensembles fonctionnels. Chez l'embryon de 10 semaines, apparaissent les noyaux osseux malaires, squamoso-zygomatiques, la branche montante et le muscle masster. Les os dentaires (mandibule) et maxillaires dbutent leur ossification membraneuse la mme poque embryonnaire puisque les lames alvolaires
externes, du postmaxillaire et du noyau principal de la mandibule, apparaissent synchroniquement entre le 50e et le 70e jour. C'est encore 10 semaines qu'apparaissent : les noyaux de l'ali-post-sphnode ou future aile du sphnode, le coron, le squamosal et le muscle temporal, puis le muscle ptrygodien interne, le muscle ptrygodien externe, la ptrygode et le noyau condylien de la mandibule, sur lequel s'insre dj le muscle ptrygodien externe.
Articulation temporo-mandibulaire, analogie avec une suture membraneuse (fig. 45 et 46)

Les maquettes osseuses qui concourent la ralisation du rapport osseux sont caractrises par le synchronisme d'apparition de leurs points d'ossification. Le noyau condylien mandibulaire et le squamosal apparaissent chez l'embryon vers la 10e semaine. Entre ces maquettes osseuses est interpos un tissu dans lequel apparaissent les fentes articulaires vers le dbut du 3e mois in utero. Le tissu interpos entre les deux maquettes osseuses chez l'embryon et le foetus prsente une analogie histologique totale avec une suture membraneuse et se continue avec la suture tympanosquameuse. Le tissu recouvrant le condyle mandibulaire et le squamosal prsente les mmes aspects histologiques que ceux du mnisque tout au long de la vie (chez le nouveau-n et chez l'adulte). Le tissu mnisco-capsulaire et le tissu de recouvrement osseux se continuent sans aucune transition avec les priostes mandibulaires et squamosaux, tout en recevant les insertions musculaires du masster, du temporal, du ptrygodien externe et du ptrygodien interne (fig. 45 et 46). Pour Petrovic, l'accroissement du compartiment cellulaire condylien se fait par prolifration non pas de chondroblastes diffrencis, mais de prchondroblastes, cellules jeunes non encore diffrencies, sensibles aux facteurs mcaniques, assurant une croissance appositionnelle. La zone des prchondroblastes est ainsi plus proche des sutures crniennes et faciales que des cartilages de conjugaison. Ces arguments, tirs de l'embryologie (origine partir des cellules des crtes neurales de l'ensemble des structures osseuses et msenchymateuses de l'articulation), de l'histologie et des mcanismes de croissance, font de cette articulation l'analogue d'une suture membraneuse mobile toute la vie.
Relations oto-mniscales chez le foetus et le nouveau-n

Immatures sur le plan anatomique chez le foetus la naissance, les articulations temporo-mandibulaires sont toutefois capables d'assurer l'efficience de la succion grce l'bauche mniscale interpose entre les deux noyaux articulaires. Cette formation conjonctive prside la constitution du mnisque et de ses freins, des surfaces articulaires, de la capsule et des ligaments. Cet ensemble est la fois une entit embryologique et une entit fonctionnelle. Chez le foetus la naissance, il persiste encore entre le tympanal et le squamosal, non souds, les marques de la continuit embryologique originale sous l'aspect du frein mniscal postrieur, isthme conjonctivo-vasculaire qui fait communiquer la vascularisation de la muqueuse de la caisse du tympan avec la trs riche vascularisation de l'articulation temporo-mandibulaire foetale et nonatale. L'articulation risque de payer cher cette disponibilit infectieuse potentielle (Couly et coll. [18]).
Embryogense des ganglions sensoriels des nerfs crniens et du systme nerveux sympathique et parasympathique Embryogense des ganglions sensoriels des nerfs crniens
[31]
sensoriels des nerfs crniens mixtes. Ces placodes ont une existence transitoire. Les cellules qui les constituent migrent en profondeur, se diffrencient en neuroblastes bipolaires et vont s'agrger avec d'autres cellules originaires de la crte neurale cphalique qui se diffrencient galement en neurones pour former les ganglions sensoriels des nerfs crniens mixtes (ces ganglions sont les quivalents des ganglions spinaux de la racine postrieure de la moelle) (fig. 47 et 48). Ces ganglions crniens sont : le ganglion trigmin de Gasser ; le ganglion gnicul du nerf facial ; les ganglions ptreux et jugulaires du nerf glosso-pharyngien ; le ganglion plexiforme du nerf pneumogastrique.
Embryogense du systme nerveux sympathique et parasympathique 68] (fig. 49)
[67,
Le sympathique et le parasympathique forment le systme nerveux autonome des vertbrs. Ces deux protagonistes, loin de s'opposer, vont cooprer : le parasympathique assure les grandes fonctions, le sympathique permet l'individu de s'adapter au stress (tableau I et fig. 49).
Parasympathique
Les neuroblastes multipolaires phnotype cholinergique qui fournissent l'ensemble du systme nerveux parasympathique ont pour origine la crte neurale rhombencphalique. Ils constituent le parasympathique bulbaire form de noyaux centraux d'origine bulbaire et dont le rle est d'assurer les scrtions et motricits viscrales, lacrymales, nasales, salivaires, pulmonaires, digestives et cardiaques. Ce systme parasympathique possde des ganglions prviscraux qui au niveau cphalique sont les ganglions ciliaires, de Meckel, otiques, sousmaxillaires (les ganglions juxtapulmonaires, juxtacardiaques et myentriques appartiennent galement au parasympathique).
Sympathique
A la diffrence du parasympathique, le systme nerveux sympathique a une origine plus diffuse partir des neuroblastes phnotype adrnergique issus de la crte neurale du 7e au 23e somite. Le systme nerveux sympathique cervicofacial et crbral a pour origine les lments neuroblastiques thoraciques suprieurs qui sont organiss en ganglions cervicaux (infrieur stellaire, moyen inconstant et suprieur) (voir l'anatomie pour l'organisation viscrale et vasculaire du sympathique cervico-cphalique).
Organogense des arcs aortiques et du septum cardiaque 50)
[63, 67, 70]
(fig.
Six arcs aortiques droits et gauches sont individualiss au cours de la cinquime semaine, anastomosant les parties ascendantes et les parties descendantes de l'aorte. Les cellules endothliales vasculaires des arcs ont une origine msodermique, par contre, les tuniques musculaires mdiales et les adventices ont pour origine les cellules de la crte neurale rhombencphalique. Il en est ainsi des diffrents arcs aortiques : le troisime arc (tronc branchio-cphalique et artre carotide primitive), le quatrime arc (crosse aortique) et le sixime arc (artre pulmonaire et canal artriel). Ces cellules envahissent encore l'bauche cardiaque pour en constituer le septum inter-aortico-pulmonaire.
Embryogense du derme facial et cervical
[69]
et du msenchyme cervical
Les cellules drives des crtes neurales cphaliques vont constituer le derme de la face et des rgions ventro-latrales du cou. Il semble que le derme des rgions dorsales cphaliques ne soit pas d'origine neurectodermique. Des mlanoblastes sont retrouvs dans le derme, drivant de la crte neurale mais en quantit nettement moins importante qu'au niveau troncal. Enfin, les cellules adipeuses du derme profond ont une origine msectodermique. Les cellules drives de la CNC vont fournir encore les portions msenchymateuses des drivs glandulaires pharyngs. Ces cellules sont encore retrouves dans les traves interlobulaires et dans la mdullaire des lobes du thymus, les cellules parafolliculaires calcitonine de la thyrode et le conjonctif situ entre les cordons cellulaires des parathyrodes. De mme, ce msectoderme constitue les glandes linguales et le tissu adipeux pritrachal. Dans l'ensemble, les cellules de la crte neurale vont constituer le conjonctif lche du plancher buccal, de la langue et de la face latro-ventrale du cou. La limite dorsale de ce dernier se situe au niveau de la vsicule otique et des artres carotides internes. Aucune cellule de la crte neurale n'est retrouve en arrire de la corde dorsale.
Embryogense des enveloppes de l'oeil
[61]
L'oeil est constitu d'une vsicule optique, manation du diencphale. Cette vsicule optique prside l'laboration de la rtine sensorielle et pigmentaire. Autour de cette vsicule optique primitive, vers le 40e jour, affluent les cellules de la crte neurale prosencphalique et msencphalique qui vont se diffrencier en diverses enveloppes et structures. Ce sont : la chorode ou leptomninge de l'oeil ; la sclrotique ; l'pithlium interne de la corne ; les fibroblastes du stroma ; les cellules pigmentaires de l'iris ; le msenchyme assurant les insertions musculo-tendineuses des muscles oculomoteurs sur la sclrotique (fig. 51 A, B, C).
Myogense faciale et cphalique (fig. 52)

La musculature strie cranio-faciale est constitue de trois groupes musculaires : muscles extrinsques de l'oeil, muscles hypoglossiques, muscles branchiomriques d'o sont issus les muscles peauciers, masticateurs et hyodiens. La musculature faciale et cervicocphalique est faite de myotubes et de tissu conjonctif. Les myocytes ou myoblastes vont en fusionnant former les myotubes. Ils ont pour origine le msoderme para-axial, latral et prcordal. Les cellules conjonctives ont pour origine la CNC. Diverses approches morphologiques et biochimiques ont permis de considrer plusieurs classes de myoblastes dont la fusion provoque la formation des myotubes diffrents par leur aspect, le nombre de leurs noyaux, leur dpendance vis--vis du milieu de culture et la nature des protines contractiles synthtises prfrentiellement (actine et myosine). Meier [74, 75, 76] et Noden [82, 83, 84] montrent que le msenchyme prcordal et para-axial est l'origine des myocytes des muscles volontaires de la tte (muscles oculomoteurs, de la langue, du cou, et masticateurs). Johnston [59] montre encore que, chez l'embryon de poulet, au niveau de chaque arc branchial, le noyau musculaire msodermique a pour origine le msenchyme somitique. En fait, le marquage cellulaire de Le Douarin [67, 68] a permis de mettre en vidence l'invasion de ce msoderme par les cellules de la CNC. De fait, les cellules des muscles stris drivs de ce msoderme et tudies en microscopie lectronique ont montr les relations intimes entre les cellules msodermiques et msectodermiques. Les cellules de la crte neurale participent ainsi dans une certaine mesure l'histogense des muscles stris cphaliques, puisqu'elles se
diffrencient non seulement musculaires proprement dites.
en
lments
conjonctifs,
mais
en
cellules
Les muscles peauciers faciaux [43] ont pour origine les cellules de la CNC du niveau rhombencphalique qui migrent chez l'homme partir du 35e jour dans les bauches du premier et du deuxime arcs en se diffrenciant en msenchyme. Les cellules de la crte neurale agissent en coopration avec les myocytes du msoblaste para-axial qui envahit secondairement l'bauche faciale embryonnaire en lui fournissant des informations de diffrenciation. Le blastme musculaire indivis de la musculature faciale fibres stries apparat vers le 35e jour embryonnaire. Il est issu du tissu msenchymateux de l'arc hyodien (deuxime arc branchial). Il s'tend sur les rgions cphaliques en avant et en arrire de l'oreille, dans les futures rgions occipitales et faciales. A partir de l'bauche du peaucier occipital postrieur, se formeront par diffrenciation le muscle peaucier occipital et les muscles postrieurs du pavillon de l'oreille. L'bauche du peaucier antrieur facial se rsout en deux couches distinctes : un peaucier profond partir duquel se formeront les muscles de l'orifice buccal ; un peaucier superficiel (ou platysma), bien diffrenci la fin de la 7e semaine, qui fournira les muscles peauciers priorificiels de l'oeil, du nez et le peaucier du cou. La musculature peaucire est diffrencie vers le 50e jour chez l'embryon humain (Gasser [43]). Les myocytes fusionnent pour assurer l'organogense des myotubes de l'orbiculaire des lvres et des structures musculaires des confins naso-labiaux. Les cellules de la crte neurale se diffrencient en derme et tissu adipeux. Dans ces conditions, les myotubes forment le vermillon de la lvre rouge et finissent, aprs l'achvement de la fusion des bourgeons, par souscroiser le philtrum dont l'origine est le bourgeon naso-frontal. (L'aspect du vermillon est d la prsence de musculature de l'orbiculaire et de ses vaisseaux vus par transparence au travers d'un derme mince) (fig. 54 A).
Fentes labio-maxillaires et dysmigration cellulaire musculaire (fig. 53 A, B, C)

Le dfaut de fusion ectodermique des bourgeons maxillaires (BM) et nasaux internes (BNI) lors de la 6e semaine postconceptionnelle (quelles qu'en soient la ou les causes : absence de commande de mort cellulaire ectodermique, perturbation biochimique du liquide amniotique, insuffisance volumtrique du dveloppement des bourgeons eux-mmes) a pour consquence la ralisation de fente, variable dans son importance mais toujours de grande stabilit topographique. La non-ralisation de ce stade a une premire consquence pour l'embryogense des structures msenchymateuses : la dysmigration globale des cellules de la crte neurale, ce qui perturbe l'organogense des muscles, du squelette osto-cartilagineux (que nous n'envisagerons pas) et des dents. Les myocytes et les cellules ectomsenchymateuses de la crte neurale de la musculature peaucire migrent ventralement partir de la rgion rhombencphalique en passant par les bourgeons maxillaires et ce de faon contemporaine de la fusion des bourgeons faciaux. Cette migration ne peut alors se faire de faon correcte, lorsque la fente est constitue. Les myocytes et les cellules de la crte neurale vont se masser quantitativement dans le bourgeon maxillaire suprieur, c'est--dire dans la berge externe de la fente et, alors qu'ils y sont squestrs , ils s'y diffrencient normalement en myotubes, en derme et en conjonctif. Quatre consquences sont objectivables.
Absence d'anatomie peaucire normale de la berge externe
indivise, une sorte de sphrode musculaire, bien contractile et ce synchroniquement avec le reste de la musculature faciale dans lequel il n'est pas possible de distinguer vritablement l'orbiculaire interne, les fibres du nasolabial, le myrtiforme et le transversus nasalis.
Vide musculaire de la berge interne

Les muscles peauciers n'ont pas pris leur insertion normale dans la berge interne : le tubercule latral de la sous-cloison soulev par le crus msial du cartilage alaire n'a pas reu dans son derme le faisceau alaire et columellaire du naso-labial ; l'orbicularis oris est en deux parties, une partie interne et une partie externe.
Valve nasale antrieure inexistante

Le transversus nasalis ne prend pas insertion dans le plancher narinaire et sa contraction lve latralement la berge externe et l'aile du nez, lvation aggrave par la contraction des muscles peauciers, releveurs communs et releveurs propres de la lvre suprieure.
Absence des muscles dans le lambellule mdian lors des fentes labio-maxillaires bilatrales (fig. 54 A, B)
Lorsque le dfaut de fusion est bilatral, les trois bauches de la lvre suprieure sont totalement autonomises. Les myocytes et les cellules msenchymateuses de la crte neurale sont alors masss dans les deux berges externes maxillaires. La partie cutane lambellulaire mdiane qui drive des bourgeons nasaux internes devient normalement le philtrum (mais isol). Elle est dpourvue de muscles et pauvre en msenchyme. Aucune rgulation par les migrations cellulaires de la crte neurale frontale n'a t possible. Les coupes sries de pice anatomique et les biopsies ont bien dmontr cette situation.
Dveloppement embryonnaire de la langue et neurophysiologie de l'oralit (voir galement fig. 30 et 31)

Le massif lingual se dveloppe dans les rgions mdianes et internes des premier, deuxime, troisime et quatrime arcs branchiaux (fig. 55). La couverture pithliale de la langue provient du plancher du stomodum et de la future zone ventrale du pharynx embryonnaire, c'est--dire de territoires diffrents. Elle est ectodermique et dpend du premier arc branchial pour la partie antrieure mobile de la langue innerve par le trijumeau et le nerf facial, et serait endodermique, car se formant partir des faces endodermiques des deuxime, troisime et quatrime arcs, pour la rgion basale dont l'innervation sensorielle et sensitive dpend du glosso-pharyngien et du pneumogastrique (pour la zone vallculaire et piglottique) ; cette prsomption d'origine endodermique est renforce par la prsence sur la base de la langue de formations lymphodes correspondant la comptence lymphopotique de l'endoderme. Dans cette couverture pithliale double origine ectoet endodermique, se diffrencient au cours du deuxime mois embryonnaire des papilles qui comportent des rcepteurs sensitifs picritiques, nociceptifs et thermiques ainsi que des rcepteurs gustatifs des bourgeons du got [9] : ceux-ci sont en grand nombre dans les papilles caliciformes qui marquent classiquement la frontire entre la langue mobile couverte d'ectoderme et la base de la langue couverte d'endoderme : c'est le V lingual. L'ensemble des messages transite dans les noyaux du tronc crbral du trijumeau pour la sensibilit gnrale et du facial et glosso-pharyngien pour la sensorialit gustative.
Le msenchyme de la langue a pour origine les cellules des crtes neurales des niveaux msencphaliques et rhombencphaliques [71, 72]. Ce msenchyme, d'origine neurectodermique, se diffrencie aprs migration en tissu cellulaire de soutien intralingual entre les muscles, en glandes muqueuses et en fibres musculaires (et ce en trs petite quantit) (fig. 56). La musculature linguale, le troisime constituant de la langue, proviendrait des cellules myoblastiques du msoderme para-axial des quatre ou cinq premiers somites cphaliques droits et gauches, aprs migration le long de la paroi du pharynx vers le plancher du stomodum [81, 82, 83, 84]. Les cellules ectomsenchymateuses issues des CNC et les myoblastes issus des premiers somites cphaliques vont converger vers le plancher des quatre premiers arcs branchiaux au-dessus de l'bauche cardiaque et vont assurer le dveloppement volumtrique des bauches bourgeonnantes de la langue. A la fin de la quatrime semaine, le corps de la langue (future partie mobile) est form par trois reliefs dans le plancher du stomodum la face postrieure des premier et deuxime arcs. Deux de ces reliefs appels tubercules latraux encadrent un troisime relief, le tuberculum impar. Les deux tubercules latraux se dveloppent rapidement, refoulant ainsi en arrire le tuberculum impar qui reste mdian. La racine de la langue (la base) est ce stade reprsente par de petits tubercules saillant dans le plancher postrieur du stomodum au niveau des troisime et quatrime arcs ; ils croissent rapidement et deviennent les copules. L'ensemble de ces bauches bourgeonnantes, par dplacement relatif dpendant du dveloppement des arcs branchiaux, fusionne vers le 40e jour embryonnaire dans le plancher stomodal non encore cloisonn par le palais secondaire. Le dveloppement volumtrique de l'bauche linguale est alors trs actif. L'invagination thyrodienne est dj objectivable la jonction du tuberculum impar et des copules, invagination qui laissera par la suite comme marqueur dveloppemental rsiduel le foramen caecum ou jonction triple des bauches de la langue. La musculature somitique de la langue est innerve par les deux nerfs hypoglosses qui sont des nerfs de type rachidien appartenant la colonne somitique antrieure de la moelle. Ces noyaux hypoglossiques se sont trouvs incorpors dans le contenu crnien au cours de l'volution des espces par le biais de l'augmentation volumtrique du cerveau. Ainsi, l'occipital, os de la base du crne form par la fusion des trois bauches primitives vertbrales isoles (sclrotome), va constituer, avec les deux nerfs hypoglosses et la musculature de la langue (myotome), une unit embryologique [5].
Neurophysiologie du dveloppement de l'oralit

Rapports avec le palais secondaire (fig. 24)
La fin de l'organogense de la langue a lieu vers le 50e jour. La langue emplit alors le volume de la cavit stomodale ferme en avant par le palais primaire. A partir de cette poque, les affrences sensorielles de la totalit de la sphre orale dbutent leur colonisation centripte vers le tronc crbral (jonctions axonales que contractent les fibres nerveuses des ganglions crniens avec les rcepteurs tgumentaires). Ce phnomne est conjointement associ au dveloppement centrifuge des effrences motrices des nerfs trijumeau, facial, glossopharyngien et pneumogastrique et de celles de la partie haute du rachis cervical qui aboutissent l'tablissement d'une jonction myoneuronale dans la langue, les muscles masticateurs, les muscles pharyngs et les muscles du cou. Vers le 60e jour embryonnaire, c'est au niveau de la sphre orale que l'on peut constater les premires squences motrices de l'embryon et objectiver ainsi le passage subtil de l'embryon non encore anim l'embryon anim ou foetus. Le dveloppement myoneuronal [56] est une squence trs vulnrable puisque pouvant tre irrversiblement perturb par des agressions toxiques, en particulier l'alcool, mdicamenteuses (neuroleptiques) ou physiques (hyperthermiques). C'est au cours de ce 3e mois, entre les 10e et 11e semaines postconceptionnelles, que s'bauchent le rflexe de l'ouverture buccale la stimulation labiale, la dflexion cphalique et l'approche des mains au contact des lvres et des points cardinaux de la face. L'animation motrice de la langue
est objectivable par l'bauche du rflexe de succion 10 semaines et la dglutition vers la 13e semaine. Nous soulignons encore la prcession de la succion sur la dglutition. Le dfaut de synchronisation de cette squence motrice cphalique et orale, par anomalie de la neurogense du rhombencphale, perturbe l'intgration normale de la langue dans la cavit buccale anatomique ; elle reste alors dans la fosse nasale, ce qui empche la fermeture du palais secondaire. La dmonstration de ce phnomne est assure chez la rate gestante par administration de neuroleptique, ce qui a eu pour effet, vers le 11e jour, de dclencher des fentes vlo-palatines par retard de maturation myoneuronale cphalique et orale des embryons [41]. Les documents dont nous disposons chez l'homme [80] (fig. 57 A,B) attestent bien de l'ensemble de ces squences motrices qui constituent le dbut de la motricit orale et dont la dfaillance prcoce, vers le 60e jour embryonnaire, constitue le phnomne premier responsable du syndrome de Robin nonatal [25] . Dans ce syndrome, la fente vlo-palatine est alors un exceptionnel marqueur encore visible la naissance. L'tape de l'animation motrice embryonnaire orale achve de dmontrer l'importance du tronc crbral dans le contrle neurophysiologique de l'activit motrice de la langue intgre dans les structures oro-pharynges et vis--vis des rgulations respiratoire, cardiaque et digestive de mme localisation neuro-anatomique. Pendant le reste de la vie foetale, le foetus va devoir roder et entraner le couple succion-dglutition soit en suant ses doigts ou ses orteils, soit en dglutissant le liquide amniotique dont les quantits vont croissantes pour atteindre deux litres au moment du terme, ce qui assure le maintien et la maturation des fonctions rnales. Cette activit de succion-dglutition engramme pendant la vie foetale demande l'efficacit neuroanatomique de toutes les paires nerveuses du tronc crbral (fig. 58). (Elle est objectivable en chographie ds la 15e semaine.) C'est dire que la dfaillance de ce couple moteur aura pour consquence le rtrognathisme par dfaut de stimulation condylienne et le palais creux par dfaut de conformation palatine par la pression linguale. Le couple succion-dglutition est un automatisme rflexe dont le centre est bulbaire et qui est dclench par toutes les stimulations orales, que ce soit au niveau de la lvre suprieure ou de la muqueuse de la rgion du prmaxillaire. Son efficacit est vitalement requise ds la naissance afin d'assurer l'oralit alimentaire du nouveau-n.
Embryogense de la glande thyrode
[46]
(fig. 56 et 59)
Le dveloppement embryologique de la glande thyrode est li celui du massif lingual car ces deux organes contractent initialement des rapports troits. Au 60e jour embryonnaire, le foramen caecum correspond l'bauche pithliale endodermique de la glande thyrode, la jonction ectoderme-endoderme du futur V lingual. L'bauche thyrodienne s'invagine en profondeur au cours du 3e mois et migre en laissant le canal thyro-glosse de Bochdalek, vestige de cette invagination qui, par mort cellulaire, disparat vers le 4e mois. L'bauche thyrodienne croise en avant ou traverse le msenchyme chondrognique de l'os hyode, puis passe devant les cartilages thyrode et cricode, et se stabilise sous forme d'une glande bilobule runie par un isthme la hauteur des deuxime, troisime et quatrime anneaux trachaux. La persistance du reliquat embryonnaire du canal d'invagination pithlium respiratoire, ou son tractus fibreux rsiduel, correspond tout ou partie du trajet allant du foramen caecum de la base de la langue l'isthme thyrodien mdian du cou. Des formations kystiques contenu muqueux ou des thyrodes aberrantes accessoires peuvent tre dceles le long du trajet de ce reliquat de canal d'invagination.
Embryogense dentaire
Les dents sont des composants naturels de l'organisation craniofaciale des vertbrs et plus particulirement des mammifres. Chaque dent constitue un modle exceptionnel de dveloppement, de cytodiffrenciation et d'organisation spatiale. Qu'il soit spatul ou tubercul, chaque organe dentaire est ainsi
une matrice propre. L'embryogense du systme dentaire est indissociable de l'embryogense cphalique car les dents sont issues de la neurulation. L'tude embryologique des bauches dentaires dbute vers la fin du XIXe sicle. Platt [89], Sellman [94], Horstadius [55], Chibon dmontrent chez l'embryon d'amphibien que les cellules de la crte neurale fournissent le msenchyme partir duquel se dveloppent la dentine et la papille, et que l'ectoderme oral fournit l'mail. Miller [77], Kollar [64, 65], Ruch [93] entreprennent l'tude du rle respectif dans le dterminisme de la forme finale de la dent (le pattern) de l'ectoderme et des cellules msenchymateuses. Mais, chez les mammifres, l'tude des potentialits odontogniques du msenchyme n'est pas aise raliser en raison mme des difficults d'accs des embryons la manipulation in situ. Ce n'est qu'en 1984 que Lumsden [73] dmontre pour la premire fois que l'odontoblaste des mammifres est une cellule provenant de la crte neurale cphalique et que l'ectoderme du premier arc semble tre le dterminant embryologique initial dans la gense de la forme de la couronne et la position de la dent (placode piblastique dentaire). Chez l'homme [7], le dveloppement embryologique des dents est galement la consquence de la coopration biologique de deux groupements cellulaires issus de l'ectoderme et de l'ectomsenchyme. A la fin du 1er mois embryonnaire, les cellules protagonistes de l'organogense des dents sont : l'ectoderme du stomodum form de couches cellulaires cubiques profondes et fusiformes superficielles ; cette composante pithliale est spare de l'ectomsenchyme sous-jacent par la membrane basale ; l'ectomsenchyme issu des cellules des CNC des niveaux msencphaliques et rhombencphaliques est responsable de l'augmentation volumtrique rapide des bourgeons de la face ; dans ceux-ci, les branches du nerf trijumeau entour de cellules de Schwann sont dj prsentes.
Stade des lames primitives et dentaires

Lame primitive
Des paississements pithliaux apparaissent ds le dbut du 2e mois embryonnaire, la face linguale des bourgeons nasaux, maxillaires et mandibulaires. Ceux-ci s'enfoncent dans l'ectomsenchyme pour constituer la lame primitive (ou mur cellulaire plongeant). Autour d'elle, s'organisent d'importantes condensations cellulaires msenchymateuses, au sein desquelles sont reconnues de nombreuses mitoses. Le mur plongeant assure en se creusant la sparation entre les rgions superficielles et maxillo-mandibulaires.
Lame dentaire
A partir du versant interne du mur plongeant se forme une expansion pithliale interne, pntrant profondment l'ectomsenchyme : c'est la lame dentaire, qui est cerne par une condensation de cellules ectomsenchymateuses au niveau desquelles des renflements pithliaux apparaissent, les futurs bourgeons.
Bourgeons ou bauches dentaires

Dans la continuit de la lame dentaire, des renflements pithliaux s'individualisent par places et s'organisent morphologiquement en coiffant les cellules msenchymateuses toujours trs actives sur le plan mitotique. Entre les renflements pithliaux, la lame dentaire involuera partiellement, morcele par
bourgeon dentaire est alors form : d'une composante pithliale ; d'une composante ectomsenchymateuse ; d'une limitante de msenchyme en cours de condensation qui deviendra le sac dentaire.
Stade de la cupule
Le germe volue rapidement sur le plan morphologique. La coiffe pithliale prend progressivement la forme d'une cupule en augmentant de surface. Celle-ci est limite par deux couches cellulaires : une interne qui prfigure la future diffrenciation en adamantoblastes, ou pithlium adamantin interne (EAI), elle-mme recouverte d'une couche cellulaire ou stratum intermedium ; une externe limitant en dehors le reticulum toil, ou pithlium adamantin externe (EAE). La membrane basale situe entre l'pithlium adamantin interne de la cupule et les cellules ectomsenchymateuses est forme de fibres de collagne, de rticuline et de glycoprotines. L'ectomsenchyme apparat alors condens sous la cupule pithliale et prsente de nombreuses mitoses dans lesquelles pntrent les premiers lments vasculaires et apparaissent des cellules diffrenciation schwanniennes qui vont prfigurer la pulpe.
Diffrenciation des odontoblastes et des adamantoblastes
[65, 73]
La diffrenciation de ces deux types cellulaires ne se conoit actuellement que dans le cadre des interactions entre l'pithlium adamantin et l'ectomsenchyme. L'ensemble de ces interactions constitue un excellent modle d'tude des interactions tissulaires en embryologie, en gnral.
Induction des cellules de la crte neurale

La premire de ces interactions cellulaires est celle des cellules de la crte neurale qui en fin de migration induisent l'pithlium buccal, sous lequel elles se sont localises en fin de migration, devenir l'pithlium adamantin interne. Chibon a montr que l'ablation microchirurgicale de la crte neurale chez les amphibiens, en supprimant ainsi quantitativement les cellules issues de celle-ci, provoque l'absence de formation de l'organe adamantin ; il n'y a pas formation de l'organe dentaire. Chibon a encore montr qu'il existait une rgionalisation prcise de la crte neurale vis--vis du dterminisme de la forme et de la position des dents futures dans la cavit buccale. Les interactions tissulaires rciproques et successives se manifestent entre l'ectomsenchyme de la crte neurale et l'pithlium adamantin par contigut, ce qui dtermine la diffrenciation de ces cellules dans des voies qui vont les amener scrter la protine de l'mail pour les unes et la protine de la dentine pour les autres.
Adamantoblaste
Les cellules de l'pithlium adamantin interne ou pradamantoblaste prennent alors une forme prismatique en se rangeant en colonnes, perpendiculairement la membrane basale. Au contact de la prdentine dverse dans l'espace basal
de l'mail.
Odontoblaste
Les cellules ectomsenchymateuses de la pulpe proximit de la membrane basale se rangent en palissade, perpendiculairement celle-ci, et ne tardent pas former une range continue troitement unie. Puis, chacune de ces cellules s'allonge et prsente les signes microscopiques d'une intense activit d'laboration cytoplasmique : la matrice dentinaire est excrte par exocytose. Celle-ci ne tarde pas dbuter sa minralisation. Slavkin [95, 96] et Ruch [93] ont montr que la diffrenciation en odontoblastes des cellules ectomsenchymateuses de la crte neurale n'est possible qu'au contact des amloblastes, aprs l'expression d'un nombre fix de mitoses. Cette situation est rciproque pour la diffrenciation en amloblastes des cellules de l'pithlium buccal. Il s'agit d'un vritable couple morphogntique odontoblaste-amloblaste qui, par collaboration troite successive et action rciproque, contribue au dveloppement de l'bauche dentaire. Si l'un des groupements cellulaires vient tre dfaillant sur le plan biologique, le dveloppement dentaire est perturb. Les odontoblastes comme les amloblastes laborent puis dversent dans la matrice extracellulaire, situe dans l'espace qui les spare, de nombreuses vsicules de scrtion qui, dans l'tat actuel de nos connaissances, jouent un rle majeur dans le transfert direct d'informations entre ces deux types cellulaires. Ds que les odontoblastes scrtent la prdentine qui se calcifie progressivement, les amloblastes laborent la protine de l'mail (amline) qui, elle, se minralise son tour. A partir de cette interface initiale embryonnaire, les fronts de dentine et d'mail vont s'loigner l'un de l'autre, tout comme les cellules qui ont contribu l'laboration initiale des matriaux calcifis.
Dterminisme de la forme de la couronne

L'organe en cloche
[73]
(fig. 60 F et G, H, 61)
Le dterminisme de la forme de la couronne a fait l'objet de recherche de la part de Lumsden (1988) [73]. Si les constituants cellulaires d'un bourgeon dentaire sont dissocis, aucune matrice ni vsicule de scrtion ne sont objectives. En fait les dterminismes pithlial et pulpaire ont t objectivs exprimentalement des moments diffrents de l'embryogense dentaire dans le rle de la forme dfinitive de la couronne. Ainsi, la forme de la couronne dpendrait de la dtermination qualitative rgionale de l'pithlium buccal car l'association d'un ectomsenchyme quelconque d'embryon de souris de neuf jours avec un pithlium buccal de la rgion antrieure du stomodum produit une incisive tandis que son association avec l'pithlium buccal postrieur produit une molaire. Pour ce faire, Lumsden [73] tudie le dveloppement des bauches dentaires de souris en homogreffes intraoculaires par recombinaisons de crte neurale prmigratoire de souris avec de l'ectoderme de diverses origines. La recombinaison de la crte neurale cphalique du niveau rhombencphalique avec de l'ectoderme oral du premier arc produit des dents normales avec des structures parodontales correctement dveloppes. Cette exprience dmontre bien que l'odontoblaste scrtant la matrice de la dentine est originaire de la crte neurale cphalique chez les mammifres, comme chez les amphibiens. Cette exprience dmontre encore que la comptence des cellules de la CNC s'exprime dj avant la migration. Lorsque la recombinaison tissulaire concerne la CNC du mme territoire avec de l'ectoderme non cphalique, seuls de l'os, du cartilage, du tissu nerveux se forment. Aucune bauche dentaire ne se dveloppe alors. Par contre, des bauches dentaires apparaissent lorsque de la crte
neurale du niveau troncal est recombine avec de l'ectoderme du premier arc, dmontrant ainsi que la comptence odontognique de la crte neurale n'est pas uniquement localise au niveau cphalique. Ces expriences objectivent ainsi le rle dterminant de l'ectoderme du premier arc jusqu'au 9e jour de gestation chez la souris dans la localisation, la forme gnrale de la dent et principalement celle de la couronne. Pour Lumdsen [73], l'ectoderme oral et sa basale porteraient ainsi les directives qualitatives de localisation et de forme coronaires, alors que la crte neurale fournirait l'aspect quantitatif la dent (volume de la dentine, volume de la papille, forme des racines).
Formation des racines (fig. 60 H)

La dentinogense radiculaire apparat au niveau de la zone de rflexion entre pithliums adamantins interne et externe (rgion du futur collet). Cette zone de rflexion s'enfonce progressivement dans le msenchyme recouvert par la papille. C'est la gaine pithliale d'Hertwig. On ne sait pas encore s'il s'agit d'un phnomne relatif par ascension coronaire ou d'une morphogense primitive. Les odontoblastes demeurs au contact du feuillet interne de la gaine pithliale laborent la dentine radiculaire. Il n'y a plus d'mail form.
Formation du cment et du desmodonte

Le cment serait form par les fibroblastes du follicule au contact de la dentine radiculaire aprs rsorption de la gaine d'Hertwig. Des fibres de collagne issu du follicule viennent s'incorporer la matrice cmentode. En conclusion, de ces tudes embryologiques, il est permis de dduire que l'ectoderme buccal serait organis en placodes piblastiques dentaires spcifiques pour chaque dent, chacune de ces placodes en constituant la composante qualitative puisque l'ectoderme est dterminant pour le site, la position de celle-ci et la forme de sa couronne. Par contre, les cellules odontoblastiques issues de la crte neurale cphalique en constitueraient la composante quantitative et interviendraient dans le volume de la dentine et de la pulpe. Couly et Monteil [26] ont propos une classification neurocristopathique embryologique des anomalies dentaires. On pourrait galement proposer une classification placodale ectodermique de ces anomalies (tableau IV).
Dysmigration des odontoblastes et fente labio-maxillaire (fig. 62)

La crte neurale antrieure fournit les odontoblastes des incisives qui migrent dans le bourgeon naso-frontal. Le courant cellulaire est toujours perturb par la prsence du dfaut fusionnel des bourgeons. Tous les cas de figures dysmigratives sont retrouvs lors de la morphogense perturbe de l'incisive latrale lactale et adulte, que l'on constate en clinique humaine : lorsque le courant cellulaire migrateur des odontoblastes se rpartit de part et d'autre de la fente, les deux incisives lactales et adultes sont reprsentes par deux bauches, une pour chacune des berges de la fente ; lorsque le courant cellulaire odontoblastique se passe sur la berge externe, les incisives latrales lactales et adultes se forment sur la berge externe. C'est l'inverse en cas de migration dans la berge interne ; parfois, le courant cellulaire est absent ou alors ne s'exprime pas phnotypiquement : on assiste une absence des bourgeons dentaires incisifs latraux. Dans d'autres circonstances, le courant cellulaire peut migrer dans le septum nasal et dclencher l'organogense d'une dent ectopique. Ce fait souligne la comptence de l'ectoderme nasal pour l'amlogense en rponse l'induction des odontoblastes de la crte neurale. Enfin, le courant cellulaire odontoblastique peut encore tre le point de dpart de dysorganoplasie dentaire odontode ou prendre l'apparence d'odontomes varis
ou de malformation dentaire (fusion secondaire des bauches, dans les fentes incompltes, d'incisive latrale). En cas de fente labio-maxillaire bilatrale, ces dysorganoplasiques sont bilatraux et/ou combins. divers cas de figures
Rfrences
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Fig 1 :
Fig 1 : Le chimrisme caille-poule. Les cellules de caille (A) sont trs facilement diffrencies des cellules de poulet (B) car leur chromatine est dense.
Fig 2 :
Fig 2 : Neurulation et formation de la crte neurale. Evolution des feuillets embryonnaires 15, 21 et 30 jours.
Fig 3 :
Fig 3 : Carte des territoires prsomptifs de la plaque neurale de l'embryon d'oiseau au stade 3 somites. (1) adnohypophyse ; (2) hypothalamus ; (3) pithlium de la cavit nasale ; (4) plancher du tlencphale ; (5) placode olfactive ; (6) ectoderme du bec suprieur et du diamant ; (7) vsicules optiques ; (8) neurohypophyse ; (9) toit du tlencphale ; (10) diencphale ; (11) hmipiphyse ; (12) ectoderme et crte neurale prosencphalique caudale (pointill lger) ; (13) crte neurale msencphalique rostrale (pointill dense) ; (14) msencphale.
Fig 4 :
Fig 4 : Vue de dessus de la plaque neurale d'embryons de vertbrs en microscopie lectronique balayage (document de l'institut d'embryologie cellulaire et molculaire du Collge de France).
Fig 5 :
Fig 5 : Evolution morphologique de la plaque neurale : fermeture dorsale par contact jonctionnel postrieur des bourrelets (documents de l'institut d'embryologie cellulaire et molculaire du Collge de France). La barre = 100 microns.
Fig 6 :
Fig 6 : La neurulation. Evolution de la fermeture de la gouttire neurale en un tube par contact
jonctionnel postrieur. A. Vue dorsale de l'embryon de vertbr en microscopie lectronique balayage (embryon d'oiseau 4 somites). B. Dtails de l'accolement dorsal des lvres de la gouttire neurale partir de la figure 6 A (document de l'institut d'embryologie cellulaire et molculaire du Collge de France). C. Vue schmatique de la fermeture antrieure de la plaque neurale au stade 3 somites.
Fig 7 :
Fig 7 : Dveloppement de l'anthypophyse (A). Evolution de la greffe microchirurgicale du bourrelet antrieur neural 2, 3 et 5 somites (a, b, c). Le marquage est retrouv au niveau de la poche de Rathke chez l'embryon de 4 jours et de 6 jours (d, e).
Fig 8 :
Fig 8 : Schma de la cartographie prcoce de la plaque neurale au cours de la troisime semaine embryonnaire (coupe horizontale).
Fig 9 :
Fig 9 : Evolution du tissu embryonnaire neuroblastique lors de la fermeture du tube neural. L'piblaste, les crtes neurales (CN) et le tube neural (TN) sont identifis morphologiquement au cours de cette fermeture (documents de l'institut d'embryologie cellulaire et molculaire du Collge de France).
Fig 10 :
Fig 10 : Evolution morphologique du tube neural qui passe progressivement de 3 vsicules (25e jour) 5 vsicules (35e jour).
Fig 11 :
Fig 11 : Cartographie de l'piblaste. Cette cartographie expose la position des diverses placodes piblastiques qui sont l'origine des ganglions sensoriels des nerfs crniens ainsi que la cartographie de la crte neurale qui participe pour une part la formation de ces ganglions sensoriels.
Fig 12 :
Fig 12 : Migration de la crte neurale partir du bourrelet neural. La crte neurale (CN) et le tube
neural (TN) sont objectivs par l'intermdiaire d'une greffe de caille chez l'embryon de poulet (voir la fig. 1) (documents de l'institut d'embryologie cellulaire et molculaire du Collge de France).
Fig 13 :
Fig 13 : Migration de la crte neurale troncale. A partir de la crte ganglionnaire, les cellules de la crte neurale vont passer soit entre l'ectoderme et le somite, soit entre le tube neural et le somite, soit l'intrieur mme du somite, soit vont rester entre la partie postrieure du tube neural et la partie dorsale du somite pour former le ganglion sensoriel.
Fig 14 :
Fig 14 : Schma de l'extrmit cphalique de l'embryon humain au dbut du 2e mois. Ce schma objective les coules cellulaires de la crte neurale qui migrent des rgions prosencphaliques et rhombencphaliques vers la face infrieure du tube neural afin d'assurer sous l'piblaste de
couverture le dbut du bourgeonnement de la face. P.opt : placode optique. P.ot : placode otique. BM : bourgeon maxillaire.
Fig 15 :
Fig 15 : Chevauchement des territoires de migration des cellules des crtes neurales cphaliques en correspondance avec le devenir du tube neural d'o elles ont migr.
Fig 16 :
Fig 16 :
Le msenchyme d'origine msodermique reste postrieur et fournit des drivs musculosquelettiques dorsaux. Par contre, la crte neurale qui migre sous le tube neural va fournir du msenchyme (ectomsenchyme ou msectoderme) qui va cooprer avec le msenchyme msodermique pour former la quasi-totalit des structures faciales et cervicales tout en assurant le dveloppement des bourgeons de la face.
Fig 17 :
Fig 17 : Schma du dveloppement des bourgeons de la face au dbut du 1er mois embryonnaire. BNI : bourgeon nasal interne. BM : bourgeon maxillaire.
Fig 18 :
Fig 18 : Evolution morphologique du ple cphalique de l'embryon humain au cours du 2e mois. A, B, C, D. Dveloppement volumtrique et fusion des bourgeons de la face, grce aux mitoses des cellules des crtes neurales (CN). Les bourgeons de la face finissent par circonscrire une cavit appele le stomodum. BNF : bourgeon naso-frontal. BNE : bourgeon nasal externe. BNI : bourgeon nasal interne. BM : bourgeon maxillaire. Pl.olf : placodes olfactives. S : stomodum. BMd : bourgeon mandibulaire. E, F. Entre les 50e et 60e jours, le massif facial de l'embryon acquiert une personnalit foetale. L'bauche des bourgeons de l'oreille est objectivable au fond et en arrire du premier sillon ectobranchial. G. Dveloppement embryologique de la lvre suprieure : les bourgeons maxillaires (BM) droit et gauche viennent encadrer et sous-croiser le futur philtrum provenant des bourgeons nasaux internes (BNI). (BNE : bourgeons nasaux externes).
Fig 19 :
Fig 19 : A. La face embryonnaire humaine vers le 42e jour. Aspect de l'bauche du massif facial d'un embryon humain de 42 jours en microscopie lectronique balayage (document Nilsson).
B. Reprsentation schmatique de la figure 19 A avec l'ectomsenchyme neural et les myocytes envahissant l'espace sous-ectodermique de l'bauche faciale. Ce schma rsume l'ensemble des dfaillances potentielles de la fusion des bourgeons et par l mme le dessin des futures fentes faciales.
Fig 20 :
Fig 20 : A. Vue latrale d'un embryon humain au dbut du 1er mois embryonnaire. B. Coupe sagittale de ce mme embryon objectivant dans cette partie paralatrale l'existence du dbut du bourgeonnement de la face, les bauches des placodes olfactives et optiques et le dbut de la gangliogense des nerfs crniens. POL : placodes olfactives. POP : placodes optiques. RH : rhombencphale. G : ganglion de Gasser. A : arcs branchiaux. C. La placode olfactive (POL) est cerne par les bourgeons nasaux interne (BNI) et externe (BNE).
Fig 21 :
Fig 21 : Le palais primaire. A. Vue latrale d'un embryon humain de 42 jours, intressant les rgions faciales et thoracocervicales. Cet embryon prsente le mme aspect morphologique que la figure 19 A. B. Coupe horizontale de l'embryon prcdent passant par le palais primaire. PP : palais primaire. BNI : bourgeon nasal interne. BM : bourgeon maxillaire. C. Dtails de la coupe horizontale 21 B objectivant le mur pithlial de Veau : accolement entre le bourgeon nasal interne et le bourgeon maxillaire. D. Vue microscopique ( par 600) de la mort cellulaire sigeant au niveau du mur pithlial tel qu'il est reprsent en microscopie sur la figure 21 C. E. Le palais primaire : dtails de la figure 21 B. F. Schma en vue infrieure du palais primaire et du toit du stomodum chez l'embryon humain de 38 jours. Cette vue objective encore la prsence de la poche de Ratkhe au niveau du toit et dans la partie postrieure du stomodum (5). Bourgeon nasal interne (3). Bourgeon nasal externe (2). Bourgeon maxillaire (4). Ce schma objective encore la condensation cellulaire entre les bourgeons nasaux internes correspondant au futur septum primaire (1).
Fig 22 :
Fig 22 : Schma du dfaut de fusion du bourgeon nasal interne et du bourgeon maxillaire, explicitant la possibilit de ralisation de fente labio-maxillaire par le processus de non-mort cellulaire.
Fig 23 :
Fig 23 : Schma des dfauts de fusion potentielle des cinq bourgeons pristomodaux entrant dans la constitution du massif facial. A. Vue de face. B. Vue palatine.
Fig 24 :
Fig 24 : Le palais secondaire. Macrophotographie en coupe horizontale d'un embryon humain de 42 jours objectivant les procs palatins (PP) du palais secondaire.
Fig 25 :
Fig 25 : Coupe horizontale de l'embryon humain de 42 jours passant par le massif lingual et le plancher
buccal, objectivant l'importance du volume de la langue (L), remplissant la totalit du stomodum, encadr par les procs palatins (PP) des bourgeons maxillaires.
Fig 26 :
Fig 26 : Les palais primaire et secondaire en vue de dessous 45 jours.
Fig 27 :
Fig 27 : Schma du stomodum d'un embryon de 50 jours objectivant la prsence du septum (2) du palais primaire (1) et les procs palatins (3). Le massif lingual est ce stade constitu de deux tubercules latraux volumineux (6). Le tuberculum impar (5) est rduit. 4 : pharynx.
Fig 28 :
Fig 28 : Dveloppement de la poche de Rathke et de l'anthypophyse tudi par chimrisme caille-poule (A). A. A 0 somite, la zone prsomptive de l'anthypophyse est situe dans le bord antrieur du bourrelet neural (A). B. C. A 3 somites et 4 jours, la poche de Rathke et l'anthypophyse sont localises au gr de l'enroulement cphalique dans la partie basale du diencphale, c'est--dire au niveau du toit du stomodum.
Fig 29 :
Fig 29 : La poche de Rathke (R) est localise dans le toit du stomodum vers le 30e jour embryonnaire.
Fig 30 :
Fig 30 : L'appareil branchial 5 semaines embryonnaires. La coupe correspond la zone A-B de la figure 16 : ce schma objective les poches endobranchiales des arcs no 1, 2, 3, 4, 5. Le dveloppement du 2e arc venant tlescoper le 3e et le 4e arc dtermine le sinus cervical ectodermique.
Fig 31 :
Fig 31 : Schma de l'volution des arcs branchiaux 6 semaines. Dans le plancher buccal primitif, c'est-dire au niveau du versant ectodermique du premier arc, est objective l'bauche linguale sous l'aspect des deux tubercules latraux et du tuberculum impar. Dans les poches endobranchiales, se sont formes l'amygdale (II), les parathyrodes et le thymus (III). TL : tubercules latraux de la langue. TI : tuberculum impar de la langue. C : copula de la langue. E : piglotte.
Fig 32 :
Fig 32 : A. Les arcs branchiaux (vue extrieure) : prsence des sillons ectodermiques. B. Schma des arcs branchiaux en coupe, objectivant la prsence dans chaque arc d'un arc aortique, d'un noyau msenchymateux prludant la musculature, d'une veine et d'un nerf. C. Les arcs aortiques de l'appareil branchial ; le systme d'arc runit les aortes dorsales et ventrales. D. Schma des poches endobranchiales. E. Les ganglions des nerfs crniens destine branchiale : - nerf trijumeau (V), - nerf facial (VII), - nerf glossopharyngien (IX), - nerf pneumogastrique (X). Le grand hypoglosse (XII) est un nerf somitique moteur destine linguale. F. Coupe parasagittale de la rgion cphalique d'un embryon de 32 jours, objectivant la prsence des ganglions des nerfs crniens (G : ganglion de Gasser ; J : ganglion jugulaire du nerf glossopharyngien ; P : ganglion plexiforme du nerf pneumogastrique). G. Dtail du ganglion de Gasser (G). Deux nerfs sont dj objectivables : nerf maxillaire (M) et nerf mandibulaire (MD).
Fig 33 :
Fig 33 : Ebauche ectodermique de la glande sous-maxillaire chez un embryon humain de 42 jours en coupe frontale au niveau du plancher de la bouche ( par 160). SM : bourgeon sous-maxillaire. On distingue encore sur cette coupe le nerf lingual (L) et l'bauche du ganglion sous-maxillaire (GM).
Fig 34 :
Fig 34 : Schma de l'bauche du dveloppement de la base du crne cartilagineuse chez un embryon de 50 jours. mes : msethmode. co : capsule optique. bs : basi-sphnode. oc : occipital. T : tlencphale. M : msencphale. R : rhombencphale.
Fig 35 :
Fig 35 : Schma du dveloppement de la base du crne cartilagineuse chez un foetus de 10 semaines. mes : msethmode. co : capsule optique. bs : basi-sphnode. oc : occipital. T : tlencphale. M : msencphale. R : rhombencphale.
Fig 36 :
Fig 36 : Tte d'un foetus humain de 12 semaines en coupe sagittale. Cette macrophotographie objective la prsence de la plaque cartilagineuse basale du crne. M : msethmode. BS : basi-sphnode. O : occipital.
Fig 37 :
Fig 37 : Schma reprsentant l'origine du squelette facial. Les structures naso-fronto-prmaxillaires et les incisives ainsi que le frontal ont pour origine la crte neurale antrieure msencphalique. Les structures squelettiques maxillo-mandibulo-zygomatiques ont pour origine la crte neurale rhombecphalique.
Fig 38 :
Fig 38 : Les os du squelette du massif facial ont pour origine la crte neurale. Il existe une participation des cellules de la crte neurale la formation du temporal, de la grande aile du sphnode et du frontal. Les cellules des crtes neurales participent encore la formation de l'apophyse stylode et de l'os hyode. 1 : frontal, 2 : nasal, 3 : inguis, 4 : prmaxillaire, 5 : postmaxillaire, 6 : dentaire, 7 : malaire, 8 : sphnode, 9 : temporal, 10 : parital, 11 : ptreux, 12 : occipital, 13 : hyode et stylode, 14 : cartilages laryngiens.
Fig 39 :
Fig 39 : Radiographie du squelette cphalique d'un foetus de 5 mois, objectivant dj l'volution de la minralisation squelettique.
Fig 40 :
Fig 40 : : Radiographie du squelette cphalique d'un foetus de 6 mois, objectivant l'importance de l'ossification des os de membrane tant priencphaliques que faciaux. vue de profil.
Fig 41 :
Fig 41 : Radiographie du squelette cphalique d'un foetus de 6 mois, objectivant l'importance de l'ossification des os de membrane tant priencphaliques que faciaux. vue de face.
Fig 42 :
Fig 42 : Schma du dveloppement de la rgion temporo-mandibulaire chez le foetus.
Fig 43 :
Fig 43 : Coupe sagittale de la rgion temporo-mandibulaire et tympanique d'un foetus de 5 mois. Cette coupe objective la continuit entre le mnisque, le ligament tympano-mallolaire antrieur et ainsi la large communication entre la caisse du tympan et les espaces priarticulaires temporomandibulaires. C : condyle. M : marteau. E : enclume. LT : ligament tympano-mallolaire antrieur. ME : mnisque.
Fig 44 :
Fig 44 : Coupe sagittale du premier arc d'un foetus de 11 semaines. A. La coupe passe par l'bauche de l'articulation temporo-mandibulaire. C : condyle. T : muscle temporal. MA : os malaire. MT : marteau. B. La figure objective le noyau prchondroblastique du condyle (C), le mnisque (ME) et l'bauche de la racine transverse du zygoma (Z).
Fig 45 :
Fig 45 : L'articulation temporo-mandibulaire chez un foetus de 4 mois. A. Coupe transversale de l'articulation temporo-mandibulaire objectivant le condyle (C), le mnisque (ME), le muscle ptrygodien externe (PTE), s'insrant sur le condyle et le mnisque, et la surface articulaire squamosale (S). B. Dtails de la rgion mnisco-condylo-squamosale objectivant la similitude des structures histologiques du mnisque et des surfaces articulaires squamosales et condyliennes.
Fig 46 :
Fig 46 : Analogie de l'articulation temporo-mandibulaire avec une suture mobile.
Fig 47 :
Fig 47 : Origine et dveloppement des neurones entrant dans la constitution des ganglions des nerfs crniens. Le ganglion de Gasser du trijumeau, le ganglion gnicul du nerf facial, le ganglion jugulaire et ptreux du glosso-pharyngien, le ganglion plexiforme du pneumogastrique ont des neurones dont l'origine est la fois la placode et la crte neurale rhombencphalique. Le nerf hypoglosse est un nerf somitique moteur et a pour origine les neuroblastes unipolaires du systme nerveux central (tout comme les neurones moteurs entrant dans la constitution des 3e, 4e et 6e nerfs crniens). Le nerf olfactif, le nerf optique et le nerf acoustique sont des nerfs sensoriels.
Fig 48 :
Fig 48 : Coupe sagittale paralatrale d'un embryon de 30 jours, objectivant la prsence des ganglions des nerfs crniens mixtes. G : ganglion de Gasser. GEN : ganglion gnicul. J : ganglion jugulaire. PL : ganglion plexiforme.
Fig 49 :
Fig 49 : Origine du systme nerveux autonome. A. et B. Les neuroblastes multipolaires phnotype cholinergique dont l'origine est la crte neurale du niveau rhombencphalique vont former la totalit du systme nerveux parasympathique (parasympathique bulbaire (B), systme scrtoire cphalique et plexus nerveux msentriques intestinaux). Par contre, le systme sympathique provient de la crte neurale troncale du 7e au 24e somite. Il est form de neuroblastes multipolaires phnotype adrnergique. C. Origine et organisation du sympathique.
Fig 50 :
Fig 50 : Drivs cervico-thoraciques des crtes neurales rhombencphaliques. A. Les parois des arcs aortiques (3e, 4e et 6e) proviennent de la crte neurale rhombencphalique. La crte neurale entre dans la constitution des parois de l'artre pulmonaire et de l'aorte et participe la cloison inter-auriculo-ventriculaire. B. La crte neurale rhombencphalique fournit le msenchyme entrant dans la constitution des glandes cervicales et thoraciques : parathyrodes, thyrode, thymus, et fournit encore les cellules C de la thyrode calcitonine, le derme cervical et le corpuscule carotidien.
Fig 51 :
Fig 51 : Contribution des cellules des crtes neurales aux enveloppes de l'oeil. A. Migration vers la cupule optique, chez l'embryon humain de 30 jours, des crtes neurales msencphaliques et prosencphaliques. B. Les cellules des crtes neurales vont former la sclrotique, la chorode, l'pithlium interne de la corne et participent aux muscles de l'iris. C. Coupe sagittale de l'bauche optique d'un embryon humain de 40 jours, objectivant la condensation des cellules de la crte neurale autour de la vsicule optique forme des deux rtines (rtine optique : RO ; rtine pigmentaire : RP).
Fig 52 :
Fig 52 : Schma de l'origine somitomrique et somitique des muscles cphaliques, de leur innervation et de l'origine prsume de leurs tissus conjonctifs (d'aprs Noden [83]).
Fig 53 :
Fig 53 : Organisation peaucire de la face et fente labio-maxillaire. A. Le msenchyme de la crte neurale rhombencphalique envahit les bauches faciales partir du 45e jour, accompagn de l'bauche nerveuse du nerf facial. Ces cellules vont constituer le msenchyme du peaucier facial primitif qui apparat alors dans les rgions occipito-frontales, orbitaires, nasales, orbiculaires, buccales et cervicales. B. L'absence de coalescence entre les bourgeons nasaux internes et maxillaires perturbe l'organogense musculaire naso-labiale. Les myocytes restent alors masss dans le bourgeon maxillaire. C. Architecture musculaire de la fente labio-maxillaire unilatrale : 1. Cartilage alaire. 2. Tubercule latral de la sous-cloison. 3. Orbiculaire interne. 4. Releveur commun. 5. Transverse du nez. 6. Chef naso-labial de l'orbiculaire. La musculature peaucire se diffrencie dans la berge externe de la fente. Ce phnomne a pour consquence une dsorganisation des confins musculaires naso-labiaux. Ce schma fournit l'architecture musculaire de la fente unilatrale labio-maxillaire.
Fig 54 :
Fig 54 : Organisation musculaire dans les fentes labio-maxillaires bilatrales. A. Les bourgeons maxillaires (BM) contribuent former la lvre extra-philtrale et le vermillon. B. Reprsentation schmatique de la musculature peaucire naso-labiale en cas de fente labiomaxillaire bilatrale. La musculature faciale naso-labiale provient des myocytes qui migrent latralement dans les bourgeons maxillaires. T : transversus. B : buccinateur. NL : naso-labial. RC : releveur commun. Or : orbiculaire.
Fig 55 :
Fig 55 : Origine de la couverture pithliale de la langue : la partie mobile a pour origine l'ectoderme du 1er arc innerv par le trijumeau (Ve paire), celle de la base de langue a pour origine la face endodermique des 2e, 3e et 4e arcs.
Fig 56 :
Fig 56 : Origine du msenchyme de la langue. Le msenchyme lingual a une double origine. Il provient de la crte neurale rhombencphalique et msencphalique (A) aprs migration et des 4 ou 5 premiers somites occipitaux (B) pour les myocytes de la musculature (schma d'un embryon de 30 jours).
Fig 57 :
Fig 57 : Dbut de l'oralit motrice du foetus (d'aprs Nishimura

[80]
).
A. Embryon humain de 50 jours. La langue est dans le stomodum non encore cloisonn par le palais secondaire (langue : L ; palais secondaire : PS). B. A la fin du deuxime mois, l'ensemble de la mise en oeuvre des activits sensorimotrices de
la nuque contribuant la dflexion cphalique, de la langue et des premires activits orales permet la langue d'intgrer la cavit buccale anatomique et d'assurer par ce mouvement relatif la fermeture du palais secondaire (PS).
Fig 58 :
Fig 58 : L'ensemble de l'activit sensorimotrice de l'oralit du foetus (succion et dglutition) est assur par cinq nerfs du tronc crbral (trijumeau, facial, glosso-pharyngien, pneumogastrique, hypoglosse).
Fig 59 :
Fig 59 : Pathologie du tractus thyro-glosse rsiduel. 1-4 : trajet du tractus thyro-glosse rsiduel. 2-3 : kyste du tractus thyro-glosse. 5 : thyrode linguale.
Fig 60 :
Fig 60 : Evnements biologiques de l'odontogense. A. Au 35e jour embryonnaire, les cellules ectomsenchymateuses de la crte neurale viennent en contact avec la basale de l'ectoderme oral. EO : ectoderme oral du premier arc. EM : ectomsenchyme maxillaire de la crte neurale. B. Au 50e jour embryonnaire, apparition de lame primitive ou mur plongeant (MP) correspondant au dbut de la morphogense dentaire ; le mur plongeant est entour d'une condensation de msenchyme. EO : pithlium oral. EM : ectomsenchyme. C. La lame dentaire. Dbut de la formation du bourgeon dentaire (BD). D. Dveloppement de la cupule dentaire au cours du 2e mois. EAI : pithlium adamantin interne. EAE : pithlium adamantin externe. GE : gele de l'mail. P : bauche de la papille. E. Formation du germe dentaire au cours du 3e mois : l'organe en cloche. La cytodiffrenciation des prodontoblastes (PO) et pradamantoblastes (PA) est trs active. P : papille. VX : vaisseaux. F. L'organisation anatomique du germe dentaire correspond la fin de la cytodiffrenciation des protagonistes cellulaires et au dbut de la minralisation avec formation des matrices de l'mail et de la dentine.
G. Dpt de la matrice (M) dans l'espace intercellulaire sparant adamantoblastes (A) et odontoblastes (O). H. Morphogense des racines. Les racines se forment partir de la gaine pithliale d'Hertwig (H) constitue d'odontoblastes radiculaires (OR). Germes dentaires d'une premire molaire lactale maxillaire 4 mois.
Fig 61 :
Fig 61 : Schma des interactions de l'ectomsenchyme de la crte neurale devenant les odontoblastes avec l'pithlium buccal fournissant les adamantoblastes, lors de l'organogense dentaire.
Fig 62 :
Fig 62 : Le courant migratoire des odontoblastes de la crte neurale fournissant l'incisive latrale est le plus souvent cliv en deux bauches dentaires par le dfaut de fusion entre le bourgeon nasal interne et le bourgeon maxillaire (responsable de la formation de la fente labio-maxillaire (a et b).
Tableau III. - Kystes, fistules et reliquats embryonnaires originaires de l'appareil branchial. Msenchyme 1er Arc - Kyste branchial et dermode parotidien) 2e Arc (plancher buccal et Poche ectoblastique - Fistule prauriculaire - Fibrochondromes prtragiens et jugaux - Fistule auriculoparotidienne - Kyste et fistule du sinus cervical (cervicoamygdaliens) - Kyste amygdalode cervical Poche entoblastique - Kyste amygdalode pharyngien
- Kyste cervical
- Fibrochondromes cervicaux 3e Arc - Kyste cervical (rgion omohyodienne) 4e Arc - Kyste, fistule - Fibrochondrome prsternoclaviculaire - Kyste et fibrochondromes de la base du cou
Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 22-001-A-30 4-014-C-50
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Croissance craniofaciale du ftus et du jeune enfant

G Couly
Rsum. La croissance craniofaciale est assujettie lexpansion volumtrique des organes neurosensoriels de la tte (cerveau, yeux, langue, complexe de la capsule nasale olfactive). Ces organes, ports par le squelette ancien de la base du crne, dorigine enchondrale, qui agit sur un second squelette superciel de type membraneux par une expansion adapte des sutures ou robots adaptables de la squelettogense, dont le dterminisme gntique et les facteurs de croissance, qui assurent leur dveloppement, sont aujourdhui mieux connus.
2002 Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Mots-cls : croissance craniofaciale, suture, broblast growth factor, broblast growth factor receptor, transforming growth factor, bone morphogenic protein.
Introduction
La tte est constitue de deux rgions : le crne, protgeant le cerveau et la face, comportant les rcepteurs neurosensoriels du cerveau (optique, auditif, olfactif, gustatif), ainsi que lappareil masticateur (os, dents et muscles). La croissance de cet ensemble organique composite est complexe. Les organes en prsence ne grandissent pas la mme vitesse. Les squelettes nont pas les mmes origines et fonctions. Le squelette de la base du crne, dorigine msodermique, a un rle de support alors que le squelette superciel membraneux, spcique de la tte et originel de la crte neurale, a un rle de protection et nest pas, semble-t-il, seul responsable de son dveloppement. Il parat ainsi assujetti la croissance volumique des organes quil enveloppe ou protge. la priode embryonnaire, au cours de laquelle les organes cphaliques se diffrencient, succde une priode de croissance tissulaire et de maturation fonctionnelle, la cphalogense, qui dure du 3e mois ftal jusqu la 20e anne. Au dbut du 3e mois ftal, les structures et organes cphaliques sont en place : le cerveau et ses rcepteurs neurosensoriels faciaux sont labors ; les muscles masticateurs pelvilinguaux, oculomoteurs et cervicaux sont diffrencis ; les maquettes squelettiques cartilagineuses de la base du crne et membraneuses supercielles de la face sont prsentes [1, 2]. Jusqu 6 ans, le ple cphalique est, topologiquement, une boule en expansion. Le volume de la tte a alors atteint 80 90 % de sa valeur. partir de cet ge, la croissance volumtrique est relaye par les phnomnes dostoarchitecturation dorigine biomcanique et rythme par la mise en place de la denture adulte et la statique cphalique (g 1).
Dveloppement cphalique du ftus et de lenfant. Comparaison entre volumes facial et crbral chez le ftus et ladulte. la naissance, le volume facial prsente 1/8e du volume crnien. En 20 ans, la face triple sa hauteur et double sa largeur. Le cerveau triple son volume entre la naissance et 2 ans. Ce dveloppement massique monofactoriel est termin entre 3 et 5 ans.
Squelettogense et thque broprioste cphalique. Deux squelettes cphaliques

CARTILAGE PRIMAIRE, CARTILAGE SECONDAIRE
[12, 16, 18, 20]
Grard Couly : Professeur, directeur de lInstitut dembryologie cellulaire et molculaire du CNRS et du Collge de France, service de stomatologie et de chirurgie maxillofaciale pdiatriques, hpital NeckerEnfants Malades, 149-161, rue de Svres, 75015 Paris, France.
Le tissu osseux cphalique slabore partir de deux types cellulaires : les chondroblastes des centres de cartilages primaires et les prostoblastes des sites de cartilages secondaires (ou sutures). Les chondroblastes sont localiss dans la base du crne et constituent les compartiments de croissance des synchondroses ou centre de croissance, homologues des cartilages de croissance des membres et sensibles, comme eux, aux mmes inuences. Les prostoblastes des sutures constituent des sites de croissance secondaire du squelette membraneux superciel. Ce dernier slabore dans une enveloppe broprioste, forme de lensemble des cellules primordiales ostoformatrices qui constitue chez le ftus lbauche
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Couly G. Croissance craniofaciale du ftus et du jeune enfant. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Stomatologie, 22-001-A-30, Pdiatrie/Maladies infectieuses, 4-014-C-50, 2002, 10 p.
150 577
EMC [313]
22-001-A-30 4-014-C-50

2
Tissu osseux (primaire)
Stomatologie Pdiatrie/Maladies infectieuses
Les contraintes de compression ou dtirement transforment le msenchyme ostoformateur respectivement en tissu osseux cartilagineux ou membraneux (daprs Kummer et Pauwels).
Ossification enchondrale
Cartilage articulaire
Os secondaire (lamellaire)
Compression (pression hydrostatique)
Disques et mnisques
M se nc hy me
Tendon de glissement
Tissu osseux (primaire)
Tendon Dformation (tirement) Ossification membranaire
du squelette et qui sossie directement sans tape intermdiaire cartilagineuse. La contigut des maquettes cartilagineuses faciales (capsule nasale et cartilage de Meckel) et du squelette membraneux nous suggre quil existe un prcurseur cellulaire commun aux deux lignes des cartilages primaires et des sites secondaires. Pour Hall [12], les cartilages primaires de la face seraient les initiateurs indispensables lostogense membraneuse. Lunicit originelle des structures squelettogniques de membrane suggre que lensemble du crne membraneux se forme partir dune structure broprioste comportant un mme prcurseur ostoblastique. Ce serait alors les facteurs biomcaniques locaux (la pression ou la tension) qui transformeraient les compartiments cellulaires squelettoblastiques respectivement en cartilage primaire ou en cartilage secondaire des sutures selon un schma propos par Pauwels [17] (g 2). Au cours du 3e mois, lbauche du squelette cphalique du ftus est en place. Il comporte : un chssis de cartilage primaire ou chondrocrne, bauche de la base cartilagineuse du crne ; celle-ci prolonge en avant les corps vertbraux et comporte latralement des expansions ou capsules logeant les rcepteurs sensoriels optiques, gustatifs, olfactifs et auditifs du cerveau ; des tiges de cartilage primaire formant le squelette primitif des arcs branchiaux (cartilage de Meckel du premier arc, cartilage de Reichert du second arc) ; une enveloppe broprioste supercielle dos membraneux, spars par des sutures, entourant le cerveau et ses rcepteurs sensoriels, constituant par l mme les os faciaux et priencphaliques. Dun point de vue systmatique, nous envisageons le dveloppement ftal du squelette cphalique en distinguant le squelette pricrbral ou neurocrne (base cartilagineuse et vote ostomembraneuse) du squelette facial comportant galement une partie cartilagineuse (cartilages de Meckel, de Reichert et capsule nasale cartilagineuse), et le squelette membraneux superciel.
2
CROISSANCE DU NEUROCRNE
[2, 3, 10]
Form dune base cartilagineuse, ou chondrocrne, et dune vote ostomembraneuse, le neurocrne est le squelette de support et de protection de lencphale et de ses rcepteurs sensoriels. La base du crne de lhomme passe successivement par les stades embryonnaires msenchymateux, ftal cartilagineux, puis osseux. Elle est forme par lassemblage des rgions occipitales, otiques, sphnodales et ethmodales [9]. La chronologie dapparition des points dossication de la base du crne cartilagineuse est connue depuis Augier [ 2 ] (tableau I) . Entre chacune des rgions cartilagineuses de la base qui sossient chez le ftus persistent des synchondroses qui ont un comportement biologique de croissance bipolaire analogue celui des cartilages des vertbrs et des membres.
Dveloppement rapide du cerveau et des yeux

La prcocit du dveloppement du cerveau et des organes neurosensoriels est prpondrante dans le dterminisme volumtrique de la tte. Chez le ftus, le dveloppement de la masse crbrale est trs rapide. Pendant la priode ftale, la surveillance de la croissance du diamtre biparital est une proccupation des chographistes. Aprs la naissance, le cerveau a encore une croissance volumtrique trs importante puisquil double son volume entre la naissance et 6 mois, et le triple entre la naissance et 2 ans. Cette expansion volumtrique et ses caractristiques biomtriques sont utilises aprs la naissance par les pdiatres pour surveiller mensuellement le dveloppement crbral. Classiquement, il ny a plus de croissance crbrale aprs 4 ou 5 ans. Laugmentation faible du primtre crnien constate aprs cet ge devient asymptomatique jusqu 20 ans et est due plusieurs phnomnes : diplotisation des os du crne qui augmentent dpaisseur, pneumatisation du frontal partir de 10 ans, augmentation du volume du muscle temporal partir de la molarisation adulte vers 6 ans et paississement du tgument cphalique, en particulier lhypoderme. La masse crbrale en croissance a, sur son enveloppe

Synchondrose du sphnode
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Tableau I. ge dapparition des centres cphaliques dossication cartilagineuse et membraneuse chez lembryon et le ftus (daprs Augier [2]).
30e jour
Centres osseux de la base du crne Occipital - sus- exo- basi Sphnode - basi- alipost- alipr Temporal Ethmode Centres ostomembraneux - Mandibule - Articulation temporomandibulaire - Prmaxillaire et postmaxillaire - Malaire - Squamosal - Tympanal - Frontal - Parital - Ptrygode - Palatin - Vomer - Nasal - Lacrymal (ptreux)
60e jour
90e jour
Ces synchondroses vont persister la naissance entre les pices primitives du sphnode, cest--dire le basisphnode, ou corps, les alipostsphnodes, ou grandes ailes et aliprsphnodes, ou petites ailes. Ces synchondroses ont disparu vers la n de la premire anne. Cartilage sphnoethmodal Ce cartilage nest pas une synchondrose, il provient de lossication de substitution de la partie postrieure de la capsule nasale et devient les lames orbitaires du frontal.
Capsule nasale embryonnaire et chondroethmode du ftus
[2, 5, 8]
(g 3)
osto-bro-prioste, une action dterminante expansive dont la rponse est assure par la croissance des sutures crniennes ou site de croissance. Les yeux ont une volution volumtrique quivalente celle du cerveau puisque la n de leur croissance a lieu vers 4 ou 5 ans.
La capsule nasale est une structure cartilagineuse primaire des conns craniofaciaux du ftus et du jeune enfant. Cest le squelette cartilagineux primordial de la face. Chez le ftus de 4 mois, la capsule est forme dun massif facial cartilagineux creus de deux structures tubulaires section ovalaire, spare par une paisse lame mdiane prgurant le septum du nez. En arrire, la capsule nasale se continue par le cartilage sphnoethmodal et par le chondrosphnode. La capsule nasale embryonnaire est lbauche du chondroethmode, cest un organe dont la croissance cartilagineuse primaire est trs active chez le ftus. Dans sa priphrie et au contact du feuillet externe du prichondre vont se former les bauches des os propres du nez, des os frontaux, les unguis et les deux prmaxillaires. Les documents histologiques dmontrent que, pendant la vie ftale et jusqu 2 ans, le chondroethmode est le vritable squelette facial de lenfant. Il porte, puis positionne les pices squelettiques membraneuses naso-fronto-prmaxillaires et orbitaires internes. Lvolution du chondroethmode ftal est complexe. Dans le massif chondroethmodien, il est classique de distinguer trois structures qui nont pas le mme comportement biologique de croissance. Lune est mdiane, cest le msethmode (septum et ses ailerons latraux, cartilages triangulaires, cartilages alaires) dont la croissance et lossication durent 20 25 ans. Les deux autres structures sont latrales, ce sont les ectethmodes, vocation olfactive, formant les masses latrales et les lames cribles dont les rapports suprieurs se font avec les nerfs olfactifs. Le msethmode cartilagineux a, pendant les 4 5 premires annes, priode au cours de laquelle se forme lpine nasale du frontal, une action de propulsion et de positionnement sur les os nasaux frontaux et prmaxillaires, contribuant ainsi la formation du sinus frontal dont les conditions dapparition sont, semble-t-il, assujetties au clivage partir de 6 ans entre les deux tables de los frontal. La table interne reste au contact de la dure-mre du cerveau qui a termin son dveloppement volumtrique alors que la table externe subit le mouvement de propulsion du msethmode ; le clivage entre les deux tables du frontal fait apparatre un espace colonis par les cellules ariennes de lethmode. Le septum msethmodien est envahi progressivement par lossication : centre de la crista galli la naissance ; centre septal mdian au cours des 4 premires annes ; ossication enchondrale dans la partie basse prmaxillaire. Le septum cartilagineux encadr par les deux lames vomriennes constitue, les 4 5 premires annes, une structure composite proche sur le plan biomcanique du contre-plaqu qui pourrait jouer un rle primordial dans lamortissement et la stabilit du massif facial lors de la succion et lors de la mise en jeu des contraintes de mastication.
3
Biologie et topographie des synchondroses de la base du crne

[1, 2, 3, 9]
Le rle des synchondroses, ou cartilages primaires, est dterminant pour la croissance sagittale et transversale de la base du crne et, par voie de consquence, pour celle de la face. Elles disparaissent des poques variables de la vie ftale et postnatale. Synchondroses de loccipital Les deux synchondroses exo-sus-occipitales disparaissent au cours de la 3e anne. Les deux synchondroses basi-exoccipitales persistent jusqu 10 ans. La synchondrose sphno-occipitale ne disparatra qu 20 ans. Elle assure la croissance sagittale de la base du crne. Sa synostose contribue la soudure des corps de loccipital et du sphnode. Les synchondroses occipitales tmoignent de lorigine plurivertbrale de celui-ci. Synchondroses du temporal Los temporal est form dune partie cartilagineuse, ou os ptreux, et de deux os membraneux : le tympanal et le squamosal. Les synchondroses entre le ptreux et loccipital dune part et la grande aile du sphnode dautre part se ferment entre 1 et 3 ans.
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4
* B
2 1
* C
* A
1
* D
3 Msethmode et son rle dans la croissance naso-fronto-prmaxillaire et la pneumatisation du frontal. A. Msethmode ftal (M). Coupe frontale 5 mois. B. Le msethmode dtermine la distance entre les deux branches montantes maxillaires et ainsi la distance intercanthale interne, et la hauteur du massif facial xe.
C. Le msethmode propulse les os propres du nez (1) et la partie basse des os frontaux (2) et tracte le prmaxillaire (3) ; pousse du cerveau (4). D. Formation du sinus frontal partir de 6 ans. Lors de larrt de la croissance crbrale, la table interne du frontal reste au contact de la dure-mre. La continuit de la pousse de croissance du msethmode fait apparatre diffrentiellement le sinus frontal (1) par clivage entre les tables interne et externe du frontal.
Squelette facial
Le squelette facial comporte galement deux prcurseurs : lun cartilagineux primaire, ou chondrocrne facial, est reprsent par le msethmode qui persiste et le cartilage de Meckel qui se rsorbe ; lautre est ostomembraneux de topographie supercielle et forme le squelette facial proprement dit. Ce dernier crot partir dun systme de sutures ou site de croissance riche en ostoblastes appartenant la thque supercielle broprioste.
SUTURE OU SITE DE CARTILAGE SECONDAIRE, ROBOT DE LA CROISSANCE MEMBRANEUSE [4, 10, 11, 12, 13, 16, 18, 19, 20]
Des travaux exprimentaux et des tudes gntiques rcentes ont t consacrs au comportement biologique de la suture membraneuse cphalique en activit (quelle soit crnienne ou faciale). Des descriptions histologiques et une proposition de modle de dveloppement par signaux gntiques ont t fournies. Lexistence de mort cellulaire a t mentionne par Ten Cate [20] lors de la mise en tension de la suture. Les sutures de la face (comme du reste les sutures du crne) nont pas dactivits spontanes de croissance et dossication. Pour quelle les prsente, la suture doit tre mise en tension. Ce stimulus biomcanique est lui-mme la consquence de pousses organiques sous-jacentes ou de contrainte expansive engendre par un ux [15]. La rponse histologique de la suture ltirement se caractrise par lexpression de nombreuses mitoses cellulaires dans la partie centrale. Ces cellules ont lapparence de broblastes. Limportance quantitative de ces mitoses assure llargissement de la suture. Les cellules les moins jeunes, constituant le cartilage secondaire de la suture proprement dite, cellules prcurseurs de lossication, se retrouvent alors sur les bords de celle-ci o existe une ossication marginale srie : ostoblastes
4
puis ostocytes. En bordure de la suture, de nombreuses cellules de type chondrode forment ce cartilage secondaire. La rgion centrale de la suture prsente des aspects histologiques de mort cellulaire o lon identie parfois lexistence dune zone vasculaire ralisant laspect dune vritable fente articulaire. De nombreuses bres de collagne sont tendues dune berge chondrode lautre de la suture. Elles sont de type tendineux, adaptes biomcaniquement ltirement. Elles se continuent du reste sans transition avec les priostes superciel et profond de surface. Un certain rgime de tension et dtirement doit rgner dans la suture pour maintenir cet aspect histologique. Ce rgime se maintient pendant la croissance des organes cphaliques, cest ce qui se passe par exemple pour le systme sutural crnien lors de la croissance crbrale pour lequel le prioste profond est la dure-mre. Vers 4 ans, lorsque la croissance volumtrique du cerveau se termine, le nombre des mitoses de la partie centrale des sutures diminue galement, faute de sollicitation, et lossication marginale nit par envahir lespace sutural prcdemment en activit. La suture se ferme progressivement par indentation et sengrne. Les os de la vote ont alors termin leur dveloppement de surface de manire adapte au volume crbral et protgent le cerveau. Ils vont alors dbuter une nouvelle priode biologique, celle de leur diplotisation par laction biomcanique des contraintes de la mastication. La suture membraneuse apparat ainsi comme un robot biologique asservi lexpansion volumtrique des organes neurosensoriels de la tte. La croissance de la suture et son ossication semblent tre deux phnomnes biologiquement indpendants [17] . Les histoires naturelles de la pathologie du dveloppement du crne crbral abondent en exemples tayant cette dpendance expansive du dveloppement biologique des sutures. Dj signales par Augier [2] , puis par Delaire [11] , les anomalies du dveloppement crbral (en excs par hydrocphalie, en dfaut par microcphalie, ou par anomalies asymtriques unilatrales crbrales) entranent des anomalies concomitantes et conjointes volumtriques des os du crne. Les os de la vote

12 11 10 9
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Croissance faciale et croissance crnienne

ORGANES CPHALIQUES SUSCITANT LA CROISSANCE MEMBRANEUSE DE LEUR SQUELETTE DE PROTECTION [8, 10, 15, 18, 19]
1 2 3
Le squelette ostomembraneux cphalique subit pendant les priodes ftales et postnatales les pousses conjointes et sousjacentes dorganes, moteurs uniques de la croissance ostomembraneuse adaptables. Ces pousses sont doubles et combines :
8 7 6
4 5
4 Les os membraneux et cartilagineux du crne, de la face, ainsi que los hyode ont pour origine la crte neurale cphalique (en gris sur le dessin). 1. Nasal ; 2. lacrymal ; 3. zygoma ; 4. maxillaire ; 5. mandibule ; 6. os hyode ; 7. occipital ; 8. temporal ; 9. squamotemporal ; 10. sphnode ; 11. parital ; 12. frontal.
paraissent ainsi des marqueurs qualitatifs et quantitatifs de la croissance crbrale. Les sutures elles-mmes peuvent prsenter des anomalies de leur comportement biologique, en particulier, ne pas avoir de rponse mitotique lors de leur mise en tension. Ainsi est constitu le riche domaine smiologique des craniostnoses, associes du reste dautres stnoses des sutures faciales. Lensemble des os de membrane du crne et de la face, leurs sutures de croissance (ainsi que la dure-mre) sont issus de la crte neurale cphalique, qui nexpriment aucun gne Hox (g 4, 5, 6). Des gnes de dveloppement et des facteurs de croissance ont t identis comme intervenant lors du dveloppement embryonnaire et du fonctionnement biologique de la suture. MSX2 dont lexpression est rgule par BMP4, intervient dans la rgulation de broblast growth factor 2 (FGF2), Twist et transforming growth factor 2 (TGF 2) [16]. La gure 7 rsume lexpression des diffrents gnes et facteurs de croissance mis en vidence lors des diffrentes tapes du dveloppement de la croissance et de lossication des sutures, comme site de croissance adaptable.
les unes ont pour origine la base du crne et le squelette cartilagineux branchial, ce qui assure ainsi le positionnement spatial du futur squelette membraneux ftal ; les autres, organofonctionnelles, de nature biomcanique par tirement, proviennent des pousses de croissance centrifuge et conformatrice de la masse de lencphale, des yeux, des muscles masticateurs, de la langue. Ces organes sont responsables de la croissance adapte des pices membraneuses qui entrent dans la constitution de leur espace de protection. Il faut ainsi souligner la passivit et la plasticit des os membraneux, fraction ajustable du squelette cphalique et facial. Ce dernier na pas linitiative de sa croissance, mais est le vassal des pousses organiques sous-jacentes. Le systme nerveux central et ses rcepteurs sensoriels, de mme que le comportement neuromusculaire apparaissent ainsi comme les principaux instigateurs du dveloppement cphalique. Le squelette membraneux facial, issu lui-mme de ltape de la neurulation puisque form de cellules neurales en n de migration, reste encore, au cours de son tape de croissance, asservi au systme nerveux et conserve ainsi sa caractristique neurale [9].
RLE DE LA BASE DU CRNE ET DES SYNCHONDROSES [3]
Dorigine cartilagineuse, la formation de la base du crne est rgle par le programme gntique. Son dveloppement et sa croissance, sous la dpendance des synchondroses, sont contrls par les
* A
5
A. Squelette membraneux cphalique dun ftus de 7 mois et demi. a. Frontal ; b. parital ; c. squamosal ; d. grande aile du sphnode ; e. malaire ; f. postmaxillaire ; g. prmaxillaire ; h. mandibule. Les os membraneux cphaliques ont t articiellement assembls. B. Sutures craniofaciales chez le ftus et le nouveau-n.1. Fontanelle antrieure ; 2. suture coronale entre frontaux et paritaux ; 3. suture sagittale entre les
* B
paritaux ; 4. suture lambdode entre les paritaux et loccipital ; 5. suture et fontanelle bregmatiques ; 6. suture mtopique entre les frontaux ; 7. suture entre pr- et postmaxillaires ; 8. suture interparitosquameuse ; 9. suture maxillomalaire ; 10. suture zygomatomalaire ; 11. suture frontomalaire ; 12. suture nasomaxillaire ; 13. suture frontonasale ; 14. suture mdiomentonnire.
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2.3 1 4 5 6
tirement
* B
A. Suture mtopique du ftus de 8 mois en coupe transversale. B. vnements cellulaires lors de la mise en tension de la suture. 1. Mitoses de broblastes dans les bords de la suture ; 2. ossication de membrane directe des ostoblastes puis ostocytes ; 3. formation osseuse ; 4. rgion centrale de la suture o sigent de nombreuses morts cellulaires ; 5. bres de collagne avec cellules broblastiques jeunes formant la thque broprioste ; 6. tguments de couverture (peau).
* A
4 2 6 2 3 2 4
FGFR 1.2.3 BMP 2.4.7 FGF 2.9
4 2 2 3 2 2 6 6 2 3 5 3 2 4
Ap Collagne I II III IGF
2 1
2 6 2
* A
MSX 12
* B
TGF B1B2 B3 1 Suture en formation
gne Twist
2 Ostoblastes
3 Front d'ossification des ostocytes
CBFA1
Composants et acteurs molculaires dune suture cphalique en croissance (A) et au cours de la fermeture (B). A. Suture en croissance. 1. Centre mitotique de la suture, sige dapoptose cellulaire ; 2. couche de prcurseurs ostoblastiques ; 3. fronts dossication marginale ; 4. priostes superciels et profonds (ou duremre sil sagit dos crniens) ; 6. os form des pices dos de membrane. B. Suture en cours de fermeture en 5. C. Facteurs de croissance et de transcription, rcepteurs et composants de la matrice extracellulaire qui sont exprims ou identis lors des diffrents stades de dveloppement de la suture. TGF : transforming growth factor ; FGFR : broblast growth factor receptor ; BMP : bone morphogenic protein ; FGF : broblast growth factor ; IGF : insulin-like growth factor ; BSP : test de la bromesulfonephtaline.
4 Dure-mre ou prioste
5 Suture en cours de fermeture ou fusion
6 Os membraneux
BSP I et II
* C
elle simplante sa forme brachycphale ou dolichocphale. Elle confre encore la face son prol nasomaxillaire et son diamtre transversal.
OS MEMBRANEUX DE LA VOTE CRNIENNE
mmes molcules (facteurs de croissance et hormones) que celles qui interviennent dans le squelette. Les forces mcaniques dans les normes physiologiques seraient sans action sur elle. Les deux capsules orbitaires du chondrosphnode positionnent dans lespace les apex des cnes orbitaires. Les deux capsules otiques, futurs os ptreux des temporaux, positionnent les os membraneux, squamosaux et du mme coup les condyles de la mandibule. En somme, la base du crne cartilagineuse assure en partie le positionnement spatial des pices membraneuses de recouvrement cphalique. Ce type de relation est aujourdhui inconnu. La n de la croissance de la base du crne confre cette dernire sa forme hrditaire et impose ainsi la vote sur laquelle
6
La vote du crne est constitue par juxtaposition dos de membrane dont lossication apparat en plein msenchyme sans modle cartilagineux prexistant. Ces os membraneux sont spars par des sutures et prsentent sur leurs bords des sites de croissance secondaire qui leur permettent de crotre en surface puis de sossier de manire adapte la croissance volumtrique du cerveau. Les pices osseuses membraneuses compltent le squelette dorigine
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Tableau II. Chronologie de lossication de la capsule nasale et des os membraneux son contact.
ge suppos
30e jour 40e jour 60e jour
Longueur vertex-coccyx
10 mm 15 mm 25 mm 30 mm 34 mm 36 mm 70 mm 130 mm
Devenir osseux enchondral de la capsule nasale

- Apparition des capsules nasales
Date dapparition des os de membrane au contact du nez cartilagineux

Pr- et postmaxillaires Frontal, palatin Vomers Nasal Lacrymal Union des vomers et du centre paraseptal vomrien
90e jour 120e jour
5 mois
150 mm 158 mm 200 mm
- Dbut de lossication des masses latrales ethmodes (ectethmode) : - cornet infrieur - bulle ethmodale - cornet moyen - Dbut ossication de luncus - cornet suprieur - lame papyrace - lame crible (ectethmode)
Naissance 3e mois 1re anne 2e anne 2 - 4 ans 18 ans
Union des masses latrales Dbut de lossication de la crista galli (msethmode) Fin de lossication des lames cribles Dbut de lossication de la lame perpendiculaire de lethmode (msethmode) Soudure des vomers et de la lame perpendiculaire
Union des frontaux
cartilagineuse de la base pour raliser le squelette encphalique. Ces os sont les frontaux droit et gauche, les paritaux droit et gauche, les squamosaux droit et gauche.
Croissance du massif facial

Ce squelette membraneux est soumis leffet du dveloppement organique des yeux, de lethmode cartilagineux, de la langue, et de la loge masticatrice avec une chronologie particulire puisque, parmi ces conformateurs organiques, ce sont les yeux qui ont termin le plus prcocement leur croissance.
RLE DES GLOBES OCULAIRES
[21]
masses latrales, nissent leur croissance et ossication vers 4 ans, en dterminant la position des deux os planum et par consquent, la distance entre les deux contenus orbitaires apprcie par la distance intercanthale, celle-ci tant ainsi biomtriquement dtermine par le chondrocrne. Le msethmode [5] est une puissante structure mdiane comportant des ailerons cartilagineux latraux ayant une action de blier sur le massif naso-fronto-prmaxillaire et palatin en refoulant la table externe du frontal, les os propres du nez tractant les branches montantes des prmaxillaires et le prmaxillaire lui-mme. Cette action expansive stimule lensemble des sutures membraneuses sparant ces os et dtermine par voie de consquence le prol nasofrontal.
ACTION DU FLUX ARIEN
[14]
Les globes oculaires en croissance chez le ftus et jusqu 5 ans ont une action expansive sur la partie membraneuse de leurs orbites : le malaire, le frontal, le maxillaire, lunguis, lapophyse pyramidale du palatin. Cette croissance volumtrique ajuste est assure par les sutures frontomalaire, sphnomalaire, maxillo-unguino-ethmodale et sphnofrontale. Laction expansive du contenu orbitaire sur la grande aile du sphnode, synchondrobrose, semble tre le positionnement angulaire de celle-ci par rapport laxe antropostrieur du crne. Les microphtalmies par embryopathie ou ftopathie saccompagnent de micro-orbitisme volumtrique conjoint. Les prothses expansives, mises en place par Rodallec dans les orbites trop petites chez les nourrissons atteints de microphtalmie an daugmenter leur contenance volumtrique, objectivent que la fraction ajustable du squelette orbitaire est bien la partie membraneuse. Celle-ci demeure chez le jeune enfant apte la rponse expansive de la prothse tant que le systme sutural le permet. linverse, les tumeurs congnitales du globe oculaire (rtinoblastome) saccompagnent dorbites volumtriquement monstrueuses constates ds la naissance et correspondant lhyperstimulation de ce mme systme sutural.
RLE DE LETHMODE CARTILAGINEUX FTAL ET POSTNATAL (tableau II)
Les rsultats exprimentaux concernant laction du ux arien sur la croissance nasomaxillaire sont contradictoires. Il semble malgr tout que le ux arien nasal auquel la fosse nasale membraneuse soppose par une compliance bien relle dont la valeur est de 2 cm deau/s ait une action lentement expansive sur le segment infrieur de celle-ci, cest--dire sur le plancher narinaire et la rgion de la fosse nasale correspondant au mat infrieur. Les enfants atteints dimperforation congnitale unilatrale des choanes et non oprs prsentent des dfauts du dveloppement de la partie pelvienne de la fosse nasale homolatrale.
LANGUE, CROISSANCE FTALE ET POSTNATALE DU PALAIS DES MAXILLAIRES
Palais, procs alvolaire global
[7]
(g 8)
Lethmode cartilagineux est un puissant organe centrofacial constituant la charpente primitive de la face et de ltage antrieur de la base du crne. Il est form des deux ectethmodes droit et gauche et du msethmode mdian. Les ectethmodes, ou futures
La langue dans la bouche est une proie des dents. Elle dfend prement son territoire oral en entrant en conit avec la face interne de celles-ci. Du fait de sa constitution histologique, quivalente celle de la bromuqueuse gingivale, et de sa structure osseuse spongieuse, proche de celle de lalvole, lensemble anatomique constitu par la vote palatine osseuse et sa bromuqueuse nous parat proche globalement du procs alvolaire dont il partage la trs grande plasticit. On comprend alors que cet ensemble palatin puisse supporter en se conformant les contraintes de pression de la langue lors de la succion (0,5 kg/force) en prenant un prol sagittal concave qui pouse harmonieusement la convexit complmentaire
7
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4 2 3 2 1 5
fonction, ports par cet os. Ces muscles sont ceux de la langue et de la propulsion mandibulaire mis en jeu lors des squences orales de succion et dglutition chez le ftus et le nourrisson, puis ceux de la rgulation oropharynge de la ventilation partir de la naissance puis lors de lavnement de la praxie orale la cuillre et de la mastication en denture de lait puis adulte. La croissance mandibulaire est encore mdiatise par les gaines priostes sur lesquelles sinsrent les muscles masticateurs. La mandibule acquiert partir de 6 ans une architecture diplotique dans les tables de laquelle sindividualisent progressivement des zones de renfort, ou piliers haversiens, dos compact suscites par les contraintes de la mastication amortir, minimiser et transmettre.
* A
8
* B
Croissance, positionnement et conformation du palais. A. Les six pices constitutives du palais ftal et du nourrisson et leurs systmes suturaux. B. Schma explicitant les actions conjugues que subissent les pices squelettiques du palais : prmaxillaire (1), postmaxillaire (2), palatin (3). Ces actions sont la traction et le positionnement spatial par le msethmode (4) et la conformation fonctionnelle par le massif musculaire lingual (5).
Centres de croissance cartilage secondaire de la mandibule

Il est classique de distinguer, outre le centre de croissance cartilagineux secondaire du condyle, des centres moins bien individualiss, caractriss par la prsence de tissus cartilagineux secondaires trs actifs mitotiquement correspondant aux insertions musculopriostes mandibulaires. Ce sont : le centre angulaire correspondant au couple musculaire masstroptrygodien interne ; le centre coronodien, rgion dinsertion du tendon du temporal ; le centre de la symphyse sur lequel sinsrent les muscles digastriques et les muscles gniens ; ce centre interpos entre les deux maquettes osseuses mandibulaires a disparu vers la n de la premire anne, ce qui assure la fusion de celles-ci ; le centre de la branche horizontale et son prioste de recouvrement.
linguale. Ce phnomne est ainsi mis en jeu rgulirement lors de la succion ftale et, videmment, lors de la succion postnatale.
RLE DE LA LOGE MASTICATRICE
Lensemble de la musculature masticatrice (muscles lvateurs et leurs espaces graisseux de glissement) a, par lintermdiaire de ses prioste et aponvrose dinsertion, une action de positionnement sur los malaire et larche zygomatique avant mme leur action darchitecturation sur ces mmes os. Cest le muscle temporal qui assure avant tout cette action sur le complexe squelettique zygomato-malo-squamosal, par le biais des sutures zygomatomalaires, sphnomalaires sphnosquamosales. La croissance squelettique de cet ensemble contribue llargissement du canal temporal. Les squelles de poliomylite unilatrale du trijumeau de lenfance saccompagnent datrophie musculaire masticatrice et dun trs important dfaut de dveloppement squelettique du canal temporal et de la mandibule.
RSORPTION FTALE DU CARTILAGE DE MECKEL
Cartilage secondaire condylien et succion

[6, 8]
Le cartilage de Meckel est le premier squelette de larc mandibulaire. Sa partie dorsale devient le marteau et lenclume. Ceux-ci vont, aprs ossication, constituer avec ltrier dans la caisse du tympan la chane ossiculaire de laudition. Le reste du cartilage, anqu en dehors de los membraneux dentaire, ou mandibule, se rsorbe progressivement par mort cellulaire et disparat vers le 6e mois ftal. Une partie tout antrieure de ce cartilage est incorpore dans la symphyse de la mandibule par calcication. Le cartilage de Meckel na quun rle trs limit dans la croissance mandibulaire, essentiellement de type membraneux.
CROISSANCE FTALE ET POSTNATALE DE LA MANDIBULE [6, 18, 19]
La mandibule, ou os dentaire, supple progressivement pendant la vie ftale le cartilage de Meckel, squelette primitif du premier arc qui se chondrolyse vers 6 mois. La mandibule est un os dorigine membraneuse dont la croissance est ralise par du tissu cartilagineux secondaire. Aprs la priode dorganogense (les 2 premiers mois embryonnaires), au cours de laquelle se forme la future branche horizontale au contact du prichondre externe du cartilage de Meckel et sindividualise le centre cartilagineux secondaire du condyle, la croissance ftale et postnatale de la mandibule apparat comme un phnomne secondaire, sans autonomie propre. Cette croissance est suscite directement ou indirectement par lensemble des gaines priostes des muscles en
8
Le ftus est quip dun appareil suceur trs prcocement oprationnel. Les muscles de la langue, ceux du revtement oral (orbiculaire des lvres et buccinateurs), du plancher buccal, et les propulseurs de la mandibule (les muscles ptrygodiens externes) assurent la capture et la vidange du mamelon ou de la ttine partir de la naissance. La dglutition qui succde la succion met en jeu le pristaltisme pharyngien. La majeure partie des nerfs du tronc crbral participe au fonctionnement neurophysiologique de la succion-dglutition (nerfs trijumeau, facial, glossopharyngien, pneumogastrique, hypoglosse). Les muscles ptrygodiens externes apparaissent ainsi les mdiateurs indispensables de la croissance cartilagineuse secondaire du condyle par le biais de la structure fonctionnelle de croissance de celui-ci. En effet, le ptrygodien externe sinsre sur le mnisque qui forme une coiffe conjonctive qui sincruste dans le cartilage condylien en y envoyant des invaginations en doigt de gant . Les informations de tension des ptrygodiens externes, transmises au mnisque et sa coiffe conjonctive lors des contractions de celui-ci pendant la succion, constituent un systme fonctionnel de croissance qui permet au cartilage condylien secondaire de se dvelopper comme une suture membraneuse en rponse aux tensions locales : mitose des prchondroblastes dans la zone de tension, ossication classique de rattrapage. Le cartilage secondaire de croissance condylien fait ainsi partie dun ensemble anatomomicroscopique de croissance raffin. Il se dveloppe comme un cartilage secondaire recevant ses informations de tension de la part de la coiffe conjonctive du mnisque. Lactivit de croissance de ce cartilage pendant la vie ftale est intense, atteste par les tudes histologiques et par la longueur des traves osseuses formes, visualises radiologiquement la naissance. La direction de ces traves est en quelque sorte limage des dplacements mandibulaires ncessits par les
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translations antropostrieures contemporaines des mouvements de succion de la langue. Si, pendant la priode de succion postnatale, le cartilage de croissance est encore mitotiquement trs actif, la n de la 2e anne, ce dernier a en revanche pratiquement disparu ; ces constatations plaident en faveur dune signication ou dune permanence biologique fonctionnelle de type succionnel de ce cartilage secondaire, lavnement de la mastication ntant plus un stimulant de translation et de tension suffisant. Deux applications directes en smiologie clinique pdiatrique peuvent tre proposes : les nourrissons succion dfaillante ou ceux qui sont microglossiques, ont un palais creux et troit et ces mmes nourrissons prsentent une petite mandibule (rtrognathisme) par dfaut de stimulation condylienne mandibulaire. Cette morphologie est galement constate dans le syndrome de Pierre Robin en priode postnatale. La mandibule retrouve ensuite une forme et une taille satisfaisantes au gr de la praxie orale de la mastication dmontrant ainsi limportance de la composante pigntique fonctionnelle prioste du dveloppement postnatal de cet os. La rgion symphysaire qui a incorpor le cartilage de Meckel pendant la vie ftale termine sa synostose suturale vers la n de la premire anne. La symphyse spaissit dans le sens antropostrieur et les tables externes et internes sindividualisent entre 3 et 6 ans avant lruption des incisives adultes. Les branches horizontales augmentent en hauteur et leurs tables spaississent entre 3 et 6 ans. Lallongement antropostrieur des branches horizontales serait la consquence dune apposition prioste constante et active au bord postrieur des branches montantes. En somme, aprs une priode ftale et postnatale brve au cours de laquelle il est possible dindividualiser des centres ostogniques propres mandibulaires (le centre condylien secondaire tant le plus indiscutable), la forme nale de la mandibule apparat asservie et adapte la fonction neuromusculaire orale assure par la langue et lensemble de la musculature masticatrice.
zygoma de la position latrocrnienne la position sousbasicrnienne, ce qui fait raliser lensemble articulaire une migration relative conjointe sous la base du crne. Cette situation exceptionnelle permet larticulation de se mettre en condition biomcanique damortissement des contraintes quelle a supporter partir de 6 ans par le biais des poutres composites os, muscles de la loge masticatrice (cf larticle 22-000-A-20 de lEncyclopdie mdico-chirurgicale).
Croissance coordonne du massif facial et de la mandibule. Rle de locclusion dentaire

[19]
Croissance des articulations temporomandibulaires

Les articulations temporomandibulaires ont un dveloppement embryologique proche de celui des sutures membraneuses : apposition de deux centres osseux de cartilage secondaire, interposition dune structure conjonctive mniscale, maillon dune chane de croissance dpendant de facteurs biomcaniques tensionnels gnrs par les contractions des muscles ptrygodiens externes. La physiologie de ces articulations est encore paradoxalement proche dune pseudarthrose mobile. Au cours de leur croissance, les articulations temporomandibulaires vont sisoler dnitivement du contenu de la caisse du tympan vers la n de la premire anne. En effet, le frein mniscal postrieur se continue par le marteau et lenclume jusqu ce que la suture tympanosquameuse se synostose dnitivement cette poque. Ce phnomne est d lorigine embryologique branchiale commune des constituants de larticulation et de la chane tympano-ossiculaire. Cette situation embryologique branchiale exceptionnelle explique la gravit des arthrites temporomandibulaires qui compliquent les otites moyennes mconnues de la premire anne. Le dveloppement rapide du volume crbral lors des 3 premires annes est responsable du passage de la racine transverse du
Pour Ptrovic, la croissance en longueur de la mandibule est assujettie la position du maxillaire et ce, an de maintenir la permanence de locclusion des dents durant la priode druption de celles-ci. Cette permanence constituerait le dterminant fonctionnel essentiel. Cette conception de la croissance rgule de la mandibule nalit occlusale apparat trs judicieuse ; Ptrovic a fourni un modle de croissance faciale dont la rgulation est de type cyberntique. Ainsi, la croissance du maxillaire suprieur qui porte les dents, lui-mme positionn par le chondrocrne ethmodien, informe par le relais musculaire de la langue qui agit comme un comparateur, les muscles masticateurs (principalement les muscles ptrygodiens), qui modient la position de la mandibule, an de maintenir de manire optimale la qualit de locclusion. La modication tensionnelle des muscles masticateurs agit localement sur le systme rsorption-apposition prioste de los mandibulaire. Ce modle nest, semble-t-il, plus valable en priode antdentaire, ou antocclusale ; en effet, chez le ftus et le nourrisson, la croissance en longueur de la mandibule semble assure par lintense activit de croissance du condyle par le biais des informations tensionnelles directes des ptrygodiens externes mis en jeu lors de la succion. Le degr de libert de la croissance mandibulaire est alors plus grand cette priode.
Apoptose cellulaire et pathologie du fonctionnement sutural

Craniosynostose et mutation du gne MSX2 Cette mutation saccompagne dune augmentation de cellules ostogniques du front dossication et dune rduction du nombre de mort cellulaire ou apoptose de la partie centrale de la suture. Craniosynostose et apoptose cellulaire suturale La mutation de FGFR2 des ostoblastes des sutures des malades atteints du syndrome dApert ou des maladies de Crouzon saccompagne dun nombre lev de morts cellulaires suturales ou apoptoses. Mutations actives des gnes du rcepteur FGF Elles sont associes des fusions suturales rapides et prcoces. Dysostose crnienne Elle serait en rapport avec le gne CBFA1.
Rfrences
22-001-A-30 4-014-C-50
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10
22-001-B-15
Anatomie chirurgicale de la loge submandibulaire

G. Malka, O. Trost, A. Danino, P. Trouilloud
Espace osto-fascio-cutan incompltement ferm, la loge submandibulaire se situe aux conns du plancher buccal, des rgions supra- et infrahyodiennes, carotidienne et mandibulaire. Elle a la forme dun prisme triangulaire dont la paroi infrolatrale constitue la voie dabord. La paroi suprolatrale correspond la mandibule ; la paroi mdiale, musculaire, contient les lments vasculonerveux. Les parois antrieure et postrieure rpondent aux ples de la glande submandibulaire. La loge submandibulaire est essentiellement habite par la glande submandibulaire ; les principaux lments vasculonerveux tant les vaisseaux faciaux, les veines linguales, les nerfs lingual et hypoglosse, lartre linguale. La voie dabord de la loge submandibulaire traverse successivement la peau, le tissu cellulaire sous-cutan, le systme musculoaponvrotique superciel (SMAS), la graisse puis le feuillet superciel du fascia cervical superciel contenant la veine faciale.
Mots cls : Loge submandibulaire ; Morphologie ; Rapports anatomiques ; Glande submandibulaire ; lments vasculonerveux ; Voie dabord
Plan
Introduction Situation Forme, orientation et description Paroi infrolatrale Paroi suprolatrale Paroi mdiale Paroi postrieure Paroi antrieure Contenu de la loge submandibulaire Vaisseaux et nerfs Glande submandibulaire Voie dabord chirurgicale de la glande submandibulaire 1 1 1 2 2 2 2 2 3 3 4 5
(qui recouvre la mandibule) et le muscle mylohyodien (qui la spare du plancher de la bouche en dedans et en haut). Superficiellement le trigone submandibulaire rpond aux rgions voisines : en avant la rgion suprahyodienne mdiane de Tillaux ; en bas los hyode et la rgion infrahyodienne ; en arrire la rgion carotidienne et au trigone carotidien dlimit par le sterno-clido-mastodien, le ventre postrieur du digastrique et le muscle omohyodien ; en haut, la rgion mandibulaire.
Loge submandibulaire aux conns

du plancher buccal ; de la rgion suprahyodienne ; de la rgion infrahyodienne ; de la rgion carotidienne ; de la rgion mandibulaire.
Introduction
La loge submandibulaire est un espace osto-fascio-musculaire incompltement ferm, occup par la glande submandibulaire. Cette loge se projette superficiellement sur la rgion suprahyodienne latrale de Tillaux, [1] dcrite sous le terme de trigone submandibulaire par Sobotta. [2] Elle est limite en profondeur par le muscle mylohyodien qui la spare du plancher de la bouche.
Situation
La loge submandibulaire est palpable entre lindex plac latralement au niveau du plancher de la bouche et le pouce plac en avant et en dessous de langle de la mandibule dans le trigone submandibulaire. Elle se place entre le corps de la mandibule en haut et les deux ventres du muscle digastrique en bas. Elle est dans langle didre entre le fascia cervical superficiel
Stomatologie
Forme, orientation et description

[3]
La loge submandibulaire sinscrit dans un prisme triangulaire dont le grand axe est oblique en bas en avant et en dedans. Il prsente dcrire trois faces principales (infrolatrale, suprolatrale et mdiale), trois artes (infrieure, latrale et suprieure) et deux bases (antrieure et postrieure) qui correspondent aux deux ples de la glande submandibulaire.
22-001-B-15 Anatomie chirurgicale de la loge submandibulaire
Paroi suprolatrale
(Fig. 2)
Elle est forme par la face mdiale du corps de la mandibule qui prsente une dpression au-dessous de la ligne mylohyodienne : cest la fossette submandibulaire, sous-jacente au site dimplantation des trois dernires molaires. En arrire de cette fossette sinsre sur la mandibule le muscle ptrygodien mdial.
Paroi mdiale
(Fig. 3)
Figure 1. Paroi infrolatrale (vue infrieure). 1. Glande submandibulaire ; 2. tronc veineux thyro-linguo-facial ; 3. veine jugulaire interne ; 4. artre carotide commune ; 5. muscle sterno-clido-mastodien ; 6. muscle sternohyodien ; 7. os hyode ; 8. muscle digastrique ; 9. muscle mylohyodien ; 10. artre faciale ; 11. veine faciale.
Paroi infrolatrale
(Fig. 1)
Elle stend de la ligne mylohyodienne de la mandibule en haut, los hyode en bas. Elle est limite en arrire par le ventre postrieur du muscle digastrique qui perfore le tendon du muscle stylohyodien au-dessus de la grande corne de los hyode. Elle est limite en avant par le ventre antrieur du muscle digastrique qui rejoint la fossette digastrique de la mandibule. Elle est forme par un fascia qui est souvent trs fin qui recouvre deux muscles : le muscle hyoglosse sinsre sur la grande corne de los hyode en bas, ses fibres ont une direction oblique en haut et en avant et vont rejoindre les autres muscles de la langue. Il disparat sous le muscle mylohyodien avec lequel il mnage un hiatus ; les fibres postrieures du muscle mylohyodien relient la ligne mylohyodienne de la mandibule et le corps de los hyode. Le bord postrieur de ce muscle, oblique en avant et en bas, mnage un interstice avec le ventre postrieur du digastrique. Au fond de cet interstice apparat le muscle hyoglosse plus profond.
Cest la paroi travers laquelle se fait labord chirurgical de la glande submandibulaire. Elle comprend les plans superficiels avec successivement en allant vers la profondeur : la peau paisse mobile, extensible ; le tissu cellulaire sous-cutan qui communique avec celui des rgions voisines. Il comprend successivement : C une couche externe riche en graisse ; C le systme musculoaponvrotique superficiel (superficial musculo-aponevrotic system ou SMAS). [4, 5] Individualis pour la chirurgie des lifting cervicofaciaux, il a des dnominations varies : morphologic unit pour Skoog, [6], sliding tectonic plate pour Lemmon et Hamra ; [7] pour Fontaine il correspond au fascia superficialis dans le ddoublement duquel se trouve le muscle platysma ; [8] C cest dans lpaisseur de ce fascia superficialis que se trouvent les vaisseaux et les nerfs superficiels : branches de lartre submentale (issue de lartre faciale), veines affluentes de la veine jugulaire antrieure, vaisseaux lymphatiques issus de la face qui rejoignent les ganglions profonds, les nerfs moteurs issus du nerf facial : rameau du cou (ou branche cervicofaciale de la nomenclature franaise traditionnelle), et les nerfs sensitifs qui rejoignent la branche transverse du plexus cervical superficiel issue de la deuxime racine cervicale ; C une couche interne graisseuse ; la lame superficielle du fascia cervical sinsre en haut sur le corps de la mandibule, en bas, sur los hyode, en arrire sur le ligament stylohyodien.
Paroi mdiale
Ventre postrieur du muscle digastrique Nerf hypoglosse Muscle mylohyodien
Paroi postrieure
Elle est forme par le ligament mandibulo-stylo-hyodien, fascia ligamentaire tendu entre langle de la mandibule et le ligament stylohyodien. Ce ligament est mentionn sous le nom de tractus angulaire par Seward en 1968 dans un article concernant la chirurgie de la lithiase de la glande submandibulaire. [9] Il spare la loge submandibulaire de la loge parotidienne et de la rgion carotidienne en arrire, et il constitue un repre chirurgical intressant dans la chirurgie de la rgion (Shimada) [10], cest sous ce ligament que se trouve lartre faciale.
Paroi postrieure
Ligament mandibulo-stylo-hyodien Surplombant lartre faciale Repre chirurgical
Paroi infrolatrale
Paroi antrieure
Elle correspond au ventre antrieur du muscle digastrique dont la disposition peut tre variable (Peker). [11]
Stomatologie
Peau Tissu cellulaire sous-cutan SMAS : artre et veine submentales Nerf facial (rameau du cou)
Anatomie chirurgicale de la loge submandibulaire 22-001-B-15
Figure 2. A. Paroi suprolatrale (vue mdiale). 1. Muscle mylohyodien ; 2. mandibule ; 3. peau ; 4. fascia supercialis ; 5. muscle platysma ; 6. os hyode ; 7. fascia cervical superciel : feuillet direct ; 8. fascia cervical superciel : feuillet rchi ; 9. muscle ptrygodien mdial. B. Paroi suprolatrale (vue mdiale). Schma simpli. 1. Muscle gniohyodien ; 2. muscle mylohyodien ; 3. os hyode ; 4. glande submandibulaire ; 5. mandibule. C. Paroi suprolatrale (vue suprieure). 1. Muscle mylohyodien ; 2. muscle digastrique ; 3. os hyode ; 4. glande submandibulaire ; 5. mandibule.
Contenu de la loge submandibulaire

La glande submandibulaire forme llment le plus volumineux de la loge submandibulaire. Avant de dcrire cette glande,
nous envisageons les vaisseaux et les nerfs qui traversent cette loge et constituent les rapports de la glande.
Vaisseaux et nerfs
(Fig. 4)
Prisme triangulaire
Paroi infrolatrale = voie dabord Paroi suprolatrale, mandibulaire Paroi mdiale musculaire, contenant les lments vasculonerveux Parois antrieure et postrieure rpondant aux ples antrieur et postrieur de la glande submandibulaire
Lartre faciale nat de lartre carotide externe dans la rgion carotidienne. Elle passe sous le ventre postrieur du muscle digastrique et la face profonde du muscle stylohyodien avant de pntrer dans la loge submandibulaire o elle chemine sur la face profonde de la glande avant daller rejoindre le bord infrieur du corps de la mandibule puis la rgion gnienne. Elle donne quatre branches le long de ce trajet : lartre palatine ascendante qui rejoint le pharynx, lartre ptrygodienne pour le muscle ptrygodien interne, lartre submandibulaire pour la glande submandibulaire et lartre submentale pour la rgion submentale. La veine faciale vient de la rgion gnienne, croise le bord infrieur du corps de la mandibule avant de rejoindre la loge submandibulaire ; elle chemine sur la face superficielle de la
Stomatologie
Figure 3. Paroi mdiale (vue latrale). 1. Muscle stylohyodien ; 2. paroi pharynge ; 3. muscle styloglosse ; 4. muscle digastrique ; 5. muscle hyoglosse ; 6. muscle mylohyodien ; 7. muscle gniohyodien ; 8. mandibule.
glande submandibulaire puis la face superficielle du ventre postrieur du muscle digastrique. Elle se termine au niveau du tronc veineux thyro-linguo-facial. Les veines linguales superficielles croisent la face latrale du muscle hyoglosse au-dessus de los hyode, au-dessous du nerf hypoglosse pour aller rejoindre le tronc veineux thyro-linguo-facial. Les vaisseaux lymphatiques sont satellites des veines, drainent la langue, le plancher de la bouche et une partie de la face. Ils se jettent dans deux groupes nodaux : les nuds lymphatiques prglandulaires, sur la face superficielle de la glande submandibulaire, prs de lartre submentale et les nuds lymphatiques rtroglandulaires la face profonde de la glande. Le nerf hypoglosse (XII) passe la face profonde du ventre postrieur du muscle digastrique pour rejoindre la loge submandibulaire o il chemine sur la face externe du muscle hyoglosse avant de disparatre sous le muscle mylohyodien. Le triangle de Pirogoff est form par le nerf hypoglosse, le bord postrieur du muscle mylohyodien, et le ventre postrieur du muscle digastrique : cest dans ce triangle que se projette lartre linguale qui est dcouverte en incisant le muscle hyoglosse au-dessous du nerf hypoglosse.
Glande submandibulaire
(Fig. 5) [12]
Cest une glande salivaire de 6 8 g, lobule, gris ros, dcrite pour la premire fois par Thomas Wharton. [13] Elle a classiquement le volume dune grosse amande, elle est prolonge par une expansion qui occupe lhiatus entre muscle mylohyodien et muscle hyoglosse, cest ce niveau qumerge le canal submandibulaire qui rejoint le plancher de la bouche puis la base du frein de la langue. Elle prsente trois faces principales : une face suprolatrale qui se moule sur la paroi suprolatrale et une face supromdiale qui se moule sur la paroi supromdiale sur laquelle se trouvent le nerf hypoglosse et les veines linguales superficielles ; la face infrolatrale est en rapport avec les plans superficiels de la voie dabord de la glande, la veine faciale creuse une gouttire sur cette face ;
Figure 4. A. Contenu de la loge submandibulaire (vue latrale). 1. Nerf lingual ; 2. muscle styloglosse ; 3. artre carotide externe ; 4. muscle stylohyodien ; 5. artre faciale ; 6. artre carotide interne ; 7. artre carotide commune ; 8. nerf hypoglosse ; 9. muscle digastrique ; 10. muscle mylohyodien ; 11. canal submandibulaire ; 12. artre dorsale de la langue (artre ranine). B. Contenu de la loge submandibulaire (vue latrale). SH : muscle stylohyodien ; DG : ventre postrieur du muscle digastrique ; HG : muscle hyoglosse ; MYLOH : muscle mylohyodien ; GH : muscle gnioglosse. 1. Processus stylode de los temporal ; 2. nerf lingual ; 3. nerf hypoglosse ; 4. artre faciale ; 5. artre linguale ; 6. artre carotide externe ; 7. os hyode ; 8. ostium du canal de Wharton.
la face postrieure ou ple postrieur de la glande correspond au pdicule vasculaire. Elle adhre souvent lartre faciale et la veine faciale ce niveau. Il convient de contrler ces deux vaisseaux lors de la chirurgie de cette glande. La glande submandibulaire se draine dans le canal submandibulaire (autrefois de Wharton) qui a un trajet oblique en avant et en dedans. Il croise le nerf lingual qui le cravate de dehors en dedans ainsi que lartre dorsale de la langue. Il domine alors lminence sublinguale pour saboucher lostium du canal submandibulaire situ au sommet de la caroncule sublinguale, de part et dautre du frein de la langue.
Stomatologie
Anatomie chirurgicale de la loge submandibulaire 22-001-B-15
1 5 3
Figure 6. Voie dabord de la loge submandibulaire. 1. Artre faciale ; 2. veine faciale ; 3. rameau mentonnier du nerf facial ; 4. angle mandibulaire ; 5. rebord basilaire de la mandibule ; 6. muscle sterno-clidomastodien (bord antrieur).
Figure 5. Coupe horizontale de la tte en C3. 1. Nerf lingual ; 2. muscle styloglosse ; 3. tonsile pharynge ; 4. muscle stylopharyngien ; 5. muscle stylohyodien ; 6. artre carotide interne ; 7. nerf vague ; 8. veine jugulaire interne ; 9. muscle sterno-clido-mastodien ; 10. muscle digastrique ; 11. glande parotide ; 12. artre carotide externe ; 13. glande submandibulaire ; 14. nerf alvolaire infrieur ; 15. glande sublinguale ; 16. vaisseaux faciaux.
le SMAS. Cest dans lpaisseur de ce fascia superficialis que se trouvent les vaisseaux et les nerfs superficiels : branches de lartre submentale (issue de lartre faciale), veines affluentes de la veine jugulaire antrieure, vaisseaux lymphatiques issus de la face qui rejoignent les ganglions profonds, les nerfs moteurs issus du nerf facial : rameau du cou (ou branche cervicofaciale de la nomenclature franaise traditionnelle), et les nerfs sensitifs qui rejoignent la branche transverse du plexus cervical superficiel issue de la deuxime racine cervicale ; une couche interne graisseuse. La glande submandibulaire apparat alors sous le feuillet superficiel du fascia cervical superficiel avec la veine faciale.
Contenu de la loge submandibulaire

Glande submandibulaire Artre et veine faciales Veines linguales Nerfs lingual et hypoglosse Artre linguale
Voie dabord de la loge submandibulaire

Peau Tissu cellulaire sous-cutan SMAS Graisse Feuillet superciel du fascia cervical superciel contenant la veine faciale
Voie dabord chirurgicale de la glande submandibulaire

Elle correspond la paroi infrolatrale de la loge submandibulaire. Elle se dessine (Fig. 6) sur un patient tte tourne du ct oppos et nuque en lgre hyperextension. Les repres anatomiques sont le bord basilaire de la mandibule, langle de la mandibule, lartre faciale repre dans la fossette quelle imprime au bord basilaire de la mandibule, la veine faciale en arrire. Lincision cutane se fait sous le bord basilaire afin dviter le rameau mentonnier du nerf facial, en avant de lartre, sur un trajet de 5 cm. Elle intressera successivement : la peau ; le tissu cellulaire sous-cutan ;
Stomatologie
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G. Malka (gabriel.malka@chu-dijon.fr). O. Trost. Service de chirurgie maxillofaciale et stomatologie, Hpital Gnral, 3, rue du Faubourg Raines, BP 1519, 21033 Dijon cedex, France. Laboratoire danatomie, Facult de Mdecine, 7, boulevard de-Lattre-de-Tassigny, 21000 Dijon, France. A. Danino. Service de chirurgie maxillofaciale et stomatologie, Hpital Gnral, 3, rue du Faubourg Raines, BP 1519, 21033 Dijon cedex, France. P. Trouilloud. Laboratoire danatomie, Facult de Mdecine, 7, boulevard de-Lattre-de-Tassigny, 21000 Dijon, France.

Stomatologie
22-001-B-36
Anatomie sensitive de la face

N. Istria, B. Ricbourg
La face est innerve pour sa plus grande partie par le nerf trijumeau (Ve paire crnienne). Certaines rgions (cou, angle mandibulaire, oreille) sont innerves par dautres branches sensitives (plexus cervical superciel, VII bis, nerf vague). Il existe trois gros troncs importants pour le trijumeau : le nerf ophtalmique de Willis (lui-mme form de trois branches : les nerfs nasal, frontal et lacrymal) donne la sensibilit de la partie suprieure du visage notamment via le nerf supraorbitaire. Ce nerf, faisant issue au niveau du foramen supraorbitaire, peut bncier dune anesthsie locorgionale tronculaire ce niveau pour une chirurgie de la zone du front ; le nerf maxillaire suprieur dont la branche principale (le nerf infraorbitaire) passe par la ssure orbitaire infrieure, dans le plancher orbitaire puis dans le canal et le foramen infraorbitaires. Le nerf infraorbitaire fait donc issue pour donner la sensibilit de ltage moyen de la face (paupire infrieure, joue, aile du nez, lvre suprieure, arcade dentaire suprieure). Cette branche infraorbitaire peut tre anesthsie par un bloc sensitif la sortie du foramen, facilitant une chirurgie cutane de ltage moyen de la face ; le nerf mandibulaire et sa branche terminale, le nerf mentonnier (faisant issue au foramen mentonnier aprs avoir chemin dans la mandibule depuis la lingula mandibulaire ou pine de Spix). Dans sa portion intramandibulaire (nerf alvolaire infrieur), il innerve larcade dentaire infrieure. Dans sa partie extramandibulaire (nerf mentonnier), il donne la sensibilit du menton et de la lvre infrieure. Un bloc anesthsique locorgional peut tre pratiqu au foramen mentonnier, voire au niveau de la lingula.
Mots cls : Ganglion de Gasser sensitif ; Fissure orbitaire suprieure ; Foramen ovale ; Foramen grand rond ; Nerf et foramen supraorbitaires ; Nerf et foramen infraorbitaires ; Nerf et foramen mentonniers ; Ganglion ptrygopalatin ; Anesthsie tronculaire ; Contingent moteur du V3
Plan
Introduction Nerf ophtalmique de Willis Branche lacrymale Branche frontale Branche nasociliaire Nerf maxillaire suprieur Nerf mandibulaire Tronc antrieur Tronc postrieur Plexus cervical superciel Conclusion 1 2 2 2 3 3 4 4 5 6 7
8 1
V1
2 3 4 5 6 7
9 10 11
V2 V3
12
Introduction
Linnervation sensitive de la face (Fig. 1) dpend de la Ve paire crnienne (le nerf trijumeau) qui possde la racine sensitive la plus grosse faisant issue du tronc crbral. Les noyaux sensitifs et moteurs se situent au niveau de la protubrance du tronc crbral. Le nerf trijumeau est donc un nerf mixte sensitivomoteur, les branches sensitives pour linnervation cutane de la face et les branches motrices pour les muscles masticateurs [1].
Stomatologie
Figure 1. Points dmergence des nerfs sensitifs de la face. 1. Auriculotemporal ; 2. zygomaticotemporal ; 3. zygomaticofacial ; 4. infraorbitaire ; 5. buccal ; 6. grand auriculaire ; 7. mentonnier ; 8. supraorbitaire ; 9. supratrochlaire ; 10. lacrymal ; 11. infratrochlaire ; 12. nasal externe.
22-001-B-36 Anatomie sensitive de la face
Les corps cellulaires des branches sensitives se situent dans le ganglion de Gasser qui prsente une organisation somatotopique correspondant aux trois branches affrentes. Le nerf trijumeau sort du tronc crbral au niveau de lincisure trijminale du pont dans sa portion antrolatrale (la racine motrice se situe plus mdialement). Il peut exister ce niveau un conflit entre le V et lartre crbelleuse suprieure qui, en formant une boucle prs du nerf, peut tre responsable de nvralgies trijminales. Une intervention chirurgicale de dcompression est possible dans certains cas (intervention de Janetta). La branche sensitive fait relais au niveau du ganglion trijminal de Gasser situ sur la face antrosuprieure de la partie ptreuse de los temporal situ dans un ddoublement de la dure-mre (le cavum trijminal) [2]. La racine motrice passe en dessous du ganglion de Gasser. Le nerf trijumeau doit son nom aux trois branches principales effrentes du ganglion de Gasser (issues de son bord antroexterne) qui sont, davant en arrire : V1 (nerf ophtalmique de Willis) ; V2 (nerf maxillaire) ; V3 (nerf mandibulaire). Le nerf ophtalmique dans sa portion intracrnienne chemine dans la partie latrale du sinus caverneux puis sort du crne au niveau de la fissure orbitaire suprieure. Le nerf maxillaire sort au niveau du foramen grand rond. Le nerf mandibulaire fait issue au niveau du foramen ovale. Ces branches donnent alors la sensibilit de la face, de lorbite, des fosses nasales et de la cavit buccale. Le plexus cervical superficiel (PCS) distribue linnervation sensitive de langle mandibulaire (lencoche masstrine) et du cou par les branches C2, C3, C4. Ces branches forment le nerf grand auriculaire (branches antrieures et postrieures) ; une branche cervicale transverse et une branche supraclaviculaire.
Figure 3. Nerfs supraorbitaire et supratrochlaire en dissection. 1. Nerf supraorbitaire, branche latrale profonde ; 2. nerf supraorbitaire, branche mdiale supercielle ; 3. foramen supraorbitaire ; 4. nerf supratrochlaire.
Nerf ophtalmique de Willis (Fig. 25)

Le V1 sort du crne par la fissure orbitaire suprieure puis donne plusieurs branches cheminant dans la cavit orbitaire. Dans le sinus caverneux, les trois branches de division du V1 sont : nerf lacrymal ; nerf frontal ; nerf nasociliaire.
Figure 4.
Nerf supraorbitaire et nerf supratrochlaire en dissection.
Branche lacrymale
La plus externe, elle vient innerver la glande lacrymale. Mais des branches vgtatives sont transportes par le V2 via sa branche zygomatique et sanastomosent avec le nerf lacrymal.
Elle donne de plus la sensibilit tgumentaire externe de lil et innerve la conjonctive oculaire (rflexe cornen).
Branche frontale
Plus mdiale, elle se dirige le long du toit de lorbite o elle se divise en deux branches (supraorbitaire et supratrochlaire) qui voluent jusquau rebord orbitaire suprieur [3].
Nerf supraorbitaire
Plus latral, il peut contourner la margelle au niveau dune chancrure ou traverser los frontal au niveau dun foramen supraorbitaire. Une portion assez courte du nerf volue en souspriost, puis le nerf supraorbitaire se divise en deux branches : une branche latrale profonde qui suit environ 1 cm de la ligne temporale suprieure entre le prioste et la gala. Cest en sapprochant de la suture coronale que des branches terminales traversent la gala pour innerver le cuir chevelu ce niveau ; une branche mdiale superficielle qui va traverser rapidement le muscle frontal pour donner des branches dinnervation pour le front et le cuir chevelu dans sa partie la plus antrieure.
Nerf supratrochlaire
Figure 2. tage suprieur de la face et foramen supraorbitaire. 1. Foramen supraorbitaire ; 2. chancrure supraorbitaire ; 3. ssure orbitaire suprieure ; 4. canal optique ; 5. ssure orbitaire infrieure.
Il contourne plus mdialement le rebord supraorbitaire au niveau dune chancrure pour remonter vers la partie mdiane du front et donner son innervation cutane aprs avoir travers le muscle [4].
Stomatologie
Anatomie sensitive de la face 22-001-B-36
Figure 6. tage moyen de la face et foramen infraorbitaire 1. Foramen zygomaticofacial ; 2. foramen infraorbitaire.
Figure 5. Naissance du nerf nasal externe V1 en dissection. Branche du nerf ethmodal antrieur (V1) (naissance la jonction os nasal-cartilage triangulaire).
Branche nasociliaire
La plus mdiale, elle passe dans lanneau de Zinn, suit la paroi interne de lorbite o le nerf nasal pourra donner une branche ethmodale postrieure (pour la muqueuse ethmodale et sphnodale) et une branche ethmodale antrieure qui traverse lethmode par son foramen antrieur et innerve la muqueuse ethmodale et nasale (gouttire olfactive et sinus frontal) par sa branche nasale interne ainsi que los nasal, alors que la branche nasale externe fait issue entre los nasal et le cartilage triangulaire environ 7 mm de la ligne mdiane. Il innerve la partie basse du dorsum nasal, la pointe du nez et laile narinaire en association avec le nerf infraorbitaire. Aprs avoir donn le nerf ethmodal antrieur, cette branche donne le nerf infratrochlaire ayant une direction oppose au supratrochlaire. Elle donne la sensibilit du haut du dorsum nasal, de la glabelle et de la rgion canthale interne. La branche ciliaire donne des branches dinnervation pour lil. Il est noter que le nerf ophtalmique donne, par ses branches intracrniennes, des rameaux pour la dure-mre frontale, occipitale, pour la tente du cervelet (nerf rcurrent dArnold) ainsi que des filets anastomotiques pour les nerfs III (pour mydriase), IV, et le plexus pricarotidien.
Figure 7. Nerfs infraorbitaire et zygomaticofacial en dissection. 1. Margelle orbitaire infrieure ; 2. nerf zygomaticofacial ; 3. nerf infraorbitaire et pdicule vasculaire.
Point fort
Le nerf ophtalmique donne la sensibilit : du front ; de la paupire suprieure ; de la muqueuse de la partie suprieure des fosses nasales ; des sinus frontal, ethmodal et sphnodal ; du globe oculaire ; de la dure-mre frontale/occipitale.
Figure 8. Rapports du nerf infraorbitaire et du plancher de lorbite. 1. Passage du nerf infraorbitaire dans le plancher de lorbite ; 2. nerf zygomaticofacial ; 3. nerf infraorbitaire.
[5-7]
Nerf maxillaire suprieur (Fig. 68)
La sortie du crne seffectue travers le foramen grand rond aprs avoir suivi la portion infrolatrale du sinus
Stomatologie
caverneux. Il passe ensuite dans larrire-fond de la fosse ptrygopalatine au niveau de sa partie suprieure (au-dessus
de lartre maxillaire). Il stablit ce niveau plusieurs branches de division ainsi quune anastomose importante avec le nerf vidien et le ganglion ptrygopalatin via le nerf ptrygopalatin. Le nerf vidien, branche du VII, traverse le canal ptrygopalatin pour ensuite traverser le ganglion ptrygopalatin [8] ; il vhicule les branches vgtatives de la scrtion lacrymale en passant par le nerf zygomatique. Le ganglion ptrygopalatin reoit une branche affrente contenant les voies lacrymales (nerf vidien) ; il forme, avec ses fibres sympathiques et parasympathiques, un complexe trijminosympathique. Ses branches effrentes sont les rameaux nasaux (pour les cornets et mat moyen) et le rameau pharyngien (orifice tubaire du pharynx, partie postrieure de la cloison). Il gre les fibres scrtoires et vasomotrices du rseau lacrymal, nasal et tubaire [9]. Il peut tre responsable dalgies vasculaires de la face pouvant faire lobjet dinfiltration ou dalcoolisation [10]. Les premires branches naissent ds la fosse ptrygopalatine avec les nerfs grand et petit palatins qui effectuent leur descente vers le palais et font issue respectivement travers les foramens petit et grand palatins. Le nerf grand palatin innerve le palais jusqu sa portion antrieure (donne lors de sa descente des fibres au cornet infrieur) alors que le petit palatin donne des fibres en direction oppose, savoir vers le voile du palais et la tonsille [11]. Un rameau nasopalatin donne linnervation du septum nasal puis traverse los palatin dans sa portion antrieure par le canal incisif pour donner enfin des fibres pour la partie antrieure du palais et des anastomoses avec les branches terminales du nerf grand palatin [12]. Le palais est donc innerv dune part via les nerfs grand et petit palatins et dautre part via le nerf nasopalatin [13, 14]. Un rameau pharyngien (nerf pharyngien) innerve les deux tiers antrieurs du rhinopharynx. Le nerf zygomatique se situe proche de la paroi externe de lorbite darrire en avant et proche du nerf lacrymal puisque les fibres lacrymales provenant du nerf vidien viennent sanastomoser ce dernier. Une bifurcation seffectue ensuite pour donner un nerf zygomaticotemporal [15] traversant la paroi externe de lorbite et faisant issue au-dessus de larcade zygomatique. La deuxime branche, le nerf zygomaticofacial, traverse le malaire par un canal et sort par son foramen latralement au nerf infraorbitaire, dans laxe du canthus externe [16]. Le nerf maxillaire continue sa course en passant par la fissure orbitaire infrieure et passe sous le plancher orbitaire dans le canal infraorbitaire [17-20] ; des branches alvolaires suprieures et postrieures vont innerver les alvoles du bloc prmolomolaire en passant en arrire de la paroi postrieure du sinus maxillaire en pntrant dans les canaux dentaires postrieurs au niveau de la tubrosit maxillaire. Des filets nerveux innervent los maxillaire et la muqueuse du sinus maxillaire [21]. Les branches alvolaires suprieures et antrieures pour le massif incisivocanin [22] passent en avant de la paroi antrieure du sinus maxillaire (distribue des fibres la muqueuse du mat infrieur). Le rameau infraorbitaire sort de son foramen pour innerver la paupire infrieure (donne des filets anastomotiques avec le nerf lacrymal et infratrochlaire), la partie antrieure de la joue, laile narinaire en complment avec le nerf nasal externe et enfin la lvre suprieure (portion cutane et muqueuse) [23]. Ce nerf infraorbitaire peut bnficier dun bloc sensitif slectif [24, 25]. Il est noter que des anastomoses ont t dcrites avec le nerf facial [26]. Le V2 innerve donc la gencive et son arcade dentaire suprieure. Par ses branches intracrniennes (rameau mning moyen), le V2 innerve la dure-mre temporale et paritale ainsi que lartre mninge moyenne.
Point fort
Le nerf maxillaire donne la sensibilit : de la joue ; de la paupire infrieure ; de laile narinaire ; de la lvre suprieure ; les branches profondes donnent la sensibilit de la muqueuse nasale infrieure, des dents, des gencives et du maxillaire suprieur.
Nerf mandibulaire (Fig. 911)

La sortie du crne seffectue par le foramen ovale (avec lartre petite mninge) au niveau de la base du crne. Il est considr comme un nerf mixte puisquil possde un contingent sensitif cutanomuqueux et un contingent moteur pour les muscles de la manducation. Le tronc sensitivomoteur ainsi form volue sur 1,5 cm de long, et un contact troit existe avec le ganglion otique sur sa face interne [27]. Ds sa sortie, il passe dans la fosse infratemporale o il donne deux troncs (antrieur et postrieur) et un rameau rcurrent (mning) qui passe la base du crne par le foramen petit rond avec lartre mninge moyenne [28].
Tronc antrieur
Il donne les trois nerfs temporaux.
Nerf temporomasstrin
Par ses branches motrices, il permet la contraction du temporal (branche profonde postrieure) et du masster [29]. Cest dune de ces branches que nat le filet sensitif de larticulation temporomandibulaire (ATM) [30].
Nerf temporal moyen profond

Il sagit dune branche profonde exclusive au muscle temporal [31].
Rameau temporobuccal
Plus antrieur, il possde une branche ascendante motrice (nerf temporal profond antrieur) et une branche descendante sensitive (nerf buccal) se divisant la face externe du buccinateur pour donner la sensibilit cutane (filets superficiels) et
Figure 9. tage infrieur de la face et foramen mentonnier. 1. Os alvolaire ; 2. foramen mentonnier ; 3. os basilaire.
Stomatologie
Figure 10. Nerf mentonnier V3. A. 1. Nerf mentonnier ; 2. lets muqueux ; 3. lets cutans (traversant le muscle orbiculaire). B. 1. Branches destine cutane pour le menton et la lvre infrieure ; 2. ramications terminales du nerf mentonnier ; 3. branches destines la muqueuse labiale et vestibulaire.
muqueuse (filets profonds) de la joue allant de la commissure labiale lencoche masstrine. De plus, le rameau superficiel donne une anastomose avec le nerf facial.
B
Innervation sensitive et gustative de la langue Zone d'innervation du nerf vague (X) Zone d'innervation du nerf glossopharyngien (IX) Zone d'innervation du nerf lingual : - fibres du V3 pour la sensibilit - fibres du VII bis pour la gustation
Figure 11. A. Rapports du nerf alvolaire infrieur et de lpine de Spix. 1. Palais dur ; 2. nerf alvolaire infrieur pntrant dans lpine de Spix ; 3. nerf lingual ; 4. corps de la mandibule ; 5. langue. B. Nerf lingual. Innervation sensitive et gustative de la langue. En vert, zone dinnervation du nerf vague (X) ; en rose, zone dinnervation du nerf glossopharyngien ((IX) ; en bleu : zone dinnervation du nerf lingual : bres du V3 pour la sensibilit ; bres du VII bis pour la gustation.
Tronc postrieur
Il donne quatre branches.
Nerf sensitif auriculotemporal [32]

Il permet de donner la sensibilit de la rgion temporale, de la partie suprieure de loreille, de lATM [33] et de la parotide. Il faut savoir que des branches vgtatives vhicules par le nerf petit ptreux profond (issu du IX) permettent linnervation scrtoire de la parotide via les relais par le ganglion otique. Dautres fibres innervent le tympan (plus ou moins le conduit auditif externe) et les vaisseaux mnings. On trouvera ensuite, plus en dedans, le nerf du muscle ptrygodien mdial, le nerf du muscle tenseur du tympan et celui du tenseur du voile du palais. Plus bas, dans lespace ptrygomandibulaire (entre les deux muscles ptrygodiens), le nerf mandibulaire se divise en nerf lingual et en nerf alvolaire infrieur.
Nerf alvolaire infrieur

Il pntre dans le ramus au niveau de la lingula mandibulaire (pine de Spix) [34] pour cheminer dans le canal alvolaire o il distribue les rameaux sensitifs pour le bloc prmolomolaire infrieur [35-37].
Stomatologie
La sortie de la mandibule seffectue au niveau du foramen mentonnier [38, 39] en regard de la canine ou de la premire prmolaire pour donner le nerf mentonnier innervant le menton et la lvre infrieure (cutane et muqueuse) [40-42], alors que le rameau pour le bloc incisivocanin infrieur continue sa course dans la mandibule jusqu la ligne mdiane symphysaire. Le nerf alvolaire infrieur peut subir
un bloc sensitif au niveau de la lingula, permettant des gestes chirurgicaux sur son territoire dinnervation [43-47].
Nerf lingual
Il volue dans la rgion mandibulopharyngienne dans lespace interptrygodien ; il traverse les muscles styliens et passe sous le ligament ptrygomandibulaire [48]. Formant une courbe vers lavant, il accompagne le muscle styloglosse puis continue au niveau de la face interne de la mandibule, contourne le canal de Wharton pour sen loigner la partie moyenne du corpus mandibulaire afin dinnerver la langue et le plancher buccal [49, 50]. Il faut noter que le contingent trijminal permet la sensibilit tactile [51]. La sensibilit gustative seffectue donc par le biais de la corde du tympan (branche du VII bis) et gre topographiquement les deux tiers antrieurs de la langue (le tiers postrieur tant innerv par le IX). La corde du tympan vhicule galement des fibres vgtatives scrtoires pour les glandes submandibulaires et sublinguales. Il existe galement, venant du nerf dentaire infrieur et proche du nerf lingual, les nerfs des muscles mylohyodien [52-54] et du ventre antrieur du muscle digastrique (ventre postrieur innerv par le VII) appartenant au contingent moteur du V3. Le V3 vhicule aussi la sensibilit proprioceptive des muscles de la mimique.
Point fort
Le nerf mandibulaire donne la sensibilit : cutane de la rgion temporale, de la joue, de la lvre infrieure et du menton ; muqueuse de la joue, des gencives et de la lvre infrieure, ainsi que les deux tiers antrieurs de la langue (via le VII bis) ; il innerve los mandibulaire et larcade dentaire infrieure ; ses branches intracrniennes sensibilisent le territoire de lartre mninge moyenne (fosse crbrale moyenne) ; il vhicule les bres vgtatives des glandes salivaires et les branches motrices pour les muscles masticatoires.
Figure 12. Plexus cervical superciel (PCS) : branche antrieure du nerf grand auriculaire destine de lencoche masstrine. Issue au bord postrieur du muscle sterno-clido-mastodien.
Plexus cervical superciel (Fig. 12)

Il est form par les branches des racines C2, C3 et C4. Les branches motrices sont constitues par le plexus cervical profond. Il merge de la profondeur en arrire du muscle sterno-clidomastodien (SCM), puis donne quatre branches sensitives destines lensemble du territoire cutan du cou, de la face postrieure de la tte et des paules [55]. Anastomoses deux deux, ces branches donnent trois anses cervicales. Les branches antrieures de C1, C2, C3 et C4 sortent au bord postrieur du SCM. Nerf grand auriculaire 2e anse cervicale [56] : branche antrieure (encoche masstrine, auricule), anastomose avec les fibres parotidiennes et le nerf facial ; branche postrieure (pavillon de loreille et rgion mastodienne) anastomose avec le petit occipital. Nerf cervical transverse (transverse du cou) 2e anse : innervation cutane du cou, sus-hyodienne et cervicale antrieure. Nerf supraclaviculaire 4e anse : innervation cutane basse du cou : fibres antrieures ou suprasternales (rgion SCM et sternale) ; fibres moyennes ou supraclaviculaires (rgion supra/infraclaviculaire) ;
fibres postrieures ou supra-acromiales (moignon de lpaule). C Nerf petit occipital : 2 e anse cervicale : deux rameaux (antrieur et postrieur) pour la rgion mastodienne et occipitale.
Innervation de loreille
Elle est mixte. La partie suprieure de loreille est innerve par les fibres du nerf auriculotemporal (V3). La partie postro-infrieure du pavillon, le conduit auditif externe et le lobule sont innervs par les rameaux auriculaires du plexus cervical superficiel [57]. La conque ainsi que la partie externe du conduit auditif (zone de Ramsay Hunt) est innerve par lintermdiaire du Wrisberg (VII bis). La branche auriculaire du pneumogastrique (X) assure linnervation sensitive de la partie profonde du conduit auditif et de la partie infrieure du tympan. La caisse du tympan, quant elle, est innerve par le nerf de Jacobson ou nerf tympanique, branche du glossopharyngien. Comme le plexus cervical profond, le plexus cervical superficiel peut bnficier de bloc anesthsique slectif (par exemple le nerf grand auriculaire) [58].
Stomatologie
Conclusion
La plus grande partie de linnervation tgumentaire de la face est vhicule par les branches de la V e paire crnienne (Fig. 13,14). La plupart des branches terminales ont des orifices de sortie qui prsentent peu de variations anatomiques : les foramens supra- et infraorbitaire ainsi que le foramen mentonnier sont aligns sur une ligne virtuelle dans laxe de la pupille centre (Fig. 1). La connaissance de ces repres a un intrt rel dans les voies dabord chirurgicales mais aussi en vue deffectuer des blocs
anesthsiques tronculaires dans le but dune intervention sans anesthsie gnrale ou bien titre purement antalgique pour le patient. Cependant, certaines zones restent innerves par dautres nerfs, savoir le plexus cervical superficiel pour le cou ou encore loreille, elle-mme innerve aussi par le VII bis (zone de Ramsay Hunt) et parfois par le X (conduit auditif externe).
> Remerciements : Professeur Di Marino (laboratoire danatomie de Marseille), professeur Vacher (laboratoire danatomie de Paris).
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Figure 13. Topographie de linnervation sensitive des trois branches du nerf trijumeau. Langle mandibulaire (encoche masstrine) est innerv par la branche antrieure du nerf grand auriculaire (plexus cervical superciel).
[12] [13] [14] [15] [16]
V1
[17] [18]
V2 V3
[19] [20]
PCS
[21]
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Figure 14. Topographie de linnervation des trois territoires du nerf trijumeau. V1 : nerf ophtalmique de Willis ; V2 : nerf maxillaire ; V3 : nerf mandibulaire ; PCS : plexus cervical superciel.
Stomatologie
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Pour en savoir plus

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N. Istria (nic_istria@yahoo.fr). B. Ricbourg. Service de chirurgie maxillofaciale, Centre hospitalier universitaire Minjoz, boulevard Flemming, 25000 Besanon, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Istria N., Ricbourg B. Anatomie sensitive de la face. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Stomatologie, 22-001-B-36, 2006.

Stomatologie
Stomatologie [22-001-D-15]
Biomcanique osseuse cranio-maxillo-faciale
Jean-Claude Ferr : Mdecin stomatologiste comptent en ODMF, docteur d'Etat en biologie humaine, docteur en sciences odontologiques, ancien assistant hospitalo-universitaire Claude Chevalier : Ingnieur (Arts et Mtiers et Supelec) Jean-Louis Helary : Ingnieur (Ecole Centrale de Paris) Albert-Yves Le Cloarec : Ingnieur de recherche, docteur s sciences Ren Legoux : Ingnieur (ENSM) Jo Le Tenneur : Professeur des Universits, chef du service de traumatologie au CHRU de Nantes Jean-Pierre Lumineau : Stomatologiste, chirurgien maxillofacial, ES de biologie applique aux sports Henri Mora : Ingnieur civil du Gnie maritime Jean-Yves Barbin : Professeur mrite des Universits, ancien professeur titulaire de la chaire d'anatomie, ancien chirurgien des Hpitaux Centre nantais d'tudes et de ralisations biomcaniques, 15, rue Charles-Monselet, 44000 Nantes France
Rsum
Sans nier la ncessit des tudes classiques et conscient que la biomcanique ne saurait se limiter des expriences de physique ardues, ou bien des calculs, l'tude en commun de celle-ci par une quipe mixte de mdecine et d'ingnieurs permet une meilleure comprhension des solutions mcaniques retenues par la nature. A l'inverse, l'examen attentif des structures mcaniques labores en ingnierie de pointe, et tout particulirement en aronautique, peut clairer l'anatomiste grce aux problmes de similitude. Nous envisagerons d'abord les proprits mcaniques de l'os puis la biomcanique de la base du crne, de la face et de la calvaria, avant de terminer par celle de la mandibule [23] . 1995 ditions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS - Tous droits rservs
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PROPRI T S M CANIQUES DE L'OS
Elles sont relativement mal connues, et ceci tort, par les orthodontistes. En effet, leur tude par les moyens classiques s'avre dboucher sur un chec, l'os tant un matriau singulier difficilement mesurable et ne rpondant pas aux lois classiques de la rsistance des matriaux.
Techniques classiques d'tude de l'os : un constat d'chec ?

De nombreux arguments militent en faveur d'un tel constat.
Essais en conditions statiques et dynamiques - Rsultats approximatifs

On a voulu appliquer l'os les mthodes courantes utilises en mtallurgie : soit mesurer la dformation l'tirement jusqu' la rupture, d'prouvettes d'os cortical (essais en condition statique) (fig. 1) , soit, l'aide de techniques dj plus labores , procder des essais en condition dynamique, dont d'ailleurs les rsultats ne sont pas toujours superposables ceux obtenus par la mthode prcdente. Malheureusement, les constantes qui en rsultent sont une approximation trs insuffisante pour le biomcanicien car, si l'os travaille le plus souvent dans le domaine lastique, il travaille aussi dans le domaine plastique si l'effort est plus longtemps maintenu. Il est galement sujet au fluage dans le cas de contraintes trs longtemps maintenues, proprit utilise en orthopdie dento-maxillo-faciale pour le dplacement unitaire des dents (reculs molaires ou canines) (fig. 1).
Non-prise en compte de l'anisotropie de l'os, une impasse majeure

Ces tudes supposent que le matriau, objet de l'exprience, possde une symtrie mcanique, c'est--dire que ses proprits mcaniques soient identiques quelle que soit la direction considre, bref, qu'il soit isotrope. Or, ce n'est pas le cas pour l'os qui est un corps anisotrope pur, c'est--dire ne possdant aucune symtrie mcanique, contrairement l'opinion d'Evans [11].
Standardisation du matriau osseux ? Un mythe

Ces mmes expriences imposent, videmment, d'tre effectues partir d'un matriau identique, prlev et conserv dans les mmes conditions. Elles impliquent donc la ncessit d'un os standard et, que, ainsi, des chantillons de corticale haversienne mandibulaire, fmorale ou tibiale aient sensiblement les mmes proprits mcaniques, non seulement chez un mme individu, mais aussi pour la mme pice osseuse (la mandibule par exemple) d'un individu l'autre. Ceci est pratiquement irralisable et les palliatifs utiliss (nombreux prlvements sur des tibias ou des fmurs de boeufs, applications de mthodes statistiques) sont un pis-aller.
Trop de variables dans les conditions d'exprience

On ne peut comparer deux chantillons d'os s'ils n'ont pas t conservs de manire identique. Or, on sait actuellement que tout mode de conservation autre que la conglation ou la mthode de Ringer perturbe les conditions d'exprience. Le desschement des pices conserves provoque, en effet, une augmentation du module de Young ainsi que de la rsistance la traction. Seraient-elles alors analogues certains composites (au sens physique des matriaux de ce terme) matrice dgradable sous l'influence d'agents extrieurs ? Il en est de mme pour la temprature : celle du corps, la variation des caractristiques l'os doit tre tenue pour ngligeable ; en revanche, entre 8 et 40 C, le module de Young et la contrainte la rupture diminuent . Ceci conduit poser un deuxime problme thorique : la matrice de l'os ne serait-elle pas thermoplastique ? L'influence de l'ge du sujet sur lequel sont effectus les prlvements est galement un paramtre qui doit tre pris en compte : en effet, la rsistance de l'os la compression est
pratiquement stable la vie durant, mais il n'en est pas de mme pour celle la traction qui diminue dj vers l'ge de 50 ans en mme temps qu'apparat un noremaniement haversien. Ainsi, les chantillons doivent tre prlevs sur des sujets approximativement du mme ge.
Chaque pice osseuse est singulire

Les proprits mcaniques d'un os considr ne sont pas identiques celles d'une autre pice du squelette. Car la rsistance d'un os in vivo est nettement suprieure celle d'un os isol. Non seulement parce que ce dernier n'est plus irrigu par le sang et la lymphe, mais aussi et surtout parce que les muscles en tension ralisent un vritable haubanage permettant d'harmoniser les contraintes en compression et de diminuer les contraintes en flexion. Bref, par des astuces de montage , la nature tente de pallier les insuffisances de l'os devant certains types de contraintes et partiellement au flambage. Dernier argument enfin, il faut constamment garder l'esprit que le design d'une pice osseuse, c'est--dire sa forme et sa structure, reprsente le meilleur compromis possible entre le matriau utilis et les contraintes qu'elle est destine subir et que cette architecture, labile, peut se modifier pour s'adapter continuellement aux modifications de sens ou d'intensit des contraintes (et bien videmment la pathologie) [31]. Ainsi, Swansson a-t-il propos le classement suivant dans l'ordre d'une rsistance dcroissante : traction : radius, ulna, fibula, tibia, humrus, fmur ; compression : fmur, tibia ?, humrus, fibula, ulna ?, radius ; flexion : ulna, tibia, humrus, fmur.
Notion de matriau composite

On ne peut comprendre le comportement mcanique de l'os sans faire appel la notion de matriaux composites. Ceux-ci, bien qu'ils existent dans la nature, les arbres par exemple, ont le plus souvent t crs de toutes pices par l'homme. Prenons le plus ancien et le plus connu d'entre eux, le bton arm. Il est constitu de deux phases : une phase de renforcement : le treillis de fer bton, et une matrice : le bton charge-gravier. Bien entendu, les composites actuels sont autrement sophistiqus (les carbones-carbones, les carbones poxy, les kevlar poxy, les fibres de verre poxy, etc.). Or, on sait que, du fait de l'htrognit de sa structure polyphasique, l'os est un matriau bien plus rsistant que ne laisseraient supposer les caractristiques de ses constituants. Ainsi, son comportement est-il voisin de celui des composites renforcs multidirectionnellement. A travers ce comportement analogique, il devient alors possible d'avoir une approche plus raliste des rponses du tissu osseux aux sollicitations mcaniques extrieures. Reprenons notre exemple du bton arm : comme l'os, celui-ci rsiste mal la traction. Les ingnieurs eurent alors l'ide de le prcontraindre en tendant des cbles d'acier avant la coule du bton. Dans l'os, cette prcontrainte [32] est ralise par la mise sous tension des fibres collagnes avant la fixation sur celles-ci des cristaux d'hydroxyapatite (fig. 2, 3 et 4). Enfin, les proprits mcaniques d'une pice osseuse varient en relation inverse avec sa densit en ostons [26]. Pour expliquer ce phnomne, rel, on a invoqu des problmes de dlaminage entre ces derniers et la substance fondamentale de l'os. Tel n'est pas notre avis : l'os doit tre considr comme un composite rsilient, c'est--dire volontairement affaibli par des relations matrice-fibres de collagne faibles [14]. En cas de choc, il se produit des microfissures elles-mmes autorparables et non une rupture de l'os (fig. 5).
Notion de structure sandwich
L'os cortical et l'os spongieux n'ont ni la mme structure histologique ni les mmes proprits mcaniques, mais ce n'est pas parce que celles du tissu spongieux, considres isolment, sont trs faibles compares la bonne rsistance de l'os cortical que son rle est pour cela moins important. Ils coexistent presque toujours, en effet, au sein d'une mme pice squelettique. La mandibule par exemple est constitue d'un tui cortical en U rigide renforc sa partie occlusale par des raidisseurs (les cloisons interdentaires) et remplissage arolaire [20]. Nous avons prcis qu'il s'agissait d'une structure revtement travaillant [13]. On retrouve le mme type de construction au niveau de la calvaria dont les os constitutifs sont forms de deux lames d'os compact (les lames interne et externe) prenant en sandwich la diplo, structure spongieuse galement arolaire mais plus dense que celles du fmur et de la mandibule. La base du crne elle-mme rpond un principe identique puisqu'elle est renforce par de solides poutres galement remplissage arolaire telles que le clivus et les pyramides ptreuses. Pour comprendre ce type de construction, il faut faire appel aux techniques de l'avion : les voilures de celui-ci sont classiquement constitues de deux peaux en aluminium externe et interne prenant en sandwich (d'o leur nom) une structure en nid d'abeilles ralise soit en carton kraft, soit en clinquant d'aluminium. La rigidit obtenue grce cette combinaison est sans commune mesure avec celle de ses lments constitutifs. Au total, toute mthode d'analyse ne prenant pas en compte une pice osseuse dans sa totalit, replace dans son environnement musculaire, est-elle insuffisante. L'tude biomcanique des pices squelettiques telle qu'elle doit tre conduite afin de dfinir et d'laborer les solutions prothtiques de remplacement optimales (prothses de hanche, de genou ou d'paule) impose de repenser totalement l'outil exprimental et d'emprunter ses techniques l'ingnierie de pointe.
Techniques modernes d'tude de l'os

Comment tudier cette matire vivante qui ne respecte pas la proprit fondamentale de tout matriau usuel : l'isotropie ? Comment, et l'aide de quelles techniques, apprhender un matriau qui ne permet pas d'tablir, par des mesures, les bases ncessaires tout calcul (module de Young, limite lastique, etc.) ? Comment, enfin, imaginer l'application des mthodes classiques de calcul un matriau qui refuse de se comporter comme n'importe quel autre matriau ? Tels taient les problmes rsoudre. Nous y sommes parvenus en appliquant systmatiquement en parallle deux mthodes complmentaires empruntes l'ingnierie de pointe* : les modles physicomathmatiques (mthode des lments finis) ; l'interfromtrie holographique.
Mthode des lments finis

Certains des problmes qui se posent l'ingnieur sont trs voisins de ceux auxquels se heurte l'anatomiste ou le biomcanicien. Or, la mthode des lments finis (ou modlisation physicomathmatique), technique devenue classique en ingnierie , permet de contourner certains de ceux-ci. Devant une telle similitude de proccupation, nous nous sommes demand ds 1979 (date de notre premier modle, l'poque, bidimensionnel) si une telle technique n'tait pas transposable, avec profit, la mandibule.
Principe lmentaire
Calculer une structure en lments finis consiste laborer un modle plus simple que la structure tudier mais en prsentant les mmes proprits mcaniques. Ainsi, pour la mandibule, un plan de masse a t ralis partir de coupes anatomiques en srie. Cette maquette est ensuite dcoupe en petits lments quadrangulaires (d'o le nom de mthode des lments finis), runis les uns aux autres par leurs sommets appels noeuds (fig. 6 et 7). L'ordinateur calcule alors le dplacement de ces noeuds ainsi que celui de leurs artes (3 angles et 3 vecteurs) qui sont pour cette raison dits 6 degrs de libert (fig. 8), ceci pour chaque cas de sollicitations mcaniques extrieures l'lment. Sont galement pris en compte chacun des muscles constituant le systme suspenseur de la mandibule [26] dont la direction dans l'espace est schmatise, et la force qu'ils exercent pour maintenir la mandibule au repos, et donc en tat d'quilibre, dtermine. Bref, la mandibule est ainsi remise en situation .
Application l'os, ses difficults

La mthode des lments finis a t cre pour le cas des matriaux isotropes. Comment alors l'appliquer l'os ? Nos premires recherches ont t orientes vers l'tablissement de rgles et l'laboration de modles d'abord bi- puis rapidement tridimensionnels dont on ne savait initialement pas s'ils reprsentaient effectivement la ralit, mais dont on pouvait tudier le comportement sous certaines hypothses afin de le comparer celui du modle humain. Peu peu, par retouches aux rgles initiales, il a t possible de valider des modles fiables qui ont ensuite t traits comme des matriaux usuels, c'est--dire isotropes, ceci grce des processus d'itration autoriss par la puissance de l'ordinateur utilis, les rgles de base tant modifies au vu des rsultats (fig. 9). Mais revenons au point de dpart : celui de la validation d'un premier modle : il fallait une structure qui soit la plus indpendante possible tout en permettant des vrifications simples des efforts et des comportements. Le choix de la mandibule s'imposait de luimme puisqu'en clinique l'emplacement exact des traits de fracture est parfaitement connu [7]. L'exprimentation portait donc sur la recherche des formes, des rsistances des diffrents tissus osseux, des zones d'insertion des muscles et des efforts dvelopps par ceux-ci lors des dplacements de la mchoire. Le modle tabli devait, pour tre valable, reproduire la forme et l'emplacement des traits de fracture lors des chocs appliqus la mandibule, et recouper les efforts mesurables. C'est bien ce qui a t obtenu (fig. 10 et 11). Cette premire dmarche justifiait donc l'approche mais demandait une confirmation sur un systme plus complexe : hanche-fmur, par exemple. L encore, les rsultats obtenus montrent qu'un modle peut tre propos qui semble valid par recoupement, puisqu'il a mme permis de prvoir des paississements de la corticale interne du fmur, lis la pose de l'implant depuis sa queue jusqu' l'piphyse distale. Ds lors, la mthode s'applique des systmes qui associent des mtaux des matriaux vivants. Un immense champ d'investigations s'offre nous puisqu'il devient maintenant possible de prvoir le comportement de telle ou telle prothse, de dterminer quelle surface d'appui sera ncessaire, et surtout de prvoir la souplesse du systme en cas de chocs... En rsum, le calcul devient l'outil idal pour la conception de nouvelles prothses qui n'ont aucune raison de respecter des formes anatomiques puisque les matriaux utiliss ont des caractristiques intrinsques trs diffrentes de celles du tissu vivant.
Interfromtrie holographique
La mthode des lments finis reposant sur un a priori mathmatique, il semble intressant d'observer, en direct, ce qui se passe rellement dans une mandibule soumise des contraintes statiques.
Principe succinct
Cette mthode rcente consiste fixer sur un mme support deux hologrammes correspondant deux tats de contraintes lgrement diffrents d'un objet donn. Aprs dveloppement, le support, clair par le rayon laser de lecture, restitue les deux images enregistres qui sont superposes. Or, l'tat de vibration de la lumire s'additionnant point par point, ou bien ces vibrations lumineuses s'amplifient, si elles sont en phase, ou bien elles s'annulent, dans le cas inverse, se traduisant sur l'interfromtrie par des franges noires dites lignes d'isodplacement. Premier avantage de l'interfromtrie holographique : elle permet, grce ces lignes d'isodplacement, de visualiser le sens et l'intensit des dformations sous contrainte de la pice, objet de l'exprience. Deuxime avantage : elle met en vidence les dformations localises et anormales de la structure de celle-ci. Nous y reviendrons. Pour cette exprimentation, nous avons utilis dans un montage plusieurs mandibules de cadavre isoles de leurs muscles. Dans ce mme montage, elles ont t ensuite remplaces par une querre mtallique d'un solide polycristallin simulant leur forme puis par un bloc de carbone-carbone.
Phnomnes singuliers
Sous l'effet des contraintes, apparaissent des franges dont le nombre crot en relation directe avec l'augmentation de celles-ci jusqu' une certaine valeur pour laquelle elles se brouillent du fait de leur trop grand nombre. Si l'on relche progressivement la contrainte, le mme cycle se reproduit en sens inverse. Mais, premier phnomne singulier, il se produit un retournement des franges : initialement perpendiculaires au grand axe de la mandibule, en dbut de compression, elles dcrivent progressivement un cycle de 360 dans le sens des aiguilles d'une montre (pour une mandibule vue par sa face latrale gauche), jusqu'au brouillage. A la dcompression, ce phnomne se reproduit mais en sens inverse (fig. 12). Or, celui-ci n'existe pas si les mmes contraintes sont appliques la mandibule mtallique. On le retrouve en revanche, si ces dernires sont appliques un bloc de carbone-carbone en trois dimensions (3D). Ce retournement des franges, caractristique des matriaux composites, milite en faveur d'un comportement analogique de la mandibule par rapport ceux-ci. Deuxime phnomne singulier : entre la phase de charge et celle de dcharge, il subsiste une dformation rsiduelle, l'os dform ne reprenant pas son tat initial malgr l'arrt des contraintes : il tend, et tend seulement, dans le temps (0 + x) reprendre celui-ci (fig. 13). Ce phnomne, baptis hystrsis mcanique, complique encore le travail du biomcanicien... et de l'orthopdiste dento-maxillo-facial ! Troisime phnomne singulier : il existe en des endroits bien localiss une aberration des franges traduisant une anomalie de la structure mme du matriau. Or, ces endroits correspondent aux localisations anatomocliniques des fractures mandibulaires. Ceci est rapprocher de travaux prcdents [13] : si, l'aide de la mthode des lments finis, on tente par stimulation de reproduire les fractures mandibulaires, ceci n'est possible qu' la seule condition que les muscles suspenseurs de la mandibule soient pris en compte. Si, en revanche, on tudie les dformations d'une mandibule isole sous contrainte (prive de ses muscles, ce qui est le cas pour les exprimentations en interfromtrie holographique), on constate que ce sige des traits de fractures correspond soit une inversion du sens du flambage, soit une inversion du sens de la dformation des corticales mdiales et latrales. Bref, mme en l'absence de prise en compte des muscles, ce sont des endroits o il se passe quelque chose . Et s'ils correspondaient des fusibles mcaniques ? On sait que, lorsque les ingnieurs ne peuvent empcher la rupture d'une pice, ils programment celle-ci aux endroits les moins dommageables pour eux. Ainsi, les lieux des traits de fractures correspondraient des zones de contraintes maximales et de rsilience augmente. C'est ainsi que, du fait de sa nature mme, de son organisation et de son environnement musculaire, et des proprits mcaniques - si diffrentes de celles des matriaux usuels qui en dcoulent, l'application des classiques mthodes d'tude l'os est inadquate. Sans garder l'esprit un certain nombre de notions fondamentales : celles de matriaux
composites, de structure sandwich, de haubanage musculaire, il n'est gure possible de comprendre ce matriau qui ne ragit comme aucun matriau usuel. Seule l'application celui-ci des techniques les plus labores en ingnierie de pointe ou en physique de matriaux permet de progresser dans sa comprhension thorique dbouchant sur des applications pratiques. Quand, par exemple, optimiser les plaques d'ostosynthse ou les implants grce celles-ci ?
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BIOM CANIQUE DE LA BASE DU CR NE ET DE LA FACE

Selon la classique image de Testut, la base du crne serait comparable un bateau quille dont la carne, renforce par des varangues, prsenterait, entre celles-ci, des zones de faiblesse. Cette comparaison tient bien compte de la quille, le chssis endochondral basicrnien profondment enfoui dans la face, mais, surtout, elle postule implicitement que les limites mcaniques excdent largement les rgions anatomiques, et que devraient galement tre prises en compte la poupe de la carne : l'caille de l'occipital qui n'y appartient pourtant anatomiquement pas et, la limite, le pont : la calvaria, l'une comme l'autre participant pourtant la rigidit de l'ensemble cphalique.
Matriel et mthodes
A l'aide de nombreuses coupes sries paisses effectues sur crne sec et soit parallles aux plans frontal, sagittal mdian ou de Francfort, ou bien de couples obliques pratiques perpendiculairement au grand axe des pyramides ptreuses, nous avons tent de vrifier et de prciser avec l'oeil du biomcanicien, de l'ingnieur ou de l'anatomiste, la topographie et le rle des diffrentes poutres de renforcement, lorsqu'elles existent et, si elles manquent, nous avons essay de dgager alors les solutions mcaniques retenues.
Premire constatation
De l'tude de ces diffrentes coupes, il rsulte : que deux zones fondamentalement diffrentes de par leur organisation mcanique, et dont la selle turcique constitue la frontire, s'opposent : ventralement, la fosse crnienne antrieure s'tendant de celle-ci l'os frontal ; dorsalement, la fosse crnienne postrieure laquelle il faut adjoindre l'caille de l'os occipital jusqu'au sillon du sinus transverse pour la lame interne et les lignes nuchales suprieures (et suprme) pour la lame externe ; la fosse crnienne moyenne tant une zone de transition ; que ces deux types d'organisation mcanique correspondent deux fonctions bien diffrentes : la fosse crnienne antrieure semble avoir t pense pour rsister aux contraintes lies la mastication ; les fosses crniennes moyenne et postrieure paraissent dessines pour supporter celles dveloppes par la statique cervicale et lors des mouvements de la tte.
Fosse crnienne postrieure Thories classiques
Compose du clivus, auquel il faut adjoindre l'caille de l'os occipital, elle serait renforce par un systme de poutres ainsi schmatis depuis Benninghoff (fig. 14) : deux poutres ptreuses (fig. 14, no 3) naissant au niveau clinodiens postrieurs et longeant respectivement les bords ventraux pyramides ptreuses ; un anneau circulaire renforant le foramen magnum auquel vient occipitale postrieure (fig. 14, no 5) sa partie toute dorsale ; deux piliers mastodiens craniofaciaux solidarisant la calvaria la piliers que nous n'avons jamais retrouvs (fig. 14, no 4). des processus et dorsaux des s'unir la poutre base du crne,
Structures mcaniques rellement observes
[15]
Si la fosse crnienne postrieure est bien renforce par un systme de poutres, la disposition et la constitution de celles-ci semblent assez diffrentes de celle dcrite par Benninghoff. L'anneau circulaire de renfort du foramen magnum est en ralit un anneau bris car soud la partie dorsale du clivus sphnodal. C'est sur cet anneau, au niveau de sa face caudale et prs du clivus, que sont situs les condyles occipitaux, euxmmes supports par un renfort. Le clivus n'est pas renforc latralement par la partie initiale de la poutre ptreuse dorsale. C'est au contraire une large poutre creuse remplissage arolaire, triangulaire selon une coupe effectue sur le plan sagittal mdian. De nombreux auteurs, dont Couly, partagent cette opinion. Nous avons observ avec Barbin l'existence constante, dans cette zone cl, d'un troisime renfort sous la forme de deux jambes de forces bilatrales, que nous avons appel les renforts clivoforaminiens. Elles s'tendent du bord latral du clivus l'union de son tiers moyen et de son tiers dorsal et prsentent leur maximum d'paisseur au niveau du tubercule jugulaire, constituant le toit du canal de l'hypoglosse pour venir mourir en s'amincissant par une large base triangulaire, un cong , partie sur l'anneau priforaminien, partie sur la zone latrale de l'caille de l'os occipital (fig. 15). Prcisons que les jambes de force ou les renforts s'unissent toujours aux pices crniennes qu'elles sont destines rigidifier par cette surface triangulaire, le cong . Ceci est un dispositif habituel en mcanique o le rayon de celui-ci est calcul par ordinateur : au-dessous d'un rayon minimal, le renfort casse au niveau du cong (fig. 16). De mme, lorsqu'un orifice est perc dans une pice, une carlingue d'avion par exemple, son pourtour est ncessairement renforc pour viter les criques . Clivus, arc priforaminien et jambes de force clivoforaminienne reprsentent un premier sous-ensemble mcanique destin maintenir constant l'angle clivoforaminien. Les contraintes exerces par les puissants muscles du cou, lors des mouvements de flexion-extension, se situent en effet ce niveau et auraient tendance ouvrir cet angle, le moment de la force tant reprsent par la distance lignes nuchales-condyles M-M' (fig. 17). Comme le clivus, les pyramides ptreuses ne sont pas renforces au niveau de leur bord ventral et caudal. Ce sont aussi des poutres creuses quadrangulaires et pyramidales, perces de nombreux orifices et galement structure arolaire, peut-tre d'ailleurs sensiblement plus dense que le clivus. Les poutres dcrites correspondent en fait l'paisseur des angles correspondants. La base de cette pyramide ptreuse s'appuie, comme cela est mcaniquement logique, sans solution de continuit sur le processus mastodien dont nous avons prcis dans le cadre d'un autre travail qu'il n'tait pas un pilier mais une structure-coque parois minces, destin obtenir avec une extrme lgret, mais au prix d'un encombrement augment, une rigidit maximale. Pyramides ptreuses et processus mastodien : le V ptromastodien reprsente
un deuxime sous-ensemble mcanique destin, au cours des mouvements combins ou non de roulis et de rotation de la tte, lis la contraction des muscles sterno-clido-mastodiens (SCM) et de certains muscles nuchaux, assurer la rigidit de la fosse crnienne postrieure. La contraction en effet du muscle SCM dveloppe un mouvement de flexion empruntant grossirement le trajet de la pyramide ptreuse et aboutissant, ici encore, des contraintes en cisaillement au niveau des bords latraux du clivus (fig. 18). L'caille de l'os occipital, enfin du foramen magnum au sillon du sinus transverse est une zone de transition. Elle appartient certes la calvaria, la rigidit de laquelle elle participe mais elle intervient aussi dans celle de la fosse crnienne postrieure dont elle reprsente le troisime sous-ensemble mcanique. En effet, la contraction des muscles SCM tend fermer le V ptromastodien et l'abaisser, tandis que celle des muscles de la nuque tend ouvrir l'angle clivoforaminien (fig. 19). Pour s'opposer ces contraintes en cisaillement, l'caille de l'os occipital a une structure type sandwich - lames interne et externe denses avec remplissage en nid d'abeilles du diplo. Ajoutons qu'elle est prcontrainte grce la mise sous tension des fibres collagnes avant le dpt des cristaux d'hydroxyapatite (Bonnuci et Ascenzi) . Par ailleurs, la crte occipitale interne et les deux berges du sillon transverse jouent le rle de raidisseur.
Fosses crniennes antrieure et moyenne Thories classiques

[10]
Les descriptions classiques sont ici plus floues : deux systmes de renforcement dont l'un, accessoire, ont t schmatiss : la crte frontale interne qui appartiendrait un hypothtique arc frontooccipital , renfort endocrnien continu de la calvaria. En ralit, homologue de la crte occipitale interne, c'est une nervure naissant de la crista galli, et destine renforcer l'os frontal, mais qui intervient galement dans la rigidit du toit des cavits nasales ; le systme de renfort sphnofrontal (fig. 14 no 1 et 2) serait constitu de deux poutres, l'une ventrale, empruntant le trajet du bord ventral des petites ailes de l'os sphnode, le deuxime, le bord dorsal de celles-ci, du processus clinodien antrieur la lame interne du carrefour sphnotemporal o elle s'unit la prcdente et la lame interne de la calvaria, l'aide d'un volumineux cong , au droit - est-ce un hasard ? - de la naissance du tendon du muscle temporal.
Structures mcaniques rellement observes
[19]
On ne peut comprendre la biomcanique de la fosse crnienne antrieure sans avoir constamment l'esprit trois notions essentielles : la fosse crnienne antrieure et la face forment un ensemble mcanique indissociable , chaque lment constitutif participant la rigidit de l'autre et rciproquement ; cet ensemble mcanique prsente une rigidit maximale pour un poids minimal ; il est creus, dans un but d'allgement, de nombreuses cavits : les cavits orbitaires, nasales, mais aussi les sinus maxillaires, ethmodaux dont le rle mcanique est primordial. Tout s'claire alors, et il apparat que la nature a fait appel, avant la lettre, des solutions aronautiques . On sait que la carlingue des avions, qui se prsente comme un caisson unique, est renforce par des cadres renforts circulaires disposs distance rgulire et tout particulirement l o existent des surcontraintes, les emplantures d'ailes par exemple. Il en est de mme pour la
face, cette diffrence prs que celle-ci est un systme caissons multiples, chacun de ceux-ci tant lui-mme renforc par des cadres . La partie antrieure de la fosse crnienne antrieure et la face doivent leur rigidit un triple systme de caissons : mdialement, les cavits nasales ; latralement, les cavits orbitaires ; crnialement les sinus maxillaires. Le caisson double, cavits orbitaires - sinus maxillaire, est renforc sa partie tout antrieure par un cadre commun, constitu du bord supraorbitaire de l'os frontal, du bord infraorbitaire et du processus frontal, de l'os maxillaire, ce dernier dlimitant l'orifice antrieur des fosses nasales, et latralement, par l'os zygomatique et son processus frontal. Ce cadre, l'exception du processus frontal de l'os maxillaire, est constitu d'os dense. Plus en arrire, les cavits orbitaires et les sinus maxillaires sont spars par une mince lame papyrace tandis que ces derniers sont raidis latralement par le processus pyramidal et en bas par les crtes alvolaires de l'os maxillaire (fig. 20). Mdialement, le rle des cellules ethmodales, avec leurs fines cloisons parallles, nous semble important. Ce sont des raidisseurs . Cette solution est d'utilisation courante en aronautique (fig. 21). Le positionnement , dans le plan frontal, des demi-cadres orbitosinusiens est assur par deux jambes de force sagittales prenant appui sur l'os temporal : les processus zygomatiques (fig. 22).
Fosse crnienne moyenne

Au niveau de la partie caudale de la fosse crnienne antrieure et de la face, ainsi que de la fosse crnienne moyenne, les solutions mcaniques retenues sont plus complexes comme le rvlent les coupes frontales passant par le centre de la selle turcique. Au centre, se trouve le sinus sphnodal, gnralement impair, mais qui peut se prsenter comme une structure bilobe parois paisses. Examin avec l'oeil du biomcanicien ou avec celui de l'ingnieur, qui il a t demand de refaire les plans , cette rgion est l'vidence une zone de surcontraintes. Le sinus sphnodal s'appuie en effet sur une solide poutre, grossirement horizontale, constitue dans le sens latromdial par le tubercule articulaire de l'os temporal et le bord infrieur des grandes ailes de l'os sphnode, qui viennent mourir en s'amincissant sur le corps de ce mme os (fig. 23). Au-dessous de cette poutre, deux structures reprennent les efforts dvelopps au niveau du palais dur pour les transmettre celle-ci latralement, les processus ptrygodiens, structures de renfort en V, et mdialement les cavits nasales. Au-dessus de cette poutre (fig. 24), les efforts sont repris par le bord postrieur des petites ailes de l'os sphnode (poutre sphnotemporale), solides jambes de force qui renvoient les efforts la lame interne de la calvaria. On peut d'ailleurs s'interroger sur le rle mcanique du sinus sphnodal. Comme le sinus frontal, il occupe un carrefour mcanique que l'on peut dfinir comme un lieu o arrivent et d'o partent des contraintes. Un tel dispositif existe sous le nom de gousset dans les grandes charpentes mtalliques, constitues de tubes creux, lesquels convergent toujours vers un noeud central. Le but de ce dispositif complexe est d'assurer la stabilit de la semelle alvolaire dans les trois plans de l'espace lors de la mastication mais aussi d'encaisser les contraintes exerces par les muscles manducateurs sur leurs zones d'insertion calvariennes (fig. 25).
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BIOM CANIQUE DE LA CALVARIA (VO TE DU CR NE) &NBSP;[16]

Ainsi que nous l'avons dj prcis, la calvaria participe la rigidit du squelette cphalique. Comme pour la base du crne, les auteurs classiques font appel un systme de poutres de renforcement. Pour ne pas alourdir inutilement ce travail nous renvoyons, pour leur description, [12] le lecteur au Rouvire et Delmas [29] ou au Chateau [15].
Rle rel des arcs et des piliers de renforcement

Au niveau de la lame externe les arcs latraux cranial et caudal ainsi que les lignes nuchales sont essentiellement des crtes d'insertion musculaires destines renforcer la lame externe de la calvaria, l o les contraintes en traction dveloppes par la contraction des muscles sont maximales. Rappelons que l'insertion linaire d'un muscle ou d'un tendon puissant se traduit le plus souvent par une crte (la ligne pre du fmur par exemple) ou plus rarement par une gorge (l'incisure mastodienne, ex-rainure du M digastrique) afin d'en augmenter la surface d'insertion. Au niveau de la lame interne, la crte frontale interne est une nervure de renforcement de mme que la crte occipitale interne.
Structure mcanique de la calvaria Thories modernes

Si les poutres et les traves de renforcement, classiquement dcrites, n'interviennent que trs accessoirement dans l'inertie de la calvaria, quel dispositif attribuer celle-ci ? La structure mcanique de la calvaria fait appel au principe des structures sandwich prcdemment nonces : elle prsente en effet des lames interne et externe de substance compacte prenant en sandwich le diplo, structure galement arolaire et orientation alatoire. C'est de cette structure, lorsque les facteurs rigidit maximale et poids minimal revtent une importance majeure, que dpend bien l'inertie de la calvaria. Un bon exemple d'un tel dispositif est reprsent par la structure de tuyaux de canalisation en PVC (fig. 25). Du fait de leur longueur, ceux-ci ont une vidente tendance la flexion. Pour viter celle-ci, certains constructeurs (Sogecan) ont eu l'ide de donner, la mme matire, le PVC, deux tapes physiques diffrentes : les parties externe et interne du tuyau (les lames interne et externe ?) se prsentent comme deux couches minces et denses enserrant une couche intermdiaire arolaire, et donc de densit moindre. Poursuivant notre comparaison anatomie-gnie aronautique et spatial dans l'espoir que les solutions retenues par l'ingnieur puissent clairer l'anatomiste, nous leur avons demand comment ils reconstruiraient aujourd'hui la calvaria. Il apparat que, mcaniquement (mais non biologiquement), les lames externe et interne sont analogues des coques en toile de carbone poxy entrecroises sur au moins deux paisseurs, aboutissant ainsi une structure revtement bidirectionnel, entre lesquelles serait noy un remplissage soit en nid d'abeilles, soit en polystyrne expans, etc. Les plis (ou les nervures de renforcement), reprsents par les crtes frontale et occipitale internes, la protubrance occipitale interne, les berges du sillon du sinus transverse, seraient raliss en intercalant des paisseurs supplmentaires de tissus carbone poxy fibres parallles reprsentant autant de nervures ou de
raidisseurs. Nous nous sommes par ailleurs interrogs sur la manire dont la fosse crnienne postrieure, dont l'paisseur est minime et qui est souvent translucide la transillumination, tait organise pour subir les contraintes puissantes dveloppes par la lame externe sur et entre les lignes nuchales par la contraction des muscles de la rgion postrieure du cou. Rappelons d'abord qu'il s'agit de contraintes en traction, auxquelles, on le sait, l'os rsiste nettement moins bien qu'aux contraintes en compression. Comment ce problme a-t-il t rsolu ? Par des raidisseurs supplmentaires, mais aussi et surtout, comme nous l'avons vu, parce que l'os est un matriau polyphasique non homogne qui ne se rompt pas brutalement comme le verre ou l'acier, mais progressivement, car chaque interphase, une partie des contraintes est absorbe tangentiellement.
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BIOM CANIQUE DE LA MANDIBULE &NBSP;[22]

L'tude des corrlations entre la forme et la structure de la mandibule (son design ), envisage en fonction des contraintes qu'elle subit, pose des problmes multiples. En effet, certaines thories, pourtant encore admises, labores pour tenter d'expliquer son inertie ou les conditions mcaniques de son fonctionnement, ne correspondent plus aux lois rcentes de la rsistance des matriaux. Mieux, il existe, comme nous l'avons vu, une inadquation totale entre l'objet tudier, la mandibule (ou l'os), et les mthodes classiques d'exprimentation devenues obsoltes. Prenant acte de cet tat de fait, nous avons t contraints de repenser l'outil exprimental. Le bilan qui en rsulte se rsume quatre hypothses qu'il a fallu vrifier. Rappelons que pour cela, nous avons appliqu les mthodes de calcul utilises lors de la conception et de l'laboration des grandes structures mtalliques, telles les plates-formes de forage off shore . Il a donc fallu concevoir un modle , c'est--dire remplacer une structure relle par une structure virtuelle, simplifie mais quivalente , possdant des proprits mcaniques identiques la premire. C'est cette mthode devenue classique, la mthode des lments finis , qui a t transpose l'tude mcanique de la mandibule.
Premire thorie : la mandibule, une structure revtement travaillant

Classiquement, depuis Benninghoff, l'inertie de la mandibule serait assure, pour la majorit des auteurs, par un systme de poutres ou de traves de renforcement, disposes dans la spongieuse, et dans la corticale. La quantit de matriaux osseux resterait peu prs constante. Seule varierait la disposition de ce systme. Dans les thories les plus modernes, les traves intraspongieuses et intracorticales correspondraient et seraient caractristiques de l'espce animale et de son type de mastication [25]. L'existence de renforcements corticaux nous semble admissible ne serait-ce que comme un ventuel renfort au niveau des insertions musculaires (et des surcontraintes dveloppes par celles-ci), mais il s'agit d'un renfort local, n'intervenant que peu dans l'inertie globale de la mandibule. Quant l'adaptation fonctionnelle de la spongieuse, sous forme de traves et de fibres de renforcement, elle nous apparat discutable. Des microradiographies sries et effectues dans les trois plans de l'espace par le professeur Dhem montrent, d'ailleurs, qu'il n'existe pas chez l'homme de renforcement intraspongieux, que la structure de celle-ci est alvolaire orientation alatoire, mme s'il existe des zones de densit diffrente, probablement en relation avec l'intensit des contraintes subies. Il n'a pas non plus t retrouv de systme trabculaire organis intracortical . C'est encore en nous inspirant des techniques aronautiques et spatiales que
nous avons formul notre hypothse de structure revtement travaillant. La spongieuse est quivalente au nid d'abeilles (structure arolaire rgulire en kraft , en clinquant d'aluminium ou en Nomex) utilis dans la construction des ailes d'avion (bidimensionnel) ou peut-tre mieux, aux billes de polystyrne expans (tridimensionnel) de la construction de plaisance, le principe tant le mme. Son rle est de maintenir constants la forme de l'tui cortical et l'cartement de ses parois, quelles que soient les contraintes appliques, en sachant que l'inertie de la mandibule est assure majoritairement par ce dernier. Ce systme est celui qui permet une inertie maximale pour une lgret maximale, au prix d'une conomie importante de matriaux, mais aussi d'une organisation structurale complexe. On retrouve d'ailleurs cette notion fondamentale dans la totalit du squelette cphalique. Cette thorie n'est nullement une vue de l'esprit puisqu'elle a t vrifie. Pour ce faire, on teste d'abord la validit du modle en lui appliquant des sollicitations d'effets connus : on sait en effet que, par exemple, un choc appliqu la pointe du menton entranera, selon son intensit, diffrentes fractures, squentielles ou non, de la mandibule dont les formes anatomocliniques sont parfaitement codifies. Sur le modle, elles se traduisent par des lignes d'isocontraintes maximales recouvrant pratiquement les lignes de fracture ! Ainsi, toute hypothse valider est-elle incorpore au modle sur lequel sont alors stimuls des chocs. Si les lignes d'isocontraintes apparaissent, concidant avec les traits habituels de fracture, l'hypothse est dclare valable. Au contraire, si l'hypothse est fausse, les lignes d'isocontraintes peuvent tre totalement aberrantes.
Deuxime thorie : la mandibule, structure suspendue en porte--faux

On sait depuis Robinson que les articulations temporomandibulaires ne subissent que de faibles pressions au cours de la mastication, et qu'elles sont anormalement incapables d'en supporter d'importantes. Ce sont, en ralit, des pions de centrages , dispositif utilis en mcanique pour guider une cinmatique complexe. Le calcul des moments des forces de serrage a permis de dmontrer que la mandibule avait un appui virtuel dans la rgion spigienne et que les muscles lvateurs, ralisant un vritable systme musculaire suspenseur, contribuaient, comme les cbles des ponts suspendus, encaisser chocs et pressions. Aprs avoir vrifi sur notre modle la validit de cette hypothse, nous avons modifi celui-ci en le replaant en appui condylien. Dans ces conditions et lors de l'application de contraintes statiques identiques celles du cas prcdent, apparaissent alors des lignes d'isocontraintes totalement aberrantes, simulant des formes anatomocliniques de fractures quasi inconnues. La mandibule, structure suspendue en porte--faux, est intgre dans un systme craniofacial, lui-mme en dsquilibre. Ce dispositif suppose un systme de commandes particulirement complexe, que l'on retrouve en robotique, et qui autorise une prcision de mouvements sans commune mesure avec ce que l'on observe dans les structures classiques. Ce dispositif assure galement au systme un pouvoir adaptatif sans quivalent.
Troisime thorie : les fusibles mcaniques , le dispositif de sauvegarde des rochers

Lors des traumatismes mandibulaires, l'impactage des rochers par les condyles est assez exceptionnel. Rappelons que la sauvegarde des rochers semble due la conjonction de trois facteurs bien particuliers : musculaire, articulaire, mandibulaire. Musculaire : admettre la thorie de la mandibule suspendue comme un hamac, par ses muscles lvateurs, permet de saisir qu'en cas de traumatismes, une partie de l'nergie cintique engendre par ceux-ci sera dj absorbe, au moins partiellement, par le systme musculaire. Articulaire : car il existe un ensemble associant articulation temporomandibulaire et vaisseaux, constitus essentiellement par les plexus veineux ptrygodiens. C'est le rseau veineux de la fosse infratemporale. Il
reoit les veines mninges moyennes, les veines temporales profondes, celles du canal ptrygodien ainsi que les lments veineux temporomandibulaires, parotidiens et tympaniques. Ce plexus qui se draine dans les veines maxillaires joue le rle d'un coussinet amortisseur (comment alors supposer de fortes pressions infra-articulaires ?). Par ailleurs, la prsence d'une pression, certes faiblement positive, mais nanmoins relle, dans la partie mniscotemporale de la capsule et la disposition des plexus veineux jouent un rle majeur dans la dispersion des pressions anormalement exerces ce niveau. Mandibulaire : les expriences menes en commun avec GEC-Alsthom (lments finis) et l'Arospatiale Aquitaine (interfromtrie holographique) ont permis de mettre en vidence l'aspect peut-tre le plus original de ce dispositif de sauvegarde des rochers : ce sont les fusibles mcaniques . En mcanique, lorsque pour une raison quelconque, la ou les fractures d'une pice sont impossibles viter, des zones de faiblesses, les fusibles mcaniques , sont localises par calcul, l o elles s'avrent videmment les moins dommageables, ceci signifiant que si l'ingnieur sait ne pouvoir empcher la rupture d'une pice, il programme celle-ci sa convenance. Ces fusibles mcaniques correspondent aux formes anatomocliniques des fractures mandibulaires. Nous avons pu dmontrer l'aide du modle, modifi et adapt cette exprience, que la dforme gnrale de la mandibule (ou sa dformation si l'on prfre) variait en fonction de la charge statique et de sa direction, que ces zones de fractures correspondaient soit des inversions de sens du vrillage de la mandibule, soit des inversions du sens de la dformation des corticales internes ou externes, ou de la seule corticale externe. Ceci recoupe entirement les phnomnes singuliers : inversions ou divergences de franges, chevauchement de celles-ci ou franges en boucles, que nous avons observs en interfromtrie biographique. On retrouve les mmes phnomnes de face, semblant apparemment travailler pour leur propre compte au niveau du fmur et l'on peut se demander si, comme ce dernier, la mandibule ne se comporte pas comme un modle facettes . Quoi qu'il en soit, en cas de traumatisme appliqu la pointe du menton, il se produit une srie de fractures squentielles et programmes d'arrire en avant, intressant selon l'intensit croissante de ce traumatisme, d'abord la rgion sous-condylienne, puis la rgion angulaire, enfin, les zones paramdiane et mdiane.
Quatrime thorie : la mandibule composite htrogne prcontraint renforce multidirectionnellement

L'une des caractristiques principales de l'os, rendant particulirement ardue l'tude de ses proprits mcaniques (cf. supra), est qu'il ne possde pas de symtrie mcanique. Ceci signifie que les proprits mcaniques varient selon la direction dans l'espace. De plus, pour compliquer encore le problme, l'os travaille essentiellement dans le domaine plastique et peu dans le domaine lastique. Il est trs sensible au fluage : proprit de continuer se dformer sous l'effet d'une pression maintenue constante durant un assez long laps de temps. Par ailleurs, l'interfromtrie holographique a dmontr qu'il prsentait un phnomne d' hystrsis mcanique , ceci signifiant qu'aprs dformations il tend, mais tend seulement, retrouver sa forme initiale. Ces notions essentielles obligent reconsidrer le problme du dplacement dentaire et celui de la rcidive : contrairement en effet aux ides admises, si pour dplacer une dent il convient d'appliquer des pressions faibles, celles-ci doivent tre continues et non discontinues ceci afin de travailler videmment dans le domaine lastique, mais surtout d'utiliser le phnomne de fluage sous pression maintenue. Lorsque le phnomne de recul est amorc, il devient trs rapide. Aussi, doit-on le plus souvent, ds le dbut du recul, diminuer la pression exerce, sous peine de voir apparatre des phnomnes de version ou de rotation en dpit des prcautions prises. Ce phnomne se traduit par un tableau clinique particulier : 24 heures aprs l'application de la force, apparat une lgre douleur qui se prolonge le plus souvent ainsi pendant 24 heures. Elle correspond la mise en charge de l'os alvolaire et au passage de celui-ci dans le domaine plastique puis dans celui du
fluage. C'est seulement lorsque cette douleur disparatra, parce qu'une partie de cette force constante aura t absorbe par l'os, que la dent se dplacera par fluage. Ce phnomne est trs comparable un procd industriel utilis pour former des pices et appel l' extrusion . Il consiste appliquer un mtal ou un alliage donn une pression donne (gnralement trs leve dans ce cas). Selon la ductibilit du mtal, le procd est utilis soit chaud, soit froid. Cette pression est maintenue constante. Pendant un certain temps correspondant la mise en charge du mtal, rien ne se produit. Puis tout coup, la pression, maintenue constante, diminue spontanment. Ceci est d au fait que le mtal ou l'alliage utilis a quitt le domaine lastique pour le domaine plastique, voire le fluage. Il se dplace alors. L' hystrsis mcanique , proprit qu'a l'os aprs dformation de tendre, mais tendre seulement, retrouver sa forme initiale avons-nous prcis, explique probablement certaines rcidives partielles, que ne peuvent totalement expliquer des troubles de la musculature orofaciale ou de la langue. On conoit donc la ncessit d'une contention prolonge, celle-ci devant tre dynamique et non statique. Le but d'une contention dynamique consiste faire travailler les dents et si possible chacune d'entre elles dans la nouvelle position donne, afin que les charges qu'elles subissent contribuent une nouvelle organisation de l'os. Ceci est le principe de positionneur . Les expriences en interfromtrie dmontrent que la mandibule a un comportement mcanique voisin de celui des composites carbone-carbone renforcs tridimensionnellement. La mme exprience, reprise l'aide de la mthode des lments finis, confirme en les prcisant ces rsultats et permet de mettre en vidence la reprise squentielle des efforts par un systme de fibres de renforcement multidirectionnel. Ceci n'infirme nullement notre thorie de structure revtement travaillant, mais induit que si la spongieuse est bien une structure arolaire sans systme de renforcement, les traves longitudinales parfois observes dans la corticale ne sont qu'un aspect limit d'un systme plus complexe, multidirectionnel, dont jusqu' prsent, seul un des lments unidirectionnels a t isol. Cette assimilation de l'os un matriau polyphasique non homogne, sandwich tissu compact - tissu spongieux, explique sa rsistance aux fractures, puisqu'il se rompt de faon progressive, chaque interface, une partie des contraintes tant absorbe tangentiellement.
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CONCLUSION
L'application de mthodes d'ingnierie l'tude de la structure d'une pice anatomique osseuse remise en situation autorise la discussion de certaines ides reues. Elle a surtout permis d'laborer et de vrifier des hypothses modernes plus conformes aux lois de la rsistance des matriaux et particulirement de ceux, modernes, crs par l'homme. Cette mthodologie nouvelle semble, par la puissance des moyens de calcul, revtir une importance majeure dans la mesure o, applique telle ou telle pice anatomique osseuse ou telle articulation, elle permet d'en calculer les caractristiques avec une prcision non encore atteinte. Pour donner un exemple prcis de la fiabilit de ce type d'expriences lourdes, prcisons qu'en calculant l'aide de la mthode des lments finis, puis en contrlant les rsultats l'aide de l'interfromtrie holographique, des fmurs quips ou non de prothses de hanche de types diffrents, nous avons prdit que l'introduction de celles-ci entranerait, quel qu'en soit le type utilis, un paississement de la corticale de la face postromdiale du fmur au droit et audessous de la queue de la prothse. Reprenant ses cas (1 700) de patients oprs l'aide d'une prothse de Charnley, Bechtol, Los Angeles, a confirm que cette hypertrophie apparaissait en effet l o l'avaient situe les calculs.
Les tudes que nous poursuivons depuis plus de dix ans dans le cadre du Centre nantais d'tudes et de ralisations biomcaniques et dans celui du Laboratoire d'anatomie de l'UER de mdecine de Nantes (Pr Barbin), consacres d'abord la biomcanique de la mandibule, puis celle de la calvaria (vote du crne) et enfin, trs rcemment, celle de la base du crne et de la face, permettent une vue globale de la biomcanique de l'extrmit cphalique. Elles permettent d'clairer la pathologie des fractures mandibulaires ou de la face, celle des consquences mcaniques des grands bridges maxillaires. Elles ont videmment des implications en orthopdie dentofaciale ainsi qu'en implantologie orale, puisqu'il est ais de dterminer par calcul les zones o les implants ont le moins de chances d'tre tolrs.
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Fig 1 :
Fig 1 : Courbes de Hooke d'un acier polycristallin. A noter les diffrences entre le domaine lastique (1) et plastique (2).
Fig 2 :
Fig 2 :
L'os est un matriau composite prcontraint (Currey). Knse a compar l'os un matriau prcontraint comme le bton arm prcontraint. L'apatite joue le rle du ciment et le collagne celui des fers bton. La prcontrainte natrait d'une croissance diffrente entre l'apatite et le collagne. Le premier grandissant plus vite serait en prcontrainte.
Fig 3 :
Fig 3 : Mise en vidence de la prcontrainte dans les lamelles de l'oston. (D'aprs Ascenzi et Benvenutti, 1977).
Fig 4 :
Fig 4 :
L'os est un matriau polyphasique - Ruptures compares d'un matriau monophasique (comme le verre) et d'un matriau polyphasique (fibre de verre) o les contraintes s'puisent tangentiellement dans l'interphase (Gordon).
Fig 5 :
Fig 5 : A. Renforcement unique : sous l'influence d'un choc, rupture de la pice. B. Renforcements multiples faibles liaisons disperses : apparition de microfissures mais pas de rupture de la pice. (D'aprs Albugues et Ferr).
Fig 6 :
Fig 6 : Modle physicomathmatique spatial de la mandibule. A partir d'un plan de masse la mandibule est dcoupe en petits lments, d'o le nom de mthode des lments finis .
Fig 7 :
Fig 7 : Chaque lment est runi aux autres lments par ses sommets appels noeuds.
Fig 8 :
Fig 8 : Dformation d'un lment sous contraintes.
Fig 9 :
Fig 9 : Pour chaque cas de contraintes, l'ordinateur calcule instantanment le dplacement des noeuds (3 angles et 3 vecteurs) (noeuds 6 degrs de libert).
Fig 10 :
Fig 10 : Apparition de lignes d'isocontraintes maximales l'endroit o sigent les fractures pour une sollicitation direction oblique applique la pointe du menton.
Fig 11 :
Fig 11 : Mme cas de figure mais sur la face externe. Une fois le modle labor, les hypothses de recherche vrifier y sont incorpores, et la fiabilit de celui-ci et, partant, des hypothses incluses, est teste en lui appliquant des sollicitations dont le rsultat est parfaitement connu.
Fig 12 :
Fig 12 : a, b, c. Dcomposition d'un retournement : dpart en prcontrainte appui.
Fig 13 :
Fig 13 : Courbes de Hooke d'un acier polycristallin (A) et d'une mandibule (B) et/ou d'une matire plastique. Phnomne d'hystrsis mcanique.
Fig 14 :
Fig 14 : Architecture de la base du crne : centre de rsistance, poutres, piliers (d'aprs Benninghoff). 1 et 2. poutres sphnofrontales ; 3. poutres ptreuses ; 4. piliers mastodiens ; 5. arc frontooccipital (partie initiale) ou poutre occipitale postrieure.
Fig 15 :
Fig 15 : Poutre sphnoforaminienne.
Fig 16 :
Fig 16 : Exemple de congs au niveau du renforcement d'une pice (document Arospatiale, Et. de Nantes).
Fig 17 :
Fig 17 : Contraintes engendres par la contraction des muscles du cou. 2 et 3. lignes nuchales ; R. rsistance (condyles occipitaux) ; M-M'. moment de la force F. La contraction des muscles du cou engendre des contraintes en cisaillement au niveau de la jonction cilvoforaminienne avec tendance l'ouverture de cet angle.
Fig 18 :
Fig 18 : Contraintes engendres par la contraction des muscles sterno-clido-mastodiens. M-M' : moment de la force.
Fig 19 :
Fig 19 : Deux volumineuses poutres sphno-ptro-mastodiennes transmettent les forces exerces au niveau de la mastode par le systme musculaire et, en particulier, les muscles sterno-clidomastodiens la selle turcique (1). Les poutres clivoforaminiennes renforcent l'anneau priforaminien et s'opposent au mouvement de flexion engendr ce niveau par le moment dvelopp par les muscles s'insrant sur et entre les lignes nuchales (2). L'os, constituant les parois de la fosse crnienne postrieure, lui-mme prcontraint, et les renforts exocrniens reprsents par les lignes nuchales, et endocrniens reprsents par la poutre occipitale et les berges du sillon du sinus tranverse, maintiennent constant l'angle du V ptreux (3). M : mastodes ; R : rsistances (condyles) ; niveau du clivus. R : rsultante des forces ; FF : forces de flexion au
Fig 20 :
Fig 20 : Cavit orbitaire et sinus maxillaire raidis latralement par les cellules ethmodales.
Fig 21 :
Fig 21 : Airbus : encadrement de la porte passager (document Arospatiale Et. de Nantes). A noter le renforcement autour de la porte et les raidisseurs parallles prsentant une certaine analogie
avec les cellules ethmodales.
Fig 22 :
Fig 22 : Selon Deffez Base de l'tage moyen de la face. Les sites et les facteurs de croissance du maxillaire : donnes actuelles (AOS no 128, 1979, 647-668). A noter les caissons reprsents par les cavits orbitaires, les fosses nasales et les sinus maxillaires. Le positionnement frontal de ces cadres est assur par des jambes de force dorsoventrales : les processus zygomatiques.
Fig 23 :
Fig 23 : Plan schmatique de la zone sphnodale. Les effets FF' dvelopps au cours de la mastication, sont transmis par les parois des fosses nasales (FS) et les processus ptrygodiens (PT) jusqu' la pointe horizontale temporosphnodale. Ils sont, de l, renvoys au sinus sphnodal (SS), puis repris par les jambes de force sphnotemporales (PAS). VPT : force exerce par les muscles temporaux.
Fig 24 :
Fig 24 : Sphnode et poutre horizontale temporosphnodale : reprise des efforts par le bord postrieur des petites ailes de l'os sphnodal (jambe de force sphnotemporale).
Fig 25 :
Fig 25 : Grossissment d'une section d'un tube en PVC. A noter la densit et l'organisation diffrente du PVC au niveau de la partie centrale et des parties externe et interne. Une telle organisation de la matire rappelle trangement celle du diplo (document aimablement fourni par la socit Sogecan, 152, boulevard Malesherbes, 75017 Paris).
* Grce la collaboration de : GEC-Alsthom, Et. ACB (Nantes) ; MBH Technologies (Nantes) ; l'Arospatiale Aquitaine (Bordeaux).
Stomatologie [22-001-B-20]
Muscles peauciers de l'extrmit cphalique. Systme musculoaponvrotique superficiel (SMAS)
B Ricbourg : Professeur des Universits, praticien hospitalier, chef de service de stomatologie et chirurgie maxillofaciale Centre hospitalier universitaire, boulevard Fleming, 25030 Besanon cedex France
Rsum
Tous les muscles peauciers ont, par dfinition, une insertion cutane ; les peauciers de la tte drivent, par diffrenciation progressive, d'un peaucier primitif cervicofacial : le platysma ; primitivement tendu toute la face, il en occupe encore chez l'homme la partie infrieure, et entre en connexion avec un grand nombre d'autres muscles peauciers, voire avec ceux qui recouvrent la vote crnienne ; tous sont innervs par le nerf facial. De faon un peu artificielle on classe les muscles peauciers de la tte et du cou en deux plans, un plan profond (muscles orificiels) et un plan superficiel (SMAS) (fig. 1 et 2) . Les muscles peauciers possdent un certain nombre de caractres communs [22] : ils prsentent, dans leur forme typique, une insertion osseuse fixe, et une insertion cutane mobile ; l'insertion osseuse peut tre remplace par une insertion fibreuse ou prioste ; ils sont disposs radialement ou concentriquement autour des orifices agissant comme dilatateurs ou constricteurs ; la plupart des muscles peauciers n'ont pas de gaine aponvrotique sauf le platysma ; un certain nombre de muscles sont continus avec les muscles voisins, soit par accolement des deux bords sur un certain trajet, soit le plus souvent par change de fibres musculaires ; la musculature faciale est particulirement variable d'un sujet l'autre. Le SMAS est une structure anatomochirurgicale strictement superficielle drive du platysma primitif et ne prsentant aucune insertion osseuse. Il est compos uniquement du muscle platysma, du muscle risorius et de leurs expansions. Sa connaissance est prcieuse pour la ralisation de certains liftings cervicofaciaux. 1995 ditions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS - Tous droits rservs
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NOMINA ANATOMICA OU PNA

C'est la nomenclature anatomique internationale qu'il faut maintenant utiliser
[24]
Muscles de l'oreille externe

Musculus auricularis anterior (auriculaire antrieur), superior (suprieur), posterior (postrieur).
Muscles du front et de la vote du crne

M occipitalis (occipital). M frontalis (frontal). M procerus (pyramidal).
Muscles priorbitaires et palpbraux

M orbicularis oculi (orbiculaire des paupires). M corrugator supercilii (sourcilier).
Muscles du nez
M compressor nasi (transverse du nez). M dilatator naris (dilatateur des narines). M depressor septi (myrtiforme).
Muscles des lvres

M zygomaticus major (grand zygomatique). M zygomaticus minor (petit zygomatique). M levator labii superioris alaeque nasi (releveur de la lvre et de l'aile du nez). M levator anguli oris (canin). M depressor anguli oris (triangulaire des lvres). M depressor labii inferioris (carr du menton).
M buccinator (buccinateur). M orbicularis labii (orbiculaire des lvres). M protractores (incisifs).
Muscles composant le SMAS

M risorius (risorius de Santorini). M platysma (peaucier du cou).
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MUSCLES DU PLAN PROFOND
Muscles de l'oreille externe Muscles auriculaire antrieur et temporal superficiel (fig. 2, 3 et 4, no 18 et 18 bis)
Musculus (m) auricularis anterior (auriculaire antrieur) est situ en avant de l'oreille, dans la partie infrieure de la rgion temporale, un peu audessus de l'arcade zygomatique. Mince, il a une forme rayonne, et ses faisceaux dirigs obliquement en haut et en avant sont issus d'un sommet postrieur. Sa longueur est de 2 cm environ. Rapports Sa face superficielle est recouverte par les vaisseaux temporaux et la graisse prauriculaire ; sa face profonde repose sur l'aponvrose temporale. Le muscle temporal superficiel (fig. 3) occupe la partie antrieure de la rgion temporale, entre les muscles frontalis et le muscle auriculaire suprieur. C'est un muscle vaste, mais trs mince, de forme quadrilatre.
Musculus auricularis superior (auriculaire suprieur) (fig. 3 et 4, no 19)

Le muscle auriculaire suprieur, ou lvateur de l'oreille, est un muscle large, radi, mais mince. Il s'insre d'une part (insertion fixe) en haut sur le bord latral de l'aponvrose picrnienne, d'autre part (insertion mobile) au pavillon de l'oreille.
Musculus auricularis posterior (auriculaire postrieur) (fig. 2, 3 et 4, no 20)

Le muscle auriculaire postrieur, ou rtracteur de l'oreille, est situ dans la rgion mastodienne, en arrire de l'oreille ; il s'insre d'une part (insertion fixe) la base de l'apophyse mastode et la partie voisine de l'occipital, d'autre part (insertion mobile) la convexit de la conque.
Action des muscles auriculaires

Ces muscles sont disposs en demi-cercle autour de l'oreille. Prenant leur point fixe sur les os ou sur l'aponvrose picrnienne, ils tirent sur le pavillon dans le sens des rayons que reprsentent leurs fibres. L'auriculaire antrieur avec le temporal superficiel est protracteur ; l'auriculaire suprieur est un lvateur direct ; l'auriculaire postrieur, un rtracteur. Tous sont dilatateurs de l'orifice externe du conduit auditif. Cette action est d'ailleurs purement thorique. Tandis que beaucoup d'animaux peuvent dilater et resserrer l'orifice de l'oreille, et surtout diriger celle-ci la recherche des sons, au point que le chat n'a pas moins de vingt-cinq muscles actifs, l'homme a perdu cette facult [22].
Muscles des paupires

Les muscles des paupires et des sourcils ont tous pour action soit de rtrcir la fente palpbrale, et de diminuer par consquent la quantit de lumire qui pntre dans l'oeil, en mme temps que de le protger contre des corps trangers, soit d'agrandir cet orifice. Les premiers sont des constricteurs, ils comprennent l'orbiculaire des paupires, le sourcilier et le pyramidal ; les seconds sont des dilatateurs.
Musculus orbicularis oculi (orbiculaire des paupires) (fig. 5, no 2)

Ce muscle occupe les paupires et la circonfrence de l'orbite. C'est un muscle plat, dispos en ellipse grand axe transversal autour de la fente palpbrale. On distingue dans chaque orbiculaire deux portions : la portion palpbrale, portion fondamentale du muscle, limite la paupire mme ; elle est compose de deux demi-anneaux insertions fibreuses sur leurs deux extrmits. La portion orbitaire, portion secondaire, entoure l'arcade orbitaire en dehors des paupires ; elle forme un anneau unique et presque complet insertion osseuse. Les cartilages tarses qui constituent le squelette des paupires sont attachs leurs extrmits, une bandelette fibreuse appele ligament palpbral ou canthus (interne ou externe). Le canthus interne se divise en deux faisceaux direct et rflchi s'insrant sur l'unguis en arrire et l'apophyse montante du maxillaire suprieur en avant. Dans cette bifurcation se trouve le sac lacrymal. Le canthus externe est divis en deux ligaments dont le principal s'insre sur l'apophyse montante du malaire 2 mm en arrire du rebord orbitaire [7]. Le muscle ciliaire ou muscle de Riolan, faisceau marginal de la portion palpbrale, occupe le bord libre de la paupire. Le muscle de Horner est appliqu contre la face postrieure du canthus interne contre le sac lacrymal, ralisant un sphincter.
Rapports
Le muscle palpbral, ou orbiculaire interne est tendu en couche mince translucide, sur le tarse des paupires ; ses fibres dcrivent des courbes concavit postrieure moules en quelque sorte sur le globe de l'oeil. Le muscle orbitaire ou orbiculaire externe, plus vaste, plus pais, s'tend dans la rgion du sourcil, celle de la tempe et dans la partie suprieure de la joue. Par sa face antrieure, il est en rapport avec la peau, ici paisse et adipeuse
laquelle il adhre.
Action
L'orbiculaire des paupires est un sphincter. Le muscle palpbral dtermine l'occlusion rgulire, habituelle de l'ouverture palpbrale. Le muscle orbiculaire externe lui, entre en jeu en se contractant surtout dans l'occlusion avec effort ; il a pour antagoniste le frontal, pour muscles synergiques le sourcilier et le pyramidal. L'orbiculaire est innerv par le VII, tandis que son antagoniste direct, le releveur de la paupire suprieure, reoit sa motricit du III. Dans la paralysie faciale, l'oeil restera donc ouvert, tandis que la chute de la paupire suprieure caractrise la paralysie du releveur.
Musculus corrugator supercilii (muscle sourcilier) (fig. 1 et 6, no 13)

Le muscle corrugator supercilii est situ sur l'arcade sourcilire. Il s'insre d'une part (insertion fixe) par deux ou trois faisceaux l'arcade sourcilire, sur son extrmit interne, un peu au-dessus de la suture frontonasale, d'autre part (insertion mobile) la peau de la moiti interne du sourcil.
Rapports
Court, ramass son origine, aplati, tal sa terminaison, le corrugator se dirige d'abord en haut et un peu en dehors, puis devient horizontal ; sa direction gnrale suit l'arcade osseuse sur laquelle il se moule. Le corrugator est relativement profond, il n'est nulle part sous-cutan. Sa face antrieure est recouverte par le pyramidal, le frontal et l'orbiculaire ; elle adhre la peau du sourcil par les fibres qu'elle lui envoie travers les interstices de ces muscles. Sa face postrieure joue la surface de l'arcade sourcilire ; elle recouvre les vaisseaux et nerfs sous-orbitaires. Le muscle est tout entier noy dans une graisse molle, qui forme un coussinet adipeux et qui atteste que le sourcil est un tgument facial et non crnien.
Action
Le corrugator est le muscle qui fronce le sourcil ; il dtermine les rides verticales glabellaires ou rides du lion .
Musculus procerus (pyramidal) (fig. 1 et 6, no 15)

Le procerus occupe la partie suprieure du dos du nez et la bosse frontale moyenne. Il est constitu par une petite languette qui se moule sur l'os propre du nez. Il s'insre d'une part (insertion fixe), sa partie infrieure, au cartilage latral du nez et au prioste des os propres du nez, d'autre part (insertion mobile) la peau de la rgion intersourcilire.
Rapports
Le procerus est vertical sur une longueur de 12 15 mm. Par sa face antrieure, le procerus est sous la peau. Par sa face postrieure, il rpond aux cartilages latraux, aux os propres du nez et la bosse frontale moyenne.
Action
Le procerus est l'antagoniste du frontal. Le frontal est lvateur de la peau du front, qu'il plisse et dtend. Le pyramidal est abaisseur de la peau frontale qu'il tend et dplisse. Prenant son point fixe en bas, il exerce une traction verticale, qui porte sur la rgion intersourcilire et sur la tte du sourcil ; il dtermine la formation d'un sillon transversal dans l'espace intersourcilier.
Muscles du nez
Le nez possde des muscles qui lui sont propres et d'autres qui sont communs avec la lvre suprieure. On peut les grouper ainsi au point de vue de leur action sur l'orifice des narines : muscles dilatateurs : transverse du nez, dilatateur des narines, releveurs superficiel et profond ; muscles constricteurs ; myrtiforme, triangulaire des lvres.
Musculus compressor nasi (transverse du nez) (fig. 6, no 16)

Ce muscle est plac transversalement sur la partie moyenne du nez au-dessus du sillon horizontal qui limite en haut l'aile du nez. Il est mince, plat. Il s'insre d'une part (insertion fixe) une aponvrose qui recouvre le dos du nez, d'autre part (insertion mobile) la peau du sillon nasolabial.
Rapports
Triangulaire, le transverse a son sommet ramass en un faisceau pais, arrondi, dirig en arrire et en bas tandis que sa base mince, tale est parallle l'arte mdiane du nez ; sa face externe adhre la peau.
Action
Le transverse du nez est un muscle dilatateur ; il retrousse la narine, mais il est surtout le muscle sensuel. Duchenne l'a nomm le muscle de la lascivit, il vaudrait mieux dire de la sensualit, car il exprime toutes les nuances de la volupt, depuis les sensations dlicates jusqu' la passion lubrique.
Musculus dilator naris (dilatateur des narines) (fig. 6, no 21)
peau.
Action
C'est un dilatateur vrai, c'est--dire qu'il ne retrousse pas l'angle de la narine comme le font les lvateurs ou le transverse, mais il carte l'aile du nez de la ligne mdiane et agrandit la courbe que dessine la valve externe des narines.
Musculus depressor septi (muscle myrtiforme) (fig. 6, no 25)

Ce muscle est situ au-dessous de l'aile du nez, entre cette aile et le bord alvolaire du maxillaire infrieur. On le dcouvre immdiatement en incisant la muqueuse buccale au-dessus de l'incisive latrale. Il s'insre d'une part (insertion fixe) aux saillies alvolaires de l'incisive latrale et de la canine, d'autre part (insertion mobile) toute la circonfrence postrieure de l'orifice des narines. Le depressor septi a une direction verticale ; le muscle est profond. Sa face externe est recouverte par la muqueuse buccale. Sa face interne recouvre la face antrieure du bord alvolaire.
Action
Le depressor septi est essentiellement abaisseur de l'aile du nez qu'il tire en bas et en arrire. Quand cet effet est bien prononc, la voix nasonne, d'o le nom de muscle nasillard donn au myrtiforme ; l'tat mimique, elle accompagne les expressions de svrit, de timidit, les motions tristes, la douleur physique.
Muscles des lvres (fig. 1 et 2)

La musculature des lvres comprend deux systmes de fibres, un systme priphrique de fibres radies qui rayonnent sur toute la circonfrence de l'orifice buccal, et un systme central de fibres circulaires, travers perpendiculairement par les fibres radies. Les fibres radies sont dilatatrices. A ces fibres vient se joindre le peaucier du cou qui, par un faisceau peu prs constant de sa portion externe, s'insre l'angle des lvres. Les fibres circulaires sont groupes en un seul muscle impair et unique, l'orbiculaire des lvres, qui est le constricteur ou sphincter de la bouche. L'orbiculaire est son tour renforc par un systme de fibres antropostrieures appeles muscle compresseur des lvres, et par des muscles qui lui sont parallles et disposs derrire lui en arc de cercle, les incisifs suprieur et infrieur.
Systme priphrique de fibres radies (fibres dilatatrices)

Musculus zygomaticus major (grand zygomatique) (fig. 1, 2 et 7, n 7)
Le zygomaticus major occupe la partie centrale de la joue, de la pommette la commissure des lvres. C'est un muscle troit, allong, assez pais. Il s'insre d'une part (insertion fixe) par son extrmit postrieure l'os malaire, d'autre part (insertion mobile) par son extrmit antrieure au tgument des lvres dans la rgion de la commissure, en partie la peau, en partie la muqueuse.
o
Rapports Le zygomaticus major est dirig obliquement, 45 environ en bas, et en dedans. Sa face externe est en rapport avec la peau de la joue.
Action Le zygomaticus major dtermine par sa contraction l'ascension oblique de la commissure des lvres en haut et en dehors ; il agit comme dilatateur de la bouche dans la prhension des aliments, la respiration difficile ; son rle mimique est considrable ; contract seul, il est le muscle de la grimace ; associ l'orbiculaire des paupires (occlusion lgre de l'oeil) et aux releveurs de la lvre suprieure, il est le muscle de la joie.
Musculus zygomaticus minor (muscle petit zygomatique) (fig. 1 et 2, n 6)

Le zygomaticus minor est situ dans la rgion sous-orbitaire, obliquement dirig en avant entre le zygomaticus major en arrire et le releveur profond en dedans. C'est un petit muscle allong. Sa prsence n'est pas constante. Il s'insre d'une part (insertion fixe) la partie infrieure de l'os malaire, d'autre part (insertion mobile) la peau de la lvre suprieure ; il est souvent en rapport avec la portion externe de l'orbiculaire palpbral et il est entour par l'atmosphre adipeuse de la joue. Sa face interne est en rapport avec le canin et la veine faciale.
Action Ce muscle lve en haut et en dehors la partie externe de la lvre suprieure ; c'est donc un releveur ou lvateur de la lvre.
Musculus levator labii superioris alaeque nasi (l'association de deux muscles) (fig. 1 et o 2, n 3)
Muscle releveur superficiel (fig. 1 et 2) Ce muscle est l'lvateur commun de la lvre et de l'aile du nez. Il occupe le sillon nasognien. Allong, troit en haut, largi sa partie infrieure, il descend d'abord verticalement, puis un peu obliquement en dehors. Il s'insre, d'une part (insertion fixe), la face externe de l'apophyse montante du maxillaire suprieur et au rebord orbitaire, d'autre part (insertion mobile) la peau de la lvre suprieure, prs de la commissure, et la partie postrieure de l'aile du nez.
Muscle releveur profond (fig. 1 et 2) Le muscle releveur profond est situ au-dessous et en dehors du releveur superficiel. Il est mince, quadrilatre. Il s'insre d'une part (insertion fixe) en haut au rebord orbitaire dans ses deux tiers internes, d'autre part (insertion mobile) en bas la peau de la lvre suprieure et l'aile du nez. Le releveur profond est dirig en bas et en dedans.
Action Les deux muscles releveurs superficiel et profond agissent synergiquement, aboutissent une lvation directe de la lvre suprieure et de l'aile du nez. Les releveurs, en dilatant la bouche et les narines, sont des muscles inspirateurs ; ils contribuent aussi au flair. Leur action expressive se manifeste dans deux
circonstances principales, le mcontentement, le chagrin et dans le pleurer.
Musculus levator anguli oris (muscle canin) (fig. 1 et 8, n 5)

Le muscle canin occupe la fosse canine du maxillaire suprieur. Sa forme est quadrilatre. Il s'insre d'une part (insertion fixe) en haut la fosse canine et la base de l'apophyse montante du maxillaire suprieur, d'autre part (insertion mobile) en bas la peau des lvres de la commissure la ligne mdiane.
Rapports Le levator anguli oris est dirig un peu obliquement en bas et en dehors. C'est un muscle profond mais il devient superficiel son extrmit infrieure. Le pdicule sous-orbitaire spare le canin du releveur profond ; l'artre faciale passe en dessous de son extrmit infrieure.
Action Il lve la commissure en haut et en dedans.
Musculus depressor anguli oris (triangulaire des lvres) (fig. 1, 2 et 9, n 11)

Le depressor anguli oris occupe la partie de la joue qui limite en dehors le menton. Il est large, aplati, volumineux. Triangulaire, il s'insre d'une part (insertion fixe) en bas sur la ligne oblique externe du maxillaire infrieur dans son tiers antrieur, d'autre part (insertion mobile) par son sommet la peau de la lvre suprieure, de la commissure jusqu'au sillon mdian et mme le squelette cartilagineux du nez. C'est un muscle tout fait superficiel adhrant intimement la peau.
Action Il abaisse la commissure en bas et en dehors. Son rle purement physiologique parat tre bien restreint et se rapporter surtout la mastication et la respiration difficile. Le rle physionomique est au contraire des plus importants. Le triangulaire est, avec le sourcilier, un des muscles caractristiques de l'expression humaine. Duchenne [10] l'a nomm le muscle de la tristesse ; mais par d'autres associations musculaires il traduit aussi le dgot, le mpris, la jalousie, la haine. Il est donc affect surtout aux passions tristes et sombres, et avec les autres abaisseurs de la lvre infrieure appartient au masque tragique, tandis que le masque comique est caractris surtout par l'agilit musculaire de la lvre suprieure et du nez.
Musculus depressor labii inferioris (carr du menton) (fig. 1 et 2, n 12)

Ce muscle trs mince occupe la partie latrale du menton et la lvre infrieure. Il s'insre d'une part (insertions fixes) par en bas au tiers infrieur de la ligne oblique externe de la mandibule, d'autre part (insertions mobiles) en haut la peau de la lvre infrieure et en partie sa muqueuse. Il est oblique en haut et en dedans. Ce muscle est situ superficiellement. En dehors, il est recouvert par le triangulaire qu'il croise angle droit.
Action C'est un abaisseur de la lvre infrieure. Il l'abaisse en bas et en dehors. La lvre est quelquefois renverse en dehors. Avec d'autres muscles de la face se traduit l'ironie.
Musculus levator menti (muscle de la houppe du menton)

C'est un faisceau musculaire, assez puissant, de forme conode, juxtapos sur la ligne mdiane celui du ct oppos. Ce muscle s'insre d'une part (insertion fixe) par son sommet la saillie alvolaire de l'incisive externe et de la canine, d'autre part (insertion mobile) par sa base la peau du menton, dans sa partie la plus saillante.
Action Il est lvateur de la peau du menton qu'il fronce fortement en forme de saillies et de plis rayonnants (corrugator menti), et aussi de la lvre infrieure qu'il courbe en arc concavit infrieure et qu'il renverse un peu en dehors. Il agit dans la mastication, surtout pour repousser les dbris alimentaires, et dans l'occlusion avec effort, la protraction des lvres, par suite dans le baiser, l'insufflation. Il prend part aussi l'articulation des sons, notamment pour les voyelles o, u et pour les consonnes b, f, g, m, p, v, et joue un rle important dans le marmottement, les prires voix basse. Comme muscle physionomique, il concourt l'expression de l'hsitation, du doute, du ddain, du dgot. On l'a appel le musculus superbus, bien qu'il caractrise plutt le mpris que l'orgueil.
Musculus orbicularis labii (muscle orbiculaire des lvres) (fig. 1 et 2, n 10)

L'orbiculaire des lvres (sphincter des lvres) occupe l'paisseur des lvres suprieure et infrieure. Sa forme est celle d'un large anneau elliptique grand diamtre transversal comme la fente buccale qu'il entoure compltement. L'orbiculaire externe est la partie priphrique du muscle. Elle est large, mince, au moins sur ses parties latrales. Sa largeur correspond aux deux tiers externes de la largeur totale de la lvre. L'orbiculaire interne ou m sphincter oris est un anneau compact qui occupe le bord libre renfl de chaque lvre. Il est marginal par rapport la fente buccale, concentrique par rapport l'orbiculaire externe. Sa hauteur ou largeur quivaut la moiti interne de la largeur totale de la lvre ; il empite sur l'orbiculaire externe. Ses fibres s'tendent d'une extrmit l'autre de la fente buccale. L'orbiculaire dans son ensemble est le muscle majeur de l'occlusion de la bouche, il reoit des fibres des muscles dilatateurs et superficiels particulirement au niveau des commissures. Les muscles compresseurs des lvres et les incisifs renforcent son action constrictrice.
Muscle compresseur des lvres ou muscle de Klein (fig. 10, n 27)

Dans l'paisseur des lvres, prs du bord libre, se trouve un muscle form par des fibres direction sagittale, qui se fixent la peau et la muqueuse. Son action est de favoriser la succion et particulirement celle du sein par le nouveau-n. Le mamelon, tant saisi par la bouche l'aide de l'orbiculaire et des incisifs, fournit un plan rigide qui permet la contraction d'avant en arrire du muscle de Klein.
Muscles incisifs (fig. 11)

Les muscles incisifs (adductores anguli, protractores, protrusores) sont situs dans la partie postrieure des lvres. Ces petits muscles sont horizontaux. Il y a de chaque ct un incisif suprieur et un incisif infrieur, annexs chacun la lvre correspondante. Leur action a pour effet de porter les commissures en avant et en dedans, dterminant la protraction des lvres. Ils fonctionnent synergiquement avec l'orbiculaire interne dans la succion, la prhension des liquides, le baiser, l'expression de la moue, de la bouderie, de la petite bouche.
Modiolus (fig. 2 et 12)
[3]
L'ensemble des muscles superficiels font se mouvoir les lvres essentiellement par action sur la commissure ; ils se terminent par un entrecroisement en partie tendineux constituant un noyau fibreux paracommissural, le modiolus, ainsi nomm du fait de l'aspect en moyeu de roue ; cette zone, trs adhrente la peau, doit tre prserve lors des commissurotomies et inversement peut tre utilise dans les ranimations musculaires aprs paralysie faciale.
Muscles de la joue Musculus buccinator (muscle buccinateur) (fig. 8, no 9)

Le muscle buccinateur, muscle de la trompette, est le muscle essentiel de la joue, dont il constitue le plan profond conjointement avec la muqueuse buccale. Large, pais, quadrilatre, il est trs profond et constitue avec celui du ct oppos, un muscle creux, infundibuliforme. Ce muscle s'insre (insertion fixe) par son bord postrieur sur trois lignes en fer cheval ouvert en avant ; en haut sur le bord alvolaire qui rpond aux trois dernires molaires maxillaires voire la tubrosit ; en bas l'insertion se fait sur la ligne oblique externe de la mandibule depuis son origine jusqu'au voisinage du trou mentonnier ; l'insertion postrieure se fait sur le ligament intermaxillaire ou aponvrose buccinatopharyngienne, sur toute sa hauteur. En avant (insertion mobile), les fibres se terminent sur la muqueuse de la commissure des lvres et de la partie adjacente des lvres. Le ligament intermaxillaire ou ptrygomaxillaire joint le crochet de l'aile interne de l'apophyse ptrygode l'extrmit postrieure de la ligne oblique interne ou ligne mylohyodienne. Ce ligament donne attache au buccinateur en avant et au constricteur suprieur du pharynx en arrire.
Rapport
Le buccinateur s'tend en longueur du pharynx aux lvres, en hauteur d'un bord alvolaire l'autre. La direction gnrale de ses fibres est antropostrieure. Il forme avec la muqueuse buccale le plan profond de la joue et le plancher de la fosse adipeuse que contient cette partie de la face. La face externe est en rapport avec la branche montante du maxillaire infrieur, les muscles masticateurs et la boule de Bichat. Elle est longe par l'artre et la veine faciales qui la coupent obliquement, par l'artre transverse de la face, l'artre buccale et le nerf du mme nom, enfin par le canal de Stnon, man de la parotide, qui chemine obliquement entre ses fibres pour aller s'ouvrir dans le vestibule de la bouche. Sa face interne est applique contre la muqueuse buccale avec laquelle elle fait corps.
Action
C'est un muscle cavitaire, plus viscral que peaucier. Son action produit des effets diffrents suivant l'tat de vacuit ou de rpltion de la cavit buccale. Si la bouche est vide et si les lvres sont relches, il agit comme dilatateur transversal ; il tire horizontalement en dehors la fente buccale qu'il allonge. Ce mouvement est antagoniste de celui de l'orbiculaire des lvres et surtout des incisifs. Si, la bouche tant vide, la fente buccale est tout la fois ferme par le sphincter oris et projete en avant par les incisifs, le buccinateur s'enfonce dans la cavit buccale et produit un creux dans la joue que le sujet semble avaler. Si la bouche est remplie par de l'air ou des substances solides ou liquides et l'ouverture buccale ferme par l'orbiculaire, le buccinateur distendu comprime le contenu de la cavit et l'expulse, ou vers le pharynx, ou travers les lvres entrouvertes. L'action du buccinateur se manifeste surtout dans la mastication, dans la succion nergique. Il expulse l'air dans le siffler, le souffler, le jeu des instruments vent.
Aponvrose buccale ou buccinatrice Le muscle buccinateur est recouvert par une lame fibreuse qui se continue en arrire avec l'aponvrose pripharyngienne. Elle spare le buccinateur de la masse adipeuse de la joue et limite en avant les dplacements de cette boule mobile.
Muscles du scalp Muscle occipitofrontal et gala (fig. 3, 4 et 6)

Les m. occipitalis et frontalis sont runis par l'aponvrose picrnienne ou gala. On peut la considrer comme le tendon intermdiaire d'un muscle digastrique occipitofrontal. Le m occipitalis (no 22) est plat, mince, de forme quadrilatre. Sa largeur est d'environ 5 6 cm et sa hauteur de 3 cm. Le muscle occipital est dirig un peu obliquement en haut et en avant. Il s'insre d'une part (insertion fixe) la ligne courbe suprieure de l'os occipital dans ses deux tiers externes et la partie postrieure de la rgion mastodienne, d'autre part (insertion mobile) au bord postrieur de l'aponvrose picrnienne. Le muscle est tapiss sur ses deux faces par un ddoublement de l'aponvrose picrnienne. Le m frontalis (no 1) occupe la rgion frontale, la rgion des sourcils et l'espace intersourcilier. Il est large, mince, quadrilatre. Il s'insre d'une part (insertion fixe) par son bord suprieur curviligne au bord antrieur de l'aponvrose picrnienne, d'autre part (insertion mobile) par son bord infrieur la peau de la rgion sourcilire et de la rgion intersourcilire ou glabelle ; au niveau du sourcil, les fibres musculaires croisent perpendiculairement les fibres du sourcilier et de l'orbiculaire, travers le coussinet adipeux de cette rgion.
Rapports
antrieure adhre intimement la peau et sa dissection est difficile. Sa face postrieure ou profonde glisse sur le prioste l'aide d'une couche celluleuse, sige des bosses sanguines. Les artres frontale et sus-orbitaire, ainsi que les veines et nerfs de mme nom, situs d'abord contre l'os leur mergence orbitaire, ne tardent pas se bifurquer en branches cutanes principales, qui s'engagent et cheminent entre peau et muscle.
Action du muscle occipitofrontal

Le m occipitalis, est un tenseur de l'aponvrose picrnienne qu'il attire en bas et en arrire. Prenant son point fixe sur l'aponvrose picrnienne, l'action du m frontalis consiste essentiellement dans l'lvation du sourcil.
Gala aponeurotica ou aponevrosis epicranialis (fig. 4, no 26)
[18]
La gala est une lame fibreuse qui recouvre la convexit du crne sur laquelle elle se moule. De nombreux synonymes ont t employs : picrne, aponvrose picrnienne, gala aponvrotique, centre tendineux de la rgion crnienne. En fait, il faut comprendre que cette lame fibreuse est interpose entre les diffrents muscles peauciers du crne et tout particulirement les muscles frontaux, occipitaux, auriculaires suprieurs et postrieurs. C'est ainsi qu'on a pu la considrer comme le tendon intermdiaire du muscle digastrique occipitofrontal. Grossirement quadrilatre surface courbe, on lui reconnat quatre bords (antrieur, postrieur, droit, et gauche) et deux faces : superficielle et profonde.
Structure (fig. 13)
[23]
L'picrne est fait de trois feuillets se sparant au niveau des insertions musculaires priphriques : un feuillet superficiel identifi ou assimil au fascia superficialis, lame porte-vaisseau ; un feuillet moyen tendineux qui fait suite aux fibres musculaires occipitofrontales ; un feuillet profond constitu des lames suprapriostiques et lame souspicrnienne, relativement pais, et sparant le feuillet moyen de l'espace dcollable dit de Merckel. Tous ces feuillets sont unis pour constituer la gala et sont perfors de multiples orifices livrant passage aux lments vasculaires et nerveux.
Gala dans la rgion temporale
[1]
Du fait de la prsence du muscle temporal et de l'arcade zygomatique, la terminaison de la gala est imprcise et discute suivant les auteurs. Le feuillet superficiel contient les vaisseaux temporosuperficiels. Le feuillet profond descend sur l'aponvrose temporale. Il se perd ensuite sous l'arcade zygomatique dans les tguments des rgions masstrines et malaires, aprs avoir mis par sa face profonde des tractus fibreux s'insrant sur la face externe de l'arcade zygomatique et de l'aponvrose temporale. Certains auteurs dcrivent la gala en continuit avec le SMAS facial.
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MUSCLES DU PLAN SUPERFICIEL
Muscle peaucier ou platysma (fig. 9 et 14, no 24)

Le platysma occupe la rgion antrieure et latrale du cou. Par ses extrmits, il s'tend sur la rgion pectorale et sur la rgion faciale. C'est un muscle large, trs mince, irrgulirement quadrilatre grand axe vertical. Il s'insre : en bas, la peau de la rgion pectorale suprieure ; en arrire, l'aponvrose cervicale superficielle et aux aponvroses parotidienne et masstrine ; en haut, la base de l'minence mentonnire sur le bord infrieur de la mandibule, en remontant jusqu' la ligne oblique externe ; la peau de la commissure des lvres et la peau de la partie infrieure de la joue. Sa direction gnrale est lgrement oblique. Son bord antrieur est presque vertical, tandis que le bord postrieur est d'autant plus oblique que les faisceaux musculaires accessoires s'tagent sur une plus grande hauteur. Les deux platysma, convergeant l'un vers l'autre, se rencontrent par leurs bords antrieurs et s'entrecroisent sur la ligne mdiane au-dessous du menton.
Rapports
Le peaucier est engain dans un fascia deux feuillets que l'on peut considrer comme une manation du fascia superficialis et qui s'unit avec lui au niveau des insertions thoraciques. Sa face antrieure est en rapport avec la peau. Sa face postrieure, galement tapisse par son fascia, couvre une vaste tendue et des rgions trs diffrentes. Elle est en rapport avec l'aponvrose cervicale superficielle, dont elle est spare par une couche de tissu cellulaire lche, permettant le glissement du plan tgumentaire. Le bord antrieur rectiligne est la partie la plus paisse, surtout en haut ; on le voit dans la contraction du muscle se dtacher en relief vigoureux (signe de Babinski du cou). Le bord postrieur, trs oblique, est mince et comme perdu dans le tissu cellulaire sous-cutan. La veine jugulaire antrieure, son origine cutane sous-mentale, est d'abord par-dessus le peaucier, puis elle perfore pour devenir sous-platysmale. La veine jugulaire externe est contenue sous le platysma en haut dans un ddoublement de la gaine du sternomastodien ; plus bas elle rampe sur l'aponvrose susclaviculaire. Les nerfs du plexus cervical superficiel et les ganglions lymphatiques sont galement sous-jacents au platysma.
Action
Le platysma soulve la peau du cou qui se tend au-devant du sternomastodien. Chez le vieillard, dont la mandibule, atrophie, remonte vers le maxillaire suprieur, le platysma subit une certaine tension, qui lui fait abaisser et carter
les angles des lvres provoquant les plis d'amertume. Sur la face antrieure du cou en cas de fonte du tissu graisseux sous-cutan, il est responsable des fanons cervicaux. Le platysma est innerv par la branche cervicofaciale du VII.
Applications chirurgicales
Le platysma constitue l'essentiel du SMAS et sa remise en tension est essentielle pour certains liftings . Il est le support vasculaire du lambeau musculocutan de Baron Tessier (fig. 15 et 16) .
Musculus risorius (risorius) (fig. 14, no 23)

Le risorius est situ sur la partie moyenne de la joue. C'est un muscle toujours grle, souvent extrmement mince, de forme triangulaire base postrieure. Il s'insre d'une part (insertion fixe), par sa base, l'aponvrose parotidienne, d'autre part (insertion mobile), par son sommet, dans la peau de la commissure des lvres. Il est tout fait superficiel.
Action
Le muscle de Santorini carte les commissures et allonge la bouche dans le sens transversal. Il est un auxiliaire des muscles du rire.
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SYSTME MUSCULOAPON VROTIQUE SUPERFICIEL OU SMAS

Il s'agit d'une structure anatomique dont les lments constituants ont fait l'objet de trs nombreux travaux et publications. Initialement imagin par Tessier [25], dcrit et publi par Mitz et Peyronie en 1976 [20] il a t redcrit par de nombreux auteurs, tant franais qu'anglo-saxons . Nous ne retiendrons que les points qui nous semblent majeurs et admis pour tous ou presque... Le SMAS est constitu essentiellement par le platysma et le risorius. Le SMAS est situ dans un ddoublement du fascia superficialis. Il met des prolongements : vers le haut, vers la partie postrieure du muscle frontalis et le fascia temporal ; vers l'arrire, sur l'aire parotidienne adhrant fortement la capsule glandulaire ; vers le bas dans le creux sus-claviculaire. En fait tout devient simple si on admet [8] qu'il est le reliquat musculaire du fascia superficialis, tapissant l'ensemble des tguments de l'individu et prsent chez l'animal sous forme du pannicule charnu lui permettant de frissonner et de mobiliser sa peau par rapport aux plans profonds. Ds lors il est clair que le SMAS peut tre dcrit tous les niveaux, mais le SMAS
utile et chirurgical doit tre limit au platysma, au risorius et leurs expansions immdiates. Le SMAS prsente fibroaponvrotique. donc une composante active musculaire et passive
L'intrt chirurgical vient des adhrences la peau par l'intermdiaire de septi fibreux unissant la face superficielle du SMAS la face profonde du derme. Ainsi l'isolement chirurgical du SMAS au cours d'un lifting cervicofacial va permettre de tracter la peau en tractant le muscle (fig. 16). Le SMAS, notre sens, doit donc tre considr comme un moyen de traction cutane. Les limites de cette action seront lies aux adhrences aux plans profonds (points fixes orbitaire, mandibulaire, zygomatique) [13]. Le SMAS est innerv par le nerf facial qui l'aborde par sa face profonde ; sa dissection doit donc tre particulirement atraumatique pour le prserver. Inversement, le SMAS constitue une protection pour le nerf et la dissection des plans sous-cutans bnficiera de ce repre.
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Fig 1 :
Fig 1 : 1. Musculus (m) frontalis ; 2. m orbicularis oculi ; 3. m levator labii superioris alaeque nasi ; 4. m levator labii superioris ; 5. m levator anguli oris ; 6. m zygomaticus minor ; 7. m zygomaticus major ; 8. m masseter ; 9. m buccinator ; 10. m orbicularis labii ; 11. m depressor anguli oris ; 12. m depressor labii inferioris ; 13. m corrugator supercilii ; 14. m temporalis ; 15. m procerus ; 16. m compressor nasi ; 17. m levator mentis.
Fig 2 :
Fig 2 : 1. musculus (m) frontalis ; 2. m orbicularis oculi ; 3. m levator labii superioris alaeque nasi ; 4. m levator labii superioris ; 5. m levator anguli oris ; 6. m zygomaticus minor ; 7. m zygomaticus major ; 9. m buccinator ; 10. m orbicularis labii ; 11. m depressor anguli oris ; 12. m depressor labii inferioris ; 13. m corrugator supercilii ; 14. m temporalis ; 15. m procerus ; 16. m compressor nasi ; 18. m auricularis anterior ; 18 bis. m temporalis superficialis ; 19. m auricularis superior ; 20. m auricularis posterior ; 21. m dilatator naris ; 22. m occipitalis ; 23. m risorius ; 24. m platysma.
Fig 3 :
Fig 3 : 1. musculus (m) frontalis ; 2. m orbicularis oculi ; 18. m auricularis anterior ; 18 bis. m temporalis superficialis ; 19. m auricularis superior ; 20. m auricularis posterior ; 22. m occipitalis ; 26. m galea.
Fig 4 :
Fig 4 : Scalp (vue suprieure). 1. musculus (m) frontalis ; 18. m auricularis anterior ; 18 bis. m temporalis superficialis ; 19. m auricularis superior ; 20. m auricularis posterior ; 22. m occipitalis ; 26. m galea.
Fig 5 :
Fig 5 : Musculus (m) orbicularis oculi. a. portion orbitaire ; b. portion palpbrale ; c. ligament externe ; d. faisceau musculaire interne ; e. canthus interne.
Fig 6 :
Fig 6 : 1. musculus (m) frontalis ; 2. m orbicularis oculi ; 6. m zygomaticus minor ; 7. m zygomaticus major ; 13. m corrugator supercilii ; 15. m procerus ; 16. m compressor nasi ; 21. m dilatator naris ; 25. m depressor septi.
Fig 7 :
Fig 7 : Dissection anatomique de la rgion latrale superficielle de la face. - Les filets du nerf facial VII ont t dissqus et isols. - Le muscle zygomatique major a t isol.
Fig 8 :
Fig 8 : Plans profonds de la joue. a. canal de Stnon ; 5. musculus (m) levator anguli oris ; 9. m buccinator ; 10. m orbicularis labii.
Fig 9 :
Fig 9 : Dissection anatomique. Isolement du musculus depressor anguli oris.
Fig 10 :
Fig 10 : Lvres, coupe antropostrieure schmatique. a. peau ; b. muqueuse ; 5. m levator anguli oris ; 10. m orbicularis labii ; 12. m depressor labii inferioris ; 27. m compressor labii.
Fig 11 :
Fig 11 : Muscles incisifs suprieurs et infrieurs.
Fig 12 :
Fig 12 : Constitution du modiolus. 5. musculus (m) levator anguli oris ; 6. m zygomaticus minor ; 7. m zygomaticus major ; 10. m orbicularis labii ; 11. m depressor anguli oris ; 23. m risorius ; 24. m platysma ; 28. modiolus.
Fig 13 :
Fig 13 : Plans constituant le cuir chevelu (d, e, f). a. vote osseuse crnienne ; b. prioste ; c. espace dcollable de Merckel ; d. gala ; e. fascia superficialis ; f. peau.
Fig 14 :
Fig 14 : Systme musculoaponvrotique superficiel (en gris) et plans musculaires profonds. 6. musculus (m) zygomaticus minor ; 7. m zygomaticus major ; 10. m orbicularis labii ; 11. m depressor anguli oris ; 23. m risorius ; 24. m platysma ; 28. modiolus.
Fig 15 :
Fig 15 : Malade prsentant un dermato-fibrosarcome de Darrier et Ferrand. A. Lsion et plan de l'exrse et de la reconstruction. B. Exrse (avec vrification anatomopathologique extemporane). C. Ascension du lambeau musculocutan du peaucier du cou. D. Lambeau en place ; fermeture du site donneur.
Fig 16 :
Fig 16 : Intervention pour lifting cervicofacial. - Le SMAS a t isol sur ses deux faces jusqu'au sillon nasognien. - La traction sur le SMAS mettra en tension la peau situe plus en avant et va aider l'valuation de la rsection cutane.
Systme artriel cervico-maxillo-facial
Bernard Ricbourg : Professeur des Universits, praticien hospitalier, chef de service Service de chirurgie maxillo-faciale et stomatologie, CHU Besanon, boulevard Fleming, 25000 Besanon France Jean-Michel Bugniet : Assistant hospitalo-universitaire Laboratoire d'anatomie, facult de mdecine de Besanon France
Rsum
La connaissance des rseaux artriel, veineux et lymphatiques cervicoencphaliques demeure en 1996 une priorit pour le chirurgien cervico-maxillo-facial. Les acquisitions thrapeutiques rcentes autorises par le dveloppement des techniques d'imagerie moderne et des biomatriaux ne doivent pas demeurer des audaces mdicochirurgicales . Les bases anatomiques, indispensables la matrise de l'acte chirurgical, ne doivent pas plus tre mconnues par les jeunes chirurgiens que rejetes par les plus confirms. L'expos des systmes artriel, veineux et lymphatique cervicoencphalique est bas sur l'anatomie topographique classique. Il en sera corrl la description des principales voies d'abord chirurgicales. 1997 ditions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS - Tous droits rservs
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SYSTME ART RIEL (FIG 1)

La riche complexit du rseau artriel cervicoencphalique est issue de deux systmes, antrieur ou carotidien, et postrieur ou vertbro-subclavier. La crosse aortique constitue une vritable plate-forme de lancement qui, par une disposition asymtrique, met des collatrales de premier ou de second ordre qui se rpartissent en artres de transit (artres carotides internes, vertbrales) ou en artres de distribution (artres carotides externes, subclavires). Le polygone de Willis forme, la base du crne, le rceptacle du flux artriel issu des artres cervicoencphaliques.
Nous dcrirons successivement : l'artre carotide primitive (ACP) ; l'artre carotide interne (ACI) ; l'artre carotide externe (ACE) ; l'artre subclavire (ASC) ; l'artre vertbrale (AV) ; le rseau collatral anastomosant ; les artres cervicoencphaliques.
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ARTRE CAROTIDE PRIMITIVE OU ARTRE CAROTIDE COMMUNE
Origine (fig 1)
Les ACP gauche et droite ont une origine distincte : il en rsulte des divergences de trajet, de direction, de longueur et de rapports. L'ACP gauche nat de la portion horizontale de la crosse aortique entre le tronc artriel brachiocphalique (TABC) et celui de l'ASC gauche, en situation thoracique. L'ACP droite nat de la bifurcation du TABC la frontire du cou et du thorax (vestibule mdiastinal).
Trajet et direction
Ds sa naissance, l'ACP gauche chemine obliquement en haut et en dehors lgrement en arrire et parfois en avant. Puis, au niveau de l'articulation sternochondro-claviculaire, elle change de direction en mme temps que de rgion pour affecter un trajet cervical vertical et ascendant. L'ACP droite est entirement situe dans la rgion cervicale antrieure ds sa naissance. Elle se dirige d'abord en haut et en dehors et devient progressivement verticale, paralllement l'ACP gauche. Les deux ACP sont alors situes de part et d'autre de la trache, du larynx et du pharynx. Les ACP ne prsentent aucune flexuosit. Si l'ACP droite est rectiligne, l'ACP gauche dcrit une courbure discrte concavit dirige vers le dehors. L'ACP gauche excde en longueur l'ACP droite de la longueur du TABC (5 cm). Les diffrences de naissance et de trajet sont expliques par l'embryologie car les ACP drivent du troisime segment intermdiaire (portion d'aorte primitive ascendante comprise entre les extrmits antrieures des troisime et quatrime arcs aortiques). gauche, le quatrime segment intermdiaire et le quatrime arc aortique forment la crosse aortique. droite, le quatrime arc aortique donne naissance l'ASC droite, alors que le quatrime segment intermdiaire forme le TABC. Ces notions expliquent que l'ACP gauche naisse directement de l'aorte.
Terminaison
Les deux ACP se terminent au niveau d'un plan horizontal joignant le bord suprieur du cartilage thyrode au bord infrieur de la quatrime vertbre cervicale (C4). Elles bifurquent en deux branches terminales, les ACI et ACE. La bifurcation carotidienne est parfois situe plus haut, entre le cartilage thyrode et l'os
hyode, voire au-dessus de l'os hyode. Elle se rencontre parfois plus bas, au niveau du cartilage cricode.
Rapports
Nous envisagerons les rapports des ACP successivement dans le thorax et dans le cou.
Rapports intrathoraciques de l'ACP gauche (fig 2)

Ds son origine sur la convexit de la portion horizontale de la crosse, l'ACP gauche occupe une situation trs en arrire du mdiastin antrieur. Le TABC se trouve en avant et en dedans, l'ASC gauche est en arrire et en dehors. Les rapports de l'ACP gauche sont : en avant, le manubrium sternal par l'intermdiaire du thymus chez l'enfant ou son rsidu chez l'adulte (corps de Waldeyer) ; le cul-de-sac mdiastinocostal antrieur s'carte pour former le triangle interpleural suprieur, en arrire duquel se trouve le tronc veineux brachiocphalique gauche ; celui-ci, aprs avoir crois l'ASC et le nerf phrnique gauches, vient horizontalement recouvrir l'ACP gauche ; entre artre et veine s'insinuent les nerfs cardiaques suprieurs issus du nerf pneumogastrique ; en arrire, l'ACP gauche se tient assez loin du plan prvertbral ; elle rpond l'ASC gauche et l'origine de l'AV gauche d'une part, et au canal thoracique d'autre part ; ce dernier dcrit un trajet d'abord vertical gauche de la ligne mdiane en montant derrire l'oesophage ; puis, il croise l'oesophage son bord gauche pour se porter en arrire et en dedans de l'ASC gauche ; il se dplace en avant et en haut, se rapproche de l'ACP gauche et s'engage entre cette dernire en dedans et l'ASC gauche en dehors, avant de dcrire sa crosse ; en dedans, l'ACP gauche rpond d'avant en arrire : au TABC qui s'en carte ; la trache et l'angle didre tracho-oesophagien qui contient le nerf rcurrent gauche, sa chane ganglionnaire et l'artre oesophagotrachale ; en dehors, l'ACP gauche entre en rapport avec la plvre mdiastine et le poumon gauche sa face interne par l'intermdiaire du nerf pneumogastrique ; ce dernier est d'abord postrieur l'ACP gauche, puis il croise sa face externe pour passer devant l'artre et rejoindre la face antrolatrale gauche de la crosse aortique ; il abandonne alors le nerf rcurrent gauche ; la veine intercostale suprieure gauche croise l'ACP gauche en dehors, dans sa portion horizontale ; l'ACP gauche forme la limite antrieure du quadrilatre de Bourgery, qui reconnat comme limites suprieure la veine intercostale suprieure gauche et infrieure la crosse de l'aorte, et en arrire l'ASC gauche ; enfin, le nerf phrnique et les vaisseaux diaphragmatiques constituent des rapports plus lointains en avant et en dehors.
Rapports intrathoraciques de l'ACP droite

Son origine se trouve en avant du vestibule mdiastinal, en arrire de l'articulation sterno-chondro-claviculaire dont elle est spare par le confluent veineux de Pirogoff (terminaison de la veine jugulaire interne [VJI]). L'ACP droite est alors repre par l'interstice sparant les deux chefs sternal et claviculaire du muscle sterno-clido-mastodien. Elle rpond essentiellement la trache en dedans qui en est plus proche que de l'ACP gauche. En dehors, l'ACP droite entre en rapport avec l'ASC droite dont elle s'loigne et avec l'AV droite. Le nerf pneumogastrique droit croise la face externe de l'ACP droite pour rejoindre la face antrieure de l'ASC droite o il abandonne son rameau rcurrent. Le nerf pneumogastrique droit passe entre l'ACP droite en
dedans et l'AV droite en dehors.
Rapports des ACP dans le cou

Les ACP gauches et droites affectent dans le cou des rapports sensiblement analogues. Les diffrences rapportes dans la portion thoracique s'estompent progressivement : les ACP vont cheminer de chaque ct des axes trachooesophagien, puis laryngopharyng, occupant les rgions carotidiennes. Chaque ACP est enferme dans un espace prismatique triangulaire la coupe, appel gouttire carotidienne. Nous dcrirons ses rapports avec les parois et le contenu de cette gouttire.
Rapports avec les parois de la gouttire carotidienne (fig 3)

Nous dcrirons trois parois : postrieure, interne et antroexterne. La paroi postrieure de cette gouttire est ostomusculaire : elle est constitue des apophyses transverses des vertbres cervicales dont le plan est matelass par les muscles prvertbraux. L'ACP repose devant les apophyses transverses, en dedans de leurs tubercules antrieurs, dans la concavit tendue entre les spondyles et les tubercules prcits. Le tubercule de la septime vertbre cervicale marque le dbut de l'ascension de l'AV le long du rachis dans les trous transversaires, accompagne de la veine vertbrale [VV] et par le nerf vertbral, pour cheminer en arrire et en dehors de l'ACP homolatrale. Le tubercule antrieur de la sixime vertbre cervicale ou tubercule de Chassaignac est plus saillant et surplombe la septime apophyse. Les muscles prvertbraux sont en avant, les muscles de la flexion (muscles long du cou et grand droit antrieur de la tte) recouverts par l'aponvrose prvertbrale ; latralement sont les muscles de l'inclinaison (muscles droits latraux, intratransversaires et scalnes), tapisss par l'aponvrose prscalnique. Le nerf phrnique et les collatrales musculaires de l'artre cervicale ascendante cheminent dans l'paisseur de cette aponvrose. Le sympathique cervical chemine contre l'aponvrose prvertbrale : il prsente au niveau du tubercule de Chassaignac un ganglion cervical moyen inconstant. L'artre thyrodienne infrieure, branche de l'ASC, se place entre la paroi postrieure ostomusculaire et l'ACP. Elle affecte un trajet transversal de dehors en dedans et se dirige vers la face antrieure du muscle scalne antrieur. Elle se coude sous le tubercule de Chassaignac pour se diriger en bas et en dedans. Elle dcrit ainsi une boucle devant l'AV pour contracter des rapports intimes avec la chane sympathique. Puis, elle dessine une deuxime courbe concave en avant, en dehors et un peu en haut, la face profonde de l'ACP pour redresser sa trajectoire sur la convexit du paquet vasculonerveux. La paroi interne de cette gouttire est viscrale. Elle est constitue par les viscres du cou en avant de la trache et du larynx, qui sont troitement proches de l'ACP droite. Le plan postrieur est reprsent par l'oesophage et la face latrale du pharynx. Ceux-ci sont lgrement djets sur la gauche, le muscle constricteur infrieur du pharynx tant en rapport troit avec l'ACP gauche. La paroi est complte par les lobes latraux du corps thyrode, recouverts par les muscles sternothyrodien et sterno-clido-hyodien. En arrire, les cloisons sagittales de Charpy unissent les bords de l'oesophage l'aponvrose prvertbrale. Dans l'angle tracho-oesophagien chemine le nerf rcurrent gauche accompagn de la chane lymphatique rcurrentielle : droite, le nerf rcurrent est moins profond. Il atteint la trache au niveau de son sixime anneau. Les ACP sont parallles la trache dans cette loge, 12 mm droite et 10 mm gauche de cette dernire. Les viscres cervicaux sont opratoirement indpendants du paquet vasculonerveux car leur gaine (viscrale) est bien individualisable de la gaine vasculaire. La paroi antroexterne de cette gouttire est musculaire. Les plans juxtaposs de cette paroi constituent des plans de couverture de l'ACP et de sa bifurcation.
Le trajet de l'artre carotide primitive se projette sur la peau en une ligne oblique en haut, en dehors et en arrire : elle unit l'piphyse claviculaire antrieure la rgion rtromandibulaire comprise entre l'angle de la mandibule en avant et la mastode en arrire. L'incision opratoire pouse cette ligne sur le bord antrieur du muscle sternoclido-mastodien. La dissection reconnat successivement les tguments, le tissu cellulaire sous-cutan, le platysma envelopp par le fascia superficialis. On retrouve alors les branches du plexus cervical transverse et la branche suprasternale. Les veines superficielles sont reprsentes par la veine jugulaire externe (VJE), qui surcroise le bord externe du muscle sterno-clido-mastodien, et par la veine jugulaire oblique antrieure de Kocher, qui longe le bord antrieur du mme muscle. Le plan charnu du muscle sterno-clido-mastodien est postrieur : ce dernier est compris entre deux feuillets de l'aponvrose cervicale superficielle ddouble. Son orientation est oblique en haut, en arrire et en dehors, croisant le trajet de l'ACP qui est vertical. Le muscle sterno-clido-mastodien constitue le muscle satellite de l'ACP. Sur un plan plus postrieur se trouve le muscle omohyodien qui croise l'artre sa partie moyenne pour se diriger obliquement en arrire et en dehors. Il limite l'ACP en deux portions : la portion subomohyodienne est dangereuse pour le chirurgien en raison du risque de conflit avec les gros vaisseaux de la base du cou. La portion supraomohyodienne est dite chirurgicale car de dissection plus aise.
Rapports avec le contenu de la gouttire carotidienne (fig 4)

Les organes prsents dans la gouttire carotidienne dfinissent le pdicule vasculonerveaux jugulocarotidien. Ce dernier comprend la VJI en dehors, l'ACP en dedans et le nerf vague ou X, qui sige dans l'angle didre postrieur constitu par ces deux vaisseaux. Dans son trajet de haut en bas, la VJI tend dborder l'artre par devant, pour se retrouver franchement antrieure par rapport l'ACP la base du cou. Ces trois organes sont envelopps dans une gaine conjonctive commune ou gaine vasculaire du cou. L'artre et la veine sont cependant spares l'une de l'autre par le septum de Langenbeck, cloison celluleuse conjonctive. Les rapports de la face externe de la gaine vasculaire contre la veine jugulaire interne sont reprsents par les ganglions lymphatiques de la chane jugulaire interne, ou ganglions cervicaux profonds. Le plus volumineux est le ganglion supraomohyodien de Poirier, au-dessus du tendon intermdiaire du muscle homonyme. Les ganglions antrieurs et postrieurs de la mme chane sont en rapport avec l'ACI. On retrouve la branche descendante de l'hypoglosse en avant de l'ACP : elle s'unit la branche descendante interne du plexus cervical profond pour former l'anse de l'hypoglosse qui met des rameaux destins aux muscles subhyodiens. Cette anse est situe au-dessus du croisement du pdicule vasculonerveux pour le muscle omohyodien. En avant de l'ACP, se trouve la face postrieure du lobe latral thyrodien homolatral. Ce dernier est creus d'une gouttire verticale par l'artre, o la gaine prithyrodienne adhre intimement la gaine vasculaire (la libration de ces adhrences constitue un temps important des thyrodectomies). L'artre thyrodienne infrieure atteint le ple infrieur du lobe latral autour du nerf rcurrent aprs avoir dessin une double courbure en S qui la porte successivement en arrire, puis en dedans de l'ACP. L'artre thyrodienne suprieure aborde le ple suprieur du lobe thyrodien en passant en dedans, puis en avant de l'ACP. Elle met trois branches terminales. Les veines thyrodiennes suprieure, moyenne et infrieure prcroisent l'ACP avant de grossir respectivement les veines jugulaire interne, thyro-linguo-faciale et le tronc veineux brachiocphalique. Elles reprsentent par leur taille trois pdicules constituants veineux des ligaments latraux externes de la thyrode (Grard-Marchant). Les nerfs cardiaques suprieurs du vague et moyen du sympathique
accompagnent l'ACP les uns en avant, les autres en arrire. Le canal thoracique dcrit une crosse concavit infrieure et antrieure pour se jeter au niveau du confluent de Pirogoff dans la veine sous-clavire (VSC) gauche : il enjambe ce faisant l'ASC gauche et croise en arrire et en dehors l'ACP gauche. Le canal thoracique pntre alors dans un quadrilatre vasculaire orient obliquement vers l'avant et le dehors, limit en bas par l'ASC gauche prscalnique, en haut par l'artre thyrodienne infrieure, en avant et en dedans par l'ACP et le nerf pneumogastrique, et en arrire et en dehors par l'artre et la veine vertbrales.
Terminaison de l'ACP (rapports)

Les derniers centimtres de l'ACP sont en rapport troit avec la paroi pharynge en avant et en dedans. Celle-ci est constitue par le muscle constricteur infrieur du pharynx recouvert par l'aponvrose latrale homonyme. L'ACP rpond galement en avant et superficiellement au bord antrieur du muscle sternoclido-mastodien et la bandelette maxillaire de Charpy, qui unit ce dernier l'angle de la mandibule. En dedans, l'ACP entre en rapport avec la corne du cartilage thyrode et la membrane thyrohyodienne. En arrire et en dedans du plan artriel se trouve le corpuscule rtrocarotidien d'Arnold, ou glomus carotidien. Il est souvent situ au-dessus de la bifurcation, son ple infrieur s'unissant la fourche carotidienne par l'intermdiaire du petit ligament de Mayer dans lequel cheminent les rameaux glomiques. Enfin, l'ACP rpond en dehors et en avant la terminaison du tronc veineux thyro-linguo-facial dans la VJI au niveau de l'angle infrieur du triangle de Farabeuf.
Calibre
Les ACP ont un calibre moyen d'environ 9 10 mm. Leur portion terminale est le sige d'une dilatation fusiforme, le bulbe ou sinus carotidien. Elle est prolonge sur la naissance des deux branches terminales, plus volontiers sur l'ACI que sur l'ACE. Il s'agit d'une zone intervenant dans la rgulation tensionnelle par l'intermdiaire de barorcepteurs paritaux.
Distribution et division
L'ACP est une artre de transit dont le flux sanguin est rserv ses deux branches terminales ; l'ACE se trouve en position antro-interne la naissance : elle vascularise la face, le cou, la bote crnienne et la dure-mre. L'ACI nat en situation postroexterne : elle traverse le cou sans abandonner de collatrales, pour assurer la vascularisation de l'encphale. L'ACP fournit quelques branches au corpuscule carotidien ou rameaux glomiques.
Variations anatomiques
L'ACP peut se terminer en une bifurcation comprenant, outre les ACI et ACE, une artre thyrodienne suprieure. Testut cite galement la possibilit de bifurcation avec des artres pharyngienne infrieure, thyrodienne infrieure ou larynge. Enfin, l'ACP peut ne pas se bifurquer et gagner le sinus caverneux en abandonnant au fur et mesure de son trajet les branches habituelles de l'ACE.
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ARTRE CAROTIDE EXTERNE ET SES COLLAT RALES
Artre carotide externe (fig 5) Origine

L'ACE constitue la branche antro-interne de l'ACP, le plus souvent au niveau du plan horizontal joignant le bord suprieur du cartilage thyrode l'apophyse transverse de la C4.
Trajet et direction
L'ACE affecte un trajet d'ensemble en forme de S qui, partir de sa situation antrieure et interne initiale, la conduit en haut et en dehors. Chemin faisant, elle croise les faces antrieure, puis externe, de l'ACI pour se diriger verticalement dans la gouttire carotidienne vers l'angle de la mandibule. Elle traverse alors les muscles du bouquet de Riolan pour rejoindre la parotide au travers de la rgion sous-parotidienne antrieure. Elle pntre enfin dans la glande pour bifurquer en deux branches terminales. L'artre temporale superficielle adopte la mme direction, alors que l'artre maxillaire interne est oblique angle droit. Le trajet de l'ACE est divis en trois segments : cervical, sous-angulomaxillaire ou sous-digastrique, et intraparotidien. Elle est d'abord un lment de la gouttire carotidienne jusqu'au ventre postrieur du muscle digastrique (segment cervical) o elle dcrit une courbe convexit externe. Passant sous le ventre postrieur du muscle digastrique, elle dessine une courbe convexit interne, qui la rapproche de la paroi latrale du pharynx.
Terminaison
L'ACE se bifurque en artre temporale superficielle et maxillaire interne dans la glande parotide, en regard du bord postrieur du col du condyle mandibulaire. Plus rarement, la bifurcation est dcrite sous la glande, derrire la branche montante de la mandibule, au-dessus de l'angle de la mchoire.
Rapports
Ils sont tudis le long du trajet de l'ACE et diviss en trois rgions : la rgion cervicale correspond la portion artrielle comprise entre l'origine et le ventre postrieur du muscle digastrique ; l'artre sige dans la gouttire carotidienne ; elle est superficielle et facilement accessible au geste chirurgical ; la seconde rgion rpond au passage de l'ACE sous le ventre postrieur du muscle digastrique et le muscle stylohyodien ; elle traverse alors le diaphragme stylien pour gagner l'espace subparotidien antrieur en quittant la rgion carotidienne ; dans la troisime rgion, l'artre appartient l'espace subparotidien antrieur et la loge parotidienne ; dans ces seconde et troisime rgions, l'ACE est profonde et mal accessible.
Rapports l'origine de l'ACE

Ds leur origine, les ACI et les ACE adoptent un trajet divergent. L'ACE est place en avant et en dedans de l'ACI. Tout au long de son trajet oblique en haut et en dehors, l'ACE contourne l'ACI en avant pour adopter une situation externe. Les deux artres carotides sont unies par le ligament intercarotidien de Rieffel, qui constitue une lame conjonctive vasculaire intercarotidienne. Le glomus carotidien est plac en arrire de la bifurcation de l'ACP et de l'origine de l'ACE. Il est reli ces deux artres par une formation conjonctive, le ligament de Mayer. Les veines du ple suprieur du glomus se glissent entre les deux artres pour rejoindre le tronc veineux thyro-linguo-facial ou les veines pharynges. Le plexus intercarotidien d'Arnold est constitu par la confluence de rameaux nerveux issus du ganglion cervical suprieur du systme sympathique, du ganglion plexiforme ou de sa branche ascendante. L'origine de l'ACE est accole en dedans la membrane thyrohyodienne et au muscle constricteur infrieur du pharynx (paroi pharynge).
Rapports de la rgion cervicale (fig 1)

L'ACE chemine dans la gouttire carotidienne : elle contracte des rapports avec les parois et le contenu de cette gouttire.
Rapports avec les parois de la gouttire carotidienne Ils ont t dtaills avec les rapports de l'ACP : nous rappellerons que la gouttire carotidienne affecte une forme triangulaire, prismatique. Elle prsente trois parois la description, respectivement externe, interne et postrieure. La paroi externe (couvercle de la rgion carotidienne) est revtue des plans de couverture. On reconnat successivement la peau, le platysma, le tissu cellulaire sous-cutan et le fascia superficialis travers par des vaisseaux et nerfs superficiels (branche cervicale transverse du plexus cervical superficiel, branche cervicofaciale de la septime paire). La VJE croise la face externe du muscle sterno-clido-mastodien : elle envoie une branche la veine jugulaire antrieure [VJA] qui longe le bord antrieur du muscle. Ce dernier, compris dans un ddoublement de l'aponvrose cervicale superficielle, constitue lui seul la paroi externe de la gouttire carotidienne. Sa bandelette d'insertion faciale la mandibule, ou bandelette de Charpy, recouvre en effet les vaisseaux carotidiens. La paroi interne est constitue par l'os hyode et la membrane thyrohyodienne. En arrire, elle est reprsente par les muscles constricteurs moyen et infrieur du pharynx, doubls de l'aponvrose latrale du pharynx. La paroi postrieure est plus loigne de l'ACE. Elle est reprsente par les apophyses transverses cervicales et les muscles prvertbraux, doubls par l'aponvrose cervicale profonde devant laquelle on rencontre le cordon du sympathique cervical.
Rapports avec le contenu de la gouttire carotidienne successivement, de dehors Nous dcrirons celluloganglionnaire, veineux, nerveux et artriel. en dedans, les plans
Le plan celluloganglionnaire, situ sous le muscle sterno-clidomastodien, regroupe en une lame ganglionnaire les nombreux ganglions de la chane jugulaire interne (ganglions cervicaux profonds). Le plus volumineux d'entre eux, ou ganglion de Kttner, est situ sous le ventre postrieur du muscle digastrique. Le plan veineux est constitu par la VJI qui chemine en arrire et en dehors de l'ACE, en recouvrant l'ACI. La face antrieure de la VJI reoit trois collatrales importantes : les veines facile, linguale et thyrodienne suprieures. Ces trois veines peuvent se jeter isolment dans la jugulaire en
croisant sparment l'ACE : le plus souvent, elles confluent pour former un court tronc commun, le tronc veineux thyro-linguo-facial. Ce dernier croise sous l'os hyode les premires branches de l'ACE et, cheminant en bas et en arrire, rejoint la VJI sous le cartilage thyrode. Les veines pharyngiennes participent parfois la constitution de ce tronc veineux, qui devient alors thyro-linguo-pharyngo-facial. Le plan nerveux est constitu par le nerf vague (X) et le nerf grand hypoglosse (XII). Le premier est situ dans l'angle didre postrieur jugulocarotidien : il est spar de l'ACE par l'ACI. Le nerf grand hypoglosse passe au contact de l'ACE et de ses branches qu'il croise en dehors. Il dcrit une courbe convexit infrieure au niveau de l'artre occipitale, la courbe de l'hypoglosse. La VJI en arrire, le tronc veineux thyro-linguo-facial en avant et le nerf grand hypoglosse en haut dlimitent un triangle sommet infrieur, le triangle de Farabeuf. Le plan artriel s'inscrit dans l'aire du triangle de Farabeuf : il est constitu par l'ACE et l'mergence antrieure de ses premires collatrales (thyrodienne suprieure, linguale, faciale et occipitale). L'artre thyrodienne suprieure est souvent masque par le tronc veineux thyro-linguo-facial. Elle se dirige en bas et en avant en dcrivant une courbe convexit suprieure. L'artre linguale dcrit une courbe courbe concavit suprieure vers l'os hyode. L'artre faciale, plus haut situe, rejoint le ventre postrieur du digastrique en traversant obliquement, d'arrire en avant et de bas en haut, le triangle de Farabeuf. L'artre occipitale se dtache de la face postrieure de l'ACE et affecte un trajet vers l'arrire, en haut et en dehors. Le nerf grand hypoglosse abandonne sa branche descendante en avant de l'ACI, et le nerf du muscle thyrohyodien en avant de l'ACE. Le nerf laryng suprieur croise l'ACE au niveau de l'os hyode. Enfin, le plexus carotidien externe est constitu de fins rameaux nerveux issus du nerf vague et du ganglion cervical suprieur du sympathique cervical.
Rapports sous le ventre postrieur du digastrique

Au niveau du ventre postrieur du digastrique, l'ACE traverse le diaphragme stylien pour pntrer dans l'espace subparotidien antrieur. Elle franchit ainsi le bouquet de Riolan (ligament et muscle stylohyodiens, muscle styloglosse et ligament stylomaxillaire), qui l'isole de la paroi pharynge. L'ACE gagne alors l'espace subparotidien antrieur, alors que l'ACI, dont elle n'est spare que par le diaphragme stylien, monte dans l'espace subparotidien postrieur. L'ACE dcrit alors un coude pour rejoindre le pharynx dans la rgion paraamygdalienne. Elle rpond l'amygdale palatine, au nerf glossopharyngien et au rameau lingual du facial.
Rapports parotidiens
L'ACE pntre dans la rgion parotidienne et se plaque la face postrieure de la glande en formant une gouttire. Puis, elle s'enfonce dans la glande sa jonction tiers infrieur - deux tiers suprieurs, en se dirigeant vers le condyle mandibulaire, pour donner naissance ses deux branches terminales. Dans la rgion parotidienne, l'ACE rpond un plan veineux profond et un plan nerveux superficiel. Le plan veineux est constitu de la VJE et de ses branches d'origine (veines maxillaire interne, temporale superficielle, auriculaire postrieure et occipitale). L'ACE est parfois entoure de fins rameaux veineux grles, les veines carotides externes, qui rejoignent le tronc thyro-linguo-facial. Le plan nerveux correspond aux nerfs facial, auriculotemporal et au rameau parotidien du plexus cervical superficiel. L'ACE est entoure du plexus carotidien externe, parfois associ, dans le voisinage de l'artre auriculaire postrieure, au ganglion sympathique de Scarpa .
Branches collatrales de l'ACE (fig 6)
[6]
L'ACE donne habituellement naissance six branches collatrales principales. On dcrit, de bas en haut, les artres : thyrodienne suprieure ; linguale ; faciale ; pharyngienne ascendante ; occipitale ; auriculaire postrieure. L'ACE donne naissance galement des branches inconstantes ou accessoires. Nous retiendrons les artres palatine ascendante, larynge suprieure, musculaires du cou (sterno-clido-mastodien, stylohyodien, ventre postrieur du digastrique et masster) et l'artre accessoire de la glande submandibulaire.
Artre thyrodienne suprieure (fig 7)

Origine
Cette artre, dont les ramifications se rendent au larynx et au corps thyrode, nat au niveau ou un peu au-dessus de la bifurcation de la carotide primitive, parfois mme de ce vaisseau ; plus rarement, elle se dtache d'un tronc commun avec la linguale. Elle se porte d'abord transversalement en avant et lgrement en bas ; aprs un trajet de 5 10 mm, elle se courbe pour se diriger presque verticalement en bas, vers le lobe correspondant du corps thyrode, dans lequel elle se termine. Dans sa portion descendante, elle est recouverte par l'omohyodien et le sternothyrodien. Son calibre, toujours considrable, est en raison inverse de celui des autres thyrodiennes et en rapport direct avec le volume du corps thyrode.
Branches collatrales
Dans sa premire portion horizontale, l'artre throdienne suprieure donne : un rameau subhyodien qui suit le bord infrieur de l'os hyode et se ramifie dans les muscles qui s'insrent cet os ; la branche sternomastodienne moyenne, trs grle, qui pntre dans le bord antrieur du muscle o elle se termine ; elle peut natre directement de la carotide externe ; l'artre larynge suprieure, qui constitue une vritable branche de bifurcation ; elle nat de la courbure forme par la portion horizontale avec la portion descendante de l'artre thyrodienne suprieure, s'engage sous le muscle thyrohyodien, traverse la membrane thyrohyodienne avec le nerf laryng suprieur, et se divise dans le larynx en rameaux ascendants et rameaux descendants, qui se distribuent aux muscles et la muqueuse du larynx, de l'piglotte et de la base de la langue ; l'artre larynge infrieure ou cricothyrodienne ; de volume assez grle qui se porte transversalement au-devant de la membrane cricothyrodienne et s'anastomose sur la ligne mdiane avec celle du ct oppos.
Branches terminales
L'artre thyrodienne suprieure aborde le corps thyrode par le sommet de son lobe latral et se divise en trois branches terminales : une branche externe, qui longe le ct du lobe latral ; une branche interne, qui s'inflchit en dedans pour suivre le bord
suprieur de la glande ; une branche postrieure, qui gagne la face postrieure de la glande, sur les cts de la trache. Toutes ces branches sont flexueuses et donnent naissance de nombreux rameaux qui s'anastomosent dans l'paisseur du corps thyrode, entre eux, avec les rameaux venus de la thyrodienne infrieure du mme ct et avec les rameaux des deux thyrodiennes du ct oppos.
Artre linguale (fig 8)

Origine
L'artre linguale nat de la carotide externe prs de la grande corne de l'os hyode, gnralement 1 cm au-dessus de l'artre thyrodienne suprieure.
Trajet
Elle se porte en haut et en dedans, recouverte par le ventre postrieur du digastrique, le nerf grand hypoglosse et la veine linguale ; elle atteint ainsi le bord postrieur du muscle hypoglosse et s'engage sous sa face profonde. Reposant sur les muscles constricteur moyen du pharynx et gnioglosse, elle est recouverte par l'hyoglosse, le nerf grand hypoglosse accompagn des veines linguales, la glande submandibulaire et la peau. Au niveau de la grande corne de l'os hyode, la linguale donne un rameau suprahyodien qui suit la face suprieure de l'os. Sous la face profonde du muscle hypoglosse, l'artre linguale donne une branche importante, la dorsale de la langue, qui monte se ramifier dans la muqueuse de la base de la langue et envoie souvent des rameaux en bas vers l'piglotte, en haut vers les piliers : la dorsale de la langue nat ordinairement au point o le digastrique croise le trajet de l'artre linguale : la circulation n'y est donc pas arrte en cas de ligature de la linguale dans le triangle hypo-glossohyodien (triangle de Pirogoff) ; pour obtenir une hmostase complte de la langue, il faut lier la linguale son origine mme dans le triangle, dit triangle de Bclard.
Terminaison
Arrive au bord antrieur du muscle hypoglosse, l'artre linguale se bifurque en artre sublinguale et artre ranine. L'artre sublinguale se dirige en avant dans le sillon que dlimitent le mylohyodien en dehors, le gniohyodien et le gnioglosse en dedans ; elle est situe en dehors du canal de Wharton et s'engage avec lui sous la face profonde de la glande sublinguale : les rameaux du nerf lingual croisent en remontant sa face interne. La plus grande partie de ses branches se terminent dans la glande sublinguale, les autres se distribuent aux fibres du gnioglosse ou remontent dans la muqueuse gingivale qui revt la face interne du maxillaire infrieur. L'artre ranine, grosse de 1,5 2 mm (Krause), monte entre les muscles gnioglosse et lingual infrieur, accompagne des deux veines linguales profondes, passe au-dessous du nerf lingual, et se dirige vers la pointe de la langue en dcrivant des sinuosits nombreuses. Dans la partie moyenne de la langue, l'artre linguale profonde est loigne de 1,5 cm du dos de l'organe. Dans ce trajet, l'artre donne des rameaux destins aux muscles et la muqueuse : les uns descendants, plus minces, les autres ascendants, se dirigeant obliquement en haut et presque alternativement en dedans et en dehors. Vers la base de la langue et au-dessus du septum, il existe de nombreuses anastomoses entre les rameaux musculaires superficiels et muqueux. Au-dessus du frein, une branche constante de 1 mm de diamtre forme une anastomose arciforme avec la branche
analogue du ct oppos, l'arc ranin, dont quelques fins ramuscules vont la muqueuse du frein. En pratique, la ligature d'une artre linguale permet une chirurgie relativement peu hmorragique du ct homolatral ; une infiltration de vasoconstricteur local peut parfois s'y substituer.
Artre faciale ou maxillaire externe (fig 9)

Origine
L'artre faciale, remarquable par son volume et ses flexuosits, nat de la face antrieure de la carotide externe, quelques millimtres au-dessus de l'origine de l'artre linguale, parfois au mme point que celle-ci, ou par un tronc commun.
Trajet
Elle se porte en avant et en haut, contournant la glande submandibulaire et le bord du maxillaire, sur lequel elle apparat au-devant du masster et se dirige alors obliquement vers le sillon nasolabial, puis dans la valle nasognienne.
Terminaison
Elle se termine en s'anastomosant avec la controlatrale sur le dos du nez.
Rapports
son origine, l'artre est profondment situe, comme l'artre linguale : recouverte par le bord antrieur du sterno-clido-mastodien, elle est au-dessous du digastrique et du stylohyodien, au-dessus de l'artre linguale, qui lui est presque parallle, et du nerf hypoglosse ; elle est accompagne de la veine faciale, plus superficielle. Plus haut, l'artre s'engage sous la face profonde des muscles digastrique et stylohyodien, presque au contact de la paroi pharyngienne, forme ce niveau par le constricteur moyen. Au-dessus du digastrique, l'artre dcrit une courbe concavit infrieure qui la conduit sous le bord infrieur du maxillaire. L'arc, l'tendue et la forme de cette courbe sont des plus variables. Dans la partie terminale de sa courbure, la faciale contourne le bord suprieur de la glande submandibulaire, creusant une encoche, parfois trs profonde, dans le tissu glandulaire. L'tendue des rapports de l'artre avec la glande varie suivant la forme et le rayon de la courbe. Arrive sur le bord infrieur de la mandibule, la faciale monte sur la face externe de cet os, paralllement au bord antrieur du masster, recouverte ce niveau par le peaucier et la peau. Puis, elle se dirige obliquement en avant et en haut, vers l'aile du nez et la valle nasognienne. Dans cette dernire partie de son trajet, elle repose sur le buccinateur, le canin et le transverse du nez ; elle est recouverte par le peaucier, le triangulaire des lvres, le grand et le petit zygomatique qui la croisent obliquement, et enfin par l'lvateur de la lvre suprieure et quelques rameaux du facial. La veine faciale est situe en arrire et en dehors de l'artre ; elle forme la corde de l'arc que dcrit celle-ci. C'est ordinairement entre les deux vaisseaux que l'on trouve les ganglions lymphatiques gniens.
L'artre faciale donne, de bas en haut : la palatine infrieure ou ascendante : cette branche nat parfois du tronc mme de la carotide ; elle passe sous les muscles styliens, appliqus sur la paroi pharyngienne, et se rend au voile du palais, l'amygdale (artres tonsillaires) et jusqu' la trompe d'Eustache ; l'artre submentale [9] : plus volumineuse que la prcdente, elle nat de la faciale au niveau du bord infrieur du maxillaire, et se dirige horizontalement en avant : applique sur la face interne de l'os, elle suit les attaches du mylohyodien jusqu'aux insertions du digastrique ; la submentale affecte un rapport important avec le bord suprieur de la glande submandibulaire, log dans l'angle didre form par la face interne de la mchoire et la face externe du mylohyodien ; la submentale donne des rameaux la glande submandibulaire et au mylohyodien ; des rameaux externes, qui contournent le bord infrieur du maxillaire, irriguent la peau, le peaucier et s'anastomosent avec les branches terminales (mentonnires) de l'alvolaire infrieure ; ces branches montent jusqu' la lvre ; les branches ptrygodiennes : grles, elles se dtachent de la faciale, au moment o celle-ci contourne les insertions infrieures du muscle ptrygodien interne et s'puisent dans ce muscle ; les branches masstrines : gnralement petites, elles abordent le muscle par son bord antrieur ; les artres coronaires labiales : au nombre de deux, une infrieure, une suprieure, les coronaires naissent de la faciale au niveau de la commissure des lvres ; elles cheminent, flexueuses, dans l'paisseur des lvres et vont s'anastomoser sur la ligne mdiane, avec les coronaires labiales du ct oppos, formant ainsi un cercle artriel complet autour de l'orifice buccal ; les rameaux faciaux : sur son trajet facial, l'artre met des rameaux qui vont aux muscles et aux tguments de la rgion, en s'anastomosant avec les rameaux de la temporale superficielle (artre transverse de la face) et de la maxillaire interne (artres buccale, suborbitaire, alvolaire) ; l'artre de l'aile du nez : d'un volume variable, elle nat du tronc facial la hauteur de la narine, et se divise en deux rameaux : l'un, infrieur, suit le bord externe de l'orifice de la narine ; l'autre, suprieur, ascendant, longe le bord suprieur de l'aile du nez ; du rameau infrieur nat parfois l'artre de la souscloison, quand elle n'est pas fournie par l'arcade des coronaires suprieures ; l'artre de l'aile du nez s'anastomose avec l'artre coronaire suprieure et avec l'artre nasale, branche de l'ophtalmique ; elle constitue souvent la branche terminale de la faciale, qui donne alors un rameau insignifiant, montant dans le sillon nasognien [7].
Branche terminale
Trs rduite aprs l'mission des branches prcites, la faciale (devenue l'artre angulaire) monte sur les faces latrales du nez, donne quelques ramuscules aux muscles et aux tguments voisins, et se termine en s'anastomosant avec la branche nasale de l'ophtalmique et avec son quivalent venu du ct oppos, formant alors l'arcade dorsale du nez.
Artre pharyngienne ascendante

Cette artre nat de la face interne et postrieure de la carotide, au voisinage de l'origine de la faciale et de la linguale ; elle monte verticalement, applique sur le pharynx. C'est essentiellement une artre du pharynx.
Artre auriculaire postrieure (fig 5)

L'auriculaire postrieure, qui se rend au pavillon de l'oreille et la partie avoisinante du cuir chevelu, nat de la face postrieure de la carotide ; elle nat parfois d'un tronc commun avec l'occipitale.
L'auriculaire postrieure se dirige en haut et un peu en arrire, suivant le bord suprieur du muscle digastrique, applique sur la face externe du muscle stylohyodien ; puis, elle s'inflchit et se porte verticalement en haut, vers le bord antrieur de l'apophyse mastode, o elle se divise en ses branches terminales, l'auriculaire et la mastodienne. Les rapports de l'auriculaire avec la parotide sont des plus variables : quelquefois, elle est tout entire en dehors de la glande ; beaucoup plus souvent, ds sa naissance, elle pntre dans la glande et en ressort au niveau de la pointe de l'apophyse mastode.
L'auriculaire postrieure donne : l'artre stylomastodienne, qui nat dans l'paisseur de la glande parotide, passe immdiatement en dehors du nerf facial et pntre avec lui dans l'aqueduc de Fallope ; des rameaux parotidiens dans la glande ; des rameaux auriculaires, qui se perdent dans la peau de la face postrieure du pavillon ; des rameaux musculaires et mastodiens tgumentaires.
Branches terminales
Au-dessous du conduit auditif externe, l'artre auriculaire postrieure se divise en deux branches terminales : une branche suprieure ou auriculaire, qui monte dans le sillon auriculocrnien, donne des rameaux la face crnienne du pavillon et quelques rameaux perforants sa face externe, dans la rgion de l'hlix et de l'anthlix ; une branche postrieure ou mastodienne, dont les rameaux se portent en arrire aux tguments de la rgion mastodienne, au muscle occipital ; ils s'anastomosent avec les rameaux de l'occipitale en arrire, et avec ceux de la temporale superficielle en avant.
Artre occipitale (fig 10)

L'artre occipitale nat de la face postrieure de la carotide externe, peu prs au mme niveau que la linguale et la faciale. Elle se dirige obliquement en haut et en arrire jusqu'au niveau de l'apophyse transverse de l'atlas ; l, elle se rflchit pour se diriger horizontalement en arrire et en haut, sous le splnius o elle se recourbe pour devenir verticalement ascendante dans sa dernire portion. Presque superficielle son origine, elle devient bientt trs profonde, pour redevenir superficielle vers sa terminaison.
Rapports
son origine, l'artre est croise par le bord antrieur du sterno-clidomastodien ; puis elle s'enfonce et vient au contact de la veine jugulaire interne, sur une longueur de plus de 1 cm. Entre l'artre et la veine s'insinue le nerf hypoglosse qui se rflchit autour de l'occipitale pour se porter en bas et en arrire. De l, elle suit le bord infrieur du digastrique et ne tarde pas s'engager sous ce muscle. Le nerf spinal, oblique en bas, en dedans et en arrire, s'insinue aussi entre la veine jugulaire interne et l'artre, dont il croise perpendiculairement la face profonde. L'occipitale arrive ainsi jusqu' la face
sous le bord postrieur du splnius, et apparat dans l'espace laiss libre entre les insertions suprieures du sterno-clido-mastodien et du trapze. Devenue superficielle, elle repose sur l'occipital, recouverte par l'aponvrose picrnienne et la peau, engaine dans un lacis fibreux dense, qui rend sa dissection trs difficile. L'occipitale est flexueuse, en raison de la mobilit de la rgion qu'elle parcourt ; ses rameaux terminaux se rpandent dans le cuir chevelu de toute la rgion occipitoparitale postrieure. Elle s'anastomose avec l'occipitale du ct oppos, avec l'auriculaire postrieure, avec la temporale superficielle.
Dans son long trajet, l'occipitale donne de nombreuses collatrales ; les principales sont : l'artre sternomastodienne suprieure, qui nat de l'occipitale au moment o l'hypoglosse vient la croiser, se rflchit autour de ce nerf et se dirige transversalement en dehors, pour pntrer la face profonde du sterno-clidomastodien dans lequel elle se termine ; l'artre stylomastodienne, qui se dtache plus souvent de l'auriculaire postrieure ; des branches musculaires pour les muscles traverss ; une artre cervicale postrieure (Cruveilhier), parfois considrable, qui descend entre le splnius et le complexus jusqu' la partie suprieure du cou ; une artre mninge postrieure, qui pntre dans le crne par le trou dchir postrieur ou par le trou occipital (Cruveilhier).
Branches terminales
Elles sont au nombre de deux : l'une, externe, se porte en dehors et en avant, et vient s'anastomoser avec l'auriculaire postrieure ; l'autre, interne, trs longue et flexueuse, monte sur les cts de la ligne mdiane, jusqu'au sommet du crne, distribuant ses ramifications terminales au muscle occipital et au cuir chevelu. L'un de ses rameaux pntre dans le trou parital (rameau parital) et se rpand dans la dure-mre sous-jacente, o il s'anastomose avec les ramifications suprieures de la mninge moyenne.
Branches terminales de l'artre carotide externe Artre maxillaire interne (fig 10)
Origine
L'artre maxillaire interne, branche de bifurcation profonde de la carotide externe, plus volumineuse que la temporale, s'tend du col du condyle au sommet de la fosse ptrygomaxillaire.
Trajet
La maxillaire interne nat de la carotide externe, au niveau du col du condyle ; elle s'engage aussitt dans une boutonnire forme par le bord interne du condyle et le bord postrieur, paissi, de l'aponvrose ptrygodienne : c'est la boutonnire rtrocondylienne de Juvara. Le nerf auriculotemporal sort par cette boutonnire, au-dessus de l'artre. La maxillaire interne se dirige en avant et en dedans, dans la loge du ptrygodien latral, applique sur la face externe, prs du bord infrieur de ce
muscle, qui peut tre dit son muscle satellite . partir de ce point, l'artre se dirige, trs flexueuse, en avant et en dedans, vers le trou sphnopalatin, fond de la fosse ptrygomaxillaire. Elle passe tantt en dedans (voie profonde), tantt en dehors (voie externe) du ptrygodien latral. Ces deux varits sont presque d'une gale frquence. Varit profonde : la maxillaire interne, applique sur le bord infrieur de la face interne du ptrygodien latral, dcrit une premire courbe concavit infrieure ; puis, elle se relve et se dirige vers l'apophyse ptrygode ; un peu au-dessous de la base de celle-ci, elle s'applique l'aile ptrygodienne externe, qu'elle creuse parfois en gouttire, et s'engage obliquement de bas en haut entre les deux faisceaux du ptrygodien latral. Arrive la face externe de ce muscle, la maxillaire interne, devenant trs flexueuse, dcrit une nouvelle courbe concavit suprieure, et vient s'appliquer la partie suprieure de la tubrosit maxillaire ; elle creuse souvent une gouttire ou fossette sur celle-ci, et, suivant la partie suprieure de cette tubrosit, elle va traverser l'arrire-fond de la fosse ptrygomaxillaire pour s'engager dans le trou sphnopalatin, partir duquel elle appartient aux fosses nasales, et prend le nom d'artre sphnopalatine. Varit externe : dans cette varit, la maxillaire interne pour arriver au trou sphnopalatin, suit la face externe du ptrygodien externe, cheminant dans l'interstice ptrygotemporal, au milieu du tissu fibrograisseux qui se trouve entre l'extrmit infrieure du muscle temporal et la face externe du ptrygodien latral. Aprs avoir dpass le ptrygodien, l'artre s'applique sur la tubrosit du maxillaire et se termine de la mme faon que dans la varit profonde.
Branches collatrales (fig 11)

La maxillaire interne met quatorze branches collatrales ; l'habitude est de classer ces collatrales en : suprieures ou ascendantes (cinq) ; infrieures ou descendantes (cinq) ; externes ou antrieures (deux) ; internes ou postrieures (deux).
Artre tympanique De trs petit volume, elle nat de la maxillaire interne prs du col du condyle, elle pntre ct de la corde du tympan dans un conduit spcial pour arriver dans l'oreille moyenne.
Artre mninge moyenne Remarquable par son volume et son long trajet, elle constitue la plus considrable des branches de la maxillaire interne ; elle irrigue la plus grande partie de la dure-mre et toute la rgion temporoparitale du crne. La mninge moyenne nat de la maxillaire interne en dedans du ptrygodien latral et monte obliquement vers le trou petit rond dans lequel elle s'engage. Dans le crne, elle se dirige en dehors et en avant, creusant un profond sillon dans la paroi osseuse de la fosse crbrale moyenne ; aprs un trajet de 2 4 cm, elle se divise en deux branches. Dans le crne, la mninge moyenne donne : quelques rameaux la dure-mre de la fosse sphnodale et au ganglion de Gasser ; un rameau qui pntre avec le nerf ptreux suprieur dans l'aqueduc de Fallope ; des rameaux orbitaires, qui pntrent dans l'orbite par la fente ethmodale
et s'anastomosent avec l'ophtalmique ; quelques rameaux qui pntrent par la suture ptrosquameuse et se rendent dans l'oreille moyenne. Les branches terminales de la mninge moyenne sont au nombre de deux. L'antrieure gagne l'extrmit externe de la petite aile du sphnode et arrive l'angle du parital. La branche postrieure, plus petite, se dirige en haut et en arrire et se ramifie sur la portion cailleuse du temporal et sur la portion infrieure et postrieure du parital. Sur une radiographie de crne, en vue de profil, le tronc et les deux branches terminales de l'artre moyenne se traduisent par une impression sur l'os pouvant tort en imposer pour un trait de fracture. En fait, ces artres prominent sur la face externe de la dure-mre et creusent sur la table interne des os du crne des gouttires arborescentes, parfois transformes en canaux osseux sur certains points de leur trajet.
Petite mninge (Lauth) Inconstante, elle nat tout prs de la mninge moyenne, dont elle n'est trs souvent qu'un rameau.
Artre alvolaire infrieure Elle nat du tronc de la maxillaire interne, au moment o celle-ci contourne le bord infrieur du muscle ptrygodien externe ; puis, elle se dirige en bas et en avant, applique sur la face interne du maxillaire infrieur par l'aponvrose interptrygodienne paissie ce niveau en ligament sphnomaxillaire. En dedans de l'pine de Spix, l'alvolaire infrieure pntre avec le nerf alvolaire infrieur dans le canal dentaire, qu'elle suit dans toute son tendue. Au niveau des 34/35 ou 44/45, elle se divise en deux branches : l'une, mentonnire, merge par le trou mentonnier et se rend aux tguments labiaux infrieurs et du menton ; l'autre, incisive, continue la direction de l'alvolaire jusqu' la symphyse, o elle se perd dans le diplo. Ses rameaux collatraux, rameaux dentaires, en nombre gal celui des racines des dents correspondantes, montent vers les dents, dans lesquelles ils pntrent par l'orifice plac au sommet de la racine de celles-ci ; d'autres rameaux diploques, vont au diplo de la mandibule. Le rameau mylohyodien se dtache de l'alvolaire au moment o celle-ci va pntrer dans l'orifice du canal dentaire ; il creuse sur la face interne du maxillaire un sillon qui descend vers le muscle mylohyodien dans lequel le rameau se termine. L'artre du nerf lingual nat de l'alvolaire infrieure avant son entre dans le canal, elle se porte en avant et en dedans, et, aprs un trajet de quelques millimtres, elle aborde le nerf lingual qu'elle suit jusqu' la langue dans laquelle elle se termine.
Artre masstrine L'artre masstrine, petite, se porte obliquement en bas et en dehors, au-devant du col du condyle, passe dans l'chancrure sigmode avec le nerf masstrin, en avant duquel elle est place, et pntre dans la partie suprieure du masster par la face profonde de celui-ci.
Artres ptrygodiennes De trs petit volume et en nombre trs variable, elles se rendent aux muscles ptrygodiens.
Artre temporale profonde postrieure Elle nat trs souvent d'un tronc commun avec l'alvolaire, tronc temporodentaire de Juvara, ou directement de la maxillaire interne prs de son origine. Le tronc temporodentaire, long de quelques millimtres, nat au niveau de la face interne du ptrygodien latral, descend obliquement en avant, en dehors et se divise immdiatement en : une branche infrieure, qui continue le trajet primitif (l'artre alvolaire infrieure) ; une branche suprieure qui se recourbe brusquement autour du bord infrieur du muscle ; c'est la temporale profonde postrieure. La temporale profonde postrieure monte verticalement sur la face externe du ptrygodien, et atteint la crte du sphnode. L, elle se divise presque aussitt en deux branches qui rampent sur le prioste, sous la face profonde du muscle temporal, et s'anastomosent avec la temporale profonde antrieure et la temporale moyenne.
Artre buccale Elle nat du tronc de la maxillaire au point o celui-ci atteint la tubrosit maxillaire, et aborde les insertions postrieures du buccinateur ; elle se rpand alors sur la face externe de ce muscle, formant un plexus en rapport avec la terminaison du canal de Stnon. Ses branches terminales vont aux parois buccales et aux nombreuses glandes que l'on trouve sur la face interne du buccinateur. La buccale, ce niveau, s'anastomose avec la faciale, avec l'alvolaire et l'infraorbitaire.
Artre temporale profonde antrieure Cette branche, assez volumineuse, nat de la maxillaire interne, au moment o cette artre dcrit ses sinuosits sur la tubrosit du maxillaire ; elle monte dans la graisse qui spare le bord antrieur du temporal de la paroi antrieure de la fosse temporale, et se trouve ainsi plus temporale antrieure que temporale profonde. Flexueuse, elle donne au muscle de nombreux rameaux qui s'anastomosent avec ceux des artres temporale moyenne, temporale profonde postrieure et temporale superficielle. Elle met constamment des rameaux qui passent par les trous du malaire dans l'orbite, o ils s'anastomosent avec l'artre lacrymale qu'ils peuvent mme suppler.
Artre alvolaire Ne sur la tubrosit du maxillaire, elle se dirige en bas et en avant, d'abord assez adhrente l'os sur lequel elle est comme bride par une lame fibreuse dpendant du prioste. Elle met deux ou trois rameaux qui pntrent dans les canaux dentaires postrieurs et se ramifient dans les racines des grosses molaires, dans la muqueuse des gencives et dans celle du sinus maxillaire (rameaux dentaires postrieurs et rameaux gingivaux). Son tronc se divise en plusieurs rameaux qui forment, sur la tubrosit maxillaire et sur le buccinateur, un plexus.
Artre infraorbitaire
flexuosits sur la tubrosit maxillaire, va gagner l'arrire-fond de la fosse ptrygomaxillaire. Elle se dirige transversalement en avant, et, aprs un trajet de quelques millimtres, pntre dans la gouttire creuse sur la paroi infrieure de l'orbite ; elle suit cette gouttire et vient merger par le trou infraorbitaire avec le nerf maxillaire suprieur. Dans la fente sphnomaxillaire, elle donne une branche orbitaire qui se divise en deux rameaux : l'un se porte en avant vers la paupire infrieure o il s'puise ; l'autre se rend dans la glande lacrymale. Dans le canal infraorbitaire, l'artre donne une branche qui descend dans le conduit dentaire suprieur et antrieur, et se rend la pulpe des incisives et des canines. Arrive l'orifice antrieur du canal infraorbitaire, l'artre s'panouit en un bouquet de branches : les ascendantes, palpbrales, s'anastomosent avec les rameaux de l'ophtalmique ; les descendantes vont aux muscles et la peau de la joue ; les internes, nasales, se rendent aux tguments du nez ; d'autres, externes, vont sur la pommette et s'anastomosent avec les branches de la transverse faciale.
Artre vidienne Trs grle, elle nat de l'artre maxillaire interne tout prs du trou sphnopalatin, se dirige immdiatement en arrire, passe en dehors du ganglion sphnopalatin, traverse l'arrire-fond de la fosse ptrygomaxillaire et pntre dans le canal vidien, accompagne par le nerf vidien. Arrive sous la muqueuse du pharynx, elle se termine sur la partie latrale de la vote, dans le voisinage de la trompe laquelle elle donne des rameaux.
Artre palatine suprieure Elle nat de la maxillaire interne tout au fond de la fosse ptrygomaxillaire et descend aussitt dans le canal palatin postrieur ; arrive l'orifice infrieur de ce canal, elle se rflchit et se dirige horizontalement en avant entre la vote et la muqueuse palatines ; trs sinueuse, elle trace de profondes gouttires sur le palais osseux. Sa branche principale chemine dans la gouttire osseuse qui longe le bord alvolaire, jusqu'au conduit palatin antrieur dans lequel elle envoie un rameau (rameau nasal), qui s'anastomose avec la terminaison de la sphnopalatine (artre de la cloison) ; elle donne des rameaux gingivaux et alvolaires. Peu aprs son origine, avant de s'engager dans le conduit palatin postrieur, la palatine suprieure fournit des rameaux staphylins, qui pntrent par les conduits palatins accessoires et se distribuent aux muscles, la muqueuse et l'paisse couche glandulaire de la vote du palais, jusqu' l'orifice de la trompe.
Artre ptrygopalatine (pharyngienne suprieure) Encore plus grle que la vidienne, elle se porte en arrire, traverse le conduit ptrygopalatin, et se ramifie dans la muqueuse de la vote en s'anastomosant avec la vidienne.
Terminale de la maxillaire interne : artre sphnopalatine (fig 12 et 13)

Au trou sphnopalatin, la maxillaire interne, trs rduite de volume, prend le nom de sphnopalatine et pntre dans la fosse nasale correspondante. l'extrmit postrieure du mat suprieur, la sphnopalatine se divise en deux branches : l'une, interne, artre de la cloison, descend obliquement en avant et vient pntrer dans le conduit palatin antrieur, o elles s'anastomose avec la palatine suprieure ; l'autre, externe, artre des cornets et des mats, donne successivement
trois rameaux, qui suivent horizontalement les cornets, et s'puisent dans la muqueuse qui les recouvre ; le rseau vasculaire de la pituitaire est trs riche.
Artre temporale superficielle (fig 14)

L'artre temporale superficielle nat dans la parotide au niveau du condyle mandibulaire : elle adopte un trajet vertical et superficiel pour vasculariser l'hmiface suprieure homolatrale et les deux tiers antrieurs du cuir chevelu. Elle fournit les artres transversales de la face, zygomato-orbitaire, temporale profonde postrieure, auriculaire antrieure, avant de se diviser en deux branches terminales, frontale et paritale. La description prcise est faite dans un autre chapitre
[11]
Systmatisation de l'artre carotide externe

Les branches terminales et collatrales de l'ACE naissent habituellement proches les unes des autres : cette disposition permet de dcrire deux bouquets artriels, l'origine et la terminaison de l'ACE. Le bouquet infrieur ou hyodien est situ en bas du tronc carotidien externe dans le triangle de Farabeuf. Il regroupe les artres thyrodiennes suprieure, linguale, faciale, pharyngienne ascendante et occipitale. Le bouquet suprieur ou parotidien est form par les deux branches terminales (temporale superficielle et maxillaire interne). Cette systmatisation rend compte de l'analogie entre systme artriel carotidien et systme veineux jugulaire : l'quivalent carotidien externe est reprsent par l'anastomose entre les deux confluents veineux parotidien et hyodien, ou veine carotide externe (Launay).
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ARTRE CAROTIDE INTERNE
Origine
L'ACI constitue la branche de bifurcation postroexterne de l'ACP. Si l'ACE est principalement destine au cou, au massif facial et la dure-mre, l'ACI reprsente l'artre du cerveau et de la cavit orbitaire. La naissance de l'ACI s'inscrit dans un plan horizontal passant en avant par le bord suprieur du cartilage thyrode, et en arrire par l'apophyse transverse de la quatrime vertbre cervicale (C4).
Trajet
L'ACI adopte un trajet vertical vers la base du crne. Si elle se trouve en situation postroexterne son origine, elle se dirige en haut et en dedans vers le pharynx pour croiser l'ACE homolatrale, qui s'loigne du pharynx. L'ACI monte en arrire du diaphragme stylien rejoindre l'espace subparotidien postrieur (espace rtrostylien), qu'elle traverse de bas en haut pour rejoindre l'orifice externe du canal carotidien la base du crne.
Elle pntre verticalement dans ce dernier, puis se coude angle droit, devient horizontale et se dirige en avant et en dedans vers l'orifice interne et suprieur du canal carotidien. Elle pntre alors dans le sinus caverneux qu'elle va parcourir dans toute son tendue. Elle devient de nouveau verticale, puis redevient horizontale vers l'avant et le dedans. Elle se coude nouveau, se redresse dans la partie antrieure du sinus caverneux et retrouve un trajet vertical pour traverser la paroi suprieure du sinus, lgrement concave en arrire. Elle parvient enfin l'tage moyen du crne : son trajet, court, (3 4 mm) l'amne au niveau de l'apophyse clinode antrieure, au-dessus de la tente hypophysaire, sa quadrifurcation terminale. L'ACI dcrit plusieurs courbures tout au long de son trajet intraptreux et intracrnien. Sa double courbure intracrnienne, en S italique, constitue le siphon carotidien d'Egas Moniz. Elle prsente parfois des flexuosits dans son trajet cervical, qui peuvent l'amener au contact de la paroi latrale du pharynx.
Terminaison
L'ACI se termine en quatre branches terminales, aprs avoir donn naissance la volumineuse artre ophtalmique. Ces branches terminales sont fortement divergentes leur origine et dans leur trajet initial. Ce sont les artres crbrales antrieure, crbrale moyenne (sylvienne), chorodienne antrieure et communicante postrieure. leur terminaison, les deux ACI ne sont distantes que de 15 20 mm.
Rapports
Nous tudierons les rapports de l'ACI de son origine sa terminaison, en dcoupant son trajet en cinq portions : dans la portion cervicale, les ACI et ACE cheminent de concert dans la partie suprieure de la rgion carotidienne, sous le ventre postrieur du digastrique ; dans la portion rtrostylienne (subparotidienne postrieure), l'ACI diverge de l'ACE dont elle est spare par le diaphragme stylien ; la portion intraptreuse correspond au canal carotidien ; la portion intrasinusienne caverneuse ; la portion terminale est endocrnienne. son origine, l'ACI est postroexterne par rapport l'ACE, qui est en situation antro-interne. L'ACI croise la face postrieure de l'ACE pour se poster en situation interne. Les deux vaisseaux s'enroulent en pas de vis (Paturet) sous le ventre postrieur du digastrique. Les deux carotides sont unies leur origine par des tractus fibreux formant le ligament intercarotidien de Rieffel. En arrire, dans la gouttire carotidienne, se trouve le glomus carotidien ou corpuscule rtrocarotidien.
Rapports carotidiens de la portion cervicale

Ils concernent essentiellement la gouttire carotidienne pour ses parois et son contenu.
Rapports avec les parois de la gouttire carotidienne

Ils ont t dcrits en dtail pour l'ACE.
Classiquement, le muscle sterno-clido-mastodien recouvre compltement l'origine des deux carotides interne et externe. Tillaux a montr que l'extension de la tte associe une rotation controlatrale dcouvre la bifurcation carotidienne. Cette installation est adopte lors de l'abord chirurgical du trpied carotidien.
Rapports avec le contenu de la gouttire carotidienne (fig 4)

L'ACI est en situation profonde dans la gouttire : elle poursuit la direction de l'ACP et appartient comme celle-ci la constitution du paquet vasculonerveux du cou. Ce paquet contient, outre l'ACI en dedans, la VJI en dehors et le X. Ces organes sont entours par la gaine conjonctive vasculaire du cou, o les vaisseaux sont spars par une mince cloison ou septum de Langenbeck. La VJI descend verticalement dans la gouttire : elle dborde l'ACI en arrire et reoit le tronc veineux thyro-linguo-facial sa face antrieure. Le nerf grand hypoglosse se glisse entre la VJI en dehors, le nerf vague et l'ACI en dedans. Le trajet du grand hypoglosse est variable dans cette rgion : il dcrit habituellement sa courbe sous la branche sterno-clido-mastodienne de l'artre occipitale. En arrire, l'ACI rpond au sympathique cervical, en dehors elle croise obliquement le nerf laryng suprieur (issu du nerf vague) et l'artre pharyngienne ascendante. En dehors, l'ACI rpond aux ganglions lymphatiques cervicaux profonds (chane jugulaire interne). De la bifurcation au ventre postrieur du digastrique, les ACI et ACE sont en contact pour se sparer au niveau de ce muscle. L'ACI glisse derrire les muscles styliens en dedans du ventre postrieur du digastrique, alors que l'ACE traverse le diaphragme stylien entre le stylohyodien en dehors et le styloglosse en dedans, opposant la fourche stylienne la fourche carotidienne.
Rapports carotidiens dans l'espace subparotidien postrieur

Rapports avec les parois de l'espace
L'espace subparotidien postrieur ou rtrostylien est limit en arrire par les apophyses transverses des deux premires vertbres cervicales, doubles des muscles prvertbraux et de l'aponvrose cervicale profonde. En dedans, on retrouve la paroi latrale du pharynx (constricteurs moyen et suprieur). En avant, le ventre postrieur du digastrique s'associe aux trois muscles styliens irradiant en ventail de l'apophyse stylode. En dehors, les muscles sterno-clidomastodien, digastrique et l'apophyse mastode compltent la paroi. En haut, l'espace correspond aux orifices de la base du crne ; en bas, il communique largement avec la gouttire carotidienne.
Rapports avec les organes de l'espace

Les rapports de l'ACI avec la VJI sont diffrents de ceux de la portion cervicale. L'ACI s'carte en avant et en dedans de la VJI avant d'aborder la base du crne : ces deux vaisseaux dlimitent entre eux l'espace inter-jugulo-carotidien, avant de se rejoindre la partie infrieure de l'espace rtrostylien. Le X, issu du trou dchir postrieur, se rapproche de l'ACI aprs avoir prsent le renflement du ganglion plexiforme. Ce dernier est situ en arrire de l'ACI qu'il enserre de ses rameaux pharyngiens et du nerf laryng suprieur. Le nerf grand hypoglosse est issu du trou condylien antrieur. Il contourne le ganglion cervical suprieur du sympathique avant de descendre entre l'ACI et le nerf vague en dedans, et la VJI en dehors. Le nerf glossopharyngien est galement vertical, mais il dcrit sa crosse plus haut que le grand hypoglosse. Il croise en dehors l'ACI, abandonne la branche descendante du glossopharyngien et s'anastomose plus bas avec le nerf vague pour former une anse concave vers le haut. La branche externe du spinal croise galement l'ACI : rameaux communicants vers les premiers nerfs cervicaux, rameaux pharyngiens et nerf cardiaque suprieur. Le rameau carotidien du sympathique vient s'accoler l'ACI pour la suivre dans son trajet intraptreux.
Rapports carotidiens intraptreux

Rapports l'entre du canal carotidien
L'ACI pntre dans le canal carotidien, creus dans le rocher, par le trou carotidien. Cet orifice est orient en bas, en dedans et en arrire. En arrire et en dehors de la carotide se trouvent le trou dchir postrieur et le golfe de la jugulaire interne. Il spare la carotide du X et du spinal. En arrire et en dedans, l'ACI rpond l'anastomose du glossopharyngien avec une branche du facial (anse de Haller).
Rapports dans le canal carotidien

L'ACI pouse rigoureusement les parois du canal carotidien, tout au long de son trajet intraptreux : elle adhre ses parois inextensibles et ne prsente aucun battement artriel (Paturet). Le trajet carotidien peut tre tudi en deux portions, verticale et horizontale, raccordes par un segment courbe : dans la portion verticale (tympanique), l'ACI rpond en avant la trompe d'Eustache et au petit nerf ptreux, en arrire au limaon et en dehors la caisse du tympan ; dans le segment courbe, l'ACI suit un trajet intertubolimacen puisque place entre la trompe en avant, en dehors et en bas, et le limaon en arrire, en dedans et en haut ; dans la portion horizontale (apexienne) la carotide rpond en bas au pharynx et la trompe, en haut la dure-mre sphnodienne, au nerf trijumeau, au ganglion de Gasser et au lobe temporal (face infrieure) ; en avant, le petit et le grand nerf ptreux superficiels reoivent un rameau sympathique du plexus carotidien pour constituer le nerf vidien, qui croise l'artre et quitte le crne par le trou dchir antrieur ; en arrire, la carotide rpond au sinus ptreux infrieur et l'tage postrieur du crne (cervelet) par l'intermdiaire de l'apex du rocher.
Rapports la sortie du canal carotidien

L'ACI entre dans le sinus caverneux.
Rapports carotidiens dans le sinus caverneux

Rapports carotidiens sa terminaison
Calibre
Le calibre de l'ACI dcrot rgulirement de son origine (8 9 mm) sa terminaison.
Collatrales
L'ACI est essentiellement une artre de transit, rservant le flux sanguin la vascularisation encphalique. Elle envoie nanmoins quelques branches collatrales avant de participer la constitution du polygone de Willis.
Collatrales cervicales
L'ACI peut, rarement, donner naissance une artre pharyngienne accessoire et un rameau pour le ganglion cervical suprieur du sympathique.
Collatrales intraptreuses
De ce trajet sont issus les rameaux ostopriostiques du canal carotidien, l'artre carotidotympanique et les rameaux pour le limaon.
Collatrales intracrniennes (fig 15)

L'ACI envoie un rameau anastomotique pour l'artre vidienne, des rameaux mnings, les artres hypophysaires, avant de donner naissance l'artre ophtalmique et aux artres optotubrositaires. Artres hypophysaires : elles participent la constitution du systme posthypophysaire. Artre ophtalmique : elle vascularise l'oeil et ses annexes, les paupires, les tguments des rgions sourcilire et frontale ainsi que les cellules ethmodales. Aprs son origine la face postrieure de l'ACI, l'artre ophtalmique adopte un trajet horizontal en avant et en dehors, pour traverser le canal optique d'arrire en avant en compagnie du nerf optique. Puis, elle devient sinueuse et surcroise le nerf optique, longe le bord suprieur du muscle droit interne, contourne en dessous la poulie de rflexion du muscle grand oblique pour se terminer au-dessus de l'angle interne de l'oeil en s'anastomosant plein canal avec l'artre faciale par l'artre angulaire. Les collatrales de l'artre ophtalmique naissent dans sa portion intraorbitaire, se rpartissant en : artres oculaires : artre du nerf optique ; artre centrale de la rtine ; artre ciliaire postrieure ; artres musculaires oculaires ; artres annexielles : artre lacrymale ; artre supraorbitaire ou frontale externe ; artre palpbrale interne ; artre frontale interne ou supratrochlaire ; artres ethmodales antrieures et postrieures. Artres optotubrositaires : elles sont rparties en deux groupes, antrieur et postrieur. Elles vascularisent le nerf optique, le chiasma, la bandelette optique et le tuber cinereum.
Collatrales terminales
Elles se dtachent en bouquet de l'ACI et sont destines au cerveau et aux plexus chorodes (quatrime ventricule except). Artre crbrale antrieure. Artre crbrale moyenne ou sylvienne : elle reprsente la plus volumineuse collatrale terminale et mesure environ 5 mm de calibre son origine. Elle poursuit le trajet endocrnien de l'ACI et adopte une direction transversale en dehors : la crbrale moyenne constitue ainsi par ses particularits de calibre et de trajet le rceptacle principal des embolies carotidiennes. Artre chorodienne antrieure. Artre communicante postrieure. Variations
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ARTRE SUBCLAVIRE (FIG 16)

L'ASC nat du TABC droite et de la crosse de l'aorte gauche : son origine, son trajet et ses rapports sont distincts selon le ct considr.
Origine
droite, l'ASC nat du TABC qui bifurque en ACP en avant et en dedans, ASC en arrire et en dehors. Le repre cutan est l'articulation sternochondro-claviculaire (premire vertbre dorsale : D1). gauche, l'ASC nat dans le thorax, de la crosse aortique dont elle reprsente la dernire collatrale, soit contre le flanc gauche de la trache, soit contre le flanc gauche de l'oesophage. La troisime vertbre dorsale (D3) constitue le repre habituel.
Trajet et direction
droite, l'ASC se dirige en haut, en avant et en dehors. Elle contourne le dme pleural, se porte en bas et en dehors, atteint la premire cte et s'engage entre les muscles scalnes. Elle dcrit une courbe concavit infrieure. gauche, l'ASC monte verticalement du mdiastin l'orifice suprieur du thorax, puis s'inflchit comme droite sur le dme pleural en dcrivant une courbe toutefois plus accentue. L'ASC gauche est plus externe et plus postrieure que l'ASC droite : sa courbure est transversale, sa concavit regarde en bas, en dehors et en avant. droite, la courbure est oblique et la concavit regarde en bas, en dedans et en arrire.
Terminaison, longueur et calibre

Les deux ASC se terminent au sommet du creux axillaire, sous le milieu de la clavicule, et se suivent sans limite nette avec les artres axillaires. L'ASC gauche est plus longue de 3 cm que l'ASC droite, qui est plus volumineuse (10 mm de calibre droite, 8 9 mm gauche).
Collatrales
Hormis les artres petites cervicales (grles et inconstantes), l'ASC met dix branches collatrales issues de six troncs : prscalniques : AV, artre mammaire interne, tronc cervico-intercostal, tronc thyro-bicervico-scapulaire ; interscalniques : artres scapulaires postrieure et suprieure.
Artre vertbrale
Elle sera dcrite infra.
Artre mammaire interne (artre thoracique interne)

Origine : naissance sur l'ASC antro-infrieure en regard du tronc thyrobicervico-scapulaire. Trajet : oblique vers le bas, en avant et en dedans, derrire la VSC, en dehors du nerf phrnique, elle descend verticalement derrire le sternum, en arrire des muscles intercostaux, en avant de la plvre. Elle est satellite de ses deux veines et de lymphatiques (chane mammaire interne). Terminaison : en regard du sixime espace intercostal, en deux branches, externe thoracophrnique et interne abdominale. Collatrales : artres pricardiques antrieures : suprieure et infrieure ; artre diaphragmatique suprieure : satellite du nerf phrnique, rameaux diaphragmatiques, pricardiques, pleuraux et ganglionnaires ; artres intercostales antrieures : des six premiers espaces, deux artres par espace, anastomotiques avec les artres intercostales postrieures d'origine aortique et subclavire ; branches perforantes : segments thoraciques antrieurs, muscle grand pectoral et glande mammaire ; branches sternales : des six premiers espaces, pour le sternum, les muscles triangulaires du sternum et grand pectoral ; branches thymiques : artres thymiques latrales et accessoires. Branches terminales : branche thoracophrnique : longe le diaphragme, donne les artres intercostales des septime, huitime, neuvime espaces et se ramifie dans les deux derniers espaces ; branche abdominale : poursuit le trajet de l'artre mammaire interne, traverse le diaphragme dans la fente de Larrey et chemine dans la gaine postrieure du muscle grand droit qu'elle irrigue ; elle s'anastomose par des branches terminales aux branches terminales de l'artre pigastrique au niveau de l'ombilic. Artre mammaire interne accessoire : inconstante, ne de l'ASC ou de l'artre mammaire interne, elle se distribue l'hmithorax suprieur antrieur et latral.
Tronc cervico-intercostal
Origine : n de l'ASC postrosuprieure en regard de l'artre mammaire interne. Trajet : oblique en bas et en arrire, il croise le ganglion stellaire, rejoint le col de la premire cte. Terminaison : bifurcation en artre intercostale suprieure et cervicale profonde : l'artre intercostale suprieure descend verticalement pour donner les trois premires intercostales, avec des rapports variables pour le ganglion stellaire ; elle vascularise aussi les muscles splnius du cou, grand complexus et l'oesophage ; l'artre cervicale profonde, plus grle, monte vers l'arrire audessus de la premire cte, croise les septime et huitime nerfs cervicaux pour gagner la rgion cervicale postrieure ; elle vascularise les muscles petit et grand complexus, transversaire du cou et les muscles de la nuque. L'artre cervicale profonde s'anastomose constamment la branche cervicale postrieure de l'artre vertbrale.
Tronc thyro-bicervico-scapulaire (Farabeuf) (fig 15)

Origine : il nat de la face suprieure de l'ASC, volumineux mais court (6 12 mm de longueur). Trajet : il monte obliquement en avant (trs grande variabilit). Terminaison : en quatre branches terminales : l'artre thyrodienne infrieure, branche la plus interne, monte jusqu'au niveau de la sixime vertbre cervicale ; elle dcrit alors deux
crosses : une premire convexit suprieure vers le bas et le dedans, une seconde convexit infrieure, vers le dedans et la trache, sur le ple infrieur du lobe latral thyrodien ; elle donne naissance : des rameaux musculaires (sterno-clido-mastodien et sternothyrodien, long du cou et prvertbraux) ; des rameaux trachaux et oesophagiens ; l'artre larynge postrieure anastomotique avec l'artre larynge suprieure de l'artre thyrodienne suprieure ; des artres parathyrodiennes et thymiques ; trois branches terminales (infrieure, postrieure et interne) anastomotiques avec les artres thyrodiennes suprieure homolatrale et infrieure controlatrale ; l'artre cervicale ascendante, grle, elle monte en avant du plan scalnovertbral, en dedans du nerf phrnique ; elle se termine la hauteur de la troisime vertbre cervicale en irriguant les muscles prvertbraux, scalne antrieur, angulaire de l'omoplate et grand droit antrieur de la tte ; elle fournit des rameaux radiculaires ; l'artre cervicale transverse superficielle est l'artre du trapze ; elle se dirige en dehors et en arrire, croise les muscles scalnes, le nerf phrnique et se distribue au muscle trapze par trois ou quatre rameaux, au contact du nerf spinal ; l'artre suprascapulaire, oblique en bas et en dehors, se place derrire la clavicule, croise l'omoplate pour rejoindre la fosse suprapineuse par l'chancrure coracodienne ; elle croise le bord externe de l'pine pour se distribuer dans la fosse suprapineuse, avec le nerf subscapulaire ; elle livre les : artre du subclavier ; artre sterno-clido-mastodienne infrieure ; artre de la fosse suprapineuse (suprapineux, trapze) ; branche acromiale (trapze, deltode) ; artre de l'omoplate ; artres innomines pour les muscles subclavier, scalne antrieur, subscapulaire, supra- et subpineux ; elle s'anastomose aux artres scapulaires postrieure et infrieure (cercle priscapulaire).
Artre scapulaire postrieure

Origine : c'est la dernire et la plus externe des grosses branches de l'ASC. Elle nat la face suprieure de l'ASC dans sa portion interscalnique. Le tronc primaire infrieur du plexus brachial est en arrire. Trajet : initialement en arrire du muscle scalne antrieur, elle monte obliquement en arrire et en dehors, franchit les branches du plexus brachial, puis croise en avant les muscles scalnes moyen et postrieur, et l'angulaire de l'omoplate. Elle descend ensuite vers l'angle suprieur de l'omoplate, longe le bord spinal entre les insertions des muscles rhombodes en arrire et petit dentel en avant. Terminaison : l'angle infrieur de l'omoplate, elle s'anastomose avec l'artre scapulaire infrieure, branche de l'artre axillaire. Segmentation : le trajet de l'artre scapulaire postrieure se divise en portions : horizontale, la base du creux supraclaviculaire (portion cervicale) ; verticale, descendante, la partie profonde de la rgion scapulaire (portion scapulaire) ; le coude, sparant les deux portions sige sous le muscle trapze au-dessus de l'angle suprieur de l'omoplate contre les muscles angulaires de l'omoplate ; l'artre est satellite en dedans de la veine homonyme et du nerf spinal (branche externe) ; elle se divise en deux branches terminales, trapzienne et scapulaire. Collatrales : portion horizontale : branches musculaires : scalnes et angulaire de l'omoplate ; branche trapzienne, oblique en bas et en dehors de la fosse postrieure au muscle ; elle se ramifie en rameaux tags, croise en arrire la branche externe du nerf spinal ; rameaux pour le muscle sus-pineux ; rameaux au plexus brachial ; au niveau du coude : anastomose avec l'artre de la fosse
suprapineuse, issue de l'artre scapulaire suprieure ; portion verticale : branches musculaires supra- et subpineuses, subscapulaire, rhombode, petit et grand dentels, long dorsal.
Artre scalnique (Stahel)

Origine : trs variable, cette artre inconstante peut natre directement de l'ASC (proche de l'artre scapulaire postrieure) ou en tant que collatrale de cette dernire. Trajet : vertical, entre la face postrieure du muscle scalne antrieur et le plexus brachial.
Anastomoses et territoire de l'ASC Rseau anastomotique

L'ASC s'anastomose avec : ASC controlatrale par les artres vertbrales et thyrodiennes infrieures
l'aorte thoracique par les anastomoses artrielles intercostales mammaires internes ; les artres axillaires par les artres scapulaires infrieure, postrieure et suprieure (cercle priscapulaire) ; l'ACE par les artres thyrodiennes infrieure et suprieure ; l'ACI par les deux artres vertbrales ; le tronc basilaire et le polygone de Willis ; l'artre iliaque externe par l'artre pigastrique et l'artre mammaire interne.
Territoire de l'ASC
L'ASC constitue une artre de transit pour le membre suprieur (via l'artre axillaire) autant qu'une artre de distribution rgionale. Par ses collatrales, elle vascularise : la paroi thoracique et le diaphragme (trois premires artres intercostales et artre mammaire interne) ; la paroi abdominale (artre mammaire interne) ; les muscles et tguments cervicaux (artres cervicales, vertbrale, scapulaire suprieure et thyrodienne infrieure) ; la rgion scapulaire et dorsale (artres scapulaires) ; la glande mammaire (artre mammaire interne) ; la thyrode et le larynx (artre thyrodienne infrieure) ; l'encphale, le bulbe et la moelle pinire (artre vertbrale, tronc basilaire).
Rapports de l'ASC
L'ASC offre dcrire des rapports avec le squelette intrathoracique pour l'ASC gauche, et cervicaux pour la crosse des ASC gauche et droite.
Rapports avec le squelette
dans la rgion supraclaviculaire, dans le cadre osseux dlimit par la premire cte, et parfois une cte cervicale, et la clavicule (notion de fente ou pince costoclaviculaire).
Rapports intrathoraciques de l'ASC gauche

L'ASC gauche est situe en haut et gauche dans le mdiastin postrieur.
Rapports de la crosse des ASC

La crosse des ASC traverse le dfil des muscles scalnes et prsente dcrire trois portions : la portion prscalnique (prcostale) ; la portion interscalnique (supracostale) ; la portion postscalnique (postcostale). La portion prscalnique sige l'orifice suprieur du thorax et la base du cou. Les rapports de l'ASC varient de droite gauche : droite et son origine, la portion prscalnique rpond la bifurcation du TABC ; droite, et sur tout son trajet, l'ASC sige la partie postrieure du creux supraclaviculaire o la complexit de ses rapports rend compte de la difficult de son abord chirurgical ; gauche, la portion prscalnique est plus profonde ; le nerf vague a crois l'ASC dans son trajet thoracique et abandonne le rcurrent plus bas, sous la crosse aortique ; l'ACP gauche est plus antrieure que la droite ; le canal thoracique se dirige en bas, en dehors et en avant la hauteur de la septime vertbre cervicale ; il passe en dehors de l'ACP, dcrit une crosse concavit infrieure pour rejoindre la VSC ; par rapport l'ASC gauche, le canal thoracique est successivement rtro-, supra- et prartriel. La portion interscalnique : l'ASC et le plexus brachial franchissent le dfil des scalnes, espace triangulaire dont la base est infrieure et le sommet suprieur. L'ASC rpond : en bas, la face suprieure de la premire cte ; en avant, au tendon du muscle scalne antrieur, crois par le nerf phrnique en avant ; la VSC est devant, spare de l'ASC par le tendon du scalne antrieur ; les quatre branches prscalniques de l'ASC sont suprieures la VSC (scapulaire suprieure, cervicale transverse superficielle et cervicale ascendante) ; en arrire, aux deux muscles scalnes moyen et postrieur et au nerf du muscle grand dentel ; en haut, l'artre scapulaire postrieure, aux troncs primaires du plexus brachial qui sont au-dessus et en arrire de l'ASC contre le muscle scalne moyen. La portion postscalnique : l'ASC occupe la base du creux supraclaviculaire (triangle omoclaviculaire). Celui-ci est limit par les muscles trapze en arrire, sterno-clido-mastodien en avant, et par la clavicule en bas. L'ASC est recouverte en avant par la peau et le tissu cellulaire souscutan, le platysma envelopp par le fascia tranversalis, les branches supraclaviculaires du plexus cervical superficiel. L'aponvrose cervicale superficielle recouvre ce creux : elle est tendue entre la clavicule en bas et les muscles trapze (en arrire) et sterno-clido-mastodien (en avant). La VJE perfore cette aponvrose pour rejoindre le confluent jugulo-subclavier. L'aponvrose cervicale moyenne engaine le muscle omohyodien qui, contournant le muscle scalne antrieur, se dirige en haut, en avant et en dedans. Le muscle omohyodien divise la rgion en deux triangles, l'un infrieur (omoclaviculaire), l'autre suprieur (omotrapzien) : le triangle omoclaviculaire reprsente la rgion d'abord classique de l'ASC ; elle rpond la VSC en avant, applique contre le mur de la clavicule double du muscle subclavier ; le nerf du muscle subclavier croise la VSC en avant ; l'artre scapulaire suprieure croise la face antrieure de l'ASC et de la VSC dans son trajet rtroclaviculaire, ainsi que la VJE qui rejoint le confluent veineux jugulo-subclavier ; le triangle omotrapzien permet la convergence des cordons du
plexus brachial, sa partie externe et infrieure ; le trajet de l'artre scapulaire postrieure a dj t dcrit (cf supra).
Rapports de l'ASC sa terminaison

Sous la clavicule, l'ASC prend le nom d'artre axillaire. Elle s'engage alors dans la fente costoclaviculaire ou espace clavi-coraco-costal.
Abord chirurgical de l'ASC

L'ASC est lectivement aborde par voie cervicale transversale : l'abord combin axillo-subclavier reprsente une alternative intressante par l'extension d'aval qu'elle procure.
Voie cervicale transversale

Aprs une incision horizontale supraclaviculaire, la section du platysma et de l'aponvrose cervicale superficielle conduit la ligature de la VJE et la section partielle du muscle sterno-clido-mastodien. Les branches superficielles du plexus cervical doivent tre respectes. L'aponvrose cervicale moyenne est incise, la VJI est mobilise sur lacs tandis que le muscle omohyodien est sectionn. Le nerf vague est au contact de la VJI. Abord rtro- ou postscalnique : en dehors de la VJI, le muscle antrieur est sectionn en respectant le nerf phrnique et en contrlant le canal thoracique gauche ou la grande veine lymphatique droite. L'accs l'ASC sous-jacente est centr sur le tronc thyro-cervico-scapulaire. Abord prscalnique : en dedans de la VJI, il s'agit d'une voie interjugulocarotidienne. Aprs cartement du muscle sterno-clido-mastodien, l'ACP est contrle et rcline en dedans, exposant la veine vertbrale qui est croise par l'artre thyrodienne infrieure en haut, le sympathique et l'anse de Vieussens en bas (risque de syndrome de Claude Bernard-Horner). L'ASC peut tre contrle en amont ou en aval de l'artre vertbrale : le nerf rcurrent peut tre ls la face antrieure de l'ASC gauche. Extensions possibles : clidectomie ; sternotomie mdiane verticale ; thoracotomie antro- ou postrolatrale gauche.
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ARTRE VERT BRALE (FIG 16)

L'AV est la premire branche de l'ASC : elle se destine principalement l'encphale.
Origine
L'AV nat de la face suprieure de l'ASC, au niveau de la premire vertbre dorsale. L'AV gauche poursuit le trajet vertical de l'ASC gauche intrathoracique, disposition favorisant les embolies crbrales gauche.
Trajet
L'AV prsente un trajet multicontourn. Ds sa naissance, elle gagne la profondeur du creux supraclaviculaire, en haut et en arrire, puis elle pntre dans le canal des apophyses transverses des vertbres cervicales (au niveau de la cinquime ou de la sixime) qu'elle suit jusqu' l'axis. Elle change de direction, longeant en dedans l'arc postrieur de l'atlas horizontalement, et dcrit une courbe concavit antro-interne qui la porte vers les masses latrales de l'atlas. Elle perfore la membrane occipitoatlodienne, la dure-mre et contourne le bulbe rachidien de bas en haut, d'arrire en avant et de dehors en dedans. Elle pntre alors par le trou occipital dans le crne, o elle se termine.
Terminaison, calibre
L'AV s'unit sur la ligne mdiane avec l'AV controlatrale, au niveau du sillon bulboprotubrantiel, pour former le tronc basilaire. L'AV gauche (4 mm de diamtre) est plus volumineuse que l'AV droite.
Collatrales
Branches cervicales : elles sont trs grles ; l'AV donne chaque trou de conjugaison : des artres musculaires (muscles prvertbraux et intertransversaires du cou, muscles de la nuque) ; des artres radiculaires, satellites des nerfs rachidiens ; des rameaux ostoarticulaires ; Branches intracrniennes : artre mninge postrieure ; artre spinale postrieure ; artre spinale antrieure ; artre crbelleuse infrieure ; artre olivaire.
Rapports
L'AV prsente des rapports la base du cou, dans le canal transversaire, la base du crne, dans le canal rachidien et dans le crne.
Rfrences
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Ricbourg B. Artres et veines cutanes de la face et du cuir chevelu. [thse]. Paris, 1974 Ricbourg B Vascularisation cutane de la face. In: Encycl Med Chir (Ed.) Stomatologie, 22001-C50 Paris Elsevier: 1990; 10 [interref] Rouvire H, Delmas A. Anatomie humaine. Tome 1. Paris : Masson, 1974 Testut L. Trait d'anatomie humaine. Paris : Doin, 1911 Whetzel TP, Mathes SJ Arterial anatomy of the face : an analysis of vascular territories and perforating cutaneous vessels. Plast Reconstr Surg 1992 ; 89 : 591-60
Fig 1 :
Fig 1 : Vue gnrale latrale de la tte et du cou. 1. Artre supraorbitaire ; 2. artre supratrochlaire ; 3. artre nasale dorsale ; 4. artre angulaire ; 5. artre temporale antrieure ; 6. artre infraorbitaire ; 7. artre sphnopalatine ; 8. artre palatine descendante ; 9. artre alvolaire postrosuprieure ; 10. artre buccale ; 11. artre labiale coronaire suprieure ; 12. muscle buccinateur et canal de Stnon ; 13. muscle constricteur pharyng suprieur ; 14. artre labiale coronaire infrieure ; 15. glande submandibulaire (sous-maxillaire) ; 16. artre mentale ; 17. artre faciale ; 18. artre submentale ; 19. artre suprahyodienne ; 20. artre carotide externe ; 21. artre larynge suprieure ; 22. artre thyrodienne suprieure ; 23. artre cricodienne ; 24. artre carotide commune gauche ; 25. artre vertbrale ; 26. artre subclavire ; 27. muscle scalne antrieur ; 28. tronc thyrocervical ; 29. artre suprascapulaire ; 30. tronc costocervical ; 31. muscle scalne moyen ; 32. artre cervicale transverse ; 33. artre thyrodienne infrieure ; 34. artre cervicale ascendante ; 35. tronc sympathique ; 36. nerf cervical cardiaque suprieur ; 37. nerf phrnique ; 38. nerf vague (X) ; 39. artre carotide interne ; 40. artre pharynge ascendante ; 41. nerf hypoglosse (XII) ; 42. artre occipitale et branche sterno-clido-mastodienne ; 43. artre linguale ; 44. artre faciale ; 45. nerf glossopharyng (IX) ; 46. artre tonsillaire ; 47. artre palatine ascendante ; 48. artre auriculaire postrieure ; 49. artre mylohyodienne ; 50. artre pharynge ascendante ; 51. artre maxillaire ; 52. artre temporale superficielle ; 53. artre transverse de la face ; 54. artre alvolaire infrieure (et branche linguale) ; 55. artre mninge moyenne ; 56. artres temporales profondes.
Fig 2 :
Fig 2 : Rapports de l'artre primitive commune gauche. 1. Artre carotide externe ; 2. artre larynge suprieure ; 3. membrane thyrohyodienne ; 4, 5. muscle constricteur infrieur du pharynx ; 6. muscle cricothyrodien ; 7. glande thyrode ; 8. nerf laryng rcurrent gauche ; 9. veines thyrodiennes infrieures ; 10. artre carotide commune droite ; 11. veine brachiocphalique gauche ; 12. nerf phrnique ; 13. artre mammaire interne ; 14. crosse de l'aorte ; 15. artre et veine subclavires ; 16. canal thoracique ; 17. anastomoses nerveuses entre rcurrent et nerf cervical cardiaque suprieur ; 18. veine thyrodienne moyenne ; 19. artre thyrodienne infrieure ; 20. veine jugulaire interne ; 21. artre carotide commune gauche ; 22. nerf vague (X) ; 23. sinus carotidien ; 24. artre thyrodienne suprieure ; 25. tronc veineux thyro-linguo-pharyngo-facial ; 26. artre carotide interne.
Fig 3 :
Fig 3 : Coupe horizontale du cou en C7. 1. Veine jugulaire antrieure ; 2. veines thyrodiennes infrieures ; 3. trache ; 4. oesophage ; 5. nerf laryng rcurrent ; 6. muscle sterno-clido-mastodien ; 7. muscle long du cou ; 8. artre et veine vertbrales ; 9. tronc primaire du plexus brachial ; 10. veine jugulaire externe ; 11. muscle trapze ; 12. muscle longissimus de la tte (petit complexus) ; 13. muscle semipineux de la tte (grand complexus) ; 14. muscle multifide (transversaire pineux) ; 15. muscle splnius de la tte ; 16. muscle longissimus du cou (transversaire du cou) ; 17. huitime nerf rachidien cervical ; 18. muscle scalne moyen et dorsal ; 19. muscle scalne ventral ; 20. nerf phrnique ; 21. nerf vague (X) ; 22. artre carotide commune ; 23. veine jugulaire interne ; 24. muscle platysma (peaucier du cou) ; 25. lobe latral gauche de la thyrode ; 26. muscle sterno-clido-hyodien ; 27. muscle sternothyrodien.
Fig 4 :
Fig 4 : Rapports nerveux des vaisseaux carotidiens (ct droit, vue externe). 1. Ganglion jugulaire ; 2. ganglion plexiforme ; 4. ganglion cervical suprieur du sympathique ; 5. artre occipitale ; 6. racine rachidienne ; 7. muscle digastrique (ventre postrieur) ; 8. rameau externe du nerf spinal ; 9. nerf cardiaque suprieur du sympathique ; 10. racine rachidienne ; 11. chane sympathique cervicale ; 12. plexus cervical (branche descendante interne) ; 13. veine jugulaire interne ; 14. nerf vague (X) ; 15. anse cervicale ; 16. nerf du ventre postrieur de l'omohyodien ; 17. muscle omohyodien (ventre postrieur) ; 18. nerf infrieur du sterno-clido-hyodien ; 19. muscle omohyodien (ventre antrieur) ; 20. nerf du ventre antrieur de l'omohyodien ; 21. branche descendante de l'hypoglosse (XII) ; 22. artre carotide commune ; 23. artre thyrodienne suprieure ; 24. nerf suprieur du sterno-clidohyodien ; 25. nerf laryng suprieur ; 26. nerf du thyrohyodien ; 27. muscle digastrique (ventre antrieur) ; 28. artre carotide externe ; 29. artre linguale ; 30. artre faciale ; 31. nerf glossopharyngien (IX) ; 32. nerf hypoglosse (XII) ; 33. artre palatine ascendante ; 34. artre maxillaire ; 35. artre temporale superficielle ; 36. artre carotide interne ; 37. ganglion d'Andersch ; 38. nerf de Jacobson.
Fig 5 :
Fig 5 : Rgion bicarotidienne. 1. Apophyse stylode ; 2. nerf facial (VII coup) ; 3. apophyse mastode ; 4. muscle sternoclido-mastodien (coup) ; 5. muscle digastrique (ventre postrieur coup) ; 6. artre occipitale ; 7. nerf glossopharyngien (XI) ; 10. anse cervicale ; 8. racine antrieure ; 9. racine postrieure ; 11. artre carotide interne ; 12. artre pharynge ascendante ; 13. nerf du sinus carotidien ; 14. veine jugulaire interne ; 15. nerf vague (X) ; 16. artre carotide commune ; 17. artre thyrodienne suprieure ; 18. artre larynge suprieure ; 19. os hyode ; 20. nerf du thyrohyodien ; 21. muscle digastrique (ventre antrieur) ; 22. artre linguale ; 23. artre carotide externe ; 24. nerf hypoglosse (XI) ; 25. muscle mylohyodien ; 26. artre faciale (VII) ; 27. muscle hyoglosse ; 28. nerf glossopharyngien (IX) ; 29. artre auriculaire postrieure ; 30. muscle stylohyodien ; 31. artre carotide externe ; 32. artre maxillaire ; 33. artre transverse de la face ; 34. artre temporale superficielle.
Fig 6 :
Fig 6 : Vue schmatique de la distribution artrielle. 1. Artre temporale superficielle ; 2. artre auriculaire postrieure ; 3. artre occipitale et branches du sterno-clido-mastodien ; 4. artre pharynge ascendante ; 5. artre carotide interne ; 6. artre carotide externe ; 7. artre carotide commune ; 8. tronc thyrocervical (tronc thyro-bicervico-scapulaire) ; 9. tronc brachiocphalique ; 10. artre vertbrale ; 11. muscle omohyodien (ventre suprieur) ; 12. artre thyrodienne suprieure ; 13. muscle digastrique (ventre antrieur) ; 14. artre faciale ; 15. artre linguale ; 16. artre maxillaire ; 17. artre transverse de la face.
Fig 7 :
Fig 7 : Rgion pharyngopiglottique (vue postrieure). 1. Langue ; 2. os hyode ; 3. nerf laryng suprieur ; 4. branche interne ; 5. branche externe ; 6. artre thyrodienne suprieure ; 7. nerf vague ; 8. artre carotide commune ; 9. glande thyrode ; 10. glande parathyrode suprieure ; 11. artre cervicale ascendante ; 12. glande parathyrode infrieure ; 13. nerf laryng rcurrent gauche ; 14. artre vertbrale ; 15. tronc thyro-bicervico-scapulaire ; 16. artre subclavire gauche ; 17. oesophage ; 18. trache ; 19. tronc brachiocphalique ; 20. artre subclavire droite ; 21. artre suprascapulaire ; 22. artre cervicale transverse ; 23. nerf rcurrent laryng droit ; 24. artre thyrodienne infrieure ; 25. muscle cricopharyng ; 26. muscle constricteur pharyng infrieur ; 27. artre carotide commune ; 28. artre larynge suprieure ; 29. artre thyrodienne suprieure ; 30. artre carotide interne ; 31. artre carotide externe ; 32. membrane thyrohyodienne ; 33. piglotte.
Fig 8 :
Fig 8 : Plancher buccal (vue latrale). 1. Muscle constricteur pharyng suprieur ; 2. muscle palatoglosse ; 3. nerf lingual ; 4. ganglion submandibulaire (sous-maxillaire) ; 5. artre et veine linguales profondes ; 6. canal de Warthon ; 7. artre du frein ; 8. artre et veine sublinguales ; 9. muscle gniohyodien ; 10. muscle hyoglosse ; 11. veine linguale ; 12. os hyode ; 13. artre suprahyodienne ; 14. muscle constricteur infrieur du pharynx ; 15. artre carotide externe ; 16. veine jugulaire interne ; 17. tronc commun thyro-linguo-facial ; 18. veine rtromandibulaire ; 19. veine faciale ; 20. artre linguale ; 21. artre dorsale de la langue ; 22. muscle stylohyodien ; 23. muscle stylopharyng ; 24. muscle digastrique (ventre postrieur coup) ; 25. muscle styloglosse.
Fig 9 :
Fig 9 : Artre faciale. 1. Artre temporale superficielle ; 2. muscle masster ; 3. artre maxillaire ; 4. artre carotide externe ; 5. glande parotide ; 6. artre glandulaire submandibulaire ; 7. artre faciale ; 8. veine jugulaire interne ; 9. tronc veineux thyro-linguo-facial ; 10. os hyode ; 11. veine faciale ; 12. glande submandibulaire (sous-maxillaire) ; 13. artre submentale ; 14. artre masstrine ; 15. muscle orbiculaire ; 16. plexus alvolaire ; 17. muscle risorius ; 18. muscle zygomatique major ; 19. muscle zygomatique minor ; 20. artre de l'aile du nez ; 21. artre faciale ; 22. veine faciale.
Fig 10 :
Fig 10 : Artre maxillaire. 1. Artre supraorbitaire ; 2. artre supratrochlaire ; 3. artre ophtalmique : 4. artre nasale dorsale ; 5. artre angulaire ; 6. artre infraorbitaire ; 7. artre et nerf buccaux ; 11. artres alvolaires suprieures ; 8. postrieures ; 9. moyennes ; 10. antrieures ; 12. muscle ptrygodien moyen et artre ptrygodienne ; 13. nerf lingual ; 14. ligament ptrygomandibulaire ; 15. artre mentale ; 16. artre faciale ; 17. artre submentale ; 18. artre carotide externe ; 19. artre linguale ; 20. artre faciale ; 21. muscle stylohyodien ; 22. muscle digastrique (ventre postrieur) ; 23. artre et nerf mylohyodiens ; 24. nerf facial ; 25. ligament sphnomandibulaire ; 26. artre et nerf alvolaires infrieurs ; 27. artre temporale superficielle ; 28. artre auriculaire postrieure ; 29. artre maxillaire ; 30. artre mninge moyenne ; 31. nerf auriculotemporal ; 32. ligament latral de l'articulation temporomandibulaire ; 33. artre et nerf masstrins ; 34. muscle ptrygodien latral et artre ptrygodienne ; 37. artres et nerfs temporaux profonds ; 35. antrieurs ; 36. postrieurs.
Fig 11 :
Fig 11 : Artre maxillaire (distribution). 1. Artre suborbitaire ; 2. artres alvolaires suprieures ; 3. artre palatine suprieure ; 4. artre alvolaire ; 5. artre buccale ; 6. artre masstrine ; 7. artre du nerf lingual ; 8. artre alvolaire infrieure ; 9. artre temporale superficielle ; 10. artre tympanique ; 11. artre mninge moyenne ; 12. artre mninge accessoire ; 13. artres ptrygodiennes ; 14. artre temporale profonde postrieure ; 15. artre temporale profonde antrieure ; 16. artre vidienne ; 17. artre ptrygopalatine ; 18. artre sphnopalatine.
Fig 12 :
Fig 12 : Artre maxillaire (terminaison). 1. Artre infraorbitaire ; 2. artre sphnopalatine ; 3. artre nasale postrolatrale ; 4. branche septale postrieure ; 5. artre alvolaire suprieure ; 6. anastomose dans le canal incisif ; 7. artre palatine postrieure ; 8. artre palatine descendante (dans la fosse ptrygopalatine) ; 9. artre buccale ; 10. artre palatine descendante dans son trajet palatin ; 11. artres ptrygodiennes ; 12. artre masstrine ; 13. artre alvolaire infrieure ; 14. muscle styloglosse ; 15. artre faciale ; 16. artre carotide externe ; 17. artre tonsillaire ; 18. muscle constricteur pharyng suprieur ; 19. branches tonsillaires ; 20. artre palatine ascendante ; 21. artre pharynge ascendante ; 22. artre temporale superficielle ; 23. artre auriculaire profonde ; 24. artre tympanique antrieure ; 25. nerf auriculotemporal ; 26. artre mninge moyenne ; 27. artre mninge accessoire ; 30. artres et nerfs temporaux profonds ; 28. antrieurs ; 29. postrieurs ; 31. artre du canal ptrygodien ; 32. artre pharynge ; 33. artre sphnopalatine ; 34. foramen sphnopalatin.
Fig 13 :
Fig 13 : Vascularisation des fosses nasales. 1. Branche antroseptale, antrolatrale et nasale externe de l'artre ethmodale antrieure ; 2. anastomose dans le canal incisif ; 3. branche alaire de l'artre nasale latrale (de l'artre faciale) ; 4. artre palatine descendante ; 5. foramen palatin postrieur ; 6. foramen palatin postrieur accessoire ; 7. branches postrolatrales nasales de l'artre sphnopalatine ; 8. artre carotide externe ; 9. artre maxillaire ; 10. foramen sphnopalatin ; 11. artre sphnopalatine ; 12. branche postroseptale de l'artre sphnopalatine ; 13. branches septales et latrales nasales de l'artre ethmodale postrieure.
Fig 14 :
Fig 14 : Artre temporale superficielle (branches collatrales). 1. Branche temporofrontale ; 2. artre transverse de la face ; 3. artre du tragus ; 4. troncs des auriculaires antrieures ; 5. tronc de l'artre temporale superficielle ; 6. artre zygomaticomalaire ; 7. branche paritale ; 8. artre temporale moyenne.
Fig 15 :
Fig 15 : Rgion supraclaviculaire. 1. Veine jugulaire interne ; 2. artre carotide externe ; 3. artre cervicale ascendante ; 4. nerf phrnique ; 5. artre thyrodienne infrieure ; 6. muscle scalne antrieur ; 7. artre cervicale transverse ; 8. artre suprascapulaire ; 9. tronc costocervical ; 10. artre et veine subclavires ; 11. tronc thyrocervical ; 12. tronc brachiocphalique ; 13. veine jugulaire interne (coupe) ; 14. nerf laryng rcurrent ; 15. artre carotide commune ; 16. nerf vague ; 17. artre vertbrale ; 18. glande thyrode (rcline) ; 19. ganglion sympathique cervical moyen.
Fig 16 :
Fig 16 : Rgion supraclaviculaire : distribution artrielle. 1. Artre cervicale profonde ; 2. tronc des intercostales ; 3. premire artre intercostale ; 4. deuxime artre intercostale ; 5. os scapulaire (omoplate) ; 6. artre mammaire interne ; 7. tronc costocervical ; 8. artre subclavire ; 9. tronc thyrocervical ; 10. artre suprascapulaire ; 11. artre carotide commune ; 12. artre cervicale transverse ; 13. artre thyrodienne infrieure ; 14. artre cervicale ascendante ; 15. artre vertbrale.
22-001-B-40
Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 22-001-B-40
Systme lymphatique de la tte et du cou

B Ricbourg
Rsum. Le drainage lymphatique de la tte et du cou est complexe, mais schmatiquement, on peut dcrire un collier ganglionnaire pricervical situ la jonction entre tte et cou et un ensemble proprement cervical. Le premier ensemble comprend six groupes rpartis en ganglions ou nuds occipitaux, mastodiens, parotidiens, submandibulaires, gniens et submentaux ; le territoire principal de drainage est celui de lensemble des tguments et de la cavit buccale. Lensemble proprement cervical comporte les ganglions retrouvs dans le cou, quils soient superciels ou profonds. Le territoire quils drainent se situe aussi bien dans les cavits du massif facial que dans le cou, avec son axe arodigestif donnant attache au corps thyrode. Bien souvent, en pathologie, cest ladnopathie qui fait dcouvrir la maladie et cest ainsi que nous dcrirons une sorte de cartographie en exposant pour chaque rgion son drainage lymphatique.
Mots-cls : drainage lymphatique, collier ganglionnaire pricervical,, ganglion de Kttner, ganglions occipitaux, mastodiens, parotidiens, submandibulaires, gniens et submentaux.
Introduction
La connaissance des lymphatiques est essentielle aussi bien pour les infections que pour la recherche de la diffusion de processus noplasiques. Rappelons quelques notions importantes : les vaisseaux lymphatiques suivent prioritairement les grands axes veineux ; les ganglions sont les relais (ou nuds) ; ils constituent les adnopathies en pathologie ; les dents nont pas de drainage lymphatique ; seule la muqueuse en possde ; lexploration radiologique (tomodensitomtrie et imagerie par rsonance magntique [IRM]) ne concerne que les ganglions, les voies lymphatiques ntant pas isolables radiologiquement chez le sujet vivant. Habituellement, le clinicien se trouve confront deux types de problmes : la dcouverte dune tumeur cervicofaciale fait rechercher les mtastases ganglionnaires dans les nuds de drainage habituels du sige de la lsion primitive ; inversement, la dcouverte dun ganglion mtastatique apparemment isol fait rechercher la lsion primitive. Souvent, il existe une bonne correspondance entre ganglion et territoire de drainage. Ceci permet donc dtablir une sorte de cartographie des lymphatiques. Mais lon sait que les variations anatomiques et les anastomoses lymphatiques sont particulirement riches. Les explorations tant cliniques que radiologiques sont donc systmatiques, mais guides par une cartographie que nous exposerons. Cette description est essentiellement guide par le rsultat des travaux de Mme le Professeur G Hidden [2].
Le drainage lymphatique de la tte et du cou est complexe, mais schmatiquement, on peut dcrire : un collier ganglionnaire pricervical situ la jonction entre tte et cou ; un ensemble proprement cervical que lon distinguera en superciel et profond.
Collier ganglionnaire pricervical

Le collier ganglionnaire pricervical (Poirier et Cuneo) (g 1) enlace la partie suprieure du cou sa jonction avec lextrmit cphalique. Il comprend six groupes rpartis en ganglions occipitaux, mastodiens, parotidiens, sous-maxillaires, gniens et sous-mentaux.
GROUPE OCCIPITAL
Il regroupe trois types de ganglions : superciels, sousaponvrotiques, sous-musculaires ou sous-splniens.
Ganglions superciels
Ils sont souvent deux, situs soit en arrire des insertions suprieures du muscle sterno-clido-mastodien, soit proches des insertions du muscle trapze, sous la peau occipitale. Ils sont en rapport avec lartre occipitale (branche externe) et le grand nerf occipital dArnold.
Ganglion sous-aponvrotique
Le plus souvent unique, il repose sur le muscle splnius.
Ganglions sous-musculaires
Bernard Ricbourg : Professeur des Universits, praticien hospitalier, chef de service de chirurgie maxillofaciale, centre hospitalier universitaire Jean Minjoz, 25030 Besanon, France.
Au nombre de deux ou trois, ces ganglions sont sous le muscle splnius (Rouvire).
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Ricbourg B. Systme lymphatique de la tte et du cou. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Stomatologie, 22-001-B-40, 2000, 7 p.
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Stomatologie
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groupe superciel et prauriculaire : rgion frontale, racine du nez, paupire suprieure, moiti externe de paupire infrieure, pavillon de loreille conduit auditif externe, lvre suprieure, joue et trompe dEustache ; groupe prauriculaire infrieur : parotide, nez, paupire suprieure, muqueuse jugale et gencives molaires ; groupe intraglandulaire : parotide, tguments frontaux, paritaux, glande lacrymale, tympan et trompe dEustache. Effrences : la voie rtroglandulaire se jette dans la chane veine jugulaire interne (VJI) ;
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la voie veineuse suit la VJE et sabouche dans la chane jugulaire interne ; la troisime est une voie artrielle qui suit lartre carotide externe et se jette dans un ganglion sous-digastrique de la chane de la VJI.
GROUPE SOUS-MAXILLAIRE (SUBMANDIBULAIRE)
Les ganglions sont sous-aponvrotiques. Ils se rpartissent la face interne, sous la branche horizontale de la mandibule. Rouvire les classe en cinq groupes : groupe prglandulaire : un deux ganglions proches des vaisseaux submentaux ; groupe prvasculaire : un ganglion volumineux contre lartre faciale et en avant de la veine faciale ; groupe rtrovasculaire : un deux ganglions en arrire de la veine faciale ; groupe rtroglandulaire : un deux ganglions inconstants en arrire de la glande, en dedans et sous langle mandibulaire ; groupe intracapsulaire : exceptionnel. Affrences : ils drainent la lymphe de la lvre infrieure, de la partie latrale du menton, du nez, de la joue, des gencives, de la partie interne des paupires, du V lingual et de la partie antrieure de la langue, des glandes submandibulaire et sublinguale, et enn du plancher buccal. Effrences : la chane jugulaire interne.
GROUPE GNIEN OU FACIAL
Ganglions cervicaux superciels. 1. Ganglions parotidiens ; 2. ganglions submandibulaires ; 3. ganglions submentaux ; 4. ganglions satellites de la veine jugulaire antrieure ; 5. ganglions rtroauriculaires (mastodiens) ; 6. ganglions occipitaux ; 7. ganglions satellites de la veine jugulaire externe.
Affrences : la zone occipitale du cuir chevelu et les rgions cutanes et profondes de la partie suprieure de la nuque. Effrences : elles se rendent aux ganglions latraux profonds du cou, notamment la chane suivant le nerf spinal.
GROUPE MASTODIEN OU RTROAURICULAIRE
Les ganglions sont peu volumineux, deux ou plus, inconstants chez ladulte. Ils sigent en avant des insertions antrieures et suprieures du muscle sterno-clido-mastodien. Affrences : les tguments postrieurs de loreille et les lymphatiques de la rgion paritale. Effrences : le groupe postrieur de la chane jugulaire interne.
GROUPE PAROTIDIEN
Ce sont des ganglions de petit volume, intercals dans le rseau lymphatique satellite des vaisseaux faciaux. Nous individualiserons : le ganglion mandibulaire : sous-cutan, en avant du muscle masster, il repose sur le muscle triangulaire des lvres, en avant de lartre faciale ; les ganglions buccinateurs (deux quatre). Rouvire distingue un amas antrieur proche de la commissure labiale et un amas postrieur proche de la pntration du canal de Stnon dans le muscle buccinateur ; le ganglion nasognien ou sous-orbitaire : inconstant, il est proche de la veine faciale, dans le sillon nasognien ; le ganglion malaire : exceptionnel, il se trouve sous et en dehors de langle externe de lil. Affrences : les voies lymphatiques des rgions gniennes, sousorbitaires, nasales. Effrences : le groupe gnien se draine dans les ganglions submandibulaires.
GROUPE SUBMENTAL OU SUS-HYODIEN
Il regroupe trois types de ganglions (superciels, sousaponvrotiques extraglandulaires, profonds intraglandulaires).
Ganglions superciels
Au nombre de deux quatre, ils sont prauriculaires, en avant ou au-dessus du tragus, le long des vaisseaux temporaux superciels.
Ganglions sous-aponvrotiques, extraglandulaires

Ils appartiennent la loge sous laponvrose : ganglions prauriculaires ou suprieurs ; ganglions sous-auriculaires ou infrieurs, non loin de lissue de la veine jugulaire externe (VJE), hors de la parotide.
Ganglions profonds, intraglandulaires

Ils sigent dans la glande, prs de la VJE et du nerf facial. Affrences :
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Les ganglions sont de nombre variable et situs entre les ventres antrieurs des deux muscles digastriques. Affrences : ils drainent la lymphe du menton, de la lvre infrieure, des joues, de la gencive infrieure, du parodonte des incisives et canines infrieures, du plancher buccal et de la pointe de la langue.
Stomatologie
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Effrences : le groupe submental se draine dans la chane jugulaire interne et dans les ganglions submandibulaires homo- ou controlatraux.
Systme proprement cervical

Ce sont les ganglions retrouvs dans le cou, quils soient superciels ou profonds. Le territoire quils drainent se situe aussi bien dans les cavits du massif facial que dans le cou, avec son axe arodigestif donnant attache au corps thyrode.
GANGLIONS PROFONDS OU GANGLIONS JUXTAVISCRAUX (g 2)
Groupe sublingual ou lingual

Inconstants, ces ganglions centrent les troncs collecteurs de la langue. Les ganglions latraux maillent les lymphatiques satellites des vaisseaux linguaux. Les ganglions mdians sintercalent sur les trajets des lymphatiques centraux, entre les deux muscles gnioglosses. Effrences : le groupe sublingual se draine dans les ganglions submandibulaires et sus-hyodiens homo- ou controlatraux, et dans les deux chanes jugulaires internes.
Groupe rtropharyngien
Les ganglions latraux [2] sigent en avant des masses latrales de latlas, au contact du bord latral de la paroi du pharynx, en avant
3 Triangle lymphatique du cou. 1. Chane jugulaire interne ; 2. chane cervicale transverse ; 3. chane spinale.
de laponvrose prvertbrale. Les ganglions mdians, inconstants, se retrouvent sur la face postrieure du pharynx, au-dessus de los hyode. Affrences : le groupe rtropharyngien draine les fosses nasales et les sinus de la face, le palais osseux et membraneux, loreille moyenne et la muqueuse pharynge. Effrences : le groupe rtropharyngien se draine dans les ganglions externes de la chane jugulaire interne.
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Ganglions juxtaviscraux proprement dits

Groupe prpharyng : ces ganglions sigent en avant de la membrane cricothyrodienne et sont intercals entre les ganglions laryngs subglottiques et les ganglions thyrodiens. Groupe prthyrodien : les ganglions sont regroups en avant du corps thyrode. Groupe prtrachal : les ganglions sont regroups en avant de la trache. Groupe rcurrentiel (chane rcurrentielle de Rouvire) : les ganglions sont dissmins sur les faces latrales de la trache, le long du trajet des nerfs rcurrents gauche et droit. gauche, la chane est en avant du nerf, droite elle est en arrire. Ce groupe est le plus important (quatre dix ganglions) des ganglions juxtaviscraux. Affrences : corps thyrode, larynx, trache, sophage et les effrences du groupe prtrachal. Effrences : la chane jugulaire interne ou dans le conuent veineux jugulo-sous-clavier droite et le canal thoracique gauche, soit directement, soit par lintermdiaire de ganglions mdiastinaux.
GANGLIONS CERVICAUX LATRAUX (g 3)
Ils sont superciels ou profonds.
Ganglions cervicaux latraux superciels

Ils sont regroups dans la chane jugulaire externe qui chemine le long de la VJE.
Ganglions cervicaux juxtaviscraux. 1. Ganglion rtropharyngien latral ; 2. ganglions cervicaux profonds latraux ; 3. ganglions latraux trachaux ; 4. ganglion rtropharyngien mdian.
Ganglions cervicaux latraux profonds

Ils sont noys dans une atmosphre cellulograisseuse qui stend sur la rgion carotidienne, le creux sus-claviculaire, se prolonge en
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arrire sous le muscle trapze vers les rgions sus- et sous-pineuses, communique vers le bas avec les rgions thoraciques antrieure et axillaire. Adoptant la classication de Rouvire, nous dcrirons successivement la chane jugulaire interne (satellite de la VJI), la chane du nerf spinal (satellite de la branche externe du nerf spinal), et la chane cervicale transverse (satellite de lartre cervicale transverse). Chane jugulaire interne : elle comprend des ganglions externes par rapport la VJI et des ganglions antrieurs : ganglions externes : ils suivent le bord externe de la VJI depuis le ventre postrieur du muscle digastrique jusquau dcroisement du muscle omohyodien. la partie infrieure du trajet, les ganglions sont rtrojugulaires. La chane se termine au conuent jugulo-sous-clavier (veineux) de Pirogoff par un tronc collecteur volumineux. droite, il peut emprunter la grande veine lymphatique. gauche, il se jette directement dans le conuent veineux ou dans le canal thoracique ; ganglions antrieurs : ils sont en avant de la VJI et se divisent en trois groupes selon Rouvire (suprieur, moyen et infrieur) : suprieur : compris entre le bord infrieur du muscle digastrique et le tronc veineux thyro-linguo-facial ; cest le ganglion de Kttner ; moyen : il repose entre le tronc thyro-linguo-facial et le bord suprieur de lomohyodien ; infrieur : exceptionnel, il sige entre le muscle omohyodien et la terminaison de la VJI. Chane du nerf spinal : elle est satellite de la branche externe du nerf spinal. Elle dbute au bord postrieur du muscle sterno-clidomastodien, glisse sous le muscle trapze, et se termine le long du bord suprieur de la fosse sous-pineuse. Elle conue avec lextrmit externe de la chane cervicale transverse, au niveau de l amas ganglionnaire sous-trapzien cervical (Rouvire). La chane du nerf spinal comprend cinq dix ganglions. Elle est tendue entre la chane jugulaire interne en haut et la chane cervicale transverse en bas. Chane cervicale transverse : elle est dispose transversalement dans le cou, satellite postrieur de lartre et des veines cervicales transverses. Elle stend de lextrmit infrieure de la chane du nerf spinal au conuent veineux jugulo-sous-clavier. Son ganglion le plus interne est le ganglion de Troisier. Affrences des ganglions latraux profonds : la chane jugulaire interne collecte la lymphe de la partie antrieure de la tte et du cou, ainsi que des collecteurs des fosses nasales, du larynx, de loreille, de la langue, du palais, des glandes salivaires, des amygdales et du corps thyrode ; la chane du nerf spinal collecte la lymphe issue de la partie postrieure et latrale du cuir chevelu, de la nuque et de la rgion latrale de lpaule et du cou ; la chane cervicale transverse recueille les effrences de la chane du nerf spinal, ainsi que la lymphe des rgions mammaire, antrolatrale du cou et du membre suprieur. Effrences des ganglions latraux profonds : elles aboutissent soit directement dans le conuent veineux jugulo-sous-clavier, soit dans le canal thoracique ( gauche) ou dans la grande veine lymphatique ( droite).
GANGLIONS CERVICAUX SUPERFICIELS (g 1)
sus-sternal. La chane jugulaire antrieure se draine la base du cou dans les chanes jugulaire interne ou cervicale transverse.
Chane jugulaire externe

Elle comporte un trois ganglions disposs sur le trajet de la VJE entre son mergence de la glande parotide sa pntration dans le feuillet superciel du fascia cervical.
Drainage des diffrents territoires de la tte et du cou (G Hidden)

LYMPHATIQUES DES TGUMENTS (g 4)
Tguments du cuir chevelu

Trs sinueux et multianastomotiques, les lymphatiques des tguments de la vote crnienne sont en avant de laponvrose picrnienne et du muscle fronto-occipital. La rgion frontotemporale se draine dans les ganglions parotidiens prauriculaires. La rgion paritale est tributaire des ganglions mastodiens (affrences rtroauriculaires) puis des ganglions cervicaux profonds et parotidiens infrieurs. La rgion occipitale correspond aux ganglions occipitaux et aux ganglions cervicaux latraux profonds.
Tguments du cou
Rgion suprahyodienne : ganglions submentaux, parotidiens infrieurs et chane jugulaire externe.
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Chane jugulaire antrieure (Rouvire)

Elle regroupe quelques petits ganglions situs en dessous de laponvrose cervicale supercielle contre la veine jugulaire antrieure. la base du cou, on retrouve des ganglions dans lespace
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4 Drainage lymphatique des plans superciels. 1. Ganglions parotidiens ; 2. ganglions submandibulaires ; 3. ganglions submentaux ; 4. ganglions cervicaux profonds ; 5. ganglions occipitaux ; 6. ganglions rtroauriculaires (mastodiens).
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Drainage lymphatique du rhinopharynx. 1. Ganglion rtropharyngien latral ; 2. chane jugulaire interne.
6 Drainage lymphatique du vestibule buccal. 1. Ganglions parotidiens ; 2. ganglions submandibulaires ; 3. ganglions submentaux.
Rgion subhyodienne : chanes jugulaires antrieure et interne. Rgion sterno-clido-mastodienne : chanes jugulaire interne, antrieure et externe, et ganglions parotidiens. Rgion subclaviculaire : chanes du nerf spinal ou cervicale transverse. Rgion postrieure du cou : chanes du nerf spinal ou cervicale transverse en bas, ganglions occipitaux en haut.
Drainage de la cavit nasale et de la partie nasale du pharynx

La cavit nasale et la partie nasale du pharynx ont un drainage commun (g 5), dirig vers les ganglions latropharyngiens et les ganglions les plus crniaux, jugulodigastriques, de la chane jugulaire interne. Ltage olfactif de la cavit nasale envoie des collecteurs suprieurs directement aux ganglions rtropharyngiens : ils cheminent sous la muqueuse de la paroi suprieure du pharynx. Il se draine galement par des collecteurs plus bas situs, en direction dun plexus prtubaire situ en avant de lostium pharyngien de la trompe auditive (orice de la trompe dEustache), plexus vers lequel convergent des collecteurs issus de ltage respiratoire et de la face crniale du voile du palais. Du plexus prtubaire manent deux groupes de collecteurs : les uns traversent la paroi pharynge latrale et aboutissent aux ganglions jugulodigastriques, les autres atteignent langle latral du pharynx et rejoignent les ganglions rtropharyngiens latraux. Les collecteurs de la partie nasale du pharynx traversent soit langle latral du pharynx, soit sa paroi postrieure prs de la ligne mdiane : avec ou sans relais dans les ganglions rtropharyngiens latraux, ils conduisent la lymphe vers les ganglions jugulodigastriques.
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7 Drainage lymphatique du plancher buccal. 1. Ganglions subdigastriques (ganglions de Kttner) ; 2. ganglions submandibulaires ; 3. chane jugulaire interne.
vers les ganglions submandibulaires, en longeant les vaisseaux faciaux, parfois par des collecteurs labiaux vers les ganglions parotidiens infra-auriculaires. Pour la gouttire infrieure, il se draine vers les ganglions parotidiens infra-auriculaires, submandibulaires et submentaux, ventuellement des deux cts ; les lymphatiques du plancher oral (g 7) et du versant lingual ou oral, de la gencive infrieure se rendent soit aux ganglions submandibulaires, soit au groupe antrieur de la chane jugulaire interne, ganglions jugulodigastriques chelonns du muscle digastrique au muscle omohyodien et particulirement au ganglion de Kttner. Les collecteurs issus de la face orale de la gencive suprieure, ceux du palais dur et de la face orale du voile du palais se rpartissent en trois groupes, davant en arrire : les plus antrieurs traversent le muscle buccinateur et suivent les vaisseaux faciaux vers les ganglions submandibulaires antrieurs ;
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Drainage de la cavit orale et de la partie orale du pharynx

Le drainage lymphatique de la cavit orale et de la partie orale du pharynx est plus diversi. Il faut distinguer : les lymphatiques du vestibule oral (vestibule de la bouche) (g 6) : le long des gouttires vestibulaires, suprieure et infrieure, court un plexus lymphatique. Il se draine, pour la gouttire suprieure,
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Drainage lymphatique du trigone et de la commissure maxillomandibulaire. 1. Ganglions subdigastriques (ganglions de Kttner) ; 2. ganglions submandibulaires.
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Drainage lymphatique de la langue. 1. Ganglions submentaux ; 2. ganglions submandibulaires ; 3. ganglions subdigastriques (ganglions de Kttner).
les collecteurs centraux gagnent de manire bilatrale les ganglions submandibulaires et les ganglions antrieurs, suprieurs ou moyens, chelonns le long de la VJI. Langue mobile et plancher de la cavit orale partagent ainsi le mme territoire de drainage, avec bilatralit frquente, constante pour les rgions proches de la ligne mdiane ; les collecteurs issus de la racine de la langue en arrire du V lingual, se dirigent vers les ganglions sous-digastriques de manire bilatrale. Cependant, la communaut du rseau dorigine et labsence de dmarcation prcise entre les diverses rgions de la langue expliquent latteinte possible des ganglions submandibulaires partir dune lsion de la base de la langue.
Drainage lymphatique de la tonsille palatine. 1. Ganglion subdigastrique (ganglion de Kttner) ; 2. chane spinale.
des collecteurs moyens cheminant sous la muqueuse orale puis la face profonde de la glande submandibulaire rejoignent les groupes latraux profonds du cou, antrieur et latral, au niveau de ltage sous-digastrique ; la troisime voie, postrieure, se rend aux ganglions rtropharyngiens latraux ; le drainage est bilatral pour les collecteurs mans du palais dur et du voile du palais. La rgion charnire de la commissure intermaxillaire et du trigone rtromolaire (g 8) possde une aire de drainage lymphatique tendue depuis les ganglions rtropharyngiens latraux (Cachin) jusqu laire submandibulaire, en passant par les ganglions sousdigastriques antrieurs et latraux. La tonsille palatine (g 9), les arcs palatoglosse et palatopharyngien (amygdale et piliers du voile) se drainent essentiellement vers les ganglions jugulodigastriques latraux, parfois vers les lments suprieurs des ganglions satellites du nerf accessoire, ou vers les nuds rtropharyngiens latraux [1]. Les lymphatiques de la langue (g 10) peuvent tre diviss en quatre groupes (Rouvire) [6] : les collecteurs apicaux se drainent vers les ganglions submentaux, mais peuvent atteindre, aprs relais dans ces derniers ou directement, le groupe antrieur des ganglions latraux profonds du cou ltage moyen, jugulo-omo-hyodien ; les collecteurs issus des bords de la langue vont aux ganglions submandibulaires ou aux lments antrieurs de la chane jugulaire interne jugulodigastrique (ganglion de Kttner), du muscle digastrique au muscle omohyodien ;
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Drainage du larynx
Le drainage lymphatique du larynx soriente de manire diffrente de part et dautre de ltage glottique, ltage glottique tant plus une barrire quune zone lymphatique (Cachin). Les lymphatiques de ltage supraglottique du larynx et ceux de ltage infrieur du pharynx forment de chaque ct un pdicule qui traverse la membrane thyrohyodienne par lorice du nerf et des vaisseaux laryngs suprieurs : les collecteurs se sparent alors pour se rendre aux diffrents ganglions chelonns le long de la VJI, du muscle digastrique au muscle omohyodien. Les collecteurs de ltage infraglottique mergent par un pdicule antrieur et deux pdicules dorsolatraux : le pdicule antrieur merge de la membrane cricothyrodienne, et avec ou sans relais dans les ganglions prlaryngs ou prtrachaux (bilatralit possible), rejoint les ganglions satellites de la veine jugulaire antrieure ; les pdicules dorsolatraux se terminent dans les ganglions les plus levs des chanes paratrachales, satellites des nerfs laryngs infrieurs.
Drainage de la glande thyrode

Les collecteurs lymphatiques de la glande thyrode peuvent tre schmatiss de la manire suivante (Lassau) [3] :
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des collecteurs mdians supra-isthmiques se rendent soit aux ganglions prlaryngs, soit au groupe antrieur (lments suprieur ou moyen) de la chane jugulaire interne ; des collecteurs mdians infra-isthmiques se drainent vers les ganglions prtrachaux, pouvant descendre jusquaux ganglions mdiastinaux ventraux ; des collecteurs mans du sommet des lobes latraux, satellites du pdicule thyrodien suprieur, rejoignent des ganglions trs haut situs : rtropharyngiens latraux ou jugulodigastriques ; des collecteurs ns de la face latrale des lobes latraux, disposs transversalement, se jettent dans les lments moyens du groupe antrieur satellite de la VJI ; du ple infrieur des lobes latraux se dtachent des collecteurs prvasculaires, croisant la face latrale de la VJI pour rejoindre un ganglion bas situ du groupe latral, et dautres plus mdians, satellites de la veine thyrodienne infrieure, et rejoignant les ganglions de la chane cervicale transverse ; de la face mdiale des lobes latraux se dtachent des collecteurs gagnant les ganglions des chanes paratrachales, satellites du nerf laryng infrieur. En rsum, il faut retenir lextrme diffusion en hauteur du drainage lymphatique de la glande thyrode, la bilatralit possible de ce drainage au niveau de listhme thyrodien, et enn la possibilit danastomoses entre le rseau lymphatique de la glande thyrode et celui de la trache.
Drainage de la trache cervicale

Le drainage lymphatique de la trache cervicale, comme celui de ltage infraglottique du larynx, intresse, dune part en avant les ganglions prtrachaux, dautre part latralement les chanes latrotrachales ou rcurrentielles.
Drainage de lsophage cervical

Le drainage de lsophage cervical est moins bien connu, lorgane tant difficile injecter : il intresserait, pour Rouvire, les ganglions satellites de la VJI et les ganglions latrotrachaux.
Rfrences
[1] Cachin Y, Guerrier Y, Pinel J. Les adnopathies cervicales noplasiques. Paris : Arnette, 1969 [2] Hidden G. Le drainage lymphatique de la tte et du cou. In : Anatomie clinique. Tome 3 : Tte et cou. Paris : Springer-Verlag, 1996 : 431-443 [3] Lassau JP, Hidden G, Hurau J, Alexandre JH, Chevrel JP. Les voies de drainage lymphatique du corps thyrode chez ladulte. CR Assoc Anat 1966 ; 132 : 610-617 [4] Netter FH. Atlas of human body. Paris : EMI, 1995 [5] Poirier P, Cuneo B. Les lymphatiques. In : Poirier P, Charpy A d. Trait danatomie humaine. Tome II, Fascicule 4. Paris : Masson, 1902 [6] Rouvire H. Anatomie des lymphatiques de lhomme. Paris : Masson, 1932 [7] Spitalier JM, ColonnaDIstria, J. La chirurgie des mtastases ganglionnaires cervicales. . Paris : Masson, 1961
Systme veineux cervico-maxillo-facial
Bernard Ricbourg : Professeur des Universits, praticien hospitalier, chef de service Service de chirurgie maxillo-faciale et stomatologie, CHU Besanon, Bd Fleming, 25000 Besanon. France
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ORGANISATION G N RALE
On peut considrer l'extrmit cervicocphalique comme constitue de trois couches concentriques : neurovertbrale, musculoviscrale, superficielle. Chaque couche possde un systme veineux qui lui est propre. Ainsi : la couche profonde neurovertbrale contient : les veines de l'axe nerveux (moelle pinire) ; les veines mninges ; les veines squelettiques et en particulier le complexe transversaire de la colonne cervicale ; la deuxime couche viscromusculaire contient les principaux troncs individualiss ; les veines jugulaires internes (VJI) et veines jugulaires postrieures (VJP)
la terminaison des veines subclavires ; les veines brachiocphaliques ; des grands plexus veineux se situent galement dans cette couche ; ils sont annexs aux muscles (masticateurs), ailleurs ils sont dvelopps la surface de certaines cavits (cavit orale et pharynx, cavit nasale) ; des plexus sont galement situs au contact ou l'intrieur des glandes et en particulier la glande thyrode et la glande submaxillaire ; la troisime couche situe dans l'enveloppe sous-cutane contient les veines superficielles et en particulier les veines jugulaires externes (VJE) et les veines jugulaires antrieures (VJA).
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CARACTRES FONCTIONNELS DU DRAINAGE VEINEUX

Les veines de l'extrmit cervicocrnienne ont certaines caractristiques qui leur sont propres. Le retour veineux se fait de faon efficace vers la veine cave suprieure. Plusieurs facteurs entrent en compte dans cette efficacit et l'on doit citer la force de gravit, la force d'aspiration de la pompe thoracique, la pulsion procure par les battements des parois artrielles mobilisant le sang veineux vers la veine cave suprieure. La contraction des muscles constitue galement un facteur primordial d'vacuation du sang veineux, permettant par exemple au niveau de l'orifice buccal de chasser le sang veineux de faon ascendante pour rejoindre la veine faciale. Enfin, il est notable que les veines de l'extrmit cphalique n'ont que trs peu de valvules. Dans 93 % des cas, il s'agit de valves bicuspides. Concernant les veines superficielles, elles sont prsentes 8/10 la confluence du tronc faciolingual [5]. Un autre lment fonctionnel est l'quilibre entre les systmes jugulaires internes et jugulaires externes. Ces deux systmes sont unis par des anastomoses dont les plus remarquables se font entre la veine faciale aboutissant la VJI et la veine maxillaire aboutissant la VJE. Les principaux plexus sont les suivants : le plexus alvolaire situ au niveau de la tubrosit maxillaire communiquant avec le corps adipeux de la bouche (boule de Bichat) ; le plexus de l'articulation temporomandibulaire ; les plexus des muscles manducateurs (temporaux, masstrins, ptrygodiens) ; les plexus pharyngs ; les plexus de la cavit nasale ; les plexus des muscles de la rgion suboccipitale ; le plexus thyrodien.
Par ailleurs, au niveau de la couche la plus profonde, on retrouve les plexus vertbraux interne et externe. Ces plexus ont un rle fonctionnel important par leur capacit de rtention sanguine ; ils sont placs en drivation et peuvent rgulariser le dbit veineux. Architecture du drainage veineux : certains troncs sont totalement indpendants de l'architecture artrielle comme la VJE et la VJA ; d'autres sont satellites ou contigus aux axes artriels comme la VJI.
Veine jugulaire interne (fig 1 et 2) Origine

La VJI nat, au niveau du trou dchir postrieur, du rceptacle des veines encphaliques et orbitaires, et des sinus intracrniens.
Trajet
Oblique en bas, en avant et en dehors, la VJI rejoint la face postrieure de l'artre carotide interne (ACI) pour la contourner progressivement vers le
dehors. Son calibre varie de 9 16 mm.
Terminaison
La VJI s'unit la veine subclavire (VSC) homolatrale en regard de l'articulation sterno-chondro-claviculaire pour former le tronc veineux brachiocphalique qui reoit galement le canal thoracique gauche et la grande veine lymphatique droite.
Collatrales
La VJI reoit, tout au long de son trajet, les veines rpondant aux branches artrielles du systme carotidien. Leur variabilit est importante, mais elles peuvent tre dcrites en trois troncs veineux principaux : thyro-linguo-pharyngofacial, temporomaxillaire et auriculo-occipital (Testut) .
Tronc veineux thyro-linguo-pharyngo-facial

La veine thyrodienne suprieure conflue souvent avec les veines linguales et faciales (tronc thyro-linguo-facial de Farabeuf) aprs un trajet oblique en haut et en dehors partir du bord suprieur du corps thyrode. Elle reoit des veinules larynges et pharyngiennes. La veine larynge suprieure peut s'anastomoser directement avec la VJI. La veine thyrodienne moyenne quitte le bord infrieur de la glande pour se jeter en dehors dans la VJI son tiers moyen. Les veines thyrodiennes infrieures gagnent directement les troncs veineux brachiocphaliques ou la veine cave suprieure. Veine linguale : les veines profondes, dorsales et ranines, convergent en un tronc commun court : les veines profondes de la langue (deux quatre) sont satellites de l'artre linguale et forment un vritable plexus ; les veines dorsales cheminent sur le dos de la langue entre musculeuse et muqueuse ; elles reoivent des veinules piglottiques et amygdaliennes ; les veines ranines quittent le frein de la langue pour rejoindre en arrire le contact du nerf grand hypoglosse et le tronc de la veine linguale ; elles sont spares de l'artre linguale par le muscle hyoglosse. La veine faciale draine le territoire de l'artre faciale. Elle nat l'angle interne de l'oeil, traverse obliquement la face de haut en bas et de dedans en dehors pour croiser la mandibule et rejoindre la VJI dans le cou. Elle reoit : les veines de l'aile du nez ; le tronc labio-septo-columellaire ; le plexus alvolaire (veines suborbitaires, palatine suprieure, vidienne et sphnopalatine) ; les veines masstrines antrieures ; la veine submentale ; les veines submandibulaires. Veines pharyngiennes ; deux plexus communiquent entre eux : le plexus sous-muqueux, bien dvelopp en arrire, est connect aux veines du voisinage (linguales, thyrodiennes et oesophagiennes) et au plexus pripharyngien, par des veines perforantes qui cheminent sous le muscle constricteur infrieur du pharynx ; le plexus externe reoit, outre ces veines perforantes, des branches ptrygopalatines mninges et des rameaux de la veine sphnopalatine ; il s'organise en un rseau de veines volumineuses runies par des arcades transversales et par des troncs verticaux le long des parois latrales du pharynx. Ainsi s'tablit une voie collatrale profonde latropharynge doublant la voie jugulaire interne.
Tronc veineux temporomaxillaire

Il rsulte de l'union des veines temporales superficielles (veines temporale moyenne, auriculaire antrieure, transverses de la face et parotidiennes) et maxillaire (plexus ptrygodien et plexus alvolaire).
Tronc veineux auriculo-occipital

Il runit les veines auriculaire postrieure et occipitale. Ce tronc peut tre volumineux ; il draine essentiellement le cuir chevelu dans sa moiti postrieure .
Rapports
La VJI appartient au paquet vasculonerveux du cou : elle traverse successivement, de haut en bas, le trou dchir postrieur et la fosse jugulaire, l'espace subparotidien postrieur, la rgion carotidienne et la base du cou.
Rapports avec les lments du paquet vasculonerveux du cou

La VJI, les artres carotides primitives (ACP), les ACI et le nerf vague (X) forment le paquet vasculonerveux. La VJI est en haut postroexterne l'ACI, puis externe l'ACP, puis antroexterne la base du cou. Le X emprunte l'angle didre form par la VJI et l'ACP : il est compris avec les vaisseaux dans un manchon conjonctivovasculaire (gaine vasculaire) cloisonn par le septum de Langenbeck. De nombreux ganglions lymphatiques recouvrent la face externe de la VJI (chane jugulocarotidienne).
Rapports au trou dchir postrieur

La VJI est spare par le ligament jugulaire des nerfs spinal, vague, du sinus ptreux infrieur et de l'artre mninge postrieure (branche de l'artre pharyngienne ascendante).
Rapports dans la fosse jugulaire

Cette excavation du rocher contient le golfe de la VJI, trs proche de la caisse du tympan, du canal carotidien et du canal de Jacobson. En dehors, le trou stylomastodien contient le nerf facial et l'artre stylomastodienne. En dedans, le canal condylien livre passage au nerf grand hypoglosse.
Rapports dans l'espace sous-parotidien postrieur (espace rtrostylien)

Rapports avec les parois de l'espace En arrire : les apophyses transverses de C1 C4 doubles en avant des muscles grand et petit droit antrieur de la tte, long du cou. En avant : le diaphragme stylien. Ce rideau musculoaponvrotique est tendu de la base du crne (stylode) la paroi pharynge latrale et au gonion de la mandibule. Sa portion interne correspond l'aponvrose stylopharynge, sa portion moyenne est constitue par les muscles stylopharyngien, styloglosse et stylohyodien (bouquet de Riolan). Sa portion externe est forme par le ligament stylomandibulaire. La
VJI rpond au muscle stylohyodien, au nerf facial et la parotide. En dehors : le muscle sterno-clido-mastodien et le ventre postrieur du digastrique. En dedans : le constricteur suprieur du pharynx. En haut : le rocher et les condyles occipitaux. En bas : l'espace subparotidien postrieur se poursuit avec la gouttire carotidienne.
Rapports avec le contenu de l'espace La VJI est postroexterne, l'ACI est antro-interne. Ces deux vaisseaux sont accompagns par les nerfs du trou dchir postrieur (en dedans de la VJI) et par le nerf grand hypoglosse (postro-interne la VJI). Le sympathique (ganglion cervical suprieur) est en arrire et en dedans de la VJI : s'en dtachent le nerf cardiaque suprieur et les rameaux carotidiens. Le X est en dedans de la VJI : il met le nerf laryng suprieur et le nerf cardiaque suprieur du vague. Le nerf glossopharyngien (IX) passe entre l'ACI en dedans, le nerf vague et la VJI en dehors. Il se ramifie en une anastomose pour le nerf facial (anse de Haller), des rameaux pharyngiens et des rameaux carotidiens dont le nerf du sinus carotidien (Hering). Le nerf grand hypoglosse (XII) est en arrire et en dedans de la VJI. Il croise le sympathique, l'ACI et le nerf vague et s'insinue entre la VJI et l'ACI pour amorcer sa courbe sous la branche sterno-clido-mastodienne de l'artre occipitale. Le nerf spinal (XI) envoie une branche interne au nerf vague et une branche externe qui croise la VJI le plus souvent en avant. Le nerf spinal aborde le muscle sterno-clido-mastodien par sa face profonde. Il est satellite de la chane ganglionnaire du nerf spinal. Le nerf facial (VII) rpond la VJI en dehors. Il met l'anse de Haller, les nerfs auriculaires postrieurs, du ventre postrieur du digastrique, du muscle stylohyodien et le nerf lingual. La VJI rpond aux artres occipitale auriculaire postrieure, pharyngienne ascendante, aux veines pharyngiennes et la parotide.
Rapports dans la rgion carotidienne

Aprs avoir franchi le ventre postrieur du digastrique long par l'artre occipitale, la VJI aborde la gouttire carotidienne et ses lments vasculonerveux.
Rapports avec la paroi de la gouttire carotidienne La gouttire carotidienne, prismatique, est constitue de trois parois (interne, externe et postrieure). La paroi externe est constitue de dehors en dedans par les tguments, le platysma, le plexus cervical superficiel, la VJE et le muscle sterno-clidomastodien. La paroi interne est spare de la VJI par les ACP et ACI, et le nerf vague. Elle est reprsente par le lobe latral de la thyrode, la trache, le pharynx et l'oesophage. La paroi postrieure regroupe les muscles prvertbraux, les apophyses transverses des vertbres cervicales, les muscles scalnes et leur aponvrose.
Rapports avec le contenu de la gouttire carotidienne Les rapports de la VJI seront dcrits au-dessus et en dessous du muscle omohyodien, aprs un rappel des rapports de la VJI avec les vaisseaux carotidiens.
Rapports de la VJI avec les vaisseaux carotidiens Sous le ventre postrieur du digastrique, l'ACI est antrieure et interne la VJI. Au niveau du bord suprieur du cartilage thyrode, l'ACP bifurque en ACI, postroexterne, et l'artre carotide externe (ACE) antro-interne. La VJI est en dehors et en arrire de l'ACE. L'artre occipitale est l'unique branche de l'ACE en rapport avec la VJI. Le nerf vague est postrieur. Le glomus carotidien, en arrire de la bifurcation de l'ACI, est en arrire de la VJI. Sous la bifurcation, la VJI devient antroexterne l'ACP. Ces divers lments sont contenus dans la gaine jugulocarotidienne.
Rapports de la VJI au-dessus de l'omohyodien La VJI rpond la bifurcation carotidienne. Elle repose sous le muscle sternoclido-mastodien, qu'elle croise en X : elle en est spare par les ganglions lymphatiques de la chane jugulaire interne rpartis entre le digastrique (ventre postrieur) et l'omohyodien. Ils sont nombreux. Le ganglion sous-digastrique (Kttner) et le ganglion supraomohyodien (Poirier) sont les plus volumineux. Sous le muscle sterno-clido-mastodien, la branche externe du nerf spinal croise la VJI (en avant le plus souvent). Plus bas, le tronc veineux thyro-linguo-facial aborde la VJI. La VJI en arrire, le tronc thyro-linguo-facial en avant et le nerf grand hypoglosse en arrire dlimitent le triangle de Farabeuf. Ce dernier contient, en avant et en dedans de la VJI, l'ACI, l'ACE et les artres thyrodienne suprieure, linguale et faciale. L'artre pharyngienne ascendante nat de la face postrieure de l'ACE et rejoint rapidement la paroi pharynge latrale. Seule l'artre occipitale, ne en haut du triangle de Farabeuf, croise la VJI pour rejoindre le digastrique. La branche descendante du nerf grand hypoglosse descend en avant de l'ACI et de la VJI. Au-dessus du tendon intermdiaire de l'omohyodien, cette branche s'anastomose avec la branche descendante interne du plexus cervical en formant en avant de la VJI l'anse de l'hypoglosse. Le nerf laryng suprieur est spar de la VJI par le plan carotidien.
Rapports de la VJI au-dessous de l'omohyodien La VJI devient de plus en plus antrieure l'ACP pour rejoindre le confluent de Pirogoff. Le nerf vague croise la face postrieure de la VJI pour se placer derrire la VSC et devant l'ASC (artre subclavire). En avant, la VJI est recouverte par l'aponvrose cervicale moyenne dont elle est spare par les ganglions infrieurs de la chane jugulaire interne. En arrire, la VJI rpond l'artre thyrodienne infrieure, au ganglion cervical moyen du sympathique, au nerf phrnique (en avant du muscle scalne antrieur) et l'artre cervicale ascendante. En dedans, la VJI rpond au lobe latral de la thyrode, au nerf rcurrent accompagn de sa chane lymphatique rcurrentielle.
Rapports de la VJI sa terminaison

La VJI quitte la paroi postrieure de la gouttire carotidienne, passe en arrire du chef claviculaire du muscle sterno-clido-mastodien et gagne le creux supraclaviculaire. La VJI surcroise l'ASC et s'unit la VSC pour former le confluent veineux jugulo-sous-clavier de Pirogoff. En avant, la VJI rpond la clavicule, l'articulation sterno-chondroclaviculaire et au muscle sterno-clido-mastodien. En arrire, la VJI rpond droite au tronc artriel brachiocphalique (TABC), l'origine de l'ASC et recouvre l'ACP. gauche, l'ASC est plus postrieure et l'ACP plus superficielle. Le nerf vague croise droite l'ASC et abandonne le nerf rcurrent droit. gauche, le nerf vague croise la face postrieure de la VJI pour gagner le mdiastin postrieur o il abandonne le nerf rcurrent gauche sous la crosse aortique. En dedans, la VJI rpond au thymus et la trache dont elle est spare par l'ACP. En dehors, la VJI rpond l'ASC, l'anse de Vieussens, au sympathique et au nerf phrnique. Les collatrales de l'ASC (tronc thyro-bicervico-scapulaire,
tronc costocervical et artre vertbrale [AV]) sont en dehors et en arrire de la VJI. Au niveau du confluent de Pirogoff, les veines jugulaires externe, antrieure et vertbrale convergent pour rejoindre le confluent soit isolment, soit en formant des troncs communs. La VJE est oblique en bas et en dedans, toujours en dehors de la VJI. La VJA croise en avant la VJI et de dedans en dehors, la veine vertbrale (VV) rejoint la VSC. Le canal thoracique gauche, la grande veine lymphatique droite, rejoignent galement le confluent veineux.
Veine jugulaire externe (fig 3)

La VJE est une veine superficielle de la face latrale du cou. Elle nat dans la rgion parotidienne, surcroise le muscle sterno-clido-mastodien, et rejoint le creux supraclaviculaire.
Origine
La VJE nat dans la parotide, partir du confluent veineux parotidien, aliment par les veines temporale superficielle, maxillaire, auriculaire postrieure et occipitale. La VJE rsulte de l'anastomose d'un tronc antrieur, temporomaxillaire (ou veine faciale postrieure) et d'un tronc postrieur, auriculotemporal. Aprs un court tronc commun intraglandulaire, ces deux troncs veineux se divisent en deux branches : la veine communicante intraparotidienne (anastomotique avec la veine faciale ou le tronc veineux thyro-linguo-facial) et une branche superficielle qui constitue la VJE. Le confluent veineux parotidien est drain par deux voies : une voie superficielle (VJE) et une voie profonde (veine communicante, complte par les petites veines carotides de Launay).
Trajet
La VJE est oblique en bas, en dehors et en arrire pour quitter la parotide. Elle surcroise la face externe du muscle sterno-clido-mastodien, traverse de haut en bas le creux supraclaviculaire et perfore les aponvroses cervicales superficielle et moyenne. Elle dcrit alors une crosse concavit antrieure qui la place sous le chef claviculaire du muscle sterno-clido-mastodien.
Terminaison
La VJE se dverse dans la VSC, prs de l'angle veineux de Pirogoff. Sa terminaison est variable : elle peut se jeter dans la VJI, ou fusionner avec la VJA pour rejoindre la VSC. Le calibre de la VJE est variable (5 9 mm). Il est en rapport inverse avec celui des VJI et VJA. La VJE prsente deux valvules qui sont peu efficaces. L'une sige sa partie moyenne, l'autre est ostiale son embouchure dans la VSC.
Collatrales la naissance de la VJE

Veine temporale superficielle
Elle draine le territoire de l'artre homonyme. Cette veine nat de la confluence
avant du tragus, entre l'artre en avant et le nerf auriculotemporal en arrire. Ce tronc pntre dans la parotide, et s'unit au niveau du col du condyle la veine maxillaire pour former le tronc temporomaxillaire. l'origine, la veine temporale superficielle s'anastomose sur la ligne mdiane avec son homologue controlatrale, en avant avec les veines frontales et supraorbitaires, en arrire avec les veines auriculaire postrieure et occipitale. La branche postrieure communique avec le sinus longitudinal suprieur par la veine missaire paritale de Santorini qui emprunte le trou parital. Elle reoit les veines : tgumentaires temporales et malaires ; transversales de la face ; auriculaires antrieures ; de l'articulation temporomandibulaire ; du canal de Stnon ; de la parotide.
Veine maxillaire (interne) (fig 4)

Elle nat dans l'arrire-fond de la fosse ptrygomaxillaire de la confluence de la veine sphnopalatine (veine nasale postrieure), des veines vidiennes, des veines pharynges suprieures (veines ptrygopalatines) et des veines pharynges infrieures. La veine maxillaire constitue avec ses affluents les plexus ptrygodiens dans la rgion ptrygomaxillaire, de part et d'autre du muscle ptrygodien externe. Au niveau du col du condyle, les plexus ptrygodiens fusionnent en une veine simple ou double (maxillaire) qui s'engage avec l'artre homonyme et le nerf auriculotemporal dans la boutonnire rtrocondylienne de Juvara. Elle contourne le col du condyle de dedans en dehors et pntre dans la parotide. Les plexus ptrygodiens sont regroups en un plexus antrieur et un plexus postrieur. Le plexus antrieur, en avant du muscle ptrygodien externe, occupe la rgion ptrygomaxillaire. Il reoit les veines du plexus alvolaire, les veines missaires du trou grand rond (Nuhn), la veine dentaire infrieure, les veines temporales profondes ptrygodiennes, masstrines suprieures et parfois la veine nasale suprieure. Le plexus postrieur occupe l'espace maxillopharyng o il rpond au nerf maxillaire infrieur (mandibulaire). Il reoit les veines mninges moyennes, la petite veine mninge, les veines missaires du sinus caverneux, du trou ovale et les veines tympaniques. Ces deux plexus sont anastomotiques travers le muscle ptrygodien externe. Ils communiquent avec le plexus alvolaire (qui se draine pour partie dans la veine maxillaire, pour partie dans la veine faciale), avec les veines pharyngiennes tributaires de la VJI et les veines articulaires temporomandibulaires. La veine maxillaire reoit : les veines mninges moyennes antrieure et postrieure issues des lacs sanguins voisins du sinus longitudinal suprieur ; satellites des branches de l'artre mninge moyenne, elles quittent le crne par le trou petit rond ; la veine alvolaire infrieure : elle quitte la mandibule par l'orifice suprieur du canal dentaire en drainant les dents de la mandibule et une partie du sang veineux du plancher de la bouche (veine mylohyodienne) ; elle se jette soit dans le plexus ptrygodien antrieur, soit dans la veine maxillaire ; les veines temporales profondes ; satellites des artres, elles drainent le muscle temporal et les veines osseuses de la fosse temporale ; les veines masstrines suprieures ; les veines ptrygodiennes ; nombreuses, elles drainent les muscles ptrygodiens interne et externe.
Veine auriculaire postrieure
la rgion. Elle emprunte le sillon rtroauriculaire, satellite de l'artre homonyme, et croise la face externe du muscle sterno-clido-mastodien pour pntrer dans la parotide. Elle reoit : les veinules auriculaires (pavillon) ; les veines occipitales superficielles ; les veines tgumenteuses mastodiennes ; la veine stylomastodienne.
Veine occipitale
Superficielle son origine, elle traverse le muscle trapze et s'engage sous le muscle splnius en dehors, en avant et en bas, puis sous le petit complexus. Elle atteint la mastode puis, longeant le ventre postrieur du muscle digastrique, elle croise le muscle sterno-clido-mastodien et pntre dans la parotide par sa face postrieure. Ds son origine, elle est anastomotique avec : les veines occipitales superficielles ; la veine auriculaire postrieure ; le pressoir d'Hrophile ; la VJP ; la VV. Dans son trajet, elle reoit : la veine missaire mastodienne (qui provient du sinus latral) ; des veines musculaires de la nuque et du cou parmi lesquelles la veine cervicale postrieure et la veine sterno-clido-mastodienne suprieure.
Collatrales de la VJE pendant son trajet

La VJE reoit : dans la rgion parotidienne : les veines du canal de Stnon ; les veines articulaires temporomandibulaires ; des veinules parotidiennes ; des veines masstrines ; dans la rgion sterno-clido-mastodienne : la veine occipitale superficielle ; la veine sous-cutane postrieure du cou ; au niveau de sa crosse : la veine scapulaire postrieure (ou veine transverse du cou) ; la veine scapulaire suprieure (ou veine suprascapulaire) ; une branche anastomotique de la veine cphalique.
Anastomoses de la VJE
La VJE s'anastomose : avec les sinus crniens de la dure-mre par : ses branches d'origine (veine temporale superficielle, plexus ptrygodiens et veine occipitale) ; ses veines missaires (veines missaires paritale, mastodienne, ou issues du sinus caverneux) ; avec les veines rachidiennes et la VJP par les branches profondes de la veine occipitale ; avec la VJA par la veine jugulaire oblique antrieure de Kocher ;
avec la VJI par : les veines carotides externes de Launay ; la veine communicante intraparotidienne ; le plexus alvolaire ; avec la veine cphalique par l'anastomose cphalojugulaire.
Rapports de la VJE
Dans la parotide, la VJE se trouve l'union du tiers externe et des deux tiers internes de la glande. Elle rpond : superficiellement, au nerf facial qui se divise en branches temporofaciale, transversofaciale et cervicofaciale ; profondment, l'ACE et sa collatrale intraparotidienne, l'artre auriculaire postrieure ; en avant, la branche montante de la mandibule, double en dedans par le muscle ptrygodien interne, en dehors par le muscle masster ; en arrire, au muscle sterno-clido-mastodien ; aux ganglions lymphatiques intraparotidiens.
La VJE quitte la parotide et croise le muscle sterno-clido-mastodien au niveau de la grande corne de l'os hyode. Dans la rgion sterno-clido-mastodienne, la VJE rpond : superficiellement, au platysma et aux branches suprasternale et supraclaviculaire du plexus cervical superficiel ; profondment, la branche cervicale transverse du plexus cervical superficiel qui s'interpose entre la VJE et le muscle sterno-clidomastodien ; en avant, la veine jugulaire oblique antrieure de Kocher ; en arrire, la branche auriculaire du plexus cervical superficiel (la branche mastodienne est plus postrieure). Dans le creux supraclaviculaire, la VJE occupe le triangle supraclaviculaire, limit en bas par la clavicule, en avant par le muscle sternoclido-mastodien et en arrire par le trapze. Elle perfore l'aponvrose cervicale superficielle, chemine entre les aponvroses superficielle et moyenne o elle baigne dans une nappe graisseuse contenant des ganglions lymphatiques. Puis elle perfore l'aponvrose cervicale moyenne sous le muscle omohyodien en dcrivant sa crosse. La VJE rpond : superficiellement, aux tguments, au platysma et la branche supraclaviculaire du plexus cervical superficiel ; profondment, au muscle scalne antrieur, qui la spare du plexus brachial, et aux artres cervicale ascendante, cervicale transverse superficielle et scapulaire suprieure ; la branche externe du nerf spinal, au bord externe du trapze, est plus postrieure ; en avant, la VJE, aux ganglions de la chane jugulaire et au bord postrieur du muscle sterno-clido-mastodien ; en arrire, au bord antrieur du muscle trapze dont elle est spare par le ventre postrieur du muscle omohyodien. sa terminaison, la VJE s'abouche dans la VSC dans sa portion antrieure et suprieure en dehors de la VJA ou entre la VJA et la VV. Elle rpond : en avant, au chef claviculaire du muscle sterno-clido-mastodien et la clavicule ; en arrire, la VSC et l'ASC plus postrieure ; entre les deux vaisseaux cheminent (de dedans en dehors) le nerf vague qui abandonne droite son rcurrent sous l'ASC, le sympathique et son anse subclavire de Vieussens, le nerf phrnique et le nerf du muscle subclavier ; en dedans, au sinus de la VJI qui reoit la veine thyrodienne infrieure ; en haut, l'angle veineux de Pirogoff (VSC, VJA, VV, canal thoracique gauche et grande veine lymphatique droite).
Veine jugulaire antrieure (fig 5)
Situe la partie antrieure du cou, la VJA est proche de la ligne mdiane. Son territoire de drainage est plus modeste que celui de la VJE. La VJA s'tend de la rgion mentonnire, o elle est superficielle, la rgion basicervicale o elle est profonde.
Origine
La VJA nat superficiellement dans la rgion suprahyodienne mdiane, dans le tissu cellulaire sous-cutan recouvrant le muscle mylohyodien. Elle rsulte de la fusion de la veine submentale superficielle (distincte des veines submentales satellites de l'artre homonyme) avec une branche veineuse anastomotique issue de la veine faciale.
Trajet
La VJA chemine d'avant en arrire jusqu' l'os hyode qu'elle croise en avant. Elle descend verticalement dans la rgion subhyodienne pour perforer l'aponvrose cervicale superficielle deux travers de doigt de la fourchette sternale. Alors sous-aponvrotique, elle dcrit un angle droit pour emprunter un trajet horizontal en dehors, gagner la rgion carotidienne sous le muscle sterno-clidomastodien. Son calibre est de 5 mm environ.
Terminaison
La VJA se jette dans la VSC au niveau de l'angle veineux de Pirogoff, soit isolment, soit par un tronc commun avec la VJE.
Collatrales
La VJA ne reoit que des veinules musculaires et tgumentaires des rgions supra- et subhyodiennes, ainsi que des veinules larynges. L'arcade des jugulaires (anastomose horizontale entre les deux VJA) reoit normalement des veinules thymiques et mdiastinales par son bord infrieur, et la veine mdiane du cou (inconstamment) par son bord suprieur.
Rapports
La VJA reconnat deux portions, l'une verticale supra- et subhyodienne (paramdiane), l'autre horizontale o elle parcourt l'espace suprasternal, la rgion carotidienne et l'angle veineux de Pirogoff. Dans sa portion verticale, la VJA est intercale entre les deux ventres antrieurs digastriques. Puis, sous l'os hyode, la VJA est comprise dans un ddoublement de l'aponvrose cervicale superficielle et elle rpond en arrire aux muscles thyrohyodien, sterno-clido-mastodien et la membrane thyrohyodienne. Dans sa portion horizontale, la VJA rpond : en avant au muscle sterno-clido-mastodien ; en arrire, aux muscles sternothyrodien et sterno-clido-hyodien, la VJI et au nerf vague qu'elle croise transversalement ; en bas, la fourchette sternale, l'articulation sterno-chondroclaviculaire et la clavicule.
- Rapports la terminaison : cf VJE. Tout au long de son trajet, la VJA est satellite d'un tronc collecteur lymphatique (voie jugulaire antrieure de Rouvire) et par des ganglions, surtout au niveau suprasternal.
Anastomoses
La VJA s'anastomose avec : la VJA controlatrale par l'arcade des jugulaires, constante, et par une arcade veineuse transversale inconstante immdiatement subhyodienne ; la VJE par la veine jugulaire oblique antrieure de Kocher ; la VJI par son anastomose de naissance avec la veine faciale, et par des veinules dpendant de la veine thyrodienne suprieure.
Veine jugulaire postrieure

Dcrite par Walther, la VJP est une veine profonde de la nuque : elle doit tre dcrite comme un canal de drivation de la veine vertbrale (Paturet). Son calibre varie en sens inverse de celui de la VV.
Origine
La VJP se dtache du plexus veineux sous-occipital, en arrire du ligament occipitoaxodien postrieur, dans le triangle de Tillaux. Elle nat de l'union des branches des veines condyliennes postrieures, de la veine missaire mastodienne et de la VV.
Trajet et rapports
La VJP est d'abord oblique en bas et en dedans vers la ligne mdiane. Elle croise le muscle grand oblique de la tte sa face postrieure, puis se dirige verticalement en dedans des tubercules postrieurs des apophyses transverses cervicales. Elle repose sur le muscle intertransversaire pineux, et elle est recouverte par le muscle grand complexus. Au niveau de la septime vertbre cervicale, elle s'inflchit en bas et en dehors et s'insinue entre la septime apophyse transverse et la premire cte.
Terminaison
Elle se jette la face postrieure du confluent jugulo-subclavier ou dans le tronc veineux innomin.
Collatrales et anastomoses
La VJP reoit des veines musculaires de la nuque (surtout des plexus situs entre les muscles grand complexus et intertransversaire). La VJP s'anastomose avec : la VV chaque espace intertransversaire ; la VJP controlatrale par une anastomose horizontale, immdiatement au-dessus de l'apophyse pineuse de l'axis ; cette
anastomose reoit la veine mdiane de la nuque ; la veine vertbrale postrieure (ou veine cervicale profonde) chaque espace intertransversaire.
Veine vertbrale
La VV s'tend du trou occipital la rgion basicervicale. Elle n'est satellite de l'AV que dans sa portion cervicale. La VV est grle, parfois ddouble, toujours en dehors de l'artre homonyme.
Origine
La VV nat profondment dans la nuque, sous le trou occipital, en arrire du ligament occipitoatlodien postrieur, sous le muscle grand droit postrieur de la tte. Elle se dtache du plexus veineux suboccipital, et reoit trois branches anastomotiques issues des veines condyliennes postrieures, de la VJP et de la veine occipitale.
Trajet et rapports
La VV se dirige d'abord en dehors, au-dessus de l'AV qui la spare du premier nerf rachidien cervical. Satellite de l'AV, elle traverse le triangle de Tillaux, passe sous le muscle petit oblique de la tte pour se couder angle droit au niveau de l'apophyse transverse de l'atlas. Elle descend alors verticalement dans les trous transversaires des vertbres cervicales, avec l'AV. Dans le canal transversaire, la VV est en dehors de l'AV. Elle est croise obliquement par les nerfs cervicaux qui sparent les vaisseaux vertbraux des muscles intertransversaires postrieurs. En avant, la VV rpond aux muscles intertransversaires antrieurs. sa sortie du trou intertransversaire de la septime vertbre cervicale, la VV s'engage en bas et en avant dans l'aire de Waldeyer pour se placer en dehors et en avant de l'AV. Elle passe au-dessus de l'ASC, longe l'artre thyrodienne infrieure en dedans.
Terminaison
La VV se jette soit isolment, soit par un tronc commun avec la VJP, dans le confluent veineux jugulo-subclavier, en arrire et sous la terminaison de la VJI. Parfois, elle forme avec la veine cervicale descendante (veine vertbrale antrieure) un tronc commun appel tronc veineux cervicovertbral. Ce tronc rejoint la VSC sa face postro-infrieure. Seule la terminaison de la VV est valvule.
Collatrales
La VV reoit : les trois veines anastomotiques d'origine ; des branches musculaires antrieures (muscles prvertbraux) par les plexus veineux prvertbraux ; des branches musculaires postrieures, soit directement, soit par les plexus veineux rachidiens postrieurs ; les veines missaires des trous de conjugaison ;
la veine cervicale profonde (veine vertbrale postrieure) ; la veine cervicale descendante (veine vertbrale antrieure de Lauth).
Rfrences
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] Deplus S, Gillot C. Le drainage veineux profond de la tte et du cou. In : Chevrel JP ed. Anatomie clinique. Paris : Springer Verlag, 1996 : 409-430 Fontaine C, Deplus S, Gillot C. Vascularisation des plans superficiels de la tte et du cou. In : Chevrel JP ed. Anatomie clinique. Paris : Springer Verlag, 1996 : 75-85 Larrabee WF, Makielski KH. Surgical anatomy of the face. New York : Raven Press, 1993 Netter FH. Atlas of human anatomy. New York : Raven Press, 1993 Nishihara J, Takeuchi Y, Miki T, Itoh M, Nagahata S Anatomical study on valves of human facial veins. J Cranio-Maxillofac Surg 1995 ; 23 : 182-186 Paturet G. Trait d'anatomie humaine. Paris : Masson, 1958, vol 3 Poirier P, Charpy A, Nicolas A. Trait d'anatomie humaine. Paris : Masson, 1974 Ricbourg B. Artres et veines cutanes de la face et du cuir chevelu. [thse]. Paris, 1974 Ricbourg B Vascularisation cutane de la face. In: Encycl Med Chir (Ed.) StomatologieOdontologie I, 22-001-C50 Paris Elsevier: 1990; 10 [interref] Rouvire H, Delmas A. Anatomie humaine. Paris : Masson, 1974 ; tome I Saban Y, Polselli R. Atlas of surgical anatomy of the face and neck. Paris : Masson, 1994 Testut L. Trait d'anatomie humaine. Paris : Doin, 1911
Fig 1 :
Fig 1 : Vascularisation superficielle du cou. 1. Os hyode ; 2. muscle platysma (coup) ; 3. veine faciale ; 4. muscle sterno-clido-hyodien ; 5. muscle omohyodien (coup) ; 6. artre carotide commune ; 7. muscle thyrohyodien ; 8. muscle sterno-clido-mastodien (coup) ; 9. artre et veine thyrodiennes suprieures ; 10.
nerf du muscle sternothyrodien ; 11. veine jugulaire interne ; 12. muscle sternothyrodien ; 13. anse cervicale ; 14. plexus brachial ; 15. muscle omohyodien (ventre suprieur coup) ; 16. muscle omohyodien (ventre infrieur) ; 17. muscle sterno-clido-mastodien (coup) ; 18. muscle pectoralis major ; 19. muscle sternothyrodien ; 20. os claviculaire ; 21. muscle sternoclido-mastodien ; 22. muscle platysma (coup) ; 23. nerfs supraclaviculaires ; 24. muscle trapze ; 25. glande thyrode ; 26. nerfs cervicaux transverses ; 27. cartilage thyrode ; 28. nerf auriculaire postrieur ; 29. veine jugulaire antrieure ; 30. veine jugulaire externe ; 31. veine communicante ; 32. veine jugulaire interne ; 33. glande parotide ; 34. veine rtromandibulaire ; 35. glande submandibulaire (sous-maxillaire) ; 36. muscle mylohyodien ; 37. nerf facial (rameau mentonnier) ; 38. muscle digastrique.
Fig 2 :
Fig 2 : Drainage veineux profond de la tte et du cou. 1. Muscle mylohyodien ; 2. tronc thyro-linguo-facial ; 3. veine jugulaire externe ; 4. veines thyrodiennes infrieures ; 5. veine subclavire droite ; 6. veine cave suprieure ; 7. veines thymiques ; 8. veine brachiocphalique gauche ; 9. veine subclavire gauche ; 10. veine jugulaire antrieure ; 11. veine thyrodienne moyenne ; 12. veine jugulaire interne ; 13. veine thyrodienne suprieure ; 14. veine rtromandibulaire ; 15. veine faciale.
Fig 3 :
Fig 3 : Veines faciale et temporale superficielle (d'aprs Fontaine C, Deplus S, Gillot C [2]). 1. Veines frontales ; 2. veines palpbrales ; 3. veine angulaire ; 4. veines nasales externes ; 5. veine labiale suprieure ; 6. veines commissurales ; 7. veine labiale infrieure ; 8. veine submentale ; 9. veine faciale ; 10. veine faciale profonde ; 11. veine transverse de la face ; 12. veine temporale superficielle ; 13. veine zygomaticomalaire ; 14. veines paritales.
Fig 4 :
Fig 4 : Plexus veineux de la rgion maxillaire (d'aprs Fontaine C, Deplus S, Gillot C [2]). 1. Veines ethmodales ; 2. veines vorticineuses ; 3. veine sphnopalatine ; 4. veine du canal ptrygodien ; 5. veines temporales profondes ; 6. veine temporale superficielle ; 7. veine maxillaire ; 8. veine jugulaire externe ; 9. plexus ptrygodien (plan mdian) ; 10. plexus ptrygodien (plan latral) ; 11. veine alvolaire infrieure ; 12. veine faciale ; 13. veine faciale profonde ; 14. plexus alvolaire ; 15. veine infraorbitaire ; 16. veine ophtalmique infrieure ; 17. veine ophtalmique suprieure ; 18. veine frontale.
Fig 5 :
Fig 5 : Drainage veineux rachidien cervical (d'aprs Deplus S, Gillot C

[1]
).
1. Veine missaire mastodienne ; 2. veines occipitales ; 3. plexus occipital ; 4. veine jugulaire postrieure ; 5. veine vertbrale ; 6. veine subclavire ; 7. veine vertbrale antrieure ; 8. veine cervicale profonde.
22-001-C-50
Vascularisation cutane de la face et du cuir chevelu

B. Ricbourg
Densit extrme et variabilit, telles sont les caractristiques vasculaires majeures propres la peau faciale et au cuir chevelu. La chirurgie de la face et tout particulirement cutane vise carcinologique prend un essor sans prcdent. En effet de nouveaux lambeaux vise rparatrice sont dcrits rgulirement ; ils sont cutans, fasciocutans, musculocutans, ou pdicule sous-cutan. Cest ce qui rend la connaissance de la vascularisation cutane faciale indispensable tout chirurgien maxillofacial et plasticien. La chirurgie faciale requiert la connaissance des axes artriels mais aussi de leurs collatrales. Enn et surtout la survie du lambeau va dpendre de son drainage veineux ; une incision contre-courant provoque au minimum un dme damont ; mais toute faute de trac ignorant la veine de drainage risque daboutir une mortication au moins partielle du lambeau destine rparatrice ; rarement lescarication est totale. Lignorance anatomique gnre linconscience chirurgicale ; ainsi, lintervention rparatrice devient alors tmraire, voire fautive et peut faire entrer dans un contexte juridique... Cest dire limportance fondamentale de ces lignes.
Mots cls : Vascularisation ; Face ; Lambeau cutan
Plan
Matriel Mthodes Injection intravasculaire de produit radio-opaque Injection slective de colorant Artriographie hyperslective de la carotide externe in vivo Thermographies par plaques cutanes Stthoscope ultrasons ou effet doppler Grands axes artriels et veineux de la face et du cuir chevelu tude analytique Conception densemble de lirrigation artrielle de la face Drainage veineux de la face et du cuir chevelu Architecture du drainage veineux Quatre systmes verticaux de drainage veineux Arcades horizontales Drainage lymphatique de la face Points chirurgicaux de la vascularisation cutane faciale Lambeaux cutans vascularisation priphrique Lambeaux cutans vascularisation par la profondeur Prothses dexpansion et vascularisation cutane Transplants par microanastomose vasculaire Greffes faciales 1 1 1 2 2 2 2 2 3 5 6 6 6 6 6 7 7 7 8 8 8
Les sujets sur lesquels nous avons tudi [1] se rpartissent ainsi : plus de 100 sujets adultes frais damphithtre ; 20 malades, qui, en vue de bnficier dune chimiothrapie intra-artrielle rgionale, ont subi au pralable un cathtrisme rtrograde par voie temporale superficielle ; quatre ftus. Les cas cliniques (environ 1500) ont t raliss dans le service de chirurgie maxillofaciale et stomatologie du CHU de Besanon ; cette confrontation anatomoclinique est essentielle dans la comprhension de la vascularisation.
Mthodes
Injection intravasculaire de produit radio-opaque
Nous avons utilis une rsine autopolymrisable, contenant du minium radio-opaque, appele radio-corrodant . Les injections taient slectives ou globales du systme vasculaire tudi. Les sujets injects ont subi ensuite diffrents procds anatomiques [2-5] : dissection fine, voire utilisant un microscope opratoire (Fig. 1); radiographies globales de la pice anatomique injecte ; radiographies des tguments prlevs (technique de Salmon) (Fig. 2) [5] : cette technique consiste prlever lensemble des tguments aux vaisseaux injects et les taler sur une plaque radiographique permettant dobtenir des radiographies extrmement prcises des moules vasculaires ; diaphanisation de Spalteholz : aprs une prparation identique, ce procd chimique permet aprs de nombreux et diffrents bains, dobtenir la transparence des parties molles (essentiellement par dissolution des graisses), alors que les produits injects ne sont pas dissous et restent visibles ;
Matriel
Les bases anatomiques qui sont prsentes ici sont le fruit de travaux raliss dans le Laboratoire dAnatomie de Paris (Professeur Andr Delmas) durant de nombreuses annes ; plus rcemment nous avons pu travailler au Laboratoire dAnatomie de Nice (Professeur Andr Bourgeon).
Stomatologie
22-001-C-50 Vascularisation cutane de la face et du cuir chevelu
Figure 1. Dissection de lartre temporale supercielle (ATS) aprs injection de rsine autopolymrisable.
Figure 2. faciale.
Artriographie cutane selon Salmon. Orice buccal. Artre
corrosions : ici linjection de la rsine est suivie de destruction lente des tissus par un acide, une base, voire de leau de Javel ; lintrt de cette mthode est de permettre une juxtaposition des vaisseaux et du squelette permettant de mieux se situer dans lespace ; les rsultats prsents sont le travail du Dr Chignon Sicard du CHU de Nice ; coupes macroscopiques sries dpaisseur constante de 1 cm (Fig. 3): elles sont lquivalent des coupes tomodensitomtriques ou obtenues par rsonance magntique ; la dfinition des coupes anatomiques est encore bien suprieure celles-ci ; ces coupes sont faites dans les trois plans de lespace.
Figure 3. A. Coupe (dune srie) horizontale ou axiale dune tte injecte. B. Mme coupe radiographie.
Thermographies par plaques cutanes

Cette technique a t peu utilise car trop grossire pour la face.
Injection slective de colorant [6]

Sur le cadavre, linjection de colorants de type bleu de mthylne permet dvaluer un territoire vasculaire ; linconvnient du procd est de ne pas contrler la pression dinjection et donc dimprgner un territoire plus tendu que physiologiquement. Chez le sujet vivant, ces injections de colorants permettent dobtenir une carte prcise des territoires artriels [1].
Stthoscope ultrasons ou effet doppler

Il peut tre utilis pour le reprage des axes vasculaires.
Grands axes artriels et veineux de la face et du cuir chevelu

Tous les troncs artriels sont dorigine carotidienne externe, sauf ceux issus de lartre ophtalmique, elle-mme terminale de la carotide interne. Il nest pas de notre propos de reprendre toute lanatomie descriptive des artres et veines de la face, dcrite dans une autre partie de cet ouvrage. Seuls les points importants pour la vascularisation cutane sont dtaills [9].
Stomatologie
Artriographie hyperslective de la carotide externe in vivo (Fig. 4, 5) [7, 8]

Lartriographie hyperslective est devenue trs courante dans les services de neuroradiologie. Cette exploration est pour nous complmentaire de celle des radiographies pratiques sur le cadavre. Elle permet de visualiser le remplissage artriel suivi du drainage veineux prcoce.
Vascularisation cutane de la face et du cuir chevelu 22-001-C-50
Ainsi, cinq types dAF sont dcrits : type I : terminaison nasale plein canal dans la faciale controlatrale ; type II : terminaison angulaire classique ; type III : terminaison coronaire suprieure ; type IV : ddouble avec une artre faciale longue ; type V : terminaison paramandibulaire. Branches collatrales Segment I : artre masstrine, artre sous-mentale dont le territoire cutan est particulirement important [12-15]. Segment II : artre coronaire labiale infrieure, artre faciale longue, artre du sillon nasognien, artre cutane de la pommette qui se termine dans le cercle artriel priorbitaire [1, 16, 17]. Segment III : artre coronaire labiale suprieure, artre du pied de laile narinaire. Segment IV : artre infra-alaire, artre supra-alaire priorificielle [18]. Plans de passage Segment I : colle sur le rebord mandibulaire, palpable. Segments II et III : lartre est profonde passant sous les muscles du systme musculoaponvrotique superficiel (SMAS) (risorius, grand et petit zygomatiques). Segment IV : superficielle dans lhypoderme. Calibre Le calibre va progressivement en dcroissant depuis les 2 mm du segment I jusqu 1 mm en fin de segment III. Rapports avec la veine faciale La veine est constamment situe en arrire de lartre mais dans un mme plan. Territoire cutan Bien que sujet variations, il comprend : la rgion gnienne infrieure ; les deux lvres suprieure et infrieure ; le revtement cutan du nez.
Figure 4. Diaphanisation dune hmiface.
Artre temporale supercielle (ATS) [19-24]

Cette artre, moins dcrite que la faciale, vascularise, en fait, un territoire tendu sur lhmiface suprieure et sur le cuir chevelu. Origine, trajet [19, 20] Lorigine se fait toujours par bifurcation de la carotide externe en ATS et artre maxillaire. Trajet : nous lui distinguons trois segments : segment I : profond intraparotidien ; segment II : sous-cutan profond ; segment III : sous-cutan superficiel ; lmergence de lartre dans le tissu cellulaire sous-cutan se fait en un point dfini par Eustathianos [21]. Ce point est situ 4-5 mm en avant du tragus, sur une ligne unissant le bord suprieur du conduit auditif externe la partie moyenne du bord suprieur du sourcil. Terminaison Classiquement en deux branches temporofrontale et temporoparitale ; parfois la branche collatrale zygomatomalaire par son importance peut reprsenter lquivalent dune terminale (Salmon) [6]. Branches collatrales Segment I : artre transverse de la face (ATF). Segment II : rameaux articulaires ; rameaux auriculaires ; artre du muscle temporal. Segment III : artre zygomatomalaire (AZM). Son importance nous a fait dcrire une typologie lATS [19] : type I (80 %) : AZM naissant directement du tronc de lATS, elle est volumineuse, pouvant simuler une terminale ;
Figure 5.
Corrosion dune tte montrant lartre faciale et lATS.
tude analytique
Artre faciale (AF) [1, 10-18]
Origine, trajet [1, 10] Issue de la carotide externe, elle apparat la face au niveau du rebord mandibulaire. Nous lui distinguons quatre segments faciaux : segment I : lartre est fixe, palpable 3 cm en avant de langle mandibulaire ; segment II : elle est oblique en direction du pied de laile narinaire ; il se termine au niveau de la commissure labiale ; segment III : caractris par la naissance de la coronaire labiale suprieure, il se termine au pied de laile narinaire ; segment IV : il correspond lanastomose entre les faciales droite et gauche sous forme de larcade dorsale du nez. Terminaison Elle est discute. Pour les auteurs classiques, cest lanastomose avec lartre angulaire issue de lophtalmique. Suivant Mitz [11], nous avons retrouv exceptionnellement cette disposition (4 %), la terminaison nasale tant largement prpondrante (78 %).
Stomatologie
type II (20 %) : AZM mineure issue de la branche temporofrontale. Branches terminales Branche temporofrontale. Antrieure, elle est oblique et ascendante. Souvent sinueuse, elle dessine une courbe concavit postrosuprieure passant entre 2 et 3 cm en arrire du rebord orbitaire. Elle donne de nombreuses branches pour le sourcil, le front (moiti externe), le cuir chevelu. Son calibre est toujours important, suprieur 1,4 mm. Branche temporoparitale. Postrieure, elle monte plus ou moins verticale, semblant poursuivre la direction du tronc de lATS. Ses branches sont toutes pour le cuir chevelu. Son reprage chirurgical est simple : elle est situe toujours dans une bande de 2 cm de large axe sur le conduit auditif externe et parallle au plan frontal. Plans de passage [22, 23] Les segments I et II sont profonds. Le segment III voit lartre et ses branches comprises dans un ddoublement du fascia superficialis. Cela a donn lieu au dveloppement des lambeaux du fascia temporal. Calibre Le calibre initial de lartre est 2 mm. Il va progressivement en diminuant et reste important pour la branche temporofrontale. Rapports avec la veine temporale Une veine accompagne en arrire chaque branche artrielle ; elles sont situes dans le mme plan que les artres dans le ddoublement du fascia superficialis. Cependant dans de nombreux cas, une veine est unique, large et chemine entre les deux branches de bifurcation artrielle terminale. Elle se poursuit habituellement en se projetant au niveau du sillon prauriculaire. Une compensation se fait par le biais dun tronc commun veineux auriculoparital aboutissant au sillon rtroauriculaire. La veine temporale sunit dans la parotide avec la veine maxillaire pour former la veine jugulaire externe. Territoire cutan Il est trs tendu et comprend : la moiti suprieure de la rgion gnienne ; la moiti suprieure du pavillon de loreille ; la rgion temporale ; le tiers externe du front ; la moiti antrieure du cuir chevelu dpassant largement la ligne mdiane.
Figure 6. Diaphanisation dun pavillon auriculaire : artre auriculaire postrieure.
Calibre Il est de 1 mm dans son trajet superficiel. Veine auriculaire postrieure. Elle est habituellement beaucoup plus importante que lartre ; souvent elle est commune avec la veine occipitale. La veine est en arrire de lartre, mais il ny a aucun paralllisme avec elle, do la difficult des transplants rtroauriculaires. Elle rejoint la veine jugulaire externe proche de son origine. Territoire cutan. La moiti infrieure du pavillon de loreille et du conduit auditif externe, la peau mastodienne.
Artre occipitale (AO) [1, 26]

Artre du cuir chevelu, elle possde un calibre et un territoire importants. Origine Elle nat en profondeur de la carotide externe, parfois dun tronc commun avec lAAP. Trajet Nous lui distinguons trois segments : segment I : vasculaire profond dans lespace jugulocarotidien. segment II : musculaire profond sous les muscles de la nuque, flexueuse, ascendante postrieure. segment III : sous-cutan superficiel aprs avoir perfor le muscle trapze. Cest le segment chirurgical. Branches terminales La terminaison se fait par bifurcation en deux branches latrale et mdiale, toutes deux ascendantes dans le cuir chevelu et sanastomosant avec les rameaux postrieurs issus de la branche paritale de lATS. Branches collatrales Segment I : lartre sternoclidomastodienne suprieure est constante et irrigue les deux tiers suprieurs du muscle homonyme ; lartre stylomastodienne nat dans 60 % des cas de loccipitale. Segment II : les rameaux musculaires sont nombreux et certains sont constants ; en particulier on peut citer :
Stomatologie
Artre auriculaire postrieure (AAP)(Fig. 6) [1, 24, 25]

Elle partage avec le tronc des auriculaires antrieures, issu de lATS, la vascularisation du pavillon de loreille. Origine, trajet Branche collatrale de la carotide externe ; elle peut natre par un tronc commun avec lartre occipitale. Trajet : obliquement ascendante en arrire, elle se dirige vers la pointe de lapophyse mastode, puis vers le sillon auriculomastodien o elle se termine. Terminaison Elle bifurque en : branche antrieure auriculaire ; branche postrosuprieure mastodienne. Branches collatrales Elles sont destine du pavillon de loreille (lobule, hlix, conque, rameaux perforants) et de la peau mastodienne. Plans de passage Profonde son origine, superficielle depuis son passage la pointe mastodienne.
Origine, trajet Cest la seule branche collatrale de la carotide interne ; elle chemine dans la cavit orbitaire donnant de nombreuses branches viscrales orbitaires. Terminaison En artre nasale, qui elle-mme prend le nom dangulaire. Branches collatrales faciales Artre supraorbitaire. Lchancrure, ou canal supraorbitaire, est situe lunion du tiers mdial et des deux tiers latraux du rebord orbitaire suprieur. Lartre se divise en deux branches : lune est ascendante musculocutane pour le muscle frontal et la peau sus-jacente ; elle se termine par anastomose avec la branche temporofrontale de lATS. lautre est horizontale externe pour le sourcil. Territoire cutan : un tiers moyen de lhmifront, un tiers interne du sourcil. Artre supratrochlaire. Elle apparat la face au niveau de la poulie du grand oblique et donc lunion des parois suprieure et interne de lorbite. Elle monte verticale paramdiofrontale. Elle vascularise la peau mdiofrontale, permettant les lambeaux mdiofrontaux dits lambeaux indiens. Territoire cutan : un tiers moyen du front. Artres palpbrales. Un tronc commun nat de lartre nasale et se divise rapidement en artres coronaires palpbrales suprieure et infrieure pour les paupires homonymes. Ces artres suivent le rebord ciliaire palpbral donnant des branches perpendiculaires. Trs souvent lartre suprieure est ddouble. Plan de passage, calibre Le trajet des branches est entirement sous-cutan. Le calibre est gnralement infrieur 1 mm. Territoire cutan Les branches collatrales de lophtalmique irriguent : la moiti mdiane du front et des sourcils ; les deux paupires. Lartre angulaire sanastomosant avec lartre faciale, son territoire est variable suivant le niveau danastomose, mais comprend habituellement : la rgion de langle interne de lil ; la rgion paranasale suprieure.
Figure 7. Dissection aprs injection artrielle : branches collatrales de lophtalmique.
lartre splnienne de Salmon [6] ; lartre mninge postrieure. Segment III : une artre est retrouve dans les deux tiers des cas ; elle nat au sommet de la courbe initiale de loccipitale et se dirige transversalement vers la ligne mdiane ; nous lappelons lartre occipitale transverse [1]. Plans de passage Les segments I et II sont profonds. Le segment III est superficiel ; comme lATS, il est compris dans un ddoublement du fascia superficialis. Deux points sont dincidence pratique chirurgicale : le point dmergence sous-cutan : il est fixe ; pour le trouver, il suffit de reprer la protubrance occipitale externe et de suivre la ligne courbe occipitale suprieure ; lmergence de lartre se fait sur cette ligne 3,5-4 cm de la ligne mdiane. Ce reprage est intressant pour tracer les lambeaux de cuir chevelu ou mettre en place les prothses dexpansion ; le plan de passage de lartre est coll sous laponvrose occipitofrontale ou gala plus superficielle quelle. Calibre Dans le segment III, il est en moyenne de 1,5 mm et donc tout fait accessible une microsuture (rimplantation de scalp....) [1]. Rapports avec la veine occipitale La veine occipitale est dabord superficielle, adhrente la face profonde de la gala puis se bifurque en : une branche musculaire qui constitue avec dautres la veine jugulaire postrieure ; une branche cutane qui rejoint souvent la veine auriculaire postrieure. Territoire cutan Lartre occipitale (AO) irrigue le cuir chevelu de toute la rgion occipitale et de la nuque.
Artres cutanes accessoires terminaison faciale

Artre infraorbitaire Branche collatrale de lartre maxillaire, elle apparat la face en sortant du trou infraorbitaire spanouissant en de nombreux rameaux cutans de la rgion infraorbitaire. Rameaux mentonniers Cest la branche terminale de division externe de lartre alvolaire infrieure ; elle partage lirrigation artrielle de la peau labiale infrieure avec lartre coronaire labiale infrieure. Rameaux cutans de lartre sublinguale Ils viennent de la branche de division infrieure de lartre sublinguale. Ils partagent lirrigation artrielle du menton avec les rameaux issus de lartre sous-mentale.
Conception densemble de lirrigation artrielle de la face

Rappel embryologique
La vascularisation cphalique est le rsultat de lanastomose des aortes ventrale et dorsale ; de ces anastomoses vont natre les deux systmes carotidien externe et carotidien interne. Le systme carotidien externe est dabord prdominant, puis le dveloppement prodigieux de lencphale va attirer lui et
Artre ophtalmique
[27]
(Fig. 7)
Elle appartient la face par sa branche terminale lartre nasale et par certaines de ses branches collatrales.
Stomatologie
mme monopoliser pratiquement tout le systme carotidien interne (lil ntant quun prolongement encphalique...). Le systme carotidien externe, lui, va prendre possession de toute la face, sauf de lorbite et de ses annexes qui resteront sous la dpendance du systme carotidien interne.
anastomotiques transversales au niveau supraorbitaire pour lune, submandibulaire pour lautre.
Arcade suprieure
Elle est constitue par, successivement : larcade veineuse de la racine du nez ; la veine supraorbitaire dont le trajet, totalement distinct de lartre homonyme, suit le rebord suprieur de lorbite ; la branche frontozygomatique de la veine temporale superficielle ; une branche supra-auriculaire reliant veine temporale superficielle et veine auriculaire postrieure. Sont forms ainsi deux confluents veineux intressants : canthal mdial point de convergence des : C veine supraorbitaire ; C veine frontale supratrochlaire, nasale, angulaire, faciale ; C arcade veineuse de la racine du nez ; canthal latral point de convergence des : C veine supraorbitaire ; C veine frontozygomatique ; C tronc anastomotique supraorbitofacial.
Chez ladulte
Lanatomie classique btit sa description sur le profil avec deux hmifaces droite et gauche. On peut proposer aussi de considrer la face en vue frontale comme une entit. Il existe trois systmes anastomotiques : le rseau mdian centrofacial infrieur ; le rseau mdian frontopalpbral ; le rseau latrofacial et du cuir chevelu. Rseau mdian centrofacial infrieur Ce systme est dorigine carotidienne externe ; dans cette conception les artres faciales droite et gauche se terminent en sanastomosant lune dans lautre par une srie darcades anastomotiques, successivement : arcade sous-mentale ; arcade coronaire infrieure ; arcade coronaire suprieure ; arcade dorsale du nez. Rseau mdian frontopalpbral Cest le rsultat de la projection de lencphale sur la face. Il dpend du systme carotidien interne. Il est reprsent par les branches cutanes de lartre ophtalmique. Ce rseau va jouer un rle de relais en anastomosant : les rseaux centrofacial et latrofacial ; le systme carotidien interne et externe. Rseau latrofacial et du cuir chevelu Ces constituants sont lATS, lAAP, lAO. Les anastomoses se font largement entre eux mais galement au travers de la ligne mdiane.
Arcade infrieure
Elle est constitue de : la veine sous-mentale ; la veine communicante intraparotidienne ; une veine anastomotique jugulaire externe - veine occipitale profonde. On pourrait ajouter encore de multiples troncs de drainage anastomotique, mais nous ne voulons pas en faire lnumration. Il faut pourtant citer un tronc oblique interne unissant lextrmit externe de la veine supraorbitaire la veine faciale, ralisant ainsi le cercle ou triangle priorbitaire.
Drainage veineux de la face et du cuir chevelu

[1, 27-29]
Drainage lymphatique de la face

(Fig. 8)
[30]
Architecture du drainage veineux

Le sang veineux issu du tissu sous-cutan quil soit facial ou du cuir chevelu, va se collecter en branches qui vont se runir pour former des troncs de position assez variable mais avec une architecture proche dun sujet lautre. On peut ainsi dfinir quatre axes de drainage cutan direction verticale descendante relis par deux arcades anastomotiques transversales. Classiquement il ny avait pas de valves, mais des travaux rcents montrent le contraire [28].
Dune manire gnrale, le drainage lymphatique est calqu sur le drainage veineux. Issus de multiples plexus dermiques, les lymphatiques se runissent pour former de trs fins canaux, qui vont crer, au niveau de la face, trois courants lymphatiques : temporal superficiel plus ou moins horizontal, et aboutissant aux nuds prtragiens ou intraparotidiens ; facial, oblique en bas et en arrire, suivant le trajet de la veine faciale, et aboutissant aux nuds submandibulaires qui entourent la glande submandibulaire ; courant labial infrieur aboutissant aux nuds sous-mentaux et au systme jugulaire antrieur.
Quatre systmes verticaux de drainage veineux

Les quatre systmes de drainage cutan direction descendante et convergente : le systme occipito-auriculaire postrieur qui se jette dans la jugulaire externe, elle-mme issue du systme temporal superficiel ; le systme temporal superficiel se continuant par la veine jugulaire externe ; le systme de la veine faciale de terminaison jugulaire interne ; le systme labial infrieur et mentonnier terminaison jugulaire antrieure ; noter quil est totalement indpendant du systme veineux facial.
Arcades horizontales
Les quatre systmes verticaux sur chaque hmiface sont relis entre eux et avec les systmes controlatraux par deux arcades
Figure 8. Drainage lymphatique des paupires.
Stomatologie
Points chirurgicaux de la vascularisation cutane faciale (Fig. 9)

[31-35]
La lecture des traits classiques pourrait faire penser une distribution ordonne et territoriale des vaisseaux. La recherche anatomique conforte par la pratique chirurgicale montre que si, dans ses grandes lignes, le schma est le plus souvent respect les variations sont nombreuses. La vascularisation thorique est, le plus souvent, soumise la ralit des anastomoses entre les diffrents vaisseaux voisins ; ainsi, tout territoire qui risquerait dtre mal vascularis par atrophie de son vaisseau habituel, entrane une hypertrophie vasculaire compensatrice venue du territoire adjacent (loi du balancement de Salmon). Il reste que lon peut tirer de la connaissance anatomique des notions trouvant des applications immdiates en chirurgie plastique reconstructive et esthtique. En ce qui concerne la distribution terminale des vaisseaux, on sait lexistence de deux catgories de vaisseaux cutans sur lensemble de lindividu : dune part, les vaisseaux musculocutans ; dautre part, les vaisseaux cutans purs. Ces derniers sont rarement rencontrs : vaisseaux de la paroi abdominale infrieure ; vaisseaux thoraciques latraux... Ils ont donn lieu la description de lambeaux libres ou non (groin-flap, lambeau mammaire externe). Cependant, au niveau de la face, lpaisseur musculaire est excessivement fine et on peut assimiler au point de vue pratique les vaisseaux de la face et du cuir chevelu aux vaisseaux cutans purs. Ils sont donc contenus dans le fascia superficialis et sous le SMAS. De leur surface partent perpendiculairement des collatrales se dirigeant vers la surface. Il est fondamental de noter que ces vaisseaux sont unis par un rseau anastomotique extrmement dense et situ la face profonde du derme. Au total, on va ainsi pouvoir classer les diffrents lambeaux faciaux suivant leur vascularisation dermique, pdiculaire, musculocutane. Cest la classification habituelle.
Nous proposons une autre classification peut-tre plus simple mais surtout base sur un concept vasculaire simple : la peau est vascularise soit par la priphrie, soit par la profondeur ; ainsi, pour nous il nexiste que deux catgories de lambeaux : les lambeaux cutans vasculariss par la priphrie et donc comportant un pdicule cutan ; les lambeaux cutans vasculariss par la profondeur et qui ne sont plus relis la peau environnante (lincision cutane les circonscrit). Il ne sera ici question que des lambeaux les plus utiliss en chirurgie plastique et reconstructive.
Lambeaux cutans vascularisation priphrique

Il sagit des lambeaux locaux classs en plastie de rotation, de glissement, de transposition. Ces lambeaux ne sont pas axs par un pdicule ; leur vascularisation dorigine dermique est alatoire ; ce sont les lambeaux dits au hasard . La densit vasculaire extraordinaire de la face permet cependant denfreindre les lois habituelles de leur trac (longueur = 1,5 fois la largeur). Ils sont trs nombreux mais on peut citer les plus usuels : plastie en H ; lambeau nasognien ; lambeau en hachette ; lambeau en LLL de Claude Dufourmentel ; lambeau de reconstruction rtro-auriculaire (Fig. 10). Certains lambeaux ont leur vascularisation renforce par la prsence dun pdicule artrioveineux dans leur attache cutane : lambeau de Lon Dufourmentel ; lambeau de Converse ; lambeau de Washio ; lambeau frontomdian dit lambeau indien ; lambeau frontonasal de Rieger Marchac. Dautres nont mme pratiquement plus de peau autour du pdicule artrioveineux (Fig. 11). lambeau htrolabial dEslander-Abb ; lambeau htropalpbral.
Lambeaux cutans vascularisation par la profondeur (Fig. 12)

Lambeaux pdicule sous-cutan [30]
Lambeau cerf-volant o lapport vasculaire nest pas isol mais transite par le tissu sous-cutan sous-jacent au lambeau.
Lambeau vascularisation musculocutane

Peu frquents la face, on peut citer : lambeau du platysma ou peaucier du cou (Baron-Tessier) ; lambeau musculocutan du sterno-clido-mastodien.
Lambeaux en lot ou Island-Flap (Fig. 13) [31-35]

Lambeau base temporale superficielle pour reconstruction de cuir chevelu antrieur [34, 35]. Lambeau parital de reconstruction sourcilire. Lambeau frontal mdian en lot. Lambeau nasognien en lot. Lambeau sous-mental [12-15].
Figure 9.
Stomatologie
Ncrose distale dun lambeau.
Figure 10. Lambeau vascularisation priphrique. A. Dessin de lexrse et du lambeau. B. Exrse. C. Libration du lambeau. D. Lambeau en place. E. tat clinique 1 an aprs lintervention.
Figure 11. Lambeau vascularisation priphrique axe par un pdicule artrioveineux supratrochlaire. A. Dessin de lexrse et du lambeau. B. Exrse. C. Libration du lambeau. D. Lambeau en place.
Pour tous ces lambeaux, il est capital de se souvenir que la prsence dune veine est indispensable. Tout manquement cette rgle entrane la ncrose du lambeau. Cest seulement au niveau de la lvre que la topographie pratiquement plexiforme du systme veineux permet lvacuation sanguine du lambeau htrolabial.
vascularisation dermique ; une attitude contraire risquerait dentraner des dboires.
Transplants par microanastomose vasculaire [36]

Bien entendu, leur ralisation ncessite une connaissance prcise des diffrents vaisseaux. Quelques zones donneuses faciales ont t dcrites, mais elles sont peu utilises car la mutilation au niveau de la face est toujours importante. Au niveau du cuir chevelu, les transferts sont possibles, mais la surface utilisable est peu tendue et les indications doivent tre soigneusement peses et mises en balance avec les possibilits des lambeaux classiques.
Prothses dexpansion et vascularisation cutane

Habituellement, la prothse dexpansion est glisse dans le tissu sous-cutan sans axe vasculaire : elle provoque une hyperthermie retrouve par photoplthysmographie et thermographie traduisant une augmentation de la densit vasculaire. Parfois, la prothse dexpansion est glisse sous un territoire prsentant un axe vasculaire : elle induit une augmentation de calibre de cet axe. Au total cependant, il est prudent de tracer les lambeaux sur la peau distendue par lexpansion en ne comptant que sur la
Greffes faciales
Interventions dexception lheure o nous crivons ces lignes elles concrtisent la ralisation dun certain rve, mais impliquent, lvidence lidal de la connaissance anatomique et chirurgicale.
Stomatologie
Figure 12. Lambeau vascularisation par la profondeur/lambeau vascularisation par le tissu sous-cutan : lambeau de Pers. A. EOA basocellulaire multircidiv. B. Dessin de lexrse et du lambeau. C. Lambeau en place. D. tat clinique distance.
Figure 13. Lambeau vascularisation par la profondeur/lambeau vascularisation axe pdiculaire sous-cutane ou lambeau en lot : EOA basocellulaire multircidiv. A. Exrse faite et lambeau isol. B. Mise en place du lambeau. C. Lambeau en place. D. tat clinique distance.
Stomatologie
Rfrences
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B. Ricbourg, Professeur des Universits, chef du service de chirurgie maxillofaciale et de stomatologie (bricbourg@chu-besancon.fr). CHU de Besanon, boulevard Fleming, 25030 Besanon cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Ricbourg B. Vascularisation cutane de la face et du cuir chevelu. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Stomatologie, 22-001-C-50, 2007.

10
Stomatologie
Stomatologie [22-003-H-10]
Arcades dentaires permanentes
Grard Bresson : Charg de cours la facult de chirurgie dentaire Paris VII, service d'anatomie dentaire Jean Romerowski : Professeur la facult de chirurgie dentaire Paris VII, responsable du service d'anatomie dentaire Facult d'odontologie-chirurgie dentaire, 5, rue Garancire, 75006 Paris France
Les arcades dentaires sont reprsentes ici selon les trois plans crniens de rfrence : plan frontal (fig. 1 et 2), plan sagittal (fig. 3 et 4) et plan horizontal (fig. 5 et 6). Dans chaque plan, l'axe gnral des dents est inscrit : il reprsente une direction moyenne qui n'a rien d'absolu. Les inclinaisons des axes coronoradiculaires de chaque unit dentaire par rapport la verticale dans le plan sagittal et dans le plan frontal sont donnes avec des valeurs extrmes qui tiennent compte des valuations de diffrents auteurs (fig. 7 et 8). Enfin, l'organisation des arcades et les relations occlusales sont traites par ailleurs (Encycl. Md. Chir. [Paris-France], Stomatologie-Odontologie I, 22-003-P-10). 1994 ditions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS - Tous droits rservs
Fig 1 :
Fig 1 : Les arcades dentaires dans le plan frontal. Observation par la face vestibulaire.
Fig 2 :
Fig 2 : Les arcades dentaires dans le plan frontal. Observation par la face linguale.
Fig 3 :
Fig 3 : Les arcades dentaires dans le plan sagittal. Observation par la face vestibulaire.
Fig 4 :
Fig 4 : Les arcades dentaires dans le plan sagittal. Observation par la face linguale.
Fig 5 :
Fig 5 : L'arcade dentaire maxillaire dans le plan horizontal.
Fig 6 :
Fig 6 : L'arcade dentaire mandibulaire dans le plan horizontal.
Fig 7 :
Fig 7 : Orientation des axes coronoradiculaires de chaque unit dentaire dans le plan frontal (valeurs extrmes).
Fig 8 :
Fig 8 : Orientation des axes coronoradiculaires de chaque unit dentaire dans le plan sagittal (valeurs extrmes).
22-003-P-10
Articulation dentodentaire et fonction occlusale

B. Tavernier, J. Romerowski, E. Boccara, C. Azevedo, G. Bresson
Les notions de structure et dadaptation sont des caractristiques propres aux tres vivants (Konrad Lorenz, 1973). Lappareil manducateur, comme tous les lments constitutifs de ltre humain, nchappe pas cette rgle. Lanatomie de locclusion et de larticulation dentodentaire doit tre analyse selon laspect fonctionnel de la manducation. Les proprits remarquables des organismes vivants sont troitement conditionnes par leurs structures. Toute modication structurelle entrane des variations, voire la perte de lactivit biologique. Certains organes, bien que faisant partie dun systme complexe, sont des units structures et peuvent tre tudis en dehors de leur contexte systmatique. La dent, en tant quorgane, peut tre divise en units structurales, dont ltude permet dclairer le fonctionnement. Locclusion stablit la n du mouvement de fermeture ; lors de la mastication et de la dglutition. Larticulation dentodentaire fonctionne au dbut et pendant le mouvement de fermeture lors de la section du bol alimentaire par exemple. Enn, larticulation dentodentaire fonctionne lors de ce que lon a encore coutume dappeler parafonctions comme les crispations, bruxismes ou mchonnements. Elle implique par consquent des relations de contacts dentodentaires. Lensemble de ces relations doit tre tudi tant du point de vue statique (intercuspidie) que sur le plan de la cinmatique mandibulaire (intercuspidation). Locclusodontologie est un domaine complexe qui ne peut pas se restreindre la seule tude des contacts dentodentaires. Un grand nombre de principes tentent et participent la comprhension de ce domaine. Lanalyse de ces principes montre leur faible niveau de preuve. Larticulation dentodentaire nest pas ge. Elle stablit avec la dentition, et fonctionne avec la denture. Cest une caractristique intrinsque de lindividu. Toute introduction dun lment interfrant avec locclusion entrane un dysfonctionnement de lappareil manducateur, voire une adaptation. Ltude, partir de lanatomie dentaire prsente ici, est effectue par rapport une normalit idalise qui peut servir de base la comprhension de loccluodontologie.
Mots cls : Intercuspidie ; Relation maxillomandibulaire ; Appareil manducateur ; Articulation dentodentaire
Plan
Intercuspidie Anatomie incisive et canine Physiologie incisive et canine Anatomie occlusale des units cuspides Topographie et dnitions Anatomie descriptive Physiologie de laire occlusale Organisation des arcades Agencement dans le plan horizontal Agencement dans le plan sagittal Agencement dans le plan frontal Relations statiques interarcades Relations antrieures Relations postrieures Relations maxillomandibulaires Relations mandibulomaxillaires Relations cinmatiques Mouvement de propulsion Mouvements de latralit
Stomatologie
1 1 2 2 2 2 4 5 6 6 6 7 7 7 8 9 10 10 10
Rle des canines Protection canine Protection de groupe antrieur Protection de groupe postrieur Enveloppe des mouvements extrmes et trajectoires fonctionnelles
10 11 12 12 13
Intercuspidie
[1-4]
Lintercuspidie est ralise lorsque toutes les units dentaires mandibulaires entrent en contact avec les units dentaires antagonistes maxillaires. Cest locclusion habituelle ou occlusion de fonction. Ainsi, toutes les morphologies se trouvent impliques dans ce type de relation.
Anatomie incisive et canine
[5-7]
Le groupe incisivocanin est caractris par lexistence dun bord libre qui, au niveau canin, se ddouble pour crer les versants dune cuspide [8-11]. Il est intressant de noter que ces dernires structures au niveau mandibulaire sont concernes par
22-003-P-10 Articulation dentodentaire et fonction occlusale
Figure 1. Les crtes marginales des faces linguales sont de plus en plus convexes partir de la crte marginale msiale de lincisive centrale jusqu la crte marginale distale de la canine maxillaire.
Figure 2. Laire occlusale est limite par larte marginale. M : versant msial ; D : versant distal.
les contacts dentodentaires au cours de lintercuspidie et de lintercuspidation. Au niveau de larcade maxillaire, les crtes marginales msiales et distales qui bordent les fosses linguales assurent les contacts. Il sagit de structures longitudinales dans le sens incisivocervical, convexes dans le sens msiodistal. De ce point de vue, lobservation dune denture naturelle non abrase montre quen allant de la crte marginale msiale de lincisive mdiale jusqu la crte marginale distale de la canine, ces structures deviennent de plus en plus convexes (Fig. 1). Cette observation a probablement des consquences fonctionnelles qui ont t quelque peu obres.
Physiologie incisive et canine
[12]
Le rle essentiel des incisives et des canines concerne la rduction de volume du bol alimentaire (section et dilacration) afin de permettre lcrasement de celui-ci par les units cuspides. Leur participation la phase terminale de lintercuspidation est minemment critique : ceci sera analys au cours de ltude cinmatique.
Figure 3. Lunit cuspidienne de Payne se compose dune pointe (1), dun versant msial (2), dun versant distal (3), dun versant priphrique (4) et dun versant central (5).
Anatomie occlusale des units cuspides

Elle concerne les units dentaires cuspides tant au maxillaire qu la mandibule et constitue leur partie fonctionnelle essentielle. Elle participe fondamentalement larticulation dentodentaire et locclusion. Cest elle qui assure essentiellement larrt du mouvement dlvation de la mandibule au cours du mouvement de fermeture.
Topographie et dnitions
Constitue par la conjonction de structures convexes, laire occlusale dune unit cuspide est limite par larte marginale (le terme table occlusale suppose des surfaces planes, ce qui est impropre la notion de convexit qui prside la composition des faces occlusales) [13, 14]. Cette ligne fictive runit les sommets cuspidiens par lintermdiaire des versants cuspidiens msiaux et distaux, et par la ligne fatire des crtes marginales (Fig. 2). Toutes les structures appartenant laire occlusale sont dites centrales. Les autres structures sont par consquent priphriques (les termes internes et externes sont improprement utiliss dans le langage courant : en effet, aucune des structures concernes ne se trouve lintrieur de la dent [ internes ]. Elles se situent toutes la surface de celle-ci. Elles sont donc toutes externes ).
Figure 4. Laffrontement de deux surfaces convexes nassure aucune stabilit.
Anatomie descriptive
Les aires occlusales peuvent tre considres comme constitues de deux types de structure : les cuspides et les crtes marginales. Les cuspides sont des minences caractre pyramidal : elles comportent un sommet, un versant central, un versant msial,
un versant distal et un versant priphrique (unit fonctionnelle de Payne [15]) (Fig. 3). Sur le plan fonctionnel, il est possible de distinguer deux types de cuspides : les cuspides primaires et les cuspides secondaires [16-20]. Les cuspides linguales maxillaires et les cuspides vestibulaires mandibulaires constituent le groupe des cuspides primaires, appeles galement cuspides dappui ou encore cuspides de centre. Lorsque les arcades dentaires sont en intercuspidie, ces structures tablissent des relations avec des zones rceptrices antagonistes : fosses centrales, fossettes proximales ou embrasures occlusales. Elles ont essentiellement un rle de stabilisation et de calage des arcades dentaires au cours de la dglutition (Fig. 46) et participent lcrasement du bol alimentaire au cours de la mastication. Cette dernire fonction ncessite, en dehors dune grande efficacit, une possibilit dchappement du bol alimentaire. Pour rpondre la mise en uvre de ces fonctions, les cuspides primaires sont, cet gard, minemment convexes (Fig. 7).
Stomatologie
Articulation dentodentaire et fonction occlusale 22-003-P-10
Figure 5. La rencontre dune surface convexe avec deux surfaces convexes nvite la rotation que dans un plan.
Figure 8. La pointe cuspidienne des cuspides secondaires se situe en dehors des relations dentodentaires antagonistes. Par son versant priphrique, la cuspide maintient la joue (cuspide vestibulaire maxillaire) ou la langue (cuspide linguale mandibulaire) lcart des aires occlusales. Figure 6. Une surface convexe en relation avec trois surfaces convexes assure un calage et simultanment lchappement du bol alimentaire.
Figure 7. Le caractre morphologique fondamental de la cuspide primaire est une convexit marque dans tous les sens.
Les cuspides secondaires, ou cuspides de prhension ou encore cuspides de guidage, sont les cuspides vestibulaires maxillaires et les cuspides linguales mandibulaires. Elles prsentent une pointe cuspidienne qui se situe toujours en dehors de laire occlusale antagoniste lors de lintercuspidie. Elles contribuent la protection des lvres, des joues (arcade maxillaire) et de la langue (arcade mandibulaire), par lintermdiaire de leur portion priphrique (Fig. 8). Elles participent au maintien du bol alimentaire sur laire occlusale au cours de la mastication, par lintermdiaire de leur portion centrale (Fig. 9). Leur morphologie est plus acre, peine convexe (Fig. 10). Les versants cuspidiens msiaux et distaux, tout en demeurant convexes, ont tendance tre rectilignes (Fig. 10). Les crtes marginales limitent dans les rgions proximales laire occlusale. Ce sont des structures hmicylindriques, allonges dans le sens vestibulolingual (Fig. 11). Elles comportent un versant central qui forme la paroi de la fossette proximale et un versant priphrique qui constitue lune des limites de lembrasure occlusale. Les crtes marginales de deux dents contigus prsentent un caractre de symtrie par rapport un plan tangent passant par la zone proximale de contact (Fig. 12). Ainsi, toutes les structures dcrites sont convexes dans leur ensemble. Leur juxtaposition donne naissance aux dpressions importantes de laire occlusale. Les sillons sont forms par la conjonction dune ou de plusieurs surfaces convexes (Fig. 13). La conjonction de trois surfaces convexes induit une fossette (Fig. 14). Une fosse centrale est le rsultat de la conjonction de trois ou de quatre convexits (Fig. 15). Les fosses nexistent que
Stomatologie
Figure 9. Au cours de la mastication, la cuspide secondaire maintient le bol alimentaire sur laire occlusale (do le terme de cuspide de prhension qui lui est galement donn).
Figure 10. Le caractre fondamental de la cuspide secondaire est de prsenter des formes de contours peu convexes, tendance rectiligne et dveloppe.
sur les molaires maxillaires et mandibulaires. Elles se situent au centre de laire occlusale et constituent les zones rceptrices spcifiques de certaines cuspides primaires lors de locclusion. Dautres structures convexes, appeles bulbes secondaires ou bulbes accessoires, se situent de part et dautre des versants centraux des cuspides (Fig. 16). Il sagit de petites coules
Figure 11. La crte marginale limite laire occlusale au niveau des parois proximales : cest une structure hmicylindrique.
Figure 15. Une fosse centrale nat de la conjonction de trois ou quatre surfaces convexes.
Figure 12. Les crtes marginales de deux dents adjacentes obissent la rgle de symtrie (effet de miroir).
Figure 16. Les structures accessoires (bulbes et sillons) augmentent laction scante des aires occlusales et les possibilits dchappement du bol alimentaire mises en uvre par les structures principales.
Figure 13. un sillon.
La conjonction de deux surfaces convexes donne naissance
Figure 17. Laire occlusale occupe les 4/7es centraux (B et C) du plus grand diamtre vestibulolingual. V : face vestibulaire ; L : face linguale.
(rgle des un septime). Enfin, toutes les aires occlusales dune mme arcade ont sensiblement la mme dimension dans le sens vestibulolingual (Fig. 19).
Physiologie de laire occlusale

Lors de la fonction de mastication et de dglutition, laction de lensemble des structures a pour objectif lefficacit maximale [21]. Ainsi, les contacts interarcades favorisent un calage qui permet la contraction des muscles au cours de la dglutition. Sagissant de la mastication, le cheminement du bol alimentaire sinscrit dans un parcours strict : aprs que le volume a t suffisamment rduit par laction scante des groupes incisivocanins, les aliments, comprims au niveau des aires occlusales dans les couloirs forms par les gouttires intercuspidiennes antagonistes, sont crass par le retour vers lintercuspidie (Fig. 20). Ils cheminent le long des sillons intercuspidiens et schappent par les espaces laisss vacants entre cuspides vestibulaires et linguales antagonistes (Fig. 21). Ils sont repris en charge et ramens sur les aires occlusales par des mouvements complexes de la langue et des joues. Le processus se droule de manire lgrement diffrente dans lespace interproximal. Laction compressive de la cuspide oblige le bol alimentaire se diriger, soit sur le versant central de la crte marginale antagoniste et revenir sur laire occlusale, soit
Stomatologie
Figure 14. La conjonction de trois surfaces convexes induit une fossette triangulaire proximale.
dmail, limites par des sillons fond mousse : les sillons secondaires ou sillons accessoires. Leur prsence augmente lefficacit manducatrice des units cuspides. Si le plus grand diamtre vestibulolingual est partag en sept parties gales, laire occlusale occupe sensiblement les quatre septimes centraux (Fig. 17). La cuspide primaire occupe les quatre septimes du plus grand diamtre. Les trois septimes sont occups par la cuspide secondaire. Laire occlusale est dporte dans son ensemble vers les cuspides secondaires (Fig. 18), cest--dire vers la face vestibulaire sur les units maxillaires, et vers la face linguale sur les units mandibulaires
Figure 18. Laire occlusale est dporte dans son ensemble vers la face vestibulaire (V) larcade maxillaire et vers la face linguale (L) larcade mandibulaire.
Figure 21. Au niveau des units dentaires, le bol alimentaire est dchi sur les versants priphriques des cuspides.
Figure 22. Au niveau des embrasures, la dexion du bol alimentaire cras seffectue sur la papille interdentaire.
Figure 19. Sur une mme arcade, toutes les aires occlusales des units cuspides ont sensiblement le mme diamtre vestibulolingual.
Figure 23. Les pressions appliques sur la face occlusale dune dent se transmettent aux tissus de soutien, dabord lintrieur de la dent concerne, mais galement, grce aux zones proximales de contact, aux units dentaires adjacentes. Chaque dent est paule par ses voisines dans les charges quelle subit. Figure 20. Le bol alimentaire est dabord cras entre les aires occlusales antagonistes.
Organisation des arcades

Bien quil soit possible dtablir une relation particulire la fonction pour chaque structure constitutive des units dentaires et une corrlation individuelle de lanatomie des dents avec leur physiologie, lvidence, les units dentaires ne peuvent pas fonctionner sparment les unes des autres. Lagencement intraarcades permet dtablir l unit fonctionnelle unimaxillaire , constitue dunits travaillant de faon solidaire. La continuit des arcades est induite par lexistence de zones interproximales de contact. Elle rpartit les efforts subis par une dent aux units collatrales (De Stefanis) (Fig. 23).
scouler par lembrasure occlusale en direction de lembrasure vestibulaire ou en direction de lembrasure linguale pour se dflchir sur la papille interdentaire (Fig. 22). Ainsi, la fonction passive de la zone interproximale de contact na, entre autres, de rle jouer que dans la protection des tissus parodontaux. Ces phnomnes fonctionnels sont rvlateurs de limportance de la rhabilitation morphologique des embrasures en odontologie restauratrice.
Stomatologie
Figure 24. Dans le plan horizontal, les cuspides primaires, les cuspides secondaires et les sillons de coalescence sont organiss selon des courbes sensiblement parallles (a f).
Figure 25. Dans le plan sagittal, la courbe de Spee concerne, pour certains auteurs, les cuspides vestibulaires maxillaires, pour dautres les cuspides vestibulaires mandibulaires. Spee na en fait dcrit quune courbe intressant les cuspides linguales maxillaires.
Agencement dans le plan horizontal

En raison de la relative quivalence des dimensions vestibulolinguales des aires occlusales dune mme arcade [20], il est possible den dduire lexistence de courbes sensiblement parallles dans le plan horizontal : courbe des cuspides primaires, courbe des cuspides secondaires et courbe des sillons de coalescence (Fig. 24). Cette vision est toutefois rductrice, car la courbe des cuspides linguales maxillaires subit une lgre convergence vers la courbe des cuspides vestibulaires au niveau des prmolaires (Fig. 24 D). la mandibule, cette convergence est mme nettement plus prononce en raison de la rduction du diamtre vestibulolingual des aires occlusales des prmolaires (Fig. 24 C). thorie de la sphre dveloppe au sicle dernier par George Monson et dautres. Dans la ralit clinique, il semble que cette courbe et lorientation axiale des units cuspides dans le sens msiodistal soient le rsultat des forces appliques au cours de la fonction aprs que chaque unit dentaire a effectu son ruption et pendant que le tiers apical radiculaire effectue sa calcification [23].
Agencement dans le plan frontal

Dans ce plan, la thorie de la sphre a voulu que se retrouvent des courbes concentriques dont les centres se trouveraient au niveau de lapophyse crista-galli. En fait, lorganisation des units dentaires dpend du niveau de la coupe tudie. En regard des premires prmolaires, la ligne reliant les pointes cuspidiennes maxillaires peut tre plane ou concave vers le bas. En regard des secondes prmolaires maxillaires, la ligne reliant les pointes cuspidiennes est droite ou convexe. Puis, la convexit saccrot en regard des premires, puis des secondes molaires maxillaires (Wilson) [24] (Fig. 26). Lorientation des axes coronoradiculaires des diffrentes units cuspides est donc conditionne par lexistence de ces
Agencement dans le plan sagittal

Partant de la cuspide vestibulaire de la premire prmolaire, et se terminant en regard de la cuspide distale de la dernire molaire, les cuspides des deux arcades sorganisent selon une courbe, appele courbe de Spee, dont la concavit est dirige vers le haut [22] (Fig. 25). Cet agencement ordonne une relative convergence des axes coronoradiculaires des units cuspides vers le centre de cette courbe. Cette notion est hrite de la
Figure 26. Dans le plan frontal, la convexit de la courbe passant par les pointes cuspidiennes va en diminuant depuis les deuximes molaires jusquaux premires prmolaires o elle peut sinverser. Lassociation de la courbe dans le plan sagittal et des courbes dans le plan frontal rpond au concept hlicode dAckermann.
Stomatologie
Figure 27. Dans le plan horizontal, les relations antrieures interarcades seffectuent entre bords libres mandibulaires et crtes linguales maxillaires. En raison de sa situation dans le plan sagittal, la canine mandibulaire peut entrer en relation avec deux crtes linguales opposes (a) ou bien avec la crte marginale msiale et larte linguale de son antagoniste (b) (cf. Fig. 29).
Figure 28. Langle form par les axes coronoradiculaires des incisives maxillaires et mandibulaires est de 135 5.
diffrentes courbes. La meilleure reprsentation de lassociation des courbes dans le plan sagittal et dans le plan frontal semble tre lorganisation des aires occlusales selon un hlicode [13] (Fig. 26).
Relations statiques interarcades

Ltude des relations interarcades implique lexistence dune situation clinique asymptomatique. Les dents doivent pouvoir se rencontrer librement sans quaucun signe pathologique naltre les rfrences nonces prcdemment. De manire conventionnelle le terme dintercuspidie sera utilis en tant que rfrence la normalit. Cette relation mandibulomaxillaire conduit les units cuspides des contacts simultans et dintensit quivalente. Les forces appliques aux units dentaires ont, dans ces conditions, une rsultante superposable aux axes coronoradiculaires des dents.
Relations antrieures
Dans le plan horizontal
Les incisives et canines entretiennent, comme les units cuspides, au cours de lintercuspidie, des relations de contact de type punctiforme. Lusure fonctionnelle transforme ces contacts en des plages plus ou moins importantes. Schmatiquement, les bords incisifs des dents antrieures mandibulaires sont en contact avec les crtes marginales des incisives et canines maxillaires (Fig. 27). En intercuspidie, toutes les dents antrieures arrivent en contact simultanment et avec la mme intensit. Certaines malpositions peuvent altrer la qualit des relations interincisives. En tout tat de cause (et pour des raisons fonctionnelles qui seront vues infra) les canines mandibulaires doivent toujours tre en contact avec les canines maxillaires en position de rfrence. Parce quelles se situent au changement dorientation des arcades, elles participent au calage de la mandibule sur larcade maxillaire, tant dans le plan frontal que dans le plan sagittal [17].
Figure 29. Les contacts dentodentaires au niveau antrieur seffectuent entre bords libres mandibulaires et structures convexes linguales maxillaires. Lincisive mdiale mandibulaire entre en contact par la partie msiale de son bord libre avec la crte marginale msiale de lincisive mdiale maxillaire. Lincisive latrale mandibulaire entre en contact avec la crte marginale distale de lincisive mdiale maxillaire et avec la crte marginale msiale de lincisive latrale maxillaire. Selon limportance du diamtre msiodistal des incisives latrales, la canine mandibulaire entre en contact soit avec la crte marginale distale de lincisive latrale maxillaire et la crte marginale msiale de la canine maxillaire (a), soit avec la crte marginale msiale et larte linguale de la canine maxillaire (b).
Dans le plan frontal

Les relations de contact stablissent entre le bord incisif de lincisive mdiale mandibulaire et la crte marginale msiale de lincisive mdiale maxillaire, entre le bord incisif de lincisive latrale mandibulaire et la crte marginale distale de lincisive mdiale maxillaire, et galement la crte marginale msiale de lincisive latrale maxillaire. Les relations entre canines dpendent essentiellement de la valeur des diamtres msiodistaux des incisives : soit que le versant msial de la canine mandibulaire entre en relation avec la crte marginale distale de lincisive latrale maxillaire, tandis que le versant distal de la canine mandibulaire entre en relation avec la crte marginale msiale de la canine maxillaire, soit que le versant canin msial mandibulaire entre en contact avec la crte marginale msiale de la canine maxillaire, alors que le versant canin distal mandibulaire entre en relation avec larte linguale de la canine maxillaire (Fig. 29).
Dans le plan sagittal

Classiquement, cest--dire en classe I dAngle, en intercuspidie, laxe coronoradiculaire des incisives mdiales maxillaires et mandibulaires forme un angle denviron 135 (Fig. 28). Cliniquement, langle form par les axes coronoradiculaires des incisives est moins important que la morphologie particulire des faces linguales maxillaires et des faces vestibulaires mandibulaires : il savre indispensable quexiste un angle fonctionnel entre ces surfaces pour permettre le mouvement initial de protrusion (voir infra : mouvements-tests de propulsion).
Stomatologie
Relations postrieures
Les cuspides primaires entrent en occlusion en intercuspidie. Elles ont des relations de contact avec des zones rceptrices qui peuvent tre de trois types : fosses centrales, fossettes proximales ou embrasures occlusales. Toutefois, il est important de noter
Figure 32. La relation dune cuspide dcentre peut se faire avec une fossette proximale de larcade antagoniste : cest la relation dune dent une dent.
Figure 30. La relation dune cuspide msiolinguale maxillaire avec une fosse centrale antagoniste constitue un verrou docclusion maxillomandibulaire.
Figure 33. La relation dune cuspide dcentre peut se faire avec une embrasure occlusale oppose : cest la relation dune dent deux dents.
Verrous docclusion
Chaque verrou docclusion est mis en uvre par la relation des cuspides msiolinguales des molaires maxillaires avec les fosses centrales des molaires mandibulaires antagonistes. Les contacts sont obtenus par lintermdiaire des versants msiaux, distaux et centraux des cuspides. Les versants msiaux et distaux des cuspides maxillaires entrent en relation avec les versants centraux des cuspides linguales mandibulaires. Le versant central maxillaire est, quant lui, en relation avec le versant central de la cuspide distovestibulaire mandibulaire (Fig. 34, 35).
Figure 31. La relation dune cuspide distovestibulaire mandibulaire avec une fosse centrale antagoniste tablit un verrou docclusion mandibulomaxillaire.
que, aucun moment, la pointe des cuspides nest concerne par des relations de contact avec les structures antagonistes. Lobservation clinique permet de distinguer des cuspides primaires de qualit diffrente selon les zones rceptrices antagonistes. Ainsi, les cuspides primaires qui entrent en relation avec une fosse centrale constituent avec ces dernires structures les verrous docclusion. Il sagit des cuspides msiolinguales des molaires maxillaires (verrous docclusion maxillomandibulaires) (Fig. 30) et des cuspides distovestibulaires des molaires mandibulaires (verrous docclusion mandibulomaxillaires) (Fig. 31). Toutes les autres cuspides primaires : cuspides linguales des prmolaires maxillaires, cuspides distolinguales des molaires maxillaires, cuspides vestibulaires des prmolaires mandibulaires et cuspides msiovestibulaires des molaires mandibulaires, peuvent se trouver dans deux situations : soit en relation avec une fossette proximale antagoniste : la relation est alors de type cuspide-fossette (Fig. 32) ; soit en relation avec une embrasure occlusale antagoniste : la relation est alors de type cuspide-embrasure (Fig. 33).
Autres cuspides primaires

Relation cuspide-embrasure Dans ce type de relation, chaque cuspide primaire maxillaire entre en relation de contact, par lintermdiaire de son versant msial et de son versant distal, avec les versants priphriques des crtes marginales qui limitent lembrasure occlusale antagoniste (Fig. 34). Cette relation est galement appele relation de une dent deux dents . Elle reprsente plus de 85 % des cas rencontrs en denture naturelle. La relation cuspide-embrasure est trs souvent controverse en raison du risque dinjection daliments dans lespace interdentaire au cours de la mastication. Cette assertion est dmentie par les faits cliniques. En fait, cette relation est parfaitement viable dans la mesure o existent une continuit de larcade, grce lexistence de zones proximales de contact, et un calage li la prsence de verrous docclusion (cf. supra) (Fig. 23). Relation cuspide-fossette Dans ce type de relation, la cuspide primaire maxillaire entre en relation avec la fossette proximale msiale mandibulaire antagoniste. Les contacts seffectuent entre le versant cuspidien distal maxillaire et le versant central de la crte marginale
Stomatologie
Relations maxillomandibulaires
Elles concernent larticulation des cuspides primaires maxillaires avec des zones rceptrices antagonistes.
Figure 34. Relations statiques maxillomandibulaires : les cuspides primaires maxillaires, non concernes par les verrous docclusion, sont en relation avec des embrasures occlusales mandibulaires.
Figure 36. Relations statiques mandibulomaxillaires : les cuspides primaires mandibulaires, non concernes par les verrous docclusion, sont en relation avec des embrasures occlusales maxillaires.
Figure 35. Relations statiques maxillomandibulaires : les cuspides primaires maxillaires, non concernes par les verrous docclusion, sont en relation avec des fossettes triangulaires distales mandibulaires.
Figure 37. Relations statiques mandibulomaxillaires : les cuspides primaires mandibulaires, non concernes par les verrous docclusion, sont en relation avec des fossettes triangulaires msiales maxillaires.
mandibulaire dune part, et entre le versant cuspidien msial maxillaire et le versant central de la cuspide linguale mandibulaire antagoniste dautre part (Fig. 35). Cette situation dite de une dent une dent se rencontre dans les relations de classe II dAngle.
Relations mandibulomaxillaires
Elles concernent larticulation des cuspides primaires mandibulaires avec les zones rceptrices maxillaires.
intercuspidie, les versants cuspidiens msiaux et distaux maxillaires entrent en contact avec les versants centraux des cuspides vestibulaires maxillaires (Fig. 36, 37). Les versants centraux des cuspides vestibulaires mandibulaires entrent en contact avec les versants centraux des cuspides msiolinguales maxillaires.
Autres cuspides primaires

Relation cuspide-embrasure Dans ce type de relation, les cuspides sont diriges vers les embrasures occlusales antagonistes, et les contacts sont du mme type que ceux dcrits pour les relations maxillomandibulaires (Fig. 36).
Verrous docclusion
Les verrous docclusion sont crs par la mise en relation des cuspides distovestibulaires des molaires mandibulaires avec les fosses centrales des molaires maxillaires antagonistes. En
Stomatologie
Figure 39. Dans le mouvement-test de protrusion, seules les incisives sont en contact.
Il est ncessaire de noter que les diffrents mouvementstests, effectus en clinique ou au laboratoire de prothse, se droulent linverse des mouvements physiologiques : de lintercuspidie vers des positions excentres, alors quau cours de la fonction, les dplacements sont centriptes. Il est suppos que mouvements-tests et mouvements fonctionnels sont superposables, mais ce nest pas dmontr. Toutefois, en raison des contingences cliniques, il nest possible dutiliser que les mouvements-tests.
Mouvement de propulsion
Figure 38. Les relations cuspide-fossette et cuspide-embrasure peuvent coexister sur une mme arcade condition quexistent des verrous docclusion.
Relation cuspide-fossette Dans ce type de relation, les cuspides primaires mandibulaires sorientent vers les fossettes msiales des units cuspides maxillaires. La relation de contact seffectue entre versant msial de la cuspide vestibulaire mandibulaire et versant central de la crte marginale maxillaire, entre versant distal de la cuspide vestibulaire mandibulaire et versant central de la cuspide vestibulaire maxillaire, et, enfin, entre versant central de la cuspide vestibulaire mandibulaire et versant central de la cuspide linguale maxillaire (Fig. 37). Il nexiste pas de rgle imprative concernant les relations de ces cuspides : la relation cuspide embrasure et la relation cuspide fossette sont physiologiquement acceptables et acceptes. De plus, elles peuvent parfaitement cohabiter sur une mme arcade [19] (Fig. 38).
Relations cinmatiques
Ds quune partie du corps humain entre en mouvement, le contrle et la rgulation du dplacement seffectuent grce au phnomne de rtroaction (feedback). En effet, le systme nerveux central est inform pas pas de la position spatiale de los en mouvement et des diverses contractions et dcontractions quil doit faire subir aux muscles moteurs, par une srie de capteurs nerveux varis : les propriocepteurs. Lensemble de lappareil manducateur nchappe pas cette rgle. Tous les lments de lensemble musculo-odonto-articulaire sont pourvus de nombreuses terminaisons nerveuses, spcifiquement dvolues la rgulation de la cinmatique mandibulaire. Parmi les capteurs nerveux, certains sont plus particulirement chargs de renseigner le systme nerveux central sur la position spatiale de la mandibule lorsque les dents ne sont pas en contact : propriocepteurs des articulations temporomandibulaires, fuseaux neuromusculaires, etc. Dautres interviennent plus spcifiquement dans la phase terminale de la mise en occlusion : les propriocepteurs desmodontaux. En effet, il a t montr que la proprioception desmodontale va en dcroissant de lincisive mdiale la dernire molaire [18, 25]. Si les travaux rcents sur la mastication [26] sont examins la lumire des incidences proprioceptives vues prcdemment, le rle du secteur antrieur permet de dfinir les diffrents types de relation cinmatique mandibulomaxillaire. Ainsi, lanatomie dentaire occlusale nest implique que dans la partie terminale des mouvements physiologiques.
La mandibule est projete en avant suivant une trajectoire sensiblement parallle au plan sagittal mdian, guide par le jeu neuro-musculo-articulaire. Lorsque ce mouvement seffectue avec des contacts dentodentaires, on parle alors de protrusion ou de proclusion [27]. Le mouvement physiologique de lincision seffectue en sens inverse. Au cours de la partie terminale du mouvement fonctionnel, les bords incisifs des incisives mandibulaires glissent sur les crtes marginales des faces linguales des incisives maxillaires (Fig. 39). Contrl par la proprioception desmodontale, conduit par les relations interincisives, le mouvement se termine en position dintercuspidie. Durant ce trajet, seules les incisives sont en contact, les dents cuspides nintervenant quau moment ultime de lintercuspidie. Ce type de relation cinmatique dentodentaire peut tre considr comme une protection incisive. Du fait du contexte anatomophysiologique qui prside la mise en uvre de ce dplacement particulier, le corps mandibulaire neffectue pas une translation homothtique. Lanalyse gomtrique du mouvement de propulsion montre, dans une premire phase, un abaissement rapide de la trajectoire condylienne alors que le trajet incisif est moins inclin : lensemble du corps mandibulaire effectue une rotation autour des bords incisifs mandibulaires (Fig. 40). Dans la seconde phase du mouvement de propulsion, la trajectoire condylienne devient moins pentue alors que le trajet antrieur devient plus vertical : le corps mandibulaire effectue alors une rotation globale en sens inverse. (Fig. 41). Cest la rotation de la premire phase du mouvement de propulsion qui impose la ncessit de langle fonctionnel dcrit par Wirth (Fig. 42, 43).
Mouvements de latralit
Au cours de la mastication, la mandibule effectue dabord un mouvement sensiblement vertical dabaissement, se dplace ensuite latralement du ct du bol alimentaire, puis le retour vers lintercuspidation se ralise. L encore, cest dans la partie terminale du cycle quinterviennent les diffrentes morphologies dentaires en antagonisme fonctionnel. Le ct impliqu est celui vers lequel seffectue le dplacement mandibulaire (ct travaillant). Du ct oppos, il nexiste aucune relation de contact interarcades (ct non travaillant). En dehors de la canine, les incisives ne sont jamais impliques dans ce dplacement. Quelquefois, elles peuvent accompagner la canine.
Rle des canines

En raison de la hauteur importante de leur couronne, de leur implantation radiculo-osseuse singulirement puissante, de leur situation au changement dorientation de larcade, de leur
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Figure 40. Au cours de la phase initiale du mouvement de protrusion, le condyle mandibulaire parcourt une trajectoire tendance verticale tandis que les bords incisifs mandibulaires se dplacent sur la partie la plus horizontale des faces linguales maxillaires. Ce phnomne induit une rotation du corps mandibulaire et un changement dorientation de laxe coronoradiculaire des incisives mandibulaires vers lavant. Pour viter toute contrainte, il est ncessaire quexiste langle fonctionnel a.
Figure 42. Au niveau des units cuspides, la ncessit dun angle fonctionnel (a) entre la face vestibulaire mandibulaire et la face linguale maxillaire est impose par la cinmatique mandibulaire.
Figure 41. Au cours de la phase suivante, le condyle mandibulaire parcourt une trajectoire plus horizontale alors que la trajectoire des bords incisifs mandibulaires devient plus verticale. Lensemble du corps mandibulaire effectue une rotation dans le sens inverse de celle de la phase initiale.
Figure 43. Langle fonctionnel (a) permet le dplacement des units antrieures sans contrainte au cours du mouvement mandibulaire de protrusion.
proprioception desmodontale particulirement dveloppe, les canines interviennent de manire privilgie dans les mouvements de diduction : elles reprsentent la premire relation dentodentaire du mouvement dintercuspidation [28] . Leurs rcepteurs desmodontaux renseignent constamment le systme nerveux central sur la position spatiale de la mandibule et provoquent la rponse musculaire approprie. Dautres units dentaires peuvent accompagner la canine dans la trajectoire mandibulaire terminale, mais il est impratif que les canines jouent leur rle [29].
Figure 44. Dans le mouvement mandibulaire de latralit, si les canines interviennent seules dans les contacts glissants, la relation cinmatique est une protection canine pure.
Protection canine
Lorsque les canines interviennent seules dans la partie terminale du mouvement fonctionnel, et quaucune autre dent nentre en relation de contact avant lintercuspidie, la relation cinmatique est de type protection canine (Fig. 44). Lors des
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mouvements-tests, en clinique ou au laboratoire de prothse, le mouvement centrifuge provoque la dsocclusion immdiate des dents postrieures. Lenregistrement des trajectoires, laide dun papier ou dune toile de marquage, donne des rsultats diffrents selon la position relative des canines (Fig. 45, 46).
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Figure 45. Dans une relation de type protection canine pure, lenregistrement des contacts indique les zones en relation en position de rfrence sur les units cuspides et le contact glissant sur larte linguale de la canine maxillaire. Cest la dsocclusion immdiate des gnathologistes.
Figure 47. Au cours du mouvement de latralit, du fait de labaissement du condyle controlatral, le corps mandibulaire effectue un mouvement de rotation autour dun axe passant par le bord libre de la canine maxillaire et le condyle homolatral. Pour permettre cette rotation sans contrainte, un angle fonctionnel (a) est galement ncessaire entre face vestibulaire mandibulaire et face linguale maxillaire.
Figure 48. An de permettre la rotation de lensemble du corps mandibulaire autour dun axe passant par la canine et par larticulation temporomandibulaire et la canine mandibulaire, un angle fonctionnel doit exister entre la face vestibulaire des units cuspides mandibulaires et les versants centraux des cuspides vestibulaires maxillaires.
Figure 46. Dans une relation de type protection canine pure, en fonction de la position relative des canines en antagonisme, le contact glissant peut se drouler sur la crte marginale msiale, puis sur le versant msial du bord libre de la canine maxillaire.
Comme cela a t montr pour le mouvement de propulsion au niveau des incisives, le mouvement de latralit tant induit par un mouvement dabaissement du condyle controlatral qui aboutit la rotation du corps mandibulaire autour dun axe commun au condyle homolatral et la canine mandibulaire, lexistence dun angle fonctionnel entre la face vestibulaire de la canine mandibulaire et la face linguale de la canine maxillaire se rvle indispensable (Fig. 47). Pour des raisons similaires, au niveau des units cuspides, un angle fonctionnel se rvle indispensable entre les faces vestibulaires mandibulaires et les versants centraux des cupides vestibulaires maxillaires (Fig. 48). Sur le plan de la pratique odontologique quotidienne, la ncessit de lexistence dun angle fonctionnel au niveau des units dentaires postrieures, implique que les units mandibulaires soient acheves avant leur antagoniste maxillaire. En effet, une morphologie maxillaire acheve en premier conditionnerait la trajectoire de latralit de la mandibule. Cette notion est absolument critique dans la situation de protection de groupe postrieure.
Figure 49. Au cours du mouvement mandibulaire de latralit, des incisives peuvent accompagner la canine par des contacts glissants : il sagit dune protection de groupe antrieur.
Protection de groupe antrieur

Au cours du mouvement fonctionnel ou au cours du mouvement-test, une ou plusieurs incisives peuvent accompagner les canines : il sagit alors dune protection de groupe antrieur (Fig. 49).
Protection de groupe postrieur

De la mme manire, si une ou plusieurs units cuspides accompagnent la canine, la relation cinmatique fonctionnelle est alors une protection de groupe postrieur. La protection de groupe postrieur est totale lorsque sont associes toutes les units cuspides (Fig. 50). Dans le cas inverse, la protection de groupe postrieur est partielle (Fig. 51). Lenregistrement des trajectoires laide dun systme de marquage quelconque
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Figure 50. Dans une protection de groupe postrieur total, au cours du mouvement de latralit mandibulaire, toutes les cuspides vestibulaires mandibulaires accompagnent les canines par des contacts glissants sur les cuspides vestibulaires maxillaires.
Figure 51. Dans une protection de groupe postrieur partiel, seules quelques cuspides vestibulaires sont impliques dans les contacts continus.
Figure 53. En raison de lorganisation des relations interarcades dans le plan sagittal, les contacts glissants peuvent seffectuer sur les crtes marginales msiales, puis sur les versants msiaux des cuspides vestibulaires maxillaires.
tout tat de cause, tre transfr, sans risque, aucune autre unit dentaire, en raison de la fragilit de leurs structures dentaires, de leurs tissus de soutien et de linsuffisance de leur proprioception desmodontale. Enfin, la coexistence dune protection canine dun ct, et dune protection de groupe postrieur du ct oppos, peut tre parfaitement tolre. Toutefois, lors de reconstructions prothtiques, il parat souhaitable dharmoniser les deux cts sur le plan des relations cinmatiques fonctionnelles [29].
Enveloppe des mouvements extrmes et trajectoires fonctionnelles

Toute lhistoire de lodontologie a t domine par la recherche sur la cinmatique tout fait particulire de lappareil manducateur [30-35]. En effet, aucune partie du corps humain ne comporte un systme de mobilisation qui repose sur deux articulations fonctionnant simultanment. Au point de dpart, limportante difficult qui consiste trouver des rfrences pour la restauration de bouches totalement dentes a eu pour consquence dorienter les investigations uniquement sur la cinmatique des articulations temporomandibulaires et sur sa rsultante au niveau de larticulation dentodentaire. De plus, les moyens techniques utiliss en leur temps ne permettaient que des systmes graphiques appliqus chaque plan de lespace (plan frontal, plan sagittal et plan horizontal) sans que jamais la recomposition spatiale puisse tre effectue. Il en fut ainsi de larc gothique de Gysi dans le plan horizontal [13], du schma de Posselt dans le plan sagittal et des dterminants de locclusion de lcole gnathologique [29, 30, 32]. Il en a rsult des concepts rducteurs dont lodontologie moderne porte encore les traces. Les progrs technologiques ont permis dapprocher la cinmatique mandibulaire la fois dun point de vue clinique [26] et dun point de vue exprimental [36]. Grce au gnathic replicator system [26], Gibbs et Lundeen ont retrouv lenveloppe des mouvements extrmes de Posselt dans le plan sagittal et dans le plan frontal. Transpos au niveau de la cuspide msiovestibulaire de la premire molaire mandibulaire, lenveloppe est rduite dans le plan sagittal (Fig. 54) et asymtrique dans le plan frontal (Fig. 55) et les cycles de la mastication tudis par ces auteurs sinscrivent bien dans cette enveloppe. Dans le plan horizontal, diffrentes tudes graphiques [19, 29, 30, 32-34] qui ne faisaient pas intervenir la canine dans le mouvement de latralit, avaient permis llaboration dune rgle dont lnonc peut se rsumer ainsi : les trajectoires des
Figure 52. Les contacts glissants senregistrent habituellement sur les versants centraux des cuspides vestibulaires maxillaires.
montre deux possibilits lies aux relations interarcades dans le sens sagittal (Fig. 52, 53). Observes dans le sens centrifuge, au niveau du versant central de la cuspide msiovestibulaire de la premire molaire maxillaire, ces relations cinmatiques peuvent donner lieu une classification diffrente (De Pietro) : si la trajectoire enregistre mesure au moins 2 mm, il sagit dune fonction de groupe totale ; si le contact glissant mesure de 1 2 mm, il sagit dune dsocclusion progressive ; enfin, si le trajet enregistr mesure moins de 1 mm, la dsocclusion est dite retarde. Dsocclusion retarde et dsocclusion progressive ne sont en fait que deux aspects dune protection de groupe postrieur partielle. Cette classification implique ncessairement la participation de la premire molaire maxillaire et carte toute protection de groupe postrieur partielle o les prmolaires seules accompagneraient la canine. Labsence de participation de la canine au mouvement mandibulaire de latralit (en raison dagnsie, de surplomb, de malposition, etc.) est un facteur prdisposant la dysfonction du complexe stomatognathique. Elle explique certaines mastications unilatrales et certains bruxismes. Les diffrentes situations qui en rsultent, si elles sont tolres, sont strictement adaptatives. Le rle prpondrant des canines ne peut, en
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Figure 54. Dans le plan sagittal, lenveloppe des mouvements extrmes au niveau de la cuspide msiovestibulaire de la premire molaire mandibulaire est homothtique celle qui se situe au niveau des incisives centrales mandibulaires.
Figure 56. Les trajectoires des cuspides primaires au cours du mouvement travaillant (T) et du mouvement non travaillant (NT) forment, au niveau des structures antagonistes, un angle ouvert vers la face distale des dents la mandibule et ouvert vers la face msiale des dents au maxillaire.
Figure 55. Dans le plan frontal, lenveloppe des mouvements extrmes est rduite et asymtrique au niveau de la cuspide de la premire molaire mandibulaire par rapport lenveloppe des mouvements extrmes au niveau des incisives centrales.
cuspides primaires au cours du mouvement travaillant et du mouvement non travaillant forment au niveau des structures antagonistes un angle ouvert vers la face distale des dents la mandibule et ouvert vers la face msiale des dents au maxillaire (rgle de Guichet [31]) (Fig. 56, 57). Ltude attentive des travaux cliniques de Gibbs et Lundeen, effectus sur des cycles de la mastication [26], et une recherche ralise en strographie laide dun articulateur totalement programmable [36] comportant des guides canins variables, aboutissent une conclusion diffrente. En effet, langle form par la trajectoire travaillante et par la trajectoire non travaillante salignent partir du moment o le guide antrieur prsente une inclinaison denviron 35 par rapport au plan docclusion. De plus, son ouverture seffectue en sens inverse celle nonce par la rgle si linclinaison antrieure est suprieure ce chiffre
(Fig. 58). Cette diffrence de rsultat est due au fait que les tudes antrieures ne tenaient aucun compte du rle du groupe incisivocanin dans lappareil manducateur et attribuaient la prpondrance linfluence des guides condyliens. Certains auteurs ont essay dintgrer lapport du guidage dans leur concept sans pourtant en donner toute limportance [32, 33, 37-44]. Une rflexion, effectue sur des donnes mathmatiques, gomtriques et exprimentales, permet daffirmer qu un solide situ entre deux systmes de guidage subit une influence dans son dplacement qui est inversement proportionnelle la distance de ce solide chacun des guides considrs . Si lon considre le dplacement de la cuspide msiovestibulaire de la troisime molaire mandibulaire dans le mouvement de propulsion, se trouvant sensiblement gale distance du guide postrieur condylien et du guide antrieur incisif, linfluence des deux guides est sensiblement quivalente (Fig. 59). Mais au fur et mesure que les cuspides sloignent du guide postrieur et se rapprochent du guide antrieur, leur dplacement dans le mouvement de propulsion subit de plus en plus linfluence des groupes incisifs et de moins en moins celle des articulations temporomandibulaires (Fig. 60). En considrant le mouvement de latralit o les canines sont impliques, linfluence de ces dernires sur le dplacement relatif des cuspides dappui devient prpondrante (Fig. 61). la lumire de cette analyse, il apparat ncessaire de revaloriser le guide incisivocanin par rapport aux guides articulaires. Sur le plan de la pratique odontologique quotidienne, la notion dinfluence conduit la ncessit dutiliser un arc facial de transfert pour situer les diffrentes units dentaires par rapport au guidage postrieur et surtout tudier de manire approfondie le guidage canin et incisif.
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Figure 59. Dans le mouvement mandibulaire de protrusion, la cuspide msiovestibulaire de la troisime molaire mandibulaire se situe gale distance du guide postrieur condylien et du guide antrieur incisif : elle subit une inuence quivalente des deux guides.
Figure 57. Guichet suggre, comme moyen mnmotechnique, de reprsenter langle form par les trajectoires travaillantes et non travaillantes par les pattes dun oiseau lequel entrerait dans la cavit buccale par larcade mandibulaire et en sortirait par larcade maxillaire avec les pattes en lair.
Figure 60. Dans le mouvement mandibulaire de protrusion, la cuspide vestibulaire de la seconde prmolaire se situe environ 20 mm du guide antrieur incisif : elle subit une inuence de 80 % de la part de ce guide. Elle se situe environ 80 mm du guide postrieur condylien et subit de la part de celui-ci une inuence de 20 %.
Figure 61. Dans le mouvement de latralit, la cuspide vestibulaire de la seconde prmolaire mandibulaire est plus proche de la canine que des incisives : elle subit par consquent une inuence du guidage canin plus importante que dans le cas prcdent.
Figure 58. Lintroduction dun guide antrieur dont linclinaison est suprieure 35 par rapport au plan de rfrence (ce qui est la rgle dans les cas de normoclusion) inverse louverture de langle form par les trajectoires travaillantes (T) et par les trajectoires non travaillantes (NT).
Stomatologie
Ltude de lanatomie de locclusion et de larticulation dentodentaire, en partant de lanalyse structurelle des units dentaires pour aboutir une perception globale du complexe stomatognathique, permet de mettre en valeur un certain nombre de rfrences indispensables ltablissement dun diagnostic tiopathognique et, par consquent, la mise en uvre du plan de traitement le mieux adapt aux diffrentes situations cliniques.
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B. Tavernier, Professeur des Universits, praticien hospitalier (tavernie@ccr.jussieu.fr). J. Romerowski, Ancien Professeur. E. Boccara, Ancien assistant. C. Azevedo, Ancien assistant. G. Bresson, Ancien attach de consultation. UFR dodontologie, Paris VII, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Tavernier B., Romerowski J., Boccara E., Azevedo C., Bresson G. Articulation dentodentaire et fonction occlusale. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Stomatologie, 22-003-P-10, 2007.

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Stomatologie
Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 22-003-S-10
22-003-S-10
volution de la denture permanente des Hominins

PF Puech P Warembourg L Mascarelli
Rsum. Les processus biologiques qui dterminent la structure de la dent de lHomme moderne au cours de son dveloppement (morphogense) puisent leur origine dans un plan dexpression gntique qui rsulte de lenchanement volutif des vertbrs au cours des temps (phylogense). Grce lobservation des animaux disparus (palontologie) et leur comparaison avec les animaux actuels (anatomie compare), lodontologie volutive rend comprhensible la diversication des dents en reliant chaque innovation morphologique un changement majeur du plan gntique des vertbrs. Les caractres craniodentaires, utiliss lors de lexamen de la diversication en Afrique des espces fossiles, permettent de suivre lvolution lorigine des diffrentes espces humaines (paloanthropologie). Comme les caractres osseux et dentaires des primates actuels sont sous linuence de lenvironnement, lvolution de la denture permanente des Hominins est analyse en fonction des diffrentes gographies (niches cologiques) et des progrs culturels qui constituent la prhistoire de lHomme.
Mots-cls : dent, adaptation, paloanthropologie, Australopithecus, homme fossile, volution, environnement, alimentation.
Introduction
Lodontologie volutive travers les diffrentes adaptations de lorgane dentaire met en vidence les caractres biologiques fondamentaux et la fonction de lappareil dentaire des Hominins dont lvolution a, en dernire instance, t soumise aux progrs culturels qui caractrisent lHomme. Tout dabord, lassociation dinformations qui concernent la morphologie dentaire des espces actuelles et fossiles ainsi que les modications produites par lenvironnement sur les diffrents aspects de la dent permettent de mieux comprendre la fonction de lappareil masticateur ; lapproche molculaire venant contribuer une meilleure connaissance des mutations successives. Il ressort que les diffrences fondamentales de forme et de fonction de la dent dcoulent dune scission volutive qui procure lespce une plus grande efficacit pour se nourrir. Cette revue permet de mieux apprhender le fonctionnement des dents et dindiquer les causes ou les mcanismes qui soutiennent les caractres. Ceux-ci acquirent de ce fait une signication phylogntique de premire importance. Nous avons ensuite analys la priode volutive qui concerne les Hominins (le groupe qui inclut tous les primates bipdes) en ce qui concerne essentiellement les aspects palocologiques, culturels et anatomiques. Ltude de lensemble des Hominins fossiles (qui comprend les Hominins archaques, Australopithecus et Homo ) illustre le rle jou par lcologie dans lvolution dentritique sous
forme de radiations plutt que par une suite linaire des espces lorigine de lHomme actuel.
Caractres dentaires des Hominins et rgne animal

ORIGINE DE LA DENT
Pierre-Franois Puech : Docteur en sciences odontologiques, docteur en gologie des formations sdimentaires (option prhistoire), habilit diriger des recherches luniversit de la Mditerrane, UMR 6569 du CNRS au Musum national, BP 191, 30012 Nmes cedex 4, France. Philippe Warembourg : Docteur en chirurgie dentaire, DEA quaternaire au Musum national dhistoire naturelle, assistant hospitalo-universitaire, UFR odontologie de Nice, 11, rue Louis-Blanc, 06400 Cannes, France. Laurence Mascarelli : Docteur en chirurgie dentaire, spcialiste qualie en orthopdie dentofaciale, DEA quaternaire odontologie volutive (Marseille), assistant hospitalo-universitaire, UFR odontologie de Nice, 3 place du Gnral-de-Gaulle, 06000 Nice, France.
La biologie est une science exprimentale et historique. En effet, chaque organisme vivant aujourdhui reprsente le dernier maillon dune chane ininterrompue despces successives [6]. Pour cette raison, la comparaison du patrimoine biologique met en vidence la sparation gntique des vertbrs et des invertbrs, et la date - 600 millions dannes (g 1). Cest ce moment que la dent des vertbrs prend son origine. Les invertbrs nont pas de dents vritables, mais des odontodes forms dun seul feuillet imprgn de chitine, de silice ou de sels calcaires. Les premiers vertbrs bien connus sont des poissons pourvus dune carapace osseuse couverte dune peau perce de petits tubercules coniques, les denticules. Ces denticules, ou odontodes, ont une base osseuse et sont constitus de dentine couverte dmail et contenant une cavit pulpaire. Lodontode est le prcurseur phylognique des dents. Chez les vertbrs les plus primitifs dpourvus de mchoires, les denticules sont prsents sur le derme externe et pharyngien. La dent correspond une diffrenciation de lodontode en milieu buccal chez les poissons. Les dents sont des phanres dermopidermiques de la muqueuse buccale apparues indpendamment des mchoires.
DENTS DES REPTILES
Lorganisation de nouveaux modules procure quatre membres (ttrapodie) aux vertbrs qui quittent le milieu marin (- 360 millions
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Puech PF, Warembourg P et Mascarelli L. volution de la denture permanente des Hominins. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Stomatologie/Odontologie, 22-003-S-10, 2001, 11 p.
150 526
EMC [257]
22-003-S-10
Stomatologie/Odontologie
Invertbrs
Vertbrs
4 5 6
* A
600 millions d'annes
Sparation gntique des animaux lorigine de la dent. Les invertbrs sont pourvus dodontodes forms partir dun feuillet. Les vertbrs possdent des dents dorigine dermopithliale.
* B
3
A. Mouvements de fermeture de la mchoire. a. reptiles ; b. mammifres. 1. Muscles des mchoires ; 2. muscle temporal ; 3. apophyse coronode ; 4. apophyse zygomatique ; 5. angle ; 6. masster. B. Fonctions occlusales des tubercules molaires. Action de cisaillement ou dcrasement. Ces deux actions sont produites par le mouvement vertical avec un lger mouvement transversal de la surface occlusale : la face 1 broie, la face 2 tranche. DENTS DES REPTILES MAMMALIENS
1 M
* B volution de locclusion des dents des reptiles. A. Vues occlusales. B. Vues vestibulaires. Stade 1 : haplodonte (occlusion monocuspide alterne). La dent des reptiles est cylindroconique. Stade 2 : triconodonte (occlusion tricuspide alterne). Chez les reptiles dits mammaliens ou thriodontes, on observe des dents coupantes trois pointes. La triconodontie drive par addition (ou bourgeonnement) de deux cuspides, lune en avant de la cuspide primordiale (protocuspide) : le paracne la mchoire suprieure, le paraconide la mandibule ; lautre en arrire de la cuspide primordiale : le mtacne la mchoire suprieure, le mtaconide la mandibule. M : msial ; D : distal.
* A
dannes). Les reptiles issus dun anctre amphibien perfectionnent le systme dentaire tout en conservant la dent conique ou cylindroconique une pointe des poissons. Le rle de ce type haplodonte (haplos = simple) est de saisir, retenir et dstructurer les aliments. Les dents sont nombreuses (polyodontie) et plus ou moins semblables (homodontie). Les dents se rpartissent en plusieurs ranges sur le pourtour des mchoires et parfois sur la vote du palais. Le nombre de dentitions successives est lev (polyphyodontie) avec un mode de remplacement latral ou suivant un procd qui participe la fois du mode latral et du mode vertical. Lattache des dents est gnralement lankylose de la base sur los (dent acrodonte). Cependant, limplantation peut se faire dans les alvoles (mode thcodonte). Selon la terminologie dOsborn [16], la dent simple est constitue du protocne au maxillaire et du protoconide la mandibule. La fermeture de la bouche provoque une occlusion des dents qui est du type monocuspide altern (stade 1) (g 2).
2
Il y a 310 millions dannes, deux groupes se sont spars des reptiles et ont dvelopp un systme de rgulation thermique an dtre moins dpendants des variations du climat : dune part, la ligne des dinosaures et des oiseaux et, dautre part, celle des reptiles mammaliens. La rgulation de la temprature interne (homothermie) des mammifres rclame plus de nourriture, ce qui ncessite un perfectionnement de la mcanique des mchoires et des dents (g 3A) . Une volution de locclusion des dents suprieures et infrieures a d se faire pour rendre leurs rapports plus prcis. Vers - 250 millions dannes, la premire dent porte par le maxillaire suprieur, la canine, augmente de taille. Dsormais, on distingue les incisives places en avant sur le prmaxillaire et les dents postcanines, futures prmolaires et molaires. Les reptiles dits mammaliens sont alors nomms cynodontes (dents de chien) et les dents postcanines se compliquent en trois tubercules aligns (g 2) (stade 2). Les racines sont enchsses dans los alvolaire et le nombre de dentitions de remplacement se rduit.
CLASSE DES MAMMIFRES
Il y a 200 millions dannes, alors que le climat est favorable aux reptiles, les mammifres se dveloppent sous la forme de petits animaux. Leur diversit initiale rete les possibilits mcaniques offertes par la nouvelle articulation de la mandibule qui sest libre des os de laudition. On distingue : les Allothriens, aux molaires multitubercules et aux incisives croissance prolonge ; cette ligne herbivore steint vers - 35 millions dannes ; les Protothriens (archaques) et les Thriens (marsupiaux et placentaires), aux dents postcanines adaptes au cisaillement des aliments (g 3B).
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* A * B
1 2 3
* A
volution de locclusion des dents des mammifres. A. Vues occlusales. B. Vues vestibulaires. Stade 3 : trigonodonte (occlusion cuniforme) ; au maxillaire suprieur : le trigone ; la mandibule : le trigonide. Stade 4 : talonide de la molaire infrieure, prolongement peu lev et en forme de cuvette dans lequel vient sarticuler le protocone (occlusion encastrante).
* B
5
A. volution de la premire molaire suprieure. 1. Les trois cuspides fondamentales ; 2. le pseudohypocne du bourrelet cingulaire (ou hypocne vrai de la face occlusale) peut tre li par un pli secondaire, pli nannopithex, au protocne ; 3. hypocne dgag du cingulum lingual. B. Schma du talonide sur lequel repose le protocne, et du talon en vue occlusale. Lhypocne assure la relation avec la dent antagoniste distale, locclusion devient engrenante.
Le mammifre le plus ancien suffisamment complet pour tre dcrit est Morganucodon. Ce petit animal de 10 cm de long possde une tte (de 3 cm) qui est une vritable paire de mchoires puisque celles-ci mesurent 1,5 cm. Ce Protothrien triconodonte (trois tubercules aligns) possde une double articulation des mchoires puisque sajoute larticulation reptilienne des mchoires (entre los articulaire de la mandibule et los carr du crne), une articulation mammalienne (entre os dentaire et temporal). Les Protothriens disparaissent vers - 100 millions dannes. Chez les premiers Thriens, comme Kuehneotherium, les trois cuspides principales sont disposes en triangle (trigonodonte) (g 4) (stade 3), la molaire devient complexe.
DENT TRIBOSPHNIQUE
Vers - 50 millions dannes, les prosimiens dont la mandibule est faite de deux os non souds au niveau de la symphyse, dveloppent un hypocne la mchoire suprieure. Cette innovation augmente la surface occlusale utile aux vgtariens et assure une relation articulaire avec la dent antagoniste immdiatement distale ; locclusion devient engrenante (g 5B) (stade 5).
SINGES
Les trois tubercules des Thriens ont une disposition triangulaire qui rsulte de la migration de la cuspide primordiale (protocuspide) en direction linguale au maxillaire et en direction vestibulaire la mandibule. Chaque dent se loge comme un coin entre les deux dents de larcade oppose (stade 3) (g 4) (occlusion cuniforme). Ds - 167 millions dannes, la molaire infrieure de certains mammifres se diffrencie par la formation dun talonide situ plus bas et en arrire du trigonide (stade 4) (g 4). Il y a environ 140 millions dannes, la ligne menant aux marsupiaux et aux placentaires possde un talonide constitu dune cuspide subsidiaire, lhypoconide, qui migre vestibulairement pour devenir coupante alors que se forme lhypoconulide au contact de la dent distale. Cest la dent prtribosphnique [13]. Vers - 105 millions dannes, une troisime cuspide, lentoconide, se forme pour largir la surface dcrasement. Ladaptation occlusale est dite tribosphnique (tribo : broyer ; sphn : coin qui sengrne dans lantagoniste pour trancher).
PREMIERS PRIMATES
Ds la naissance des singes (simiens), la drive des continents les spare en deux groupes : les singes du Nouveau Monde, les Platyrhiniens, car les orices du nez sont ouverts sur les cts, ont trois prmolaires pour chaque hmiarcade dentaire ; les singes de lAncien Monde, les Catarhiniens, au nez dont les orices sont dirigs vers le bas, ont deux prmolaires par hmiarcade. Au contraire des prosimiens, les simiens ont la symphyse mandibulaire soude et la mandibule se trouve verrouille en occlusion par lengrnement des canines. La saillie de la canine suprieure (lacratrice) ncessite un espace (diastme) pour se loger dans la range dentaire oppose (g 6). Locclusion de la canine suprieure avec la premire prmolaire infrieure (C/P) sert daiguisoir.
MOLAIRE DRYOPITHCIENNE
Les primates, prosimiens et simiens, sont des mammifres dont le crne, lorigine tubulaire de quadrupdes, devient plus volumineux et arrondi dans la ligne de quadrumanes (quatre mains) qui mne lHomme. Les plus archaques, comme Purgatorius dat de - 70 millions dannes, ne sont connus que par quelques dents tribosphniques. Sa formule dentaire est de 44 dents rparties en trois incisives, une canine, quatre prmolaires et trois molaires par hmiarcade. La molaire ne mesure que 2 mm de long. Ces prosimiens possdent un caractre dentaire particulier, le pli nannopithex (nanus = nain) qui forme une crte partir du protocne et se dirige vers langle postrolingual de la dent (g 5A) (n 2). Les dents pli nannopithex nont pas dhypocne vrai, mais un pseudohypocne.
Tout dabord reconnu par Gregory [10] chez le dryopithque, hominode fossile vieux de 10 millions dannes, cet arrangement des sillons de la molaire infrieure est prsent chez le plus ancien Catarhinien actuellement connu, Aegyptopithecus vieux de 34 millions dannes. Les Catarhiniens ont 32 dents (comme lHomme) et se divisent en : cynomorphes pourvus dune queue et dun long museau ; leurs molaires infrieures ont gnralement quatre cuspides runies deux par deux (bilophodontes) ; anthropomorphes aux incisives latrales suprieures spatules et la premire molaire infrieure pourvue de cinq cuspides dont larrangement est dit dryopithcien lorsque lhypoconide forme avec le mtaconide la branche du Y du schma occlusal (g 7) . Les anthropomorphes, dpourvus de queue, constituent la superfamille
3
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6
Les Hominins ont abandonn la spcialisation des canines et prmolaires du singe. a. Mammifres primitifs (tarsier, lmur) ; b. singes du Nouveau Monde (ouistiti) ; c. singes de lAncien Monde (macaque) ; d. Homme.
Incisives
Prmolaires
Molaires
Vestibulaire Molaires suprieures Msial Distal MAMMIFRES ANCESTRAUX

(situation encore vue chez les tarsiers)
Molaires infrieures Lingual Addition d'une quatrime cuspide sur les molaires suprieures ; perte de la cuspide msiolinguale sur les molaires infrieures La cinquime cuspide des molaires infrieures se dplace vers l'extrieur
P1
P3
I1
P2
La plupart des primates vivants
I Perte de la cinquime cuspide sur les molaires infrieures et antrieures Bilophodontie (dents dont les cuspides face face sont runies par des crtes ou lophes)
I1
P3
M
S S
I Grands singes et premiers homids d I1 C
Singes cynomorphes
P3
volution de la molaire mammalienne.
des Hominods (tableau I). Habitus se suspendre aux branches des arbres, ils possdent un crne relativement haut et court.
Tableau I. Superfamille des Hominods.

Classication utilise : famille, sous-famille, genre
Diversit des Hominins et origine de la denture de lHomme

Les critres qui dnissent morphologiquement lHomme, comme la bipdie, le gros cerveau et les dents omnivores apparaissent et se renforcent aprs la divergence davec les singes effectue il y a environ 7 millions dannes [3]. Les dents permanentes des Hominins permettent de proposer un enchanement phylognique qui suit les tapes dune morphogense qui constitue lanthropogense. Les relations buissonnantes, places dans leur cadre gographique et culturel, distinguent les Hominins archaques , Australopithecus et Homo (g 8) . Les phnomnes physiques naturels de la terre ont inuenc les vnements majeurs de lvolution dentaire.
PREMIERS HOMININS
Hominid Pongid Hylobatid
- Hominin (Ardipithecus, Australopithecus, Homo) - Panin (Pan, Gorilla) - Pongin (Pongo) - Hylobatin (Siamang, Gibbon)
Les dents jugales alignes en deux longues ranges parallles rapproches donnent la mchoire un contour en U . Le grand axe de la symphyse mandibulaire fortement inclin vers larrire prolonge le planum alvolaire lingual jusquau niveau des deuximes prmolaires comme pour le chimpanz. La canine suprieure implantation verticale et la faible largeur dentaire intercanine approchent lespce du genre Homo [18]. La premire prmolaire infrieure possde une couronne asymtrique et deux racines distinctes. Lmail qui recouvre les dents est pais.
Australopithecus afarensis
Lespce date entre 3,9 et 2,9 millions dannes prsente une faible capacit crnienne (400 mL), une forte projection antrieure du massif facial et des membres suprieurs longs par rapport aux membres infrieurs (g 9). Le spcimen le plus complet est celui dune petite femme, Lucy , 1,10 m, dont le squelette est connu 40 %. Sa mandibule fortement rtrcie en avant comporte deux longues ranges de dents postcanines, ce qui lui donne une forme en V [24]. La premire prmolaire infrieure est pratiquement monocuspide car son picrte descend vers la face linguale en ne rencontrant quune trace de mtaconide (g 10) [2]. Cette dent ne prsente pas la forme sectoriale observe chez les sujets anthropodes et les dtails microscopiques de lusure mettent en
Hominins archaques
Impossible classer en raison de leur caractre fragmentaire, ils prsentent des traits dentaires trs primitifs. Orrorin, dat de 6 millions dannes, possde une canine suprieure marque par un sillon msial vertical simiesque alors que lmail des molaires est pais [27]. Ardipithecus, plus rcent prsente un mail n comme celui des singes [11, 12, 30] ainsi quune premire prmolaire infrieure couronne asymtrique et deux racines indiquant une relation canine suprieure-premire prmolaire infrieure (C/P) archaque.
Australopithecus anamensis
Gracile petit cerveau, cet australopithque parfaitement bipde vivait au Kenya, il y a 4 millions dannes [14].
4

Homo sapiens 8 sapiens
Les Hominins (arbre phylogntique).
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Annes 0 Dispanition des Nanderthaliens
35 000
Manifestation de l'art de 35 000 ans
Diffusion des Homo sapiens sapiens

Nanderthaliens 100 000
Afrique Proche-Orient
Premire spulture 100 000 ans
Homo nanderthalensis
Europe Domestication du feu 400 000 ans Asie
Homo heidelbergensis
500 000
1 000 000
Disparition des Australopithques
Paranthropus robustus Australopithecus boisei Australopeithecus africanus

2 000 000 Paranthropes
Homo erectus Homo ergaster

Premier habitat 1 800 000 ans
Australopithecus aethiopicus
Premiers outils 2 600 000 ans
Homo habilis Homo rudolfensis
3 000 000 Australopithques HOMO
Australopithecus afarensis Australopithecus anamensis

4 000 000
Ardipithecus ramidus
Hominins archaques 5 000 000
vidence une fonction de cisaillement associe laction de broyer qui caractrise les Hominins [17]. Les molaires, trs volumineuses, augmentent de la premire la troisime : M1 < M2 < M3 et leur largeur vestibulolinguale est proportionnellement plus importante que chez les singes anthropomorphes (g 10, 11, 12).
Australopithecus africanus
Lespce, date de 3 2 millions dannes, a t reconnue par Raymond Dart grce lanalyse dun petit crne provenant de Taung
en Afrique du Sud [4]. Il mesura les distances basion-prosthion et basion-inion qui donnent lindice dquilibre de la tte intermdiaire entre celui du chimpanz et celui des premiers hommes. La station corporelle de lespce tait donc imparfaitement releve. Dautre part, le dveloppement dentaire de lenfant de Taung correspondait celui des grands singes actuels qui prsentent une deuxime molaire qui fait ruption avant la canine et les prmolaires ainsi quun ge druption de notre dent de 6 ans (premire molaire) vers 3-4 ans [1].
5
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Australopithques.
Australopithques graciles
Paranthropus ou Australopithques robustes
Australopithecus afarensis
Petite taille ; longs bras par rapport jambes ; fort dimorphisme sexuel
Australopithecus africanus
Petite taille ; dimorphisme sexuel moins marqu
Paranthropus boisei
Paranthropus robustus
Physique
Conformation puissante ; Conformation trs dimorphisme puissante ; dimorphisme sexuel modr ; sexuel marqu ; bras bras relativement longs relativement longs 410/500 mL Crtes sagittale et nucale prominentes face longue, large, plate ; torus sus-orbitaire massif Trs fortes mchoires petites incisives et canines ; prmolaires et molaires trs dveloppes 530 mL Crte sagittale ; face large, longue, plate ; torus sus-orbitaire modr
Capacit crnienne Forme du squelette
400/500 mL Bas, front plat ; prognathisme alvolaire arcade sourcilire prominente Palais plat peu profond, incisives et canines relativement larges ; diastme entre seconde incisive et canine suprieur ; molaires taille modre Afrique de l'Est 3,9 2,9 millions d'annes
400/500 mL Front plus haut ; face plus courte ; arcade sourcilire moins prominente
Mchoires et dents
Pas de diastme, molaires plus grandes
Trs fortes mchoires ; petites incisives et canines ; prmolaires et molaires trs dveloppes
Sites Dates
Afrique du Sud 3,2 2,5 millions d'annes
Afrique de l'Est 2,6 1,2 millions d'annes
Afrique du Sud 21 millions d'annes
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La sparation de la ligne humaine davec les singes se reconnat la morphologie de la premire prmolaire infrieure. LAustralopithecus afarensis permet de distinguer deux types de prmolaires infrieures (P3) monocuspides : les simiens ont dvelopp une spcialisation coupante qui aiguise la canine suprieure alors que la ligne des Hominins sest dspcialise pour donner naissance un tubercule supplmentaire : le mtaconide. La couronne de P3 des Hommes prsente une base au contour symtrique, et laxe oblique transverse ntire pas la surface occlusale.
Australopithque AL-400
Le dveloppement ralenti observ chez lHomme est interprt comme un point fondamental de lvolution des primates qui prsentent, dans la srie volutive, un allongement de la dure de
lenfance favorable pour la formation ducative. Lenfant de Taung appartenait donc une nouvelle espce que Dart baptisa : Australopithecus africanus (singe dAfrique Australe).
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* A
* B
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Australopithecus afarensis, mandibule AL-400. Les dents postcanines forment deux ranges sensiblement parallles et M1 < M2 M3. La premire prmolaire infrieure a son axe transversal oblique et tir vers larrire. GENRE HOMO
* C
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La forme de larcade dentaire est dicte par la morphologie des dents. A. Mchoire suprieure de chimpanz. B. Mchoire suprieure dAustralopithecus afarensis (AL-200). C. Mchoire suprieure de lHomme. LAustralopithecus afarensis est, par la forme de son arcade dentaire et la taille de ses dents de devant, proche du chimpanz qui comme lui possde un palais plat peu profond et un canal incisif plac loin en arrire de la range dentaire. Chez 45 % des spcimens, il y a un intervalle, ou diastme, entre lincisive et la canine. Ses molaires sont beaucoup plus grandes que celles du chimpanz et de lHomme actuel, ranges en ligne droite, sauf la dernire situe un peu plus lintrieur, ce qui donne limpression dune amorce dincurvation plus marque. De grosses dents postcanines est un trait commun aux Australopithques que lon classe en Australopithques graciles et en Paranthropes robustes.
Buissonnement des espces

La bipdie a libr la main des australopithques, mais nous ne savons pas si ceux-ci taient capables de concevoir et de raliser des outils. Les plus anciens outils connus datent dune priode o les australopithques cohabitent avec de nouveaux Hominins dots dune capacit crbrale sensiblement suprieure. Pour cette raison, on considre que les outils appartiennent la premire espce humaine, nomme Homo habilis (homme habile). Cette arrive fait suite des modications climatiques observes en Afrique de lEst il y a 2,5 millions dannes. Yves Coppens constate que cette priode charnire marque le dbut dune priode plus sche, vgtation clairseme, qui voit le dclin des grands singes au prot des babouins. Cest galement le moment de disparition des australopithques graciles et dexpansion des Paranthropes, plus robustes, aux mchoires et aux dents faites pour rduire les aliments durs et abrasifs. Le cerveau plus volumineux des premiers hommes, accompagn de dents aux dimensions rduites, aurait favoris lapparition dun nouveau mode de vie au rgime alimentaire plus omnivore, compos de prfrence de fruits et de roseaux immatures, de plantes aquatiques et de mollusques [21, 26]. Homo habilis De petite taille (1,15-1,30 m), cette espce dcouverte Olduvai (Tanzanie) possde un cerveau denviron 600 mL et conserve de ses anctres le torus supraorbitaire. Connu en Afrique de lEst et du Sud entre 2 et 1,6 millions dannes, sa face moyenne est rduite, ses incisives et canines sont larges alors que les dents postcanines infrieures sont troites et allonges msiodistalement [25]. La largeur rduite de la premire molaire infrieure compare sa longueur est une indication morphologique simple qui spare les premiers hommes des australopithques [23]. Homo rudolfensis Cet homme reprsent en Afrique de lEst, du Kenya au Malawi, entre 2,4 et 2 millions dannes, possde un crne plus haut que celui de Homo habilis de capacit voisine de 750 mL. La face ne prsente pas de torus supraorbitaire alors que la face moyenne et le palais sont larges [29]. Homo ergaster Il apparat en Afrique de lEst vers 1,8 million dannes. Beaucoup plus grand quHomo habilis, sa taille peut atteindre 1,80 m et sa capacit crnienne 800 mL. Sa face, surmonte dun bourrelet susorbitaire, est plus gracile que celle de ses prdcesseurs ; les dents
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Les dents jugales dAustralopithecus africanus sont en moyenne deux fois plus grandes que les ntres alors que celles de Lucy sont 2,8 fois plus grandes [15]. La mgadontie des dents jugales caractrise les australopithques.
Paranthropus
Il y a prs de 2,5 millions dannes, des espces trs spcialises reprsentes par des individus robustes au cerveau un peu plus gros que celui des australopithques graciles se sont diffrencies en Afrique de lEst et du Sud, pour disparatre vers - 1 million dannes. Leur mode de locomotion bipde et lappareil dentaire hyper-robuste sont des adaptations uniques (g 12) ; pour cette raison, ces australopithques sont galement nomms Paranthropes ; diverses espces existent : Australopithecus robustus : reconnu en Afrique du Sud, son squelette facial monte trs haut, effaant le front. De prol, les pommettes places trs en avant masquent louverture nasale ; Australopithecus aethiopicus : cet Hominin est le plus ancien des Paranthropes (- 2,7 - 2,2 millions dannes). Identi en Afrique de lEst, il se diffrencie des autres formes robustes par des incisives et des canines plus grandes [5] ; Australopithecus boisei : cette espce dcouverte Olduvai (Tanzanie) prsente un aspect robuste exagr qui se manifeste dans la dentition, avec des dents antrieures excessivement petites compares aux dents jugales, par des attaches musculaires dveloppes et une crte sagittale sur le sommet des crnes masculins. Cette crte, qui existe aussi chez le gorille actuel, nest pas prsente chez les australopithques graciles.
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Ant-Nanderthalien de Tautavel. La face est projete en avant sous de forts bourrelets susorbitaires.
(vestibulolinguale) qui, compare celle de la premire molaire, sont caractristiques [19]. Homo sapiens Lvolution ultime de lHomme est caractrise par une capacit crnienne moyenne de 1 400 mL, un dveloppement des lobes frontaux, une rduction de la face, une gracialisation gnrale des os et des dents ainsi que par lapparition du menton (g 14). Les hommes actuels, tout dabord connus en Europe sous le nom de Cro-Magnon, sont venus dAfrique pourvus dune anatomie moderne. Au Proche-Orient, voie de passage oblige vers lEurasie, les Homo sapiens ont une centaine de milliers dannes Qafzeh et Skhul, on recherche donc des formes hybrides avec lhomme de Nanderthal qui ne disparat que beaucoup plus tard. En France, Homo sapiens apparat brutalement il y a 35 000 ans et y remplace lhomme de Nanderthal au dbut de la dernire glaciation, vers - 30 000 ans.
sont plus petites et la bipdie est tout fait moderne. Ces traits en font un anctre possible de tous les humains ultrieurs [29]. Homo erectus Une mandibule et deux crnes dcouverts Dmanisi (Georgie) ont t attribus pour un temps Homo erectus et dats de 1,8 million dannes [8]. Cependant, il semble bien que le terme Homo erectus convient davantage un stade volutif de la ligne humaine pour une priode de 1 million dannes au cours de laquelle sest effectu un buissonnement de morphologies en fonction des gographies. En Afrique, il serait Homo ergaster, et Homo erectus se serait alors propag sur une bonne partie de lAncien Monde. Java, les Pithcanthropes traduisent, entre 1,9 et 0,2 million dannes, une robustesse parfois exagre. Homo erectus en Chine, de 1,7 0,5 million dannes, possde une capacit crnienne qui se dveloppe de 750 1 250 mL. Les caractres dentaires trs particuliers de la mandibule de Dmanissi prouvent que lespce est proche dHomo habilis [20], alors que certains traits du crne appartiennent Homo ergaster [7]. Une approche trs ne de la stratigraphie du site pourrait prciser les raisons de ces caractres en mosaque [22]. Homo sapiens archaque Une srie de fossiles entre 600 000 et 100 000 ans, montre lmergence graduelle en Afrique dune nouvelle espce : Homo sapiens archaque. Paralllement cette volution, il sest produit en Europe une autre volution qui a suivi des voies originales pour aboutir aux hommes de Nanderthal [28]. Au cours de cette priode sest produite une dispersion humaine travers tout lAncien Monde. Homo neanderthalensis Une division sest faite parmi les Homo erectus partir de 700 000 ans lorsque les ant-Nanderthaliens se sont individualiss. Homo heidelbergensis (Allemagne), puis les crnes de Tautavel (g 13) (France), de Petralona (Grce), Sima de los Huesos (Espagne), Saccopastore (Italie), tmoignent de linstallation progressive des Nanderthaliens. Compars leurs anctres, ils ont un corps trapu, un crne volumineux et tir ainsi quune face projete vers lavant suivant lquilibre reprsent (g 14). Les dents sont dites taurodontes, le corps tendant sagrandir aux dpens des racines. Du fait de lextension apicale de la chambre pulpaire, les couronnes sont moins galbes, plus cylindriques, et la furcation des racines se fait plus apicalement. Les dents antrieures sont trs dveloppes et leurs racines ont une paisseur
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Variabilit de lexpression des surfaces occlusales molaires

Les molaires suprieures des Hominins portent trois tubercules fondamentaux qui forment le trigone, auquel sajoute un talon constitu par lhypocne, dont la taille est chez lhomme actuel en srie dcroissante de la premire molaire la troisime. La variation de taille et de disposition des tubercules permet de reconnatre quatre grades dexpression (g 15). Sur le anc lingual du protocne peut se dvelopper une cuspide accessoire : le tubercule de Carabelli. Ce trait peut prendre la simple forme dun puits ou dune ssure, il est trs peu frquent chez les peuples mongolodes. Sur la face vestibulaire du paracne, on note beaucoup moins frquemment que pour la cuspide accessoire prcdente, le tubercule de Bolk. Ces caractres sont diversement prsents chez les Hominins ; cependant, le crne de lant-Nanderthalien de Tautavel prsente un schma occlusal des molaires suprieures qui nentre dans aucun des gabarits dcrits ; le mtacne est partag en trois parties ciselant la rgion distale des couronnes. Aux molaires infrieures, les schmas occlusaux traduisent la fois le nombre et limportance des cuspides. Chez les Primates, le paraconide (cuspide msiolinguale) disparat dans les formes suprieures si bien que le trigonide ne compte plus alors que deux tubercules. Chez les anthropomorphes, Primates dpourvus de queue, le groupement pour la premire molaire prsente gnralement un sillon au contact de lhypoconide et du mtaconide, ce qui produit un Y avec les autres sillons (g 15). Chez lhomme de Tautavel, la premire molaire de Arago XIII a un gabarit de type X 5. Une volution trs caractristique concerne lhypoconulide dont le gradient saccrot de M1 M3 chez les Cercopithecidae, qui sont des singes cynomorphes pourvus dune queue, alors que chez les Hominoidae, anthropomorphes, lhypoconulide possde un gradient de rduction de M1 M3. Lenchanement des vertbrs nous a permis de retracer lorigine de la dent et sa diversication. Les mammifres ont invent la mastication et tiss des relations occlusales de plus en plus complexes. Enn, lHomme, en suivant les dispositions gnrales qui saccentuent dans la ligne des primates, a modi la relation des mchoires. Cette volution de la denture a t accompagne des modications morphologiques qui caractrisent nos dents permanentes. Le trait dentaire qui simpose aux Hominins est li la station bipde ; il sagit de la prsence de deux tubercules sur une premire prmolaire infrieure arrondie. Cest la marque de rupture avec lvolution de nos cousins les singes qui dveloppent un complexe centr sur les rapports canine suprieure-premire prmolaire infrieure.

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La Ferassie I Front bas fuyant Torus sus-orbitaire dvelopp Nez putt large
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NANDERTHAL Shanidar I Crne long, plat et bas Occipital en chignon
Anatomie compare et quilibre de la face et du crne de lHomme de Nanderthal et de lHomme moderne.
}
Predmost 3
tage moyen de la face projet en avant Pas de rel menton
Espace rtromolaire
Trou mentonnier prs de la premire molaire HOMO SAPIENS Qafzeh Front haut
Occipital arrondi
Nez plus petit
}
Pas d'espace rtromolaire Homme moderne 117,5
tage moyen de la face plus plat Menton
Apophyse mastode forte
Trou mentonnier sous prmolaires QUILIBRE COMPAR Nanderthal
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La ddiffrenciation dentaire lorigine des Hominins provoque une gracilisation des racines des canines qui libre la partie alvolaire de los basal des mchoires. Le trou occipital peut alors souvrir en position plus antrieure. La discontinuit lorigine de lHomme est marque par un ralentissement du dveloppement dentaire et la perte de la perte de la mgadontie postrieure ; un plus grand inchissement de la base du crne accompagne la diminution du prognathisme des mchoires. La dernire tape est celle de la gense de lHomme moderne pour lequel larrt de la croissance antrieure des arcades alvolaires parachve lquilibre entre laxe de gravit cphalique et celui du corps. Larcade dentaire infrieure recule par rapport larcade basiliaire osseuse, ce qui produit [9] : pour la pemire fois chez les Hominins, locclusion croise au niveau incisivocanin (psalidodontie), alors que les autres espces de la ligne ont une occlusion en bout bout (labidodontie) ;
la saillie de lminence mentonnire ; impossible discerner dans lespce humaine immdiatement prcdente, les Nanderthaliens, alors quon lui reconnat certains lments du menton (g 16).
Conclusion
Lodontologie volutive, qui tudie les origines de lHomme travers ses caractres dentaires, sert diverses disciplines scientiques voisines comme la biologie de lvolution, lcologie ou la biologie molculaire et gntique. Celles-ci largissent le domaine dtude et ont dj jou un grand rle en claircissant les relations volutives dduites de lexamen morphologique. Avec les progrs de la biologie, il faut sans doute sattendre de nouvelles hypothses et des rponses concernant les mcanismes qui interviennent dans cette volution.
Figures 15 et 16 et Rfrences
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1 2 1 2 3
a a b 3 4 4 5 6
* A
4
f 8
* B
2 3
* C
15
A. Gabarit occlusal des molaires suprieures. a. Forme 4 ; b. forme 4 moins (4-) ; 1. paracne ; 2. mtacne ; 3. protocne ; 4. hypocne ; c. forme 3 plus (3+) ; d. forme 3. B. Gabarit occlusal des molaires infrieures. a, b, c. Formes en Y6, Y5, Y4 (contact entre mta- et hypoconide) ; d, e. formes en +5, +4 ; f, g. formes en X5, X4 (contact entre proto- et entoconide). 1. Protoconide ; 2. hypoconide ; 3. hypoconulide ; 4. mtaconide ; 5. entoconide ; 6. tuberculum sextum (entoconulide). Il peut exister un septime tubercule entre hypoconulide et tuberculum sextum : tubercule 7 . C. Grades du tuberculum sextum (sixime cuspide mandibulaire) et le tuberculum intermedium (mtaconulide). (1) trace ; (2) petit ; (3) moyen ; (4) grand tubercule. Le grade 3 (2) lorsque le tubercule est gal au tubercule distal hypoconulide (1) ; Le grade 4 (4) lorsquil est plus grand. 3. Tuberculum intermedium (ct lingual entre mtaconide et entoconide).
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A. Homme de Nanderthal (Amud). Occlusion en bout bout ; absence de menton ; le bord antrieur de la branche montante prend naissance en arrire de la troisime molaire. B. Homo sapiens : Homme moderne. Occlusion croise au niveau incisivocanin ; saillie du menton ; le bord antrieur de la branche montante prend naissance au niveau de la deuxime molaire.
* A
* B
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Rfrences
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Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 22-003-S-20
22-003-S-20
La dent en anthropologie
JP Lodter AM Grimoud M Boulbet-Mauger JP Gatignol A Zerbib
Rsum. La dent en anthropologie est lobjet de recherches dans de nombreux domaines. Il sagit au plan macroscopique de lestimation de lge, du sexe et des phnomnes de snescence mais aussi de lanalyse des variations des caractres morphologiques des dentures temporaire et permanente travers les ges. Les organes dentaires sont galement les tmoins de modes de vie et de pathologies, partir de ltude de lusure dentaire, des microstries, de la carie et des hypoplasies ; ce niveau certains caractres diffrentiels relvent de lexamen microscopique. lchelle molculaire, la protection quoffre la structure de la dent la conservation de lADN dun individu, en fait un matriau de choix en matire didentication.
Mots-cls : dent, anthropologie, dtermination de lge et du sexe, usures, caries, hypoplasie de lmail, ADN pulpe dentaire, identication.
Introduction
En anthropologie, lorgane dentaire reprsente un potentiel dinvestigation attach aux diffrents caractres qui tmoignent de lvolution, du mode de vie et de lorigine des individus et des populations. La dent, tant constitue des tissus les plus durs de lorganisme, est difficilement dgrade, mme dans des conditions limites de conservation. De ce fait, les organes dentaires peuvent tre les seuls lments tmoins de lexistence dindividus ou de populations disparus. Leurs caractres sont analyss lchelle macroscopique, microscopique et molculaire. Ainsi, grce la richesse de ces renseignements, les domaines dinvestigations de la recherche anthropologique en odontostomatologie intressent lhistoire, la culture, la pathologie et lidentication. Les connaissances acquises permettent dtablir un lien entre pass et prsent et de rpondre malgr des incertitudes de nombreuses interrogations.
poque face la mort, puis il va tre confront ltude plus approfondie de lchantillon biologique inhum : nombre dindividus, ge, sexe.
CALCUL DU NOMBRE MINIMUM DINDIVIDUS DE LA SPULTURE
De nombreuses mthodes ont dj t dcrites pour le dnombrement du nombre minimum dindividus partir des restes odontologiques : elles sont en fait directement issues du principe de la mthode de Baron [4]. Le nombre maximum de dents dcomptes pour un numro anatomique apparat comme le nombre minimum dindividus (NMI) de la spulture. An de ne pas dcompter deux fois le mme individu prsentant une denture mixte, la dent de rfrence est celle qui obit des critres de slection minimisant les erreurs : lapexication doit tre termine pour les dents dnitives (les dents immatures ne sont pas utilises dans le calcul du NMI adultes) et la dent de rfrence doit tre facilement reconnaissable an de diminuer les biais intra- et interobservateurs.
ESTIMATION DE LGE AU DCS DES INDIVIDUS
Apport de ltude des dents prsentes dans les spultures

Les dents sont les vestiges humains qui rsistent le mieux aux outrages du temps. De nombreux lments du corps humain disparaissent ou sont rapidement altrs ou dtruits, les dents constituent alors de prcieux tmoignages des temps passs. Devant une spulture, lanthropologue doit tout dabord analyser les pratiques funraires, le comportement de lhomme vivant cette
Techniques utilisant les stades druption et de calcication des dents pour les enfants et les adolescents
Lestimation de lge au dcs des enfants est rendue possible du fait de la correspondance entre leur ge et les stades druption et de calcication des dents lactales et immatures. Diffrentes classications sont disponibles : les tables de Schour et Massler [77], dUbelaker [85] permettent de dterminer lge de la mort avec une forte probabilit 6 mois. Nortje [63] a mme propos une tude du dveloppement de la racine de la dent de sagesse entre 16 et 19 ans, mais cette classication nest pas utilisable dans ltude dchantillons dentaires isols du fait du faible indice de conance dans la dtermination prcise des dents de sagesse. Il faut tout de mme signaler que lge dentaire de nos anctres est estim grce des rfrences tablies partir de populations
Jean-Philippe Lodter : Professeur des Universits, praticien hospitalier. Anne-Marie Grimoud : Matre de confrence des Universits, praticien hospitalier. Jean-Philippe Gatignol : Assistant hospitalo-universitaire. Alexandre Zerbib : Docteur en chirurgie dentaire attach denseignement. Service dodontologie, 3, chemin des Marachers, 31062 Toulouse cedex 4, France. M Boulbet-Mauger : Docteur en chirurgie dentaire, 4, rue de Fontainebleau, 31400 Toulouse, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Lodter JP, Grimoud AM, Boulbet-Mauger M, Gatignol JP et Zerbib A. La dent en anthropologie. Encycl Md Chir (Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Stomatologie, 22-003-S-20, 2003, 12 p.
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Stomatologie
actuelles nord-amricaines. Cela implique de ne pas tenir compte dun dcalage possible entre le dveloppement des organes dentaires des populations actuelles et prhistoriques. De plus, ltude des populations actuelles montre quil existe un dcalage entre lge dentaire et lge civil.
Techniques tudiant pour les individus adultes les phnomnes de snescence

Lensemble de ces mthodes donne des rsultats moins prcis que les prcdents. Technique destimation dge deux critres dentaires de Lamendin [42] Simpliant la mthode de Gustafson [28], Lamendin se base sur des dents monoradicules. II note deux critres : la parodontose : mesure au compas pointe sche ou au pied coulisse, rapporte la longueur totale de la racine ; la translucidit radiculaire : mesure sur trame millimtre sur ngatoscope, galement rapporte la longueur totale de la racine. Cette technique rcente ne dtriore pas la dent tudier et semble donner des rsultats intressants en odontologie lgale. tude de lusure dentaire [38] Ici interviennent certains facteurs de variabilit qui induisent une marge derreur : la consistance de la nourriture, locclusion, le chemin de fermeture, les douleurs dentaires, les dents absentes ante mortem, les facteurs psychiques et les tics masticatoires, le sexe, la prsence de terre et de sable dans les aliments, le mode de vie et de culture, les facteurs climatiques Lovejoy [48], en tudiant lusure des dents de la population de Libben pour 332 adultes, ne trouve pas de diffrence signicative entre les hommes et les femmes et conclut que lusure dentaire est un bon indicateur dge pour un chantillon de population donne. Techniques tudiant le volume pulpaire [20] Les nombreux facteurs qui entranent un rtrcissement pulpaire (agressions thermiques, caries, usure) entravent la abilit de ces techniques. De plus, laction du sol et de son microenvironnement [5] peut induire des phnomnes dusure et de translucidit radiculaire comparables ceux apparus physiologiquement : une fois inhume, la dent continue voluer au niveau de sa structure et au bout dun certain temps elle nest plus limage de ce quelle tait au moment du dcs de lindividu.
tche dtudier les restes dun monde de morts pour essayer de reconstituer le monde des vivants tel que ces morts lont connu [54]. Pour pallier labsence de document crit, lanthropologue va tudier lensemble des lments prsents dans ces ncropoles : le matriel biologique et les lments funraires. Au dbut de larchologie, le mobilier semblait prsenter plus dintrt que les vestiges humains mais cette habitude a chang progressivement : larchologie funraire et lanthropologie ont fusionn pour voluer ensemble. Ltude des populations du pass passe maintenant par ltude des ensembles spulcraux et du recrutement funraire mais aussi par ltude de la biologie des populations. Lestimation de lge au dcs des personnes inhumes nous donne la structure par ge de cette population et ventuellement celle de la population inhumant. Bien que passionnantes, ces estimations doivent tre modules pour diffrentes raisons : la dtermination de lge au dcs des adultes de plus de 30 ans reste imprcise ; connat-on vraiment la priode dutilisation de lespace funraire au cours du temps ? la population vivante a-t-elle eu un effectif constant ? comment mettre en vidence les vnements ponctuels (court terme) sur une priode dutilisation de la ncropole qui peut stendre sur plusieurs millnaires (long terme) ? la connaissance partielle des pratiques funraires des populations anciennes (ltres culturels) pose le problme du recrutement des personnes inhumes ; a-t-on fouill tout le site ? La comparaison avec des modles biologiques permet dtablir si le monde des morts tudi est assimilable une population naturelle ou sil prsente des biais importants qui ne permettent pas de passer au monde des vivants.
Construction de la table de mortalit

La construction de la table de mortalit partir de la rpartition par ge des restes dentaires fait appel une hypothse qui stipule que la structure par ge de la population est constante et que son taux de natalit gale le taux de mortalit [62]. La dure dutilisation des inhumations et des cimetires, souvent longue de plusieurs sicles, valide lhypothse dun taux daccroissement nul : les oscillations par rapport un tat stationnaire sannulent sur le long terme. Lobjectif de ces tudes est la mise en vidence des anomalies de la mortalit par rapport une population de rfrence, nous rechercherons donc une rpartition qui se rapproche le plus possible dune mortalit classique : cest le principe de conformit. La dtermination de lge au dcs des individus inhums permet dobtenir une rpartition par classes dges de la population archologique : les classes dge retenues sont 0, 1-4, 5-9, 10-14, 15-19 et > 20. Le modle est constitu par un schma de mortalit archaque prenant en compte la totalit des possibilits dmographiques des populations pr-jennriennes, cest--dire avant la rvolution industrielle. Lesprance de vie la naissance de ces populations se situe entre 20 et 40 ans ; une population dont lesprance de vie la naissance ne dpasse pas 20 ans ne peut gure prtendre sa survie sachant que les individus dcdent avant de pouvoir procrer. linverse, une esprance de vie la naissance de 40 ans ne se retrouve que pour les populations trs favorises. Quelle que soit lesprance de vie la naissance, la courbe des quotients de mortalit suit les mmes modalits. La mortalit entre 0 et 4 ans est importante, le quotient entre 10 et 14 ans tant toujours le plus faible. Le rapport des dcs entre 5 et 9 ans et 10 et 14 ans est toujours aux alentours de 2. Dans le cas o la diagnose sexuelle partir des dents nest pas dnie, les courbes mixtes hommes/femmes sont utilises. Si lchantillon nest pas assimilable une population naturelle, cest-dire si les donnes scartent trop de lventail des possibilits, il faut analyser les biais responsables de cette divergence :
Techniques physique et chimique

tude de la structure cristalline amlaire et dentinaire Les variations cristallographiques de lmail et de la dentine au cours de la vie peuvent tre mesures pour tablir des tables de corrlation entre lge et la structure : mais ces tables prsentent les mmes faiblesses que les prcdentes (en particulier changements de la structure cristallographique aprs la mort). Racmisation des acides amins La racmisation est une conversion stro-isomrique de la forme L des acides amins vers leur forme D. La forme L de ces molcules est principalement synthtise chez les organismes vivants. Quand les acides amins ne sont pas renouvels, la mort de lindividu ou dans les tissus calcis, la forme D apparat jusqu atteindre un quilibre racmique. Ltude du ratio D/L peut permettre une dtermination de lge de lindividu avec un intervalle de conance variant selon les auteurs de 3 15 ans. En plus dun haut niveau technique, cette mthode de dtermination de lge au dcs a pour inconvnient majeur de dtruire le matriel anthropologique.
TUDE DU RECRUTEMENT FUNRAIRE
Objectifs
Ltude des populations du pass reste une science difficile et approximative faute de source crite : lanthropologue a pour rude
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Stomatologie dtermination de lge au dcs des individus ;
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chantillon non reprsentatif cause des multiples purges ; ltres naturels (la taphonomie) ; recrutement funraire spcique : ltres culturels (les nouveauns sont enterrs ailleurs) ou vnements historiques particuliers (guerre, pidmie, catastrophe naturelle). Malheureusement, il est rare de trouver un chantillon dentaire reprsentatif dune population naturelle, les biais inhrents ltude des restes dentaires isols tant trs importants ils faussent les rsultats (sous-reprsentation des nouveau-ns, sous-reprsentation des individus dont lusure dentaire est importante) ; mais lapplication dune mthode rigoureuse plusieurs chantillons contemporains permet une comparaison statistique qui peut nous aider mieux connatre nos anctres.
diminution lgre et proportionnelle ; cette diminution tant en gnral de lordre dune fraction de millimtre. Quant la hauteur coronaire, elle ne peut pas tre mesure systmatiquement dans toutes les sries de dents examines, en raison de lusure ou de la dtrioration de certaines couronnes. Les mesures effectues mettent en vidence des diffrences 1 mm environ, sauf pour les canines o elles atteignent de 1 2 mm environ, selon que les couronnes sont plus ou moins trapues. Il nexiste donc pas de diffrences importantes de dimensions par rapport aux dents actuelles [8]. Cependant, lexamen de nombreuses dentures, de populations de lpoque du bronze ancien (1700-1500 avant JC), compar celui de populations plus rcentes, indiquerait quau cours des 3 500 ans qui viennent de scouler, il sest produit une rduction du nombre des cuspides de toutes les molaires suprieures et de la premire molaire infrieure. Mais cette rduction a t plus ou moins rapide selon les dents.
Variation des caractres morphologiques travers les ges prhistoriques

DENTS TEMPORAIRES
Anomalies et variations dentaires de volume, de forme et de nombre

Dans de nombreuses sries dentaires, la microdontie a t observe plusieurs fois pour lincisive latrale suprieure et la dent de sagesse. La frquence se situait pour diverses sries entre 0 et 0,6 %. La macrodontie na gure t observe. Si la fusion dentaire na jamais t dcrite, la gmination dune molaire avec une prmolaire a t observe deux fois : une fois Rouffignac (poque Halstatt I) et une fois aux Matelles (nolithique) [11]. Les incisives en pelle dans lancienne population des Matelles, sont relativement nombreuses, soit 5,3 % de lensemble des dents examines. Les molaires prsentent une srie dautres particularits dignes de retenir lattention : ainsi le taurodontisme, fusion des racines des deuxime ou troisime molaires en une racine pyramidale, a t observ dans plusieurs sries et le tubercule de Carabelli a t plusieurs fois dcrit dans diffrentes sries ; ses dimensions allant de lbauche dune dpression jusqu une sorte de cuspide bien dveloppe ; mais lusure souvent assez marque de certaines dents rend difficile la dtermination de la prsence de ce tubercule. Le pourcentage de dents prsentant un tubercule de Carabelli na jamais dpass 2 %. Lhypercmentose radiculaire, plusieurs fois observe, ntait jamais gnralise toutes les dents et ne concernait que les cas o elle tait anormalement importante et dformait notablement la racine. Les anomalies par agnsie ou hypodontie sont, dans les recherches sur les dentures prhistoriques, parfois difficiles apprcier cause de la dtrioration des mchoires, mais restent rares pour les crnes examins. Si les premire et deuxime molaires sont trs rarement (et mme exceptionnellement) absentes, la troisime molaire lest assez souvent. Les frquences varient beaucoup selon les populations et les poques. Chez les peuples primitifs cependant, la tendance la disparition de cette troisime molaire est beaucoup moins marque que chez les peuples volus contemporains.
Dimensions dentaires
Les dents temporaires prhistoriques ont des dimensions plus ou moins analogues aux dents temporaires actuelles [32, 44, 79], bien que lon enregistre une lgre diminution proportionnelle des dimensions msiodistale et vestibulolinguale, cette diminution est infrieure 1 millimtre.
Anomalies et variations des dents

Les anomalies et les variations sont rares pour les dents temporaires prhistoriques. Les frquences de ces anomalies, tant lpoque prhistorique quaujourdhui, sont, en Europe tout au moins, si faibles quil ne parat pas possible den tirer des conclusions.
Carie et usure dentaire

Les caries observes sur les dents temporaires prhistoriques sont assez rares. Elles prsentent diffrents stades de gravit, depuis la petite carie supercielle jusqu la lsion pulpaire. Du msolithique lge du Fer [9], les pourcentages de caries pour lensemble des dents temporaires vont de 0 5 % des dents examines. Cependant, les pourcentages calculs sur de petits nombres de dents peuvent atteindre 9 %. Par ailleurs [60], dans le territoire de lactuelle Hongrie, la faible frquence de la carie des dents denfants aux priodes nolithique, du cuivre et du bronze est en corrlation avec une importante ingestion de uor. Quant lusure des dents temporaires prhistoriques, elle tait certainement plus marque que celle des dents actuelles.
Tartre et parodontopathie
Le tartre peut se rencontrer sur la denture temporaire, mais il est ltat de traces. Aucun auteur na jamais vu de parodontopathie dans la denture temporaire prhistorique.
DENTS PERMANENTES
Tartre et parodontopathie
[56]
Dimensions dentaires
Diffrents travaux soulignent que les dimensions moyennes des dents de la priode prhistorique ne scartaient pas sensiblement de celles des dents actuelles. Cependant, depuis cette priode, les dimensions des couronnes des dents permanentes ont subi une
Ltude des dpts de tartre prsente lintrt de fournir des renseignements sur ltat du parodonte et sur certains aspects de lalimentation des sujets tudis. Mais lapprciation de limportance des dpts est parfois impossible et souvent discutable. Sur presque toutes les dentures prhistoriques tudies, les dpts tartriques sont peu importants. Lapprciation des dpts de tartre est ralise selon des indices : lindice 0 reprsente labsence de tartre, lindice 1 des dpts minimes et discontinus, lindice 2 des dpts dpaisseur moyenne (l 2 mm environ) et tendus un nombre plus ou moins lev de dents, lindice 3 des dpts volumineux, recouvrant mme dans certains cas plus ou moins compltement les couronnes
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Stomatologie
dentaires. Un grand nombre de ces dpts volumineux sont unilatraux et leur prsence est lie labsence de mastication sur une partie de la denture douloureuse. Soulignons galement que les manipulations et le nettoyage des crnes dtachent souvent des dpts tartriques. Dans certaines dentures mme tout le tartre a disparu post mortem. En ce qui concerne les parodontopathies, on retrouve souvent sur les crnes prhistoriques des irrgularits et des porosits du rebord alvolaire attestant la prsence de gingivite (notamment tartrique) et de parodontite chez un assez grand nombre dadultes, ayant dpass la trentaine. On peut aussi observer (surtout chez les sujets gs) de nombreux cas de parodontopathie complexe (comme en tmoignent les poches le long de certaines racines dentaires). La parodontopathie existait donc lpoque prhistorique mais tait moins frquente quaujourdhui. La dure moyenne de vie tant plus courte que la ntre, les individus disparaissaient lge o les parodontopathies deviennent frquentes dans nos populations.
lpoque actuelle : 40 60 % (80 100 % de la population). Il faut tenir compte dune part du fait quune plus grande longvit entrane une augmentation naturelle des lsions organiques, et dautre part que les statistiques portant sur les jeunes populations europennes actuelles dge scolaire rvlent un important pourcentage de caries. volution de la carie Elle seffectue dans plusieurs directions, savoir : extension aux faces triturantes (ds la priode gallo-romaine) et aux dents antrieures primitivement peu prs indemnes ; destruction plus rapide et couronnes dtruites plus nombreuses chez les jeunes Gallo-Romains ; abaissement de lge des premires caries ; denture temporaire affecte dune manire sensible partir du Moyen ge ; nombre de dents et de personnes atteintes en augmentation. Cette dtrioration au cours des sicles subit une acclration chez les peuples primitifs actuels qui ont abandonn leurs coutumes et ont adopt les conditions de vie moderne ; on assiste, surtout parmi les enfants, une destruction coronaire brutale, rapide, point de dpart cervical mais aussi occlusal.
CARACTRISTIQUES DE LA CARIE PENDANT LA PRHISTOIRE
Soins dentaires
Il nest pas impossible que certaines dents perdues ante morten aient disparu par extraction. Si une certaine chirurgie odontologique existait ds la Haute Antiquit gyptienne, pour lpoque prhistorique les ouvrages sur lhistoire de lodontostomatologie restent trs discrets.
La carie dentaire de la Prhistoire nos jours

VOLUTION DE LA CARIE DURANT LA PRHISTOIRE
Indice carieux
Cet indice varie dun site lautre entre 2 et 9 %. On ne saurait prciser dans quelle mesure cette variation est fonction de facteurs socio-culturels et alimentaires ou de facteurs constitutionnels ou raciaux. Ainsi, aucune relation na pu tre tablie entre la frquence de la carie et un des lments caractristiques de la race, lindice cphalique horizontal (rapport de la largeur maximale du crne sa longueur maximale multipli par 100) en Europe nolithique.
Premires manifestations
Les anctres plus ou moins directs de lhomme, australopithques, pithcanthropes, sinanthropes, nignoraient pas tout fait la carie, de mme plus prs de nous les nandertaliens de Palestine. Mais les nandertaliens dEurope en taient curieusement indemnes. Au palolithique suprieur, la carie na t signale que sur un crne solutren franais de la valle du Roc en Charente par HenriMartin. Cest au msolithique ancien franais que la carie perd son caractre dexception. la priode nolithique, bien que peu rpandue, elle devient courante.
Rapports existant entre lge et la carie

Sur cette question toutes les observations concordent : la carie lpoque prhistorique est une maladie de ladulte, ladolescent en est prserv et si lon met part les assez rares caries de dents temporaires chez lenfant, il en est de mme pour celui-ci. La carie se dveloppait en moyenne vers 18 ans et prenait son extension surtout aprs 30 ans. Les lsions carieuses augmentaient progressivement en nombre et en tendue chez ladulte g. Ainsi, tout en admettant que la carie a t relativement frquente au nolithique, il est reconnu quelle ny apparaissait en gnral quaprs la trentaine. Dans lensemble, ces poques, le nombre moyen de caries par sujet semble identique pour les deux sexes, ceci dans la mesure o il existe une diffrenciation sexuelle morphologique maxillocrnienne et sans oublier les erreurs ventuelles.
Du nolithique nos jours

Le nombre de pices maxillodentaires, recueillies loccasion de fouilles archologiques en Europe, a permis des tudes dtailles et statistiques assez prcises. Un important matriel exhum de tout le territoire franais et collectionn au laboratoire danthropologie physique du Muse de lHomme Paris, permet de connatre quelques caractristiques de la carie dentaire cette poque. Pourcentages de lsions carieuses Les pourcentages sont dnis, par rapport au nombre de dents examines, du nolithique lpoque actuelle pour les priodes suivantes [32] : le nolithique ancien du Massif central : 2,81 % ; lensemble du nolithique et lge des mtaux en France : 3,81 % (10 30 % des individus) ; la Gaule prromaine : 6,34 % ; la Gaule romaine (cimetires burgondes et wisigothiques) : 11,35 % (30 40 % des individus) ; le Haut Moyen ge (cimetires francs de Spy et de Ciply, Belgique) 12,50 % [10] ; du XVIIe au XIXe sicle (ossuaire de Marville, Meuse) : 23,4 % ;
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Un hmimaxillaire ou un maxillaire est-il plus frquemment atteint ?

Aucun auteur na trouv de nette localisation prfrentielle de la carie du ct gauche ou droit des maxillaires. Mais on constate que la carie est gnralement plus frquente au maxillaire suprieur [32].
Dents permanentes les plus frquemment atteintes par la carie

Sur ce point tous les rsultats concordent, les secondes prmolaires et les molaires sont les dents les plus atteintes, le maximum se situant (et parfois de loin) la premire molaire ; un grand nombre de caries se trouve aussi sur les deuximes molaires et mme les dents de sagesse.
Stomatologie
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Dent rainure [25].
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En revanche, les dents antrieures sont gnralement peu prs indemnes de caries [32]. Si lon rapproche ces constatations des connaissances sur ltat actuel de la denture des populations blanches, on voit quil existe encore aujourdhui de nettes diffrences de sensibilit la carie pour les diffrents types de dents : la canine est la moins touche, la premire molaire lest le plus et le bloc incisif infrieur est peu atteint.
Surface de la couronne dentaire la plus frquemment atteinte par la carie [17, 34]
On a soutenu que le collet de la dent tait souvent atteint et quainsi la lsion carieuse aux temps prhistoriques diffrait nettement des lsions actuellement observes. Ce qui tendrait prouver que la maladie, au cours des ges, sest profondment modie dans ses manifestations [58]. Pour Maytie [57], le sige de prdilection des lsions saffirme au collet et le restera au-del du Nolithique pendant un certain temps. Lauteur avoue cependant la difficult faire un diagnostic diffrentiel exact, aprs un examen macroscopique, entre les vraies caries du collet et les destructions cmentaires post mortem ce niveau ; les fausses caries ntant dcelables qu lexamen histologique. En outre, il est bien connu que les puits dmail (imperfections adamantines frquentes chez les prhistoriques et jusquau Moyen ge) peuvent aussi imiter grossirement la carie.
Microstries la surface amlaire [25].
Rythme dvolution des caries chez les nolithiques

La plupart des caries restent limites au voisinage de leur point de dpart mme chez les vieillards. Elles ne dterminent que rarement dimportantes pertes de substance ; nanmoins de nombreuses caries atteignent la pulpe. En dautres termes, aucune constatation ne permet de conrmer que la carie dentaire progressait moins vite ou restait plus limite lpoque prhistorique quultrieurement.
Usure et carie
[59]
Une forte usure, en raison de la frquence dun articul en bout bout, nest pas obligatoirement associe un nombre moindre de caries. Ces deux altrations, lune fonctionnelle et lautre pathologique, sont observes la fois sur la mme arcade, lusure tant prcoce et constante. La coexistence de lusure et de la carie est manifeste chez lhomme de Rhodsie et les Ibro-Maurusiens (Mechta-Afalou) dAfrique du Nord ainsi que chez les hommes de Lagoa Santa au Brsil (n du palolithique suprieur msolithique). Actuellement, 22,22 % des aborignes australiens, aux dents uses, vivant ltat sauvage, sont atteints de caries profondes.
tiologie de la carie selon les poques

Lindice carieux a augment au l des sicles de faon rgulire et persistante en Occident, en relation (mais sans paralllisme strict) avec lutilisation dune nourriture de plus en plus nocive pour la denture par son chimisme et sa consistance. Cet indice atteint un degr maximal chez les peuples primitifs devenus articiellement civiliss . Cependant, quelques individus dans les mmes conditions sont malgr tout pargns grce une protection dorigine gntique. En effet, la trame organique des minraux tant de nature protinique, elle dpend du code gntique personnel. Ces diffrentes constatations conrment les hypothses actuelles sur la double tiologie de la carie locale (alimentation, hygine buccale) et gnrale (facteurs gntiques, hrdit).
Micro-usures et stries
Lusure dentaire dcrite initialement comme un processus pathologique a t par la suite assimile un phnomne biologique naturel, rsultat des fonctions masticatrices et/ou paramasticatrices [60] . La mise en vidence la surface dentaire de stigmates macroscopiques (g 1) et/ou microscopiques (g 2) les fait assimiler
des marqueurs dactivit. En anthropologie, la modlisation de lusure dentaire prsente divers intrts, apprhender les habitudes et rgimes alimentaires, comprendre lvolution technique des socits humaines et dnir des marqueurs de population et des indicateurs dhabitudes et de rgimes alimentaires. Seuls certains lments, particules de sables et de grs par exemple, peuvent tre lorigine de micro-usures se matrialisant la surface de lorgane dentaire par lapparition de microstries [24]. Diverses tudes [25, 71, 87] suggrent que les particules de silice dorigine vgtale appeles phytolithes constituent la source abrasive majeure des vgtaux. Cette structure solidie dans les tissus vgtaux, adopte diffrentes tailles et formes en fonction des tissus et des plantes concernes. Walker [87, 88] est lun des prcurseurs de ltude en microscopie lectronique balayage (MEB) des micro-usures localises sur les structures amlaires et dentinaires. Les travaux de cet auteur dbouchent sur une vritable bibliothque de modles types : herbivores, frugivores, carnivores charognards et non charognards, omnivores terrestres, de telle sorte quil espre ainsi, aprs analyse dun chantillon dentaire dhominids fossiles, les situer dans un rgime alimentaire particulier [52, 86]. Puech [70] tablit que lorientation et la longueur des stries dpendent de lalimentation. Il diffrencie de faon formelle un vgtarien dun carnivore ; labsence de phytolithes dans la viande expliquant le taux moins lev de microstriations chez les carnivores. Grce lisolement de phytolithes la surface de lmail dentaire humain [39, 40, 41] , on peut mieux prciser la schmatisation des diffrents modes dalimentation et approfondir notre connaissance sur linuence que
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Hypothses tiologiques
Stomatologie
lalimentation et le mode de vie ont pu avoir sur les premiers hommes. Ces travaux encourageants ouvrent un large domaine dinvestigation. Puech [72] essaie travers la caractrisation de ces microstries - point dapplication, sens, longueur, largeur, profondeur - de codier les proprits physiques des aliments ; il conclut que : la densit dtermine la charge abrasive du matriau mais galement lusage de la surface ; la direction et le sens du mouvement sont dlicats prciser car lentre et la sortie du grain prsentent le mme aspect effil, mais parfois, il est possible de dterminer le sens car le grain abrasif se fracture au cours de la coupe, ou alors lentaille est produite par un outil oprant la manire dun poinon ; ainsi, le sens des rainures peut tre inuenc par les proprits physiques des particules abrasives, lampleur de la force abrasive, ou les caractristiques structurales des surfaces dmail uses ; la longueur rend compte de lampleur des mouvements du matriel abrasif ; la largeur rend compte de la taille de la particule abrasive elle-mme ; la profondeur est intimement lie la pression exerce lors de lutilisation du matriel abrasif. Des travaux [52, 83] montrent linterrelation entre la microstructure dentaire et la parafonction, ainsi la diffrence dorientation des cristallites au sein de lmail, par rapport la surface occlusale de la dent, semble affecter la rsistance de celui-ci labrasion. Lanalyse de la microstructure et des micro-usures dentaires donne donc de nouveaux clairages sur linterprtation des habitudes alimentaires. Toutefois, la consistance des aliments et leur contenu abrasif restent les variables principales inuenant lusure [52]. Lanalyse des micro-usures dentaires en MEB se rvle tre une mthode majeure dans la comprhension du mode alimentaire chez les animaux modernes et les fossiles [83, 86].
Lhypothse la plus communment accepte est celle de lutilisation ante mortem dinstruments rapprocher du cure-dent dans un cadre de thrapeutique palliative ; en effet, lusage de ces derniers laisse des stries microscopiques parallles entre elles et perpendiculaires au grand axe de la dent au niveau des espaces interproximaux. Cette hypothse, propose par Ubelaker [85], est base sur le fait que les rainures sont souvent associes aux problmes carieux et parodontaux. Cette pratique provoque, par la cration dune zone de rtention, le dveloppement de caries puis de problmes parodontaux.
FONCTION PARAMASTICATRICE DES DENTS COMME OUTIL
La littrature ethnologique permet dtablir limportance des dents antrieures comme troisime main chez lhomme. Ce type de fonction paramasticatrice permet de dnir diffrentes caractristiques.
lments macroscopiques
[89]
La localisation est trs variable : faces proximales, occlusales et palatines, au maxillaire et la mandibule, isols ou symtriques ; morphologiquement leur variabilit est importante.
lments microscopiques
Laspect microscopique en MEB est variable, allant de nes striations parallles les unes aux autres avec une orientation linguolabiale des striations plus larges dorientations variables.
Hypothses tiologiques
Lintervention des dents antrieures doit se situer dans la ralisation de tches diverses : ralisation dobjets utilitaires (lets de pche, paniers, sacs funraires, cordages) [43], traction des peaux animales an de les dtendre [50], maintien dun matriel abrasif entre les arcades dentaires associ une dcoupe de celui-ci [40].
FONCTION PARAMASTICATRICE ASSIMILE DES MUTILATIONS VOLONTAIRES
Les rainures indicateurs des habitudes culturelles

La sollicitation de lorgane dentaire dans diverses fonctions paramasticatrices (outils, rites, habitudes) a pour consquence lapparition dusure atypique de lodonte ; de vritables rainures ou facettes daspect polymorphe sindividualisent ainsi la surface amlodentinaire.
RAINURES INTERPROXIMALES ( INTERPROXIMAL GROOVING )
Les rainures interproximales sont observes non seulement chez les hominids fossiles, de divers sites travers lAfrique, lAsie et lEurope, mais galement au sein de populations plus contemporaines (aborigne dAustralie) [12]. Ces rainures prsentent un certain nombre de caractristiques.
Dans le monde mso-amricain, les pays Maya et Aztque ont t les terres dlection des mutilations dentaires [68]. Cette coutume a exist ds le dbut de la priode prclassique infrieure (1 400 av JC). Diffrentes hypothses rituelles ou esthtiques peuvent tre envisages. La description des diffrentes formes de mutilation (g 3) est tablie daprs la classication mise au point par lanthropologue mexicain Romero [76]. Il existe ainsi de nombreuses mutilations des faces vestibulaires du bloc incisivocanin, reprsentes par des rainures la jonction du tiers moyen et du tiers suprieur de la portion coronaire.
lments macroscopiques
Ces lments sont plus frquemment localiss dans le secteur postrieur sur les prmolaires et les molaires, sur les dents maxillaires, sur les faces proximales et la jonction amlocmentaire ou proximit. Morphologiquement, ils se situent dans le sens horizontal, sont de forme semi-circulaire et prsentent une variabilit dimensionnelle allant de 1 4 mm de diamtre.
Hypoplasies dentaires
Lmail dentaire peut prsenter des anomalies, appeles hypoplasies, qui rsultent datteintes systmiques ou locales lors de la formation de la dent. Ces dysplasies de lmail peuvent tre de forme circulaire ou linaire, elles sont le tmoignage de stress pisodiques survenant durant la croissance [37].
ORIGINE
lments microscopiques
La prsence de cment, dpos secondairement le long des rainures, tmoigne dune irritation chronique des tissus dentaires et les striations longitudinales ou zones polies dans la rainure dun mouvement de va-et-vient.
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Au cours de la calcication de lmail, un trouble du stade formatif intervient au niveau dune strie de Retzius et empche la formation dune partie de lmail. Certains amloblastes qui habituellement scrtent des protines sont dtruits et ne peuvent plus reprendre leur processus. Cet arrt d un phnomne de stress va provoquer
Stomatologie
Schma de mutilations volontaires de Romero [76].
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alors les qualier de sillons transversaux observables [ 2 2 ] (microscopiquement ou lil nu) [6]. La notion de svrit a aussi t voque en distinguant dune part des hypoplasies linaires de lmail modres, svres ou relativement profondes et dautre part des hypoplasies linaires de lmail supercielles peu profondes. Il a t tabli que les dents antrieures sont plus hypoplasies que les postrieures [27] et une plus faible paisseur de lmail rend la dent plus susceptible de prsenter une hypoplasie ; lincisive centrale maxillaire et la canine mandibulaire tant les deux dents les plus touches. Goodman [27] suggre que les tudes des hypoplasies linaires de lmail ne devraient porter que sur ces deux dents ; cette approche conduirait un gain de temps considrable associ une perte dinformation potentielle minime. Mais linverse, certains auteurs prconisent une tude de lensemble des dents.
USURE ET HYPOPLASIE
Il a t dmontr que des hypoplasies linaires de lmail peuvent apparatre trs tt et se manifester prs du bord occlusal de la dent mais souvent ce bord suse par la suite. Cette usure physiologique, due locclusion et lalimentation, peut fausser les tudes des hypoplasies linaires de lmail.
CARENCE NUTRITIONNELLE ET HYPOPLASIE
des hypoplasies sous forme de stries ou de bandes horizontales plus ou moins larges [27] ; ce sont de nouveaux amloblastes qui assureront la reprise de la formation de lmail. Durant plusieurs annes, de la priode intra-utrine jusqu lenfance, trois quatre pisodes darrt de croissance peuvent ainsi se manifester sous leffet dun certain nombre de perturbations de la formation. Les hypoplasies linaires de lmail, caractrises par une limite cuspidienne, point de dpart de la lsion et une limite cervicale, sont trs tudies en anthropologie car leur nombre et leur localisation nous renseignent sur le niveau de stress dune population et sur le moment o ces stress se sont manifests.
HYPOPLASIES ET LIGNES DE HARRIS
Il existe un consensus sur lorigine multifactorielle des hypoplasies de lmail. Goodman [27] a montr quil existe une corrlation entre sous-nutrition et hypoplasies linaires de lmail et une corrlation inversement proportionnelle entre le poids la naissance et la frquence dhypoplasies linaires de lmail [36]. Une tude tablit que 20 30 % des enfants de moins de 2,5 kg et 43 96 % des enfants pesant entre 1 et 1,5 kg la naissance prsentent des hypoplasies linaires de lmail, tablissant ainsi une relation entre un poids faible la naissance et le risque de prsenter des hypoplasies linaires de lmail.
SEVRAGE ET HYPOPLASIE
Les lignes de Harris ont t largement utilises par les anthropologues, mais los, linverse de lmail dentaire, se remodelant en permanence, seules les hypoplasies linaires de lmail tmoignent de manire indlbile des souffrances de lorganisme un moment donn ; nanmoins, la perte des dents, pour des raisons physiologiques ou pathologiques, peut nous priver de ce tmoignage.
TIOLOGIE
Le sevrage et la phase de post-sevrage sont un facteur de stress pour lenfant qui, cet ge-l, nest plus protg par limmunit que lui confrait les anticorps du lait maternel. Il est alors confront aux agents pathognes de lenvironnement. Les documents anciens sur lallaitement sont relativement rares et ne se retrouvent que pour lpoque mrovingienne ou des poques rcentes. Ainsi, selon Grgoire de Tours un enfant de 3 ans pouvait tre reconnu par le fait quil ttait encore sa mre. Du XIe au XIVe sicle, lallaitement pouvait se prolonger jusqu 18 mois, voire 22 mois pour les garons. Le sevrage provoquait ensuite une rupture dans les apports alimentaires tant quantitatifs que qualitatifs do lapparition dhypoplasies.
PRVALENCE EN FONCTION DE LGE ET DU TYPE DE DENTS
Ltiologie multifactorielle des hypoplasies linaires de lmail ne permet plus de considrer ces lsions uniquement comme des indicateurs de stress nutritionnels. Il a t tabli une corrlation entre les hypoplasies linaires de lmail, la taille, le poids et le statut socio-conomique dun chantillon denfants mexicains de Solis [27]. La faible quantit de protines animales du bol alimentaire et son manque de diversit semblent tre responsables de la survenue de ces lsions [18]. Pour dautres [90], les hypoplasies linaires de lmail retent une susceptibilit des enfants non immuniss vis--vis des maladies. La majorit de celles-ci tant de bon pronostic, les survivants prsentent des hypoplasies linaires de lmail. Malheureusement, il ny a pas de consensus quant la mthodologie et au recueil des donnes concernant les hypoplasies linaires de lmail, lhtrognit des dnitions rend la comparaison des tudes difficile et labsence de gradient de svrit fait cruellement dfaut [51]. Les hypoplasies linaires de lmail se traduisent par une diminution de lpaisseur de lmail la surface externe de la dent [27] et on peut
Il a t montr que, entre 3,5 et 4 ans, les canines prsentent le plus dhypoplasies, avec une moyenne 3,51 ans [26]. Les hypoplasies les plus frquentes se situent au milieu de la hauteur coronaire. De faon plus prcise, pour la priode de 3 ans 3,5 ans, les incisives sont aussi touches que les canines, puis entre 3,5 ans et 4 ans, les canines sont trois fois plus atteintes. Trois hypothses sont mises pour expliquer ces constatations [26] : le dveloppement et la minralisation de lincisive sont plus prcoces que ceux de la canine ; le temps de formation plus rapide de lincisive par rapport la canine la rend plus sensible au stress ; lexistence dune susceptibilit plus marque de lincisive.
DIMORPHISME SEXUEL
[23, 61]
La canine est considre comme la dent prsentant le dimorphisme sexuel le plus marqu. Ainsi, selon Alvesalo [3], les canines des femmes 45 X (syndrome de Turner) ont un mail plus n que les
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CONSERVATION DE LADN ANCIEN
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hommes et les femmes tmoins, qui eux ont une paisseur dmail quivalente. Les hommes 47 XXY (syndrome de Klinefelter) ont un mail plus pais que les hommes et les femmes tmoins. Ces rsultats dmontrent le rle actif du chromosome X dans lamlogense. Mayhalt [55] a suggr que le chromosome X dterminait lpaisseur de lmail, mais cest leffet du chromosome Y sur la croissance de la dentine qui est responsable du dimorphisme sexuel. Les recherches dAlvesalo [2] ont montr que le dimorphisme sexuel tait li lpaisseur de la dentine et non celle de lmail, les hommes ayant une dentine plus paisse que les femmes.
INFLUENCE DU COMPORTEMENT PARENTAL
Dgradation et facteurs inuenants
[46]
Lukacs [49] a tudi la dentition dune srie archologique dHarappa (2 500-2 000 av JC) dans la valle de lIndus au Pakistan o 52 % des dents examines prsentaient des hypoplasies linaires de lmail bien distinctes. Les femmes taient plus atteintes que les hommes avec 92 % de dents hypoplasies contre 56 % chez les hommes. En Inde, et gnralement dans lAsie du Sud, les enfants de sexe masculin tant plus reconnus que ceux de sexe fminin, plus de soins sont accords aux garons quaux lles. Cette hypothse est conforte par une tude sur 1344 enfants chinois gs de 3 5 ans. Les garons prsentent de manire statistiquement signicative plus dhypoplasies linaires de lmail que les lles. Ces rsultats apparemment paradoxaux, tiennent au fait que les Chinois accordent plus de soins aux garons quaux lles ; de ce fait, la mortalit infantile est beaucoup plus importante chez les lles, de telle sorte que seules survivent celles qui sont le mieux armes et prsentent donc peu dhypoplasies. En revanche, dans une autre tude, Zhou [91] dmontre, pour une population chinoise rurale de 3 014 individus examins avant, pendant, et aprs la grande famine qui a dur de 1959 1960, quil nexiste pas de diffrence statistiquement signicative entre la frquence dhypoplasies linaires de lmail chez les lles et les garons. La question reste donc ouverte.
VOLUTION AU COURS DE LA VIE
Ds la mort dun individu, plusieurs phnomnes agissent de concert et endommagent lADN. Dans les cellules vivantes, des mcanismes de dgradation chimique de lADN existent, mais ils sont compenss par des mcanismes spciques de rparation. Mais ds la mort, les dommages subis par lADN saccumulent. Deux types de mcanismes vont agir : tout dabord et trs rapidement, une action enzymatique, soit cause par les DNAses endognes du cadavre, cest lautolyse, soit due laction des microorganismes qui dgradent le cadavre. Ensuite plus lentement, une action chimique altre les molcules dADN restantes. Cette action chimique relve de deux mcanismes : loxydation qui va induire des mutations et des coupures de lADN, et lhydrolyse, qui fragilise lADN et le rend plus susceptible la fragmentation. Les conditions physico-chimiques du milieu vont inuer sur les diffrents facteurs de dgradation de lADN, il sagit : du pH qui favorise lhydrolyse par les acides, mais intervient inversement en favorisant ladsorption des acides nucliques sur une surface minrale, o il sera relativement protg [64] : lexemple de linuence positive dun pH trs lev sincarne dans les momies gyptiennes qui taient traites avec du sel de natron, substance naturellement trs basique ; de la temprature [66], lautolyse et la dcomposition microbienne atteignant leur intensit maximale entre 34 C et 40 C ; plus la temprature augmente, moins bonne est la conservation de lADN, lidal tant la conglation du cadavre [31] ; de lhumidit qui va galement favoriser la dgradation enzymatique de lADN [46] ; une dessiccation prcoce des tissus contribue protger lADN de lhydrolyse et de loxydation ; des pressions importantes [66] qui favorisent la conservation de lADN en chassant loxygne ncessaire loxydation de lADN ; des composs biologiques ; les acides humiques limitent loxydation de lADN dans les milieux riches en matire organique dorigine vgtale et les composs polyphnols vgtaux comme les tannins inhibent lactivit des enzymes qui dgradent lADN [31] ; des constituants minraux de los ou de la dent qui protgent les acides nucliques adsorbs leur surface ; lADN devient dans ces conditions 100 fois plus rsistant aux enzymes nuclolytiques que lADN libre en solution [15] ; du temps : dans les conditions optimales et dans les limites actuelles de la science, on estime que lon peut extraire de lADN ancien jusqu 100 000 ans ; mais le facteur temps nest pas un paramtre fondamental, la plupart des dommages dus lautolyse ayant lieu juste aprs la mort [65], ce qui semble important cest le temps coul entre la mort et la dessiccation ou plus gnralement entre la mort et la mise en place de conditions favorables la conservation.
Une fouille a permis dexaminer les dents dune population prhistorique amricaine issue du site archologique datant de 800 1 100 aprs JC et situ prs de la rivire Portage dans lOhio. Dans une population de 1 327 individus, ce travail a slectionn un chantillon constitu dindividus ayant au moins six dents non uses, dont au moins trois antrieures. Les rsultats indiquent que les sujets prsentant des hypoplasies linaires de lmail meurent en moyenne 6 ans plus tt ; les hommes atteints dhypoplasies linaires de lmail meurent 5 ans avant ceux qui nen ont pas et les femmes 7 ans plus tt. Ces constatations ont t conrmes par dautres travaux [16, 81].
[21]
La dent source dADN ancien

La preuve de la persistance de lADN aprs la mort dun organisme a tout dabord t dmontre partir de substrats de momies gyptiennes ds 1984. Depuis, les restes les plus divers, animaux taxidermiss, ossements, dents fossiles, parchemins, ambre et mme peintures rupestres, se sont rvls tre des milieux de prservation de lADN travers le temps. Or, il apparat que la dent par son trs fort degr de minralisation est souvent le dernier fossile prsent sur les sites de fouilles archologiques ou sur un cadavre qui a t soumis des conditions extrmes. tant donn quelle contient des cellules au sein de la pulpe, elle se rvle tre une source intressante dADN ancien (ADNa) et un outil de choix en matire de recherche anthropologique par biologie molculaire et en identication mdico-lgale.
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Environnement favorable
Les milieux favorables la bonne conservation de lADNa sont : les dserts chauds et secs, comme en Egypte par exemple, o la dessiccation des restes se fait trs rapidement ; les milieux secs et froids comme les glaciers ou permafrost sibrien o les basses tempratures qui y rgnent inhibent la prolifration bactrienne, diminuent les ractions chimiques et ralentissent la dgradation de faon considrable [75] ; les fosses goudron, ou mares bitume, les dpts dasphalte naturels o de nombreux animaux sengluaient ; ces milieux favorisent une bonne conservation osseuse, par le biais de ladsorption et une bonne conservation de lADNa [31] ; les tourbires, lieux riches en matires organiques mais relativement pauvres en oxygne peuvent aussi prsenter dexcellentes conditions de conservation de lADNa avec un pH neutre [31] ;
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les muses pourraient fournir de lADNa avec les animaux taxidermiss et les momies, mais les manipulations sans prcautions dautrefois et les conditions de stockage ont facilit les contaminations humaines et croises entre les chantillons [7] ; lambre enn, rsine vgtale qui, en scoulant le long du tronc, pige des insectes ou des dbris vgtaux, est une gangue protectrice de lhumidit et de loxygne et constitue un embaumement naturel ; elle reprsente lenvironnement qui a permis les records temporels de rcupration dADNa (jusqu 130 millions dannes) [15].
le volume pulpaire : les molaires et les prmolaires contiennent plus de tissu pulpaire que les incisives, bien quil ny ait pas de rapport signicatif entre le poids pulpaire et la quantit dADN extrait ; la position de la dent sur larcade : les dents postrieures sont mieux protges tant que les tissus mous ne sont pas dgrads et les dents incluses sont les mieux loties ; lge de la personne au moment du dcs : le volume pulpaire diminue avec lge par apposition dentinaire, les canaux radiculaires subissent la mme volution qui est majore sil existe un foyer infectieux apical ; latteinte carieuse a le mme type de consquence. Il semblerait, en outre, que la pulpe dentaire prsente une dessiccation importante dans les premires 24 heures aprs le dcs, ce qui assurerait une stabilit lADN quelle renferme, par un phnomne de momication pulpaire [69].
Caractristique de lADN rcupr

LADNa est la fois dgrad et chimiquement modi [46, 65]. On note galement la prsence de liaisons entre diffrentes chanes dADN et des structures complexes de molcules dADN pontes et condenses [65]. La quantit dADN rcupr ne semble pas tre en rapport avec lge de lchantillon, elle correspond selon les tudes de 1 20 % de la quantit dADN prsent dans le tissu frais [31, 33, 64]. En ce qui concerne la taille, au bout de 1 an, il parat difficile de retrouver des fragments dADN suprieurs 500 paires de bases [67]. Il semble quau bout de 4 ans, les fragments dADN acquirent une taille stable pour des milliers dannes [1]. Pour la plupart des tudes, les fragments mis en vidence ont une taille comprise entre 100 et 200 paires de bases [7], ce qui correspond environ la taille dun nuclosome, soit 146 paires de bases, structure la plus stable de lADN. Toutefois, certains auteurs sont parvenus amplier des squences de 800 paires de bases [29]. LADN retrouv est prfrentiellement mitochondrial parce que prsent en trs grand nombre, jusqu 10 000 copies par cellule, par rapport lADN nuclaire et quil semble mieux protg [65].
PARTICULARITS DES DENTS ANCIENNES
Risques de contamination
Ces risques sont lis aux nombreuses manipulations dont les chantillons font lobjet, savoir, lADN moderne des manipulateurs, plus long et moins altr que lADN ancien, va tre prfrentiellement ampli lors des analyses et faussera les rsultats. Le port systmatique, par tous les manipulateurs, de masques et de gants lors des fouilles et des analyses en laboratoire devrait y remdier. Des contaminations peuvent tre croises entre plusieurs personnes inhumes ensemble.
TECHNIQUES DANALYSE
Mthodologie
La dent nest pas un milieu strile capable de protger lADN des contaminations et des inhibiteurs [19] car lapex est ouvert sur le milieu extrieur et la dentine perce de tubuli qui peuvent se rvler permables (except pour les dents incluses). La dent offre nanmoins, par ses capacits de rsistance aux conditions extrieures, des possibilits dinvestigation bien suprieures celles des autres fossiles. Il faut procder en premier lieu au recueil de la pulpe dentaire pour pouvoir en extraire lADN en utilisant du matriel strile et en respectant lasepsie (il existe galement des techniques de prlvement de lADN partir des tissus durs de la dent, par broyage et traitement aux ultrasons [80]). Les dents sont dsinfectes en surface, incises avec un disque diamant selon un trac qui permet laccs le plus large la pulpe [14], puis fractures avec un syndesmotome introduit dans le trait dincision (g 4). La pulpe est recueillie laide dune sonde. Les fragments dADN ancien extraits sont analyss aprs une raction de polymrisation en chane (PCR). Cette mthode permet de cibler et damplier un gne ou une portion prcise de lADN en le reprant dans lchantillon tudi [13].
tude de la rsistance de lorgane dentaire aux lments

Lanalyse porte sur laction de quatre lments savoir celles : du feu, les dents supportent jusqu 400 C pendant 2 minutes sans altration de lADN quelles contiennent et elles ne sont dtruites quau-del de 1 500 C. En outre, plus les dents sont situes postrieurement sur larcade et mieux elles sont protges par les structures osseuses, musculaires et cutanes de laction du feu ; de lair [84], lair libre un cadavre se dcompose plus ou moins vite selon la temprature, tandis que les dents ne subissent que peu ou pas daltrations. Les seules modications post mortem pouvant apparatre sont des craquelures, des colorations ou dautres changements insigniants [84] ; de leau [84], en cas dimmersion les tissus dentaires ne subissent aucun prjudice majeur ; du sol [84], dans les sols acides la dent subit des dcalcications mais rsiste mieux que los ; dans les terrains sableux et secs les dents se conservent pendant des sicles et dans les sols argileux il se forme des cavits dans la racine.
Difficults mthodologiques
Au-del de la raret des chantillons et des exigences propres aux techniques danalyse, les chercheurs sont confronts deux types de difficults, qui sont les risques de contamination de lADN et la
Incisive ment [14].
fracture
longitudinale-
Persistance de lADN ancien au sein des dents

Outre les variables environnementales qui agissent sur la longvit du tissu pulpaire des dents et de lADN, des facteurs intrinsques inuencent la quantit dADN pulpaire [84] :
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prsence dinhibiteurs de lenzyme qui initie la polymrisation lors de la PCR. Ceux-ci font lobjet de multiples hypothses mais sont encore mal identis [13].
Intrt en gntique
LADN fossile tant dgrad en petits fragments, ce ne sont aujourdhui que de petites portions du gnome qui peuvent tre tudies et essentiellement des portions rptes non codantes ou de lADN mitochondrial. Ce dernier revt une importance particulire dans le domaine de la gnalogie car il est transmis uniquement par la mre, sans recombinaison avec lADN du pre, et il se prsente donc comme un bon marqueur au l des gnrations. Une des applications de lanalyse de lADN ancien est la dtermination du sexe. Lorsque les anthropologues retrouvent des fragments de squelette, la diagnose sexuelle repose sur des mensurations des os du coccyx et du crne et sur lanalyse du gne de lamlognine, de taille diffrente chez lhomme et chez la femme, dans ce dernier cas la dtermination du sexe de lindividu est sans ambigut.
APPLICATIONS
Le typage molculaire permet de caractriser un individu, ou tout fragment humain, par son empreinte gntique, qui est unique et qui le diffrencie des autres individus. Lidentication seffectue par comparaisons avec lADN des personnes vivantes de la famille de la victime prsume. Le typage sappuie sur des squences dADN trs variables dun individu lautre, par exemple la rgion de contrle de lADN mitochondrial ou les squences microsatellites, cest ltude des polymorphismes. Ces techniques ont t appliques pour lidentication des victimes de laccident de lAirbus du MontSainte-Odile, et pour identier des corps de soldats amricains restitus par le gouvernement vietnamien 24 ans aprs leur dcs. Ainsi, de nombreux cadavres sont aujourdhui identis grce lanalyse de lADN contenu dans leurs dents. Cette mthode peut galement tre utilise pour la recherche du lien de paternit.
Migration de population
Ces tudes dcoulent du principe suivant : le nombre de nuclotides diffrents entre deux squences dADN donnes, de deux individus ou de deux populations donnes, rete gnralement le degr de divergence entre elles dans le processus de lvolution. Ainsi, en comparant lADN de deux individus ou de deux populations, on peut estimer sils sont dorigine proche ou lointaine. Ceci a donn lieu ltude de lorigine du peuplement de lAmrique, grce quatre lignes mitochondriales distinctes sur 50 squelettes dun site prcolombien [82] et lhistoire de la colonisation des les du Pacique qui divisait les anthropologues [30]. Lanalyse gntique de 121 chantillons de dents, provenant de quatre sites prhistoriques basques, a permis de rvler labsence dun marqueur spcique des populations nolithiques qui se sont rpandues en Europe du SudOuest il y a 10 000 15 000 ans et qui seraient les anctres des populations actuelles [35] ; ceci conrmerait la thorie selon laquelle la population basque aurait chapp cette expansion et serait originaire dEuropens du msolithique [1]. Ces tudes stendent galement aux origines de lhumanit. Alors que de multiples thories saffrontent en anthropologie, ltude des lignes mitochondriales tendrait situer notre anctre commun en Afrique et carter lhomme de Nandertal de nos anctres directs pour incompatibilit gntique , suite lanalyse de lADN effectue sur les fossiles retrouvs [7].
Palopathologie et palomicrobiologie
Ces deux disciplines tudient respectivement les maladies et les micro-organismes du pass. Comme les squelettes ne portent que rarement les signes pathognomoniques dune pathologie, cest ltude de lADN du sujet qui va permettre de poser le diagnostic dune pathologie gntique, ou de lADN des micro-organismes pour une pathologie infectieuse. Les germes des pathologies gnrales tant prsents dans la pulpe dentaire, la dent reste, l encore, un outil de prdilection [7]. Cest ainsi que lon a pu dmontrer, partir dune dent denfant, de 19 dents adultes du XIVe sicle [73] et de dents incluses de squelettes du XVIe sicle [19] que ctait bien le germe de la peste Yersinia pestis qui tait responsable des pidmies de mal noir au Moyen ge. On a galement tudi les populations bactriennes prsentes non pas dans la pulpe mais dans les dpts de tartre prsents sur les dents de crnes prcolombiens, dEspagne et du Moyen-Orient, an dtudier la composition de la ore buccale des populations anciennes en fonction de leur mode de vie et de leur rgime alimentaire, et surtout de rvler lanciennet de lexistence du Streptococcus mutans [47]. Lanalyse de lADN de deux dents de lait dun enfant dcd de la maladie de Duchenne a permis dtablir que sa sur nappartenait pas la mme ligne chromosomique, porteuse de la maladie [74]. Des analyses dADN ancien extrait dautres tissus que les dents ont galement pu mettre en vidence que la tuberculose existait dj sur le continent amricain avant larrive des premiers Europens et que le virus du sida svissait dj en 1959 [31].
Personnages historiques
[7]
Mdecine lgale
[7, 69]
Aujourdhui, les mthodes gntiques viennent apporter un complment dinformation lors de lidentication des cadavres, en particulier lorsquils sont trs dgrads (immersion, incinration.).
partir de lanalyse de lADN retrouv dans des restes osseux et dentaires, on a pu tablir lidentit de certains personnages clbres prsums, par comparaison avec lADN des personnes vivantes de leurs familles. Dans ce cas, il est plus intressant dtudier lADN mitochondrial, car il est transmis uniquement par la mre et sert donc de marqueur pour la ligne maternelle. Ainsi, on a pu identier, les restes de Jean-Sbastien Bach, de Jesse James et de Josef Mengele, lange de la mort dAuschwitz qui stait exil au Brsil. On a aussi pu rsoudre des nigmes historiques comme celles de la famille Romanov, ou encore, en sortant du domaine dentaire, on a pu conrmer que le jeune homme mort la prison du Temple en 1795 tait bien Louis XVII, grce lanalyse de lADN de son cur conserv dans un reliquaire. Nous pouvons conclure, la lueur de ces diffrents exemples dapplication, que lADN ancien sannonce comme lADN du futur.
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Morphogense et phylogense : comment lhomme sest-il constitu partir de ses anctres ?

P.-F. Puech
La mthode de classement des animaux est actuellement fonde sur la mise en vidence de caractres volus partags, hrits dune espce ancestrale commune. De ce fait, lanatomie du crne de lHomme actuel peut tre considre comme constitue de formes rcupres dune ligne danctres. Les processus biologiques qui dterminent les structures de la tte au cours de son dveloppement (morphogense) puisent leur origine dans un plan dexpression gntique qui rsulte de lenchanement volutif des Vertbrs au cours des temps (phylogense). Ainsi, lanatomie de la tte des Vertbrs devient comprhensible par lantiquit du squelette viscral et de celui du crne crbral. Les squences du dveloppement de lembryon font apparatre le rle de la crte neurale dont les cellules sont impliques dans la formation des mchoires, des os dermiques, des dents et dautres structures. Les relations persistent lors des changements de forme ou de position de ces lments dans la ligne des Vertbrs. La complexit croissante de la tte au cours de lvolution a ainsi contribu une plus grande efficacit dun mode de vie prdateur et, de ce fait, elle est contingente de lvolution de la locomotion, les deux phnomnes se renforant mutuellement. Aprs avoir suivi la succession des espces, nous prsentons quelques exemples doptimisation des adaptations en relation avec la gographie de la diversit du vivant. Deux thmes majeurs de ce que lon peut appeler un ralisme de la forme anatomique .
Mots cls : volution ; Dveloppement ; Vertbr ; Anatomie ; Tte ; Homme
Plan
Introduction Morphogense du crne, de la mandibule et du systme dentaire Morphogense Squelette cphalique Dveloppement et adaptations morphologiques de lappareil manducateur suivant la gographie Gographie tapes menant lhomme Espce Primates Simiens ou Anthropodes Hominides et Hominins Conclusion 1 1 1 4 7 7 8 10 10 11 12 15
partie se focalise sur ladaptation gographique, la gographie tant la discipline qui analyse les conditions offertes par le milieu. Cette seconde partie pourrait se nommer diversit des formes et des adaptations. Ces articles portent plus spcifiquement sur ltude de la tte des vertbrs dont la morphologie est le rsultat de processus ayant opr diffrents niveaux. La tte, du latin testa, signifie coquille. Elle est situe la partie suprieure du corps et comporte deux parties : le crne, qui renferme lencphale (cerveau et cervelet) et les organes des sens, et un massif osseux imbriqu sous le crne qui entoure louverture du tube digestif. Linterprtation implique deux grands processus biologiques lembryogense et lvolution qui sont dcrits comme des dveloppements squentiels vers une plus grande complexit selon : le modle de diffrenciation progressive (une forme gnrale de moindre diffrenciation recle un potentiel plus complexe selon lillustration de C.H. Waddington) ; le modle additif de la corde dorsale.
Introduction
Cet expos concerne la mthode de la recherche en anatomie. Il est divis en deux parties qui ont pour but de rpondre la question quun anatomiste est amen se poser : Comment se fait-il que je sois tel ? . Prenons un exemple. Si jai deux bras et deux jambes, cest pour deux raisons : aspect phylognique (ou adaptation historique) : lhomme descend de cratures quatre pattes ; adaptation gographique : lhomme sest spar de ses anctres en adoptant la locomotion bipde de sorte que son comportement a t facteur de slection autant que rsultat. La premire partie concerne les aspects phylogniques des diffrentes lignes volutives aboutissant lhomme. La seconde
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Morphogense du crne, de la mandibule et du systme dentaire

Morphogense
Dnition
Le terme morphogense vient du grec morphe qui signifie forme et genesis, natre . Il concerne donc la naissance de la forme et non son ajustement. La forme est la faon dont nous voyons les choses.
22-003-S-12 Morphogense et phylogense : comment lhomme sest-il constitu partir de ses anctres ?
La morphogense est lensemble des processus qui dterminent la structure dun corps. Chez un tre vivant, la structure prend forme au cours du dveloppement des tissus et des organes. Sa ralisation est dtermine par lexpression gntique et par un ensemble de phnomnes physicochimiques concernant un cosystme. La morphogense qui a lieu au cours du dveloppement va conduire une forme adapte, mais il ne sagit pas dun phnomne dadaptation.
Dorsal
Mise au point
Ventral b
Le fait naliste ou fait tlologique dAristote est le fait quun embryon se dveloppe inluctablement vers son but. La biologie met en vidence les mcanismes qui connectent les gnes au dveloppement spatiotemporel de lorganisme (ou morphogense).
Mise en place du plan dorganisation, origine de la bouche

Dveloppement de lembryon Lindividu nvolue pas ; il ne peut que crotre limage de ses parents, se reproduire puis mourir. Cest travers lexistence des individus que se produit la slection. Le dveloppement de lembryon peut tre initialement divis en trois phases. Segmentation. Elle permet luf de passer de ltat monocellulaire un embryon pluricellulaire de quelques dizaines de cellules de mme dimension durant les quatre cinq premiers jours. On aboutit ainsi la production dune morula. Entre le cinquime et le septime jour, on va assister une spcialisation des cytoplasmes de ces cellules, aboutissant au stade de blastula, juste avant la nidation. Ces cellules, qui sont pluripotentes, sont dites cellules souches . Gastrulation. Cest un ensemble de mouvements cellulaires organiss en couches, conduisant la mise en place du plan dorganisation de lorganisme. Au dbut de ce stade, lembryon est constitu de deux couches cellulaires. Dans la couche externe se forme un sillon, le blastopore. Dans ce blastopore sinsinuent des cellules de la couche externe qui formeront la colonne vertbrale, partir de la notochorde et de tissus somatiques. Ds la deuxime semaine, lembryon stire longitudinalement et acquiert un ple crnial et un ple caudal (Fig. 1). dification des organes : troisime semaine. environ 15 jours, la rgion qui va devenir la tte (rgion prchordale) est faite dectoderme recouvrant la neuroectoderme, en avant de la notochorde. Le msenchyme, qui est la base de la formation du crne, est prsent partir du 18e jour lorsque les cellules des crtes neurales envahissent lespace situ entre ectoderme et neuroectoderme. Avant dtudier les interactions mutuelles entre ectoderme de surface, neuroectoderme et msenchyme (abordes dans le paragraphe Influences formatives ), nous allons reconsidrer les premires cellules et leur diffrenciation. Au XIXe sicle, la formation des diffrentes parties du corps tait suppose venir de gamtes dans lesquels elles staient prformes. Cette vue a t remplace par une conception pigntique du dveloppement dans laquelle lembryon se constitue graduellement. Les diffrentes cellules puis les tissus apparaissent au cours du dveloppement du fait de lexpression gnique dont le programme progresse au sein dun cosystme aux contraintes physicochimiques. Aprs la fcondation, luf a la capacit de produire tous les tissus ncessaires lorganisme. Il sagit dun tat de totipotence. Les premires divisions produisent des cellules indiffrencies. Puis, lpigense dbute
Figure 1. Neurulation. La gastrula est un stade du dveloppement embryonnaire caractris par la mise en place de lbauche de la cavit intestinale. Le blastopore, qui formera lanus, est lorice dinvagination. Au cours de la neurulation, en avant du blastopore, les cellules supercielles forment une gouttire, futur axe nerveux. De part et dautre de cet axe antropostrieur, des blocs homognes segments forment les somites. En avant la tte sbauche, la bouche souvrira plus tard sur la face ventrale. Lectoderme regroupe lpiderme (1) et la gouttire neurale (2) ; 3. corde ; 4. blastopore ; 5. endoderme ; 6. msoderme.
Figure 2. Illustration dune forme gnrale dont le potentiel complexe permet une bille de rouler vers une dtermination progressive (selon Waddington).
par labandon dune partie du programme : les cellules se spcialisent. Cette spcialisation est rversible pendant un certain temps. Conrad H. Waddington a compar le cheminement de cette spcialisation des cellules au cours du dveloppement de lembryon, celui dune bille qui descend une valle se ramifiant en plusieurs autres valles. La bille peut tout dabord passer transversalement dune valle sa voisine mais, finalement, elle doit suivre un chemin unique et perd sa plasticit et sa rversibilit. Le dveloppement est canalis (Fig. 2). Lindividualisation des cellules de lembryon permet de distinguer les invertbrs des vertbrs pour lesquels le tube neural joue un rle prpondrant [1]. Protocords. Lvolution des deutrostomiens (la part de vie organise qui nous concerne plus directement comme on le verra propos de lorigine de la bouche) dbute par des cratures marines immobiles qui possdaient des fentes branchiales (hmichords) avant dtre pourvues dun tube nerveux dorsal et dune notocorde (tuniciers) et enfin de muscles segments (cphalocords reprsents par amphioxus qui ressemble dj un poisson). Vertbrs. Les groupes de cellules prognitrices (polyclones) stablissent aprs la dispersion des cellules qui suit la premire phase de croissance de lembryon (croissance par multiplication lidentique) pendant laquelle les cellules restent voisines aprs
Stomatologie
Morphogense et phylogense : comment lhomme sest-il constitu partir de ses anctres ? 22-003-S-12
bl
future cavit digestive, ouverte sur lextrieur par le blastopore. Le blastopore se ferme ensuite en son centre par rapprochement des lvres, constituant ainsi la bouche et lanus. Deutrostomiens (chords [ou cords] auxquels appartiennent les vertbrs). Lintestin primitif ou archantron souvre sur lextrieur par le blastopore qui deviendra lanus. La bouche se formera secondairement par invagination piblastique formant le stomodeum. Le stomodeum volue alors en membrane pharyngienne qui souvrira pour former la bouche de lembryon.
Blastopore
volution des formes

Au cours des temps, les tres vivants changent : le mcanisme de lvolution biologique agit sur les molcules dacide dsoxyribonuclique (ADN) (support des caractres). Cest la mutation du pool gntique ; on reconnat une espce partir des caractres morphologiques dtermins par les gnes mais les ressemblances sont souvent trompeuses, car il existe des phnomnes dvolution parallle et dvolution convergente ; la diversit est reconnue au travers de la systmatique (classements). Ces classements sont fonds sur des homologies (traits hrits dun anctre commun). Darwin a fourni des arguments pour faire une classification. Elle stablit partir dune typologie dj utilise par Linn et consistant grouper les organismes en fonction de leurs caractres morphologiques et physiologiques. Sil y a ambigut, le cladisme est un outil indispensable en anatomie compare. Il sagit de ltude des caractres des tres vivants visant dterminer ceux qui sont hrits modifis lors dun proche pass. On distingue les caractres plsiomorphes : caractres voisins mais hrits danctres lointains, des caractres apomorphes : caractres volus morphologie plus avance.
Sto. Bouche
Sto. Bouche
anus
Figure 3. Le mode de dveloppement de la gastrulation dtermine la classication des animaux multicellulaires en invertbrs (protostomiens [A]) et vertbrs (deutrostomiens [B]).
division (croissance cohrente). Le mouvement des cellules concide avec lorganisation spatiale de lembryon. Lindividualisation des polyclones qui donne une spcialisation des territoires dbute avant la gastrulation et continue ensuite par la neurulation pendant laquelle la plaque neurale est le centre organisateur. Chez les vertbrs, une premire distinction succde une rnovation, ou seconde naissance par la neurulation. Diversification des formes animales : la biologie, science historique Au cours de lvolution des vertbrs, les gnes ont modifi leur rle ancestral. Toutefois, de nos jours, il existe un stade o lorganisation de chaque individu se prte la comparaison avec lorganisation dautres individus de diverses espces car les caractres de lembryon sont plus vidents. Ce stade est nomm zootype. ce stade, lhomme ressemble un cord puis cette vidence va sattnuer avec la complexification progressive de lembryon. Cest Von Baer en 1928 qui, le premier, a attir lattention sur la ressemblance existant entre les embryons despces diffrentes. La comparaison anatomique des animaux permet de comprendre leur plan dorganisation gnrale comme les caractristiques des organes. Nous allons illustrer lintrt de cette anatomie compare des animaux actuels et des animaux disparus propos de la formation de la bouche. Origine de la bouche Il y a 600 millions dannes (Ma) se dveloppent de petits animaux munis dune charpente permettant de soutenir un corps form de cellules trs nombreuses. Depuis lors, une ontogense diffrente permet de classer les animaux en deux groupes (Fig. 3). Protostomiens (mollusques, annlides, arthropodes). Leur bouche se forme partir des lvres du blastopore (orifice apparu la gastrulation). ce stade, lembryon form dabord de deux feuillets (ectoderme et endoderme) voit lapparition dun troisime feuillet, le msoderme (form de cellules enchsses entre les deux feuillets primordiaux). Il se forme galement la
Stomatologie
Inuences formatives
Rgles dassemblage Le vivant a un moule interne (Buffon), tandis que le minral se constitue par apposition. Champs morphogntiques Il existe un fonctionnement suivant le niveau dobservation (cellulaire, tissulaire, organique) qui implique un transfert de linformation. On sait maintenant que seuls 3 % de lADN servent de support gntique. Il existe en plus des facteurs pigntiques impliqus dans ce transfert dinformation (acide ribonuclique [ARN] des grands-parents par exemple) [2]. Centres organisateurs Chez les vertbrs, le rle de la chorde est de premire importance [3]. Ce tissu apparat sous la forme dun axe cylindrique msoblastique sous la plaque neurale dorsale (Fig. 4). Nous lavons vu, le dveloppement de lembryon implique une prolifration et une diffrenciation mais aussi des mouvements de migration cellulaire. Cest le cas des cellules dune structure transitoire, la crte neurale, particulirement implique dans le dveloppement du massif craniofacial. Cest linnovation cl qui a permis lvolution des vertbrs par rnovation de ldification antrieure [4]. Ainsi, la suite de la gastrulation se fait la neurulation, une plaque neurale apparat dorsalement. La formation de structures neurales se fait partir de lectoderme. Durant la neurulation, les cellules diffrent suivant leur localisation le long de laxe antropostrieur de lembryon et on observe les phnomnes suivants : 1. largissement de lectoderme dorsal pour former une plaque, le neuroectoderme. 2. Formation de la gouttire neurale selon un axe antropostrieur. 3. Individualisation de petits groupes de cellules des bords de la gouttire neurale pour former les crtes neurales dont les cellules vont migrer travers les tissus. 4. Aprs fermeture du tube neural, apparition des placodes nasales, optiques et otiques et des processus maxillaires et
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Figure 4. Le crne constitue la pice terminale antrieure du squelette axial dont le dveloppement est en grande partie sous le contrle du nvraxe. La formation du tube neural (nerveux) se fait partir de lectoderme : la neurulation est induite par le chordomsoblaste (A), savoir la chorde et le msoblaste para-axial [3]. Le tube neural induit au sein du msoblaste para-axial la formation du squelette axial, mais avant mme de stre individualis en quittant lectoblaste, il dtache des groupes cellulaires, les crtes neurales qui contribuent organiser la vote du crne, la face, les arcs branchiaux et les dents. A. Corde et plaque neurale. 1. Plaque neurale ; 2. bourrelet neural ; 3. msoderme. B. Fermeture en tube neural. 1. Chorde ; 2. fermeture de la plaque neurale ; 3. piderme placodal. C. Gouttire neurale antropostrieure. 1. Chorde ; 2. fermeture de la plaque neurale. D. Cellules des crtes neurales. 1. Chorde ; 2. crte neurale ; 3. tube neural ; 4. archentron.
mandibulaires. Ces protubrances faciales et les arcs branchiaux sont accompagns dune invasion du msenchyme par des cellules de la crte neurale. 5. Le squelette craniofacial va sorganiser selon la squence suivante : mandibule maxillaire os palatin base du crne dveloppement des dents. Exemple de la dent Comme de nombreux organes, les dents sont formes de tissu pithlial et de tissu msenchymateux. Cest aussi le cas des glandes sudoripares, des glandes mammaires, de la pilosit, des poumons ou des reins. Ces organes se dveloppent en trois phases. Initiation. Au niveau de la dent, il sagit de lpaississement de lectoderme oral, progniteur de la lame dentaire. Cest la premire manifestation de lexistence de la dent. On assiste ensuite une condensation des cellules sous-jacentes. Ces cellules de lectomsenchyme trouvent leur origine dans des crtes neurales [5, 6]. Morphogense. Pendant la morphogense les cellules condenses acquirent une forme diffrente des cellules msenchymateuses voisines. Il y a alors plissement des feuillets pithliaux et msenchymateux. Ces deux tissus interagissent par lintermdiaire de signaux molculaires dont ltude constitue encore un axe de recherche. Diffrenciation . Les cellules dorigine ectodermique se diffrencient en amloblastes dont la scrtion donnera lmail. Lbauche dorigine msodermique quant elle produit des odontoblastes qui donneront la dentine.
Remarque
Dans son livre sur les variations des animaux et des plantes domestiques, Charles Darwin (1875) fut lun des premiers signaler le contrle gntique des organes forms de tissu pithlial et msenchymateux travers la dysplasie ectodermique lie au chromosome X. Il avait remarqu le cas dune famille dans laquelle dix hommes sur quatre gnrations prsentaient une faible pilosit associe labsence de plusieurs dents. Ces hommes devenaient rapidement chauves et souffraient de la chaleur du fait dune extrme scheresse cutane. Les femmes ntaient pas affectes directement mais transmettaient la maladie alors que les hommes atteints ne transmettaient jamais cette pathologie leurs ls.
Le chondrosquelette est le premier. Il prend naissance partir dune matrice ; cartilagineux, il peut devenir secondairement osseux. Le dermosquelette : cest un os de membrane qui va se faonner autour et entre le chondrosquelette. Il est donc dapparition plus tardive. Faits embryologiques Le crne apparat au stade des 9 mm (soit environ au 36e jour pour lhomme), il se prsente alors sous la forme dune plaque basale en avant du futur foramen magnum. Cette plaque basale est triangulaire, sa base est postrieure (vers le foramen). Son sommet donne la partie sphnodale. partir de cette plaque basale vont apparatre les vsicules sensorielles qui vont sentourer de capsules (capsules nasales, optique, otique). Ds lors, le msenchyme de la plaque stend latralement pour envelopper le cerveau et ralise ainsi le crne crbral embryonnaire. Puis le crne facial se met en place. Au 44e jour (stade 15 mm), la plaque se chondrifie, alors que la vote est toujours membraneuse. La subdivision topographique crne cartilagineux/crne membraneux va changer puisquon va avoir secondairement un crne qui va devenir osseux par endroits et sintercaler au milieu des parties cartilagineuses. La chorde est un axe : sur sa partie dorsale on trouve le tube neural, et sur sa partie ventrale on trouve le tube digestif. Chez lhomme, cette corde disparat par la suite. Elle est inductrice de
Stomatologie
Squelette cphalique
Aspects ontogniques
Rappels Le squelette craniofacial forme la tte. Son rle est de contenir lencphale, de maintenir les cavits sensorielles et de fournir des points dapplication aux muscles. Le squelette craniofacial se compose de deux parties : le neurocrne (squelette de lencphale) ; le splanchnocrne (squelette viscral) : ce squelette soutient primitivement le pharynx branchial (branchies pour les poissons), mais les fonctions au cours de lvolution se diversifient. On a vu que les mchoires taient issues de la premire pice des arcs branchiaux. Malgr son caractre homogne (le crne est un tout), le crne prsente deux origines diffrentes. Chacune provient dun tissu embryonnaire conjonctif.
Myxines
Spcialisations : yeux dgnrs, lignes latrales rduites, barbillons, glandes mucus, rcepteurs chimiques particuliers, conduit pharyngocutan
Lamproies
Spcialisations : stades larvaires et mtamorphose complexe, disque buccal suceur, vie parasitaire (chez l'adulte), rgression du squelette osseux
Poissons cartilagineux
Spcialisations : cailles caractristiques
Figure 5. Les vertbrs sont inclus dans le phylum des cords, caractriss par la corde qui disparat chez ladulte des groupes les plus volus. La corde et le tube nerveux permettent laction musculaire coordonne ncessaire la locomotion.
Prsent Millions d'annes 100 200 300 400 500 600 - 500 millions d'annes - 440 millions d'annes Myxinikela
Craniates Cords Cord

tube nerveux dorsal creux fentes branchiales corde Cords avec : cerveau en trois parties crne
Vertbr Vert brs

Craniates avec : cartilages segmentaires protgeant le tube nerveux deux canaux semi-circulaires dans l'oreille interne formations osseuses dermiques
Gnathostomes
Vertbrs avec : mchoires nageoires paires
6 5 4
3 5 2 6 1 7 3 2
1 2 1 3 4 5 6 7
Figure 6. Le neurocrne (A) des poissons cartilagineux se forme partir dlments tout dabord indpendants. 1. bauches de vertbres ; 2. vsicule auditive ; 3. il ; 4. sac olfactif ; 5. trabcule ; 6. paracordal ; 7. corde dorsale. Le pharynx (B) possde sept arcs branchiaux, le premier arc forme les mchoires. 1. Cartilage de Meckel ; 2. palato-ptrygo-carr ; 3. eau ; 4. capsule nasale ; 5. capsule optique ; 6. chondrocrne (neurocrne) ; 7. capsule otique.
toute la construction du crne et a un trajet en S dans le cartilage basal pour se terminer au niveau de la vsicule crbrale moyenne et de la membrane pharyngienne : cest laplomb de la future selle turcique.
Aspects phylogniques
volution des Vertbrs Les espces se diversifient au cours des temps gologiques, do lmergence et lvolution de nouvelles structures (Fig. 5). Nous appartenons au rgne animal, embranchement des Vertbrs, classe des Mammifres, ordre des Primates, sousordre des Simiens, infra-ordre des Catarhiniens, famille des Hominids. Protocords Apparus il y a 600 Ma, ils filtrent leau pour se nourrir. Ils ont la tte la plus simple issue de la concentration des organes des sens et du systme nerveux central lextrmit conductrice. Ils ne possdent pas de squelette minralis et le systme de locomotion ciliaire se mtamorphose en un systme musculaire innerv [4]. De nos jours, le Protocord le plus tudi est lAmphioxus. Cet animal, qui mesure 4 5 cm de long, prsente une chambre branchiale rigide pourvue de fentes latrales. Cords primitifs Si lon considre le tissu osseux comme propre aux Vertbrs, les groupes les plus anciens sont :
Stomatologie
500 Ma, les conodontes, avec myomres et notocorde, dont on ne peut pour le moment qutudier les cnes de phosphate. La crte neurale possdait la capacit de former ces denticules et les arcs branchiaux en labsence de celle de produire un squelette [7] ; 480 Ma, les poissons sans mchoires, protgs des arthropodes et des animaux coquille par une cuirasse osseuse. Pour cela, on les nomme ostracodermes. La chambre branchiale est pourvue darcs branchiaux mobiles disposs de part et dautre des fentes branchiales. Le squelette de protection, exosquelette, est une invention de la crte neurale. La locomotion facilite les changes gazeux. Chondrichtyens Le neurocrne est cartilagineux dans toute sa masse, mais il se forme partir dlments dabord indpendants qui fusionnent secondairement (Fig. 6). De part et dautre de lextrmit de la corde dorsale, sous la partie postrieure du cerveau (rhombencphale), se forme une paire de baguettes cartilagineuses : les paracordaux. Plus en avant, sous le cerveau antrieur, une paire de cartilages semblables est dsigne sous le nom de trabcules. Laccroissement de ces bauches aboutit la fusion en une plaque basale sur laquelle repose lencphale : le plancher du neurocrne. Vers lavant, lextension des trabcules autour des sacs olfactifs forme les capsules nasales. Dans la rgion moyenne, les parois latrales du crne sont constitues de plaques cartilagineuses. Plus en arrire, les vsicules auditives sentourent de capsules otiques closes qui sappuient sur les paracordaux. Enfin, la rgion
Le squelette de la premire paire donne quand elle se transforme : la mchoire suprieure (ptrygo-palato-carr) ; la mchoire infrieure (cartilage de Meckel). Lhyomandibulaire de la seconde paire a la double fonction de support de loue et de jonction de la mchoire au crne. Ostichtyens et Amphibiens Le crne se dveloppe de la mme faon que celui des Slaciens (poissons cartilagineux actuels : raie, roussette, requin) : la masse cartilagineuse est faite par assemblage, puis des points dossification apparaissent dans le cartilage ; par ailleurs, autour de cet difice primaire sintercalent des plaques osseuses dermiques. Reptiles et Mammifres Tte des Vertbrs . Elle est forme dos venant de trois origines distinctes : la plaque cartilagineuse de la bote crnienne : cette base est la partie la plus conserve du crne au cours de lvolution ; les arcs viscraux, sont prsents chez les vertbrs les plus primitifs. Ce sont les arcs des oues puis ceux des mchoires et de loreille moyenne. Ces arcs drivent de cellules de la crte neurale comme les os dermiques du troisime squelette ; les os dermiques qui compltent la tte (Fig. 8). Chez les reptiles, une diversit crnienne se manifeste par lapparition de perforations latrales dans la rgion postorbitaire de la vote dermique. Ce sont les fentres temporales qui permettent le dveloppement de la musculature mandibulaire (Fig. 9). Larc mandibulaire nest plus soutenu par lhyomandibulaire (comme chez les poissons) ce qui permet la bouche daccrotre son volume. La columelle, drive de lhyomandibulaire, sert conduire les sons. Lanctre des Mammifres est de type synapside avec une seule fentre temporale en position basse au-dessous du squamosal. Cette fentre, tout dabord rduite, sest agrandie au cours de lvolution et les relations des diffrents constituants crniens se sont modifies. Les os frontaux et paritaux, qui reprsentent, chez les Reptiles, le toit de la cavit crnienne, stendent en direction ventrale chez les Mammifres pour
2
Figure 7. Le squelette primitif de la tte des vertbrs est form dun crne crbral et dun crne viscral (pharynx). 1. Bote crnienne ; 2. paires darcs branchiaux.
postrieure est compose dun nombre variable dlments vertbraux modifis qui constituent larc occipital. Cest il y a 440 Ma (Silurien) quapparaissent les poissons pourvus de mchoires articules : les Gnathostomes. Ces poissons ont pu quitter le fond des ocans grce au dveloppement dailerons pectoraux. Les mchoires permettent la prhension des proies qui taient inutile aux agnathes microphages. Le dveloppement nat de la rencontre dune innovation et de ressources disponibles. Pour comprendre comment se sont constitues les mchoires, il faut se souvenir quau niveau des fentes du pharynx des vertbrs passent des arcs branchiaux qui constituent le squelette qui permet aux fentes branchiales de se maintenir ouvertes pour laisser passer leau qui fournit loxygne de la respiration. Fondamentalement, le squelette viscral (splanchnocrne) des vertbrs est constitu de sept paires darcs (Fig. 7) : la premire paire, qui encadre la bouche, va permettre la mastication, do leur nom darcs mandibulaires ; la fente viscrale qui suit se prte rarement la respiration, do le nom de fente hyomandibulaire ; C la paire darcs suivants tant les arcs hyodiens ; C restent ensuite les arcs proprement branchiaux qui sont numrots de 1 5. Les arcs branchiaux, mandibulaires et hyodiens, ainsi que la paire de cartilages trabculaires, ont une mme origine embryologique, partir de cellules de la crte neurale.
1 15 3 2 1 14 2
13 3
12 11 4 10 9 8 7
4 5 6
Figure 8. A. Les mchoires de lhomme sont des structures homologues aux arcs soutenant les branchies. 1. Chondrocrne (incorpor dans les os de membrane) ; 2. palato-ptrygo-carr ; 3. os de membrane recouvrant la tte. B. Cest--dire quelles sont apparues dans lvolution partir de la mme origine et reprsentent le mme organe sous diffrentes formes. Les os de membrane protgent le crne. 1. Alisphnode ; 2. os parital ; 3. caille de los occipital ; 4. os occipital ; 5. caille de los temporal ; 6. processus stylode ; 7. trier ; 8. enclume ; 9. marteau ; 10. cartilage de Meckel ; 11. mandibule ; 12. maxillaire ; 13. os nasal ; 14. os zygomatique ; 15. os frontal.
Stomatologie
2 1
Figure 9. Williston proposa en 1925 de classer les reptiles en fonction de la disposition des fosses temporales. Un jeu de migrations osseuses avec extension et rtrcissement produit des ouvertures qui allgent le crne et permettent des modications de trajet et dattache des muscles. Ces ouvertures sont impliques dans larchitecture du crne car elles dterminent une barre temporale suprieure (postorbitaire-squamosal) et une barre infrieure (jugalquadratojugal). A. Anapsides. Pas de fosse temporale. Anapsida (reptiles primitifs) : tortues. 1. Postorbitaire ; 2. squamosal ; 3. quadratojugal ; 4. jugal. B. Synapsides. Une paire de fosses temporales en position basse : reptiles mammaliens. C. Diapsides. Deux paires de fosses temporales : serpents, lzards, crocodiles, dinosaures. D. Eurypsides. Une paire de fosses temporales en position haute : reptiles marins galement nomms parapsides (reptiles ouverture particulire).
3 2
4 5 3
1 1 2 3 4 5
12 6 1 7 8 9 10 2 9 11 10
6 7 8
Figure 10. Recomposition du crne des reptiles aux mammifres par la formation douvertures dans la couverture osseuse, ce qui amliore la mobilit latrale de la mandibule. A. Reptile ancestral. 1. Apophyse ptrygode ; 2. postorbital ; 3. parital ; 4. foramen pinal ; 5. diencphale ; 6. arc zygomatique ; 7. basisphnode et parasphnode ; 8. adducteur de la mandibule ; 9. mandibule ; 10. piptrygode. B. Reptile synapside. 1. Dermocrne ; 2. chondrocrne. C. Mammifre. 1. Hmisphre crbral ; 2. muscle temporal ; 3. muscle parital ; 4. glande pinale ; 5. arc zygomatique ; 6. appareil coronode ; 7. masster ; 8. muscle mylohyodien ; 9. muscle digastrique ; 10. muscle ptrygode ; 11. apoptrygode ; 12. alisphnode.
former les parois latrales du crne. Cette modification ralise un type crnien nouveau (Fig. 10). Cette rorganisation des modifications du crne entrane une rorganisation totale (et notamment de la fonction de mastication) qui saccompagne de transformations de la mandibule. Larc zygomatique sest largi latralement pour laisser le passage de masses musculaires qui vont permettre de mieux contrler les mouvements en latralit de la mandibule [8]. Transformations de la mandibule. La distinction la plus facile entre les Reptiles et Mammifres fossiles repose sur les os des mchoires et les dents. Le Mammifre ne possde quun seul os pour la mchoire infrieure, le dentaire, et cet os sarticule avec los squamosal du crne. La mandibule des Reptiles comporte jusqu sept os diffrents. Les transformations de la mchoire infrieure se sont faites par transfert de toutes les attaches musculaires sur un seul os : los dentaire. De cette manire, la mandibule devient rigide, ce qui permet de mastiquer fortement. Los dentaire a dvelopp des prolongements et, ainsi, larticulation des mchoires se fait de los dentaire au crne, ce qui libre les autres os [9]. Les os librs ont une fonction transfre laudition. Celle-ci devient plus fine pour la recherche de nourriture (insectes notamment) : los carr devient lenclume des osselets de loreille moyenne ; larticulaire devient le marteau ; los angulaire devenu semi-circulaire encadre le tympan ; la partie dorsale de larc hyode fournit ltrier (Fig. 11). Les osselets migrent vers loreille alors que le volume du crne grandit chez les Mammifres. Crne des Mammifres. La tte devient plus volue, les dimensions de la face sont trs importantes compares celles du crne. Il y a environ 200 Ma les dimensions du corps sont
Stomatologie
denviron 10 cm pour Morganucodon qui avait une tte longue de 3 cm avec une range dentaire de plus de 1,5 cm. Ces petits animaux avaient donc une grosse tte compare aux dimensions corporelles : cette tte tait surtout une paire de mchoires. Il en va autrement des Primates. En effet, une dfinition de ceux-ci pourrait tre de possder un cerveau qui saccrot despce en espce alors que le massif facial, et notamment le volume des mchoires, dcrot.
Dveloppement et adaptations morphologiques de lappareil manducateur suivant la gographie

Gographie
La gographie est la science des lieux (pas celle de lhomme). Cependant, lanalyse des modes de vie montre combien lorganisation animale reflte le lieu de vie. Ainsi, deux hommes de mme poids et de volume identique peuvent prsenter des surfaces de peau trs diffrentes afin de possder une capacit de refroidissement par la sueur qui correspond au milieu (Fig. 12). Lhomme a donc des dimensions et des proportions corporelles qui dpendent du climat. Toutefois, des hommes morphologies trs distinctes (hommes de Neandertal et hommes anatomiquement modernes) ont coexist, en Europe de lOuest pendant plusieurs milliers dannes jusqu la disparition des Nandertaliens il y a 28 000 ans en Espagne.
1 1 2 6 5
3 8
2 3 4 5
8 4 3 7 5 6 Pices d'origine cartilagineuse Celles de provenance dermique D'origine cartilagineuse et engaines par celles de provenance dermique.
Figure 11. Lhistoire de ltrier est tonnante : dun rle de soutien des branchies, il est pass celui de pice dancrage des mchoires sur la bote crnienne, puis celui dun organe de loreille moyenne des mammifres. Chaque embryon de mammifre retrace, au cours de son dveloppement, les tapes de cette volution qui correspond une modication de larticulation des mchoires qui se fait chez les vertbrs par le truchement de los carr et de los articulaire alors que chez les mammifres actuels elles sarticulent par le biais de los squamosal. A. Poissons cartilagineux. 1. Base du crne ; 2. Hyomandibulaire ; 3. arc hyodien ; 4. maxillaire infrieur ; 5. carr ; 6. ptrygopalatin. B. Reptiles. 1. Nasal ; 2. jugal ; 3. columelle ; 4. carr ; 5. corne antrieure hyodienne ; 6. cartilage de Meckel ; 7. dentaire ; 8. prmaxillaire. C. Mammifres. 1. Quadratojugal ; 2. enclume ; 3. marteau ; 4. trier ; 5. apophyse stylode ; 6. corne antrieure hyodienne ; 7. dents ; 8. maxillaire suprieur.
Peau tale
Surface de la peau reprsente par un carr
on suppose que les Nandertaliens consommaient 4 500 5 000 kcal par jour. En cas de crise, et spcialement la fin de chaque hiver, le nombre de Nandertaliens devait diminuer faute de nourriture et cela jusqu leur disparition.
tapes menant lhomme

Il est possible dtablir une succession dtapes menant lhomme lorsque lon tudie la diversit et les adaptations des animaux fossiles.
Organisation tte/locomotion
La diversit des formes du crne, des mchoires et des dents montre que la tte sorganise en fonction du milieu. Nous allons examiner les principales adaptations en relation avec la locomotion [4, 10]. Nous avons vu, au travers des aspects de la morphogense, que nous appartenons lembranchement des vertbrs dans lequel on distingue cinq classes principales : poissons, amphibiens, mammifres, reptiles et oiseaux. Toutes ces classes sont construites suivant le mme modle fondamental dont lvolution au cours des temps gologiques a provoqu la rorganisation. Le concept dvolution pour les vertbrs est celui de lacquisition dune indpendance croissante de lorganisme par rapport au milieu, ce qui amne lier les comportements la morphologie. Par exemple, lvolution crbrale a t favorise par les systmes de perception et daction. Lvolution du cerveau sest produite alors que le corps se modifiait en mme temps que lorganisme changeait de milieu. Le tandem tte/locomotion est caractristique des grands relais dorganisation qui se succdent chez les vertbrs. Nous verrons que le but des vertbrs fut lextension du milieu habitable, cest--dire des gographies (Fig. 13). Le mcanisme hrditaire assure la morphogense, ensemble des processus dveloppementaux dterminant la structure du corps. Cette naissance de la forme se fait du gnral vers le particulier. Les structures gnrales stablissent donc en premier, les dtails suivent. De ce fait, la suite des stades du dveloppement de lembryon humain permet de reconnatre les structures de la ligne ancestrale qui, par addition, font lanimal volu. Pour comprendre la place de lhomme dans le rgne animal, nous pouvons donc examiner les diffrentes innovations concernant la tte et la locomotion au cours des tapes caractrisant notre systmatique (classement du rgne animal) : embranchement de Vertbrs, classe des Mammifres, ordre des Primates, famille des Hominids divise en sous-familles (Panins, Hominins) [11].
Stomatologie
Volume
Figure 12. Ladaptation se dnit comme une volution qui augmente les chances de survie. La sparation gographique est un facteur qui peut favoriser les caractristiques. Il existe des adaptations varies en fonction du milieu. Deux sujets de mme poids et de volume identique peuvent avoir des surfaces de peau trs diffrentes. Les plus longilignes offrent une plus grande surface de refroidissement par la sueur.
Les Nandertaliens avaient un corps massif rclamant plus doxygne et de calories. Leur thorax, trs large, pouvait abriter de volumineux poumons. Pour mieux les connatre, on a recherch leur mode de vie partir de leur alimentation. Ltude des restes alimentaires fossiliss, lanalyse isotopique des os et des dents ainsi que la micro-usure des dents indiquent une alimentation carne proche de celle des Inuits. Par comparaison,
3 Poisson osseux Carpe 2 1
Amphibien Grenouille
Figure 14. Les structures du vertbr ancestral qui illustrent le tandem tte/locomotion. 1. Organe de lquilibre ; 2. tube nerveux ; 3. notochorde ; 4. plate-forme prchordale.
Reptile Lzard
Mammif Mammifres res Lapin
Chat
Homme
muscles, nerfs, dents. Ces cellules ont la proprit de migrer en profondeur dans le msenchyme et peuvent ainsi inventer de nouvelles structures [12]. Les yeux, fixs sur un support indpendant des mouvements du reste du corps, ainsi que les organes de lquilibre qui contrlent la position de la tte, contribuent augmenter lefficacit du tandem de ces organes de la tte et de la locomotion (Fig. 14). Trs rapidement, les premiers vertbrs, qui vivent au fond des ocans comme dtritivores, se munissent de paires dappendices pour la locomotion et de mchoires pour saisir leurs proies. Les mchoires proviennent du squelette des arcs pharyngiens, qui actionne les fentes branchiales. Ces animaux qui peuvent dsormais se mouvoir dans les trois dimensions grce aux nageoires, partent la poursuite des proies mobiles et deviennent prdateurs. Dans la ligne volutive, le cerveau ne cesse daugmenter en volume alors que la tte se remodle constamment. Un point notable sera labandon des branchies au profit de la respiration pulmone. Amphibiens Ils se ventilent en pompant de lair travers la cavit buccale laide de narines internes, ou choanes. Il existe galement des changes gazeux au niveau de la peau. Les sacs olfactifs des poissons sont transforms en fosses nasales qui ajoutent la fonction respiratoire celle olfactive. Les branchies pharyngiennes disparaissent et sont remplaces par deux sacs pulmonaires qui sont des invaginations ventrales du pharynx. Lodorat joue toujours un rle de premier plan dans lanalyse de lenvironnement mais il se pratique dans lair et non plus dans leau comme chez les poissons. Reptiles mammaliens et crocodiles Une nouvelle circulation dair se fait par le canal nasopharyngien. Un palais secondaire assure une fonction de carrefour arodigestif, en arrire du champ daction des mchoires. La libration de la ncessit dune ventilation buccale a ainsi permis une reformation complte du crne. Mammifres Lhomothermie permet de peupler tous les milieux. Cependant pour assurer une temprature constante, il faut plus de nourriture et doxygne. La digestion va tre amliore par une modification de lappareil manducateur : les mammifres inventent la mastication. On observe un transfert des attaches musculaires aprs recomposition des muscles moteurs des mchoires par la partition en temporal et masster (ralise par larcade zygomatique). Ce transfert permet galement de librer des os qui entreront dans la constitution de loreille interne amliorant trs notablement laudition. Le crne tubulaire propre aux quadrupdes se sphrilise chez les primates qui vivent en position releve et sont quadrumanes dans les arbres. La vision devient stroscopique et le rle de lolfaction diminue.
Figure 13.
Le cerveau dans la srie des vertbrs.
Vertbrs
Lanimal est un tre vivant dou de sensibilit et de mouvement. Son corps peut donc tre divis en deux parties : les organes sensitifs (situs lavant, face aux dangers ou aux aliments) permettent de commander les organes de mouvement (locomotion). Vertbrs primitifs Le mcanisme de locomotion dans leau est une tige centrale, la corde, combine des muscles segments qui permettent lorganisme davancer en ondulant. La corde est accompagne dun axe neural qui sachve du ct cphalique par un renflement. Pour tre inform des mouvements des prdateurs ventuels, et pouvoir fuir, les cords primitifs ont deux yeux fixs sur le support du renflement cphalique qui serait lorigine du crne. Les vertbrs pourvus dun crne sont appels crniates. Le crne prolonge la colonne vertbrale et constitue avec elle le squelette axial. Le mouvement ondulatoire qui rsulte de la contraction des myotomes laisse la tte relativement stable, de faon pouvoir observer correctement la proie ou le prdateur. En 1983, Carl Gans et Glenn Northcutt ont propos une thorie lvolution des premiers vertbrs. Lacquisition dun cerveau et dun crne protecteur na pu se faire qu travers une nouveaut cellulaire issue du systme nerveux : les cellules de la crte neurale lorigine de nombreuses structures de la tte : os,
Stomatologie
Rhipidistiens
Truite
Homme
Dipneuste
Figure 15. Le cladisme (du grec klados : rameau) gure la suite volutive des caractres par une progression verticale qui dans le cas prsent concerne la divergence des vertbrs : deux poissons et un homme. Les poissons ont des nageoires et vivent dans leau, lhomme est un mammifre pourvu de quatre membres. La truite est un actinoptrygien (actino = rayon, pter = nageoire), cest un poisson primitif aux nageoires formes de rayons. Le dipneuste est un poisson pourvu de deux appareils respiratoires : branchies et poumons (pneuste = respirer). Il partage avec lhomme un caractre plus rcent que la truite : les poumons. Cest un rhipidistien (rhipid = soufflet). A cette progression verticale sajoute une progression en profondeur car chaque organisme vivant aujourdhui reprsente le dernier maillon dune chane.
Espce
Nous avons vu dans ltude de la morphogense quil tait ncessaire de comparer les animaux pour en reconnatre les particularits. La morphologie nouvelle (appele apomorphie, du grec apo : en avant) est ltape cl qui permet un classement, le clade (Fig. 15). Chez les animaux actuels, le classement se fait partir de lespce, car elle possde une structure gntique qui lui est propre bien quelle soit compose dindividus trs diffrents. De cette constatation dcoulent deux vidences. La modification qui rsulte de ladaptation lintrieur de lespce ne modifie pas la fcondit. La naissance dune nouvelle espce est une radiation, un embranchement qui donne une espce distincte qui nest pas fconde avec la prcdente. Les recherches en palontologie montrent que lvolution qui donne les diffrentes espces sinscrit dans le temps et aussi dans lespace. lchelle plantaire, la distribution des espces est en corrlation avec la drive des continents. Cette drive a toujours lieu (lAmrique du Nord et lEurope sloignent de 2 cm par an) [13].
omnivores/frugivores car elles permettent de rduire la pulpe des aliments par une action de pilon dans un mortier.
Augmentation du volume crbral

Chez les Mammifres autres que les Primates, le tissu crbral reprsente environ 6 % du poids corporel tout au long du dveloppement ftal. Chez les Primates, cette proportion atteint 12 %. Les Primates commencent donc leur vie extrautrine avec un cerveau plus important que les autres mammifres. La taille du cerveau des Primates dpend de lapport maternel pendant le dveloppement du ftus et la lactation. Les Primates mangeurs de feuilles disposent de moins dnergie et ont de fait un dveloppement crbral moindre que celui de frugivores.
Appareil manducateur et vie dans les arbres : ou comment a-t-on reconnu les premiers Primates
Du fait des caractres spcifiques des Primates reconnus par Linn en 1758 mais aussi de la diversit des formes fossiles, on les a rassembls dans un grand groupe adapt aux habitats forestiers, les Archontoglires, qui contient deux super-ordres (Fig. 16) : les Glires qui runissent rongeurs et lagomorphes ; les Archontes forms des ordres des Dermoptres, des Scandents, et des Primates. Il nexiste pas de critre simple qui distingue les Primates, si ce nest leur adaptation vivre dans les arbres, accrochs aux branches terminales o fruits, fleurs et insectes sont nombreux (on trouve le Primate dans son menu). Les Archontes ont tous dvelopp la possibilit dagripper les branches, puis le rapprochement frontal des yeux a facilit la capture des insectes chez les primates archaques. Exemple du Purgatorius : dcouvert en Amrique du Nord dans des gisements dats de 60 Ma, dun poids estim 20 g, insectivore probable, il fait partie dun groupe frre des Prosimiens (possde la synapomorphie initiale des primates : le pli nannopithex des molaires suprieures). Il sagit du groupe des Plsiadapiformes. Deux caractres ont plac ce groupe ct des Prosimiens. 1. La branche horizontale de leur mandibule comporte un diastme important de larcade dentaire sans que celui-ci soit le rsultat de lentrecroisement dune dent suprieure. Cela laisse supposer quils utilisaient leurs mchoires pour attraper la nourriture. En revanche, les primates utilisent typiquement leurs membres pour attraper la nourriture.
Stomatologie
Primates
Les Primates forment un ordre qui a t nomm Premier par Linn (1758) parce que les caractres spcifiques qui leur sont propres sont des particularits de lHomme.
Particularits
Les Primates vivent essentiellement en position releve (verticale), ce qui a facilit la migration du foramen magnum et a conduit une rorganisation constante du crne qui sest sphrilis partir dune forme tubulaire et dont la capacit crbrale a augment. La position des orbites tend vers une vision stroscopique. Places initialement latralement, les orbites viennent progressivement en position frontale travers lvolution des espces. Le mcanisme olfactif subit une rduction avec perte du Rhinarium et du museau. Le nez est alors dit sec ou Haplorhine. Les structures des membres facilitent un usage souple des mains et des pieds avec opposabilit du pouce. Le rgime alimentaire favorise les cuspides des dents basses et arrondies. Ces dents dites bunodontes caractrisent les
10
Super-ordre : Glires Rongeurs et Lagomorphes Ordre : Dermoptre Dermopt re
(flying lemurs)
Ordre : Scandentia Semi-ordre : Plsiadapiformes Pl siadapiformes Ordre : Primates Primates archaques archa ques : Carpolestidae Paromomyidae, micromomyidae. Euprimates : Omomyiforme : Adapiforme ARCHONTOGLIRES
Super-ordre : Archontes
A
1
Figure 16. Les archontoglires runissent deux super-ordres. Leur habitat est forestier et ils ont la possibilit de vivre dans les arbres.
2. La longueur de leurs doigts est en relation avec une peau tendue entre leurs pattes et permettant le vol plan comme chez les dermoptres.
B
Figure 17. La tte des anthropodes ressemble celle de lhomme par une face relativement plate et un crne arrondi, des orbites rapproches et frontalises ; de ce fait, le foramen magnum est plac en avant. Une mandibule soude au niveau de la symphyse et de larges incisives suprieures facilitent la mastication chez les Simiens. A. Prosimien. B. Simien. 1. Paroi postorbitaire ; 2. crne crbral dvelopp.
Le nez et les Prosimiens

Les Simiens primitifs ou Prosimiens actuels sont diviss en : Lmurids : ils ont le nez humide (strepsirhiniens), les incisives sont spcialises pour un usage en peigne pour la fourrure, pour extraire la gomme des arbres ou la pulpe des fruits ; Tarsids : petits carnivores arboricoles nocturnes dAsie, remarquables par leurs grands yeux et leurs longues pattes postrieures adaptes au saut, leur nez est sec (Haplorhiniens). Les Prosimiens ont une mchoire infrieure compose de deux os (droit et gauche), non souds lavant au niveau de la symphyse. Leur cavit orbitaire communique largement en arrire avec la fosse temporale (Fig. 17). Ds 55 Ma, on trouve des primates comparables aux primates actuels, nomms euprimates. Ils ressemblent aux Lmurids, ce sont des Adapiformes, et aux tarsiers, ce sont les Omomyiformes, do le trident des primates qui schmatise ces origines (Fig. 18). lEocne, entre 54 et 38 Ma, une formidable expansion des plantes fleurs et fruits donne naissance dimmenses forts couvrant la presque totalit des terres.
Lmurids
Tarsids
Simiens
Adapiformes
Omomyiformes
Simiiformes
- 60 Ma
Figure 18. Les primates actuels (euprimates) et leurs formes fossiles. Ma : millions dannes.
Simiens ou Anthropodes
Deux priodes de changements majeurs de lenvironnement sont reconnues au cours de lvolution des primates anthropodes : environ 40 Ma, au cours de la transition Eocne-Oligocne ; 6 Ma, la fin du Miocne, dbut du Messinien. Dans les deux cas, il sest produit une forte rgression marine due aux dplacements des plaques tectoniques. Il y a 37 Ma, la baisse du niveau des ocans se traduit par un refroidissement du climat, une rduction des forts et de la diversit de certains animaux. Un paysage nouveau fait de forts humides qui voisinent des mangroves signe ltablissement des saisons. Les travaux mens dans le dsert du Fayoun, en gypte, ont rvl une communaut de petits primates qui correspondent aux formes prsentes par les Prosimiens. Outre ces formes figure Aegyptopithecus reprsent par des crnes et des fragments de squelette postcrniens. Aegyptopithecus est larchtype des grands singes et de lhomme. Son poids est estim 7 kg, le museau est encore allong mais les orbites sont frontalises. La cavit orbitaire est spare de larrire du crne par une lame
Stomatologie
osseuse et sa denture ne prsente que deux prmolaires comme lhomme. Ce singe, bien que bon grimpeur, navait pas de tendance spciale se suspendre par les membres antrieurs. Au mme niveau que Aegyptopithecus, entre 37 et 32 Ma, on a trouv des restes de platyrhiniens qui ont trois prmolaires et qui vont disparatre de lAncien Monde. Du fait de la drive des continents en Ancien Monde et Nouveau Monde, les singes se sont diviss (Fig. 19) en : Platyrhiniens : ce sont les singes du Nouveau Monde. Les orifices de leur nez souvrent sur les cts, leur systme nasal est large. Chaque hmi-arcade possde trois prmolaires et une face large [14] ; Catarhiniens : ce sont les singes de lAncien Monde. Les orifices de leur nez souvrent vers le bas et le systme nasal est troit, avec une face plus longue. Chaque hmi-arcade ne comporte que deux prmolaires. Il nous reste maintenant voir comment de Catarhiniens, nous sommes devenus des Hominins. De nouvelles espces prennent naissance alors que dautres disparaissent. Cependant, comment se fait-il que les humains dominent actuellement la
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Panins
(Gorilla Pan)
Hominins
Hylobatids
Pongids
(Pongo)
Hominids
Cercopithcods
Hominods
20 Ma
B A
Figure 19. La crativit se traduit dans la forme des organismes. Leur slection gographique correspond pour les Platyrhiniens (B) la drive des continents qui a spar le Nouveau Monde de lAncien Monde o se sont dvelopps les Catarhiniens (A) [14].
Platyrhiniens
3 prmolaires
Catarhiniens
2 prmolaires
Prosimiens
2 demi-mandibules
Simiens
Symphyse soude
Figure 21.
Classication des Primates. Ma : millions dannes.
Hominins En Afrique Hominids Panins
A. afarensis
A. africanus
A. robustus/boisei
650 cc
H. habilis
Pongids En Asie Hylobatids
Pongins
410 cc 530 cc
Encphalisation Rduction de l'hypermastication
Hylobatins
450 cc
Prognathisme rduit
Figure 20. La sparation gographique des grands singes anthropomorphes (dpourvus de queue) distingue les Panins (Gorilla et Pan) des Pongins (Pongo).
400 cc
Dveloppement de l'hypermastication Canines rduites et premire prmolaire infrieure bi-cuspide
plante ? La rponse a t propose travers les changements de climats qui ont vu des primates acqurir une capacit crbrale de plus en plus grande.
Acquisition de la bipdie
Figure 22. La bipdie suffisait distinguer lhomme avant que lon connaisse les espces fossiles. Dans ltat actuel, lHomme se reconnat travers une ligne de bipdes : les Hominins.
Hominides et Hominins
Il y a environ 20 Ma, au Miocne ( 25 5 Ma), les primates ont des alimentations diverses, certains dveloppant la possibilit de digrer un grand nombre despces de feuilles. Cest cette priode que la scheresse divise la fort africaine. Les petits singes pourvus dune queue, les cercopithcods, qui mangent des feuilles, liminent un certain nombre dautres petits singes. Les grand singes, sans queue, et dont certains traits sont proches de lhomme (morphologie de la molaire par exemple) sont appels Anthropomorphes ou Hominods et dveloppent une alimentation omnivore. Cest le cas du Proconsul dcouvert en Afrique. LAfrique et lAsie sont alors spares par locan Tthys. Lisolation gographique des grands singes va donner le rsultat indiqu sur la Figure 20. Do la classification de la Figure 21. Vers 8 Ma, en Afrique de lEst se forme la Rift Valley, ligne de bouleversements gologiques sur un axe Nord-Sud, avec effondrement et formation dun paulement qui, vers 6 Ma, seront sujets de grandes variations climatiques. Au Tchad, on voit alors apparatre Sahelanthropus qui prsente des caractres de la ligne des Hominods. Puis Orrorin dans les collines de Tugen, anctre bipde aux dents plus humaines . Le complexe dentaire qui caractrise les Hominins inclut un raccourcissement antropostrieur des mchoires, une rduction de la hauteur des canines, des molaires plus ramasses, plus carres avec des cuspides moins hautes, une molarisation des prmolaires, un mail plus pais, une usure proximale des dents plus importantes ainsi que des incisives et des canines plus verticales avec une rgion redresse de la symphyse mandibulaire [15]. La bipdie est le critre trs important des Hominins,
mais trouver son origine est quasi impossible car une nouveaut ne peut tre demble dominante dans une population. Tout ce quil fallait pour que la bipdie apparaisse parmi les Hominids tait la pression dun avantage slectif favorable. Des ressources alimentaires plus disperses pouvaient fournir une telle pression slective. Or, 6 Ma, une catastrophe cologique fait quil est possible de traverser la Mditerrane pied.
Orrorin
Reconnu partir de restes retrouvs Tugen, par Martin Pickford et Brigitte Senut, Orrorin vivait sur les bords dun lac du Kenya il y a 6 Ma. Il possdait des dents jugales plus petites que celles des Australopithques, une canine courte, une P4 infrieure aux racines bien spares (prmolaire molariforme) et des molaires infrieures rectangulaires mail pais avec un sillon vertical de la face vestibulaire sparant la couronne en deux units. La canine suprieure prsente un sillon vertical que ne prsentent plus les canines des Australopithques [16].
Ardipithecus
Cest un autre Hominin de cette poque (4,4 Ma), ses caractres sont trs archaques. Lmail des dents est peu pais (caractristique des singes). Les restes de 17 individus taient mlangs aux ossements danimaux vivant en fort. Toutefois, la bipdie est bien tablie par un fmur.
Australopithecus (Fig. 22, 23)

Au Pliocne (5,3 1,8 Ma) se dveloppe en Afrique le genre Australopithque. Connu depuis 1924, il comprend de nombreuses espces bipdes qui conservent un petit cerveau et dont les dents postcanines sont fortement dveloppes. La
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Disparition des Nandertaliens 35 000 Diffusion des Homo sapiens sapiens Nandertaliens 100 000 Homo nandertaliens Europe Afrique Proche-Orient
Manifestation de l'art 35 000 ans
Figure 23. Arbre Hominins.
phylogntique
des
Premire spulture 100 000 ans
Homo heidelbergensis 500 000
Domestication du feu 400 000 ans Asie
Disparition des Australopithques 1 000 000 Paranthropus robustus Australopithecus boisei Australopithecus africanus 2 000 000 Paranthropes Homo erectus Homo ergaster Premier habitat 1 800 000 ans
Australopithecus aethiopicus
Premiers outils 2 600 000 ans Homo habilis Homo rudolfensis
3 000 000 HOMO Australopithques Australopithecus afarensis Australopithecus anamensis 4 000 000 Ardipethecus ramidus
Hominins archaques 6 000 000
forme bunodonte des cuspides et lpaisseur de lmail qui les recouvre supposent une adaptation un rgime alimentaire trs abrasif. Le climat au cours du Pliocne est fluctuant : Laetoli, en Tanzanie, des dpts sdimentaires dats de 3,75 3,45 Ma indiquent que lAfrique de lEst est une savane
Stomatologie
herbeuse avec un climat un peu plus sec et chaud que de nos jours ; Hadar, en thiopie, entre 3,35 et 3 Ma, aprs une priode domine par la fort, lenvironnement devient un peu plus ouvert, semblable ce qui existe de nos jours 1 600 m daltitude dans cette rgion.
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Gorille
Australopithque gracile Lucy
Paranthrope
Homo
Figure 24. Les espces de notre ligne prsentent une diversit de caractres fonctionnels. Les courtes jambes de Lucy nautorisent pas une course comparable celle de lhomme. Les espces robustes ont une plus faible projection antrieure des mchoires et un trs fort dveloppement des os et des muscles servant la mastication.
B
Figure 25. Larticulation du crne avec la colonne vertbrale indique les diffrences daptitude la bipdie des espces. La notion de lien entre caractres est parfois complique. Dans le cas prsent, le point antrieur de larcade dentaire dpend de la fonction manducatrice qui dtermine sa position relative au crne et ses attaches musculaires. A. Australopithque. B. Homme.
Dans ces deux sites ont t reconnus de nombreux Australopithques de lespce afarensis laquelle appartient le spcimen prnomm Lucy dont on possde une grande partie du squelette. Australopithque afarensis Lucy (Fig. 24) Ce squelette est dat 3 Ma. Il est caractris par : une faible capacit crnienne de 400 ml ; un fort appareil masticateur ; une forte projection antrieure du massif facial ; un palais peu profond ; la prsence occasionnelle dun diastme incisivocanin ; des membres suprieurs longs compars aux membres infrieurs ; des phalanges des mains et des pieds allonges et incurves, cest--dire encore adaptes au dplacement dans les arbres [17]. Australopithque africanus Il est connu en Afrique de lEst et en Afrique du Sud. Cette espce est date de 3 2 Ma. Elle prsente des caractres plus avancs, une capacit crnienne moyenne de 450 ml, une face plus courte que A. afarensis. Le palais est plus profond dans sa partie antrieure. La premire prmolaire infrieure est bicuspide. Historiquement, lAustralopithque africanus est le premier hominin avoir t reconnu. Cest Raymond Dart, qui en est linventeur. Il rsume lintrt de sa dcouverte grce un indice qui rend compte de lquilibre du crne sur la colonne vertbrale. Ltude de ladaptation dans une approche phylognique se fait traditionnellement travers des traits spcifiques. Aprs une recherche concernant la base mcanique dun trait, il apparat un chemin par lequel ce trait peut tre amlior.
Pour la station bipde, lindice dquilibre du crne est la relation entre deux distances (Fig. 25) : la distance Ba (basion : point mdian antrieur du trou occipital) Pr (prosthion : point le plus antrieur de la portion alvolaire du maxillaire, entre les incisives centrales suprieures) ; la distance Ba I (inion : partie mdiane la plus saillante de la protubrance occipitale externe). Pour lAustralopithque reconnu par Dart, celui de Taug en Afrique du Sud : Basion Prosthion = 89 mm ; Basion Inion = 54 mm ; Basion Inion 100/Basion-Prosthion = 60,67. Pour le chimpanz, la valeur moyenne de ce rapport est de 50,7. Elle est de 83,7 pour lhomme de Broken-Hill (Homo sapiens archaque dAfrique). Le crne de lAustralopithque a donc quitt lquilibre que lon observe chez le chimpanz pour sapprocher de celui de lhomme qui, par sa locomotion bipde, possde une tte pose en quilibre sur la colonne vertbrale verticale. La tte peut tourner librement, les mains sont libres au cours de la locomotion. Les contraintes musculaires imposes la bote crnienne ne cessent de diminuer avec lquilibre ralis de la tte sur la colonne vertbrale et la diminution de lappareil manducateur de lhomme. Le rle de la main devient essentiel. Paranthrope partir de 2,5 Ma, des espces trs spcialises reprsentes par des individus robustes, au cerveau plus volumineux de 500 ml, vont se dvelopper en Afrique de lEst et du Sud pour disparatre il y a environ 1 Ma.
Stomatologie
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B
Figure 26. Les Australopithques ont t classs en graciles et robustes suivant les adaptations des mchoires. A. Australopithque gracile. B. Australopithque robuste ou Paranthrope.
En 1996, Robinson a propos une thorie fonde sur les bras de levier osseux et les attaches musculaires des mchoires pour sparer les Australopithques (formes graciles) des paranthropes (formes robustes). Les graciles auraient t plus carnivores. Les deux lignes avaient atteint un stade de dveloppement comparable dans des spcialisations alimentaires diffrentes, responsables des caractristiques physiques de chaque espce (Fig. 26) [18]. Ainsi les espces appartenant aux paranthropes sont : A. robustus ou Paranthropus robustus : prsent en Afrique du Sud, il possde un profil aux pommettes pouvant se trouver plus en avant que louverture nasale. La partie antrieure du palais est plate et peu profonde. Les incisives sont rduites ; A. boisei ou Paranthropus boisei : on le trouve en Afrique de lEst. Le palais est plus large et plus profond que celui de robustus. Les dents postcanines sont particulirement massives ; Paranthropus aethiopicus : reconnu en 1968 par Arambourg et Coppens dans la valle de lOmo. Le seul crne complet est dent (KNM-WT 1700). La base du crne ressemble celle de A. afarensis. Il est dat de 2,6 2,3 Ma ce qui le place au dbut de la ligne robuste. Lorsquil y a coexistence despces sympatriques, il se produit une plus grande divergence de morphologie et de comportement entre les espces dans lespace occup en commun par leffet de laugmentation de la pression de comptition.
ingniosit. En 1975, Yves Coppens a fait connatre les niveaux statigraphiques de la valle de lOmo en thiopie entre 2 et 3 Ma. Il met galement en vidence un site qui offre une illustration sdimentologique dune priode o sest droule une crise climatique extrmement svre. Par la palobotanique, la palynologie et la palontologie des mammifres, Coppens a tudi lagression du climat et les deux solutions inventes par les Hominins : un Hominin fort et mchoire puissante peut manger les vgtaux fibreux (plus rsistants au climat), mais en gardant un petit cerveau : le Paranthrope ; un Hominin cerveau plus volumineux et mchoire domnivore pour diversifier son alimentation et exploiter de nouvelles ressources locales (aquatiques par exemple) [19]: lHomme. Chez les hommes, lalignement des structures maxillodentaires sest traduit par une rduction des dents postcanines. La formule dentaire mandibulaire qui tait depuis Proconsul M1<M2<M3 est devenue M1<M2>M3. Le cerveau plus volumineux accompagn de dents aux dimensions rduites aurait favoris un mode de vie nouveau. Les fossiles ne sont pas encore assez nombreux pour tester valablement cette hypothse. En effet, la dcouverte dun squelette dHomo habilis (une des premires espces humaines) a permis de prciser que si les premiers hommes taient ingnieux, ils taient encore dhabiles grimpeurs comme les Australopithques. Au cours de lvolution humaine, la forme de la tte a considrablement chang. Des modifications dquilibre entre les diffrentes parties expliquent les morphologies observes. Cest pourquoi nous parlons de la gense de la forme par transformation [20]. Ces changements de forme existent au cours du dveloppement antnatal et postnatal. Les pices osseuses constituant le puzzle craniofacial se modifient en fonction de lorganisation gnrale de lembryon ou de lindividu. Pour tudier ces transformations, nous pouvons sparer les fonctionnalits et prendre en considration par exemple la fonction crbrale, la fonction de manducation ou la fonction locomotrice qui dtermine lquilibre de la tte. Cette dynamique est un systme qui intgre les informations gniques et les informations physicochimiques du lieu et du moment [15]. On constate ainsi en particulier la migration de larticulation temporomandibulaire chez lembryon humain : dune position latrale, elle migre en dessous de la sphre crnienne. Les crnes fossiliss des tapes reprsentatives de lvolution des Hominins (primates marche bipde) sont reprsentatifs dune pareille gense de la forme. On remarque chez lAustralopithque le faible dveloppement relatif du crne crbral compar lappareil mandibulaire, chez le Paranthrope, une articulation temporomandibulaire en position externe. Cette position est intermdiaire chez lAustralopithque afarensis et la position sous le crne est observe chez lHomme (Fig. 27) [21].
Conclusion
Lapparition de la crte neurale, il y a environ 500 Ma, a concid avec la conqute par les vertbrs primitifs des milieux aquatiques. Elle correspond galement laddition dun systme nerveux cphalique qui sest considrablement dvelopp au cours de lvolution, ce qui a permis de nouvelles adaptations en milieu terrestre et un dveloppement crbral de grande complexit lorigine de lHomme. Cela nest quun modle de la faon dont la naissance dun processus de morphogense peut rnover une organisation et tre lorigine dune ligne de nouvelles anatomies. Ainsi les sciences du vivant, qui prsident au dveloppement de lindividu et qui dterminent sa forme et son fonctionnement, ne peuvent tre isoles de leur histoire.
Homo
Le genre Homo est reconnu par sa bipdie permanente, sa capacit crbrale, ses dimensions dentaires rduites et son
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Figure 27. Coupes de larticulation mandibule/crne (larticulation temporomandibulaire [21]). Laugmentation du volume crbral fait migrer larticulation sous la sphre du crne comme on lobserve chez le ftus de lhomme. A. Paranthrope. B. Australopithque afarensis. C. Homme actuel.
A
.
C
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P.-F. Puech, Docteur en sciences odontologiques, docteur en gologie des formations sdimentaires, habilit diriger des recherches (pfpuech@yahoo.fr). Institut de palontologie humaine, 1, rue Ren-Panhard, 75013 Paris et laboratoire danatomie de la facult de mdecine La Timone (directeur : professeur V. Di Marino), boulevard Jean-Moulin, 13005 Marseille, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Puech P.-F. Morphogense et phylogense : comment lhomme sest-il constitu partir de ses anctres ? EMC (Elsevier SAS, Paris), Stomatologie, 22-003-S-12, 2006.

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J. Romerowski, Professeur responsable du service anatomie dentaire. G. Bresson, Attach de consultation, service anatomie dentaire. Service danatomie dentaire de la facult de chirurgie dentaire de luniversit PARIS VII, 5 rue Garancire, 75006 Paris. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Romerowski J. et Bresson G. Morphologie dentaire de ladulte. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Stomatologie, 22-003-A-10,1994, Mdecine buccale, 28-005-H-10, 2008.
Disponibles sur www.em-consulte.com

Mdecine buccale
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Morphologie Dentaire Temporaire. Bruno Tavernier. Trait de Stomatologie 22-003-M-10. 1994
Systme dentaire temporaire

Gnralits
Les dents temporaires sont galement appeles dents caduques, dents dciduales, dents primaires, dents accessionnelles ou encore dents de lait. Cette terminologie insiste sur leur caractre fugace et prcoce. Elles forment, lorsqu'elles ont toutes effectu leur volution (c'est--dire vers l'ge de 2 ans et demi), un vritable systme dentaire temporaire qui a pour rle : - la prparation du bol alimentaire ; - le maintien de la dimension verticale d'occlusion de l'enfant ; - le maintien de l'espace destin aux dents permanentes et le guidage de leur ruption ; - la stimulation fonctionnelle de l'dification faciale ; - l'aide indispensable l'apprentissage de la phonation.
Le systme dentaire temporaire commence vers l'ge de 6 mois (ruption de l'incisive centrale mandibulaire). Il la termine aux alentours de 11 ans, par la chute de la 2e molaire temporaire. Les dents temporaires sont au nombre de 20, soit 5 par hmiarcade.
Formule dentaire
La denture temporaire prsente par hmiarcade : - deux incisives : une incisive centrale et une incisive latrale qui seront remplaces par les incisives permanentes ; - une canine remplace par une canine permanente ; - deux molaires remplaces par les prmolaires permanentes.
La formule dentaire s'tablit donc comme suit :
Nomenclature
La nomenclature des dents temporaires a volu au cours des annes. Nomenclature par quadrants
Incisive centrale : A ou I Incisive latrale : B ou II Canine : C ou III Premire molaire : D ou IV Seconde molaire : E ou V (fig. 1 : caractres en gris) Exemples : incisive centrale maxillaire gauche temporaire : I ou A premire molaire infrieure droite temporaire : IV ou D
Nomenclature de la Fdration dentaire internationale Elle procde galement par quadrant. Chaque quadrant temporaire porte un chiffre qui prcde le numro d'ordre de la dent concerne (fig. 1: caractres en noir). Le quadrant maxillaire droit porte le chiffre 5. Le quadrant maxillaire gauche porte le chiffre 6. Le quadrant mandibulaire gauche porte le chiffre 7. Le quadrant mandibulaire droit porte le chiffre 8. La seconde molaire temporaire mandibulaire gauche tant la 5e unit dentaire partir de la ligne mdiane, sa codification selon cette nomenclature sera : 7.5. De mme, l'incisive latrale maxillaire droite temporaire sera codifie : 5.2.
Caractres diffrentiels externes entre dents temporaires et dents permanentes

G
Les dents temporaires sont plus petites que les dents permanentes, except les molaires temporaires dont le diamtre msiodistal est plus grand que celui des prmolaires permanentes.

G
Les couronnes des dents temporaires sont recouvertes d'un mail plus opaque et plus fin que celui des dents permanentes, ce qui leur donne un aspect laiteux caractristique. La couronne des dents temporaires reprsente le tiers de la hauteur totale, alors que le rapport hauteur coronaire/hauteur totale des dents permanentes est de l'ordre de 35 45 % (fig. 2). Les couronnes des units temporaires apparaissent trapues. Le rapport du diamtre msiodistal maximal/hauteur coronaire est plus important que celui des dents permanentes (fig. 3). La diffrence entre le plus grand diamtre coronaire et le plus petit diamtre coronaire (rgion cervicale) est importante sur les dents temporaires. Les faces proximales divergent davantage de la rgion cervicale vers la face occlusale que sur les units permanentes (fig. 4). La diffrence entre le plus grand diamtre coronaire et le plus grand diamtre occlusal des molaires est plus marque sur les dents temporaires que sur les dents dfinitives. L'aire occlusale est donc, proportionnellement, plus rduite que celle des dents permanentes (fig. 5). A l'observation par une face proximale, les dents temporaires antrieures prsentent un bourrelet d'mail cervical, qui forme un angle vif avec la surface radiculaire la jonction amlo-cmentaire (fig. 6). Les molaires temporaires prsentent une minence adamantine dans le quart cervical coronaire vestibulaire et lingual. A l'inverse des dents permanentes, les portions vestibulaires et linguales, situes au-dessus des maxima de convexit, sont plus planes (fig. 7). Les racines des dents temporaires sont proportionnellement plus fines et plus longues que celles des units permanentes, et se terminent par un apex pointu (fig. 8). Les racines des molaires temporaires divergent fortement partir du collet. Les germes des prmolaires dfinitives voluent entre leurs racines. Cette divergence est accentue par l'troitesse du collet. Les racines des molaires temporaires se projettent en dehors des contours coronaires. Il n'existe pas de tronc radiculaire (fig. 9).
Caractres diffrentiels internes entre dents temporaires et dents dfinitives

G
La dentine est moins paisse sur les dents temporaires. Les cornes pulpaires sont trs aigus. Elles remontent trs haut sous les cuspides. Le plafond de la chambre pulpaire est plus convexe et plus profondment enchss dans la couronne, ce qui accentue l'paisseur de dentine occlusale. Le volume pulpaire est plus important que celui des dents permanentes.
Anatomie descriptive des dents temporaires

Evolution et morphologie des secteurs antrieurs
Incisives Ce sont les premires dents apparatre sur l'arcade de l'enfant (6 8 mois). La date d'apparition des incisives est variable d'un individu l'autre et dpend du degr de calcification osseuse et dentaire de l'enfant, de sa nutrition, de sa sant gnrale, etc. Leur squence d'ruption est la mme que celle des dents dfinitives : incisive centrale mandibulaire - incisive latrale mandibulaire - incisive centrale maxillaire - incisive latrale maxillaire. Elles ont de nombreux points communs avec les incisives permanentes : toutefois leur bord libre ne prsente aucun mamelon et leur surface coronaire vestibulaire est uniformment convexe, sans aucune dpression. A l'arcade maxillaire, les incisives centrales sont plus grandes que les incisives latrales (srie descendante). A l'arcade mandibulaire, les incisives latrales sont plus grandes que les incisives centrales (srie ascendante). Elles ont, comme les incisives permanentes, un rle dans l'incision des aliments, dans la phonation et dans le calage lingual lors de la dglutition (type infantile). Dimensions maxillaire et mandibulaire
Maxillaire Incisive centrale Hauteur totale Hauteur coronaire Diamtre coronaire msiodistal Diamtre cervical msiodistal Diamtre coronaire vestibulolingual Diamtre cervical vestibulolingual 16 mm 6 mm 6,5 mm 4,5 mm 5 mm 4 mm Incisive latrale 15,8 mm 5,6 mm 5,1 mm 3,7 mm 4,8 mm 3,7 mm Mandibulaire Incisive centrale 14 mm 5 mm 4,2 mm 3 mm 4 mm 3,5 mm Incisive latrale 15 mm 5,2 mm 4,1 mm 3 mm 4 mm 3,5 mm
Chronologie
Maxillaire Incisive centrale Dbut de la calcification coronaire Fin de la calcification coronaire Eruption Fin de la calcification radiculaire Dbut de la rsorption radiculaire Chute de la dent 3 4 mois in utero 4 mois 7 mois 1/2 18 mois 4 ans 7 ans Incisive latrale 4 mois 1/2 in utero 5 mois 8 mois 18 24 mois 5 ans 8 ans Mandibulaire Incisive centrale 4 mois 1/2 in utero 4 mois 6 mois 1/2 18 24 mois 4 ans 7 ans Incisive latrale 4 mois 1/2 in utero 4 mois 7 mois 18 24 mois 5 ans 8 ans
Description iconographique (6 planches) Canines Les canines temporaires sont au nombre de quatre. Du fait de leurs dimensions importantes, elles sont souvent confondues avec les canines permanentes lorsque ces dernires restent incluses. Dimensions maxillaire et mandibulaire
Maxillaire Canine Hauteur totale Hauteur coronaire Diamtre coronaire msiodistal Diamtre cervical msiodistal Diamtre coronaire vestibulolingual Diamtre cervical vestibulolingual 19 mm 6,5 mm 7 mm 5,1 mm 7 mm 5,5 mm Mandibulaire Canine 17 mm 6 mm 5 mm 3,7 mm 4,8 mm 4 mm
Chronologie
Maxillaire Canine Dbut de la calcification coronaire Fin de la calcification coronaire Eruption Fin de la calcification radiculaire Dbut de la rsorption radiculaire Chute de la dent 5 mois in utero 9 mois 16 20 mois 3 ans 7 ans 10 ans Mandibulaire Canine 5 mois in utero 9 mois 16 20 mois 2 ans 1/2 3 ans 7 ans 10 ans
Description iconographique (4 planches)
Evolution et morphologie des secteurs postrieurs

Molaires temporaires Elles sont au nombre de huit, soit deux par hmiarcade. Elles sont en srie de taille descendante tant au maxillaire qu' la mandibule. Classiquement leur chronologie d'ruption est la suivante : premire molaire mandibulaire premire molaire maxillaire - seconde molaire mandibulaire - seconde molaire maxillaire. Les premires molaires ne prsentent que peu de similitude avec les dents permanentes. En revanche, les secondes molaires temporaires sont, quelques diffrences prs, identiques aux premires molaires dfinitives. Elles sont remplaces par les prmolaires dfinitives, dont le diamtre msiodistal est plus court.
Dimensions maxillaire et mandibulaire

Maxillaire Premire molaire Hauteur totale Hauteur coronaire Diamtre coronaire msiodistal Diamtre cervical msiodistal Diamtre coronaire vestibulolingual Diamtre cervical vestibulolingual 15,2 mm 5,1 mm 7,3 mm 5,2 mm 8,5 mm 6,9 mm Seconde molaire 17,5 mm 5,7 mm 8,2 mm 6,4 mm 10 mm 8,3 mm Mandibulaire Premire molaire 15,8 mm 6 mm 7,7 mm 6,5 mm 7 mm 5,3 mm Seconde molaire 18,8 mm 5,5 mm 9,9 mm 7,2 mm 8,7 mm 6,4 mm
Chronologie
Maxillaire Premire molaire Dbut de la calcification coronaire Fin de la calcification coronaire Eruption Fin de la calcification radiculaire Dbut de la rsorption radiculaire Chute de la dent 5 mois in utero 6 mois 12 16 mois 2 2 ans 1/2 6 ans 9 ans Seconde molaire 6 mois in utero 10 12 mois 20 30 mois 3 ans 8 ans 11 ans Mandibulaire Premire molaire 5 mois in utero 6 mois 12 16 mois 2 2 ans 1/2 6 ans 9 ans Seconde molaire 6 mois in utero 10 12 mois 20 30 mois 3 ans 3 ans 11 ans
Description iconographique (5 planches)
ditions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS - Tous droits rservs. EMC est une marque d'ditions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS.
Caractres diffrentiels externes entre dents temporaires et dents permanentes
Planche 1/6
Maxillaire Incisive centrale Incisive latrale Incisive centrale Mandibulaire Incisive latrale
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C'est la seule unit du Les dimensions coronaires groupe incisivocanin - tant sont plus rduites dans permanent que temporaire - toutes les directions. qui prsente un diamtre msiodistal plus grand que la hauteur coronaire totale.
A l'instar de l'incisive centrale Sa morphologie est similaire permanente, la caractristique celle de l'incisive centrale de cette dent est la symtrie. maxillaire. Sa couronne est cependant plus courte et plus troite. Elle est plus large que l'incisive centrale mandibulaire.
Planche 2/6 : Observation par la face vestibulaire

Maxillaire Incisive centrale Incisive latrale Mandibulaire Incisive centrale Incisive latrale
14 L'incisive centrale a un aspect trapu. Les faces proximales ont des contours fortement convexes. Le contour distal est plus convexe que le contour msial. Ils surplombent les contours radiculaires correspondants
15 L'incisive latrale a des dimensions plus rduites que l'incisive centrale. Les contours proximaux sont moins convexes. Ils surplombent moins les contours radiculaires. Ils sont souvent dans le prolongement des contours radiculaires correspondants.
16 Observe par cette face, la dent est parfaitement symtrique. Les contours proximaux sont convexes et lgrement convergents vers la ligne cervicale.
17 La plus grande hauteur coronaire et le diamtre msiodistal plus troit donnent un aspect rectangulaire la couronne. Les contours proximaux sont fortement convergents vers la ligne cervicale. Le contour distal est court et convexe.
18 L'angle incisif msial est bien marqu. L'angle incisif distal est convexe et surplombe la racine. Le bord incisif est rectiligne et lgrement inclin du ct distal. La face vestibulaire est uniformment convexe tant dans le sens cervico-incisif que dans le sens msiodistal dans le tiers incisif et dans le tiers mdian. Elle est davantage convexe et asymtrique dans le tiers cervical.
19 L'angle incisif distal est trs arrondi. Le bord libre est rectiligne et inclin distalement : en effet la partie distale du bord incisif est plus cervicale que la partie msiale. La surface vestibulaire est davantage convexe dans le sens msiodistal. Le tiers cervical est convexe asymtriquement.
20 L'angle incisif msial et l'angle incisif distal sont des angles droits. L'angle incisif msial est lgrement plus marqu que l'angle incisif distal. Le bord incisif est parfaitement rectiligne et perpendiculaire l'axe coronoradiculaire de la dent. La surface vestibulaire est relativement plane ou lgrement convexe dans le sens msiodistal dans le tiers incisif et dans le tiers mdian. Elle est fortement convexe dans le tiers cervical.
21 Du ct msial, l'angle incisif est bien marqu. L'angle disto-incisif est arrondi. Le bord libre est rectiligne et inclin distalement : en effet la partie distale du bord incisif est plus cervicale que la partie msiale. La surface vestibulaire est relativement plane ou lgrement convexe dans le sens msiodistal dans le tiers incisif et dans le tiers mdian. Elle est fortement convexe dans le tiers cervical.
22 Les contours radiculaires convergent rgulirement vers un apex pointu. La surface radiculaire est uniformment convexe.
23 La racine est conique. Son apex est pointu.
24 La racine reprsente trois fois la hauteur de la couronne. Elle est troite et conique se terminant par un apex relativement pointu.
25 La racine est troite et conique et prsente une inclinaison distale dans la rgion apicale.
Planche 3/6 : Observation par la face linguale

26 La face linguale est plus troite que la face vestibulaire. Le cingulum est fortement convexe. Il occupe pratiquement la moiti cervicale de la face linguale et est dport du ct distal. Les crtes marginales, situes de part et d'autre du cingulum, sont nettement marques. Elles se terminent en mourant dans le bord incisif.
27 La face linguale est plus troite que la face vestibulaire. La fosse linguale est plus profonde. Le cingulum est davantage centr sur la face linguale. Les crtes marginales sont plus accentues.
28 Observe par cette face, la dent est parfaitement symtrique. La face linguale est concave. Le cingulum est important. Il s'lve jusqu' mi-hauteur de la couronne. Les crtes marginales s'estompent rapidement en cheminant vers le bord incisif. La face linguale est donc lisse.
29 Observe par cette face, la dent est asymtrique. La face linguale est concave. Le cingulum est important et dport vers le contour distal. Les crtes marginales s'estompent rapidement en cheminant vers le bord incisif. La face linguale est donc lisse.
30 La face linguale ne porte aucun sillon, ni aucune dpression. Il n'existe pas de puits cingulaire. Le cingulum peut tre trs important et parfois se poursuivre par une coule d'mail en direction du bord incisif. La fosse linguale est alors partage en une fosse msiale et une fosse distale.
31 Il n'existe pas de tubercules accessoires sur le cingulum. Des dpressions triangulaires, qui correspondent aux sparations des mamelons primitifs du bord incisif, peuvent s'inscrire dans la fosse linguale.
32 Il n'existe ni tubercules accessoires sur le cingulum, ni sillons entre crtes marginales et fosse linguale. Le cingulum est plutt centr sur la face linguale.
33 Il n'existe ni tubercules accessoires sur le cingulum, ni sillons entre crtes marginales et fosse linguale. Le sommet du cingulum est souvent dcal en direction du contour distal.
Planche 4/6 : Observation par les faces proximales

34 La vue msiale et la vue distale sont identiques. La ligne cervicale est fortement convexe en direction du bord incisif. Le maximum de convexit vestibulaire se situe la jonction du premier et du deuxime quart cervical. Le maximum de convexit linguale est lgrement plus cervical que le maximum de convexit vestibulaire.
35 La ligne cervicale est fortement convexe en direction du bord incisif. Le maximum de convexit linguale est lgrement plus cervical que le maximum de convexit vestibulaire.
36 La ligne cervicale est modrment convexe en direction du bord incisif. Les convexits cervicales sont identiques celles des units maxillaires.
37 La ligne cervicale est modrment convexe en direction du bord incisif. Les convexits cervicales sont identiques celles des units maxillaires.
38 La racine est uniformment convexe et conique. L'apex est arrondi. Le tiers cervical et le tiers mdian radiculaires sont inclins du ct lingual par rapport l'axe coronoradiculaire de la dent. Le tiers apical est toujours inclin en direction vestibulaire.
39 La racine est plus longue et plus effile. Le tiers cervical et le tiers mdian radiculaires sont inclins du ct lingual par rapport l'axe coronoradiculaire de la dent. Le tiers apical est toujours inclin en direction vestibulaire.
40 La racine se termine par un apex pointu. Le contour lingual s'incurve en direction de la face vestibulaire dans son tiers apical. La surface msiale de la racine est lisse. La surface distale peut prsenter une discrte dpression longitudinale.
41 Observe par la face distale, la racine prsente une dpression longitudinale qui la spare en deux moitis. La surface msiale de la racine peut prsenter une discrte dpression longitudinale. La surface distale prsente une dpression longitudinale).
Planche 5/6 : Observation par la face incisive

42 Le contour gnral de la dent est en forme de diamant taill. Le diamtre msiodistal est plus grand que le diamtre vestibulolingual.
43 Le contour gnral de la dent est presque circulaire. La surface vestibulaire est davantage convexe dans le sens msiodistal.
44 La dent est parfaitement symtrique. La surface vestibulaire est peine convexe dans le sens msiodistal.
45 Le contour gnral montre un axe vestibulolingual trs important et l'absence de symtrie. La surface vestibulaire est peine convexe dans le sens msiodistal.
46 La dent est symtrique : le bord incisif est perpendiculaire l'axe vestibulolingual. Le sommet du cingulum est le plus souvent mdian. Il est quelquefois dport en direction du contour msial ou du contour distal.
47 Le bord incisif n'est pas rectiligne. Il prsente une coudure linguale dans sa portion distale. Le sommet du cingulum est le plus souvent mdian, exceptionnellement dport du ct distal.
48 La dent est symtrique : le bord incisif est parallle l'axe msiodistal. Le contour lingual est plus troit.
49 Le bord libre prsente une concavit linguale du ct distal. Le sommet du cingulum est le plus souvent dport du ct distal.
Planche 6/6 : Contours internes : cavit pulpaire

50 Le volume pulpaire est important. La chambre pulpaire est situe au centre de la portion cervicale coronaire. Dans la partie incisive, le diamtre msiodistal est considrablement plus important que le diamtre vestibulolingual (fig. 50, 54 et 58). Sur une coupe msiodistale, la pulpe coronaire prsente trois cornes dont la mdiane est la plus petite (fig. 50).
51 La chambre pulpaire est situe au centre de la portion cervicale coronaire. Dans la partie incisive, le diamtre msiodistal est considrablement plus important que le diamtre vestibulolingual (fig. 51, 55 et 59). Sur une coupe msiodistale, la pulpe coronaire prsente trois cornes dont la mdiane est la plus petite (fig. 51).
54 Dans la rgion cervicale, le diamtre msiodistal de la chambre pulpaire est lgrement plus grand que le diamtre vestibulolingual (fig. 50, 54 et 58). Dans de nombreux cas le canal radiculaire est unique (fig. 50, 54 et 58), mais il peut exister un canal msial et un canal distal. L'paisseur de dentine diminue donc d'autant (fig. 50 et 54).
55 Dans la rgion cervicale, le diamtre msiodistal de la chambre pulpaire est lgrement plus petit que le diamtre vestibulolingual (fig. 51, 55 et 59). Dans de nombreux cas le canal radiculaire est unique (fig. 51, 55 et 59), mais il peut exister un canal vestibulaire et un canal lingual.
56 La cavit pulpaire suit les contours externes de la dent (fig. 52 et 56). Dans la rgion cervicale, le diamtre vestibulolingual est lgrement plus important que le diamtre msiodistal (fig. 52, 56 et 60).
57 La cavit pulpaire est semblable celle de l'incisive centrale mandibulaire (fig. 53 et 57). Dans la rgion cervicale, le diamtre vestibulolingual est lgrement plus important que le diamtre msiodistal (fig. 53, 57 et 61).
58 Une coupe horizontale dans la rgion cervicale montre une forme triangulaire sommets arrondis dont l'un est lingual.
59 Une coupe horizontale dans la rgion cervicale montre une forme triangulaire sommets arrondis dont l'un est lingual..
60 Une coupe horizontale dans la rgion cervicale montre une forme ovode grand axe vestibulolingual.
61 Une coupe horizontale dans la rgion cervicale montre une forme ovode grand axe vestibulolingual.

Maxillaire Mandibulaire
62 Le diamtre msiodistal au collet trs rduit lui donne une forme en "diamant taill". Le contour msial prsente un maximum de convexit situ mi-hauteur coronaire. Le contour distal prsente un maximum de convexit la jonction du tiers incisif et du tiers mdian qui surplombe de manire importante le contour radiculaire distal.
63 Les faces proximales convergent fortement dans le tiers cervical. En revanche, elles convergent dans le tiers incisif en direction de la pointe cuspidienne. Cette pointe cuspidienne est beaucoup plus aigu que celle de la canine permanente. Elle est distale par rapport l'axe coronoradiculaire de la dent.
64 La silhouette est en fer de lance en raison d'une moindre divergence des contours proximaux dans la rgion cervicale. La hauteur coronaire est plus grande que le diamtre msiodistal. Le contour msial peut prsenter un maximum de convexit la jonction du tiers incisif et du tiers mdian. Le contour distal peut prsenter un maximum de convexit situ mi-hauteur coronaire.
65 Les faces proximales convergent vers la ligne cervicale. Le sommet cuspidien est distal. Il est plus aigu que celui de la canine mandibulaire permanente.
66 La racine est conique, longue et lisse. Elle se termine par un apex arrondi.
67 La racine est conique, longue et lisse. Elle se termine par un apex arrondi.

68 On retrouve sur cette dent les mmes lments anatomiques que sur la canine permanente : cingulum, crtes marginales et arte d'mail mdiane. Le cingulum porte quelquefois deux tubercules dans sa partie incisive et un sillon en arc de cercle le spare de la fosse linguale. La racine est, en rgle gnrale, incline en direction du contour distal dans son tiers apical.
69 Les crtes marginales sont peu marques. Il n'existe pas de sillon sur la face linguale. La racine est conique, longue et lisse. Elle se termine par un apex arrondi.
70 71 Le maximum de convexit vestibulaire et le maximum de convexit linguale sont situs dans le tiers cervical coronaire : ils forment un bourrelet d'mail. Le cingulum est fortement prominent et occupe la moiti de la hauteur coronaire. La racine est coude en direction du contour vestibulaire dans son tiers apical. Le diamtre vestibulolingual est plus court que celui de la canine maxillaire. Le cingulum est peu prominent. Il occupe moins du tiers de la hauteur coronaire. La racine est peine incline en direction du contour vestibulaire dans son tiers apical.
Planche 3/4 : Observation par la face incisive

72 La dent est dcrite comme ayant, l'observation par cette face, un aspect de diamant dont les diffrentes faces et artes sont bien dfinies.
73 L'aspect de la dent est similaire celui de la canine maxillaire.

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La cavit pulpaire suit l'anatomie gnrale de la dent. La chambre pulpaire est centre sur le tiers cervical de la couronne. La corne pulpaire se projette en direction de la pointe cuspidienne et prsente quelquefois deux cornes annexes. Il n'existe pas de limite nette entre chambre pulpaire et canal radiculaire. Dans la rgion cervicale, le diamtre msiodistal de la chambre pulpaire est plus grand que le diamtre vestibulolingual.
La cavit pulpaire suit l'anatomie gnrale de la dent. La chambre pulpaire est centre sur le tiers cervical de la couronne. La corne pulpaire se projette en direction de la pointe cuspidienne et prsente quelquefois deux cornes annexes. Il n'existe pas de limite nette entre chambre pulpaire et canal radiculaire. Dans la rgion cervicale, le diamtre vestibulolingual de la chambre pulpaire est plus grand que le diamtre msiodistal.
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Maxillaire Premire molaire Deuxime molaire Mandibulaire Premire molaire Deuxime molaire
80 C'est la plus atypique de toutes les units dentaires tant permanentes que temporaires. Elle est gnralement bicuspide (une cuspide vestibulaire et une cuspide linguale). On peut trouver cependant, sur sa portion distale, deux petites cuspides (une cuspide vestibulaire et une cuspide linguale). La couronne est large dans le sens msiodistal et courte dans le sens occlusocervical. La moiti msiale est plus haute que la moiti distale. Les contours proximaux sont convexes et convergent vers la rgion cervicale.
81 La deuxime molaire temporaire ressemble la premire molaire dfinitive. Les dimensions sont rduites dans toutes les directions par rapport la premire molaire permanente laquelle elle ressemble. Le diamtre msiodistal est plus grand que la hauteur coronaire.
82 Elle est aussi atypique que son antagoniste. Elle prsente habituellement quatre cuspides : deux sont vestibulaires et deux sont linguales. Quelquefois s'ajoute une cuspide distale. Il existe une nette disproportion entre la partie msiale et la partie distale, tant en hauteur qu'en largeur. La cuspide msiovestibulaire occupe les deux tiers du diamtre msiodistal. Le contour msial est rectiligne et surplombe lgrement le contour radiculaire msial. Le contour distal est convexe et se projette en dehors du contour radiculaire distal.
83 L'isomorphie avec la premire molaire mandibulaire dfinitive se retrouve dans : - la forme gnrale, - la disposition des cuspides et des sillons, - le nombre des racines. Si elle ressemble la premire molaire permanente, ses proportions gnrales sont diffrentes. Le diamtre msiodistal est plus grand que la hauteur coronaire.
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Le contour occlusal est festonn. La cuspide msiovestibulaire est habituellement mousse. La cuspide distovestibulaire, lorsqu'elle existe, ne reprsente que le quart du diamtre msiodistal vestibulaire. La ligne cervicale prsente une concavit en direction de la cuspide msiovestibulaire. La constriction cervicale est fortement prononce (fig. 84 et 88). La surface coronaire est convexe dans le tiers cervical, surtout sous la cuspide msiovestibulaire. A cet endroit, elle constitue une minence appele "tubercule de Zuckerkandl" (tuberculum molare).
La cuspide distovestibulaire est relativement importante. La sparation entre les deux cuspides vestibulaires est profonde et fortement marque. La constriction cervicale est fortement prononce (fig. 85 et 89). La surface vestibulaire est marque par une forte convexit dans la rgion cervicale (tuberculum paramolare).
Le contour occlusal est marqu par la prsence de deux cuspides spares par un sillon peu profond. Les versants msiaux des cuspides vestibulaires sont plus courts que les versants distaux. Le contour occlusal se prsente en dents de scie. La constriction cervicale existe, mais elle est moins marque que sur la seconde molaire mandibulaire (fig. 86 et 90). La surface vestibulaire est fortement convexe dans sa partie cervicale et msiale (tuberculum molare) et plutt plane dans sa moiti occlusale.
Le contour occlusal est marqu par la prsence de trois cuspides : la cuspide msiovestibulaire, la cuspide distovestibulaire et la cuspide distale, spares par des sillons qui se terminent en gnral par des puits. La rgion cervicale est fortement trangle (fig. 87 et 91). La surface vestibulaire est minemment convexe dans sa partie cervicale (tuberculum paramolare) et plutt plane dans sa moiti occlusale.
88 Il existe trois racines : deux racines sont vestibulaires, la troisime est linguale. Elles sont fines et allonges. Le tronc radiculaire est pratiquement inexistant. La bifurcation prend naissance au collet. La racine msiovestibulaire est plus longue que la racine distovestibulaire. Elles se projettent toutes deux en dehors des contours coronaires.
89 Elle prsente galement trois racines qui sont plus importantes que sur la premire molaire. Quelquefois la racine distovestibulaire et la racine linguale ne forment qu'une seule et unique racine. Le tronc radiculaire est peu important ou inexistant. Les racines sont fines, longues et davantage divergentes que sur la premire molaire.
90 Il existe deux racines : une racine msiale et une racine distale. La racine msiale est plus longue et plus large que la racine distale. Le tronc radiculaire est peu important. Les racines sont proportionnellement plus grandes que sur la seconde molaire mandibulaire.
91 Les racines sont troites, peu incurves et fortement divergentes. Le tronc radiculaire est peu important ou inexistant. Les racines sont fines, longues et davantage divergentes que sur la premire molaire.

92 La face linguale est plus troite que la face vestibulaire. La cuspide msiolinguale est plus aigu. Le tubercule de Carabelli est exceptionnel sur cette dent. Il n'existe pas de sillon profond sur la face linguale.
93 Les dimensions sont rduites dans toutes les directions par rapport la premire molaire permanente laquelle elle ressemble. L'isomorphie entre la deuxime molaire temporaire et la premire molaire dfinitive est telle que si le tubercule de Carabelli existe sur la dent temporaire, il existera sur la dent dfinitive. Le sillon de Carabelli peut tre profond.
94 Les cuspides vestibulaires sont visibles l'observation par cette face. Il existe deux cuspides. La cuspide msiolinguale est la plus importante et la plus acre. Elle reprsente les deux tiers du diamtre msiodistal. La cuspide distolinguale est une petite protubrance.
95 Les cuspides vestibulaires sont peu visibles l'observation par cette face en raison de la hauteur des cuspides linguales. Il existe deux cuspides. La cuspide msiolinguale et la cuspide distolinguale dont l'importance est peu prs quivalente. Sur certains spcimens la cuspide distolinguale est plus petite que la cuspide msiolinguale.
96 Les trois racines sont visibles. La racine linguale prend naissance directement au collet. Elle est conique, large et se termine par un apex arrondi.
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99 Les racines sont fines, longues et davantage divergentes que sur la premire molaire.
Les racines sont fines, longues Les racines sont et davantage divergentes que proportionnellement plus sur la premire molaire. grandes que sur la seconde molaire mandibulaire.
Planche 3/5 : Observation par les faces proximales

100 La vue msiale est caractristique. Il existe une nette diffrence entre le diamtre cervical et le diamtre occlusal. Le contour vestibulaire est fortement convexe, surtout dans la rgion cervicale (tuberculum molare). Les racines se projettent en dehors des contours coronaires. Elles sont d'allure arciforme. Elles s'orientent en dehors des contours coronaires dans leur tiers cervical et dans leur tiers mdian, puis s'incurvent en direction de l'axe gnral de la dent dans leur tiers apical. La face distale est plus troite. Les trois racines sont visibles. La racine distovestibulaire est la plus courte et la plus troite.
101 Les dimensions sont rduites dans toutes les directions par rapport la premire molaire permanente laquelle elle ressemble. Le diamtre vestibulolingual est plus grand que la hauteur coronaire. Les racines se projettent en dehors des contours coronaires. Elles sont d'allure arciforme. Elles s'orientent en dehors des contours coronaires dans leur tiers cervical et dans leur tiers mdian, puis s'incurvent fortement en direction de l'axe gnral de la dent dans leur tiers apical. Des extensions d'mail peuvent exister sur la surface radiculaire.
102 Un important bourrelet se projette en dehors du contour vestibulaire de la racine msiale (tuberculum molare). Une crte transverse importante va de la cuspide msiovestibulaire la cuspide msiolinguale. L'aire occlusale a un diamtre rduit dans le sens vestibulolingual. La racine msiale masque la racine distale. Elle prsente une dpression longitudinale sur toute sa hauteur. L'apex est souvent bifide. Les quatre cuspides et les contours de la racine msiale sont visibles l'observation par la face distale. Les reliefs distaux sont estomps.
103 Le diamtre vestibulolingual est relativement moins important que la hauteur coronaire par rapport la premire molaire permanente. Les racines sont trs larges dans le sens msiodistal. Elles sont cependant proportionnellement moins larges que sur la premire molaire mandibulaire. La cuspide msiolinguale est souvent masque par la cuspide distolinguale l'observation par cette face.
Planche 4/5 : Observation par la face occlusale

104 La surface occlusale est marque par la cuspide vestibulaire dont le versant central triangulaire se termine au centre de la dent. La cuspide linguale est plus petite avec un versant triangulaire moins prominent. La cuspide distovestibulaire est peu volumineuse. Les versants centraux de la cuspide msiolinguale et de la cuspide distovestibulaire forment frquemment une crte oblique. Celle-ci est traverse par un sillon profond qui spare la dent en une portion vestibulaire et une portion linguale.
105 Lorsque la dent prsente quatre cuspides, celles-ci sont par ordre dcroissant : - cuspide msiolinguale, - cuspide msiovestibulaire, - cuspide distovestibulaire et - cuspide distolinguale. Les versants centraux de la cuspide msiolinguale et de la cuspide distovestibulaire forment une arte transverse qui n'est jamais coupe par un sillon de coalescence.
106 Les quatre cuspides sont visibles. Elles sont par ordre dcroissant : - la cuspide msiovestibulaire, - la cuspide distovestibulaire, - la cuspide msiolinguale et - la cuspide distolinguale. Les versants centraux des cuspides msiovestibulaire et msiolinguale constituent une arte prominente. Les cuspides sont spares les unes des autres par le sillon de coalescence msiodistal, par le sillon vestibulaire et par le sillon lingual. Le sillon vestibulaire est plus msial que le sillon lingual.
107 Elle prsente en gnral cinq cuspides qui sont par ordre dcroissant : - la cuspide msiovestibulaire, - la cuspide msiolinguale, - la cuspide distovestibulaire, - la cuspide distolinguale et - la cuspide distale. Le diamtre vestibulolingual est moins important que le diamtre msiodistal.
108 La dent est plus large dans sa partie msiale. L'angle msiovestibulaire est un angle aigu. Lorsque la dent ne prsente que deux cuspides, celles-ci sont de valeur quivalente. Il existe des spcimens quatre cuspides qui ressemblent alors la deuxime molaire.
109 Le diamtre vestibulolingual est plus important que le diamtre msiodistal. La crte marginale msiale est une structure importante de cette dent : elle porte quelquefois deux tubercules spars par un sillon.
110 La forme gnrale est celle d'un losange dont les angles aigus sont reprsents par l'angle msiovestibulaire et par l'angle distolingual. La crte marginale msiale existe de manire constante. La crte marginale distale est rduite ou absente. Quand elle existe, il s'agit souvent d'un tubercule.
111 La forme gnrale est trapzodale. La crte marginale msiale est rduite ou absente. La crte marginale distale est le plus souvent absente. Quand elles existent, il s'agit le plus souvent de tubercules.

Maxillaire Premire molaire Deuxime molaire Premire molaire Mandibulaire Deuxime molaire
112 Elle est compose d'une chambre et de trois canaux. La chambre pulpaire occupe la partie centrale du tiers cervical coronaire et du tiers cervical radiculaire. Elle prsente trois ou quatre cornes dont la plus importante est la corne msiovestibulaire (fig. 112 et 116). L'ensemble de la chambre pulpaire est dport vers la paroi msiale (fig. 112).
113 La cavit pulpaire se compose d'une chambre et de trois canaux. La chambre occupe la partie centrale du tiers cervical coronaire et du tiers cervical radiculaire. Elle prsente quatre cornes pulpaires qui correspondent aux quatre cuspides, que l'on classera par ordre dcroissant en : msiovestibulaire, msiolinguale, distovestibulaire et distolinguale. Il peut exister une corne en regard du tubercule de Carabelli (fig. 113 et 117).
114 La cavit pulpaire se compose d'une chambre pulpaire quatre cornes (lesquelles correspondent aux cuspides) et deux ou trois canaux radiculaires (un ou deux canaux msiaux et un canal distal). La chambre pulpaire occupe la partie centrale du tiers cervical coronaire et du tiers cervical radiculaire. Elle prsente quatre cornes qui correspondent aux quatre cuspides. La corne msiovestibulaire est la plus importante (fig. 114 et 118). L'ensemble de la chambre pulpaire est dport vers la paroi msiale (fig. 114).
115 La cavit pulpaire se compose d'une chambre pulpaire cinq cornes (lesquelles correspondent aux cuspides) et trois canaux radiculaires (deux canaux msiaux et un canal distal). La chambre pulpaire occupe la partie centrale du tiers cervical coronaire et du tiers cervical radiculaire (fig. 115 et 119).
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117 Le diamtre vestibulolingual de la chambre pulpaire est plus important que le diamtre msiodistal(fig. 113 et 117).
118
119 Le diamtre vestibulolingual de la chambre pulpaire est moins important que le diamtre msiodistal (fig. 115 et 119).
120 Les canaux qui naissent dans la chambre pulpaire sont assez irrguliers. Ils sont souvent en forme de ruban. Ils prsentent plus de variations morphologiques que les canaux permanents (fig. 112, 116 et 120).
121 La racine msiovestibulaire peut contenir de un trois canaux. La racine distovestibulaire et la racine linguale contiennent de un deux canaux (fig. 113, 117 et 121).
122 Il existe trois canaux : deux se situent dans la racine msiale, un canal est situ dans la racine distale. Sur une coupe horizontale, la racine distale a une section en forme de huit (fig. 114, 118 et 122).
123 Il peut exister de un trois canaux dans la racine msiale, un canal est situ dans la racine distale. Sur une coupe horizontale, la racine distale a une section en forme de huit (fig. 115, 119 et 123).
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Origine de la dent : odontode

P.-F. Puech
Cette recherche utilise lhomologie pour connatre lorigine de la dent dans le contexte de lvolution. Les dents et les denticules dermiques externes ou de loropharynx sont des structures qui partagent un mme caractre morphohistognique appel odontode. Ces diverses structures de lexosquelette rsultent des interactions entre lpithlium et lectomsenchyme. Celles-ci sont homologues mais ont un dveloppement propre et ds lors apparaissent comme divers modules du squelette dermique. Les conodontes forment les plus anciens odontodes qui, il y a 520 millions dannes, sont les premiers tmoignages des craniates. Ces denticules de loropharynx se situent de ce fait lorigine du squelette minralis. Les groupes vertbrs suivants ont un exosquelette dermique beaucoup plus volu. La complexit vient de la diversit des lments assembls aux odontodes. Les dents, qui apparaissent il y a environ 400 millions dannes, ont une pluralit luxuriante qui rsulte de la capacit qua la lame dentaire dtablir des sries de lignes spciques. Ce processus caractristique de la dent vritable est issu du mcanisme de remplacement des denticules de loropharynx.
Mots cls : Vertbr ; volution ; Dveloppement ; Homologie ; Squelette dermique ; Dent ; Odontode
Plan
Introduction Nos lointains anctres Squelette dermique des vertbrs sans mchoires Conodontes Naissance des dents chez les vertbrs mchoires Structure et processus volutif Odontogense volutive Morphogense de la dent Induction Odontode Module du squelette dermique Histologie et mode de dveloppement Conclusion 1 1 2 2 2 3 4 4 5 5 5 5 7
Introduction
Chercher lorigine de la dent, cest une faon dapprendre comment construire une dent en observant la nature. Trouver sa premire manifestation et claircir les causes de ce dbut, cest de plus reconnatre la succession des tapes qui ont form nos anctres travers un legs gntique qui, dans le cas dun nouvel organe, peut tre appel une mutation fondatrice. Ce qui reprsente un intrt nouveau une poque o la mdecine sengage remplacer certains organes et intgre les tissus dentaires aux programmes de recherche qui serviront la mdecine de demain [1, 2]. Lhistoire de la dent dbute avec des animaux dots dune organisation de poisson et pourvus dun squelette externe minralis. Les plus archaques sont dpourvus de mchoires et de dents, mais ils peuvent tre reconnus par un squelette fait dpaisses cailles ou par des denticules qui se sont fossiliss (les
Stomatologie
conodontes). Ces denticules sont comparables aux cailles placodes que possdent de nos jours certains poissons au squelette interne cartilagineux. Dents, conodontes et cailles placodes sont des organes dits homologues ; cest--dire que leurs caractres constitutifs ont la mme origine bien que la forme et la fonction soient diffrentes. Do lide que les dents sont des organes indpendants qui peuvent se former ailleurs que dans nos mchoires et quelles drivent de la couverture squelettique, faite de plaques juxtaposes, qui recouvrait le corps de nos lointains anctres [3]. Lobjectif de cet article est donc dexplorer les potentialits offertes par le matriel de recherche que constituent les structures minralises externes des premiers vertbrs, qui ont en effet de nombreux points communs avec la dent, laide des homologies afin de faire ressortir le sens des nouveauts successives qui concernent notre comprhension de la gense de la dent actuelle. Il ne sagit pas dutiliser ces tapes pour construire un arbre phylogntique laide de groupes hirarchiques, mais dexaminer les structures biologiques. Reconnatre le rle du dveloppement dans le contexte de lvolution devient alors un outil de recherche dont les rsultats concernent ce que lon nomme lodontogense volutive.
Nos lointains anctres

Les restes des animaux disparus au cours des temps gologiques sont dcouverts dans les roches des terrains sdimentaires. Il sagit de tissus minraliss partiellement prservs de la destruction comme les coquilles ou carapaces pour les invertbrs, de squelettes et de dents pour les vertbrs. Les plus anciens intressent la priode des premires phases de diversification des vertbrs, qui va de -550 -230 millions dannes (Ma), que lon nomme re primaire .
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Figure 1. Exosquelette (armure), dun poisson g de 510 millions dannes, compos de tissu namlode sans dentine ni tissu osseux.
Figure 3. Position et orientation des denticules de loropharynx (1, 2, 3) dun thlodonte vieux de 425 millions dannes. 4. ouverture buccale ; 5. narine ; 6. il.
2 mm
Figure 2. Exemple dun odontocomplexe constituant le squelette externe. 1. Odontode ; 2. sens de croissance des dpts ; 3. tissu lamellaire ; 4. dentine ; 5. cavit pulpaire. Figure 4. Ces conodontes (1), isols ou assembls en bouche, sont des denticules de loropharynx de poissons trs nombreux lre primaire.
Squelette dermique des vertbrs sans mchoires

Si la plupart des premiers vertbrs possdaient dj, cette poque, un squelette interne cartilagineux, celui-ci ntait pas calcifi car il ne nous est pas parvenu. Seule la couverture squelettique externe minralise, qui recouvrait alors certains poissons, est connue travers des fragments dont les plus anciens ont environ -510 Ma. Ces tmoins sont trs divers, on les regroupe pour cela sous le nom d ostracordermes (grec : ostrakon, coquille ; derma, peau). Le simple examen de surface au microscope permet de reconnatre chez les plus primitifs une organisation faite de tubercules (minences) et dun systme dorifices (Fig. 1). La Figure 2 montre que le plus souvent, cet exosquelette est constitu de laccumulation dorganes appels odontodes, de canaux et dorifices [4]. Certains ostracodermes, les htro-ostracs, possdent lavant de la bouche des denticules (srie de petites saillies trs dures en forme de dents pointues) orients vers lavant qui devaient faciliter la filtration mais aussi, daprs leur disposition, empcher lanimal dagripper quoi que ce soit [5]. On observe chez les thlodontes, -425 Ma, des denticules dans loropharynx qui ont pour fonction damliorer le courant de leau [6]. Nous verrons qu ce stade (cf. infra), les denticules dermiques externes et les denticules de loropharynx sont sous le contrle de dveloppements distincts et que les denticules de loropharynx appartiennent pleinement aux familles dentaires [7]. Lacquisition de cette innovation lie au perfectionnement des capacits pour faire circuler leau lintrieur de la bouche a eu des consquences considrables pour les vertbrs : dornavant, les gnes dentaires de spcialisation cellulaire, les gnes de rpartition spatiale et les gnes de diffrenciation morphologique, tels que Sperber [8] les a prsents, contrlent en cascade la formation et la constitution dun vritable systme dentaire dont la fonction est de faciliter labsorption doxygne (Fig. 3).
Conodontes
Ces vertbrs nont tout dabord t connus que par un squelette dermique buccal minralis compos de lassemblage de petits cnes dont la hauteur varie de 0,05 1 mm (do leur nom et celui de lanimal). Nous ne savons que ces cnes, rpertoris depuis 1856, sont faits de dentine, de tissus voisins de lmail, dos et de cartilage, sans toutefois rassembler ncessairement lensemble de ces lments, que depuis 1992 [911]. Leur premire fonction concernait la mcanique des fluides chez des poissons dpourvus de mchoires. Une fois organiss, ils sont devenus les lments dun systme manducateur (Fig. 4) ; ceci grce la diversification volutive de ces cnes qui a probablement dbut il y a plus de 520 Ma pour se poursuivre jusqu 200 Ma. Le stade de prdateur a t atteint lorsque les denticules, assembls en lments de mors articuls, ont fourni des tenailles [12]. Les conodontes seraient devenus par ce moyen de froces prdateurs [13].
Naissance des dents chez les vertbrs mchoires

Les premiers poissons pourvus de mchoires sont des placodermes. La grande varit des espces de cette classe de vertbrs a permis dexaminer comment se sont mises en place les mchoires et les dents au cours des temps [14]. Le corps des placodermes tait protg par des plaques osseuses pourvues de denticules. Dautres denticules rpartis en ranges taient prsents sur une lame postbranchiale du squelette viscral. Les denticules ayant dans loropharynx la fonction de canaliser leau, on a suppos que la premire fonction de la mchoire aurait pu tre de participer galement cette fonction en augmentant lefficacit tirer de loxygne de leau. En effet, la fermeture de la bouche lors de llvation de la mandibule cre
Stomatologie
Origine de la dent : odontode 22-003-S-13
Osteichthyens Actinoptrygiens Acanthodiens Sarcoptrygiens Chondrichtyens
dune vritable filire. Lorganisation du dveloppement dun systme dentaire grce une lame dentaire semble donc coopte de celle des denticules de loropharynx [7, 17, 18].
Placodermes
Structure et processus volutif

Ostostracs Dents Arthrodires 400 Ma Dents
Mchoires 439 Ma
Figure 5. Les systmes dentaires sont apparus au cours de lvolution indpendamment chez divers poissons mchoires. Ma : millions dannes.
une plus forte pression interne, ce qui favorise lexpulsion de leau par les fentes branchiales [15]. Lorigine des mchoires serait donc lie laction des denticules en bouche. Il faut attendre les espces tardives pour que les mchoires des placodermes soient pourvues de dents. Il sagit alors dorganes hautement diffrencis puisque leur mode de remplacement sert lajustement de la mcanique des mchoires. Le germe, qui se trouve sous la dent remplacer, se forme au niveau dune lame dentaire [16]. Plus tardivement, dautres classes voisines de poissons ont dvelopp de vritables dents, notamment les chondrichthyens (Fig. 5), qui partagent avec leurs cousins les placodermes un trs grand nombre de gnes. De ce fait, il nest donc pas tonnant que, subissant des contraintes comparables, ils aient acquis des organes semblables partir dun mme modle. Notons que les premiers poissons se doter de mchoires, comme les placodermes, sont aussi ceux qui ont eu les premiers un cou mobile pourvu dun systme musculaire qui relie la tte aux paules. Cet chafaudage sest trouv impliqu dans le mcanisme douverture de la mandibule. Ces poissons possdaient galement une lame postbranchiale couverte de ranges ordonnes de denticules dermiques externes par leur gense partir dune lame dentaire (Fig. 6). Cette volution du processus embryologique dtermine lorigine de la dent, la lame ayant la fonction
La notion de caractre homologue se trouve au centre de la recherche concernant le processus volutif des organes. Les rsultats que nous prsentons, dans la deuxime partie de cet expos, concernent les trois principaux critres de lhomologie qui sont indpendants de toute classification phylognique. La position. La dtermination de la probable homologie peut se faire par la disposition relative des structures. On a reconnu de cette faon un certain nombre dhomologies concernant les os qui composent le crne. La structure. Des organes similaires peuvent tre homologues mais de position diffrente sils partagent de nombreuses caractristiques de composition. La transition. Des structures diffrentes, dans des positions galement diffrentes, peuvent tre homologues sil est possible de reconnatre les formes de transition. Ce sont ces formes de transition qui sont homologues par des critres de position et/ou de structure. Celles-ci peuvent tre reconnues dans les stades de lontogense ou de la taxonomie intermdiaire. Cest de cette faon qua t tablie lhomologie entre les osselets de loreille des mammifres et les os de larticulation primitive de la mchoire des reptiles.
retenir
Le mot homologue est utilis dans de nombreuses disciplines scientiques. En biologie, la notion dhomologie na cess dvoluer, cependant le concept dvelopp en anatomie est celui qui imprgne lide dvolution et de descendance. Cest en effet lun des fondements de la systmatique phylogntique. Son essor en biologie du dveloppement est important car la machinerie molculaire qui dirige le dveloppement est remarquablement conserve dans les diffrents phylums. Le principe consiste comparer entre les organismes, ayant volu diffremment, le mode daction des gnes lors du dveloppement (vo-dvo en abrg).
9 2 1
Figure 6. A. Les cailles placodes, les denticules dermiques et les dents sont des organes homologues : le modle tant lodontode. B. Les dents ont la particularit de se dvelopper partir dune lame pithliale dentaire qui remplit le rle dune lire pour donner les gnrations successives. 1. Derme ; 2. papille dermique ; 3. dentine ; 4. mail ; 5. caille placode ; 6. plaque basale ; 7. cavit pulpaire ; 8. dent ; 9. denticule externe ; 10. lame dentaire.
10 7 6
Stomatologie
Odontogense volutive
Pour comprendre lorigine de la dent, il faut avoir en mmoire les diffrents niveaux de structuration du systme dentaire qui correspondent une chelle de stades volutifs. La dent, comme toutes les structures biologiques, possde une micro- et macrostructure qui rsulte la fois des demandes fonctionnelles qui se sont succd au cours de la diversification phylognique, et aussi de lvolution du processus embryologique despce en espce. Il est donc ncessaire dexaminer le dveloppement de la dent dans son contexte volutif. Les caractres concerns constituent lobjet de lodontologie volutive [19].
retenir
Morphogense de la dent
Les cellules sordonnent, au cours du dveloppement, en vue dune action coordonne et les mmes organes se forment partir des mmes feuillets. De cette faon, les dents se font partir de linteraction entre les cellules ectodermiques de lpithlium oral et les cellules msenchymateuses du derme sous-jacent modifies par larrive de cellules ectodermiques dtaches des crtes neurales. Les dents dbutent leur formation au niveau des arcades dentaires 40 jours aprs le dbut de la phase embryonnaire alors que la tte prend forme (Fig. 7). Lpithlium spaissit, donne une bauche ectoblastique et lactivit gnique des cellules met des signaux lectomsenchyme sous-jacent. Alors que lpithlium forme une lame qui senfonce, lectomsenchyme met ses propres signaux et se condense autour de la protubrance qui prend la forme dun bourgeon. la 9e semaine, le bourgeon entoure la masse en croissance des cellules ectomsenchymateuses de faon produire une cupule. Un module directeur organise alors les signaux pour toutes les cellules. Cette structure transitoire fournit des cellules au rticulum qui spare lpithlium adamantin interne de lpithlium adamantin externe. Lpithlium adamantin externe prolonge la lame
Il existe, en odontologie, un mode de connaissance analogique couvert par une odontologie fonctionnelle qui sefforce de rsoudre ce qui concerne lidentit fonctionnelle et offre ainsi quelque ressemblance avec les sciences physiques et chimiques qui prsentent des mthodes dinterprtation analogique de dcouverte, et offre une intelligibilit en vertu de la conception cartsienne de la connaissance qui sapplique la maintenance selon le terme anglo-saxon. Le systme dentaire est considr analogiquement comme une machine pour tre objet de science. Lautre domaine traite des causes volutives, cest lodontologie volutive qui recherche les programmes gntiques et leurs modications qui peuvent construire une nouvelle forme corporelle au cours de lhistoire. Sa mthode essentielle est lobservation avec recherche dhomologies jointe lexprimentation quand elle est possible avec prsupposition ontologique relative la nature de ce qui entre en activit dans le systme dentaire.
dentaire ; cest au point dunion que se dveloppera le germe de la dent de remplacement. La croissance se poursuit pour former lorgane de lmail la 14e semaine. Durant ce stade de la cloche, les cuspides se constituent par plissement de lpithlium adamantin interne et croissance diffrentielle. Chaque germe est, durant son dveloppement, contenu lintrieur dun follicule fibreux dorigine msenchymateuse. Ces sacs sont unis par des bandes fibreuses tout au long des mchoires, suggrant que la gaine fibreuse sert maintenir lespacement correct des dents. Le sac participe la formation
15 16 10 12 11
17
8 5 1 2 3 4 3
14 13 7 9
18 19
Figure 7. Dveloppement prnatal de lorgane dentaire chez lhomme. A. 42-48 jours. B. 7 semaines. C. 9 semaines. D. 14 semaines, stade de la cloche. E. 6 12 mois aprs la naissance. 1. pithlium interne ; 2. signal ; 3. pithlium oral ; 4. msenchyme ( lorigine de la dentine) ; 5. bourgeon ectoblastique lorigine de lmail ; 6. lame dentaire ; 7. module directeur ; 8. organe de lmail en cupule ; 9. papille dentaire ; 10. derme ; 11. piderme ; 12. couche moyenne de cellules toiles ; 13. pithlium adamantin interne : amloblastes face aux odontoblastes qui donnent la prdentine ; 14. pithlium adamantin externe ; 15. mail ; 16. dentine ; 17. pulpe riche innervation sensitive ; 18. canal radiculaire ; 19. cment.
Stomatologie
du desmodonte qui maintient la dent los alvolaire. De cette faon, 6 12 mois aprs la naissance, la premire dent fait ruption dans la bouche.
Induction
Lembryon se diffrencie en une mosaque de champs morphogntiques. lintrieur de ce gradient principal se dveloppent des gradients secondaires. Ainsi, au gradient qui donne des vertbres sajoute une variation entre les vertbres successives. Une telle srie est dite mristique (grec : meristos, partag). La denture est galement une srie mristique dans laquelle chaque dent est construite sur un plan commun : couronne, chambre pulpaire, racine. lintrieur de ce champ morphologique continu, il y a des champs de type : incisive, canine, molaire. Nous avons vu que linduction rgionale de lectomsenchyme a une origine qui remonte au moins -510 Ma et quelle rsulte de la migration de cellules des crtes neurales. Puis cette induction avait un potentiel squelettognique et odontognique du fait de la divergence des lignes qui conduit dune part aux denticules dermiques externes et dautre part aux denticules de loropharynx. On reconnat aux denticules de loropharynx les capacits dinitiation srielle et de remplacement successif selon un mode contrl partir de la lame dentaire. Ltablissement dune morphogense de ce type chez les poissons fossiles a t dduit de ce qui est observ chez le requin actuel. La vitesse de remplacement, cest--dire les gnrations dentaires successives, fait partie du processus gnral de la croissance du requin. Ce processus prtabli est spcifique et indpendant des besoins, si bien quune perte dentaire accidentelle ne prcipite pas le remplacement. Moya Smith et Brian Hall ont propos, en 1993 [20] , un schma compar de la disposition relative des gnrations de denticules dermiques externes et de denticules de loropharynx partir de ces observations (Fig. 6). Le mcanisme de rgulation molculaire qui opre chez le requin et contrle la forme et la dimension des lments rgnrs aboutit chez lindividu un processus volutif selon lequel les dents deviennent plus fonctionnelles la suite de plusieurs remplacements. Lontognie programme donc une comptence dentaire fonctionnelle qui stablit progressivement pour aboutir, travers un enchanement que nous nommons filire dentaire, une htrodontie de la denture. Le module directeur que nous avons fait figurer au stade de la cupule (Fig. 7) possde donc cette capacit autonome de rgulation.
Moya Smith suppose que ces diffrentes formes sont le rsultat de modifications volutives de la dure et de limportance relative du dveloppement de lmail et de la dentine [22]. Ainsi sexplique, travers lunit fondamentale de lodontode, la complexit du squelette dermique des espces fossiles et actuelles. Ceci jusque dans les plus petits dtails comme par exemple le fait que certains rongeurs et primates ont de nos jours la face linguale des incisives infrieures qui peut tre dpourvue dmail afin de rpondre une spcialisation alimentaire [24].
Module du squelette dermique

Lodontode est un composant du squelette dermique prsent dans larmure de plaques osseuses, les cailles, les nageoires charnues de certains poissons, les conodontes et les dents. Toutes ces structures ont pour origine les interactions pithliomsenchymateuses qui produisent de los, de la dentine, de lmail, de lnamlode et dautres tissus matriciels du squelette. Les diverses combinaisons dites homologues rsultent des possibilits de varier le programme de dveloppement lorigine des tissus minraliss des vertbrs [22] . Ainsi, certains os dermiques (frontal, parital, clavicule) qui, chez les poissons, sont pourvus de dentine et dmail/namlode, ont perdu ces lments chez les mammifres. Cette rduction des lments est un phnomne gnral que lon observe dans les lignes volutives mais cette drive sest effectue de manire indpendante et inconstante. La perte dune partie de la carapace osseuse recouvrant le corps des ostracodermes correspond, pour la plupart des vertbrs, la restriction de la double capacit squelettique et odontognique la seule rgion cphalique. La condition actuelle qui pourrait le mieux reprsenter la condition ancestrale initie par lodontode est celle du squelette des polyptrides (poissons osseux actinoptrygiens des eaux douces dAfrique), au niveau des rayons dorsaux des pinnuls [21, 25]. On observe alors des formations dodontocomplexes [21] , composs dunits superposes dodontodes et de structures en couches (Fig. 8). Ces odontocomplexes sont galement prsents chez le coelacanthe (sarcoptrygien) et les Lpisostes (actinoptrygiens). Lvolution de ces odontocomplexes a produit une diversification qui permet dtablir un cladogramme (Fig. 9). Une autre faon dtre de lodontode est de se prsenter sous une forme isole. Cest le cas le plus souvent chez les ostichthyens, notamment chez les poissons-chats armure (siluriformes) comme les Xiphiodes et des Denticipitides. Ceux-ci possdent des structures aux formes ancestrales ou trs modifies, ce qui permet dtablir un cladogramme gnral (Fig. 10). En effet, lexamen de la protection osseuse dermique tubercules dAnatolepis, qui est apparue approximativement en mme temps que les plus anciens conodontes, montre que les plaques de type htrostrac taient dj trs spcialises bien quelles concernent des poissons qui sont encore dpourvus de mchoires [26]. Le denticep, un poisson osseux actuel (tlosten), qui vit dans les rivires ctires du Nigeria et du Cameroun, possde des denticules externes et galement un oropharynx pourvu dodontodes longues et pointues. Les denticules externes sont isols ou groups en ranges. La dentine a une pointe couverte dnamlode, une cavit pulpaire et un ligament qui la rattache un support osseux circulaire. La dentine primaire dpose lors de la formation du denticule est couverte de dentine circumpulpaire (Fig. 11). Les odontodes de loropharynx du denticep prsentent la mme organisation mais le remodelage de los est si actif que celui-ci est truff de pdicelles partiellement rsorbs, une condition que lon trouve dans les formes ancestrales [25].
Odontode
La structure de base du denticule a t nomme lodontode. Il sagit dune unit morphohistognique commune aux dents, denticules dermiques externes et de loropharynx et par consquent propre au squelette dermique [7]. En 1967, Orvig [21] a dfini lodontode comme lorgane constitu de tissu dentinaire recouvert, dans la plupart des cas, de substance namlode et qui se dveloppe partir dune papille couverte de cellules pithliales. Moya Smith et Brian Hall, en 1990, proposent un modle de lodontode partir de donnes embryologiques concernant los dermique et les dents [22] ; cette double capacit, ostognique et odontognique, venant de laction des cellules des crtes neurales dans lorganisation compose par les interactions entre lpithlium et le msenchyme chez les vertbrs. Ainsi, la structure du squelette dermique faite de tissu dentinaire, dune couverture hyperminralise dmail ou dnamlode, et dune assise osseuse (cellulaire ou acellulaire) qui sert de tissu dattache, constitue lodontode pleinement ralis qui se prsente aussi sous des formes moins abouties [4, 23] (Fig. 6). Les odontodes peuvent donc : tre pourvus dune base osseuse fixe de los endochondral ; tre indpendants ; ou tre fixs de los dermique.
Stomatologie
Histologie et mode de dveloppement

Les odontodes sont des structures dont lhistogense a permis Moya Smith et Michael Coates de montrer comment le changement de mode de scrtion des cellules issues de lpithlium et du msenchyme peut produire diffrents tissus par simples modifications volutives de la dure et du taux relatif
Figure 10. lodontode.
Cladogramme gnral des vertbrs et apparition de
Figure 8. Lodontocomplexe form par groupement dodontodes est de constitution variable : avec ou sans mail/namlode, ou dentine, il peut tre pourvu dun rseau de canaux ou de cavits, selon Zhu et al. 2006 [4]. 1. Tubuli dentinaires du plus ancien odontode : od1 ; 2. cavit ; 3. couche dmail e4 ; 4. couches dodontodes od2, od3 ; 5. couches superposes dodontodes spares par de lmail e1, e2, e3 et e4 ; 6. os vasculaire ; 7. os lamellaire ; 8. systme de canaux et de pores (p).
4 5
Figure 11. Denticule isol dun poisson osseux actuel (le denticep). 1. Ligament ; 2. zone priphrique de la pulpe avec odontoblastes ; 3. dentine primaire ; 4. tissu namlode ; 5. dentine secondaire circumpulpaire ; 6. pulpe (zone centrale faite de tissu conjonctif lche) ; 7. support osseux circulaire.
Figure 9. Coupes histologiques dodontocomplexes de poissons osseux actinoptrygiens (tlosten et proches) qui prsentent des couches superposes dodontodes et dmail ; les sarcoptrygiens (coelacanthe, poissons pulmons et ttrapodes) ne prsentent quune paisseur dodontodes couverts dmail.
du dveloppement. Lmail et lnamlode sont par consquent produits par les mmes cellules [7] . De ce fait, lmail des
premiers conodontes a pu prcder lnamlode des autres premiers poissons. La diffrence vient de ce que lmail est entirement dorigine pithliale alors que lnamlode rsulte de lactivit combine de lpithlium et du msenchyme. Ces modes de formation sont dduits de lexamen des lignes dapposition et de la disposition des cristaux qui forment les protoprismes et les prismes (Fig. 12). Lmail est scrt linterface msenchymepithlium, avec un dpart sur la lame basale et une croissance centrifuge. Alors les cellules pithliales nont plus de contact avec le msenchyme de la papille dentaire car la dentine est dj forme, les odontoblastes tant diffrencis avant les amloblastes. Le produit de scrtion des amloblastes se dpose sur une dentine dj minralise et sloigne de la jonction mail-dentine. Les couches successives de scrtion dmail accroissent ainsi lpaisseur de lmail et aussi la hauteur de la couronne. Moya Smith a montr que la particularit de lnamline, protine de lmail, tait de dposer les cristaux alors que lamlognine contrle leur croissance et leur disposition [27]. Lnamlode, au contraire de lmail, peut tre scrt la fois par les odontoblastes (cellules du msenchyme) et les
Stomatologie
Figure 12. Coupes indiquant lhtrochronie de la formation de lmail (5) et de lnamlode (6) selon Moya Smith. Il sagit pour la dent du stade de la cloche, organe de lmail. Lmail se forme en direction oppose au dpt de la dentine (7) qui a dj dbut sa calcication. Les amloblastes (1) se diffrencient avant que les odontoblastes (2) ne produisent la dentine sous et travers la lame basale (11), puis la minralisation de lnamlode dbute (10) (che A), suit alors la minralisation de la dentine (che B). 3. Jonction mail-dentine ; 4. jonction namlode-dentine ; 8. canalicules dentinaires de la dentine ; 9. prdentine.
amloblastes (cellules pithliales) dans lespace la jonction du msenchyme et de lpithlium. Les amloblastes produisent sous et travers la lame basale et leur produit se mlange avec celui des odontoblastes. La croissance de lnamlode se fait alors dans deux directions opposes et la minralisation ne se produit que lorsque toute lpaisseur voulue a t dpose. La prdentine dbute sa formation en mme temps que la minralisation de lnamlode et de ce fait, il se produit un mlange qui explique que lnamlode contient des tubules de lodontoblaste. Ainsi, les amloblastes et les odontoblastes sont compagnons les uns des autres mais ne fusionnent pas, seuls les produits labors (mail et dentine) peuvent se mler ou rester cte cte. Il existe de mme une flexibilit du msenchyme activ par les cellules des crtes neurales lorsquil se condense sous forme de nodule. Ce dernier peut tre prodontognique, prostognique ou prchondrognique. Lindpendance de ces populations cellulaires dans la manire de se combiner permet la formation des denticules et des dents, avec de los basal ou du cartilage. Lassociation localise des tissus dermiques, de los dermique et (ou) du cartilage viscral induit des attaches diffrentes qui peuvent tre constitues de fibres, de tissu connectif dense, dankylose os prichondral ou dermique. Sans os dermique (chez les chondrichthyens), la proximit des germes dentaires au cours du dveloppement permet la fusion de los basal des diffrents germes en un os commun [7]. Une divergence partir de modes diffrents de dveloppement des cellules msenchymateuses induites par les cellules des crtes neurales est lorigine : des denticules dermiques, sans chondrogense et avec ou sans os dermique ; ou des denticules de loropharynx, avec assise cartilagineuse seule ou avec laddition dos dermique. La structure de lodontode, rpte comme un motif plus ou moins dvelopp et pouvant tre modifi, a t lorigine de larmure osseuse qui protgeait les anciens poissons appels ostracodermes et placodermes. Au contraire de ce qui se produit pour les denticules dermiques externes, les denticules de loropharynx se prsentent sous forme de srie mristique avec un remplacement des denticules contrl par la lame denticulaire ; ce fait est le caractre qui diffrencie la dentition (action de formation et druption des dents, ce que nous nommons le systme dentaire). La facult de se rpliquer en un mme lieu prcis o llment se trouve intgr une mcanique (de leau ou des aliments) permet un
Stomatologie
ajustement (par exemple dans la complexit des dtails morphologiques) grce la possibilit de transmettre des messages aux gnrations futures. Cette suite de constatations conduit donner la dfinition suivante : lodontode est une structure issue de la migration de cellules des crtes neurales dont le dveloppement peut tre, dune part lorigine des denticules dermiques et dautre part, au cas o sinstalle une lame dentaire, lorigine des denticules de loropharynx ou de dents vritables.
Conclusion
Ainsi, ltude de lorigine de la dent montre comment il est possible de jeter un autre regard sur la construction du squelette et des dents lors des premires tapes des vertbrs. On connaissait les similitudes de dveloppement embryologique et de constitution des dents et des cailles placodes des poissons cartilagineux actuels. Du fait que ces derniers taient admis comme primitifs compars aux poissons osseux, on avait considr les denticules dermiques du squelette externe des premiers poissons comme tant dune faon ou dune autre lorigine de la dent. Cette rfrence palontologique avait servi dfinir la dent comme une phanre dermopidermique de la muqueuse apparue indpendamment des mchoires [28]. Cependant, les squelettes dermiques externes de protection les plus anciens que lon connaisse se prsentent sous des formes qui paraissent trop spcialises pour avoir pu tre lorigine dun nouvel organe comme la dent. Rcemment, un scnario propos par Gans et Northcutt [29] concernant la condition premire des vertbrs (alors sous forme de simples crniates) a modifi le cours des recherches sur lorigine de la dent en supposant que lacquis volutif dcisif dans la conqute du milieu aquatique avait t tout dabord lamlioration des changes respiratoires [30]. Si bien que les dcouvertes qui navaient pu tre interprtes auparavant propos des variations de forme de denticules coniques sdiments au fond des mers, les conodontes, ont t identifies comme faisant partie dun systme. Ces animaux conodontes, dont le squelette dermique minralis ntait constitu que de denticules de loropharynx, ont permis denvisager lodontode comme modle. En invoquant la logique et les proprits histologiques, il a t possible de dfinir plus largement lodontode et de formuler une hypothse phylognique ( phylogenic system definition [31]). Le squelette dermique externe se serait constitu
aprs la sparation davec les formes ancestrales lorigine des poissons actuels sans mchoires, les myximes et les lamproies dpourvus dodontodes. Une cause de variation du dveloppement qui existe entre lmail et lnamlode a ensuite permis de comprendre la relation par combinaison dlments de lodontode qui restent indpendants, ce qui facilite une individuation volutive embryonnaire aux conditions du moment [27]. En dfinitive, lunit structurale du squelette dermique des premiers poissons osseux a pu tre ainsi reconnue, ds laube des vertbrs il y a environ 520 Ma. Ainsi, lodontode a eu un rle pilote dans lvolution du squelette dermique et donc dans la formation du crne dans son ensemble. Cette structure de base est maintenant mieux connue travers un enchanement de diffrenciations qui a fait que lodontode, en se dotant dun procd de succession, est lorigine dun systme dentaire dans diffrentes lignes de vertbrs, et donne naissance la dent. Mme si nous avons actuellement les lments ncessaires pour tablir une phylognie de la dent, qui dailleurs se prsente comme ayant au moins deux origines indpendantes, nous ne pouvons pas affirmer avoir tout dcouvert. Nous avons seulement acquis une meilleure connaissance des structures qui, chez les lointains anctres de lre primaire, permettent de comprendre lorigine de la dent. Il sagit dun modle qui a prvalu travers toute une variation de fonctions et de formes, cest ce que Woodger [32] a nomm en biologie le Bauplan (projet). Ce concept ne se rfre pas un anctre particulier et laisse de ce fait la possibilit de reconnatre des agencements encore inconnus et de remettre en cause toute phylognie propose qui ne peut jamais tre plus quune approche temporaire qui dpend dentits qui voluent avec nos connaissances [33].
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Rfrences
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P.-F. Puech, Docteur en sciences odontologiques, docteur en gologie des formations sdimentaires, habilit diriger des recherches (pfpuech@yahoo.fr). Institut de palonthologie humaine, 1, rue Ren-Panhard, 75013 Paris, France, Laboratoire danatomie de la Facult de mdecine La Timone (directeur : professeur V. Di Marino), 264, Boulevard Jean-Moulin, 13385 Marseille cedex 05, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Puech P.-F. Origine de la dent : odontode. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Stomatologie, 22-003-S-13, 2007.

Stomatologie
22-003-P-30
Utilit de la technique de la cire par addition en anatomie dentaire

J. Romerowski, G. Bresson
La ncessit dadapter la morphologie des dents la physiologie de lappareil manducateur de chaque patient est apparue trs tt dans lhistoire de lodontologie. Elle a donn naissance la technique de la cire par addition. Cette technique, outre son apport la trs grande prcision des morphologies, est devenue un procd pdagogique dimportance dans la mesure o elle permet, au-del du simple apprentissage de lanatomie dentaire, de comprendre le rle fonctionnel des diffrentes structures qui composent les units dentaires.
Mots cls : Morphologie axiale ; Arte vestibulaire ; Arte linguale ; Ligne de transition ; Protection du parodonte ; Morphologie occlusale ; Verrou docclusion ; Relations occlusales ; Relations cuspide-embrasure ; Relations cuspide-fossette ; Protection canine ; Protection de groupe postrieur
Plan
Historique Matriel Code couleur Mthodologie Application ltude de lanatomie dentaire fonctionnelle sous ses aspects statiques tape prparatoire tape occlusale tape axiale tape de nition Application ltude de lanatomie dentaire fonctionnelle sous ses aspects cinmatiques tape prparatoire tape occlusale tape de nition Conclusion 1 2 2 2 3 3 3 6 6 6 7 7 9 10
Historique
Depuis la fin du XVIIIe et le dbut du XIXe sicle, les professionnels de lodontologie ont essay de reproduire la si particulire cinmatique mandibulaire. La cration en 1925, sous linfluence de Beverly B. McCollum, de la Gnathological Society of California a t le point de dpart de la mise en uvre dappareils de simulation de grande prcision [1]. Cette recherche de prcision a abouti au dveloppement dune technique dlaboration des morphologies occlusales : la technique de la cire par addition. En 1941, Everitt Payne, collaborateur de McCollum, en eut le premier lide. Lapprofondissement des sillons des faces occlusales, ralises en cire par soustraction, seffectuait laide dune sonde chauffe et donnait de la sorte des reliefs cuspidiens, rpondant ainsi aux critres dfinis par son matre : larticulaStomatologie
tion ne peut exister quavec des dents qui possdent des cuspides dont les contours, la dimension et la position sont exacts (B.B. McCollum). Par la suite, le protocole de construction fut affin par Everitt Payne [2], passant de lapprofondissement des sillons de coalescence la construction dunits cuspidiennes par addition de cire (Fig. 1). Les bases de la technique furent ainsi jetes, ouvrant la porte son dveloppement par dautres auteurs [3-6]. Chacun deux apporta sa contribution pour rpondre des concepts diffrents : ainsi locclusion organique de lcole gnathologique [7-10] ou encore les diffrentes relations statiques permettant dobtenir les relations cinmatiques espres [11]. Peter K. Thomas donna son nom la trousse dinstruments qui facilite la pratique de la technique, ainsi qu une mthode de construction. Richard W. Huffman introduisit dans un but didactique un code couleur [12]. Lensemble des techniques proposes jusqualors ne concernait que les faces occlusales des dents cuspides. En 1968, Hiroshi Ueno de luniversit de Portland (Oregon) eut lide dtendre les principes de construction lensemble des parois axiales coronaires des dents [13]. En 1971, loccasion de la cration dun nouveau service danatomie dentaire de lUFR dodontologie de luniversit Paris VII, une mthode diffrente dapprentissage de cette discipline fut dveloppe et applique. Jusqu cette date, lapprentissage seffectuait, comme partout dans le monde, par soustraction et reproduction dans des blocs de pltre, de cire ou de galalithe de la morphologie thorique des dents. Contrairement aux mthodes soustractives largement employes dans nos professions, les mthodes additives ne ncessitent pas de prdispositions artistiques particulires. De plus, elles rvlent des avantages pdagogiques tonnement remarquables [14, 15] : de la mme faon que le sculpteur apprend monter des formes en terre glaise avant de sattaquer un matriau dur, le futur praticien et le futur technicien de laboratoire abordent lapprentissage de lanatomie dentaire par la mthode additive, laquelle nest pas exclusive car elle peut comporter galement des squences de soustraction. la diffrence des techniques prsentes partout dans le monde, lesquelles ne concernent que la reconstruction des faces occlusales, la mthode prsente ici propose llaboration des
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Tableau 1. Code couleur.

1. Crte marginale msiale 2. Versant msial de la cuspide linguale 3. Versant central de la cuspide linguale 4. Versant central de la cuspide vestibulaire 5. Cne dappui de la cuspide de guidage 6. Arte vestibulaire et arte linguale Cire violette Cire verte Cire orange Cire orange Cire bleue Cire violette Cire orange Cire ivoire
7. Lignes de transition 8. Finition
Source de chaleur
2 3 4
B
Figure 1. A. Le prototype dEveritt Payne comporte un cne cuspidien sur lequel prennent appui le versant msial, le versant distal, le versant central et le versant priphrique de chaque cuspide. B. La conjonction de plusieurs units dEveritt Payne permet la mise en uvre des faces occlusales des dents cuspides.
Palette de cires colores
Modle de travail
couronnes des dents dans leur globalit, car du rtablissement des structures occlusales des dents dpend llaboration de leurs parois axiales et, par consquent, la protection du parodonte. Lquipe denseignants de la Facult, bnficiant de lexprience de leurs prdcesseurs, a pris conscience de la ncessaire prcision des rapports et des relations donns aux lments mis en uvre : aussi le dveloppement des principes additifs de construction des units dentaires a-t-il permis de mettre en valeur la notion de structures : la dent nest plus un ensemble quil sagit de reproduire, mais une conjonction de structures quil est possible danalyser dans leur morphologie propre et dadapter lenvironnement gnral des arcades. La prcision des formes, du volume et/ou des proportions, de la position de chaque structure simpose alors et au-del, un rle fonctionnel peut tre attribu chacune dentre elles, confirmant ainsi le constat de Konrad Lorenz : lexistence de structures et de fonctions cres par ladaptation est caractristique des tres vivants [16]. Cette faon daborder lanatomie dentaire permet de ladapter chaque situation clinique.
Figure 2. Le dveloppement ergonomique suppose quatre temps. Temps 1 : lextrmit de linstrument est porte la amme ; temps 2 : lextrmit chauffe de linstrument est porte sur la cire de la couleur slectionne ; temps 3 : la partie intermdiaire de linstrument emmagasine de la chaleur ; temps 4 : linstrument dpose la cire sur le modle de travail ; temps 5 : le cycle reprend partir du temps 1.
un pinceau poils durs n 10 qui servira vacuer les excs de cire lors des squences de soustraction ; du starate de zinc appliqu laide dun pinceau poils souples n 12 qui sert reprer les diffrents contacts au cours de ltude des relations interarcades sur les plans statique et cinmatique ; des crayons de couleurs varies qui sont utiliss pour effectuer les diffrents marquages sur les modles de travail afin de capter un maximum de renseignements utiles la construction future ; des modles de travail comportant, selon le cas, un ou plusieurs modles positifs unitaires (MPU).
Code couleur
Afin de faciliter la dfinition de chaque structure composant la couronne des units dentaires et la comprhension de son rle fonctionnel, des couleurs diffrentes seront proposes pour llaboration de chacune dentre elles (Tableau 1).
Matriel
La pratique de la technique de cire par addition ncessite : une source de chaleur : une lampe alcool sera prfre la veilleuse dun bec Bunsen en raison de la douceur de la flamme ; une trousse dinstruments de PK Thomas (PKT) : les instruments n 1 et 2 sont des vecteurs de chaleur et, par l mme, les seuls instruments qui seront ports la flamme ; ce sont des sondes aux extrmits arrondies et aux diamtres varis qui conditionnent le volume des gouttes de cire formes ; les instruments n 3, 4 et 5 sont des instruments de soustraction qui peuvent tre utiliss selon les formes dvelopper ; des btonnets de cire inlay de diffrentes couleurs qui permettent de diffrencier chacune des structures construites et, par-l, de discerner les erreurs ventuelles ; une assiette escargots en acier ou une palette logements en cramique afin de disposer dun rceptacle pour chaque couleur de cire et pour effectuer des mlanges lorsque certaines couleurs de cire ne sont pas disponibles ;
Mthodologie
Le modle de travail, la palette de cires et la source de chaleur sont placs aux sommets dun triangle de manire aller aisment depuis la source de chaleur la palette de cire et au modle de travail (Fig. 2). Lextrmit du vecteur de chaleur (instrument n 1 ou 2 de PKT) est porte dans la flamme (temps 1), puis sur la cire slectionne (temps 2). Le temps 3 apporte la partie intermdiaire entre lextrmit et le manche de la sonde au-dessus de la flamme de manire ce quelle emmagasine de la chaleur et quelle maintienne la fluidit de la cire. Au cours du temps 4, la cire est dpose sur le modle de travail et modele en fonction de la forme prconise pour laborer la structure souhaite. Quelques exercices pralables permettent de matriser la technique de manire raliser les quatre archtypes de base qui servent la cration des diffrentes structures (Fig. 3).
Stomatologie
Utilit de la technique de la cire par addition en anatomie dentaire 22-003-P-30
Figure 3. A. Archtype en forme dhmicylindre. B. Archtype en forme de cne. C. Archtype en forme de bulbe. D. Archtype en forme darte.
D
des extensions vestibulaires et linguales situes dans le mme plan horizontal que les zones proximales de contact. Afin de permettre la ralisation des crtes marginales, les appuis proximaux librent un espace de 1 mm environ par rapport au niveau des crtes marginales voisines. lobservation par la face occlusale, ils sont placs de faon symtrique, en application de la rgle de symtrie des embrasures, comme lindiquent de nombreux auteurs [17, 19, 20]. Lembrasure linguale est profonde et troite. Lembrasure vestibulaire est plus largement ouverte et peu profonde. Le seul contact avec la dent adjacente est reprsent par le cne proximal bleu et non par lappui proximal jaune.
Ainsi sont vites les erreurs de manipulation telles quexcs ou insuffisance de chauffe de linstrument, excs ou insuffisance de chauffe de la cire, etc. Dans une premire partie, la construction de la 2e prmolaire maxillaire permet de dmontrer lintrt de la technique pour lintgration de cette dent selon des considrations uniquement statiques [17, 18]. Une seconde partie aborde les problmes de lintgration des dents cuspides dans le contexte cinmatique des dplacements mandibulaires [17]. Lun des principes qui prsident au protocole dlaboration principe qui sera retenu tout au long de ce travail est de conserver le maximum de visualisation des structures au cours des diffrentes tapes successives. Ainsi peuvent tre contrls de manire constante les rapports et les relations de ces structures avec les lments environnants et antagonistes. Dans cette perspective, la conservation de la visibilit par la face vestibulaire sera maintenue jusqu la dernire limite : Toujours voir clair (Andr Marmasse).
tape occlusale
Crtes marginales
Ce sont les limites msiale et distale de laire occlusale (le terme table occlusale doit tre rserv la forme de prparation coronaire des units dentaires en prothse en raison de sa connotation de surface plane alors que le terme aire occlusale doit tre utilis pour les dents naturelles et les reconstitutions prothtiques car il sauvegarde la notion dassociation de structures convexes). Les crtes marginales sont modeles en cire de couleur violette sous la forme dhmicylindres. Elles se situent la partie la plus priphrique de lappui proximal. Vue par la face occlusale, la crte marginale suit le mme contour que lappui sous-jacent. Sa dimension vestibulolinguale est celle de la crte marginale contigu. La partie la plus prominente se situe en dedans du contour priphrique. Cest cette partie qui ouvre lembrasure occlusale quelle forme avec la crte marginale voisine. Relations occlusales En intercuspidie, si la partie priphrique de la crte marginale msiale de la 2e prmolaire maxillaire entre en contact avec le versant distal de la cuspide vestibulaire de la 2e prmolaire mandibulaire (cf. Fig. 6), nous sommes en prsence dune relation occlusale de type cuspide-embrasure, relation que lon retrouve galement sur la partie distale de la construction si le versant priphrique de la crte marginale distale entre en contact avec le versant msial de la cuspide msiovestibulaire de la 1re molaire mandibulaire (Fig. 4). Si le versant central de la crte marginale msiale de la 2e prmolaire maxillaire entre en contact avec le versant msial de la cuspide vestibulaire de la 2e prmolaire mandibulaire (Fig. 5), la relation occlusale de cette dernire cuspide sera de type cuspide-fossette. Dans ce cas, il ny a pas de contact sur la crte marginale distale.
Application ltude de lanatomie dentaire fonctionnelle sous ses aspects statiques

La construction de la seconde prmolaire maxillaire seffectue en quatre tapes qui sont : ltape prparatoire, ltape occlusale, ltape axiale et ltape de finition.
tape prparatoire
Dans toute situation clinique, les modles positifs unitaires prsentent une prparation occlusale rduite afin de permettre linsertion de la pice prothtique. Il est ncessaire dagrandir le diamtre msiodistal de manire agencer les diffrentes structures occlusales. Cette tape est aussi importante que les suivantes, dans la mesure o toute erreur commise au cours dune tape induit des difficults de mise en place des structures suivantes.
Contacts proximaux
.
Des lignes verticales et horizontales sont traces sur les faces proximales des dents adjacentes. Ces lignes dlimitent les maxima de convexit de ces faces. Des cnes de cire bleue tablissent les contacts proximaux qui sont raliss sous forme de point, de surface circulaire ou ovode en fonction des conditions cliniques.
Appuis proximaux
Ces appuis ont pour objectif dlargir avec prcision la surface occlusale du MPU en tenant compte des embrasures. Leurs limites vestibulaires et linguales sont dtermines en plaant une sonde, une rglette ou un instrument PKT n 1 ou 2 perpendiculairement la paroi axiale du MPU et tangent la face vestibulaire ou la face linguale adjacente de la dent voisine. Des repres sont ainsi tracs au crayon sur le MPU et sur les dents adjacentes. Il est procd de la mme faon pour tout secteur proximal. Les appuis proximaux sont alors faonns en cire jaune. Ce sont
Stomatologie
Cuspide dappui ou cuspide de centre

Pointe cuspidienne Vue par la face occlusale, la pointe cuspidienne se situe dans la continuit de la courbe des cuspides dappui maxillaires. Cette courbe est trace sur le modle. La position dintercuspidie indique la relation occlusale quil faut tablir. Dans le cas dune relation de type cuspide-fossette, une ligne verticale est trace sur la face linguale du MPU, au-dessus de la fossette distale de la 2e prmolaire mandibulaire. Un cne de cire rouge est labor. Celui-ci ntablit jamais de contact avec les structures antagonistes.
Il faut prendre soin de choisir la relation occlusale qui ninduit pas de distorsion anatomique (dysmorphies) [21], car ce choix nest absolument pas dterminant quant aux objectifs cinmatiques (protection canine ou protection de groupe). Versant cuspidien msial et versant cuspidien distal Ils sont models en cire verte laide de larchtype en forme darte. lobservation par la face occlusale et par la face, ils font partie dune portion de sphre. Dans le sens vestibulolingual, la pointe cuspidienne est la partie la plus priphrique de laire occlusale. Dans le sens occlusocervical, la partie la plus prominente est galement la pointe cuspidienne. Par consquent, les versants cuspidiens sont moins prominents et moins priphriques que la pointe cuspidienne. Le versant cuspidien msial et le versant cuspidien distal rejoignent les crtes marginales proximales de faon progressive. Ces structures interviennent dans les relations maxillomandibulaires. Dans une relation de type cuspide-fossette, le versant msial de la cuspide de la 2e prmolaire maxillaire entre en contact avec le versant central de la cuspide distolinguale de la 2e prmolaire mandibulaire (Fig. 6). Le versant distal de cette cuspide entre en contact avec le versant central de la crte marginale de la 2e prmolaire mandibulaire. Dans le cas dune relation de type cuspide-embrasure (Fig. 7), le versant cuspidien msial entre en contact avec le versant priphrique de la crte marginale distale de la 2e prmolaire mandibulaire. Le versant cuspidien distal entre en contact avec le versant priphrique de la crte marginale msiale de la 1re molaire mandibulaire. Versant cuspidien central laide de cire orange, larchtype en forme de bulbe est utilis pour raliser ce versant. Le versant central affecte dans toutes les directions une forme convexe, en rapport avec la forme gnrale de la cuspide. La partie la plus prominente du bulbe est mdiane. lobservation par une face proximale, la pointe cuspidienne demeure la partie la plus saillante de la cuspide dappui. Les relations interarcades ne concernent que la relation de type cuspide-fossette : un contact doit tre tabli entre le pan msial du versant central de la cuspide linguale maxillaire et le pan distal du versant central de la cuspide vestibulaire de la seconde prmolaire mandibulaire (Fig. 8). Dans une relation de type cuspide-embrasure, il nexiste aucun contact sur le versant central de la cuspide linguale. Comme le montre cette technique, la philosophie qui la soustend est de simuler la nature et non de reprsenter un concept prdtermin.
Figure 4. Si le contact seffectue entre le versant priphrique de la crte marginale msiale maxillaire et le versant distal de la cuspide vestibulaire mandibulaire, la relation est de type cuspide-embrasure.
Figure 5. Si le contact seffectue entre le versant central de la crte marginale msiale maxillaire et le versant msial de la cuspide vestibulaire mandibulaire, la relation est de type cuspide-fossette.
Dans le cas dune relation de type cuspide-embrasure, une ligne verticale est trace sur la face linguale du MPU, en regard de lembrasure antagoniste (entre 2e prmolaire et 1re molaire mandibulaire). Un cne de cire rouge est faonn, lequel ntablit aucun contact avec les faces antagonistes.
Figure 6. Les relations de la cuspide linguale maxillaire sont de type cuspide-fossette lorsque les contacts seffectuent entre le versant msial de la cuspide linguale maxillaire et le versant central de la cuspide linguale mandibulaire (a) dune part et entre le versant distal de la cuspide linguale maxillaire et le versant central de la crte marginale distale de la prmolaire mandibulaire (b) dautre part.
Stomatologie
c c
d d
Figure 7. Les relations de la cuspide linguale maxillaire sont de type cuspide-embrasure lorsque les contacts seffectuent entre le versant msial de la cuspide linguale maxillaire et le versant priphrique de la crte marginale distale de la seconde prmolaire mandibulaire (c) dune part et entre le versant distal de la cuspide linguale maxillaire et le versant priphrique de la crte marginale distale de la 1re molaire mandibulaire (d) dautre part.
Figure 8. Dans la relation de type cuspide-fossette, le pan msial du versant central de la cuspide linguale maxillaire entre en relation avec le plan distal du versant central de la cuspide vestibulaire mandibulaire.
Figure 9. Dans la relation de type cuspide-fossette, le versant central de la cuspide vestibulaire maxillaire entre en contact avec le versant central de la cuspide vestibulaire mandibulaire.
Cest pourquoi, la cuspide de centre est construite aprs examen de la situation relative des dents antagonistes : cest elle qui dtermine le type de relation occlusale. Il est indispensable de toujours garder prsent lesprit que toute erreur de positionnement de la pointe cuspidienne dans le sens vestibulolingual diminue ou agrandit la surface occlusale. Cette remarque vaut pour toutes les structures. Il est donc ncessaire, chaque tape, de contrler la position, le volume et la forme de la structure en cours dlaboration par rapport aux dents adjacentes.
Cuspide de guidage ou cuspide de prhension

Pointe cuspidienne La courbe des pointes cuspidiennes vestibulaires est trace sur les dents adjacentes. Puis une ligne verticale, porte sur la face vestibulaire du MPU, indique la position de la pointe cuspidienne dans le sens msiodistal. Pour des raisons esthtiques, cette ligne peut tre situe plus ou moins proche du contour msial. La hauteur de la cuspide est dtermine par la courbe de Spee. L encore, cest la situation clinique qui dtermine le modelage. Un cne de cire bleue est faonn pour reprsenter la pointe de la cuspide. Ce cne soriente de manire provoquer un surplomb horizontal qui protgera la joue de tout risque de morsure. Versant central Il est model en cire orange avant le versant msial et avant le versant distal : cela permet une meilleure visibilit des relations occlusales.
Stomatologie
Il est dlimit, dans la partie centrale de la face occlusale, par le prolongement de la courbe des sillons de coalescence. Lobservation par une face proximale montre une forme de contour minemment convexe dans la partie centrale du versant. La convexit va en diminuant au fur et mesure quelle se rapproche de la pointe cuspidienne. Dans une relation occlusale de type cuspide-embrasure, le versant central de la cuspide vestibulaire nest pas concern. En revanche, dans le cas dune relation de type cuspide-fossette, le pan msial du versant central de la cuspide vestibulaire entre en contact avec le versant distal de la cuspide vestibulaire de la 2e prmolaire mandibulaire (Fig. 9). Versant msial et versant distal Ils sont faonns sous la forme dune arte de cire verte. lobservation par la face vestibulaire, la pointe de la cuspide reste la partie la plus saillante de la construction. Le versant msial est plus inclin et plus court que le versant distal. Les deux versants sont lgrement convexes et se terminent du ct proximal par un angle qui souligne lembrasure occlusale. Lexamen par la face occlusale montre que la pointe de la cuspide est la partie vestibulaire la plus priphrique de laire occlusale. Langle form par le versant msial et par le versant distal mesure environ 160. Ces versants sont lgrement convexes et se terminent du ct proximal par un angle qui souligne lembrasure vestibulaire. Ces angles, tant vestibulaires quocclusaux, sont trs souvent ngligs ou mconnus en odontologie restauratrice. Ils ont cependant une relle importance esthtique et jouent un rle majeur de protection du parodonte.
Arriv ce stade du modelage, et linstar dautres techniques de cire par addition, seules la face occlusale et les relations interarcades ont t prises en compte. Ltape suivante se rapporte davantage aux considrations parodontales.
tape axiale
Lobjectif de cette squence est la mise en uvre des lignes de force des parois axiales et par l mme de la forme de protection du parodonte.
dents adjacentes. De lgres dpressions triangulaires peuvent tre ralises de part et dautre de larte vestibulaire dans le tiers occlusal. La face linguale est uniformment convexe sans aucune dpression, ni lvation. Les faces proximales prsentent soit une zone plane, soit une zone plus ou moins concave entre les lignes de transition et les appuis proximaux. L aussi, la souplesse de la technique apparat de faon apprciable en ce sens quelle permet prcisment dapporter toute modification lie une situation clinique donne.
Aire occlusale
Fossettes triangulaires La partie la plus prominente de la fossette triangulaire est la ligne fatire de la crte marginale proximale. Le point le plus profond se situe la jonction du sillon de coalescence et de la fossette triangulaire. La fossette est plus ou moins convexe, elle nest jamais ni plane, ni concave. Cette squence permet de trouver ventuellement un contact occlusal manquant dans le cas de relation de type cuspide-fossette. Bulbes accessoires Les espaces qui sparent les fossettes triangulaires des structures de laire occlusale sont combls par des bulbes accessoires, bords de sillons secondaires. Ils doivent tre raliss par addition et non par soustraction. Les bulbes accessoires sont des lments de cisaillement. Les sillons secondaires sont des vents accessoires. Parfois, aprs une sculpture, il y a lieu dliminer les excs avec une brosse. Mais le remodelage avec un instrument lgrement chauff reste toujours la dernire manipulation. Sillons de coalescence
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Arte vestibulaire
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La ligne verticale de plus grand contour vestibulaire est ralise autour dun cne de cire orange qui reprsente le maximum de convexit de la face vestibulaire. Celui-ci se situe la jonction du tiers cervical et du tiers mdian de la couronne. Cette position peut varier selon le cas clinique et sloigner ou se rapprocher de la ligne cervicale. Lobservation de dents naturelles montre que limportance du surplomb horizontal du maximum de convexit est de lordre de 0,5 mm par rapport la ligne cervicale. Larte vestibulaire est modele ensuite en cire violette sous forme dun hmicylindre. Elle est fortement convexe dans le tiers cervical et dans le tiers mdian.
Arte linguale
Au milieu du tiers mdian coronaire, un cne de cire orange marque le maximum de convexit (voir supra). Son surplomb horizontal est de lordre de 0,5 mm par rapport la ligne cervicale, de manire donner une forme de contour uniformment convexe de la ligne cervicale la pointe cuspidienne. Une vue sagittale montre la diffrence entre les deux profils. Il faut noter que ces dernires structures doivent tre aussi verticales que possible. Toute inclinaison est susceptible de modifier le rle protecteur de la paroi verticale. Par extension, lorsque des prparations coronaires priphriques sont ralises, la partie la plus dclive de la ligne de finition cervicale de la prparation doit se situer le plus possible laplomb de la future pointe cuspidienne.
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Ces sillons sont accentus laide de diffrents instruments de Peter K. Thomas (PKT). Leur finition sobtient en utilisant une sonde lgrement chauffe comme le recommande E. Payne. Sillons secondaires Ils sont souligns avec une sonde modrment chauffe. Ces sillons discrets, largement ouverts, natteignent jamais les versants cuspidiens marginaux. Les contacts occlusaux sont contrls avec de la poudre de starate de zinc. Il y a quatre contacts dans une relation cuspide-embrasure et cinq contacts dans une relation cuspide-fossette.
Lignes de transition
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Ce sont les lignes fictives qui sparent deux faces verticales adjacentes dune mme unit dentaire. Elles reprsentent donc les limites extrmes de chaque paroi axiale. ce titre, elles constituent les limites extrmes des embrasures. Les lignes de transition sont dessines sur les deux dents adjacentes. Un hmicylindre de cire orange est ensuite model symtriquement chaque ligne de transition des dents collatrales et est tendu sur la ligne cervicale, sur la face vestibulaire et sur la face linguale. La symtrie doit tre respecte lorsque la maquette est observe par la face vestibulaire, par la face linguale ou par la face occlusale. Observes par une face proximale, les lignes de transition et les appuis proximaux dfinissent exactement les limites de lembrasure gingivale.
Application ltude de lanatomie dentaire fonctionnelle sous ses aspects cinmatiques

Cette application suppose lutilisation dun articulateur susceptible de reproduire partiellement ou totalement les mouvements mandibulaires et porteur de modles de travail avec des MPU. Les rgles acquises par ltude de lanatomie dentaire fonctionnelle sous ses aspects statiques seront intgres dans ltude des aspects cinmatiques. Une des pierres angulaires dans les squences de construction est la mise en uvre des verrous docclusion maxillomandibulaires et mandibulomaxillaires [17, 18]. Le choix dune relation cuspide-fossette et/ou dune relation cuspide-embrasure ne sera dtermin que par les relations interarcades dans le plan sagittal et par la ncessit de ne pas introduire de dysmorphies [21]. La ralisation dune protection canine pure et dune protection de groupe postrieur [18] sera dmontre. Les quatre temps de construction prsents prcdemment se retrouvent galement ici.
Stomatologie
tape de nition
Une cire de couleur ivoire est utilise pour cette squence. Aucune modification nest apporte, ni par addition, ni par soustraction, au bti de cire initial. Tous les lments architecturaux reprsentent les lignes de force des parois axiales et doivent conserver leur forme de contour initial.
Parois axiales
Ces surfaces sont gnralement lisses. La face vestibulaire peut subir une caractrisation en rapport avec la morphologie des
tape prparatoire
Zones proximales de contact
La situation des zones proximales de contact dtermine la forme des embrasures et, ce titre, au travers des embrasures occlusales, elle concerne les relations mandibulomaxillaires. Il savre donc ncessaire dtudier les relations entre les cuspides vestibulaires mandibulaires non concernes par les verrous docclusion et les futures embrasures occlusales. cet effet, laxe des cuspides vestibulaires mandibulaires est trac sur chaque face vestibulaire concerne. Une fois le choix des relations effectu, laxe des embrasures maxillaires est report sur le modle de travail. Les zones proximales de contact sont alors labores laide de cnes de cire bleue : les extrmits des cnes saffrontent en regard des tracs maxillaires. Dans le plan horizontal, elles sont positionnes selon les rgles dfinies par lanatomie fonctionnelle [17, 18].
Orientation des autres cuspides dappui maxillaires Laxe de la cuspide distolinguale est trac sur la surface linguale des molaires maxillaires. Cette cuspide doit tre aussi loigne que possible de la cuspide msiolinguale afin de permettre le passage au cours du mouvement mandibulaire de diduction travaillante de la cuspide distolinguale des molaires mandibulaires. Les relations possibles des futures cuspides distolinguales maxillaires avec les structures antagonistes sont alors tudies : si laxe de ces cuspides se situe en regard de lespace compris entre les deux crtes marginales antagonistes (ce qui est le cas le plus frquent), la relation sera de type cuspide-embrasure ; si laxe de ces cuspides, tout en conservant un cartement vis-vis de la cuspide msiolinguale compatible avec le passage de la cuspide linguale mandibulaire, se situe en regard de la fossette distale des molaires mandibulaires, la relation sera de type cuspide-fossette. Les relations possibles des cuspides linguales des prmolaires maxillaires seront analyses de la mme faon. Les relations peuvent tre de type cuspide-embrasure ou de type cuspide-fossette. Les relations des cuspides linguales maxillaires non impliques dans les verrous docclusion peuvent associer indiffremment cuspide-embrasure et cuspide-fossette. La rgle doit rester : faire des dents qui ressemblent des dents ! (PKT). Dans une relation de type cuspide-embrasure, la pointe de la cuspide linguale maxillaire doit se situer au-dessus de la partie linguale de lembrasure antagoniste. Dans une relation de type cuspide-fossette, de la mme faon que dans une relation cuspide-fosse, la pointe de la cuspide linguale maxillaire, quil sagisse dune molaire ou dune prmolaire, doit se situer au-dessus du sillon qui matrialise la trajectoire travaillante, cest--dire au-dessus du sillon distolingual de la fossette distale mandibulaire. Laxe des cuspides linguales non impliques dans les verrous docclusion tant repr et trac sur les faces linguales maxillaires, il est report sur les faces occlusales : chaque axe correspond aux bases de construction des cnes cuspidiens. Les cnes cuspidiens linguaux sont labors en cire rouge. Il faut se souvenir qu ce stade, il nexiste aucun contact entre structures antagonistes. De mme, il ne doit exister aucun contact, ni au cours du mouvement mandibulaire de diduction travaillante, ni au cours du mouvement mandibulaire de protrusion, ni au cours du mouvement mandibulaire de diduction non travaillante. Choix des relations des cuspides dappui mandibulaires (cuspides vestibulaires) Ce choix est induit par la construction des zones proximales de contact au cours du temps prparatoire. Toutes les crtes marginales msiales maxillaires sont construites en cire violette. Laxe des cuspides vestibulaires mandibulaires non impliques dans les verrous docclusion est marqu. Les modles de travail sont alors placs en position de rfrence. La situation de chaque axe cuspidien vestibulaire mandibulaire est analyse par rapport la crte marginale msiale antagoniste. Relations de type cuspide-fossette Si laxe cuspidien se situe en dedans du versant central de la crte marginale, la relation de la cuspide concerne sera de type cuspide-fossette. Toutes les crtes marginales distales sont alors labores en cire violette en respectant la rgle de symtrie des embrasures [17, 19] . En particulier, deux crtes marginales contigus sont de hauteur quivalente. Lorsque les cuspides vestibulaires mandibulaires sont en relation cuspide-fossette, les crtes marginales des molaires maxillaires ne sont pas concernes par les contacts avec les structures antagonistes. Relations de type cuspide-embrasure Lorsque les pointes cuspidiennes mandibulaires se situent, en position de rfrence, en regard du versant priphrique des crtes marginales msiales maxillaires, la relation des cuspides
Appuis proximaux
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Ils largissent les tables occlusales des prparations dans le sens msiodistal et prparent la morphologie des embrasures.
tape occlusale
Cuspides dappui maxillaires (cuspides linguales)
Cuspides verrous docclusion Les fosses centrales rceptrices sont traces sur les molaires mandibulaires. Le sillon intercuspidien lingual est marqu et prolong sur la face linguale des molaires mandibulaires. Aprs avoir mis les modles de travail en position de rfrence (intercuspidie, occlusion en relation centre, etc.), un axe vertical est trac sur la surface linguale des molaires maxillaires dans le prolongement des axes tracs sur la face linguale des molaires mandibulaires. Ces axes indiquent la position dans le sens msiodistal des cuspides msiolinguales des molaires maxillaires. Ce marquage est ensuite report sur la face occlusale des molaires maxillaires. Lintersection avec la courbe des cuspides primaires dans le plan horizontal [18] donne la base de la construction des cnes cuspidiens msiolinguaux maxillaires. Il faut se souvenir que la pointe de la cuspide doit sorienter, non pas vers le centre de la fosse rceptrice, mais au-dessus du sillon lingual qui reprsente la trajectoire travaillante [22]. Les cnes qui marquent la situation des pointes cuspidiennes msiolinguales des molaires maxillaires sont alors construits. Les pointes cuspidiennes nentrent jamais en relation de contact avec les structures antagonistes. La pointe cuspidienne est oriente au-dessus du sillon lingual mandibulaire, prte assurer son dgagement au cours de la trajectoire de diduction travaillante. Au cours du mouvement mandibulaire de diduction travaillante, la pointe de la cuspide msiolinguale maxillaire se dplace au-dessus du sillon lingual mandibulaire, tout en slevant au-dessus des structures occlusales antagonistes, en fonction de limportance du guidage canin. Au cours du mouvement mandibulaire de diduction non travaillante, la pointe cuspidienne parcourt une trajectoire oblique, direction distovestibulaire, qui correspond approximativement au sillon distovestibulaire de la 1re molaire mandibulaire. Llvation de cette pointe cuspidienne au-dessus de laire occlusale antagoniste est essentiellement sous linfluence de labaissement plus ou moins important de la trajectoire du condyle non travaillant. Au cours du mouvement mandibulaire de protrusion, les pointes cuspidiennes maxillaires se dplacent sensiblement au-dessus du sillon de coalescence des molaires mandibulaires. Limportance de lespace de sparation entre lextrmit des pointes cuspidiennes maxillaires et les surfaces antagonistes est sous la double influence de la trajectoire des condyles mandibulaires et du guidage incisif.
Stomatologie
mandibulaires est de type cuspide-embrasure. Les crtes marginales distales maxillaires sont construites en appliquant la rgle de symtrie des embrasures, tout en recherchant des contacts avec les versants distaux des cuspides vestibulaires mandibulaires. Comme cela a t nonc prcdemment, dans cette construction, les cuspides primaires, non impliques dans les verrous docclusion, peuvent tre indiffremment dans une relation de type cuspide-fossette ou dans une relation de type cuspideembrasure. Le choix de la relation est donn par la position relative de la cuspide concerne par rapport la crte marginale msiale maxillaire dans le plan sagittal. Sur une mme arcade, ces relations peuvent tre associes dans la mesure o les verrous docclusion assurent le calage mandibulaire sur larcade maxillaire et dans la mesure o les zones proximales de contact maintiennent la continuit de larcade. laboration des contacts propres aux verrous docclusion maxillomandibulaires Dans un 1er temps, le versant msial de la cuspide msiolinguale des molaires maxillaires est construit en cire verte. En position de rfrence, ce versant entre en contact avec le versant central de la cuspide msiolinguale de la molaire mandibulaire antagoniste. Dans un 2e temps, le versant distal des cuspides msiolinguales des molaires est construit en cire verte galement. En position de rfrence, ce versant entre en contact avec le versant central de la cuspide distolinguale de la molaire mandibulaire antagoniste : les contacts, enregistrs laide de starate de zinc, se situent distance de la pointe cuspidienne. Au cours des diffrents mouvements mandibulaires, la perte de contact entre structures antagonistes est immdiate. Mise en place des autres structures de stabilisation maxillaires Les versants msiaux et les versants distaux des cuspides linguales maxillaires restantes sont construits en cire verte. Quel que soit le type de relation que ralisent les cuspides (cuspideembrasure ou cuspide-fossette) un contact sur chaque versant msial et sur chaque versant distal est souhaitable. Dans les diffrents mouvements mandibulaires, la perte de contact entre structures antagonistes est immdiate. tablissement des contacts communs aux verrous docclusion maxillomandibulaires et aux verrous docclusion mandibulomaxillaires Le versant central distal de la cuspide msiolinguale des molaires maxillaires est construit en cire orange. Ce versant est fortement oblique, de direction distovestibulaire. Rappelons que la cuspide msiolinguale des molaires maxillaires est porteuse de deux versants centraux [17, 20]. Les modles de travail tant en position de rfrence, ce versant entre en contact avec le versant central de la cuspide distovestibulaire mandibulaire antagoniste, sur le pan distal. Ce contact est commun au verrou docclusion maxillomandibulaire et au verrou docclusion mandibulomaxillaire. Cest un contact de type B, indispensable lquilibre dans le sens vestibulolingual [17]. Le versant central msial de la cuspide msiolinguale des molaires maxillaires est construit ensuite laide de cire orange. Ce versant a une orientation msiovestibulaire. Son laboration mnage, avec le versant central distal, un sillon assimilable au sillon de Stuart [6, 17, 20]. En position de rfrence, ce versant entre en contact avec le pan msial du versant central de la cuspide distovestibulaire de la molaire mandibulaire antagoniste. Ce 2e contact parfait le calage en position de rfrence. Il est galement commun au verrou maxillomandibulaire et au verrou mandibulomaxillaire. Il est de type B, donc indispensable [17]. Versants centraux des cuspides dappui maxillaires restantes
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Selon les relations de ces cuspides avec les units antagonistes, des contacts seront recherchs ou non : si les relations sont de type cuspide-embrasure, les versants centraux ne sont pas concerns ; si les relations sont de type cuspide-fossette, un contact doit tre obtenu sur le versant central impliqu. Ces contacts contribuent, en position de rfrence, au calage de larcade mandibulaire sur larcade maxillaire. Ils sont immdiatement perdus dans tout un mouvement mandibulaire de protrusion, de diduction travaillante, a fortiori, de diduction non travaillante.
Construction des cuspides vestibulaires maxillaires

Construction des cuspides vestibulaires en vue de lobtention dune protection canine pure (dsocclusion immdiate) Cnes cuspidiens. Aprs avoir plac les modles de travail en position de diduction travaillante (les canines antagonistes se trouvant en position de quasi bout bout), les axes des cuspides vestibulaires maxillaires sont marqus laplomb des dpressions antagonistes les plus prononces : espace intercuspidien, espace interdentaire, dpression triangulaire des faces vestibulaires. Ces axes doivent tre compatibles avec lanatomie des units reconstruire. Les modles sont alors ramens en position de rfrence et les cnes cuspidiens vestibulaires maxillaires sont confectionns en cire bleue. Leur hauteur est fonction la fois de lesthtique et du passage sans interfrence au-dessus des units antagonistes. Les cuspides vestibulaires des prmolaires maxillaires ne peuvent pas, le plus souvent, passer au-dessus dembrasures antagonistes. Lexistence dune dpression triangulaire sur la partie distale de la face vestibulaire de la prmolaire mandibulaire, qui encoche quelquefois le versant distal de cette dent ( Thomasnotch ), permet une trajectoire fonctionnelle sans interfrence des cnes cuspidiens maxillaires correspondants [9]. Les pointes cuspidiennes vestibulaires maxillaires ne touchent jamais les faces vestibulaires antagonistes. Elles mnagent la fois un surplomb horizontal et un recouvrement vertical. Dans le mouvement mandibulaire de diduction travaillante, le passage des cnes cuspidiens est absolument libre. Versants centraux. tablissement des contacts propres aux verrous docclusion mandibulomaxillaires. Les versants centraux des cuspides vestibulaires des molaires maxillaires sont construits en cire orange. Un contact doit tre obtenu sur la partie centrale de chaque versant central. La relation doit stablir entre le versant distal de la cuspide distovestibulaire mandibulaire et le versant central de la cuspide distovestibulaire maxillaire dune part, et entre le versant msial de la cuspide distovestibulaire mandibulaire et le versant central msiovestibulaire maxillaire dautre part. Construction des versants centraux des cuspides vestibulaires restantes. Ceux des prmolaires maxillaires sont labors la suite. Si la relation des cuspides vestibulaires mandibulaires seffectue dans lembrasure antagoniste, les versants centraux des cuspides vestibulaires des prmolaires maxillaires ne reoivent aucun contact. En revanche, si la relation des cuspides vestibulaires des prmolaires mandibulaires est de type cuspidefossette, un contact doit tre recherch sur le versant msial de la cuspide vestibulaire antagoniste. Dans la position de rfrence, les contacts prcdemment dfinis doivent exister. Ils sont immdiatement perdus dans le moindre dplacement de la mandibule. Cela est parfaitement objectiv lobservation par une face proximale et ralise la protection canine pure (dsocclusion immdiate des gnathologistes). Versants msiaux et distaux des cuspides vestibulaires. Les versants msiaux et les versants distaux des cuspides vestibulaires maxillaires sont labors en cire verte. Leur morphologie obit aux rgles qui leur sont propres [17]. La construction de ces dernires structures ninterfre nullement avec la perte immdiate de contact au cours des diffrents dplacements mandibulaires.
Stomatologie
Les versants centraux des cuspides linguales maxillaires non concernes par les verrous docclusion sont construits en cire orange.
Construction des cuspides vestibulaires maxillaires en vue de lobtention dune protection de groupe postrieur (fonction de groupe postrieur) Cnes cuspidiens. Les modles de travail sont placs en position de diduction travaillante, les canines tant presque en bout bout. Les axes des cuspides vestibulaires maxillaires sont marqus cette fois de telle sorte quils se situent dans une position lgrement distale par rapport aux axes des cuspides vestibulaires mandibulaires correspondants. Ces tracs doivent rester compatibles avec lanatomie des units construire. Aprs avoir ramen les modles en position de rfrence, les cnes qui situent les pointes des cuspides vestibulaires maxillaires sont construits en cire bleue. Leur hauteur est donne par le mouvement mandibulaire de diduction travaillante. En effet, si, en position de rfrence, chaque cne cuspidien doit mnager la fois un surplomb horizontal et un recouvrement vertical, sans aucun contact, au cours du mouvement mandibulaire de diduction travaillante, la pointe de la cuspide vestibulaire maxillaire doit entrer en contact avec le versant distal de la cuspide vestibulaire mandibulaire antagoniste. Ltape suivante consiste poursuivre le calage mandibulaire en position de rfrence. cet effet, la partie centrale des versants centraux des cuspides vestibulaires maxillaires est seule concerne. La partie priphrique du versant central est, quant elle, implique dans le contact glissant ncessaire la mise en uvre de la fonction de groupe. Versants centraux. tablissement des contacts propres aux verrous docclusion mandibulomaxillaires. La partie centrale des bulbes des cuspides vestibulaires maxillaires est construite sous la forme dlments fortement convexes en cherchant des contacts en position de rfrence avec le versant msial et avec le versant distal de la cuspide distovestibulaire de la molaire antagoniste. Contacts glissants. Une fois les contacts des verrous docclusion mandibulomaxillaires obtenus (cf. supra), llaboration de la fonction de groupe est poursuivie par la terminaison du versant central de la cuspide vestibulaire la plus distale. La partie manquante du versant central de la cuspide distovestibulaire de la 2e molaire maxillaire est donc acheve. Dans un mouvement de diduction travaillante, si le frottement articul nexiste pas depuis la position de rfrence jusqu la pointe cuspidienne, il est ncessaire de modifier la hauteur du cne cuspidien et la forme du versant central afin dobtenir le contact glissant recherch. lobservation par une face proximale, il est particulirement perceptible que la cuspide vestibulaire mandibulaire dcrit dans lespace une trajectoire induite par la triple influence de la trajectoire condylienne travaillante, du guidage canin et de la trajectoire condylienne non travaillante. Lensemble des cuspides vestibulaires mandibulaires se dplace dans ce quAnthony de Pietro a appel un continuum spatio-temporel . Lobtention dun contact continu sur le versant central des cuspides vestibulaires maxillaires est directement lie au dplacement des cuspides vestibulaires mandibulaires. Il faut vrifier, laide de starate de zinc, la qualit du contact glissant obtenu. La construction du versant central de la cuspide vestibulaire immdiatement en avant de la prcdente est ensuite entreprise et le contact en position de rfrence confirm. Puis le frottement articul sera assur sur la structure construite et contrl, laide de starate de zinc. Une progression lunit dentaire immdiatement en avant de la prcdente et ainsi de suite, jusqu la 1re prmolaire permet daller jusquau bout de la construction. Il faut constamment sassurer du calage en position de rfrence et du contact glissant sur tous les versants centraux des cuspides vestibulaires maxillaires impliques dans la fonction de groupe. Selon les diffrentes situations cliniques, la restauration propose peut nimpliquer, dans une fonction de groupe partielle, que la 1re prmolaire ou les deux prmolaires ou encore que les deux prmolaires et la cuspide msiovestibulaire de la 1re molaire, etc. Le frottement articul est objectiv laide de starate de zinc.
Stomatologie
Versants msiaux et distaux des cuspides vestibulaires. Les versants msiaux et les versants distaux des cuspides vestibulaires maxillaires sont labors ensuite en cire verte. Lorsque la fonction de groupe est entirement assume par les versants centraux des cuspides vestibulaires maxillaires, les versants msiaux et les versants distaux ne modifient en rien la qualit de cette relation cintique. Le starate de zinc confirme la non-participation de ces dernires structures aux contacts glissants de la fonction de groupe. Dans certains cas, des relations statiques des arcades mandibulaires de type cuspide-embrasure, une anatomie particulire des units mandibulaires, ne permettent pas dobtenir un frottement articul sur le versant central des cuspides vestibulaires maxillaires. Il est alors possible de transfrer les contacts glissants recherchs partir des crtes marginales msiales maxillaires jusquau versant msial des cuspides vestibulaires. Dans cette dernire situation, cest le versant distal des cuspides vestibulaires mandibulaires qui participe au frottement articul. Dans ce cas, il est possible de construire le versant msial de la cuspide vestibulaire maxillaire avant son versant central.
tape axiale
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Elle est totalement superposable au temps dvelopp dans ltude des relations statiques.
Artes vestibulaires
Elles sont labores aprs avoir repr, par un cne de cire orange, le maximum de convexit vestibulaire de chaque unit dentaire.
Artes linguales
Il en va de mme pour larte linguale de chaque dent. Il faut remarquer que les artes vestibulaires et linguales se situent laplomb des pointes cuspidiennes correspondantes et que, par consquent, les formes de contour des prparations de prothse fixe sont conditionnes par la position des pointes cuspidiennes : ainsi, les relations occlusales influencent dans une certaine mesure les conditions parodontales.
Lignes de transition
Elles sont construites, enfin, en se reprant sur les homologues des dents rsiduelles.
tape de nition
La finition affine les formes de contour des parois axiales et des parois occlusales. Les structures accessoires (bulbes et sillons) augmentent lefficacit de la construction. Les contacts en position de rfrence doivent tre maintenus, quil sagisse des units cuspides en relation avec les verrous docclusion ou des units cuspides qui compltent le calage mandibulaire.
Finition de la protection canine

En aucune manire les conditions ne doivent tre modifies, quil sagisse des contacts en position de rfrence au niveau des prmolaires, au niveau des molaires ou quil sagisse de la perte immdiate des relations antagonistes au cours des mouvements mandibulaires de diduction travaillante, de diduction non travaillante ou de protrusion.
Finition de la fonction de groupe

Au cours du mouvement mandibulaire de diduction travaillante, la participation des cuspides vestibulaires maxillaires est conserve alors que les cuspides linguales quittent les contacts ds le dbut du dplacement, la canine maxillaire tant concerne de manire constante par le contact continu [18, 20]. Le frottement articul intresse : soit les versants centraux des cuspides vestibulaires maxillaires ; soit les crtes marginales msiales et les versants msiaux des cuspides vestibulaires maxillaires (les crtes marginales distales nassurant dans ce cas que les contacts en position de rfrence).
Dans certaines situations particulires, lies des malpositions dunits dentaires antagonistes, les contacts glissants peuvent se prsenter sous la forme relais : ils intressent successivement la crte marginale msiale et le versant central de la cuspide vestibulaire. Limportant est quil existe un contact glissant continu au cours du mouvement mandibulaire de diduction travaillante. Au cours du mouvement mandibulaire de diduction non travaillante, il nexiste aucun contact entre les arcades dentaires du ct non travaillant, de mme que dans le mouvement mandibulaire de protrusion. Ainsi, la mise en uvre des verrous docclusion reste un des premiers objectifs atteindre. Les cuspides linguales maxillaires sont des structures de stabilisation : elles sont concernes par les relations statiques interarcades, mais elles ne participent jamais aux contacts glissants au cours du mouvement mandibulaire de diduction travaillante. La fonction de groupe postrieur peut tre obtenue en dplaant, en direction msiale, les pointes cuspidiennes vestibulaires dans la mesure o sont respectes les rfrences de la morphologie descriptive des units dentaires. Enfin, contrairement ce qui a pu tre affirm par ailleurs [11], la relation mandibulomaxillaire de type cuspideembrasure est moins favorable la mise en uvre dune fonction de groupe postrieur quune relation de type cuspide-fossette.
Pour chacun dentre eux, la comprhension de ladaptation de la morphologie la fonction fixe les objectifs atteindre, y compris dans lutilisation des mthodes soustractives.
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Rfrences
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[3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15]
Conclusion
La technique de la cire par addition a t prsente ici par deux situations concrtes. lvidence, elle peut tre applique toutes les units dentaires [17] et toutes les situations cliniques : groupe cuspid mandibulaire en relation avec une arcade maxillaire existante, groupes cuspids en antagonisme et groupe incisivocanin [20, 23]. La technique de la cire par addition dmontre, par les deux exemples prsents, son intrt dans lenseignement de lanatomie dentaire. Elle concerne donc aussi bien ltudiant en odontologie que lapprenti prothsiste. Elle dpasse la simple connaissance de la froide anatomie [24] descriptive en offrant dintgrer cette dernire dans lenvironnement clinique propre chaque patient. En effet, il ne sagit plus dapprendre reproduire un strotype de chaque unit dentaire, mais bien davantage de capter sur les lments rsiduels de larcade les rfrences qui permettent dobtenir la morphologie adaptative particulire au sujet trait. La dmarche analytique propre cette technique modifie totalement la perception des situations cliniques du praticien et du prothsiste [15]. Pour le praticien, elle dbouche sur une rhabilitation vritablement fonctionnelle de ses reconstructions et permet dtablir un projet en situation relle, lequel oriente les prparations de prothse fixe et les diffrentes tapes de construction. Pour le prothsiste, la technique de la cire par addition apporte une plus grande prcision dans llaboration des diffrents lments couls, tant en prothse fixe quen prothse amovible.
[16] [17] [18]
[19] [20]
[21] [22] [23] [24]
J. Romerowski, Ancien Professeur de la facult de chirurgie dentaire de luniversit Paris VII (jeanromerowski@mac.com). G. Bresson. 19, rue du Colise, 75008 Paris, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Romerowski J., Bresson G. Utilit de la technique de la cire par addition en anatomie dentaire. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Stomatologie, 22-003-P-30, 2008.

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Stomatologie
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Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 22-007-A-10
Histologie de lmail
MM Auriol Y Le Charpentier G Le Naour
Rsum. Aprs un rappel de lvolution embryologique (odontogense et amlogense), la structure de lmail adulte est tudie laide de coupes de dents uses, de techniques histologiques et dexamens ultrastructuraux en microscopie transmission et balayage. Pour terminer, les variations morphologiques de lmail dans des conditions physiologiques et pathologiques sont rappeles
Introduction
Lmail tapisse la surface de la couronne dentaire et protge ainsi dentine et pulpe sous-jacentes contre labrasion lors des pressions mcaniques de la mastication. Ce tissu hautement minralis, est form de cristaux dhydroxyapatite enrobs de matrice organique et deau. Seul tissu minralis dpourvu de cellules, il est labor en totalit pendant lodontogense et ne peut tre reconstruit dans la dent adulte. Du fait de sa haute teneur en minraux, il est particulirement sensible aux acides de provenance bactrienne qui le dminralisent et crent ainsi des caries. Lamloblaste, cellule de souche pithliale, prside son laboration pendant lodontogense. Il produit toutes les substances indispensables la croissance des cristaux dmail, leur minralisation et leur maturation. Il scrte, initialement, des protines (amlognines, namlines) dont les commandes gntiques, lorsquelles seront parfaitement lucides, permettront de mieux comprendre le mcanisme des maladies hrditaires de lmail.
1 Embryologie. paississement de lpithlium buccal en bourrelet ( mur plongeant ).

Phase initiale : bourgeon de lmail
Dveloppement de lmail
RAPPEL DES DIFFRENTS STADES DE LODONTOGENSE PRCDANT ET ACCOMPAGNANT LAMLOGENSE [1, 21, 36, 39-43]
La portion pithliale du bourgeon dentaire embryonnaire constitue lbauche de lorgane de lmail (ou organe dentaire) do drivera lamlogense. Lpithlium buccal spaissit dabord en mur plongeant (g 1), qui se divise ensuite en deux lames dentaire et vestibulaire. De la lame dentaire nat le bourgeon de lmail. Celui-ci subit ultrieurement dimportantes modications morphologiques au fur et mesure de lodontogense. Celles-ci se droulent schmatiquement en quatre phases : bourgeon sphrique, cupule, cloche, puis dication de la couronne.
Le bourgeon de lmail, de forme sphrique, est entour par un manchon de tissu conjonctif particulier, lectomsenchyme (g 2) qui est lorigine du complexe dentinopulpaire. Il est constitu de cellules pithliales priphriques basales cubiques et de cellules polygonales prsentant les attributs des cellules malpighiennes de lpithlium buccal dont elles drivent. Limmunohistochimie dmontre dans ces cellules la prsence de laments intermdiaires de cytokratine. La microscopie lectronique y dcle des faisceaux de tonolaments amarrs de nombreuses jonctions desmosomales intercellulaires.
Deuxime stade : cupule

Le bourgeon pithlial saplatit en cupule , englobant dans sa concavit du tissu ectomsenchymateux ou papille dentaire (g 3, 4).
Troisime stade : aspect en cloche

Marie-Michelle Auriol : Matre de confrence universitaire, assistant des Hpitaux. Yves Le Charpentier : Professeur, chef du service danatomie pathologique. Service danatomie et de cytologie pathologiques. Gilles Le Naour : Ingnieur, dpartement de pathologie, universit Paris VI et institut de stomatologie, chirurgie plastique et maxillofaciale. Groupe hospitalier Piti-Salptrire, 47-83, boulevard de lHpital, 75651 Paris cedex 13, France.
ce stade, vont seffectuer dimportants phnomnes dhistodiffrenciation et de morphodiffrenciation. Au centre de lorgane dentaire, les cellules se disjoignent, cartes les unes des autres par les abondants produits quelles synthtisent et
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Auriol MM, Le Charpentier Y et Le Naour G. Histologie de lmail. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Stomatologie/Odontologie, 22-007-A-10, 2000, 13 p.
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EMC [257]
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Histologie de lmail
2 Embryologie. Organe de lmail sphrique attenant la lame dentaire et entour de lectomsenchyme. 5
Embryologie. Stade de la cloche . Rticulum stellaire dans lorgane de lmail avec ectomsenchyme dans sa concavit.
Embryologie. Stade de la cloche . Dtail de lorgane de lmail avec disjonction des cellules pithliales (rticulum stellaire).
Embryologie. Organe de lmail aplati en cupule.
(pramloblastes non scrtants) et renferment de nombreux grains de glycogne. Elles portent le nom dpithlium dentaire interne. Entre ces cellules et le rticulum toil, quelques cellules se diffrencient en une couche appele stratum intermedium. Celle-ci est doue dune activit phosphatase alcaline leve. Elle constitue avec les cellules de lpithlium dentaire interne une unit fonctionnelle dont le rle est essentiel dans la formation de lmail. Le point de rexion entre pithlium dentaire interne et externe est lorigine de la future crte de Hertwig qui assurera le dveloppement de la racine dentaire.
Embryologie. Organe de lmail. pithlium interne cylindrique bordant la cupule ; dans la concavit, tissu conjonctif de la papille dentaire.
Quatrime stade : formation de la couronne dentaire

Il est caractris par lapparition des deux principaux tissus durs de la dent : la dentine, tissu conjonctif spcialis formant la majeure partie de la couronne ; lmail situ sa surface (g 7, 8). Formation de la dentine Elle prcde toujours celle de lmail. Les cellules de lpithlium dentaire interne deviennent cylindriques hautes et leur noyau scarte de leur ple basal et de la papille sous-jacente. Sous
scrtent dans le compartiment extracellulaire (glycosaminoglycanes). Elles prennent un aspect toil quon dnomme le rticulum stellaire (g 5, 6). En priphrie, les cellules conservent leur forme cubique et sont dnommes pithlium dentaire externe. En regard de la papille dentaire, dans la concavit de la cupule, les cellules pithliales se diffrencient en deux types distincts : les cellules adjacentes la papille deviennent cylindriques hautes
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Histologie de lmail
7 Dbut de formation de la dentine au contact des odontoblastes ; mail au contact des amloblastes. Flches indiquant lcartement progressif des amloblastes et odontoblastes au fur et mesure des scrtions. 1 1. mail ; 2. dentine.
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Amloblastes cylindriques avec prolongement cytoplasmique en bas.
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Embryologie. Les deux scrtions de tissus durs sont visibles : liser dmail en haut, liser de dentine au-dessous.
Scrtion dmail par les amloblastes en haut ; dentine au-dessous.
une bonne nutrition de lorgane dentaire ; linuence dune induction pithlioconjonctive, les cellules indiffrencies de lectomsenchyme grossissent et se transforment en odontoblastes qui scrtent la dentine. Ces phnomnes dinduction ont t dmontrs lors dexprimentations en culture de tissu. En effet, si les cellules de lpithlium dentaire interne manquent, ldication de dentine par lectomsenchyme na pas lieu. Scrtion de lmail Ds que la scrtion initiale de dentine a dbut, une nouvelle induction en sens inverse (inuence des cellules conjonctives sur lpithlium dentaire interne) se produit. Les cellules de lpithlium dentaire interne se diffrencient en amloblastes qui vont former lmail (g 9, 10). Vascularisation de lorgane de lmail Avant la scrtion de dentine, lorgane de lmail bncie des vaisseaux de la papille. Aprs dication de la dentine, il nest plus en relation quavec les vaisseaux du sac dentaire situs en priphrie de lpithlium dentaire externe. Sous leffet de cette nutrition peu abondante, le rticulum stellaire va se collaber et les amloblastes assureront leur mtabolisme aux dpens de leurs importantes rserves glycogniques intracytoplasmiques.
AMLOGENSE
la prsence denzymes de membrane comme la phosphatase alcaline ; lexistence de cellules pithliales diffrencies scrtant la matire organique sur laquelle se xe le minral. De plus, la croissance des cristaux ne seffectue que si la matrice peut librer facilement le minral quelle a x. Ainsi distingue-t-on dans lamlogense deux phases, scrtoire puis maturative. Dans une premire phase, lmail est peu minralis (30 %), puis ultrieurement se produisent simultanment un afflux minral supplmentaire et une dperdition du matriel organique et de leau.
Phase scrtoire de lamlogense

Cest la synthse et la scrtion de la matrice organique de lmail par les amloblastes. Protines de lmail [3, 5, 7, 29, 30] Elles constituent la matrice. Il sagit dune gamme denzymes incluant des protases, des mtalloprotinases, des phosphatases et des traces dautres protines non collagnes communes aux autres tissus minraliss. Parmi ces protines, 90 % sont des amlognines et 10 % regroupent namline, tuftline, amline.
Lmail, tissu pithlial fortement minralis, est constitu en majeure partie de cristaux dhydroxyapatite de grande taille. Sa formation est rgie par trois facteurs :
Amlognines
Groupe htrogne de bas poids molculaire (20 30 kDa), ces protines sont hydrophobes, riches en proline, histidine et
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glutamines. Les gnes [8, 20] responsables de leur transcription sont situs sur les chromosomes sexuels X et Y. Elles se dgradent ensuite sous linuence dune enzyme protolytique en protines de bas poids molculaire (tyrosin-rich amelogenin polypeptide [TRAP] et lysin-rich amelogenin polypeptide [LRAP]). Ces deux protines constituent la majeure partie de la matrice de lmail adulte.
Amloblastes. Ple apical. Microscopie lectronique transmission.
Autres protines
Elles ont un poids molculaire plus lev et se rpartissent en : tuftline, glycoprotine acide phosphoryle (45 kDa), scrte au dbut de lamlogense et restant localise la jonction amlodentinaire, namline (42 kDa) unie trs solidement au minral, amline (15 kDa). Le rle de ces protines demeure encore hypothtique. Si elles fournissent lvidence lenvironnement adquat la xation du minral, elles pourraient aussi intervenir en rgulant la direction de la croissance des cristaux et en combattant lhyperpression engendre par llargissement de ces derniers. Minralisation de lmail [11, 16, 19, 23, 37, 38, 46] Elle obit un mcanisme diffrent de celui observ dans les autres tissus minraliss o des vsicules matricielles prcdent la formation des cristaux dans la matrice organique prforme. Ici, les vsicules matricielles font dfaut et lon assiste demble la formation de cristaux dans les protines rcemment scrtes sans quil y ait de stade intermdiaire comme la prdentine ou lostode, observes respectivement dans la minralisation de la dentine et de los. Une fois forms, les cristaux dmail saccroissent rapidement dans la matrice organique qui continue tre scrte par les amloblastes jusqu ce que lmail ait atteint son paisseur dnitive.
Phase de maturation de lmail
[10]
Pendant cette phase, les minraux affluent sans cesse et permettent laccroissement en longueur et en largeur des cristaux. Cette augmentation de volume nest possible que grce la mobilisation et llimination de la trame protique. Cette trame serait dabord soumise une hyperpression entre les cristaux, puis une dgradation grce la scrtion par les amloblastes de protases dgradant ces protines en polypeptiques poids molculaire plus faible (TRAP et LRAP) dposs en n manteau autour des cristaux. Les microradiographies de coupes nes tudies par des mthodes morphomtriques ont permis de mieux prciser lvolution de lamlogense. Une faible minralisation de la matrice (30 %) survient ds sa formation. Puis la minralisation saccrot en surface de lmail avant de gagner les couches profondes. Une vague de minralisation ultrieure dbute la jonction amlodentinaire et gagne la surface. Ainsi, la couche de surface, mesurant 15 m de large est rapidement plus minralise que la couche profonde.
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Amloblastes ; ple apical avec membrane basale continue et rplique (microscopie lectronique transmission).
Modications morphologiques
tude en microscopie optique Aux stades tardifs de lodontogense (stades de la cloche et de la couronne ), les diverses cellules entrant en jeu sont didentication facile : lpithlium dentaire interne dans la rgion du collet est fait de cellules cubiques reposant sur une membrane basale qui les spare de la papille dentaire. En priphrie, stendent le stratum intermedium, le rticulum toil et lpithlium externe qui entre en contact avec les nombreux vaisseaux du follicule dentaire. laplomb de la couronne, lpithlium dentaire interne devient cylindrique haut et les noyaux salignent au ple proximal des cellules, prs du stratum intermedium. Ces cellules, dites pramloblastes, sont encore non scrtantes. Ds lapparition dodontoblastes scrtant une ne couche de dentine, les cellules de lpithlium interne se transforment en amloblastes et commandent la scrtion dmail (substance faiblement colore par lhmatine osine). Les amloblastes scartent peu peu de la dentine et
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mettent des prolongements de Tomes au niveau de leur ple basal. La jonction entre mail et amloblastes revt alors un aspect en dents de scie . la n de la maturation de lmail, lassise amloblastique sappuie contre les restes du rticulum toil et du stratum intermedium qui se sont collabs. Cette couche pithliale stratie persiste la surface de lmail jusqu lruption dentaire. Elle est dnomme pithlium dentaire rduit. Une rupture prmature de cet pithlium, mettant en contact broblastes du sac folliculaire et mail, peut entraner une transformation des broblastes en cmentoblastes et une scrtion de cment la surface de lmail. tude en microscopie lectronique transmission [14, 22, 31-33] En prcisant les transformations des amloblastes, elle permet une meilleure comprhension de lamlogense. Elle a surtout t effectue sur un matriel exprimental (dents croissance permanente des rongeurs, primates). Au stade de la cloche et de la formation de la couronne, les cellules de lpithlium dentaire interne sont cubiques ou cylindriques basses avec un noyau central et un appareil de Golgi situ au ple basal de la cellule prs du stratum intermedium. Les mitochondries et autres organites sont parpills dans le cytoplasme. Au niveau du ple apical, les lysosomes sont nombreux et possdent une activit phosphatase acide leve. La membrane cytoplasmique repose sur une membrane basale continue, souvent rplique (g 11, 12). Lors de leur diffrenciation, les amloblastes sallongent. Leur noyau migre vers le ple basal prs du stratum intermedium. Lappareil de Golgi augmente de volume et occupe la majeure partie du tiers
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Prolongement cytoplasmique dun amloblaste ; feutrage de bres collagnes sectionnes transversalement et colores en noir par largent (microscopie lectronique transmission).
basal de la cellule. Lergastoplasme granulaire se dveloppe au niveau du ple apical o se localisent galement des bouquets de mitochondries et de nombreux grains de glycogne. Les cellules ainsi constitues sont alignes paralllement les unes aux autres et unies entre elles par de nombreux complexes jonctionnels sur lesquels sinsrent de ns laments dactine. Grce des injections de lanthanum, on a pu dmontrer deux types de jonctions : les unes, proximales, permettent des changes entre cellules et mail (rentre ou sortie de diverses substances) ; les autres, distales, sont impermables. La membrane basale sur laquelle simplantent les amloblastes se dsintgre aprs apparition de prdentine et diffrenciation de lamloblaste. Au stade scrtoire : synthse de lmail. La structure des amloblastes rete ds lors la double activit de synthse et de scrtion de la cellule. Les protines de la matrice sont synthtises dans lergastoplasme granulaire, puis passent dans lappareil de Golgi qui les condense en grains scrtoires limits par une membrane. Lamloblaste met alors, travers des brches de la membrane basale, un prolongement cytoplasmique, isol du corps cellulaire par un complexe jonctionnel terminal. Ce prolongement, dpourvu dorganites de synthse, renferme en revanche de nombreux grains scrtoires migrs depuis le corps cellulaire et librs contre la couche de dentine prcdemment forme par les odontoblastes. Cette scrtion de protines se produit dans deux sites diffrents : lun sige autour de la partie proximale du prolongement de Tomes, prs du complexe jonctionnel (g 13) ; l se forme la paroi dun puits o chemine le prolongement ; lautre est situ la surface du prolongement de Tomes ; ce niveau, sdie la matrice qui remplit le puits prcdemment form. Lutilisation danticorps antiamlognine a permis de conrmer que ces protines sont synthtises dans les amloblastes et scrtes dans le milieu extracellulaire sous forme de grains. Elles sont plus concentres dans la paroi du puits, o elles deviendront lmail interprismatique, que dans le puits qui constitue le futur btonnet de lmail. La minralisation de la matrice protique dbute aussitt, grce aux ions inorganiques apports par les vaisseaux du follicule dentaire au contact de la surface de lmail. Les cristaux sont disperss au hasard dans cette matrice et sintriquent ceux de la dentine voisine. Au stade de maturation : modications morphologiques de lamloblaste. Celui-ci migre de plus en plus distance de la dentine. Il diminue de hauteur et de volume. Les organites, moins nombreux, y sont capts par des enzymes lysosomaux. son extrmit distale, la membrane cytoplasmique possde alors deux aspects diffrents. Tantt elle est pourvue dune bordure en
brosse allant de pair avec une jonction proximale lche et une jonction distale serre ; cette structure permet lintroduction dans lmail de matriel minral. Inversement, si la bordure cytoplasmique devient lisse en mme temps que la jonction distale devient lche et la jonction proximale serre, les protines et leau peuvent quitter lmail. Au stade de protection, les amloblastes perdent leur bordure strie et scrtent entre leur extrmit distale et la surface de lmail, un matriel membrane basale-like. Des hmidesmosomes se forment le long de la membrane cellulaire distale et amarrent solidement les amloblastes lmail. Ce mcanisme joue un rle physiologique fondamental dans la cration de la jonction dentogingivale. Puis les amloblastes involuent, retrouvant leurs caractres de cellules malpighiennes avec nombreux tonolaments. Voies de la minralisation . Durant la maturation comme dans la scrtion, lamloblaste intervient dans des modications qualitatives et quantitatives de la matrice organique de lmail. Le marquage isotopique radioactif montre que les protines migrent depuis lmail dans les vacuoles autophagiques de lamloblaste. Simultanment, les ions calcium et phosphore passent trs rapidement dans les espaces laisss libres par la perte de substance organique et deau.
Structure de lmail adulte

STRUCTURE CHIMIQUE
[6]
Lmail, le plus minralis des tissus durs, est constitu de 96 % de minraux, sous forme de cristaux dhydroxyapatite, de 4 % de matriel organique et deau sigeant entre les cristaux. Les minraux sont en majeure partie des cristaux dhydroxyapatite (Ca10 [PO4] 6 H2O), sels de calcium et de phosphore galement prsents dans los, le cartilage calci, la dentine et le cment. Accessoirement, des ions varis (strontium, magnsium, plomb, uor) peuvent tre incorpors ou absorbs par les cristaux lorsquils sont prsents pendant lamlogense ou pendant la vie adulte partir de la salive et de lalimentation. Ce phnomne, dnomm maturation postruptive, explique, dans une certaine mesure, la diminution de frquence des lsions carieuses avec lge. Leau serait soit libre, soit dispose autour des cristaux, soit incorpore aux protines. La matrice organique est constitue de produits de dgradation des protines de lmail (amlognine et autres varits). Aprs lruption dentaire, une partie de la matrice serait limine lextrieur, ce qui augmenterait le taux de minralisation.
CARACTRES PHYSIQUES
Substance dure mais cassante, lmail adulte est translucide, blanc bleutre (g 14). Son paisseur moyenne est de 1,5 mm. Elle varie en fonction de la topographie. Plus importante en regard des cuspides et du bord incisif, elle diminue au niveau du collet en regard de lattache gingivale.
STRUCTURE DENSEMBLE
Lmail est constitu dun assemblage de btonnets minraliss, autrefois dnomms prismes, tendus de la jonction amlodentinaire la surface de la couronne et dune substance interprismatique galement minralise. Son tude histologique est difficile. Aprs dcalcication, les cristaux se dissolvent et la majeure partie de la trame organique disparat. Sur les dents uses, tudies la loupe, lmail est conserv. Il nest pas homogne. On y observe deux types de stries : les stries de Retzius et les bandes dHunter Schreger. Les stries de Retzius gurent les stries de croissance de lmail pendant lodontogense [4]. Sur les coupes longitudinales, ce sont des lignes dapposition successives (g 15, 16) spares chacune de 4 m et parallles la surface de lmail. Sur les coupes transversales, elles sont concentriques autour de la dentine et parallles au contour externe de lmail.
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Dent adulte traite par usure. Liser blanc dmail tapissant la couronne.
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Dent use. tude en lumire polarise. Stries dHunter-Schreger perpendiculaires la jonction amlodentinaire.
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1. Stries de Retzius ; 2. prikimatie ; 3. dentine ; 4. pulpe.
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mail en microscopie optique : ensemble de btonnets coups longitudinalement.
19 mail. Dtail des btonnets.
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Dent use. Stries de Retzius parallles la jonction amlodentinaire dans lmail.
Les bandes dHunter-Schreger sont dues lalternance de zones de rfraction diffrente (g 17). Elles sont visibles en lumire rchie sous forme de lignes sombres et claires perpendiculaires la jonction amlodentinaire.
ASPECT HISTOLOGIQUE ET ULTRASTRUCTURAL
dans la rgion cervicale, il atteint son maximum de longueur dans la rgion cuspidienne. Son diamtre moyen est de 4 m ; il saccrot de la jonction amlodentinaire la surface. Autrefois dnomm prisme de lmail, sur les sections transversales on lui dcrivait une forme hexagonale, avec une gaine prismatique priphrique et une substance interprismatique minralise mais moins dure que celle des prismes (g 21). Dautres structures sont bien visibles en microscopie optique (g 22) : les buissons de lmail sont des zones peu calcies nes la jonction amlodentinaire et irradiant en touffes (g 23) dans la partie profonde de lmail. Ces zones, plus riches en protines et moins rsistantes favorisent la propagation des caries ; les lamelles sont des ssures droites de substance hypominralise, stendant perpendiculairement de la surface de
Microscopie optique
Lunit fonctionnelle de lmail est un btonnet (rod) trajet exueux tendu de la jonction amlodentinaire la surface de la dent (g 18 20) [9]. Sa longueur est variable selon sa topographie : plus court
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mail. Btonnets coups sous diverses incidences (longitudinale, transversale ou oblique).
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Dent use. Lamelles de lmail formant des ssures partant de la surface de lmail et perpendiculaires la jonction amlodentinaire.
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mail. Section transversale des btonnets. Aspect pseudoprismatique.
salivaire). Elles reprsentent peut-tre des voies dchange entre mail et dentine ; les aiguilles stendent de la jonction amlodentinaire vers la portion profonde de lmail. Parfois en continuit avec les canalicules dentinaires, elles reprsentent les vestiges de prolongements odontoblastiques jeunes dirigs entre les amloblastes et secondairement emprisonns dans lmail scrt. Elles ne suivent pas la direction des btonnets. Jonctions avec les tissus durs de la dent Jonction amlodentinaire. Sur les coupes transversales, elle revt un aspect festonn. Sa forme densemble est celle dun S. La portion concave de la courbe correspond au tiers occlusal de la dent o lmail plus pais rsiste mieux labrasion. En regard de lattache gingivale, la surface convexe correspond un mail plus mince. Jonction mail-cment . Classiquement [34] , elle varie selon les individus, ralisant trois types diffrents : le plus souvent (65 % des cas), le cment recouvre lmail ; dans 30 % des cas, mail et cment se rejoignent bout bout ; dans 5 % des cas, mail et cment restent spars par une zone dentinaire, ce qui prdispose aux caries du collet. En fait, les tudes en microscopie balayage ont montr les variations de cette jonction selon les dents considres, voire dans une mme dent o les trois aspects peuvent tre intriqus.
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Dent use. Aspect densemble de lmail avec btonnets parallles ; buissons de lmail en bas, au contact de la jonction amlodentinaire.
Microscopie lectronique transmission
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Dent use. Buissons de lmail (dtail).
lmail (g 24) vers la dentine. Elles sont remplies de matriel organique (protines de lmail mles des dbris de provenance
Cette tude est pratique sur lmail sans dcalcication pralable. Les btonnets sont des cylindres dont la largeur moyenne est de 5 m. Ils ont une gaine plus riche en protines. Leur lumire renferme les cristaux dhydroxyapatite. Ceux-ci sont allongs, orients perpendiculairement laxe du btonnet dans la portion suprieure et transversalement dans la portion infrieure o ils forment un angle de 40 70 par rapport aux prcdents. Entre les btonnets, la rgion interprismatique, galement minralise, comporte des cristaux orients selon un angle de 50 environ par rapport laxe du btonnet (g 25, 26). Les interrelations entre btonnets sont plus difficiles prciser sur les coupes ultranes. Ils ont tendance tre disposs en ranges, alignes circonfrentiellement autour de laxe longitudinal de la dent. Dans chaque range, les btonnets sont perpendiculaires la surface de la dentine avec une lgre inclinaison en regard de la cuspide. Ils sont horizontaux dans la rgion du collet. Cliniquement, les fractures de lmail se font entre des ranges adjacentes. Sur cette disposition densemble se greffent deux phnomnes. Chaque btonnet a un trajet ondul, sinueux, dviant droite et gauche. Bien qu lintrieur dune mme range les btonnets aient une mme direction, il existe des variations dinclinaison de 2 entre des ranges successives. Pour expliquer lorganisation des btonnets entre eux, deux schmas ont t proposs [24] :
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Histologie de lmail
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Schma montrant des btonnets en phase . 1. mail prismatique ; 2. mail interprismatique.
1 2
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tude la loupe de la surface de la couronne dune molaire. Aspect irrgulier avec alternance de cuspides secondaires et de dpressions.
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Microscopie lectronique transmission. Btonnet coup longitudinalement et rempli de cristaux orients paralllement son axe.
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Btonnets sectionns transversalement. Microscopie lectronique transmission.
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1 2 3
Schma montrant des btonnets dphass . 1. Tte ou corps ; 2. gaine prismatique ; 3. queue.
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Surface de lmail vue la loupe : srie de crtes spares par des sillons.
formation de lmail : chaque amloblaste labore un seul prisme ; lmail interprismatique est en revanche form par plusieurs amloblastes (g 28).
Microscopie balayage
la disposition en trou de serrure ou en pagaie . Chaque btonnet comporte une tte (ou corps) et une queue. La queue des btonnets dune range sinterposerait entre les ttes des btonnets de la range sous-jacente et viendrait toucher la tte des btonnets de la troisime range (dphasage). Cette thorie implique que tout point de lmail appartienne un btonnet et donc que la substance interprismatique nexiste pas. Selon cette interprtation, plusieurs amloblastes seraient impliqus embryologiquement dans llaboration dun btonnet (g 27) ; la deuxime thorie, admise par la plupart des auteurs lheure actuelle, mentionne une disposition en arcade de prismes cylindriques, qui sont en phase. Alors que dans le modle prcdent, il y a dcalage (dphasage) entre deux ranges successives, ici il y a interdigitation entre tte de la range infrieure et queue de la range suprieure, sans dcalage. Il nexiste que deux rgions, lmail prismatique et lmail interprismatique, le corps du prisme tant en continuit avec la rgion interprismatique seulement dans sa portion cervicale. Cette disposition serait le reet du mode de
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[15, 25]
On peut tudier la fois la surface de lmail et sa structure interne. Surface de lmail [2, 12, 26-28, 45] Son aspect varie selon le type de la dent considre. Elle est irrgulire sur les faces cingulaires des incisives et des canines ainsi que sur les faces occlusales des prmolaires et molaires. Toutes les autres faces sont lisses. Surface irrgulire : elle est facile tudier par exemple sur une dent de sagesse incluse aprs extraction. Elle est hrisse de cuspides accessoires secondaires spares par des sillons profonds (g 29). Surface lisse : elle apparat en fait lgrement ondule. On y voit une succession de crtes spares par des sillons, lensemble dnissant les prikymaties (g 30) . Les crtes, linaires, sont disposes horizontalement autour de la couronne dentaire. Les sillons signalent lemplacement de la terminaison dune strie de Retzius la surface de la couronne (g 31). Les stries de Retzius forment des anneaux concentriques sur les coupes transversales. Sur les coupes longitudinales, elles sont arciformes. Le sommet des crtes est lisse.
Histologie de lmail
coupes uses et polies.
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Traitement par acide [13, 35]

Les plus utiliss sont lacide phosphorique ou lacide chlorhydrique des concentrations et pendant des temps dapplication variables. Ainsi se produit une corrosion entre mail prismatique et substance interprismatique. Selon les schmas tablis par Silverstone [35], les rsultats sont les suivants : le type I le plus frquent, est dit en nids dabeille ; du fait de la dminralisation du btonnet, les alvoles deviennent profondes tandis que lmail interprismatique persiste sous forme dun bourrelet ; le type II (plus rarement obtenu) montre une saillie des prismes en surface ; le type III est laboutissant dune dissolution globale des prismes et de la substance interprismatique ; la surface devient rugueuse et irrgulire. Lobtention, sur une mme dent, de ces trois aspects est possible. Ceci serait expliqu par la disposition des cristaux dans les prismes et par lorientation des prismes eux-mmes. Interviendraient galement la composition chimique des hydroxyapatites et le degr de minralisation. En revanche, le type dacide utilis, sa concentration et son temps dapplication ne joueraient aucun rle.
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Surface de lmail en microscopie balayage. Prikymaties : alternance de crtes et de sillons peu profonds.
Leurs ancs sont parsems dalvoles en nids dabeille (g 32) correspondant aux extrmits des prolongements de Tomes amloblastiques. Autour de chaque alvole, la paroi reprsente la substance interprismatique. Sur les ancs, on retrouve parfois des cratres, vestiges de perturbations de lamlogense. Aspect interne de lmail On peut ltudier grce divers procds : traitement pralable par lacide ; fracture perpendiculaire la surface ;
Aprs fracture mcanique perpendiculaire la surface dentaire

Les prismes sont rectilignes dans le tiers externe. Dans les 2/3 internes, ils sont groups en faisceaux dorientations diverses (g 33, 34). Les relations entre les diffrentes ranges sont bien visibles. Les couches de prismes peuvent tre dcales les unes par rapport aux autres. Les corps dune mme range sont spars par les queues des prismes de la range suprieure. Certains prismes
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Surface de lmail en microscopie balayage. Aspect en nids dabeille . Dpressions correspondant lempreinte des prolongements cytoplasmiques des amloblastes.
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Histologie de lmail
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Aprs fracture dentaire, en microscopie balayage, btonnets parallles disposs perpendiculairement la surface.
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Microscopie balayage aprs fracture dentaire : dtail des btonnets.
Jonction amlocmentaire. Plus complexe quil ne parat en optique, la jonction est irrgulire avec interdigitation des deux tissus. Dans lensemble, le cment recouvre lmail mais il existe par endroit des disjonctions entre les deux tissus avec mise nu de la dentine. Ainsi, les trois types de jonction dcrits optiquement ne sont pas trois varits bien individualises, puisque souvent ils coexistent au collet dune mme dent en microscopie balayage.
Variations morphologiques de lmail

VARIATIONS PHYSIOLOGIQUES
Dents temporaires
Leur mail diffre de celui des dents permanentes par plusieurs caractres. Leur taux de minralisation est plus faible tandis que leur teneur en protine est plus leve. La microscopie balayage y dcle des cristaux dhydroxyapatite plus volumineux (46 nm au lieu de 36 nm). La substance aprismatique de la jonction amlodentinaire est plus paisse. Enn, les microradiographies montrent une radiodensit allant en dcroissant de la jonction amlodentinaire la surface. sont parsems de constrictions et de dilatations priodiques qui exprimeraient un cycle nycthmral de croissance lors de lamlogense.
Variations avec lge

Lmail adulte, tissu acellulaire non vitalis, est incapable de rgnration. Au cours du vieillissement, il se dtruit progressivement, surtout dans les zones dattrition provoque par la mastication. On constate plusieurs modications. Sur la surface, les zones dtruites se manifestent par des rosions de lmail et parfois de la dentine sous-jacente. En microscopie balayage, les prikymaties sattnuent ou disparaissent par abrasion ou usure. De plus, divers traumatismes (mcaniques, thermiques, chimiques) peuvent provoquer lapparition de stries et de microfractures. Les ssures disparaissent. Le noircissement de lmail est habituel ; il serait li lincorporation de matriel organique provenant du milieu buccal ou la visibilit anormale de la dentine du fait de lamincissement de son revtement dmail. La permabilit de lmail diminue. Alors que chez les sujets jeunes, lmail laisse passer de leau et des substances de faible poids molculaire travers des pores entre les cristaux, chez le sujet g, les pores sont rtrcis du fait de laccroissement de volume des cristaux.
Sur coupes uses et polies

On dcle de larges bandes courbes perpendiculairement la jonction amlodentinaire. Elles sont les correspondantes des bandes de Hunter-Schreger vues en microcopie optique et proviennent dune diffrence de rexion de la lumire en fonction de lorientation des faisceaux de prismes. En microcopie balayage, ces bandes correspondent lalternance de groupes de btonnets sectionns transversalement (diazonies) ou longitudinalement (parazonies). Jonction de lmail avec les autres tissus durs de la dent Jonction amlodentinaire. En regard de la dentine, il existe une couche aprismatique se prolongeant dans lmail et constituant les aspects en aiguilles visibles en optique.
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Hypoplasie hrditaire de lmail (dent use). Amincissement de la couche dmail avec nombreuses zones sombres dhypominralisation.
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MODIFICATIONS PATHOLOGIQUES
Du fait de la disparition des amloblastes au terme de lamlogense, tout dfaut agissant durant lodontogense persistera dans la dent adulte.
Dysplasie gntique (amlogense imparfaite
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Dent aprs traitement par ttracycline durant lodontogense. Prsence dun dpt jaune linaire sur lmail.
ou dysplasie hrditaire de lmail)

Elle groupe divers types de dfauts hrditaires localiss sur lmail, lexclusion des autres tissus dentaires dorigine msenchymateuse. Le mcanisme variable du dfaut permet den dcrire trois types : lhypoplasie caractrise par une scrtion dfectueuse de la matrice par lamloblaste du fait de perturbations dans la diffrenciation de cette cellule ; lhypominralisation, caractrise par une calcication dfectueuse de la matrice organique qui sest forme normalement (g 35) ; lhypomaturation o les cristaux dhydroxyapatite restent jeunes, sans atteindre le volume de cristaux normaux. Cliniquement, dans les deux dentitions, provisoire et permanente, lmail est parsem de taches brunes ou lacunes, ou peut tre absent en certains points. La radiographie montre lamincissement, voire labsence, de la couche dmail. Lopacit peut tre rduite, devenant analogue celle de la dentine. Cette affection hrditaire se transmet selon un mode autosomal dominant. cre au niveau de lmail des bandes de pigmentation indlbiles (g 36). La ttracycline forme, en effet, avec le calcium un complexe, lorthophosphate-ttracycline-calcium, qui prsente, en lumire ultraviolette, une uorescence dore en bande caractristique, plus apparente dans la dentine que dans lmail. Lmail peut tre aussi hypoplasique ou absent. Lintensit des lsions est fonction de la dose et de la dure du traitement.
Applications cliniques
PRVENTION DES CARIES PAR LE FLUOR
Hypoplasies acquises de lmail

Provoques par des facteurs extrinsques, elles peuvent toucher toute la dentition ou ne porter que sur une ou quelques dents. Elles atteignent la fois lmail et la dentine sous-jacente. De multiples facteurs peuvent les engendrer (avitaminoses A, C, D, maladies fbriles, hypocalcmie, infection locale ou traumatisme, ingestion de produits uors). Dans les formes frustes, on constate des cavits et ssures la surface de lmail. Dans les atteintes plus svres, la surface de lmail est sillonne de dpressions horizontales superposes les unes aux autres. Parmi ces hypoplasies acquises, deux sont particulirement intressantes. Lhypoplasie de lhyperuorose [17, 44]. Le uor est normalement prsent dans lmail des taux faibles. Son ingestion faibles doses est bnque, protgeant lmail contre les caries. En revanche, sil est ingr en trop grande quantit, il devient nocif et peut dterminer des hypoplasies diffuses. Lmail ls prsente des taches blanches ou brunes. En microscopie lectronique, la substance interprismatique nest pas minralise. Les prismes, pauvres en calcium, se dsagrgent, ce qui cre des lacunes. Lintoxication par la ttracycline. Cet antibiotique, sil est administr pendant lodontogense, sincorpore dans les tissus minraliss. Il
Lion uor une fois incorpor et absorb sur le cristal dhydroxyapatite, rend celui-ci plus rsistant la dissolution par les acides dorigine bactrienne. Sur cette constatation est fonde la prvention des caries qui sont inities par une dminralisation de lmail. Pendant lodontogense, ladjonction de uor rend les cristaux plus rsistants. Mais cette adjonction ne doit pas tre excessive, sinon elle favoriserait la survenue dune hypoplasie du fait de la grande sensibilit des amloblastes au uor. Dans lmail adulte, qui conserve une relative permabilit, laction locale du uor est manifeste pour les dentifrices uors et leau uore. Ceux-ci amnent une grande concentration de uor la surface de lmail et entravent, de plus, ladsorption des glycoprotines de la salive ainsi que les prcipitations de phosphate de calcium.
ATTAQUE ACIDE ( ACID ETCHING )
Ce procd est devenu dutilisation courante en pratique clinique (plombage des ssures, meilleure adhrence des matriaux de restauration de lmail, meilleure adhrence des supports orthodontiques la surface des dents). Lapplication dacides a deux effets : elle dcape la plaque dentaire et les autres dbris en mme temps quelle dtruit une mince couche dmail. La surface ainsi traite devient plus poreuse grce la dissolution slective des cristaux, do la meilleure adhrence des matriaux adhsifs. On a utilis plusieurs types dacides des concentrations variables. La plupart nagissent quen surface, portant sur une profondeur de 10 m. La microscopie lectronique balayage dmontre les effets morphologiques de ces acides et permet de distinguer les trois types daction envisags (cf supra) (g 37 39) [35].
Figures 37 39 et Rfrences
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Attaque acide de lmail. Degr 1 en microscopie balayage. Persistance de la saillie des btonnets en surface.
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Attaque acide de lmail. Degr 3. Destruction de nombreux btonnets en surface avec dpressions irrgulires sur la surface.
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Attaque acide de lmail. Degr 2. Bouleversement de larchitecture des btonnets en surface avec usure irrgulire.
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Histologie de lmail
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Rfrences
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ENCYCLOPDIE MDICO-CHIRURGICALE 22-007-M-10
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Histologie de la muqueuse buccale et des maxillaires

MM Auriol Y Le Charpentier
R s u m . La muqueuse buccale est tudie en premier lieu avec ses fonctions, son organisation anatomique et les dtails de sa structure histologique et ultrastructurale. Un court chapitre est ensuite consacr aux annexes de la muqueuse : les glandes salivaires accessoires. Enn sont envisags les aspects de la muqueuse de jonction oropharynge ainsi que lanatomie et lhistologie des maxillaires.
Muqueuse buccale
Cest la muqueuse qui revt la paroi interne des lvres et la cavit buccale ; elle est en continuit avec la peau la jonction vermillon, versant externe des lvres. Elle se poursuit en arrire avec la muqueuse digestive (pharynx) et respiratoire (larynx). Elle est revtue dun pithlium malpighien non ou peu kratinis. Fait particulier, elle est perfore par les dents au niveau des gencives et contracte ainsi une jonction tanche avec la dent, toute modication de cette jonction tant lamorce des phnomnes pathologiques de parodontose.
Fonctions
Elle joue de multiples rles [7, 12] : protection des tissus profonds contre les compressions et abrasions provoques par les forces mcaniques mises en jeu dans la prhension des aliments et dans leur mchage. Protection galement contre les nombreux micro-organismes saprophytes de la cavit buccale qui deviendraient agressifs en cas de blessure de la muqueuse ; fonction sensorielle assure par de nombreux rcepteurs la temprature, au tact, la douleur dissmins dans la muqueuse. Fonction gustative lie aux bourgeons du got situs dans la muqueuse linguale dorsale ; fonction de rgulation thermique, trs importante chez les animaux (en particulier le chien) mais ne jouant quun rle secondaire chez lhomme. La protection de cette muqueuse buccale est rgie par le systme immunitaire local (organes lymphodes, lymphocytes et plasmocytes) qui capte, par la production danticorps, le matriel tranger sous forme de complexes immuns. Elle est de plus assure par la salive qui humidie en permanence la bouche et y dverse son immunoglobuline A (IgA) scrtoire et ses facteurs bactriostatiques (lysozyme, lactoferrine).
Organisation anatomique
On y distingue deux portions : le vestibule externe bord par les lvres et les joues ; la cavit buccale proprement dite, spare du vestibule par lalvole avec les dents et la gencive. En haut, la muqueuse revt le palais dur et le palais
mou ; en bas, elle tapisse le plancher buccal et la base de la langue; en arrire, elle est limite par les piliers du voile et les amygdales qui la sparent du pharynx. En fait, en fonction de ses relations avec les structures osseuses ou musculaires sous-jacentes, on y individualise plusieurs territoires : les lvres, riches en muscles stris (en particulier lorbiculaire), ont un versant exobuccal cutan et un versant interne muqueux riche en glandes salivaires accessoires (sige lectif de la biopsie de ces dernires). Entre les deux, existe une zone transitionnelle rouge, le vermillon ou zone de Klein ; la muqueuse jugale est spare du muscle buccinateur par un tissu conjonctif et adipeux abondant avec de nombreuses glandes salivaires accessoires ; La langue , organe trs diffrenci, intervient non seulement dans la fonction du got mais aussi dans la parole et la mastication. La muqueuse y repose sur une musculeuse constitue de faisceaux intercroiss en tous sens. Sur son dos, elle prsente de nombreuses papilles dont on distingue trois varits : les papilles liformes sont disperses sur toute la surface et confrent au dos de la langue son aspect rpeux ; les papilles fongiformes, plus grosses, sont intriques aux prcdentes mais prdominent sur les bords de la langue ; les papilles caliciformes ou circumvalles, trs apparentes, sont alignes le long du sulcus terminalis. Elles forment le V lingual et limitent le foramen coecal ; les papilles folies, situes dans la rgion postrieure et sur les bords, de forme irrgulire, sont constitues de tissu lymphode. La muqueuse de la face ventrale de la langue, en revanche, daspect lisse, est dpourvue de papilles. Elle se poursuit avec celle du plancher buccal. Langue et plancher sont runis sur la ligne mdiane par le frein de la langue ; le plancher de la bouche : la muqueuse y revt les glandes sublinguales. Elle prsente deux saillies, les caroncules sublinguales, qui sont obliques darrire en avant et dessinent un V dont le sommet est situ sur la ligne mdiane. Sur ces saillies sabouchent les nombreux canaux excrteurs des glandes sublinguales ; les gencives : ce niveau, la muqueuse circonscrit le collet des dents et recouvre los alvolaire auquel elle est troitement xe. Entre face externe de la gencive et muqueuse jugale, se creuse le sillon vestibulaire ; le palais dur : la muqueuse y est troitement amarre au tissu conjonctif et au plan osseux sous-jacent et est sillonne de plis transversaux ; le palais mou, situ en arrire du prcdent, est revtu dune muqueuse mince.
Elsevier, Paris
Marie-Michelle Auriol : Matre de confrence universitaire, assistant des Hpitaux. Yves Le Charpentier : Professeur, chef du service danatomie pathologique. Service danatomie et de cytologie pathologiques, groupe hospitalier Piti-Salptrire, 47-83, boulevard de lHpital, 75651 Paris cedex 13, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Auriol MM et Le Charpentier Y. Histologie de la muqueuse buccale et des maxillaires. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), Stomatologie, 22-007-M-10, 1998, 9 p.
Variations histologiques selon la topographie

La muqueuse buccale, de type malpighien, ressemble la peau, mais en diffre par labsence dannexes (bulbes pileux, glandes sudoripares, glandes sbaces) et le petit nombre de mlanocytes. De plus, elle tire son originalit dune humidication permanente par la salive que scrtent les nombreuses glandes salivaires accessoires qui lui sont annexes et du turnover trs rapide [9] des cellules de son pithlium (25 jours au lieu de 50 75 jours pour
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HISTOLOGIE DE LA MUQUEUSE BUCCALE ET DES MAXILLAIRES
Stomatologie
Muqueuse masticatrice (palais) : kratinisation en surface ; crtes pithliales sinvaginant dans un chorion dense, breux. Hmatine-osine 40.
Muqueuse spcialise (dos de la langue) : papille fongiforme. Hmatine-osine 40.
Muqueuse bordante (lvre infrieure) : pas de crtes pithliales au niveau de la basale ; chorion lche hbergeant une glande salivaire accessoire. Hmatine-osine 160.
Muqueuse du dos de la langue : corpuscule du got enchss dans lpithlium. Hmatineosine 100.
lpiderme). Notons que quelques glandes sbaces htrotopiques sont parfois visibles dans la lvre suprieure et dans la muqueuse buccale, donnant des nodules jauntres appels taches de Fordyce. Il est classique de dcrire trois types de muqueuse buccale en fonction de sa topographie [16, 17, 18] : la muqueuse masticatrice qui tapisse gencives et palais dur, aide la compression mcanique des aliments. Kratinise en surface, solidement amarre aux structures osseuses sous-jacentes (palais et os alvolaire), elle prsente des crtes pithliales longues sinvaginant profondment dans le tissu conjonctif. Ce dernier est riche en bres collagnes (g 1) ; la muqueuse bordante, revtant versant muqueux des lvres, joues, plancher et face ventrale de la langue, palais mou, est exible. Elle se laisse distendre par les aliments. Non kratinise en surface, elle ne prsente que des crtes pithliales basales peu accuses. Son chorion, trs vascularis, est connect aux muscles sous-jacents par une sous-muqueuse de texture lche (g 2) ; la muqueuse spcialise, cantonne au dos de la langue, est kratinise comme les muqueuses masticatrices. De plus, elle est pourvue de papilles intervenant dans la fonction gustative : les papilles liformes, levures coniques, ont un axe conjonctif mince, revtu dun pithlium trs kratinis ; les papilles fongiformes, en forme de champignon sont plus larges leur extrmit suprieure qu leur base (g 3). Les crtes basales pithliales sont trs marques ; les papilles caliciformes, circumvalles, sont entoures la base par un sillon profond au fond duquel sabouchent les glandes salivaires accessoires sreuses de von Ebner ; les bourgeons du got, supports de la fonction du got, sont en majeure partie situs au niveau des papilles. titre accessoire, on peut les rencontrer dans dautres territoires de la muqueuse buccale, voire dans loropharynx. Ces organes, en rapport avec les terminaisons nerveuses des diffrents nerfs sensitifs de la cavit buccale (nerfs glossopharyngien, intermdiaire de Wrisberg, pneumogastrique) sont des placodes ovodes de structure neuropithliale, invagines dans lpithlium (g 4). Du ct du chorion, ils sont connects avec les terminaisons nerveuses par un pore interne maintenu ouvert en permanence. Le corpuscule proprement dit est form dune vingtaine de cellules de soutien, allonges, rondes ou ovodes, juxtaposition arciforme. Entre ces cellules circulent des bres nerveuses et
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des cellules sensorielles neuropithliales. Ces cellules, allonges, traversent lpithlium au niveau dun pore externe et entrent ainsi en contact avec le contenu de la cavit buccale ; les papilles folies sont formes de tissu lymphode disposition folliculaire caractristique.
tude histologique, immunohistochimique et ultrastructurale

La muqueuse buccale est constitue dun pithlium malpighien et dun tissu conjonctif dnomm lamina propria ou chorion. La base de lpithlium prsente des irrgularits avec crtes pithliales entourant des papilles conjonctives. Entre pithlium et conjonctif, se situe la membrane basale, mesurant 1 2 m dpaisseur. Il nexiste pas, comme dans lintestin, de limite nette entre muqueuse et sous-muqueuse. Dans de nombreuses rgions (joues, lvres, palais mou), une couche de graisse avec des glandes salivaires, des vaisseaux et des nerfs, spare la muqueuse de los ou des muscles sousjacents. Celle-ci correspond la sous-muqueuse. Ailleurs (gencives, palais dur), cette sous-muqueuse manque et la muqueuse est directement attache au prioste du squelette sous-jacent. Cette attache, non lastique, est dnomme mucoprioste. Les glandes salivaires accessoires sont situes dans le chorion ou plus profondment. Des nodules de tissu lymphode avec cryptes bordes par un pithlium, sont disperss dans la muqueuse buccale. Les plus gros, postrieurs, forment les amygdales linguale, palatine et pharynge (ils constituent lanneau de Waldeyer). Les plus petits sont ubiquitaires (palais mou, face ventrale de la langue, plancher). Tous ces organes, intervenant dans diverses ractions immunologiques, jouent un rle essentiel dans la lutte contre les infections de la bouche.
pithlium
Il forme une barrire entre cavit buccale et tissus profonds. De type malpighien, il est constitu de plusieurs couches de cellules troitement attaches les unes aux autres, appeles kratinocytes. Comme dans la peau, lintgrit de cet pithlium est maintenue grce au renouvellement permanent des cellules par lintermdiaire des divisions mitotiques des assises profondes et de la migration vers la surface des cellules ainsi formes qui remplacent rgulirement les cellules vieillies et desquames. Ainsi, peut-on distinguer dans lpithlium une double population de cellules : les cellules germinales, capables de se diviser et de produire
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5 pithlium malpighien kratinis en surface (gencive) : kratinocytes polygonaux, rgulirement stratis, avec espaces clairs intercellulaires renfermant des traits parallles (pines). Hmatine-osine 300. 7 pithlium malpighien : prsence de cytokratine dans les couches basale et suprabasale. Immunohistochimie. Anticorps CAM2. Grossissement 220.
complmentaires (positivit des a2 B1 intgrines sur les cellules pithliales basales et les couches adjacentes, positivit des a3 B1 sur la couche basale).
tude ultrastructurale
6 pithlium malpighien : prsence de cytokratine dans toute lpaisseur de lpithlium. Immunohistochimie. Anticorps anti-KL1. Grossissement 220.
constamment de nouvelles cellules ; les cellules en maturation qui se diffrencient progressivement vers la surface. Outre ces cellules pithliales, on trouve galement des cellules dendritiques particulires (cellules de Langerhans et mlanocytes) ainsi que quelques cellules de Merkel.
Cellules pithliales ou kratinocytes

Aspect histologique
Il varie selon que se produit en surface une kratinisation ou non [5]. Dans les zones kratinises se superposent les couches suivantes : le stratum germinatum (couche basale ou germinative) repose sur la membrane basale. Les cellules, cubiques ou cylindriques, ont un gros noyau trs chromophile. Elles sont disposes en une ou deux assises. Elles sont le sige de nombreuses mitoses ; le stratum spinosum (ou couche squameuse) est compos de cellules polygonales ou arrondies accroches les unes aux autres par des ponts linaires correspondant aux desmosomes (g 5) ; le stratum granulosum (ou couche granuleuse) est form de cellules aplaties renfermant dans leur cytoplasme de nes granulations de kratohyaline, colores en violet par lhmatoxyline ; le stratum corneum (ou couche kratinise) est constitu de nes squames acidophiles de kratine. Au sein de cette couche persistent souvent quelques noyaux rsiduels pycnotiques, ou des espaces clairs reprsentant lemplacement de noyaux dgnrs. Cet aspect caractrise la parakratose. Dans les zones non kratinises, la couche granuleuse est absente. Les cellules conservent jusquen surface un noyau rond et leur cytoplasme renferme un glycogne abondant, PAS (acide priodique Schiff) positif, disparaissant aprs digestion par lamylase.
Immunohistochimie
Les cellules germinatives sont attaches la membrane basale par des hmidesmosomes. Leur cytoplasme renferme de nombreux organites communs toute cellule (mitochondries, lysosomes, appareil de Golgi, ribosomes, ergastoplasme granuleux). Leur noyau est pourvu de plusieurs nucloles. De plus, on y observe les structures propres aux cellules pithliales de souche malpighienne (tonolaments, desmosomes). Dans les zones kratinises, les cellules, au fur et mesure quelles migrent en surface, senrichissent en tonolaments, groups en faisceaux pais. Ceux-ci appartiennent la classe des laments intermdiaires. Ils sont constitus de protines synthtises par les ribosomes ; ils ont laspect de longs laments de 8 nm de diamtre et se groupent en faisceaux de tonobrilles. Les desmosomes assurent la cohsion entre les cellules (g 8, 9). Dus des modications spcialises des membranes cellulaires, ils sont situs en regard dun paississement intracellulaire (plaque dattache des tonolaments, constitue dune protine, la desmoplakine). La couche granuleuse contient des mottes de kratohyaline opaques aux lectrons et disposes au contact des tonolaments (g 10). De plus sobservent des corps de Odland (kratinosomes). Ces organites de petite taille (100 200 nm de diamtre), ronds ou ovales, sont stris lintrieur et entours dune membrane trilaminaire. Ils contiennent comme les lysosomes des phosphatases acides mais galement des phospholipides. Forms dans le Golgi, ils sont extruds dans lespace intercellulaire o ils forment des masses lamellaires avant de se dsintgrer. Ils reprsentent ainsi une barrire physiologique la pntration deau dans la couche profonde de lpithlium. La couche corne est constitue de plusieurs couches de cellules kratinises aplaties en bandes opaques (g 10) avec disparition des organites et du noyau et rupture des desmosomes, ce qui permet la desquamation cellulaire. Dans les zones non kratinises, les tonolaments peu nombreux sont disposs sans groupement en faisceaux de tonobrilles. Les grains de glycogne sont nombreux. En microscopie balayage [3, 10, 11], la surface de lpithlium dessine une mosaque de cellules polydriques de 30 50 mm de diamtre, limites par des bords nets mais minces correspondant aux lames terminales. Leur noyau, petit, rond, central, est peu apparent. La face suprieure de ces cellules est parcourue par des rides (g 11) tantt parallles aux bords cellulaires, tantt curvilignes. Ces rides sanastomosent et limitent des logettes en nid dabeille lorsque survient une kratinisation (g 12). Leur face profonde est hrisse de microvillus de taille et de rpartition rgulires correspondant aux desmosomes. Les assises sous-jacentes possdent des microvillus sur toutes leurs faces.
Cellules non kratinocytes

Souvent dnommes cellules claires, elles possdent en effet un halo clair prinuclaire. Elles correspondent en fait trois types cellulaires, authentifis par la microscopie lectronique et lhistochimie : mlanocytes, cellules de Langerhans et cellules de Merkel. De plus, on peut retrouver des lymphocytes intrapithliaux.
Mlanocytes
Utilisant des anticorps monoclonaux anticytokratine, elle permet de dnir le degr de diffrenciation des kratinocytes en fonction du type de leurs laments intermdiaires. Les cytokratines poids molculaire lev sont visibles dans les cellules diffrencies (g 6) [4].Les cytokratines faible poids molculaire sont prsentes dans les cellules jeunes (g 7). Des tudes plus rcentes avec anticorps primaires monoclonaux spciques (rcepteurs du collagne a2 et a3, B1 intgrines) rvls par complexes marqus avidine-biotine-peroxydase, donnent des renseignements
Ns de la crte neurale ectodermique, ils migrent dans lpithlium buccal comme dans la peau pendant lembryogense (11 e semaine). Ils sont susceptibles de se multiplier dans certaines conditions et entranent alors une pigmentation endogne bruntre [6] . Situs dans lassise basale de
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10 Surface dun pithlium kratinis : squames opaques sans organites ni noyau. Au-dessous, kratinocytes de la couche granuleuse avec mottes opaques de kratohyaline. Microscopie lectronique transmission 60 000. 8
Kratinocytes : prsence de nombreux desmosomes dans les espaces intercellulaires. Microscopie lectronique transmission 4 500.
Kratinocyte : desmosomes et tonolaments. Microscopie lectronique transmission 60 000.
11 Surface dune muqueuse buccale non kratinise : kratinocyte avec stries parallles ou curvilignes saillantes ; sur la face infrieure, microvillus nombreux. Microscopie lectronique balayage 4 000.
lpithlium, ils scrtent la mlanine, pigment bruntre, bien mis en vidence par les colorations argentaffines (Fontana) en microscopie optique. En microscopie lectronique, ce sont des cellules toiles, dendritiques, qui, linverse des kratinocytes, sont dpourvues de desmosomes et de tonolaments. Dans leur cytoplasme sdient, sous linuence dune enzyme mlanogntique synthtise par les ribosomes, les prmlanosomes (grains ronds) puis les mlanosomes (ronds et stris longitudinalement) renfermant la mlanine. Dans des conditions pathologiques dhyperproduction de pigment mlanique, ce pigment se retrouve dans certains kratinocytes et dans les cellules conjonctives (macrophages de types mlanophages).
Cellules de Langerhans [14]
Proches parentes des macrophages, elles naissent dans la moelle osseuse et migrent dans lpithlium en mme temps que les mlanocytes pendant la vie embryonnaire. En microscopie optique, elles sigent surtout dans la rgion suprabasale de lpithlium, mais sont parfois en plein corps muqueux. Ces cellules, globuleuses, ont un cytoplasme clair, abondant et un noyau allong. Dpourvues de desmosomes, elles ont de multiples prolongements arborescents qui sinsinuent entre les kratinocytes (cellules dendritiques) et contractent des rapports avec les lymphocytes T intrapithliaux. Lhistoenzymologie y dmontre des activits ATPasiques (ATP : adnosine triphosphate) et estrasiques non spciques sur la membrane cellulaire. Ltude immunohistochimique y rvle des antignes de surface plus spciques (antigne OKT6, protine S100, HLA DR) (g 13). Par ailleurs, en microscopie lectronique, ces cellules claires (g 14) renferment des organites pathognomoniques, les corps de Birbek (btonnets ou raquettes manche stri) (g 15). Le rle immunologique de ces cellules est fondamental. Elles reconnaissent le matriel antignique qui pntre dans lpithlium et prsentent cet antigne aux lymphocytes T. Ceux-ci activent dautres clones cellulaires (lymphocytes B et macrophages) et mobilisent leur sous-groupe T8 cytotoxique vers la cible antignique. La fraction T4 de ces lymphocytes T active les lymphocytes B qui se transforment en plasmocytes.
Cellules de Merkel
12 Surface dune muqueuse buccale kratinise : stries saillantes anastomoses, circonscrivant des cavits en nid dabeille . Microscopie lectronique balayage 6 000.
quelques tonolaments, voire quelques desmosomes. Elles renferment dans leur cytoplasme des granules de catcholamines. Elles joueraient un rle sensoriel en librant un transmetteur aux bres nerveuses adjacentes.
Cellules inammatoires
Ce sont surtout des lymphocytes, rarement des polynuclaires.
Jonction pithlium-chorion
Cette zone, o les papilles conjonctives alternent avec les crtes pithliales, est une zone fondamentale dans les changes pithlioconjonctifs. En microscopie optique, cest une bande amorphe faiblement PAS positive, colore par largent. La microscopie lectronique a seule rvl les dtails complexes de cette lame basale (basal lamina) hautement organise. On y distingue : la lamina densa , couche de matriel granulolamenteux de 50 nm dpaisseur, parallle la membrane basale cellulaire pithliale, mais spare delle par la lamina lucida. Elle contient du collagne IV (g 16) ;
Sans doute drives de la crte neurale, elles sont situes dans lassise basale de lpithlium. On les observe dans la gencive et le palais [8]. Ce sont des cellules rondes, sans prolongements dendritiques. Elles peuvent possder
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23 Glande salivaire accessoire labiale (biopsie) : glande sromuqueuse. Hmatineosine 40.
25 Mandibule. Section perpendiculaire au rebord alvolaire. Os compact constituant les deux corticales : os spongieux au centre. Hmatineosine 60.
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Glande salivaire accessoire linguale de type muqueux. Hmatine-osine 160.
Structure
De constitution superposable celle des glandes principales, elles comportent des lobules scrteurs avec des acini forms de cellules tantt muqueuses, claires, vacuolises, PAS positif, tantt sreuses, sombres, nement granuleuses. Dans les glandes double scrtion, acini muqueux et sreux peuvent tre juxtaposs ou plus souvent dans un mme acinus, les cellules sreuses, priphriques, entourent les cellules muqueuses (image en croissant de Gianuzzi). Dans toutes ces cellules, la microscopie lectronique objective une intense activit scrtoire. Le noyau est situ la base. Dans le cytoplasme, son contact, lergastoplasme granulaire et lappareil de Golgi sont trs dvelopps. Au ple apical saccumulent de nombreux grains de scrtion. Chaque acinus est entour de cellules myopithliales doues dune activit musculaire contractile. Les acini dversent leur scrtion dans les canaux excrteurs. Dans ceux-ci, plusieurs segments sont individualiss : pice intercalaire bordure cellulaire cubique jeune, capable dans des conditions pathologiques de rgnrer la fois les cellules acineuses et les cellules myopithliales priphriques. Elle joue un rle fondamental dans la rgnration ; canal stri dont les cellules sont trs riches en mitochondries invagines dans des replis de la membrane plasmique basale. Cette pice est indispensable la concentration du ux salivaire (transport des lectrolytes du sang vers la salive et inversement) ; les canaux excrteurs , intra- et extralobulaires, sont revtus dun pithlium cylindrique riche en mitochondries. Au niveau de leur abouchement dans la muqueuse, leur bordure pithliale devient malpighienne.
Au niveau de listhme pharyngobuccal, la muqueuse est identique celle de la bouche : elle comporte un pithlium malpighien non kratinis, un chorion et une sous-muqueuse lches avec glandes annexes de type mucoscrtant. La particularit rside ici dans labondance des formations lymphodes dont les plus volumineuses sont les amygdales palatines. Lpithlium sy invagine en rcessus profonds et bifurqus, les cryptes, engains de gros manchons lymphodes pourvus de centres germinatifs clairs. Des formations de plus petite taille, distance de ces amygdales principales, sont observes sur le voile et la face postrieure de la langue. Tous ces lots ont les mmes fonctions que les ganglions lymphatiques. Ils produisent en effet des plasmocytes scrteurs dIg. Le nasopharynx est revtu dun pithlium cylindrique pseudostrati de type respiratoire, dun chorion, dune musculaire muqueuse en partie lastique et dune sous-muqueuse. Toutefois, notamment lors du vieillissement, sur la vote pharynge, de nombreux secteurs de mtaplasie malpighienne apparaissent. Des glandes muqueuses sont partout annexes lpithlium. Par ailleurs, les formations lymphodes sont nombreuses. Elles constituent sur la paroi postrieure du pharynx, notamment chez lenfant, de vastes plages parfois vgtantes (vgtations adnodes).
Maxillaires
Rappel anatomique
Les maxillaires constituent la majeure partie du squelette de la face : le maxillaire infrieur, ou mandibule, est pourvu dune branche horizontale mdiane et de deux branches montantes droite et gauche. Celles-ci prsentent leur extrmit suprieure deux apophyses : le coron et le condyle. Le condyle sarticule avec los temporal (articulation temporomandibulaire) ; le maxillaire suprieur (ou massif facial), de structure beaucoup plus complexe, apparat creus sur la ligne mdiane des fosses nasales. Il forme le plancher de lorbite en haut. Il prsente deux cavits sinusiennes latrales, les sinus maxillaires. Ces deux pices osseuses ont en commun, en regard des gencives, un os particulier, los alvolaire o sont enchsses les dents.
Structure histologique
Le corps de ces deux pices squelettiques comporte, comme dans tout os de membrane, une corticale o prdominent les processus dostoformation et de modelage de los, une spongieuse o la rsorption osseuse prpondrante cre une structure trabculaire autour despaces mdullaires larges (g 25). Physiologiquement, le prioste, gaine collagne riche en broblastes, spare la corticale des tissus mous. Il produit, sur sa face interne, une matrice protique qui se minralise secondairement par cristaux dhydroxyapatite (ossication prioste). Cette ossication primaire subit un remodelage par lintermdiaire des canaux de Havers qui, disposs autour de vaisseaux, dient des lamelles osseuses concentriques (ossication endostale). Paralllement, la rsorption osseuse, galement permanente, seffectue selon deux mcanismes : les cellules multinucles (myloplaxes), qui creusent des logettes de rsorption (lacunes de Howship) la priphrie de la substance osseuse ; les ostocytes qui lysent la paroi de leurs logettes (ostolyse priostocytaire). Le cortex, form dos compact, est recouvert dun mince tissu breux, le prioste. On y trouve les canaux de Havers, espaces circulaires, entours de 6 12 lamelles osseuses concentriques spares par des lignes dapposition et peuples de couronnes dostocytes (g 26, 27). La spongieuse est constitue
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Fonctions
La salive scrte en permanence par ces glandes prvient les infections de la muqueuse buccale. Dans cette fonction interviennent lysozyme, lactoferrine et Ig : le lysozyme et la lactoferrine sont des facteurs bactriostatiques, scrts par la salive. En ce qui concerne les Ig, outre les IgA, IgG et IgM scrtes par les plasmocytes, lIgA scrtoire (molcule plus grosse que celle de lIgA srique) est synthtise localement par les glandes salivaires. Libre dans la salive, elle inhibe ladhrence bactrienne la muqueuse.
Muqueuse oropharynge
La cavit buccale souvre par listhme pharyngobuccal dans loropharynx (ou msopharynx). Cette rgion, carrefour arodigestif, est en continuit vers le haut avec le nasopharynx, prolongeant en arrire les fosses nasales, vers le bas avec lpiglotte et le larynx dune part, avec lhypopharynx et lorigine de lsophage dautre part.
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29 Os alvolaire : section perpendiculaire avec dent enchsse dans la loge alvolaire ; lamina dura gauche ; os spongieux droite. Hmatineosine 40. 26
Os compact : canaux de Havers avec ostocytes. Hmatine-osine 160.
27 Os compact : tissu osseux non dcalci trait par usure : lamelles concentriques avec ostocytes en priphrie dun canal de Havers. Grossissement 160.
30 Os alvolaire : lamina dura droite ; gauche, cment radiculaire ; entre les deux, quelques faisceaux collagnes et vaisseaux du ligament priodontal. Hmatine-osine 240.
cartilage hyalin. La capsule qui les entoure comporte une tunique breuse, matelasse par les tendons et aponvroses avec, son contact, des corpuscules proprioceptifs et une tunique interne, la synoviale, lubriant par sa scrtion mucoprotique les surfaces articulaires.
Os alvolaire
Situ sous la gencive des deux maxillaires, los alvolaire est creus dalvoles dans lesquelles simplantent les racines dentaires (g 29). Il appartient au parodonte, constitu en dedans par le cment de la racine dentaire et en haut par la gencive. Entre cment et os alvolaire sont tendus les faisceaux collagnes du ligament priodontal qui simplantent lintrieur de los alvolaire comme dans le cment par leurs bres de Sharpey. Cet os est constitu dune mince lame dos compact (lamina dura) (g 30). Ce tissu haversien est form de lamelles enroules concentriquement autour de petites cavits. Il sy produit en permanence des phnomnes dostoformation et dostodestruction intenses lui confrant souvent un aspect pagtode . Ce remodelage explique ladaptation aux phnomnes mcaniques que subissent les dents : sous leffet dune pression, il se produit une rsorption osseuse ; sous leffet dune traction, il apparat une ostogense.
28 Os spongieux : trave osseuse creuse de logettes ostocytaires et lacunes de moelle osseuse. Hmatine-osine 240.
de trabcules bordes dostoblastes et creuses de logettes contenant des ostocytes (g 28). Ces traves, dont la trame brillaire est rgulire avec bres parallles bien visibles en lumire polarise, dlimitent les lacunes de moelle osseuse adipeuse et hmatopotique.
Au niveau de larticulation temporomandibulaire [13]

Le cartilage articulaire fait suite ltui priostique. Dans cette articulation de type diarthrosique, chaque extrmit osseuse possde un capuchon de
Il conditionne galement la pratique de traitements orthodontiques. Los spongieux de soutien est constitu de lamelles osseuses grles et de lacunes conjonctives larges contenant la moelle osseuse.
Rfrences
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Histologie du complexe pulpodentinaire

Rsum. Aprs un rappel embryologique concernant la formation de la dentine et de la pulpe, ces deux tissus sont tudis laide des techniques histologiques de routine, de lusure dentaire et du microscope lectronique transmission et balayage. Enn sont envisages les altrations du complexe lies lge.
Introduction
Dentine et pulpe constituent la majeure partie de la dent. Elles sont protges en surface par lmail de la couronne et en profondeur par le cment radiculaire. Nous les envisagerons dans un chapitre commun, comme le font la plupart des auteurs dans les traits rcents dhistologie dentaire. A priori, ces deux tissus semblent trs diffrents : la dentine est un tissu dur, minralis, tandis que la pulpe est un tissu conjonctif mou. Pourtant, embryologiquement, ils naissent tous deux dun msenchyme particulier, lectomsenchyme. Par ailleurs, leurs relations histologiques et fonctionnelles demeurent troites, tant dans la dent adulte quau cours de lodontogense.
3 1 2 4 5
Formation de la dentine coronaire par les odontoblastes de la papille msenchymateuse. 1. Amloblastes ; 2. odontoblastes ; 3. dentine ; 4. mail ; 5. papille msenchymateuse.
Dveloppement du complexe pulpodentinaire au cours de lodontogense

Pulpe et dentine ont pour origine la papille msenchymateuse du bourgeon dentaire.
ODONTOGENSE
[53, 56]
Au tout dbut de lodontogense, il sagit dun blastme situ lemplacement des futurs arcs gingivaux maxillaire et mandibulaire. Les cellules de ce blastme sont des cellules msenchymateuses nes dans les crtes neurales du trijumeau et migres ensuite dans les futures arcades dentaires. Elles induisent, aprs leur migration, une multiplication des broblastes locaux. Ce msenchyme richement cellulaire se fragmente ensuite en regard de chaque bourgeon pithlial mis par la lame dentaire et va subir, ds lors, des modications morphologiques troitement couples celles du bourgeon de lmail.
Stades
Dans un premier stade, le msenchyme forme un manchon autour de lorgane de lmail en forme de sphre.
Marie-Michelle Auriol : Matre de confrences universitaire, assistant des Hpitaux, service danatomie et de cytologie pathologiques. Yves Le Charpentier : Professeur, chef du service danatomie pathologique. Gilles Le Naour : Ingnieur. Dpartement de pathologie, universit Paris VI, institut de stomatologie, chirurgie plastique et maxillofaciale. Groupe hospitalier Piti-Salptrire, 47-83, boulevard de lHpital, 75651 Paris cedex 13, France.
Dans un deuxime stade, il se localise dans la concavit de la cupule forme par lorgane de lmail ; il devient la papille dentaire. Au stade de la cloche, puis de la couronne, se produisent dimportants changements. En regard de lpithlium dentaire interne, form de cellules cylindriques encore non scrtantes (pramloblastes), sous linuence dun phnomne dinduction pithlioconjonctive, des broblastes de la papille se mtamorphosent en odontoblastes, disposs en palissade en priphrie de la papille. Ceux-ci sont spars des pramloblastes par une membrane basale continue. Puis, sous linuence dune induction conjonctive sur lpithlium [25, 26, 40, 48, 55] , les odontoblastes commencent scrter la matrice organique de la dentine et induisent la transformation des pramloblastes en amloblastes qui vont scrter lmail (g 1 3). La formation de la dentine radiculaire, plus tardive, est prcde par lapparition des crtes pithliales de Hertwig, nes la jonction entre pithliums externe et interne de lorgane de lmail. L encore, les cellules pithliales induisent la mtamorphose de broblastes en odontoblastes [41] et initient ldication de la dentine radiculaire par ces odontoblastes (g 4). Aprs dsintgration de la crte de Hertwig, la dentine induira la transformation des broblastes du sac dentaire en cmentoblastes qui fabriqueront le cment protecteur de la racine.
Vaisseaux et nerfs
Durant cette odontogense, des vaisseaux et des nerfs se dveloppent :
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Auriol MM, Le Charpentier Y et Le Naour G. Histologie du complexe pulpodentinaire. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Stomatologie/Odontologie, 22-007-B-10, 2000, 15 p.
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EMC [257]
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2 Bourgeon dentaire au stade de la cloche. Dbut ddication de la dentine coronale. 5
Odontoblaste. Citernes dergastoplasme granulaire trs dveloppes (microscopie lectronique transmission).
Incisive de rat en croissance permanente. Couche profonde de dentine au contact de la papille msenchymateuse. En surface, dication dmail en partie dissous lors de la technique.
nerfs : des lets nerveux [1, 29] arrivent au contact du bourgeon dentaire au stade de la cupule. Ceux-ci se ramient autour du germe dentaire et forment un riche plexus dans le sac folliculaire. Mais ils ne pntrent pas la papille dentaire.
DENTINOGENSE
[30, 41, 64]
Les odontoblastes (g 5) issus de lectomsenchyme, produisent la matrice organique, secondairement minralise, de la dentine. Ils ne peuvent fonctionner correctement quen prsence dune bonne vascularisation sanguine et dune intense activit phosphatase alcaline sur leur membrane.
Schma de la formation de la dentine

Ldication commence au stade de la cloche, en regard de lpithlium dentaire interne. Elle continue jusqu lentire formation de la dentine coronale. Cest la dentine primaire. La dentine radiculaire, autour de la papille dentaire, ne se construit que tardivement, aprs lruption dentaire (18 mois aprs celle-ci pour les dents dciduales, 2 3 ans aprs pour les dents permanentes). Au cours de la vie, une dentine secondaire physiologique continue sdier en mme temps que la taille de la cavit pulpaire se rduit.
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Formation de la dentine radiculaire au contact des crtes pithliales de Hertwig. 1. mail ; 2. crte pithliale de Hertwig ; 3. organe dentaire ; 4. amloblastes ; 5. odontoblastes ; 6. papille msenchymateuse ; 7. dentine.
Diffrenciation des odontoblastes

Le mcanisme de cette diffrenciation partir de broblastes explique non seulement le dveloppement normal de la dentine, mais aussi lapposition possible, durant toute la vie, de dentine de rparation. Initialement, lectomsenchyme est spar de lpithlium dentaire interne par une membrane basale continue. Celle-ci se dgrade ensuite. Par les brches, broblastes et pramloblastes entrent en contact. Ainsi seraient assures les interactions pithlioconjonctives [23, 36, 40], grce la transmission de divers facteurs de croissance prsents dans lpithlium dentaire interne. Du fait de ces interactions, les broblastes se mtamorphosent en odontoblastes, ce qui implique des modications la fois morphologiques et fonctionnelles. Les cellules, dabord petites, noyau central et cytoplasme pauvre en organites, deviennent cylindriques hautes (25 40 m de long) et se dposent en palissade la priphrie de la papille msenchymateuse. Leur ple apical se hrisse de nombreuses villosits cytoplasmiques qui sinsinuent dans les brches de la membrane basale et entrent en contact avec les cellules de lpithlium dentaire interne. Leur noyau migre au ple basal. Les organites cytoplasmiques, situs entre noyau et ple apical, sont nombreux (mitochondries, appareil de Golgi, ergastoplasme granulaire trs abondant). Sur la membrane cytoplasmique, lactivit de la phophatase alcaline est intense [13, 65]. Entre ces odontoblastes
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vaisseaux sanguins : des bouquets vasculaires se ramient autour du germe dentaire dans le follicule et pntrent, au stade de la cupule, dans la papille dentaire. Au fur et mesure de lhistodiffrenciation, ils se multiplient pour atteindre leur plein dveloppement pendant ldication de la couronne ;
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en voie de diffrenciation et la rgion sous-odontoblastique existe une zone acellulaire comportant un riche rseau capillaire et des bres collagnes paisses (classiques bres de von Korff, dont la ralit est actuellement conteste). Sous cette zone, les cellules conjonctives grossissent et deviennent des prodontoblastes, qui se transforment ensuite en odontoblastes.
Minralisation de la dentine. Aspect globuleux des nodules calcis qui sont spars par des zones non minralises (microscopie lectronique balayage).
Dentinogense proprement dite

Les odontoblastes fabriquent la trame organique collagne de la dentine, puis scrtent cette matrice dans le milieu extracellulaire o elle subit une minralisation secondaire. Synthse du collagne Identique celle observe dans le broblaste, elle seffectue dans lergastoplasme granulaire, puis lappareil de Golgi et les vsicules scrtoires. Puis les brilles sont assembles en dehors de la cellule pour former de grosses brilles (0,1 0,2 m) striation priodique transversale (collagne de type I). Elles sintriquent des brilles sans priodicit (collagne de type VII) et de petites vsicules. Le tout est enrob dans une substance fondamentale contenant des glycosaminoglycanes, des glycoprotines et des glycolipides. Ce matriel saccumule perpendiculairement la membrane basale pithliale et constitue la mantle dentine. Minralisation [12, 31, 32] Tandis que lodontoblaste met un long prolongement cytoplasmique son ple apical, des cristaux dhydroxyapatite apparaissent dans des vsicules matricielles [22, 23, 28]. Ces cristaux grossissent puis sont dverss en bouquets en dehors des vsicules. Ils fusionnent avec dautres bouquets de voisinage, assurant la minralisation de la matrice. La formation de la matrice tant en avance sur les phnomnes de minralisation, il persiste toujours une substance organique non minralise, la prdentine, entre odontoblastes et front de minralisation, lpaisseur de cette couche tant de 150 m. Une fois la couche la plus profonde de dentine (mantle dentine) die, la dentine primaire physiologique (circumpulpaire) se constitue. La composante collagne de sa matrice sassemble en brilles plus petites, plus troitement juxtaposes et disposes perpendiculairement au prolongement odontoblastique. Ds lors, lodontoblaste ne produit plus de vsicules matricielles et la minralisation se fait de faon htrogne. En revanche, il dverse dans la matrice diverses substances dont la phosphorine (phosphoprotine), qui est un vritable marqueur des odontoblastes leur stade mature. Cette protine intervient vraisemblablement dans la minralisation et supplerait labsence de vsicules matricielles dans cette portion de la dentine. Aspect de la minralisation . Laspect morphologique de cette minralisation est habituellement celui de calcications globuleuses (g 6) ou calcosphrites [44]. Celles-ci croissent et conuent pour former une masse calcie unique. Parfois persistent entre les globules de petites zones non calcies dnommes dentine interglobulaire. Parfois la minralisation se dpose selon un front linaire. Le calcium ncessaire la constitution des hydroxyapatites emprunte deux voies diffrentes : dune part, il est vhicul par voie extracellulaire dans les capillaires de la rgion sous-odontoblastique et transmis au site de minralisation par les espaces intercellulaires et par la prdentine ; dautre part, il est transport par voie intracellulaire, comme en attestent histochimie et autoradiographie qui montrent la circulation du calcium dans des canaux de la membrane cytoplasmique. Le dpt de matrice dentinaire saccrot une vitesse journalire de 4 m environ et entrane, la jonction de chaque augmentation quotidienne, une modication dorientation des bres collagnes. Celle-ci sexagre au cinquime jour du cycle, entranant la formation des stries de von Ebner qui sont spares par une paisseur de 20 m de dentine.
DENTINE
Structure dentinopulpaire de la dent adulte
Elle constitue la majeure partie de la dent. Entourant la pulpe, elle est revtue par lmail au niveau de la couronne et par le cment dans la racine. Cest un tissu conjonctif minralis et avasculaire en connexions permanentes avec la pulpe par lintermdiaire des prolongements cytoplasmiques des odontoblastes. Elle est traverse, sur toute son paisseur, par des tubules reprsentant 10 30 % de son volume et assurant sa permabilit. Le corps des odontoblastes sige la priphrie de la pulpe, sans tre emmur dans la matrice quil scrte, linverse de ce qui se passe dans los ou le cment, o les cellules productrices sont englobes dans leurs produits de scrtion. De plus, la dentine tant dpourvue de vaisseaux, lapport des substances ncessaires sa synthse et son renouvellement est assure par la pulpe.
Proprits physiques et chimiques

Cette substance, translucide, blanche jauntre, est plus dure que los et moins dure que lmail. Sur les radiographies, elle apparat moins opaque que ce dernier (g 7). Elle est constitue par 70 % de matriel minral, 20 % de substance organique et 10 % deau situe la surface des minraux et dans les interstices entre les cristaux. La substance inorganique est constitue de cristaux dhydroxyapatite. ceux-ci sadjoignent parfois des carbonates, sulfates et phosphates de calcium ainsi que des traces de fer, cuivre, plomb, zinc, strontium, magnsium, sodium, chlore et uor. La fraction organique [5, 11, 62] renferme 90 % de collagne ainsi que des citrates, lactates, phosphoprotines, protoglycanes, glycoprotines, protines plasmatiques, phospholipides, glycrol, cholestrol et acides gras libres.
Varits de dentine (g 8)
[54]
On distingue plusieurs types dits dentines primaire, secondaire et tertiaire. Quelle que soit la varit, du ple apical de lodontoblaste pulpaire part un prolongement cytoplasmique bide qui circule dans le tubule dentinaire. Ce prolongement met dans les canalicules accessoires des expansions latrales qui peuvent sanastomoser avec celles dodontoblastes voisins. En microcopie balayage, aprs fracture de la dent et extirpation de la pulpe, les odontoblastes restent colls la dentine. De forme cylindrique avec ple basal conique, ils mettent par leur ple apical le prolongement cytoplasmique qui senfonce dans la dentine.
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7 Molaire. Microradiographie montrant lopacit de la dentine moins dense que celle de lmail. 10
Aspect histologique de la dentine primaire en haut ; prdentine au-dessous au contact dune range dodontoblastes.
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8 Diffrentes varits de den1 tine. 1. mail ; 2. mantle dentine ; 3. dentine tertiaire ; 4. dentine secondaire ; 5. dentine primaire ; 6. 2 prdentine.
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Aspect histologique de la dentine primaire avec tubules bien visibles.
9 Dent use. Dentine primaire avec tubules perpendiculaires la surface de la dent.
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Dentine primaire (g 9 13) Elle constitue la majeure partie de la dent. Sa portion priphrique, appele mantle dentine dans la littrature anglo-saxonne [15], est la premire scrte par les odontoblastes au tout dbut de leur diffrenciation. Elle a une paisseur de 150 m. Elle diffre du reste de la dentine primaire par la constitution de sa matrice organique. Comme celle de la papille dentaire dont elle drive, elle manque de
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Dentine primaire (zone sombre) et prdentine (zone claire) (microscopie lectronique transmission).
phosphorine et de brilles collagnes paisses. Dautre part, elle est moins minralise que le reste de la dentine primaire. Dentine secondaire (g 9 11) Apparue plus tard aprs la formation complte de la racine, elle saccrot lentement, mais ses lignes daccroissement et sa structure tubulaire sont en continuit avec celles de la dentine primaire. Elle sige en priphrie de la chambre pulpaire et saccumule en plus
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Dentine primaire minralise avec tubule dentinaire droite (microscopie lectronique transmission).
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Dentine tertiaire. Rpartition irrgulire des tubules et odontoblastes emprisonns au sein de la dentine.
grande abondance sur le toit et le plancher de cette chambre. Elle entrane ainsi une diminution asymtrique du volume de la pulpe et de ses cornes. Dans les restaurations dentaires, ses tubules paraissent soblitrer plus vite que ceux de la dentine primaire ; la permabilit dentinaire ainsi rduite protgerait la pulpe. Dentine tertiaire Elle est encore dnomme dentine ractionnelle, dentine rparatrice (g 14, 15) ou dentine secondaire irrgulire. Elle exprime un mode de raction divers stimuli nocifs. Elle apparat, par exemple, au contact dune carie ou la suite de procds de restauration dentaire. Elle est constitue par des dpts irrguliers localiss au niveau des odontoblastes pralablement agresss par le stimulus. Lorsquelle est scrte rapidement, elle est creuse de tubules irrgulirement rpartis et emmure souvent quelques odontoblastes. Aussi, la dnomme-t-on parfois ostodentine. Quand sa scrtion est plus lente, les tubules y sont plus rguliers et les odontoblastes demeurent sa priphrie. Ce type de dentine, moins permable que les dentines primaire et secondaire, aurait un rle protecteur de la pulpe. On a rcemment pu mentionner une nouvelle classication [54] o lon distingue : une dentine tertiaire ractionnelle die partir dodontoblastes prexistants ; une dentine rparatrice die partir de cellules jeunes, rcemment diffrencies en odontoblastes. Prdentine [63] Cest la matire organique dentinaire non minralise situe entre cellules odontoblastiques et dentine minralise. Elle est constitue de nombreuses bres collagnes et de substance fondamentale riche
en glycosaminoprotoglycanes. Pendant la dure de la dentinogense, son paisseur reste constante, car dpt de matrice et minralisation se font au mme rythme. Son laboration se poursuit durant toute la vie de la dent adulte. Comme le tissu ostode de los, prcurseur de lossine, elle est dpourvue de calcium inorganique. Sur les prparations histologiques, elle apparat plus faiblement colore que la dentine. En microscopie lectronique transmission, on y constate de nombreuses bres collagnes non minralises. En microscopie balayage, les brilles se disposent perpendiculairement laxe des tubules. Elle joue un rle de protection de la dentine. Lorsquelle fait dfaut, la dentine minralise est expose une rsorption par des odontoclastes.
Aspect histologique de la dentine primaire

En microscopie optique, celle-ci nest pas homogne. Elle est creuse sur toute son tendue par un rseau de tubules, les tubules dentinaires, spars les uns des autres par la dentine intertubulaire et tapisss par une dentine intratubulaire. Dautre part, on y trouve des zones de moindre calcication (dentine interglobulaire), qui sigent au niveau des lignes daccroissement de von Ebner ainsi qu la jonction dentine-cment radiculaire (couche granuleuse de Tomes). Tubules dentinaires [49, 58, 59] Ils traversent toute lpaisseur de la dentine depuis la pulpe jusqu la jonction amlodentinaire dans la couronne et cmentodentinaire dans la racine (g 16 24). Le diamtre de ces tubules saccrot au voisinage de la pulpe (3 4 m). Ils ont un trajet sinueux en S, avec des courbures moins marques dans la racine et au niveau du collet o ils sont presque rectilignes. Ils sanastomosent les uns aux autres [37] par lintermdiaire de canalicules latraux. Ils se terminent prs des jonctions de la dentine avec lmail ou le cment en deux branches de diamtre gal ou en arborisations. Certains se prolongent dans la base de lmail, prenant laspect de fuseaux de lmail . Ces tubules semblent avoir un rle bnque : assurer les changes entre prolongement de Tomes et dentine. Ils peuvent, linverse, jouer un rle nocif : transmission des bactries dans les caries ; transport de substances chimiques, de matriaux et de drogues utiliss dans les techniques de restauration dentaire. Dentine intratubulaire (ou pritubulaire) Sur les coupes de dents non dcalcies (dents uses), lintrieur du tubule apparat tapiss par un anneau de dentine hyperminralise (renfermant 40 % de minraux supplmentaires). Sur les coupes dcalcies, elle nest plus visible, car entirement dissoute par les acides. Longtemps dnomme dentine pritubulaire, cette
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Dentine tertiaire die dans la pulpe aprs une carie.
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Aspect histologique des tubules dentinaires sectionns longitudinalement.
Dent use. Tubules dentinaires sectionns transversalement. Prolongements cytoplasmiques des odontoblastes dans leur lumire.
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Tubules dentinaires. Section transversale.
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Dent use. Tubules dentinaires sectionns longitudinalement.
Orices des tubules dentinaires vus par la chambre pulpaire (microscopie lectronique balayage).
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Orices des tubules dentinaires avec odontoblastes toils colls sur la dentine (microscopie lectronique balayage).
dnomination est moins usite actuellement car microscopie lectronique et radiographie avec rayons mous ont prcis son sige dans le tubule. Dentine sclrotique On appelle ainsi lobstruction des tubules par un matriel calcique avec lequel les dpts saccroissent (g 25 28) et rduisent la permabilit de la dentine. Mais dautres mcanismes peuvent galement favoriser cette occlusion : dpts de dentine minralise
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dans la lumire du tubule ; minralisation diffuse entourant un prolongement odontoblastique vivant ; calcication du prolongement cytoplasmique et du contenu tubulaire. Dentine intertubulaire [21] Elle est localise entre les tubules et reprsente le premier produit scrt par les odontoblastes au cours de la dentinogense. Elle est

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Prolongements cytoplasmiques des odontoblastes sintroduisant dans les tubules dentinaires (microscopie lectronique balayage).
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Aspect dun prolongement cytoplasmique dodontoblaste et dorices de tubules dentinaires (microscopie lectronique balayage).
Dpts calciques la surface de la dentine dans la chambre pulpaire (snescence) (microscopie lectronique balayage).
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Dent fracture (microscopie lectronique balayage). Tubules dentinaires sectionns longitudinalement.
Rtrcissement de lorice des tubules par des dpts calciques (snescence) (microscopie lectronique balayage).
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Dtail de ces dpts (microscopie lectronique balayage).
constitue dun rseau de brilles collagnes (collagne de type I) troitement enchevtres, de 50 200 nm de diamtre et de cristaux dapatite. Ces brilles et les cristaux dapatite (100 nm de long) qui leur sont parallles sont disposs perpendiculairement laxe des tubules. La substance fondamentale qui enrobe ces structures
est constitue de phosphoprotines, de protoglycanes, de gammacarboxyglutamate renfermant des protines, de glycoprotines et de quelques protines plasmatiques.
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Tubules sectionns longitudinalement. Accumulation de dentine sclrotique minralise dans leur lumire (snescence) (microscopie lectronique balayage).
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Dent use. Dentine en bas ; jonction almlodentinaire.
Dentine interglobulaire Cest une dentine hypominralise, caractrise par la prsence de calcosphrites non fusionns. Elle sige habituellement dans la dentine circumpulpaire sous la mantle dentine. Elle est due un simple dfaut de minralisation, sans modication de la matrice organique. Elle est traverse par des tubules normaux, mais dpourvus de dentine intratubulaire. Dans diverses conditions pathologiques (dcience en vitamine D, uorose intervenant pendant la dentinogense), elle sintensie et persiste indniment dans la ou les dents atteintes. Lignes de croissance de la dentine (lignes de von Ebner) (g 29) Elles sont les tmoins des alternances entre scrtion et repos durant la dentinogense [24]. Bien visibles sur les sections longitudinales de dents non dcalcies, elles sont disposes perpendiculairement la direction des tubules. Parallles entre elles, elles sont spares par un intervalle de 20 m dpaisseur. Dans certaines conditions pathologiques, telles une dcience de minralisation, une carence nutritionnelle, elles saccentuent, prenant alors le nom de stries dOwen . Couche granuleuse de Tomes [51] Sur coupe de dent use, en microscopie optique, cette couche est situe entre cment et dentine radiculaire. Elle a laspect de cavits contenu granulaire. Jonction dentine-mail (g 30) Sur coupe de dent use, elle dessine une ligne festonne avec parfois passage de tubules dans lmail (aiguilles de lmail). En microscopie balayage, on y voit une srie de crtes qui accroissent ladhrence entre dentine et mail. Celles-ci sont plus dveloppes dans la couronne du fait des stress occlusaux que subit cette rgion. Jonction dentinocmentaire En priphrie de la couche granuleuse de Tomes, sparant celle-ci du cment, on a dcrit une ne zone homogne dont la nature exacte est discute : forme particulire de dentine ou tissu diffrent appartenant lappareil de xation de la dent en soudant cment et dentine ?
Altrations dentinaires physiologiques et pathologiques

Rsorption physiologique Celle-ci entrane une rhizalyse des dents temporaires avant leur chute. Elle seffectue par lintermdiaire dodontoclastes, grosses cellules multinucles activit lysosomiale intense, proches parentes des ostoclastes du tissu osseux. Ces cellules, dans un premier temps, dtruisent le cment, puis creusent des lacunes la surface de la dentine. En microcopie balayage, deux types de rsorption ont t dcrits [21] : lun dtruit simultanment dentine intratubulaire et intertubulaire et se traduit par lapparition de lacunes surface rgulire ; lautre respecte la dentine intratubulaire et dtruit irrgulirement la dentine intertubulaire. Des rsorptions pathologiques de dentine surviennent galement dans des inammations chroniques. Ainsi, la rsorption priapicale peut compliquer des affections pulpaires ou parodontales et saccompagne toujours de rsorption cmentaire (g 31). Tatouage par la ttracycline La ttracycline, lorsquelle est administre durant lodontogense, forme avec le calcium dentinaire un complexe, lorthophosphate de ttracycline. Celui-ci donne, en lumire ultraviolette, une uorescence dore en bandes, qui persiste dans la dentine de la dent adulte comme dans lmail de la couronne (g 32). Carie de la dentine Prcde par la carie de lmail, elle ralise rapidement une lsion en cne dont le sommet est dirig vers la pulpe (g 33). Sur coupe dminralise, on voit un afflux de bactries dans les tubules dont les parois sont plus ou moins dtruites (g 34). En microscopie lectronique, la lumire des tubules est remplie de cristaux dapatite et de cristaux plus volumineux (Witlockite), qui sincrustent sur les prolongements dvitaliss des odontoblastes.
29 Stries de von Ebner parall1 les la jonction amlodentinaire. 1. mail.

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Dent use. Rsorption apicale de la dentine.
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Dent use examine en uorescence. Lignes jaunes incrustes dans la dentine aprs traitement par ttracycline.
Carie de la dentine. Germes bactriens dans la lumire des tubules.
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Dentinogense imparfaite. Prsence de fentes correspondant aux zones non minralises.
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Dent use. Carie de la dentine surmonte par une cupule (carie de lmail).
Dentinogense imparfaite. Disposition anarchique des tubules dans la dentine.
Dentinogense imparfaite (g 35, 36) Maladie hrditaire dorigine gntique, elle est souvent associe une ostogense imparfaite (maladie de Lobstein). Sous linuence daltrations gntiques, les odontoblastes ndient pas correctement les bres collagnes de la matrice. La dentine malforme est creuse de tubules disposs de faon anarchique et prsente de nombreuses zones de matrice non minralise.
PULPE
part, elle assure la nutrition et la sensibilit de la dentine par son rseau vasculaire et ses nerfs. Enn, elle est capable ddier une nouvelle dentine dans certaines conditions physiologiques ou pathologiques.
Aspect anatomique
On lui distingue deux portions : la chambre pulpaire (g 37) situe dans la zone coronale ; le canal pulpaire occupant la zone radiculaire. La chambre pouse la forme de la couronne. Sous les cuspides de la zone masticatrice, elle stend dans les cornes pulpaires dont il faut viter louverture lors des procds de restauration dentaire. Le canal radiculaire (g 38) se termine lapex par le foramen apical. Celui-ci met en communication pulpe et ligament parodontal. Cest
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Tissu conjonctif comblant la cavit centrale de la dent, la pulpe [42, 43, 45] joue un rle physiologique fondamental. Dune part, elle produit la dentine par lintermdiaire de ses odontoblastes. Dautre
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Dent dcalcie. Chambre pulpaire entoure de la dentine coronale et radiculaire.
sanguins. Elles sont plus frquentes dans les prmolaires et dans les dents permanentes. Elles constituent une voie de propagation des inammations de la pulpe vers le parodonte.
Aspect histologique
En microscopie optique, on distingue quatre zones dans la pulpe : la zone odontoblastique en priphrie ; la zone acellulaire de Weill immdiatement sous-jacente et trs apparente au niveau de la pulpe coronaire ; la zone riche en cellules ; la zone centrale, la plus tendue, avec de gros vaisseaux et nerfs. Nous dcrirons successivement la composante cellulaire, la matrice de cette pulpe ainsi que les vaisseaux sanguins et lymphatiques, pour terminer par les nerfs. Cellules
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Pulpe radiculaire avec foramen apical excentr. Dent dcalcie.
Odontoblastes
Ce sont les cellules les plus caractristiques. Elles se disposent en une assise continue situe la priphrie de la pulpe (g 40) et mettent, par leur ple apical, un prolongement cytoplasmique cheminant dans les tubules dentinaires. Il sagit dune cinq cellules superposes, cylindriques hautes (50 m environ) en regard de la couronne, plus basses dans la portion moyenne et apicale.
[7, 27, 50]
Leur aspect, bien prcis par ltude en microscopie lectronique , varie en fonction de leur tat fonctionnel.
En phase de synthse, elles ont un noyau basal chromatine disperse en mottes priphriques avec plusieurs nucloles. Dans leur cytoplasme, les nombreuses citernes de lergastoplasme granulaire sont remplies de matriel granulaire. Lappareil de Golgi est trs dvelopp. De nombreuses vsicules de scrtion sortent de la face mature du Golgi et sont transportes vers la base du prolongement cytoplasmique. Le prolongement cytoplasmique [46, 47, 57] nat au ple apical et traverse successivement prdentine et dentine minralise. Il est presque dpourvu dorganites (rares mitochondries) mais renferme des microtubules et des laments. proximit du prolongement, au niveau de la membrane cytoplasmique, sont situs des organites intervenant dans les phnomnes dexo- et dendocytose. Entre les cellules, les jonctions sont nombreuses (tight junctions, zones adhrentes, desmosomes), en particulier la naissance du prolongement o des laments dactine forment un cercle terminal en sinsrant sur une combinaison de tight junctions et de zones
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Canal radiculaire do part un n canalicule latral accessoire.
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Pulpe dentaire avec odontoblastes disposs en plusieurs couches sous la dentine.
lui quempruntent vaisseaux et nerfs pour entrer ou sortir de la pulpe. Ce foramen est large et central dans les dents jeunes. Il tend sexcentrer et se rtrcir ensuite (g 39). Il est souvent plus proche de la face occlusale (de 0,5 0,75 mm) de lapex anatomique. Il est parfois entour dautres orices, les foramens accessoires. Dautres communications entre pulpe et ligament parodontal sont souvent visibles sur la face latrale de la racine. Ce sont les terminaisons de canaux latraux o circulent des vaisseaux
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adhrentes. Par ce systme, des changes peuvent seffectuer entre odontoblastes. Au niveau du ple basal, des jonctions unissent les odontoblastes aux broblastes. En phase de repos, les cellules sont aplaties (45 m de haut) avec un noyau chromatine dense. Leur cytoplasme, peu abondant, est pauvre en organites et dpourvu de grains scrtoires. Les lysosomes renferment des structures tubulaires et lamentaires. Une phase transitionnelle a galement t individualise : la cellule, plus troite, possde un noyau central chromatine condense. En conclusion, lodontoblaste ainsi form vit aussi longtemps que la dent o il sige. En cas dagression, cette cellule hautement diffrencie est incapable de mitoses. Quand la chambre pulpaire est expose, par exemple en cas de restauration de carie, une nouvelle dentine peut se former. Elle drive non pas des odontoblastes prexistants, mais de nouvelles cellules, diffrencies partir de la zone sous-odontoblastique et migres vers la zone pulpaire. Contenu des tubules [14]. Dans chaque tubule circule un prolongement cytoplasmique de lodontoblaste. Mais des discussions sont toujours en cours concernant la longueur du prolongement et le contenu priphrique du tubule. Longueur du prolongement : en microscopie balayage, aprs fracture de la dent, le prolongement stend sur 0,7 mm dans la dentine, le reste du tubule semblant vide. En microcopie transmission, le prolongement nest visible que dans la portion proximale du tubule, le reste ne contenant que des brilles collagnes. Cet aspect parat li un artefact de xation avec rtraction du prolongement. En effet, si lon utilise la cryoxation, celle-ci empche la contraction du prolongement, qui occupe alors toute la longueur du tubule. Cette constatation semble bien conrme par les tudes rcentes en immunohistochimie qui montrent sur toute la longueur des tubules une activit actine, vimentine et tubuline propre au prolongement. Dans les tubules, entre prolongement et paroi, on retrouve des brilles [8, 34, 38]. Celles-ci sont constitues de collagne de type I et V, de brilles nerveuses. De plus, il existerait un uide dentinaire dans cet espace. Ce liquide est difficile apprcier dans les conditions physiologiques : au cours des prparations de cavits pour restauration, le liquide sortant des tubules nest vraisemblablement quun exsudat lsionnel de protines plasmatiques et de brinogne. Par ailleurs, il y aurait des protoglycanes, de la tnascine, de la bronectine, des albumines sriques, de la transfrine. Une tude rcente en microscopie balayage avec sonde a dmontr, physiquement, lexistence dune matrice complexe prsente sous forme dun gel organique, qui jouerait un rle majeur en augmentant la conductivit. Quant la lamina limitans ou membrane bordante, elle serait lie un artefact de prparation tissulaire (hydrogel collab-10) ; les coupes cryoxes, sans dminralisation, ne montrent aucune preuve dune telle structure [10]. Cette lamina ne devient vidente quaprs dminralisation et serait lexpression dune condensation chimique des divers produits intratubulaires. Le rle de ce contenu est encore imprcis. On a invoqu un rle nutritif, mais celui-ci, linverse du tissu osseux, semble peu ncessaire, tant donn labsence de cellules et labsence dhomostase calcique. Son rle dans la sensibilit dentaire est invoqu dans la thorie hmodynamique (cf infra). Quant aux applications pratiques, elle sont nombreuses, les matriaux base de rsine pntrant dans les tubules et assurant une meilleure adhrence.
Pulpe dentaire riche en broblastes. Odontoblastes en liser priphrique.
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Pulpe dentaire. Fibroblastes avec nombreux prolongements cytoplasmiques (microscopie lectronique balayage).
maintiennent la matrice pulpaire faite de substance fondamentale et de bres collagnes. Histologiquement, les broblastes jeunes sont trs actifs, globuleux, avec de nombreux prolongements cytoplasmiques. La microscopie lectronique transmission montre un ergastoplasme granulaire trs dvelopp, un appareil de Golgi volumineux. Au fur et mesure du vieillissement, les cellules deviennent moins actives, saplatissent. On a dmontr dans ces cellules des phnomnes de dgradation du collagne vieilli [60] soit par ingestion des bres dans des sacs lysosomaux haute activit phosphatase acide, soit par scrtion extracellulaire denzymes lysant les bres en dehors des cellules.
Cellules msenchymateuses indiffrencies

Elles reprsentent le pool de cellules do proviennent les cellules conjonctives pulpaires. Sous linuence de divers stimuli, elles peuvent donner naissance des odontoblastes et des broblastes. Elles sont situes dans le centre de la pulpe et dans la zone priphrique riche en cellules o elles contractent des rapports avec les vaisseaux sanguins. En microscopie optique, ce sont de grandes cellules polydriques gros noyau central peu color, cytoplasme abondant avec expansions cytoplasmiques priphriques. Leur nombre diminue chez le sujet g, ce qui explique chez lui le potentiel de rgnration affaibli de la pulpe.
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Fibroblastes
Ce sont les cellules les plus nombreuses (g 41, 42), en particulier dans la zone riche en cellules de la pulpe coronale. Ils forment et
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Macrophages [19, 20]

Grosses cellules rondes ou fusiformes, ils possdent de nombreux lysosomes avec une riche activit phosphatase acide. Ils liminent les cellules mortes et, en cas dinammation, les bactries.
Fibres de von Korff. 1. Dentine ; 2. odontoblas1 tes ; 3. bres de von Korff.
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Lymphocytes [20]
Ils sont tous de type T (comme lont prcis les marquages par anticorps monoclonaux). Ils appartiennent au systme de dfense immunitaire local.
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Cellules dendritiques [19, 20]

Elles sont analogues aux cellules de Langerhans des pithliums ; ce sont des macrophages particuliers assurant la captation et la prsentation dantignes trangers aux lymphocytes T et lactivation de ces lymphocytes de T4 helpers en T8 cytotoxiques, qui tentent dradiquer lantigne actif. Elles sont mises en vidence par limmunohistochimie (srum antiprotine S 100, srum anti-OKT 6) ou la microscopie lectronique (corps de Birbeck en raquette manche stri). Elles sigent normalement dans la couche odontoblastique et mettent des ramications dans les tubules. Leur nombre augmente dans les caries. Substance intercellulaire La matrice pulpaire [6] est constitue dune composante amorphe ou substance fondamentale et dune composante gure, les bres collagnes.
Vascularisation de la pulpe. Pntration dun rameau de lartre dentaire par le foramen apical. R1 seau capillaire la priphrie de la 2 pulpe. 1. mail ; 2. veines ; 3. artre ; 4. ligament parodontal ; 5. cment ; 6. dentine ; 7. os alvolaire.
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3 4 5 6
Substance fondamentale [9]

Elle est identique celle des autres tissus conjonctifs et compose essentiellement de glycosaminoglycanes, de glycoprotines et deau. Elle assure le transport de divers mtabolites du sang vers les cellules.
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Fibres
Ce sont des bres de collagne de type I et III avec rapport constant de 55/45 pour ces deux types. Dans la pulpe jeune, ces bres sont parpilles sous forme de brilles. Avec lge, le rapport collagne I/collagne III reste stable mais les brilles se groupent en faisceaux qui prdominent dans la portion apicale de la pulpe. Cette disposition a des applications pratiques. Quand on pratique une pulpectomie au cours dun traitement endodontique, il est prfrable dengager linstrument dans lapex plutt que par la zone coronale o la pulpe, plus glatineuse, est facilement dchire. Les bres de von Korff (g 43) [52] , classiquement dcrites en microscopie optique dans la chambre pulpaire, sont situes dans la zone acellulaire de Weill. Elles forment de gros faisceaux qui sinsinuent entre les odontoblastes et contractent des rapports troits avec leur ple dexcrtion et leur prolongement cytoplasmique. En fait, lexistence de ces bres est mise en doute depuis les tudes en miscroscopie lectronique transmission. Ces bres seraient des artefacts dus la xation de colorant argentique sur des grains argyrophiles de la substance fondamentale entre les odontoblastes, ce qui donne sur coupe paisse une fausse impression de bres. Vaisseaux sanguins et lymphatiques quittent la pulpe en cheminant paralllement aux artres. Les artrioles, aprs leur pntration dans la pulpe, ont une lumire plus large et une paroi plus mince. Elles sont situes au centre de la pulpe et dans sa portion radiculaire et donnent de petites branches la rgion sous-odontoblastique. Dans la pulpe coronale, elles se rsolvent en un rseau capillaire abondant bien objectiv par le microscope balayage aprs corrosion de moules de rsine, par la perfusion et par la microangiographie. Ces capillaires, dans la rgion sous-odontoblastique, ont 4 8 m et sont situs au contact des odontoblastes. Certaines anses capillaires stendent entre les odontoblastes jusqu la prdentine. Il existe galement des anastomoses artrioveineuses faisant communiquer directement artres et veines et permettant lexclusion provisoire de la circulation capillaire. Le rseau veineux assure le retour du sang.
Vaisseaux lymphatiques [2]

Ils naissent dans la rgion coronale sous forme de petits vaisseaux aveugles, se transforment en veinules puis en deux ou trois gros vaisseaux qui sortent de la pulpe par le foramen apical. Ces vaisseaux se drainent dans les ganglions sous-maxillaires et sousmentaux, puis cervicaux. Cette circulation intervient dans la pression du liquide extracellulaire pulpaire. Tous ces vaisseaux pulpaires sont innervs : des nerfs sympathiques adrnergiques se terminent dans la media lisse des parois artriolaires. Dautres terminaisons nerveuses libres sont en relation avec artrioles, capillaires et veines. Ils scrtent des neuropeptides comme la calcitonine vasodilatatrice et la subtance P provoquant lextravasation plasmatique.
Vaisseaux sanguins (g 44)

Ils pntrent et sortent de la pulpe par le foramen apical et les foramens accessoires. Ils proviennent de lartre dentaire qui met, avant son entre dans la pulpe, une branche collatrale pour le ligament parodontal sanastomosant avec les artres alvolaires. Un ou deux vaisseaux de la taille dune artriole (150 m) entrent en compagnie de faisceaux nerveux sensitifs et sympathiques. Les vaisseaux plus petits pntrent par les foramens mineurs. Les veines
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Stomatologie/Odontologie Innervation du complexe pulpodentinaire
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Elle provient des branches sensitives maxillaire et mandibulaire du trijumeau et des branches sympathiques du ganglion cervical suprieur. La pulpe est richement innerve (nombre moyen de bres suprieur 900) [18, 33]. Les nerfs pntrent dans la pulpe par le foramen apical en suivant le trajet des vaisseaux avec lesquels ils constituent un vritable pdicule vasculonerveux. Ils donnent de ns rameaux collatraux dans le centre de la pulpe et se terminent par un riche plexus dans la zone acellulaire sous les odontoblastes (plexus sous-odontoblastique ou plexus de Rashkow). Ce plexus est bien visible aprs coloration par largent.
la dentine contiendrait des terminaisons nerveuses directement excites par les stimuli ; lodontoblaste agirait comme un rcepteur coupl aux nerfs de la pulpe. Lexistence de jonctions entre odontoblastes et nerfs pulpaires plaide en faveur de cette thorie ; les rcepteurs seraient situs dans la pulpe et seraient excits par les mouvements liquidiens travers les tubules [4]. Cette dernire thorie est en accord avec divers rsultats exprimentaux : la mobilisation de liquide dans les tubules retentit sur la rpartition des liquides pulpaires et est perue par les terminaisons nerveuses libres du plexus de Rashkow. En tout cas, linnervation a un rle essentiel dans la rgulation de lhomostase pulpaire. Elle ne peut intervenir que sil existe des interactions entre nerfs, vaisseaux et cellules immunocomptentes. Ces dernires, par leurs dendrites, ont des contacts avec lendothlium des vaisseaux et les terminaisons nerveuses libres. De plus, elles possdent des rcepteurs pour divers neuropeptides. Ainsi, pourrait-il y avoir une vritable unit fonctionnelle vasculaire, nerveuse et immunitaire, fondamentale dans la biologie de la pulpe.
Fibres sensitives [39, 61]

Elles sont en majeure partie mylinises (80 %). Ce sont les bres delta A mesurant 2 20 m de diamtre. Elles sont constitues dun axone entour dune gaine mylinique et inclus dans le cytoplasme dune cellule de Schwann. Elles diffrent des autres bres myliniques de lorganisme parce quelle sont dpourvues de gaine conjonctive prineurale. Laxone groupe des laments parallles qui renferment des neurotubules, des mitochondries et des lysosomes. La gaine de myline, lamellaire, prsente une alternance de couches de lipides et de protines. Ne de la cellule de Schwann, elle correspond une prolifration interne de sa membrane cytoplasmique. La cellule de Schwann, spare du conjonctif par une lame basale, renferme des bres myliniques (A) et amyliniques (C) enchsses dans les replis de la membrane cytoplasmique. Les terminaisons des bres dans le plexus de Rashkow varient en fonction du type de bre. Les terminaisons des bres myliniques (A) ont la forme de varicosits avec alternance de dilatations riches en vsicules et mitochondries et de rtrcissements avec neurobrilles condenses. Les terminaisons des bres amyliniques (C) [16] ont un diamtre plus petit. Elles sont riches en vsicules et se terminent soit dans la substance fondamentale, soit au contact des cellules. Ces terminaisons entrent en contact troit avec les odontoblastes [17]. Certaines passent dans les interstices cellulaires et atteignent la prdentine en dcrivant une boucle puis retournent leur point de dpart sous-odontoblastique. Quelques-unes entrent dans les tubules dentinaires et senroulent autour des prolongements cytoplasmiques. La stimulation des terminaisons nerveuses dclenche une douleur pulpaire. Divers agents externes (mcaniques, chimiques, thermiques, lectriques) ou internes (inammation) peuvent agir. La transmission est rapide au niveau des bres A (douleur aigu), plus lente au niveau des bres C (douleur torpide) vers le noyau du bulbe puis le thalamus. De plus, des rcepteurs thermiques, mcaniques et tactiles existent. Ils sont reprsents par les bres AB. En fait, la stimulation des nerfs du complexe dentinopulpaire nentrane pas seulement une rponse douloureuse. Il semble que les nerfs affrents pulpaires aient des ractions spcialises aux stimuli mcaniques, thermiques et tactiles. Chez lanimal, on a pu montrer des discontinuits dans le prinvre des lets nerveux. Ainsi ceux-ci perdent-ils, pendant leur trajet vers la couronne, un certain nombre de leurs axones myliniques et non myliniss.
Pierres pulpaires ou denticules

Elles sont dobservation frquente. Il sagit de nodules calcis avec un rapport entre ions Ca et ions P identique celui de la dentine. Uniques ou multiples, elles sigent surtout lorice de la chambre pulpaire ou dans le canal radiculaire. Histologiquement, ces masses arrondies sont constitues de strates concentriques de tissu minralis. Elles se forment aux dpens de thrombi sanguins, de cellules mortes ou de bres collagnes. Elles sont parfois creuses de tubules et peuvent tre avoisines par quelques cellules ressemblant des odontoblastes. Elles peuvent tre libres dans la pulpe ou rattaches la dentine (g 45) de voisinage. Elles touchent une ou plusieurs dents ou affectent toutes les dents, ce qui fait penser un contrle gntique de ces concrtions. Elles peuvent entraver certains traitements endodontiques.
Modications du complexe avec lge

Au cours du vieillissement, des modications surviennent, portant la fois sur la pulpe et la dentine. Elles ont t codies en matire de mdecine lgale pour prsumer de lge des cadavres. Dans la dentine [35], lapposition continue de dentine intratubulaire aboutit une diminution du diamtre des tubules, voire leur obstruction complte, avec rtraction ou mort des prolongements cytoplasmiques des odontoblastes. Il en rsulte une diminution de la permabilit dentinaire et une fragilit plus grande de la dentine. De mme, survient une diminution du volume de la chambre pulpaire du fait dapposition continue de dentine. La vascularisation sanguine devient plus faible et a pour consquence une diminution du nombre des cellules (densit diminue de moiti lge de 70 ans).
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Chambre pulpaire. Denticule attach la dentine.
Fibres vasomotrices
Elles contractent des rapports troits avec la paroi contractile des vaisseaux. Elles rgulent la circulation sanguine par contraction ou relchement des cellules musculaires vasculaires. Les bres sympathiques scrtent de ladrnaline, provoquant la contraction. Les bres parasympathiques, cholinergiques, provoquent la dilatation. Ces bres, dpourvues de gaine de myline, sont incluses dans les cellules de Schwann et suivent le trajet des artrioles.
Sensibilit de la dentine
Elle se traduit par une douleur diffuse difficile localiser en pratique de dentisterie, diverses excitations thermiques et tactiles la provoquant. Trois thories ont t proposes pour expliquer le mcanisme de cette sensibilit :
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La synthse du collagne, que lon a cru longtemps diminue, ne prsente pas de changement signicatif. En effet, si elle est diminue comme dans le reste de lorganisme, sa diminution est compense par une dgradation moins intense des bres. La disparition et la dgnrescence des axones myliniques et amyliniques expliquerait une diminution de sensibilit. Enn, apparaissent souvent des calcications dystrophiques (faux denticules) concentriques ou linaires (g 46). Parmi ces modications, certaines semblent bnques, rendant le complexe pulpodentinaire plus rsistant aux agressions locales (par exemple, les caries qui stendent plus lentement du fait de locclusion des tubules). De mme, la production de dentine sclrotique augmente la rsistance aux attritions de lmail. En revanche, elles diminuent les capacits de rparation du complexe, du fait dune baisse considrable du potentiel de diffrenciation de nouveaux odontoblastes partir de cellules indiffrencies.
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Calcications linaires dans la pulpe.
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Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 22-007-C-10
Histologie du parodonte
Rsum. Le dveloppement embryologique des divers constituants du parodonte est envisag dans un premier chapitre. Puis sont analyss les principaux caractres morphologiques du cment, du ligament parodontal, de los alvolaire et de la jonction gingivodentaire. Pour chacun de ces tissus, outre ltude histologique de routine, nous avons utilis la microscopie lectronique transmission et balayage, ainsi que des mthodes histoenzymologiques et immunohistochimiques.
Introduction
On appelle parodonte lensemble des tissus minraliss ou non qui assurent la xation et larticulation de la dent dans les maxillaires [27, 96] . Il comprend los alvolaire qui circonscrit lalvole o simplantent la dent, le cment, tissu minralis tapissant la racine dentaire, et le ligament parodontal, solidement amarr aux deux tissus durs, osseux et cmentaire. Tous ces tissus ont une mme origine embryologique : les cellules conjonctives du follicule dentaire. De plus, le parodonte ainsi dni est ferm par un toit, la gencive, dprime en cul-de-sac avant de sinsrer au collet dentaire. Le parodonte est une unit fonctionnelle dont limportance physiologique est considrable. Il permet en effet des mouvements de faible amplitude de la dent dans son alvole lors de la mastication. Il est capable dadaptation diverses contraintes articielles lors de traitements orthodontiques ou prothtiques. Il est susceptible de rparation du fait du renouvellement permanent de ses divers constituants. Son fonctionnement peut tre compromis dans certains dsquilibres occlusaux. Plus souvent, il est perturb par des facteurs inammatoires qui altrent le ligament et entravent sa rgnration. Nous tudierons successivement lembryologie des tissus parodontaux, puis laspect et le rle de chacun dentre eux, en terminant par la jonction gingivodentaire.
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1 Formation du cment aprs fragmentation de la crte pithliale dHertwig. 1. mail ; 2. crte dHertwig ; 3. papille ; 4. dentine radiculaire ; 5. odontoblastes.
pithlium interne constitu damloblastes et son pithlium externe, met la crte pithliale de Hertwig (g 1) [75, 101], qui plonge dans lectomsenchyme, le divisant en deux parties : en dedans, cest la papille, future pulpe dentaire ; en dehors, cest le follicule dentaire. Cette crte initie la diffrenciation des odontoblastes de la racine, partir des cellules conjonctives de la papille. Ceux-ci scrtent la matrice collagne de la dentine radiculaire. linverse de la mantle dentine coronale, cette dentine se dpose paralllement la membrane basale et non perpendiculairement elle. Puis la membrane basale se rompt [76] et les cellules pithliales de la gaine de Hertwig se modient : elles acquirent, dans leur cytoplasme, un appareil de synthse (ergastoplasme granulaire citernes nombreuses, appareil de Golgi trs dvelopp) et scrtent des protines ressemblant celles de lmail. Celles-ci restent spares de la mantle dentine par une couche remplie de substance fondamentale et de brilles collagnes, sur laquelle se dpose le cment primaire. Cette couche se minralise plus tard pour former une structure amorphe hautement minralise de 10 m dpaisseur, appele couche hyaline (de Hopewell Smith). La signication de cette couche hyaline demeure controverse : sagit-il dun tissu particulier ou seulement dune forme de dentine ou de cment ? Quelques arguments plaident en faveur de la premire hypothse. Il nexiste en effet aucun tubule dans cette substance amorphe,
Dveloppement embryologique
CMENTOGENSE
Place dans lodontogense

Elle dbute aux derniers stades de lodontogense. Lorgane dentaire pithlial, en forme de cloche, a form lmail, tandis que la papille msenchymateuse, par lintermdiaire des odontoblastes, a fabriqu la dentine de la couronne. Lorgane dentaire, la jonction entre son
Marie-Michelle Auriol : Matre de confrences universitaire, assistant des Hpitaux. Yves Le Charpentier : Professeur, chef du service danatomie pathologique. Service danatomie et de cytologie pathologiques. Gilles Le Naour : Ingnieur, dpartement de pathologie, universit Paris VI, institut de stomatologie, chirurgie plastique et maxillofaciale. Groupe hospitalier Piti-Salptrire, 47-83 boulevard de lHpital, 75651 Paris cedex 13, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Auriol MM, Le Charpentier Y et Le Naour G. Histologie du parodonte. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Stomatologie/Odontologie, 22-007-C-10, 2000, 23 p.
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EMC [257]
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Cment acellulaire ( gauche) accol la dentine. Range dodontoblastes en priphrie de la pulpe.
Hypothses concernant la cmentogense Celle-ci suscite encore de nombreuses discussions portant sur linitiation de la diffrenciation cmentoblastique et sur les ventuelles diffrences phnotypiques entre cmentoblastes du cment primaire et ceux du cment secondaire. Pour la majorit des auteurs, la diffrenciation des cmentoblastes, comme celle des odontoblastes, serait induite par lpithlium de Hertwig et se ferait partir des cellules conjonctives du follicule dentaire. En faveur de cette thorie, des constatations en exprimentation ou en pathologie montrent, aprs brches dans lpithlium dentaire rduit, une mtamorphose des cellules du follicule dentaire la surface de lmail et lapparition de dpts de cment sur lmail. Les tudes phnotypiques des cmentoblastes tendent dmontrer lexistence de deux types de cmentoblastes : lun, identique lostoblaste, ragit positivement aux anticorps monoclonaux anticellule osseuse ; lautre, concernant les cellules bordant la surface du cment primaire, est ngatif aprs action de ce mme anticorps. Ces deux types cellulaires seraient dorigine embryologique diffrente : les cmentoblastes du cment primaire viendraient seuls du follicule dentaire, les autres provenant dune autre source. Devenir de la crte de Hertwig Aprs la fragmentation de la crte, les cellules pithliales migrent dans le ligament parodontal en voie de formation. Elles y forment des lots rsiduels appels restes de Malassez, entours dune membrane basale. Ces lots, dans certaines conditions pathologiques, peuvent tre lorigine de kystes dentaires.
FORMATION DE LOS ALVOLAIRE
englobant des protines proches de celles de lmail ; dautre part, celle-ci est nettement plus minralise que le cment ou la dentine.
Cmentogense proprement dite

Formation du cment primaire
[2, 19, 20, 26, 47, 48]
Aprs fragmentation de la crte pithliale de Hertwig [44], les broblastes du sac folliculaire atteignent la surface de la racine. Ils se mtamorphosent en cmentoblastes, cellules de grande taille pourvues de nombreux organites impliqus dans la synthse et la scrtion protiques. Ces cellules insrent leurs prolongements cytoplasmiques dans la couche hyaline encore non minralise et y dposent des bres collagnes perpendiculaires la surface radiculaire. Elles sloignent alors de la couche hyaline, mais continuent leur scrtion de bres collagnes, ce qui permet lallongement et lpaississement des trousseaux breux du cment acellulaire. Paralllement, elles scrtent des protines non collagnes analogues celles du tissu osseux (sialoprotine, ostocalcine). Ce premier cment form est appel cment acellulaire (g 2), car les cmentoblastes qui lont scrt restent disposs sa priphrie. Il saccrot lentement et tapisse les deux tiers de la racine. Il comporte une couche minralise borde dune frange breuse. Notons qu linverse de los et de la dentine, il nexiste dans la cmentogense aucune couche pralable de matrice non minralise comparable lostode ou la prdentine. Formation du cment secondaire Le cment secondaire apparat tardivement, au moment o la dent devient fonctionnelle et subit ds lors des pressions docclusion. Moins minralis et plus rapidement form que le cment acellulaire, il se dpose sur le tiers apical de la racine. Les cmentoblastes sont dabord tals sur la matrice organique forme de protines non collagnes et de brilles collagnes alignes paralllement la surface de la racine. Puis ils scrtent des vsicules matricielles qui vont permettre la minralisation. En mme temps que les premiers cristaux dapatite apparaissent dans les vsicules, les cellules sont peu peu emprisonnes dans des lacunes au sein de leur scrtion. Puis leur activit fonctionnelle dcrot et elles se transforment en cmentocytes. Au fur et mesure que sorganise le ligament parodontal, le cment cellulaire continue se dposer autour des bres du lament (bres de Sharpey) quil englobe et minralise partiellement. Cette varit de cment ne parat pas jouer un rle essentiel dans lattache dentaire. En effet, sil est trs dvelopp autour des racines des molaires et prmolaires, il peut faire dfaut autour des dents racine unique (canines et incisives).
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la n du deuxime mois de la vie intra-utrine, les germes dentaires sont situs dans une gouttire excavant maxillaire et mandibule. Paralllement la formation du cment primaire de la racine, los alvolaire vient se dposer contre la paroi de lalvole et rduit progressivement lespace entre dent et paroi, ne laissant subsister que la place du ligament priodontal. Cet os nouveau est di par des ostoblastes, cellules conjonctives drives des broblastes du follicule dentaire. Aprs cette mtamorphose, les ostoblastes acquirent dans leur cytoplasme les organites ncessaires la synthse et la scrtion de protines. Ils scrtent dabord une matrice ostode non minralise, puis, aprs mission de vsicules matricielles, ils vont assurer la minralisation de la trame par des cristaux dapatite. Les cristaux sont dabord englobs dans les vsicules matricielles, puis ils se librent, formant des nodules conuents. Paralllement cette dication osseuse, les bres collagnes du futur ligament parodontal sinsrent dans le tissu osseux, en formant une frange breuse perpendiculaire la surface de los et analogue celle du cment primaire. Les ostoblastes sont ensuite emmurs dans leur produit de scrtion ; ils deviennent des ostocytes situs dans des logettes. En fait, cet os nouveau subit ensuite un remodelage permanent, avec alternance de rsorption osseuse par des ostoclastes et ddication osseuse par de nouveaux ostoblastes issus du follicule dentaire. Ces remaniements permanents de la trame osseuse expliquent un certain nombre de constatations. Ainsi, la rimplantation dune dent aprs nettoyage du tissu conjonctif radiculaire aboutit une ankylose, sans interposition de ligament. Inversement, si le tissu conjonctif est prserv autour de la racine, le ligament se reconstruit. Le dveloppement de los alvolaire est dpendant de la prsence des dents [7, 97]. Lorigine commune du cment, du ligament et de los alvolaire partir des broblastes du follicule dentaire a t dmontre exprimentalement : un germe dentaire, prlev en totalit et transplant dans des sites varis (tissu sous-cutan, os, chambre antrieure de lil) aboutit la formation dune dent et de son tissu de support (cment, os alvolaire et ligament). De mme, aprs injection de thymidine tritie dans le follicule de germes dentaires, on retrouve un marquage des broblastes du ligament, mais aussi des ostoblastes et cmentoblastes.
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FORMATION DE LA JONCTION GINGIVODENTAIRE
La jonction gingivodentaire est la portion de gencive adhrente la dent. Elle tmoigne dune adaptation de la muqueuse buccale lruption de la couronne dentaire dans la bouche.
Avant lruption dentaire

Il est ncessaire de rappeler laspect des tissus qui tapissent la dent avant son ruption [64, 85, 86]. La surface de la couronne est alors revtue par une double assise de cellules pithliales. La couche profonde, en contact avec lmail, est faite damloblastes, qui aprs avoir scrt lmail, dient une membrane basale sur laquelle ils simplantent solidement par des hmidesmosomes. La couche supercielle est forme de cellules aplaties, reprsentant les restes des autres cellules pithliales de lorgane dentaire. Lensemble de ces deux couches porte le nom dpithlium dentaire rduit. Entre celui-ci et lpithlium de la muqueuse buccale, sinterpose un tissu conjonctif qui sert de support aux deux pithliums.
Embryologie du ligament parodontal. Tissu conjonctif jeune, pauvre en bres collagnes. FORMATION DU LIGAMENT PARODONTAL
Au moment de lruption dentaire

Il se produit des altrations dgnratives du tissu conjonctif qui se fragmente. Celles-ci retentissent sur lpithlium. Les cellules pithliales, disjointes, sont spares par des espaces intercellulaires larges ; elles prolifrent et migrent au sein du tissu conjonctif altr. Elles forment ainsi un manchon cellulaire darchitecture dsordonne au-dessus de la dent. Du fait de la ncrose des cellules centrales, se creuse un canal bord par les restes de lpithlium. Ce canal est emprunt par la dent en ruption. Quand le sommet de la dent merge, les cellules de lpithlium buccal migrent vers lapex dentaire au-dessus de lpithlium dentaire rduit. Ainsi est forme lattache pithliale primaire. Puis les amloblastes se transforment en cellules malpighiennes, en conservant leur attache la surface de lmail. Les cellules de la couche externe de lpithlium dentaire rduit se transforment aussi en cellules malpighiennes, mais elles conservent une activit mitotique et forment le sillon gingival dnitif. Dans des conditions pathologiques, aprs gingivectomie, cette jonction est capable de se reformer partir du seul pithlium buccal et aprs inammation du tissu conjonctif de soutien, lattache gingivale tend migrer vers lapex dentaire, saccrochant alors sur le cment radiculaire.
Il drive des broblastes du follicule dentaire, mais les modalits exactes de sa diffrenciation varient selon les espces et selon le type de dent (dciduale ou permanente). Les observations faites chez les primates permettent dtablir des squences dans sa formation [2, 3, 13, 45, 94, 95] . Au dbut, lespace entre cment et os est occup par un tissu conjonctif non organis (g 3), peupl de faisceaux courts de bres collagnes tendus de la surface osseuse celle du cment. Lattache initiale de la dent los est ainsi cre. Ensuite, lors des mouvements suscits par lruption dentaire puis par lentre en fonction de la dent, cette attache se modie. Avant lruption, la crte de los alvolaire est plus haute que la jonction mail-cment et les bres du ligament sorientent obliquement. Lors de lruption, la crte alvolaire est au mme niveau que la jonction mail-cment. Les bres du ligament sont alors horizontales, audessous des bres libres de la gencive. Quand la dent entre en fonction, la crte alvolaire est plus basse que la jonction mail-cment. Les bres redeviennent obliques. Les bres prexistantes spaississent. De nouvelles bres sont ensuite labores et rorientes en permanence par les scrtions broblastiques. Ces broblastes particuliers, provenant du follicule dentaire, possdent en effet une plus grande vitesse de remodelage que ceux des autres tissus conjonctifs. Dans les conditions physiologiques, la vitesse de synthse des bres collagnes est quivalente celle de leur dgradation. Lorsque se produit un dsquilibre entre ces deux phnomnes, larchitecture et la fonction du ligament se modient. Ainsi, dans le rachitisme, la carence en vitamine C (qui assure lhydroxylation des acides amins proline-lysine) entrane une synthse insuffisante du collagne ; la dgradation demeurant inchange, le ligament saltre et les dents deviennent mobiles. Au cours de la maladie priodontale, le ligament est dtruit et sa rgnration est difficile. Pour pallier cette destruction, de nouveaux procds ont t tents en chirurgie parodontale : utilisation dune barrire entre conjonctif gingival et ligament, pour favoriser le repeuplement du ligament avec ses broblastes propres ; mise en place dun vhicule contenant des protines de lmail sur la surface radiculaire pour stimuler la diffrenciation de cmentoblastes primaires. En pratique courante, aprs avoir rabattu un lambeau de ligament, on procde au nettoyage de la racine en enlevant son cment (qui contiendrait des toxines microbiennes). Puis le lambeau est remis en place, ce qui permet, dans les cas heureux, la formation dune nouvelle attache contre la racine. Cependant, ce procd prsente un cueil puisquil enlve non seulement le cment radiculaire mais aussi la couche hyaline ncessaire, nous lavons vu, lattache du cment acellulaire la dentine radiculaire.
Parodonte de la dent adulte

CMENT
Cest un tissu conjonctif dur, avasculaire, qui tapisse la racine dentaire. Bien quil soit un des trois tissus minraliss de la dent, il appartient au parodonte puisquil est, avec los alvolaire, un point dattache essentiel du ligament parodontal. Il contient 65 % de calcium et de phosphate, essentiellement sous forme dhydroxyapatite, 23 % de substances organiques [32, 74] surtout collagnes et 12 % deau. Moins minralis que lmail et la dentine, il a le mme taux de minralisation que los.
Topographie
Il tapisse toute la racine dentaire (g 4, 5) . Son paisseur est maximale lapex (150 200 m). Il samincit dans la rgion du collet (20 50 m), o il se termine en biseau. Ces valeurs peuvent tripler au cours du vieillissement. On dcrit classiquement trois types de disposition anatomique la jonction mail-cment : dans 60 % des cas le cment recouvre lmail, dans 30 % des cas il se termine au contact de lmail, dans 1 % des cas il reste spar de lmail par un interstice o la dentine est nue. En fait, les tudes en microscopie balayage ont montr que ces diverses variantes peuvent coexister et tre intriques sur une mme dent [1].
Classication
Classiquement, on distingue deux types de cment [16] :
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Dent use. Cment entourant la dentine radiculaire.
minralisation plus importante. De mme, par marquage avec la ttracycline, sur les coupes transversales de la racine, elles forment des anneaux concentriques laxe de la dent et peuvent tre utilises en mdecine lgale pour estimer lge dun sujet [14, 72, 92]. En fait une classication plus rcente [96] tient compte de lorigine des bres collagnes de la matrice. On distingue en effet [52] des bres intrinsques dues lactivit de synthse des cmentoblastes et des bres extrinsques fabriques par les broblastes du ligament parodontal et incorpores ultrieurement dans la matrice cmentaire. Le cment primaire acellulaire se dcompose en trois sous-groupes : cment avec bres intrinsques, cment avec bres extrinsques, cment abrillaire. Le cment secondaire se divise en deux sous-groupes : cment avec bres intrinsques, cment avec bres mixtes (intrinsques et extrinsques). Enn, deux autres varits plus accessoires sont le cment mixte strati et le cment intermdiaire. Cment primaire acellulaire
Dent dcalcie. Cment autour de lapex dentaire.
Cment avec bres intrinsques

Ce cment initial est scrt par les cmentoblastes qui synthtisent la substance fondamentale et les bres collagnes. Il se dpose partir du collet jusquau tiers suprieur de la racine avant que le ligament priodontal se diffrencie. Cest seulement aprs dpt dune couche de 15 20 m de ce cment que stablissent les connexions entre bres du ligament priodontal et frange breuse du cment.
Cment avec bres extrinsques [18]

Aprs formation des faisceaux du ligament et connexion avec la frange breuse du cment initial, se forme le cment primaire bres extrinsques. Il stend du collet de la dent jusquaux deux tiers coronaux de la racine. Il est souvent le seul cment au niveau des dents racine unique et stend alors jusquau foramen apical. Son paisseur saccrot du collet (50 m) lapex (200 m). En microscopie optique, il apparat amorphe avec deux types de striations peu marques : lun consiste en lignes parallles la surface radiculaire qui reprsentent les dpts cmentaires successifs, lautre, perpendiculaire la surface radiculaire, suit le trajet des bres collagnes minralises du ligament (bres de Sharpey). Ces bres sont insres dans la matrice et irrgulirement minralises (minralisation de la priphrie des bres). En microscopie lectronique transmission [31], les bres collagnes pntrent dans le cment et y sont entirement minralises. Les radiographies rayons mous montrent que la couche la plus interne du cment acellulaire (cment bres intrinsques) est moins minralise que les couches externes. Ces dernires se caractrisent par lalternance de bandes plus ou moins minralises parallles la surface de la racine (g 7). La microscopie lectronique balayage [21-23, 54, 55], aprs traitement pralable par lhypochlorite qui limine les restes du ligament parodontal, montre une surface cmentaire daspect pommel. Celle-ci est parseme de nodules minraliss de taille variable, troitement juxtaposs. Parfois elle se creuse de dpressions qui traduisent des phnomnes de rsorption cmentaire. On y voit frquemment des excroissances : les cmenticules. Cment secondaire cellulaire (g 8, 9) le cment acellulaire (primaire) (g 6) fournit lattache dentaire du ligament ; le cment cellulaire (secondaire), sujet des remodelages permanents (dication et destruction), sadapte aux mouvements dentaires physiologiques. Les lamelles et lignes daccroissement retent les phases de scrtion. En microradiographie, on distingue les lignes daccroissement par leur radio-opacit plus grande du fait de leur
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Cment acellulaire au contact du ligament parodontal.
Cment secondaire cellulaire bres intrinsques

Il diffre du cment primaire par plusieurs caractres : sa scrtion commence bien avant lorganisation du ligament parodontal, sous forme dune matrice et de bres collagnes. La minralisation de cette matrice nest pas instantane : comme dans le tissu osseux et la dentine, il existe une substance intermdiaire non minralise, dite cmentode (quivalent de lostode et de la prdentine). Il est
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Cment acellulaire. Fibres orientes longitudinalement par rapport la dent (microscopie lectronique balayage).
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Cment cellulaire. Cmentoblastes tendus la surface (microscopie lectronique balayage).
Cment cellulaire. Logettes renfermant des cellules (cmentocytes).
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Dent use. Cment cellulaire et acellulaire au contact de la dentine.
Cment avec cmentoblaste en surface (microscopie lectronique balayage).
Cment secondaire cellulaire bres mixtes

Aprs organisation du ligament parodontal, ses bres sincorporent dans la scrtion continue de cment produite par les cmentoblastes. Sur coupe aprs usure, cest un tissu calci creus de logettes o sont enchsss les cmentocytes. En microscopie lectronique [39] , ce tissu est creus de cavits englobant des cmentocytes prolongements cytoplasmiques nombreux mais sans anastomoses avec les cellules voisines. Les bres intrinsques, nes, entirement minralises, sont groupes en faisceaux denses parallles la surface. Les bres extrinsques plus grosses sont perpendiculaires la racine et prsentent souvent un centre non minralis. En microscopie balayage (g 10, 11) [11], la surface est galement pommele mais on y voit de nombreuses logettes correspondant lemplacement des cmentoblastes et linsertion des bres de Sharpey. Les canaux accessoires souvrent sur la racine (surtout sur son tiers apical). Le cment borde ces canaux et galement le ou les foramina principaux. Lors de la snescence, il peut oblitrer plus ou moins compltement lorice de ces divers canaux. Autres varits de cment
localis au tiers apical de la racine et dans les rgions interradiculaires. Son rle dans lattache dentaire parat mineur, puisquil manque dans certaines dents (canines et incisives). Il est caractris par la prsence de cmentoblastes incorpors dans la matrice. Les cellules prsentent un phnotype proche de celui des ostoblastes du tissu osseux, mais diffrent de celui des cmentoblastes producteurs du cment acellulaire.
Cment acellulaire afribrillaire

Cest un cment particulier qui se dpose sur lmail sous forme dperons ou de plaques. Il est la consquence dune anomalie de
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Hypercmentose (snescence). Dent examine la loupe.
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Racine dentaire vue la loupe. Rsorption cmentaire apicale.
lodontogense avec rupture de lpithlium dentaire interne, mettant en contact broblastes du follicule et mail, et induisant la mtamorphose des broblastes en cmentoblastes [51].
Cment intermdiaire
Cest une varit de cment secondaire localise lapex et nintervenant pas dans lattache dentaire. Il englobe des dbris cellulaires de provenance varie (crte de Hertwig, odontoblastes).
Cment strati, mixte

Il serait la consquence dune adaptation aux mouvements dentaires. On y voit alterner des couches de cment acellulaire bres extrinsques et des couches de cment cellulaire bres intrinsques.
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Hypercmentose (snescence) (microscopie lectronique balayage).
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Hypercmentose localise une racine de molaire. Microradiographie.
Rsorption de la surface cmentaire

Elle intervient titre physiologique dans lexfoliation des dents temporaires aprs rsorption parallle de la dentine radiculaire [98]. Elle survient galement dans des conditions pathologiques diverses : traumatismes occlusaux, lsions apicales, parodontopathies, tumeurs osseuses de voisinage entranant une rhizalyse. En fait, diverses tudes histologiques systmatiques ont montr la frquence de rsorptions cmentaires supercielles (g 12) (90 % des dents permanentes de ladulte) et prcis leur mcanisme : la rsorption est sous la dpendance dune cellule analogue lostoclaste du tissu osseux, le cmentoclaste. Cette cellule, volumineuse, multinucle, est pourvue dune bordure cytoplasmique en brosse (multiples microvillosits manant de la membrane cytoplasmique) et de nombreux lysosomes activit phosphatases acides leve. Elle cre dans le cment des lacunes isoles ou conuentes.
Pathologie du cment
Hypercmentose Elle est un des attributs de la dent dans la snescence (g 13, 14) [61]. Souvent considrable, elle peut oblitrer les canaux radiculaires et compromettre la vitalit de la pulpe. En pathologie, elle est parfois localise, portant sur une seule dent (g 15), voire sur une seule racine (g 16). Ceci sobserve dans des inammations, des fractures, ou aprs dvitalisation dentaire. Elle peut tre diffuse au cours de la maladie de Paget (g 17, 18). Sur les radiographies, outre les anomalies des mchoires proprement dites, on dcle un largissement et un arrondissement des racines, avec parfois une ankylose dentaire. Cmenticules Ce sont des masses arrondies faites de lamelles concentriques et dpourvues de cellules. Elles sont tantt attaches au cment radiculaire (g 19) ou los alvolaire, tantt libres dans le ligament
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(g 20) . Leur nombre saccrot avec lge. Elles seraient la consquence dune minralisation de restes pithliaux ou de thrombi vasculaires. namlomes Ils sigent sur la surface radiculaire. Ils peuvent tre en continuit avec lmail coronaire ou en tre spars. Ils sont forms dmail, ou dmail et de dentine sous-jacente, ou mme dmail, dentine et pulpe (vritable petite dent accessoire). Il sagit danomalies embryologiques congnitales ou hrditaires lies un dysfonctionnement des cellules pithliales de la crte de Hertwig. Celles-ci se diffrencient en amloblastes scrteurs. Carie du cment Apanage des sujets gs, cette carie survient aprs dchaussement dentaire et poche parodontale qui mettent nu le cment. Comme dans les autres caries, il y a dminralisation diffuse des cristaux
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Hypercmentose (dent sectionne longitudinalement).
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Cmenticule appendu au cment.
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Hypercmentose diffuse (maladie de Paget) avec ankylose dentaire (microradiographie).
Cmenticule libre dans le ligament parodontal.
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Dent sectionne. Microradiographie. Hypercmentose radiculaire (maladie de Paget).
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Carie du cment. Excavation remplie de germes microbiens.
dapatite par les acides dorigine bactrienne, puis invasion bactrienne. On a dcrit trois stades dans lvolution de cette carie : ramollissement superciel avec multiples pertuis dans la zone calcie, puis cavit cupuliforme en nid dabeille avec nes cloisons priphriques, et enn fusion des cavits par perte de substance importante (g 21). Cment et pathologie parodontale Le cment, mis nu par le glissement progressif de lattache gingivale sur la racine, perd son aspect pommel. Il est parsem de rayures et la dentine est parfois mise nu. Dans les poches parodontales constitues, laspect pommel du cment est conserv
mais il est masqu par des plaques bactriennes et du tartre. La cmentogense est inhibe et lattache ligamentaire se rduit. En clinique, dans le traitement des fractures radiculaires, dans les apicectomies et la chirurgie parodontale, on essaie de cureter la surface radiculaire et de la traiter par des acides pour tenter de stimuler la cmentogense et de recrer une attache ligamentaire [5, 79, 81] .
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Ligament parodontal autour de lapex dune dent. Os alvolaire en bas.
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Ligament parodontal. Fibres collagnes parallles spares par des espaces o circulent les vaisseaux.
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Ligament parodontal ( droite) vu en lumire polarise sur dent use.
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Fibroblastes du ligament parodontal.
LIGAMENT PARODONTAL (OU DESMODONTE)
Cest un tissu conjonctif spcialis [9, 12, 34] tendu entre cment radiculaire et os alvolaire (g 22 24). Il a pour fonction principale dassurer la xation de la dent dans son alvole, en mme temps quil contrecarre les forces considrables exerces pendant la mastication. Il est dou, de plus, dun rle sensoriel, car il assure la perception des diverses positions des mchoires pendant leur fonctionnement. Sa largeur varie de 0,15 0,38 mm avec une zone plus troite en regard du tiers moyen de la racine. Cette largeur tend diminuer au cours du vieillissement. Il contracte des rapports anatomophysiologiques avec le cment, los alvolaire et la pulpe dentaire avec laquelle il communique par lespace priapical et par les canaux radiculaires accessoires. Comme les autres tissus conjonctifs, ce ligament est constitu de cellules et dun compartiment extracellulaire form de substance fondamentale et de bres collagnes. Les cellules sont reprsentes essentiellement par des broblastes et des cellules msenchymateuses indiffrencies. De plus, des ostoblastes et ostocytes sont situs prs de los et des cmentoblastes, au contact du cment. Enn, y persistent les vestiges pithliaux de la crte de Hertwig (restes de Malassez). De plus, le contingent des cellules participant aux ractions immunitaires locales y est galement prsent. Le compartiment extracellulaire est constitu avant tout de bres collagnes groupes en faisceaux, mais aussi de bres lastiques particulires (oxytalaniques et launine). Les bres sont enrobes dans une substance fondamentale riche en glycosaminoglycanes, glycoprotines et glycolipides.
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Si la composante brillaire a longtemps paru dterminante pour le maintien dune xation correcte, en fait les cellules broblastiques responsables de ldication des bres jouent un rle fondamental. La moindre de leurs altrations compromet demble lattache dentaire.
Cellules
Cellules conjonctives
Fibroblastes
Ce sont les cellules principales du ligament. Elles paraissent toutes semblables en microscopie optique : cellules fusiformes (g 25) noyau central, alignes paralllement aux bres des faisceaux et enveloppant celles-ci de leurs nombreux prolongements. En fait, dans le ligament comme dans les autres tissus conjonctifs, on a dmontr leur htrognit. Les broblastes renferment des lignes scrtions diffrentes [16, 28, 67] : les cultures cellulaires partir dexplants de ligament montrent que toutes les cellules scrtent du collagne de type I, certaines du collagne de type III (g 26) et quelques-unes du collagne de type V. Leur morphologie varie en fonction de leur tat fonctionnel. Elle est bien prcise par la microscopie lectronique transmission [25, 93]. Les cellules en cours de synthse (g 27) et de scrtion des protines sont volumineuses avec de nombreux prolongements cytoplasmiques. Elles contiennent un appareil de Golgi trs dvelopp, un ergastoplasme granulaire abondant, et de nombreuses vsicules scrtoires. De plus, elles sont pourvues dun cytosquelette bien dvelopp, form dune part de microlaments (diamtre
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Fibroblastes du ligament parodontal. Fluorescence aprs action du srum anticollagne III sur culture de broblastes parodontaux.
28 Culture de broblastes du parodonte. Prsence de laments intermdiaires de vimentine (srum antivimentine).
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Fibroblaste parodontal en microscopie transmission.
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Culture de broblastes parodontaux (microscopie lectronique transmission). Filaments intracytoplasmiques.
infrieur 8 nm) de protines contractiles (essentiellement dactine) qui assurent la mobilit des cellules, dautre part de laments intermdiaires (diamtre entre 8 10 nm) faits de protines non contractiles (vimentine) (g 28). De nombreux systmes de jonction (desmosomes, jonctions serres et gap-jonctions) assurent des liens entre les cellules. De plus, des bronexi (paississements denses de la membrane cytoplasmique constitus dune glycoprotine, la bronectine) unissent les laments intracellulaires et extracellulaires. Ceux-ci permettraient la transmission des contractions microlamentaires aux bres collagnes extracellulaires et faciliteraient ainsi lruption dentaire. Ces broblastes assurent le remodelage permanent des brilles collagnes, avec un turnover la fois plus lev et plus rapide que celui des autres tissus conjonctifs [91]. Ils sont, en effet, capables la fois de synthtiser et de scrter les brilles collagnes (g 29 31) et leur substance fondamentale, mais galement de dgrader les brilles [24, 30, 35, 73, 103]. Cette dgradation seffectue grce un double mcanisme : dgradation intracellulaire par phagocytose et digestion enzymatique des brilles dans des phagolysosomes, dgradation dans le milieu extracellulaire grce la scrtion par les broblastes dun groupe de mtalloprotinases (collagnases) qui fragmentent les brilles, leur dgradation tant assure par dautres enzymes.
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Fibroblaste du parodonte. Filaments colors en noir par largent au contact de la membrane cytoplasmique (microscopie lectronique transmission).
Cellules msenchymateuses indiffrencies [42, 65]

Ces cellules gnitrices reprsentent un constituant important du ligament. Localises au voisinage des vaisseaux, elles sont capables de se diviser et de se diffrencier en broblastes, ostoblastes ou cmentoblastes. On discute encore lheure actuelle pour savoir sil
existe une seule souche cellulaire donnant naissance aux trois types de cellules diffrencies ou si chaque type de cellule diffrencie a une souche msenchymateuse propre. La production possible de nouvelles cellules par ce mcanisme est compense par une destruction parallle des cellules prexistantes (mort cellulaire physiologique par apoptose) [66].
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Fibres collagnes extracellulaires ( droite) (microscopie lectronique transmission).
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Restes pithliaux de Malassez dans le ligament parodontal.
Cellules osseuses et cmentaires

Bien que situes dans le ligament parodontal, elles participent llaboration de tissus conjonctifs minraliss (os alvolaire et cment). Les ostoblastes restent spars de la paroi alvolaire par une mince couche de tissu ostode et sont situs entre les faisceaux du ligament. Au fur et mesure de leur scrtion, ils sincorporent dans des logettes osseuses et deviennent des ostocytes. Des ostoclastes sont galement visibles, en dehors de los, au sein de lacunes de rsorption. Les cmentoblastes sont situs la surface du cment dont ils restent spars par une mince bande de tissu cmentode et sinterposent entre les faisceaux du ligament. Ils sincorporent ensuite dans des loges cmentaires et deviennent des cmentocytes. Comme pour los alvolaire, les phnomnes de rsorption se traduisent par lexistence, sa surface, de cmentoclastes creusant des lacunes.
Myobroblastes
Cellules prsentant la fois les attributs de broblastes et de cellules musculaires lisses, elles sont caractrises en microscopie lectronique par la prsence de myolaments de myosine ancrs sur des zones denses dactine xes la membrane cytoplasmique [78]. Elles possdent de nombreuses vsicules de pinocytose. Elles sont aussi reconnues en immunohistochimie par leur positivit aux anticorps antimyosine. Elles interviendraient de faon physiologique dans lruption dentaire [ 4 ] et dans certaines conditions pathologiques pour la cicatrisation de parodontoses. Cellules pithliales Elles proviennent de la fragmentation de la crte de Hertwig. Ce sont les restes de Malassez. Situes prs du cment, dans le tiers apical du ligament, ce sont de petits amas (g 32) ou des cordons de cellules pithliales noyau central, entours dune membrane basale sur laquelle les cellules simplantent par des hmidesmosomes. Ces restes peuvent se calcier et donner naissance des cmenticules, ou favoriser lapparition de kystes dentaires. Cellules participant aux ractions immunitaires Les macrophages phagocytent des dbris cellulaires et bactriens grce leur systme lysosomal abondant dou dactivits enzymatiques phosphatases acides leves. Les mastocytes , souvent associs aux vaisseaux sanguins, augmentent en nombre en cas dinammation. En microscopie lectronique, ils sont pourvus de grains scrtoires opaques qui librent histamine et hparine pendant leur activit fonctionnelle. Les lymphocytes, plasmocytes et leucocytes polynuclaires neutrophiles napparaissent quen cas dinammation ligamentaire.
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33 Culture de broblastes du parodonte (microscopie lectronique balayage). Petites cellules jeunes, rondes, accoles la surface de broblastes diffrencis.
Fibres
Fibres collagnes Elles reprsentent la majeure partie des structures ligamentaires. Elles sont faites essentiellement de collagne de type I et de 20 % de collagne de type III. Mais les cultures cellulaires [17, 82] partir dexplants de ligament parodontal ont galement montr des scrtions de collagne V qui interviendrait dans des conditions pathologiques pour la rgnration et la cicatrisation. Ces cultures [28], encore prolifrantes aprs 15 jours, ont un nombre apprciable de cellules jeunes en voie de diffrenciation (g 33, 34). En microscopie lectronique transmission [36], ces cellules ont une activit fonctionnelle et une diffrenciation patente. Elles sont anastomoses entre elles par des desmosomes et prsentent de nombreuses vacuoles dendocytose tmoins de leurs changes importants. Leurs organites de synthse sont nombreux (ergastoplasme granulaire, appareil de Golgi, vsicules scrtoires). Par ailleurs, leur cytosquelette, constitu de microlaments, est bien visible. Parmi ceux-ci, la vimentine est abondante. Tous ces broblastes, enn, scrtent du collagne le plus souvent de type I, avec double scrtion de collagne I et III dans certains cas. Notons enn que la diffrenciation dans le sens ostoblaste ou cmentoblaste est elle-mme suggre dans ces cultures par lactivit phosphatase alcaline (g 35) prsente sur quelques cellules en microscopie optique. Les bres sont scrtes par les broblastes sous forme de brilles collagnes extracellulaires (g 36 38), pourvues dune priodicit
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Ligament parodontal. Amarrage des bres collagnes dans le cment.
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Culture de broblastes du parodonte. Fibroblastes avec prolongements cytoplasmiques (microscopie lectronique balayage).
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Culture de broblastes parodontaux sur lattice. Fibres collagnes anastomoses formant un feutrage autour des renements cellulaires broblastiques (microscopie lectronique balayage).
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Culture de broblastes du parodonte. Activit phosphatase alcaline sur une cellule (histoenzymologie).
6 5 4 3
Organisation en faisceaux du ligament parodontal. 1. Fibres interradiculaires ; 2. bres apicales ; 3. bres obliques ; 4. bres horizontales ; 5. bres de la crte alvolaire ; 6. ligament transseptal.
serait d la dure de vie plus courte du collagne ligamentaire. Cette constatation a fait assimiler le ligament parodontal un tissu conjonctif ftal [70].
Faisceaux alvolodentaires (g 39)

Ces brilles se groupent en bres, elles-mmes associes en faisceaux alvolodentaires qui sont classs en cinq groupes principaux :
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Ligament parodontal. Fibres collagnes parallles tendues entre cment droite et os alvolaire gauche.
le groupe de la crte alvolaire est tendu en ventail obliquement de la pointe du septum interdentaire au cment, au niveau de sa jonction avec lmail (collet) ; le groupe horizontal, immdiatement sous-jacent au prcdent, est form de bres horizontales perpendiculaires laxe de la dent. Il est tendu entre cment et os alvolaire, au-dessous de la crte ;
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caractristique de 67 nm [90]. Elles ont un diamtre moyen de 55 nm, trs rduit par rapport celui dautre tendons (100 250 nm), ce qui
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Schma du ligament gingival. 1. Groupe alvologingival ; 2. pithlium gingival ; 7 3. os alvolaire ; 4. groupe dentopriost ; 5. groupe dentogingival ; 6. bres circulaires ; 7. mail.
40
5 4
42 Faisceau alvolodentaire de type transseptal, tendu au-dessus de los alvolaire entre deux dents voisines.
les bres dentopriostes sont tendues de lapex du cment los alvolaire. Elles vont du cment dune dent, en passant au-dessus de la crte alvolaire, au cment de la dent adjacente. Lensemble de ces bres forme le ligament transseptal (g 42) ;
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4 Schma du ligament gingival : bres circulaires du ligament transseptal. 1. Groupe circulaire ; 2. versant buccal ; 3. cment ; 4. os alvolaire ; 5. versant lingual ; 6. groupe alvologingival ; 7. groupe dentogingival.
le systme breux transseptal connecte toutes les dents dune mme arcade dentaire. Il va du cment apical la base de lpithlium jonctionnel dune dent jusqu la dent voisine. Ce faisceau a t impliqu comme la cause majeure des accidents de mauvaise contention des dents traites par orthodontie. En effet, le remodelage physiologique de ce faisceau ne semble pas exister et le turnover y est moins rapide que dans le ligament. Toutefois, des tudes rcentes ont montr un remodelage possible dans des conditions physiologiques et au cours des thrapeutiques orthodontiques, condition que la contention soit prolonge. Fibres lastiques [53] Sil nexiste pas de bres lastiques matures dans le ligament, on y retrouve en revanche deux types de bres immatures : les bres oxytalaniques [40, 41] et llaunine. Ce sont des brilles de 5 15 nm de diamtre, disposes paralllement laxe longitudinal de la bre et entoures de matriel interbrillaire amorphe. Entremles aux bres collagnes, elles sont parallles la surface des racines dentaires et perpendiculaires laxe des faisceaux collagnes. Elles se terminent prs du complexe vasculolymphatique et nerveux. Leur fonction est encore mal connue : elles pourraient rguler le ot vasculaire engendr par la distorsion ligamentaire lors du fonctionnement dentaire.
le groupe oblique, de loin le plus important, est tendu du cment jusqu los alvolaire prs de la couronne ; le groupe apical est dispos en ventail entre cment apical et base de lalvole ; le groupe interradiculaire , observ seulement dans les dents multiradiculaires, est tendu entre cment et os des racines, et forme ainsi la crte du septum interradiculaire. De chaque ct, les faisceaux sont enrobs dans le cment et dans los alvolaire. On donne cette portion incluse le nom de bres de Sharpey. Les bres ce niveau sont entirement minralises dans le cment primaire acellulaire. En microscopie balayage, elles forment des dmes la surface du cment et de los alvolaire. Dans le cment cellulaire et dans los, elles ne sont que partiellement minralises sous forme dune gangue priphrique. Elles ont alors la forme de pertuis sur les surfaces osseuses et cmentaires en microscopie balayage.
Substance fondamentale
[8]
Ligament gingival (g 40, 41)

Outre ces bres alvolodentaires qui constituent le ligament parodontal proprement dit, dautres faisceaux de bres collagnes interviennent pour maintenir la suspension de la dent. Lensemble de ces faisceaux est situ dans la lamina propria de la gencive et forme le ligament gingival. On y distingue cinq groupes de faisceaux : les bres dentogingivales , les plus nombreuses, stendent du cment cervical la lamina propria des gencives libre et attache ; les bres alvologingivales unissent crte de los alvolaire et lamina propria des gencives libre et attache ; les faisceaux circulaires stendent en anneau peu pais autour du collet de la dent ;
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Peu dtudes ont port sur cette portion essentielle du ligament, dont elle reprsente 65 % des composantes. Il semble que la composition de cette substance soit proche de celle des autres tissus conjonctifs. Outre une forte proportion deau (70 %), elle renferme acide hyaluronique (appartenant au groupe des glycosaminoglycanes), protoglycanes (ou mucoprotines), glycoprotines, parmi lesquelles la bronectine qui forme un treillis de brilles intercellulaires communiquant avec le cytosquelette broblastique et favorisant ainsi les cohsions intercellulaires et les adhrences des cellules aux bres collagnes. Cette substance fondamentale semble avoir un effet considrable sur la capacit de la dent supporter des pressions importantes.
Structures calcies intraligamentaires
[68]
Elles sont frquentes et varient dans leur aspect et leur tiologie. Le plus souvent, ce sont des cmenticules, nodules calcis faits de strates concentriques, soit libres dans le ligament, soit implants la
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surface du cment. Ils peuvent conuer pour former des masses volumineuses contours irrguliers. Parfois, il sagit de petites particules de cment spares de la dentine la suite dun traumatisme. On peut galement retrouver des fragments de tissu osseux, des calcications dystrophiques, des calcications de thromboses vasculaires ou de restes pithliaux.
Vascularisation
Le ligament est richement vascularis [100, 102] ceci allant de pair avec le turnover trs rapide de ses composantes cellulaires et extracellulaires. Cette vascularisation contribue aux changes mtaboliques tissulaires. De plus, elle intervient dans lamortissement des forces de pression exerces sur la dent. Enn, elle joue un rle actif dans le processus druption dentaire. Artres Elles proviennent des artres dentaires suprieure et infrieure, branches de lartre maxillaire. De plus, participent aussi cette vascularisation : la branche sublinguale de lartre linguale, lartre mentonnire, lartre masstrine et lartre labiale infrieure pour larcade dentaire mandibulaire ; lartre palatine antrieure, les branches suprieures labiales des artres faciale et infraorbitaire pour larcade dentaire maxillaire. Les artres pntrent le ligament en empruntant trois voies : les artres apicales, avant dentrer dans la pulpe, mettent des branches collatrales au ligament. Celles-ci se dirigent verticalement vers la gencive ; les vaisseaux du tissu conjonctif gingival vascularisent la portion suprieure du ligament ; les artres perforantes (priostes et transseptales) sortent de la paroi alvolaire par les canaux de Volkmann. Elles sont plus nombreuses dans le ligament des dents postrieures que des dents antrieures. Elles sont galement plus nombreuses dans la mandibule que dans le maxillaire. Tous ces vaisseaux circulent dans le tissu conjonctif lche interstitiel situ entre les faisceaux collagnes. Parallles laxe longitudinal de la dent, ils se ramient et sanastomosent en un riche rseau capillaire. Des anastomoses artrioveineuses, comme dans la pulpe dentaire, permettent lexclusion circulatoire brutale et momentane du rseau capillaire dans certaines conditions physiologiques ou pathologiques. Veines Le drainage veineux seffectue vers la portion apicale du ligament o existe un riche plexus veineux. De l, le sang gagne les grosses veines des septa interalvolaire et interradiculaire. Les veines alvolaires infrieures se drainent dans la veine faciale et le plexus veineux ptrygodien. La position de repos de la dent semble conditionne par la pression sanguine dans les vaisseaux du ligament : toute modication du volume vasculaire ou de la pression tissulaire inuence la position de repos. Les minimes mouvements de la dent sont synchrones des pulsations artrielles. Lymphatiques Ils sont peu nombreux et accols la paroi alvolaire. Ils se drainent vers la rgion apicale du ligament, puis les ganglions sousmaxillaires, sauf ceux de la troisime molaire et des incisives mandibulaires qui se drainent vers les ganglions sous-digastriques et sous-mentaux.
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Ligament parodontal. Nerf mylinis. Gaine lamellaire trs opaque aux lectrons (microscopie lectronique transmission).
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Ligament parodontal. Nerf amylinique avec gaine schwannienne entourant les rameaux axonaux (microscopie lectronique transmission).
nerfs alvolaires interdentaires pntrent dans le ligament par les foramina de los alvolaire et se divisent en branches ascendantes vers la gencive et descendante vers lapex. Ces faisceaux contiennent un mlange de grosses bres mylinises et de petites bres myliniques ou amyliniques (g 43, 44) . Les tudes autoradioraphiques et immunohistochimiques des protines neurales ont amlior les connaissances concernant cette innervation [ 5 8 ] . Il existe des variations rgionales dans les terminaisons nerveuses. Celles-ci sont plus abondantes dans la rgion apicale du ligament. On distingue quatre types de terminaisons : le premier type, le plus frquent, concerne des terminaisons libres qui se ramient en branches darbre tout le long de la racine et arrivent au contact du cment. Elles proviennent surtout de bres non mylinises mais sont enveloppes dune cellule de Schwann. Ces terminaisons joueraient le rle de nocircepteurs (apprciation de la douleur) et de mcanorcepteurs ; le deuxime type est situ autour de lapex dentaire et ressemble des corpuscules de Ruffini. Il est dendritique et se termine par des bres stendant parmi les bres du ligament. En microscopie lectronique, de tels rcepteurs se divisent en forme simple (un seul neurite) et en forme compose (plusieurs terminaisons). Ces deux sous-groupes sont envelopps de cellules de Schwann qui sont au
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Innervation
[49, 89]
Deux types dinnervation, sensitive et sympathique, sont dcrits dans le ligament. Innervation sensitive Elle provient du trijumeau par lintermdiaire des nerfs alvolaires infrieur (nerf mandibulaire) et suprieur (nerf maxillaire). Des faisceaux montent de lapex de la racine la gencive. De plus, les
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contact des bres collagnes, ce qui fournit la preuve de leur rle de mcanorcepteurs. Ils sont parfois entours dune capsule breuse incomplte ; le troisime type, situ dans la partie moyenne du ligament, a la forme dune anse ou dun anneau. Son rle est inconnu ; le quatrime type, le plus rare, est associ lapex de la dent et consiste en une terminaison en aiguille entoure dune capsule breuse. Innervation autonome Encore mal connue, elle comporte uniquement des bres sympathiques. Les bres de type parasympathique nont jamais t isoles dans le ligament. Les terminaisons de ce rseau sont en contact troit avec les vaisseaux sanguins et inuent sur le ux sanguin local.
Os alvolaire autour dune racine dentaire. Section longitudinale. Os spongieux clair. Os haversien compact de chaque ct.
Fonctions du ligament parodontal

Elles ne concernent pas le seul ligament, mais galement ses supports osseux et cmentaires. Fixation de la dent son alvole Les faisceaux du ligament, complts par ceux de la gencive, assurent la xation de la dent son alvole. Suspension de la dent pendant sa fonction occlusale La dent est soumise des forces intenses mais intermittentes qui sexercent dans des directions multiples [33, 59, 69, 71, 77, 83, 87] : forces externes axiales tendant enfoncer la dent lors de la mastication ; forces externes axiales tendant expulser la dent (pression des tissus mous environnants) ; forces externes horizontales induites par la musculature linguale ou jugale, par le contact des dents adjacentes et des dents antagonistes. Le ligament assure une mobilit physiologique de la dent qui retrouve sa position normale aprs cessation des forces de pression. En fait, on admet lheure actuelle que toutes les composantes du ligament agissent ensemble pour former un amortisseur hydraulique lors des pressions exerces par la mastication [ 6 9 , 9 9 ] . Ainsi interviennent la substance fondamentale du ligament, la pression hydrostatique vasculaire et la pression du sang dans les vaisseaux. Tous ces liquides sous pression tant incompressibles, lhypothse suivante a t mise : lorsquune force est applique sur la dent, en fonction de la direction de cette force, les liquides se dplaceraient vers les foramens de la lame crible alvolaire ou vers dautres rgions du ligament. Ces dplacements liquidiens expliqueraient la dilatation du rebord alvolaire constate physiologiquement. De plus, la substance fondamentale du ligament peut subir des modications lchelon molculaire pendant son fonctionnement. Celles-ci expliqueraient llargissement (plus de 50 %) du ligament quand il est soumis une fonction accrue. Rle sensoriel Linnervation sensitive assure une sensibilit tactile la fois extroceptive et proprioceptive, ainsi quune sensation de douleur. Rle dans lruption dentaire [4, 5, 10, 62, 63, 88] Son rle est probable dans lruption dentaire comme en attestent diverses exprimentations. Ainsi, si lon perturbe larchitecture ligamentaire, on peut retarder ou supprimer cette ruption. Pour expliquer ce rle, on a incrimin plusieurs facteurs : migration des broblastes qui sont capables de se contracter, mais aussi rle de la vascularisation et de la pression hydrostatique tissulaire du ligament. Fonction homostatique Les broblastes du ligament, dans des conditions physiologiques, peuvent synthtiser ou rsorber les brilles et la substance fondamentale [29, 43, 66, 80] et ce turnover est particulirement rapide
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Os alvolaire. Section transversale avec dents insres dans leur alvole.
dans le tissu conjonctif ligamentaire. Le remodelage permanent du tissu osseux et du cment agit paralllement celui du ligament proprement dit. Fonction de rparation Aprs destruction du ligament par une inammation parodontale, le curetage du cment et de los contamins [43, 79, 81] permet dobtenir une synthse de nouvelles bres collagnes avec augmentation des scrtions de collagne V propre la cicatrisation et une rimplantation de ces bres dans le tissu osseux et le cment noforms. Snescence du ligament Le ligament est modi par lge [43]. Les cellules ont un mtabolisme moins actif et le diamtre des bres est plus petit. Le tissu collagne se modie qualitativement : ses faisceaux brillaires sont pais et tendent se minraliser. Ce collagne nouveau est plus rsistant aux enzymes de dgradation, mais ses potentiels de rsistance aux forces occlusales et de rparation sont affaiblis, ce qui explique la frquence des parodontoses chez le vieillard.
OS ALVOLAIRE
Limite de lalvole dentaire, los alvolaire est encore dnomm procs alvolaire [15, 84] (g 45, 46).
Aspect anatomique
Laspect de cet os est dpendant de la dent. Il varie, en effet, en fonction du type de dent (uni- ou pluriradiculaire), de sa position
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Os alvolaire avec insertion des bres ligamentaires.
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Os alvolaire (lame crible), creus de canaux de Volkmann. Section verticosagittale.
sur larcade dentaire, de lintensit et de la direction des forces occlusales quil supporte. Cet os appartient au groupe des os plats. Comme eux, il comporte deux corticales, externe et interne, constitues par un os compact o les lacunes mdullaires sont de petite taille. Ces corticales limitent lalvole dentaire. Entre deux alvoles contigus srige le septum interdentaire constitu dos spongieux (traves osseuses anastomoses entre elles et spares par de larges lacunes de moelle osseuse). Corticales La corticale externe est appele vestibulaire et la corticale interne linguale pour les procs mandibulaires ou palatine pour les procs maxillaires. Ces deux corticales se prolongent avec celles de la mandibule. Au niveau du maxillaire, la corticale externe se poursuit avec les procs palatins du maxillaire. Ces corticales, faites dos compact, ont une paisseur variable. Elles sont plus minces dans le maxillaire que dans la mandibule, et pour les deux mchoires, plus minces dans la rgion antrieure que postrieure. Alvoles Ces logettes, situes entre les deux corticales, ont une forme et une profondeur variables en fonction du type de dent, de sa position sur larcade et de sa fonction occlusale. De plus, les alvoles des dents multiradiculaires sont cloisonnes par des septa osseux interradiculaires. En regard de lapex dentaire, le fond de lalvole (fundus) prsente des rapports anatomiques diffrents selon la mchoire considre : au niveau du maxillaire, il est en rapport avec les fosses nasales pour les dents antrieures et avec les sinus maxillaires pour les dents postrieures ; dans la mandibule, les dents postrieures sont proches du canal dentaire. La paroi osseuse qui limite lalvole et entoure la racine dentaire est une lame mince de 100 200 m dpaisseur. Cette lame prsente une structure originale car elle donne insertion aux bres de Sharpey du ligament priodontal. Dans les rgions antrieures des mchoires, cette paroi fusionne avec les corticales sans quil y ait interposition dos spongieux. Dans les zones postrieures, un tissu spongieux sinterpose entre elle et los alvolaire. On a propos plusieurs dnominations pour cette lame : paroi ligamentaire du fait de linsertion du ligament (g 47), par opposition au reste de los alvolaire, dit supporting bone par les Anglo-Saxons [46] ; lame crible ou cribriforme [6, 38, 57] du fait des nombreux canaux de Volkmann (g 48) qui la traversent et mettent en communication vaisseaux des espaces mdullaires et ligament ; lamina dura , du fait de sa grande opacit sur les clichs radiographiques o elle forme une ligne blanche limitant la zone radioclaire du ligament (g 49) . En clinique, son exploration
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Microradiographie de dents montrant le liser opaque (lamina dura) limitant les alvoles dentaires.
radiologique est un moyen dapprcier ltat du squelette dans son ensemble. Elle se modie dans diverses circonstances pathologiques [ 5 6 ] dordre gnral (maladie de Paget, hyperparathyrodisme) ou dordre local (parodontoses). Septa interdentaires et interradiculaires Les septa interdentaires sparent deux alvoles contigus. Les septa interradiculaires cloisonnent les alvoles porteuses de dents multiradiculaires. Ces cloisons sont constitues dos spongieux qui sinterpose entre cloison alvolaire et corticales externe et interne. Ces septa sont creuss de canaux de Zuckerkandl et Hirschfeld par o passent vaisseaux sanguins, lymphatiques et nerfs interradiculaires. Crte alvolaire On dsigne par ce terme le point o se runissent les corticales des procs alvolaires et los de la paroi alvolaire. Cette crte est normalement situe 1,5 2 mm au-dessous du niveau de la jonction amlocmentaire. En fait, aspect et situation de cette crte varient en fonction de la largeur de la dent, de sa situation sur larcade, de la hauteur de sa saillie sur la gencive, et de la situation de la jonction amlocmentaire.
Structure histologique
Mthodes dtude de los Aprs dcalcication et inclusion en paraffine, seule la trame collagne reste visible sous forme de brilles priodicit caractristique groupes en faisceaux parallles. Sur coupe non dminralise obtenue aprs usure, les cristaux dhydroxyapatite sont conservs et disposs rgulirement sur les bres. En microscopie balayage, la trame brillaire minralise est trs apparente.
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Os alvolaire. Zone compacte. Dtail dun oston examin en lumire polarise.
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Os alvolaire. Zone spongieuse gauche, zone compacte droite.
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Os alvolaire. Zone compacte haversienne avec ostocytes enchsss dans des logettes.
Os alvolaire. Zone spongieuse. Traves osseuses anastomoses spares par des lacunes de moelle osseuse.
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Os alvolaire. Structure haversienne.
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Os alvolaire. Zone spongieuse. Dtail dune trave borde par une range dostoblastes. Ostocytes emmurs dans la trave.
Caractres communs avec le reste du squelette Los alvolaire prsente un certain nombre de caractres communs avec le tissu osseux. On y observe en effet deux types de structures. Los compact est celui des corticales (g 50 53). En priphrie, il comporte cinq ou six lamelles osseuses concentriques englobant les bres conjonctives du prioste. En profondeur, cest un os haversien form dune srie dostons. Chacun deux comporte une lacune centrale conjonctivovasculaire de 50 m de diamtre, entoure de 10 15 lamelles osseuses concentriques. Les ostocytes sont disposs dans lpaisseur des lamelles ou entre deux lamelles contigus. Los
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spongieux est form de traves anastomoses de tissu osseux entourant des lacunes larges de moelle osseuse (g 54, 55). Les cellules sont drives des cellules conjonctives du follicule dentaire qui se sont mtamorphoses. On y distingue : les ostoblastes (g 56) qui scrtent la matrice conjonctive du tissu osseux et assurent sa minralisation. En microscopie lectronique transmission, ces cellules sont pourvues dun appareil de synthse trs dvelopp (g 57 60) . La minralisation se fait par lintermdiaire de vsicules matricielles o les cristaux sont labors avant dtre librs dans la matrice. Ces ostoblastes sont situs la surface du tissu osseux ;
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Ostoblastes.
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Ostoblaste avec ergastoplasme granulaire trs dvelopp (microscopie lectronique transmission).
59 Fibres collagnes en partie calcies (bres noires) (microscopie lectronique transmission).
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Ostoblaste. Dtail des citernes ergastoplasmiques (microscopie lectronique transmission).
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Activit de la phosphatase alcaline sur le tissu osseux.
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Rsorption de los alvolaire. Ostoclaste dans une lacune creuse dans los compact.
les ostocytes qui constituent lvolution normale des ostoblastes qui semmurent dans leurs scrtions. Ils sont enchsss dans des logettes ; les ostoclastes qui assurent la rsorption physiologique et pathologique du tissu osseux. Ce sont de grandes cellules multinucles situes la surface de los o elles creusent des lacunes de rsorption (lacunes de Howship) (g 61). En microscopie lectronique, elles ont une pseudobordure en brosse priphrique (expansions cytoplasmiques digitiformes) renfermant des laments contractiles dactine et de myosine (g 62) . Leur cytoplasme
renferme un riche rseau lysosomal (g 63) avec phosphatases acides ; il scrte galement dautres enzymes (collagnase et autres enzymes protolytiques) qui rsorbent la matrice ostode. Ce tissu osseux, comme dans le reste du squelette, est le sige dun remodelage. Celui-ci assure un quilibre entre ostogense et
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Ostoclaste (microscopie lectronique transmission). Bordure en brosse la surface de la cellule.
attaches de ces bres : des bres sectionnes localises dans los ancien et se terminant la jonction entre celui-ci et les dpts dos nouveau en surface ; des bres adhsives situes entirement dans los noform et se terminant sur la ligne de jonction avec los ancien, dans une zone faite dun matriel granuleux ; des bres arborescentes entirement situes dans los nouveau et se terminant au sein de sa propre matrice ; des bres continues qui paraissent traverser la ligne de jonction os ancien-os nouveau mais qui, en fait, assurent une jonction par des brilles non stries entre anciennes brilles et brilles noformes.
Physiologie de los alvolaire

Comme le reste du squelette, cet os est un tissu de soutien mais aussi un tissu plastique qui sadapte sans cesse aux mouvements de la dent. Remaniements histophysiologiques Lalternance de temps de repos avec des priodes dossication active ou dostolyse a fait lobjet dtudes histomorphomtriques et de marquages in vivo par la ttracycline. Ces phnomnes sont conscutifs la fonction occlusale et aux dplacements dentaires physiologiques : le mouvement axial de la dent entrane une apposition osseuse au niveau du fond de lalvole et au niveau des crtes des septa interalvolaires ; le mouvement msial de la dent provoque une rsorption du pourtour de lalvole en regard de la direction o se dplace la dent et une apposition sur la face distale. Interactions entre fonction occlusale et os alvolaire La structure et lexistence mmes de los alvolaire dpendent de la stimulation fonctionnelle quil reoit pendant la fonction occlusale [59]. Exprimentalement, l hypofonction occlusale entrane un rtrcissement du ligament et une apposition osseuse sur la paroi alvolaire et la crte des septa. la longue, le nombre des traves diminue et le tissu spongieux devient mince et moins dense. Il en rsulte une diminution de hauteur de lalvole et une atrophie fonctionnelle. ostolyse. Il est rgi par les cellules du tissu osseux et par dautres facteurs, locaux (prostaglandine), ou gnraux (parathormone, calcitonine, vitamine D). Caractres propres los alvolaire Los alvolaire sindividualise du reste du squelette par le fait quil donne insertion aux bres du ligament parodontal. Ces remaniements incessants sont lis aux mouvements de la dent dans son alvole. linverse, toute surcharge occlusale entrane une rsorption osseuse plus marque sur la surface ligamentaire et compense par une apposition osseuse sur les traves du tissu spongieux septal interalvolaire. Snescence de los alvolaire Comme le reste du squelette, los alvolaire subit une atrophie progressive qui se traduit par un amincissement des corticales, une diminution du nombre et de lpaisseur des traves dos spongieux, et une dminralisation. La crte alvolaire sabaisse. Cette usure physiologique aggrave les parodontoses et favorise la chute des dents. Pathologie Les perturbations locales sont lapanage des parodontites. Celles-ci compromettent lquilibre du tissu osseux. Les pntrations dantignes suscitent des ractions immunitaires locales qui activent les ostoclastes, ces derniers provoquant une alvolyse. Les perturbations dordre gnral (hyperparathyrodisme primaire ou secondaire, maladie de Paget, ostoporose, etc) peuvent toucher les procs alvolaires comme le reste du squelette.
JONCTION GINGIVODENTAIRE
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Ostoclaste. Dtail avec nombreux lysosomes (microscopie lectronique transmission).
Paroi de lalvole ou paroi ligamentaire

Cette couche mince de tissu osseux (100 200 m) est dnomme bundle bone par les auteurs anglo-saxons. Cette paroi est fore de larges canaux et de pertuis plus petits que dtecte la microscopie lectronique balayage. Ces canaux assurent les changes entre moelle osseuse et ligament. Les bres collagnes de la matrice osseuse sont de deux types : bres intrinsques labores par les ostoblastes et parallles les unes aux autres, incrustes de cristaux dhydroxyapatite qui leur sont parallles ; bres extrinsques, synthtises par les broblastes du ligament et perpendiculaires la paroi osseuse. Ces bres vont traverser toute lpaisseur des septa interdentaire et interradiculaire et solidariser ainsi les dents dune mme arcade dentaire, comme les bres transseptales. On y constate des faisceaux de lamelles osseuses parallles la paroi alvolaire. Dans ceux-ci sinsrent perpendiculairement les bres de Sharpey du ligament qui sont minralises seulement leur priphrie. On a dcrit exprimentalement, par des tudes en microscopie lectronique haut voltage, des variations dans les
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Ce systme anatomique particulier concerne lattache de la gencive la dent (g 64). La gencive, rappelons-le, comporte deux portions : lune, attache, est une muqueuse masticatrice revtue dun pithlium
Gencive avec cul-desac et attache pithliale. 1. Cul-de-sac gingival ; 2. 6 mail ; 3. chorion ; 4. membrane basale ; 5. zone kra5 tinise ; 6. pithlium.
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Sillon gingival. Dpression peu profonde au contact de lattache gingivale.
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Gencive. Zone kratinise identique celle des muqueuses buccales masticatrices.
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Poche parodontale avec attache pithliale refoule vers le cment radiculaire.
lpithlium malpighien gingival, strati et kratinis, caractristique des zones masticatrices de la muqueuse buccale, sarrte la crte gingivale au bord de la gencive libre ; un pithlium malpighien, strati mais non kratinis lui succde au niveau du sillon gingival en regard de la dent ; enn, lpithlium jonctionnel proprement dit recouvre le plancher du sillon et sunit la jonction amlocmentaire au niveau du collet dentaire.
Sulcus gingival
Cest une dpression normalement peu profonde (g 67) situe entre dent et gencive. Il stend de la surface libre de lpithlium de jonction sur la couronne au bord de la gencive libre. Sa profondeur varie de 0,5 3 mm en moyenne. Elle devient pathologique pour un chiffre suprieur 3 mm (on parle non plus de sillon mais de poche parodontale) (g 68). Avec laccroissement de lge, lpithlium jonctionnel migre vers la racine et sinsre sur le cment. Dans le sillon, on retrouve constamment des cellules pithliales desquames provenant des pithliums du sillon et de la jonction, ainsi que des leucocytes polynuclaires neutrophiles. Lpithlium du sulcus est un pithlium malpighien semblable celui de la gencive attache, mais non kratinis. Il est form dune assise germinative de cellules cubiques ou cylindriques accroches par des hmidesmosomes sur une membrane basale rectiligne. Les cellules sus-jacentes (g 69, 70, 71) , riches en tonolaments, polygonales, ont un cytoplasme peu abondant et un noyau central. Elles sont troitement unies par de nombreux desmosomes. Elles
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66
Surface de la gencive masticatrice en microscopie balayage. Rides anastomoses en nid dabeille la surface des cellules supercielles.
parakratinis ou kratinis (g 65, 66) ; lautre, dite libre, au contact de la dent. La jonction gingivodentaire appartient ce dernier type. On distingue trois types dpithlium au niveau de cette zone jonctionnelle :
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pithlium malpighien du sulcus. Cellules polygonales troitement juxtaposes.
72 Prsence dans les cellules malpighiennes de laments de cytokratine (srum antikratine). 73

pithlium malpighien avec cellule de Langerhans toile.
74
mi N
70
pithlium du sulcus (microscopie lectronique transmission). Cellules unies par de nombreux desmosomes.
n d g mc LL
Dtail de la membrane basale pithliale. N : noyau ; mi : mitochondries ; d : desmosomes ; mc : membrane cytoplasmique ; g : appareil de Golgi ; LL : lamina lucida ; LD : lamina densa.
LD
est complexe. Elle est forme (g 74) dune lamina lucida, zone peu opaque aux lectrons, situe immdiatement sous la membrane cytoplasmique des cellules basales. Au-dessous de cette bande se situe la lamina densa, zone trs opaque aux lectrons, parallle la prcdente. Labsence de kratinisation de cet pithlium du sulcus est la consquence de linammation constante du tissu conjonctif sous-jacent (g 75, 76).
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pithlium jonctionnel (g 77, 78)

Il est dispos en collier autour de la dent. Plus pais que celui du sulcus, il comporte 15 30 couches cellulaires. Mais il samincit progressivement vers la dent o il ne comporte plus que trois ou quatre couches cellulaires. Les cellules malpighiennes, disposes paralllement la surface de la dent, sont aplaties. La couche profonde est attache par des hmidesmosomes une membrane basale rectiligne qui diffre des autres basales parce quelle ne
pithlium du sulcus. Surface non kratinise vue en microscopie balayage. Rides parallles non anastomoses.
sont riches en tonolaments mis en vidence en microscopie lectronique ou par les srums anticytokratine (g 72). Quelques cellules de Langerhans sont visibles au sein de lpithlium (g 73). La membrane basale assure les changes entre pithlium et tissu conjonctif ou lamina propria. En microscopie lectronique, cette lame
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75
Chorion du sulcus. Prsence de cellules inammatoires.
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78 76
Chorion du sulcus. Fibres collagnes vues en balayage.
Attache pithliale sur le cment acellulaire (microscopie lectronique balayage).
galement emprunter ces espaces pour gagner le tissu conjonctif sous-jacent. Tous ces caractres attestent du caractre non diffrenci, immature de cet pithlium. Le tissu conjonctif diffre galement de celui du sulcus. Il renferme, dans des conditions normales, des cellules inammatoires. Celles-ci sont surtout des leucocytes polynuclaires qui apparaissent lors de lruption dentaire et migrent en permanence travers les espaces intercellulaires vers le fond du sulcus et le uide oral (3 000 polynuclaires neutrophiles par minute migrent dans la bouche par cette voie). Ce tissu conjonctif est galement diffrent sur le plan fonctionnel, ce qui est important pour la maladie parodontale et pour la rgnration de la jonction aprs chirurgie du parodonte [60]. En effet, alors que la lamina propria sous lpithlium gingival provoque la maturation normale de lpithlium sus-jacent et conditionne lexfoliation des cellules supercielles par perte des desmosomes, le tissu conjonctif profond (ligament parodontal), situ sous lpithlium de jonction, nest pas capable de permettre une diffrenciation correcte de lpithlium [ 5 0 ] . Dautre part, linammation constante qui sy observe empche la kratinisation. Si lon supprime cette inammation, dans des conditions exprimentales (hygine buccale associe une couverture dantibiotiques), lpithlium jonctionnel se kratinise.
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Attache pithliale la jonction amlocmentaire de deux dents.
Col (en regard de la papille interdentaire)

Cest la dpression creuse entre deux dents et borde par deux pics, buccal et lingual. Lpithlium qui la recouvre est identique lpithlium de jonction. Il apparat trs expos la maladie parodontale car bactries, dbris alimentaires et plaque saccumulent plus facilement dans cette fossette.
Vascularisation
La vascularisation de la gencive provient des vaisseaux priosts du prioste des parois alvolaires. Les branches de ces vaisseaux se dirigent perpendiculairement la surface et se terminent dans les papilles conjonctives de la gencive, sous forme danses. Les vaisseaux de la jonction gingivodentaire proviennent des artres alvolaires qui courent paralllement lpithlium du sulcus et se rsolvent en un riche rseau capillaire situ immdiatement sous la membrane basale. Quand il existe une inammation, des crtes pithliales se forment et les anses vasculaires circulent entre ces crtes. Ainsi peut-on distinguer trois territoires vasculaires : les vaisseaux du ligament, ceux de la gencive bordant la cavit buccale et ceux de la gencive bordant la dent. Les nombreuses anastomoses entre ces trois territoires assurent une circulation collatrale abondante.
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renferme pas de collagne de type IV. Ltude immunohistochimique par anticorps monoclonaux antikratine montre le caractre immature, peu diffrenci, de cet pithlium. En microscopie lectronique transmission [37], les cellules sont trs diffrentes de celles du sulcus. Elles ont un cytoplasme plus abondant, renfermant un ergastoplasme granulaire et un appareil de Golgi bien dvelopps. En revanche, les tonolaments y sont peu nombreux. Dautre part, les espaces intercellulaires sont vastes du fait du petit nombre des desmosomes (quatre fois moins nombreux que dans les cellules du sulcus). Dans ces espaces, il existe des leucocytes polynuclaires et des monocytes transitant depuis le chorion travers lpithlium. Les antignes de la cavit buccale peuvent
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Modications avec lge
Innervation
La partie gingivale du parodonte est innerve par les branches terminales de bres nerveuses priodontales et par les branches des nerfs infraorbitaires et palatins pour les dents suprieures, les nerfs lingual, mental et buccal pour les dents infrieures. Dans la gencive attache, la plupart des nerfs se terminent dans la lamina propria. Quelques terminaisons pntrent entre les cellules pithliales. Dans la jonction gingivodentaire, il existe une riche innervation de la couche basale de lpithlium.
Au cours du vieillissement, la jonction gingivodentaire migre progressivement du collet vers lapex de la dent. Lorsque linammation, installe lors de lruption dentaire, saccrot du fait dune mauvaise hygine buccale, apparat une gingivite qui dtruit peu peu les tissus dattache dentaire. La migration est alors rapide et expose la surface du cment, ce qui favorise les caries du cment.
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22-008-C-15
Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 22-008-C-15
Dimension verticale : aspects physiologiques

JM Ferrigno P Tavitian A Tosello V Pouyssgur
Rsum. La dimension verticale, qui correspond la hauteur de ltage infrieur de la face, stablit durant la croissance grce la divergence des axes de croissance des maxillaires. Elle est conditionne par les organes dentaires, ainsi que par larticulation temporomandibulaire et son complexe neuro-musculoarticulaire, eux-mmes sous la dpendance de phnomnes neurophysiologiques. Cette dimension verticale sadapte tout au long de la vie aux divers troubles pathologiques, aux lments perturbateurs et au vieillissement des tissus an de prserver son rle fonctionnel dans la mastication, la respiration, la dglutition et la phonation. Les mthodes denregistrement de la dimension verticale docclusion, de repos ou verticale phontique sont trs nombreuses, attestant de labsence de mthode scientique universelle pour sa dtermination. Le critre esthtique du respect des proportions morphologiques constitue pour de nombreux auteurs un guide de rfrence prfrentiel.
Mots-cls : vertical, dimension, occlusion.
Introduction
La position spatiale mandibulaire, caractrise par la relation intermaxillaire, est dtermine par trois composantes. Deux composantes horizontales que sont le positionnement dans le plan frontal et dans le plan horizontal de la mandibule, ainsi quune composante verticale dtermine par la dimension verticale (DV) de ltage infrieur de la face. Sous la dpendance physiologique des dterminants antrieurs et postrieurs de la face que sont les dents, larticulation temporomandibulaire (ATM) et le complexe neuromusculaire, la DV peut tre considre dans un premier temps comme volutive de la naissance la pubert, sous linuence de la croissance des maxillaires et des procs alvolaires. Cette croissance acheve, la DV ne se stabilise pas mais entre plutt dans une phase dadaptabilit, permettant chez ladulte la ralisation des fonctions, en rponse aux nombreux facteurs pouvant la faire varier tels que les troubles pathologiques ou fonctionnels, la snescence, les lments perturbateurs opportunistes et les volutions anatomiques intrabuccales. Face aux limites de cette DV adaptative, il est possible de redterminer une dimension verticale docclusion (DVO), partir de repres prextractionnels ou sans repres, par des mthodes directes lies au sens clinique du praticien ou indirectes par valuation de la dimension verticale de repos (DVR). Cependant, si cette dernire semble la plus utilise, la multiplicit des techniques
dcrites dans la littrature pour sa dtermination fait tat de la difficult en privilgier une seule. Il apparat quune combinaison de deux ou trois mthodes de dtermination puisse tre le rel compromis pour rvaluer une DV tolrable pour le patient tant dun point de vue fonctionnel questhtique.
Physiologie des dterminants antrieurs et postrieurs de la face

DENTS
Les arcades dentaires constituent le dterminant antrieur de locclusion. Elles jouent un rle important, puisque compltes elles assurent un quilibre et une rpartition des forces masticatrices. Leur position est dterminante, puisquelles permettent que stablissent des contacts harmonieux entre arcades dentaires antagonistes. Enn, lintgrit des dents permet dviter toute modication de ces contacts.
SURFACES ARTICULAIRES DE LARTICULATION TEMPOROMANDIBULAIRE
Articulation temporomandibulaire dterminant postrieur

Cest une diarthrose, articulation bicondylienne discordante, lche, unissant la mandibule au massif crnien. Elle comprend deux surfaces articulaires : la cavit glnode et le condyle mandibulaire. Condyle et cavit glnode Le condyle du temporal est une saillie peu prs transversale, cependant un peu oblique en dehors et en arrire. Il sarticule en
Valrie Pouyssgur : Matre de confrences des Universits, praticien hospitalier, centre de soins, denseignement et de recherche dentaire (CSERD), 84, boulevard Delno, 06000 Nice, France. Jean-Marie Ferrigno : Assistant-praticien hospitalier. Patrick Tavitian : Matre de confrences des Universits, praticien hospitalier. Alain Tosello : Matre de confrences des Universits, praticien hospitalier. Centre dentaire, hpital Nord, chemin des Bourelly,13015 Marseille, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Ferrigno JM, Tavitian P, Tosello A et Pouyssgur V. Dimension verticale : aspects physiologiques. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Stomatologie/Odontologie, 22-008-C-15, 2000, 11 p.
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crne maxillaire suprieur
Muscles abaisseurs. T : trapze ; Te : temporal ; M : masster ; D : digastrique ; SH : sous-hyodien ; SCM : sterno-clido-mastodien ; Pt L : ptrygodien latral.
Te
muscles lvateurs mandibule Colonne vertbrale muscles hyodes hyode muscles suprahyodes muscles prvertbraux
T D SH SCM muscles paravertbraux
ceinture scapulaire
avant avec la surface plane sous-temporale et en arrire avec la cavit glnode qui est place en avant du conduit auditif externe et en arrire du condyle. Condyle mandibulaire Ce sont deux saillies oblongues allonges de dehors en dedans et davant en arrire. Mnisque interarticulaire Biconcave, il assure la concordance entre deux surfaces articulaires convexes. Cest un disque allong transversalement, ovalaire grosse extrmit interne. Moyens dunion
Muscles masticateurs
Muscles lvateurs
Muscles propulseurs
On distingue tout dabord le masster, qui est le muscle masticateur le plus superciel. Cest un muscle puissant et pais qui sallonge de larcade zygomatique jusqu la face externe de la branche montante de la mandibule. Il est compos dun chef superciel et dun chef profond. Son innervation est assure par une branche du nerf mandibulaire ou V3, collatrale du trijumeau. Symtrique au masster, le muscle ptrygodien mdial (interne), pais, quadrangulaire est toujours innerv par des branches du nerf mandibulaire. En stendant depuis la surface de la fosse ptrygode jusqu la face interne de langle de la mandibule, il constitue avec le masster une sangle musculaire qui enveloppe la mandibule.
Capsule articulaire
Cest un manchon tronconique breux, sinsrant en haut au pourtour de la zone articulaire temporale. Elle descend en se rtrcissant et sinsre sur le col du condyle.
Muscles rtropulseurs
Seul le temporal assure cette fonction. Cest un muscle large et plat, en forme dventail recouvrant la partie latrale du crne. En sinsrant dans sa partie suprieure sur la fosse temporale, ainsi que sur laponvrose temporale et dans sa partie infrieure sur lapophyse coronode de la mandibule tout en se prolongeant jusquau trigone rtromolaire, il occupe lintgralit de la fosse temporale. Carlsoo [9] note que le temporal est le muscle de la posture le plus important de la mchoire. Il est compos de trois faisceaux : un chef antrieur vertical ; un chef moyen oblique ; un chef postrieur horizontal. Les branches temporales profondes postrieures, moyennes et antrieures du nerf mandibulaire sont en charge de son innervation. Le temporal, ainsi que le masster et le ptrygodien mdial constituent une chane verticale postrieure. En ajoutant cela le fait que ces trois muscles comportent un grand nombre de FNM (fuseaux neuromusculaires), ainsi quune composition brillaire spcique, on se rend mieux compte de leur rle dans les dplacements et le positionnement mandibulaires. Muscles abaisseurs
Ligaments
Trois groupes se distinguent : le ligament latral externe ; le ligament latral interne ; les ligaments accessoires, comprenant les ligaments sphnomaxillaire, stylomaxillaire et ptrygomaxillaire. Ce sont les ligaments latraux interne et externe qui stabilisent le condyle quand ce dernier est en position axiale terminale [12].
Interaction de larticulation temporomandibulaire

Cette partie postrieure de lATM est une zone bilaminaire riche en bres, vaisseaux et nerfs. LATM est innerve par le nerf trijumeau ; ses parties postrieures et latrales par le nerf auriculotemporal, sa partie antrieure par une branche du nerf masstrin et parfois par le nerf temporal profond. Quant la partie mdiane, elle reoit une innervation venant des petites branches des nerfs auriculotemporaux et masstrins.
COMPLEXE NEUROMUSCULAIRE
Les muscles constituent une enveloppe de tissus mous unis aux pices osseuses (g 1). On les divise en plusieurs groupes selon leurs fonctions : les muscles masticateurs, les muscles de lexpression (muscles peauciers du visage) et les muscles de la dglutition (langue).
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Muscle propulseur
Il sagit du muscle ptrygodien latral. Celui-ci est trs court et pais, aplati transversalement.

Le muscle hypoglosse a une action similaire.
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Il comprend deux faisceaux antrieurs qui vont converger en arrire et en dehors pour sunir et sinsrer sur le bord antrieur du brocartilage interarticulaire et sur la fossette antro-interne du col du condyle. Ces faisceaux sont le chef sphnodal ainsi que le chef ptrygodien.
Le muscle lingual suprieur abaisse et raccourcit la langue. Le muscle styloglosse largit la langue et la porte en haut et en arrire. Le muscle palatoglosse lve la langue et la porte en arrire. Le muscle amygdaloglosse lve la base de la langue. Seul muscle impair, le transverse permet dallonger et de rtrcir la langue. Les 17 muscles qui constituent la langue sont innervs par les IXe, Xe et XIIe paires de nerfs crniens. An dexercer ses fonctions physiologiques, la langue ncessite un ou plusieurs points dappui inscrits dans sa mmoire physiologique.
Muscles rtropulseurs
Muscle digastrique Il nat de la rainure du digastrique en dedans de lapophyse mastode, formant le ventre postrieur du digastrique. Il traverse le muscle stylohyodien par son tendon intermdiaire. Puis, le ventre antrieur se dirige en avant, en haut et en dedans, appliqu sur le mylohyodien et sattache la fossette digastrique du bord infrieur de la mandibule. Muscles mylohyodiens Les deux mylohyodiens stendent transversalement de la face interne de la mandibule (au niveau de la ligne oblique interne) los hyode et au raph mdian maxillohyodien. Ce sont deux muscles larges et minces. Muscle gniohyodien Il stend de la partie mdiane de la mandibule (au niveau des apophyses geni) los hyode suivant une surface dinsertion en fer cheval . Cest un muscle court et pais.
Vascularisation des muscles masticateurs et peauciers

lments artriels Cest lartre carotide qui assure lafflux de sang artriel au niveau de la face grce ses branches collatrales et terminales. Les collatrales de lartre carotide sont constitues par lartre thyrodienne suprieure, linguale, pharyngienne ascendante, faciale ou maxillaire externe, parotidiennes, occipitales et enn lauriculaire postrieure. Lartre temporale supercielle et maxillaire interne en constituent les branches terminales. lments veineux Les branches interne, externe et antrieure de la veine jugulaire se chargent dassurer le retour du sang veineux des muscles dcrits prcdemment. Les veines faciale, linguale, pharyngienne, thyrodiennes moyenne et suprieure viennent se drainer dans la veine jugulaire interne dont elles constituent un ensemble de collatrales. Grce aux veines temporale supercielle et maxillaire interne qui constituent ses branches terminales, ainsi qu ses branches collatrales, contitues par les veines scapulaires suprieure et postrieure, les veines occipitales supercielles, les veines auriculaires postrieures ainsi que divers rameaux cervicaux sous-cutans, la veine jugulaire externe draine le sang des parois crniennes et des rgions profondes de la face.
Muscles peauciers du visage

Au cours de la fermeture force, de nombreux muscles superciels du visage se contractent et participent en mme temps que les muscles lvateurs aux mouvements mandibulaires. Les muscles concerns sont : le petit zygomatique, qui stend depuis la partie moyenne de la face externe de los malaire jusqu la face profonde de la peau de la lvre suprieure. Il tire en haut et en dehors la lvre suprieure ; le releveur superciel de laile du nez et de la lvre, qui est allong depuis le rebord interne de lorbite jusqu la lvre suprieure ; le releveur profond de laile du nez et de la lvre, qui tout en stendant sur la mme zone anatomique est plus mince mais plus large ; le canin, qui stend de la fosse canine la lvre suprieure. Il permet dlever la commissure labiale et la lvre infrieure ; le myrtiforme, qui permet de tirer vers le bas les ailes du nez grce ses insertions se trouvant au niveau de larcade alvolaire suprieure ainsi que sur le bord postrieur des narines ; lorbiculaire des lvres, qui de par sa forme elliptique ainsi que ses faisceaux priphriques et centraux permet locclusion des lvres dont il occupe lpaisseur ; les muscles de la houppe du menton, qui sattachent en haut sur les saillies alvolaires des incisives et canines, et en bas au niveau de la peau du menton. Tout comme son nom lindique, sa forme en houppe, lui permet dlever le menton et la lvre infrieure. Tous ces muscles peauciers du visage sont innervs soit par des branches terminales du nerf facial provenant des rameaux palpbraux, buccaux suprieurs et sous-orbiculaires dont lorigine est temporofaciale, soit par les rameaux mentonniers et buccal infrieur qui ont une origine cervicofaciale.
quilibre neuromusculaire
Neurophysiologie de base
Au niveau priphrique
Trois types de rcepteurs musculaires sont mis en cause dans des mcanismes sensoriels. Les FNM sont constitus par un faisceau de bres musculaires stries servant de support des terminaisons sensitives. On dcrit une capsule broconjonctive remplie dun liquide priaxial qui entoure la rgion moyenne du FNM et permet de lisoler des bres squelettiques extrafusales. Il existe deux sortes de bres musculaires intrafusales : celles sac nuclaire et celles chane nuclaire. Les FNM sont donc composs de deux parties contractiles polaires et dune partie quatoriale non contractile. Linnervation sensitive est assure par des ramications terminales daxone du groupe Ia. Linnervation motrice est assure par des branches daxones squelettomoteurs appels axones b. Les organes tendineux de Golgi (OTG), rcepteurs situs dans les tendons et les cloisons aponvrotiques intramusculaires, sont forms par des supports tendineux sur lesquels reposent les terminaisons sensitives. Ces terminaisons sont relies un axone mylnique du groupe Ib. Le stimulus adquat des OTG est la tension qui peut rsulter soit de lallongement passif du muscle, soit de la contraction musculaire.
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Langue
Elle est constitue de 17 muscles dont un seul est impair : le muscle transverse qui na que des insertions linguales. Le muscle gnioglosse dont les bres infrieures tirent los hyode vers le haut et les bres antrieures attirent la pointe de la langue en arrire et en bas. Contract en totalit, il plaque la langue sur le plancher buccal. Le muscle lingual infrieur abaisse et rtracte la langue.
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Enn, il existe des terminaisons libres qui sont dcrites comme des prolongements daxones de petit diamtre mylnique (groupe III) ou amylnique (groupe IX). Ceux-ci sont activs soit par une pression exerce sur les zones de transition comprises entre les parties charnues du muscle et les tendons, soit dans des conditions nociceptives. Ces divers rcepteurs sont rencontrs essentiellement dans les muscles lvateurs mandibulaires. Cela a t mis en vidence par lenregistrement de potentiel daction avec des microlectrodes implantes dans le noyau msencphalique du trijumeau, lors de ltirement des muscles lvateurs provoqu par un mouvement douverture mandibulaire. On comprend donc pourquoi la position de repos mandibulaire et le maintien de lespace libre dinocclusion ont comme support neurophysiologique la proprioception des muscles masticateurs. Transmission neuromusculaire Elle a pour caractristique linterposition de la plaque motrice entre le nerf et le muscle. Deux types de motoneurones sont en charge de linnervation motrice : les motoneurones c innervent les bres du fuseau formant soit des terminaisons diffuses, soit des plaques fusimotrices. Ils sont dits fusimoteurs . Les motoneurones c statiques renforcent la sensibilit statique des terminaisons primaires et secondaires, alors que les motoneurones c dynamiques augmentent la sensibilit dynamique des terminaisons primaires ; la plaque motrice responsable de la dynamique musculaire est constitue par les motoneurones a. Ils reoivent des inux des nerfs crniens et des inux priphriques issus des noyaux msencphaliques. Les bres motrices des motoneurones a sont les voies effrentes stimules par tout tirement musculaire.
tage cortical Le cortex crbral est constitu dune couche continue de substance grise qui recouvre les hmisphres crbraux. Il est form de nombreuses circonvolutions. Ltage cortical est divis en une aire corticale sensitive et une aire corticale motrice. Laire corticale sensitive constitue des aires 1, 2 et 3 de Brodmann, est situe dans la circonvolution paritale ascendante. Cette aire sensitive dtient une somatotopie dtaille de tout le corps, mais la plus importante reste celle de la sphre orofaciale. Elle est capable danalyser avec prcision grce des neurones spcialiss toutes sortes dinformations, quelles soient articulaires, musculaires ou encore sensorielles. De ce fait, toute variation de la position mandibulaire ne peut pas passer inaperue, mme si elle est minime. Laire corticale motrice constitue des aires 4 et 6 de Brodmann dpend essentiellement de laire 4 ou aire motrice principale. Situe dans le lobe frontal en avant de la scissure de Rolando, elle est reprsente par des cellules pyramidales gantes appeles cellules de Betz. La surface corporelle est reprsente point par point au niveau de laire 4. Gnralement, sa stimulation entrane une contraction des muscles situs du ct oppos par rapport au plan sagittal, part pour quelques muscles de lappareil manducateur dont la contraction est homo- et controlatrale. La stimulation provoquant la contraction dun muscle nest pas proportionnelle au volume du muscle concern, et les muscles de la main mais surtout de la face, de la langue et du pharynx possdent la reprsentation corticale la plus importante. Enn, certaines fonctions de ltage infrieur de la face sont sous la dpendance de la partie infrieure de laire 4, comme la manducation et la phonation. Rexes myotatiques Grce leur rgulation par les motoneurones c, ils permettent la conservation de la position de repos mandibulaire. Nous distinguons deux types de rexes responsables de ce maintien : le rexe monosynaptique trigminal et le rexe disynaptique trigminal.
Mcanismes centraux
Les centres nerveux exercent un contrle sur les diffrents mouvements volontaires ou automatiques, les inhibant ou les facilitant selon le cas. tage du tronc crbral ce niveau, on distingue deux structures : les diffrents noyaux du trijumeau (V) et la formation rticulaire. Parmi les noyaux du V, dont les diffrentes branches des bres nerveuses conduisent les affrences primaires issues des rcepteurs buccaux, on distingue trois noyaux sensitifs : ce sont le noyau sensitif principal pontique du V, le noyau spinal du V (form du sous-noyau oral du V, du noyau interpolaire du V et du sous-noyau caudal) et le noyau msencphalique. Le noyau moteur, masticateur, renferme les motoneurones a et c des diffrents muscles masticateurs. La formation rticulaire est un ensemble de cellules nerveuses disposes en rseau dense le long du tronc crbral, de la rgion bulbaire basse lhypothalamus latral et postrieur. Elle joue un rle de coordination et de synthse trs important. Elle contrle les activits crbrales par son systme ascendant-activateur et les activits spinales par le systme descendant-inhibiteur et facilitateur, rglant le tonus de posture et ltat vigile. La substance rticule descendante facilitatrice, en agissant sur les motoneurones a et c tout en recevant les sensations qui parviennent de lencphale et dpendant du cortex, est un vecteur de transmission de ltat psychique au niveau musculaire. Cette dernire tant de plus responsable de lautomatisme de la mastication, il faudra donc obtenir un tat de relaxation physique et psychique avant tout enregistrement de la DV. tage sous-cortical et diencphalique Le thalamus, responsable dune fonction sensitive, est le lieu o convergent tous les messages sensitivosensoriels, constituant ainsi un centre dintgration de la plus grande importance, reli au cortex par le faisceau thalamocortical. La composante motrice de cet tage est assure par les corps stris constitus du noyau caud, globus pallidus et putamen, responsables de phnomnes automatiques.
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Rexe monosynaptique trigminal

Le point de dpart de ce rexe est lexcitation des terminaisons primaires des FNM par leur propre tirement. Les voies de conduction affrentes sont des axones du groupe Ia qui prsentent des connexions monosynaptiques avec les motoneurones de la couche 9 (zone ventrale motrice) qui innervent ce muscle. Le poids de la mandibule constitue ici le stimulus qui provoque une excitation monosynaptique des motoneurones a du muscle en cause et une inhibition des muscles antagonistes.
Rexe disynaptique trigminal

Paralllement la contraction rexe des muscles lvateurs, il se produit un relchement des FNM et une raction des OTG, ce qui provoque une inhibition par voie polysynaptique des motoneurones antagonistes.
Rgulation
Les FNM et les OTG rgulent conjointement lactivit musculaire. Mais dautres informations sensorielles rgulent lactivit posturale du rexe myotatique. Il sagit dinformations proprioceptives (musculaires, articulaires et picritiques cutanes), informations sensorielles visuelles et vestibulaires. Tonus musculaire et lasticit Cest ltat permanent de lgre tension dans lequel se trouve le muscle squelettique au repos. Il est sous la dpendance du motoneurone c . Il soppose la force de gravit grce la contraction totale dun faible nombre de bres motrices se relayant pour viter toute fatigue. Cette contraction tonique permet un maintien de la position de la mandibule par rapport au crne au
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repos ; phnomne auquel nous pouvons rajouter llasticit et la turgescence musculaire qui, selon Bessou [5], permettent, dans un muscle au repos, dobtenir ltat de tension permanent que ce muscle exerce sur ses insertions. Rexe dinhibition rciproque Cest une inhibition qui rsulte dun mode dorganisation du systme nerveux, grce auquel, lorsque les cellules dune fonction donne sont actives, les cellules ayant une fonction oppose sont inhibes. Ainsi, lorsque les motoneurones innervant les chisseurs sont activs, il y a inhibition des motoneurones homolatraux innervant les extenseurs. Diffrence de pression entre cavit buccale et milieu extrieur Lejoyeux [11] a pu noter quil se produit une dpression lintrieur de la cavit buccale lorsque celle-ci est ferme hermtiquement, quivalant une force de 300 g dirige de bas en haut. Cette force sopposant au poids de la mandibule est donc un facteur important de lquilibre mandibulaire lors de la position de repos. Poids de la mandibule Les forces de gravit sont mettre au tout premier plan dans lexplication de la position de repos de la mandibule, conditionnant son tour la DVR.
de taille dans le sens vertical. Ces phnomnes, comme le note Bjork, ont tendance attnuer les excs ou dcits de la croissance condylienne, essentiellement au niveau du bord basilaire de la mandibule ; une croissance verticale par opposition des os alvolaires. Comme pour le maxillaire, la croissance mandibulaire dirige en bas et en avant saccompagne dune rotation, le plus souvent antrieure. Bjork [6] estime cette croissance 3 mm par an avant 6 ans, puis 1,5 mm par an en priode prpubertaire et enn 5,5 mm par an lors du pic pubertaire ; il ajoute que la quantit de croissance condylienne est corrle la direction de croissance.
CROISSANCE VERTICALE ALVOLAIRE
Dimension verticale et croissance

CROISSANCE VERTICALE DU MAXILLAIRE SUPRIEUR
Elle seffectue par une croissance suturale complte par une croissance modelante prioste. Pour Scott [26], cette croissance suturale connat son apoge entre 2 et 3 ans et cesse partir de 7 ans. Ce sont les sutures des systmes primaxillaire, craniofacial et coronal qui interviennent dans la croissance verticale du squelette facial. La suture maxillomalaire, active dans les premires annes de la vie, ainsi que la suture frontomaxillaire provoquent un dplacement vertical sensible au niveau du palais dur et de lorbite, ce sont les plus actives. La croissance modelante est, quant elle, indpendante de la croissance structurale, mais seffectue de manire synchrone par rapport cette dernire. Organise travers des phnomnes dopposition et de rsorption du prioste, et dpendant des tissus mous environnants, elle aboutit un abaissement de lpine nasale antrieure, et une augmentation du volume du sinus maxillaire lors de lruption de la premire et deuxime molaire dnitive. Grce ces deux phnomnes, le maxillaire effectue cphalomtriquement une croissance en bas et en avant, le plan palatin descendant paralllement lui-mme, associ une rotation. Le pic de croissance maxillaire seffectue 6 mois avant le pic statural et 12 mois avant le pic de croissance mandibulaire. Son dication sachve 1 2 ans avant la n de la croissance staturale et pubertaire, soit entre 15 et 17 ans.
CROISSANCE VERTICALE DE LA MANDIBULE
Cest lespace existant entre la mandibule et le maxillaire qui, ds la vie intra-utrine, dtermine limportance de la croissance alvolaire verticale, los alvolaire et les arcades dentaires jouant un rle de joint face aux variations des rapports intermaxillaires. Dale et Enlow [11] distinguent trois processus pour la mise en place des dents sur larcade. Au maxillaire, cest une activit suturale qui permet dans un premier temps le dplacement vers le bas de larcade maxillaire. Il est suivi de lruption de la dent avec une construction quivalente dos alvolaire et, pour nir, dune drive verticale continue de la dent dans son alvole accompagne dune drive msiale. la mandibule, le dplacement vers le bas de la denture par croissance verticale du ramus est suivi dun dplacement vers le haut par ruption dentaire, puis on assiste la drive verticale vers le haut des dents et de lalvole. La croissance verticale des molaires mandibulaires est moins importante que les antagonistes maxillaires et que les incisives mandibulaires. La hauteur du corps mandibulaire dpend essentiellement de la croissance alvolaire verticale. Lassociation des croissances alvolaire et condylienne reprsentent les deux lments les plus importants du dveloppement de la DV. La DV de ltage infrieur de la face connat donc une phase volutive discontinue lors de la croissance de la face. Elle est sous la dpendance de la croissance verticale alvolaire jusqu 12 ans, correspondant lruption des deuximes molaires dnitives. Elle se poursuit jusqu 17 ans grce aux directions de croissance opposes du maxillaire et de la mandibule. Faisant suite cette phase volutive allant de la naissance 17 ans, il existe une phase de pseudostabilit de cette DV ou phase dadaptabilit.
Dimension verticale adaptative

FACTEURS POUVANT FAIRE VARIER LA DIMENSION VERTICALE
Snescence
Le processus de snescence entrane latrophie et latonie du tissu musculaire stri, ainsi quune ostoporose et une diminution des rexes. Il se produit aussi une diminution du tonus et de llasticit musculaire, ainsi quun abaissement du seuil de fatigabilit. De ce fait, le sujet g a tendance se voter et avoir un port de la tte vers lavant, ce qui modie la posture mandibulaire et donc la DVR.
La mandibule est los facial qui a le plus grand potentiel de croissance postnatal. Sa croissance possde trois composantes : une croissance verticale condylienne permettant le dplacement de la mandibule par rapport au crne et responsable, pour Sarnat [25], de 80 % de ldication de la hauteur du ramus. Le condyle et son cartilage sont considrs comme le centre de la croissance primaire prdtermine gntiquement et permettant la mise en place dune croissance condylienne adaptative entre la base du crne et le maxillaire, toutes deux structures anatomiques en relation avec la mandibule ; une croissance modelante base sur une activit dapposition et de rsorption prioste permettant un remodelage et un accroissement
lments perturbateurs opportunistes

Facteurs physiques externes Tout facteur pouvant altrer la tonicit ou llasticit musculaire peut donc inuencer la posture mandibulaire. Cest, entre autres, le cas de la chaleur, du froid, de la pression et mme parfois de lhumidit. Facteurs chimiques et mdicamenteux Nombreuses sont les substances mdicamenteuses ou chimiques pouvant avoir une action sur le tonus et llasticit musculaire, la vasomotricit, la proprioception, la stimulation du cortex crbral,
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Respiration buccale
et donc sur la posture mandibulaire. Cest notamment le cas de certains antalgiques, vasoconstricteurs ou vasodilatateurs, dantidpresseurs ou encore de myorelaxants. tat de forme et psychisme Ltat de tonicit musculaire dpend notamment de la formation rticule qui, relie au cortex, intgre toute variation du psychisme de lindividu. La posture mandibulaire et donc la DV, varient selon la fatigue, le sommeil et les tats dme du patient.
Au-del de ses mfaits sur la croissance, la respiration buccale tend augmenter la DVR. Bruxisme En raison des spasmes musculaires et des abrasions dentaires qui en rsultent, ce phnomne nest pas sans consquences sur la DV.
DIMENSION VERTICALE FONCTIONNELLE
Position de la tte
Smith [29] remarque que la DVR augmente avec lextension de la tte en arrire et quelle diminue quand la tte est penche en avant. Kawamura [12] attribue ce phnomne aux inux provenant des FNM sigeant dans la musculature cervicale. Tous deux suggrent donc que la tte du patient soit dans laxe du corps avec le plan de Francfort parallle au sol pour toute mesure de la DV, position correspondant la position orthostatique.
Mastication
La mastication est un phnomne complexe qui met en jeu pratiquement toute la musculature de la tte et du cou. Elle entrane une augmentation de la DV, an de librer de la place pour le bol alimentaire, par laction des muscles massters, temporaux, ptrygodiens latraux et mdians. Si son cycle musculaire est trs bien connu, on ne connat au niveau neurologique que sa grande adaptabilit et son point de dpart rticul. Malgr cette adaptabilit, une DVO sous-value provoque une fatigue musculaire plus importante, alors quune DVO survalue perturbe le patient lors de son alimentation.
lments intrabuccaux
Dents et parodonte La perte dune simple dent suffit modier un tant soit peu la DV. En effet, il y aura perte des mcanorcepteurs parodontaux et donc diminution de la sensibilit. Toute pathologie, quil sagisse dune pulpite, dun abcs, dune desmodontite ou dune parodontite, a des modications sur la posture mandibulaire. Langue La langue, de par sa mmoire physiologique, est en relation avec tous les tissus environnants. Elle intervient dans la dtermination de lespace de Donders dni verticalement par lintervalle compris entre la face dorsale de la langue et la vote palatine, et par les faces palatines des molaires latralement. Si cet espace est diminu par linterposition dune prothse maxillaire, la mandibule effectue un mouvement vers le bas pour conserver le volume ncessaire qui le dnit. Reconstitutions prothtiques Pour le respect de cet espace de Donders, il faut tenir compte de lpaisseur des maquettes docclusion lors de leur mise en place au cours des divers enregistrements. Ainsi, pour ne pas avoir de modication de cet espace physiologique, la DV doit tre enregistre avec des maquettes docclusion prgurant le volume et lencombrement de la prothse dnitive.
Respiration
Comme toutes les autres fonctions de la sphre orofaciale, la respiration correspond aussi une position mandibulaire spcique. Lejoyeux [16] rappelle que la DVR correspond une position de repos respiratoire : elle marque le mouvement terminal de la phase dexpiration du cycle de la respiration . En effet, la n de la phase respiratoire correspond un repos musculaire complet, recherch pour la dtermination de la DVR.
Dglutition
Cest le temps buccal de la dglutition qui intervient dans la position mandibulaire, puisquil ncessite une mise en occlusion des arcades dentaires antagonistes, correspondant ainsi la DVO du patient. Il convient de noter que si cette dernire est sous-value, le patient prsente alors une dglutition infantile par interposition de la langue entre les arcades an de pallier ce manque de hauteur.
Phonation
Cette fonction, essentiellement active sur les muscles de la langue et de la sangle buccinatolabiale, ncessite une dsocclusion des arcades antagonistes. La position mandibulaire correspondante doit permettre aux muscles masticateurs de mnager un espace libre dinocclusion phontique (ELIP) minimal. Pour Pound et Silverman cits par Begin [3], cest lespace ncessaire et suffisant la prononciation correcte des sifflantes, phonmes pour lesquels la mandibule est dans la position la plus haute. Il est ncessaire de noter que la phonation exige tantt une position mandibulaire proche de la DVO pour la prononciation de certaines consonnes, tantt en DVR pour dautres.
Troubles pathologiques
Niveaux musculaires, articulaires Comme le rappelle Posselt [22], toute algie faciale provoque une augmentation de la tension musculaire, modiant ainsi les rapports entre le maxillaire et la mandibule. Toute pathologie articulaire de lATM modiant les rapports articulaires, inuence le diagramme de Posselt et, de ce fait, a des rpercussions sur la position mandibulaire. Enn, le syndrome algodysfonctionnel de lappareil manducateur (SADAM) a les mmes consquences, puisquil runit la fois des troubles articulaires et musculaires. Niveaux neurologiques Toute pathologie du systme nerveux central ou du systme neuromusculaire inuence la DV. Cest notamment le cas de la maladie de Parkinson et du ttanos.
Esthtique
Il ne sagit certes pas dune fonction, mais de lharmonie de ltage infrieur de la face par rapport aux proportions des tages moyen et suprieur. En effet, tout effondrement de la DVO saccompagne dun affaissement des traits, dune accentuation des rides et dune modication du prol de ltage infrieur de la face. Cela conrme les propos de Begin [3] qui affirme que la juste dtermination de la dimension verticale docclusion prserve lesthtique et assure le confort psychique et biologique des prothses . Cette harmonie du visage savre utile dans la dtermination de la DVO. Ainsi, Turner et Fox, cits par Lejoyeux [16], vont jusqu affirmer que lapparence esthtique du visage reste lunique guide valable pour xer la position de la mandibule .
Troubles fonctionnels
Interposition de la langue entre les dents Les sujets ayant une infra-alvolie molaire ont tendance intercaler leur langue au niveau antrieur pour compenser la perte de DV.
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Dtermination de la dimension verticale prothtique

CONDITIONS DEXAMEN
lieu aux extractions postrieures pour des raisons de cicatrisation. Pendant ce temps, les maquettes sont places sur les moulages et montes sur articulateur. Elles sont replaces en bouche aprs les extractions du bloc antrieur.
Tatouages gingivaux de Silvermann

Ce dernier suggre de tatouer deux petits points dencre de Chine dans lespace interradiculaire entre la canine et lincisive latrale, bien entendu au maxillaire ainsi qu la mandibule. La distance entre ces points est mesure en occlusion et sert de repre aprs les extractions en tant conserve dans la che du patient. Pour viter toute erreur de mesure due la mobilit des tissus, ces points se font sur la gencive attache.
tat physiologique du patient

Lintgration de toute prothse xe, partielle, amovible ou complte constitue un corps tranger pour le patient. Il ne dpend que du praticien dassurer son intgration. Un des critres de russite est conditionn en partie par une bonne valuation du rapport intermaxillaire dans un sens vertical. Alain Irsa, pour introduire larticle de Bgin et Rohr [4], prcise que le praticien doit rinventer une position entrant dans le champ de tolrance physiologique du patient . Pour obtenir un tel rsultat, une bonne dtermination de la DV est capitale. Pour que cet enregistrement ne puisse en aucun cas perturber la physiologie du patient, deux facteurs sont prendre en compte : facteurs intrinsques : les tats physiologiques comme la fatigue ou le sommeil, les pathologies en cours, comme le souligne Lejoyeux [16], quelles soient gnrales ou localises ltage infrieur de la face ; facteurs extrinsques : les variations thermiques, le bruit, la position du patient. Mizohami [19], observant les modications de la position mandibulaire en occlusion dans un plan sagittal en fonction de linclinaison de la tte, suggre que le buste et la tte soient maintenus droits avec un plan de Francfort horizontal, lors de lenregistrement des rapports intermaxillaires. Begin [3] ajoutant que le patient doit tre debout ou assis, sans appui et les jambes non croises.
Casque de Landa
Positionn selon le plan de Francfort grce deux axes verticaux coulissants, il est x sur le haut du crne par une sangle. Il permet de raliser, grce du pltre type protodont, une empreinte du menton du sujet en occlusion. Aprs les extractions, il est remplac et permet de connatre la position du menton selon la DVO prextractionnelle.
Prolomtre de Sears
Il permet dobtenir un enregistrement du prol du patient avant son dentation, grce une plaque cartonne sagittale et une tige munie dune mine graphique qui suit le contour facial. Cest le mme procd quutilise galement le pantographe de Turner.
Fil de Merkeley
An dobtenir un moulage du prol du patient, un l enduit dun matriau empreinte est appliqu sur son visage dans un plan sagittal mdian alors que celui-ci est en position dintercuspidation maximale (PIM). On ralisera par la suite un patron en carton qui sert de rfrence aprs les extractions. Olsen [20] prconise aussi une technique similaire.
Physiologie du patient
Plus que pour tout autre acte, le patient doit tre le plus dtendu possible. Peur et anxit ne doivent pas tre ressenties chez le patient car elles provoquent une contraction des muscles lvateurs par augmentation de la tension nerveuse. Pour viter cela, lvocation de souvenirs agrables est un des nombreux moyens de dtente efficaces utiliser. Il est prfrable dans le cas dun patient non rceptif, tendu et non cooprant, de reporter la sance denregistrement et davoir recours une prmdication sdative.
Masque en rsine Swenson

Il sagit dun masque en rsine acrylique transparente provenant dune empreinte du visage avant extractions. Le praticien conserve ainsi la hauteur et le volume de ltage infrieur avant les extractions.
Espace de Donders
Dni dans les paragraphes prcdents, cet espace physiologique doit tre respect lors de lenregistrement de la DV. Pour cela, il est prfrable de pratiquer cet enregistrement avec la maquette maxillaire en bouche dpaisseur gale celle de la future prothse maxillaire.
DTERMINATION DE LA DIMENSION VERTICALE DOCCLUSION
Enregistrement du prol obtenu par exposition des rayons lumineux parallles selon Smith
Cette technique permet dobtenir un enregistrement du prol du patient.
Enregistrement du prol sur tlradiographie

On effectue une tlradiographie du prol du patient, avant les extractions, en PIM. Un trac du prol des tissus mous est alors ralis sur papier calque an de confectionner deux patrons en carton rigide de ce mme prol. Aprs avoir dtermin la marge derreur due la technique radiographique, en sparant horizontalement un des deux patrons et en appliquant ces deux derniers sur le visage du patient avec le patron intact, on obtient un enregistrement du prol et donc de la DVO du patient avant les extractions. Cette technique, notamment dcrite par Crabtree [10], semble aise et rapide, mais prsente linconvnient majeur de ncessiter la prsence dun appareil de tlradiographie peu frquent dans la plupart des cabinets dentaires. Mthode photographique Wright [33] prconise de comparer les rapports de distance entre certains points du visage sur une photographie de face ou de prol avant dentation. Il se base sur les quations suivantes an de retrouver la DVO :
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Selon Batarec [2] la dimension verticale docclusion est la hauteur de ltage infrieur de la face quand les arcades sont en occlusion centre. La dimension verticale tant la hauteur de ltage infrieur de la face mesure entre deux points sagittaux arbitraires situs en dessus et en dessous des lvres . Nous allons dvelopper ici les techniques dcrites par Samoan [24].
Mthodes utilises
Elles sont employes lorsquil est possible davoir des documents prextractionnels et que la DVO est correcte. Mthodes classiques
Moulages prextractionnels
Lejoyeux [ 1 6 ] et Begin [ 3 ] suggrent de rgler des maquettes docclusion la DVO avant les extractions. On procde en premier
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Distance interpupillaire sur photo Distance ophryon/gnathion sur photo Distance ophryon/point sous-nasal sur photo Distance point sous-nasal/gnathion sur photo

= Distance interpupillaire sur patient Distance ophryon/gnathion sur patient Distance ophryon/point sous-nasal sur patient Distance point sous-nasal photo/gnathion sur patient
Cette technique peut donner quelques indications globales mais manque de prcision car elle ne tient pas compte de la snescence et des difficults de mensuration sur des photos inutilisables. Mthodes anthropocphalomtriques
Mesure de la distance entre point sous-nasal et point menton avec le compas de Willis
Willis [32] en 1935, grce des mesures effectues avec un compas coulisse directement sur le patient, tablit lgalit suivante : Distance bord infrieur de la pupille-fente labiale = Distance point sous-nasal-gnathion. Cependant, ce procd, tout comme le Dakometer de Benett ou le Dentoprol de Sorenson, reste trs controvers. Martin et Monard [18] ont expriment cette technique sur 60 sujets. Cette galit na jamais t vrie, sans doute parce que la compressibilit de la base du nez et du menton font varier les mesures.
Mesure de la distance entre les freins labiaux infrieurs et suprieurs

Seul Turrel [31] en 1955 prconise cette mesure prextractionnelle qui parat encline une certaine marge derreurs.
Mesure de la dimension verticale docclusion avec un condylomtre

Dcrit par Lejoyeux [16], le Condylomtre de Tully utilis par Sears, permet une mesure directe de la DVO. Il suffit pour cela de mettre en place lappui-mentonnier, ainsi que la position repre au niveau du point sous-nasal, puis de relever la mesure au niveau de la tige verticale gradue. Mthodes tlradiocphalomtriques La tlradiographie est une technique radiologique particulire qui permet de rduire la dformation par agrandissement. Celui-ci est faible, connu et constant, que les radiographies soient effectues de face ou de prol. Cette mthode, prconise la ralisation de deux radiographies, une de face et une de prol, lorsque le patient est en PIM. Des mesures ont t effectues pralablement an de les retrouver lors dun examen radiologique postextractionnel. Ces mesures peuvent tre, comme le prconise Samoan [24], soit linaires, soit angulaires. Il sagit ici dune technique la fois trs loue et trs controverse.
Mthodes utilises sans document prextractionnel

Mthodes directes Il sagit de dterminer directement la DVO sans passer par ltape intermdiaire de dtermination de la DVR.
Mthodes cliniques
Rglage de la hauteur du bourrelet de cire sur la maquette On rgle pralablement la maquette en paisseur et les bourrelets de cire en largeur. Le praticien dtermine alors la hauteur de ces bourrelets jusqu lobtention de la DVO, et ce an de permettre la langue de retrouver une position spatiale optimale quelle que soit sa fonction. Il peut aussi utiliser les prothses prexistantes du patient en rajoutant de la rsine sur les faces occlusales des dents prothtiques. Lcueil de cette mthode rside dans le fait quelle ne fait pas appel quau sens critique, mais aussi lexprience du praticien, mme si Klein [13] dcrit deux systmes mcaniques et deux
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tests de vrication. Ces systmes mcaniques sont le Centrimtric dOppotow et lAutocluseur de Land. Quant aux tests, nous nvoquerons que celui dAmoedo dcrit par Klein qui a pour but de sassurer quen occlusion la distance pointe du nez-pointe du menton ralise un rapport de 6/10 avec la mme distance quand la bouche est grande ouverte. Recherche de la dimension verticale docclusion prfre du patient en utilisant son sens tactile Lutilisation de la sensibilit du patient est un outil indispensable en prothse complte. Sappuyant sur la proprioception des rcepteurs endobuccaux dont le seuil absolu avoisine les 10 m, Orino et Hraud [21], prconisent lutilisation de cales despacements an de conrmer les rsultats des diffrents tests de dtermination de la DVO. Pour cela, ils utilisent des cales micromtriques espaces de 10 en 10 m juxtaposes sur des cales support de 300, 1 000 et 2 000 m. Ils proposent donc une squence opratoire qui comprend dans un premier temps la dtermination de la DVO par les tests classiques, puis dans un deuxime temps la vrication de cette valeur avec un jeu de cales en faisant varier lpaisseur de la cale support interpose entre les maquettes docclusion. Si la perception du sujet diminue, la DVO prdtermine est correcte. En revanche, si elle augmente, la DVO est sous-value et il faut donc la surlever de la valeur de lpaisseur de la cale support. Trois techniques utilisant la dglutition Permettant une dtermination fonctionnelle de la DVO, la dglutition est privilgie par de nombreux auteurs car lorsquelle seffectue de manire normale, les arcades entrent en contact dans une position proche de la relation centre. De plus, cest une fonction rpte 1 800 fois par jour et considre comme invariable au cours de la vie. Technique de Shanahan Shanahan [27] semble avoir dvelopp partir de 1955 la vritable technique qui permet la fois une valuation et un contrle, comme le notent Begin et Rohr [4]. En pratique, il dtermine dabord la longueur des dents suprieures sur le bourrelet occlusal de la maquette suprieure. Dans un second temps, il prend deux boules de cire molle de 5 mm de diamtre quil place au niveau des prmolaires infrieures. Il demande au patient de dglutir plusieurs fois. Normalement, si les cnes de cire sont crass, cest que la DVO est suffisante. Lauteur termine en sassurant que lespace libre dinocclusion est bien respect lors de la phonation et de la prononciation de mots contenant les lettres S et M . Begin et Rohr [4] suggrent le renouvellement de cette mthode en guise de contrle du montage des dents sur cire. Technique de Buchman Buchman, cit par Taddei [30] , prvoit la place du bourrelet docclusion conventionnel mandibulaire, une simple plaque base sur laquelle sont xes trois pyramides de cire molle rgles la DVR, prcdemment dtermine grce des tests phontiques. La maquette suprieure est rgle en bouche paralllement au plan de Camper et la ligne bipupillaire. Puis, le patient est invit dglutir une fois, ce qui provoque lcrasement du tiers suprieur de chacune des pyramides correspondant ainsi la DVO physiologique. Buchman solidarise alors les trois pyramides par un bourrelet de cire conventionnelle et contrle la valeur de la DVO par dautres enregistrements. Ismael, cit par Taddei [30], suggre de raliser le mme test que Buchman lors de lessayage des dents montes sur cire, en versant une petite quantit de cire tendre au niveau des prmolaires infrieures. Technique de Malson [17] Malson en 1960 souligne quau cours de la dglutition, le cartilage thyrode slve dune faon ininterrompue, puis revient sa position dorigine. Deux petits cnes de cire tendre sont dposs sur le bourrelet occlusal infrieur au niveau des prmolaires dune prothse

la distance sparant la glabelle du point sous-nasal ;
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prexistante. Assis en position verticale, sans appuie-tte, le patient est invit dglutir plusieurs fois. Malson tudie le trajet du cartilage thyrode lors de cette fonction. Si son trajet est discontinu ou interrompu, cest que la DVO est incorrecte et se traduit soit par une absence de contact entre les bourrelets antagonistes, soit par des contacts trop importants dplaant les cnes de cire. Il existe en effet trois possibilits de DVO : si elle est survalue, le patient se penche en avant pour dglutir et la palpation du cartilage indique un trajet en trois temps : monte, plateau (arrt long), descente ; si elle est sous-value, le patient ne prsente pas de changement de posture et le mouvement du cartilage ne prsente pas de phase de plateau ; en cas de DVO correcte, le patient ne bouge toujours pas. Le trajet du cartilage seffectue harmonieusement, la phase de plateau est prsente mais trs courte. Utilisation de la hauteur correspondant au paralllisme des crtes Sears et Saizar, cits par Lejoyeux [ 1 6 ] , suggrent de rgler lespacement des crtes de telle sorte que celles-ci soient parallles an de recevoir les forces masticatoires perpendiculairement. Cette technique reste trs controverse, notamment cause de lirrgularit des crtes alvolaires dues aux phnomnes de rsorption.
la distance intercommissurale. Il considre quau moins deux de ces trois mesures sont gales entre elles et constantes au cours de la vie. De plus, il affirme que dans 95 % des cas elles correspondent la DVO mesure entre nasion et gnathion. Ltude de McGee a certes port sur 52 cas mais celle de Martin et Monard [18], qui a port sur 60 sujets, na jamais permis de vrier cette galit. Rgle de Boyanov Il tablit une galit morphologique qui existe en cas de DVO normale, savoir la distance sparant la commissure des lvres au repos et la distance sparant le gnathion du point labial. Malgr une tude concluante portant sur 200 cas faite par Boyanov, Begin et Rohr [4] suggrent dliminer cette technique peu able. Technique dAppenrodt Il utilise le Compas dor pour affirmer que le rapport entre ltage infrieur de la face, bouche grande ouverte et la DVO est de 5/3, soit gale au nombre dor : 1,666... Mais cette mthode parat lobjet de beaucoup de controverses.
Mthodes tlradiocphalomtriques
De nombreux auteurs tels que Leize et al [15] ou encore Hull et Jughans, saccordent penser quen subdivisant la hauteur faciale sur une tlradiographie de prol en tage suprieur dni par la distance nasion-pine nasale antrieure et un tage infrieur allant de lpine nasale antrieure au point menton, ltage infrieur reprsente 57 % de la hauteur faciale totale. Cette technique ncessite pour la dtermination de la DVO la mise en place de maquettes docclusion en bouche lors des clichs radiologiques. Mthodes indirectes
Mthodes anthropocphalomtriques
Rgle approche de la statuaire antique Lonard de Vinci, Michel-Ange et bien dautres ont couramment utilis les proportions de la face mises au point par les canons de beaut grecque . Lonard de Vinci estime que front, pointe du nez et menton doivent toucher un arc de cercle dont le centre est le milieu du conduit auditif interne. En fait, les Anciens distinguaient comme critre de beaut, lgalit des trois tages frontal, nasal et buccal de la face. Cette rgle de beaut ancestrale ne nous permet cependant quun contrle approximatif dans notre valuation de la DVO, an de vrier la conservation de lharmonie du visage. Rgle de Sigaud Lejoyeux [16] cite une classication de Sigaud datant de 1910 et indique la proportion idale des tages de la face suivant le type constitutionnel de lindividu. Le patient musculaire prsente un tage infrieur gal aux deux autres. Le respiratoire prsente un tage infrieur gal ltage suprieur et nettement moins dvelopp que ltage moyen, le digestif a un tage infrieur prdominant. linverse, le crbral a un tage infrieur gal ltage moyen, ltage suprieur tant plus important. Cependant, comme le notent Begin et Rohr [4], ces mthodes bases sur des donnes moyennes font abstraction du comportement neuromusculaire et des particularits de lindividu . Rgle de Willis Cet auteur rapporte la frquence de lgalit entre la distance sparant la fente labiale, de langle externe de lil et celle sparant le point sous-nasal du gnathion ou dimension verticale recherche . Pour cela, il utilise un compas coulisse appel compas de Willis ou un compas pointe sche dans le cas de prol dfavorable. Rgle de Landa Selon ce dernier, la DVO est correcte, quand la distance entre le sommet du crne et le plan de Francfort est gale la distance entre le plan de Francfort et la pointe du menton. Rgle de McGee McGee, en 1947, mesure sur un sujet au repos : la distance sparant le centre de la pupille de la commissure des lvres ;
Rduction de la dimension verticale de repos dune valeur de lespace libre dinocclusion arbitraire
Cela consiste en la dtermination de la DVR par une mthode de son choix, ainsi qu sa quantication grce un pied coulisse et deux repres faciaux. Dans un deuxime temps, on rduit la hauteur du bourrelet infrieur dune valeur de lespace libre dinocclusion (ELI) choisie arbitrairement pour obtenir la DVO.
Mthode de Langer et Michman

Ces deux auteurs utilisent, en plus du compas pointe sche comme expliqu ci-dessus, un dispositif mcanique adaptable sur les maquettes qui leur permet de diminuer le bourrelet dun ELI de manire extrmement prcise.
Mthode de Provort et Towle

Sappuyant sur le fait que le patient cherche sa position de repos mandibulaire entre les actes de dglutition et le maintien de celle-ci, ils dterminent la DVR par un dispositif lectronique et, de l, en dduisent la DVO.
DTERMINATION DE LA DIMENSION VERTICALE DE REPOS
Mthodes cliniques
Critres esthtiques Le praticien doit redonner son patient dent son apparence physique antrieure et donc rechercher la DVR en fonction de son aspect esthtique. En effet, une DV trop faible provoque un affaissement des traits et un abaissement des commissures donnant un aspect vieilli alors quune DV trop leve provoque une tension bromusculaire avec effacement de tous les sillons.
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Thorie de Silvermann
Choix de la relaxation comme base de dtermination Cette mthode repose sur le postulat selon lequel la mandibule est ce moment-l en position de repos.
Relaxation naturelle
Elle est physique et mentale, nous lobservons sans intervenir. On suggre au patient de fermer les yeux ou de respirer par le nez.
Relaxation provoque
Cest le praticien qui met en uvre diverses techniques pour lobtenir. Il existe ainsi la mthode open-close qui consiste faire ouvrir grand la bouche, puis de la faire fermer jusqu affrontement des lvres sans effort. La mthode contact-relax consiste faire serrer les dents du patient pendant 5 secondes, puis lui demander de se relaxer. Sears fait compter son patient jusqu 30 pour obtenir une position de repos phmre entre chaque chiffre. Enn, nous pouvons utiliser le Myomonitor qui, grce des stimulations lectriques rptes, a une action dfatigante.
Il fait partie des cliniciens qui pensent que la position de repos mandibulaire ne peut pas servir de point de dpart pour la dtermination de la DV. Sa technique est base sur la prononciation de consonnes sibilantes type S ou Z . Pour que llocution soit possible, il ne doit y avoir aucun contact dentaire. Au cours de la prononciation du S , les bords de la langue se dirigent vers les faces palatines des dents maxillaires et mnagent un couloir pour le passage de lair au niveau du raph mdian. Les artes vives des incisives provoquent un sifflement au passage de lair qui construit le son du S . De plus, lors de la prononciation du S la mandibule occupe la position la plus rapproche du maxillaire ou S position , sans pour autant entrer en occlusion, dterminant ainsi lELIP minimal.
Technique de Silverman
Elle permet de connatre simultanment la DVP, lELIP et la DVO. Dabord, il rgle le bourrelet mandibulaire pour prserver un espace dinocclusion de 2-3 mm. Il fait alors lire au patient un texte contenant des mots avec des sifflantes tels que tendresse , vitesse , dlicatesse , et modie le bourrelet docclusion jusqu une lecture parfaite. Pour obtenir la DVO, il suffit damener les deux maquettes en contact dans la position centre.
Enregistrement de la dimension verticale de repos obtenue par relaxation Une mthode classique consiste mesurer la distance entre deux repres faciaux avec un compas pointe sche. Certains utilisent une monture de lunettes supportant un l de plomb rglable en hauteur qui pend au ras de laile du nez et dont la partie infrieure est colore par trempage dans une solution. Par dplacement du l sur la monture, ce niveau est mis en regard dune petite boucle, xe au niveau du menton, dans laquelle il passe et qui lui sert de guide. Il peut ainsi noter o se place habituellement le niveau color du l par rapport la boule sans modier la position de repos.
Mthodes photographiques
Comme nonc auparavant, Wright, cit par Lejoyeux [16], utilise certains rapports faciaux mesurs sur une photographie de face du sujet avant son dentation. Boyle [7], quant lui, se sert de photographies antrieures aux dentations pour redonner ses patients le mme aspect esthtique. Cependant, Kleinnger [14] note quon ne sait pas si sur les photos le patient est en occlusion ou non.
Technique de Pound
Sinspirant des thories de Silverman, cest lui qui a dni la mthode phontique en prothse totale. Les dents antrieures maxillaires seront pralablement montes sur la maquette en fonction des critres esthtiques et phontiques. Ensuite, il rgle la hauteur et la position antropostrieure du bourrelet antrieur mandibulaire en faisant compter rapidement de 1 10 et suivant la classe dAngle du patient. Il affine la position du bourrelet infrieur en faisant prononcer des sifflantes. Les incisives infrieures sont montes de manire respecter le contour du bourrelet. Lenregistrement de locclusion de relation centre se fait en fonction du guide incisif ainsi obtenu. Pour obtenir la relation dintercuspidie maximale avec la cire molle place dans les zones postrieures, il manuvre la mandibule en rtrusion et fait fermer le patient jusqu ce que le bord libre des centrales infrieures soit en contact avec les faces palatines des centrales suprieures.
Mthodes tlradiocphalomtriques
Comme nous lavons dj expliqu, il est possible de mesurer chez le sujet au repos grce une tlradiographie de prol, une ligne nasion-point menton ou pine nasale antrieure-point menton. Cette technique a t introduite en odontologie par Broadbent [8] au dbut du sicle. An de dterminer la DVR, il est conseill de prendre trois clichs radiographiques correspondant chacun une technique de relaxation diffrente. Quand deux clichs sont superposables, nos mesures sont considres comme correctes.
Mthode de Klein
Le matriel ncessaire est constitu dune simple plaque base au maxillaire et, la mandibule, dune plaque base rsine munie dun bourrelet avec une surface lisse, et joignant dans le sens antropostrieur une ligne allant dun point situ 2 mm en dessous de linterligne labial au tiers suprieur du trigone rtromolaire. Les deux plaques sont places en bouche et on adjoint la plaque palatine deux cnes en rsine autopolymrisante au stade encore plastique au niveau 36-46, dune hauteur de 15 mm. Le patient est invit prononcer la consonne linguopostdentale S plusieurs reprises. Klein prconise de rpter rapidement six-sept, sixsept... . Il est important quaucune dglutition ne seffectue durant la raction de prise des cnes. Grce cette mthode, on obtient une DV correspondant la DVP minimale du patient laquelle on enlve par la suite la valeur de lELIP pour obtenir la DVO.
Mthodes cinmatographiques
Quil sagisse de cinmatographie conventionnelle ou radiographique ou uoroscopique, ces mthodes permettent dobtenir un enregistrement continu des positions mandibulaires sans interfrence du praticien.
Mthodes lectroniques
Nous ne faisons ici que citer ces techniques car ces dernires nont pas encore fait leurs preuves. Il sagit de lutilisation de phnomnes photolectriques ou lectromagntiques, ou lutilisation de la radioactivit.
DTERMINATION DE LA DIMENSION VERTICALE PHONTIQUE (DVP)
Prononciation du mot Mississippi et intrt du logatome

Alors que Silverman [28] prconise la prononciation du mot Mississippi pour dterminer lELIP, certains auteurs recommandent la ralisation dexercices de conditionnement tels que la prononciation du mot Ohio an de mettre en fonction la musculature prilabiale. Dautres, comme Pound et Turrel, pensent que le mot doit tre inclus dans une phrase an que le patient ne concentre pas toute son attention sur ce mot. Mais cest Pouyssgur, Serre et Exbrayat [23] qui, en analysant grce aux sciences et techniques du langage les tests phontiques
Ces mthodes dcrites ici sont fondes sur une activit musculaire amenant la mandibule lors de la prononciation de certains phonmes dans une position prservant un ELIP.
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classiques, ont dmontr la ncessit dutiliser pour ces tests des logatomes qui sont des squences phoniques dpourvues de sens et non assimilables un rfrent . En effet, en analysant les aspects articulaires, acoustiques et smantiques, ils notent que selon son environnement consonantique ou vocalique, un mme phonme peut tre articul diffremment tout en restant peru de manire identique par lauditeur. Ils notent aussi, que tant chez le patient par son autocorrection que chez le praticien, le succs de la reconnaissance vocale du mot lemporte sur lanalyse articulatoire. Pour ne garder que laspect articulatoire des squences phoniques, ils suggrent donc dutiliser le phonme S entour de voyelles neutres (, e, , eu) qui, selon eux, reprsente linstrument phontique idal la dtermination de la DVP.
Conclusion
La hauteur de ltage infrieur de la face conditionne donc les fonctions principales de la sphre oropharyngienne. Elle ralise pour cela, avec ses dterminants, une relation de rtroactivit dpendant de facteurs anatomophysiologiques mais pouvant altrer ces derniers en cas de perturbations modiant sa valeur. Cependant, cette valeur nest pas constante au cours de la vie. Elle crot tout dabord irrgulirement en fonction de la croissance des maxillaires. Elle se stabilise vers 17 ans la n de la croissance pour passer dans une phase de pseudostabilit,
sadaptant tout au long de la vie certaines modications, physiologiques ou non. Cette adaptabilit de la DV peut tre occasionnelle dans le cas de pathologies ou dlments perturbateurs opportunistes, mais elle est continue face aux phnomnes de snescence qui touchent les dterminants de la face. La DV est en corrlation avec diverses fonctions telles que la phonation, la respiration, la mastication et la dglutition, et le respect de la personnalit du patient en prservant son esthtique. Quil sagisse de la DVO, DVR ou DVP, proposer une mthode clinique de dtermination ritrable et applicable tous les patients semble pour lheure impossible. La diversit et le nombre de techniques rpertories dans la littrature semblent prouver la constante proccupation des odontologistes trouver une technique efficace. Parmi les mthodes prexistantes, celles bases sur la morphologie comme les mthodes photographiques ou certaines mthodes cphalomtriques, ou encore les critres esthtiques, ne peuvent nous donner quune valeur approche de cette DV pouvant nous servir de guide. Les mthodes les plus rcentes utilisant un dispositif lectronique sont certes trs ables, mais trop lourdes de mise en uvre dans lomnipratique. Une combinaison de deux ou trois mthodes de dtermination fonctionnelle reprsente le meilleur compromis an dvaluer une DV entrant dans le champ de tolrance du patient. Davis gnral, les mthodes utilisant la dglutition et la phonation semblent les plus intressantes, car elles font appel des fonctions qui restent stables tout au long de la vie.
Rfrences
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Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 22-009-T-10
22-009-T-10
Immunit de la cavit buccale

H Chardin
Rsum. La cavit buccale est colonise par une ore commensale abondante et extrmement varie. La protection priphrique des muqueuses est assure par une exclusion immune spcique des antignes ellemme assure par des immunoglobulines A scrtoires (IgAs), associe des mcanismes non spciques. La production dIgAs dpend de la stimulation de tissus lymphodes associs aux muqueuses. Diffrents tissus de lanneau de Waldeyer et les plaques de Peyer sont impliqus dans la production dIgAs salivaires. Les lymphocytes B et T prsents dans ces tissus sont stimuls par la reconnaissance des antignes, des interactions cellulaires directes et des cytokines. Lenvironnement en cytokines induit une commutation isotypique vers IgA. Les lymphoblastes B IgA+ stimuls dans ces organes sont adresss vers les sites scrteurs, o ils se diffrencient en plamocytes. Les plasmocytes scrtent des IgA dimriques associes une pice J. Aprs xation sur son rcepteur, ce complexe molculaire est transport vers la salive par les cellules acineuses ou canalaires. LIgAs est constitue par le dimre dIgA, la pice J, et la partie extracellulaire du rcepteur (composant scrtoire). Les IgAs contribuent au contrle de la ore buccale en limitant les capacits dadhsion et en favorisant llimination salivaire des bactries. Les dsquilibres cologiques au sein de la cavit buccale peuvent se traduire par des pathologies dentaires ou parodontales.
Mots-cls : immunit scrtoire, immunoglobulines A scrtoires, cavit buccale, immunit antibactrienne.
Introduction
La cavit buccale est un espace ouvert sur lextrieur, humide, de temprature stable (34-36 C) et dun pH avoisinant la neutralit. Chez ladulte sain, deux types de tissus sont prsents dans cette cavit : des muqueuses plus ou moins kratinises selon leur localisation (langue, joues, gencive, lvres, vestibule) et un tissu dur minralis, lmail dentaire. Ces surfaces baignent dans le uide buccal et sont colonises par une ore microbienne commensale. Lcosystme buccal est donc constitu dune ore buccale diversie vivant dans un environnement donn, la cavit buccale [38]. Cependant, il existe dans la cavit buccale plusieurs niches cologiques dnies par des conditions environnementales qui leur sont propres. Ainsi, les surfaces dentaires, les diffrentes muqueuses, ou le sillon gingivodentaire prsentent des conditions cologiques diffrentes et une ore plus ou moins spcique. En outre, les conditions cologiques au sein dune niche peuvent varier selon lge de lindividu. Lintgrit des tissus de la cavit buccale dpend du maintien de lquilibre de lcosystme. Cette homostasie repose sur divers mcanismes de compensation, qui agissent pour maintenir un tat stable en sopposant aux perturbations qui induiraient un dsquilibre [38]. Dans la cavit buccale, lhomostasie doit tre maintenue dans chaque niche cologique. Ainsi, les systmes contrlant le dveloppement de la ore associe aux surfaces dentaires lorigine de la maladie carieuse, ne sont pas identiques
Hlne Chardin : Matre de confrences des Universits, praticien hospitalier, facult de chirurgie dentaire, 1, rue Maurice Arnoux, 92120 Montrouge, France.
ceux contrlant le dveloppement dune ore parodontopathique, et ces pathologies se dveloppent indpendamment lune de lautre. Lhomostasie de la cavit buccale repose sur trois types de facteurs troitement dpendants les uns des autres : la ore, lhte et les facteurs exognes. Parmi les facteurs exognes, lalimentation, la prise de mdicaments, lhygine buccale, le tabagisme, le port de prothses, sont autant de facteurs qui peuvent affecter directement lenvironnement buccal. Chez ladulte sain, la ore buccale commensale est extrmement diversie. Elle est compose de plus de 300 espces bactriennes, auxquelles peuvent sajouter des levures. Les bactries colonisent les diffrentes niches cologiques selon leurs capacits dadhrence sur les tissus et les conditions mtaboliques environnementales. En occupant lespace, la ore commensale est un lment de protection contre linstallation ou le dveloppement de bactries pathognes. Il est cependant ncessaire que sa prolifration soit contrle, tant quantitativement que qualitativement. Dans la cavit buccale, il est bien tabli que la prolifration anormale de bactries normalement prsentes peut tre lorigine de pathologies. La temprature, le pH, lhygromtrie de la cavit buccale et lapport rgulier de nutriments sont des lments favorables la croissance de nombreuses espces bactriennes. Normalement, cette croissance est compense par diffrents systmes spciques et non spciques, qui participent maintenir lquilibre entre prolifration et limination bactriennes. Limmunit priphrique repose principalement sur des facteurs solubles spciques et non spciques prsents dans le uide buccal. Ces facteurs participent lexclusion immune, cest--dire limitent ladhsion et la colonisation tissulaire, et favorisent lagglutination et llimination des microorganismes. Dans certaines conditions de dsquilibre dorigine exogne (par exemple prises rptes daliments sucrs) ou
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Chardin H. Immunit de la cavit buccale. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Odontologie/Stomatologie, 22-009-T-10, 2002, 12 p.
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EMC 257
22-009-T-10
Odontologie/Stomatologie
Facteurs non spcifiques IgAs
Glandes salivaires SALIVE
clairance bactrienne. De plus, elles participent la formation de la pellicule exogne acquise (lm salivaire recouvrant lmail des dents) et ainsi inuencent la colonisation bactrienne slective des surfaces dentaires.
MOLCULES ANTIBACTRIENNES
Flore buccale Dent Exclusion immune Sillon gingivodentaire Invasion tissulaire Inflammation
Infiltrat lymphocytaire
Lysozyme
Le lysozyme est une protine de masse molculaire 15 kDa et de point isolectrique 10,5. Cette enzyme hydrolyse la liaison b1-4, liant lacide N-actyl muramique la N-actyl glucosamine du peptidoglycan bactrien. Le lysozyme possde donc une action bactriolytique par hydrolyse du peptidoglycan de paroi.
Gencive
Lactoferrine
La lactoferrine est une glycoprotine de masse molculaire 80 kDa liant le fer. In vitro, elle inhibe la croissance bactrienne par dprivation nutritionnelle en fer.
Organes lymphodes priphriques

Rponse immunitaire spcifique --> IgM spcifique --> IgG spcifique --> IgA
IgM, IgG, IgA
Compar timent vasculaire

Transfer t Lymphocytes stimuls Anticorps
Dfensines
[48, 49, 56]
Organisation gnrale du systme de protection des muqueuses buccales. La protection priphrique de la cavit buccale est assure par lexclusion immune, qui reprsente un ensemble de mcanismes non inammatoires permettant de limiter ladhsion des micro-organismes sur les tissus et de faciliter leur limination salivaire. Lexclusion immune spcique est assure principalement par les immunoglobulines A scrtoires (IgAs), bien que des IgM, des IgG et des IgA provenant du uide gingival puissent galement y participer. Ces facteurs spciques cooprent avec des facteurs salivaires non spciques. En cas de dsquilibre cologique, laccumulation de la ore -en particulier dans le sillon gingivodentaire- peut conduire une invasion tissulaire bactrienne. Cette invasion induit une rponse inammatoire locale et une rponse immunitaire spcique dans les organes lymphodes priphriques. Les produits de cette rponse spcique participent au processus inammatoire qui permet de circonscrire linfection bactrienne. Ig : immunoglobuline.
Le terme de dfensine a t utilis pour dsigner des peptides antimicrobiens isols partir de polynuclaires humains ou de lapin. Chez lhomme, deux familles ont t identies : les a-dfensines et les b-dfensines. Structuralement, les dfensines sont des peptides cationiques de 3 4 kD qui possdent six rsidus cystine, permettant la formation de trois ponts disulfure intracatnaires. La position des cystines est constante dans une mme famille. Des rsidus arginine, glycine et acide glutamique possdent galement une position conserve parmi les a-dfensines de diffrentes espces. Les -dfensines sont des peptides de 35 acides amins riches en arginine et donc fortement cationiques. Les polynuclaires neutrophiles humains produisent quatre a-dfensines (HNP1 HNP4), alors que certaines cellules pithliales de lintestin grle, les cellules de Paneth, en produisent deux autres (HD5 et HD6). Les b-dfensines humaines sont au nombre de deux : HBD1 et HBD2. HBD1 existe sous plusieurs formes qui varient de 36 47 acides amins selon leur clivage aminoterminal. La prsence dHBD1 a t montre dans les glandes salivaires et les cellules pithliales gingivales, mais pas dans les broblastes gingivaux. Le niveau dexpression de transcrits dHBD1 est identique dans les tissus sains et enamms, lexpression de ces molcules ne serait donc pas module par les mdiateurs inammatoires. HBD2 est un peptide de 41 acides amins, dune masse molculaire denviron 4,3 kD. Il a un effet bactricide sur les bactries Gram ngatif, et fongicide sur Candida albicans. HBD2 a t isol partir de lpiderme et son expression est inductible ; elle est augmente par une inammation locale. La prsence dHBD2 a t montre dans le tractus respiratoire, la peau et le clon. Le mode daction de ces peptides antibactriens est encore incompltement connu. Certains rsultats montrent que la formation de pores dans la membrane externe de la paroi des bactries Gram ngatif ou dans la membrane plasmique aurait une importance majeure. Par ailleurs, certaines tudes indiquent que la synthse protique et/ou dacide dsoxyribonuclique (ADN) serait affecte. Il est difficile de savoir quel est le mcanisme responsable de la mort bactrienne, dautant quil na pas t tabli pourquoi certaines bactries sont plus ou moins sensibles laction des dfensines.
endogne (dcit salivaire, immunitaire), la prolifration dune ore ou de certaines bactries peut tre lorigine de pathologies dentaires (caries) ou parodontales, saccompagnant dune invasion tissulaire bactrienne. Lorsque les tissus sont envahis par des microorganismes, les rponses immunitaires non spciques et spciques sont stimules, et elles contribuent circonscrire linfection et neutraliser ou liminer les agents pathognes. La gure 1 illustre ces deux niveaux de protection. Dans cette revue, nous tudions quels sont les mcanismes immunitaires qui contribuent lhomostasie de la cavit buccale. Aprs un bref aperu des systmes de dfense non spciques des muqueuses buccales, nous tudions surtout les facteurs spciques qui participent lexclusion immune, et en particulier le systme scrtoire. Nous nous intressons galement aux ractions immunitaires induites par linvasion bactrienne, dans le cas de caries dentaires et de parodontopathies.
Protection non spcique des muqueuses

BARRIRES PHYSICOCHIMIQUES
Les tissus buccodentaires sont protgs par des mcanismes physiques et chimiques contribuant llimination des microorganismes prsents. Ainsi, la desquamation des couches supercielles des muqueuses buccales limine les bactries xes sur ces tissus. Par ailleurs, le ux salivaire permet dentraner les microorganismes en suspension vers lestomac lors de la dglutition. Les mucines salivaires jouent un rle particulirement important par leurs proprits viscolastiques et lubriantes, en modulant la
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Exclusion immune spcique

Lexclusion immune est un systme de protection priphrique non inammatoire, permettant de limiter la colonisation des tissus par les micro-organismes. Lexclusion immune spcique est essentiellement due des IgAs propres au systme muqueux. Les IgAs sont des anticorps (Ac) spciques capables de limiter

Paratope VH CH1 Chane lgre (L) Charnire (h) CS Chane lourde (H) CL CH2 CH3 Fc h = 13 aa Ig A2
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IgA
D5
IgA
VL Fab
Ig A1
t
h = 26 aa
D1
h = 13 aa
B Ig A2 m(2) *
Structure de limmunoglobuline A scrtoire (IgAs). LIgAs est constitue par un dimre dIgA identiques associ par des liaisons covalentes une chane J et au composant scrtoire (CS). Le complexe (IgA)2J est produit par un plasmocyte, alors que le CS est associ secondairement au dimre lors de son transport du conjonctif vers le produit de scrtion.
* A
Ig A2 m(1)
ladhsion des micro-organismes - et notamment des bactries - en les agglutinant et en se xant sur leurs adhsines. Le systme scrtoire dcrit ci-dessous est donc un systme spcique stimul par des antignes (Ag). Cependant, certains auteurs insistent sur lexistence, dans la salive et dautres scrtions, dauto-Ac sous forme dIgAs polyractives [7, 51]. Ces IgAs prexisteraient tout contact avec un Ag exogne et seraient susceptibles de se lier des auto-Ag, mais galement une grande diversit dAg, en particulier bactriens. Elles constitueraient donc une premire barrire contre linfection des surfaces muqueuses pendant la priode pr-immune.
STRUCTURE DES IgAs
La gure 2 schmatise la forme majoritaire dIgAs retrouve dans la salive ou dautres scrtions. Les IgAs sont des polymres dont 90 % sont des dimres et 10 % des ttramres [27]. Elles sont donc le plus souvent constitues de deux molcules dIgA monomrique identiques associes une chane J et un composant scrtoire (CS). Le polymre (IgA)2J est synthtis et assembl dans les plasmocytes [44], puis libr dans le tissu conjonctif priglandulaire. Le CS est associ secondairement au dimre lors de la transcytose (cf infra). Les diffrentes molcules (IgA, J, CS) sont lies entre elles par des liaisons covalentes, formant ainsi un complexe molculaire stable.
Variabilit structurale des immunoglobulines (IgA). Les IgA sont des molcules constitues de quatre chanes identiques deux deux : deux chanes lourdes (H) et deux chanes lgres (L). Les chanes lgres possdent un domaine constant (CL) et un domaine variable (VL), alors que les chanes lourdes possdent trois domaines constants (CH1, CH2 et CH3) et un domaine variable VH. Une rgion charnire (h) est intercale entre les domaines CH1 et CH2 et un peptide queue (t) succde au CH3 lextrmit carboxyterminale de la molcule. Lassociation des domaines VH et VL forme le site anticorps ou paratope qui se liera avec un pitope de lantigne. Deux fragments distincts peuvent tre isols aprs clivage par la papane : un fragment Fab (antigen binding) qui conserve la proprit de lier lantigne, et un fragment Fc (cristallisable) qui peut se xer sur des rcepteurs cellulaires. Les deux sous-classes IgA1 et IgA2 diffrent par la longueur de la rgion charnire : 26 acides amins pour les IgA1 et seulement 13 pour les IgA2. Les deux allotypes IgA2m(1) et IgA2m(2) diffrent par les interactions entre chanes lourdes et lgres. Les IgA2m(2) possdent une structure classique avec des ponts disulfures entre chanes lourdes et lgres, alors que les IgA2m(1) ne possdent pas de liaison covalente entre chanes lourdes et lgres, mais un pont disulfure entre les deux chanes lgres. A. Schma gnral dune immunoglobuline. B. Diffrents monomre dIgA humaine. aa : acide amin.
IgA monomrique
La gure 3 rappelle la structure gnrale des molcules dIg et les particularits structurales des IgA. Comme toute molcule dIg, lIgA est forme de quatre chanes : deux chanes lourdes H (heavy) et deux chanes lgres L (light). Les chanes lourdes et lgres sont identiques deux deux. Les chanes lourdes a sont constitues dun domaine variable (V H ) aminoterminal et de trois domaines constants (CH1, CH2, CH3 ou Ca1, Ca2, Ca3). Une rgion charnire h (hinge) est intercale entre les domaines Ca1 et Ca2. La chane lourde se termine dans sa partie carboxyterminale par un peptide queue (t [tail]) de 18 acides amins qui confre la molcule sa capacit de polymrisation. Les chanes lgres sont constitues dun domaine variable (VL) et dun domaine constant (CL). Le site Ac (ou paratope) est form par lassociation des domaines VH et VL. Chaque molcule dIgA est divalente : elle possde deux sites Ac identiques, et donc la capacit de xer deux dterminants antigniques (ou pitopes) identiques.
lies entre elles par deux ponts S-S. La sous-classe IgA2 diffre principalement de lIgA1 par la dltion de 13 acides amins de la rgion charnire, qui est donc plus courte et moins glycosyle par la perte de cinq srines O-glycosyles. Les IgA2 sont galement plus rsistantes la protolyse que les IgA1, car certaines enzymes bactriennes clivent cette molcule au niveau de la rgion charnire. Les ponts disulfure entre les deux chanes lourdes des IgA2 sont identiques ceux observs pour les IgA1 (C251 et 314). En revanche, des diffrences apparaissent pour les liaisons entre chanes lourdes et lgres : pour lallotype IgA2m2, le pont S-S stablit entre les cystines 223B ou 198 du domaine Ca1 et une cystine du domaine CL ; pour lallotype IgA2m1, il nexiste pas de pont disulfure entre chanes lourdes et lgres, mais un pont disulfure lie les deux chanes lgres entre elles. Lallotype IgA2m1, majoritaire chez les Caucasiens, reprsente donc un cas unique dIg chez lhomme, dans lequel les chanes lourdes et lgres sont associes entre elles par des liaisons non covalentes.
Chane J
La chane J humaine est un polypeptide de 15 kD, compos de 137 acides amins dont huit cystines. Les cystines situes en position 15 et 69 sont impliques dans la formation de ponts disulfure avec les chanes a ou des Ig, les six autres cystines formant des ponts disulfures intrachanes [30]. La chane J nest pas indispensable la polymrisation des IgA ou des IgM. En effet, si chez des souris knock out pour la chane J, le rapport IgA monomrique/IgA dimrique augmente, des dimres sont cependant prsents dans le srum [25]. La capacit spcique de polymrisation de ces deux isotypes est lie la prsence dun polypeptide queue de 18 acides amins en position C-terminale des chanes a et . Cependant, en conditions normales, la chane J est associe aux polymres et rgulerait leur formation et leur fonction [30] . En particulier, diffrents rsultats exprimentaux montrent que sa prsence est ncessaire pour le transport transpithlial des Ig scrtoires (cf infra). Plusieurs modles de dimrisation des IgA ont t proposs. Dans lun de ces modles, la chane J formerait un pont entre les deux monomres dIgA, alors que dans lautre, la chane J ne serait lie de manire covalente qu
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Variabilit structurale des IgA [27]

Chez lhomme, on retrouve deux sous-classes dIgA (IgA1 et IgA2), ainsi quune variabilit allotypique des IgA2 reprsente par les deux allotypes, IgA2m1 et IgA2m2. Les IgA1 possdent une structure classique avec une rgion charnire constitue de 26 acides amins. Des ponts disulfure intercatnaires stablissent entre la cystine 127 du domaine Ca1 et une cystine du domaine CL, ainsi quentre les cystines 251 et 314 des domaines Ca2. Chaque chane H est donc lie une chane L par un pont S-S, alors que les chanes H sont
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un seul monomre. Le nombre de chanes J par polymre est galement encore discut et pourrait varier en fonction du degr de polymrisation [30].
Ag
Conjonctif priglandulaire
(IgA)2 J
Composant scrtoire
Le CS est une glycoprotine produite par diffrents types de cellules pithliales, dont les cellules acineuses et canalaires des glandes salivaires. Il est constitu par la partie extracellulaire du rcepteur aux Ig polymrises (RpIg) et il est obtenu aprs clivage enzymatique de lancrage membranaire du rcepteur et libration dans le canal excrteur des glandes salivaires de la partie extracellulaire (cf infra). Dans la salive, le CS est retrouv li des polymres dIgA, constituant ainsi une molcule dIgAs, mais galement sous une forme libre [41]. La forme membranaire de la molcule (RpIg) a une masse molculaire denviron 100 kD, alors que celle du CS est denviron 80 kD [41] . Cette glycoprotine comprend cinq domaines (D1 D5) stabiliss par des ponts disulfure intracatnaires ; elle se lie aux polymres dIgA par un pont disulfure entre la cystine 467 de D5 et la cystine 311 du Ca2 [30].
MODE DE PRODUCTION DES IgAs SALIVAIRES
Cavit buccale
IgAs
Salive
IgAs
Glandes salivaires
Ag
Plasmocytes
Sang Organes lymphodes associs au MALT - Anneau de Waldeyer - Plaques de Peyer Lymphocytes stimuls Lymphe
Chez lhomme adulte, les muqueuses reprsentent une surface denviron 400 m2 et la muqueuse intestinale est la premire source dIg [11] . En effet, chaque jour environ 40 mg/kg dIgAs sont transports dans la lumire intestinale, alors que la production totale dIgG de lorganisme est de 30 mg/kg. Le systme scrtoire salivaire fait partie de ce systme gnral de protection des muqueuses qui implique un certain nombre de tissus ou dorganes lymphodes. Ces tissus ou organes ont t regroups sous lappellation mucosa-associated lymphoid tissues (MALT). Selon le site considr, le MALT est lui-mme subdivis en gut-associated lymphoid tissue (GALT), bronchus-associated lymphoid tissue (BALT), nasal-associated lymphoid tissue (NALT) ou eusthachian tube-associated lymphoid tissue (TALT) [12]. Par sa situation anatomique, la cavit buccale fait partie la fois des systmes digestif et respiratoire. En 1884, Waldeyer dcrit un ensemble de tissus lymphodes impliqus dans la protection muqueuse du carrefour arodigestif. Cet ensemble de tissus lymphodes regroups sous le terme d anneau de Waldeyer comprend les amygdales palatines, les amas lymphodes situs en arrire du V lingual, les amygdales nasales (ou vgtations) et les amas lymphodes associs la trompe dEustache [50]. Les tissus lymphodes associs au tube digestif sont les plaques de Peyer de lintestin grle, lappendice et des amas lymphodes dissmins [19]. Le systme muqueux se caractrise par lexistence de sites inducteurs et producteurs distincts. Ainsi, les cooprations cellulaires ncessaires la stimulation des lymphocytes B et leur commutation isotypique vers les IgA, se droulent dans les organes lymphodes associs aux muqueuses (amygdales, plaques de Peyer), alors que la diffrenciation plasmocytaire et la scrtion dIgA ont lieu proximit des sites de scrtion (glandes salivaires pour la cavit buccale, mais aussi muqueuse intestinale, glandes lacrymales, glandes mammaires). Cette organisation fonctionnelle implique lexistence dun systme dadressage (homing) des cellules stimules dans les sites inducteurs vers les sites de production. Ainsi, la production dIgAs salivaires implique : la stimulation par lAg de lymphocytes T et B dans les amygdales palatines ou les plaques de Peyer ; la migration des cellules stimules vers le tissu conjonctif situ autour des glandes salivaires ; la diffrenciation plasmocytaire et la scrtion de polymres dIgA dans le conjonctif priglandulaire ; le transport des pIgA du conjonctif vers la lumire de lacinus ou du canal (transcytose). Lorganisation de ce systme est rsume sur la gure 4.
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4 Mode de production des immunoglobulines A (IgA) scrtoires salivaires. Les antignes (Ag) prsents dans la cavit buccale sont transports vers les organes lymphodes associs au systme muqueux (amygdales palatines et linguales de lanneau de Waldeyer et plaques de Peyer). Dans ces organes, les cellules M capturent les antignes et les transfrent aux cellules des follicules lymphodes sous-jacents. La stimulation antignique locale de lymphocytes T et B se traduit par lapparition de lymphocytes Th et de lymphoblastes B IgA+. Ces lymphocytes stimuls quittent les organes lymphodes par les vaisseaux lymphatiques, rejoignent la circulation sanguine et migrent jusquau conjonctif situ autour des glandes salivaires. Dans le conjonctif priglandulaire, les lymphoblastes B IgA+ se diffrencient en plasmocytes et scrtent des dimres dIgA ([IgA]2J). Ces dimres traversent les cellules des glandes salivaires pour rejoindre la salive et la cavit buccale. Le composant scrtoire, caractristique des IgAs, est associ au dimre au cours de cette transcytose. MALT : mucosa-associated lymphoid tissue.
Villosits PP EAF F PF Paroi intestinale F F F E F PF
CR
* A
* B
Structure schmatique des plaques de Peyer (A) et des amygdales (B). A. Les formations lymphodes des plaques de Peyer sont recouvertes dun pithlium associ aux follicules (EAF) dans lequel on retrouve de nombreuses cellules M. La zone lymphode contient des follicules (F) composs majoritairement de lymphocytes B. Les rgions parafolliculaires (PF) sont majoritairement constitues de lymphocytes T. B. Les amygdales palatines possdent une architecture cryptique. Lpithlium de recouvrement (E) pluristrati sinvagine au niveau des cryptes (CR) et perd sa structure classique pour devenir un lymphopithlium. La zone lymphode possde des follicules (F) constitus de lymphocytes B et des zones parafolliculaires (PF) constitues de lymphocytes T.
Structure histologique des organes lymphodes impliqus dans la production dIgAs salivaires
Plaques de Peyer Les plaques de Peyer (g 5A) sont des formations lymphodes localises prfrentiellement dans lilon terminal [29]. Les follicules lymphodes sont recouverts dun pithlium appel pithlium associ aux follicules (EAF) qui contient environ 10 % de cellules M. Les cellules M ont t dcrites par Owen en 1974 et successivement nommes microfolds cells et membrane cells [19]. Elles sont lies aux entrocytes par des jonctions troites et des desmosomes, et se distinguent des cellules absorbantes par des microvillosits moins nombreuses, plus courtes et irrgulires. Les cellules M possdent un noyau en position basolatrale, et une ne bande de cytoplasme apical contenant de nombreuses mitochondries, un systme microvsiculaire trs dvelopp et peu (ou pas) de lysosomes. Par leurs extensions cytoplasmiques, elles entourent troitement des lymphocytes et des macrophages [19]. Les cellules M sont spcialises dans la capture et le transfert de macromolcules, de micro-organismes ou de petites particules de la
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lumire intestinale vers les cellules prsentant lAg (CPA) auxquelles elles sont troitement associes. La membrane basale qui spare lEAF des follicules lymphodes est discontinue, en particulier au niveau des cellules M [29], ce qui facilite les contacts entre les cellules M et les CPA ou les lymphocytes. Les plaques de Peyer contiennent trois zones distinctes selon leur contenu cellulaire : la zone du dme qui contient des lymphocytes T et B et des macrophages ; les follicules proprement dits, majoritairement composs de lymphocytes B ; les zones interfolliculaires contenant principalement des lymphocytes T [11]. Les plaques de Peyer possdent un rseau lymphatique effrent qui conduit les mdiateurs immunitaires vers les ganglions msentriques et le canal thoracique. Amygdales palatines Les amygdales palatines (g 5B) sont des formations lymphodes recouvertes dun pithlium squameux strati non kratinis. Dans la zone lymphode, on retrouve lorganisation classique des organes lymphodes secondaires, avec des follicules contenant une majorit de lymphocytes B et des zones parafolliculaires contenant des lymphocytes T. Lpithlium de recouvrement sinvagine pour former des cryptes amygdaliennes. Lorganisation de lpithlium de recouvrement en trois couches distinctes : basale, pineuse et supercielle, est moins vidente au niveau des cryptes, o lpithlium est inltr par des lymphocytes. Perry et Whyte [50] dcrivent un lymphopihtlium qui prsente les caractristiques suivantes : des cellules pithliales de forme et contenu cellulaire modis, mais qui sont lies par des desmosomes, la prsence dun inltrat de cellules mobiles non pithliales (lymphocytes B et T, macrophages, cellules dendritiques interdigites, cellules de Langerhans) et la prsence dune vascularisation intrapithliale. La prsence de cellules M dans les amygdales a t rapporte [26] et Sato et al [55] dcrivent une population de cellules pithliales troitement associe aux lymphocytes inltrs dans les cryptes, et possdant certaines caractristiques des cellules M. Les amygdales sont draines par un rseau lymphatique effrent analogue celui des plaques de Peyer. Ce rseau est constitu de vaisseaux lymphatiques sous-folliculaires et interfolliculaires, mais on ne trouve pas de vaisseaux lymphatiques intrafolliculaires ou sous-pithliaux [20].
CD4+) par des CPA, et leur diffrenciation en Th spciques de lAg, est donc un pralable indispensable une stimulation B efficace. Les interactions squentielles et rciproques entre lymphocytes Th et B se font directement par des molcules membranaires (CD154/CD40, CD28/B7) et indirectement par des facteurs solubles synthtiss par les Th. La commutation isotypique est sous la dpendance dune coopration Th/B efficace. Les Ig scrtoires salivaires sont trs majoritairement des IgA. En effet, Iscaki et Bouvet [27] donnent un rapport IgA/IgA + IgG de 99,7 % dans le canal parotidien, et Brandtzaeg et al [13] dcrivent un taux dIgA dans les scrtions parotidiennes lgrement infrieur 100 % des Ig produites, avec un rapport IgA/IgM denviron 70. Les glandes salivaires produisent 64 % dIgA1 et 36 % dIgA2, ce qui reprsente un pourcentage dIgA2 important, quivalent celui retrouv dans la glande mammaire (40 %), et trs suprieur celui retrouv dans les scrtions nasales (7 %), bronchiques (25 %) ou lacrymales (20 %) [13] . Ce pourcentage lev dIgA 2 peut tre fonctionnellement important, puisque ces molcules sont plus rsistantes aux protases bactriennes que les IgA1. La stimulation des lymphocytes B lorigine de la production dIg salivaires induit donc une commutation prfrentielle vers les IgA. Le dterminisme du remaniement gntique lorigine de la commutation isotypique nest pas encore totalement connu. Cependant, de trs nombreux travaux ont analys les facteurs environnementaux inuenant le choix de lisotype. La nature de lAg semble tre lun de ces facteurs. Ainsi, les IgAs obtenues aprs stimulation par le lipopolysaccharide (LPS) des bactries Gram ngatif sont gnralement des IgA2, alors que celles obtenues aprs stimulation par des protines seront majoritairement des IgA1 [11]. Les autres facteurs clairement impliqus dans le dterminisme isotypique sont les cytokines produites par les Th. Deux souspopulations de Th sont classiquement dcrites et caractrises par le prol de cytokines quelles produisent : les Th1 scrtent de linterleukine 2 (IL2) et de linterfron c (IFN c), alors que les Th2 produisent de lIL4, de lIL5, de lIL6, de lIL10 et de lIL13. Ces deux types de Th ont t identis dans les plaques de Peyer en quantits quivalentes [61]. Dans la n des annes 1980, de nombreux travaux sur des lymphocytes murins ont tudi le rle des diffrentes cytokines produites par les Th sur la commutation vers IgA [4, 16, 37, 57]. Lensemble de ces travaux montre que le transforming growth factor b (TGFb) est un puissant activateur de la commutation vers IgA, et que lIL5 et lIL2 augmentent la production dIgA par les lymphocytes B ayant commut. Les Th scrtant le TGFb peuvent tre dsigns par le terme de Th3 [65]. LIL2 et lIL5 agiraient comme des facteurs de prolifration et de diffrenciation des lymphocytes IgA+ [35, 57]. LIL6 est galement un activateur de la scrtion dIgA en agissant comme facteur de diffrenciation terminale [5, 40]. Plus rcemment, lIL10 a t implique comme facteur de stimulation de la production dIgA, et Brandtzaeg et al [11] rapportent que des lymphocytes B activs par leur CD40 ne requirent que du TGF b et de lIL10 pour scrter des IgA. Lensemble de ces donnes exprimentales montre que la production dun isotype dIg donn dpend dun quilibre entre diffrentes cytokines agissant diffrents niveaux du cycle de stimulation des lymphocytes B. Pour atteindre leur stade terminal de diffrenciation, les lymphocytes B stimuls par lAg doivent cooprer avec les lymphocytes Th par un contact direct entre leurs molcules membranaires et indirectement par les cytokines synthtises par les Th. Dans le systme scrtoire, il faut prendre en compte le fait que les premires tapes de la stimulation qui ncessitent le contact direct Th/B, ainsi que les cytokines responsables de la commutation et de lexpansion clonale, ne se droulent pas dans le mme site anatomique que la diffrenciation plasmocytaire et la scrtion dIg [6]. Pour obtenir des IgAs salivaires, les cytokines ncessaires la diffrenciation plasmocytaire et la scrtion d[IgA]2J par les plasmocytes sont donc requises dans le conjonctif priglandulaire. La gure 6 rsume le rle des diffrents facteurs impliqus dans la production dIgA.
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Stimulation antignique
La premire tape de la stimulation est la capture et le transfert des Ag vers les follicules lymphodes. Les amygdales et les plaques de Peyer ne possdent pas de vaisseaux lymphatiques affrents, le transport des Ag se fait donc par une voie transpithliale. Les cellules M sont des cellules pithliales associes aux follicules, et spcialises dans les fonctions de capture et de transfert de macromolcules, de micro-organismes ou de petites particules. Les cellules M endocytent les Ag par leur ple apical, et les transfrent vers des vsicules dexocytose sans passer par le compartiment lysosomal. Ainsi, la structure des molcules ne semble pas subir daltration majeure au cours du transport, mme si certaines modications mineures dues lenvironnement acide des vsicules de transport peuvent tre observes [18, 19]. Une fois libres dans la zone folliculaire, les molcules pouvoir antignique vont stimuler des lymphocytes T et B. Un lymphocyte B est capable de reconnatre spciquement un Ag par ses rcepteurs membranaires que sont les IgM et IgD. En revanche, les lymphocytes T ne reconnaissent lAg que si celui-ci leur est prsent par des CPA. Lactivation de lymphocytes B dans les centres germinatifs et leur transformation en lymphoblastes IgA ncessitent deux voies de stimulation complmentaires : la reconnaissance spcique de lAg par les Ig membranaires, et la coopration directe avec des lymphocytes T helper (Th) exprimant le CD40L (CD154). La stimulation de lymphocytes T nafs exprimant le marqueur CD4 (T
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Site inducteur = plaques de Peyer Stimulation Commutation Prolifration Site scrteur = glandes salivaires Diffrenciation Scrtion
Th
B IgM+
B IgA+
Molcules membranaires impliques TCR +CD4 CD154 CMH II / Ag CD 40
Lymphoblastes TGF Th3 ? IL 2

IL5
Plasmocytes
IgA dimre
IL10
IL6
Th1
Th2 Th2
Effet des cytokines sur la production dimmunoglobulines A (IgA). Les lymphocytes B sont stimuls par la reconnaissance de lantigne, des interactions membranaires directes avec un lymphocyte Th et des cytokines. Les interactions Th/B sont spciques (TCR+CD4/CMH II-Ag) et non spciques (CD154/CD40). Lenvironnement en cytokines dtermine lisotype des Ig produites. Dans les plaques de Peyer, le transforming growth factor b (TGFb) favorise la commutation vers IgA, linterleukine 2
(IL2) et lIL5 induisent la prolifration des cellules commutes et leur transformation blastique. Aprs migration des cellules vers le site scrteur, lIL5, lIL6 et lIL10 produites localement assurent la diffrenciation plasmocytaire et la scrtion de dimres dIgA. LIL2 est produite par des Th1, lIL5, lIL6 et lIL10 sont produites par des Th2 et le terme de Th3 a t propos pour dsigner les lymphocytes scrtant du TGFb.
Adressage des cellules stimules

Aprs leur stimulation dans les organes associs au tube digestif, les lymphocytes T activs et les lymphoblastes B IgA+ vont migrer vers les sites scrteurs : lamina propria de la muqueuse intestinale ou glandes exocrines (salivaires, mammaires). Ces cellules vont quitter leur site de stimulation par les vaisseaux lymphatiques, transiter par le canal thoracique, puis rejoindre la circulation sanguine. Les cellules lymphodes quittent la circulation sanguine au niveau des veinules endothlium haut (VEH) dont les cellules endothliales spcialises expriment des molcules membranaires qui permettent le recrutement de leucocytes circulants. Les VEH sont retrouves dans les organes lymphodes priphriques tels que les ganglions lymphatiques, les plaques de Peyer ou les amygdales, et permettent la colonisation de ces organes par des lymphocytes nafs. La circulation permanente de lymphocytes nafs ou stimuls permet une surveillance optimale de lensemble de lorganisme par les cellules immunitaires. Le recrutement de lymphocytes par les VEH passe par des interactions de molcules membranaires, permettant de xer les lymphocytes circulants (ralentissement puis arrt par rapport au ux sanguin) et dinduire leur diapdse. Lexpression membranaire des molcules dadhsion, sur la cellule endothliale comme sur les leucocytes, peut tre constitutive et/ou inductible (par exemple en cas dinammation tissulaire). Diffrentes chimiokines jouent un rle important dans lactivation du recrutement leucocytaire. Par exemple, la chimiokine 6-Ckine/secondary lymphoid-organ chemokine (6CK/SLC), de la famille des chimiokines CC, activerait ladhsion rapide des lymphocytes sur les VEH des organes lymphodes priphriques. Dautres chimiokines de la famille CXC, telles que le BCA-1 et SDF-1a ont galement t impliques dans le recrutement des lymphocytes [13]. Ladhsion des lymphocytes aux cellules endothliales se fait en plusieurs tapes successives : un attachement initial par des interactions slectine/sucre qui permet le rolling des lymphocytes sur lendothlium, puis ltablissement de liaisons plus fortes entre des intgrines exprimes par les lymphocytes et des molcules dadhsion appartenant la superfamille des Ig exprimes par la cellule endothliale ; ces interactions fortes permettent larrt des cellules par rapport au ux sanguin. Des molcules chimiotactiques induisent ensuite la diapdse des cellules xes. Les molcules membranaires classiquement impliques dans les interactions fortes lymphocytes/cellules endothliales sont les suivantes [11, 12, 54] : lintgrine leucocytaire lymphocyte functionassociated antigen-1 (LFA-1) (CD18/11a, a L b 2 intgrine) lie les molcules intercellular adhesion molecule-1 (ICAM)-1 (CD54, superfamille des Ig) et ICAM-2 (CD120, superfamille des Ig) exprimes par les cellules endothliales, lintgrine very late antigen-4 (VLA)-4 (CD29/49d, a4b1 intgrine) exprime par les lymphocytes lie la molcule vascular cell adhesion molecule-1 (VCAM)-1 (CD106,
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superfamille des Ig) exprime par les cellules endothliales. De plus, la molcule CD44, protoglycan membranaire exprim par les lymphocytes, est capable de lier la molcule MECA-367 murine, exprime par les VEH associes au systme muqueux. Le CD44 est galement capable de lier lacide hyaluronique, la bronectine et le collagne, et pourrait donc jouer un rle dans ladhsion la matrice extracellulaire aprs la diapdse [54]. Le systme dcrit ci-dessus fait intervenir des molcules largement exprimes par diffrents types de VEH. Or, il a t montr quil existait un systme dadressage (homing) lymphocytaire conduisant une migration prfrentielle vers tel ou tel organe. Par exemple, des lymphoblastes stimuls dans les plaques de Peyer migrent prfrentiellement vers la lamina propria intestinale, mme sils peuvent galement rejoindre dautres sites scrteurs [12]. Des travaux rcents, rapports par Brandtzaeg et al [12, 13], montrent que les cellules endothliales des veinules de la lamina propria de la muqueuse intestinale expriment la molcule mucosal addressin cell adhesion molecule-1(MAdCAM-1) qui lie lintgrine a4b7 (mucosal homing receptor , LPAM-1) qui est fortement exprime par les lymphoblastes B IgA+ stimuls dans les plaques de Peyer. La molcule MAdCAM-1 est galement exprime par les VEH des plaques de Peyer, mais pas par celles des ganglions lymphatiques. MAdCAM-1 reprsenterait donc un lment dadressage du systme muqueux [13]. Cependant, MAdCAM-1 ne semble pas avoir t retrouve dans les VEH du tissu conjonctif environnant les glandes salivaires, et le systme dadressage vers ce site scrteur reste ce jour encore mal dni.
Diffrenciation plasmocytaire, production dIgA et transcytose

Aprs avoir rejoint le conjonctif priglandulaire, les lymphoblastes IgA + vont se diffrencier en plasmocytes et scrter des IgA polymrises (pIgA), majoritairement dimriques. La diffrenciation plasmocytaire et la scrtion dIgA sont sous la dpendance des cytokines produites localement (cf supra). Une fois libres dans le conjonctif, les pIgA sont transfres vers la salive par les cellules acineuses ou canalaires. Les cellules des glandes salivaires capables deffectuer cette transcytose sont celles qui expriment un rcepteur spcique pour les Ig polymrises (RpIg). Ce rcepteur (g 7) est une glycoprotine de 100 kD appartenant la superfamille des Ig. Elle possde cinq domaines extracellulaires stabiliss par des ponts disulfures intracatnaires, un segment membranaire de 23 rsidus et une queue cytoplasmique de 103 rsidus [41]. En plus des deux ponts S-S classiquement retrouvs, le domaine D5 possde un troisime pont disulfure labile susceptible de former des liaisons covalentes avec une autre chane. La transcytose commence par la xation des pIgA sur le RpIg au ple basolatral des cellules acineuses ou canalaires des glandes

NH2
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Tissu conjonctif
D1 Domaines extracellulaires D2 649 aa D3 D4 D5 SH SH Cellule acineuse ou canalaire 23 aa Lumire glandulaire Plasmocyte (IgA)2J RpIg
GOLGI RER
Membrane plasmique Domaine intracytoplasmique COOH
103 aa
Structure du rcepteur aux immunoglobulines polymrises (RpIg). Ce rcepteur est une protine prsentant une partie extracellulaire de 649 acides amins, un domaine transmembranaire de 23 acides amins et un domaine intracytoplasmique de 103 acides amins. La partie extracellulaire est constitue de cinq domaines (D1-D5), stabiliss par des ponts disulfures intracatnaires. Le domaine aminoterminal D1 interagit avec la chane J, et permet la xation du polymre dimmunoglobulines sur le rcepteur. Le domaine D5 possde deux cystines susceptibles de former des liaisons covalentes avec les immunoglobulines xes au rcepteur. aa : acide amin.
8 Scrtion et transcytose des immunoglobulines A scrtoires (IgAs). Aprs diffrenciation, les plasmocytes du conjonctif priglandulaire vont scrter des IgA dimriques associes une chane J ([IgA]2J). Ces polymres dIg se xent sur les rcepteurs aux Ig polymrises (RpIg) exprims par les cellules acineuses ou canalaires des glandes salivaires. Cette xation provoque lendocytose du complexe qui est transport du ple basal vers le ple luminal des cellules. Au cours de la transcytose, le domaine D5 du rcepteur se lie par un pont disulfure au domaine C2 de lIgA. Au ple luminal, le rcepteur est cliv la base de son ancrage membranaire, librant ainsi dans la salive le complexe [IgA]2J-CS qui constitue lIgAs.
Dans un cadre plus gnral, il a galement t montr que les IgAs pouvaient neutraliser les virus infectant les cellules pithliales lorsque celles-ci expriment le RpIg [ 11 ] . Si cette fonction a probablement une porte limite dans la cavit buccale, elle peut savrer importante dans dautres sites scrteurs, notamment au niveau intestinal.
salivaires. Diffrents travaux exprimentaux ont montr que cette xation se faisait entre la chane J et le domaine D1 du RpIg [31, 62]. Cependant, si la pice J joue un rle dterminant dans la phase initiale de liaison, il semble que des interactions non covalentes entre le RpIg et les domaines Ca2 et Ca3 soient galement ncessaires [45]. La xation de pIgA sur le RpIg induit lendocytose du complexe et son transport vers le ple apical dans des vsicules surface lisse [41]. Au cours du transport, le RpIg senroule autour du dimre dIgA, et il se forme un pont disulfure entre les domaines D5 et Ca2. Au ple apical, la fusion de la membrane vsiculaire avec la membrane plasmique, et le clivage du RpIg la base de son ancrage membranaire, librent lIgAs dans la lumire de lacinus ou du canal. La gure 8 rsume les tapes de cette transcytose. Le RpIg nest pas spcique disotype, toute Ig polymrise associe une pice J est donc susceptible de se xer au rcepteur et dtre scrte. Ainsi, les IgM peuvent subir une transcytose pithliale. La scrtion dIgM est fonctionnellement importante dans les premiers mois de la vie, avant lobtention dun taux optimal dIgA et chez les individus qui prsentent un dcit en IgA, chez lesquels les IgM se substituent aux IgA pour assurer la protection priphrique des muqueuses [45, 46].
FONCTIONS DES IgAs
Tolrance orale
La tolrance orale se dnit comme la capacit de diminuer ou dabolir la rponse immunitaire systmique par ladministration orale pralable de lAg. Cette tolrance est spcique de lAg. On constate en effet quotidiennement que le systme immunitaire associ au tube digestif maintient un tat dquilibre permettant de contrler linvasion par des pathognes, tout en tolrant les Ag alimentaires et ceux de la ore digestive commensale. Les modalits exactes de linduction de tolrance sont encore mal connues. La nature et la dose de lAg, le fond gntique ou lge du sujet, la composition de la ore digestive, sont autant de facteurs qui vont inuencer la rponse muqueuse. Cependant, diffrentes donnes exprimentales indiquent que les lymphocytes T CD4+ joueraient un rle primordial dans la tolrance un Ag [60, 65]. En effet, les Th diffrencis partir des T CD4+ sont les principaux activateurs de la rponse immunitaire. Il a t suggr que les conditions de prsentation des Ag ces lymphocytes T CD4 + induiraient leur activation ou leur blocage. Ainsi, les cellules dendritiques prsentes dans les formations lymphodes associes au tube digestif joueraient un rle dterminant dans linduction dune rponse active ou dune tolrance. Les CPA sont capables de stimuler les lymphocytes T CD4+ en leur prsentant un Ag associ aux molcules de classe II du CMH, et en exprimant les molcules B7.1/B7.2 (CD80/CD86) qui interagissent avec le CD28 exprim par le T CD4+. Le cosignal dlivr par linteraction B7.1/B7.2-CD28 est ncessaire lactivation des T. En cas dabsence ou dinsuffisance de ce cosignal, les lymphocytes T CD4+ seraient orients vers une voie tolrogne plutt quactivatrice [60]. Lexpression membranaire de B7.1/B7.2 par les CPA serait dpendante de lenvironnement en cytokines ou en dautres facteurs inammatoires. La tolrance T peut tre due une dltion, une anergie ou une suppression active des cellules. Le mcanisme de la tolrance
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Les IgAs sont les principaux acteurs de lexclusion immune, cest-dire quelles permettent llimination spcique, non inammatoire, des Ag prsents sur les surfaces muqueuses. Ltude de souris knock out pour le RpIg, et donc dcientes en IgAs, a bien montr limportance de cette protection priphrique [45]. Dans la cavit buccale, les IgAs permettent de maintenir lquilibre cologique par diffrents mcanismes : la xation des IgAs sur les adhsines bactriennes limite les capacits dadhsion et de colonisation tissulaire des bactries ; les IgAs possdent quatre sites Ac, et sont donc doues dun pouvoir agglutinant important. Lagrgation des bactries favorise leur clairance salivaire ; les IgAs sont susceptibles de neutraliser les toxines bactriennes par formation de complexes immuns.
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dpend de la dose dAg : de fortes doses induisent une dltion ou une anergie, alors que de faibles doses induisent une suppression active par des cellules T rgulatrices [65]. Il est intressant de noter quun facteur comme le TGFb est la fois considr comme un immunosuppresseur et un activateur de la commutation vers IgA, et donc de la rponse scrtoire. Lhypothse selon laquelle la voie buccale peut en mme temps induire une rponse protectrice priphrique muqueuse et une tolrance systmique pourrait tre particulirement intressante, puisque cette voie permettrait la fois de protger lhte contre la colonisation et linvasion par les pathognes, et de limiter le dveloppement dune rponse immunitaire gnrale potentiellement dangereuse [17]. Par ailleurs, il a t suggr que des lymphocytes Tcd joueraient un rle important dans la rgulation de linduction dune tolrance orale [24, 34], sans que le mode daction de ces cellules nait t dcrit. Lutilisation de la voie buccale est envisage pour traiter des pathologies immunitaires comme les maladies auto-immunes [65] ou les hypersensibilits, mais galement pour le dveloppement de nouveaux vaccins anti-infectieux [17]. Des travaux mens dans le cadre de lallergie aux mtaux ont tudi les possibilits de tolriser un animal ou de dsensibiliser des individus allergiques par voie buccale. La tolrance au cuivre obtenue chez le cobaye est dpendante de la dose et de son fractionnement : une dose tolrogne unique induit une meilleure tolrance que la mme dose fractionne en plusieurs injections [64]. Chez ltre humain, il a t suggr que le port dun appareil orthodontique pralablement au percement des oreilles serait un facteur protecteur vis--vis du dveloppement dune allergie au nickel [63]. Cependant, les essais cliniques de dsensibilisation par ingestion de sels de nickel ont donn des rsultats variables [1].
facteurs sont non spciques et spciques, et que les acteurs les plus puissants de limmunit spcique buccale sont les IgAs. Il a galement t suggr que des IgG dorigine srique pourraient jouer un rle. Dans la salive, les IgG sont en quantit beaucoup moins importante que les IgAs, et ont un pouvoir agglutinant plus faible ; leur efficacit est donc trs limite. Cependant, ces Ig pourraient moduler la colonisation bactrienne pendant lruption, lorsque la couronne merge de la gencive et quelle est donc en contact direct avec lexsudat gingival dorigine srique [53]. La prsence dIgG dans les canalicules dentinaires a t montre, mais la possibilit que ces Ig puissent limiter linvasion bactrienne de la dentine en limitant ladhsion sur le collagne na pas t value [53].
VACCINATION ANTICARIE
Immunit buccale et carie dentaire

PATHOLOGIE CARIEUSE
La carie dentaire est une destruction des tissus dentaires minraliss dorigine bactrienne. Les bactries cariognes sont capables dadhrer la surface dentaire et/ou la plaque dentaire, et possdent un mtabolisme fermentaire qui conduit la libration dacide lactique par fermentation des sucres dorigine alimentaire. Cette libration dacide lactique entrane la dminralisation de lmail et de la dentine, et donc le dveloppement de la lsion carieuse. Cependant, si la prsence de bactries cariognes est ncessaire au dveloppement de la lsion carieuse, il est reconnu que la carie dentaire est une pathologie multifactorielle dans laquelle le facteur alimentaire et lhte sont des lments dterminants. Les bactries reconnues comme les facteurs tiologiques de la carie dentaire ont t successivement Steptococcus mutans et des lactobacilles. Il est maintenant admis que les streptocoques du groupe mutans, en particulier S. sobrinus et S. mutans, jouent un rle majeur dans linitiation et le dveloppement du processus carieux [23]. Cependant, ces bactries sont des constituants habituels de la ore buccale, et la carie dentaire ne se dveloppe que lorsquil existe un dsquilibre entre la prolifration de ces micro-organismes et les capacits dlimination de lhte. Gnralement, le facteur alimentaire est un lment dcisif : une alimentation sucre, en de multiples prises, favorise le dveloppement carieux. Soulignant limportance du facteur alimentaire, Bowen [9] dcrit cette pathologie comme a dieto-bacterial disease. En plus du facteur alimentaire, un dsquilibre salivaire quantitatif ou qualitatif peut tre associ au dveloppement carieux. Dun point de vue immunitaire, la protection contre la carie dentaire relve avant tout de lexclusion immune. En effet, la dminralisation des tissus dentaires commence en priphrie, par une atteinte amlaire, pour se propager dans la dentine et nalement atteindre la pulpe. La premire protection contre la carie est donc reprsente par lensemble des facteurs limitant la colonisation des tissus dentaires par les bactries cariognes. Nous avons vu que ces
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Les premiers essais de vaccination contre la carie dentaire chez lanimal datent de la n des annes 1960 [8] et se sont ensuite largement dvelopps. Le premier intrt de ces tudes a t dtablir le rle dterminant de S. mutans dans linduction de la carie, et de dmontrer le rle protecteur des IgAs. En 1990, Michalek et al [42] chez lanimal et Childers et al [15] chez lhomme ont tudi la possibilit dinduire des IgAs contre le carbohydrate dnissant les srotypes de S. mutans . Le modle animal montre que limmunisation par voie buccale ou gastrique avec le carbohydrate inclus dans des liposomes induit une rponse IgAs qui rduit la prsence de S. mutans dans la plaque, ainsi que lactivit carieuse [42]. Actuellement, les recherches concernant le dveloppement dun vaccin contre la carie dentaire sorientent dune part vers lidentication du ou des meilleurs Ag permettant dinduire une protection sans risque pour lindividu, et dautre part valuent les conditions vaccinales (adjuvants, voie dinoculation) ncessaires lobtention dune rponse protectrice efficace. Compte tenu de lexistence dautres mthodes de prvention de cette pathologie, il est galement ncessaire de se poser la question de lintrt dune telle vaccination. Lidentication des Ag pouvant induire une rponse protectrice dcoule des connaissances acquises sur le dveloppement de la lsion carieuse. LAg I/II est une adhsine de la surface de S. mutans qui permet son adhsion sur la pellicule acquise recouvrant la surface de lmail. LAg I/II permet galement ladhsion de S. mutans sur dautres micro-organismes pralablement xs sur la surface dentaire (colonisateurs prcoces). Cette coagrgation bactrienne se dveloppe par lintermdiaire de protines salivaires qui forment des ponts entre les adhsines des colonisateurs prcoces et lAg I/II de S. mutans [23]. LAgI/II possde aussi la capacit de lier le collagne et dautres molcules de la matrice extracellulaire, ce qui contribuerait linvasion dentinaire [23]. Lensemble de ces caractristiques fait de lAgI/II un bon candidat comme Ag vaccinal. De plus, il a t montr que des IgAs anti-Ag I/II inhibent la xation de lAg I/II et de S. mutans sur de lhydroxyapatite recouverte de salive [23]. Par ailleurs, le dveloppement de la plaque bactrienne saccompagne de laccumulation de S. mutans par un mcanisme dadhsion saccharose-dpendant. Des glucosyltransfrases (GTF) prsentes sur la face externe de la paroi de S. mutans participent la synthse de glycans extracellulaires. Ces enzymes catalysent lhydrolyse du saccharose librant du glucose et du fructose, et le transfert du glucose vers la molcule de glycan en formation. Les GTF permettent la xation de S. mutans aux glycans extracellulaires par une liaison enzyme/substrat. S. mutans et S. sobrinus possdent diffrentes GTF qui produisent diffrents types de glycans solubles et insolubles. Les glycans insolubles semblent plus directement impliqus dans le pouvoir cariogne. Dautres protines, les glucan binding proteins (GBP), qui ne possdent pas dactivit enzymatique mais un site de liaison aux glycans, permettent ladhsion de S. mutans sur les glycans extracellulaires. Laccumulation saccharose dpendante jouant un rle dterminant dans le dveloppement dune plaque cariogne, les facteurs qui favorisent cette accumulation, tels que GTF et GBP, sont dautres Ag candidats pour une vaccination. Il a t montr que des IgAs provenant de salive humaine neutralisent lactivit enzymatique de la GTF [59].
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La voie dinoculation de la solution vaccinale dtermine le type de rponse immunitaire. Dans le cas dune vaccination anticarieuse, le but est dobtenir des IgAs salivaires limitant la colonisation des surfaces dentaires par les bactries cariognes et/ou le dveloppement dune plaque cariogne. Lobtention dIgAs passe par la stimulation du systme immunitaire associ aux muqueuses. La stimulation par voie orale semble la plus vidente, et diffrents travaux ont montr que cette voie permettait dobtenir des IgAs salivaires spciques de lAg vaccinal [15, 42]. Cependant, la voie nasale a galement t value et semble potentiellement intressante [53]. Des tudes chez les rongeurs ont montr que la voie nasale pouvait tre plus efficace que la voie buccale pour obtenir des IgAs salivaires [53]. Chez lhomme, la voie nasale permet la stimulation de tissus lymphodes de lanneau de Waldeyer, et il a t suggr que les lymphoblastes stimuls dans ces tissus, notamment dans les amygdales palatines, taient susceptibles de migrer vers un site effecteur associ aux glandes salivaires [28]. La forme vaccinale est galement importante : la stimulation par des Ag solubles est souvent peu efficace, voire tolrogne (cf supra), et il est ncessaire de conditionner lAg avec un adjuvant et/ou un systme denrobage. La toxine cholrique est un puissant adjuvant de limmunit muqueuse qui a montr son efficacit chez lanimal. Cependant, elle ne peut tre utilise telle quelle chez lhomme du fait de sa toxicit. Des progrs technologiques rcents permettent de produire une protine recombinante contenant le site de liaison de la toxine cholrique au ganglioside (site actif du pouvoir adjuvant), et dpourvue de la sous-unit toxique. Lactivit adjuvante de cette toxine recombinante a t montre chez lanimal, et est donc une voie intressante pour la vaccination humaine [23]. Lenrobage dans les liposomes [42] ou des microsphres permettant de dlivrer lAg sous une forme particulaire a galement montr son efficacit, probablement en protgeant lAg de la dgradation gastrique, et en favorisant sa capture par les cellules M. Des tudes rcentes ont tabli que lencapsulation de lAg dans des liposomes ou des microsphres en association avec un adjuvant donnait des rponses en IgAs salivaires satisfaisantes chez la souris [23]. Linclusion dAg vaccinaux dans des vecteurs microbiens tels que la forme avirulente de S. typhimurium est galement ltude [23]. Dans le cas de maladies infectieuses, le protocole vaccinal classique avec plusieurs injections intramusculaires ou sous-cutanes de lAg va induire une rponse humorale et cellulaire secondaire et une mmoire immunitaire durable (rappels tous les 5 10 ans). Dans le cas dune stimulation muqueuse, il a t montr quil existait une production dIgAs spciques de lAg en rponse la stimulation, mais la cintique de la rponse secondaire et lexistence dune mmoire durable ne sont pas dmontres. Ainsi, on peut penser quune stimulation muqueuse ne protge lindividu que pendant une courte priode, par rapport aux dures habituellement attendues dans le cas de vaccinations classiques. De plus, il na jamais t tabli que les individus qui prsentent un indice carieux lev possdent une moins bonne rponse scrtoire que les individus exempts de lsion carieuse. Par ailleurs, Brandtzaeg et al [13] insistent sur le fait que le systme scrtoire spcique protge les muqueuses, en association avec les facteurs immunitaires non spciques. la lumire de lensemble de ces donnes, on peut penser que lintrt de la vaccination anticarieuse nest pas dmontr et que la carie dentaire peut tre prvenue par des moyens plus simples, tels que lhygine buccale et la rduction du nombre de prises et de la consommation globale de saccharose. Cependant, dans une revue rcente, Hajishengallis et Michalek [23] dcrivent une fentre dinfectiosit par S. mutans situe entre 19 et 31 mois, avec un ge moyen de 26 mois, et montrent que linfection prcoce (autour de 2 ans) par S. mutans nest corrle avec un indice carieux 4 ans plus svre que lorsque linfection est plus tardive. Ces auteurs proposent donc de protger la priode correspondant cette fentre dinfectiosit par une vaccination, an dabolir ou de retarder la colonisation des dents par ces bactries cariognes. De plus, ces auteurs proposent une seconde priode de vaccination pour protger la priode druption des dents permanentes. La premire immunisation serait donc donne vers 13 ou 14 mois, et la
seconde peu aprs lge de 5 ans. Cette vaccination ne serait propose qu des individus reconnus comme risque lev : individus incapables de raliser une hygine buccale satisfaisante, individus prsentant des dfauts de structure de lmail, enfants dont les mres ont un fort taux salivaire de S. mutans , classes socioconomiques dfavorises [23]. En tout tat de cause, il est ncessaire de prendre en compte le fait que la maladie carieuse ne met pas en jeu un pronostic vital, et donc que le risque vaccinal doit tre ngligeable. Dans les premiers protocoles vaccinaux, il avait t rapport que des lapins hyperimmuniss avec des streptocoques mutans pouvaient dvelopper une rponse contre des antignes exprims par le muscle cardiaque. Les Ag vaccinaux prconiss dans les nouveaux protocoles ne prsenteraient pas ce risque [23]. De plus, un vaccin anticarieux doit tre spcique des bactries cariognes an de ne pas dsquilibrer la ore commensale de la cavit buccale. En effet, il est admis que la ore commensale dune niche cologique constitue lun des lments de lquilibre cologique local et de la prvention contre linstallation des pathognes. Cela a dailleurs t soulign dans le cas de la carie dentaire, puisque les auteurs qui prconisent une immunisation avant lruption des dents insistent sur le fait que protger la priode druption permet dune part que les couronnes dentaires soient colonises par dautres microorganismes moins - ou pas - cariognes, ce qui pourrait rendre plus difficile la colonisation par S. mutans , et dautre part que la maturation postruptive de lmail puisse se faire en labsence des principales bactries cariognes [23].
Immunit du parodonte
Les tissus parodontaux sont avant tout protgs par les mdiateurs spciques (IgAs) et non spciques du systme priphrique qui limitent la colonisation tissulaire par les bactries de la cavit buccale. En cas de dsquilibre cologique (consommation frquente de sucres, absence dhygine, dcit salivaire qualitatif ou quantitatif), la ore buccale peut prolifrer et envahir les tissus. Linvasion bactrienne des tissus parodontaux peut rsulter dune destruction dentaire (carie) avec infection pulpaire puis priapicale, ou de la prolifration dune plaque sous-gingivale qui conduit linfection du parodonte par voie sulculaire. Dans tous les cas o il y a une infection bactrienne tissulaire, il existe une rponse inammatoire locale et une stimulation de limmunit spcique gnrale dont les mdiateurs participent la rponse locale. Linammation contribue protger lorganisme de linfection ; dans la majorit des cas, la lsion reste circonscrite au site infectieux. Cependant, lassociation infection-inammation saccompagne dune altration tissulaire locale qui peut, dans le cas du parodonte, conduire une destruction osseuse et une perte dattache. Cet expos sintresse aux mcanismes immunitaires impliqus dans la rponse antibactrienne, et aux donnes actuelles sur leur implication dans diffrentes pathologies parodontales.
IMMUNIT ANTIBACTRIENNE
Les bactries qui pntrent dans un tissu traversent le revtement pithlial pour atteindre le tissu conjonctif. Lpithlium de recouvrement est constitu de kratinocytes et de cellules non kratinocytaires, parmi lesquelles on retrouve des cellules inltres qui proviennent de la circulation sanguine via le tissu conjonctif : les cellules de Langerhans et les lymphocytes Tcd. Lorsque les bactries pntrent dans le tissu conjonctif, elles induisent une rponse inammatoire locale non spcique, et une rponse immunitaire spcique dans les organes lymphodes drainant le territoire infect. Ces deux voies de limmunit agissent en synergie pour circonscrire linfection et liminer les bactries. Deux mcanismes principaux permettent llimination des bactries : les protines du complment et la phagocytose par les macrophages, et les polynuclaires neutrophiles.
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Cellules de Langerhans
Les cellules de Langerhans sont des cellules issues de la ligne monocyte/macrophage qui inltrent les pithlia de la peau et des muqueuses. Elles sont identiables morphologiquement en microscopie lectronique par la prsence de granules de Birbeck. Ces cellules expriment des molcules de classe I et de classe II du complexe majeur dhistocompatibilit (CMH). Leur principale fonction est de prsenter les antignes aux lymphocytes T dans les organes lymphodes secondaires. Ainsi, aprs avoir captur lAg, ces cellules migrent de lpithlium vers le conjonctif, puis, par les vaisseaux lymphatiques, jusquaux ganglions lymphatiques. Les pithlia des muqueuses buccales possdent de 160 550 cellules de Langerhans par mm2, en fonction de leur degr de kratinisation, et le nombre de ces cellules augmente en cas dinammation [58].
Lymphocytes Tcd
Deux sous-populations de lymphocytes T se distinguent par leur rcepteur pour lAg (TCR) : les lymphocytes Tab et les lymphocytes Tcd. Les lymphocytes Tcd sont trs minoritaires dans le sang circulant et sont retrouvs principalement dans les pithlia de la peau et des muqueuses. Les Tcd priphriques sont majoritairement CD4, CD8 (doubles ngatifs), alors que la muqueuse intestinale humaine contient des lymphocytes Tcd intrapithliaux CD8+, mais dont le CD8 est un homodimre aa contrairement sa forme habituelle ab. Les lymphocytes Tcd CD4+ sont extrmement rares. Les Tcd reconnaissent lAg indpendamment des molcules de classe I ou de classe II du CMH, et les modalits de la reconnaissance par le TCRcd seraient plus proches de celles des Ig que de celles du TCR ab [14] . Les T cd seraient susceptibles de reconnatre des protines de stress et reprsenteraient une premire ligne de dfense lorsque lpithlium est altr. Diffrents mcanismes effecteurs ont t dcrits pour les Tcd [32] : dune part ces cellules sont capables de produire diffrentes cytokines telles que IFNc, IL4, tumor necrosis factor (TNFa) et dautre part des Tcd stimuls en culture peuvent devenir cytotoxiques. Certains travaux ont montr quil existait peu de Tcd dans la gencive saine [33], mais que leur proportion augmentait avec laugmentation de linltrat inammatoire en cas de gingivite ou de parodontite [21].
Systme du complment
Le systme du complment comprend neuf protines (C1 C9) actives en cascade par une voie spcique (voie classique) ou non spcique (voie alterne et voie des lectines). La voie classique commence par lactivation du C1 par un complexe Ag/Ac lorsque les anticorps (Ac) sont des IgM, des IgG1 ou des IgG3. La voie alterne permet une activation directe du C3 ; elle peut tre active par diffrents stimuli, dont le LPS de la paroi des bactries Gram ngatif et les acides tichoques de la paroi des bactries Gram positif . Dans lordre o elle se produit, lactivation des facteurs C2, C4, C3 et C5 se fait par clivage des composs inactifs en deux fragments : C2C2a + C2b, C4 C4a + C4b, C3 C3a + C3b, C5 C5a + C5b. Les molcules C3a, C4a et C5a sont des anaphylatoxines libres lors de lactivation, qui participent linammation en augmentant directement et indirectement la permabilit vasculaire et le chimiotactisme des polynuclaires. Les autres composants se xent sur les membranes cellulaires ou les parois bactriennes, et participent la cascade dactivation qui conduit la formation du complexe dattaque membranaire qui perfore les membranes cellulaires. Le complexe dattaque membranaire est constitu par plusieurs units de C9 (au minimum six) qui sassocient aux composants C6, C7 et C8 activs xs sur une membrane, sinsrent dans la bicouche phospholipidique de cette membrane et forment des pores. La perforation de la membrane plasmique par le complexe dattaque membranaire entrane la mort de la cellule. Les bactries possdent une paroi qui recouvre la membrane plasmique, et dont la structure distingue les bactries Gram positif et Gram ngatif. La paroi des bactries Gram positif est constitue dun peptidoglycan pais sur lequel le complexe dattaque membranaire na aucun effet. La paroi des
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bactries Gram ngatif est forme dun peptidoglycan n recouvert par une membrane externe constitue de phospholipides et de LPS. Les bactries Gram ngatif sont donc susceptibles dtre atteintes par le complexe dattaque membranaire du complment. Cependant, certaines bactries Gram ngatif rsistent laction lytique du complment. En particulier, Wilson et Genco [66] ont montr que Actinobacillus actinomycetemcomitans activait la voie alterne du complment par son LPS, mais ntait pas sensible au complexe dattaque membranaire. En effet, certaines bactries Gram ngatif possdent un systme de rsistance la lyse complmentaire par altration de lassemblage C5-C9 la surface de la paroi bactrienne, ou par inhibition de linsertion du complexe dattaque membranaire dans la membrane externe. Ainsi, il a t montr que les chanes latrales du LPS pouvaient agir sur ces deux voies. De mme, linsertion du complexe dattaque membranaire est prvenue par la prsence dune capsule chez les souches encapsules. Certaines protines insres dans la membrane externe seraient galement susceptibles daltrer lassemblage C5-C9 par un mcanisme analogue celui de la protectine humaine (CD59), dont le rle est de protger les cellules de lorganisme de laction lytique du complment [52]. En plus du complexe dattaque membranaire, le systme du complment participe limmunit antibactrienne par les anaphylatoxines libres (C3a, C4a et C5a) et par le C3b qui est une opsonine non spcique (cf infra). Lopsonisation par le C3b est un lment essentiel de la dfense antibactrienne, en particulier pour les bactries Gram positif qui sont insensibles au complexe dattaque membranaire. Il a t montr que certains facteurs de virulence des bactries Gram positif agissaient en altrant cette opsonisation. Ainsi, la prsence dune capsule prvient lopsonisation mdie par le C3b, et la protine M de S. pyogenes diminue les capacits de xation du C3b sur la paroi, ainsi que la liaison du C3b sur son rcepteur la surface des polynuclaires neutrophiles [43]. Le systme du complment est donc activ par une voie non spcique et une voie spcique. Lors dun premier contact avec un antigne, la voie non spcique est active en premier ; la voie spcique nest active que lorsque les Ig reconnaissant lAg sont produites, cest--dire quelques jours plus tard. Lors dun deuxime contact avec le mme Ag, les Ac susceptibles de former des complexes immuns sont prsents ou apparaissent trs rapidement, et les deux voies dactivation sont dclenches presque simultanment, la rponse est donc plus efficace.
Phagocytes
Les deux catgories cellulaires susceptibles de phagocyter et de dtruire les bactries sont les macrophages et les polynuclaires neutrophiles. Ces cellules sont non spciques et naturellement capables de phagocytose, mais leurs capacits de phagocytose sont fortement potentialises par certaines molcules. Ce mcanisme damplication de la phagocytose est connu sous le terme d opsonisation , et les molcules facilitantes sont appeles opsonines . Lopsonisation peut tre spcique ou non spcique ; les opsonines sont, soit des IgG, soit le C3b. Wilson et Genco [66] ont montr que llimination dA. actinimycetemcomitans ncessitait la prsence de polynuclaires neutrophiles, et que cette limination tait optimale en prsence de C3b et dIgG spciques. La synergie entre les mcanismes non spciques et spciques est donc galement retrouve pour lactivation des phagocytes ; un individu pralablement stimul qui a dvelopp une rponse spcique rpond plus rapidement et plus efficacement quun individu non immunis.
IMMUNIT ET MALADIES PARODONTALES
La maladie parodontale apparat lorsquune ore parodontopathique saccumule dans le sillon gingivodentaire et induit une inammation gingivale persistante. Elle se traduit par une destruction de los alvolaire, une diminution de lattache qui peut aller jusqu la perte de la dent. Il est admis que le facteur
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bactrien est indispensable et dclenche le processus qui conduit la maladie. Cependant, la prsence de bactries parodontopathiques et de leurs facteurs de virulence ne suffit pas expliquer la rsorption osseuse, mme si ceux-ci y contribuent. La destruction osseuse est attribue au dveloppement exagr et/ou la persistance dune rponse inammatoire de lhte, en rponse linfection bactrienne. La rponse inammatoire est une rponse normale qui tend circonscrire linfection et liminer les pathognes, mais qui peut aussi entraner une destruction locale des tissus infects. Ainsi, chez des individus immunocomptents, les atteintes parodontales sont rarement associes une altration de ltat gnral, mais peuvent se traduire par une destruction importante de los alvolaire. La rsorption osseuse est un phnomne physiologique normalement compens par une apposition. Los alvolaire est normalement remani avec une alternance des phases de rsorption ostoclastique et dapposition ostoblastique. Ces mcanismes physiologiques sont largement contrls par diffrentes hormones et des cytokines dont certaines sont directement synthtises par des cellules immunitaires spciques et non spciques [2]. LIL1, lIL6 et le TNFa ont t clairement associs lactivation de la rsorption osseuse. Graves [22] rapporte que, dans un modle de parodontite exprimentale chez le singe, linhibition du TNFa et de lIL1 entrane une diminution de 56 80 % du recrutement de cellules inammatoires dans le conjonctif gingival, une diminution de 67 % du nombre dostoclastes et une diminution de 60 % de la rsorption osseuse. Le TNF a et lIL1 nagissent pas directement sur la rsorption osseuse mais modulent lexpression de chimiokines et de molcules dadhrence. Ainsi, la production de la chimiokine macrophage chemoattractant protein 1 (MCP-1) est active par le TNFa et lIL1. Cette chimiokine est produite par des monocytes, des cellules endothliales et des ostoblastes stimuls par certaines infections bactriennes ; elle active le recrutement tissulaire de monocytes circulants et pourrait donc contribuer linammation locale et la destruction de los alvolaire [22]. Les cellules de la ligne monocyte/macrophages joueraient donc un rle important en produisant de lIL1 et du TNFa. Les polynuclaires neutrophiles sont considrs comme protecteurs car ils permettent llimination des bactries pathognes. Cependant, ils sont aussi capables de scrter de lIL1 et du TNFa. Diffrentes tudes dans le cas de parodontite apicale aprs infection pulpaire [39]
ou dans un modle murin dinfection par P. gingivalis [2] semblent montrer un effet globalement protecteur de ces cellules. Ceci est en accord avec le fait quun dcit qualitatif ou quantitatif des neutrophiles est associ une plus grande frquence et une plus grande svrit des parodontopathies ; par exemple, la parodontite juvnile localise a t associe un dfaut du chimiotactisme des neutrophiles. Les lymphocytes Th participent la rgulation de la rponse inammatoire par leur scrtion de cytokines. LIL6 scrte par les Th2 est un activateur de la rsorption osseuse [2]. Il a t montr que des souris knock out pour IL6 ou dcientes en T CD4 + ne prsentaient pas de perte osseuse aprs infection par P. gingivalis [3]. De plus, les lymphocytes T activs peuvent exprimer le RANKligand, une protine normalement exprime par les ostoblastes, et qui participe au recrutement des prcurseurs des ostoclastes en se liant la protine RANK [2]. Les lymphocytes T pourraient donc participer la rsorption osseuse, indirectement par la scrtion dIL6, et directement par le recrutement de prcurseurs ostoclastiques. Les parodontites sont associes une augmentation du taux dIgG sriques contre P. gingivalis et/ou A. actinomycetemcomitans [67] qui est corrl avec celui du uide gingival [36], ce qui traduit lexistence dune rponse humorale systmique linfection bactrienne. Il a t montr que des cellules scrtant des Ac spciques pouvaient galement tre isoles de la gencive enamme [47]. Ces Ac ont un rle protecteur en participant aux mcanismes de dfense antibactrienne. Cependant, une activation polyclonale de lymphocytes B a t dcrite dans linltrat inammatoire, sans que le rle exact de cette activation non spcique soit dtermin. En conclusion, la maladie parodontale est une maladie infectieuse dorigine bactrienne. Les rponses inammatoires et immunitaires spciques sont des ractions physiologiques une invasion tissulaire par des micro-organismes, et elles permettent de circonscrire linfection en priphrie. Cependant, certains facteurs librs lors de ces ractions peuvent contribuer la destruction des tissus parodontaux. Les travaux portant sur les mcanismes de rgulation des rponses inammatoires et immunitaires devraient apporter une meilleure comprhension des mcanismes physiopathologiques et contribuer la prvention de ces maladies, dautant plus que leur caractre familial laisse supposer lexistence de prdispositions gntiques.
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Phonation et orthodontie
E Ameisen C Auclair-Assad ML Rolland
Rsum. Les muscles de la sphre orofaciale jouent un rle dans larticulation des sons, dans la mimique, mais aussi dans la morphogense des arcades dentaires, do la relation troite entre la phonation et lorthopdie dento-maxillo-faciale. Ce rle a t mis en vidence par lexamen aux jauges dextensomtrie. Il est primordial, devant tout trouble darticul, de faire un examen clinique complet et de rechercher des anomalies fonctionnelles responsables. Un traitement tiologique bien conduit, ducation de la musculature, doit tre entrepris, lge idal du patient tant de 8 12 ans pour obtenir une automatisation des praxies de phonation (et de dglutition) an dviter une rcidive. Ce ne sont pas les anomalies darticul dentaire qui sont responsables des anomalies darticulation des consonnes, mais linverse. Alors que les troubles audibles motivent souvent des consultations en orthophonie, ce sont les troubles non audibles, le plus souvent, qui entranent des anomalies darticul. Dautre part, le dpistage systmatique des troubles de la phonation ne signie pas toujours ducation. Certaines positions darticulation des sons vont dans le sens des compensations alvolaires dun dcalage des bases : on se garde de les corriger.
Mots-cls : phonation, orthodontie, sons, praxies, jauges dextensomtrie, orthophonie.
Introduction
La phonation est une fonction but de communication. Elle ncessite la participation de plusieurs units anatomiques, permettant tout dabord linspiration, puis lexpiration de lair plus ou moins modules, aboutissant la formation de phonmes. Ce sont les muscles de la cavit buccopharynge qui permettent de transformer cet air expir en sons audibles et comprhensibles. Or, les muscles de la sphre buccale, par lintermdiaire des pressions quils exercent sur les dents, vont modeler la forme des procs alvolaires. Ces muscles agissent aussi pendant le temps de dglutition et en position de repos. Le temps de dglutition a dj fait lobjet dune tude par Deffez [18] et ne sera donc pas dtaill dans ce chapitre. Nous nous attacherons la phonation tout en sachant quil faut garder prsent lesprit que dglutition et phonation font partie dun ensemble de fonctionnement. Il est important de noter que les anomalies orthodontiques cliniquement visibles, dans le cas o elles seraient imputables des anomalies de la phonation, ne sont pas audibles. Cest dire limportance de lexamen clinique prcis dans ltude de la phonation. Celle-ci est indispensable dans le cadre dun diagnostic
orthodontique, pour permettre un traitement tiologique bien conduit et en amliorer le pronostic, en assurant sa stabilit par une ducation.
Anatomie
Deux caractres anatomiques mritent dtre souligns. Dune part, il faut, bien plus que ne le font les descriptions anatomiques, distinguer les procs alvolaires , gaine osseuse qui entoure les racines dentaires, du corps des maxillaires. Alors que le corps des maxillaires appartient au squelette, les procs alvolaires dpendent des dents : ils se forment lors de lruption dentaire et se rsorbent aprs leur chute. Il nexiste pas de procs alvolaire chez lanodonte et ils se rsorbent chez ldent. Produits par lactivit ostognique des ligaments qui se comportent comme un prioste, ils font partie du systme dentaire et ne donnent insertion aucune bre musculaire. Les lsions de los alvolaire appartiennent la pathologie du systme dentaire. Dautre part, les muscles de la cavit buccale peuvent tre rpartis en deux groupes daprs leur rapport avec le systme dentaire : les muscles de la sangle labiojugale sont situs en dehors, et ceux de la langue en dedans. Cette disposition voque la notion dun antagonisme entre ces deux groupes de part et dautre des procs alvolaires. Mais il ne sagit pas dun antagonisme vrai comme il en existe au niveau des os longs des membres car dans le tronc crbral, le noyau XII est situ sur le prolongement de la colonne somitique motrice alors que les noyaux du IX, du VII et du V moteur sont situs dans le prolongement de la colonne branchiomotrice. Ce pseudoantagonisme est lorigine dune pathologie particulire du systme dentaire.
Eva Ameisen : Professeur adjoint du dpartement dorthodontie pdiatrique de lUFR de stomatologie de la Piti-Salptrire, chef de service de lInstitut George Eastman, 11, rue George-Eastman, 75013 Paris, France. Catherine Auclair-Assad : Chef de dpartement dorthodontie pdiatrique de lUFR de stomatologie de la Piti-Salptrire. Marie-Laure Rolland : Professeur adjoint du dpartement dorthodontice pdiatrique de lUFR de stomatologie de la Piti-Salptrire. Dpartement dorthodontie pdiatrique de lUFR de stomatologie de la Piti-Salptrire.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Ameisen E, Auclair-Assad C et Rolland ML. Phonation et orthodontie. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Stomatologie/Odontologie, 22-009-B-10, 2003, 10 p.
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EMC [257]
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I OU
Langue pour A, I, OU. Position de la langue pour larticulation des A, I, OU.
Rappel de physiologie
La phonation est un phnomne trs complexe qui intresse les poumons, le pharyngolarynx, les cavits sus-glottiques, nasales, la cavit buccale (langue, dents, joues et lvres) [16].
SONS PRIMAIRES
est une consonne sourde mise sans vibration du larynx, alors que B est une consonne sonore mise avec vibration du larynx. Les phonmes se classent en voyelles et en consonnes. Les voyelles sont des sons musicaux. Les consonnes sont des bruits ou sons amusicaux auxquels sont parfois associs des sons musicaux.
Voyelles
Ils se forment au niveau du pharyngolarynx. Ils sont modis dans leur timbre en traversant les cavits sus-glottiques et parfois nasales et transforms en phonmes au niveau de la cavit buccale. Loreille, rcepteur des sons, transmet au systme nerveux les informations qui permettent de modier et dajuster les sons. Lmission des sons est possible grce la mise en vibration de lair sous-glottique au niveau du larynx [27]. Jusquen 1950, la thorie myolastique dEwald affirmait que le jet dair venu de la sous-glotte tait le gnrateur du son. La vibration des cordes vocales qui se comporteraient comme des anches bourrelet se ferait sous la pression de lair expir. cette thorie soppose la thorie neurochronaxique expose par Husson [26, 31]. Les vibrations des cordes vocales ne sont pas cres mcaniquement par le passage du jet dair, mais provoques par la contraction des muscles du larynx qui reoivent des inux nerveux transmis par les nerfs rcurrents. Ce sont des inux moteurs issus du systme nerveux central transmis par les nerfs rcurrents qui provoquent la contraction des muscles thyroarytnodiens internes. Cette contraction attire les cordes en dehors et la glotte souvre en laissant passer un jet dair sous-glottique. Linux nerveux de courte dure disparat. La contraction musculaire cesse et les cordes vocales reviennent leur position antrieure. La glotte se ferme pour se rouvrir lors du passage de nouveaux inux nerveux. La frquence des stimuli dtermine la frquence des vibrations et donc la hauteur du son laryng. Lintensit du son dpend de la puissance du jet dair expir. Le timbre du son, correspondant sa richesse plus ou moins grande en harmoniques, est dtermin par le tonus des cordes vocales. Le son primaire laryng est ensuite modi par son passage dans une srie dorganes quil va traverser.
ARTICULATION DES SONS
Les voyelles sont prononces voile ferm. Nous avons vu que le son laryng primaire est charg dun certain nombre dharmoniques qui dterminent le timbre. Cest par le timbre que les voyelles se reconnaissent. Le renforcement des harmoniques se fait au niveau de deux zones qui sont des caisses de rsonance : la cavit buccale pour le formant aigu et la cavit pharynge pour le formant grave. Ces cavits sont spares lune de lautre par le dos de la langue par rapport au palais qui dtermine le point darticulation de la voyelle. La cavit buccale comme la cavit pharynge peuvent tre modies dans leur forme comme dans leur dimension par la position du voile du palais, la forme de la langue, des lvres qui peuvent stirer vers lavant, la position de la mandibule entranant une ouverture plus ou moins grande de la cavit buccale. Articulation des trois voyelles A, I, Ou (g 1) Le A est prononc bouche grande ouverte, la langue au plancher. Le I et le Ou sont prononcs avec rapprochement des mchoires. Ce sont des voyelles fermes. Le point darticulation est antrieur pour le I , postrieur pour le Ou ( I est aigu, Ou est grave). Le I est obtenu avec tirement des commissures labiales, alors que le son Ou est obtenu avec tirement vers lavant des lvres, augmentant lespace. Les trois phonmes A , I , Ou reprsentent le systme vocalique de base. Les autres voyelles sont des voyelles intermdiaires. Labaissement du voile entrane la nasalisation : donne In Eu donne Un O donne On A donne An
Les sons lmentaires du langage sont des phonmes qui ne se superposent pas exactement aux lettres du langage crit. Le phonme Gn scrit avec deux lettres du langage crit, alors que la lettre X correspond deux phonmes XS . Certains phonmes voisins se diffrencient par leur sonorit. Cest le cas, par exemple, des phonmes P et B . Ce sont des phonmes explosifs, bilabiaux, ayant le mme point darticulation mais P
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Consonnes
Les sons consonantiques sont des bruits, des sons non musicaux, auxquels peuvent sajouter des sons musicaux. Dans les premiers cas, les consonnes sont dites sourdes : P, T, K, F, S, Ch. Elles correspondent au seul bruit obtenu par ouverture brusque ou par rtrcissement du conduit de passage de lair expir.
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Tableau I. Consonnes utilises dans la langue franaise daprs la conduite normale utilise pour leur articulation.
Continues
Sourdes Sonores Nasales Bilabiales Labiodentales Linguodentales Linguopalatales latrales Linguopalatales antrieures Linguopalatales moyennes Linguopalatales postrieures F S Ch M V Z J Ri L N Gn G K D T B P Sonores
Explosives
Sourdes
D, T, N
S, Z
Position de la pointe de la langue pour larticulation des D, T, N, L, S, Z.
Les quatorze autres consonnes sont dites sonores car au bruit sajoute un son laryngien musical (B, D...) (tableau I). Fieux distingue les consonnes explosives, appeles tort occlusives par certains auteurs, des consonnes continues aussi dites constrictives. Les consonnes explosives sont obtenues par ouverture brusque du conduit de passage de lair expir (P, B), alors que les consonnes continues correspondent un coulement continu de lair expir (F, V). Cet coulement peut tre prolong volont et est frein par un rtrcissement du conduit de manires diffrentes et des niveaux variables. Le point darticulation est le lieu de lobstacle ou de rtrcissement oppos au passage de lair expir. Il peut tre bilabial (B, P, M), labiodental (F, V), linguodental infrieur (S, Z), linguopalatal latral (Ch, J), linguopalatal antrieur (N, D, T), linguopalatal moyen (L, Gn), linguopalatal postrieur (G, K) (g 2). Il ny a pas de point darticulation linguodental suprieur ou apicodental. Normalement, chez ladulte, la langue ne prend jamais appui sur les incisives suprieures pour la prononciation des phonmes. En revanche, chez le jeune enfant ayant une dglutition primaire, le point darticulation pour les explosives D et T ainsi que pour les continues N , L et Ni est apicodental et parfois linguodental infrieur. Il est important de noter que ces points darticulation diffrents correspondent des sons identiques. Les consonnes continues F et V se prononcent grce au passage de lair dans un canal rtrci au niveau des lvres. Lair passe par une fente horizontale comprise entre la lvre suprieure et les incisives infrieures. Le S et le Z sont obtenus par le passage de lair dans un canal troit, arrondi, avec une cavit antrieure trs petite. La langue ne sinterpose jamais entre les arcades dentaires (g 3). Jinkine, en 1953, fait remarquer la dualit des mcanismes moteurs de la parole. Ils correspondent aux deux systmes dorganes mis en
Position transversale de la langue pendant larticulation des palatales antrieures.
uvre et neurologiquement distincts : les poumons, la trache, le larynx et le pharynx innervs par le pneumogastrique dune part, et les muscles des effecteurs buccaux innervs par les nerfs crniens, V, VII, IX et XII dautre part. Lorthopdie dento-maxillo-faciale (ODMF) sintresse surtout aux praxies articulatoires qui aboutissent lmission de phonmes. Ces praxies sont lensemble dactivits motrices qui concourent lmission de sons. Ce sont des mouvements complexes coordonns soumis au contrle de la volont. Les lments grce auxquels slaborent ces actes sont les units motrices actives. Chacune comprend un motoneurone et ces units motrices reoivent des stimulations diffrentes en provenance de plusieurs sources : le cortex crbral, centre nerveux suprieur qui dcide de lexcution des mouvements ; les centres sous-corticaux, en relation avec le cortex crbral, dcident du programme dexcution du mouvement et coordonnent ce mouvement ; les rcepteurs [3] qui transmettent des informations sur le droulement du programme et sa progression pour les praxies articulatoires sont :
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4 Schma simpli du systme moteur des effecteurs buccaux. ATM : articulation temporomandibulaire.
Cortex crbral
Cervelet
Centres sous-corticaux
Noyaux bulbaires moteurs
Rcepteurs
Vestibulaires ATM Musculaires Parodontaux Muqueuse buccale
Muscles orofaciaux
les rcepteurs musculaires ; les rcepteurs vestibulaires ; les rcepteurs de la muqueuse buccale ; les rcepteurs parodontaux ; les rcepteurs de larticulation temporomandibulaire (ATM). Si le mouvement ne correspond pas tout fait au programme, des compensations se font. La transmission se fait par des voies qui descendent des centres nerveux jusquau niveau des motoneurones, voies pyramidale et extrapyramidale (g 4). Les mouvements volontaires rsultent dun apprentissage ; lorsquils sont frquemment rpts, ils deviennent automatiques. Cest le cas des mouvements volontaires aboutissant larticulation des phonmes. Lorsque ces mouvements ne sont pas conformes, il est possible de les modier par un apprentissage et dobtenir une automatisation des nouveaux mouvements. Cest le but de lducation musculaire.
Appui de la langue la papille palatine.
le caractre des lvres (hauteur, paisseur), le rapport des lvres entre elles (stomion), le rapport des lvres avec les dents ; le caractre de la partie antrieure de la langue : volume, posture de repos, rapport avec les dents ; le caractre des bords de la langue. Il faut carter les commissures labiales le plus doucement possible pour viter tout mouvement parasite. Si laudition suffit mettre en vidence larticulation dfectueuse du phonme S , responsable du zzaiement ou du chuintement, cest uniquement lexamen contre-jour qui permet de prciser o se fait lappui lingual dans larticulation du D ou du T [28]. La palpation des lvres puis des joues permet dapprcier le tonus de la sangle orojugale en se gardant de confondre une hypertonie avec des muscles contracts. Dfauts darticulation ayant une incidence sur la croissance des procs alvolaires Parmi les nombreux troubles de larticulation des sons, seuls ceux des consonnes dont lmission peut entraner des rapports anormaux des muscles buccaux avec le systme dentaire intressent les praticiens faisant les traitements dorthopdie maxillo-dentofaciale [6, 14, 29]. Schmatiquement, on peut numrer ces anomalies de la faon suivante : consonnes D, T, N : au lieu de prendre contact avec la papille palatine (g 5), la pointe de la langue prend appui sur la face palatine des incisives suprieures (g 6) ou sur les incisives infrieures (g 7A, B) ou sinterpose entre les dents (g 8). Parfois, les bords de la langue sinterposent entre les molaires (g 9, 10) ; consonne L : la pointe de la langue peut prendre les mmes appuis anormaux que pour larticulation des D, T, N ; consonne S, Z : la pointe de la langue sinterpose entre les incisives ou se relve derrire les incisives suprieures. Parfois, les bords de la langue sinterposent entre les molaires ; consonnes F, V : la lvre infrieure sinterpose entre les incisives (g 11, 12). Soulignons une fois de plus que la plupart de ces troubles moteurs sont associs des anomalies des praxies de la dglutition et quils ne produisent aucun dfaut audible darticulation, alors quils sont nocifs pour le systme dentaire.
Retentissement physiologique
MISE EN VIDENCE DE LACTION DE LA MUSCULATURE
Examen clinique
Technique de lexamen Il est effectu sur un enfant assis, mis en conance, regardant lhorizon. Il faut prter une grande attention linstallation de lenfant sur le fauteuil : le dossier doit tre redress au maximum, la ttire lgrement avance ; dans certains cas, il peut tre prfrable de lasseoir transversalement, les jambes pendantes, le dos non soutenu, de faon pouvoir lexaminer sous diffrents angles. Il est souvent difficile dobtenir un vritable relchement. Il faut rpter de nombreuses fois lexamen pour retrouver une attitude naturelle. Il faut arriver faire parler ou lire lenfant suffisamment longtemps pour dtourner son attention. Souvent, sinon toujours, lexamen musculaire est men sans ordre, en revenant plusieurs fois sur un mme temps de fonction. Inspection Elle permet dobserver :
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Appui sur les incisives suprieures et interposition des bords de la langue au cours de larticulation des palatales antrieures.
Appui sur les incisives et interposition des bords de la langue.
Appui la papille palatine et interposition des bords de la langue au cours de larticulation des palatales antrieures.
* A
* B
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A. Appui de la langue sur les incisives infrieures. B. Appui de la langue sur les incisives infrieures.
Examen en cinmatographie sous amplicateur de brillance de Fieux [21, 23, 25]

Cet examen a permis dtudier la cintique de la dglutition et de la phonation et a montr que pendant larticulation des phonmes, la langue et les lvres se rapprochaient ou scartaient des incisives par des mouvements exactement opposs.
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Interposition totale de la langue.
Jauges dextensomtrie
La clinique et la pratique des traitements mcaniques orthodontiques nous ont permis de connatre le mcanisme du
dplacement des dents lorsquelles sont soumises une force. Il nest pas ncessaire que cette force soit importante pour entraner un dplacement. Plusieurs tentatives ont t effectues depuis 1950, pour mesurer les forces musculaires exerces sur les dents laide de divers manomtres, dont les jauges dextensomtrie. Elles nont
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Jauges dextensomtrie. 1. Jauges dextensomtrie ; 2. joue ; 3. dent ; 4. langue ; 5. voltmtre.
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Accrochage de la lvre infrieure pour les F, V.
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Interposition partielle de la lvre infrieure pour les F, V.
permis de mesurer que, soit laction de la langue, soit laction des lvres ou des joues sur les couronnes dentaires. Parfois, seule la moyenne des forces, pendant un temps donn, a t mesure. Cest Cauhp [15] que revient le mrite davoir, en 1958 et 1960, tudi les conditions dquilibre des dents et davoir prouv que chez lindividu normal, les positions dquilibre musculaire sont les mmes au repos quen fonction (dglutition et phonation), de telle sorte que les dents ne subissent aucun effet perpendiculaire leur axe. Un grand nombre de mesures ont ensuite t faites [20] et plus particulirement par les membres de lquipe de lInstitut de stomatologie de la facult de mdecine de Paris : Coutand, Bouvet, Netter, Sasaki, Deneuville [8, 11, 17]. Le dispositif utilis est compos de deux minuscules jauges dextensomtrie (dune taille infrieure celle des botiers orthodontiques) colles lune du ct vestibulaire, lautre du ct lingual de la mme dent. Ces jauges sont montes dans un pont de Wheatstone (g 13). Lensemble est reli un ordinateur. Lorsque ces dynamomtres sont dforms par la pression des muscles, leur rsistance varie. Les variations de rsistance sont directement proportionnelles aux variations de pression. Le pont de Wheatstone nest plus quilibr et le courant passe par le galvanomtre. Une force exerce du ct vestibulaire fait dvier le galvanomtre dans un sens et une force exerce du ct lingual dans lautre. Si des forces gales sont exerces sur les jauges, le galvanomtre reste au zro. Le galvanomtre est rgl au zro lorsque le sujet examin est au repos. Lensemble est reli un ordinateur qui permet de crer une courbe reprsentative des forces opposes qui sexercent sur les dents. On le fait parler et il dglutit spontanment sa salive. Chez un sujet normal, la courbe reste sur le zro pendant toute la dure de lexprimentation. Celle-ci peut durer 30 60 minutes. Lexamen clinique permet de remarquer lexistence danomalies musculaires chez certains de nos patients au repos et en fonction, en
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particulier pendant la phonation, mais ne permet pas de prciser si les pressions exerces par la langue sont bien exactement compenses par celles exerces en mme temps par les muscles de la sangle labiojugale. Les jauges dextensomtrie ont permis de mesurer chez certains de nos patients une position dquilibre musculaire diffrente au repos et en fonction. Chez ces sujets, la croissance des procs alvolaires seffectue dans une position intermdiaire entre celle quils auraient sils taient toujours au repos, et celle quils auraient sils parlaient continuellement. Les dents reoivent alors sans cesse une pression perpendiculaire leur axe, une force rsultante tantt vestibulaire, tantt linguale, dont on peut mesurer lintensit. Lors de lexamen aux jauges dextensomtrie, on constate que la courbe dvie pendant la dglutition et la phonation, soit dans un sens soit dans lautre. La dviation correspond des forces de 20, 30 et parfois mme de 40 g/cm2. Il est possible de savoir si lanomalie darticul prsente par la plupart de ces patients a pour tiologie des anomalies musculaires constitutionnelles ou des anomalies musculaires fonctionnelles, de meilleur pronostic car pouvant tre corriges par une ducation musculaire [4, 30]. Chez ladulte, le dsquilibre dentaire transmis au ligament alvolodentaire peut provoquer, plus ou moins brve chance une alvolyse. On peut donc affirmer que les anomalies musculaires des fonctions de dglutition et de phonation, qui ne perturbent pas les sons euxmmes, (les sons tant gnralement normaux), provoquent des troubles de la morphologie des arcades dentaires et compromettent lexistence mme du systme dentaire.
Morphogense des arcades dentaires

Le systme dentaire est form de trois organes [11, 13] : la dent ; le procs alvolaire ; le ligament alvolodentaire, qui dpose le cment sur les racines et die le procs alvolaire. Il se comporte donc comme un prioste (phnomnes dapposition-rsorption). Chez le nouveau-n, les dents temporaires sont alignes sous la gencive, le long des crtes des maxillaires. Elles sortent lorsque le ligament alvolodentaire die le procs alvolaire. Chaque couronne se trouve alors situe entre la langue en dedans, les joues et les lvres en dehors et se retrouve soumise aux forces opposes de ces muscles. Elle les transmet au ligament qui ajuste son activit et dirige la croissance du procs alvolaire de telle sorte que laxe de la dent se confonde avec la rsultante des forces quelle subit.
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La dent temporaire pousse donc dans un couloir musculaire et est alors en quilibre. Le mme phnomne se reproduit au moment de lruption des dents dnitives. La courbe des arcades dentaires objective la ligne le long de laquelle les forces opposes de la langue et de la sangle orojugale se neutralisent. Pour aboutir un engrnement dentaire efficace, il faut une adaptation du systme dentaire dans les trois sens de lespace, adaptations verticale, sagittale, transversale.
ADAPTATION VERTICALE
1 3 2
Il existe, au repos, un espace entre les dents, plus ou moins important suivant le type morphologique de la face, dni pour chaque enfant, constant au cours de la croissance et tout au long de la vie. Cet espace correspond la position de repos de la mandibule et sexprime cliniquement par lespace libre molaire, cest--dire lespace entre les dents de 6 ans suprieures et infrieures, lorsque lenfant est examin au repos. Consquences de ces caractres normaux : lespace libre molaire est de 1 2 mm.
ADAPTATION SAGITTALE
* A
3 1 2 4
Ladaptation du systme dentaire se fait dune part grce la tonicit et la forme des lvres et, dautre part, la posture et au volume de la langue. Consquences de ces caractres normaux : engrnement dentaire normal dans le sens sagittal. Inclinaisons alvolaires moyennes : lorsquil ny a pas de dcalage des bases, I/F = 107 ; i/M = 90 ; I/i = 135, avec un engrnement dentaire normal. Inclinaisons compensatrices dun dcalage des bases dans le sens sagittal, par exemple : rtroalvolie suprieure et/ou proalvolie infrieure compensatrices dun dcalage des bases dans le sens dune mandibule en retrait. Il est important de noter que les inclinaisons alvolaires moyennes varient en fonction de lge. En effet, au moment de la pubert, on observe une augmentation du tonus qui provoque louverture de langle I/i (leffet contraire se produit au moment de la mnopause).
ADAPTATION TRANSVERSALE
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* B Diagnostic des anomalies alvolaires transversales. A. De face. 1. Sinus maxillaire ; 2. dent de 6 ans infrieure ; 3. dent de 6 ans suprieure ; 4. direction du rayon (perpendiculaire au plan de morsure). B. Incidence verticale de Bouvet. 1. Image en coupe de la dent de 6 ans suprieure ; 2. limite infro-interne du sinus ; 3. image en coupe de la dent de 6 ans infrieure ; 4. rebord interne de la mandibule.
Ladaptation du systme dentaire se fait dune part grce la tonicit des joues et, dautre part, la posture et au volume de la langue. Consquences de ces caractres normaux : engrnement dentaire normal dans le sens transversal. Inclinaisons alvolaires moyennes. Lorsquil ny a pas de dcalage des bases, le point le plus interne de la face palatale de limage en coupe de la dent de 6 ans suprieure se situe 0,5 mm en dehors de la limite infro-interne du sinus maxillaire. Le point le plus interne de la face linguale de limage en coupe de la dent de 6 ans infrieure se situe 1 mm en dedans du bord interne de la mandibule (moyenne droite et gauche) (g 14).
CONSQUENCES MORPHOLOGIQUES
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Infraclusie incisive par interposition de la pointe de la langue.
linfra-alvolie molaire : linterposition des bords de la langue au repos entre les arcades entrane un dfaut de croissance alvolaire qui se constate par laugmentation de lespace libre molaire.
Dans le sens vertical

linfra-alvolie incisive peut tre due deux mcanismes : linterposition de la partie antrieure de la langue, au repos ou en fonction (g 15) ; lexistence de pressions concomitantes de la langue et des lvres au moment de la dglutition et de la phonation [9] (tant donn lanatomie des incisives suprieures) entrane un dfaut de croissance alvolaire incisive. La rsultante des forces est dirige vers le haut (g 16, 17) ;
Dans le sens sagittal

La proalvolie incisive suprieure est due lappui de la langue sur les incisives suprieures au repos et en fonction [33] alors que les lvres, pour des raisons gnralement dordre constitutionnel, exercent des pressions moindres. La rsultante des forces est donc dirige en avant ; la proalvolie incisive infrieure est plus souvent due des anomalies constitutionnelles qu un appui de la langue en fonction sur les incisives infrieures. Il en est de mme de :
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Mcanismes de linfra-alvolie incisive. 1. Pression de la langue ; 2. rsultante des forces ; 3. pression de la lvre.
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Endoalvolie suprieure avec linguoclusie molaire unilatrale.
Ces anomalies alvolaires peuvent tre isoles ou associes (biproalvolie, birtroalvolie, etc).
RETENTISSEMENT PATHOLOGIQUE
Sur la prononciation
Certains troubles de larticulation phontique apparaissent isols sans quil existe aucune perturbation morphologique maxillofaciale. Ils sont dus des anomalies du comportement musculaire, en particulier lingual, dont le point darticulation se trouve dvi : le sigmatisme interdental : (zozotement ou zzaiement), la pointe de la langue prend appui sur les incisives suprieures ou passe entre les arcades dentaires ; le sigmatisme latral : au lieu dun coulement dair mdian, il se produit un coulement unilatral ou parfois bilatral. Dans le premier cas, le sujet met en contact la langue, la rgion palatale antrieure et un ct de larcade dentaire, ce qui ne laisse lair quun troit passage de lautre ct, entre la langue, les dents et les joues. Ce dfaut est appel chuintement ; le sigmatisme dorsal : le point darticulation devient trop postrieur et le sujet, au lieu de creuser sa langue sur la ligne mdiane, tout en relevant la pointe, la relve en dme ; lair est ainsi pouss dans un orice tal entre la langue et le palais dur ; le sigmatisme nasal : le sujet obture par erreur la voie buccale ; lair ne peut plus scouler que par le nez.
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Infraclusie incisive par appui simultan de la pointe de la langue et de la lvre suprieure.
Sur larticul
[1]
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Mcanisme de lendoalvolie suprieure. 1. Pression des joues sur les dents de 6 ans suprieures ; 2. rsultante des forces ; 3. interposition des bords de la langue.
la rtroalvolie suprieure ; la rtroalvolie infrieure.
Dans le sens transversal

Lendoalvolie suprieure [21] est due linterposition des bords de la langue entre les molaires en fonction alors quil existe une contraction des muscles buccinateurs augmentant la pression des joues de dehors en dedans. La rsultante des forces est dirige en dedans (g 18, 19). Les anomalies alvolaires suivantes sont plutt dorigine constitutionnelle : lendoalvolie infrieure ; les exoalvolies suprieure et infrieure.
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Les troubles darticul ne sont que des signes cliniques danomalies alvolaires. Les couronnes sont sollicites entre deux positions, celle qui correspond lquilibre des muscles au repos et celle qui est dnie par le rapport des forces en fonction. La direction de la croissance alvolaire peut tre ainsi dvie. La dent sincline alors dans une position intermdiaire o elle reste toujours dsquilibre. La gaine osseuse alvolaire sdie dans une inclinaison anormale et larcade dentaire est dforme. Un trouble alvolaire est constitu qui pourra se traduire cliniquement par une anomalie darticul. Dans le sens vertical Au niveau des incisives : linfraclusie est un signe clinique de linfra-alvolie incisive ; la supraclusie est un signe clinique de la supra-alvolie incisive ou de linfra-alvolie molaire.
Stomatologie/Odontologie Au niveau des molaires :
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il nexiste pas de dfaut darticul dans le sens vertical d des anomalies alvolaires. Dans le sens sagittal La vestibuloclusie des incisives suprieures peut correspondre une proalvolie suprieure ou une rtroalvolie infrieure isole. La linguoclusie des incisives suprieures peut correspondre une rtroalvolie suprieure ou une proalvolie infrieure isole. Dans le sens transversal La linguoclusie molaire suprieure peut correspondre une endoalvolie suprieure ou une exoalvolie infrieure isole.
doigt a gnralement une incisive suprieure plus haute que les autres. Le doigt suc a un cal ou bien, parfois, la peau est plus paisse, plus rugueuse la palpation comparativement la peau du mme doigt de lautre main. Lducateur devra donc convaincre lenfant de cesser sa mauvaise habitude laide dune psychothrapie lmentaire [9].
Contre-indications lies aux parents

Lorsque les parents, non motivs, ne comprennent pas la ncessit dun tel traitement.
CONDUITE DE LDUCATION NEUROMUSCULAIRE
[32, 34]
Thrapeutique
INDICATIONS DE LDUCATION DE LARTICULATION PHONTIQUE [4, 19]
Bouvet en a expliqu la technique ds 1955. Habituellement, une srie de douze quinze sances suffit. Il faut que lenfant prenne conscience du geste anormal et connaisse le but recherch. Pendant la premire sance, on lui fait percevoir la position de la pointe de sa langue lors de la dglutition de la salive et au cours de larticulation phontique des D, T, N, L. On lui explique le mouvement de dglutition souhait en le ralentissant et le dcomposant dans ses principaux temps. Lenfant doit placer la pointe de sa langue la papille palatine. laide dun doigt, on lui montre lendroit convenable. Il doit ensuite mettre ses arcades en contact. On lui fait remarquer, grce une main pose sur sa joue, la contraction du muscle masster. Cette contraction doit se prolonger pendant toute la dure du mouvement de dglutition. On lui demande de joindre ses lvres sans les contracter. Il avale sa salive sans entrouvrir ses arcades dentaires, sans dplacer la pointe de sa langue, sans contracter lorbiculaire des lvres. On peut, laide de deux doigts, entrouvrir dlicatement ses lvres an de contrler la position de la pointe de sa langue. Au cours de la deuxime sance, on entreprend lducation de larticulation des phonmes D et T, en les associant aux diffrentes voyelles. On vrie que le mouvement de dglutition est correctement compris et fait. Au cours de la troisime sance, on sattache larticulation des N, Gn, L. Entre chaque sance, lenfant doit faire des exercices biquotidiens quil contrle en les effectuant devant un miroir. Pendant les sances suivantes, on lui demande de prononcer des mots. Les premiers mots ne comprennent que des phonmes correspondant aux voyelles faisant lobjet de lducation lobjet de sa rducation (natte, date, dindon, tartine). Les suivants sont faits de phonmes varis (tui, dredon, tasse, etc). On laisse lenfant le choix des mots car il est important quil prenne une part active sa rducation. Par la suite, on lui fait lire des phrases puis on passe la lecture contrle. On lui demande ultrieurement de lire tout haut et de rciter ses leons chaque soir en plaant correctement sa langue. Il faut que, progressivement, il abandonne les exercices pour passer une nouvelle habitude de prononciation dans ses actes courants. Lors des dernires sances, on demande lenfant de rciter une rcitation. On contrle quil a bien acquis le mode darticulation des D, T, N et L et que les mouvements spontans de la dglutition sont corrects.
Lducation de larticulation des consonnes palatales antrieures doit toujours tre associe lducation de la dglutition [9]. Elle doit tre entreprise chaque fois que lon modie la forme de larcade dentaire, que ce soit laide dun appareil dorthodontie ou par intervention chirurgicale. Elle peut tre le seul traitement si le trouble de larticul est de faible amplitude ou dans les infra-alvolies incisives. Elle peut succder un traitement mcanique si le trouble darticul est plus important, gnant la spontanit des mouvements de dglutition et de larticulation phontique.
CONTRE-INDICATIONS
[2]
Lducation de larticulation phontique et de la dglutition ne doit pas tre entreprise si larticul dentaire est satisfaisant, surtout si les anomalies alvolaires constates compensent un dcalage des bases osseuses.
Contre-indications lies aux appareils dorthodontie
amovibles
Lducation doit toujours tre faite, les appareils dorthodontie tant en bouche. Il serait en effet illusoire de penser obtenir un automatisme des mouvements de dglutition si lenfant ne peut faire des exercices que pendant quelques minutes chaque jour, en labsence dappareil. Celui-ci doit donc tre suffisamment chancr pour permettre un contact de la pointe de la langue avec la papille palatine. Dans le cas contraire, lducation sera impossible. Certaines contre-indications interdisent lducation de la musculature ainsi que toute thrapeutique mcanique visant modier la forme des arcades. Cest le cas des contre-indications suivantes car elles seraient suivies de rcidives.
Contre-indications lies au patient

Enfant non motiv Lge idal pour faire cette ducation se situe entre 8 et 12 ans. Dans le cas dun enfant ayant un retard scolaire important ou suivant une autre ducation pour dyslexie ou dysorthographie, il est important que lenfant axe ses efforts sur ses progrs scolaires plutt que sur la correction de la forme de son arcade dentaire. De mme pour un enfant ayant un quotient intellectuel infrieur la moyenne. Enfant suceur dun doigt Le rexe de succion doit avoir totalement disparu quand on entreprend lducation. Il nest pas possible que notre petit patient ait la fois un comportement dadulte et denfant. Le suceur de
Conclusion
Les muscles de la sphre orofaciale jouent un rle dans larticulation des sons, dans la mimique, mais aussi dans la morphogense des arcades dentaires, do la relation troite entre la phonation et lorthopdie dento-maxillo-faciale. Ce rle a t mis en vidence par lexamen aux jauges dextensomtrie. Il est primordial, devant tout trouble darticul, de faire un examen clinique complet et de rechercher des anomalies fonctionnelles responsables.
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Un traitement tiologique bien conduit : ducation de la musculature, doit tre entrepris, lge idal du patient tant de 8 12 ans pour obtenir une automatisation des praxies de phonation (et de dglutition) an dviter une rcidive. Ce ne sont pas les anomalies darticul dentaire qui sont responsables des anomalies darticulation des consonnes mais linverse.
Alors que les troubles audibles motivent souvent des consultations en orthophonie, ce sont les troubles non audibles, le plus souvent, qui entranent des anomalies darticul. Dautre part, le dpistage systmatique des troubles de la phonation ne signie pas toujours ducation. Certaines positions darticulation des sons vont dans le sens des compensations alvolaires dun dcalage des bases : on se garde de les corriger.
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Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 22-009-D-20 (2004)
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Physiologie de lhmostase
T. de Revel K. Doghmi
Rsum. Le processus physiologique de lhmostase est dclench par le dveloppement dune brche vasculaire. Il vise son obturation et au colmatage de la fuite sanguine par deux tapes distinctes mais intriques et dpendantes lune de lautre : lhmostase primaire et la coagulation plasmatique. Lhmostase primaire est le mcanisme durgence mettant en jeu les plaquettes sanguines circulantes qui adhrent lendothlium pour former le thrombus blanc ou clou plaquettaire. Secondairement, le thrombus plaquettaire est consolid par la constitution dun rseau de brine qui enserre les plaquettes agrges dans ses mailles. La brine insoluble est gnre partir dune protine plasmatique soluble, le brinogne, sous laction de la thrombine, produit nal de la cascade dactivation enzymatique du systme de la coagulation. Le thrombus brinoplaquettaire est secondairement rsorb par la mise en uvre dune enzyme protolytique, la plasmine, principale protine du systme brinolytique. Les diffrentes phases de lhmostase sont hautement rgules par un systme dactivateurs et dinhibiteurs plasmatiques assurant un contrle local de la constitution du caillot et vitant lactivation de la coagulation distance de la brche vasculaire.
Mots-cls : Hmostase primaire ; Coagulation ; Fibrinolyse ; Plaquettes ; Thrombine ; Fibrine ; Temps de cphaline activ ; Temps de Quick
Introduction
Toute rupture de lintgrit du circuit vasculaire lorigine dune fuite sanguine, dclenche une srie de processus cellulaires et biochimiques assurant lobturation de la brche et le contrle de lhmorragie. Lhmostase [ 1 , 2 ] rpond lensemble de ces mcanismes physiologiques et comprend plusieurs tapes intriques et interdpendantes quil convient disoler par souci descriptif en : hmostase primaire, premire tape durgence du contrle hmorragique, conduisant au thrombus plaquettaire en une dure de 3 5 minutes ; hmostase secondaire, ou coagulation plasmatique, dont le rle est de consolider le thrombus plaquettaire par la constitution dun rseau protique de brine en une dure de 5 10 minutes ; brinolyse assurant secondairement la dgradation enzymatique de la masse brinoplaquettaire lissue de la rparation vasculaire en une dure de 48 72 heures. Lensemble de ces processus est troitement rgul par la mise en uvre dun systme trs complexe dactivateurs et dinhibiteurs, permettant lhmostase de se dvelopper au foyer mme de la brche vasculaire sans extension distance.
Hmostase primaire
Il sagit de lensemble des mcanismes physiologiques conduisant lobturation initiale de la brche vasculaire et aux premires tapes de sa rparation. Le clou plaquettaire, ou thrombus blanc, est le produit nal de lhmostase primaire qui est secondairement consolid par la mise en uvre des processus de la coagulation. Quatre acteurs principaux dominent cette phase : les composants de la paroi vasculaire, les plaquettes sanguines, et deux protines plasmatiques qui sont le brinogne et le facteur Willebrand (VWF). Nous allons les dcrire brivement avant daborder les diffrentes tapes de leurs interactions conduisant au thrombus plaquettaire.
PARTENAIRES DE LHMOSTASE PRIMAIRE
Paroi vasculaire
La composition anatomique des vaisseaux repose sur un assemblage de plusieurs couches cellulaires et non cellulaires variant selon la nature et le calibre vasculaire. On retrouve, de dedans en dehors, la monocouche de cellules endothliales, les cellules musculaires lisses et la couche externe de tissu conjonctif ou adventice. La proprit fondamentale de la paroi vasculaire, qui sous-tend lquilibre physiologique des mcanismes de lhmostase, est lhmocompatibilit de la cellule endothliale au repos qui est ainsi thromborsistante en prvenant lactivation du systme de la coagulation. En revanche, la cellule endothliale active et surtout les structures sous-endothliales sont hautement thrombognes. Toute rupture de lintgrit de la couche endothliale met ainsi nu les structures sous-endothliales qui, en contact direct avec le sang circulant, induisent les phnomnes de lhmostase primaire et de la coagulation lorigine dun thrombus.
T. de Revel (Professeur agrg du Val-de-Grce, chef de service adjoint) Adresse e-mail: hematologie.percy@wanadoo.fr Service dhmatologie, Hpital dInstruction des Armes Percy, 101 avenue Henri-Barbusse, 92141 Clamart, France. K. Doghmi (Assistant des Hpitaux des Armes, spcialiste dhmatologie) Service dhmatologie, Hpital dInstruction des Armes Percy, 101 avenue Henri-Barbusse, 92141 Clamart, France. Service dhmatologie, Hpital militaire dinstruction Mohammed V Rabat, Maroc.
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Stomatologie
Cellule endothliale Les cellules endothliales tapissent la surface interne de la lumire vasculaire et sont agences en une monocouche de cellules cohsives dont les proprits sont nombreuses et varient en fonction de leur tat dactivation : thrombomodulation, production protique, permabilit slective assurant les changes entre le sang et le milieu intrieur. Les cellules endothliales sont arrimes sur une couche de macromolcules quelles synthtisent elles-mmes et qui sont trs thrombognes : collagne, bronectine, laminine, VWF, glycosaminoglycanes. La thromborsistance de la face interne de la cellule endothliale est assure par des proprits actives et passives qui sont la charge ionique ngative de la membrane, lagencement antiadhsif des protines de surface, la production locale de mdiateurs antiagrgants plaquettaires, dinhibiteurs de la coagulation ou encore dactivateurs de la brinolyse. La thrombognicit de la cellule endothliale sexprime travers la modulation de ces proprits induite par divers mdiateurs activateurs tels que les endotoxines bactriennes, les cytokines pro-inammatoires (interleukine [IL-1], tumor necrosis factor [TNF]) ou encore la thrombine. La cellule endothliale active exprime des protines prothrombotiques (phospholipides, facteur tissulaire) sa surface membranaire, dclenchant ainsi les phnomnes dadhsion/agrgation plaquettaire ou les ractions de la coagulation. La cellule endothliale est par ailleurs le sige dune activit mtabolique intense conduisant notamment la production de nombreuses molcules impliques dans les phnomnes dhmostase : le collagne, une des principales protines prothrombogne ; le facteur, protine dadhsion plaquettaire, stock sous la forme de multimres de haut poids molculaire ; le facteur tissulaire, rcepteur du facteur VII, initiant la voie extrinsque de la coagulation ; la thrombomoduline qui, en prsence de thrombine, active la protine C, facteur inhibiteur de la coagulation ; les protines vasoactives telles que le monoxyde dazote (NO) vasodilatateur ou lendothline vasoconstrictrice ; les protines modulant la fois lactivit plaquettaire et la vasomotricit telles la prostacycline (PGI 2 ), antiagrgante et vasodilatatrice ou la thromboxane A2 (TXA2), proagrgante et vasoconstrictrice. Cellules musculaires lisses Elles assurent le tonus vasomoteur, par le biais du systme nerveux autonome et de mdiateurs chimiques vasoactifs synthtiss par la cellule endothliale comme le NO et lendothline. Leur prolifration est sous la dpendance de facteurs de croissance dorigine endothliale (platelet derived growth factor [PDGF], broblast growth factor [FGF]) dont le rle est avanc dans la pathognie des lsions dathrosclrose.
Figure 1
Reprsentation schmatique dune plaquette. G : granules ; Gd : granules denses ; Ly : lysosomes ; sco : systme canaliculaire ouvert ; mit : mitochondrie ; std : systme tubulaire dense.
membrane cytoplasmique riche en glycoprotines fonctionnelles ; systme membranaire complexe intracytoplasmique ; systme microtubulaire et microbrillaire ; systme de granulations intracytoplasmiques. La membrane plaquettaire est classiquement constitue, comme toute membrane cellulaire, dune double couche lipidique au sein de laquelle viennent sarrimer des glycoprotines hydrophobes riches en acide sialique dterminant la charge ngative. Les phospholipides constituent 80 % des lipides membranaires et sont polariss au niveau du feuillet interne lorsque la plaquette est au repos. ltat dactivation plaquettaire, les phospholipides sont exposs sur le versant externe de la membrane, au contact des composants plasmatiques, assurant ainsi leur fonction procoagulante. Les glycoprotines ancres dans la membrane jouent un rle de rcepteur dont la fonction est de transmettre un signal vers les structures cytoplasmiques, contractiles ou scrtrices par exemple. Les glycoprotines dont les fonctions sont les mieux connues sont le complexe gpIb/IX, rcepteur de VWF impliqu dans ladhsion plaquettaire lendothlium, et le complexe gpIIb/IIIa, rcepteur du brinogne impliqu dans le processus dagrgation plaquettaire. Un systme membranaire complexe intracytoplasmique caractrise la cellule plaquettaire et ses fonctions de scrtion. Le systme canaliculaire ouvert est un rseau membranaire constitu partir dinvaginations de la membrane plasmique, dont le rle est de permettre le dversement et le stockage des substances des granulations plaquettaires. Le systme tubulaire dense nest pas ouvert sur lextrieur et consiste en un lieu de stockage du Ca++ utilis par les structures contractiles. Les microtubules et les microbrilles reprsentent lappareil contractile de la cellule plaquettaire ; ils assurent le maintien de sa forme discode au repos et ses mouvements et changements de forme caractrisant son tat dactivation, par le biais des deux principales protines contractiles qui sont lactine et la myosine. Trois types de granules intracytoplasmiques sont individualisables, dont le rle rside dans le stockage de nombreuses substances spciques chacune dentre elles. Les granules alpha sont les plus abondants et sont mis en vidence par leur teinte azurophile en coloration par le May-Grnwald-Giemsa en microscopie optique. Ils contiennent des facteurs de la coagulation et des cytokines (PDGF, transforming growth factor [TGF], epidermal growth factor [EGF]). Les granules denses sont les moins nombreux, de lordre de 5 10 par cellule ; individualisables en microscopie lectronique, ils contiennent des substances proagrgantes et vasoactives (adnosine diphosphate [ADP], adnosine triphosphate [ATP], srotonine, histamine, Ca++). Les lysosomes, enn, sont le lieu de stockage de diverses enzymes activit antibactrienne ou protolytique (phosphatase acide, protase, collagnase).
Plaquettes
Il sagit de cellules anucles de 2 3 m de diamtre et dun volume de 8 10 ftl, produites dans la moelle osseuse par le biais dune fragmentation cytoplasmique de leurs prcurseurs mgacaryocytaires. Le taux de plaquettes sanguines varie de 150 400 109/l, le tiers du pool plaquettaire priphrique tant squestr dans la rate ; elles ont une dure de vie de 8 10 jours. Les cellules plaquettaires, ou thrombocytes, prsentent une structure trs particulire en accord avec leurs fonctions primaires dadhsion lendothlium et dautoagrgation (Fig. 1) :
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Facteur von Willebrand

Il sagit dune protine synthtise la fois par les cellules endothliales et par les mgacaryocytes. Son prcurseur est un
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Activation plaquettaire
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monomre de 2 050 acides amins dun poids molculaire de 270 kDa qui se polymrise secondairement en VWF de haut poids molculaire pour tre stock par la cellule endothliale, au sein des corps de Weibel-Palade, ou par les plaquettes, au sein des granules a, avant dtre libr dans la circulation. Son rle est double. Il permet ladhsion des plaquettes aux cellules endothliales actives, ou au sous-endothlium, via son rcepteur plaquettaire gpIb/IX. Ce rle sexprime essentiellement lors des contraintes hmodynamiques fortes. Le VWF reprsente en outre la protine transporteuse du facteur VIII coagulant, ou facteur antihmophilique A.
Fibrinogne
Il sagit dune protine soluble synthtise par le foie, substrat nal de la coagulation qui est transform en brine insoluble par la thrombine (cf. coagulation). Le brinogne exerce en outre un rle important au niveau de lhmostase primaire en assurant les ponts molculaires interplaquettaires lorigine des agrgats plaquettaires.
DIFFRENTES TAPES DE LHMOSTASE PRIMAIRE
Lhmostase primaire met en uvre une barrire hmostatique durgence par la constitution dun clou plaquettaire , ou thrombus blanc, venant obstruer la brche vasculaire. Ses caractristiques sont la rapidit de sa gnration mais aussi sa fragilit, requrant une consolidation secondaire par un rseau protique de brine, produit nal des processus enzymatiques de la coagulation plasmatique. Plusieurs tapes permettent la formation du clou plaquettaire : la vasoconstriction ; ladhsion des plaquettes au sous-endothlium ; lactivation et la scrtion plaquettaire ; lagrgation des plaquettes entre elles aboutissant au clou plaquettaire.
Lactivation des cellules plaquettaires est caractrise par deux phnomnes principaux, leur changement de forme et leur activation mtabolique. Il sagit de processus actifs ncessitant de lnergie, sous forme dATP drivant du mtabolisme du glucose, et la disponibilit intracytoplasmique des ions calcium (Ca ++ ) indispensables lactivation du systme contractile actine-myosine. Discodes ltat de repos, les plaquettes actives deviennent sphriques, mettent des pseudopodes et stalent sur la surface dadhsion. Les granules intracytoplasmiques fusionnent avec le systme canaliculaire ouvert et y librent leur contenu, qui se dverse ainsi dans le plasma environnant. Ce phnomne de scrtion plaquettaire, libre de nombreuses substances proagrgantes (ADP, brinogne, srotonine), procoagulantes (facteur V, VWF, brinogne) ou vasomotrices (srotonine, NO, TXA2) contribuant lamplication du processus dhmostase primaire et crant les conditions favorables la coagulation plasmatique. Par ailleurs, la plaquette active gnre de nombreuses substances pharmacologiquement actives partir de ses phospholipides membranaires comme lacide arachidonique. Celui-ci est mtabolis par la phospholipase A2 pour aboutir la TXA2, puissant agent vasoconstricteur et proagrgant, et dautres prostaglandines modulant les activits plaquettaire et vasculaire. Un autre phnomne essentiel se droulant au cours de la phase dactivation plaquettaire est le phnomne de ip-op membranaire, permettant aux structures internes de la membrane de se repositionner vers lextrieur en contact avec le plasma. Cette modication permet aux phospholipides chargs ngativement, et notamment la phosphatidylsrine, de sextrioriser et de devenir disponibles pour la xation des facteurs de la coagulation vitamine K-dpendants, ampliant par l considrablement les processus enzymatiques de la cascade de la coagulation. Agrgation plaquettaire LADP et les traces de thrombine initialement produites par les premires tapes de la coagulation sont les principaux agonistes de lagrgation plaquettaire, qui est ensuite amplie par dautres substances telles que la TXA2, ladrnaline ou la srotonine. Lagrgation est permise par le brinogne qui cre de vritables ponts adhsifs interplaquettaires par le biais de sa xation son rcepteur membranaire spcique, la gpIIb/IIIa. Il sagit dun phnomne actif requrant ici aussi nergie et disponibilit de Ca++. Si les phnomnes dadhsion, dactivation et dagrgation plaquettaire sont individualisables in vitro, ils se droulent simultanment in vivo avec un phnomne de recrutement ampliant la masse cellulaire active conduisant au clou plaquettaire hmostatique.
Temps vasculaire
Le temps vasculaire est ltape initiale secondaire la constitution de la brche vasculaire : il en rsulte une vasoconstriction rduisant le calibre vasculaire qui ralentit le dbit sanguin, permettant par l une rduction des pertes et une certaine stase circulatoire qui favorise la mise en uvre des diffrentes tapes de lhmostase. La vasoconstriction rexe est induite par llasticit de la tunique sous-endothliale des cellules musculaires lisses, mais aussi par le systme nerveux neurovgtatif innervant les structures vasculaires. De nombreuses substances scrtes par les cellules endothliales ou les plaquettes actives, comme la srotonine, lendothline ou le TXA2, entretiennent ou accroissent la vasoconstriction.
Temps plaquettaire
Adhsion plaquettaire Il sagit dun phnomne passif induit par la rencontre des plaquettes circulantes avec les structures sous-endothliales hautement thrombognes comme le collagne, mises nu par la rupture de la couche endothliale. Ladhsion plaquettaire est permise par la xation du VWF au collagne qui sarrime la membrane plaquettaire par son rcepteur, la gpIb. Diffrentes glycoprotines plaquettaires participent galement cette adhsion des plaquettes, qui est un pralable indispensable leur activation. En effet, linteraction des rcepteurs glycoprotiques plaquettaires avec leurs ligands respectifs conduit la transduction dun signal intracytoplasmique dclenchant les diffrentes ractions mtaboliques dactivation cellulaire.
Coagulation
Lhmostase obtenue par le clou plaquettaire est fragile et temporaire, et doit tre consolide par la gnration dun rseau protique qui ralise ainsi une hmostase permanente. Il sagit du processus de coagulation du plasma sanguin aboutissant la transformation du brinogne plasmatique circulant soluble en brine insoluble enserrant le clou plaquettaire par le biais dune srie de ractions enzymatiques dont le contrle continu permet une restriction locale sans diffusion distance de la zone lsionnelle. Le processus central de la coagulation est la gnration de la molcule de thrombine, enzyme cl de la coagulation, permettant la transformation du brinogne en brine et assurant la rtroactivation et lamplication des diffrentes tapes tant de la coagulation que de lhmostase primaire.
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Tableau 1. Facteurs et protines de la coagulation.

Facteur Facteurs de la coagulation I II V VII VIII IX X XI XII XIII Facteur tissulaire Facteurs inhibiteurs Antithrombine Protine C Protine S Thrombomoduline Nom Fonction Lieu de synthse Vitamine K dpendance
Fibrinogne Prothrombine Proacclrine Proconvertine Facteur antihmophilique A Facteur antihmophilique B Facteur Stuart Facteur Rosenthal Facteur Hageman Facteur stabilisant la brine
Substrat Zymogne Cofacteur Zymogne Cofacteur Zymogne Zymogne Zymogne Zymogne Zymogne Rcepteur VIIa Inhibiteur Zymogne Cofacteur Rcepteur IIa
Foie Foie Foie Foie Foie Foie Foie Foie Foie Foie Multicellulaire Foie Foie Foie Cellule endothliale
+ + + +
+ +
FACTEURS DE LA COAGULATION
On entend par facteurs de la coagulation des protines plasmatiques participant au processus de la coagulation et dont on distingue trois groupes diffrents : les protines activit enzymatique, les protines dnues dactivit enzymatique mais servant de cofacteurs et les protines ayant un rle de substrat (Tableau 1). Ces protines plasmatiques ont t initialement reconnues par dfaut au cours de pathologies hmorragiques hrditaires lies un dcit de synthse. Elles ont t ensuite isoles, puries et leurs gnes squencs, ce qui a permis ltude de leur rgulation gntique et pour certaines leur synthse par voie recombinante. Elles sont au nombre de 12 et bien quelles aient chacune un nom usuel, un numro en chiffre romain leur a t attribu selon la nomenclature internationale (Tableau 1). Le facteur activ est dsign par son numro suivi du suffixe a . Les facteurs de la coagulation sont synthtiss au niveau du foie par lhpatocyte, et toute insuffisance hpatocellulaire svre entrane une diminution globale des facteurs de la coagulation par dfaut de production. Il est essentiel de bien comprendre que chaque facteur de la coagulation est dni par son activit coagulante value par des tests in vitro de la coagulation, et par son activit antignique value par le dosage de la protine. Un dfaut fonctionnel se traduit ainsi par une diminution de lactivit coagulante avec conservation de lactivit antignique.
ncessaire la xation du calcium, vritable pont entre la chane polypeptidique et la surface phospholipidique plaquettaire ou tissulaire. En labsence de vitamine K, le foie libre des facteurs dcarboxyls trs faiblement actifs. La xation des srines protases procoagulantes la surface des phospholipides confre trois types davantages au processus de coagulation : un accroissement de la concentration acclrant les interactions entre les diffrents facteurs, une restriction locale de lactivation de la coagulation, une protection des enzymes procoagulantes vis--vis des inhibiteurs circulants de la coagulation. Les facteurs contacts (facteurs XI, XII, prkallicrine), dont la synthse ne dpend pas de la vitamine K, sont essentiellement dnis par leur rle dans le dveloppement de la coagulation du plasma in vitro. En effet, leur activation est dclenche par le contact avec une surface non mouillable (verre du tube par exemple), ou charge ngativement (sous-endothlium). Il semble que leur rle dans lhmostase physiologique soit mineur, et, bien que leur dcit congnital perturbe grandement les tests de coagulation, les sujets atteints ne prsentent pas de manifestations hmorragiques. En revanche, les facteurs contacts participent aux processus de la brinolyse et de linammation, tous deux troitement relis au systme de la coagulation.
Cofacteurs : facteurs V et VIII

Les facteurs V et VIII sont dpourvus dactivit enzymatique mais acclrent les ractions entre une enzyme et son substrat, do leur nom de cofacteurs. Ils sont activs par la thrombine (Va et VIIIa) qui ralise une hydrolyse partielle des molcules, dmasquant ainsi les sites de liaison du cofacteur lenzyme et son substrat. Les facteurs Va et VIIIa ont donc un rle de potentialisateur des interactions enzymatiques et interviennent respectivement au sein de deux complexes enzymatiques de la cascade de la coagulation, le complexe tenase (VIIIa) et le complexe prothrombinase (Va) (cf. infra). Ces facteurs ne sont pas vitamine-K dpendants et sont synthtiss dans lhpatocyte. Le facteur VIII, ou facteur antihmophilique A, circule dans le plasma associ au VWF qui joue ainsi le rle de protine transporteuse. Le gne codant pour le facteur VIII est situ sur le chromosome X.
Prcurseurs enzymatiques
Les facteurs vitamine K-dpendants II, VII, IX, X dune part, et les facteurs contacts XI, XII, prkallicrine dautre part, circulent dans le plasma sous la forme dun prcurseur enzymatique inactif, ou proenzyme. Ils possdent un site actif protolytique au niveau de la rgion C terminale, qui est masqu tant que la molcule nest pas active. Ce domaine catalytique est caractris par une squence prcise dacides amins comportant notamment un rsidu srine dans une conformation spatiale particulire, do leur nom de srine-protase. Lactivation consiste en une hydrolyse partielle de la molcule dmasquant le site srine-protase. Le facteur activ a ainsi la capacit dactiver par hydrolyse un autre facteur dans une vritable cascade enzymatique. La vitamine K est ncessaire lacquisition des proprits fonctionnelles des facteurs II, VII, IX et X dnomms ainsi facteurs vitamine K-dpendants. Le rle de la vitamine K consiste en une carboxylation des rsidus dacide glutamique de la partie N terminale de la chane polypeptidique. La carboxylation est
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Fibrinogne
Le brinogne reprsente le troisime type de facteur de la coagulation, jouant un rle de substrat sans activit enzymatique ou catalytique propre. Il sagit du substrat nal de la coagulation,
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hydrolys par la thrombine qui le transforme en chanes insolubles de brine. Le brinogne est synthtis par lhpatocyte et son taux plasmatique est de lordre de 2 4 g/l, taux accru lors des tats infectieux ou inammatoires ou bien diminu par consommation excessive dans certains tats pathologiques (coagulation intravasculaire dissmine [CIVD] ou brinognolyse primitive). Il sagit dun polypeptide form de six chanes identiques deux deux, relies par des ponts disulfures. Leffet hydrolytique de la thrombine permet la polymrisation des chanes de brinogne en gel de brine. Le brinogne intervient galement au niveau de lhmostase primaire, permettant lagrgation des plaquettes entre elles en se xant sur son rcepteur membranaire gpIIb/IIIa. Le facteur XIII, ou facteur de stabilisation de la brine, renforce la cohsion des molcules de brine par la cration de liaisons covalentes intermolculaires, rendant le rseau de brine plus stable et plus solide.
PHOSPHOLIPIDES ACTIVATEURS DE LA COAGULATION
Ils constituent une surface molculaire catalytique permettant le dclenchement de la coagulation par lactivation des facteurs procoagulants. Il faut en effet comprendre que la coagulation est un processus de surface dont le dclenchement, la rapidit dexcution et la restriction locale sont assurs par ces phospholipides membranaires exposs lors de conditions pathologiques ou ractionnelles. La xation aux phospholipides membranaires de lenzyme protolytique, de son substrat et du cofacteur catalytique acclre grandement leurs interactions. Les phospholipides impliqus dans le dclenchement et le droulement de la coagulation comprennent la phosphatidylsrine plaquettaire, anciennement dnomm facteur 3 plaquettaire (F3P), et le facteur tissulaire ou thromboplastine tissulaire. La phosphatidylsrine plaquettaire est exprime la surface de la membrane plaquettaire lors de son activation. Le facteur tissulaire, protine transmembranaire, est exprim de faon inductible par la cellule endothliale active, et de faon constitutive par les cellules sous-endothliales, broblastes et cellules musculaires lisses. Le facteur tissulaire est ainsi expos aux protines procoagulantes lors dune brche vasculaire, avec mise nu des structures sous-endothliales. Le facteur tissulaire est le rcepteur du facteur VII activ et leur liaison dclenche le processus de cascade enzymatique de la coagulation [cf. infra].
DROULEMENT DE LA COAGULATION IN VIVO
Figure 2
Schma simpli de la cascade de la coagulation. Les phospholipides, plaquettaires ou paritaux, restreignent la cascade enzymatique leur surface. FT : facteur tissulaire ; IIa : thrombine.
elle est amplie par lactivit de cofacteurs catalytiques et par des boucles de rtroactivation enzymatique ; elle est contrle par un systme de rgulation trs prcis li lexistence de protines inhibitrices de la coagulation et dun systme de destruction secondaire du caillot de brine, la brinolyse (cf. infra). Plusieurs tapes sont identies : 1re tape : dclenchement de la coagulation par activation du facteur VII ; 2e tape : activation du facteur X et formation du complexe enzymatique prothrombinase ; 3e tape : formation de la thrombine ; 4e tape : formation du rseau de brine insoluble.
Dclenchement de la coagulation par activation du facteur VII

La rupture de la tunique endothliale thromborsistante, secondaire une lsion vasculaire, permet le contact du sang circulant avec les structures sous-endothliales. La xation du facteur VII plasmatique au facteur tissulaire, qui est exprime de faon constitutive par les cellules musculaires lisses et les broblastes, reprsente le signal du dclenchement de la cascade enzymatique. La liaison du facteur VII permet en outre son autoactivation, ampliant considrablement lactivit du complexe facteur tissulaire-facteur VII (FT-FVII).
La coagulation in vivo se droule en plusieurs tapes qui sont intriques avec les diffrentes phases de lhmostase primaire (Fig. 2). Lultime tape de la coagulation repose sur la gnration de son enzyme cl, la thrombine, protine aux multiples fonctions. Son rle ce stade repose sur la transformation du brinogne en un gel de brine qui est la nalit mme de la cascade de la coagulation, mais la thrombine interagit aussi sur de nombreux systmes tels que lhmostase primaire, linammation ou la brinolyse. Phnomne complexe, la coagulation in vivo est rgie par un certain nombre de principes fondamentaux que nous avons dtaills (cf. supra) : elle est dnie par une cascade de ractions enzymatiques dont les facteurs circulent dans le plasma ltat de prcurseurs inactifs qui sont activs par une hydrolyse partielle de leur chane protique dmasquant le site actif ; elle sopre localement au contact des surfaces phospholipidiques des membranes plaquettaires ou vasculoparitales ;
Activation du facteur X et formation du complexe enzymatique prothrombinase

Le complexe FT-FVII active trs rapidement par protolyse le facteur X en facteur Xa. Celui-ci active en retour le facteur VII, rendant le complexe beaucoup plus actif et ampliant ainsi sa propre production. Le facteur Xa forme, en association avec les phospholipides plaquettaires, le calcium et le cofacteur Va (cf. infra), un complexe enzymatique assurant le clivage protolytique de la prothrombine qui gnre ainsi la molcule de thrombine, do son nom de complexe prothrombinase. Par ailleurs, le complexe FT-FVII active, mais beaucoup plus lentement, le facteur IX (facteur antihmophilique B) en facteur IXa. Il se forme de la mme faon un complexe enzymatique, appel
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complexe tenase, associant facteur IXa, phospholipides plaquettaires, calcium, et le cofacteur VIIIa (cf. infra), qui active le facteur X en facteur Xa, ampliant considrablement le rendement de la production de prothrombinase. Il existe donc deux voies dactivation protolytique du facteur X qui sont distinctes dans leur cintique. Lactivation directe par le complexe FT-FVII est trs rapide, et constitue le starter de la cascade enzymatique, pour aboutir prcocement aux premires molcules de thrombine, alors que la voie indirecte passant par lactivation du facteur IX est beaucoup plus lente se mettre en place mais est quantitativement prpondrante. Il existe une autre voie dactivation passant par le facteur XI qui est activ lentement par la thrombine nouvellement forme. Le facteur XIa active en retour le facteur IX pour renforcer la gnration du complexe tenase. Le facteur XI peut galement tre activ par les facteurs contacts aprs exposition des composants du sousendothlium, mais limportance de cette voie dactivation est mineure et les dcits en facteurs contacts nentranent pas de troubles hmorragiques.
FORMATION DE LA THROMBINE
Le systme protine C-protine S est de dcouverte plus rcente. Il sagit de deux protines synthtises par le foie sous la dpendance de la vitamine K. La protine C est active par la thrombine aprs liaison la thrombomoduline exprime par la membrane endothliale. La protine C active (PCa) en prsence de protine S neutralise les cofacteurs Va et VIIIa, ralentissant par l considrablement la vitesse de gnration de la thrombine. Les personnes prsentant des dcits constitutionnels htrozygotes en protine C et protine S sont risque accru de thrombose veineuse spontane ou en prsence de facteurs de risque surajouts. Plus rcemment a t dcrite une mutation du gne du facteur V, rendant la protine insensible laction inhibitrice de la protine C active : il sagit de la rsistance la protine C active , pourvoyeur de thromboses familiales didentication rcente.
Fibrinolyse physiologique
La brinolyse est un processus physiologique permettant la dissolution du caillot de brine. La brinolyse est btie selon la mme conception que le systme de la coagulation comprenant des molcules activit protolytique, qui agissent sur un substrat, contrles par un systme dactivateurs et dinhibiteurs permettant une rgulation physiologique trs prcise. Lenzyme centrale de la brinolyse est la plasmine qui drive dun prcurseur plasmatique inactif, le plasminogne, glycoprotine dorigine hpatique. Le plasminogne possde une grande affinit pour la brine, et sy xe par un rcepteur spcique aux cts de son activateur, permettant ainsi la gnration locale de plasmine via le dmasquage des sites protolytiques. La plasmine protolyse le brinogne et la brine en divers fragments de tailles variables, identis comme les produits de dgradation de la brine, ou PDF, qui sont quantiables dans le plasma. Le taux de PDF plasmatiques est ainsi un reet de lactivit de la plasmine et donc de lactivation de la coagulation. Les PDF sont emports dans le courant plasmatique et purs au niveau du foie par le systme macrophagique. La brinolyse est contrle par deux systmes quilibrs dactivation et dinhibition de lactivit de la plasmine. Les activateurs principaux du plasminogne sont le t-PA (activateur tissulaire du plasminogne) et la pro-urokinase. Le t-PA est une srine protase dorigine endothliale dont lactivit protolytique sur le plasminogne est dclenche lors de son adsorption sur la brine. La scrtion vasculaire de t-PA est initie par de nombreux stimuli dactivation de la cellule endothliale : thrombine, cytokines pro-inammatoires, anoxie, acidose, stase La pro-urokinase ou activateur urinaire du plasminogne (u-PA), est le second activateur du plasminogne prsent dans de nombreux tissus mais dont le rle physiologique est moins connu que celui de la t-PA. Les inhibiteurs de la brinolyse comportent des inhibiteurs de la plasmine proprement dits et des inhibiteurs de lactivit du plasminogne. L a2antiplasmine est la principale protine activit antiplasmine ; il sagit dune glycoprotine synthtise par la cellule hpatique qui neutralise la plasmine plasmatique circulante non lie la brine. Le PAI de type 1 ou PAI-1 est le principal inhibiteur des activateurs du plasminogne (PAI) ; il sagit dune glycoprotine synthtise par la cellule endothliale qui inhibe le t-PA et lu-PA par formation dun complexe covalent. Le PAI-1 est majoritairement localis dans les granules a des plaquettes, et est libr lors de lactivation plaquettaire qui initie le processus de lhmostase. Le PAI de type 2 (PAI-2) est un autre inhibiteur synthtis par le placenta au cours de la grossesse. Ce systme trs n de rgulation de lactivit de la plasmine et de sa restriction la surface de la brine explique le fait que la
Le complexe prothrombinase assure la protolyse de la prothrombine (facteur II) en thrombine (facteur IIa), protine cl de la coagulation responsable de la gnration du caillot de brine. En outre, la thrombine assure une amplication du rendement de la cascade enzymatique en activant les cofacteurs V et VIII qui acclrent considrablement lactivit des complexes de la prothrombinase (Va) et de la tenase (VIIIa), conduisant un accroissement explosif de la production de la thrombine. On considre en effet que la prsence du cofacteur activ au sein du complexe enzymatique accrot son rendement par un facteur 106. Ce phnomne est nomm double boucle de rtroactivation de la gnration de thrombine sur laquelle repose toute lefficacit et la puissance du systme.
Fibrinoformation
La dernire tape repose sur la transformation du brinogne soluble par lhydrolyse de ces diffrentes chanes polypeptidiques en monomres de brine, qui sassocient les unes aux autres grce des liaisons hydrogne de faible affinit pour former un gel de brine, ou le caillot de brine, qui est tout dabord instable. Le facteur XIII, facteur de stabilisation de la brine, pralablement activ par la thrombine, solidie alors les molcules de brine par ltablissement de liaisons covalentes entre les diffrentes molcules conduisant une polymrisation des monomres de brine.
RGULATION DE LA COAGULATION
Un systme physiologique trs complexe de rgulation de la coagulation est mis en uvre, an de limiter lextension locale du caillot et dviter la diffusion distance de la brinoformation. Celui-ci a t dmembr par lidentication de protines dcitaires chez des sujets prsentant une pathologie thrombotique rcidivante dans un contexte familial. Lantithrombine a t la premire molcule dcrite et est lun principaux inhibiteurs physiologiques de la coagulation. Il sagit dune glycoprotine synthtise par le foie mais non dpendante de la vitamine K. Elle neutralise prfrentiellement lactivit de la thrombine (IIa) mais aussi celle des autres facteurs de la coagulation activit enzymatique (VIIa, IXa, Xa), distance du caillot de brine. Associe son rcepteur endothlial, lhparane sulfate, son activit inhibitrice est considrablement accrue, de lordre dun facteur 1 000. Lantithrombine nest pas active la surface plaquettaire, lieu de formation du caillot, mais neutralise les facteurs enzymatiques ds quils diffusent distance.
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brinolyse physiologique soit un processus qui reste localis au niveau du thrombus. Son rle rside en effet dans la lyse progressive du caillot aprs la cicatrisation de la brche vasculaire, mais aussi dans la prvention de son extension vitant par l locclusion de la lumire vasculaire. Une hyperbrinolyse primitive pathologique avec syndrome hmorragique peut sobserver au dcours dinterventions chirurgicales intressant des organes trs riches en activateurs du plasminogne (t-PA et u-PA). Il existe par ailleurs des tableaux de brinolyse secondaire des processus pathologiques de CIVD se dveloppant au cours de certaines hmopathies ou tats septiques svres.
Exploration de lhmostase
Tout vnement clinique hmorragique pathologique ou tout antcdent de manifestation(s) hmorragique(s) anormale(s) doit faire entreprendre un bilan dhmostase la recherche dune cause acquise ou constitutionnelle. De mme, une exploration de lhmostase doit senvisager titre de bilan opratoire pour des interventions chirurgicales prsentant un risque hmorragique. Linterrogatoire est dterminant dans la conduite du diagnostic, qui reposera sur un ensemble de tests biologiques explorant lhmostase primaire ou la coagulation plasmatique. Lexistence dantcdents hmorragiques familiaux oriente demble vers une pathologie constitutionnelle. Linterrogatoire fait par ailleurs prciser la nature des pisodes hmorragiques, leur svrit, leur frquence, les circonstances dclenchantes et lge dapparition des premiers signes.
EXPLORATION DE LHMOSTASE PRIMAIRE
Figure 3
Exploration in vitro de la coagulation. Le temps de cphaline activ (TCA) explore les facteurs de la voie endogne et de la voie commune ; le temps de Quick (TQ) explore le facteur VII activ par le facteur tissulaire et les facteurs de la voie commune.
Numration plaquettaire
Devant lapparition dun syndrome hmorragique, la numration plaquettaire la recherche dune thrombopnie prcde tout autre test. Rappelons que le taux normal de plaquettes se situe entre 150 et 400 109/l. Un taux suprieur 30 109/l nentrane pas de risque de saignement spontan. La dcouverte dune thrombopnie requiert un contrle sur lame et une nouvelle numration sur anticoagulant citrat, lthylne diamine ttra-actique (EDTA) habituellement utilis pouvant gnrer une agglutination des plaquettes in vitro, minorant par l le dcompte particulaire de lautomate. En cas de thrombopnie avre, la dmarche diagnostique semploie retrouver ltiologie, quelle soit centrale par dfaut de production mdullaire ou bien priphrique par excs de destruction.
temps de saignement est allong dans les cas de thrombopathies, acquises ou hrditaires, perturbant les fonctions plaquettaires, ou dans la maladie de Willebrand. La maladie de Willebrand est la plus frquente des maladies hmorragiques hrditaires et est caractrise par un dcit, quantitatif ou qualitatif, en VWF dont on rappelle quil joue un double rle dadhsion des plaquettes la paroi endothliale et de transporteur plasmatique du facteur VIII. Le diagnostic de maladie de Willebrand doit tre voqu devant un allongement du TS associ un accroissement modr du temps de cphaline active (TCA) (cf. infra). Le diagnostic est affirm par la diminution de lactivit fonctionnelle du VWF (agglutination des plaquettes en prsence de ristoctine) et de son activit antignique (dosage immunologique).
Tests fonctionnels
De nombreux tests tudient in vitro les diffrentes fonctions plaquettaires telles ladhsion, la scrtion ou lagrgation. Ils sont indiqus devant un syndrome hmorragique sans cause vidente avec un TS allong et une numration plaquettaire habituellement normale, ou modrment abaisse, la recherche dune thrombopathie hrditaire. Ils ne sont pas de pratique courante et sont rservs aux laboratoires spcialiss.
Exploration de la coagulation
Le TCA et le temps de Quick (TQ) sont les deux tests de dpistage universellement utiliss pour explorer les diffrentes phases de la coagulation. Le dosage spcique des facteurs de la coagulation, la recherche dun dcit isol, est effectu en fonction des rsultats des tests prcdents. Le TCA et le TQ explorent chacun la voie dactivation de la coagulation qui lui est spcique. En effet, lexploration in vitro de la coagulation a depuis longtemps isol deux voies distinctes dactivation, la voie endogne mettant en jeu les facteurs contacts et les facteurs IX et VIII jusquau complexe prothrombinase, et la voie extrinsque dactivation par le facteur tissulaire impliquant le facteur VII. La voie commune comprend la thrombinoformation et implique les facteurs V, X et II et la brinoformation. Il est dornavant admis que ce schma nest pas directement applicable in vivo mais quil reste utile dans lexploration in vitro. Le TCA explore donc la voie dite endogne et le TQ la voie extrinsque, tous deux impliquant par ailleurs le tronc commun terminal (Fig. 3).
7
Temps de saignement
Il sagit de la pierre angulaire de lexploration de lhmostase primaire, et il est dni comme le temps ncessaire larrt spontan dun saignement provoqu par une petite coupure supercielle. Il explore les diffrents lments concourant lhmostase primaire, soit les plaquettes, la paroi vasculaire et le VWF. La standardisation des techniques par des procds usage unique a amlior la abilit de ce test qui seffectue classiquement, selon la mthode dcrite initialement par Ivy, par une incision cutane supercielle au niveau de lavant-bras sous une pression constante de 40 mmHg. Dans ces conditions, le temps de saignement (TS) se situe entre 4 et 8 minutes. Avant toute pratique dun TS, linterrogatoire doit rechercher la prise de salicyls ou danti-inammatoires non strodiens, qui allongent le TS par linhibition pharmacologique des fonctions plaquettaires. Rappelons par ailleurs quil est parfaitement inutile de demander un TS devant une thrombopnie, et notamment pour un taux infrieur 50 109/l. En labsence de thrombopnie, le
22-009-D-20 TEMPS DE CPHALINE ACTIV
Stomatologie
Le TCA correspond au temps de coagulation dun plasma, dcalci et dplaquett, en prsence de cphaline, dun activateur des facteurs de la phase contact et de calcium. La cphaline est un substitut des phospholipides plaquettaires dont il existe plusieurs formes commercialises, et lactivateur de la phase contact le plus communment utilis est le kaolin. Le TCA explore les facteurs contacts (facteurs XII, XI, ) et les facteurs IX, VIII, X, V, II et le brinogne. Le temps normal dpend des activateurs et de la cphaline utilise par chaque laboratoire, et varie de 30 40 secondes. Le TCA dun patient donn doit tre compar au TCA tmoin du laboratoire, et on considre quun temps est pathologique pour une valeur suprieure de 6 10 secondes audessus du tmoin. Un TCA allong de faon isole, sans allongement du TQ, chez un patient qui saigne, doit faire voquer un dcit en facteur IX (hmophilie B) ou en facteur VIII (hmophilie A), les dcits pour les autres facteurs de la voie endogne tant peu hmorragipares.
TEMPS DE QUICK
(international normalized ratio) calcul selon un index international permettant de saffranchir des variations de sensibilit des diffrents ractifs utiliss.
DOSAGE SPCIFIQUE DES FACTEURS DE LA COAGULATION
Ils doivent tre demands devant des tests de dpistage (TCA ou TQ) anormaux la recherche dun dcit, acquis ou constitutionnel, en un ou plusieurs facteurs de la coagulation. Il repose sur la capacit du plasma tester et corriger le temps de coagulation dun plasma spciquement dcitaire en un facteur mesurer.
EXPLORATION DE LA FIBRINOFORMATION
Elle repose sur deux tests simples, le dosage du brinogne et le temps de thrombine. Le dosage du brinogne est effectu par diverses mthodes et son taux est normalement compris entre 2 et 4 g/l. Le temps de thrombine est le temps de coagulation dun plasma aprs apport dune quantit xe et dilue de thrombine. Il est dtermin pour tre normalement compris entre 16 et 20 secondes. Le temps de thrombine explore spciquement la brinoformation et est allong en cas danomalie quantitative ou qualitative du brinogne, ou en prsence dinhibiteurs de la thrombine, telle lhparine par exemple.
Le temps de Quick correspond au temps de coagulation dun plasma, dcalci et dplaquett, en prsence de thromboplastine, source de facteur tissulaire, et de calcium. Le TQ explore le facteur VII, facteur de la voie extrinsque, et les facteurs de la voie commune, X, V, II et le brinogne. Il est compris entre 10 et 13 secondes en fonction de la thromboplastine utilise, et est exprim en pourcentage par rapport un pool de plasma calcul selon une courbe de rfrence. On le nomme alors taux de prothrombine (TP), ce qui peut amener une certaine confusion terminologique. La normalit se situe entre 70 et 100 %. Le TQ pratiqu dans le cadre de la surveillance dun traitement anticoagulant par antivitamine K doit sexprimer en INR
Rfrences
[1] Boneu B, Cazenave JP. Introduction ltude de lhmostase et de la thrombose. Reims: Boehringer Ingelheim, 1997 [2] Sampol J, Arnoux D, Boutire B. Manuel dhmostase. Paris: Elsevier, 1995
28-170-M-10
Physiologie et pathologie du got

C. Gomez
Le got est une sensation permettant lapprciation exclusivement de la sapidit dune substance alimentaire, alors que la gustation en permet lapprciation combine got-arme-caractres physiques. Les sensations plaisir-indiffrence-dplaisir induites par lingestion dun aliment permettent den dterminer la palatabilit : un aliment palatable favorise son ingestion, alors quun aliment non palatable limite ou inhibe son ingestion. La saveur sucre et la teneur en lipides des aliments sont les deux principaux dterminants dune palatabilit leve (rle des lipides principalement dans lapprciation de larme et des caractres physiques). Cette tude synthtique des modalits de la rception gustative, de la neurophysiologie de la transmission gustative, de la systmatisation anatomophysiologique des voies gustatives et de la pathologie du got est justie, non seulement par lintrt actuellement attribu la fonction gustative longtemps considre comme secondaire, mais aussi et surtout par lintrt den connatre les dysfonctions tant physiologiques que pathologiques.
Plan
Physiologie de la rception gustative Diffrents types de saveurs Diffrents types de substances sapides Rcepteurs gustatifs Transduction nergtique dun stimulus sapide Physiologie de la transmission gustative Conditions defficacit dun stimulus sensoriel Informations gustatives Sensibilit gustative et seuils gustatifs Adaptation gustative Systmatisation anatomophysiologique des voies gustatives Voies gustatives priphriques Voies gustatives centrales Pathologie du got Diffrents troubles du got tiologie 1 1 2 3 4 5 5 5 6 6 7 7 7 8 8 8
Le rflexe gustosalivaire favorise la dissolvabilit dune substance sapide en modulant non seulement le dbit salivaire, mais aussi la qualit de la salive en fonction des besoins du stimulus.
Diffrents types de saveurs

Saveurs lmentaires
Une saveur lmentaire est, par dfinition, une saveur non qualitativement discriminable. Elle est reprsentative non seulement dune substance sapide fondamentale, mais aussi dun mlange de deux ou plusieurs substances sapides fondamentales ayant la mme qualit de saveur (puisque la saveur dun tel mlange nest pas qualitativement discriminable). Il est classique de distinguer quatre saveurs lmentaires : le sucr, lamer, le sal et lacide. Toutefois, il est probable quil existe dautres saveurs que leur caractre non qualitativement discriminable doit faire considrer comme lmentaires. Parmi de telles saveurs, la saveur des glutamates dite umami (terminologie japonaise) a la particularit dexhausser le got de nombreux aliments ; le glutamate de sodium est actuellement de plus en plus utilis comme additif de palatabilit .
Physiologie de la rception gustative

La sapidit dune substance ne peut tre perue que lorsque cette substance est ltat liquide, cest--dire en solution ou dissoute dans la salive (cas de la plupart des substances alimentaires) : une telle condition est indispensable pour que les lments de sapidit (molcules sapides elles-mmes ou leurs produits de dissociation salivaire ou enzymatique) soient vhiculs au niveau des rcepteurs gustatifs. Toutefois et de faon inexplique, certaines molcules vhicules par voie sanguine peuvent tre sapides : cest le cas principalement de certains mdicaments, non seulement aprs leur administration parentrale, mais aussi aprs leur ingestion (ds le passage sanguin de leurs mtabolites).
Mdecine buccale
Saveurs mixtes
Une saveur mixte est compose de deux ou plusieurs saveurs lmentaires de qualit diffrente. Elle est reprsentative dune substance sapide non fondamentale ou dun mlange de deux ou plusieurs substances sapides (fondamentales ou non) ayant des qualits de saveur diffrentes. Certaines saveurs classiquement considres comme mixtes seraient, en fait, des saveurs lmentaires supplmentaires en raison de leurs caractres qualitativement probablement non discriminables : cest le cas de la saveur mtallique des mtaux lourds et de la saveur alcaline des sels alcalins.
28-170-M-10 Physiologie et pathologie du got
AH Molcule sucre B 3 A
B Rcepteur HA
Figure 1. Structure strochimique commune lensemble des composs ayant une saveur sucre.
Saveurs particulires
La sensation gustative piquante dune substance pice est plus une sensation somesthsique extroceptive quune sensation gustative proprement dite. Il en est de mme pour certaines substances fortement alcoolises ou fortement acides.
Diffrents types de substances sapides

Le type dune substance sapide est dtermin par sa qualit de saveur mais non par sa structure. Quel que soit le type de substance sapide, deux ou plusieurs saveurs de mme qualit ont un effet additif (mais exceptionnellement synergique) et deux ou plusieurs saveurs de qualit diffrente ont un effet de masquage (mais jamais dinsipidit). Limportance de la sapidit dune substance est conventionnellement dtermine, pour chaque type de substance sapide, par son indice de sapidit qui est dfini par linverse de la valeur moyenne de sa molarit permettant dvaluer son seuil de stimulation, une telle valeur tant corrige par une constante K dont la valeur conventionnelle est telle que lindice 1 correspond la substance de rfrence. Lindice de sapidit, ainsi dtermin par le rapport 1/seuil/K, permet de comparer le potentiel sapide dune substance celui de la substance de rfrence de mme type : par exemple, une substance sucre ayant un indice de sapidit de 150 signifie que 1 g dune dilution au 1/150e de cette substance a le mme pouvoir sucrant que 1 g de saccharose.
succdans des sucres en raison de leurs potentiels caloriques souvent semblables aux sucres dont ils drivent. Laspartam (dipeptide synthtique compos dacide L-aspartique et de L-phnylalanine sous forme de mthylester) est couramment utilis en raison de sa qualit de saveur, de son indice de sapidit (150 200) et de son absence de toxicit ( la condition de le dconseiller aux enfants de moins de 30 mois et surtout de le contre-indiquer en cas de phnylctonurie). L acsulfame K (driv synthtique des oxathiazinonesdioxides) a un indice de sapidit semblable celui de laspartam et a lavantage, par rapport laspartam, davoir une grande stabilit la chaleur (instabilit de laspartam ds 50 C). Les sacchariniques et les cyclamates doivent tre utiliss avec modration en raison de lincertitude quant leurs potentiels cancrignes (lOrganisation mondiale de la sant conseille de ne pas dpasser 350 mg de sacchariniques par jour ; lutilisation des cyclamates est interdite dans lalimentation mais autorise dans ldulcoration de produits pharmaceutiques). La glycyrrhizine (acide estrifi extrait de racines de rglisse) est commercialement exploite malgr des risques dhypertension artrielle et de dpltion potassique. Les dihydrochalcone s (drivs synthtiques de certaines flavones du pamplemousse) et les extraits de certains fruits tropicaux (thaumatine, miraculine, monelline) ne sont pas utiliss en raison dune innocuit incertaine (dihydrochalcones), dun potentiel allergisant (thaumatine), dune interaction perturbatrice de sapidit (miraculine) et dune difficult de conservation (monelline). Autres substances sucres Certains acides amins ont une saveur plus ou moins sucre : cest le cas du D- ou L-glycocolle et de la L-alanine (indices de rfrence 1), de la D-leucine et de la D-thyrosine (indices 5), de la D-histidine et de la D-phnylalanine (indices 7), et du D-tryptophane (indice 30) qui ne peut tre utilis comme dulcorant en raison deffets secondaires probablement dus une hyperproduction de srotonine. Seul le glycocolle, dit sucre de glatine, est couramment utilis dans lalimentation. La plupart des sels de bryllium et des sels de plomb (principalement lactate de plomb) ont une saveur plus ou moins sucre. Le chloroforme, en raison de son importante dissolvabilit salivaire, peut avoir une saveur sucre importante (indice 40). Substances amres Le dterminisme dune substance amre est inconnu. Toutefois, il est probable que certains radicaux (NO2, NH2, SH2, SO2) ont un potentiel amrogne : cest le cas principalement des alcalodes qui sont les substances amres non seulement les plus frquentes, mais aussi les plus amres (lintense saveur amre des alcalodes dangereux, tels que les toxines de certaines plantes, en raison de la sensation trs dsagrable dune saveur amre intense, permet le rejet immdiat du toxique ainsi rapidement peru). Les principaux alcalodes amers sont la brucine (indice 11), la strychnine (indice 3), la quinine (indice de rfrence 1), et la phnylthio-ure (indice 0,9). Il existe une insensibilit ethnique et/ou familiale pour certains apparents la thio-ure possdant un groupement N-C = S. La plupart des sels de magnsium et des sels de potassium (principalement liodure de potassium) ont une saveur plus amre que sale. Lacide picrique est presque exclusivement amer. De nombreux htrosides de poids molculaire lev et certains acides amins (principalement les formes L des acides amins sucrs) ont une saveur plus ou moins amre.
Substances sucres
La saveur sucre est probablement conditionne par une structure molculaire commune (Fig. 1) caractrise par une distance de 3 entre le radical A-H lectropositif et le radical B lectrongatif [1]. Cette structure activerait, par lintermdiaire dun pont hydrogne, les sites rcepteurs de polarit inverse ; une telle activation se fait dautant plus facilement que lhydrophobie des sites rcepteurs est importante [2]. La plupart des substances sucres sont des glucides mais tous les glucides ne sont pas sucrs. En outre, certaines substances dites sucres sont perues initialement sucres puis amres (en raison des diffrentes zones rceptrices successivement actives lors du temps buccal de la dglutition). Sucres et succdans Les principaux sucres proprement dits sont les oses et holosides suivants : le fructose (hexose indice 1,6), le saccharose (diholoside indice de rfrence 1), le glucose (hexose indice 0,8), le xylose (pentose indice 0,4), le galactose (hexose indice 0,3), le maltose (diholoside indice 0,3) et le lactose (diholoside indice 0,2). Parmi les succdans des sucres, les sucres hydrogns dits sucres-alcools ont lavantage davoir une plus faible cariognicit que les sucres dont ils drivent : cest le cas principalement du xylitol (indice 1) qui est probablement non cariogne, et du sorbitol (indice 0,6) qui est utilis couramment dans lalimentation, plus en raison de ses avantages technologiques (viscosit, humectance) que de sa faible cariognicit. Le maltitol et le mannitol ne peuvent tre utiliss dans lalimentation en raison respectivement dune mauvaise absorption intestinale et dun effet diurtique important. dulcorants Un dulcorant [3, 4] devant avoir un potentiel calorique nul ou ngligeable, il est abusif de considrer comme tel les
Substances sales
La sapidit dun sel est probablement conditionne par une interaction anion/cation avec une prpondrance sale pour le sodium, le chlore et le lithium.
Mdecine buccale
Physiologie et pathologie du got 28-170-M-10
Figure 2. A. Reprsentation schmatique. 1. Cellule prgustative ; 2, 3. cellules gustatives ; 4. cellule basale. B. Aspect histologique (clich et coupe histologique raliss par G. Brianon).
1 2 3 1 2 1
Toutes les substances sales sont des sels mais la quasitotalit des sels ont une saveur concomitante : le chlorure de sodium (indice de rfrence 1) est pratiquement le seul sel ayant une saveur pure , bien quil puisse avoir, de trs faibles concentrations, une lgre saveur concomitante sucre.
Substances acides
La sapidit dun acide est conditionne par la rsultante pH-effet tampon salivaire et probablement par certains anions, voire par la conformation spatiale de la molcule. Toutes les substances ayant une saveur acide pure sont des acides mais tous les acides nont pas une saveur pure . Pour un mme pH, un acide organique (tel que lacide actique) a souvent une saveur plus intense quun acide minral (tel que lacide chlorhydrique, indice de rfrence 1). Lacide borique est insipide, quel que soit son pH. Les acides amins sont plus souvent sucrs ou amers quacides.
Cellules prgustatives . Les cellules prgustatives (cellules de type 1) sont des cellules priphriques peu fonctionnelles induites par les cellules basales (cellules de type 4) provenant de la diffrenciation des cellules pithliales de lpithlium buccal. Elles sont caractrises par des microvillosits pntrant plus ou moins le pore gustatif et des granulations apicales denses probablement responsables de la scrtion de la substance mucode osmophile contenue dans la lumire centrale. Cellules gustatives proprement dites. Les cellules gustatives proprement dites sont des cellules prmatures et matures (cellules de type respectivement 2 et 3) issues des cellules prgustatives ayant migr au centre du rcepteur. Elles sont caractrises par des microvillosits ne pntrant pas le pore (cellules de type 2) et par une vagination pntrant le pore mais dpourvue de microvillosits (cellules de type 3). En outre, les cellules matures ont limportante particularit de possder des vsicules cytoplasmiques basales de type synaptique. Connexions neuronales Les extrmits dendritiques des fibres gustatives forment un plexus au niveau du tissu conjonctif sous-jacent au rcepteur et, aprs stre dmylinises, se connectent aux cellules gustatives par lintermdiaire de renflements terminaux non synaptiques (cellules de type 1 et 2) et de synapses de type axonal (cellules de type 3). Chaque fibre gustative innerve plusieurs dizaines de rcepteurs (une mme fibre innerve souvent un petit groupe de quatre six papilles fongiformes) et chaque rcepteur reoit linnervation de dix 20 fibres diffrentes. Il existe des extrmits neuronales dpourvues de rcepteurs gustatifs dont certaines peuvent probablement tre actives par des stimuli sapides intenses.
Rcepteurs gustatifs
Les rcepteurs gustatifs apparaissent chez le ftus entre 3 et 4 mois et deviennent de plus en plus nombreux pendant la vie ftale. Leur nombre diminue de lenfance lge adulte, en particulier partir de 45-50 ans et surtout chez le sujet g [5] : alors quun adulte jeune possde environ 10 000 rcepteurs gustatifs, un sujet trs g peut nen possder que quelques centaines.
Histologie
Un rcepteur gustatif (Fig. 2) est un amas cellulaire ovode inclus dans lpithlium de la muqueuse buccale et en connexion neuronale avec les extrmits dendritiques des protoneurones gustatifs. Il est constitu dune cinquantaine de cellules parmi lesquelles la moiti sont des cellules fusiformes de soutien dont la disposition lamellaire dlimite une lumire centrale en communication avec le milieu buccal par un orifice annulaire dit pore gustatif [6]. Les rcepteurs gustatifs subissent un renouvellement constant (probablement tous les 7 10 jours) rendu ncessaire par les agressions physicochimiques permanentes de la muqueuse buccale. En outre, toute insuffisance fonctionnelle des fibres gustatives (section anatomique ou fonctionnelle) induit la dgnrescence des rcepteurs correspondants (dgnrescence en quelques jours, disparition en quelques semaines) et le rtablissement fonctionnel de linnervation des rcepteurs gustatifs induit leur rgnration (probablement par induction chimique partir du neurone rgnr). Cellules gustatives Les cellules fonctionnellement diffrencies sont des cellules diffrents stades de maturation : faiblement diffrencies en priphrie du rcepteur, matures au centre du rcepteur.
Mdecine buccale
Topographie
Rcepteurs linguaux La grande majorit des rcepteurs gustatifs sont localiss au niveau de la langue : chez le sujet jeune, environ 8 000 des 10 000 rcepteurs gustatifs sont des rcepteurs linguaux. La quasi-totalit des rcepteurs linguaux est incluse dans lpithlium des papilles gustatives fongiformes, circumvalles et folies. Papilles fongiformes. Les 150 200 papilles fongiformes (Fig. 3) sont des saillies pithliales pdicules de lordre de 1 mm dont la couleur rouge les rend facilement reprables. Comme les rcepteurs gustatifs, leur nombre diminue avec lge (parfois jusqu quelques dizaines chez le sujet trs g). Les papilles fongiformes sont localises la face dorsale de la langue, principalement sur les bords marginaux antromoyens avec un dbord dorsal dautant plus important que leur localisation est antrieure : la majorit des papilles fongiformes sont ainsi localises au niveau de la pointe de la langue. La base de la langue ne possde pratiquement pas de papilles fongiformes.
Tableau 1. Zones de rception gustative prfrentielles. Les saveurs lmentaires en italique correspondent une rception optimale dominante.
Rception linguale pointe bords antrieurs moyens postrieurs V lingual sucr sucr sal acide amer Rception extralinguale voile piglotte pharynx amer acide sal sal sucr sal
pas de spcificit prfrentielle
Figure 3. Les papilles fongiformes possdent des rcepteurs gustatifs intrapithliaux principalement localiss au niveau de leurs renements apicaux et un tissu conjonctif trs vascularis. 1. Rcepteur gustatif ; 2. tissu conjonctif (clich et coupe histologique raliss par G. Brianon).
Localisations vlaire et piglottique. Les rcepteurs vlaires sont localiss principalement au niveau de lunion voile mouvoile membraneux, des rgions sus-amygdaliennes et du bord libre du voile ( lexclusion de la luette). Les rcepteurs piglottiques sont localiss presque exclusivement au niveau de la face postrieure dite linguale de lpiglotte. Autres localisations. Loropharynx (principalement ses parois latrales) et parfois la partie suprieure de lhypopharynx possdent quelques rcepteurs gustatifs. Il pourrait en tre parfois de mme au niveau du tiers suprieur de lsophage. Exceptionnellement et presque exclusivement chez le jeune enfant, le palais dur peut possder quelques rcepteurs gustatifs essentiellement localiss au niveau de sa partie postrieure.
Systmatisation des zones de rception gustative

La rpartition irrgulire des rcepteurs gustatifs permet de systmatiser diffrentes zones de rception quantitativement et qualitativement prfrentielle (Tableau 1).
Figure 4. Les papilles circumvalles (A) possdent des rcepteurs gustatifs intrapithliaux principalement localiss au niveau du versant papillaire de leurs sillons priphriques. Les papilles folies (B) possdent des rcepteurs gustatifs exclusivement localiss au niveau des sillons interpapillaires. Le tissu conjonctif sous-jacent possde des glandes sreuses dont les canaux excrteurs font issue au fond des sillons. 1. Rcepteur gustatif ; 2. glande sreuse ; 3. canal excrteur (clichs et coupes histologiques raliss par G. Brianon).
Rception linguale Au niveau des deux tiers antrieurs. Les zones de rception prfrentielles, largement intriques, correspondent non seulement un grand nombre de papilles fongiformes (rception quantitativement prfrentielle) mais aussi une majorit dentre elles ayant la mme sensibilit prfrentielle (rception qualitativement prfrentielle) : une telle rpartition est responsable, pour une zone dtermine, dune sensibilit prfrentielle bivalente sucr-sal dont une sensibilit dominante. Au niveau du tiers postrieur. Les zones de rception prfrentielle correspondent aux papilles circumvalles (sensibilit nettement dominante lamer). Rception extralinguale Les rcepteurs vlaires ont gnralement une sensibilit prfrentielle bivalente lamer et lacide (dominance probable lamer), alors que les rcepteurs piglottiques et pharyngs nauraient pas de spcificit prfrentielle.
Une papille fongiforme possde moins de dix rcepteurs gustatifs principalement localiss au niveau de son renflement apical, chaque rcepteur possdant moins de dix cellules gustatives matures. Papilles circumvalles. Les neuf 12 papilles circumvalles (Fig. 4A) constituant le V lingual sont des saillies pithliales non pdicules de lordre de 2 3 mm de diamtre cernes dun sillon priphrique contenant une substance sreuse scrte par les glandes de Von Ebner sous-jacentes aux papilles. Une papille circumvalle possde 100 200 rcepteurs gustatifs principalement localiss sur les parois latrales de leur sillon priphrique, chaque rcepteur possdant de dix 20 cellules gustatives matures. Papilles folies. Les papilles folies (Fig. 4B) sont de petites crtes pithliales localises sur les bords postromoyens de la langue, principalement au niveau des extrmits du V lingual. Ces papilles, rudimentaires chez lhomme, sont trs dveloppes chez certains animaux. Rcepteurs extralinguaux Le nombre des rcepteurs extralinguaux diminue rapidement avec lge : un sujet g en est pratiquement toujours dpourvu.
Transduction nergtique dun stimulus sapide

Adsorption des lments de sapidit
Les lments de sapidit sont pigs par les microvillosits lors de louverture des pores gustatifs (louverture du pore dpend des ions zinc et cuivre alors que sa fermeture dpend de la fonction sulfydride R-SH) puis se lient, hypothtiquement par lintermdiaire dune combinaison avec la substance mucode des rcepteurs, la structure probablement protique des sites rcepteurs. Une telle liaison est faible puisquun simple passage deau suffit abolir la saveur.
Mdecine buccale
Bien que les sites rcepteurs aient chacun une importante slectivit dabsorption, leur distribution statistique au hasard rend compte de la plurisensibilit de chaque cellule gustative : Pfaffmann [7] nonce : une cellule peut tre trs sensible au sucr et peu au sal alors quune cellule voisine peut avoir une sensibilit inverse . Seule laffinit globale de lensemble des sites rcepteurs dun rcepteur ou dun petit groupe de rcepteurs (papille fongiforme par exemple) permet un rapport dactivation tel que le rcepteur ou le groupe de rcepteurs est gnralement trs prfrentiellement sensible une seule qualit fondamentale de stimulus.
probabilit d'efficacit % 100
50
0 infraliminaire
juxtaliminaire supraliminaire intensit du stimulus
Potentiel de rcepteur
Ladsorption des lments de sapidit est responsable dune modification de la permabilit membranaire des cellules gustatives qui induit une dpolarisation membranaire [8], cest-dire un potentiel de membrane moins ngatif que le potentiel initial de repos. Un tel potentiel de rcepteur se propage des sites rcepteurs aux extrmits neuronales : il est dit potentiel rcepteur (PR) lorsquil concerne les cellules rceptrices et potentiel gnrateur (PG) lorsquil concerne les extrmits neuronales. Un PR ne pouvant induire un PG que lorsque le seuil dexcitabilit neuronale est au moins atteint, la suffisance damplitude dun PR pour la formation dun PG dpend du type de connexion neuronale : ncessit dun PR de forte amplitude au niveau des connexions avec des cellules de types 1 et 2, alors que la probabilit de formation dun PG au niveau des connexions synaptiques avec les cellules de type 3 est augmente par la fonction excitatrice de ces synapses (grce au passage transmembranaire des vsicules cytoplasmiques dans ces synapses).
Figure 5. Relation statistique entre lintensit du stimulus et sa probabilit defficacit. Parmi les stimuli juxtaliminaires, le stimulus liminaire est dni par sa probabilit defficacit 50 %, cest--dire par lactivation statistique de 50 % des bres.
potentiel membranaire c
b a
d e
seuil d'excitabilit potentiel de repos f
Physiologie de la transmission gustative

Conditions defficacit dun stimulus sensoriel
Un stimulus, pour tre efficace, doit non seulement tre adquat vis--vis de la spcificit des rcepteurs et de leurs fibres affrentes (principe des nergies nerveuses spcifiques) mais aussi avoir une intensit suffisante pour dpasser le seuil dexcitabilit neuronale. Une telle rponse neuronale est dite par tout ou rien puisquelle rend compte de lefficacit dun stimulus sans modalit de rponse intermdiaire. Dans les conditions physiologiques de pluralit dactivation neuronale et en raison de la pluralit des valeurs des seuils dexcitabilit, lintensit dun stimulus est statistiquement dfinie par sa probabilit defficacit (Fig. 5).
Figure 6. Morphologie schmatique dun potentiel daction (PA) unitaire. ab : prpotentiel (partie infraliminaire du potentiel gnrateur) ; bcd : pointe de PA ; de : postpotentiel ngatif (repolarisation terminale) ; ef : postpotentiel positif (hyperpolarisation). Lamplitude et la dure dune pointe de PA ne dpendent pas de lintensit du stimulus mais du type de bre et de son milieu extrieur (temprature et concentration ionique).
potentiel membranaire
Informations gustatives
Il convient de distinguer informations gustatives et informations de la gustation, les informations de la gustation tant des informations mixtes olfactogustatives et somesthsiques extroceptives : les informations gustatives, dues lactivation exclusive du systme gustatif, permettent la sensation de got, cest--dire lapprciation exclusive de la sapidit dun stimulus ; les informations olfactives de la composante olfactive de la gustation, dues lactivation du systme olfactif par les molcules odorifrantes du stimulus (tant par voie nasale que rtronasale par reflux choanal des molcules odorifrantes), permettent lapprciation de larme du stimulus ; les informations somesthsiques extroceptives buccopharynges de la composante somesthsique de la gustation permettent lapprciation des caractres physiques du stimulus (importance de la somesthsie linguopalatine lors de la mastication et du temps buccal de la dglutition).
Mdecine buccale
potentiel de repos
Figure 7. Train dinux lors dun stimulus prolong. Laction stimultane du mcanisme de repolarisation et du potentiel gnrateur confre la phase de retour au potentiel de repos du postpotentiel positif une pente acclre qui conditionne le temps dmission du potentiel suivant et, de ce fait, le rythme de rptitivit des potentiels daction.
Alors que lunit dinflux est le potentiel daction (PA) (Fig. 6), le train dinflux (Fig. 7) en est sa stricte reproductibilit rptitive par auto-induction de proche en proche. La frquence des PA dun train dinflux dpendant de lamplitude du PG (dans la limite de la saturation des fibres en PA), la dure dun train dinflux dpend de la persistance dune amplitude suffisante du PG pour dpasser le seuil dexcitabilit neuronale (cest--dire de la persistance dune intensit stimulante au moins liminaire).
acuit de saveur (logarithme) saturation
seuil maximal
second stimulus : un stimulus sucr diminue la sensibilit un second stimulus acide et augmente la sensibilit un second stimulus amer ; un stimulus amer augmente la sensibilit un second stimulus sucr.
insipidit
Cohrence de sensibilit
seuil d'identification seuil de dtection intensit du stimulus (logarithme)
Figure 8. Relation entre lintensit du stimulus et lacuit de saveur. Le logarithme de lintensit du stimulus est une fonction linaire du logarithme de lacuit de saveur, du seuil de dtection au seuil de saturation en potentiel daction.
Il existe frquemment un certain degr de cohrence de sensibilit pour les stimuli sucr/sal-amer, sal/sucr, et amer/ sal : un sujet est dautant plus sensible au sal et lamer quil est sensible au sucr ; un sujet est dautant plus sensible au sucr ou au sal quil est sensible respectivement au sal ou lamer.
Adaptation gustative
Codage quantitatif
Alors que linformation neuronale dune fibre unitaire est quantifie par la frquence des PA et non par leur amplitude, le codage quantitatif dun ensemble de fibres est dtermin par la densit globale des PA (chaque fibre conserve son propre codage en frquence) et par lamplitude du PA globale qui dpend du nombre de fibres actives (le nombre de fibres actives crot avec laugmentation de la surface stimule et de lintensit du stimulus). Comme toute adaptation sensorielle un stimulus prolong, ladaptation gustative est un phnomne temporel responsable dune diminution dacuit gustative dautant plus importante que le stimulus est prolong. Ainsi, et comme toute acuit sensorielle, lacuit dune sensation gustative nest pas une traduction fidle de lintensit du stimulus sapide mais plutt une interprtation dpendante de ses modalits adaptatives priphriques et centrales (probablement et contrairement aux autres systmes sensoriels, plus centrales que priphriques).
Codage qualitatif
Le codage qualitatif dun ensemble de fibres (une fibre unitaire ne peut coder une information que quantitativement) est dtermin par un rapport dactivation neuronale privilgi vis--vis de la qualit du stimulus. Si on admet que la rpartition des rcepteurs gustatifs en zones de rception prfrentielles permet la systmatisation de rception dune image du stimulus et que le pourcentage dactivation et dinhibition des rcepteurs (effrences inhibitrices dorigine centrale) permet den dterminer le contraste , le codage qualitatif dun stimulus peut tre considr comme la reproduction de l image plus ou moins contraste forme par sa rception.
En cas de stimulus unitaire

Ladaptation gustative est dautant plus importante non seulement que la dure du stimulus est prolonge, mais aussi que ce stimulus est intense : bien quune telle adaptation soit dite lente, elle est relativement rapide les 2 ou 3 premires secondes du stimulus puis lentement dgressive jusqu la fin du stimulus. Pour une dure et une intensit de stimulus dtermines, limportance de ladaptation gustative est identique pour une mme qualit de stimulus mais diffrente pour chacune des qualits de stimulus (elle est souvent plus importante pour le sucr ou le sal que pour lamer ou lacide) : une telle spcificit adaptative rend compte, lors dun stimulus effet de masquage, de laugmentation relative de certaines saveurs avec la dure du stimulus (cest le cas principalement pour la saveur amre dun stimulus sucr-amer).
Sensibilit gustative et seuils gustatifs

Alors que la sensibilit dun sujet un stimulus est dtermine par lacuit minimale perceptible de la sensation induite par ce stimulus, le seuil dun stimulus est dtermin par lintensit stimulante ncessaire pour atteindre la sensibilit du sujet ce stimulus. Ainsi, une forte valeur de seuil correspond une faible sensibilit et une faible valeur de seuil correspond une forte sensibilit. Un stimulus gustatif est cliniquement dfini par deux types de seuil (Fig. 8) : le seuil de dtection (seuil proprement dit) correspond la molarit minimale dun stimulus permettant den apprcier le caractre sapide ; le seuil didentification, gnralement deux trois fois plus lev que le seuil de dtection, correspond la molarit minimale dun stimulus permettant den apprcier la qualit de saveur.
En cas de stimulus conscutif

Ladaptation gustative un second stimulus est dautant plus importante, non seulement que ce stimulus succde rapidement au premier, mais aussi que ladaptation au premier a t importante. Ainsi, et dans les conditions physiologiques dun stimulus alimentaire, les mouvements de la mastication et le temps buccal de la dglutition, grce une brve activation de diffrents groupes de rcepteurs, permettent une adaptabilit minimale responsable dune rponse gustative optimale.
Rle de la composante olfactive

La composante olfactive dun stimulus gustatif ne peut avoir un rle important quen tout dbut de stimulus puisque la sensation olfactive dun stimulus de plusieurs minutes, non seulement excde rarement 1 minute (alors que ladaptation gustative est rarement responsable de la disparition complte de la saveur) mais aussi diminue trs rapidement ds les premires secondes du stimulus (lacuit olfactive est souvent deux fois moindre ds la deuxime ou troisime seconde). En outre, la sensibilit olfactive un second stimulus conscutif peut tre diminue pendant plusieurs dizaines de minutes aprs le premier stimulus (la rcupration du seuil dexcitabilit des rcepteurs olfactifs est souvent plus lente que celle du seuil dexcitabilit des rcepteurs gustatifs).
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Facteurs de variabilit
La sensibilit gustative augmente chez lenfant et ladulte jeune (rle important de lapprentissage de la gustation) puis diminue partir de 45-50 ans (rle de la diminution tant numrique que probablement fonctionnelle des rcepteurs). Chez le sujet g, alors que le seuil de dtection est significativement augment, lacuit gustative reste proportionnelle lintensit du stimulus [9, 10]. Lors de deux (ou plusieurs) stimuli conscutifs, il existe frquemment un certain degr de modification de sensibilit au
Systmatisation anatomophysiologique des voies gustatives

Linnervation gustative (Tableau 2) est assure non seulement par les fibres gustatives des voies du nerf intermdiaire (VII bis) et des nerfs glossopharyngien (IX) et vague (X) mais aussi, en ce qui concerne sa composante somesthsique, par des fibres somesthsiques extroceptives du nerf trijumeau (V) et des IX et X. Les fibres gustatives peuvent tre systmatises [7, 11-13], dans le sens de leurs affrences, en voies priphriques et centrales (Fig. 9) : les voies priphriques correspondent, pour chacune des fibres gustatives, un trajet dendritique du territoire dinnervation au ganglion priphrique spcifique (ganglion gnicul pour le VII bis, ganglions infrieurs pour les IX et X) ; les voies centrales correspondent un trajet bulbo-pontothalamo-parital (projections nocorticales) et un trajet bulbo-ponto-limbique (projections hypothalamiques et corticolimbiques).
1 2 3 4
6 7
Territoire d'innervation du VII bis Territoire d'innervation du IX Territoire d'innervation du X X 8
Voies gustatives priphriques

Voies du VII bis
Les fibres gustatives innervant les deux tiers antrieurs de la langue sont des fibres du VII bis vhicules successivement par le nerf lingual, la corde du tympan, le VII intraptreux mastodotympanique, le ganglion gnicul, le VII intraptreux labyrinthique et le VII pontocrebelleux. Quelques fibres gustatives quittent le nerf lingual pour rejoindre le ganglion otique (par lintermdiaire dun bref trajet dans le nerf maxillaire infrieur) puis le ganglion gnicul (par lintermdiaire du petit nerf ptreux superficiel qui est issu de ce ganglion). Les fibres gustatives innervant le voile du palais sont des fibres du VII bis vhicules successivement par le nerf palatin postrieur, le nerf sphnopalatin, le ganglion sphnopalatin, le grand nerf ptreux superficiel et le VII pontocrbelleux.
IX
10
VII bis
Figure 9. Schmatisation des voies gustatives priphriques et centrales. 1. Cortex gustatif primaire ; 2. cortex gustatif secondaire ; 3. noyau thalamique sensitivogustatif ventro-postro-mdian ; 4. aire hypothalamique olfactogustative (effrences au systme limbique) ; 5. noyau pontique gustatif ; 6. noyau bulbaire gustatif ; 7. ganglions priphriques ; 8. trou stylomastodien ; 9. corde du tympan ; 10. nerf lingual.
Voies des IX et X
Les fibres gustatives innervant la base de la langue sont des fibres du IX vhicules successivement par les branches terminales du IX, le IX parapharyng, le ganglion infrieur du IX et le IX intracrnien. Les fibres gustatives innervant lpiglotte sont des fibres du X vhicules successivement par le nerf laryng du X, le X rtrostylien, le ganglion infrieur du X et le X intracrnien. Une partie des affrences gustatives basilinguales juxtapiglottiques provient du nerf laryng du X.
Voies gustatives centrales

Voie bulboprotubrantielle
Chaque nerf gustatif sindividualise, ds sa pntration dans le tronc crbral, en un contingent gustatif et un contingent somesthsique extroceptif. Les fibres de ces contingents font relais ipsilatralement dans le noyau bulbaire dit gustatif du faisceau solitaire selon une systmatisation telle que seule sa partie moyenne, recevant exclusivement les fibres gustatives, doit tre considre comme le noyau gustatif proprement dit (les parties crniale et caudale reoivent les fibres somesthsiques respectivement des VII bis et IX-X). Les fibres gustatives issues du noyau bulbaire gustatif font relais bilatralement (probable controlatralit prfrentielle) dans le noyau pontique parabrachial puis, avant leur pntration dans le diencphale, sindividualisent en un contingent destine nocorticale et un contingent destine limbique. Les relations fonctionnelles internuclaires bulbaires entre le noyau gustatif et les noyaux salivaires, et entre le noyau gustatif et le noyau dorsal du X sont responsables dune scrtion gustative rflexe respectivement salivaire et gastrique.
Tableau 2. Innervation gustative et somesthsique de la gustation.

Types de fibres gustatives Langue deux tiers antrieurs base piglotte Voile du palais Palais * VII bis IX X VII bis somesthsiques V IX X V V Innervation anatomique nerf lingual (V) branches terminales du IX nerf laryng suprieur (X) nerf palatin postrieur (V) nerf palatin antrieur (V)
Voie thalamonocorticale
Aprs avoir rejoint les fibres trigminales de la voie lemniscale, les fibres gustatives destine nocorticale font relais ipsilatralement dans lextrmit mdiale du noyau thalamique ventropostromdian puis se terminent dans les aires nocorticoparitales gustatives : laire gustative primaire est localise, comme laire buccale somesthsique primaire, dans la partie tout infrieure du
* Le palais a un rle important dans la composante somesthsique de la gustation. Mdecine buccale
gyrus parital postcentral (elle permet une analyse plus somatotopique que discriminative des informations gustatives, une telle analyse tant prcde dun prtraitement semblable bulbo-ponto-thalamique) ; laire gustative secondaire est localise, comme laire somesthsique secondaire, dans la partie profonde juxta-insulaire de la scissure latrale (elle permet un complment danalyse trs discriminatif des informations gustatives). Lintrication des sensations olfactogustatives est due aux relations fonctionnelles entre le nocortex gustatif et le palocortex olfactif (zone temporale interne sus-jacente luncus hippocampique) par lintermdiaire probablement principal de linsula dont le ple cortical infrieur juxtapalocortical est de type transitionnel no-cortico-palo-cortical.
hypogueusies ou rarement des hypergueusies ( diffrencier des pseudohypergueusies par raction gustative motionnelle accrue) ; les dysgueusies qualitatives ne peuvent tre classes rationnellement en raison de leurs grandes varits et/ou de difficults de smantique (elles sont parfois dites paragueusies, la terminologie cacogueusie ne rendant compte que du caractre interprtatif trs dsagrable dune paragueusie).
Phantogueusies
Les phantogueusies sont des sensations gustatives indpendantes de tout stimulus sapide [20] ; elles sont intermittentes ou continues, et gnralement de type mtallique avec ou sans concomitance amre. Il est parfois difficile de diffrencier une phantogueusie dune pseudophantogueusie qui est une sensation gustative induite par un stimulus sapide mais inhabituel tel que certaines substances intrabuccales dorigine locorgionale ou parfois mme certaines molcules vhicules par voie sanguine (cest le cas principalement pour certains mdicaments non seulement aprs leur administration parentrale, mais aussi aprs le passage sanguin postingestif de leurs mtabolites) ; une telle difficult de diagnostic diffrentiel devient majeure lorsque le stimulus sapide potentiellement responsable dune pseudophantogueusie est non probant (incertitude de son imputabilit) ou, a fortiori, lorsque lexistence dun tel stimulus est incertaine.
Voie limbique
La systmatisation du contingent gustatif destine limbique est trs partiellement connue. Toutefois, il est classique dadmettre que les relations fonctionnelles amygdalohypothalamo-cortico-limbiques permettent la rgulation de la prise alimentaire de la faon schmatique suivante : activation par lhypothalamus latral et inhibition par lhypothalamus ventromdian, sous le contrle modulateur de lamygdale ; rponse plaisir-indiffrence-dplaisir par le cortex du cingulum qui permet linterprtation motionnelle des sensations olfactogustatives mmorises par le cortex parahippocampique.
tiologie
Les dysgueusies par dysfonction de la rception gustative sont gnralement de type dissoci, alors que les dysgueusies par dysfonction de la transmission gustative et/ou de lanalyse corticale des informations gustatives sont gnralement de type complet [21]. Les phantogueusies sont classiquement psychognes ou idiopathiques mais aussi parfois secondaires une lsion potentiellement responsable dune dysgueusie. Toute phantogueusie peut aggraver une dysgueusie prexistante ou concomitante et certaines phantogueusies peuvent prcder lapparition dune dysgueusie.
Pathologie du got
Le got devant tre distingu de la gustation dans le sens restrictif dune sensation dpourvue de composantes olfactive et somesthsique extroceptive buccopharynge, la pathologie du got sous-entend une pathologie concernant exclusivement le systme gustatif proprement dit. Ainsi, et en raison de la frquente difficult de discrimination entre larme et le got dune substance alimentaire, la vrification de la fonction olfactive simpose chez tout sujet ayant un trouble de la gustation [14]. Alors que la gustomtrie chimique ne peut tre pratique couramment en raison de sa ralisation longue et dlicate (malgr son intrt tant qualitatif que quantitatif), llectrogustomtrie permet une dtermination rapide et facile des seuils gustatifs mais de faon exclusivement quantitative [15-19]. Une lectrogustomtrie doit tre ralise non seulement lorsque le sujet peroit un trouble de la gustation, mais aussi systmatiquement lors de toute suspicion dune lsion pouvant concerner les voies gustatives (les troubles du got de certaines lsions, principalement lorsquelles sont unilatrales, peuvent tre insuffisants pour tre perus par le sujet).
Causes non neurologiques

Les dysfonctions de la rception gustative secondaires de petites lsions localises traumatiques ou pathologiques de la muqueuse buccale ne sont pratiquement jamais spontanment perues en raison de linfluence ngligeable dune petite zone dficitaire de rception sur lacuit gustative globale (intrt de llectrogustomtrie). Il en est de mme pour les frquentes petites zones congnitalement dpourvues de papilles fongiformes, alors que la rare dysautonomie familiale (absence anatomique ou parfois seulement fonctionnelle de la totalit des papilles gustatives linguales) est responsable dune agueusie linguale. Causes salivaires Les troubles du got secondaires un dficit salivaire dpendent non seulement de son importance, mais aussi et surtout dune ventuelle lsion xrostomique des rcepteurs gustatifs (la dpapillation fongiforme en tant lexpression clinique majeure). En outre, de tels troubles du got peuvent tre aggravs par la cause mme du dficit salivaire. Les troubles du got secondaires certains excreta salivaires (pathologiques, mdicamenteux, toxiques, voire physiologiques en excs) sont classiquement des pseudophantogueusies. Causes infectieuses Parmi les stomatites, les candidoses buccales sont le plus frquemment responsables de troubles du got : la glossite candidosique chronique dpapillante diffuse est classiquement responsable dune importante hypogueusie ou agueusie linguale. Les troubles du got secondaires aux infections parodontales sont classiquement des pseudophantogueusies (outre la frquente stimulation olfactive par reflux choanal de leurs
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Diffrents troubles du got

Bien quil soit usuel dattribuer la terminologie dysgueusie toute anomalie de la fonction gustative, il est cliniquement prfrable de distinguer dysgueusie et phantogueusie : une dysgueusie est un trouble du got proprement dit, cest--dire un trouble de la perception de la sapidit dun stimulus ; une phantogueusie est une sensation gustative sine materia.
Dysgueusies
Une dysgueusie est dite complte lorsquelle concerne la totalit des saveurs lmentaires, et dissocie lorsquelle nen concerne pas la totalit. Laggravation dune dysgueusie dissocie peut la rendre complte. Les dysgueusies peuvent tre quantitatives et/ou qualitatives : les dysgueusies quantitatives peuvent tre des agueusies, des
1 cdrom : Gomez C. Le got. YN Productions (Productions et ralisations audiovisuelles).
Tableau 3. Mdicaments pouvant tre responsables de troubles du got (liste non exhaustive). Les mdicaments distingus par un astrisque ont fait lobjet dune mention spcique dans la rubrique effets indsirables du dictionnaire Vidal dition 1998. Les mdicaments non ou plus commercialiss en 1998 ne sont pas mentionns.
Antibiotiques lincomycine thambutol sulfasalazine sulfafurazole amoxicilline ampicilline doxycycline Anti-inflammatoires et assimils D pnicillamine*, tiopronine*, sels dor, colchicine, phnylbutazone, acide actylsalicylique Mdicaments effets cardiovasculaires Inhibiteurs de lenzyme de conversion captopril fosinopril* nalapril lisinopril Anxiolytiques diazpam zopiclone* Antidpresseurs clomipramine paroxtine Diurtiques hydrochlorothiazide actazolamide furosmide Autres amiodarone*, propranolol, labtalol, amrinone*, dipyridamole, antivitamines K clofibrate, colestyramine Mdicaments effets neurologiques et/ou psychiatriques Autres lvodopa, bromocriptine, carbamazpine, lithium Autres mdicaments metformine, glipizide, carbimazole*, mthyl- et propylthiouracile, mtoclopramide, cimtidine, allopurinol, disulfirame*, certains antinoplasiques et immunosuppresseurs, anesthsiques locaux et certains antiseptiques locaux Antifongiques amphotricine B terbinafine* grisofulvine* ktoconazole Antiparasitaires mtronidazole* tinidazole* lvamisole pentamidine* Antiviraux interfron* didanosine zalcitabine* zidovudine
molcules odorifrantes). Il peut en tre de mme pour certaines infections du cavum et des sinus (outre leurs classiques troubles olfactifs). Les viroses respiratoires et certains coryzas intenses peuvent tre responsables (outre leurs classiques troubles olfactifs) de troubles du got pouvant persister plusieurs semaines, voire rarement tre dfinitifs. Il peut en tre de mme pour certaines hpatites virales. Causes endocriniennes La mnopause est la cause endocrinienne le plus frquemment responsable de troubles du got. De tels troubles du got, gnralement associs une stomatodynie, sont classiquement des phantogueusies. Le diabte et lhypothyrodie peuvent tre responsables plus souvent de dysgueusies (principalement hypogueusies) que de phantogueusies. Linsuffisance corticosurrnalienne et lhypercorticisme andrognique peuvent tre responsables dhypergueusies. Causes carentielles La carence en zinc est responsable non seulement de la grande majorit des troubles du got de cause carentielle, mais aussi de frquents troubles olfactifs [22] . La frquence des carences en zinc, principalement chez le sujet g et lors de toute situation dhypercatabolisme, est probablement sousestime en raison de la frquente difficult clinique de suspecter une telle cause carentielle et de limparfaite valuation de la concentration tissulaire du zinc par le dosage de la zincmie (intrt du dosage concomitant des phosphatases alcalines qui sont classiquement diminues lors dune hypozincmie). Les carences en fer, en vitamines B9 et/ou B12, et les rares autres carences vitaminiques B (B2, B3, B6) peuvent tre responsables de troubles du got principalement lors de la dgnrescence symptomatique des rcepteurs gustatifs (la dpapillation fongiforme en tant lexpression clinique majeure). Les troubles du got attribus aux carences vitaminiques A et C seraient, en fait, secondaires respectivement une carence en zinc (rle du zinc dans la libration hpatique de la vitamine A) et une carence en fer (rle de la vitamine C dans labsorption intestinale du fer).
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Il est probable que les troubles du got des sujets en tat de malnutrition protinique (voire en tat dhypoprotinisme relatif par excs dapport de glucides et/ou de lipides) soient principalement secondaires une carence en zinc et/ou fer et/ou vitamine B12. Il peut en tre de mme pour la consommation excessive de fibres alimentaires (chlation du zinc et du fer par les phytates des fibres) et pour certains comportements compulsifs pseudoalimentaires tels que lingestion de terre dite gophagie (chlation du zinc et du fer par largile). Causes iatrognes La radiothrapie cervicofaciale est classiquement responsable dhypogueusie ds 20 Gy. De tels troubles du got, gnralement majeurs et parfois dfinitifs au-del de 60 Gy, sont secondaires probablement plus aux lsions radiques des rcepteurs gustatifs qu leurs lsions xrostomiques. Les troubles du got secondaires aux matriaux dobturations et de prothse (principalement les rsines acryliques) sont presque toujours a minima. Il peut en tre de mme pour les prothses plaque palatine dont le retentissement sur la fonction gustative ne peut sexpliquer que par une perturbation de la composante somesthsique de la gustation. Les mdicaments peuvent tre responsables de troubles du got (Tableau 3) qui sont plus souvent des phantogueusies ou pseudophantogueusies que des dysgueusies [23]. Il est probable que de nombreux troubles du got dorigine mdicamenteuse soient secondaires des carences par chlation en zinc et en certaines vitamines B.
Causes neurologiques
La ralisation dune lectrogustomtrie doit tre toujours bilatrale en raison non seulement de la frquente difficult dapprciation dune dysgueusie unilatrale (compensation par le systme gustatif controlatral et probablement par une rgulation centrale), mais aussi pour des raisons videntes dorientation du diagnostic topographique de la lsion : une topographie lsionnelle priphrique doit tre suspecte lorsque les anomalies lectrogustomtriques sont unilatrales ; une topographie lsionnelle centrale doit tre suspecte lorsque les anomalies lectrogustomtriques sont plus ou moins bilatrales.
Lsions du nerf lingual Les troubles du got secondaires une lsion du nerf lingual sont classiquement associs un dficit somesthsique extroceptif des deux tiers antrieurs de la langue et, pour les lsions dans son trajet latropelvibuccal ou interptrygodien, un dficit scrtoire des glandes salivaires sous-mandibulaires. Le type marginal dune glossectomie permet une rcupration optimale du dficit sensitivogustatif dorigine ainsi chirurgicale. Lsions de la corde du tympan Les troubles du got secondaires une lsion de la corde du tympan sont presque exclusivement secondaires une fracture du rocher, un cholestatome, un traumatisme lors dune chirurgie de loreille moyenne, voire une fracture du condyle. De telles lsions sont galement classiquement responsables dun dficit scrtoire des glandes salivaires sous-mandibulaires. Lsions du VII intracrnien Outre la classique paralysie faciale, les lsions du VII dans sa partie sus-jacente lorigine de la corde du tympan peuvent tre responsables de troubles du got avec ou sans dficit scrtoire des glandes salivaires sous-mandibulaires et, lors dune lsion gnicule ou supragnicule, avec ou sans dficit scrtoire des glandes lacrymo-naso-palatines. La rare scrtion lacrymale postprandiale, dite syndrome des larmes de crocodile , est une dviation du rflexe gustosalivaire lors de la rgnration dun foyer lsionnel gnicul ou supragnicul. Lsions des IX et X Les troubles du got secondaires aux lsions des IX et X sont classiquement associs un dficit moteur vlopharyng (IXX), un dficit somesthsique extroceptif basilingual (IX) et/ou pharyng (IX-X), et un dficit scrtoire des glandes parotidolabiales (IX intracrnien). lexception de la rare lsion isole du IX lors dune amygdalectomie, les lsions des IX et X sont associes non seulement entre elles mais aussi classiquement une lsion dun ou plusieurs autres nerfs crniens : lsions des IX-X-XI (syndrome du trou dchir postrieur) ; lsions des IX-X-XI-XII (syndromes condylodchir postrieur et rtrostylien) ; lsions progressivement multiples des nerfs crniens (syndrome de la base du crne de Garcin). Lsions bulboprotubrantielles Les lsions vasculaires latrobulbaires du syndrome de Wallenberg sont non seulement les plus frquentes des lsions vasculaires du tronc crbral, mais aussi celles le plus frquemment responsables de troubles majeurs du got. Les autres lsions du tronc crbral pouvant tre responsables de troubles du got sont presque exclusivement des lsions protubrantielles mdianes du syndrome de Millard-Gubler ou basales du syndrome de Foville, la syringobulbie et la sclrose en plaques. Lsions diencphalotlencphaliques Les lsions du thalamus ventro-postro-mdian et/ou de ses connexions protubrantielles ou nocorticales peuvent tre responsables de troubles du got, alors que les lsions des voies gustatives hypothalamolimbiques se manifestent classiquement par des troubles de la rgulation alimentaire. Les lsions du cortex gustatif parital et probablement certaines lsions du cortex insulaire sont plus souvent responsables dhallucinations gustatives que de troubles du got ( lexception des lsions traumatiques qui sont classiquement responsables dhypogueusies ou dagueusies). De telles hallucinations gustatives sont gnralement associes une crise comitiale sensitive avec ou sans agnosie perceptive (lsion de laire somesthsique primaire avec ou sans lsion du cortex associatif adjacent) et, lorsque la lsion concerne galement le cortex moteur prrolandique adjacent, une apraxie buccofaciale.
Les lsions du cortex olfactif temporal peuvent tre responsables non seulement dhallucinations olfactives et de troubles olfactifs, mais aussi parfois dhallucinations gustatives et hypothtiquement de troubles du got. De telles hallucinations sont classiquement associes une crise comitiale uncine avec ou sans crise psychomotrice et/ou vgtative. La maladie dAlzheimer, plus rarement les dmences sniles de type Alzheimer et la sclrose en plaques peuvent tre responsables dhallucinations gustatives et/ou surtout olfactives. Il en est de mme pour les psychoses hallucinatoires et la schizophrnie.
Larticle original a t publi en premire parution dans le trait EMC, Stomatologie/Odontologie, 22-009-D-10, 1999.
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Mdecine buccale
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C. Gomez, Stomatologiste, attach des Hpitaux. Service de stomatologie, chirurgie maxillofaciale, chirurgie plastique de la face (professeur J.-M. Mondie, professeur G. Peri), Htel-Dieu, B.P. 69, 63003 Clermont-Ferrand, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Gomez C. Physiologie et pathologie du got. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Stomatologie/Odontologie, 22-009-D-10, 1999, Mdecine buccale, 28-170-M-10, 2008.

Mdecine buccale
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22-008-A-15
Physiologie et physiopathologie de la mastication

M.-J. Boileau, M. Sampeur-Tarrit, C. Bazert
La mastication est la premire tape de la digestion chez la plupart des mammifres. Elle met en jeu plusieurs activits motrices qui prparent la nourriture pour la rendre compatible avec la dglutition. Pendant la squence masticatrice, des mouvements mandibulaires rythmiques et une activit linguale coordonne assurent le transport et la fragmentation de laliment. Les mouvements masticateurs sont trs complexes. La mastication ncessite la coordination parfaite des motoneurones innervant les muscles impliqus. Un gnrateur central du programme de mastication produit leur schma dactivit de base mais cette activit est module par des inux corticaux et des inux priphriques issus de lactivation des rcepteurs sensoriels priphriques permettant ladaptation des mouvements mandibulaires et des forces masticatrices la consistance, la forme et la taille du bol alimentaire. La mastication unilatrale dominante peut induire un dveloppement maxillofacial asymtrique ou, chez ladulte, des dysfonctions articulaires et des lsions parodontales. Lefficacit masticatrice peut tre rduite par des pathologies nerveuses, musculaires ou dentaires.
Mots cls : Mastication ; Mouvements mandibulaires ; Muscles masticateurs ; Neurogense de la mastication ; Dysfonction
Plan
Introduction volution phylognique Maturation de la mastication Physiologie de la mastication Mouvements mandibulaires et linguaux Activits musculaires au cours de la mastication Neurogense de la mastication Physiopathologie de la mastication Syndrome de mastication unilatrale dominante Perturbations de la mastication Conclusion 1 1 2 2 2 6 6 9 9 9 11
volution phylognique
Pour Gaspard [1], une authentique fonction de mastication nest apparue quavec les reptiles thromorphes, il y a environ 200 millions dannes. Au cours de la phylogense, lvolution parallle des comportements alimentaires et des structures craniofaciales a permis de rpondre laugmentation des besoins en tirant le meilleur parti des diffrentes sortes daliments disponibles [2]. Lvolution des comportements rpond un souci defficacit passant, dans un premier temps, dhabitudes microphages des pratiques macrophages plus rapides et plus efficaces pour salimenter [3]. De mme, chez les mammifres, la fragmentation des aliments par la mastication et laction des enzymes salivaires assurent une augmentation considrable de lefficacit digestive ncessaire au mtabolisme rapide associ lhomothermie [3]. Une des premires modifications essentielles des structures craniofaciales a t la transformation, chez les vrais poissons, du squelette des deux premiers arcs branchiaux pour former deux mchoires opposables. Puis, chez les poissons crossoptrygiens et, par la suite, les vertbrs, la mchoire suprieure sest fermement solidarise au crne. Chez les mammifres, de nouvelles modifications structurales favorisent la mastication : la mandibule devient un os unique et la musculature craniomandibulaire se rorganise, permettant de dvelopper des forces importantes ; les lvres et les joues apparaissent, aidant la langue positionner le bol alimentaire entre les arcades ; et surtout, le dveloppement du palais secondaire et dun mcanisme de protection du pharynx permet de respirer pendant une mastication prolonge. La morphologie des dents et des articulations temporomandibulaires (ATM) sadapte au rgime alimentaire.
Introduction
La mastication est la premire tape de la digestion chez la plupart des mammifres. Elle associe, au cours dune mme squence, plusieurs activits motrices, comme la prhension, lincision des aliments, leur transport intrabuccal et leur fragmentation. Elle ralise ainsi la prparation mcanique et linsalivation du bol alimentaire afin de le rendre apte la dglutition. Cet acte rythmique, trs complexe, est effectu grce lactivit coordonne des muscles masticateurs mais aussi faciaux, linguaux et hyodiens. La coordination parfaite des motoneurones les innervant est dautant plus indispensable que certains dentre eux sont simultanment impliqus dans dautres fonctions comme la respiration. Elle est assure par un gnrateur de rythme sous-cortical, le centre de la mastication, dont lactivit peut tre modifie par des influx corticaux ou priphriques confrant la mastication sa grande adaptabilit aux caractristiques de laliment mastiqu.
Stomatologie
22-008-A-15 Physiologie et physiopathologie de la mastication
Pour Gaspard [4], la fusion par ankylose des deux hmimandibules en un arc continu chez les simiens et les hominiens confre la mandibule la possibilit de rsister aux contraintes de torsion, de flexion et de cisaillement exerces lors de la mastication unilatrale alterne.
Maturation de la mastication
La mastication fait suite la succion-dglutition caractrise par des mouvements mandibulaires symtriques par rapport au plan sagittal mdian, lents et quasi uniformes [1]. La structuration et le remaniement des principaux muscles masticateurs autorisent, dans un deuxime temps, le jeu diffrentiel de leurs faisceaux contractiles conduisant des mouvements varis. Pour Gaspard, cest vers le cinquime mois quapparat le mchonnement unilatral altern, dplacement mandibulaire en diagonale avec un lger effet de torque, annonciateur de la diduction. La mastication vritable se dveloppe aprs lvolution des dents temporaires lors de ltablissement des premires cls occlusales, les affrences desmodontales jouant un rle essentiel dans cet apprentissage. Cette maturation est rapide et le type masticateur est stable et bien coordonn vers 4 ou 5 ans pour certains auteurs [1, 5] ou lors de la mise en occlusion des premires molaires [6].
la diffrence des autres mammifres, lhomme et le macaque peuvent prsenter plusieurs dglutitions dans une mme squence dterminant ainsi des sous-squences. La plus grande partie de la mastication seffectue avant la premire dglutition [11]. Selon la forme des cycles qui la composent, leur rle dans les transformations de laliment et lactivit musculaire dveloppe, la squence masticatrice peut tre divise en trois phases, de dnomination variable selon les auteurs. 1re phase : srie prparatoire [2], tape I de transport [12] Durant cette premire phase la nourriture est rassemble et fractionne en morceaux de taille compatible avec la mastication puis dplace par la langue vers larrire et les surfaces occlusales molaires [2]. Chez lhomme, lincision assure la section de laliment et son introduction dans la bouche. Elle est ralise par un mouvement mandibulaire rtroascendant qui contribue au dbut du dplacement de laliment vers larrire. Cette srie de mouvements est compose, chez lanimal, dun petit nombre de cycles de type I [2] ne comportant que deux phases, une fermeture rapide et une ouverture, et saccompagnant dun faible dplacement latral. Ils sont caractriss par une activit rduite des muscles lvateurs et une forte activit des sus-hyodiens. Chez lhomme, quand ils existent, ils prsentent les mmes caractristiques que chez lanimal mais leur nombre et leur amplitude sont plus rduits. Cette rduction de la phase de transport est en relation avec la faible distance sparant les incisives des molaires et avec lutilisation des mains ou dinstruments pour placer la nourriture dans la bouche. De plus, les conditions anatomiques humaines ne sont pas appropries une tape I de transport efficace [13]. Cependant, mme rduite un cycle ou deux, pour Thexton [13], cette tape est essentielle dans le dplacement vers les molaires dun morceau daliment dur juste cass par les incisives. La langue joue un rle trs important dans ce transport. Elle savance et vient se placer sous laliment encore pig entre les incisives ou contre le palais, puis elle se rtracte pendant que la mandibule est encore abaisse. Les mouvements mandibulaires et linguaux sont coordonns : la protraction de la langue seffectue de faibles niveaux douverture buccale, pendant la phase douverture, alors que la rtraction se produit de grands niveaux douverture, en fin de phase douverture et pendant la phase de fermeture. Dans le plan frontal, la langue place le morceau daliment sur les faces occlusales par des mouvements de pousse, de rotation et dinclinaison [14]. Au cours de cette phase de prparation, la langue oriente les morceaux daliment de sorte que leur plus grand ct soit parallle laxe msiodistal de larcade offrant ainsi une surface de contact avec larcade la plus grande possible [15]. 2me phase : srie de rduction [2], priode de mastication rythmique [10] Elle assure la majeure partie du fractionnement de la nourriture grce des mouvements mandibulaires de type II [2] correspondant aux cycles masticateurs [11] tels quils sont largement dcrits dans la littrature. Selon les auteurs et laspect de la mastication quils privilgient ces cycles sont diviss en diffrentes phases (Fig. 1). Ces cycles se caractrisent par une grande activit des muscles lvateurs et peuvent tre diviss en trois phases [2-10] : une phase douverture, rgulire et rapide chez lhomme ; une phase de fermeture rapide jusquau contact avec laliment ; une phase de fermeture lente caractrise par lcrasement de laliment entre les arcades et la trs grande activit des lvateurs (phase de puissance ou power stroke ). Forme des cycles masticateurs. Elle est trs variable dun individu lautre mais aussi pour un mme individu en fonction de la place du cycle dans la squence ou de laliment.
Stomatologie
Physiologie de la mastication
Mouvements mandibulaires et linguaux
La mastication est accomplie grce des mouvements mandibulaires rythmiques dans les trois dimensions de lespace qui permettent la fragmentation et lcrasement de laliment entre les arcades dentaires associs des mouvements coordonns de la langue, des joues et des lvres qui assurent le transport, la formation et le contrle du bol alimentaire. Diffrents moyens ont t ou sont utiliss pour tudier les mouvements mandibulaires, observation directe du point interincisif ou du menton, enregistrements graphiques, photographiques, vidographiques, radiographiques, lectroniques et lectromagntiques. Plus rcemment, la cinfluorographie et la vidofluorographie ont permis de mieux connatre les mouvements linguaux. Chaque fois que le point interincisif mandibulaire revient sa position initiale, la mandibule a effectu un cycle masticateur. Selon la position de laliment entre les arcades on distingue trois modes de mastication : la mastication unilatrale alterne, la plus frquente et la plus physiologique : laliment est cras dun seul ct (ct travaillant) mais avec une alternance plus ou moins rgulire selon les cycles ; la mastication unilatrale stricte ou dominante : le ct travaillant est presque toujours le mme ; la mastication bilatrale : laliment est cras simultanment des deux cts. De nombreux sujets prsentent un ct prfrentiel de mastication [7]. Cependant, sa dtermination est variable selon les auteurs qui analysent soit les dplacements latraux de la mandibule lors du 1er cycle [8] ou de quelques cycles slectionns ou de nombreux cycles, soit lactivit musculaire ou les facettes dusure [7]. Pour Hoogmartens [8], cette prfrence latrale lors de la mastication serait indpendante des autres prfrences latrales et serait donc en relation avec des mcanismes priphriques. Ainsi, pour de nombreux auteurs [5, 9], le ct prfr correspondrait celui assurant le maximum de contacts lors du guidage occlusal.
Squence masticatrice et diffrents types de cycles

Pour Schwartz [2-10], une squence masticatrice correspond lensemble des mouvements de lingestion de laliment jusqu sa dglutition complte.
Physiologie et physiopathologie de la mastication 22-008-A-15
Occlusion centre Broiement 12 % Ct non Prparation 36 % travaillant crasement 34 % Ct travaillant Entre dentaire du cycle masticatoire PIM Sortie dentaire du cycle masticatoire
tablissement du contact avec le bol alimentaire 12 %
Fermeture
Ouverture
A
Ct droit PIM Ct gauche Glissement occipital
Fermeture lente
Ouverture Phase de fermeture Phase d'ouverture
Fermeture rapide
C
Figure 1. Divisions dun cycle masticateur en diffrentes phases selon : A. Murphy (in [9]). B. Lauret et Le Gall ; PIM : position dintercuspidation maximale. C. Lund. D. Ahlgren.
Plan sagittal mdian
La mastication tant le plus souvent unilatrale, on distingue un ct travaillant ou triturant et un ct non travaillant. Dans le plan frontal (Fig. 2, 3), le point interincisif dcrit une trajectoire vaguement elliptique. La mandibule sabaisse avec une faible dflexion latrale, le plus souvent vers le ct non travaillant, suivie dun retour vers le ct travaillant. Elle peut aussi se dplacer demble vers ce ct. partir de louverture maximale, la phase de fermeture rapide seffectue avec une dflexion latrale vers le ct travaillant. La phase de fermeture lente est oriente mdialement, ramenant la mandibule vers la position dintercuspidation o elle effectue, chez la majorit des sujets, une pause. Chez lhomme, cette priode est plus longue que chez les autres animaux et tablit quasi constamment des contacts dentaires. Selon lamplitude latrale, on distingue [5] des mouvements essentiellement verticaux de type hachoir ( chopping movements ) lamplitude latrale trs rduite et des mouvements de broiement ( grinding movements ) dont lamplitude latrale importante permet lcrasement de la nourriture entre les surfaces occlusales. Lorsque la nourriture est interpose entre les arcades des deux cts simultanment Mioche et al. [14] observent deux types de cycles : des cycles verticaux avec un dplacement latral minimal et sans possibilit didentification dun ct travaillant ; des cycles avec dviation latrale permettant dindividualiser, lors de la fermeture, un ct travaillant qui conduit le mouvement mme si la nourriture est crase simultanment des deux cts. Dans ces cas, le ct travaillant alterne pratiquement dun cycle lautre. Dans le plan sagittal (Fig. 2, 3), les cycles ont la forme dun fuseau allong, inclin en bas et en arrire, formant avec le plan docclusion un angle denviron 71 en moyenne [5]. Le plus
Stomatologie
souvent, la trajectoire de fermeture est postrieure celle douverture [5, 17]. Cette disposition est cependant variable et on peut parfois observer des croisements entre ces deux trajectoires. Dans le plan horizontal (Fig. 3), la forme des cycles est encore plus variable [18]. Elle peut tre ovalaire, circulaire ou rappeler celle de lenveloppe des mouvements limites. Lenveloppe des mouvements fonctionnels masticateurs se projette toujours en arrire de celle-ci en raison du recul de la mandibule lors de son abaissement. Mouvements linguaux. Pendant cette phase de mastication rythmique, lexcursion sagittale de la langue diminue damplitude et la rtraction linguale concide davantage avec la phase de fermeture. La partie antrieure de la langue, en position basse au moment de louverture maximale, slve et recule pendant la phase de fermeture, elle atteint sa position la plus recule puis continue slever pour atteindre sa position la plus haute juste aprs locclusion [19]. la fin de la phase de fermeture lente, los hyode est dans sa position la plus basse et la plus recule. Lorsque la mandibule sabaisse, il commence slever. La partie postrieure de la langue savance et la langue sallonge. Leur direction de dplacement sinverse brusquement et la langue se raccourcit au cours de la fin de la phase douverture [10]. Dans le plan frontal, des mouvements rythmiques rciproques de pousse de la langue et des joues maintiennent laliment entre les arcades tout en le dplaant lgrement pour que toutes ses parties soient soumises la force occlusale lors des cycles successifs. Thexton [13] note aussi lexistence de mouvements de rotation de la langue autour de son grand axe permettant la nourriture prsente sur son dos dtre bascule vers les surfaces occlusales dun ct. Ce mcanisme est utilis pour dplacer le bol alimentaire dun ct vers lautre [14].
Ct droit
PIM
Ct gauche Glissement occlusal
Phase de fermeture
Phase d'ouverture
Plan sagittal mdian Avant PIM Arrire Mouvement charnire
Au cours de cette phase, la partie postrieure de la langue sabaisse, savance crant un espace postrieur et sa partie antrieure slve permettant laliment de glisser postrieurement. Lhomme et les primates peuvent simultanment mastiquer et assurer le transport de laliment vers le pharynx sans modification des cycles masticateurs [11]. Ainsi, Hiiaemae [11] et al. nidentifient pas de cycles caractristiques dune tape II de transport avant les dglutitions, en cours de squence. la fin des squences de mastication, ils observent cependant, juste avant la dglutition finale, une phase dlimination ( clearance ) spcifique de lhomme et caractrise par des mouvements mandibulaires irrguliers, de faible amplitude. Elle permet de regrouper et de rassembler en un bol alimentaire les particules rsiduelles dont la taille ne ncessite plus de trituration supplmentaire. Larrt des mouvements mandibulaires rythmiques pendant cette phase de forte activit linguale et jugale suggre que, chez lhomme adulte, les mouvements de la langue et la mandibule peuvent tre dcoupls.
Amplitude des mouvements masticateurs

Les mouvements fonctionnels ne couvrent quune faible partie de lenveloppe des mouvements limites. Selon les auteurs et les populations tudies, lamplitude moyenne du dplacement du point interincisif mandibulaire : dans le sens vertical, varie de 16 mm 22 mm [5, 6] ; dans le sens transversal, varie de quelques millimtres 1 centimtre [5, 6, 20] ; dans le sens sagittal, est de 6 mm environ [21]. Louverture maximale est influence par la taille de laliment mastiquer [14, 22]. Elle serait environ suprieure de 3 mm lpaisseur de la plus grosse particule et diminue donc au cours de la trituration de laliment.
Axe vertical
Figure 2. Forme du cycle masticateur dans les plans frontal et sagittal selon Ahlgren [16].
Vitesse et dure des mouvements masticateurs

La dure moyenne des cycles est lgrement infrieure la seconde (entre 0,59 et 1,2 s selon les sujets et les auteurs). La pause en intercuspidation est en moyenne de 100 200 ms [6, 20]. La dure est aussi variable selon le type des cycles [2] : les cycles de type I (srie de prparation) sont les plus courts avec des phases douverture et de fermeture de dure quivalente ; les cycles de type II (srie de rduction) ont une dure intermdiaire. Leurs variations de dure sont essentiellement dues aux variations de la phase de fermeture lente ; les cycles de type III sont les plus longs par allongement de la pause entre les pics dactivit des lvateurs et des abaisseurs. La vitesse nest pas constante au cours du cycle. Elle est suprieure en dbut de phase douverture et de phase de fermeture. Elle nest suprieure dans le sens vertical que lors des dplacements latraux. Dans la srie de rduction, le contact avec laliment provoque un pic de dclration marquant le dbut de la phase de fermeture lente.
OC AR
OC AV
G 2
AR
OC
AV
Dplacements condyliens
Leur amplitude est importante et peut atteindre 40 % de celle du dplacement du point interincisif [23]. Dans 91 % des cas, la fermeture, le condyle travaillant atteint en premier sa position verticale la plus haute et la conserve durant toute la fin de la fermeture, neffectuant quun mouvement mdial damplitude variable. Le condyle controlatral atteint sa position la plus haute lorsque lincisive centrale entre en occlusion. louverture, les deux condyles se dplacent immdiatement en bas et en avant. Pour Lauret et Le Gall [6], du ct travaillant, ltirement du disque li la contraction des fibres discales du ptrygodien latral et des lvateurs permet un dplacement du condyle vers
Stomatologie
D
Figure 3. Enveloppes des mouvements limites et des mouvements fonctionnels et trajectoire dun cycle masticateur moyen projetes dans les trois plans de lespace daprs Fontenelle et Woda (in [9]).
3me phase : srie de prdglutition [2], tape II de transport [11] Cette srie de cycles (cycles type III [2]) a t identifie chez lanimal et se caractrise par des variations de vitesse au cours de louverture.
le haut qui favorise, lors de la phase de guidage dentaire du cycle, les contacts occlusaux troits mme sur des versants cuspidiens dits non travaillants. De mme, lors de la mastication dun aliment trs dur et rsistant, Komiyama et al. [24] enregistrent un dplacement du condyle travaillant au-del des limites postrieure et suprieure des trajectoires condyliennes lors des mouvements extrmes. Ils lattribuent la trs forte activit des muscles lvateurs dans ces cas et la compression du disque articulaire et de la zone rtrodiscale, soulignant le risque articulaire long terme.
Facteurs de variations des diffrents paramtres de la mastication

Indpendamment des variations individuelles, des malocclusions et de diffrents facteurs pathologiques envisags ultrieurement, la forme des cycles masticateurs se modifie principalement en fonction de lge, du sexe et de laliment mastiqu. ge Les travaux de Gibbs et Wickwire [33] montrent des modifications de la forme des cycles masticateurs en fonction de lge et surtout du type de denture. Chez lenfant en denture temporaire, le cycle masticateur est caractris par : une large dflection latrale vers le ct travaillant louverture et un moindre dplacement la fermeture ; un dplacement antrieur important louverture ; des contacts dentaires en glissement frquents louverture et la fermeture ; une fermeture directe ct travaillant sans glissement antrieur au niveau des molaires. Lamplitude du mouvement latral louverture tend diminuer avec lge. Vers 10-12 ans, louverture est en gnral presque verticale au voisinage du plan sagittal mdian. Le trajet de fermeture est plus latral et convexe. Cette inversion du cycle persistera ensuite chez ladulte. Les enfants en denture mixte ont des cycles de forme trs varie prsentant, dans une mme squence masticatrice, des cycles caractristiques de la mastication en denture mixte et de la mastication adulte. Selon Jiffry [34], la performance masticatrice des enfants est infrieure celle des adultes. Cette diffrence peut tre en partie explique par les diffrences de poids, de surfaces de contact dentaire, de forces occlusales dveloppes. Lamplitude verticale des cycles masticateurs augmente au cours de la croissance paralllement la croissance de la mandibule mais semble ensuite, chez ladulte, diminuer avec lge. Malgr les modifications physiologiques qui accompagnent le vieillissement (rduction de la masse musculaire, rduction de la salivation, rduction de la force occlusale) la performance masticatrice est maintenue. Chez des sujets prsentant une denture complte, Peyron et al. [35] constatent que le nombre de cycles masticateurs ncessaires augmente avec lge, denviron trois cycles tous les 10 ans, mais que les sujets gs peuvent sadapter la duret de laliment de la mme manire que les plus jeunes. Pour ces auteurs, ni la rduction des capacits musculaires ni lusure dentaire ne semblent donc justifier totalement cette augmentation du nombre de cycles qui pourrait tre aussi en relation avec un allongement avec lge du temps ncessaire la manipulation des aliments dans la bouche, la formation du bol alimentaire et son insalivation. Komyama (in [35]) cependant voque une possible limite ladaptation de la mastication chez les personnes ges pour des aliments trs durs. Leur activit lectromyographique (EMG) atteindrait un plateau alors que les sujets plus jeunes continuent augmenter leur activit EMG. La dtrioration de ltat dentaire en terme de nombre de couples antagonistes fonctionnels, frquente chez les sujets gs, apporte des altrations complmentaires (Cf. infra Physiopathologie). Sexe Les hommes prsentent par rapport aux femmes une augmentation de diffrents paramtres physiologiques de la mastication [35] : lactivit EMG des lvateurs par cycle et par squence ; les amplitudes et la surface des cycles ; la frquence de la mastication. Aliment mastiqu Les caractristiques de laliment mastiqu (duret, consistance, taille, forme, got) influencent la plupart des paramtres
Dplacements des molaires

Lenveloppe des mouvements limites au niveau des molaires est asymtrique et plus rduite dans le sens vertical que celle du point interincisif en raison de leur situation latrale et plus proche du condyle. Pour Gibbs [17], lors de la fermeture, le dplacement de la molaire du ct travaillant seffectue partir dune position postrieure et latrale avec donc une lgre composante antrieure dans la phase finale. La molaire controlatrale se dplace partir dune position antrieure et mdiale avec une composante postrieure lors de la phase finale.
Contacts et guidages occlusaux lors de la mastication

Lors de la mastication, la frquence des contacts dentodentaires directs est variable selon les sujets et la place du cycle dans la squence. En fin de srie de rduction, lorsque laliment est cras, ils sont presque systmatiques. Ils se produisent le plus souvent en position dintercuspidation maximale (75 % des cas) ou en position antrieure (24 %) [25]. Ils peuvent tre simples ou saccompagner dun glissement latral ou sagittal. Ces glissements au cours de la phase dentaire du cycle masticateur dpendent de lanatomie occlusale : dans les dentures abrases, ils sont plus longs et faiblement inclins par rapport au plan docclusion. Ils augmentent leffet dcrasement de laliment entre les surfaces occlusales. Les trajectoires moyennes de fermeture au voisinage de lintercuspidation sont pratiquement verticales dans le plan sagittal (1,5 2 par rapport une perpendiculaire au plan docclusion) [26]. Moins la trajectoire de fermeture est incline dans le plan frontal par rapport au plan docclusion, plus elle lest dans le plan sagittal [23, 26]. La trajectoire douverture est plus variable que celle de fermeture et elle est, en moyenne, par rapport au plan docclusion, moins incline dans le plan sagittal et plus incline dans le plan frontal que celle de fermeture [26]. Sur le plan clinique, Lauret et Le Gall [6, 27, 28] ont montr limportance de ces guidages occlusaux fonctionnels. Lors de lincision, le guidage antrieur rtroascendant est plus fort que lors du guidage en propulsion. De mme, la diffrence des mouvements de latralit, le guidage occlusal lors de la mastication seffectue, ct travaillant, harmonieusement sur toutes les dents cuspides. Ct travaillant, en entre de cycle, la canine accompagne la mandibule guide vers la position dintercuspidation maximale par le guidage cuspidien prmolomolaire. Ct non travaillant, en sortie de cycle, la canine joue le rle dappui dun levier du deuxime genre permettant une action optimale des muscles lvateurs du ct oppos.
Forces dveloppes lors de la mastication

Pendant la mastication, la force maximale est dveloppe entre les arcades lors de la phase dintercuspidation. Elle est trs variable selon les sujets, laliment et les mthodes de mesure (en moyenne de 2 7,2 kg pour Bates [29, 30] ou 26 kg pour Gibbs [31]) mais elle est toujours infrieure la force maximale obtenue lors du serrement volontaire des arcades (environ 36 % de celle-ci [31]). La performance masticatrice est positivement corrle la force maximale du sujet [32]. Lors des guidages occlusaux en fermeture et en ouverture, la force dveloppe est beaucoup plus faible (respectivement 8,3 kg et 5,7 kg contre 26,7 kg pour la force masticatrice maximale [31]).
Stomatologie
physiologiques de la mastication traduisant limportance des mcanismes priphriques dans ladaptabilit de la mastication. Duret de laliment. Cest la plus tudie. Son augmentation provoque chez ladulte : une augmentation du nombre de cycles masticateurs et donc de la dure de la squence [36, 37]. Horio et al. [38] signalent cependant que cette adaptation est trs faible chez 20 % des sujets de leur tude qui semblent prsenter une relative constance du nombre de cycles avant la dglutition, indpendamment de la rduction du bol alimentaire ; une augmentation de lamplitude des cycles dans les trois dimensions [37, 39] mais surtout latrale et verticale [36, 39] ; une augmentation du travail musculaire moyen par cycle (pour Peyron, cest la variable la plus influence par la duret) et de la dure de contraction [39] ; une augmentation de la dure de la phase docclusion [36]. Pour Anderson et al. [37] , laugmentation de lamplitude transversale concerne la fois lexcursion latrale vers le ct balanant louverture et lexcursion latrale vers le ct travaillant la fermeture. Seules les trajectoires du cycle correspondant aux guidages dentaires restent inchanges. Les modifications lies la duret de laliment apparaissent ds le premier cycle de la squence masticatrice et sont maximales pendant les cinq premiers cycles. Elles durent cependant pendant toute la squence [40]. Pour Gibbs et al. [17], ladaptation de la mastication la duret de laliment est diffrente chez lenfant. Laugmentation de la duret tend en gnral rduire encore chez eux le dplacement latral lors de la fermeture. Taille de laliment. Elle intervient galement [22, 36]. Peyron et al. [36] notent quune augmentation de lpaisseur de laliment provoque une augmentation de la dure du cycle, de lamplitude douverture ainsi que de la dure et de la vitesse de la phase de fermeture lente. La taille et le nombre des particules de la bouche influencent leur chance de slection, cest--dire dtre positionnes par la langue et les joues entre les arcades. La duret de laliment, la taille et la forme des particules influencent leur fragmentation aprs leur slection [41]. Au cours de la squence de mastication, on observe une diminution du travail musculaire et de lamplitude verticale des cycles en relation avec la rduction de la taille des particules et de la duret de laliment [22, 36].
Le pic dactivit du masster prcde le pic de la force occlusale. Son activit lectromyographique intgre est corrle avec cette force.
Muscles ptrygodiens latraux

Du ct travaillant, le chef suprieur du ptrygodien latral se contracte pendant la phase de fermeture contrlant la position et le degr dtirement de lappareil capsulomniscal [6]. la sortie dentaire du cycle, les deux chefs du ptrygodien latral travaillant sont contracts, linfrieur assurant la traction antrolatrale du condyle. Il initie louverture suivi par son homologue [6]. Lactivit du ptrygodien latral infrieur sarrte la fin de la phase douverture.
Muscles sus-hyodiens abaisseurs de la mandibule

Dans les sries prparatoires, louverture est le moteur du dplacement. Les abaisseurs ont une activit synchrone avec les muscles protracteurs de la langue. Dans les cycles masticateurs, lactivit du digastrique commence avant le contact dentaire [9] ou au dbut de la phase douverture [10]. Elle augmente pendant la seconde partie de cette phase.
Muscles de la langue
Pendant les sries de rduction on observe une synchronisation de leur activit avec celle des muscles de la dynamique mandibulaire permettant disoler [10] : un groupe musculaire actif louverture compos des muscles protracteurs de la langue (gnioglosse, gniohyodien) et des abaisseurs ; un groupe musculaire actif lors de la fermeture comportant le styloglosse, le sternohyodien et les muscles lvateurs. Les muscles linguaux prsentent souvent un double pic dactivit pendant le cycle.
Muscles faciaux
Pour Yamada [10], ils ne prsentent pas de coordination avec les muscles mandibulaires pendant la phase de prparation. Pendant les cycles masticateurs, ils prsentent souvent un double pic dactivit. Lactivit du buccinateur est maximale pendant louverture maximale. Les orbiculaires sont surtout actifs pendant louverture.
Activits musculaires au cours de la mastication

Tous les mouvements prcdemment dcrits ncessitent lactivit coordonne des diffrentes sangles impliques et particulirement des muscles symtriques. Plus les dplacements latraux augmentent, plus les diffrences temporelles dans lactivit des muscles symtriques saccentuent. Cette coordination musculaire nest pas unique, elle dpend de lindividu et de laliment mastiqu mais une certaine chronologie de mise en uvre semble se dgager des tudes [9].
Neurogense de la mastication
Les mcanismes responsables de la gense et du contrle de mastication doivent assurer : la production du rythme des mouvements masticateurs ; la parfaite coordination des activits musculaires impliques ; et surtout, ladaptabilit des activits motrices aux conditions extrieures car, tout moment durant la mastication, peuvent survenir un vnement inattendu ou des modifications des caractristiques de laliment. Bien que les mouvements masticateurs diffrent dune espce lautre, la mastication prsente des caractristiques communes tous les mammifres qui laissent supposer des mcanismes de contrle communs [2]. De nombreuses tudes ont donc tent, chez lanimal, de mieux les comprendre. Les travaux de Lund en 1969, enregistrant dans les noyaux des nerfs moteurs, aprs suppression de toutes les affrences sensorielles, des potentiels daction rythmiques gnrateurs de mouvements masticateurs ont montr que ce rythme ne peut tre gnr, ni entretenu par des mcanismes rflexes. (En effet, une alternance de rflexes douverture, initis par la pression de laliment sur les muqueuses et les dents, et de rflexes de fermeture, lis ltirement des muscles lvateurs lors de louverture prcdente a longtemps t considre comme lorigine du rythme masticateur. Pour Rioch, la commande corticale provoquait louverture volontaire de la bouche qui engendrait par activation des fuseaux neuromusculaires un rflexe de fermeture. Cette fermeture provoquait son tour une ouverture rflexe par augmentation de la pression sur les rcepteurs muqueux et parodontaux). la
Stomatologie
Muscles lvateurs de la mandibule

Leur activit faible pendant les cycles de prparation, trs importante pendant ceux de rduction diminue nouveau pendant les cycles de type III [2, 10]. Pendant les cycles masticateurs proprement dits (srie de rduction) ils prsentent une augmentation forte et rapide de leur activit aprs le contact dentaire avec laliment. Le ptrygodien mdial non travaillant est le premier lvateur se contracter. Il est actif ds le dbut de la fermeture et dirige la mandibule en haut et latralement vers le ct travaillant. Son homologue du ct travaillant commence son activit lgrement plus tard, avec un rle stabilisateur dans un premier temps. Le temporal et le masster se contractent presque simultanment, plus ou moins tt dans la phase de fermeture. En fin de fermeture, tous les lvateurs sont actifs et le restent jusqu la fin de la phase dentaire du cycle [6].
CORTEX Aire masticatrice
Adaptation et initiation GNRATEUR CENTRAL Rythme et salves motrices
Motoneurones lvateurs Abaisseurs Langue
Activit musculaire coordonne
Rcepteurs articulaires Mouvements rythmiques musculaires de la mandibule et de la langue
Forces occlusales masticatrices
Rcepteurs desmodontaux
Bol alimentaire
Rtrocontrle
Figure 4. Contrle nerveux de la mastication daprs Thexton Lund [2, 42, 43].
[13]
et
Depuis ces travaux et la mise en vidence, en 1971, par Lund et Dellow dun gnrateur central du rythme masticateur situ dans la formation rticule, il est maintenant admis, mme si tous les mcanismes ne sont pas encore connus, que la gense et le contrle de la mastication dpendent en grande partie de ce gnrateur central. Son activit et ses effrences motrices finales sont modules par des influx corticaux directs et indirects et par des influx sensoriels priphriques susceptibles de modifier lactivit musculaire masticatrice pour ladapter aux conditions extrieures [10] (Fig. 4).
Gnrateur central du programme masticateur central pattern generator

Mme isols de tout influx central ou priphrique, des groupes de neurones situs dans le tronc crbral sont capables de gnrer des mouvements de type masticateur. Comme pour la respiration, il est classique de distinguer deux composantes ce gnrateur central : un gnrateur du rythme qui dtermine la dure et la frquence des cycles ; un gnrateur des salves motrices qui dtermine la dure et le type des dcharges des motoneurones. Le rythme de la mastication est produit par des groupes de neurones situs dans la formation rticule bulbaire mdiale, entre le noyau moteur du V et lolive infrieure, comprenant les noyaux rticuls paragigantocellulaire et gigantocellulaire. Ces structures sont symtriques. Il existe donc deux gnrateurs du rythme qui peuvent fonctionner indpendamment et
Stomatologie
sont principalement contrls par le cortex controlatral et coordonns entre eux par des axones qui croisent la ligne mdiane. Mme activs par des sries de stimuli de frquence alatoire et irrgulire, ils sont capables de produire un rythme rgulier. Les influx corticaux ou les affrences du V commandent des neurones du noyau paragigantocellulaire qui dchargent de faon tonique. Ces neurones se projettent directement sur des neurones du noyau gigantocellulaire qui tablissent le rythme. Les effrences du gnrateur du rythme se projettent sur le gnrateur des salves motrices situ dans la partie caudale de la formation rticule parvocellulaire latrale comportant des prmotoneurones du V. De nombreux prmotoneurones du V ont t identifis dans les diffrents noyaux sensitifs du V [2]. Lalternance des mouvements douverture et de fermeture ncessite trois processus : linhibition, pendant la phase douverture, des motoneurones commandant la fermeture. Elle est assure par un groupe de prmotoneurones inhibiteurs, constituant une composante du gnrateur des salves motrices. En 1991, Lund [2] supposait quils taient situs dans le noyau suprieur du V ; lexcitation des motoneurones commandant louverture. Les motoneurones du digastrique sont activs par des interneurones situs dans le noyau oral du V. Ces interneurones reoivent des influx excitateurs provenant des affrences seuil faible des nerfs lingual et alvolaire infrieur et des affrences musculaires seuil lev. Les motoneurones des muscles abaisseurs ne sont pas inhibs pendant la fermeture ; lexcitation des motoneurones commandant la fermeture. ct de leur rle dans linhibition des motoneurones de fermeture, de nombreux neurones du noyau suprieur du V sont excits par des influx sensoriels qui initient les salves dactivit des muscles lvateurs. Des ramifications des axones des neurones du noyau msencphalique se terminent au niveau du noyau suprieur du V o elles innervent de nombreux neurones [2]. Les limites du gnrateur des salves motrices sont variables selon les circonstances et la complexit des mouvements. En effet, selon lintensit de la commande rythmique adresse par le gnrateur de rythme et en fonction des influx excitateurs convergents quil reoit des centres suprieurs ou des affrences priphriques, un interneurone peut atteindre ou non le seuil dexcitation ncessaire pour dcharger. Dans le premier cas, il est intgr dans lensemble des neurones gnrateurs des salves motrices et contribue au potentiel qui dclenche la salve. Les principaux travaux mens sur le rythme masticateur ont concern les motoneurones du V. Les activits rythmiques des motoneurones du VII et du XII et leur synchronisation avec celle du V ont t beaucoup moins tudies. Lhypothse dune rgulation par un mme gnrateur central semble corrobore, pour Yamada [10], par lexistence lintrieur ou au voisinage du gnrateur de neurones de la moelle qui se projettent la fois sur les motoneurones du V et du VII ou sur ceux du V et du XII. Cependant, aprs observation de cycles dactivit rythmique de longueurs diffrentes dans les trois nerfs ou de frquences diffrentes lorsque les trois noyaux sont activs et enregistrs individuellement, Nakamura et al. [44] privilgient lhypothse de trois gnrateurs distincts. Comme les motoneurones commandant louverture, les motoneurones du XII ne prsentent pas dhyperpolarisation au cours du cycle ce qui augmente lefficacit des influx sensoriels excitateurs dans la rgulation de leur activit.
Inux corticaux
La stimulation de certaines zones du cortex crbral induit des mouvements de mastication fictifs (mouvements mandibulaires rythmiques associs des mouvements linguaux et faciaux coordonns et une scrtion de salive). Cette rgion appele aire corticale masticatrice est situe chez lhomme et
chez le singe en dessous du cortex moteur primaire dans la partie la plus infrieure du gyrus prcentral. Les influx descendant de cette aire corticale masticatrice sont considrs comme la principale source dactivation du gnrateur central (Nakamura et Katakura in [10] ) mais leur rle dpasserait cette simple activation. Plusieurs rgions distinctes du cortex crbral peuvent tre incluses dans laire corticale masticatrice. Chacune dentre elles pourrait jouer un rle diffrent dans la mastication. Ainsi, pour Sessle et al. (in [10]), chez le singe laire immdiatement latrale au cortex moteur facial primaire (CMA p ) interviendrait dans linitiation et la maintenance de la mastication et dans la coordination des mouvements linguaux et mandibulaires pendant la phase de prparation de laliment. De mme, pour Lund [1] selon la zone corticale stimule les caractristiques des cycles obtenus diffrent, sapparentant par exemple celles des cycles de type I (phase prparatoire) ou de type II (phase de rduction). Le cortex semblerait donc interagir avec le gnrateur central pour dclencher un modle de mastication adapt aux circonstances. La mastication peut aussi tre dclenche par stimulation de certaines rgions dautres centres nerveux suprieurs tels que lhypothalamus, lamygdale et la formation rticule msencphalique [42]. Le gnrateur central pourrait rguler les rponses de certains interneurones bulbaires aux influx corticaux. Ainsi, Olsson et al. [45] ont montr que celles de nombreux neurones des noyaux principal, intermdiaire et oral du V taient diminues pendant la mastication.
Affrences sensorielles
La plupart des affrences sensorielles issues de la cavit buccale interviennent dans le contrle de la mastication. La stimulation tonique de certains rcepteurs desmodontaux et muqueux peut initier des mouvements masticateurs seule ou en association avec des influx corticaux infraliminaires. De mme, la stimulation tonique des fuseaux neuromusculaires chez le chat rend des influx corticaux infraliminaires efficaces ou acclre la mastication fictive dclenche par des influx corticaux supraliminaires. Ce type de stimulation interviendrait aussi dans la poursuite des mouvements masticateurs. Pendant la mastication, les mcanorcepteurs pithliaux seuil faible sont actifs de manire phasique au dbut de la phase de fermeture lente. Les mcanorcepteurs desmodontaux, sensibles la force exerce sur la dent et ses variations sont de deux types. Ceux adaptation lente dchargent pendant toute la phase de fermeture avec une frquence proportionnelle la pression exerce. Ceux adaptation rapide sont actifs au dbut de la phase de fermeture lente puis prsentent des bouffes dactivit chaque fois que la dent vibre au contact de laliment. Les fuseaux neuromusculaires prsentent un comportement trs variable, certains ne sont activs que pendant la phase douverture, alors que dautres dchargent aussi pendant la phase de fermeture rpondant au contrle fusimoteur. Les rcepteurs articulaires sont activs par les mouvements mandibulaires dont ils codent le dplacement et la vitesse mais leur action pendant la mastication est peu connue. Leffet des affrences sensorielles phasiques au cours de la mastication varie considrablement dune phase du mouvement lautre et selon le type de rcepteurs. Les influx qui favorisent le droulement de la phase sont facilits. La transmission des influx susceptibles dinhiber lactivit musculaire et dinterrompre ou perturber le droulement de la phase dpend du stimulus. Lorsque ces influx sont normalement gnrs par le mouvement (rcepteurs seuil faible) leur transmission est considrablement rduite par le gnrateur central. Lorsquils rsultent dun stimulus de forte intensit (rcepteurs seuil lev) elle est facilite afin dassurer la protection des tissus buccaux.
Ainsi, le rflexe douverture des mchoires point de dpart muqueux est modul par le gnrateur central. Lorsque le stimulus est faible, son effet excitateur est rduit pendant toutes les phases de la mastication [2, 43]. Lorsque les rcepteurs seuil lev sont recruts par un stimulus de forte intensit, il existe une facilitation phasique du rflexe douverture pendant la phase de fermeture provoquant une inhibition de lactivit des muscles lvateurs. La stimulation des rcepteurs muqueux seuil faible influence peu la dure du cycle. Celle des rcepteurs seuil lev, pendant la phase de fermeture, provoque une rduction de sa dure par rduction des dcharges des muscles masticateurs, alors que pendant la phase douverture, elle allonge la dure du cycle. Une brusque augmentation de la rsistance de laliment pendant la phase de fermeture lente induit une rponse voisine du rflexe douverture avec inhibition transitoire des muscles lvateurs et brve excitation des muscles digastriques lors du premier cycle de la srie de rduction. Ce rflexe douverture est absent lors des cycles suivants [46]. En effet, lexception de ce cycle, la dure et lamplitude des dcharges des muscles lvateurs augmentent considrablement lorsque ces rcepteurs sont stimuls par la duret de laliment, entranant une augmentation de la dure de la phase de fermeture lente et du cycle [46]. Linfluence des affrences issues des rcepteurs desmodontaux sur les muscles masticateurs passe donc dune inhibition pendant la srie de prparation une excitation pendant la srie de cycles de rduction. Cette dernire action assure un rtrocontrle positif sur lactivit des lvateurs permettant de ladapter la duret de laliment. Une partie de ce rtrocontrle est galement assure par les fuseaux neuromusculaires qui sont aussi stimuls lorsque laliment stoppe ou ralentit le mouvement de fermeture. Pendant la fermeture lente lors de la mastication dun aliment dur, les rcepteurs desmodontaux et les affrences primaires des fuseaux neuromusculaires sont alternativement excits et non excits lors de la fracture de laliment, ce qui explique lalternance de dcharges et de priodes de silence dans les muscles lvateurs pendant cette phase. Le rflexe H est facilit durant la fermeture et inhib durant louverture. Diffrentes tudes (in [10, 47] ) ont montr que les influx sensoriels de la sphre orofaciale induisent aussi des rflexes excitateurs et inhibiteurs dans les muscles de la langue. Les muscles protracteurs de la langue, actifs pendant louverture, sont, comme les muscles abaisseurs, insensibles aux variations de duret de laliment et donc de pression sur les mcanorcepteurs desmodontaux. loppos, comme les lvateurs, les muscles rtracteurs de la langue actifs pendant la fermeture sont sensibles ces variations et prsentent une augmentation de leur activit proportionnelle laugmentation de duret de laliment. Une forte stimulation des mcanorcepteurs desmodontaux induit dans les muscles linguaux une rponse analogue au rflexe douverture. Kakizaki et al. [47] observent, en effet, une dcharge dactivit dans le gnioglosse concidant avec une priode dinhibition du styloglosse. Le rflexe observ dans le gnioglosse est modul selon les phases de la mastication mais selon un schma diffrent de la modulation du rflexe douverture. Ce rflexe se produisant essentiellement pendant la phase de fermeture o les muscles rtracteurs de la langue prdominent, il pourrait rduire la vitesse de rtraction de la langue. Les dcharges dactivit du gnioglosse peuvent apparatre isolment en fin de fermeture, sans doute en rponse lactivation de rcepteurs muqueux ou linguaux. De plus, les rponses rflexes du gnioglosse et du styloglosse aux affrences priphriques ne sont pas toujours antagonistes. Leur activation pourrait modifier la forme de la langue contribuant ainsi la formation et au transport du bol alimentaire.
Stomatologie
Physiopathologie de la mastication
Les anomalies de la fonction masticatrice peuvent tre divises en deux grandes catgories : le syndrome de mastication unilatrale dominante dont Planas [48] a largement dcrit les consquences sur la morphogense craniofaciale ; les perturbations de la mastication lies latteinte dune des diffrentes structures impliques dans son droulement.
On constate du ct oppos : un allongement excessif de lhmimandibule par stimulation de la croissance condylienne lors des mouvements sagittaux du condyle non travaillant ; un condyle plus allong et une pente condylienne plus faible ; une occlusion de classe I le plus souvent. Il existe une inclinaison frontale du plan docclusion vers le haut du ct mastiquant et vers le bas du ct controlatral. Chez ladulte, une mastication unilatrale dominante peut induire ou aggraver des atteintes parodontales ou articulaires.
Syndrome de mastication unilatrale dominante

Dans ce syndrome le patient mastique exclusivement ou prfrentiellement dun seul ct. Les stimuli de croissance engendrs lors de la mastication par le glissement de lATM du ct balanant et les frottements occlusaux puissants du ct travaillant demeurent unilatraux et conduisent, chez lenfant, un dveloppement maxillofacial asymtrique. Ce dveloppement asymtrique favorise la persistance dune mastication unilatrale dominante ralisant ainsi un vritable cercle vicieux pathogne.
tiologie
Selon ltiologie de cette dysfonction on distingue : le syndrome de mastication unilatrale dominante dorigine congnitale que Witt [49] assimile au syndrome dit ct mastiquant milieu mandibulaire dEschler caractris par une asymtrie daction musculaire due une asymtrie morphologique ou physiologique de ces sangles ; le syndrome de mastication unilatrale structural dont lorigine est une anomalie morphologique obligeant le patient mastiquer dun seul ct [50] (anomalie congnitale svre, troubles de la croissance condylienne, altration unilatrale de lATM ou lsion buccale acquise) ; le syndrome de mastication unilatrale acquise [50] li des sollicitations fonctionnelles inadquates qui ont perturb le dveloppement des structures osseuses et alvolaires dun appareil manducateur initialement normal. Ainsi, la tte du biberon puis lalimentation mixe sont largement incrimines dans lapparition de ce type de dysfonction masticatrice car elles sollicitent trop faiblement le systme masticateur.
Smiologie et pathognie
Ce syndrome est caractris par une mastication prfrentielle du ct qui produit le plus faible abaissement de la mandibule lors de son dplacement latral (ct de langle fonctionnel masticateur de Planas le plus petit [Fig. 5]) et une dviation de la mdiane incisive mandibulaire vers le ct mastiquant. On observe du ct mastiquant : une hmimandibule plus courte et en position distale par rduction des stimuli de croissance au niveau de lATM ; un corps mandibulaire plus haut surtout au niveau molaire, en relation avec les fortes sollicitations fonctionnelles ; un condyle plus volumineux et une pente condylienne plus accentue ; un dveloppement marqu du maxillaire vers lextrieur et lavant li aux frottements occlusaux. Ce dveloppement induit une dviation de la mdiane maxillaire vers le ct controlatral ; une occlusion de classe II en relation avec le dveloppement sagittal maxillaire et mandibulaire.
Perturbations de la mastication
Leur svrit est extrmement variable allant de simples modifications spatiales ou temporelles des cycles masticateurs une diminution plus ou moins importante des capacits masticatrices du sujet en passant par une mastication unilatrale stricte. Leurs causes sont nombreuses car toutes les structures impliques dans la mastication peuvent tre lorigine de telles perturbations.
valuation des capacits masticatrices

Pour connatre le rsultat de la mastication dans des conditions donnes ou tudier lincidence fonctionnelle de certaines
Figure 5. Sujet prsentant une mastication unilatrale gauche. A, B. Angles fonctionnels de Planas asymtriques. C. Dviation des mdianes incisives. D. Inclinaison frontale du plan docclusion. E, F. Usure dentaire asymtrique.
Stomatologie
anomalies, deux paramtres sont le plus souvent estims par des mthodes granulomtriques ou colorimtriques : la performance masticatrice obtenue en mesurant la taille des particules de laliment mastiqu aprs un nombre donn de cycles ; lefficacit masticatrice qui correspond au nombre de cycles ncessaires pour rduire laliment en particules dune taille donne. Certains auteurs tudient aussi le nombre de cycles effectus avant dglutition ou la taille des particules dgluties, donnes plus physiologiques.
Causes neuromusculaires
Earl (in [9]) distingue trois principales causes neurologiques des difficults masticatrices. Faiblesse des muscles masticateurs Unilatrale, elle provoque une dviation de la mchoire du ct affect par la faiblesse du ptrygodien latral. Elle nentrane pas une gne fonctionnelle importante mais elle peut provoquer, lorsquelle persiste, des modifications morphologiques adaptatives de lATM. Elle est due le plus souvent une atteinte des branches motrices du V ou parfois des hmiplgies. Bilatrale, elle rend la mastication difficile, voire impossible, le sujet ne pouvant parfois plus maintenir la bouche ferme. Elle peut tre provoque par des atteintes bilatrales du V, ou des tumeurs invasives de la base du crne ou du tronc crbral ou des myopathies. Spasmes permanents Les spasmes des muscles lvateurs, le plus souvent dorigine infectieuse (ttanos, encphalite) ou tumorale, entranent une fermeture force avec impossibilit douvrir la bouche. Les abaisseurs sont parfois affects entranant une ouverture avec dviation. Mouvements masticateurs spontans ou incoordonns Ils sont parfois rencontrs dans certaines maladies mentales ou dans certaines intoxications mdicamenteuses (phnothiazine).
Les fractures condyliennes unilatrales provoquent des modifications durables [53] de la dure et de la forme des cycles masticateurs. La dure totale des cycles est allonge par augmentation de la dure des phases douverture et de fermeture. Cette augmentation sattnue avec le temps. Lamplitude verticale des cycles est lgrement rduite, quel que soit le ct mastiquant, un mois et demi aprs la fracture en relation avec la douleur rsiduelle de lATM. De plus, les cycles prsentent une rduction de lexcursion vers le ct mastiquant lors de la phase de fermeture et une augmentation de lexcursion latrale vers le ct balanant lors de louverture. Comme dans les cas de drangement interne de lATM, ces modifications de la forme du cycle sont en gnral plus marques lorsque le sujet mastique du ct non atteint [53]. De mme, la phase douverture est davantage modifie que la phase de fermeture. Cette diffrence pourrait tre due aux lments anatomiques impliqus dans le contrle de ces deux phases. En effet, pour Osborn (in [53]) la trajectoire normale douverture est principalement contrle par les ligaments de lATM et pour Koolstra et Van Eijden (in [53]) celle de fermeture le serait principalement, voire exclusivement, par les muscles. La rupture des ligaments articulaires lors de fractures de lATM altrerait donc la trajectoire douverture surtout lors de la mastication controlatrale. Latteinte associe du ptrygodien latral contribue, par la dysfonction du chef infrieur, augmenter lexcursion latrale vers le ct balanant lors de louverture alors que latteinte du chef suprieur na que peu deffet sur la trajectoire de fermeture contrle principalement par les autres muscles lvateurs non affects par la fracture.
Causes dentaires
Limportance des contacts occlusaux et des affrences proprioceptives dans la mastication explique les modifications des cycles et des schmas de coordination musculaire observes lors datteintes dentaires ou de perturbations de locclusion. Elles sont parfois lorigine dune mastication unilatrale dominante. Malocclusions Les sujets porteurs de malocclusions voquent rarement des difficults masticatrices except lorsque les contacts occlusaux sont limits quelques couples. Cependant, Ahlgren [16] observe, dans les malocclusions, une irrgularit de la forme des cycles et du rythme masticateur. Gibbs [54] constate galement une rduction des retours en position dintercuspidation maximale. Dans les classes III, Proschel [21] note des variations significatives de lamplitude des cycles et du rythme masticateur. Les cas prsentant une occlusion inverse latrale ont souvent des cycles inverss. La supraclusion incisive est une des malocclusions dont les rpercussions sur la mastication ont t le plus tudies. Elle est le plus souvent associe des cycles presque verticaux aux excursions latrales trs rduites. La mastication est souvent bilatrale ou unilatrale dominante en raison des blocages occlusaux. Elle saccompagne souvent, pour Graber (in [9]), dune augmentation de lactivit du faisceau postrieur du temporal et du faisceau profond du masster crant, lors de la fermeture, une composante de rtraction qui peut induire dans certains cas, une incoordination mniscocondylienne. Enfin, les contacts cuspide-cuspide creraient une instabilit et une incoordination musculaire responsables dune hyperactivit musculaire et des craquements articulaires. Extractions et pathologies dentaires Les douleurs dentaires peuvent limiter la mastication ou induire une mastication unilatrale du ct oppos [48]. De plus, les extractions et les dlabrements dentaires rduisent les contacts dentaires et perturbent la sensibilit proprioceptive parodontale. Helkimo et al. [55] constatent une corrlation entre lefficacit masticatrice et le nombre de contacts interarcades. Selon Agerberg et Carlsson (in [22]), au-dessous de 20 dents bien rparties, il existe une diminution des capacits masticatrices. Cependant, pour Sarita et al. [56] , ce nombre doit tre
Stomatologie
Dysfonctionnements de lappareil stomatognathique et atteintes articulaires

Les dysfonctionnements musculaires ou musculoarticulaires de lappareil stomatognathique sont frquents et trs varis. Nous nous limitons leurs principales consquences sur la mastication qui sont en gnral plus marques dans les atteintes articulaires. Pour Mongini [51], ils saccompagnent de cycles masticateurs irrguliers et de phnomnes de rouverture pendant la phase de fermeture. Les cycles moyens ont une forme complexe et lenveloppe fonctionnelle est rduite. Ces modifications sont dues des obstacles mcaniques articulaires ou des douleurs articulaires ou musculaires qui limitent ou stoppent le mouvement. La vitesse est rduite surtout pendant louverture. La fermeture seffectue la plupart du temps dans une position diffrente de lintercuspidation maximale. La mastication est trs souvent unilatrale avec, pour ct prfrentiel, celui de lATM lse qui est ainsi moins sollicite. En effet, lATM du ct mastiquant est soumise moins de charges durant la mastication que celle du ct balanant [50, 52]. Lactivit musculaire est elle aussi perturbe avec en particulier une participation des lvateurs pendant louverture et une rduction ou une disparition de la phase de contraction isomtrique de ces muscles lors de la fermeture. Dans les drangements internes de lATM diffrents auteurs (in [53]) constatent une modification de la forme des cycles masticateurs avec rduction de la hauteur du cycle. La mastication du ct atteint seffectue avec une excursion vers le ct balanant plus importante lors de louverture et une excursion latrale lors de la fermeture suprieure la normale. La dure du cycle est plus longue, surtout celle de la phase de fermeture.
10
modul en fonction de la duret de laliment. Ainsi, lintgrit des groupes incisivocanins et de quatre couples antagonistes des secteurs postrieurs offre des capacits masticatrices satisfaisantes pour des aliments mous mais pas pour des aliments durs. Pour Sarita et al. [56], la rduction du nombre de couples de molaires en occlusion a peu deffet tant que toutes les prmolaires et un couple de molaires sont en occlusion. loppos, lorsque les arcades sont extrmement courtes la gne masticatrice est trs svre, imposant une nourriture adapte. la rduction des surfaces triturantes sajoute la difficult de contrle du bol par la musculature buccale. Prothse Comme la indiqu Bates [29, 30], le facteur prpondrant dans les rpercussions des prothses sur la mastication est leur stabilit. Lorsque la rtention de la prothse adjointe est excellente ou en cas de prothse fixe ou implantoporte la fonction est presque similaire celle observe en denture naturelle. En gnral, cependant, il existe une rduction de lefficacit masticatrice avec les prothses adjointes. La langue et les joues participent la stabilisation. De plus, on constate une diminution des capacits dadaptation la duret de laliment chez les sujets porteurs de prothses amovibles en relation sans doute avec laltration et la diminution du rtrocontrle desmodontal.
Conclusion
La mastication est une fonction essentielle et complexe dont on connat aujourdhui de mieux en mieux le droulement mme si les mcanismes impliqus dans son contrle nerveux ne sont pas tous lucids. Strotype par lactivit du gnrateur central de rythme, elle reste cependant minemment adaptable grce aux nombreux mcanismes de rtrocontrle qui assurent non seulement loptimisation de ses performances grce ladaptation aux caractristiques de laliment mais aussi la protection des diffrentes structures du systme stomatognathique. La connaissance de ces mcanismes et leur prise en compte dans les thrapeutiques odontologiques sont ncessaires au respect de lharmonie fonctionnelle de lappareil manducateur.
.
Rfrences
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M.-J. Boileau, Professeur des Universits (marie-jose.boileau@chu-bordeaux.fr). M. Sampeur-Tarrit, Assistant hospitalo-universitaire. C. Bazert, Ex-assistant hospitalo-universitaire. UFR dodontologie, universit Victor-Segalen Bordeaux 2, 16, cours de la Marne, 33082 Bordeaux cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Boileau M.-J., Sampeur-Tarrit M., Bazert C. Physiologie et physiopathologie de la mastication. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Stomatologie, 22-008-A-15, 2006.

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Stomatologie
Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 22-009-D-15
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Physiologie nasale
R Gola L Guyot F Cheynet O Richard
Rsum. La fonction morphogntique mise part, le nez a une triple fonction olfactive, ventilatoire et immunitaire. Dans la fonction ventilatoire, le conditionnement de lair inspir, cest--dire la rgulation des dbits ariens, la ltration, lhumidication et le rchauffement de lair se font grce un triple mcanisme valvaire, narinaire, nasal et septoturbinal. Cette ne mcanique, variable dun individu lautre et chez le mme individu dune fosse nasale lautre et dun moment lautre, passe inaperue dans les conditions normales habituelles. En raison des modications de la permabilit nasale, lies la congestion veineuse de dcubitus, la ventilation nasale optimale est la ventilation exclusivement nasale, bouche ferme, pendant le sommeil. Toutes ces fonctions essentielles peuvent tre perturbes par diverses pathologies. Elles sont menaces dans la chirurgie non fonctionnelle du nez et le chirurgien doit imprativement les connatre pour les prserver ou les rparer.
Mots-cls : ventilation nasale, physiologie nasale, dysmorphose faciale.
Introduction
Dans les conditions normales, la voie ventilatoire nasale est la seule voie physiologique. La voie ventilatoire orale nest quune voie complmentaire ou de substitution en cas de besoins accrus de la ventilation (efforts) ou dobstruction nasale. En effet, premier maillon des voies respiratoires, lorgane nasal nest pas un conduit inerte : il change constamment pour adapter les caractristiques arodynamiques et physicochimiques de lair inspir. Cela explique la supriorit physiologique de la ventilation nasale sur la ventilation orale. Le nez a quatre fonctions : olfactive, ventilatoire, immunitaire et morphogntique. Cette dernire fonction morphogntique est ici peine bauche car, du fait de son importance, elle mrite dtre traite part.
Fonction olfactive
Le nez intervient dans la protection de lindividu et joue un rle, variable selon lespce, dans le comportement social, alimentaire et sexuel [9]. La muqueuse olfactive est situe au sommet des fosses nasales sur une surface de 2 3 cm2 et sur la partie suprieure du septum (tache jaune). Les molcules odorantes, aprs stre dissoutes dans le mucus qui recouvre la muqueuse, parviennent par diffusion au contact des cils qui tapissent la surface de la muqueuse olfactive.
Fonction olfactive rtronasale.
Ces cils sont au nombre de 5 20 par cellule sensorielle neurorceptrice dont lactivation chimique (xation protique) et la production de courants ioniques dclenche la perception de lodeur par transmission neuronale. En ventilation normale, du fait de ltroitesse des fosses nasales et du dveloppement important des cornets, moins de 10 % des molcules odorantes aspires par les narines atteignent le neuropithlium olfactif. Le humage est indispensable pour forcer le courant inspiratoire balayer la fente olfactive. Inversement, lolfaction rtronasale participe grandement la nesse du got ( on gote surtout par le nez ), les choanes tant largement ouverts sur le nasopharynx et les cornets sinterposant moins entre le courant odorant et la fente olfactive (g 1).
Raymond Gola : Professeur des Universits, praticien hospitalier. Laurent Guyot : Praticien hospitalier. Franois Cheynet : Praticien hospitalier. Olivier Richard : Assistant des Hpitaux, chef de clinique la Facult. Service de stomatologie, chirurgie maxillofaciale et plastique de la face, hpital Nord, chemin des Bourrelys, 13915 Marseille cedex 20, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Gola R, Guyot L, Cheynet F et Richard O. Physiologie nasale. Encycl Md Chir (Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Stomatologie, 22-009-D-15, 2003, 8 p.
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Physiologie nasale
A B C 2 1 1/2 X
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D 1 Y
X Y
* B
* A
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Fonction ventilatoire. A. Flux laminaire: la vitesse dun uide ou dun gaz est plus rapide au centre qu la priphrie du tube. B. Exprience de Venturi : la pression du uide ou du gaz varie avec la taille du
* C tube. Dans les zones troites o le dbit augmente la pression diminue et inversement dans les zones larges o le dbit ralentit, la pression augmente. C. Principe de Bernouilli : la vitesse dun uide ou dun gaz varie en fonction du calibre du tube. Elle est gale en A et D. Elle est plus rapide en B, plus lente en C.
Fonction ventilatoire
La fonction ventilatoire du nez (10 000 litres dair par jour) regroupe, elle-mme, un certain nombre de fonctions et de rexes qui participent au conditionnement de lair inspir : rgulation des dbits ariens (rhostat), ltration, humidication (hygrostat) et rchauffement (thermostat).
RGULATION DES DBITS ARIENS
Lcoulement de lair dans les fosses nasales obit aux lois physiques de la dynamique des uides. Lorsquun uide progresse lintrieur dun conduit, sa pression diminue au fur et mesure de lcoulement. Entre les narines et les choanes, il existe donc une diffrence de pression (ou gradient de pression) dautant plus leve que la rsistance nasale est plus grande. Cette rsistance nasale est importante puisquelle reprsente la moiti de la rsistance totale des voies ariennes suprieures. faible dbit, le ux arien est laminaire. proximit des parois nasales, du fait de sa viscosit, il est presque sans mouvement mais, au centre de la fosse nasale, dans lespace septoturbinal, il se dplace trs rapidement (g 2). fort dbit, le ux devient turbulent ; ce rgime turbulent sobserve galement, lorsque les parois sont irrgulires, ce qui est le cas des fosses nasales, mme en cas dcoulement faible. Au cours de la traverse des fosses nasales, lair inspir va rencontrer un certain nombre dobstacles constituant la rsistance nasale, dabord au niveau du nez cutan (valve narinaire), puis et surtout, au niveau du nez muqueux (valves nasale et septoturbinale). La valve narinaire reprsente un tiers de la rsistance nasale, les valves nasale et septoturbinale reprsentent deux tiers de la rsistance. Cest la partie antrieure des fosses nasales que la rsistance est la plus nette. La rsistance nasale oppose par les valves narinaire et nasale est relativement constante, celle oppose par la valve septoturbinale est extrmement variable.
Orice narinaire externe. Variations en fonction de lge des individus. Nouveau-n (a), enfant (b), adulte (c). Variations en fonction de lorigine ethnique des individus. Sujet dorigine caucasienne (leptorhinien) (d), sujet dorigine asiatique (msorhinien) (e), sujet dorigine africaine (platyrhinien) (f).
Valve narinaire
La valve narinaire, situe lentre de lauvent narinaire ou nez cutan correspond aux orices narinaires externes, dune surface de 1 cm2 environ. Chez le sujet dorigine caucasienne, lorice narinaire est ovalaire, grosse extrmit postrieure et son grand axe est oblique en avant et en dedans (leptorhinien). Chez le sujet dorigine asiatique au nez pat, laxe narinaire peut prendre une direction trs oblique (msorhinien) et chez le sujet dorigine africaine au nez ngrode, laxe peut prendre une direction presque horizontale (platyrhinien) (g 3). Lorice narinaire externe varie galement en fonction des positions relatives de la columelle et de laile du nez. En effet, il ne se situe pas dans un plan horizontal mais regarde lgrement en bas, en avant et en dehors de sorte que de prol, laile narinaire dcouvre la columelle et que de face les deux orices, vus en fuite, se remarquent peine. La morphologie et linclinaison des orices narinaires externes inuencent la direction du courant arien. Ainsi pour un angle nasolabial ferm, le courant arien prend une direction verticale et inversement pour un angle nasolabial ouvert, le courant prend une
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Axes anatomiques de lauvent nasal et des fosses nasales (coupe parasagittale et vue mdiale des fosses nasales).
direction horizontale. Ces courants sont distinguer des axes anatomiques de lauvent nasal et des fosses nasales (g 4). La valve narinaire est anime par la pars alaris du muscle nasal (muscle dilatateur des narines, muscles myrtiforme et depressor septi) (g 5). Ds son admission dans le vestibule narinaire, lair inspir est confront un certain nombre de rsistances dont la plus importante est constitue par le cul-de-sac entre cartilages suprieurs et infrieurs. linverse, le ventricule , la face interne du lobule, oppose une rsistance lair expir [5]. Lair inspir quitte ensuite le vestibule par lorice narinaire interne. Cet orice, situ la jonction nez cutan-nez muqueux, prcde le deuxime et principal obstacle, la valve nasale.
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Orices narinaires et valve nasale, aspect schmatique: orice narinaire externe (1), orice narinaire interne (1,4) et valve nasale (0,7) (coupe frontale du nez).
* B
VII
1,4 1 0,7
* A
5
Orice narinaire externe. A. Innervation motrice du nez : la valve narinaire est anime par le muscle levator labii superioris alaeque nasi et par la pars alaris du muscle nasal (muscle dilatateur des narines, muscles myrtiforme et depressor septi) (vue latrale du nez). B. Mouvement des ailes du nez (vue infrieure du nez).
Valve nasale. Elle correspond un angle didre entre cartilage suprieur et septum (10 15).
Orice narinaire interne. La che indique la porte dentre de la valve nasale (vue infrieure du nez).
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en dedans, le cartilage septal (xe) ; en avant, les deux lments prcdents, spars sur leur bord antromdial par lincisure interseptocartilagineuse et runis par un tui prichondral souple, la valve membraneuse correspondant au triangle faible mdian [4] ; Lorice narinaire interne (narine interne de Zuckerkandl) , plus grand (surface de 1,5 cm2 environ) que lorice externe, ne cre pas ou peu de rsistance lcoulement arien nasal [1]. Cet orice oblique par rapport au septum est limit :
[20]
en bas et en arrire, lorice piriforme et le plancher des fosses nasales, au-dessus duquel savance plus ou moins, suivant son degr de turgescence, la tte du cornet infrieur, indissociable fonctionnellement de la valve nasale (g 8). La valve nasale est, de ce fait, plus longue dorsalement que ventralement. La limite entre nez xe et nez mobile passe, non pas, par la jonction entre cartilages suprieurs et infrieurs mais par lextrmit suprieure de la valve nasale. Une lgre pression exerce ce niveau obstrue facilement le nez alors que lauvent narinaire et les fosses nasales sont libres (g 9). La valve nasale correspond un passage troit de quelques millimtres entre deux zones dilates (avec un ratio de 0,7 par rapport lorice narinaire externe selon Bachmann et Legler [1]). Ce segment de limitation de ux ( ow limiting segment o se trouve la zone de rsistance maximale au ux arien stend sur toute la longueur de la valve membraneuse . La valve nasale proprement dite (de valva : battant de porte) correspond la partie suprieure du volume et forme un angle de 10 15 qui a tendance augmenter davant en arrire. La partie basse, large, de la valve est seule fonctionnelle. Si, anatomiquement, la valve nasale appartient au nez muqueux, physiologiquement, elle dpend du nez cutan (g 9) . Auvent narinaire et valve nasale sont troitement lis sur le plan anatomophysiologique (lamelles cartilagineuses incluses dans une gaine prichondrale, accrochage frquent entre les bords caudal
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en dehors, par le limen nasi form par la plica nasi correspondant au bord infrieur retourn du cartilage suprieur, prolong de tissus mous jusqu lorice piriforme ; en dedans, par la crte septale situe la jonction cutanomuqueuse et correspondant approximativement au bord caudal du cartilage septal ; en bas, par le bord infrieur de lorice piriforme. Cet orice narinaire interne est particulirement visible lorsque lon soulve laile du nez. Il faut le mnager lors des incisions intercartilagineuse et interseptomembraneuse ainsi que lors des rsections cartilagineuse et muqueuse (g 6, 7).
Valve nasale
La valve nasale [12] correspond un volume compris entre lorice narinaire interne en avant et lorice piriforme en arrire. Ce volume, situ dans lauvent nasal ou nez muqueux et orient dans un plan oblique en bas et en arrire, est dlimit par : en dehors, le cartilage suprieur dans son tiers infrieur (mobile), prolong des tissus mous du triangle faible latral jusqu lorice piriforme ;
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Physiologie nasale
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Nez fixe
Nez mobile
* A
* B
9 La limite entre nez xe et nez mobile passe par le bord suprieur de la valve nasale. En cartouche : une lgre pression exerce au niveau de la valve nasale obstrue facilement le nez alors que lauvent narinaire et les fosses nasales sont libres.
et cphalique retourns des cartilages suprieurs et infrieurs). Cette notion dunit fonctionnelle valve nasale-auvent narinaire est fondamentale. Lincision intercartilagineuse invitable, dans la rhinoplastie classique toit ouvert , ne perturbe la valve nasale que le temps de la cicatrisation. De mme, il nexiste pas de diffrence fonctionnelle entre les incisions inter- et intracartilagineuses car les rsections cartilagineuses aboutissent la mme consolidation cicatricielle. En revanche, laffaiblissement excessif des structures cartilagineuses suprieures et/ou infrieures conduit un collapsus valvaire avec limitation du ux arien qui saggrave avec lge. La valve nasale est sous la dpendance du muscle levator labii superioris alaeque nasi (muscle releveur commun de laile du nez et de la lvre suprieure) et du muscle nasalis avec ses deux composantes, la pars transversa qui la ferme (mouvement volontaire) et la pars alaris (mouvement volontaire et involontaire) qui louvre. La partie suprieure de la valve nasale se ferme linspiration et souvre lexpiration (g 10). La tendance naturelle au collapsus de la valve nasale du fait de sa nature cartilagineuse souple et du faible degr de langle septum-cartilage suprieur est compense par trois lments : le retournement du bord caudal du cartilage suprieur [8] quil faut respecter ou diminuer de faon prudente sil est hypertrophique. Son ablation et, a fortiori, le raccourcissement du bord caudal du cartilage suprieur, doit saccompagner de la ralisation dune nouvelle valve nasale ; la rsistance lastique du cartilage infrieur et de la jonction intercartilagineuse. Cette dernire ne joue pas le rle darticulation, qui lui est classiquement attribu ; le couple cartilage infrieur-muscles dilatateurs. Les incisions et les dcollements doivent mnager les muscles narinaires. En assurant un dbit constant, la valve nasale est essentielle dans la rgulation permanente du ux arien [13]. Laugmentation du ux nasal est lie davantage laugmentation des frquences inspiratoires qu celle de la quantit dair qui passe au niveau de la valve. La valve fonctionne passivement ou activement selon le degr de lactivit respiratoire : passivement : au repos et en activit respiratoire calme, la valve nasale change la direction du ux arien et dtermine une rsistance statique lcoulement de lair dont la vitesse augmente permettant un passage une fois et demie plus important. Cest cet effet qui donne la sensation subjective de permabilit nasale condition que
4
* C
10
* D
Valve nasale. A. Fermeture linspiration. B. Ouverture lexpiration (coupes frontales du nez). C. Fermeture linspiration. D. Ouverture lexpiration (vues endoscopiques dune valve nasale droite).
la sensibilit soit prserve. Cette notion de sensibilit et de proprioception tant muqueuse que cutane (au niveau du vestibule narinaire) est trs importante ; le nez, pour tre confortable , doit possder une sensibilit de type discriminatif, notion trop souvent ignore en clinique. Il suffit pour sen convaincre de constater la sensation de gne ventilatoire et la perte de la satisfaction nasale aprs anesthsie locale ; activement : leffort et en activit respiratoire accrue, la tendance au collapsus de la valve est compense par lintervention des muscles dilatateurs du nez, vritables muscles respiratoires accessoires. Leur mise en jeu, autonome, tudie par lectromyographie, se fait durant la phase inspiratoire (synergie respiratoire). Elle est proportionnelle la rsistance ventilatoire et la pression ngative intrathoracique. Lorsque lactivit des muscles dilatateurs est dpasse, la ventilation orale apparat. lexpiration, la pression intranasale devient positive, cartant lgrement la valve. Toute atteinte statique (angle infrieur 10, diminution de 1 mm de la lumire de la partie antrieure du nez muqueux [3] ) ou dynamique (collapsus de la valve quand le dbit ventilatoire augmente) au niveau de la valve nasale entrane une gne ventilatoire. Les principales atteintes statiques sont dorigine cartilagineuse ( nez sous tension , dviation septale, dviation ou ballonnement du cartilage suprieur) ou muqueuse (paississement, synchie). Les atteintes dynamiques sont la consquence dune atteinte musculaire (paralysie faciale dcompensant une dviation septale jusque-l bien tolre) ou cartilagineuse (accidit ou rigidit par ballonnement excessif du cartilage suprieur) (g 11).
Valve septoturbinale
La valve septoturbinale est comprise entre le septum et les cornets moyen et infrieur. Elle est soumise aux variations vasomotrices de la muqueuse rectile qui recouvre ces structures (surtout le bord infrieur des cornets infrieur et moyen), modiant ainsi le calibre des fosses nasales (g 12).
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Pathologie valvaire ; a. Aspect normal ; b. Collapsus de la valve ( nez sous tension ) ; c. Dviation septale ; d. Dviation du cartilage suprieur ; e. Synchie muqueuse (coupes frontales du nez).
* A
EC
La muqueuse pituitaire qui recouvre le septum prsente en regard des zones de jonction entre cartilage et os des paississements ou artes septales oblique et verticale. Lpaississement muqueux, situ la partie dorsale du septum antrieur, particulirement riche en tissu spongieux rectile et comparable celui des cornets, raliserait une valve septale, rgulatrice du ux arien (g 12). Le septum contribue la rgulation du ux arien mais sa rigidit en fait un lment statique. Il est rarement droit chez le sujet caucasien, mais toutes les dviations naffectent pas de faon signicative le dbit arien. Elles ne ncessitent aucun traitement sauf si elles sont responsables conjointement dune anomalie morphologique du nez ou dune gne fonctionnelle. Les paississements allongs en forme de crte, les luxations et dviations du septum, de direction parallle au ux sont classiquement moins gnants que les dviations perpendiculaires au ux. En fait, les dviations septales hautes ou les paississements limits en forme dperon, lorsquils sigent en regard de lespace septoturbinal dans sa partie moyenne, et quils sont suffisamment volumineux, sont une cause dobstruction nasale et de conit matosinusien. Il est galement souvent rapport quun contact entre septum et cornet hypertrophi peut constituer une pine irritative lorigine dalgies ou de phnomnes vasomoteurs. Il semble que ce soit davantage lobstruction nasale qui en rsulte qui soit responsable de ces phnomnes que le simple contact septoturbinal qui est lorigine de crises dternuements. Une relation anatomique et physiologique existe entre septum et cornet. Quand le septum est droit, les cornets sont souvent symtriques. Quand le septum est dvi, les cornets infrieur et moyen, du ct concave, occupent la place laisse libre, et sont souvent hypertrophis. La trajectoire du ux arien dans les fosses nasales est fonction de leur forme allonge et de leur architecture tourmente, lie en particulier aux cornets qui crent un courant turbulent (ce quexpriment parfaitement les termes turbinate en anglais, turbinato en italien pour cornet). La trajectoire dpend aussi de la forme et de lorientation des orices narinaires, des valves nasales et de la morphologie du septum et du pied de cloison . Grossirement, le trajet du ux arien suit la bissectrice de langle form par les axes anatomiques de lauvent nasal et des fosses nasales (g 13). Lorsque lair pntre dans la fosse nasale, il butte sur la tte du cornet infrieur. Thoriquement, il peut contourner lobstacle selon trois voies, infrieure, mdiale et suprieure : voie infrieure : lair emprunte peu le mat infrieur et lespace compris entre le cornet et le plancher nasal ;
GM GS
SC
* B
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Valve septoturbinale. A. Sige lectif de la zone rectile turbinale: bord infrieur des cornets infrieur et moyen (coupe parasagittale et vue mdiale des fosses nasales). B. Coupe frontale des fosses nasales : aspects histologiques de la muqueuse du cornet infrieur et de la muqueuse du cornet moyen. EC : pithlium cili ; GM : glande muqueuse ; GS : glande sreuse ; SC : sinus caverneux.
voies mdiale et suprieure : la plus grande partie du ux arien emprunte les espaces mdial septoturbinal et latral sinusoturbinal correspondant au mat moyen. La tte du cornet moyen, libre dans les fosses nasales clive, en effet, le ux arien. Lair empruntant lespace septoturbinal rencontre plus haut la tte du cornet suprieur, libre, qui clive son tour le ux arien. Ainsi, en slevant dans la fosse nasale et en rencontrant un nombre grandissant dobstacles, le ux arien devient faible et turbulent, ce qui favorise lolfaction. Le ux ventilatoire est ncessaire lanalyse olfactive. Chez lenfant, le ux arien passe surtout par lespace septoturbinal dans sa partie basse, les mats tant de volume rduit. Chez ladulte, le ux arien passe surtout par les espaces septoturbinal et sinusoturbinal en regard du cornet moyen (mat moyen). Ces espaces, et davantage lespace septoturbinal (1-3 mm) que lespace sinusoturbinal, naturellement troit (0,5-1 mm), constituent la zone ventilatoire principale [6, 14] mais tout le nez est intress par le passage du ux arien inspiratoire (g 14). Par ailleurs, cest dans la partie antrieure des fosses nasales que le ux arien est le plus rapide [ 1 6 ] ainsi que dans lespace septoturbinal.
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Physiologie nasale
Stomatologie
* A
15
Trajet du ux arien expiratoire dans les fosses nasales (coupe parasagittale, vue mdiale des fosses nasales).
16
Cycle nasal. Aspect schmatique (coupes frontales des fosses nasales).
* B
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A. Axes anatomiques de lauvent nasal et des fosses nasales. B. Trajet du ux arien inspiratoire dans les fosses nasales (coupe parasagittale, vue mdiale des fosses nasales).
14
Trajet du ux arien inspiratoire dans les fosses nasales. La zone physiologique la plus importante, reprsente ici par un cercle, est lespace septoturbinal moyen et lespace sinusoturbinal moyen (coupes frontales des fosses nasales).
lexpiration, la rsistance est fournie presque exclusivement par les cornets. Mais le phnomne nest pas inverse, car le ux arien lentre des choanes va rencontrer une formation turbinale totalement diffrente. Le nez est symtrique dans le plan frontal, mais ne lest pas dans le plan sagittal (g 15).
6
Lair pntre dans les sinus davantage lexpiration qu linspiration du fait de la diffrence de diamtre entre choanes et narines. Cela explique que certaines odeurs dorigine sinusienne soient perues davantage lexpiration qu linspiration. Cela explique galement certaines expansions sinusiennes par obstacle antrieur aux ostiums sinusiens. Laction expansive du ux arien sexerce essentiellement sur la valve narinaire, sur la partie basse (ostomembraneuse) des fosses nasales, sur le dveloppement des os maxillaires, des sinus maxillaires et du nasopharynx. La muqueuse pituitaire et la muqueuse des cornets infrieurs en particulier possdent une vasomotricit trs active dont les variations sont lorigine du cycle nasal [11] prsent chez 80 % des sujets normaux adultes [10], rgul par le systme nerveux vgtatif avec une alternance cyclique dune cavit nasale lautre. Lorsque la muqueuse dans une fosse nasale est en turgescence, par vasodilatation, (prdominance du systme parasympathique), la muqueuse de lautre fosse nasale est en tat de rtraction par vasoconstriction (prdominance du systme orthosympathique). La situation sinverse au cours de la priode suivante. Ce cycle vasomoteur est dune priodicit moyenne de 3-4 heures (extrmes 2 5 heures) (g 16). Les modications de permabilit qui en dcoulent dans chaque fosse nasale ne sont pas ressenties par le sujet car la permabilit nasale totale (ou rsistance nasale totale) ne varie pas. Lors de la phase congestive du cycle nasal, la valve turbinale prdomine sur la valve nasale et inversement. Le passage de lair se fait de faon privilgie du ct le plus permable, cest dire limportance de la valve nasale. La dure et lamplitude du cycle nasal sont variables dun individu lautre, et varient aussi en fonction de lge. Chez lenfant, la dure des cycles est plus courte.
Stomatologie
Physiologie nasale
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Sens du mouvement mucociliaire
Tapis muqueux
qui est, normalement, de 30 32, cest--dire infrieure celle du corps. Cette fonction essentielle de la muqueuse nasale est sous la dpendance de la diffrentiation morphologique et fonctionnelle du rseau vasculaire (shunt artrioveineux du chorion profond). Ce mcanisme de conditionnement est ensuite complt au niveau de larbre trachobronchique (30 %). Inversement, le courant inspiratoire, en schauffant, produit un refroidissement du sang veineux turbinal qui contribue, son tour, la rgulation de la temprature du cerveau, comme en tmoigne lalternance de lactivit lectrique du cortex, synchrone du cycle nasal.
Phase retour
Mouvement actif
Fonction immunitaire
17
Mouvement mucocilaire.
Cette dernire fonction, pourtant primordiale de lorgane nasal, a t longtemps nglige. Porte dentre de lappareil respiratoire, richement vascularis et innerv, le nez constitue une interface avec lenvironnement arien, assurant la protection des muqueuses et des organes situs en aval (sinus, oreille moyenne, arbre trachobroncho-alvolaire). Malgr son importance fondamentale, cette fonction ne sera quvoque, car elle est trs complexe et en pleine volution. Trois lignes de dfense sarticulent pour assurer la fonction immunitaire nasale : la premire ligne de dfense pithliale comprend deux lments qui se renforcent mutuellement, lun statique, la barrire pithliale, lautre dynamique, le systme mucociliaire ; la deuxime ligne de dfense spcique comprend le systme immunitaire annex la muqueuse nasale avec une production dIgA scrtoires ; la troisime ligne de dfense est caractrise par linammation non spcique. Cest la rupture des quilibres physiologiques, cellulaires et/ou molculaires qui conditionne le dclenchement dune raction inammatoire, quelle soit immune ou non. Les modles exprimentaux ont dmontr que les mcanismes de base des rhinites saisonnires et, par extension des rhinites perannuelles, sont des ractions allergiques de type IgE, se dveloppant dans les fosses nasales. Le mastocyte de surface en est le vritable starter, en conduisant la libration dhistamine et de mdiateurs vasoactifs et chimiotactiques. Lintervention de mdiateurs chimiques, autres que lhistamine, rend compte de leffet, parfois incomplet, des antihistaminiques prescrits titre symptomatique [18].
18
Mouvement mucociliaire et vacuation du mucus dans les fosses nasales (coupe parasagittale, vue mdiale des fosses nasales).
Le dterminisme du cycle nasal reste obscur mais de nombreux facteurs peuvent le modier : activit physique, temprature ambiante, position du corps, obstruction nasale chronique. En dcubitus latral : le cycle nasal expliquerait le changement frquent de ct lors du sommeil.
FILTRATION
Un certain nombre de grosses particules sont arrtes au niveau du vestibule, grce aux vibrisses. Un maximum de particules en suspension restent prisonnires du mucus tapissant toute la muqueuse o elles sont retenues grce aux proprits dadhsivit du mucus. Ce dernier est dispos en deux couches, une profonde, uide et une supercielle, visqueuse (g 17) . Le mouvement mucociliaire et la pente du plancher des fosses nasales et des mats permettent ensuite lvacuation (4 8 mm par minute) du mucus contamin vers larrire, o il est dgluti [15] (g 18).
HUMIDIFICATION
Fonction morphogntique
Morphologie faciale et physiologie nasale sont troitement lies [7]. Les fonctions ventilatoires physiologiques du nez se doublent chez lenfant dune fonction morphogntique mettant en jeu lexpansion volumtrique par le ux arien. Le passage de lair dans les fosses nasales associ lapplication de la langue sur le palais et les remparts alvolodentaires est en partie responsable du dveloppement tridimensionnel des cavits narinaires, nasosinusiennes et nasopharynges pendant la croissance (g 19, 20). La ventilation nasale est galement indispensable leutrophie de la muqueuse pituitaire et de son chorion. Cette bonne sant muqueuse est ncessaire sa capacit dexpansion. Tout trouble de la ventilation nasale ou toute pathologie de la muqueuse saccompagnera dune anomalie de la croissance nasosinusienne. la naissance, le nouveau-n normal prsente une ventilation exclusivement ou prfrentiellement nasale jusqu lge de 2 5 mois. Cette ventilation nasale physiologique est assez prcaire car les rsistances nasales du nouveau-n sont plus leves que celles de ladulte. Les cornets volumineux obstruent les mats et limitent la lire ventilatoire lespace paramdian septoturbinal. Une inammation muqueuse est rapidement responsable dune
7
Lhumidication de lair inspir, qui ncessite un litre deau environ par jour, se fait par simple contact avec la couche de mucus compose deau pour 95 % qui tapisse la muqueuse, accessoirement par les glandes nasales antrieures. La valve nasale intervient dans la fonction dhumidication par son rle de nbulisation [2].
RCHAUFFEMENT
Le conditionnement de lair inspir est assur 70 % dans les fosses nasales au contact des cornets turgescents. Le rtrcissement nasal entrane un ralentissement du dbit et augmente la chaleur locale
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Physiologie nasale
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Croissance de la face. Rle expansif et eutrophique de la ventilation nasale lorsquelle est associe une bonne fonction linguale, aspect schmatique en coupe frontale.
Stomatologie
obstruction nasale svre. Les rsistances nasales dcroissent progressivement avec laugmentation de volume des cavits nasosinusiennes, pour atteindre les valeurs adultes entre 8 et 12 ans. Pendant les premires annes et plus particulirement entre lge de 1 et 2 ans, la face, peu dveloppe par rapport au crne, grandit trs rapidement. Cette notion est absolument fondamentale. La face est de ce fait trs sensible la moindre gne ventilatoire nasale. Lorsque lobstruction nasale sinstalle plus tard, vers 5-6 ans, les dformations sont moins importantes. Un simple retard de croissance de ltage moyen de la face peut devenir un vritable dcit si la ventilation orale concomitante perdure avec ses consquences propres sur la morphogense de ltage infrieur de la face. Les consquences morphogntiques varient selon que lobstruction est uni- ou bilatrale, symtrique ou asymtrique, partielle ou totale, prcoce ou tardive, temporaire ou permanente. La perte de la force expansive du ux arien nasal limite le dveloppement des structures ostomembraneuses de ltage moyen de la face. Lhypoplasie nasosinusienne retentit sur le complexe palatodentaire et, par diffrents mcanismes (engrnement occlusal, ventilation orale, postures linguale, mandibulaire et craniorachidienne), sur ltage infrieur mandibulaire de la face. Ladulte porte la marque indlbile de linsuffisance nasale de lenfant [19].
20
Formation du sinus maxillaire, coupe frontale des fosses nasales et des sinus.
Conclusion
La fonction morphogntique mise part, le nez a une triple fonction olfactive, ventilatoire et immunitaire. Dans la fonction ventilatoire, le conditionnement de lair inspir, cest--dire la rgulation des dbits ariens, la ltration, lhumidication et le rchauffement de lair se font grce un triple mcanisme valvaire, narinaire, nasal et septoturbinal. Cette ne mcanique, variable dun individu lautre et chez le mme individu dune fosse nasale lautre et dun moment lautre, passe inaperue dans les conditions normales habituelles. En raison des modications de la permabilit nasale, lies la congestion veineuse de dcubitus, la ventilation nasale optimale est la ventilation exclusivement nasale, bouche ferme, pendant le sommeil [17]. Toutes ces fonctions essentielles peuvent tre perturbes par diverses pathologies. Elles sont menaces dans la chirurgie non fonctionnelle du nez et le chirurgien doit imprativement les connatre pour les prserver ou les rparer.
Rfrences
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Salivation
B Vidailhet O Robin A Polo P Bravetti P Mahler
Rsum. La scrtion salivaire fait partie intgrante des processus physiologiques de la cavit buccale. Elle est assure par un ensemble complexe de glandes exocrines dites majeures (parotides, submandibulaires et sublinguales) et de glandes mineures dissmines dans la cavit buccale. Les variations qualitatives et quantitatives de ce uide vont lui attribuer des fonctions digestive, protectrice, excrtrice et endocrinienne contrles par des mcanismes nerveux issus des systmes orthosympathique et parasympathique, auxquels sajoute une inuence hormonale. Ces diffrentes fonctions et rgulations subissent, au cours de la snescence, des remaniements qui ont une inuence non ngligeable sur la physiologie salivaire et orofaciale.
Introduction
Les glandes salivaires, annexes la cavit buccale, scrtent un uide appel salive. Son rle essentiel en physiologie orofaciale intervient au cours de la mastication, de la phonation, de la dglutition et de la gustation. La scrtion salivaire rsulte de processus complexes soumis de nombreuses rgulations nerveuses et hormonales. La salive est labore par deux catgories de glandes exocrines [2, 21] : les glandes salivaires dites majeures , anatomiquement bien dlimites et prsentant une architecture interne complexe, sont au nombre de trois : les glandes parotides, submandibulaires et sublinguales : la glande parotide est la plus volumineuse ; sa situation anatomique est supercielle, au-dessous et en avant du mat acoustique externe, et en arrire du ramus ; elle est de forme pyramidale et possde un canal excrteur, le conduit parotidien, qui dbouche dans la cavit buccale la face interne de la joue, en regard des molaires suprieures ; la glande submandibulaire a la taille dune grosse amande ; situe dans la partie latrale de la rgion sus-hyodienne, elle longe la base de la branche horizontale de la mandibule ; son canal excrteur, le conduit submandibulaire, long de 5 6 cm, chemine entre les glandes sublinguales et le muscle gnioglosse ; il sabouche au sommet de la caroncule linguale ; la glande sublinguale est de forme allonge, aplatie transversalement ; elle est situe entre la mandibule et la base de la langue, de part et dautre du frein lingual ; son canal excrteur, le conduit sublingual, sabouche au niveau de la papille sublinguale, en dehors de la caroncule linguale ;
les glandes salivaires dites mineures sont dissmines sur toute la surface de la muqueuse buccale, except au niveau des gencives et du vermillon des lvres ; constitues damas cellulaires, leur existence et leur situation sont variables en fonction des individus ; ces glandes labiales, jugales, palatines, vlaires, linguales, dorsales ou marginales scrtent une quantit de salive ngligeable par rapport au volume total salivaire.
Histoembryologie des glandes salivaires (g 1)

Les bauches parotidiennes et submandibulaires apparaissent ds la sixime semaine de la vie intra-utrine et celles des glandes sublinguales et accessoires, respectivement la neuvime et la douzime semaine [2, 15]. Les glandes salivaires se dveloppent partir de bourgeons pithliaux dorigine piblastique, entoblastique ou mixte. Au terme de lembryogense, elles sont organises en lobes constitus de plusieurs lobules, eux-mmes forms de plusieurs acini. Les glandes salivaires sont ainsi qualies de glandes lobulaires exocrines. Lacinus est constitu dun amas de cellules scrtrices regroupes autour dun canal collecteur appel canal intercalaire. Autour des canaux intercalaires et des acini, se trouvent des cellules myopithliales dont les prolongements cytoplasmiques contiennent des myobrilles contractiles facilitant lexpulsion de la salive et participant ainsi la rgulation du dbit scrtoire. On distingue plusieurs types dacini suivant leur produit de scrtion, leur morphologie et leur coloration lhmatoxyline osine : lacinus sreux est constitu de cellules sreuses basophiles (coloration bleue) de forme sphrique, possdant un gros noyau situ au ple basal, lieu de synthse des enzymes salivaires ; lacinus muqueux est constitu de cellules muqueuses acidophiles (coloration rose ple), daspect tubulaire ; ces cellules possdent un noyau aplati situ au ple basal et un cytoplasme gaufr contenant du mucus ;
Batrice Vidailhet : Assistant hospitalier universitaire, dpartement de physiologie, unit de formation et de recherche, Nancy I, hpital central, 29, avenue de Lattre de Tassigny, 54035 Nancy, France. Pierre Bravetti : Matre de confrences, praticien hospitalier, dpartement de chirurgie buccale, unit de formation et de recherche en odontologie, Nancy I, France. Olivier Robin : Matre de confrences, praticien hospitalier, dpartement de physiologie, unit de formation et de recherche en odontologie, service dodontologie, 6-8, place Deperet, 69365 Lyon cedex 07, France. Anne Polo : Interne en odontologie, facult de chirurgie dentaire, rue du Docteur Heydenreich, 54012 Nancy, France. Patrick Mahler : Professeur des Universits, praticien hospitalier, dpartement de physiologie, unit de formation et de recherche en odontologie, 24, avenue des Diables bleus, 06357 Nice cedex 04. France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Vidailhet B, Robin O, Polo A, Bravetti P et Mahler P. Salivation. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Stomatologie/Odontologie, 22-008-A-05, 2000, 7 p.
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EMC [257]
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Stomatologie
transformant progressivement en pithlium strati de type buccal lapproche de lostium. Ces canaux participent galement aux processus de rabsorption des lectrolytes.
Vascularisation des glandes salivaires

[1]
6 3
2 2 4
La vascularisation artrielle des glandes salivaires est assure par diffrentes branches de la carotide externe : artres faciale et linguale pour les glandes submandibulaires, artres sublinguale (branche de lartre linguale) et sous-mentale (branche de lartre faciale) pour les glandes sublinguales, et artre faciale pour les glandes parotides. Les artrioles remontent le long des canaux et forment, au niveau des canaux stris, un premier plexus capillaire. Le sang artriel est ensuite achemin vers les acini o un second plexus vasculaire permet les changes ioniques. Le retour veineux est assur par les veines faciales puis jugulaires internes pour les glandes submandibulaires et sublinguales, et par les veines jugulaires pour les glandes parotides.
Innervation des glandes salivaires

(g 2)
4
[1, 5]
Structures dune glande sromuqueuse (mixte) [12]. 1. Acinus sreux ; 2. acinus muqueux ; 3. canal intercalaire ; 4. canal stri ; 5. cellules myopithliales ; 6. croissant sreux.
lacinus mixte runit des cellules sreuses et muqueuses disposes de la faon suivante : les cellules muqueuses forment un tube qui se termine par un croissant de cellules sreuses. Selon ces critres, les parotides sont qualies de glandes sreuses, les glandes submandibulaires et sublinguales de glandes mixtes, avec prdominance dacini sreux pour les submandibulaires et dacini muqueux pour les sublinguales. Les glandes accessoires sont galement qualies de glandes mixtes. La salive scrte par les acini est collecte par un rseau de canaux diffrencis en canal intercalaire pour lacinus et en canal stri pour le lobule (g 1). Les canaux stris rejoignent des canaux excrteurs dont les parois sont formes dun pithlium bistrati entour dun tissu conjonctif. Les canaux excrteurs des glandes parotides et submandibulaires sont tapisss dun pithlium pseudostrati, se
Le contrle de la scrtion salivaire est sous la dpendance des deux divisions, ortho- et parasympathique, du systme nerveux autonome. Si ces deux systmes dclenchent habituellement des effets physiologiques antagonistes au niveau des organes quils innervent, leur action est complmentaire au niveau des glandes salivaires.
INNERVATION PARASYMPATHIQUE
Les bres parasympathiques scrtomotrices destines aux glandes salivaires prennent leur origine dans une longue colonne cellulaire, au niveau bulbaire, qui constitue les noyaux salivaires. La partie rostrale correspond au noyau salivaire suprieur et la partie caudale au noyau salivaire infrieur, bien quil nexiste pas de frontire anatomique trs nette entre ces deux noyaux. leur extrmit infrieure, les noyaux salivaires fusionnent avec le noyau dorsal moteur du nerf vague (X), centre de contrle parasympathique de nombreuses fonctions vitales. La scrtion des glandes submandibulaires et sublinguales est contrle par le noyau salivaire suprieur, celle des glandes parotides et labiales par le noyau salivaire infrieur.
2
Glande parotide Ganglion otique Nerf petit ptreux Nerf auriculotemporal Nerf tympanique Nerf lingual Corde du tympan VII' Noyau salivaire suprieur
Reprsentation schmatique de linnervation des glandes salivaires. VII : nerf intermdiaire ; IX : nerf glossopharyngien.
Ganglion submandibulaire
Ganglion sublingual Bulbe
Glande submandibulaire
Glande sublinguale IX Noyau salivaire infrieur
Ganglion cervical suprieur Tractus intermediolateralis (D1-D2) Orthosympathique
Parasympathique
Stomatologie
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Linnervation parasympathique des glandes submandibulaires et sublinguales est donc assure par des bres effrentes prganglionnaires issues du noyau salivaire suprieur. Ces bres empruntent le trajet du nerf intermdiaire (VII bis), de la corde du tympan et du nerf lingual (branche du nerf mandibulaire), pour rejoindre les ganglions submandibulaire et sublingual. ce niveau, elles effectuent leur relais synaptique avec les bres postganglionnaires qui se distribuent aux glandes salivaires correspondantes. Linnervation parasympathique des glandes parotides et labiales est assure par des bres effrentes prganglionnaires issues du noyau salivaire infrieur. Ces bres empruntent le trajet du nerf glossopharyngien (IX), puis du nerf tympanique et du nerf petit ptreux, pour rejoindre le ganglion otique. ce niveau, le relais synaptique seffectue avec les bres postganglionnaires qui se distribuent aux glandes parotides, via le nerf auriculotemporal, branche du nerf mandibulaire (V3).
INNERVATION ORTHOSYMPATHIQUE
Tableau II. Volume moyen de scrtion des glandes mineures [22].

Glandes palatines : 0,70 L/min/cm2 dpithlium Glandes labiales : 1 L/min/cm2 Glandes jugales : 2,5 L/min/cm2
plasmatique. Son potentiel dhydrogne (pH) varie entre 6,7 et 8,5 chez lhomme. Elle est compose 99 % deau. Le 1 % restant est reprsent par des constituants organiques et inorganiques [5].
Constituants organiques
Lessentiel des composants organiques de la salive est reprsent par deux catgories de protines : les protines extrinsques, issues du srum, et les protines intrinsques, synthtises par la glande salivaire. Protines extrinsques Elles sont reprsentes par des albumines sriques (5 10 % des protines totales), des immunoglobulines (Ig) de type IgA, IgG, IgM et des alpha- et btaglobulines. Leur concentration (20 % des protines totales) dcrot lorsque le dbit salivaire augmente. Protines intrinsques [1, 5]
Les bres nerveuses orthosympathiques scrtomotrices destines aux glandes salivaires sont issues du tractus intermediolateralis, au niveau des segments dorsaux suprieurs de la moelle pinire (D1D2). Ces bres prganglionnaires effectuent leur relais synaptique au niveau du ganglion cervical suprieur avec les bres postganglionnaires qui rejoignent les glandes salivaires en cheminant le long des axes vasculaires (carotide externe, artre maxillaire, artre faciale, artre linguale). Au niveau des glandes salivaires, les bres ortho- et parasympathiques innervent les cellules acineuses, les cellules myopithliales et les vaisseaux sanguins. Deux types de connexions neuroeffectrices ont t dcrits entre les terminaisons nerveuses et les cellules acineuses : le type pilemnal o la bre nerveuse est spare de la cellule acineuse par une membrane basale et le type hypolemnal o la bre nerveuse se termine au contact direct de la cellule acineuse, en dessous de la membrane basale. Le premier type (pilemnal) caractrise habituellement linnervation orthosympathique, alors que le deuxime type (hypolemnal) est le plus souvent associ une innervation parasympathique.
Enzymes salivaires
Lamylase salivaire reprsente 30 % des protines salivaires totales. Elle est scrte en majorit par les parotides. Les glandes submandibulaires nassurent que 20 % de sa scrtion, les glandes sublinguales et accessoires nen produisent que trs peu. Le lysozyme est prsent hauteur de 10 % des protines totales. Il inhibe lagrgation des Streptococcus mutans et la fermentation du glucose. Dautres enzymes sont galement prsentes dans la salive : kallicrines, collagnases dorigine tissulaire, glatinases, peroxydases, lastases, protases, lipases, cholinestrases et ribonuclases. Toutes ces enzymes sont capables de dgrader les graisses, les hydrates de carbone ou les protines et certaines dentre elles possdent un pouvoir antibactrien.
Caractristiques physicochimiques de la salive

[1]
Mucines
Les mucines salivaires sont des glycoprotines composes de protines (75 %) et dhydrates de carbone (25 %). Elles sont scrtes principalement par les glandes sublinguales et parotides. La fraction protique est constitue dacides amins tels que la proline, la glycine et lacide glutamique. Les hydrates de carbone sont essentiellement reprsents par le mannose, le galactose et le glucose. Ces mucines participent llaboration de la pellicule exogne acquise et confrent la salive son pouvoir lubriant.
DBIT SALIVAIRE
Le volume de salive scrte par lensemble des glandes salivaires est en moyenne de 750 mL par 24 heures. Il varie cependant en fonction du type de stimulation, du rythme circadien et de ltat de vigilance du sujet (tableau I). La salive totale obtenue rsulte dun mlange du produit de scrtion des glandes parotides, submandibulaires, sublinguales et des glandes accessoires des muqueuses labiale, palatine, linguale et jugale (tableau II). cette salive sromuqueuse se mlange le uide gingival qui reprsente 0,1 % du volume salivaire total.
COMPOSITION DE LA SALIVE
Glycoprotines marqueurs du groupe sanguin

Dans 80 % de la population, des glycoprotines ayant un pouvoir antignique proche de celui des glycoprotines marqueurs du groupe sanguin sont retrouves dans la salive.
Immunoglobulines scrtoires
La majeure partie des Ig est synthtise au niveau des glandes salivaires. Les plus reprsentes sont les Ig de type IgA dont la concentration salivaire est largement suprieure la concentration srique.
La salive est un mlange complexe de scrtions produites par les glandes salivaires, de rsidus alimentaires, de uide gingival, de cellules pithliales et de nombreux lectrolytes dorigine
Tableau I. Variation des pourcentages de scrtion salivaire des glandes majeures au cours de diffrentes situations.
Scrtion non stimule (de repos)
Glandes submandibulaires Glandes parotides (sreuses) Glandes sublinguales (muqueuses) 70 % 20 % 5%
Scrtion stimule acide (gustation)

60 % 31 % 3%
Scrtion stimule mcanique (mastication)

30 % 60 % 5%
Scrtion au cours du sommeil

45 80 % 0% 10 %
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Stomatologie
Tableau III. Tableau rcapitulatif du rle ventuel des hormones et substances hormone-like isoles dans les extraits de glandes salivaires [8].
Rle dans le mtabolisme gnral et sur la fonction salivaire
Hormones strodes Insuline Synthse du cholestrol dans la glande submandibulaire Synthse dune hormone insuline-like dans la parotide chez lanimal. Les glandes salivaires auraient une implication fonctionnelle dans certains tats pathologiques comme le diabte Mtabolisme ostocalcique, glucidique et lipidique Dveloppement et conservation de lintgrit fonctionnelle des voies sympathiques Stimulation des mitoses et rgulation de la multiplication cellulaire Facteur dterminant du dveloppement et de la mise en place des structures faciales et buccodentaires Kallicrine Rnine Rgulation du dbit vasculaire dans la glande salivaire (mdiateur de la vasodilatation) lors des priodes scrtoires Rgulation locale de la pression sanguine Contrle sympathique -adrnergique et parasympathique cholinergique Contrle hormonal : andrognes Contrle sympathique -adrnergique Contrle hormonal : andrognes, hormones thyrodiennes
Facteurs de rgulation de leur concentration salivaire
Parotine Nerve growth factor Epidermal growth factor
Prostaglandine
Stimulation du ux salivaire Modulation de la libration dautres peptides synthtiss par les glandes salivaires comme la rnine
Autres composants organiques La salive contient des facteurs de croissance, principalement le nerve growth factor (NGF) et l epithelial growth factor (EGF) dont la scrtion augmente lors des maladies parodontales. De plus, la glande submandibulaire semble tre le sige dune synthse hormonale concernant principalement les andrognes, linsuline et les hormones thyrodiennes (tableau III). Des constituants tels que lure, lacide urique et le cholestrol sont galement prsents dans la salive, ainsi que des cellules pithliales desquames et des leucocytes dits corpuscules salivaires.
desschement, les substances toxiques et irritantes prsentes dans les aliments et les enzymes bactriennes. Elles assurent galement la lubrication des muqueuses, indispensable aux fonctions de dglutition et de phonation. Les peroxydases compltent laction des mucines grce leur pouvoir antibactrien. LEGF salivaire renforce le potentiel de cicatrisation des tissus muqueux. Quant la protection des dents, elle rsulte de linuence de la salive sur les phnomnes de minralisation de lmail. Dune part, la salive inhibe les phnomnes de dminralisation, grce aux ions phosphates et bicarbonates qui contrlent la neutralit du pH salivaire. Dautre part, elle renforce la charge minrale de surface par diffusion dlments tels que le calcium, les phosphates, le uor, augmentant ainsi la duret de lmail. Enn, le ux salivaire assure un nettoyage mcanique des surfaces muqueuses et dentaires, liminant en partie la ore pathogne. Ce phnomne est ampli par les mouvements des lvres et de la langue. Les glandes salivaires, en scrtant de 0,6 1,5 L deau par jour, participent au maintien du degr dhydratation de lorganisme un niveau satisfaisant. De nombreuses substances sont excrtes dans la salive, puis rabsorbes ou catabolises, comme liode, les graisses, les hormones sexuelles et les anticorps. Leur taux salivaire dpend de leur concentration plasmatique et du dbit. Plusieurs mdicaments, dont certains antibiotiques, ont une excrtion salivaire importante. Des tudes rcentes ont rvl la prsence dhormones actives et dautres mdiateurs chimiques, dits hormone-like, dans des extraits de glandes salivaires, principalement submandibulaires (tableau III). Le NGF, lEGF, linsuline, la kallicrine et la rnine ont t plus prcisment isols au niveau des cellules canalaires des canaux stris. Lorigine des hormones salivaires reste discute. On admet en gnral quelles proviennent de la circulation sanguine. Cependant, une synthse locale au sein des glandes salivaires est probable pour les strodes et pourrait concerner dautres types dhormones et de substances telles que linsuline et la parotine, cette dernire ayant t isole initialement au niveau des glandes parotides.
Constituants inorganiques
Les constituants inorganiques de la salive sont les ions sodium, potassium, calcium, hydrogne (H+ ), chlorures, phosphates, bicarbonates, thiocyanates, des halognes (liode, le uor) et des mtaux (le cuivre et le fer). Parmi ces constituants, le sodium, les chlorures et les bicarbonates ont une concentration salivaire infrieure la concentration plasmatique, linverse du potassium, du calcium, des phosphates, de liode et des thiocyanates. Le cuivre, le fer et les uorures sont ltat de traces. Les ions H+ sont responsables du pH salivaire, tamponns par les ions bicarbonates.
Rles de la salive
La salive possde quatre fonctions distinctes : digestive, protectrice, excrtrice et endocrinienne. La salive facilite la formation du bol alimentaire ainsi que la dglutition grce aux substances lubriantes mucilagineuses quelle contient. Elle joue galement un rle dans la gustation en solubilisant les substances sapides, tape indispensable leur xation sur les rcepteurs gustatifs situs dans les bourgeons du got. La fonction digestive proprement dite est assure par lamylase scrte par les glandes parotides et submandibulaires, et par les protases et lipases scrtes principalement par les glandes linguales sreuses. La salive assure galement la protection de la muqueuse buccale et des dents. En particulier, les mucines salivaires, rsistantes la dgradation protolytique, protgent la muqueuse buccale contre le
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Stomatologie
Salivation
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Scrtion salivaire
MCANISMES DE FORMATION DE LA SALIVE
[24] [1, 11, 13, 25]
En 1954, Thaysen met lhypothse dune formation de la salive en deux tapes permettant dexpliquer la variation de concentration des principaux lectrolytes salivaires par rapport leur taux plasmatique et son volution en fonction du dbit salivaire (g 3). La premire phase se droule au niveau de lacinus o le uide plasmatique ltre travers les cellules acineuses, sans modications ioniques notables, et aboutit la formation dune salive isotonique au plasma appele salive primaire (tableau IV). La seconde phase seffectue dans le canal stri o la salive primaire est modie par une scrtion et une rabsorption dlectrolytes, conduisant la formation de la salive nale, hypotonique au plasma. Cette hypothse a t vrie par ltude des mcanismes de transfert des lectrolytes du systme canalaire, par microperfusion des canaux excrteurs. La ltration acineuse permet dobtenir une salive dont la concentration en lectrolytes est proche de celle du plasma, sauf pour le potassium. Lors de son passage dans les canaux stris, la salive va subir une forte rabsorption de sodium et senrichir en potassium grce au fonctionnement dune pompe Na +/K +/ATPase (sodium/potassium/adnosine triphosphatase) situe au ple basal des cellules des canaux stris. Lhypotonicit de la salive varie en fonction du lieu de prlvement. Elle est dautant plus marque que lon sloigne de lacinus. Lorsque le dbit salivaire augmente, la salive est moins hypotonique, suite une moindre rabsorption au niveau des canaux stris. Paralllement la rabsorption du sodium, une scrtion dions bicarbonates au niveau des canaux stris assure la rgulation du pH salivaire lorigine du pouvoir tampon de la salive. Ainsi, le pH lgrement acide de la salive primaire va augmenter au cours de la progression de la salive dans les canaux stris (g 4). Les scrtions protiniques proviennent essentiellement des cellules acineuses.
Plasma 160 140 Concentration en mEq/L 120 100 80 60 40 20 0 0 1,0 HCO CIK+
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Reprsentation schmatique de lorganisation microvasculaire autour de laxe scrteur salivaire avec les principaux sites dchange (daprs Hendricks, cit par Azerad). 1. Rseau capillaire entourant les cellules acineuses ; 2. rseau capillaire entourant les canaux (surtout stris) ; 3. sang artriel ; 4. sang veineux ; 5. ure ; 6. acides amins ; 7. modications secondaires ; 8. glucose ; 9. salive. H2O : eau ; Na+ : sodium ; Cl- : chlore ; K+ : potassium ; HCO3 : bicarbonate. MCANISMES DE CONTRLE DE LA SCRTION SALIVAIRE
Contrle nerveux
[1, 5, 10]
Couplage excitation-scrtion
160 140 120 100 80 60 Concentration en mEq/L
Salive
Na (143,3)
CI (100,9)
Na+
HCO3 (27,5) K (4,1)
40 20
0 2,0 3,0 4,0 Dbit salivaire (mL/min) 3 Relations entre le dbit salivaire et les concentrations en sodium, potassium, chlore et bicarbonate [24]. Na+: sodium ; Cl- : chlore ; HCO3 : bicarbonate ; K+ : potassium.
Tableau IV. Concentration ionique (mEq/L) des quatre milieux impliqus dans le mcanisme de la scrtion salivaire de repos [25].
Plasma (milieu extracellulaire)
Na+ ClK
+
Milieu intracellulaire
10 36 157 8
Salive primaire
160 120 15
Salive nale
1,5 22 24 1
145 120 4 24
; Cl: chlore ; K+ : potassium
HCO3
Na+
: sodium
- : bicarbonate. ; HCO3
La scrtion salivaire est dclenche par la xation des neurotransmetteurs sur leurs rcepteurs membranaires, via la synthse de diffrents seconds messagers intracellulaires (acide adnosine monophosphorique [AMP] cyclique, inositol triphosphate et diacylglycrol) qui activent les mcanismes cellulaires responsables de la scrtion. Compte tenu du fait que les terminaisons nerveuses peuvent librer plusieurs neurotransmetteurs, la stimulation dune bre nerveuse peut dclencher des actions complexes au niveau des sites effecteurs glandulaires. En effet, les cellules acineuses possdent plusieurs rcepteurs diffrents, capables dinteragir spciquement avec diffrents neurotransmetteurs. Le neurotransmetteur du systme parasympathique, lactylcholine, se xe sur des rcepteurs muscariniques. Toutefois, une scrtion parasympathique atropine-rsistante a t mise en vidence. Elle rsulte de la libration de neuropeptides tels que la substance P, le VIP (peptide intestinal vasoactif) et le CGRP (calcitonin gene related peptide ), colocaliss dans les terminaisons nerveuses avec lactylcholine. Ces neuropeptides joueraient un rle de renforateur de la scrtion salivaire en interagissant avec lactylcholine. Le neuromdiateur du systme orthosympathique, la noradrnaline, se xe sur les rcepteurs adrnergiques et . Le neuropeptide Y est parfois colocalis avec la noradrnaline dans les bres orthosympathiques. Si toutes les cellules acineuses salivaires semblent possder des rcepteurs cholinergiques sur leur membrane basolatrale, il existe une variabilit importante concernant linnervation orthosympathique et la prsence des deux types de rcepteurs adrnergiques et . Ainsi, selon les glandes, la stimulation orthosympathique dclenche une salivation variable. Cependant, dune faon gnrale, il est admis que lactivation du
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Salivation
Facteurs psychiques (stress, anxit...)
Stomatologie
Centres suprieurs (cortex moteur, hypothalamus)
5 Schma du contrle nerveux de la scrtion salivaire (modi daprs Garrett). VII : nerf intermdiaire ; IX : nerf glossopharyngien ; X : nerf vague.
Forces masticatrices Complexe sensitif V Mcanorcepteurs desmodontaux
Stimuli gustatifs Noyau du faisceau Rcepteurs gustatifs VII', IX, X Solitaire
Centres salivaires mdullobulbaires
Orthosympathique /Parasympathique + + Trigminal
Glande salivaire
ou
scrtion salivaire
systme parasympathique dclenche une scrtion abondante dune salive uide, alors que celle du systme orthosympathique dclenche une scrtion moins abondante dune salive visqueuse, riche en protines. La scrtion salivaire parasympathique rsulterait, en partie, dune vasodilatation des plexus vasculaires glandulaires, due la libration dactylcholine et de VIP. La plus faible scrtion salivaire dorigine sympathique pourrait rsulter dune simple vidange de la glande par contraction des cellules myopithliales.
Tableau V. Tableau rcapitulatif du contrle exerc par certaines hormones sur la salivation.
Inuences sur la salivation
Strodes sexuels Modications anatomiques : dimorphisme sexuel chez le rat Augmentation de lactivit enzymatique protolytique chez le rat mle Modications morphologiques de la glande Rgulation des activits protolytiques de type enzymatique (rnine, kallicrine) Modications morphomtriques de la glande Rle important sur lactivit de synthse et de libration des protines glandulaires
Hormones thyrodiennes Insuline
Scrtion salivaire rexe (g 5)

Une scrtion salivaire rexe est habituellement dclenche, au cours de la mastication, par la stimulation des mcanorcepteurs desmodontaux, dune part, et des rcepteurs gustatifs, dautre part. Les inux affrents issus des mcanorcepteurs desmodontaux empruntent le trajet des nerfs maxillaire (V2) et mandibulaire (V3) pour rejoindre le complexe sensitif trigminal. Les inux affrents issus des rcepteurs gustatifs empruntent le trajet de trois nerfs crniens (VII bis, IX et X) avant datteindre le noyau du faisceau solitaire bulbaire. La projection de bres nerveuses du complexe sensitif trigminal et du noyau du faisceau solitaire sur les noyaux salivaires suprieur et infrieur tmoigne de lexistence de ces deux mcanismes rexes de la scrtion salivaire. Si la salivation rexe dclenche par la stimulation des mcanorcepteurs desmodontaux joue un rle essentiel au cours de la mastication, son importance quantitative est cependant moindre que la salivation rexe dorigine gustative. Limportance de cette dernire dpend nanmoins de la nature du stimulus gustatif, lacide citrique ayant, cet gard, une efficacit maximale. Il est noter que la stimulation des rcepteurs olfactifs, voire celle des rcepteurs visuels et auditifs (rexes conditionns) est galement capable de dclencher une salivation rexe. Le rle des centres nerveux suprieurs dans les mcanismes de la scrtion salivaire est encore mal connu. La stimulation de certaines rgions crbrales telles que le cortex moteur et lhypothalamus, structure implique dans la rgulation du comportement alimentaire, est capable de dclencher une scrtion salivaire. Des projections nerveuses issues de lhypothalamus sur les noyaux salivaires parasympathiques et les neurones sympathiques mdullaires prganglionnaires ont dailleurs t identies. Ainsi, les mcanismes de dclenchement rexe de la scrtion salivaire au cours de lalimentation sont complexes. Ils impliquent
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des inux affrents dorigine priphrique (rcepteurs desmodontaux et gustatifs de la cavit buccale) et dorigine centrale (hypothalamus notamment).
Contrle endocrinien
[8]
Bien que lactivit scrtrice des glandes salivaires soit en majorit sous la dpendance du systme nerveux autonome, diverses tudes ont mis en vidence une inuence hormonale faisant intervenir les andrognes, les strognes, les hormones thyrodiennes et les corticodes (tableau V).
Snescence et salivation
[3, 4, 6, 16, 19, 23, 26]
La salivation subit linuence du vieillissement qui se traduit par des modications histologiques des glandes salivaires et des variations qualitatives et quantitatives de la salive. Les modications histologiques lies au vieillissement sobservent au niveau des tissus de soutien et du parenchyme glandulaire. Au niveau du tissu conjonctif de soutien, deux phnomnes concomitants apparaissent, une brose et une accumulation de graisse [9]. La brose se traduit par une augmentation de la quantit et de la densit des composants du squelette breux. Les bres de collagne sont fragmentes et disposes de faon anarchique. Les bres lastiques sont plus nombreuses, plus paisses et fragmentes. Chez
Stomatologie
Salivation
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lhomme, le phnomne de brose est surtout visible au niveau des glandes submandibulaires labiales et des glandes muqueuses de la langue. Par ailleurs, un processus de remplacement des acini par du tissu adipeux sobserve progressivement avec lge. Cette manifestation du vieillissement, surtout dcrite au niveau des glandes parotides, peut galement concerner les glandes submandibulaires. Au niveau des acini, le vieillissement induit une atrophie avec perte des granules scrtoires, rtrcissement cellulaire et donc une augmentation de la lumire canalaire [ 1 4 ] . Cette nouvelle conguration, se rapprochant plus dune structure canalaire que de celle dun acinus, pourrait expliquer laugmentation relative de la proportion des canaux par rapport aux acini. Les canaux intralobulaires deviennent hyperplasiques et dilats. ces principales modications sajoutent une inltration lymphocytaire non inammatoire au niveau du parenchyme et des canaux, ainsi que lapparition de cellules particulires, les oncocytes, marqueurs du vieillissement chez lanimal [9]. Les modications structurales des glandes salivaires, lies au vieillissement, devraient se rpercuter sur la composition et le dbit salivaires. Cependant, les rsultats des tudes actuelles sont contradictoires. En effet, sils mettent en vidence une diminution du dbit salivaire de repos chez le sujet g, principalement au niveau des glandes submandibulaires et labiales, aucune modication du dbit, suite une stimulation, nest en revanche observe. Dans certains cas, le dbit salivaire pourrait mme tre suprieur celui dun sujet jeune. La baisse du dbit au repos serait probablement lie une diminution de la stimulation des rcepteurs de la cavit buccale, en particulier des mcanorcepteurs desmodontaux et tendineux dont lactivit est directement lie au degr ddentation.
Tableau VI. Rsultats des exprimentations de stimulation faites sur les glandes salivaires de sujets gs.
Stimulation des rcepteurs a-adrnergiques
Parotide Submandibulaire Baisse de la scrtion protique Aucune modication de la scrtion protique
Stimulation des rcepteurs b-adrnergiques

Aucune modication de la scrtion protique Baisse de protique la scrtion
La diminution du nombre des acini au cours du vieillissement naurait donc aucune rpercussion notable sur le potentiel de scrtion des glandes salivaires. cet gard, lhypothse selon laquelle le sujet jeune aurait une rserve dacini inactifs qui remplacerait progressivement les acini vieillissants a t propose. Si les conclusions sorientent vers une relative stabilit du dbit salivaire au cours de la vie, le vieillissement semble avoir des consquences plus importantes sur la composition de la salive. Concernant les lectrolytes, seule la concentration en ions sodium et en ions chlore diminuerait avec lge. En revanche, la concentration en protines salivaires serait davantage modie, en particulier pour les mucines [7]. En effet, des tudes ont montr, chez le rat, que la synthse des protines diminue progressivement avec lge dans les glandes parotides et submandibulaires [14]. De mme, des perturbations de la scrtion protinique salivaire ont t mises en vidence par des stimulations et adrnergiques sur les glandes submandibulaires et parotides de sujets gs [6] (tableau VI). Les rsultats obtenus peuvent sexpliquer par une modication membranaire ou par une diminution du taux de protines intervenant dans le codage au cours du vieillissement.
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Temps buccal de la dglutition salivaire

I Breton P Nicolas JH Torres
Physiologie et principes de rducation

Rsum. La dglutition est une fonction volutive, qui sadapte la maturation du systme nerveux central et priphrique, et aux modications anatomiques locorgionales (langue, procs alvolaires, dents, os hyode), au cours de la vie, de la naissance lge adulte. Son premier temps, buccal, est une praxie, accessible donc aux techniques de rducation. Les dyspraxies de la dglutition sintgrent dans le cadre plus gnral dun quilibre musculaire orofacial, perturbant les rapports maxillomandibulaires et dentodentaires. Cette rducation musculaire simpose chaque fois quune anomalie du comportement neuromusculaire intervient par ses caractristiques dans une dysmorphose dentomaxillaire ou un dysfonctionnement de larticulation temporomandibulaire. Lobjectif de la rducation consiste corriger la dysfonction linguale, et permettre au patient, par un travail proprioceptif et de tonication musculaire, de sadapter un nouvel quilibre fonctionnel. Pour lorthodontiste, dont le but est la stabilit long terme de la correction de ces anomalies, la restauration dune dglutition fonctionnelle au sein de fonctions orofaciales quilibres, ncessite ainsi un diagnostic pralable de la dyspraxie, puis une prise en charge par une rducation personnalise et intgre au schma thrapeutique.
Introduction
La dglutition est une fonction trilogique, intressant anatomiquement trois tages anatomiques diffrents (la cavit buccale, le pharynx, lsophage) Elle met en jeu des effecteurs musculaires et des commandes nerveuses spciques et caractrises selon ces tages, et dont le but conjoint est le transport des aliments conditionns vers lestomac. Cest la fonction coordonne la plus prcoce, puisquelle dbute ds le troisime mois in utero, suivant ainsi de 2 semaines lbauche de la succion, et alors quaucun stimulus nutritionnel nest encore prsent. La dglutition est une fonction volutive ; elle sadapte, au cours de la croissance, la maturation du systme nerveux central et priphrique, et au dveloppement des structures anatomiques locorgionales (langue, procs alvolaires, dents, os hyode). Son premier temps, buccal, est une fonction nutritionnelle du systme stomatognathique, au mme titre que la mastication. Considre comme un rexe in utero, elle devient ensuite une praxie, car elle intgre petit petit un contrle volontaire aprs la naissance. Cette fonction peut, de ce fait, tre lobjet dun apprentissage. La dglutition physiologique peut prsenter des variantes (plus particulirement dans son premier temps) par rapport aux caractristiques propres la praxie normale, sans pour autant entraver laccomplissement de la fonction de transport alimentaire. En revanche, les anomalies rptes de la dynamique musculaire de la dglutition sont considres comme lun des facteurs pouvant
perturber le dveloppement des procs alvolaires et des bases osseuses des maxillaires. Ces anomalies sintgrent plus globalement dans un trouble du comportement musculaire stomatognathique, qui met en scne le tonus et les postures de repos des muscles de la lvre, des joues, de la langue, dans laccomplissement des grandes fonctions de la sphre orofaciale (notamment la respiration, la phonation, la mastication). Le temps buccal est le seul temps de la dglutition accessible aux techniques de rducation. Elles permettent lacquisition des caractristiques voulues, et le perfectionnement dans laccomplissement de la fonction, avec limmense intrt de la prennit du rsultat. La rducation apparat donc comme un traitement conjoint toute thrapeutique en orthopdie dentomaxillo-faciale, et qui vise notamment prvenir les rcidives. Lexamen du temps buccal de la dglutition devient ainsi une routine dans lexamen clinique dune dysmorphose maxillofaciale.
Muscles en prsence
LANGUE
[15, 19]
La langue est un ensemble musculaire, soutenu par une charpente ostobreuse, forme par los hyode, la membrane hyoglossienne et le septum lingual. Comme lexige sa situation un carrefour tant anatomique que fonctionnel, elle est en rapport avec des structures varies, toutes mobiles (mandibule, os hyode, piglotte, pharynx, voile du palais), sauf la base du crne (par le muscle styloglosse). Elle est constitue de huit muscles pairs et dun muscle impair : le gnioglosse : son action positionne la langue sur le plancher buccal ; par ses bres antrieures, il attire la pointe en arrire et en bas, par ses bres postro-infrieures, il dirige los hyode et la base de langue vers le haut ;
Isabelle Breton : Masseur-kinsithrapeute des Hpitaux, service de chirurgie maxillofaciale et stomatologie. Pierre Nicolas : Chef de clinique-assistant des Hpitaux, mdecin stomatologiste, service de chirurgie maxillofaciale et stomatologie. Jacques-Henri Torres : Professeur des Universits, praticien hospitalier, mdecin stomatologiste, service dodontologie. Centre hospitalier de Montpellier, hpital La-Peyronie, 34295 Montpellier cedex 5, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Breton I, Nicolas P et Torres JH. Temps buccal de la dglutition salivaire. Physiologie et principes de rducation. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Stomatologie/Odontologie, 22-008-A-20, 2000, 8 p.
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EMC [257]
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Maxillaire
lhyoglosse : il abaisse et rtracte la langue ; le styloglosse : il largit la langue et porte la langue en haut et en arrire ; le palatoglosse : il lve le corps lingual et abaisse le voile ; en rtrcissant ainsi listhme du gosier, il canalise le bol alimentaire ; le longitudinal (ou lingual) suprieur : seul muscle impair, il abaisse et raccourcit la langue ; le longitudinal (ou lingual) infrieur : il abaisse et rtracte la langue ; le pharyngoglosse : il lve la langue vers larrire ; lamygdaloglosse : inconstant, il a une action semblable la prcdente ; le transverse : il na aucune insertion osseuse, il allonge et rtrcit la langue.
ABAISSEURS DE LA MANDIBULE
Le digastrique est caractristique par une double insertion osseuse et par un relais sur los hyode ; il intervient dans la succiondglutition du nourrisson, par labaissement mandibulaire, conjoint au retrait de la langue provoqu par le muscle hyoglosse. Le gniohyodien, aplati de haut en bas, relie la partie postrieure de la symphyse los hyode. Son insertion hyodienne entoure celle de lhyoglosse. Le mylohyodien est tendu depuis la face interne du corps mandibulaire, en haut, los hyode en bas et au raph mdian.
LVATEURS DE LA MANDIBULE
Le palais prsente une structure osseuse spongieuse, semblable celle de lalvole. La langue a une action morphogntique qui modle la vote palatine par conformation et stimulation de la suture palatine. Pendant la priode ftale et avant la premire dentition, la langue occupe la totalit de la cavit buccale. Interpose entre les arcades, elle est en contact latralement avec les joues et antrieurement avec les lvres. Son rle apparat prpondrant ce moment du dveloppement. Il sapparente celui du globe oculaire dont lexpansion contrle la conformation de lorbite. Ds la premire dentition, la langue doit se situer contre le palais, tant au repos quen fonction de dglutition. En corollaire, on se rend compte que la langue obstrue la cavit buccale. Celle-ci nest donc plus adapte la fonction de respiration, qui doit se faire exclusivement par les fosses nasales. Une persistance anormale de la succion-dglutition, avec syncinsies des buccinateurs et cration du vide intrabuccal, provoque une version linguale des secteurs latraux, ce qui aggrave lendognathie maxillaire.
Mandibule
Le cartilage de croissance condylien est trs actif pendant la priode de succion-dglutition, qui entrane une translation mandibulaire stimulante. Puis, aprs lapparition des dents, cest le dcalage temporel de contractions des deux faisceaux du muscle ptrygodien latral qui devient le facteur dterminant de la croissance condylienne par les mouvements de latralit de la mandibule, lors de la mastication [ 4 ] . De plus, le corps mandibulaire a un accroissement propre, indpendant de la croissance des branches mandibulaires et en dedans de celles-ci [10].
ANOMALIES MORPHOLOGIQUES DES ARCADES
Le temporal et le masster, muscles puissants de la mastication, interviennent lors du passage de la position de repos mandibulaire la position dintercuspidation maximale, laquelle, en labsence danomalie occlusale, est superposable la relation myocentre. Ce chemin de fermeture reprsente un trajet court, et ne ncessite quune force musculaire faible et un temps de contact bref.
SANGLE PRIPHRIQUE
Le buccinateur : il tire en arrire la commissure, et creuse les joues en les appliquant contre les arcades dentaires. Lorbiculaire des lvres : le faisceau externe fronce les lvres, en avant ; le faisceau interne les appuie sur les arcades dentaires.
Action morphogntique musculaire

ACTION SUR LES PROCS ALVOLAIRES
Si la quantit et le rythme de croissance dpendent du systme [1, 7] , la direction de la croissance des procs alvolaires, endocrinien dans le sens vertical et vestibulolingual, est exclusivement assujettie aux forces qui sy exercent. Ces forces peuvent tre intrinsques, dpendantes des muscles et des fonctions orofaciales, ou extrinsques : forces orthopdiques et orthodontiques, habitudes vicieuses (mordillements de corps trangers, interpositions, succion...). Selon Cauhp et Chteau [3, 5], les procs alvolaires squilibrent dans un couloir, o sannulent les pressions musculaires de groupes antagonistes comme langue-orbiculaire et langue-buccinateur. Physiologiquement, pour que lquilibre soit stable, ce couloir doit tre le mme, tant au repos quen fonction. la diffrence de lantagonisme qui rgit les muscles de posture, o les relais synaptiques sont courts et situs dans le prolongement des mmes colonnes mdullaires, il sagit ici dun antagonisme fonctionnel, car les relais sont polysynaptiques, entre des noyaux diffrents du systme nerveux central.
ACTION SUR LES BASES OSSEUSES
Depuis Cauhp [2], on sest rendu compte de limpossibilit de systmatiser ou de classier les troubles de la dglutition, tant les positions de la langue et les syncinsies musculaires sont varies. Il existe par ailleurs une intrication de nombreux autres facteurs tiologiques (constitutionnels, environnementaux) dans la gense dune dysmorphose maxillofaciale. Les troubles de la dglutition interviennent volontiers en association avec une succion digitale, avec une obstruction rhinopharynge entranant une respiration buccale exclusive ou mixte, avec des troubles phonatoires, des tics de mordillements, ou des troubles de la posture de repos. Il ne peut donc pas tre envisag de dcrire les anomalies des arcades dentaires rsultant spciquement dune anomalie de la dglutition. On repre cependant des anomalies vocatrices de troubles du comportement musculaire : une endoalvolie suprieure bilatrale et symtrique, dont lorigine fonctionnelle signe le syndrome de Cauhp-Fieux, avec dviation du chemin de fermeture, latromandibulie, endoclusie latrale. Comme la langue est en posture basse, cest la pression du buccinateur qui prdomine, par son tonus musculaire de base, mais galement lors de la contraction si la dyspraxie fait intervenir des syncinsies jugales ; la bance antrieure, signe clinique pouvant rvler une dysmorphose maxillofaciale complexe [12], associant des anomalies basales (excs vertical antrieur, classe II ou III squelettique), et des anomalies dentoalvolaires (supra-alvolie molaire, infra-alvolie incisive), dont il faudra dgager la composante fonctionnelle [11] ; linfra-alvolie molaire, uni- ou bilatrale, avec supraclusion antrieure, que lon peut voquer sur une cphalomtrie de prol, par la position des apex des dents de 6 ans par rapport au plan palatin ; proalvolie antrieure, que lon diffrenciera de la dolichoprmaxillie, grce lanalyse de Delaire.
Depuis les travaux de Petrovic et de Couly, on sait que laction des muscles ne se limite pas aux procs alvolaires, mais concerne galement la croissance des bases osseuses, tant mandibulaire que maxillaire [4, 17].
2
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Physiologie de la dglutition
On oppose classiquement la succion-dglutition du ftus et du jeune enfant (ou de type primaire) et la dglutition de type adulte ou mature (de type secondaire). Quoiquil en soit, cette dernire reprsente en fait, une adaptation comportementale lapparition des dents (les prdateurs de la langue selon Couly [8]) et la descente de los hyode. Cette volution est galement rendue possible par la maturation conjointe du systme nerveux (la mylinisation de la voie pyramidale, vecteur de la motricit volontaire, se poursuit au-del de la premire anne de vie extrautrine). Chez lenfant au-del de 10 ans et chez ladulte, on prfrera les termes de dglutition fonctionnelle et de dglutition dysfonctionnelle [18, 21].
CARACTRISTIQUES DU TEMPS BUCCAL CHEZ LE NOURRISSON
rapport la base du crne, dpendante de lantagonisme fonctionnel abaisseurs-lvateurs, crant un espace libre molaire normal de 2 3 mm [5].
Dyspraxies de la dglutition
Avant denvisager un diagnostic de dyspraxie, il faut avoir limin toute anomalie anatomique des effecteurs de la dglutition (absence danomalie du frein lingual, volume normal de la langue, intgrit des centres nerveux corticaux, bulbaires et des voies nerveuses affrentes et effrentes). Par ailleurs, dans les dyspraxies, la fonction de dglutition est conserve : il ny a pas de dysphagie, contrairement aux apractophagies (qui se dnissent comme des dysphagies du premier temps de la dglutition malgr lintgrit des fonctions motrices et sensorielles). Les dyspraxies de la dglutition napparaissent pas de faon isole, mais sintgrent dans un cadre dysfonctionnel orofacial, o interviennent les postures de repos et le tonus de la langue, des lvres, des muscles masticateurs, des anomalies de la phonation et de la respiration. Tout se passe comme sil existait un retard de ladaptation du comportement neuromusculaire lapparition des dents [9], une lenteur au dveloppement du schma corporel, avec lquivalent, au plan neurophysiologique, dun contrle bulbaire du processus moteur. La dysfonction peut atteindre tous les effecteurs musculaires, et concerner leur posture de repos ou leur action : langue, sangle priphrique, muscles masticateurs.
LANGUE
Le temps buccal chez le nourrisson se caractrise par le vide intrabuccal, la bouche tant utilise comme pompe aspirante. Les muscles effecteurs concourent crer et maintenir ce vide. Au repos, la langue occupe la totalit de la cavit buccale, interpose entre les arcades, en contact latralement avec les joues et antrieurement avec les lvres. Ltanchit ncessaire est cre : en avant, par la contraction labiale et la compression des gencives autour du mamelon ou de la ttine ; la musculature du menton induit llvation de la lvre infrieure ; en arrire, par la fermeture de listhme du gosier, le voile sabaissant et se plaquant contre la paroi pharynge postrieure. La langue joue le rle de moteur de la pompe vide, par un mouvement altern de protraction et de rtraction, rythmique. Interviennent galement tous les muscles abaisseurs (digastriques, ptrygodiens latraux, mylohyodiens et jusquaux sternohyodiens et omohyodiens). La mandibule est propulse.
CARACTRISTIQUES DU TEMPS BUCCAL DE TYPE ADULTE
La posture de repos de la langue peut tre : basse, pointe derrire larcade incisive infrieure, surtout si la respiration est buccale ; interpose, soit de la pointe, soit des bords latraux, uni- ou bilatralement, soit totalement entre les arcades. Lors de la dglutition, la langue peut venir sinterposer entre les secteurs antrieurs, latraux, ou sinterposer totalement ; linterposition peut, l encore, tre uni- ou bilatrale. La langue peut prendre des appuis sur la face palatine des couronnes dentaires.
SANGLE PRIPHRIQUE
La dglutition de type adulte est adapte aux solides et aux petites quantits de liquides, telles que la salive. Elle se produit de 1 200 3 000 fois par nycthmre. Pour les grands volumes de liquides, ladulte reprend la succion-dglutition, pour le transit vers lsophage. Le bol alimentaire, convenablement mastiqu et insaliv, est rassembl sur le dos de la langue, conform en gouttire . Les affrences (langue, voile, desmodonte) sassurent de la qualit du bol, avant la phase de dclenchement de la dglutition. Les lvres sont au contact, sans contraction de lorbiculaire. Par laction des lvateurs, les arcades sont serres, en occlusion dintercuspidation maximale [18] ; la mandibule est ainsi stabilise dans les trois plans de lespace. Le mylohyodien se contracte. La pointe de la langue slve et prend un appui palatin antrieur. Le corps se dprime en gouttire , davant en arrire. Puis, une onde pristaltique de pression se dclenche, refermant davant en arrire lespace entre palais et langue, le voile du palais tant alors lev et rigidi par les pristaphyllins mdiaux. Le bol atteint ainsi listhme du gosier, stade partir duquel le processus ne peut plus tre arrt volontairement. Los hyode slve, lpiglotte se ferme en clapet sur les voies respiratoires. On ne note aucun appui dentaire, ni interposition de la langue. Les postures de repos de la langue, des lvres et de la mandibule servent de base de dpart la praxie de dglutition. La langue au repos occupe le palais, pointe affleurant la papille palatine, bords au contact des collets des dents, sans y prendre appui, sans interposition entre les arcades. Les lvres doivent tre en contact, au repos, sans contraction des muscles du menton. Ce contact dnit le point stomion, situ au devant de lincisive suprieure, 2 3 mm au-dessus du bord occlusal, dans le plan sagittal mdian. Selon Chteau, la posture de repos mandibulaire est immuable, par
Au repos, les lvres peuvent tre en inocclusion ; le point stomion peut aussi tre situ trop haut par rapport au bord occlusal. En fonction, les contractions de lorbiculaire sont variables, entranant parfois des mouvements complexes qui associent aussi le buccinateur. Il peut exister des interpositions latrales jugales, au repos ou en fonction, qui sont difficiles mettre en vidence cliniquement, mais qui peuvent tre suspectes par lobservation dune ligne de morsure jugale quivalente aux indentations linguales.
MUSCLES MASTICATEURS
Les muscles abaisseurs et lvateurs de la mandibule peuvent prsenter un dsquilibre : en synergie, avec une force musculaire dveloppe excessive sur les lvateurs ; en synergie inverse : la mandibule, lors de la dglutition, est immobilise, par une action prpondrante des muscles abaisseurs, notamment le muscle digastrique, comme chez le nourrisson ; en dyssynergie : les massters se contractent en mme temps que les muscles sus-hyodiens ; lorigine de ces contractions dsquilibres, on note des prmaturits occlusales, cause de dysfonctions de larticulation temporomandibulaire.
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* A
1
Inocclusion labiale habituelle. A. Posture basse de la langue en position de repos .
* B
* C
B. Dbut de la dglutition : occlusion labiale par contraction de lorbiculaire des lvres. C. Fin de la dglutition : contraction des muscles labiaux et prilabiaux.
Contraction des zygomatiques et de la houppe du menton permettant une tanchit labiale infrieure chez un enfant rtrognathe. A. Position de repos. B. Dglutition.
* A
* B
Si la position est bonne, le praticien aperoit en gnral le dessous de la langue. La langue peut aussi tre basse : lexaminateur aperoit alors le dessus de la langue. La langue peut se trouver : interpose entre les lvres entrouvertes ; basse, tale entre les arcades ; basse, pointe de langue en dessous du plan occlusal, en appui sur le plancher buccal ; insre dans une bance antrieure (cf g 3D) ; insre dans une bance latrale ; intercale latralement entre les arcades. Dans un cas de supraclusion importante ou de dcalage antropostrieur, la langue nest pas visible. Nanmoins, la recherche dun aspect festonn des bords latraux ou sur la pointe de la langue de ces patients permet dobjectiver des appuis anormaux. Les patients gs de plus de 7 ans arrivent dordinaire dnir euxmmes la position de leur langue.
Rducation
[6]
La rducation musculaire permet, par une rhabilitation de la fonction perturbe, de recrer les conditions dexercice dune physiologie qui ne soit pas gnratrice de troubles morphogntiques. Elle contribue aussi par lacquisition de nouveaux automatismes, au maintien de lharmonie architecturale tablie par le traitement orthodontique. Elle est obligatoirement neuromusculaire : pour tre efficace, elle doit tre active et autoconsciente.
BUTS
Le but de cette rducation est triple : corriger les dyspraxies labiales, linguales et respiratoires ; permettre au patient de sadapter cette nouvelle fonction (tonication musculaire) ; automatiser les fonctions corriges (travail proprioceptif).
BILAN KINSITHRAPIQUE OU ORTHOPHONIQUE
Examen de la dglutition
Le patient est assis dos bien droit, bouche bien claire. Demander au patient davaler sa salive. Examen exobuccal Observer lactivit des muscles peauciers : toute contraction de la musculature labiale et prilabiale met en vidence une dglutition dysfonctionnelle. Elle signe en effet la prennisation dune succiondglutition, qui ncessite ltanchit de la cavit buccale (g 1, 2).
Examen de la posture linguale
en position de repos (inocclusion physiologique)

Le praticien demande au patient de rester le plus dtendu possible et carte dlicatement ses lvres entre pouce et index.
4
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* A
* B
* C
3
Projection de la langue au cours de la dglutition. A, B. Vers lavant entre les arcades. C, D. Dans une bance antrieure associe : tanchit apicale linguale du rtrognathe . E. Latralement.
* D
* E
Examen endobuccal Le praticien carte lgrement les lvres entre deux doigts et observe une projection de la langue : vers lavant entre les lvres : entre les arcades (g 3A, B) ; dans une bance antrieure associe : tanchit apicale linguale du rtrognathe (g 3C, D) ; dans les diastmes interdentaires : latralement (g 3E) ; antrieurement et latralement, linterposition entre les arcades pouvant tre uni- ou bilatrale. Prononciation des sifflantes et des chuintantes : une absence de rtrusion de la langue peut tre substitue au mouvement physiologique de recul sans appui incisif. On observe alors des appuis dentaires ou une interposition linguale entre les arcades. Prononciation des labiales : toute dissymtrie de contraction des lvres devra tre rduque.
Recherche dune dysfonction ventilatoire
[21]
Examen phontique
Il permet de mettre en vidence les appuis linguaux lors de la prononciation des diffrents phonmes. Prononciation des palatales : au lieu de frapper les papilles palatines, la langue santriorise et frappe les incisives, ou sinterpose entre les arcades.
Cest la mcanique respiratoire qui rgle la posture linguale en dterminant verticalement la position de los hyode. Le bilan nasopharyng permet de rechercher une ventilation nasale stricte. Il sattache dceler dventuels obstacles une bonne ventilation : cloison nasale dvie, vgtations adnodes, grosses amygdales... qui obligent la langue se dplacer vers lavant pour dgager le carrefour aropharygien. La suppression de ces obstacles doit prcder toute thrapeutique fonctionnelle.
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Examen du frein labial

Demander au patient de placer sa pointe de langue au palais et douvrir la bouche au maximum. Un frein court peut tre responsable dune langue basse et trop avance et rduire considrablement la mobilit linguale.
La non-coopration du patient (cette thrapie demande une trs forte motivation et donc une totale adhsion de la part du patient), ou de la famille sil sagit dun enfant jeune. Contre-indications locales Elles sont le plus souvent anatomiques et doivent imprativement tre leves avant toute tentative de rducation : les anomalies de forme et de volume de la langue : la macroglossie vraie : une macroglossie peut en effet tre vraie, cest--dire lie des troubles dordre gnral (trisomie 21, troubles endocriniens, acromgalie, lymphangiome), ou relative (une langue dapparence volumineuse nest souvent quune langue bascule trop en avant dans la cavit buccale) ; la brivet du frein lingual ; les troubles de la ventilation ayant pour origine des obstacles dans les voies respiratoires hautes ; les grands dcalages maxillomandibulaires sagittaux et transversaux.
valuation du degr de connaissance du schma corporel et de la mobilit linguale

Une diminution de la mobilit linguale est une entrave sa fonction. On vrie la mobilit de la pointe en demandant des mouvements de protraction, dlvation, de diduction. Puis on demande au patient de se lcher le tour des lvres, de tirer la langue pointue , etc.
Recherche des parafonctions

Il faut mettre en vidence dventuels parafonctions telles que la succion du pouce, le mordillement de la lvre suprieure ou infrieure, de la face interne de la joue, la tte nocturne de la langue, le bruxisme... Ces parafonctions, souvent associes une dglutition atypique, peuvent constituer le reet dune immaturit affective ou dune anxit. Leur suppression peut ncessiter lutilisation de techniques de relaxation neuromusculaire [20].
RDUCATION
Techniques de rducation
Correction de la position de la langue au repos Aprs avoir expliqu au patient comment bien repositionner sa langue en inocclusion physiologique et stre assur de la comprhension du mouvement corrig, le praticien doit veiller lautomatisation de cette correction. Pour ce faire, il demande au patient de penser repositionner sa langue tout au cours de la journe en saidant de moyens mnmotechniques divers (chez lenfant laide parentale peut tre requise). Lautomatisation de la correction de cette anomalie de repos nest obtenue quau prix dune autodiscipline stricte. Rducation de la dglutition Deux objectifs sont atteindre : casser le rexe langue-lvre ; pour cela, les exercices se feront lvres entrouvertes et non lvres closes, jusqu lacquisition dun comportement lingual adapt ; obtenir un mouvement lingual efficace davant en arrire, qui assure le joint langue-palais : les exercices prliminaires de mobilisation et de renforcement lingual prparent ce mouvement.
Indications de la rducation
La rducation neuromusculaire simpose chaque fois quune anomalie du comportement musculaire intervient dans une dysmorphose dentomaxillaire, primitivement ou secondairement une correction mcanique de la dysmorphose. Cette correction sadresse des anomalies de fonction, mais ne peut nanmoins tre ralise sans traitement pralable des anomalies de repos. Pourraient bncier de la rducation du comportement neuromusculaire : les enfants prsentant
[13]
une malposition linguale en position dinocclusion physiologique ; une dglutition dysfonctionnelle ; un trouble de la phonation ; les adolescents chez qui la correction orthodontique de la dysmorphose ou des anomalies alvolaires na pas permis une correction spontane du dsquilibre musculaire, ce qui laisse la porte ouverte la rcidive ; les adultes : ayant entrepris un traitement orthodontique ou chirurgical ; pour qui la gne fonctionnelle lie au dsquilibre musculaire est devenue intolrable (syndrome algodysfonctionnel) [14].
Dglutition de la salive
Chez les patients prsentant une dglutition atypique de type succion-dglutition, il faut faire prendre conscience de lavance linguale et de la contraction des peauciers de la face lors de la dglutition (cf bilan). La correction de la dglutition se pratique dabord devant un miroir (g 4). En progression, cet exercice est demand arcades dentaires cartes, puis en position dintercuspidie maximale. La dglutition doit aussi tre automatise. Une fois la correction comprise et acquise au cabinet, on demande donc au patient de raliser chez lui des sries de dglutition corriges, puis dessayer de penser corriger sa dglutition salivaire tout au cours de la journe. Cette dglutition est considre comme corrige quand aucune anomalie de dglutition nest plus visualise au cours de la sance de rducation.
Contre-indications la rducation
Contre-indications gnrales Les atteintes globales du systme nerveux central : la trisomie 21 dans ses formes svres, une dbilit profonde... (car lducation fonctionnelle requiert un minimum de comprhension et de mmoire). Les atteintes organiques des centres neurologiques lies des troubles dorigine constitutionnelle, infectieuse ou traumatique (les troubles de la dglutition lis des atteintes neurologiques relvent dune rducation particulire [16]). Les perturbations psychiques et affectives graves pouvant entraner des troubles de la vigilance et de la comprhension.
6
Dglutition des liquides

Ce travail est mis en place aprs lacquisition dune dglutition de la salive correcte, mais avant son automatisation. Demander au patient davaler un petit verre deau par gorges successives (avaler un verre deau en continu nest pas signicatif dune dglutition automatise car seule la dernire dglutition met en jeu la pointe de la langue), lvres ouvertes. Si la pousse de la langue au palais nest pas suffisante, leau tend fuir vers lextrieur.
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* A
4
Correction de la dglutition de la salive. A. Dposer, laide dune seringue, une goutte deau sur le dos de la langue. B, C. Demander de placer la langue en position corrige (B), puis de serrer les arcades dentaires.
* B
* C
Le praticien maintient la lvre infrieure pour viter tout mouvement sur les peauciers (C). Demander au patient davaler sa salive sans modier la position de la pointe de la langue, en poussant progressivement la goutte deau le long du palais et en crasant la langue contre celui-ci, davant en arrire.
Dglutition des solides

Le travail effectu est le mme. La texture des aliments spaissira du gli (ans), vers le mou (compotes), puis le solide. Exercices de lecture, rducation orthophonique Les palatales L, N, D, T , les sifflantes S , les chuintantes CH, J . La rducation vise normaliser les appuis linguaux lors de la prononciation des diffrents phonmes. Le travail de rducation dbute par un travail sur le phonme isol (prise de conscience proprioceptive du mouvement corrig de la langue). En progression, on recherche ensuite une correction des appuis lors de lenchanement de plusieurs phonmes. Pour obtenir lautomatisation de cette correction dans le langage parl, on peut aussi travailler sur les planches de lectures ralises par madame Fournier [6]. Ces planches, qui sont remises au patient, permettent un travail volutif domicile. Tonication du plancher buccal
Pour augmenter la difficult on demandera au patient dalterner distinctement les deux sons clac , cloc . Il ne faut pas hsiter, en cas de difficult, expliquer que la partie antrieure de la langue doit coller au palais et sen dtacher comme une ventouse.
Langue de rat - langue de chat (exercice de tonication de la partie moyenne de langue)

Alterner une contraction forte de la langue en affinant la pointe (g 5A) avec un talement (g 5B). La comprhension de cet exercice peut tre facilite par la pratique de langue pointue par syncinsie (g 5C).
Appui
Demander de pousser sur un abaisse-langue avec la pointe de la langue tenue droite (g 5D).
Exercice du piston
Il va permettre au patient de contrler ses muscles mylohyodiens et gniohyodiens, indispensables la dglutition. La tte du patient est en position naturelle par rapport au rachis. Le patient doit poser la pointe de sa langue sur les papilles palatines les plus postrieures en appuyant trs fort comme sil voulait perforer son palais . On lui demande ensuite de placer ses doigts sur le rebord basilaire de la mandibule an quil ressente la contraction. Il faudra exercer une pression de 2 3 secondes puis relcher, et rpter ainsi dix fois de suite. Le kinsithrapeute devra rester vigilant et sassurera que cest bien la pointe de la langue qui appuie et quelle ne scrase pas en se repliant contre le palais. Tonication de la langue
Conclusion
La rducation du premier temps de la dglutition apparat donc comme le partenaire indispensable de tout traitement en orthopdie dentomaxillo-faciale, quil soit fonctionnel, xe ou incluant un temps chirurgical. En pralable, les postures de repos et le tonus de la langue, des lvres, des muscles masticateurs, ainsi que les anomalies de la phonation et de la respiration, doivent tre values lors de lexamen clinique dune dysmorphose maxillofaciale. Ensuite, et dans le respect des contre-indications, la rducation sintgre dans la prise en charge complte des anomalies fonctionnelles de la sphre orofaciale. La rducation constitue aussi un excellent test de la motivation du sujet vis--vis de son traitement, car elle exige une prise de conscience des caractristiques dyspraxiques ainsi quune participation volontaire leur correction, ce qui constitue un avantage considrable par rapport aux techniques de rducation passive par appareil intrabuccal. Mais lintrt de la rducation rside surtout dans le fait quen restituant une fonction normale, on offre au jeune patient la chance dune croissance correctement dirige et ladulte lentretien de la stabilit du rsultat morphologique obtenu. Le praticien se doit donc de connatre les principes de rducation, de manire personnaliser son schma thrapeutique.
Exercice du pas de cheval

On demande de faire claquer la langue de faon imiter le bruit des sabots dun cheval, 20 fois de suite au dbut, puis davantage en progression.
Figure 5 et Rfrences
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Tonication de la langue. A, B. Alterner une contraction forte de la langue en affinant la pointe (A) langue de rat , avec un talement (B) langue de chat . C. Langue pointue par syncinsie : le rapprochement des deux index points de chaque ct de la langue sans aller au contact entrane un resserrement spontan de la langue. D. Appui.
* A
* B
* C
* D
Rfrences
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Stomatologie [22-011-S-10]
Anatomie pathologique des lsions tumorales de la cavit buccale, des glandes salivaires et des maxillaires
Marie-Michelle Auriol : Matre de confrences universitaire, assistant des Hpitaux Yves Le Charpentier : Professeur, chef du service d'anatomie pathologique Hpital Piti-Salptrire, 47-83, boulevard de l'Hpital, 75013 Paris France
Rsum
Dans le champ de la pathologie cervicofaciale, nous avons tudi successivement les tumeurs de la cavit buccale, des glandes salivaires et des mchoires. Les principales caractristiques des tumeurs bnignes et malignes de la muqueuse et des parties molles de la bouche sont envisages en premier lieu. Puis, les tumeurs des glandes salivaires sont analyses, en fonction des nouveaux concepts de l'Organisation mondiale de la sant (OMS). Enfin, parmi les tumeurs des mchoires, les noplasmes odontogniques sont dfinis et complts par quelques tumeurs rcemment individualises. Puis sont inclus d'autres types de tumeurs osseuses bnignes ou malignes qui affectent galement d'autres rgions du squelette. 1997 ditions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS - Tous droits rservs
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INTRODUCTION
Les tumeurs groupes dans ce chapitre sont polymorphes. ct de varits communes aux autres territoires de l'organisme, certaines sont particulires la rgion cervicofaciale. Parmi ces dernires figurent les tumeurs des glandes salivaires principales et celles des glandes salivaires accessoires qui se prsentent cliniquement comme des tumeurs de la muqueuse buccale. Par ailleurs, un certain nombre de tumeurs osseuses, dnommes tumeurs odontognes, sont propres aux mchoires.
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TUMEURS DE LA MUQUEUSE BUCCALE

On en distingue deux groupes : les tumeurs bnignes et les tumeurs malignes.
Tumeurs bnignes Lsions pseudotumorales

Elles peuvent tre confondues, cliniquement, avec un certain nombre de lsions pseudotumorales, parmi lesquelles nous rappellerons : le botryomycome : bourgeon charnu hyperplasique, n'ayant aucune tendance la cicatrisation, il ressemble un angiome. Rougetre, ulcr, saillant la surface de la muqueuse, histologiquement, il est tapiss d'exsudats fibrinoleucocytaires et le tissu conjonctif sous-jacent hberge de nombreux capillaires entours de cellules inflammatoires polymorphes ; l'angiogranulome de la grossesse ressemble au prcdent, mais est souvent plus volumineux ; le nodule diapneusique, hernie de la muqueuse buccale travers un diastme dentaire, est trs frquent. Histologiquement, il est revtu d'un pithlium normal. Son axe conjonctif fibreux comporte parfois quelques fibres musculaires disposes perpendiculairement sa surface ; le groupe des pulis, tumfactions sigeant sur la gencive, a t progressivement dmantel. Il renferme, ct de gingivites chroniques localises avec parfois infiltration plasmocytaire prdominante, des granulomes priphriques cellules gantes d'origine traumatique probable. Parmi les tumeurs bnignes vraies, celles de loin les plus nombreuses sont de type conjonctif. Nous tudierons nanmoins d'abord les tumeurs pithliales.
Tumeurs bnignes pithliales

Elles sont reprsentes presque exclusivement par le papillome (fig 1). Celui-ci, saillant sur la muqueuse o il s'implante par un pied troit ou large, est constitu par un pithlium malpighien paissi dont les crtes renfles s'invaginent profondment dans le chorion. En surface, il est souvent kratinis. Il peut comporter des cellules pithliales clarifies voquant une tiologie virale. L'immunohistochimie pourrait confirmer la prsence de Papillomavirus dans ces cellules. On y rattache l'hyperplasie pithliale focale constitue de multiples excroissances dues des hyperplasies segmentaires de l'pithlium.
Tumeurs bnignes conjonctives

Elles sont polymorphes, pouvant simuler la structure de tous les types de tissus conjonctifs.
Fibrome
Il ralise un nodule dur, bien limit, fait d'un tissu collagne dense.
Lipome
De consistance molle, de coloration jaune, il est constitu d'adipocytes groups en lobules que sparent des axes conjonctivovasculaires.
Liomyome, rhabdomyome, chondrome et ostome

Ils sont exceptionnels.
Tumeur cellules granuleuses

Elle est frquente dans la muqueuse buccale. Elle sige en gnral dans la langue. Histologiquement, elle entrane en surface une hyperplasie pithliale pseudopithliomateuse. Elle est constitue de cellules acidophiles cytoplasme granuleux, groupes en nappes compactes. D'origine longtemps conteste, elle parat driver des cellules de Schwann comme en attestent microscopie lectronique [17] et immunohistochimie (positivit de la protine S100).
Tumeurs vasculaires
Les hmangiomes, congnitaux ou acquis, forment un nodule rougetre, parfois ulcr en surface, et difficile distinguer alors d'un botryomycome. L'tude histologique y montre des structures vasculaires de type capillaire ou caverneux renfermant du sang dans leur lumire. Ils peuvent tre multiples dans le cadre d'une angiomatose cervicofaciale (maladie de Rendu-Osler, syndrome de Sturge-Weber-Krabbe). Les lymphangiomes, souvent multinodulaires sur la langue, peuvent tre diffus et entraner une macroglossie. Ils sont constitus de cavits vasculaires remplies de lymphe (fig 2).
Tumeurs nerveuses
Elles sont frquentes dans la sphre cervicofaciale, en particulier dans la cavit buccale. Les schwannomes et les neurofibromes [7] sigent surtout dans la langue, le vestibule et le plancher. Ils surviennent souvent dans le cadre d'une maladie de Recklinghausen. Le nvrome mylinique s'observe dans une maladie familiale hrditaire, dans le contexte d'autres tumeurs. Le nvrome d'amputation, petit nodule douloureux, succde un traumatisme. Trs frquent, il se caractrise par une prolifration de cellules de Schwann en regard d'un filet nerveux sectionn.
Tumeurs malignes
Parmi elles, les tumeurs pithliales ou carcinomes sont de loin les plus frquentes. Les sarcomes sont, pour la plupart, rarement observs.
Tumeurs pithliales ou carcinomes

Il s'agit dans la majorit des cas de carcinomes pidermodes. Ceux-ci peuvent survenir de novo ou se greffer sur une lsion blanche (leucoplasie) ou rouge (rythroplasie) [13]. C'est dire l'importance d'une surveillance rgulire de ces lsions et, ds le moindre doute de transformation, la ncessit d'effectuer des frottis complts toujours par la biopsie. Cette dernire est, en effet, seule capable de prciser, en cas de cancrisation, le degr de celleci (carcinome intrapithlial ou dysplasie svre, carcinome micro-invasif, carcinome invasif).
Dysplasie svre et carcinome intrapithlial

Ces deux termes sont actuellement considrs comme synonymes. On constate dans les lsions une transformation segmentaire de l'pithlium portant sur toute sa hauteur sans modifications de la membrane basale. L'pithlium est irrgulirement stratifi, avec des noyaux de forme et de taille ingales, hyperchromatiques et des mitoses visibles jusqu'en surface (fig 3).
Carcinome micro-invasif
Il prsente un aspect proche du prcdent. Mais, ici, on dtecte quelques brches dans la basale avec effraction de cellules carcinomateuses dans le chorion.
Carcinome pidermode invasif

Il est frquemment constat d'emble et se diffrencie du prcdent par la pntration de lobules carcinomateux en plein chorion (fig 4) ou dj dans les tissus adjacents. On y distingue, selon le degr de diffrenciation, plusieurs types histologiques : les carcinomes diffrencis sont des lobules de cellules pidermodes accroches les unes aux autres par de nombreux ponts intercellulaires ; ils voluent souvent vers une kratinisation (globes d'ortho- ou de parakratose ou dyskratose lie des kratinisations monocellulaires). Les carcinomes peu diffrencis sont forms de cellules pidermodes juxtaposes mais avec peu de ponts d'union. Les anomalies nuclaires et les mitoses y sont nombreuses. Les carcinomes indiffrencis sont faits de cellules basophiles sans ponts d'union avec nombreuses atypies cytonuclaires et mitoses. Le pronostic de ces carcinomes pidermodes infiltrants est fonction de multiples facteurs : taille initiale de la tumeur, prsence ou non de mtastases ganglionnaires homo- ou controlatrales, type histologique (les formes moins diffrencies tant en principe plus svres) et enfin topographie. Les cancers de la lvre ont en principe un bon pronostic. Les cancers de la langue [5], malgr un traitement prcoce, tendent rcidiver et mtastaser rapidement. Les cancers du plancher, de la gencive et du palais ont une gravit locale du fait de leur extension prcoce au squelette. Ceux du sinus maxillaire enfin, longtemps latents, sont de trs mauvais pronostic.
Autres varits de carcinomes

Carcinome cellules fusiformes Pseudosarcomateux, il survient d'emble ou est une forme de rcidive d'un carcinome pidermode initialement bien diffrenci. De pronostic pjoratif, il se manifeste par une tumeur bourgeonnante, ulcre, croissance rapide. Histologiquement, on y observe des cellules indpendantes, fusiformes, ressemblant aux sarcomes habituels. L'tude immunohistologique permet de retrouver dans le cytoplasme de quelques cellules des filaments de cytokratine, ce qui signe l'origine pidermode de ces tumeurs.
Papillomatose orale floride (carcinome verruqueux des auteurs anglo-saxons) C'est une lsion papillomateuse plus ou moins kratosique qui s'tend en nappe. Son volution est lente mais se fait inexorablement vers un carcinome infiltrant. On en distingue trois stades histologiques : stade I (aspect de papillome avec gros bourgeons pithliaux renfls la base) ; stade II (apparition de petits bourgeons secondaires sur les faces latrales des papilles et paississement des couches cellulaires basales) ; stade III (carcinome pidermode micro-invasif ou infiltrant).
Carcinome de type nasopharyngien (lymphopithliome de Regaud) C'est un pithlioma indiffrenci dvelopp au sein d'un stroma lymphode abondant. Il est beaucoup plus rare dans la bouche que dans le pharynx. Une mtastase ganglionnaire cervicale en est souvent le signe rvlateur.
Tumeurs malignes conjonctives : sarcomes

Ces sarcomes n'ont en gnral aucune particularit dans leur sige buccal par rapport leurs localisations dans les parties molles.
Fibrosarcome
Il est form de fibroblastes disposs en faisceaux, avec de nombreuses mitoses. Chez l'enfant, il serait de meilleur pronostic avec des cas de gurison aprs simple exrse.
Histiocytome fibreux malin

Il ne prsente pas de particularit dans la bouche.
Rhabdomyosarcome
Dans sa forme rhabdolytique, il sige lectivement dans le muscle lingual. Les cellules tumorales, trs diffrencies, sont pourvues de myofibrillles apparentes aprs coloration de Regaud ou immunohistochimie (desmine +). Sa forme rhabdopotique ou botryode est l'apanage de l'enfant. D'aspect macroscopique trompeur (bourgeon rougetre, oedmati, souvent ulcr), l'tude histologique y montre une tumeur faite de cellules musculaires embryonnaires avec quelques bauches de diffrenciation myofibrillaire.
Liposarcome
Il est exceptionnel dans la bouche.
Tumeurs vasculaires
Hmangiopricytome
[8]
Il peut atteindre n'importe quel secteur de la muqueuse. Il est constitu de pricytes tumoraux entourant des capillaires nombreux. Il provoque des rcidives souvent tardives et rarement des mtastases.
Angiosarcome (ou hmangioendothliome) Il est rare. Le diagnostic immunohistochimique. en est difficile, ncessitant une tude
Angiosarcome de Kaposi
par les syndromes d'immunodpression (sida surtout mais aussi sujets transplants) [41]. Outre ses classiques localisations cutanes, il sige souvent dans la muqueuse buccale. Il s'y manifeste par une ou plusieurs tumfactions bleutres parfois ulcres. Histologiquement, on y observe des fibroblastes noyaux volumineux avec mitoses, enserrant de nombreuses lumires vasculaires capillaires (fig 5). De petites hmorragies avec prcipitation d'hmosidrine parsment la tumeur.
Schwannomes malins
Ils sont exceptionnels dans la muqueuse buccale.
Localisations de processus hmolymphoprolifratifs

Leucmies aigus
Les localisations buccales, surtout gingivales classiques. Elles rvlent souvent la maladie. des leucmies aigus sont
Lymphomes non hodgkiniens
[25]
Ils sont plus frquents l'heure actuelle car favoriss par les syndromes d'immunodpression (sida surtout, transplants) [32]. Ils sont diffrencier de prolifrations lymphomateuses polyclonales passagres EBV+ (virus EpsteinBarr) rencontres en cas de transplantation d'organes. On y distingue les mmes types histologiques que dans les ganglions.
Plasmocytome
Le plus souvent localis, il peut appartenir un mylome diffus qu'il faut systmatiquement rechercher. Il en existe une forme diffuse [2] entranant une hypertrophie gingivale majeure.
Tumeurs mlaniques
Mlanose circonscrite prcancreuse de Dubreuilh
Elle peut siger sur la muqueuse buccale, en particulier sur la joue et les lvres. C'est une lsion pigmente, bruntre, avec histologiquement, une prolifration de mlanocytes dans l'paisseur de l'pithlium. Elle peut donner naissance un mlanome malin, gnralement nodulaire, de gravit moindre que les mlanomes malins habituels.
Mlanome malin
Il est rare dans la bouche et survient presque toujours de novo. Il affecte surtout palais et gencive suprieure. Le foyer tumoral, parfois bruntre, est souvent ulcr. Histologiquement, la prolifration mlanocytaire est souvent polymorphe. Le diagnostic en est facile quand il existe du pigment mlanique (dont la nature est confirme par la coloration de Fontana). Dans les formes achromiques, on doit s'aider de l'immunohistochimie (HMB 45 +), voire de la microscopie lectronique. Le pronostic, fonction de la taille et du degr d'extension en profondeur du noplasme, est le mme que dans les localisations cutanes.
Mtastases
Trs rares, elles sont le plus souvent des extensions de contigut de mtastases osseuses mandibulaires ou maxillaires.
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TUMEURS DES GLANDES SALIVAIRES

La majorit des tumeurs des glandes salivaires sont de nature pithliale . Nous envisagerons d'abord ce groupe, de loin le plus important, puis nous tudierons les tumeurs conjonctives, les lymphomes et les exceptionnelles mtastases.
Tumeurs pithliales
Le polymorphisme trs grand de ces tumeurs est expliqu par le dveloppement embryologique des glandes salivaires [6] : dans l'bauche malpighienne initiale, se diffrencient progressivement des cellules pithliales scrtantes et des cellules myopithliales capables, comme les cellules conjonctives, d'laborer divers types de substances interstitielles. La rcente classification de l'OMS (1991) [43] apporte, par rapport la prcdente (1972) [47] quelques modifications. Elle mentionne un certain nombre de tumeurs nouvelles, jusqu'ici rapportes dans la littrature sous des dnominations variables (myopithliome, pithlioma polymorphe de faible malignit...). Elle supprime le terme de tumeur malignit intermdiaire et lui substitue le nom de carcinome (carcinome cellules acineuses, carcinome mucopidermode). Nous suivrons en gros cette classification. Les tumeurs pithliales des glandes salivaires se divisent en deux groupes : tumeurs bnignes ou adnomes et tumeurs malignes ou carcinomes.
Tumeurs bnignes
Adnome plomorphe (ou tumeur mixte)
C'est la plus frquente des tumeurs salivaires (74 %) . Elle s'observe tout ge, y compris chez l'enfant et atteint plus souvent la femme que l'homme. Elle sige surtout dans la parotide, puis la glande sous-maxillaire. Elle affecte galement les glandes salivaires accessoires (palais, lvre suprieure). Macroscopiquement, il s'agit d'un nodule bien circonscrit, voire encapsul, ferme ou de consistance molle, glatiniforme. Histologiquement, son aspect est presque toujours caractristique : on y retrouve une prolifration de cellules pithliales et myopithliales dans un stroma abondant avec des plages chondrodes ou myxodes (fig 6). Les cellules pithliales se groupent en massifs compacts o se creusent des cavits remplies de substance acidophile, PAS (acide para-amino-salicylique) positive. Elles subissent parfois une mtaplasie malpighienne pouvant englober des globes corns. Les cellules myopithliales sont souvent fusiformes. Elles sont accumules en placards ou sont disperses dans un stroma abondant. Certaines sont plasmocytodes, avec noyau excentr sans croissant clair prinuclaire (cellules hyalines). Le stroma peut revtir des aspects multiples : les stromas chondrodes et myxodes (fig 7) sont les plus
caractristiques ; ailleurs, il s'agit d'un tissu collagne riche en fibres ou d'un stroma hyalin ; des fibres lastiques sont frquemment observes autour des vaisseaux ou au sein des lobules pithliaux ; on peut rencontrer galement du tissu adipeux ou osseux ainsi que des cristallodes de tyrosine ou d'oxalate organiss en figures radiaires birfringentes en lumire polarise.
volution Ces tumeurs sont presque toujours bnignes mais peuvent rcidiver localement sous forme de multiples nodules situs dans la cicatrice opratoire. La cancrisation [31] est rare. Elle est estime 5 % des cas et surviendrait plus volontiers dans les adnomes voluant depuis 10 15 ans avant le traitement. Elle se fait le plus souvent sous forme d'un carcinome (adnocarcinome ou carcinome indiffrenci, carcinome mucopidermode, carcinome adnode kystique). titre exceptionnel, il s'agit d'une cancrisation la fois pithliale et conjonctive ralisant un carcinosarcome. Quant aux classiques tumeurs bnignes mtastatiques, elles sont exceptionnelles et seraient la consquence de migrations intravasculaires de substance myxode pendant l'exrse initiale et peuvent tre rsques chirurgicalement.
Diagnostic diffrentiel Ais dans la plupart des cas, il est parfois difficile quand le contingent myopithlial est presque exclusif et risque d'tre confondu avec une tumeur conjonctive ou nerveuse. Au moindre doute, l'immunohistochimie et la microscopie lectronique permettent la mise en vidence des deux types cellulaires, myopithlial et pithlial. L'immunohistochimie, en particulier, dtecte la fois des filaments de cytokratine et des myofilaments, protine S100 et actine positifs.
Myopithliome
Cette tumeur, constitue exclusivement de cellules myopithliales, est rare (1 5 % des tumeurs salivaires) [26]. Elle sige dans n'importe quelle glande salivaire, avec une prdilection pour la parotide et le palais. Elle se manifeste macroscopiquement par un nodule blanc, ferme, en gnral bien circonscrit. Histologiquement, la diffrence de l'adnome plomorphe, elle est dpourvue de structure pithliale canalaire et son stroma ne comporte aucune plage chondrode ou myxode. Les cellules ont une morphologie variable : cellules fusiformes groupes en faisceaux et voquant a priori une tumeur conjonctive ; cellules plasmocytodes ; cellules claires riches en glycogne. La nature myopithliale des cellules tumorales est confirme par les tudes ultrastructurale [16] et immunohistochimique.
volution Ce noplasme, rput plus agressif que l'adnome plomorphe, volontiers. Des formes malignes en ont t dcrites titre exceptionnel. rcidive
Tumeur de Warthin (cystadnolymphome)

Tumeur bnigne frquente (4 11 % des tumeurs salivaires) [10], elle se caractrise par l'association de cellules oncocytaires et d'un stroma lymphode. Elle sige surtout dans la parotide. Macroscopiquement, il s'agit d'un nodule parfois volumineux, le plus souvent creus de cavits contenu rougetre.
Histologiquement, on observe des vgtations (fig 8) faisant saillie dans des cavits : les vgtations sont bordes d'une double assise cellulaire ; en dedans, les cellules sont hautes, cylindriques cytoplasme acidophile, granulaire, trs riche en mitochondries ; en dehors, les cellules sont basses et cubiques. L'axe conjonctif de ces vgtations est riche en petits lymphocytes parfois agencs autour de follicules centre clair. Dans les cavits, l'inflammation est frquente. Parmi les variations morphologiques, signalons les formes avec mtaplasie malpighienne massive de l'pithlium, et celles avec ncrose ischmique partielle ou globale. L'volution est bnigne, si l'on excepte d'exceptionnelles cancrisations des cellules pithliales.
Oncocytome
Comme le prcdent, il sige surtout dans la parotide et comporte des cellules oncocytaires souvent associes un stroma lymphode. Les oncocytes, caractriss en microscopie lectronique par des mitochondries nombreuses, volumineuses, avec des anomalies de disposition des crtes, sont agencs en traves que spare un fin rseau vasculaire. Il faut rapprocher de ces tumeurs les hyperplasies oncocytaires nodulaires multifocales parfois bilatrales dcrites rcemment. L'volution est bnigne. Des rcidives sont possibles partir de microfoyers oncocytaires multifocaux. Une varit maligne a t dcrite titre exceptionnel.
Autres adnomes
On en distingue, avec l'OMS
[43]
, diffrents types.
Adnome cellules basales Cette tumeur de l'adulte g est rare. Elle sige dans 75 % des cas dans la parotide. Macroscopiquement c'est un nodule circonscrit, parfois creus d'un kyste. Histologiquement, il revt plusieurs aspects, sans incidence sur le pronostic : forme solide avec masses compactes de cellules basophiles avec bordure de cellules hautes, palissadiques, disperses dans un stroma collagne peu abondant ; forme trabculaire et tubulaire o les cellules sont groupes en cordons anastomoss ou en cavits glandulaires au sein d'un stroma lche ; forme membraneuse enfin, o des membranes basales paisses et hyalines bordent les structures pithliales ou s'invaginent parfois au sein des lobules, y ralisant des aspects de pseudocylindres, comme dans l'pithlioma adnode kystique.
Adnome canaliculaire Il est form de cellules cylindriques adosses en deux couches et disposes en cordons qui s'cartent parfois pour dlimiter des canalicules plus ou moins kystiques.
Autres varits rares Cystadnome, papillome canalaire, adnome sbac.
Tumeurs malignes pithliales

Carcinome cellules acineuses
De pronostic incertain, variant d'un patient l'autre, ce noplasme a longtemps t class dans les tumeurs de faible malignit. Caractris par la prsence de cellules acineuses scrtantes de type sreux, il sige habituellement dans la parotide.
Macroscopie C'est un nodule plus ou moins encapsul, de couleur chamois, parfois parsem de zones ncrotiques et de cavits kystiques.
Histologie Le plus souvent, la prolifration cellulaire est massive. Ailleurs, il existe des microkystes ou des kystes volumineux o s'invaginent parfois des vgtations . La composante cellulaire, polymorphe, varie d'une tumeur l'autre : les cellules acineuses (fig 9), seules caractristiques, sont majoritaires dans 40 % des tumeurs. Elles sont disposes en nappes ou ordonnes autour de petites lumires. Leur cytoplasme, basophile, contient des grains scrtoires PAS positifs, visibles en microscopie lectronique sous forme de grains opaques aux lectrons ; les cellules intercalaires, plus petites et cubiques, bordent des fentes troites ou kystiques ; les cellules vacuolises, peu nombreuses, sont pourvues de vacuoles optiquement vides ; les cellules claires, frquentes, ont un cytoplasme sans grains de scrtion. Elles traduiraient une souffrance des organites cytoplasmiques (en particulier une dilatation du rticulum endoplasmique).
volution Elle est difficile prvoir. Les tudes en cytomtrie de flux ont rvl de faon inconstante des anomalies de l'ADN (acide dsoxyribonuclique). La numration des AgNOR* montre un nombre plus lev de grains dans les formes les plus volutives, mais sans une fiabilit absolue. Aussi tient-on compte, pour le pronostic, de la taille et de la bonne ou mauvaise limitation de la tumeur, du nombre des mitoses [27]. Les rcidives sont frquentes (35 % des cas). Les mtastases ganglionnaires ou distance (poumon, os, cerveau) sont classiques. Mais tous ces accidents sont souvent tardifs (plus de 5 ans aprs l'exrse initiale), ce qui justifie une surveillance prolonge des patients.
Carcinome mucopidermode
Tumeur, comme la prcdente, de pronostic incertain, ce noplasme est constitu de deux types de cellules, pidermodes et mucoscrtantes. Il est frquent (29 % des tumeurs malignes salivaires). Il atteint les glandes salivaires principales, surtout la parotide, mais aussi les glandes accessoires, en particulier celles du palais. Quelques cas en ont t dcrits dans les mchoires (sur glande htrotopique ou sur kyste odontogne).
Macroscopie Le nodule, en rgle mal limit, est souvent creus de cavits contenu mucode.
Histologie L'aspect est polymorphe au sein d'une mme tumeur et d'un patient l'autre. Les cellules pidermodes sont dans certains cas videntes, groupes en massifs avec ponts d'union et tonofilaments en microscopie lectronique. Mais la kratinisation y est rare. Souvent, la population pidermode est clairseme, disperse au sein de cellules intermdiaires ou autour de kystes. Les cellules muqueuses, mucicarminophiles et alcianophiles, sont galement PAS positives (fig 10). Elles bordent des cavits glandulaires ou des kystes o elles dversent leurs scrtions. Les cellules intermdiaires sont majoritaires dans certaines tumeurs. Cellules basophiles noyau hyperchromatique, ce sont des cellules jeunes, indiffrencies, comme en atteste la microscopie lectronique (cellules riches en ribosomes et pauvres en autres organites) [18]. Les cellules claires, parfois dominantes, sont riches en glycogne (la coloration par le PAS est positive mais disparat aprs digestion enzymatique). Les cellules oncocytaires, peu nombreuses, sont riches en mitochondries. Le stroma est abondant, collagne ou hyalin. Il peut renfermer des lymphocytes.
lments du pronostic Certains auteurs ont propos la classification de ces tumeurs en trois groupes de gravit croissante : tumeurs trs diffrencies (plus de 50 % de structures pidermodes ou glandulaires) de bon pronostic ; tumeurs moins diffrencies, contenant 10 50 % de cellules mucoscrtantes mlanges de nombreuses cellules claires et oncocytaires ; tumeurs indiffrencies cellules intermdiaires majoritaires (moins de 10 % de cellules mucoscrtantes) de mauvais pronostic. D'autres ont cherch, dans la cytomtrie de flux et la numration des AgNOR, des arguments complmentaires. En fait, il semble l'heure actuelle qu'aprs l'tude rtrospective d'Auclair [1], on en revienne des critres histologiques classiques (pourcentage de la composante intrakystique, extension nerveuse, ncrose, nombre de mitoses, degr d'anaplasie). Ainsi sont dfinies, en fonction du nombre de points obtenus la suite de cette analyse, des tumeurs : de faible malignit (0-4) ; de malignit intermdiaire (5-6) ; hautement malignes (chiffre suprieur 7).
volution Tout carcinome mucopidermode, par dfinition, est susceptible de donner des rcidives ou des mtastases ganglionnaires et viscrales (poumons, os, cerveau).
Carcinome adnode kystique

Ce carcinome fut longtemps dnomm cylindrome du fait des pseudocylindres caractristiques de sa forme cribriforme. Il demeure la plus frquente des tumeurs des glandes salivaires accessoires dans la plupart des dnombrements. Observ tout ge, y compris chez l'enfant, il sige par ordre de frquence dcroissante dans la parotide, la sous-maxillaire, le palais. Plus rarement, il affecte la glande sublinguale et les autres glandes salivaires accessoires (lvre infrieure, rgion rtromolaire). Quelques cas en ont t rapports dans les mchoires.
Macroscopie La tumeur, nodulaire au dbut, devient rapidement infiltrante.
Histologie Elle est constitue de deux types cellulaires canalaire et myopithlial que confirment la microscopie lectronique et l'immunohistochimie. Selon le groupement de ces cellules, on en dcrit trois varits : le type cribriforme, le plus frquent, est caractristique (fig 11). Il est form de massifs cellulaires constitus de cellules cytoplasme ple, noyaux anguleux. Ceux-ci sont creuss de pseudocylindres arrondis, petits ou larges, au sein desquels on individualise tantt des mucines, tantt une substance hyaline, osinophile, correspondant en microscopie lectronique une accumulation de membranes basales ; le type tubulaire comporte des cellules disposes en cordons ou agences autour de lumires tubulaires. Le stroma est abondant et souvent hyalin ; le type solide (ou basalode ) est form de lobules pleins de cellules basophiles noyaux hyperchromatiques avec nombreuses mitoses. Quel que soit le type histologique, les atteintes nerveuses sont frquentes. Les extensions locales sont la rgle, surtout dans le palais o la tumeur infiltre rapidement le squelette.
volution La malignit, variable d'une tumeur l'autre, est confirme par la survenue de rcidives locales et de mtastases locorgionales ou distance (poumons, os). Ces accidents peuvent tre tardifs (plus de 5 ans aprs l'exrse initiale).
lments du pronostic Le caractre pjoratif des formes solides est confirm par plusieurs tudes rtrospectives [19]. La cytomtrie de flux constate une frquence accrue des aneuplodies dans ces cas. Le nombre des AgNOR y serait plus lev que dans les autres varits. En fait, interviennent la notion de taille de la tumeur et surtout son sige, avec une gravit particulire des tumeurs palatines qui diffusent rapidement dans l'infrastructure.
Carcinome pithlial-myopithlial
Cette tumeur rare (1 % des tumeurs salivaires), tire son nom actuel de sa double composante cellulaire pithliale et myopithliale. Elle sige avant tout dans la parotide (50 % des cas). Macroscopiquement, il s'agit d'un nodule souvent circonscrit. Histologiquement, on y constate des cellules pithliales canalaires, cubiques bordant une lumire contenu PAS positif et des cellules myopithliales disposes en nappes compactes en priphrie des prcdentes (fig 12). De forme polygonale ou allonge, ces dernires ont un cytoplasme clair, riche en glycogne (coloration par le PAS positive, disparaissant aprs digestion diastasique). L'volution est celle d'une tumeur de faible malignit [4], donnant des rcidives tardives, locales ou ganglionnaires et rarement des mtastases distance (8 % des cas).
Adnocarcinome polymorphe de faible malignit

Cette tumeur, dcrite en 1983, est frquente (7 11 % des tumeurs des glandes salivaires accessoires) [26]. Elle touche avant tout le palais puis par ordre de
Cliniquement, il s'agit d'un nodule qui parat bien circonscrit mais peut saigner et s'ulcrer.
Macroscopie La tumeur, apparemment bien limite, est dpourvue de capsule.
Histologie Elle infiltre les tissus de voisinage. On y constate une zone centrale compacte faite de cellules pithliales ples noyau vsiculeux sans mitoses. Les cellules se groupent en lobules. Elles revtent parfois un aspect papillaire l'intrieur de kystes. Des foyers cribriformes pseudocylindromateux y sont frquents. En priphrie, les cellules tumorales s'agencent en traves ou petits canaux. Autour des nerfs et des vaisseaux, elles prennent une disposition concentrique.
volution Le pronostic est bon dans l'ensemble [3]. Toutefois, l'extension osseuse est frquente, obligeant une intervention mutilante (maxillectomie partielle). Les mtastases locales ou rgionales surviendraient seulement dans 9 % des cas (Vincent et al, 204 cas [48]).
Carcinome pidermode
Rare, il sige surtout dans la parotide. Mal circonscrit, infiltrant, il est tantt bien diffrenci, tantt peu diffrenci. Avant d'admettre ce diagnostic, il faut liminer l'hypothse d'une mtastase ganglionnaire d'un carcinome pidermode locorgional propage secondairement la glande. Il risque aussi d'tre confondu avec certains cancers mucopidermodes pauvres en cellules mucoscrtantes. Son pronostic est grave (rcidives et mtastases locorgionales).
Carcinome petites cellules

Tumeur diffrenciation neuroendocrine, cette varit est similaire aux carcinomes pulmonaires qu'il faudra liminer avant d'admettre un sige salivaire primitif.
Carcinome indiffrenci ou carcinome lymphopithlial

Il est analogue au carcinome indiffrenci nasopharyngien. Il associe en effet une prolifration de cellules pithliales indiffrencies un stroma lymphode abondant [9]. Les rcidives et les mtastases y sont habituelles.
Adnocarcinome dnomm par Ellis et Auclair
[26]
, SAI (sans autre indication)
Il ne serait pas rare. Sa diffrenciation est double, associant des glandes et des canaux, sans qu'on puisse trouver l'une ou l'autre des structures histologiques caractristiques des autres adnocarcinomes. Cette tumeur extensive peut donner des rcidives et des mtastases.
Autres varits
Nous ne ferons que citer, pour terminer, d'autres varits de carcinomes : adnocarcinome cellules basales, homologue malin de l'adnome cellules basales, cystadnocarcinome, carcinome canalaire, enfin, dont les canaux dilats sont combls de massifs de cellules basophiles riches en mitoses et ncrose centrale (pseudocomdocarcinomes) et dont l'volution est hautement maligne (dcs en moins de 3 ans).
Tumeurs conjonctives
Presque toutes sont bnignes (90 %). Ce sont des lipomes, des angiomes ou hmangiopricytomes, des tumeurs nerveuses (neurinome, neurofibrome, nvrome plexiforme) souvent observes dans le cadre d'une maladie de Recklinghausen. Les tumeurs malignes, exceptionnelles, sont des histiocytofibromes malins, des schwannomes malins, des rhabdomyosarcomes.
Lymphomes malins
Ce sont pour la plupart des lymphomes non hodgkiniens [21]. Ils sont soit isols soit associs une maladie de systme rechercher systmatiquement. Ils se greffent parfois (6 %) sur une sialadnite myopithliale auto-immune (syndrome de Sjgren) [33] ou sur une lsion lymphopithliale bnigne.
Macroscopie
Ils sigent surtout dans la parotide o ils ralisent des nodules ou une masse tumorale mal limite.
Histologie
L'tude immunohistochimique, si possible sur fragment congel, est fondamentale pour prciser le type du lymphome et le caractre monoclonal des cellules. L'aspect est parfois celui d'un lymphome B habituel, nodulaire ou diffus, petites ou grandes cellules. Plus souvent, le lymphome, particulier, est de type MALT (mucosa-associated lymphoid tissue).
volution
Elle est fonction du type histologique. Les lymphomes de type MALT sont l'objet d'un traitement local. Les autres sont traiter comme leurs homologues ganglionnaires.
Mtastases
Les mtastases sigent essentiellement dans la parotide (75 %) [42]. Il s'agit le plus souvent d'invasion de la glande par des tumeurs de voisinage (carcinomes pidermodes ou mlanomes malins des tguments cervicofaciaux). D'autres sont secondaires des mtastases ganglionnaires intraparotidiennes. Les mtastases
adnocarcinomes du rein cellules claires).
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TUMEURS DES MAXILLAIRES

Certaines lsent les mchoires au mme titre que les autres pices squelettiques [29] . D'autres, nes des tissus dont la structure s'apparente celle du bourgeon dentaire, ne se rencontrent que dans les maxillaires et sont dnommes tumeurs odontogniques.
Tumeurs odontognes
Ces tumeurs htrognes sont classes en trois groupes, en fonction de leur ressemblance avec tel ou tel stade du dveloppement du bourgeon dentaire : les tumeurs pithliales pures rappellent la structure de l'organe de l'mail, d'origine malpighienne o se diffrencient ensuite les amloblastes scrtant l'mail ; les tumeurs la fois pithliales et conjonctives, o se retrouvent des tissus rappelant l'organe de l'mail et des tissus rappelant l'ectomsenchyme pulpaire. Dans celles-ci peut se produire une induction pithlioconjonctive qui aboutit la formation de tissus minraliss (mail, dentine, cment) ; les tumeurs conjonctives pures sont formes d'un tissu analogue l'ectomsenchyme et peuvent englober quelques vestiges pithliaux odontogniques non tumoraux. Pour la classification de ces tumeurs, nous suivrons celle adopte rcemment par l'OMS (1992) [34]. La majorit des tumeurs odontognes sont des tumeurs bnignes. Les varits malignes sont exceptionnelles.
Tumeurs bnignes
Tumeurs pithliales pures
Amloblastome Cette tumeur reprsente 1 % des tumeurs et kystes des mchoires. Plus frquente dans le sexe masculin, elle atteint surtout les quatrime et cinquime dcennies, mais se voit aussi chez l'enfant et le vieillard. Elle sige le plus souvent dans la mandibule (80 % des cas) angle surtout, puis branche montante et rgion incisive. Des observations d'amloblastome priphrique ou sur kyste odontogne ont t galement rapportes. Macroscopiquement, la tumeur est pleine ou kystique. Histologiquement, pronostique : on en distingue trois variantes de mme signification
la forme folliculaire, la plus typique, caricature l'organe de l'mail. Elle comporte des lobules pithliaux bords d'une assise priphrique de cellules cylindriques amloblastiques (fig 13) et occups en leur centre par des cellules disjointes, toiles avec des microcavits kystiques. Au sein des follicules s'observent parfois des cellules granuleuses ou une mtaplasie pidermode ; la forme plexiforme comporte des cordons pithliaux anastomoss. Dans chacun, on retrouve une assise de cellules cylindriques pramloblastiques et
une zone interne de cellules toiles ; l'amloblastome kystique est creus d'une ou plusieurs cavits dont la bordure pithliale est souvent en mtaplasie malpighienne. Il risque d'tre confondu avec un kyste pidermode. Mais on retrouve en priphrie quelques lots folliculaires typiques.
volution En l'absence de traitement, la tumeur est agressive, pouvant rompre la corticale osseuse et diffuser dans les parties molles. Mme traite tt, les rcidives y sont frquentes et souvent multiples.
Tumeur odontognique pidermode Cette tumeur rare se traduit radiologiquement par une ostolyse uniloculaire. Histologiquement, les lobules de cellules pidermodes bien diffrencies sont bords d'une assise de cellules plates ; ils comportent souvent des calcifications. Malgr une tendance extensive, les rcidives y sont rares.
Tumeur pithliale odontogne calcifie (tumeur de Pindborg) Elle associe des structures pithliales malpighiennes des dpts d'une substance proche de l'amylose et des calcifications. Elle sige surtout, comme l'amloblastome, dans l'angle mandibulaire et s'associe souvent une ou plusieurs dents incluses. Elle est rarement bifocale [11]. Radiologiquement : elle ralise une ostolyse parseme de petites opacits. Histologiquement : les cellules malpighiennes sont groupes en petits lots, parfois clarifis ou ncross. La substance amylode prsente les affinits tinctoriales de l'amylose (rouge Congo positif avec dichrosme en lumire polarise, fluorescence aprs thioflavine T et tude en lumire ultraviolette). Les calcifications sont parfois confluentes, incrustant les dpts amylodes. Ailleurs, elles se dposent sur des cellules pithliales dgnres, y formant des anneaux de Lisegang. volution : cette tumeur exceptionnelles et tardives. gurit aprs rsection. Les rcidives y sont
Tumeur odontognique cellules claires Cette tumeur, exceptionnelle, est constitue de lobules de cellules pithliales claires, riches en glycogne. En priphrie, on y retrouve souvent une assise de cellules cylindriques de type amloblastique, ce qui permet de confirmer sa nature odontognique et d'liminer d'autres tumeurs cellules claires (adnocarcinomes salivaires ou mtastases).
Tumeurs pithliales et conjonctives

Fibrome amloblastique Tumeur de l'enfant ou de l'adolescent, il sige presque toujours dans la mandibule et s'associe dans trois quarts des cas une dent incluse. Radiologiquement, on dtecte une ostolyse bien limite. Histologiquement, on y constate des structures pithliales rappelant l'organe de l'mail et du tissu conjonctif simulant la papille dentaire : les cellules pithliales sont tantt groupes en lobules bordure cylindrique ou cubique avec cellules disjointes au centre, tantt disposes en traves ressemblant la lame dentaire (fig 14). volution : aprs exrse, les rcidives sont frquentes (43,5 %). La
transformation sarcomateuse du conjonctif est exceptionnelle (fibrosarcome amloblastique).
Fibro-odontome amloblastique Proche de la prcdente, cette tumeur contient, en plus des tissus pithliaux et conjonctifs dcrits ci-dessus, des dpts de substances dentaires minralises (mail, dentine).
Odontoamloblastome Exceptionnel, il comporte la fois des lots pithliaux amloblastiques agressifs comme ceux de l'amloblastome et des tissus minraliss dentaires (mail, dentine). Trs extensif localement, il rcidive souvent.
Tumeur odontognique adnomatode Anciennement appele adnoamloblastome, cette tumeur comporte une prolifration d'pithlium odontognique creuse de pseudocavits et un tissu conjonctif anormal. Elle affecte les sujets jeunes (deuxime-troisime dcennies) et sige le plus souvent dans le maxillaire suprieur (rgion canine). La radiographie dcle une ostolyse limite, souvent associe une dent incluse. Histologie : les cellules pithliales sont groupes en nappes compactes [39] ou en cordons. Elles sont creuses de cavits remplies d'une substance acidophile PAS positive ressemblant de l'amylose et interprte par certains comme une dentine dysplasique. volution : pas de rcidives aprs nuclation.
Odontomes Ils rsultent d'anomalies de dveloppement du bourgeon dentaire et sont donc plus des malformations que d'authentiques tumeurs. De dcouverte fortuite en radiographie chez l'enfant, ils se prsentent sous forme d'une ou plusieurs opacits bien circonscrites. Histologiquement, on en distingue deux types, souvent associs : l'odontome compos, entour d'un sac conjonctif, est constitu de multiples petites dents, renfermant chacune des tissus minraliss dentaires et de la pulpe ; l'odontome complexe groupe de faon anarchique les mmes tissus dentaires minraliss et du tissu pulpaire. Ils ne rcidivent pas aprs exrse.
Tumeurs ectomsenchymateuses (avec ou sans inclusion d'pithlium odontognique)

Fibrome odontognique Rare, il comporte un tissu conjonctif riche en fibroblastes et fibres collagnes. Sa nature odontognique est confirme par l'association possible de vestiges pithliaux odontogniques.
Myxome odontognique Tumeur de l'adolescent et de l'adulte jeune, il sige surtout dans la mandibule.
Radiologiquement, il cre une ostolyse uni- ou pluriloculaire, avec parfois rupture de la corticale. Il peut se dvelopper au contact d'une racine dentaire, d'une dent incluse ou la place d'une dent manquante. Histologiquement, le tissu conjonctif tumoral est fait de rares cellules fusiformes ou toiles enchsses dans une substance mucode abondante, PAS + et alcianophile. On y retrouve parfois quelques vestiges d'pithlium odontognique. volution : l'nuclation est souvent incomplte, donnant lieu dans 25 % des cas de fausses rcidives. Aussi prfre-t-on l'heure actuelle la rsection l'nuclation.
Cmentoblastome bnin Tumeur toujours appendue la racine d'une dent (molaire ou prmolaire), elle affecte le sujet jeune. Histologiquement, on y retrouve des mottes de cment spares par de fins axes conjonctivovasculaires renfermant des cmentoblastes. L'nuclation simple de la tumeur et de la dent correspondante n'est suivie d'aucune rcidive.
Tumeurs malignes
Elles sont exceptionnelles.
Carcinomes odontogniques
Ils englobent l'amloblastome malin, dont le seul critre de malignit est l'apparition de mtastases, le carcinome pidermode primitif intraosseux, la variante maligne de la tumeur odontognique cellules claires, la transformation carcinomateuse de kystes odontogniques.
Sarcomes odontogniques (fibrosarcome et odontosarcome amloblastiques)

Observs chez les adultes jeunes, ils reprsentent l'quivalent malin des fibromes et odontomes amloblastiques, qui peuvent les prcder. Le tissu conjonctif prend un aspect sarcomateux tandis que la composante pithliale bnigne tend disparatre au fur et mesure de l'volution. Leur agressivit locale est grande mais les mtastases y sont exceptionnelles.
Tumeurs non odontognes

Elles comprennent des tumeurs bnignes et des tumeurs malignes.
Tumeurs bnignes
Tumeurs ostoformatrices
Ostome vrai Il atteint lectivement les mchoires et le massif facial (os frontal, ethmode). Il ralise soit une protubrance dure attache l'os par une base plus ou moins large, soit une opacit centro-osseuse dcouverte par une radiographie.
syndrome de Grtner.
Ostome ostode et ostoblastomes Ils sont rares dans les mchoires.
Torus palatinus et mandibulaire Ils ont tous deux l'aspect d'excroissances osseuses situes respectivement sur le palais et sur la face interne de la mandibule. Faits d'os compact adulte, ils sont frquents dans certaines races (Esquimaux, sujets de race noire).
Tumeurs osto- et cmentognes (fibrome cmento-ossifiant)

Autrefois spars, le fibrome ossifiant et le fibrome cmentifiant, du fait de leurs intrications frquentes et de leurs parents histologiques, ont t regroups par la dernire classification de l'OMS sous le terme de fibrome cmento-ossifiant. La tumeur sige surtout dans les rgions molaires et prmolaires de la mandibule ; elle se prsente radiologiquement sous forme d'une ostolyse parseme de zones opaques plus ou moins confluentes. Histologiquement, dans un tissu conjonctif riche en fibroblastes noyau rgulier, s'difie une substance minralise (fig 15) dont la nature cmentaire ou osseuse est souvent difficile prciser. En faveur du cment, la prsence de nodules basophiles compacts, tandis que l'os est fait de traves diffrencies bordes d'ostoblastes et creuses de logettes ostocytaires. Le diagnostic en est souvent difficile avec la dysplasie fibreuse dont les difications osseuses sont moins organodes. Le curetage ou l'nuclation en assurent la gurison. Une forme particulire, le fibrome ossifiant juvnile [46], plus destructive, est constitue d'une trame conjonctive abondante renfermant des masses d'os immature.
Tumeurs cartilagineuses
Chondrome Rare dans les mchoires, il drive de cartilage embryonnaire persistant anormalement aprs la naissance. Il comporte histologiquement des logettes contenant chacune un seul chondrocyte noyau rgulier et creuses dans une substance chondrode abondante.
Chondroblastome et fibrome chondromyxode Ils sont exceptionnels.
Fibrome desmode
Dvelopp partir du msenchyme osseux, il serait non pas une tumeur vraie mais une cicatrice anarchique aprs un traumatisme souvent retrouv dans les antcdents des patients. Apparu chez l'enfant et l'adolescent, il sige dans l'angle mandibulaire. Radiographiquement, il ralise une ostolyse avec soufflure, voire rupture de la corticale. Histologiquement, s'y associent des fibroblastes et des fibres collagnes. Les rcidives sont possibles.
Granulome central cellules gantes
Individualis initialement sous le terme de granulome rparateur cellules gantes, il affecte les mchoires beaucoup plus souvent que les autres os du squelette. Il atteint surtout les adolescents et adultes jeunes. Il sige dans la rgion des arcades dentaires (surtout mandibule). Radiologiquement, c'est une ostolyse uniloculaire ou pluriloculaire segmente par des cloisons osseuses. La corticale est souffle et parfois rompue. Histologiquement [12] : sur un fond conjonctif riche en fibroblastes, on observe des cellules gantes plurinucles (fig 16) et des hmorragies avec dpts d'hmosidrine. L'nuclation ou le curetage amnent la gurison. Quelques rcidives sont possibles. Le diagnostic, en l'absence de renseignements cliniques, peut se poser non pas tellement avec l'ostoclastome, exceptionnel dans les mchoires, mais avec les tumeurs brunes de l'hyperparathyrodie et le chrubisme (maladie familiale kystique multiloculaire des mchoires).
Autres tumeurs conjonctives et tumeurs nerveuses

Angiomes : rares dans les mchoires, ils sont le plus souvent de type caverneux. Angiodysplasies actives : ce sont des malformations exceptionnelles. Lipome et liomyome. Tumeurs nerveuses : il s'agit le plus souvent de schwannomes dvelopps aux dpens du nerf dentaire infrieur dans la mandibule. Histologiquement, on y retrouve les deux mmes types A et B d'Antoni que dans les autres localisations. Les neurofibromes s'observent dans le cadre d'une maladie de Recklinghausen.
Tumeur mlanotique neuroectodermique (melanotic prognoma)

Drive de la crte neurale, c'est une tumeur du nourrisson qui sige presque toujours dans le maxillaire. Histologiquement, des cellules cubiques disposes en pseudolobules s'associent de petites cellules rondes pseudolymphocytaires. Du pigment mlanique est mis en vidence, surtout dans les cellules cubiques. volution : malgr une agression locale importante, il n'y a pas de rcidive aprs exrse.
Histiocytose X (histiocytose langerhansienne)

De nature controverse, il s'agirait non pas d'une tumeur vraie mais d'une maladie dysimmune suscitant la prolifration de cellules de Langerhans. L'atteinte des mchoires y est frquente, au mme titre que les autres localisations osseuses. Elle y est rvle par une mobilit anormale ou une expulsion de dents saines, parfois par une tumfaction gingivale ou une fracture spontane [14]. Histologiquement, il s'agit d'un granulome inflammatoire riche en osinophiles, contenant un plus ou moins grand nombre d'histiocytes. L'tude immunohistochimique permet de caractriser les cellules de Langerhans (positivit de la protine S 100 et de l'OKT 6). La microscopie lectronique objectiverait les corps de Birbeck spcifiques.
Tumeurs malignes
Fibrosarcome
Il est exceptionnel dans les maxillaires. Son diagnostic ne peut tre retenu qu'aprs limination des aspects fibrosarcomateux observs dans certains ostosarcomes ou chondrosarcomes indiffrencis.
Chondrosarcome
Il survient plus souvent dans le maxillaire que dans la mandibule
[30]
Histologiquement, on en distingue trois types de gravit croissante : le type I trs diffrenci, ressemble un chondrome bnin, mais on y note quelques anomalies nuclaires ; le type II comporte un tissu cartilagineux (fig 17) dont les logettes contiennent souvent plusieurs cellules avec des noyaux irrguliers et des mitoses frquentes ; le type III, indiffrenci, prsente une substance fondamentale, jeune, myxode renfermant des cellules fusiformes ou toiles. D'autres varits ont t dcrites : chondrosarcome msenchymateux associant des zones chondrodes des secteurs anaplasiques cellules fusiformes qui s'agencent souvent autour de vaisseaux [23] ; chondrosarcome cellules claires : il est rare.
Ostosarcome
Il reprsente 6 7 % des ostosarcomes du squelette . Il survient plus souvent chez l'homme (deux hommes pour une femme) et un ge plus lev (25 30 ans) que l'ostosarcome des os longs . Son apparition est favorise par une irradiation antrieure pour tumeur bnigne pendant l'enfance, par une maladie de Paget osseuse, ou une dysplasie fibreuse polyostotique. Radiologiquement, on constate une ostolyse parseme de zones opaques avec frquente rupture de la corticale et extension dans les parties molles en particulier la gencive. Histologiquement, la tumeur habituellement htrogne, est classe en trois types : type I, diffrenci, juxtacortical priost ou intramdullaire ; type II squelettogne (fig 18) (70 % des cas) ; type III tlangiectasique ou anaplasique cellules rondes ou petites cellules. Le pronostic en a t amlior, comme dans le reste du squelette, par la chimiothrapie pr- et postopratoire .
Sarcome d'Ewing
Tumeur de l'enfant, il est form de cellules jointives cytoplasme clair, riche en glycogne, noyau vsiculeux et peu nuclol. Celles-ci se disposent en nappes lobules par des septa conjonctifs grles. La ncrose y est frquente.
Autres sarcomes
Ostoclastomes malins, exceptionnels dans les mchoires, histiocytome fibreux malin, liposarcome, rhabdomyosarcome, angiosarcome, schwannome malin.
Lymphomes
Plasmocytomes Tumeurs du sujet g, ils peuvent tre l'expression locale parfois inaugurale d'un mylome plasmocytaire multiple du squelette. Le caractre monomorphe des cellules, la prsence d'atypies nuclaires, le caractre monotypique de l'immunoglobuline scrte (kappa ou lambda) permettent d'affirmer le diagnostic.
Lymphomes proprement dits
[40]
Ils peuvent tre secondaires un lymphome ganglionnaire ou buccal ou apparatre primitifs. Il s'agit le plus souvent de lymphomes de haut grade, grandes cellules. Leur pronostic semble toutefois meilleur que celui de leurs homologues ganglionnaires [15]. Signalons la frquente localisation dans les mchoires du lymphome de Burkitt chez l'enfant.
Mtastases
Pour la plupart ostolytiques, elles surviennent habituellement dans le contexte d'une dissmination mtastatique diffuse. Elles sont rarement rvlatrices du cancer primitif latent. Elles s'observent surtout dans les cancers ostophiles (cancers du sein, de la prostate, de la thyrode) mais aussi dans les carcinomes digestifs, les cancers bronchiques et les mlanomes malins.
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Fig 1 :
Fig 1 : Papillome-pithlium malpighien paissi avec kratine en surface. Hmatine-osine 40.
Fig 2 :
Fig 2 : Lymphangiome lingual. Cavits vasculaires remplies de lymphe. Hmatine-osine 40.
Fig 3 :
Fig 3 : Carcinome pidermode intrapithlial. Stratification irrgulire des cellules et basophilie. Inflammation dans le chorion. Hmatine-osine 100.
Fig 4 :
Fig 4 : Carcinome pidermode invasif. Prsence, dans le chorion, de lobules de cellules carcinomateuses, centrs souvent par des globes corns. Hmatine-osine 40.
Fig 5 :
Fig 5 : Sarcome de Kaposi : prolifration de fibroblastes tumoraux autour de lumires capillaires bordure endothliale aplatie. Hmatine-osine 250.
Fig 6 :
Fig 6 : Adnome plomorphe parotidien. Association de plages claires, myxodes et de zones sombres riches en cellules myopithliales. Hmatine-osine 100.
Fig 7 :
Fig 7 : Adnome plomorphe parotidien. Zone myxode avec cellules myopithliales fusiformes ou toiles. Hmatine-osine 400.
Fig 8 :
Fig 8 : Tumeur de Warthin (cystadnolymphome) de la parotide. Vgtations tapisses par un pithlium clair. Zones sombres correspondant des amas de lymphocytes. Hmatine-osine 40.
Fig 9 :
Fig 9 : Carcinome cellules acineuses de la parotide. Cellules cytoplasme granuleux, charg de grains de scrtion. Hmatine-osine 40.
Fig 10 :
Fig 10 : Carcinome mucopidermode. Cavits remplies de mucus et bordes par des cellules mucoscrtantes (cellules sombres), au sein de massifs pidermodes. PAS 250.
Fig 11 :
Fig 11 : Carcinome adnode kystique. Aspect cribriforme. Massifs pithliaux creuss de cavits contenu mucode. Hmatine-osine 250.
Fig 12 :
Fig 12 : Carcinome pithlial-myopithlial de la parotide. Tubes bords par une assise de cellules pithliales cubiques. En priphrie, cellules claires de nature myopithliale. Hmatine-osine 250.
Fig 13 :
Fig 13 : Amloblastome mandibulaire. Follicule bord par une assise de cellules cylindriques (amloblastes) ; cellules disjointes au centre. Hmatine-osine 250.
Fig 14 :
Fig 14 : Fibrome amloblastique. Cellules conjonctives dans une substance fondamentale lche ; deux lots amloblastiques au centre. Hmatine-osine 250.
Fig 15 :
Fig 15 : Fibrome ostocmentifiant. Trame de tissu conjonctif riche en fibroblastes. Masses minralises contours irrguliers de type cmentaire. Hmatine-osine 250.
Fig 16 :
Fig 16 : Granulome central cellules gantes. Tissu conjonctif riche en fibroblastes et nombreuses cellules gantes plurinucles. Hmatine-osine 250.
Fig 17 :
Fig 17 : Chondrosarcome du maxillaire. En bas, diffrenciation cartilagineuse nette avec logettes chondrocytaires au sein de la chondrine. En haut, accumulation de chondrocytes tumoraux. Hmatine-osine 400.
Fig 18 :
Fig 18 : Ostosarcome mandibulaire. Prolifration d'ostoblastes contours irrguliers, noyaux hyperchromatiques. Fines traves d'ossine scrtes par les cellules. Hmatine-osine 400.
* Les NOR (nucleolar organizers regions) ou organisations nuclolaires, mis en vidence dans les noyaux par argentation (AgNOR1), sont d'autant plus nombreux que la tumeur est plus prolifrante.
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Biopsie
M.-M. Auriol, G. Le Naour
La biopsie demeure un geste indispensable pour le diagnostic de nombreuses affections inammatoires ou tumorales de la sphre bucco-cervico-faciale. Elle consiste, classiquement, prlever un fragment de tissu vivant et en prserver la morphologie par une xation immdiate en vue de ltude histologique ultrieure. Reste au clinicien, dans tous les cas, faire la synthse entre les rsultats anatomopathologiques et les constatations cliniques et permettre ainsi une dmarche thrapeutique adapte. la biopsie classique sont venues sadjoindre, ces dernires dcennies, diverses techniques complmentaires : examen extemporan en cours dintervention chirurgicale pour sassurer par exemple de lintgrit des limites de rsection priphriques dune tumeur ou pour apprcier lexistence ou non de mtastases ganglionnaires ; mthodes cytologiques, quelles sadressent des liquides de ponction ou des frottis dapposition effectus sur une lsion muqueuse ou sur la tranche de section dun ganglion. Des moyens dinvestigation perfectionns comme la microscopie lectronique, limmunohistochimie et maintenant la biologie molculaire, peuvent tre appliqus aux fragments biopsis ou aux produits de cytologie. Ils ncessitent, pour la plupart, des conditions de conservation diffrentes (conglation pour certaines ractions immunohistochimiques et pour la biologie molculaire, xateurs spciaux pour la microscopie lectronique). Si la biopsie demeure indispensable pour le dpistage des tumeurs malignes et pour le choix des thrapeutiques qui leur sont appliques, elle nest pas dpourvue de quelques risques et doit donc rester le domaine de mdecins comptents, seuls capables den poser les indications et den viter les cueils.
Mots cls : Biopsie extemporane ; Frottis buccaux ; Histologie ; Cytologie ; Immunohistochimie ; Microscopie lectronique
Plan
Introduction Biopsie simple tapes techniques Principales indications de la biopsie Biopsie-exrse Biopsie extemporane (ou biopsie peropratoire) Technique Indications Contre-indications Cytologie exfoliative Technique Lecture au microscope Rsultats Intrt et limites de la cytologie Cytoponction Techniques particulires Immunohistochimie Microscopie lectronique Biologie molculaire 1 1 1 2 5 5 5 5 6 6 6 6 7 7 7 7 8 9 9
Introduction
La biopsie est dutilisation courante en pathologie stomatologique. Les rsultats en sont trs fiables dans la mesure o un certain nombre de rgles sont respectes, tant dans le mode de prlvement que dans la technique ultrieure au laboratoire danatomie pathologique. [1, 2]
Biopsie simple
tapes techniques
Technique de prlvement
Elle ncessite un matriel simple : un bistouri froid lame pointue, une paire de ciseaux et une pince biopsique. Le bistouri lectrique et le laser sont contre-indiqus du fait de leur action nocive sur les tissus (coagulation). Il faut viter galement les crasements du fragment par la pince dissquer. La biopsie est pratique le plus souvent sous anesthsie locale en utilisant un liquide dpourvu de vasoconstricteurs, inject autour de la lsion et non en plein cur de celle-ci afin dempcher toute dilacration artificielle des tissus. Plus rarement, on leffectue sous anesthsie gnrale en cas de lsion profonde (squelette facial, glandes salivaires principales) ou lors dun bilan endoscopique dextension dun cancer. Le fragment doit tre prlev en pleine lsion, en vitant les territoires ncrotiques. Il doit tre suffisamment volumineux
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(0,5 1 cm de long en moyenne) pour permettre une orientation ultrieure correcte lors de linclusion en paraffine et de la coupe. Il doit tre assez profond pour intresser non seulement lpithlium, mais aussi le chorion sous-jacent.
Fixation
Temps initial fondamental pour prserver laspect du tissu examiner, la fixation incombe au clinicien. Elle doit tre rapide, sans laisser le fragment se desscher sur une compresse. Elle ncessite une quantit suffisante de liquide (en moyenne 10 fois le volume du fragment). On vrifie toujours que le fragment est correctement immerg. Les fixateurs les plus utiliss sont le liquide de Bouin (mlange dacide picrique, de formol et dacide actique) ou le formol du commerce dilu de moiti. Si plusieurs prlvements sont effectus chez le mme patient, il faut prvoir plusieurs pinces biopsie pour viter les souillures, et un flacon par fragment.
Envoi de la biopsie au laboratoire

Chaque biopsie doit tre accompagne dune fiche de renseignements dment remplie par le clinicien. Celle-ci comporte obligatoirement nom et prnom du patient, date de naissance complts par des renseignements cliniques mentionnant le sige exact du prlvement, laspect macroscopique de la lsion et le diagnostic voqu cliniquement. Les antcdents sont ventuellement mentionner.
Figure 1. Biopsie de la muqueuse buccale. Kratose orthokratosique. pithlium malpighien paissi, mais rgulirement strati avec plusieurs assises de cellules granuleuses (che) sous une abondante couche de kratine (K).
Confection du document histologique

Arriv au laboratoire danatomie pathologique, le prlvement subit une srie de manipulations strotypes qui conduisent la confection dun bloc solide de paraffine, scable au microtome. Aprs dshydratation dans des alcools concentration croissante et passage dans le xylne, le fragment est inclus dans de la paraffine chaude. Celle-ci se solidifie aprs refroidissement et on obtient un bloc que lon coupe au microtome. Les coupes ainsi obtenues ont une paisseur moyenne de 3 5 m. Ces coupes sont ensuite tales sur lames de verre et colores par la mthode de routine (hmatine-osine-safran : HES) ventuellement complte par des techniques dappoint qui permettent par exemple la dtection dune mucoscrtion (acide priodique Schiff : PAS ou bleu alcian) ou lapprciation de la teneur en fibres de collagne, en rticuline ou en lastine dun tissu conjonctif (trichrome de Masson, argentation de Vilder, orcine). La dure totale de cette technique est de 2 5 jours selon la taille du fragment.
Figure 2. Biopsie de la muqueuse buccale. Carcinome intrapithlial (OIN III). pithlium malpighien basophile, irrgulirement strati, noyaux de taille variable, avec raction inammatoire dans le chorion.
Principales indications de la biopsie

Applicable la plupart des lsions buccales, la biopsie doit toutefois tre proscrite en cas de suspicion dun angiome, car elle risque de provoquer une hmorragie incoercible. De mme, dans les lsions pigmentes, on lui prfrera une exrse demble afin dviter les risques de dissmination dun ventuel mlanome malin.
Biopsie de la muqueuse buccale

Elle a pour but essentiel la dtection dun carcinome. Elle est indispensable ds quexiste la moindre suspicion de cancer. Ainsi : toute lsion rouge, a priori suspecte dune rythroplasie ou dun carcinome in situ, doit tre biopsie ; toute lsion blanche isole apparue rcemment sur une muqueuse saine, toute lsion blanche uni- ou multifocale connue dans le cadre dun lichen ou dune candidose chronique, ou toute leucokratose essentielle doit tre imprativement biopsie si elle se modifie (aspect vgtant, fissuration ou ulcration, induration de la base).
Par la biopsie et seulement par elle, on prcise sil sagit : dune kratose simple, non dysplasique, avec cellules pithliales rgulirement stratifies, sans anomalies cytonuclaires ni activit mitotique anormale et couche superficielle dorthokratose (Fig. 1) ou de parakratose ; dune dysplasie (noplasie intrapithliale orale : OIN)3, dont on value le degr : dysplasie lgre (OIN I) avec anomalies cytologiques portant seulement sur le tiers basal de lpithlium ; dysplasie modre dite de bas grade (OIN II) ; dysplasie svre dite de haut grade (OIN III) quivalente dun carcinome intrapithlial, avec anomalies cytologiques intressant toute lpaisseur de lpithlium et mitoses visibles jusquen surface (Fig. 2,3) ; dun carcinome micro-invasif avec quelques brches dans la membrane basale pithliale laissant filtrer des boyaux carcinomateux dans le chorion superficiel ; dun carcinome pidermode infiltrant, dont on apprcie le degr de diffrenciation, les cancers bien diffrencis tant a priori de meilleur pronostic que les tumeurs peu diffrencies ou indiffrencies. La biopsie est galement trs utile au diagnostic daffections dermatologiques vsiculobulleuses. Dans de telles circonstances, il faut rappeler quelques particularits de la technique biopsique : ici, le prlvement doit porter sur la totalit dune bulle lorsque celle-ci nest pas ulcre ou doit se faire cheval sur la lsion et la zone saine, lorsque la bulle a perdu son toit, ce qui est quasi constant en milieu buccal (Fig. 4). Ainsi peut-on prciser le sige intrapithlial (pemphigus) ou sous-pithlial
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Figure 3. Biopsie de la muqueuse buccale. Carcinome intrapithlial (OIN III) de forme bowenode. Prsence, dans lpaisseur de lpithlium, de grosses cellules tumorales arrondies noyau bourgeonnant (che).
Figure 5. Glande salivaire accessoire normale. Canaux excrteurs (C) ; acini (toile).
Figure 4. Biopsie de la muqueuse buccale. Bulle de pemphigus ulcre. Ulcration tapisse dexsudats brinoleucocytaires (toile) ; bordure pithliale de la bulle avec bauche de dcollement (che) intrapithlial entre lassise pithliale basale et les kratinocytes sus-jacents (K).
Figure 6. Glande salivaire accessoire. Sarcodose. Destruction presque complte de ce lobule glandulaire par des amas (che) de cellules pithliodes avec quelques cellules gantes ; nombreux lymphocytes priphriques ; rares canaux excrteurs rsiduels (C).
(rythme polymorphe, pemphigode) de la bulle et dtecter une ventuelle tiologie (inclusions virales de lherps, cellules acantholytiques du pemphigus) ; par ailleurs, afin de permettre ltude des anticorps antitissulaires (anti-immunoglobulines, anticomplment, antifibrine), pratique en immunofluorescence, il faut dans la mesure du possible congeler un fragment dans lazote liquide ou le faire porter frais immdiatement au laboratoire.
Autres rgions
Glandes salivaires accessoires Technique de prlvement. On prlve habituellement les glandes salivaires accessoires labiales infrieures mais certains auteurs [4] ont prn ltude des glandes salivaires palatines ou, plus rcemment, celle de la glande sublinguale de mme structure histologique, ce qui permet lobtention dune plus grande quantit de parenchyme salivaire. Le prlvement des glandes salivaires labiales est trs simple : aprs incision de la muqueuse sur le versant interne muqueux de la lvre, mi-distance entre la commissure et la ligne mdiane, on prlve isolment par excision quatre six glandes accessoires, puis on suture la plaie. Indications. Elles sont de plus en plus frquentes : recherche de ltiologie dun syndrome sec buccal ou oculaire ; recherche dun syndrome de Sjgren primitif ou secondaire, en cas de maladie du collagne connue (sclrodermie, polyarthrite rhumatode, lupus, etc) ;
diagnostic dune maladie gnrale (sarcodose ou amylose) dont les glandes salivaires accessoires sont un des reflets fidles de la diffusion anatomique. Rsultats. Les glandes examines peuvent tre normales (Fig. 5), ce qui ne permet pas dinfirmer un diagnostic prsum. Elles sont souvent atrophiques chez le sujet g, avec rduction possible de la surface acineuse 50 % aprs 70 ans et substitution de tissu adipeux au parenchyme scrtoire. Dans dautres cas, la biopsie permet un diagnostic de certitude : mise en vidence dun granulome pithliode et gigantocellulaire, quasi pathognomonique dune sarcodose (Fig. 6) ; dcouverte de dpts amylodes (Fig. 7,8), [5, 6] dichroques en lumire polarise aprs coloration par le rouge Congo (Fig. 9,10). La nature AA ou AL de ces dpts sera prcise aprs raction de Wright ou utilisation de mthodes immunohistochimiques (anticomposant P, anti-SAA, anti-SAL) ; prsence dinfiltrats lymphodes ncessaires au diagnostic de syndrome de Gougerot-Sjgren. Les critres tablis par Chisholm et Mason en 1969 sont toujours utiliss lheure actuelle. Pour que le diagnostic soit possible, il faut exiger au moins un nodule lymphode de plus de 50 cellules/4 mm2 de glande. Selon le nombre total des nodules, on dfinit les stades III (un nodule) ou IV (plus dun nodule) de Chisholm [7] (Fig. 11), les stades I et II ne comportant que des infiltrats lymphocytaires non nodulaires, non significatifs. Biopsie osseuse Elle est effectue le plus souvent sous anesthsie gnrale et examine aprs dcalcification pralable dans des liquides appropris, ce qui allonge le dlai de rponse. Il faut en
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Figure 7. Glande salivaire accessoire. Dpts damylose colors en rose avec persistance des canaux excrteurs (C). Quelques acini rsiduels (toile).
Figure 10. Biopsie de glande salivaire accessoire. Amylose. tude en lumire polarise : birfringence des dpts amylodes.
Figure 8. Dpts amylodes roses, circulaires, autour des canaux stris et des acini.
Figure 11. Glande salivaire accessoire. Syndrome de Sjgren. Inltrats lymphocytaires abondants (che). Persistance des canaux excrteurs (C), rarfaction des acini (toile).
Figure 9. Biopsie de glande salivaire accessoire. Amylose. Coloration par le rouge Congo : coloration orange des dpts amylodes.
Figure 12. Biopsie osseuse mandibulaire. Granulome central cellules gantes. Cellules gantes plurinucles au sein de cellules fusiformes (broblastes).
connatre les limites de fiabilit. En effet, le fragment tant de petite taille, linterprtation peut en tre alatoire, tant donn la diversit structurale de la plupart des tumeurs observes dans le massif facial. Ainsi, la prsence de cellules gantes nombreuses peut correspondre des entits diverses : granulome cellules gantes (Fig. 12), chrubisme, tumeur brune de lhyperparathyrodie. De mme, un aspect myxode, sil peut correspondre un myxome vrai, peut aussi appartenir une tumeur
maligne (ostosarcome ou chondrosarcome). Cest dire lintrt dune confrontation troite, clinique, radiologique et histologique pour aboutir un diagnostic exact. Plus rarement, la biopsie permet le diagnostic de mtastase dune tumeur maligne situe distance. Celle-ci peut tre soit rvlatrice dune tumeur primitive latente (par exemple certains carcinomes digestifs),
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Figure 13. Biopsie mandibulaire. Mtastase dun pithlioma du sein. Nombreuses cellules pithliomateuses indpendantes ou groupes en massifs.
Figure 15. Biopsie ganglionnaire. Mtastase dun carcinome pidermode buccal. Lymphocytes rsiduels du ganglion (L) ; lobules mtastatiques de cellules pidermodes bien diffrencies.
oriente par le chirurgien, soit laide de fils reprant par exemple lavant, soit par pinglage sur lige accompagn dinscriptions prcisant les directions, ou dun schma sur une feuille daccompagnement ; lectrocoagulation ventuelle du lit de la tumeur aprs son ablation. De telles biopsies-exrses ncessitent toujours ltude par lanatomopathologiste des limites de rsection muqueuses et profondes afin de sassurer que celles-ci passent en zone saine.
Biopsie extemporane (ou biopsie peropratoire)

Figure 14. Immunohistochimie. Srum anticytokratine (KL1). Mtastase mandibulaire dun pithlioma du sein : marquage bruntre de toutes les cellules pithliomateuses ; rares traves osseuses rsiduelles (OS).
Ce type dexamen permet un diagnostic en quelques minutes, mais sa lecture peut tre difficile, du fait de lpaisseur plus grande des coupes et de leur coloration moins fine.
Technique
Le plus souvent, le fragment est durci par rfrigration et coup avec un microtome conglation. Les coupes de 5 m dpaisseur, recueillies dans leau, sont ensuite places sur une lame et colores par le bleu de toluidine ou par lhmatineosine. La coupe au cryostat laide dun microtome performant permet lobtention de coupes plus fines (3 m) mais de surface limite et nest utilisable quen milieu hospitalier. Dautres appareils sophistiqus sont facilement transportables pour la pratique dexamens extemporans en clinique, distance dun laboratoire danatomie pathologique.
soit observe dans le contexte dun essaimage osseux diffus (adnocarcinome mammaire ou prostatique) (Fig. 13,14). Biopsie ganglionnaire Celle-ci consiste, en fait, en lexrse dun ganglion pour en prciser la nature inflammatoire ou tumorale. Ce ganglion doit, si possible, tre envoy frais au laboratoire (en milieu hospitalier) pour permettre des frottis dapposition sur la tranche de section et surtout certaines tudes immunohistochimiques indispensables au diagnostic des lymphomes et leur typage exact. Ces dernires ne peuvent tre effectues, pour la plupart, que sur un tissu congel, sans fixation pralable. La dtection des mtastases de cancer pidermode est une des indications majeures de la biopsie ganglionnaire (Fig. 15).
Indications
Cet examen peropratoire est indiqu en matire de chirurgie stomatologique dans plusieurs circonstances.
Biopsie-exrse
Elle consiste enlever une lsion en entier, sans en connatre au pralable la nature exacte. Couramment utilise en matire de tumeur prsume bnigne et de petite taille, elle sadresse diverses tumeurs bnignes cutanes (nvi) ou muqueuses (papillomes). Elle a galement ses adeptes en matire de tumeur maligne, mais certaines prcautions doivent alors tre rigoureusement respectes : tumeur de petite taille (quelques millimtres 1 centimtre) ; enleve en passant distance, grce un bistouri froid ;
Curages ganglionnaires
Il sagit de savoir sil y a ou non mtastase et de complter ventuellement un curage fonctionnel en curage radical. Notons ce sujet lintrt des frottis dapposition qui explorent rapidement plusieurs ganglions et permettent de ne couper en conglation que ceux qui paraissent suspects.
tude des limites dexrse dun cancer

Leur tude est parfois indique. Certains sont adeptes de ltude extemporane des bords, soit spars davance par le chirurgien, soit prlevs par lanatomopathologiste sur la pice
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monte frache au laboratoire. Mais cette mthode dexamen, assez grossire, nest pas infaillible. Aussi, beaucoup prfrent ltude ultrieure des limites prleves par lanatomopathologiste aprs fixation de la pice.
Tumeurs salivaires parotidiennes

Lexamen extemporan, dfaut de biopsie rarement pratique avant lintervention, permet de prciser la nature exacte de la lsion et de complter ventuellement lexrse par une parotidectomie totale, tant en cas dadnome plomorphe que dans les tumeurs malignes.
Contre-indications
Il faut se souvenir que lexamen extemporan nest pas fiable ds que lon suspecte un lymphome ou certaines tumeurs pithliales ou conjonctives rares dont la nature vritable ne sera prcise que par ltude histologique, couple dautres mthodes complmentaires (immunohistochimie).
Figure 16. Frottis buccal inammatoire. Nombreux leucocytes polynuclaires et cellules pithliales supercielles daspect normal.
Cytologie exfoliative
Cette mthode non agressive est facile excuter dans la cavit buccale et donne des rsultats rapides et comparables en tous points ceux obtenus en gyncologie sur les frottis cervicovaginaux.
Technique
Le prlvement est effectu avec un couvillon ou une spatule par grattage suffisamment profond, sans faire saigner toutefois. Le produit recueilli est tal sur lames soigneusement dgraisses, en vitant dcraser les cellules. Le schage doit tre immdiat et rapide par simple agitation de la lame la main ou par application dune laque (comme en matire de frottis vaginaux). Les ventuelles indications portes sur chaque lame (par exemple initiales du nom du patient) devront ltre du ct du frottis. Les lames sont ensuite places dans des botes adaptes afin dviter leur bris pendant le transport. Lenvoi lanatomopathologiste est accompagn, comme pour les biopsies, de renseignements prcis (nom, ge, sexe, site du prlvement, aspect clinique de la lsion, diagnostic voqu). Si des frottis sont effectus en diffrents sites, ils sont numrots sparment. Au laboratoire, ces frottis sont colors par la mthode de Papanicolaou ou par lhmatine-osine. Pour cette dernire technique, on fait agir 3 minutes lhmalun (colorant nuclaire) ; aprs rinage leau courante et passage par le carbonate de lithium, on applique pendant 1 minute losine (colorant cytoplasmique). Aprs rinage leau et dshydratation, les coupes sont montes lEukitt.
Figure 17. Frottis buccal sur bulle. Amas de cellules pithliales acantholytiques gros noyau et cytoplasme peu abondant (cellules de Tzanck caractristiques dun pemphigus) ; fond du frottis hmorragique.
Existence possible de structures non pithliales

Il peut sagir de cellules inflammatoires (polynuclaires, macrophages), dagents pathognes (filaments mycliens ou spores).
Analyse prcise des cellules pithliales

On tient compte de leur nombre, de leurs types et de leurs ventuels groupements.
Cellules normales
Les seules exfolies dans les frottis sains sont des cellules superficielles, polygonales souvent plicatures petit noyau central, cytoplasme abondant et des cellules intermdiaires un peu plus volumineuses noyau plus gros. Dautres cellules normales, mais plus profondes, se rencontrent en cas dulcration (notamment inflammatoire) ; il sagit de cellules parabasales arrondies gros noyau central.
Lecture au microscope
Elle permet dapprcier les lments suivants.
Qualit du frottis
Elle est mauvaise lorsque les cellules pithliales sont rares ou lorsquelles sont nombreuses et, de ce fait, superposes les unes aux autres et plus ou moins crases.
Autres cellules daspect anormal

Elles sobservent dans divers processus lsionnels : dans les viroses (herps), des cellules pithliales noyaux bourgeonnants ou multiples avec inclusions virales sont frquentes ; dans le pemphigus, des cellules acantholytiques isoles ou groupes en petits amas (cellules de Tzanck) sexfolient sur les frottis (Fig. 17) ;
Aspect du fond du frottis

Il est selon les cas, propre, inflammatoire (Fig. 16) ou hmorragique.
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Figure 18. Frottis buccal. Prsence de cellules tumorales de type pidermode. Cellules cytoplasme tantt basophile, tantt acidophile avec volumineux noyaux hyperchromatiques.
Figure 19. Frottis buccal. Candidose. Coloration lacide priodique Schiff (PAS). Nombreux hyphes mycliens PAS positifs ; fond du frottis avec cellules pithliales normales.
des cellules dysplasiques et tumorales caractrisent les processus carcinomateux. Celles-ci prsentent des modifications conjointes de leur noyau et de leur cytoplasme (Fig. 18) : les noyaux sont augments de volume et hyperchromatiques (fortement colors par lhmatine du fait de leur richesse en acide dsoxyribonuclique) avec une augmentation du rapport nuclocytoplasmique. Leur taille varie dune cellule lautre, ce qui dfinit lanisocaryose. Les nucloles y sont volumineux et souvent multiples. Quant aux mitoses, elles sont rarement observes cytologiquement. Le cytoplasme est basophile (par augmentation de lacide ribonuclique) ou parfois acidophile, dyskratosique (cellules cytoplasme charg de kratine). Mais ces critres, soulignons-le, ne sont ni constants ni spcifiques. Ils ne permettent pas, entre autres, de diffrencier une dysplasie dun authentique carcinome invasif.
sous forme de cellules daspect normal. De mme, les cancers dvelopps en profondeur partir des assises parabasales et tapisss souvent dune abondante kratinisation, peuvent rester muets sur les frottis. Les faux positifs sont beaucoup plus rares. En labsence de renseignement clinique, on peut confondre les cellules acantholytiques du pemphigus ou les cellules dune inflammation virale avec des cellules cancreuses.
Surveillance
Les cancers traits, quil sagisse dlectrocoagulation, de radiothrapie ou de chimiothrapie, sont frquemment la source de frottis faux positifs . En effet, tous ces traitements entranent des rgnrations pithliales atypiques, dysplasiques, qui peuvent persister des mois aprs la fin du traitement. Dans la surveillance des lsions blanches multiples, les frottis sont utiles pour dtecter la cancrisation dun lichen, dune candidose chronique ou dune leucoplasie essentielle. Ils permettent dorienter la biopsie ultrieure sur la zone suspecte cytologiquement.
Rsultats
Ils sont exprims par formulation de la conclusion diagnostique : les frottis normaux, plus ou moins inflammatoires, ont un fond plus ou moins riche en leucocytes polynuclaires et ne contiennent que les varits superficielles et intermdiaires des cellules pithliales, avec parfois quelques cellules parabasales ; les frottis renfermant des cellules atypiques, suspectes, ne permettent pas de conclusion formelle et imposent une biopsie pour un diagnostic histopathologique prcis ; les frottis avec cellules daspect carcinomateux ne permettent pas, du fait de labsence de notion architecturale, de diffrencier OIN III (dysplasie svre, carcinome in situ), des carcinomes micro-invasifs et invasifs. L encore, la biopsie simpose imprieusement pour valuer la lsion et son degr dinfiltration.
En urgence
Des frottis peuvent tre utiles pour dtecter rapidement viroses et mycoses (Fig. 19) chez les sujets immunodprims (syndrome de limmunodficience acquise, transplants). En conclusion, les frottis, de technique aise, sont un bon moyen dexploration des lsions buccales. Mais ils ont leurs limites et doivent toujours tre complts par la biopsie avant tout traitement anticancreux.
Cytoponction
Pratique dans les ganglions cervicaux, les nodules parotidiens ou les masses cervicofaciales, la cytoponction peut ramener un liquide daspect purulent qui, cytologiquement, est constitu de polynuclaires plus ou moins altrs et de macrophages. Elle permet galement la dtection aise de carcinomes pidermodes, en particulier dans les mtastases ganglionnaires. Ses rsultats sont limits en matire de lymphome, car un diagnostic prcis ne peut tre pos qu la vue de lensemble architectural du ganglion et dtudes immunohistochimiques approfondies.
Intrt et limites de la cytologie [8,

Cytodtection
9]
Les frottis sont trs fiables dans la cytodtection du cancer buccal (95 % de rsultats concordants avec ceux de la biopsie). Toutefois, il faut connatre la possibilit de faux ngatifs : ceux-ci peuvent tre imputables loprateur (frottis trop pais ou hmorragique) ou lanatomopathologiste (lecture trop rapide ou mconnaissance de cellules anormales rares) ; ils sont surtout lis au type de cancer lui-mme. Ainsi, les carcinomes verruqueux, frquents dans la bouche et la sphre otorhinolaryngologique, hautement diffrencis, sexfolient
Techniques particulires
Elles sont applicables, tant aux fragments biopsis quaux produits de cytologie.
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Immunohistochimie
Cette technique, apparue cette dernire dcennie, savre de plus en plus indispensable pour bon nombre de diagnostics histologiques. Elle repose sur lutilisation danticorps polyclonaux ou monoclonaux marqus la fluorescine ou la peroxydase pour la dtection dantignes cellulaires ou extracellulaires trs divers.
Technique
Certains anticorps sont tudis aprs inclusion en paraffine, mais beaucoup ncessitent un traitement particulier du fragment. Celui-ci doit tre immerg frais et immdiatement dans lazote liquide et conserv au conglateur 70 C (aprs protection par du papier daluminium). tude en immunofluorescence Elle permet la mise en vidence en lumire ultraviolette de ractions antigne-anticorps sur les cellules ou les substances intercellulaires grce lutilisation dun anticorps purifi prpar sur lanimal et coupl un marqueur fluorescent. Cette mthode est applicable en paraffine pour la dtection dimmunoglobulines (IgA, IgG, IgM) et de chanes lgres (kappa ou lambda) dans les cellules. Ainsi, est-elle indispensable pour prciser le type scrtoire dun plasmocytome. Sur fragment frais congel et coup au cryostat, elle dtecte dans les tissus les antignes varis : immunoglobulines, complment et fibrine. Elle est ainsi indispensable au diagnostic de nombreuses affections vsiculobulleuses. Par exemple, elle extriorise des dpts dIgG autour des cellules pithliales du pemphigus ou ces mmes dpts sur la basale et le chorion superficiel au cours du lupus. Mthode par immunoperoxydase Elle est applicable sur coupes en paraffine ou sur fragment congel selon les anticorps utiliss. Elle consiste coupler un anticorps donn une enzyme, par exemple la peroxydase. La raction enzymatique qui en dcoule provoque la prcipitation sur le complexe antigne-anticorps dun produit color insoluble visible en microscopie optique. Cette technique sapplique au diagnostic de bon nombre de tumeurs : tumeurs bnignes salivaires type dadnomes plomorphes : certaines dentre elles, trs riches en cellules myopithliales et pauvres en structures pithliales et en stroma, sont difficiles diagnostiquer. Seule la prsence, en leur sein, de protine S 100, dactine et de cytokratine souvent associes dans les mmes cellules, permet un diagnostic de certitude ; carcinomes pidermodes cellules fusiformes : ils soulvent le problme dun sarcome et seule la prsence de cytokratine dans quelques cellules authentifie le diagnostic (Fig. 20,21) ; carcinomes indiffrencis, difficiles distinguer dun lymphome. Il faut y appliquer systmatiquement un srum antipanleucocytaire qui savre ngatif et un srum anticytokratine, positif dans quelques cellules ; autres tumeurs : C lymphomes : limmunohistochimie est indispensable pour confirmer leur diagnostic et prciser leur type B (Fig. 22,23) ou T ainsi que leurs sous-groupes. En effet, la classification, dintrt pronostique et thrapeutique, tient compte non seulement du caractre diffus ou nodulaire de la tumeur et de ses caractres cytologiques (petites ou grandes cellules) mais galement du type de scrtion cellulaire, seul dtectable par limmunohistochimie ; C lhistiocytose langerhansienne (histiocytose X) : lorsque le nombre des osinophiles ou des histiocytes est rduit, elle peut tre confondue avec un granulome inflammatoire banal, dautant quelle sige souvent dans la rgion alvolaire des maxillaires (Fig. 24). La mise en vidence de
Figure 20. Carcinome cellules fusiformes (langue). lot de cellules tumorales pidermodes jointives (che) au sein dune prolifration de cellules fusiformes sarcomatodes.
Figure 21. Immunohistochimie. Srum antikratine (KL1). Marquage dun lot de cellules pidermodes diffrencies et de quelques cellules fusiformes indpendantes.
Figure 22. Biopsie ganglionnaire. Lymphome non hodgkinien grandes cellules, de phnotype B. Destruction du ganglion par la prolifration de lymphocytes tumoraux.
cellules protine S 100-positives et CD1 a-positives prouve lexistence dune prolifration histiocytaire langerhansienne et confirme le diagnostic (Fig. 25) ; C citons galement lintrt de lanticorps HMB 45 pour le diagnostic des mlanomes malins achromiques et celui de divers autres anticorps comme la chromogranine et la synaptophysine, dans ltude des tumeurs neuroendocrines.
Biopsie 22-011-R-10
Figure 23. Biopsie ganglionnaire. Lymphome B. Immunohistochimie : srum anti-CD20. Marquage de toutes les cellules tumorales.
Figure 26. Carcinome cellules acineuses parotidiennes. Nombreux grains de scrtion dans le ple apical des cellules pithliales (toile) ; lumire acineuse (che). Microscopie lectronique transmission 5 000.
Figure 24. Biopsie osseuse mandibulaire. Histiocytose langerhansienne. Granulome riche en leucocytes polynuclaires osinophiles avec nombreuses cellules plus volumineuses noyau excentr (cellules de Langerhans) (che).
Figure 27. Histiocytose langerhansienne. Corps de Birbeck (che). Microscopie lectronique transmission 4 000.
Figure 25. Biopsie mandibulaire. Histiocytose langerhansienne. Immunohistochimie : srum antiprotine S100. Marquage en brun des cellules de Langerhans.
immdiate dans le glutarhaldhyde, dune post fixation dans lacide osmique, dune dshydratation, dune inclusion dans une rsine puis des coupes ultra fines avec un ultramicrotome et dun dpt de produits de contraste sur les coupes avant ltude au microscope lectronique toutes ces tapes demandent du temps et de la minutie. Aussi, ce type dexamen cde-t-il le pas limmunohistochimie. Retenons pourtant son intrt pour ltude : des grains scrtoires dans les tumeurs ; exemple : le carcinome parotidien cellules acineuses (Fig. 26) ; des filaments de soutien : tonofilaments des cellules malpighiennes, myofilaments des tumeurs musculaires lisses ou stries ; des mlanosomes dans les tumeurs mlaniques, pigmentes ou non ; des corps de Birbeck, marqueurs ultrastructuraux spcifiques des cellules de Langerhans dans lhistiocytose langerhansienne (histiocytose X) (Fig. 27).
Microscopie lectronique
Longtemps considre comme fondamentale pour la connaissance ultrastructurale de diverses lsions, elle a linconvnient dtre une technique lourde ncessitant une fixation
Biologie molculaire
Depuis quelques annes, les techniques de biologie molculaire permettent de dtecter des anomalies du gnome ou de son expression, au niveau des tissus non tumoraux ou tumoraux de lorganisme, et, laide des mmes bases, de dtecter la
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prsence dagents trangers. Lorsque ces techniques sadressent lacide dsoxyribonuclique, elles sont parfois applicables des prlvements fixs. Une conglation immdiate ou rapide dans lazote liquide ncessitant une programmation de lexamen est toutefois prfrable ; elle est indispensable lorsquil sagit dune tude portant sur lacide ribonuclique. Les principales techniques utilises sont : la polymerase chain reaction (PCR) sur tissus frais ou congels ou sur tissus et cellules dj fixs (formol) et inclus en paraffine, lhybridation in situ avec des sondes acide dsoxyribonuclique ou acide ribonuclique, la PCR in situ. Des tudes cytogntiques peuvent galement tre ralises sur biopsies par des techniques dhybridation in situ (FISH). Certaines indications sont du domaine du diagnostic, telle la dtection dagents pathognes (mycobactries, virus) ; dautres, du domaine de la recherche approfondie, tentent dlucider lexpression des oncognes ou des antioncognes au cours de la carcinogense, et ouvrent ainsi la voie diverses biothrapies susceptibles de rectifier ou de modifier les dsordres engendrs par les tumeurs malignes.
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Rfrences
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M.-M. Auriol, Matre de confrences universitaire, assistante des Hpitaux. Service danatomie pathologique (professeur F. Capron), Groupe hospitalier Piti-Salptrire, 47-83, boulevard de lHpital, 75651 Paris cedex 13, France. G. Le Naour, Ingnieur dtudes (gilles.lenaour@psl.ap-hop-paris.fr). UFR 968, service de stomatologie et de chirurgie maxillofaciale (professeur J.-C. Bertrand), Groupe hospitalier Piti-Salptrire, 47-83, boulevard de lHpital, 75651 Paris cedex 13, France, Universit Pierre et Marie Curie, Paris VI, France.

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Examen clinique en stomatologie

E. Maladire, C. Vacher
Lexamen clinique demeure ltape initiale essentielle dans lapproche diagnostique de toute pathologie mdicale. Mme si la stomatologie reste gnralement une affaire de spcialiste, lexamen de base doit pouvoir tre abord par le plus grand nombre de nos collgues spcialistes, omnipraticiens ou en formation, objet de cet expos. Ainsi, aprs un rappel danatomie topographique et une prsentation de lexamen clinique en stomatologie, celui-ci est abord par rgion anatomique.
Mots cls : Anatomie topographique ; Cavit buccale ; Chirurgie maxillofaciale ; Examen clinique ; Face ; Stomatologie ; Tte et cou
Plan
Introduction Rappel danatomie topographique Cavit buccale Rgion faciale Rgion cervicale Conduite de lexamen clinique en stomatologie Interrogatoire Examen proprement dit Examen clinique dtaill par rgions anatomiques Orice buccal et lvres Langue Freins de lvre et de langue Muqueuse buccale Glandes salivaires Denture et parodonte Massif facial osseux Articulations temporomandibulaires Innervation faciale Aires ganglionnaires cervicofaciales Conclusion 1 1 1 2 3 3 3 3 5 5 5 5 5 5 6 6 7 7 8 8
spcialit mdicale et lodontologie destine plus particulirement aux techniques dentaires. Il est admis par tous que la stomatologie, dont la spcificit est la cavit buccale, se proccupe plus largement de toute la sphre cervico-maxillofaciale. Elle correspond une branche de la mdecine et ne peut se concevoir sans connaissances gnrales. Cet expos vise prsenter une ligne de conduite mthodique ncessaire pour diriger un examen clinique standard. Ne sont pas abordes les diffrentes orientations de la spcialit (orthopdie dentofaciale, chirurgie maxillofaciale...). Un rappel danatomie topographique est prsent en prambule. Il est ncessaire avant aborder la conduite densemble de lexamen, puis les particularits lies chaque rgion anatomique susceptible dtre intresse.
Rappel danatomie topographique

En pratique quotidienne, le stomatologiste est souvent amen largir son examen toute la rgion cervicofaciale. Un bref rappel danatomie topographique de la cavit buccale, ainsi que de la rgion faciale et cervicale, simpose [3, 4].
Introduction
Il est toujours bien surprenant de recevoir un patient possdant dj un dossier dimagerie bien fourni, alors que le diagnostic simpose aprs un simple examen clinique bien conduit. tymologiquement, issu du grec, l examen consiste sortir (ex) dun groupe (agmen) les signes pathologiques [1]. Il est clinique lorsquil se pratique au lit (kline) du patient et par extension dans notre spcialit au fauteuil, cest--dire sans laide de moyens de laboratoire. Dautre part, la stomatologie , terme issu galement du grec (stoma et logos signifiant respectivement bouche et discours), dsigne la spcialit mdicale consacre ltude de la bouche et de ses annexes ltat normal ou pathologique [2]. Cette discipline, introduite en 1868, a t longtemps caractrise par une double orientation : la stomatologie en tant que
Stomatologie
Cavit buccale
La bouche, cavit situe entre le massif osseux facial suprieur et la mandibule, est limite par (Fig. 1) : en avant, les lvres ; en haut, la vote palatine, qui la spare des fosses nasales ; en bas, le muscle mylohyodien, sous lequel sige la rgion cervicale ; latralement, la face interne des joues ; en arrire, le voile du palais en haut, les piliers antrieurs et postrieurs ainsi que lamygdale latralement, et la base de langue en bas. Derrire cet isthme dbute la rgion oropharynge. La cavit buccale peut se diviser en deux parties par les arcades alvolodentaires, en forme de fer cheval (Fig. 2).
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Figure 3. Rgion pelvilinguale, vue antrieure. 1. Pointe de langue ; 2. bord latral de langue ; 3. face ventrale de langue ; 4. repli palatoglosse ; 5. frein de langue ; 6. sillon pelvilingual ; 7. plancher postrieur ; 8. crte sublinguale ; 9. ostium de Wharton ; 10. plancher antrieur ; 11. sillon pelvimandibulaire.
Figure 1. Cavit buccale et pharynx, coupe sagittale mdiane. 1. Fosse nasale ; 2. os sphnode ; 3. palais ; 4. lvre suprieure ; 5. vestibule suprieur ; 6. atlas ; 7. ostium de Stnon ; 8. axis, 9. pilier antrieur ; 10. amygdale ; 11. pilier postrieur ; 12. langue mobile ; 13. base de langue ; 14. lvre infrieure ; 15. vestibule infrieur ; 16. piglotte ; 17. os mandibulaire ; 18. muscle gniohyodien ; 19. os hyode ; 20. muscle mylohyodien.
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Figure 2. Cavit buccale, vue antrieure. 1. Lvre suprieure ; 2. frein labial suprieur ; 3. vestibule suprieur ; 4. arcade dentaire maxillaire ; 5. palais osseux ; 6. voile ; 7. luette ; 8. face interne de joue ; 9. commissure intermaxillaire ; 10. pilier postrieur de lamygdale ; 11. amygdale ; 12. pilier antrieur de lamygdale ; 13. repli palatoglosse ; 14. base de langue ; 15. V lingual ; 16. langue mobile ; 17. arcade dentaire mandibulaire ; 18. vestibule infrieur ; 19. frein labial infrieur ; 20. lvre infrieure.
suprieure, lostium du canal de Stnon, excrteur de la glande parotide. La joue se poursuit en haut et en bas par les vestibules, espaces virtuels ltat de repos. Ceux-ci sont interrompus sur la ligne mdiane par les freins labiaux. En avant, la joue se prolonge par la face interne des lvres et lorifice buccal. Sa limite postrieure est la commissure intermaxillaire, figure par une ligne arciforme verticale, joignant les deux rgions rtromolaires suprieure et infrieure. En dedans des arcades dentaires, lespace est largement occup par la langue mobile. Cette cavit a pour limite suprieure le palais osseux auquel fait suite le voile en arrire, et pour limite infrieure le plancher buccal qui contourne la langue. On peut ainsi dfinir un plancher antrieur et un plancher latral (Fig. 3). Le frein de la langue compartimente incompltement le plancher antrieur en deux zones latrales marques par les crtes salivaires ou sublinguales, lies la saillie des glandes sublinguales. leur extrmit antro-interne souvre lostium du canal de Wharton, excrteur des glandes sous-mandibulaires. Latralement, le plancher buccal se poursuit par la face interne mandibulaire dont la largeur toute relative en arrire justifie la dnomination de sillon pelvimandibulaire. Plus important, le sillon pelvilingual dtermine la zone de rflexion du plancher dans la langue proprement dite. La langue mobile est subdivise en une pointe, un bord latral, une face ventrale et une face dorsale. Le V lingual, bien identifi par les papilles caliciformes, dlimite la langue mobile de la base proprement dite. Cette dernire, jointe au voile du palais et au pilier antrieur de lamygdale, constitue la limite postrieure de la cavit buccale. Ces trois lments appartiennent loropharynx. Lanatomie topographique de la cavit buccale tant relativement complexe, il est plus ais de la reprsenter sous forme de schmas simplifis. Ceux-ci, faciles reproduire, doivent tre insrs dans le dossier du malade afin dy mentionner avec prcision les lsions constates (sige prcis, formes et dimensions).
Rgion faciale
La face stend de la ligne dimplantation des cheveux jusquau bord basilaire de la mandibule et runit (Fig. 4) : des rgions mdianes : frontoglabellaire ; nasale (limite latralement par les sillons nasogniens) ; labiale (comprenant les lvres suprieure et infrieure, et les commissures) ; mentonnire (sous le sillon labiomentonnier) ; des rgions latrales : frontotemporales ; orbitaires (incluant paupires, globes oculaires, muscles oculomoteurs et lments vasculonerveux de la loge postrieure) ; zygomatiques ; gniennes et parotidomasstrines.
Stomatologie
En dehors de ces arcades, la face interne de la joue prsente une fine saillie horizontale, la linea alba, reflet de la ligne docclusion des dents o nat, en regard de la deuxime molaire
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Figure 5. Inspection de la cavit buccale en ouverture.
Point fort
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Figure 4. Rgions cervicofaciales, vue latrale. Rgions faciales : 1. frontale ; 2. temporale ; 3. orbitaire ; 4. zygomatique ; 5. auriculaire ; 6. nasale ; 7. jugale ou gnienne ; 8. parotidomasstrine ; 9. labiale ; 10. mentonnire. Rgions cervicales : 11. rtromandibulaire ; 12. sous-mentale ; 13. sousmandibulaire ; 14. sous-hyodienne, 15. sterno-clido-mastodienne ; 16. sus-claviculaire ; 17. nuque.
Linterrogatoire est le premier temps de lexamen, mais galement le premier contact avec le patient, il sagit dune tape dcisive. Cette tape permet dorienter le diagnostic ds le dpart, grce la qualit des informations recueillies, mais elle conditionne les rapports de conance ultrieurs avec le patient.
Rgion cervicale
Comprise entre le bord infrieur de la mandibule et les reliefs suprieurs sternoclaviculaires, la rgion cervicale se divise en trois parties (Fig. 4) : postrieure, constitue par les muscles de la nuque, et limite en avant par le bord antrieur du muscle trapze ; latrale, comprise entre les bords antrieurs du trapze et du sterno-clido-mastodien. Elle est subdivise en un triangle sus-claviculaire en arrire de la rgion sterno-clidomastodienne (dans laquelle se trouve la gouttire jugulocarotidienne) ; antrieure, subdivise de dehors en dedans en rgions soushyodienne (contenant la filire laryngotrachale et la glande thyrode), sous-mentale (limites latralement par les rgions sous-mandibulaires, avec la glande sous-mandibulaire, lartre faciale et le rameau labiomentonnier du facial), enfin, la loge rtromandibulaire en arrire du ramus mandibulaire.
Linterrogatoire se termine avec la recherche dantcdents personnels, quils soient mdicaux ou chirurgicaux, ceux-ci pouvant tre en rapport avec le trouble actuel. Il se termine par le recueil de donnes concernant le patient : habitudes de vies, intoxication alcoolotabagique ventuelle, traitements mdicaux en cours (notamment prise danticoagulant ou dantiagrgant plaquettaire), existence dallergie, tat vaccinal et plus rarement affections de nature hrditaire.
Examen proprement dit
Point fort
Conduite de lexamen clinique en stomatologie

Interrogatoire
Aprs avoir enregistr les donnes concernant ltat civil (nom, ge, profession...), trs rapidement la question touchant au motif de la consultation est pose [5] . Les symptmes, autrement dit les troubles fonctionnels ressentis subjectivement par le patient, sont recueillis et dtaills. La plus grande importance est donne la chronologie des faits (y compris recherche dun ventuel facteur dclenchant), leur mode volutif et leur prise en charge thrapeutique ventuelle. Les rpercussions sur ltat gnral (asthnie, amaigrissement, fivre, quilibre psychique...) sont galement analyses. Il est important de laisser lintress sexprimer selon sa propre terminologie en le guidant sans linfluencer.
Stomatologie
Il sagit de lexamen clinique proprement dit qui vise dpister les signes objectifs de laffection. Les manifestations de la maladie sont constates objectivement par le praticien. Comme pour les autres disciplines mdicales, lexamen en stomatologie fait appel principalement l inspection et la palpation , issus du latin inspectare et palpare signiant respectivement examiner par la vue et explorer par les mains.
Le patient est install confortablement sur un fauteuil dexamen plutt quau lit et il est rassur. Un quipement adapt (clairage de bonne qualit et une instrumentation spcifique type abaisse-langue, miroirs plans, sondes, ....) est galement ncessaire. Classiquement, lexamen clinique en stomatologie est divis en deux temps, lun endobuccal concernant directement la bouche, lautre exobuccal hors de la cavit buccale [6].
Examen endobuccal
Lexamen de la cavit buccale dbute par une simple inspection en ouverture buccale (Fig. 5). Ce premier temps donne une
Figure 6.
Inspection de la cavit buccale et de loropharynx.
Figure 9.
Traction de la langue laide dune compresse.
Figure 7.
Inspection du plancher buccal et des ostiums de Wharton.
peuvent tre prvenus chez les enfants ou les patients particulirement sensibles par une anesthsie de contact (spray de lidocane 1 %, pastille de ttracane...). La palpation, temps essentiel, se pratique avec lextrmit de lindex, protg par un doigtier, ou avec plusieurs doigts. Il est prudent dinterposer entre les arcades un abaisse-langue ou une cale, chez les sujets susceptibles de mordre (chez lenfant notamment). La palpation entrane souvent un rflexe nauseux et doit plutt tre ralise la fin de lexamen. Le praticien analyse successivement les diffrents sites de la cavit buccale peu accessibles la vue : planchers, langue mobile, base de langue. Il peut, par lautre main, saider dune traction antrieure de la langue. Lexistence de douleurs provoques est prcise, ainsi que lventuelle prsence dune tumfaction (en notant consistance et limites de linfiltration), dune hypo- ou anesthsie notamment dans le territoire lingual, dun corps tranger oropharyng... Lexamen dentaire fait appel aux miroirs plans et aux sondes dentaires (droite, coude) pour la recherche de caries, mobilits dentaires, douleurs provoques et de poches parodontales, mais galement aux tests de vitalit (thermique ou lectrique) pour la dtection de mortifications dentaires.
Examen exobuccal
Linspection dbute, en ralit, ds linterrogatoire, par lobservation de certains signes parfois vidents. Elle doit nanmoins se faire mthodiquement. La sphre cervicofaciale sapprcie tage par tage selon trois incidences principales (face, profil, incidence axiale). Sont analyss successivement : les tguments : coloration, souplesse, prsence dventuelles lsions cutanes (plaies, tumeurs, ruptions, cicatrices...) ; les dformations sous-jacentes. De face, la rgion concerne est compare ltage controlatral (exemple : abaissement du bord basilaire lors des hypercondylies). De profil, lexamen recherche un dfaut de projection antropostrieure dun tage par rapport aux autres (exemple : recul de la lvre suprieure tmoin dune rtromaxillie). Linspection axiale note les asymtries antropostrieures droite-gauche (exemple : dfaut de projection antrieure de la pommette lors de fracture du malaire), mais aussi les anomalies dans le sens transversal ; la posture de la tte sur le cou, la motricit faciale... (cf. infra). La palpation permet dapprcier : la prsence de douleurs provoques, diffuses ou exquises, dont lintensit peut tre chiffre, soit laide dune chelle visuelle analogique, soit en utilisant des critres cliniques (grimaces associes, mouvements de retrait...) ; les tguments, avec notamment temprature et mobilit par rapport aux plans sous-jacents ; les tissus sous-jacents : sous-cutan, musculaire, ganglionnaire... en prcisant en cas de tumfaction la consistance (de type osseuse lors dostome, rnitente lors de tumeur, ou au contraire fluctuante lors de collection hmatique ou purulente...), la mobilit par rapport au plan profond, la prsence dun thrill palpatoire (avec ou sans souffle lauscultation) etc. ;
Stomatologie
Figure 8.
Inspection de la face interne de joue et de lostium de Stnon.
vision partielle de la cavit buccale, principalement du palais, de la face interne des joues, de la face dorsale linguale et des faces occlusales dentaires. Lexaminateur demande ensuite au patient de tirer la langue (Fig. 6), ce qui permet linspection dune partie de loropharynx (pilier du voile, luette et paroi postrieure du pharynx). Ce temps est capital chez lenfant chez qui lintroduction prmature dun abaisse-langue risque de compromettre la poursuite de lexamen. Labaisse-langue est ensuite utilis, avec douceur, sur la face latrale et ventrale de la langue, afin dexposer les planchers latraux et antrieurs (Fig. 7). Il est souvent ncessaire afin de dplisser la face interne des joues et des vestibules, et pour effacer le volume lingual afin dapercevoir loropharynx (Fig. 8). Enfin, linspection se termine par un examen au miroir plan pralablement chauff, pour viter la bue. Le miroir permet non seulement de visualiser les faces dentaires et les espaces interdentaires, mais aussi loropharynx et la filire larynge. Dans ce cas, le praticien saisit la pointe de langue entre pouce et index sur une compresse (Fig. 9) et place le majeur sur larcade dentaire afin de maintenir louverture buccale. La traction de la langue en avant permet ainsi deffacer sa base du champ dexamen. Le praticien vite de toucher la muqueuse oropharynge afin de prvenir les rflexes nauseux. Ceux-ci
ltat des reliefs osseux, notamment en contexte traumatologique (dcalage, mobilit anormale, ressaut), souvent gn par un dme ; les aires ganglionnaires cervicales, la sensibilit faciale, les articulations temporomandibulaires... (cf. infra).
Examen clinique dtaill par rgions anatomiques
Point fort
Figure 10. Examen du frein lingual.
Si un examen mthodique est ncessaire, celui-ci doit tre orient et approfondi selon lorientation diagnostique recherche.
Orice buccal et lvres

Il sagit du premier temps dexamen lorsque le patient entrouvre les lvres [7]. ltat statique sont analyses la forme et les dimensions de lorifice buccal, ltat de la muqueuse labiale (scheresse lors de ventilation buccale...), la comptence labiale, alors que lexamen dynamique note principalement la tonicit de lorbiculaire.
Figure 11. Examen du frein labial suprieur.
Langue
Cet organe est dabord observ sous un angle statique. Son examen peut tre facilit en la tractant avec deux doigts aprs avoir entour sa pointe dune compresse. Linspection permet dapprcier plusieurs paramtres [8] : la forme : allonge ou troite ; le volume : macroglossie vraie ou relative, microglossie trs rare ; la situation par rapport aux dents et au pharynx ; laspect de la muqueuse : couleur, sensibilit, hyperplasie des papilles ou au contraire langue dpapille (pouvant tre de type gographique ), lsions type ulcration ou tumeur. La langue est ensuite tudie au cours de ses diffrentes fonctions, dglutition et phonation, en notant sa position, sa mobilit et le rle du frein (dont la brivet peut entraner une ankyloglossie avec impossibilit dlvation ou de protraction linguale).
Freins de lvre et de langue

Le frein lingual est apprci en demandant au patient de plaquer la langue au palais ou de tirer la langue vers lavant (Fig. 10). Lexamen des freins labiaux est ralis en cartant les lvres (Fig. 11). Il peut exister galement deux freins latraux vestibulaires suprieurs ou infrieurs en regard des prmolaires. Les freins sont apprcis selon leur aspect (normal ou hypertrophique), leur longueur (souple ou court) et leur consquence (ankyloglossie pour les freins linguaux, et pour les freins labiaux diastme interincisif suprieur, rcession gingivale incisive infrieure).
(linaire, annulaire, serpigineuse...), la topographie et le mode volutif de ces lsions lmentaires apportent des donnes smiologiques indispensables au diagnostic tiologique [10]. Par exemple, devant une ulcration muqueuse, il convient de dcrire le fond (indur orientant vers une noplasie, souple de type aphte ou post-traumatique) et la priphrie (bourgeonnante et saignante au contact lors de tumeur maligne). De mme, en prsence dune tumfaction muqueuse ou sousmuqueuse (voussure), il est important de dcrire le sige, les limites anatomiques, les dimensions, la consistance (osseuse en cas de torus ou de kyste des maxillaires, rnitente en cas de lsions malignes, fluctuante lors dhmatome ou dabcs...), la prsence ventuelle dun souffle... Lexamen doit saccompagner dans la majorit des cas dun examen exobuccal, notamment des surfaces cutanes et phanres, et dun examen gnral orient. Lexamen histologique, aisment ralis par la biopsie, est au mieux effectu par lquipe mdicale qui prend en charge le patient, afin de ne pas transformer la lsion (en lsion seconde). Lhistologie est souvent le seul moyen de confirmer l impression clinique . Ainsi, on ne peut se contenter dun diagnostic de stomatite , qui regroupe toutes les atteintes inflammatoires de la muqueuse buccale. Au mme titre, les lsions chroniques de la muqueuse buccale, parfois dnommes lsions blanches ou kratoses, rassemblent des maladies trs diverses, congnitales, ractionnelles (traumatiques, actiniques, tabagiques...), infectieuses (candidoses, infections par virus de limmunodficience humaine...), dermatologiques (lichen plan, lupus rythmateux...) et dysplasiques (kratoses prpithliomateuses, carcinomes...).
Muqueuse buccale
Lexamen des muqueuses buccales ne peut tre schmatis, on peut cependant mettre un certain nombre de principes. Le diagnostic repose dabord sur lanalyse minutieuse des lsions visibles et palpables, permettant lidentification de lsions lmentaires (rythmes, macules, papules, rosions, ulcrations, tumeurs...) [9]. Laspect (couleur, souplesse...), la disposition
Stomatologie
Glandes salivaires
Linterrogatoire est primordial, la recherche de symptmes et dantcdents orientant vers une tiologie (tumfactions rythmes par les repas en cas de pathologie lithiasique, scheresse oculaire ou nasale lors de syndrome de Gougerot-Sjgren...) [11]. Lexamen exobuccal apprcie en premier lieu la prsence dune tumfaction (globale ou nodulaire, uni- ou bilatrale) et
Figure 12. Palper bimanuel du plancher buccal.
Figure 15. Inspection dentaire au miroir.
H 18 17 16 15 14 13 12 11 D 48 47 46 45 44 43 42 41 B
Figure 13. Formule dentaire chez ladulte.
21 22 23 24 25 26 27 28 G 31 32 33 34 35 36 37 38
H 55 54 53 52 51 D 85 84 83 82 81 B
Figure 14. Formule dentaire chez lenfant.
61 62 63 64 65 G 71 72 73 74 75
Figure 16. Percussion dentaire.
ltat cutan en regard (inflammatoire lors de pathologie infectieuse ou tumorale) sur laire dune glande salivaire. La palpation bidigitale, endo- et exobuccale (Fig. 12), confirme lorigine salivaire de la tumfaction et recherche la prsence dune ventuelle lithiase. Lexamen endobuccal note laspect de la salive lostium canalaire (paisse, purulente) aprs expression manuelle de la glande concerne. La recherche dune voussure et le toucher pharyngien doivent tre systmatiques la recherche dune masse dorigine parotidienne. Enfin sont prcises la prsence ou labsence de signes daccompagnement orientant vers une pathologie maligne : paralysie faciale (glande parotide), hypoesthsie linguale (glande sous-mandibulaire), adnopathies cervicales.
Figure 17.
Inspection de locclusion en intercuspidation maximale.
Denture et parodonte
Cet examen sintresse lorgane dentaire mais aussi aux tissus de soutien voisins (cment, desmodonte ou ligament dentoalvolaire, os alvolaire et gencive), encore appel parodonte. Il vise analyser [12] : la formule dentaire (nombre et situation des dents), qui normalement est constitue : chez ladulte de 32 dents dfinitives, 16 par maxillaire, huit par hmimaxillaire comprenant davant en arrire deux incisives, une canine, deux prmolaires, trois molaires (Fig. 13) ; chez lenfant, de 20 dents temporaires ou lactales, dix par maxillaire, cinq par hmimaxillaire, comprenant davant en arrire : deux incisives, une canine, deux molaires (Fig. 14) ; lhygine buccodentaire (gingivite et plaque tartrique), ltat des soins dentaires, lhaleine (halitose, thylisme...) ; les arcades dentaires : courbe de Spee, encombrements ou malpositions dentaires, absences (agnsies, inclusions) et pertes dentaires (avulsions) ; lorgane dentaire : anomalies morphologiques (micro- ou plus frquemment macrodonties) ; abrasions, fractures et caries dentaires (Fig. 15, 16) ; anomalies de couleur par comparaison aux autres dents (teinte gristre en cas de mortification,
plaque jauntre, dysplasie de lmail) ; mobilits dentaires (transversale, axiale, douloureuse ou non) ; vitalits pulpaires (par des tests thermiques ou lectriques), qualit des reconstructions prothtiques... ; ltat de la gencive et notamment son aspect (habituellement rose ple, mais rouge vif lors de gingivite odontiasique ou tartrique), sa consistance (normalement ferme et peu dpressive), son volume (augment lors de gingivite hypertrophique), ses attaches dentaires (rcessions gingivales correspondant une migration apicale de lattache pithliale au-del de la jonction amlocmentaire). Les poches parodontales sont apprcies par des sondes gradues et peuvent faire lobjet de prlvement vise bactriologique ; locclusion (ou articul dentaire), qui est analyse en intercuspidation maximale (Fig. 17). Le papier articuler peut mettre en vidence des prmaturits et interfrences mineures, mais si importantes...
Massif facial osseux

Son tude est essentiellement envisage dans le cadre de la traumatologie [13], des kystes, des tumeurs bnignes, des pseudotumeurs des maxillaires [14] et de la chirurgie orthopdique des
Stomatologie
Figure 18.
Palpation des reliefs osseux (margelle infraorbitaire).
Figure 21. Palpation prtragienne du condyle mandibulaire.
Figure 19. Recherche dune mobilit transversale ou sagittale du massif osseux (recherche dune fracture occlusofaciale type Le Fort).
Figure 22. Palpation endoaurale du condyle mandibulaire.
Figure 20. Pression antropostrieure de la symphyse mandibulaire (recherche dune fracture de la mandibule).
maxillaires [15, 16]. Trs accessible la clinique (Fig. 18), lexamen du massif facial est toujours comparatif et analys dans les trois plans de lespace (horizontal ou axial, frontal ou coronal, et sagittal). La face peut se subdiviser en trois tages : suprieur ou craniofacial, comprenant une partie centrale frontoglabellaire et deux rgions latrales frontotemporales ; moyen, compris entre larcade dentaire maxillaire (Fig. 19) et la ligne horizontale passant par la racine nasale et les sutures frontomalaires. Cet tage se subdivise, par une ligne verticale passant en dedans des pupilles, en un tiers mdian (pyramide nasale et paroi interne orbitaire) et en deux tiers latraux (console zygomatique, parois et margelles orbitaires infrieure et externe) ; infrieur, reprsent par la mandibule (Fig. 20).
Les douleurs, classiquement localises linterligne articulaire ou dans loreille, prdominent parfois sur le territoire dun ou plusieurs muscles masticateurs. Plus trompeur, elles peuvent se rsumer des cphales diversement interprtes par le patient, des douleurs priorbitaires, des manifestations otologiques (otalgies, acouphnes...), des cervicalgies... La palpation prtragienne ou endoaurale peut objectiver des douleurs provoques (Fig. 21, 22). Les bruits dcrits par le patient peuvent tre retrouvs par le praticien la palpation (ressaut) ou lauscultation (bruit). Deux types de bruits sont possibles, les claquements (sonores et brefs, traduisant le plus souvent un conflit condylodiscal) et les crpitations (peu sonores et prolonges, de type frottement de sable , traduisant plutt une atteinte des surfaces articulaires osseuses). La mobilit mandibulaire fait appel ltude de louverturefermeture buccale (normalement suprieure 40 mm), la propulsion, et les diductions droite et gauche, mesures en millimtres. Lors des deux premiers mouvements, la survenue dune latrodviation du point interincisif infrieur et la translation antrieur des condyles sont prcises. Lexamen occlusal et alvolodentaire recherche des douleurs dentaires, des abrasions dentaires, des rcessions gingivales. Mme en labsence de point dappel dentaire, la recherche dun trouble de locclusion est la rgle devant toute souffrance temporomandibulaire (articulation cranio-bi-condylo-occlusale). Lexamen ne sarrte pas au bilan local, mais doit intgrer aussi ltude de la statique craniorachidienne et la structure psychoaffective du patient si souvent nglige. Ces symptmes, en labsence dtiologie organique (principalement tumorale et traumatique) sont classiquement nomms syndrome algodysfonctionnel des articulations temporomandibulaires (SADAM).
Articulations temporomandibulaires
Les manifestations cliniques dun trouble temporomandibulaire sont souvent dun polymorphisme extrme, notamment en ce qui concerne les douleurs [17].
Stomatologie
Innervation faciale
La recherche dun trouble sensitivomoteur facial [18] doit tre systmatique dans de nombreux domaines : traumatologie, cancrologie, chirurgie buccale ou maxillaire. Tout dficit, moteur ou sensitif, doit tre prcis au patient et clairement
V1
V2
Figure 24. Palpation des aires ganglionnaires cervicales.
V3 PCS
Figure 23. tude des territoires sensitifs de la face. V1 : nerf ophtalmique ; V2 : nerf maxillaire ; V3 : nerf mandibulaire ; PCS : plexus cervical superciel.
not dans le dossier, plus forte raison avant une intervention chirurgicale afin que ce dficit ne soit pas imput au geste opratoire.
Innervation faciale motrice

Le nerf facial (VII) assure lessentiel de la motricit de la face. Un dficit total (paralysie) ou partiel (parsie) peut siger soit sur un des territoires, suprieur ou infrieur (dorigine soit centrale, soit priphrique par atteinte des branches de division), soit sur les deux territoires (dorigine priphrique par lsion du tronc nerveux). La paralysie faciale totale se traduit au repos par un effacement des rides frontales, la chute de la queue du sourcil, du sillon nasognien et de la commissure labiale. Au cours de la mimique, les dviations saccentuent ou apparaissent si elles taient peu marques, avec la perte de la mobilit frontale et labiale du ct atteint, et labolition de locclusion palpbrale (le globe oculaire se portant en haut et en dehors, dcrivant le signe de Charles-Bell). Le nerf trijumeau (V) permet, par sa branche mandibulaire (V3), linnervation motrice des muscles masticateurs. Son atteinte se traduit par une amyotrophie temporomasstrine. Trois nerfs oculomoteurs (III, IV et VI) engendrent la mobilit du globe oculaire. Latteinte du nerf moteur oculaire commun (III) entrane une diplopie horizontale majore dans toutes les directions et masque par un ptosis, une impossibilit de mobilisation du globe oculaire et une mydriase arflexique consensuelle ou directe. La lsion des nerfs pathtique (IV) et moteur oculaire externe (VI) engendrent une diplopie et une impossibilit de mobilit du globe oculaire, respectivement, vers le bas et vers lextrieur. Interviennent enfin dans la motricit endobuccale et oropharynge le nerf glossopharyngien (IX), dont latteinte se traduit par une dysphagie non douloureuse et le signe du rideau , ainsi que le nerf grand hypoglosse (XII) responsable de la mobilit linguale.
Le nerf infraorbitaire, branche terminale du nerf maxillaire (V2), merge 1 cm au-dessous de la margelle du mme nom, permet linnervation sensitive de la partie suprieure des joues, des faces latrales de la pyramide nasale, de la pointe nasale, des paupires infrieures, de la muqueuse des fosses nasales, des cavits sinusiennes et des dents maxillaires. Le nerf mandibulaire (V3) se divise rapidement en nerf lingual destin lhmilangue, en nerf buccal pour la face interne des joues et en nerf alvolaire infrieur. Ce dernier permet la sensibilit des dents mandibulaires et, par sa branche terminale mentonnire, la rgion labiomentonnire, dont lhypoesthsie constitue le classique signe de Vincent. Le nerf facial intervient par lintermdiaire du nerf intermdiaire de Wrisberg (VII bis) pour linnervation de la zone de Ramsay-Hunt. Les branches du plexus cervical superficiel permettent linnervation des rgions cervicales.
Aires ganglionnaires cervicofaciales

La recherche dadnopathie cervicofaciale est indispensable lors de tout examen clinique sorientant vers un contexte noplasique, mais aussi infectieux ou hmatologique [19]. Aprs un premier temps dinspection, lexaminateur se place derrire le patient et ralise une palpation de la rgion cervicale en lgre flexion (Fig. 24). Lexamen clinique doit prciser le nombre de ganglions (adnopathie unique ou polyadnopathie) ; leur sige (prtragien, parotidomasstrin, sous-mental, sous-mandibulaire, sousdigastrique, spinal, jugulocarotidien, sus-claviculaire) ; leur taille dans le plus grand axe ; leur consistance (indure ou au contraire souple) ; leur sensibilit (indolore, sensible ou hyperalgique) ; leur mobilit ou adhrence par rapport au plan superficiel et profond, et leur volutivit dans le temps. Une ou plusieurs adnopathies cervicales dures, indolores, fixes aux plans voisins et de volume progressivement croissant doivent faire voquer la possibilit dune lsion maligne, surtout en cas de contexte thylotabagique.
Conclusion
Ainsi, lexamen clinique en stomatologie, comme pour les autres disciplines mdicales, demeure ltape initiale dterminante plusieurs titres. Sur le plan mdical, un examen minutieux et bien orient, la recherche dlments dterminants, permet daboutir une meilleure hypothse diagnostique et par consquent une prise en charge du patient plus efficace. Concernant les cots de sant , lexamen clinique possde certainement le meilleur rapport cot-efficacit [20]. Il aboutit la demande dexamens complmentaires bien orients. Enfin, la relation mdecin-malade est hautement conditionne par ce premier contact. Le rapport de confiance du patient et toutes les consquences, notamment mdicolgales, en dcoulent.
Stomatologie
Innervation faciale sensitive

La sensibilit faciale est assure notamment par le nerf trijumeau (V). Ce nerf se divise en trois branches, dfinissant ainsi trois territoires (Fig. 23). Le nerf supraorbitaire, issu de la branche ophtalmique (V1) assure la sensibilit de la rgion fronto-naso-palpbrale suprieure et de la corne (lanesthsie cornenne est un excellent signe datteinte du trijumeau).
Rfrences
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E. Maladire, Praticien hospitalier (dr_maladiere@yahoo.fr). Service de stomatologie et chirurgie maxillofaciale (service du Dr C. Payrot), Centre hospitalier Saint-Jean, 20, avenue du Languedoc, BP 4052, 66046 Perpignan cedex, France. C. Vacher, Professeur des Universits, praticien hospitalier. Service de stomatologie et chirurgie maxillofaciale, Centre hospitalo-universitaire Beaujon, 100, boulevard du Gnral-Leclerc, 92110 Clichy cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Maladire E., Vacher C. Examen clinique en stomatologie. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Stomatologie, 22-010-A-10, 2008.

Stomatologie
22-010-D-10
Explorations radiologiques en odontostomatologie. Dosimtrie et estimation du risque

Y.-S. Cordoliani
Le radiodiagnostic dentaire reprsente plus de la moiti des actes radiologiques des pays dvelopps, mais une faible part de lexposition aux rayons X en raison de la petite quantit de rayons X dlivre par chaque acte. Le risque essentiel attribu cette activit est linduction de cancers long terme car le risque tratogne et le risque gntique sont nuls eu gard linsigniance des doses dlivres lutrus et aux organes gnitaux. Pour le risque cancrogne associ ces faibles doses de rayonnement, les donnes pidmiologiques ne sont pas probantes mais les instances internationales prnent un modle de calcul de risque extrapol des effets des fortes doses de rayonnement sous forme dune relation linaire sans seuil pour ne pas sous-estimer le risque. Lestimation et la mention sur le compte rendu de la dose dlivre par tout examen radiologique sont dornavant obligatoires et inscrites dans le Code de sant publique par la transposition de la directive Euratom 97/43. Les doses dlivres par les examens usuels du radiodiagnostic dentaire sont indiques et les effets potentiels de ces doses mis en perspective. Le respect des principes de justication et doptimisation permet de pratiquer le radiodiagnostic dentaire en toute srnit.
Mots cls : Radiodiagnostic dentaire ; Dosimtrie ; Cancer ; Estimation du risque ; Orthopantomographie ; Scanner ; Dentascanner
Plan
Introduction Donnes quantitatives Rappels de notions de dose et dexposition Units Radioactivit naturelle et exposition humaine Fondements des calculs de la radioprotection Effets cancrognes Effets tratognes Effets gntiques Exposition des patients Obligations lgales valuation des doses dlivres par les principales techniques utilises en radiodiagnostic dentaire Consquences thoriques de lexposition aux rayons X en odontologie Conclusion 1 1 1 1 2 2 3 4 4 5 5 5 7 8
Paralllement ces progrs, la dcennie coule a vu saccrotre la proccupation concernant les effets secondaires long terme des rayonnements ionisants (RI) et a assist la mise en place dun encadrement de la pratique des rayonnements ionisants, [1] dcoulant de la directive europenne Euratom 97/43. [2]
Donnes quantitatives
Limagerie dentomaxillaire reprsente une part importante des actes radiologiques pratiqus en France. La Direction gnrale de la sret nuclaire et de la radioprotection (DGSNR) dnombrait, en 2003, un peu plus de 33 000 installations de radiologie dentaire, pour un nombre total dinstallations radiologiques lgrement infrieur 50 000. De plus, le diagnostic dentaire recourt actuellement frquemment au scanner, notamment en implantologie. Le radiodiagnostic dentaire contribue ainsi lexposition dorigine mdicale qui se surajoute lexposition au rayonnement naturel. Cependant, cette radiologie, par dfinition focalise, ne contribue que pour une faible part lexposition des populations.
Introduction
Limagerie dentaire repose toujours sur lutilisation de rayons X. Les progrs rcents de limagerie des rayons X ont t essentiellement les dtecteurs numriques pour limagerie conventionnelle, et le scanner multicoupes pour la tomodensitomtrie. Si les premiers ont eu pour effet, rel ou potentiel, de diminuer sensiblement la dose dlivre par examen, le second est potentiellement plus irradiant.
Rappels de notions de dose et dexposition

Units
On distingue lunit physique, le gray et ses sous-multiples, et lunit de radioprotection, pondre par lefficacit du rayonnement et la sensibilit des organes, le sievert et ses sousmultiples :
22-010-D-10 Explorations radiologiques en odontostomatologie. Dosimtrie et estimation du risque
Tableau 1. Facteurs de pondration utiliss pour le calcul de lquivalent de dose efficace (CIPR 2006). a
Tissu ou organe Moelle hmatopotique, sein, poumon, estomac, clon sophage, thyrode, foie, vessie, gonades Os (surface), cerveau, reins, glandes salivaires Autres : surrnales, conjonctif, lymphatiques, vsicule, muscle, graisse, pancras, prostate, rate, thymus, utrus...
a
Radioactivit naturelle et exposition humaine

Nous vivons dans un monde naturellement radioactif. Nous sommes donc en permanence exposs aux rayonnements ionisants et la valeur de cette exposition diffre considrablement selon les rgions (Tableau 2). En effet, selon la nature du sol ou laltitude, les doses globales peuvent tre sensiblement diffrentes dune rgion lautre. En France, par exemple, si lon prend comme rfrence lirradiation naturelle de la rgion le-de-France (au sol sdimentaire contenant peu dlments radioactifs), on constate que la dose de rayonnement reue en Bretagne (o le sol granitique contient des produits de filiation de luranium) est augmente de 50 %, soit un supplment de 1 mSv environ. Dans certaines rgions du monde (hauts plateaux andins, terres riches en phosphates, sables contenant du thorium), lexposition au rayonnement naturel est trs suprieure celle de la France et peut atteindre des valeurs plus de dix fois suprieures celles de la France (certaines rgions dInde, dIran et du Brsil). La dose dlivre par le rayonnement naturel en fonction du temps reprsente une chelle de valeurs commode pour apprcier les niveaux de dose, en particulier dans le domaine des faibles doses qui nous intresse ici (voir encadr ci-dessous).
Facteur de pondration 0,12 0,05 0,01 0,05

b
Lutilisation de facteurs de pondration permet une mise en facteurs communs dirradiations fractionnes portant sur des parties du corps diffrentes. Par exemple, une dose de 50 Sv reue lors dun panoramique dentaire peut tre additionne la dose de 700 Sv reue lors dune radiographie de labdomen, en affectant chaque organe atteint par lune et lautre expositions les coefficients de pondration correspondants. Notez que les glandes salivaires se voient dornavant attribuer un coefficient propre, alors que, selon les prcdentes recommandations, elles taient intgres au groupe des organes non pris en compte individuellement. b Pour lensemble de ces tissus.
le gray (Gy) mesure la dose absorbe, cest--dire la quantit dnergie transfre la matire par lintermdiaire du rayonnement : 1 Gy = 1 J/kg ; le sievert (Sv) est une unit pondre cense rendre compte des effets biologiques. Cette notion est due au fait que, selon leur nature ou leur nergie, les radiations ionisantes sont plus ou moins efficaces pour lobtention dun effet donn (on dit que leur efficacit biologique diffre). On dfinit donc un rayonnement de rfrence (rayonnement lectromagntique X ou c) et on exprime lefficacit dun rayonnement dautre nature en pondrant la dose dlivre par un coefficient appel facteur de qualit (FQ). Si le rayonnement est plus efficace pour un effet donn que le rayonnement de rfrence, son FQ sera suprieur lunit. En radiodiagnostic qui nutilise que des rayons X, la dose en Gy est gale la dose en Sv. Par ailleurs, lexposition du radiodiagnostic, particulirement celle du diagnostic dentaire, naffecte jamais lensemble du corps, mais des parties plus ou moins importantes de celui-ci. Comme la sensibilit des organes et des tissus dpend de leur nature, on affecte chacun un coefficient de pondration en fonction de sa sensibilit. Pour une certaine dose absorbe dans un volume, on value par calcul (mthode de Monte-Carlo) la proportion de chaque organe ou tissu concern, que lon multiplie par le coefficient de pondration correspondant. La dose ainsi calcule, exprime en sieverts, est la dose efficace. Ces coefficients sont susceptibles dtre corrigs en fonction de lvolution des connaissances. Ainsi, les prochaines recommandations de la Commission internationale de protection radiologique (CIPR) vont modifier ces coefficients de pondration, en diminuant fortement le coefficient de pondration pour les gonades et, pour ce qui nous concerne, en introduisant les glandes salivaires parmi les organes prendre en compte (Tableau 1). En pratique, il est conseill dexprimer en grays la dose absorbe par un organe ou une rgion du corps et de nutiliser le sievert que pour la dose efficace rsultante pour lorganisme entier.
Point important
Ordre de grandeur des doses rsultant de lexposition au rayonnement naturel : en 1 an = 2 mGy (2 000 Gy), en 1 semaine = 40 Gy, en 1 jour = 5 Gy, en 1 heure = 0,25 Gy.
Fondements des calculs de la radioprotection

La responsabilit des radiations ionisantes fortes doses dans la gense de cancers est un fait tabli. Lextrapolation aux faibles doses, cest--dire le calcul du risque cancrogne potentiel des faibles doses, partir du risque mis en vidence aux fortes doses, est la base de toutes les mesures et rglementations de radioprotection adoptes par la plupart des pays dvelopps daprs les recommandations de la CIPR. Cette rglementation a pour but de garantir un niveau suprieur de risque et dinciter les utilisateurs maintenir lexposition des patients un niveau aussi bas que raisonnablement possible . Il ne faut cependant pas confondre niveau suprieur de risque et probabilit dinduction de cancer, confusion courante qui conduit beaucoup dauteurs prsenter le risque en termes de cancers induits rapports un grand nombre dexamens, ce qui est physiquement et biologiquement discutable et mthodologiquement incorrect.
Tableau 2. Exposition humaine annuelle moyenne aux rayonnements ionisants en France (en mGy).
le-de-France Rayonnement tellurique Rayonnement cosmique Isotopes internes (40K, 14C) Total Surcrot dirradiation naturelle par rapport la rgion le-de-France 1,75 0,35 0,3 2,4 mGy Bretagne 2,95 (granite) 0,35 0,3 3,6 50 % Alpes 1,7 1,1 (altitude) 0,3 3,1 30 %
Explorations radiologiques en odontostomatologie. Dosimtrie et estimation du risque 22-010-D-10
Nous rappellerons les bases ncessaires la comprhension du sujet avant de citer, partir des donnes de la littrature, les doses dlivres par les examens les plus courants. Ces donnes nous permettront dvaluer et de discuter le risque potentiel d cette activit radiologique particulire.
Risque calcul
10-5 10-6 10-7 10-8 10-9

ge
Effets cancrognes
Donnes pidmiologiques
Quelles sont nos sources de connaissance sur leffet cancrogne des radiations ionisantes ? La plus importante est ltude des survivants dHiroshima et Nagasaki, connue sous le nom de Life span study . Le suivi pidmiologique dune population de 86 000 personnes irradies montre, depuis 1950, environ 800 cas de cancers rapports lirradiation subie lors des bombardements. [3] Il faut garder lesprit que la probabilit pour tout individu de dvelopper un cancer au cours de son existence est de lordre de 25 %. Ces 800 cancers reprsentent donc lexcs de cancers observs, en sachant que doivent survenir naturellement environ 25 000 cancers dans cet effectif. Les irradiations concernes ont t administres dans un temps trs bref (fort dbit de dose). partir de ces donnes pidmiologiques solides (grands effectifs, surveillance rigoureuse) a t mise en vidence une relation indiscutable entre lirradiation et la survenue de cancers avec une relation sensiblement linaire entre la dose reue et la probabilit dapparition de ceux-ci, mais uniquement pour des doses leves : il ny a pas daugmentation significative du taux de cancers chez les personnes ayant reu des doses infrieures 0,1 mSv. Pour ces faibles doses, il ny a pas deffet observable parce que la mise en vidence statistique dun effet dont la probabilit est trs faible ncessiterait des effectifs de plusieurs milliers dindividus. Leffet potentiel des faibles doses de radiations ionisantes (doses infrieures 100 mSv) a donc t calcul en intgrant ce groupe aux groupes ayant reu des doses plus fortes. [4] Par ailleurs, lutilisation des donnes dHiroshima et Nagasaki pour le calcul du risque des expositions aux faibles doses dautre origine, notamment mdicale, est un facteur de surestimation. En effet, les faibles doses sont gnralement reues de faon partielle et fractionne ou faible dbit de dose, alors que la population japonaise de rfrence a t expose de faon quasi instantane lors des explosions nuclaires. Il est cependant bien tabli, en radiobiologie, quune mme quantit de rayonnement na pas le mme effet lorsquelle est administre en une fois fort dbit de dose ou en plusieurs fois ou faible dbit. [5] Le facteur de rduction du risque pour une dose de rayonnement ionisant administre en plusieurs fois ou faible dbit de dose est compris entre 2 et 10. Par souci de scurit, on utilise le facteur de rduction minimal (= 2) dans les calculs de risque des expositions faibles doses. On voit donc que le calcul de leffet de faibles doses, en extrapolant la partie linaire de la courbe en de du seuil dobservation statistique et en ngligeant leffet du faible dbit de dose, surestime le risque. Nanmoins, dans un souci de scurit maximale, cest ce modle dlibrment pessimiste qui est retenu par la Commission internationale de protection radiologique (CIPR), charge de fixer les limites rglementaires dexposition, avec la certitude de ne pas sousestimer le risque. Il est le fondement des calculs des effets carcinognes des faibles doses rgulirement publis par les institutions internationales. Sur ces bases, lexcs de risque relatif global de mortalit par cancer serait denviron 6 % par Sv. [6] Lapplication dun modle dextrapolation linaire, sans seuil et sans facteur de rduction de dose partir de ces estimations donne les taux de cancers qui pourraient survenir pour une exposition beaucoup plus faible ; par exemple, une dose efficace de 0,03 mSv, rsultant dun panoramique dentaire, induirait un risque maximal de 3 105 6 102 = 1,8 106 soit environ deux cancers par million dexamens. Outre la mconnaissance des phnomnes biologiques qui interviennent aux faibles doses (cf. infra), cette extrapolation renvoyant la notion discute de
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Figure 1. volution du risque thorique de cancer en fonction de lge au moment de lirradiation daprs Maillie. [8] Exemple de risque dgressif avec lge : probabilit maximale de cancer de la thyrode aprs une exposition de 0,3 mGy. On constate que le risque, un peu infrieur 1/million pour la vie entire si lexposition a lieu dans lenfance, est divis par 10 si celle-ci a lieu 40 ans et par 100 60 ans.
dose collective ne prend pas en compte la disparit importante de radiosensibilit en fonction de lge. En effet, la radiosensibilit des organismes en dveloppement ou en croissance est importante, alors que celle des organismes adultes ou gs est beaucoup plus faible. En pratique, on considre que le risque thorique global est multipli par 3 en dessous de 10 ans et diminue au-del de 30 ans pour tre divis par 3 audessus de 50 ans. [7] Les donnes concernant une exposition partielle suggrent mme un facteur encore plus important. Ainsi, par exemple, le risque dune exposition de la thyrode serait divis par 100 selon que lexposition a lieu dans lenfance ou aprs 60 ans [8] (Fig. 1). En tout tat de cause, la relation linaire sans seuil ne donne pas une estimation du risque mais une limite suprieure de ce risque. Or, elle est utilise de faon errone, sinon tendancieuse, pour les projections de cancers imputables aux faibles doses. Ce qui est avec certitude un plafond thorique se voit ainsi promu au rang de modle prvisionnel et ce modle est retenu, partir de la seule cohorte dHiroshima et Nagasaki, malgr lincertitude non rsolue pour les doses infrieures 100 mSv. [4] Pourtant, un tel mode de calcul est constamment dmenti par les faits. Ainsi, on ne met pas en vidence daugmentation des affections malignes parmi les professions exposes, personnel de radiologie ou de radiothrapie, [9] travailleurs de lindustrie nuclaire, [10] ni parmi les populations vivant dans des rgions de forte irradiation naturelle, parfois suprieures dun facteur 10 lirradiation naturelle moyenne en France. [11, 12]
Donnes biologiques
La connaissance des mcanismes biologiques de la cancrogense a considrablement progress ces dernires annes et le modle simple de cancrogense faisant dmarrer le processus dune lsion ponctuelle du gnome, par activation dun oncogne ou inactivation dun gne suppresseur, a t modul par la mise en vidence de ractions de dfense, lchelle de la cellule, du tissu ou de lorganisme. Parmi les rsultats les plus importants qui concernent les expositions faible dose et faible dbit de dose, domaine de lexposition mdicale, il faut retenir les faits suivants : les lsions de lacide dsoxyribonuclique (ADN) potentiellement cancrognes sont les cassures double brin (CDB), pour lesquelles les mcanismes de rparation peuvent tre incomplets. Ces CDB surviennent naturellement dans toute cellule du fait du mtabolisme, et on estime que dans chaque cellule se produisent chaque jour une dizaine de CDB. Pour produire le mme taux de CDB avec des rayonnements X, il faut soumettre les cellules une exposition continue de 5 mGy min1 ; [13] une cellule dont lADN est ls peut mourir sans se diviser ou aprs quelques divisions (apoptose) ou tre rpare intgralement. Dans ces cas, leffet de la lsion de lADN est nul. Elle peut aussi tre incompltement ou non rpare, ce qui peut initier le processus cancrogne. faible dbit de dose, la non-rparation et llimination des cellules lses sont la rgle. [5]
On peut donc retenir que, dans le domaine des faibles doses, infrieures 100 mSv, les donnes pidmiologiques ne permettent pas de conclure, faute deffectifs suffisants. En revanche, les donnes biologiques les plus rcentes laissent penser que, dans lintervalle de dose de 2 100 mSv, qui est celui de lexposition naturelle aux rayonnements ionisants, les mcanismes dadaptation mis en jeu depuis des millions dannes chez les organismes vivants fournissent une protection efficace contre les lsions du gnome lorsquelles sont quantitativement limites. Quoi quil en soit, si le modle de la relation linaire sans seuil est discutable quant son fondement scientifique, il incite la prudence dans lutilisation des rayonnements. Il faut donc toujours employer la dose la plus faible possible pour obtenir un rsultat donn (optimisation). Cela est particulirement important lorsquon explore des enfants dont les tissus en croissance sont beaucoup plus radiosensibles que ceux des adultes.
Effets tratognes
Linduction de malformations et, plus gnralement, danomalies de dveloppement par lexposition in utero des rayonnements ionisants est un fait bien tabli exprimentalement.
Notions importantes
Trois notions trs importantes sont retenir demble : ce sont des effets dterministes, qui procdent de mcanismes de mort cellulaire et qui napparaissent quau-dessus dun seuil ; la sensibilit de lenfant en formation nest pas constante au cours de la grossesse ; lincidence spontane de malformations est leve : 3 % des grossesses. Le retard mental, associ ou non un syndrome malformatif, a la mme incidence de 3 %.
crbraux, les neurones migrent vers la superficie pour sorganiser en couches dans le cortex. De nombreux facteurs extrinsques, dont lexposition aux rayonnements ionisants, comportent ce stade un risque de mal-dveloppement crbral, se traduisant par un retard mental, associ ou non une diminution du primtre crnien. Ce risque de maldveloppement a un seuil de 500 mGy. On estime cependant que des diminutions du QI peuvent apparatre au-dessus de 200 mGy. [14] Rappelons quun retard mental (QI < 70) est observ spontanment chez 3 % des enfants. Chez lhomme, les tudes faites aprs Hiroshima et Nagasaki nont pas montr daugmentation du taux de malformations. En revanche, on a constat chez quelques enfants une diminution du primtre crnien, associe ou non un retard mental. Bien que les conditions prcaires dhbergement et nutrition aient pu jouer un rle dans lapparition de ces insuffisances de dveloppement, il est vraisemblable quelles aient eu pour cause lirradiation in utero. Elles reprsentent le seul effet observ. Selon les propres termes de Mole, expert mondialement reconnu de radiopathologie : La conclusion, fonde sur lensemble des donnes disponibles, est que lide largement rpandue de la forte radiosensibilit des mammifres, homme compris, linduction de malformations par irradiation au stade de lembryon, est fausse. [15] dfaut deffets tratognes, peut-on attendre dautres effets sur lenfant natre aprs exposition dune femme enceinte ? Un article publi dans un journal mdical gnral [16] faisait tat dun petit poids de naissance denfants ns de mre ayant eu des radiographies dentaires pendant leur grossesse. Les doses reues labdomen tant insignifiantes, les auteurs postulent quil pourrait sagir dun effet sur la thyrode ou laxe hypothalamo-hypophysaire malgr la faiblesse des doses reues et labsence de contrle de la fonction thyrodienne. Peut-tre et-il t plus rigoureux de chercher une explication ou des facteurs confondants dans le retentissement de ltat dentaire sur lalimentation durant la grossesse, la corrlation entre ltat dentaire et le poids de naissance tant bien tablie. [17]
Effets potentiels dune irradiation en fonction du stade de la grossesse

Avant limplantation (j8 ou 1 semaine postconception) Luf est au stade de morula. Chacune des cellules qui le constituent est capable de produire un embryon normal. Si une ou plusieurs dentre elles sont tues, la multiplication des autres permet de compenser. Leffet dune irradiation obit donc la loi du tout ou rien : si toutes les cellules ont t lses la grossesse sarrte et nest mme pas dcele (pas de retard de rgles). Si les lsions ne portent que sur une partie des cellules, la grossesse se poursuit normalement. Pendant lorganogense (du 9e jour au dbut de la 9e semaine postconception) Cest pendant cette priode que la radiosensibilit est la plus forte, particulirement entre la 3e et la 5e semaine postconception. Les cellules sont diffrencies et se divisent rapidement. La mort dun groupe de cellules peut occasionner ce stade larrt de dveloppement, partiel ou total, dun organe ou dun membre, engendrant une malformation majeure. Il sagit dun risque dterministe qui napparat quau-dessus dun seuil, situ par la plupart des auteurs aux environs de 200 mGy et pour lequel la CIPR retient, dans un souci de prudence, la valeur de 100 mGy. [14] Au cours de la maturation ftale (de la 9e semaine au 9e mois) En rgle, les organes sont forms et la mort dun groupe de cellules ne peut plus causer quune malformation mineure ou partielle dun organe. Une exception importante est le cerveau, qui connat, jusqu la 15e semaine, une phase de dveloppement cruciale, celle de la migration neuronale. partir dune couche germinative situe en profondeur, prs des ventricules
Conduite tenir
Doses dlivres lutrus en radiodiagnostic dentaire. Le radiodiagnostic dentaire, peu nergtique ou trs focalis, ne dlivre lovaire ou lutrus que des doses inmes, infrieures 0,1 Gy pour un panoramique [18] soit lquivalent de 30 minutes dirradiation naturelle et il peut tre pratiqu sans risque chez la femme enceinte. [7] Le port dun tablier de plomb par la patiente lors de la prise du clich ne modie pas la dose reue au pelvis et na pas de justication objective. [19] Il peut cependant tre utilis pour le confort psychologique de la patiente.
Effets gntiques
Les rayonnements ionisants sont capables, au mme titre que de multiples agents physiques et chimiques, dinduire des mutations et des anomalies chromosomiques lorsquils sont dlivrs forte dose et fort dbit de dose en exprimentation animale. Les donnes pidmiologiques humaines, qui ont port sur la descendance des survivants dHiroshima et Nagasaki et celle de malades irradis, nont pas montr daugmentation des anomalies gntiques. [20] De mme, les tudes de grande envergure portant sur des populations soumises des niveaux dirradiation naturelle importante nont montr aucune augmentation des maladies transmission hrditaire ou danomalies chromosomiques susceptibles daugmenter ces maladies. [21]
Labsence deffets gntiques sexplique par les mcanismes de rparation efficace des lsions de lADN constituant les chromosomes, bien connus depuis les annes 1980. [22] La rvaluation du risque gntique a dailleurs amen les instances scientifiques internationales diviser par 4 le coefficient de pondration des gonades utilis pour le calcul de la dose efficace ; ce coefficient passera de 0,2 0,05 dans les prochaines recommandations de la CIPR.
Tableau 3. Doses rsultant dun clich rtroalvolaire : (60 70 kV, lm rapide E ). Dose moyenne arrondie (daprs les valeurs de [23, 25-27, 34]).
Organe Dose (mGy) mandibule Cerveau Thyrode Glandes salivaires (moyenne) Surface osseuse Moelle osseuse Dose efficace Niveau de rfrence europen (dose dentre) 0,004 0,008 0,05 0,003 0,003 4 mGy Dose (mGy) maxillaire suprieur 0,004 0,003 0,04 0,002 0,003
Exposition des patients

Obligations lgales
La connaissance de la dose dlivre lors de toute exploration radiologique est indispensable. Le dcret 2003-270 dispose que le compte rendu de chaque acte comporte les lments ncessaires lestimation de la dose reue par le patient . [1] la diffrence des scanners et appareils de radiologie gnrale, les appareils de radiographie dentaire ne peuvent tre quips dindicateurs de dose. Il faut donc indiquer les paramtres de lexposition (distance, kilovoltage, amprage et temps dexposition). Chaque praticien doit connatre galement lordre de grandeur de la dose dlivre par les principaux examens quil ralise ou quil utilise pour dlivrer ses soins, afin de pouvoir rpondre aux questions de ses patients. Enfin, la mesure de dose fait partie des contrles de qualit mis en place pour tous les appareils de radiologie partir de 2005. La confrontation des rsultats de linstallation aux valeurs de la littrature et aux niveaux de rfrence diagnostiques (NRD) europens [7] permet chacun de vrifier quil se situe dans la norme pour la dose dlivre par ses explorations radiologiques. Selon la directive Euratom 97/43, les NRD sont des niveaux de dose dans les pratiques radiodiagnostiques pour des examens types sur des groupes de patients types ou sur des fantmes types, pour des catgories larges de types dinstallations. Ces niveaux ne devraient pas tre dpasss pour les procdures courantes se conformant aux bonnes pratiques normales et utilisant des matriels performants . Ces NRD sont tablis en tudiant la distribution des doses pour un examen donn dans plusieurs sites, et en retenant pour valeur de NRD le 75e percentile de cette distribution. Ils ne reprsentent donc ni une limite, ni une valeur optimale mais une valeur indicative en dessous de laquelle chacun doit sefforcer de se situer pour lexamen considr, pour une pratique courante, chez des patients de morphologie moyenne. Cette valeur peut tre dpasse lorsquon examine des patients hors normes ou dans des conditions dexamen difficiles. En France, lusage des NRD est inscrit dans la loi [1] et les valeurs de NRD ont t fixes, par arrt du ministre de la Sant, pour des examens radiographiques et tomodensitomtriques courants. Le radiodiagnostic dentaire ne sest pas vu fixer de niveaux de rfrence nationaux, mais les NRD europens constituent un indicateur parfaitement valable pour la pratique nationale.
2 Sv (8 heures de rayonnement naturel)
Tableau 4. Doses rsultant de la ralisation dune tude radiographique de toute la bouche, par technique long cne (20 clichs). Doses arrondies daprs Underhill. [24]
Organe Dose (mGy) localisateur circulaire Cerveau (hypophyse) Thyrode Surface osseuse Moelle osseuse Dose efficace (mSv) 0,29 0,63 0,67 0,14 0,51 Dose (mGy) collimation rectangulaire 0,09 0,27 0,39 0,20 0,04 0,16
Glandes salivaires (moyenne) 0,39
Figure 2. Clich rtroalvolaire numrique. Par rapport un clich sur lm conventionnel, paramtres physiques constants (kV, mA), le temps de pose est rduit de prs de la moiti, ce qui diminue proportionnellement la dose (ici infrieure 2 Sv) et le risque de ou de mouvement (clich d lobligeance du docteur A. Benmansour).
valuation des doses dlivres par les principales techniques utilises en radiodiagnostic dentaire
Toutes les techniques de radiodiagnostic dentaire ont fait lobjet de mesures de doses, dont laccs aux rsultats est parfois ardu en raison de lhtrognit des conditions de mesures et dexpression des rsultats. Nous avons tent de simplifier la prsentation de ces rsultats sous formes de tableaux, tablis pour chaque technique partir des principales rfrences de la littrature, auxquelles nous renvoyons le lecteur dsireux de disposer de lintgralit des rsultats de ces mesures.
rsultante [23-27] est trs faible, quivalant moins dune demijourne dexposition naturelle (Tableau 3). Le niveau de rfrence europen correspond la dose dans lair, mesure lextrmit du cne ou du localisateur, pour une exposition correspondant la radiographie dune molaire maxillaire. Il a t tabli 4 mGy. [7] Lutilisation dune collimation rectangulaire supplmentaire, rduisant le faisceau dun localisateur cylindrique la seule partie utile pour couvrir le rcepteur, diminue considrablement la dose reue, [24] surtout en cas dexploration endobuccale complte (Tableau 4). La numrisation permet une rduction de dose de 30 50 %, [28] un gain de temps substantiel et une grande facilit darchivage, tout en conservant une excellente dfinition (Fig. 2). [29, 30] Panoramique dentaire (Fig. 3) Lorthopantomographe fournit une vision globale simultane des arcades maxillaire et mandibulaire, en revanche, la rsolution spatiale quil procure pour chaque dent est nettement infrieure celle du clich rtroalvolaire correspondant. La dose reue lors dun clich panoramique conventionnel est 10 20 fois suprieure celle reue pour un seul clich rtroalvolaire (Tableau 5). [24, 31] En contrepartie, elle reste infrieure celle dune exploration endobuccale complte, notamment avec
Radiologie conventionnelle
Radiographie endobuccale Elle est la plus pratique, permettant une excellente analyse individuelle de la dent et de ses rapports osseux. Lexposition
Figure 3. Clich panoramique (orthopantomographie) numrique. Par rapport un clich sur un lm conventionnel, lamprage peut tre rduit, ce qui diminue proportionnellement la dose. Les doses absorbes aux organes voisins sont gures en cartouches. La dose efficace rsultante est de 0,03 mSv.
Tableau 5. Doses rsultant de la ralisation dun orthopantomogramme (panoramique), daprs [24, 34, 35].
Organe Cerveau Glandes salivaires Thyrode Glandes salivaires Surface osseuse Moelle osseuse Dose efficace (mSv) Peau (dose dentre) Dose (mGy) 0,03 0,03 0,02 0,4 0,06 0,01 0,03 0,6
les appareillages balayage complexe et pilotage informatis de nouvelle gnration. [32, 33] Cependant, mme pour des appareils comparables, la dose peut varier du simple au double pour la mme exploration. [34] En raison du mode dacquisition de lappareil, le niveau de rfrence est difficile dfinir. En effet, lintensit est module en fonction de la position du tube pour sadapter lpaisseur traverse et la dose lentre est donc variable, maximale en rgion occipitale, propose comme point de mesure par certains, avec une valeur de 0,7 mGy. [35] Le bureau de radioprotection du Royaume-Uni propose lutilisation du produit de la dose en sortie de tube par la largeur de la fente dmission. Dautres proposent de raliser un produit (dose surface), comme en radiologie conventionnelle. [36] En tout tat de cause, aucune de ces approches nest rellement satisfaisante et la Commission europenne na pas fix de niveau de rfrence, dans lattente dune mthode de mesure simple et reproductible. [7] Tlradiographie (cphalomtrie) Elle nest quune variante de la radiographie craniofaciale traditionnelle, lallongement de la distance foyer-objet permettant de minimiser lagrandissement radiographique. La dose dentre, prise comme NRD europen, est de 1,5 mGy pour lincidence de profil et de 3 mGy pour lincidence de face. La dose efficace correspondant au clich de profil est de 2,5 Sv, [7] soit une demi-journe dexposition au rayonnement naturel.
Figure 4. Dentascanner : outre ltude individuelle de chaque dent lchelle 1/1, lacquisition volumique (A) se prte toute reconstruction, plane, surfacique ou curviligne, permettant, par exemple, ltude du canal mandibulaire et de ses rapports sur toute sa longueur (B). Le computed tomography dose index (CTDI), pour cette exploration chez un adolescent, est de 300 mGy cm, soit une dose efficace denviron 0,8 mSv, quivalant 4 mois dirradiation naturelle.
Tomodensitomtrie (scanner)
Cette technique a pris une grande place, en particulier en implantologie. Elle a lavantage de permettre, grce des
logiciels spcifiques (Dentascan), des reconstructions dans tous les plans partir dune acquisition unique de coupes millimtriques dans le plan axial transverse (Fig. 4). La dose absorbe rsultant dune acquisition en mode hlicodal pour reconstructions multiplanaires est considrer pour trois organes : les glandes salivaires, la thyrode et la moelle hmatopotique contenue dans les os intresss par les coupes. On y ajoute souvent le cristallin. En fait, pour ce dernier, le risque nest pas un risque stochastique de cancrogense, mais un risque dterministe thorique de cataracte. Ce mcanisme dterministe
Tableau 6. Doses dlivres en tomodensitomtrie (dentascanner).

Srie 1 Organe Glandes salivaires Thyrode Arcade Srie 2 Scanner dose en mGy 9,5 1,7 18,0
Bilan dimplantologie Pour deux sites dimplantation (mandibule, postrieur) Tomographies dose en mGy 1,2 0,2 0,6 Pour plusieurs sites dimplantation (maxillaire, 6 8) Scanner dose en mGy 3,4 0,2 1,2 Dentascanner TDM, protocole standard, dose en mGy TDM, protocole faible dose , dose en mGy 0,4 0,5 0,3 0,3 mSv Tomographies dose en mGy 5,1 8,1 3,6
Glandes salivaires Thyrode Arcade Dose efficace

a
2,3 2,5 24 1,9 mSv
La srie 1 [39] compare le scanner la tomographie en bilan dimplantologie. Les valeurs cites sont des moyennes pour les deux cts du fantme explor. On constate que, pour un petit nombre dimplants, le scanner est plus irradiant, alors que pour un grand nombre, ce sont les tomographies qui irradient davantage. La srie 2 [40] compare un examen tomodensitomtrique standard (120 kV, 165 mAs ; pitch = 1) avec un protocole faible dose (120 kV, 35 mAs ; pitch = 2).
Tableau 7. Risque thorique de cancers ltaux par million dexamens (daprs
[7, 23]).
Bilan rtroalvolaire complet Moelle osseuse Sein Thyrode Surface osseuse Autres Total 0,7 0,1 0,8 0,5 0,4 2,5
Panoramique 0,06 0,06 0,03 0,06 0,21
1 clich rtroalvolaire
0,1
implique lexistence dun seuil et lon sait quil ny a pas de risque de cataracte pour des doses infrieures 2 Gy en dose unique ou infrieures 5 Gy en irradiation fractionne. [37] La prise en compte de ce risque en diagnostic dentaire est donc irraliste. Le scanner dlivre au volume explor une dose plus importante que les explorations conventionnelles. En contrepartie, le rayonnement est troitement collimat et la dose reue par les organes adjacents est minime. Par ailleurs, les indicateurs de dose figurent obligatoirement sur la console du scanner et doivent tre mentionns sur le compte rendu, [1] ce qui permet dvaluer trs facilement la dose dlivre et doptimiser les paramtres en fonction de linformation attendue et du contexte. Ces indicateurs tomodensitomtriques, caractrisant une procdure, sont lindice de dose de scanographie pondr (IDSP), correspondant au computed tomography dose index (CTDI) des Anglo-Saxons, et le produit dose longueur (PDL). Le CTDI est un index dexposition quantifiant la dose dlivre en fonction des paramtres pour une coupe. Il montre immdiatement linfluence des paramtres choisis (kV et mAs) sur la dose. Pour tenir compte aussi dun lment, essentiel en acquisition hlicodale, qui est le pas (pitch), les constructeurs affichent galement (ou exclusivement) le CTDI volumique, qui est le CTDI divis par le pas (il est donc infrieur au CTDI nominal quand le pas est suprieur 1, suprieur quand le pas est infrieur 1). Cet index ne reflte cependant pas la dose totale reue par le patient. Pour exprimer cette dose totale, il faut utiliser le produit dose longueur (PDL), exprim en mGy cm. Cest cette grandeur qui est approprie pour lestimation de la dose qui figure sur le compte rendu dexamen. Comme en radiologie conventionnelle avec le produit dose surface (PDS), cette grandeur permet davoir une indication de la dose efficace correspondante, par utilisation de coefficients dpendants de la rgion explore. [38] En pratique, on peut retenir, pour une estimation rapide, que la dose efficace pour un scanner de la tte et du massif facial est approximativement la valeur du PDL (en mGy cm) divise par 350. Il nexiste pas de niveau de rfrence europen pour ce type dexploration. Les doses
enregistres pour un DentaScan sont mentionnes dans le Tableau 6. La premire srie [39] compare un examen ralis avec des paramtres standards la dose dlivre par lexploration tomographique ncessaire pour la mme indication. Elle montre que, lorsque lexploration porte sur plusieurs dents, lexploration scanographique, mme non optimise, a sensiblement le mme rsultat dosimtrique. La seconde srie [40] montre que la modification des paramtres permet dobtenir un examen informatif en diminuant considrablement la dose dlivre. Il est particulirement important dutiliser ces paramtres de rduction de dose lorsquon explore des anomalies dentaires chez lenfant.
Consquences thoriques de lexposition aux rayons X en odontologie

Avec la relation linaire sans seuil, il est possible de calculer, par extrapolation des effets observs forte dose et fort dbit de dose lors des explosions japonaises, le nombre thorique maximal de cancers qui pourraient survenir aprs lirradiation subie en diagnostic dentaire. On peut lire ainsi par exemple : la probabilit de cancrogense radio-induite aprs un bilan endo-oral complet est estime entre 7 et 17 cancers par million dexamen raliss . [41] On a pu, de la mme manire, estimer le risque de cancer par organe en une mta-analyse de publications multipliant les doses dexplorations radiologiques dentaires par les coefficients de risque thoriques. [7, 23] Le Tableau 7 donne les moyennes obtenues. Il faut cependant relativiser le risque du radiodiagnostic en gnral et celui du diagnostic dentaire en particulier, o les doses reues sont de lordre de celles rsultant de lexposition au rayonnement naturel. Nous avons vu que les estimations de risque taient calcules avec les paramtres les plus pjoratifs, et, pour le risque cancrogne, il faut garder lesprit que, de lavis mme des commissions qui tablissent les estimations, la possibilit quil ny ait pas de risque d des expositions comparables lirradiation naturelle ne peut tre limine. de telles doses et dbits de dose, on doit reconnatre que la limite infrieure de lestimation du
risque tend vers zro . [42] Il faut garder prsent lesprit que toutes les estimations de cancers ne devraient pas tre prsentes en probabilit de cancers induits mais en limite suprieure du risque de cancers induits, en nexcluant pas que le risque rel soit compris entre zro et ce chiffre plafond ; le solcisme mathmatique et mdical qui emploie probabilit au lieu de limite suprieure du risque contribue fausser une perception de ce risque qui devrait tre beaucoup plus sereine. Cependant, limpossibilit de dmontrer labsence de risque ces niveaux de dose doit inciter les praticiens du radiodiagnostic dentaire limiter les examens au strict ncessaire et connatre et utiliser les guides de bonne pratique, [7] ainsi que les matriels les plus performants pour aboutir au diagnostic au moindre cot radique.
Conclusion
Le risque des faibles doses de rayonnements ionisants, domaine du radiodiagnostic odontologique, est controvers, faute de preuve pidmiologique tangible de lexistence ou de labsence de seuil. Lincertitude sur le risque, si faible soit-il, impose cependant la prudence dans lutilisation des rayonnements, surtout chez lenfant et le sujet jeune. Aucune radiographie ne doit tre ralise si elle napporte pas une amlioration certaine de la prise en charge du patient. Quand une exploration est justifie, elle doit tre ralise avec le matriel et la technique les plus performants afin dobtenir linformation diagnostique au moindre cot radique. Le respect de ces deux principes de justification et doptimisation garantit un rapport risque/bnfice de la pratique radiologique trs suprieur celui de nombreuses pratiques mdicales ne faisant pas lobjet du surinvestissement mdiatique qui caractrise les rayonnements ionisants.
Rfrences
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Pour en savoir plus

Tous les textes lgislatifs et rglementaires concernant la radioprotection des patients sont accessibles sur le site de la Direction gnrale de la sret nuclaire et de la radioprotection : www.asn.gouv.fr (onglet textes ).
Y.-S. Cordoliani, Professeur* (ys.cordo@wanadoo.fr). Hpital du Val-de-Grce, 74, boulevard de Port-Royal, 75230 Paris cedex 05, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Cordoliani Y.-S. Explorations radiologiques en odontostomatologie. Dosimtrie et estimation du risque. EMC (Elsevier SAS, Paris), Stomatologie/Odontologie, 22-010-D-10, 2005.

22-010-D-20
Imagerie dento-maxillo-faciale. Radiologie conventionnelle analogique et numrique. chographie

L. Hauret, D. Bar, P. Marion, C. Grf, F. Dupouy, MT. Pjac, B. Boyer
Malgr le dveloppement de lchographie, de la tomodensitomtrie et de limagerie par rsonance magntique, la radiographie est toujours essentielle pour le diagnostic en pathologie dento-maxillofaciale. Dans ce domaine, la radiologie analogique est maintenant supplante par la radiologie numrique. Nous envisagerons, dans un premier temps, les principes de la radiologie sous ses deux formes, analogique et numrique. Deuximement, les techniques particulires dimagerie dento-maxillofaciale seront abordes en insistant sur le dveloppement rcent de la tomographie numrise faisceau conique. Enn, lchographie sera tudie dans un troisime temps.
Mots cls : Radiologie dento-maxillo-faciale ; Radiologie analogique ; Radiologie numrique ; Tomographie numrise faisceau conique ; chographie
Plan
Radiologie conventionnelle Production des rayons X Formation de limage radiante Dtection de limage radiante Prsentation de limage dnitive Stockage et transmission des informations Techniques particulires Tlradiographie Orthopantomographie Tomographie numrise faisceau conique : le NewTom 9000 Mthodes endobuccales chographie Principe de lchographie Proprits des ultrasons Interaction du faisceau ultrasonore avec la matire Production des ultrasons Prsentation des donnes Dveloppements rcents Indications 1 1 1 1 4 4 5 5 5 5 8 9 9 9 9 10 10 11 11
Production des rayons X

Le faisceau de RX qui va traverser lobjet est produit par un tube RX, enceinte en verre o rgne un vide pouss, compose dune cathode et dune anode entre lesquelles rgne une diffrence de potentiel trs leve cre par le passage dun courant de haute tension. La cathode met un faisceau dlectrons par lintermdiaire dun filament travers par un courant de chauffage. Le faisceau dlectrons, fortement acclr sous leffet de la diffrence de potentiel, va frapper lanode, cible mtallique qui va gnrer le rayonnement X par interaction entre les lectrons et la matire. Le courant de chauffage et le courant haute tension sont fournis par un gnrateur (Fig. 2). La zone dimpact sur le mtal, dpendant de la surface apparente du filament, dfinit le foyer lectronique du tube. Pour diminuer la surface apparente de production des RX (foyer optique), lanode est incline par rapport au faisceau dlectrons dun angle de 10 20 (Fig. 3). La taille du foyer optique, qui peut schelonner de 0,1 mm 3 mm, conditionne la finesse de limage radiologique (rsolution spatiale).
Formation de limage radiante

Limage radiante est une image virtuelle, ombre porte de lobjet, forme par le faisceau de RX modul par la traverse de lobjet radiographi. Elle rsulte de linteraction des RX avec la matire par effet Compton ou effet photolectrique lorigine dune attnuation du faisceau, variable en tout point de lobjet travers et qui va gnrer un contraste permettant la formation de limage. Leffet Compton prdomine aux hautes nergies et dpend de la masse volumique des tissus. Leffet photolectrique prdomine aux faibles nergies et dpend, quant lui, du numro atomique des tissus.
Radiologie conventionnelle
[1-3]
La formation de limage se fait schmatiquement en quatre tapes au sein dune chane radiologique : production des rayons X (RX) ; formation de limage radiante : modulation du faisceau de RX par la traverse de lobjet ; dtection de limage radiante : recueil sur un dtecteur (analogique ou numrique) de limage radiante ; prsentation de limage dfinitive. Les deux premires tapes sont identiques en radiologie analogique et numrique ; les deux autres sont distinctes (Fig. 1).
Stomatologie
Dtection de limage radiante

Dtection analogique
La dtection de limage radiante se fait par effet photographique en deux tapes, la formation de limage latente puis le dveloppement du film.
22-010-D-20 Imagerie dento-maxillo-faciale. Radiologie conventionnelle analogique et numrique. chographie
Figure 1. Formation de limage en mode analogique (A) et numrique (B). RX : rayons X.
Point important
Figure 2.
Principe de production des rayons X (tube anode xe).
Linformation que contient limage radiante, pour tre analysable par lil, ncessite sa transformation en image latente puis lumineuse : la formation de limage latente se fait par projection de limage radiante sur un support plan, un dtecteur, et est fondamentalement diffrente en radiologie analogique et numrique.
ment du faisceau de RX, soit une diminution de la dose au prix dune petite perte dans la restitution des dtails par rapport au film sans cran. Les variations dimpression du bromure dargent vont permettre dobtenir un contraste sur le film mais la quantit dargent forme est faible et ne sera visible lil nu quaprs amplification : cest la deuxime tape de dveloppement du film. Dveloppement Cest le processus physicochimique de rduction assurant la transformation en argent mtallique de lensemble des cristaux altrs par les RX. Cette rvlation du film est suivie dune tape de fixation visant empcher la transformation secondaire des cristaux intacts qui raliserait un noircissement du film. La procdure se termine par rinage et schage du film.
Figure 3.
Les diffrents foyers du tube rayons X.
Formation de limage latente Les photons X viennent impressionner les cristaux de bromure dargent dun film radiographique et librent de largent mtallique de couleur noire. Plus les photons sont nombreux (faible absorption lors de la traverse de lobjet), plus la libration dargent sera grande et plus la rgion du film en projection de lobjet sera noire. Le rcepteur de limage radiante est en fait une cassette qui contient, soit un simple film radiographique, soit, en plus du film et de part et dautre de celui-ci, des crans renforateurs qui ont la proprit de transformer les RX en rayons lumineux : ceux-ci vont galement impressionner le film et donc renforcer laction des RX, autrement dit, permettre un meilleur rende-
Dtection numrique
Principe Lobtention dune image lumineuse est plus complexe et se fait en plusieurs tapes. Transformation de lnergie X en signal lectrique. Au film radiographique se substitue un dtecteur disposition matricielle qui va transformer point par point (on parle dlments images ou pixels) les photons de limage radiante en un signal lectrique mesurable et proportionnel lnergie X reue. Numrisation du signal lectrique. Elle se fait au sein dun convertisseur analogique/numrique. Le signal lectrique est un signal analogique, grandeur continue quon va transformer en
Stomatologie
Imagerie dento-maxillo-faciale. Radiologie conventionnelle analogique et numrique. chographie 22-010-D-20
Figure 4. Dtecteurs numriques.
autant de valeurs discontinues (chantillonnage) que de pixels dans limage construire. Puis on va attribuer une valeur chaque chantillon (quantification). Cette information numrique va tre mise en mmoire (stockage matriciel). Visualisation de limage. Elle est obtenue par transformation des valeurs numriques point par point en niveaux de gris pour former une image reconstruite accessible lil, soit par balayage dun cran vido (console de visualisation), soit par impression sur un film radiographique par lintermdiaire dun faisceau laser, soit encore par dition sur papier laide dune imprimante. Les dtecteurs numriques dfinissent les diffrents systmes de radiologie numrique commercialiss. On distingue les dtecteurs permettant dobtenir limage numrique en temps diffr (crans mmoire) de ceux permettant dobtenir limage en temps rel : dtecteurs charge-coupled device (CCD), dtecteurs complementary metal oxide semiconductor (CMOS) et tubes intensificateurs dimage (Fig. 4). crans mmoire Il sagit dun dtecteur mobile utilis dans le cadre dune chane de radiologie classique : gnrateur, tube RX, cassette. Seul le contenu de la cassette va changer : elle contient un cran dit cran mmoire qui remplace le couple filmcran traditionnel et va recueillir le faisceau de RX. Lcran est form de cristaux qui ont la proprit de retarder lmission lumineuse et donc de stocker linformation. Celle-ci sera rvle par lintermdiaire dun faisceau laser sous forme lumineuse puis lectrique au sein dune unit de lecture. Les crans mmoire peuvent tre utiliss pour lensemble de la radiologie conventionnelle, notamment la radiologie craniofaciale et les panoramiques dentaires. Ils peuvent galement tre utiliss en radiologie dentaire intrabuccale, grce la mise au point dcrans de petite taille et dunits de lecture ddies qui lisent les crans trs rapidement et permettent dobtenir limage sur console en trs lger diffr. Principe des crans mmoire . Le principe repose sur lacquisition des donnes par luminescence photostimulable en trois tapes. Recueil de linformation. Il se fait sur un cran, compos de cristaux phosphorescents (do le nom impropre dcrans au phosphore), qui, excits par les RX, vont gnrer une mission lumineuse mais de faon rmanente : lnergie est en effet conserve au sein dlectrons piges qui vont raliser un stockage de linformation. On dispose ainsi dune image latente. Lmission lumineuse va tre acclre, stimule lors dune deuxime tape appele photostimulation.
Stomatologie
Photostimulation. Lmission lumineuse est acclre sous laction dun rayonnement infrarouge mis par un faisceau laser : celui-ci balaye lcran, libre les lectrons lis aux sels des cristaux et dclenche des missions lumineuses dont lintensit va reflter point par point lintensit de limage radiante. Une fois la lecture laser effectue, les informations qui pourraient encore se trouver sur lcran vont tre effaces par exposition un flash de haute intensit lumineuse (type lampe au sodium) qui va nettoyer en quelque sorte les niveaux piges et lcran sera de nouveau disponible. Signal lectrique numrisable. Le signal lumineux est recueilli par un tube photomultiplicateur qui gnre un signal lectrique amplifi. Cest ce signal lectrique qui sera numris. Le cycle de traitement dune cassette comprend le temps de dchargement-rechargement de la cassette, la lecture de lcran, lcriture du film et le dveloppement. Caractristiques du dtecteur. La luminescence mise par les crans, et l rside la grande diffrence avec le couple filmcrans classique, va tre proportionnelle au flux de photons X capts pour une large gamme dexposition : cette grande latitude de pose va imposer au systme didentifier la plage dynamique utile , celle qui contient linformation ncessaire : cest le calibrage, effectu en mme temps que la lecture, qui va rechercher dans limage latente les niveaux extrmes dnergie. Ce calibrage garantira lutilisation de tous les niveaux de gris lors de la formation de limage et permettra un noircissement identique quelles que soient les constantes utilises. Il ny a plus de risque de sous- ou de surexposition comme cela pouvait tre le cas en imagerie argentique classique. Cependant, la rduction de dose, possible grce au calibrage, sera en fait trs modeste (10 %) pour conserver une qualit suffisante de limage. Qualit dimage . La rsolution spatiale se rapproche de limagerie analogique sans lgaler. Elle est limite par le flou de diffusion des crans mmoire qui rsulte dun compromis entre rendement et paisseur de lcran. La rsolution en contraste est suprieure celle des films analogiques avec une efficacit de dtection quantique proche de 100 %. Ergonomie. Labsence de clichs refaire est un avantage majeur des crans mmoire. Capteur charge-coupled device Il sagit dun capteur de petite taille, contenu dans un botier plat, mobile, reli directement au systme de numrisation par un cble souple. Il va permettre dobtenir une image numrique en temps rel.
Le capteur est compos dun scintillateur et dun dispositif transfert de charges CCD relis par des fibres optiques. Le signal lectrique est toujours gnr aprs une tape lumineuse mais de faon directe, permettant dobtenir limage en temps rel. Principe des capteurs charge-coupled device . Il repose sur lobtention du signal lectrique en trois tapes. Transformation de limage radiante en signal lumineux. Elle se fait au sein dun scintillateur, compos dun sel de gadolinium fluorescent, dont les cristaux excits vont mettre un signal lumineux dintensit proportionnelle lnergie X reue. Transfert de linformation la plaque charge-coupled device . Les photons lumineux gnrs par le scintillateur sont canaliss et vhiculs vers le CCD par lintermdiaire dun bloc de fibres optiques qui va transfrer linformation et la rduire la taille de lcran CCD tout en protgeant celui-ci des RX de limage radiante. Certains systmes ont un scintillateur et une plaque CCD de taille identique, ce qui vite une perte dinformation. Transformation en signal lectrique . Elle se fait au sein du capteur CCD proprement dit qui est compos dune plaque de silicium (cible photoconductrice) et dlectrodes disposes en trame et dfinissant un grand nombre de points ou pixels (plus de 200 000) o se formeront les charges lectriques, proportionnelles lclairement de la cible (intgration) qui seront analyses ligne par ligne et colonne par colonne par le rseau dlectrodes (lecture). Elles seront ensuite transfres vers des registres de sortie, ralisant une analyse dynamique point par point de linformation. Le signal lectrique vhicul par le cble est numris, limage tant disponible en temps rel sur la console de visualisation. Qualit dimage. Les capteurs CCD allient les avantages dune image en temps rel et dune rsolution spatiale quasiment gale la radiographie analogique pour les systmes les plus performants, mais le grand nombre de points analyser limite la surface du capteur : ses meilleures indications sont donc la radiologie dentaire intrabuccale o le capteur remplace les films intrabuccaux analogiques. Capteurs complementary metal oxide semiconductor Ils reprsentent le dernier dveloppement dans le domaine des capteurs numriques directs Extrieurement, les capteurs CMOS ressemblent aux capteurs CCD. Ils sont, nanmoins, moins coteux fabriquer, plus fiables et dune dure de vie plus longue. Enfin, ils consomment moins dnergie. Surtout, cest avec ce type de technologie que les meilleurs rsultats en termes de rsolution spatiale et de rsolution en contraste sont obtenus dans le domaine des capteurs numriques directs. [4] Barrettes charge-coupled device Les capteurs CCD sont actuellement limits dans leurs indications par leur petite taille donc par un champ dexploration rduit. On peut nanmoins exploiter la technique CCD sur une plus grande surface en disposant les capteurs de faon linaire : ce sont les barrettes CCD couples un faisceau de RX collimat par un diaphragme fente. Le faisceau diaphragm balaye lensemble de la surface explorer : la reconstruction dune image bidimensionnelle est obtenue par intgration des charges accumules pendant lensemble de lexposition aux RX. On obtient ainsi une image numrique bidimensionnelle sur une surface plus grande quavec les capteurs plans mais au prix dun temps de pose long et de contraintes thermiques pour le tube RX.
Tube intensificateur dimage Il sagit dun dtecteur fixe install sur les tables tlcommandes ou avec arceau : limage radiante est capte par un amplificateur de luminance qui la transforme en une image lumineuse trs intense, analyse par un tube analyseur dimage gnrant un signal vido qui sera numris. Limage numrique est obtenue en temps rel sur un moniteur. Ses meilleures applications sont la radiologie avec contraste type sialographie mais galement la tomographie numrise faisceau conique. Principe du tube intensificateur dimage . Ce type de dtecteur nest pas nouveau. Cest lui qui a permis dans les annes 1960 le dveloppement de la radioscopie tlvise puis secondairement de langiographie numrise avant dtre utilis en radiologie conventionnelle. Il associe un amplificateur de luminance et une camra de tlvision relis par une optique. Rappelons que lamplificateur permet de transformer limage radiante X en un signal lumineux amplifi transmis une cible photoconductrice puis analys au sein de la camra par un faisceau lectronique qui va balayer la cible (tube analyseur dimage) et gnrer un signal vido : cest ce signal vido qui sera ensuite numris. Caractristiques du dtecteur. Lamplificateur de luminance est caractris essentiellement par son champ, li la taille de lcran primaire. Un compromis est ncessaire entre un champ dexploration suffisant et une rsolution spatiale qui sera dautant meilleure que lcran est petit. Les plus grands champs des amplificateurs actuels vont de 36 40 cm. De plus petits champs (jusqu 14 cm) peuvent tre utiliss grce un zoom lectronique. La rsolution spatiale est lie la taille de lcran primaire mais aussi la taille des grains luminescents qui ne peut tre rduite quau dtriment du facteur de conversion et donc du rapport signal/bruit : un compromis est donc ncessaire. La camra de tlvision est caractrise par le nombre de lignes du balayage de limage lumineuse ou standard du tube (1 249 lignes le plus souvent) et sa bande passante ou nombre dlments images transmis par seconde (25 100MHz) qui vont fixer la rsolution spatiale et le rapport signal/bruit.
Prsentation de limage dnitive

En radiologie analogique, limpression des grains de bromure dargent du film radiographique va figer linformation contenue dans limage radiante sans modification ou traitement ultrieur possible. En radiologie numrique, la numrisation et le stockage des donnes obtenus partir de limage radiante vont permettre de dcoupler lacquisition de linformation et sa visualisation : autrement dit, de modifier a posteriori les informations contenues dans la mmoire de stockage et de raliser des oprations de fentrage, rehaussement de contours, zoom, mesures et tout cela partir dune seule acquisition : fentrage : modification du contraste ou du noircissement de limage, inversion des contrastes ; rehaussement de contours : utilisation de filtres numriques pour amliorer la perception de certains dtails ; zoom : agrandissement dune zone dintrt ; mesures : distance, angle sont valus de faon lectronique directement sur lcran et reproduits sur le support. Dans le cadre de limagerie dento-maxillo-faciale, il existe dsormais de multiples logiciels dimagerie dentaire avec des outils informatiques adapts au mieux ce type dimagerie. En contrepartie, la dcoupe de linformation en petits lments de surface (pixels) ncessaire la numrisation se paye par une restitution de la finesse des dtails (dfinition de limage ou rsolution spatiale), infrieure celle du film radiographique bien que les dtecteurs les plus rcents concurrencent fortement le film analogique en ce domaine.
Point important
Stockage et transmission des informations

En radiologie analogique, le film assure la fois les fonctions de support de limage, de moyen de transmission et de mode de stockage.
Stomatologie
La ralisation des panoramiques dentaires numriques est une excellente application des barrettes CCD.
En radiologie numrique, la mmorisation des donnes numriques permet un dcouplage entre la fonction support de limage (film ou cran vido) et le stockage (cdrom, bases de donnes). Lcran vido reprsente par ailleurs un excellent moyen de communication avec le patient dans le cadre de linformation mdicale de ce dernier. La numrisation permet galement la transmission de linformation par lintermdiaire de rseaux, dune part au sein du service dimagerie ou dune structure clinique entre les diffrents postes, dautre part entre le service dimagerie et dautres services cliniques ou correspondants extrieurs (tltransmission, tlconsultation distance, Internet).
Techniques particulires
Tlradiographie
La tlradiographie craniofaciale est un document ncessaire lvaluation orthodontique. Elle rclame une technique mensurative (agrandissement 1), reproductible et comparative chez le mme patient des moments diffrents, et dun patient lautre. La forme divergente du faisceau de RX entrane un agrandissement de la structure projete sur le dtecteur. Cet agrandissement sera dautant plus important que la distance foyerstructure est faible et que lobjet est loign du dtecteur (Fig. 5). La tlradiographie va rendre ngligeable cet agrandissement en augmentant la distance foyer-film. En revanche, la distance foyer-film leve, thoriquement suprieure 3 m, exige un gnrateur suffisamment puissant pour compenser lattnuation du faisceau li la longue trajectoire des RX. Ces conditions rendent compte de linsuffisance des statifs annexes pour la tlradiographie proposs avec certains appareils panoramiques o la distance foyer film est infrieure 2 m en raison de lencombrement et en raison de la puissance du tube limite. La contention cphalique, par cphalostat avec olives intra-auriculaires par o passe le rayon directeur, permet la reproductibilit dans le temps de lexamen dans les mmes conditions dacquisition des images. Au total, limage tlradiographique procure une projection sans dformation et en grandeur relle de la tte (squelette, dents, profil cutan). Elle permet la mise en vidence de points anatomiques remarquables que lorthodontiste utilise lors de son trac sur calque aux fins danalyse cphalomtrique.
Figure 6. Procd de lorthopantomographie.
soit le mouvement seffectue en trois temps, avec rotation en fait autour de trois centres successifs ; soit le mouvement nest pas circulaire mais elliptique avec combinaison dune rotation et dune translation de lensemble tube-dtecteur : cest le cas de la plupart des orthopantomographes actuels (Fig. 6). Le temps de pose varie de 12 20 secondes en fonction des quipements.
Point important
Lorthopantomographie permet de raliser des panoramiques dentaires en acquisition analogique (lms avec crans renforateurs aux terres rares) ou numrique (crans mmoire ou barrette CCD).
Orthopantomographie
Cette mthode vise lexploration zonographique (tomographie en coupe paisse) des arcades dentaires en utilisant deux principes, le balayage fente et la tomographie courbe : balayage fente : le faisceau de RX est collimat par un diaphragme fente et son dplacement va permettre de balayer la structure radiographier ; tomographie : il sagit dune tomographie rotatoire permettant de privilgier un plan de coupe curviligne. Elle est obtenue par un dplacement rotatoire vitesse angulaire identique, mais en sens inverse du foyer et du rcepteur qui est une cassette rigide plane. Pour que le plan de coupe soit bien adapt la conformation de la mandibule, deux solutions sont possibles :
Figure 5. Inuence de la distance foyer-lm sur lagrandissement.
Tomographie numrise faisceau conique : le NewTom 9000 [5-10]

Principe
Le dispositif consiste en un gnrateur de rayons X qui met un faisceau de forme conique. Celui-ci traverse le volume anatomique explorer pour arriver sur une aire de dtecteurs plane. La largeur du faisceau est constante : elle correspond une angulation du faisceau de 14. Le tube rayons X et laire de dtecteurs sont solidaires et aligns. Ils ralisent autour du volume dintrt un mouvement de rotation qui sera complet : 360 avec une courte impulsion de rayons X par degr, ce qui reprsente lacquisition de 360 images (Fig. 7). Du fait de la conicit du faisceau, on peut acqurir, en une seule rotation du complexe source-dtecteur, les donnes brutes concernant lensemble du volume sans mouvement de translation du patient. On peut acqurir au maximum, en une rotation, les donnes correspondant un volume anatomique de dimensions comparables celles dun cube de 13 cm de ct (du plancher orbitaire jusquau bord infrieur de la mandibule par exemple) en environ 70 secondes, dont 36 secondes dexposition aux rayons X. Chaque lment du systme de dtection va dterminer la quantit de rayons X absorbe dans le corps anatomique pour toutes les incidences. Les signaux produits par le systme de dtection sont transforms en donnes numriques et transfrs sur une matrice 512 512. Cest partir de ces donnes brutes, correspondant 360 images numriques de 260 000 pixels, que lon peut effectuer les procdures de reconstructions primaires axiales et secondaires. Ainsi, la
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Figure 9.
Dlimitation de lespace de reconstruction.
Tube collimateur
Figure 7. Principe de la tomographie faisceau conique. (Copyright QR s.r.l. Verona.)
Le foyer est de 1,5 mm de diamtre. Le filtre la sortie du gnrateur, avant le tube collimateur, est en aluminium et mesure 1,8 mm dpaisseur. Systme de rception Laire de dtection est de forme plane bidimensionnelle. Le systme de dtection est constitu dun intensificateur dimage et dune camra numrique vido matrice 512 512. Logiciel Il assure le centrage, le pilotage du complexe tube/dtecteur, lacquisition des donnes brutes, le traitement de ces donnes pour la construction de la matrice de densits et enfin les diffrentes reconstructions avec le travail de limage et le stockage des donnes. Reconstruction primaire. Parmi les 360 images acquises, loprateur choisit une vue latrale sur laquelle il va dlimiter lespace reconstruire en traant deux plans axiaux parallles. Il choisit langulation de dpart ainsi que lpaisseur de coupe. Une fois la reconstruction termine, on obtient une srie de coupes axiales au rapport 1 : 1 (Fig. 9, 10). Il est trs important de noter que, grce lacquisition volumique, le choix de langulation des reconstructions axiales est infini. Reconstructions secondaires . Ces reconstructions sont ralises partir de coupes axiales et toujours de manire perpendiculaire. En mode 2D, linstar de ce qui est ralis en tomodensitomtrie, on peut raliser des coupes transversales perpendiculaires aux coupes axiales (Fig. 11) et des coupes longitudinales curvilignes. Des reconstructions en mode 3D sont galement possibles (Fig. 12).
Figure 8.
NewTom 9000. (Copyright QR s.r.l. Verona.)
principale diffrence avec la tomodensitomtrie rside dans le fait que lacquisition en tomographie faisceau conique ne ncessite quune seule rotation alors que le scanner en ralise un grand nombre.
lments constitutifs du systme

Statif Il se prsente sous la forme dun grand anneau fixe de 192 cm de largeur sur 71 cm de profondeur. Son centre est pourvu dune cavit cylindrique permettant la mise en place de la tte du patient dans lespace dexploration. Il contient lquipement principal, savoir le systme dmission et de dtection des rayons, et autorise des mouvements de rotation de lensemble permettant ainsi lexposition et les mesures dabsorption de tous les lments unitaires du volume analyser (Fig. 8). Support du patient Cest une table sur laquelle le patient se trouve couch dans la position la plus confortable possible, et dans la plus complte immobilit. Gnrateur de rayons X Le gnrateur dveloppe 110 kV pour un courant dintensit variant de 10 15 mA. Il existe un contrle automatique de lexposition permettant dadapter la quantit de rayons X mise la densit des tissus du volume explorer.
Principales indications de la tomographie faisceau conique

Cette nouvelle technique permet de rpondre lensemble des problmes qui se posent en imagerie dento-maxillo-faciale : ltude radiologique primplantaire, lexamen des articulations temporomandibulaires, lexploration des sinus maxillaires, le bilan des troisimes molaires, dents incluses et ectopiques, la pathologie tumorale de la mandibule et du maxillaire et enfin le bilan radiologique orthodontique.
Avantages et inconvnients de la tomographie volumique numrique faisceau conique par rapport la tomodensitomtrie
Avantages Dose dirradiation de rayons X. Pour un examen classique, elle est jusqu six fois infrieure celle du scanner en fonction du site anatomique et elle est lgrement suprieure celle dun examen radiographique panoramique. Acquisition volumique. Du fait de la conicit du faisceau de rayons X, la machine est capable dacqurir les donnes brutes dun cube de 13 cm de ct en une seule acquisition avec la
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Figure 10. pes axiales.
Reconstructions primaires : cou-
Figure 11.
Reconstructions transversales.
possibilit de raliser des reconstructions primaires dans nimporte quelle angulation et ce, de faon illimite en nombre. Tous les plans de lespace sont accessibles sans renouveler lacquisition. Artefacts mtalliques. Ils sont bien moins importants lors de la tomographie que lors de la ralisation de scanners. Prix de lexamen. Il est significativement infrieur celui de la tomodensitomtrie. Inconvnients Prcision et rsolution spatiale des reconstructions. La qualit visuelle des reconstructions obtenues par examen tomodensitomtrique est suprieure, cependant, la dfinition gomtrique des images radiographiques ralises par la tomographie faisceau conique semble largement suffisante pour la plupart des indications dimagerie dento-maxillo-faciale. Cela est dautant plus vrai avec le dernier modle NewTom 3G utilisant
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une camra vido matrice 1 000 1 000 dans sa chane de dtection qui amliore la qualit visuelle des reconstructions. Dure de lexamen et artefacts de mouvement . Pour certains patients, il nest pas vident de rester immobile sans dglutir durant 70 secondes do laugmentation de la probabilit de survenue dartefacts de mouvement (5 % des examens). Cependant, l encore, le dernier modle NewTom 3G permet une acquisition en 36 secondes rduisant trs significativement ces problmes dartefacts de mouvements.
Conclusion
Cet appareil sinscrit en plein dans lvolution des techniques dimagerie mdicale, avec une diminution des doses dirradiation et la conservation dune bonne qualit des images radiologiques. La France est reste longtemps frileuse face cette volution puisque seulement trois appareils taient installs jusquen 2004. Nanmoins, linstallation rcente de trois
Figure 12. sions.
Reconstructions en trois dimen-
nouvelles machines semble tmoigner de la perce de cette technique linstar de Allemagne et de lItalie o il existe dj plusieurs dizaines dappareils.
Mthodes endobuccales
Longtemps restes le dernier bastion de limagerie analogique, ces techniques particulires limagerie dento-maxillo-faciale basculent, elles aussi, dans le monde de limagerie numrique.
Clichs rtroalvolaires
Technique fondamentale de lexercice dentaire, le clich rtroalvolaire apporte quotidiennement au praticien des renseignements inestimables sur lanatomie des racines, des canaux et des apex ainsi que sur los alvolaire, la lamina dura et lespace desmodontal. Cest un outil indispensable pour le diagnostic, le contrle et la surveillance du traitement canalaire. Techniques analogiques [1-3] Mthode classique. La plus ancienne mthode des clichs rtroalvolaires repose sur lutilisation dun classique tube dentaire annex au fauteuil du praticien de type Coolidge autoredress au foyer apparent trs fin lnergie impose de lordre de 50-60 kV et la puissance de 7 10 mA. Seul le temps de pose est rglable et varie selon la rgion examine. Les films dentaires utiliss sont des films de trs haute dfinition, sans cran, contenus dans une pochette tanche la lumire et la salive. Dans lemballage du film se trouve une pellicule plombe destine rduire lirradiation des tissus situs en arrire de la pellicule et protger lmulsion du rayonnement secondaire. Mthode du long cne ou des faisceaux parallles. Larrive des appareils plus performants, dveloppant une tension rglable jusqu 90 Kv et un amprage de 10 15 mA, permet denvisager lloignement du tube radiogne, la conicit du faisceau de RX tendant alors se rduire et se rapprocher du paralllisme. Au tube est annex un localisateur cylindrique ou quadrangulaire, porteur dun diaphragme de plomb qui ne laisse sortir que la portion de faisceau ncessaire limpression du film. Le film est maintenu en bouche par un porte-film, en arrire et paralllement au grand axe de la dent examine, le rayon directeur tant perpendiculaire la dent et au film. Lloignement du tube amne la distance foyer-film 40-50 cm. Lorthogonalit du rayon au film et lobjet, la distance rduite film-dent permettent dobtenir une projection morphologique et dimensionnelle la plus fidle possible des structures dentaire et alvolaires. Techniques numriques crans radioluminescents mmoire . [11-14] Les crans radioluminescents mmoire usage endobuccal constituent lapplication en imagerie dento-maxillo-faciale des crans mmoire. Ils sont fins comme des films argentiques conventionnels, flexibles de faon telle quils permettent un positionnement facile en bouche, compatibles avec la quasi-totalit des angulateurs de film, rutilisables et enfin sans aucun cble de liaison, ce qui facilite galement leur mise en place en bouche (Fig. 13). Plusieurs tailles dcrans existent suivant les constructeurs. La lecture de ces plaques se fait avec un systme laser
Figure 13. Soredex.) cran mmoire intrabuccal Digora Optime. (Copyright
parfaitement ergonomique en moins de 5 secondes. La rsolution spatiale reste infrieure celle des films analogiques (12 pl/ mm). Nanmoins, les tudes montrent quil ne semble pas y avoir de diffrence significative par rapport aux clichs analogiques quant la performance diagnostique (Fig. 14). Enfin, ce systme peut tre utilis avec nimporte quelle unit de radiologie intraorale. Capteurs charge-coupled device , dtecteurs complementary metal oxide semiconductor [15-20] Ces types de capteurs sont limits dans leur surface. Ils ont donc trouv tout naturellement leur application dans les mthodes de radiologie endobuccales o leur taille reste infrieure 50 mm en longueur et 40 mm en largeur. Ils galent la radiologie analogique dans le domaine de la rsolution spatiale avec une rsolution relle de limage 20 pl/mm pour le systme le plus performant. Ces donnes rendent compte de leur acuit en matire de diagnostic avec une absence de diffrence significative par rapport la radiologie analogique. Ainsi, cette technique permet dobtenir en temps rel des images numriques pouvant bnficier secondairement de tous les traitements lis ce type dimagerie sans perte diagnostique par rapport aux clichs analogiques classiques (Fig. 15). Nanmoins, ces capteurs prsentent deux dsavantages. Premirement, ils sont rigides et prsentent une paisseur non ngligeable pouvant rendre difficile leur installation en bouche. De plus la prsence dun cordon les reliant au systme informatique peut galement entraver leur installation en bouche. Ainsi le gain de dose li la technique peut parfois tre altr par la ncessit de refaire des clichs par mauvais positionnement du capteur.
Clichs occlusaux
Cette mthode utilise en technique analogique un film 57 76 mm dit mordu car il est maintenu dans le plan occlusal par morsure lgre du patient. Cest une technique complmentaire des incidences fondamentales (panoramique ou rtroalvolaire) qui procure la 3e dimension, horizontale du volume maxillodentaire. Deux types de projection se compltent, ils
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Figure 14. Clichs du systme Digora Optime. (Copyright Soredex.)
V = F L. Il en rsulte que lorsque la frquence augmente, la longueur donde diminue : la rsolution de limage va augmenter avec la frquence mais linverse, la pntration des ultrasons va diminuer.
Interaction du faisceau ultrasonore avec la matire

Le comportement de la matire vis--vis des ultrasons sexprime par limpdance acoustique, qui se dfinit comme le produit de la densit du milieu travers par la vitesse des ultrasons dans ce milieu, et qui traduit la rsistance du milieu la propagation de londe ultrasonore. La surface de sparation entre deux milieux dimpdance diffrente sappelle linterface. Linteraction des ultrasons avec la matire est lorigine de lattnuation de londe acoustique, attnuation qui relve de trois mcanismes.
Figure 15. Capteur complementary metal oxide semiconductor (CMOS) intrabuccal Kodak RVG 6000. (Copyright Eastman Kodak Company.)
Rexion
Elle est lorigine mme de la formation dune image chographique. Elle se produit lorsque londe rencontre une interface sparant deux milieux dimpdance diffrente et sera dautant plus marque que la diffrence dimpdance sera leve. Cest elle qui permettra de visualiser les limites entre les diffrentes structures.
sont dfinis par langulation du rayonnement par rapport au film : incidences ortho-occlusales et incidences dysocclusales. Il est noter que ces clichs occlusaux peuvent galement bnficier de la numrisation en utilisant des crans mmoire que lon fait mordre, linstar de simples films, au patient.
Absorption
chographie
[21]
Principe de lchographie
Lchographie reprend lide du sonar (sound navigation and ranging). Une sonde met des impulsions ultrasonores qui se propagent travers lorganisme, se rflchissent sur les obstacles rencontrs, formant des chos qui constituent une information capte en retour par la sonde, transforme en signal vido affich sur un moniteur. Les chos lorigine de limage chographique rsultent des proprits acoustiques de la matire.
Elle correspond une perte dnergie de londe durant son parcours et donc une perte dinformation pour la formation de limage. Elle dpend des milieux traverss mais il faut surtout retenir quelle est dautant plus grande que la frquence de londe est leve : les ondes mises par les sondes de haute frquence vont donc rapidement spuiser et ces sondes ne pourront explorer que les structures superficielles.
Diffusion
Elle se produit lorsque londe incidente rencontre un obstacle de dimension infrieure la longueur donde : celui-ci va se conduire comme un rmetteur de londe dans toutes les directions. La rtrodiffusion va permettre de reconnatre larchitecture interne des organes. Par ailleurs, les structures cristallines (os, corps trangers) et lair vont constituer des obstacles la propagation de londe ultrasonore. Par exemple, lair des structures digestives peut gner lexploration de la cavit abdominale. Au total, la formation de limage est lie la rflexion qui va visualiser les limites des organes explors (interfaces) et la diffusion qui va permettre de visualiser leur structure interne.
Proprits des ultrasons

Les ultrasons sont des ondes mcaniques dont la frquence (nombre de vibrations par seconde) est leve, inaudible loreille humaine et suprieure 20 000 hertz. Les ultrasons utiliss en mdecine schelonnent en fait de 1 13 MHz. Elles sont caractrises par leur frquence F, leur longueur donde L et leur vitesse de propagation lies par la relation :
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Figure 17.
Doppler carotide.
Figure 16.
Principe des sondes lectroniques en chographie.
Les sondes les mieux adaptes la pathologie cervicofaciale sont des sondes haute frquence (5 et 10 MHz), lectroniques et balayage linaire.
Production des ultrasons

Elle se fait au sein de la sonde, forme de pastilles de cramique ferrolectrique (transducteurs) qui vont, grce leurs proprits pizolectriques, convertir lnergie lectrique reue en trains dondes ultrasonores (mission) et inversement gnrer, lors du recueil des chos (rception), un signal lectrique. La sonde est caractrise par son mode de balayage, sa frquence et sa focalisation.
Focalisation des sondes

Le faisceau ultrasonore mis par la sonde se dplace initialement perpendiculairement au front de londe ultrasonore mais va rapidement diverger, entranant une dtrioration de la rsolution de limage. Pour sopposer llargissement du faisceau, on fait appel la focalisation qui peut tre gomtrique ou lectronique. Focalisation gomtrique Elle fait appel, soit la modification de courbure de la sonde, soit le plus souvent lutilisation dune lentille convergente place au contact de la cramique. Focalisation lectronique Elle reprend le principe des lignes retard : lexcitation combine de plusieurs transducteurs lmentaires mais dphass dans le temps permet de focaliser londe dexcitation sur une profondeur donne. La variation des lignes retard permet un rglage de la focalisation la profondeur souhaite.
Mode de balayage
Alors quinitialement, ctait la mobilisation de la sonde par loprateur qui assurait la formation de limage, le balayage est maintenant assur par le mouvement des transducteurs, soit par entranement mcanique, soit par commutation lectronique. Sondes mcaniques Elles sont constitues dun transducteur unique oscillant ou de multiples transducteurs rotatifs et permettent un balayage sectoriel (image en ventail). Il existe galement des sondes annulaires, constitues de cramiques disposes en anneaux concentriques entrans par un moteur dans un mouvement oscillant. Sondes balayage lectronique Elles sont composes dun grand nombre de transducteurs (jusqu 128) excits tour tour, et permettent un balayage linaire (barrettes linaires donnant une image rectangulaire) ou sectoriel (Fig. 16). Le balayage sectoriel peut tre obtenu de faon gomtrique grce la distribution en ventail des transducteurs (barrettes convexes) ou par un procd lectronique dit phased array : le dclenchement dcal, retard des transducteurs permet dobtenir une ligne de tir oblique dont on va faire varier langle.
Prsentation des donnes

Mode A (amplitude)
Cest la prsentation de lcho sous forme dune dflexion verticale de la ligne dun oscilloscope ; il sagit dune exploration unidimensionnelle qui nest plus employe.
Mode B (brillance)
Cest la prsentation de lcho sous forme dun point brillant ; prsentation la plus souvent utilise, elle est ralise en temps rel.
Mode TM (temps-mouvement)
Il est utilis surtout en cardiologie, o la distance de lcho la sonde est reprsente en fonction du temps sous forme dune courbe.
Frquence des sondes

Les sondes sont aussi caractrises par la frquence de londe mise : les sondes basse frquence (3,5 MHz) permettent dtudier les structures profondes (abdomen) alors que les sondes haute frquence (5 13 MHz) tudient les structures superficielles. Outre les sondes frquence unique, il existe des sondes multifrquences plusieurs frquences dmission, le plus souvent deux, partir de la mme sonde. Enfin, les sondes large bande passante vont mettre non pas sur un pic frquentiel troit mais sur un large spectre de frquence. Elles permettent dexplorer les plans superficiels avec une haute frquence et les plans profonds en basse frquence, optimisant ainsi limage obtenue.
Mode doppler
Lchographe enregistre la modification de frquence du faisceau de retour, lie au mouvement de la cible. Cette variation de frquence est reprsente par une courbe, un spectre, un point color ou un bruit : le mode est dit doppler continu ou puls en fonction du mode dmission ; le mode est dit doppler couleur si la modification de frquence est reprsente par un point color. Le mode doppler permet ltude des vaisseaux et la recherche du caractre hypervascularis ou non dune lsion (Fig. 17).
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Figure 19. Figure 18. Glande sous-maxillaire en imagerie harmonique.
Plancher buccal en chographie.
Indications Dveloppements rcents

Imagerie dharmonie tissulaire
Cest une application qui a pour intrt damliorer limagerie en permettant une meilleure limination du bruit (Fig. 18). Limagerie dharmonique consiste mettre une frquence donne et rceptionner des chos dont la frquence est un multiple de la frquence mise, le plus souvent le double de la frquence dmission (imagerie de deuxime harmonique). Les chos harmoniques de faible intensit ont une frquence qui correspond un multiple de la frquence fondamentale dmission. Ils rsultent de la dformation de londe ultrasonore en traversant les tissus. Les tissus superficiels gnrent peu dharmonique car le signal est peu dform, mais ils sont en revanche lorigine dune part importante des bruits sur limage. En appliquant des filtres, on supprime une partie du bruit compos des frquences fondamentales.
.
Elles sont domines en stomatologie par lexploration des glandes salivaires et de leurs canaux excrteurs, des parties molles cervicales avec en particulier les chanes lymphatiques et les lments de la langue (mobile, base et plancher) (Fig. 19).
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Imagerie tridimensionnelle
Lacquisition volumique est assure par laddition de diffrents plans de coupe contigus, obtenue aprs balayage de lobjet. La reconstruction de limage peut se faire partir des donnes stockes sous forme numrique dans nimporte quel plan selon un mode bidimensionnel, ventuellement avec effet de volume comme en tomodensitomtrie (TDM) ou en imagerie par rsonance magntique (IRM). Plusieurs types de techniques peuvent tre mis en uvre. Acquisition libre Loprateur conduit lexamen librement et un systme de capteur (ultrasons, infrarouges ou champs lectromagntiques) localise la sonde dans les trois plans. On peut galement recourir un systme logiciel de reconnaissance de la continuit des images. Acquisition mcanise La sonde motorise ralise un balayage rgulier de lespace, linaire, angulaire ou rotatoire. Acquisition matricielle Encore en valuation, ces sondes comportent plusieurs alignements de transducteurs permettant lacquisition simultane de plusieurs tranches, donc dun volume autorisant une reconstruction aprs redistribution des pixels des images 2D dans des lments de volume ou voxels. Par ailleurs, ces sondes permettent une focalisation dans lpaisseur du plan de coupe.
Stomatologie
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L. Hauret, Spcialiste des Hpitaux des Armes (hauret.laurent@free.fr). Hpital dinstruction des armes Bgin, 69, avenue de Paris, 94160 Saint-Mand, France. Cabinet de radiologie dento-maxillo-faciale, 7, alles de Chartres, 33000 Bordeaux, France. D. Bar, Radiologue, ancien assistant des Hpitaux de Paris. Cabinet de radiologie dento-maxillo-faciale, 7, alles de Chartres, 33000 Bordeaux, France. P. Marion, Spcialiste des Hpitaux des Armes. C. Grf, Spcialiste des Hpitaux des Armes. Hpital dinstruction des armes Bgin, 69, avenue de Paris, 94160 Saint-Mand, France. F. Dupouy, Technicien en imagerie mdicale. MT. Pjac, Technicien en imagerie mdicale. Cabinet de radiologie dento-maxillo-faciale, 7, alles de Chartres, 33000 Bordeaux, France. B. Boyer, Professeur agrg du Val-de-grce. Hpital dinstruction des armes Bgin, 69, avenue de Paris, 94160 Saint-Mand, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Hauret L., Bar D., Marion P., Grf C., Dupouy F., Pjac MT., Boyer B. Imagerie dento-maxillo-faciale. Radiologie conventionnelle analogique et numrique. chographie. EMC (Elsevier SAS, Paris), Stomatologie, 22-010-D-20, 2006.

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Stomatologie
22-010-D-40
Imagerie par rsonance magntique : bases physiques et contrastes

R. Felizardo, G. Bidange, B. Boyer, J.-M. Foucart
Limagerie par rsonance magntique (IRM) fait appel aux proprits physiques de certains lments des tissus biologiques : au sein dun fort champ magntique, excits par une srie dondes de radiofrquence, les protons des molcules deau restituent lnergie emmagasine sous forme dun signal, capt par une ou plusieurs antennes. Ce procd permet dobtenir une cartographie de distribution de leau et des lipides dans lorganisme. Trois types dimages (dites pondres en T1, T2, ou densit de protons), possdant chacun des caractristiques propres, peuvent tre obtenus en faisant varier les paramtres de lexamen. Au l du temps, pour chaque type de pondration dimage, de nombreuses squences ont t dveloppes. Par combinaison des trains de radiofrquence et volution des modalits de recueil du signal, celles-ci ont permis la rduction du temps dacquisition pour les examens conventionnels et lmergence dune imagerie instantane ( snapshot ). En pathologie maxillofaciale et otorhinolaryngologique, lIRM trouve son application essentielle dans le bilan dextension des processus tumoraux, bnins ou malins, et infectieux. Langiographie par rsonance magntique et limagerie de diffusion permettent par ailleurs des explorations non invasives, ne ncessitant pas obligatoirement dinjection de produit de contraste, et toujours plus rapides. Le but de ce chapitre, destin aux praticiens non spcialistes en imagerie, est daborder les caractristiques des images pondres en T1, T2 et densit de protons, et doffrir un aperu des techniques disponibles en IRM.
Mots cls : IRM ; Relaxation ; Image pondre en T1 ; Image pondre en T2 ; Densit de protons ; cho du signal ; Angiographie par rsonance magntique ; Sialo-IRM
Plan
Signal en imagerie par rsonance magntique (IRM) Localisation spatiale du signal en imagerie par rsonance magntique Technologie des appareils dimagerie par rsonance magntique Aimant Chane de radiofrquence Bobines de gradients de champs Antennes Chane informatique Image et contraste Que mesure-t-on en imagerie par rsonance magntique ? Densit de protons (rh) Temps de relaxation en T1 Temps de relaxation T2 cho du signal Angiographie magntique (ARM) Imagerie de diffusion Susceptibilit magntique Squences dacquisition Contraste et pathologie Image, anatomie, vocabulaire et avenir 1 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 4 4 4 5 5 6 7 8
Signal en imagerie par rsonance magntique (IRM)

La matire vivante mise en prsence dun champ magntique intense rvle des proprits magntiques non apparentes ltat normal. Un grand nombre de particules lmentaires (noyaux, lectrons...) saimante : on parle alors de paramagntisme. Ces particules sont appeles paramagntiques. Parmi ces particules, on retrouve le proton formant le noyau dhydrogne prsent en grande quantit sous forme deau dans lorganisme humain. Les noyaux dhydrogne soumis un champ magntique 10 000 30 000 fois suprieur celui du champ magntique terrestre au sein dun appareil dIRM vont tre aimants. Si on les soumet alors une excitation par laction dune onde de radiofrquence bien dtermine, ceux-ci seront capables de restituer une partie de lnergie lors de larrt de lexcitation (Fig. 1). Lnergie libre le sera sous forme galement dune radiofrquence qui sera capte par une antenne au plus prs du sujet et convertie en signal lectrique. Le signal reu a une intensit qui est proportionnelle au nombre de protons aimants et excits. LIRM revient de faon simpliste faire une cartographie de leau de lorganisme aprs aimantation et excitation de celle-ci. Nous verrons que, en fonction des tissus environnants et de leur tat (normal ou pathologique), laimantation et le signal diffrent.
Stomatologie
22-010-D-40 Imagerie par rsonance magntique : bases physiques et contrastes
Aimantation RF
Signal
Figure 1. A. Principe gnral de limagerie par rsonance magntique (IRM). B. Soumis un champ magntique intense, les protons dun volume lmentaire de matire (voxel) sorientent selon laxe du champ principal. C. Excits par une onde de radiofrquence (RF), les protons emmagasinent son nergie avant de la restituer. Le signal ainsi form permet de calculer limage du volume analys (pixel).
Localisation spatiale du signal en imagerie par rsonance magntique

LIRM cherche faire une cartographie en niveaux de gris de la distribution des protons dans les diffrentes structures examines : il sagit dune imagerie protonique. Afin de reconstruire une image fidle des structures examines, lIRM doit pouvoir, au sein dun signal global, rattribuer une adresse chaque unit de volume lmentaire ou voxel (cette tape a valu le prix Nobel de mdecine Mac Cormack et Hounsfield). Pour lIRM, on a ncessit de coder les informations spatiales contenues dans le signal grce un outil physique : le gradient linaire de champ magntique. Ainsi, au sein de lenceinte dIRM, des lectroaimants ou bobines de gradient vont se superposer au champ magntique principal et laugmenter de faon linaire dans la direction o est appliqu le gradient. Le dcodage des informations spatiales contenues dans le signal est ralis par un outil mathmatique : la transforme de Fourier qui permet dextraire les diffrentes frquences individuelles dun signal composite contenant plusieurs frquences [1].
Aimants permanents
Ce sont les plus simples, ils ne consomment pas dlectricit puisquil sagit dun bloc aimant. On vite ainsi les contraintes des systmes de refroidissement. Corollaire : ils ne produisent quun faible champ magntique (0,3 T). Leur conception permet une imagerie interventionnelle.
Aimants rsistifs
Ils font appel la technique des lectroaimants. Grands consommateurs dlectricit, ils gnrent un chauffement ncessitant des systmes de refroidissement. Le champ magntique principal est de faible intensit : 0,2 T. Ils sont utiliss en IRM interventionnelle grce leur architecture ouverte.
Aimants supraconducteurs
trs basse temprature (-270 C), certains corps noffrent plus de rsistance au courant lectrique, ce qui permet de gnrer des champs magntiques intenses (jusqu 4 T). Ces machines ncessitent de maintenir la bobine dans un tat supraconducteur par la prsence dhlium.
Chane de radiofrquence
Technologie des appareils dimagerie par rsonance magntique

Cest une chane de cinq principaux lments qui permet la ralisation dune IRM : laimant, lmetteur de radiofrquence, les bobines de gradient de champ, la ou les antennes de rception du signal et enfin une chane informatique de calcul et de traitement du signal pour crer les images.
Prcis et puissant, lmetteur de radiofrquence est le plus souvent intgr lantenne de volume.
Bobines de gradients de champs

Elles permettent la variation de lpaisseur et lorientation des coupes et ainsi le codage spatial de limage. Le gradient de champ magntique est cr par des lectroaimants dont la puissance et la prcision influent sur le temps dacquisition. Les techniques rapides comme lchoplanar ncessitent des temps infrieurs la seconde et ne sont accessibles que sur les machines de forte puissance (1 3 T) [3].
Aimant
De ses performances dpendent la qualit des images et la rapidit dacquisition. En fonction des objectifs du site dinstallation, les aimants peuvent tre de diffrents types, selon que lon privilgie une imagerie de recherche, de diagnostic ou la possibilit dune imagerie interventionnelle. La fonction de cet aimant est de gnrer un champ magntique principal intense et homogne. Il varie selon les appareils de 0,15 3 teslas (T) et peut atteindre 4 T pour la recherche [2]. Plus cette valeur de champ magntique principal est leve, plus lintensit du signal est leve et la qualit ou rsolution des images sera leve (coupes fines, matrices leves). Trois types daimants sont disponibles en IRM : ils diffrent par leur technologie mais galement par leurs performances, notamment lintensit du champ magntique. Ce sont les aimants permanents, les aimants rsistifs et les aimants supraconducteurs.
Antennes
Lattnuation du signal variant avec la distance entre le rcepteur et le sujet, on est amen placer des antennes au plus prs de lorgane examin afin de maintenir un signal suffisant. Plusieurs types dantennes sont disponibles : lantenne dite corps entier sert dmetteur de radiofrquence et de rcepteur de signal, elle est le plus souvent intgre la machine. Par la suite, en fonction de lorgane examin, on dispose dun arsenal dantennes de surface ddies tel ou tel organe : tte, articulation, extrmits, etc. ; enfin, si lon privilgie un organe en ne cherchant pas explorer un grand volume ou, avec une faible profondeur, on dispose dantennes dites de surface comme les antennes oreille interne ou articulation temporomandibulaire antennes rachis etc. (Fig. 2) [4, 5]. Actuellement, les techniques dites en rseau permettent dassocier plusieurs antennes de surface entre elles [6].
Stomatologie
Imagerie par rsonance magntique : bases physiques et contrastes 22-010-D-40
Aimantation des protons
Dcroissance du signal
LCS
SG SB SB SG LCS sp T1 sp rh sp T2
Figure 2. Combinaison dantennes de surface pour lexploration de la tte et du cou.
Figure 3. Aimantation des tissus. Selon les tissus (SB : substance blanche, SG : substance grise, LCS : liquide crbrospinal), la vitesse dvolution du signal est diffrente. Selon les squences utilises (spT1 : squence pondre T1, spT2 : squence pondre T2, sp rh : squence pondre en densit de protons), le signal relatif des diffrents tissus va varier.
Chane informatique
Elle permet le calcul et la restitution des images ainsi que leur traitement et la ralisation de reconstructions bi- ou tridimensionnelles. Cet lment volue au gr des rapides avances des systmes de traitement dimages, de la cadence et des associations de processeurs.
en IRM sera, en faisant varier les paramtres et en concentrant lexamen sur certains tissus, de diffrencier, grce au contraste, les signaux issus des structures normales des signaux des structures pathologiques (Fig. 3, 4).
Que mesure-t-on en imagerie par rsonance magntique ?

Densit de protons (rh)
La mesure de laimantation des protons dhydrogne permet de raliser une image qui est le reflet de leur concentration dans les tissus (densit rh). Pour la majorit des tissus mous biologiques, la diffrence de densit de protons est faible, nanmoins, certains liquides tel le liquide crbrospinal ou un dme, sont riches en protons et donneront un signal lev. loppos, des structures biologiques comme les corticales osseuses, les calcifications ou lair ne prsentent que peu de protons. Limage est dite pondre en densit de protons (sp rh) (Fig. 4B).
Image et contraste
La diffrence de signal entre les organes est la base du contraste et permet de les diffrencier au sein des images. Le contraste dpend, selon les techniques, dun ou plusieurs paramtres traduisant les proprits physiques de la matire. En chographie, il ne dpend que de la mesure de la transmission et de la rflexion des ultrasons. En scanner, il dpend uniquement de la mesure et de labsorption du rayonnement X. Le signal des diffrentes structures et leur contraste dans limage sont alors toujours les mmes. En IRM, en revanche, le contraste dpend de la mesure de plusieurs paramtres tissulaires (concentration en protons dhydrogne, temps de relaxations en T1 et T2 des tissus...). Une mme structure, un mme tissu peuvent se prsenter diffremment selon le paramtre mesur. Ainsi, le liquide crbrospinal apparatra blanc en T2 et noir en T1 mais gris en densit de protons. Le but diagnostique
Temps de relaxation en T1
Tous les noyaux des atomes constituant des tissus biologiques possdent un moment magntique nuclaire ds lors quils ont
Figure 4. Variation du signal en fonction de la pondration. Le liquide crbrospinal apparatra en hyposignal par rapport la substance blanche et la substance grise en T1 (A) alors quil devient en hypersignal modr en densit de protons (B) et franc en T2 (C). De mme la substance blanche va voir son signal sinverser par rapport la substance grise selon la pondration.
Stomatologie
1/3 2/3 2/3
de limage. Ce contraste ne dpendra plus uniquement de la seule quantit totale de protons, mais surtout de leur capacit mettre plus ou moins longtemps : limage est alors dite pondre en T2 (spT2) (Fig. 4C).
cho du signal
T1 rh
Signal plus faible pondr T1
Signal intense pondr rh
Figure 5. Temps de relaxation T1. Le temps de relaxation T1 correspond au temps ncessaire pour que laimantation globale du voxel atteigne les deux tiers de sa valeur. Lorsque la repousse du signal est totale, laimantation traduit la densit des protons.
Lutilisation des gradients de champ afin dinduire une variation linaire de lintensit du champ magntique de la machine permet un codage spatial du signal ; cependant elle entrane une diminution du signal. Ce signal qui spuise peut tre ractiv sous la forme dun cho du signal. Pour cela on utilise des gradients bipolaires qui font appel un dphasage puis rephasage des spins, ou par lmission nouveau dune onde de radiofrquence (cho de spin) [8]. Lintensit de cet cho, plus faible que celle du signal originel, est alors directement lie la vitesse de dcroissance du signal en absence de gradient (T2). Ainsi la ralisation dchos du signal permet de faire intervenir T2 dans lintensit du signal et donc dans le contraste de limage. Plus lcho sera ralis tardivement, plus la vitesse de dcroissance du signal (T2) interviendra dans le contraste de limage.
un nombre impair de protons ou de neutrons. Llment le plus simple utilis en IRM est latome dhydrogne trs reprsent dans les organismes vivants et son proton unique. Quand on applique un champ magntique intense ces tissus, les moments magntiques alatoires des noyaux dhydrogne vont progressivement saimanter (ceci ncessite 3 10 s). ce terme, tous les noyaux aimants participent limage. La mesure de laimantation des noyaux hydrogne nest le reflet de leur concentration dans les tissus que si cette mesure est effectue quand tous les noyaux sont aimants. Si la mesure est effectue avant cette aimantation complte, le signal rsultant tmoigne du nombre de protons aimants et reflte la vitesse daimantation des protons des tissus. Cette vitesse daimantation des tissus nest pas constante dans le temps ; il sagit en fait dune acclration. Comparer la vitesse daimantation de deux tissus revient comparer deux acclrations. Par dfinition, en IRM, le temps ncessaire pour que laimantation globale dun tissu atteigne deux tiers de sa valeur dfinitive est appel T1 ou temps de relaxation longitudinale (Fig. 5). Les tissus qui saimantent rapidement (comme la graisse) obtiendront trs vite une grande quantit de protons aimants disponibles pour raliser une image en fournissant un signal intense ; on les qualifie de tissus T1 court. A contrario, les tissus aimantation plus lente (comme leau) donneront un signal plus faible. On les qualifie de tissus T1 long. La vitesse daimantation diffrentielle dans les tissus est mise profit pour obtenir dautres contrastes que ceux issus de la densit de protons. Ainsi le contraste de limage ne dpend plus de la seule densit protonique, mais surtout de la vitesse laquelle un ou plusieurs tissus saimantent (T1) ; limage est alors dite pondre en T1 (sp T1) (Fig. 4A) [7].
Angiographie magntique (ARM) [9]

la diffrence de la radiologie conventionnelle ou du scanner, la visualisation des vaisseaux ne ncessite pas ladministration systmatique de produit de contraste. Les vaisseaux vont prsenter un signal lev car les protons sont en mouvements et provoquent ainsi des artefacts que lIRM va mettre profit pour les diffrencier des tissus mous. En effet, les protons qui se trouvent dans le plan de coupe un temps donn reoivent le signal de radiofrquence et sont excits. Cependant leur vitesse (lie la vitesse des flux sanguins) ne leur permet pas de rester dans la coupe lors de leur rponse au signal. De ce fait limage rsultante est celle de vaisseaux vides et donc un excellent contraste entre la lumire vasculaire et les tissus paritaux. Langiographie par rsonance magntique ou ARM utilise des squences dites de temps de vol ou de contraste de phase [10]. Le temps de vol fait appel des chos de gradient et repose sur larriv de sang frais non satur mais aimant dans le plan de coupe alors que les tissus environnants sont saturs par les rptitions successives dexcitations. Ainsi les protons qui arrivent produisent le signal le plus intense car la diffrence des tissus environnants ils nont pas besoin dun temps T1 pour saimanter de nouveau. De plus, lutilisation de squences dcho de gradient TR court permet de supprimer par saturation le signal des autres tissus (dont le T1 est plus long) et de favoriser le rehaussement paradoxal. Cette technique est plus adapte aux vaisseaux fort dbit et notamment aux zones de fortes turbulences (bifurcations). Des logiciels de traitement de type maximum intensity projection (MIP) [11] sont utiliss pour sparer les tissus mous des vaisseaux (Fig. 6, 7). Le contraste de phase fait appel la conception derreur dinformation que portent les protons mobiles par rapport aux protons immobiles qui sont aisment codables. Dans cette technique, seule linformation induite par les protons mobiles est rcupre ralisant des images de flux. Deux acquisitions sont ncessaires dans cette technique. Une premire acquisition fait appel un gradient bipolaire, puis une seconde avec un mme gradient bipolaire invers puis une soustraction dimage o seuls les spins mobiles circulant dans les vaisseaux seront reprsents, le fond de limage constitue des tissus mous tant supprim. Cette technique est adapte aux vaisseaux flux lents (Fig. 8), mais linverse du temps de vol, ne permet pas une bonne lecture des zones de turbulences. Elle permet galement de calculer les vitesses circulatoires et le sens du flux. Cependant, ces techniques ncessitent des temps dacquisitions longs, avec une rsolution temporelle faible et sont limites un champ rduit. Afin de saffranchir de ces paramtres, des squences avec injection de produits de contrastes (chlates de gadolinium) [12] peuvent amliorer le rendu
Stomatologie
Temps de relaxation T2
Aprs une premire phase daimantation, les protons tissulaires vont tres excits par une onde de radiofrquence ou onde lectromagntique de frquence dtermine permettant de placer les noyaux en rsonance magntique. larrt de cette excitation, les protons restituent une partie de lnergie reue sous forme dun signal de prcession qui est capt par lantenne et transform en signal lectrique. Ce signal de faible intensit samortit rapidement et dcrit une dclration non constante. De mme quen T1, on pourra mettre profit la diffrence de vitesses damortissement pour comparer les tissus. Le temps pendant lequel lintensit du signal dcrot de deux tiers de sa valeur initiale est appel par dfinition T2 : cest le temps de relaxation transversale. Il existe des tissus comme leau, qui mettent pendant longtemps (ces tissus sont appels T2 long) et dautres qui mettent pendant une brve priode comme les muscles (T2 court). Lintensit du signal des tissus va dpendre de linstant de la mesure. Plus elle sera tardive, plus la vitesse de dcroissance du signal o T2 interviendra dans le contraste
Repousse de l'aimantation
Signal faible
Signal intense
Figure 6. Angiographie magntique en temps de vol. Les protons, situs dans la coupe tudie, sont saturs par des excitations successives et produisent moins de signal. Les protons contenus dans le sang circulant et qui pntrent saimantent alors plus rapidement et fournissent un signal relatif plus intense.
Figure 8. Angiographie magntique en contraste de phase. Exploration du rseau veineux profond crbral.
Figure 7. Angiographie magntique de la tte. Exploration du polygone de Willis en temps de vol avec reconstruction maximum intensity projection (MIP).
Figure 9. Angiographie magntique avec injection. Exploration des vaisseaux du cou en pondration T1 avant puis aprs injection de gadolinium et ralisation dune soustraction et dune reconstruction maximum intensity projection (MIP).
diagnostique en ARM avec un champ de vue trs large, un temps dacquisition de quelques secondes rduisant les artefacts de mouvements et un renforcement du contraste (Fig. 9).
Susceptibilit magntique
La valeur de laimantation des tissus dpend de leur concentration en particules capables de saimanter (particules paramagntiques). La susceptibilit magntique est une constante physique qui permet de dfinir la capacit daimantation dun corps simple ou dun tissu. titre dexemple, les corps riches en lments paramagntiques comme les liquides prsentent une susceptibilit magntique bien suprieure celle des corticales osseuses ou de lair. Ceci peut tre avantageusement mis profit en diagnostic puisque la dsoxyhmoglobine, la mthmoglobine et certains hmatomes sont plus riches en particules paramagntiques que les tissus sains environnants [15]. Ainsi on se retrouve la frontire entre deux structures de susceptibilit trs diffrente face un gradient de champ
Imagerie de diffusion [13]

Les techniques dimagerie de diffusion revtent une importance grandissante notamment en imagerie crbrale puisquelles permettent la mise en vidence de lsions dischmie crbrale mme microscopiques des temps prcoces o le traitement pharmacologique est encore possible. Cette technique repose sur le principe de diffusion molculaire issu de lagitation thermique qui provoque des mouvements de translation alatoires des molcules (ou mouvements browniens). Dans le cas des accidents vasculaires crbraux, la diffusion de leau est ralentie dans la zone ischmique ce qui est dtect en IRM de diffusion (Fig. 10) [14].
Stomatologie
Figure 10. Imagerie de diffusion. Exploration dun accident vasculaire crbral. Limagerie en pondration T2 (A) ne rvle pas de signe dischmie ou dhmorragie. Limagerie de diffusion (B) met en vidence un hypersignal au sein du lobule paracentral gauche traduisant un accident ischmique trs rcent dtect grce au ralentissement de la diffusion de leau au sein de la zone ischmie (remerciements docteur Calcina, Val-de-Grce).
Figure 11. Sensibilisation des lsions hmorragiques par lcho de gradient. Exploration de la tte en cho de spin (A) : nodule en cocarde frontal droit (che) correspondant un angiome caverneux. En cho de gradient (B), la lsion est mieux visible et saccompagne de plusieurs autres micronodules bilatraux en signal correspondant dautres localisations non dtectes en cho de spin et tmoignant dune cavernomatose.
magntique. Un artefact de susceptibilit magntique [16] est cr par perte du signal en cho de gradient cette frontire. Une fausse coque noire [17] apparat autour de lhmatome. Certaines images pathologiques comme les microhmorragies ou les lsions de cisaillement des traumatismes craniocrbraux, mal dfinies en cho de spin, seront bien mises en vidence grce la prsence de cet artefact en cho de gradient (Fig. 11). linverse, des frontires extrmes comme les interfaces airtissus vont nuire la qualit des images par la cration de ces artefacts agrandissant les cavits en cho de gradient [18]. On privilgiera alors lcho de spin pour lexploration de tissus comme lhypophyse ou des lobes frontaux situs au voisinage de sinus ou de cavits ariques.
Squences dacquisition
Les squences dacquisitions sont les outils permettant de mesurer les diffrents paramtres abords jusqu prsent : la densit de protons (rh), T1, T2, le flux. Elles font appel une srie de squences de radiofrquences et de commutations de gradients afin de former une image. Lors dune acquisition classique en double transforme de Fourier, la dure de lexamen est fonction de trois paramtres : le nombre de lignes de la matrice de Fourier, le temps de rptition (ou temps scoulant entre lacquisition de deux lignes du plan de Fourier) et le nombre dacquisitions ncessaire. La rduction du temps dexamen est un souci constant lors de lexploration de certaines rgions contenant des organes mobiles (mdiastin, abdomen) afin dviter les artefacts de mouvement. Dans cette optique les diffrents constructeurs
nont de cesse de concevoir des squences toujours plus rapides en visant rduire un ou plusieurs des facteurs cits prcdemment tout en conservant un rapport signal/bruit permettant une bonne rsolution dimage utile au diagnostic. Des squences rapides ou ultrarapides ont t dveloppes en cho de spin (FAST SE, Turbo SE, RARE ...) ou en cho de gradient (FLASH, GRASS ...). Enfin des squences dacquisition instantanes (snapshot imaging) telle que turboFLASH ont facilit les explorations cardiaque ou pulmonaire [19, 20]. Les squences les plus rapides (environ 50 ms) sont les techniques choplanar qui elles, ne font appel qu une seule impulsion dexcitation. Dans la sphre ORL et maxillofaciale, les diffrentes squences seront habituellement des squences pondres T2 avec annulation du signal de la graisse (FatSat, STIR) puis des squences pondres T1 avant et aprs injection de produit de contraste (gadolinium) notamment lors de lexploration des espaces profonds de la face ou toute recherche de tumeurs (prise de contraste tumorale) [12, 21, 22]. Les squences T1 permettront de bien analyser les balises graisseuses des diffrentes rgions (disparition de cette graisse au niveau des foramens de la base du crne dans le cas de tumeurs nerveuses par exemple) (Fig. 12). Les squences aprs injection permettront de bien dlimiter ltendue des tumeurs. Les squences de flux en temps de vol ou contraste de phase seront utilises lors dexplorations vasculaires en angio-IRM (ARM) lors de la recherche dun ventuel anvrisme ou de malformations vasculaires.
Stomatologie
Figure 12. Exploration dune tumeur de la rgion sphnodale. Les squences frontales pondres T1 permettent de bien dtecter leffacement des balises graisseuses en hypersignal T1 (A). La squence aprs suppression du signal de la graisse et injection de gadolinium permet de bien dlimiter lextension de la lsion (B).
squences permettant de mesurer la densit de protons rvleront alors un signal plus intense par rapport au tissu sain environnant. En squence pondre T1, leau libre saimante lentement, le signal engendr par le processus inflammatoire sera faible, alors quen squence pondre T2, lattnuation du signal tant plus lente pour leau libre que pour les tissus environnants, celle-ci donnera un signal plus prcoce et plus intense.
Facteurs modiant les temps de relaxations T1 et T2

La plupart des processus pathologiques allongent les temps de relaxation T1 et T2. Ils prsenteront donc un signal plus faible que les tissus normaux en spT1 et un signal plus intense en spT2 (Fig. 14). Les images pathologiques seront plus aisment dpistes en T2 du fait de lhypersignal induit. Les squences en T2 apparaissent comme les plus sensibles. Nous avons vu que les temps de relaxations T1 et T2 taient majoritairement allongs lors dun processus pathologique. Il demeure certains cas o, linverse, ces temps sont raccourcis.
Figure 13. Sialo-imagerie par rsonance magntique (normale) des glandes sous-mandibulaires. Coupe axiale paisse acquise en quelques secondes, trs fortement pondre T2 : seuls les liquides (canaux de Wharton et canalicules salivaires) donneront un signal au sein de limage.
Raccourcissement du temps de relaxation T2

Les protines et les macromolcules protiques raccourcissent le T2 des liquides dans lesquels ils sont contenus : ainsi les liquides riches en protines auront un signal faible en T2. De mme, la mlanine prsente dans les mlanomes est responsable dun raccourcissement du temps de relaxation T2 : les mlanomes apparatront donc en hyposignal en T2. Les hmatomes peuvent avoir un signal intense, faible ou composite selon leur ge [17]. Les produits de dgradation de lhmoglobine, comme la dsoxyhmoglobine, lhmosidrine raccourcissent le T2 [25, 26]. Certains produits de contraste comme les ferrites ont pour rle de rduire le T2 des tissus dans lesquels ils diffusent. Ils sont utiliss par exemple pour la dtection des mtastases hpatiques car ils permettent lannulation du signal du tissu hpatique rehaussant ainsi le signal des mtastases.
Des squences rapides drives de la cholangio-IRM (RARE et HASTE) [23] permettent lexploration des conduits des glandes salivaires (sialo-IRM), lexploration des quatre glandes pouvant tre effectue en une vingtaine de secondes (Fig. 13) [24].
Contraste et pathologie
La reconnaissance dune pathologie en imagerie repose sur la modification des balises de rfrences (graisse, parois...), la structure mme dune rgion ou dun organe, mais galement sur les modifications du signal (et donc du contraste) entre la zone pathologique et les tissus sains. Cette dernire situation peut tre illustre par lexemple de lsions infiltrant un organe ou datteintes inflammatoires. La plupart des processus pathologiques modifient la concentration en protons et les temps de relaxations T1 et T2 des tissus. La mesure de ces paramtres tissulaires fait appel aux squences dimagerie qui vont permettre de faire prdominer la mesure sur rh, T1 ou T2, voire de combiner ces facteurs dans la mesure pour mettre en vidence les structures pathologiques.
Raccourcissement du temps de relaxation T1

Nous avons vu que les protines et les macromolcules pouvaient raccourcir le T2 mais aussi le temps de relaxation T1. Ainsi linverse des liquides peu protiques des tissus environnants, les liquides riches en protines prsenteront un signal intense en squences pondres T1 ; on retrouve la mme image dans les rtentions sinusiennes. Les autres tissus raccourcissant le T1 sont la graisse, la mthmoglobine contenue au sein des hmatomes au dcours de la phase aigu (Fig. 15) et la mlanine qui, grce leur proprits paramagntiques, vont donner un hypersignal intense en T1.
Facteurs modiant la densit protonique

Un processus pathologique saccompagne le plus souvent dun dme ou dune raction inflammatoire. Dans ce processus, la concentration des protons est donc augmente. Les
Stomatologie
Figure 14. Tumeur allongeant les temps de relaxation T1 et T2. Masse de la parotide droite (che) en hyposignal T1 (A) par rapport au tissu sain et en hypersignal T2 (B) (adnome pliomorphe).
masquer le signal issu de la prise de contraste par injection de gadolinium par exemple au sein dune masse tumorale. En squence pondre T2, le signal inn dune lsion peut tre galement masqu par le signal trs important de la graisse (qui est major en T2). Afin de saffranchir de cet blouissement du signal, des squences dites dannulation de la graisse sont largement utilises. Il est prfrable dutiliser des squences dannulation de la graisse par prsaturation de son signal (FatSat) que des squences dites STIR ou squences dinversionrcupration temps dinversion court quand une injection de gadolinium est effectue, sinon le signal du gadolinium risque galement de sannuler. De mme en squence pondre T2, le signal intense des liquides peut prsenter un obstacle la bonne reconnaissance dune pathologie. Ainsi, les lsions crbrales priventriculaires ou situes proximit du LCS peuvent tre masques par lblouissement d au signal intense de ce LCS. Ceci ncessitera de faire appel des squences dannulation de leau libre en pondration T2 (squences fluid attenuated inversion recovery [FLAIR]) [28, 29].
Figure 15. Raccourcissement du T1 par la mthmoglobine. Hmatome sous-dural subaigu en hypersignal T1.
Image, anatomie, vocabulaire et avenir

En IRM, le terme d hyposignal caractrise un signal faible, plutt noir sur limage. Celui d hypersignal reprsente un signal intense, blanc sur limage. Un signal intermdiaire est un signal dintensit moyenne, de tonalit grise sur limage. En fait la notion dintensit de signal nest que relative et il est important, lorsque lon parle dhypo- ou hypersignal, de prendre le signal dune structure en rfrence. Le spcialiste en imagerie, fort de ses connaissances techniques, doit fournir son correspondant des images au contraste optimis pour la pathologie recherche. Lanalyse et linterprtation des images ncessitent alors et avant tout une bonne
Figure 16. Raccourcissement du T1 par le gadolinium. Coupe pondre T1 (A) : tumeur dans le conduit auditif interne droit (che) en discret hypersignal avant injection par rapport au liquide crbrospinal. Le raccourcissement du T1 de la tumeur par le gadolinium lui confre un hypersignal intense aprs injection (B) : schwannome du VIII.
De mme, le gadolinium prsente les mmes proprits, il sagit dune terre rare pouvant tre injecte par voie veineuse. Cette molcule paramagntique raccourcit considrablement le temps de relaxation T1 des tissus dans lesquels elle diffuse, leur confrant un signal intense en spT1 (Fig. 16) [12, 27].
Annulation du signal de la graisse ou de leau

En squence pondre T1, les balises graisseuses des diffrents tissus ou rgions apparaissent en signal intense pouvant
Stomatologie
connaissance de lanatomie macroscopique, notamment la place des balises graisseuses et les frontires des diffrentes rgions anatomiques. Tout dplacement, disparition ou majoration de ces balises participe au diagnostic : sans connaissances anatomiques prcises, pas danalyse smiologique possible ! . LIRM continue de progresser tant au niveau matriel que sur les mthodes dexploration. Les temps dacquisitions se sont considrablement rduits autorisant des squences en temps rel vise cardiocirculatoire. En couplant une imagerie statique et une imagerie fonctionnelle ou prvisionnelle comme limagerie de perfusion, de diffusion ou spectromtrique, elle permet une meilleure analyse des tissus. Gageons que cette imagerie de plus en plus fonctionnelle permettra de comprendre et dexplorer non seulement les structures anatomiques et leurs pathologies mais dexplorer leur fonctionnement et de prciser le diagnostic.
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R. Felizardo, Assistant hospitalo-universitaire (rf95@orange.fr). UFR dodontologie, Universit Paris VII. CHU Htel-Dieu, 5 rue Garancire, 75006 Paris, France. G. Bidange, Attach hospitalier. CHU Htel-Dieu, 1 place du Paris Notre-Dame, 75181 Paris Cedex 4, France. B. Boyer, Professeur agrg. Hpital dinstruction des armes Bgin, service de radiologie, 69 avenue de Paris, 00498 Armes, 94160 Saint-Mand, France. J.-M. Foucart, Matre de confrence. UFR dodontologie, Universit Paris VII, UMR CNRS 7052. CHU Htel-Dieu, 5 rue Garancire, 75006 Paris, Fance. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Felizardo R., Bidange G., Boyer B., Foucart J.-M. Imagerie par rsonance magntique : bases physiques et contrastes. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Stomatologie, 22-010-D-40, 2006.

Stomatologie
Stomatologie [22-010-D-30]
Radiologie en stomatologie et en pathologie maxillofaciale : Imagerie maxillofaciale. Tomodensitomtrie
Pierre Dubayle : Radiologiste des hpitaux des Armes Bruno Boyer : Professeur agrg du Val-de-Grce Pascal Goasdou : Assistants des hpitaux des Armes Hlne David : Assistants des hpitaux des Armes Philippe Le Clainche : Assistants des hpitaux des Armes Danielle Pajoni : Matre de confrences des Universits Jean-Michel Foucart : Assistant hospitalo-universitaire Christian Pharaboz : Professeur au Val-de-Grce Service de radiologie (Pr Pharaboz), hpital d'Instruction des Armes Bgin, 00498 Armes France
Rsum
Dveloppe partir de 1967, par Godfrey Hounsfield, prix Nobel de mdecine en 1979, la tomodensitomtrie (TDM) rayons X a pris une place prpondrante dans l'exploration de la pathologie dentofaciale. L'apparition en 1989 du scanner balayage spiral ou hlicodal a permis grce la rapidit d'acquisition et la possibilit d'obtention de coupes chevauches sans augmentation du temps d'examen et de l'irradiation du patient, d'amliorer la qualit des images obtenues et des reconstructions multiplanaires et tridimensionnelles. 1996 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
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PRINCIPES PHYSIQUES
Principes gnraux
[4, 5, 10]
Le principe fondamental de la TDM reste celui de la chane radiologique, et repose sur la mesure des profils d'attnuation d'une coupe transverse d'un patient grce une multitude de projections angulaires (fig 1). Le faisceau de rayons X mis par le tube subit une attnuation travers l'objet, proportionnelle un coefficient d'attnuation fonction du numro atomique des diffrents composants de l'objet selon la formule : . I : intensit du rayonnement mergent ; I : intensit du rayonnement incident ; : coefficient d'absorption linaire spcifique du corps travers ; x : paisseur de l'objet travers. Le rayonnement attnu est capt par une couronne de dtecteurs qui transforment l'nergie photonique du faisceau de rayons X en un signal lectrique dont l'intensit est proportionnelle l'intensit du rayonnement X. Les donnes sont acquises pendant la rotation de 360 de l'ensemble tubedtecteurs autour de l'objet, soit environ 1 000 000 de mesures. Les calculs arithmtiques de rtroprojection et de convolution permettent de connatre la valeur d'attnuation ou densit exprime en units Hounsfield (UH) d'une unit de volume lmentaire ou voxel, et de lui attribuer en fonction de sa densit une valeur sur l'chelle des gris. L'image TDM est donc une image numrique obtenue par reconstruction matricielle.
Chane radiologique Tube radiogne

Si le tube est identique dans son principe ceux utiliss en radiologie conventionnelle, il s'en distingue par une capacit de dissipation calorique beaucoup plus leve. La ralisation de coupes fines en continu sur des volumes de plus en plus grands, en particulier lors des acquisitions volumiques en balayage spiral ou hlicodal, est responsable d'un chauffement du tube. Ceci impose des performances exceptionnelles en capacit de dissipation calorique, autour de 5 MCU (Mga-units calorifiques) pour les tubes actuels [11]. Le rayonnement X mis par le tube est filtr, puis, par l'intermdiaire d'une collimation, est ajust l'paisseur de coupe souhaite qui varie de 1 10 mm.
Dtecteurs
[4, 10]
Les dtecteurs mesurent l'intensit du rayonnement X qui merge aprs la traverse de l'objet examin. Disposs en couronne fixe ou mobile avec la rotation du tube, les dtecteurs sont gazeux, constitus de chambres ionisation contenant du xnon, ou solides, composs de cristaux phospholuminescents (iodure de csium par exemple). Les dtecteurs solides ont l'avantage d'un rendement deux fois suprieur aux dtecteurs gazeux, mais l'inconvnient d'une rmanence longue. Le nombre de dtecteurs, leur taille, leur composition varient d'un scanner l'autre et constituent un facteur de qualit important.
Ensemble mcanique
[2, 10]
Il englobe le systme de dtection et le lit. Un anneau rigide supporte et solidarise le tube rayons X et les dtecteurs dans leurs mouvements. Il se dplace autour du malade d'un angle variable en un temps variable. Avec les scanners dits squentiels, une rotation de 360 est utilise pour raliser une acquisition complte. L'image est reconstruite puis le lit se dplace d'une courte distance avant de raliser la coupe suivante. Cette alternance rotationdplacement se rpte coupe coupe. En raison du cble d'alimentation entre le couple tube-dtecteurs et le gnrateur, une seule rotation de 360 est possible, puis aprs quelques secondes ncessaires au ralentissement et au freinage, le systme repart dans le sens inverse. Cette procdure est longue et ncessite un dlai de plusieurs secondes entre chaque coupe. La mise au point des slips rings, contacteurs reliant sans cblage lectrique le couple tube-dtecteurs au systme informatique de reconstruction et au gnrateur quand celui-ci est fixe, ou au rseau dans le cas de gnrateur embarqu, a permis le dveloppement dans un premier temps des systmes rotation continue, puis des systmes balayage spiral o la rotation se combine avec le dplacement simultan de la table. Le gnrateur peut tre au sein du statif solidaire de l'ensemble tube-dtecteurs, il est dit embarqu ou indpendant. Le gnrateur extrieur au statif autorise un temps de rotation sur 360 infrieur la seconde. Le statif peut tre inclin dans un plan craniopodal de 20 30 ce qui permet la ralisation de coupes coronales ou plutt pseudocoronales directes.
Systme informatique Console d'acquisition

Tous les mouvements du statif et de la table sont contrls de faon centralise au niveau de la console d'acquisition. Les consoles actuelles le plus souvent Sun ou Silicon-graphics ont une puissance informatique leve et une interface utilisateur-machine ergonomique [11].
Consoles de traitement
Intgres la console d'acquisition dans le cadre de consoles multitches ou indpendantes, elles permettent le post-traitement des images et la ralisation de reconstructions tridimensionnelles (3D) et bidimensionnelles (2D).
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PRINCIPES DE RECONSTRUCTION DE L'IMAGE TOMODENSITOM TRIQUE &NBSP;[4, 5, 10]

L'image TDM est une image reconstruite partir des profils d'attnuation recueillis au cours des mesures effectues pendant la rotation de l'ensemble tube-dtecteurs. chaque angle de rotation du faisceau de rayons X, le profil d'attnuation
change. L'ensemble des profils recueillis ou sinogramme va subir un filtrage, puis une rtroprojection.
Filtrage
L'image obtenue partir des profils de reconstructions est une image imparfaite, floue en priphrie, nette au centre. Il est donc ncessaire de filtrer cette image. Les algorithmes de filtrage ou de convolution dits " durs " renforcent les contours des structures anatomiques au dtriment du rapport signal/bruit et sont utiliss pour l'exploration de structures anatomiques haut contraste, pour lesquelles une excellente dfinition est ncessaire (os, dents...). l'inverse, les algorithmes " mous " augmentent le rapport signal/bruit et permettent une meilleure discrimination des tissus mous qui ont une faible diffrence de densit entre eux. En contrepartie, ils lissent les contours et rduisent la dfinition de l'image (fig 2).
Rtroprojection
Dans la deuxime tape de la reconstruction, les donnes brutes filtres des profils d'attnuation sont rtroprojetes sur un systme gomtrique : la matrice, de rsolution variable et caractrise par le nombre de lignes et de colonnes qui vont dfinir sa taille (512 512, ou 1 024 1 024). L'unit lmentaire de la surface de la matrice est le pixel. La taille du pixel est lie la taille de la matrice mais aussi celle du champ de reconstruction. Le voxel ou volume lmentaire correspond la surface du pixel multiplie par la hauteur de coupe. La dfinition ou rsolution spatiale dpendra directement de la taille du voxel (fig 3).
Visualisation de l'image. Notion de fentrage

Grce aux mesures et calculs effectus, une densit physique exprime en unit Hounsfield va tre attribue chaque pixel. L'chelle de densit de Hounsfield se rpartit de - 1 000 UH pour l'air + 1 000 UH pour le calcium. L'image sur l'cran de visualisation s'exprime en 256 niveaux de gris : chaque mesure de densit du voxel est attribu un niveau de gris. Mais si l'chelle de Hounsfield se rpartit sur 2 000 units, l'cran de visualisation ne dispose que de 256 niveaux de gris et l'oeil humain n'est sensible qu' 15 20 niveaux de gris. En consquence, si toutes les valeurs d'attnuation de l'chelle de Hounsfield taient reprsentes sur l'image reconstruite, l'examinateur ne pourrait distinguer qu'une nuance de gris pour les tissus dont la densit en UH est voisine. L'utilisation de la fonction de fentrage a pour but d'augmenter le contraste d'objets prsentant des valeurs d'attnuation voisines. Le concept de fentrage consiste dployer l'ensemble de l'chelle des 256 niveaux de gris sur une portion de l'chelle de Hounsfield arbitrairement slectionne (fig 4). La fentre se caractrise par deux paramtres : le centre qui dtermine les objets dont les valeurs d'attnuation seront reprsentes dans le niveau moyen de l'chelle de gris ; la largeur qui fixe l'intervalle de niveaux de gris reprsents.
Toutes les structures dont la densit se situe sous la limite de la fentre apparatront noires, celles au-dessus seront blanches. Une fentre troite augmente donc le contraste entre des structures de densit voisines (fig 5).
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TOMODENSITOM TRIE SPIRAL E &NBSP;[2, 3, 9]
Principes
La TDM balayage spiral ou hlicodal a boulevers les protocoles d'exploration et prsente de nombreux avantages. Contrairement au scanner conventionnel balayage squentiel, le scanner spiral explore un volume grce la rotation continue du couple tube-dtecteurs autour du lit en dplacement (fig 6). La projection des donnes rend compte d'une distribution hlicodale de forme sinusodale autour de l'axe de dplacement de la table et donc du patient. Les avantages du scanner spiral sont nombreux : rapidit de l'exploration : elle permet d'obtenir plus facilement l'immobilit du patient et de s'affranchir des artefacts de mouvements, facteurs de dgradation de la qualit de l'image, et d'exploiter au mieux l'injection de produit de contraste avec un rehaussement maximal et homogne des vaisseaux ou des parenchymes ; acquisition volumique continue : elle permet lors de la reconstruction des coupes, de choisir a posteriori l'incrment ou espacement intercoupes et de raliser si besoin, sans augmenter le temps d'examen ou l'irradiation du patient, des coupes chevauches indispensables des reconstructions 2D et 3D de qualit. Les limites du scanner spiral sont lies la capacit de dissipation calorique du tube, conditionnant la dure de l'exploration. Les scanners les plus rcents proposent des explorations spirales continues allant jusqu' la minute. L'oprateur devra choisir un paramtre additionnel qui est la vitesse de dplacement de la table exprime en millimtres par tour. Le rapport de la vitesse de dplacement de la table sur l'paisseur de coupe est appel le pitch.
Reconstruction de l'image
La reconstruction de l'image repose sur les mmes principes que pour le scanner conventionnel et les algorithmes de filtrage sont les mmes, cependant une tape supplmentaire d'interpolation de la coupe est ncessaire avant la reconstruction. En effet, une reconstruction directe des donnes conduirait obtenir des coupes artefactes par le dplacement du lit. Pour corriger l'effet ngatif de ce mouvement, il est ncessaire de calculer d'abord des donnes brutes planes partir des donnes volumiques pour chaque image reconstruite. Cette correction s'effectue par des algorithmes d'interpolations linaires de 360 (calcul partir de donnes recueillies sur deux rotations de 360) ou 180 (calcul des donnes recueillies sur deux fois 180, soit une rotation de 360).
Avec l'algorithme 360, les donnes brutes pour chaque position angulaire sont interpoles partir de deux projections mesures dans la mme position angulaire juste avant et juste aprs la position Z de la table choisie pour tre le centre de la coupe. Cette position Z est arbitraire et les images peuvent tre reconstruites pour n'importe quelle position dans le volume, ce qui permet la ralisation de coupes chevauches. Avec l'algorithme d'interpolation linaire 180, les donnes de deux positions angulaires opposes de 180 sont interpoles en partant du principe que les profils d'attnuation de deux positions angulaires opposes sont identiques.
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RECONSTRUCTIONS MULTIPLANAIRES (2D) ET VOLUMIQUES (3D) &NBSP;[1, 2, 7]
Reconstructions multiplanaires, Dental-scanner

L'empilement des coupes acquises en mode squentiel ou mieux en mode spiral avec chevauchement des coupes lors de la reconstruction, cre un volume dans lequel il est possible de reconstruire d'autres coupes dans n'importe quel plan de l'espace, chaque pixel ayant des coordonnes tridimensionnelles. L'orientation des reconstructions multiplanaires peut tre dtermine partir d'une coupe axiale et leur paisseur peut tre modifie (fig 7). En pathologie maxillofaciale, les reconstructions multiplanaires permettent d'obtenir des coupes frontales et sagittales mme si leur ralisation directe n'est pas possible, et d'viter les artefacts engendrs par les prothses dentaires en acquisition coronale directe (fig 8). Des reconstructions curvilignes sont possibles, leur trac est obtenu par dtermination sur une coupe axiale d'un ensemble de points par lesquels passera la coupe reconstruite. C'est ce principe qui est exploit par le Dental-scanner, logiciel de reconstruction 2D autorisant des reconstructions curvilignes de type panoramique ainsi que des reconstructions orthogonales ces reconstructions curvilignes avec un espacement variable, le plus souvent de 2 mm (fig 9). Le choix d'un champ de vue et d'un format de reproduction adapts donnent sur le film des images l'chelle 1 permettant la mesure directe par exemple du site receveur en implantologie. Initialement dvelopp pour des applications en implantologie, puis tendu toute la pathologie dentaire, ce logiciel peut tre utilis pour l'exploration d'autre rgions anatomiques (oreille moyenne, articulation temporomandibulaire).
Reconstructions volumiques
Deux types de reconstructions 3D sont possibles.
Reconstruction 3D surfacique
Elle montre la surface des structures en crant une impression de relief. Pour ce faire, une source lumineuse virtuelle claire l'objet. Le premier voxel rencontr dont la densit est suprieure une valeur seuil dfinie par l'oprateur est
retenu. En fonction de la distance du voxel la source virtuelle, un niveau de gris lui est attribu, les voxels les plus proches seront les plus blancs ralisant ainsi un ombrage en fonction de la distance la source. Une fonction de lissage complte la visualisation de l'image. La rotation autour de l'objet accentue l'impression de relief. La reconstruction 3D ncessite donc la dfinition d'un seuil de densit choisi en fonction des structures examines : os ou dent ; les structures dont la densit est infrieure la densit seuil apparatront noires (fig 10). La ralisation d'une segmentation de l'image permet d'liminer les structures parasites. Cette segmentation est manuelle, ralise coupe coupe l'aide d'un curseur en tenant compte des contours des structures ou de leur densit. Notons que ces segmentations manuelles ncessitent un temps mdecin important.
Reconstruction MIP (maximum intensity pixel)

Elle est trs utilise en angioscanographie, mais peut tre intressante dans l'exploration ostoarticulaire (fig 11). Les images MIP sont ralises par la projection travers le volume de faisceaux imaginaires et la reprsentation sur un plan des pixels dont la valeur d'attnuation est la plus intense le long de ce faisceau imaginaire. Ces images projetes peuvent l'tre dans diffrents plans, coronal, sagittal, axial ou mme oblique. La reconstruction des images avec un petit angle de rotation permet la visualisation sur un mode dynamique ou mode cin.
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FACTEURS DE QUALIT DE L'IMAGE TOMODENSITOM TRIQUE &NBSP;[4, 6, 8]
Rsolution spatiale
Elle indique le plus petit dtail visible fort contraste. De nombreux facteurs interviennent sur la rsolution spatiale : des facteurs intrinsques inhrents l'appareillage qui sont la taille du foyer du tube, la qualit de la collimation, le nombre et l'espacement des dtecteurs. Ils s'expriment en paire de lignes par centimtres ; des facteurs extrinsques choisis par l'oprateur ; le temps de pose ou la vitesse de rotation par tour en scanner spiral : l'augmentation du temps de pose permet d'augmenter le nombre de projections qui conditionne la rsolution spatiale, influence d'autant plus grande que le contraste est faible ; la taille du pixel et du voxel : on conoit aisment que plus la taille du pixel est faible, plus la rsolution spatiale est leve. Elle dpend du nombre de points de la matrice, de la taille du champ d'exploration et de l'paisseur de coupe. Pour augmenter la rsolution spatiale, il faut donc diminuer la taille du champ et l'paisseur de coupe. L'exploration dentofaciale autorise des coupes de 1 mm et des petits champs de vue de 10 13 cm et permet d'obtenir une excellente rsolution spatiale ; le filtre de convolution : l'utilisation d'un filtre " dur " augmente la rsolution spatiale.
Rsolution en densit
C'est la plus petite variation de contraste dcelable par l'appareil. Elle dpend directement du rapport signal sur bruit (S/B). Le rapport S/B augmente avec : le temps de pose et la dose : celle-ci est fonction de l'intensit du courant applique au tube exprime en milliampres (mA) et de la dure de l'exposition exprime en secondes (mAs). Quand la dose est double le rapport S/B est multipli par ; le filtrage : l'utilisation de filtres " mous " permet d'augmenter la rsolution en densit mais l encore, au dtriment de la rsolution spatiale. Le rapport S/B diminue avec : l'paisseur du patient : le faisceau est attnu au cours de la traverse du patient de prs de 50 % tous les 4 cm obligeant une augmentation de dose pour une qualit d'image identique. Ce paramtre joue peu en pathologie maxillofaciale o l'paisseur des rgions traverses est faible ; l'paisseur de coupe ; si la rduction de l'paisseur de coupe augmente la rsolution spatiale, elle diminue le rapport S/B d'un facteur . Un compromis est donc ncessaire.
Artefacts Artefacts de mouvements

Le temps d'examen est le premier responsable des artefacts engendrs par les mouvements involontaires ou volontaires du patient, tels que la dglutition ou la respiration. Ces mouvements affectent la qualit de la coupe axiale, mais galement la qualit des reconstructions si le mouvement se produit entre deux coupes, il y aura en effet une erreur dans la localisation des structures anatomiques et cette erreur entranera lors des reconstructions des artefacts en raies (fig 12). La rduction des temps d'acquisition grce au balayage spiral permet de diminuer ces artefacts et introduit une nouvelle notion de rsolution temporelle.
Artefacts de volume partiel

La densit du voxel correspond la valeur moyenne des densits des constituants du voxel. Si ces constituants ont des densits diffrentes, la valeur de densit exprime sur l'image sera fausse. Pour pallier cet artefact, il faut diminuer l'paisseur de coupe.
Artefacts mtalliques
La prsence d'lments trs denses dans le plan de coupe (prothses dentaires), gnre des stries radiaires dgradant fortement la qualit de l'image, en raison de coefficients d'absorption trs levs dpassant les capacits de reconstruction de l'ordinateur.
Durcissement du faisceau
Au cours de la traverse de l'objet, le rayonnement X polychromatique subit une attnuation qui va tre plus importante sur les composantes de basse nergie, entranant un durcissement du faisceau en profondeur responsable de pseudohypodensits d'autant plus importantes que les objets traverss sont denses (os).
Facteurs de qualit en tomodensitomtrie spirale
[3, 8]
En TDM spirale, le dplacement simultan du lit pendant l'acquisition entrane un talement de la courbe du profil d'attnuation ce qui a pour consquence l'obtention d'une coupe d'paisseur relle plus importante que l'paisseur nominale et donc une diminution de la rsolution spatiale dans l'axe des " Z " et une augmentation de l'effet de volume partiel. Le facteur de majoration de l'paisseur relle de coupe est plus important avec l'algorithme d'interpolation linaire 360 que pour l'algorithme 180 (respectivement de 1,3 et 1 pour un pitch de 1). Cependant paramtres d'acquisition identiques, le rapport S/B est plus lev avec l'algorithme d'interpolation 360. Le choix des algorithmes d'interpolation sera donc fait en fonction du rsultat souhait. Un compromis est ncessaire avec un pitch suprieur 1 : soit on veut favoriser la rsolution spatiale et l'algorithme 180 sera choisi, soit on choisit la rsolution en densit et ce sera l'algorithme 360. Un pitch infrieur ou gal 1 limite le volume explor mais permet un meilleur compromis en terme de qualit de l'image, la faible vitesse de dplacement permettant de conserver une bonne rsolution spatiale et autorisant l'utilisation de l'algorithme 360 qui fournit le rapport S/B optimal.
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INDICATIONS DE LA TOMODENSITOM TRIE EN PATHOLOGIE MAXILLOFACIALE &NBSP;[7]
Implantologie
Le Dental-scanner permet de faire une mensuration prcise du site receveur, la mise en place de repres chirurgicaux mtalliques permet de guider ces mesures (fig 13).
Anomalies dentaires
Qu'il s'agisse des anomalies de nombre et de position, la ralisation de reconstructions multiplanaires par le logiciel Dental-scanner ou de reconstructions 3D surfaciques ou MIP est d'un apport trs important (fig 11). L'tude des rapports des dents 38 et 48 avec le canal du nerf dentaire infrieur avant avulsion est une indication de plus en plus frquente du Dental scanner (fig 15).
Traumatologie
L'tude des fractures complexes du massif facial et de la mandibule en coupes axiales, coronales, les reconstructions multiplanaires et 3D (fig 14 et 16), permettent un bilan exhaustif de lsions parfois difficiles mettre en vidence en radiologie standard. Il faut souligner nouveau l'intrt du scanner spiral qui permet la ralisation d'un examen en un temps bref ce qui est trs prcieux chez des patients agits ou fragiles.
Pathologie tumorale
La TDM permet une approche du bilan tiologique et surtout un bilan d'extension prcis de l'envahissement osseux et des parties molles.
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CONCLUSION
La TDM reprsente un moyen d'exploration dentomaxillaire incontournable. Les progrs technologiques autorisent une constante amlioration de la chane radiologique (tube, dtecteur et informatique) permettant d'accrotre la qualit de l'image et de raccourcir les temps d'acquisition et de calcul. Il est vraisemblable que dans un avenir proche, grce au dveloppement de consoles de traitement sophistiques trs interactives, les reconstructions multiplanaires et l'imagerie 3D seront obtenues trs rapidement quasiment en temps rel, et qu'elles n'auront plus alors seulement un intrt " esthtique " de reprsentation spatiale mais qu'elles seront le vritable instrument du diagnostic.
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[8] [9] [10] [11]
Fig 1 :
Fig 1 : Principe du scanner. Mesure des profils d'attnuation diffrentes positions angulaires du couple tube-dtecteurs.
Fig 2 :
Fig 2 : Coupe axiale de la mandibule. Reconstruction en filtre " dur " (A) et en filtre " mou " (B). En filtre dur la rsolution spatiale est meilleure, les contours des diffrentes structures : os, dents, parois du canal du nerf dentaire sont plus nettes.
Fig 3 :
Fig 3 : La matrice est constitue de x ranges et de y colonnes qui reprsentent n pixels. Le voxel est gal au produit du pixel par la hauteur de coupe h.
Fig 4 :
Fig 4 : Notion de fentrage. Les 256 niveaux de gris sont attribus une portion de l'chelle de Hounsfield pralablement dfinie.
Fig 5 :
Fig 5 : Coupe axiale de la mandibule. Visualisation en fentre large (200, 2000) (A), et en fentre troite (50, 400) (B). En fentre troite les tissus de densit voisine : muscles, graisse sont bien diffrencis, en revanche, les tissus de densit leve au-del des limites de la fentre sont uniformment blancs, l'mail n'est plus distingu de la dentine ou de l'os alvolaire.
Fig 6 :
Fig 6 : Tomodensitomtrie spirale. Le dplacement du lit pendant l'mission continue du faisceau de rayons X ralise un balayage spiral autour du patient.
Fig 7 :
Fig 7 : Reconstructions multiplanaires : frontale oblique d'une molaire (A) et sagittale oblique d'une prmolaire (B). Les diffrents constituants de la dent sont bien analyss ainsi que le foramen mentonnier.
Fig 8 :
Fig 8 : Coupe coronale directe (A) ininterprtable en raison d'artefacts gnrs par les prothses dentaires. Reconstructions panoramiques (B) partir d'une acquisition axiale spirale permettant une tude satisfaisante des apex. Sinusite maxillaire bilatrale avec effraction de matriel d'obturation dans la cuvette du sinus maxillaire gauche (flche).
Fig 9 :
Fig 9 : Dental-scanner. partir de coupes axiales (A) parallles au plan basilaire de la mandibule, des reconstructions panoramiques (B) et obliques perpendiculaires aux coupes panoramiques sont obtenues (C).
Fig 10 :
Fig 10 : Reconstructions 3D surfaciques de la mandibule (A). Un seuillage adapt et une segmentation des images permettent d'isoler les dents de la mandibule (B). Inclusion de 38.
Fig 11 :
Fig 11 : Panoramique dentaire (A), inclusion de 23 en position haute avec fil de traction (flche). En tomodensitomtrie les reconstructions MIP (maximum intensity pixel) (B) et 3D surfaciques (C) ralises avec un seuillage qui soustrait l'os alvolaire, rvlent une lacune (flche) de l'articulation dentoalvolaire traduisant l'ankylose.
Fig 12 :
Fig 12 : Dental-scanner. Le mouvement du patient est responsable d'une dformation artefactielle de l'arcade dentaire sur les reconstructions en raison d'un mauvais empilage des coupes d un dplacement des coupes axiales les unes par rapport aux autres.
Fig 13 :
Fig 13 : Dental-scanner. Bilan primplantologie. Reconstructions obliques. Un guide mtallique dans une gouttire en rsine (flches) permet de bien localiser le lieu d'implantation et d'valuer la hauteur de l'os disponible.
Fig 14 :
Fig 14 :
Reconstruction 3D surfacique. Fracture-disjonction du massif facial de type Le Fort II. L'tude volumique permet de bien apprcier le trait de fracture qui intresse les sinus maxillaires, le nez, le malaire gauche et le plancher orbitaire gauche.
Fig 15 :
Fig 15 : Dental-scanner. tude des rapports du canal dentaire avec 38. Reconstructions panoramiques (A) (la reconstruction panoramique la plus haute est la plus vestibulaire) et obliques (B). Le canal est de topographie vestibulaire par rapport aux apex.
Fig 16 :
Fig 16 : Reconstructions 3D surfaciques (A) et multiplanaires axiales obliques, axiales et sagittales dont les plans de coupes sont dtermins partir de la reconstruction volumique (B). Fractureenforcement du malaire droit. Les fractures des parois du sinus maxillaire (petites flches), de l'apophyse orbitaire du malaire (tte de flche) et de l'apophyse zygomatique (flche creuse) sont bien analyses.
Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 22-010-D-60 (2004)
22-010-D-60
Stratgie des explorations en imagerie maxillofaciale

G. Teman A. Lacan M. Suissa L. Sarazin
Rsum. Lindication des examens dimagerie dentofaciale doit tre parfaitement pose en fonction du type et de la localisation de la lsion an dapporter la rponse la plus adapte et la plus prcise un problme donn. Ce chapitre dcrit les principes dinterprtation radiographique, les anomalies dentaires, les pathologies dentaires, les lsions des maxillaires y compris larticulation temporomandibulaire.
Mots-cls : Anomalies dentaires ; Lsions du maxillaire ; Imagerie dentofaciale
Introduction
Un bon traitement dcoule obligatoirement dun bon diagnostic. Limagerie maxillofaciale est un outil indispensable pour permettre ce bon diagnostic ; il doit nanmoins tre prcd dun examen clinique complet qui permettra dorienter vers le type dimagerie raliser. Surtout, linterprtation diagnostique de lexamen dimagerie maxillofaciale ne sera satisfaisante que si cet examen est corrl la symptomatologie et lexamen clinique. Il est indispensable de connatre le guide du cheminement des examens dimagerie an de limiter les examens dimagerie uniquement ceux qui sont utiles, et de permettre davoir une stratgie diagnostique cohrente.
BILAN ORTHODONTIQUE (Fig. 1, 2)
[5, 6]
Classes dangle
Le tlcrne de prol permet de dnir la classication dangle et la classication de Balard. Les classes dangle dterminent la relation dentaire entre larcade suprieure et larcade infrieure dans le sens antropostrieur alors que la classication de Balard tudie les rapports osseux entre le maxillaire et la mandibule : classe I : cest une occlusion engrene avec une canine infrieure et une premire molaire infrieure msialises dune demi-dent par rapport leurs homologues suprieures ; classe II : la canine suprieure et la premire molaire suprieure sont msialises dune demi-dent par rapport leurs homologues infrieures (division 1 : vestibuloversion des incisives suprieures, division 2 : palatoversion des incisives suprieures) ; classe III : il existe une augmentation de la msio-occlusion de la premire molaire infrieure par rapport la classe I avec gnralement une occlusion inverse du secteur antrieur, les incisives antrieures tant en situation postrieure par rapport aux incisives infrieures. Ces diffrentes classications sont mieux visualises par le tlcrne de prol qui permet galement des analyses cphalomtriques standardises les plus connues tant celles de Steiner, de Wits, de Tweed et de Ricketts. Actuellement, il existe des programmes informatiques permettant une analyse cphalomtrique quasi immdiate, en plaant les points et plans cphalomtriques.
Quels examens dimagerie sont raliser devant une symptomatologie donne ?

[1, 2, 3, 4]
Ils sont reprsents dans le Tableau 1.
Priodicit des examens radiologiques dans le cadre dun bilan dentaire

En cas de lsion carieuse ou infectieuse ou de facteur de risque de ce type de lsion, il est ncessaire de rpter le panoramique tous les 18 mois ventuellement complt par des clichs rtroalvolaires et rtrocoronaires, au mieux par un bilan long cne. NB : il faut limiter au maximum lexploration radiologique des femmes enceintes surtout pendant lembryogense (4 premiers mois de grossesse). Nanmoins si un examen radiologique prsente un caractre urgent, notamment avec un risque infectieux important, des examens dimagerie maxillofaciale doivent tre raliss avec le consentement clair de la patiente et avec la mise en place dun tablier de protection sur le ventre.
Anomalies morphologiques dentaires

Les anomalies morphologiques dentaires les plus frquentes sont : la microdontie (12, 18, 22, 28), la macrodontie (11, 21) le taurodontisme (35, 36, 45, 46), la dilacration (distorsion de la dent), la fusion (11-12, 21-22), la concrtion (union des racines de deux dents par une masse cmentaire) et la dens in dente (invagination dune microdent sur une dent) (12-22). Les autres anomalies sont des anomalies plus localises et plus parcellaires telles que des anomalies de couronnes ou de racines (par exemple la rhizalyse qui correspond une rsorption plus ou moins complte dune racine).
G. Teman Adresse e-mail : gteman@noos.fr A. Lacan, M. Suissa, L. Sarazin Institut de radiologie de Paris Scanner Hoche, 31, avenue Hoche, 75008 Paris, France.
Anomalies en nombre
Les anomalies en nombre sont assez frquentes notamment lagnsie (surtout les incisives latrales du maxillaire et les
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Stomatologie
Tableau 1. Examens dimagerie raliser devant une symptomatologie donne

Pano Bilan de la 1 consultation dentaire Algie Caries Lsion infectieuse Bilan orthodontique Anomalie dentaire Dent incluse Bilan endodontique Bilan parodontal Bilan pr-implantaire Bilan avant greffe Bilan postimplantaire Complications post-thrapeutiques Traumatisme Pathologie buccosinusienne Lsion sectorielle Tumeur osseuse Anomalie des parties molles ATM : anomalie osseuse ou arthrosique ATM : suspicion de lsion discale
re
occl
RA/BW 2 2+ 2+ 2 RA 2+ RA (+) 2+ (+) (+) 2 RA 2 RA + 2+ 2+
Inc.Spec (+) (+)
Tlc
LC
Tom (+)
Sialo
cho
TDM 3+ 4+ 3 3+ 3+ (+) 2+ ++ 3+ 3+ 3+ 2+ 3+ 2+ 2+ 2+
IRM
1+ 1+ 1+ 1+ 1+ 1+ 1+ 1 1 1 1 1+ 1 1+ 1 1+ 1+ (+) 1
(+) (+) 2
2+ (+)
3+ 3 (+) +
(+) 2+
2+ (+)
(+)
(+) (+)
(+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) 1+
(+) 3+ 3 +
Pano : panoramique dentaire ; Occl : clichs occlusifs ; LC: bilan long cne ; RA/BW : clichs rtroalvolaires/ Bite Wings ; Inc Spec : incidence radiologique spciale ; Tlc : tlcrne ; Tom : tomographie ; Sialo : sialographie ; Echo : chographie ; TDM : examen tomodensitomtrique (avec Dentascan) ; IRM : examen IRM ; ATM : articulation temporomandibulaire. Numro dans la case du tableau : ordre chronologique des examens ; (+) : examen possible mais avec un intrt limit ; + : examen souvent indispensable
Figure 1
Canine incluse bloque par un compos odontode (reconstruction 3D).
deuximes prmolaires de la mandibule), et la duplication de dents surnumraires (hyperdontie). Les composs odontodes sont une forme particuli re d anomalie de nombre avec des dents surnumraires dysmorphiques ; on diffrencie lodontome compos, qui est form de nombreuses microdents malformatives accoles dans un sac, de l odontome complexe qui correspond une formation grossire anarchique compos e de tissu dentaire et notamment amlaire trs dense au scanner.
Anomalies de position
En ce qui concerne les anomalies de position, on diffrencie les anomalies au niveau de cr te, telles que le diast me ou la transposition qui correspond une inversion de situation entre deux dents des anomalies loignes de la crte (ectopie et dent incluse). Il est important de localiser la dent incluse et dtudier ses rapports avec les dents adjacentes et les sinus maxillaires pour larcade du haut ; il est indispensable de connatre, au niveau de la mandibule, les rapports des dents incluses dans les secteurs postrieurs (38 et 48), avec le canal mandibulaire. Si 38 et 48 doivent tre extraites et se projettent sur le clich panoramique en regard du canal mandibulaire, un complment tomodensitomtrique (TDM) apparat n cessaire pour d terminer avec pr cision la situation vestibulolinguale du canal mandibulaire et surtout limportance du contact entre les racines et le canal mandibulaire. L examen dimagerie permettra de dterminer parfois la cause de linclusion (malposition dentaire ou manque de place dans le cadre dune dysharmonie dentomaxillaire) ; une ankylose pourra tre suspecte en cas dabsence despace priradiculaire et dune ddiffrenciation entre le cment et la spongieuse. Il faudra enn rechercher les complications secondaires aux dents incluses telles que les r percussions sur les dents voisines (r sorption de la racine,
2
Figure 2 Le scanner permet de localiser de faon prcise les rapports du canal mandibulaire avec les racines des dents de sagesse ; dans ce cas, le canal mandibulaire est au contact des apex de 48, sinsinuant entre les racines vestibules et la racine linguale. dplacement de la dent, gne lruption dune dent adjacente). La dent incluse peut tre un facteur prdisposant la formation dun kyste ou mme dune tumeur. Le scanner, dans le cadre dune dent incluse, doit toujours comporter un Dentascan ainsi qu une reconstruction 3D. Les anomalies dentaires, en nombre ou en position, peuvent tre associes des malformations faciales, la plus connue tant la fente palatine qui peut tre unilat rale ou bilat rale, m diane ou param diane. Les reconstructions TDM en 3D permettent au chirurgien d appr hender, apr s pr cision, la malformation rparer .
Stomatologie
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Figure 5
Rcession osseuse importante avec alvolyse de 32.
Figure 3
Racine msiovestibule bilobe de 16 et 26 avec une obturation canalaire incomplte de cette racine au niveau de 16 engendrant une petite zone dostolyse priapicale en regard.
Figure 6 Communication buccosinusienne avec comblement inammatoire du sinus maxillaire. NB : une lacune limite de los, en regard dapex tronqus dune dent obture, peut tre un aspect de rsection apicale. Figure 4
Dpassement de pte dentaire dans le canal mandibulaire. BILAN PARODONTAL (Fig. 5)
[3, 4]
Anomalies acquises dentaires

Les anomalies acquises dentaires peuvent tre : des phnomnes de destruction secondaires des formes dabrasion tels que lattrition qui est une usure du sommet des couronnes, des consquences infectieuses ou inammatoires telles que les caries et les granulomes internes, des aspects postthrapeutiques tels que des lacunes de bords nets au niveau des couronnes, des consquences dun traumatisme, des phnomnes de rsorption parfois inexpliqus ; des phnomnes de construction au niveau dentaire tels que la dentine secondaire qui est un paississement dentinaire rtrcissant la chambre pulpaire souvent aprs une agression de la dent, ou tels que lhypercmentose qui est un paississement dentinaire dorigine inammatoire donnant un aspect paissi des apex en forme de massue. Le calcul pulpaire et la sclrose sont plus rares et se traduisent par des opacits intrinsques de la chambre pulpaire.
BILAN ENDODONTIQUE (Fig. 3, 4)
[3]
Le bilan parodontal dun patient se fait par un examen clinique avec sondage pour dterminer la profondeur des poches parodontales et par un examen radiologique ; lexamen radiologique de rfrence est le bilan long cne avec parfois grille millimtrique. On distingue deux types de lsions parodontales : la rcession osseuse est un phnomne plus ou moins gnralis de rtraction osseuse avec un niveau de crte trop haut pour le maxillaire et trop bas pour la mandibule. Les racines des dents sont dcouvertes et sont moins protges ; la lsion parodontale verticale est un phnomne plus local. Elle correspond une rsorption des tissus de soutien priradiculaire de la dent, avec lyse osseuse. Elle peut aller jusqu la poche parodontale et traduit gnralement un phnomne inammatoire local qui peut tre d une prothse dbordante.
PATHOLOGIE INFECTIEUSE (Fig. 6, 7)
[7]
On diff rencie les l sions infectieuses dentaires, des l sions pridentaires intressant les tissus de soutien des dents, los ou les parties molles.
Limagerie a plusieurs intrts en endodontie : elle dtermine des anomalies inhabituelles en nombre ou en morphologie des racines permettant une reprise dobturation canalaire (les incisives et les canines ont gnralement une racine, les prmolaires deux racines, les molaires trois racines) ; une obturation incomplte entrane le plus souvent une l sion osseuse p riapicale. On recherchera galement dautres complications de traitement endodontique telles quune ssuration de racine ou un dpassement de pte dentaire. Le dpassement de pte dentaire a des consquences pathologiques lorsquil fuse dans le sinus maxillaire pour le maxillaire, et quand il rentre dans le canal mandibulaire pour la mandibule.
Caries
Les caries sont des zones de dcalcication ncrotique crant une lacune de bords ous au niveau de la couronne, du collet, parfois des racines au panoramique dentaire ou au clich rtrocoronaire et rtroalvolaire. Il faut faire attention de ne pas diagnostiquer une carie devant une ne image en demi-teinte en priphrie de la dent car il existe des fausses images radiologiques dues des effets de bord ; la confrontation lexamen clinique est alors indispensable. Lexamen tomodensitomtrique a peu dintrt dans une recherche de caries.
3
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Stomatologie
lsion dentaire. Les deux autres causes de sinusite dorigine dentaire connatre sont la communication buccosinusienne, et la prsence dun corps tranger dorigine dentaire (le plus souvent de la pte dentaire). Elles sont diagnostiques par lexploration conjointe clinique et tomodensitomtrique. La communication buccosinusienne est due un defect du bas-fond sinusien rompant la barrire naturelle entre la bouche et le sinus maxillaire. Elle cre une infection et un comblement du sinus maxillaire ; si la transparence du sinus maxillaire est respecte, cela signie quil persiste une barrire muqueuse mme si la paroi osseuse est dhiscente. La communication buccosinusienne est souvent secondaire une extraction dentaire difficile ayant cr une brche dans la paroi du sinus maxillaire ; il faudra galement rechercher un fragment migr de la dent extraite dans le sinus. La prsence dun corps tranger en situation intrasinusienne provoque des complications inammatoires ou infectieuses ; le dpassement de pte dentaire dans les secteurs prmolaires et molaires du maxillaire peut migrer dans le sinus maxillaire, parfois en situation trs haute. Quand il existe un comblement intrasinusien adjacent la pte dentaire, la prsence de petites calcications au sein de ce comblement peut tmoigner dune greffe aspergillaire secondaire. Le traitement chirurgical doit alors tre ralis.
PATHOLOGIE TUMORALE (Fig. 8, 9, 10, 11)
[8, 9]
Figure 7
Ostite ; la texture osseuse est htrogne.
Infection pridentaire
Linfection pridentaire va de la simple desmodontite qui provoque un largissement du ligament alvolodentaire, au kyste apicodentaire qui donne une lacune nement cercle priapicale, les racines pouvant se rsorber. Le granulome priapical est une lacune de plus petite taille que le kyste, en forme de goutte deau et correspondant un phnomne de dfense dune dent mortie. Le traitement peut parfois tre chirurgical par rsection apicale. La pricoronarite est une inammation du capuchon pricoronaire pour une dent incluse, pouvant grossir et se transformer en kyste pricoronaire. Les infections plus diffuses telles que les cellulites et les abcs pour les parties molles montrent en chographie et en scanner un feutrage tissulaire avec des zones daspect liquidien en cas dabcs. Les ost ites ont la m me s miologie radiologique et tomodensitomtrique que sur le reste du corps. Ce sont des lsions de sige ubiquitaire, dans un contexte clinique inammatoire. Leur aspect radiologique se traduit par une modication de la texture osseuse avec des zones de rsorption, des squestres, des plages htrognes de bords ous, parfois associes des appositions priostes.
Seule l histologie permet d avoir une certitude diagnostique ; nanmoins, limagerie est le meilleur moyen dexploration avant la chirurgie, permettant un diagnostic dextension et une orientation sur le type de lsion (Tableau 2). Il existe d assez nombreuses formes histologiques de l sions carcinomateuses et sarcomateuses odontog niques, certaines proviennent dune dgnrescence maligne danciennes lsions odontogniques. De ce fait, malgr le risque faible devant certaines lsions odontogniques, une chirurgie apparat quasiment toujours ncessaire.
PATHOLOGIE DE LARTICULATION TEMPOROMANDIBULAIRE (ATM) (Fig 12, 13)
[3]
Pathologies buccosinusiennes
Les infections sinusiennes maxillaires, surtout si elles sont unilatrales, peuvent avoir une origine dentaire. La forme la plus habituelle de sinusite maxillaire dorigine dentaire provient dune lsion osseuse priapicale en regard dune prmolaire ou dune molaire du maxillaire ; la corticale de linfrastructure du sinus maxillaire peut alors tre dforme, refoule vers le haut, amincie et mme dhiscente en regard de la lsion priapicale. Le scanner permet au mieux, avec des reconstructions Dentascan, de visualiser la morphologie de la corticale du bas-fond du sinus maxillaire ainsi que le retentissement inammatoire du sinus maxillaire contigu la
On retrouve les pathologies de toutes les articulations ; ce qui la diffrencie, cest la prsence de lsions mniscales (explores en imagerie par r sonance magn tique [IRM]). Le m nisque, en situation normale, sinterpose entre le condyle mandibulaire et los temporal, tant en position bouche ferme quen position bouche ouverte. Les luxations discales peuvent se faire dans tous les plans de l espace mais principalement dans le plan ant rieur. Linterposition discale peut tre partielle ; le pronostic sera plus pjoratif si linterposition discale est totalement absente et si la luxation persiste lors de lpreuve dynamique jusqu louverture maximale. Les autres pathologies du mnisque rechercher sont le disque x (ankylose discale) et la perforation discale. Figure 8
Kyste pricoronaire ; la lsion osseuse, lobule, refoule les corticales.
Stomatologie
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Figure 11
Tori palatins.
[10]
TRAUMATOLOGIE (Fig. 14, 15)
Devant un traumatisme dentaire, on recherchera en imagerie (panoramique, rtroalvolaire, scanner) : une absence de lsion, une simple contusion nayant pas de traduction radiologique ; une luxation partielle ou complte de la dent ; une ssuration, voire une fracture de la dent ; une lsion osseuse associe. Le pronostic nest pas le mme selon la topographie de la fracture dentaire, celles ayant le pronostic le plus favorable tant les fractures coronaires sans effraction de la chambre pulpaire. Si le traumatisme est suffisamment important pour avoir atteint une dent, il faut liminer une fracture osseuse du massif facial et surtout des maxillaires si possible par exploration tomodensitomtrique. Enn, un suivi clinique et radiologique aprs un traumatisme doit tre fait car il existe des complications tardives mme pour les simples contusions : un kyste priapical, une mortication de la dent ou un arrt de dveloppement dune dent dnitive sont les complications tardives les plus graves. Devant un traumatisme facial, l examen TDM permet une exploration exhaustive de toutes les lsions ; on recherchera des fractures multiples. Le risque septique est important quand la solution de continuit se situe au niveau de la cavit buccale, surtout au niveau des zones dentes. Si la fracture intresse la mandibule et plus particulirement la rgion de lATM, le pronostic fonctionnel est engag. La fracture des parois des cavits sinusiennes provoque un hmosinus. Le fait quune fracture du massif facial intresse le cadre orbitaire est un facteur de gravit.
BILAN PR IMPLANTAIRE (Fig. 16)
[11, 12, 13, 14]
Figure 9
Ostosarcome ; les calcications envahissent les parties molles.
Figure 10 Mtastase dun cancer bronchique dans la rgion de larticulation temporomandibulaire (ATM), touchant le lobe temporal (prise de contraste en imagerie par rsonance magntique [IRM]).
valuation des risques possibles dchec

Avant la r alisation d un examen type Scanora ou mieux tomodensitomtrique en vue de la pose dun implant, il est impratif dvaluer les facteurs de risque possibles dchec : nombreuses lsions carieuses ; Outre les pathologies discales, les problmes fonctionnels peuvent provenir uniquement danomalies condyliennes ou de la cavit articulaire (TDM+) : une dysmorphie condylienne, une malposition du condyle dans sa cavit glnode en position bouche ferme (surtout sil existe des troubles docclusion), ou des phnomnes dgnratifs de type arthrosique. Louverture buccale peut tre gne par des phnomnes inammatoires ou par un processus occupant intra-articulaire (tumeur bnigne ou maligne, pannus dans le cadre dune polyarthrite rhumatode). lsions parodontales adjacentes (furcation, poche parodontale) ; dminralisation osseuse du secteur implantable ; anomalies orthodontiques rduisant lespace implantable ; bilan occlusal dfavorable ; infection buccosinusienne. Cette valuation est au mieux effectue par la ralisation dun panoramique dentaire, au besoin complt par un bilan long cne.
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Stomatologie
Tableau 2. Orientation diagnostique

Orientation vers la bnignit O ? Lpicentre de la lsion est une dent ou un de ses composants Quand ? Contexte Lsion connue ou prsente sur un ancien clich de plus de 5 ans volutivit lente Contexte infectieux Contexte de mtastases ou de lsion maligne anciennement opre dans la mme rgion Comment ? Morphologie de la lsion Lsion lytique Lsion mixte Lsion condensante sans contexte de mtastases Excroissance osseuse bien limite avec une corticale Tumeur diffrencie structure Prsence de cloisons Lsion diffrencie contenant des images trs denses voquant de lmail Lsion destructure Absence de contraste en IRM Prise de contraste isole au niveau de la lsion en IRM Formation arrondie bords rguliers Coque priphrique Bords irrguliers Bords ous, mal dnis la priphrie de la lsion : Refoulement des corticales (avec amincissement des corticales), des dents, du canal mandibulaire Prise de contraste en priphrie de la lsion, inltrant les parties molles Rsorption radiculaire rgulire au contact de la lsion Perte rapide de dent Respect du ligament alvolodentaire de la dent au contact de la lsion Inltration du ligament alvolodentaire avec un aspect largi et irrgulier Dent maintenue dans une masse ostolytique Corticales rompues lyses avec des bords irrguliers sans refoulement Corticales en feu dherbe Destructuration des traves osseuses par inltration contigu la lsion Envahissement ou inltration des parties molles Tumeur des parties molles lysant les structures osseuses contigus, sans refoulement des corticales Formation arrondie isole dans le sinus Lacune de Stafn Image radioclaire visible sur le panoramique non retrouve en scanner ++ surtout si la lsion est priapicale +++ ++ + ++ Orientation vers la malignit Une lsion lytique englobant une dent peut galement tre maligne
+ + ++ + torus/exostose ++ ++ ++ ++ + ++ ++
+ ++ +
++ ++ ++ +++ + + ++ + ++ +++ ++ +++ ++ ++ +++ +++ Artefact/Projection arique/rarfaction isole des traves osseuses
++ +
IRM : imagerie par rsonance magntique.
Le mnisque sinterpose entre le condyle mandibulaire et lminence temporale en situation bouche ouverte (aspect normal).
Figure 12
certains cas, il permet de saffranchir des artfacts mtalliques. Toutefois, il est moins prcis que le scanner en raison dun facteur dagrandissement constant et dune rsolution spatiale moins bonne. Tlcrne de prol Il permet une tude complmentaire de la zone dente notamment au niveau symphysaire. Scanner Le scanner, associ au Dentascan, est maintenant reconnu comme lexamen dimagerie de rfrence en implantologie orale (intrt mdicolgal). Il permet une tude anatomique able et prcise : pas de dformation, ni de facteur dagrandissement et tude dans les trois plans de rfrence.
Indications des techniques dimagerie

Panoramique dentaire Il est ralis en premire intention, mais insuffisant. Il permet une valuation du secteur dent et une estimation approximative de la hauteur de l os, compte tenu d un facteur d agrandissement constant. Il ne permet pas une tude dans le plan vestibulopalatin ou lingual. Scanora Il permet de r aliser des radiographies panoramiques et des tomographies perpendiculaires la courbure des maxillaires. Dans
6
Guide dinterprtation dun scanner dentaire
dans le cadre du bilan primplantaire

Il faut diffrencier le Dentascan classique du Dentascan angul. Dans le Dentascan classique Les coupes ralises laide du logiciel de reconstruction sont coronales obliques, verticales, perpendiculaires un axe de rfrence trac sur le topogramme en vue occlusale. On slectionne ensuite le secteur implanter, puis on repre le numro de la coupe coronale
Stomatologie

Figure 13
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Luxation discale irrductible ; le mnisque reste en position, trop antrieur, en situation bouche ferme (13-1) et en situation bouche ouverte (13-2).
Figure 16 Modle implantaire positionn sur les reconstructions coronales obliques.
Figure 14
Luxation de 11 avec fracture de la table osseuse vestibule ; absence de 21 et ssuration de 12.
mandibulaire est donc fondamental. Il ne doit pas tre confondu avec une simple image godique sus- ou sous-jacente. Le meilleur moyen de le reprer quand la corticale nest pas visible, est de le retrouver sur des coupes adjacentes ; ainsi, par extrapolation, la position exacte du canal peut tre retrouve. Le temps suivant constitue une tude volumique en tenant directement compte du modle de limplant qui va tre utilis. Limplant tant gur en taille relle sur un calque, on sassure successivement des impratifs suivants : limplant doit avoir son apex distance suprieure ou gale 2 mm de la corticale suprieure du canal mandibulaire ; il doit exister une bande dos de 1 mm autour de limplant. On sen assure donc en valuant la quantit dos autour de limplant sur la coupe centrale ainsi que sur la coupe adjacente msiale et distale ; il s agit donc d une tude volumique sur 6 mm en msiodistal (chacune des coupes fait 2 mm dpaisseur). La densit osseuse est estime de faon subjective sur le Dentascan. Elle est calcule de faon objective grce au logiciel Denta PCy. On classe cette densit en quatre types : type I : os corticalis ; spongieuse hyperdense ; type II : os corticospongieux dense ; corticales paisses ; type III : os corticospongieux peu dense avec corticales nes ; type IV : importante rarfaction osseuse avec corticales nes.
Figure 15
Fracas osseux maxillaire et zygomatique.
oblique correspondant ce secteur. Sur la coupe coronale oblique, on mesure successivement lpaisseur de crte et la hauteur dos disponible qui, pour le maxillaire, va jusquaux corticales des fosses nasales ou de linfrastructure du sinus maxillaire (en fonction du site antrieur ou postrieur) ; pour la mandibule, on repre la hauteur maximale dos disponible par rapport la corticale basilaire et le foramen mentonnier pour les secteurs antrieur et prmolaire et par rapport la corticale suprieure du canal du nerf alvolaire pour le secteur molaire. Les mesures doivent tre effectues jusqu la crte ; quand elle est amincie, elles sont faites avec une paisseur virtuelle de 5 mm. On doit galement considrer une ventuelle coudure ou angulation de los disponible. Au niveau mandibulaire, le repre du canal du nerf alvolodentaire infrieur canal
Dans le Dentascan angul Il sagit dun Dentascan avec guides chirurgicaux. On ralise une reconstruction coronale oblique selon laxe chirurgical des guides ( la diffrence du Dentascan classique o les reconstructions coronales obliques sont verticales, perpendiculaires laxe de rfrence). Il sagit donc dune tude anatomique selon laxe dimplantation prvu par le guide. Son intrt est plus net sur les repres en regard du foramen mentonnier : une angulation msiale dun guide peut rendre laxe chirurgical distance du foramen mentonnier et du canal mandibulaire. Les guides sont radio-opaques, sans gnrer dartfacts et avec une longueur suffisamment grande (5 mm) pour crer laxe chirurgical (par exemple, tube en titane).
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22-010-D-60
Stomatologie
Figure 17
Implant mal positionn dans le canal mandibulaire.
Denta PCy ou S implanty

Il sagit dun logiciel destin au chirurgien. Chaque dossier est stock dans un support type disquette ou cdrom. Ses intrts sont la simulation implantaire. On peut placer un implant virtuel sur les coupes ralises dans les trois plans de lespace tout en faisant varier laxe et les dimensions de cet implant, et prvoir plusieurs plans de traitement pour choisir le compromis le plus adapt en fonction du projet prothtique et du volume osseux disponible. Il aide galement lanalyse de la qualit de los dans la zone dosto-intgration. Limpression de document se fait en grandeur relle. Par ailleurs, le support numrique permet larchivage et la tltransmission.
Figure 18
Greffe osseuse primplantaire dans le sinus maxillaire.
Perspectives
Citons la navigation chirurgicale et lutilisation de la robotique dans la mise en place des implants.
[2] Goaz P, White SC. Oral radiology, principles and interpretation. Saint-Louis: CV Mosby, 1987 [3] Teman G, Lacan A, Sarazin L. Imagerie maxillo-faciale pratique. Paris: Quintessence International, 2002 [4] White SC, Pharoah MJ. Oral radiology. Principles and interpretation. Saint-Louis: CV Mosby, 2000 [5] Bassigny F. Manuel dorthopdie dento-faciale. Paris: Masson, 1991 [6] Sassouni V. Orthodontics in dental practice. Saint-Louis: CV Mosby, 1971 [7] Stockdale CR, Chandler NP. The nature of the periapical lesion: a review of 1108 cases. J Dent 1988; 16: 123 [8] Martin-Duverneuil N, Chiras J. Imagerie maxillo-faciale. Paris: Flammarion, 1997 [9] Sarazin L, Teman G, Lacan A, Sarazin G. Indications du Dentascanner en odontologie. Rev Odontostomatol 2002; 31: 109-123 [10] Andreasen JO, Andreasen FM. Essentials of traumatic injuries to the teeth. Copenhagen: Munksgaard, 1990 [11] Lacan A. Nouvelle imagerie dentaire. Paris: CDP, 1993 [12] Lacan A. Interprtation dun examen scanner. Dentascan en implantologie dentaire. Alternatives fvrier 1999 (n 1): [13] Lacan A, Teman G. tude de la densit osseuse. Intrt du logiciel Denta PC. Alternatives mai 1999 (n 2): [14] Treil J, Escude B, Cavezian R, Pasquet G. Limagerie en coupes en implantologie: tomodensitomtrie avec logiciel spcique. Actual Odontostomatol 1993; 181: 73-89
Bilan postimplantaire (Fig. 17, 18)

En labsence de complication, le contrle seffectue laide dun panoramique et de clichs rtroalvolaires. En cas de complication (douleur, infection, anesthsie) le meilleur examen de contrle est le scanner. Il permettra de prciser ltat de limplant, sa localisation et ses rapports (avec le canal mandibulaire ou le sinus maxillaire), ltat de los pri-implantaire (signes dostolyse), la prsence dune stule, dune encoche corticale, dun foyer infectieux.
R f rences
[1] Chomenko AG. Atlas for maxillofacial pantomographic interpretation. Chicago: Quintessence Publishing, 1985
Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 22-012-H-10
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Anesthsiques locaux
M Cathelin
Rsum. Les anesthsiques locaux (AL) sont des drogues qui ont la proprit dinterrompre, dune manire rversible, la propagation de linux nerveux. Ils agissent en bloquant les canaux sodiques des axones. Ils sont diviss en deux grands groupes : les aminoesters et les aminoamides. Leur structure physicochimique et leur pharmacocintique (absorption, distribution, mtabolisme) conditionnent leur activit : puissance, dlai daction, dure daction, bloc diffrentiel sensitivomoteur. Leurs effets pharmacologiques induisent une toxicit diffrente suivant leur famille et suivant chacun des produits dans chaque famille. LAL idal devrait : tre puissant ; avoir un dlai daction court et une dure daction plus ou moins longue ; avoir un bloc diffrentiel sensitivomoteur important (bloc moteur exible et bloc sensitif long) ; et bien sr ne pas prsenter de toxicit ni cardiaque ni neurologique. Bien que lAL idal ne soit pas encore synthtis, on possde un large ventail de produits satisfaisants. Dans la famille des aminoesters, la procane est utilise seulement en cas de contre-indication des aminoamides : sa puissance est trs moyenne et ses proprits allergisantes non ngligeables. En revanche, dans la majorit des actes raliss sous anesthsie locale ou locorgionale, on a le choix entre de nombreux AL de la famille des aminoamides. Le chef de le, moyennement puissant et peu toxique est la lidocane. Son mtabolisme est hpatique (comme tous les aminoamides) do sa contre-indication dans les insuffisances hpatiques. Suivant les indications, on emploie la mpivacane (peu recommande chez la femme enceinte), larticane (AL de choix chez la femme enceinte) ou la ropivacane (plus puissante et peu toxique), qui lheure actuelle est considre comme lAL le plus satisfaisant. La lvobupivacane, ltude, ne semble pas apporter plus davantage. Tous ces produits ont leurs indications : procane en cas de dcit hpatique, mais risque de ractions allergiques, articane chez la femme enceinte, bupivacane pour sa puissance mais attention sa toxicit cardiaque, ropivacane trs souvent et EMLAt pour les enfants. Le risque zro nexistant pas, il faut prvoir, surtout au cabinet dentaire, des anticonvulsivants, de loxygne et savoir prendre toutes les prcautions pour quun accident cardiaque ne se produise pas.
Mots-cls : anesthsiques locaux, AL, inux nerveux, aminoester, aminoamide, cocane, procane, lidocane, ropivacane, bloqueurs de canaux sodiques, bloqueurs de canaux potassiques.
Introduction
Les anesthsiques locaux (AL) sont des drogues qui interrompent la propagation de linux nerveux, de manire rversible quand elles sont places au contact de cette bre nerveuse, concentration approprie. Le blocage de la conduction nerveuse intresse les bres sensitives, motrices et sympathiques. La cocane fut le premier anesthsique local dcouvert en 1860 lorsque Niemann isole partir des feuilles de coca un alcalode, la cocane, qui fut ensuite introduite comme AL en 1884 par Freud et Koller. Durant la premire moiti du XXe sicle, plusieurs drivs de la cocane furent synthtiss.
En 1905, la procane est synthtise par Einhorn, mais ce nest quen 1943 que Lfgren synthtise la lidocane, anesthsique local efficace sans tre trop toxique. Cest un amide driv de lacide dithylaminoacide. Depuis cette poque, tous les nouveaux AL synthtiss et utiliss en clinique ont t des produits fonction amide lexception de la chloroprocane. Connatre la physiologie de la conduction nerveuse est obligatoire pour comprendre tous les mcanismes daction des anesthsiques locaux. Ces mcanismes sont nombreux, dpendent des structures nerveuses sur lesquelles ils agissent et des proprits physicochimiques et pharmacocintiques des AL eux-mmes. Les effets pharmacologiques et toxiques sont ensuite tudis. De nombreux AL sont largement employs en clinique, quels sont leurs indications, leurs qualits et leurs effets dltres ?
Myriam Cathelin : Praticien hospitalier anesthsie-ranimation, mdecin des Hpitaux, 274, chemin de Bellevue, Bredannaz, 74210 Doussard, France.
Quelles perspectives pour lavenir ? Peut-on esprer trouver lAL idal ?
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Cathelin M. Anesthsiques locaux. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Stomatologie/Odontologie, 22-012-H-10, 2003, 12 p.
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EMC [257]
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Anesthsiques locaux
Physiologie de la conduction nerveuse

HISTORIQUE
La comprhension du mcanisme daction des AL a volu paralllement celle des progrs de la physiologie. Successivement de nombreuses hypothses ont t avances. En 1936, il semble que ce soit Young qui, le premier, ait dni les proprits lectriques de laxone et propos un mode daction des AL. En 1949, Marmont donne une explication de la physiologie du potentiel daction. Entre 1951 et 1964, Hodgkin et Huxley dnissent le rle des ions dans le potentiel daction. Ils supposent lexistence de canaux sodiques dont lactivit (ux ioniques) dpend du voltage. Cest alors que Taylor puis Hille (1966) montrent que les AL interagissent avec le fonctionnement des canaux sodiques de faon bloquer la gense et la conduction du potentiel daction [2].
CONDUCTION NERVEUSE
Ext
Int a b c
Canal sodique. a. Canal inactiv ; b. canal ouvert ; c. canal ferm
Bases lectrophysiologiques de la gense du potentiel daction [6]

Laxone est form de couches de phospholipides renfermant des protines servant de rcepteurs membranaires. Certaines de ces protines traversent la membrane cellulaire, crant ainsi des pores ou canaux, au travers desquels peuvent passer des ux ioniques allant du milieu extracellullaire vers le milieu intracellullaire (ou inversement). Ces canaux sont slectifs pour un ion donn. noter que le canal sodique transporte 12 fois plus lion sodium que lion potassium. Les ux sont dtermins par les diffrences de charge et de concentration de part et dautre de la membrane. Au repos, il existe une diffrence de potentiel de - 60 - 90 mV entre lintrieur de la cellule, riche en ions potassium et charg ngativement, et lextrieur de la cellule, riche en ions sodium et charg positivement. Durant la dpolarisation dun nerf, la permabilit lion sodium (ou conductance ou gNa) augmente, modiant ainsi le potentiel de repos (qui devient moins ngatif) de - 90 mV - 50 mV. Au seuil critique de - 50mV, la conductance au sodium crot rapidement jusqu + 30 mV permettant la propagation de linux nerveux. Ce potentiel daction est donc une dpolarisation transitoire de la membrane qui permet une entre massive des ions Na dans la cellule. Puis apparat une phase de repolarisation avec inhibition de cette conductance au Na (gNa) et augmentation progressive du courant potassique permettant ainsi le rtablissement dun potentiel de repos.
Ce blocage rduit la permabilit du canal sodique lion Na+ et donc entrane une rduction du courant de dpolarisation (sans modier le potentiel de repos) do un blocage de linux nerveux. Il est bon de rappeler que les effets des AL peuvent galement agir au niveau des canaux sodiques du tissu cardiaque, ce qui explique leur toxicit cardiaque.
FACTEURS MODIFIANT LE BLOCAGE
Une concentration minimale inhibitrice de lAL est ncessaire pour induire un blocage de linux nerveux. Elle est gale la concentration minimale dAL ncessaire pour bloquer in vitro la conduction nerveuse pour un nerf donn et permet de comparer la puissance des diffrents AL les uns par rapport aux autres. Il est en gnral ncessaire de dpasser cette dose en clinique pour obtenir une dose efficace.
FIBRE NERVEUSE ET EFFET DES AL
[6]
Les nerfs sont diviss suivant leur mylinisation, leur diamtre, leur rapidit de conduction et leur fonction. Il existe deux types de bres nerveuses : mylinises (A et B) et non mylinises (C), la myline tant un isolant. Dans les bres amylinises, laxone est en contact direct avec le milieu extracellulaire, la conduction obit la loi du tout ou rien . Dans les bres mylinises, la myline est interrompue rgulirement au niveau des nuds de Ranvier et la conduction de linux nerveux se fait donc en sautant dun nud lautre. Il existe deux manires de bloquer les bres mylinises suivant la longueur de la bre expose lAL [15] : soit blocage complet de deux nuds de Ranvier conscutifs ; soit faibles doses dAL bloquant partiellement trois nuds au moins. Cest ce que lon appelle la conduction dcrmentielle. La rapidit de conduction est proportionnelle au degr de mylinisation, mais aussi au diamtre de la bre : ainsi une plus grande concentration dAL sera ncessaire pour produire un blocage de la conduction des grosses bres et une plus faible concentration pour le blocage des plus petites bres. Le bloc diffrentiel est dni par le blocage des bres sensitives alors que la conduction nest pas altre au niveau des bres motrices, surtout si on emploie de petites doses dAL, ou suivant le site dinjection, ou le produit employ. La bupivacane, et maintenant la ropivacane, ont un bloc diffrentiel bien marqu, do leur utilit pour obtenir un bloc sensitif trs net sans bloc moteur. Ce bloc diffrentiel sexplique par les deux manires de bloquer la conduction nerveuse (cf supra).
Canaux sodiques
Le canal sodique change de conguration en fonction des potentiels de membrane et contrle de faon slective le passage des ions travers le pore de la membrane. ltat de repos il est ferm, aucun courant de sodium nest enregistr. Lors dune dpolarisation, il passe ltat actif, il souvre et le courant sodique devient maximal puis rediminue, devient nul, le canal devient inactiv (g 1).
Mcanisme daction des anesthsiques locaux

[7]
BLOCAGE DU CANAL SODIQUE
Le blocage se fait par une interaction de lAL avec le site rcepteur spcique li ce canal, mais les mcanismes de la xation ellemme de lAL sur le rcepteur sont mal connus.
2
Anesthsiques locaux
Tableau I.
pKa
Procane Lidocane Prilocane Mpivacane Bupivacane tidocane Ropivacane 8,9 7,9 7,9 7,6 8,1 7,7 8,1
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Caractristiques physicochimiques des AL

Lactivit clinique des AL est sous la dpendance de plusieurs facteurs : structure physicochimique ; liposolubilit ; pKa ; pourcentage de liaison aux protines.
RELATION DE LACTIVIT DES AL AVEC LEUR STRUCTURE PHYSICOCHIMIQUE
Liposolubilit
0,02 2,9 0,9 0,8 28 28 6,1
Puissance relative
1 2 2 2 8 8 6
[21]
PKA
En 1946, Lfgren le premier dcrit un schma de la structure des AL, repris par Denson et Mazoit. Ils se composent dun ple lipophile et dun ple hydrophile spars par une chane intermdiaire [12].
CH3 NH COCH2 CH3 Ple lipophile Chane intermdiaire N C2H5 Ple hydrophile C2H5
Le ple lipophile est un cycle aromatique. Le ple hydrophile est un groupement amine. La chane intermdiaire possde soit une liaison ester, soit une liaison amide, dterminant deux groupes : les aminoesters (procane, ttracane) ; les aminoamides (les plus utiliss maintenant : lidocane, mpivacane, ropivacane entre autres). Bien sr des modications peuvent intervenir un niveau quelconque de lAL (ples lipophile ou hydrophile ou au niveau de la chane intermdiaire), entranant et expliquant leur diffrence de puissance dactivit et de toxicit. Leur liaison amide ou ester conditionne en partie : leur mtabolisme, leur dure daction, mais aussi leur type de biodgradation et leur toxicit. Ainsi, les composs esters sont rapidement hydrolyss dans le plasma par les pseudocholinestrases, alors que les composs amides sont lentement mtaboliss dans le foie. Bien sr, des modications peuvent aussi intervenir sur la chane intermdiaire, sur le groupement amine ou le cycle aromatique entranant des rpercussions sur leur puissance, leur dure et leur dlai daction ainsi que sur leur toxicit.
LIPOSOLUBILIT
Le pKa ou constante de dissociation reprsente la proportion de molcules ionises et non ionises. Il conditionne le dlai dapparition du bloc nerveux. Le degr dionisation est trs important : seule la forme non ionise traverse rapidement les membranes cellulaires, et le dlai daction sera dautant plus court que la forme non ionise sera plus liposoluble. Le degr dionisation dune substance dpend de la nature de la substance (acide ou base), de sa constante de dissociation (pKa) et du pH du milieu dans lequel elle est. Le pKa dune drogue est gal au pH auquel elle est 50 % ionise et 50 % non ionise (= constante de dissociation). Une base faible est plus ionise dans une solution acide. Si le pH diminue, il augmente lionisation de la base. Les AL sont des bases faibles pKa compris entre 7,8 et 8,9. Ceux dont le pKa est le plus proche du pH physiologique ont une plus grande quantit de forme non ionise : ceux-l diffusent plus rapidement travers la membrane nerveuse que ceux dont le pKa est plus lev.
Pharmacocintique
[6]
Les AL peuvent tre classs suivant leur puissance anesthsique, leur dlai et leur dure daction. Ces variables dpendent de la distribution et de la disparition de la drogue au niveau du site dinjection. Par dnition, les AL sont injects proximit du site anesthsier, et bien entendu une absorption systmique se produit, jouant un rle dans leur action mais aussi dans leur toxicit, ce qui est prendre en considration lors de leur utilisation.
DISTRIBUTION LOCALE
Lactivit dun AL dpend de son passage travers les membranes nerveuses et donc de sa liposolubilit. Les composs haute liposolubilit sont les plus puissants et avec la plus longue dure daction (tableau I).
LIAISON AUX PROTINES
Aprs linjection, il y a distribution locale, laquelle est inuence par de nombreux facteurs tels que vitesse et volume dinjection, proprits physicochimiques du produit, dbit sanguin local, adjonction de vasoconstricteurs, nature et viscosit de lexcipient, site dinjection. Ainsi, un volume important inject rapidement augmente ltendue de lanesthsie au cours dadministration de lAL, mais aussi sa toxicit.
ABSORPTION SYSTMIQUE
Plus le taux de liaison aux protines du plasma est lev, plus la dure daction de lAL est longue. Cette xation rduit la quantit dAL disponible pour agir sur le nerf, mais constitue un rservoir fonctionnel librant progressivement lAL. Par exemple, la liaison aux protines de la bupivacane et de ltidocane excde 90 % tandis que la lidocane et la mpivacane sont lies 64 et 77 % ; les deux premires ont une dure daction deux fois plus longue que les secondes.
Aprs injection, une partie de la dose rejoint sa cible, pendant quune autre partie passe dans la circulation systmique. Labsorption du produit varie en fonction de la vascularisation, de lajout de vasoconstricteurs et du prol pharmacologique de la substance. Cette absorption est dautant plus rapide que la densit et le diamtre capillaire sont importants. De mme, une vasodilatation, un dbit sanguin important augmentent labsorption. Les vasoconstricteurs diminuent le taux dabsorption et donc doivent en principe diminuer leur toxicit.
3
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Anesthsiques locaux
Tableau II.
Puissance
Procane Mpivacane Lidocane tidocane Bupivacane Ropivacane 1 2 2 8 8 6
Clairance
5,62 0,78 0,95 1,11 0,58 0,73
vie dlimination
0,14 1,9 1,6 2,7 2,7 1,9
Dure daction
1 h -1 h 30 7h 1 h-2 h >3h 8 h-16 h 8 h-16 h
noter que les substances fortement lies aux protines et les plus liposolubles auraient une absorption systmique plus lente, ce qui diminuerait du mme coup leur toxicit, cest le cas de ltidocane. Lors dadministrations rptes, laccumulation systmique tend survenir plus rapidement avec les drivs courte dure daction. En revanche, avec les drivs longue dure daction cest laccumulation locale qui est la plus importante en cas dinjections rptes.
DISTRIBUTION GNRALE
Les drivs amides auront une clairance qui dpend de la circulation hpatique. Ainsi, dans le cas de rduction de la circulation hpatique, il en rsulte une plus grande concentration plasmatique aprs injection de ces drivs (en cas datteinte hpatique mais aussi dinsuffisance cardiaque). Ils se transforment en mtabolites qui sont limins dans les urines et ont une activit trs faible donc une demi-vie dlimination longue. Ainsi, la lidocane est transforme successivement en deux mtabolites, le MEGX et le GX (tous deux retrouvs dans le plasma des patients ayant reu de la lidocane). Si le MEGX a une demi-vie relativement courte, le GX a une demi-vie plus longue. Ces deux mtabolites contribuent srement la toxicit du produit. La prilocane donne lorthotoluidine puis la 4- et 6-hydroxytoluidine qui seraient responsables de la mthmoglobinmie observe quand on administre une dose suprieure 600 mg.
Effets pharmacologiques
[9]
TOXICIT CENTRALE
Aprs absorption au niveau des sites dinjection, les AL sont provisoirement capts par le poumon (systme tampon vite satur). Les AL se distribuent ensuite dans tout lorganisme ; distribution bien tudie aprs administration par voie veineuse. En fonction du temps, les courbes de concentrations plasmatiques se dcomposent en une phase rapide du sang vers les tissus, une plus lente vers les tissus lentement perfuss et une qui traduit le mtabolisme et lexcrtion des anesthsiques locaux. En cas dinjection accidentelle intravasculaire en chirurgie de la face, les risques neurologiques sont augments car, en effet, dans cette chirurgie, le captage par le poumon na pas lieu du fait du site de lacte chirurgical. Chez le sujet g, la demi-vie dlimination est plus longue. La distribution ftale existe et le passage transplacentaire est tel que la concentration de fraction libre dAL squilibre de part et dautre de la barrire placentaire. La comparaison des demi-vies montre que les produits ayant une demi-vie plus longue ont en gnral une dure daction plus prolonge. Cest effectivement le cas de la bupivacane et de ltidocane qui ont une dure daction trois quatre fois suprieure celle de la lidocane et de la mpivacane (tableau II). Cette redistribution (rapide puis lente) semble lie en partie leur capacit de liaison aux protines et leur liposolubilit. Les AL saccumulent ensuite dans les diffrents tissus. Cest ainsi que les produits fortement liposolubles saccumulent surtout dans les tissus adipeux.
MTABOLISME
Les AL traversent rapidement la barrire hmatomninge induisant dabord une stimulation suivie, pour des doses plus importantes, dune dpression. Cette dpression est proportionnelle aux concentrations plasmatiques. Ainsi, si doses faibles, la lidocane a un effet anticonvulsivant, (doses comprises entre 1,5 et 3 g/mL), partir de 5 g/mL peuvent apparatre des troubles mineurs : paresthsies priorales, vertiges, engourdissements, puis troubles sensoriels tels que diplopie, bourdonnements, nauses. La crise convulsive gnralise peut apparatre pour des doses au-dessus de 10 g/mL ; sur llectroencphalogramme (EEG) apparat ce moment-l un trac type de crise temporale . Ensuite surviennent un coma et une dpression respiratoire. Les perturbations neurologiques naissent dans le systme limbique au niveau de lamygdale. La lidocane pourrait avoir une affinit particulire pour les petits neurones dont est constitue lamygdale. Avec la bupivacane on a rapport des accidents mortels dans les pays anglo-saxons. Il semble qu la lumire dautres informations, des accidents graves aient t nots galement avec dautres AL. Entre la lidocane, ltidocane et la bupivacane, le rapport de toxicit neurologique est de 1-2-4.
TOXICIT AU NIVEAU TRONC CRBRAL
Drivs esters
Ils sont hydroliss trs rapidement par les pseudocholinestrases plasmatiques. La clairance de ces produits (procane entre autres) dpend entirement du mtabolisme plasmatique. La procane est hydrolyse en acide para-aminobenzoque et en dimthylamine thanol. Ce mtabolite, proche de laniline, est probablement lorigine des phnomnes de sensibilisation. bien noter quun dcit congnital en pseudocholinestrase prolonge la demi-vie plasmatique des esters, de mme que la comptition avec dautres produits empruntant la mme voie mtabolique tels que les curares dpolarisants (succinylcholine).
Cest latteinte des centres respiratoire, vagal et cardiovasculaire, qui explique certaines manifestations telles que : augmentation du rythme cardiaque, nauses. Ces accidents sont en gnral provoqus par une injection intraartrielle accidentelle ou lchage de garrot dans les blocs intraveineux. Le traitement des accidents dorigine centrale doit reposer avant tout sur les anticomitiaux : benzodiazpine-barbituriques. Leur mcanisme fait intervenir le systme GABA-rcepteurs benzodiazpines ou rcepteurs barbituriques, les sites rcepteurs tant diffrents entre les deux groupes de mdicaments.
EFFET SUR LE SYSTME NERVEUX VGTATIF
Ils augmentent lactivit du systme orthosympathique.

EFFET SUR LA PLAQUE MOTRICE
Les AL ont une action prsympathique en diminuant la libration dactylcholine par linux nerveux.
EFFET SUR LE MUSCLE UTRIN
Drivs amides
Ils ont un mtabolisme plus complexe que les drivs esters. Ils sont mtaboliss essentiellement au niveau du foie.
4
forte concentration, ils provoquent une vasoconstriction de lartre utrine qui entrane une diminution de la force et de la frquence des contractions utrines lors de laccouchement.
EFFETS RESPIRATOIRES
Anesthsiques locaux
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La lidocane a un effet bronchodilatateur srement par effet relaxant direct sur les muscles lisses bronchiques. Elle pourrait tre efficace dans la prvention du bronchospasme.
EFFETS SUR LE SYSTME CARDIOVASCULAIRE, CARDIOTOXICIT
Les mcanismes daction cellulaire des AL modient lactivit lectrique des cellules cardiaques et en particulier la conduction intracardiaque. Ainsi, ces produits peuvent avoir des effets bnques, par exemple antiarythmiques, mais peuvent aussi dans certaines circonstances entraner des accidents cardiaques graves sil y a une trop grande modication dans la conduction. La cardiotoxicit est lectrophysiologique au niveau du tissu conductif et mcanique dprimant la contractilit myocardique. Laction des AL sur la conduction rsulte de la modication dans le fonctionnement des canaux sodiques sigeant dans les membranes cellulaires. Ils modient essentiellement lactivit lectrique des bres cardiaques rponse rapide telles que les bres du myocarde et les bres du tissu de conduction intranodal (faisceau de His, tissu de Purkinje). Celles qui ont une monte lente du potentiel daction (nuds sinusal et auriculoventriculaire) sont en revanche peu sensibles aux effets des AL [11]. Par exemple, leffet plus marqu de la bupivacane que de la lidocane sur le canal sodique parat en rapport avec la plus grande liposolubilit de cet AL. En effet, un AL hydrosoluble ne peut atteindre le rcepteur situ dans le canal sodique que lorsque celui-ci est ouvert, alors quun AL liposoluble comme la bupivacane peut toujours traverser la membrane cellulaire. Il peut par voie intracellulaire atteindre le rcepteur situ dans le canal sodique si celui-ci est ouvert mais galement lors des phases o le canal sodique est au repos. De plus, il inhibe le courant calcique et certains courants potassiques. Cette thorie explique leffet plus marqu de la bupivacane sur la conduction intramyocardique [11]. Les agents ayant un effet sur la membrane (bupivacane, tidocane) allongent la dure du potentiel daction (PA) et prolongent la priode rfractaire du potentiel de repos (PR) en augmentant le rapport PR/PA. Aussi, dans certaines circonstances, ces AL peuvent provoquer la survenue de troubles du rythme ventriculaire. En revanche, la lidocane raccourcit la dure du PA et du PR : cest pourquoi, mme administre des doses importantes, elle ne favorise pas la survenue de troubles du rythme ventriculaire.
EFFETS CARDIAQUES BNFIQUES DES AL
cela, leffet chronotrope ngatif de la bupivacane sur le faisceau de His a une incidence ngligeable chez les malades ayant au moins une branche du faisceau de His dont les cellules ne sont pas altres (ce qui est le cas le plus frquent). Dans le tissu de Purkinje, la conduction est trs faiblement ralentie par la lidocane. En revanche, la bupivacane en diminuant la conduction et en augmentant les priodes rfractaires peut favoriser des troubles du rythme ventriculaire. Du reste, des tudes exprimentales ont montr lapparition de troubles du rythme ventriculaire lors de perfusion de doses toxiques de bupivacane. des doses quianalgsiques de lidocane, en revanche, on na pas not darythmie.
HYPERSENSIBILIT
Lhypersensibilit est rare et peut se manifester par un rash, une urticaire, un dme, un bronchospasme, un choc anaphylactique. Ces ractions allergiques sont essentiellement le fait des aminoesters. Ces ractions dhypersensibilit sont elles-mmes dues au mtabolite de ces produits, lacide para-aminobenzoque. Les drivs amides auraient occasionn quelques exceptionnels accidents allergiques, et cette notion est indispensable connatre pour viter des explorations allergologiques inutiles. Les patients rapportent trs souvent des accidents allergiques (en chirurgie dentaire surtout) qui ne sont autres que des accidents mineurs : malaise vagal ou consquence dune effraction vasculaire lors de linjection de lAL (donc des accidents toxiques mineurs).
METHMOGLOBINMIE
Accident rare, signal aprs un surdosage en prilocane lors dun bloc intraveineux. Le risque de survenue de cet accident serait attribu son mtabolite, lorthotoluidine.
TOXICIT LOCALE
forte concentration, un effet myotoxique et neurotoxique a t signal. Cest lapparition du syndrome de la queue de cheval aprs rachianesthsie.
Principaux anesthsiques locaux

Ne seront envisags dans cette tude que ceux donnant lieu une utilisation clinique courante.
COCANE
[3]
Laction antiarythmisante de la lidocane est bien connue : elle entrane une modication de la conduction et des priodes rfractaires au niveau des bres cardiaques. faibles doses, la bupivacane et ltidocane ont aussi des proprits antiarythmiques, et diminuent la frquence de survenue dextrasystoles induites par perfusion de catcholamines.
EFFETS DLTRES CARDIOVASCULAIRES DES AL
Introduite en 1884 en mdecine, cest le premier anesthsique local trouv au Prou partir de la feuille de lErythroxylon coca : en 1859, Niemann trouvait lalcalode du coca quil nommait cocane. ( lheure actuelle, le crack , un driv illgal liposoluble de la cocane, est une des drogues les plus dangereuses.)
Mtabolisme
Elle est absorbe trs rapidement, au niveau des voies ariennes respiratoires, surtout par les muqueuses trachale et larynge. On retrouve un pic plasmatique maximal 30 60 minutes aprs application sur ces muqueuses, ce pic tant proportionnel la dose administre. Labsorption au niveau des muqueuses est immdiate, ce qui est un facteur de surdosage. Elle a une demi-vie comprise entre 30 et 90 minutes. Elle est surtout mtabolise en deux mtabolites par des cholinestrases plasmatiques.
Ils proviennent des effets inotropes et dromotropes ngatifs [11], le ralentissement de la conduction intranodale pouvant favoriser lapparition dun bloc auriculoventriculaire chez certains patients. Les AL provoquent avant tout, des effets toxiques directs sur le systme cardiovasculaire en fonction de leurs taux sriques. Les effets cardiotoxiques potentiels des AL tant pratiquement proportionnels leur pouvoir analgsique, il y a lieu par exemple de tenir compte du fait que la bupivacane a une activit anesthsique locale quatre fois suprieure celle de la lidocane et donc sa toxicit reste, de ce fait, relative par rapport aux autres AL. galement, la bupivacane dprime la conduction dans les branches du faisceau de His dune manire plus nette que la lidocane. Malgr
Pharmacologie
Action anesthsique Elle bloque la conduction dans les bres nerveuses au niveau des canaux sodiques, et le blocage des bres apparat ds lapplication du produit la concentration de 0,02 %.
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Anesthsiques locaux
Tableau III.
Agents
Procane Lidocane Prilocane tidocane Mpivacane Bupivacane Ropivacane
Puissance
1 2 1,8 8 1,5 8 8
Concentrations quipotentes
2% 1% 1% 0,25 % 1% 0,25 0,25
Temps installation
Long > 15 min 5-15 min 10-15 min 5-15 min 5-15 min long long
Dure action
30-90 min 60-120 min 60-120 min 180-360 min 90-180 min 180-360 min 180-360 min
Doses Mx
500 700 si A 300-400 500 si A 400 600 si A 300 400 si A 300-400 500 si A 100-150 150-200 si A 150 200 si A
Daprs M Girard MD, Prsentation sur les anesthsiques locaux Hpital Maisonneuve-Rosemont Universit de Montral.
Action sympathomimtique Elle bloque le recaptage de la norpinphrine et de lpinphrine dans les terminaisons nerveuses sympathiques. Elle potentialise donc les effets des catcholamines do vasoconstriction locale, hypertension, tachycardie mme des doses moyennes. Systme nerveux central. Systme cardiovasculaire Elle a un effet biphasique. Elle provoque un effet bref de stimulation corticale avec logorrhe, euphorie puis rapidement un effet dpresseur, convulsions, arrt respiratoire. Ses effets toxicomanognes, et ses graves effets sur le systme nerveux central et cardiovasculaire (risque de troubles du rythme en particulier) font quelle est inscrite au tableau B. Les effets toxiques trs graves se manifestent ds 200 mg et la dose mortelle est autour de 1,20 g. Usage clinique Elle est employe en topique seulement, en gnral sous forme de liqueur de Bonain : cocane + menthol phnol pour des anesthsies de surface. La cocane est la seule drogue capable dinduire une anesthsie locale, et une vasoconstriction, cest le prototype dune classe de drogues ayant des interactions avec le systme nerveux autonome. Elle est utilise en solution 4 % (200 mg dose trs toxique,1,20 g dose mortelle). Ses ractions toxiques qui peuvent apparatre rapidement, dune manire inattendue et sous une forme trs svre font que son emploi devient de plus en plus exceptionnel et est remplac par de la lidocane naphazoline.
ANESTHSIQUES LOCAUX FONCTION ESTER
sa dgradation est ralentie et donc sa toxicit augmente ; elle peut prolonger leffet dautres produits mtaboliss par ces cholinestrases (exemple : la succinylcholine). Proprits allergisantes Comme dans tous les drivs esters, un des mtabolites, lacide para-aminobenzoque, porteur dune fonction amine en para- peut provoquer des accidents allergiques avec : ractions cutanes ; bronchospasme ; choc anaphylactique. Administration Elle est peu utilise lheure actuelle, et quand elle lest cest en solution de 0,5 2 % (avec en gnral une adjonction dadrnaline 1/100 000) pour lanesthsie dinltration, et seulement en cas de contre-indication lemploi dAL fonction amide.
Ttracane (Pantocanet)
Elle a une dure daction plus longue et une puissance anesthsique plus forte que la procane. Mtabolise par les cholinestrases plasmatiques en acide para-aminobenzoque, elle a des proprits allergisantes. Elle a t employe en cas de contre-indications des AL de type amide (par exemple en cas dhyperthermie maligne), la dose maximale tolre est de 1 1,5 mg/kg en solution 1 %.
ANESTHSIQUES LOCAUX FONCTION AMIDE
Lidocane (Xylocanet)
La lidocane, synthtise en 1946 par Lfgren, est largement utilise en clinique depuis 1948 comme anesthsique local. Elle a t ensuite propose et utilise partir de 1963 comme antiarythmisant en cardiologie et en chirurgie cardiaque. Elle est considre comme substance de rfrence parmi les aminoamides. Caractres physicochimiques (tableau III) Elle se prsente sous forme de poudre blanche (chlorhydrate) soluble dans leau et lalcool. Son pKa est de 7,8. Rappelons que plus le pH du milieu dans lequel on injecte lanesthsique local se rapproche du pKa, plus la puissance et lactivit analgsique de celui-ci sont importantes.
Procane (Novocanet)
La procane est un driv de lacide para-aminobenzoque synthtis par Einhorn en 1905. Elle a une courte dure daction. Son pKa est lev [6, 9], ce qui fait que sa forme ionise dans le plasma est forte ; aussi ses proprits de pntration et de propagation sont faibles. Elle a des effets antiarythmiques et quinidine-like. Vasodilatatrice, elle est rapidement absorbe aprs administration parentrale, ne restant pas longtemps sur le site dinjection, aussi y ajoute-t-on souvent des vasoconstricteurs. Absorbe rapidement, elle est hydrolise par des cholinestrases plasmatiques. En cas daltration de la synthse de ces cholinestrases :
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Anesthsiques locaux
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La xation aux protines sanguines est moyenne, ce qui fait que la quantit de lidocane libre active augmente plus vite que la concentration plasmatique totale de lidocane. Effets pharmacologiques Sur le nerf priphrique, la puissance anesthsique est moyenne et on emploie donc souvent un vasoconstricteur pour augmenter sa puissance et sa dure daction. Les dures daction les plus longues sont obtenues avec des solutions additionnes dadrnaline.
Elle peut tre applique en gel 2 %. Par inltration la concentration de 0,5 1 %, elle agit rapidement et pour une dure de 60 120 minutes. La dose limite est de 4 5 mg/kg si seule, 7 mg/kg si on y ajoute un vasoconstricteur.
Mtabolisme
Son mtabolisme est avant tout hpatique. Aussi, ds quil y a diminution du dbit hpatique, insuffisance hpatique svre, insuffisance cardiaque, hypovolmie, syndrome cirrhotique, il y a risque daugmenter les accidents toxiques de la lidocane. noter que certaines substances acclrent le mtabolisme hpatique (barbiturique) ou le ralentissent (halogns, cimtidine) et peuvent ainsi interfrer avec le mtabolisme de la lidocane.
Effets neurologiques centraux

faibles doses plasmatiques (0,5 4 g/mL), la lidocane est anticonvulsivante. Leffet de 1 mg/kg de lidocane inject par voie veineuse directe est comparable chez le chat celui de 5 mg/kg de pentobarbital. Chez lhomme, la dose de 2 mg/kg injecte en 3-4 minutes par voie veineuse est trs efficace vis--vis de ltat de mal pileptique. En revanche, fortes concentrations plasmatiques (> 7-8 g/mL), la lidocane entrane de grandes crises convulsives : crises tonicocloniques de dure brve (1 minute environ). concentrations plasmatiques moyennes, on peut voir apparatre des troubles neurologiques ou manifestations prconvulsives, qui retent en ralit des crises convulsives localises (distribution et absorption au niveau de lamygdale et du systme limbique). Le diazpam est lagent thrapeutique propos (bloquant lactivit pileptique au niveau des noyaux amygdaliens) la dose minimale de 0,1 mg/kg. Certains auteurs estiment quil faudrait 0,25 mg/kg pour arrter les crises convulsives de la bupivacane.
Taux plasmatique de lidocane, chirurgie odontologique et chirurgie de la face

Cest un des anesthsiques les plus employs en anesthsie buccodentaire. Son utilisation pose donc le problme daccidents toxiques cardiovasculaires ou neurologiques avec un passage du produit dans la circulation. Dans ce type de chirurgie, il ny a pas de relais-absorption par le poumon, donc le passage dans la circulation gnrale est plus rapide et on doit en tenir compte pour les quantits injectes ainsi que pour la rapidit dinjection, car un accident toxique peut survenir ds quon se trouve dans une situation physiopathologique avec passage plus rapide du produit.
Hypersensibilit
Les accidents allergiques de type anaphylactique restent exceptionnels avec les drivs de type amide (pas plus de trois ou quatre cits). Chez des patients terrain atopique, il ne faut pas du reste entreprendre des tests aux drivs amides sans raison formelle. Il a t dmontr que chez des patients allergiques aux drivs esters qui on a fait des tests aux drivs amides, ceux-ci se sont toujours montrs ngatifs.
Effets cardiovasculaires et hmodynamiques

Aux concentrations thrapeutiques, ils modient lactivit des cellules cardiaques, comme ceci a t expliqu dans les chapitres prcdents. Leffet majeur de la lidocane est donc une diminution de la dure du potentiel daction et une petite diminution de la dure de la priode rfractaire : elle tend ainsi homogniser lexcitabilit des bres conductrices distales, donc rduire les possibles survenues darythmie. Par son action sur les cellules automatiques ventriculaires, elle tend galement protger ou restaurer le rle prdominant du pacemaker sinusal. La lidocane a donc une action trs fortement antiarythmisante. Elle na pratiquement pas deffet sur la conduction dans le tronc et les branches du faisceau de His. Les quelques rares observations rapportes de bloc auriculaire infranodal provoqu par ladministration intraveineuse de lidocane concernent des patients prsentant une insuffisance coronaire volutive (infarctus rcent). faibles doses, elle augmente le tonus des muscles libres vasculaires. fortes doses, elle est vasodilatatrice. En conclusion, aux doses normales on ne note aucun effet hmodynamique mais, partir de 4-5 mg/kg, on observe une dpression cardiovasculaire. Pharmacocintique
Prilocane (Citanestt)
La prilocane aurait une dure daction plus longue que la lidocane. Son dlai dinstallation est un peu plus lent (tableau III). Son mtabolisme est rapide, donc sa toxicit aigu est peu importante. En revanche, ses produits de dgradation, lorthotoluidine en particulier, sont des drivs capables de favoriser la formation de mthmoglobine. La dose limite de scurit est de 400 500 mg seule ou 600 mg avec vasoconstricteur. Elle est donc trs intressante la dose de 0,5 % (en particulier pour les anesthsies locorgionales intraveineuses), mais galement pour les anesthsies par inltration du fait de son mtabolisme rapide.
tidocane (Duranestt)
Cette molcule est trs proche chimiquement de la lidocane, mais cette diffrence mme minime entrane un changement radical des proprits physicochimiques. La liposolubilit est 50 fois celle de la lidocane. La xation aux protines est augmente de 50 %. Mtabolisme : parmi les mtabolites identis, lun est proche de lhydantone, lui-mme connu pour ses proprits anticonvulsivantes, ce qui expliquerait peut-tre sa faible toxicit. Elle est trois fois plus puissante que la lidocane avec un dlai daction court. Cependant, si elle produit un bon bloc moteur, elle produit un bloc sensitif inconstant, ce qui limite son emploi dans les anesthsies par inltration (tableau III). noter son effet cardiotoxique plus important que celui de la lidocane mais moins important que celui de la bupivacane.
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Absorption
la suite de son administration, la lidocane diffuse plus ou moins vite suivant plusieurs facteurs : quantit et concentration utilises ; adjonction de substances vasoconstrictrices ; site dinjection. Au niveau des muqueuses : applique en pulvrisations ou par tamponnement 5 % au niveau de loropharynx ou de larbre trachobronchique (2 % pour les enfants) elle agit en 5 minutes pour une dure de 10 30 minutes.
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Anesthsiques locaux
Tableau V.
pKa Liaison protines
95 % 64 % 95 %
Tableau IV.
Dlai action
0,8 0,8 0,6
Puissance
6 4 16
Dure action
2 1,5 8
Produit
Lidocane Bupivacane Ropivacane
Liposolubilit
2,9 28 6,1
Puissance
1 4-8 4-6
pKa
7,7 8,1 8,1
Liaison protines
65 % 95 % 94 %
Articane Lidocane Bupivacane
7,8 7,9 8,1
Tableau comparatif daprs [10]
Mpivacane (Scandicanet, Carbocanet)

La mpivacane diffre de la lidocane par la structure du ple amine. Peu soluble, elle a cependant un pKa peu lev de 7,6 qui favorise sa diffusion tissulaire. Sa rsorption est rapide. Son mtabolisme est hpatique. noter que le ftus mtabolise mal la mpivacane, ce qui nen fait pas un bon AL en obsttrique ou chez la femme enceinte. La mpivacane a un dlai dinstallation semblable la lidocane et une dure daction lgrement suprieure celle-ci (tableau III). Employe pour les anesthsies par inltration 1 %, elle serait ellemme pourvue dun certain pouvoir vasoconstricteur. Les posologies maximales sont les mmes que pour la lidocane (300/400 mg seule et 500 mg avec adrnaline).
cet AL. En effet, un AL hydrosoluble ne peut atteindre le rcepteur situ dans le canal sodique que lorsque celui-ci est ouvert, alors quun AL liposoluble comme la bupivacane peut toujours traverser la membrane cellulaire. Il peut, par voie intracellulaire, atteindre le rcepteur situ dans le canal sodique si celui-ci est ouvert, mais galement lors des phases o le canal sodique est au repos. Elle provoque un net ralentissement des vitesses de conduction au niveau des oreillettes et ventricules, ainsi quun largissement des complexes QRS. De plus, elle inhibe le courant calcique et certains courants potassiques. Cette thorie explique leffet plus marqu de la bupivacane sur la conduction intramyocardique [11]. galement, la bupivacane dprime la conduction dans les branches du faisceau de His dune manire plus nette que la lidocane. Malgr cela, leffet chronotrope ngatif de la bupivacane sur le faisceau de His a une incidence ngligeable chez les malades ayant au moins une branche du faisceau de His dont les cellules ne sont pas altres (ce qui est le cas le plus frquent). Dans le tissu de Purkinje, la conduction est trs faiblement ralentie par la lidocane. En revanche, la bupivacane en diminuant la conduction et en augmentant les priodes rfractaires peut favoriser des troubles du rythme ventriculaire. Du reste, des tudes exprimentales ont montr lapparition de troubles du rythme ventriculaire lors de perfusion de doses toxiques de bupivacane. des doses quianalgsiques de lidocane, en revanche, on na pas not darythmie [11, 13]. Les agents ayant un effet sur la membrane (bupivacane, tidocane) allongent la dure du PA et prolongent la priode rfractaire du PR en augmentant le rapport PR/PA. Aussi, dans certaines circonstances, ces AL peuvent provoquer la survenue de troubles du rythme ventriculaire. Cependant, si on tient compte du fait que la bupivacane est trs puissante, sa toxicit reste par consquence relative. noter aussi que, ds les doses pouvant entraner des accidents neurologiques, on peut galement voir apparatre des accidents cardiovasculaires. Elle se prsente en solution de 0,25 0,50 % avec ou sans adrnaline. La dose maximale est de 100 mg ou 150 mg avec adrnaline.
Articane (Alphacanet)
AL de type amide, elle appartient la srie du thiophne et est employe pour les inltrations et les blocs en anesthsie locorgionale (tableau IV). Fortement lie aux protines, elle a une forme ionise assez faible, donc elle est moins toxique pour les femmes enceintes. Moins liposoluble, elle passe moins la barrire placentaire et est donc moins toxique pour le ftus. Sa clairance plasmatique est trs importante, donc dlimination rapide. Elle est plus puissante que la lidocane et dune dure daction lgrement plus longue. Cest lAL de choix chez la femme enceinte. Elle se prsente en solution 4 % avec ou sans adrnaline, la dose conseille est de 7 mg/kg.
Bupivacane (Marcanet)
Cest un driv de la mpivacane. Sa liposolubilit est dix fois celle de la lidocane. Elle est caractrise, contrairement aux autres, par une demi-vie plasmatique assez longue. Son mtabolisme est essentiellement hpatique. Elle est quatre fois plus puissante que la lidocane et que la mpivacane (tableaux IV et V). Sa dure daction est deux trois fois plus longue que celle de la lidocane. Elle est peu sensible laddition dadrnaline. Elle induit un bloc diffrentiel de trs bonne qualit avec un bloc moteur peu important et un bloc sensitif de trs bonne qualit. Elle dveloppe une toxicit cardiaque importante : en 1979, Albright rapportait six dcs (bradycardie, troubles du rythme et difficult de ranimation). Mais depuis et jusquen 1998 aucun accident grave na t rpertori. Une meilleure technique, une meilleure surveillance ont probablement port leurs fruits [13]. Leffet plus marqu de la bupivacane que de la lidocane sur le canal sodique parat en rapport avec la plus grande liposolubilit de
8
Ropivacane
[4, 21]
On espre toujours trouver lAL idal qui se dnirait ainsi : dlai dinstallation court, dure daction longue, bloc moteur exible, faible neurocardiotoxicit, donc plus defficacit clinique avec une plus grande marge de scurit. La ropivacane a t commercialise en 1996. Elle se diffrencie de la bupivacane par la prsence dun carbone asymtrique sur le cycle amine. Il existe sur la bupivacane et la mpivacane deux molcules appeles nantiomres lvogyre (L) et dextrogyre (D). Avec la ropivacane, on a obtenu le premier AL ne contenant quun seul nantiomre lvogyre, lequel engendrerait une moindre toxicit cardiaque, alors que la mpivacane et la bupivacane sont un
Anesthsiques locaux
Les avantages de ce produit seraient :
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mlange contenant les deux nantiomres [21], donc plus toxiques cardiovasculaires.
CH3 NH-CO CH3 H9C4-N CH3 NH-CO CH3 H7C4-N
sa moindre toxicit cardiaque par rapport la bupivacane ; son bloc diffrentiel sensitivomoteur plus marqu que celui de la ropivacane [1]. Pas deffet dltre sur le ftus semble-t-il. noter que sa dose maximale est de 150 mg, identique celle de la ropivacane.
Bupivacane
Ropivacane
Caractres physicochimiques Lactivit dun AL dpend de son passage travers la membrane nerveuse, donc de sa liposolubilit [4] (tableau V). La liposolubilit de la ropivacane est quatre fois moins importante que celle de la bupivacane, son volume de distribution est plus faible do sa puissance un peu infrieure, mais en mme temps elle devrait tre moins toxique. La liaison aux protines de la ropivacane est identique celle de la bupivacane, do leur dure daction identique. Le pKa est galement identique [2, 6] pour les deux produits, do un dlai daction semblable. Le bloc sensitif est le mme que celui obtenu avec la bupivacane, de trs bonne qualit, et le bloc diffrentiel est suprieur celui de la bupivacane. Le bloc moteur est lgrement infrieur avec la ropivacane, moins profond. La ropivacane aurait un effet vasoconstricteur intrinsque. Sa clairance est un tout petit peu plus leve que celle de la bupivacane, cest donc un avantage en termes de toxicit. Sa toxicit serait moindre du fait : quelle ne contient quun nantiomre lvogyre, ce qui entranerait une moindre toxicit cardiaque et crbrale ; quelle nest active que sur les canaux sodiques et non comme cest le cas pour la bupivacane sur les canaux sodiques et potassiques. La ropivacane apparat comme lAL le plus sr lheure actuelle, mais il y a tout lieu dtre trs prudent car on ne dispose pas dassez de recul. Aucun accident toxique grave na t rapport. Il semble quon nait pas craindre daccidents trs graves et qui plus est en cas daccident, la ranimation serait plus simple quavec la bupivacane [22].
Emlat
[18]
Cest un mlange de prilocane et lidocane employ pour raliser une anesthsie du derme et de lpiderme. LAL local obtenu existe sous une forme ionise hydrosoluble et une forme basique non hydrosoluble. On sait que seule une forme basique est capable de franchir la barrire cutane, alors que la pntration cutane est favorise par le contenu en eau. LEmlat runit donc ces deux conditions, do sa bonne pntration cutane. Par ailleurs, le derme est un tissu trs vascularis contenant de nombreuses terminaisons nerveuses (bres vhiculant le toucher, le chaud et la douleur) [18]. Labsorption sanguine est lente, le taux maximal dans le derme est obtenu en 2-3 heures (chez le nourrisson ce temps est raccourci car le derme est trs mince). Indications Est principalement employ pour des ponctions chirurgicales, des vaccinations, des petits actes de dermatologie, des prlvements sanguins. Mode dutilisation Se prsente sous forme de tubes de 5 g 5 % contenant 125 mg de lidocane et 125 mg de prilocane. Une heure avant le geste accomplir, il faut appliquer une couche paisse et poser un pansement occlusif. lheure actuelle, il existe sous forme de patch prt lemploi. Pour anesthsier une surface de 10 cm2, il faut 1 2 mg pendant 1 heure et si on veut obtenir une anesthsie sur 5 mm de profondeur il faut laisser agir 120 minutes et la dure danesthsie sera alors de 60 minutes.
Emploi des AL en stomatologie et en chirurgie maxillofaciale

En stomatologie, odontologie et chirurgie maxillofaciale, les AL sont couramment et abondamment employs pour des anesthsies locales par inltration ou par pulvrisation. Leur principal avantage est la scurit quils assurent au patient du fait de labsence ou de la discrtion de leurs effets secondaires. Ils sont principalement employs pour des anesthsies de surface ou dinltration.
ANESTHSIE DE SURFACE
Lvobupivacane
Produit non commercialis, trop peu dessais ont t faits jusqu prsent, aussi ne peut-on pas encore affirmer ses vritables caractristiques. Elle a un prol semblable celui de la bupivacane [17]. Des essais comparatifs entre la lvobupivacane, la bupivacane et la ropivacane montrent que la lvobupivacane serait moins puissante que la bupivacane et plus puissante que la ropivacane. Le dlai daction est assez rapide, mais moins rapide que celui de la ropivacane. Il ny a pas de diffrence de dure daction entre la ropivacane et la lvobupivacane [8]. Il semble que le bloc moteur obtenu soit moins important et le bloc sensitif plus prolong quavec la bupivacane, mais semblable celui de la ropivacane. La lvobupivacane aurait une toxicit cardiaque moins importante que la bupivacane mais peut-tre plus importante que celle de la ropivacane. Elle aurait aussi un effet dpresseur sur lEEG comme la ropivacane, mais moindre que la bupivacane [16].
Cette technique consiste dlivrer par tamponnement ou par pulvrisation un agent anesthsique sur la surface anesthsier. La cocane peut tre employe par tamponnements (solution de 4 10 %) pour des anesthsies de surface. La lidocane est prsente : en gel 2 % en acon pressuris 5 % : on obtient alors une anesthsie en 2 3 minutes, dune dure de 30 45 minutes. Pour les anesthsies de contact et par tamponnements, attention, les taux plasmatiques peuvent rapidement tre trs proches de ceux obtenus par injection intraveineuse.
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Anesthsiques locaux
Tableau VI.
Lidocane
Seuil toxique Dose maximale unique
Daprs
[14]
Bupivacane
1,6 g/mL 2,5 mg/kg
Mpivacane
5-6 g/mL 5 mg/kg
Ropivacane
2 g/mL 4 mg/kg
Lvobupivacane
2 g/mL 4 mg/kg
5-6 g/mL 4 mg/kg
LEmlat se prsente sous forme de pommade ou de patch prts lemploi (cf supra).
ANESTHSIE LOCALE PAR INFILTRATION
Accidents dus aux AL

CONDUITE TENIR
Elle consiste inltrer les tissus sous-cutans ainsi que les plans plus profonds. La lidocane, la mpivacane, la prilocane, larticane et la ropivacane sont les plus utilises sous forme simple ou avec adjonction de vasoconstricteurs. La lidocane ou Xylocanet est la plus employe en stomatologie des concentrations de 0,5 1 %. La forme adrnaline permet datteindre des doses de 7 8 mg/kg sans risque avec des dures daction pouvant aller jusqu 400 minutes. Sil est vrai que le passage dans le sang se fait des taux relativement levs, il est cependant au-dessous de ceux provoquant des effets toxiques ( moins dun tat pathologique prcis du patient). La mpivacane ou Scandicanet est trs utilise ; elle est trs semblable la lidocane. Sa dure daction est suprieure, et elle aurait un effet vasoconstricteur. Ce nest pas un bon AL pour la femme enceinte et le ftus, car le ftus le mtabolise trs mal. Larticane ou Alphacanet est trs voisine de la lidocane (un peu plus puissante) et semploie en gnral avec des vasoconstricteurs, cest lanesthsique conseill pour la femme enceinte. La ropivacane a une dure daction plus longue, ce qui induit une meilleure analgsie postopratoire.
ANESTHSIE LOCORGIONALE
Les principaux effets gnraux indsirables des anesthsiques locaux sont : des manifestations vagales ; des phnomnes dallergie ; des manifestations toxiques.
Malaises vagaux
Ils sont trs frquents au cours des anesthsies locales ralises pour des actes de chirurgie odontologique, stomatologiques, ainsi que pour des actes mineurs de chirurgie maxillofaciale. Ils sont dus au caractre anxiogne de lacte, quelquefois la position assise du patient. Une bradycardie, une hypotension, quelquefois une brve perte de conscience les caractrisent. Il suffit dans la plupart des cas dallonger le patient pour que tout rentre dans lordre, plus rarement on peut tre amen injecter 0,25 mg datropine.
Phnomnes allergiques
Les ractions allergiques sont exceptionnelles avec les drivs aminoamides, en revanche plus frquentes avec les drivs aminoesters ; ceux-ci sont hydroliss par les pseudocholinestrases en acide paraminobenzoque et en dimthylamine thanol. Ces mtabolites, et surtout le dimthylamine (proche de laniline), sont responsables des ractions allergiques. Ces ractions se caractrisent par un prurit et une urticaire, puis un dme de Quincke. Ensuite les choses peuvent saggraver et ce sera un bronchospasme, une hypotension svre et enn un collapsus. Dans ce cas, un traitement urgent simpose : oxygnation, remplissage vasculaire rapide et adrnaline.
Cette anesthsie se pratique de plus en plus en vue de rduire le risque, mais aussi la dure dhospitalisation. Beaucoup dactes dodontologie, de stomatologie sont effectus sous anesthsie locale (par inltration particulirement) mais de plus en plus dactes chirurgicaux maxillofaciaux et ORL sont pratiqus sous anesthsie locale ou locorgionale. Si jusque-l cette mthode tait peu employe, cest parce quelle ncessitait des anesthsistes bien forms, connaissant bien lanatomie de la tte et du cou, mais aussi les AL (caractres physicochimiques, pharmacocintique, pharmacologie). Les indications sont trs nombreuses : chirurgie dentaire (par exemple bloc de lpine de Spix) ; chirurgie palatine ; chirurgie cutane (plaies) ; chirurgie plastique ; chirugie de la pyramide nasale (fracture) ; chirurgie endonasale ; chirurgie otologique. Toutes ces interventions se font soit avec une anesthsie locale par inltration, soit par locorgionales au moyen de blocs, exemples : bloc du nerf nasal, des supra- et infraorbitaire, du mental, etc [20]. Toutes ces rgions sont trs vascularises et labsorption par les muqueuses est trs rapide, aussi faut-il faire attention aux surdosages (tableau VI).
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Accidents toxiques
Ils surviennent lors dimprgnation importante provoquant une concentration plasmatique dAL trs leve, elle-mme pouvant entraner un accident neurologique ou cardiaque grave (tableau VI). Accident neurologique Ces accidents sont souvent mineurs, type de logorrhe, fourmillements, sensation de malaises, mais ce sont aussi de possibles convulsions. Les convulsions peuvent entraner en moins de 1 minute une hypoxmie et une hypercapnie importantes qui vont exiger un traitement rapide : le thiopental a une action rapide mais a le dfaut dtre cardiodpresseur ; les benzodiazpines sont prfrables : diazpam, midazolam. Accidents cardiovasculaires Ils ont en gnral t rapports lors demploi de bupivacane : troubles du rythme ventriculaire et arrt cardiaque. Lemploi de la lidocane a t prconis car cest un excellent antiarythmique, mais cest illogique par le fait quelle agit sur les mmes rcepteurs que la bupivacane.
Anesthsiques locaux
Cirrhose
Elle diminue la clairance des AL.
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lheure actuelle, on conseille le brtylium mais aussi la clonidine. En cas darrt cardiaque la dobutamine simpose [5].
PRVENTION DES ACCIDENTS
Insuffisance rnale
Elle cre une accumulation du mtabolite de lAL employ qui a des proprits convulsivantes.
Tout dabord des rgles de bon sens. Ainsi, il est impratif de toujours injecter des doses infratoxiques dans la rgion anesthsier (au-dessous de 7 mg/kg pour la lidocane adrnaline et de 3 4 mg/kg pour la lidocane simple). Technique rigoureuse : choix judicieux de lAL suivant le site et lacte ; vitesse dinjection du produit : trs modre, sans -coup ; vrier quil ny ait pas deffraction vasculaire ; si oui, ne pas injecter ; surveillance du malade pendant et aprs lanesthsie. Une injection intravasculaire accidentelle pourra tre lorigine dun accident cardiaque grave (troubles du rythme ou collapsus) ou dun accident neurologique (convulsions).
Dcit en pseudocholinestrases
Dans ce cas-l, la dure du bloc des AL fonction ester (procane) est considrablement allonge do la toxicit accrue.
Porphyries hpatiques
Ne sont autoriss que les drivs esters type procane.
Hyperthermies malignes
Sont autoriss tous les AL y compris ceux fonction amides mais non adrnalins.
Indications et contre-indications suivant le terrain

ge
Enfant [19] Chez lenfant, le bloc moteur est trs sensible la concentration du produit. Il semble que la myline du tout-petit ne soit pas encore mature, donc lAL aurait une action plus importante sur ce nerf non entirement mylinis. Les amides sont mtaboliss par le systme des cytochromes P450 non matures la naissance. La clairance des AL est donc trs faible la naissance, puis augmente progressivement avec lge ; en revanche, ils ont un grand volume de distribution, ce qui fait que lon ne risque pas trop datteindre un pic toxique si on ne fait quune seule injection. Mais le danger datteindre ce niveau est important si lon ritre les injections. On peut donc employer des doses proportionnelles leur poids mais pas les rpter. Vieillards Chez les gens gs, la clairance totale diminuant, la demi-vie dlimination de tout produit y compris les AL est augmente. En administration unique cela na aucune incidence, mais en cas dinjections ritres on peut rapidement obtenir une accumulation du produit.
Interfrences mdicamenteuses
Inhibiteur de la monoamine oxydase (IMAO) : il faut arrter ces derniers, 2 semaines avant lemploi des AL. Cimtidine : elle provoque une inhibition du mtabolisme hpatique de la lidocane, il y a donc possibilit daccidents toxiques. Btabloquants : ils provoquent une augmentation des taux plasmatiques de lidocane. Pour ces produits, il convient donc dadapter la posologie des AL utiliss.
Conclusion
Comme le disait V. Pauchet en 1927 la mthode danesthsie idale nexiste pas, chaque procd a ses indications. Cest une lacune de ne pas les connatre pour sen servir loccasion.Tous les chirurgiens devraient connatre trois procds : ther, rachianesthsie et anesthsie rgionale (prface la 4e dition de lAnesthsie Rgionale, en 1927). cette poque les anesthsistes nexistaient pas, lanesthsie gnrale tait reprsente par lther, et des AL apparaissaient timidement et pourtant, on entrevoyait dj lessor de lanesthsie locale et locorgionale. Il est certain que depuis la dcouverte de la cocane, bien du chemin a t parcouru. Deux grandes familles dAL ont vu le jour, les aminoesters et les aminoamides, mais cest dans la seconde famille qu lheure actuelle on trouve tous les derniers AL synthtiss. LAL le plus sr, ce jour, semble-t-il, est la ropivacane (introduite en 1996) et un autre, driv de la bupivacane, la lvobupivacane est ltude. Il est utile de trouver des AL de plus en plus ables, car les anesthsies locale et locorgionale sont de plus en plus utilises. LAL idal devrait tre puissant, avec un dlai daction bref, un bloc diffrentiel sensitivomoteur net et surtout ne prsentant pas de toxicit centrale et cardiaque, ce qui nest pas encore le cas. Il est donc important pour bien manier ces AL de connatre leur famille, leurs proprits physico-chimiques qui conditionnent leur activit ; connatre leur pharmacologie, cest--dire leurs diffrents effets sur le systme central et cardiovasculaire en particulier, ainsi que les accidents possibles qui pourraient intervenir lors de leur emploi. Peut-tre peut-on songer dautres familles dAL : des amines secondaires, des AL trs longs comme des bloqueurs de canaux potassiques. Tout cela nest malgr tout pas pour demain et ce ne sera probablement pas encore lAL idal.
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Femme enceinte
Chez la femme enceinte, les anesthsiques locaux franchissant tous la barrire placentaire, il faut viter la mpivacane (Scandicanet), car le ftus mtabolise mal ce produit. En revanche, larticane (Alphacanet) tant fortement lie aux protines, a une forme ionise assez faible et est donc peu toxique pour le ftus, elle est conseille chez la femme enceinte. Chez la femme enceinte, la bupivacane 0,75 % a t interdite aux tats-Unis la suite daccident cardiaque. Notons quen stomatologie, elle nest pratiquement jamais utilise.
Cardiopathies
La cardiotoxicit (principalement de la bupivacane) peut tre augmente quant la cardiopathie sajoute une diminution du dbit cardiaque.
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Anesthsiques locaux
Rfrences
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Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 22-012-G-10
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Antalgiques
D Muster
Rsum. Les antalgiques sont des mdicaments symptomatiques agissant de faon aspcique sur les sensations douloureuses quils attnuent ou abolissent sans agir sur leur cause ; la diffrence des anesthsiques, ils naltrent pas les autres sensations ni la conscience. Les antalgiques morphiniques sont soit extraits de lopium, soit produits par synthse ou hmisynthse ; leurs indications en odontostomatologie sont limites, mais plusieurs de leurs reprsentants sont utiliss dans les douleurs de forte intensit (buprnorphine, codine et dextropropoxyphne, associs ou non au paractamol...). Les antalgiques non morphiniques regroupent de nombreuses molcules de nature chimique trs varie : ils exercent souvent une action anti-inammatoire et antipyrtique et sont efficaces sur les douleurs dintensit moyenne (aspirine, paractamol, noramidopyrine, anti-inammatoires non strodiens dose antalgique...). Les antalgiques dits adjuvants sont habituellement utiliss pour dautres indications que la douleur, mais ils peuvent aussi, dans certaines situations, avoir un effet antalgique (antipileptiques, antimigraineux, antidpresseurs...).
Mots-cls : slection des antalgiques, valuation de la douleur, antalgiques morphiniques, buprnorphine, codine, dextropropoxyphne, aspirine, paractamol, noramidopyrine, anti-inammatoires non strodiens, adjuvants.
Introduction
La douleur, quelle soit secondaire une intervention ou symptme dun tat pathologique, est aujourdhui de plus en plus difficilement admise par le malade et le soulagement rapide de sa souffrance apparat comme une priorit thrapeutique. Lappel au praticien correspond souvent un deuxime recours de la part du patient en cas dchec de son automdication habituelle. Elle correspond dans ce cas une demande de technicit suprieure impliquant une valuation prcise et un soulagement rapide. Les antalgiques sont des mdicaments symptomatiques agissant de faon aspcique sur les sensations douloureuses quils attnuent ou abolissent sans agir sur leur cause. la diffrence des anesthsiques, ils naltrent pas les autres sensations ni la conscience.
Bases physiopharmacologiques
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Le message nociceptif priphrique est vhicul par diffrentes bres nerveuses ou nocicepteurs polymodaux, bres A delta et C de petit calibre, actives par des stimulations mcaniques, thermiques et chimiques. De nombreuses substances chimiques participent la gense des messages nociceptifs (histamine, srotonine, prostaglandines...). Par ailleurs, des neuropeptides, comme le peptide li au gne de la calcitonine et surtout la substance P, ont vu leur rle clairement
Dominique Muster : Professeur, associ, stomatologiste attach consultant, pharmacien, docteur s-sciences physique, service de stomatologie et chirurgie maxillofaciale, centre hospitalier rgional universitaire, BP 426, 67091 Strasbourg cedex, France.
dmontr dans lactivation de linammation neurogne prcoce. Dautres substances (bradykinine, cytokines...) sont impliques dans la persistance du processus douloureux, ainsi que le facteur de croissance neuronale, qui accrot lexcitabilit cellulaire des nocicepteurs et favorise laction du systme sympathique qui joue un rle majeur dans le contrle de la douleur. Du fait de la diversit de ces substances interagissant toutes entre elles, lapproche pharmacothrapeutique est extrmement complexe. Cependant, de nouvelles voies thrapeutiques ont ouvert des perspectives intressantes, notamment la recherche dinhibiteurs spciques de la cyclo-oxygnase (COX2), induite par le processus inammatoire, qui respecteraient la COX 1, constitutive et physiologique, offrant ainsi une meilleure tolrance que les antiinammatoires non strodiens (AINS) actuels qui agissent sur les deux COX. La synthse dantagonistes de la bradykinine, de la substance P et des rcepteurs au N-mthyl-D-aspartate constitue un des axes de recherche majeurs pour la mise au point danalgsiques. La notion de centre unique de la douleur est remise en cause par le fait que, aux diffrents niveaux du circuit de la douleur, le transfert de linformation nociceptive est constamment modul par diffrents systmes de contrle. Ainsi, au niveau segmentaire, lactivation des bres cutanes de gros calibre (Aa et b) bloque les stimuli douloureux vhiculs par les bres de petit calibre. Ce mcanisme de gate control de la corne postrieure de la moelle est utilis en thrapeutique par les techniques de neurostimulation lectrique. Les aspects pharmacologiques sont moins bien connus et dpendent pour partie des systmes gabaergique et endomorphinique. Les contrles dorigine supraspinale passent par les voies descendantes inhibitrices et sont trs complexes. Ils mettent en jeu
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Muster D. Antalgiques. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Stomatologie/Odontologie, 22-012-G-10, 2002, 6 p.
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EMC [257]
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Antalgiques
les voies bulbospinales srotoninergiques et les voies noradrnergiques dont les effets sexercent par la stimulation des rcepteurs a 2-noradrnergiques. La mise en vidence de ces systmes offre de nouvelles perspectives dans la lutte contre la douleur.
Tableau I. Quelques antalgiques opiodes et non opiodes, purs ou associs.

Spcialits Principe actif Exemple de posologie adulte
Diffrentes classes dantalgiques

[1, 3, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 15, 16, 17, 18]
Antalgiques opiodes Agonistes purs faibles Topalgict 50 mg Topalgict LP 100 mg Contramalt 100mg Agonistes et antagonistes partiels Temgnict 0,2 mg Antalgiques non opiodes Drivs du para-aminophnol Dafalgant 500 mg Dolipranet 500 mg Anti-inammatoires non strodiens Dolobist Advilt 200 mg Advilt 400 mg Algifnet Brufent 400 mg Upfent Nureext 200 mg Oralfnet Alve 200 mg Acide tiaprofnique MSD 100 mg Surgamt 100 mg Surgamt 200 mg Topfenat 50 mg Toprect 25 mg Drivs de lamino-4 quinoline Idaract 200 mg Associations dantalgiques opiodes et non opiodes Algisdalt Lindilanet Efferalgant Codine Klipalt Lamalinet Dialgirext Di-Antalvict Paractamol Paractamol 1-2 gl 3 /j 1 cp 4 /j 1-2 gl 2 /j 2 cp 3 /j 1 cp 3 /j 1-2 cp 3 /j 1 cp 3 /j 1-2 cp 3 /j 1-2 cp 3 /j 1-2 gl 3 /j 1 cp 2-3 /j 1 cp 3 /j 2 cp 3 /j 1 cp 3 /j 1-2 gl 3 /j 1 cp 2-3 /j 1 cp 3 /j Tramadol chlorhydrate Tramadol chlorhydrate Tramadol chlorhydrate 1-2 gl 4 /j 1 cp 2 /j 1 cp 2 /j 1 cp 3/j
Elles recouvrent des molcules trs diverses et la distinction classique entre antalgiques centraux et priphriques ne rend plus compte de la ralit de laction de ces molcules. On prfre maintenant classer les antalgiques en opiodes et non opiodes. Les antalgiques opiodes sont, soit extraits de lopium, soit produits par synthse ou hmisynthse. Leurs indications en odontostomatologie sont limites, mais plusieurs de leurs reprsentants sont utiliss : la buprnorphine inscrite en liste I et prescrite sur ordonnances scurises, produit puissant ayant peu deffets secondaires et, plus frquemment, la codine et le dextropropoxyphne associs ou non au paractamol, ainsi que la poudre dopium associe au paractamol et la belladone. Les antalgiques non opiodes regroupent de nombreuses molcules de nature chimique trs varie ; ils exercent souvent une action antiinammatoire et antipyrtique et sont efficaces sur les douleurs dintensit moyenne. Les principaux reprsentants de cette classe sont : laspirine et les drivs salicyls ; laspirine est analgsique la posologie de 1 2 g/j et exerce des effets anti-inammatoires lorsque sa posologie atteint 4 6 g/j ; le paractamol dont lactivit est comparable celle de laspirine mais qui est dpourvu de proprits anti-inammatoires ; sa posologie est habituellement de 3 g/j ; il est prsent dans de nombreuses spcialits destines ladulte et lenfant ; les AINS, qui, dose antalgique, conviennent pour les douleurs dintensit moyenne ; le ktoprofne en est un exemple ; la noramidopyrine (ou mtamizole), qui est un antalgique puissant, mais qui appelle la prudence, car elle a provoqu quelques rares cas dagranulocytose svre par raction immunoallergique ; les antalgiques dits purs , qui sont reprsents par la octafnine et le nfopam (injectable par voie intramusculaire ou intraveineuse), ce dernier ayant une action proche de celle des antidpresseurs (tableau I).
ANTALGIQUES OPIODES
Buprnorphine
Diunisal Ibuprofne Ibuprofne Ibuprofne Ibuprofne Ibuprofne Ibuprofne Ibuprofne Naproxne Acide tiaprofnique Acide tiaprofnique Acide tiaprofnique Ktoprofne Ktoprofne
Floctafnine
Paractamol 400 mg + codine 25 mg Paractamol 400 mg + codine 25 mg Paractamol 500 mg + codine 30 mg Paractamol 600 mg + codine 50 mg Paractamol 300 mg + poudre dopium 10 mg + cafine 30 mg Paractamol 400 mg + dextropropoxyphne 30 mg Paractamol 400 mg + dextropropoxyphne 30 mg Paractamol 400 mg + dextropropoxyphne 27 mg + cafine 30 mg
1 cp 3 /j 1 cp 3 /j 1 cp 3 /j 1 cp 3 /j 1-2 gl 3 /j 1 gl 4 /j 1 gl 4 /j 1 cp 3 /j
Propofant
Ils sont reprsents par les drivs de lopium et obtenus par extraction comme la morphine, par hmisynthse, ou par synthse. On appelle agonistes les mdicaments qui produisent les mmes effets que la morphine, et agonistes-antagonistes des mdicaments qui, tout en sopposant certains effets de la morphine, conservent sa proprit la plus importante : lanalgsie. Les antalgiques opiodes sont puissants et rservs aux douleurs de forte intensit (douleurs cancreuses). Depuis quelques annes, lvolution se fait toutefois vers une utilisation plus systmatique des morphiniques ; il nest pas inutile de rappeler quil ny a pas de problme de pharmacodpendance et de toxicomanie lors de la prescription de morphiniques dans le cadre dun syndrome douloureux. Les drivs morphiniques prsentent des effets indsirables : digestifs : nauses, vomissements, constipation ; respiratoires : aux doses thrapeutiques, la dpression respiratoire reste modre et peut tre contrle ; urinaires : risque de rtention (surtout en cas dadnome prostatique chez le sujet g).
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cp : comprims ; gl : glules.
Les antalgiques morphinomimtiques doivent tre utiliss avec prudence selon le terrain : jeune enfant, vieillard, asthmatique, pileptique, insuffisant rnal, hpatique ou cardiaque. En ce qui concerne les interactions mdicamenteuses, il existe des associations dangereuses, en particulier avec les antidpresseurs inhibiteurs de la mono-amine-oxydase (IMAO) non slectifs et les imipraminiques, ainsi quavec les dpresseurs du systme nerveux central sympatholytiques, les analeptiques respiratoires et les produits hypotenseurs.
Principales prsentations
Morphine Elle existe sous forme de chlorhydrate et de sulfate. Le rapport defficacit entre la morphine par voie orale et par voie parentrale est de 3 1.
Stomatologie/Odontologie Le chlorhydrate est prsent :
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effet antiagrgant plaquettaire (troubles de la coagulation) ; action allergisante. Elle est contre-indique en cas dhypersensibilit aux salicyls ou aux AINS, dulcre gastroduodnal en volution, de maladie hmorragique, chez la femme enceinte partir du 6e mois et en cas dadministration simultane de mthotrexate ou danticoagulants oraux. De trs nombreuses formes daspirine existent sur le march (dont une quarantaine ltat pur ou associ gurent dans le Dictionnaire Vidalt). Parmi elles : la Catalginet (0,10 g, 0,25 g, 0,50 g, 1 g) et lactylsalicylate de lysine (Aspgict) qui existe aussi en plusieurs dosages de poudre pour solution buvable (100, 250, 500 et 1 000 mg) et sous forme injectable (500 mg/5 mL, 1 g/5 mL). Dans les produits apparents aux salicyls gure notamment le diunisal (Dolobist) qui inhiberait moins lagrgation plaquettaire que laspirine ; 750 mg de diunisal auraient le mme effet que 3 g/j daspirine.
sous forme de solution buvable (Morphine Coopert 0,1 % et 0,2 %) 10 mg/10 mL et 20 mg/10 mL en ampoules de 10 mL ; la dose journalire de dpart est en gnral de 60 mg en six prises (soit six ampoules 10 mg/10 mL) ; ce mdicament est rserv ladulte et lenfant de plus de 6 mois pour des douleurs intenses et rebelles aux antalgiques de niveau plus faible, en particulier les douleurs dorigine cancreuse ; sous forme injectable : Morphine Lavoisiert, ampoules de 1 mL 10 ou 20 mg ; ampoules de 5 mL 50 mg ou 100 mg ; Morphine Meramt, ampoules de 1 mL 10 mg ou 20 mg, ampoules de 2 mL 20 mg. Le sulfate de morphine est prsent en comprims enrobs libration prolonge : un comprim pour 12 heures, soit deux comprims par jour. Les comprims (Moscontint) sont doss 10, 30, 60, 100 et 200 mg, ce qui permet dajuster la dose (60 mg au dpart chez ladulte et 1 mg/kg/j chez lenfant de plus de 6 mois). Il existe aussi sous forme de glules (Skenant LP 10, 30, 60, 100 et 200 mg). Buprnorphine La grande activit de la buprnorphine (Temgsict 0,2 mg comprim sublingual) permet une large marge thrapeutique, ses effets secondaires sont mineurs et son efficacit est trs bonne dans toute la sphre oto-rhino-laryngologique et buccodentaire pour les douleurs intenses postopratoires ou noplasiques. Les doses sont de un deux comprims trois fois par jour ( moduler pour le sujet g et lenfant de plus de 7 ans). Il existe une forme injectable 0,3 mg/mL. Autres drivs synthtiques de la morphine Nous ne ferons que mentionner : pthidine (Dolosalt), qui est plus utilis en anesthsiologie que dans notre spcialit et pentazocine (Fortalt). En revanche, dautres drivs, moins actifs que la morphine (six fois moins), sont intressants dans notre spcialit et ne sont pas inscrits sur la liste des stupants : codine en association avec le paractamol (Klipalt, Efferalgant codine, Lindilanet, Algisedalt) ; dextropropoxyphne (Antalvict), galement en association avec le paractamol (Di-Antalvict, Dialgirext, Propofant) ; chlorhydrate de tramadol (Topalgict).
ANTALGIQUES NON OPIODES
Paractamol
Cest le mtabolite actif de la phnactine quil a pratiquement remplac. Ses effets sont comparables ceux de laspirine, mais il nest pas anti-inammatoire. La toxicit du paractamol est faible aux doses thrapeutiques et il comporte une trs large marge de scurit puisque la dose habituelle est de 3 g/j et que le seuil de toxicit se situe partir de 10 g/j. Il peut tre prescrit chez les ulcreux, chez la femme enceinte et ne provoque pas de troubles de la crase sanguine. En cas de surdosage, la toxicit hpatique est importante, entranant ncrose et insuffisance rsiduelle. Le paractamol est le seul principe actif de trs nombreuses spcialits (Dolipranet, Efferalgant, Dafalgant, Paralyoct, etc). Il existe des formes pdiatriques (Dolipranet, Efferalgant) et des formes injectables (Pro-Dafalgant). De plus, le paractamol est associ dans plusieurs spcialits, soit la codine (Sdarnet, Oralgant Codine, Efferalgant Codine), soit au dextropropoxyphne (Di-Antalvict, Propofant), ces associations permettant la prise en charge de douleurs de plus forte intensit.
Noramidopyrine
Il sagit dun groupe de substances de natures chimiques trs varies, connues depuis longtemps et qui agissent sur les mdiateurs chimiques algognes priphriques : bradykinine, histamine, prostaglandines. Leur action analgsique est beaucoup plus faible que celle des drivs morphiniques. Pour xer les ides, on peut admettre que 600 mg daspirine quivalent 60 mg de codine, qui eux-mmes quivalent 10 mg de morphine. Ils agissent sur les douleurs de moyenne intensit provenant de la peau, des muscles, des articulations ou des dents, mais ils sont peu efficaces sur les douleurs viscrales. Ils ont souvent une composante anti-inammatoire et antipyrtique. Ce driv pyrazol (Novalginet) a une action antalgique puissante mais prsente un risque immunoallergique dagranulocytose grave. On trouve ce produit en association avec des antispasmodiques (Avafortant, Viscralginet Forte), ou avec la cafine (CfalinePyrazolt, Optalidont), ou encore avec le paractamol (Salgydalt).
Antalgiques dits purs

Ils nont aucune action antipyrtique ou anti-inammatoire. Depuis le retrait de la glafnine, on ne trouve plus gure dans cette catgorie que la octafnine (Idarac t ), rintroduite aprs un retrait temporaire, et le nfopam (Acupan t ), qui est un antalgique injectable (intramusculaire, intraveineux). Son action parat assez proche de celle des antidpresseurs et il possde des effets secondaires anticholinergiques.
Aspirine et drivs salicyls

Laspirine (acide actylsalicylique) est certainement le mdicament dont la consommation mondiale est la plus forte. Elle est antipyrtique et anti-inammatoire ; la posologie analgsique est de 1 2 g/24 h et il faut atteindre 4 6 g/24 h pour avoir un effet anti-inammatoire. Laspirine nest pas dpourvue deffets secondaires : irritation de la muqueuse gastrique ;
Anti-inammatoires non strodiens dose antalgique

Actuellement, un nouvel usage des AINS est propos. En effet, ces produits utiliss la moiti de la dose anti-inammatoire prsenteraient une action antalgique suffisante pour les douleurs banales, modres, avec des effets secondaires rduits. Certaines molcules ont mme une indication purement antalgique et sont commercialises sous un autre nom.
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On peut citer ainsi : libuprofne demi-dose, 200 mg (Advilt, Nurofent, Oralfnet, Upfent) ; le fnoprofne (Nalgsict) ; le ktoprofne (Toprect), etc.
ANTALGIQUES DITS ADJUVANTS
lhypersensibilit la carbamazpine, et la surveillance mdicale doit tre stricte (glaucome, rtention urinaire, affections hpatiques ou rnales). Lorsque la douleur est ou devient rfractaire au traitement mdicamenteux, diffrentes solutions chirurgicales sur les branches nerveuses concernes peuvent tre proposes. Rivotrilt
Il sagit de mdicaments habituellement utiliss pour dautres indications que la douleur, mais qui, dans certaines situations, peuvent avoir une activit antalgique. Des antipileptiques (Tgrtolt, Rivotrilt) se sont avrs efficaces pour le traitement de certaines nvralgies faciales (nvralgies essentielles du trijumeau). Par ailleurs, les antimigraineux (DsernilSandozt, Dihydroergotamine-Sandozt, Dihydroergotamine GNR, Imijecty, Avlocardylt) sont utilisables dans les algies vasculaires de la face. Enn, diffrents mdicaments antidpresseurs (Deroxatt, Prozact, Xanaxt, Ataraxt) sont susceptibles de soulager les psychalgies (stomatodynies, glossodynies, palatodynies) qui surviennent frquemment chez un adulte dpressif et cancrophobe [3, 4, 7, 13, 14, 19].
Cet anticonvulsivant (clonazpam) de la famille des benzodiazpines a t propos dans le traitement des aphtes raison de quelques gouttes par jour. On peut galement le prescrire sous forme de solution buvable dans le traitement de certaines algies faciales raison de dix gouttes trois fois par jour ou cinq gouttes le matin, cinq gouttes midi et 15 gouttes le soir pendant 3 semaines. Il ne doit pas tre prescrit en cas dinsuffisance respiratoire. Certains auteurs lont prconis dans le traitement des stomatodynies raison dun demi-comprim trois fois par jour, suc pendant 5 minutes sans dglutir puis recrach.
Anesthsiques locaux
Ces produits, administrs par voie systmique, semblent tre dous de proprits analgsiques, en particulier pour traiter les douleurs neuropathiques. Cependant, tous les auteurs nont pas retrouv cet effet bnque et il nexiste pas aujourdhui de protocoles bien prcis concernant ces molcules.
Antidpresseurs
Ils sont frquemment utiliss dans le traitement de la douleur chronique et en particulier quand il existe une composante neuropathique : en effet, il existe des arguments forts pour affirmer que lamitriptyline, la doxpine, limipramine, la clomipramine, la nortriptyline et la dsipramine ont un effet antalgique. Initialement, cet effet tait rattach laction antidpressive, mais dautres mcanismes sont aussi invoqus, en particulier une action potentialisatrice de lanalgsie morphinique ou un effet analgsique propre par une action sur les synapses srotoninergiques ou les opiodes endognes. Les paresthsies buccales psychognes peuvent bncier dun traitement instaur pour 3 semaines 1 mois (et rduit progressivement sur 3 semaines, avant suppression) faisant appel aux molcules suivantes : paroxtine (Deroxatt 20 mg, un comprim par jour), uoxtine (Prozact 20 mg, une glule par jour le matin). En cas danxit, on peut associer lalprazolam (Xanaxt 0,25 mg, un demi- un comprim) ou lhydroxyzine (Ataraxt 25 mg, deux comprims le soir au coucher).
Baclofne
Il sagit dun agoniste de lacide gamma-aminobutyrique, neurotransmetteur inhibiteur, utilis habituellement dans le traitement de la spasticit et administr par voie orale raison dun demi- un comprim 10 mg trois fois par jour (Baclofne-Irext, Liorsalt), mais parfois par voie intrathcale. Son mcanisme daction prcis nest pas connu. Il se rvle galement efficace dans les nvralgies du trijumeau, le hoquet rebelle ou dautres atteintes neuropathiques.
Produits divers utiliss pour soulager la douleur

La liste est longue, mais on peut citer la clonidine, la capsacine, les neuroleptiques. Dans la migraine, le tartrate dergotamine, le sumatriptan et le zolmitriptan sont des mdicaments de la crise, alors que la dihydroergotamine, le mthysergide, loxtorone, le pizotifne, les btabloquants, certains inhibiteurs calciques (unarizine) sont proposs en traitement de fond. Avlocardylt 40 mg Ce btabloquant peut tre administr comme traitement de fond de la migraine et des algies de la face raison de un trois comprims par jour. Il faut bien sr prendre en compte les contre-indications et interactions mdicamenteuses nombreuses propres aux btabloquants. Dsernil-Sandozt Il est utilis pour le traitement de fond des migraines et des algies vasculaires de la face. Son administration se fait progressivement, en commenant par un demi-comprim au repas du soir pendant quelques jours, puis deux trois comprims aux repas et, aprs quelques semaines, la dose dentretien efficace est recherche par rduction progressive. Dihydroergotamine-Sandozt et dihydroergotamine GNR Elles se prescrivent raison de 30 gouttes de solution buvable trois fois par jour en cas dalgies vasculaires de la face. Imijecty 6 mg/0,5 mL LImijecty se prsente sous forme de seringue prremplie avec ou sans injecteur automatique. Elle sutilise raison dune injection
Antipileptiques
De nombreux antipileptiques (carbamazpine, valproate, clonazpam, phnytone) ont t utiliss dans le traitement des douleurs neuropathiques, seuls ou en association avec des antidpresseurs ou dautres produits (morphiniques par exemple) : ils semblent tout particulirement efficaces lorsquexistent une composante fulgurante la douleur, une hyperesthsie ou des sensations de brlures. Le clonazpam (Rivotrilt) est couramment utilis pour traiter les douleurs neuropathiques fulgurantes. Ces mdicaments ont par ailleurs des proprits myorelaxantes pouvant savrer utiles pour contrler les spasmes musculaires. Tgrtolt La carbamazpine (Tgrtolt) reste le traitement de choix de la nvralgie faciale essentielle en premire intention. On peut commencer le traitement avec un demi- un comprim 200 mg deux fois par jour, ou deux quatre cuillres-mesure de suspension buvable deux fois par jour. Cette posologie est parfois suffisante pour entraner la disparition des dcharges douloureuses. Avec le temps, lefficacit de la carbamazpine peut sattnuer ; on peut alors augmenter les doses par paliers jusqu la suppression de la douleur (jusqu quatre comprims par jour). Il faut tenir compte des contreindications telles que les blocs auriculoventriculaires ou
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Antalgiques
aspirine en cas de risque hmorragique ; aspirine et AINS en cas dulcrations digestives ; paractamol en cas dhpatite volutive ; opiodes en cas dinsuffisance respiratoire ;
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sous-cutane (6 mg par crise dalgies vasculaires de la face clairement diagnostique). Une deuxime injection peut galement tre faite au moins 1 heure aprs. Il est contre-indiqu de lassocier aux alcalodes de lergot de seigle, aux IMAO et aux inhibiteurs slectifs de la recapture de la srotonine. Zomigy Outre son action au niveau des centres priphriques de la migraine, le Zomigy agit galement au niveau central (tronc crbral). Il appartient la classe des agonistes slectifs des rcepteurs dopaminergiques. Lefficacit est signicative dans lheure suivant la prise dun comprim orodispersible.
aspirine, AINS, noramidopyrine, octafnine en cas de terrain allergique. La prescription dantalgiques peut galement tre limite par dventuelles interactions mdicamenteuses : aspirine chez un patient sous traitement anticoagulant par exemple. En cas de doute, il est toujours conseill de se reporter au dictionnaire Vidalt. En ce qui concerne les modalits du traitement antalgique, il est conseill de respecter quelques principes essentiels : espacer rgulirement les prises (en fonction de la pharmacocintique du mdicament choisi) de faon couvrir les 24 heures lorsque la douleur est permanente ou administrer lantalgique en fonction de lapparition ventuelle de prodromes en cas de douleurs paroxystiques ; administrer lantalgique posologie suffisamment leve pour quil soit efficace ; lorsque le traitement est inefficace posologie maximale, ne pas essayer un autre antalgique de mme niveau, mais passer un produit de niveau immdiatement suprieur ; selon les symptmes associs, des anxiolytiques, des hypnotiques, des dcontracturants ou de anticonvulsivants peuvent tre utiles. Enn, certains syndromes algiques rsistant toutes les thrapeutiques antalgiques bien conduites ont en fait une composante psychogne importante sinon majeure ; tel est le cas pour diverses douleurs sine materia (glossodynie par exemple). Dans cette situation, le recours un psychiatre peut se rvler utile.
Choix et modalits de prescription
[9, 12]
Il y a lieu de prendre en compte de multiples facteurs : types de douleurs, caractristiques de la douleur, terrains et antcdents, interfrences mdicamenteuses, prfrences du malade, intensit de la douleur, forme galnique, voie dadministration et horaires dadministration. On distingue classiquement deux grands types de douleurs. Les douleurs neuropathiques ou par dsaffrentation peuvent avoir un fond permanent, le plus souvent type de brlures, et elles rpondent alors prfrentiellement aux antidpresseurs, ou bien se traduire par des accs paroxystiques qui relvent davantage des anticonvulsivants. Les douleurs par excs de nociception sont les plus frquentes en odontostomatologie ; les douleurs de pulpite, qui sont parmi les plus intenses, en sont lexemple. Lors de son congrs de 1990 consacr la douleur, lOrganisation mondiale de la sant a dni une stratgie antalgique en trois paliers base sur lintensit de la douleur : le niveau 1 correspond aux douleurs dintensit faible modre ; cest lindication des antalgiques non morphiniques tels laspirine, les AINS doses antalgiques, le paractamol et les antalgiques purs ; le niveau 2 est subdivis en 2a et 2b : le niveau 2a (douleurs moyennes) est lindication des opiacs faibles (codine, dextropropoxyphne, seuls ou en association avec le paractamol), de laspirine, de la noramidopyrine ou du nfopam ; le niveau 2b (douleurs srieuses ) est lindication prfrentielle de la buprnorphine ; il est noter que seules les associations fortement doses en paractamol et en codine rduisent signicativement les douleurs du niveau 2 ; le niveau 3, subdivis galement en 3a et 3b (douleurs dintensit forte trs forte) est lindication des morphiniques ; il est rare dy tre confront en odontostomatologie. En pratique, le choix dun antalgique dpend la fois des caractristiques de la douleur (tiologie, intensit) et de celles du patient ; en outre, lexistence dun terrain ou dantcdents particuliers peut contre-indiquer la prescription de certains produits, par exemple :
Conclusion
En odontostomatologie, les antalgiques ne sont trs souvent que le complment de lacte chirurgical local qui demeure primordial et lidentication du type de la douleur est donc essentielle avant toute prescription. Les progrs rcents raliss dans la connaissance des mcanismes priphriques et centraux impliqus dans la douleur ont permis de mieux comprendre le mode daction des antalgiques. Ceux-ci, malgr leur diversit, ne peuvent cependant pas toujours rpondre toutes les situations et conditions cliniques qui se prsentent aux praticiens. De plus, la plupart ont des effets secondaires potentiels qui limitent leur emploi des indications prcises. Ainsi, les AINS sont caractriss par leur mauvaise tolrance digestive et si les opiodes restent le traitement de choix des douleurs svres, leur utilisation est restreinte du fait des risques de pharmacodpendance. Si le recours aux antalgiques est la mthode la plus habituelle pour contrler la douleur, il ne faut cependant pas ngliger ni les approches psychologiques (notamment dans les douleurs chroniques), ni la kinsithrapie, ni les thrapeutiques plus agressives (anesthsiques ou neurochirurgicales) lorsquelles savrent ncessaires.
Rfrences
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Antalgiques
Rfrences
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Antibiotiques : avantages et inconvnients des pnicillines seules versus association pnicillines-mtronidazole

Q. Timour
Le traitement mdical dune infection buccodentaire comprend souvent ladministration dun antibiotique. Celle-ci est habituellement empirique, donc le choix de lantibiotique doit tenir compte de la sensibilit des germes les plus souvent responsables de linfection traiter. Dans une infection parodontale, les bactries responsables sont, outre le streptocoque, majoritairement constitues des germes anarobies qui sont : peu sensibles laction des pnicillines qui ont, en revanche, une excellente activit antistreptococcique ; trs sensibles laction des nitro-imidazols comme le mtronidazole. Dans toute infection parodontale, la prsence des bactries aroanarobies justie lemploi concomitant dun antibiotique antistreptococcique et dun antibiotique capable de dtruire les bactries anarobies. Lassociation amoxicilline-mtronidazole constitue donc un excellent choix dans le traitement des infections parodontales. La connaissance des paramtres pharmacocintiques de lantibiotique choisi et ladaptation de ce choix au terrain physiologique, physiopathologique et aux ventuels traitements mdicamenteux du patient permettent de rduire au minimum le risque inhrent leur emploi.
Mots cls : Parodontopathies infectieuses ; Bactries arobies et anarobies ; Sujets risque ; Pnicillines ; Mtronidazole
Plan
Introduction Sensibilit des germes prsents Identication des bactries Choix de lantibiotique Caractristiques cintiques des pnicillines et du mtronidazole Chez les sujets aux fonctions hpatiques et rnales normales Chez les sujets fonctions hpatiques et/ou rnales altres valuation du risque Terrain physiologique Terrain physiopathologique Conclusion 1 1 1 2 2 2 3 3 3 3 4
Introduction
En matire de traitement anti-infectieux, il est exceptionnel que lodontologiste mette en uvre une antibiothrapie dirige. En effet, cette mthode ncessite un prlvement bactrien, une culture, lisolement dun germe et le recours lantibiogramme. Il pratique donc, dans limmense majorit des cas, une antibiothrapie probabiliste. Cette dernire tient compte de la nature des germes statistiquement les plus frquemment rencontrs dans la cavit buccale. Ils sont essentiellement reprsents par les bactries arobies (streptocoques notamment) et, en cas dinfections parodontales, par les bactries anarobies strictes ou aroanarobies (Actinomyces, Fusobacterium, Clostridium, Porphyromonas, Bacteroides, Peptostreptococcus, Prevotella...).
Stomatologie
Le choix de lantibiotique doit non seulement tenir compte de la nature des germes prsents et de leur sensibilit spcifique aux antibiotiques, mais galement : de la capacit de diffusion de lantibiotique au sein du tissu infect, ce qui implique la connaissance des paramtres pharmacocintiques de lantibiotique choisi ; de la possibilit de respect, par le patient, des consignes dutilisation du (des) produit(s) prescrit(s), notamment de la dure de la prescription de lantibiotique, mme aprs la disparition des signes cliniques de linfection ; de lvaluation du risque du traitement bas notamment sur le terrain du patient. En effet, il est important de tenir compte de la toxicit de lantibiotique choisi et des facteurs de risque prsents chez un patient soit un moment prcis de son existence (ge, grossesse) soit de faon quasi permanente (allergie, par exemple) ainsi que du (des) traitement(s) associ(s). La connaissance de ces lments permet dtablir ainsi le rapport bnfice/risque (B/R) et dviter quune prescription ne se complique dune raction nfaste pouvant tre grave, voire menacer la vie du patient. Lexpos qui suit est rdig dans cette optique avec : sensibilit des germes prsents : bnfice de lassociation amoxicilline-mtronidazole vs amoxicilline seule ; caractristiques cintiques des pnicillines et du mtronidazole ; valuation du risque.
Sensibilit des germes prsents

Identication des bactries
La gestion efficace des infections buccodentaires ncessite avant tout lidentification des micro-organismes prsents dans la
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cavit buccale et leur sensibilit vis--vis de lantibiotique choisi. Or, dans la flore buccale, les bacilles Gram ngatif anarobies stricts comme Prevotella oralis, Prevotella intermedia, Fusobacterium nucleatum et Porphyromonas gingivalis ou Porphyromonas endodontalis ont t isols. Ces deux derniers sont souvent associs aux maladies parodontales. En effet, dans un foyer parodontal infect, source de complications infectieuses telles que les abcs parodontaux, en dehors des streptocoques, ce sont surtout les anarobies qui prdominent [1]. Dans une tude rcente, Eckert et al. [2] ont montr chez 65 patients atteints dinfections dorigine dentaire, la prsence de 226 espces bactriennes diffrentes. Le rapport anarobio-arobie tait de 2/1. Parmi les bactries arobies, les plus frquentes taient des cocci Gram positif : les streptocoques (chez 46 patients), les staphylocoques (chez 10 patients), et les cocci Gram ngatif : Neisseria (chez 9 patients). Parmi les anarobies Gram positif, ils ont surtout retrouv Eubacterium (chez 19 patients), Peptostreptococcus (chez 16 patients), et Actinomyces (chez 12 patients). Parmi les anarobies Gram ngatif, Prevotella tait retrouv chez 46 patients et Fusobacterium chez 21 patients.
Tableau 1. Choix de lantibiotique en fonction de la nature de linfection et sensibilit des germes.

Nature de latteinte Infections dorigine dentaire Prdominance de germes Arobies Anti-infectieux Rfrences efficaces Pnicillines Amoxicillinemtronidazole Amoxicillinemtronidazole Amoxicillinemtronidazole Amoxicillinemtronidazole Eckert et al., 2005 [2] Liebana et al., 2004 [1] Ashkenazi, 2005 [9] Ashkenazi, 2005 [9] Rooney et al., 2002 [12] Lopez et al., 2000 [13] Maladies parodontales Parodontopathies rfractaires Anarobies Anarobies Anarobies Amoxicillinemtronidazole Amoxicillinemtronidazole Amoxicillinemtronidazole Berglundh et al., 1998 [14] Haffajee et al., 2004 [8] Guerrero et al., 2005 [15]
Infections Anarobies endoparodontales Parodontites agressives Gingivites ulcroncrotiques Maladies parodontales Anarobies Anarobies Anarobies
Points importants
Lidentication des bactries seffectue essentiellement laide de la biologie molculaire ou lhybridation ADN/ADN. Labcs dentaire et les maladies parodontales ont presque toujours pour origine les bactries de la ore buccale ( Fusobacterium necrophorum, Fusobacterium nucleatum, Peptostreptococcus, Prevotella melaninogenica, Prevotella oralis ). La mme ore peut, dans certaines situations, tre responsable du dveloppement de sinusites, otites, abcs amygdaliens, abcs du poumon...). Il existe une synergie daction entre les germes arobies et anarobies expliquant le fait que la plupart des infections endobuccales sont dues une ore mixte aroanarobie.
Parodontopathies gnralises agressives Infections endodontiques et cellulites purulentes
Anarobies
Pnicilline Khemaleelakul V-mtronidazole et al., 2002 [16]
Choix de lantibiotique
Lensemble des bactries prsentes dans un foyer infectieux nest que rarement sensible laction dun seul antibiotique, ce qui ncessite lemploi dau moins deux agents antibactriens spectre dactivit diffrent couvrant la totalit des bactries arobies et anarobies prsentes dans un foyer parodontal infect. Dune faon gnrale, le choix de lantibiotique dpend de lorigine de linfection qui peut tre classe en deux grands groupes : les infections dorigine dentaire (abcs alvolodentaires aigus) originaires de la pulpe dentaire : elles sont gnralement provoques par les bactries arobies. Lutilisation dun antibiotique par voie systmique pourrait tre prconise en mme temps que le drainage de labcs alvolodentaire, dbridement du canal de la dent infecte et la mise en place dans le canal concern dun agent antiseptique tel que lhydroxyde de calcium [3] ; les infections dorigine parodontale : elles sont habituellement provoques par des bactries anarobies Gram ngatif (avec parfois Actinobacillus actinomycetemcomitans). Lantibiothrapie par voie systmique doit toujours tre associe au curetage du canal infect. Dans les infections parodontales rgnratives ou postchirurgicales, la monothrapie cde la place lassociation amoxicilline-mtronidazole ou amoxicilline-acide clavulanique [4]. Dans une tude ralise chez 30 patients prsentant des infections dentaires, lassociation amoxicilline-acide clavulanique et lassociation pnicilline-mtronidazole ont montr la mme efficacit [5].
Les infections prcoces (pendant les 3 premiers jours) sont essentiellement causes par des bactries arobies, notamment des streptocoques qui sont sensibles aux amoxicillines drivs des pnicillines spectre large dactivit. Ladjonction du mtronidazole largit le spectre aux bactries anarobies et constitue, de ce fait, un excellent choix dans le traitement des infections buccodentaires locales et dans celui de leur extension [6]. En effet, les cellulites dorigine dentaire (de la deuxime mais surtout de la troisime molaire) sont souvent lies des pricoronarites, des caries dentaires avec exposition pulpaire, des parodontites ou encore des suites infectieuses des traitements dentaires, o des bactries Gram ngatif sont impliques. Lassociation amoxicilline-mtronidazole qui prsente une efficacit optimale [7], sest, par ailleurs, montre efficace dans le traitement des infections de nature et de localisation diverses telles que les parodontopathies rfractaires [8], parodontites agressives, les gingivites ulcroncrotiques [9] et les abcs priapicaux [10], alors que dans une telle situation, les pnicillines permettent de traiter seulement la composante arobique de linfection [11]. Le Tableau 1 indique lefficacit de lassociation amoxicillinemtronidazole dans diverses infections buccodentaires rapportes dans la littrature [12-16].
Caractristiques cintiques des pnicillines et du mtronidazole

Chez les sujets aux fonctions hpatiques et rnales normales
Pnicillines
Les pnicillines A ou aminopnicillines comprennent les ampicillines et leurs esters ainsi que les amoxicillines. Tous ces produits peuvent tre administrs par voie digestive mais, par cette voie, les Cmax (concentrations maximales) obtenues sont
Stomatologie
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Tableau 2. Caractristiques cintiques des pnicillines et du mtronidazole.

Produits Cmax g/ml (PO) Dure daction Posologie Distribution Ampicillines 3,5 (500 mg) modifie par aliments 12 h 1 g, 2 j Cavit buccale, ORL, bronches, foie, reins... Hpatique mais faible Rnale Esters dampicillines 7 9 (400 mg) modifie par aliments 12 h 0,4 0,6 g, 2 j Cavit buccale, ORL, bronches, foie, reins... Hpatique mais faible Rnale Amoxicillines 10 (500 mg) non modifie par aliments 12 h 1 g, 2 j Cavit buccale, ORL, bronches, foie, reins... Hpatique mais faible Rnale Mtronidazole 15-20 (500 mg) non modifie par aliments 8h 500 mg, 3 j Poumons, reins, foie, peau, bile, LCR, salive, liquide sminal, scrtions vaginales.... Hpatique importante Rnale
Destruction limination
LCR : liquide cphalorachidien.
Tableau 3. Adaptation posologique des pnicillines lors de linsuffisance rnale.

Clairance de la cratinine (ml/min) : permet lexploration globale de la fonction rnale Dose utilise 120 (sujet aux fonctions rnales normales) 30-10 < 10
valuation du risque
Lemploi de ces mdicaments doit tenir compte du terrain du patient dont les particularits sont rvles par un interrogatoire soigneux ncessaire avant toute prescription.
Terrain physiologique
1 g la 1re prise, suivi de 500 mg toutes les 12 h 1 g la 1re prise, suivi de 500 mg toutes les 24 h
1 g, 2 j
Lge ne prsente pas de problmes particuliers. Il faut adapter la posologie au poids corporel du patient. La grossesse ne contre-indique lemploi ni des pnicillines [23], ni du mtronidazole [24, 25]. Lallaitement envisag avec les pnicillines [26] nest toutefois pas conseill avec le mtronidazole [27].
diffrentes dun produit un autre (Tableau 2). De plus, certaines dentres elles subissent linfluence de la nourriture. Cest ainsi que, pour une mme posologie, les amoxicillines ont la Cmax la plus leve par rapport aux ampicillines et leurs esters. De plus, seules les amoxicillines ne subissent pas linfluence de la nourriture [17] . Elles sont habituellement prescrites chez ladulte la dose de 1 g, 2 fois par jour.
Terrain physiopathologique
Ladministration dune pnicilline comme celle du mtronidazole doivent tenir compte du terrain du patient et de leurs toxicits spcifiques.
Pnicillines
Toxicit Le principal risque de ladministration des pnicillines est la survenue de raction allergique, parfois grave incluant dme laryng et choc anaphylactique [28]. Ces ractions surviennent gnralement chez des sujets prsentant un terrain atopique [29], les asthmatiques par exemple. Des ractions telles quaugmentation modre et transitoire des transaminases sriques, anmie, leucopnie, thrombopnie rversibles ainsi que nphrite interstitielle aigu ont galement t rapportes. Des cas dhpatites cholestatiques, de syndrome de StevensJohnson et de ncrolyse toxique pidermique ont t rapports lors de lassociation amoxicilline-acide clavulanique [30] . Lemploi dune telle association est donc viter au profit de lassociation amoxicilline-mtronidazole. Interactions mdicamenteuses Le mthotrexate (antinoplasique utilis galement dans le traitement de la polyarthrite rhumatode et du psoriasis) dont les pnicillines inhibent la scrtion tubulaire rnale. Il en rsulte une augmentation des effets et de la toxicit hmatologique. Lallopurinol : du fait du risque accru de ractions cutanes. Problmes particuliers du dsquilibre de lINR. Selon le Vidal : de nombreux cas daugmentation de lactivit des anticoagulants oraux ont t rapports chez des patients recevant des antibiotiques. Le contexte infectieux ou inflammatoire marqu, lge et ltat gnral du patient apparaissent comme des facteurs de risque. Dans ces circonstances, il apparat difficile de faire la part entre la pathologie infectieuse et son traitement dans la survenue du dsquilibre de lINR. Cependant, certaines classes dantibiotiques sont davantage impliques : il sagit notamment des fluoroquinolones, des macrolides, des cyclines, du cotrimoxazole et de certaines cphalosporines.
Mtronidazole
Le mtronidazole est administr en odontologie par voie orale aux posologies habituelles de 500 mg, 3 fois par jour. Lapport de la nourriture retarde denviron 1 heure la Cmax du mtronidazole qui passe de 1 heure 2 heures [18]. Cependant, la prise de la nourriture ninterfre pas avec le dveloppement de leffet du mtronidazole.
Chez les sujets fonctions hpatiques et/ou rnales altres

Pnicillines
Si en cas dinsuffisance hpatique, ladministration des pnicillines ne pose pas de problmes particuliers puisquelles ne subissent pratiquement pas de dgradation par le foie, il nen est pas de mme en cas dinsuffisance rnale qui ncessite une adaptation posologique. Cette dernire est base sur la clairance de la cratinine (Tableau 3).
Mtronidazole
La demi-vie du mtronidazole augmente en cas dinsuffisance hpatique svre mais aucune rduction posologique nest ncessaire si la fonction rnale du sujet est normale [19] . Latteinte rnale ne modifie pas la demi-vie du mtronidazole lui-mme mais celle de son principal mtabolite hydroxyl (hydroxymthyl-5-nitro-imidazole), dont lactivit antianarobique est de 30 % de celle de la molcule-mre, est multiplie par 4 [20]. Cependant, une atteinte rnale isole ne ncessite pas de rduction posologique [21] . En revanche, chez les sujets souffrant dinsuffisance rnale associe une insuffisance hpatique, la rduction posologique simpose [22]. La coloration des urines en brun rougetre est lie la prsence de pigments hydrosolubles provenant du mtabolisme du produit.
Stomatologie
22-012-B-11 Antibiotiques : avantages et inconvnients des pnicillines seules versus association pnicillines-mtronidazole
Tableau 4. Contre-indications des pnicillines et du mtronidazole.

Pnicillines Allergies Allergies aux b-lactamines (pnicillines et cphalosporine : risque dallergie croise, dans 15% des cas) Contre-indication Non Mtronidazole Hypersensibilit aux imidazols ou intolrance au gluten, en raison de la prsence damidon de bl Enfant de moins de 6 ans Pas de contre-indication Oui : sabstenir de boissons alcoolises et ne pas lassocier au disulfirame
Mononuclose infectieuse Effet antabuse
INR (International Normalized Ratio) rapport international normalis. Il est rserv la surveillance des traitements anticoagulants oraux par antivitamines K. Il est calcul comme suit :
INR =
TQpatient TQtmoin
ISI
TQ patient : le temps de Quick mesur pour le plasma du patient tester. TQtmoin : le temps de Quick tmoin (TP = 100 %). ISI : lindice de sensibilit international spcifique du ractif thromboplastine utilis. LINR na pas dunit. Il est, par dfinition, indpendant du ractif utilis, et plusieurs mesures successives, faites dans des laboratoires diffrents, peuvent tre compares entre elles sans problme. La valeur normale dINR est = 1. Dans les affections thromboemboliques traites par une antivitamine K, lINR se situe entre 2,5 (le plus souvent) et 4 (prothse cardiaque par exemple).
bactries pathognes telles que A. actinomycetemcomitans, P. gingivalis, P. intermedia, la rduction de la taille de la lsion inflammatoire. Ces informations indiquent quun traitement systmique par association amoxicilline-mtronidazole (1 g, 2 fois par jour et 500 mg, 3 fois par jour respectivement) pour une priode de 8 jours amliore de manire significative les signes cliniques dune atteinte parodontale dorigine infectieuse. Lemploi dune pnicilline seule, sil est justifi dans les infections dentaires pures, est cependant peu efficace dans le traitement des maladies parodontales dorigine infectieuse. Une pnicilline utilise seule ne prsente donc aucun avantage car son spectre daction couvre mal les anarobies dont la destruction ncessite lemploi dun autre antibiotique comme le mtronidazole, ce qui justifie pleinement lassociation de ces deux agents anti-infectieux.
.
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Stomatologie
Mtronidazole
Toxicit En dehors de dsordres digestifs (nauses, vomissements et diarrhes), les principaux effets secondaires signals avec le mtronidazole sont glossite, stomatite, got mtallique, anorexie. Exceptionnellement, quelques cas de pancratites rversibles larrt du traitement ont t rapports. Des ractions allergiques telles quurticaire, dme de Quincke et exceptionnellement choc anaphylactique peuvent survenir. Des troubles des systmes nerveux central et priphrique (vertiges, ataxie, cphales, neuropathies sensitives priphriques et convulsions) ainsi que des troubles psychiatriques (confusion, hallucinations) ont galement t rapports. De trs rares cas de neutropnie, dagranulocytose, de thrombopnie et dhpatite cholestatique ont t signals. Interactions mdicamenteuses Alcool : effet antabuse (chaleur, rougeurs, vomissements, tachycardie). viter la prise de boissons alcoolises et de mdicaments contenant de lalcool [31]. Disulfirame : bouffes dlirantes, tat confusionnel [32]. Antivitamine K : le mtronidazole est un inhibiteur du cytochrome P450, enzyme responsable de dgradation des antivitamines K. De ce fait, une augmentation dINR est possible lors de lassociation mtronidazole et antivitamine K avec, pour consquence, la survenue dhmorragie [33]. Fluoro-uracile : augmentation de la toxicit du fluoro-uracile par diminution de sa clairance [34]. Les contre-indications des pnicillines et du mtronidazole sont rsumes dans le Tableau 4.
[3] [4]
[5]
[6]
[7] [8]
[9] [10]
[11]
[12]
Conclusion
Ainsi, selon la littrature, lassociation amoxicillinemtronidazole est prconise dans le traitement de diverses infections dorigine parodontale avec des signes cliniques, radiographiques, microbiologiques et histopathologiques caractristiques dune maladie parodontale. Ladministration de lassociation mtronidazole-amoxicilline aboutit : lamlioration des conditions parodontales, llimination/suppression des [13] [14]
Antibiotiques : avantages et inconvnients des pnicillines seules versus association pnicillines-mtronidazole 22-012-B-11
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Q. Timour (timour.quadiri@rockefeller.univ-lyon1.fr). Laboratoire de pharmacologie mdicale, UFR, Facult de Mdecine Grange Blanche, Universit Claude Bernard Lyon, Centre de Pharmacovigilance, Hospices Civils de Lyon. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Timour Q. Antibiotiques : avantages et inconvnients des pnicillines seules versus association pnicillines-mtronidazole. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Stomatologie, 22-012-B-11, 2007.

Stomatologie
22-012-C-11
Anti-inammatoires : avantages et inconvnients des AINS versus corticodes

Q. Timour
En odontostomatologie, le traitement de linammation est souvent bas sur lapport des antiinammatoires non strodiens (AINS). Ce choix sexplique davantage par des habitudes acquises que sur des donnes scientiques rcentes. Les AINS couramment utiliss sont reprsents par les salicyls ou par les propioniques, et ces derniers sont souvent administrs des posologies habituellement analgsiques. Ces posologies ne permettent pas de lutter efficacement contre linammation et ses consquences (trismus, douleur). Or, la matrise de la douleur est un problme auquel se heurte quotidiennement le praticien. Le choix de lanti-inammatoire doit en tenir compte. Les corticodes sont plus efficaces que les AINS dans le traitement de linammation quelle quen soit ltiologie, la nature ou la localisation. De plus, la plupart des douleurs rencontres en odontostomatologie sont dorigine inammatoire : combattre linammation est donc combattre la douleur. Par ailleurs, le choix de lanti-inammatoire doit tenir compte du terrain du patient auquel il est destin. Il est ncessaire de peser le risque de son association au(x) traitement(s) du patient an dcarter le risque de la survenue deffets indsirables (interactions mdicamenteuses). Un traitement corticode correctement men permet de lutter efficacement contre linammation et ses consquences (le trismus et la douleur) sous rserve du respect : des contre-indications : tat infectieux, certaines viroses en volution (notamment hpatites, herps, varicelle, zona), tats psychotiques encore non contrls par un traitement, vaccins vivants attnus, hypersensibilit lun des constituants ; du choix dun produit demi-vie intermdiaire (prednisolone, mthylprednisolone) ; du moment de son administration (toute la dose en une seule prise matinale) ; de la dure du traitement (courte : 4 jours au maximum) et de la modalit de linterruption du traitement qui doit tre brutale (et non progressive comme cest le cas lors de la corticothrapie prolonge). Ce nest qu la condition de respecter lensemble de ces rgles que lodontologiste peut prescrire les corticodes en toute srnit.
Mots cls : Corticodes ; AINS ; Bnce/risque ; Odontostomatologie ; Douleurs inammatoires
Plan
Introduction Gense de linammation Diffrentes phases de linammation Phase prcoce vasculaire Phase tardive cellulaire avec migration des monocytes et macrophages Mcanismes daction des anti-inammatoires Mcanismes daction des corticodes Mcanismes daction des AINS Toxicit et effets indsirables des anti-inammatoires Toxicit et effets indsirables des corticodes Toxicit et effets indsirables des AINS Applications cliniques des anti-inammatoires Pourquoi utiliser un anti-inammatoire ? Pourquoi utiliser un corticode ? Quelle dose employer ? Dans quelles indications ? Conclusion 1 1 2 2 2 3 3 3 3 3 5 7 7 7 7 7 8
Introduction
La prescription de tout mdicament, anti-inflammatoires compris, doit tenir compte du rapport entre son efficacit (bnfice : B) et sa toxicit (risque : R). Cette dernire peut tre lie : ses proprits pharmacodynamiques et/ou pharmacocintiques ; des facteurs de risque prsents chez un patient soit de faon quasi permanente (allergie) soit un moment prcis de son existence (ge, grossesse, pathologies diverses, traitements associs...). Le choix dun anti-inflammatoire doit tenir compte de lefficacit du produit et des facteurs de risque (rapport B/R) afin quune prescription vise thrapeutique ne se complique pas dune raction pouvant tre grave, voire menacer la vie du patient. Cest dans cet esprit que nous dbattrons de cette question aprs avoir donn quelques prcisions quant aux mcanismes daction des anti-inflammatoires.
Gense de linammation
Linflammation indique la riposte de lorganisme une agression dont la nature en odontostomatologie est habituellement soit infectieuse (maladies parodontales) soit traumatique (chirurgie implantaire ou parodontale, extractions de sagesses incluses, etc.).
22-012-C-11 Anti-inammatoires : avantages et inconvnients des AINS versus corticodes
La raction inflammatoire a gnralement pour but de protger lhte mais peut, en odontostomatologie, contribuer galement la destruction tissulaire aboutissant chez certains individus la perte dattache et la mobilit dentaire, voire la perte des dents [1].
Voie de la cyclo-oxygnase : COX Fivre COX1 (-) (-) COX2
Diffrentes phases de linammation

Linflammation se dveloppe en deux phases.
Phase prcoce vasculaire

Elle ncessite lintervention de lhistamine, des kinines (notamment de la bradykinine) et des prostaglandines. Ces mdiateurs provoquent une augmentation de la permabilit capillaire responsable de la fuite hors des vaisseaux des protines, deau et dlectrolytes donc ddme et de douleur. Cette phase est accessible aux AINS qui inhibent la production des prostaglandines, issues de laction de lune des enzymes de dgradation de lacide arachidonique, en loccurrence, la cyclo-oxygnase. La cascade de ractions inflammatoires dbute partir des phospholipides membranaires dont la dgradation aboutit la production de lacide arachidonique. Ce dernier conduit, par deux voies mtaboliques diffrentes, la synthse des prostaglandines (voie de la cyclo-oxygnase : COX) et celle des leucotrines (voie de la lipo-oxygnase) (Fig. 1). Il existe deux isoformes de la cyclo-oxygnase (COX) (Fig. 2) : la COX1 : isoforme constitutive de la plupart des tissus. Les prostaglandines issues de la COX 1 assurent diffrentes fonctions telles que lutte contre lulcre digestif (PGE 2 ), droulement de la grossesse (PGF2a) et oxygnation ftale en maintenant ouvert le canal artriel (PGE2), etc. Linhibition de la COX1 par les AINS explique dailleurs la plupart de leurs effets secondaires (Cf. infra) ;
PG constitutives : effets protecteurs, par exemple de la muqueuse digestive Aspirine AINS
PG inductibles : douleur inflammation
Inhibition = effets toxiques

Figure 2. Effets cyclo-oxygnases. des AINS sur les
Inhibition = effets thrapeutiques

diffrentes isoformes de
la COX2 : isoforme inductible par les cytokines, lendotoxine, etc. qui interviennent dans la gense de linflammation, douleur et fivre. Linhibition de la synthse de la COX2 explique les effets thrapeutiques des anti-inflammatoires.
Phase tardive cellulaire avec migration des monocytes et macrophages

Ces dernires scrtent linterleukine 1 (IL1) et le tumor necrosis factor-alpha (TNF- a ) qui font partie des principales
Figure 1. Voies mtaboliques de production des prostaglandines et des leucotrines. Sites daction des anti-inammatoires.
Phospholipides membranaires
Phospholipase A2 (-) Acide arachidonique Corticodes Lipomodulines
O2
AINS
(+)
(-) Voie de lipo-oxygnase Voie de cyclo-oxygnase
Hydroperoxydes Endoperoxydes PGG2-PGH2 (+) Leucotrines Isomrases Phase cellulaire de l'inflammation avec migration des monocytes et macrophages et libration d'enzymes qui entretiennent les phnomnes inflammatoires SRS-A Phase vasculaire prcoce de l'inflammation avec capillarodilatation, fuite des protines, dme, chaleur et douleur Allergie
Anti-inammatoires : avantages et inconvnients des AINS versus corticodes 22-012-C-11
cytokines inflammatoires [2]. Ces dernires sont lorigine de la production de lIL8 et du macrophage chemo-attractant protein-1 (MCP-1) qui attirent les neutrophiles et les mastocytes au foyer inflammatoire.
Toxicit et effets indsirables des anti-inammatoires

Toxicit et effets indsirables des corticodes (Tableau 1)
Si lutilisation des corticodes sur de courtes priodes peut tre responsable de la survenue de ractions cutanes [6], de myopathie [7], dhyperglycmie [8], de pancratite [9], et de problmes psychiatriques [10], neurologiques [11], vasculaires [12] hmatopotiques [13] et immunologiques [14], ces effets sont gnralement modrs et ne sont observs quavec des doses leves de cortisol (80 200 mg ou quivalents). Ces effets rgressent gnralement larrt du traitement. Cependant, il faut en tenir compte et viter de les administrer des patients prsentant, au pralable, de telles pathologies. Ces effets sont surtout observs avec le cortisol (non utilis comme anti-inflammatoire mais comme traitement substitutif de linsuffisance corticosurrnalienne). En revanche, lutilisation prolonge des corticodes provoque de lostoporose [15], de linsuffisance corticosurrnalienne [16], des pathologies digestives ulcreuses [17], des effets secondaires ophtalmologiques tels que glaucome [18], de lhyperlipidmie [19]. Cette utilisation prolonge contrecarre, chez lenfant, la croissance par atteinte des cartilages piphysaires [20]. Lemploi rgulier des corticodes utiliss par voie buccale, en modifiant le pH salivaire, peut galement provoquer lrosion des dents observe, par exemple, chez les asthmatiques les utilisant en inhalation [21]. Dune faon gnrale, les effets secondaires des corticodes sont de type mtabolique (mtabolisme hydrominral, glucidique, calcique, protidique). Ils inhibent galement laxe hypothalamo-hypophyso-surrnalien et sont immunosuppresseurs et ulcrignes.
Mcanismes daction des anti-inammatoires

Les mcanismes par lesquels les anti-inflammatoires sopposent linflammation et en suppriment les consquences (dme, douleur, trismus) dpendent de lanti-inflammatoire utilis.
Mcanismes daction des corticodes

Sur les cytokines
Lexpression de nombreux gnes impliqus dans la raction inflammatoire (cytokines, enzymes, rcepteurs, adhsion des molcules...) est inhibe par les corticodes. Ces derniers se fixent sur les rcepteurs cytosoliques et, aprs diffrentes tapes intermdiaires, aboutissent laugmentation de la transcription des gnes codant pour les protines anti-inflammatoires incluant la lipocortine 1, linterleukine 10, antagonistes de rcepteur dinterleukine 1 [3]. Laction anti-inflammatoire des corticodes rsulte en ralit de linteraction entre les rcepteurs activs des corticodes et les facteurs de transcription, notamment nuclear factor-kappaB (NFkappaB) et lactivator protein-1 (AP-1) qui sont les mdiateurs de lexpression des gnes de linflammation. Par ailleurs, les interactions entre corticodes et NF-kappaB aboutissent une modification de lactivit des histones (protines basiques en contact troit avec lADN) et un remodelage de la chromatine [4, 5]. Les cytokines modulent lexpression des molcules dadhsion cellulaire (cadhrines, intgrines, slectines, immunoglobulines dont lintercellular adhesion molecule-1 [ICAM-1]). En inhibant lexpression des gnes des cytokines, les corticodes inhibent galement leur activit modulatrice sur lexpression des molcules dadhsion cellulaire.
Effets mtaboliques
Effet sur le mtabolisme hydrominral Il se traduit par une rtention du Na+ associe une hypokalimie et une alcalose. Ces effets sont frquents avec le cortisol, mais faibles, voire absents avec les corticodes de synthse (seuls ces derniers sont utiliss en odontostomatologie). Cependant si le patient est simultanment trait par dautres hypokalimiants (diurtiques de lanse ou thiazidiques, minralocorticodes, amphotricine B ....), lhypokalimie saggrave et il faut donc viter dutiliser un corticode. Effet sur le mtabolisme des glucidiques Lemploi des corticodes retentit sur le mtabolisme des glucides et provoque une augmentation de la noglycogense et donc de la glycmie [22]. Lorganisme ragit en augmentant la scrtion de linsuline qui augmente lapptit et, surtout, mobilise les rserves lipidiques (effet sur le mtabolisme des
Sur lacide arachidonique

Les corticodes en stimulant la lipomoduline inhibent lactivit des phospholipases C rduisant ainsi la production de lacide arachidonique et, en consquence, la synthse des prostaglandines et celle des leucotrines (Fig. 1).
Mcanismes daction des AINS

Les AINS ne sopposent qu la production des prostaglandines en inhibant la voie de la cyclo-oxygnase, ce qui montre quils ninterviennent que sur la phase vasculaire prcoce de linflammation. Ils sont donc moins efficaces que les corticodes (Fig. 1).
Tableau 1. Toxicit et effets indsirables des corticodes.
Effets indsirables Cutans, neurologiques, psychiatriques, immunologiques Ostoporose Insuffisance corticosurrnalienne Ulcre gastroduodnal Ophtalmologiques Rtention Na+-excrtion K+ Cure courte en odontostomatologie Avec cortisol
Traitement prolong Avec tous les corticodes
Doses employes Fortes en cas de traitement court Doses thrapeutiques Doses thrapeutiques Doses thrapeutiques Doses thrapeutiques Doses thrapeutiques Doses thrapeutiques
volution larrt du traitement corticode Favorable en cure courte
Non Non Non Non Non NB : hypokalimie possible si autres hypokalimiants
Possible Possible Possible Possible Possible
Pas de rgression Favorable mais 1 an aprs linterruption du traitement Ncessit de traitement antiulcreux Ncessit de traitement antiglaucomateux Ncessit de restaurer lquilibre ionique
Hypothalamus
(-)
ICS si traitement corticode prolong
CRF
Hypophyse
ACTH (-)
survient, elle persiste durant toute la phase de ladministration des corticodes et environ 1 an aprs son interruption et peut provoquer, en cas de stress (quelle quen soit la cause) un collapsus circulatoire. Les recommandations en matire de corticothrapie doivent donc tre parfaitement respectes par lodontologiste (Cf. infra). En cas de traitement pour une dure infrieure ou gale 5 jours, le traitement doit tre interrompu brutalement. En revanche, si la dure du traitement est suprieure 6 jours, le traitement doit tre interrompu de faon progressive (Fig. 3). Lemploi local (nasal, oculaire...) des corticodes peut galement, aux posologies leves et en cas dutilisation prolonge, provoquer une insuffisance corticosurrnalienne (ICS) (Tableau 1).
Cortisol
CS (-)
Corticodes et grossesse (Tableau 2)

Lemploi des corticodes durant la grossesse fait poser la question de leurs ventuels effets tratognes et/ou ftotoxiques : sont-ils tratognes ? Si des fentes sphnopalatines ont t rapportes chez lanimal, aucun effet notable de ce type nest craindre dans lespce humaine. En effet, un rapport du UK Commettee on Safety of Medecine conclut quil ny a aucune preuve convaincante que lemploi des corticodes durant la grossesse puisse augmenter lincidence de malformations congnitales. Si en cas dutilisation prolonge et rpte il y a un risque de retard de dveloppement intra-utrin, le traitement de courte dure ne semble poser aucun problme [31, 32] ; sont-ils ftotoxiques ? Aucune tude, notre connaissance, na dmontr deffets toxiques chez le ftus ni sur le dveloppement psychologique de lenfant [33] . La survenue dinsuffisance corticosurrnalienne [34] ou dimmunosuppression [35] na pas t rapporte chez lenfant trait avant la naissance par les corticodes.
Figure 3. Rythme de scrtion du cortisol. ICS : insuffisance corticosurrnalienne.
lipides) vers la face et le tronc provoquant ainsi une obsit faciotronculaire (syndrome de Cushing : face lunaire). Chez le sujet dj diabtique, la demande de linsuline augmente sous corticodes. Effet sur le mtabolisme calcique Lemploi des corticodes diminue labsorption duodnale du Ca2+ aboutissant ainsi une hypocalcmie. Cette dernire est suivie de la stimulation des parathyrodes et de la libration de la parathormone (PTH). La PTH chlate le Ca2+ de los normalisant ainsi la calcmie mais au prix dune rsorption osseuse avec la survenue dune ostoporose chez ladulte [23] et dun rachitisme chez lenfant [24].
Effets sur la rponse immune

Il sagit dune raction entranant laggravation dune infection existante ou lactivation dune infection latente et laccroissement de la susceptibilit linfection. Le risque est plus lev chez les patients recevant de fortes doses de corticodes et chez ceux recevant, en plus, dautres immunosuppresseurs. Les enfants recevant de fortes doses de corticodes prsentent un risque spcifique du dveloppement de maladies infantiles telles que la varicelle. Quelques cas daccidents mortels ont t rapports chez les patients atteints de varicelle et ayant pris des corticodes [25]. La corticothrapie est donc contre-indique chez les enfants atteints de la varicelle ou susceptibles den tre contamins [26].
Interactions mdicamenteuses (Tableau 3)

Dordre pharmacocintique Au niveau hpatique : les inducteurs enzymatiques [36] tels que les barbituriques, carbamazpine, phnytone, rifampicine peuvent en augmentant la destruction des corticodes en rduire lefficacit. Le phnomne inverse sobserve avec les inhibiteurs enzymatiques tels que le ritonavir, les antifungiques (ktoconazole, itraconazole) ou encore lrythromycine [37] qui augmentent les concentrations plasmatiques des corticodes. Au niveau rnal : les diurtiques de lanse et les diurtiques thiazidiques qui favorisent lexcrtion des ions K+ provoquant ainsi une hypokalimie peuvent lors de leur association aux corticodes provoquer une perte excessive du K+ responsable dhypokalimies svres. Un risque similaire dhypokalimie existe lors de lassociation des corticodes lamphotricine B et aux bronchodilatateurs tels que les b2 agonistes. Lhypokalimie provoque par les corticodes peut accrotre le risque de la gense des torsades de pointe (arythmie ventriculaire svre) lors de lemploi des mdicaments potentiellement torsadognes (sultopride, macrolides, Prepulsid, quinidine et quinidiniques, sotalol, amiodarone, la plupart des neuroleptiques, etc.). NB : les inhibiteurs calciques accroissent galement les concentrations plasmatiques des corticodes et, en consquence, augmentent le risque de survenue de linsuffisance corticosurrnalienne [38]. Interactions dordre pharmacodynamique Avec les anticoagulants antivitamine K (AVK) et hparines : attention leffet propre des corticodes et la potentialisation probable des effets des AVK et de ceux des hparines.
Effets sur le tractus gastro-intestinal

Les corticodes comme les AINS sont toxiques pour la muqueuse digestive. En effet, les corticodes augmentent la frquence de survenue des ulcres gastro-duodnaux (UGD) qui passe de 1 % (patient contrle ne recevant pas de corticodes) 2 % sous corticodes [27]. Cependant, ce risque semble tre plus lev avec les AINS [28]. Il en est de mme des hmorragies digestives faibles avec les corticodes mais plus abondantes lors de lassociation corticodes-AINS [29]. Une telle association est donc viter [30].
Effets sur le fonctionnement de laxe hypothalamo-hypophyso-surrnalien

La cortisolmie matinale est trs leve (5 fois plus que la nuit) et provoque, de ce fait, par un mcanisme de feed back ngatif, la mise au repos des glandes surrnales (Fig. 3). Lorsque la cortisolmie diminue (vers minuit), il y a de nouveau la reprise de lactivit surrnalienne (rythme circadien). En cas de corticothrapie prolonge, la survenue dune insuffisance corticosurrnalienne est une ralit incontestable. Lorsquelle
Tableau 2. Toxicit comparative des corticodes versus AINS durant la grossesse.
Tratognes Corticodes AINS Non ? Ftotoxiques Non Oui CAT
Contre-indication Non Oui
Dure du traitement aussi courte que possible Ne pas les utiliser en fin de grossesse
Tableau 3. Interactions mdicamenteuses des corticodes.

Corticodes + Inducteurs enzymatiques (barbituriques, diphnylhydantone, carbamazpine, rifampicine) Inhibiteurs enzymatiques Diurtiques hypokalimiants, minralocorticodes, amphotricine B Antidiabtiques AVK et hparines AINS Vaccins vivants attnus Mcanisme Cintique Risque Destruction accrue des corticodes donc baisse de lefficacit Destruction retarde, augmentation de la toxicit Hypokalimie, torsades de pointes Augmentation de la glycmie Effets propres et potentialisation de leffet des anticoagulants. Hmorragie Potentialisation rciproque de leffet ulcrigne Survenue dulcre gastroduodnal Immunologique Accidents mortels possibles Association viter*** CAT Association viter*
Cintique Cintique Dynamique Dynamique Dynamique
Association viter* Association viter** Association viter* Association viter** Association viter**
* association possible si radaptation posologique ; ** association possible sous surveillance clinique et biologique ; *** association contre-indique.
Tableau 4. Toxicit et effets secondaires des AINS.

Ractions AINS Allergiques Urticaires Choc anaphylactique Syndrome de Lyell Syndrome de Stevens-Johnson PG-indpendantes SNC : cphales, vertiges, perte daudition, acouphne il : baisse de lacuit visuelle avec dficit du champ visuel Cardiovasculaire : augmentation de la PA, IC Hpatite immunologique : syndrome de Reye Fertilit : baisse possible chez la femme
SNC : systme nerveux central ; PA : pression artrielle ; IC : insuffisance cardiaque ; UGD : ulcre gastroduodnal ; IRF : insuffisance rnale fonctionnelle ; IRO : insuffisance rnale organique.
PG-dpendantes Digestives : UGD Rnales : IRF voire IRO Pulmonaire : bronchospasme
Avec les AINS. Avec les vaccins vivants attnus (VVA) : risque de maladie gnralise ventuellement mortelle, notamment chez les sujets immunodprims. Les VVA sont des vaccins dirigs contre des virus (poliomylite par voie orale, rougeole, rubole, oreillons, fivre jaune, ...). Il existe un seul vaccin antibactrien de ce type largement utilis chez lhomme : le vaccin contre la tuberculose ou BCG (bacille de Calmette-Gurin).
Toxicit et effets indsirables des AINS

(Tableau 4) La toxicit et les effets secondaires des AINS sont de trois types : allergique, prostaglandines indpendantes (PGindpendantes) et prostaglandines dpendantes (PG-dpendantes).
Effets allergiques
De nombreuses ractions telles que rash cutans, urticaires, rhinites et angiodmes peuvent sobserver avec nimporte quel AINS [39]. Cependant, trois faits sont signaler : les chocs anaphylactiques bien que possibles sont rares ; des ractions de bronchospasme connues sous le nom de lasthme laspirine ne seraient pas des ractions de nature allergique mais PG-dpendante (Cf. infra) ; des atteintes cutanes ou muqueuses svres telles que syndrome de Lyell (ncrolyse pidermique) ou de StevensJohnson semblent avoir une composante allergique. De telles ractions sont rapportes avec la plupart des AINS, notamment avec les oxicams [40]. Certains auteurs imputent de telles ractions la plupart des AINS et laspirine et soulignent sa nature allergique [41].
Effets indsirables PG-indpendants

Au niveau du systme nerveux central : les effets nfastes centraux de laspirine [42] sont observs notamment de fortes doses et incluent cphales, vertiges, nervosits, acouphne,
dpression, somnolence et insomnies. La perte daudition et lacouphne sont les ractions les plus frquentes observes avec les AINS. Au niveau oculaire : une baisse trs importante de lacuit visuelle peut sobserver avec les AINS notamment avec libuprofne [43]. En effet, utilis raison de 400 mg, 3 fois par jour, libuprofne a provoqu une baisse considrable de lacuit visuelle (10/100) et la suppression de la rponse lors de potentiels voqus visuels (VEP) ainsi quune perte de champ visuel. Le retour la normale nest observ quau bout denviron 1 an et sous traitement avec une hparine de bas poids molculaire associe un corticode (mthylprednisolone). Il sagit dune nvrite optique avec dficit du champs visuel : visual field defect [43]. Au niveau cardiovasculaire : lensemble des AINS peuvent accrotre la pression artrielle. Ce risque est plus lev avec lindomtacine, le piroxicam et libuprofne. Ils sopposent galement laction antihypertensive des mdicaments antihypertenseurs : dune part par la rtention du Na+ lie leur emploi et dautre part probablement par un effet anti-PG. De plus, ces produits peuvent provoquer une insuffisance cardiaque. Syndrome de Reye : il sagit de la survenue sous aspirine dune encphalopathie dorigine hpatique souvent associe une statose du foie et une svre hypoglycmie. Ce syndrome survient notamment chez lenfant avant lge de 12 ans lorsquil souffre de pathologies infectieuses virales telles que la varicelle [44]. Lutilisation dun AINS, dans le traitement de la fivre et/ou de la douleur, nest pas recommande chez lenfant atteint de varicelle ou dinfluenza [45]. Les autorits sanitaires anglaises prconisent de ne pas prescrire daspirine chez les adolescents de moins de 16 ans [46]. Autres effets : hpatite cholestatique avec le sulindac [47] et pancratites galement avec sulindac ont t rapportes [48] ; par ailleurs, lemploi chronique des AINS peut chez la femme tre responsable dinfertilit. Cet effet semble tre li linhibition de la synthse des PG via COX2, compromettant
Tableau 5. Interactions mdicamenteuses des AINS.

AINS + Pansements gastriques AVK MTX Sulfamides hypoglycmiants Sels de lithium Antihypertenseurs Corticodes Antithrombotiques Mcanisme Cintique Cintique Cintique Cintique Cintique Cintique Dynamique Dynamiques Risque Baisse de lefficacit Augmentation de lINR Hmorragie Hmorragie de toutes les muqueuses et toxicit hmatologique Baisse de la glycmie Toxicit neurologique et cardiovasculaire Baisse de lefficacit des antihypertenseurs Toxicit digestive Hmorragie Association viter*** Prfrer les corticodes Association viter*** Association viter* Contre-indique** Contre-indique* CAT Espacement des prises : 2 h Association viter***
* association possible si radaptation posologique ; ** association possible sous surveillance clinique et biologique ; *** association contre-indique.
ainsi lovulation. Les auteurs suggrent dviter de recourir aux AINS si la femme souhaite une grossesse [49].
Effets indsirables PG-dpendants

Au niveau digestif : les AINS peuvent provoquer une inflammation ou un ulcre au niveau du tractus digestif. Des complications hmorragiques dUGD ne sont pas rares. Le mcanisme est complexe. Il est la fois li la toxicit locale PG-dpendante et la toxicit gnrale PG-indpendante des AINS. Ce dernier mcanisme sexplique par linhibition de la COX1 constitutive [50] permettant ds lors la rtrodiffusion cellulaire des ions H+ prcisment inhibe par les PG. De ce fait, lutilisation des anti-COX2 slectifs [51] tait recommande car, a priori, ces produits taient moins toxiques pour la muqueuse digestive. Leur retrait du fait de leur retentissement cardiaque relance le problme de lemploi des AINS chez les patients souffrant dj dUGD. De nombreux facteurs favorisent la survenue dUGD. Il sagit du sujet g, dantcdents dUGD ou dantcdents dhmorragie gastroduodnale, demploi concomitant de corticodes [52]. Le risque est galement lev chez lenfant [53] ainsi que chez les patients chez qui la prsence dHelicobacter pylori a t confirme. Le risque dUGD persiste mme si Helicobacter pylori a t radiqu [54]. En cas de prescription dun anti-inflammatoire chez un sujet atteint dUGD et/ou de RGO, il faut : prfrer les corticodes aux AINS ; faire prcder la prise danti-inflammatoire de la prise dun inhibiteur de pompe protons tel que lomprazole (Mopral, par exemple, 1 cp de 20 mg la veille de la prise des corticodes, poursuivre le traitement avec Mopral pendant toute la dure de corticothrapie et larrter 48 heures aprs larrt des corticodes). Au niveau rnal : les AINS peuvent provoquer des dsordres rnaux avec une insuffisance rnale fonctionnelle, voire organique (par modifications des rgimes de pression au niveau des artres glomrulaires) lors de leur utilisation topique ou systmique [55]. La plupart de ces effets sont lis linhibition de la synthse des PG [56]. Les facteurs de risque sont le sujet g, ceux traits par des diurtiques ou par des inhibiteurs de lenzyme de conversion [57]. Au niveau pulmonaire : il semblerait que la survenue de lasthme laspirine soit lie linhibition de la synthse des PG pulmonaires dont la prsence dans les bronches provoque, physiologiquement une bronchodilatation. Linhibition de leur synthse laisse le champ libre aux leucotrines galement prsents dans les bronches qui provoquent donc une bronchoconstriction [58]. Lhypothse dune action antiprostaglandine lemporte sur celle dune raction allergique. En effet, lasthme provoqu par laspirine contre-indique lemploi de tous les AINS. Ces derniers ne partageant pas tous la mme structure (pas danalogie
structurale entre les diffrents AINS), une raction dallergie croise est donc a priori exclue, ce qui plaide en faveur dun mcanisme commun partag par tous les AINS en loccurrence un effet antiprostaglandine.
AINS et grossesse (Tableau 2)

Il est toujours difficile de parler deffet tratogne de laspirine et des AINS en gnral ( lexception des indoliques) en labsence de preuves formelles, il est en revanche unanimement admis que les AINS inhibent la synthse des PG de type : PGE2, favorisant la fermeture prmature du canal artriel ftal [59, 60] avec pour consquence une hypertension artrielle pulmonaire persistante la naissance [61] . Des cas dinsuffisance ventriculaire droite ont galement t rapports [62] ; * PGF2a, dont linhibition de la synthse augmente dune part la dure de la grossesse (risque de postmaturit value par certains auteurs 1 semaine [59]) et dautre part augmente la dure de laccouchement. Il est rappeler que les concentrations utrines de PGF 2 a sont suprieures chez la femme enceinte par rapport son homologue non enceinte et que ces concentrations augmentent avec lvolution de la grossesse. Elles jouent un rle important ( ct de locytocine posthypophysaire) dans le dclenchement des contractions utrines permettant laccouchement ; thromboxane A2 (TXA2), dont linhibition de production conscutive linhibition de la voie de la COX1 par les AINS, notamment laspirine, explique leffet antiagrgant plaquettaire des AINS (cet effet est irrversible avec les salicyls), ce qui explique les hmorragies per partum avec de tels produits.
Interactions mdicamenteuses (Tableau 5)

Elles sont nombreuses et parfois de consquences graves. Ladministration dun AINS ncessite au pralable un interrogatoire soigneux visant connatre le(s) traitement(s) prescrit(s) un patient. Les interactions sexpliquent par deux grands mcanismes. Pharmacocintique Lorsque ladministration de lAINS interfre avec lune des tapes cintiques dun autre mdicament. Il sagit donc dinteraction diffrents niveaux. Au niveau digestif : avec les pansements gastriques (Gaviscon , Phosphalugel , Maalox ...) dont la prsence retarde labsorption des AINS. De plus, en alcalinisant les urines, les antiacides (pansements gastriques) augmentent lexcrtion des AINS conduisant ainsi une baisse de concentration et en consquence defficacit de ces produits. La prise de pansements digestifs est indique soit pour un UGD, soit pour un reflux gastro-sophagien (RGO), deux pathologies pouvant contre-indiquer ladministration des AINS qui sont rappelons-le ulcrignes. En revanche, le mtoclopramide augmente labsorption digestive de laspirine.
Au niveau plasmatique : les AINS (mdicaments acides faibles) se fixent sur lalbumine plasmatique sur laquelle se fixent galement tous les autres mdicaments acides faibles. Lorsque deux mdicaments acides faibles sont simultanment prsents, une comptition dans la fixation aux protines plasmatiques peut avoir lieu et cest toujours lAINS qui chasse lautre acide faible, quel quil soit. Sil sagit dune AVK, laugmentation de sa fraction libre (donc non lie lalbumine) accrot lINR (International Normalized Ratio), donc la toxicit des AVK qui se traduit par des ractions hmorragiques dautant plus svres que lINR est plus lev. noter que : seule la fraction libre dun mdicament est active. Lorsque le mdicament est fix aux protines plasmatiques, la quantit fixe indique la fraction de rserve qui se libre au fur et mesure que la fraction libre est dtruite et limine ; lINR remplace aujourdhui le taux de prothrombine dont lvaluation de lefficacit des AVK. En rgle gnrale, sa valeur thrapeutique se situe entre 2,5 (thrombose veineuse profonde) et 4,5 (prothse valvulaire cardiaque). La valeur impose par le cardiologue ne doit en aucun cas tre modifie par lodontologiste ou le stomatologue sous peine de ractions hmorragiques (si lINR augmente, lors dinteraction AVK-AINS, par exemple) ou thrombotiques (si lINR diminue, cf. infra). Une interaction pharmacocintique par comptition au niveau de lalbumine peut galement sobserver entre : AINS et sulfamides hypoglycmiants avec pour consquence la chute de glycmie pouvant, dans les cas svres, conduire au coma hypoglycmique ; AINS et mthotrexate (MTX) pouvant conduire laugmentation de la toxicit du MTX avec hmorragie de toutes les muqueuses, et atteintes des lignes sanguines. Le MTX est un antinoplasique qui appartient la famille des antimtabolites (antivitamine B 9 ) antiacide folique. Il est habituellement utilis dans le traitement des carcinomes bronchiques, placentaires, mammaires ainsi que dans le traitement de polyarthrite rhumatode et dans celui du psoriasis. Au niveau rnal : laspirine augmente la toxicit des sels du lithium dont elle augmente la rtention. En fait, le lithium suit le mtabolisme du Na + . La rtention du Na + par les AINS explique la rtention du Li 2+ avec risque neurologique et cardiovasculaire. La cardioprotection exerce par laspirine est abolie lors de son association libuprofne. Une telle association est donc viter. Il en est de mme de toute association des AINS entre eux [63]. Interactions pharmacodynamiques Le plus grand risque consiste en laccroissement de la toxicit digestive des AINS associs entre eux [64] ou associs aux corticodes [65]. Il ne faut pas oublier que certains AINS comme laspirine et libutilide ont des proprits antithrombotiques (antiagrgants plaquettaires) et de ce fait leur association dautres antithrombotiques (AVK, hparines et fibrinolytiques) comporte un risque srieux de ractions hmorragiques.
Pourquoi utiliser un corticode ?

Lefficacit des corticodes dans le traitement des douleurs dorigine inflammatoire et dans celui de linflammation ellemme est souligne dans de nombreux travaux. Une premire tude [67] indique lefficacit des corticodes dans les douleurs dentaires (endodontic interappointment pain) avec inflammation pulpaire asymptomatique. Les auteurs ont utilis, en double aveugle, soit 3 cp de 12 mg de dexamthasone, soit une dose quivalente dun placebo (dextrose) en apparence identique aux comprims de dexamthasone. Les rsultats ont montr que ladministration per os de dexamthasone a entran une baisse significative de la perception des sensations douloureuses versus placebo (p < 0,01). Dautres auteurs [68] montrent lefficacit de la dexamthasone administre par voie orale ou injecte en intramusculaire dans les douleurs conscutives aux traitements endodontiques. Lefficacit des corticodes en utilisation topique endoalvolaire ou en injection sous-muqueuse est apporte dans ltude de Graziani et al. [69]. Ces auteurs ont valu lefficacit de la dexamthasone dans le contrle ddme, trismus et douleurs j1 et j7 aprs lintervention contre lefficacit dun placebo et concluent que les corticodes avaient russi rduire de faon significative ldme, le trismus et la douleur. Des rsultats similaires attestant lefficacit des corticodes en cas de chirurgie au niveau de la cavit buccale ont t rapports dans la littrature par de nombreux auteurs [70-74]. La plupart des auteurs rapportent une efficacit sur la douleur (en utilisant lchelle visuelle analogique), sur le trismus (en mesurant la distance interincisive) et sur ldme.
Quelle dose employer ?

Dans une tude rcente Numazaki et Fujii [75] confirment lefficacit dun prtraitement corticode en prvention de douleurs postchirurgicales. Les auteurs qui ont tudi leffet de diffrentes doses de dexamthasone concluent que le meilleur effet tait obtenu avec une dose de 8 mg. La dose de 16 mg napportait rien de plus sur le plan thrapeutique. Cette tude tait faite chez les patients programms pour une chirurgie buccale ralise sous anesthsie gnrale. Lutilisation de la dexamthasone a t faite par voie intraveineuse (IV) et sest avre efficace dans la rduction des douleurs postchirurgicales (la demande en diclofnac tait rduite dans le groupe prtrait par la dexamthasone). Dans un intressant article, Alexander et Throndson [76] ont effectu une revue gnrale de lutilisation des corticodes lors de chirurgies des dents incluses, des extractions multiples, de remodelage alvolaire tel que alvoloplastie, vestibuloplastie, ainsi que dans toutes sortes de chirurgie extensive. Ils prconisent lemploi dun corticode, la dexamthasone en loccurrence, raison de 2 cp de 4 mg, la veille de lintervention (ou le matin de lintervention si la chirurgie est programme dans laprsmidi) et ladministration de la mme dose le lendemain et le surlendemain de la chirurgie. Ces auteurs concluent que lemploi de corticodes permet de rduire la rponse inflammatoire une agression traumatique dorigine chirurgicale.
Dans quelles indications ?

Les corticodes peuvent tre utiliss dans le traitement des douleurs lies linflammation pulpaire, dans les douleurs conscutives aux traitements endodontiques et dans le traitement des pricoronarites. Dans cette dernire indication, ils sont associs aux antibiotiques. Ils sont galement et surtout utiliss dans la prvention de ldme et de la douleur lors de la chirurgie buccodentaire (Tableau 6). Il est noter que : lassociation corticodes-AINS ne permet dobtenir aucun bnfice supplmentaire dans la rduction ddme alors que le risque de survenue datteinte digestive ulcreuse saccrot significativement ; lantibiothrapie nest pas ncessaire si la corticothrapie est instaure titre prophylactique pour une courte dure, sauf bien entendu en cas de risque infectieux postopratoire
Applications cliniques des anti-inammatoires

Pourquoi utiliser un anti-inammatoire ?
Lemploi des anti-inflammatoires est justifi dans le traitement de linflammation et des douleurs qui, en odontostomatologie, sont trs souvent dorigine inflammatoire [66]. Il ny a que peu dtudes comparant lefficacit des corticodes celle des AINS. La plupart des tudes disponibles comparent lefficacit des AINS celle des analgsiques et montrent que les antiinflammatoires sont plus efficaces que le paractamol dans la suppression des douleurs dentaires soulignant ainsi la nature inflammatoire de ces douleurs.
Tableau 6. Rgles de la corticothrapie en odontostomatologie.

Produits utiliss Produits demi-vie intermdiaire tels que : prednisolone (Solupred) mthylprednisolone (Mdrol, Solu-Mdrol) Doses utilises Exemple de Solupred : 1 mg/kg (soit 3 cp de 20 mg pour un adulte pesant 60 kg) Mdrol : 2 cp de 4 mg pour un adulte pesant 60 kg Moment de prise Dure de traitement Arrt de ladministration Association aux antibiotiques Uniquement le matin* 4 jours maximum en commenant la veille de lintervention en cas de chirurgie programme Brutal Non (sauf si justifie par ltat infectieux buccodentaire)
Points essentiels
Respecter les contre-indications de la corticothrapie. En cas de recours aux corticodes, ces derniers doivent tre administrs en propratoire, depuis la veille, de fortes doses en une seule prise matinale et durant au moins 2 jours suivant la chirurgie (dure totale du traitement : 4 jours). Un tel usage : ne peut pas interfrer avec les processus de gurison ; ne provoque pas dinsuffisance corticosurrnalienne qui nest craindre que si la dure du traitement excde 6 7 jours ; ne doit pas tre associ aux AINS ; ne ncessite pas dantibiothrapie systmatique.
* La premire dose peut tre donne un autre moment en fonction des exigences cliniques. Mais la seconde et les suivantes doivent TOUJOURS tre administres en une seule dose matinale.
Tableau 7. Prescription des anti-inammatoires en odontostomatologie chez des patients souffrant de diverses pathologies.
Affections prexistantes UGD Asthme laspirine Terrain atopique Diabte insulinodpendant Diabte non insulinodpendant Ostoporose et rachitisme Statut immunitaire altr Pathologies bronchopulmonaires Insuffisance rnale Hmopathies hmorragiques AINS Non Non Non Oui Corticodes Oui Oui Oui Non CAT Association au Mopral AINS contre-indiqus RAS Si corticodes augmenter le nombre dunits dinsuline Surveillance stricte de la glycmie RAS RAS RAS RAS RAS
corticodes sur les AINS, ce qui justifie pleinement lemploi des corticodes en chirurgie odontostomatologique en respectant les contre-indications leur emploi.
Conclusion
la lumire des donnes dcrites dans la littrature et rapportes ci-dessus, il est possible dadmettre la supriorit des corticodes sur les AINS en termes : defficacit (Tableau 8), de toxicit (Tableau 9) en cas de cure courte et en labsence des contre-indications. Le rapport bnfice/risque est donc en faveur des corticodes qui doivent tre utiliss (en labsence des contreindications) par les odontostomatologistes dans la prvention et le traitement de toute inflammation et douleur dorigine chirurgicale ainsi que dans le traitement des douleurs lies aux
Tableau 8. Bnce/risque comparatif des anti-inammatoires.
AINS Efficacit Toxicit Faible +++ Corticodes +++ Trs faible en cure courte +++ dans les inflammations aigus et en labsence des contre-indications
Non Oui Oui Non Non Non
Oui Non Non Oui Oui Oui
Choix
UGD : ulcres gastroduodnaux.
Tableau 9. Toxicit comparative des anti-inammatoires.

Molcules/ Effets toxiques Syndrome de Lyell, de Stevens-Johnson, de Reye Ulcre gastroduodnal Bronchospasme Effets MB AINS Oui Corticodes Non
clairement tabli ou en cas dutilisation chez des patients prsentant un statut immunitaire altr (dans ce cas sabstenir de lemploi des corticodes). En cas dutilisation des corticodes dans le traitement de pricoronarite, le recours aux antibiotiques peut tre envisag ; en cure courte (infrieure 4 5 jours), le traitement peut et doit tre interrompu brutalement. Lodontologiste doit tenir compte dventuelles pathologies prsentes chez son patient dans le choix de lanti-inflammatoire (Tableau 7). Lensemble de ces rsultats montre une efficacit certaine des corticodes dans la prvention de linflammation et de ses consquences (douleur, trismus, dme) en cas de chirurgie programme et en cas de traitement endodontique. En revanche, il ny a que peu dtudes comparant lefficacit antiinflammatoire des corticodes versus AINS. Cependant, le mcanisme daction des corticodes indique une action en amont de la synthse de lacide arachidonique contrecarrant la biosynthse des deux voies mtaboliques, cyclo-oxygnase et lipo-oxygnase, donc sur les phases vasculaires et cellulaires de linflammation associe une action anticytokines alors que seule la phase vasculaire de linflammation est accessible aux AINS. Il est donc possible dadmettre une supriorit deffet des
Oui (frquents et svres) Oui Non
Oui, moins frquents et moins svres
Non Oui : diabte Ostoporose, en cas de traitement prolong
Immunosuppression IAM
Non Frquente albumine, rein
Oui (pas de ncessit dantibiothrapie sauf une infection traiter) Vaccins vivants attnus : dirigs contre les virus poliomylite par voie orale, rougeole, rubole, oreillons, fivre jaune,...) dirig contre les bactries : BCG Hypokalimie
traitements endodontiques et dans celui des pricoronarites. Dans cette dernire indication, ils peuvent tre associs un antibiotique. Il est rappeler que lodontologiste a, pratiquement toujours, faire face une inflammation de caractre aigu (un peu comme les ORL, grands utilisateurs des corticodes) et non une inflammation de caractre chronique qui, comme en rhumatologie, ncessite souvent lemploi dun AINS. Cependant, en cas de contre-indications de la corticothrapie, la prescription dun AINS peut tre envisage. Elle doit tenir compte des mmes recommandations ncessaires ltablissement du rapport B/R. Ce dernier semble tre en faveur des AINS tels que les drivs de lacide phnylactique du groupe des acides arylcarboxyliques reprsents par le diclofnac (Voltarne) comparativement aux salicyls et aux propioniques.
Lauteur remercie : le Pr Jacques Descotes, chef du service, Centre antipoison Centre de pharmacovigilance pour ses conseils aviss et aide prcieuse dans la rdaction de ce manuscrit ; le Dr B. Bui-Xuan, matre de confrences, praticien hospitalier, pour son aide llaboration du cas clinique.
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22-012-A-10
Antiseptiques en chirurgie dentaire et stomatologie

D. Muster
Lappellation antiseptique est aujourdhui limite aux produits utiliss sur peau ou muqueuse lse, alors que les dsinfectants concernent les surfaces inertes (sols, dispositifs mdicaux) et la peau saine (solutions biocides). Les antiseptiques sont des mdicaments (agents antimicrobiens) dont lutilisation thrapeutique doit tre prcise et limite dans le temps. La pathologie infectieuse constitue un important motif de consultation en chirurgie dentaire et stomatologie : suites chirurgicales ; stomatites bactriennes, virales ou mycosiques ; pathologies parodontales, priapicales ou carieuses. Le prescripteur doit connatre les effets indsirables locaux ou plus rarement gnraux des molcules quil utilise, ainsi que les incompatibilits ventuelles des associations dantiseptiques. Les antiseptiques majeurs, bactricides large spectre, sont surtout reprsents par les biguanides et les drivs iods ou chlors. Dautres antiseptiques peuvent galement rendre des services, mais condition de bien connatre leurs limites.
Mots cls : Antiseptiques ; Bains de bouche ; Activit antimicrobienne ; Infections orales ; Chlorhexidine ; Hextidine ; Ammoniums quaternaires ; Povidone iode ; Drivs phnoliques ; Peroxyde dhydrogne ; Chirurgie dentaire
Plan
Gnralits Dnitions et mcanismes daction Qualits attendues Facteurs inuenant lactivit des antiseptiques Critres de choix Principes gnraux dutilisation Prescription Principales catgories dantiseptiques utiliss Biguanides Drivs halogns Alcools Acides Ammoniums quaternaires Hexahydropyrimidines Phnols Formaldhydes Carbanilides Amidines Agents oxydants non halogns Colorants Drivs mtalliques Antiseptiques dorigine vgtale Associations dantiseptiques Conclusion 1 1 2 2 3 3 3 4 4 5 5 6 6 6 6 7 7 7 7 8 8 8 8 8
Gnralits
[1-3]
Dnitions et mcanismes daction [4-7]

Lantisepsie est un acte mdical prventif ou thrapeutique vis--vis dinfections localises, superficielles ou profondes. Elle est ralise au moyen dantiseptiques, produits ayant une activit antibactrienne, antifongique et antivirale lgard des micro-organismes prsents sur la peau et les muqueuses et, en tant que mdicaments, ayant des indications, des rgles dutilisation et des prcautions demploi bien dfinies. Lappellation antiseptique est aujourdhui limite aux produits utiliss sur peau ou muqueuse lse, alors que les dsinfectants concernent les surfaces inertes (sols, dispositifs mdicaux) et la peau saine ( solution biocide ). Autrefois rgis par les normes Afnor, les dsinfectants doivent dsormais rpondre aux normes CE, alors que les antiseptiques ont accd au statut de mdicaments et doivent donc tre soumis une autorisation de mise sur le march (AMM) tout en rpondant aux exigences de la pharmacope franaise : indication de lactivit avec et sans substance interfrente, propret microbiologique ou strilit, tiquetage. Les antiseptiques sont donc devenus des agents antimicrobiens utiliss dans des conditions prcises. Les normes europennes sont labores en consensus par les acteurs du march (producteurs, utilisateurs, pouvoirs publics, consommateurs). Leur emploi inconsidr peut tre source de ractions allergiques diverses tant chez les patients [8] que chez les soignants [9]. La toxicit slective (toxicit vis--vis des micro-organismes, mais pas des cellules humaines) est de premire importance pour les antiseptiques. Le degr de slectivit des agents antiseptiques peut varier en fonction des tissus avec lesquels ils viennent en contact. Un antiseptique conu pour le lavage des mains peut tre moins slectif quun antiseptique utilis dans
22-012-A-10 Antiseptiques en chirurgie dentaire et stomatologie
Tableau 1. Spectre dactivit thorique des principaux antiseptiques (daprs Plats et al., 2002).
Bactries Gram positif Biguanides Chlorhexidine Halogns Drivs iods Drivs chlors Alcools Alcool thylique 70 Alcool isopropylique Tensioactifs Ammoniums quaternaires Diamidines Carbanilides Triclocarban Drivs mtalliques Oxydants Proxyde dhydrogne 10 vol Colorants 0 0 0 0
Activit ltale : forte : +++ ; moyenne : ++ ; faible : + ; nulle : 0 ; non prcise : ? VE = virus envelopps : Herpes viridae (cytomgalovirus, varicelle, zona, herps simplex, EpsteinBarr), virus des oreillons, de la rougeole, de la rubole, de la fivre jaune, de la rage, virus respiratoire syncytial, influenzae (grippe) et para-influenzae, rtrovirus : VIH, HTLV, hpatite C, hpatite B ( hpatite D). VN = virus nus : entrovirus, polio, coxsackie, chovirus, hpatite E, rotavirus, adnovirus, papillomavirus (verrues, condylomes), parvovirus, calcivirus, astrovirus ; Pox V = poxvirus (variole, vaccine, Molluscum contagiosum,...), virus envelopp trs rsistant.
Bactries Gram ngatif ++
Champignons +
Spores 0
Virus VE
Virus VN et Pox V 0
+++
+++ +++ ++
+++ +++ ++
++ ++ +
++ ++ 0
++ ++ +
++ ++
+++
+ ++
0 ++ Anarobies
+ 0 0 Lentement levuricide
0 ? 0 +
0 ? 0 Lentement virucide
0 0 0 0
un bain de bouche en raison du degr de protection suprieur apport par lpithlium hautement kratinis de la peau par rapport lpithlium oral. Les diffrents antiseptiques peuvent tre classs selon leur mcanisme daction et lon peut distinguer ainsi [10] : ceux qui dnaturent les protines ; ceux qui entranent un clatement osmotique de la cellule ; ceux qui interfrent avec des processus mtaboliques spcifiques. Les antiseptiques qui causent une dnaturation des protines ou un clatement osmotique vont tuer les organismes. Linterfrence avec des processus mtaboliques spcifiques affecte habituellement la croissance cellulaire et la reproduction sans tuer la cellule. Le Tableau 1 indique les spectres dactivit thoriques des principaux antiseptiques.
De nombreuses molcules antiseptiques, souvent associes entre elles, sont disponibles pour lutilisation en chirurgie dentaire et stomatologie. Cette utilisation a t souvent empirique et il ny a que trs peu dessais cliniques comparatifs rigoureux. En pratique, lantiseptique idal nexiste pas et tous sont plus ou moins fortement inhibs par les matires organiques et leur innocuit nest jamais absolue, mme pour les mieux tolrs. Lcosystme buccal est complexe et fragile, sous la dpendance de multiples facteurs. Une molcule active y entranera des modifications positives dans une phase thrapeutique, en rduisant la masse bactrienne ou en agissant sur des agents pathognes. Lorsque lquilibre est atteint, laction devient dfavorable si elle se poursuit. Lobjectif thrapeutique doit donc tre prcis et limit dans le temps.
Qualits attendues [11-13]

Les principales qualits que lon attend dun antiseptique sont les suivantes : action germicide puissante basse concentration ; selon lusage que lon veut en faire, action rapide ou lente, spectre antimicrobien large ou troit ; stabilit et rsistance la contamination, absence dinactivation par les cellules de lorganisme, les fluides tissulaires ou les exsudats rsultant de linfection ; adhsion et pntration grce une tension superficielle basse lorsquil est appliqu de faon topique sans absorption par les tissus en quantit susceptible dentraner une toxicit gnrale ; efficacit contre les micro-organismes une concentration non irritante pour les tissus, absence dinterfrence avec la gurison et la rparation tissulaire ; absence dinduction dhypersensibilit mme appliqu de faon rpte ; absence de toxicit en cas dingestion accidentelle (volontaire ou non) ou de rsorption inattendue ; absence de corrosion des instruments ou de dgradation du linge, des pansements, caoutchouc ou dautres matriaux ; cot raisonnable.
Facteurs inuenant lactivit des antiseptiques [7, 14, 15]

Ltude des multiples phnomnes qui influencent lactivit des antiseptiques (notamment les modalits dutilisation et le nombre de germes rsiduels) est encore trs incomplte. De nombreux facteurs physicochimiques viennent modifier lactivit des antiseptiques en intervenant sur leur disponibilit au niveau de leur(s) site(s) daction : influence de la temprature : elle est lie lnergie dactivation du produit ; effet des solvants : ils peuvent tre synergiques ou antagonistes ; effets du pH : lactivit antiseptique est lie la forme non libre le plus souvent ; effet des lectrolytes : les sels de leau dure interfrent avec de nombreux antiseptiques ; formation de complexes et adsorption : elles diminuent la disponibilit du produit ; effet des surfactants : leffet est li laffinit de lantiseptique pour les micelles, fonction de la concentration du surfactant ; concentration de lantiseptique : il existe une relation exponentielle entre la concentration de lantiseptique et le temps ncessaire pour obtenir leffet attendu ;
Antiseptiques en chirurgie dentaire et stomatologie 22-012-A-10
Tableau 2. Adaptation des spectres dactivit antibactrienne des antiseptiques diverses pathologies buccales (daprs Feki et al., 2006).
Chlorhexidine Chlorhexidine Hexetidine Ammonium Drivs Sanguinarine Listrine Triclosan 0,12 % 0,20 % i.v. iods Gingivite Parodontite Flore agressive Flore perturbe Flore stabilise Halitose Candidose ++ + ++ + + + ++ ++ + + + + + + ++ + + + + ++ + + ++ + ++ + + + + + Formaldhyde Drivs Alcool oxygns + +
Complications + postchirurgicales
++ : spectre adapt ; + : spectre moyennement adapt ; : spectre inadapt.
distribution entre phases liquides non miscibles : leffet est li au coefficient de distribution entre les phases ; temps de contact ; interaction avec les matires organiques.
Critres de choix
Pour choisir un antiseptique appropri, il faut prendre en compte : sa composition (tude des principes actifs et leur concentration) ; son dossier technique (normes in vitro, tests in vivo) ; les valuations cliniques (protocoles comparatifs, taux dinfections de site opratoire ou dinfections sur cathters, etc.) ; le dossier pharmacologique (toxicit, tolrance, contreindications).
Il faut bien reprer les incompatibilits des diffrents produits (par exemple Dakin ou chlorhexidine avec le savon, do limportance du rinage aprs nettoyage). Il ne faut jamais mlanger ou employer successivement deux antiseptiques diffrents en raison du risque dinactivation des produits par antagonisme ou du risque de toxicit. Si plusieurs tapes successives dantisepsie sont ncessaires chez un mme sujet, il est conseill dutiliser la mme famille dantiseptiques. Il faut surveiller la tolrance locale : rythme, desschement, irritation. Il faut individualiser les antiseptiques utiliss chez des patients infects (infections cutanes, isolement contact ). Il est prfrable dutiliser des unidoses ou de jeter le flacon une fois le traitement termin.
Principes gnraux dutilisation [5,
14, 15]
Prescription [6, 7, 9, 12, 16, 17]

La pathologie infectieuse constitue un important motif de consultation dans notre spcialit : suites chirurgicales, stomatites bactriennes, virales ou mycosiques, pathologies parodontales, priapicales ou carieuses. Le Tableau 2 indique ladaptation des spectres dactivit diverses pathologies buccales. Diminuer le nombre dagents infectieux pathognes est rarement le seul objectif du prescripteur. Dautres actions sont aussi couramment recherches : actions antalgique et antiinflammatoire, recherche deffet dtergent, rafrachissant ou de confort, notamment chez les sujets la muqueuse fragilise (chimiothrapie, radiothrapie, stomatites chroniques, etc.). En outre, il est bien connu que le pH a une action importante sur lactivit de plusieurs principes actifs antiseptiques. Or, celui-ci est variable chez une mme personne, dune personne lautre, et peut tre franchement modifi dans certaines situations telle lhyposialie, quelle soit iatrogne (radiothrapie, mdicaments, etc.) ou non (Gougerot-Sjgren, etc.). Le prescripteur doit connatre les effets indsirables locaux (causticit, eczma de contact) ou plus rarement gnraux (toxicit viscrale, anaphylaxie) des molcules quil utilise, ainsi que les incompatibilits ventuelles des associations dantiseptiques. Dune manire gnrale, il est prfrable de ne pas associer entre elles, simultanment ou successivement, diffrentes spcialits antiseptiques. Pour tous les antiseptiques, le risque deffet indsirable local ou systmique augmente en cas dapplications rptes, sur de larges surfaces, sous occlusion, sur une peau lse, sur une muqueuse, ainsi que sur la peau du prmatur ou du nourrisson. La possible contamination des antiseptiques par des micro-organismes doit tre galement connue afin de pouvoir choisir le conditionnement et les modalits de conservation (temprature, exposition la lumire, etc.) appropris. La seule limite au recours systmatique des prsentations pour usage unique est en fait le prix lev de celles-ci.
Ils doivent tre utiliss sur les tissus vivants : un antiseptique sutilise sur la peau ou les muqueuses et ne doit pas tre utilis pour la dsinfection du matriel (sauf exceptions concernant les surfaces en contact troit avec le patient). Ils doivent tre utiliss sur des tissus propres en raison de leffet inhibiteur exerc par les matires organiques ; ainsi, un nettoyage pralable est souvent ncessaire, suivi dun rinage et dun schage avant lantisepsie. Il faut respecter scrupuleusement les dates de premption qui sont obligatoirement notes sur les flacons. Une solution antiseptique peut tre lobjet dune contamination microbienne, et peut devenir cause dinfection. La date douverture doit tre indique sur le flacon et ventuellement la date de premption du produit ouvert. En gnral aprs ouverture : une solution alcoolique se conserve 1 mois ; toute autre solution aqueuse dilue et prpare dans les services doit sutiliser de faon extemporane. Lorsque cela est possible et adapt, les doses unitaires striles doivent tre prfres. Pour viter les contaminations, il est recommand de ne pas toucher louverture du flacon avec des doigts ou des objets souills et de nettoyer chaque jour lextrieur des flacons avec un dtergent-dsinfectant. Les pompes distributrices peuvent galement prsenter un risque de contamination des flacons si elles sont rutilises. Si lon ne peut respecter la rgle une pompe, un flacon , il faut assurer leur entretien rgulirement. Il ne faut pas reconditionner les antiseptiques, ni transvaser, ni complter un flacon. Les flacons doivent tre conservs labri de la lumire et loin des sources de chaleur. Les prcautions demploi doivent tre respectes (et notamment les contre-indications,...), ainsi que le mode demploi, notamment la concentration et le temps de contact minimum.
Tableau 3. Effets indsirables et contre-indications des principales catgories dantiseptiques.

Catgorie dantiseptiques Biguanides Chlorhexidine Effets indsirables Possibilits durticaire de contact allergique (rare), mais des ractions allergiques systmiques (choc anaphylactique) sont survenues aprs application cutane avec ou sans rosion cutane. Risque deffets systmiques non exclu en cas dapplications tendues, sous pansement occlusif, sur peau lse, sur les muqueuses et chez le nourrisson. Intolrance locale (notamment en cas dassociation au menthol, nouveau-ns et enfants), possibilit de coloration des dents Contre-indications Hypersensibilit connue la chlorhexidine (notamment antcdents de raction rythmateuse et/ou prurigineuse la chlorhexidine). Ne pas mettre en contact avec le cerveau, les mninges, lil, loreille. Incompatibilit avec les surfactifs anioniques et les savons (inactivation)
Halogns Drivs iods
Coloration en brun de la peau et du linge, ractions allergiques Antcdents dintolrance liode, association aux mercuriels, rares, mais dermites irritatives possibles, cytotoxicit au niveau nourrisson < 1 mois, de faon prolonge pendant les 2e et 3e trimestres de la grossesse des tissus profonds et des muqueuses. Surcharge iode et hypothyrodie en cas dapplications rptes ou prolonges ou tendues (sur peau lse, sur les muqueuses, sous pansement occlusif ou chez le nourrisson). Ne pas utiliser de faon prolonge et sur des surfaces tendues, notamment chez la femme enceinte (risque dhypothyrodie du nouveau-n), chez le jeune enfant, et chez les grands brls (risque de troubles de la fonction rnale avec acidose mtabolique) Rares : possibilit durticaire de contact dorigine Application sur les yeux, les muqueuses ou les plaies. immunologique (lie lalcool thylique lui-mme ou des Antcdents durticaire de contact ce produit impurets ou dautres constituants des solutions alcooliques), ou durticaire de contact non immunologique lie un dficit en actaldhyde-dshydrognase en particulier chez les sujets dorigine orientale Rares phnomnes de sensibilisation locale (eczma de contact) Hypersensibilit connue aux diamidines Intolrance locale (notamment en cas dassociation au menthol) Exceptionnelles ractions cutanes allergiques (eczmas de Hypersensibilit connue au triclocarban contact) avec photosensibilisation (ne pas utiliser sur les zones photoexposes) Hypersensibilit aux ammoniums quaternaires ou aux autres composants. Ne pas appliquer sur les muqueuses gnitales (risque de lsions rosives), ni mettre en contact avec les mninges, le cerveau, lil, loreille moyenne. Association avec les surfactifs anioniques et savons (inactivation)
Alcools thanol
Amidines Hexamidine Carbanilides Triclocarban
Ammoniums quaternaires Possibilit de dermite irritative, voire deczma de contact allergique (non rare). Causticit : lsions rosives pouvant Surfactifs cationiques voluer vers lulcration ou la ncrose. Ne pas appliquer sous pansement occlusif. Risque deffets systmiques (effets curarisants) en cas dingestion accidentelle, ou dapplication sur de grandes surfaces, sous pansement occlusif, sur peau lse ou sur les muqueuses (surtout chez le nourrisson) Hexahydropyrimidine Hextidine Colorants antiseptiques osine Intolrance locale (notamment en cas dassociation au menthol, nouveau-ns et enfants)
Hypersensibilit connue lun des constituants en cas dassociation
Produits extrmement salissants, colorant la peau et le linge (en Hypersensibilit connue lun des composants rouge avec losine ou en brun-violet avec la solution de Milian). Possibilit de photosensibilisation avec losine. Allergiques (trs rares) : des cas de choc anaphylactique ont t dcrits aprs application cutane de solution de Milian Bactriostatique faible (action surtout sur les germes anarobies) Hypersensibilit connue aux proxydes, mise en contact avec les yeux. Ne pas associer le KMnO4 avec le nitrate dargent ou leau oxygne
Agents oxydants Peroxyde dhydrogne
Le Tableau 3 indique les effets indsirables et contreindications des principales catgories dantibiotiques.
Biguanides [12, 15, 19-25]

Cette famille comprend principalement la chlorhexidine actuellement disponible dans de nombreuses spcialits sous forme de savons, de solution aqueuse ou de solution hydroalcoolique la concentration de 0,05 % 0,5 %. Elle est rapidement bactricide et possde une lgre activit fongistatique. Notons son incompatibilit avec les agents anioniques. La chlorhexidine est un biguanide chlor, connu depuis les annes 1950, commercialis en France depuis 1972 et largement employ notamment en dermatologie, chirurgie dentaire et stomatologie en raison de sa faible toxicit et de son large spectre antibactrien. La forme chimique la plus utilise est le digluconate de chlorhexidine, les concentrations defficacit optimale tant comprises entre 0,10 % et 0,20 %. Elle serait bactriostatique faible dose et bactricide forte dose. Son action est trs puissante sur les bactries Gram positif, en particulier les streptocoques, et a t dmontre in vitro sur la majorit des germes pathognes de la cavit buccale. Elle a une activit plus faible et variable sur les bactries Gram ngatif,
Principales catgories dantiseptiques utiliss

Selon leur spectre dactivit, on peut distinguer (bien que les limites entre catgories soient souvent relativiser) : des antiseptiques majeurs, bactricides large spectre : biguanides et halogns essentiellement ; des antiseptiques intermdiaires, bactricides spectre troit : ammoniums quaternaires ; des antiseptiques mineurs, bactriostatiques spectre troit : notamment carbanilides, diamidines et drivs mtalliques ; dautres produits varis, dont certains sont considrs tort comme antiseptiques (peroxyde dhydrogne, colorants). Les actifs anticariognes spcifiques (fluor et drivs) ne sont pas abords ici. Des informations complmentaires sur dautres formes pharmaceutiques pourront tre trouves dans larticle Topiques [8, 18].
et les lactobacillus lui seraient rsistants. Il en est de mme des spores, mycobactries et virus, lexception du virus de limmunodficience humaine (VIH) et de certains virus du groupe herps.
Point important
La chlorhexidine est de loin lagent qui permet de rduire plus efficacement les plaques supra- et sous-gingivales.
Lefficacit de la chlorhexidine est lie sa concentration, au pH, la formulation, mais aussi sa rmanence, due son pouvoir de fixation sur les surfaces dentaires. Son activit persiste ainsi pendant plusieurs minutes, avec une efficacit stable. Lalcool dans lequel le principe actif est dilu potentialiserait son activit. Elle prsente en plus des proprits antiinflammatoires et cicatrisantes. Son activit est amoindrie en prsence de matires organiques et elle est inhibe par les drivs anioniques, savons et dtergents prsents dans la plupart des dentifrices. Elle est incompatible avec les autres antiseptiques, exception faite des ammoniums quaternaires. Peu toxique et peu irritante (son emploi proximit de la conjonctive ou dans les conduits auditifs externes nest toutefois pas recommand), elle peut crer parfois des ractions dhypersensibilit allant mme jusqu des ractions allergiques de type anaphylactique et une photosensibilisation. Lorsque la chlorhexidine est utilise en bains de bouche, elle peut provoquer une coloration brune de la langue, des dents et des composites ainsi que des troubles du got rversibles larrt du traitement. Son emploi long terme peut entraner lapparition de rsistances. Les spcialits contenant de la chlorhexidine seule ou en association sont trs nombreuses, quil sagisse de bains de bouche ou de solutions pour applications locales : Bucasept 0,15 %, Collunovar 0,15 %, Corsodyl 0,2 %, Paroex 0,12 %, Prexidine 0,12 %, Eludril 0,10 % (+ chlorobutanol) ; Cytal, Dosiseptine, Biseptine (+ chlorure de benzalkonium), Hibidil, Hibiscrub, Hibisprint, Hibitane, etc. La chlorhexidine doit tre conserve temprature ambiante et labri de la lumire. La contamination frquente des flacons de chlorhexidine aqueuse doit faire prfrer les solutions hydroalcooliques.
allergie est croise avec tous les drivs de liode. La Btadine est en outre contre-indique chez les femmes enceintes aprs le premier trimestre et chez les femmes qui allaitent. Parmi les effets indsirables, il faut signaler la possibilit de dysfonctionnements de la thyrode en cas dutilisation prolonge et de coloration transitoire des dents, de la langue et de la peau. Ils ne doivent en aucun cas tre associs aux drivs mercuriels en raison du risque de formation dun compos caustique. Lefficacit de la povidone iode comme antiseptique oral a t mise en avant dans la prvention du risque dendocardite porte dentre buccodentaire. La combinaison dagents antibactriens dont le mlange polyvidone iode et peroxyde dhydrogne serait plus efficace pour rduire la gingivite que chacun de ces produits employs sparment. Ils diminuent la colonisation bactrienne sans spcificit. Il faut noter que ces produits iods sont contreindiqus en cas dintolrance liode. La povidone iode remplace avantageusement lalcool iod ( 1 ou 2 %), qui ne se conserve que quelques semaines et devient irritant ensuite. Il tait classiquement utilis pour lantisepsie des zones de ponction ou dinjection et comme traitement dappoint des mycoses cutanes. Spcialits : Betadine dermique 10 % : solution pour application locale ; Betadine bain de bouche et gargarisme : solution pour bain de bouche 10 %.
Drivs chlors
En ce qui concerne les drivs chlors, ils sont bactricides par libration dacide hypochloreux, prsent le plus souvent sous forme de sels (hypochlorites). Le chlore agit par oxydation et destruction des protines structurales et enzymatiques de la cellule microbienne. Lhypochlorite de sodium (NaOCl) est une eau de Javel dilue et neutralise pour lusage mdical qui prsente une bonne activit sur les bactries et les virus, mais il est caustique et allergisant. Les hypochlorites sont rapidement neutraliss par les matires organiques (sang, protines, etc.). Quelques effets indsirables peuvent survenir tels quune sensation de brlure ou dirritation sur une peau lse et un risque irritatif sous occlusion. Spcialits : Amukine : solution pour application locale (hypochlorite de sodium, chlorure de sodium) ; Dakin Cooper stabilis : solution pour application locale (hypochlorite de sodium). Ces spcialits, prpares selon des procds qui permettent une conservation prolonge, remplacent avantageusement le solut de Dakin officinal, trs utilis pour lirrigation des plaies, mais qui avait linconvnient de ne se conserver que 3 semaines au maximum.
Drivs halogns [7, 12, 16, 26]

Les drivs iods et les drivs chlors sont les principaux drivs halogns utiliss comme antiseptiques en odontostomatologie.
Alcools [7, 16]

Les alcools sont des agents bactricides pouvant tre utiliss comme antiseptiques ou dsinfectants. Ils ne sont pas coteux et sont relativement peu toxiques lorsquils sont utiliss localement. Lactivit antiseptique des alcools repose sur la dnaturation des protines et des membranes lipidiques des micro-organismes en prsence deau. Les alcools sont trs rapidement bactricides, fongicides et virucides (2 minutes). Leur spectre comprend galement les mycobactries. En revanche, les spores sont insensibles et sont de possibles contaminants des solutions antiseptiques alcooliques. Lactivit sur les prions semble nulle. La rmanence des alcools est courte. Lthanol (CH3CH2OH) est un agent bactricide (plus actif sur les bactries Gram ngatif que sur celles Gram positif), faiblement virucide et fongicide. Il pntre dans les bactries en dnaturant leurs protines. Son activit maximale se situe lorsque le titre est de lordre de 70 du fait de lindispensable prsence deau. Il est utilis comme antiseptique de la peau, surtout avant les injections parentrales et pour la dsinfection du matriel. Il est
Drivs iods
In vitro, liode est bactricide (y compris sur les bactries acido-alcoolo-rsistantes), sporicide, fongicide et virucide. Il est actif sur les bactries de la cavit buccale, aussi bien Gram positif qu Gram ngatif, aprs un contact de 15 secondes. Les recommandations tendent ce temps 2 minutes pour un maximum de scurit, notamment avant chirurgie. Les antiseptiques iods sont principalement reprsents par la povidone iode, un complexe iod avec la polyvinylpyrrolidone qui renferme environ 10 % diode et plus connu sous le nom de Betadine. Liodophore permet par simple dilution dans leau une libration progressive diode libre qui est llment microbicide actif. Liode sous forme molculaire est capable de traverser rapidement la membrane cellulaire. Son action est due son pouvoir oxydant sur les protines membranaires et enzymatiques. Cette activit persiste mme en prsence de sang. Ces produits iods sont peu toxiques, mais allergisants et cette
mal support sur les plaies rodes et les muqueuses. Il sert aussi de solvant de nombreux antiseptiques. Lalcool thylique modifi pour lusage mdical contient habituellement 0,2 % de camphre et est color en jaune par la tartrazine (excipient effet notoire). La prsence de ces additifs est connatre en raison de leurs effets indsirables propres : toxicit neurologique et digestive pour le camphre, hypersensibilit de type I pour la tartrazine. Les spcialits OTC contenant de lalcool thylique sont trs nombreuses. Lactivit antimicrobienne des drivs iods et de la chlorhexidine est augmente en solution alcoolique. Lisopropanol (CH 3 -CHOH-CH 3 ) et le 1-propanol (CH3CH2CH2OH) sont surtout utiliss comme antiseptiques de la peau et dsinfectants. Leur activit germicide est suprieure celle de lthanol. Le chlorobutanol (1,1,1-trichloro-2mthyl-2-propanol) est un agent bactriostatique et antifongique utilis comme conservateur de solutions mdicamenteuses (ophtalmiques, nasales, etc.). Il possde, en outre, un effet anesthsique local. Il nest commercialis en France que sous forme dassociation. Lalcool benzylique (C6H5CH2OH) est un antibactrien qui possde galement une activit anesthsique locale. Il est souvent employ comme antiprurigineux et utilis en odontologie. En France, il nest commercialis que sous forme dassociation pour son action lgrement anesthsique. Il est ainsi prsent dans la Biseptine associ la chlorhexidine et au chlorure de benzalkonium.
Ils sont synergiques avec la chlorhexidine et les alcools, mais incompatibles avec les savons anioniques et de nombreux autres antiseptiques. Ils sont inactivs par le pus et le sang, ce qui limite encore leur intrt. Ils sont prsents dans de nombreux produits dhygine corporelle. Le chlorure de benzalkonium, le chlorure de miristalkonium et le ctrimide sont parmi les ammoniums quaternaires les plus connus. Ils sont commercialiss, le plus souvent associs dautres principes actifs (alcool, anesthsique local...), pour lusage dermatologique sous forme de solutions aqueuses ou alcooliques et de crmes la concentration de 0,5 % environ ainsi que sous forme de bains de bouche ou de sprays. Spcialits : Sterlane (solution aqueuse : lopobutan, dapabutan, chlorure de miristalkonium) ; Strilne (solution alcoolique : ctrimide). Ces deux solutions sont utilises pour lantisepsie des plaies superficielles et comme traitement dappoint des dermatoses infectieuses ; Alodont (chlorure de ctylpyridinium, chlorobutanol, eugnol) : ce bain de bouche est souvent prescrit dans le traitement des aphtes buccaux ou dautres affections de la cavit buccale et en soins postopratoires en stomatologie ; Lysocalm spray (ctrimide + lidocane) : cest un traitement local dappoint pour les affections de la muqueuse buccale et de loropharynx.
Acides [16]
Lacide borique est utilis pour lantisepsie en dermatologie. Lacide borique et le borate de sodium sont en outre prsents dans diverses spcialits utilises en dermatologie ou en stomatologie : Eau Prcieuse, Glyco-Thymoline 55, Borostyrol solution, etc. Les acides actique, benzoque, lactique et tartrique entrent dans la composition de nombreux topiques et prparations en qualit de conservateurs, mais sont galement associs dans quelques spcialits antiseptiques (Dermacide, Lactacyd). Le mode dactivit antiseptique des acides varie suivant les molcules. Leur spectre dactivit comprend les bactries Gram ngatif et, dans une moindre mesure, les bactries Gram positif et les champignons. Les acides sont bactriostatiques et fongistatiques. Lutilisation dun antiseptique acide est toutefois favorable au dveloppement de Candida albicans. Les mycobactries, les spores et la majorit des virus rsistent aux acides. Lactivit antiseptique des acides est donc globalement faible. Leurs effets secondaires sont essentiellement locaux. Compte tenu des concentrations utilises (0,5 % 5 %), la causticit, qui se manifeste par un rythme desquamatif cutan et par des rosions muqueuses, est rare. Un rinage soigneux diminue encore ce risque.
Hexahydropyrimidines [7, 12]

Lhextidine est un antiseptique de synthse driv de la pyrimidine, frquemment rencontr dans les prparations usage pharyng et buccodentaire. La solution 0,1 % est plus active sur les bactries Gram positif que sur celles Gram ngatif. Son action serait moindre que celle dautres molcules antiseptiques et sa dure daction est limite. Lhextidine a un effet antiplaque infrieur celui de la chlorhexidine. Elle prsente une activit in vitro au mieux gale celle de la chlorhexidine, mais na pas de capacit de rtention sur les surfaces buccales. On lui attribue comme effets indsirables une altration temporaire du got et un engourdissement buccal. Elle na pas les effets secondaires de la chlorhexidine. Spcialits : Hextril bain de bouche, gel gingival, pte dentifrice. Notons que le bain de bouche Hextril est contreindiqu chez lenfant de moins de 6 ans. Elle est aussi commercialis en association : Givalex bain de bouche et collutoire (+ chlorobutanol et salicylate de choline) ; Angispray collutoire (+ chlorobutanol et acide propionique).
Phnols [11-13, 28, 29]

Les drivs phnoliques sont prsents dans de nombreux produits dhygine. Les molcules sont varies (eugnol, acide salicylique, rsorcinol, thymol, menthol, etc.). Ils agissent par dnaturation des protines et de la membrane cytoplasmique. Il existe de nombreuses interactions avec dautres composs chimiques, tels que les sels de mtaux lourds et certains agents tensioactifs non ioniques. Leur toxicit implique leur utilisation de faibles concentrations, ce qui rduit notablement leur activit antibactrienne. Les principaux drivs phnoliques retrouvs dans des bains de bouche sont : la Listrine (huiles essentielles : thymol, eucalyptol, mthylsalicylate, menthol), qui prsente une activit antibactrienne de large spectre, ainsi quun effet anti-inflammatoire et rduit le nombre des bactries productrices de composs de sulfurs volatils. Sa tolrance est trs bonne, elle nentrane ni coloration des tissus dentaires, ni altration du got, autorisant une utilisation au long cours. Elle agit en favorisant la
Ammoniums quaternaires [7, 12, 27]

Les ammoniums quaternaires sont des agents tensioactifs : ils possdent un ple hydrophobe et un ple hydrophile ; ce dernier tant charg positivement, on parle de surfactifs cationiques . Leur spectre est assez troit (activit sur les bactries Gram positif ; faible activit sur les bactries Gram ngatif ; faible activit sur les champignons ; activit pratiquement nulle sur la plupart des virus ; le VIH y est toutefois sensible). Leur activit bactricide in vitro est quasi nulle envers les principaux germes de la flore buccale. In vivo, tout reste dmontrer. Aux concentrations habituellement utilises, les ammoniums quaternaires sont peu irritants et peu toxiques, mais des ractions dhypersensibilit peuvent survenir. Les effets indsirables possibles sont : une sensation de brlure, de linconfort, des ulcrations, une coloration bruntre des dents et de la langue et une augmentation de la formation du tartre.
dnaturation des protines de la bactrie et en endommageant la membrane cellulaire, ce qui librerait son contenu. Elle serait capable dextraire les lipopolysaccharides drivs des endotoxines des bactries Gram ngatif contenues dans la plaque dentaire, ce qui lui confrerait une activit antiplaque. Malgr sa faible capacit adhrer aux tissus buccaux, elle exerce une activit anti-inflammatoire et antibactrienne suffisante pour agir efficacement sur la plaque et la gingivite. Elle semble aussi empcher lapparition de souches rsistantes dans la plaque dentaire, ainsi que la formation dagents pathognes indsirables. Ses effets thrapeutiques sur la parodontite nont pas t corrobors. Les effets indsirables peuvent tre une sensation de brlure et un mauvais got au dbut du traitement qui peuvent disparatre en quelques jours. Elle naltre pas lquilibre de la flore bactrienne buccale. Il est recommand de se rincer la bouche avec 20 mL de solution non dilue pendant 30 secondes, deux fois par jour, pour la prvention de la carie dentaire, la lutte contre la gingivite, lhalitose et la maintenance implantaire. Au Canada, Listrine est le seul antiseptique buccal en vente libre reconnu par lAssociation dentaire canadienne (ADC) pour sa capacit rduire et prvenir efficacement laccumulation de la plaque supragingivale et lvolution de la gingivite. En postchirurgie parodontale, ces bains de bouche ne sont pas toxiques pour les tissus durs et mous et ninterfrent pas avec les processus de cicatrisation ; le biclotymol qui est un driv chlor du thymol et est commercialis en association ; le triclosan, antibactrien de synthse qui a une action sur les bactries Gram positif et Gram ngatif, ainsi que sur les anarobies. Il a une activit antimicrobienne large spectre et des proprits antiplaque sans effets secondaires. Le triclosan adsorbe la paroi des bactries salivaires et de la plaque adhrente et interfre avec le mtabolisme bactrien. Il est compatible avec la formulation des bains de bouche et des dentifrices et a une bonne rtention orale aprs brossage. Son action est potentialise en association avec le citrate ou le sulfate de zinc mais reste infrieure la chlorhexidine. Le triclosan possde une action antalgique et anti-inflammatoire. Les spcialits base de drivs phnoliques sont surtout des associations dantiseptiques : Listrine (original coolmint, protection dents et gencives) : bain de bouche (thymol, eucalyptol, mthylsalicylate, menthol) ; Listrine action antitartre (+ chlorure de zinc) ; Borostyrol : solution pour application locale (thymol, lvomenthol, salol, benjoin du Laos, acide borique) ; Glycothymoline 55 : solution buccale (benzoate de sodium, salicylate de sodium, borate de sodium, thymol, cinol, lvomenthol) ; Synthol liquide : solution pour applications cutanes et pour bains de bouche (lvomenthol, vratrol, rsorcinol, acide salicylique) ; Hexaspray : collutoire (biclotymol) ; Sagaspray 2,5 % : solution pour pulvrisation buccale (biclotymol).
Il ne supporte pas un chauffage au-del de 50 C : en effet, cette temprature, il se transforme en un compos susceptible dinduire une mthmoglobinmie. Un risque dirritation cutane est possible ainsi que celui de photosensibilisation. Spcialits : Cutisan : poudre pour application cutane (triclocarban) ; Septivon : solution pour application cutane 0,5 % (triclocarban) ; Solubacter 1 % : solution pour application locale (triclocarban).
Amidines [7]
Lhexamidine appartient la famille des diamidines. Elle est active contre les germes Gram positif et les Candida. Elle peut entraner des ractions de sensibilisation chez les sujets prdisposs et des manifestations bnignes telles que des sensations de picotements, des dmangeaisons, des brlures et une scheresse cutane. Spcialits : Dsomdine : solution pour pulvrisation nasale (hexamidine) ; Hexomdine collutoire : collutoire avec pompe doseuse (hexamidine, ttracane).
Agents oxydants non halogns [7,

Peroxyde dhydrogne
12, 16, 30]
Formaldhydes [12]
Le formaldhyde a une activit forte sur les bactries Gram ngatif et moyenne sur les bactries Gram positif, mycobactries, spores et virus. Il est prsent 35 % dans un bain de bouche en association avec un antibiotique, la tyrothricine. Celle-ci est active sur les cocci et bacilles Gram positif, ainsi que sur certains cocci Gram ngatif. Spcialit : Veybirol-Tyrothricine. Suite aux recommandations de lAgence franaise de scurit sanitaire des produits de sant (AFSSAPS) concernant lviction des antibiotiques locaux et du formaldhyde, cette spcialit a t rcemment retire.
Le peroxyde dhydrogne ou eau oxygne (H2O2) est un agent bactriostatique. Il est stable en milieu acide, plus favorable sa conservation. En milieu alcalin ou rducteur, il se dcompose en eau et oxygne. Il est galement dcompos par la catalase des tissus. La solution deau oxygne 10 volumes est peu pntrante et peu bactricide. On lutilise telle quelle ou dilue au 1/5e dans la dsinfection de plaies et en gargarisme. Leau oxygne peut sutiliser en bain de bouche, en application locale mlange du bicarbonate de soude qui potentialise son action ou en irrigation sous-gingivale. Elle a une faible action bactricide, ce qui fait quelle est rarement utilise seule : il est conseill de lutiliser simultanment avec de lhypochlorite de sodium en lajoutant en dernier car si leau oxygne est laisse seule dans le canal dentaire, la libration doxygne augmente la pression intracanalaire, donc la douleur. Elle permet une diminution de ladhrence bactrienne, mais provoque de nombreuses ractions sous forme dirritations, de picotements, de dcoloration de la langue. Elle peut tre indique, sur prescription mdicale, pour ses proprits hmostatiques, en cas de saignements difficiles contrler. Il est important, lors de lutilisation de ces antiseptiques, de respecter un temps de contact de quelques minutes (3 5 minutes). Un rinage peut tre effectu secondairement. Spcialits : Dentex : solution 35 % pour bains de bouche (peroxyde dhydrogne). Des doses trop leves de peroxyde dhydrogne peuvent lser les muqueuses et une utilisation prolonge peut entraner une hypertrophie des papilles de la langue de type langue noire villeuse . Lutilisation chez la femme enceinte est dconseille et tout contact avec les yeux doit tre vit. Ce bain de bouche est recommand pour lhygine orobuccale en cas dirritations mineures de la muqueuse et des gencives.
Permanganate de potassium
Le permanganate de potassium (KMnO4) est un oxydant nergique plus actif sur les bactries Gram ngatif que sur les bactries Gram positif. Il inactive aussi la plupart des virus. Son action est due au dgagement doxygne naissant qui se produit en prsence de matires organiques en solution neutre. On lemploie en dermatologie (solution 0,01 %) pour lantisepsie de la peau, des muqueuses et des plaies. Il est toxique par la voie orale et impropre la dsinfection du matriel mdicochirurgical.
Carbanilides [7, 16]

Le triclocarban est un agent bactriostatique de type diarylure (carbanilide). Il est employ dans les dtergents, savons, mousses raser, pommades, etc.
Les agents oxydants (peroxyde dhydrogne ou eau oxygne ) ont des proprits antiseptiques par libration doxygne avec un spectre dactivit large (bactries anarobies, virus). Leur action associe sur linflammation a t longtemps mise en avant (pte de Keyes [eau + eau oxygne + bicarbonate de potassium]). Si leur efficacit nest pas controverse, la libration de radicaux hydroxyles, agressifs vis--vis de la membrane cellulaire, de lacide dsoxyribonuclique (ADN) et de divers constituants cellulaires, les remet en question. Spcialits : Dosoxygne 10 volumes : solution pour application cutane (peroxyde dhydrogne) ; eau oxygne stabilise Codex 10 volumes Gilbert : solution pour application locale (peroxyde dhydrogne) ; permanganate de potassium Lafran : composant/solution pour application locale (permanganate de potassium).
spcialits encore commercialises sont Mtacuprol (sulfate de cuivre), Dermocuivre pommade (sulfate de cuivre et oxyde de zinc), Ramet Dalibour Acide pain et solution (sulfate de cuivre et de zinc). Des eczmas de contact sont possibles.
Drivs mercuriels [33]

En raison de leur toxicit et de leurs effets indsirables importants, ils ont t retirs du march.
Antiseptiques dorigine vgtale

Si diverses plantes ont des proprits antiseptiques (ail, citron, girofle, millepertuis, thym, etc.) [34, 35] il est voqu ici que deux produits dorigine vgtale : la sanguinarine et les huiles essentielles.
Sanguinarine [21, 24, 36, 37]
Colorants
[7, 16]
Les colorants sont des antiseptiques faibles qui sont de moins en moins utiliss : rouge losine, vert de mthyle, cristal violet qui peuvent tre prescrits en solution aqueuse ou faiblement alcoolique. Le bleu de trypan peut tre utilis dans les affections cutanes ou muqueuses, virales, comme lherps. Losine est un antiseptique faible, uniquement actif sur les bactries, mais qui prsente lavantage dasscher les plaies. Elle peut induire quelques effets secondaires : un risque de photosensibilisation et des ruptions cutanes localises. Spcialits : Chromargon : solution pour application locale (acriflavine, oxyquinol) ; Eosine aqueuse Gifrer 2 % : solution pour application locale (osine disodique) ; Eosine aqueuse Gilbert 2 % : solution pour application locale (osine disodique) ; Parkipan : pommade (bleu de trypan, amyline, titane dioxyde).
Cest un alcalode de synthse extrait de la sve de Sanguinaria canadensis et dont le nom chimique est le benzophnathradine qui aurait des proprits antibactriennes et antiinflammatoires juges intressantes en parodontologie. La question est discute, mais la faible activit relle in vivo tend le faire disparatre de la plupart des spcialits. Elle existe sous forme de bains de bouche et de dentifrice, mais le produit ne serait efficace sur la rduction de la plaque et sur linflammation que si le dentifrice et le bain de bouche sont utiliss simultanment une frquence de quatre fois par jour. Elle pourrait aussi avoir un intrt long terme (jusqu 3 mois) pour prolonger par exemple les effets dun traitement de 2 semaines la chlorhexidine.
Huiles essentielles
Parmi les produits dorigine naturelle, les huiles essentielles exercent une activit antiseptique inconteste, mise en vidence ds lorigine de leur utilisation, et souvent largement suprieure celles observes avec dautres prparations de phytothrapie, voire de certains composs issus de la synthse chimique. Ces huiles essentielles exercent principalement une activit antibactrienne vis--vis de champignons responsables de mycoses et mme virucide, comme par exemple celles dail, de cannelle, deucalyptus, de lavande, de pin, de sarriette et de thym. ltat isol, des constituants comme le thymol, le graniol, le citral et le linalol sont plus actifs que le phnol lui-mme [38].
Drivs mtalliques [16]

Les mtaux lourds sont de vieux antiseptiques dont lutilisation sest considrablement restreinte ces dernires annes compte tenu de leur rapport efficacit/tolrance souvent dfavorable.
Argent
Les drivs argentiques sont bactriostatiques, avec une activit plus importante sur les bactries Gram ngatif que sur celles Gram positif. Ils sont en outre actifs sur les virus et sur les champignons. Leur mode daction repose sur une inhibition de la rplication de lADN microbien et le blocage des systmes enzymatique respiratoires. Les drivs argentiques sont incompatibles avec les oxydants. Leur tolrance cutane est bonne, mais les patients doivent tre informs de la possible survenue dun noircissement de la peau aprs exposition la lumire. Le nitrate dargent (solution 0,5-2 %) possde une activit antiseptique faible, mais ses proprits asschantes le font encore prescrire en dermatologie. Des rsistances bactriennes ont t dcrites. Il doit toujours tre conserv labri de la lumire et de lair. Largent ionique ( une concentration de 109 106 mol/L est bactricide, fongicide et virucide. Cette activit large spectre est bnfique pour son utilisation en application locale [31]. Outre ses applications traditionnelles en solution, il faut signaler son utilisation plus rcente pour diminuer linfectabilit des dispositifs mdicaux (implantation ionique en surface de cathters, prothses ou implants [29] ou systmes de libration partir de structures nanocristallines [32]).
Associations dantiseptiques
De nombreux antiseptiques commercialiss sont en fait des associations dantiseptiques entre eux ou des associations dantiseptiques et dantalgiques, anesthsiques locaux, etc. Les principales ont t voques plus haut.
Conclusion
Le chirurgien-dentiste ou le stomatologiste disposent dun grand choix de prescriptions antiseptiques. Il faut bien diffrencier les produits dhygine buccale ne prsentant quune activit pharmacologique modre, voire nulle, et pouvant tre utiliss au long cours et les produits vise thrapeutique dont lactivit pharmacologique est bien dfinie, qui rpondent des tableaux cliniques prcis et dont lutilisation ne peut tre que ponctuelle, en cure courte [39]. Il est important pour le praticien de bien connatre la fois les diffrents antiseptiques et produits dhygine buccodentaire pour les prescrire bon escient en fonction de leurs indications. En cas de doute sur leur composition, leurs proprits pharmacologiques, leurs effets indsirables, leurs interactions, leurs contre-indications, leurs prcautions demploi ou leurs modalits dadministration, il ne manquera pas de se rfrer aux dictionnaires spcialiss [40] ou dautres ouvrages gnraux [39, 41-43]. Mais lhygine bucco-dentaire passe galement par une bonne hygine de vie (notamment au niveau de la consommation de
Sulfate de cuivre et de zinc

Leur activit antiseptique est faible et ils ne sont plus utiliss que pour leurs proprits astringentes en dermatologie. Les
tabac, de sucres...), ainsi que par lindispensable action mcanique du brossage et des autres moyens dhygine locale. Enfin, la varit des pathologies de la muqueuse buccale et leur caractre parfois invalidant devraient inciter les fabricants dvelopper de nouvelles formes pharmaceutiques pour la thrapeutique locale en gnral et la thrapeutique antiseptique en particulier, afin de mieux cibler son action et dviter les effets secondaires propres aux molcules les plus actives.
Points essentiels
Les antiseptiques sont des mdicaments avec AMM destins rduire le nombre de micro-organismes sur les tissus vivants lss. Ils peuvent tre regroups par familles chimiques : les biguanides, halogns et ammoniums quaternaires, hexahydropyrimidines et drivs phnoliques sont parmi les plus employs en chirurgie dentaire et stomatologie. Leurs mcanismes daction sont complexes, varis et rarement univoques, permettant une activit sur un large spectre (bactries, virus, champignons, spores), mais soumis cependant des cas de rsistance. De nombreux facteurs physicochimiques peuvent modier leur activit en intervenant sur la biodisponibilit au niveau du site daction. Les critres de choix dun antiseptique sont fonction de laction recherche (immdiate, rmanente et/ou cumulative). Lutilisation thrapeutique des antiseptiques doit tre prcise et limite dans le temps. Bien que dindication locale, une absorption transpithliale nest pas ngliger, donnant lieu des prcautions demploi et des contre-indications chez certains sujets. Il est indispensable dviter les interactions mdicamenteuses ventuelles lorigine de perte dactivit, de rsistance, de slection ou encore dincompatibilits.
Rfrences
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D. Muster, Professeur associ, praticien attach consultant, pharmacien, Docteur s sciences (muster.d@orange.fr). Service de stomatologie et chirurgie maxillofaciale, Centre hospitalier rgional universitaire, BP 426, 67091 Strasbourg cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Muster D. Antiseptiques en chirurgie dentaire et stomatologie. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Stomatologie/Odontologie, 22-012-A-10, 2008.

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ENCYCLOPDIE MDICO-CHIRURGICALE 22-014-F-10
22-014-F-10
Biomatriaux, biomatriels et bio-ingnierie en chirurgie orale et maxillofaciale (I)

D Muster JL Vouillot JH Dubruille
R s u m . Les principaux mtaux, cramiques, polymres de synthse ou matriaux dorigine biologique utiliss comme biomatriaux en chirurgie orale et maxillofaciale sont passs en revue (caractrisation physicochimique et mcanique, comportement en milieu biologique et interactions avec lorganisme, biocompatibilit, biodtrioration, corrosion, dgradation). Leurs principales utilisations cliniques ( ltat massif, sous forme de revtement, ou sous forme de composite) sont indiques. Elles concernent des biomatriels (prothses, implants, matriaux de comblement ou dapposition...) ou des systmes thrapeutiques (libration contrle). Les problmes rsoudre et les orientations actuelles de la recherche sont voqus ainsi que les perspectives de lingnierie tissulaire.
1999, Elsevier, Paris.
Gnralits
Les biomatriaux sont la base de ce que certains considrent comme la rvolution thrapeutique majeure du dernier tiers du XXe sicle. Rservs initialement des situations critiques, ils sont maintenant employs pour satisfaire des besoins que le patient peroit en terme de rhabilitation, de confort, dagrment et desthtique.
Dnitions
Selon la dnition du consensus de Chester (1991), les biomatriaux sont des matriaux destins tre en contact avec les tissus vivants et/ou les uides biologiques pour valuer, traiter, modier les formes ou remplacer tout tissu, organe ou fonction du corps. Ils se diffrencient des mdicaments en ce sens quils ne ralisent pas leur objectif thrapeutique principal par un effet chimique lintrieur de lorganisme et nont pas besoin dtre mtaboliss pour tre actifs. Ils doivent ainsi tre considrs comme des matriaux avancs, mais avec la dimension supplmentaire de la biocompatibilit , qui leur impose de rconcilier des paramtres scientiques et techniques avec la biologie humaine. La science des biomatriaux peut tre dnie comme ltude et la connaissance des matriaux dans le contexte de leurs interactions avec les systmes vivants . Elle est la thrapeutique chirurgicale ce que la pharmacologie est la thrapeutique mdicale. Le dveloppement de
biomatriaux et biomatriels est une tche complexe, que seuls des groupes multidisciplinaires peuvent mener bien, en runissant des spcialistes qui souvent navaient pas lhabitude de dialoguer entre eux : cliniciens, physiciens, mcaniciens, chimistes, biologistes, industriels, juristes, conomistes... Si les aspects fonctionnels de la performance des matriaux peuvent tre prvus avec une certaine abilit, lapprciation de la performance biologique des implants demeure encore difficile et la vrication clinique tempre parfois lenthousiasme suscit par les rsultats exprimentaux.
Importance conomique
Les biomatriaux reprsentent, au niveau international, la fois un enjeu social considrable (actuellement, on peut considrer que 5 % de la population est porteuse dun biomatriel implant) et un enjeu conomique important (avec un march mondial qui avoisinera les 6 milliards deuros en 2002). Ce march est domin par les tats-Unis (le march amricain de la technologie reprsentant lui seul prs de 60 % du march mondial), bien que le contrle des cots pour la sant ait amen un certain dclin. LEurope, quant elle, est en train de reconqurir du terrain grce son esprit dinnovation confort par une recherche solide et une industrie plutt prudente mais pleine de ressources. La Commission europenne a apport son soutien 41 projets de biomatriaux dans le cadre du programme 1994-1998 sur les technologies industrielles et les matriaux (IMT/BRITE-EURAM) hauteur de 60 MECU, avec une part sans cesse croissante pour la recherche industrielle.
Elsevier, Paris
Dominique Muster : Professeur associ luniversit Louis-Pasteur, stomatologiste attach consultant des hpitaux universitaires, pharmacien, docteur dtat s sciences physiques, LEED biomatriaux, centre hospitalier rgional universitaire, BP 426, 67091 Strasbourg cedex, France. Jean-Luc Vouillot : Chirurgien-dentiste, diplme universitaire de rhabilitation orale et implantologie, CES biologie buccale et parodontologie, Les Cattleyas, 2, rue du Bochet, 25320 Montferrand-Le-Chteau, France. Jean-Hermann Dubruille : Professeur luniversit Pierre et Marie Curie, UFR de stomatologie et de chirurgie maxillofaciale, 47, boulevard de lHpital, 75651 Paris cedex 13, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Muster D, Vouillot JL et Dubruille JH. Biomatriaux, biomatriels et bio-ingnierie en chirurgie orale et maxillofaciale (I). Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), Stomatologie/Odontologie, 22-014-F-10, 1999, 22 p.
Critres de slection
Les biomatriaux doivent, dune part satisfaire des caractristiques physicochimiques appropries au site dimplantation et la fonction remplir, dautre part tre biocompatibles. La biocompatibilit se dnit aujourdhui, non plus seulement comme labsence de ractions toxiques, mais plutt comme le contrle permanent des inuences rciproques entre lorganisme et
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BIOMATRIAUX, BIOMATRIELS ET BIO-INGNIERIE EN CHIRURGIE ORALE ET MAXILLOFACIALE (I)
limplant, de faon que lun nait pas deffets dfavorables sur lautre. En fait, la biocompatibilit est de nature capricieuse et il ny a pas de relation doserponse garantie comme en pharmacologie ou en toxicologie pour un mdicament. Elle est lie une application spcique et soumise des possibilits de dtection de modications minimes dans les tissus au voisinage dun implant. Le terme de biocompatibilit est tout fait adapt pour dcrire le phnomne de tolrance biologique dun matriau, mais ladjectif ne devrait pas tre employ, car un matriel biocompatible est une chose qui nexiste pas dans labsolu, lapplication qui en est faite tant le facteur dterminant. Cest de toute faon une notion relative : un matriau peut tre biocompatible dans une situation donne et non biocompatible dans une autre. Proprits physicochimiques, biocompatibilit et biofonctionnalit vont donc permettre dapprcier la potentialit de coopration nalise hte-implant. Le succs dun biomatriau dpend essentiellement des facteurs suivants : lensemble des proprits physiques, chimiques et biologiques de limplant, ladquation biomcanique de sa conception, la qualit technique de sa mise en place chirurgicale, ltat du receveur avant lintervention, son comportement aprs celle-ci et, enn, le suivi postopratoire court et long terme.
Tests dvaluation
Ils comprennent essentiellement la caractrisation physicochimique et mcanique ainsi que lapprciation de la biocompatibilit et de la biofonctionnalit.
Caractrisation physicochimique et mcanique

Elle doit concerner, non seulement le biomatriau lui-mme, mais aussi, en amont, les procds de fabrication et, en aval, les procds de strilisation, de conditionnement et de stockage. La caractrisation chimique doit comporter la caractrisation du matriau luimme, des impurets, monomres, antioxydants, plastiants, la rsistance du produit ni lhydrolyse, loxydation, aux variations de pH. Les produits plastiques doivent tre soumis aux tests dabsorption an de connatre limportance de ce phnomne (lipide et silicone par exemple) et ses consquences physicochimiques. Les tests de corrosion pour les produits mtalliques doivent faire partie de cette caractrisation. Ceux-ci doivent tre des mesures lectrochimiques (mesure du potentiel de corrosion, trac des courbes de polarisation, dtermination de la vitesse de corrosion, tude de la variation du potentiel en fonction du temps), des observations de lchantillon (microscopie optique ou lectronique pour dtecter lexistence de piqres, dattaque aux joints de grains, de dissolution prfrentielle), des tudes des produits de corrosion au niveau du mtal lui-mme (mthodes dtude des surfaces) et de la solution par des analyses chimiques, lectrochimiques et spectroscopiques. La caractrisation physique et mcanique doit comporter toute une srie de tests. Les tests physiques doivent comporter lanalyse de la structure molculaire, cristalline du produit, son poids molculaire, sa conductivit thermique, ses proprits lectriques. Les tests mcaniques sont en partie semblables ceux utiliss pour caractriser le site receveur, cest--dire : rsistance la tension, compression, exion, torsion, module dlasticit, limite lastique, duret et microduret, coefficient de friction, initiation et propagation des microssures, rsistance la fatigue, la corrosion. Le procd de fabrication doit tre parfaitement connu. Sagit-il dune fabrication propre ou strile, quel niveau se fait-elle, le produit ni est-il en tat dquilibre ? La fabrication du biomatriel a-t-elle ncessit lutilisation de monomres catalyseurs, antioxydants, plastiants ? Quelle est limportance des impurets sur le plan quantitatif et qualitatif ? Toutes ces considrations sont importantes connatre pour les plastiques. En effet, secondairement, lors de lusure, de la destruction du produit, les impurets, monomres, etc, peuvent se retrouver dans lorganisme et avoir une toxicit propre. Les types de manipulations du produit qui peuvent entraner des destructions chimiques ou mcaniques doivent tre connus. Pour les produits mtalliques, le caractre forg ou moul doit tre not. La strilisation est un lment capital connatre : elle doit tre active bactriologiquement, ce qui peut tre difficile affirmer en cas de matriaux poreux, huileux ; elle ne doit pas dgrader le matriau, ce qui est le cas de la chaleur pour les matriaux plastiques (thermoplastiques) et des rayonnements c qui peuvent modier les caractristiques mcaniques des plastiques ; le produit strilisant ne doit pas tre capt par le matriau (cas du dioxyde dthylne) et risquer ainsi dtre remis en circuit secondairement ; il doit pouvoir tre enlev totalement, surtout pour les matriaux poreux. Tous ces tests de caractrisation physicochimique doivent tre raliss sur le produit ni, mais aussi aprs essai sur machine de simulation et en milieu biologique avec ou sans essai de simulation.
Connaissance du site receveur

Avant daborder les tests proprement dits dvaluation des biomatriaux, il est indispensable de connatre le site receveur sur les plans physique, chimique, biologique en situation statique et dynamique, dans des conditions normales ou pathologiques.
Sur le plan chimique

Lenvironnement biologique est essentiellement reprsent sur le plan ionique par les ions sodium (Na+, 140 mEq/L) et chlore (Cl-, 100 mEq/L). Il existe 6 mEq/L dacides organiques avec un pH 7,4. La pression partielle doxygne est de 90 mmHg et celle de gaz carbonique de 40 mmHg. Il faut aussi tre conscient de la complexit des phnomnes enzymatiques cellulaires faisant appel des processus doxydation, de rduction, dhydrolyse et de limportance des ions mtalliques dans le droulement des ractions enzymatiques. Linammation, la ncrose, linfection vont modier, perturber ces chanes de raction, faire prendre des voies anarobies, modier le pH. Quand un implant est insr, le traumatisme chirurgical va normalement dvelopper un environnement acide secondaire lacte avec un pH retournant la normale en quelques jours. Mais si le pH ne revient pas la normale, ou bien si ce retour la normale est empch par la prsence dhmatomes et si ceux-ci sont en contact avec le matriel dimplant, le pH acide persistera pendant plusieurs semaines. De mme, dans les aires de stase, les concentrations de dioxyde de carbone dissous augmentent et le pH devient acide (diminuant 5 par exemple). La prsence dune infection peut survenir dans un pH alcalin (par exemple pH 9). On peut remarquer quil est avantageux dutiliser un implant ralis en un matriau dont les performances mcaniques ne sont pas affectes par les variations de pH.
Sur le plan physique

La caractrisation physique du site receveur est particulirement importante pour les implants ayant un rle de substitution fonctionnelle. Elle peut se faire dans des conditions exprimentales, bien dnies : organe entier ou chantillon, organe frais ou plus ou moins dessch... Si les tests in vivo sont thoriquement plus souhaitables, ils se heurtent, en fait, deux problmes : quelle extrapolation peut-on faire entre lespce animale considre (par exemple un quadrupde rongeur) et lhomme ? Jusquo peut-on, chez lhomme, pousser les investigations cliniques ? Les problmes dthique qui en rsultent poussent au dveloppement de modles mathmatiques ou biologiques et de systmes experts. Que ce soit in vitro ou in vivo, les composants du site concern doivent tre tudis dabord en statique, analysant sa composition, son organisation spatiale, cellulaire, tissulaire, anatomique, ses tats de surface. Ltude physique doit tenir compte galement du caractre volutif du systme considr. Enn, elle doit porter sur le tissu sain et sur le tissu pathologique.
Biocompatibilit et biofonctionnalit
La deuxime srie de tests dvaluation comprend un certain nombre dtapes. En premire ligne, on trouve en gnral les cultures de cellules ou de tissus , puis viennent les examens anatomopathologiques aprs implantation chez lanimal. Ces derniers permettent dapprcier les ractions locales, locorgionales et gnrales conscutives limplantation du biomatriau. Ces tests sont complts, le cas chant, par : des tudes isotopiques qui permettent de suivre le ou les modes et degrs de dgradation, ainsi que les voies dexcrtion et de dgradation ; des tests immunologiques, recherchant des phnomnes allergiques immdiats ou retards ; des tests bactriologiques ; des tests de carcinogense, mutagense et de tratogense. Une fois les tests prcliniques de toxicit raliss, il est temps de passer aux essais en place chez lanimal, qui permettent de tester plus prcisment la biocompatibilit de limplant en situation de fonction, cest--dire en situation quasi relle. Cet avant-dernier niveau dvaluation utilise les mmes batteries de tests de toxicit, ainsi que les caractrisations physicochimiques et mcaniques du
Sur le plan dynamique

Il est indispensable de connatre un certain nombre de caractristiques mcaniques : rsistance en traction, compression, torsion, exion ; module dlasticit, limite lastique, rsistance la fatigue, duret, coefficient de friction ; rpartition, direction, importance des forces exerces... Tous ces lments ne sont pas toujours connus avec une extrme prcision et laffinement des connaissances en biomcanique devrait tre gnrateur davances particulirement remarquables. Cependant, vouloir substituer des biomatriaux de faon stable des tissus ayant des capacits remarquables dadaptation court et long terme, constituera encore longtemps un trs difficile challenge.
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matriau et du site receveur, aprs sacrice de lanimal. Ici, le choix de lanimal revt une importance particulire : il faut en effet quil y ait une similitude des structures et des fonctions que limplant est amen remplacer. Les essais cliniques reprsentent la dernire tape avant la mise sur le march. Lintrt de protocoles rigoureux et dessais multicentriques nest plus dmontrer. Il est fait appel lexamen clinique, aux diffrents moyens dimagerie, apprciant globalement la biofonctionnalit et des tests biologiques, toxicologiques et immunologiques qui affinent la connaissance du comportement du biomatriau dans lorganisme. La spectroscopie et limagerie mtabolique des traceurs nuclaires reprsentent des mthodes prometteuses pour le suivi fonctionnel non invasif des greffes et des matriaux implants chez lhomme. Lvaluation clinique doit reposer sur une mthodologie stricte : slection des patients, dossiers informatiques, logiciels danalyse et de reconvocation, documentation complte histologique et mcanique des checs aprs ablation de limplant et en tenant compte de la loi Huriet sur la protection des personnes.
Cette tude en quatre temps est toujours ralise au contact du matriau ou partir dextraits du matriau, en parallle avec des tmoins ngatifs (pas deffet ngatif connu) et des tmoins positifs (provoquant un effet ngatif connu).
Biocompatibilit en cultures de tissus ou dorganes

La difficult quont certains pays exprimenter sur lanimal, ainsi que le choix dlicat du modle animal, justient le dveloppement de tests in vitro approfondis permettant une valuation fonctionnelle au contact du matriau et de rendre compte de linuence de ltat de surface du matriau sur les systmes biologiques. Le principe de la technique consiste cultiver le tissu ou lorgane linterface milieu nutritif-air. Dans un tel systme, les interactions entre les diffrents types cellulaires composant le tissu ou lorgane, ncessaires leurs fonctions, sont maintenues. Par ailleurs, le temps de culture, relativement court (6 15 jours), limite les ventuelles modications mtaboliques du tissu ou de lorgane occasionnes par la culture long terme. Ces conditions permettent donc aux tissus ou aux organes de crotre et/ou de survivre in vitro dans des conditions relativement proches de celles du tissu ou de lorgane in vivo. Un modle in vitro utilisant la technique de culture organotypique a pu tre mis au point pour les tissus mous et, plus rcemment, pour le tissu osseux. Ce modle quantitatif prsente une bonne corrlation avec les tests in vitro couramment utiliss, les exprimentations in vivo et cliniques et permet la prslection dun matriau en fonction de sa future utilisation. En effet, les critres retenus prennent en compte la fois la cytotoxicit et la cytocompatibilit dun matriau, la premire tant lie une notion de tolrance et la seconde une notion dacceptation biologique. La viabilit, la multiplication, la migration et ladhsion cellulaire sont les paramtres quantitatifs apprcier. Leur analyse, assiste par ordinateur, non seulement limite lincertitude lie aux apprciations individuelles, mais permet galement lobtention et linterprtation des rsultats en moins dune journe. Pour le tissu osseux, on utilise soit du tissu osseux de fmur, de tibia ou de calvaria dembryons de poulet de 18 jours, soit de los alvolaire humain adulte, soit de los spongieux de crtes iliaques de sujets gs de moins de 18 ans.
Biocompatibilit en culture cellulaire

Au cours de ces 20 dernires annes, la plupart des essais in vitro ont t des essais de cytotoxicit bass sur deux ou trois tests plus qualitatifs que quantitatifs, raliss laide de lignes cellulaires permanentes, ou dorigine embryonnaire, ou transformes, ou noplasiques. Ces lignes prsentent souvent des sensibilits diffrentes suivant le test utilis, pour un mme matriau et des conditions de culture identiques. En outre, elles sont peu diffrencies et leur fonction principale est une expansion numrique rapide qui ne rete en aucune manire la ralit physiologique dun tissu humain diffrenci (os, cartilage, gencive...) o la cellule diffrencie est engage dans la synthse et la rgulation de lhomostasie de sa matrice extracellulaire. La biocompatibilit basale prend en compte les fonctions cellulaires communes toutes les cellules : la prolifration ; le taux de protines cellulaires ; ltat de la membrane cellulaire ; lattachement et ltalement de la cellule sur le substrat. La biocompatibilit spcique prend en compte les fonctions et structures spciques de chaque type cellulaire diffrenci : morphologie cellulaire et inclusions cytoplasmiques caractristiques ; synthse de protines spciques (collagnes, protines non collagniques de la substance fondamentale, enzymes spciques...) ; modulation du mtabolisme cellulaire par les hormones dont laction est associe au tissu dorigine. Dans le domaine qui nous intresse, les modles de culture sont : lostoblaste, le chondrocyte articulaire, la cellule pithliale de lpithlium gingival humain, le broblaste du tissu conjonctif sous-jacent. Ces modles de cultures de cellules diffrencies humaines doivent tre, pralablement toute exprimentation, bien dnis quant aux paramtres de leur prolifration, lexpression de leur phnotype, cest--dire leur capacit synthtiser in vitro les protines que ces cellules synthtisent in vivo. Ces cellules diffrencies vieillissent en culture, aussi faut-il prendre soin de : mettre en culture des cellules provenant dchantillons de tissu humain sain prlevs toujours au mme endroit lors doprations chirurgicales ralises sur des individus gs de 20 40 ans ; toujours travailler sur les premires gnrations cellulaires (troisimesixime passages), les deux premiers passages tant congels dans lazote liquide de manire constituer une banque partir de laquelle seront ralises plusieurs tudes. Le protocole dvaluation de la cytocompatibilit, propos lAfnor dans le cadre de la normalisation, repose sur quatre exprimentations : ltude de la prolifration cellulaire par la mesure des paramtres de cette prolifration : temps de doublement, quation de la courbe de prolifration ; ltude du taux de protines cellulaires (exprim en microgrammes [g] de protines/105 cellules pour une densit cellulaire xe), qui est le reet de ltat mtabolique global de la cellule ; lvaluation du relargage du 51Cr, qui est le reet de ltat de la membrane cellulaire (degr de lyse de la membrane) ; cette technique est toutefois trs dlicate (ralisation, interprtation) ; lvaluation microscopique de lattachement et de ltalement par la cintique de lattachement et la mesure de la surface dtalement ; si le matriau est transparent, lexamen est ralis au microscope optique ; si le matriau nest pas transparent, lexamen de ltalement est ralis au microscope lectronique balayage. La qualit de lattachement est tudie en microscopie lectronique transmission.
Rponse immunitaire
La rponse immunitaire un biomatriau implique la fois des composants humoraux et cellulaires. Le contrle de ces processus commence tre suffisamment bien compris pour envisager de concevoir des matriaux plus biocompatibles. Lidentication et le clonage des cytokines spciques, de leurs rcepteurs et des cellules T ont ouvert de nouvelles voies de recherche. Les tudes de linteraction de ces composants de la rponse immunitaire avec les matriaux employs dans les biomatriels en sont encore leurs dbuts, malgr un volume dj important de publications.
Biocompatibilit chez lanimal

Il est recommand de faire les essais sur plusieurs espces animales (rongeur, lapin, mouton, chien, veau et singe). tant donn les variations dge, les variations gntiques nutritionnelles et constitutionnelles, la standardisation animale est souvent difficile ; cependant, une certaine uniformit est possible en organisant des sries dexpriences de comparaison. Le site dimplantation est important. Idalement, limplant doit tre insr dans un site conforme lusage pour lequel il a t conu. Lefficacit de lanesthsie, les techniques chirurgicales et les soins postopratoires doivent tre uniformes et du plus haut niveau. La dure de limplantation doit tre planie de faon rigoureuse. Il faut compter 1 semaine pour que les ractions tissulaires associes au traumatisme opratoire se stabilisent. Des prlvements en nombre suffisant doivent tre raliss (par exemple, pour des implantations court terme, 1, 2 et 4 semaines et, pour des implantations long terme sur deux espces animales, 12, 26 et 52 semaines chez le lapin et 12, 26, 52 et 104 semaines chez le mouton) sur un nombre appropri danimaux (cest--dire un minimum de deux par temps dimplantation) pour donner des rsultats valables. La batterie de tests comprend : examens anatomopathologiques, tudes isotopiques, tests immunopathologiques, tests bactriologiques, tests de carcinogense, de mutagense et de tratogense. Les normes Afnor se rapportant ces essais portent les numros : NF S 90700, -701, -703 et NF S 91-142, -143, -144, -145, -146.
valuation de la biofonctionnalit
La biofonctionnalit est apprcie par des essais du biomatriel en place chez lanimal et par des investigations cliniques sur patients slectionns. Les essais en place chez lanimal vont tester, plus prcisment, la biocompatibilit de limplant en situation presque relle, son comportement
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Tableau I. Classication des biomatriaux.
Tableau III. Proprits mcaniques de quelques tissus (daprs [37, 94, 107]).
Type
Os compact (cortical) Os spongieux (trabculaire) Cartilage (auriculaire) (articulaire) Dentine Peau
MPa : mgapascal ; GPa : gigapascal.
Biomatriaux dorigine non vivante Biomatriaux mtalliques - mtaux purs : prcieux (Au, Ar, Pt) non prcieux (Ti, Ta, W, Nb) - alliages mtalliques : aciers inoxydables (316L ...) de titane (Ti-Al6-V4, Ti-Al5-Fe2,5 ...) chrome-cobalt (avec ou sans W, Mo, Ni) - composs intermtalliques : amalgames dentaires Ag-Sn-Ag mmoire de forme (nitinol) Biomatriaux cramiques - cramiques dites bio-inertes : base doxydes (Al2O3, ZrO2 ...) base de carbures et de nitrures (Si, Ti) carbones (vitreux, pyrolytique, quasi-diamant ...) - cramiques dites bioactives : base de phosphate de calcium (HA, TCP ...) base dautres sels de calcium (carbonates, sulfates, aluminates) bioverres et vitrocramiques Biomatriaux base de polymres de synthse - lastomres : silicones, polyurthanes ... - plastiques : thermodurcissables (rsines poxy, triazines ...) thermoplastiques (PMMA, PHEMA, PVA, polythylne, PTFE, polysulfone, PEEK ...) - biorsorbables : PGA, PLA, polydioxanone ... Biomatriaux composites de synthse Biomatriaux organo-organiques, minralominraux, organominraux Biomatriaux dorigine biologique - origine vgtale : bois et drivs (cellulose ...), squelette dalgues rouges - origine animale : drivs tissulaires allogniques ou xnogniques (dent, os, cartilage, collagne, brinogne, coquille duf, nacre, chitine, corail ...) Biomatriaux composites mixtes Biomatriaux dorigine biologique associs des biomatriaux dorigine non vivante
HA : hydroxyapatite; TCP : phosphate tricalcique ; PMMA : polymthacrylate de mthyle ; PHEMA : polyhydroxythylmthacrylate ; PVA : alcool polyvinylique ; PTFE : polyttrauorothylne ; PEEK : polythertherctone ; PGA : acide polyglycolique ; PLA : acide polylactique.
Rsistance la rupture (MPa)

60 (cisaillement) 200 (compression) 51-237
Module dlasticit (GPa)

30 (longitudinal) 17 (radial) 6-22
3 11-35 50-60 7-12
20 3,7-10,5 15-20 16
LAgence franaise de scurit sanitaire des produits de sant participe lapplication de la rglementation relative limportation, aux essais, la fabrication, la prparation, lexportation, la distribution en gros, le conditionnement, la conservation, lexploitation, la mise sur le march, la publicit, la mise en service ou lutilisation des produits nalit sanitaire destins lhomme et des produits nalit cosmtique ou dhygine corporelle. Sont concerns : sang, greffes, thrapies gniques ou cellulaires, mdicaments, biomatriaux et dispositifs mdicaux, cosmtiques. Cette agence se substitue lAgence du mdicament.
en fonction et sa biostabilit dans le temps. Le choix de lanimal est important et il faut une certaine similitude dans le systme ostoarticulaire et masticatoire avec lhomme. Les investigations cliniques constituent la dernire tape et doivent tre limites, au dbut, en nombre, en temps et en quipes qui testent le biomatriel avec un groupe de contrle indpendant. Lessai fait appel aux tests cliniques et aux moyens dimagerie permettant dapprcier globalement la biofonctionnalit. Des tests de toxicit, dallergie (migration leucocytaire, numration-formule, tests cutans) et de recherche de produits dgrads (sang, urines, cheveux) doivent en particulier tre raliss. Enn, lanalyse des implants retirs aprs rintervention ou dcs fournit une dernire srie de renseignements particulirement prcieux.
Diffrentes classes de biomatriaux

Les biomatriaux que nous allons passer en revue (tableau I) reprsentent les principaux biomatriaux en usage et une brve considration de leurs caractristiques physiques, chimiques et biologiques montre dans quelle mesure ils peuvent satisfaire la grande varit des besoins dans le domaine de lodontostomatologie et de la chirurgie maxillofaciale. Le tableau II compare les proprits des matriaux par classes. Le tableau III indique les proprits mcaniques de quelques tissus. Pour la ralisation de biomatriels, ces matriaux sont utiliss, soit ltat massif, soit sous forme de revtements, soit enn sous forme de composites. Selon les applications envisages, cest la stabilit long terme qui est recherche ou, au contraire, la dgradation contrle dans un laps de temps dtermin. La consultation des ouvrages cits en rfrence [9, 10, 37, 60, 70, 72, 84, 93, 94, 107, 132, 135, 136] peut savrer utile pour aborder les diffrents aspects de la recherche, du dveloppement et des applications cliniques. Deux normes nous intressent plus particulirement. Il sagit de la norme XP ISO/TR 10451 de dcembre 1995 (NF S 91-151) qui concerne les implants dentaires (tat de lart, rpertoire des matriaux) et de la norme NF S 91-155 de novembre 1995 qui concerne les matriaux implantables de reconstruction osseuse (comblement, apposition et recouvrement) en chirurgie dentaire et maxillofaciale (tat de lart, rpertoire des matriaux, mthodologie dvaluation).
Rsistance lenvironnement biologique
+
Stabilit durant la fabrication et la livraison

Des tests appropris (physiques, chimiques et microbiologiques) doivent garantir que les qualits du biomatriau nont pas t altres durant les phases de fabrication du biomatriel, durant la strilisation, le transport et le stockage.
Scurit sanitaire
En France, la loi du 1er juillet 1998 renforce la veille sanitaire et le contrle de la scurit sanitaire des produits destins lhomme.
Limite de rsistance u
+ -
Tableau II. Comparaison des proprits des matriaux par classe (daprs [9] modi).
Module dlasticit
Cramiques Mtaux Polymres
+ : leve ; : moyenne ; - : faible.
Rsistance la rupture y
+ -
Contrainte de rupture u
+
Rsilience
+ -
Duret
+ -
Rponse locale de lhte

+
+ -
Biomatriaux mtalliques
Gnralits sur les matriaux mtalliques [70]
La majorit des lments sont des mtaux. Par contraste avec les lments non mtalliques, ils sont bons conducteurs de la chaleur et de llectricit, brillants et opaques et peuvent tre dforms plastiquement. Toutes ces proprits particulires rsultent de lexistence de la liaison mtallique. Celle-ci, comme son nom lindique, est la liaison principale (mais pas lunique) des mtaux et de leurs alliages. Dans un mtal, les lectrons ayant lnergie la plus leve ont tendance quitter leur atome dorigine (les transformant ainsi en ions) et se mler pour former une mer dlectrons plus ou moins libres. Les lectrons se dplacent facilement, ce qui explique la conductivit lectrique leve des mtaux. La liaison mtallique nest pas directionnelle,
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donc les ions mtalliques ont tendance sempiler en structures simples et denses, comme des billes quon agiterait dans une bote. Les ions mtalliques constituent une trame plus ou moins xe de charge positive (le rseau cristallin) travers laquelle les lectrons se dplacent en constituant une sorte de nuage lectronique . Ces solides sont opaques, car les lectrons libres absorbent lnergie des photons lumineux, ils sont brillants car ces lectrons rmettent de lnergie absorbe par mission de photons en repassant de ltat excit ltat normal. Les atomes qui ont plusieurs lectrons de valence les perdent moins facilement et constituent des solides o la liaison mtallique est en
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Tableau IV. lments de la classication priodique intressants pour la ralisation de biomatriaux mtalliques (daprs [9]).
III A
13 Al IV B 22 Ti 40 Zr VB 23 V 41 Nb 73 Ta VI B 24 Cr 42 Mo 74 W 77 Ir VII B 25 Mn 26 Fe VIII 27 Co 28 Ni 46 Pd 78 Pt
Les mtaux purs ne sont employs que dans des applications bien prcises. Les alliages mtalliques couramment utiliss en clinique peuvent tre classs en cinq groupes : les aciers inoxydables, les alliages base de cobalt, les alliages de titane, les alliages base de platine et les alliages mmoire de forme (composs intermtalliques).
Mtaux purs [70]

Principales proprits
Le fer manque de rsistance la corrosion et prsente ltat isol une cytotoxicit certaine (qui disparat lorsquil est mis en alliage). Il faut noter que pour la xation des fractures, les ligatures base de l de fer ont t les premires utilises et dcrites dj par Fabricius. Le plomb est toxique. Le cuivre est hautement cytotoxique et manque des proprits mcaniques ncessaires. Le zinc semble inhiber la rgnration osseuse. Laluminium a une limite dlasticit leve, mais manque des proprits mcaniques ncessaires. Le nickel a t considr pendant de longues annes comme intressant en couche mince : en particulier, Lambotte de Bruxelles recommandait lutilisation dacier nickel en 1909. Il faut remarquer quen 1924 Zierold a reconnu que si le nickel provoquait une lgre irritation des tissus, il dclenchait en revanche une acclration de lostogense. Mais la dmonstration deffets carcinognes et allergisants lont fait tomber en dfaveur dans ce type dapplication. Largent a t utilis avec succs par Lister pour la xation des fractures. Il nest pas toxique pour los, mais sa limite lastique est insuffisante. Il a cependant t utilis galement pour la cranioplastie, la ralisation de clips vasculaires, de tube de trachotomie et pour la prothse pnienne de Jonas en silicone-argent. En implantation intramusculaire, il provoque une rponse locale similaire celle produite par lacier inoxydable, avec une lgre raction inammatoire au dbut et une paisse capsule collagnique avasculaire aprs 5 mois (Williams, 1989). Enn, ses intressantes proprits bactricides ont amen plus rcemment lincorporer dans des cramiques pour prvenir le risque infectieux en prothse articulaire. Lor a t utilis par Petronius ds le XVIe sicle pour la rparation des fentes palatines. Sa ductilit est leve. Mais, bien quil soit rsistant lattaque par lenvironnement biologique, ses trs mdiocres proprits mcaniques le font carter des matriaux destins limplantation. Le platine est extrmement rsistant la corrosion et parmi les mieux tolrs des mtaux, mais il a de mdiocres proprits mcaniques. Il est essentiellement utilis ltat dalliage, notamment pour les lectrodes de stimulateurs cardiaques. Outre leur prix lev, les mtaux prcieux de type or ou platine prsentent linconvnient dune masse volumique importante ainsi que dune forte conductivit lectrique et thermique. Le zirconium a t pris en considration pour des applications chirurgicales ds 1950, car il possde une excellente rsistance la corrosion et une absence de toxicit sur les tissus de lorganisme. Il possde des proprits mcaniques voisines de celles du tantale, tout en tant nettement moins dense. Un alliage avec 2,5 % de columbium (autre dnomination du niobium) a t tudi plus rcemment pour accrotre sa rsistance en fatigue. Le tantale a t envisag pour la ralisation dimplants chirurgicaux par Burke ds 1940, essentiellement en raison de sa rsistance la corrosion, laissant augurer une remarquable biocompatibilit. Jusqu une poque rcente, ses proprits mcaniques avaient toutefois restreint ses applications aux ls mtalliques, agrafes et feuilles pliables. Le niobium (ou columbium) est un mtal trs similaire. Il faut cependant noter que le tantale et le niobium noffrent de bonnes proprits mcaniques (tableau V) et une excellente rsistance la corrosion que sils sont trs purs (99,90 % au minimum). Leur point de fusion lev ncessite le recours la mtallurgie des poudres ou la fusion par faisceau dlectrons ou par arc sous ultravide (pour viter la contamination par lhydrogne, le carbone, loxygne, lazote). Ainsi, par des conditions de fabrication appropries, le tantale et le niobium peuvent tre employs pour des implants soumis des contraintes leves en
Niobium
croui 120-300 recuit 60-10 103-116 400-1000 1-25 275-350 25-40 300-1000 1-25 croui 110-180
comptition avec la liaison covalente. Cest le cas des mtaux de transition tels que le fer, le nickel, le tungstne, le titane, dont les points de fusion sont levs. La combinaison dun mtal avec un ou plusieurs autres lments mtalliques ou non mtalliques ralise un alliage. Dans de tels alliages, les phases ne sont gnralement pas des cristaux de lun et lautre des lments purs, mais des composs, des mlanges. Par exemple, dans un acier, on nobserve pas des cristaux de fer dune part et de carbone dautre part, mais on observe des composs : le fer mlang une petite quantit de carbone, la cmentite qui est un carbure de fer Fe3C etc. La distribution, la structure des phases dun alliage mtallique sont, contrairement au cas des cramiques, trs sensibles au traitement thermique que lalliage a subi, car les atomes sont beaucoup plus mobiles ltat mtallique que lorsquils sont lis leurs voisins par des liaisons ioniques ou covalentes. Outre les caractristiques de base quils partagent avec les mtaux purs, les alliages ont des tempratures de fusion plus basses que celles des mtaux purs et cette fusion a lieu divers intervalles de tempratures. Les alliages sont gnralement plus rsistants que les mtaux purs en raison du durcissement de la solution solide des atomes de lalliage. Dans de nombreux cas, des relations entre phases solides rendent possible lutilisation du traitement thermique pour accrotre la rsistance de ces alliages. Les mtaux sont prpars par rduction de leur minerai naturel, selon les procds en phase solide ou liquide. Les mtaux et alliages, ltat ni, peuvent tre classs en mtaux couls ou en mtaux forgs, selon que leur forme nale rsulte du refroidissement du mtal liquide ou de la dformation mcanique du mtal solide. En gnral, la coule (moulage) peut tre utilise pour crer des formes complexes, tandis que le forgeage peut donner une rsistance plus grande. Certains alliages peuvent tre soit couls, soit forgs, tandis que dautres sont destins ntre fabriqus que par une seule mthode.
Mtaux et alliages utiliss comme biomatriaux [70]

Les lments mtalliques susceptibles de prsenter un intrt pour le remplacement ou la rparation organotissulaire sont indiqus dans le tableau IV, reprsentant une partie de la classication priodique des lments. Les mtaux ont t utiliss comme biomatriaux depuis le XVIe sicle, mais ce nest quavec lintroduction de lasepsie quils sont entrs dans la pratique chirurgicale. Le dveloppement des mtaux et des alliages en tant que biomatriaux a suivi troitement celui de la mtallurgie moderne tout au long du XX e sicle. Les aciers inoxydables, qui ont t labors pour des applications industrielles ncessitant la fois rsistance mcanique et rsistance la corrosion, se sont galement avrs utiles comme matriaux implants. Il en est de mme des alliages de cobalt et de titane, initialement dvelopps pour des applications aronautiques en raison de leur rsistance thermique et de leur rapport poids/rsistance mcanique favorable. Ce qui fait quaucun des alliages actuellement employs comme biomatriaux na t conu initialement des ns biomdicales. On fait appel aux mtaux et alliages comme biomatriaux dans des applications o leurs proprits sont particulirement adaptes aux exigences de la fonction remplir. Cest le cas, par exemple, des implants orthopdiques o la rsistance joue un grand rle ou encore des stimulateurs cardiaques qui ncessitent une bonne conductivit lectrique.
Tantale Proprits
recuit Duret Vickers (HV 10) Module dlasticit (103 MPa) Rsistance la rupture (MPa) longation (%)
MPa : mgapascal.
Tableau V. Proprits mcaniques du tantale et du niobium (daprs Plenk et Schider, 1990).
80-100 186-191 200-300 20-50
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Schmatisation de la r-
7 ponse tissulaire aux mtaux im-
plants (daprs Williams, 1987). 1. Implant ; 2. zone de ncrose ; 3. aire dinltration cellulaire, dintensit variable ; 4. collagne 8 orient ; 5. lot de bres musculaires ; 6. vaisseaux sanguins ; 7. collagne lche ; 8. muscle normal.
dpit de leur rsistance la rupture plus faible. En outre, leur comportement en fatigue ne varie pas de faon signicative en environnement corrosif, la sensibilit lentaillement et la tendance la propagation des ssures sont faibles. Leur module dlasticit est plus proche de celui de los que celui des alliages base de cobalt. Leur comportement en friction les rend toutefois peu indiqus pour des surfaces articulaires. Des tudes in vitro et in vivo ont conrm une excellente biocompatibilit court et long terme pour ces deux mtaux. Il ny a pas dinhibition de la croissance des broblastes et un contact troit avec los stablit autour dimplants intraosseux, avec ou sans mise en charge. Ce contact osseux direct a pu tre observ pendant des priodes allant jusqu 10 ans pour des implants dentaires en tantale. Le tantale est employ notamment pour des implants dentaires, des ls de suture tendineux ou cutans, des treillis herniaires, des lectrodes intracrbrales ou intramusculaires. Le titane pur est relativement peu rsistant, bien que sa rsistance et sa ductilit puissent varier considrablement en contrlant sa teneur en oxygne. Le titane F 67 possdant la teneur en oxygne la plus leve, est utilis pour la fabrication dimplants dentaires ou orthopdiques, ltat massif ou sous forme de revtement (cf infra).
paisseur, son organisation et ses rapports avec le tissu adjacent. Une aire de ncrose peut sobserver au contact de limplant, entoure elle-mme par une rgion dinltration cellulaire chronique. Une bande de collagne orient dense en est souvent voisine, entoure elle-mme par une zone de collagne plus lche pouvant contenir vaisseaux, vacuoles, tissu adipeux, fragments musculaires et des populations cellulaires distinctes. Dans certains cas, la capsule a des limites bien dnies, mais dans dautres elle peut stendre de faon irrgulire et diffuse dans le muscle environnant (g 1). En ce qui concerne les tissus durs (implants intraosseux), le processus de rparation osseuse se droule dans lespace existant entre limplant et los. Si cet espace est peu important (moins de 0,35 mm daprs Carlsson et al), de los noform va avoir tendance le remplir ; mais ce processus peut tre modi par des inuences mcaniques et chimiques (ainsi des micromouvements intermittents inhibent la rgnration osseuse autour dimplants en titane : Aspenberg et al). Au bout dun certain temps et pour la plupart des matriaux, lespace se trouve combl en partie par de los noform et en partie par du tissu breux non minralis. Dans certains cas cependant, los nouveau peut combler tout lespace et un contact intime entre los et limplant est ralis (cas des implants dits ostointgrs ). En cas dimplantation, non plus dun solide ltat massif, mais de particules, il peut y avoir plusieurs possibilits. Les particules peuvent encourager activement lostogense et acclrer la rparation de la perte de substance si elle est minime, ou bien favoriser son envahissement par du tissu osseux plutt que par du tissu non minralis si elle est importante. Mais ces particules peuvent aussi, soit se comporter de faon neutre et la croissance osseuse se produit autour delles, soit au contraire empcher la conversion totale en os nouveau et favoriser la formation de tissu breux autour de chacune delles. L aussi, la nature chimique du matriau joue un rle critique.
Alliages mtalliques
Le tableau VI prsente les principaux alliages mtalliques utiliss comme biomatriaux. Le tableau VII indique quelques caractristiques techniques de mtaux et alliages utiliss pour la ralisation dimplants chirurgicaux. Les normes NF EN 25832-1 -9 (S94-051 -59) concernent les aciers inoxydables, les alliages base de cobalt, le titane et les alliages de titane.
Alliages base de fer [21, 31, 70, 90, 105, 108, 137]
Bien que de nombreux types daciers aient t proposs pour lutilisation comme matriaux implants, lacier 316L (ASTM F 138, F 139, grade 2) demeure le plus utilis en pratique. Le L dans sa dsignation correspond sa basse teneur en carbone (Low carbon content) qui lui assure une meilleure tenue en corrosion, une teneur suprieure 0,03 % augmentant le risque de formation de carbides dont la prcipitation rduit la formation de la couche protectrice doxyde de chrome Cr2O3.
Ractions tissulaires aux mtaux implants

En gnral, les ractions tissulaires aux mtaux vont dpendre de la nature du mtal en question et de son comportement en corrosion dans lenvironnement biologique. La raction type au niveau des tissus mous a t schmatise par Williams pour un implant intramusculaire. Elle comporte les modications morphologiques suivantes : dveloppement dune capsule breuse sparant limplant du tissu musculaire environnant et variant dans le temps quant son
Tableau VI. Principaux alliages mtalliques et leurs utilisations (daprs [9]).
lment de base
Fe Co Ti
Aciers inoxydables traditionnels

La combinaison originale du fer et du chrome dans un alliage a t dveloppe en 1821, mais ce nest pas avant 1926 que lacier inoxydable a t utilis en chirurgie orthopdique. Du molybdne a t ajout dans les annes 1940 et lalliage na gure chang depuis. Lacier inoxydable est encore largement utilis pour les matriels dostosynthse et il conserve aussi sa place dans la
Principaux lments de lalliage

C + Cr, Ni, Mn, Mo, V Cr, Mn, W, Mo, Ni, Nb, Ta Al, V, Fe, Nb, Zr
Nom gnrique
Aciers inoxydables Alliages base de cobalt Alliages base de titane
Applications type
Matriels dostosynthse Instruments chirurgicaux Composants de prothses articulaires Matriels dostosynthse Composants de prothses articulaires Instruments chirurgicaux lectrodes
Pt
Ir, Pd
Alliages prcieux
Tableau VII. Quelques caractristiques techniques de mtaux et alliages utiliss pour la ralisation dimplants chirurgicaux (daprs [60] et Ashby et Jones, 1991).
Matriau
Titane (Ti) Titane-aluminium-vanadium (Ti-Al-V) Cobalt-chrome-molybdne (Co-Cr-Mo) Acier inoxydable (316L) Tantale (Ta) Or (Au) Platine (Pt)
Analyse lmentaire (%)

99+ Ti 90Ti-6Al-4V 66Co-27Cr-7Mo 70Fe-18Cr-12Ni 99+ Ta 99+ Au 99+ Pt

97-116 117-130 235 193 150-186 97 166
Limite de rsistance la traction (MPa)

240-550 860-896 655 480-1000 690 207-310 131
Ductilit en traction (%)

> 15 > 12 >8 > 30 11 > 30 40
Surface
Oxyde de Ti Oxyde de Ti Oxyde de Cr Oxyde de Cr Oxyde de Ta Au Pt
GPa : gigapascal (109 Pa) ; MPa : mgapascal (106 Pa) ; 1 Pa = 1 N/m2 z 0,1 kgf/m2 ; N/m2 : newton par mtre carr ; kgf : kilogramme force.
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panoplie des matriaux utilisables en prothse osseuse ou dentaire. Les deux types de dommages contre lesquels il doit tre prmuni sont la fatigue mcanique et la corrosion localise (en particulier la corrosion caverneuse et la corrosion par frottement). La structure et les proprits des aciers dpendent de la teneur en carbone, de la prsence ou non dlments ajouts ainsi que des traitements thermiques ou physicochimiques subis (trempe, recuit, revenu). Les aciers inoxydables peuvent tre classs en quatre catgories de base, en fonction des phases caractristiques prsentes temprature ambiante : les aciers austnitiques, comportant une phase solide appele austnite, qui est une solution solide de fer c avec du carbone au taux de 2 % ou moins et qui est stabilise par la prsence de nickel ; les aciers ferritiques, basse teneur en nickel, pour lesquels la phase austnitique forme haute temprature se dissocie en fer a et carbone basse temprature ; les aciers martensitiques, pour lesquels chauffage et refroidissement rapides peuvent entraner une transformation de phase non diffusionnelle interne de la phase austnitique en une nouvelle phase, la martensite, sans prcipitation ; les aciers durcissement par prcipitation, qui ont une teneur suffisamment leve en carbone pour quun prcipit de carbure Fe3C puisse se former par traitement thermique. La ferrite (solution solide trs limite de carbone dans le fer a) est un constituant mallable et de faible duret des aciers bas carbone (0,10 %) ; laustnite est une solution solide de carbone dans le fer c. La meilleure rsistance la corrosion est obtenue avec les aciers dits austnitiques qui contiennent la fois du nickel et du chrome et ont une structure cristalline austnitique. Les spcications pour les aciers inoxydables chirurgicaux, habituellement appels 316L, sont typiquement de 17 20 % pour le chrome, 12 14 % pour le nickel, 2 4 % pour le molybdne avec un maximum de 0,03 % pour le carbone. Les proprits mcaniques tmoignent dun comportement correct mais non particulirement remarquable. Le matriel est forg et non coul ; son utilisation dans des composants couls individuellement est de ce fait exclue, au moins en ltat actuel de la technologie. Quoique lacier inoxydable contienne du chrome, sa rsistance la corrosion nest pas trs bonne et lon observe frquemment une rupture du lm de passivation conduisant une corrosion importante. Celle-ci peut compromettre la biocompatibilit, la libration de quantits excessives de produits de corrosion ayant des effets nocifs sur les tissus. Pour optimiser lutilisation de lacier, le mtallurgiste dispose de certains moyens. Il peut ainsi intervenir sur la composition de lacier inoxydable : laugmentation des teneurs en molybdne, chrome, nickel rend le matriau amagntique ; la rduction des teneurs en soufre, manganse, aluminium supprime les inclusions (MnS) et amliore ainsi la rsistance la fatigue et la corrosion localise (piqre) ; la rduction de la teneur en carbone vite la corrosion intergranulaire. Il peut galement intervenir au niveau de la mthode dlaboration (en utilisant notamment la refusion sous vide, qui amliore la propret vis--vis des oxydes) et au niveau de la mthode de transformation par hypertrempe du matriau (qui vite la corrosion intergranulaire et la rupture par fatigue) ou par crouissage de faon homogne et forgeage (qui augmente les caractristiques mcaniques, en vitant damoindrir la rsistance la corrosion lie lcrouissage htrogne). Enn, le fabricant peut intervenir au niveau de ltat de surface pour viter toute amorce de ssure, piqre etc. Pour les implants temporaires, lacier de type 316L refondu sous vide semble une solution bien conforte par exprience. On peut esprer que les progrs en cours dans les mthodes dlaboration permettront bientt datteindre encore plus simplement le niveau de propret inclusionnaire prescrit juste titre par les normes. Pour les implants dnitifs, en revanche, il semble quune augmentation de la teneur en molybdne soit une voie envisager (plus de 3 %). Les recherches sont orientes vers la mise au point de nouveaux alliages sans chrome (cependant, il faut bien voir que cest le chrome qui donne le caractre dinoxydabilit) et sans nickel, ainsi que vers la ralisation de traitements de surface appropris. Les techniques dimplantation ionique permettent, par exemple, dapporter dans les couches les plus supercielles une surconcentration dlments favorables la surface de travail ou facilitant dultrieurs recouvrements (tels des couches daccrochage pour les cramiques).
Tableau VIII. Composition chimique daciers inoxydables biomdicaux (daprs [135]).

Composition (en %)
lment C Cr Ni Mo N Mn P S Si Fe Acier Cr-Ni-Mo 316L 0,03 17-20 12-14 2-4 2 0,025 0,01 0,75 reste Acier double phase 25Cr-7Ni-4Mo-N 0,02 25 7 4 0,25 reste
Acier sans nickel

Il sagit dacier ferritique haute teneur en chrome, dvelopp au Japon, qui permet dviter la libration ionique de nickel tout en prsentant une remarquable rsistance la corrosion en crevasse et une bonne cytocompatibilit.
Aciers double phase ( duplex stainless steels )

Ces aciers possdent des microstructures austnitiques-ferritiques avec une haute teneur en chrome (22-25 %), molybdne (3-4 %), azote (0,15-0,30 %) et une basse teneur en nickel (4-7 %). Ces aciers prsentent de meilleures proprits mcaniques que les aciers austnitiques avec le mme degr de dformation plastique froid. Une haute teneur en azote (0,25-0,30 %) augmente la rsistance la corrosion localise in vitro et in vivo et amliore lusinabilit. Un exemple en est le 25Cr-7Ni-4Mo-0,3N (Cigada et al [21]).
Superalliages
Le MA 956, produit par alliage mcanique dune dispersion doxydes base de fer (aciers dispersodes) est particulirement rsistant du point de vue mcanique et la corrosion in vitro-in vivo. Cest un acier ferritique qui dveloppe une couche da-alumine aprs traitement thermique haute temprature. Il y a cependant des proccupations quant lutilisation comme biomatriaux des alliages ferritiques qui peuvent tre rendus fortement magntiques par laction de champs magntiques, notamment ceux produits par certaines techniques dimagerie (imagerie par rsonance magntique). Le tableau VIII indique la composition chimique daciers inoxydables biomdicaux. Quoique lacier inoxydable soit largement utilis en orthopdie, il ne possde cependant pas des proprits idales pour lutilisation en stomatologie et en chirurgie maxillofaciale, o ses applications sont souvent rduites aux ls ou aux plaques pour lostosynthse et aux attelles de reconstruction mandibulaire.
Alliages base de cobalt [14, 45, 70, 90, 105, 124]

Ils ont t mis au point par Haynes en 1907 et ils sont connus sous le nom de stellites en raison de leur brillant clat mtallique. Ils ont t utiliss pour la premire fois en dentisterie vers le milieu des annes 1930 et leur bonne rsistance la corrosion, jointe leur tolrance par les tissus, ont conduit leur introduction en chirurgie orthopdique quelques annes aprs. Ces matriaux sont habituellement dnomms alliages cobalt-chrome et il en existe deux types principaux : lalliage Co-Cr-Mo, qui est habituellement coul, et lalliage Co-Ni-Cr-Mo, qui est habituellement forg. L American society for testing and materials (ASTM) recommande quatre types dalliages base de cobalt pour la ralisation dimplants chirurgicaux : lalliage coul Co-Cr-Mo (F 76), lalliage forg Co-Cr-W-Ni (F 90), lalliage Co-Ni-Cr-Mo forg (F 562) et lalliage forg Co-Ni-Cr-Mo-W-Fe. Leurs compositions chimiques sont rsumes dans le tableau IX. Les deux lments de base des alliages base de cobalt forment une solution solide contenant jusqu 65 % de cobalt et 35 % de chrome. Le molybdne est ajout pour produire des grains plus ns, amenant une rsistance plus leve aprs coulage ou forgeage. Lun des alliages forgs base de cobalt les plus prometteurs est lalliage CoNi-Cr-Mo appel MP 35 N, qui contient approximativement 35 % de cobalt et nickel. La dnomination MP fait rfrence aux multiples phases dans sa microstructure. Cet alliage a un degr lev de rsistance la corrosion en eau de mer sous contrainte. Lcrouissage peut accrotre considrablement la rsistance de lalliage. Cependant, cet crouissage est particulirement difficile lors de la ralisation de biomatriels de dimension importante, comme les queues de prothse de hanche. Seul le forgeage chaud peut tre utilis pour travailler mcaniquement lalliage (usinage). Une autre faon daccrotre la rsistance fait appel au pressage isostatique chaud aprs atomisation de lalliage en poudre dans une chambre. Aprs
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Aciers inoxydables avancs Acier 22-13-5

Lacier inoxydable 22-13-5 contient plus de chrome, manganse, azote et moins de nickel que le 316L.
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Tableau IX. Composition chimique de diffrents alliages cobalt-chrome (daprs [135]).

Composition lment
Co-Cr-Mo Alliage coul 27,0-30,0 5,0-7,0 < 1,0 < 0,75 < 0,35 < 1,0 < 1,0 complment Co-Cr-W-Ni Alliage forg HS25 19,0-21,0 9,0-11,0 < 3,0 < 0,40 < 0,40 1,0-2,0 < 0,04 < 0,03 14,0-16,0 complment Co-Ni-Cr-Mo Alliage forg MP 35N 19,0-21,0 9,0-10,5 33,0-37,0 < 1,0 < 0,15 < 0,15 < 0,15 < 0,015 < 0,01 1,0 complment
Tableau XI. Diffrents grades de titane commercialement pur (Ti Cp).

Ti Cp selon normes DIN 17 850
Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4
MPa : mgapascal.
Oxygne %
0,12 0,18 0,25 0,35
Fer %
0,2 0,3 0,3 0,5
Rsistance la traction (MPa)

250 350 450 550
Cr Mo Ni Fe C Si Mn P S W Ti Co
tamisage, pour obtenir une taille et une distribution uniforme des poudres, celles-ci sont places dans une chambre de pressage isostatique. La temprature de la chambre est infrieure la temprature de fusion de lalliage. La liaison des particules mtalliques se produit par diffusion ltat solide, entranant la formation de grains ns. La solution solide, homogne dans des conditions de recuit total, montre une structure austnitique qui est conserve aprs forgeage chaud des tempratures suprieures 650 C, mais les grains sont allongs. Cependant, lcrouissage en dessous de 650 C entrane une distorsion de la structure du rseau austnitique et une nouvelle phase apparat. Les proprits lusure abrasive de lalliage forg Co-Ni-Cr-Mo sont semblables celles de lalliage coul Co-Cr-Mo (0,15 mm/an) ; cependant, le premier nest pas recommand pour les surfaces portantes dune prothse de hanche en raison de ses faibles proprits en friction, que ce soit vis--vis de lui-mme ou dautres matriaux. La rsistance suprieure la fatigue et la rupture en traction de lalliage forg Co-Ni-Cr-Mo le rend adapt des application requrant une longue dure en service sans fracture ou fatigue. Cest le cas des tiges de prothses de hanche. Le tableau X montre les proprits mcaniques de diffrents alliages base de cobalt. Comme cest le cas pour dautres alliages, laccroissement de la rsistance est accompagn par une diminution de la ductilit. Quoique les alliages couls et forgs aient tous deux une excellente rsistance la corrosion, il y a eu quelques proccupations concernant la possibilit de corrosion galvanique aux points de soudure. La dtermination exprimentale du taux de nickel libr partir de lalliage Co-Ni-Cr-Mo et de lacier 316L en solution de Ringer 37 C a permis de constater que, bien que lalliage de cobalt prsente une libration initiale plus importante dions nickel dans la solution, le taux de libration tait peu prs identique aprs 5 jours pour les deux alliages (3 1010 g/cm2/j) en dpit dun contenu de lalliage Co-Ni-Cr-Mo en nickel environ trois fois suprieur celui de lacier 316L. Enn, il faut noter que le module dlasticit des alliages base de cobalt ne change pas puisque leur limite de rupture en traction varie. Les valeurs vont de 220 234 GPa (gigapascal), valeurs qui sont plus importantes que pour dautres matriaux comme lacier inoxydable (200 GPa). Lalliage Co-Cr-Mo est particulirement sensible lcrouissage, de sorte que les procds de travail utiliss avec les autres mtaux ne peuvent pas tre employs. Lalliage est coul selon la mthode de la cire perdue. En contrlant la temprature du moule, on agit sur la taille des grains : levs haute temprature, ils diminuent la rsistance. Cependant, il va en rsulter une prcipitation des carbures avec des distances plus importantes entre elles, entranant une diminution de la fragilit du matriau. Le forgeage chaud et les techniques de pressage isostatique chaud des alliages Co-Cr-Mo sous forme de poudre ont t discuts plus haut. Pour accrotre la rsistance la fatigue (107 cycles) de lalliage coul Co-Cr-Mo, qui est considre comme plutt basse (environ 250 300 MPa [mgapascal]) par
Tableau X. Proprits mcaniques de diffrents alliages base de cobalt (daprs [135]).
Alliage
Co-Cr-Mo
rapport sa rsistance en traction, certains ont propos laddition de nickel (4 9,5 %) et laddition dlments traces (0,1 %) sous forme daluminium, de titane et de bore. Cependant, laddition dazote en solution interstitielle namliore pas la rsistance la fatigue pour les alliages basse teneur en carbone (0,14 %), bien quelle accroisse la rsistance tout en maintenant une bonne ductilit. Quant au bryllium, sil amliore le moulage et les proprits des mtaux de base, il savre en revanche svrement toxique. Il est toujours susceptible de sgrgation aux joints de grains, mme sil est bien tolr jusqu des concentrations de 3 % dans un alliage. En ce qui concerne la biocompatibilit, on peut dire quil ny a gure de diffrence dans la raction tissulaire court et moyen terme pour les aciers inoxydables, les alliages chrome-cobalt ou les alliages de titane ; ce sont plutt les conditions dans lesquelles ces mtaux sont implants qui sont importantes et il a t exprimentalement dmontr que des implants solides dacier et dalliage chrome-cobalt taient susceptibles dosto-intgration, tout comme le titane, lorsquils taient implants avec la mme technique sophistique. Des diffrences peuvent apparatre plus ou moins long terme, avec formation dune membrane de tissus mous entre la surface de limplant et los. Celle-ci peut rsulter du traumatisme de limplantation, dune microinstabilit de limplant et/ou de la corrosion de ce dernier. Les effets adverses sont probablement exercs travers des perturbations du systme immunitaire (allergies), des mdiateurs biologiques (chimiotaxie), de la capacit de phagocytose, de ladhrence bactrienne, de la microcirculation, de la carcinogense.
Titane et alliages base de titane

[8, 13, 16, 50, 55, 56, 61, 70, 75, 77, 87, 90, 91, 105, 113, 119, 122, 143, 145]
Le titane a t dcouvert par Gregor en 1791, puis redcouvert en 1875 par Klaproth qui lui a donn son nom, mais il est rest une curiosit jusquen 1938, date laquelle un procd de production industrielle a t dvelopp par Kroll. Cest un lment de transition densit basse et point de fusion lev. Il possde un ensemble unique de proprits mcaniques et de rsistance la corrosion qui le rend particulirement appropri pour des applications trs contraignantes, notamment dans la chimie et lindustrie arospatiale. Ces proprits sont galement lorigine de son utilisation en chirurgie. Dans les premiers stades de son utilisation, le titane a t employ sous une forme commercialement pure qui est essentiellement un alliage dilu de titane et doxygne. Il y a plusieurs qualits de titane commercialement pur, contenant des quantits variables doxygne dissous et de fer (tableau XI) ; la rsistance est dautant meilleure que la teneur en oxygne est leve. Le titane le plus pur (grade 1) est le plus mou, le plus ductile et le plus fragile avec une rsistance en traction de lordre de 240 MPa. Le titane de grade 4 a une rsistance en traction de lordre de 500 MPa, que lcrouissage froid peut encore amliorer 800 MPa (qualit utilise pour les implants dentaires). De bien meilleures proprits mcaniques ont pu tre obtenues par lemploi du titane sous forme dalliages. Les alliages de titane sont dutilisation beaucoup plus rcente que celle des aciers et des alliages base de cobalt. Il ny a aujourdhui que deux alliages principaux de cette catgorie qui soient dusage courant : leur composition est indique dans le tableau XII. Le F 136, plus connu sous le nom de Ti-6Al-4V (ou TA6V, contenant 90 % de titane, 6 % daluminium et 4 % de vanadium), est lalliage commercial le plus rpandu, trs utilis dans les applications arospatiales. Par rapport au titane pur, les alliages Ti-6Al-4V prsentent surtout lavantage dune conductivit
Tableau XII. Composition chimique des alliages de titane utiliss en clinique (daprs [135]).
Composition (%) lment
Ti-6Al-4V (grade ELI) < 0,05 < 0,08 < 0,0125 < 0,25 < 0,13 5,50-6,50 3,50-4,50 complment Ti-6Al-4V (grade standard) < 0,05 < 0,10 < 0,015 0,30 0,20 5,50-6,75 3,50-4,50 complment
tat mtallurgique
coul forg fritt recuit croui recuit croui croui et vieilli
Rsistance en traction (MPa)

650-1000 1175-1600 1275-1380 900-1220 1350-1900 800 1000-1280 1793
Limite lastique (%)

8-25 8-28 12-16 40-60 10-22 40-50 10 8
Limite dendurance (MPa)

190-400 500-970 620-900 280-415 500-590 330-340 555 850
Co-Cr-W-Ni Co-Ni-Cr-Mo
N2 C H2 Fe O2 Al V Ti
ELI : extra-low interstitial.
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Tableau XIII. Titane et alliages de titane (daprs Black, 1992).

Matriau
Condition Densit (g/cm3)
Ti type 4
AN 4,5 127 240-280 550-575 15
Ti-6Al-4V
AN 4,4 127 310-350 900 8
Ti-5Al-2,5Fe
AN 4,45 965 16
Ti-6Al-4V
HF 4,4 127 -* -* -*
Ti-6Al-7Nb
HF 4,52 105 400 900-1000 10-12
Ti-5Al-2,5Fe
HF 4,45 985 13
lasticit (en traction) (GPa) Duret Vickers (HV) UTS (MPa) longation (% minimal)
AN : recuit ; HF : forg ; * : spci par le fabricant ; GPa : gigapascal ; MPa : mgapascal ; UTS : limite de rsistance en traction.
thermique environ moiti moindre et dune limite de fatigue suprieure denviron 50 %. Des proccupations concernant les effets biologiques du vanadium ont stimul le dveloppement dans les 15 dernires annes dalliages Ti-5Al-2,5Fe ; ceux-ci possdent, en outre, des proprits mcaniques suprieures. Les alliages de titane prsentent deux phases principales : une phase a qui est stable haute temprature et une phase b (martensitique) qui apparat temprature plus faible. Laddition daluminium tend stabiliser la phase a, tandis que le vanadium stabilise la phase b ; le F 136 est ainsi dcrit comme un alliage a + b. La prsence de ces deux phases majeures et la possibilit dagir sur leur microstructure par des traitements chimiques et thermiques permettent dobtenir une trs large varit de microstructures et de proprits mcaniques en rapport. Les proprits mcaniques du titane sous forme pure ou allie sont rappeles dans le tableau XIII. On peut voir que le module dlasticit du titane reprsente seulement la moiti de celui de lacier inoxydable ou des alliages base de cobalt, se rapprochant ainsi de celui de los (la rigidit de ce matriau est cependant encore cinq dix fois suprieure celle de los cortical). La rsistance mcanique du TA6V est relativement leve (elle nest dpasse que par certains alliages chrome-cobalt forgs) et la ductilit faible. Lun des intrts du Ti-5Al-2,5Fe est sa ductilit plus leve, donnant une formabilit plus aise. Le titane a une trs haute rsistance lectrique et est amagntique. Les alliages de titane peuvent tre mis en forme par moulage, mtallurgie des poudres, forgeage et usinage. Les alliages de titane, comme tout matriau sophistiqu, sont cependant trs sensibles aux traitements thermomcaniques. Dans tous les cas, le paramtre important prendre en compte est celui de la structure mtallographique obtenue, car elle dtermine de faon bien plus importante que pour lacier inoxydable la rsistance la fatigue. En revanche, pour un tat structural donn, il y a peu de diffrences entre les limites dendurance lair ou dans un environnement biologique simul. Si lalliage TA6V prsente une excellente tenue la corrosion et la fatiguecorrosion, il faut toutefois remarquer que ces proprits optimales ne peuvent tre obtenues que par des techniques industrielles rigoureuses identiques celles utilises en aronautique. Llimination des irrgularits de surface et des contaminants est importante, comme pour tous les mtaux, lors de la ralisation dun matriel destin limplantation. Le titane demeure cependant sensible lusure qui peut engendrer la fois des particules doxyde de titane et dalliages de titane. Cette usure peut provenir du frottement au niveau des surfaces articulaires en contact avec du polythylne haute densit (cas des prothses articulaires), des micromouvements du ft intraosseux en contact avec le ciment ou los, de labrasion par les tissus environnants et du contact mtal-mtal dlibr ou involontaire. La nitruration en surface par plasma froid, ou limplantation ionique dazote (qui accrot dun facteur 1 000 la rsistance lusure), reprsente des solutions ce problme. Le titane est un mtal hautement ractif, qui est relativement instable par rapport son oxyde, que ce soit en prsence dair ou deau. Paradoxalement, cest cette grande ractivit qui rend le mtal si rsistant lattaque par les environnements aqueux ; en effet, ce mtal trs peu noble en lui-mme (potentiel : 1,75 V) est protg par une couche doxydes de titane qui se forme spontanment et se reforme galement trs rapidement aprs lsion de celleci. De ce fait, le titane apparat aujourdhui comme le mtal le plus rsistant la corrosion, dautant que la couche de protection peut tre renforce par oxydation anodique. Loxyde de titane est semi-conducteur, tandis que loxyde de lacier inoxydable est conducteur. lair, temprature ambiante, lpaisseur de la couche doxyde aprs 2 jours est denviron 1,7 nm et, aprs 40 jours, de lordre de 3,5 nm, et pouvant atteindre 200 nm aprs 6 ans (cas de certains implants dentaires). Il est important de savoir que la couche doxyde ne se compose pas seulement de dioxyde de titane (TiO2 ou rutile), mais consiste en plusieurs oxydes : TiO, TiO2, Ti2O3, Ti3O4. Au cours du temps, la couche doxyde se renforce. Cette croissance en paisseur de la couche doxyde est considrablement plus marque dans los qu lair (Kasemo, 1983). En raison de cette passivation, le titane montre une meilleure rsistance la corrosion que la plupart des autres mtaux employs dans lindustrie.
Au moment de limplantation, les tissus minraliss se situent une distance de 1 10 m de loxyde, mais ce hiatus dcrot au bout de 6 mois vers une valeur de 100 au fur et mesure de losto-intgration. Ce sont les modications biologiques de ce hiatus qui sont lorigine du processus dostointgration. La plupart des tudes montrent que la couche doxyde est dabord hydrate, puis recouverte par des couches molculaires deau (Healy et Ducheyne, 1992). Les molcules suivantes sont probablement des protines, des protoglycanes, des lipoprotines et des glycosaminoglycanes. Le dtail de cette organisation nest pas encore trs clairement dni mais peut tre reprsent schmatiquement sur la gure 2. La couche nale avant le tissu minralis est constitue de bres de collagne. La plupart des chercheurs sont daccord aujourdhui sur le fait que cette interface nest pas statique mais dynamique. En cas dimplant lisse en titane enfoui, il se produit une croissance directe de los sur la surface macroscopiquement lisse du titane. Cest une ostogense adhsive (sur la couche de protoglycanes paisse denviron 20 nm) donnant une liaison osimplant rsistante la traction (cest l ostointgration , terme qui dcrit dailleurs surtout un comportement clinique). Branemark a observ les rsistances suivantes la traction pour des vis en titane : 350 N au maxillaire suprieur, 1 000 N au maxillaire infrieur. La biocompatibilit de chaque mtal est rgie par le degr de corrosion et la toxicit des ions mtalliques librs. Pour le titane, son excellente rsistance la corrosion et le taux trs bas de diffusion des ions mtalliques lintrieur des tissus, associs lapparente absence deffets biologiques du mtal, laissent augurer dune bonne biocompatibilit. Ceci a t conrm par diverses tudes cliniques et exprimentales, toutes en faveur dune rponse tissulaire minimale ce mtal. Mme lorsque du titane est observ sous forme visible (coloration) au niveau dun tissu (par exemple un taux de plusieurs centaines de ppm, le taux normal de titane dans les tissus tant de 50 ppm), ce tissu est toujours viable et lon ne voit que rarement des cellules gantes multinucles. Les parties observes dans les tissus entourant certains implants en alliage de titane paraissent plutt tre des produits dusure avec la mme composition lmentaire que des prcipits de produits de corrosion comme cela a t dmontr pour les aciers inoxydables et les alliages base de cobalt. La suggestion dune sensibilisation induite par la libration dions titane par usure du Ti-6Al-4V doit tre traite avec prudence, car ce mtal se retrouve en fait sous la forme doxyde de titane pour lequel un rle biologique est peu probable. La libration ionique partir des alliages de Ti-6Al-4V augmenterait la largeur de la zone amorphe de liaison linterface os-mtal par comparaison au titane pur. En rsum, le titane prsente un certain nombre davantages. Il est bien accept par les tissus durs ou mous, sa rsistance la fatigue-corrosion est nettement suprieure celle des autres alliages utiliss en implantologie, grce une couche de passivation spontane (de 25 100 ), faiblement soluble. Son lasticit est plus voisine de celle de los (deux fois celle de lacier). Les produits de corrosion sont en gnral bien tolrs et il ny a gure de ractions immunologiques dfavorables (hypersensibilit, allergie) dcrites chez lhomme. Outre son cot plus lev, ses inconvnients sont essentiellement un mdiocre comportement lusure (qui peut tre amlior par implantation ionique ou nitruration) et la survenue de coloration bleue ou noire dans les tissus voisins (dbris dusure ?). Par ailleurs, il prsente une tendance la formation de complexes, notamment avec lacide oxalique et les uorures. Enn, des cas de sensibilisation ont t dcrits chez lanimal et rcemment chez lhomme : elles sont en gnral le fait des alliages (Ti-Al-V). La biocompatibilit du
Interfaces os-titane (daprs Fallschussel, 1986).
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Tableau XIV. Rsistance la fatigue (en mgapascal [MPa]) de quelques mtaux utiliss comme implants (daprs [90]).
Matriau
Acier inoxydable 316L (recuit) Alliage coul Co-Cr-Mo Alliage forg Co-Cr-Mo Ti commercial pur forg Ti-6Al-4V
lair
260-280 310 550 300 605
En solution saline
230-270 240-280 475 240 500
titane et de ses alliages nest pas toujours idale en raison de la destruction de la couche de passivation (oxydes de titane) par les forces de cisaillement. Les modications qui en rsultent dans les charges de surface peuvent conduire des modications majeures de la conformation des protines adsorbes, qui vont, leur tour, entraner une raction biologique (certaines protines peuvent tre altres au point dtre reconnues comme antignes). Le titane et lalliage TA6V sont dj assez largement utiliss actuellement en orthopdie et en chirurgie cardiovasculaire, et la tendance gnrale est de les prfrer de plus en plus aux autres mtaux. Il en est de mme en chirurgie orale et maxillofaciale, notamment au niveau de nombreux implants dentaires, des attelles porte-greffons dans la reconstruction mandibulaire, des plaques dostosynthse et de la reconstruction crnienne. Des revtements base de cramique (Al2O3, hydroxyapatite, carbone diamant) ont aussi t envisags plus rcemment pour accrotre encore les proprits de tolrance biologique. Le tableau XIV indique la rsistance la fatigue de quelques mtaux utiliss comme implants.
Caractristiques dimagerie des alliages base de fer, cobalt ou titane [7, 29]
Les plaques de titane produisent le moins deffets de diffusion et ne conduisent pas une distorsion de limage squelettique. Les plaques de vitallium prsentent le plus dartefacts, masquant la morphologie osseuse sous-jacente. Les plaques dacier inoxydable entranent galement des effets de diffusion, mais moindres que ceux du vitallium. Les plaques dacier inoxydable 316L sont initialement paramagntiques (ne devant donc pas causer dartefact ou de dplacement), mais les manipulations chirurgicales peuvent induire des aires de potentiel ferromagntiques lintrieur dun implant. Le vitallium et le titane (corps pur ou alliage) nont pas de caractristiques magntiques et peuvent donc se prter limagerie sans soucis concernant des artefacts ou des dplacements.
sa forme originelle. La temprature laquelle prend place cette transformation est modie par laddition dlments lalliage. Cet alliage Ni-Ti a une bonne rsistance la corrosion et une bonne ductilit mais dans des conditions de recuit simple, la limite de rupture nest que de 103-130 MPa avec 60 % dlongation. Lcrouissage porte 350 MPa la limite de rupture (avec 10 12 % dlongation) ; cependant, ces chiffres demeurent trs infrieurs par rapport dautres alliages. Les alliages Ni-Ti prsentent une duret suprieure et une usure infrieure aux alliages Co-Cr. Enn, la libration possible de nickel dans le milieu biologique pose problme, en raison du faible nombre dessais cliniques raliss ce jour. Le nitinol a un module dlasticit bas (33 GPa) et une rsistance la traction relativement leve (1,7 GPa). Mais sa dformabilit plastique est faible. Le mcanisme du phnomne de mmoire de forme nest pas compltement compris, mais il est vraisemblablement en rapport avec des vnements spciques se produisant durant la transformation de phase martensitique et durant la transformation inverse. En exploitant cette proprit de mmoire de forme, il deviendrait possible de programmer un implant en nitinol pour quil change de forme ou de dimension en rponse une lvation de temprature suffisamment faible pour tre bien tolre par les tissus qui lenvironnent. Lalliage nitinol 55 a t utilis depuis 1972 en orthodontie o il simplie et rduit les phases de traitement. Dautres applications envisages ont t la ralisation de plaques et agrafes qui se contracteraient ou sincurveraient lgrement la temprature du corps amenant les fragments osseux en contact plus troit, de matriels rtractables destins tre mis en place dans des pertes de substance (kyste, fente palatine etc) travers des orices plus petits que le diamtre intrieur, ou encore de matriels pour le traitement des scolioses (crochets de Harrington) pour lesquels un simple rchauffement de 3 5 C aprs 10 15 jours (par induction lectromagntique) permet le rtablissement de la force de distraction initiale sans que lon ait recours une nouvelle intervention. Il existe une importante exprience clinique (depuis 1978) en Russie et dans les pays de lEst, une certaine exprience galement aux tats-Unis, Canada et Japon pour des applications spciques. Malgr ses intressantes proprits physicochimiques et mcaniques (mmoire de forme thermique ou mcanique, superlasticit, rsistance la corrosion, compatibilit avec limagerie par rsonance magntique), et malgr des tudes favorables quant sa biocompatibilit, ce matriau trs innovant nest cependant pas encore rentr dans la pratique clinique courante, que ce soit sous forme de matriels pour chirurgie sous endoscopie, de stents, de ltres caves ou dimplants dentaires.
Alliages base de platine [70]

Ils sont peu utiliss pour la fabrication de biomatriels en chirurgie osseuse en raison de leur cot lev, mais on les emploie comme lectrodes dans les appareillages de stimulation lectrique, par exemple dans la stimulation faradique de la croissance osseuse, en raison de leur grande rsistance la corrosion ajoute de bonnes proprits mcaniques. Le platine peut tre utilis alli 1 10 % de rhodium ou diridium. Les proprits mcaniques du platine et de ses alliages sont donnes dans le tableau XV. Des implants dentaires possdant une partie centrale en platine iridi et un revtement en hydroxyapatite ont t dvelopps en Hollande.
Biodtrioration des biomatriaux mtalliques [70]

Aspects gnraux de la corrosion
Les surfaces des implants mtalliques sont soumises la corrosion rsultant du contact avec llectrolyte que reprsentent les uides biologiques et cette corrosion est acclre si limplant est mis en charge lors de sa fonction. La corrosion change non seulement la nature de la surface, mais aussi la rsistance et dautres proprits mcaniques du matriau. En outre, les produits de corrosion peuvent tre librs dans les tissus environnants, induisant des ractions locales et gnrales. Les ractions des mtaux en environnement aqueux sont de nature lectrochimique, impliquant le mouvement dions mtalliques et dlectrons. Loxydation dun mtal (agissant comme une anode) requiert une raction cathodique quivalente. Pour les mtaux implants, la raction cathodique initiale est la rduction de loxygne dissous en ions hydroxyles : 1/2 O2 + H2O + 2 emtal H2 + 2 OH Au niveau des plaies, des espaces morts autour des implants et des crevasses entre les composants, il peut y avoir des concentrations en oxygne trs basses. Dans un tel environnement, la rduction de leau peut se produire : 2 H2O + 2 emtal H2 + 2 OH Pour tous les mtaux, il existe une diffrence de potentiel entre le mtal et une solution ne contenant que des ions mtalliques en quilibre avec lhydrogne.
Composs intermtalliques [1, 5, 36, 70, 83, 130]

Ce sont des composs caractre mtallique marqu qui, ltat ordonn, sont stables dans un domaine bien dni de concentrations. On trouve dans cette catgorie les amalgames dentaires Ag-Sn-Ag (traits ailleurs) et les alliages mmoire de forme Ni-Ti. Lalliage dnomm nitinol (acronyme pour nickel, titane et naval ordnance laboratory o il fut dvelopp) contenant 55 % de nickel et 45 % de titane a t envisag comme matriau implantable en raison de ses proprits de dformation inhabituelles. Il est dit mmoire de forme , car lorsquil est dform temprature ambiante, puis lgrement chauff, cet alliage retourne
Tableau XV. Autres mtaux et alliages (daprs Black, 1992).
Matriau
Condition Densit (g/cm3) lasticit (en traction) (GPa) Duret Vickers (HV) UTS (MPa) longation (% minimal)
Ta
AN 16,6 186 205 20-30
Ta
CW 16,6 186 515 2
Pt
AN 21,5 147 38-40 135-165 35-40
Pt-10Rh
AN 20 90* 310 35
Pt-10Rh
75 % CW 20 165* 620 2
W
SN 19,3 345 225 125-140 z0
AN : recuit ; CW : croui ; SN : fritt ; * : duret Brinell ; GPa : gigapascal ; MPa : mgapascal.
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Tableau XVI. Srie galvanique en environnement biologique simul pour quelques mtaux et alliages intressants comme biomatriaux (daprs Hench et Ethridge, 1982).
Cathodique (-) Noble, ractivit minimale Or Graphite Argent Acier inoxydable (passiv) 316L Acier inoxydable 304 (passiv) Titane Hastelloy B Acier inoxydable 316L (non passiv) Aluminium
b 1 1
Potentiel (VNHE)
La srie lectrochimique est une liste des potentiels normaux dlectrodes des lments mtalliques par rapport llectrode hydrogne standard. Les mtaux ayant le potentiel positif le plus lev sont les moins ractifs : ils sont dits nobles. Cependant, mme si le tableau des potentiels normaux donne une classication gnrale des mtaux en contact et prdit, par exemple, que le fer se corrodera sil est mis en contact avec le platine, la srie lectrochimique demeure dimportance secondaire pour ce qui est des conditions relles des matriaux implants. Dans lenvironnement physiologique hostile, il y a de nombreux ions prsents et la surface du mtal aura tendance former des lms doxyde passivants. Le tableau XVI, bas sur les potentiels obtenus de faon empirique pour des combinaisons de mtaux dans leau de mer, est bien plus utile. tant donn que leau de mer contient un grand nombre dions prsents in vivo, elle reprsente un analogue des conditions physiologiques et lordre des mtaux dans ce tableau est le mme que celui auquel on peut sattendre in vivo. Les mtaux haut placs dans la srie lectrochimique ( savoir les mtaux les plus positifs) tendent sioniser rapidement, produisant une double couche lectrique avec une charge ngative. Les mtaux plus nobles ne sionisent pas aussi facilement et prsentent vraisemblablement une charge de surface positive. Ainsi, la srie galvanique dans leau de mer prdit qualitativement comment deux mtaux vont agir lun sur lautre lorsquils sont en contact dans un environnement physiologique. Lexistence dun lm doxyde (lm de passivation) sur la surface inuence considrablement les rsultats. Un type particulier de diagrammes dquilibre a t dvelopp et permet dapprcier le comportement des mtaux dans des conditions varies de pH et de potentiel. Ces diagrammes dquilibre particuliers sont appels diagrammes de Pourbaix. Lquation de Nernst est utilise pour les construire : E = E0 + 2,3RT/nF log(aox/ared) o E est le potentiel dquilibre, E0 est le potentiel standard dquilibre, R la constante des gaz parfaits, T la temprature absolue, n le nombre dlectrons transfrs, F la constante de Faraday, aox lactivit des lments oxyds et ared lactivit des lments rduits. Il faut remarquer que, pour les solutions dilues, lactivit dun ion peut tre remplace par sa concentration. Les diagrammes de Pourbaix sont des diagrammes dquilibre qui montrent quels composs sont stables des valeurs donnes de pH et de potentiel (g 3) ; Pourbaix les a construits pour la plupart des mtaux et a envisag leur application pour les biomatriaux mtalliques. Ces diagrammes sont utiliss pour prvoir la direction de la raction spontane, le type de produit de corrosion et les effets de lenvironnement sur le comportement en surface. Cependant, les diagrammes de Pourbaix sont particulirement laborieux construire pour les alliages et ils nindiquent pas les cintiques de raction. Cest pourquoi un autre type de diagramme est souvent utilis pour dterminer la ractivit dun mtal : il sagit de la courbe densit de courantpotentiel (g 4). La courbe sobtient en augmentant la diffrence de potentiel entre le mtal et une lectrode de platine. La variation de la densit de courant mesure est proportionnelle limportance de la dissolution du mtal. La protection contre la corrosion peut tre ralise en oxydant la surface (passivation), cette oxydation pouvant se produire spontanment ou tre induite articiellement. Le type de solution utilis pour raliser les tests de polarisation a une grande importance et la prsence de composs organiques en solution peut influencer considrablement les rsultats. Ainsi, il a t dmontr que les protines augmentaient la vitesse de corrosion de lacier inoxydable et du titane pur (chantillons cylindriques) mais navaient pas deffet sur lalliage Ti-6Al-4V. En corrosion par frottement, les protines diminuent la vitesse de corrosion de plaques dacier inoxydable mais nont pas deffets apprciables sur les alliages de titane. En ce qui concerne les mtaux purs, on a montr que les vitesses de corrosion du chrome et du nickel taient lgrement augmentes en prsence de protines, tandis que le cobalt et le cuivre se dissolvaient de faon nettement plus importante ; le molybdne, en revanche, voyait sa corrosion inhibe par les protines. Du fait des comportements complexes lis aux diffrents ions et composs organiques en solution, le type de solution utilis pour les tests de corrosion in vitro devrait sapprocher le plus possible des uides intercellulaires ou du srum, do lemploi par certains exprimentateurs de srum bovin ou
Ti3+ 1 Ti2O3 TiO 2 Ti 2 1
2 1
5 pH
10
11 12
13 14
3 Diagramme de Pourbaix pour le systme Ti-H2O 37 C (daprs [143]). b dlimitent le domaine de stabilit thermodynamique de leau. VNHE : Les lignes j a et j NHE : lectrode normale hydrogne ; VSCE : SCE : lectrode au calomel satur.
dautres types de srum. Il faut aussi se souvenir que des variables comme le pH, la concentration en lectrolytes et la pression partielle doxygne peuvent changer en solution. Lutilisation des diagrammes du type Pourbaix ou des courbes de densit de courant-potentiel permet de choisir des matriaux qui se situent dans des rgions passives lintrieur des variations de lenvironnement physiologique. La possibilit de corrosion galvanique par contact entre des mtaux de nature diffrente reprsente un autre problme associ avec les matriels implants composantes multiples. Ces derniers ne devraient pas tre utiliss pour un mme matriel, en raison des diffrences de potentiel existantes qui vont conduire la corrosion. Des diffrences de potentiel sobservent aussi entre les matriaux couls et les matriaux forgs : des cas signicatifs de corrosion ont t rapports pour de telles combinaisons. Par ailleurs, le carbone tant la fois un conducteur et un matriau lectrochimiquement trs noble, lassociation carbone-mtal au niveau de matriels implants peut entraner une acclration de la vitesse de corrosion. Enn, une autre source potentielle de corrosion peut provenir dune aration diffrentielle et des potentiels lectriques dorigine physiologique (g 5).
Active
Potentiel
Actif
Passive
Noble
Transpassive
Logarithme densit courant

Courbe de polarisation dun mtal prsentant trois rgimes de corrosion (daprs Hench et Ethridge, 1982).
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Potentiel (VSCE)
Anodique (+) Actif, ractivit maximale
TiO2
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pO2 basse
+ + + pO2 leve + + + + +
Illustration de facteurs locaux affectant la corrosion dans los (pO2 : pression partielle A. Conditions de stagnation dans la plaie autour de limplant (basse pression en oxygne). B. Contraintes sur los induisant des potentiels biolectriques.
en oxygne).
Biocompatibilit et corrosion [17, 26, 51, 66, 73, 83, 117, 126, 127, 128]
Les ions mtalliques sont librs par corrosion partir du mtal sous diffrentes formes. Ces produits sont transports par diffusion dans lorganisme o des ractions tissulaires peuvent se produire, allant de la rponse toxique svre du type abcs strile la raction vitale aboutissant lintgration du matriau dans lorganisme, en passant par des rponses du type capsulaire caractrises par un tissu breux, dense et non vascularis mais sans cellules mortes ou encore du type ankylose . Lexamen histologique combin avec des tests de corrosion in vivo conduit aux rsultats reprsents sur la gure 6. La rsistance de polarisation Rp est approximativement proportionnelle la rsistance la corrosion. Les valeurs importantes de Rp correspondent de faibles courants de corrosion. La rsistance la corrosion varie approximativement dun facteur 10 000 entre les lments favorisant le passage en solution tels que cobalt, cuivre, nickel, vanadium et les lments passivants tels que tantale, niobium, titane. La toxicit des lments contenus dans les alliages est en rapport avec la solubilit de leurs produits de corrosion et les taux de llment prsent. Ainsi, pH neutre, les hydroxyles de cobalt et de nickel ont des solubilits dpassant le seuil de toxicit (en gnral, inhibition de 50 % de la croissance). Ceci nest pas le cas pour le fer et le cobalt ou du nickel purs et, de ce fait, les courants de corrosion partiels du cobalt et du nickel sont, dans cet alliage, trs infrieurs au courant du cobalt ou du nickel purs. Ceci explique les ractions tissulaires mineures observes avec lacier inoxydable et les alliages de cobalt. Il a t tabli que la solubilit dans les uides extracellulaires nest pas en stricte corrlation avec la toxicit et que la taille des particules des produits de corrosion peut jouer un rle important. Ainsi, des particules qui ne peuvent tre phagocytes en raison de leur grande taille peuvent avoir une toxicit moindre que des particules plus petites pouvant tre ingres par des cellules. Malheureusement, en ltat actuel et malgr lexistence de moyens dapprciation de la biocompatibilit des lments mtalliques, il nest pas possible de raliser un alliage mtallique qui ne contienne que des lments biocompatibles et aucun lment susceptible dinduire des ractions tissulaires nocives (fer, cobalt, chrome, nickel, molybdne, vanadium, manganse, notamment).
Rsistance de polarisation ohm cm2 108 Capsule (tissu cicatriciel) Abcs strile (toxique) 316 L-CW 304 L-CW 106 Ag 105 Ni Cu 104 Co
Les rsistances de polarisation, globalement proportionnelles la rsistance la corrosion, sont groupes selon le type de raction.
107
Alliage Co
Zr Ti Alliages Ta Nb Ti Pt
Au Tissu conjonctif lche vascularis (vital)
Al Mo Fe
Dans le milieu biologique, solution denviron 0,9 % de NaCl, le pH est aux alentours de 7,4 dans des conditions normales. Les modications lies lacte chirurgical rsultent en une lvation 7,8 suivie dune chute 5,5. Aprs quelques jours, on retrouve la valeur normale de 7,4. Les matriaux les plus rsistants la corrosion sont le titane et ses alliages, le niobium et le tantale, suivis par le vitallium et lacier. Dans les conditions de passivit en milieu biologique, le courant de corrosion pour ces matriaux mtalliques est trs faible, de sorte que seulement quelques microgrammes de mtal ragissent par jour et par implant. Des conditions particulires, comme le frottement, peuvent accrotre sensiblement cette corrosion. ct du frottement, dautres types de corrosion, comme la corrosion caverneuse, la corrosion galvanique, la corrosion ssurante, la fatigue-corrosion peuvent prendre place dans lenvironnement biologique. Dans les crevasses observes au niveau de contact vis-plaques, le pH peut descendre 1. Les matriels modernes, raliss en conformit avec de saines pratiques mtallurgiques utilisant des matriaux et des processus de fabrication propres , ne montrent que rarement des signes visibles de corrosion. Cependant, des tudes chez lanimal avec des implants passifs au niveau des tissus mous (Ferguson et al, Black et al), avec des remplacements segmentaires dos et des remplacements articulaires totaux (Woodman et al), rvlent une tendance gnrale llvation du contenu en mtaux au niveau du srum, des urines et des sites tissulaires prlevs. En outre, certaines tudes montrent lvidence de linteraction de ces composs mtalliques avec la physiologie gnrale incluant des augmentations lies au temps dans limportance des pools protiques sriques haut poids molculaire (Woodman et al) et dans les concentrations de taux dans les sites de stockage tissulaires (Ferguson et al) ; en particulier, le chrome (en provenance des aciers inoxydables et des alliages base de cobalt) et laluminium (provenant des alliages Ti-6Al-4V) saccumulent dans divers tissus mous prlevs. Il est extrmement difficile dapprcier la part de toxicit lie un lment mtallique dtermin entrant dans la constitution dun implant ou dune prothse. Les raisons en sont nombreuses. Tout dabord la plus grande partie des informations disponibles concernant la toxicit des mtaux proviennent soit dobservations de pathologie professionnelle ralises dans lindustrie, soit dtudes cologiques, dittiques ou pharmacologiques. Compte tenu du fait que la mthode dadministration peut inuencer de faon substantielle la rponse physiologique, on peut lgitimement se demander dans quelle mesure de telles donnes sont applicables au problme de la corrosion-dgradation des implants dans lorganisme, car elles ont t recueillies dans des conditions impliquant linhalation, le contact cutan, lingestion ou linjection. Elles permettent nanmoins dtablir des orientations gnrales sur les effets des mtaux implants dans lorganisme. Les matriaux mtalliques prothtiques constituent des pools dlments traces dans lorganisme qui peuvent tre mobiliss par corrosion, dissolution et usure, risquant de perturber lquilibre des lments traces de tout lorganisme. Des tudes dtailles des taux normaux dlments traces chez lhomme ont montr que les bases de donnes disponibles sont trs peu ables. Les valeurs considres comme normales sont souvent trop leves, essentiellement en raison de contamination et de blancs insuffisants (Michel). Ainsi, les taux normaux des principaux lments constitutifs des alliages base de cobalt (cobalt, chrome, nickel) ont t grandement surestims dans le pass. Des tudes rcentes par la trs sensible mthode dactivation neutronique et la spectromtrie dabsorption atomique ont permis de montrer des lvations importantes dans le srum, les urines et les tissus mous prlevs chez des patients porteurs de prothse totale de hanche. Les premires estimations dlments librs dans lorganisme partir des alliages base de fer ou de cobalt faisaient tat de doublement possible de la charge mtallique. Plus tard, dautres estimations nindiquaient quun accroissement de lordre de 1/10e. Des taux de corrosion de lordre de 0,15 0,30 x 106 g/cm2/j ont t avancs par certains auteurs, tandis que dautres indiquaient des chiffres de 105 108 g/cm2/j selon le degr de passivation. Quoi quil en soit, il est certain que tous les mtaux librs (aluminium, chrome, cobalt, fer, manganse, nickel, titane, vanadium) ont des rles biologiques dans lorganisme humain. Certains sont essentiels, comme le chrome dans le mtabolisme des sucres et le cobalt dans la synthse de la vitamine B12. Dautres sont franchement toxiques comme laluminium qui est neurotoxique. Ces effets biologiques peuvent tre classs en mtaboliques, bactriologiques, immunologiques et oncogniques. Les exemples des processus mtaboliques sont trs varis, deux viennent dtre cits et la plupart des mtaux peuvent tre considrs comme jouant un rle dans le mtabolisme normal ltat de trace, et comme toxiques dans des situations de surcharge. En particulier, laluminium entre en comptition avec le magnsium, catalyseur jouant un rle dans la polymrisation de la tubuline, lune des principales protines structurales du systme nerveux central et priphrique. Un autre sujet de proccupation concerne leffet des matriaux trangers sur les infections la fois immdiates et tardives au niveau des sites implantaires. Lhypothse qui se dgage actuellement est celle dune mdiation physique, en rapport avec la comptition entre les cellules htes et les bactries
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invasives durant la colonisation de linterface implant-tissu (Gristina), plutt que celle dune mdiation chimique en rapport avec la composition de limplant. En ce qui concerne les processus immunologiques, on sait que le chrome ( la fois dans ses tats de valence + 3 et + 6), le cobalt et le nickel sont des haptnes, capables de liaison avec les protines pour former des complexes immunognes. Ltude dune population normale (non porteuse dimplant) par Fregert et Rorsman suggre une incidence globale approximative de 10 % de la sensibilisation ces ions mtalliques, avec de larges variations en rapport avec la dose, le sexe, lhabitation et lexposition au lieu de travail ainsi que dautres facteurs. Des tudes rcentes utilisant un test plus sensible que les tests picutans (inhibition de la migration leucocytaire) suggrent quune proportion leve, de lordre de 75 %, des patients ayant subi lablation dimplants base de cobalt, dveloppaient une hypersensibilit au mtal et que 50 % dentre eux montraient des signes de rponse active suggrant un d continuel au seuil de sensibilit. Une tude parallle de Merrit et Brown a concern 32 patients traits par ostosynthse et retests lablation du matriel. En dpit du niveau lev de sensibilit en propratoire (59 %), les mmes donnes se dgagent. Des patients ayant prsent une sensibilit un mtal en propratoire courent le risque dune activation par limplantation, tandis que ceux qui sont insensibles en propratoire ont une relle probabilit (ici 16 %) de devenir sensibiliss. Les manifestations cliniques des allergies aux matriaux mtalliques implants sont rares. Les cas rapports mettent en cause essentiellement le nickel, le cobalt et le chrome. Les ractions dhypersensibilit retarde au niveau de la peau consistent surtout en ruptions eczmatiformes. Ces ractions se produisent essentiellement chez les patients qui ont des implants statiques mtal contre mtal. Les patch tests prou postopratoires sont de mdiocres indicateurs dune allergie un implant. Les patch tests aux mtaux peuvent tre cependant indiqus pour des patients ayant des antcdents dallergie au nickel avant une intervention chirurgicale. Si une raction savre positive pour un mtal dtermin, limplant doit tre retir et sil doit tre remplac, il faut veiller ce que le nouvel implant ne comporte pas le mtal en question dans sa composition chimique. Le chrome (tat de valence + 6), le cobalt et le nickel ainsi que beaucoup de leurs composs sont des oncognes chez lanimal. Si la littrature vtrinaire rapporte de nombreux cas de tumeurs au niveau de sites implantaires en rapport avec lutilisation de matriels dostosynthse en acier inoxydable, les tumeurs au niveau des sites implantaires sont rares chez lhomme. Il y a cependant lieu de demeurer prudent sur les effets de la stimulation chronique du systme immunitaire par les lments mtalliques librs lors des processus de corrosion in vivo, qui risquent dencourager la survenue de tumeurs malignes. Il est par ailleurs connu que les processus de carcinogense lis aux mtaux ont des latences longues, avec une exposition minimale de 5 10 ans et un dlai typique dexpression tumorale de lordre de 20 ans chez lhomme.
Revtements par mtaux poreux

Leur but est daugmenter lancrage osseux grce aux porosits. Ils sont raliss par frittage de poudres, de bres ou par pulvrisation de plasma de billes. On a ainsi ralis des revtements base de titane (commercialement pur = CP), Ti-6Al-4V, alliages CoCr. Parmi les inconvnients, la libration accrue dlments mtalliques due laugmentation des surfaces peut avoir des effets gnraux (notamment mtaboliques et immunologiques) et locaux (notamment sur la minralisation de los noform). Le frittage haute temprature peut entraner une diminution de la rsistance la fatigue du substrat. Un risque de fracture du revtement par concentration de contraintes peut tre prsent et entraner une ostolyse. La repousse osseuse lintrieur des pores est souvent lente et il peut y avoir formation de tissu breux linterface. Enn, lablation de limplant peut poser des difficults opratoires.
Perspectives [70, 90]

Face limportant dveloppement des matires plastiques et des cramiques, il apparat clairement que les mtallurgistes ne sont pas rests inactifs. Aujourdhui, la mtallurgie des poudres, le frittage permettent dobtenir un gain de matire et des compositions qui seraient trop htrognes par fusion. Quant la tenue en service, il faut remarquer que, dans bien des cas, la durabilit, la rsistance lusure, labrasion ou la corrosion dpendent des proprits supercielles du matriau. Aux techniques classiques sont venus sajouter plus rcemment les implantations ioniques ou les traitements par laser et plasmas froids. Ainsi, par lvolution rapide des procds dlaboration, de transformation et de mise en forme, les matriaux traditionnels peuvent subir des mutations importantes et rester tout fait comptitifs. Les progrs ont concern notamment : lajustement des compositions chimiques en lments principaux, renforant la fois la rsistance la corrosion et les performances mcaniques ; lamlioration des purets chimiques des produits issus de lacirie, abaissant les teneurs en lments secondaires ou rsiduels indsirables ; la ralisation de proprets internes rduisant, des niveaux trs faibles, les taux dinclusions non mtalliques ; la matrise des oprations de mise en forme chaud garantissant des structures mtallographiques convenables. Composition, puret chimique, propret inclusionnaire, structure mtallographique sont les garants de la tenue des biomatriels dans le temps. Les principaux problmes encore incompltement rsolus avec les biomatriaux mtalliques concernent : la corrosion lectrochimique et la dure de passivation ; les mcanismes de dgradation non lectrochimiques, incluant les interactions protines-mtal ; les ractions dhypersensibilit et les phnomnes immunologiques en gnral ; les interactions avec les principales voies mtaboliques. Le futur des biomatriaux mtalliques va dpendre dune meilleure comprhension et dun meilleur contrle de leurs proprits de surface. En raison de la diffrence de leurs liaisons atomiques, les mtaux sont difficiles unir aux polymres ou aux cramiques dans les conceptions composites. Le dveloppement des recherches sur les proprits biologiques des interfaces mtal-tissus devrait dboucher sur une xation biologique vritable grce au contrle des proprits des surfaces mtalliques. La libration dions mtalliques rsultant de la corrosion, fut-elle minime, pose certes problme ; mais, bien que des doses leves de certains des lments constituants des alliages biomdicaux aient t impliques dans la gense de diverses affections, il faut relativiser la notion de danger potentiel pour la sant. Si le rle des mtaux traces demande tre approfondi, un impact majeur sur lutilisation des biomatriaux mtalliques est peu probable en ltat actuel des recherches. Le principal challenge que devront affronter les biomatriaux mtalliques dans les annes venir est celui des matriaux composites renforcs par bres. Ces matriaux devraient offrir la possibilit de crer des biomatriels plus compatibles, quant leur lasticit, avec los hte. Le contrle du remodelage osseux devrait faciliter la reconstruction long terme, mais un srieux approfondissement des connaissances relatives la biomcanique et la biochimie osseuse est encore ncessaire avant que les matriaux composites ne conquirent une part signicative du march des prothses articulaires ou radiculodentaires.
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Fracture dimplants mtalliques [70]

Au niveau des implants orthopdiques ou dentomaxillaires, la survenue de fractures nest pas aussi frquemment observe que la corrosion (fracture de la tige dune prothse totale de hanche : 0,23 11 % des cas selon les sries tudies), mais les consquences peuvent en tre plus svres. De nombreux mcanismes typiques des fractures mtallurgiques ont t observs avec les implants mtalliques, de sorte que lun des outils les plus utiles pour lvaluation des ruptures en service est la mtallographie, cest--dire lanalyse des microstructures mtalliques : le rle du mtallographe dans lanalyse des ruptures en service de biomatriels est tout fait analogue celui de lanatomopathologiste en mdecine. Certes, dans des cas durgence traumatologique, il peut arriver que les tailles et varits optimales de matriels ne soient pas toujours disponibles et le chirurgien doit parfois raliser son intervention avec ce quil a sa disposition. La forme et la conception de limplant, les dfauts de fabrication, lincompatibilit mcanique entre le matriel et son site dimplantation, une manipulation incorrecte par loprateur reprsentent autant de facteurs favorisant la rupture en service des implants. Par ailleurs, le patient peut aussi ne pas tenir compte des instructions concernant la surcharge des implants et limportance des mouvements tolrables. La fatigue est aussi un problme pour des matriels qui sont soumis des mises en charge importantes de faon rpte. Les tests de fatigue tablissent le nombre limite de cycles avant fracture pour une charge donne. Mais la fatigue ne se produit pas seulement de faon isole et pour les implants osseux, il vaut mieux parler de fatigue-corrosion. Linitiation des ssures de fatigue et la croissance de celles-ci sont plus rapides pour la fatigue-corrosion que pour la fatigue isole. Il y a aussi des diffrences daspect visibles : les fractures de fatigue lair sont larges et brillantes, celles en prsence de chlorures ont une surface terne, avec des produits de corrosion sur celle-ci.
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Comme cela a dj t le cas dans le pass, il est peu probable que soient dvelopps de nouveaux alliages exclusivement destins aux applications chirurgicales. Les retombes de lindustrie arospatiale relatives aux progrs
de la technologie des procds dlaboration et de traitement de surface continueront sans nul doute inuencer encore, dans les prochaines annes, lutilisation des biomatriaux mtalliques.
Biomatriaux cramiques
2 3
carbures (carbures de silicium SiC, carbures de tungstne WC...) et les nitrures (nitrure de silicium Si3N4, nitrure de titane TiN...). La notion de cramique tant attache celle de composs mtal-mtallodes, aucun lment simple ne devrait tre considr comme de nature cramique. Cependant, les matriaux base de carbone (diamant, quasi-diamant, graphite, carbone amorphe...) prsentent des caractristiques dlaboration et des proprits demploi telles quils sont souvent assimils des cramiques et le terme de cramiques noires est employ par certains auteurs.
Cramiques traditionnelles et cramiques nouvelles

Il est dusage de distinguer les cramiques traditionnelles rsultant de trs vieilles techniques et les cramiques nouvelles qui ont bnci des progrs technologiques permettant dobtenir des matriaux, aux proprits remarquables, utiliss dans les domaines les plus varis (industrie arospatiale, microlectronique, moteurs turbine, valves cardiaques, prothses articulaires, implants dentaires...). Par rapport aux cramiques traditionnelles (produits de terre cuite, porcelaines, faences, verres), les cramiques nouvelles sont en gnral des produits fritts (agglomrs par chauffage) partir de poudres, alors que les cramiques traditionnelles correspondent un mlange doxydes en proportions variables. Constitues doxydes, de carbures, de nitrures, de borures ou de siliciures, elles ont de multiples emplois lis notamment leur duret et leur faible ractivit. Elles reprsentent une classe de matriaux aux proprits remarquables : trs haute rsistance toutes les formes de corrosion, haute rsistance lusure et au traitement thermique, bonne rsistance mcanique. Toutefois, leur principal inconvnient est labsence de dformation plastique avec une rupture se produisant dans la zone de dformation lastique, elle-mme trs rduite. Diverses solutions technologiques ont t apportes pour corriger cette fragilit, qui demeure cependant leur principal dfaut.
7 Principaux traits caractristiques de la microstructure dune cramique cristalline : grains, joints de grains, pores, microssures et seconde phase (daprs Ashby et Jones, 1991). 1. Porosits rsiduelles venant de llaboration ; 2. joints de grains la rencontre de deux cristaux ; 3. grains (cristaux) de la cramique ; 4. microssures dues aux contraintes thermiques ou mcaniques ; 5. particules ou grains dune seconde phase (dans les alliages).
Gnralits sur les matriaux cramiques [52, 70, 141]

Comme les alliages mtalliques, les matriaux cramiques sont des solides polyphass. Les cramiques et les verres ont en commun dtre, pour la plupart, constitus de matires premires minrales telles quoxydes ou silicates, traites des degrs divers haute temprature. Ce sont la fois des matriaux trs anciens, que lon trouve dans toutes les civilisations et dans notre vie courante actuelle, et des matriaux avancs, sans cesse plus performants, utiliss aussi bien dans les industries de pointe (lectronique, aronautique, biomdical...) que dans les secteurs de grande consommation (automobile, btiment...). Si lon considre lorganisation du squelette atomique, on constate que les composs cramiques sont gnralement cristalliss, mais quils peuvent tre amorphes. Pour les cristaux (lessentiel des cramiques non silicates), les atomes constitutifs sont arrangs selon un ordre tridimensionnel rigoureux, o une maille rpte un motif cristallin selon des rgles de symtrie strictes. Pour les verres (nombre de composs silicats fondus et refroidis), il peut subsister dans lempilement atomique un ordre courte distance, mais lordre grande distance disparat. Les verres sont des solides amorphes. De faon gnrale, les proprits importantes de ces matriaux cramiques sont directement lies leur structure (g 7). Ce sont des solides inorganiques et non mtalliques, associant liaisons covalentes et liaisons ioniques, essentiellement cristalliss dans le cas des cramiques, amorphes dans celui des verres. Ce type de liaisons explique leurs caractristiques principales et leurs applications : leurs proprits mcaniques de rsistance et de duret sont trs leves, entranant une bonne rsistance lusure et labrasion ; leur temprature de fusion, souvent leve, et leur stabilit chimique expliquent un bon comportement chaud avec des applications de type rfractaire ; dans la plupart des cas, ces matriaux ont aussi une excellente rsistance la corrosion ; des proprits lectroniques particulires, lies elles aussi leur structure, leur ont ouvert de nouveaux domaines dutilisation tels que llectronique ; en revanche, toujours en raison de leur structure, ces matriaux souffrent dune grande fragilit. Ce dernier point est trs tudi lheure actuelle et lon note des progrs sensibles lis, entre autres, aux conditions de fabrication. Mais on reste loin des caractristiques des matriaux ductiles comme les matriaux mtalliques, ce dont il faut tenir compte dans les conditions dutilisation. Les composs cramiques sont des associations mtal-mtallodes. La nature du mtallode permet ainsi de distinguer notamment les oxydes (oxyde daluminium ou alumine Al2O3, oxyde de zirconium ou zircone ZrO2...), les
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Cramiques utilises comme biomatriaux

Deux grandes catgories de biomatriaux cramiques peuvent tre distingues : les cramiques dites bio-inertes et celles dites bioactives. Les cramiques dites bio-inertes comprennent les cramiques base doxydes, les cramiques base de carbures ou de nitrures et les matriaux carbons. Les cramiques dites bioactives regroupent, quant elles, principalement les cramiques base de phosphates de calcium ainsi que les verres et les vitrocramiques. Le consensus de Chester a prconis labandon du terme de biocramique au prot de celui de biomatriau cramique. Bien que de nombreuses compositions de cramiques aient t testes en vue dapplications mdicales, seules quelques-unes sont utilises en clinique : lalumine et la zircone, dans le remplacement articulaire ou radiculodentaire ; les phosphates de calcium, comme revtements sur des alliages mtalliques ou ltat de particules ou de blocs poreux pour la rparation ou la reconstruction osseuse ; les verres bioactifs et les vitrocramiques ltat massif pour le remplacement des osselets de loreille ou des vertbres, ou comme revtement sur des alliages mtalliques ou des aluminocramiques, ou encore ltat de particules ou de blocs pour la rparation ou la reconstruction osseuse.
Cramiques dites bio-inertes [70, 89, 133]

Le concept de cramique dite bio-inerte se rfre au comportement du matriau dans le tissu hte : la cramique est essentiellement stable, avec une interface abrupte, et mme si de petites quantits de produit de dgradation se forment, celui-ci ne produit pas deffets indsirables. Dans les tissus durs et mous, ces cramiques se recouvrent dune capsule breuse dont lpaisseur varie avec le matriau et avec lamplitude des micromouvements relatifs. Par dnition, on appelle cramique dense une cramique qui contient moins de 5 % en volume de pores. Les cramiques bio-inertes les plus connues sont lalumine, la zircone et certaines varits de carbones. Les tableaux XVII et XVIII rsument quelques-unes de leurs proprits.
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Tableau XVII. Comparaison de certaines proprits de lalumine, de la zircone et de los.

Proprits
Densit (g/cm3)
ZrO2TZP zircone
5,74-6,08 150-210 2000
Al2O3 alumine
3,90-3,99 380-420 4000-5000
Os
1,7-2,0 3-30 130-180
Module dlasticit (GPa) Rsistance en compression (MPa) Rsistance en traction (MPa) Rsistance en exion (MPa) Rsistance la rupture (MPam1/2 [ou MPa ' m])
650 900-1560 7-10
350 250-560 4-6
60-160 60-100 2-12
TZP : tetragonal zirconia polycrystalline ; GPa : gigapascal ; MPa : mgapascal.
Tableau XVIII. Quelques proprits des matriaux carbons (daprs Black, 1992).
Matriau
Conditions de fabrication Densit (g/cm3) Taille des grains (m) Module de Young (traction) (GPa) Duret (Hv) Contrainte de rupture en traction (MPa)
C
LTI 1,7-2,2 30-40* 18-28 150-250 280-560
C
VT 1,4-1,6 10-40* 24-31 150-200 70-210
C
ULTI 1,5-2,2 8-15* 14-21 150-250 350-700
LTI : low temperature isotropic ; ULTI : ultra low temperature isotropic ; VT : vitreux ; GPa : gigapascal ; MPa : mgapascal ; Hv : duret Vickers ; * : Angstrms.
Cramiques base doxydes

Alumine [27, 70]
Lalumine naturelle est connue sous le nom de corindon, oxyde daluminium cristallisant dans le systme rhombodrique, dont certaines varits recherches sont le rubis ou le saphir, des impurets leur confrant la couleur caractristique (rouge ou bleu dazur). Cest la pierre la plus dure aprs le diamant. La technique du frittage permet dobtenir des pices prsentant une densit leve (porosit ferme trs faible) et une structure cristalline ne, avec les caractristiques mcaniques suprieures qui en dcoulent. Le frittage peut se raliser en deux tapes (compression de la poudre dalumine, puis frittage haute temprature des pices comprimes dans des fours) ou une seule (frittage sous charge ou hot-pressing : la poudre dalumine est comprime dans un moule, lui-mme plac dans un four). LASTM exige dans ses standards un minimum de 99,5 % dalumine pure avec moins de 0,1 % doxydes (SiO2, Na2O surtout) pour lutilisation comme implant. La rsistance en exion doit tre suprieure 400 MPa, le module dlasticit tant au minimum de 380 GPa et la densit de 3,9 g/cm3. Quelques implants dentaires sont raliss en monocristaux da-Al2O3 (ils peuvent alors porter abusivement le nom de saphir ou de rubis) ; cependant, la majorit des implants sont constitus dune cramique grains trs ns de varit a, ou corindon (a-Al2O3), car le saphir (comme le diamant) est trs difficile prparer pour raliser des pices de taille relativement importante. Lalumine haute densit (suprieure 3,93), haute puret (suprieure 99,5 %) est utilise pour la ralisation de ttes fmorales et cupules articulaires en prothse de hanche ainsi que pour des implants dentaires ou oto-rhino-laryngologiques en raison de la combinaison dune excellente rsistance la corrosion, dune bonne biocompatibilit, dune haute rsistance lusure et dune tenue mcanique raisonnable. La solidit, la rsistance la fatigue et la fracture de lalumine polycristalline sont fonction de la taille des grains et de la puret, dpendant elle-mme des conditions de frittage. Une alumine ayant un grain moyen de 4 m et une puret de 99,7 %, prsente une rsistance en compression de 5 000 MPa, une rsistance la exion de 500 MPa, une rsistance au choc de 0,50 MPa, un module de Young de 380 GPa et une excellente rsistance la fatigue dynamique et par choc (Drre et Hbner). Laccroissement de la taille moyenne des grains seulement 7 m peut entraner une rduction de 20 % de ces proprits mcaniques. On a donc intrt prparer une cramique grains ns. Cependant, il nest pas simple de prparer une cramique dense pure grains ns : en effet, la taille des grains augmente quand la porosit diminue. Laddition de 0,1 % de MgO permet de limiter la taille des grains 2 m. Lalumine nest pas compltement inerte en milieu physiologique in vitro. Le sjour de cramiques denses dalumine sans mise en charge dans une solution de Ringer peut diminuer de prs de 50 % la rsistance en fonction des
conditions de traitement (Krainess et Knapp). Des mthodes existent pour la prdiction des dures de vie et la conception statistique de tests dpreuve pour cramiques (Ritter et al). Lapplication de ces techniques a montr quil est essentiel que les implants dalumine soient produits avec les critres les plus levs en matire dassurance de qualit. Le vieillissement est d lattaque des joints de grains dans lesquels les ions de faible valence ont tendance se localiser, ce qui accrot la possibilit dchange ionique avec le milieu. La cramique dense dalumine prsente une grande inertie vis--vis du tissu hte : la capsule breuse ne dpasse pas lpaisseur de quelques cellules et aucune preuve dinammation ou de rejet na t dcrite. Un contact osseux direct ne sobserve que dans les zones charges uniquement en compression. Si linterface subit des contraintes de cisaillement par des forces tangentielles, il se produit des mouvements relatifs entre limplant et los, entranant la formation dune capsule breuse. Les bres de collagne du tissu conjonctif pri-implantaire sont essentiellement orientes de faon parallle la surface de limplant. Il a cependant pu tre montr que, pour certains implants, et mme en cas de charge fonctionnelle, un contact direct avec los pouvait sobserver. Des lamelles dos mature avec des ostocytes vitaux poussent dans les rainures et les lacunes de stabilisation de limplant, aussi bien chez lanimal que chez lhomme. Le matriau osseux qui se dpose la surface immdiate de lalumine ne consiste pas en cristaux de calcium, mais en sels minraux amorphes. On observe parfois, entre los et la cramique dalumine, des capillaires sans environnement de tissu conjonctif. Limportance de la surface de limplant joue visiblement un rle dterminant en ce qui concerne la raction tissulaire. Des inuences chimiques peuvent aussi tre importantes plus long terme, en particulier la libration dions aluminium, qui peuvent amoindrir la vitesse de formation osseuse. Le tissu pri-implantaire est constitu, en majorit, par du tissu conjonctif et ce nest quen certains endroits quon trouve du tissu ostode. Il ne se produit pas, daprs Osborn, de vritable liaison avec los. Sil existe, pour certains implants, une liaison stable, celle-ci provient plutt dun ancrage micromcanique. Comparativement loxyde daluminium polycristallin, les monocristaux d a -alumine semblent prsenter une meilleure biocompatibilit, selon Kawahara.
Zircone [18, 27, 48, 49, 86]

La zircone, utilise le plus souvent pour ses remarquables proprits rfractaires, possde galement dintressantes caractristiques : bonne rsistance toutes les formes de corrosion, bonne biocompatibilit, bonnes caractristiques mcaniques, en particulier en exion (1 000 1 500 MPa), et enn bonne rsistance lusure et au frottement. Sil existe une grande diffrence de module dlasticit entre les cramiques dalumine et les mtaux (environ le double), ce nest pas le cas des cramiques de zircone qui prsentent une lasticit similaire celle des mtaux et une ductilit leve. Leur rsistance la fatigue atteint 107 cycles sur le banc dessai. La zircone existe sous trois formes cristallines stables selon la gamme des tempratures de frittage. Elle est en gnral stabilise laide dadditifs qui sont galement des oxydes : MgO, CaO, Y2O3, Al2O3... Le taux dadditifs est de lordre de 5 10 %. Si les proprits mcaniques de la zircone sont dans lensemble nettement suprieures celles de lalumine et si sa biocompatibilit macroscopique parat excellente, il subsiste des controverses, notamment sur sa biocompatibilit microscopique, sur son altration avec le temps, sur une ventuelle radioactivit rsiduelle, sur le couple de frottement zirconeultrahigh molecular weight polyethyelene (UHMWPE). La rsistance lusure du couple zircone-zircone est en revanche mdiocre et des suivis cliniques prolongs ne sont pas encore disponibles pour les prothses articulaires. Les tudes de Christel en chirurgie orthopdique et de Dubruille et al en chirurgie orale nont montr acune diffrence entre la raction du tissu au contact de lalumine et sa raction au contact de la zircone. In vitro et in vivo chez lanimal, les travaux dIchikawa et Ito ont galement montr lexcellente biocompatibilit de la zircone.
Cramiques base de carbures et de nitrures [39, 58, 70]

Ces matriaux avancs possdent souvent des proprits mcaniques intressantes (duret leve, bonnes proprits lusure et au frottement), mais leur biocompatibilit demande tre approfondie. Leur utilisation sous forme de revtement pourrait savrer prometteuse.
Carbure de silicium
Ce matriau press chaud (HP SiC : hot pressed silicon carbide) montre une rsistance en exion (450-700 MPa) suprieure lAl2O3, avec un module dlasticit plus lev (400-430 GPa), mais un facteur dintensit critique de contrainte (KIC) non amlior, sinon infrieur celui de lalumine.
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Nitrure de silicium
Ce matriau galement press chaud (HP Si3N4 : hot pressed silicon nitride) prsente une rsistance en exion (650-900 MPa) trs suprieure lAl2O3 ; le module dlasticit et le KIC sont identiques ceux de lalumine.
Carbures et nitrures de titane

Ces matriaux peuvent tre utiliss, soit sous forme massive (ils sont dans ce cas labors par frittage), soit sous forme de revtement (dpt en phase gazeuse, carburation ou nitruration du titane). Dans ce dernier cas, la couche de TiN ou TiC prsente une paisseur toujours faible qui peut entraner des difficults pour le polissage des surfaces de frottement et lobtention dun indice de rugosit faible. Rappelons cependant que les essais de biotolrance sont aujourdhui insuffisants, en particulier sous forme de nes particules.
1 Hlium Hydrocarbure
Carbones [63, 70]

Si les mines de crayons tailles au sicle dans des blocs de graphite naturel furent probablement les premiers objets en carbone, le matriau carbone a, en fait, t cr et dvelopp dans la deuxime moiti du sicle dernier pour rpondre aux besoins ns des premires applications de llectricit. Depuis, ses qualits remarquables ont t exploites pour rpondre des besoins nouveaux et autoriser des progrs industriels continus, que ce soit au dbut des annes 1950 avec la production dnergie nuclaire par la lire graphite-gaz ou au cours des annes 1960 avec la demande des industries aronautiques et spatiales, puis enn avec larrive dans le domaine biomdical ds le dbut des annes 1970 (implantation des premires valves cardiaques en carbone pyrolytique) et llaboration de matriaux composites carbone-carbone pour les applications en chirurgie orthopdique, dentaire et vtrinaire dans les annes 1980. Les carbones sont un exemple important de matriaux cramiques inertes et denses destins limplantation. Le carbone pyrolytique isotropique a t introduit en clinique ds 1969 et il a depuis trouv une large utilisation en chirurgie vasculaire. Il possde galement une rsistance leve et un module dlasticit proche de celui de los. Les carbones turbostratiques ont galement un excellent comportement sous contrainte cyclique. la diffrence des mtaux, des polymres et dautres cramiques, ces matriaux carbons ne souffrent gure de la fatigue. Ceci a t conrm aussi bien pour les carbones pyrolytiques low temperature isotropic (LTI), que pour les carbones vitreux. Le carbone se prsente en fait sous de nombreuses formes, allant de ltat amorphe ltat polycristallin et possdant des proprits extraordinairement varies, sous troite dpendance structurale. Jusqu la dcouverte rcente des fullernes, on ne connaissait que deux varits allotropiques (formes physiques diffrentes) de carbone pur : le diamant et le graphite. la diffrence du graphite, les carbones turbostratiques ralisent un empilement plus dsordonn, avec des dplacements et des rotations au hasard des couches de cristallites ressemblant au graphite et ayant des dimensions suprieures 100 . Comme il ny a pas dorientation prfrentielle des cristallites, les proprits sont les mmes dans toutes les directions (isotropiques). Les liaisons fortes C-C, avec les plans des cristallites orients de faon dsordonne, donnent au carbone isotropique une trs haute rsistance. La liaison faible entre les couches permet dimportantes contraintes de cisaillement faibles contraintes. Il en rsulte un module dlasticit denviron 21 GPa, de lordre donc de celui de los. Les densits vont de 1,5 g/cm3 la limite thorique de 2,2 g/cm3. Trois types de carbones isotropiques peuvent tre prpars : les carbones LTI, vitreux et ultra low temperature isotropic (ULTI). Les proprits physiques et mcaniques des carbones biomdicaux sont rsumes dans le tableau XVIII. Les carbones pyrolytiques sont forms par dpt de la structure isotropique sur un substrat (en gnral le graphite polycristallin) dans un lit uidis. La pyrolyse dun hydrocarbure gazeux (par exemple, le mthane) des tempratures de 1 000 2 500 C ralise le lit uidis (g 8) qui produit des dpts de carbone isotropique denviron 1 mm dpaisseur. Ces structures, formes des tempratures infrieures 1 500 C, se sont avres trs utiles dans le gnie biomdical ; elles sont appeles carbones LTI. Les carbones pyrolytiques ont une excellente thromborsistance sans traitement pralable. Ils ont aussi de bonnes proprits en friction attribuables des caractristiques de non-sensibilit la rayure et au fait quils peuvent supporter des dformations lastiques importantes sous charge leve. La rsistance lusure peut tre amliore par codposition de Si basse temprature (infrieure 1 500 C) dans un lit uidis ou par implantation ionique de Si. Linclusion de silicium rend le carbone trs dur, de sorte que sa rsistance lusure est bien suprieure celle du carbone vitreux. Le taux dusure dun revtement carbon alli au silicium sur une valve cardiaque est approximativement 1,5 x 10-5 cm/an, de sorte que seulement 25 % dun revtement donn serait us au bout de 100 ans. Ladhsion de lms minces de carbone LTI sur le substrat est attribue lune ou lautre combinaison de quatre mcanismes dadhsion incluant
XVIe
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8 Schma de la technique du lit uidis (daprs Bokros, 1972). 1. Serpentin de chauffage ; 2. lit de particules uidis par courant gazeux.
ladhsion interfaciale, ladhsion des couches intermdiaires, linterdiffusion ou lengrnement mcanique. Les lms prsentent une bonne liaison de nombreux mtaux avec des valeurs allant de 10 MPa 35 MPa, les valeurs limites dpendant des matriaux substrats et des conditions de dpt. La stabilit long terme de ces revtements demande encore tre conrme. Un autre type de carbone turbostratique est le carbone vitreux. Le carbone vitreux tire son nom de son aspect noir, brillant et de son mode de fracture conchodal. Ce nest pas un verre, cependant, mais plutt un solide polycristallin avec une trs petite taille de grain. Il est form par le chauffage modr et contrl dun corps polymrique ; aprs la disparition des composs volatils, il reste un rsidu carbon. La diminution de volume rsultante est de lordre de 50 %. Du fait que les composs volatils doivent diffuser partir de la structure, le degr de chauffage doit tre rduit, limitant lpaisseur environ 7 mm. Comme pour les carbones LTI, la structure est isotropique et la densit est proche de 1,5 g/cm3. La rsistance lusure et la rsistance en traction ne sont cependant pas infrieures celles des carbones pyrolytiques LTI. Le troisime type de carbone turbostratique est obtenu par dpt en phase vapeur (carbone ULTI). Les atomes de carbone sont vapors partir dune source de carbone chauffe et condense sur un substrat refroidi de cramique, mtal ou polymre. Lpaisseur de ces revtements est habituellement infrieure 1 m. Un avantage de ce processus est que le revtement ne change pas la topographie de la surface ni les proprits mcaniques du substrat, tout en lui confrant les proprits de biocompatibilit du carbone. Dans son comportement mcanique, le carbone vitreux ressemble la dentine. La densit du carbone vitreux est de lordre de 1,5 g/cm3, le module lastique est de lordre de 27 GPa. La rsistance mcanique limite de ces matriaux ncessite des implants massifs (de gros volumes). Ceci conduit souvent au fait que les implants en carbone vitreux prsentent des reets brillants noirs travers los et la muqueuse. Les carbones LTI possdent une surface microporeuse avec une porosit qui atteint 20 25 m en profondeur. Llasticit du carbone LTI est aussi de lordre de grandeur de la dentine ou de los naturel. Le module dlasticit est de lordre de 20 30 GPa. Pour augmenter la rsistance mcanique de ce carbone LTI, il est alli au silicium. Le carbone ULTI rsulte dune raction de transport chimique basse temprature et les couches dposes de carbone ULTI sont impermables mais trs nes (0,5 1 m). Labsence de radioopacit reprsente un inconvnient. La raction de los et des tissus mous dautres formes de carbone (LTI et ULTI) nest pas signicativement diffrente de celle du carbone vitreux.
Cramiques dites bioactives [57, 60, 70, 79, 82, 88, 103, 116, 134, 138]
Le terme de matriau bioactif sapplique aux biomatriaux conus pour engendrer ou moduler une activit biologique. Au niveau de linterface matriau-os, cette bioactivit se traduit par une interface diffuse.
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Tableau XIX. Formule chimique et solubilit des diffrents phosphates de calcium. La solubilit augmente du ttracalcium phosphate au dicalcium phosphate (daprs [135]).
Nom
Dicalcium phosphate Tricalcium phosphate Pentacalcium phosphate (hydroxyapatite) Ttracalcium phosphate
Formule chimique
CaHPO42H2O Ca3 (PO4)2 Ca5 (PO4)3OH Ca4O(PO4)2
Rapport Ca/P
1,00 1,50 1,67 2,00
Produit de solubilit 37 C, pH = 7,3

1,8710-7 (mol2L-2) 2,8310-29 (mol15L-15) 5,510-118 (mol18L-18) (insoluble)
Tableau XX. Proprits physiques et mcaniques de lhydroxyapatite (daprs [135]).

Densit (g/cm3)
3,05-3,15
GPa : gigapascal ; MPa : mgapascal.

80-120
Rsistance la compression (MPa)

300-900

40-200
Rsistance la exion (MPa)

100-120
Cramiques base de sels de calcium

[6, 12, 23, 28, 33, 34, 42, 60, 70, 96, 99, 115, 142]
Cramiques de phosphate tricalcique et autres cramiques biorsorbables Cramiques de phosphate tricalcique

De composition chimique trs voisine de celle de lhydroxyapatite, le phosphate tricalcique b-Ca3(PO4)2, bien quabsent des systmes vivants, est parfaitement biocompatible. Il disparat des lieux dimplantation par deux processus : biodgradation de la cramique par dissolution des joints de grains du solide et biorsorption des grains de la cramique par phagocytose et dissolution intracellulaire. Il peut ainsi aider la rgnration naturelle de los et les cramiques macroporeuses peuvent faciliter la croissance des tissus mous et de los. Lemploi de phosphate b-tricalcique permet dobtenir, en 2 semaines, le remplissage des pores interconnects par du tissu conjonctif, qui est graduellement remplac par de los tandis que commence la rsorption de la cramique. Au bout denviron 6 semaines, tous les pores occups au dbut par du tissu conjonctif sont remplis par du tissu osseux. La rsorption de la cramique ne se ralise pas seulement par dissolution, mais aussi par dgradation (fragmentation). Les ostoblastes et ostoclastes, les broblastes et les cellules gantes sont impliqus dans ce dernier processus. Neuf mois aprs limplantation, la cramique de phosphate tricalcique est totalement remplace par du tissu osseux lamellaire mature. En raison de sa rsorbabilit, le phosphate tricalcique nest pas indiqu comme matriau dimplant durable. En revanche, en association, il est volontiers utilis avec lhydroxyapatite pour amliorer les proprits de dissolution de cette dernire (matriau de comblement pour pertes de substance osseuse en clinique).
Les plus utilises sont celles base de phosphate de calcium (hydroxyapatite et phosphate tricalcique), que ce soit comme substituts osseux ou comme revtements compacts ou poreux dimplants endo-osseux (tableaux XIX, XX).
Cramiques dhydroxyapatite
Lhydroxyapatite est le composant minral principal de los. La composition lmentaire de ce matriau est indique dans la formule : Ca 10 (PO 4 ) 6 (OH) 2 . Dun point de vue pratique, lhydroxyapatite synthtique est chimiquement et cristallographiquement similaire celle qui constitue naturellement los et, comme on sy attend, cest un matriau parfaitement biocompatible. La plupart des tudes histologiques rapportes dans la littrature font tat dun contact osseux direct entre lhydroxyapatite et los hte. Il parat ny avoir aucune tendance lencapsulation par les tissus mous de ce matriau et dautres travaux (Daculsi, Dubruille) ont clairement mis en vidence lexistence dune liaison directe de lhydroxyapatite avec los hte. Il est maintenant gnralement admis que lhydroxyapatite est pratiquement inerte sous sa forme trs dense. Lhydroxyapatite nest ni ostognique , ni osto-inductrice . Comme nous le verrons plus loin, losto-induction est la conversion phnotypique de cellules des tissus mous en prcurseurs de tissu osseux par une stimulation approprie telle que la matrice dos dminralis ou la bone morphogenetic protein (BMP). Lostogense, quant elle, est la formation de tissu minralis par les ostoblastes. Los greff autogne est ostognique. Il provoque la migration des ostoblastes formateurs dos et des prostoblastes vers un site o ils synthtisent de los noform. Lhydroxyapatite est cependant ostophile ou ostoconductrice , comme les greffes dos autogne dvitalis ou los de banque. Lhydroxyapatite synthtique agit comme une charpente pour la pntration des vaisseaux et le dpt conscutif dos noform. Avec des greffes dvitalises ou de los de banque, le processus de remplacement par de los vivant peut tre extrmement lent, car los mort doit dabord tre rsorb par lactivit ostoclastique, puis remplac par creeping substitution. Avec de lhydroxyapatite dense, il ny a pas de rsorption, mais sous forme macroporeuse, elle agit simplement comme un agent ostoconducteur qui est intgr dans le tissu osseux noform. Plusieurs formes dhydroxyapatite ont t utilises exprimentalement et cliniquement. Ces formes sont des blocs de cramique solides, des blocs poreux et des particules solides et poreuses. Les blocs poreux dhydroxyapatite ont t utiliss pour la reconstruction craniofaciale, mais ils doivent tre faonns avant implantation. Les rsultats rapports ont t plus ou moins favorables. Cette forme dense et solide dhydroxyapatite ne permet pas, cependant, la pntration osseuse et est difficile faonner au moment de la chirurgie. Lutilisation dhydroxyapatite sous forme de particules a fait lobjet de nombreuses publications. Ces matriaux consistent en particules irrgulires, poreuses ou les deux la fois ; elles possdent des proprits variables et souvent leur rsistance mcanique est faible. Lhydroxyapatite sous forme de particules a t utilise essentiellement en chirurgie orale pour la rhabilitation alvolaire et parodontale. La grande faiblesse de la mthode rsidait dans lparpillement des granules hors du site dinsertion, sans quil y ait jamais incorporation osseuse (problme qui nest pas redouter lorsque le matriau est enfoui dans un alvole dshabit). Ce sont les raisons pour lesquelles ce matriau a t abandonn en apposition crestale ou vestibulaire, des travaux exprimentaux ultrieurs ayant constat une encapsulation breuse des granules. En outre, la mise en charge par une prothse amovible tait susceptible dentraner une extriorisation des blocs, conduisant la dpose du matriau.
Cramiques biphases (biphasic calcium phosphate [BCP])

Lassociation de phosphate tricalcique sous forme b ( b -TCP) et dhydroxyapatite dans un rapport massique 40/60 constitue des cramiques phosphocalciques biphases. Elles sont macroporeuses (pores de 400600 m, avec 50 % de macroporosit) et donc aisment colonisables par les cellules osseuses (Passuti et Daculsi). Sous rserve dune indispensable stabilit dostosynthse, elles ont montr chez le chien (Gauthier et al) une qualit de consolidation au moins quivalente celle dallogreffes cryoconserves, malgr des proprits mcaniques nettement moindres. Des blocs de polymthylmthacrylate (PMMA) chargs en hydroxyapatite ont en revanche abouti dans les mmes conditions des checs. la diffrence des allogreffes, les blocs de cramiques phosphocalciques subissent des phnomnes concomitants de rsorption/substitution osseuse et agissent comme une charpente disponible, sans rsorption pralable, pour lapposition osseuse. Une bioactivit contrle base sur les diffrences de rsorption hydroxyapatite/TCP peut tre obtenue. Une dissolution/rsorption plus ou moins rapide peut tre galement obtenue en fonction de la porosit (macroporosit : de 400 600 m ou microporosit : de 1 10 m) et du caractre intercommunicant des pores. Une proportion de 40 % de b-TCP et 40 % dhydroxyapatite permet un bon quilibre entre la rsorption et lapposition osseuse. Ce mcanisme de dissolution/rsorption ne peut intervenir quen comblement au sein de los. En revanche, lorsque le matriau est utilis en simple apposition, lenkystement breux semble invitable.
Autres cramiques base de calcium Cramiques base de carbonate de calcium

Le carbonate de calcium (aragonite) ne semble pas indiqu comme substitut osseux car il est rapidement rsorb et remplac, non pas seulement par de los noform, mais surtout par du tissu ressemblant au collagne non minralis et pauvre en cellules.
Cramiques base de sulfate de calcium

Le pltre de Paris, sulfate de calcium hmihydrat CaSO4, 1/2 H2O, se rhydrate facilement, en suspension aqueuse, pour donner un dihydrate CaSO4, 2 H2O (gypse) au cours du phnomne de la prise, correspondant la
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croissance anarchique des cristallites de ce dernier. Il est parfaitement biocompatible et sa biorsorption, bien que trs rapide, est assez variable (quelques semaines quelques mois) ; cette variabilit est probablement due diffrents tats dhydratation du solide et sa microstructure. Il prsente de trs mdiocres qualits mcaniques, mais il est facile utiliser comme matriau de comblement. Cest dailleurs lun des biomatriaux le plus anciennement employs pour cette application (Dressman ds 1832) et des travaux rcents ont montr tout lintrt quil pouvait apporter associ des antibiotiques (cintique de relargage de 4 6 semaines) et de la poudre dos dans des pertes de substances osseuses infectes.
Cramiques base daluminate de calcium

De nombreuses cramiques daluminate de calcium ont t testes pour des applications en chirurgie orthopdique ou maxillofaciale. Elles sont dsignes par lacronyme alcap : aluminium, calcium, pentoxyde de phosphore. Cependant, les proccupations rcentes relatives aux effets toxiques de laluminium (libr sous forme dions Al + + +) ont frein les recherches sur ce type de cramiques.
3 4
Verres et vitrocramiques [43, 44, 70, 95, 112, 118, 125, 144]
Les verres, dont les proprits de liaison aux tissus vivants ont t dcouvertes par Hench et al en 1971, ont une composition pondrale (en %) du type : Na2O : 24,5 ; CaO : 24,5 ; SiO2 : 45 ; P2O5 : 6. Ces verres, dnomms Bioglasst, font preuve dune bioactivit importante, permettant leur liaison aussi bien avec les tissus mous quavec les tissus durs. Linconvnient est quils ne peuvent tre utiliss dans des conditions impliquant une mise en charge en raison de la faiblesse de leurs proprits mcaniques. En 1973, Bromer et al rduisaient le contenu en oxydes alcalins de verres de type Bioglasst et prcipitaient lapatite cristalline dans ces verres par un traitement thermique. La vitrocramique qui en rsultait, dnomme Ceravitalt , possdait une rsistance mcanique assez leve, de lordre de 150 MPa au maximum en exion, mais une bioactivit un peu infrieure au Bioglasst. Les proprits mcaniques, l encore, ntaient pas suffisantes pour lutilisation dans des conditions de mise en charge. En 1982, Kokubo et al ont prpar un composite similaire par cristallisation dun verre. Pour cela, la b-wollastonite (CaO-SiO2), qui possde un squelette silicat, a t choisie comme phase de renforcement des cristaux dapatite. Le traitement thermique dune poudre de verre compacte ayant la composition pondrale suivante (en %) : MgO : 4,6 ; CaO : 44,7 ; SiO2 : 34 ; P2O5 : 16,2 ; CaF2 : 0,5 donnait un composite dense et homogne, dans lequel 38 % doxyuoroapatite et 34 % de b-wollastonite sous forme de particules allonges de 50 100 nm taient disperses dans une matrice vitreuse MgO-CaO-SiO2. La vitrocramique rsultante, appele A-W, prsentait une rsistance en exion denviron 200 MPa lair libre, ce qui est suprieur aux 160 MPa de los cortical humain, ainsi quune assez bonne rsistance la fatigue mcanique en environnement biologique. Un autre type de vitrocramique contenant de lapatite et de la wollastonite a t prpar en 1989 par Berger et al par traitement thermique dun matriau vitreux de composition diffrente. Il est dnomm Ilmaplantt et est utilis dans le domaine maxillofacial. En 1983, Hland et al dveloppaient une vitrocramique bioactive et usinable, nomme Bioveritt, contenant apatite et phlogopite (Na, K) Mg3 (AlSiO10) F2. Elle a t utilise comme vertbre articielle. Le tableau XXI donne la classication actuelle des biomatriaux base de verres et de vitrocramiques. Lorsquon ralise des implants enfouis de cramique bioactive, on observe une couche de substance homogne fortement basique de quelques micromtres entre la vitrocramique et los lamellaire mature, sans couche de tissu conjonctif. Il ny a pas de cellules inammatoires, ni de cellules gantes corps tranger, autour de limplant. Aprs 6 7 semaines dimplantation, il existe une liaison directe entre los et la cramique, sans couche conjonctive intermdiaire. Aprs 3 4 mois, jusqu 70 % de la surface de la cramique se trouve directement recouverte dos, tandis que le reste de la surface est en contact avec los spongieux (espace mdullaire et vaisseaux). Des ostocytes vitaux atteignent aussi bien linterface que les canaux de Havers. La microscopie lectronique montre la rsorption de la surface de la vitrocramique leur contact.
Tableau XXI. Classication des biomatriaux base de verres et de vitrocramiques (daprs [44]).
A Vitrocramiques pour implants 1 Verres et vitrocramiques du systme SiO2-CaO-Na2O-P2O5 (BioglassT de Hench) 2 Vitrocramiques du systme SiO2-CaO-MgO-P2O5-F (AWT de Kokubo) 3 Vitrocramiques du systme SiO2-Al2O3-MgO-CaO-Na2O-K2O-P2O5-F (vitrocramique au mica de Hland, Vogel) 4 Vitrocramiques du systme SiO2-CaO-P2O5 (cramiques de Brmer) 5 Vitrocramiques sans SiO2 (systme P2O5-Al2O3-Ca avec addition doxyde de fer ou dalliage Co-Cr) (en dveloppement) B Vitrocramiques pour restaurations dentaires 1 Vitrocramiques au mica 2 Vitrocramiques la leucite 3 Vitrocramiques avec apatite-leucite 4 Vitrocramiques la zircone
9 Liaison os-bioverre (daprs Hench, 1984). 1. Os mature minralis ; 2. ostode : bres de collagne ; 3. gel de surface : cristaux ectopiques ; 4. bioverre.
La liaison directe entre la cramique et los sans couche intermdiaire de tissu conjonctif sobserve aussi bien pour des implants mis en charge que pour des implants non mis en charge. La liaison entre los et la vitrocramique seffectue par deux zones intermdiaires, caractrisables par leur composition chimique : une couche intermdiaire riche en silice et une couche intermdiaire riche en phosphates de calcium. Dans ces couches intermdiaires, sancrent les brilles de collagne et les mucopolysaccharides de los (g 9). Aprs ces deux zones intermdiaires, il existe une liaison chimique directe entre la vitrocramique et les composants anorganiques ou organiques de los : liaisons covalentes avec lapatite SiO-PO4 ; liaisons covalentes avec le collagne SiO-NH3 ; liaisons hydrognes ; liaisons de Van der Waals. Il rsulte de ces liaisons chimiques une tenue dans los suprieure celle obtenue par le seul ancrage micromcanique. La rsistance en cisaillement de la liaison osvitrocramique augmente avec le temps, la diffrence de celle du ciment-os (g 10). Le comportement bioactif de la vitrocramique est li lactivit ionique ou la solubilit du matriau. La diffusibilit des ions en surface de limplant dtermine la cintique de croissance, le type et lpaisseur dos noform. Lquilibre est difficile trouver entre liaison et non-liaison, activits de surface et dissolution ; il existe en outre une insuffisance de connaissances concernant les processus mtaboliques de la rparation osseuse pri-implantaire. Malgr de nombreuses publications modiant lun ou lautre paramtre de fabrication et malgr la ralisation de couches composites (bioverrestitane-hydroxyapatite...), les utilisations demeurent trs limites : chirurgie maxillofaciale, plastique reconstructrice (os de petite taille, contraintes mcaniques limites), implants dentaires, matriaux de comblement. Il faut savoir que tous les bioverres ou vitrocramiques ne sont pas forcment bioactifs et que certains ont une composition engendrant la formation de tissu conjonctif intermdiaire (g 11). Ainsi, les vitrocramiques riches en oxyde de bore engendrent la formation de tissu conjonctif breux, tandis que les vitrocramiques riches en uorure de calcium aboutissent lankylose, avec sporadiquement formation de tissu conjonctif breux.
SiO2
d CaO Na2O
10 Comportement de verres bioactifs de diffrentes compositions (daprs Hench, 1984). a. Liaison osseuse ; b. encapsulation breuse ; c. dissolution ; d. absence de formation de verre. Toutes les compositions renferment 6 % de P2O5.
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Force d'adhsion l'os (MPa)
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revtement (quipement coteux et svre contrle de qualit sont ncessaires). Leur aspect esthtique intressant est noter. Il a t prouv que ces revtements diminuaient la libration ionique de titane ou des constituants de lalliage en milieu salin. On les emploie en couches de 0,2 0,5 m. Il est aussi possible de raliser des composites TiN-Al2O3 (CVD), en faisant toutefois attention la diminution de la rsistance la corrosion de la matrice due aux hautes tempratures. On peut enn noter quils ont galement t utiliss pour revtir des prothses dentaires en cobalt-chrome (an de prvenir les ractions allergiques) et des instruments chirurgicaux destins au prlvement de tissus pour analyses de mtaux traces (pour viter des interfrences avec celles-ci).
30
Revtements en carbone
La premire utilisation de revtements en carbone LTI chez lhomme a concern des valves cardiaques (Debakey ds 1969) en raison de son excellente rsistance et de sa longue tenue en fatigue. Le carbone ULTI a t utilis en couches de 0,1 1 m en raison de son excellente biocompatibilit et de sa thromborsistance, ainsi que de sa trs bonne rsistance la fatigue. La force de liaison du carbone ULTI lacier ou au Ti-6AL-4V, mesure par test dadhrence, excde 70 MPa ; cette bonne performance rsulte en partie de la formation de carbures linterface. En revanche, sa rsistance lusure est amliorer (codposition ou implantation de Si). Le carbone diamant (DLC) parat particulirement prometteur lheure actuelle et fait lobjet de nombreuses investigations. La ralisation des revtements se fait par PVD, CVD, implantation ionique, dpt ionique. La structure molculaire de ces revtements est ttradrique et semblable celle du diamant, mais avec substitution de certains des atomes de carbone par des atomes dhydrogne. Ce matriau est chimiquement inerte, impermable, biocompatible/hmocompatible, trs rsistant labrasion, et prsente une longue tenue en fatigue. Des interrogations subsistent quant la qualit cristalline du dpt et linterface substrat-dpt (adhrence). Des revtements en carbone diamant ont t raliss, en particulier sur acier 316L (ches et vis orthopdiques), sur Ti-6Al-4V (prothses de hanche), sur chrome-cobalt F-75 coul. Des revtements en carbone ULTI haute densit et haute rsistance peuvent aussi tre raliss avec des paisseurs de 0,1 1 m. Le carbone vitreux est, quant lui, un matriau de basse densit et trop peu rsistant pour cet usage.
0 0 10 20 Semaines
Comparaison de la formation dune liaison entre le tissu osseux et un verre biologique ou un ciment os (polymthylmthacrylate) (daprs Krajewski et Ravaglioli, 1988). a. Ciment os ; b. verre. MPa : mgapascal.
11
Revtements [71]
Revtements par cramiques bio-inertes [3, 32, 41, 67, 71]
Leur but est daugmenter la rsistance lusure et au frottement, tout en ralisant une barrire la libration dions mtalliques du substrat. Quant linertie chimique, elle devrait favoriser lacceptation tissulaire. Les principaux types de cramiques utiliss sont : alumine (Al2O3), zircone (ZrO2), carbures (SiC, TiC), nitrures (Si3N4, TiN), carbones (LTI, ULTI, diamond-like carbon [DLC]).
Revtements en alumine (Al2O3)

Les revtements en alumine sont intressants en raison de leur bio-inertie , favorisant le contact osseux, de leur caractre isolant (qui vite les effets de piles), de leur rsistance labrasion, de leur rsistance la corrosion, et enn de llasticit permettant la dformation de limplant sans ssuration du revtement (couches de 0,2 0,5 m). Pour les cramiques base doxydes daluminium recouvertes de vitrocramique, on observe galement le plus souvent une sparation breuse. La diffusion des ions aluminium dans le revtement ny est sans doute pas trangre. Au contraire, les implants dacier recouverts de vitrocramique entranent la plupart du temps la formation dune liaison directe os-vitrocramique leur surface. Des revtements en alumine ont ainsi t employs pour amliorer la rsistance labrasion et la corrosion des implants mtalliques, et donc leur biocompatibilit. Le principal problme lors de la ralisation de revtements en alumine par torche plasma est la formation, haute temprature, de phase instable c-Al2O3 se distinguant de la phase stable a, caractristique des implants en alumine massive, par une rsistance la corrosion considrablement limite. La mthode de choix pour lapplication semble ainsi tre la pulvrisation cathodique.
Revtements par cramiques bioactives

Il sagit essentiellement des cramiques base de phosphate de calcium et des bioverres [2, 4, 11, 19, 20, 22, 25, 30, 47, 54, 56, 64, 76, 78, 85, 92, 97, 109, 111, 121, 139]. Un large ventail de techniques permet de les dposer sur des mtaux (surtout le titane) [102, 140] ou sur lalumine [38].
Revtements en cramiques base de phosphate de calcium

Les avantages des cramiques base de phosphate de calcium sont les suivants (Lemons et Phillips) : substances chimiques de haute puret et de compositions semblables aux constituants des tissus biologiques normaux (carbone, phosphore, oxygne, hydrogne), excellents prols de biocompatibilit vis--vis des tissus lorsquils sont utiliss dans les applications pour lesquelles ils ont t conus, possibilits de raliser un attachement entre certaines cramiques de phosphates de calcium et les tissus durs et mous, conductivits lectriques et thermiques minimales avec la possibilit de raliser une barrire physique et chimique au transport ionique (notamment ions mtalliques), modules dlasticit plus proches de los par rapport de nombreux autres matriaux utiliss pour les implants soumis des contraintes de charge, couleurs similaires celles de los, de lmail ou de la dentine, importante base de donnes concernant la science, la technologie et les applications. Parmi leurs inconvnients, on peut mentionner : des variations dans les caractristiques chimiques et structurales parmi certains produits disponibles pour la fabrication dimplants, une rsistance mcanique relativement faible en traction et en torsion dans des conditions de mises en charge rptes, une adhrence relativement faible au substrat pour certains revtements, une solubilit variable selon le produit et lapplication clinique, des informations limites sur la stabilit structurale et mcanique des revtements dans les conditions de mise en charge in vivo (en particulier, tension et cisaillement), laltration des proprits chimiques et structurales du substrat en rapport avec certaines technologies de revtement, lexpansion dapplications qui excdent parfois lvolution des informations de laboratoire sur les proprits. Les revtements en hydroxyapatite ont t particulirement tudis ces 12 dernires annes, avec plus de 250 publications internationales rfrences (cf notamment la revue dEpinette et Geesink), soit un nombre de publications quivalent celles ralises pour les autres types de revtements. Le principal intrt des matriaux bioactifs est de dcourager le dveloppement de tissu breux et daccrotre la xation de limplant los.
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Revtements en zircone (ZrO2)

Leur intrt rside l aussi dans leur bio-inertie (contact osseux), leur rsistance mcanique, leur lasticit suprieure celle de lalumine, leur duret et leur caractre isolant. Certains problmes se posent toutefois : la dcomposition hydrothermique (lie la strilisation la vapeur), leur stabilit long terme in vivo , leur radioactivit ventuelle (lie la prsence dimpurets et pouvant tre limine par un contrle de qualit). La friction et lusure ainsi que ladhrence (trs lie la technique dapplication) mritent encore des tudes approfondies. Lexprience clinique est de moins de 10 ans (contre plus de 20, pour lalumine). Enn, le cot de ralisation nest pas ngligeable (il peut tre rduit par lutilisation du procd sol-gel).
Revtements en nitrure de titane (TiN)

Ils ont retenu lattention pour les applications biomdicales ds 1976, puis sont tombs dans loubli pendant une dizaine dannes. On sest alors nouveau intress leur inertie chimique (hmo- et biocompatibilit satisfaisantes), leur rsistance la corrosion, leur duret leve, leurs bonnes proprits lusure et au frottement. On manque encore de recul pour apprcier leur biocompatibilit long terme et ladhrence de ce type de
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Ces cramiques bioactives peuvent favoriser la rparation osseuse pour peu que la perte de substance nexcde pas 0,5 1 mm (pour 2 mm il y a, coup sr, formation de tissu breux au lieu de tissu osseux). Cependant, ds la premire anne, des phnomnes de dgradation vont avoir lieu. La rsorption probable de la surface externe du revtement 1 an est de 10 15 m. La disparition des revtements en hydroxyapatite in vivo peut sexpliquer par plusieurs mcanismes (Bauer et al) : rsorption ostoclastique au cours du processus de remodelage osseux (pH 4,8) ; dissolution pH neutre des revtements ayant une proportion importante de phosphates de calcium non apatitiques ou faible cristallinit (par exemple 70 %) ; dlamination due la perte de liaison avec le substrat ; abrasion, en cas dinstabilit initiale. Limportance de chaque mode varie considrablement selon la puret de lhydroxyapatite elle-mme, son processus de fabrication et sa cristallinit, le substrat sur lequel le revtement est dpos et la mthode de dpt. La survenue dun problme infectieux avec diminution du pH (le pus est acide) entrane aussi une acclration de la fonte du revtement. Chez les patients gs, la diminution du turnover osseux et de la vascularisation entrane, au contraire, un ralentissement de la fonte de lhydroxyapatite. Les inconvnients rsident, bien sr dans leur fragilit, avec une capacit limite de mise en charge. La rsistance dcrot avec lpaisseur et 50 m parat reprsenter un compromis entre les meilleures proprits mcaniques des revtements minces (de 15 20 m) et la dgradation plus lente des revtements pais (suprieur 100 m). Le mcanisme de lattachement de lhydroxyapatite sous forme de revtement au mtal est mal connu (interdigitation mcanique solide, combinaison chimique avec le substrat, connexion avec contact frictionnel exible). Les mthodes de revtement font appel au plasma spraying , au dpt lectrophortique et frittage, ou au dipping. Pour les implants revtus dhydroxyapatite commercialiss cest le plasma spraying qui est essentiellement, sinon exclusivement, utilis. Le plasma spraying peut entraner une incorporation dimpurets jusqu 100 m de profondeur dans le titane, perturbant la qualit de la couche doxyde en surface et pouvant diminuer losto-intgration long terme. Ladhrence interfaciale est de 17 74 MPa ; pour le titane non revtu : 7 1,54 MPa. La liaison oshydroxyapatite est plus rsistante que la liaison hydroxyapatite-implant. Il y a des diffrences entre apatites synthtiques et biologiques quant leur dissolution en rapport avec les interactions avec les protines, la distribution des dfauts cristallins ou les diffrences au niveau des structures cristallines (Daculsi et Legeros). Lhydroxyapatite agit comme un site de nuclation avec rle de guidage des cristaux implants par les cristallites noforms (Hemmerle et al). Ces revtements dhydroxyapatite ont t appliqus des substrats mtalliques (titane en particulier) et non mtalliques (polyurthane, polysulfone, carbone pyrolytique). Il est essentiel pour la performance clinique long terme dobtenir un revtement avec une bonne stabilit, sans compromettre la bioactivit. Mme les revtements dhydroxyapatite haute cristallinit sont ostoconducteurs, tandis que la production de revtements cristallinit volontairement rduite peut compromettre la durabilit du revtement sans forcment accrotre sa bioactivit. Parmi les optimisations possibles, signalons : lincorporation de uor (augmente la biostabilit et la bioactivit), celle de zirconium (augmente les proprits mcaniques) ; la ralisation de couches sandwichs (suprieure dissolution rapide, infrieure haute cristallinit) ; lincorporation de BMP et autres agents osto-inducteurs ; ladjonction dantibiotiques ou dions argent. Les implants mtalliques recouverts dhydroxyapatite prsentent une phase de gurison raccourcie par rapport ceux non revtus et peuvent donc tre mis en charge plus prcocement. La temprature critique pour lhydroxyapatite est denviron 1 250 C. Des tempratures plus leves sont susceptibles dinduire une transition de la phase cristalline en phase amorphe, avec diminution prvisible de la tenue en milieu biologique. Bien quil soit possible de recouvrir de nombreux matriaux, il apparat que le titane et ses alliages donnent, en gnral, des revtements ayant une adhrence suprieure (plus 33 % environ par rapport dautres substrats), car le titane prsente non seulement une liaison mcanique avec le revtement, mais aussi une liaison chimique. Lors de la ralisation dun revtement, les facteurs suivants doivent tre considrs avec une attention toute particulire : paisseur du revtement, rsistance mcanique, porosit, puret chimique de lhydroxyapatite aprs pulvrisation, cristallinit du matriau hydroxyapatite et proprit de dissolution du revtement. Cependant, si la technique de revtement nest pas bien matrise, les phnomnes dostolyse risquent dtre trs proccupants, ce qui fait quil vaut mieux tre prudent dans lapplication de ces revtements en clinique. Leur biocompatibilit et leur bioractivit avec los font des cramiques base de phosphates de calcium un matriau particulirement attractif pour la ralisation de revtements dimplants.
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Il a t dmontr que les revtements dimplants en phosphates de calcium contenant de lhydroxyapatite, du phosphate tricalcique et dautres phases cristallines entranent une xation prcoce plus solide pour les implants poreux, une pntration osseuse plus importante et une apposition osseuse plus troite sur les surfaces dimplants non poreux. Le titane et les alliages de titane sont des matriaux dimplantation particulirement adapts au revtement par phosphates de calcium, en raison de leur haute ractivit chimique avec lhydroxyapatite. De minces revtements en phosphates de calcium sont susceptibles dune bonne adhsion sur des implants en titane. Des revtements en verres aux phosphates de calcium ont aussi fait lobjet dtudes pour amliorer la xation des implants. Cette utilisation est de plus en plus courante en chirurgie orthopdique gnrale, mais il semble bien que pour les implants dentaires les rsultats soient dcevants (communication avec le milieu buccal, qualit du matriau et de la technique de dpt).
Revtements en bioverres
Ils ont une longue histoire (plus de 25 ans) et il en existe de nombreux types selon les pays o ils ont t dvelopps : Bioglasst (tats-Unis), Ceravitalt (Allemagne), Bioveritt (Allemagne), Biovetrot (Italie)... Diffrents procds dapplication en surface ont t utiliss : maillage, pulvrisation plasma, immersion (dipping), procd sol-gel... Leurs avantages sont indniables : intressantes performances biologiques grce la liaison aux tissus durs et mous (formation en surface du matriel dune couche dapatites mixtes et en particulier dhydroxyapatite) ; barrire contre la libration dions toxiques venant du substrat. Mais leurs inconvnients ont restreint leurs applications pratiques. Parmi eux mentionnons : la fragilit intrinsque (intrt des revtements minces) ; le contrle de linterface bioverre/substrat (adhrence, structure, composition, diffusion ionique, coefficient dexpansion thermique, solubilit, contraintes rsiduelles...) ; le contrle de linterface bioverre/tissus (la dissolution incontrle entrane une raction inammatoire et une encapsulation breuse).
Composites
De trs nombreux composites ont t tudis exprimentalement, mais la plupart nont gure dpass le stade du laboratoire. Leur ralisation a pour but de renforcer : soit des cramiques base de phosphates de calcium [35, 46, 53, 59, 65, 74, 80, 98, 104, 106, 114, 123] ; soit des verres ou vitrocramiques [15, 40, 101, 120]. Les recherches rcentes dans le domaine des matriaux fritts ont surtout vis lamlioration de la contrainte de rupture et laugmentation de la zone de dformation la rupture, beaucoup trop faible (infrieure 0,1 %). Deux approches principales semblent videntes : dune part optimiser les technologies de fabrication an dliminer des dfauts critiques (pores, inclusions) ; dautre part augmenter la tnacit de ces matriaux, donc le KIC (recherches orientes vers les composites breux et les matriaux phases disperses). La fabrication doit donc tendre obtenir une densit maximale et une structure ne et homogne, sans aucun dfaut de surface. Dans le cas des composites breux, il sagit de la mise au point dun compromis entre un solide dformable (bres de carbone, bres dalumine, bres de carbure de silicium et mme bres mtalliques) et une matrice peu dformable (alumine, carbure de silicium...). Ce compromis doit permettre de garder les proprits mcaniques. Ces composites peuvent tre bres orientes ou disperses. Dimportantes recherches sont actuellement en cours dans ce domaine, en particulier pour la mise au point de matriaux prsentant dexcellentes proprits mcaniques haute temprature. Parmi les matriaux phases disperses, on peut citer : les cramiques phase disperses : cest le cas de la zircone avec des ajouts de stabilisation tels que MgO, CaO, Al2O3, Y2O3... (cf supra) ; les cramomtalliques ou cermets. Il y a incorporation la matrice cramique de particules mtalliques qui, grce leur ductilit, augmentent la tnacit du matriau. Les premires exprimentations ont port sur des mlanges doxydes daluminium Al2O3 avec du fer (10 % en poids). Elles nont pas donn de rsultats intressants pour lamlioration des caractristiques. En revanche, dautres associations toujours avec lalumine, mais cette fois avec du molybdne et son carbure, avec du tungstne et son carbure ainsi quavec du titane (titane qui a dailleurs t galement associ loxyde de zirconium) ont permis une amlioration trs sensible de certaines caractristiques. Ces cramomtalliques prsentent une rsilience et une tnacit amliores, permettant des utilisations mcaniques performantes, notamment comme outils de coupe destins lusinage daciers de haute duret.
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Lutilisation de matriaux base de Ta2O5, de cramiques base de spinelle (MgOAl2O3) et celle de cramiques haute rsistance de type Sialons (Si2AlON3, par exemple) sont ltude. Un composite appel ostocramique 50 % de -TCP et de spinel daluminate de magnsium (MgAl2O4) a t propos ds 1969 par Janikowski et McGee comme implant dentaire et substitut osseux. Des tudes postrieures ont conrm une rsistance en compression et en traction suprieures celles de los cortical, un module dlasticit comparable celui du titane et une bonne biocompatibilit avec les tissus osseux et conjonctivopithliaux (Niederauer et al), des morphologies spciques de surfaces pouvant tre ralises pour moduler la rponse tissulaire. Pour accrotre la rsistance la fracture et donc la abilit des cramiques dhydroxyapatite, Suchanek et al ont propos un renforcement par des bres dhydroxyapatite dun diamtre moyen de 2 m (whiskers, raliss par synthse hydrothermique en autoclave 200 C pendant 10 heures sous 2 MPa en partant de phosphate de calcium amorphe). Ces renforcements biocompatibles paraissent prfrables aux autres proposs (particules dAl2O3, plaquettes de SiC, bres de Si3N4 ou diopside, bres mtalliques, particules de zircone, nanoparticules de SiC) qui peuvent favoriser la dgradation de lhydroxyapatite avec formation de particules de TCP, accrotre le module dlasticit, la corrosion, lusure et les ractions tissulaires dfavorables, voire la carcinogense. Des composites hydroxyapatite-zircone sont galement ltude pour raliser des substituts osseux (Silva et Domingues) combinant une phase bioactive et une phase bio-inerte dix fois plus rsistante mcaniquement. Un nouveau matriau pour laugmentation tissulaire des tissus mous a t rcemment dcrit (Hubbard et al) : la Coap Tite t , gel base de carboxymthylcellulose et de particules dhydroxyapatite (de 75 125 m) strilisable lautoclave. la diffrence dautres matriaux (collagne, tissu graisseux), ils permettent un maintien du volume pendant au moins 2 ans. On a pu galement utiliser des uoroapatites de calcium, des phosphates ttracalciques, des composites polymres-phosphates de calcium (les
polymres de synthse envisags sont, soit rsorbables comme lacide polylactique, soit non rsorbables comme le polythylne ou le PMMA, mais leurs avantages respectifs restent prciser), ainsi que des composites phosphates de calcium-facteurs de croissance, et/ou protines morphogntiques.
Perspectives [43, 60]

Les biomatriaux cramiques sont maintenant couramment utiliss pour des applications orthopdiques et dentaires comportant une mise en charge et comme matriaux de comblement. Leurs applications devraient aller encore en slargissant avec diffrentes structures composites et revtements plus ou moins sophistiqus (multibiomatriaux). Lune des grandes tendances actuelles est de dvelopper des biomatriaux de synthse similaires aux tissus remplacer. Lide danisotropie chimique et mcanique constitue un objectif pour les biomatriels du futur. Lanisotropie chimique devrait fournir une surface bioactive pour un ancrage stable au niveau des tissus durs et mous. Lanisotropie mcanique devrait fournir, quant elle, des proprits physiques et mcaniques dans les trois dimensions qui rpondraient de la meilleure faon la demande fonctionnelle lie aux transferts de forces. Dans lavenir, la rgnration des tissus naturels, grce lutilisation de facteurs de croissance, de substances morphogntiques et de systmes cellulaires fera de plus en plus appel aux biomatriaux cramiques comme structure support pour des applications spciques au niveau osseux. Actuellement, on cherche dvelopper des composites matrice polymrique avec des phases de cramiques structurales et des surfaces bioactives pour la liaison avec los.
En gnral, seules les rfrences les plus rcentes sont indiques ici ; pour les rfrences antrieures, se reporter larticle paru en 1993 [70].
Rfrences
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ENCYCLOPDIE MDICO-CHIRURGICALE 22-014-F-15
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Biomatriaux, biomatriels et bio-ingnierie en chirurgie orale et maxillofaciale (II)

D Muster JL Vouillot JH Dubruille
R s u m . Les principaux mtaux, cramiques, polymres de synthse ou matriaux dorigine biologique utiliss comme biomatriaux en chirurgie orale et maxillofaciale sont passs en revue (caractrisation physicochimique et mcanique, comportement en milieu biologique et interactions avec lorganisme, biocompatibilit, biodtrioration, corrosion, dgradation). Leurs principales utilisations cliniques ( ltat massif, sous forme de revtement, ou sous forme de composite) sont indiques. Elles concernent des biomatriels (prothses, implants, matriaux de comblement ou dapposition...) ou des systmes thrapeutiques (libration contrle). Les problmes rsoudre et les orientations actuelles de la recherche sont voqus ainsi que les perspectives de lingnierie tissulaire.
Biomatriaux polymriques de synthse

Gnralits sur les matriaux polymriques de synthse
[9, 29, 64, 69, 84, 87, 141]
Tableau I. Classication, selon leur tat physique, de quelques biomatriaux base de polymres de synthse (daprs Szycher, 1988).
Nom Catgorie
mous ou lastiques semi-cristallins
Par rapport aux autres matriaux mtalliques ou cramiques, les polymres sont dans lensemble des matriaux relativement jeunes . Ils ne se sont pratiquement dvelopps industriellement qu partir de la deuxime moiti du XXe sicle et il existe donc, pour ces produits, un important potentiel de progrs. Depuis la premire matire plastique entirement synthtique, la baklite, commercialise en 1910 par le chimiste dorigine belge Baekeland, de nouveaux polymres nont cess dapparatre sur le march. La chimie macromolculaire a vu le jour au dbut du XIXe sicle avec la modication chimique de polymres naturels comme la cellulose et le caoutchouc : une croissance exponentielle sen est suivie, avec des tapes allant du cellulod, premier plastique de synthse, labor par Hyatt en 1869, aux polymres vivants de Szwarc en 1968. Depuis que ces matriaux existent, de nombreux polymres ont t utiliss en mdecine et dans le domaine de la sant en gnral. Les applications stendent rapidement et le march est trs diversi. Cependant, le cot lev de la multidisciplinarit ncessaire au dveloppement dun nouveau produit, compar ltroitesse relative du march, fait que peu de nouveaux polymres biomdicaux sont commercialiss.
Polydimthylsiloxane (silicone) Polyurthane (PU) Polythylne (PE) Polypropylne (PP) Polyttrauorothylne (PTFE) Polythylne trphtalate (PET) Polymthacrylate de mthyle (PMMA) Polychlorure de vinyle (PVC) Polyhydroxythyle mthacrylate (PHEMA)
vitreux hydrogels
Elsevier, Paris
Dominique Muster : Professeur associ luniversit Louis-Pasteur, stomatologiste attach consultant des hpitaux universitaires, pharmacien, docteur dtat s sciences physiques, LEED biomatriaux, centre hospitalier rgional universitaire, BP 426, 67091 Strasbourg cedex, France. Jean-Luc Vouillot : Chirurgien-dentiste, diplme universitaire de rhabilitation orale et implantologie, certicat dtudes spcialises en biologie buccale et parodontologie, Les Cattleyas, 2, rue du Bochet, 25320 Montferrand-Le-Chteau, France. Jean-Hermann Dubruille : Professeur luniversit Pierre et Marie Curie, UFR de stomatologie et de chirurgie maxillofaciale, 47, boulevard de lHpital, 75651 Paris cedex 13, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Muster D, Vouillot JL et Dubruille JH. Biomatriaux, biomatriels et bio-ingnierie en chirurgie orale et maxillofaciale (II). Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), Stomatologie/Odontologie, 22-014-F-15, 1999, 23 p.
Les polymres de synthse reprsentent, de loin, la classe la plus tendue et la plus varie de biomatriaux. Cela vient essentiellement du fait que les polymres de synthse offrent une large gamme de compositions et de proprits. Ils peuvent, en outre, tre fabriqus facilement sous des formes et des structures complexes. Enn, leurs surfaces peuvent tre aisment modies physiquement, chimiquement ou biochimiquement. La plupart des ractions de polymrisation utilise dans lindustrie se ramnent trois grandes catgories : la polycondensation (exemple : polyamide), la polymrisation en chane, radicalaire ou ionique (exemple : polythylne) et la polymrisation par transfert de groupe (exemple : polymres fonctionnaliss). La diversit des biomatriaux base de polymres de synthse apparat bien dans le tableau I qui les spare en quatre catgories : les polymres mous ou lastiques, les polymres semi-cristallins, les polymres vitreux (acryliques et autres polymres apparents) et les hydrogels. Si larchitecture des cristaux mtalliques peut tre considre comme classique , celle des polymres est qualier comparativement de baroque . Les polymres sont composs de longues chanes formes par la rptition dun motif lmentaire, le monomre. Quoique leurs proprits diffrent largement, tous les polymres sont constitus de longues molcules, avec un squelette datomes de carbone lis par des liaisons covalentes. Ces longues molcules sont lies entre elles par des liaisons faibles de type Van der Waals et hydrogne, ou bien par celles-ci plus une rticulation par liaison transversale. Le point de fusion de ces liaisons faibles est bas et peu loign de la temprature environnante. Ces matriaux
EMC [257]
150 434
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BIOMATRIAUX, BIOMATRIELS ET BIO-INGNIERIE EN CHIRURGIE ORALE ET MAXILLOFACIALE (II)
prsentent un phnomne de uage et la dformation lastique, qui apparat lors de la mise en charge, saccentue avec le temps. Il faut noter que les proprits des polymres peuvent tre trs diffrentes dun fabricant lautre, notamment en raison du processus de fabrication qui peut, des degrs divers, aligner les molcules ou par des additifs maison . Pour toutes ces raisons, les donnes de la littrature sont, au mieux, approximatives. Un fabricant identie le polymre quil vend mais dvoile rarement ses additifs : il est ainsi essentiel de connatre, non seulement le polymre, mais aussi sa source, lors de la conception dun nouveau matriel. De faon trs gnrale, les avantages des polymres sont les suivants : une bonne stabilit chimique qui explique une excellente rsistance la corrosion, pour de nombreuses applications, que ce soit dans lenvironnement biologique, les milieux alimentaires, latmosphre... ; une faible densit qui conduit des produits particulirement lgers ; une mise en forme en rgle gnrale trs facile, relativement basse temprature, rendant possible la fabrication conomique de pices de formes complexes pouvant intgrer plusieurs fonctions ; la facilit et la diversit de conditionnement (uides plus ou moins visqueux, ptes, bres tisses ou non, mousses, solides) ; et enn certaines analogies avec les structures biologiques. Il existe, en outre, la possibilit de modier les polymres de base : par renforcement : la rsistance et la rigidit, le comportement au uage, la rsistance limpact notamment peuvent tre considrablement accrus et lexpansion thermique ou la duret modie par laddition de bres, de charges... ; par plastication : la rigidit, la dformation lastique peuvent tre modies considrablement par laddition de plastiants ; par modication de surface : la surface dun polymre peut tre transforme notamment par irradiation, greffe ou implantation ionique pour augmenter la duret, pour favoriser une activit chimique ou biologique, pour accrotre la biocompatibilit... Enn, les polymres peuvent tre aussi utiliss comme adhsifs. Inversement, dautres caractristiques peuvent limiter leur domaine dapplication ; les principales sont les suivantes : proprits mcaniques modestes qui interdisent de les employer pour la ralisation de structures subissant des mises en charges importantes ; les composites matrice organique reprsentent une des solutions possibles ce problme ; faible module dlasticit qui peut, dans certains cas, constituer un inconvnient, mais dans dautres, au contraire, reprsenter un avantage, permettant des dformations importantes sans rupture ; limitation en temprature : pour beaucoup de polymres, les proprits mcaniques en particulier sont dj fortement rduites des tempratures modrment leves ; sensibilit plus ou moins marque lenvironnement (biodtrioration) ; cette dernire proprit pouvant dailleurs tre recherche pour des applications spciques ; absence ou mauvaise radio-opacit ; l encore, cette proprit peut tre intressante pour mieux suivre la rparation tissulaire. La caractrisation chimique, physique et mcanique des polymres reprsente un aspect important de la conception dun biomatriel (Doillon et Silver, 1989). La caractrisation chimique est ncessaire pour conrmer la formule du motif monomre du polymre et pour dterminer le taux des impurets prsentes. La dtermination du poids molculaire moyen et la distribution des poids molculaires jouent un rle dans la ralisation de processus reproductibles de transformation de polymres en biomatriels. Les tests mcaniques, enn, sont essentiels pour estimer la dure de vie dans lapplication envisage. En gnral, les polymres prsentent une moindre rsistance et un module dlasticit plus faible ainsi quune longation la fracture plus leve en comparaison dautres classes de biomatriaux. Ce sont des isolants thermiques et lectriques, et lorsquils sont constitus de polymres haut poids molculaire, sans plastiants, ils sont relativement rsistants la biodgradation. Compars los, la plupart des polymres ont des modules dlasticit infrieurs avec des ordres de grandeur plus proches des tissus mous.
Biodtrioration des polymres de synthse

[46, 87, 143]
Biodgradation, biorsorption, biodtrioration

La durabilit chimique des polymres dpend de la force des liaisons chimiques dans la molcule et de leur disponibilit en surface. Des effets striques peuvent protger les liaisons chimiques de lenvironnement, offrant
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une protection contre la dgradation. Des facteurs physiques, comme le degr de cristallisation, peuvent aussi affecter le degr de dgradation. Plus le polymre est cristallin, moins il aura tendance goner et moins il sera susceptible de se dgrader. Il apparat que lhydrophilie du polymre est un facteur dterminant de la dgradation. Ainsi, les polyamides et polyurthannes se dtriorent plus vite que les polystyrnes, polythylnes, polymthacrylate de mthyle (PMMA) et polyttrauorothylnes (PTFE). Un petit nombre de ractions ont t invoques pour expliquer les mcanismes de la dgradation des polymres. Ils incluent des ractions hydrolytiques, des ractions doxydorduction et des ractions impliquant des radicaux libres. Ces ractions peuvent dgrader le polymre, par dgradation au hasard ou par raction de dpolymrisation en chane. La dgradation dsordonne implique des ruptures de chane au niveau de sites pris au hasard, produisant des fragments qui sont volumineux, compars aux units de monomres. La raction de dpolymrisation en chane, en revanche, consiste en un dtachement dunits individuelles. Ltude de la stabilit mcanique et chimique de diffrents polymres a montr que tous ces matriaux subissent une forme de vieillissement. Cela proviendrait du fait que la plupart des plastiques et des lastomres ne sont pas en quilibre thermodynamique et ont ainsi tendance changer leur ordre molculaire au fur et mesure du vieillissement. La plupart des conditions conduisant la dgradation des polymres (temprature, radiations, oxydations...) ne se retrouvent pas dans un organisme vivant. Seules peuvent intervenir des ractions dhydrolyse, la formation de radicaux libres, des ractions enzymatiques et, ventuellement, une dgradation microbiologique. Ainsi, des ruptures de la liaison carbone-carbone, des ractions doxydation sont peu probables. En revanche, les plus importantes ractions de dgradation susceptibles de se produire in vivo font intervenir des molcules deau : hydrolyse des motifs chimiques hydrolysables, ou plus simplement inhibition des matriaux hydrophiles. Il peut galement se former des radicaux libres dans les chanes polymriques transformant la structure linaire en structure rticule. Ces ractions de biodgradation entranent des modications des proprits techniques des matriaux, perte de rsistance mcanique ou modication de la plasticit des polymres, ventuellement fragmentation. Elles peuvent aussi engendrer la migration des substances prsentes dans le biomatriau. Des ractions doxydorduction, de dcarboxylation et de clivage de doubles liaisons peuvent constituer dautres mcanismes de dgradation. Ces ractions peuvent tre utilises pour expliquer linstabilit des liaisons amides, carboxyles et esters dans divers polymres. La dgradation des prothses en silicone a t trs tudie et on sait notamment que le contenu en lipides des silicones employs pour les prothses valvulaires augmente avec le temps dimplantation. Les esters de cholestrol, les acides gras et les triglycrides sont tous absorbs par le silicone des valves, sans toutefois excder 1,5 % en poids. Des triphosphates pourraient tre transports par des lipides lintrieur des structures prothtiques en silicone, entranant leur dtrioration chimique. Il est bien certain que les facteurs environnementaux auxquels les polymres sont les plus sensibles, savoir la temprature leve, les radiations lectromagntiques et loxygne atmosphrique ne concernent gure lenvironnement biologique. Les polymres sont en revanche soumis in vivo une dgradation par hydrolyse, en particulier si le polymre contient des liaisons sensibles lhydrolyse comme celles comportant les groupes COO et NHCO. Pour quil y ait dgradation signicative, le polymre doit tre, en outre, hydrophile. Les plus stables sont, en consquence, les polymres non hydrolysables et hydrophobes (PTFE). Les polymres hydrolysables mais hydrophobes, avec une faible permabilit leau, ne souffrent que trs peu de lhydrolyse et seulement en surface (polyamides et polyesters aromatiques), tandis que les polymres hydrophiles hydrolysables sont exposs la dgradation en masse (polyesters aliphatiques). Le terme de dgradation est prfrable celui de biodgradation, car ici cest uniquement leau, et non des facteurs biologiques, qui est implique. Cependant, des enzymes peuvent inuencer la dgradation hydrolytique de certains polymres, en particulier ceux avec une activit estrasique. Alors que lhydrolyse est probablement le mcanisme de dgradation le plus important pour les polymres htrochane, elle na gure dimportance pour les polymres homochane. Ces matriaux, comprenant le polythylne, le polypropylne et le PTFE sont de ce fait beaucoup plus stables. Les polythylnes haute densit (UHMWPE) sont lentement oxyds. Dautres matriaux comme les poly(ther-urthannes) peuvent subir la fois dgradation hydrolytique et dgradation oxydative. Loxydation des polymres dans les tissus na pas habituellement grande importance, mais peut tre plus marque en prsence de superoxydes, de peroxydes et de radicaux libres. Sil est peu vraisemblable que les cellules puissent endommager de faon notable des polymres monolithiques surface lisse, en revanche les particules de moins de 10 m peuvent tre englobes par les macrophages. Cependant, ces cellules ont une dure de vie limite, mesure en jours ou en
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Tableau II. Irritants et sensibilisants contenus dans les polymres (daprs Silver et Doillon, 1989).
Polymre
Poly(actate de vinyle) Dibutyl malate Dibutyl sbacate Glyoxal Chlorure de vinyle Bisphnol A, amines, amides, anhydrides et polymres bas poids molculaire Bisphnol A, butylphnol paratertiaire, phnylphnol paratertiaire, formaldhyde Mthylmthacrylate, benzylperoxyde, polymres cyanoacryliques Polythylneglycol, styrne, peroxides, huiles, surfactants, chlorure de mthyle Tolune-di-isocyanate, 4-cyclohexyl-isocyanate, catalyseurs amins
Agent chimique
Effets chimique
Dermatoses Dermatoses Ractions allergiques Tumeurs hpatiques, lsions osseuses, sclrodermie Dermatoses Dermatoses Dermatoses, troubles neurologiques Dermatoses Dermatoses, irritation pulmonaire
Poly(chlorure de vinyle) Rsines poxy Phnol-formaldhyde Acryliques Polyester Polyurthannes
semaines, de sorte quil parat difficile quune dgradation suffisante puisse se produire avant la mort de ces cellules elles-mmes. De ce fait, il y a peu dobservations sur la dgradation des polymres directement lie linfluence cellulaire. Les macrophages peuvent toutefois ssurer la surface des silicones par lintermdiaire des peroxydes librs en surface et dgrader des polyesters marqus in vitro. Certaines bactries peuvent dgrader des structures macromolculaires non protinaces sous laction de leurs enzymes intracellulaires. Le Nylont est dgrad plus rapidement lorsque les tissus sont enamms. Les polyurthannes, en particulier les poly(esters-urthannes) souffrent de dgradation bien mise en vidence dans certaines applications comme les adhsifs osseux et les prothses artrielles. Diffrents degrs de dgradation enzymatique (leucine aminopeptidase, papane et chymotrypsine) et oxydative (peroxyde dhydrogne) ont t galement observs, bien que de faible importance.
Biocompatibilit des matires plastiques

Linconvnient majeur des biomatriaux base de polymres de synthse par rapport aux autres classes de biomatriaux rside ainsi dans le fait quils peuvent contenir des substances toxiques librables ou quils peuvent leur donner naissance au contact de lenvironnement biologique (prcisment par ractions de biodgradation). Le tableau II numre certains des additifs pouvant tre extraits des polymres commerciaux. En gnral, les polymres et les composites de polymres sont particulirement sensibles aux techniques de strilisation et de manipulation. La plupart sont lectrostatiques et attirent la poussire et autres particules lorsquils sont exposs des environnements dair semi-propres. Comme beaucoup peuvent tre faonns par dcoupe ou autopolymrisation in vivo (PMMA), un soin particulier doit tre apport pour maintenir la qualit des conditions de surface de limplant. Le nettoyage des polymres poreux contamins nest pas possible sans un environnement de laboratoire chimique. Le talc sur les gants chirurgicaux, le contact avec des gazes ou le fait de toucher une zone contamine doivent tre limins pour tous ces biomatriaux. La biocompatibilit des implants polymriques peut tre affecte par la prsence de polymres bas poids molculaire, dadditifs incorpors intentionnellement, de contaminants accidentels lors de la fabrication, dimpurets dans les additifs eux-mmes et, enn, de produits de dgradation des polymres ou des additifs. Lorsque lon implante des plastiques, la toxicit de ces additifs et la facilit avec laquelle ils peuvent tre librs dans les tissus environnants doivent constituer une proccupation majeure. Les monomres rsiduels dus une polymrisation incomplte peuvent aussi tre des irritants tissulaires. La polymrisation 100 % est pratiquement impossible raliser et il est trs difficile dobtenir des polymres purs, de qualit mdicale, cest--dire dpourvus dadditifs comme les antioxydants, charges, agents antidcoloration, plastiants, etc. Sous contrainte physiologique, une libration de constituants peut ainsi se produire dans les tissus environnants, concernant essentiellement les monomres rsiduels ou les additifs introduits au cours de la fabrication ou, plus simplement, au cours de la strilisation de limplant (par exemple des rsidus doxyde dthylne). Cette libration dagents chimiques par le matriau peut induire des processus toxiques, allergiques, voire tratogniques, mutagniques et carcinogniques. Dautre part, des interactions matriaux/cellules, comme labsorption par le matriau de constituants cellulaires peuvent mener des modications des proprits physicochimiques et mcaniques de celui-ci, labsorption de composants cellulaires vitaux (antignes, anticorps, hormones), une thrombogense pour les matriaux en contact avec le sang. Il est clair que tous ces mcanismes ninterviennent pas simultanment pour tous les matriaux implants et que, par ailleurs, la rponse du tissu ou du matriau ne sera pas toujours dtectable. Limplantation de matriaux polymriques induit terme une dtrioration de leurs performances. Dj, la strilisation par rayonnement aura pu amorcer
un vieillissement radio-induit (cas des polythylnes notamment). Des produits comme les silicones interagissent avec les composants sanguins absorbant des composants lipidiques (gnrant ainsi des ssures), initient ladhsion plaquettaire et peuvent ventuellement favoriser le processus de thrombose. savoir que, mme si la polymrisation est complte en surface, elle peut tre incomplte dans la masse et lusinage peut exposer la rsine en surface et celle-ci pourra tre ensuite relargue dans les tissus. Pour ces raisons, les polymres susceptibles dtre utiliss in vivo doivent tre trs bien caractriss, en particulier pour viter que de telles ractions tissulaires soient interprtes comme rsultant de la rponse des tissus aux polymres de base. La forme, la texture et la qualit de la surface de limplant jouent un rle qui peut tre aussi important dans la biocompatibilit dun matriau, que sa nature chimique. Un bloc surface parfaitement polie provoquera une raction tissulaire faible ou nulle, alors que des particules du mme matriau dont les formes seront irrgulires, induiront des ractions intenses. Les implants compacts, comprenant les blocs, les feuilles, les non-tisss, les ls monobrins et les ls gains, induisent la plus faible raction tissulaire, dans la mesure o leur surface est lisse et non mouillable. Les surfaces prsentant des rugosits ou des asprits sont mcaniquement irritantes et entranent une raction histiocytaire plus ou moins importante. La surface non mouillable ou hydrophobe ne provoque que peu ou pas dadhrence et une invasion cellulaire trs limite. Les matriaux moins hydrophobes ou plus irritants peuvent conduire une encapsulation breuse complte de limplant, lisolant totalement des tissus adjacents. Les risques lis aux implants compacts rsident dans une ventuelle fragmentation dorigine mcanique ou due la dgradation du matriau : cailles, bres libres par un non-tiss, atteinte de la gaine dun l gain... Dans ce cas, chaque fragment stimule sa propre raction cellulaire et la raction globale peut tre intense. De faon gnrale, les matires plastiques surface lisse sont spares de los par une capsule conjonctive et il ny a pas de liaison directe avec los (dterminante pour la rsistance au cisaillement). Les implants poreux, tels que mousses rigides ou souples, tissus, tricots, velours, ls cbls ou tresss, font lobjet dune inltration cellulaire dans les trames du matriau poreux. Selon lintensit des proprits irritantes , mcaniques ou chimiques du matriau, cette inltration est limite ou au contraire intense. Il peut tre observ une invasion par des macrophages ou cellules gantes, ou par des broblastes ; dans ce dernier cas, la structure de limplant peut tre modie : fendillement, dformation ou perte de souplesse. Finalement, les implants de structure poreuse peuvent voluer, selon le pouvoir irritant du matriau, vers un enkystement avec persistance dune activit cellulaire ou, au contraire, tre envahis par des cellules normales du tissu adjacent et tre incorpors au tissu lui-mme. Les bres de collagne du tissu conjonctif peuvent stendre paralllement la surface et partiellement pntrer dans les pores. Dans le cas des implants dentaires, il ne sagit pas dun nopriodonte et histologiquement tous les implants en matire plastique prsentent une raction inammatoire plus ou moins tendue dans la rgion pri-implantaire.
Polymres de synthse utiliss comme biomatriaux [87]

Les polymres biomdicaux peuvent tre classs de faon simplie en lastomres et plastiques. Les lastomres, par la nature de leurs molcules longues chanes, sont capables de rsister dimportantes dformations et de retourner leur dimension originelle. Les plastiques, en revanche, sont des matriaux plus rigides. Ils peuvent tre diviss en deux types : les thermoplastiques et les thermodurcissables. Lorsquon les rchauffe, les polymres thermoplastiques peuvent tre fondus, remis en forme ou prforms. Dans ce sens, ils ont un comportement similaire la cire.
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Tableau III. Quelques caractristiques techniques de polymres utiliss pour la ralisation dimplants chirurgicaux (daprs Lemons et Phillips, 1993).
Matriau Module dlasticit (GPa)
0,5-3 3 3 8 9 3,5 0,1 3
Limite de rsistance la traction (MPa)

17-28 55 69 48 35 69 5 70
Allongement la rupture (%)

200-600 50-300 2-15 400-500 500-700 20-100 300-900 10-75
PTFE PET PMMA PE PP PSF SR POM
PTFE : polyttrauorothylne ; PET : polythylne trphtalate ; PMMA : polymthacrylate de mthyle ; PE : polythylne ; PP : polypropylne ; PSF : polysulfone ; SR : lastomre de silicone ; POM : polyoxymthylne.
Les plastiques thermodurcissables ne peuvent pas tre rutiliss, car les ractions chimiques qui se sont droules sont irrversibles. Un exemple est constitu par les rsines poxy, qui ncessitent des agents de polymrisation pour rticuler les molcules en un plastique thermodurcissable. Le tableau III indique quelques caractristiques techniques des principaux polymres utiliss pour la ralisation dimplants.
lastomres
Un certain nombre dlastomres (communment appels caoutchoucs ) ont fait lobjet dapplications mdicales comme matriaux implantables ; mais ce sont surtout les silicones et les polyurthannes qui se sont rvls intressants pour limplantation.
Silicones [22, 25, 59, 66, 83, 89, 95, 102, 111, 113, 122, 133]
Un procd commercialement viable de production des silicones a t dvelopp dans les annes 1940. Dans les annes 1950, les silicones ont commenc tre appliqus dans le domaine mdical, notamment pour des implants en raison dun comportement en milieu biologique jug comme retant un haut niveau de bio-inertie. Les silicones utiliss comme implant long terme comprennent des lastomres, des gels, des adhsifs, des huiles et des lubriants. Les adhsifs et les lastomres base de silicone contiennent une charge base de silice amorphe. La rticulation fait appel au platine, des systmes base dactoxy ou de peroxyde, avec une tendance privilgier ces dernires annes le platine car il ny a pas de produits de dgradation dans ce procd. Les lastomres implantables base de silicone sont trs purs, mais pas absolument indemnes de traces de contaminants (mtaux, particules, contaminants organiques solubles) ou de silicone oligomre. Les silicones reprsentent lun des matriaux les plus largement utiliss dans le domaine mdicochirurgical et dentaire. Chimiquement, le polydimthylsiloxane usuel est compos denviron 65 68 % de polydimthylsiloxane de poids molculaire variant entre 300 000 et 400 000, de 30 35 % de silice et de 2 % de peroxyde. La silice accentue les qualits mcaniques du polymre et le peroxyde joue le rle de catalyseur. Traditionnellement, les silicones sont considrs comme inertes, ce qui les a fait largement utiliser en chirurgie reconstructrice. Cependant, cette inertie doit tre considre trois niveaux : chimique, biologique et immunologique. Les implants en silicone ont t historiquement considrs comme biologiquement inertes par opposition au silicone uide. Cependant, en tant que matriau tranger, le silicone est encapsul par du tissu breux. En outre, une raction inammatoire peut se produire en rponse au silicone uide ou en gel, avec parfois des lsions granulomateuses. Le silicone inject peut tre retrouv dans les macrophages, les ganglions rgionaux et dans le systme rticuloendothlial chez lanimal. Un granulome (parfois dnomm siliconome) nest cependant pas lindication dune rponse immunologique, mais dun foyer inammatoire chronique en rponse une agression tissulaire provoque par une substance faiblement soluble. Des rponses gnrales au silicone (notamment des connectivites) ont galement t dcrites. Mais les statistiques nont amen aucune preuve dun lien de causalit entre implants en silicone et maladies auto-immunes. En raison de la survenue de ces rponses locales et gnrales, il est malgr tout difficile actuellement de continuer considrer le silicone comme chimiquement ou biologiquement inerte. Par ailleurs, il interagit avec les lments gurs du sang, absorbe le cholestrol et autres lipides sanguins, favorise ladhsion plaquettaire et vraisemblablement dclenche le processus de coagulation. Ces phnomnes conduisent une dtrioration acclre des silicones et limitent donc leur utilisation. Immunologiquement, il est connu que le silicone nentrane pas la formation danticorps. Cependant, laspect histologique au niveau du site dinjection est comparable celui dune rponse une mdiation cellulaire. Il est possible que le silicone agisse comme un haptne (antigne incomplet). La silice cristalline (diffrente du silicone) peut servir dadjuvant immunologique et
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stimuler le systme immunitaire. Les surfaces de silicone adsorbent des protines. Les protines plasmatiques adhrentes au silicone peuvent subir des changements de conformation et les protines altres peuvent devenir immunognes. Il y a peu de composs toxiques connus du silicone, contrairement la silice et lasbeste, et la littrature ne fournit gure de donnes quant une action nocive du silicone pour la sant. Des tudes rcentes (Kennan, 1996) ont montr quil ny avait pas dhydrolyse signicative de silicone de qualit mdicale (Silastict) en surface ou dans la masse lorsquil tait soumis des tests acclrs de vieillissement en milieu salin. Depuis leur premire utilisation dans les annes 1950, les silicones nont pas cess de gagner en importance. La quantit annuelle de silicone implante long terme est denviron une centaine de tonnes. Ce volume est trop faible pour tre attractif dun point de vue conomique pour la plupart des producteurs de matriaux bruts, tout particulirement si lon considre le risque lev des procs en responsabilit avec indemnisation trs leve pour les implants long terme. Il est cependant ncessaire de pouvoir disposer de ce matriau car les silicones sont critiques pour la fabrication de nombreux matriels mdicaux implantables, comme le silicium mtallique est critique pour lindustrie lectronique. Les shunts pour lhydrocphalie, les lentilles intraoculaires, les matriels pour traiter le dcollement rtinien, les implants pour la chirurgie reconstructrice des tissus mous aprs malformation congnitale ou cancer, les stimulateurs et dbrillateurs cardiaques, les pompes implantables, les phalanges et articulations articielles, les matriels pour lincontinence, les prothses pniennes, les implants laryngs, les implants cochlaires, les matriels dexpansion tissulaire ainsi quune grande varit de shunts et de cathters constituent une liste non limitative dimplants qui sont partiellement ou totalement en silicone et pour lesquels il nexiste trs souvent pas dautres matriaux de substitution. Ces lastomres prsentent certaines particularits en fonction de leur traitement physicochimique et de leur conditionnement physique. La vulcanisation chaud conduit aux formes les plus rsistantes. La vulcanisation temprature ambiante conduit des liquides ou des ptes utiliss comme matriaux souples. Les silicones, lastomres polymrisant la chaleur et produits par la rticulation de gommes silicones haut poids molculaire, sont les plus utiliss des lastomres. La rticulation pour les silicones mdicaux sobtient partir de rsines hydrosilyles (H-Si =) et une catalyse au platine, seffectuant sans libration de produits secondaires. Ils peuvent tre produits des degrs trs variables de duret et de module dlasticit sans laddition de plastiant ; ils ne ncessitent pas non plus la prsence dantioxydants, dabsorbeurs dultraviolets (UV), ou dautres additifs qui sont rgulirement mlangs aux autres lastomres et qui rduisent leur biocompatibilit. Ils peuvent tre fabriqus facilement sous des formes varies par moulage et, en raison de leur haute stabilit la chaleur, ils peuvent tre striliss de faon rpte par la vapeur et mme la chaleur sche. Les silicones peuvent tre copolymriss avec des urthannes, des styrnes, des carbonates et dautres groupes chimiques pour raliser des polymres prsentant des proprits dsires appartenant aux deux catgories. La stabilisation de ce matriau ltat solide rsulte dune encapsulation breuse non adhrente. Par ailleurs, les silicones prsentent une mmoire et de ce fait doivent tre adapts au contour osseux ltat relax , car la dformation du matriel peut conduire son extrusion. En outre, lorsque les implants en silicone sont en place pendant des priodes de temps importantes, il peut se produire une usure au contact de los, conduisant des ractions histiocytaires. Une lyse du lit de limplant et la formation de kystes dans les os voisins peuvent tre observes. Une grande varit de silicones bruts ou prforms ont t implants pour la rparation des planchers orbitaires (lames de Silastict) et pour la ralisation de membranes non rsorbables en chirurgie parodontale (Silastict renforc), pour des reconstructions mentonnires, zygomatiques et nasales, ainsi que dans la chirurgie de larticulation temporomandibulaire (ATM). Des matriaux polymrisant temprature ambiante peuvent tre employs pour la fabrication dimplants chirurgicaux sur mesure, faonns partir dun moulage facial et permettant une correction esthtique plus prcise chez des patients atteints de difformit post-traumatique ou congnitale majeure. Un modle en cire de limplant est faonn sur le moulage facial et une impression au pltre ralise partir du moulage enduit de cire. Le silicone polymrisant temprature ambiante est vulcanis dans le moule en pltre aprs que lon ait t le modle en cire. Dans dautres altrations des contours faciaux, des silicones prforms ou des blocs de silicones bruts sont utiliss pour amliorer ces contours. Les techniques chirurgicale intraorales ou extraorales sont utilises avec des incisions esthtiques places aussi distance que possible de la poche de limplant. Les silicones uides ont pos un certain nombre de problmes (infection, migration du liquide, formation de kystes et atteintes cutanes allant de la pigmentation la gangrne) qui ont fait stopper leur utilisation dans un certain nombre de pays. Les silicones ont t largement utiliss, en particulier pour les prothses mammaires et des modles remplis de gel ou remplis de uide salin ainsi que
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Tableau IV. Caractristiques mcaniques des polyurthannes biomdicaux (daprs Gogolewski, 1989).
DnominationT
Biomer SolG Biomer ExtG Cardiothane 51 Pellethane 2363 Tecoex 80A 60D 72D Rimplast PYUA 102 PYUA 103 TPH hydrophiles Thoratec BPS-215 BPS-105 Texin AM, DM, M Biothane rythrothane

31-41 28-35 43 35-48 42 42 21 10 2,7-38 38 35 48 18 43
Module dlasticit initial (MPa)

2,8-5,5 12,4 Flx 3,6-14 2,8 15,0 28 Flx 13,8 Flx 1,6-16,3 10,3 4,1 8,3 12,0 4,8
Limite dlongation (%)

600-800 580 350-600 580-800 400 700 1000 200-900 700 870 175-550 136 520 75 A
Duret Shore
Absorption deau (%)

1,2 0,18 1,6
Fatigue (cycles en 106)

74 1,5 23 2
72 A 55D, 75D, 80A, 90A 85A, 93A, 100A, 65D, 72D 70A 60A 75A 70A 85A, 65D, 70D 44D 83A
des modles gonables sont disponibles. Les rsultats ont t en gnral bons, cependant des problmes existent en cas de fuite au niveau de limplant, lorsque le matriau traverse lenveloppe de silicone et entrane une brose constrictive. Un implant mammaire remplit de gel avec un revtement en polyurthanne a t retir du march car du tolune a t dtect dans les urines de femmes porteuses de ces implants. Certaines controverses rcentes ont entran la suspension temporaire de lutilisation des gels de silicone en prothse mammaire dans de nombreux pays, en attendant un complment dinformations. Mme si cette mesure ne concerne pas lutilisation dans dautres domaines de la chirurgie reconstructrice, une matriovigilance simpose nanmoins.
Polyurthannes [87]
Le terme de polyurthannes est un terme gnrique appliqu des centaines de composs diffrents rsultant de la raction dun di-isocyanate avec un polyol. Leur intrt comme biomatriaux est li la combinaison de proprits lastiques et de proprits de biocompatibilit, en particulier lhmocompatibilit. Il est possible de faire varier leurs proprits mcaniques de faon trs large en changeant les produits de dpart et les conditions de synthse. Les poly(thers-urthannes) drivent habituellement du poly(tetramethylene oxide) (PTMO), ou du poly(propylene oxide) (PPO) ou du poly(ethylene oxide) (PEO), tandis que les poly(esters-urthannes) drivent de polyesters polyols comme les poly(caprolactones). Lextension de chane peut tre ralise laide de composs comme les glycols, ou les diamines dont le 1,4butanediol et lthylne diamine constituent les meilleurs exemples. La nature de lextenseur de chane est trs importante pour dterminer les proprits du polymre, car il inue sur la exibilit de la chane molculaire, lattraction intermolculaire et la microstructure. Une autre caractristique importante des lastomres de polyurthanne est quils sont gnralement constitus de copolymres deux phases, ce qui leur a fait donner le nom de polyurthannes segments. La duret et le module du polymre seront augments si lon augmente les taux disocyanates et dextenseurs de chane. Remarquables pour leur haute rsistance, leur tenue labrasion et la dchirure, leur diversit demploi, les polyurthannes ont t trs employs dans le domaine cardiovasculaire (prothses vasculaires, cathters, isolation de stimulateurs cardiaques, valves cardiaques, cur articiel...) et comme vecteurs de mdicaments. Leur apparente thromborsistance serait lie leur capacit dadsorber de faon prfrentielle la srum-albumine. La plus grande difficult est leur sensibilit la dgradation, car ce problme nest pas limit aux poly(esters-urthannes), ce qui a entran des checs au niveau des ls de stimulateurs cardiaques et de prothses vasculaires. Il est bien connu actuellement que le groupe ester est sensible lhydrolyse, ce qui a fait que les premiers poly(esters-urthannes) ont souffert de dgradation in vivo. La ralisation de poly(thers-urthannes) sest avre plus stable et a conduit au dveloppement de polymres segments base dthers dans le domaine mdical ds les annes 1970. Les noms commerciaux les plus communment rencontrs cette poque sont certainement le Biomert, le Pellethanet et le Tecoext. Des progrs raliss ces dernires annes et, en particulier, des combinaisons de nouveaux additifs ont permis dobtenir une rsistance plus importante lhydrolyse et une grande souplesse demploi. Les polyurthannes correspondent eux aussi de nombreux polymres diffrents dont la biocompatibilit peut varier considrablement. Certains sont stables, ne se dgradent pas dans lorganisme et prsentent une bonne tolrance tissulaire (polyurthannes-thers, surtout les segments ) ; dautres sont susceptibles de se dgrader et dinduire des ractions tissulaires avec cellules gantes.
Diffrents types de polyurthannes sont actuellement disponibles sur le march : lAvcothane t est un copolymre de polyurthanne et de polydimthylsiloxane, le Biomer t, bas sur un polyther du poly-1,4butanediol, lOmidermt prpar par greffe de monomre hydrophile comme lacrylamide et lhydroxythylmthacrylate. Le tableau IV rsume les principales caractristiques mcaniques de quelques polyurthannes biomdicaux. Une importante application des polyurthannes rside dans la greffe de peau, lors du traitement des brlures notamment. Une valeur moyenne de 7 6 MPa pour la rsistance en traction et de 47 111 % pour la limite dlongation sont des chiffres retenus en gnral pour cette dernire application. La permabilit loxygne est proche de celle de la peau naturelle et bien sr lhmocompatibilit est tout fait satisfaisante. Les prothses vasculaires constituent cependant leur plus grand domaine dapplication. On les prfre aux polyesters ou au PTFE en raison de leurs proprits du type lastomre, avec de bonnes caractristiques mcaniques (en particulier lasticit et rsistance la corrosion, quivalents ceux des vaisseaux naturels). Enn, un copoly-imide-urthanne de polyttrathylneglycol sest avr particulirement intressant pour la rparation de lsions ostocartilagineuses (PorimidtC) et le maintien du capital osseux alvolaire aprs extraction dentaire (PorimidtD).
Autres lastomres
Des polypeptides lastomriques de synthse ( bioelastics ) ont t dvelopps. Lapproche gnrale consiste utiliser le polypentapeptide lastomrique (Val-Pro-Gly-Val-Gly) n comme matrice, celle-ci tant ultrieurement modie pour acqurir les proprits dsires. Le polyhexapeptide (Val-Ala-Pro-Gly-Val-Gly-Val)n est ajout ensuite soit en parallle, soit en squence, pour augmenter la rsistance, le module dlasticit et la facilit de manipulation.
Polymres acryliques
Les termes dacryliques ou de rsines acryliques sont employs pour dsigner les polymres base de drivs des acides acrylique et mthacrylique, en particulier leurs esters avec divers alcools.
Polymthacrylate de mthyle [70, 87]

Le PMMA a t parmi les premiers plastiques dvelopps dans la deuxime et la troisime dcades du XX e sicle. Son emploi comme matriau implantable a t envisag ds le dbut des annes 1940 (rparation des pertes de substance crnienne, notamment par Zander). En chirurgie orthopdique, le PMMA a t utilis une large chelle lorsque les Judet introduisirent leurs prothses de tte fmorale en Perspex t ou Plexiglass t en 1946. La polymrisation froid, dveloppe suite des brevets franais et allemands, grce des amines tertiaires acclrant la polymrisation initie par des peroxydes, augmente encore les possibilits dapplication. Ds le dbut des annes 1950, un certain nombre de rsines pour la restauration dentaire ont t mises sur le march, fournissant aux dentistes un matriau polymrisant in situ et ayant la couleur de la dent. Les cranioplasties et autres interventions de chirurgie reconstructrice se trouvrent simplies, puisquil ntait plus ncessaire de passer par lintermdiaire de moulages en pltre. Ridley (1952) remarqua, par ailleurs, que les clats de cockpits atteignant les yeux de pilotes de chasse tait bien tolrs par les tissus oculaires. Ce fut le dbut de travaux qui devaient aboutir aux lentilles de contact et aux cristallins articiels. Lune des phases les plus importantes pour le dveloppement des rsines acryliques biomdicales a t certainement lintroduction, au dbut des
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annes 1960, du PMMA polymrisant froid comme ciment os par le chirurgien orthopdiste Charnley, guid dans ses choix par son dentiste Smith, pour stabiliser les queues de prothses fmorales ancres dans le fmur. Si de nombreuses autres applications ont t dveloppes depuis, les principales demeurent cependant la fabrication des prothses dentaires, les matriaux dobturation, les lentilles intra-oculaires, la xation des endoprothses articulaires et la cranioplastie. Les ractions biologiques la prsence dun implant acrylique (habituellement PMMA) sont provoques par les constituants du polymre bas poids molculaire (monomres, initiateurs, acclrateurs et stabilisants) et par les proprits physiques du matriau (taille des particules des dbris dusure, lvation de temprature durant la polymrisation in situ et rigidit du matriau). La plupart des ractions produites par les composs bas poids molculaire surviennent peu de temps aprs limplantation, quil sagisse de toxicit locale et gnrale, ou dhypersensibilit. long terme, des ractions histologiques peuvent tre produites par ces composs ou par les caractristiques physiques de limplant. Le monomre est plutt toxique, leffet le plus habituel et le plus svre tant une chute transitoire de la pression artrielle. Des cas darrt cardiaque ont aussi t rapports. De ce fait, le chirurgien doit faire attention mlanger soigneusement le ciment et minimiser son contact avec les tissus adjacents lors de linsertion dans la cavit osseuse. La concentration maximale de mthacrylate de mthyle dans le sang aprs arthroplastie de la hanche est de lordre de 1 mg pour 100 mL, valeur bien infrieure celles susceptibles dentraner des effets signicatifs chez lanimal. En outre, le mthacrylate de mthyle disparat rapidement de la circulation sanguine grce au mtabolisme (cycle des citrates). Dans les tissus immdiatement adjacents au ciment, des concentrations maximales de 0,01 3 % en poids ont pu tre mesures. Elles sont donc suprieures aux limites de toxicit indiques par les tests en culture cellulaire, ce qui signie dinvitables effets toxiques dans les tissus environnants. Les monomres peuvent aussi causer des ractions allergiques (stomatites allergiques des patients porteurs de prothses dentaires, dermites digitales des chirurgiens orthopdistes). Enn, selon les conditions de polymrisation, des rsidus de composs auxiliaires comme lhydroquinone, le dibenzoylperoxyde ou des amines aromatiques peuvent tre retrouvs ventuellement des taux allant de la partie par million (ppm) pour lhydroquinone environ 1 % pour le peroxyde ou les amines. Les taux de libration sont relativement faibles (allant de 0,6 g/cm 2/j au dbut, 0,002 g/cm2/j aprs plusieurs semaines), mais ils ont pu poser problme (cas de la dimthylparatoluidine, en particulier). Tous ces composs sont des allergnes potentiels, mais les cas observs en clinique proviennent surtout dautres applications que celles de matriaux implants. Les ractions aux dbris dusure sont plutt spciques du type de particules que du matriau lui-mme. Les lvations thermiques observes lors de la polymrisation du ciment sont de lordre de 45 70 C au niveau de linterface os-ciment, ce qui peut poser problme lorsquon sait que les protines coagulent 56 C et que le collagne se dtriore 70-72 C. Cependant, il ny a pas que la temprature qui doit tre prise en considration, mais aussi le temps dexposition. Des ractions lies aux proprits mcaniques ont galement pu tre observes. En ce qui concerne les ractions histologiques long terme, la ncrose de los et de la moelle au voisinage immdiat du ciment peut rsulter de llvation thermique. La phase de rparation stale sur 3 semaines, le remplacement du tissu osseux par du tissu conjonctif pouvant aboutir lencapsulation de limplant. La phase de stabilisation est caractrise par une croissance osseuse en direction de limplant et un remodelage osseux. Au bout de 7 15 ans, un descellement peut se produire et son mcanisme reste encore partiellement mal compris (infection tardive, dbris dusure, squelles de la chirurgie, mauvaise distribution des forces, rsorption graduelle de los). Par ailleurs, une perturbation de la minralisation de los directement adjacent au ciment peut sobserver et a t attribue aux rsidus de dimthylparatoluidine. Les tissus mous paraissent avoir une tolrance quivalente ou mme une meilleure tolrance que los aux rsines acryliques. Si, au niveau oculaire, il ny a jamais de formation de capsule avec les cristallins articiels, dans tous les autres sites de lorganisme un implant solide de PMMA se voit toujours encapsul ; lpaisseur de la capsule, limportance et la dure de linltration par des cellules inammatoires dpendent largement de facteurs mcaniques et gomtriques, comme la mobilit ou lexistence dasprits. Mme si lon admet des priodes dinduction de 20 25 ans pour la formation de tumeurs, labsence de cas de tumeurs malignes lies un implant de PMMA dans la littrature aprs plus de 40 ans dutilisation est plutt rassurante, la matriovigilance demeurant cependant de mise. La large utilisation du ciment acrylique en dpit des problmes voqus (cf supra), rside dans sa manipulation rapide et aise. Beaucoup defforts de
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Tableau V. Proprits du polymthacrylate de mthyle (PMMA) (daprs Park, 1984).

Coul
Densit (g/mL) Rsistance la traction (MPa) longation (%) Module dlasticit (GPa) Absorption deau (%, 24 h) 1,17-1,20 1,48-1,50 55-80 3-7 2,4-3,1
Moul
1,17-1,20 1,49 48-70 3-10 3,1
recherche ont t consacrs dventuels substituts mais, jusqu prsent, aucun ne sest impos. Quelques proprits du PMMA sont indiques dans le tableau V. On a tent dapporter des amliorations en ajoutant par exemple des gels aqueux pour diminuer llvation thermique, mais des interfrences avec les proprits mcaniques ne sont pas exclues. On a essay galement de rduire la microporosit par des techniques de centrifugation et de prparation du ciment sous vide, qui semblent avoir fait leurs preuves. Des bres de carbone peuvent amliorer la rsistance et la rigidit, mais en accroissant la viscosit, ces charges peuvent gner une bonne adaptation. Des bres daramide (Kevlart) ont aussi t testes pour des ciments orthopdiques ou dentaires. Pour augmenter la biocompatibilit des ciments base de PMMA, certains ont propos dy incorporer une poudre vitrocramique. Enn, un biociment, ralis sur la base dun poxyde mthacrylate enrichi de vitrocramique et de phosphate tricalcique en poudre, nentranerait pas de ncrose primaire et donnerait un contact direct avec los sans interposition de tissu conjonctif. En ce qui concerne les applications maxillofaciales, les formes autopolymrisables peuvent tre adaptes directement au contour de la dysmorphose corriger, lorsque les matriaux prforms ne sont pas applicables. Elles sont plus largement utilises pour corriger les pertes de substance craniofaciales que pour la face elle-mme, particulirement avec du matriel mlang et polymris in situ. Lagression tissulaire engendre par la temprature leve de polymrisation reprsente un problme majeur lorsque lattachement des tissus est plus souhait que lencapsulation. En outre, il entrane une rsorption osseuse lorsquil est plac sous contrainte au niveau de la mandibule (cas de certaines gnioplasties). Dans le contexte de limplantologie orale, le PMMA a t employ tout dabord tel quel, puis en tant que matrice de composites. Les charges utilises dans ce type de matriau ont t rendues poreuses par lutilisation dagents moussants, comme la dinitrosopentamthylne-ttramine. De bons rsultats ont t rapports par certains auteurs utilisant ces composites : rsistance raisonnable, bonne biocompatibilit gnrale et formation dune membrane pseudopriodontale avec des bres de tissu conjonctif perpendiculaires la surface de limplant, mais cela ne semble pas tre la rgle gnrale. Des composites similaires base dacide polyacrylique ont aussi t dvelopps comme implant radiculaire. Ils font appel lalumine comme charge et lacide acrylique peut tre polymris soit par la chaleur, soit par lirradiation. Un tel composite expos leau prsente un certain degr dexpansion et il a t suggr que cela pourrait faciliter la rtention au niveau de la prparation alvolaire. Des rserves doivent cependant tre formules dans lutilisation des polymres en tant quimplants dentaires, car mme si la conformation macromolculaire se montre neutre dans le contact avec le tissu, des ractions physiologiques indsirables sont toujours craindre en raison de la composition complexe et des additifs introduits lors de la synthse (plastiants, monomres rsiduels...). Plus rcemment, des microsphres de silice ont t produites partir de silicium, doxyde de bore et de traces doxyde de sodium. Ces microsphres subissent une lixiviation laide dacide et sont ensuite neutralises, laves, et incluses dans du PMMA crant ainsi une surface poreuse avec de nombreux pertuis et artes. De tels implants seraient bien accepts par les tissus parodontaux des primates. Nous citerons pour terminer lutilisation de billes de ciment acrylique la gentamycine dans le traitement de linfection osseuse. Cest une mthode originale de comblement dun foyer osseux infect pralablement vid. Connaissant la proprit que possde un mlange mthacrylate de mthylesulfate de gentamicine de librer progressivement lantibiotique, on accrot cette proprit en rduisant le ciment sous forme de billes. On obtient ainsi des concentrations locales leves dantibiotique et ces billes sont faciles enlever si, par la suite, on veut les remplacer aprs asschement par de la greffe spongieuse. Des rsultats particulirement favorables ont t obtenus dans le traitement des ostites localises et des pseudarthroses infectes.
Hydrogels [87, 112]

Ils constituent une forme particulire de polymres implantables. Leur nom vient de leur affinit pour leau et de lincorporation deau dans leur structure. Cette eau peut exister sous au moins trois formes structurales diffrentes, dpendant de la concentration deau dans lhydrogel. Selon la prdominance de telle ou telle forme, lnergie libre interfaciale et la biocompatibilit peuvent tre affectes de faon signicative.
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Le polyhydroxythyl mthacrylate (PHEMA) est surtout employ pour la fabrication des lentilles de contact souples et dimplants intraoculaires. Dautres utilisations concernent la ralisation de ciments dentaires (avec addition dapatite synthtique), de produits de comblement endodontiques biodgradables ainsi que limmobilisation de molcules enzymatiques, de cellules et de mdicaments. Lalcool polyvinylique (PVA) possde des proprits hydrophiles, une rsistance en traction, une rsistance lusure et une permabilit qui le rendent intressant pour la ralisation de cartilage articiel en chirurgie articulaire. Ralisant une membrane semi-permable, il nest pas permable lacide hyaluronique et concentre aussi le uide synovial dans larticulation. Ces hydrogels de PVA peuvent tre partiellement cristalliss par un processus de recuit avec dshydratation, qui augmente le module dlasticit (en traction) lorsque le degr de cristallinit saccrot.
Tableau VI. Proprits des polyamides (daprs Park et Lakes, 1992).

Type Proprits
66 Densit (g/cm3) Rsistance la traction (MPa) longation (%) Module dlasticit (GPa) Temprature de ramollissement (C) 1,14 76 90 2,8 265 610 1,09 55 100 1,8 220 6 1,13 83 300 2,1 215 11 1,05 59 120 1,2 185 1,30 120 < 80 > 2,8 275 1,45 2700 2,8 130
AramidT
KevlarT
Biomatriaux polymriques de synthse biorsorbables

[4, 26, 51, 54, 58, 87, 96, 97, 129, 132, 134, 138]
Polyesters et polyamides
Proprits gnrales et principales applications [44, 87, 117]
Les polyesters biomdicaux les plus utiliss sont les polymres thermoplastiques linaires aromatiques et aliphatiques, comme le poly(thylne trphtalate) (PET ou Dacront), lacide polyglycolique (PGA), lacide polylactique (PLA), la polydioxanone et les copolymres de PLA et PGA. La plupart des polyesters linaires aliphatiques sont biodgradables dans lenvironnement physiologique et sont utiliss comme matriaux de suture ou pour la libration contrle de mdicaments. Plusieurs nouveaux polyesters aliphatiques biodgradables sont disponibles sur le march pour des utilisations biomdicales : poly(-hydroxybutyrate) et polyorthoesters. Nous reviendrons plus loin sur cette catgorie bien particulire de polymres. Les polyamides sont galement trs employs comme matriaux biomdicaux. Leurs proprits sont rsumes dans le tableau VI. Les Nylont sont gnralement classs en deux groupes : aliphatiques et aromatiques avec de nombreux types disponibles. Les deux polyamides aromatiques (ou aramides) les plus connus sont lAramidt et le Kevlart. Un polymre contenant la fois des groupes esters et amides a t synthtis plus rcemment et test in vitro et in vivo (Barrows, 1989). Dans le domaine orthopdique, le Dacron t a t utilis seul ou en combinaison avec dautres matriaux (poly[2-hydroxythyl mthacrylate], silicone) pour la reconstruction tendineuse. Dautres utilisations orthopdiques ont concern le comblement de pertes de substance osseuses. La plupart des Nylont aliphatiques ne conviennent pas pour lusage orthopdique, car ils se dtriorent long terme. Des polyamides aromatiques, comme le Kevlart, ont t tests comme prothse tendineuse. Dautres utilisations du Nylont ont concern le remplacement de la tte fmorale, la ralisation de clous intramdullaires et de membranes pour larthroplastie du genou. Lapplication mdicale du Dacront qui a connu le plus grand succs est sans conteste la chirurgie cardiovasculaire, avec les prothses valvulaires et vasculaires, o lacceptation biologique est en gnral meilleure que pour les polyamides. Des mches de Dacront ont donn des rsultats tout fait satisfaisants dans la rparation des hernies inguinales et ventrales ainsi que dans la rparation des pertes de substance tissulaire de la paroi abdominale. Dautres applications du Dacront ont concern la reconstruction trachale (combine des ls dacier ou des silicones), la reconstruction sophagienne, la prothse urtrale (renforce par des silicones), la reconstruction du plancher orbitaire. Les plaques de Nylont 6 ont t utilises pour traiter les fractures blow-out de lorbite ; des mches de Dacront lies des plaques de Nylont ou de silicone peuvent faciliter la pntration tissulaire empchant la migration de limplant orbitaire. Le Dacront a galement t utilis dans le remplacement des disques intervertbraux (corps central en silicone entre deux couches de mches de Dacront tisses et silicones), mais des complications type de rsorption de los adjacent ou dinfection ont t observes. Les polyamides (Nylon t PA-6 -6/6 -6/10 -11), prsentent des biocompatibilits trs variables selon la nature prcise du polymre, son degr de puret et selon la forme physique de limplant. Ils sont susceptibles de simbiber deau extracellulaire et de subir une biodgradation long terme par hydrolyse des fonctions amides, soit directe, soit sous laction des enzymes protolytiques. Si une telle biodgradation se produit, elle peut entraner une perte de rsistance mcanique et parfois, des fragmentations lorigine de ractions tissulaires broblastiques avec cellules gantes. Le PET (ou polyester) prsente une bonne biocompatibilit. Il na gure tendance simbiber deau et provoque une raction histiocytaire modre avec formation dune gaine de tissu breux faible activit cellulaire. Il est toutefois susceptible de subir la longue par sa fonction ester, une lgre biodgradation par hydrolyse.
Par rapport aux polymres naturels (enzymatiquement dgradables dans lorganisme), ces polymres de synthse offrent lavantage dtre souvent moins immunognes et plus biocompatibles. Ils peuvent tre prpars de faon reproductible dans des conditions de contrle rigoureux et peuvent tre fabriqus si ncessaire en quantit pratiquement illimite. Ces biomatriaux prsentent lintrt dtre assimilables ou excrtables par lorganisme. De trs nombreux matriaux potentiellement biorsorbables pour limplantation ont t tudis travers le monde depuis une vingtaine dannes. Parmi eux, les -hydroxyacides ont t trs tudis : les plus communs dentre eux sont lacide glycolique, lacide L-lactique et la dioxanone. Lacide glycolique, qui nest pas optiquement actif, peut tre polymris pour produire du PGA. La forme L de lacide lactique est, quant elle, polymrise pour produire de lacide poly-L lactique (PLLA). Parmi les complications des polymres biorsorbables, des ractions tissulaires dfavorables peuvent consister en une raction inammatoire plus ou moins marque, une raction corps tranger ou une lyse osseuse. Elles peuvent tre dues la libration rapide des produits de dgradation excdant les possibilits locales dlimination de lorganisme. Si les produits de dgradation sont de nature acide, une chute du pH local peut favoriser cette raction. Par ailleurs, les rgions cristallines dun polymre semi-cristallin biorsorbable (comme le PLLA), sont plus rsistantes la dgradation que les rgions amorphes. Ainsi, durant lhydrolyse, les rgions amorphes se dgradent prfrentiellement avec libration dune multitude de ns cristallites pouvant tre responsables dune raction physiologique retarde au PLLA. Les techniques habituelles de strilisation la vapeur ou la chaleur sche ne peuvent tre appliques aux matriels en polymres rsorbables, car elles entranent une dformation plastique et une dgradation hydrolytique importante. Cest pourquoi ces matriels sont presque exclusivement striliss loxyde dthylne (ETO). Cette strilisation est ralise des temprature de lordre de 21 70 C et une humidit relative de 30 60 %. Les concentrations efficaces de gaz sont de lordre de 400 1 600 mg/L. LETO est utilis sous forme pure ou sous forme de mlange 12/88 ou 20/80 % avec, respectivement, du gaz carbonique ou du fron. La possibilit de formation de sous-produits dans le matriel strilis (thylne diol ou thylne chlorohydrine) et de possibles ractions chimiques entre le rsidu gazeux prsent dans le matriel strilis et les protines tissulaires sont sources de proccupation. Des procds de traitement la chaleur sous vide et/ou gaz inerte avec une atmosphre basse humidit pourrait en reprsenter une solution ce problme.
Polyesters aliphatiques
Les poly(-hydroxyacides) comprennent notamment les PGA, le PLA et leurs copolymres. Leur grand avantage est leur dgradation par simple hydrolyse de la liaison ester en environnement aqueux (cas des uides biologiques). En outre les produits de dgradation sont mtaboliss en gaz carbonique et eau ou sont excrts par les reins. Tandis que le PGA est hautement cristallin, la cristallinit se perd rapidement dans les copolymres PGA/PLA et ils tendent de ce fait se dgrader plus rapidement que le PGA ou le PLA purs. Lacide lactique existe sous deux formes stro-isomriques qui donnent naissance quatre polymres morphologiquement distincts. Le D-PLA et le L-PLA sont deux polymres de structure semi-cristalline, tandis que le D-PLA est un polymre racmique ayant une structure amorphe. Le mso-PLA peut tre obtenu partir du DL-lactide. Le PGA, le PLA et leurs copolymres sont trs utiliss dans les sutures, la libration contrle et les implants orthopdiques. Le DL-PLA est habituellement utilis pour la libration contrle o il est important davoir une dispersion homogne du mdicament lintrieur dune matrice monophase. Le L-PLA est prfr quant lui dans des applications o une grande rsistance mcanique et une solidit sont requises (sutures, agrafes et matriels orthopdiques).
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c
10
(mois)
Systme os-plaque rsorbable. a : os ; b : plaque ; c : os + plaque
Lapplication potentielle dimplants biodgradables pour lostosynthse prsente de nombreux avantages sur les matriels mtalliques conventionnels. Idalement, de tels implants pourraient permettre la xation requise au stade prcoce de la rparation des fractures et, plus tard, ils se dgraderaient progressivement en restaurant ainsi graduellement les contraintes los (g 1). En outre, ce matriel dostosynthse, une fois dgrad, naurait pas besoin dtre t, vitant ainsi les risques et le cot dune deuxime intervention chirurgicale. Les matriaux mtalliques, quant eux, sont trop rigides par rapport los cortical (le module de llasticit de los tant de 6 20 GPa et celui des mtaux de lordre de 100 200 GPa) et perturbent le remodelage osseux par drivation des contraintes (effet bouclier ). Pour viter ces phnomnes, on a tent de dvelopper des plaques mtalliques rigidit variable ou des matriaux composites base de mthacrylate et de carbone, de bre de verre et de polycarbonate, de bre de carbone renforces par du carbone, de PLLA et de carbone, ou enn de polyhydroxybutyrate renforc par de lhydroxyapatite. Des plaques et des vis rsorbables ont aussi t dveloppes, le principal obstacle demeurant la ralisation dune vitesse de dgradation adquate telle que le matriel puisse maintenir des proprits mcaniques suffisantes pendant au moins 4 mois, permettant ainsi une bonne minralisation du cal. Les proprits mcaniques de compliance relative des polymres biorsorbables par comparaison aux mtaux, les problmes de biocompatibilit quils peuvent poser et le dlicat contrle du processus de dgradation restreignent leur usage actuel aux environnements o les contraintes de charge sont faibles (rduction de fractures des fragments osseux ou ostocartilagineux de petite taille faiblement chargs en chirurgie orthopdique ou maxillofaciale). Des rsultats particulirement intressants ont t rapports, tant au point de vue de la biocompatibilit que de la biofonctionnalit, pour des plaques en copolymres dacide polyglycolique et dacide polylactique. Dans le domaine maxillofacial et orthopdique, ce sont lacide glycolique et lacide lactique. Des plaques en polydioxanone ont galement t exprimentes. La polydioxanone prsente, dans sa chane polymrique, outre la liaison ester, une liaison ther, expliquant son temps de rsorption plus prolong. Les produits de dgradation sont ici lacide glycolique et le 1,2-glycol qui va tre transform par oxydation en lacide correspondant. Il faut remarquer que les produits dhydrolyse de ces biomatriaux, dj largement utiliss comme matriels de suture, sont des lments du mtabolisme normal chez lhomme. En cas dinfection, il se produit une rsorption prmature du matriel avec cicatrisation osseuse de seconde intention et formation dun cal hypertrophique. Pour quune plaque biorsorbable approche la rsistance ou la rigidit dune plaque mtallique, elle devra tre plus volumineuse. Toutefois, une plaque trop volumineuse pourra tre considre comme difficilement acceptable esthtiquement dans certaines rgions o la peau est ne (face, notamment). Cependant, les limitations relatives la rsistance du polymre peuvent tre surmontes par un dessin appropri de limplant. Beaucoup dautres matriaux biorsorbables sont actuellement diffrents stades de dveloppement et nont encore reu que peu ou pas dapplications cliniques : polyglyconate, polyhydroxybutyrate, polyhydroxyvalrate, polyorthoesters et pseudopolypeptides bass sur la tyrosine. Enn, des copolymres PLA/PGA vecteurs de protines (facteurs de croissance) ont t utiliss pour imprgner des implants en titane poreux et favoriser leur xation long terme. Une autre utilisation des copolymres dacide polyglycolique et dacide lactique (polyglactine 910 ou Vicrylt) sous forme de treillis concerne la chirurgie parodontale, osseuse et mucogingivale. Les sutures en polydioxanone ont une tenue plus longue que celles en PGA ou en PLA : elles conservent plus de la moiti de leur rsistance originelle en traction aprs 4 semaines dimplantation alors que pour le PGA et le Vicrylt celle-ci disparat totalement. Des feuilles de polydioxanone de 0,25 ou 0,5 mm dpaisseur ont t utilises avec succs aprs perforation dans le traitement des fractures du plancher de lorbite [83].
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Pour la libration contrle, ce sont les copolymres poly(glycolide-lactide) et les polylactides qui sont les plus utiliss (vhicule dantagonistes de lalcool et des barbituriques, dantibiotiques, dantitumoraux, de contraceptifs, danesthsiques locaux, dantipaludens, de vaccins, dhormones et denzymes). Dans la rparation des nerfs, il est souhaitable de minimiser la raction tissulaire broblastique, car elle empche la rgnration des nerfs endommags. Cest pourquoi des tubes biodgradables en PGA, en PLA ou leurs copolymres, ont t employs, mais ils ne sont efficaces quen cas de perte de substance nerveuse infrieure 1 cm. Les polyesters biodgradables, comme le PGA, PLA et leurs copolymres prennent une importance croissante en chirurgie osseuse, que ce soit comme revtement sur des matriaux non rsorbables comme des bres de carbone, pour amliorer leur manipulation, ou comme trame pour faciliter la rgnration tissulaire. Les proprits mcaniques des polylactides sont rsumes dans le tableau VII et le tableau VIII fournit des donnes sur la dgradation de divers polymres rsorbables. La poly(e-caprolactone) (PCL) est un polyester aliphatique qui a t trs tudi comme biomatriau potentiel. Il peut tre dgrad par un mcanisme dhydrolyse dans des conditions physiologiques et des fragments de PCL poids molculaire faible peuvent tre englobs par les macrophages et y subir une dgradation intracellulaire. Cest un polymre semi-cristallin dont ltat est caoutchouteux temprature ambiante et qui possde la proprit de former des mlanges compatibles avec de nombreux autres polymres. La dgradation se fait un rythme beaucoup plus faible que le PLA et ces polymres peuvent ainsi tre utiliss pour des systmes libration contrle restant actifs plus de 1 an. Il sont galement utiliss comme agrafes biodgradables. Ils ont aussi t proposs comme matriel dinterposition absorbable et non ractif pour ralentir la cicatrisation osseuse aprs ostotomie.
Proprit mcanique
Poly(orthoesters)
Les poly(orthoesters) (POE) sont une famille de polymres de synthse hydrophobes, dgradables, qui peuvent subir un processus drosion limit linterface eau/polymres dans certaines conditions, do leur emploi essentiellement dans les systmes libration contrle, leur hydrolyse tant module par laddition dacides ou de bases.
Poly(anhydrides)
Ce sont des biomatriaux rsorbables se dgradant par rosion de surface et sont employs essentiellement comme systme libration contrle, sans ncessiter dincorporer des catalyseurs ou excipients divers pour la formulation.
Polyphosphaznes
Ce sont des polymres haut poids molculaire dont le squelette comprend une alternance datomes de phosphore et dazote. Outre leur application pour la libration contrle de mdicaments, ils ont t proposs comme matrice tridimensionnelle poreuse pour la rgnration des tissus durs. En conclusion, les applications biomdicales des polymres biorsorbables peuvent tre classes en trois groupes : charpente temporaire ou support pour la rgnration tissulaire, barrire temporaire, systmes libration contrle de mdicaments.
Tableau VII. Proprits mcaniques des polylactides (daprs Gogolewski, 1992).
Matriau
Os Polylactides Polylactides (orients) Polylactides/bres de verre rsorbables
Module de Young (GPa)

7-40 3-5 6-14 8-30
Rsistance la traction (GPa)

0,09-0,12 0,06 0,3-2,5 0,20
Tableau VIII. Dgradation de divers polymres rsorbables (daprs Gogolewski, 1992).

Polymre (suture) Rsistance retenue (%/semaine)
60/4 40/6 55/4 17/4 30/2 30/3 40/8 88/5 -
Dlai de perte totale de rsistance (mois)

2 2,5 1 1 3 12 -
Dlai de rsorption complte (mois)

6 6 4 2 12-36 12-48 intact 36 mois
Polydioxanone (PDST) Poly(glycolide-co-trimthylne carbonate) (MaxonT) Polyglycolide (DexonT) Poly(glycolide-co-lactide) (VicrylT) Poly(L-lactide) (non orient) Poly(L-lactide) (orient) Polyhydroxybutyrate/valrate (non orient)
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Tableau IX. Polymres biodgradables actuellement en utilisation clinique ou exprimentale (daprs Hofmann et Wagner, 1993).
Polyglycolide (DexonT, MedisorbT, BioxT) Polylactide (PhusilineT, PolypinT) Poly-p-dioxanone (PDST, EthipinT, OrthosorbT) Copolymre glycolide/lactide (VicrylT, LactomerT, LactoSorbT) Copolymre glycolide/trimthylne carbonate (MaxonT) Polyhydroxybutyrate/valrate (BiopolT) Polyanhydrides Acides pseudopolyamins Polyorthoesters Polyphosphaznes
Tableau X. Proprits des polythylnes (daprs Park et Lakes, 1992 et Eyerer et al, 1990).
Proprits
Poids molculaire (g/mol) Densit (g/cm3) Rsistance en traction (MPa) longation (%) Module dlasticit (MPa) Cristallinit (%)
Basse densit
3 4 103 0,90-0,92 7,6 150 96-260 60-70
Haute densit
5 105 0,92-0,96 23-40 400-500 410-1240 70-80
UHMWPE
2 106 0,96-0,99 27-50 200-250 1800-2700 70-90
UHMWPE : polythylne poids molculaire ultrahaut.
Les sutures, les matriels dostosynthse (clous, vis et plaques), les greffes vasculaires, les guides de rgnration nerveuse, les ligaments articiels dgradables sont des exemples du premier groupe. La prvention de ladhsion des tissus aprs chirurgie, les membranes en chirurgie parodontale et la peau articielle sont des applications du deuxime groupe. La plus large application demeure bien sr celle du troisime groupe (libration contrle). La xation temporaire (2 ou 3 mois) de prothses orthopdiques pourrait constituer une application davenir l o la xation par ciment nest pas souhaitable (paule, notamment). Le tableau IX mentionne quelques polymres biodgradables en utilisation clinique ou exprimentale.
Le PTFE-poudre mlang avec de la glycrine a aussi t inject dans le larynx, avec des rsultats satisfaisants, pour amliorer la phonation en cas de paralysie unilatrale des cordes vocales.
Peruorocarbones
Une autre utilisation de la famille des PTFE consiste en la ralisation de substituts sanguins grce des peruorocarbones. La peruorodcaline est considre comme ayant la meilleure biocompatibilit, bien quelle ne smulsie pas aussi facilement. La biocompatibilit peut poser problme, notamment quant aux effets sur la biochimie hpatique et le systme immunitaire. Cependant, les peruorocarbones demeurent des substances trs attractives pour des applications comme la perfusion et limagerie tissulaires, la prservation dorganes et la thrapeutique anticancreuse.
Polymres uorocarbons [87]

Les polymres uorocarbons comprennent un petit groupe de polymres bass sur un squelette carbon et des groupes latraux uors ou associant le uor un autre halogne. La raction directe entre le polythylne et la uorine convertit le polythylne en PTFE ou Tont.
Polythylnes [10, 87]

Ils sont produits sous diffrents types : polythylne basse densit (LDPE), haute densit (HDPE), et ultrahaute densit (UHMWPE) en fonction de leur cristallinit, le dernier matriau tant un HDPE avec un poids molculaire de lordre de 2 10 106 g/mol. LUHMWPE a des avantages suivants : trs bonnes proprits de glissement ; exceptionnelle rsistance limpact, mme basse temprature ; bonne rsistance la fatigue cyclique et bonne biocompatibilit. Ses inconvnients sont les suivants : uage important, basse rigidit, rsistance lusure modeste bien que suprieure celle de tous les autres polymres, faible stabilit loxydation. Laction combine des contraintes chimiques et mcaniques dans lorganisme aboutit des changements locaux de densit de lUHMWPE pouvant entraner une certaine fragilit et rduire la rsistance la fatigue et lhumidit. Des variations dans les conditions de synthse permettent daccrotre le poids molculaire moyen. Loptimisation des processus de fabrication sous haute pression permet daccrotre la rsistance au uage, la rigidit et les performances en glissement. En faisant varier la dure dirradiation et la dose et en utilisant une atmosphre inerte, il est possible dobtenir une strilisation able et de minimiser laltration du matriau. Le polythylne reste lun des plus importants matriaux pour limplantation, surtout pour les implants orthopdiques. Les principales proprits des polythylnes sont rsumes dans le tableau X. Le premier polythylne a t ralis en 1939 en faisant ragir lthylne gazeux haute pression (100-300 MPa) en prsence dun catalyseur (peroxyde) destin initier la polymrisation. Ce procd permet dobtenir du LDPE. En utilisant des catalyseurs de Ziegler (organomtalliques, oxyde de chrome, oxyde de vanadium ou de molybdne), il est possible de produire basse pression (10 MPa) du HDPE. Ce polymre est une molcule essentiellement linaire, avec peu de chanes latrales. Le rsultat en est un accroissement de la densit et de la cristallinit. LUHMWPE a t largement utilis pour les implants orthopdiques, en particulier pour les surfaces portantes articulaires (prothse de hanche ou de genou). Ce matriau na pas de solvant connu temprature ambiante et, de ce fait, seul un frittage haute temprature et haute pression peut tre utilis pour obtenir les produits dsirs. Les procds conventionnels dextrusion et de moulage sont difficiles employer dans ce cas. Les polythylnes haut poids molculaire ont de meilleures proprits mcaniques (rsistance la traction et limpaction), mais seuls les polymres haute densit et poids molculaire ultrahaut sont la fois bien accepts par les tissus et capables de performances mcaniques appropries. Les LDPE ont dautres utilisations et donnent lieu des rponses tissulaires plus marques. Le polythylne poids molculaire ultrahaut et haute densit est utilis comme standard de comparaison dans les tests de toxicit des biomatriaux. Il est rsistant tous les acides, les bases, les substances chimiques inorganiques et insoluble la temprature ambiante. Il a un coefficient trs bas de friction et une rsistance lusure remarquable. Certaines des parties articulaires en polythylne haute densit peuvent, en outre, tre renforces par lincorporation de bres de carbone. Il est important que ces produits proviennent de fabricants ables. Les rsultats long terme
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Polyttrauorothylne
Le PTFE reprsente lextrme de cette srie en tant totalement uor. Comme la liaison carbone-uor est trs forte, il en rsulte une exceptionnelle stabilit pour le PTFE, ce qui la fait slectionner comme biomatriau. Les formulations commerciales dcrites comme PTFE peuvent associer des copolymres de TFE et dautres uorocarbones, destins optimiser les proprits. La fabrication du PTFE nest pas parmi les plus aises, mais le produit nal peut tre facilement usin. Le PTFE a la structure dun polymre thermoplastique, mais son poids molculaire et sa cristallinit sont si hauts quil ne peut pas tre fabriqu par les processus de moulage ou dextrusion gnralement appliqus aux matriaux thermoplastiques. On utilise donc, pour le produire, lagglomration par frittage, qui consiste compacter la poudre ne sous des tempratures et des pressions trs leves. Cest probablement le plus inerte des matriaux plastiques et il a le plus bas coefficient de friction. En dpit de ses proprits, son usage dans le corps humain est plutt limit en raison de proprits physiques mdiocres (en particulier, sa tendance au uage froid). La rsistance en traction est de 15-35 MPa, la rsistance en compression de 10 MPa, la ductilit de 300 % et la rsistance limpact de 150 J.m-1. Laddition de charges aux polymres peut amliorer certaines de ces proprits qui demeurent cependant plutt faibles. Le PTFE, polymre thermoplastique le plus inerte, ne contenant pas dadditifs, prsente la meilleure biocompatibilit. Des tudes dimplantation sur la paroi abdominale du rat, sous forme de feuilles minces, ont montr que le PTFE ne provoque pas de raction inammatoire, nadhre pas aux tissus adjacents, mais prsente en surface, puis au sein du rseau polymre, des cellules normales de lendothlium pritonal. La feuille de PTFE augmente dpaisseur et, fait surprenant, alors quavant implantation elle ne prenait pas le colorants histologiques, elle apparat colore, comme si le matriau avait t adopt par le milieu biologique. Bien que le PTFE soit rput comme trs bien tolr en tant quimplant massif solide, la libration de dbris dusure provoque dans les tissus une raction de type granulome. Lemploi du PTFE nest de ce fait pas souhaitable pour les applications comportant une mise en charge. Il a t utilis comme prothse ligamentaire, mais le retrait du polymre altre considrablement la capacit de reproduire les rponses mcaniques naturelles aux charges des ligaments, conduisant linstabilit. Il continuera cependant tre utilis en attendant que de meilleurs matriels et matriaux fassent leurs preuves. Dans une forme renforce et expanse, il est utilis comme substitut des vaisseaux sanguins et pour des prothses otologiques. Le PTFE est utilis pour la prothse vasculaire depuis les annes 1970, mais il ne convient que pour des diamtres suprieurs 6 mm. Des membranes non rsorbables en PTFE expans (e-PTFE, membrane GoreText) ou en PTFE dense (d-PTFE) sont galement disponibles pour la rgnration tissulaire guide (RTG). Le PTFE est souvent utilis pour la ralisation dimplants de petit volume en reconstruction faciale et dans la chirurgie de loreille moyenne.
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rvlent, comme pour dautres matriaux, des problmes de dgradation (avec, notamment, des phnomnes de captation des lipides). Enn, leur surface est malheureusement thrombogne, ce qui, joint leur rigidit relative, limite leur utilisation dans le domaine cardiovasculaire. Dautres applications comprennent les implants otologiques, ainsi que les lets utiliss pour rparer la paroi abdominale et le diaphragme. En chirurgie maxillofaciale et plastique, leur utilisation sest rare depuis lapparition de silicones, malgr quils soient bien tolrs, non cancrognes et de manipulation aise (dcoupe, meulage) en salle dopration. Aprs une rponse initiale inammatoire, suivie par une raction minime corps tranger, une mince capsule (1 2 cellules dpaisseur) enveloppe le plastique. Lanalyse dimplants en polythylne mis en place 18 32 ans auparavant a montr un certain degr doxydation chimique, mais une excellente acceptation clinique (raction tissulaire minimale). Le polythylne est chimiquement inerte, mais le plus souvent additionn dantioxydants. Sa biocompatibilit est bonne, surtout sil sagit de HDPE de trs haut poids molculaire. En implantation abdominale sous forme de feuille, le polythylne nadhre pas ou trs peu aux tissus adjacents et se recouvre de cellules normales de lendothlium pritonal. En revanche, sous forme de mousse, il induit une inltration broblastique entranant fendillement, dformation et perte de souplesse. Des HDPE poreux, favorisant la pntration dos et de tissu mou, ont aussi t tests comme revtements dimplants dentaires cur mtallique.
Tableau XI. Proprits des polyactals, polysulfones et polycarbonates (daprs Park et Lakes, 1992).
Polyactal (DelrinT)
Densit (g/cm3) Rsistance la traction (MPa) longation (%) Module dlasticit (GPa) Absorption deau (%, 24 heures) 1,425 70 15-75 3,65 0,25
Polysulfone (UdelT)
1,24 70 50-100 2,52 0,3
Polycarbonate (LexanT)
1,20 63 60-100 2,45 0,3
Les polycarbonates sont des polymres rsistants, amorphes et transparents prpars par raction du bisphnol A et du diphnyl carbonate. Le plus connu porte le nom commercial de Lexant. Le tableau XI rsume les principales proprits des polyactals, polysulfones et polycarbonates.
Polythers therctones (PEEK) [48]

Les PEEK haut poids molculaire ont t dvelopps en 1978 par la rme ICI (Victrext) en Angleterre pour lisolation de cbles haute temprature. Ce sont des polymres thermoplastiques, visqueux et cristallins (degr de cristallinit maximal : 48 %). Ils possdent dexcellentes proprits mcaniques (notamment tribologiques), une bonne stabilit dans lenvironnement biologique, une biocompatibilit satisfaisante, mais posent certains problmes de fabrication (temprature de fusion leve, solubles uniquement dans les acides forts temprature ordinaire). Une possibilit de prparation des PEEK est la polycondensation de 4,4-diuorobenzophnone et dhydroquinone 320 C en prsence de diphnylsulfone et de carbonate de potassium. Les PEEK peuvent tre produits sous des formes varies grce aux technologies modernes de mise en uvre des thermoplastiques. Des produits dextrusion et dinjection sont surtout utiliss. Les proprits mcaniques des PEEK peuvent tre encore amliores par les bres ou des particules de renforcement. En raison des proprits mcaniques modulables, de leur rsistance chimique importante et de leur mise en uvre sans additif, les PEEK renforcs par des bres de carbone reprsentent un matriau intressant pour lutilisation mdicale. Le tableau XII indique quelques proprits physiques et mcaniques des PEEK et des PEEK renforcs (implants pour la chirurgie dentaire et maxillofaciale, prothses de hanche, plaques dostosynthse). En raison des utilisations potentielles des PEEK renforcs par des bres de carbone pour des implants mis en charge, diffrents tests ont t entrepris. Lestimation de lactivit de la lacticodshydrognase (LDH) en cultures cellulaires de broblastes de souris a montr une trs bonne biocompatibilit in vitro. Ltude dostoblastes en culture a montr que les PEEK ne sont pas cytotoxiques. Des exprimentations in vitro sur la rsistance long terme de PEEK ont montr une rsistance au cisaillement et la compression inchange aprs 5 000 heures de vieillissement en liquide physiologique. Dans les exprimentations in vivo, on a observ pour des implants une raction non spcique corps tranger semblable celle du UHMWPE. Des chantillons cylindriques de PEEK implants dans le tissu musculaire sont bien tolrs aprs 12 semaines. Des plaques dostosynthse en PEEK renforces de bres de carbone courtes ont galement t testes in vivo. L aussi, aprs 12 semaines dimplantation, on observe une raction corps tranger non spcique. La gurison de la fracture se ralise aprs formation dun cal et la plaque suffit assurer une protection mcanique suffisante pendant la rparation. Au cours dexprimentations in vivo de lms de PEEK, aucune raction corps tranger na pu tre mise en vidence aprs 7 jours dimplantation.
Tableau XII. Quelques proprits physiques et mcaniques des polythers therctones (PEEK) et des PEEK renforcs.
Proprits
Densit (g/cm3) Rsistance la traction (MPa) Extension 25 C (%) Module dlasticit en traction (MPa) Module dlasticit en exion (MPa) Absorption (%) aprs 24 heures 40 % de saturation complte Temprature de transition vitreuse (C) Temprature de fusion (C) Temprature dutilisation (oC) sans contrainte mcanique lair long terme
Thermoplastiques haute rsistance

Polyactals, polysulfones, polycarbonates [87, 135]
Plus rcemment, de nouveaux matriaux polymriques ont t dvelopps avec des proprits se rapprochant de celles des mtaux lgers. Ces polymres ont dintressantes proprits mcaniques, thermiques et chimiques dues la rigidication de leurs chanes de base. Les polyactals et les polysulfones ont t tests comme matriaux dimplant ; les polycarbonates ont trouv des applications dans les matriels dassistance cardiorespiratoire, lemballage alimentaire, etc. Les polyactals sont des rsines thermoplastiques obtenues par polymrisation du formaldhyde. Le polyformaldhyde (polyoxylmthylne) est bien connu sous le nom de Delrin t . Ces polymres ont un poids molculaire raisonnablement lev (suprieur 20 000 g/mol) et de trs bonnes proprits mcaniques. Le Delrint possde une importante rsistance mcanique, un bon comportement au uage, une bonne tenue en fatigue et est facile fabriquer. Il a t propos comme alternative possible au UHMWPE pour les surfaces de glissement en prothse articulaire. Cependant, la rsistance lusure est moindre que celle du UHMWPE, avec une raction tissulaire plus marque. Leur utilisation essentielle est actuellement les stents et les anneaux valvulaires en chirurgie cardiovasculaire. Parmi les polysulfones, le plus utile est prpar par raction du sel disodique de bisphnol A (2, 2-[4-hydroxyphnol] propane) avec le 4, 4-dichlorodiphnylsulfone. Ces polymres ont une haute stabilit thermique et prsentent des proprits mcaniques tout fait intressantes, une bonne rsistance lhydrolyse et une biocompatibilit qualie dexcellente, bien que des travaux rcents aient montr une possible inhibition de lostogense. Ils ont t tests comme matriaux de revtement poreux pour implants osseux et dentaires. Les porosits interconnectes des polysulfones produits par frittage ont un diamtre de 40 400 m. Le module dlasticit est plusieurs fois suprieur celui du UHMWPE et la rsistance en traction, environ le double. Laddition de 30 % en poids de bre de carbone peut sextupler le module dlasticit et celle de 20 % en poids de phosphate tricalcique peut amliorer la rponse tissulaire dimplants dentaires. Ils prsentent un module dlasticit assez bas pour permettre un remodelage osseux proche de la normale dans les pores de limplant, et assez lev pour empcher la distorsion de la structure poreuse lors de la mise en place et de la mise en charge, ainsi quune rsistance au cisaillement linterface voisine de celle obtenue avec des mtaux poreux tels que le titane. On les utilise comme revtements de queues de prothses fmorales ou dimplants dentaires me mtallique (acier inoxydable, titane). Dautres utilisations des polysulfones concernent des composants de pacemakers et de valves cardiaques, des implants neurologiques et enn linstrumentation mdicale. Un aspect problmatique des implants mtalliques revtus de polymres poreux est la rsistance limite de lattachement la partie mtallique (des rsines base de mthylmthacrylate et de tributylborane ont t proposes pour lamliorer). En revanche, un des avantages potentiels des revtements en polymres poreux rside dans leurs bonnes possibilits dadaptation au niveau des cavits prpares.
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PEEK
1,32 1,00 50-150 3700 3700-3800 0,15 0,44 143 334 250
PEEK avec 30 % de fibre de carbone

1,44 210 1,3 13 000-21 000 0,15 250
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Thermodurcissables
Rsines poxy
Lpoxy est le seul plastique thermodurcissable qui ait t implant avec succs, notamment comme encapsulant pour les matriels lectroniques.
Un polymre base de PEMA et de ttrahydrofurfurylmthacrylate (THFMA) a t propos comme substitut cartilagineux (Reissis et al, 1994).
BOPt
Cest un copolymre de synthse inerte, en principe non antignique et non tratognique, utilis depuis 1974 en chirurgie (dabord en URSS, puis en Europe et au Mexique). Il peut se prsenter sous trois formes : bre, bton, sirop-poudre. Dans sa forme bre-bton, cest un composite, car il associe des faisceaux de bres de polyamide au sein dune matrice compose 90 % par un copolymre de 1-vinyl-2-pyrolidone (NVP) et 10 % par du gluconate de calcium. Selon ses concepteurs, ce biomatriau est partiellement biorsorbable et ostoconducteur (mais non osto-inducteur) ; il nest pas radio-opaque, le poids molculaire moyen est de lordre de 80 000. La polymrisation nest pas exothermique et le matriau adhre los, ne ncessitant pas de moyen de xation complmentaire. Il est possible dincorporer un antibiotique au moment de la prparation, le relargage de lantibiotique est constat pendant 3 4 semaines. Toutes ces formes sont strilises par rayonnement . Implant dans lorganisme, le gluconate de calcium se solubilise et la dissolution cre une structure poreuse propice lenvahissement cellulaire. Le copolymre subit une hydrolyse puis une phagocytose. Les bres de polyamide non rsorbables sont dilacres puis intgres dans la matrice osseuse noforme. On nobserve pas de granulome inammatoire et un front dossication progresse lentement au contact du copolymre, qui se dgrade lentement et partiellement. Des travaux plus rcents ont not la prsence de nombreuses cellules gantes aprs implantation court et long termes chez le lapin, probablement en rapport avec la dgradation du matriel in vivo. Des essais de toxicit partir des substances de base et des produits nis ont conrm labsence deffets toxiques moyen et long terme. Lutilisation propose de ce biomatriau pour le comblement de perte de substance a t assez large dans les domaines maxillofacial, orthopdique et traumatologique, tout spcialement dans la chirurgie rachidienne, tant donn sa trs bonne rsistance mcanique et en chirurgie esthtique (lifting facial sous-priost ; greffe dapposition sous-prioste), tant donn sa grande adaptabilit, sa facilit de manipulation, sa stabilit volumique (sous rserve du contrle de linfection) et sa bonne tolrance biologique [109]. Radiologiquement, il faut un dlai de 8 15 mois pour objectiver une repousse osseuse.
Triazines [48]
base daldhydes et de ctones, ces rsines comportent le noyau azine. Renforces par des bres de carbone, elles ont t proposes en Allemagne pour la ralisation de cupules sans ciment de prothses de hanche. Des pertes de substances ont toutefois t observes au niveau du biomatriau aprs 4 ans dimplantation.
Composites [15, 32, 87, 109, 110, 126]

Si les polymres ont une faible rigidit, leur rsistance mcanique ne leur permet pas toujours de supporter, ne serait-ce que temporairement, les contraintes squelettiques. Cette situation peut tre amliore en renforant ces matriaux par des bres, pour atteindre des proprits mcaniques leves, tout en conservant un bas module dlasticit. Les performances mcaniques obtenues peuvent tre si leves que la technologie aronautique utilise ce type de matriau depuis de nombreuses annes. Les matriaux composites comportent trois lments : la matrice, les bres de renforcement et linterface bres/matrice. Il faut bien tre conscient que la multiplication des interfaces nest pas sans compliquer les problmes de biocompatibilit. Bien quil existe des combinaisons traditionnelles, comme les bres de verre dans la rsine poxy, il existe en fait un nombre inni de matriaux composites ralisables. Un certain nombre de combinaisons matrice/charge ont t essayes pour des applications encore limites en chirurgie osseuse (tableau XIII). Des combinaisons de polymres et dautres catgories de biomatriaux synthtiques sont constamment proposes. Certains composites ont dj t voqus dans les paragraphes prcdents. Dautres sont dvelopps ici. Plusieurs types de polymres parmi les plus inertes ont t combins avec des particules ou des bres de carbone, dalumine, dhydroxyapatite et de vitrocramique. Certains sont poreux, dautres se prsentent sous la forme de composites structuraux solides. Dans certains cas, des polymres biodgradables, comme lalcool polyvinylique (PVA), les polylactides ou polyglycolides, les cyanoacrylates ou dautres formes hydratables ont t combines avec des particules ou des bres biodgradables de phosphate de calcium pour des applications varies (charpente structurale, plaques, vis...). La biorsorption de tout le systme, aprs que les tissus se soient reforms et remodels de faon adquate, parat offrir des avantages signicatifs.
HTRt (hard tissue replacement)

Dans les annes 1970 une racine en polymre poreux a t dveloppe aux tats-Unis : il sagit du HTRt, constitu essentiellement de PMMA, de PHEMA et dhydroxyde de calcium. Le HTRt a fait lobjet dune valuation plus rcente qui a dmontr labsence dinammation signicative dans 93 % des sites osseux, 78 % des sites conjonctifs et 100 % de sites musculaires. Lattachement physique se produisait dans 71 % de sites osseux, 44 % de sites conjonctifs et 14 % de sites musculaires. La densit de los noform est apparue plus importante par rapport aux contrles. Cependant, aucune formation dos mtaplasique na t observe dans les sites non osseux, indiquant que ce matriau nest pas ostognique. Diverses applications ont t proposes en chirurgies orale et maxillofaciale (comblement, reconstruction), o sa bonne biocompatibilit a t conrme, les capacits ostoconductrices tant plus manifestes lorsque les implants taient au contact de surfaces dos spongieux.
Composites base de polyurthannes

Un treillis en Dacron t (PET) recouvert de polyurthanne, ralisant un matriau relativement non poreux et non biodgradable, a t propos comme matriau de reconstruction destin supporter des greffes dos autognes ou dos broys pour la reconstruction mandibulaire et craniofaciale. Il est bien connu que, lorsque des greffes osseuses sont utilises isolment pour amliorer les contours faciaux, il se produit souvent une rsorption imprvisible engendrant souvent des modications non souhaites au niveau des contours. Une armature externe ralise avec cet lastomre permet dliminer ce problme et fournit une matrice maintenant en place les particules osseuses. Les avantages de los autogne sont ainsi associs ceux des matriaux alloplastiques, optimisant laspect de la reconstruction.
Composites base de PTFE

Si trs peu de matriaux ont t dvelopps spciquement pour limplantation dans lorganisme, il en existe cependant un, le Proplastt. Il sagit de composites de PTFE et de bres de graphite (Proplastt I) ou de particules dalumine. Son objectif initial tait la ralisation dun revtement sur les prothses orthopdiques, pour obtenir une interface rsiliante entre les mtaux rigides et los. Mais il est rapidement apparu que les proprits mcaniques ntaient pas appropries pour ce type dapplications soumises fortes contraintes. Des utilisations ont t envisages en chirurgie
Application
Composant de prothse articulaire Plaque dostosynthse Composant de prothse articulaire Composant de prothse articulaire Composant de prothse articulaire Plaque dostosynthse partiellement rsorbable Ciment os Revtement poreux en prothse articulaire Prothse tendineuse Prothse tendineuse
Composites base dacryliques

Des copolymres de N-vinylpyrolidone polymrisables par irradiation UV ont t tests en vue dapplications comme pansements et adhsifs tissulaires.
Tableau XIII. Quelques applications des composites (daprs Black, 1988).
Matrice
Carbone poxy UHMWPE UHMWPE Acide polylactique-polyglycolique Polymthacrylate de mthyle Polyttrauorothylne Polyhydroxythyle mthacrylate Silicone
UHMWPE : polythylne de ultrahaute densit.
Charge
Fibre de carbone Fibre de graphite Fibre de carbone HA Fibre de carbone Fibre de carbone Fibre de carbone Polythylne trpthalate Polyaramide
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maxillofaciale, notamment pour la prothse temporomandibulaire partielle ou totale. Certains chirurgiens ont largement employ ce biomatriau, en particulier aux tats-Unis, mais des problmes mcaniques sont survenus et ont abouti au retrait du march dans cette application.
Composites base de polythylne [56]

Enn, des composites base de HDPE et dhydroxyapatite se sont avrs possder des proprits mcaniques voisines de celles de los cortical. Un substitut ossiculaire ralis en ces matriaux (Hapext) a t rcemment mis sur le march. Une autre application a t celle de planchers orbitaires.
Revtements base de polymres de synthse

Polyactals, polythylnes, polysulfones et PTFE ont t envisags comme matriaux de revtements (sous forme poreuse ou texture) pour amliorer la xation des composants de prothses de hanche (actabulaires ou fmoraux). Toutefois, lexprience clinique de tels revtements est relativement limite et de courte dure. Lacceptation biologique de ces surfaces polymriques par los et la durabilit mcanique des polymres dans le cas des remplacements articulaires majeurs font encore lobjet dinvestigations. Si les revtements polymriques paraissent intressants pour rduire les interfaces abruptes, faciliter ladaptation os-implant et rduire leffet bouclier , deux problmes principaux limitent lheure actuelle leur utilisation : dune part, il nexiste pas vraiment de rsine plastique, mme de haute densit, capable de rsister la fois aux contraintes mcaniques et limbibition prolonge par les uides biologiques ; dautre part, ladhrence aux substrats mtalliques de tels revtements demeure limite et son augmentation implique ladjonction dagents souvent trs toxiques (les mthodes de greffage pourraient reprsenter une solution davenir).
Perspectives
Lutilisation de polymres de synthse et de composites continue de saccrotre dans le domaine des biomatriaux. Les polymres renforcs par bres offrent lavantage de pouvoir se conformer aux proprits des tissus, dtre anisotropes en ce qui concerne les caractristiques mcaniques, de
pouvoir tre utiliss sous forme de revtement pour lattachement tissulaire et de pouvoir tre fabriqus cot relativement bas. Les recherches relatives aux biomatriaux polymriques en gnral sorientent vers : la ralisation de polymres fonctionnels, cest--dire susceptibles davoir une fonction chimique particulire linterface matriau-tissu vivant (par exemple la capacit dinteraction avec les ostoblastes et/ou les broblastes) pour favoriser la rparation osseuse ou ligamentaire. Des groupements ioniss peuvent ainsi tre xs sur le polymre (par exemple orthophosphates, carbonates, carboxylates...). La fonctionnalit peut galement tre obtenue par la modication de ltat de surface par implantation ionique (par exemple, dions argent pour rduire le risque dinfection) ; la recherche de polymres rsorbables, tels que les copolymres dacide lactique et dacide glycolique, utilisables en chirurgie traumatologique pour lostogense rsorbable ou encore les polyanhydrides et/ou polyaminoacides, qui sont utiliss dans lindustrie pharmaceutique pour les formes effet retard de mdicaments. Parmi les principaux problmes mal rsolus avec les polymres, on peut citer les suivants : linstabilit aux rayons ; la ractivit certains types de mdicaments ; la variabilit de chaque lot ; la compatibilit tissulaire ; la stabilit hydrolytique ; la calcication ; les risques lis aux additifs ou composants de bas poids molculaire dus aux produits de dgradation in vivo, aux produits rsiduels de strilisation ; le comportement en fonction long terme ; le manque de base de donnes adapte lvaluation pratique des proprits de la masse et de la surface, des additifs, de la ractivit des tissus mous, des interactions avec le sang, de la mutagnicit, de la carcinognicit et de la strilisabilit ; le manque de standards appropris. Cependant, lexprience long terme, les intressants prols de biocompatibilit ainsi que la possibilit de contrler les proprits grce des structures composites pour les adapter aux applications cliniques continuent faire des polymres et composites dexcellents candidats pour les applications dans le domaine des biomatriaux. Une extension des applications de cette classe de biomatriaux est, mme trs vraisemblablement, attendre dans les prochaines annes.
Biomatriaux dorigine biologique

Biomatriaux dorigine vgtale
Arbres dEurope (bouleau, chne) et dAfrique (bne vert) [2, 87, 99]
Le bois est un biomatriau polymrique naturel ralisant un composite tridimensionnel dont chacun des constituants majeurs apporte sa contribution spcique (cellulose, hmicellulose, lignine). La paroi cellulaire peut tre considre comme un composite (matrice : lignine et hmicellulose) renforc par bres (microbrilles de cellulose), avec une structure de type sandwich , mais aussi comme un rseau polymrique interpntr [99]. Concernant les proprits mcaniques, le bois peut savrer plus efficace que lacier, notamment pour un composant lger charg en exion [2]. En Autriche, des cylindres de diffrentes espces de bois dEurope (frne, bouleau, chne) et dAfrique (bne vert) ont t implants dans le tibia de lapin. Ces implants, qui prsentent une rsistance en traction et des proprits lastiques similaires celles de los, nont caus aucune raction toxique ou allergique. Aprs une raction corps tranger diminuant avec le temps, des traves dos noform ont t mises en vidence autour des implants et lintrieur des pores. La formation dos se produisait en contact troit avec la surface du bois et aprs 14 32 semaines dimplantation, de los mature de type lamellaire et des ostomes ont t retrouvs dans certains pores. Le bois lui-mme ne semblait pas altr durant la priode dobservation. Il en a t conclu que des espces slectionnes de bois pouvaient fournir un matriau convenant limplantation et susceptible dancrage par pntration osseuse. Ce biomatriau, de manipulation simple et faonnable la demande, a t utilis en clinique pour le comblement de pertes de substances diaphysaires aprs rsection tumorale. En conjonction avec une xation simultane par plaque, cette mthode peut tre considre comme une alternative au remplissage avec du ciment.
Gramines arborescentes dAsie (bambou) [71]

Le bambou, comme le bois, possde des proprits mcaniques longitudinales proches de celles de los humain. Ses composants potentiellement cytotoxiques peuvent tre aisment carts par extraction lthanol et au mthanol. En outre, il possde un avantage supplmentaire par rapport au bois : celui de contenir du silicium en surface (cts externe et interne de la tige), le rle important de ce dernier dans le processus de liaison los tant bien connu. Ce matriau composite naturel peu coteux a t tudi en Chine et en Hollande par Li et al [71] qui ont galement ralis sa surface des revtements en cramique bioactive destins favoriser losto-intgration.
Squelettes calcis dalgues rouges (Corallina officinalis) [38]

Les travaux dEwers et al [38] Vienne et Kiel chez le rat ont dmontr lintrt de ce matriau qui possde une large surface spcique et une porosit interconnecte (10 30 m) favorisant lostogense et ltalement cellulaire sur et lintrieur de limplant. Ces auteurs ont en outre corrobor les observations de Eggli et al (1986) : los se forme tout aussi bien dans des porosits infrieures aux 200 m traditionnellement jugs ncessaires pour la pntration du tissu osseux (Holmes, 1979).
Drivs des parois cellulaires

Cellulose [28, 33, 49, 80, 87, 105, 118, 127]
La cellulose est un polysaccharide des membranes vgtales reprsentant le matriau organique brut renouvelable le plus abondant dans le monde. Les matriaux cellulosiques se dgradent en matriaux bioassimilables rejoignant le cycle du carbone. Les possibilits de copolymres greffs [49, 127] nont gure t explores pour des applications biomdicales.
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Tableau XV. Biomatriaux dorigine animale.
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Tableau XIV. Proprits physiques de cellulose rgnre, dos cortical fmoral et de ciment acrylique (daprs Barbie et al, 1987).
Cellulose rgnre
Densit Module de Young (GPa) Contrainte maximale (exion) (MPa)
(1)
Os cortical
1,86 23,4 0,3(1) 216 24
Ciment(2) acrylique
1,084 5,7 0,2 60 70
1,45 16,7 0,3 30 50
Cnidaires anthozoaires (madrporaires corail) Arthropodes : - antennates (crustacs, insectes chitine) - chlicrates (arachnides soie daraigne) Mollusques (moules byssus, hutres nacre, seiche os ) Cords : vertbrs (mammifres drivs tissulaires varis [dents, os, cartilage, tissu conjonctif, sang], oiseaux coquilles dufs)
Drivs de tissus durs et mous de mammifres [87]

Ivoire
Il a, depuis longtemps, tent les chirurgiens car sa composition chimique est voisine de celle de los. Stanley, ds 1849, a eu lide de remplacer les pertes de substance osseuse des maxillaires infrieurs par un morceau divoire. En 1890, Gluck a fait de nombreux essais dendoprothses (ostoarticulaires, dentaires, ligamentaires et vasculaires) base divoire. Il a t le pionnier de la science des biomatriaux et a dvelopp, sur des bases biomcaniques et biologiques, de nombreux biomatriels allant de la prothse articulaire la rgnration tissulaire guide. Koenig, Mauclaire et Beaume ont galement utilis des prothses en ivoire pour la rparation de pertes de substance du maxillaire infrieur ou du crne. Des succs ont t rapports par ces auteurs, les checs tant souvent attribus une mauvaise xation ou linfection de la prothse en question.
: suivant la direction longitudinale ; (2) : Simplex P de Howmedica.
La cellulose rgnre selon le procd viscose a t propose pour la confection dune gaine dajustage des queues de prothse de hanche, gaine capable dassurer in vivo un scellement intrafmoral de la prothse par joint deffort modulable (Pommier et al, 1986). Limplantation tudie sur un modle animal (fmur de lapin) a montr une interaction mcanique favorable par gonement avec los (contact osseux) et une raction cellulaire minimale, sans rsorption apparente, une dgradation trs lente de la cellulose ne pouvant tre exclue (Gross et al, 1992 ; Baquey et al, 1992). Le concept de scellement de joint deffort modulable a t envisag pour le scellement des queues de prothse de hanche et des implants dentaires. Les proprits physiques de ce matriau sont compares dans le tableau XIV celles de los cortical fmoral et du ciment acrylique. Lusage en hmodialyse de membranes cellulosiques obtenues selon le mme procd tmoigne de leur biocompatibilit. Les membranes de dialyse sont pour la plupart fabriques partir de cellulose rgnre non modie ; toutefois, des substitutions, au niveau des groupes hydroxyles sont susceptibles doptimiser lhmocompatibilit [33, 105]. Par ailleurs, lexistence de travaux portant sur la modication chimique de polysaccharides, en vue de leur confrer une bioractivit particulire, permet denvisager une modulation de la biocompatibilit intrinsque de la cellulose rgnre. La biocompatibilit tissulaire de la cellulose et de ses drivs a t tudie par Miyamoto et al. Ils ont trouv que son absorption par les tissus vivants dpendait du degr de cristallinit et de la structure chimique ; la raction corps tranger tait relativement modeste pour tous les chantillons examins. Des mches de cellulose oxyde (Surgicelt) ont t utilises en chirurgie parodontale pour obtenir une rgnration tissulaire guide, mais leur utilisation essentielle demeure lhmostase locale. Des membranes de cellulose recouvertes dhydroxyapatite ont t exprimentes pour le traitement de fractures avec perte de substance importante [118]. Le Surgicelt a t valu quant ses capacits de stimuler la formation dos sous-priost la fois chez lanimal et chez lhomme (traitement chirurgical des fentes palatines : Skoog, 1967 ; Thylander et Strensm, 1974 ; Nappi et Lehmann, 1980). Toutefois, il apparat que la cicatrisation osseuse est plutt retarde et le pH lev cre un environnement local peu favorable. Enn, des lms dhydroxypropylcellulose ont t proposs dans le traitement topique des ulcrations de la muqueuse buccale [80] (Rodle et al, 1988).
Dent
Limplantation de dents provenant de banques de dent ou danimaux (porc) nest plus gure dactualit, dautant que la racine naturelle est un organe creux, repre de septicit et dinfection. Des tenues allant de 2 11 ans ont toutefois t rapportes, mais le lot commun est la rhizalyse.
Os [11, 67, 87, 98, 137]

Si los autognique est en gnral reconnu comme le meilleur matriau pour le comblement de pertes de substance osseuse, le prlvement de ces autogreffes prsente cependant un nombre non ngligeable dinconvnients. Tout dabord le prlvement de lautogreffe ncessite une chirurgie additionnelle augmentant le temps opratoire et les risques selon le site (hmorragie, pneumothorax, infection, douleur chronique, dformation, paresthsie...). Des cicatrices supplmentaires se trouvent galement cres. Dautre part, la quantit dos disponible au niveau du donneur peut tre insuffisante pour la correction de pertes de substance importantes (cest ainsi notamment le cas chez les enfants et les adultes frles). La forme de los donneur limite aussi ladquation du transplant. Mais le plus srieux problme rside dans la rsorption imprvisible et lchec. Le taux dchec varie selon les diffrents sites anatomiques et peut approcher 30 % en chirurgie orthopdique, voire 70 % pour les greffes dapposition dans les rgions craniofaciales. En ce qui concerne les greffes osseuses de cte ou de crte iliaque utilises pour la reconstruction des crtes alvolaires, au moins 40 60 % de los greff peut tre rsorb durant la premire ou les 2 premires annes et los restant se rsorbe entirement au bout de 3 5 ans. Les inconvnients qui en rsultent pour les patients sont connus : rebasages nombreux, inconfort, priodes sans prothse, cots accrus... Le dveloppement des techniques microchirurgicales pour la transplantation dos vivant de plus de 6 cm a permis dobtenir des succs dans la reconstruction craniofaciale et en chirurgie orthopdique. Cependant, bien que le transfert de tissus vasculariss permette thoriquement dviter les complications de la rsorption des greffes, ces transplants sont en fait limits dans leurs applications en raison du peu de sites donneurs anatomiquement adapts, de la longueur du temps opratoire, et de la minutie quils requirent de la part de lquipe chirurgicale. Cest pourquoi, le problme de la disponibilit dos allognique ou xnognique a t trs tudi. Rappelons ici que de los nouveau peut tre form par trois mcanismes de base (tableau XVI) : lostogense, lostoconduction et losto-induction. Dans lostogense, les ostoblastes viables sont transplants dune rgion du corps (souvent los spongieux iliaque) au niveau du site o la prsence dos nouveau est souhaite. Dans lostoconduction, los dvitalis ou limplant se comportent comme un treillis favorisant la pntration des vaisseaux suivie par la rsorption de limplant et la formation dos nouveau partir des bords de la perte de substance (creeping substitution). Losto-induction est la conversion de tissu msenchymateux en os par un stimulus appropri (BMP [bone morphogenic protein], par exemple).
Saccachitine [125]
Cest un polysaccharide des mycliums de champignons mdicinaux dAsie du genre Ganoderma tsugae. Ses deux principaux constituants, la N-actylglucosamine (galement principal monomre structural de la chitine) et le -1, 3-glucane seraient responsables des proprits cicatrisantes. Des membranes de 0,1 0,2 mm dpaisseur avec des pores de 10 20 m ont t utilises dans le traitement des brlures. Ces polysaccharides sont des immunostimulants non spciques, activant les macrophages.
Biomatriaux dorigine animale

Il sagit ici de biomatriaux base de drivs organotissulaires allogniques ou xnogniques. Ils font appel des tissus dorigine humaine ou animale (vertbrs ou invertbrs) auxquels on a fait subir un traitement pralable destin faciliter leur stockage, leur manipulation et leur acceptation par le receveur. Dans le domaine qui nous concerne, ce sont essentiellement des drivs des tissus durs et mous ou des uides biologiques. Des composites entre matriaux naturels et articiels ont galement t raliss. De nombreux embranchements du rgne animal ont t explors pour en extraire des biomatriaux aux proprits varies (tableau XV).
Os allognique
La simplication des techniques opratoires rduit automatiquement le temps dintervention, la perte de sang, la douleur au site donneur, le sjour lhpital et les complications. La disponibilit dallogreffes osseuses de forme et de taille varies rend aussi plus facile ladaptation de celle-ci la perte de substance. Cependant, les allogreffes elles-mmes sont susceptibles dagir sur
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Tableau XVI. Mcanismes de la rparation osseuse (daprs Glowaki, 1984).

Types
Ostogense
Principes physiologiques
Transplantation dostoblastes et de prostoblastes viables
Exemples
Os spongieux Prioste Greffes vascularises Segments corticaux Os de banque (allognique ou xnognique) Matriaux rsorbables Os et/ou dentine dminraliss
Ostoconduction
Pntration osseuse partir des bords de la perte de substance avec rsorption graduelle de limplant Conversion phnotypique de cellules msenchymateuses en cellules osseuses
Osto-induction
le systme immunitaire. Divers procds sont employs pour rduire la rponse antignique des niveaux tolrables par le patient : traitement chimique, bullition, irradiation, conglation, lyophilisation, dcalcication, dminralisation et rduction de la matrice antignique de los. Des tudes cliniques et exprimentales ont cependant montr que los conserv est infrieur los frais autogne et quil est coteux dentretenir des banques dos. En outre, des considrations biomcaniques sont indispensables pour guider le choix du type dos allognique utilis. Enn, la scurit infectiologique absolue est difficile garantir, malgr un cot parfois considrable des contrles.
Os conserv
Cest un os de banque prlev sur le cadavre frais de faon aseptique. Les avantages sont vidents, mais trois inconvnients semblent majeurs : aucune solidit et simple rle de remplissage ; rsorption considrable et rapide ; rponse antignique partir du systme rticuloendothlial. De toute faon, il faut savoir quil ny a pas de greffe osseuse tous usages. Les os du squelette humain diffrent tellement selon les individus en fonction des caractres anatomiques, de la circulation et des capacits de rgnration, que chaque os a en consquence ses propres exigences en matire dimmobilisation et de type de greffe osseuse. Comme pour la plupart des substituts osseux, le lieu et les conditions dimplantation doivent rpondre certaines conditions an de favoriser la rhabilitation et lincorporation. Ainsi, le greffon osseux lyophilis doit tre implant dans un lit spongieux de bonne qualit. Si lenvironnement est sclreux et peu vascularis, un avivement par curetage est indispensable. Le greffon doit tre plac au contact intime avec los receveur sur la plus grande surface possible ; au mieux, ces greffes sont encastres et non pas seulement apposes en vitant toute interposition des tissus breux. De plus, le contexte local doit tre strictement aseptique. Lutilisation dallogreffes, sous forme de ttes fmorales dos de banque, a longtemps t de pratique quotidienne en chirurgie osseuse. Lamlioration des techniques de conservation et des connaissances immunologiques, a autoris cet essor. Plusieurs modalits de conservation par conglation sont possibles. Le stockage le plus courant de ces fragments osseux se fait la temprature ncessaire et suffisante de -80 C. En effet, au-dessus de cette temprature, les enzymes de dgradation ne sont pas suffisamment inactives et une lente dsintgration du greffon se produit avec le temps. Les ttes de fmur et plus gnralement les greffons allogniques ne sont pas dbarrasss des cellules hmatopotiques et mdullaires, ni de la substance organique au sein des logettes intertrabculaires. Ces lments gnent la pntration des cellules du receveur ainsi que la formation du blastme de rgnration. Ils ralentissent donc les phnomnes de repousse osseuse et par consquent lostoconduction. Le froid dtruit les lments cellulaires du donneur contenu au sein des os, de mme quil dnature partiellement les sites antigniques de la trame protique, rendant les phnomnes dimmunisation extrmement rares. Des techniques de conservation plus sophistiques existent, prservant les greffons osseux dans lazote liquide -196 C. Elles ncessitent lemploi de cryoprservateurs. Les prlvements osseux, quel que soit leur mode de conservation, obissent des critres de slection stricts (exclusion des patients ayant prsent infection bactrienne parasitaire ou virale, noplasie, maladie de systme comme la polyarthrite rhumatode, affection hmatologique...). Des examens doivent tre systmatiquement effectus visant dpister, notamment, hpatite, sida et syphilis. La chane de strilit ne doit donc pas tre interrompue entre le prlvement et lutilisation. Lavantage de ces ttes de banque conserves par le froid est reprsent par la facilit dapprovisionnement. Il faut tenir compte, cependant, des cots de la conservation et de ceux des examens biologiques systmatiques, souvent trs levs.
par le froid. Aprs traitement chimique, los est congel -80 C et ensuite lyophilis pendant 4 jours, de telle sorte que lhumidit rsiduelle soit infrieure 5 %. La strilisation est assure par rayonnement gamma. Avant son utilisation, los lyophilis doit tre reconstitu par immersion dans du liquide physiologique pendant une dizaine de minutes. Pour acclrer lincorporation du greffon, il a t propos de limbiber, non pas de liquide physiologique, mais de la moelle du patient. Los lyophilis na pas les proprits osto-inductrices de la matrice osseuse dcalcie. Dautre part, il napporte pas, comme lautogreffe, des cellules vivantes favorisant lostogense. Cependant, il prsente un certain nombre davantages par rapport lallogreffe habituelle cryoconserve sans traitement particulier. Tout dabord, le lavage mcanique et chimique instaur libre les logettes osseuses et les espaces intertrabculaires qui peuvent tre immdiatement envahis par les cellules et le blastme de rgnration, ce qui favorise secondairement lostoconduction. Le greffon osseux lyophilis peut tre associ des autogreffes. terme, los lyophilis subit le phnomne de creeping substitution et est remplac par de los nouveau. La facilit de conservation est galement un avantage de ce type de substitut osseux. En effet, il peut tre conserv plusieurs annes temprature ambiante sans que les greffons se dgradent, ou ne perdent leurs qualits, contrairement aux allogreffes cryoconserves. Enn, le mode de prparation utilis vite limmunognicit des implants. La lyophilisation peut se concevoir, non seulement pour des greffons osseux de forme standardise, mais galement pour des segments osseux ou des pices osseuses plus compltes. Ces pices sont le plus souvent multiperfores an de favoriser la pntration cellulaire.
Os xnognique [20, 36, 55, 57, 116]

Les transplants dos xnogniques sont accompagns par une raction de dfense immunologique plus marque. Les htrogreffes non traites ne sont plus employes. Elles sont en effet lorigine dune raction immunologique intense qui exclut tout espoir de succs. Cette ralit fut reconnue ds 1867 par Ollier. Elles navaient pour avantage que leur abondance et leur facilit de prlvement. Des tentatives ont t faites pour dvelopper des prparations spciales en tenant compte des proprits immunologiques du matriel osseux xnognique. Dans les annes 1950, Maatz et Bauermeister proposrent de traiter los htrologue provenant de jeunes porcins ou bovins par diffrents procds de macration visant le dprotiniser. Ce fut los de Kiel. Aprs des rsultats positifs en exprimentations animale et clinique, il a cependant t dmontr que los de Kiel empchait plutt quil ne favorisait la rgnration osseuse. peu dexceptions prs, ce type de transplant nest gure plus utilis. La valeur de la moelle autogne associe los de Kiel prte galement contestation. Celui-ci a connu un large succs dimplantation pendant une dizaine dannes mais les mauvais rsultats cliniques discrditrent ce procd qui, en fait, laissait en place une grande partie organique. Kaban, Mulliken et Glowacki ont utilis de los provenant de cadavres humains ou bovins, ou de poulets et ont prpar par extraction une poudre dos dminralis. Celle-ci a t employe sous trois formes pour diffrents cas cliniques (poudre, copeaux, blocs). Soixante-dix patients ont reu des implants dos dminralis pour des reconstructions maxillo-cranio-faciales, 48 pour des pertes de substance parodontale et 27 pour des interventions de chirurgie orthopdique (pseudarthrose, kyste, scoliose). Les implants sont bien tolrs, faciles utiliser et ne gnent pas la gurison des tissus mous. La rparation osseuse et le maintien de la correction ont t dmontrs chez des patients avec un suivi dpassant 4 ans. Enn, dautres auteurs ont utilis de los trait par la chaleur : los calcin temprature adquate tant bien tolr et remplac par de los noform, le principal problme tant dviter lobtention de produits fragiles ayant la consistance de cendres et non utilisables en pratique clinique.
Substituts osseux htrologues commercialiss Os lyophilis

Los de banque lyophilis de nature allognique est prlev sur cadavre frais (moins de 12 heures aprs le dcs), de prfrence chez des sujets jeunes. Les critres dexclusion sont aussi rigoureux que ceux des allogreffes conserves
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Surgibonet
Il provient dos de buf adulte dprotinis. Il prsente donc les caractristiques chimiques et structurales de los. Fabriqu aux tats-Unis, il rpond aux normes tablies par la FDA (Food and Drug Administration). La
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dprotinisation explique labsence dimmunognicit de ce biomatriau qui, de plus, nest pas lorigine de raction pyrogne. Les logettes osseuses libres de tous dbris subissent un envahissement cellulaire, les lamelles osseuses servant de trame la rgnration osseuse. Le substrat est soumis au processus classique de creeping substitution. Lavantage de ce produit est certainement sa large gamme de prsentation, qui offre plusieurs structures, permettant de rpondre de nombreuses applications (y compris celles impliquant des contraintes biomcaniques importantes). En effet, il existe des greffons de Surgibone t prpars partir dos spongieux sans qualit mcanique particulire pour le remplissage des cavits, mais galement des greffons spongieux destins aux zones portantes pour les membres infrieurs ou pour le rachis. Ces greffons ont subi des tests de compression entre 250 et 600 kg. Le Surgibonet est galement disponible sous forme dimplants corticospongieux et corticaux purs. Ce biomatriau, qui ne peut tre restrilis, ncessite certaines prcautions demploi. Il doit tre introduit en tenant compte des traves osseuses et des lignes de force ; manipul ou insr sans prcautions, il se fracture. Il peut tre taill et coup la demande la scie. Un vissage peut tre pratiqu sous rserve de faire un avant-trou. Son application implique labsence de tout processus infectieux local.
Bio-Osst, Laddect et Lubboct
Dautres biomatriaux drivs de los bovin sont prsents sur le march : BioOsst, Laddect et Lubboct. Ils sont utilisables pour diverses applications en chirurgie orthopdique ou dentaire.
Pyrostt
Il est dni par ses concepteurs comme un os minral dprotinis. Il sagit dun os dorigine animale qui subit un traitement pyrolytique mnag (do son nom de Pyrostt) an dliminer les substances organiques. Ce traitement pyrolytique nest quune tape dun processus plus complexe qui permet de conserver la structure et la nature cristalline de los. De mme, cet os conserve son organisation macroscopique comportant des logettes libres de toutes substances ou dbris organiques entre les lamelles osseuses. Compte tenu du traitement subi par los, la taille de ces logettes est dailleurs suprieure celles des allogreffes non traites, ce qui favorise la pntration cellulaire et le processus de rgnration osseuse. Pour faciliter cet envahissement cellulaire, il est prfrable de dposer ce substitut dans un environnement spongieux ; lassociation du biomatriau et des autogreffes est possible. Des analyses cristallographiques ont montr que ce biomatriau contenait 93 % dhydroxyapatite (ce taux correspond celui de la structure minrale naturelle de los) et environ 7 % de phosphate tricalcique alpha. Les indications du Pyrostt sont prsentes comme trs larges, ds lors quil existe une perte de substance osseuse et sous rserve de labsence dinfection. Le Pyrost t a une rsistance mcanique infrieure celle dun greffon spongieux et ne doit pas tre utilis comme matriau de consolidation, mais comme matriau de comblement simple, une ostosynthse complmentaire tant ncessaire si les conditions mcaniques locales lexigent. Il nentrane ni raction corps tranger, ni perturbations immunologiques. Le Pyrostt se prsente sous forme de btonnets de 5 mm sur 5 mm de section et de 2 5 cm de longueur. Prpar partir de los animal, il pourrait ltre partir dos humain et la technique de prparation serait applicable des segments osseux beaucoup plus volumineux. Il est strilis par rayonnement gamma et peut tre stock temprature ambiante jusqu sa date de premption.
Matriaux osto-inducteurs [1, 3, 39, 73, 78, 87, 91, 104, 106, 115, 116, 124, 130, 140, 146]
Les matriaux osto-inducteurs comprennent la matrice dos dminralis, diverses solutions de protines et la moelle autogne. Los dminralis fait preuve de constantes proprits dosto-induction lorsquil est implant dans des tissus mous mais cela pour une espce donne. Les facteurs ostoinducteurs extraits de la matrice dos dminralis ou produits par des mthodes de recombinaison ne sont pas spciques dune espce donne, mais requirent un vecteur biocompatible. Des travaux rcents suggrent que le collagne pourrait tre un constituant essentiel du vecteur permettant lexpression optimale des proprits osto-inductrices des agents ostoinducteurs. Laddition de collagne et dagents osto-inducteurs un matriau ostoconducteur pourrait raliser un matriau composite, reproduisant les capacits ostogniques de los autogne, tout en vitant les inconvnients des prlvements osseux chirurgicaux.
Os dcalci et dminralis
calcication (CIP) et que les deux sont attaches au collagne de los en tandem. Le traitement dos dcalcis avec des tampons et de lacide thylne diamine ttra-actique (EDTA) dcouvre la CIP, et la CIP calcie ensuite le tissu mou. Un peu plus tt, Urist et al avaient report que des implants osseux allogniques dgraisss et dminraliss dans le muscle de rat provoquaient la diffrenciation de cartilage au huitime jour, la formation dos breux au dixime jour, la formation dos lamellaire au 20e jour, et lapparition de moelle osseuse au 30e jour. Lutilisation dos dcalci pour stimuler la formation osseuse nest pas nouvelle pour la communaut scientique. Des copeaux dos cortical de bovins dcalcis ont t utiliss ds 1889 pour remplir les cavits ostomylitiques. Depuis cette poque, la fois des prparations dos allognique et xnognique, dos calci et dminralis ont t utilises pour tenter dinduire la croissance osseuse. Les procds de digestion et dextraction dtruisent les membranes cellulaires hautement antigniques et les glycoprotines haptniques solubles, et le collagne restant demeure un faible antigne. Dans les prparations dos dcalci, il apparat que lantignicit de la greffe ne joue pas un rle critique, puisque la greffe ancienne est limine et que le site de greffe est remodel avec de los noform. Initialement, Urist avait utilis une prparation, la collapatite , consistant en os dans laquelle une grande partie des protines non collagniques avait t limine laide dure et de solut physiologique 8,8 %, pour laisser essentiellement du collagne et de lhydroxyapatite. En 1971, Urist avait aussi dmontr que la matrice de dentine tait inductrice dos. Cette proprit na cependant pas t retrouve par dautres. Outre la BMP, il faut signaler que dautres facteurs biologiquement actifs ont aussi t extraits des cellules osseuses ou dos dminralis par diffrents laboratoires : hSGF (human skeletal growth factor), BDGF (bone-derived growth factor), EMDF (extracellular matrix derived factor), IOF (intramembranous osteogenic factor), BCF (bone chemotactic factor), etc. Leurs actions sur les cellules osseuses vont de leffet chimiotactique leffet mitognique. Tous ces facteurs plus rcemment dcouverts soulignent limportance de la rgulation du mtabolisme osseux au niveau local. Il est possible que la BMP initie le stade couvert du dveloppement osseux et que les facteurs de croissance stimulent le stade ouvert de ce dveloppement. Le dveloppement induit par la BMP est irrversible, tandis que la stimulation de la croissance produite par les facteurs de croissance est rversible et comparable aux effets de la somatomdine. Depuis la dmonstration en 1965, par Urist, des proprits osto-inductrices de matrice osseuse allognique dcalcie par lacide chlorhydrique, sa mthode a t affine et des glatines de matrice osseuse possdant des proprits osto-inductrices plus constantes ont t prpares. Un prolongement des travaux dUrist a conduit ces dernires annes la conception de systmes libration contrle pour dlivrer localement la BMP (hydroxyapatite, phosphate tricalcique, pltre de Paris, collagne). Une comparaison entre le collagne insoluble, lhydroxyapatite, le phosphate tricalcique, des billes de bioverre et de PMMA comme vecteurs ont montr que le collagne reprsentait le meilleur systme pour la libration contrle de BMP. Dautres tudes ont galement montr que le collagne tait un excellent systme de libration pour les facteurs de croissance dans la cicatrisation des tissus durs et mous. Une structure tridimensionnelle parat ncessaire pour une libration efficace de la BMP. Si la matrice dos dminralis ou la BMP purie sont reconnues pour induire de faon reproductible la formation dos htrotopique chez les rongeurs ou les lapins, les rsultats sont plus controverss chez les primates non humains [37] . Les sources limites et limmunognicit des BMP naturelles constituent des inconvnients pour leur utilisation pratique (Gao et al, 1997). Les BMP initient, favorisent et maintiennent la chondrogense et lostogense, mais sont aussi impliques dans la morphogense dorganes autres que los. Lenvironnement biomcanique (forces physiques) et le microenvironnement (matrice extracellulaire) jouent un rle non ngligeable. Des matriaux biomimtiques, comme les collagnes, lhydroxyapatite, les protoglycanes et les glycoprotines de ladhsion cellulaire (bronectines et laminine) peuvent tre utiliss pour reproduire les structures osseuses sous rserve dune architecture approprie [104].
Cartilage [50, 76, 82, 87]

Les autogreffes cartilagineuses ne prsentent pas moins dinconvnients que les greffes osseuses autognes. Mme si sur le plan biologique ces transplants sont parfaitement tolrs (le greffon pouvant conserver sa qualit de tissu vivant et actif grce une nutrition par imbibition), sur le plan volutif les inconvnients sont la rsorption (dun tiers au mieux), do la ncessit dune hypercorrection originelle et les possibilits de dformation. Enn, le greffon cartilagineux ne se xe jamais au tissu avoisinant et il est beaucoup plus sensible linfection que los. Au cours des dernires dcennies, les homogreffes de cartilage costal irradi ont t employes comme matriel de correction des malformations faciales,
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De nombreux facteurs inuencent le succs dune greffe osseuse en clinique. Lun des rsultats les plus dsirs est la capacit de la greffe de stimuler la formation dos. Ds que les cellules osseuses sont prives de leur apport sanguin originel, leurs chances de survie sont trs faibles. De ce fait, un stimulus cellulaire doit tre fourni par lhte. Lexistence dune substance inductrice ostognique dans los a t postule ds 1938 par Levander, et Goldhaber a mis en vidence pour la premire fois une induction ostognique en 1961. Les recherches menes par Urist et al suggrent que la BMP est un facteur couvrant la protine non collagnique initiatrice de la
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notamment en Europe et au Canada. Il a t constat un phnomne dintgration des greffons de cartilage costal irradi lorsquils sont utiliss comme matriel de remplacement interosseux. Ce phnomne nexiste pas dans le cas dhomogreffe ou dautogreffe de cartilage non irradi. Utilis comme implant, ce matriau prsente les avantages dune bonne facilit demploi et de manipulation, dune bonne adaptabilit, dune trs bonne tolrance et dune absence de rsorption. Son stockage est facile, le cartilage costal prlev en cours dautopsie chez des sujets jeunes, indemnes de toute affection de systme. Les fragments, une fois nettoys, sont placs dans un bocal contenant du srum sal 9/1 000 et irradis une dose de 4 5 Mrad. Aprs strilisation, le cartilage peut tre conserv indniment dans un bocal hermtiquement clos la temprature de 4 C. Dans la restauration des contours faciaux, ce matriau a t utilis au cours des rhinoplasties (affaissement de larte nasale avec ou sans videment septal, greffe de soutien columellaire pour pointes tombantes, dpression au niveau des cartilages alaires, dpression des orices piriformes), pour le comblement de dpression prmaxillaire ou frontomalaire, la reconstruction du plancher de lorbite, lallongement de la branche montante dans les interventions libratrices dankylose temporomandibulaire, le comblement de dpressions frontales. Son utilisation nest cependant pas recommande pour les reconstructions du pavillon de loreille, du fait de la mauvaise tolrance de limplant dans cette rgion faible supplance vasculaire et au tissu de recouvrement peu pais. Dautres auteurs comme Sailer ont utilis la transplantation de cartilage lyophilis allo- ou xnognique. Ceux-ci sont prlevs dans des conditions non striles et striliss par une solution de btapropiolactone 1 % pendant 2 heures 37 C, ensuite le cartilage est lyophilis, ce qui le rend facilement stockable la temprature ambiante et rduit son antignicit de 500 100 fois. Il est rhydrat au moment de lutilisation dans une solution physiologique contenant 1 million dunits de pnicilline G et 2 g de streptomycine par litre pendant 2 heures. Sailer a ralis 800 transplants chez lhomme en chirurgie cranio-maxillo-faciale. Pour la reconstruction des contours faciaux, il recommande le lyocartilage allognique et pour le comblement des fentes palatines, le lyocartilage allo- ou xnognique.
Collagne [17, 34, 87, 93, 128, 131]

Le terme gnrique de collagne concerne le principal matriau de soutien de la peau, des tendons, des cartilages et du tissu conjonctif. Il reprsente le tiers des protines des tres vivants et correspond un groupe de protines breuses composes essentiellement de trois aminoacides : glycine, proline et hydroxyproline. Diffrents types de collagne, gntiquement et structuralement distincts, sont rencontrs dans les tissus conjonctifs des organismes vivants : 14 au moins ont t mis en vidence. Les proprits du collagne qui en font un produit indiqu pour la fabrication de biomatriaux dpendent de la squence daminoacides qui dterminent sa structure en triple hlice et brillaire, mais aussi de ses interactions avec dautres macromolcules et cellules. Sa structure native joue un rle important tant au niveau des proprits mcaniques que des proprits biologiques. Sur ces deux plans, aucune glatine ne peut lui tre compare. Ses proprits hmostatiques (agrgation des plaquettes sanguines et formation de caillot sanguin) peuvent tre dune grande utilit en chirurgie. Il sest en outre avr que les substrats de collagne modiaient la morphologie, la migration, ladhsion et, dans certains cas, la diffrenciation des cellules. Lattachement des broblastes des substrats collagniques par lintermdiaire de la bronectine a t le plus tudi. Dautres glycoprotines attachent leur matrice les chondrocytes (chondronectine) et les cellules pithliales (laminine). La bronectine, outre ses fonctions de protine dattachement, joue galement un rle important dans les processus de rparation tissulaire. La fabrication de matriaux collagniques suppose trois conditions : la prparation et lanalyse de collagnes plus ou moins solubles hautement puris ; la matrise de la mise en forme de la protine ; la strilisation du matriau. Le collagne peut tre rticul chimiquement pour le stabiliser. Cest ce qui se passe lorsque lon tanne les peaux pour obtenir du cuir. Les bres de collagne des valves cardiaques de porc sont stabilises par lutilisation de glutaraldhyde comme agent de rticulation. Ces valves naturelles sont couramment utilises pour le remplacement valvulaire chez lhomme. Inversement, le collagne peut tre rendu soluble par digestion protolytique contrle. Il en rsulte une solution visqueuse presque transparente qui formera spontanment, 10 minutes aprs chauffage 37 C, un gel blanc, ferme et opaque. Celui-ci a t utilis au niveau des tissus mous chez lhomme en chirurgie reconstructrice des altrations des contours. Aprs injection au niveau du site ncessitant une augmentation de volume, la chaleur de lorganisme entrane une glication rapide ayant pour rsultat la prservation de la restauration des contours.
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Un interrogatoire et des tests appropris pralables permettent dliminer les sujets risques : ceux qui ont prsent ou prsentent une affection autoimmune ou une maladie du collagne et les grands allergiques. Le Zydermt I est une dispersion de 35 mg/mL de collagne et le Zydermt II en contient 65 mg/mL. Ce sont deux produits complmentaires, le Zydermt II tant particulirement indiqu dans le traitement des cicatrices, sillons intersourciliers et sillons nasogniens, le Zydermt I dans les rides de la patte doie, de la lvre suprieure, sur les peaux trs nes et pour les petites retouches, cela sans ncessiter de surcorrections et sans dsagrment pour les patients. Dautres applications des implants base de Zydermt sont par exemple la correction des insuffisances vlopharynges ; des applications utilisant des quantits plus importantes sont galement possibles et le collagne peut enn tre modi chimiquement pour augmenter sa persistance et sa consistance. Cest ainsi que du collagne rticul peut tre souhaitable en des aires soumises contrainte ou lorsquune persistance long terme est requise. Des biomatriaux base de collagne rticul avec des concentrations de glutaraldhyde allant de 0,1 3 % ont t utiliss notamment pour la fabrication de valves cardiaques et de prothses vasculaires ; cependant, des complications sont possibles comme, par exemple, la survenue de calcications au niveau de limplant. Il faut noter ici que le collagne nest pas issu du tissu nerveux, mais de la peau des bovins. Celle-ci, comme dailleurs les muscles, nest pas un tissu rput infectieux et il ny a gure de risque de transmission de lencphalopathie spongiforme bovine aprs traitement des rides [119]. Dans les biomatriaux, la structure native de la macromolcule est indispensable car elle confre au collagne une grande partie de ses proprits, en particulier la rsistance mcanique. Cette dernire est cependant insuffisante pour certaines applications ; dans ce cas, les matriaux composites raliss avec du collagne et des polymres synthtiques ou des cramiques peuvent tre envisags. Cest ainsi que Mittelmeier a dvelopp, en 1977, lide dune rgnration osseuse multicentrique autour de petites particules dhydroxyapatite nement pulvrises et rparties (faute de quoi ces particules prcipitent ou sont limines travers le courant sanguin) dans du collagne dnatur, dpolymris et lyophilis provenant de peau de porc, dont les proprits hmostatiques sont bien connues (microbrilles de collagne). Les nes particules dapatite sont mlanges avec le collagne durant la phase humide. Pour viter une dissolution trop facile des laments de collagne, ceux-ci sont stabiliss par un processus de reconnexion. Des prparations base de collagne et dapatite (Collapatt ) inuencent favorablement la rgnration osseuse aussi bien en exprimentation animale quen clinique. Au niveau du site dinsertion de Collapat t dans los, la rgnration commence ds la deuxime semaine, atteint son maximum la troisime semaine et est complte aprs la quatrime semaine ; limage histologique ultrieure est celle dun remodelage osseux normal. La formation dos est dcelable au contact direct des granules dapatite. Il na pas t observ de ractions allergiques, ni de ractions corps tranger. Le remodelage de los nest pas perturb par les granules dapatite, qui se rsorbent lentement. Plusieurs centaines dimplantations chez lhomme ont t ralises par cet auteur, avec de bons rsultats. Lemons a galement tudi des combinaisons organiques, anorganiques et ses conclusions vont dans le mme sens quant aux combinaisons collagnehydroxyapatite. Il en est de mme de Matukas et Crago pour des applications concernant la chirurgie des contours : aucun des patients traits na prsent dinfection postopratoire, ni de rsorption signicative.
Drivs des uides biologiques

Fibrinogne et brine [14, 30, 77, 79, 87, 92]
Le brinogne a servi la mise au point de colles hmostatiques pour tissus mous, dcrites ailleurs (Tissucol t , Tisseal t , Beriplast t , Hemacure t , Biocolt...). La chirurgie plastique faciale demeure un de leurs domaines dapplication (collage de greffes osseuses pour fentes palatines, rehaussement de sinus maxillaire, collage de cartilage auriculaire ou nasal, de peau lors de lifting cervicofaciaux) ainsi que lhmostase aprs extraction dentaire en cas de coagulopathie. La brine insoluble a, quant elle, t utilise ds 1944 par Blum Londres, puis partir de 1955 par lquipe de Gerendas en Hongrie pour raliser un bioplast . Il employait de la brine humaine ou bovine (dont les proprits antigniques ont t modies par traitement thermique) pour fabriquer de petits blocs et des plaques jaune-brun translucides par compression 130 C dun mlange de brines stabilises et de glycrine. Ces blocs facilement modelables taient striliss par irradiation gamma. La dgradabilit des implants rsultants peut tre empche par rticulation avec le formaldhyde. Ce matriau est bien tolr et a t utilis notamment en chirurgie orthopdique, reconstructrice et en chirurgie maxillofaciale pour combler des cavits kystiques aprs exrse et dans larthroplastie de lATM.
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Acide hyaluronique [65, 86, 142, 148]

Entrant dans la composition en particulier du liquide synovial articulaire de lhumeur aqueuse ou vitreuse de lil, cest un des principaux (glycosaminoglycanes) GAG distribus dans lespace extracellulaire. Son tonnante compatibilit immunologique est attribue la conservation de son identit chimique travers les espces. Cest un modulateur de linammation qui possde des proprits bactriostatiques et favorise la rparation tissulaire. Ses limites rsident dans son hydrosolubilit et sa rsorption tissulaire rapide. Il est possible, par rticulation ou estrication, dobtenir des polymres meilleures proprits rhologiques sans affecter son excellente biocompatibilit. Une biodgradabilit modulable peut ainsi tre ralise expliquant son utilisation dans la libration contrle (notamment topiques pour la libration danalgsiques ou dantimitotiques), lingnierie tissulaire, en chirurgie plastique des tissus mous (Hylan Bt, paupires notamment) en chirurgie gnrale pour prvenir les adhrences postopratoires (Sepralmt, Lubricoatt).
Drivs des ufs doiseaux

Coquille duf [6, 37]
La poudre de coquille duf de poule a t propose comme substitut osseux en chirurgie maxillofaciale [37]. Elle comporte une fraction minrale (98 %) compose majoritairement de carbonate de calcium et une matrice protique rsiduelle (2 %). La fraction organique est compose de protines (70 %) et de polysaccharides riches en groupements sulfate (kratane et dermatane sulfate) proches des protoglycanes rencontrs dans los animal et humain. Elle peut tre facilement strilise loxyde dthylne, elle na dmontr aucune toxicit en exprimentation animale et a t utilise pour le comblement de kystes maxillaires. Sa purication doit cependant tre soigneuse car de lgres ractions immunognes sont possibles. Son association la BMP et des polymres biodgradables a t envisage. Pour linstant, les principales applications cliniques sont dordre parodontologique. Dautres espces dufs sont en cours dexprimentation, notamment luf dautruche pour la reconstruction du plancher orbitaire.
dhmodialyse, de la peau articielle et des vecteurs de mdicaments. Il peut aussi inhiber la broplasie lors de la cicatrisation tissulaire et faciliter la croissance et la diffrentiation tissulaire en culture. Il offre une matrice non protique pour la croissance tissulaire tridimensionnelle et peut jouer le rle dun primaire pour la prolifration et la reconstruction cellulaire et tissulaire. Ce matriau biodgradable et biocompatible est susceptible galement dapplications en ostosynthse ou comme matriau de comblement, car il se dgrade au fur et mesure de la rgnration osseuse. Chez lanimal, la chitine et le chitosane stimulent les cellules impliques dans la dfense immunitaire vis--vis des cellules tumorales et des agents pathognes. Ds 1987, une peau articielle base de bres de chitine (0,08 0,5 mm dpaisseur) strilise loxyde dthylne a t mise sur le march (Beschitin-Wt). Le gel dascorbate de chitosane (pH 7,0-7,5) a t propos par Muzzarelli et al [88] pour la reconstruction tissulaire parodontale. Selon ces auteurs, sa structure en nid dabeille stimule la reconstruction tissulaire et la rsorption se produit en 2 mois. Enn, Kawakami et al ont dvelopp, pour des applications identiques, un composite associant hydroxyapatite, oxyde de zinc, oxyde de calcium et chitosane dans une pte durcissement rapide. Un ouvrage rcent fait le point sur la chitine et ses applications mdicochirurgicales [64].
Drivs des scrtions darachnides

Soie daraigne [21, 100]
Les tonnantes proprits structurales des protines de la soie daraigne, notamment au point de vue rsistance et lasticit, ont fait envisager son utilisation comme matriau de renforcement dans des composites, comme suture chirurgicale de trs faible diamtre et comme ligament articiel. Les techniques de gnie gntique sont susceptibles de raliser la demande des protines aux proprits adaptes lutilisation nale.
Drivs des mollusques

Nacre [5, 31, 72, 74, 75, 120]
Elle est fournie par les coquilles de lamellibranches, notamment par les pintadines (hutres perlires). La nacre de mollusque bivalve Pinctada maxima est constitue essentiellement de carbonate de calcium naturel (aragonite, CaCO3) et de 2 3 % de composs organiques. Des tudes histologiques avaient mis en vidence une excellente intgration de ce matriau dans los maxillaire en cas dutilisation pour la reconstruction radiculodentaire, avec en particulier labsence de tissu mou entre los noform et limplant. Les qualits mcaniques in situ ne se sont toutefois pas avres suffisantes pour la ralisation dimplants dentaires et ceux-ci ont t abandonns. Actuellement, lutilisation de la nacre se limite celle de matriau de comblement. Le peu de matire organique restant appelle cependant la prudence, quant lventualit de ractions immunologiques, bien que des exprimentations chez lanimal se soient montres plutt rassurantes ce sujet.
Drivs des madrporaires

Corail [8, 41, 61, 81, 87, 94, 121, 123]
Le nom de coraux est couramment donn aux madrporaires qui sont des hexacoralliaires, au contraire du corail rouge qui lui est un octocoralliaires (huit tentacules). Ils possdent un squelette calci arborescent. Avec des algues calcaires et des mollusques, ils interviennent dans la formation des rcifs. Le corail naturel, soumis des protocoles rigoureux de prparation et de purication, peut tre utilis comme biomatriau de substitution la greffe osseuse, tant en chirurgie orthopdique quen chirurgie cranio-maxillofaciale ou en neurochirurgie. Larchitecture corallienne permet la pntration osseuse car elle est poreuse ; la porosit ouverte et la taille des pores (150 m, en moyenne) favorise la pntration du matriau par des lments cellulaires et ltablissement dune vascularisation. La composition chimique du corail comporte : carbonate de calcium sous forme daragonite (plus de 97 %), oligolments (0,5 1 %), magnsium (0,05 0,2 %), acides amins (0,07 %), sodium, potassium et phosphore. De nombreux lments se retrouvent des taux sensiblement quivalents ceux de los des mammifres, en particulier les oligolments qui jouent un rle capital dans le processus de minralisation et dans lactivation des ractions enzymatiques au sein des cellules osseuses. Le strontium intervient notamment dans la formation et la croissance du cristal osseux, il assure une action protectrice sur les mcanismes de calcication et augmente la minralisation. Le uor accrot la formation osseuse par effet direct sur la prolifration des cellules ostoblastiques. Les exprimentations animales effectues sur cinq espces (rat, lapin, mouton, porc, chien) ont montr labsence de raction inammatoire, de raction infectieuse ou dencapsulation breuse avec une excellente tolrance tissulaire (en site osseux, sous-cutan, musculaire, sous-priost, bromuqueux). Le corail guide la croissance osseuse et est progressivement rsorb pour tre remplac par de los noform dans des dlais variant selon le site implant, la porosit du corail utilis et le mtabolisme propre de los. Cinq phases histologiques ont t dcrites : invasion du corail par les lments cellulaires sanguins ou extravass de la moelle osseuse, tablissement dune vascularisation, rsorption du corail par les ostoclastes, apposition ostoblastique concomitante et remodelage de los noform en fonction de larchitecture de los implant. Le processus de rsorption est d notamment la dgradation du squelette carbonat du corail par lanhydrase carbonique contenue dans les ostoclastes.
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Byssus de moule [90]

Les bres de collagne produites par les moules sont cinq fois plus rsistantes et 16 fois plus rsilientes que les tendons humains ; elles constituent un remarquable absorbeur de choc et pourraient servir de modle pour des ligaments articiels.
Os de seiche [101]
Le otteur de ce mollusque marin est un matriau poreux constitu essentiellement daragonite pur et comportant trs peu de rsidus organiques. Son utilisation comme matriau de comblement a pu tre envisage.
Drivs des carapaces de crustacs et des cuticules dinsectes

Chitine [60, 88, 103, 139, 147]
Cest, avec la cellulose, le polysaccharide le plus rencontr dans la nature. Elle possde des proprits cicatrisantes (Prudden, 1970), antibactriennes (Nishimura, 1984) et hmostatiques (Malette, 1983). Le chitosane (forme partiellement dsactyle de la chitine), prpar partir de dchets de carapaces de crustacs, a t utilis pour raliser des membranes
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Depuis 1979, les principales applications cliniques ont concern la chirurgie orthopdique, maxillofaciale, prprothtique, parodontale, ORL, reconstructrice et plastique et la neurochirurgie. Un certain nombre de conditions doivent cependant tre strictement respectes sous peine dchec thrapeutique : prserver les changes (contact avec os aviv), dans un lit osseux spongieux bien vascularis ; viter toute mobilit anormale contrecarrant la liaison osseuse, lirritation mcanique entranant raction inammatoire et stulisation ; en cas de risque de contamination septique important, imprgner avec une ampoule de 40 mg de gentamicine dans 20 mL de srum physiologique ; viter linclusion de particules trangres (fraises et meules diamantes lors de remodelage peropratoire) ; faire attention aux mdicaments administrs par voie gnrale (inhibiteurs de lanhydrase carbonique...). lheure actuelle, le corail ne semble cependant pas avoir rpondu tous les espoirs quil a suscits, avec en particulier une rsorption trop rapide (disparition en 3 semaines constate en exprimentation animale). La conservation du volume osseux nest pas forcment assure et il nentrane pas damlioration vritable de la rgnration osseuse. Cependant, la diffrence de lhydroxyapatite dense, il nentrave pas la coaptation osseuse dimplants insrs extemporanment ou secondairement.
Tableau XVII. Liste actualise au 17 juin 1998 des dispositifs mdicaux incorporant des produits dorigine bovine, pour lesquels le groupe dexperts a mis un avis favorable quant leur scurit microbiologique.
Dnomination commercialeT
Bio-Oss Biostite Calciresorb Collagne Crapatite Collagne Endobon Endobon EMD Endoderm Endoplast 50 Etik Bone Laddec Lubboc Oxbone Oxbone CMF Oxbone Neuro Oxbone Dent Pyrost Zyderm I, II, test Zyderm Zyplast
Utilisation
Substitut osseux Substitut osseux Substitut osseux Substitut osseux Substitut osseux Substitut osseux Gel de comblement Substitut osseux Substitut osseux Substitut osseux Substitut osseux Substitut osseux Substitut osseux Substitut osseux Substitut osseux Traitements rides + cicatrices Traitements rides + cicatrices
Fabricant et/ou distributeur

Edward Geistlich Sons Ltd Coletica Ceraver Osteal Ceraver Osteal Merck Clevenot Merck Clevenot OVI - SA Bioland Transphyto SA Transphyto SA Bioland Bioland Bioland Bioland Osto France Collagne France Collagne France
Composant(s) dorigine bovine

Os collagne collagne collagne os os lastine + collagne os os os os os collagne + hydroxyapatite collagne + hydroxyapatite os collagne collagne
Perspectives [16, 19, 42, 43, 53, 67, 85, 108, 114, 137]
Les principaux problmes concernant les matriaux dorigine biologique concernent les rponses antigniques bas bruit et long terme, la puret et la scurit microbiologique du produit, laltration de ses proprits mcaniques dans le temps (calcication...). Il est particulirement important pour tous les biomatriaux prpars partir de tissus humains ou animaux de sentourer du maximum de garanties quant la slection des donneurs et aux techniques de strilisation employes, pour viter notamment les risques de transmission des virus de lhpatite ou du sida avec les produits dorigine humaine ou ceux du virus lent de lencphalite spongiforme bovine (maladie de la vache folle ) avec ceux dorigine animale. En sus de la rglementation europenne applicable aux dispositifs mdicaux, obligatoire depuis le 14 juin 1998, les implants issus de lanimal (buf, porc ou corail) sont actuellement soumis au respect de procdures particulires afin de minimiser les risques de transmission virale ou des agents transmissibles non conventionnels (ATNC). Ces dispositions relatives la scurit microbiologique spciques la France restent obligatoires aprs la mise en vigueur de la lgislation europenne. Depuis 1996, les dispositifs mdicaux, dans la fabrication desquels sont utiliss des produits dorigine bovine, ne peuvent tre imports, mis sur le march, mis en service ou utiliss dans le cadre dinvestigations cliniques que sils gurent sur une liste tablie par le Ministre charg de la Sant. Cette liste (tableaux XVII, XVIII, XIX) est priodiquement actualise (dernire dition papier datant du 17 juin 1998, accessible galement par le service tlmatique 3614 Misasol ou par le site Internet : http://www sant.gouv.fr/htm/point sur/matrio/index.htm). Elle comporte : dnomination commerciale, fabricant et/ou distributeur, composant(s) dorigine bovine. Les critres dvaluation concernent lorigine des animaux, les modalits dlevage et dalimentation, linfectivit du tissu quant au risque dESB (encphalopathie spongiforme bovine), la validation du procd dinactivation et/ou dlimination des virus et agents transmissibles non conventionnels : le principe de prcaution justie pour beaucoup au moratoire sur les xnogreffes.
Extrait concernant le domaine dentaire et maxillofacial.
Tableau XVIII. Liste actualise au 17 juin 1998 des produits dorigine animale autre que bovine, ovine ou caprine pour lesquels le groupe dexperts a mis un avis favorable quant leur scurit microbiologique.
Biocoral Collapat Colle chirurgicale Colle GRF Interpore 206 Ossatite Pro Oston 500 Restylane
Utilisation
Substitut osseux Substitut osseux Colle biologique Colle biologique Substitut osseux Substitut osseux Substitut osseux Traitement rides

Inoteb Osto France Cardial/Bard FII Interpore Europe Medical Calcium Phosphate Interpore Europe Q-Med-AB/QYMed SARL

corail animal collagne, hydroxyapatite porcins glatine porcine glatine porcine corail animal glatine porcine corail acide hyaluronique
Tableau XIX. Liste actualise au 17 juin 1998 des produits dorigine animale autre que bovine, ovine ou caprine pour lesquels le dossier de scurit microbiologique est en cours dexamen.
Bionacre
Utilisation
Substitut osseux

Medbio Oyster Res/Biomat

nacre
Signalons, pour terminer, la parution prvue n 1998 du rapport ANAES/ANDEM sur les substituts osseux. Pour tous les biomatriaux dorigine biologique, il faut souligner la difficult de sassurer en pratique courante quils ont satisfait tous les critres de slection et avec quelle scurit la conformit ces critres a t tablie. Peuttre le gnie gntique permettra-t-il douvrir de nouvelles perspectives dans ce domaine.
Principales applications cliniques (biomatriels, ingnierie tissulaire)

En chirurgie orale et maxillofaciale, les biomatriaux sont employs pour la rparation ou la reconstruction des tissus durs et mous de la sphre dentomaxillo-faciale. Leurs applications (biomatriels) concernent la ralisation de matriaux implantables de comblement, de reconstruction et de recouvrement, dimplants dentaires, de matriels dostosynthse craniomaxillo-faciale et de matriels pour lendoprothse articulaire (ATM). Matriau de reconstruction tissulaire : biomatriau spcique, rsorbable ou non, mis en place chirurgicalement dans le but de maintenir, restaurer ou augmenter le volume tissulaire. Matriau de recouvrement osseux : biomatriau spcique, rsorbable ou non, mis en place chirurgicalement en surface dun os avec ou sans perte de substance pour obtenir une rgnration tissulaire slective et guide. La norme NF S 91-155 de novembre 1995 concerne les matriaux implantables de reconstruction osseuse (comblement, apposition et recouvrement) en chirurgie dentaire et maxillofaciale (tat de lart, rpertoire des matriaux, mthodologie dvaluation). En annexe, sont donns des tableaux de classication des matriaux de reconstruction osseuse et des ches de caractrisation. Les tableaux XX et XXI rassemblent certains de ces matriaux actuellement sur le march.
Matriaux de comblement, de reconstruction et de recouvrement [13, 27, 52, 87, 108, 145]
Dnitions
Matriau de comblement osseux : biomatriau spcique, rsorbable ou non, mis en place chirurgicalement dans le but de restaurer une perte de substance osseuse.
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Tableau XX. Biomatriaux implantables commercialiss ce jour en chirurgie orale et maxillofaciale.

AppellationT
Alvograft Bioapatite Biocoral Bioglass Biogran Bionacre Bio-Oss Bio-Oss Collagne Biosel Biostite Bone Source Bone Sourse BOP Calcid Calcigraft Calciresorb Calcitite Cartilage Costal Crapatite Cravital Chondroplast Collagraff Durapatite Endobon Etik Bone Etik Hap Eurocer 400 Gelacap HTR Ilmaplant Interpore Laddec Lubboc Maxill-Hap Mbcp Cote UglnDentaire Ceraver Osteal Calcitek Scientx Ceraver Osteal Leitz Biomedic Zimmer Calcitek Merck Depuy Bioland Pierre Rolland Pierre Rolland Depuy Bioland Depuy Bioland fourniture hpital Incermed Septodont Glasring Biotech OST-Dveloppement OST-Dveloppement Zimmer Elmoryan
Distributeur
Drug Cony USA PRED Coletica Pharmadent (Inoteb) Geltech Orthovita Suissor Aria-Dental Pharmadent Geistlich Pharmadent Gestlich Depuy France PRED Coletica Leibinger Leibinger HA HA
lments constitutifs essentiels
Prsentation
granul grains grains grains grains grains granuls granuls granuls cylindres blocs Poudre + ciment poudre granuls granuls, poudre + cnes granuls + blocs grains blocs granuls blocs granuls blocs blocs granuls blocs granuls granuls granuls grains dans cellules particules injectables maquettes grains blocs granuls blocs blocs blocs granuls btonnets disques plaquette coins blocs granuls blocs plaques ciment granuls blocs cnes blocs granuls formes granuls poudre grains btonnets blocs blocs
Indication
comblement comblement comblement comblement comblement comblement comblement comblement comblement comblement comblement comblement comblement comblement comblement comblement comblement substitution comblement comblement comblement comblement comblement comblement comblement comblement comblement comblement comblement reconstitution comblement comblement substitution comblement comblement apposition
Proprits
NR R R R R R R R R R R R NR R R R NR R NR R R R NR R R R R NR NR R NR R R R R
Ca CO3 origine coralienne verre bioactif verre bioactif Ca CO3 origine os bovin cortical + spongieux os bovin + collagne HA + TCP HA + collagne dorigine bovine HA (origine coralienne) HA dorigine chimique PMMA + PHEM HA vitrocramique TCP HA Cartilage humain HA Al2O3 verre bioactif os bovin HA TCP + collagne HA HA os humain os bovin trait HA HA TCP Al2O3 PMMA + PHEMA + hydroxyde de calcium HA TCP HA os bovin trait os bovin trait, usage orthopdique HA + collagne bovin biphase HA/TCP
Osprovit Ossatite Composite Ossatite Pore Osticon Ostilit Ostrix Oxbone Pribon Priograf Pyrost Surgibone
Feldmuhle Ceramtec Mdical MCP Mdical MCP Ambitec Ambitec Ambitec Depuy Bioland Depuy Bioland Depuy France Incermed Cook Wait Lab Osto (CH) Osto France Sigma Mdical Unilab
HA HA + glatine bovine HA TCP TCP HA os bovin trait Al2O3 HA os bovin HA + TCP
comblement comblement comblement substitution comblement comblement comblement comblement comblement comblement comblement
R R R R R R R NR NR R R
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Tableau XX. (Suite.) Biomatriaux implantables commercialiss ce jour en chirurgie orale et maxillofaciale.
AppellationT
Synthograf TBE Phoenix TCH Triosit
Distributeur
Jonhson et Jonhson Lepine Depuy Bioland ETAC Zimmer TCP
lments constitutifs essentiels

grains
Prsentation
Indication
comblement comblement comblement comblement R R R R
Proprits
os humain slectionn trait dsactiv HA + TCP BCP TCP HA
blocs grains granuls grains btonnets
Ce tableau ne peut tre exhaustif en raison des nombreux changements intervenant tant au niveau des distributeurs que des fabricants ainsi quau niveau du suivi des produits. PMMA : polymthacrylate de mthyle ; PHEMA : polyhydroxymthacrylate dthyle ; R : rsorbable ; NR : non rsorbable.
Tableau XXI. Biomatriaux de recouvrement commercialiss ce jour.

AppellationT
Biobarrier Biox Treillis Vycril Goretex Guidore Pangen Paroguide Resolut Tefgen Imtec Bioscience Johnson et Johnson thicon Gore Gore PRED Coletica PRED Coletica Gore Pharmadent PRED
Distributeur
PTF PGA treillis vycril PTF PGA
Composition
Prsentation
patrons patrons patrons patrons patrons cubes patrons patrons patrons
Indication
recouvrement BTG recouvrement recouvrement RTG RTG hmostase RTG/ROG RTG RTG/ROG
Proprits
NR R R NR R R R R NR
collagne origine bovine collagne (bovin) chondrotine sulfate PLA/PGA PTFE (Ton dense)
PLA : acide polylactique ; PGA : acide polyglycolique ; RTG : rgnration tissulaire guide ; PTFE : polyttrauorothylne ; R : rsorbable ; NR : non rsorbable.
Des tudes sont en cours sur des substituts osseux prsents sous forme injectable. Il sagit de biomatriaux composites associant une charge minrale (sels de calcium) disperse dans un solvant auxquels on ajoute dispersants, liants et plastiants pour optimiser leurs conditions de mise en uvre. Des antibiotiques, des antimitotiques ou des substances favorisant la repousse osseuse (BMP, TGF,...) peuvent y tre incorpors.
Implants dentaires [23, 24, 35, 87, 108]

Dnitions
Les implants dentaires sont des lments articiels destins crer, au maxillaire ou la mandibule, des ancrages osseux stables, rsistants, efficaces, non iatrognes, durables, sur lesquels sadapte une prothse amovible ou xe qui doit redonner au patient partiellement ou compltement dent, une fonction adquate, un confort satisfaisant et une esthtique compatible avec toute fonction sociale. Les implants dentaires sadressent aux cas ddentement complet mandibulaire et/ou maxillaire, aux cas ddentement partielle correspondant un groupe de dents contigus, et aux cas ddentement unitaire. En raison de la simplicit du concept consistant remplacer directement une dent extraite par une dent articielle, le remplacement dentaire par des matriaux implants remonte trs loin dans lhistoire de lhumanit. Pour ne parler que de ces 50 dernires annes, les matriaux suivants ont t utiliss pour le remplacement radiculaire par diffrents praticiens dont ceux mentionns ci-aprs : porcelaine (Brill, 1936), Vitalliumt (Strock, 1939), aciers inoxydables (Formiggini, 1946), tantale (Scialom, 1963), titane (Chercheve, 1962 ; Tramonte, 1965 ; Linkow, 1968 ; Branemark, 1969 ; Juillet, 1972), rsines acryliques (Hodosh, 1964), cramique (Sandhaus, 1969), carbone vitreux (Grenoble, 1973)... On peut dire quau cours de lhistoire des implants dentaires, pratiquement tous les matriaux ont t utiliss sous les formes les plus varies et plus ou moins biomcaniquement labores (vis, spirales, grilles, aiguilles, lames, cylindres, troncs de cne, etc). Les implants dentaires peuvent tre classs en deux grandes catgories selon quils sont : la surface de los, sous le prioste et la muqueuse gingivale : il sagit alors dimplants juxtaosseux ou sous-priosts ; lintrieur de los quils pntrent, lorsquil sagit dimplants endo-osseux. Les matriaux employs de nos jours ltat massif sont essentiellement : lacier inoxydable, les alliages chrome-cobalt, le titane et ses alliages, le tantale, le carbone et ses composites, les aluminocramiques monocristallines (Biocramt) ou polycristallines (CBSt, Bioloxt, Synthodontt, Frialitet...), la zircone, lhydroxyapatite polycristalline fritte et les vitrocramiques (Bioglasst, Cravitalt...).
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Pour les revtements, on fait appel aux matriaux suivants : carbone pyrolytique, carbone diamant, hydroxyapatite, alumine, bioverres... Les proprits des uns et des autres peuvent aussi tre apparies avec plus ou moins de russite dans des structures composites. En ce qui concerne le matriau de base, le titane sous forme pure ou allie et la cramique massive dalumine ou de zircone ralisent chacun un compromis satisfaisant lheure actuelle ; la mise au point dimplants revtus constitue, quant elle, une des perspectives davenir les plus intressantes lorsque cette technologie sera parfaitement matrise. De particulire importance sont : la stabilit de limplant dans los environnant ; le joint pithlial ; la prvention de linfection ; le contrle de la prolifration tissulaire pri-implantaire. Tous ces facteurs sont, en fait, en interrelation. La norme XP ISO/TR 10451 de dcembre 1995 (NF S 91-151) concerne les implants dentaires (tat de lart, rpertoire des matriaux). En annexe, sont donnes des recommandations de scurit et defficacit, ainsi quune note explicative pour remplir les ches de caractrisation. Un article de Dubruille et al [35] fait le point sur la rhabilitation orale et limplantologie.
Matriels dostosynthse cranio-maxillofaciale

[7, 18, 45, 87, 129, 134]
Les principes du traitement des fractures faciales sont les mmes que pour toutes les autres fractures. Ils impliquent une rduction anatomique exacte pour restaurer la forme correcte de los, suivie dune contention efficace, limmobilisation devant faciliter la gurison rapide et la restauration de lintgrit de la fonction. Deux mthodes de base sont disponibles : dune part, la mthode conservatrice o la rduction est ralise sans recours la chirurgie et o limmobilisation est assure par un blocage intermaxillaire et, dautre part, lostosynthse dans laquelle un implant est utilis pour maintenir les segments osseux en position correcte aprs rduction pendant la dure de la rparation osseuse. Parmi les critres inuant la dcision thrapeutique de lostosynthse gurent la complexit de la fracture, les forces normalement exerces sur los et leur tendance dplacer les fragments, lefficacit de limmobilisation externe et le degr datteinte de la vascularisation. La nature extrmement vasculaire des tissus faciaux prdispose habituellement au traitement conservateur. Il est en outre plus facile de raliser un systme stable au niveau de la mandibule quau niveau des os longs, car les forces musculaires peuvent tre rduites au minimum et il existe un nombre suffisant de procds efficaces dimmobilisation. Bon nombre de fractures de la mandibule et dautres parties du squelette facial sont, de ce fait, traites de faon
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conservatrice. Dans certains cas cependant, lostosynthse peut savrer ncessaire ou, simplement, plus souhaitable que toute autre mthode dimmobilisation externe. Lune des mthodes dimmobilisation externe trs rpandue est le blocage intermaxillaire, dans lequel les dents de la mandibule et du maxillaire sont solidarises par des ls mtalliques. Quant lostosynthse, elle peut tre ralise par des ls mtalliques ou des plaques. La xation peut tre exclusivement interne ou associe des ligatures intrabuccales. Roberts a t parmi les premiers dcrire lutilisation de plaques pour la xation des fractures mandibulaires et de nombreux types de plaques sont actuellement disponibles, y compris des plaques dostosynthse compression. Ces plaques peuvent tre ralises en titane, en acier ou en alliage chrome-cobalt. Diffrents procds ont t dcrits par Pini, puis Michelet et enn Champy et al. Le procd dostosynthse par plaques visses miniaturises (miniplaques ou microplaques) assure, aprs rduction, le maintien et la contention des fractures de la mandibule au moyen de plaques en acier inoxydable de dimensions rduites par rapport celles utilises pour la xation des os longs. Ces plaques sont xes par des vis de mme composition, selon une technique bien codie, au niveau de la corticale osseuse de la rgion mandibulaire fracture, aprs abord endobuccal du foyer de la fracture. Ce mode de traitement, sitt le geste chirurgical termin, recre les conditions les plus proches possibles dune vie normale pour le bless, en particulier du point de vue alimentaire : lalimentation mixe peut tre donne ds le troisime jour aprs lintervention et lalimentation normale reprise ds le huitime jour. Nul ne conteste plus que lostosynthse par miniplaques : amliore le confort du bless en supprimant les contraintes du blocage, permettant la reprise plus rapide dune alimentation et dune vie relationnelle normale ; diminue le risque postopratoire li lanesthsie gnrale, en laissant le libre accs la cavit buccale ; permet une rinsertion rapide du bless dans la vie active, allgeant le cot des charges supportes par la socit, non seulement par la rduction du nombre dheures de travail perdues, mais aussi par la diminution du risque de sinistrose. Lutilisation de miniplaques dans le traitement des fractures de la mandibule et de ltage moyen de la face a connu un essor considrable ces 20 dernires annes, mais cette lgante modalit de traitement ncessite une rigueur certaine, tant dans les indications que dans la ralisation pratique de la pose de la plaque, sous peine de dboires. Les reprises chirurgicales des plaques visses miniaturises sont exceptionnelles ; elles sont dues des dfauts de rduction ou de contention, des dsunions muqueuses ou linfection du foyer (causes souvent associes). Des microplaques ont galement t dveloppes. Leur utilisation est rserve la zone centrofaciale, o les os sont minces et les contraintes mcaniques minimes. Des plaques biodgradables sont galement utilises en clinique : leur application ncessite une adaptation particulire de lacte chirurgical ce type de matriau. Deux inconvnients existent cependant : la fragilit des vis et le surdimensionnement du matriel polymrique par rapport au matriel mtallique. Leur emploi demeure souvent limit aux tiers suprieur et moyen de la face pour minimiser le risque mcanique. Dans certains cas, des montages mtalliques sont utiliss au lieu des plaques dostosynthse pour stabiliser la fracture, notamment en cas de rintervention pour pseudarthrose. De la moelle dos autogne peut tre ajoute pour stimuler lostogense, de la mme faon que pour la reconstruction mandibulaire. Le titane apparat comme un mtal particulirement adapt cette application. Une autre mthode de xation des fractures fait appel des broches insres travers la peau dans los. Aprs rduction de la fracture, ces broches sont runies entre elles par une barre mtallique. Dautres procds, enn, utilisent le crne comme base stable : cest le cas des diadmes.
dcrits utilisant la conjonction de matriaux tels quacryl et stellite, acier inoxydable et polythylne, tiges en alliage de titane avec tte et cupule en cramique dalumine... Une prothse condylienne mtallique anatomique compose dun alliage CrCo-Mo, la queue de la prothse tant recouverte de Proplastt I (PTFE-C) ou II (PTFE-Al2O3) pour amliorer la stabilisation du matriel, a t dveloppe aux tats-Unis. Selon Kent et al, lavantage principal de cette prothse sur lutilisation de polymres dinterposition est que sa mise en place devrait permettre la fois la correction du trouble articulaire et de lasymtrie faciale existante, du rtrognathisme mandibulaire ou de lopenbite. La mise en fonction postopratoire immdiate est possible. Une tude portant sur 192 prothses chez 127 patients avec un suivi de 58 mois avait donn des rsultats favorables quant la rhabilitation fonctionnelle articulaire dans plus de 90 % des cas. Mais la survenue dun certain nombre de complications ces dernires annes (fragmentation du revtement en Proplast t sous pression, entranant raction corps tranger et chec de limplant, voire raction tumorale cellules gantes et dgnrescence osseuse) ont amen la FDA, en 1991, faire retirer du march ce type de prothse. Des prothses en Vitalliumt coul revtues de carbone ont galement t implantes. Dautres auteurs ont utilis une prothse intermdiaire cupule non scelle, inspire de la prothse de hanche (prothse SF). Il faut noter ici que les effets nocifs du ciment sur un col pauvre en spongieux pourraient entraner une ncrose des corticales (lpaisseur dos dune corticale lautre est de 6 mm au maximum). Par ailleurs, il est impossible de forer des puits dancrage dans la cavit glnode. Enn, si une interface mtal-polythylne prsente un meilleur coefficient dusure quune interface acier-acier, celui-ci est cependant moins bon que pour une interface en aluminocramique. Des problmes se posent cependant sur le plan de la fabrication en raison de la miniaturisation. Chassagne et al ont dress en 1990 le bilan de lexprience de lcole nancienne portant sur 72 prothses de ce dernier type places chez 62 malades avec 13 cas de dpose. Suite ce bilan, ils ont t amens parfaire la technique de pose et introduire certaines modications de la prothse initiale. La longueur de la queue a t rduite de 25 20 mm, la prothse est coule dune seule pice en alliage TA6V avec une cupule en cramique (alumine Bioloxt), interface en HDPE, introduction dune plaque dinterposition en titane sous lembase. Les auteurs concluent que ces modications permettent daugmenter la surface du vissage bicortical efficace et facilitent un autocentrage de la queue, vitant les erreurs de parallaxe qui seraient lorigine de la majorit des complications rencontres. Lachard et al [13] ont fait le point sur les ankyloses temporomandibulaires et Van Loon et al [20] ont pass en revue les diffrents types de prothses et leurs limites dapplications. Larthroplastie de lATM demeure toujours proccupante dans notre spcialit et na pas encore rellement reu de solution pleinement satisfaisante comme cest le cas, par exemple, pour la hanche.
Ingnierie tissulaire [40, 63, 68, 106, 107, 144]

Cette technique consiste employer des cellules ou des tissus pour la substitution complte ou partielle de tissus ou dorganes (ou tout au moins de leurs fonctions principales). Elle fait appel des matriaux possdant des proprits de dgradation contrle pour servir de structure-support aux cellules (exemple : polymres naturels ou de synthse, cramiques dgradables) et la modication des surfaces. Grce ces mthodes, la croissance ou la migration de types cellulaires slectionns peut tre favorise ou retarde, la forme du tissu de remplacement peut galement tre adapte. La notion de conformabilit ( compliance ) est importante prendre en compte : il sagit de la capacit dun implant de se conformer troitement aux proprits physiologiques et mcaniques des tissus du site implantaire. Enn, dans la mesure du possible, des techniques chirurgicales peu invasives seront utilises pour la mise en place. La nomorphogense sefforce ainsi : de crer un environnement o les cellules sont suffisamment proches pour former des structures (exemple : charpente polymrique) ; de raliser un nouveau tissu lextrieur de lorganisme et le transplanter ensuite dans cet organisme pour quil puisse y remplir sa fonction. Elle devrait permettre, dans lavenir, daboutir la production de tissus et dorganes prfabriqus . En dpit du dveloppement rapide et spectaculaire de cette discipline, les problmes rsoudre sont cependant encore nombreux, que ce soit au niveau de la structure support, des cellules ou des multiples facteurs spciques ncessaires la viabilit du tissu produit par les mthodes de gnie tissulaire, ou des aspects thiques et rglementaires.
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Prothses de larticulation temporomandibulaire
[47, 62, 87, 136]
Le chirurgien peut tre confront au problme pos par sa reconstruction pour des raisons fonctionnelles mais aussi morphologiques, puisque certaines atteintes de la dynamique articulaire ont un retentissement au niveau de la morphologie faciale. Si lon est dans lensemble moins interventionniste en Europe quaux tats-Unis, les mthodes conservatrices tant en gnral prfres, il nen demeure pas moins que certains cas requirent la chirurgie ; divers procds faisant appel des implants ont t dcrits. La prothse doit sadapter aux impratifs dynamiques de lATM. Cette articulation est connue pour ne pas travailler en pression. Les principaux efforts supports sont des forces en exion, en particulier lors du deuxime temps du mouvement douverture, celui de translation, puis darrt du condyle. Lutilisation de matriaux prothtiques est ne des alas des transplants biologiques. Divers types de prothses partielles ou totales ont t
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Dans les 20 prochaines annes, il faudra vraisemblablement repenser tout ou partie des prothses ou implants actuellement utiliss en clinique. Outre des proprits physicochimiques et mcaniques soigneusement adaptes, les matriaux de restauration devront galement prsenter des interfaces biologiquement fonctionnelles avec les cellules vivantes. Cela devrait permettre dobtenir des matriaux biomimtiques parfaitement intgrs et ralisant une coopration fonctionnelle nalise avec lorganisme.
Une intensication de lvaluation des nouveaux matriaux dorigine vivante ou non vivante est prvoir. Par ailleurs, laugmentation de lexprience clinique permettra de rvaluer certains des matriaux existants, jusqualors considrs comme srs . Enn, il faudra mettre en place des modalits dagrment plus rigoureuses (pour viter les drives) et plus adaptes (pour ne pas geler linnovation).
En gnral, seules les rfrences les plus rcentes sont indiques ici ; pour les rfrences antrieures, se reporter larticle paru en 1993 [28].
Rfrences
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Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 22-012-K-10
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Contre-indications et effets indsirables des mdicaments utiliss le plus souvent en odontostomatologie

D Muster
Rsum. En odontostomatologie, comme dans bien dautres secteurs de la mdecine, la pathologie mdicamenteuse sest dveloppe au rythme de la commercialisation des molcules thrapeutiques, et de leur consommation souvent abusive. Sa frquence est devenue extrme et le praticien est constamment confront aux problmes des effets indsirables des mdicaments quil prescrit et de leurs contre-indications. Une rvaluation continue des moyens thrapeutiques utiliss en pathologie buccodentaire apparat ainsi hautement souhaitable.
Mots-cls : effets indsirables buccodentaires, effets indsirables des mdicaments, contre-indications, pathologie iatrogne, mdicaments en odontostomatologie, raction aux mdicaments, thrapeutique dentaire, symptomatologie lie aux mdicaments.
Effets indsirables
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Classiquement, on dsigne sous le nom deffet indsirable toute raction nocive et non recherche survenant de faon fortuite chez certains sujets soumis, des ns thrapeutiques, prophylactiques ou diagnostiques, un traitement par un ou plusieurs mdicaments. Les effets indsirables peuvent tre, soit attendus, soit inattendus. Les premiers dcoulent dun effet pharmacodynamique autre que leffet thrapeutique ou principal du mdicament (exemple : scheresse de la bouche observe avec les antidpresseurs possdant des proprits anticholinergiques). On parle parfois deffets latraux . Les seconds ne sont pas la consquence dun effet pharmacodynamique rpertori de la molcule. On peut les classer en effets allergiques, idiosyncrasie, manifestations dexpression diffre et interfrence avec les mcanismes de dfense naturels.
EFFETS ALLERGIQUES
Leur reproduction chez lanimal demande une sensibilisation pralable et ne prsente en fait aucun intrt, car elle nest pas spcique. Leur reproduction chez le malade ne doit en revanche jamais tre recherche, car peuvent alors survenir des accidents mortels. La constatation ou la simple suspicion dun effet indsirable de nature allergique doit faire interrompre immdiatement le traitement, et lon doit avertir le malade du danger potentiel. Cette attitude pourrait tre nuance pour les effets indsirables de nature orthoergique (ou toxique ) en fonction de leur gravit, mais la distinction entre accidents allergiques ou orthoergiques nest pas toujours aise et la prudence est de rgle.
IDIOSYNCRASIE
Une sensibilisation immunologique antrieure dclenche une raction dexpression variable (anaphylaxie, cytotoxicit) lors dune nouvelle administration du mdicament. Lexistence dun terrain allergique est voque sur des antcdents deczma constitutionnel, de rhume des foins , dasthme, dintolrances mdicamenteuses acquises ayant une allure vocatrice : sur le plan clinique : prurit, urticaire, ruption cutane, dme de Quincke, dme de la glotte, choc anaphylactique, asthme ; sur le plan biologique : osinophilie, leucopnie, thrombopnie. Mais les atteintes peuvent tre trompeuses, notamment les atteintes hmatologiques, hpatiques ou rnales.
Il sagit dune susceptibilit particulire dun sujet donn vis--vis dun mdicament. Elle dcoule dune particularit acquise (induction ou inhibition enzymatique hpatique) ou constitutionnelle (dcit enzymatique rythrocytaire, anomalies de certaines hydroxylases). Ce dernier point est le champ de recherche de la pharmacogntique. La tratogense repose sur une concidence temporelle parfaite entre une forte concentration dun mdicament (ou dun mtabolite) et une phase prcise du dveloppement mitotique dune bauche. Elle parat mieux entrer dans ce cadre que dans le suivant.
MANIFESTATIONS DEXPRESSION DIFFRE
Il peut sagir dune toxicit cumulative ou dune accumulation insidieuse (nphrotoxicit de la phnactine), ou bien de ractions (mutagense, oncogense) survenant ou sexprimant parfois longtemps aprs lexposition aux mdicaments.
INTERFRENCE AVEC LES MCANISMES DE DFENSE NATURELS
Dominique Muster : Professeur associ, stomatologiste attach consultant, pharmacien, docteur s sciences physiques, service de stomatologie et chirurgie maxillo-faciale, centre hospitalier rgional universitaire, BP 426, 67091 Strasbourg cedex, France.
Laction des mdicaments sur les mcanismes de dfense non spciques peut entraner des effets indsirables. Cest ainsi que les antibiotiques peuvent causer un dveloppement excessif de la ore
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Muster D. Contre-indications et effets indsirables des mdicaments utiliss le plus souvent en odontostomatologie. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Stomatologie/Odontologie, 22-012-K-10, 2003, 11 p.
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EMC [257]
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intestinale, avec des bactries et champignons non physiologiques. Ladministration par voie gnrale long terme de corticodes peut aussi rduire la rsistance aux infections.
Contre-indications
[20]
va en augmentant avec lirruption sur le march de nouveaux mdicaments, notamment les anesthsiques. Il convient dviter les anesthsiques locaux suivants dans les porphyries : lidocane, bupivacane, mpivacane, tidocane, prilocane ; il en est de mme pour certains antalgiques : noramidopyrine, dextromoramide, clomtacine.
La plus grande frquence ou la plus grande gravit dun effet indsirable dans une catgorie particulire de la population interdit son usage dans cette catgorie. Limpratif est dautant plus grand que le bnce thrapeutique escompt est mince ou quil existe dautres traitements moins dangereux. On distingue gnralement les contre-indications absolues et les contre-indications relatives : tout ceci est assez arbitraire, et le poids dune contre-indication est diversement ressenti par un praticien isol ou par une quipe mdicale dote de tous les moyens de diagnostic et de surveillance. Il est ncessaire que lodontologiste ou le stomatologiste interroge soigneusement son malade. Un avis mdical est ncessaire lorsque le malade semble prsenter une quelconque affection ou une quelconque intolrance mdicamenteuse (lui-mme ou un membre de sa famille). La prescription doit viter le manque de prcision qui peut entraner une action indsirable. Prescrire au moment des douleurs , en cas de besoin ou la demande est trop vague et peut tre nocif dans ses consquences. Les facteurs de terrain doivent tre pris en compte, sans oublier les aspects griatriques. Cependant, toutes prcautions prises, lincident peut toujours survenir. Il doit tre accept et faire lobjet dune note dcrite au service de pharmacovigilance, dont la raison dtre est de recueillir les observations permettant dviter la rptition de ces incidents, lorsquils sont inhrents aux mdicaments. Enn, il faut bien remarquer quune excessive attention accorde aux effets indsirables des mdicaments peut faire perdre de vue aux praticiens lun des aspects les plus importants de la thrapeutique, savoir le rapport entre risques et bnces (que le praticien et le patient peuvent dailleurs trs diversement apprcier).
Sujet g
[3, 11, 12, 13, 14]
Les sujets gs reprsentent prs dun cinquime de la population, mais plus dun tiers des prescriptions. Ils prsentent souvent une polypathologie avec la polymdication en rapport. Un quart des patients spcialiss gs de plus de 65 ans reoivent six mdicaments ou plus quotidiennement ; les sujets plus gs ont en moyenne 13 prescriptions par an, et environ 90 % des patients gs de 75 ans et plus prennent rgulirement des mdicaments, et plus dun tiers dentre eux en prennent trois ou plus quotidiennement [13]. En outre, certains sujets gs prsentent un ralentissement psychomoteur plus ou moins marqu entranant des difficults de communication et des erreurs au niveau de lobservance du traitement. La consquence des polymdications est lincidence accrue des effets indsirables de ces mdicaments. Les clairances hpatiques et rnales diminuent, avec un risque daugmentation des concentrations des mdicaments. Le dbit cardiaque est diminu, la rsorption digestive est ralentie et une insuffisance rnale existe quelquefois. La diminution du ux sanguin hpatique va retentir sur la transformation des mdicaments transforms par le foie (diazpam, paractamol, indomtacine). Le rapport entre la masse grasse et la masse maigre augmente chez les sujets gs, avec tendance laccumulation des produits liposolubles. La diminution de leau totale entrane la concentration des mdicaments hydrosolubles, et peut atteindre le seuil de toxicit sils sont prescrits en fonction du poids. Il est important de procder un interrogatoire approfondi du patient concernant ses antcdents, les affections dont il souffre et les traitements en cours. Les grandes fonctions (digestive, hpatique, rnale, cardiaque) seront values et des contacts sont pris avec le gnraliste ou les spcialistes traitants. On choisit de prfrence un mdicament bien connu, marge thrapeutique large, demi-vie courte et faible toxicit rnale, avec un seul principe actif par symptme. On prend soin dviter les associations. On favorise lutilisation de mdicaments ncessitant un nombre de prises rduit par jour (par exemple doxycycline au lieu de ttracycline). Les instructions doivent tre donnes par crit, avec une ordonnance bien lisible, claire et commente au malade ainsi qu son entourage. Pour faciliter lobservance, on accorde la prfrence des mdicaments conditionns de telle sorte que leur ouverture soit aise, avec des botes alvoles pour faciliter la rpartition journalire. On demeure vigilant quant la tolrance et aux effets indsirables. On prescrit toujours la plus faible dose utile, en choisissant une forme galnique adapte (viter les gouttes, les grosses glules, les suppositoires). On tiend compte galement de la xrostomie souvent induite par les mdicaments et complique par le fait que les sujets gs ne boivent pas suffisamment. Plus de 400 mdicaments ont un potentiel xrostomique (sympathomimtiques, diurtiques, anticholinergiques, antidpresseurs tricycliques, antihistaminiques, antiparkinsoniens, mdicaments psychotropes, mdicaments cardiovasculaires et myorelaxants) engendrant dimportantes difficults au niveau du confort oral et des fonctions en rapport (risque de caries chroniques, de parodontoses, difficults dlocution et de dglutition, brlures buccales, troubles de la rtention prothtique, susceptibilit aux infections orales et altration du got).
Principaux aspects
SELON LA CATGORIE DE MDICAMENTS
Les contre-indications et effets indsirables des principaux mdicaments susceptibles dtre utiliss en odontologie et stomatologie sont rsums, par catgorie de mdicaments, dans les tableaux I, II, III, IV, V, VI, VII [9].
SELON LE TYPE DE TERRAIN
Certains tats physiologiques ou pathologiques doivent inciter le prescripteur la prudence [3, 11, 13, 14, 16, 19, 20, 21, 27].
Affections hrditaires
Nous rappelons deux affections hrditaires : le dcit en gIucose-6phosphatase-dshydrognase (G-6-PD) et les porphyries. La frquence du dcit en G-6-PD dans certains groupes ethniques, et les consquences de ladministration de mdicament oxydant chez les sujets atteints, justient le dpistage de lanomalie dans ces groupes et linformation prcise du patient et de sa famille, tant donn la nature courante des mdicaments capables de dclencher une crise hmolytique. Parmi ceux susceptibles dtre utiliss dans le domaine stomatologique, nous mentionnons : lacide actylsalicylique, lacide ascorbique, la octafnine, le sulfamthoxazole (Bactrimt) et le bleu de mthylne. Les porphyries hpatiques sont des maladies hrditaires donnant une trs grande sensibilit certains mdicaments. La frquence des accidents ainsi dclenchs (crises douloureuses abdominales surtout)
2
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Tableau I. Contre-indications et effets indsirables des analgsiques.

MDICAMENTS
Analgsiques priphriques Paractamol Insuffisance hpatocellulaire, hypersensibilit connue au paractamol (exceptionnelle) Allergie laspirine et aux salicyls, maladies ulcreuses gastroduodnales, maladies hmorragiques constitutionnelles ou acquises, risques hmorragiques, viroses dont la varicelle (risque de syndrome de Reye), grossesse au 3e trimestre, association aux antivitamines K (salicyls forte dose) ou au mthotrexate Antcdents dagranulocytose quelle quen soit ltiologie, allergie ou intolrance la noramidopyrine, lamidopyrine, laspirine, la codine, enfants de moins de 15 ans, dcit en G-6-PD, porphyries hpatiques Allergie la octafnine ou la glafnine ou lantrafnine (allergie croise), association aux btabloquants (ractions anaphylactiques aggraves), cardiopathies ischmiques, insuffisance cardiaque svre, dcit en G-6-PD - Ractions cutanes allergiques trs rares, thrombopnies allergiques exceptionnelles - Hpatotoxicit possible doses suprathrapeutiques (> 4 g/j chez ladulte) en cas de jene ou datteinte hpatique pralable ou chez lalcoolique (glutathion hpatique abaiss) - Ractions allergiques (2 %) : ruptions cutanes, bronchospasme, choc anaphylactique - Troubles digestifs : gastralgies, ulcrations gastriques, hmorragie digestive occulte ou patente (hmatmse, melaena) pouvant entraner une anmie ferriprive - Syndromes hmorragiques avec allongement du TS persistant 4 8 jours aprs larrt - Syndrome de Reye trs rare (encphalopathie avec atteinte hpatique aigu chez lenfant ou le jeune adulte atteint de virose, dont varicelle ou syndrome grippal) - Risque dagranulocytoses immunoallergiques (< 1 cas par million de patients traits) imprvisibles et non lies la dose ou une administration antrieure ventuelle, rversibles en gnral en 10 jours aprs larrt mais ltales dans 10 % des cas - Autres ractions allergiques : ruptions cutanes, crises dasthme, possibilit de choc anaphylactique surtout aprs injection veineuse (sensibilisation croise possible avec laspirine et/ou les drivs pyrazols du type phnylbutazone) - Ractions allergiques rares : prurit, urticaire, dme de Quincke, dyspne de type asthmatiforme, possibilit de choc anaphylactique (environ 6 cas/100 000 traitements avec la octafnine mais 34 cas/100 000 avec la glafnine qui a t retire du march) contre-indication lutilisation ultrieure de tout analgsique de cette classe - Exceptionnels : nauses, vomissements, hypotension orthostatique passagre, insuffisance rnale aigu oligoanurique probablement dorigine immunoallergique, anmie hmolytique (en cas de dcit en G-6-PD), sensations de brlure la miction
CONTRE-INDICATIONS
EFFETS INDSIRABLES
Aspirine et salicyls
Noramidopyrine
Floctafnine
Analgsiques centraux non morphiniques Nfopam Convulsions et antcdents de troubles convulsifs, risque de glaucome par fermeture de langle, rique de rtention urinaire par obstacle urtroprostatique, enfant de moins de 15 ans (absence dtudes cliniques) - Injection intramusculaire douloureuse - Sueurs, somnolence, nauses, plus rarement vomissements - Effets atropiniques : bouche sche, tachycardie, palpitations, vertiges, rtention durines, excitabilit, irritabilit
Analgsiques morphiniques mineurs Codine Allergie la codine ou la dihydrocodine (croise entre ces deux produits), asthme, insufsance respiratoire, insuffisance hpatique, toxicomanes, association aux agonistesantagonistes morphiniques, enfants < 1 an ou < 3 ans ou < 6 ans ou < 15 ans (selon le produit) Pour Dicodin : grossesse, allaitement, insuffisance rnale grave, association aux IMAO Celles du paractamol et de laspirine sils sont associs Hypersensibilit connue au dextropropoxyphne, insuffisance hpatique, insuffisance rnale svre, association aux agonistesantagonistes morphiniques, toxicomanes, grossesse, allaitement, enfant de moins de 15 ans, Celles du paractamol sil est associ Grossesse, allaitement, enfant de moins de 12 ans, hypersensibilit connue au tramadol ou aux opiacs, insuffisance respiratoire svre, insuffisance hpatique grave, pilepsie non contrle, intoxication aigu ou surdosage avec produits dpresseurs du SNC et/ou alcool, phnylctonurie (pour les comprims effervescents car prsence daspartam), association aux agonistes-antagonistes morphiniques et aux IMAO - Constipation, nauses et somnolence (plus frquents avec la dihydrocodine ?) - Plus rares : ractions cutanes allergiques, bronchospasme, vomissements, sensations vertigineuses, dpression respiratoire (modre aux doses thrapeutiques) - Ceux du paractamol et de laspirine sils sont associs
Dextropropoxyphne
- Nauses, vomissements, plus rarement constipation, asthnie, douleurs abdominales, cphales, sensations vertigjneuses, euphorie, somnolence, troubles visuels mineurs - Rares mais imposant larrt dnitif : hypoglycmie parfois svre (insuffisance rnale ou hpatique, sujets gs ou malnutris, association des produits hypoglycmiants ou surdosage), hpatites cholestatiques, ractions cutanes allergiques, dsorientation - Ceux du paractamol sil est associ - tourdissements (26 %), nauses (24 %), constipation (24 %), cphales (18 %), somnolence (16 %), vomissements (9 %), prurit (8 %), plus rarement tats confusionnels et hallucinations, sueurs, scheresse buccale, douleurs abdominales, asthnie, troubles visuels, dpression respiratoire, ractions allergiques (urticaire, oedme de Quincke, bronchospasme, choc anaphylactique), troubles mictionnels voire rtention urinaire - Convulsions (environ 1 cas sur 1 000 patients) essentiellement chez les patients ayant des facteurs favorisants (pilepsie, mdicaments abaissant le seuil pileptogne) - Risque de dpendance et dusage abusif avec syndrome de sevrage larrt (environ 1 cas sur 6 000 patients)
Tramadol
Analgsiques morphiniques majeurs Morphine orale Insuffisance respiratoire, insuffisance hpatocellulaire svre, syndrome abdominal aigu dtiologie non dtermine, traumatismes crniens, hypertension intracrnienne, tats convulsifs, intoxication alcoolique aigu, delirium tremens, allergie connue aux diffrents produits, certaines associations (buprmorphine, nalbuphine, pentazocine), grossesse (2e partie du travail), allaitement - Constipation, nauses, plus rarement vomissements, dpression respiratoire, sdation, manifestations dysphoriques (chez les sujets gs surtout), confusion mentale, vertiges, hypotension orthostatique, bradycardie, augmentation de la pression intracrnienne, de la pression dans les voies biliaires, rtention urinaire en cas dobstacle urtroprostatique - Dpendance physique et psychique avec accoutumance pouvant apparatre aprs 1 2 semaines et syndrome de sevrage - Possibilit dintolrance locale au dispositif adhsif (environ 3 % des cas) - Les autres effets indsirables globalement semblables ceux des agonistes morphiniques Association contre-indique avec les autres morphiniques
Fentanyl percutan Buprnorphine
G-6-PD : glucose-6-phosphatase dhydrognase ; IMAO : inhibiteur de la monoamine oxydase ; SNC : systme nerveux central.
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Tableau II. Contre-indications et effets indsirables des anti-inammatoires.

MDICAMENTS
Anti-inammatoires non strodiens Ibuprofne Allergie connue lun de ces produits ou aux AINS apparents ou laspirine, ulcre gastroduodnal en volution, insuffisance hpatocellulaire svre, insuffisance rnale svre, lupus rythmateux dissmin, grossesse (au 1er trimestre et formellement au 3e trimestre) et allaitement - Digestifs : nauses, gastralgies, vomissements, dyspepsie, diarrhe, hmorragie digestive occulte, plus rarement ulcre gastroduodnal, perforation et hmorragie digestive patente - Allergiques : prurit, ruptions cutanes, dme de Quincke, crise dasthme, voire choc anaphylactique, exceptionnellement dermatoses bulleuses (syndrome de Stevens-Johnson, syndrome de Lyell) - Neurologiques (trs rares) : vertiges, cphales, plus rarement troubles visuels bnins, somnolence, acouphnes, asthnie, insomnie, mningite aseptique - Divers : lvation des transaminases, exceptionnellement hpatite, insuffisance rnale aigu, oligurie, syndrome nphrotique, cystite mdicamenteuse, anmie, leucopnie, agranulocytose (imposant larrt immdiat) - Allergies (parfois croises avec laspirine ou les AINS) : prurit, urticaire, rythme polymorphe, syndrome de Lyell ou de Stevens-Johnson, ractions anaphylactiques - Nauses, dyspepsie, diarrhe, douleurs gastro-intestinales, rarement vomissements, constipation, trs rarement ulcre, hmorragie digestive, hpatite - Cphales, plus rarement somnolence, insomnie, asthnie, acouphnes, vertiges, troubles visuels, dpression, confusion mentale, hallucinations - Divers rares : thrombopnie, agranulocytose, anmie hmolytique, insuffisance rnale - Digestifs (10 %) : nauses, gastralgies, vomissements, dyspepsie, diarrhe, hmorragie digestive occulte, intolrance locale (par voie rectale), plus rarement ulcre gastroduodnal, perforation et hmorragie digestive patente, colites, rectites - Allergiques : prurit, ruptions cutanes, dme de Quincke, crise dasthme, voire choc anaphylactique, exceptionnellement syndrome de Lyell ou de Stevens-Johnson - Neuropsychiques ( 1 %) : vertiges, cphales, plus rarement troubles visuels bnins, somnolence, acouphnes, asthnie, insomnie, mningite aseptique - Divers : lvation des transaminases, exceptionnellement hpatite, insuffisance rnale aigu, oligurie, syndrome nphrotique, cystite mdicamenteuse, anmie, leucopnie, agranucolytose (imposant larrt immdiat) Anthraniliques ou fnamates Allergie connue lacide niumique ou lacide mfnamique ou laspirine, ulcre gastroduodnal en volution, insuffisance hpatocellulaire svre, insuffisance rnale svre, enfants < 6 mois (pour le Niurilt enfants), enfant < 13 ans (pour les autres produits), grossesse (au 1er trimestre et formellement au 3e trimestre) et allaitement - Digestifs (10-30 %) : nauses, gastralgies, vomissement, dyspepsie, diarrhe (5 %), hmorragie digestive occulte, intolrance locale (par voie rectale), plus rarement ulcre gastroduodnal, perforation et hmorragie digestive patente, colites, rectites - Allergiques : prurit, ruptions cutanes, dme de Quincke, crise dasthme, voire choc anaphylactique, exceptionnellement dermatoses bulleuses (syndrome de Stevens-Johnson, syndrome de Lyell) - Neuropsychiques : cphales, plus rarement vertiges, acouphnes, somnolence - Divers : lvation des transaminases, exceptionnellement insuffisance rnale aigu, oligurie, syndrome nphrotique, cystite mdicamenteuse, uorose osseuse (aprs traitement prolong pendant plusieurs annes forte dose)
CONTRE-INDICATIONS
EFFETS INDSIRABLES
Diunisal
Allergie connue au diunisal ou laspirine ou aux autres AINS, ulcre digestif volutif, hmorragies digestives, association lindomtacine, insuffisance rnale svre (clairance de la cratinine < 10 mL/min), grossesse et allaitement, utilisation chez lenfant
Arylcarboxyliques
Allergie connue lun de ces produits ou aux AINS apparents ou laspirine, ulcre gastroduodnal en volution, insuffisances hpatiques ou rnales svres, enfants < 15 ans (sauf mention), grossesse (au 1er trimestre et formellement au 3e trimestre) et allaitement
Anti-inammatoires strodiens Corticodes de synthse Surtout en traitement prolong forte dose ; une corticothrapie courte (1-2 mg/kg/j de prednisone en 1 prise matinale pendant moins de 10 j) permet larrt brutal et ne ncessite pas de surveillance particulire Troubles digestifs (< 2 %), troubles musculosquelettiques et mtaboliques, troubles psychiques, troubles cutans, dmes des muqueuses, troubles oculaires, infections bactriennes virales ou mycosiques favorises,... Aucune contre-indication pour une corticothrapie brve ou dindication vitale. Certaines viroses en volution (herps et zona oculaires, hpatites virales aigus) tats infectieux ou mycosiques non contrls, ulcre gastroduodnal en volution Cirrhose thylique avec ascite, goutte, tats psychotiques
La recherche de solutions alternatives ces mdicaments dans chacune de leurs indications demeure un sujet dactualit pour attnuer ou liminer cette action secondaire (tableau VIII).
Enfant
[3, 14]
Nouveau-ns, nourrissons et enfants reprsentent trois types de terrains diffrents ; cependant dans notre spcialit, il est trs rare que lon soit amen prescrire chez les deux premiers et nous nous limitons donc la prescription chez lenfant.
4
La pharmacocintique des mdicaments chez lenfant comporte certaines particularits. Lactivit des enzymes hpatiques est augmente et donc la vitesse de transformation des mdicaments, bien quil reste encore des incertitudes quant la maturation des diffrents systmes enzymatiques. Lexcrtion rnale est galement augmente. Certains effets peuvent diffrer chez lenfant par rapport ladulte, avec des effets paradoxaux (comme lagitation au lieu de la sdation). Si un certain nombre de formes pharmaceutiques sont bien adaptes la pdiatrie, ce nest malheureusement pas toujours le cas avec les erreurs et les imprcisions posologiques qui en rsultent.
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Tableau III. Contre-indications et effets indsirables des antibiotiques.

MDICAMENTS
Pnicillines du groupe G Benzylpnicilline sodique Allergie connue aux pnicillines Ractions allergiques (0,01-0,05 %) : urticaires, exanthmes maculopapuleux, dme de Quincke, osinophilie, vre, arthralgies, voire choc anaphylactique (0,01 %) sont croiss avec les cphalosporines dans 2 % des cas environ Rares neutropnies (1 %), anmie hmolytique trs rare, thrombopnie latente en rgle gnrale, allongement du TS
CONTRE-INDICATIONS
EFFETS INDSIRABLES
Pnicilline V ou phnoxymthylpnicilline
Allergie aux sultes
Aminopnicillines ou pnicillines du groupe A Amoxicilline par voie orale Allergie connue aux pnicillines Ractions allergiques (0,001-0,05 %) : urticaires, exanthmes maculopapuleux, dme de Quincke, osinophilie, vre, arthralgies, voire choc anaphylactique (0,01 %) : lallergie est croise avec les cphalosporines dans 2 % des cas environ ruptions cutanes non allergiques frquentes si association lallopurinol (> 22 % des cas), mononuclose infectieuse ou infection CMV, leucmie lymphode Troubles digestifs (plus frquents avec lampicilline) : diarrhe, quelques cas de colites pseudomembraneuses, nauses, vomissements, candidoses digestives Rares : augmentation modre et transitoire des transaminases, neutropnie, anmie hmolytique, allongement du TS, thrombopnie, nphrite interstitielle aigu trs fortes doses chez les insuffisants rnaux : possibilit dencphalopathies Ractions allergiques (0,001-0,05 %) : urticaires, exanthmes maculopapuleux, dme de Quincke, osinophilie, vre, arthralgies, voire choc anaphylactique (0,01 %) : lallergie est croise avec les cphalosporines dans 2 % des cas environ ruptions cutanes non allergiques frquentes si association lallopurinol (> 22 % des cas), mononuclose infectieuse ou infection CMV, leucmie lymphode Troubles digestifs (plus frquents quavec lamoxicilline seule) : diarrhe, nauses, vomissements, candidoses, douleurs abdominales, colite pseudomembraneuse rare Rares : augmentation modre et transitoire des transaminases (exceptionnellement hpatite immunoallergique), nphrite interstitielle aigu, neutropnie, anmie hmolytique, allongement du TS
Mononuclose infectieuse accru druptions cutanes)
(risque
Amoxicilline + acide clavulanique
Allergie connue aux pnicillines
Mononuclose infectieuse accru druptions cutanes)
(risque
Cphalosporines de 1e gnration Cfaclor Allergie aux cphalosporines Ractions allergiques ( 0,05 %) : urticaires, exanthmes maculopapuleux, dme de Quincke, osinophilie, vre, arthralgies, voire choc anaphylactique, possibilit de maladie srique paraissant plus frquente avec le cfaclor quavec les autres btalactamines surtout chez lenfant de moins de 6 ans et en cas de traitements rpts (lallergie est croise avec les pnicillines dans 2 % des cas environ) Rares : leucopnie, thrombopnie, lvation modre des transaminases
Cphalosporines de 2e gnration Cfuroxime Allergie aux cphalosporines (ou la lidocane pour les formes intramusculaires) Ractions allergiques ( 0,05 %) : urticaires, exanthmes maculopapuleux, dme de Quincke, osinophilie, vre, arthralgies, voire choc anaphylactique (lallergie est croise avec les pnicillines dans 2 % des cas environ) Troubles digestifs (3 %) : diarrhe, nauses, vomissements, candidoses digestives Rares : leucopnie, thrombopnie, lvation modre des transaminases
Macrolides Spiramycine Allergie aux macrolides (rare), certaines associations Allongement de lespace QT (pour lrythromycine injectable Troubles digestifs (plus frquent avec les macrolides 14 atomes, rythromycine en particulier) : nauses, gastralgies, vomissements, diarrhe, douleurs abdominales, trs rares cas de stnose du pylore avec lrythromycine chez des nouveau-ns Hpatites exceptionnelles (risque trs rduit avec les macrolides 16 atomes, voire nul avec la spiramycine), ractions cutanes allergiques rares (environ 0,5 %) rythromycine IV : irritation veineuse, exceptionnellement surdit transitoire (dose-dpendante), allongement de QT, ESV, torsades de pointe, bloc auriculoventriculaire Risque dergotisme avec les drivs de lergot de seigle (sauf pour la spiramycine) Troubles digestif (plus frquent avec les macrolides 14 atomes, rythromycine en particulier) : nauses, gastralgies, vomissements, diarrhe, douleurs abdominales, trs rares cas de stnose du pylore avec lrythromycine chez des nouveau-ns Hpatites exceptionnelles (risque trs rduit avec les macrolides 16 atomes, voire nul avec la spiramycine), ractions cutanes allergiques rares (environ 0,5 %) rythromycine IV : irritation veineuse, exceptionnellement surdit transitoire (dose-dpendante), allongement de QT, ESV, torsades de pointe, bloc auriculoventriculaire Risque dergotisme avec les drivs de lergot de seigle (sauf pour la spiramycine) Troubles digestifs : nauses, gastralgies, vomissements, diarrhe Hpatites toxiques exceptionnelles, ractions cutanes allergiques trs rares Risque dergotisme avec les vasoconstricteurs drivs de lergot de seigle Troubles digestifs : nauses, gastralgies, vomissements, diarrhe, atulence Hpatites toxiques exceptionnelles, ractions cutanes allergiques trs rares Risque dergotisme avec les vasoconstricteurs drivs de lergot de seigle
Josamycine
Allergie aux macrolides (rare), certaines associations Allongement de lespace QT (pour lrythromycine injectable
Clarithromycine
Allergie aux macrolides (rare), certaines associations (vasoconstricteurs drivs de lergot de seigle, astmizole, bpridil, cisapride, statines, halofantrine) Allergie aux macrolides (rare), certaines associations (vasoconstricteurs et agonistes dopaminergiques drivs de lergot de seigle, cisapride)
Azithromycine
CMV : cytomgalovirus ; TS : temps de sdimentation ; IV : intraveineux ; ESV : extrasystole ventriculaire ; UV : ultraviolets.
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Tableau III suite. Contre-indications et effets indsirables des antibiotiques.

MDICAMENTS
Streptogramines ou synergistines Pristinamycine Hypersensibilit connue aux streptogramines (trs rare) Troubles digestifs dose-dpendants (transitoires et rduits par la prise aux repas) : nauses, pesanteur gastrique, gastralgies, plus rarement vomissements, diarrhe Trs rares : ractions allergiques, pustulose exanthmatique aigu gnralise
CONTRE-INDICATIONS
EFFETS INDSIRABLES
Ttracyclines ou cyclines Ttracyclines par voie orale Enfants < 8 ans, grossesse (2e et 3e trimestre) et allaitement, insuffisance hpatique, insuffisance rnale (sauf pour la doxycycline), allergie aux ttracyclines (trs rare) Exposition au soleil ou aux UV, certaines associations (rtinodes) Dyschromies ou hypoplasies dentaires dnitives chez le ftus et lenfant < 8 ans
Photosensibilisation cutane frquente avec parfois photo-onycholyse Troubles digestifs frquents nauses, gastralgies, vomissements, diarrhe, stomatites, candidoses digestive, ulcration sophagienne ( prendre avec un grand verre deau), trs rarement colite pseudomembraneuse Clostridium difficile, entrocolite staphylocoques Rares : anmie hmolytique, leucopnie, thrombopnie, pricardites, hyperazotmie (accrue par les diurtiques), raction allergiques, hypertension intracrnienne Propres la minocycline : troubles vestibulaires (70 %), pigmentation brun-bleu parfois dnitive des cicatrices dacn ou brlures (non lie la dose) ou pigmentation diffuse prdominant au visage (dose cumule > 100 g), rares cas dhpatites et lupus
Nitro-imidazols (antianarobies) Mtronidazole (antianarobies) Hypersensibilit aux drivs nitroimidazols (rare) Troubles digestifs (5 10 %) : nause, modications du got (mtallique), anorexie, vomissements, diarrhe, pigastralgies, glossites, stomatites, muguet buccal Leucopnie modre rversible larrt, plus rarement prurit, urticaire, troubles neurologiques (cphales, vertiges, ataxie, paresthsies, polynvrites sensitivomotrices), colorations brun/rouge des urines avec le mtronidazole Effet antabuse avec lalcool (25 %) : nauses, vomissements, douleurs abdominales, bouffes vasomotrices, cphales, hypotension orthostatique Troubles digestifs (5 10 %) : nause, modications du got (mtallique), anorexie, vomissements, diarrhe, pigastralgies, glossites, stomatites, muguet buccal Leucopnie modre rversible larrt, plus rarement prurit, urticaire, troubles neurologiques (cphales, vertiges, ataxie, paresthsies, polynvrites sensitivomotrices), coloration brun/rouge des urines avec le mtronidazole Effet antabuse avec lalcool (25 %) : nauses, vomissements, douleurs abdominales, bouffes vasomotrices, cphales, hypotension orthostatique
Mtronidazole + spiramycine
Hypersensibilit aux drivs nitroimidazols (rare)
CMV : cytomgalovirus ; TS : temps de sdimentation ; IV : intraveineux ; ESV : extrasystole ventriculaire ; UV : ultraviolets. noter enn que certains antibiotiques (daprone, minocycline, mictecamycine) peuvent tre lorigine dun syndrome dhypersensibilit mdicamenteuse (ou DRESS syndrome) associant ruption cutane, atteinte viscrale et anomalies hmatologiques [3].
Tableau IV. Contre-indications et effets indsirables des antifongiques.

MDICAMENTS
Antifongiques polyniques Formes orales Amphotricine B Nystatine Antifongiques azols Fluconazole Allergie au uconazole ou aux antifongiques du groupe des triazols Grossesse (effet tratogne non exclu), allaitement et enfant (absence dtudes) Certaines associations (cisapride, halofantrine [torsades de pointe]) prcautions pour AVK, ciclosporine, tacrolimus, phnytone, sulfamides hypoglycmiants, thophylline, disopyramide, rifabutine Miconazole Certaines associations : antivitamines K, astmizole, cisapride, sulfamides hypoglycmiants, halofantrine (inhibition de leur mtabolisme) Nauses (2 %), douleurs abdominales (1,4 %), cphales (1,6 %) Trs rare ( 0,6 %) : diarrhe, vomissements, vertiges, ractions cutanes allergiques, lvation rversible des transaminases, quelques cas dhpatites Surdosage : traitement symptomatique (limination favorise par diurse provoque, une hmodialyse de 3 heures rduisant de 50 % les taux plasmatiques) Troubles digestifs bnins (1 2 %) : nauses, diarrhe Exceptionnels : ruptions cutanes allergiques ou hallucinations cdant larrt Hypersensibilit connue aux produits (exceptionnelle) Possibilit de nauses voire vomissements avec les formes orales Possibilits dallergie tout fait exceptionnelles
CONTRE-INDICATIONS
EFFETS INDSIRABLES
Antifongiques azols usage local Hypersensibilit connue lun des composants

AVK : antivitamine K.
Possibilit dirritation locale, ou de sensibilisation cdant larrt
La prescription en pratique quotidienne chez lenfant est faite selon le poids, aprs anamnse srieuse (antcdents familiaux, traitements en cours, raction des traitements antrieurs, automdication maternelle). On prescrit un nombre trs limit de mdicaments aux caractristiques bien connues et possdant si possible une forme
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pdiatrique. Le meilleur traitement est celui, efficacit gale, qui est le plus facile administrer et le plus agrable. La voie digestive doit toujours tre prfre. Lordonnance prcise notamment lge et le poids ainsi que la voie dadministration, la forme pharmaceutique, la posologie par unit de prise et par 24 heures, les heures dadministration et la dure du traitement. Cette ordonnance
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Tableau V. Contre-indications et effets indsirables des antiviraux.

MDICAMENTS
Valaciclovir
CONTRE-INDICATIONS
Hypersensibilit connue au valaciclovir ou laciclovir ou aux autres constituants
EFFETS INDSIRABLES
- Cphales modres (11 14 %), nauses et/ou vomissements (20 %), diarrhe ou constipation (10 %), cristallurie et augmentation rversible de la cratininmie en cas dhydratation insuffisante ( prvenir par une hydratation correcte), trs rare cas de thrombopnie et ractions allergiques - Rares cas de troubles neurologiques rgressifs la diminution des doses (sensations brieuses, confusion, hallucinations, somnolence) surtout chez des insuffisants rnaux et des transplants traits dose suprathrapeutique - Cphales (13 %), nauses et/ou vomissements (5 8 %), diarrhe (2 %), anorexie, cristallurie et augmentation rversible de la cratininmie en cas dinjection IV trop rapide ou dhydratation insuffisante ( prvenir par une hydratation correcte) - Trs rares : ractions allergiques, vre, arthralgies, lvation des transaminases, vertiges, asthnie, insomnie, confusion mentale, hallucinations, myoclonies - Locaux : possibilit de douleurs et dinammation au point dinjection (9 % des cas)
Grossesse et allaitement (innocuit non dmontre)
Aciclovir
Hypersensibilit connue laciclovir
Grossesse et allaitement (innocuit non dmontre)
IV : intraveineux.
Tableau VI. Contre-indications et effets indsirables des anesthsiques locaux.

MDICAMENTS
Anesthsiques locaux injectables Lidocane - Allergie la lidocane (exceptionnelle) ou au parahydroxybenzoate de mthyle - Patients sous anticoagulants (sauf par voie IV), pilepsie non contrle, porphyries - Enfants < 30 mois, troubles de la conduction auriculoventriculaire non appareills - Antcdents dhyperthermie maligne, anesthsie de zones infectes - Formes adrnalines : allergie aux sultes, anesthsie des extrmits, hyperthyrodie, injection IV, certaines associations (btabloquants et cimtidine, imiprominiques avec les formes adrnalines Anesthsiques locaux de surface Lidocane non injectable 5 % ou 2 % Allergie la lidocane (exceptionnelle) ou au parahydroxybenzoate de mthyle - Ractions allergiques exceptionnelles : prurit, urticaire, dme sous-cutan, toux bronchospasme, dme laryng, chute tensionnelle voire collapsus cardiovasculaire ractions exceptionnelles ne pas confondre avec un malaise vagal beaucoup plus frquent - Lidocane 5 %T: risques de rsorption non souhaite, et possibilit de spasme laryng rexe lors de la pulvrisation des voies ariennes hautes chez le nourrisson et lenfant de moins de 6 ans (contre-indication) - Anesthsie bucco-pharyngo-larynge : risque de fausse note si alimentation et/ou boissons ( proscrire pendant les 2 heures suivant lanesthsie) - Locaux : pleur (37 %), rythme (30 %), dme (6 %), prurit (2 %), sensations de brlure, exceptionnellement allergie la lidocane ou la prilocane - Ototoxicit chez lanimal en cas de contact avec loreille moyenne - Malaise vagal : billements, fatigue intense, pleur, sueurs, scheresse buccale, nauses, oppression respiratoire, bradycardie, hypotension, lipothymie voire perte de connaissance - Ractions allergiques exceptionnelles : malaise avec prurit, urticaire, dme sous-cutan, toux, bronchospasme, dme laryng, chute tensionnelle voire collapsus cardiovasculaire
CONTRE-INDICATIONS
EFFETS INDSIRABLES
Porphyries, infection ou traumatisme important la zone dapplication Nourrisson et enfant < 6 ans (pour la lidocane 5 %)
Crme anesthsique locale
Porphyries, mthmoglobinmie congnitale
Application dans le conduit auditif externe en cas de tympan ls ou sur lil Allergie aux anesthsiques locaux du groupe liaison amide (exceptionnelle)
IV : intraveineux.
est explique aux parents et, le cas chant, lenfant. Le traitement doit bien sr tre surveill avec vigilance, tant au niveau du comportement de lenfant que de celui des parents. Rappelons que lutilisation des pnicillines et des macrolides ne pose aucun problme particulier, condition dadapter la posologie au poids. En revanche, celle des ttracyclines est contre-indique avant lge de 8 ans, en raison de lhypoplasie de lmail et de la coloration bruntre des dents quelles peuvent provoquer. En ce qui concerne les analgsiques de niveau 1, la phnactine (Polypirinet) et la noramidopyrine (Optalidont, Algo-Buscopant) sont contre-indiques en raison, respectivement, de leur toxicit rnale et mdullaire.
En ce qui concerne les analgsiques de niveau 2, les drivs morphiniques non toxicomanognes (dextropropoxyphne ou codine associs aux analgsiques de niveau 1 dans Di-Antalvict, Propofant , Codolipranet , Lindilanet , Sdarnet ) sont contreindiqus chez lenfant de moins de 15 ans, en raison de lagitation (effet paradoxal), de lexcitation psychomotrice et de langoisse quils peuvent provoquer. Les corticodes sont viter en raison de leurs effets sur le mtabolisme calcique, mais un traitement de courte dure (infrieure 4 jours) ne pose aucun problme particulier. En ce qui concerne les anti-inammatoires non strodiens (AINS), il est possible dutiliser les salicyls et le diclofnac (Voltarnet 2
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Tableau VII. Contre-indications et effets indsirables de divers produits utiliss en stomatologie.

MDICAMENTS
Bains de bouche antiseptiques Enfants de moins de 6 ans Hypersensibilit aux diffrents composants Antibiotiques locaux utiliss en stomatologie Tyrothricine Enfants de moins de 6 ans Hypersensibilit la tyrothricine ou aux anesthsiques locaux associs - Possibilit dallergie aux anesthsiques locaux ou la tyrothricine - Engourdissement de la langue et possibilit de fausses routes par anesthsie du carrefour oropharyng notamment chez lenfant de moins de 6 ans (avec les anesthsiques locaux) - Intolrance locale (notamment due au menthol), ractions allergiques voire dme de la face (notamment avec povidone iode et salicylate de choline), possibilit de coloration des dents et de la langue en usage prolong (avec chlorhexidine)
CONTRE-INDICATIONS
EFFETS INDSIRABLES
Correcteurs des hyposialies Substituts salivaires Sialagogues Obstruction des voies biliaire, cirrhose hpatique Exceptionnels : picotements, brlures et nauses cdant larrt du traitement - Possibilit de selles molles pouvant justier une diminution de la posologie - La coloration des urines est un phnomne normal ngliger
Prvention des caries dentaires Fluor Fluorose avre - Surdosage chronique prolong (en cas de consommation pendant plusieurs annes denviron 10 mg/j chez ladulte, 5 mg/j chez lenfant et 2 mg/j chez le nourrisson) risque de uorose dentaire avec lsions de lmail visible lil nu (lignes blanchtres nes, horizontales et parallles, puis taches opaques blanchtres, punctiformes puis conuentes, puis, un stade plus avanc, taches jauntres ou bruntres par porosit de lmail, fragilisation de lmail, zones drosion et pertes de substance)
Traitement des parodontopathies Piascldinet Traitement des aphtes Colchicine Grossesse (effet embryotoxique chez lanimal) Insuffisance rnale svre, insuffisance hpatique svre Pour Colchimaxt : risque de glaucome par fermeture de langle et risque de rtention urinaire par obstacle urtroprostatique - Exceptionnels et rversibles larrt du traitement : urticaire, ruptions morbiliformes, azoospermie, troubles hmatologiques (anmie, neutropnie, agranulocytose) Rgurgitation odeur lipidique (ingrer au cours des repas)
Tableau VIII. Quelques mdicaments buccodentaires entranant un risque de toxicit chez le sujet g par leur seul effet et indpendamment des incompatibilits pharmacologiques [13].
Mdicament
Clindamycine Mtronidazole Cphalosporines AINS Analgsiques opiodes Glucocorticodes Benzodiazpines
AINS : anti-inammatoires non strodiens.
Risque accru chez le sujet g

Diarrhes et colites Concentrations plasmatiques toxiques (sujets de plus de 70 ans) Interfrences avec les mcanismes de la coagulation et risques dhmorragies Atteinte de la fonction rnale et/ou gastro-intestinale Augmentation de la demi-vie plasmatique, dpression respiratoire Fonte musculaire et ostoporose (en cas de thrapeutique au long cours) Troubles de la mmoire et diminution des performances psychomotrices
3 mg/kg/j) et libuprofne (Advilt). En revanche, les propioniques (Profnidt), les indoliques (Indocidt), les pyrazols (Butazolidinet) et les piroxicams (Feldnet) doivent tre vits.
drivs de synthse de la vitamine A (Roacutane t, Tigasont, Soriatanet) (interdiction absolue) ; antimitotiques (pas dindications odontostomatologiques) ; mdicament du systme nerveux central (lithium, anticonvulsivants et anticomitiaux type Di-hydant, barbituriques, tranquillisants type Valium t ), anorexignes de type amphtaminique, drivs de la phnothiazine, aspirine, antibiotiques (ttracycline, aminosides, chloramphnicol, mtrodinazole) anticoagulants notamment de type coumarinique, AINS, stupants. Pour les antibiotiques, on peut utiliser notamment : pnicilline, amoxicilline, macrolides. Pour les antalgiques : paractamol (Doliprane t, Efferalgant), dextropropoxyphne (Di-Antalvict, Dialgirext, Propofant). Pour les anti-inammatoires : corticodes en cure courte, en cas de ncessit. Les anesthtiques locaux ne posent en principe pas de problme.
Femme enceinte
[3, 12, 14, 16, 19]
Une femme enceinte sur deux en moyenne consomme un mdicament durant la priode dembryogense, et quatre six principes actifs sont consomms durant la grossesse. La part de lautomdication est importante (30 % des consommations). Certains mdicaments sont toxiques pour le ftus (risques davortement spontan), quelquefois tratognes (risques de malformations). La prescription chez la femme enceinte est la plus limite possible et bien cible en cas de ncessit. Il est de prfrence fait appel aux produits les mieux connus et posant un minimum de problmes. Les mdicaments suivants sont viter pendant la grossesse en raison de leurs pouvoirs tratognes : thalidomide (interdiction absolue) ;
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Allaitement
[14]
Dans la pratique, on distingue les produits qui ne passent pas dans le lait maternel (ou trs peu), ceux qui passent et sont dangereux, et ce quil est possible de donner avec prudence (nayant engendr aucun incident rapport dans la littrature). Certains mdicaments sont contre-indiqus de faon absolue (aminosides, antimitotiques, anticoagulants oraux, antithyrodiens, atropine, chloramphnicol, drivs de lergot de seigle, iodures, laxatifs chimiques, lithium, mtronidazole, morphiniques, phnytone, ttracyclines) ou de faon relative (acide actylsalicylique, corticodes, digitaliques, diurtiques, psychotropes, thophylline). Ces listes ntant pas exhaustives, on consultera avec prot le dictionnaire Vidalt en cas de doute. Au niveau des antalgiques, les morphiniques sont proscrire en odontostomatologie. Parmi les antalgiques non morphiniques, on peut utiliser avec prudence le paractamol, lacide actylsalicylique et le dextropropoxyphne (Antalvict). En ce qui concerne les antibiotiques, peuvent tre utiliss : parmi les macrolides : rythromycine, spiramycine (Rovamycinet), josamycine ; en revanche, lassociation spiramycinemtronidazole (RodogyI t ) ainsi que les macrolides de type clindamycine (Dalacinet) sont contre-indiqus ; parmi les pnicillines : ampicilline, amoxicilline (Hiconcil t , Clamoxylt), cphalosporines (Cphalexinet, Cfalotinet) avec prudence.
Sur le plan biologique, latteinte des fonctions rnales svalue par les dosages plasmatiques de lure et de la cratinine, ainsi que par la clairance de la cratinine. Dans la pratique, il faut : viter les mdicaments nphrotoxiques : les antibiotiques tels que aminosides, cphaloridine, colistine, mthicilline, chlorttracycline et dimthylchlorttracycline, les sulfamides, certains AINS (phnylbutazone, indomtacine), lamphotricine B, la phnactine, la octafnine, les sels dor, lacide aminocaproque, le cis-platinum, les inhibiteurs de lenzyme de conversion sont les principaux ; viter les surdosages danesthsiques locaux lors des soins buccodentaires, les spcialits associant plusieurs antalgiques et en gnral toutes les associations mdicamenteuses ; choisir si possible un mdicament ayant une large marge thrapeutique et de prfrence faible limination rnale (exemple : doxycycline, minocycline, macrolides) ; rduire la posologie en diminuant les doses ou en allongeant les intervalles dadministration. Mais il est prfrable de consulter les tables dterminant la posologie par rapport la clairance de la cratinine ou, en cas de besoin, demander des dosages plasmatiques des mdicaments ; ne pas aggraver les troubles frquents chez linsuffisant rnal (troubles de la coagulation, anmie, ostomalacie, troubles hydrolectrolytiques).
Insuffisance cardiaque
[27]
La rduction du dbit dun myocarde dfaillant peut saccompagner de la rduction en aval des dbits : hpatiques, rduisant larrive des mdicaments au foie, retardant ainsi leur destruction et leur limination biliaires : cest le cas des substances dtruites et limines par le foie ; rnaux, donc du dbit de ltration glomrulaire, favorisant la rtention du produit dans lorganisme.
Insuffisance hpatique
[27]
Assure par les enzymes microsomiales pour la plupart des mdicaments, la destruction hpatique est troitement lie lintgrit du fonctionnement du foie. Linsuffisance hpatique retarde la destruction des mdicaments, avec un accroissement des taux sanguins et tissulaires et le dveloppement deffets toxiques. Il faut donc, en fonction de la svrit de latteinte hpatique : rduire la posologie, ou, pour la mme posologie, espacer les prises, si latteinte est modre ; proscrire formellement lutilisation de certains mdicaments si latteinte est svre (macrolides, salicyls, drivs de laniline, ttracyclines). Cest le cas notamment des macrolides, dont le foie assure la destruction et llimination et dont lutilisation peut conduire une cholestase. Il faut galement viter les salicyls, les drivs de laniline, les ttracyclines capables de provoquer une ncrose hpatique. Lapprciation de latteinte hpatique est value par diffrents tests, dont les tests de cytolyse (taux de transaminases levs).
Diabte
[15]
Pour le diabtique non insulinodpendant (sous sulfamides hypoglycmiants), il est ncessaire dviter la prescription de salicyls, de phnylbutazone et de certains antibiotiques (ttracycline, chloramphnicol, doxycycline) ou de certains antifongiques (Daktarint). En ce qui concerne le diabtique trait par linsuline, il faut viter les salicyls qui sont hypoglycmiants, les corticodes qui sont hyperglycmiants, et se souvenir que lantibioprophylaxie est souvent indispensable.
Patients infects par le virus de limmunodcience humaine [16]

Les toxidermies sont beaucoup plus frquentes chez les malades sropositifs que dans la population gnrale (exanthmes maculopapuleux, ruptions lichnodes photo-induites, syndrome de Stevens-Johnson et de Lyell particulirement graves). Ceci nest pas d au seul fait que la plupart des infections opportunistes ncessitent des mdicaments frquemment inducteurs de ractions mdicamenteuses. Il existe bien un accroissement du risque li limmunodcience : ce risque crot paralllement la chute des lymphocytes CD4+ circulants.
SELON LES RPERCUSSIONS BUCCODENTAIRES
[13, 24, 25, 29]
Insuffisance rnale
[21]
La diminution de lexcrtion rnale augmente en gnral la demivie des mdicaments, do un risque de surdosage par accumulation du principe actif et des mtabolites. Des trois processus dlimination rnale en jeu, cest la diminution de la ltration qui est le facteur le plus important. Dautre part, lhypoprotinmie due au syndrome nphrotique augmente la fraction libre, active, des mdicaments. Cest le cas des mdicaments dont le taux de liaison aux protines est lev (sulfamides, anticoagulants oraux, diurtiques). Enn, les perturbations mtaboliques de linsuffisant rnal expliquent une sensibilit particulire certains mdicaments (analgsiques, hypnotiques), probablement lie une altration des rcepteurs.
Pour terminer, il parat intressant de rappeler brivement la symptomatologie buccodentaire que peut engendrer la prise de nombreux mdicaments prescrits pour diverses affections. Cette symptomatologie est souvent pniblement perue ; le tableau IX en donne un rsum.
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Tableau IX. Symptomatologie buccodentaire due aux mdicaments [13, 24, 29].
Symptomatologie
Scheresse buccale (xrostomie)
Mdicaments
- Anticholinergiques : de nombreux antispasmodiques, antidpresseurs, antiparkinsoniens, antihistaminiques (Actifedt, Ataraxt, Thralnet, Zyrtect, Denoralt, Phnergant, Polaraminet), hypnotiques (Imovanet), - Psychotropes (phnothiazines, antidpresseurs tricycliques, butyrophnone), lithium - Btabloquants - Antihypertenseurs centraux (Aldomett, Catapressant, Hyprium,...) - Diurtiques seuls ou en association Pilocarpine, nostigmine, sels mtalliques D-Pnicillamine ; clobrate, lithium, lincomycine, grisofulvine, imipramine, captopril, biguanides, mtronidazole antithyrodiens de synthse Phnylbutazone, iode, antihypertenseurs centraux, mthyldopa Aspirine, potassium comprims, isoprnaline sublinguale, sels dor, streptomycine, antipaludens de synthse Carbamazpine Phnytone, contraceptifs oraux, nifdipine, ciclosporine Ttracycline Nicorandil
Hypersalivation Perturbation du got (dysgueusie) Tumfaction des glandes salivaires nanthmes, stomatites, lichen, lupus, ulcrations Papules et pustules priorales Hypertrophie et hyperplasie gingivales Coloration anormale des dents (dyschromie) Aphtose buccale
Tableau X. Mdicaments altrant la fonction gustative [10].

Famille
Antimicrobiens
Molcule
Ampicilline Cfamandole Lincomycine Mtronidazole Ttracycline Pentamidine Amphotricine B Grisofulvine Terbinane thambutol Phnindione Carbamazpine Phnytone Biguanides Glipizide Azelastine Malate de chlorphniramine Salicylates Phnylbutazone Dexamthasone Cholestyramine Fenobrate 5-Fluoro-uracile Azathioprine Blomycine Cisplatine Mthotrexate Lvodopa Baclofne Carbimazole Mthimazole, thiamazole Mthylthio-uracile, prophylthio-uracile Allopurinol Auranone D-Pnicillamine Sulfasalazine Amiloride Amrinone Captopril Diltiazem nalapril Nifdipine Trinitrine Spironolactone Diazoxide Chlorhexidine Hextidine Lauryl-sulfate de sodium Benzocane Procane Lidocane Zopiclone Carbonate de lithium Triuoprazine
Nom de spcialit
Totopent Kfandolt Lincocinet Flagylt Ttramigt Pentacarinatt Fungizonet Fulcinet Lamisilt Dexambutolt, Myambutolt Pindionet Tgrtolt Di-Hydant Glibnset Allergodilt
Antifongiques
Antituberculeux Anticoagulant Anticonvulsif Antidiabtiques Antihistaminiques Anti-inammatoires
Hypolipidmiants Antimitotiques et immunosuppresseurs
Antiparkinsoniens et myorelaxants Antithyrodiens
Questrant Lipanthylt Fluoro-uracile Rochet Imurelt Blomycine Roger Bellont Cisplatine Lillyt Mthotrexatet, Ledertrexatet Modopart, Sinemett Liorsalt No-Mercazolet
Antiarthritiques
Diurtiques et antihypertenseurs
Zylorict, Allopurinol MSDt Ridaurant Trolovolt Salazopyrinet Modamidet Inocort Captolanet, Loprilt Tildiemt Rnitect Adalatet Lnitralt Aldactonet Hyperstatt Collu-Hextrilt
Traitements locaux buccaux
Tranquillisants, hypnotiques Psychotropes
Xylocane Imovanet Trralithet Teruzinet
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Xrostomie, dysgueusie et stomatites reprsentent les trois types les plus frquents deffets indsirables buccodentaires dus aux mdicaments [24]. Concernant la dysgueusie iatrogne, une liste plus dtaille indiquant la famille, la molcule et le nom de spcialits des mdicaments potentiellement en cours est donne dans le tableau X.
En cas de doute ou pour approfondir ses connaissances dans un domaine particulier, il est vivement recommand au praticien de consulter les ouvrages classiques consacrs aux mdicaments (dictionnaire Vidalt et guide Dorosz notamment) ainsi que les bases de donnes en ligne sur les sites Internet appropris (vidal.fr, afssaps.sante.fr).
Rfrences
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Interactions mdicamenteuses en stomatologie

M. Biour, D. Bandon
Les effets indsirables secondaires une interaction mdicamenteuse sont habituellement lis une diminution defficacit ou linverse une augmentation des effets pharmacodynamiques dun des mdicaments. Le risque dinteraction mdicamenteuse augmente avec le nombre de mdicaments prescrits. Des tudes rcentes ont montr quune interaction mdicamenteuse tait retrouve chez 7 % des patients consommant de six dix mdicaments et atteignait 40 % des patients traits par 16 20 produits. Cet article prsente les interactions mdicamenteuses observes avec les mdicaments utiliss en stomatologie et qui ont un retentissement clinique signicatif. Les listes des interactions mdicamenteuses prsentes dans cet article ont t rdiges en novembre 2005 partir dune slection de mdicaments utiliss en stomatologie et des interactions correspondantes qui sont dcrites dans les diffrents rsums des caractristiques des produits (RCP) et dans la rubrique interactions mdicamenteuses du site de lAFSSaPS (http://afssaps.sante.fr). An de faciliter la lecture de nos listes, nous avons classi les interactions en trois niveaux de gravit : contre-indication ; association dconseille ; risque associatif prendre en compte ou pouvant ncessiter des prcautions demploi. Les interactions mdicamenteuses entranent des effets indsirables qui sont le plus souvent vitables. Il convient donc dy penser systmatiquement avant toute prescription et au besoin dactualiser ses connaissances dans les diffrents ouvrages disponibles.
Mots cls : Effet indsirable ; Interaction mdicamenteuse ; Stomatologie
Plan
Introduction Anti-infectieux (voie gnrale) Signication des nombres Antibiotiques Anti-inammatoires et antalgiques Signication des nombres Anti-inammatoires et antalgiques Mdicaments usage local, sialorrhants et sels de uor Signication des nombres Mdicaments usage local Sialorrhants Sels de uor (voie orale) 1 2 2 4 9 9 10 16 16 16 18 18
Introduction
Les interactions mdicamenteuses constituent une source dvnements indsirables non ngligeables, et donc un risque de morbidit et de mortalit pour les patients. Des valuations rcentes ont montr quune interaction mdicamenteuse tait retrouve chez 7 % des patients consommant de six dix mdicaments et atteignait 40 % des patients traits par 16 20 produits. On distingue habituellement deux types dinteraction mdicamenteuse : les interactions dordre pharmacodynamique et les interactions dordre pharmacocintique.
Stomatologie
Les interactions pharmacodynamiques concernent des mdicaments qui vont agir sur le mme effecteur (rcepteur) ou sur des effecteurs diffrents. Ces interactions sont souvent utilises en clinique humaine afin doptimiser lefficacit des traitements (associations de plusieurs antidiabtiques, dantihypertenseurs ou dantiangineux, par exemple). Les interactions pharmacocintiques ont pour consquence une modification des paramtres pharmacocintiques (absorption intestinale, distribution, mtabolisme et limination) de lun ou des deux mdicaments interagissant. Ces interactions ne sont habituellement pas utilises en clinique en raison de la variabilit interindividuelle et des consquences cliniques qui peuvent revtir un haut degr de gravit. Nanmoins, presque tous les mdicaments, associs deux par deux, sont susceptibles dinduire une interaction pharmacocintique. Fort heureusement, seulement une faible proportion de ces associations est capable dinduire une interaction avec un retentissement clinique significatif. Dans nos listes dinteractions, nous navons mentionn que des interactions valides et responsables dun effet cliniquement et/ou biologiquement significatif. Avant toute prescription, il est vivement recommand dtablir avec le patient la liste des mdicaments quil consomme rgulirement ou irrgulirement. Cette tche est souvent difficile et un interrogatoire policier est parfois ncessaire pour faire avouer aux patients certaines habitudes dautomdication (antalgiques, sirops antitussifs, tisanes, laxatifs etc.) et la nature de certaines prescriptions que le patient considre comme non mdicamenteuses (pilule contraceptive, strilet, collyre, etc.).
22-013-A-10 Interactions mdicamenteuses en stomatologie
De nombreuses sources dinformations sur les interactions mdicamenteuses sont disponibles. Cependant, celles contenues dans les rsums des caractristiques des produits (RCP) repris dans le dictionnaire des spcialits du Vidal sont les seules valides. Il existe au sein de lAgence franaise de scurit sanitaire des produits de sant (AFSSaPS) un groupe de spcialistes (mdecins et pharmaciens) qui est charg de la ractualisation des informations concernant les interactions mdicamenteuses contenues dans les diffrents RCP. Ils travaillent partir dune slection dinteractions publies dans la littrature internationale et partir de lexprience acquise par le rseau national des Centres rgionaux de pharmacovigilance. Ces travaux font lobjet de mises jour permanentes. Elles sont disponibles librement sur le site de lAFSSaPS (http://afssaps.sante.fr). En cas de doute, il ne faut pas hsiter consulter ce site, voire les RCP des mdicaments suspects dinteragir. Compte tenu des dlais de mise jour des RCP, il peut exister un dcalage entre les informations prsentes sur le site et celles du RCP. Pour obtenir des informations complmentaires, il est toujours possible de contacter un Centre rgional de pharmacovigilance (adresses et tlphones des Centres dans les premires pages blanches du Vidal). Les listes des interactions mdicamenteuses prsentes dans cet article ont t rdiges en novembre 2005 partir dune slection de mdicaments utiliss en stomatologie et des interactions correspondantes qui sont dcrites dans les diffrents RCP et dans la rubrique interactions mdicamenteuses du site de lAFSSaPS. Afin de faciliter la lecture de nos listes, nous avons classifi les interactions en trois niveaux de gravit : contre-indication : il sagit dune contre-indication absolue ; association dconseille : lassociation ne doit pas tre utilise, sauf en cas de ncessit justifie et il faut alors mettre en uvre des moyens de surveillance adapts ; risque associatif prendre en compte ou pouvant ncessiter des prcautions demploi : lassociation est possible en respectant les recommandations ; il revient au prescripteur de se dterminer sur lintrt (rapport bnfice/risque) dune telle association. Les interactions mdicamenteuses entranent des effets indsirables qui sont le plus souvent vitables. Il convient donc dy penser systmatiquement avant toute prescription et au besoin dactualiser ses connaissances dans les diffrents ouvrages disponibles.
Anti-infectieux (voie gnrale)

Signication des nombres
(1) Augmentation de leffet anticoagulant oral et du risque hmorragique. Un contrle plus frquent de l international normalized ratio (INR) est ncessaire, pouvant amener une ventuelle adaptation de la posologie de lanticoagulant oral pendant le traitement par lantibiotique et aprs son arrt. (2) Risque dhypertension intracrnienne. (3) Diminution de labsorption digestive des cyclines. Prendre les sels de calcium, de fer ou de zinc distance des cyclines (plus de 2 heures si possible). (4) Diminution de labsorption digestive des cyclines. Prendre le topique gastro-intestinal distance des cyclines (plus de 2 heures si possible). (5) Diminution des concentrations plasmatiques de ciclosporine avec risque de perte dactivit immunosuppressive. Une surveillance rapproche de la ciclosporinmie est ncessaire, ainsi quune ventuelle adaptation posologique. (6) Diminution de labsorption digestive des lincosanides. Prendre le topique gastro-intestinal distance des lincosanides, plus de 2 heures avant si possible. (7) Potentialisation des curares lorsque le lincosanide est administr par voie parentrale et/ou pritonale. Il est ncessaire de surveiller ltat de curarisation en fin danesthsie.
(8) Augmentation des concentrations plasmatiques de lagoniste dopaminergique avec accroissement possible de son activit ou apparition de signes de surdosage. (9) Par extrapolation partir de lrythromycine, de la josamycine et de la clarithromycine. Ergotisme avec possibilit de ncrose des extrmits (diminution de llimination hpatique des alcalodes de lergot de seigle). (10) Risque major de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsade de pointes. (11) Augmentation des effets indsirables de la colchicine aux consquences potentiellement fatales. (12) Ergotisme avec possibilit de ncrose des extrmits (diminution de llimination hpatique des alcalodes de lergot de seigle). (13) Risque daugmentation des concentrations sanguines de ciclosporine et de la cratininmie. Il convient de doser rgulirement la ciclosporinmie et la cratininmie afin dadapter la posologie de ciclosporine au cours de lassociation et aprs son arrt. (14) Augmentation des concentrations plasmatiques de la clarithromycine et inhibition de la formation de son mtabolite actif. Une surveillance clinique et biologique rgulire semble ncessaire, notamment en dbut de traitement. (15) Risque major deffets indsirables (concentrationdpendants) type de rhabdomyolyse. Utiliser des doses plus faibles datorvastatine. Si lobjectif thrapeutique nest pas atteint, utiliser une statine non concerne par ce type dinteraction. (16) Augmentation des concentrations plasmatiques de la pravastatine. Une surveillance clinique et biologique est ncessaire au cours de lassociation et aprs son arrt. (17) Risque major deffets indsirables (concentrationdpendants) type de rhabdomyolyse. (18) Risque major de troubles du rythme ventriculaire chez les sujets prdisposs (syndrome du QT long congnital). (19) Risque major de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsade de pointes. Si cela est possible, interrompre le macrolide. Si lassociation ne peut tre vite, contrle pralable du QT et surveillance lectrocardiographique monitore. (20) Augmentation des concentrations plasmatiques de carbamazpine avec signes de surdosage par inhibition de son mtabolisme hpatique. Une surveillance clinique et de la carbamazpinmie sont ncessaires, ainsi quune ventuelle rduction de la posologie de la carbamazpine. (21) Risque daugmentation de la ciclosporinmie et du risque nphrotoxique ncessitant une surveillance de la ciclosporinmie et de la fonction rnale, ainsi quune ventuelle adaptation posologique pendant lassociation et aprs son arrt. (22) Augmentation de la digoxinmie par augmentation de son absorption. Une surveillance clinique et ventuellement de la digoxinmie sont ncessaires pendant le traitement par le macrolide et aprs son arrt. (23) Risque de survenue dhypoglycmies svres ncessitant une surveillance clinique et biologique rgulire. (24) Augmentation des concentrations plasmatiques de linhibiteur de la phosphodiestrase de type 5, avec risque dhypotension. Il convient de dbuter le traitement par phosphodiestrase de type 5 la dose minimale. (25) Augmentation importante des concentrations de vardnafil, avec risque dhypotension svre. Il convient de rduire la posologie de vardnafil. (26) Augmentation des concentrations plasmatiques de la benzodiazpine par diminution de son mtabolisme hpatique avec majoration de la sdation. Une surveillance clinique et une rduction de la posologie de la benzodiazpine pendant le traitement par lanti-infectieux peuvent tre ncessaires. (27) Risque daugmentation des effets indsirables de la rifabutine (uvites) par augmentation de ses concentrations plasmatiques et de celles de son mtabolite actif par la clarithromycine. Acclration du mtabolisme de la clarithromycine par la rifabutine et augmentation des concentrations
Stomatologie
Interactions mdicamenteuses en stomatologie 22-013-A-10
plasmatiques de son mtabolite actif. Un renforcement de la surveillance clinique est ncessaire, notamment en dbut dassociation. (28) Risque daugmentation de la tacrolimusmie et du risque nphrotoxique. (29) Risque daugmentation des concentrations plasmatiques de lanaleptique respiratoire, notamment chez lenfant. (30) Augmentation des concentrations plasmatiques de toltrodine chez les mtaboliseurs lents, avec risque de surdosage. (31) Augmentation de leffet dpresseur respiratoire de lanalgsique opiac par diminution de son mtabolisme hpatique. Une adaptation posologique est ncessaire en cas dassociation. (32) Augmentation des concentrations de buspirone, avec majoration importante de la sdation. (33) Augmentation des concentrations plasmatiques de carbamazpine avec signes de surdosage par inhibition de son mtabolisme hpatique. Il est prfrable dutiliser un autre macrolide ou une autre classe dantibiotique. En cas de lgionellose, lrythromycine reste lantibiotique de choix et dans ce cas une surveillance clinique avec contrle des concentrations plasmatiques de carbamazpine est souhaitable en milieu spcialis. (34) Risque daugmentation de la ciclosporinmie et du risque nphrotoxique. (35) Risque de majoration des effets indsirables du disopyramide : hypoglycmies svres, allongement de lespace QT et troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsade de pointes. Si lassociation ne peut tre vite, une surveillance clinique, biologique et lectrocardiographique rgulire est indispensable. (36) Surdosage en analeptique respiratoire, plus particulirement dangereux chez lenfant. Il est prfrable dutiliser un autre macrolide non interactif. En cas de lgionellose, lrythromycine reste lantibiotique de choix et dans ce cas une surveillance clinique, avec contrle ventuel des concentrations plasmatiques de lanaleptique respiratoire, est souhaitable. (37) Quelques cas de majoration des effets indsirables du triazolam (troubles du comportement) ont t rapports. (38) Bradycardie et/ou troubles de la conduction auriculoventriculaire, par diminution du mtabolisme hpatique du vrapamil par lrythromycine. Une surveillance clinique et lectrocardiographique rgulire est ncessaire. Sil y a lieu, adaptation de la posologie du vrapamil pendant le traitement par lrythromycine et aprs son arrt. (39) Inhibition de labsorption de la carbidopa avec diminution des concentrations plasmatiques de la lvodopa. Il convient de mettre en place une surveillance clinique avec une ventuelle adaptation posologique de la lvodopa. (40) Augmentation de la toxicit du fluorouracile par diminution de sa clairance. (41) Effet antabuse (chaleur, rougeurs, vomissements, tachycardie). Pendant le traitement, viter la prise de boissons alcoolises et de mdicaments contenant de lalcool. (42) Augmentation de leffet anticoagulant oral et du risque hmorragique. Un contrle plus frquent de lINR est ncessaire, pouvant amener une ventuelle adaptation de la posologie de lanticoagulant oral pendant le traitement par lantibiotique et 8 jours aprs son arrt. (43) Risque de bouffes dlirantes ou dtat confusionnel. (44) Augmentation des effets de la toxicit hmatologique du mthotrexate par inhibition de la scrtion tubulaire rnale des pnicillines. (45) Risque accru de ractions cutanes prendre en compte. (46) Augmentation des concentrations sanguines de limmunodpresseur ncessitant une surveillance de la fonction rnale et un contrle des concentrations de limmunodpresseur par dosage sanguin, et une ventuelle adaptation posologique, au cours de lassociation et aprs son arrt. (47) Risque de diminution de lefficacit du losartan, prendre en compte.
Stomatologie
(48) Doublement des concentrations de nvirapine, avec risque daugmentation de ses effets indsirables, ncessitant une surveillance clinique et une ventuelle adaptation posologique en cours dassociation et aprs son arrt. (49) Augmentation des concentrations plasmatiques de phnytone pouvant atteindre des valeurs toxiques. En cas dassociation, une surveillance clinique et biologique troite est ncessaire. (50) Risque daugmentation des effets indsirables de la rifabutine (uvites) par augmentation de ses concentrations plasmatiques et de celles de son mtabolite actif. Un renforcement de la surveillance clinique et biologique est ncessaire, notamment en dbut de traitement. (51) Diminution des concentrations plasmatiques et de lefficacit des deux anti-infectieux. Il convient despacer les prises des deux produits de 12 heures et ventuellement de surveiller les concentrations plasmatiques de lazol antifongique et dadapter les doses. (52) Augmentation du temps de demi-vie du sulfamide avec survenue possible de manifestations hypoglycmiques. Il convient de prvenir le patient du risque dhypoglycmie, de renforcer la surveillance glycmique, et ventuellement dadapter la posologie du sulfamide pendant et larrt de lassociation. (53) Augmentation des concentrations plasmatiques de lanaleptique respiratoire avec risque de surdosage. Il convient dentreprendre une surveillance clinique et de raliser des mesures de concentration plasmatique de lanaleptique respiratoire, et ventuellement dadapter la posologie au cours de lassociation et aprs son arrt. (54) Diminution des concentrations plasmatiques et de lefficacit de litraconazole. En cas dassociation, une surveillance clinique et si possible des dosages plasmatiques sont ncessaires pour adapter la posologie. (55) Diminution de labsorption digestive de lantifongique azol par augmentation du pH intragastrique, prendre en compte. (56) Augmentation des concentrations plasmatiques du corticode, avec risque dapparition dun syndrome cushingode, prendre en compte. (57) Risque daugmentation des concentrations de buprnorphine par diminution de son mtabolisme hpatique. Une surveillance clinique et une ventuelle adaptation de la posologie de la buprnorphine sont ncessaires pendant lassociation et, le cas chant, aprs larrt. (58) Augmentation de la digoxinmie avec nauses, vomissements, troubles du rythme. Cette association ncessite une surveillance clinique et, sil y a lieu, de llectrocardiographie et de la digoxinmie, avec adaptation de la posologie de la digoxine pendant lassociation et aprs son arrt. (59) Sauf avec la lercanidipine (association dconseille) : risque major deffets indsirables, notamment ddme. Lassociation ncessite une surveillance clinique et une ventuelle adaptation posologique au cours de lassociation et aprs son arrt. (60) Risque major deffets indsirables, notamment ddme. (61) Risque dacouphnes et/ou de diminution de lacuit auditive li au cinchonisme (surdosage). Lassociation ncessite une surveillance des concentrations plasmatiques de lantiarythmique, et une ventuelle adaptation posologique au cours de lassociation et aprs son arrt. (62) Augmentation des concentrations plasmatiques de midazolam, avec majoration de la sdation. (63) Risque major de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades de pointes ainsi que dacouphnes et/ou de diminution de lacuit auditive li au cinchonisme (surdosage). Si lassociation ne peut tre vite, elle ncessite une surveillance clinique et lectrocardiographique troite. (64) Augmentation des concentrations sanguines du tacrolimus. Si lassociation ne peut tre vite, elle ncessite une surveillance stricte de la fonction rnale et un contrle des
concentrations de limmunodpresseur par dosage sanguin, et une ventuelle adaptation posologique, au cours de lassociation et aprs son arrt. (65) Augmentation importante des concentrations de vardnafil, avec risque dhypotension svre. (66) Majoration de la neurotoxicit de lantimitotique. (67) Diminution des concentrations plasmatiques de ktoconazole. Il convient despacer les prises des deux anti-infectieux dau moins 12 heures, et de surveiller les concentrations plasmatiques de ktoconazole et ventuellement adapter la posologie. (68) Augmentation des concentrations plasmatiques de nvirapine et diminution de celles du ktoconazole. (69) Augmentation importante des concentrations sanguines de tacrolimus. (70) Diminution de labsorption digestive du ktoconazole. Prendre le topique gastro-intestinal distance du ktoconazole (plus de 2 heures si possible). (71) Lgre augmentation des effets du zolpidem, prendre en compte.
Topiques gastro-intestinaux (6) Diminution de labsorption digestive des lincosanides. Prendre le topique gastro-intestinal distance des lincosanides, plus de 2 heures avant si possible.
Macrolides
Azithromycine Contre-indication Alcalodes de lergot de seigle vasoconstricteurs (9) Par extrapolation partir de lrythromycine, de la josamycine et de la clarithromycine. Ergotisme avec possibilit de ncrose des extrmits (diminution de llimination hpatique des alcalodes de lergot de seigle). Cisapride (10) Risque major de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsade de pointes. Dihydroergotamine (12) Ergotisme avec possibilit de ncrose des extrmits (diminution de llimination hpatique des alcalodes de lergot de seigle). Ergotamine (12) idem Association dconseille Alcalodes de lergot de seigle dopaminergiques (8) Augmentation des concentrations plasmatiques de lagoniste dopaminergique avec accroissement possible de son activit ou apparition de signes de surdosage. Colchicine (11) Augmentation des effets indsirables de la colchicine aux consquences potentiellement fatales. Risque associatif prendre en compte ou pouvant ncessiter une prcaution demploi Anticoagulants oraux (1) Augmentation de leffet anticoagulant oral et du risque hmorragique. Un contrle plus frquent de linternational normalized ratio (INR) est ncessaire, pouvant amener une ventuelle adaptation de la posologie de lanticoagulant oral pendant le traitement par lantibiotique et aprs son arrt. Ciclosporine (13) Risque daugmentation des concentrations sanguines de ciclosporine et de la cratininmie. Il convient de doser rgulirement la ciclosporinmie et la cratininmie afin dadapter la posologie de ciclosporine au cours de lassociation et aprs son arrt. Clarithromycine Contre-indication Alcalodes de lergot de seigle vasoconstricteurs (9) Par extrapolation partir de lrythromycine, de la josamycine et de la clarithromycine. Ergotisme avec possibilit de ncrose des extrmits (diminution de llimination hpatique des alcalodes de lergot de seigle). Bpridil (10) Risque major de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsade de pointes. Cisapride (10) idem Dihydroergotamine (12) Ergotisme avec possibilit de ncrose des extrmits (diminution de llimination hpatique des alcalodes de lergot de seigle). Ergotamine (12) idem Mizolastine (10) Risque major de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsade de pointes. Pimozide (10) idem Sertindole (10) idem Simvastatine (17) Risque major deffets indsirables (concentration-dpendants) type de rhabdomyolyse. Association dconseille Alcalodes de lergot de seigle dopaminergiques (8) Augmentation des concentrations plasmatiques de lagoniste dopaminergique avec accroissement possible de son activit ou apparition de signes de surdosage. Colchicine (11) Augmentation des effets indsirables de la colchicine aux consquences potentiellement fatales. bastine (18) Risque major de troubles du rythme ventriculaire chez les sujets prdisposs (syndrome du QT long congnital).
Stomatologie
Antibiotiques
Cyclines
Mtacycline Contre-indication Rtinodes (2) Risque dhypertension intracrnienne. Risque associatif prendre en compte ou pouvant ncessiter une prcaution demploi Anticoagulants oraux (1) Augmentation de leffet anticoagulant oral et du risque hmorragique. Un contrle plus frquent de linternational normalized ratio (INR) est ncessaire, pouvant amener une ventuelle adaptation de la posologie de lanticoagulant oral pendant le traitement par lantibiotique et aprs son arrt. Sels de calcium (3) Diminution de labsorption digestive des cyclines. Prendre les sels de calcium, de fer ou de zinc distance des cyclines (plus de 2 heures si possible). Sels de fer (3) idem Sels de zinc (3) idem Topiques gastro-intestinaux (4) Diminution de labsorption digestive des cyclines. Prendre le topique gastro-intestinal distance des cyclines (plus de 2 heures si possible).
Lincosanides
Clindamycine Risque associatif prendre en compte ou pouvant ncessiter une prcaution demploi Ciclosporine (5) Diminution des concentrations plasmatiques de ciclosporine avec risque de perte dactivit immunosuppressive. Une surveillance rapproche de la ciclosporinmie est ncessaire, ainsi quune ventuelle adaptation posologique. Curarisants (7) Potentialisation des curares lorsque le lincosanide est administr par voie parentrale et/ou pritonale. Il est ncessaire de surveiller ltat de curarisation en fin danesthsie. Topiques gastro-intestinaux (6) Diminution de labsorption digestive des lincosanides. Prendre le topique gastro-intestinal distance des lincosanides, plus de 2 heures avant si possible. Lincomycine Risque associatif prendre en compte ou pouvant ncessiter une prcaution demploi Curarisants (7) Potentialisation des curares lorsque le lincosanide est administr par voie parentrale et/ou pritonale. Il est ncessaire de surveiller ltat de curarisation en fin danesthsie.
Halofantrine (19) Risque major de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsade de pointes. Si cela est possible, interrompre le macrolide. Si lassociation ne peut tre vite, contrle pralable du QT et surveillance lectrocardiographique monitore. Lumfantrine (19) idem Tacrolimus (28) Risque daugmentation de la tacrolimusmie et du risque nphrotoxique. Toltrodine (30) Augmentation des concentrations plasmatiques de toltrodine chez les mtaboliseurs lents, avec risque de surdosage. Risque associatif prendre en compte ou pouvant ncessiter une prcaution demploi Aminophylline (29) Risque daugmentation des concentrations plasmatiques de lanaleptique respiratoire, notamment chez lenfant. Anticoagulants oraux (1) Augmentation de leffet anticoagulant oral et du risque hmorragique. Un contrle plus frquent de linternational normalized ratio (INR) est ncessaire, pouvant amener une ventuelle adaptation de la posologie de lanticoagulant oral pendant le traitement par lantibiotique et aprs son arrt. Antiprotases (atazanavir et ritonavir) (14) Augmentation des concentrations plasmatiques de la clarithromycine et inhibition de la formation de son mtabolite actif. Une surveillance clinique et biologique rgulire semble ncessaire, notamment en dbut de traitement. Atorvastatine (15) Risque major deffets indsirables (concentration-dpendants) type de rhabdomyolyse. Utiliser des doses plus faibles datorvastatine. Si lobjectif thrapeutique nest pas atteint, utiliser une statine non concerne par ce type dinteraction. Carbamazpine (20) Augmentation des concentrations plasmatiques de carbamazpine avec signes de surdosage par inhibition de son mtabolisme hpatique. Une surveillance clinique et de la carbamazpinmie sont ncessaires, ainsi quune ventuelle rduction de la posologie de la carbamazpine. Ciclosporine (21) Risque daugmentation de la ciclosporinmie et du risque nphrotoxique ncessitant une surveillance de la ciclosporinmie et de la fonction rnale, ainsi quune ventuelle adaptation posologique pendant lassociation et aprs son arrt. Digoxine (22) Augmentation de la digoxinmie par augmentation de son absorption. Une surveillance clinique et ventuellement de la digoxinmie sont ncessaires pendant le traitement par le macrolide et aprs son arrt. Disopyramide (23) Risque de survenue dhypoglycmies svres ncessitant une surveillance clinique et biologique rgulire. Inhibiteurs de la phosphodiestrase de type 5 (sauf vardnafil) (24) Augmentation des concentrations plasmatiques de linhibiteur de la phosphodiestrase de type 5, avec risque dhypotension. Il convient de dbuter le traitement par phosphodiestrase de type 5 la dose minimale. Midazolam (26) Augmentation des concentrations plasmatiques de la benzodiazpine par diminution de son mtabolisme hpatique avec majoration de la sdation. Une surveillance clinique et une rduction de la posologie de la benzodiazpine pendant le traitement par lanti-infectieux peuvent tre ncessaires. Pravastatine (16) Augmentation des concentrations plasmatiques de la pravastatine. Une surveillance clinique et biologique est ncessaire au cours de lassociation et aprs son arrt. Rifabutine (27) Risque daugmentation des effets indsirables de la rifabutine (uvites) par augmentation de ses concentrations plasmatiques et de celles de son mtabolite actif par la clarithromycine. Acclration du mtabolisme de la clarithromycine par la rifabutine et augmentation des concentrations
Stomatologie
plasmatiques de son mtabolite actif. Un renforcement de la surveillance clinique est ncessaire, notamment en dbut dassociation. Thophylline (29) Risque daugmentation des concentrations plasmatiques de lanaleptique respiratoire, notamment chez lenfant. Triazolam (26) Augmentation des concentrations plasmatiques de la benzodiazpine par diminution de son mtabolisme hpatique avec majoration de la sdation. Une surveillance clinique et une rduction de la posologie de la benzodiazpine pendant le traitement par lanti-infectieux peuvent tre ncessaires. Vardnafil (25) Augmentation importante des concentrations de vardnafil, avec risque dhypotension svre. Il convient de rduire la posologie de vardnafil. Erythromycine Contre-indication Alcalodes de lergot de seigle vasoconstricteurs (9) Par extrapolation partir de lrythromycine, de la josamycine et de la clarithromycine. Ergotisme avec possibilit de ncrose des extrmits (diminution de llimination hpatique des alcalodes de lergot de seigle). Bpridil (10) Risque major de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsade de pointes. Cisapride (10) idem Dihydroergotamine (12) Ergotisme avec possibilit de ncrose des extrmits (diminution de llimination hpatique des alcalodes de lergot de seigle). Ergotamine (12) idem Mizolastine (10) Risque major de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsade de pointes. Pimozide (10) idem Sertindole (10) idem Simvastatine (17) Risque major deffets indsirables (concentration-dpendants) type de rhabdomyolyse. Alcalodes de lergot de seigle dopaminergiques (8) Augmentation des concentrations plasmatiques de lagoniste dopaminergique avec accroissement possible de son activit ou apparition de signes de surdosage. Aminophylline (36) Surdosage en analeptique respiratoire, plus particulirement dangereux chez lenfant. Il est prfrable dutiliser un autre macrolide non interactif. En cas de lgionellose, lrythromycine reste lantibiotique de choix et dans ce cas une surveillance clinique, avec contrle ventuel des concentrations plasmatiques de lanaleptique respiratoire, est souhaitable. Buspirone (32) Augmentation des concentrations de buspirone, avec majoration importante de la sdation. Carbamazpine (33) Augmentation des concentrations plasmatiques de carbamazpine avec signes de surdosage par inhibition de son mtabolisme hpatique. Il est prfrable dutiliser un autre macrolide ou une autre classe dantibiotique. En cas de lgionellose, lrythromycine reste lantibiotique de choix et dans ce cas une surveillance clinique avec contrle des concentrations plasmatiques de carbamazpine est souhaitable en milieu spcialis. Ciclosporine (34) Risque daugmentation de la ciclosporinmie et du risque nphrotoxique. Colchicine (11) Augmentation des effets indsirables de la colchicine aux consquences potentiellement fatales. Disopyramide (35) Risque de majoration des effets indsirables du disopyramide : hypoglycmies svres, allongement de lespace QT et troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsade de pointes. Si lassociation ne peut tre vite, une surveillance clinique, biologique et lectrocardiographique rgulire est indispensable. bastine (18) Risque major de troubles du rythme ventriculaire chez les sujets prdisposs (syndrome du QT long congnital).
Halofantrine (19) Risque major de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsade de pointes. Si cela est possible, interrompre le macrolide. Si lassociation ne peut tre vite, contrle pralable du QT et surveillance lectrocardiographique monitore. Lumfantrine (19) idem Tacrolimus (28) Risque daugmentation de la tacrolimusmie et du risque nphrotoxique. Thophylline (36) Surdosage en analeptique respiratoire, plus particulirement dangereux chez lenfant. Il est prfrable dutiliser un autre macrolide non interactif. En cas de lgionellose, lrythromycine reste lantibiotique de choix et dans ce cas une surveillance clinique, avec contrle ventuel des concentrations plasmatiques de lanaleptique respiratoire, est souhaitable. Toltrodine (30) Augmentation des concentrations plasmatiques de toltrodine chez les mtaboliseurs lents, avec risque de surdosage. Triazolam (37) Quelques cas de majoration des effets indsirables du triazolam (troubles du comportement) ont t rapports. Risque associatif prendre en compte ou pouvant ncessiter une prcaution demploi Alfentanil (31) Augmentation de leffet dpresseur respiratoire de lanalgsique opiac par diminution de son mtabolisme hpatique. Une adaptation posologique est ncessaire en cas dassociation. Anticoagulants oraux (1) Augmentation de leffet anticoagulant oral et du risque hmorragique. Un contrle plus frquent de linternational normalized ratio (INR) est ncessaire, pouvant amener une ventuelle adaptation de la posologie de lanticoagulant oral pendant le traitement par lantibiotique et aprs son arrt. Atorvastatine (15) Risque major deffets indsirables (concentration-dpendants) type de rhabdomyolyse. Utiliser des doses plus faibles datorvastatine. Si lobjectif thrapeutique nest pas atteint, utiliser une statine non concerne par ce type dinteraction) Digoxine (22) Augmentation de la digoxinmie par augmentation de son absorption. Une surveillance clinique et ventuellement de la digoxinmie sont ncessaires pendant le traitement par le macrolide et aprs son arrt. Inhibiteurs de la phosphodiestrase de type 5 (sauf vardnafil) (24) Augmentation des concentrations plasmatiques de linhibiteur de la phosphodiestrase de type 5, avec risque dhypotension. Il convient de dbuter le traitement par phosphodiestrase de type 5 la dose minimale. Lisuride (42) Augmentation de leffet anticoagulant oral et du risque hmorragique. Un contrle plus frquent de lINR est ncessaire, pouvant amener une ventuelle adaptation de la posologie de lanticoagulant oral pendant le traitement par lantibiotique et 8 jours aprs son arrt. Midazolam (26) Augmentation des concentrations plasmatiques de la benzodiazpine par diminution de son mtabolisme hpatique avec majoration de la sdation. Une surveillance clinique et une rduction de la posologie de la benzodiazpine pendant le traitement par lanti-infectieux peuvent tre ncessaires. Pravastatine (16) Augmentation des concentrations plasmatiques de la pravastatine. Une surveillance clinique et biologique est ncessaire au cours de lassociation et aprs son arrt. Vardnafil (25) Augmentation importante des concentrations de vardnafil, avec risque dhypotension svre. Il convient de rduire la posologie de vardnafil. Vrapamil (38) Bradycardie et/ou troubles de la conduction auriculoventriculaire, par diminution du mtabolisme hpatique du vrapamil par lrythromycine. Une surveillance
clinique et lectrocardiographique rgulire est ncessaire. Sil y a lieu, adaptation de la posologie du vrapamil pendant le traitement par lrythromycine et aprs son arrt. Josamycine Contre-indication Alcalodes de lergot de seigle vasoconstricteurs (9) Par extrapolation partir de lrythromycine, de la josamycine et de la clarithromycine. Ergotisme avec possibilit de ncrose des extrmits (diminution de llimination hpatique des alcalodes de lergot de seigle). Cisapride (10) Risque major de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsade de pointes. Dihydroergotamine (12) Ergotisme avec possibilit de ncrose des extrmits (diminution de llimination hpatique des alcalodes de lergot de seigle). Ergotamine (12) idem Pimozide (10) Risque major de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsade de pointes. Association dconseille Alcalodes de lergot de seigle dopaminergiques (8) Augmentation des concentrations plasmatiques de lagoniste dopaminergique avec accroissement possible de son activit ou apparition de signes de surdosage. Colchicine (11) Augmentation des effets indsirables de la colchicine aux consquences potentiellement fatales. Disopyramide (35) Risque de majoration des effets indsirables du disopyramide : hypoglycmies svres, allongement de lespace QT et troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsade de pointes. Si lassociation ne peut tre vite, une surveillance clinique, biologique et lectrocardiographique rgulire est indispensable. bastine (18) Risque major de troubles du rythme ventriculaire chez les sujets prdisposs (syndrome du QT long congnital). Halofantrine (19) Risque major de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsade de pointes. Si cela est possible, interrompre le macrolide. Si lassociation ne peut tre vite, contrle pralable du QT et surveillance lectrocardiographique monitore. Triazolam (37) Quelques cas de majoration des effets indsirables du triazolam (troubles du comportement) ont t rapports. Risque associatif prendre en compte ou pouvant ncessiter une prcaution demploi Aminophylline (29) Risque daugmentation des concentrations plasmatiques de lanaleptique respiratoire, notamment chez lenfant. Anticoagulants oraux (1) Augmentation de leffet anticoagulant oral et du risque hmorragique. Un contrle plus frquent de linternational normalized ratio (INR) est ncessaire, pouvant amener une ventuelle adaptation de la posologie de lanticoagulant oral pendant le traitement par lantibiotique et aprs son arrt. Carbamazpine (20) Augmentation des concentrations plasmatiques de carbamazpine avec signes de surdosage par inhibition de son mtabolisme hpatique. Une surveillance clinique et de la carbamazpinmie sont ncessaires, ainsi quune ventuelle rduction de la posologie de la carbamazpine. Ciclosporine (21) Risque daugmentation de la ciclosporinmie et du risque nphrotoxique ncessitant une surveillance de la ciclosporinmie et de la fonction rnale, ainsi quune ventuelle adaptation posologique pendant lassociation et aprs son arrt. Thophylline (29) Risque daugmentation des concentrations plasmatiques de lanaleptique respiratoire, notamment chez lenfant.
Stomatologie
Midcamycine Contre-indication Alcalodes de lergot de seigle vasoconstricteurs (9) Par extrapolation partir de lrythromycine, de la josamycine et de la clarithromycine. Ergotisme avec possibilit de ncrose des extrmits (diminution de llimination hpatique des alcalodes de lergot de seigle). Cisapride (10) Risque major de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsade de pointes. Dihydroergotamine (12) Ergotisme avec possibilit de ncrose des extrmits (diminution de llimination hpatique des alcalodes de lergot de seigle). Ergotamine (12) idem Association dconseille Alcalodes de lergot de seigle dopaminergiques (8) Augmentation des concentrations plasmatiques de lagoniste dopaminergique avec accroissement possible de son activit ou apparition de signes de surdosage. Colchicine (11) Augmentation des effets indsirables de la colchicine aux consquences potentiellement fatales. Risque associatif prendre en compte ou pouvant ncessiter une prcaution demploi Anticoagulants oraux (1) Augmentation de leffet anticoagulant oral et du risque hmorragique. Un contrle plus frquent de linternational normalized ratio (INR) est ncessaire, pouvant amener une ventuelle adaptation de la posologie de lanticoagulant oral pendant le traitement par lantibiotique et aprs son arrt. Ciclosporine (21) Risque daugmentation de la ciclosporinmie et du risque nphrotoxique ncessitant une surveillance de la ciclosporinmie et de la fonction rnale, ainsi quune ventuelle adaptation posologique pendant lassociation et aprs son arrt. Spiramycine Risque associatif prendre en compte ou pouvant ncessiter une prcaution demploi Lvodopa (39) Inhibition de labsorption de la carbidopa avec diminution des concentrations plasmatiques de la lvodopa. Il convient de mettre en place une surveillance clinique avec une ventuelle adaptation posologique de la lvodopa.
Pnicillines
Benzylpnicillines Association dconseille Mthotrexate (44) Augmentation des effets de la toxicit hmatologique du mthotrexate par inhibition de la scrtion tubulaire rnale des pnicillines. Pnicillines A : amoxicilline, ampicilline, bacampicilline et pivampicilline Association dconseille Mthotrexate (44) Augmentation des effets de la toxicit hmatologique du mthotrexate par inhibition de la scrtion tubulaire rnale des pnicillines. Risque associatif prendre en compte ou pouvant ncessiter une prcaution demploi Allopurinol (45) Risque accru de ractions cutanes prendre en compte.
Synergistines
Pristinamycine Association dconseille Colchicine (11) Augmentation des effets indsirables de la colchicine aux consquences potentiellement fatales. Risque associatif prendre en compte ou pouvant ncessiter une prcaution demploi Ciclosporine (46) Augmentation des concentrations sanguines de limmunodpresseur ncessitant une surveillance de la fonction rnale et un contrle des concentrations de limmunodpresseur par dosage sanguin, et une ventuelle adaptation posologique, au cours de lassociation et aprs son arrt. Sirolimus (46) idem Tacrolimus (46) idem
Antifongiques
Fluconazole Contre-indication Cisapride (10) Risque major de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsade de pointes. Halofantrine (10) idem Pimozide (10) idem Risque associatif prendre en compte ou pouvant ncessiter une prcaution demploi Alfentanil (31) Augmentation de leffet dpresseur respiratoire de lanalgsique opiac par diminution de son mtabolisme hpatique. Une adaptation posologique est ncessaire en cas dassociation. Aminophylline (53) Augmentation des concentrations plasmatiques de lanaleptique respiratoire avec risque de surdosage. Il convient dentreprendre une surveillance clinique et de raliser des mesures de concentration plasmatique de lanaleptique respiratoire, et ventuellement dadapter la posologie au cours de lassociation et aprs son arrt. Anticoagulants oraux (1) Augmentation de leffet anticoagulant oral et du risque hmorragique. Un contrle plus frquent de linternational normalized ratio (INR) est ncessaire, pouvant amener une ventuelle adaptation de la posologie de lanticoagulant oral pendant le traitement par lantibiotique et aprs son arrt. Ciclosporine (46) Augmentation des concentrations sanguines de limmunodpresseur ncessitant une surveillance de la fonction rnale et un contrle des concentrations de limmunodpresseur par dosage sanguin, et une ventuelle adaptation posologique, au cours de lassociation et aprs son arrt.
Macrolides associs
Spiramycine et mtronidazole Association dconseille Alcool (41) Effet antabuse (chaleur, rougeurs, vomissements, tachycardie). Pendant le traitement, viter la prise de boissons alcoolises et de mdicaments contenant de lalcool. Disulfirame (43) Risque de bouffes dlirantes ou dtat confusionnel. Risque associatif prendre en compte ou pouvant ncessiter une prcaution demploi Anticoagulants oraux (42) Augmentation de leffet anticoagulant oral et du risque hmorragique. Un contrle plus frquent de lINR est ncessaire, pouvant amener une ventuelle adaptation de la posologie de lanticoagulant oral pendant le traitement par lantibiotique et 8 jours aprs son arrt. Lvodopa (39) Inhibition de labsorption de la carbidopa avec diminution des concentrations plasmatiques de la lvodopa. Il convient de mettre en place une surveillance clinique avec une ventuelle adaptation posologique de la lvodopa. Fluorouracile (40) Augmentation de la toxicit du fluorouracile par diminution de sa clairance.
Stomatologie
Fosphnytone (49) Augmentation des concentrations plasmatiques de phnytone pouvant atteindre des valeurs toxiques. En cas dassociation, une surveillance clinique et biologique troite est ncessaire. Losartan (47) Risque de diminution de lefficacit du losartan, prendre en compte. Nvirapine (48) Doublement des concentrations de nvirapine, avec risque daugmentation de ses effets indsirables, ncessitant une surveillance clinique et une ventuelle adaptation posologique en cours dassociation et aprs son arrt. Phnytone (49) Augmentation des concentrations plasmatiques de phnytone pouvant atteindre des valeurs toxiques. En cas dassociation, une surveillance clinique et biologique troite est ncessaire. Rifabutine (50) Risque daugmentation des effets indsirables de la rifabutine (uvites) par augmentation de ses concentrations plasmatiques et de celles de son mtabolite actif. Un renforcement de la surveillance clinique et biologique est ncessaire, notamment en dbut de traitement. Rifampicine (51) Diminution des concentrations plasmatiques et de lefficacit des deux anti-infectieux. Il convient despacer les prises des deux produits de 12 heures et ventuellement de surveiller les concentrations plasmatiques de lazol antifongique et dadapter les doses. Sirolimus (46) Augmentation des concentrations sanguines de limmunodpresseur ncessitant une surveillance de la fonction rnale et un contrle des concentrations de limmunodpresseur par dosage sanguin, et une ventuelle adaptation posologique, au cours de lassociation et aprs son arrt. Sulfamides hypoglycmiants (52) Augmentation du temps de demi-vie du sulfamide avec survenue possible de manifestations hypoglycmiques. Il convient de prvenir le patient du risque dhypoglycmie, de renforcer la surveillance glycmique, et ventuellement dadapter la posologie du sulfamide pendant et larrt de lassociation. Tacrolimus (46) Augmentation des concentrations sanguines de limmunodpresseur ncessitant une surveillance de la fonction rnale et un contrle des concentrations de limmunodpresseur par dosage sanguin, et une ventuelle adaptation posologique, au cours de lassociation et aprs son arrt. Thophylline (53) Augmentation des concentrations plasmatiques de lanaleptique respiratoire avec risque de surdosage. Il convient dentreprendre une surveillance clinique et de raliser des mesures de concentration plasmatique de lanaleptique respiratoire, et ventuellement dadapter la posologie au cours de lassociation et aprs son arrt. Triazolam (26) Augmentation des concentrations plasmatiques de la benzodiazpine par diminution de son mtabolisme hpatique avec majoration de la sdation. Une surveillance clinique et une rduction de la posologie de la benzodiazpine pendant le traitement par lanti-infectieux peuvent tre ncessaires. Itraconazole Contre-indication Atorvastatine (17) Risque major deffets indsirables (concentration-dpendants) type de rhabdomyolyse. Bpridil (10) Risque major de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsade de pointes. Cisapride (10) idem Halofantrine (10) idem Mizolastine (10) idem Pimozide (10) idem Sertindole (10) idem Simvastatine (17) Risque major deffets indsirables (concentration-dpendants) type de rhabdomyolyse. Vardnafil (homme de plus de 75 ans) (65) Augmentation importante des concentrations de vardnafil, avec risque dhypotension svre.
Association dconseille Buspirone (32) Augmentation des concentrations de buspirone, avec majoration importante de la sdation. bastine (18) Risque major de troubles du rythme ventriculaire chez les sujets prdisposs (syndrome du QT long congnital). Lercanidipine (60) Risque major deffets indsirables, notamment ddme. Lumfantrine (19) Risque major de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsade de pointes. Si cela est possible, interrompre le macrolide. Si lassociation ne peut tre vite, contrle pralable du QT et surveillance lectrocardiographique monitore. Midazolam (62) Augmentation des concentrations plasmatiques de midazolam, avec majoration de la sdation. Quinidine (63) Risque major de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades de pointes ainsi que dacouphnes et/ou de diminution de lacuit auditive li au cinchonisme (surdosage). Si lassociation ne peut tre vite, elle ncessite une surveillance clinique et ECG troite. Tacrolimus (64) Augmentation des concentrations sanguines du tacrolimus. Si lassociation ne peut tre vite, elle ncessite une surveillance stricte de la fonction rnale et un contrle des concentrations de limmunodpresseur par dosage sanguin, et une ventuelle adaptation posologique, au cours de lassociation et aprs son arrt. Toltrodine (30) Augmentation des concentrations plasmatiques de toltrodine chez les mtaboliseurs lents, avec risque de surdosage. Vardnafil (homme de moins de 75 ans) (65) Augmentation importante des concentrations de vardnafil, avec risque dhypotension svre. Vinca-alcalodes cytotoxiques (66) Majoration de la neurotoxicit de lantimitotique. Risque associatif prendre en compte ou pouvant ncessiter une prcaution demploi Anticoagulants oraux (1) Augmentation de leffet anticoagulant oral et du risque hmorragique. Un contrle plus frquent de linternational normalized ratio (INR) est ncessaire, pouvant amener une ventuelle adaptation de la posologie de lanticoagulant oral pendant le traitement par lantibiotique et aprs son arrt. Anticonvulsivants inducteurs enzymatiques (54) Diminution des concentrations plasmatiques et de lefficacit de litraconazole. En cas dassociation, une surveillance clinique et si possible des dosages plasmatiques sont ncessaires pour adapter la posologie. Antihistaminiques de type H2 (55) Diminution de labsorption digestive de lantifongique azol par augmentation du pH intragastrique, prendre en compte. Budsonide (56) Augmentation des concentrations plasmatiques du corticode, avec risque dapparition dun syndrome cushingode, prendre en compte. Buprnorphine (57) Risque daugmentation des concentrations de buprnorphine par diminution de son mtabolisme hpatique. Une surveillance clinique et une ventuelle adaptation de la posologie de la buprnorphine sont ncessaires pendant lassociation et, le cas chant, aprs larrt. Ciclosporine (46) Augmentation des concentrations sanguines de limmunodpresseur ncessitant une surveillance de la fonction rnale et un contrle des concentrations de limmunodpresseur par dosage sanguin, et une ventuelle adaptation posologique, au cours de lassociation et aprs son arrt. Digoxine (58) Augmentation de la digoxinmie avec nauses, vomissements, troubles du rythme. Cette association ncessite une surveillance clinique et, sil y a lieu, de lECG et de la digoxinmie, avec adaptation de la posologie de la digoxine pendant lassociation et aprs son arrt. Dihydropyridines (59) Sauf avec la lercanidipine (association dconseille) : risque major deffets indsirables, notamment
Stomatologie
ddme. Lassociation ncessite une surveillance clinique et une ventuelle adaptation posologique au cours de lassociation et aprs son arrt. Fluticasone (56) Augmentation des concentrations plasmatiques du corticode, avec risque dapparition dun syndrome cushingode, prendre en compte. Hydroquinidine (61) Risque dacouphnes et/ou de diminution de lacuit auditive li au cinchonisme (surdosage). Lassociation ncessite une surveillance des concentrations plasmatiques de lantiarythmique, et une ventuelle adaptation posologique au cours de lassociation et aprs son arrt. Inhibiteurs de la phosphodiestrase de type 5 (sauf vardnafil) (24) Augmentation des concentrations plasmatiques de linhibiteur de la phosphodiestrase de type 5, avec risque dhypotension. Il convient de dbuter le traitement par phosphodiestrase de type 5 la dose minimale. Inhibiteurs de la pompe protons (55) Diminution de labsorption digestive de lantifongique azol par augmentation du pH intragastrique, prendre en compte. Rifampicine (51) Diminution des concentrations plasmatiques et de lefficacit des deux anti-infectieux. Il convient despacer les prises des deux produits de 12 heures et ventuellement de surveiller les concentrations plasmatiques de lazol antifongique et dadapter les doses. Triazolam (26) Augmentation des concentrations plasmatiques de la benzodiazpine par diminution de son mtabolisme hpatique avec majoration de la sdation. Une surveillance clinique et une rduction de la posologie de la benzodiazpine pendant le traitement par lanti-infectieux peuvent tre ncessaires. Ktoconazole Contre-indication Atorvastatine (17) Risque major deffets indsirables (concentration-dpendants) type de rhabdomyolyse. Bpridil (10) Risque major de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsade de pointes. Cisapride (10) idem Halofantrine (10) idem Mizolastine (10) idem Nvirapine (68) Augmentation des concentrations plasmatiques de nvirapine et diminution de celles du ktoconazole. Pimozide (10) Risque major de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsade de pointes. Sertindole (10) idem Simvastatine (17) Risque major deffets indsirables (concentration-dpendants) type de rhabdomyolyse. Tacrolimus (69) Augmentation importante des concentrations sanguines de tacrolimus. Vardnafil (homme de plus de 75 ans) (65) Augmentation importante des concentrations de vardnafil, avec risque dhypotension svre. Association dconseille Alcool (41) Effet antabuse (chaleur, rougeurs, vomissements, tachycardie). Pendant le traitement, viter la prise de boissons alcoolises et de mdicaments contenant de lalcool. bastine (18) Risque major de troubles du rythme ventriculaire chez les sujets prdisposs (syndrome du QT long congnital). Lercanidipine (60) Risque major deffets indsirables, notamment ddme. Lumfantrine (19) Risque major de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsade de pointes. Si cela est possible, interrompre le macrolide. Si lassociation ne peut tre vite, contrle pralable du QT et surveillance lectrocardiographique monitore. Midazolam (62) Augmentation des concentrations plasmatiques de midazolam, avec majoration de la sdation.
Stomatologie
Toltrodine (30) Augmentation des concentrations plasmatiques de toltrodine chez les mtaboliseurs lents, avec risque de surdosage. Vardnafil (homme de moins de 75 ans) (65) Augmentation importante des concentrations de vardnafil, avec risque dhypotension svre. Risque associatif prendre en compte ou pouvant ncessiter une prcaution demploi Antihistaminiques de type H2 (55) Diminution de labsorption digestive de lantifongique azol par augmentation du pH intragastrique, prendre en compte. Budsonide (56) Augmentation des concentrations plasmatiques du corticode, avec risque dapparition dun syndrome cushingode, prendre en compte. Buprnorphine (57) Risque daugmentation des concentrations de buprnorphine par diminution de son mtabolisme hpatique. Une surveillance clinique et une ventuelle adaptation de la posologie de la buprnorphine sont ncessaires pendant lassociation et, le cas chant, aprs larrt. Ciclosporine (46) Augmentation des concentrations sanguines de limmunodpresseur ncessitant une surveillance de la fonction rnale et un contrle des concentrations de limmunodpresseur par dosage sanguin, et une ventuelle adaptation posologique, au cours de lassociation et aprs son arrt. Dihydropyridines (sauf lercanidipine) (59) Sauf avec la lercanidipine (association dconseille) : risque major deffets indsirables, notamment ddme. Lassociation ncessite une surveillance clinique et une ventuelle adaptation posologique au cours de lassociation et aprs son arrt. Fluticasone (56) Augmentation des concentrations plasmatiques du corticode, avec risque dapparition dun syndrome cushingode, prendre en compte. Inhibiteurs de la phosphodiestrase de type 5 (sauf vardnafil) (24) Augmentation des concentrations plasmatiques de linhibiteur de la phosphodiestrase de type 5, avec risque dhypotension. Il convient de dbuter le traitement par phosphodiestrase de type 5 la dose minimale. Inhibiteurs de la pompe protons (55) Diminution de labsorption digestive de lantifongique azol par augmentation du pH intragastrique, prendre en compte. Isoniazide (67) Diminution des concentrations plasmatiques de ktoconazole. Il convient despacer les prises des deux anti-infectieux dau moins 12 heures, et de surveiller les concentrations plasmatiques de ktoconazole et ventuellement adapter la posologie. Rifampicine (51) Diminution des concentrations plasmatiques et de lefficacit des deux anti-infectieux. Il convient despacer les prises des deux produits de 12 heures et ventuellement de surveiller les concentrations plasmatiques de lazol antifongique et dadapter les doses. Topiques gastro-intestinaux (70) Diminution de labsorption digestive du ktoconazole. Prendre le topique gastro-intestinal distance du ktoconazole (plus de 2 heures si possible). Triazolam (26) Augmentation des concentrations plasmatiques de la benzodiazpine par diminution de son mtabolisme hpatique avec majoration de la sdation. Une surveillance clinique et une rduction de la posologie de la benzodiazpine pendant le traitement par lanti-infectieux peuvent tre ncessaires. Zolpidem (71) Lgre augmentation des effets du zolpidem, prendre en compte.
Anti-inammatoires et antalgiques
(1) Augmentation du risque ulcrogne et hmorragique digestif (synergie additive).
(2) Augmentation du risque ulcrogne et hmorragique prendre en compte. (3) Augmentation du risque hmorragique. Si lassociation ne peut tre vite, il convient de mettre en place une surveillance clinique et/ou biologique troite. (4) Rduction possible de leffet antihypertenseur prendre en compte. (5) Risque daddition des effets nphrotoxiques, notamment chez le sujet g. Il convient de surveiller la fonction rnale en dbut dassociation. (6) Risque controvers de diminution defficacit du strilet (dispositif intra-utrin). (7) Risque dinsuffisance rnale aigu chez les sujets risque (gs et/ou dshydrats). Il convient dhydrater le malade et de surveiller la fonction rnale en dbut dassociation. (8) Augmentation du risque hmorragique. Si lassociation ne peut tre vite, il convient dentreprendre une surveillance clinique et/ou biologique troite. (9) Augmentation de la lithmie pouvant atteindre des valeurs toxiques. Si lassociation ne peut tre vite, il convient de surveiller troitement la lithmie et dadapter la posologie du lithium au cours de lassociation et aprs larrt. (10) Augmentation de la toxicit, notamment hmatologique, du mthotrexate. (11) Augmentation de la toxicit, notamment hmatologique, du mthotrexate. Lassociation ncessite un contrle hebdomadaire de lhmogramme pendant les premires semaines dassociation, pour des doses de mthotrexate infrieures 15 mg par semaine. (12) Augmentation de la toxicit, notamment hmatologique, du mthotrexate. Lassociation est dconseille pour des doses de mthotrexate suprieures 15 mg par semaine. Il convient de respecter un intervalle dau moins 12 heures entre larrt ou le dbut dun traitement par le ktoprofne et la prise de mthotrexate. (13) Majoration possible de lhyperkalimie prendre en compte. (14) Lutilisation de plusieurs antiagrgants plaquettaires majore le risque de survenue de saignement et doit faire lobjet dune surveillance rgulire clinique et biologique (temps de saignement). (15) Augmentation du risque hmorragique devant faire lobjet dune surveillance rgulire clinique et biologique (temps de saignement). (16) Majoration du risque hmorragique prendre en compte. (17) Toxicit accrue sur la ligne rouge ncessitant un contrle par la numration formule sanguine des rticulocytes de 8 15 jours aprs le dbut de lassociation. (18) Contre-indication pour des doses daspirine suprieures ou gales 1 g par prise et/ou 3 g par jour. Contre-indication galement pour des doses infrieures en cas dantcdent dulcre gastroduodnal. (19) Association dconseille pour des doses daspirine infrieures 1 g par prise et/ou 3 g par jour, en labsence dantcdent dulcre gastroduodnal. (20) Augmentation du risque hmorragique. Utiliser un autre anti-inflammatoire ou un autre antalgique ou antipyrtique. (21) Lutilisation conjointe de mdicaments agissant sur lhmostase divers niveaux majore le risque de saignement. Ainsi, chez le sujet de plus de 65 ans, lassociation dhparine dose prventive laspirine ncessite une surveillance clinique et/ou biologique. (22) Majoration de la toxicit, notamment hmatologique, du mthotrexate. Lassociation laspirine ncessite un contrle hebdomadaire de lhmogramme durant les premires semaines de lassociation. La surveillance hmatologique doit tre renforce en cas daltration, mme lgre, de la fonction rnale, ainsi que chez le sujet g. (23) Augmentation de lexcrtion urinaire de laspirine par alcalinisation des urines. Espacer dau moins 2 heures les prises de topiques gastro-intestinaux, antiacides et charbon des prises daspirine.
(24) Diminution de leffet uricosurique. (25) Majoration de leffet hypoglycmiant par de fortes doses daspirine. Prvenir le patient et renforcer lautosurveillance glycmique. (26) Diminution de la salicylmie pendant le traitement par les corticodes et risque de surdosage aprs larrt des corticodes. (27) Risque dinhibition de leffet de linterfron. Utiliser de prfrence du paractamol. (28) En cas de choc ou dhypotension la floctafnine, rduction des ractions cardiovasculaires de compensation par les btabloquants. (29) Addition des effets indsirables atropiniques type de rtention urinaire, constipation, scheresse de la bouche .... (30) Risque major prendre en compte de dpression respiratoire, pouvant tre fatale en cas de surdosage. (31) Risque de diminution de leffet antalgique. (32) Diminution de leffet antalgique avec risque dapparition dun syndrome de sevrage. (33) Diminution de leffet de la mthadone. (34) Risque de diminution de leffet antalgique et/ou apparition dun syndrome de sevrage. Si lassociation ne peut tre vite, il convient dvaluer rgulirement leffet antalgique et ventuellement dadapter les doses du driv morphinique. (35) Diminution des concentrations plasmatiques et de lefficacit de la morphine. Il convient dvaluer rgulirement leffet antalgique et ventuellement dadapter les doses de morphine. (36) Risque major de dpression respiratoire prendre en compte, dautant plus quelle peut tre fatale en cas de surdosage. (37) Majoration de la dpression centrale prendre en compte. Laltration de la vigilance peut rendre dangereuse la conduite de vhicules et lutilisation de machines. (38) Majoration de leffet sdatif des morphiniques. (39) Augmentation des concentrations plasmatiques de carbamazpine. Si lassociation ne peut tre vite, il convient de mettre en place une surveillance clinique et biologique afin de pouvoir adapter le traitement. (40) Risque de diminution des concentrations plasmatiques de tramadol. (41) Risque dapparition dun syndrome srotoninergique : diarrhe, sueurs, tremblements, confusion, voire coma. (42) Risque dapparition de manifestation dexcitation centrale voquant un syndrome srotoninergique : diarrhe, sueurs, tremblements, confusion, voire coma. (43) Risque dapparition de convulsions et/ou dun syndrome srotoninergique. (44) Par extrapolation partir des inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO) non slectifs, risque dapparition dun syndrome srotoninergique : diarrhe, sueurs, tremblements, confusion, voire coma. (45) Augmentation de leffet dpresseur respiratoire ncessitant de dbuter ou dadapter la posologie du fentanyl aux doses les plus faibles. (46) Augmentation des concentrations de buprnorphine ncessitant une surveillance clinique et une adaptation de la posologie de buprnorphine pendant le traitement par antiprotase et, le cas chant, aprs son arrt.
Anti-inammatoires et antalgiques
Anti-inammatoires non strodiens (AINS), AINS antalgiques et antalgiques non opiacs
Acide mfnamique. Acide niflumique. Morniflumate. Nimsulide Association dconseille Autres AINS (+ aspirine dose non antiagrgante) (1) Augmentation du risque ulcrogne et hmorragique digestif (synergie additive).
Stomatologie
10
Anticoagulants oraux (3) Augmentation du risque hmorragique. Si lassociation ne peut tre vite, il convient de mettre en place une surveillance clinique et/ou biologique troite. Hparines dose curative ou sujet g (8) Augmentation du risque hmorragique. Si lassociation ne peut tre vite, il convient dentreprendre une surveillance clinique et/ou biologique troite. Lithium (9) Augmentation de la lithmie pouvant atteindre des valeurs toxiques. Si lassociation ne peut tre vite, il convient de surveiller troitement la lithmie et dadapter la posologie du lithium au cours de lassociation et aprs larrt. Mthotrexate (doses suprieures 15 mg par semaine) (10) Augmentation de la toxicit, notamment hmatologique, du mthotrexate. Risque associatif prendre en compte ou pouvant ncessiter une prcaution demploi Antagonistes de langiotensine II (7) Risque dinsuffisance rnale aigu chez les sujets risque (gs et/ou dshydrats). Il convient dhydrater le malade et de surveiller la fonction rnale en dbut dassociation. Antiagrgants plaquettaires (14) Lutilisation de plusieurs antiagrgants plaquettaires majore le risque de survenue de saignement et doit faire lobjet dune surveillance rgulire clinique et biologique (temps de saignement). Aspirine dose antiagrgante (2) Augmentation du risque ulcrogne et hmorragique prendre en compte. Btabloquants (sauf esmolol) (4) Rduction possible de leffet antihypertenseur prendre en compte. Ciclosporine (5) Risque daddition des effets nphrotoxiques, notamment chez le sujet g. Il convient de surveiller la fonction rnale en dbut dassociation. Diurtiques (7) Augmentation du risque ulcrogne et hmorragique prendre en compte. Hparines dose prventive (hors sujet g) (3) Augmentation du risque hmorragique. Si lassociation ne peut tre vite, il convient de mettre en place une surveillance clinique et/ou biologique troite. Inhibiteurs de lenzyme de conversion (7) Augmentation du risque ulcrogne et hmorragique prendre en compte. Mdicaments hyperkalimiants (13) Majoration possible de lhyperkalimie prendre en compte. Mthotrexate (doses infrieures 15 mg par semaine) (11) Augmentation de la toxicit, notamment hmatologique, du mthotrexate. Lassociation ncessite un contrle hebdomadaire de lhmogramme pendant les premires semaines dassociation, pour des doses de mthotrexate infrieures 15 mg par semaine. Tacrolimus (5) Risque daddition des effets nphrotoxiques, notamment chez le sujet g. Il convient de surveiller la fonction rnale en dbut dassociation. Acide tiaprofnique Association dconseille Autres AINS (+ aspirine dose non antiagrgante) (1) Augmentation du risque ulcrogne et hmorragique digestif (synergie additive). Anticoagulants oraux (3) Augmentation du risque hmorragique. Si lassociation ne peut tre vite, il convient de mettre en place une surveillance clinique et/ou biologique troite. Hparines dose curative ou sujet g (8) Augmentation du risque hmorragique. Si lassociation ne peut tre vite, il convient dentreprendre une surveillance clinique et/ou biologique troite. Lithium (9) Augmentation de la lithmie pouvant atteindre des valeurs toxiques. Si lassociation ne peut tre vite, il convient de surveiller troitement la lithmie et dadapter la posologie du lithium au cours de lassociation et aprs larrt.
Stomatologie
Mthotrexate (doses suprieures 15 mg par semaine) (10) Augmentation de la toxicit, notamment hmatologique, du mthotrexate. Risque associatif prendre en compte ou pouvant ncessiter une prcaution demploi Antagonistes de langiotensine II (7) Risque dinsuffisance rnale aigu chez les sujets risque (gs et/ou dshydrats). Il convient dhydrater le malade et de surveiller la fonction rnale en dbut dassociation. Antiagrgants plaquettaires (14) Lutilisation de plusieurs antiagrgants plaquettaires majore le risque de survenue de saignement et doit faire lobjet dune surveillance rgulire clinique et biologique (temps de saignement). Aspirine dose antiagrgante (2) Augmentation du risque ulcrogne et hmorragique prendre en compte. Btabloquants (sauf esmolol) (4) Rduction possible de leffet antihypertenseur prendre en compte. Ciclosporine (5) Risque daddition des effets nphrotoxiques, notamment chez le sujet g. Il convient de surveiller la fonction rnale en dbut dassociation. Dispositifs intra-utrins (6) Risque controvers de diminution defficacit du strilet (dispositif intra-utrin). Diurtiques (7) Risque dinsuffisance rnale aigu chez les sujets risque (gs et/ou dshydrats). Il convient dhydrater le malade et de surveiller la fonction rnale en dbut dassociation. Hparines dose prventive (hors sujet g) (3) Augmentation du risque hmorragique. Si lassociation ne peut tre vite, il convient de mettre en place une surveillance clinique et/ou biologique troite. Inhibiteurs de lenzyme de conversion (7) Risque dinsuffisance rnale aigu chez les sujets risque (gs et/ou dshydrats). Il convient dhydrater le malade et de surveiller la fonction rnale en dbut dassociation. Mdicaments hyperkalimiants (13) Majoration possible de lhyperkalimie prendre en compte. Mthotrexate (doses infrieures 15 mg par semaine) (11) Augmentation de la toxicit, notamment hmatologique, du mthotrexate. Lassociation ncessite un contrle hebdomadaire de lhmogramme pendant les premires semaines dassociation, pour des doses de mthotrexate infrieures 15 mg par semaine. Pentoxifylline (15) Augmentation du risque hmorragique devant faire lobjet dune surveillance rgulire clinique et biologique (temps de saignement). Tacrolimus (5) Risque daddition des effets nphrotoxiques, notamment chez le sujet g. Il convient de surveiller la fonction rnale en dbut dassociation. Thrombolytiques (16) Majoration du risque hmorragique prendre en compte. Aspirine Contre-indication Anticoagulants oraux (18) Contre-indication pour des doses daspirine suprieures ou gales 1 g par prise et/ou 3 g par jour. Contre-indication galement pour des doses infrieures en cas dantcdent dulcre gastroduodnal. Mthotrexate (doses suprieures 15 mg par semaine) (10) Augmentation de la toxicit, notamment hmatologique, du mthotrexate. Association dconseille Anticoagulants oraux (19) Association dconseille pour des doses daspirine infrieures 1 g par prise et/ou 3 g par jour, en labsence dantcdent dulcre gastroduodnal. AINS (1) Augmentation du risque ulcrogne et hmorragique digestif (synergie additive). Hparines dose curative ou sujet g (20) Augmentation du risque hmorragique. Utiliser un autre anti-inflammatoire ou un autre antalgique ou antipyrtique. Uricosuriques (24) Diminution de leffet uricosurique.
11
Risque associatif prendre en compte ou pouvant ncessiter une prcaution demploi Antagonistes des rcepteurs de langiotensine II (sartans) (7) Risque dinsuffisance rnale aigu chez les sujets risque (gs et/ou dshydrats). Il convient dhydrater le malade et de surveiller la fonction rnale en dbut dassociation. Antidiabtiques (insulines) (25) Majoration de leffet hypoglycmiant par de fortes doses daspirine. Prvenir le patient et renforcer lautosurveillance glycmique. Antiagrgants plaquettaires (14) Lutilisation de plusieurs antiagrgants plaquettaires majore le risque de survenue de saignement et doit faire lobjet dune surveillance rgulire clinique et biologique (temps de saignement). Corticodes (26) Diminution de la salicylmie pendant le traitement par les corticodes et risque de surdosage aprs larrt des corticodes. Dispositifs intra-utrins (6) Risque controvers de diminution defficacit du strilet (dispositif intra-utrin). Diurtiques (7) Risque dinsuffisance rnale aigu chez les sujets risque (gs et/ou dshydrats). Il convient dhydrater le malade et de surveiller la fonction rnale en dbut dassociation. Hparines dose prventive (hors sujet g) (21) Lutilisation conjointe de mdicaments agissant sur lhmostase divers niveaux majore le risque de saignement. Ainsi, chez le sujet de plus de 65 ans, lassociation dhparine dose prventive laspirine ncessite une surveillance clinique et/ou biologique. Inhibiteurs de lenzyme de conversion (7) Risque dinsuffisance rnale aigu chez les sujets risque (gs et/ou dshydrats). Il convient dhydrater le malade et de surveiller la fonction rnale en dbut dassociation. Interfrons alfa (27) Risque dinhibition de leffet de linterfron. Utiliser de prfrence du paractamol. Mthotrexate (doses infrieures 15 mg par semaine) (22) Majoration de la toxicit, notamment hmatologique, du mthotrexate. Lassociation laspirine ncessite un contrle hebdomadaire de lhmogramme durant les premires semaines de lassociation. La surveillance hmatologique doit tre renforce en cas daltration, mme lgre, de la fonction rnale, ainsi que chez le sujet g. Pentoxifylline (15) Augmentation du risque hmorragique devant faire lobjet dune surveillance rgulire clinique et biologique (temps de saignement). Thrombolytiques (16) Majoration du risque hmorragique prendre en compte. Topiques gastro-intestinaux, antiacides et charbon (23) Augmentation de lexcrtion urinaire de laspirine par alcalinisation des urines. Espacer dau moins 2 heures les prises de topiques gastro-intestinaux, antiacides et charbon des prises daspirine. Floctafnine Contre-indication Btabloquants (28) En cas de choc ou dhypotension la floctafnine, rduction des ractions cardiovasculaires de compensation par les btabloquants. Ibuprofne Association dconseille Autres AINS (+ aspirine dose non antiagrgante) (1) Augmentation du risque ulcrogne et hmorragique digestif (synergie additive). Anticoagulants oraux (3) Augmentation du risque hmorragique. Si lassociation ne peut tre vite, il convient de mettre en place une surveillance clinique et/ou biologique troite. Hparines dose curative ou sujet g (8) Augmentation du risque hmorragique. Si lassociation ne peut tre vite, il convient dentreprendre une surveillance clinique et/ou biologique troite.
Lithium (9) Augmentation de la lithmie pouvant atteindre des valeurs toxiques. Si lassociation ne peut tre vite, il convient de surveiller troitement la lithmie et dadapter la posologie du lithium au cours de lassociation et aprs larrt. Mthotrexate (doses suprieures 15 mg par semaine) (10) Augmentation de la toxicit, notamment hmatologique, du mthotrexate. Risque associatif prendre en compte ou pouvant ncessiter une prcaution demploi Antagonistes de langiotensine II (7) Risque dinsuffisance rnale aigu chez les sujets risque (gs et/ou dshydrats). Il convient dhydrater le malade et de surveiller la fonction rnale en dbut dassociation. Antiagrgants plaquettaires (14) Lutilisation de plusieurs antiagrgants plaquettaires majore le risque de survenue de saignement et doit faire lobjet dune surveillance rgulire clinique et biologique (temps de saignement). Aspirine dose antiagrgante (2) Augmentation du risque ulcrogne et hmorragique prendre en compte. Btabloquants (sauf esmolol) (4) Rduction possible de leffet antihypertenseur prendre en compte. Ciclosporine (5) Risque daddition des effets nphrotoxiques, notamment chez le sujet g. Il convient de surveiller la fonction rnale en dbut dassociation. Dispositifs intra-utrins (6) Risque controvers de diminution defficacit du strilet (dispositif intra-utrin). Diurtiques (7) Risque dinsuffisance rnale aigu chez les sujets risque (gs et/ou dshydrats). Il convient dhydrater le malade et de surveiller la fonction rnale en dbut dassociation. Hparines dose prventive (hors sujet g) (3) Augmentation du risque hmorragique. Si lassociation ne peut tre vite, il convient de mettre en place une surveillance clinique et/ou biologique troite. Inhibiteurs de lenzyme de conversion (7) Risque dinsuffisance rnale aigu chez les sujets risque (gs et/ou dshydrats). Il convient dhydrater le malade et de surveiller la fonction rnale en dbut dassociation. Mdicaments hyperkalimiants (13) Majoration possible de lhyperkalimie prendre en compte. Mthotrexate (doses infrieures 15 mg par semaine) (11) Augmentation de la toxicit, notamment hmatologique, du mthotrexate. Lassociation ncessite un contrle hebdomadaire de lhmogramme pendant les premires semaines dassociation, pour des doses de mthotrexate infrieures 15 mg par semaine. Tacrolimus (5) Risque daddition des effets nphrotoxiques, notamment chez le sujet g. Il convient de surveiller la fonction rnale en dbut dassociation. Thrombolytiques (16) Majoration du risque hmorragique prendre en compte. Ktoprofne Association dconseille Autres AINS (+ aspirine dose non antiagrgante) (1) Augmentation du risque ulcrogne et hmorragique digestif (synergie additive). Anticoagulants oraux (3) Augmentation du risque hmorragique. Si lassociation ne peut tre vite, il convient de mettre en place une surveillance clinique et/ou biologique troite. Hparines dose curative ou sujet g (8) Augmentation du risque hmorragique. Si lassociation ne peut tre vite, il convient dentreprendre une surveillance clinique et/ou biologique troite. Lithium (9) Augmentation de la lithmie pouvant atteindre des valeurs toxiques. Si lassociation ne peut tre vite, il convient de surveiller troitement la lithmie et dadapter la posologie du lithium au cours de lassociation et aprs larrt.
Stomatologie
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Mthotrexate (doses suprieures 15 mg par semaine) (12) Augmentation de la toxicit, notamment hmatologique, du mthotrexate. Lassociation est dconseille pour des doses de mthotrexate suprieures 15 mg par semaine. Il convient de respecter un intervalle dau moins 12 heures entre larrt ou le dbut dun traitement par le ktoprofne et la prise de mthotrexate. Risque associatif prendre en compte ou pouvant ncessiter une prcaution demploi Antagonistes de langiotensine II (7) Risque dinsuffisance rnale aigu chez les sujets risque (gs et/ou dshydrats). Il convient dhydrater le malade et de surveiller la fonction rnale en dbut dassociation. Antiagrgants plaquettaires (14) Lutilisation de plusieurs antiagrgants plaquettaires majore le risque de survenue de saignement et doit faire lobjet dune surveillance rgulire clinique et biologique (temps de saignement). Aspirine dose antiagrgante (2) Augmentation du risque ulcrogne et hmorragique prendre en compte. Btabloquants (sauf esmolol) (4) Rduction possible de leffet antihypertenseur prendre en compte. Ciclosporine (5) Risque daddition des effets nphrotoxiques, notamment chez le sujet g. Il convient de surveiller la fonction rnale en dbut dassociation. Dispositifs intra-utrins (6) Risque controvers de diminution defficacit du strilet (dispositif intra-utrin). Diurtiques (7) Risque dinsuffisance rnale aigu chez les sujets risque (gs et/ou dshydrats). Il convient dhydrater le malade et de surveiller la fonction rnale en dbut dassociation. Hparines dose prventive (hors sujet g) (3) Augmentation du risque hmorragique. Si lassociation ne peut tre vite, il convient de mettre en place une surveillance clinique et/ou biologique troite. Inhibiteurs de lenzyme de conversion (7) Risque dinsuffisance rnale aigu chez les sujets risque (gs et/ou dshydrats). Il convient dhydrater le malade et de surveiller la fonction rnale en dbut dassociation. Mdicaments hyperkalimiants (13) Majoration possible de lhyperkalimie prendre en compte. Mthotrexate (doses infrieures 15 mg par semaine) (11) Augmentation de la toxicit, notamment hmatologique, du mthotrexate. Lassociation ncessite un contrle hebdomadaire de lhmogramme pendant les premires semaines dassociation, pour des doses de mthotrexate infrieures 15 mg par semaine. Tacrolimus (5) Risque daddition des effets nphrotoxiques, notamment chez le sujet g. Il convient de surveiller la fonction rnale en dbut dassociation. Naproxne Association dconseille Autres AINS (+ aspirine fortes doses) (1) Augmentation du risque ulcrogne et hmorragique digestif (synergie additive). Anticoagulants oraux (3) Augmentation du risque hmorragique. Si lassociation ne peut tre vite, il convient de mettre en place une surveillance clinique et/ou biologique troite. Hparines dose curative ou sujet g (8) Augmentation du risque hmorragique. Si lassociation ne peut tre vite, il convient dentreprendre une surveillance clinique et/ou biologique troite. Lithium (9) Augmentation de la lithmie pouvant atteindre des valeurs toxiques. Si lassociation ne peut tre vite, il convient de surveiller troitement la lithmie et dadapter la posologie du lithium au cours de lassociation et aprs larrt. Mthotrexate (doses suprieures 15 mg par semaine) (10) Augmentation de la toxicit, notamment hmatologique, du mthotrexate.
Stomatologie
Risque associatif prendre en compte ou pouvant ncessiter une prcaution demploi Antagonistes de langiotensine II (7) Risque dinsuffisance rnale aigu chez les sujets risque (gs et/ou dshydrats). Il convient dhydrater le malade et de surveiller la fonction rnale en dbut dassociation. Antiagrgants plaquettaires (14) Lutilisation de plusieurs antiagrgants plaquettaires majore le risque de survenue de saignement et doit faire lobjet dune surveillance rgulire clinique et biologique (temps de saignement). Aspirine dose antiagrgante (2) Augmentation du risque ulcrogne et hmorragique prendre en compte. Btabloquants (sauf esmolol) (4) Rduction possible de leffet antihypertenseur prendre en compte. Ciclosporine (5) Risque daddition des effets nphrotoxiques, notamment chez le sujet g. Il convient de surveiller la fonction rnale en dbut dassociation. Dispositifs intra-utrins (6) Risque controvers de diminution defficacit du strilet (dispositif intra-utrin). Diurtiques (7) Risque dinsuffisance rnale aigu chez les sujets risque (gs et/ou dshydrats). Il convient dhydrater le malade et de surveiller la fonction rnale en dbut dassociation. Hparines dose prventive (hors sujet g) (3) Augmentation du risque hmorragique. Si lassociation ne peut tre vite, il convient de mettre en place une surveillance clinique et/ou biologique troite. Inhibiteurs de lenzyme de conversion (7) Risque dinsuffisance rnale aigu chez les sujets risque (gs et/ou dshydrats). Il convient dhydrater le malade et de surveiller la fonction rnale en dbut dassociation. Mdicaments hyperkalimiants (13) Majoration possible de lhyperkalimie prendre en compte. Mthotrexate (doses infrieures 15 mg par semaine) (11) Augmentation de la toxicit, notamment hmatologique, du mthotrexate. Lassociation ncessite un contrle hebdomadaire de lhmogramme pendant les premires semaines dassociation, pour des doses de mthotrexate infrieures 15 mg par semaine. Pentoxifylline (15) Augmentation du risque hmorragique devant faire lobjet dune surveillance rgulire clinique et biologique (temps de saignement). Tacrolimus (5) Risque daddition des effets nphrotoxiques, notamment chez le sujet g. Il convient de surveiller la fonction rnale en dbut dassociation. Thrombolytiques (16) Majoration du risque hmorragique prendre en compte. Zidovudine (17) Toxicit accrue sur la ligne rouge ncessitant un contrle par la numration formule sanguine des rticulocytes de 8 15 jours aprs le dbut de lassociation. Nfopam Risque associatif prendre en compte ou pouvant ncessiter une prcaution demploi Mdicaments atropiniques (29) Addition des effets indsirables atropiniques type de rtention urinaire, constipation, scheresse de la bouche .... Valdcoxib Association dconseille Autres AINS (+ aspirine dose non antiagrgante) (1) Augmentation du risque ulcrogne et hmorragique digestif (synergie additive). Anticoagulants oraux (3) Augmentation du risque hmorragique. Si lassociation ne peut tre vite, il convient de mettre en place une surveillance clinique et/ou biologique troite.
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Hparines dose curative ou sujet g (8) Augmentation du risque hmorragique. Si lassociation ne peut tre vite, il convient dentreprendre une surveillance clinique et/ou biologique troite. Lithium (9) Augmentation de la lithmie pouvant atteindre des valeurs toxiques. Si lassociation ne peut tre vite, il convient de surveiller troitement la lithmie et dadapter la posologie du lithium au cours de lassociation et aprs larrt. Mthotrexate (doses suprieures 15 mg par semaine) (10) Augmentation de la toxicit, notamment hmatologique, du mthotrexate. Risque associatif prendre en compte ou pouvant ncessiter une prcaution demploi Antagonistes de langiotensine II (7) Risque dinsuffisance rnale aigu chez les sujets risque (gs et/ou dshydrats). Il convient dhydrater le malade et de surveiller la fonction rnale en dbut dassociation. Antiagrgants plaquettaires (14) Lutilisation de plusieurs antiagrgants plaquettaires majore le risque de survenue de saignement et doit faire lobjet dune surveillance rgulire clinique et biologique (temps de saignement). Btabloquants (sauf esmolol) (4) Rduction possible de leffet antihypertenseur prendre en compte. Ciclosporine (5) Risque daddition des effets nphrotoxiques, notamment chez le sujet g. Il convient de surveiller la fonction rnale en dbut dassociation. Diurtiques (7) Risque dinsuffisance rnale aigu chez les sujets risque (gs et/ou dshydrats). Il convient dhydrater le malade et de surveiller la fonction rnale en dbut dassociation. Hparines dose prventive (hors sujet g) (3) Augmentation du risque hmorragique. Si lassociation ne peut tre vite, il convient de mettre en place une surveillance clinique et/ou biologique troite. Inhibiteurs de lenzyme de conversion (7) Risque dinsuffisance rnale aigu chez les sujets risque (gs et/ou dshydrats). Il convient dhydrater le malade et de surveiller la fonction rnale en dbut dassociation. Mdicaments hyperkalimiants (13) Majoration possible de lhyperkalimie prendre en compte. Mthotrexate (doses infrieures 15 mg par semaine) (11) Augmentation de la toxicit, notamment hmatologique, du mthotrexate. Lassociation ncessite un contrle hebdomadaire de lhmogramme pendant les premires semaines dassociation, pour des doses de mthotrexate infrieures 15 mg par semaine. Tacrolimus (5) Risque daddition des effets nphrotoxiques, notamment chez le sujet g. Il convient de surveiller la fonction rnale en dbut dassociation.
Barbituriques (36) Risque major de dpression respiratoire prendre en compte, dautant plus quelle peut tre fatale en cas de surdosage. Benzodiazpines et apparents (36) idem Mdicaments sdatifs (37) Majoration de la dpression centrale prendre en compte. Laltration de la vigilance peut rendre dangereuse la conduite de vhicules et lutilisation de machines. Dextropropoxyphne Association dconseille Alcool (38) Majoration de leffet sdatif des morphiniques. Buprnorphine (32) Diminution de leffet antalgique avec risque dapparition dun syndrome de sevrage. Carbamazpine (39) Augmentation des concentrations plasmatiques de carbamazpine. Si lassociation ne peut tre vite, il convient de mettre en place une surveillance clinique et biologique afin de pouvoir adapter le traitement. Nalbuphine (32) Diminution de leffet antalgique avec risque dapparition dun syndrome de sevrage. Naltrexone (31) Risque de diminution de leffet antalgique. Risque associatif prendre en compte ou pouvant ncessiter une prcaution demploi Autres analgsiques morphiniques agonistes (30) Risque major prendre en compte de dpression respiratoire, pouvant tre fatale en cas de surdosage. Antitussifs (type codine, dextromtorphane, thylmorphine, noscapine et pholcodine) (30) idem Barbituriques (36) Risque major de dpression respiratoire prendre en compte, dautant plus quelle peut tre fatale en cas de surdosage. Benzodiazpines et apparents (36) idem Mdicaments sdatifs (37) Majoration de la dpression centrale prendre en compte. Laltration de la vigilance peut rendre dangereuse la conduite de vhicules et lutilisation de machines. Tramadol Contre-indication IMAO non slectifs (41) Risque dapparition dun syndrome srotoninergique : diarrhe, sueurs, tremblements, confusion, voire coma. IMAO-A slectifs (41) idem IMAO-B slectifs (42) Risque dapparition de manifestation dexcitation centrale voquant un syndrome srotoninergique : diarrhe, sueurs, tremblements, confusion, voire coma. Linezolide (44) Par extrapolation partir des inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO) non slectifs, risque dapparition dun syndrome srotoninergique : diarrhe, sueurs, tremblements, confusion, voire coma. Association dconseille Alcool (38) Majoration de leffet sdatif des morphiniques. Carbamazpine (40) Risque de diminution des concentrations plasmatiques de tramadol. Buprnorphine (32) Diminution de leffet antalgique avec risque dapparition dun syndrome de sevrage. Nalbuphine (32) idem Naltrexone (31) Risque de diminution de leffet antalgique. Risque associatif prendre en compte ou pouvant ncessiter une prcaution demploi Autres analgsiques morphiniques agonistes (30) Risque major prendre en compte de dpression respiratoire, pouvant tre fatale en cas de surdosage. Antitussifs (type codine, dextromtorphane, thylmorphine, noscapine et pholcodine) (30) idem Barbituriques (36) Risque major de dpression respiratoire prendre en compte, dautant plus quelle peut tre fatale en cas de surdosage. Benzodiazpines et apparents (36) idem
Stomatologie
Antalgiques opiacs
Agonistes de palier II Codine ou dihydrocodine Association dconseille Alcool (38) Majoration de leffet sdatif des morphiniques. Buprnorphine (32) Diminution de leffet antalgique avec risque dapparition dun syndrome de sevrage. Nalbuphine (32) Diminution de leffet antalgique avec risque dapparition dun syndrome de sevrage. Naltrexone (31) Risque de diminution de leffet antalgique. Risque associatif prendre en compte ou pouvant ncessiter une prcaution demploi Autres analgsiques morphiniques agonistes (30) Risque major prendre en compte de dpression respiratoire, pouvant tre fatale en cas de surdosage. Antitussifs (type codine, dextromtorphane, thylmorphine, noscapine et pholcodine) (30) idem
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Inhibiteurs slectifs de la recapture de la srotonine (IRS) (43) Risque dapparition de convulsions et/ou dun syndrome srotoninergique. Mdicaments sdatifs (37) Majoration de la dpression centrale prendre en compte. Laltration de la vigilance peut rendre dangereuse la conduite de vhicules et lutilisation de machines. Venlafaxine (43) Risque dapparition de convulsions et/ou dun syndrome srotoninergique. Agonistes de palier III Fentanyl Contre-indication Buprnorphine (32) Diminution de leffet antalgique avec risque dapparition dun syndrome de sevrage. Nalbuphine (32) idem Association dconseille Alcool (38) Majoration de leffet sdatif des morphiniques. Naltrexone (31) Risque de diminution de leffet antalgique. Risque associatif prendre en compte ou pouvant ncessiter une prcaution demploi Autres analgsiques morphiniques agonistes (30) Risque major prendre en compte de dpression respiratoire, pouvant tre fatale en cas de surdosage. Antitussifs (type codine, dextromtorphane, thylmorphine, noscapine et pholcodine) (30) idem Barbituriques (36) Risque major de dpression respiratoire prendre en compte, dautant plus quelle peut tre fatale en cas de surdosage. Benzodiazpines et apparents (36) idem Mdicaments sdatifs (37) Majoration de la dpression centrale prendre en compte. Laltration de la vigilance peut rendre dangereuse la conduite de vhicules et lutilisation de machines. Ritonavir (45) Augmentation de leffet dpresseur respiratoire ncessitant de dbuter ou dadapter la posologie du fentanyl aux doses les plus faibles. Hydromorphone Contre-indication Buprnorphine (32) Diminution de leffet antalgique avec risque dapparition dun syndrome de sevrage. Nalbuphine (32) idem Association dconseille Alcool (38) Majoration de leffet sdatif des morphiniques. Naltrexone (31) Risque de diminution de leffet antalgique. Risque associatif prendre en compte ou pouvant ncessiter une prcaution demploi Autres analgsiques morphiniques agonistes (30) Risque major prendre en compte de dpression respiratoire, pouvant tre fatale en cas de surdosage. Antitussifs (type codine, dextromtorphane, thylmorphine, noscapine et pholcodine) (30) idem Barbituriques (36) Risque major de dpression respiratoire prendre en compte, dautant plus quelle peut tre fatale en cas de surdosage. Benzodiazpines et apparents (36) idem Mdicaments sdatifs (37) Majoration de la dpression centrale prendre en compte. Laltration de la vigilance peut rendre dangereuse la conduite de vhicules et lutilisation de machines. Morphine Contre-indication Buprnorphine (32) Diminution de leffet antalgique avec risque dapparition dun syndrome de sevrage. Nalbuphine (32) idem Association dconseille Alcool (38) Majoration de leffet sdatif des morphiniques.
Stomatologie
Naltrexone (31) Risque de diminution de leffet antalgique. Risque associatif prendre en compte ou pouvant ncessiter une prcaution demploi Autres analgsiques morphiniques agonistes (30) Risque major prendre en compte de dpression respiratoire, pouvant tre fatale en cas de surdosage. Antitussifs (type codine, dextromtorphane, thylmorphine, noscapine et pholcodine) (30) idem Barbituriques (36) Risque major de dpression respiratoire prendre en compte, dautant plus quelle peut tre fatale en cas de surdosage. Benzodiazpines et apparents (36) idem Mdicaments sdatifs (37) Majoration de la dpression centrale prendre en compte. Laltration de la vigilance peut rendre dangereuse la conduite de vhicules et lutilisation de machines. Rifampicine (35) Diminution des concentrations plasmatiques et de lefficacit de la morphine. Il convient dvaluer rgulirement leffet antalgique et ventuellement dadapter les doses de morphine. Oxycodone Contre-indication Buprnorphine (32) Diminution de leffet antalgique avec risque dapparition dun syndrome de sevrage. Nalbuphine (32) idem Association dconseille Alcool (38) Majoration de leffet sdatif des morphiniques. Naltrexone (31) Risque de diminution de leffet antalgique. Risque associatif prendre en compte ou pouvant ncessiter une prcaution demploi Autres analgsiques morphiniques agonistes (30) Risque major prendre en compte de dpression respiratoire, pouvant tre fatale en cas de surdosage. Antitussifs (type codine, dextromtorphane, thylmorphine, noscapine et pholcodine) (30) idem Barbituriques (36) Risque major de dpression respiratoire prendre en compte, dautant plus quelle peut tre fatale en cas de surdosage. Benzodiazpines et apparents (36) idem Mdicaments sdatifs (37) Majoration de la dpression centrale prendre en compte. Laltration de la vigilance peut rendre dangereuse la conduite de vhicules et lutilisation de machines. Pthidine Contre-indication Buprnorphine (32) Diminution de leffet antalgique avec risque dapparition dun syndrome de sevrage. IMAO non slectifs (41) Risque dapparition dun syndrome srotoninergique : diarrhe, sueurs, tremblements, confusion, voire coma. IMAO-A slectifs (41) idem IMAO-B slectifs (42) Risque dapparition de manifestation dexcitation centrale voquant un syndrome srotoninergique : diarrhe, sueurs, tremblements, confusion, voire coma. Linezolide (44) Par extrapolation partir des inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO) non slectifs, risque dapparition dun syndrome srotoninergique : diarrhe, sueurs, tremblements, confusion, voire coma. Nalbuphine (32) Diminution de leffet antalgique avec risque dapparition dun syndrome de sevrage. Association dconseille Alcool (38) Majoration de leffet sdatif des morphiniques. Naltrexone (31) Risque de diminution de leffet antalgique. Risque associatif prendre en compte ou pouvant ncessiter une prcaution demploi Autres analgsiques morphiniques agonistes (30) Risque major prendre en compte de dpression respiratoire, pouvant tre fatale en cas de surdosage.
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Antitussifs (type codine, dextromtorphane, thylmorphine, noscapine et pholcodine) (30) idem Barbituriques (36) Risque major de dpression respiratoire prendre en compte, dautant plus quelle peut tre fatale en cas de surdosage. Benzodiazpines et apparents (36) idem Mdicaments sdatifs (37) Majoration de la dpression centrale prendre en compte. Laltration de la vigilance peut rendre dangereuse la conduite de vhicules et lutilisation de machines. Agonistes-antagonistes Buprnorphine Contre-indication Analgsiques morphiniques agonistes purs de palier III (32) Diminution de leffet antalgique avec risque dapparition dun syndrome de sevrage. Mthadone (33) Diminution de leffet de la mthadone. Association dconseille Alcool (38) Majoration de leffet sdatif des morphiniques. Analgsiques morphiniques agonistes purs de palier II (32) Diminution de leffet antalgique avec risque dapparition dun syndrome de sevrage. Antitussifs (type codine et thylmorphine) (32) idem Naltrexone (34) Risque de diminution de leffet antalgique et/ou apparition dun syndrome de sevrage. Si lassociation ne peut tre vite, il convient dvaluer rgulirement leffet antalgique et ventuellement dadapter les doses du driv morphinique. Risque associatif prendre en compte ou pouvant ncessiter une prcaution demploi Antiprotases (amprnavir, atazanavir, fosamprnavir, nelfinavir et ritonavir) (46) Augmentation des concentrations de buprnorphine ncessitant une surveillance clinique et une adaptation de la posologie de buprnorphine pendant le traitement par antiprotase et, le cas chant, aprs son arrt. Barbituriques (36) Risque major de dpression respiratoire prendre en compte, dautant plus quelle peut tre fatale en cas de surdosage. Benzodiazpines et apparents (36) idem Itraconazole (46) Augmentation des concentrations de buprnorphine ncessitant une surveillance clinique et une adaptation de la posologie de buprnorphine pendant le traitement par antiprotase et, le cas chant, aprs son arrt. Ktoconazole (46) idem Mdicaments sdatifs (37) Majoration de la dpression centrale prendre en compte. Laltration de la vigilance peut rendre dangereuse la conduite de vhicules et lutilisation de machines. Nalbuphine Contre-indication Analgsiques morphiniques agonistes purs de palier III (32) Diminution de leffet antalgique avec risque dapparition dun syndrome de sevrage. Mthadone (33) Diminution de leffet de la mthadone. Association dconseille Alcool (38) Majoration de leffet sdatif des morphiniques. Antitussifs (type codine et thylmorphine) (32) Diminution de leffet antalgique avec risque dapparition dun syndrome de sevrage. Naltrexone (34) Risque de diminution de leffet antalgique et/ou apparition dun syndrome de sevrage. Si lassociation ne peut tre vite, il convient dvaluer rgulirement leffet antalgique et ventuellement dadapter les doses du driv morphinique. Risque associatif prendre en compte ou pouvant ncessiter une prcaution demploi
Barbituriques (36) Risque major de dpression respiratoire prendre en compte, dautant plus quelle peut tre fatale en cas de surdosage. Benzodiazpines et apparents (36) idem Mdicaments sdatifs (37) Majoration de la dpression centrale prendre en compte. Laltration de la vigilance peut rendre dangereuse la conduite de vhicules et lutilisation de machines.
Mdicaments usage local, sialorrhants et sels de uor

(1) Risque dapparition drythme, de phlyctnes, voire de ncroses cutanomuqueuses en rapport avec la formation de complexes caustiques. (2) Lutilisation simultane ou successive dautres antiseptiques est viter compte tenu des interfrences possibles (antagonisme, inactivation...). (3) Risque deffet Antabuse (chaleur, rougeur, vomissement, tachycardie). Il convient dviter la prise de boissons alcoolises et de mdicaments contenant de lalcool. (4) Augmentation de leffet des anticoagulants et du risque hmorragique. Il convient de renforcer la surveillance de lINR, et dadapter la posologie pendant lassociation et aprs son arrt. (5) Augmentation possible de la toxicit du fluorouracil prendre en compte. (6) Risque de bouffes dlirantes ou de survenue dun tat confusionnel. (7) Risque major de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsade de pointes. (8) Hmorragies imprvisibles qui peuvent ventuellement tre graves. (9) Augmentation des concentrations plasmatiques de phnytone pouvant atteindre des valeurs toxiques. Il convient dentreprendre une surveillance clinique troite, de contrler la phnytonmie, et dadapter ventuellement le traitement pendant lassociation et aprs son arrt. (10) Augmentation de leffet hypoglycmiant avec survenue possible de manifestations hypoglycmiques, voire de coma. (11) Diminution de la rsorption digestive du fluor. Il convient de prendre les deux produits au moins 2 heures dintervalle. (12) Le calcium, le magnsium, laluminium ou le fer peuvent chlater les ions fluor et diminuer leur rsorption digestive. Il convient de prendre les deux produits au moins 2 heures dintervalle. (13) Risque daddition des effets indsirables cholinergiques, notamment digestifs, prendre en compte. (14) Risque de bradycardie excessive par addition des effets bradycardisants, prendre en compte.
Mdicaments usage local

Bains de bouche. Antiseptiques
Acide benzoque Risque associatif prendre en compte ou pouvant ncessiter une prcaution demploi Antiseptiques locaux (2) Lutilisation simultane ou successive dautres antiseptiques est viter compte tenu des interfrences possibles (antagonisme, inactivation...). Acide borique Risque associatif prendre en compte ou pouvant ncessiter une prcaution demploi
Stomatologie
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Antiseptiques locaux (2) Lutilisation simultane ou successive dautres antiseptiques est viter compte tenu des interfrences possibles (antagonisme, inactivation...). Ctylpyridium Risque associatif prendre en compte ou pouvant ncessiter une prcaution demploi Antiseptiques locaux (2) Lutilisation simultane ou successive dautres antiseptiques est viter compte tenu des interfrences possibles (antagonisme, inactivation...). Chlorobutanol Risque associatif prendre en compte ou pouvant ncessiter une prcaution demploi Antiseptiques locaux (2) Lutilisation simultane ou successive dautres antiseptiques est viter compte tenu des interfrences possibles (antagonisme, inactivation...). Chlorhexidine Risque associatif prendre en compte ou pouvant ncessiter une prcaution demploi Antiseptiques locaux (2) Lutilisation simultane ou successive dautres antiseptiques est viter compte tenu des interfrences possibles (antagonisme, inactivation...). Cinole Risque associatif prendre en compte ou pouvant ncessiter une prcaution demploi Antiseptiques locaux (2) Lutilisation simultane ou successive dautres antiseptiques est viter compte tenu des interfrences possibles (antagonisme, inactivation...). Eugnol Risque associatif prendre en compte ou pouvant ncessiter une prcaution demploi Antiseptiques locaux (2) Lutilisation simultane ou successive dautres antiseptiques est viter compte tenu des interfrences possibles (antagonisme, inactivation...). Formaldhyde Risque associatif prendre en compte ou pouvant ncessiter une prcaution demploi Antiseptiques locaux (2) Lutilisation simultane ou successive dautres antiseptiques est viter compte tenu des interfrences possibles (antagonisme, inactivation...). Hextidine Risque associatif prendre en compte ou pouvant ncessiter une prcaution demploi Antiseptiques locaux (2) Lutilisation simultane ou successive dautres antiseptiques est viter compte tenu des interfrences possibles (antagonisme, inactivation...). Lvomenthol Risque associatif prendre en compte ou pouvant ncessiter une prcaution demploi Antiseptiques locaux (2) Lutilisation simultane ou successive dautres antiseptiques est viter compte tenu des interfrences possibles (antagonisme, inactivation...). Povidone iode Association dconseille Antiseptiques mercuriels (1) Risque dapparition drythme, de phlyctnes, voire de ncroses cutanomuqueuses en rapport avec la formation de complexes caustiques. Salicylate Risque associatif prendre en compte ou pouvant ncessiter une prcaution demploi
Stomatologie
Antiseptiques locaux (2) Lutilisation simultane ou successive dautres antiseptiques est viter compte tenu des interfrences possibles (antagonisme, inactivation...). Salol Risque associatif prendre en compte ou pouvant ncessiter une prcaution demploi Antiseptiques locaux (2) Lutilisation simultane ou successive dautres antiseptiques est viter compte tenu des interfrences possibles (antagonisme, inactivation...). Thymol Risque associatif prendre en compte ou pouvant ncessiter une prcaution demploi Antiseptiques locaux (2) Lutilisation simultane ou successive dautres antiseptiques est viter compte tenu des interfrences possibles (antagonisme, inactivation...). Tyrothricine Risque associatif prendre en compte ou pouvant ncessiter une prcaution demploi Antiseptiques locaux (2) Lutilisation simultane ou successive dautres antiseptiques est viter compte tenu des interfrences possibles (antagonisme, inactivation...).
Bains de bouche. Antibiotiques

Mtronidazole Association dconseille Alcool (3) Risque deffet Antabuse (chaleur, rougeur, vomissement, tachycardie). Il convient dviter la prise de boissons alcoolises et de mdicaments contenant de lalcool. Disulfirame (6) Risque de bouffes dlirantes ou de survenue dun tat confusionnel. Risque associatif prendre en compte ou pouvant ncessiter une prcaution demploi Anticoagulants oraux (4) Augmentation de leffet des anticoagulants et du risque hmorragique. Il convient de renforcer la surveillance de lINR, et dadapter la posologie pendant lassociation et aprs son arrt. Fluorouracil (5) Augmentation possible de la toxicit du fluorouracil prendre en compte.
Bains de bouche. Antifongiques

Miconazole Contre-indication Anticoagulants oraux (8) Hmorragies imprvisibles qui peuvent ventuellement tre graves. Cisapride (7) Risque major de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsade de pointes. Halofantrine (7) idem Pimozide (7) idem Sulfamides hypoglycmiants (10) Augmentation de leffet hypoglycmiant avec survenue possible de manifestations hypoglycmiques, voire de coma. Risque associatif prendre en compte ou pouvant ncessiter une prcaution demploi Fosphnytone (9) Augmentation des concentrations plasmatiques de phnytone pouvant atteindre des valeurs toxiques. Il convient dentreprendre une surveillance clinique troite, de contrler la phnytonmie, et dadapter ventuellement le traitement pendant lassociation et aprs son arrt. Phnytone (9) idem
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Sialorrhants
Pilocarpine
Risque associatif prendre en compte ou pouvant ncessiter une prcaution demploi Anticholinestrasiques (13) Risque daddition des effets indsirables cholinergiques, notamment digestifs, prendre en compte. Mdicaments bradycardisants (14) Risque de bradycardie excessive par addition des effets bradycardisants, prendre en compte.
Sels de uor (voie orale)

Risque associatif prendre en compte ou pouvant ncessiter une prcaution demploi Minraux (12) Le calcium, le magnsium, laluminium ou le fer peuvent chlater les ions fluor et diminuer leur rsorption digestive. Il convient de prendre les deux produits au moins 2 heures dintervalle. Topiques gastro-intestinaux (11) Diminution de la rsorption digestive du fluor. Il convient de prendre les deux produits au moins 2 heures dintervalle.
M. Biour (michel.biour@chusa.jussieu.fr). Unit de pharmacovigilance, hpital Saint-Antoine, 184, rue du faubourg Saint-Antoine. 75571 Paris cedex 12, France. D. Bandon. Facult dodontologie, 27, boulevard Jean-Moulin, 13555 Marseille cedex 5, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Biour M., Bandon D. Interactions mdicamenteuses en stomatologie. EMC (Elsevier SAS, Paris), Stomatologie, 22-013-A-10, 2006.

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Stomatologie
22-012-C-10
Mdicaments de linammation
D. Muster
Les anti-inammatoires appartiennent des classes chimiques trs varies et agissent de faon purement symptomatique sur la raction aspcique des tissus un agent agresseur. Les glucocorticodes, antiinammatoires strodiens, ont tous une activit hormonale, concernant principalement les rgulations mtaboliques, et exercent un effet freinateur sur laxe hypothalamo-hypophyso-surrnalien. Certains tats pathologiques demandent une attention particulire mais ne contre-indiquent pas forcment une corticothrapie en cure courte. Les extractions de dents de sagesse incluses et la dermatologie buccale gurent parmi leurs indications avec des modalits propres dadministration. Les anti-inammatoires non strodiens (AINS) regroupent diffrentes classes chimiques, mais sans structure strodienne. Linhibition de la biosynthse des prostanodes par les AINS est responsable de bon nombre de leurs proprits pharmacologiques mais aussi de leurs effets indsirables (principalement digestifs, rnaux et cutans). Ils peuvent tre prescrits en odontostomatologie, soit pour leurs proprits antalgiques, soit pour leurs proprits antidmateuses et anti-inammatoires, aprs analyse soigneuse du rapport bnce/risques. Les nouveaux anti-inammatoires (coxibs, inhibiteurs slectifs de la cyclo-oxygnase 2) sont, dans la pratique clinique actuelle, surtout utiliss en rhumatologie, mais ils napportent toutefois pas davantage notable quant la survenue deffets secondaires compars aux autres AINS. Les enzymes sont des anti-inammatoires defficacit modeste, utiliss surtout comme antidmateux.
Mots cls : Corticodes ; AINS ; Enzymes ; Inammations de la muqueuse buccale
Plan
Introduction Rappel physiopathologique Anti-inammatoires strodiens : glucocorticodes Classication et principales caractristiques Contre-indications Prcautions demploi Interactions mdicamenteuses Principales indications Anti-inammatoires non strodiens Contre-indications, prcautions demploi, interactions mdicamenteuses Principales indications Nouveaux anti-inammatoires Coxibs Anticytokines Rfrences mdicales opposables (RMO) Enzymes 1 1 2 2 3 3 3 3 4 4 4 5 5 5 5 6
Celsius puis par Galien : rougeur, chaleur, douleur, tumfaction et gne ou impotence fonctionnelles. Ces manifestations peuvent inciter le praticien prescrire un anti-inflammatoire. La thrapeutique anti-inflammatoire est destine contrler lexcs de raction aspcifique des tissus et viter la transformation de la phase aigu de linflammation en phase chronique. Du fait de la grande varit des stimuli phlogognes (immuns, microcristaux, infections, corps tranger, traumatismes{) qui peuvent lser lorganisme, les anti-inflammatoires sont utiliss dans tous les domaines de la pathologie. Ils appartiennent des classes chimiques diffrentes les unes des autres et sont souvent dous en outre dune activit antipyrtique et antalgique priphrique. Leur mode daction est purement symptomatique puisque le cours de la maladie nest pas arrt en gnral. Linflammation nest quune consquence et le traitement de sa cause, dans la limite de nos connaissances, est le but principal du praticien. [27] Nous nenvisagerons dans ce chapitre que les antiinflammatoires par voie gnrale ; la voie locale tant traite dans le chapitre consacr aux topiques.
Introduction
Linflammation peut se dfinir comme un processus biologique de dfense de lorganisme contre un agent agresseur. Aussi, supprimer la raction inflammatoire ne constitue pas forcment un acte thrapeutique bnfique. Cependant, cette raction se manifeste par des symptmes plus ou moins pnibles dcrits par
Stomatologie
Rappel physiopathologique
[15]
Linflammation est un mcanisme universel de dfense et de rparation tissulaire aprs agression. Bnfique pour lorganisme, elle doit, pour atteindre son but, faire payer le prix au malade avec des symptmes pnibles, locaux (rougeur, chaleur, tumeur,
22-012-C-10 Mdicaments de linammation
douleur), gnraux (fivre, asthnie, anorexie, myalgies, torpeur{), et parfois dangereux (occlusion ou rupture dune artre au cours dune vascularite par exemple). Face une telle situation, le traitement de linflammation elle-mme (priorit du malade) prime souvent pour le mdecin sur le traitement de la cause (priorit de la maladie). Dans sa forme localise, comme la raction locale un corps tranger, la formation dun abcs vise isoler la raction puis liminer le corps tranger par ouverture lextrieur. Si llimination ne se ralise pas, lisolement du corps tranger se fait par une fibrose qui rduit les changes. Dans sa forme gnrale, cest le choc septique, qui peut survenir demble ou faire suite lextension dune raction locale. La finalit dun processus inflammatoire est triple : dtruire lagent agresseur, dtruire les tissus lss et rparer les dgts. Sa mise en uvre est le fruit dune intervention coordonne de cellules effectrices (polynuclaires, macrophages, lymphocytes cytotoxiques) et de substances solubles, scrtes par le systme immunitaire, charges de tlguider les cellules sur le site de lagression (chimiokines), de les arrter (molcules dadhsion), de les activer (cytokines pro-inflammatoires : interleukine [IL] 1, tumour necrosis factor [TNF], IL6{) ou de les inactiver (cytokines anti-inflammatoires : IL4, IL10, IL13{) et de faire produire des anticorps par les lymphocytes B (IL4, IL5, IL10{). Mais pour que la raction immunitaire soit pleinement efficace, linflammation est un pralable essentiel (fivre, vasodilatation, afflux de cellules effectrices{), dclenche par lIL1 et le TNF. Ce sont ces cytokines qui sont responsables des manifestations cliniques (fivre, anorexie, myalgies, cachexie{), mais entranent des ractions bnfiques pour lorganisme : hyperleucocytose, hyperplaquettose, rsistance lagression, rduction des molcules dadhsion pour les phagocytes, destruction des tissus lss{ Ce sont elles aussi qui, avec lIL6, induisent la synthse hpatique des protines de linflammation dotes deffets anti-inflammatoires (protine C ractive, protine amylode srique [SAA], facteurs du complment{). La plasticit de la raction inflammatoire dpend en outre des facults des lymphocytes T et B reconnatre lantigne grce des structures de reconnaissance spcifiques en liaison avec le complexe majeur dhistocompatibilit (molcules de classe II pour les lymphocytes T CD4+ et de classe I pour les lymphocytes T CD8+). Le rsultat est, dans les conditions normales, une raction adapte aux besoins : immunit cellulaire dpendante des lymphocytes CD4+ de type TH1, scrteurs
dIL2, dinterfron d et dIL17, ou immunit humorale par les lymphocytes CD4 de type TH2, scrteurs dIL4, IL13, IL5, IL10.
Anti-inammatoires strodiens : glucocorticodes

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Ces strodes analogues ou prcurseurs de la cortisone, naturellement scrte par les glandes surrnales, possdent de nombreuses proprits pharmacologiques dont beaucoup sont lorigine deffets indsirables (diabte{). Ils ont tous une activit hormonale sur les rgulations mtaboliques (glucidique, protidique, lipidique notamment) et ils entranent la mise au repos des surrnales par un mcanisme de freination hypothalamohypophysaire. Contrairement aux anti-inflammatoires non strodiens (AINS), les glucocorticodes sont capables dinhiber toutes les phases de la raction inflammatoire. Par leur action directe sur les vaisseaux, ils diminuent les phnomnes vasculaires de linflammation. Par leur effet antiprolifratif sur les histiocytesmonocytes-macrophages de tous les types, les lymphocytes, les plasmocytes, les fibroblastes et les polynuclaires neutrophiles, ils inhibent les phnomnes cellulaires prcoces et tardifs de linflammation. trs fortes doses, les glucocorticodes ont un effet lymphocytolytique permettant une inhibition de limmunit mdiation cellulaire et, un degr moindre, une diminution de la synthse des anticorps humoraux.
Classication et principales caractristiques

Les glucocorticodes de synthse, communment appels corticodes, sont utiliss en odontostomatologie essentiellement pour leurs effets anti-inflammatoires ou exceptionnellement antiallergiques. Le Tableau 1 en donne une brve prsentation. Du point de vue pratique, on gardera en mmoire que les corticodes sont bien rsorbs par voie orale et que la demi-vie biologique, comprise entre 12 et 54 heures, est trs suprieure la demi-vie plasmatique. Par voie orale, la demi-vie biologique dtermine par consquent la rpartition des prises (rythme de prise se limitant une dose unique quotidienne administre le matin en une seule prise afin de reproduire le rythme circadien
Tableau 1. Quelques glucocorticodes par voie orale.

Principe actif Btamthasone Spcialit () Betnesol 0,5 mg Clestne 0,5 mg Clestne 0,5 mg Clestne 2 mg Cortisone Roussel Roussel-Diamant Dcadron Hydrocortisone Roussel 10 mg Mdrol 4 mg Mdrol 16 mg Hydrocortancyl 5 mg Solupred 5 mg Solupred 20 mg Solupred 1 mg/ml Cortancyl 1 mg Cortancyl 5 mg Cortancyl 20 mg Dosage 0,5 mg 0,5 mg 0,5 mg/ml 2 mg 5 mg 0,5 mg 10 mg 4 mg 16 mg 5 mg 5 mg 20 mg 1 mg/ml 1 mg 5 mg 20 mg Prsentation Cp soluble Cp Solut buvable Cp dispersible scable Cp Cp scable Cp Cp scable Cp scable Cp scable Cp effervescent Cp effervescent Solution buvable Flacon 50 ml Cp Cp Cp scable Demi-vie biologique (h)
36-54 8-12 36-54 8-12
Cortisone Dexamthasone Hydrocortisone Mthylprednisolone Prednisolone
12-36
12-36
Prednisone
12-36
quivalences : 25 mg cortisone 20 mg hydrocortisone 0,75 mg dexamthasone ou btamthasone 5 mg prednisone 4 mg mthylprednisolone. Cp : comprim.
Stomatologie
Mdicaments de linammation 22-012-C-10
physiologique du cortisol). Pour un corticode donn, le pouvoir anti-inflammatoire, laction sur le mtabolisme glucidique et le freinage de laxe hypothalamo-hypophyso-surrnalien sont des actions strictement parallles. Ainsi, limportance des effets pharmacologiques (dsirs et indsirables) est proportionnelle la dose prescrite et la dure du traitement. Les corticodes sont des molcules que lorganisme synthtise pour rguler de nombreux mcanismes physiologiques immunitaires et mtaboliques. Les composs utiliss en thrapeutique plus fortes doses ont des proprits anti-inflammatoires et immunomodulatrices trs utiles. Les corticodes ont des mcanismes daction originaux qui sont essentiellement gnomiques (transcriptionnels) caractriss par lactivation (transactivation) ou linhibition (transrpression) de nombreux gnes cibles. Ces actions sexercent dans de nombreuses cellules impliques dans limmunit inne (macrophages, polynuclaires, mastocytes), dans limmunit adaptative (lymphocytes) mais aussi dans dautres cellules (fibroblastes, cellules pithliales et endothliales). Lefficacit anti-inflammatoire sexplique par linhibition de la synthse de nombreuses cytokines, enzymes et mdiateurs de linflammation ou linduction de cytokines et de molcules antiinflammatoires (lipocortine). Les corticodes rgulent aussi les phnomnes dactivation et de survie cellulaire (apoptose) expliquant leur efficacit cytostatique dans certaines affections hmatologiques malignes. Les corticodes figurent parmi les plus dous des antiinflammatoires classiques. Ils agissent comme de vritables verrous de linflammation : neutralisation des cytokines proinflammatoires, stimulation des cytokines anti-inflammatoires, diminution de la prsentation de lantigne aux lymphocytes T, de lexpression des molcules human leukocyte antigen (HLA), et de la prolifration des lymphocytes induits par lantigne, en plus de leurs effets AINS classiques . Ces multiples proprits devraient faire des corticodes les anti-inflammatoires de rfrence, si ce ntait leurs nombreux effets secondaires qui semblent conditionns par la concentration de leurs rcepteurs cellulaires dont la synthse obit un polymorphisme gntique.
Interactions mdicamenteuses
Les corticodes sont des substances faible risque dinteractions mdicamenteuses graves. Il existe des prcautions demploi lies aux troubles mtaboliques et des adaptations de posologies avec certains mdicaments, surtout pour des traitements de longue dure. Pour plus de dtails, on se reportera aux rfrences bibliographiques. [15, 26, 30]
Principales indications
Limportance du phnomne inflammatoire aigu conscutif certains actes chirurgicaux en odontostomatologie peut justifier la prescription dune corticothrapie de courte dure (infrieure 5 jours). Par dfinition, on peut dire que la corticothrapie en cure courte constitue un traitement suffisant pour limiter linflammation aigu sans les importants effets indsirables inhrents toute corticothrapie prolonge. La posologie doit tre adapte au poids du patient : elle est habituellement de 1 mg/kg/j de prednisolone, en gnral le matin de lintervention, et poursuivie 3 jours aprs. Une association est imprative une antibiothrapie large spectre ou adapte la flore pathogne en raison du caractre immunosuppresseur des corticodes. Cette indication a fait lobjet dvaluations essentiellement aprs extraction des dents de sagesse incluses. Les corticodes rduiraient efficacement ldme postchirurgical. Une autre modalit consiste en ladministration dune dose unique (flash) et importante par voie veineuse (par exemple 125 mg de mthylprednisolone) juste avant lintervention sous anesthsie gnrale. En dermatologie buccale, la thrapeutique est souvent locale, mme pour les affections les plus svres (dermatose bulleuse, lichen rosif tendu). Ladministration de corticodes par voie gnrale peut simposer, la place ou en complment du traitement local. Elle suppose un bilan pralable sa prescription : glycmie jeun, bilan biologique lipidique, hpatique, rnal, contrle de la tension artrielle, voire radiographie pulmonaire et examen parasitologique des selles. On utilise alors essentiellement la prednisone (Cortancyl) raison de 0,5 1 mg/kg, posologie rduite progressivement et prolonge de 1 6 mois pour le lichen plan rosif et de 2 ans pour le pemphigus avec relais par la corticothrapie locale. Signalons aussi lintrt des comprims orodispersibles de Solupred 5 mg qui se dlitent rapidement dans la bouche grce la salive et sont ensuite avals avec un peu deau, associant une action locale laction gnrale, notamment en cas de pemphigus ou de pemphigode bulleuse et pour certains lichens (2 comprims 4 6 /j pour un adulte de 60 kg en traitement dattaque, 1 comprim 3 /j en entretien). Certains prfrent lutilisation dun corticode retard : actonide de triamcinolone (Kenacort Retard) en injection intramusculaire de 80 mg/mois. Il faut rserver la corticothrapie en bolus (par perfusion intraveineuse de 1 g de mthylprednisolone rpte 3 jours de suite) aux formes diffuses, invalidantes et en cas dchec de tous les autres moyens thrapeutiques. Lutilisation des corticodes par voie parentrale face une situation durgence mdicale (raction allergique manifestation cutanomuqueuse ou respiratoire et choc anaphylactique) doit tre soigneusement pese. Actuellement, la tendance est privilgier ladrnaline et nutiliser les corticodes quen complment ventuel.
Contre-indications
Les contre-indications absolues sont classiques : en particulier, tous tats infectieux volutifs non contrls par un traitement, notamment certaines viroses (hpatites, herps, varicelle, zona) et les tats psychotiques. Ladministration de mdicaments non antiarythmiques donnant des torsades de pointe (sultopride, rythromycine intraveineuse, vincamine{) reprsente une contre-indication relative.
Prcautions demploi
Une attention particulire doit tre porte en cas de diabte (contrle de lquilibre glycmique), que le diabte soit insulinodpendant ou non insulinodpendant. Cette surveillance permettra, si ncessaire, daugmenter les doses dinsuline, de renforcer les hypoglycmiants oraux en association une restriction glucidique stricte. Lhypertendu bien quilibr par un traitement adapt peut recevoir une corticothrapie de courte dure. La maladie ulcreuse gastroduodnale, quelle soit volutive ou non, nempche pas la prescription dune corticothrapie en cure courte ; la protection gastrique antiulcreuse sera systmatique. La corticothrapie en cure courte ne pose aucun problme de malformation ou de ftotoxicit, quel que soit le stade de la grossesse. Enfin, il est admis quune corticothrapie en cure courte nexpose pas aux complications des traitements prolongs (retard de croissance chez lenfant et ostoporose chez le sujet g). Aucune adaptation du rgime alimentaire nest prvoir, tant donn labsence de retentissement minralocorticode des drivs cortisoniques lorsquils sont administrs en cure courte.
Stomatologie
Point important
Les extractions de dents de sagesse incluses et la dermatologie buccale gurent parmi les indications des corticodes.
Anti-inammatoires non strodiens
[4-7, 10, 12-14, 16, 18, 23, 25, 30-32, 35-39]
Les AINS regroupent diffrentes classes chimiques de synthse de structure non strodienne, la diffrence des glucocorticodes. Le Tableau 2 indique les diffrentes familles tout en sachant bien que cette classification chimique ne prjuge ni de leur efficacit, ni de leur tolrance. Les essais cliniques des AINS en odontostomatologie sont relativement rares et leur mthodologie pas toujours rigoureuse.
Contre-indications, prcautions demploi, interactions mdicamenteuses

Les principales contre-indications concernent les ulcres digestifs, les insuffisances hpatocellulaires ou rnales svres, les allergies lune des classes dAINS. Des prcautions simposent pour les enfants, les femmes enceintes (pas dadministration durant le 1er ou le 3e trimestre) ou lallaitement. Linhibition de la biosynthse des prostanodes par les AINS rend compte de bon nombre de leurs proprits pharmacologiques, mais aussi de leurs effets indsirables (principalement digestifs, rnaux et cutans). Les AINS actuellement disponibles sopposent la fois aux effets physiologiques des prostanodes (sur le rein, le tube digestif) et physiopathologiques (sur la douleur, ldme). Ce mcanisme daction commun aux AINS implique que, la plupart du temps, la puissance antiinflammatoire va de pair avec la toxicit digestive et rnale. Tous les AINS, quelles que soient leur voie dadministration, leur forme galnique orale, leur classe chimique, exposent aux risques de toxicit gastro-intestinale. Les effets digestifs sont prdominance gastrique et comportent des signes fonctionnels type de brlures, de douleurs et de nauses. Des hmorragies extriorises (hmatmse, mlna) ou occultes peuvent apparatre, et ainsi tre responsables dune anmie en cas de saignements chroniques. Le risque est dautant plus important que la posologie et la concentration locale de lAINS au voisinage de la muqueuse sont leves et que le traitement est prolong. Libuprofne semble tre lun des AINS les mieux tolrs. Il faut savoir que chez les patients nayant pas dantcdent ulcreux, le risque de complications graves gastrointestinales lors dun traitement court (infrieur 1 semaine) parat faible, voire ngligeable.
Beaucoup moins frquente que la toxicit digestive, la toxicit rnale (insuffisance rnale aigu) est, en gnral, rversible larrt du traitement. Tous les AINS peuvent tre lorigine datteintes cutanomuqueuses de gravit variable (de la simple urticaire au redoutable syndrome de Lyell) et sont susceptibles dinduire un pseudoasthme (bronchoconstriction, crise dasthme). Des vertiges et de la somnolence ont aussi t rapports. Chez lenfant, la pathologie inflammatoire aigu ncessite exceptionnellement ladministration dun AINS. On limitera absolument lusage des AINS ceux qui ont lautorisation de mise sur le march (AMM) pdiatrique (Surgam, Apranax) et en respectant la posologie en fonction du poids. Le traitement de la douleur et ventuellement de la fivre (ruption de la premire dentition) peut faire appel laspirine ou libuprofne. Pour certains, le paractamol serait prfrable. Chez le sujet g, particulirement expos aux risques deffets indsirables, on prfre les AINS demi-vie courte (arylcarboxyliques, cf. Tableau 2) et on limite le traitement 1 semaine. Diffrentes interactions ont t dcrites avec les AINS : on se reporte aux rfrences bibliographiques [15, 26, 28, 30] et, bien sr, au dictionnaire Vidal en cas de doute.
Principales indications
Les AINS peuvent tre prescrits, soit pour leurs proprits antalgiques, soit pour leurs proprits antidmateuses et anti-inflammatoires.
Proprits antalgiques
Certains AINS (ibuprofne, ktoprofne) exercent une action antalgique propre, observe des doses en moyenne 2 3 fois plus faibles que les doses anti-inflammatoires. Dans cette indication, on se reportera la rubrique des antalgiques.
Proprits antidmateuses et anti-inammatoires

Les AINS sont des mdicaments symptomatiques et ne dispensent en aucun cas du traitement tiologique, chaque fois que ce dernier est possible. Avant toute prescription dun AINS,
Tableau 2. Quelques anti-inammatoires non strodiens par voie orale.

Classes Salicyls et assimils) Principes actifs Acide actylsalicylique Prsentation Sachet 500 mg Sachet 0,5 g 1g Cp 250 mg Cp 100 mg 200 mg Cp 200 mg Cp 400 mg Cp 200 mg Cp 400 mg Cp 200 mg Cp 25 mg Glule 250 mg Flanid Surgam Advil Brufen Nureflex Nureflex Nurofen Toprec Nifluril 200-600 mg 200-1200 mg 1,2-2,4 g 200-1200 mg Sachet 400 mg 200-1200 mg (NR) 25-75 mg 750-1500 mg Inhibition comptitive de la cyclo-oxygnase (rversible) Ractions allergiques Troubles gastro-intestinaux Inhibition comptitive de la cyclo-oxygnase (rversible) Spcialits () Aspgic Catalgine Dolobis Diflunisal Arylcarboxyliques Acide tiaprofnique Ibuprofne Posologie journalire adulte 3-6 g 3-6 g 500-1500 mg Modes daction Actylation de la cyclo-oxygnase (irrversible) Principaux effets indsirables Allergie, troubles neurologiques Risque de syndrome de Reye (enfant) Troubles gastro-intestinaux Rares ractions cutanes Troubles gastro-intestinaux
Ktoprofne Anthraniliques Acide niflumique
Cp : comprim.
Stomatologie
une analyse soigneuse et individualise du rapport bnfices/ risques est souhaitable. Deux ventualits cliniques sont surtout rencontres. Infection aigu dorigine dentaire Il est admis quil est prfrable de ne pas prescrire dAINS (mme dans un but antalgique) lors dun processus septique comme une cellulite, car les AINS seraient susceptibles de diminuer les dfenses naturelles de lorganisme. Des observations cliniques relatives lextension dinfections aigus (cellulites diffuses) lors dun traitement par des AINS ont t rapportes. Elles faisaient galement tat dune inadquation du traitement primaire de linfection qui ngligeait la cause dentaire et se limitait un traitement antibiotique insuffisant et inadapt. Acte chirurgical Les actes chirurgicaux dans la sphre buccale sont souvent gnrateurs ddme postopratoire. La recherche dun effet antidmateux par la prescription dun AINS est lgitime, bien que de nombreuses tudes cliniques constatent que les AINS sont moins efficaces que les glucocorticodes pour rduire ldme ractionnel postopratoire (aprs extraction des dents de sagesse incluses, par exemple). Toutefois, dans ce domaine, les AINS semblent savrer de meilleurs antalgiques que les glucocorticodes. Par ailleurs, tous les AINS inhibent, des degrs divers, lagrgation plaquettaire en allongeant de faon plus ou moins variable le temps de saignement. Peu dtudes cliniques ou de donnes pidmiologiques relatives linfluence des AINS sur des actes chirurgicaux buccodentaires sont disponibles. En chirurgie orale, le risque hmorragique parat toutefois faible de par la spcificit des actes et lon peut ainsi dire que la prise daspirine avant une intervention ne doit pas justifier son report. Schmatiquement, on peut considrer que le risque hmorragique dpend probablement de la dure de linhibition de lagrgation plaquettaire, soit par ordre dcroissant : aspirine > AINS demi-vie longue (type piroxicam) > AINS demi-vie courte (type ibuprofne).
gastriques. Le grand mrite dune nouvelle classe de molcules rcemment dveloppe est quelle ninhibe que la COX2, responsable de linflammation : il sagit du Vioxx et du Celebrex. Pour linstant, lAMM en France concerne uniquement la prise en charge des pousses darthrose ou de polyarthrite rhumatode, dautres indications tant susceptibles dapparatre dans un proche avenir. Une trs grande prudence demeure toutefois de mise depuis le retrait rcent du march du Vioxx aprs analyse des rsultats intermdiaires dun essai clinique qui a montr un doublement du risque relatif dvnements cardiovasculaires (infarctus du myocarde et accidents vasculaires crbraux) par rapport au placebo. LAgence franaise de scurit sanitaire des produits de sant (Afssaps) [1] signale cependant que laugmentation du risque nest significative dans cette tude quau-del de 18 mois de traitement continu, ce qui nest le cas que pour un petit nombre de patients en France. [3] Depuis leur AMM respective en France en 1999 et 2000, les deux premiers AINS inhibiteurs spcifiques de la COX2 ou coxibs (rofcoxib) suscitent dpres controverses scientifiques et conomiques. Les autorits franaises de sant ont demand la Commission de la transparence de rvaluer lamlioration du service mdical rendu dont ils ont t accrdits. LAfssaps a rappel dune part que labsence deffet des COX2 sur lagrgation des plaquettes est une particularit qui doit tre prsente lesprit lors de la prescription dAINS chez des patients ayant des facteurs de risque cardiovasculaires et dautre part que les coxibs pouvant prsenter le mme type deffets indsirables (notamment digestifs) que les AINS conventionnels, les rgles de bon usage des coxibs sont celles de tout traitement par AINS.
Mise au point
Point fort
Les nouveaux anti-inammatoires (coxibs) napportent pas davantage notable quant la survenue deffets secondaires compars aux autres AINS.
Les AINS peuvent tre prescrits en Odontostomatologie, soit pour leurs proprits antalgiques, soit pour leurs proprits anti-dmateuses et anti-inammatoires, aprs analyse soigneuse du rapport bnce/risques.
Anticytokines [24]
Les anticytokines ont ouvert une nouvelle re dans la thrapeutique anti-inflammatoire, et en particulier les anti-TNF a dans le traitement de la polyarthrite rhumatode rfractaire au mthotrexate ou dans la maladie de Crohn. Elles semblent galement efficaces dans les spondylarthropathies, la maladie de Sjgren, les vascularites graves, les uvites rfractaires, la maladie de Behet ou les dermatomyosites. Nanmoins, ces nouvelles thrapeutiques invitent la prudence, car en bloquant les cytokines pro-inflammatoires les plus importantes dans la lutte antibactrienne, elles exposent des risques dinfection grave, et en particulier de tuberculose ainsi qu certains cancers. En outre, le blocage de ces cytokines peut librer lactivit des cytokines antagonistes naturelles comme lIL10 avec un risque dinduction de lupus.
Mise en garde
Il ne faut pas prescrire dAINS lors dun processus septique comme une cellulite.
Nouveaux anti-inammatoires
Coxibs [2, 9, 14]
Lors de linflammation, il y a excs de production dune enzyme, appele cyclo-oxygnase (COX), qui se prsente sous deux formes chez lhomme, la COX1 et la COX2. Jusqu prsent, la totalit des anti-inflammatoires inhibaient simultanment ces deux enzymes, provoquant dun ct une diminution de linflammation, mais de lautre des rpercussions
Stomatologie
Rfrences mdicales opposables (RMO)

Lors de la prescription des AINS dose anti-inflammatoire : il ny a pas lieu dassocier et il peut tre dangereux dassocier deux AINS par voie gnrale (RMO mars 1994) ; il ny a pas lieu dassocier un AINS par voie gnrale laspirine prise doses suprieures 500 mg/j ou de lassocier un autre AINS, mme doses antalgiques (RMO mars 1997) ;
Tableau 3. Mdicaments antidmateux base denzymes par voie orale.

Principe actif et source Ribonuclase animale (pancras) + trypsine + chymotrypsinogne Bromelane vgtale (ananas) Alpha-amylase bactrienne (Bacillus subtilis) ou fongique (Aspergillus) Lysozyme animale (blanc duf) ou vgtale vitamine B6(pyridoxine)
Cp : comprim.
Spcialits () Ribatran Extranase Maxilase Lyso-6
Action enzymatique Nuclase Protase Carbohydrase (endoamylase) Mucopolysaccharide
Posologie moyenne (adulte) 1 cp 3 x/j 3 cp 3 x/j 1 cp 3 x/j 1 cp 6 x/j
Remboursement NR NR R 35 % NR
il ny a pas lieu dassocier un antiulcreux au traitement par un AINS sauf chez les sujets risque digestif pour lesquels cette association constitue lune des prcautions possibles. Le misoprostol (Cytotec) et lomprazole (Mopral, Zoltum) sont les seuls antiulcreux ayant lAMM dans cette indication ; il ny a pas lieu, car dangereux, de prescrire un AINS partir du sixime mois de la grossesse, sauf indications obsttricales prcises ; il ny a pas lieu de prescrire un AINS des doses suprieures aux doses recommandes ; il ny a pas lieu de prescrire un AINS par voie intramusculaire au-del des tout premiers jours de traitement, la voie orale prenant le relais (la voie parentrale ne diminue pas le risque digestif, comporte des risques spcifiques et nest pas plus efficace au-del de ce dlai) ; il ny a pas lieu, car gnralement dconseill en raison de risques hmorragiques, de prescrire un AINS chez un patient sous antivitamine K, ou sous hparine ou ticlopidine ; il ny a pas lieu, particulirement chez le sujet g, en raison du risque dinsuffisance rnale aigu, de prescrire un AINS chez un patient recevant un traitement conjoint dinhibiteurs de lenzyme de conversion (IEC)-diurtiques, sans prendre les prcautions ncessaires ; il ny a pas lieu dassocier un traitement AINS la corticothrapie, sauf dans certaines maladies inflammatoires systmiques volutives (cas rsistants de polyarthrite rhumatode, lupus rythmateux dissmin, angites ncrosantes{).
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Enzymes
Les enzymes sont des anti-inflammatoires defficacit modeste. Elles sont utilises comme antidmateux par voie locale (voir le chapitre Topiques : [27] comprims sucer) ou par voie orale et sont proposes dans le traitement des dmes post-traumatiques ou postchirurgicaux. Le Tableau 3 rsume les principales spcialits disponibles. La principale contre-indication est lhypersensibilit lun des composants. Elles sont surtout prescrites chez ladulte et, posologie moindre, chez lenfant de plus de 6 ans. Par mesure de prcaution, il est prfrable de ne pas les utiliser pendant la grossesse.
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Rfrences
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D. Muster, Professeur associ, stomatologiste attach consultant, pharmacien, docteur s sciences physiques (muster.d@wanadoo.fr). Service de stomatologie et chirurgie maxillofaciale, centre hospitalier rgional universitaire, B.P. 426, 67091 Strasbourg cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Muster D. Mdicaments de linammation. EMC (Elsevier SAS, Paris), Stomatologie, 22-012-C-10, 2005.

Stomatologie
22-012-F-10
Mdicaments psychotropes en stomatologie et en odontologie

D. Muster, J. Valfrey, H. Kuntzmann
La prescription de psychotropes touche environ un quart de la population. Les anxiolytiques, les antidpresseurs, les hypnotiques et les neuroleptiques reprsentent les catgories les plus utilises. Aprs un rappel concernant la pharmacodynamie, la pharmacocintique et le mtabolisme des principales classes de psychotropes, leurs rpercussions odontostomatologiques et leur contrle sont envisags. Les effets secondaires buccodentaires des psychotropes rsultent surtout des altrations quantitatives et qualitatives de la scrtion salivaire. Un examen rgulier de la cavit buccale est ncessaire chez tout patient recevant ce type de traitement. La xrostomie est responsable daltrations des tissus durs et mous (caries, parodontopathies, mycoses...). Des recommandations hyginodittiques et une thrapeutique sialagogue approprie permettent de lutter efficacement contre ces inconvnients. Enn, la prise de psychotropes impose des prcautions anesthsiologiques particulires.
Mots cls : Psychotropes ; Effets secondaires ; Bouche ; Dents ; Salive ; Hygine buccodentaire ; Xrostomie ; Sialagogue ; Antidpresseurs ; Anxiolytiques ; Hypnotiques ; Neuroleptiques ; Prmdication ; Anesthsie ambulatoire
Plan
Introduction Grandes catgories de psychotropes Psycholeptiques ou sdatifs psychiques Psychoanaleptiques : stimulants psychiques Psychodysleptiques ou perturbateurs de lactivit mentale Rappel de pharmacodynamie, pharmacocintique, mtabolisme Anxiolytiques Hypnotiques Antidpresseurs Thymorgulateurs Neuroleptiques et antipsychotiques Psychostimulants Consquences pour la pratique odontostomatologique Neuroleptiques antipsychotiques Antidpresseurs Anxiolytiques Contrle des effets secondaires buccodentaires des psychotropes Catgorie de psychotropes surveiller particulirement Consquences cliniques Traitement prventif et curatif Psychotropes et anesthsie Prmdication par psychotropes Prcautions pour lanesthsie chez les patients sous psychotropes Cas particuliers des vasoconstricteurs 1 2 2 4 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5 6 7 7 7 9 10 10 11 11
sera trait que des mdicaments dont leffet primaire et lutilisation thrapeutique principale sont psychotropes. Les mdicaments pour lesquels les effets psychotropes ne reprsentent que des effets secondaires seront ainsi carts. En 2000, en France mtropolitaine, prs dun quart de la population protge par le rgime gnral stricto sensu (24,5 %) a bnfici du remboursement dun mdicament psychotrope. Les taux spcifiques variaient avec lge et le sexe (33 % des hommes et 55 % des femmes aprs 70 ans). Les anxiolytiques taient les plus utiliss (17,4 %), suivis des antidpresseurs (9,7 %), des hypnotiques (8,8 %), des neuroleptiques (2,7 %), des mdicaments utiliss dans la dpendance alcoolique (0,5 %) et du lithium (0,1 %). [1, 2]
Point important
La prescription de psychotropes touche environ un quart de la population.
Introduction
Il existe de nombreux mdicaments possdant une action psychotrope, cest--dire capables de modifier lactivit psychique, ltat mental ou le comportement. Dans ce chapitre, il ne
Le traitement est prescrit par un mdecin gnraliste dans la majorit des cas : en 2001, les mdecins gnralistes sont ainsi lorigine de plus de 90 % des prescriptions de benzodiazpines. [1, 2] Si les Franais restent en tte de la consommation de mdicaments psychotropes, ils sont en passe dtre rattraps par dautres pays europens (Royaume-Uni...). [3, 4] Les traitements occasionnels sont prescrits en face dune souffrance temporaire : crise dangoisse, tat dpressif ractionnel... Les traitements rguliers concernent les pathologies chroniques : psychoses chroniques, maladie maniacodpressive.
22-012-F-10 Mdicaments psychotropes en stomatologie et en odontologie
La prescription dun traitement psychotrope doit rpondre une dmarche de soins logique, aprs un diagnostic prcis en tenant compte des comorbidits psychiatriques et somatiques, des prcautions demploi et des contre-indications. La monothrapie doit tre privilgie dans la mesure du possible. Lobjectif est de traiter de faon adapte les patients qui souffrent de troubles psychiatriques, mais aussi de limiter les abus, notamment en matire de consommation danxiolytiques et dhypnotiques. [3, 5-9]
Tableau 2. Anxiolytiques ou tranquillisants dits mineurs.

Classe Benzodiazpines (utilises comme anxiolytiques) Bromazpam Anyrex G Bromazpam Lexomil Quitiline Clobazam Clorazpate dipotassique Clotiazpam Diazpam Loflazpate dthyle Lorazpam Urbanyl Tranxne Vratran Novazam G Valium Victan quitam Lorazpam Tmesta Nordazpam Oxazpam Prazpam Autres anxiolytiques Buspirone Captodiame Etifoxine Hydroxyzine Mprobamate Nordaz Sresta Lysanxia Buspar Buspirone Covatine Stresam Atarax quanil Mprobamate Novalm
DCI : dnomination commune internationale.
DCI Alprazolam
Spcialits Xanax
Grandes catgories de psychotropes

[10-15]
Il nest pas ais de situer les psychotropes parmi lensemble des substances action psychotrope en raison de lexistence de plusieurs classifications voluant avec le temps et se heurtant aux difficults lies la position soit limitrophe, soit biappartenante de certaines molcules. La plus classique est celle de Delay et Deniker [10] (Tableau 1). Par souci de simplification, il nest runi toutefois ici sous le nom de psychotropes , que six catgories de mdicaments : les anxiolytiques (ou tranquillisants), les neuroleptiques (ou antipsychotiques), les hypnotiques, les thymorgulateurs (ou normothymiques), les antidpresseurs et les psychostimulants (Tableaux 2 7). Les psychodysleptiques (hallucinognes et stupfiants) et les mdicaments utiliss dans le traitement des tats de dpendance (alcool, tabac, opiacs...) sont juste mentionns mais non dvelopps ici.
Six catgories sont envisages :

les anxiolytiques (ou tranquillisants) ; les neuroleptiques (ou antipsychotiques) ; les hypnotiques ; les thymorgulateurs (ou normothymiques) ; les antidpresseurs et les psychostimulants.
Contrairement aux neuroleptiques, ils nengendrent jamais deffets neurologiques extrapyramidaux.
Hypnotiques
Les hypnotiques produisent, selon les composs ou les doses utiliss, un sommeil plus ou moins physiologique ou au contraire incoercible. Les hypnotiques barbituriques ont cd la place, depuis 1970 environ, aux hypnotiques appartenant la famille des benzodiazpines. Depuis 1985, sont apparus des composs non chimiquement benzodiazpiniques mais pharmacologiquement proches.
Psycholeptiques ou sdatifs psychiques

On peut distinguer quatre types dactivit pharmacoclinique.
Anxiolytiques
Les anxiolytiques rduisent lanxit et sont donc utiliss dans les syndromes anxieux ou pour lutter contre la composante anxieuse des autres syndromes psychiatriques. Ils ont comme cibles privilgies lanxit et la tension motionnelle . Les plus utiliss dentre eux appartiennent actuellement la famille des benzodiazpines qui possdent en commun cinq proprits : sdative, anxiolytique, myorelaxante, anticonvulsivante et amnsiante, des degrs divers. Ces mdicaments sont trs largement prescrits en pratique courante de mdecine gnrale ou de psychiatrie ambulatoire, en raison de leur efficacit sur lanxit et les dsordres motionnels, sans toutefois quils soient actifs dans les psychoses fonctionnelles.
Tableau 1. Classication gnrale des psychotropes (daprs Delay et Deniker).
Psycholeptiques 1. Hypnotiques 2. Tranquillisants, sdatifs 3. Neuroleptiques 4. Rgulateurs de lhumeur Psychoanaleptiques 1. Stimulants de la vigilance 2. Antidpresseurs 3. Autres stimulants
Neuroleptiques (ou antipsychotiques)

Les neuroleptiques sont des psychodpresseurs utiliss dans le traitement des psychoses aigus ou chroniques, dont principalement la schizophrnie et les troubles schizophrniques, mais galement les tats dagitation du type maniaque, les dlires aigus et dautres psychoses hallucinatoires chroniques. Certains produits sont rservs lusage des psychiatres en milieu hospitalier ; dautres sont au contraire dutilisation courante en pratique de ville. Ils sont caractriss par une puissante activit thrapeutique dans les psychoses et par leur aptitude produire une symptomatologie neurologique : extrapyramidale et neuroendocrinienne.
Psychodysleptiques 1. Hallucinognes et onirognes 2. Stupfiants 3. Alcool et drivs
Mdicaments psychotropes en stomatologie et en odontologie 22-012-F-10
Tableau 3. Hypnotiques.
Classe Cyclopyrrolones Imidazopyridines DCI Zopiclone Zolpidem Spcialits Imovane Ivadal

Tableau 5. Thymorgulateurs.
Classe Thymorgulateurs DCI Sels de lithium Acide valproque Valproate Valpromide
Spcialits Neurolithium Tralithe Dpakine Dpakote Dpamide
Zopiclone Stilnox
Zolpidem G Benzodiazpines (utilises comme hypnotiques) Estazolam Flunitrazpam Loprazolam Lormtazpam Nitrazpam Tmazpam Triazolam thanolamines Phnothiazines Doxylamine Acpromtazine + acpromazine + clorazpate dipotassique Acpromazine + mprobamate Alimmazine Niaprazine
Nuctalon Rohypnol Havlane Noctamide Mogadon Normison Halcion Donormyl Noctran
Tableau 6. Neuroleptiques et antipsychotiques.

Classe Phnothiazines DCI Chlorpromazine Cyammazine Fluphnazine Lvompromazine
a a
Spcialits Largactil Tercian Moditen Nozinan Piportil Neuleptil Melleril Haldol Smap Dipipron Fluanxol Clopixol Orap Solian Aiglonyl Dogmatil Synedil
d
Neuroleptiques de premire gnration
Mpronizine Thralne Nopron
Pipotiazine Propriciazine Thioridazine Butyrophnones Halopridol Penfluridol Pipamprone Thioxanthnes Flupentixol Zuclopenthixol Pimozide Amisulpride Sulpiride
Tableau 4. Antidpresseurs ou thymoanaleptiques.

Classe Antidpresseurs intermdiaires ou mdians Antidpresseurs sdatifs et anxiolytiques DCI Clomipramine Dosulpine Imipramine Amitriptyline Amoxapine Doxpine Maprotiline Trimipramine Antidpresseurs srotoninergiques purs ou IRS fort potentiel dinteractions mdicamenteuses Fluoxtine Fluvoxamine Paroxtine faible potentiel dinteractions mdicamenteuses Antidpresseurs divers Antidpresseurs psychotoniques Antidpresseurs intermdiaires ou mdians (IRSNA) Antidpresseurs sdatifs (NaSSA) Antidpresseurs IMAO IMAO slectifs de type A = antidpresseurs intermdiaires ou mdians IMAO non slectifs = antidpresseurs psychotoniques Moclobmide Moclamine Viloxazine Milnacipran Tianeptine Venlafaxine Miansrine Mirtazapine Vivalan Ixel Stablon Effexor Athymil Norset Citalopram Escitalopram Sertraline Fluoxtine Prozac
Drivs de la diphnylbutylpipridine Spcialits Anafranil Prothiaden Tofranil lavil Laroxyl
Benzamides substitus
Antidpresseurs imipraminiques et apparents
Sultopride Tiapride Benzisoxazoles
Barnetil Tiapridal
e e
Neuroleptiques de deuxime gnration (dits atypiques ) Rispridone Loxapine Clozapine

b
Dfanyl Quitaxon Ludiomil Surmontil
Risperdal Abilify Loxapac Clozapine Leponex
Drivs de la quinolinone Aripiprazole Dibenzo-oxazpines Dibenzodiazpines
Olanzapine
Zyprexa
Floxyfral Deroxat Divarius Sropram Seroplex Zoloft
DCI : dnomination commune internationale. a Ces neuroleptiques sont employs dans le traitement symptomatique de lanxit, en cas dinefficacit des thrapeutiques habituelles. b La clozapine est rserve au traitement des schizophrnies chroniques svres (voluant depuis au moins 2 ans) en cas de rsistance. c Rserv aux hpitaux. d Vient dtre retir en raison du risque arythmique pouvant tre major en cas dinteractions mdicamenteuses. e Risque daccident vasculaire crbral chez les patients gs atteints de dmence.
Tableau 7. Psychostimulants ou nonanaleptiques.

Classe Psychostimulants non amphtaminiques Psychostimulants amphtaminiques DCI Adrafinil Modafinil Mthylphnidate Spcialits Olmifon Modiodal Concerta LP Ritaline Ritaline LP
Iproniazide
Marsilid
IMAO : inhibiteur des monoamines oxydases A ; IRS : inhibiteur de la recapture de la srotonine ; IRSNA : inhibiteur de la recapture de la srotonine et de la noradrnaline ; NaSSA: antidpresseurs spcifiques de la srotonine et noradrnaline. DCI : dnomination commune internationale.
Les neuroleptiques appartiennent diffrentes familles chimiques : phnothiazines, butyrophnones, benzamidines, thioxanthnes notamment.
Rgulateurs de lhumeur (thymorgulateurs ou normothymiques)

Loriginalit de ces mdicaments, dont les prototypes sont les sels de lithium et la carbamazpine (Tgrtol), est leur action prventive lgard des deux phases, expansive ou dpressive, de la psychose maniacodpressive (trouble bipolaire) et leur action curative sur les tats maniaques. Certains psychiatres considrent les thymorgulateurs comme une classe autonome de psychotropes.
retenir
Psychoanaleptiques : stimulants psychiques

Dans ce groupe, on distingue trois types dagents.
Antidpresseurs
Les antidpresseurs (thymoanaleptiques) sont des agents psychotropes capables dinverser lhumeur dpressive et sont prescrits dans les tats authentiquement dpressifs. Loriginalit de ces molcules est prcisment leur action sur les tats de dpression de lhumeur. Ils appartiennent plusieurs classes pharmacochimiques : imipraminiques, inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO), inhibiteurs slectifs de la recapture de la srotonine (IRS), inhibiteurs slectifs de la recapture de la srotonine et de la noradrnaline (IRSNA) et autres antidpresseurs.
Psycholeptiques ou sdatifs psychiques. Anxiolytiques. Hypnotiques. Neuroleptiques (ou antipsychotiques). Rgulateurs de lhumeur (thymorgulateurs ou normothymiques). Psychoanaleptiques : stimulants psychiques. Antidpresseurs. Stimulants de la vigilance (psychostimulants). Autres stimulants (cafine, acide ascorbique, acide phosphorique). Psychodysleptiques ou perturbateurs de lactivit mentale. Hallucinognes. Stupants.
Stimulants de la vigilance (psychostimulants)

La classe des mdicaments psychostimulants, aprs la mise en vidence des proprits toxicomanognes des amphtamines et leur retrait progressif, se limite aujourdhui au mthylphnidate (Ritaline), ladrafinil (Olmifon), propos dans les troubles de la vigilance du sujet g, et son mtabolite actif le modafinil (Modiodal) rserv aux hpitaux. Il existe accessoirement de nombreuses substances commercialises comme antiasthniques. Antagonistes des hypnotiques, ce sont des amines dveil dont le type est lamphtamine. Il ne reste plus en France damphtamines vraies commercialises, sauf, depuis 1996, la Ritaline , pour les enfants hyperkintiques. Toutefois, des mdicaments comme les anorexignes en possdent les proprits pharmacocliniques. Leurs actions stimulantes sur lactivit intellectuelle, lveil, lasthnie, saccompagnent daccoutumance et de dpendance, voire de pharmacopsychoses...
Autres stimulants
On peut y classer la cafine, les acides phosphoriques, lacide ascorbique.
Psychodysleptiques ou perturbateurs de lactivit mentale

ct des hallucinognes (LSD, chanvre indien, mescaline) capables de produire des psychoses artificielles et des inducteurs divresse (alcool, ther), on peut aussi y placer les stupfiants : soit des substances illicites (hrone, cocane), soit des mdicaments comme la morphine, le Dolosal , le Palfium , le Temgsic. Ces derniers ont des indications thrapeutiques prcises et limites dans le traitement des tats hyperalgiques ou comme traitement de substitution chez les toxicomanes (Mthadone , Subutex ). Leurs dangers dassutude et de toxicomanie doivent les faire utiliser dans des indications rigoureusement dfinies.
essentielle est dagir sur le systme acide gamma-aminobutyrique (GABA)ergique. Lagonisme GABAergique concerne non seulement les benzodiazpines mais galement des apparents tels que les carbamates, des hypnotiques non benzodiazpiniques (zolpidem, zopiclone) et des anesthsiques gnraux. Toutes ces substances prsentent des proprits similaires associant : action anxiolytique, sdative, myorelaxante, anticonvulsivante, amnsiante et accessoirement orexigne. Les anxiolytiques offrent une bonne biodisponibilit, le mtabolisme est hpatique et llimination seffectue par voie urinaire. Labsorption est quasi totale, seule la vitesse de rsorption est variable : selon la formulation galnique (plus rapide avec les solutions buvables que les comprims ou glules), selon la voie dadministration (plus rapide par voie veineuse que par voie sublinguale ou orale). Ladministration par voie intramusculaire ne prsente pas davantages en termes de rapidit daction, et la biodisponibilit est irrgulire. Elle est rserve aux situations o lobservance est compromise, lors dun risque de surconsommation, ou pour obtenir un effet surajout (effet placebo). Les mtabolites intermdiaires sont actifs et certains mtabolites terminaux tels que loxazpam (Sresta) sont commercialiss. Leur utilisation est intressante chez les insuffisants hpatiques. La distinction entre benzodiazpines demi-vie courte, intermdiaire ou longue a peu dintrt en pratique clinique en raison des mtabolites actifs. Les benzodiazpines demi-vie trs courte (triazolam, Halcion) sont peu peu retires du march en raison deffets amnsiants prononcs. la diffrence des barbituriques, les benzodiazpines ne sont pas inducteurs enzymatiques.
Hypnotiques
Les hypnotiques reprsentent une classe pharmacologique proche des anxiolytiques, dont les proprits sdatives sont privilgies. Il sagit essentiellement de benzodiazpines ou dapparents, sachant que les barbituriques ne doivent plus tre utiliss dans les troubles du sommeil. Accessoirement, certaines substances dont leffet hypnotique est secondaire sont prescrites dans cette indication, en particulier les neuroleptiques sdatifs (Nozinan , Tercian , Thralne ), et les antihistaminiques (Atarax, Donormyl).
Rappel de pharmacodynamie, pharmacocintique, mtabolisme

Anxiolytiques
[5]
Antidpresseurs
Les antidpresseurs partagent une spcificit daction sur les neuromdiateurs centraux : srotonine, noradrnaline, dopamine. Les mcanismes daction restent mal connus, mettant en jeu dautres systmes de mdiation, la rgulation des rcepteurs neuronaux, des seconds messagers, la scrtion de facteurs
Les anxiolytiques sont des substances qui appartiennent des classes chimiques distinctes dont la proprit pharmacologique
neurotrophiques. La classification pharmacoclinique des antidpresseurs distingue : les IMAO slectifs (IMAO A), les imipraminiques, les IRS, les IRSNA, les antidpresseurs spcifiques de la srotonine et noradrnaline (NaSSA), et les atypiques. Ladministration des antidpresseurs seffectue per os, la voie parentrale napporte pas de bnfice pharmacocintique en plus des soins de nursing et de leffet placebo surajouts. La biodisponibilit varie de 30 80 % selon les produits. Les antidpresseurs sont mtaboliss au niveau hpatique. Llimination seffectue par voie biliaire et urinaire. Les interactions mdicamenteuses sont nombreuses, en particulier au niveau mtabolique. Les mdicaments inhibiteurs des cytochromes P450 (CYP2D6, 3A3/4, 2C19), qui participent llimination des antidpresseurs, peuvent provoquer laugmentation des taux sriques avec majoration des effets indsirables (imipraminiques). Inversement, certains antidpresseurs (fluvoxamine [Floxyfral ] ; paroxtine [Droxat ] ; fluoxtine [Prozac ]) inhibiteurs des mmes cytochromes P450 peuvent perturber le mtabolisme de mdicaments coprescrits, psychotropes et non psychotropes.
ngligeables sur lvolution de son tat de sant. Les troubles de la salivation et du got ainsi que leur traitement seront dvelopps dans le chapitre suivant. Les prcautions en matire danesthsie seront rappeles en fin darticle.
Neuroleptiques antipsychotiques [16]

Compte tenu de la pathologie psychiatrique quils prsentent, les patients auxquels un traitement neuroleptique a t prescrit prennent souvent plus dun mdicament de cette catgorie et ils peuvent, en outre, absorber simultanment dautres substances (alcool, antitussif, aspirine...) qui ne sont pas forcment mentionnes dans les rponses au questionnaire mdical. Beaucoup de ces mdicaments peuvent majorer les effets dpresseurs des agents antipsychotiques et conduire des complications si des sdatifs ou hypnotiques, des anxiolytiques, des anesthsiques ou des analgsiques opiodes sont utiliss au cours du traitement dentaire. La chlorpromazine (Largactil) potentialise les effets des anesthsiques gnraux et augmente la dpression respiratoire et lanalgsie lies aux opiodes. Les effets cardiaques de la thioridazine (Melleril) peuvent tre potentialiss par lhydroxyzine (Atarax). Ces deux mdicaments ont aussi une activit antimuscarinique non ngligeable. La plupart des effets secondaires extrapyramidaux des antipsychotiques apparaissent avec ladministration du mdicament et disparaissent son retrait, mais une dyskinsie tardive peut se dvelopper aprs utilisation prolonge et devenir irrversible. La dyskinsie tardive a des consquences importantes en pratique dentaire en raison de latteinte notable de la musculature faciale. Son apparition est estime chez 15 20 % des patients recevant une mdication antipsychotique. La langue est particulirement concerne avec des mouvements alternatifs de protrusion, de rtraction et de rotation. Tous les antipsychotiques peuvent entraner de tels dsagrments bien quils aient t observs initialement avec la phnothiazine. Lutilisation prolonge de drivs de la phnothiazine peut parfois entraner une leucopnie qui prdispose le patient linfection, et des candidoses buccales sont frquemment observes. En outre, la rduction du flux salivaire cause par les proprits anticholinergiques des antipsychotiques peut entraner une xrostomie et une incidence accrue des caries du collet. Par ailleurs, lhypersalivation induite par la clozapine (Leponex ) peut gner certains actes cliniques. Le patient doit tre prvenu que cet tat peut saccentuer la nuit. Lhypotension orthostatique peut se produire en particulier avec les phnothiazines aliphatiques (Largactil, Nozinan, Tercian) et les thioxanthnes (Fluanxol, Clopixol). Dans le traitement durgence du collapsus cardiovasculaire, ladrnaline est contre-indique et cest la noradrnaline qui doit tre prfre dans cette circonstance. Enfin, des stomatites lichnodes ont pu tre relies la consommation de phnothiazine et de carbamazpine. [17]
Thymorgulateurs
Les thymorgulateurs agissent directement sur les neuromdiateurs tels que la srotonine, ont un effet stabilisateur de membrane et modifient les activits enzymatiques protine G-dpendantes. Ils sadministrent par voie orale et sont mtaboliss au niveau hpatique, lexception des sels de lithium (ion mtallique directement limin par voie rnale). Il existe de nombreuses interactions mdicamenteuses, notamment avec la carbamazpine.
Neuroleptiques et antipsychotiques
Les neuroleptiques et antipsychotiques sont des antagonistes dopaminergiques (effets antipsychotiques, effets extrapyramidaux et endocriniens) avec des proprits antagonistes srotoninergiques (effets antipsychotiques), antihistaminiques (sdation, prise de poids), anticholinergiques (effets atropiniques), antimuscariniques (troubles mnsiques et moteurs) et a-adrnolytiques (hypotension orthostatique). Ladministration des neuroleptiques seffectue par voie orale ou intramusculaire dans les situations durgence ou pour les formes action prolonge. La rsorption digestive est variable, les produits sont trs lipophiles et subissent un catabolisme hpatique avec un effet de premier passage important. Les mtabolites sont nombreux, certains majorent les effets de la molcule mre (phnothiazines). Ils sont limins par voie urinaire et biliaire. Les neuroleptiques daction prolonge se librent lentement par hydrolyse et agissent pendant plusieurs semaines. Le penfluridol (Smap) est le seul neuroleptique daction prolonge administr par voie orale.
Antidpresseurs [16]
Antidpresseurs tricycliques
Les effets anticholinergiques des antidpresseurs tricycliques ont dimportantes consquences dentaires. La rduction du flux salivaire augmente le risque de caries dentaires, de candidose buccale et danomalies fonctionnelles orales. Lutilisation danxiolytiques, de barbituriques et dautres sdatifs doit tre soigneusement contrle chez les patients recevant des tricycliques en raison de laddition des effets antidpresseurs. Les anesthsiques locaux contenant des vasoconstricteurs doivent tre utiliss avec prcaution chez les patients recevant des antidpresseurs tricycliques. En raison des effets cardiotoxiques des tricycliques et de leur potentialisation des mdicaments adrnergiques, ladministration de doses leves ou linjection intravasculaire accidentelle danesthsiques locaux peut prcipiter larythmie, lhypotension, lhypertension ou linsuffisance cardiaque congestive. Ladrnaline est le vasoconstricteur de choix en anesthsie locale pour les patients recevant des antidpresseurs tricycliques.
Psychostimulants
Le mthylphnidate (Ritaline) est un stimulant du systme nerveux central. Il augmenterait la concentration des monoamines (dopamine et noradrnaline dans la fente synaptique). Leffet clinique est suppos d lactivation de la formation rticule du tronc crbral ainsi que du cortex. Ladrafinil (Olmifon) est un psychotonique non amphtaminique dont le mcanisme daction passe par une composante essentielle qui est une activation de type a -1 adrnergique postsynaptique des systmes centraux dveil.
Consquences pour la pratique odontostomatologique

Le praticien qui soigne un patient sous psychotropes doit avoir prsent lesprit un certain nombre dinconvnients lis ce type de traitement et pouvant avoir des incidences non
La cessation trop rapide de ces mdicaments peut entraner une hyperesthsie au toucher et des ractions hyperalgiques, ainsi que des paresthsies, des cphales et des spasmes musculaires. La prescription prolonge dimipraminiques peut engendrer une avitaminose B (stomatite, glossite, nvrite optique rtrobulbaire, polynvrite).
tratognes, comme des fentes palatines et des malformations auriculaires ou oculaires, ainsi quune atteinte cardiaque ont pu tre associs avec ladministration de lithium durant le premier trimestre de la grossesse.
Anxiolytiques [19]
Le principal souci du praticien prescrivant un anxiolytique demeure le risque dune dpression excessive du systme nerveux central (SNC). Cette dpression peut rsulter de lagent anxiolytique lui-mme ou de son association dautres dpresseurs du SNC que le praticien peut projeter dadministrer ou que le patient a dj pris. Les anxiolytiques additionnent leurs effets avec ceux des anesthsiques, antipsychotiques, antidpresseurs, analgsiques opiodes, sdatifs-hypnotiques. Lalcool peut augmenter de faon marque leffet dpresseur du SNC d aux benzodiazpines. Si des dpresseurs du SNC sont utiliss pour la sdation profonde et lanesthsie gnrale en clinique dentaire, il est ncessaire de disposer dquipements daspiration, de monitorage, de mdicaments durgence et doxygne sous pression positive. Il faut rappeler aux patients que les antihistaminiques, mme en petite quantit, comme cest parfois le cas dans les prparations dlivres sans ordonnance pour traiter un refroidissement ou une insomnie, peuvent ajouter leur effet dpressif du SNC celui de lanxiolytique prescrit. tant donn le ralentissement psychomoteur induit par les benzodiazpines, le praticien doit attirer lattention du patient sur les risques de la conduite automobile ou de lutilisation de machines potentiellement dangereuses pour une dure pouvant aller jusqu 24 heures aprs ladministration. Parmi les interactions susceptibles de proccuper le praticien figure celle entre les benzodiazpines et les antagonistes des rcepteurs H2, notamment la cimtidine (Tagamet). Largement prescrite pour le traitement des ulcres gastroduodnaux ou des reflux gastro-sophagiens, mais galement parfois obtenue sans prescription, la cimtidine peut accrotre de plus de 30 % la biodisponibilit du midazolam (Hypnovel) administr par voie orale, par inhibition enzymatique au niveau du foie. Il peut en rsulter un effet hypnotique de plus longue dure et plus intense que prvu. La ranitidine peut aussi accrotre la biodisponibilit des benzodiazpines. Il faut galement faire attention aux interactions avec les macrolides (rythromycine, clarithromycine, josamycine...). Dautres mdicaments peuvent potentialiser de faon significative leffet du midazolam administr par voie orale, notamment le diltiazem (Tildiem), le vrapamil (Isoptine) et certains antifongiques : itraconazole (Sporanox), ktoconazole (Nizoral). Enfin, le praticien doit tre conscient que les gros fumeurs sont souvent rsistants aux proprits dpressives du SNC des benzodiazpines. Des doses plus importantes que la normale sont de ce fait requises pour obtenir le degr dsir de sdation ou danxiolyse. Les benzodiazpines ont des proprits anticholinergiques faibles et le diazpam (Valium) est ainsi contreindiqu chez les patients ayant un glaucome angle troit. Laction anticholinergique des benzodiazpines peut sadditionner celle dautres mdicaments comme les antipsychotiques, les antidpresseurs et les agents anticholinergiques. Bien que les patients puissent se plaindre de xrostomie lors de lutilisation au long cours de benzodiazpines, celle-ci nest pas proccupante en cas dutilisation clinique courte. Un lger effet anticholinergique peut mme tre bnfique pour bon nombre dinterventions en bouche. Ainsi, lutilisation en cure courte de benzodiazpines en dentisterie opratoire limine le problme daccumulation. En pratique courante, le praticien doit avoir en mmoire un nombre limit danxiolytiques quil connat bien et slectionner parmi eux le plus adapt compte tenu de la pharmacodynamie du mdicament et des besoins du patient.
Inhibiteurs de la monoamine oxydase

Ces inhibiteurs administrs simultanment avec la mpridine (Dolosal) peuvent entraner de lhyperthermie, de lexcitation et des manifestations ressemblant celles dune overdose dopiodes. Ces interactions imposent de ne pas utiliser la mpridine en mme temps que les IMAO ou plusieurs semaines aprs leur cessation. Dautres opiodes, pas forcment similaires chimiquement la mpridine, doivent aussi tre utiliss avec prcaution. Lhypotension peut se dvelopper si on utilise simultanment des anethsiques gnraux et des IMAO. Il est prudent darrter lutilisation des IMAO 2 semaines avant la chirurgie.
Antidpresseurs de seconde gnration

Les effets anticholinergiques et sdatifs de ces agents doivent tre prsents lesprit. La stimulation centrale est plus frquente que la dpression. Cet effet secondaire peut aggraver ltat dun patient dj nerveux. La relation structurale troite de lamoxapine (Dfanyl) avec lantipsychotique loxapine (Loxapac) et le risque rsultant accru de dsordres extrapyramidaux peuvent poser problme chez un patient ncessitant des soins prothtiques.
Inhibiteurs slectifs de la recapture de la srotonine

Lincidence leve des troubles gastro-intestinaux, surtout nauses et vomissements, au dbut dun traitement avec les IRS peut poser des problmes cliniques et amener retarder un soin car une certaine tolrance ces effets secondaires peut se dvelopper.
Douleurs faciales atypiques

Lamitriptyline (Elavil, Laroxyl) et dautres antidpresseurs sont parfois utiliss pour soulager les douleurs faciales et notamment les algies temporomandibulaires (syndrome de Costen ou syndrome algodysfonctionnel de lappareil manducateur [SADAM]) et dautres douleurs faciales atypiques. La rponse ces mdicaments varie dun patient lautre et bien que les doses efficaces soient plus basses que celles requises pour le traitement des dpressions, un dlai daction de quelques semaines a pu tre dcrit. Les paresthsies buccales psychognes peuvent tre notablement amliores par un traitement associant la paroxtine (Deroxat 20 mg, 1 comprim/j ou Prozac 20 mg, 1 glule/j) pendant 3 semaines 3 mois et lhydroxyzine (Atarax 25 mg, 2 comprims le soir au coucher en cas danxit) ou lalprazolam (Xanax 0,25 mg, 1 comprim le soir). [18]
Sels de lithium
Les anti-inflammatoires non strodiens (AINS) peuvent diminuer lexcrtion rnale du Li+ et conduire des concentrations plasmatiques toxiques aprs plusieurs jours dutilisation combine. Les puissants AINS que sont le piroxicam (Feldne) et lindomtacine (Indocid) sont les plus susceptibles dentraner cette interaction mais des mdications vendues sans ordonnance peuvent galement intervenir. Les patients prenant du lithium se plaignent frquemment dun got mtallique altrant la saveur de la nourriture. La plupart de ces patients souffre dune dysfonction des glandes salivaires entranant une diminution du flux salivaire. La polydipsie est commune, probablement parce que les sels de lithium induisent xrostomie et diurse. Dans les phases prcoces de la thrapie au lithium, des spasmes faciaux et des paralysies faciales transitoires, prdominant au niveau mandibulaire, ont t dcrits. Des effets
Sdatifs hypnotiques [20]

Cest de la responsabilit du clinicien de sassurer que le patient recevant ou devant recevoir un sdatif ou hypnotique est conscient du danger dassociation avec dautres dpresseurs
du SNC, en particulier lalcool. Si lutilisation dun sdatif ou hypnotique pour un patient donn est prvue, le praticien doit sassurer que le patient est accompagn lors de son rendez-vous par une personne susceptible de la prendre en charge aprs la fin de lacte opratoire et de le reconduire chez lui. Le patient doit aussi tre averti des risques potentiels de prise simultane dautres prparations contenant des dpresseurs du SNC comme certaines mdications destines lutter contre les refroidissements ou linsomnie et pouvant contenir des antihistaminiques. En fait, les antihistaminiques ont des proprits dpressives du SNC souvent suffisantes pour la sdation lors dactes dentaires. La diphnhydramine (Actifed, Nautamine) est particulirement utile pour les patients intolrants aux autres dpresseurs du SNC et les patients gs rpondent particulirement bien ce compos. Les patients souffrant dapne du sommeil (obses, personnes ges) doivent tre traits avec prcaution car les hypnotiques peuvent exacerber cet tat. Lutilisation dhypnotiques et sdatifs est gnralement contre-indique chez la patiente enceinte, tout spcialement durant le premier trimestre de la gestation.
Points forts
Lavnement des psychotropes a tranform le traitement des maladies mentales. Malheureusement, la prise rgulire et surtout prolonge de ces mdicaments entrane des manifestations buccodentaires frquentes domines par la scheresse, trs importante, de la cavit buccale et les troubles du got.
Catgorie de psychotropes surveiller particulirement

Tous les psychotropes [14, 26-33] ont t plus ou moins mis en cause dans la survenue dune pathologie iatrogne buccodentaire. Trois classes de psychotropes doivent notamment faire lobjet dune surveillance particulirement attentive.
Neuroleptiques
Leurs effets diffrent selon la molcule, les posologies et la dure du traitement. Ils entranent parfois une hypersialorrhe [34, 35] (habituellement contemporaine du stade du parkinsonisme iatrogne) ; cest galement le cas au stade des dyskinsies tardives (probablement lies, dans ce cas, aux mouvements incessants). Ils sont en fait surtout connus pour limportante proprit sialoprive de certains dentre eux, essentiellement les phnothiazines les plus sdatives (Nozinan, Tercian...) qui possdent le pouvoir atropinique le plus manifeste, ainsi que certaines butyrophnones. On ne saurait oublier par ailleurs le rle vident des proprits anticholinergiques des antiparkinsoniens de synthse (Artane, Lepticur...) frquemment associs aux neuroleptiques incisifs, moins redoutables cet gard.
Stimulants du systme nerveux central
[20]
Bien que les praticiens puissent avoir traiter des patients ayant reu un stimulant du SNC (par exemple sous forme de cafine contenue dans le caf), il est rare que cela pose des problmes significatifs. Cependant, la consommation excessive de caf doit tre suspecte lorsquun patient ne rpond pas de faon approprie une dose thrapeutique dun anxiolytique ou dun sdatif hypnotique. Les patients prsentant des effets secondaires de stimulants du SNC se rvlent hyperexcitables, hyperactifs et irritables. Ils peuvent aussi prsenter des tremblements et des fasciculations musculaires. Il faut enfin se rappeler que toute stimulation excessive du SNC est suivie dune dpression. Le praticien ne devra pas hsiter consulter, en cas de doute, les guides et dictionnaires classiques. [21, 22]
Antidpresseurs tricycliques
Ils prsentent les mmes risques dhyposialie en rapport avec un pouvoir atropinique encore plus net (Anafranil , Laroxyl ...). Certains nouveaux antidpresseurs prsentent lintrt dtre dpourvus de ces inconvnients.
Contrle des effets secondaires buccodentaires des psychotropes
[6-9, 23, 24]
Lithium
Il peut induire une sensation de bouche sche, transitoire, en dbut de traitement ; toutefois, cet effet est bien diffrent dans la mesure o il saccompagne dune polyuropolydipsie qui relve dune action centrale sur la rgulation hydrique (une hypersalivation a t rapporte plus exceptionnellement).
Lavnement des psychotropes a transform le traitement des maladies mentales. Malheureusement, la prise rgulire et surtout prolonge de ces mdicaments entrane des manifestations buccodentaires frquentes domines par la scheresse, trs importante, de la cavit buccale. Ce trouble de la scrtion salivaire saccompagne de lsions muqueuses, dune part, et de lsions dentaires, dautre part. Les caries que lon voit, chez les malades sous psychotropes, sont spcifiques et soulvent des problmes pathogniques et thrapeutiques non rsolus. lorigine de ces caries, on a pu voquer : labsence de brassage mcanique, une modification des dfenses immunologiques et enzymatiques, une exaltation du microbisme buccal due limportance de la plaque dentaire. Les travaux de Cornebise [25] avaient rejoint en leur temps des constatations dj connues : il ny a pas de spcificit bactrienne malgr laffinit des caries pour les collets ; lacidit nexplique pas entirement le processus carieux, pas plus que lexistence des levures ; il nexiste pas de variation systmatique dans la salive dindividus avec ou sans carie ; certains rgimes alimentaires deviennent cariognes sous linfluence des psychotropes.
Associations
Frquemment prescrits en association, les psychotropes se potentialisent mutuellement. Chez les psychotiques chroniques, il faut prendre en considration lorigine plurifactorielle des troubles buccodentaires : aux proprits atropiniques sajoutent un effet antalgique galement li aux neuroleptiques (et antidpresseurs) et un terrain particulier domin par la triple indiffrence de ces patients (psychotique, neuroleptique et asilaire ) ne prdisposant gure aux soins dhygine et aux proccupations esthtiques.
Consquences cliniques [3,
36-43]
Les effets secondaires buccodentaires des psychotropes doivent tre parfaitement connus et contrls avec efficacit, faute de quoi ils risquent dentraner en quelques mois une importante dgradation de la denture, source non seulement dinconfort, mais aussi dune pnible sensation de dchance aggravant la psychose initiale. La difficult de prise en charge au fauteuil dentaire nest aucunement une raison pour refuser de soigner des patients
sous traitement psychiatrique car les affections buccodentaires et leurs complications vont aggraver le handicap, altrer la qualit de vie et retarder linsertion sociale. [44]
Tableau 8. Rpercussions buccodentaires des psychotropes (daprs Coudert, Parret, Vignat).

Population tmoin Dbit salivaire de repos Protines totales IgA pH : moyenne des mesures effectues en diffrents points de la cavit buccale Prsence des levures Indice CAO
b a
Psychotropes et hyposialie [45]

Les psychotropes peuvent dclencher ou aggraver une scheresse buccale, soit par leur propre action anticholinergique (antidpresseurs imipraminiques, neuroleptiques tels que chlorpromazine, clozapine, olanzapine, thioridazine...), soit par leurs effets indsirables (antidpresseurs IMAO ou IRS, amphtaminiques tels que bupropion ou mthylphnidate, lithium...). En fait, le mcanisme daction des psychotropes dans lhyposialie est complexe et comprend : une action sur le systme nerveux autonome par un effet parasympatholytique anticholinergique lorigine du dficit salivaire ; un effet sympathomimtique, au moins petites doses, augmentant la viscosit de la salive. Ces effets sont le plus souvent dpendants de la dose, do une sensibilit individuelle, et les effets secondaires augmentent avec lge ; une action sur les noyaux gris centraux ; un mcanisme de sensibilisation que lon peut rapprocher de celui des sialadnites, mettant en jeu lappareil immunitaire. Lintrication de ces processus peut entraner une atteinte du flux salivaire sur une longue dure, voire dfinitive aprs larrt du traitement psychotrope. Lors des atteintes des glandes salivaires par des mdications psychotropes, laspect histologique est particulier, mais non spcifique. Il sagit dune sclrose pricanalaire trs importante irrversible avec dans quelques cas des envahissements lymphocytaires qui peuvent faire penser un Gougerot-Sjgren. Do lintrt de pratiquer des biopsies des glandes salivaires accessoires qui permettent de mieux identifier lorigine de lhyposialie. Lhyposialie iatrogne est lie la diminution quantitative du flux salivaire (0,37 ml/min en moyenne compar 1 ml/min pour la population tmoin) en rapport avec une atteinte fonctionnelle rsultant dune modification de lirrigation vasculaire (dshydratation ou insuffisance hmodynamique) ou surtout de linnervation des glandes salivaires. Les psychotropes aggravent linvolution salivaire physiologique. En fait, ce sont plutt les troubles qualitatifs de la scrtion salivaire dus aux psychotropes qui jouent un rle dterminant par leurs consquences infectieuses et surtout trophiques. Ces modifications qualitatives consistent essentiellement en une diminution du pH. Le pH de la salive parat indpendant du flux salivaire (un abaissement du pH salivaire a t constat dans 80 % des cas tudis indpendamment du degr dasialie), mais il reste remarquablement constant pour chaque malade. Les psychotropes entranent lapparition dun pH acide (6,22 0,63) par rapport la population tmoin (6,56 0,43). Il va sensuivre un rquilibrage de la flore locale. Il y a en outre des modifications denzymes et dimmunoglobulines salivaires. La moyenne de la concentration en protines totales de la salive des sujets soumis aux psychotropes est de 2,08 mg/ml alors que pour la population tmoin, elle est de 1,30 mg/ml. La moyenne de la concentration en immunoglobulines (Ig) A des patients traits par psychotropes est de 11,30 mg/100 ml compare celle de la population tmoin qui est de 11,18 mg/100 ml. Le Tableau 8 rsume les rpercussions buccodentaires des psychotropes. Il va en rsulter une srie de manifestations cliniques : mycoses (muguet, perlche, langue noire...), avec sensation de brlure ou de picotement ; les antidpresseurs tricycliques et certains neuroleptiques (Dogmatil) sont volontiers lorigine de candidoses dont le risque majeur est la dissmination ; altration des tissus avec parodontopathies (extension de la plaque dentaire, parodontolyse) et caries dentaires volutives, invasives et destructrices (sigeant classiquement sur le collet, peu douloureuses, avec dystrophie pulpaire, dentine poreuse et friable, puis dsintgration de la couronne). Une action directe sur les tissus durs de la dent est voque pour certains psychotropes (chlorpromazine, halopridol).
Population malade 0,37 ml/min 2,08 mg/ml
1 ml/min 1,30 mg/ml 11,18 mg/100 ml 6,56 0,43
11,30 mg/100 ml 6,22 0,63
46 % 18,30 1,15
84 % 23,92 1,85
Indice parodontal
IgA : immunoglobulines A. a Les valeurs donnes sont des moyennes. b C : dents caries ; A : dents absentes ; O : dents obtures.
Cest dire lintrt dun examen rgulier de la cavit buccale chez tout patient recevant des psychotropes. On recherchera des signes subjectifs : plaintes douloureuses, de tonalit et dintensit fort variables, avec certes sensation de siccit et de soif mais surtout paresthsies (muqueuse cartonne ), picotements, brlures et hyperesthsie sensitivosensorielles, puis altration du got... ; plaintes fonctionnelles, avec sensation dinconfort global, gne au niveau de la phonation ou de la mastication (ces fonctions pouvant encore ou non dclencher ou augmenter la salivation), mauvaise haleine, intolrance une prothse... ; Si de telles sensations sont susceptibles davoir un retentissement psychologique non ngligeable, il ne faudrait pas oublier que des plaintes fort comparables peuvent, linverse, de faon intrique ou en labsence mme de tout facteur iatrogne, tre lexpression dun trouble psychopathologique (citons les classiques xrophobies, glosso- et stomatodynies observes chez certains fonctionnels , nvross, dprims). On recherchera aussi des signes objectifs : linspection apprcie lauthenticit et lintensit de la xrostomie et recherche dventuelles complications (gingivostomatite, glossite, pharyngite, altrations dentoparodontales...) ; un tel retentissement est parfois vident avec langue rouge, vernisse, lisse ou fissure, dpapille et sche, salive rare, paisse et collante, saignements et ulcrations, perlche ou dj denture polycarie ; lexamen permet de contrler que les instruments collent aux parois et que la muqueuse jugale, essuye la compresse, est longue se rhumidifier (atteinte des glandes accessoires) ; il prcise ltat morphologique et fonctionnel des glandes principales (pression des glandes parotides et sousmaxillaires) ; il met parfois en vidence une relative xrophtalmie ; lassociation dun tarissement plus global et/ou la mise en vidence de signes gnraux inciteraient rechercher une maladie de systme. Des examens complmentaires pourront tre pratiqus au fauteuil ; test du morceau de sucre, dtermination du pH salivaire, pese de cotons... Le recours des examens plus approfondis simpose rarement dans ce contexte (biopsie des glandes salivaires accessoires au niveau du versant muqueux de la lvre infrieure, chographie, sialographie, scintigraphie au techntium 99m, scanner, imagerie par rsonance magntique...).
Psychotropes et altration du got [46-48]

Nombre de mdicaments peuvent affecter le got si lon considre la dysgueusie comme une consquence possible de la xrostomie induite par les mdicaments. Toutefois, certaines classes de mdicaments peuvent provoquer une altration des perceptions gustatives sans mme que la xrostomie soit en cause. Le Tableau 9 rsume types deffets, incidence et mcanismes.
Tableau 9. Psychotropes et altrations du got (daprs Gagnon et Martel, 2002).

Classes Anxiolytiques/hypnotiques Types deffets Incidence 0, 1-6 % Mcanisme(s) Blocage des rcepteurs membranaires, inhibition gustine, inhibition transmission neuronale des rcepteurs Inhibition rcepteurs 5-HT et NA, inhibition transmission neuronale des rcepteurs, xrostomie Inhibition transmission neuronale des rcepteurs Inhibition canal sodique, inhibition NA
Agueusie, hypogueusie Alprazolam, diazpam, oxazpam, flurazpam, dysgueusie (mtal, amer) zopiclone... Antidpresseurs Amines tertiaires et secondaires, trazodone, bupropion, sertraline, paroxtine, venlafaxine Antipsychotiques Fluphnazine, rispridone, trifluoprazine Lithium Dysgueusie, hypogueusie, phantogueusie Phantogueusie, phantogueusie amer Dysgueusie, phantogueusie (sal, amer)
0, 1-9 %
<1% <1%
La dtection prcoce des troubles gustatifs en cours de traitement est privilgier car plusieurs dentre eux peuvent se chroniciser, devenir irrversibles au point daffecter la qualit de vie des patients et devenir ainsi une cause supplmentaire dinobservance au traitement mdicamenteux.
Traitement prventif et curatif [3,
29, 45, 49-57]
Points forts
Un certain nombre de mesures simposent : recherche de la posologie et de la dure efficaces minimales pour les troubles en cause ; instauration dune thrapeutique sialogogue. Bien souvent, les petits moyens classiques (hydratation fractionne, mastication de carottes ou de cleri, de chewing-gum uor sans sucre, succion de noyaux de pruneaux ou de cerises, de rondelles de citron, ...) savrent en pratique les plus efficaces, les thrapeutiques mcaniques semblant effectivement dune action plus able que les ventuelles proprits neuro-vasculoscrtoires des chimiothrapies dites sialogogues ; rduction formelle des sucres pour viter la prolifration de la ore cariogne et des levures ; adjonction systmatique de bains de bouche alcalins (solution bicarbonate, ventuellement eau de Vichy) et, en cas de mycoses avres, des cures antifongiques successives utilisant des antifongiques buccaux au cours de la journe dans les priodes interprandiales exclusivement ; trs bonne hygine buccodentaire avec notamment des brossages gingivodentaires frquents : aprs chaque repas et le soir au coucher ; soins odontologiques comptents avec prsentation rgulire chez un chirurgien-dentiste ou un stomatologiste.
matin et une glule le soir au milieu des repas), assure une couverture continue durant tout le nycthmre. Nous rappelons que la dihydroergotamine, comme tous les drivs de lergot de seigle, ne doit pas tre coprescrite avec la triactylolandomycine, du groupe des macrolides, car lusage simultan de cet antibiotique avec les mdicaments mtaboliss par le foie entrane une lvation des concentrations sanguines de ces derniers ; antholtrithione (Sulfarlem S 25 ) ; teinture de jaborandi du Codex, condition quelle soit frache et utilise doses suffisantes (jusqu 200 300 gouttes par jour ; ces doses seront atteintes en augmentant progressivement la posologie usuelle de 60 gouttes/j, leffet sialagogue recherch tant souvent obtenu des doses proches du seuil de toxicit) ; ou encore : Gnsrine, Daflon. Le Salagen (pilocarpine) a t rcemment commercialis ; les indications initialement limites aux hyposialies et xrostomies postradiothrapiques chez ladulte ont t tendues au traitement des scheresses buccales et oculaires au cours du syndrome de GougerotSjgren, en cas dinefficacit des traitements locaux (posologie : 1 comprim 5 mg 3 4 x/j). Ce produit est habituellement bien tolr, mais une hypersudation gnante peut sobserver (palpitations et troubles de laccommodation sont rares). Il peut galement faire lobjet dune prparation magistrale (chlorhydrate de pilocarpine, gouttes ou cachets, 5 mg 4 /j). Contreindications principales : asthme non contrl, iridocyclite, glaucome. Bien souvent, les petits moyens classiques (hydratation fractionne, mastication de carottes ou de cleri, chewing-gum fluor sans sucre, succion de noyaux de pruneaux ou de cerises, de rondelles de citron...) savrent en pratique les plus efficaces, les thrapeutiques mcaniques semblant effectivement dune action plus fiable que les ventuelles proprits neuro-vasculoscrtoires des chimiothrapies dites sialagogues. Le Tableau 10 indique quelques sialomodulateurs. La rduction formelle des sucres est le meilleur moyen dviter la prolifration de la flore cariogne et des levures. Les boissons sucres, les bonbons, les laitages sucrs notamment sont donc proscrire formellement (ce qui nest videmment pas toujours facile chez ces sujets, notamment de sexe fminin). Ladjonction systmatique de bains de bouche alcalins (solution bicarbonate, ventuellement eau de Vichy) et, en cas de mycoses avres, des cures antifongiques successives utilisant des antifongiques buccaux au cours de la journe dans les priodes interprandiales exclusivement. Laction locale doit tre aussi directe que possible (craser les comprims dragifis, garder en bouche les solutions antifongiques...) ; sont galement conseills grattage labaisse-langue et bains de bouche adapts (Btadine). Une trs bonne hygine buccodentaire avec notamment des brossages gingivodentaires frquents : aprs chaque repas et le soir au coucher.
La recherche de la posologie et de la dure efficaces minimales pour les troubles en cause, ainsi quune attitude prudente quant lassociation trop systmatique des correcteurs neurologiques (les antiparkinsoniens pouvant tre remplacs dans certains cas par la vitamine B6). Linstauration dune thrapeutique sialagogue : apport hydrique, si possible acidul ; la dihydroergotamine sous toutes ses formes, notamment la forme retard (Sglor glules : une glule le
Tableau 10. Quelques sialomodulateurs.

Spcialits ou prparations Sialagogues (et substances diverses pouvant favoriser la scrtion salivaire) Dihydroergotamine Sandoz Gnsrine 3 Salagen Sulfarlem S 25 Chlorhydrate de pilocarpine (solution 2 %) Teinture mre de Jaborandi (au 1/5) Fluidifiants (et associations) Extranase Glossithiase Lyso-6 Lysopane ORL Maxilase Ribatran Bisolvon Solacy bromlanes acide tnoque, lysozyme lysozyme, pyridoxine lysozyme, suc de papayer bacitracine a-amylase trypsine, ribonuclase pancratique, chymotrypsinogne bromhexine L-cystine, soufre, rtinol, levure 1 comprim 3 /j 1 comprim 3 /j 1 comprim 3 /j 1 glule 3 /j 2 comprims 3 /j 1 comprim 6 /j 1 comprim 6 /j 1 comprim 6 /j Dihydroergotamine sridine oxyde chlorhydrate de pilocarpine antholtrithione prparation magistrale prparation magistrale 1 comprim ou 30 gouttes 3 /j (solution buvable) 20 gouttes 3 /j 1 comprim 3 /j 1 comprim 3 /j 30 gouttes 3 /j 30 gouttes 3 /j Principes actifs Exemple de posologie adulte
N.B. : Dihydroergotamine ne pas associer aux macrolides (rythromycine, josamycine).
Des soins odontologiques comptents avec prsentation rgulire chez un chirurgien-dentiste ou un stomatologiste. En procdant aux dtartrages prophylactiques et en traitant les caries au dbut ou dj avances, ils supprimeront soigneusement toutes les rtentions alimentaires et ils institueront au besoin un traitement de protection dentaire ( base notamment de fluorure). En effet, lapplication hebdomadaire de gel fluor 1 % permet de prvenir lapparition de caries volutives dues une hyposialie iatrogne par prise de psychotropes. Si des prothses mobiles savrent ncessaires, il faut savoir que les muqueuses dessches refusent ladhrence ; lacidification du milieu (majeure chez ldent) provoque une dshydratation du gel muqueux. Ce contexte ncessite la ralisation de prothses aussi parfaites et quilibres que possible, de prfrence en mtal plutt quen rsine et rgulirement entretenues avec une solution alcaline. Quant aux troubles de locclusion, certains auteurs amricains [58] proposent le port de plaques ou de gouttires (en rsine dure ou rsiliente) la nuit ou la journe, entre les repas pour dcourager le bruxisme et apaiser douleurs et trismus. Cependant, dautres auteurs critiquent lemploi des gouttires en rsine rsiliente qui auraient plutt tendance engendrer chez le patient des habitudes de mordillement, do lapparition de nouvelles parafonctions et de fatigue musculaire. [59] Lapproche thrapeutique des troubles de la gustation nest gure aise. Il importe dliminer la prsence de xrostomie. Si ce problme est observ, il faut reconsidrer les mdicaments susceptibles de provoquer une rduction importante du dbit salivaire et revoir leur posologie ou la ncessit de les poursuivre. Paralllement, il faut maintenir une bonne hydratation et administrer conjointement un sialagogue comme dj indiqu. Si la xrostomie nest pas en cause, on peut tenter de modifier lalimentation pour pallier la distorsion gustative en maximisant la saveur et la texture des aliments. Toutefois, les changements apports en salant ou en sucrant davantage ne peuvent sappliquer toutes les conditions mdicales. Enfin, lajout dun agent thrapeutique spcifique ne peut encore sappuyer que sur de rares essais pharmacologiques. Ainsi, lutilisation de supplments de zinc (25-100 mg/j) peut savrer efficace pour les dysgueusies dont ltiologie implique une dficience en zinc.
Psychotropes et anesthsie
Deux aspects seront essentiellement considrs : la prmdication par psychotropes et les prcautions prendre pour lanesthsie de patients sous psychotropes. [55, 60]
Points forts
En matire danesthsiologie Le choix de la prmdication est important avant une anesthsie gnrale et/ou une anesthsie locale aussi bien pour un acte majeur que pour un acte considr comme mineur. La prmdication vise apporter un confort psychologique chez tous les patients et plus particulirement chez ceux qui prsentent une grande anxit. Les solutions danesthsiques locaux avec vasoconstricteurs ncessitent des prcautions demploi chez les hypertendus, les sujets gs et les enfants. Les vasoconstricteurs sont responsables dinterfrences mdicamenteuses avec les antidpresseurs imipraminiques, les IMAO slectifs et non slectifs.
Prmdication par psychotropes

La prmdication vise apporter un confort psychologique aux patients pour certains actes requrant une anesthsie gnrale ou locale, voire pour un simple examen endobuccal chez les sujets pusillanimes. Elle est toujours administre jeun. La qualit de lenvironnement du malade au moment de la consultation, les paroles rassurantes au bloc opratoire et un comportement serein constituent des facteurs au moins aussi importants que le choix de la prmdication. [61]
Prmdication avant une anesthsie gnrale

Il sagit ici dune intervention ralise lhpital ou en clinique.
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On distingue la prmdication de la veille au soir, celle du matin (1 heure avant lintervention ou lappel du patient pour la chirurgie) et celle au bloc opratoire prcdant immdiatement lintervention. [61] Les deux premires sont en gnral des prmdications administres per os et les molcules les plus utilises sont les benzodiazpines type alprazolam (Xanax) 0,25 1 mg la veille et le matin en fonction de lacte envisag et de lanxit du patient. Les effets sont souvent imprvisibles par cette voie : dose quivalente, on observe autant de patients surdoss que sous-doss. [61] Au bloc opratoire, la prmdication par voie intraveineuse fait appel chez ladulte au midazolam (Hypnovel), benzodiazpine daction courte, administre la dose de 0,5 2 mg en titration qui permet une adaptation adquate ltat danxit du patient. [61-64] La prescription systmatique datropine est inutile, sauf chez lenfant qui fait plus volontiers des ractions parasympathicomimtiques. Cas particuliers Terrain atopique. Sil existe des antcdents allergiques ou un terrain spasmophile, lhydroxyzine (Atarax) sera prfre et administre raison de 1 1,5 mg/kg per os. Elle possde des proprits anxiolytiques, antimtiques et antihistaminiques. [62] Enfant. Chez lenfant, [61, 65, 66] le midazolam (Hypnovel) est administr par voie intrarectale la dose de 0,3 mg/kg, en association en intraveineuse avec latropine dont la dose est ajuste en fonction du poids (1/16 mg de 3 5 kg, 1/8 mg de 5 10 kg, 1/4 mg de 10 30 kg, 1/2 mg au-dessus de 30 kg). Prvention des nauses et vomissements. Le dropridol (Droleptan) est un neuroleptique qui est rserv aux gestes comportant un risque de nauses et/ou de vomissements postopratoires. [63] Il est administr la dose de 0,6 mg 1 mg par voie intraveineuse de prfrence en fin dintervention. Il nest plus administr en prmdication en raison des effets indsirables quil gnre pour des doses suprieures celles recommandes (ractions anxieuses, troubles du rythme ventriculaire...).
la prmdication per os fait appel des benzodiazpines donner 1 heure avant lintervention : alprazolam (Xanax) 0,25 mg 1 mg ou diazpam (Valium) 5 10 mg selon lacte envisag et lanxit du patient. Au cabinet La prmdication est uniquement per os (cf. supra).
Prcautions pour lanesthsie chez les patients sous psychotropes

Les traitements par antidpresseurs non-IMAO, neuroleptiques et anticomitiaux doivent tre continus jusqu la veille de lintervention et interrompus le jour de celle-ci. Ils seront repris aprs lintervention. Les antidpresseurs de type IMAO doivent tre arrts, la dcision darrt est prendre avec le psychiatre. Les antidpresseurs de type IMAO non slectif (iproniazide, Marsilid), doivent tre arrts 3 semaines avant lanesthsie. Les IMAO slectifs (IMAO-A : moclobmide [Moclamine] et toloxatone [Humoryl]) qui sont rversibles ne doivent tre arrts que 24 heures avant le geste. [63, 66]
Cas particuliers des vasoconstricteurs

Les solutions danesthsiques locaux avec vasoconstricteurs sont souvent utilises en stomatologie. Les vasoconstricteurs permettent de diminuer les saignements et daugmenter la dure daction de lanesthsique local. Leur utilisation doit tre prudente et prcde dun test daspiration afin dviter leur passage dans la circulation gnrale, responsable deffets secondaires (tachycardie, pousse dhypertension artrielle). Leur utilisation ncessite des prcautions demploi chez les hypertendus, les sujets gs, les enfants. Leur emploi doit tre prudent avec les drivs de la guanthidine, les antidpresseurs imipraminiques, les IMAO slectifs et non slectifs : ils peuvent tre responsables dhypertension paroxystique avec possibilit de troubles du rythme. Pour la pratique, les conseils tenir ci-dessous peuvent tre retenus. Dans les cas dun patient sous IMAO non slectif, lanesthsie locale adrnaline est contre-indique au cabinet dentaire. Pour pouvoir raliser une anesthsie locale chez un patient sous IMAO non slectif, il faut arrter lIMAO 3 semaines avant lanesthsie, soit utiliser un anesthsique sans vasoconstricteur. Dans le cas dun patient sous antidpresseur tricyclique, lanesthsie locale adrnaline est possible sous rserve de certaines prcautions : vrifier labsence dinjection intravasculaire ; raliser une injection lente ; limiter lapport : la faible concentration en vasoconstricteur des produits disponibles permet en pratique de limiter cet apport. Lapport adrnalin associ une anesthsie locale sous-cutane ou gingivale doit tre limite moins de 0,1 mg dadrnaline en 10 minutes ou 0,3 mg en 1 heure chez ladulte (0,1 mg dadrnaline = 10 ml pour une solution de 1/100 000 ou 20 ml pour une solution 1/200 000). Une telle limite ne pose pas de problme pratique lors dune anesthsie dentaire locale. Un patient trait avec un antidpresseur inhibiteur slectif de la recapture de la srotonine peut bnficier dune anesthsie locale adrnaline. Un relais thrapeutique au profit dun tel antidpresseur nest cependant pas intressant dans la mesure o la modification du traitement antidpresseur demande une fentre thrapeutique identique celle ncessaire la ralisation dune anesthsie locale adrnaline. [27]
Prmdication avant une anesthsie locale ou locorgionale

lhpital ou en clinique Avant lanesthsie locale ou locorgionale pour des actes chirurgicaux pratiqus en ambulatoire tels que les extractions dentaires, les ablations de matriel dostosynthse, les biopsies du plancher buccal, les prlvements dadnopathies, une prmdication est le plus souvent ncessaire. Elle peut tre ralise par voie intraveineuse, intramusculaire, ou per os. Pour la sdation intraveineuse, on utilise : soit une benzodiazpine, le midazolam (Hypnovel), la dose de 0,12 0,30 mg/kg intraveineuse en dose unique. Le rveil se produit en 15 45 minutes avec retour aux performances initiales en 3 4 heures. En cas de surdosage, il existe un antidote : le flumaznil (Anexate) ; [61-64] soit une technique de diazanalgsie qui permet de diminuer la douleur induite lors de linfiltration de lanesthsique local. Elle associe une benzodiazpine, midazolam (Hypnovel), un analgsique morphinomimtique, alfentanyl (Rapifen), 20 40 g/kg ou sufentanil (Sufenta ) 5 10 g en une injection unique pour conserver le caractre ambulatoire de lacte ; [61] soit le propofol (Diprivan ) utilis en mode anesthsie intraveineuse objectif de concentration (AIVOC). Cette technique a lavantage dobtenir un contrle parfait de la sdation sans dpression respiratoire. [61] Pour la sdation intramusculaire, on utilise : le midazolam (Hypnovel), administr 30 minutes avant le geste la dose de 0,025 0,12 mg/kg en fonction de ltat gnral du patient ;
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22-012-H-20
Pharmacologie des anesthsiques gnraux

S Ausset JC Tortosa F Olive E Morell Y Le Manach
Rsum. Lanesthsie est une spcialit dont la pharmacope, quoique assez rduite, volue beaucoup, les innovations se faisant vers des produits puissants dont laction est plus courte et dont la rmanence, comme les effets secondaires, sont moins marqus. Nanmoins, il faut toujours, pour permettre aux chirurgiens de travailler dans de bonnes conditions, associer plusieurs produits qui visent endormir le malade et lanalgsier. Lutilisation des myorelaxants a moins souvent son utilit en chirurgie maxillofaciale et en stomatologie quen chirurgie viscrale ; leur emploi est alors affaire de choix du praticien. Aprs un bref rappel de pharmacocintique pour comprendre le devenir des mdicaments dans lorganisme, cet article passe en revue les produits utiliss de manire spcique par le mdecin anesthsiste.
Mots-cls : anesthsie gnrale, inhalation, intraveineuse, morphiniques, curares.
Introduction
Secteur plasmatique
Absorption Distribution
Fraction lie Fraction libre
Lanesthsie gnrale peut tre considre comme une intervention pharmacologique qui prvient les effets adverses de la chirurgie en procurant analgsie, perte de conscience et suppression des rponses neurohormonales au stress [37]. Elle agit sur un effecteur, le cerveau, o les mcanismes daction apparaissent bien plus complexes quon ne le pensait il y a quelques annes. La comprhension de laction des produits de lanesthsie passe par la pharmacocintique, qui seule explique pourquoi des produits qui sliminent si lentement agissent aussi peu de temps, mais sont susceptibles davoir des effets rsiduels qui peuvent tre dltres. Cette notion semble guider la recherche des nouveaux produits, puissants certes, mais dont la rmanence est nulle. Les anesthsiques gnraux changent donc, la faon de les administrer volue et se fait plus ne, peut-tre guide bientt par la mesure systmatique de la profondeur de lanesthsie, consquence pratique de la recherche fondamentale.
Sites d'action
Stockage
Mtabolites
Mtabolisme
Excrtion
Devenir des mdicaments.
MODLES PHARMACOCINTIQUES
lments de pharmacocintique
[7, 20, 63]
Dans le devenir du mdicament existent plusieurs phases (g 1). Labsorption, passage de lextrieur dans lorganisme, dpend de la voie dadministration. La distribution dpend du pourcentage qui arrive au plasma, ou biodisponibilit, de la liaison aux protines qui dtermine la fraction libre seule active , de la vascularisation tissulaire et de la diffusion dans chaque tissu. Le mtabolisme peut gnrer des mtabolites actifs ou inactifs. Ceux-ci, ou le mdicament lui-mme, sont ensuite excrts.
Sylvain Ausset : Assistant (anesthsie-ranimation). Jean-Christophe Tortosa : Assistant (anesthsie-ranimation). Frdric Olive : Assistant (anesthsie-ranimation). ric Morell : Assistant (anesthsie-ranimation). Yvon Le Manach : Anesthsiste, spcialiste du service de sant des Armes. Service de sant des Armes, hpital dinstruction des Armes Percy, 92140 Clamart, France.
Ce sont des descriptions simplies du devenir dun mdicament, distribu dans un systme un ou plusieurs compartiments et limin partir du compartiment central plasmatique. Lvolution des concentrations plasmatiques en fonction du temps dnit un certain nombre de paramtres propres chaque produit. Dans le modle unicompartimental (g 2), la rpartition dans le volume V1 est instantane et la concentration maximale t0. Il permet de dnir le volume apparent de distribution (Vd), espace thorique dans lequel le mdicament se distribue de manire homogne la mme concentration que dans le plasma ; plus il est grand, plus la xation tissulaire est intense. La demi-vie dlimination (t), qui est le temps ncessaire pour que la quantit de substance prsente dans lorganisme diminue de moiti, dpend de la capacit de lorganisme liminer le produit. La clairance est le volume, lui aussi thorique, totalement pur dun produit dans un temps donn : elle peut tre rnale, hpatique, voire pulmonaire. Les organes le plus richement vasculariss, qui captent 75 % du dbit cardiaque (g 3), et le compartiment vasculaire, forment le compartiment central du modle bicompartimental de distribution (g 4), dont le compartiment priphrique serait form par le reste
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Ausset S, Tortosa JC, Olive F, Morell E et Le Manach Y. Pharmacologie des anesthsiques gnraux. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Stomatologie, 22-012-H-20, 2000, 9 p.
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[C]
100 %
Stomatologie
Dose
Les gaz et les anesthsiques volatils administrs sous forme de vapeur passent sans difficult une surface dchange de 4 m_, lpithlium pulmonaire.
Fraction libre et fraction lie aux protines

50 %
Albumine et globulines xent une proportion plus ou moins importante des mdicaments, ainsi dissocis en une partie lie et une partie libre. Seule cette dernire est responsable de laction pharmacologique, et disponible pour le mtabolisme et lexcrtion. En baissant, elle dplace lquilibre fraction libre-fraction lie qui provoque un relargage du mdicament depuis les protines.
t0 t1/2 t
kel
Modle unicompartimental. kel : constante dlimination.
Importance du pH du milieu pour la diffusion du mdicament

La plupart des mdicaments utiliss en anesthsie sont des bases ou des acides faibles, partiellement dissocis ; il existe un quilibre entre la forme ionise et la forme non ionise, contrl par le pKa (pH o les concentrations des fractions, ionise et non ionise, sont gales) et rgi par lquation de Henderson-Hasselbalch : pH pKa = log [A-]/[HA] pour les acides pH pKa = log [B]/[BH+] pour les bases En pratique, un acide faible est trs dissoci en milieu basique et peu dissoci en milieu acide. Les formes ionises, hydrophiles, permettent une administration en intraveineuse sans problme, et les formes non ionises, lipophiles, traversent plus facilement les membranes biologiques.
Foie : 30 %
Dbit sanguin 5 L / min
Cur : 5 % Cerveau : 15 % Rein : 25 %
Organes richement vasculariss = 75 % du dbit cardiaque
25 %
Autres organes
Rpartition du dbit sanguin.
Coefficient de partage et liposolubilit

Le coefficient de partage est le rapport des solubilits dans deux milieux diffrents, leau et lhuile pour les liquides, lair et un liquide (ou un tissu) pour les gaz anesthsiques. Une grande liposolubilit se traduit par une grande affinit pour le tissu nerveux, donc une plus longue dure daction puis dlimination depuis les tissus de stockage.
MTABOLISME ET LIMINATION
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Dose IV Compartiment limination central
log [C]
Phase de distribution
Compartiment priphrique
* A
t1/2
A
Phase d'limination
t1/2
Modle bicompartimental. A. Schmatisation. B. volution des concentrations plasmatiques.
* B
Avant limination, les produits danesthsie subissent une transformation. Celle-ci peut tre une hydrolyse directement plasmatique, mais la plupart des mtabolites, actifs, inactifs ou toxiques, ont une origine hpatique. Leur limination se fait dans les urines par le rein, la bile par le foie, ou par le poumon pour les gaz anesthsiques et le 4-hydroxybutyrate de sodium (c-OH).
CONCLUSION LA PHARMACOCINTIQUE
des organes. Dans ce modle, la courbe de concentration volue en deux phases, de distribution et dlimination. Pendant la premire, lessentiel du produit va dabord aux organes richement vasculariss, puis un quilibre de concentration stablit entre le compartiment central et le compartiment priphrique : cest la redistribution. La deuxime phase, dlimination, est beaucoup plus longue.
PHASES DE PHARMACOCINTIQUE
La pharmacocintique, malgr ses imperfections, permet davoir un raisonnement sur le devenir des mdicaments. Cependant, elle est sujette des variations en fonction des terrains considrs et de leur volution.
Hypnotiques
Dans lanesthsie gnrale, les hypnotiques sont les produits qui procurent le sommeil anesthsique. Ce faisant, ils nassurent quune partie des objectifs de lanesthsie gnrale tels quils ont t dnis par Kissin [37]. Les produits intraveineux appartiennent plusieurs classes mdicamenteuses, alors que les gaz anesthsiques, en dehors du protoxyde dazote, constituent une seule famille mdicamenteuse.
ANESTHSIQUES INTRAVEINEUX
Absorption
Dans la voie orale, labsorption se fait surtout au niveau de lintestin, qui se draine dans la veine porte. Le mtabolisme du mdicament commence donc avant son passage dans la circulation gnrale. Cet effet de premier passage hpatique peut affecter une part importante du produit, voire le rendre inefficace. Toutes les autres voies, sublinguale, intranasale, intrarectale, sous-cutane, intramusculaire ou transcutane, vitent ce passage hpatique, mais la cintique en est parfois alatoire. La voie de prdilection de lanesthsiste reste la voie intraveineuse, qui assure une biodisponibilit de 100 % et permet dobtenir rapidement des concentrations leves de mdicaments.
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Barbituriques
Parmi les drivs de lacide barbiturique, deux sont disponibles en anesthsie. Le thiopental (Nesdonal t ), driv soufr, et le
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Propofol (Diprivant)
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mthohexital (Britalt), driv oxymthyl, sont caractriss par une action rapide et brve. Sans tre les produits idaux, leurs caractristiques cliniques en font les standards de linduction anesthsique. Thiopental [24] Sur le plan physicochimique, le thiopental est prsent sous forme dun sel sodique de couleur jaune, additionn de carbonate de sodium pour viter la formation dacide libre au contact de lair. Les acons de 0,5 ou 1 g sont dilus en solution de 2,5 % (1 % en pdiatrie), de pH 10,8, irritante pour les veines. Du point de vue pharmacocintique [68], ce produit li 80 % aux protines a une demi-vie de distribution de 2 4 minutes qui rend compte de la brivet du sommeil anesthsique. Il est trs rapidement redistribu vers les muscles puis la graisse, pour tre trs lentement limin par mtabolisme hpatique (tb entre 10 et 12 heures). Le site daction prfrentiel des barbituriques est le rcepteur de lacide c -aminobutyrique (GABA) [24] ; celui-ci est le principal neurotransmetteur inhibiteur du systme nerveux central [28] et intervient notamment dans linduction du sommeil et le contrle de lexcitabilit neuronale, donc de lpilepsie. Sur le plan pharmacodynamique [24], le thiopental a une action lectroencphalographique (EEG) dose-dpendante, qui peut aller jusquau silence lectrique pour une concentration plasmatique de plus de 5 mg/dL [8] , et saccompagne dune diminution de la consommation crbrale doxygne. Les potentiels voqus peuvent nanmoins tre enregistrs. La pression intraoculaire est diminue. Cette dpression centrale saccompagne dune dpression des centres respiratoires qui se prolonge aprs le retour de la ventilation spontane. Les rexes laryngs et surtout trachaux [31] sont conservs, sauf pour de fortes doses. Le thiopental est responsable dune veinodilatation [24], donc dune baisse de la prcharge et du dbit cardiaque, et dune tachycardie ractionnelle qui entrane une chute de la pression artrielle, accentue chez les hypertendus, traits ou non. Celle-ci saccompagne dun effet inotrope ngatif [67] qui peut tre dltre en cas de pathologie cardiaque. Il ne modie pas les fonctions rnales ou hpatiques, ni la rponse mdullosurrnalienne au stress chirurgical. Il peut tre utilis pour linduction dune csarienne sans risque pour le ftus. La dose dinduction [24] du thiopental se situe entre 2,5 et 4,5 mg/kg chez ladulte. Elle doit tre majore chez lenfant et, inversement, diminue chez les personnes ges et chaque fois que ltat gnral du malade est altr. Linjection peut entraner un rash cutan ou des ractions anaphylactodes. Elle est dautant plus douloureuse que le calibre de la veine est petit. Linjection intra-artrielle accidentelle est trs douloureuse et entrane un spasme artriel quil faut traiter immdiatement par lidocane ou papavrine. Lvolution des extravasations peut aller jusqu la ncrose extensive. Si le rveil est cliniquement trs rapide aprs une dose unique, les tests psychotechniques restent altrs pendant 8 12 heures. Toute conduite de vhicule est dconseille pendant 24 heures. La perfusion continue majore le retard de rveil. Lentretien dune sdation pendant 2 ou 3 jours est suivi dune phase dlimination qui peut atteindre prs de 1 semaine [68]. Du fait de leur mtabolisme, les barbituriques peuvent tre lorigine de pousses de porphyries chez les patients qui en sont affects. Mthohexital [24, 68] Moins utilis que le thiopental, le mthohexital a des proprits similaires. La dose dinduction est de 1,5 mg/kg. Il est moins irritant localement en cas dextravasation. Sa clairance quatre fois plus rapide entrane de moindres phnomnes daccumulation. La perfusion continue ou lemploi de fortes doses peut provoquer des convulsions. Laugmentation de frquence cardiaque qui suit son injection est suprieure celle du thiopental. Il procure un rveil plus rapide. Ce produit ne prsente donc aucun avantage sur le thiopental.
Cest un anesthsique intraveineux rcent. Rapidement, il a t trs largement utilis, tant pour linduction que pour lentretien de lanesthsie du fait de la qualit et la rapidit du rveil quil procure. Llaboration de nouvelles techniques dadministration lui permettent de concurrencer les anesthsiques volatils halogns (AVH) notamment en chirurgie ambulatoire et les benzodiazpines (BZD) lorsquune simple sdation est requise, par exemple pour raliser un examen dimagerie par rsonance magntique (IRM) [4]. Sur le plan physicochimique, cet alkylphnol hautement liposoluble est intgr dans une mulsion lipidique 10 % dhuile de soja, 2,25 % de glycrol et 1,2 % de phosphatide duf puri. La solution 1 %, disponible en acons de 20, 50 ou 100 mL, est stable la lumire. Sa prparation sans conservateur favorise la croissance bactrienne et impose son utilisation sur la base dune stricte asepsie, moins de 6 heures aprs en avoir cass les ampoules [54]. Sa cintique est caractrise par une trs forte liaison aux protines (95 %), une demi-vie de distribution situe entre 2 et 8 minutes [35] avec un pic daction 92 secondes [22]. La demi-vie dlimination varie entre 4 et 23 heures en fonction du terrain, et rsulte dune clairance leve par mtabolisme hpatique et extrahpatique [70]. Un point essentiel dans ladministration du propofol est la stabilit de la demi-vie plasmatique aprs administration continue, qui permet un rveil rapide aprs une anesthsie ou une sdation prolonge [26]. Les enfants de moins de 4 ans liminent plus rapidement le produit [46], linverse des sujets gs [36]. Le propofol agirait en potentialisant laction du GABA [29]. De manire comparable au thiopental, il diminue lactivit et la consommation doxygne crbrale [62], la pression intracrnienne et intraoculaire [59] . Les effets sur lactivit pileptogne restent controverss [59, 62] : malgr une efficacit clinique sur les crises dpilepsie, il faudrait peut-tre lviter pour lanesthsie des pileptiques [66]. Il permet un monitorage des potentiels voqus et a donc trouv rapidement une place de choix en neurochirurgie. La dpression des centres respiratoires affecte davantage le volume courant que la frquence respiratoire, lapne obtenue varie avec les produits associs lors de linduction [59]. Les rexes trachaux et laryngs sont galement dprims. La dpression myocardique et la vasodilatation, doses- et concentrations-dpendantes, existent linduction comme en entretien et sont responsables dune diminution de la pression artrielle, sans quexiste obligatoirement une tachycardie rexe [59]. Le propofol ne modie pas les fonctions rnales ou hpatiques, ni la rponse mdullosurrnalienne au stress chirurgical [59]. Il traverse aisment la barrire ftoplacentaire [62]. Il possde une activit antimtique des doses non hypnotiques [ 5 9 ] . De manire signicative, son administration pour linduction et lentretien de lanesthsie permet la meilleure prvention des nauses et vomissements postopratoires [25] . La description de ractions anaphylactodes impose son emploi prudent chez le patient multiallergique [41]. La dose dinduction du propofol est de 1 3 mg/kg chez ladulte. Elle doit tre majore chez lenfant et rduite chez le vieillard. Lincidence des douleurs linjection augmente quand le calibre de la veine est petit. Laddition, en extemporan, de 1 mL de lidocane 1 % dans la seringue dinduction, diminuerait cette sensation [59]. Lentretien utilise ladministration de bolus rpts, laquelle on prfre, pour la stabilit, lutilisation de seringues autopulses. Le rveil est en rgle de bonne qualit, mais peut saccompagner dhallucinations ou de conduites dsinhibes. Il autorise lanesthsie pour des actes ambulatoires. Le propofol prsente la caractristique davoir des effets relis directement sa concentration plasmatique. La connaissance des concentrations utiles pour obtenir divers stades du sommeil anesthsique a permis denvisager une administration par divers dispositifs. Lanesthsie intraveineuse objectif de concentration (AIVOC) utilise un module de calcul et un logiciel de commande
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labor partir des bases pharmacocintiques pour raliser une induction moins brutale quavec un bolus, un entretien et un rveil programm du patient la n de lopration [5], quil sagisse de sommeil ou de simple sdation, ventuellement contrle par le patient lui-mme [55].
tomidate (Hypnomidatet, tomidate Lipurot)

Ltomidate est un anesthsique synthtis en 1965 et utilis en anesthsie depuis 1972 [3] qui a de faibles effets hmodynamiques et respiratoires. Ce driv imidazol est propos en solution 2 % dans le propylne glycol ou en mulsion lipidique, et en solution alcoolique 12,5 % utilise pour lentretien de lanesthsie. Sa liaison protique slve 75 %, sa demi-vie de distribution est de 2,7 minutes et sa demi-vie dlimination de 3 5 heures, en fonction de la vitesse du mtabolisme qui est essentiellement hpatique. Ces caractristiques, altres par le grand ge, le rendent adapt une administration continue [3, 59]. Il diminue la pression intracrnienne (PIC) sans modier la pression artrielle moyenne, tout comme la pression intraoculaire [59]. Diverses tudes suggrent quil peut tre responsable, ct dun taux lev de myoclonies dorigine centrale, de crises dpilepsie gnralise chez les pileptiques [58], et quil serait donc un produit de choix pour les sismothrapies [1]. La dpression myocardique est modeste, tout comme la dpression des centres respiratoires, qui peut tre prcde dune polypne transitoire. Ltomidate a un effet dpresseur sur la fonction corticosurrnalienne qui se prolonge pendant 24 heures aprs administration unique chez ladulte [59]. Chez le nouveau-n issu dune csarienne, cet effet est transitoire aprs passage transplacentaire et pourrait exposer lenfant une hypoglycmie [15]. Il nest pas histaminolibrateur [3]. La dose dinduction est de 0,2 0,6 mg/kg habituellement 0,3 mg/kg , la dure dpendant de la dose administre. Chez lenfant, ladministration peut tre intrarectale, la dose de 6,5 mg/kg, efficace en 4 minutes [59]. Lentretien, de 2 heures au plus pour viter une sidration surrnalienne, utilise la forme 125 mg/mL, et permet un rveil souvent agit. Losmolalit du propylne glycol, qui atteint 4 900 mOsm dans lHypnomidatet, explique la frquence des douleurs linjection, le risque de thrombophlbites [18], voire dhmolyse [53]. Son utilisation prfrentielle est linduction anesthsique des patients fragiles. Il autorise un rveil rapide et il est donc parfois utilis en injection unique pour des actes courts : cardioversion, sismothrapie... [59].
Ses sites daction sont multiples et rendent compte des effets cliniques. Son action principale serait dinhiber laction excitatrice du glutamate sur les rcepteurs N-mthyl-D-aspartate (NMDA), responsables de linstallation des douleurs chroniques [38] et les rcepteurs non-NMDA mdullaires. Ces deux actions seraient lorigine de son effet analgsique, qui fait la particularit de cet hypnotique. Linhibition de la transmission cholinergique porte sur les rcepteurs nicotiniques et muscariniques, et expliquerait les effets secondaires du rveil. En modiant le recaptage de la noradrnaline et de la srotonine au niveau synaptique central, elle aurait une action hypertensive et mtisante. Le racmique S(+) a un effet analgsique et hypnotique suprieur, mais passe moins facilement au niveau crbral ; on lui attribue des effets indsirables moins accentus. Sur le plan pharmacodynamique, la ktamine a un effet dosedpendant qui provoque lapparition dun tat dissociatif , caractris par une analgsie et une amnsie sans perte de conscience. Laugmentation de la PIC par la vasodilatation et lhypertension artrielle (HTA) peut tre combattue par lhyperventilation ou par les BZD [38]. La faible dpression de la ventilation et la bronchodilatation saccompagnent dune diminution de la rponse ventilatoire lhypercapnie et lhypoxie. La conservation des rexes protecteurs des voies ariennes suprieures peut disparatre lors de lassociation dautres produits de lanesthsie. Le risque de fausses routes est aggrav par lexistence dune hypersalivation. Lhypertension et la tachycardie auraient une origine essentiellement centrale. Enn, la ktamine augmente souvent le tonus musculaire, ce qui peut gner le contrle de la ventilation quand elle est utilise seule. Les perturbations psychologiques indsirables du rveil anesthsique aprs administration de ktamine (rves, illusions, excitation,...) atteindraient une frquence de 10 30 % [59]. La rduction la plus efficace de ces effets secondaires passe par lassociation aux BZD. Ce produit peu histaminolibrateur est utilis en induction la posologie de 0,5 2 mg/kg par voie intraveineuse. On peut aussi lutiliser par voie intramusculaire la dose de 4 6 mg/kg. Chez lenfant, la voie orale [59] et rectale [60] permet dobtenir une sdation en 20 40 minutes avec des doses de 3 10 mg/kg ; nanmoins, leffet semble assez peu prvisible. Les effets dune dose unique par voie intramusculaire permettent de raliser un geste court relativement douloureux, comme un pansement [60] ou une pose de cathter [59]. Lentretien de lanesthsie par la ktamine repose sur son emploi au pousse-seringue lectrique (PSE) la vitesse de 15 45 g/kg/min. En perfusion, le dbit de la solution ramen 1 mg/mL est rgl entre 30 60 gouttes par minute en fonction des signes de rveil. Pour prvenir lhypersalivation et les dlires du rveil, on a mlang dans le mme acon du diazpam (Valiumt) et de latropine, obtenant ainsi le pastis (daprs sa couleur) toujours utilis dans le tiers-monde. Les anesthsistes cherchent utiliser les qualits analgsiques de la ktamine en lassociant, en particulier au propofol, pour des gestes brefs ou superciels. Cette association semble intressante en anesthsie pour chirurgie de guerre [48]. Le rveil est rapide, mais les effets hallucinatoires peuvent retarder la sortie de salle de rveil. Lutilisation de petites doses de ktamine pendant lintervention pourrait diminuer les besoins postopratoires en analgsiques [38]. Les indications classiques sont latonie, encore quil existe des alternatives, ltat de choc [61] mais la prolongation de celui-ci peut puiser les stocks de catcholamines et dmasquer les effets cardiodpresseurs du produit [59] , lanesthsie pdiatrique pour les procdures courtes, et le brl sa phase initiale, avant que sinstalle une tachyphylaxie [61]. LHTA et linsuffisance coronaire, llvation de la PIC ou de la pression intraoculaire, la notion de maladie psychiatrique ou le risque de delirium tremens constituent des contre-indications [59, 61]. La ktamine potentialise les curares [59]. Du
Ktamine (Ktalart, Ktamine Panpharmat)

La ktamine est une molcule de la famille des phencyclidines, dont certaines sont des stupants [59]. Synthtise en 1962, elle se prsente sous la forme dun sel cristallin dont la solution est le mlange racmique de deux nantiomres S(+) et R(-), dont la puissance dactivit est diffrente. Ses multiples prsentations sont une source derreur : en effet les ampoules, toutes de 5 mL, contiennent 50 ou 250 mg, et ne se distinguent les unes des autres que par la concentration qui y est inscrite et la couleur des caractres imprims sur les ampoules. Cest un produit bon march, facile stocker, quon trouve donc facilement dans les pays du tiers-monde o ses caractristiques rendent de grands services. Sa pharmacocintique rpond un modle deux compartiments, avec une demi-vie de distribution de 7 16 minutes [59, 61] et une demi-vie dlimination de 1 3 heures [ 3 8 , 6 0 ] , du fait dun mtabolisme hpatique. Son principal mtabolite, la norktamine, a un tiers un cinquime de la puissance du produit lui-mme. Contrairement aux autres anesthsiques gnraux, laction de la ktamine sur les rcepteurs du GABA est minime [38], voire nulle [30].
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fait de son conservateur, qui est neurotoxique [59], et des rsultats discutables [30], son administration intradurale ou pridurale semble contestable, voire draisonnable. Au total, lemploi de la ktamine est frein du fait de ses effets secondaires, malgr de grandes qualits et un mode daction original qui pourrait lui faire envisager une deuxime jeunesse.
Benzodiazpines
Le chef de le des BZD est le diazpam (Valiumt), synthtis en 1959, et dont les drivs sont trs nombreux. En anesthsie, plusieurs produits sont utiliss en prmdication, mais seulement trois molcules sont disponibles en injectable : pour des raisons de solubilit, le diazpam et le unitrazpam (Narcozept ) sont proposs en solution de propylne glycol, alors que le midazolam (Hypnovelt) est en solution aqueuse [34]. La pharmacocintique des BZD rpond un modle bicompartimental, dont les caractristiques varient avec le produit. Elles sont mtabolises par le foie, et donnent pour certaines des mtabolites actifs. Le mcanisme daction [16] rsulte dune liaison slective des sousunits des rcepteurs GABA-ergiques qui augmente laffinit du neurotransmetteur son rcepteur. Il en rsulte une action hypnotique, sdative, anxiolytique et amnsiante [28]. Sur le plan pharmacodynamique [16], les BZD augmentent peu la PIC, mme en cas de traumatisme crnien. Elles diminuent la pression artrielle moyenne, plus que les rsistances vasculaires systmiques, par un effet inotrope ngatif. Les hypotensions induites par ces drogues, quoique rares, peuvent venir aussi dune dpression de la rponse pressive du barorexe. Le diazpam et le unitrazpam modient en outre lautorgulation de la circulation coronaire. La dpression respiratoire centrale peut saccompagner dune apne, et laugmentation des rsistances des voies ariennes suprieures y ajoute une composante obstructive qui peut avoir un retentissement clinique, dautant que les BZD ont une limination lente. Ces produits trs liposolubles atteignent des concentrations leves chez le ftus et dans le lait maternel. Un risque tratogne a t voqu et les fait viter pendant le premier trimestre de la grossesse. Les ractions allergiques sont rares [34]. Lutilisation des BZD en induction anesthsique est rare, du fait de la lenteur de leur action et de la grande variabilit interindividuelle, ceci malgr une certaine neutralit hmodynamique [34, 64]. Utilises seules et en injection unique, elles permettent la ralisation dactes courts (endoscopie, radiologie), mais exposent un risque respiratoire et un retard de rveil qui peut nuire laptitude la rue en chirurgie ambulatoire [16]. Leur utilisation sur des actes prolongs se traduit souvent par un rveil tardif du fait de laccumulation du produit [34]. Ces produits peuvent aggraver une myasthnie par leurs effets myorelaxants [64]. Les BZD sont souvent utilises en France, dans 41 % des anesthsies gnrales [39], mais essentiellement en prmdication ou en sdation. La sdation dans les units de soins intensifs y fait en revanche largement appel. Lutilisation du diazpam en anesthsie est devenue exceptionnelle. Sa formulation dans le propylne glycol aggrave son agressivit pour les veines et lexistence de mtabolites actifs de demi-vie longue rend sa dure daction imprvisible. Le unitrazpam, plus puissant, na pas de mtabolites actifs. Cest un hypnotique dix fois plus puissant que le diazpam [34], dont laccumulation au cours dune sdation prolonge, par exemple en unit de soins intensifs, peut conduire des retards de rveil importants. Par voie orale, sa puissance en fait une prmdication idale chez les patients trs anxieux ou alcooliques [64]. Le midazolam, synthtis en 1976, est original par son hydrosolubilit en milieu acide, qui permet de le prsenter en solution aqueuse, bien mieux tolre linjection. Il prsente une diffusion rapide et une limination prcoce, sans phnomne daccumulation. Son mtabolite principal est peu actif et limin par
les urines [34]. Linduction, sans phnomne excitatoire, se heurte surtout la variabilit de la rponse des patients, et il sert, administr quelques minutes avant linduction elle-mme, surtout de co-inducteur pour diminuer les doses des autres agents dinduction [64]. Il remplace avantageusement le diazpam dans la prvention des troubles psychodysleptiques dus la ktamine. Par ailleurs administr par voie intranasale, rectale ou sublinguale, cest un agent de prmdication rapide et daction courte chez lenfant. Les BZD ont un antagoniste comptitif spcique, le umaznil (Anexatet), qui antagonise efficacement la sdation. La dpression respiratoire bncie moins de ces effets [49]. Il peut tre propos pour faciliter le rveil aprs une sdation, mais sa courte dure daction et son limination rapide permettent la rapparition des effets des BZD, phnomne qui doit tre pris en compte lors des procdures ambulatoires [27].
Dropridol (Droleptant)
Cest un neuroleptique incisif daction courte de la famille des butyrophnones [65] qui a longtemps t associ un analgsique central dans la neuroleptanalgsie. On contrlait ainsi la rponse neurovgtative lagression. Cette technique a rapidement connu une dsaffection depuis lavnement de techniques plus maniables, utilisant par exemple le propofol. Elle prsentait lavantage de garder les patients vigiles, mais tait lourde et lente. Quoique les doses utilises aient diminu [9], les posologies utilises restent leves. En 1997, la modication de lautorisation de mise sur le march (AMM), la suite daccidents cardiovasculaires (troubles du rythme et morts subites) et la disparition du conditionnement 50 mg/10 mL ont de fait supprim la possibilit de faire des neuroleptanalgsies, et le dropridol ne garde plus gure dindications en anesthsie que pour la prvention des nauses et vomissements postopratoires, pour laquelle son AMM a t rtablie, mais o les doses maximales ne dpassent pas 2,5 mg.
Gamma-OH
Le 4-hydroxybutyrate de sodium, ou c-OH [40, 45], est un produit synthtis vers 1960 par Henri Laborit. Trs largement utilis dans les annes 1970, il est nouveau envisag dans la sdation et la ventilation des patients en collapsus et des traumatiss crniens graves. Il se prsente en ampoules de 10 mL contenant 2 g de c-hydroxybutyrate sous forme de sel de sodium. Contrairement au GABA, dont il est le mtabolite, il passe la barrire hmatoencphalique pour modier lactivit des systmes GABA-ergiques. Son effet hypnotique apparat aprs une latence de 5 10 minutes, et est entretenu par des rinjections ou au PSE. Il diminue le mtabolisme crbral, modie les potentiels voqus, prserve la ventilation et modie peu la pression artrielle, mais entrane des bradycardies. Il a un effet ocytocique et ne dprime pas lactivit cardiaque ou respiratoire du ftus. Son principal effet secondaire est lapparition dune alcalose mtabolique et dhypokalimie par transfert intracellulaire, intressant pour linduction des patients en hyperkalimie. En anesthsie, son utilisation est devenue anecdotique, sauf en cas de choc hmorragique. La posologie habituelle est de 50-60 mg/kg, rpte demi-dose toutes les 90 120 minutes. Elle est rduite 15-30 mg/kg/h lors de la sdation en ranimation, obligatoirement associe un morphinique qui parfait la sdation ; un suivi mtabolique rgulier simpose lors dun usage prolong.
AGENTS ANESTHSIQUES PAR INHALATION
Ils comprennent les AVH, descendants de lther et du chloroforme, et le protoxyde dazote. Leur voie dadministration est la voie pulmonaire. Celle-ci leur donne une pharmacocintique originale qui les rend maniables. La prcision des dbits et des concentrations dlivrs par les appareils danesthsie permet dajuster rapidement la concentration efficace, connue par les analyseurs de gaz que la gnralisation de la rinhalation des gaz a banaliss.
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Anesthsiques halogns
Caractristiques physicochimiques des AVH [57] Les AVH sont conservs sous forme liquide et administrs sous forme de vapeur, par un vaporisateur. La vaporisation dpend de la pression de vapeur saturante, qui varie avec la temprature et avec le produit, de la quantit de chaleur requise pour obtenir une vaporisation sans baisse de temprature, et du point dbullition. La concentration alvolaire minimale (CAM ; MAC pour les AngloSaxons) dnit la puissance de lanesthsique. Cest la concentration qui entrane limmobilit chez 50 % des patients soumis un stimulus nociceptif dorigine chirurgicale. Cette concentration, mesure en n dexpiration par les analyseurs, est en relation directe avec la concentration artrielle systmique. On constate que le produit de la MAC par le coefficient de partage huile/gaz qui correspond la solubilit dans lhuile est pratiquement le mme, quel que soit le produit, ce qui suggre un effet non spcique obtenu une concentration critique. Cela explique aussi que la MAC effective puisse tre la somme des concentrations de deux gaz anesthsiques (protoxyde dazote et un AVH, par exemple). Particularits pharmacocintiques Au plan pharmacocintique, [23, 57], le gaz anesthsique arrive dans le poumon avec le volume courant inhal, se dilue dans lair alvolaire dont la globalit reprsente un volume bien plus grand, la capacit rsiduelle fonctionnelle. Ce gaz traverse lpithlium pulmonaire jusqu lquilibration des concentrations entre lair alvolaire et le sang capillaire pulmonaire. Il est alors transport aux diffrents tissus, o il diffuse pour tendre vers une quilibration des concentrations entre le sang capillaire et les tissus (en particulier le cerveau, qui est leffecteur) en fonction du coefficient de partage huile/gaz, donc de la solubilit dans lhuile. Le sang veineux, appauvri en AVH, revient vers le poumon et se recharge en AVH. Pour le rveil anesthsique, le phnomne inverse se passe ; le sang artriel devenant plus pauvre en AVH, celui-ci revient dans le sang depuis les tissus et traverse la membrane alvolocapillaire vers lalvole dont lair est devenu pauvre en AVH. Au total, ces gaz progressent toujours de la concentration la plus leve vers la concentration la moins leve. Parmi les facteurs inuenant la cintique des AVH, la solubilit a un rle central. Tout gaz mis en prsence dun liquide sy dissout partiellement, crant un quilibre qui dnit le coefficient de partage sang/air. Les gaz peu solubles, dont la concentration alvolaire instantane augmente plus vite, atteignent plus vite le taux induisant leffet anesthsique recherch. Llvation de concentration dans le mlange inspir et limportance de la ventilation alvolaire favorisent encore la vitesse dinstallation de lanesthsie. Au rveil, la baisse de la pression partielle au-dessous de 0,6 MAC va entraner le rveil, dautant plus vite que les tissus peu vasculariss auront peu stock lAVH du fait dune administration peu prolonge. Caractres communs Les AVH diffrent par leur structure et leur mtabolisme [23]. ct de la toxicit hpatique, la toxicit rnale pourrait tre favorise par la chaux sode des circuits ltre, o elle sert xer le CO2. La toxicit hpatique, reconnue dabord pour lhalothane, apparat surtout lors dadministrations rptes, par un phnomne probablement immunologique qui vise les mtabolites de ce produit. Ce mcanisme a galement t incrimin dans les hpatites lenurane ou lisourane (qui est un de ses isomres), plus rares parce que le mtabolisme est 100 fois moindre. Le desurane est encore moins mtabolis et donc plus sr. Les mtabolites du svourane nexposent pas ce risque. Tous les AVH sont contreindiqus en cas de porphyrie. La toxicit rnale vient de la production dions uor ; cependant, seul le mthoxyurane a t concern par ce problme, peut tre parce que son mtabolisme est
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partiellement rnal. La raction du svourane avec la chaux sode [21, 23] provoque la formation dolne, toxique rnal chez le rat ; nanmoins, aucun cas dinsuffisance rnale na t dcrit chez lhomme, malgr le nombre danesthsies pratiques. Des systmes dvacuation des gaz expirs sont recommands dans les salles dopration pour lutter contre la pollution et un risque de toxicit chronique des AVH. Les agents halogns provoquent tous une diminution de la pression artrielle moyenne, par diminution du dbit cardiaque pour lhalothane et lenurane, en diminuant les rsistances vasculaires systmiques pour les autres. Ils ont tous un effet dpresseur myocardique, surtout lhalothane, qui est aussi le plus arythmogne. Lisourane, le desurane et le svourane ont un effet vasodilatateur coronarien. La dpression respiratoire leur est commune, par dpression de la rponse ventilatoire au CO2. La rponse ventilatoire lhypoxmie reste trs dprime pour une concentration alvolaire de 0,1 MAC, ce qui peut avoir des consquences au rveil. En revanche, leffet bronchodilatateur constant en fait des anesthsiques de choix chez lasthmatique. Tous les AVH sont des vasodilatateurs crbraux qui augmentent le dbit sanguin crbral et la PIC. Ils sont donc vits en chirurgie du crne et chez les traumatiss crniens. Les halogns empchent, mme pour de faibles concentrations, un monitorage able des potentiels voqus. Lenurane a une activit pileptogne. Ils diminuent tous la pression intraoculaire, diminuent le tonus utrin et potentialisent les curares. Enn, tous les halogns sont susceptibles dinduire une crise dhyperthermie maligne chez les sujets sensibles. Les cinq AVH disponibles sont lhalothane, lenurane, lisourane, le desurane et le svourane. Quoiquil soit possible dinduire une anesthsie avec ces produits, ils sont surtout utiliss pour lentretien de lanesthsie. Halothane Cest un liquide incolore [57] , dont les vapeurs ne sont pas dsagrables respirer, ce qui permet de lutiliser pour linduction en pdiatrie. Sa MAC est de 0,75 %. Vingt pour cent de la dose sont mtaboliss par le foie. Du fait de sa toxicit, il est contre-indiqu en cas datteinte hpatique prexistante ou de prise simultane de mdicaments inducteurs enzymatiques (isoniazide). Ladministration de catcholamines sous halothane provoque facilement des troubles du rythme quon peut prvenir par linjection de lidocane [23]. Les btabloquants majorent la dpression du myocarde. Lhalothane procure une anesthsie stable et profonde. Le rveil est souvent marqu par des nauses et des vomissements, ainsi que par des frissons intenses qui peuvent tre dltres chez le coronarien. Enurane Cest un produit plus cre [57], trs soluble dans le caoutchouc, dont la MAC est de 1,68 %, et dont 2,4 % seulement sont mtaboliss. Il est plus myorelaxant que lhalothane et possde une activit propileptogne qui le contre-indique chez le patient comitial. Ses effets secondaires sont proches de ceux de lhalothane, mais moins marqus. Isourane Cest un isomre de lenurane, dont la MAC est 1,15 % et dont le mtabolisme ne dpasse pas 0,5 % des quantits inhales. Il est irritant pour les voies ariennes suprieures et donc impropre une utilisation pour linduction anesthsique. Il est trs peu dpresseur myocardique, mais procure, en provoquant une vasodilatation, une hypotension facilement rversible tout en prservant au mieux le dbit sanguin crbral [50] . Cet effet vasodilatateur, au niveau coronaire, a t accus de favoriser un vol sanguin vers les zones saines aux dpens des artres stnoses.
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Desurane Trs peu soluble dans le sang, il a une MAC de 6 % et est trs faiblement mtabolis (0,02 %) [14]. Sa temprature dbullition est de 23,5 C. Comme il est ncessaire dobtenir de grands volumes dvaporation, un vaporateur chauffant et pressuris est ncessaire pour son administration, qui utilise de prfrence les circuits bas dbit de gaz frais, an dabaisser le cot de cet anesthsique. Ce produit mal tolr pour linduction anesthsique du fait de son caractre irritant, procure un rveil trs rapide, dont la qualit est comparable la rfrence, le propofol [57]. Il peut provoquer une stimulation sympathique si sa concentration varie brutalement [14]. Svourane Il a galement une solubilit trs faible [52], ce qui favorise une induction et un rveil rapides. Sa MAC, de 2 % chez ladulte, monte 2,5 % chez lenfant. Il est mtabolis pour 5 % de la dose inhale et produit des uorures inorganiques, sans quune toxicit rnale ait t dcrite ce jour. Il diminue les rsistances vasculaires, est inotrope ngatif mais modie peu la frquence cardiaque pour les faibles concentrations. Le rveil est trs rapide. Le svourane prsente de nombreux avantages par rapport lhalothane en anesthsie pdiatrique. Il ne ralentit pas la conduction auriculoventriculaire, ce qui explique la raret des bradycardies linduction. Il est bronchodilatateur, nirrite pas les voies ariennes, mais la diminution rapide du tonus des muscles respiratoires accessoires provoque rapidement une obstruction haute des voies ariennes suprieures, surtout chez les enfants ayant de grosses amygdales [51].
Protoxyde dazote
[43, 56]
Cest un gaz dont les effets sont connus depuis 1867. Inodore, incolore, il est stock en bouteille sous forme liquide et dlivr dans les blocs opratoires par des prises murales. Sa faible solubilit explique sa cintique rapide. Trs diffusible, il pntre rapidement dans les cavits closes, comme les sinus ou loreille interne, et y augmente la pression. Son limination est tout aussi rapide, et ses effets disparaissent en quelques minutes, mme aprs une administration prolonge. Cest un comburant contre-indiqu dans la chirurgie au laser ou quand le bistouri lectrique est utilis dans les voies ariennes suprieures. Sa faible puissance imposerait de lutiliser 104 % de 1 atm pour arriver une MAC. Il nest donc pas utilis comme agent exclusif dune anesthsie, mais comme complment. Cest un dpresseur myocardique et un sympathomimtique, dont les effets respiratoires sont minimes mais qui augmente la PIC, ce qui le contre-indique en chirurgie du crne. Il inactive la vitamine B12, ne doit donc pas tre administr plus de 24 heures car il peut provoquer une anmie de Biermer, et sa polyneuropathie sensitivomotrice, vue galement dans les toxicomanies au N2O. Le protoxyde dazote est donc utilis en complment de lanesthsie, le plus souvent en tant mlang aux AVH, dont il amliore la diffusion linduction. Ds une concentration de 25 %, il a un effet analgsique, exploit en chirurgie dentaire ou en obsttrique, en mlange quimolaire O2-N2O (Entonoxt). Le risque dutiliser un mlange hypoxique est prvenu par lutilisation de dbitmtres de scurit, qui ne dlivrent pas de mlange O2-N2O une FiO2 infrieure 0,21, et par lemploi danalyseurs de gaz. Il doit tre vit en cas de pneumothorax, qui peut devenir suffocant chez les cardiaques, en cas dantcdents de nauses et vomissements postopratoires. Dans la chirurgie des cavits closes du massif facial, il est prfrable de larrter avant la fermeture chirurgicale, en hyperventilant pour faire descendre la fraction inspire en dessous de 50 %.
parfois utiliss comme agent intraveineux principal ou unique pour une anesthsie. Si la morphine elle-mme a t synthtise en 1853, il faut attendre la pthidine en 1939, puis la phnopridine pour entrer dans lanesthsie moderne. Le fentanyl, morphinique de synthse, est le chef de le des produits puissants utiliss actuellement : alfentanil, sufentanil et rmifentanil. Laction des morphiniques vient de lactivation de trois rcepteurs , d, j, voqus ds 1954 et isols en 1973 dans le cerveau, puis dans la moelle pinire en 1976 [12, 33]. Leur structure est depuis trs tudie. Ils sont responsables des diffrents effets des morphiniques. La dpression respiratoire intense saccompagne dune bradypne qui peut aller jusqu lapne et dune rigidit thoracique qui peut gner la ventilation assiste. La bradycardie, constante, est facilement antagonise par latropine. Les nauses et les vomissements peuvent devenir trs invalidants au moment du rveil, et expliquent que les techniques dinduction en squence rapide, pour les estomacs pleins, ne les utilisent pas. La morphinisation se traduit par un prurit, un myosis et une sdation aggrave par les hypnotiques. La rtention durine est un phnomne galement invalidant. Seule la morphine est histaminolibratrice. Les diffrences entre les diffrents morphiniques se situent au niveau de leur puissance et de leur pharmacocintique laquelle explique la dure variable des effets secondaires. La morphine nest pas utilise pour lanesthsie elle-mme, mais pour lanalgsie postopratoire, tant chez ladulte que chez lenfant. On peut lutiliser par voie intraveineuse, sous-cutane ou orale. Elle prsente lavantage sur la nalbuphine (Nubaint) et la buprnorphine (Temgsict) davoir une action incrmentielle et dtre aisment antagonisable par la naloxone (Narcant), seul antagoniste vrai.
FENTANYL (FENTANYL t )
Cest actuellement le plus ancien des morphiniques utiliss pour lanesthsie gnrale [2]. Trs liposoluble, il agit en 2 ou 3 minutes avec une intensit 100 fois suprieure celle de la morphine, avec des effets cardiovasculaires modestes. distance de lanesthsie, un relargage systmique depuis les graisses o il est stock peut provoquer une apne, surtout aprs une administration prolonge. Il passe la barrire placentaire.
ALFENTANIL (RAPIFEN t )
Cest une volution du fentanyl [2, 17] ; il a une demi-vie de distribution trs courte qui impose son emploi au PSE pour des anesthsies prolonges. Le risque daccumulation expose alors une dpression respiratoire prolonge. Son administration peut saccompagner dune rigidit thoracique et dune bradycardie intense. Lapne aprs un bolus est brve. En pratique, il est indiqu dans la chirurgie courte, o il est administr en bolus, de prfrence unique.
SUFENTANIL (SUFENTA t )
Driv lui aussi du fentanyl, le sufentanil [13] est environ 10 fois plus puissant et prsente lavantage dun moindre risque dune apne par relargage. Ce produit maniable procure comme son an une bonne stabilit hmodynamique, sans histaminolibration. Le sufentanil peut tre utilis en bolus pour la chirurgie courte, infrieure 2 heures. Une meilleure stabilit des taux plasmatiques est assure par son emploi au PSE pour des dures plus longues.
RMIFENTANIL (ULTIVA y )
Morphiniques
CARACTRES COMMUNS
Les morphiniques forment avec les hypnotiques le deuxime volet quasi obligatoire de lanesthsie pour chirurgie. Ils ont en commun une action analgsique utilise pendant et aprs la chirurgie. Ils sont
Cest un nouveau morphinique puissant dont loriginalit tient son mtabolisme [69] . Lexistence dune liaison ester permet une destruction rapide par les estrases aspciques plasmatiques et tissulaires, ce qui assure une disparition rapide et totale des effets cliniques en rapport avec une limination totale du produit, quelle que soit sa dure de perfusion. Ainsi, sa demi-vie reste 3 minutes
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aprs une perfusion de 3 heures, et la reprise de la ventilation spontane se fait la cinquime minute. Cette clairance rapide supprime naturellement les autres effets secondaires, au premier rang desquels la dpression respiratoire et les troubles digestifs. Mais il ny a plus danalgsie rsiduelle, caractristique des autres drivs du fentanyl, ce qui impose une gestion diffrente de lanalgsie postopratoire, qui utilise prfrentiellement la morphine administre avant le rveil anesthsique. Sa puissance provoque volontiers de grandes bradycardies avec hypotension, et son administration se fait au PSE, avec des bolus tals sur 30 secondes ou 1 minute. Son champ dutilisation est vaste, depuis les actes rexognes aux suites peu douloureuses jusquaux chirurgies lourdes o un rveil rapide est recherch.
Myorelaxants ou curares
linverse des produits anesthsiques, tant hypnotiques que morphiniques, les curares sont des produits hydrosolubles qui ne passent pas la barrire hmatomninge et ne procurent ni sommeil ni sdation. Leur site daction est, lunion des nerfs et des muscles, la jonction neuromusculaire, o ils agissent par comptition avec lactylcholine dans le cas des curares non dpolarisants, soit en crant une dpolarisation avec une priode rfractaire pour le muscle qui se prolonge plusieurs minutes pour le curare dpolarisant, qui est la succinylcholine (Clocurinet). Ce sont les produits les plus impliqus dans les accidents allergiques de lanesthsie du fait de leur radical ammonium quaternaire, qui leur est commun [42]. Les accidents surviennent deux fois plus souvent avec la succinylcholine pour un mme nombre dutilisations. Lautre danger des curares vient de limpossibilit de les antagoniser avant plusieurs minutes : il faut donc, avant de les injecter, sassurer de la possibilit de pouvoir ventiler le patient endormi. Le pancuronium (Pavulont) est le premier curare vritablement moderne, mme sil est moins utilis. Il doit tre gard au rfrigrateur. Il est peu histaminolibrateur, ne provoque pas de grandes variations hmodynamiques et son effet lgrement tachycardisant est contrebalanc par leffet bradycardisant des morphiniques. Son action pour une dose dinduction de 0,1 mg/kg se prolonge durant 50 60 minutes. Son limination rnale le contreindique chez linsuffisant rnal [19]. Le vcuronium (Norcuront), plus rcent, est prsent sous forme de lyophilisat. Sa moindre dure daction permet de lantagoniser plus prcocement. Il a les mmes qualits que le pancuronium. Lactivit
de son principal mtabolite atteint 80 % de celle du vcuronium, et peut tre lorigine de retards de dcurarisation, parfois 2 heures aprs une injection unique [11]. Le rocuronium (Esmeront) [32]est une volution du vcuronium dont le principal intrt rside dans un dlai dinstallation trs bref, de lordre de la minute (3 minutes en moyenne pour les autres curares non dpolarisants), qui la fait proposer pour les inductions squence rapide, mais sa dure daction na pas t diminue. L atracurium (Tracrium y ) doit tre gard au rfrigrateur. temprature ambiante, son activit diminue [10] mais reste encore trs bonne aprs plus de 1 mois. Ce produit se distingue par loriginalit de son mtabolisme [6], qui passe par la voie de Hoffmann. Cette dgradation, indpendante des fonctions hpatique et rnale, assure une excellente rgularit dans la dcurarisation, obtenue aprs une dose unique dinduction en une vingtaine de minutes. Il doit tre inject lentement pour ne pas provoquer dhistaminolibration. Lun de ses isomres, le cisatracurium (Nimbext) est moins histaminolibrateur [47]. Sil garde lavantage de sa dgradation, il a une dure de vie plus longue [6]. Le mivacurium (Mivacront) est un produit daction trs courte (environ 10 minutes) qui est malheureusement trs histaminolibrateur sa posologie efficace. Par ailleurs, son mtabolisme par la cholinestrase plasmatique peut souffrir du dcit de cet enzyme. La lente limination par les voies accessoires impose alors de ventiler le malade pendant plusieurs heures [44]. La succinylcholine [19] est le seul curare dpolarisant disponible en France. Il doit tre gard au rfrigrateur. Cette molcule, constitue de deux molcules accoles dactylcholine, provoque, en 30 60 secondes, une dpolarisation membranaire au niveau de la plaque motrice, responsable des fasciculations visibles son injection. La lenteur de son limination par la cholinestrase plasmatique empche toute action au niveau de la jonction neuromusculaire et explique la myorelaxation. Ce produit demeure plus allergisant que les autres curares.
Conclusion
Lanesthsie gnrale est un mode danesthsie qui peut recouvrir lensemble des procdures chirurgicales. En dehors de quelques cas, elle repose sur lassociation dun hypnotique et dun analgsique, dont le choix dpend du terrain du patient dun ct, de la nature et de la dure du geste chirurgical de lautre ct. La myorelaxation est moins souvent indispensable en chirurgie maxillofaciale, et son emploi doit tre minimal pour ne pas exposer les patients une sensibilisation ces produits.
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Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 22-014-D-10
Pharmacologie endodontique
A Claisse-Crinquette D Claisse
Rsum. Lvolution des concepts biologiques et des techniques a modi lapproche des traitements canalaires et a considrablement limit la pharmacope endodontique. Il apparat que les solutions dirrigation et les mdications temporaires actuellement utilises sont dune grande utilit, mais quelles ne rpondent pas totalement aux critres requis. Les progrs conjoints de la pharmacodynamie et des connaissances histologiques, physiologiques, immunologiques et pathologiques de lorgane dentaire et de son environnement nous permettent cependant, dans un souci defficacit et de tolrance, dadopter, en fonction des circonstances cliniques, une attitude thrapeutique subordonne aux rgles de la biologie.
Mots-cls : pharmacologie endodontique, irrigants, mdications temporaires.
Introduction
Depuis des dcennies, de nombreux agents thrapeutiques ont t proposs pour rpondre aux objectifs endodontiques : parage canalaire, contrle de linfection et matrise de la douleur. Si beaucoup ont disparu de notre arsenal thrapeutique, dautres rsistent lpreuve du temps et ont mme vu leurs indications se multiplier au fur et mesure de lavancement des recherches et des rsultats cliniques obtenus. Lvolution des concepts et des techniques endodontiques a considrablement rduit la pharmacologie endodontique. Elle se limite actuellement quelques solutions dirrigation et produits usage mdical. Leur choix tient compte des objectifs recherchs, ainsi que de la qualit et des contraintes des substances utilises.
de conservation. Cest le cas des acides, des bases fortes et des enzymes. Dautres, tels les drivs chlors, les oxydants et les chlateurs, sont couramment utiliss car ils rpondent mieux aux critres requis.
DRIVS CHLORS
Parmi les drivs chlors, lhypochlorite de sodium, utilis des concentrations de 1 5 %, reste, aujourdhui encore, la solution dirrigation de choix en endodontie. La chloramine ne prsente aucun avantage particulier par comparaison avec lhypochlorite de sodium.
Action solvante
Grossman [34] a dmontr la supriorit de lhypochlorite de sodium sur les acides, les bases fortes et les drivs oxygns en ce qui concerne son pouvoir solvant. La rapidit, lefficacit de destruction et de dissolution des tissus organiques et des dbris ncrotiques sont une aide apprciable lors du parage canalaire [68]. La dynamique instrumentale cre une agitation de la solution qui potentialise son pouvoir solvant [53, 65]. Lhypochlorite de sodium prsente aussi lavantage de dtruire la prdentine en mettant au jour le front de minralisation [48], mais il a un effet ngligeable sur la dentine. Cest laction oxydante de lhypochlorite de sodium sur les matires organiques qui permet une dissolution rapide ds les premires minutes de contact [31]. Plus le pH se rapproche de la neutralit, plus laction oxydante est importante, mais plus la solution est instable et toxique [23]. Les solutions pH 10 utilises en France reprsentent un bon compromis entre pouvoir solvant, stabilit et toxicit. La cytotoxicit est proportionnelle la concentration. Le problme est donc de choisir la concentration minimale qui prserve un pouvoir solvant suffisant, tout en assurant une action antiseptique satisfaisante. Pour Hand [35], les solutions 5,25 % sont signicativement plus efficaces que les dilutions 2,5, 1 et 0,5 %. Rosenfeld [65] et Snia [72] estiment que les solutions 5,25 % sont les plus efficaces.
Solutions dirrigation
Lirrigation contribue de faon trs signicative amliorer les rsultats des manuvres endodontiques. Lirrigant a deux actions complmentaires : une action physique lie la quantit de solution utilise ; sa fonction essentielle est llimination mcanique des dbris intracanalaires par lavage et lubrication ; une action chimique lie aux qualits de lirrigant, notamment son action solvante et dminralisante, son activit antibactrienne et sa bonne tolrance. Leffet de lirrigant est fonction de sa nature, de sa concentration, de la temprature dutilisation et du temps daction. De nombreux agents chimiques ont t proposs pour lirrigation canalaire, certains sont tombs en dsutude, essentiellement pour des raisons de manque defficacit, de toxicit ou de difficults dutilisation et
Anne Claisse-Crinquette : Matre de confrences des Universits, praticien hospitalier. Dominique Claisse : Matre de confrences des Universits, praticien hospitalier. 452, avenue de Dunkerque, 59130 Lambersart, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Claisse-Crinquette A et Claisse D. Pharmacologie endodontique. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Stomatologie/Odontologie, 22-014-D-10, 2001, 6 p.
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EMC [257]
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Th [80] obtient en 30 minutes une dissolution totale du tissu ncrotique avec de lhypochlorite de sodium 3 %. Trpagnier [82], Gordon [31] et Koskinen [47] pensent quune concentration 2,5 % est largement suffisante. Moorer [53] et Machtou [51] estiment quune concentration comprise entre 0,5 et 2 %, associe un renouvellement et une agitation de la solution, est cliniquement suffisante. Par ailleurs, Cunningham [14] a montr que llvation de la temprature 37 C dune solution dhypochlorite de sodium 2,5 % potentialise son pouvoir solvant sans altrer sa stabilit. Lefficacit est alors comparable une solution 5,2 %. Cette ide est conrme par Abou-Rass [1].
organiques. Cest pourquoi de nombreux auteurs ont prconis dutiliser en alternance les oxydants et lhypochlorite de sodium [32, 33, 51, 77] . Leffervescence due la libration de chlore et doxygne assainit, dsodorise et facilite llimination des dbris hors du canal. Elle augmente en outre la permabilit tubulaire [37] . Il semblerait cependant que le rle et limportance attribus cette effervescence soient un peu exagrs [79].
Toxicit
En cas dutilisation deau oxygne, il est recommand de terminer la prparation canalaire par un rinage nal lhypochlorite de sodium an de limiter les douleurs et les emphysmes gazeux postopratoires [9, 33, 44, 56].
CHLATEURS
Action antiseptique
Dans un systme canalaire infect, le pouvoir antiseptique de la solution dirrigation permet de rduire le nombre de bactries [7, 43]. Il ressort des tudes prcites quune prparation canalaire ralise avec de leau distille donne, lors de prlvement immdiat, 20 % de cultures ngatives, alors quavec de lhypochlorite de sodium nous obtenons 80 % de cultures ngatives. Si le prlvement est diffr 48 heures, le pourcentage de cultures ngatives est de 3 % pour leau distille et de 50 % pour lhypochlorite de sodium [3, 77]. Il ny a donc pas strilisation canalaire mais assainissement [43]. Laction bactricide de lhypochlorite de sodium est lie la libration de chlore et doxygne et la formation dacide hypochloreux. Le chlore, qui est un lment bactricide trs actif, peut tre x par la matire organique, empchant ainsi la formation dacide hypochloreux. Laction solvante de lhypochlorite de sodium sur la matire organique entrave ainsi son action antiseptique [36]. Le renouvellement de la solution est donc capital pour obtenir lefficacit antiseptique souhaite. De nombreux auteurs prconisent lutilisation dhypochlorite de sodium 5,25 % [24, 36], estimant laction antibactrienne raisonnable et suffisante [75]. Si la concentration joue un rle important dans lactivit antimicrobienne, llvation de temprature semble en revanche sans effet [63].
Toxicit
Les solutions dirrigation sont susceptibles de franchir le foramen apical et dentrer en contact avec les tissus vivants. La toxicit relative [6, 75] de lhypochlorite de sodium est le revers inluctable de son pouvoir solvant et de son efficacit antiseptique. Elle est en rapport avec son alcalinit et sa concentration. Pour rduire la toxicit, la majorit des auteurs prconise des dilutions variant de 1 5,25 % et une technique dirrigation approprie. Mais, cliniquement, une solution dhypochlorite de sodium entre 0,5 et 2 % peut tre utilise en toute scurit [51, 53].
AGENTS OXYDANTS
Le peroxyde dure et le peroxyde dhydrogne sont des oxydants. Le peroxyde dhydrogne ou eau oxygne, de formule H2O2, est lagent oxydant le plus utilis en endodontie. La solution employe lors de la prparation canalaire est un solut 10 volumes. Elle contient 3 % en poids de peroxyde dhydrogne et peut dgager 10 fois son volume doxygne gazeux.
Action solvante
Les proprits solvantes du peroxyde dhydrogne sont quasiment nulles, mais il possde une action hmostatique intressante exploiter en cas dhmorragie pulpaire.
Action antiseptique
Le peroxyde dhydrogne est antiseptique par libration doxygne. Son action est brve et rapidement neutralise par les dbris
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Les chlateurs ont une grande affinit pour les mtaux alcalinoterreux comme le calcium. Ces acides faibles ragissent avec la partie minrale des parois dentinaires. Ils substituent aux ions calcium des ions sodium qui se combinent avec la dentine pour donner des sels solubles. La dminralisation obtenue facilite ainsi la pntration et llargissement des canaux ns ou impermables [51, 57] . Ds 1957, Nygaard-Ostby [59] prconise lutilisation en endodontie de lacide thylne-diamine ttra-actique (EDTA) des concentrations variant de 10 15 %. De ce produit sont ns deux drivs, lEDTAC et le REDTA, qui rsultent de ladjonction dagents mouillants, Cetavlon t ou ctrimide, qui majorent le pouvoir de pntration et lactivit antibactrienne. Laddition de soude a pour effet de faire passer le pH de 4 7,4 %. Cette notion de pH est extrmement importante car les solutions pH augment ou neutre ont une action chlatrice plus importante que les solutions acides [15, 70]. Pour Goldberg [28], lefficacit maximale du produit est obtenue au bout de 15 minutes, alors que Seidberg [70] pense que si laction de lEDTA est rapide, son pic dactivit est maximal durant la premire heure. Weinreb et Meier [86] prconisent, pour une meilleure efficacit, un renouvellement de la solution toutes les 3 minutes. De nombreux auteurs saccordent dire que seuls les chlateurs peuvent liminer les boues dentinaires [27, 28, 46], mais quils semblent totalement dpourvus daction solvante sur les tissus organiques [88]. En revanche, lutilisation successive dEDTA 17 % puis dhypochlorite de sodium 2,5 % permet dliminer la fois la pellicule paritale et les dbris organiques [30, 87], amliorant ainsi leffet antibactrien [13]. Le RC-PREP mis au point par Steward [76] est une combinaison dEDTA 15 % et de peroxyde dure 10 % dans une base de propylneglycol. Ce produit associe donc des actions chlatrice, antiseptique et lubriante [76], mais sa capacit de nettoyage est mdiocre. La prsence rsiduelle au niveau des parois de nombreux dbris et dune couche paisse de boue dentinaire est probablement lie la viscosit du produit [4, 50, 51, 62, 66]. Parmi les acides organiques que lon trouve naturellement dans lorganisme, lacide citrique possde des proprits chlatrices et une absence de toxicit. Lutilisation en endodontie dune concentration 50 % amliore les tats de surface canalaire en agissant sur la partie minrale [49, 55]. Son action solvante sur le tissu organique est limite [83] et son efficacit bactricide varie selon les souches bactriennes et la concentration de la solution utilise [58, 74]. Kaufman [45] recommande, quant lui, lutilisation du salvizol qui est apparent la famille des ammoniums quaternaires. Ce produit possderait une action solvante sur les matires minrales, un pH neutre, une absence de toxicit, un large spectre antibactrien et des proprits fongicides. Berg [8] ne partage pas cet enthousiasme.
SOLUTIONS ANNEXES
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Leau distille et le srum physiologique sont des solutions dirrigation qui ne possdent aucune proprit antibactrienne ni solvante. Ils nont pas deffet toxique et nentranent pas deffet secondaire. Ces irrigants sont frquemment utiliss comme groupe tmoin lors dexprimentation. Seule leur action de nettoyage mcanique est recherche [3, 77] et leur indication principale reste le rinage nal [51]. Liode et liodure de potassium ont aussi t proposs comme solution dirrigation, mais leur effet antibactrien est discutable. La chlorhexidine et lhextidine sont des substances dont lactivit antibactrienne est dmontre [22, 60]. Elles semblent un peu moins efficaces que lhypochlorite de sodium 2,5 % sur les souches arobies et anarobies, mais elles prsentent une absence totale de toxicit [64]. Ces solutions dirrigation font lobjet dapplications prospectives.
Le phnol camphre associe des proprits antiseptique et analgsique. La libration lente du phnol, lie sa dissolution, le rend moins toxique tout en gardant un bon pouvoir antimicrobien. Le monochlorophnol prsente une meilleure efficacit antibactrienne que le phnol. Il agit sur 95 % des bactries endodontiques, il est efficace contre les champignons et il reste actif en prsence de sang, de protines et de srum, mais sa toxicit est importante. Les thymols et les menthols possdent une forte action antiseptique et entrent dans la composition de nombreuses spcialits, mais leur toxicit est identique celle du phnol. Leugnol est analgsique et antiseptique. Malgr un potentiel irritatif lv, il a cliniquement un effet calmant sur les tissus vivants. La crosote est antiseptique et anesthsique, mais tout aussi irritante que les autres drivs phnoliques. Le mtacrsylactate possde dexcellentes proprits sdatives, mais une toxicit svre sur les cellules et les tissus. Le crsol semble lgrement plus efficace et moins toxique que le phnol.
Mdications intracanalaires temporaires

Plutt que lutilisation de substances antibactriennes puissantes, cest aujourdhui le nettoyage et la mise en forme canalaire qui constituent llment dterminant de la russite des traitements endodontiques [68, 77]. Le bien-fond des mdicaments intracanalaires est donc remis en question et leur utilisation devient de plus en plus restreinte. Leur rle actuel est de sopposer une ventuelle contamination entre les sances et/ou de complter la dsinfection canalaire qui doit tre antibactrienne et antienzymatique. La ore endodontique dune dent infecte se compose de 90 % de germes anarobies, avec un nombre rduit despces bactriennes, une vingtaine environ, et une 11 espces par canal [55, 78]. Il existe une interdpendance et des relations nutritionnelles entre les espces bactriennes. Une slection sopre au sein du canal et un quilibre cologique se met nalement en place. Les mdicaments placs dans la chambre pulpaire ou dans le canal exercent leur activit antibactrienne par contact direct avec les micro-organismes et/ou par mission de vapeurs de substances volatiles.
ANTISEPTIQUES
Aldhydes
Lactivit antibactrienne est due laction rapide des groupements aldhydes avec les groupes amins des protines cellulaires. Les micro-organismes sont morts, mais ils peuvent encore tre nuisibles comme substance pyrogne. Le formol est une solution aqueuse 40 % de formaldhyde (gaz soluble dans leau). Cest un antiseptique puissant et toxique, mais combin avec le crsol, le thymol ou dautres phnols, il devient moins irritant. Le glutaraldhyde est moins volatil et a un poids molculaire plus lev que le formaldhyde. Son pouvoir irritant est, par consquent, considrablement diminu.
Alcools
concentration leve, les alcools dnaturent les protines bactriennes. Ils sont faiblement antiseptiques et nont pas deffet sur les spores. Ils sont utiliss comme solvants dautres agents antiseptiques, mais non recommands comme mdicaments intracanalaires.
Les antiseptiques chimiques et vgtaux non spciques sont intressants utiliser vu la diversit de la ore canalaire. concentration approprie et par contact prolong, ils sont efficaces contre les bactries, mais leur action non slective peut causer de srieux dommages au niveau des tissus priapicaux et peut interfrer avec la gurison ou mme lentraver [54]. Le choix dun antiseptique repose sur : des qualits physiques et notamment un grand pouvoir mouillant et de diffusion qui permettent une action rapide, prolonge et en profondeur ; des qualits biologiques telle une action antibactrienne, antienzymatique, fongique et une absence de toxicit. Lintensit de la rponse inammatoire face lagression du produit est fonction de la concentration du produit, de la quantit utilise, du pouvoir et du mode de pntration, de la dure de contact avec les tissus priapicaux et de leur potentiel de dfense.
Halogns
Les drivs chlors sont des antiseptiques puissants, mais ils possdent une certaine toxicit. Lhypochlorite de sodium a une action antiseptique et solvante sur les tissus organiques. La solution de 2,5 5 % peut tre laisse dans le canal comme mdication temporaire, mais elle est plutt utilise comme produit dirrigation. Les chloramines sont des substances qui prsentent dexcellentes proprits antimicrobiennes, mais un pouvoir lytique minimal sur les tissus organiques. Ces amines chlores sont stables, mais irritantes et moins toxiques que les autres composs du chlore. une concentration comprise entre 2,5 et 5 %, elles reprsentent une bonne alternative comme mdicaments intracanalaires. L iode est un produit bactricide, antimycosique, antiviral, sporicide et sdatif. Il conserve son activit antiseptique en prsence de matires organiques et il est peu agressif sur les tissus. La teinture diode est rserve la dsinfection du champ opratoire. Liodo-iodure de potassium 2 % est antimicrobien et possde une toxicit acceptable, mais ne semble pas trs efficace sur la ore endodontique.
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Phnols et composs
Le phnol est un poison protoplasmique qui entrane une coagulation des protines. Cest un produit volatil, lgrement soluble dans leau, tension supercielle basse et efficace faible concentration (1 2 %). Il possde un effet irritant important sur les tissus vivants et prsente un lger effet anesthsiant qui est entrav par la prsence de pus ou de protines.
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Bien que trs efficaces dans les infections canalaires, les antiseptiques prsentent une agressivit tissulaire importante et une perte dactivit en prsence de dbris tissulaires qui risquent de causer des dommages svres aux tissus priapicaux et qui peuvent interfrer ou entraver la gurison. Ces inconvnients majeurs font que ces mdicaments disparaissent de plus en plus de notre arsenal thrapeutique.
ANTIBIOTIQUES
Les prparations commerciales sont nombreuses. Elles sont uides et associes au mthylcellulose pour les obturations canalaires ralises laide dun bourre-pte. Elles sont utilises avec durcisseur pour les coiffages pulpaires.
Proprits
La majorit des proprits de lhydroxyde de calcium sont lies son pH lev. laboration de tissus calcis Lhydroxyde de calcium, par son pH lev et sa faible solubilit, provoque, au contact du conjonctif, une altration de surface limite. Sous la zone de ncrose supercielle de 1 1,5 mm dpaisseur et partir dune matrice brocicatricielle induite par les broblastes, sdie un tissu calci [11]. Plac sur une plaie pulpaire, lhydroxyde de calcium permet la formation dun pont nodentinaire constitu, de la priphrie vers le centre, dune couche de brodentine atubulaire et compacte, puis dune zone polymorphe dortho- et de brodentine, enn dune couche dentinaire structure avec tubuli, prolongements odontoblastiques, prdentine et odontoblastes [10, 11]. Au niveau du desmodonte, ce sont les cmentoblastes et les ostoblastes qui vont, partir des mmes phnomnes initiateurs, induire la formation de tissu ostode et/ou cmentode [71, 85]. Ldication de tissu minralis ne peut tre induite que si lhydroxyde de calcium est plac directement sur les tissus vivants non infects [41]. Action antiseptique
Les antibiotiques sont bactricides ou bactriostatiques et restent actifs en prsence des uides tissulaires. En thorie, ils ne sont pas irritants pour le priapex. Ils agissent par interfrence ou comptition avec les principales enzymes intervenant dans le mtabolisme des substances ncessaires au dveloppement et la multiplication des bactries. Les principales spcialits utilises en endodontie sont le Grinazolet (mtronidazole) et la Septomixine t (sulfate de polymixine B, tyrothricine, nomycine) du laboratoire Septodont et le Cortexant (sulfate de framyctine, actate dhydrocortisone) du laboratoire Zizine. Ces antibiotiques sont parfois associs des antiinammatoires. Ils sont introduits dans le systme canalaire laide dune lime ou dun Lentulot dans le but de rduire rapidement les manifestations aigus. Mais leur utilisation peut tre lorigine de manifestations allergiques, de sensibilisation et de rsistance. De plus, sur un plan strictement clinique, il faut noter que ces ptes antibiotiques prsentent des excipients lysolubles qui sont difficiles liminer des surfaces canalaires. Lemploi de ces mdicaments intracanalaires reste relativement rare.
CORTICOSTRODES
La mise en place de corticostrodes (dexamthasone), aprs prparation canalaire, diminue la douleur de faon signicative dans les 24 heures, mais ils altrent les mcanismes de dfense et rendent les tissus priapicaux particulirement sensibles linfection, cest la raison pour laquelle ils sont parfois associs avec des antibiotiques large spectre. Ces mdicaments sont des agents toxiques agissant localement. Ils ne semblent pas gnrer les effets gnraux nfastes des strodes, mais leur usage systmatique comme mdicament intracanalaire est dconseill.
HYDROXYDE DE CALCIUM
Lion OH est responsable de lalcalinit de lhydroxyde de calcium, son pH 12,4 lui confre un effet bactricide et soppose lacidose des tissus enamms. Comme la majorit des antiseptiques, il est cytotoxique mais sa faible solubilit limite cette action nfaste. Lensemble des auteurs [41, 67] saccordent dire que les proprits antibactriennes de lhydroxyde de calcium en font un pansement canalaire de choix, notamment en prsence de canaux infects et de lsions priapicales. Mais il se rsorbe rapidement et oblige donc le renouveler rgulirement. Action hmostatique Les proprits hmostatiques de lhydroxyde de calcium sont dues la prsence de calcium qui est un facteur de la coagulation sanguine. Son utilisation est donc prconise, dune part en cas dhmorragie conscutive une hyperhmie pulpaire ou une surinstrumentation apicale, et, dautre part, en prsence de tissu de granulation, de perforation ou de rsorption apicale [84].
Parmi les mdications intracanalaires temporaires, lhydroxyde de calcium propos ds 1920 par Hermann [40] occupe, aujourdhui encore, une place de choix.
Matriau
Lhydroxyde de calcium de formule Ca(OH)2, encore appel chaux hydrate, chaux dlite ou chaux teinte, provient du mlange de chaux vive (CaO) et deau. Cest une ne poudre cristalline, blanche et instable qui, au contact de lair, se transforme en carbonate de calcium. Son poids molculaire est de 74,02 et son pH est voisin de 12,4. Ce produit alcalin est donc agressif, mais sa faible solubilit dans leau (1,19 g/L) soppose la diffusion alcaline toxique. Lhydroxyde de calcium peut tre utilis sous forme de prparation magistrale ou commerciale. La prparation magistrale est un mlange de poudre dhydroxyde de calcium pur avec du srum physiologique ou de leau distille. Cette prparation, qui a la mme radio-opacit que la dentine, est condense dans le canal laide de fouloir. Certains auteurs ont prconis dassocier des anesthsiques, des vasoconstricteurs, des antiseptiques, des anti-inammatoires ou des radio-opaciants [84].
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Indications cliniques
Les proprits de lhydroxyde de calcium lindiquent dans de nombreuses situations cliniques. Dent immature Lors du traitement de la dent immature par apexogense ou apexication, le coiffage direct du tissu pulpaire vivant laide dhydroxyde de calcium permet dobtenir un pont dentinaire minralis qui isole la pulpe et lui permet de poursuivre physiologiquement la maturation radiculaire et la fermeture apicale. Sur les dents ncroses, les stimulations successives laide dhydroxyde de calcium induisent la fermeture apicale par formation dun tissu ostocmentode. Perforations iatrognes, fractures radiculaires En cas de perforations iatrognes ou de fractures radiculaires, la mise en place dhydroxyde dans le canal, le plus rapidement possible et durant plusieurs mois, va permettre dobtenir, comme dans le cas dune apexication, une reminralisation radiculaire. La
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formation de tissu dur au niveau de la zone lse va permettre dassainir et dasscher le canal, permettant ainsi une obturation endodontique dnitive hermtique et durable [52, 84]. Rsorptions Lhydroxyde de calcium est considr lheure actuelle comme le traitement de choix des rsorptions. En prsence de rsorptions internes, lhydroxyde de calcium, par son action caustique sur le tissu organique associe aux manuvres des instruments endodontiques, permet llimination du tissu pulpaire enamm et conduit larrt du processus destructeur volutif en quelques jours [17]. Si la rsorption interne a perfor la racine, une thrapeutique transitoire laide dhydroxyde de calcium durant quelques mois permet la formation de tissu minralis dans la zone lse et la rparation desmodontale, condition ncessaire avant la mise en uvre de lobturation canalaire dnitive [25]. Quelle que soit ltiologie, les rsorptions externes traumatiques, idiopathiques ou autres, sont traites endodontiquement. Pour viter les processus de rsorption dus aux ventuelles toxines de la pulpe ncrose, il est ncessaire de raliser un parage canalaire, une mise en forme et des stimulations laide dhydroxyde de calcium durant environ 1 an. La diffusion des ions OH dans les zones de rsorptions augmente le pH, diminue linfection et linammation, contrariant ainsi lactivit ostoclasique [2, 18]. Ncrose pulpaire Lhydroxyde de calcium peut, enn, tre utilis comme mdication temporaire intracanalaire en prsence de ncrose pulpaire avec ou sans lsion priapicale. Lhydroxyde de calcium, par la valeur leve de son pH, possde un effet antibactrien dpendant de la concentration en ions
hydroxydes dissocis, il prsente une capacit de dissoudre les tissus ncrotiques et pompe les srosits rsiduelles. Il est donc particulirement indiqu dans les traitements des canaux infects [41, 67] mais aussi lors dhmorragies conscutives des manuvres iatrognes ou une pathologie canalaire. Lhydroxyde de calcium ne semble pas possder de proprits spciques, mais il induirait des modications tissulaires capables de stimuler les ractions de dfense et le potentiel rparateur des structures dentaires et pridentaires.
Conclusion
Lactivit thrapeutique des solutions dirrigation et des mdications canalaires temporaires peut dpendre de paramtres matrisables comme la concentration et la quantit de produit utilis et, par consquent, la toxicit du produit, le contact avec le substrat (tissu organique ou micro-organismes), la temprature de la solution et la prsence ou non de dbris organiques intracanalaires. Dautres facteurs difficilement contrlables peuvent modier leur efficacit thrapeutique. Il en est ainsi de la virulence bactrienne, la rsistance de lhte, la susceptibilit ou la rsistance microbienne. Il apparat donc que, parmi les produits utiliss, aucun ne rpond totalement aux critres requis. Mais les progrs de la pharmacodynamie, conjointement lvolution des connaissances de lorgane dentaire et de son environnement aux plans histologique, physiologique, immunologique et pathologique, ont permis de dgager une attitude thrapeutique subordonne en toutes circonstances aux rgles de la biologie. Ainsi, larsenal thrapeutique, plthorique il y a encore quelques annes, est de plus en plus rduit. Lvolution se fait dans le sens de la simplication et de la normalisation. Une fois lindication thrapeutique pose dans le contexte opratoire, le souci defficacit et la tolrance biologique sont les facteurs essentiels du choix de la solution dirrigation et de la mdication canalaire temporaire.
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Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 22-015-A-10 (2004)
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Phytothrapie et aromathrapie buccodentaires

H. Lamendin G. Toscano P. Requirand
Rsum. Lusage des plantes mdicinales, des ns prventives, thrapeutiques ou pour lhygine buccodentaire, relve de la capacit professionnelle des mdecins-stomatologistes et chirurgiens-dentistes. Mais il faut quils soient comptents en la matire, dautant quaucune plante nest anodine. Aprs une information rglementaire, titre documentaire, sont rapports quelques exemples demploi et, pour terminer, une ouverture vers une phytothrapie systmique.
Mots-cls : Plantes mdicinales ; Rglementation ; Phytothrapie ; Aromathrapie ; Protomique
Introduction
Alors quil existe une demande de plus en plus importante pour des traitements par les plantes, beaucoup considrent encore ceux-ci comme des survivances de pratiques populaires , la plupart du temps de bon sens, certes, mais seulement employes pour attendre un rendez-vous chez son praticien. Il existe, cependant, une phytothrapie mdicale (dont buccodentaire), prescrite sur ordonnance. Hlas, beaucoup trop ne pensent pas y faire appel, ou ne le font pas par manque de formation et dinformation ce sujet. Car lenseignement de la phytothrapie, qui se dispense dans des facults de mdecine et de pharmacie, nest pas encore entr en facult de chirurgie dentaire, alors que pourtant : la promotion de lusage des plantes mdicinales et leur intgration dans le systme de sant, font partie des priorits de lOrganisation Mondiale de la Sant . noter quen France mme, la production de plantes mdicinales est en augmentation signicative depuis 20 ans, bien que depuis le milieu des annes 1980, les prescriptions magistrales de phytothrapie ne soient plus prises en charge par la Scurit Sociale. On peut sinterroger. Un avis du Conseil national de lOrdre des mdecins [25] a prcis : La phytothrapie devrait faire partie de larsenal de tout mdecin ; tout gnraliste devrait la pratiquer ; elle ne peut donc tre considre comme une spcialit . lvidence, il devrait en tre de mme pour les chirurgiens-dentistes.
tablies par dcrets. De par la loi du 1er juillet 1960, cinq plantes simples seulement bnciaient dune drogation : le tilleul, la camomille, la verveine, loranger et la menthe. Les autres taient dbites en officines ou en herboristeries. Dassez nombreuses herboristeries existaient encore, bien que dj en voie de disparition, larticle 59 de la loi du 11 septembre 1941 (signe Philippe Ptain) ayant supprim lcole nationale dherboristerie, et donc le diplme quelle dlivrait. En 1939, on recensait environ 40 000 herboristeries en France. En 1972, on nen comptait plus que 600 (dont une trentaine Paris). Depuis lors, la profession sest pratiquement teinte. Mais une association pour le renouveau de lherboristerie a t cre et dispense mme un certain enseignement. Depuis le dcret du 15 juin 1979, la liste des plantes libres (si lon peut dire) sest considrablement allonge. Aux cinq prcdentes sont venues sadjoindre vingt-neuf autres : la bardane, le bouillon blanc, le bourgeon de pin, la bourrache, la bruyre, le chiendent, le cynorrhodon (fruit de lglantier), leucalyptus, le frne, la gentiane, la guimauve, lhibiscus, le houblon, la lavande, le lierre terrestre, la matricaire, la mauve, la mlisse, le mnyanthe, lolivier, lortie blanche, la paritaire, la pense sauvage, les ptales de rose, les queues de cerise, la reine des prs, les feuilles de ronces, le sureau, la violette. Ces plantes ne peuvent tre vendues mlanges entre elles ou dautres espces, lexception des suivantes, dont les mlanges entre elles sont autoriss : tilleul, verveine, camomille, menthe, oranger, cynorrhodon (glantier), hibiscus. Divers arrts de la Cour de cassation ont estim que les plantes sont des mdicaments par prsentation (indications, thrapeutiques, posologie), que seules celles en ltat gurant sur les listes xes par dcrets (cits ci-dessus) peuvent tre vendues en dehors des officines, et que celles ayant subi des oprations de micronisation et de nbulisation vendues en glules, ou prsentes sous forme dampoules, ne doivent plus tre considres comme en ltat . LAgence franaise de scurit sanitaire pour les produits de sant (Afssaps), quant elle, a class les plantes en deux catgories : celles dont les bnces sont suprieurs aux risques et celles dont les risques sont trop importants pour quelles soient utilises. Les interactions entre certaines plantes et des traitements mdicamenteux restent aussi tudier, de faon approfondie. Par exemple, un simple jus de pamplemousse peut parfois augmenter laction des btabloquants, des anticalciques, des inhibiteurs des protases ou diminuer celle de la ciclosporine, de la digoxine, ainsi que de certains hypotenseurs et antihistaminiques. [ 9 ] En phytothrapie, il est donc indispensable que les prescriptions ou
Lgislation et rglementation
Mis part les vgtaux alimentaires courants (fruits et lgumes, condiments) quon trouve en picerie ou sur les marchs, la vente des plantes mdicinales inscrites la Pharmacope franaise (et europenne) relve du monopole pharmaceutique, sauf drogations
H. Lamendin (Dr. s-Sciences, DSO, ancien directeur-adjoint de linstitut de recherches appliques au domaine de la sant - dpartement biologie - de luniversit dOrlans). Chalet Marcus, 5, chemin des Noyers, 05600 Guillestre, France. G. Toscano (Pharmacien, DU de phytothrapie et plantes mdicinales de la facult de pharmacie de Montpellier) Facult de pharmacie, universit Montpellier I, 15, avenue Charles-Flahaut, 34093 Montpellier cedex 5, France. P. Requirand (DSO, Professeur honoraire de la facult dodontologie de Montpellier) UFR dodontologie, universit Montpellier I, 545, avenue du Professeur J.-L. Viala, 34193 Montpellier cedex 5, France.
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conseils dutilisation ne soient donns que par un praticien (mdecin, chirurgien-dentiste dans le domaine qui le concerne) ou un pharmacien.
Huiles essentielles
La vente des huiles essentielles (dont la liste a t xe par le dcret du 23 juin 1986 : essences provenant de labsinthe, la petite absinthe, larmoise, le cdre, lhysope, la sauge, la tanaisie, le thuya) relve galement du monopole pharmaceutique (loi du 30 juin 1984), ainsi que leurs dilutions et prparations, ne constituant des produits ni cosmtiques , ni usage mnager, ni des denres ou boissons alimentaires (loi du 1er juillet 1998). noter que la frontire entre mdicaments et aliments (ou complments alimentaires) est de moins en moins nette, dautant que certaines plantes sont, la fois, alimentaires et mdicinales. Aucune rglementation na encore tranch. Les huiles essentielles (HE) ne sont pas des corps simples, mais, en gnral, des assemblages de molcules ayant chacune leurs proprits particulires. Limportance de la connaissance des familles, genres et espces botaniques est vidente, mais aussi de celle de leur provenance. Des plantes botaniquement identiques peuvent, en effet, donner des essences dont les diffrences peuvent tre plus ou moins importantes. Cest notamment le cas pour le romarin, dont les spcicits biochimiques et les proprits varient selon quil provient dAfrique du Nord, de Corse ou de France continentale. [5] Une mme espce botanique, en fonction de diffrentes conditions (sol, ensoleillement, saison de cueillette, partie de la plante), peut fournir des huiles essentielles de compositions diffrentes. Ces variations gnrent la notion de chmotype. Cest pourquoi des contrles systmatiques des huiles essentielles ou essences (avec les techniques les plus modernes) sont toujours ncessaires avant emploi. La distillation demande aussi beaucoup dattention (les dtartrants chimiques doivent tre absolument bannis). Il ne faut donc employer que des huiles essentielles de bonne qualit, lespce botanique certie (attention, la lavande est souvent falsie) et dont lextraction et le produit nal sont garantis. Lhuile essentielle deucalyptus, par exemple, si elle est rectie (redistille) an de la concentrer en eucalyptol perd certaines qualits mdicinales, des composants actifs ltat de traces ayant disparu. [5]
DIFFRENTS TYPES
Ayant leur spcicit, associes des complexes dhuiles essentielles, les huiles vgtales vierges (HV) entrent dans bon nombre de prparations thrapeutiques (exemples : HV damande douce, noisette, bourrache, onagre). Elles doivent tre extraites de faon naturelle par premire pression froid et ne subir ni traitement ni raffinage. Peuvent aussi tre utiliss (tels quels) des hydrolats aromatiques (HA) ou distillats (eau ayant servi pour la distillation), qui contiennent en moyenne 2 dhuiles essentielles, pour lavages de bouche ou instillations profondes de poches parodontales. Pour cela, il est possible demployer, notamment, le distillat de lavande. Enn, un mlange dhuiles essentielles diffus en arosol, ou par simple vaporation au moyen dune petite lampe, peut assurer la destruction de germes contenus dans lair, tout en dgageant une odeur discrte et agrable, pouvant masquer celle de lhabituel eugnol. Cette mthode est utilisable pour tous les cabinets dentaires, [16] y compris les salles dattente. Daucuns ont observ un autre effet bnque de cette mthode, qui est celui dtre calmant (thrapeutique antistress ). Ceci, sans compter, dit-on, la sensation de bien-tre (amliorant la qualit de vie et les performances au travail) procure au praticien et ses collaborateurs. [14] Les huiles essentielles de lavande, pin, romarin, thym, eucalyptus sont, entre autres, employes cet effet. Il est important de bien choisir lhuile essentielle (ou le mlange dhuiles essentielles), ainsi quun appareil adapt au lieu.
CONDITIONS DEMPLOI
Pour illustrer nos prcdents propos sur la phytothrapie [13, 25] et laromathrapie, [26, 32] voici quelques citations, de divers auteurs : Les constituants vgtaux sont biodisponibles et peuvent agir Le vgtal peut donc soigner, il peut gurir, il peut aussi tuer , prface de Maurice Jacob. [25] La phytoaromathrapieon ne le rptera jamais assez, est une mdecine dangereuse, car elle agit . [32] Il est dangereux de se lancer dans lusage des simples en nophyte. Il faut les connatre, les tudier et apprendre les manier. Cela peut prendre des annes . [11] La phytothrapie est une thrapeutique part entire ; cest une thrapeutique dapplication difficile, qui ncessite une srieuse connaissance en la matire . [25] Cela dmontre, une fois encore, quil serait ncessaire de dvelopper lenseignement de la phytothrapie et de laromathrapie en facult dodontologie, si lon veut que les chirurgiens-dentistes ne soient pas privs dune partie de moyens thrapeutiques utiles, auxquels ils peuvent avoir recours, et relevant de leur capacit professionnelle. La phytothrapie proprement dite, utilise des plantes ou leurs organes, dans leur ensemble, sans dissocier les constituants chimiques. Lemploi de ce totum est bas sur le fait quil doit exister une synergie dactivits pharmacologiques entre plusieurs constituants. Cest le cas, par exemple, de la prle des champs, dont on peut prescrire de quatre six glules (de 0,350 g) de poudre, par jour, pour ses effets reminralisants. Lusine vgtale est capable de multiples synthses et ses possibilits tant encore peine entrevues, [26] un autre type de thrapeutique est reprsent par la plante-matire-premire [28] , dont ltude a prit le nom de matire mdicale , puis de pharmacognosie . [13] En phytothrapie, comme aussi en aromathrapie, nexistant pas de pense unique , les exemples demploi de vgtaux rapports la suite, soit pour traitements dappoint, soit comme curatifs ou prventifs par eux-mmes, sont documents partir dexprimentations pratiques faites par diffrents praticiens ou pharmacologues comptents. La phytothrapie et laromathrapie, en plus de leur usage local, peuvent tre employes en pathologie buccodentaire par voie systmique en fonction de la smiologie des protines sriques issues du gnome et modies par lenvironnement. La phytothrapie est alors prescrite au moyen des techniques bio-informatiques des prols protiques , surtout lorsque les patients sont asymptomatiques sur le plan gnral. [7]
noter que certaines huiles essentielles sont presque exclusivement constitues dune seule molcule (comme Mentha pulegium, par exemple) ou de deux ou trois (telles que Salvia sclarea rosaedora, Citrus reticulata, Eugenia caryophyllus ), mais la plupart sont polymolculaires (molcules de mme famille chimique ou non). Parmi les huiles essentielles utilises en mdecine dentaire (cette dnomination, utilise dans plusieurs pays, est plus approprie que celle de chirurgie dentaire, par trop restrictive), on peut citer : Chamaemelum nobile (camomille romaine), Cinnanomum verum (vrai cannelier), Cistus ladaniferus (ciste de Crte), Eugenia caryophyllus (clous de giroe), Helichrysum italicum (hlicryse dItalie, immortelle des sables), Laurus nobilis (laurier dApollon), Melaleuca alterniolia (mlaleuque feuilles alternes, arbre th, tea-tree), Mentha piperata (menthe poivre). Bien entendu, cette numration est loin dtre exhaustive. propos dhuiles essentielles, il a t dit quelles sont dune efficacit redoutable contre les parodontopathies ; ce qui sous-entend la ncessit demploi et de prescription pertinents. Pour un effet bien cibl, on peut procder des aromatogrammes (analyses de biologie clinique), dont le mode opratoire et linterprtation sont identiques avec ceux des antibiogrammes, avec la seule diffrence quau lieu de tester les actions dantibiotiques issus de la synthse chimique contre des germes bactriens identis, ce sont des huiles essentielles, produits naturels, qui sont testes. Les actions (bactriostatiques, bactricides et fongicides) contre les micro-organismes pathognes des huiles essentielles, sont dues une activit chimique directe, dcoulant de leur causticit et toxicit leur gard.
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Phytothrapie buccodentaire
Lusage de plantes pour des applications buccodentaires est connu depuis la plus haute Antiquit. [6, 18, 22] Il a perdur travers les sicles, tant par des praticiens quen mdecine populaire. Diverses enqutes, ici ou l, ont montr que les connaissances propos des plantes mdicinales buccodentaires sont toujours dactualit dans un large public. [8, 20, 23, 27] De nombreux mdicaments contemporains et produits dhygine buccodentaires contiennent dailleurs des extraits de plantes (sous diffrentes formes). [17, 19, 21] titre documentaire, parmi les plantes les plus connues en phytothrapie pour leur utilit dans le domaine buccodentaire (elles sont plus de 130), une dizaine dentre elles sont prsentes ci-aprs.
CAMOMILLE (ENCADR 1)
Encadr 2 Le giroe. Indication : antisepsie et analgsie dentaire. Prescriptions : infusion de clous de giroe ou solution dessence de giroe, en bains de bouche, pour toutes affections buccales ; huile essentielle en traitement local. Conseils : placer du clou de giroe dans la carie dune dent douloureuse, comme solution dattente avant le rendez-vous chez le chirurgien-dentiste. Prcautions demploi : leugnol peut donner des eczmas de contact : lallergie est croise avec celle que provoque le Baume du Prou ou de San Salvador tir de Myroxylon pereirae . masticatoire (terme quemployait dj Hippocrate). Il ne fut import en Europe que vers le VIIIe sicle. En France, cest en 1623 que le clou de giroe a t introduit en thrapeutique dentaire comme analgsique et antiseptique. Il a surtout t employ en le plaant, in situ, dans la carie dentaire. De plus, Pierre Fauchard proposa une Poudre pour netteier et blanchir les dents dans laquelle il faisait entrer du giroe. Le clou de giroe renferme des cellules essence connue sous le nom deugnol (allyl-gaacol), composant, avec loxyde de zinc, le classique eugnate toujours utilis par les chirurgiens-dentistes. En cas dalvolite aprs extraction dentaire, les praticiens peuvent galement avoir recours leugnol. Lhuile essentielle extraite des boutons oraux contient 70 80 % deugnol. Elle a des proprits anesthsiante et cautrisante pulpaire, anti-infectieuse et antibactrienne large spectre daction, antivirale et antifongique. Du giroe (sous diverses formes) entre dans des bains de bouche, des dentifrices et des gommes mcher.
GUIMAUVE (ENCADR 3)
La camomille (Chamaemelum) est un genre de plante de la division des composes-radies. On classe les trois principales espces mdicinales en camomille romaine (Anthemis nobilis), camomille puante, dite maroute (Anthemis cotula), et camomille pyrthre (Anthemis pyrethrum). Encadr 1 La camomille. Indications : douleurs dentaires et de dentition chez les nourrissons, aphtes, parodontopathies. Prescriptions : conserver en bouche une tisane de camomille, laquelle soulage des douleurs ; huile essentielle en traitement local ; dilutions homopathiques en 9 ou 15 CH de Camomilla, qui sont en ralit des dilutions de matricaire allemande (Matricaria camomilla), lesquelles sont trs efficaces dans les ruptions dentaires du nourrisson. Prcautions demploi : des sujets allergiques lambroisie peuvent ragir de la mme faon avec la matricaire camomille. La eur de camomille (parfois, vulgairement appele marguerite ) ressemble un soleil. Au IIe sicle, Galien fut le premier utiliser la camomille pour soigner les migraines et les nvralgies. Les camomilles, en gnral, sont originaires dEurope occidentale et dAfrique du Nord, mais elles sont souvent acclimates et cultives partout ailleurs. En infusion, la camomille est employe comme calmant et contre les inammations des muqueuses. Elle soulage galement des douleurs aphteuses. Les qualits analgsiques de la camomille romaine sont toujours bien connues de notre temps. Lhuile essentielle de camomille est employe comme anti-inammatoire, antalgique, pranesthsique, calmante (systme nerveux central). Comme principe actif, on trouve de la camomille dans des dentifrices actuels (particulirement vise parodontothrapique) et des gommes mcher. [ 1 7 ] Il en gure aussi dans des bains de bouche mdicamenteux. [19] La camomille sauvage (Matricaria recutita ), une matricaire, est signale comme tant particulirement efficace (en infusion de eurs sches) contre les douleurs de dents chez les enfants. Un laboratoire a propos un nouveau gel pour massage des gencives an dapaiser les douleurs de pousses de dents chez les enfants. Il est compos de safran, guimauve et camomille.
GIROFLE (ENCADR 2)
La guimauve (Althaea officinalis, Malvaces) ou Bourdon de SaintJacques, est souvent plus connue (surtout dans les textes anciens) sous le nom daltha, expression grecque signiant, dit Pline : riche en remdes . Pourtant, le mme Pline attribuait ce nom daltha non pas la guimauve, mais une mauve grandes feuilles et racines blanches . En fait, il devait pourtant sagir dune guimauve, dont une des appellations anciennes est dailleurs mauve blanche . Le nom de guimauve viendrait dune dformation du latin bismalva, deux fois la mauve , an de mettre laccent sur la force de ses proprits ; cette plus grande efficacit est dailleurs signale par Pline. Venue des steppes asiatiques bien avant lre chrtienne, la guimauve sest facilement acclimate en Europe et tait recense dans un des capitulaires de Charlemagne. Encadr 3 La guimauve. Indications : parodontopathies, stomatites, glossites, douleurs de dentition des nourrissons. Prescriptions : bains de bouche avec une dcoction de guimauve (50 g de racines pour 1 l deau) pour toutes les inammations de la cavit buccale (on peut associer des feuilles de sauge cette dcoction). Conseils : pour les ruptions dentaires chez le nourrisson, faire mchonner, sous surveillance, une racine de guimauve an de dcongestionner la gencive et de calmer la douleur. Contre-indications : nant. En son temps, parlant de la manire de rendre les dents blanches et dentretenir les gencives, Pierre Fauchard proposait une composition trs labore de racines de guimauves, prcisant que pour prparer les racines de guimauve & les entretenir douces & molles, il faut les cueillir lautomne, choir les plus droites & les plus unies, les couper de la longueur que le fouhaite, & les faire fcher au soleil, ou dans un lieu mdiocrement chaud, jufqu ce quelles ne contiennent plus dhumidit . La guimauve a dimportantes proprits molliente et anti-inammatoire pour les muqueuses. On en trouve, notamment, dans un gel premires dents , trs rcent.
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Le giroe (qui est un nom masculin, contrairement lusage courant) ou groe ou clou de giroe, est le bouton oral dun arbre originaire des les Moluques, lesquelles sont la patrie du giroier (Eugenia caryophyllata, ou caryophyllus, Myrtaces). Des patriotes Franois trs-eftimables (sic), ont travaill avec fuccs introduire, en 1770, dans les les de France (Maurice), de Bourbon (Runion) & de Schelles, des plants de giroiers Ceft au zele de M. Poivre particulirement, que la France a cette obligation : de l ces arbres ont t transplants Cayenne a rapport Jean-Christophe Valmont de Bomare. Le giroe existait dans larsenal thrapeutique arabe et se trouve dans la pharmacope de la mdecine chinoise, o il servait de
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LAVANDE (ENCADR 4)
La lavande vraie (Lavandula vera ou angustifolia ou officinalis) fait partie des Labies. Elle crot en Europe mditerranenne, sur des terrains calcaires, de 700 m jusqu 1 800 m daltitude. Ses feuilles sont longues, troites et blanchtres, toute la plante a une odeur aromatique trs agrable. Ltymologie de lavande viendrait de lavare qui signie laver do le nom de lavandires de nos campagnes et la tradition de la lavande dans le linge. En Europe, la lavande a t cultive pour son huile essentielle ds le XVIe sicle. La lavande vraie est inscrite dans la liste des tisanes la Pharmacope franaise (Xe dition).
Encadr 5 Le tea tree. Indications : aphtoses, stomatites, parodontopathies, abcs dentaires. Prescriptions : huile essentielle en traitement local. Conseils : pour le blanchiment des dents, mettre une goutte dhuile essentielle sur la brosse dent. Contre-indications : nant. essentielle puissante activit bactricide, antivirale et fongicide, laquelle est trs vite devenue le remde national polyvalent des Australiens. Pendant la Seconde Guerre mondiale, larme australienne a inclus un acon de cette huile dans le paquetage de tous ses soldats. Cependant, du fait dun petit nombre darbres disponibles, la distillation de cette huile demeura longtemps artisanale, et an de ne pas nuire une production dj faible, les coupeurs de feuilles furent exempts de service militaire. Mais, aprs la guerre, des recherches aboutirent des plantations mcanises, ce qui augmenta considrablement la production. Une quipe de chercheurs australiens a rcemment constat que lhuile essentielle de tea tree a une action blanchissante sur les dents.
MENTHE (ENCADR 6)
Encadr 4 La Lavande. Indications : xrostomie, halitose buccale, aphtes. Prescriptions : eurs et feuilles de lavande, en masticatoire ; infusion de sommits en bains de bouche (une cuillere dessert par tasse) ; hydrolat de lavande en bains de bouche ; huile essentielle pour attouchements sur les aphtes. Prcautions demploi : nant. La grande lavande dite spic ou aspic (Lavandula spica ou latifolia), qui crot galement sur terrains calcaires, ne se dveloppe pas audessus de 800 m daltitude. Elle est plus grande, odeur camphre. Les hybrides de la lavande aspic et de la lavande vraie donnent les lavandins, cultivs pour leur forte teneur en huile essentielle. Il existe une autre espce qui crot sur terrains siliceux basse altitude : la lavande stoechade ( Lavandula stoechas ), stoechas dArabie ou lavande des les dHyres (appeles par les Anciens Isles Stcades ), aux eurs pourpres, lodeur enttante. La lavande stoechade et la lavande aspic sont surtout provenales, mais se trouvent galement en Algrie. Elles eurissent 1 mois aprs la lavande vraie. La lavande stoechade se caractrise par une forte teneur en oxyde (1,8 cinole). Les eurs et les feuilles de lavande excitent puissamment la salivation, quand on les tient dans la bouche et quon les mche indiquait Jean-Christophe Valmont de Bomare. Cet effet sialagogue est toujours reconnu. Il permet, notamment et par principe, llvation du pouvoir tampon salivaire, lequel favorise la dfense des dents contre les attaques acides. Scarron, dans une ptre, a cit la lavande parmi les plantes que les courtisanes avaient en bouche pour avoir le avier doux . Cest toujours un bon moyen pour lutter contre lhalitose dorigine buccale. Actuellement, en pharmacie, on trouve toujours des bains de bouche dans lesquels la lavande gure comme principe actif . [17] Pour soulager la douleur dentaire, autrefois, il tait conseill de placer dans la carie de lhuile essentielle daspic sur un coton. Cette pratique nest plus usite, mais toujours utile, en cas de besoin. Prsentement, pour les abcs dentaires, par voie interne (avec vise antiseptique), certains indiquent des glules gastrorsistantes contenant des huiles essentielles, dont de lavande. De lhuile essentielle de lavande gure parmi les composants dun gel gingival. Pour en soulager la sensibilit, lhuile essentielle de lavandin faite au Monastre de la Paix-Dieu (Gard) est conseille en application sur les aphtes (humecter un coton-tige et tamponner la partie ulcre).
MLALEUQUE FEUILLES ALTERNES (ENCADR 5)
La menthe (Mentha), driv de Mintha, nom grec dune nymphe que Persphone (la Proserpine des romains) jalouse, assassina, et qui fut transforme en menthe par son amant, Hads, dieu des Enfers. La menthe comporte de nombreuses espces. Les plus connues sont les menthes : sauvage (herbe-du-mort), sylvestre, des champs, Pouliot, aquatique, verte et crispe, frise ou crpue, trs commune en Sibrie. La menthe officinale, dite poivre (Mentha piperata), est un hybride de la menthe aquatique et de la menthe verte. Sa premire description botanique remonte 1696 ( Mitcham, Angleterre). Les menthes font partie des Labies. Encadr 6 La menthe. Indications : rosions buccales, douleurs gingivales. Prescriptions : feuilles fraches de menthe, en masticatoire, pour les rosions buccales ; bains de bouche avec une dcoction de feuilles de menthe (10 pinces par litre deau) pour attnuer les douleurs gingivales ; huile essentielle en traitement local. Contre-indications : les dentifrices contenant de la menthe sont interdits aux personnes en cours de traitement homopathique ; lhuile essentielle, riche en ctones, est contre-indique chez la femme enceinte ou allaitante et lenfant de moins de 6 ans. Celse proposait ce remde : lorsque la dent fait mal, il faut arracher de la menthe sauvage avec ses racines et la mettre dans un chaudron, verser dessus de leau, placer le malade assis tout contre, recouvert de tout ct dun linge. Alors on jette dans le chaudron des pierres brlantes et le patient, la bouche ouverte reoit la vapeur, il sensuit une sueur abondante et la pituite retenue (en ancienne mdecine, lune des quatre humeurs) coule par la bouche . De son ct, Scribonius Largus conseillait de mcher de la menthe sauvage, de faire passer la salive sur les dents douloureuses, de ly maintenir un certain temps, et ainsi de permettre la salive de pntrer la cavit pathologique . La sensation de fracheur que lon prouve lorsquon mche de la menthe est due lengourdissement des muqueuses de la bouche. En usage externe, la menthe possde, en effet, des proprits anesthsiques et analgsiques puissantes que lon peut utiliser au cabinet. Elle est galement dcongestionnante, antiprurigineuse, anti-inammatoire et antinauseuse. De lessence de menthe est utilise dans des ptes et lixirs dentifrices daujourdhui. Dans le Vidal t gurent plusieurs mdicaments composs pour partie de menthol (tir de la menthe), proposs en traitement adjuvant ou local dappoint, pour les parodontopathies, stomatites, aphtes, douleurs dentaires, blessures sous prothses, ou en bains de bouche, aprs extractions dentaires.
Le mlaleuque feuilles alternes (Melaleuca alternifolia, Myrtaces), originaire dAustralie, a t baptis arbre th (tea tree) par lquipage du capitaine Cook, qui avait utilis ses feuilles pour remplacer la boisson nationale une fois leur provision puise. Cest sous cette appellation de tea tree quil est le plus connu et gnralement dsign. Le Melaleuca alternifolia est utilis depuis des sicles par les Bundjalung (tribu aborigne dAustralie) pour soigner toutes sortes daffections de la peau, avec des compresses de feuilles crases. Des colons semparrent de ce remde et en tirrent une huile
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En outre, le menthol entre dans la composition du liquide (ou mlange) de Bonain (phnol + menthol + cocane), anesthsique local de contact, employ en chirurgie dentaire. Le menthol est aussi prsent dans des ptes et lixirs dentifrices.
MILLEPERTUIS (ENCADR 7)
Le millepertuis (Hypericum perforatum, Hypricaces) est dit herbe aux mille trous , herbe aux piqres et chasse diable . Le millepertuis est une herbe de la Saint-Jean. La dnomination herbe de la Saint-Jean a t attribue sept plantes, dont la millefeuille, la petite joubarbe, la grande marguerite, larmoise, la sauge et le lierre terrestre. Ces herbes devaient tre rcoltes entre lAnglus de midi du 23 juin et celui de midi du 24 ! Encadr 7 Le millepertuis. Indications : inammations buccales. Prescriptions : bains de bouche de tisane de prle des champs et de millepertuis, qui agit favorablement sur toutes les inammations de la bouche (50 g de chaque en dcoction) ; applications locales dhuile essentielle, laquelle peut tre employe seule ou additionne dautres huiles essentielles appropries. Prcautions demploi : utiliser en usage externe (par voie interne, lactivit antidpressive du millepertuis ncessite des prcautions et comporte des contre-indications). La distribution du millepertuis couvre la plupart de lEurope, lAsie occidentale et centrale et il sest naturalis sur tous les continents. Il crot parfois en masse et sa densit stend sur de grandes tendues. Cest ainsi quaux tats-Unis, sur la rgion ctire du Pacique, un coloptre dut tre import dAustralie pour dlivrer du millepertuis 200 000 hectares de pturages ; la consommation excessive de millepertuis pouvant provoquer des phnomnes de photosensibilisation chez le btail. Le parenchyme des feuilles du millepertuis a la particularit dtre parsem de petites glandes essence translucides qui, regardes en transparence, apparaissent comme mille petits trous, do son appellation. Le millepertuis contient beaucoup dhuile essentielle. Il tait dnomm andosaemon par les Anciens Grecs, parce que ses feuilles crases entre les doigts donnent un sang rouge, comparable au sang humain, parfois dit sang du Christ . Paracelse et bien dautres ont toujours vant ses proprits. Lhuile de millepertuis, prpare par macration et digestion (500 g de sommits euries pour 1 l dhuile dolive) est vulnraire, calme les brlures, rgnre et cicatrise les plaies. Elle est active sur les douleurs, surtout nerveuses. Les feuilles de millepertuis lgrement piles et mises dans le trou de loreille calment souvent les maux de dents, disait-on. De nos jours, on peut se procurer facilement une pte dentifrice et un chewing-gum dentifrice ( dominante vgtale) contenant du millepertuis (comme antiseptique et cicatrisant), en compagnie de camomille et de souci des jardins, entre autres.
SAUGE (ENCADR 8)
Encadr 8 La sauge. Indications : aphtes, parodontopathies, stomatites. Prescriptions : bains de bouche prolongs de dcoction dune poigne de eurs et de feuilles de sauge dans 1 l deau, ce qui est prconis pour les trois indications mentionnes ci-dessus (pour les parodontopathies, on peut y associer de la guimauve). Contre-indications : nant. Prcautions demploi : lhuile essentielle de sauge nest employer en usage interne que sur prescription dun praticien averti. th de Provence, de France, de Grce et dEurope. Selon SaintSimon, Louis XIV buvait chaque matin, son lever, deux tasses de sauge et de vronique. Cette habitude est conrme dans des notes de Fagon (premier mdecin du Roi), datant de 1701. La sauge officinale possde des proprits locales astringentes et cicatrisantes. La sauge des prs (Salvia pratensis) et la sauge sclare (Salvia sclarea) ont les mmes proprits. La sauge officinale, la diffrence de la sauge sclare, fournit une huile essentielle compose 50 % de thuyone, laquelle est neurotoxique. Dans le Vidalt (section produits de soins, dhygine et de sant) on trouve une spcialit antiseptique contenant un extrait hydroglycolique de sauge. Son nom sinspire dailleurs du mot sauge . La sauge officinale est inscrite la Pharmacope franaise (Xe dition) et dans la liste des tisanes. Autrefois, on donnait ce conseil : faut frotter les dents et laver la bouche tous les matins jeun avec les feuilles de sauge ou de la dcoction . Pour apaiser la douleur des dents la sauge a aussi t indique en masticatoire : mchez des feuilles de romarin ou de sauge, baissez la tte, et laissez couler les eaux qui en tombent en crachant, la uxion et le mal sapaiseront (sic). Aujourdhui, on emploie de lessence essentielle de sauge officinale dans des dentifrices et bains de bouche. La sauge entre dans la composition du Tgarome (de Jean Valnet), produit dhygine base de plantes pouvant tre utilis contre les aphtes et les parodontopathies (Le Tgarome est un mlange dessences de lavande, thym, sauge, eucalyptus, romarin, cyprs, niaouli et granium).
TH (ENCADR 9)
Le th tait dj connu en 2737 avant J.-C. Le mot th, dont la forme est tire du latin, vient du chinois teh par le nerlandais ou theh , mot usit dans la Province de Fokien. Le th fut signal pour la premire fois en Occident par le vnitien Ramusio (1485-1557). On dit quil arriva Paris en 1636, Londres en 1650 et Moscou en 1659. En France, la premire thse mdicale consacre au th fut celle de de Mauvillain, lleul de Richelieu, soutenue en mars 1648.
La sauge (Salvia officinalis, Labies) tait considre chez nos anctres (les Gaulois), ainsi que chez tous les autres peuples de lAntiquit, comme la plante salvatrice par excellence, tellement merveilleuse quils la jugeaient tous capable de gurir toutes les maladies. Aux yeux des Druides, la sauge avait le pouvoir darrter les vres, toux, bronchites et rhumatismes On croyait quelle avait des vertus magiques. Ctait un peu la sorcire de la famille : celui qui veut vivre jamais doit manger la sauge en mai . Lcole de Salerne prnait cet axiome : pourquoi mourrait lhomme dont le jardin hberge la sauge ? . Qu de sauvi din soun jardin, a pas besoun de mdecin est un dicton provenal, quon connat toujours bien. La culture de la sauge doit remonter au dbut de notre re, tout dabord en Grce puis en Italie. Au Moyen-ge, les moines bndictins lintroduisent dans leur jardin. De l, elle ira dans ceux des paysans. Elle tait recommande dans les Capitulaires de Charlemagne. La sauge, herbe sacre des Latins , est aussi dite
Encadr 9 Le th. Indication : prvention contre la carie dentaire. Conseils : consommer du th et, chez ladulte, prendre le temps de le laisser sjourner en bouche avant de lavaler. Prcaution demploi : le th contient de la thine (cafine) pour laquelle, dans lurine, il existe un seuil maximum tolr (12 g/ml) au-dessus duquel un contrle de dopage chez un sportif serait dclar positif. Une tasse de th contient 150 mg de thine, au maximum. Le th est une substance constitue par les feuilles du thier (Thea officinarum ou sinensis , Ternstroemiaces), arbrisseau cultiv principalement en Chine, au Japon, Ceylan (Sri Lanka), en Inde et Insulinde mais qui a aussi t introduit dans notre hmisphre. notre poque, lInde et Ceylan totalisent 75 % des exportations mondiales de th. Celui-ci est un puissant antioxydant grce ses avonodes, notamment les catchines et les polyphnols (dans le th vert). Ces avonodes ont une action beaucoup plus puissante que les vitamines C ou E.
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La prsence de uor dans le th (environ de 30 500 mg/kg, selon la varit et la provenance), lui confre des proprits particulires en prvention buccodentaire. Dautant quil est le vgtal le plus riche en uor. En effet, une petite tasse de th contient dj, au minimum, 0,3 mg de uor. La teneur en uor des ths de deux valles tant signicativement diffrente (de 600 mg 200 mg/kg), le nombre des sujets indemnes de caries dentaires (47,2 % versus 24,1 %) dans les deux populations denfants sest trouv directement corrl la teneur en uor des ths produits et consomms sur place. Cette importante tude pidmiologique demeure de rfrence. En matire de coloration des dents par le th, cela nest pas contest, mais toutes les personnes buvant du th nont pas les dents colores, mme si elles en sont parfois grandes consommatrices. Les diffrents types individuels de variations de pH salivaire (en liaison avec celles du dbit et du pouvoir tampon), pourraient expliquer le fait que daucunes prsentent des dents taches par le th (mais aussi le caf, le tabac, la chlorhxidine) et dautres pas, quelles que soient leur consommation et hygine. Hormis son aspect inesthtique, cette coloration ne prsente pas dinconvnient du point de vue buccodentaire et ne peut donc tre oppose aux incontestables avantages du th en matire de prvention. Bien entendu les prescriptions de phytothrapie doivent tre prcises (doses, mode demploi) et obligent la rdaction dune ordonnance. Les conseils dutilisation de plantes (en matire de prvention et dhygine) ne ncessitent pas dtre mis par crit. Cependant, dans tous les cas, il est prudent de bien indiquer les modalits dusage et contre-indications ventuelles en cas de prise concomitante de certains mdicaments, ce qui sous-entend une connaissance claire en matire de phytothrapie, do une formation ncessaire. Ceux qui dsireraient en savoir plus sur dautres plantes mdicinales ayant des applications buccodentaires peuvent notamment consulter les articles publis ce propos dans la revue Le ChirurgienDentiste de France , depuis 1998, dans la rubrique Connaissances dhier et daujourdhui .
HE Melaleuca alternifolia (tea tree ou arbre th) : 2 ml ( antiinfectieuse majeure) ; HE Pinus pinaster (pin maritime) : 4 ml (antiseptique).
RUPTIONS DENTAIRES
Appliquer sur la gencive ce mlange, avec un doigt, chez les nourrissons et enfants : HE Eugenia caryophyllus (clou de giroe) : 0,2 ml (antibactrienne, antivirale, antifongique) ; HE Lavandula latifolia (lavande aspic) : 0,5 ml (antalgique) ; HE Helichrysum italicum (immortelle) : 0,5 ml (antihmatome) ; HV Hypericum perforatum (millepertuis) qsp : 30 ml (excipient).
APHTES, LICHEN BUCCAL
Dposer ou appliquer localement, avec un doigt, quelques gouttes, 6 fois par jour, du mlange suivant : HE Ravensara aromatica (ravensare aromatique) : 5 ml (antivirale, anti-infectieuse) ; HE Melaleuca alternifolia ( tea tree ou arbre th) : 5 ml (antibactrienne, antivirale) ; HE Lavandula angustifolia (lavande vraie) : 3 ml (antiseptique, cicatrisante, antalgique) ; HE Laurus nobilis (laurier noble) : 0,2 ml (bactricide, fongicide, antalgique puissant) ; HE Commiphora molmol (myrrhe) : 2,8 ml (anti-infectieuse, anti-inammatoire) ; HV Calophyllum inophyllum (calophylle inophylle) qsp : 30 ml (cicatrisante, anti-inammatoire).
HERPS
Aromathrapie buccodentaire
On le sait, les huiles essentielles possdent de nombreuses proprits : antibactriennes, antivirales, antalgiques, antiinammatoires, antidmateuses, antispasmodiques, anxiolytiques, dsinfectantes de lair . [3, 12, 32] Ces proprits trouvent tout naturellement leurs applications au cabinet du praticien et en prescriptions. [14, 26] Ci-aprs sont donns quelques exemples dutilisation quotidienne [signication des abrviations : Ess : essence ; HE : huile essentielle ; HV : huile vgtale ; (z) : zeste ; CT : chmotype ; (c.) : corce ; qsp : quantit suffisante pour].
ACTION RELAXANTE ET DSTRESSANTE
Dposer sur les lsions, ou appliquer avec un doigt, 2 gouttes de la composition ci-dessous, toutes les 2 heures : HE Commiphora myrrha ou molmol (myrrhe) : 4 ml (antivirale, anti-infectieuse, anti-inammatoire) ; HE Ravensara aromatica (ravensare aromatique) : 4 ml (antivirale, anti-infectieuse) ; HE Melaleuca alternifolia ( tea tree ou arbre th) : 2 ml (antibactrienne, antivirale).
NVRITES OU NVRALGIES FACIALES
On peut diffuser dans la salle dattente le mlange suivant : Ess (z) Citrus aurantium ssp. bergamia (bergamote) : 5 ml (relaxante, sdative, hypnotique lgre) ; HE Lavandula angustifolia (lavande vraie) : 3 ml (calmante, dcontracturante) ; HE Litsea citrata (litse citronne) : 2 ml (calmante, sdative) ; HE Ocimum basilicum var bas (basilic exotique) : 2 ml (antispasmodique puissant).
DSINFECTION ATMOSPHRIQUE
Appliquer localement sur la zone sensible, 6 fois par jour, quelques gouttes de ce mlange : HE Laurus nobilis (laurier noble) : 0,5 ml (antalgique puissant, antispasmodique) ; HE Mentha piperita (menthe poivre) : 0,5 ml (antalgique, antiinammatoire, anesthsiante) ; HE Tanacetum annuum (anti-inammatoire) ; (tanaisie annuelle) : 0,5 ml
HE Helichrysum italicum (immortelle) : 0,1 ml (antihmatome, anti-inammatoire).

INFLAMMATIONS GINGIVALES
Lair du cabinet du praticien peut tre assaini par ce mlange : Ess (z) Citrus limonum (citron) : 2 ml (anti-infectieuse) ; HE Eucalyptus radiata (eucalyptus radi) : 2 ml (antibactrienne, antivirale) ;
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Faire un massage local, deux fois par jour, avec la composition suivante : HE Lavandula angustifolia (lavande vraie) : 0,5 ml (antiseptique, cicatrisante, antalgique) ;
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HE Eucalyptus citriodora (eucalyptus citronn) : 0,3 ml (anti-inammatoire) ; HE Mentha piperita (menthe poivre) : 0,1 ml (antalgique, anesthsiante, anti-inammatoire) ; HE Helichrysum italicum (immortelle) : 0,1 ml (antihmatome) ; HE Laurus nobilis (laurier noble) : 0,1 ml (bactricide, fongicide, antalgique puissant) ; HV Hypericum perforatum (millepertuis) qsp : 10 ml (cicatrisante et rgnratrice des tissus).
PARODONTOPATHIES
HE Cinnamomum zeylanicum (corce) (cannelle de Ceylan) : 1,5 ml (antibactrienne, antifongique trs puissant) ; HE Pimpinella anisum (anis vert) : 1,5 ml (correcteur de got). Badigeonner autour des sites implantaires avec cette solution : HE Laurus nobilis (laurier noble) : 1 ml (bactricide, fongicide, antalgique puissant) ; HE Lavandula angustifolia (lavande officinale) : 1 ml (antiseptique, cicatrisante, antalgique) ; HE Chamomilla reticuta (matricaire) : 1 ml (anti-inammatoire, cicatrisante) ; HE Melaleuca alternifolia (tea tree ou arbre th) : 1 ml (antibactrienne, antivirale) ; HE Pimpinella anisum (anis vert) : 0,6 ml (agent de saveur) ; HE Helichrysum italicum (immortelle) : 0,3 ml (antihmatome) ; HV Calophyllum inophyllum (calophylle inophylle) : 3 ml (cicatrisante, anti-inammatoire) ; HV Rosa rubiginosa (rose musque) qsp : 30 ml (cicatrisante, rgnratrice).
HMORRAGIE
Instiller dans les poches la prparation suivante, pralablement dilue 3 % dans le mlange dhuiles vgtales ci-dessous : HE Melaleuca alternifolia ( tea tree ou arbre th) : 3 ml (antibactrienne, antivirale) ; HE Laurus nobilis (laurier noble) : 3 ml (bactricide, fongicide, antalgique puissant) ; HE Commiphora myrrha ou molmol (myrrhe) : 2 ml (antivirale, anti-infectieuse, anti-inammatoire) ; HE Helichrysum italicum (immortelle) : 1 ml (antihmatome) ; HE Eugenia caryophyllus (clou de giroe) : 1 ml (antibactrienne, antivirale, antifongique) ; HV Calophyllum inophyllum (calophylle inophylle) : 20 ml (cicatrisante, anti-inammatoire) ; HV Hypericum perforatum (millepertuis) : 80 ml (cicatrisante et rgnratrice des tissus).
INFECTIONS BUCCODENTAIRES
Appliquer une compresse imbibe de quelques gouttes de ce mlange : HE Cistus ladaniferus CT pinne (ciste ladanifre) : 3 ml (antihmorragique puissante, anti-infectieuse) ; HE Pelargonium Asperus c. u Egypte (granium rosat) : 2 ml (antihmorragique) ; HE Myrte communis CT cinole (myrte verte) : 1 ml (astringente, dcongestionnante) ; HV Corylus avelana (noisette) qsp : 10 ml (excipient).
RGNRATION MUQUEUSE APRS CHIRURGIE
Avaler une glule 4 fois par jour entre les repas, pendant 5 7 jours : HE Origanum compactum (origan compact) : 50 mg (antiinfectieuse puissante large spectre) ; HE Cinnamomum zeylanicum (corce) (cannelle de Ceylan) : 25 mg (antibactrienne, antifongique trs puissante) ; excipient qsp : 1 glule n 30.
ANESTHSIE DE CONTACT
Tamponner les gencives, aprs lacte, avec cette solution : HE Eugenia caryophyllus (clou de giroe) : 10 ml (antibactrienne, antivirale, antifongique) ; HE Melaleuca alternifolia ( tea tree ou arbre th) : 10 ml antibactrienne, antivirale) ; HE Laurus nobilis (laurier noble) : 10 ml bactricide, fongicide, antalgique puissant) ; HE Lavandula angustifolia (lavande officinale) : 10 ml (antiseptique, cicatrisante, antalgique) ; HE Chamaemelum nobile (camomille romaine) : 10 ml (antiinammatoire, antispasmodique) ; HE Artemisia dracunculus (estragon) : 10 ml (antispasmodique neuromusculaire) ; HE Helichrysum italicum (immortelle) : 5 ml (antihmatome) ; HV Calophyllum inophyllum (calophylle inophylle) : 10 ml (cicatrisante, anti-inammatoire) ; HV Rosa rubiginosa (rose musque) : 15 ml (cicatrisante, rgnratrice).
NAUSES, HYPOTENSION
Dposer, ou appliquer avec un doigt, 2 gouttes sur la zone anesthsier, 10 minutes avant linjection ou un autre acte douloureux : HE Mentha piperita (menthe poivre) : 4 ml (anesthsiante, antalgique) ; HE Eugenia caryophyllus (clou de giroe) : 1 ml (antibactrienne, antivirale, antifongique).
EXTRACTION, POSE DIMPLANT
Prendre 2 jours avant lintervention sur un petit morceau de sucre, ou trs peu de miel, 3 gouttes 3 fois par jour de la composition suivante : HE Laurus nobilis (laurier noble) : 7,5 ml (bactricide, fongicide, antalgique puissant) ; HE Melaleuca alternifolia ( tea tree ou arbre th) : 7,5 ml (antibactrienne, antivirale) ; HE Thymus vulgaris CT thymol (thym CT thymol) : 4,5 ml (antiinfectieuse puissante) ; HE Eugenia caryophyllus (clou de giroe) : 4,5 ml (antibactrienne, antivirale, antifongique) ; HE Chamaemelum nobile (camomille romaine) : 3 ml (antiinammatoire, antispasmodique) ;
Ds apparition du symptme, faire sucer un petit morceau de sucre imprgn de 3 gouttes de : HE Mentha piperita (menthe poivre) : 4 ml (antivomitive, neurotonique, hypertensive). Les compositions et mlanges ci-dessus ne comportent aucune contre-indication, sauf restriction demploi voulue par le
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Tissus
Fibroblastes
Hpatocytes
ADN Gnome
ARNm Protome extracellulaire Transcriptome Srum Phytothrapie
Glycoprotines de structure
Glycoprotines de linflammation
TISSUS Ostopontine 44 kDa Ostonectine 33 kDa
SANG Orosomucode 44 kDa Haptoglobine 48 kDa
Figure 1
Gnome et protome. ADN : acide dsoxyribonuclique ; ARNm : acide ribonuclique messager.
prescripteur. Trs rarement, on peut observer une raction dintolrance chez certains sujets sensibles ; le praticien doit alors remplacer lhuile essentielle en cause (test cutan) par une autre de mme intention. Il faut absolument viter tout contact dhuiles essentielles avec les yeux. Si cela se produisait, rincer la cavit oculaire avec de lhuile vgtale alimentaire. Les prparations aromatiques regroupent plusieurs composants (parfois beaucoup), lesquels agissent en synergie (certains potentialisant dautres) comme cela se trouve en phytothrapie dans les extraits de plantes, qui sont complexes naturellement en euxmmes ( noter que suite des exprimentations, dans le souci identique dune meilleure efficacit thrapeutique, la plupart des spcialits pharmaceutiques de synthse sont, elles aussi, complexes). Sur ordonnance, on peut se procurer les formules prcdemment numres dans toutes les pharmacies, quelles soient composes directement sur place ou par lintermdiaire dune autre officine ou dun laboratoire spcialis.
Figure 2
Mise en parallle des protines de structure de la matrice extracellulaire des tissus parodontaux et du protome srique. THRAPEUTIQUE ET PROTOME
Plantes mdicinales et protomique (de la tradition la modernit)

Le texte suivant, du professeur Pierre Requirand, propose une autre approche de lutilisation de la phytothrapie, choisie partir dune symptomatologie biochimique. La phytothrapie depuis longtemps et laromathrapie plus rcemment proposent de nombreux remdes action locale dans le but de rduire linammation et la douleur, dviter la surinfection des tissus ncross ou damliorer la cicatrisation. On peut aussi utiliser les plantes mdicinales par voie systmique au moyen des techniques bio-informatiques qui se dveloppent depuis que lon est dans la phase postgnomique.
GNOME ET PROTOME
Il est valable de considrer la relation entre maladie et thrapeutique au niveau de lexpression protique .. [31] Les mdicaments doivent tre regroups en fonction de leur action sur les protines . [1] La phytothrapie doit faire partie, au mme titre que les produits de synthse, des remdes agissant sur le protome. Une nouvelle discipline est propose : [15] la Bioinformatique du Mdicament. Dans la chimiothque des substances pouvant agir sur le protome, il est estim quil faudrait tester, en plus des produits de synthse, au moins 15 000 substances naturelles connues ou dcouvrir et explorer le potentiel des mdecines traditionnelles parvenues jusqu nous . Pour linstant, les cliniciens ne disposent que dune mthode runissant les deux aspects de la bio-informatique : celle du Centre europen dinformatique et dautomation. [30] Le protome du patient est reprsent sous la forme dun prol protique. La phytothrapie et laromathrapie sont proposes partir dun programme informatique superposant le potentiel daction sur les protines denviron 600 plantes et le protome du patient.
EXEMPLE DAPPLICATION : LE TRAITEMENT DES APHTOSES
Ltiologie de cette pathologie reste encore du domaine des hypothses, et on ne peut proposer un traitement spcique pouvant sadapter tous les patients.
Donnes de lhistologie
[7]
Le squenage du gnome humain est presque termin. La communaut scientique saccorde pour considrer que ces nouvelles connaissances doivent maintenant tre valorises par ltude des protines issues des gnes. Lensemble des protines est appel protome depuis 1995. La protomique tudie la structure et la fonction du protome ainsi que laction des mdicaments sur les protines. Cest dans le cadre de laction des mdicaments sur le protome que la phytothrapie et laromathrapie trouvent leur place (Fig. 1).
PROTOME SRIQUE REFLET DE LA PATHOLOGIE
Au stade de lulcration, linltrat inammatoire est surtout constitu de polynuclaires neutrophiles. Les artrioles et les veinules sont obstrues et envahies par des microthrombi brineux. Mais on fait aussi lhypothse quil y aurait production dimmunoglobulines jouant un rle dans la vascularite.
Donnes du protome
Les modications du protome srique sont en accord avec ces deux aspects de lhistologie, et conrment que lulcration de laphte peut tre considre comme une microthrombose. Mais les protines impliques dans la microthrombose sont diffrentes dun patient lautre et appellent une phytothrapie et une aromathrapie adaptes chaque cas. La thrombose peut se traduire dans le srum par une augmentation des protines de la phase aigu de linammation (orosomucode, haptoglobine, cruloplasmine). Laphtose est dans un contexte de microangiopathie. Quelques plantes agissent sur ces protines : la ballote ftide appele aussi marrube noir ( Ballota nigra , Labies) : la bourse Pasteur (Capsella bursa pastoris, Crucifres) : la menthe sylvestre (Mentha sylvestris, Labies) : la menthe feuilles rondes (Mentha rotundifolia, Labies). La thrombose peut se traduire dans le srum par une association de ces protines de linammation et des lipoprotines, du cholestrol et/ou des triglycrides. On est alors dans les conditions dune
La Figure 2 donne un exemple des possibilits de mise en parallle des protines de structure de la matrice extracellulaire des tissus parodontaux et du protome srique. Jayle a t le premier suggrer une corrlation mtabolique entre ces constituants du tissu conjonctif et laugmentation des glycoprotines sriques telles que lorosomucode et lhaptoglobine au cours de la raction inammatoire. [24] Puis, plus rcemment, il a t constat que : Les modications pathologiques lintrieur dun organe peuvent avoir un reet dans des modles protomiques sriques . [29] Enn, il a pu tre avanc que : La protomique est la prochaine tape pour comprendre comment les gnes sont relis aux fonctions biologiques et aux maladies . [31]
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le lierre terrestre (Glechoma hederacea, Labies) ; la rglisse (Glycyrrhyza glabra, Papilionaces) ; lessence de verveine (Verbena, Verbnaces).
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aphtose dans un contexte dathrothrombose. La phytothrapie a beaucoup de possibilits en ce domaine. Quelques plantes agissent sur le complexe inammatoire lipidique : lartichaut (Cynara scolymus, Composes) : le gent dEspagne (Spartium junceum, Papilionaces) : larbre de Jude (Cercis siliquastrum, Papilionaces) : le damiana (Turnera aphrodisiaca, Turneraces), bien connu des phytothrapeutes sexologues qui lutilise pour son action vasodilatatrice : la myrrhe (Commiphora myrrha, Burseraces). Cette famille agit sur le mtabolisme des lipides ; contrairement aux statines et aux brates, la myrrhe agit au niveau de llimination du cholestrol par les acides biliaires. [10] La thrombose peut aussi se faire dans un contexte de vascularite par complexes immuns. La production danticorps peut se voir dans des imprgnations hormonales [4] ou partir de production dautoantignes. [2] Quelques plantes modrent lactivit anticorps : la menthe des champs (Mentha arvensis, Labies) ; on remarquera que toutes les menthes nont pas le mme potentiel ; le cerisier (Cerasus vulgaris, Rosaces) ; lorme (Ulmus campestris, Ulmaces) ;
Conclusion
Les mthodes bio-informatiques pour le choix dune phytothrapie systmique sont bien adaptes la pathologie buccodentaire. Les patients jeunes atteints de maladie parodontale et ceux atteints daphtose, dherps ou de divers lichens sont le plus souvent asymptomatiques sur le plan gnral. La bio-informatique remplace alors labsence de signes cliniques gnraux par la recherche dune smiologie protique. Cest la smiologie protique qui appelle une phytothrapie adapte chaque patient.
Remerciements. Pour leur aide documentaire, : Dominique Baudoux (Ghislenghien, Belgique), spcialiste en aromathrapie, et Gilles Peyron (Guillestre), pharmaciens, ainsi qu Jean-Louis Disdier (Blanzy), Rgis Lhermite (Avignon) et Louis-Henry Limouza (Lyon), odontologistes.
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Sialomodulateurs
D Muster
Rsum. la fois la xrostomie et la sialorrhe peuvent poser des problmes de prescription au praticien. Un certain nombre de mdicaments sont utiliss comme sialagogues pour maintenir les bnces de leffet protecteur de la salive, sous forme de spcialits ou de formules magistrales (dihydroergotamine, srine oxyde, antholtrithione, pilocarpine, jaborandi). Dautres substances de natures diverses peuvent aussi apporter une aide (avonodes, leucocianidol, extraits de Zea mays, agents mucolytiques...). Les substituts salivaires peuvent tre utiliss quand il nest plus posible de stimuler la fonction. Pour la sialorrhe, certains mdicaments parasympatholytiques ou antimtiques peuvent tre utiliss, mais il faut tre vigilant quant leurs effets secondaires. Des conseils hyginodittiques ont aussi leur importance.
Mots-cls : sialomodulateurs, xrostomie, sialorrhe, sialagogues, substituts salivaires, antisialorrhiques.
Dnition et gnralits
Dans cet article, nous passons en revue essentiellement les traitements par voie gnrale. Il existe galement des traitements par voie locale, comme les gels humectants et les salives articielles administres en pulvrisation ou par des prothses rservoirs (cf article Topiques , 22-012-A-50 de lEncyclopdie MdicoChirugicale) qui peuvent tre instaurs isolment ou en association. La scrtion salivaire est inuence par un grand nombre dtats physiologiques et pathologiques. Les perturbations ce niveau sont gnralement mal ressenties par le patient, et des traitements symptomatiques immdiats sont souvent demands aprs une premire apprciation clinique, en attendant des bilans plus complets. Parmi les sialomodulateurs, les sialagogues et les uidiants des scrtions servent lutter contre la sensation de bouche sche et les difficults qui en rsultent pour la mastication ou la dglutition des aliments (tableau I).Dautres mdicaments, au contraire, permettent de rduire lhypersalivation gnante (sialorrhe).
sialographie, la scintigraphie, lexamen cytologique de la salive, voire les biopsies [1, 4, 5, 9, 12, 18, 21, 22, 23].
LISTE ALPHABTIQUE DES SPCIALITS
Elles sont prescrites en gnral pendant 3 6 mois. Dihydroergotaminet . Elle est prescrite sous forme de comprim (un comprim trois fois par jour) ou de solution (30 gouttes trois fois par jour), juste avant les repas. Effets indsirables : risque daccidents ischmiques, interaction avec la trolandomycine, lrythromycine et la josamycine. Gnsrine 3t (srine oxyde salicylate). Elle est prescrite sous forme de granules (deux granules trois fois par jour) ou de solution (30 gouttes trois fois par jour), une demi-heure avant les repas. Le surdosage entrane le myosis, la bradycardie, lhypersalivation et justie ladministration datropine. Ikarant (dihydroergotamine). La solution buvable 2 mg/mL est prescrite raison de 30 gouttes trois fois par jour, au milieu des repas, dans un verre deau. Sglor t glule 5 mg ou Sglor t G solution buvable (dihydroergotamine). On en donne une glule matin et soir au milieu des repas ou 30 gouttes de solution buvable trois fois par jour dans un demi-verre deau au moment des repas. Salagen t (pilocarpine), prochainement commercialis. Les indications sont limites aux hyposialies et xrostomies postradiothrapiques chez ladulte [19]. Sulfarlem S 25t (antholtrithione). Il est prescrit raison dun comprim trois fois par jour au moment des repas par cures de 3 semaines par mois. Contre-indication : cirrhose et obstruction des voies biliaires. Effets indsirables : ramollissement des selles, coloration fonce des urines. Tamikt (dihydroergotamine) : une capsule trois fois par jour au milieu du repas avec un verre deau.
Sialagogues
Rappelons parmi les causes principales des hyposialies et xrostomies : la prise au long cours des psychotropes ou des anticholinergiques, la radiothrapie des cancers des voies arodigestives suprieures et le syndrome de Gougerot-Sjgren. Les autres causes, dshydratation, maladies infectieuses et avitaminoses, ne donnent que des troubles transitoires. Le traitement est diffrent selon que le parenchyme fonctionnel est prsent ou absent. Lapprciation de la persistance dun parenchyme fonctionnel est donne par lexamen clinique, les tests salivaires, la
Dominique Muster : Stomatologiste, attach consultant des hpitaux universitaires, pharmacien, docteur tat s sciences physiques, professeur associ, stomatologie et chirurgie maxillofaciale, CHRU, BP 426, dE 67091, Strasbourg cedex, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Muster D. Sialomodulateurs. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Stomatologie/Odontologie, 22-012-A-05, 2001, 4 p.
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EMC [257]
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Sialomodulateurs
Tableau I. Quelques sialomodulateurs.

Spcialits ou prparations Principes actifs Exemple de posologie adulte
SIALAGOGUES (et substances diverses pouvant favoriser la secrtion salivaire) Dihydroergotamine-Sandozt Gnsrine 3t Salagent Sulfarlem S 25t Chlorhydrate de pilocarpine Teinture mre de jaborandi (au 1/5) ANTISIALORRHIQUES Primprant mtoclopramide 1 cp 3 /j ou 1 cuillre caf 3 /j (solution buvable) 1 cp 4 /j 1 cp 3 /j ou 10 gouttes (solution buvable) 30 gouttes 3 /j FLUIDIFIANTS (et associations) Extranaset Glossithiaset Lyso-6t Lysopane ORLt Maxilaset 3000 Ribatrant bromlanes acide tnoque, lysozyme lysozyme, pyridoxine lysozyme, papayer, bacitracine alpha-amylase trypsine, ribonuclase pancratique, chymotrypsinogne soufre, rtinol, levure, L-cystine 2 comprims 3 /j 1 comprim 6 /j 1 comprim 6 /j 1 comprim 6 /j 1 comprim 3 /j 1 comprim 3 /j dihydroergotamine msilate srine oxyde chlorhydrate de pilocarpine antholtrithione 1 cp ou 30 gouttes 3 /j (solution buvable) 2 granules 3 /j ou 20 gouttes 3 /j 1 cp 3 /j 3 cp 3 /j 1 cp (5 mg) 3 /j ou 30 gouttes 3 /j 30 gouttes 3 /j
carie ou par latteinte du parodonte. Il est donc essentiel, en mme temps que le traitement mdicamenteux, de conserver aux patients une bonne hygine buccodentaire avec usage dhydropulseur, gel de uor et nettoyage des prothses. Dans les cas dusage de mdicaments psychotropes, une diminution des doses par le mdecin est galement envisager. Pour amliorer leur confort quotidien, il faut proposer systmatiquement aux patients des recommandations bases sur la physiologie de la salivation et le rle de la salive [3, 25] : boire pour augmenter les apports hydriques (1,5 L/j), ds le rveil et rpartir dans la journe ; boire des eaux plutt ptillantes (gazeuses) ; sucer et consommer du citron et des agrumes ; stimuler la salivation par du chewing-gum, des bonbons aciduls ; sucer des noyaux de fruits (pruneaux dAgen par exemple) ; boire pendant les repas pour humecter le bol alimentaire ; ne pas hsiter adjoindre des corps gras (beurre, huiles...) aux aliments ; viter les bains de bouche alcooliss ou agressifs ; protger les dents de la carie par lutilisation du uor (dentifrices, gels, bains de bouche).
Pro-Banthinet Gnatropinet Teinture alcoolique de belladone (au 1/10)
bromure de propanthline atropine N-oxyde
Substances diverses pouvant contribuer favoriser la scrtion salivaire

Les prescriptions se font en gnral pour des dures allant de 3 semaines 3 mois. Daont (avonodes, extraits de rutaces) : deux comprims matin, midi et soir (au moment des repas). Flavant (leucocianidol) : deux comprims trois fois par jour pendant 3 semaines. Insadolt (insaponiable de Zea mays L) : deux comprims trois fois par jour pendant 3 semaines 3 mois, ou une cuillre caf de solution buvable, au dbut des repas. Resivitt (leucocianidol) : deux ampoules matin, midi et soir pendant 3 semaines Le Sulfarlem S 25t stimule directement lexcrtion et la secrtion salivaires. Le Daon t diminue linammation buccale et la dihydroergotamine favorise la vascularisation des glandes salivaires [17].
Solacyt
1 glule 3 /j
cp : comprim. Remarque : Dihydroergotamine ne pas assococier aux macrolides (rythromycine, josamycine). Probanthine et gnatropine contre-indiques chez prostatiques, cardiaques, glaucomateux. Primprant ne pas associer au lvodopa.
PRPARATIONS MAGISTRALES ( RALISER PAR LE PHARMACIEN)
Jaborandi (feuilles, Rutaces) : sous forme de teinture au 1/5e (55 gouttes = 1 g), la posologie habituelle est de 30 gouttes trois fois par jour, une demi-heure avant chaque repas. Pilocarpine [6, 7, 10, 11, 14, 26] : cest lalcalode principal du jaborandi. En tant que sialagogue, il est prfrable aux prparations de jaborandi dont la teneur en alcalodes est assez variable. Ce parasympathicomimtique a dmontr son efficacit dans une tude randomise (5 mg augmentent signicativement en 30 minutes les secrtions parotidiennes, sous-maxillaires et sublinguales, avec retour la normale en 3 heures), mais il nest pas disponible sous forme de spcialit autre quen collyre, en France. Il faut donc le faire prparer en mentionnant : chlorhydrate de pilocarpine (gouttes ou cachets), 5 mg, quatre fois par jour. Il est prfrable de commencer demi-dose pour vrier la tolrance. En gnral, il ny a pas deffet signicatif sur la tension artrielle ou le rythme cardiaque. Une hypersudation peut tre observe, avec parfois hypotension et nauses. Lhyposialie ou lasialie est une vritable inrmit qui conduit, en cas de persistance, des manifestations infectieuses (bactriennes et fongiques) de la muqueuse buccale, des canaux et du parenchyme des glandes salivaires. La denture est galement condamne par la
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Fluidiants et associations diverses vise anti-inammatoire

Un certain nombre de spcialits appartenant des familles diverses peuvent rendre des services pour certains patients. Les mucomodicateurs appartiennent de nombreuses familles physicochimiques correspondant principalement des drivs de la cystine, des drivs organiques tels que les terpnes, phnols et autre piprazine, des drivs dorigine vgtale, et enn des enzymes protolytiques. La carbocystine est le reprsentant le plus utilis des mucorgulateurs. Elle agit en modiant le mtabolisme cellulaire des cellules bronchiques et nest active que in vivo, alors que les mucolytiques vrais sont actifs in vitro et in vivo (agents rducteurs groupe thiol libre, enzymes protolytiques et substances naturelles comme lessence de trbenthine). Sil convient dtre prudent chez un patient aux antcdents dulcre, il nen est pas de mme lorsque lulcre est lobjet dun traitement spcique [16].
Sialomodulateurs
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Des complments dinformation sont donns dans le chapitre consacr aux anti-inammatoires.
du neurologue parce quil faut toujours, devant une vritable sialorrhe, suspecter une tumeur crbrale (les centres de la scrtion salivaire sont dans le plancher du IVe ventricule) ; du gastroentrologue parce que toute lsion digestive peut, par rexe, provoquer une sialorrhe. En attendant une thrapeutique tiologique, un traitement symptomatique peut tre propos. Cette thrapeutique doit tre de courte dure. Les agents utiliss pour diminuer la scrtion salivaire sont des anticholinergiques qui bloquent les mmes rcepteurs que ceux activs par les substances cholinergiques (sialagogues). Leur utilisation dans cette application est hors autorisation de mise sur le march (AMM). Les contre-indications des anticholinergiques sont bien sr prendre en compte : glaucome angle ferm, rtention urinaire lie des affections de la prostate. Parfois, on peut faire appel des neuroleptiques (par exemple : Tranxnet, Haldolt...) ou des thymoanaleptiques (par exemple : Laroxylt, Anafranilt...), de prfrence en concertation avec un psychiatre.
Alphachymotrypsine Choayt (chymotrypsine) : deux comprims trois fois par jour. Enzyme vise antidmateuse. Alphinternt (chymotrypsine, trypsine) : un comprim trois fois par jour. Enzyme vise antidmateuse. Bisolvont (bromhexine) : un ou deux comprims trois fois par jour ou une cuillre caf de solution per os trois fois par jour. Mucomodicateur mucolytique. Exomuct (actylcystine) : un sachet trois fois par jour (contreindiqu en cas dulcre gastrique). Mucomodicateur mucolytique. Extranaset (bromlanes) : deux comprims trois fois par jour. Enzyme antidmateuse. Glossithiaset (acide tnoque, lysozyme) : un comprim six fois par jour laisser fondre sous la langue ou au contact de la muqueuse buccale affecte, pendant 10 jours. Imudont (mlange de lysats bactriens) : 6-8 comprims par jour pendant 10-20 jours. vise immunostimulante. Lyso-6t (lysozyme, pyridoxine) : un comprim six fois par jour laisser fondre sous la langue; pendant 10 jours. Lysopane ORLt (lysozyme, suc de papayer, bacitracine) : un comprim six fois par jour laisser fondre sous la langue, pendant 10 jours. Maxilaset 3000 (alpha-amylase) : un comprim trois fois par jour. Enzyme vise anti-inammatoire. Maxilaset 200 U/mL (alpha-amylase) : une cuillre soupe trois fois par jour. Enzyme vise anti-inammatoire. Muciclart G sirop adulte (carbocistine) : une cuillre soupe trois fois par jour. Mucomodicateur mucolytique. Mucothiolt (diactylcystine) : un comprim trois fois par jour. Mucolytique. Ribatran t (trypsine, ribonuclase pancratique, chymotrypsinogne) : un comprim trois fois par jour. Enzyme vise antidmateuse. Solacyt (L-cystine, soufre, rtinol, levure) : une gelule trois fois par jour pendant 15 jours. vise trophique, anti-inammatoire et immunostimulante.
Dbridatt (trimbutine) : un comprim trois fois par jour avant les repas (ou une cuillre caf trois fois par jour de solution buvable). Gnatropine t (atropine N-oxyde) : comprims 0,5 mg ou solution buvable 0,15 % prescrits raison de un deux comprims ou 10 20 gouttes deux trois fois par jour au moment des repas. Primprant 10 mg ou Primprant 0,1 % (mtoclopramide) : un comprim trois fois par jour avant les repas (ou une cuillre caf trois fois par jour de solution buvable). Lors de lhypersialie en soins palliatifs, on peut prescrire, pour viter lencombrement des voies ariennes suprieures par excs de scrtions salivaires, Scopolamine Cooper t (ampoule solution injectable 0,5 mg/2 mL), raison dune demi- deux ampoules toutes les 4 heures en injection sous-cutane. Ce parasympatholytique de type atropinique diminue la mobilit intestinale et exerce un effet tachycardisant moindre que latropine. Au niveau du systme nerveux central, leffet sdatif est prdominant, contrairement latropine. Lapplication dun patch Scopoderm TTSt (commercialis pour la prvention du mal des transports) dans la rgion mastodienne a donn galement des rsultats intressants (cf article Topiques , 22-012-A-50 de lEncyclopdie Mdico-Chirugicale), avec une efficacit de 72 heures et des effets indsirables ngligeables [24].
Antisialorrhiques
Les hypersialorrhes [2, 8, 13] sont souvent transitoires car elles relvent dune irritation rexe priphrique (ruption dentaire, pricoronarite, stomatite, angine, affection gastro-sophagienne) ou plus rarement centrale (maladie de Parkinson, encphalite, pilepsie, tumeur crbrale). Elles peuvent galement provenir dune cause gnrale (diabte, hyperthyrodie) ou dune intoxication (iode, plomb, mercure). La sialorrhe est une ventualit rare, mais embarrassante. Lorsquelle ne rsulte pas de lsions inammatoires ou tumorales de la cavit buccale, elle relve alors du psychiatre, du neurologue ou du gastroentrologue : du psychiatre parce que beaucoup de soi-disants sialorrhiques ne sont que des dysphagiques fonctionnels et que le ptyalisme gravidique peut tre considr comme une manifestation de nvrose gravidique ;
PRPARATIONS MAGISTRALES ( RALISER PAR LE PHARMACIEN)
Sulfate datropine : 0,2-0,4 mg. On peut prescrire sulfate datropine 0,02 g et eau distille 20 g, raison de cinq gouttes par jour entre les repas [2]. Teinture de belladone. La belladone est extraite des feuilles de solanaces (Atropa belladona) qui contiennent plusieurs alcalodes (hyoscyamine, scopolamine et atropine). Elle se prescrit en gnral sous forme de teinture de belladone : 30 50 gouttes par 24 heures en moyenne chez ladulte. La tolrance est trs variable selon les patients. Il ne faut pas augmenter les doses ds quil y a trouble de laccommodation visuelle et scheresse de la bouche.
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Sialomodulateurs
Rfrences
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Thrapeutiques anti-infectieuses : antibiotiques, antifongiques, antiviraux

D Muster
Rsum. Les principales familles dantibiotiques intressant lodontostomatologiste sont les btalactamines, les macrolides, les cyclines, les nitro-imidazols. Les btalactamines restent la famille antibiotique la plus utilise, la plus efficace et la moins coteuse. Les doses et les modes dadministration dpendent de la gravit de linfection. Lassociation au mtronidazole permet de lutter contre la ore anarobie. En cas dallergie la pnicilline, on peut faire appel aux macrolides et aux synergistines. Il ne faut jamais prescrire des anti-inammatoires non strodiens dans les infections orofaciales en premire intention. Le traitement mdical des infections orofaciales nexclut pas le traitement chirurgical, qui reste essentiel, ainsi que celui de la cause dentaire. Lantibioprophylaxie, prventive, doit tre de courte dure (24 heures, jamais plus de 48 heures) et prescrite chez des patients risque (valvulopathies, immunodprims). En odontostomatologie, les antifongiques par voie gnrale sont surtout utiliss chez les patients fragiliss, notamment chez les immunodprims. On fait appel essentiellement des antifongiques imidazols ou des bistriazols. Laciclovir peut tre utilis par voie gnrale dans les 48 heures suivant lapparition des manifestations buccofaciales du virus herptique.
Mots-cls : antibiotiques, antifongiques, antiviraux, btalactamines, macrolides, synergistines, cyclines, mtronidazole, antibiothrapie, antibioprophylaxie, miconazole, ktoconazole, uconazole, itraconazole, aciclovir, idoxuridine, infections orofaciales, candidoses, herps, stomatites, cellulites, parodontites.
Introduction
Que ce soit au niveau de lorgane dentaire ou des muqueuses et semi-muqueuses de la sphre orofaciale, le risque infectieux demeure une proccupation essentielle en odontostomatologie. Le traitement et la prvention des infections bactriennes, mycosiques ou virales, font appel des mdicaments administrs par voie locale et/ou par voie gnrale, dont le choix est fonction de ltiologie et du terrain. Dans cet article, sont voqus les antibiotiques, les antifongiques et les antiviraux administrs par voie gnrale. Pour la voie locale, on se rfrera au chapitre sur les topiques. Au sein de lenvironnement gnral de la cavit buccale, il existe un certain nombre de microenvironnements avec leur microore particulire (tableau I). Les variations qualitatives et quantitatives existant au niveau des diffrents sites (langue, salive, plaque dentaire) sont dues aux interactions complexes de nombreux facteurs cologiques (anatomiques, salivaires, microbiens, hyginodittiques...) que la thrapeutique doit prendre en compte, tout en vitant de perturber durablement leur subtil quilibre an de grer au mieux le rapport bnces/risques et dsormais aussi le cot.
Antibiotiques
MODALITS GNRALES DUTILISATION
[3, 11, 12, 13, 15, 18, 19, 20, 23, 29, 31, 42]
Dominique Muster : Professeur associ, stomatologiste attach consultant, pharmacien, docteur s sciences physique, service de stomatologie et chirurgie maxillofaciale, centre hospitalier rgional universitaire, BP 426, 67091 Strasbourg cedex, France.
La thrapeutique de toute pathologie infectieuse oscille en permanence entre lintrt dinstituer un traitement efficace et le risque de slectionner, ce faisant, des bactries rsistantes qui sont responsables dinfections ultrieures. En fait, les antibiotiques ne gurissent pas linfection, mais aident plutt lorganisme se dbarrasser des agents microbiens infectants. Il est important, une fois prise la dcision dutiliser un antibiotique, de prescrire une dose suffisamment importante et une dure de traitement suffisamment longue pour empcher le dveloppement de souches rsistantes. La compliance du patient est bien sr aussi capitale : il doit se conformer strictement la dose, la frquence et la dure du traitement. Les signes de linfection peuvent tre clairs (vre, douleurs locales) ; ils peuvent tre discrets et limits une vre modre, voire une asthnie. Cest le cas en particulier de certaines infections focales (par exemple, foyer infectieux dentaire ou otorhinolaryngologique). Le traitement dun syndrome infectieux avant un examen mdical soigneux risque de dissimuler la cause de la maladie. Il faut viter les syndromes dits dcapits par un traitement suffisant pour faire disparatre les signes cliniques de localisation, mais insuffisant pour empcher le dveloppement de linfection. Outre lapparition de souches bactriennes rsistantes, il
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Muster D. Thrapeutiques anti-infectieuses : antibiotiques, antifongiques, antiviraux. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Stomatologie/Odontologie, 22-012-B-10, 2001, 9 p.
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EMC [257]
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Tableau I. Proportions relatives des micro-organismes oraux ltat normal (daprs [26]).
Microorganisme
Streptococcus mutans Streptococcus sanguis Streptococcus oralis Streptococcus salivarius Actinomyces spp. Lactobacillus spp. Veillonella spp. Bacteroides spp. Fusobacterium spp. Spirochates Candida spp.
Langue
0 2 3 3 0 0 3 0 1 0 3
Salive
2 2 3 3 2 1 0 1 1 0 1
Plaque proximale
2 3 3 1 4 1 2 1 1 0 0
Plaque sous-gingivale
0 2 2 1 3 0 2 2 2 1 0
Lantibioprophylaxie dans notre spcialit, chez les sujets risques, doit tre commence 1 heure avant les gestes risque. Sa dure varie selon les cas, allant de 48 heures en cas de valvulopathie plusieurs semaines sur terrain irradi (prvention de lostoradioncrose). En revanche, certains tats physiologiques ou pathologiques peuvent conduire moduler le choix ou le restreindre : chez lenfant, les risques de coloration dentaire et dhypoplasie de lmail contre-indiquent lutilisation de cyclines ; chez la femme, la grossesse et lallaitement contre-indiquent la ttracycline et le mtronidazole ; chez la personne ge, il faut prendre en compte les prescriptions mdicamenteuses en cours, souvent nombreuses, et rduire les posologies (limination plus lente) ; insuffisance hpatique : contre-indication lampicilline, lrythromycine et aux ttracyclines ; ulcre gastroduodnal : les antiacides (hydroxyde dalumine) peuvent limiter ou retarder lefficacit des ttracyclines et de lrythromycine ; insuffisance rnale : adapter la posologie la fonction rnale ; troubles du comportement et affections neurologiques graves : viter la prise de mtronidazole ; tout antcdent allergique un antibiotique contre-indique formellement sa prescription ainsi que ceux de la mme famille. Devant un terrain allergique svre : viter les pnicillines. Enn, de nombreuses associations mdicamenteuses doivent tre vites (parmi les quatre familles les plus prescrites : pnicillines, macrolides, cyclines et imidazols) : lallopurinol (antiuricmique) accrot les risques de manifestations cutanes des pnicillines ; les drivs de lergot de seigle (dihydroergotamine, Gynergnet Cafin) contre-indiquent la prise de certains macrolides ; les antivitamines K (anticoagulants) risquent dtre potentialiss par la prise de pnicillines, de ttracyclines et de mtronidazole ; linsuline peut tre potentialise par des cyclines (risque dhypoglycmie) ; la thophylline (bronchodilatateur chez lasthmatique) contreindique la prise drythromycine ; la carbamazpine (Tgrtol t ) chez lpileptique ou lors de nvralgie du trijumeau contre-indique la prise de certains macrolides ; la disopyramide (Rythmodan t , Isorythm t ), antiarythmique cardiaque, contre-indique la prise de certains macrolides ; le disulrame (Espralt), utilis pour le sevrage alcoolique, contreindique la prise de mtronidazole ; les rtinodes (antiacniques, kratolytiques) contre-indiquent la prise de ttracyclines ; les contraceptifs oraux ont leur efficacit diminue lors de la prise dampicilline, damoxicilline, de ttracycline ou de mtronidazole. Lexposition au soleil sous cyclines majore le risque de photosensibilisation. Les effets de lalcool sont majors par le mtronidazole. Un interrogatoire mdical permet de suspecter un terrain allergique et/ou un terrain particulier. Il doit comporter les questions suivantes. Avez-vous dj eu des ractions allergiques lors de la prise de mdicaments ? Lesquelles ? Avez-vous des crises dasthme, deczma ? Prenez-vous des mdicaments actuellement ? Lesquels ? Suivez-vous un rgime particulier ? Envisagez-vous de vous exposer au soleil prochainement ?
0 : non retrouv habituellement ; 1 : prsent occasionnellement en petit nombre ; 3 : habituellement prsent en nombre modr ; 4 : habituellement prsent en nombre lev.
faut tenir compte galement de la possibilit de complications allergiques ou dincompatibilit avec dautres mdicaments. Les traitements antibiotiques sont inefficaces dans la plupart des affections virales et ne doivent pas tre employs, hormis dans quelques cas particuliers. L antibiothrapie sappuie sur le spectre thrapeutique des antibiotiques. Il est donc impratif dtablir au pralable un diagnostic de certitude ou de forte prsomption dinfection bactrienne. Les trs nombreux travaux de pharmacologie et dinfectiologie raliss ces 50 dernires annes ont abouti la mise disposition des praticiens dune grande varit dantibiotiques. Les principales familles (molcules et spcialits commercialises en France) sont rsumes dans larticle de Lavalle et al [24, 25]. En pathologie buccodentaire, le choix de lantibiotique se fait en fonction : du type des lsions ; des germes le plus souvent concerns ; du terrain sur lequel survient linfection ; des caractristiques pharmacologiques de lantibiotique : spectre daction, diffusion tissulaire, disponibilit et tolrance. Lantibiothrapie est rserve aux infections bactriennes ou prsumes bactriennes. Elle na pas tre prescrite dans laphtose, les infections virales (herps) et les infections mycosiques. Un prlvement bactriologique est utile pour rechercher un streptocoque hmolytique et ncessaire dans les infections graves rcidivantes ou chroniques telles que les ostites. Un prlvement histologique simpose pour le diagnostic dune actinomycose. Dans notre spcialit, on prescrit en premire intention des pnicillines A, des macrolides, des synergistines, ainsi que des nitroimidazols en association. Les lincosanides et lassociation amoxicilline-acide clavulanique ne sont prescrits quen deuxime intention. Dans les pathologies svres ore arobie et anarobie, en labsence dallergie aux btalactamines, il est recommand dutiliser lassociation pnicilline-nitro-imidazols. Les cyclines doivent tre rserves aux parodontopathies (parodontite juvnile). Les cphalosporines ou les uoroquinolones nont que des indications exceptionnelles dans notre spcialit. Il est souhaitable pour le praticien de bien connatre les interactions mdicamenteuses et, pour de nouvelles molcules, de consulter le Vidalt. En cas dinfection, les anti-inammatoires ne doivent pas tre prescrits de faon isole en premire intention ; il faut attendre que linfection soit matrise. La douleur doit tre traite prfrentiellement par des antalgiques.
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Btalactamines
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Tableau II. Choix des antibiotiques proposs par le groupe de travail de lANDEM (1996) [37].
Famille dantibiotique
Pnicilline V et G (voie injectable) Pnicilline A Pnicilline A + acide clavulanique Cyclines Macrolides Lincosamides
Spectre
++
Diffusion os/salive
+/
Toxicit
+ oui
Retenu en premire intention
++ +++
++/ ++/
+ ++
oui non (deuxime intention : oui) non oui non (deuxime intention : oui) (toxicit) oui rserv pour antibioprophylaxie EI* oui (plutt en association)
+ ++ +++
++/ ++/+++ ++/
++ + ++
Synergistines Vancomycine Teicoplanine Nitro-imidazols
+++ ++
++/ +/
+ +++
++/
* EI : endocardite infectieuse (antibiotique rserv lusage hospitalier).
tes-vous enceinte ? tes-vous sous contraceptifs oraux ? Combien pesez-vous ? Pourrez-vous avaler des comprims, des glules ? Le bnce thrapeutique doit tre obtenu en 24 48 heures. En cas dchec dun antibiotique au bout de 48 heures, il faut sinterroger sur lindication, sur la compliance, sur les doses et ventuellement changer de classe dantibiotique ou passer lantibiotique de deuxime intention. Le traitement doit tre poursuivi 3 jours aprs la disparition des signes cliniques, puis arrt brutalement. En cas dapparition deffets indsirables ou inattendus aprs lutilisation dantibiotiques, il faut prvenir son centre de pharmacovigilance. Des questions sont souvent poses quant la tolrance des antibiotiques : les antibiotiques fatiguent . Il sagit l dune erreur vidente sur la cause de la fatigue. Toute maladie infectieuse entrane une asthnie (fatigue), en rapport notamment avec les dcharges septiques, et celle-ci est donc lie, non pas au traitement, mais la maladie pour laquelle celui-ci est prescrit. Des troubles digestifs sont galement imputs une mdiocre tolrance digestive et entranent lutilisation dune srie de produits destins rensemencer la ore intestinale (par exemple, Ultralevuret, 1 glule 3 fois par jour chez ladulte, 2 fois chez lenfant). Ces produits sont habituellement inutiles. Si le malade souhaite apporter quand mme son tube digestif des lments de stabilit, il est simple dabsorber chaque jour deux ou trois yaourts. De nombreux antibiotiques peuvent tre pris indiffremment jen, pendant ou aprs les repas. Toutefois, certains patients ont besoin dtre rassurs par des directives prcises pour prendre leur antibiotique et le praticien peut alors son gr indiquer sur lordonnance une conduite tenir.
PRINCIPALES FAMILLES DANTIBIOTIQUES
[11, 12, 23, 30, 31, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39]
Laction bactricide des pnicillines du groupe A, inhibant la formation de la paroi bactrienne, est particulirement bien cible sur les germes habituellement rencontrs dans les infections en odontostomatologie. Les diffrentes molcules de ce groupe (ampicilline [ProAmpit, Totapent...], amoxicilline [Clamoxylt, Hiconcil t ...], bacampicilline [Penglobe t ]), ayant une activit antibactrienne similaire, sont choisies en fonction de leurs proprits pharmacocintiques et de leur tolrance. Lampicilline prsente, par rapport la pnicilline G, un spectre largi vers les bacilles Gram ngatifs. Les taux sriques obtenus par lamoxicilline (7 10 mg/L en 2 heures 500 mg) sont suprieurs ceux de lampicilline (3 4 mg/L en 2 heures 500 mg). La bacampicilline, avec un spectre identique celui de lampicilline et de lamoxicilline, possde une meilleure absorption intestinale, do son pic srique plus lev et plus prcoce (7,8 mg/L en 45 60 minutes 400 mg ; 9 mg/L en 45 60 minutes 600 mg) et une concentration dans la gencive et los trois fois plus leve que celle de lamoxicilline. Cette absorption massive et rapide permet de limiter les effets intestinaux indsirables. Les allergies, qui font la mauvaise rputation des pnicillines, ne sont en fait que peu frquentes et le plus souvent type de simple exanthme. Lallergie vraie est donc relativement rare. Quant aux phnomnes allergiques spectaculaires, comme ldme de Quincke qui est trs rare, ils peuvent se manifester avec tous les antibiotiques. En cas de raction cutane, sil sagit dun simple rash peu ou pas prurigineux, on peut tre amen discuter larrt du traitement en fonction de son intrt thrapeutique. Lvolution spontane se fait cependant vers la gurison et ne contre-indique pas lutilisation ultrieure des btalactamines. Seule une urticaire prcoce, trs prurigineuse, impose larrt impratif du traitement et larrt de toute prescription ultrieure de btalactamines. Lefficacit des pnicillines, leur bonne tolrance, labsence deffets secondaires, mis part les phnomnes dallergie (quun interrogatoire pralable permet de suspecter), labsence pratiquement dinteractions mdicamenteuses, expliquent quelles sont prescrites en premire intention dans la plupart des infections de nos spcialits. Quant la prescription de lassociation acide clavulanique-amoxicilline Augmentint, elle doit tre rserve des affections graves et ne doit tre prescrite quen deuxime intention. En France, lusage des gnriques est encore peu rpandu, mais compte tenu du contrle des cots sanitaires de plus en plus astreignant, on assistera sans doute, dans un proche avenir, un large dveloppement de la prescription de ces produits, comme cela est dj le cas en Europe et surtout aux tats-Unis. Dans cette catgorie, on trouve notamment lAgramt 500, lAmodext G 500 et lAmodext G 1 g.
Macrolides
Ils se divisent en trois groupes : les macrolides vrais : azithromycine (Zithromaxt), rythromycine (ry t , Abboticine t ), josamycine (Josacine t ), spiramycine (Rovamycinet) ; les lincosamides : clindamycine (Dalacine t ), lincomycine (Lincocinet) ; les synergistines : pristinamycine (Pyostacinet), quinupristine + dalfopristine (Synercidt) . Ils ont une action bactriostatique par inhibition de la synthse protique. Leur spectre, plus troit que celui des pnicillines A, concerne les anarobies Gram positifs (Actinomyces) et Gram ngatifs (Prevotella). Leur absorption est rapide si la prise a lieu 1 heure avant les repas. Mais le pic srique obtenu est faible : 2 3 mg/mL en 2 heures. Malgr une rsorption variable et de nombreuses interactions mdicamenteuses, les macrolides prsentent une diffusion tissulaire importante, tant au niveau osseux que salivaire. Lusage des lincosamides ne se justie gure dans la spcialit.
3
Le tableau II indique le choix des antibiotiques en odontologie et stomatologie propos par le groupe de travail de lAgence nationale pour le dveloppement de lvaluation mdicale (ANDEM). Le tableau III rsume la posologie, le rythme dadministration, les modalits de prises, les principaux effets indsirables, interactions mdicamenteuses et contre-indications.
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Tableau III. Modalits de prescription de quelques antibiotiques, daprs [2], modi.

Molcule Posologie Rythme dadministration exemple de prescription
2 prises/j
Prise des antibiotiques
Effets indsirables
- Allopurinol
Contre-indications
Btalactamines
- Manifestations allergiques - ruptions cutanes allergiques ou non - Manifestations digestives Indiffrent
- Allopurinol aux btalactamines Allergie aux btalactamines
- Bacampicilline : Penglobet (200, 400, 600)
A : 800 1200 mg/24 h E > 5 ans: 25 50 mg/kg/24 h
- Amoxicilline :
A : 2 g/24 h
1 cp 2 fois/j
Plus rarement : - Augmentation transitoire des transminases - Nphrite interstitielle aigu - Anmie, leucopnie, thrombopnie rversibles
- Mononuclose infectieuse
Clamoxylt (250, 500, 1) Agramt, Amodext
E > 30 mois : 25 50 mg/kg/24 h
- Pivampicilline : ProAmpit (500) Association 2 ou 3 prises/j - Manifestations digestives - Manifestations allergiques Au dbut des repas - ruptions cutanes allergiques ou non - Allopurinol - Incidence sur les paramtres biologiques - Allopurinol - Allergie aux btalactamines
- Amoxicilline (1 g) + acide clavulanique (125 mg) :
A : 2 3 g/24 h + 250 375 mg/24 h E > 30 mois : 80 mg/kg/24 h
2 cp ou 1 sachet 2-3 fois/j 1 dose/kg 3 fois/j
Plus rarement : Augmentint (1 g/125 mg) Augmentint (100 mg/125 mg enfant et nourrisson) - Hpatite - Nphrite interstitielle aigu
- Mononuclose infectieuse - Leucmie lymphode - Antcdent datteinte hpatique lie au produit
- Anmie, leucopnie thrombopnie rversibles Macrolides - Manifestations digestives Manifestations allergiques cutanes - lvation transitoire des transaminases - Carbamazpine - Ciclosporine - Triazolam - Allergie lrythromycine - Ergot de seigle
- rythromycine : ryt (125, 250, 500) Abboticinet
A : 1-3 g/24 h E > 5 ans : 30 50 mg/kg/24 h
2 3 prises/j
Avant les repas
- Bromocriptine - Thophylline et aminophylline - Antihistaminique H1 (terfnadine et astmizole) A : 1 2 g/24 h E : 30 50 mg/kg/24 h A : 6 9 MUI E > 20 kg : 1,5 MUI/ 10 kg/24 h 2 prises/j Avant les repas - Warfarine
- Anti-H1
Propiocinet
- Josamycine : Josacinet (1 000, 500, 250) Spiramycine : Rovamycinet (1,5 MUI, 3 MUI) Azithromycine : Zithromaxt
2 ou 3 prises/j 2 cp 3 fois/j, 2 prises/j
Indiffrent
- Manifestations allergiques cutanes
- Ergot de seigle
- Allergie la josamycine - Ergot de seigle - Allergie la spiramycine
- Manifestations allergiques 2 cp 1 fois/j - Manifestations digestives, hpatiques, neurologiques
- Ergot de seigle
- Allergie lrythromycine - Malabsorption - Ergot de seigle
Midcamycine : Mosilt 400
2 prises/j 2 cp 2 fois/j Au cours des repas - Troubles digestifs - Manifestations cutanes allergiques - Ergot de seigle - Allergie la midcamycine - Ergot de seigle - Insuffisance hpatique
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Tableau III (suite). Modalits de prescription de quelques antibiotiques, daprs [2], modi.
Molcule Posologie Rythme dadministration Exemple de prescription
2 prises/j
Prise des antibiotiques
Effets indsirables
Contre-indications
Roxithromycine Rulidt 150
A : 300 mg/24 h E : 5 8 mg/kg/24 h > 7 ans 2-7 ans A : 500 mg/24 h E : 15 mg/kg/24 h
Avant les repas
- Manifestations digestives - Vertiges, cphales, nauses
- Ergot de seigle
- Allergie aux macrolides - Ergot de seigle
Rulidt 100 Rulidt 50 Clarithromycine : Zeclar 250, 125 Naxyt 250
1 cp 2 fois/j
- Cisaprise
2 1 1 1
prises/j cp 2 fois/j dose poids 2 fois/j cp 2 fois/j
Au cours des repas Indiffrent
- Manifestations digestives cutanes allergiques - Candidoses, glossite, stomatites, dysgueusies - Troubles digestifs - Troubles hmatologique - Ractions cutanes et allergiques - Hpatoxicit - rythromycine - Incompatibilit physicochimique : ampicilline, phnytone, barbituriques, aminophylline, gluconate de calcium, sulfate de magnsium - Anticoagulants oraux - Disulrame - Vcuronium - Alcool - 5-uorouracile
- Allergie aux macrolides - Ergot de seigle - Allergie la lincomycine ou la clindamycine
Lincosamide Clindamycine : Dalacinet (300)
A : 600 2 400 mg/24 h E : 8 25 mg/kg/24
3 ou 4 prises/j 3-4 glules/j
Indiffrent
Association
2 ou 3 prises/j Au cours des repas A : 3 4,5 MUI/24 h 500 750 mg/24 h E 6 10 ans : 1,5 MUI/24 h E 10 15 ans : 2,25 MUI/24 h A et E > 15 ans 2 cp 2 3 fois/j 1 cp 2 fois/j 1 cp 3 fois/j 1 cp 2 3 fois/j
- Ractions allergiques - Troubles digestif - Modication du got, glossite, stomatite Leucopnie modre
- Hypersensibilit aux imidazols et/ou la spiramycine
Spiramycine + mtronidazole Rodogylt (750 000 UI + 125) Birodogylt (1 500 000 UI + 250) Association Mtacycline + lysozyme
2 prises/j
- Ractions allergiques - Photosensibilisation - Troubles hmatologiques - Dyschromie dentaire - Troubles digestifs - Hyperazotmie extrarnale
- Sels de fer - Sels de magnsium - Anticoagulants oraux
- Rtinodes - Grossesse/allaitement - Enfant < 8 ans
A : 600 mg/24 h E > 8 ans : 75 150 mg/10 kg/24 h
1 glule 2 fois/j
Lysoclinet
En dehors des repas avec suffisamment de liquide - Dyschromie dentaire - Sels de magnsium
A : adultes ; E : enfants ; cp : comprims ; MUI : millions dunits internationales.
Il semble quil existe de plus en plus de rsistance aux macrolides. En revanche, ils sont peu toxiques et bien tolrs, sauf pour lrythromycine qui peut entraner des problmes gastro-intestinaux. Lazithromycine (Zithromaxt) est le premier reprsentant dune nouvelle classe, les azalides, issus de la famille des macrolides. Les proprits de lazithromycine permettent la prescription dune prise unique par jour de 500 mg pendant 3 jours. Cette prise unique doit tre faite 2 heures avant ou 2 heures aprs les repas. Les prcautions demploi sont rduites : pas de prcautions particulires dans linsuffisance hpatique ni chez les sujets gs. Lassociation demeurant contre-indique est celle avec les drivs de lergot de seigle et de lergotamine. Un autre macrolide rcent, la dirithromycine (Dynabact), prsente galement des caractristiques pharmacologiques autorisant la prise unique quotidienne du fait de sa trs longue tenue et de sa capacit se concentrer fortement et durablement, notamment dans les tissus oto-rhino-laryngologiques.
prescrites quen parodontologie (surtout dans les parodontites juvniles localises). Cette dsaffection sexplique la fois par leur spectre dactivit, la rsistance de nombreuses souches bactriennes et leurs effets indsirables, notamment les dyschromies dentaires avec hypoplasie de lmail (interdisant leur prescription chez la femme enceinte et chez lenfant avant 8 ans) et les phnomnes de photosensibilisation cutane (interdisant lexposition aux ultraviolets pendant la dure du traitement). Enn, certaines cyclines augmentent leffet des anticoagulants, majorant donc le risque hmorragique.
Nitro-imidazols
Les drivs imidazols sont bactricides, actifs sur les souches anarobies, sans induire de rsistances, et ont peu daction sur la ore oropharynge commensale. Comme ils sont inactifs sur les germes arobies, ils doivent, dans notre spcialit, tre utiliss en association avec une autre famille dantibiotiques. Le mtrodinazole fait partie de la famille des nitro-5-imidazols. Il est commercialis sous le nom de Flagylt, et sous celui de Rodogylt et Birodogylt lorsquil est associ la spiramycine. Il existe un autre nitro-5-imidazol, lornidazole, commercialis sous le nom de Tibralt Roche 500 mg.
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Cyclines
Aprs avoir t trs utilises dans la spcialit pour des pathologies infectieuses de moyenne importance, elles ne sont pratiquement plus
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Lexprience clinique a montr que lassociation du mtronidazole aux pnicillines a permis dobtenir dexcellents rsultats dans les infections cervicofaciales point de dpart dentaire. Cliniquement, lassociation du mtronidazole la spiramycine sest avre trs efficace sur les infections gingivales.
Autres catgories dantibiotiques

Il ny a pas lieu dutiliser en pratique courante dans nos spcialits les cphalosporines, ni les uoroquinolones ; leurs indications sont exceptionnelles.
QUEL ANTIBIOTIQUE PRESCRIRE POUR QUELLE AFFECTION ? [9, 16, 27, 28, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 43]
Lantibiothrapie simpose : devant une pricoronarite sur dent permanente ; devant une gingivite ulcroncrotique ; face des parodontites progression rapide, notamment chez le sujet jeune ; face aux complications de ces diffrentes pathologies : cellulites, ostites, adnites infectieuses, voire septicmie ou infection focale. Elle est indique chez le patient risque infectieux dordre gnral dans les cas suivants : pulpites aigus et chroniques irrversibles ; gingivites ; abcs parodontaux. Une antibiothrapie nest pas justie chez un sujet sain dans le traitement : des caries ; dune pulpite aigu ou chronique ; dune gingivite chronique ; dun abcs parodontal ; dune alvolite sche ; dun accident druption de dents temporaires. Chez le sujet sain, elle peut tre envisage lors de : complications infectieuses de pathologies apicales aprs ncrose pulpaire ; traumatismes alvolodentaires ; certaines parodontites et pri-implantites prcoces ou tardives. Une antibiothrapie seule ne suffit pas, mais peut accompagner un geste chirurgical (extraction, drainage...), notamment face un abcs collect qui ne permet pas la diffusion du mdicament. Dans les complications de la pathologie pulpaire avec lsion priapicale (ostite priapicale, granulome, kyste radiculodentaire), lantibiothrapie a compltement transform le pronostic dentaire. Les antibiotiques utiliss sont les btalactamines, avec en premier lieu lamoxicilline (Agram t , Amodex t G, Clamoxyl t , Zamocillinet...), au rythme dune dose toutes les 8 heures et associe ventuellement au mtronidazole (Flagylt). En deuxime intention, on peut faire appel lassociation amoxicilline-acide clavulanique (Augmentin t , Ciblor t ). En cas dallergie la pnicilline, les macrolides sont prescrits (en particulier les macrolides apparents : les synergistines, Pyostacinet ou Staphylomycinet). Dans les maladies parodontales (parodontite dbut prcoce prpubertaire, juvnile, dans les parodontites dbut rapide ou rfractaires), lantibiothrapie est un lment indispensable du traitement. Les cyclines sont largement utilises, principalement la doxycycline (Doxy t 100 G, DoxycyclineRatiopharm t ou Doxycline Plantiert...), mais aussi lassociation mtronidazole-spiramycine (Rodogylt, Birodogylt), ou encore lamoxicilline la dose de 2 3 g et plus rarement, lassociation amoxicilline-acide clavulanique.
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Les gingivites communes odontiasiques ou associes des maladies gnrales ou la prise de mdicaments relvent plutt de lamoxicilline. Les accidents dvolution des dents de sagesse (pricoronarites) ragissent bien lassociation spiramycine-mtronidazole (Rodogylt ou Birodogyl t ) ou lamoxicilline (Clamoxyl t , Agram t , Amodext...). Les stomatites bactriennes relvent essentiellement des btalactamines (Clamoxylt, Penglobet...) ou des macrolides (Rulidt, Ery t , Dynabac t ...) associs ventuellement au mtronidazole (Rodogylt). Il existe maintenant des formes ulcroncrotiques trs svres que lon rencontre chez les patients sous chimiothrapie, ou lors des syndromes dimmunodpression acquise (sida) qui ncessitent des doses leves dantibiotiques avec un traitement prolong largement au-del des dlais habituels, jusqu 15 jours environ. Les cellulites ont vu leur pronostic compltement modi par lutilisation de la pnicilline en 1947 et les btalactamines demeurent le traitement de choix, sauf en cas dallergie la pnicilline. Les doses et le mode dadministration dpendent de limportance des signes cliniques. En revanche, pour une cellulite circonscrite aigu svre ncessitant lhospitalisation du patient, et dans les cellulites gangrneuses diffuses, il est recommand de donner de la pnicilline G (Pnicilline G Diamantt) par voie intraveineuse la dose de 15 millions dUI/j associe trois acons de mtronidazole. En cas dallergie la pnicilline, on prescrit des synergistines (Pyostacinet...) la dose de 3 g/24 h ou ventuellement de la ticoplanine (Targocidt) la dose de 200 400 mg/j en intraveineux. Exceptionnellement, dautres traitements peuvent tre appliqus en ranimation infectieuse : corticothrapie (choc septique), anticoagulants (coagulation intravasculaire diffuse), oxygnothrapie hyperbare, trachotomie, drainages tags cervicofaciaux (pour viter la diffusion mdiastinale de linfection responsable encore de complications mortelles). Les actinomycoses cervicofaciales ncessitent des traitements de longue dure par des macrolides ou des btalactamines. Les ostites de la mandibule , devenues rares, sont pour certaines rsistantes lantibiothrapie. La ticoplanine (Targocidt) la dose de 400 mg intraveineuse en traitement dattaque, suivie dun traitement dentretien de 200 mg intramusculaire en maintenant un taux srique de 10 15 mg/L, peut donner des rsultats satisfaisants, sans empcher de nouvelles pousses inammatoires. Les biomatriaux imprgns dantibiotiques (microbilles) peuvent savrer intressants dans cette indication. Les ostites actuellement rencontres sont tout fait particulires, car il sagit en fait la plupart du temps dostomylites sclrosantes diffuses mandibulaires dont certaines peuvent tre associes un SAPHO (synovite, acn, pustulose palmoplantaire, psoriasis, hyperostose, ostite). Ces ostites ragissent mal lantibiothrapie. Dans la pathologie infectieuse des glandes salivaires (sous-maxillites et parotidites), la spiramycine (Rovamycinet) semble tre lantibiotique de choix. Les doses utilises sont de 6 9 millions dUI par voie orale (2 3 comprims 3 millions dUI/j) ou par voie injectable, sur une dure de 20 jours dans les parotidites chroniques.
QUEN EST-IL DE LANTIBIOPROPHYLAXIE ?
[4, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 41]
Lantibioprophylaxie systmatique a peu dindication chez le sujet sain (extraction de dents en dsinclusion, chirurgie des kystes des maxillaires, chirurgie implantaire, chirurgie orthognathique, greffes osseuses avec ou sans membrane). Elle intervient en pr-, en per- ou en postopratoire dans la chirurgie osseuse pour une dure courte. Elle ne doit en aucun cas tre prescrite pour prvenir les consquences de fautes dhygine ou dasepsie opratoire, la meilleure prvention des surinfections tant une technique rigoureuse lors de lexcution de lacte.
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Chez les patients risque infectieux grave, lantibioprophylaxie doit, en revanche, tre systmatique, notamment : chez les patients immunodprims (greffes, chimiothrapie, virus de limmunodcience humaine [VIH], dcit congnital...), dnutris, ayant subi une radiothrapie maxillofaciale, hyperthyrodiens et diabtiques mal quilibrs ; chez les patients prsentant un risque dendocardite infectieuse : porteurs de prothses valvulaires souffrant de cardiopathies congnitales cyanognes, dinsuffisance ou de rtrcissement des valves aortiques ou mitrales ou ayant dj prsent une endocardite infectieuse. Lantibiothrapie doit tre prescrite 1 heure avant tout acte sanglant ou dendodontie. Elle est prolonge lorsquun acte laisse subsister une porte dentre bactrienne potentielle et lorsquun acte est pratiqu pour une pathologie existante. La confrence de consensus de 1992 sur la prophylaxie des endocardites infectieuses a abouti au schma thrapeutique suivant, pour tous les actes qui sont autoriss dans le cadre de ces patients haut risque. Pour les actes dodontostomatologie pratiqus en ambulatoire : sil ny a pas dallergie aux btalactamines : amoxicilline (Clamoxylt) la dose de 3 g per os, prise unique 1 heure avant le geste ; sil y a allergie aux btalactamines : pristinamycine (Pyostacinet) 1 g per os, 1 heure avant le geste, ou clindamycine (Dalacinet) 600 mg per os, 1 heure avant le geste. Les posologies pdiatriques sont : amoxicilline 75 mg/kg ; pristinamycine 25 mg/kg ; clindamycine 15 mg/kg. Pour les actes pratiqus sous anesthsie gnrale : sil ny a pas dallergie aux btalactamines : amoxicilline (Clamoxylt...) 2 g par voie intraveineuse, 1 heure avant le geste et 1 g per os, 6 heures plus tard. Pas de dose aprs ; sil y a allergie aux btalactamines : ticoplanine (Targocidt) 400 mg intraveineux en direct, ou bien vancomycine (Vancocine t...) 1 g intraveineux en perfusion denviron 60 minutes. Pas de dose aprs. Les posologies pdiatriques sont : amoxicilline 50 mg/kg intraveineux avant et 25 mg/kg per os 6 heures plus tard ; vancomycine 20 mg/kg (maximum 1 g). Mme sil ny a gure eu de changements depuis cette confrence de consensus de 1992, mis part que les Amricains considrent actuellement que la pose de brackets est une situation risque, une rvision de ces recommandations (qui demeurent la rfrence) est nanmoins prvue dans les prochaines annes. Il nexiste pas de consensus concernant lantibioprophylaxie lors de soins buccodentaires chez les patients porteurs de prothses articulaires. Pour les autres prothses implantes (mammaires, ophtalmologiques...), il ny a pas lieu dinstituer une antibioprophylaxie. Les patients atteints dune cardiopathie ischmique (angine de poitrine, infarctus du myocarde), dun trouble du rythme avec ou sans prsence dun stimulateur cardiaque, dune hypertension artrielle ou dune pathologie vasculaire priphrique, ne ncessitent pas dantibioprophylaxie.
Tableau IV. Principaux antifongiques, daprs [1], modi.

Antifongiques par voie locale
Famille Principe actif Spcialits Amphotricine B Fungizonet Prsentation Posologie Effets secondaires principaux
Polyniques
Suspension buvable 100 mg/mL
- Nourrissons et enfants 1 cuillre caf (5 mL)/ 10 kg/j en 2 ou 3 prises - Adultes : 1,5 2 g/j en 2 ou 3 prises - Nourrissons : 5 30 doses/j en 3 4 prises - Enfants : 10 40 doses/j en 3 4 prises - Adultes : 4 6 MU/j en 3 4 prises
Troubles digestifs
Nystatine Mycostatinet
Suspension buvable 100 000 U/ dose
Ractions locales
Imidazols
Miconazole
Daktarint
Gel buccal 2 %
- Nourrissons et enfants 1 cuillre mesure 4/j - Adultes : 2 cuillres mesure 4/j 2 applications/j
Ractions locales
Dysgueusie
Britane Miconazole GNR Gel dermique 2%
Interaction avec : - antiarythmiques - sulfamides hypoglycmiants - antivitamines K
Antifongiques par voie gnrale Imidazols Ktoconazole Nizoralt cp 200 mg suspension buvable 1 mg/goutte - Enfants : 4 7 gouttes/ kg/j - Adultes : 200 mg/j ou 400 m/j en 1 prise Triazols Fluconazole Triucant glules 50, 100, 200 mg - Adultes : 50 mg/j en 1 prise, voire 100 400 mg si besoin Hpatoxicit
Interactions mdicamenteuses nombreuses Troubles digestifs
Interactions mdicamenteuses nombreuses
On fait appel essentiellement des antifongiques imidazols ou des bistriazols. Les traitements par les polynes ou par les bases pyrimidiques sont rserver au milieu hospitalier. Le tableau IV rsume les principaux antifongiques utiliss par voie locale ou gnrale.
DRIVS IMIDAZOLS
Antifongiques
[5, 6, 10, 17, 22, 40, 45]
En odontostomatologie, les antifongiques par voie gnrale ne sont utiliss quen cas dintolrance au traitement local (dysgueusie) et chez les patients fragiliss, notamment les immunodprims. Le traitement des candidoses oropharynges est essentiellement local. La dure du traitement chez le patient immunodprim est fonction du pronostic de rversibilit/irrversibilit de limmunodpression.
Les antifongiques imidazols utiliss lheure actuelle par voie gnrale sont essentiellement le miconazole (Daktarint, 2 comprims 125 mg 4 fois par jour pendant 10 jours, soit 1 g/j) et le ktoconazole (Nizoralt, 1 comprim 200 mg/j au milieu dun repas ou 200 gouttes, soit 2 cuillres caf, de suspension buvable, prendre de prfrence avec une boisson acide type caf, jus dorange
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ACICLOVIR
ou Coca Cola lightt). Les prcautions demploi sont nombreuses. Le ktoconazole a ainsi un effet tratogne qui rend obligatoire le test de grossesse et un effet hpatotoxique qui ncessite le dosage des transaminases avant traitement (linterruption est de rgle en cas de rsultats de lordre de deux trois fois la valeur normale).
DRIVS BISTRIAZOLS
Le driv le plus utilis est le uconazole (Triucant 50, 100 ou 200) per os. Il a une affinit particulire pour le cytochrome P450 fongique, ce qui limite la probabilit dapparition deffets indsirables. Il est bien tolr, mais prsente un risque de toxidermie. Sa prescription est dconseille pendant la grossesse ou lallaitement et il ne faut pas lassocier aux antivitamines K et sulfamides hypoglycmiants, ni la rifampicine, la phnytone ou la ciclosporine. Il est habituellement prescrit la dose de 50 100 mg/j pendant 1 2 semaines. De 100 200 mg sont ncessaires dans le cas de candidoses associes au sida et 200 mg en cas de candidose sophagienne. Litraconazole (Sporanoxt) est propos en thrapeutique alternative en cas de rsistance au uconazole, avant de passer des traitements plus lourds en milieu hospitalier.
Le Zoviraxt 200 est disponible en comprims et en solution pour le traitement des manifestations buccofaciales du virus herptique (virus herpes simplex [VHS]). Sous la forme triphosphate, il inhibe lacide dsoxyribonuclique (ADN) polymrase du VHS1, du VHS2 et du virus varicelle-zona. La posologie est de 5 comprims ou cinq mesurettes de 5 mL/j pendant 10 jours lors de la primo-infection et 5 jours pour les rcidives. Il est plus efficace de ladministrer dans les 48 heures suivant lapparition des symptmes. Les contreindications sont rares, essentiellement rnales ou hmatologiques (il est prudent de demander en cas de doute une clairance de la cratinine ainsi quune numration-formule sanguine avec plaquettes) et on ne lutilise pas chez lenfant de moins de 2 ans. Le Zlitrext (valaciclovir) sadministre la dose de 2 comprims 3 fois par jour pendant 7 jours dans la prvention des douleurs du zona chez les sujets de plus de 50 ans.
IDOXURIDINE
Elle est essentiellement utilise localement et on se reporte donc au chapitre traitant de la voie locale.
Antiviraux
[5, 7]
AUTRES ANTIVIRAUX
La plupart des infections virales rencontres en pathologie buccodentaire sont traites symptomatiquement. Deux mdicaments sont disponibles pour leur traitement : laciclovir et lidoxuridine.
Les interfrons et la trithrapie prventive ou curative des infections VIH sortent du cadre de cet article.
Rfrences
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Topiques
D Muster
Rsum. En odontostomatologie, le terme topiques dsigne des mdicaments destins agir localement par voie externe sur les tissus mous (peau, muqueuses) ou durs (mail, dentine) de la sphre orofaciale. Ils contiennent un ou plusieurs principes actifs (antiseptiques, antibiotiques, antifongiques, antiviraux, antiinammatoires, analgsiques, anesthsiques, vitamines, sels minraux...) incorpors dans un excipient destin assurer leur maintien sur la surface traite et/ou favoriser leur pntration locale. Ils sont appliqus sous des formes pharmaceutiques varies : bains de bouche, collutoires, substituts salivaires, pommades, crmes, gels, suspensions, solutions, tablettes sucer et galement systmes libration contrle. Ce dernier groupe, combinant des biomatriaux et des mdicaments, prsente les plus importantes potentialits dinnovation, particulirement pour le traitement des maladies de la muqueuse buccale. Les traitements topiques sont utiles pour amliorer rapidement le bien-tre et le confort des patients, car ils agissent immdiatement au niveau de la zone atteinte. Leur temps de contact avec les zones cibles est toutefois bref et leur utilisation doit tre souvent renouvele. Ils peuvent tre utiliss seuls ou combins des traitements par voie gnrale, en fonction du type de pathologie en cause.
Mots-cls : topiques, traitements par voie locale, bains de bouche, collutoires, substituts salivaires, corticodes, anti-inammatoires non strodiens, rtinodes, ciclosporine, uorures.
Dnition et gnralits
En odontostomatologie, on dsigne sous le nom de topiques des mdicaments destins agir localement par voie externe sur les tissus mous (peau, muqueuses) ou durs (mail, dentine) de la sphre orofaciale. Les topiques sont composs dun ou plusieurs principes actifs incorpors un excipient destin assurer leur maintien sur la surface traite et/ou favoriser leur pntration locale. Pour les tudier, nous avons adopt une classication par forme pharmaceutique : bains de bouche, collutoires et substituts salivaires ; comprims sucer, gommes mcher ; crmes, pommades et gels ; suspensions ; solutions ; topiques caustiques (kratolytiques) ; dispositifs libration contrle. Ces thrapeutiques locales visent, en gnral, une action immdiate de soulagement des zones atteintes pour amliorer rapidement le bien-tre ou le confort du patient. Leur temps de contact au niveau de la zone cible est toutefois limit et leur renouvellement est souvent ncessaire. La rmanence est faible.
dermatologie, oto-rhino-laryngologie et mdecine interne. En dpit de sa faible surface (compare la peau), la bouche prsente des zones tout fait varies, chacune ayant un type diffrent dpithlium et remplissant des fonctions physiologiques propres. Il y a ainsi un pithlium kratinis sur le palais dur, alors que la muqueuse buccale est normalement non kratinise. La muqueuse gingivale, plus expose aux traumatismes ou linfection, prsente souvent une forme de kratinisation parakratosique. Il existe deux diffrences notables entre les surfaces muqueuses et la peau. La premire est que les muqueuses sont gnralement recouvertes par un mucus protecteur et lubriant. La seconde est la sensibilit des membranes muqueuses aux hormones circulantes. Comme la muqueuse vaginale, la muqueuse buccale prsente des modications durant le cycle hormonal. Cette sensibilit aux hormones indique que les cellules des deux muqueuses ont des sites rcepteurs pour les hormones circulantes. Il y a des altrations de la muqueuse buccale avec lge, plus marques chez la femme. Dautres hormones comme lhormone parathyrodienne affectent ltat de la muqueuse et lun des premiers signes du dveloppement dun hypoparathyrodisme, par exemple, peut tre lapparition dune candidose orale chronique. Un autre caractre des membranes muqueuses est leur renouvellement, beaucoup plus important que celui de la peau. Ceci est rendu ncessaire, les cellules pithliales non kratinises ou partiellement kratinises devant tre constamment remplaces car elles sont soumises des agressions quotidiennes plus importantes quau niveau de la peau, tel le traumatisme de la mastication. Le renouvellement accru est ret dans leffet des antimitotiques. Cest ainsi que le mthotrexate produit souvent des ulcrations de la muqueuse buccale avant toute autre toxicit : son inhibition mitotique se manifeste en premier dans un tissu renouvellement
Bases physiologiques
[77]
MUQUEUSE BUCCALE
La muqueuse buccale est un domaine relativement limit o se croisent plusieurs spcialits mdicales : odontostomatologie,
Dominique Muster : Professeur associ, stomatologiste attach consultant, pharmacien, docteur s sciences physiques, service de stomatologie et chirurgie maxilla-faciale, CHRU, BP 426, 67091 Strasbourg cedex, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Muster D. Topiques. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Stomatologie/Odontologie, 22-012-A-50, 2001, 14 p.
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EMC [257]
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Topiques
rapide. Une rduction de lindex mitotique muqueux va ainsi entraner une solution de continuit pithliale. Au plan histologique, la muqueuse buccale peut tre classe en trois zones fonctionnelles : les rgions scrtant de la salive, qui ont un pithlium non kratinis et qui incluent la majorit des zones anatomiques comme le palais mou, le plancher de la bouche, la muqueuse buccale et labiale, la face infrieure de la langue et la muqueuse alvolaire ; la muqueuse masticatoire du palais dur et de la gencive, qui sont exposes des traumatismes plus importants et qui ont soit un pithlium kratinis pais, soit une couche de kratine franchement parakratosique ; les zones hautement spcialises o la muqueuse rencontre la peau, savoir le vermillon des lvres et la rgion bien particulire du dos de la langue, avec sa kratinisation hautement slective et ses fonctions spciales gustatives. La muqueuse non kratinise du palais mou prsente au microscope lectronique balayage un aspect microplicatur de la surface cellulaire. Lpithlium oral kratinis prsente, quant lui, une surface avec des puits et des cratres. La peau de poisson, qui ne forme pas habituellement de couche kratinise, a une structure tout fait similaire la muqueuse buccale non kratinise. Ainsi, les pithliums qui ne se kratinisent pas et qui sont constamment humides ont des similitudes interspciques. La muqueuse non kratinise du col utrin a aussi une apparence similaire. En ce qui concerne les caractristiques de permabilit, la muqueuse buccale est plus proche de la peau (ce qui peut tre li son origine embryologique partir du stomodeum primitif). Son tude est difficile en raison de la grande varit de zones fonctionnelles dans la rgion restreinte que reprsente la cavit buccale et les estimations globales ne sont pas satisfaisantes. La muqueuse buccale est en permanence humide : mme les zones kratinises sont trs hydrates et, de ce fait, prsentent une permabilit accrue leau en comparaison de la peau. Il ny a pas de follicules pileux ni de glandes sbaces offrant dautres voies de passage et il y a de vastes rgions qui ne sont pas kratinises. Il apparat que les zones dpourvues de couche corne offrent nanmoins plus de rsistance au passage des substances que la peau prive de sa couche corne. Le transport des substances peut se faire entre les cellules de lpithlium buccal, lespace intercellulaire tant suffisamment large pour permettre le passage dions et de petites molcules. Des travaux ont montr que lorsque la barrire naturelle entre lenvironnement oral et le tissu gingival tait diminue par laction de la hyaluronidase ou de la collagnase, il y avait une augmentation de la pntration des substances ainsi quun accroissement de la scrtion de uide gingival. La principale voie de passage travers lpithlium buccal est vraisemblablement celle de la simple diffusion, comme pour la peau. Elle dpend ainsi de la nature physique et chimique de la substance. Le degr dionisation affecte la vitesse de pntration et ceci dpend souvent du pH. La permabilit de la muqueuse buccale est semblable celle de la peau totalement hydrate. Le transport actif et lendocytose ne semblent pas jouer un rle notable. Les mucines produites par les rgions non kratinises agissent comme une barrire efficace, notamment contre les antignes qui ne franchissent pas le sulcus gingival intact. Comme pour la peau, la couche kratinise de la muqueuse orale peut raliser une importante barrire contre labsorption (notamment des strodes).
MAIL DENTAIRE
Lpaisseur de la couche dmail dentaire varie entre 3 mm (prs de la jonction mail-dentine au collet) et 6 mm ( la surface occlusale de la dent). Le principal composant inorganique de lmail est un phosphate de calcium : lhydroxyapatite. Lhydroxyapatite se prsente sous forme cristalline et constitue 96 97 % du poids total. Il y a aussi 0,4 0,8 % de matriel organique et 3,3 3,6 % deau.
2
Le matriel organique constitue la matrice dans laquelle les cristaux dhydroxyapatite se sont forms durant la gense de lmail. La composante principale de la matrice est une protine appele namelline . Les pourcentages en volume des constituants mentionns sont approximativement 86 % pour lapatite, 2 % pour le matriel organique et 12 % pour leau. Il est gnralement admis que les rgions interprismatiques reprsentent des zones o le transport de solutions est plus facile qu travers les prismes. La permabilit dans les rgions interprismatiques est inuence par la prsence de uorures. Lhydroxyapatite est cristallographiquement isomorphe avec la uoroapatite. Lapatite de lmail est une apatite dite dciente , cest--dire quun certain nombre dions sont absents de certains sites du rseau, sans autres effets structuraux. Une caractrisation qualitative de la diffusion travers lmail a t obtenue partir dexpriences ralises avec des colorants, des alcools, de leau et des traceurs radioactifs. Ces expriences ont dmontr que des molcules et des ions, compltement diffrents dun point de vue structural, taient capables de pntrer lmail. Un rle de tamis molculaire a t dmontr avec une srie homologue dalcools, ainsi quune pntration prfrentielle des molcules de colorant le long des rgions interprismatiques. Linteraction entre les particules en diffusion et les constituants de lmail joue galement un rle signicatif. Des expriences qualitatives et quantitatives ont montr la permabilit de lmail dentaire leau et aux petits ions et molcules (pores de 10 25 , aire dabsorption de 4 1 m2g1 et coefficient de diffusion de 107 109 cm2s1). La plupart des membranes de lmail prsentent un comportement de slectivit ionique par lequel les cations sont plus mobiles que les anions. Un effet de tamis molculaire a t observ pour le glycrol et le sorbitol. La porosit serait de 0,5 1,5 %, avec une distribution des pores variable selon la localisation intra- ou interprismatique des rgions tudies. La prsence de constrictions organiques dans les pores, crant des barrires de diffusion, a t suggre. Mise part la prsence de ces constrictions organiques, les interactions des particules en diffusion avec les constituants de lmail peuvent inuencer la diffusion travers les pores. Leffet de tamis molculaire de lmail joue un rle considrable pour les processus de transport ionique dans lmail qui se comporterait comme une membrane changeuse dions. Les ions monovalents comme le sodium (Na+), le potassium (K+), le uor (F+) et le chlore (Cl) pntrent la couche dhydratation (couche deau fortement lie enveloppant le cristal dapatite et ralisant un milieu dchanges ioniques) mais ne sy concentrent pas. Les anions multivalents et les cations qui sont hydrats et/ou polarisables, comme le citrate (charge : 3), le dioxyde de carbone (CO22), le magnsium (Mg2+), le strontium (Sr2+) et le radium (Ra2+), tendent tre concentrs dans la couche dhydratation et servent neutraliser la charge en surface. Ils sont plus fermement retenus que les prcdents, mais peuvent nanmoins tre librs tout fait aisment. Certains ions comme le sodium (Na+) et le uor (F), qui pntrent la couche dhydratation, peuvent tre incorpors dans la surface du cristal. Un petit nombre dions comme le Sr2+, le Ra2+ et le F peuvent pntrer plus profondment la structure du cristal. Lmail peut ainsi tre considr comme une membrane semipermable, avec une permabilit diffrentielle pour les anions et pour les cations. Le uor pntrerait ainsi par des changes iso- et htro-ioniques avec lhydroxyapatite. Laptitude des uorures diminuer la solubilit de lmail dans les acides semble essentiellement lie au fait que le uor a tendance se combiner au phosphate de calcium pour former de la uoroapatite bien cristallise et moins soluble que lhydroxyapatite. Il nest cependant pas ncessaire de substituer tous les groupements hydroxyles : mme une apatite partiellement substitue serait plus stable. La uoration de lmail pourrait en outre diminuer la formation de la pellicule exogne acquise par un effet dadsorption comptitive entre les protines salivaires et les ions uorures. La ractivit des surfaces
Topiques
Bains de bouche antiseptiques
Liste alphabtique des spcialits
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dhydroxyapatite a t exploite cliniquement pour tenter de modier la structure de la surface dentaire par lapplication de solutions de uorures ou de gels.
Bains de bouche, collutoires et substituts salivaires

BAINS DE BOUCHE
[2, 26, 29, 44, 45, 54, 61, 63, 64, 65, 73, 91, 109, 112, 113, 118]
Alodontt (ctylpyridinium chlorure [antibactrien, antifongique, anti-inammatoire local], chlorobutanol [action antalgique immdiate], eugnol [action antalgique prolonge]). Bain de bouche la myrrhet (ratanhia [astringent], myrrhe [antiseptique]). Bain de bouche Liphat (rsorcine, chloral hydrate, vratrol, lvomenthol). Btadinet (polyvidone iode ou polyvinylpyrrolidone iode, menthol). Bucaseptt (chlorhexidine gluconate). Buccawalter t (lidocane chlorhydrate, ctrimide, sodium salicylate, phnol). Corsodylt (chlorhexidine digluconate). Dontopivalonet (tixocortol pivalate, chlorhexidine actate). Eludrilt solution pour bain de bouche (chlorhexidine digluconate 0,1 %, chlorobutanol 0,5 %, docusate sodique ou dioctyl sulfosuccinate de sodium, menthol). Fluocarilt bi-uor bain de bouche (monouorophosphate de sodium, uorure de sodium). Fluoseptt (biuorure dammonium, salicylate de benzyle). Givalext bain de bouche (hextidine [action antibactrienne et antifongique], choline salicylate et chlorobutanol [action antiinammatoire et antalgique]). Glyco-thymoline 55t (benzoate de sodium, borate de sodium, salicylate de sodium, thymol, cinole, lvomenthol). Halitat (chlorhexidine digluconate 0,05 %, lactate de zinc, chlorure de ctylpyridinium). Cette solution inhiberait la croissance des bactries anarobies responsables de la production de composs soufrs volatils. Hextrilt bain de bouche 1% (hextidine, menthol). Listrinet (eucalyptol, thymol, salicylate de mthyle, menthol) : retarderait la formation de la plaque et respecterait la ore buccale. Meridolt gamme (uorure damines, uorure dtain). Paroext (digluconate de chlorhexidine 0,12 %, sans alcool). Parodontax t bain de bouche concentr aux plantes (giroe [antalgique], cumin [astringent], menthe [rafrachissant], myrrhe [antiseptique], sauge [antiseptique et astringent], camomille [calmant], chinace [anti-inammatoire]). Parogencyl gencives fragilisest (permthol, provitamine B5). Periogardt (sanguinarine). Diminue la rtention de la plaque dentaire et neutralise les composs sulfurs volatils. Prexidinet (chlorhexidine gluconate 0,12 %, menthol). Synthol t liquide (chloral hydrate, lvomenthol, vratrol, rsorcinol, acide salicylique). Veadent plust (ctylpyridinium chlorure). Veybirol-Tyrothricinet (formaldhyde, tyrothricine, teintures vgtales). Anti-infectieux local associant un dtergent lantibiotique. Le tableau I rassemble les bains de bouche contenant de la chlorhexidine seule ou associe, les bains de bouche sans alcool, les bains de bouche contenant du uor et les bains de bouche contenant des anesthsiques locaux.
Ce sont des solutions ayant essentiellement des proprits antiseptiques destines lhygine et aux soins de la bouche. Ils sont utiliss ltat pur ou dilu (selon les indications du fabricant) et ne doivent pas tre avals. Ils sont de composition trs varie : outre des principes actifs vise antiseptique (polyvidone iode, digluconate de chlorhexidine, peroxyde dhydrogne, hextidine, ctylpyridinium chlorure...), ils peuvent contenir des antifongiques (amphotricine B, nystatine...), des antalgiques (acide actylsalicylique...), des anti-inammatoires (corticodes), des anesthsiques locaux (amyline, lidocane, procane, mais aussi hydrate de chloral, chlorobutanol, thymol...), des toniants etc. Ils sont souvent prescrits raison de deux quatre fois par jour pendant 1 minute au moins aprs chacun des principaux repas. Ils constituent un traitement local dappoint des affections de la cavit buccale (aphtes, glossites, gingivites, stomatites, mycoses, soins pr- et postopratoires, soins postantimitotiques ou postradiothrapiques). La dure du traitement ne devrait pas dpasser une dizaine de jours et ils ne doivent pas tre avals. Les traitements prolongs pourraient exposer un dsquilibre de la ore microbienne normale de la cavit buccale, avec un risque de slection et de diffusion bactrienne ou fongique. Ils sont bien sr contre-indiqus dans le cas dhypersensibilit aux diffrents composants et chez les enfants de moins de 30 mois, en cas de prsence de menthol. La prsence de drivs terpniques peut engendrer un risque de convulsions chez lenfant et le nourrisson, ainsi quun risque dagitation et de confusion chez le sujet g. La prsence dacide salicylique, danesthsiques locaux, de formaldhyde, de tyrothricine, de chlorhexidine peut comporter un risque de sensibilisation. Il convient dtre trs rserv vis--vis du tixocortol [15] et de la polyvidone iode, en raison de leur pouvoir allergisant. Une coloration brune de la langue ou des dents (particulirement chez les consommateurs de th ou de caf) peut apparatre durant la priode dutilisation de bains de bouche contenant de la chlorhexidine. Dysgueusie, sensation de brlure de la langue et desquamation de la muqueuse buccale peuvent occasionnellement tre observes. Lutilisation doses suprathrapeutiques de bains de bouche uors peut entraner lapparition de traces jauntres ou bruntres sur lmail dentaire (uorose). Ce risque existe essentiellement chez lenfant. Il est noter que certains bains de bouche uors peuvent empcher losto-intgration ou acclrer la corrosion dimplants dentaires ou de restaurations mtalliques. Les antiseptiques mercuriels doivent tre vits en cas dutilisation de bains de bouche la polyvidone iode (cytotoxicit muqueuse). La prsence danesthsiques locaux peut engendrer un risque de fausses-routes. Nous indiquons, dans la liste ci-dessous, les principaux bains de bouche commercialiss avec leurs principes actifs. Dans la grande majorit des cas, seule lactivit antiseptique est formellement objective. Leur utilisation, ltat pur ou dilu (selon indications du fabricant), doit tre prcise. Quelques prparations magistrales sont galement mentionnes.
Bains de bouche la chlorhexidine non associe

Bucaseptt (non rembours [NR]). Corsodylt (NR).
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Tableau I. Quelques bains de bouche associs ou non associs, sous forme de spcialits ou de prparations magistrales.
Alodontt Eludriltsolution pour bain de bouche Givalextbain de bouche Glyco-thymoline 55t Halitatsolution buccale Hextrilt Listrinet Paroext Prexidinet Veybirol-Tyrothricinet Formules magistrales Bain de bouche compos Premire formule
Principes actifs
ctylpyridinium chlorure, vratrol, chlorobutanol, eugnol digluconate de chlorhexidine, chlorobutanol, docusate sodique ou dioctyl sulfosuccinate de sodium, chloroforme hxtidine, choline salicylate, chlorobutanol, menthol benzoate, salicylate, borate de sodium, thymol, cinole, lvomenthol lactate de zinc, digluconate de chlorhexidine, ctylpyridinium chlorure hextidine, menthol eucalyptol, thymol, salicylate de mthyle, menthol digluconate de chlorhexidine sans alcool digluconate de chlorhexidine, menthol formaldhyde, tyrothricine, teintures vgtales ( prparer par le pharmacien)
Remboursement
R 35 % R 35 % R 35 % R 65 % NR NR NR NR R 35 % R 35 %
Fungizone suspension buvable 40 mL (= un acon) Eludril 90 mL (= un acon) Eau bicarbonate (14 ) qsp 500 mL Mycostatine suspension buvable 24 mL (= un acon) Eludril 90 mL (= un acon) Eau bicarbonate (14 ) qsp 400 mL Fungizone suspension buvable 40 mL (= un acon) Hextril 60 mL( = quatre doses) Procane 1 % 20 mL Eau bicarbonate (14 ) qsp 200 mL
Deuxime formule
Solution dAlphonse
R : remboursement ; NR : non rembours.
Paroext (NR). Prexidinet (remboursement [R] 35 %).
Givalext. Syntholt.
Bains de bouche la chlorhexidine associe

Au tixocortol pivalate : Dontopivalonet (R 35 %). Au chlorobutanol : Eludrilt solution pour bain de bouche (R 35 %). Au chlorure de zinc et au chlorure de ctylpyridinium : Halitat (NR). La concentration en chlorhexidine dans les bains de bouche nest pas un facteur prdictif de lactivit antibactrienne, les excipients jouant un rle essentiel dans la modulation de lactivit de la chlorhexidine [64].
Prparations magistrales ( raliser par le pharmacien)

Bains de bouche bicarbonats Le bicarbonate de sodium dissout les mucosits, alcalinise, lubrie, neutralise les bactries et diminue la scheresse buccale. On prescrit, par exemple, bicarbonate de sodium : un sachet de 1 g dans un verre deau tide trois fois par jour ; ou une cuillre caf dans un verre deau tide ; ou 5 10 g/L deau tide. Leau bicarbonate a t propose comme anticandidosique en raison de ses proprits dalcalinisation amliorant certains symptmes subjectifs lis aux facteurs favorisants que sont le pH acide et la xrostomie, mais elle na pas de relles proprits fongicides [110]. Bains de bouche loxyde de zinc Loxyde de zinc, trs utilis pour les ciments dentaires (par exemple Oxyde de zinc Pierre Rollandt en pot de 300 g) et en dermatologie, possde des proprits astringentes, antiseptiques et isolantes. Il peut aussi tre employ pour raliser un bain de bouche, apportant une relle sdation, notamment dans les pousses rosives des lichens buccaux. On prescrit par exemple : bain de bouche trois fois par jour avec une cuillre caf doxyde de zinc dans un verre deau tide ( mlanger pour obtenir une suspension et garder quelques minutes en bouche avant de recracher, le temps quun lm protecteur se dpose en surface de la muqueuse). Bain de bouche compos Il est utilis dans le traitement local des candidoses buccales. Premire formule. Fungizonet suspension buvable : 40 mL (un acon) ; Eludrilt solution pour bain de bouche : 90 mL (un acon) ;
Bains de bouche sans alcool

Leur avantage est quils sont moins irritants, facilitant lobservance du traitement : ils sont dutilisation agrable, mme sur des muqueuses fragilises (aprs chirurgie, orthodontie, chez les personnes ges). Ils rpondent, en outre, aux proccupations peuttre excessives des auteurs anglo-saxons concernant lutilisation rgulire de bains de bouche contenant de lalcool et les cancers oropharyngs, la diminution de la rsistance lusure des rsines et composites dentaires, la mucite postradiothrapique, les patients immunodprims et ceux prsentant une hypersensibilit lalcool [26]. Paroext (chlorhexidine non associe). Parodontaxt (chlorhexidine, uor).
Bains de bouche contenant du uor

Fluocarilt bi-uor bain de bouche. Fluoseptt. Meridolt gamme.
Bains de bouche contenant des anesthsiques locaux

Alodontt. Buccawaltert.
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eau bicarbonate 1,4 % qsp 500 mL. En fonction des tudes les plus rcentes de stabilit et defficacit [64], une nouvelle formulation a t prconise. Deuxime formule. Mycostatinet, suspension buvable : 24 mL (un acon) ; Eludrilt solution pour bain de bouche : 90 mL (un acon) ; eau bicarbonate 1,4 % qsp 400 mL. renouveler au bout de 2 jours, pour une conservation au rfrigrateur. Succdan de leau de Saint-Christau Sulfate de cuivre : 0,5 g ; glycrine : 5 g ; eau qsp 100 g. Une cuillre caf dans un verre deau tide. Les indications supposes en sont les lichens et les glossodynies. Formulations pour bouches sches [97] Premire formule. Acide citrique : 12,5 g ; essence de citron : 20 mL ; glycrine : 20 mL ; eau qsp 1 L. Une cuillre caf dans un verre deau tide. Deuxime formule. Bicarbonate de sodium : 320 g ; borate de sodium : 160 g ; salicylate de sodium : 80 g ; eau qsp 1 L. Une cuillre caf dans un verre deau tide. Une solution aqueuse contenant 1 % de chlorure de sodium et 2 % de bicarbonate de sodium a t conseille comme solvant du mucus accumul dans la bouche [52].
Bains de bouche anti-inammatoires et antalgiques

Lacide actylsalicylique (Catalginet, Aspgict) est prescrit en bains de bouche dans le traitement des aphtes (250 500 mg dans un demi-verre deau, quatre ou cinq fois par jour).
Bains de bouche aux corticodes

La prednisolone (Solupredt 20 mg) en comprims effervescents permet de raliser un bain de bouche prescrit raison de deux ou trois fois par jour, pur ou associ lEludrilt (si on veut viter quil soit aval), essentiellement dans les cas de lichen rosif ou dulcrations aphtodes (aprs stre assur quil ne sagit pas dun herps). On prescrit par exemple 2 comprims de Solupredt 20 mg + une demi-cuillre caf dEludrilt dans un demi-verre deau tide, deux trois fois par jour.
COLLUTOIRES
Les collutoires sont des prparations de consistance semi-liquide, de composition trs variable, destines tre appliques sur les gencives et les parois internes de la cavit buccale. Ils contiennent souvent de la glycrine qui leur confre un aspect sirupeux. Ils constituent un traitement local dappoint des affections limites la muqueuse buccale et loropharynx. Nous ne faisons que mentionner les principaux collutoires et leurs principes actifs par catgorie. Ils sont en gnral utiliss raison de une ou deux pulvrisations trois fois par jour, pendant 5 10 jours.

Collutoires antibactriens Biocidant solution pour pulvrisation nasale (cthexonium, NR). Collubleut (mthylthioninium chlorure ou bleu de mthylne, NR). Collu-Hextrilt (hextidine, R 35 %). Collunovart 0,11 % (chlorhexidine, R 35 %). Hexasprayt (biclotymol, R 35 %). Locabiotalt (fusafungine, R 35 %). Lysofont solution pour pulvrisation buccale (chlorhexidine, NR). Collutoires antibactriens + anesthsiques locaux Amygdolt (chlorhexidine, amyline, NR). Colludolt (hexamidine, lidocane, NR). Collustant (chlorhexidine, amyline, NR). Drillt maux de gorge (chlorhexidine, ttracane, NR). Eludrilt (chlorhexidine, ttracane, R35 %). Givalext (hextidine, choline salicylate, chlorobutanol, NR). Hexomdinet collutoire (hexamidine, ttracane, R 35 %). Oromdinet (hexamidine, ttracane, NR). Solutricinet Maux de gorge (hexamidine, ttracane, NR). Strepsilsprayt la lidocane (amylmtacrsol, alcool dichloro-2,4 benzylique, lidocane, NR). Collutoire antibactrien + corticodes Thiovalonet (chlorhexidine, tixocortol, R 35 %). Collutoire antibactrien + vasoconstricteur local Collupressinet (chlorhexidine, flypressine, NR).
Bains de bouche antibiotiques

La ttracycline est utilise en bains de bouche de 2 minutes, quatre fois par jour, dans le traitement des aphtes (250 mg dans 5 mL deau ou de srum physiologique), dans les aphtoses herptiformes ou majeures en association avec la triamcinolone actonide (50 mg dans une suspension de ttracycline 2,5 g/100 mL en bains de bouche de quelques minutes trois fois par jour) ou la nystatine (ttracycline : 2,5 g ; nystatine : 250 000 U ; glycrine : 100 mL). La ttracycline inhiberait lactivit de la collagnase et son application locale semble agir galement par action caustique en raison du pH trs basique du chlorhydrate de ttracycline [91].
Bains de bouche la ciclosporine

Dans certaines formes volutives de lichens, on peut utiliser le Sandimmunt 100 mg/mL solution buvable, sous forme de bains de bouche en solution 10 % pendant 15 minutes quatre fois par jour durant 2 mois, ou encore le Noralt 100 mg/mL solution buvable. Les quantits importantes ncessaires rendent le traitement particulirement coteux. Pour rduire le cot, des corticodes topiques peuvent tre utiliss concomitamment : ils acclrent la rsolution de lrythme et des ulcrations. La ciclosporine topique peut aussi tre utilise en bains de bouche chez les patients souffrant de raction greffon contre hte (GVH) orale chronique et peut constituer une thrapeutique adjuvante chez les patients atteints de pemphigus oral ou de pemphigode.
Prparations magistrales ( raliser par le pharmacien)

Elles font appel lacide borique (antiseptique faible, non irritant pour les muqueuses dlicates), leau oxygne ou solut officinal
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de peroxyde dhydrogne (antiseptique assez puissant), la liqueur de Labarraque ou au solut alcalin deau de Javel (dsinfectant et antiseptique puissant) [61]. Collutoire utilis pour les aphtes Borate de sodium : 5 g ; tanin : 2 g ; glycrine : 30 g. Collutoire borat (muguet, stomatites) Borate de sodium : 5 g ; glycrine : 20 g. Collutoire utilis pour le muguet Eau oxygne : 20 g ; glycrine borate au 1/5 : 25g. Collutoire utilis pour les stomatites Liqueur de Labarraque : 2 4 g ; glycrine : 20 g.
SUBSTITUTS SALIVAIRES
Certains auteurs recommandent galement lusage du lait comme substitut salivaire. Outre ses proprits dhumidication et de lubrication des muqueuses dshydrates, il neutralise les acides buccaux, rduit la solubilit de lmail et contribue la rminralisation de lmail [36].
Comprims sucer
Ils apportent un contact avec le principe actif plus durable que les bains de bouche. Leur efficacit est souvent modeste, mais ils peuvent constituer un appoint thrapeutique apprci par certains patients. La dure de leur prescription varie de 5 10 jours.
BASE DE CORTICODES
Les substituts salivaires peuvent tre utiliss lorsquil nest pas possible de stimuler la scrtion salivaire, ce qui est le cas lorsque le parenchyme glandulaire nest plus totalement ou partiellement fonctionnel. La plupart des produits commercialiss sont plus visqueux que la salive, ne reproduisent pas les variations de viscosit de la scrtion salivaire et ne contiennent ni enzymes salivaires, ni anticorps. La majorit des produits proposs est base de solutions de carboxymthyl-cellulose, avec parfois incorporation de certaines mucines dorigine animale (extraits de glandes sous-maxillaires bovines ou destomac de porc) pouvant poser des problmes de scurit infectiologique. De nombreuses formulations contiennent des uorures. Malheureusement, la majorit des produits commerciaux na pas t soumise des essais cliniques contrls. En outre, comme les substituts salivaires ont une dure daction limite, ils doivent tre administrs de faon rpte, crant des problmes dobservance et de cot. Enn, ils manquent aussi de mouillabilit, leur got est mdiocre et ils ne peuvent tre cibls sur les diffrents sites intraoraux (surface de la muqueuse ou de lmail). Lavenir est la coopration entre industrie pharmaceutique et biotechnologie pour complter en macromolcules natives les salives articielles et moduler leur action en fonction des diffrentes surfaces et des diffrentes ores locales [57, 101] . Actuellement, on ne trouve plus sur le march que deux arosols (Artisialt, Syaline-sprayt) et un gel humectant (Bio-X-Trat).
Le Betneval buccalt (R 35 %), base de valrate de btamthasone, se prsente sous forme de tablettes. Il se dlite dans la salive en librant progressivement le principe actif. Sa posologie est dune ou deux tablettes au contact des lsions renouveles trois cinq fois par jour. Ce traitement est poursuivre 10 jours ou plus et renouveler chaque pousse. Les aphtes et les pousses rosives de lichen buccal constituent ses principales indications. Il est bien sr contre-indiqu en cas de lsions buccales dorigine virale et chez lenfant de moins de 6 ans.
BASE DANTIFONGIQUES
La Mycostatine t (nystatine) peut tre utilise sous forme de comprims dragis ( 500 000 UI) qui doivent tre croqus ou crass et gards dans la bouche quelques minutes avant dtre avals. La posologie est de 8 12 comprims par jour, en trois ou quatre prises en dehors des repas, pendant 3 semaines dans les formes de moyenne gravit. Il est possible galement de laisser fondre en bouche des comprims (6 8 comprims par jour, pendant 10 jours) ou des ovules gyncologiques (3 4 par jour).
AUTRES
Il sagit essentiellement de traitements locaux dappoint pour les affections limites de la muqueuse buccale et de loropharynx (aphtes, irritations, gingivites, stomatites...). Leur posologie est en moyenne de 1 comprim six fois par jour. Ils associent divers principes actifs. Aphtoral t (NR) : chlorhexidine, ttracane, acide ascorbique (vitamine C). Cantalne t (NR) : lysozyme (agent de dfense naturel), chlorhexidine (antiseptique) et ttracane (anesthsique local). Glossithiaset (R 35 %) : lysozyme et acide tnoque ( vise dcongestionnante). Hexalyset (R 35 %) : lysozyme, biclotymol et noxolone ( vise anti-inammatoire et antiseptique). Imudont (R 35 %) : lysats bactriens vise immunostimulante. Lyso-6t (NR) : lysozyme et pyridoxine. Lysocalmt (NR) : lysozyme et lvomenthol ( vise adoucissante). Lysofont comprim (NR) : chlorhexidine et ttracane. Lysopane ORLt (R 35 %) : bacitracine (antibiotique daction locale), lysozyme et papayer (anti-inammatoires). Maxilase-Bacitracinet (NR) : bacitracine et a-amylase (enzymes antidmateuses). SSTt : sorbitol, polythylne glycol, acide malique, citrate de sodium, phosphate dicalcique, huile de coton hydrogne, acide citrique, starate de magnsium, silice collodale (stimulant de la scrtion salivaire).

Artisialt : six huit pulvrisations endobuccales par jour (R 35 %). Glandosane t : nest plus commercialis en France, mais le demeure dans dautres pays europens (Autriche, Grande-Bretagne, Allemagne...). Oralbalancet : trois applications par jour entre les repas, avec un doigt propre, sur la gencive et le palais (NR). Produit souvent bien apprci par les patients, lOralbalancet nest plus commercialis et a t remplace par Bio-X-Trat, gel humectant. Syaline-sprayt : quatre six pulvrisations par jour (R 35 %).
Prparations magistrales
De nombreuses formulations de salives articielles (plus dune trentaine [cf norme AFNOR NF S91-141 et [56]) ont t proposes par diffrents auteurs, essentiellement pour tester des matriaux dentaires.
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Tableau II. Quelques crmes, pommades ou gels buccaux.

Spcialits
Aftagelt gel buccal Alcyakt gel gingival Borostyrolt crme Elugelt gel dentaire Flogencylt Gencigelt Hexigelt 0,5 % Pansoralt gel buccal Parodiumt gel gingival Pyralvex gelt
R : remboursement ; NR : non rembours.
Principes actifs
lidocane, sulfate de zinc gingko avone glycosides thymol, salol, lvomenthol chlorexidine 0,2 %, glycrol b-escine acide hyaluronique hextidine choline salicylate, ctalkonium chlorure chlorexidine, formaldhyde, Rheum palmatum rhubarbe, acide salicylique
Remboursement
NR NR NR NR R 35 % NR NR NR NR NR
Hexomdinet gel 1 % (hexamidine) : ce gel cutan bactricide peut tre prescrit raison de deux ou trois applications par jour en cas de perlche streptococcique, notamment chez lenfant. Hextrilt gel gingival 0,5 % (hextidine) : ce gel antiseptique sans alcool est indiqu raison de trois ou quatre applications par jour en cas dinammation et de lsions supercielles de la cavit buccale (aphtes, suites opratoires, irritations par prothses). Pansoralt (choline salicylate, ctalkonium chlorure) : quatre applications par jour pendant 7 jours. Ce gel antiseptique possde galement une activit antalgique qui se manifeste en 2 3 minutes et dure de 3 4 heures. Il est propos en cas daphtes, daccoutumance au port de prothses et dappareillages orthodontiques. Il ne doit pas tre appliqu chez lenfant de moins de 6 ans et en cas dantcdents dhypersensibilit aux salicyls. Parodium t gel gingival (chlorhexidine [antibactrien], formaldhyde [cicatrisant et hmostatique], rheum palmatum [antidmateux local]) : ce gel antibactrien, adoucissant, antifongique et cicatrisant, qui adhre bien sur les muqueuses buccales, est propos pour les gingivorragies et gingivites, raison de trois applications par jour. Pyralvex-Gelt (rhubarbe, acide salicylique) : il sapplique raison de trois applications par jour, en massages locaux, en cas de lsions inammatoires limites de la muqueuse buccale et daphtes.
GOMMES MCHER
Alcyakt gomme mcher (NR) : cette spcialit sans sucre assure une libration prolonge de ginkgo avone-glycosides lors de la mastication. Elle est prescrite comme soin protecteur des dents et gencives, raison de une drage trois fois par jour, mastiquer pendant 10 minutes. Fluogumt sans sucre (NR) : cette spcialit, indique dans la prophylaxie de la carie dentaire aprs valuation des apports uors alimentaires, assure un apport de uorure de sodium de 0,250 mg par tablette. Elle est prescrite raison de une six tablettes par jour chez ladulte et lenfant de plus de 6 ans. Tonigumt, Freedentt (NR) : la mastication de ces chewing-gums sans sucre contribue stimuler la scrtion salivaire.
Crmes, pommades et gels antibiotiques

Dans certaines formes de lichen, la grisofulvine a t propose (Grisfuline pommadet) : elle est applique dans une gouttire porter quatre fois par jour pendant une demi-heure. Une antibiothrapie locale par lacide fusidique (Fucidinet crme et pommade) ou lrythromycine (rythrogelt) peut tre indique en cas de surinfection bactrienne dune perlche.
Crmes, pommades et gels
(tableau II)
Crmes, pommades et gels antifongiques

Ils sont indiqus dans les cas de candidose orale et de perlche. Il faut retirer les prothses adjointes lors de leur application sur la muqueuse orale. Les gels buccaux peuvent galement tre appliqus sur la face muqueuse des prothses. Daktarint gel buccal (miconazole) : deux cuillres-mesure, quatre fois par jour, pendant 15 jours (garder 1 minute en bouche avant davaler). Daktarint gel pour application cutane 2 % (miconazole) : une application matin et soir pendant 15 jours sur la peau (perlche). Fonxt (oxiconazole) : une application par jour, aprs la toilette. Lomexint crme 2 % (fenticonazole) : une ou deux applications par jour, pendant 15 jours.
Comme pour la peau, les crmes peuvent galement tre appliques sur les muqueuses et semi-muqueuses [49, 62] souvent en dehors de leur AMM (autorisation de mise sur le march). Il convient dappliquer les pommades, crmes ou gels laide dun Coton-Tiget ou par massage avec un doigt propre sur la lsion traiter, en gnral trois ou quatre fois par jour, pendant 5 10 jours. Les tudes scientiques sur les modalits et la dure dapplications sont quasi inexistantes. Elles ont lavantage de distribuer le ou les principes actifs sur les zones slectionnes. Les problmes poss sont les suivants : disponibilit du principe actif dans le gel, tenue en bouche, salivation, tolrance gustative et tolrance digestive.
TOPIQUES MUQUEUX VISE ANTIBACTRIENNE, ANTIFONGIQUE ET ANTIVIRALE
Crmes, pommades et gels antiviraux

Leur efficacit est souvent modeste et lie la prcocit de leur application (ds les premires sensations de brlure, toutes les 2 heures et pendant 4 jours). base daciclovir Activirt (aciclovir) crme 5 % : cinq applications par jour, pendant 10 jours. Zoviraxt (aciclovir) : cinq applications par jour, pendant 5 10 jours base de penciclovir Denavirt (penciclovir) crme 1 % : six ou huit applications par jour. Autres Cuterpst (ibacitabine) gel 1 % : trois dix applications par jour.
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Crmes, pommades et gels vise antibactrienne

Cette catgorie rassemble des spcialits varies, dont deux sont sans alcool (Elugelt, Hextrilt gel). Alcyak t gel gingival (gingko avonoglycosides) : deux applications par jour pendant 1 mois. Borostyrolt solution pour application locale (thymol, lvomenthol, salol) : trois applications par jour. Elugel t gel dentaire (chlorhexidine 0,2 %) : sapplique par brossage de 3 minutes avec brosse souple, trois fois par jour. Ce gel est antiseptique et serait cicatrisant. Flogencylt (b-escine) : cinq applications par jour pendant 5 jours sont recommandes pour le traitement des aphtes et ulcrations de la muqueuse buccale pour ce gel proprits accessoires antalgiques et antidmateuses, qui possde une bonne tenue sur les muqueuses buccales.
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Parkipant pommade (bleu trypan, amyline, dioxyde de titane) : trois applications par jour.
TOPIQUES BASE DANTIMITOTIQUES LOCAUX
base danti-inammatoires non strodiens (AINS) Le Niurilt gel gingival, associait un AINS (acide niumique) et un antiseptique (hextidine) et sappliquait en brossages et/ou massages gingivaux deux ou trois fois par jour, pendant quelques minutes. Il a t rcemment retir en raison daccidents de sensibilisation. LArthrodontt 1 %, pte gingivale contient de lenoxolone (AINS) et sapplique de la mme faon. Autres Alcyak t gel gingival (gingko avonoglycosides) : deux applications par jour en massages locaux, pendant 1 mois. Il possde une action antiradicaux libres, antilastase, vasorgulatrice et inductrice de la synthse du collagne [11] . Son action antiinammatoire sans AINS est intressante en cas de gingivite ou de complment dun traitement parodontal. Gel de polysilane Midyt (dimticone) : utilis pour le traitement symptomatique des gastralgies, son application dans la bouche avant de lavaler en cas de lsions diffuses ou sur la face muqueuse des prothses peut apporter un soulagement local apprci (une application trois fois par jour sous la prothse) en cas de lsions sous-prothtiques. Gencigelt (acide hyaluronique) : il a une action antidmateuse et favorise la rparation tissulaire gingivale. Il est prsent en tube doseur, avec seringues et embouts pour applications professionnelles, ainsi quen sachets minidoss remettre aux patients pour prolonger le traitement [85]. Sensigelt (uorhydrate de nicomthanol, nitrate de potassium) : il semploie pour la dsensibilisation dentinaire : trois applications locales par jour, avec une brosse souple ou avec un doigt, pendant 1 minute. La capsacine (extrait de pigment de solanaces) en application locale [7, 24, 25, 28, 58, 68] serait efficace pour le traitement des algies postzostriennes [16]. Elle est surtout utilise dans les pays anglosaxons. Le Dolpyct baume, seule spcialit courante en contenant, nest plus commercialis en France (mais lest toujours dans certains pays europens : Belgique, Italie). Le Zostrixt, surtout utilis aux tats-Unis, est galement commercialis en Autriche.
TOPIQUES MUQUEUX VISE ANESTHSIQUE
Ils peuvent tre indiqus en cas de papillomes et de condylomes, notamment chez les sujets porteurs du virus de limmunodcience humaine. Leur utilisation est souvent difficile en raison de leur effet irritatif proximit des muqueuses et de la peau saine. Efudixt (uorouracil) : une application par jour en couche mince avec un doigtier ou un Coton-Tige t , pendant 3 semaines, en surveillant la numration formule sanguine et en vitant le contact avec peau ou muqueuse saine. Condyline t (podophyllotoxine) solution 0,5 % : deux applications par jour laide dun applicateur contenu dans le conditionnement, pendant 3 jours conscutifs, et rpter pendant 5 semaines successives au maximum. Il faut viter tout contact avec la peau et les muqueuses saines avoisinantes.
TOPIQUES MUQUEUX VISE ANTI-INFLAMMATOIRE ET/OU ANTALGIQUE
base de corticodes Les corticodes topiques sous forme de crmes, pommades ou gels sont utiliss essentiellement pour le traitement des dermatoses buccales et celui des cicatrices cutanomuqueuses, en raison de leur activit anti-inammatoire et antimitotique. Sil est bien connu que leur action immunosuppressive favorise le dveloppement des infections notamment fongiques, celle-ci est cependant peu frquente avec les corticodes utiliss en applications locales. Le traitement local du lichen buccal rosif constitue une de leurs principales applications. Bien que les restrictions dapplication au niveau du visage mentionnes dans le dictionnaire VIDALt puissent faire hsiter, les crmes et pommades base de corticodes de classe II (activit forte) peuvent tre utilises en bouche et rendre de notables services dans le traitement des formes rosives du lichen buccal ( noter toutefois que, contrairement au lichen cutan riche en cellules de Merckel, le lichen buccal nest pas toujours douloureux). Le problme principal est de les faire tenir en bouche pendant un temps suffisant. Ainsi, une association de corticodes de classe II en crme (Diprosonet, Synalart 0,025 % crme, Betnevaly 0,1 %, Locodt crme 0,1 %) ou en pommade (Topsynet 0,05 % pommade) et dun adhsif (Orabaset ou Corega t : noter parfois une dsagrable sensation darrachement lorsquon lte) peut tre applique le soir au coucher (mlange un tube : un tube, donnant une pte rose, appliquer en force aprs avoir t le lm salivaire). Cette prparation peut tre galement mise en place dans une gouttire moule en polyurthane confectionne partir dempreintes dentaires, porter quatre fois par jour pendant une demi-heure. La dcroissance thrapeutique (en passant deux fois par jour, puis une fois par jour) est ralise sur 1 3 mois pour viter les rcidives [10]. Un mlange avec du gel de polysilane peut galement tre ralis pour attnuer le caractre dsagrable du got. Sur la demi-muqueuse des lvres on utilise, selon le caractre aigu ou chronique : soit un corticode de niveau II, en crme ou pommade (Diprosonet, Betnevaly 0,1 %, Nrisonet), ou en crme hydrophile ou lipophile (Efficortt) ; soit un corticode de niveau I (Dermovalt crme, Diprolnet crme ou pommade). Pour le lichen plan rosif, le pemphigus bulleux, le pemphigus vulgaire, les stomatites allergiques de contact, certains auteurs prconisent lapplication de triamcinolone 0,1 % dans de lOrabaset (Kenalogt, Orabaset), sur les lsions buccales, deux quatre fois par jour, ou encore lapplication de uocinonide 0,01 % et 0,05 % en onguent (Lidext) sur les lsions buccales six fois par jour.
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Diffrentes spcialits sont disponibles avec un ou plusieurs principes actifs. En fonction de leur concentration en anesthsique local, ils peuvent tre prescrits aux patients ou doivent tre appliqus par le praticien. Il faut veiller aux contre-indications, effets secondaires et toxicit, notamment chez les enfants. Le risque de fausses-routes est notable. Aftagelt : cest un gel buccal base de lidocane (anesthsique local) et de sulfate de zinc (astringent), appliquer au doigt sur les lsions trois fois par jour, prsent en acon de 15 mL. Dynexant 2 % pte gingivale (lidocane) : quatre applications par jour en massant ; propose dans les blessures par prothses, les aphtes, les gingivites. Emlat (lidocane, prilocane) crme 5 % : cest un anesthsique local transcutan transmuqueux indiqu avant chirurgie supercielle (biopsie ou exrse de lsions instrumentale ou par laser), avant inltration laiguille danesthsiques locaux. Elle est prsente notamment en tube de 5 g, avec deux pansements adhsifs (bote unitaire). Pour la peau, on peut lutiliser selon une posologie de 2 3 g chez ladulte et 1 2 g chez lenfant de plus de 1 an. Le contact pralable doit tre de 1 heure au minimum et lanesthsie obtenue persiste 1 2 heures. Pour les muqueuses, une application de 10 minutes suffirait et lanesthsie durerait environ 20 minutes. Topext gel 20 % (benzocane) : cest un anesthsique local de contact pour la muqueuse endobuccale, got agrable, sans amertume, qui exerce galement une action bactriostatique et
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fungistatique. Il est utilisable avant intervention douloureuse ou injection, mais aussi en cas dulcration aphteuse ou dirritation mucogingivale. Laction anesthsique se fait en 30 secondes et lactivit est 100 % en 10 15 minutes. Cet anesthsique de type ester pntre moins rapidement le systme sanguin que ceux de type amide, augmentant la marge de scurit. Il est prsent en acon de 15 mL. Xylocanet visqueuse : cest un gel oral 2 % de lidocane (tube de 100 g) pour anesthsie de contact des voies digestives suprieures. La posologie est de 1 cuillere dessert rpartir au niveau des lsions, trois fois par jour, avant les repas ou au moment des douleurs (attendre 2 heures avant toute ingestion).
TOPIQUES DENTAIRES FLUORS
La suspension peut galement tre utilise en badigeonnage local, quatre six fois par jour. Liste alphabtique des spcialits Fungizonet suspension buvable (amphotricine B) : acon de 40 mL ; nourrisson et enfant 50 mg/kg/j, soit une cuillre caf par 10 kg/j ; adulte 1,5 2 g/j, soit trois quatre cuillres caf par jour. Mycostatinet (nystatine) : poudre pour suspension buvable, acon de 24 mL 2,4 MUI (24 cuillres-mesure de 1 mL) ; nourrisson 5 30 cuillres-mesure par jour ; enfant 10 40 cuillres-mesure par jour ; adulte deux trois acons par jour. Les effets indsirables sont exceptionnels (nauses, raction locale). Ladministration simultane de pansements et topiques digestifs est viter. Autres Pour favoriser la cicatrisation des aphtes, on peut galement prescrire (hors autorisation de mise sur le march) des suspensions buvables utilises pour le traitement des ulcres digestifs : Ulcart: suspension buvable, raison de quatre sachets par jour, garder quelques minutes en bouche avant davaler ; Maaloxt suspension buvable : une cuillre soupe ou un sachet quatre fois par jour.
SUSPENSIONS INJECTABLES LOCALEMENT
Fluocarilt Bi-uor 2000 gel dentaire : ce gel dentaire, haute teneur en uor, rserv ladulte, sapplique sur les dents dtartres, laide de gouttires spciales pour un meilleur contrle de ladministration. En prophylaxie de routine, il sutilise deux fois par an, et plus frquemment en cas de polycaries. Fluogelt : ce gel dentaire, haute teneur en uor, rserv ladulte, sapplique sur les dents dtartres laide de gouttires individuelles pendant 10 minutes. Il est indiqu dans la prvention des caries dentaires postradiothrapie (aprs radiothrapie : une application par jour en priode dadaptation, puis au minimum deux applications hebdomadaires) ou dans certains cas de bouches sches. Le traitement ne doit pas tre interrompu.
TOPIQUES MUQUEUX VISE TROPHIQUE OU PROTECTRICE
A 313t pommade (rtinol) ou Avibont pommade (rtinol) : elles sappliquent raison de deux ou trois fois par jour sur la peau ou les lvres (en cas de gerures, crevasses, plaies et brlures supercielles...), en massant lgrement pour faciliter la pntration. Vaseline en pommade (Vaseline Strilise Coopert) : elle constitue un traitement dappoint des lsions dirritation et de scheresse cutanes, raison de deux ou trois applications par jour sur la peau ou les lvres (notamment en cas de diminution de la hauteur darticul). Dexerylt (glycrol, vaseline, paraffine liquide) : cette crme, molliente et hydratante, est recommande en cas de scheresse cutane ou de brlures supercielles et sapplique en couches minces une ou deux fois par jour.
la frontire des traitements topiques, les injections intralsionnelles constituent une voie dadministration locale qui court-circuite ltape de pntration transpidermique. Ce sont surtout des corticodes retard qui sont injects en intralsionnel sous cette forme (lsions rosives du lichen surface limite, berges des aphtes gants, cicatrices chlodes...). On utilise des suspensions injectables 40 mg/mL de mthylprednisolone (Dpo-Mdrolt 40 mg/mL) ou dactonide de triamcinolone (Kenacort Retard 40t). On peut, par exemple, raliser une injection intralsionnelle de 1 3 mL, rpte toutes les 3 semaines, avec une aiguille ne (type intradermique) ou lappareil Dermo-jett. Les rsultats sont en gnral satisfaisants, mais les rcidives ne sont pas exclues. Les effets indsirables systmiques des corticodes ont un faible risque de survenue aprs administration locale, compte tenu des faibles taux sanguins.
SUSPENSIONS POUR INSTILLATION LOCALE
Suspensions
Les suspensions rsultent de la dispersion dune phase solide au sein dune phase liquide dans laquelle elle nest pas soluble.
SUSPENSIONS BUVABLES
On utilise galement, en applications professionnelles, un antibiotique, le mtronidazole, sous forme de suspension 25 % (Elyzolt), en instillation lintrieur des poches parodontales raison de deux applications conscutives 7 jours dintervalle.
SUSPENSIONS POUR INHALATION BUCCALE
Antifongiques
Ce sont essentiellement les antifongiques qui sont utiliss sous forme de suspension. La voie locale doit demeurer le traitement de premire intention pour les mycoses buccales. Le principal problme demeure celui de la rmanence de leffet local (le fait de garder le produit en bouche 1 minute avant davaler est dune efficacit certaine mais modeste), ce qui incite dvelopper des formes pharmaceutiques nouvelles assurant une libration continue contrle. Les suspensions buvables sont administres en gnral raison de trois cuillres caf (trois fois 5 mL) par jour chez ladulte, en dehors des repas, pendant 2 3 semaines. Il est important de garder le produit au moins 1 minute en bouche avant davaler.
La bclomtasone (Bcotidet ) en suspension pour inhalations buccales, 250 mg/dose, en acon pressuris avec embout buccal assurant 80 inhalations, se prescrit raison de une inhalation quatre fois par jour. Ce mdicament, surtout utilis dans le traitement de lasthme, peut apporter un soulagement, notamment dans les formes rosives oropharynges du lichen et en cas daphtes multiples, notamment dans la partie postrieure de loropharynx. Il est par ailleurs important de rincer soigneusement lembout buccal aprs utilisation pour ne pas favoriser les infections fongiques.
AUTRES
Les aphtes buccaux peuvent bncier dattouchements avec un coton inhib de collyres contenant des corticodes : par exemple, Dsocortt (prednisone, chlorhexidine), trois fois par jour, pendant 5 jours.
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Topiques
Solutions
SOLUTIONS INJECTABLES LOCALEMENT
Des solutions injectables dantibiotiques peuvent tre utiliss en intralsionnel et des anesthsiques locaux en solution injectable sont utiliss pour des inltrations supercielles vise antalgique et dcontracturante.
En pratique, une faible quantit de solution est dpose au niveau des tissus traiter, avec un Coton-Tige t par exemple, ou en attouchement suivi dun rinage leau. Sa manipulation, rserve au praticien, doit tre soigneuse, car lingestion accidentelle peut entraner des lsions digestives et il peut galement provoquer des taies cornennes. Il a t prouv que la coagulation des couches cellulaires supercielles ralise un cran protecteur pour les couches cellulaires profondes (contrairement lacide chromique).
Inltrations pritemporales supercielles

Lun des traitements du syndrome algodysfonctionnel de lappareil manducateur (SADAM) trs algique consiste raliser des inltrations, autour de lartre temporale supercielle, de Xylocanet 1 % sans adrnaline. La technique est la suivante : 1 cm en avant du bord suprieur du tragus, laiguille tant dirige verticalement vers le haut, celle-ci est enfonce sous la peau, la pointe devant rester dans le tissu cellulaire sous-cutan, proximit de lartre. On vrie que la pointe nest pas dans un vaisseau et on injecte un demi-cm3 de Xylocanet 1 % sans adrnaline de chaque ct. Cette inltration doit tre ralise tous les 3 jours, de faon bilatrale. Le nombre total dinltrations est de six dix, rparties sur une priode de 3 5 semaines.
Acide salicylique
Il agirait en inhibant la cholestrol-sulfotransfrase et modie ainsi lquilibre des lipides de la couche corne. Il est galement bactriostatique et fongicide. Il nexiste pas en France de formulation commerciale contenant uniquement de lacide salicylique, mais des formulations destines principalement au traitement des verrues qui lassocient de lacide lactique dans un collodion.
ATS
LATS, association des deux acides trichloractique et salicylique dans la proportion de six un, a t largement utilis par Darcissac [20], en solution 3 % ou 30 %, dans le traitement des gingivostomatites, des accidents muqueux dvolution des dents, dans le traitement dentretien des parodontoses et les plaies postopratoires (avulsion, gingivectomie...).
Pnicillinothrapie en injections locales

Selon Abravanel et al [1], linjection in situ de pnicilline G savrerait plus efficace que la chirurgie dans le traitement des pulis, avec absence de rcidive plus de 1 an aprs. La technique consiste raliser, aprs anesthsie au spray, trois injections de 1 M dU de pnicilline G (Pnicilline G Diamantt 1 000 000 UI, Pnicilline G Panpharma t ) dans 3 cm 3 de srum physiologique, 3 jours dintervalle (avec une seringue de 5 cm 3 et une aiguille intramusculaire). La disparition de lpulis se fait en gnral en 5 semaines.
SOLUTIONS POUR APPLICATIONS LOCALES
Nitrate dargent
Le nitrate dargent en crayon a galement t utilis en attouchements pour stopper lvolution des aphtes mineurs et pour dtruire de petites lsions inammatoires (gingivites, aphtes), lexclusion des tumeurs cellulaires, mme bnignes.
TOPIQUES KRATOLYTIQUES
Il sagit essentiellement de solutions vise anti-inammatoire et/ou antalgique que lon utilise pour le traitement dappoint des aphtes, des gingivites, des parodontopathies, des blessures lgres par appareil de prothse et autres lsions inammatoires limites de la muqueuse buccale. Le Pyralvext solution (rhubarbe, acide salicylique) et le Borostyrolt solution pour application locale (thymol, lvomenthol, salol, benjoin, acide borique) sappliquent au pinceau ou avec un Coton-Tiget sur les zones traiter deux ou trois fois par jour. Le Dakin Coopert stabilis solution antiseptique est galement utilis en parodontologie. Notons enn que, pour les ncroses muqueuses postradiothrapie de faible tendue, Bertoin et al [8] indiquent lapplication locale dun vasodilatateur, type Fonzylanet, laide dune compresse (pendant 3 minutes et trois fois par jour), associe une antibiothrapie par voie gnrale type Augmentint 500 mg (1 comprim matin et soir, pendant 10 jours).
Ils sont base dacide rtinoque (vitamine A acide, trtinone), qui possde des effets immunomodulateurs complexes, augmente la prolifration des cellules kratinises non adhrentes et provoque une desquamation supercielle. Leurs indications concernent le lichen buccal dans ses formes hyperkratosiques (formes blanches : rseaux, papules, plaques opalescentes ; pas dans les formes rosives), mais aussi dans les leucoplasies et dans la langue noire villeuse.
Crmes
Kerlocalt 0,05 % : crme 0,05 % de trtinone (NR). Locacidt : crme 0,05 % de trtinone (R 65 %). Rtacnylt crme : crme 0,025 % et 0,05 % (NR). Rtin At 0,05 % : crme 0,05 % (NR). Retitopt : crme 0,05 % de trtinone (NR). Les applications se font raison de une ou deux fois par jour (le soir, ou matin et soir), par attouchements avec un Coton-Tiget des lsions hyperkratosiques de la muqueuse buccale. Elles peuvent tre rduites ensuite une application 1 jour sur 2, voire 1 jour sur 3.
Topiques caustiques et kratolytiques

TOPIQUES CAUSTIQUES
Solutions
Locacidt : solution pour application locale 0,1 % de trtinone (R 65 %). Aberel t 0,2 % : solution pour application locale 0,2 % de trtinone (NR). Les applications sont faire laide dun Coton-Tiget pendant 1 minute au moins et rinces (plutt quen bains de bouche dilu 10 %, pour des raisons de tolrance locale), matin et soir, sur une priode de 3 semaines 3 mois. Il faut avertir les malades que si la notice dutilisation (quil leur arrive de lire) mentionne dviter le contact avec les yeux, la bouche, les narines, les muqueuses, cette
Acide trichloractique
Lacide trichloractique en solution 33 % (par exemple, Acide trichloractique Pierre Rollandt en acons de 60 mL) est utilis localement comme topique grce ses proprits caustiques, astringentes et hmostatiques. On lemploie notamment dans le traitement des aphtes, dont il stoppe gnralement lvolution, et de certaines gingivostomatites.
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Tableau III. Libration contrle. Intrt : ciblage local, potentiel innovant.

Gouttires (PMMA) Corticodes, AINS, antifongiques Fibres creuses (EVA) Antibiotiques (Actistite) Patchs (polyacryliques, PVP, hydroxypropylcellulose, glatine) Anesthsiques locaux, analgsiques opiodes, corticodes Comprims colls (hydroxyapatite, thylcellulose, copolymres acryliques) Fluorure de sodium, antiseptiques, sulfate de zinc, antifongiques, corticodes Prothses rservoirs (PMMA, membrane semi-permable) Substituts salivaires
PMMA : polymthylmthacrylate ; EVA : thylvinylactate ; PVP : polyvinylpyrolidone ; AINS : antiinammatoires non strodiens.
lacceptation et la tolrance par le patient sont souvent trs bonnes.

GOUTTIRES
restriction ne concerne bien sr pas lapplication du produit au niveau des lsions elles-mmes. Elle incite en revanche prendre toutes les prcautions pour ne pas rpandre le produit sur dautres zones non pathologiques, en raison de son pouvoir caustique. Lexcipient alcoolis de ces solutions peut entraner des sensations de brlures immdiates au moment de lapplication et des pisodes de scheresse buccale. Cest pourquoi la recherche soriente actuellement vers des excipients non alcooliss. Il faut galement rappeler aux patients de ne pas utiliser simultanment dautres prparations locales base dalcool (certains bains de bouche) ou pouvoir desquamant (autres kratolytiques que celui prescrit). Le schma thrapeutique dgressif suivant peut tre utilis : application deux fois par jour pendant 15 jours, puis une fois par jour, puis 1 jour sur 2 et ainsi de suite jusqu une fois par semaine. Des corticodes locaux (Diprosonet ou bain de bouche au Solupredt par exemple) peuvent tre associs en n de traitement aux rtinodes locaux, ou prescrits en alternance, notamment en cas de lsions rouges (matin ou soir, une fois par jour ou 1 jour sur 2).
La ralisation technique de ces gouttires est tout fait classique et comprend une prise dempreintes pralable, son envoi au laboratoire de prothse et enn lessai en bouche aprs ralisation. Ladaptation de la gouttire est fonction des impratifs anatomiques et fonctionnels propres assurer le meilleur confort possible au patient [103]. Les principes actifs disposs dans ces gouttires peuvent tre des corticodes, des AINS, des antifongiques, du uor, etc. Leur forme est celle de pommades, de crmes, de gels, de suspensions. Il faut indiquer au patient comment appliquer le principe actif, en recouvrant toutes les surfaces internes de la gouttire avec la forme galnique prescrite et comment insrer la gouttire quatre fois par jour, pendant 15 20 minutes chaque fois. On explique aussi au patient quil est prfrable de retenir la salive accumule aussi longtemps que possible et de ne la recracher que lorsque cest vraiment ncessaire. Le traitement est poursuivre jusqu rsolution des lsions. Une cessation progressive peut tre indique (cas des corticodes, notamment), par exemple en rduisant deux applications par jour, puis une seule, avant darrter compltement.
PROTHSES-RSERVOIR
Le port de prothses dentaires peut tre rendu extrmement inconfortable par la xrostomie. En dpit de systmes de conception souvent ingnieuse, le problme de la combinaison de lapport dun substitut salivaire avec un systme de libration simple, efficace et facile nettoyer, na pas encore t rsolu de faon satisfaisante [105]. Un systme combinant deux plaques polymriques en PMMA et un rservoir obtur par une membrane semi-permable a t labor par Brook en 1991 [14] pour obtenir une libration contrle de corticodes pendant une priode de 6 jours pour le traitement des ulcrations orales.
FIBRES CREUSES
[31, 32, 41, 53, 66, 108, 119]
Libration contrle
Cest l que rsident certainement les plus importantes et les plus innovantes possibilits thrapeutiques pour les affections de la muqueuse buccale. Le principe gnral est de cibler localement laction du principe actif, pour viter dinonder lensemble de lorganisme, avec le lot deffets indsirables quengendrent souvent les molcules les plus actives. Lutilisation de systmes libration contrle intrabuccale de principes actifs est encore trs rduite dans le domaine buccodentaire. Il peut sagir soit de gouttires, de bres creuses, de pastilles ou de patchs colls sur les dents ou la muqueuse buccale, soit, enn, de dispositifs divers (prothses-rservoir...) (tableau III). Leur intrt peut tre rsum comme suit : une quantit connue dun mdicament trs actif peut tre maintenue en contact avec les tissus pour une priode de temps prolonge ; la concentration mdicamenteuse nest pas dilue de faon excessive par la salive ; le mdicament est libr en fonction du temps concentrations importantes ; il saccumule dans la salive qui va baigner mme les sites les moins accessibles de la cavit buccale, comme par exemple loropharynx postrieur ; le risque dingestion accidentelle dune grande quantit de mdicament est minimis ; des mdicaments coteux sont mieux prservs lorsquils sont administrs de cette faon ; ds que le systme conteneur est ralis, de nombreuses administrations sont aisment ralisables ;
Des mthodes dapplication des antibiotiques par voie locale (sousgingivale) et libration contrle se sont dveloppes depuis prs dune vingtaine dannes pour le traitement des parodontites. Elles commencent tre utilises en pratique clinique depuis seulement quelques annes. Ltiologie bactrienne des maladies parodontales justie le recours lantibiothrapie lorsque le traitement conventionnel par dtartrage-surfaage radiculaire, associ ou non la chirurgie, ne donne pas les rsultats attendus. Par rapport lantibiothrapie systmique, lutilisation des antibiotiques libration contrle prsente lavantage dviter certains effets secondaires tout en maintenant une concentration leve de la molcule antibactrienne. La sensibilisation lantibiotique reste toutefois possible. Les indications de ces produits se situent dans les limites de lantibiothrapie en parodontologie, lorsque les sites traiter sont localiss et peu nombreux. Un protocole dutilisation rigoureux doit tre respect pour assurer lefficacit du traitement. Goodson [31] est le premier utiliser des bres creuses permables dactate de cellulose, remplies dune solution de ttracycline 20 %. Ces supports ont t remplacs depuis par les bres monolithiques en thylne-vinyl-actate (Actistitet), pouvant librer la ttracycline au-del de 9 jours, une concentration leve. Les autres molcules antimicrobiennes (mtronidazole, chlorhexidine, doxycycline, minocycline) sont disposes sur des supports rsorbables. Avec la matrice glie et hydrolyse de chlorhexidine (Perio Chip t ), ainsi que le polymre de doxycycline (Atridox t ), la concentration est efficace pendant plusieurs jours grce une libration contrle de produits actifs. Ces deux produits sont moins documents dans la littrature.
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Couche superficielle (0,7 mm) - Lactose
Tableau IV. Systmes thrapeutiques buccoadhsifs activit analgsique et anti-inammatoire locale (daprs [43]).
Principe actif
Actonide de triamcinolone
Forme galnique
Comprim bicouche
Excipients bioadhsifs
Carbopolt 934P Hydroxypropylcellulose Orabaset
1,1 mm
Couche adhsive (0,4 mm) -CP934, HPC -Actonide de triamcinolone 7 mm
Comprim Aftacht destin au traitement de laphtose buccale (daprs [78]). HPC : hydroxypropylcellulose.
Actonide de triamcinolone (liposomes) Actonide de triamcinolone (liposomes) Prednisolone Prednisolone Btamthasone rythromycine
Pte
Gel
Eudispertt HV Glatine Carbopolt 934P Paraffine blanche Hydroxypropylcellulose Carboxymthylcellulosesodique Gomme Karaya Polythylne glycols Polyvinylpyrrolidone Polythylne glycols Hydroxypropylcellulose Gantrezt MS-955 Polythylne glycols Zilactint Eudispertt HV Hydroxypropylcellulose
Gel Patch multilaminaire Comprim Patch multilaminaire
tant donn le cot, le temps pass, et le fait que le traitement mcanique donne des rsultats cliniques et microbiologiques quivalents, il est totalement injusti dutiliser ces molcules en premire intention au cours de la thrapeutique initiale. Comme toute antibiothrapie, lutilisation de ce type de traitement peut tre amliore par un diagnostic microbiologique pralable, an dvaluer qualitativement la ore sous-gingivale (cultures avec ou sans antibiogramme, ou sondes ADN, difficiles en routine). Au vu des rsultats cliniques, cette approche est vite chez les patients au contrle de plaque insuffisant ou peu cooprants. Une indication de choix de lantibiothrapie locale se situe au niveau des poches rsiduelles isoles, prsentant un saignement au sondage persistant aprs dtartrage-surfaage radiculaire (mauvaise rponse au traitement non chirurgical la rvaluation ou au cours de la maintenance). En prsence dun abcs parodontal aigu, le drainage par la poche parodontale peut tre complt par la mise en place dun antibiotique local si cette mise en place est possible. Sur des sites devant bncier dune technique de rgnration et sur lesquels linfection est mal contrle, une antibiothrapie locale, quelques semaines avant, peut permettre en particulier damliorer les conditions tissulaires. Peu dtudes sont disponibles sur lutilisation des antibiotiques locaux dans des sites faible potentiel de rponse, comme les lsions interradiculaires. Par rapport lantibiothrapie systmique, il est intressant dvaluer quelle est la meilleure voie dadministration, selon que lon se rfre au patient ou au site. Elle ne peut cependant pas tre considre en soi comme un traitement des parodontites. Cest un adjuvant permettant de contrler des pathologies localises. Si celles-ci sont plus gnralises, le recours la chirurgie reste le traitement de choix, lorsquil est possible. Les rsultats obtenus sont stabiliss, condition quune maintenance rigoureuse et adapte la forme de parodontite soit mise en place.
COMPRIMS
Benzocane Lidocane et actonide de triamcinolone Trtinone Ttracane
Patch multilaminaire Onguent Film Gel Patch
Carbopolt 934 : polymre de lacide acrylique ; Eudispertt : copolymre de lacide mthacrylique et de lacide mthylmthacrylique ; Gantrezt MS-955 : sel sodique et calcique dun copolymre danhydride malique et de mthyl vinyl ther ; Zilactint : hydroxypropylcellulose estrie par lacide salicylique (ou tannique) et rticule avec de lacide borique.
Enn, des patchs transdermiques, appliqus dans la rgion mastodienne, ont t utiliss dans le traitement de lhypersialorrhe par la scopolamine : ils ont lavantage de ne ncessiter quune application tous les 3 jours [106].
PROBLMES POSS PAR LA MISE AU POINT DE SYSTMES BIOADHSIFS APPLICATION BUCCALE
La mise au point dun systme bioadhsif application buccale doit respecter un cahier des charges contraignant, expliquant la raret des systmes bioadhsifs commercialiss (tableau IV). Les principaux problmes pour le formulateur sont les suivants : ceux lis la fonction de la cavit orale, ladhsion, la forme mdicamenteuse, la viscosication salivaire, laccessibilit, la permabilit tissulaire, la taille du systme et au rapport pH/solubilit [42].
Problmes lis la fonction de la cavit orale

La cavit orale est par nature le sige de sollicitations mcaniques intenses lies la mastication des aliments et, dans une moindre mesure, llocution. De ce fait, il est particulirement difficile de crer un dispositif de libration capable de rsister aux violentes contraintes de compression, de cisaillement et darrachement gnres par la mastication des aliments. cela sajoute, pour les dispositifs localiss sur la muqueuse bordante (dite non kratinise), la dformabilit de la muqueuse qui sollicite la cohsion diamtrale du joint mucoadhsif par des cycles de contraction-extension.
Des comprims devant tre colls (par exemple avec un adhsif orthodontique) ou xs (par exemple laide dun systme de type bracket orthodontique), sur une molaire (au niveau dune face non triturante) ont t dvelopps pour librer du uorure de sodium, des corticodes, des antiseptiques, du sulfate de zinc, des antifongiques [21, 22, 67, 75]. Cette forme reste pour linstant du domaine de la recherche.
PATCHS
Problmes dadhsion
Un dispositif rationnel doit adhrer rapidement et intensment la muqueuse. notre connaissance, seuls les polymres de lacide acrylique prsentent ces deux proprits. Mais ils ne peuvent tre utiliss tels quels en raison du micro-pH local trs bas quils gnrent, entranant de svres irritations de la muqueuse, sans parler du risque pour lmail dentaire. Il est possible de les neutraliser, au moins partiellement, mais la neutralisation a deux consquences nfastes : dune part, elle diminue sensiblement le pouvoir bioadhsif du polymre in vivo et, dautre part, la neutralisation favorise le gonement du polymre, do une perte rapide de la cohsion du joint mucoadhsif.
Des patchs buccaux polymriques ont t dvelopps, notamment pour la libration contrle de corticodes (actonide de triamcinolone) (g 1) , danesthsiques locaux (dibucane) ou danalgsiques opiodes (buprnorphine). Des lms constitus dun substitut vgtal de la glatine librant des corticodes sont galement en cours de dveloppement pour le traitement du lichen buccal.
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Problmes lis la forme mdicamenteuse

Les formes semi-solides taient rputes plus faciles appliquer sur une muqueuse que les formes sches. De nombreux mdicaments
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application buccale sont encore des gels ou des ptes, surtout ceux ayant une activit locale. Or, le phnomne de bioadhsion ncessite, dans son tape initiale, un transfert deau depuis le tissu vers la forme mdicamenteuse. Les formes semi-solides vhiculant par nature une certaine quantit deau, ce transfert ne peut se faire. De ce fait, leurs proprits mucoadhsives laissent le plus souvent dsirer et ces formes sont rapidement lessives de la muqueuse puis dgluties par le patient. Une seule prparation, dveloppe par les laboratoires Squibb, aurait chapp cet inconvnient : il sagit de Orahsivet, mlange de trois hydrocollodes (carboxymthylcellulose, pectine et glatine), dont le lessivage prmatur tait vit par le fait que ce mlange tait dispers dans un gel de polythylne. Cette prparation, brevete la n des annes 1950 sous le nom de Plastibaset, a eu une dure de vie assez longue car, il y a quelques annes, on pouvait encore trouver en pharmacie une spcialit stomatologique dnomme Kenalogt, commercialise par les laboratoires Squibb, dans laquelle un corticode tait vhicul par cette base bioadhsive.
selon la rgion envisage. La muqueuse sublinguale est trs permable. La muqueuse palatine antrieure et, un moindre degr, la muqueuse gingivale, peuvent tre considres comme impermables ; entre les deux, la muqueuse de la joue et la muqueuse alvolaire. Pour une libration dans le uide salivaire, le problme de la permabilit locale est de moindre importance et un site dapplication particulirement intressant semble tre le palais antrieur (gne modre, muqueuse faiblement hydrate, inextensible).
Problme de dosage en principe actif

Il parat encore difficile de dvelopper des systmes mucoadhsifs de grande taille pour une application buccale. titre indicatif, des dispositifs actuellement en cours de dveloppement dans la recherche dun effet systmique incorporent entre 50 et 100 mg de polymre bioadhsif dans un systme de 14 16 mm de diamtre pour 200 300 mm dpaisseur. Il nest donc pas raisonnable dy incorporer un principe actif plus dune dizaine de milligrammes, car au-del la chute du potentiel bioadhsif est trop marque.
Problme de viscosication salivaire

Les polymres bioadhsifs sont par nature des hydrocollodes. En labsence dune formulation adquate, ces polymres vont progressivement se solubiliser dans la salive, entranant une augmentation rgulire de sa viscosit jusqu ce que la bouche devienne collante, notamment la hauteur des lvres. Cette sensation particulirement dsagrable entrane rapidement une mauvaise observance de la part du patient. Lun des principaux avantages dun dispositif dvelopp pour lusage vtrinaire tait, entre autres, son insolubilit dans la salive, le systme disparaissant progressivement par rosion.
Problme de pH et de solubilit
Ce problme se pose surtout avec lemploi des polymres bioadhsifs anioniques polycarboxyliques dont les proprits mucoadhsives sont dautant plus leves quils sont sous forme protone. Dune part, la richesse de ces polymres en groupements carboxyliques entrane frquemment la formation de complexes insolubles avec de nombreux principes actifs et, dautre part, lacidit locale qui en rsulte dfavorise labsorption des principes actifs basiques, lesquels sont majoritaires dans larsenal thrapeutique actuel. Il est important de poursuivre des travaux, aussi bien sur la permabilit de la muqueuse buccale que sur le comportement physique des matriaux bioadhsifs en milieu hydrat. La mise au point dun systme bioadhsif performant pour la muqueuse buccale, outre son intrt pour la distribution topique de principes actifs, offrirait galement de nouvelles opportunits pour accder la circulation gnrale, comme cest dj le cas pour les muqueuses vaginale ou rectale basse.
Problme daccessibilit
On pense notamment aux traitements des poches parodontales, pour lesquels il existe un certain nombre darticles qui peuvent laisser perplexe : est-il raisonnable, pour ce type de pathologie, dattendre une rponse thrapeutique de la part dun dispositif de libration plac lextrieur, et le plus souvent distance de la poche ? Actuellement, une forme bioadhsive, assurant la libration prolonge dun antibiotique dans la poche parodontale, aprs curetage de cette dernire, est en dveloppement.
Problme de permabilit tissulaire

Contrairement la muqueuse intestinale, la muqueuse buccale nest pas un organe dabsorption. Sa permabilit varie considrablement
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Vitamines et oligolments en odontostomatologie

D. Muster
Les vitamines sont surtout indiques dans les tats de carence. En dehors de ces indications, leur utilisation est empirique ou pharmacologique. Larticle passe en revue les diffrentes vitamines liposolubles et hydrosolubles, les manifestations de leur carence au niveau de la sphre orofaciale et les possibilits quelles offrent en thrapeutique mdicale des pathologies buccodentaires. Les oligolments sont envisags dans le mme esprit.
Mots cls : Vitamines ; Oligolments ; Maladies de la muqueuse buccale ; Caries dentaires
Plan
Introduction Vitamines hydrosolubles Vitamines du groupe B Vitamine C Vitamines liposolubles Vitamine A Vitamine D Vitamine E Vitamine K Oligolments Zinc Cuivre et manganse Fluor Fer Conclusion 1 1 1 3 3 3 4 4 4 4 4 5 5 5 5
La dsaffection pour les traitements vitaminiques, en raison de labsence de preuves scientifiques de leur efficacit, carte sans doute tort des produits souvent bnfiques lusage.
Vitamines hydrosolubles (Tableau 1)

Vitamines du groupe B
Les vitamines hydrosolubles du groupe B sont en gnral drives : de la pyridine (vitamines B3 et B6) ; des purines et des pyrimidines (vitamines B1, B2, B9) ; des complexes dacides amins et dacide organique (vitamines B5, B8, B9) ; ou dun complexe porphyrine-nuclotide (vitamine B12). Ces vitamines sont soit des activateurs denzymes (vitamines B1, B2, B3, B6, B9, B12), soit des agents nuclaires (vitamines B8, B9, B12). Les carences en vitamines du groupe B provoquent chez lhomme et lanimal de srieuses altrations de limmunit humorale ou cellulaire. Leur dficit se traduit cliniquement par des glossites, stomatites et chilites angulaires. Une dficience dune vitamine du groupe B peut affecter lutilisation dautres vitamines et ellesmmes peuvent tre affectes par divers mdicaments et tats pathologiques.
Introduction
La bouche est un indicateur sensible de ltat nutritionnel, ceci en raison des tissus la fois durs et mous qui la composent avec leurs besoins nutritionnels spcifiques. Les vitamines sont surtout indiques dans les tats de carence (action physiologique : apport insuffisant, besoin accru, mauvaise absorption). En dehors de ces indications, leur utilisation est empirique ou pharmacologique (algies neurologiques, gingivites, stomatites, etc.) [1-21]. Certes, il faut relativiser la notion de carence en dehors des pays en dveloppement ; nanmoins des dsquilibres varis lis lalimentation et lenvironnement sont susceptibles de perturber le subtil quilibre de notre mtabolisme. Il existe de nombreux travaux relatant des observations de carence chez lhomme et dautres observations thrapeutiques par les vitamines o lempirisme de la dmarche nefface pas le bnfice retir par les patients. Enfin, laccroissement de la population griatrique incite ne pas oublier les carences spcifiques lies au vieillissement [22].
Stomatologie
Vitamine B1
La vitamine B 1 ou thiamine sert de cocarboxylase de nombreuses enzymes et est essentielle au mtabolisme normal des glucides (dcarboxylation des acides a-ctoniques). Sa carence conduit au bri-bri, caractris par : polynvrite, insuffisance cardiaque, troubles digestifs et mentaux. Les carences frustes sont souvent plus rpandues quon ne le croit dans les pays industrialiss et frappent surtout les sujets gs. Lhypovitaminose pourra tre suspecte dans certaines conditions : thylisme, alimentation prdominance glucidique, radiothrapie antitumorale, traitements par sulfamides ou par antifongiques, notamment. Lexistence de lsions spcifiques cutanomuqueuses na pas t clairement prouve.
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Tableau 1. Quelques vitamines par voie gnrale en pathologie de la muqueuse buccale.

Groupe A E Dnomination Rtinol Alpha-Tocophrol Mode daction Facteur de protection pithliale Antioxydant empche dgradation tissu conjonctif B1 B2 B3 (PP) B5 B6 B8 (H) B9 B12 C Thiamine Riboflavine Nicotinamide Dexpanthnol Pyridoxine Biotine Acide folique Mtabolisme des glucides Respiration cellulaire Mtabolisme des glucides et des protines Mtabolisme des lipides Mtabolisme des protines Mtabolisme des glucides, lipides et acides amins Synthse noyau cellulaire Spciafoldine 5 mg Vitamine B12 Delagrange, Gerda Multiples Parodontopathies, stomatites, gingivites, aphtes R 65% R 65% Spcialits Avibon A 313 Ephynal Tocopa Toco 500 Bvitine Bflavine Nicobion 500 mg Bpanthne Vitamine B6 Richard Biotine Roche NR NR NR NR NR NR Nvralgies, paresthsies Rhagades, perlche,glossite, chilites, dysgueusie Aphtes, stomatites, gingivites, sialorrhe Stomatites, aphtes Nvralgies, paresthsies, aphtes Langue saburrale, glossite losangique Carences en folates gingivite, parodontolyse Cyanocobalamine Maturation cellulaire dans la moelle osseuse Acide ascorbique Mtabolisme cellulaire Systme rdox, chane respiratoire
Ap : application ; cap : capsule ; cp : comprim ; gl : glule ; i.m. : intramusculaire.
Remboursement NR R 35% R 35% R 35%
Indications Ulcrations, glossites Hyperkratoses, Parodontopathies, aphtes
Posologie indicative 1 cap/j/10 j 1-3 cp/j 1 gl/j 1 cap/j 1 cp 3x/j 1 cp 3x/j 1 cp/j 1 cp 3x/j 1 cp 3x/j 1-3 cp/j 1-3 cp/j 1 Ap i.m./j/10j variable selon spcialits
Glossites hmatologiques
Son absence sensibiliserait toutefois les tissus buccaux aux autres carences. Son action pharmacologique neurotrophique haute dose est utilise dans les nvralgies et nvrites du trijumeau ainsi que pour certaines algies des aphtoses. La Bvitine peut se prescrire raison de 1 comprim 3 fois par jour.
On a pu proposer son utilisation pour le traitement des aphtes, des stomatites et des gingivites (Nicobion 500 : nicotinamide) la dose de 1 comprim par jour avec des rsultats plus ou moins probants.
Vitamine B5
Lacide panthotnique, prcurseur du coenzyme A est trs rpandu ( panthos signifiant partout) si bien que son dficit alimentaire est inconnu. Sa carence chez lanimal se traduit, entre autres, par des altrations cutanomuqueuses (avec troubles de la kratinisation) et notamment chilite et glossite ainsi que des phanres (en particulier : alopcie). On en a dduit des proprits curatrices de la calvitie et des troubles trophiques des ongles (associe ou non la biotine) ainsi que des troubles de la cicatrisation. Toutes ces indications paraissent trs relatives la majorit des auteurs. Les doses habituelles sont de 500 mg 2 g/j et la tolrance est excellente.
Vitamine B2
La riboflavine rsulte de la combinaison dune flavine avec un sucre 5 carbones (ribose). Son rle biochimique est de contribuer la formation de deux coenzymes flavoprotiniques, FAD (flavin adenine dinocleotide) et FMN (flavin monocleotide), qui sont impliqus dans de nombreuses ractions doxydorduction. Chez lanimal jeune se voient des retards de croissance, des dsordres cutanomuqueux, une atteinte oculaire, des troubles digestifs et neurologiques. Lariboflavinose ne se voit chez lhomme quen cas de carences importantes et globales. Au niveau stomatologique : perlche, chilite et glossite (langue magenta ) sont prsentes. La Bflavine(comprims ou ampoules 10 mg) est prescrite habituellement raison de 20 40 mg/j comme cicatrisant et eutrophique de la muqueuse labiale ainsi quen cas de stomatites et glossites. Elle peut galement contribuer soulager certaines dysgueusies (1 cp 3 x j).
Vitamine B6
Cest un driv de la pyridine. Les formes actives sont les phosphates de pyridoxal et de pyridoxamine qui circulent lis lalbumine. Ces coenzymes (intervenant dans plus de 60 systmes enzymatiques) jouent un rle essentiel dans le mtabolisme des acides amins, le catabolisme du tryptophane et la synthse dacide c-amino-butyrique. Les effets gnraux de la carence chez lanimal consistent en troubles cutanomuqueux et neuromusculaires avec anmie microcytaire hypochrome. Il nexiste pas de syndrome clinique de carence individualise attribu la vitamine B6 chez ladulte. Un besoin gntique accru en pyridoxine peut se manifester chez lenfant. Toutes les indications stomatologiques de cette vitamine sont relatives : aphtes, glossodynies, prvention de la carie dentaire (aucune tude clinique rigoureuse na donn de rsultats convaincants).
Stomatologie
Vitamine B3
La carence en vitamine B3 (niacine, vitamine PP) entrane typiquement la pellagre dont les troubles peuvent se rsumer la triade : dermatose, diarrhe, dmence. Constante dans les grandes dnutritions et les dsquilibres alimentaires majeurs, cest la ranon de la misre. Elle peut aussi compliquer amibiase et alcoolisme chronique. Les manifestations stomatologiques consistent en une stomatite rythmateuse (avec lvres sches, crevasses, parfois perlche) et ulcreuse avec aphtes plus gristres et plus tendus que les aphtes ordinaires. La glossite est habituelle (langue pointille , puis langue nue ) avec glossodynie (glossopyrosis).
Vitamines et oligolments en odontostomatologie 22-013-B-50
Dans laphtose, le schma de prescription suivant a pu tre propos : 0,50 g/j en intraveineuse, puis 1 g/j par voie orale (Bcilan : comprims ou ampoules 250 mg). Les dficits en vitamines B1, B2, B6 ont pu tre voqus dans lorigine des stomatodynies [10]. La prescription de lassociation Vitamine B1-B6 Roche peut contribuer soulager certaines algies orofaciales.
La vitamine B12 aurait aussi t utilise avec un certain succs dans les nvralgies du trijumeau et les glossodynies de la mnopause doses de 1000 g/j pendant 3 4 semaines (Hydroxocobalamine Rolland 1000 g en ampoules de 2 ml). Ses proprits analgsiques restent toutefois trs discutes.
Vitamine B8 (ou H)
La D-biotine est une coenzyme transporteur de radicaux CO2 intervenant dans les ractions de carboxylation. Il est inhabituel quune dficience en biotine se dveloppe spontanment chez lhomme. Chez lhomme, les manifestations stomatologiques, quand elles existent, sont type datrophie en plages ou diffuses des papilles de la langue (qui reste ple la diffrence des autres carences). La biotine est susceptible de donner des rsultats pour certaines glossites saburrales avec plages dpapilles (par exemple, dose de 1 cp 3 j pendant 1 mois).
Vitamine C
La vitamine C ou acide l-ascorbique, est la lactone dun acide hexuronique prsentant une parent troite avec les sucres en C6. Son rle physiologique exact est mal connu. Elle participe la synthse du collagne, au mtabolisme de la tyrosine, du fer, des hormones surrnaliennes, des cellules impliques dans les ractions immunitaires, etc. Lubiquit de ces actions sexplique par le fait que la vitamine C participe aux ractions doxydorduction lchelon cellulaire. Parmi les meilleures sources, il faut citer les fruits (par ordre dcroissant : cassis, fraise, citron, orange, etc.) et les lgumes, propos desquels il faut souligner la grande fragilit la cuisson (persil, raifort, poivron, choux de Bruxelles, etc.). Elle joue un rle important dans les mcanismes dossification (fixation du calcium) et de formation des dents, elle possde un effet hmostatique en augmentant la rsistance capillaire, elle exerce enfin une action trophique sur le tissu conjonctif et favorise la rsistance aux infections. Sa carence dtermine le scorbut avec stomatite hmorragique, qui sobserve encore sous nos climats en cas de mauvaise alimentation (conserves : scorbut du vieux clibataire , des tudiants, etc.). En dehors du traitement spcifique du scorbut, des succs parfois durables peuvent tre obtenus dans le traitement des aphtes rcidivants par la vitamine C fortes doses (2 g/j en moyenne), dabord par voie intraveineuse pendant 2 semaines, puis per os pendant des mois, en intercalant des injections intraveineuses raison dune par semaine. Toutes les autres indications sont trs relatives : parodontopathies, stomatites (notamment celles dues lalcool ou aux mtaux lourds), gingivites (notamment gravidiques), retards de cicatrisation, certains tats hmorragiques (en association avec la vitamine K et les flavonodes). Les doses habituellement prescrites sont de 1 g 2 g/j chez ladulte, 0,5 g 1 g chez lenfant (Laroscorbine comprims 500 mg et 1 g). doses leves, elles est excitante pour le systme nerveux central et entrane une insomnie : les prises ne doivent pas avoir lieu le soir. Elle peut tre responsable daccidents hmatologiques chez le sujet porteur dun dficit en G6PD. Elle peut enfin, forte dose, favoriser une lithiase oxalique, qui constitue une contre-indication.
Vitamine B9 (ou acide folique ou folates)

Les monoglutamates interviennent dans le mtabolisme des acides amins, la synthse des protines, des purines et des pyrimidines. Les carences en acide folique sont les plus frquentes des carences vitaminiques observes notamment chez les femmes et les personnes ges. Les manifestations cliniques consistent en glossites et stomatites en aires trs douloureuses avec ulcrations aphtodes frquemment associes. Les traitements anticancreux antifoliques (mthotrexate) ou antirhumatismaux entranent des ulcrations superficielles diffuses. Diffrentes spcialits peuvent tre prescrites : Spciafoldine, Lederfoline, Elvorine. Des bains de bouche peuvent tre effectus avec la solution buvable 50 mg de Lederfoline.
Vitamine B12
Le terme gnrique de vitamine B12 dsigne en fait un groupe de cobalamines. La vitamine B12 intervient avec lacide folique dans le mtabolisme des purines et pyrimidines. Lhomme est totalement dpendant des apports alimentaires essentiellement reprsents par les produits laitiers et la chair de ruminants. Les vgtaux ne contiennent pas de vitamine B12. Le dficit en vitamine B12 dtermine une anmie associe une glossite (quelquefois pranmique). Il peut sagir de carence dapport (rgime vgtarien, malade parasit par le bothriocphale) ou de carence dabsorption (carence en facteur intrinsque gastrique dans la maladie de Biermer ou les suites dune gastrectomie). La carence en vitamine B12 de lanmie de Biermer entrane une stomatite rosive parfois, mais surtout une glossite dpapillante caractristique avec glossodynie. Plusieurs mdicaments peuvent entraner une carence en vitamine B 12 (mthotrexate, cholestyramine, nomycine, colchicine, phenformine, contraceptifs oraux). Il suffit de 1 2 mg/j pour corriger les troubles dune carence dmontre par le dosage de la vitamine B12. La non-dissociation de la vitamine B 12 (ND B 12 ) de ses protines porteuses est la cause la plus frquente dhypovitaminose B 12 chez le sujet g. Une posologie de 1000 g de cyanocobalamine orale tous les 4 jours, correspondant 250 g par jour, savre suffisante pour corriger en une semaine les hypovitaminoses par ND B12 [23] ; Un lien entre la carence en vitamine B12 et le syndrome de Sjgren a t rcemment envisag [19] loccasion dun cas de paralysie faciale rcidivante.
Stomatologie
Vitamines liposolubles (Tableau 1)

Vitamine A [12,
24-26]
La vitamine A est essentielle au maintien de lintgrit des pithliums, en favorisant la synthse des mucopolysaccharides et la scrtion de mucus. La vitamine A pourrait protger contre les ractions radicalaires, do une action anticancreuse. Elle entrane la stimulation du systme rticuloendothlial. La vitamine A, in vitro, stimule aussi les LT killers et lacide rtinoque module lactivit des L natural killers. Au niveau des muqueuses buccales, sa carence entrane une kratinisation alors qu linverse ladministration de fortes doses de vitamine A entrane une atrophie muqueuse avec glossodynie. La vitamine A exerce une action trophique gnrale et son emploi est prconis pour favoriser la cicatrisation.
Par voie gnrale, on peut la prescrire pour favoriser la cicatrisation des ulcrations buccales ou labiales (A 313 , Arovit , Avibon ). Les doses (1 500 30 000 UI/jour) ne doivent pas tre rptes trop frquemment. La vitamine A est contre-indique chez la femme enceinte. Des doses leves de vitamine A ou de drivs acides de la vitamine A ( rtinodes , Soriatane ) sont utilises dans le traitement des kratoses chroniques de la cavit buccale. Par voie locale, elle est prescrite sous forme de pommades vise protectrice au niveau des lvres notamment (A 313 pommade, Avibon pommade : 2 applications/j en massant) ou sous forme de topiques kratolytiques base dacide rtinoque Leurs indications concernent le lichen buccal dans ses formes hyperkratosiques (formes blanches : rseaux, papules, plaques opalescentes ; pas dans les formes rosives), mais aussi les leucoplasies et la langue noire villeuse. Le seul topique kratolytique actuellement encore sur le march pour ces indications est le Locacid : solution 0,1 % de trtinone pour application locale (R 65 %). Les applications sont faire laide dun coton-tige pendant 1 minute au moins et rinces (plutt quen bains de bouche dilus 10 % pour des raisons de tolrance locale), matin et soir, sur une priode de 3 semaines 3 mois. Il faut avertir les malades que si la notice dutilisation mentionne dviter le contact avec les yeux, la bouche, les narines, les muqueuses, cette restriction ne concerne bien sr pas lapplication du produit au niveau des lsions ellesmmes. Elle incite en revanche prendre toutes prcautions pour ne pas rpandre le produit sur dautres zones non pathologiques en raison de son pouvoir caustique. Lexcipient alcoolis de ces solutions peut entraner des sensations de brlures immdiates au moment de lapplication et des pisodes de scheresse buccale ; cest pourquoi la recherche soriente actuellement vers des excipients non alcooliss. Il faudra galement rappeler aux patients de ne pas utiliser simultanment dautres prparations locales base dalcool (certains bains de bouche) ou pouvoir desquamant (autres kratolytiques que celui prescrit). Le schma thrapeutique dgressif suivant peut tre utilis : application deux fois par jour pendant 15 jours, puis une fois par jour, puis un jour sur deux et ainsi de suite jusqu une fois par semaine.
En dpit de nombreux travaux qui lui ont t consacrs, les fonctions biochimiques de la vitamine E et son mcanisme daction demeurent mal connus. Laction sur le mtabolisme lipidique est conteste et les proprits antioxydantes ne rsument pas son activit dans lorganisme (le slnium notamment serait beaucoup plus efficace). Une action potentialisatrice des antitumoraux a t voque. Des travaux ont mis en vidence une action sur lactivit bactricide des leucocytes (qui diminue) et sur limmunit lymphocytaire (qui augmente) ; elle pourrait galement inhiber lagrgation plaquettaire. En clinique, aucune diffrence significative na t trouve entre les taux sriques de vitamine E de patients avec et sans troubles parodontaux. Certains auteurs mentionnent toutefois des rductions des phnomnes inflammatoires aprs 3 semaines de traitement et voquent un effet inhibiteur des prostaglandines. Des doses de 200 400 mg sont couramment prescrites (Ephynal comprims 100 mg). La vitamine E topique applique 2 fois par jour (400 mg/ml de solution huileuse) sest avre efficace en cas de mucite dorigine chimiothrapique (Wadleigh, 1992) [27] amenant la gurison des lsions buccales ds 4 jours de traitement. En outre, des drivs polymriques sous forme dhydrogels ont montr des effets sur la rgnration tendineuse [28].
Vitamine K
La carence en vitamine K se manifeste, aprs antibiothrapie de longue dure ou cause dune malabsorption dans les cas dictres obstructifs, de sprue, par une tendance au saignement et lhmorragie. En effet, la vitamine K est indispensable la synthse par le foie de divers facteurs entrant dans la coagulation sanguine, et en particulier la prothrombine. On ladministre (Vitamine K1 Roche : phytomnadione) en suspension buvable 10 mg/ml ou en injections intramusculaire ou intraveineuse 10 mg/ml la dose de 10 20 mg/j, dans les avitaminoses des ictres, dans lhypocoagulabilit, avant une intervention chirurgicale ou en cas dhmorragie chez un patient sous anticoagulant.
Vitamine D
Ce nom gnral concerne un groupe de strodes possdant une activit antirachitique. La prescription de vitamine D ne relve pas, en principe, de notre spcialit : cest un problme de mdecine gnrale ou de pdiatrie. Les indications de prvention des caries chez les malades aux besoins accrus (vieillards, femmes enceintes) demeurent thoriques et, en fait, les risques dintoxication font que lemploi des vitamines D en odontostomatologie est rserv quelques cas prcis (carences certaines).
Oligolments
(Tableau 2)
[16, 29-40]
Zinc
Le zinc, oligolment essentiel, est reconnu comme ncessaire au maintien de lintgrit cutane et est impliqu dans la plupart des mcanismes du mtabolisme cellulaire : le zinc est un cofacteur indispensable dun grand nombre denzymes (plus de 100 mtalloenzymes) parmi lesquelles les ADN et ARN polymrases.
Vitamine E
La vitamine E est le terme gnrique utilis habituellement pour dsigner les diffrents tocophrols, largement rpandus dans les produits naturels dorigine vgtale ou animale, mais lactivit vitaminique E est essentiellement fonction de la proportion da-tocophrol.
Tableau 2. Quelques oligolments.
Principe actif Zinc Fluor Spcialits Zinc Oligosol Sulfate de zinc (prparation magistrale) Fluor Oligosol Zymafluor (0,25-0,5-0,75-1 mg) Fluorex Indications Aphtes
Posologie indicative 1 Ap sub. ling./j 1 gl 150 mg 2x/j 1 Ap sub.ling./j 1-4 cp/j* 1/4-1 ml/j*
Remboursement NR NR NR R 35 % R 35 %
Prvention caries dentaires (enfant 0-12 ans)
*Aprs bilan personnalis des apports en fluor. Ap sub. ling. : ampoule sublinguale ; cp : comprim ; gl : glule.
Stomatologie
Le rle du zinc dans la cicatrisation parat chose acquise actuellement mais plusieurs hypothses sont encore discutes pour expliquer son mode daction au niveau des tissus et cest par son importance dans le bon fonctionnement du systme immunitaire que lon explique son rle dans la cicatrisation. Des tudes chinoises chez des patients atteints daphtose buccale rcidivante ont montr quen maintenant en permanence un taux de zinc srique normal, il serait possible de prvenir les rcidives daphtose [27]. Le sulfate de zinc sous forme de poudre dans des glules doses 150 mg apparat comme la forme galnique la plus approprie. En effet, 100 mg de sulfate de zinc apportent environ 40 mg de zinc mtal, alors que 100 mg de gluconate de zinc napportent que 15 mg de zinc mtal. Les travaux de Bekourian [41] amnent conseiller sa prescription sous la forme de glules 150 mg (chez ladulte) ou 100 mg (chez lenfant) de sulfate de zinc, prparer par le pharmacien (2 j, matin et aprs-midi 1h30 des repas, pendant 3 mois). Pour des cures de rinduction, la posologie de 100 mg/j est recommander pendant 1 mois. Il est galement possible de prescrire le zinc sous forme de spcialit : Rubozinc, 2 glules par jour pendant 3 mois. Lvaluation doit tre faite au bout de 3 mois de traitement et les cures suivantes ainsi que leurs espacements seront adapts en fonction des ractions de chaque patient. En cas dintolrance ces formes, le zinc peut galement tre prescrit sous forme de : Zinc Oligosol : 1 ampoule par jour sublinguale garder 1 minute en bouche avant davaler, le matin jeun pendant 3 mois Le zinc aurait galement un effet bnfique sur la rduction des mycoses orales en cas de mucite orale (travaux de PeyratCollangettes et al.) [42, 43]. Dautres travaux [44, 45], ont montr lintrt du sulfate de zinc dans le traitement de la dysgueusie lie aux antithyrodiens de synthse (50 mg, 3 4 j) Enfin le zinc associ au cuivre sous forme doligosols ou de glules 200 mg 3 fois par jour peut contribuer soulager certaines dysgueusies [46].
Cuivre et manganse
Le cuivre favorise llaboration des anticorps, renforce la rsistance vis--vis de linfection, des toxines, inhibe certains virus et potentialise laction de certains antibiotiques. Il pourra tre prescrit en cas de stomatite ou de gingivite, ne serait-ce que pour rduire la posologie efficace des antibiotiques. Le manganse, catalyseur slectif des oxydations cellulaires pourra tre prescrit en cas de pyorrhes alvolaires, de retard de la cicatrisation, dtats infectieux. Ces deux oligolments seront prescrits en oligosols, mis en flacon pressuris doseur. Pour le manganse, la formule associe les gluconates de manganse 0,0295 g % et de cuivre 0,0259 g %. Pour le cuivre, la formule associe les gluconates de cuivre 0,025 g % dargent 0,003 g % et dor collodal 0,00007 g %. La voie perlinguale est employe le matin jeun.
action sur la plaque bactrienne dentaire : laccumulation de fluor au niveau de la plaque pourrait perturber certaines enzymes responsables du processus carieux et galement diminuer ladhrence de certaines bactries sur lmail. Ladministration de fluor per os nest efficace que pour les dents en cours ddification (chez les enfants, de la naissance 12 ans et la femme enceinte partir du 5e mois). Elle peut tre faite par : fluoration de leau de boisson. Lapport normal est de 1 mg/ 24h (1 mg/l deau ou 1 ppm. (partie par million). Leau minrale naturelle de la source Badoit contient 1,2 mg de fluor/l. Lexcs de consommation (plus de 10 mg/j) expose la fluorose avec atteinte dentaire et osseuse. Il faut tenir compte que certains aliments apportent dj une quantit apprciable de fluor (pommes, bananes, cresson, radis et surtout le th, en moyenne 100 mg/kg de feuilles sches) ; fluoration du sel de cuisine, mthode rcemment admise en France (mais difficile doser) ; administration de fluor sous forme de fluorure de sodium (comprims : Zymafluor 0,25 mg - 0,50 mg - 0,75 mg 1 mg ; solution buvable : Fluorex, Zymafluor 0,114 %). La dose journalire ncessaire la prophylaxie de la carie est proche de celle qui peut donner la fluorose. Il faut donc tenir compte de la teneur en fluor de leau de boisson qui varie selon les rgions et aussi de lalimentation avant toute prescription de fluor. Labsorption des ions fluorures au niveau gastro-intestinal se fait par transport passif. Elle dpend de la solubilit du compos utilis et est particulirement diminue en prsence de calcium, de magnsium et daluminium. Dans le plasma, les fluorures existent sous forme libre et sous forme lie et se concentrent dans les tissus durs de lorganisme. Llimination est surtout rnale avec une faible rabsorption tubulaire. Avant de prescrire du fluor par voie gnrale, il faut : sassurer que le patient ne reoit pas dautres sources de fluor, en particulier dans leau de boisson (il est bon de senqurir la mairie ou auprs de la DDASS de son pourcentage en fluor) ; contrler rgulirement les dents pour vrifier labsence de dveloppement dune fluorose. Certains minraux tels que le calcium, le magnsium, laluminium ou le fer peuvent chlater les ions fluor et diminuer leur absorption. Lingestion simultane de lait ou de produits laitiers, de mme que dantiacides base de sels de magnsium ou daluminium doit tre vite.
Fer
La carence en fer est responsable dune chilite angulaire et dune glossite rythmateuse dpapillante. Il y aussi anmie hypochrome et ventuellement dysphagie sidropnique. Ces lsions font le lit du Candida albicans. Le fer peut tre prescrit sous forme de diffrentes spcialits : Ascofer 1 glule 3 fois par jour, Fer UCB 1 application 3 fois par jour, Fumafer 1 comprim trois fois par jour, Tardyfron 80 mg 1 comprim par jour (de prfrence au cours des repas). Il doit tre pris distance (plus de 2 h) de certains mdicaments : sels de calcium, cyclines, biphosphonates, thyroxine, topiques gastro-intestinaux, etc. pour viter toute chlation.
Conclusion
Il nous a paru important de rappeler quelques notions de base sur les vitamines et les oligolments. En effet, vitamines et oligolments sont mme de raliser un apport thrapeutique souvent peu coteux pour bon nombre de pathologies mdicales de la cavit buccale. De nouveaux travaux de recherche clinique mriteraient dtre initis pour rvaluer une efficacit parfois mise en doute par lempirisme dtudes anciennes [47]. En cas de doute sur les contre-indications, effets indsirables et interactions mdicamenteuses ventuelles, il est recommand au praticien de se rfrer aux dictionnaires classiques [4, 47].
Fluor
Le mode daction exact du fluor nest pas connu et plusieurs hypothses sont mises : action sur lmail : formation de fluoroapatites la place des cristaux dhydroxyapatite. Les cristaux de fluoroapatite sont de plus grande taille, plus rguliers et moins solubles dans les acides. Le fluor sous forme ionise aurait galement un rle dans la reminralisation des lsions dbutantes ;
Stomatologie
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Points importants
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Les vitamines sont surtout indiques dans les tats de carence. En dehors de ces indications, leur utilisation est empirique ou pharmacologique. Ladministration de vitamines ou doligolments par voie gnrale ou locale peut constituer un apport thrapeutique non ngligeable en pathologie mdicale buccodentaire. De nouveaux travaux dvaluation devraient permettre daffiner leurs modalits de prescription. Les carences en vitamines du groupe B provoquent chez lhomme et lanimal de srieuses altrations de limmunit humorale ou cellulaire. Leur dcit se traduit cliniquement par des glossites, stomatites et chilites angulaires. Une dcience dune vitamine du groupe B peut affecter lutilisation dautres vitamines et elles-mmes peuvent tre affectes par divers mdicaments et tats pathologiques. Si limplication de la vitamine B12 dans les algies dorigine neurologiques est trs discute, un lien entre sa carence et le syndrome de Sjgren parat vraisemblable. La vitamine C joue un rle important dans les mcanismes dossication et de formation des dents, elle possde un effet hmostatique en augmentant la rsistance capillaire, elle exerce enn une action trophique sur le tissu conjonctif et favorise la rsistance aux infections. La vitamine A est essentielle au maintien de lintgrit des pithliums, en favorisant la synthse des mucopolysaccharides et la scrtion de mucus. Par voie gnrale, on peut la prescrire pour favoriser la cicatrisation des ulcrations buccales ou labiales. Par voie locale, les indications concernent le lichen buccal dans ses formes hyperkratosiques. En dpit de nombreux travaux qui lui ont t consacrs, les fonctions biochimiques de la vitamine E et son mcanisme daction demeurent mal connus. La vitamine E topique sest avre efficace en cas de mucite dorigine chimiothrapique. La vitamine K est indispensable la synthse par le foie de divers facteurs entrant dans la coagulation sanguine, et en particulier la prothrombine. Le zinc, oligolment essentiel, est reconnu comme ncessaire au maintien de lintgrit cutane et est impliqu dans la plupart des mcanismes du mtabolisme cellulaire. Le sulfate de zinc peut prvenir efficacement les rcidives daphtoses. Ladministration de uor per os nest efficace que pour les dents en cours ddication. Il faut tenir compte de la teneur en uor de leau de boisson et aussi de lalimentation avant toute prescription. La carence en fer est responsable dune chilite angulaire et dune glossite rythmateuse dpapillante.
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D. Muster, Professeur associ, praticien attach consultant, Pharmacien, Docteur s sciences physique (muster.d@wanadoo.fr). Service de stomatologie et chirurgie maxillofaciale, Centre hospitalier rgional universitaire, BP 426, 67091 Strasbourg cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Muster D. Vitamines et oligolments en odontostomatologie. EMC (Elsevier SAS, Paris), Stomatologie, 22-013-B-50, 2006.

Stomatologie
22-020-A-06
Embouts des lampes photopolymriser

B. Pelissier, F. Duret
Pour transmettre la lumire de lampoule aux matriaux dentaires, des guides optiques sont ncessaires. Les lampes polymriser actuelles utilisent des embouts rigides de diffrentes formes et conceptions qui sont solides, mais qui peuvent subir des dgradations lors de chocs violents et de strilisations inadaptes, ce qui entrane une diminution plus ou moins importante de la puissance et de lintensit de ces lampes. Le guide lumineux dune lampe est donc un lment cl de la photopolymrisation. Il est important de connatre son rle, son mode de fonctionnement et son inuence sur la polymrisation des matriaux esthtiques. Diffrents embouts peuvent tre utiliss en fonction de certaines procdures cliniques de restauration. La technologie LED de seconde gnration, associe diffrents modes dinsolation (mode pleine puissance, mode progressif et mode puls), permet une bonne polymrisation des matriaux dentaires et de traiter de nombreuses situations cliniques.
Mots cls : Embout ; Guide lumineux ; Lampes polymriser ; Photopolymrisation ; Dentisterie restauratrice
Plan
Introduction Analyse des bres optiques utilises en dentisterie Rle de la bre optique dans la photopolymrisation La puissance est dpendante du guide de lumire Caractristiques chimiques des bres optiques Caractristiques physiques des bres optiques Guides de lumire Fibres optiques et clinique Quelle forme pour quel acte clinique ? Fibres optiques et utilisations cliniques Conclusion 1 1 2 3 3 4 6 7 7 8 12
. .
Introduction
Avec un temps de travail quasi illimit et des apports successifs de couches de matriaux de teintes et dopacits diffrentes, la photopolymrisation a permis au praticien de raliser des restaurations fonctionnelles mais aussi esthtiques (Fig. 1). Grce aussi aux progrs des systmes adhsifs et des rsines composites, la lampe polymriser fait partie actuellement du matriel indispensable dun cabinet dentaire [1, 2]. Le principal objectif dune lampe polymriser est de lancer puis daccompagner la raction de prise des matriaux composites dans les meilleures conditions possibles. Mais, il existe aussi dautres objectifs : lampe pouvant tre utilise pour tous les matriaux composites, cramiques et esthtiques ; lampe programmable (diffrents modes dirradiation lumineuse) [3-6] ; lampe fiable et sre ; lampe facile dutilisation et de conception simple ; lampe facile dentretien et de strilisation.
Stomatologie
Ce que recherchent les praticiens, cest une lampe fiable et surtout dutilisation facile. Le clinicien peut sappuyer aujourdhui sur la technologie LED de seconde gnration qui est performante, fiable, adaptable la pratique quotidienne et dun cot raisonnable [7, 8] . Petit petit, les lampes LED prennent la place des lampes halognes, mme si ces dernires ont montr de trs bons rsultats et restent encore dactualit lorsque les rgles strictes dutilisation sont respectes. En dentisterie, nous rencontrons traditionnellement deux types de fibres optiques : les fibres ayant pour fonction de transmettre des images en les dformant le moins possible, et les fibres qui ont pour fonction de transmettre la lumire en prservant la puissance de la source mettrice. Il existe enfin certaines fibres ayant des fonctions particulires comme les fibres constitutives des tenons radiculaires ou autres formes de renforcement de composites. Pour transmettre la lumire de lampoule aux matriaux composites et esthtiques, des guides optiques sont donc ncessaires. Les anciennes lampes polymriser utilisaient de longs cordons de fibres optiques. Souvent, ces cordons subissaient des cassures plus ou moins nombreuses des fibres, entranant une baisse plus ou moins importante de lintensit de la lumire mise et une polymrisation incomplte des matriaux composites et adhsifs. Les lampes actuelles utilisent des embouts rigides de diffrentes formes et conceptions qui sont plus solides, mais qui peuvent subir des dgradations lors de chocs violents et de strilisations inadaptes (Fig. 2).
Analyse des bres optiques utilises en dentisterie

Nous naborderons ici que les proprits physiques et chimiques des fibres dites de transmission de lumire ou fibre de puissance .
22-020-A-06 Embouts des lampes photopolymriser
Figure 1. A, B. Insolation du systme adhsif Unil Bond de GC avec une Lampe LED (Miniled de Satlec).
3 2
Figure 3. Fibre optique. 1. Cur ; 2. gaine optique ; 3. revtement de protection.
Figure 2.
Diffrentes formes dembout lumineux.
Rle de la bre optique dans la photopolymrisation

Les caractristiques dune fibre sont les suivantes : paisseur de la gaine en plastique : de 10 30 m ; rayon extrieur de la gaine : 120 m ; rayon du cur : de quelques micromtres (fibre monomodale) 50 m (fibre multimodale). Les fibres peuvent tre en matires minrales ou en matriaux
Point important
Figure 4. Multibre.
Les bres de puissance ou de lumire sont utilises quotidiennement dans les appareils de photopolymrisation. Elles peuvent tre monobres, cest--dire composes dune seule bre, ou multibres, cest--dire composes dune multitude de petites bres trs serres, sensiblement identiques aux bres dites de transmission dimage que lon utilise en prothse, radiologie, implantologie ou endodontie (Fig. 3-5).
organiques. Enfin, elles peuvent tre souples, liquides ou rigides. Le rle dun guide de lumire lextrmit dune lampe polymriser est trs important dans le mcanisme damorage de la raction de photopolymrisation car il sera le garant de la transmission de la puissance de la source de lumire, permettant lamorage de la raction de prise des polymres, quelle soit cohrente (laser) ou non (mercure, halogne, plasma ou LED).
Sachant que cette raction de photopolymrisation se caractrise par lactivation dun photo-initiateur, il va de soi que la fonction de la fibre sera de favoriser le transport dune onde ayant le maximum dnergie la bonne longueur donde jusqu cette molcule initiatrice qui est en gnral de la camphoroquinone (CQ : pic de sensibilit 465 nm) et accessoirement dautres molcules comme les phnyl-propanedione (PPD : pic de sensibilit 390 nm). En effet, la raction de photopolymrisation commence toujours par une phase dite damorage caractrise par la vitesse de disparition de linitiateur (ou coefficient defficacit f ), elle-mme caractrise par la rupture homolytique de radicaux relativement labiles du photo-initiateur provoque par leur rencontre avec les photons de la lumire. Il y a transmission de lnergie porte par linitiateur sur une seconde molStomatologie
Embouts des lampes photopolymriser 22-020-A-06
mW/cm2
Figure 6.
Embout ou tips.
Figure 5.
Monobre.
cule (souvent une amine) ; plus de photons frapperont les molcules dinitiateur, plus il y aura dinitialisation de chanes de polymre. Il existe donc une relation prcise et directe entre le nombre de photons frappant les initiateurs (CQ ou PPD) et le pourcentage de polymrisation caractristique du nombre de chanes de polymre dans notre composite. Cela souligne limportance du guide de lumire. La relation est la suivante : Ri = 2f Iabs avec R la vitesse damorage, f le coefficient ou facteur defficacit (rendement quantique) et Iabs la lumire absorbe par le composant. Nous comprenons donc facilement que plus la lumire est puissante et plus la valeur Ri, donc le pourcentage de chane de polymre, sera leve. La fonction principale de notre fibre sera dapporter le maximum de photons sur les radicaux chimiques labiles des photo-initiateurs pour avoir le maximum damorage de chane de polymre.
devrons choisir le guide de lumire en fonction de lacte clinique, ainsi que les diffrents modes dirradiation associs [11-13]. Avant de dcrire chaque application, nous devons rappeler quil ne faut pas confondre puissance (dpendant de la source) et densit de puissance (dpendant de la source, de la position spatiale et des caractristiques gomtriques du guide de lumire slectionn).
Puissance dune lampe photopolymriser

Elle est en gnral exprime en milliwatt (mW) et correspond au flux nergtique que lon mesure dans le faisceau lumineux en un point prcis et dfini. Cest malheureusement rarement la valeur indique par les fabricants. On lui prfre la densit de puissance car le nombre est toujours plus lev donc plus flatteur pour le vendeur (compte tenu du fait quen dentisterie, nous utilisons des embouts lumineux dun diamtre maximum de 11 mm).
Densit de puissance ou intensit

Cette mesure, dpendant de la surface lextrmit du guide de lumire et exprime en milliwatt par cm2 (mW/cm2), est malheureusement trop souvent la valeur de rfrence pour les lampes polymriser en dentisterie. Nous pensons quil ne sagit pas dune bonne rfrence car elle dpend de la surface de lextrmit du guide de lumire, mais aussi de lespace sparant cette extrmit et la surface du composite. Cest la puissance projete en quelque sorte. Cela signifie que pour une mme lampe nous naurons pas la mme densit avec un guide de lumire de 5,5 mm et un de 7,5 mm de diamtre. Il est donc possible de faire croire quune lampe peu puissante est quivalente une lampe de bonne qualit (Fig. 6). Donnons un exemple. Supposons une lampe de 350 mW de puissance avec un guide de lumire de diamtre de sortie de 6 mm. Cette lampe aura une densit de puissance de 1 250 mW/cm2 (350/surface du guide qui est 0,29 cm2), alors quune seconde lampe de 700 mW aura une densit de puissance de 900 mW/cm2 avec un embout de 10 mm de diamtre. Le premier fabricant pourra faire croire que sa lampe est plus puissante (1 250 mW/cm2) que le second (900 mW/cm2), alors que cela est faux puisque la seconde lampe (700 mW) est deux fois plus puissante que la premire (350 mW). Si la seconde lampe utilisait le mme guide (6 mm) que la premire, sa densit serait alors de 2 400 mW/cm2 !
La puissance est dpendante du guide de lumire

La puissance dune lampe peut tre exprime de diffrentes manires suivant lobjectif que nous visons [9]. Pour des questions de simplicit, nous parlerons de puissance (en W) ou de densit de puissance (en mW/cm 2) (alors que les opticiens parlent plus de Candela, Lux, Lumen... voire de temprature de couleur). Pour un clinicien, ce qui importe est davoir le maximum de photons venant frapper le composite, car plus ils seront nombreux, et plus ils activeront un grand nombre de molcules de camphoroquinone (CQ), ce qui aura pour consquence daugmenter la polymrisation de son matriau. Comme toute source de lumire, une LED doit tre considre comme une source ponctuelle capable dmettre un cne de lumire charge dune bonne nergie (bonne longueur donde dans le bleu) pour la polymrisation. Une LED mettant suivant un cne assez large, cela nous oblige placer un rflecteur autour de sa base (qui doit rester propre car il concentre entre 20 et 30 % de la puissance de la lampe). Grce la lumire dirige directement, mais aussi celle renvoye par le rflecteur, nous introduisons dans le guide de lumire un faisceau concentr dont le flux nergtique est de lordre de 15 % de la puissance totale de la LED. Avec les LED de seconde gnration, cela nous donne une puissance denviron 750 mW lentre du guide de lumire, ce qui est remarquable en termes de rendement ( titre indicatif, ctait la puissance que nous mesurions au bout des embouts des lampes Plasma Apollo 95E) [10, 11]. Comme nous mesurons en gnral seulement 500 mW en bout de guide de lumire (ou 1 250 mW/cm2 pour un guide de 7,5 mm) le choix de ce dernier est trs important. En effet pour optimiser la lumire que nous projetons sur les matriaux, nous
Stomatologie
Caractristiques chimiques des bres optiques

Fibres liquides
Principalement prsente dans les premires lampes polymriser mais aussi dans les lampes plasma actuelles, la fibre liquide est un long tube souple en Tflon FEP ou PFA (Lumatec) ou PVC (Lumenz) entour dun cerclage mtallique et rempli dun liquide non toxique base de solution saline aqueuse (CaCl) ou de mtal/terre alcaline alide ferm, ses deux extrmits, par deux fentres en quartz permettant une bonne transmission dans les ultraviolets (UV) et visible, zone privilgie en dentisterie.
Point important
Rayon incident n1
L1 i1
Rayon rflchi
Pour une lampe polymriser, la rfrence absolue est la puissance de cette lampe (ou ux nergtique une longueur donde prcise) en mW en sortie de guide. Si cette valeur nest pas connue, la densit doit tre clairement indique en rapport de la surface du guide de lumire utilis. Il ny a pas de valeur absolue pouvant servir de rfrence donne en mW/cm2.
Dioptre sparant les milieux d'indices n1 et n2
i2
n2
Dune trs bonne ouverture numrique (entre 60 et 75), ces fibres travaillent trs correctement entre 270 et 700 nm (il existe des versions spciales haute nergie dpassant les 2 000 nm). Signalons aussi que certaines socits proposent des liquides glucoss particuliers qui, associs des filtres passe-haut, permettent de filtrer les UV. Cette disposition est videmment trs importante puisque cela permet une utilisation directe en dentisterie. Ces fibres sont en gnral plus rsistantes aux hautes tempratures que les fibres plastiques souples. Mme si elles affichent en gnral une rsistance long terme la temprature qui se situe entre 5 et 50 C, il faut savoir que certaines versions rsistent des pics de plus de 200 C (elles sont utilises dans les lampes plasma dentaires). Cest cette raison qui justifie leur utilisation dans ce type de lampes dportes du fauteuil et trs nergtiques. De longueur variant entre 1 et 2 m en dentisterie, elles restent assez coteuses.
Rayon rfract
Figure 7. Rfraction ou rexion.
Air ( n0 = 1) Normale
ng gaine
nc cur ng gaine
Rayon incident
Figure 8. Positionnement de la gaine dindice ng/bre de verre dindice nc.
Composition des bres souples plastiques

Des fibres sont rcemment apparues sur le march dentaire des guides de lumire en temps quoption jetable. Elles peuvent tre mono- ou multifibres, mais sont en gnral utilises comme monofibres en dentisterie. Leur semi-rigidit permet au dentiste de les dformer, si le besoin sen fait sentir, pour accder des zones difficiles ou pour nutiliser quun seul type de fibre. Elles sont composes de polymthyl mthacrylate (PMMA) trs pur entour dune gaine de diffrents polymres comme les fluoropolymres (Mitsubishi) les polythylnes, les polyvinyles, les chlorides ou les polyolfines. Louverture numrique est de 60 avec une mission et une rception de 0,5. En gnral, elles ont des gaines trs fines (moins de 1 %), permettant dutiliser un maximum de surface active. Leur transmission est excellente (99 %) sur de trs courtes distances comme les guides de lumire en dentisterie. En revanche, elles ont une transmission moyennement efficace entre 450 et 600 nm (0,1 dB/m), prfrant les UV et les zones R/IR (0,7 0,8 dB/m), mais cela est pratiquement sans effet sur 10 cm. Malgr le fait quelles sont en PPMA, elles peuvent rsister jusqu 130 sans dformation avec une bonne rsistance long terme se situant entre 40 et + 70. De formes trs standardises en dentisterie, elles restent trs conomiques.
loxyde de plomb est pass de 40 % dans les guides des annes 1990 20 % en 2002. Aujourdhui, il est pratiquement absent des guides de lumire utiliss (moins de 1 %) dans la mesure o ceux-ci sont de qualit. La partie priphrique des barreaux est constitue dun verre dindice diffrent faisant partie des borosilicates alcalins ou Fiolax (Schott) auxquels sont adjoints, concentration plus ou moins forte, des colorants, ce qui explique quils peuvent tre transparents, ambrs ou noirs. Le Fiolax sert donc de gaine extrieure des microfibres ou des macro-/monofibres. Lorsquil sagit de barreaux multifibrs, il nexiste aucun systme de collage entre les petites fibres. La cohsion observe au microscope est due une condensation thermique, conduisant une structure trs serre, limitant au maximum les zones correspondant aux gaines qualifies de zones borgnes ou aveugles. Il est possible que ces fibres soient recouvertes dune troisime gaine en caoutchouc, en mtal ou en plastic noir (prsent ou non suivant les cas) qui na quun rle de protection mcanique.
Caractristiques physiques des bres optiques

Les fibres optiques, quelles soient macroscopiques (monofibres) ou microscopiques (multifibres) sont composes de deux parties fonctionnelles (Fig. 7, 8) : le cur de la fibre ayant un fort pouvoir de transmission et un indice de rfraction nc parfaitement connu et variable suivant les fabricants ; la gaine optique, sorte denrobage en verre ayant un indice optique ng plus faible que le cur, forant ainsi le rayon lumineux ne pas tre difract lextrieur durant son transport.
Composition des bres de verres rigides monobres

Cest la fibre dentaire par excellence. Il existe de nombreuses varits de verre en fonction de leurs applications : laluminosilicate (bulbe des ampoules), les silicates alcalins ou non (tubes cathodiques, protection contre les rayons X), mais surtout les borosilicates qui sont la base de la plupart des fibres optiques mono- ou multifibres. La composition de base du barreau, zone active centrale du guide de lumire, est en gnral de 75 % de SiO2 et de 8 10 % de B 2 O 3 (oxyde de Bores) auxquels sajoutent 5 % de terre alcaline et loxyde dalumine. Ce sont des verres neutres qui sont prpars partir dtirages successifs de grands barreaux. Ils constituent le cur de la fibre quelle soit mono- ou multifibre. Nous trouvons, en plus de ces composants, des composants accessoires comme du sodium, du potassium, du baryum et de loxyde de plomb. Pour des raisons de salubrit publique,
Prols dindice
Les fibres sont classes selon leur profil dindice, correspondant lui-mme louverture numrique qui nest autre que le sinus dun angle critique (ou limite) entre le rayon lumineux incident et laxe de la fibre. Au-del de cet angle, le rayon se rfracte sur ou lextrieur de la fibre. Les fibres dites monomode correspondent de trs petites fibres (5 10 m), forant le rayonnement tre parallle la
Stomatologie
Indice de rfraction
Impulsion d'entre
Impulsion de sortie
Figure 9.
Rayonnement et indices.
380 m
200 m
Fibre saut d'indice
125 m
50-100 m
Fibre gradient d'indice
125 m
10 m
Fibre monomode
Fibre multimode Fibre monomode
Gaine faible indice Cur de 50 85 m
Cur de 10 m
Gaine gradient d'indice
n(r)
nc
ng
a
Figure 10. Fibre monomode.
A
nc
gaine extrieure. Ce sont les dispositions que nous observons en dentisterie dans les guides de lumire multifibre (Fig. 9-11). Les fibres multimodes, correspondant aux monofibres en dentisterie, se prsentent en saut dindice (nc est trs suprieur ng), donnant ainsi au rayonnement des angles de rflexion ramenant sans arrt londe dans le cur de la fibre (sorte de tunnel o londe lumineuse se reflte sur les parois). Les fibres gradient dindice, prsentant une dcroissance progressive de nc ng, contraignaient le rayonnement une rflexion progressive et douce. Elles ne sont pas utilises aujourdhui comme guide de lumire de lampe polymriser. Ces fibres peuvent prsenter des gradients de profils paraboliques, en progression gomtrique, en triangle ou en forme trs complexe.
ng
B
Figure 11. Prols dindice des bres. a : rayon du cur ; r : distance par rapport laxe ; nc : indice de rfraction du cur de la bre ; ng : indice de rfraction de la gaine. A. Prol saut dindice. B. Prol parabolique.
Attnuation et rsistance
Lattnuation, exprime en dcibel par km (dB/km) correspond un rapport entre la puissance mise par la source lumineuse et celle reue par le composite. Cette attnuation est
Stomatologie
trs faible (infrieure 0,5), mais dpend en dentisterie dun certain nombre de facteurs qui sont : la longueur donde : nos fibres sont assez performantes entre 400 et 500 nm, mais moins efficaces dans le rouge (pour le blanchiment) ;
une fibre ayant un angle de 45 perd plus de 40 % de puissance par rapport une fibre droite si elle est monofibre et 25 % si elle est multifibre. Il faut donc choisir prfrentiellement une fibre courbe multifibre ; surface gale, une fibre monofibre prsente 20 % de plus de surface active par rapport une multifibre du fait de labsence des zones aveugles. Une fibre droite doit donc tre choisie monofibre. Tout revtement dpos inconsidrment rduit significativement la transmission, surtout dans les monofibres, en crant une vritable fuite lumineuse par modification accidentelle des gradients dindice. Une fibre monofibre a un angle de sortie plus divergent quune fibre multifibre. En effet, la fibre multifibre se comportant comme une fibre monomode conduction parallle, il est logique que la divergence des rayons lumineux soit moins forte que pour une fibre multimode saut dindice fond sur la rflexion du rayon lintrieur du conduit optique. Il est donc logique de choisir une fibre monofibre pour les travaux de proximit et multifibre au-del de 4 mm de la sortie de fibre. En revanche, cette divergence est un avantage pour des sources lumineuses trs larges car langle optique de pntration des rayons y est suprieur. La rsistance des guides de lumire aux agents chimiques et strilisants est connue. Ils sont rsistants la totalit des dsinfectants que nous utilisons comme les produits iodoformes, les oxydants, les phnols, les ammoniums quaternaires les acides citriques ou les alcools, mais, il faut tre attentif sur le fait que ces derniers (en particulier en lingettes) peuvent laisser un dpt gras diminuant jusqu 20 % leur transmission. Globalement, les verres de nos guides de lumire ont une bonne rsistance aux attaques acides ou alcalines. Ils rsistent trs bien aux cycles de strilisation par autoclave jusqu 140 C, du fait de leur faible conductibilit thermique (1 W/mK 90 C). On considre exprimentalement quune bonne strilisation doit durer 15 minutes 134 C sous 2 bars (200 KPa) et que les proprits optiques ne sont pas diminues en de de 80 % durant les 1 000 premires strilisations. Au-del, la perte de transmission est trs rapide pour tre en dessous de 50 % aprs 1 200 chocs thermiques puis 10 % aprs 2 000 strilisations (tests raliss durant 30 min 150 C). Il nen reste pas moins vrai que certaines fibres ayant des dpts dits de coating augmentent leur ouverture numrique, afin de limiter les rfractions parasites du rayonnement la sortie de fibre ; il est ncessaire de ne jamais dgrader ce revtement en larrachant physiquement au moment o lon cherche dcoller le composite venu sy coller ou en utilisant des produits agressifs. Le polissage dune fibre, pour lui redonner une bonne transmission de sortie, est toujours possible, condition de le faire raliser par un professionnel.
Figure 12. Guide monobr.
Figure 13. Guide multibre.
Guides de lumire
Il existe quatre grandes catgories de guides de lumire, les guides indformables solides et les guides souples (ou dformables) solides ou liquides.
Guides indformables
Ce sont de loin les guides de lumire les plus utiliss en dentisterie. Ce sont les tips noirs, ambrs, cristallins ou opalescents que lon place lextrmit de toutes nos lampes et que lon strilise. Ils ont des formes trs variables qui, nous le verrons, sont justifies en regard de nos besoins cliniques (Fig. 2). Ce sont, pour environ deux tiers, des borosilicates (association de silice [SiO2] et oxyde de bore [B2O3]) auxquels sont rajouts, en proportion variable, des composants comme les oxydes de plomb (favorisant la transmission lumineuse et protgeant contre les radiations des rayons X), de sodium, de magnsium, de calcium ou daluminium. Pour des raisons de sant publique, le plomb doit tre progressivement abandonn car de nouveaux verres sans plomb transmettent aussi bien la lumire et une lampe polymriser nmet jamais de rayon X.
En dentisterie, on trouve deux catgories de guides en borosilicates : les monofibres (LSK) qui apparaissent comme un barreau de verre pur et cristallin. Les monofibres sont rarement recouvertes dune surface noire (elles apparaissent comme un barreau de verre pur). Elles ont lavantage de diminuer la rduction de la puissance de la lampe au cours de leur trajet, mais ont linconvnient de pouvoir gner loprateur. Lexprience a prouv que lon shabitue trs vite ce genre de guide et que ces guides ont lavantage dclairer lintrieur de la bouche, rduisant ainsi le contraste lumineux entre la dent et son environnement presque noir du fond de la bouche. Ils sont plus divergents que les multifibres (Fig. 12) ; les multifibres (FSK) qui sont composs dune multitude de monofibres dun diamtre variable (100 600 m) runies par collage (bonded) disposition irrgulire ou par fusion (hot-fused) trs compacte, transmettant 15 % de plus de lumire du fait de la rduction des espaces interfibres. Elles ont lavantage non ngligeable de ne faire apparatre la lumire qu leur extrmit, donc dviter toute perte en cours de trajet. Cela est majeur avec les lampes halognes qui diffusent toujours un peu dUV, mais cela est moins capital pour les lampes LED qui nen produisent jamais. Ce groupe de fibres est moins divergent que les monofibres, mais a linconvnient de rduire sa surface active de 15 20 %, chaque microfibre tant recouverte dune surface miroir non conductrice (Fig. 13).
Guides dformables
Ce sont, en gnral, des guides longs et souples de plus de 1 m, tels que nous les trouvons dans les lampes plasmatiques ou les anciennes lampes halognes. Ils sont soit constitus dun liquide (fibres liquides glucoses) pouvant servir de filtre UV et rserv aux rayonnements trs caloriques (lampe Apollo 95E), soit dun ensemble de microfibres souples en verre ou en polymre. Ces guides ont t utiliss historiquement dans les premiers prototypes de lampe LED, car on associait chaque LED une fibre pour multiplier les puissances en sortie. Le premier prototype de la MiniLed avait 150 LED associ 150 microfibres (1997). Aujourdhui, cela est inutile en regard de la puissance des nouvelles lampes LED.
Stomatologie
Parmi les guides dformables, on trouve aussi des guides plastiques transparents (polymres) lgrement dformables, comparables dans leurs formes aux fibres indformables ; mais, ces fibres sont moins conductrices de lumire quune fibre rigide (on perd entre 20 30 % de lnergie par rapport une fibre indformable) et elles ne sont pas strilisables.
Fibres optiques et clinique

Quelle forme pour quel acte clinique ?
Nous ne parlerons pas des lampes ayant la LED lextrmit et qui sont introduites en bouche. Une telle lampe LED ne supporte pas une temprature suprieure 120 C et nest donc pas strilisable. Mme, si nous pouvons les recouvrir, comment affirmer quil ny a pas de risque, au moment o notre attention est particulirement oriente sur le risque de linfection croise avec le syndrome dimmunodficience humaine (sida) ou lhpatite ? Nous avons donc rejet sans appel cette option dangereuse. De plus, ces systmes limitent les orientations possibles de projection de lumire un seul angle et empchent lutilisation de projection diamtre variable (turbo tips, tips ODF...). Elles semblent donc cliniquement non adaptes la pratique quotidienne de nos cabinets dentaires. Nous avons donc le choix entre les monofibres (Fig. 5) et les multifibres (Fig. 4). Les grands critres de choix pour le clinicien sont les suivants. Une monofibre est idale pour toute action rapproche car elle transmet plus de lumire puissance gale de source. Elle a donc lavantage de prserver la puissance son plus haut niveau. Elle a deux inconvnients. Elle peut tre blouissante et un contact intempestif (doigt ou joue) sur sa courbure peut rduire la puissance dmission en crant une sorte de fuite de lumire (cest la lumire que nous percevons). Classiquement, nous la trouvons : sous forme de barreau droit, limitant les risques dblouissement et de perte en courbure et maximisant la puissance pour les scellements de brakets ODF antrieurs cramiques ou composites, les scellements de facettes, les composites frontaux et toutes les actions de blanchiment mettant en jeu des produits photosensibles. Avec cet embout, une lampe de 500 mW fournira une puissance de 1 400 mW/cm2 (Fig. 14) ; sous forme de barreau coud turbo rserv toutes les polymrisations peu profondes (moins de 2 mm) pouvant tre ralises rapidement. Ce sont les petits composites (puits et fissures ou composites punctiformes), les composites de collet ou les brackets mtalliques obligeant une insolation latrale. Il sera aussi utilis dans certains produits endodontiques (Epiphany). lextrmit de ce type de turbo, il est possible de frler les 2 000 mW/cm2 thoriques si le diamtre de lembout est de 5 mm. Mme en diminuant le diamtre, il est en gnral impossible de faire mieux pour des raisons purement optiques (Fig. 15, 16). Une multifibre est plus efficace au-del de 3 mm de profondeur car la lumire qui en sort y est moins divergente. Par ailleurs, au-del de 45 de courbure, les avantages que lon a utiliser une monofibre disparaissent car les fuites de lumire dpassent la prservation dnergie. Le guide multifibr a donc lavantage de prserver la puissance longue distance et dans les grandes courbures. Enfin, il est moins blouissant et un contact intempestif (doigt ou joue) na aucun effet sur sa puissance. Classiquement, nous le trouvons : sous forme de multifibres de grands diamtres (suprieurs 9 mm), pour les grandes cavits, mais obligeant des expositions longues, proche des 40 secondes. Notre lampe de 500 mW donnera, pour 10 mm de diamtre, une densit de 650 mW/cm2 ; cela obligera le praticien doubler le temps classique dexposition, voire plus, si la lumire dborde sur les cts de la dent, ce qui est trop souvent le cas pour ces embouts larges et divergents (Fig. 17) ; sous forme de multifibres de diamtre normal (7 ou 8 mm) pour une utilisation quotidienne. Cest lembout standard par
Stomatologie
3 1
Figure 14. Embout monobr droit. 1. Blanchiment ; 2. ODF frontale ; 3. grands composites frontaux ; 4. facette ; 5. zone dactivation.
5 6
Figure 15. Embout monobr coud. Grand diamtre. 1. Sillon ; 2. stratications simples ; 3. monobr ; 4. petites obturations ; 5. zone active du monobr ; 6. zone dquivalence ; 7. pulpe.
dfinition. Il est moins puissant en polymrisation rapproche quun embout monofibr, mais il est plus efficace entre 3 et 8 mm de profondeur. Il est donc idal pour les gros composites postrieurs, les collages dinlays et donlays cramiques, ou pour les collages ODF postrieurs. Sa puissance tourne classiquement, pour notre lampe de 500 mW, autour de 1 100 mW/cm2 (Fig. 18).
1 1 2 4 3
6 5 5
Figure 16. Embout monobr coud. Petit diamtre. 1. Bracket ODF ; 2. collets et petites obturations antrieures ; 3. transillumination des tenons ; 4. collets et petites obturations postrieures ; 5. collet 2 mm ; 6. zone dactivation monobre 5,5 mm.
Figure 18. Embout multibr coud. Diamtre normal. 1. Pulpotomie ; 2. espaces interdentaires ; 3. attelles de contention ; 4. ODF linguale ; 5. molaire : collet 2 mm.
Sous forme de multifibres ayant une extrmit trs fine (entre 3 et 4 mm de diamtre) et un angle de 90, voire plus. Cest lembout de la puissance localise. Il sera trs utile en ODF linguale, en polymrisation interdentaire ou pour les attelles linguales. On lutilisera aussi en transillumination avec les tenons radiculaires et sur les produits photosensibles servant aux obturations radiculaires. Il peut dpasser les 2 000 mW/ cm2, mais nira pas au-del (Fig. 19).
Fibres optiques et utilisations cliniques

Le choix dun guide de lumire est donc directement en relation avec lacte clinique [14] raliser pour des questions de besoin en puissance mais aussi pour des questions dergonomie. Cest pour cette raison que chaque fabricant propose plusieurs types de guides. Quand la surface du composite polymriser est suprieure au diamtre de lembout, les portions de la restauration doivent se chevaucher dau moins 1 mm. Mme dans des restaurations de faible tendue, des tudes montrent que des embouts de plus grand diamtre donnent de meilleurs rsultats duniformit de polymrisation que ceux de petit diamtre [15]. Si on ne respecte pas ces chevauchements pendant linsolation, il y aura des zones qui ne seront pas correctement polymrises. Pour viter le chevauchement fastidieux, des embouts de gros diamtre sont disponibles pour la plupart des lampes polymriser. Ces embouts interchangeables sont particulirement utiles dans la photopolymrisation des facettes en composite. Certains embouts de gros diamtre sont adaptables sur des lampes actuelles et mettent un faisceau plus important d la prsence dun collecteur plus large qui va recueillir la lumire de la source. Dautres cependant dispersent le mme faisceau collect lentre sur uniquement un plus gros diamtre laide deffets optiques, mais la majorit de ceux-ci a une intensit rduite. tant donn que la profondeur
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Figure 17. Embout multibr coud. Gros diamtre. 1. Brackets postrieurs ; 2. grande reconstitution ; 3. tenon ; 4. zone daction multibre.
Figure 20. A, B. Propret des tips.
rendu de polissage avec moins de rayures que les autres kits de maintenance commerciaux tests [16]. Le polissage dune fibre, pour lui redonner une bonne transmission de sortie, est toujours possible, mais condition de le faire raliser par un professionnel si lon veut un rsultat parfait.
Rupture des bres de verre

4 2
6 5
Figure 19. Embout multibr coud. Diamtre n. 1. Pulpotomie ; 2. espaces interdentaires ; 3. attelles de contention ; 4. ODF linguale ; 5. endodontie : entre des canaux ; 6. zone dactivation linguale.
de polymrisation sera moindre, le composite doit tre mont en couches plus fines. Demetron et Caulk prsentent de bons exemples dembouts dont les portes dentre sont de gros diamtre. Laugmentation de lintensit obtenue avec un tip de petit diamtre est due une convergence en phase du faisceau lumineux. Les praticiens doivent faire attention de ne pas effectuer un effet de balayage sur des restaurations de grande taille car cela entranera une polymrisation non uniforme et inadquate comme on la expliqu plus haut. Certains fabricants offrent une varit dembouts. Demetron, par exemple, prsente 13 types conus pour optimiser la photopolymrisation pour une situation spcifique. Lun dentre eux, lembout Turbo, peut concentrer le diamtre de la source de 13 mm dune lampe Demetron un diamtre de sortie de 8 ou 4 mm, potentialisant lintensit de sortie 35 ou 50 %. Ils sont utiles dans les cas de prparation de cavits profondes ou dans le collage des restaurations indirectes avec des ciments dual.
Les plusieurs centaines de fibres de verre qui constituent certains embouts peuvent se casser (brisures ou flures) suite des chutes ou des chocs lors de la manipulation de la lampe. Le guide lumineux de la lampe peut se fracturer en petits clats qui sont parfois peine perceptibles. La consquence est galement une quantit de lumire rduite la pointe de lappareil de polymrisation ou tout simplement un dommage dfinitif de la lampe. Il est important de savoir quun guide optique transmettra toujours de la lumire bleue mme sil est compltement endommag. Une mthode trs simple pour vrifier les guides optiques est de placer une de ses extrmits sur de lcriture et vice versa. Si les caractres perus lextrmit qui nest pas en contact de la feuille sont flous, parcellaires ou invisibles, le faisceau optique est endommag et doit tre remplac. Une autre mthode est de tenir la sortie distale en contre-jour et de vrifier la prsence de mouchetures ou de zones ombrages. Si plus de 10 % de la surface totale apparat sombre, en dautres mots plus de 10 % de fibres optiques endommages, lembout devra tre remplac [17].
Moyens de contrle de linfection [18]

Les cabinets dentaires doivent maintenir un niveau lev du contrle de contamination afin de protger les patients et le personnel. Les guides optiques sont bien souvent en contact direct avec les tissus de la cavit buccale lors de la polymrisation. En 1989, Caughman et al. ont signal que la contamination des guides optiques et des manches de pistolets des lampes tait commune aprs une utilisation clinique [19]. Actuellement, parmi les mthodes de dsinfection du guide optique, on retrouve lutilisation : dun dsinfectant tel que le glutaraldhyde pour essuyer le guide optique aprs chaque patient ; de guides optiques autoclavables ; de guide prstrilis, en plastique usage unique ; de barrires jetables pour couvrir le guide. Plusieurs solutions de dsinfectant peuvent tre utilises pour le nettoyage du guide optique. Caughman et al. ont trouv quune solution de driv phnolique contenant 2 % de glutaraldhyde pouvait liminer toute prsence de bactries quand le guide tait essuy ou envelopp dans un tissu imbib de cette solution. Cependant, le nettoyage avec un tissu tremp dans de lalcool 70 % nenleva pas toutes les bactries viables [19]. Autoclave Les guides optiques peuvent galement tre autoclavs afin dassurer leur strilit, mais cette procdure peut rduire la transmission de lumire de la lampe la dent. Lintensit peut diminuer jusqu 50 % de sa valeur initiale aprs que le guide
Encrassement la sortie des embouts

Les fentres de sortie des embouts peuvent tre contamines pas des dpts de composites colls leur extrmit. Pendant la phase dinsolation, les embouts non protgs par des barrires de protection peuvent entrer en contact avec le matriau dans sa phase plastique. Ce dernier peut rester coll la surface, obstruer en partie la sortie du faisceau lumineux et donc contribuer la perte dintensit et du rendement de la lampe (Fig. 20). Suite des procdures de dcontamination ou dautoclavage pour certains types dembouts, il peut galement se former des rayures, un dpolissage ou des dpts calcaires sur les embouts. Ces rayures ou ces dpts divers doivent tre enlevs laide de disque de polissage spcial disponible dans des kits de maintenance commerciaux. Kofford et al. ont dmontr que les disques proposs par Demetron/Kerr Optics Maintenance Kit (Danbury, Connecticut, tats-Unis) donnaient un meilleur
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est pass trois fois lautoclave avec de leau non dminralise [20]. Il se produit, dans ce cas, des dpts calcaires. Cependant, la baisse dintensit tait seulement de 6,25 % aprs 30 cycles lautoclave en utilisant cette fois de leau dminralise [16]. Avec un polissage adquat de lextrmit de lembout optique en utilisant ce systme de dsinfection, on obtenait une intensit quivalente lintensit initiale [16, 20]. Si le polissage peut restaurer la transmission lumineuse, lautoclavage et le polissage sont des mthodes qui demandent du temps. De surcrot, le fait de polir et de passer le guide optique lautoclave de manire rpte pourrait labmer dfinitivement [17]. Immersion dans du glutaraldhyde Essuyer avec un dsinfectant est une mthode rapide et pratique, mais un contact dau moins 10 minutes est ncessaire pour obtenir des actions virucides ou sur des spores. Certaines tudes ont dmontr que des solutions base de glutaraldhyde peuvent rduire la transmission lumineuse travers les guides lumineux ou endommager les fibres optiques qui constituent le guide optique [21, 22]. Nelson et al. [22] ont trouv que limmersion des embouts optiques dans du Cidex 7 (Johnson and Johnson Medical, New Bronswick, NJ), avec une solution alcaline base de glutaraldhyde 3,4 % pendant 1 000 heures produisait une rduction de lintensit lumineuse de 49 %. Cet effet ntait pas compltement rversible mme aprs le polissage de lextrmit de lembout. Dugan et Hartleb [23] ont dclar que limmersion des guides lumineux dans du Cidex 7 pendant 4 jours provoquait une destructuration irrversible des fibres de verre du guide optique par une attaque rosive. Ce dlabrement des fibres optiques provoquait un dispersement de la lumire qui engendrait une diminution du rendement lumineux. Embouts plastiques jetables Il existe des embouts optiques jetables qui liminent les dpenses lies la strilisation et la maintenance. Selon Rueggeberg et Caughman [24], les guides en plastique peuvent supporter une intensit de 850 mW/cm2 pendant 6 minutes. Selon les lampes polymriser et le type de guide optique jetable utilis, il peut y avoir une augmentation (jusqu 14 %) ou une diminution (jusqu 8 %) du rendement lumineux des lampes. De mme, lintensit lumineuse peut diminuer de faon significative (23 %) si lembout en plastique rentre en contact avec les tissus buccaux ou de toute autre matire o lon risque dapposer pour diminuer lblouissement. Barrires translucides Des protections translucides telles que le plastique en cellophane demballage, les gaines pour embouts et les doigtiers peuvent tre des alternatives conomiques efficaces pour viter la contamination des guides optiques. Ces barrires procurent une mthode pratique et non invasive pour viter tout contact entre lembout et le milieu buccal. Ils diminuent galement le risque de dommage caus par une dsinfection chimique ou lautoclave rpte. Scott et al. [18] ont tudi les effets de lutilisation de trois types de barrires de protection sur lintensit lumineuse : deux protections jetables commerciales (Cure Sleeve, Arcona-Henry Schein Inc, Calif. et Cure Elastic Steri-Shield, Santa Barbara, Calif.) et une protection en plastique pour emballage alimentaire taient utilises dans cette tude. Ils ont dmontr que les deux premiers diminuaient significativement lintensit lumineuse de la lampe halogne utilise (Optilux 501 LCU, Kerr tats-Unis, Orange, Calif.). Le pic de longueur donde de la lumire transmise travers ces barrires ntait pas altr. Mme avec son aspect peu professionnel, cest lemballage plastique qui donne les meilleurs rsultats. Cependant, il nest pas forcment une barrire efficace contre la contamination croise car il peut prsenter des dfauts et des trous microscopiques [14]. Ces auteurs ont galement dclar que mme si la diminution tait statistiquement significative pour les deux premiers produits, cette baisse tait faible et elle ne pouvait donc pas altrer la polymrisation des rsines composites.
Lingette + autre 1 % Gaine plastique Gaine + autre 1% Gaine + lingette 7% Lingette + strilisation 9% 1%
Autre 13 %
Lingette 60 %
Strilisation 8%
Figure 21. Nettoyage des embouts
[25].
Dans une tude [18], 44 % des praticiens ont dclar quils ne possdaient pas dembouts interchangeables. La mthode de nettoyage la plus rpandue tait celle de la lingette base dalcool. La strilisation des embouts tait relativement peu pratique. Ceux qui avaient des embouts strilisables utilisaient souvent des lingettes de dsinfection entre les patients pour ne striliser qu la fin de la journe. Seulement 9 % des praticiens ont dclar lutilisation dune barrire ou gaine dans la prvention de la contamination croise (Fig. 21) [25]. Le mme embout est utilis pour toute restauration par plus de 90 % des praticiens. On aurait pu mesurer la taille moyenne des embouts mais grce au radiomtre qui possde des graduations de diamtres diffrents on peut avancer que les embouts utiliss couramment taient de diamtre moyen, dpassant rarement 1,5 cm.
Facteurs lis loprateur

Techniques de montage du matriau Plusieurs tudes ont prconis lutilisation de la technique incrmentale par opposition la technique de montage en bloc [15]. La technique couche par couche diminuerait les effets de la rtraction de prise et procurerait une meilleure polymrisation dans lpaisseur du matriau. Cette technique peut galement rduire le rapport de surface colle et de surface non colle (selon le facteur cavitaire ou facteur C) ayant pour effet une diminution de stress, donc de la rtraction surtout si lon utilise du composite fluide [26-30]. Kuijs et al. [31] ont galement dmontr que la formation de stress et sa localisation ne dpendent pas de la technique de montage ou de lordre de placement des incrments. juste titre, ils dclarent quon pourrait remettre en cause la technique incrmentale concernant la diminution de la rtraction, mais cela nimplique pas quelle ne doit pas tre recommande. Elle permet une manipulation aise, une meilleure modlisation et surtout une meilleure profondeur de polymrisation. Caughman et al. [32] ont dclar que la dure de lexposition est lun des facteurs les plus importants qui gouvernent la photopolymrisation. Si lintensit de la lumire est suffisante afin dexciter la camphoroquinone, la dure de lexposition est le facteur limitant dans les cas o : intensit = 280 mW/cm2 ; paisseur = 2 mm ; distance du matriau = 6 mm (cf. distance de la lampe). Yap et Seneviratne [33] dmontrent quune polymrisation efficace 2 mm dpaisseur ne pouvait pas tre accomplie 200 mW/cm2. Il fallait au minimum 120 secondes 300 mW/ cm2. Trente secondes taient requises pour une polymrisation efficace dans les mmes conditions pour une intensit de 500 600 mW/cm 2 , ce qui est plus acceptable cliniquement actuellement.
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Nous avons dj soulign que le temps dexposition devait tre augment dans les cas suivants : lutilisation dune teinte plus fonce ; linsolation travers des barrires telles que des structures dentaires ou des cramiques pour compenser une baisse modre de lintensit de la lampe halogne. Pour les lampes LED de seconde gnration, cela ne rentre plus en compte, vu la fiabilit et la stabilit des ampoules LED. Il nest pas rare que les tudes soulignent la ncessit de rallonger les temps dexposition pour une polymrisation efficace [34-39] . Tanoue et al. [40] , par exemple, dmontrent quune exposition suprieure celle indique par les fabricants tait ncessaire pour une conversion adquate. Ils ont galement dmontr lefficacit de lallongement de lexposition sur les proprits postinsolation . Selon une tude de Rueggeberg et al. [41] une exposition de 60 secondes pourrait optimiser la polymrisation. Si lon passait 80 secondes, il ny avait pas de diffrence significative avec lexposition de 60 secondes pour une paisseur de 2 mm. Il est noter que cette tude ne comportait que des composites de teinte universelle ou grise. Bien que de nombreuses tudes [42, 43] aient dmontr quon pouvait compenser une baisse de lintensit dune lampe polymriser par une augmentation du temps de polymrisation, il existe des limites de telles affirmations appliques la pratique clinique. La rciprocit temps/intensit nest pas toujours vrifie pour tous les composites et elle peut tre affecte par la teinte et lpaisseur du matriau [44]. Des temps dinsolation trop longs ne sont pas acceptables dans la pratique quotidienne. Mis part une perte de temps, on pourrait aussi induire une augmentation de la temprature pulpaire et des dommages irrversibles la dent avec les technologies halogne et plasma [45]. Actuellement, avec les lampes LED de seconde gnration ayant des puissances suprieures aux lampes halognes et prsentant diffrents types dembout, des temps de 10 20 secondes peuvent tre prconiss et les rsultats obtenus en duret sont excellents 2 mm de profondeur [8]. Cliniquement, les restaurations composites sont plus faciles raliser avec des temps de mise en uvre corrects. Distance embout-matriau et angle dattaque Une citation, couramment rencontre dans la littrature dentaire, est que la perte dintensit lumineuse suit une loi du carr de linverse de la distance de la fentre de sortie du guide lumineux la surface du composite. Cette relation entre lintensit et la distance de lembout lumineux la restauration dpend cependant de plusieurs facteurs dont le degr de divergence du faisceau lumineux manant de lembout lumineux [46]. La loi de linverse du carr de la distance stipule que la lumire est mise dune source punctiforme rayonnant sur 360. Mais, dans le cadre de la photopolymrisation, cette loi entre en vigueur seulement des distances suprieures 10-12 mm [32, 46]. Donc, mme sil existe une baisse dintensit, certains chercheurs supposent que leffet de cette diminution sur la profondeur de polymrisation est modr et relativement linaire aussi longtemps que la distance avoisine les 10-12 mm [6, 46]. Malgr les rsultats des recherches qui varient, la signification clinique de toutes ces affirmations est que lintensit lumineuse diminue rapidement quand la distance de lembout optique la surface du composite augmente [37, 47, 48]. Moseley et al. [49] ont dmontr des rductions allant de 30 50 % pour des diffrentes lampes polymriser dcoulant dune augmentation de la distance de 2 mm 10 mm. Prati et al. [48] ont dclar que chaque millimtre dloignement de la restauration correspondait une rduction approximative de 10 %. Ces trouvailles refltent les rsultats de Harrington et Wilson [50] qui ont trouv une baisse denviron 66 % de lintensit une distance de 7 mm, ainsi que ceux de Pires et al. [37], notamment une rduction de 55 % une distance de 6 mm et de 75 % 12 mm. Dans cette dernire tude par exemple, une intensit lumineuse de 405 mW/cm2 tait rduite 200 mW/cm2 une
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distance de 6 mm pour diminuer encore 100 mW/cm2 12 mm du composite, donc insuffisante pour une bonne polymrisation [51]. Une baisse plus modre tait rapporte dans une tude [52] qui mesurait leffet de distance du guide lumineux de la restauration sur la polymrisation de la rsine. Cette tude dmontra une diminution de 10 % 6 mm et de 23 % 10 mm. Cependant, cette tude rvla une diffrence significative de la polymrisation une paisseur de 2 mm de matriau quand la lampe tait 6 mm pendant une insolation de 40 secondes. Quand la distance passait 8 mm, 60 secondes taient ncessaires pour atteindre une polymrisation quivalente celle obtenue pour les chantillons maintenus 6 mm de distance. Une tude [37], quasiment similaire, dmontre que, une distance de 6 mm, la duret 2 mm dpaisseur tait seulement le quart de celle de la surface ; quant une distance de 12 mm, la surface tait 20 fois plus dure qu 2 mm. Il a t conclu que la distance devrait toujours tre maintenue la plus faible possible, ne dpassant pas les 4-5 mm si possible, et que le temps dexposition devrait tre augment quand on sloigne de la surface afin de maximiser la polymrisation de la rsine. La distance idale de la source lumineuse de la surface du composite est de 1 mm (et non au contact du matriau dans sa phase plastique car on risquerait dencrasser lembout) et la sortie optique doit tre positionne 90 de la surface [53]. Quand le guide est inclin, lnergie lumineuse est disperse sur une plus grande surface. La lumire est galement rflchie de la surface, diminuant ainsi lintensit lumineuse. Dans les restaurations molaires, la crte marginale des dents adjacentes peut intercepter la lumire quand celle-ci est incline. La distance peut tre cependant une proccupation clinique mme si lon place la lampe contre la dent. On peut rencontrer cette situation dans la restauration des cavits de classe II quand un incrment gingival doit tre polymris. La distance, dans ce cas, est suffisamment importante, de lordre du centimtre pour que lintensit lumineuse soit affecte (rduction de 50 %) [37, 44, 53]. Prati et al. [48] ont extrapol leurs rsultats sur cette situation clinique particulire o ils ont essay de polymriser une couche de 2 mm de composite situe au niveau du plancher dune bote proximale faisant 8 mm de hauteur laide dune lampe mettant 300 mW/cm2. Dabord, selon ces auteurs, lintensit de la lampe sera diminue de moiti avant datteindre la surface du matriau. Ensuite, les 150 mW/cm2 restants seront rduits 40 mW/cm2 en traversant le premier millimtre du composite. Finalement, seulement 13 mW/cm2, soit une rduction de 96 % de lintensit initiale, parviendront aux parties les plus profondes en contact avec la dentine. Lutilisation dune lampe polymriser de forte intensit possdant une intensit suprieure 400 mW/cm2 est, dans ce cas, salutaire. Pour de nombreux appareils, une intensit minimale de 600 mW/cm2 est ncessaire pour sassurer quune intensit adquate atteigne cette couche juxtagingivale de la bote proximale [54-56]. Des artifices tels que des matrices, cnes lumineux ou des coins interdentaires transparents ne peuvent pas rsoudre entirement le problme de lloignement de la lampe. Afin de compenser efficacement cette baisse dintensit, des temps dexposition plus longs sont prconiss. Certains auteurs conseillent galement une insolation aprs la finition travers les surfaces proximales [53, 57]. Dans la photopolymrisation des rsines composites postrieures, lexprience de loprateur est un des facteurs de russite. Un positionnement stable du guide lumineux pendant toute la dure de linsolation est ncessaire afin doptimiser la polymrisation des composites. En raison de la trs faible polymrisation latrale de la surface couverte par la sortie du guide lumineux, le positionnement stable du guide lumineux perpendiculaire la surface est important, dautant plus important quand le diamtre du guide approche le diamtre de la cavit.
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Conclusion
De nombreuses situations cliniques peuvent tre traites par des techniques de polymrisation rapide ou des techniques progressives ou adaptes [58]. Actuellement, il est important que le praticien puisse choisir, lui-mme, la technique qui lui semble la mieux approprie sa pratique quotidienne, tout en respectant les principes de la dentisterie adhsive [39, 59, 60]. Le guide lumineux dune lampe est un lment cl de la photopolymrisation. Il est donc important de connatre son rle, son mode de fonctionnement et son influence sur la polymrisation des matriaux esthtiques. La technologie LED de seconde gnration, associe diffrents modes dinsolation (mode pleine puissance, mode progressif et mode puls), permet une bonne polymrisation des matriaux dentaires [8]. Diffrents embouts peuvent tre utiliss en fonction de certaines procdures de restauration. Actuellement, certaines lampes LED de seconde gnration sont trs intressantes car elles ont diffrents programmes dirradiation lumineuse comme par exemple, la Miniled de Satlec, la Bluephase dIvoclar-Vivadent ou lElipar Freelight 2 de 3M-Espe.
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B. Pelissier, Matre de confrences des Universits, praticien hospitalier, responsable du dpartement dodontologie conservatrice, endodontie (bg.pelissier@free.fr). F. Duret, Professeur, attach au dpartement dodontologie conservatrice, endodontie. UFR dodontologie de Montpellier I, 545, avenue du professeur Jean-Louis-Viala, 34193 Montpellier cedex 05, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Pelissier B., Duret F. Embouts des lampes photopolymriser. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Stomatologie, 22-020-A-06, 2007.

Stomatologie
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Lampes photopolymriser
B Pelissier JC Chazel E Castany F Duret
Rsum. Sans doute lun des apports majeurs de lodontologie conservatrice au cours des dernires dcennies a t la photopolymrisation des biomatriaux de restauration base de polymres. Elle procure au praticien un temps de travail quasi illimit pour la mise en forme du matriau et une prise instantane au moment o il choisit dirradier le matriau. Cest grce cette photopolymrisation quil a t possible dassocier esthtique et composite, en exploitant lapport successif de couches de matriaux de teintes et dopacits adaptes.
Mots-cls : lampes photopolymriser, lampes halognes, lampes au xnon ou plasma, lampes diodes lectroluminescentes ou LED, dentisterie restauratrice.
Introduction
La photopolymrisation a deux contreparties. La premire, cest la longueur du temps de ralisation dune stratication, ce qui a gnr lessor de lampes haute nergie pour des temps dirradiation plus courts [7, 8, 23, 29]. La seconde, linverse, ce sont les contraintes brutales induites par la photopolymrisation, suffisamment intenses pour casser le joint dtanchit que forme le matriau au contact des parois cavitaires. Des lampes halognes progressives ont t dveloppes pour initier une polymrisation en douceur. Les principes rgissant lamorage photochimique des composites ont connu ces dernires annes de nouveaux dveloppements, avec lapparition dune part de nouvelles sources lumineuses de haute nergie et la proposition de nouveaux dispositifs programms pour une irradiation squentielle ou progressive [2, 5, 9, 12, 30] et dautre part, de la technologie des lampes lectroluminescentes [16, 19, 22, 27, 31]. Il est important de connatre linuence de ces nouveaux gnrateurs de lumire sur les performances des biomatriaux composites et sur celles des nouveaux matriaux base de polymres (compomres, composites compactables ou bioactifs).
proprits biologiques : la prsence de monomres rsiduels peut induire des problmes de biocompatibilit sur le plan local (cytotoxicit pulpaire) ou sur le plan gnral (allergie). De nombreuses variables peuvent inuencer le degr de polymrisation dune matrice de composite. Ces principales variables sont : la nature de la lampe ; le temps de polymrisation ; la nature et la structure des biomatriaux composites ou drivs (composites dits compactables, compomres) ; lpaisseur du matriau ; la teinte du matriau ; la technique incrmentale. Pendant vingt ans, les lampes halognes ont t utilises et ont permis de polymriser les composites. Ces dernires annes, lmergence de nouvelles technologies a considrablement boulevers et diversi le march des lampes photopolymriser pour les rsines dentaires. Ds lors, il nous a paru intressant de faire un point technique sur les principes de fonctionnement de ces matriels, qui restent assez obscurs pour la plupart des praticiens. Il existe aujourdhui un certain nombre de possibilits pour dclencher puis accompagner la polymrisation des monomres prsents dans de nombreux produits dentaires comme les composites en dentisterie restauratrice ou les adhsifs en orthodontie [4, 5, 9]. Depuis de nombreuses annes sont disponibles des composites photopolymrisables dont la raction de rticulation est dclenche par une lumire mise dans une gamme de longueur donde situe entre 400 et 500 nm. Lobjectif dune lampe photopolymriser est de lancer puis daccompagner la raction de prise des matriaux composites. la diffrence dune raction de polymrisation classique qui suppose de mettre en prsence deux composs (ou plus) ragissant entre eux au moment de leur mise en contact, la photopolymrisation permet que ces composs soient toujours en prsence lun de lautre, sous forme inactive, et quen absence de lumire, ils ne ragissent pas. Cest un troisime corps, lui aussi prsent, qui rend lun deux
Gnralits
En effet, la qualit de la polymrisation dune matrice de composite va inuencer les performances du matriau ; cest vrai pour ses performances mcaniques (rsistance lendommagement par usure, fatigue), mais galement pour dautres proprits majeures : proprits optiques : indice de rfraction, rsistance la dyschromie ;
Bruno Pelissier : Matre de confrences des Universits, praticien hospitalier, responsable du service dodontologie conservatrice, endodontie. Jean-Christophe Chazel : Charg de cours. Emmanuel Castany : Assistant hospitalo-universitaire. Franois Duret : Charg de cours. Service dodontologie conservatrice, endodontie, UFR dodontologie de Montpellier I, 545, avenue du Pr Jean-Louis Viala, 34193 Montpellier cedex 5, France. Niigata (Japon).
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Pelissier B, Chazel JC, Castany E et Duret F. Lampes photopolymriser. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Stomatologie/Odontologie, 22-020-A-05, 2003, 11 p.
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EMC [257]
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Ampoules halognes.
Amorage photochimique.
Spectre dmission de la lumire.
Nous allons essayer de dtailler les trois principales sources technologiques utilises dans les lampes prsentes sur le march, cest--dire :
Spectre dabsorption de la camphoroquinone type.
les lampes halognes ; les lampes plasma ; les lampes diodes lectroluminescentes (LED).
Lampes halognes
Pendant plus de vingt ans, la source lumineuse la plus utilise a t la lampe halogne. Comment fonctionne-t-elle ? Une lampe photopolymriser de type halogne utilise un principe de fonctionnement extrmement simple, et commun aux lampes prsentes dans la majorit des clairages domestiques. Sous leffet du passage dun courant lectrique, un lament de tungstne est port incandescence trs haute temprature, de lordre de 2 200 C. Comme tout corps chauff, le lament met alors de la lumire, sachant que plus la temprature est haute, plus la lumire sera blanche. suffisamment actif (ou excit) pour quil vienne ragir sur le deuxime. Cette raction de photopolymrisation se passe en trois temps. Dans la raction proprement dite de polymrisation [10, 13, 24, 26, 28] (g 1), cest un premier corps, appel photo-initiateur, qui absorbe lnergie photonique mise et va passer dans un tat ractif. Dune manire gnrale, et plus spciquement en dentisterie, les photoinitiateurs font partie de la famille des dictones sensibles dans des zones de longueurs donde situes entre 390 et 490 nm. Plus prcisment, la zone de meilleure sensibilit du photo-initiateur le plus utilis en dentisterie restauratrice, la camphoroquinone (CQ), se situe 470 nm ( 20 nm). Lidal est donc davoir le maximum dintensit dans une zone situe entre 400 et 500 nm pour les lampes photopolymriser. Cest ce que les lumires halognes, plasmatiques et diodes lectroluminescentes nous offrent. Limportant est davoir une lumire mise dans la zone o la camphoroquinone labsorbe, mais qui est suffisamment large pour recouvrir tout le spectre de 425 500 nm, car il existe dautres photoinitiateurs sensibles des longueurs donde diffrentes. Lidal serait aussi quelle ne soit mise que dans une gamme de longueur donde efficace pour viter les effets thermiques ou autres dispersions nergtiques (g 2, 3).
2 PRINCIPES DES LAMPES HALOGNES CONVENTIONNELLES
Une lampe halogne est compose dun lament, dune enveloppe de verre appele communment ampoule, et dun gaz de remplissage (g 4). Les choix des composants dune lampe incandescente type halogne dpendent essentiellement de deux facteurs : ils doivent avoir un haut point de fusion ; ils doivent avoir un bas ratio de vaporisation. Dans toutes les lampes traditionnelles, cest le lament de carbone reli aux connexions lectriques qui est utilis, mais malheureusement son rendement reste faible puisquil est denviron 7 lm/W. Le tungstne remplace actuellement le carbone car il a une brillance trs suprieure ; cest un matriau trs rfractaire dont la temprature de fusion est de 3 380 C. ce matriau rfractaire, on ajoute des additifs comme loxyde de thorium pour en amliorer les proprits. Son point de fonte est proche du carbone (3 500 C) et son ratio de vaporisation nest pas aussi dterminant que pour le carbone, car il est compens par le cycle tungstne halogne que nous dcrivons
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Ampoule halogne. 1. Recteur dit par focus ; 2. lament tungstne ; 3. gaz halogne ; 4. bulbe verre de quartz.
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Cycle tungstne halogne. 1. Vaporisation datomes de tungstne ; 2. combinaison datomes de tungstne et dhalogne ; 3. dpt datomes de tungstne sur le lament ; 4. dpart dun nouveau cycle.
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plus loin. Une lampe tungstne halogne utilise en dentisterie se compose en gnral dun bulbe fait de verre de quartz. Les tempratures de fonctionnement tant bien suprieures celles des ampoules incandescence traditionnelles, lampoule est ralise dans des matriaux rsistants aux hautes tempratures (entre 250 C et 350 C) et une pression de 20 bars comme le quartz ou le Vycort. Sa forme cylindrique favorise cette rsistance. Les matires organiques et minrales prsentes la surface de la peau ayant la proprit de ragir avec le quartz en le fragilisant ou en le ternissant, on prconise de ne pas toucher une lampe halogne avec les doigts. Les laments de tungstne sont en gnral en position transverse par rapport laxe gnral de la lampe. Chaque lament de tungstne est soud une feuille de molybdne, qui elle-mme se poursuit par deux connecteurs en molybdne. Trs souvent, la feuille de molybdne est incluse dans une base cramique, elle-mme entoure du bulbe en quartz. Cette lampe est situe dans un recteur dit par focus , jouant la fois le rle dorientation de la lumire mise vers lentre de la bre mais aussi celui dabsorption de chaleur, permettant une prltration des rayonnements. Trs souvent, devant le recteur est place une glace permettant de respecter le dimensionnement et lalignement du montage optique : lampe, recteur, guide de lumire (g 5). Dans lampoule se trouve un gaz de remplissage. Si cette ampoule tait remplie dair, le lament soxyderait rapidement et la dure de vie de lampoule serait de quelques diximes de secondes. Si la place de lair, on faisait le vide, le lament aurait tendance se sublimer ; il perdrait alors des atomes, samincirait et claquerait. On remplit donc alors lampoule dun gaz inerte, argon, krypton ou xnon mlang un gaz halogne. Le gaz halogne limite la sublimation du tungstne par rgnration, et son dpt sur le verre de lampoule. La diffrence essentielle entre une ampoule incandescence et une ampoule dite halogne provient donc en grande partie du gaz de remplissage diatomique appartenant la famille des halognes ou un de leurs drivs. Les fabricants utilisent majoritairement : la diode de formule chimique I2 ; le bromure de mthyle CH3Br ; le dibromure de mthyle CH2BR2.
CYCLE TUNGSTNE HALOGNE
Filament dtrior. 1. Filament neuf ; 2. lament en n de vie ; a : zone fragilise.
bonne distance du lament, l o la temprature est la plus faible, un atome de tungstne se combine avec plusieurs molcules de dihalogne pour former une molcule de plus grande taille ; lorsque cette molcule est soumise une temprature leve proximit du lament, elle se dcompose en molcules de dihalogne et en un atome de tungstne qui va se redposer sur le lament ; les molcules de dihalogne peuvent alors de nouveau se combiner avec un atome de tungstne pour recommencer un nouveau cycle. On pourrait donc penser quun lament puisse durer indniment, cependant, le tungstne se redposant en un point diffrent de celui do il vient, il apparat la longue une srie de points fragiles sur le lament, source de ruptures potentielles [1, 11]. Ces zones fragilises prsentant une rsistance lectrique plus importante, elles sont plus chaudes et moins aptes recevoir un nouveau dpt de tungstne ; le phnomne sacclre en n de vie de lament. linverse, les zones froides, notamment au niveau des connexions lectriques, ragissent avec les molcules de dihalogne, et fragilisent l aussi lampoule halogne. Bien que la dure de vie thorique dune lampe halogne soit de 7 000 heures contre 1 000 heures pour une lampe incandescence, pour une utilisation optimale, il est prfrable de changer lampoule deux fois par an. Le type de fonctionnement intermittent des lampes photopolymriser, la prsence de ltres optiques, le connement de ce type dampoule dans une pice main ayant tendance provoquer une usure prmature (g 7). La lumire mise est donc gnre par la chaleur dgage par un corps port haute temprature ; plus cette temprature est leve et plus elle met de la lumire. Lnergie photonique rsultante fait apparatre une lumire dont le spectre de longueur donde se situe de 350 nm bien au-del des infrarouges, cest--dire au-del de 1 000 12 00 nm. Ce spectre nest pas rgulier, mais est rgulirement croissant dans la zone qui nous intresse, cest--dire de 400 500 nm. Comme nous pouvons le constater, la partie utilise de lmission halogne peut tre estime 20 % de sa puissance totale, tout le reste se transformant essentiellement en chaleur (g 8). Il est donc ncessaire davoir une lampe trs puissante pour avoir une forte capacit de polymrisation, mais la chaleur dgage rendrait son utilisation dangereuse. Une lampe halogne ne semblerait donc pas tre la solution pour amener beaucoup dnergie dans notre zone de longueur donde. Lhalogne peut recouvrir le spectre, mais elle recouvre aussi bien dautres longueurs donde visibles, et oblige un ltrage transformant en radiateur notre source de lumire. Le seul intrt de cette source est son faible cot. La lampe halogne est la source nergtique actuellement la plus utilise. Lappareil conventionnel metteur de rayons visibles est muni dune lampe halogne de 75 150 W, du type en usage dans les appareils de projection. La tension est gnralement stabilise lectroniquement 15 V. Lappareil est muni dun triple ltre destin ne livrer passage quaux rayons dune longueur donde suprieure
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Connu depuis prs dun sicle, le principe du cycle halogne na t mis en pratique dans la technologie des lampes qu la n des annes 1950. Ce cycle permet une dure de vie plus longue, une temprature de fonctionnement plus leve, une efficacit suprieure celle des ampoules incandescence traditionnelles. Le cycle halogne peut tre scind en quatre phases distinctes (g 6) : les molcules de dihalogne prsentes lintrieur de lampoule ctoient des atomes de tungstne provenant du lament ;
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120 100 90 Pourcentage de puissance 80 70 60 50 40 30 20 10 0
0 500
1 000 1 500 2 000 2 500 3 000 3 500 4 000 4 500 5 000 5 500 6 000 6 500 7 000 7500 8 000
Nombre de cycles (1 cycle = 3 x 40 secondes)
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Spectre dmission non ltr de la lampe halogne.
Diminution du pourcentage de la puissance de la lampe halogne en fonction du nombre de cycles.
Spectre dmission ltr dune lampe halogne.
Les intensits des lampes photopolymriser peuvent varier selon les modles (400 mW/cm2 800 mW/cm2). La duret du composite augmente galement avec le temps dexposition aux rayons [4, 10, 21, 26] . La photopolymrisation des matriaux cosmtiques avec des lampes halognes conventionnelles ncessite un temps dinsolation de 20 40 secondes : il ne faut pourtant pas hsiter le prolonger, surtout lorsquon est amen polymriser au travers de lmail ou dune matrice. Le taux de conversion dun composite dpend aussi du matriau lui-mme et de sa composition, ainsi que de sa raction de prise, cest--dire de la longueur donde dans laquelle ses composants ragissent. Le cycle halogne et le fonctionnement intermittent entranent une perte lumineuse normale des lampes halognes, qui inuence lintensit de la lumire, donc indirectement le prol de polymrisation. Il faut donc contrler rgulirement cette intensit, et changer rgulirement les ampoules [11, 17, 20] (g 11).
DIFFRENTS TYPES DE LAMPES HALOGNES
Il existe diffrents types de lampes halognes ; il est possible par diffrentes programmations de modier les diffrents paramtres de la photopolymrisation : le temps, lintensit, la cintique de lintensit et la frquence des temps dinsolation. Actuellement, les principales lampes halognes sont programmables. Pour lutter contre la contrainte lors de la raction de prise, des lampes halognes avec diffrents modes de polymrisation ont t mises sur le march. Daprs de nombreux auteurs [3, 5, 9, 12, 14, 15, 18, 25, 30] , il est prfrable dopter pour une photopolymrisation progressive par rapport une photopolymrisation rapide et brutale. Ces lampes initient la raction de polymrisation en dlivrant une faible intensit lumineuse qui rduit le taux de conversion, et peut ainsi diminuer les contraintes linterface dent/composite. Pour les lampes halognes traditionnelles, il est possible de crer cette polymrisation progressive en se rapprochant avec lembout progressivement de la restauration composite. Il existe plusieurs types de lampes progressives : les lampes progressives par palier, qui ont une exposition commenant avec une faible intensit (environs 100 mW/cm 2) pendant 5 10 secondes, puis pleine puissance pour le reste du cycle programm ;
Description dune lampe halogne ; ltre passe-bas : aprs 500 nm ; embout 8 mm : 200 1 000 mW/cm2 ; embout 11 mm : 100 450 mW/cm2. 1. Bouton ; 2. ampoule ; 3. ltre ; 4. embout.
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les lampes progressives en continu, qui ont une intensit lumineuse variant en continu de 0 la puissance maximale, maintenue jusqu la n du temps dexposition programm ; les lampes progressives par impulsion. Actuellement, les lampes halognes, pour la plupart, sont haute intensit ; elles dlivrent plus de 1 000 mW/cm2, dans loptique de diminuer le temps dexposition en assurant une polymrisation correcte du matriau. Cette technologie rejoint la technologie plasma qui est dcrite plus loin. Le refroidissement de ces sources lumineuses est capital pour ralentir le vieillissement de lampoule.
400 nm, les intensits les plus performantes tant obtenues, selon les appareils, dans un crneau se situant entre 450 et 500 nm. Cette gamme de rayons produit une lumire bleute (g 9). La lampe, le ltre et le ventilateur se situent dans le pistolet, la lumire est alors transmise par un embout rigide en quartz ou en verre (g 10).
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Lampe halogne Astralis 10t (Vivadent).
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La dure de vie de lampoule est souvent infrieure celles des ampoules de lampes halognes conventionnelles.
DESCRIPTION DUNE LAMPE HALOGNE ACTUELLE : ASTRALIS 10 t (VIVADENT)
un mode collage indirect : il est en ralit le premier mode dcrit plus haut haute nergie. Seul le temps dinsolation a t rallong, pour permettre une meilleure probabilit de diffusion des ions photoniques travers les matriaux. En effet, le temps joue un rle important dans la polymrisation nale dun matriau ; toutes les tudes de duret le montrent. Ce mode permet lactivation des gels de blanchiment selon les fabricants ; mais, pour cette application, est-ce le temps dinsolation gnrant de la chaleur qui active les gels dclaircissement, ou bien est-ce le spectre dmission de cette lampe qui active les gels dclaircissement ? De nombreux produits dclaircissement possdent des additifs diffrents ragissant soit la lumire soit la chaleur. Il va de soi que, les lampes halognes ayant un large spectre dmission et gnrant de la chaleur, elles permettent lactivation des gels de blanchiment. Nous remarquons que cette lampe programmable peut sadapter aux nombreuses techniques de restaurations directes, indirectes et esthtiques. De nombreuses situations cliniques peuvent donc tre traites par des techniques de polymrisation rapide ou des techniques progressives ou adaptes, et le dentiste peut ainsi choisir lui-mme la technique qui lui semble la mieux approprie.
La lampe halogne Astralis 10t (Vivadent) est une lampe halogne ayant une intensit lumineuse de 1200 mW/cm 2 , un spectre dmission large couvrant des longueurs dondes comprises entre 400 et 500 nm. Elle possde une ampoule halogne de 100 W. Nous pouvons la classer dans la catgorie des lampes halognes haute nergie (g 12). Cette lampe halogne possde plusieurs programmes de polymrisation, et se situe donc dans la gamme actuelle des lampes programmables : un mode haute nergie 1200 mW/cm2 : ce mode permet une polymrisation plus rapide de 10 secondes. Il rejoint la technique des lampes plasma qui utilisent des nergies plus importantes avec des temps dinsolation plus courts. Ce type dinsolation avait t introduit pour diminuer le temps de mise en uvre des techniques de stratication, trop longues selon certains cliniciens. Ce mode de polymrisation permet de raccourcir le temps dinsolation pour des applications cliniques prcises (nes couches, adhsifs orthodontiques, matriaux adapts) ; un mode adhsif dintensit lumineuse de 650 mW/cm2 : le choix dune intensit plus faible a t conu pour viter des lvations de temprature trop importantes dans les zones proches de la pulpe. Ce mode parat intressant, car toutes les lampes halognes chauffent ; la chaleur dgage lors des insolations profondes peut entraner des effets irrversibles sur la pulpe. Il est donc conseill actuellement de faire des polymrisations moins intenses, progressives, ou bien dutiliser des adhsifs type dual pour les couches profondes ; un mode puls : lintensit lumineuse slve progressivement de 150 mW/cm2 650 mW/cm2 pendant les 10 premires secondes. Ensuite, pendant les 10 secondes suivantes, lintensit uctue entre 650 mW/cm2 et 1 200 mW/cm2. Ce mode permet la polymrisation progressive des matriaux pour viter les contraintes brutales induites par la photopolymrisation, suffisamment intenses pour casser le joint dtanchit que forme le matriau au contact des parois cavitaires. Ce mode est donc loppos des techniques de polymrisations rapides ;
Lampe xnon ou arc plasma ou haute nergie

Dans lchelle de temprature, le plasma, appel quatrime tat de la matire, succde aux tats solides, liquides et gazeux. Cet tat plasma est obtenu en ionisant trs fortement un gaz, ce qui gnre de trs hautes missions de lumire et de temprature. Dans cet tat, maintenu par la collision dlectrons et une haute temprature, on trouve donc en quantit gale une trs forte concentration dions positifs et ngatifs. Les lampes plasma produisent un spectre trs proche de celui de la lumire naturelle, les toiles tant en grande partie constitues de plasma. Dans le domaine industriel, on utilise ce type de source lumineuse dans des projecteurs de cinma ou de simulation dclairage solaire, dans des systmes dendoscopie ou bien encore dans des appareils de vidoprojection. Les lampes plasma ou PAC light (plasma arc curing light) ont t introduites en dentisterie pour diminuer le temps dinsolation pendant les techniques longues de stratication des composites [23]. Cette technique de polymrisation rapide peut tre une alternative la dentisterie traditionnelle des lampes halognes, mais dans certaines conditions (couches nes de composite, spectre dabsorption des photo-initiateurs en corrlation avec le spectre dmission de la lampe qui est en gnral centr sur le spectre dabsorption de la camphoroquinone).
LAMPE PLASMA
Gnralits
Les lampes arc plasma appartiennent la grande famille des lampes dcharge. Une ampoule plasma est compose de deux lectrodes (anode et cathode), dun corps de lampe en cramique ou en verre, dun amorceur, et dun gaz de remplissage (g 13). Si lefficacit lumineuse des lampes incandescence est limite par la temprature de fusion du lament de tungstne (= 37 Im/W, ou
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Ampoules plasma.
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Constitution dune lampe plasma. 1. Fil de connexion ; 2. cathode mtallique ; 3. entre de remplissage du gaz ; 4. cathode ; 5. l damorage ; 6. anode ; 7. anode mtallique ; 8. crou ; 9. connexion ltre ; 10. barreau conducteur ; 11. revtement rchissant ; 12. espace interlectrodes ; 13. ampoule.
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Principe de lampoule plasma. 1. xnon ; 2. lectrodes ; 3. arc.
au plus 45 Im/W avec des ampoules en verre spcique), et si elles peuvent atteindre des tempratures de couleur < 3 400 K, les lampes aux halognures mtalliques apportent de toutes nouvelles possibilits. Les principaux avantages par rapport aux lampes incandescence sont : une efficacit lumineuse trois quatre fois suprieure, pouvant atteindre prs de 100 Im/W ; une rpartition spectrale approchant celle de la lumire du jour, avec une temprature de couleur situe entre 4 500 et 6 500 K, et une luminance 20 fois suprieure qui est proche de la source de lumire ponctuelle idale ; lindice de rendu des couleurs, situ entre 80 (HTI-st ou lampe de grande luminance) et 95 (HMI-st ou lampe de spectre color), tend vers le maximum thorique possible du rendu naturel des couleurs ; la plupart des lampes plasma sont ramorables chaud, tous les stades de refroidissement.
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Dtrioration des lectrodes. 1. Aprs 5 heures dopration ; 2. aprs 1 000 heures dopration.
Terminologie
Le brleur dsigne le lieu de la dcharge : le volume o, sous laction conjointe des substances de remplissage, de la pression et de lnergie lectrique, larc (lumineux) stablit. Si les avantages des lampes HTI-st se trouvent dans la luminance plus importante et une petite taille, les HMI-st se distinguent par un excellent rendu des couleurs et un bon comportement lumineux au cours de leur dure de vie. Lcartement des lectrodes nous permet de classer les lampes plasma dans la catgorie des lampes arc court (2,3 14 mm) et des lampes arc moyen (4 44 mm).
Construction de la lampe
La lampe utilise en dentisterie fait partie des lampes dites dcharge. La lumire est gnre par un arc qui apparat entre deux lectrodes tungstne, dans un gaz xnon pur crant un tat plasma. Chaque lectrode se comporte comme une anode et une cathode. Le tube, lui-mme ralis en quartz, est entour dun recteur servant la fois orienter la lumire et faire une prabsorption, sorte de ltrage des rayons chauffants (rouge et infrarouge) (g 14). La cathode qui met les lectrons est dautant plus efficace que le tungstne est dop (inuence sur la vie de la lampe). Sa forme est trs importante, car elle dnit en gnral la forme de larc. Enn, cest son usure qui limite la vie de nos lampes photopolymriser. Lanode reoit les lectrons et, de ce fait, est victime dune lvation de temprature obligeant nos lampes avoir des systmes dvacuation trs intenses et malheureusement bruyants. Il est signaler enn lexistence dans le bulbe de sorte dlectrodes secondaires, ayant pour fonction de rcuprer les impurets pouvant polluer le gaz xnon.
Caractristiques de fonctionnement
Le cycle dallumage dune lampe plasma peut se dcomposer en trois phases : lamorage, le survoltage et le maintien.
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Pour obtenir ltablissement dun arc plasma, il faut tout dabord crer lionisation du gaz prsent dans lampoule. Pour cela, une dcharge lectrique de haute tension (de 15 000 20 000 V pendant 50 nanosecondes) est applique entre les deux lectrodes, cette impulsion reprsentant une nergie de 0,7 J. Une fois que cet amorage est ralis, un arc se forme entre les deux lectrodes. Cet tat tant trs fugitif, une tension de 170 V est applique pour maintenir lallumage et ne pas souffler larc, cette phase durant 300 millisecondes (g 15). Enn, un courant continu est appliqu entre les deux lectrodes pour assurer le rgime de fonctionnement de la lampe, la tension variant de 12 16 V suivant lusure et la puissance de la lampe. En fonctionnement, la cathode met des lectrons qui migrent travers larc pour venir frapper lanode. Pour cette raison, les deux lectrodes ont des gomtries trs diffrentes et leur usure nest pas uniforme. En effet, 80 % de lnergie thermique gnre tant conduite par lanode, celle-ci est de masse plus importante. La cathode prsente une forme conique pour que larc plasma jaillissant de la cathode se trouve centr lintrieur de lampoule. Comme on la vu plus haut, des lectrons sont prlevs sur lanode, plus particulirement chaque amorage de la lampe. lusage, celle-ci a tendance se dtriorer, comme le montre la gure 16. Lanode se dtriorant, lespace entre les deux lectrodes grandit petit petit, lamorage devenant de plus en plus alatoire. De plus, la matire extraite de la cathode vient se xer sur lenveloppe de verre de lampoule, diminuant le rendement lumineux de la lampe plasma. Les constructeurs dampoules plasma garantissent leur produit pour 500 heures de fonctionnement. Dans le cadre dune utilisation dans le domaine dentaire, cest moins la dure de fonctionnement que le nombre damorages qui dgrade la lampe. La moyenne damorages ralisable avec une lampe se situe aux alentours de 50 000 amorages, soit une dure de vie comprise entre 24 et 36 mois. Si une lampe fonctionne de manire pulse, la dure de vie sen trouve diminue. Le changement de lampoule est assez onreux, mais cest aussi le prix du confort dune polymrisation rapide. Le facteur essentiel du fonctionnement dune lampe plasma est lespace entre les lectrodes, plus cet espace augmente et moins lnergie lumineuse est intense. titre informatif, la brillance dune lampe xnon varie entre 20 000 et 500 000 cd/cm2, alors que celle du soleil varie entre 100 000 et 150 000 cd/cm2. Lamorage de la lampe xnon se fait toujours laide dun pic de voltage schelonnant entre 10 000 et 30 000 V et durant 0,2 0,5 seconde. Suivant ce pic, la lampe fonctionne en bas voltage se situant entre
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Lampe plasma Apollo 95Et (DMDS) (daprs dossier scientique DMDS).
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Description dune lampe plasma. Filtre 1 : IR ltre aprs 800 nm. Filtre 2 : UV ltre avant 400 nm. Filtre 3 : ! ltre passe-bas : aprs 500 nm. Embout 8 mm : 1 400 1 900 mW/cm2.. 1. Bouton ; 2. ampoule plasma ; 3. dispositif de ltres ; 4. bre liquide ; 5. embout.
12 0 Pourcentage de puissance 100 80 60 40 20 0
0 500 1 000 1 500 2 000 2 500 3 000 3 500 4 000 4 500 5 000 5 500 6 000 6 500 7 000
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Spectre dmission ltr de la lampe plasma.
Nombre de cycles (1 cycle = 5 x 3 secondes)
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Diminution du pourcentage de la puissance de la lampe plasma en fonction du nombre de cycles.
12 et 24 V. Il est signaler quune lampe plasma est en gnral ramorable chaud. La luminance est dautant plus leve que larc est court et quelle est trs sensible son positionnement dans lespace. Trois lments essentiels inuencent la vie, dans la mesure du respect de lalimentation : le temps de fonctionnement : plus celui-ci est court et rptitif et moins la dure de vie est importante. Par exemple, une lampe donne pour 10 000 heures en usage normal ne dpasse pas 10 20 heures en usage dentaire ; le refroidissement : lvacuation de la chaleur dune lampe plasma est fondamentale, et une surlvation de la temprature conduit la diminution de vie des lectrodes ; une lampe qui travaille horizontalement ne peut pas travailler verticalement. Il existe un angle maximum dacceptance bien connu des fabricants. La dure de vie dune lampe mise en mauvaise condition peut tre rduite de 50 fois sa valeur. Le plasma a deux zones dmissions fortes, de 440 500 nm et dans les infrarouges. Il est donc ncessaire de ltrer tous les rayonnements situs au-del de 500 nm, comme pour les lampes halognes. Ceci explique en grande partie le systme de ltre optique complexe mis en uvre dans ce type de lampe (g 17, 18).
DESCRIPTION DE LA LAMPE APOLLO 95E t (DMDS)
[7, 8, 21]
lampe halogne, et dont lun des pics dmission se situe entre 400 et 500 nm. Devant cette ampoule, sont placs des ltres dits passehauts supprimant les rayons ultraviolets (UV) et passe-bas supprimant les rayonnements dau-del de 500 nm. Il reste malgr tout certains effets thermiques dus des rayonnements infrarouges (IR) lointains. Le rsultat de cette mission et de ce ltrage nous fournit un arc centr entre 400 et 500 nm (g 20). Pour obtenir encore plus de puissance, sans toutefois augmenter leffet calorique, un lment supplmentaire est adapt, capable de ltrer soit le 400/450 nm soit le 450/500 nm. Cest ce ltre, plac dans des embouts diffrents, quil convient de slectionner en fonction des composites utiliss. Actuellement, chaque appareil est fourni avec les deux embouts ; ces diffrents embouts ont donc t fabriqus pour pallier les problmes lis aux photo-initiateurs prsents vers 380-430 nm existant dans certains matriaux qui ne polymrisaient pas par absence de ractivit lors de linsolation (spectre dmission trop centr sur celui de la camphoroquinone). La lampe plasmatique est toujours fabrique selon le mme principe. Elle comprend : deux lectrodes en tungstne places dans un tube renfermant du gaz xnon et mettant entre 320 et 1 800 nm avec un pic moyen situ 430 nm et un autre, trs haut situ 475 nm, justiant du choix de cette source, puisque nous sommes au centre de la zone de photosensibilit des photo-initiateurs des composites dentaires ; une carte de puissance, fournissant lnergie ncessaire la lampe et rgulant sa puissance ; un systme de ltrage interne, rduisant le spectre de la lampe un simple pic de 100 nm de large ; un ltre liquide, rduisant faiblement la puissance de la lumire et portant une bague de dclenchement en remplacement de la pdale ; un embout magntique strilisable, rduisant la bande passante de 50 nm entre 450 et 500 nm, ou 400 et 450 nm ; un clavier de contrle, comportant une slection des modes (durcissement ou claircissement) et du temps (1, 2, 3 secondes ou SC, soit environ 5 secondes deux puissances diffrentes). Cette programmation semble intressante pour lutilisation de certaines techniques et conditions cliniques.
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Une lampe polymrisation ultrarapide plasmatique de type Apollo (g 19) utilise une ampoule spcique ILC de 300 W. Il est aussi possible dutiliser une lampe Osram de type XO de 180 W, et dobtenir le mme effet. Cette ampoule est compose de deux lectrodes en tungstne, espaces de quelques millimtres et enfermes dans une enceinte de gaz xnon, an dviter leur oxydation, donc leur dgradation rapide. Lorsque deux lectrodes sont soumises une diffrence de potentiel se situant entre 20 000 et 30 000 V, un arc lectrique extrmement lumineux apparat, 10 20 fois plus important que dans le cas dune
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Ampoules de lampes diodes lectroluminescentes (LED). 1. Diode CMS (composant mont en surface). 2. Diode CMS (forte puissance monte sur dissipateur technique). 3. Ampoule LED. a. Anode ; b. cathode ; c. botier plastique optique ; d. connexion ; e. lentille dme ; f. puce semi-conducteur ; g. cuvette rchissante. 4. Matrice de diode lectroluminescente CMS.
Lampe diode lectroluminescente ou LED

PRINCIPE ET APPLICATION LA PHOTOPOLYMRISATION
Depuis peu, pour lancer la raction de polymrisation, il existe un dernier type de source, la source LED, qui nous semble idale car son spectre est strictement complmentaire du spectre de la camphoroquinone, sans aucune autre mission parasite [16, 19, 21, 22, 31]. En termes de rsultat, la dernire gnration de lampes photopolymriser base de diodes lectroluminescentes concurrence maintenant les lampes halognes, pour un poids nexcdant pas 200 g, batterie comprise. Technologie la plus rcente, les diodes lectroluminescentes sont tout simplement des dispositifs semiconducteur, mettant une radiation lectromagntique en prsence dune polarisation directe. Leurs principaux avantages sont : un fonctionnement basse temprature ; une haute stabilit mcanique ; une trs longue dure de vie ; un spectre dmission trs troit. La longueur donde dmission des composants lectroniques varie en fonction du matriau semi-conducteur utilis. Un corps est dit conducteur lorsque, sous leffet dun champ lectrique, des charges lectroniques peuvent sy dplacer. Un semiconducteur est un corps dont la rsistivit se situe entre celle des conducteurs et celle des isolants temprature ambiante. Pour la comprhension des dispositifs semi-conducteur, il est essentiel de bien se remmorer quelques notions physiques : un lectron est une charge ngative ; un courant lectrique consiste orienter les mouvements des lectrons dans un mme sens, du ple ngatif au ple positif dun gnrateur ; lorsquune agitation thermique ou un champ lectrique libre un lectron de la bande de conduction dun atome, celui-ci devient un ion positif. Llectron manquant cre sur sa bande de valence de latome, un trou ; si un lectron dun atome voisin vient combler ce trou, latome devient neutre ; si au contraire, un lectron supplmentaire vient se xer sur un atome, il est charg ngativement, cest un ion ngatif. Les lectrons et les trous sont mobiles, tandis que les ions positifs et ngatifs sont lis au rseau cristallin du semi-conducteur. Dans un cristal semi-conducteur pur, une temprature donne, il existe un tat dquilibre entre les lectrons et les trous, la conductibilit du semi-conducteur ne varie pas, et lon dit que le semi-conducteur est intrinsque. Toutefois, en combinant les semi-conducteurs avec dautres composs chimiques dont latome possde un lectron de plus ou de moins que le semi-conducteur, opration appele dopage, on va crer des alliages susceptibles de fournir des lectrons, semiconducteurs de type N ou, au contraire, susceptibles den recevoir, semi-conducteurs de type P.
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Spectres de diffrentes diodes lectroluminescentes.
La structure dune diode lectroluminescente sera donc constitue dun assemblage de semi-conducteurs de types P et N, assemblage appel jonction P-N, qui sera le sige dune mission rayonnante, le semi-conducteur tant trs fortement dop. cette jonction seront ajouts un botier comportant un dispositif optique permettant de collecter et diffuser la lumire mise, ainsi que des connexions lectriques, anode et cathode, pour pouvoir appliquer un champ lectrique (g 21).
Fonctionnement de la LED
Lorsquune diffrence de potentiel est applique aux bornes de la jonction P-N de la diode lectroluminescente, un champ lectrique est gnr. La barrire de potentiel existant entre les zones P et N est surmonte. Les lectrons vont circuler de la rgion N vers la rgion P, et les trous vont faire le trajet inverse. Un courant prend naissance ; on dit alors que la diode est polarise en direct. Ce courant donne naissance une recombinaison des lectrons de la bande de conduction avec les trous de la bande de valence, llectron restituant alors son nergie par mission de photons. En rsum, on peut dire que lors quun lectron tombe dans un trou de la bande de valence, lnergie issue de cette transition provoque lmission de lumire. Le composant LED est fabriqu base de silicium, voire de germanium. Pour devenir de bons conducteurs, ces deux matriaux peuvent tre dops. Ceci est important, car ils sont de trs mauvais conducteurs (un atome dopeur pour un million datomes de silicium). Il est signaler que le dopage est diffrent entre la cathode et lanode, dnissant ainsi le sens du courant. Lintrt de la diode est de ne laisser passer le courant que dans un sens, elle fonctionne comme une soupape antiretour mettrice de lumire. La deuxime caractristique de la diode est que, suivant les dopages utiliss, nous avons des couleurs dmission diffrentes (g 22). Donc, le choix de la longueur donde dpend du dopage possible du silicium. Les dopages classiques sont :
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12 0 100 Pourcentage de puissance 80 60 40 20 0

0 2 500 5 000 7 500
Nombre de cycles (1 cycle = 5 x 9 secondes pleine puissance)
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Diminution du pourcentage de la puissance de la lampe diodes lectroluminescentes (LED) en fonction du nombre de cycles.
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Spectre dmission de la lampe diodes lectroluminescentes (LED) GC-e-Lightt (GC), tip long droit anamorphos de diamtre 5,5 mm. Centre de la distribution spectrale 463 nm.
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Lampe LED GC-e-Lightt(GC).
Sensibilit
La rponse lumineuse au passage du courant est quasi immdiate ; cela se traduit par une absence dchauffement. Cest pour cette raison quil ny a pas de ventilateur pour les lampes LED. Le vieillissement du composant est faible. De ce fait, la stabilit cd/cm2 reste trs grande au-del de plus de 50 000 heures dutilisation (moins de 5 % de perte). Ce nest que depuis 1999 que des LED 450 mW, dune puissance acceptable pour la polymrisation, sont arrives sur le march. Une LED doit tre alimente entre 25 et 80 mA maximum, sa bonne zone dalimentation est de 50 mA. cette valeur dalimentation, les LED utilises en dentisterie mettent entre 3 et 10 mW par lment. Une lvation de temprature diminue lefficacit des LED. Plus une LED est grosse, et plus sa densit optique est importante, mais plus elle conduit vers une lumire collective non homogne. Les LED actuelles produisent pour les moins puissantes 50 mW et pour les plus puissantes 400 mW. Dans le domaine de longueur donde intressant les composites photopolymrisables, une diode lectroluminescente absorbant une puissance lectrique de 5 W restitue une nergie optique de 500 mW, soit un rendement lumineux de lordre de 10 %. titre de comparaison, pour la mme puissance optique utile, une lampe halogne consomme une puissance nergtique 15 fois suprieure, avec la sortie, pour 75 W, un rendement infrieur 1 %, sans parler du bruit issu des ventilateurs de refroidissement. De plus, les lampes LED ayant une consommation faible, elles nont pas de cordons les reliant lunit, et possdent des batteries sans effet mmoire.
DESCRIPTION DUNE LAMPE LED : LA LAMPE GC-E-LIGHT t (GC)
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Description dune lampe diodes lectroluminescentes (LED). Pas de ltre, embout 5,5 mm : 1 200 mW/cm2 (grade F : 2 000 mW/cm2), embout 8 mm : 600 mW/cm2 (grade F : 850 mW/cm2). 1. Bouton ; 2. LED ; 3. embout.
pour le rouge : oxyde de zinc, gallium, phosphore ; pour lorange et le jaune : utilisation en plus de larsenic ; pour le bleu et le vert qui nous intressent, nous arrivons dans les galliums phosphores ou dans les galliums azotes.
Caractristiques de fonctionnement
la diffrence des autres sources lumineuses, les LED sont trs peu sensibles au temps (g 23) . Les diodes lectroluminescentes prsentent une abilit comparable celle des autres dispositifs semi-conducteurs, sous rserve toutefois de respecter les conditions de refroidissement ncessaires au fonctionnement de la jonction P-N. Les fabricants garantissent alors une dure de vie allant de 50 000 100 000 heures (g 24). Leur mission lumineuse est dans un spectre relativement troit (quelque dizaines de nanomtres) avec une distribution gaussienne ; ceci vite lutilisation des ltres passe haut et passe bas. Cette longueur donde est le rsultat de lexcitation de la jonction P-N au moment du passage du courant. Elle est donc fonction du dopage du silicium. Il ny a pas dlvation de chaleur comme pour les lampes halognes et au xnon, plasma. Cette absence de chaleur est intressante pour les polymrisations des matriaux composites surtout en profondeur ; les ractions pulpaires sont donc meilleures (g 25).
La lampe GC-e-Light t de GC est une nouvelle lampe photopolymriser employant la technologie LED (g 26) . Elle possde 64 ampoules LED, et sa puissance peut varier de 250 mW/cm2 1 300 mW/cm2 ; ses embouts ont des variations
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dangulation de 25 ou 45, et des diamtres variant de 5,5 8 mm. Sa batterie est une batterie lithium qui se recharge en 2 heures et demie sans effet mmoire, ayant une capacit de 200 insolations pleine puissance. Il existe diffrents menus : menu favoris : ce menu affiche les 15 derniers menus utiliss ; menu polymrisation rapide : linsolation est haute intensit (750 ou 1500 mW/cm2) pendant un temps court de 6, 9 ou 12 secondes ; menu polymrisation pulse : 6 1 seconde, 10 1 seconde ou 10 2 secondes haute intensit (750 ou 1 500 mW/cm2) ; menu traditionnel : cest en comparaison le mme que celui utilis par les lampes halognes classiques avec une intensit utilise dans sa globalit pendant le temps dinsolation. Il existe trois modes : mode mdium pendant 40 secondes 250 mW/cm2 ; mode standard pendant 40 secondes 350 mW/cm2 ; mode turbo pendant 20 secondes 600 mW/cm2 ; menu traditionnel soft polymrisation : ce mode est comparable au mode progressif des lampes halognes ; 20 secondes 600 mW/cm2 ; 20 secondes 300 mW/cm2 ; menu librairie : ce menu permet de slectionner les composites, et donc dadapter la lampe la longueur donde des initiateurs prsents dans ces composites, en respectant leurs proprits physiques et chimiques. On peut donc slectionner les ampoules LED en fonction des photo- initiateurs prsents ; menu code barre pour lire les indications des fabricants en ce qui concerne leurs produits ; menu Internet qui peut tre utile pour aller chercher les informations physiques et chimiques des matriaux que lon veut utiliser. Nous remarquons que cette lampe LED est programmable, et peut donc sadapter aux nombreuses techniques de restauration directes, indirectes et esthtiques. De nombreuses situations cliniques peuvent donc tre traites par des techniques de polymrisation rapide, de polymrisation traditionnelle, ou des techniques progressives ou adaptes. Le choix des modes est important, et peut voluer en fonction des nouveaux matriaux apparaissant sur le march (mode Internet, menu librairie). Ce concept de lampe sans l et ne dgageant pas de chaleur parat tre trs intressant. Les rsultats de duret [21], donc de polymrisation, in vitro, montrent actuellement de bons rsultats. La technologie LED semble tre actuellement bien adapte la dentisterie moderne.
VOLUTION ACTUELLE
Lampe LED Mini-Lightt(SEDR).
une puissance leve entre 350 et 500 mW (soit une densit allant de 900 1 250 mW/cm2 sans facteur multiplicatif), cest--dire une moyenne de puissance de 440 mW soit 1 100 mW/cm2) ; un test de duret en profondeur trs lev ; un spectre centralis 450 nm an de polymriser les composites 430 et 470 nm ; une conception extrmement simple avec trois menus : menu polymrisation rapide (10 secondes pleine puissance) ; menu polymrisation progressive (10 secondes de 0 100 % et 10 secondes pleine puissance) ; menu puls (10 fois 1 seconde) ; une lvation thermique minime permettant une utilisation continue trs longue (jusqu 100 coups de 10 secondes) ; cette lampe est silencieuse (pas de ventilateur) ; une batterie dune grande capacit (250 coups de 6 secondes) et sans effet mmoire (3,6 V, 2 100 mAh et Li-Ion) (autonomie importante et recharge en 2 heures) ; petite (26 cm x 2,5 cm guide optique inclus), lgre (185 g) et facile utiliser (pas de l) ; un produit qui pourra voluer avec de nouvelles technologies LED sans remettre en question le dveloppement initial.
Conclusion
Gnralits
Les lampes LED de deuxime gnration apparaissent actuellement sur le march. Elles concurrencent les lampes halognes, en dlivrant une nergie lumineuse leve (jusqu 1 000 mW/cm2 pour la MiniLED de SEDR) [21, 22]. Cest grce une matrise de plus en plus forte des couches de composants lectroniques, associe une connaissance des effets thermiques des missions des semiconducteurs, que les fabricants de LED arrivent augmenter les puissances de ces composants dun facteur deux tous les 3 ans. Les temps dinsolation peuvent donc tre diminus, dans le strict respect de la dentisterie restauratrice adhsive et de ses techniques incrmentales. La technologie LED de deuxime gnration est able, ne dgage pas de chaleur, silencieuse (absence de ventilateur) et sans l (batterie) ; les lampes sont faciles utiliser et petites.
Description de la Mini-lightt (SEDR)

La lampe Mini-lightt de SEDR est une lampe LED de deuxime gnration (g 27). Les caractristiques de cette lampe LED sont :
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Les principes rgissant lamorage photochimique des composites ont connu ces dernires annes de nouveaux dveloppements, avec lapparition dune part de nouvelles sources lumineuses de haute nergie et la proposition de nouveaux dispositifs programms pour une irradiation squentielle ou progressive, et dautre part, de la technologie des lampes lectroluminescentes. Il nous a sembl important de connatre le fonctionnement de ces nouveaux gnrateurs de lumire, car il est bien tabli que la qualit de la polymrisation dune matrice de composite va inuencer les performances du matriau ; cest vrai pour ses performances mcaniques (rsistance lendommagement par usure, fatigue), mais galement pour dautres proprits majeures (optiques, biologiques). La nature de la lampe et le temps de polymrisation peuvent inuencer le degr de polymrisation [1, 2, 8, 21, 28] dune matrice de composite. Mais dautres facteurs, tous importants, linuencent (nature et structure des biomatriaux, paisseur du matriau, teinte du matriau, technique incrmentale). Les lampes LED offrent actuellement de nombreux avantages par rapport aux autres sources lumineuses, et semblent tre bien adaptes la dentisterie moderne, surtout depuis lapparition des lampes LED de deuxime gnration.
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Laser Er:YAG et odontologie restauratrice
M.-F. Bertrand a, b, * : Matre de confrences des Universits, praticien hospitalier, J.-P. Rocca a, b : Professeur des Universits, praticien hospitalier a Dpartement d'odontologie conservatrice et endodontie, laboratoire surfaces-interfaces en odontologie, UFR od universit de Nice-Sophia Antipolis, 24, avenue des Diables bleus, 06357 Nice cedex 4, France b Centre hospitalier universitaire de Nice, 5, rue Pierre Dvoluy, 06006 Nice, France *Auteur correspondant.
Rsum
La capacit du laser Er:YAG ( = 2 940 nm) liminer les tissus caris et prparer des cavits pour re adhsive a largement t dmontre dans la littrature. Les appareils commercialiss permettent de prparer en un temps tout fait compatible avec un exercice clinique. Tous sont munis d'un systme interne de refro bas sur la pulvrisation d'un mlange d'air et d'eau au point d'impact du rayonnement laser. Celui-ci maintenir l'lvation de temprature intrapulpaire bien en de du seuil biologiquement acceptable de 5 C. tudes histologiques ont montr que la rponse pulpaire l'irradiation par laser Er:YAG des tissus dentaires e localise et rversible, comparable celle cre par un fraisage grande vitesse dans les mmes con refroidissement. Lors de l'usage du laser Er:YAG, les observations microscopiques ont montr l'absence dentinaire et de dbris, ainsi que la prsence de nombreux reliefs microscopiques lis une limination plus de la dentine intertubulaire. La possibilit d'un collage directement sur cette surface sans prtraitement a voque dans la littrature. Dans une publication rcente, les auteurs ont montr que le traitement aci d'observer des caractristiques microscopiques en tous points comparables sur les interfaces dentine/compos observes lors de prparations ralises la fraise. Les valeurs d'adhrence de la rsine composite la denti pas suprieures celles obtenues sans application d'acide, mais sont quivalentes celles mesures lors d conventionnel. Les restaurations en composite, mises en place dans les cavits prpares avec le laser E traites l'acide orthophosphorique, se sont rvles tre moins sensibles l'infiltration de colorant. Les applications cliniques concernant la prparation des cavits au laser Er:YAG n'ont pas montr d'effets s dommageables. L'absence de douleurs, ainsi que la suppression du bruit et des vibrations lis aux instrumen peuvent mme tre considres comme avantageuses par rapport aux prparations mcaniques plus conventio
Mots cls : Laser Er:YAG, Dentisterie restauratrice, mail, Dentine, Collage dentaire, Rsine composite
Ha
Laser Er:YAG
Le laser Er:YAG met dans l'infrarouge moyen une longueur d'onde de 2 940 nm. Le milieu actif est un grena et d'aluminium Y3 Al5 O12 dop avec des ions erbium Er3+. Le pompage est obtenu avec un flash lumineux tr correspondant une bande d'absorption de l'ion Er3+ incorpor au cristal.
L'une des principales caractristiques du laser Er:YAG est de fonctionner selon un mode puls. La Figure l'intrt de ce mode de fonctionnement avec une puissance mise au cours du temps qui varie et l'introducti paramtres importants :
l'nergie d'une impulsion, qui est en gnral exprime en mJ/pulse ; la frquence d'mission des impulsions, qui s'exprime en pulses par seconde ; la dure d'une impulsion, de l'ordre de quelques dizaines quelques centaines de microsecondes dans le laser.
Figure 1
Figure 1. Mode continu et mode impulsionnel. Zoom
La transmission du faisceau laser peut tre assure par une fibre optique souple (Figure 2A). Cela prsente d'une grande maniabilit. En revanche, la perte d'nergie est relativement importante, de l'ordre de 60 %, et c est particulirement fragile. La conduction du faisceau peut galement tre assure par un bras articul, u encombrant certes, mais plus solide et avec un minimum de perte d'nergie (Figure 2B).
Figure 2
Figure 2. Transmission du faisceau laser. A. Fibre optique souple (Key 3, Kavo). B. Bras articul (Fidelis Plus, Fotona). Zoom
Un contre-angle optique est mont au bout de la fibre ou du bras. La transmission de la lumire en tte de co peut tre assure par un miroir (Figure 3A). Ce systme oblige travailler distance des tissus impacts notion de distance focale respecter, de l'ordre de 9 15 mm. En dessous ou au-dessus de cette distance, o efficacit d'ablation. Un deuxime inconvnient est li au fait que le miroir s'encrasse trs rapidement et do rgulirement nettoy l'aide d'une compresse. La lumire peut galement tre transmise vers les tissus min le biais d'un embout spcial en quartz ou en saphir (Figure 3B). Le principal avantage est de s'affranchir de focale et ainsi de pouvoir travailler en contact ou trs prs des tissus dentaires.
Figure 3
Figure 3. Contre-angles optiques. A. Contre-angle optique 2060, Kavo : miroir. B. Contre-angle optique , Fotona : saphirs. Zoom
Tous les systmes sont munis d'un spray de refroidissement indispensable pour l'ablation tissulaire sans ch L'mission se faisant dans l'infrarouge moyen, un faisceau pilote de couleur rouge facilite le guidage du faisceau
Ha
Ablation des tissus dentaires minraliss
La proprit importante qui a permis d'envisager l'usage du laser Er:YAG en odontologie restauratrice est l'abs rayonnement laser par deux composants principaux des tissus dentaires : l'eau et l'hydroxyapatite (Figur l'eau, le plus fort pic d'absorption dans le moyen infrarouge se situe la longueur d'onde de 2 940 nm, ce q parfaitement avec la longueur d'onde du laser Er:YAG. Ainsi, l'absorption dans l'eau du rayonnement laser se dix fois plus importante que pour le laser CO2 , et 20 000 fois plus que pour le laser Nd:YAG. Pour l'hydroxya (PO4 )6 (OH)2 , le pic d'absorption moyen se situe 9 600 nm. Ainsi, l'action d'une irradiation laser sur l'ma dentine rsulte de la combinaison de l'absorption du rayonnement dans l'eau et l'hydroxyapatite. la longueur 2 940 nm, l'absorption est deux fois plus leve pour la dentine que pour l'mail. L'ablation dentinaire est efficace que l'ablation amlaire.
Figure 4
Figure 4. Spectres d'absorption de l'eau et de l'hydroxyapatite. Zoom
Notion d'effet thermomcanique
Hibst et Keller ont t les premiers en 1989 tudier l'usage d'un laser Er:YAG puls pour liminer les tissus minraliss, mail et dentine, qu'ils soient sains ou caris. [1] propos du processus d'ablation, ces auteur l'hypothse suivante : l'mail et la dentine sont limins en partie par un processus de vaporisation continue sous la forme de microexplosions. L'eau des tissus est vaporise sans fonte des composants organiques et ino Il en rsulte une expansion volumtrique et une pression interne leve qui conduit une limination de ma forme d'une microexplosion. Cette hypothse d'un effet thermomcanique avait galement t mise pou osseuse. [2] Hibst et Keller ont galement ralis des observations en microscopie optique et en microscopie balayage qui dmontraient l'absence de zones de fusion, de craquelures ou d'aspect fondu. [3] Ils en conclua majeure partie de l'nergie incidente est consume par le processus d'ablation et que seule une petite partie d entrane un chauffement du tissu restant.
Aptitude liminer mail et dentine
L'efficacit du laser est corrle diffrents paramtres tels que l'nergie en mJ/pulse, la fluence en J/cm2, la puissance en W/cm2, le nombre de pulses par seconde et la dure du traitement. Li et al. ont montr que tissulaire value par la profondeur d'un impact dans l'mail ou la dentine est fonction de la fluenc logarithmique). [4] Mehl et al. ont test diffrents types de paramtres : de 250 400 mJ/pulse ; de 3 irradiation pendant 20 180 secondes. [5] Ils ont mesur les taux d'ablation tissulaire ainsi que l'l temprature diffrents niveaux. Le volume d'ablation dpend du tissu (dentine > mail), de l'orientation dentinaires (transversale > parallle), du nombre et de la taille des tubuli dentinaires (diffrentes localisations types de dentine, sclrodentine). Il peut se rvler plus important sans spray d'eau mais, dans ce cas, la te augmente rapidement, pouvant srieusement endommager les tissus environnants. Lors de l'usage du sp aucune lvation de temprature biologiquement inacceptable n'est observe quel que soit le temps d'irra utilisant les paramtres suivants : 250 mJ/pulse, 15 Hz pour une dure d'irradiation de 40 secondes, sous sp une ablation de 6 mm [3] de dentine a pu tre obtenue. 400 mJ/pulse, le volume d'ablation tait de 0,017 mm la profondeur au point d'impact de 50 m. Hossain et al. ont confirm la relation linaire entre la profondeur d' l'nergie dlivre par pulse, la plus grande efficacit du rayonnement dans la dentine que dans l'mail, le fait q pas d'altration notable de l'ablation lors de l'ajout d'un spray d'eau. [6]
Conclusion
Le laser Er:YAG s'est rvl apte liminer les tissus dentaires minraliss, avec une ablation plus effica dentine, plus riche en eau.
Variation de temprature intrapulpaire
rendait acceptable, moins de 5 C dans la pulpe) et entranait des changements structuraux minimes, voire ab points d'impacts tissulaires. [7] Ils ont observ une lvation moyenne de temprature de 2,2 C dans la pulpe l'aide d'un thermocouple), lors de la prparation de cavits amlodentinaires au moyen d'un laser Er:YAG rg nergie de 95 mJ/pulse et une frquence de 6 Hz. Paghdiwala et al. ont observ que l'lvation de tempratu dans la pulpe lors de l'irradiation laser tait influence par le niveau de puissance et le temps d'exposition, ain l'paisseur de dentine rsiduelle, et qu'elle pouvait tre contrle par l'usage d'un spray d'eau. [8] Visuri et al. o que, sans spray d'eau, l'lvation de temprature dans la pulpe pouvait dpasser 15 C lors de l'ablation dentaires au moyen du laser Er:YAG. [9] Elle tait de moins de 3 C lors de l'usage combin du rayonnement spray d'eau (en travaillant avec une fluence maximale de 57 J/cm2 et une frquence comprise entre 2 Glockner et al., en ralisant des cavits palatines sur incisives et canines au laser Er:YAG (500 mJ/pulse refroidissement air et eau), ont mme mesur une diminution de temprature intrapulpaire de 37 C 25Armengol et al. ont tudi l'lvation de temprature se produisant dans la pulpe lors de l'ablation denti mJ/pulse, 10 Hz), en la reliant l'paisseur de dentine rsiduelle (1 2 mm). [11] Celle-ci augmentait m l'paisseur de dentine restante diminuait et pouvait atteindre plus de 15 C lors de l'usage du laser Er:YAG d'eau, 1 mm d'paisseur de dentine. Les auteurs n'ont toutefois jamais observ, en prsence d'un spray lvation de plus de 4 C. Une tude ralise au sein de notre laboratoire (LASIO, UNSA) a montr que l'l temprature intrapulpaire ne dpassait pas 2 C lors de la prparation d'une cavit cervicale sur prmolaire d'un laser Er:YAG sous spray d'eau (paisseur de dentine rsiduelle infrieure 1 mm) (Figure 5). [12]
Figure 5 Figure 5.
Variation de temprature intrapulpaire lors de la prparation au laser Er:YAG d'une classe V sur prmolaire. [12]
Les mesures ont t ralises au moyen d'un microthermocouple de type K plac a de la paroi pulpaire vestibulaire. Une cavit de classe V a t prpare sur la face v au moyen d'un laser Er:YAG. Les variations de temprature intrapulpaire ont t en toutes les secondes, pendant toute la prparation. Zoom
Conclusion
Un spray d'eau continu est indispensable pour rduire les effets thermiques lors de l'ablation des tissus minraliss, mail et dentine, par un rayonnement laser Er:YAG.
Observations microscopiques
Les auteurs se sont aussi beaucoup intresss aux modifications morphostructurales apportes aux tissus lorsqu'ils sont soumis l'irradiation d'un laser Er:YAG, ainsi qu'aux ventuels dommages thermiques sur les environnantes. Dostalova et al. ont tudi les modifications de surface sur l'mail et la dentine : une irradiatio Er:YAG sans spray d'eau provoquait des microcraquelures sur les bords d'mail de la cavit ; une irradiation spray d'eau n'en provoquait pas et l'ablation demeurait localise, sans dommage thermique identifi sur l' dentine environnante. [13] La prsence d'une zone endommage en sub-surface aprs irradiation de l'mail d'eau, avec prsence de nombreuses microcraquelures, tait confirme par l'tude de Frentzen et al. [14] Les Tokonabe et al. rsument bien les diffrentes observations qui ont pu tre ralises sur les tissus dentaires m [15] Ils ont appliqu diverses mthodes d'tude (stromicroscopie, microscopie lectronique balayage, mi aux rayons X pour calculer le ratio calcium/phosphore, reconstruction en trois dimensions, tude histolog surfaces amlaires et dentinaires soumises une irradiation sous spray d'eau. L'mail et la dentine ne montrai carbonisation, pas de zones d'aspect fondu ni dans la zone irradie, ni dans le tissu environnant. Des marges n zone irradie et zone non irradie taient mises en vidence dans l'mail. La surface d'mail soumise faisceau laser tait irrgulire, semblable celle observe aprs mordanage acide. La dentine irradie rvlai de boue dentinaire et des ouvertures tubulaires visibles, apparemment non altres. Le ratio calcium/ apparaissait non modifi (mail : 1,669 pour la zone irradie et 1,625 pour la zone non irradie ; dentine : 1,7 zone irradie et 1,622 pour la zone non irradie). Armengol et al. ont tudi les surfaces dentinaires de dents caries, et ont observ, aprs irradiation, la prsence de nombreuses micro-irrgularits, l'absence de boue des tubuli dentinaires ouverts, une volatilisation plus importante de la dentine intertubulaire plus riche en eau p
vidence la capacit du rayonnement laser Er:YAG liminer les tissus caris. Le temps requis tait plus lo laser du fait de la plus grande difficult diffrencier le tissu dentinaire cari du tissu dentinaire sain sous-jace ne faisant pas la distinction (environ deux trois fois plus de temps). Leurs observations microscopiques on celles ralises lors de l'irradiation laser d'un tissu dentinaire sain. L'tude plus rcente de Shigetani et al. toutefois que peu de diffrence entre le temps requis pour liminer les tissus caris l'aide d'instrumen conventionnels et le temps d'irradiation ncessaire leur volatilisation. [19]
Conclusion
Le laser Er:YAG permet l'ablation des tissus dentaires minraliss plus efficacement et avec moins de thermiques dans la dent traite que les autres types de lasers. Les surfaces traites ont une morphologie q favorable aux techniques de restauration adhsives (Figure 6). [20]
Figure 6
Figure 6.
Observations des tissus dentaires minraliss soumis l'action du laser Er:YAG (microscopie lectonique balayage). [12]
A. mail. L'ablation par irradiation laser se fait sans distinction entre substance intraprismat substance interprismatique. Ainsi, la structure des prismes n'est pas identifiable.
B. Dentine. La surface est dpourvue de dbris et de boue dentinaire. Elle prsente des irrg limination plus importante de la dentine intertubulaire plus riche en eau. Les tubuli dentina ouverts. Zoom
tudes histologiques
Diffrentes tudes histologiques ont permis de vrifier l'absence de ractions pulpaires irrversibles lors de l'a tissus dentaires minraliss avec un laser Er:YAG. Wigdor et al. ont prpar des cavits s'tendant jusqu' 1 m dentine sur dents de chien avec diffrents types de lasers. [21] En ralisant des observations histologiques concluaient que le laser Er:YAG provoque moins de dommages pulpaires par comparaison avec le laser Nd:YA CO2 ou la turbine. Ils observaient le mme aspect histologique dans la pulpe que pour les dents contrles no Sonntag et al. ont poursuivi les observations histologiques sur dents de chien jusqu' 28 jours aprs la prp cavits de classe V. [22] Ils n'obtenaient toujours pas de diffrence significative de rponse pulpaire entre les d cavits taient prpares de manire conventionnelle et celles o les cavits taient prpares au laser E rponses pulpaires taient en gnral localises et d'intensit moyenne. Dostalova et al. ont ralis histologique sur prmolaires humaines extraites pour raison orthodontique. [23] Des cavits de classe V ont t au moyen d'un laser Er:YAG (345 mJ/pulse, 2 Hz, 150 pulses), puis les dents ont t extraites. Les coupes his n'ont pas rvl de raction inflammatoire dans la pulpe, avec notamment une couche odontoblastique prser vascularisation normale. Takamori a ralis des coupes histologiques sur des pulpes dentaires de rat, ainsi qu par immunohistochimie des modifications des nerfs pulpaires aprs prparation d'une cavit amlodentinaire d au laser Er:YAG. [24] Cet auteur a poursuivi ses observations jusqu' 35 jours aprs la prparation. Il n'a p vidence de diffrences importantes entre pulpe des dents prpares au laser et pulpe des dents prpares a tout de mme not, dans le cas du laser, une augmentation plus prcoce des fibres nerveuses impliqu rponse neurognique, une prolifration de fibroblastes plus importante et plus prcoce, ainsi qu'une form frquente de dentine tertiaire. Il semble probable que, suite l'augmentation plus rapide des fibres nerveuses dans la rponse neurognique, la prolifration fibroblastique et la formation de dentine ractionnelle se prod
[25]
Conclusion
Les tudes histologiques ont montr que la rponse pulpaire l'irradiation par laser Er:YAG des tissus de minime, localise et rversible, comparable celle cre par un fraisage grande vitesse dans les mmes co refroidissement (spray d'eau).
Ha
Collage d'une rsine composite

tude de l'tanchit des restaurations en composite Collage l'mail
La ncessit du prtraitement acide de l'mail irradi avant collage d'un composite semblait acquise. Ainsi, Co ont prpar des cavits standardises de classe V avec un laser Er:YAG avec ou sans applicatio orthophosphorique avant collage d'un composite. [26] L'infiltration d'une solution aqueuse de rhodamine B a t en millimtres et le ratio infiltration/longueur de l'interface a t calcul. La plus grande perte d'tanch observe lors de l'usage du laser Er:YAG seul. Ils n'ont pas obtenu d'infiltration amlaire lors de l'usage de la fr laser quand l'acide tait appliqu avant collage. Setien et al. ont galement test l'tanchit de restau composite de cavits de classe V prpares avec un laser Er:YAG avec ou sans application d'acide sur l'ens parois cavitaires. [27] En valuant l'infiltration l'interface dent-composite d'une solution de nitrate d'argent chantillons non traits l'acide ont montr une perte d'tanchit amlaire, sans que le colorant ne dpasse de l'mail. Ceballos et al. ont travaill de manire diffrente. [28] Ils ont utilis des cavits standardises d toutes prpares avec une fraise carbure de tungstne puis traites de diverses manires avant obturation au : application d'acide orthophosphorique 35 %, traitement au laser Er:YAG, traitement au laser puis app l'acide. En utilisant une solution aqueuse de fuscine basique comme colorant, 91,7 % de leurs cavits traite montraient une perte d'tanchit amlaire. En revanche, seulement 41,7 % de leurs chantillons traits au la l'acide n'ont pas montr d'infiltration la limite occlusale.
Collage la dentine
La conduite tenir en ce qui concerne la dentine irradie tait bien moins claire en 2001 au regard d d'tanchit publies. Corona et al. ont obtenu le ratio d'infiltration le plus lev au niveau cervical, paroi essen dentinaire, pour les cavits prpares au laser Er:YAG et non traites l'acide orthophosphorique. [26] Dans to la dentine soumise l'action du laser Er:YAG, avec ou sans application d'acide, s'tait rvle moins apte l'hermticit des obturations en composite. l'inverse, pour Setien et al., ce sont les cavits prpares au la seul qui ont obtenu la meilleure tanchit au niveau cervical, quivalente celle obtenue lors de pr conventionnelles. [27] En revanche, les cavits prpares au laser puis traites l'acide orthophosphorique ont infiltration de colorant plus importante. Ceballos et al. ont observ une infiltration de colorant dans tous leur qui atteignait le mur pulpaire dans la plupart des cas. [28] Ils n'ont pas montr de diffrence significative mthodes de traitement testes : fraise et acide ; laser Er:YAG seul ; laser Er:YAG et acide.
Cette disparit des rsultats nous a conduit mener une tude d'tanchit sur des cavits standardises d prpares au laser Er:YAG. [12] Nous avons utilis une mthode d'infiltration d'une solution aqueuse de bleu de l'interface dent-restauration. Le laser Er:YAG a t utilis avec une nergie affiche de 500 mJ/pulse et 1 spray d'eau (fluence : 44,2 J/cm2). Divers traitements de surface ont t appliqus avant usage d'un systm monocomposant base d'actone (Prime&Bond NT, Detrey-Dentsply) : sans application pralab orthophosphorique, application uniquement sur l'mail ou application sur l'ensemble des parois cavitaires. Da groupes tudis, la perte d'tanchit s'est rvle plus importante au mur cervical essentiellement den rapport au mur occlusal bord d'mail. Lorsque la dentine irradie n'a pas t soumise l'action orthophosphorique, la perte d'tanchit cervicale des restaurations en composite tait significativement plus lors de l'usage additionnel de l'acide aprs prparation au laser Er:YAG. Une publication rcente confirme nos Palma Dibb et al. ont valu l'tanchit de restaurations en composite de cavits de classe V prpares au la en systmatisant l'usage d'acide phosphorique 37 % et en faisant varier les systmes adhsifs utiliss. obtenu d'excellents rsultats avec le Prime&Bond NT, qui correspond au systme adhsif utilis dans notre termes d'tanchit globale, value par le rapport de la longueur totale de l'infiltration sur la longueur
l'interface dent-matriau, ce sont finalement les restaurations en composite mises en place dans les cavits avec le laser Er:YAG puis traites l'acide orthophosphorique 35 % pendant 15 secondes qui se sont mo moins sensibles l'infiltration de colorant (Figure 7).
Figure 7 Figure 7.
tanchit de restaurations en rsine composite de cavits de classe V prpares a d'un laser Er:YAG. [12] Les cavits ont t entirement prpares au moyen d'un las Les restaurations ont t ralises en utilisant un systme adhsif amlodentinaire monocomposant base actone, et une rsine composite hybride photopolymrisable conditionnement acide des tissus, lorsqu'il tait appliqu, a t ralis au moyen d' d'acide orthophosphorique 35 %. Zoom
tude de l'adhrence la dentine
L'adhrence la dentine irradie est un sujet controvers avec des tudes publies dont les rsultats son contradiction. Visuri et al. ont compar le collage la dentine d'une rsine composite aprs prparation de dentinaire l'aide d'un laser Er:YAG ou d'une fraise en carbure de tungstne, avec ou sans traitement acide (traitement de la surface par laser Er:YAG 350 mJ/pulse et 6 Hz, application d'une solution d'acide phospho % pendant 30 secondes). [30] Ils ont obtenu une rsistance au cisaillement plus leve pour la dentine traite u au laser Er:YAG par rapport la dentine soumise l'action de l'acide, que ce soit aprs utilisation de la fraise o Les auteurs concluaient que l'usage du laser Er:YAG pourrait liminer la ncessit d'un prtraitement acide de avant collage d'une rsine composite. Ceballos et al. ont employ le mme type de protocole avec utilisa nergie de 180 mJ/pulse et d'une frquence de 2 Hz. [31] Deux points diffraient toutefois : ils n'ont pas pass sur la surface dentinaire avant traitement l'acide et ils ont thermocycl les chantillons avant ralisation de cisaillement. De manire significative, les valeurs obtenues pour la dentine traite avec un acide orthophospho % pendant 15 secondes taient suprieures celles de la dentine irradie puis soumise l'action de l'acide. des travaux de Visuri et al. [30], les valeurs d'adhrence la dentine, lorsque celle-ci tait uniquement soumis du rayonnement laser, se sont toujours rvles trs faibles. Eguro et al. ont galement travaill sur le col rsine composite sur une surface dentinaire soumise l'action du laser Er:YAG, 120 mJ/pulse et 4 Hz. toutefois pratiqu des tests mcaniques de traction et ont obtenu des valeurs de rsistance en traction signifi plus leves dans le cas o l'irradiation tissulaire tait suivie d'une application d'acide phosphorique 37 % p secondes.
Une tude a t conduite au sein de notre laboratoire (LASIO, UNSA) afin de dterminer les valeurs d'adh dentine irradie d'une rsine composite (Figure 8). Le premier systme adhsif test tait un systme monoco base d'actone. [12] Les rsultats de notre essai de cisaillement n'ont pas montr de diffrence significative surfaces dentinaires prpares au laser Er:YAG et celles prpares la fraise. Un second volet a concern l systmes adhsifs automordanants. [33] Les valeurs d'adhrence de la rsine composite la dentine irradi rvles infrieures ou gales celles obtenues pour une dentine fraise. Ramos et al. ont observ, en concord nos rsultats, que les valeurs d'adhrence obtenues avec les systmes adhsifs automordanants taient infrieures celles mesures sur des surfaces dentinaires fraises. [34] L'absence de boue dentinaire prparation de la dentine au moyen d'un laser Er:YAG n'a pas permis d'amliorer la rsistance au cisaillement mme que cette absence ait reprsent un inconvnient. Deux hypothses dveloppes dans la littrature amener des lments d'explication quant ces rsultats dcevants : l'absence de charges naturelles formes par les particules de boue dentinaire, et l'altration microstructurale des fibres de collagne sous rayonnement laser. L'impact du rayonnement laser Er:YAG sur le rseau de collagne en sub-surface n'a pas clairement dfini. L'irradiation laser pourrait tre la cause d'une altration microstructurale des fibres de colla que de microruptures.
Figure 8
Figure 8.
Adhrence d'une rsine composite la dentine traite par la Contrainte de rupture en cisaillement (MPa). [12] Quatre systmes adhsifs ont t tests :
le Prime & Bond NT (Detrey-Dentsply), systme adhsif monocomposant base actone : on applique donc dans un temps un gel d'acide phosphorique puis une combinaison pri adhsif ;
le Clearfil SE Bond (Kuraray), systme adhsif fond sur dans un premier temps d'un self-etching primer , association prtraitement acide et du promoteur d'adhsion, puis dans u temps de la rsine adhsive ;
le iBond (Heraeus Kulzer), systme adhsif automordan en un o prtraitement acide, promoteur d'adhsion et rs adhsive sont runis en un seul produit appliquer ;
le Xeno III (Detrey-Dentsply), systme adhsif automord tout en un , se prsentant sous la forme de deux produits juste avant application en une seule fois. Zoom
Caractrisation de l'interface dentine-rsine
Lors de l'usage du laser Er:YAG sur la dentine, diffrents points semblent favorables au collage. C'est tout cration d'irrgularits de surface qui favorisent la rtention micromcanique, ainsi que l'absence de smear sont aussi des ouvertures tubulaires prserves qui autorisent la formation de brides de rsine. D'autres point moins favorables au collage, principalement l'absence de dminralisation de surface. Il n'y a donc pas d'hyb dans la dentine intertubulaire, ni l'entre des tubuli. De plus, les ouvertures tubulaires ne sont pas larg diminue la surface de collage la base des brides de rsine. [35]
Diffrentes tudes tendent montrer que l'application du rayonnement laser sur la dentine n'altre pa minralis. [13, 15 et 16] Simplement, du fait d'un contenu en eau et en matire minrale diffrent entre le fractions du tissu, une limination plus efficace de la dentine intertubulaire conduit une surface irrguli associe l'usage d'un agent acide l'action du laser Er:YAG, on perd les irrgularits de surface par dissolu dentine pritubulaire hautement minralise. On ouvre galement les tubuli en leur donnant une forme d'ento dminralise la surface. La dminralisation permet une hybridation et une augmentation de la surface de c base des brides de rsine. [35] Avec le traitement de la surface irradie l'acide orthophosphorique 35 %, une couche hybride d'une paisseur de l'ordre de 5 6 m, ainsi qu'une limination de la dentine pritubulaire des tubuli sur une distance de 3,5 4,5 m. Or, l'importance d'hybrider la dentine est aujourd'hui reconnue. [3 la couche hybride ainsi que les brides de rsine qui s'tendent dans les tubuli scellent la dentine et sont susc s'opposer l'infiltration des bactries, de leurs toxines et des acides.
Ha
tudes cliniques
Quelques valuations cliniques concernant l'usage du laser Er:YAG pour pratiquer l'viction des tissus ca prparation des cavits avant collage d'une rsine composite ont t publies. Matsumoto et al. ont prpar d de classe V avec un laser Er:YAG (250 mJ/pulse, 8 Hz, spray d'eau) sur un total de 40 patients, ralisant 60 ca anesthsie locale. [37] Ils n'ont observ aucune raction dfavorable au cours de la prparation et une absence dans 80 % des cas. Les suites cliniques sur une priode de 30 jours aprs la prparation et l'obturation composite n'ont rvl aucun problme particulier. Le temps de travail ncessaire pour raliser la cavit au compris entre 10 secondes et 3 minutes, en fonction de la taille de la cavit. Les auteurs concluaient que pouvait tre considr comme appropri pour une utilisation clinique. Keller et Hibst ont ralis des prparatio Er:YAG sur 33 patients et 67 dents (de 250 350 mJ/pulse pour la prparation de l'mail, de 150 250 mJ/pu
dcrite au cours de la prparation dans 36 % des cas, une raction lgrement douloureuse dans 57 % et moy douloureuse dans 6 % des cas. Un suivi clinique et radiographique postopratoire de 6 mois n'a rvl aucune induite. Suite ces observations, une tude clinique prospective a t ralise, impliquant cinq services h dentaires en Allemagne. [39] Afin d'valuer la perception des patients, une comparaison a t faite entre p mcanique conventionnelle et prparation au laser Er:YAG (de 250 400 mJ/pulse et de 2 4 Hz pour la prp l'mail, de 150 300 mJ/pulse et de 1 3 Hz pour la prparation de la dentine, spray d'eau). L'tude a con patients et 206 prparations. Ils taient 80 % trouver que la prparation conventionnelle tait moins confort prparation au laser, sans bruit ni vibrations, et 82 % d'entre eux indiquaient prfrer le laser Er:YAG pour le des caries. Dostalova et al. ont suivi sur 24 mois des obturations ralises aprs prparation de cavits au la (400 mJ/pulse et de 2 4 Hz pour l'mail, 200 mJ/pulse et de 1 2 Hz pour la dentine, spray d'eau). [40] Ils o des rsultats tout fait comparables ceux obtenus pour des systmes classiques de prparation la fraise, pour des restaurations en rsine composite que pour des restaurations en ciment verre-ionomre.
Quels sont les points essentiels qui ressortent de notre exprience clinique ? Nous utilisons le laser Er:YA traitement de tout type d'atteinte carieuse. Les principales difficults rencontres concernent tout d'abord travailler non plus par pression sur un instrument, mais par impacts. Cela ncessite de bien visualiser o les im dposs, ce qui n'est pas forcment vident en fonction de la situation de l'atteinte carieuse. Cet inconvnient s'attnuer avec le temps, c'est--dire l'exprience, ainsi qu'avec l'utilisation des embouts en quartz ou en mode contact ou quasi-contact. Autre point, la moindre efficacit du rayonnement laser sur le tissu amlaire riche en eau augmente significativement le temps de travail lors d'atteintes carieuses de petit volume se prod des faces proximales, de par la ncessit d'liminer une certaine paisseur d'mail sain. Une premire ap fraisage de l'mail avant curetage au laser Er:YAG peut tre employe dans ce cas. De nouvelles mac puissantes permettront srement de surmonter cet obstacle. La surface cre est parfaitement propre, san boue, que ce soit dans l'mail ou dans la dentine. Les systmes adhsifs monocomposants donnent alors de trs satisfaisants en termes d'adhsion et d'tanchit. D'un point de vue clinique, il convient aussi de rema l'usage d'un laser Er:YAG dans le traitement de la maladie carieuse peut tre conduit sans anesthsie, dans le nombre de cas. De plus, l'absence de vibrations est galement un avantage trs positivement ressenti par Cette possibilit de travailler sans anesthsie et sans gnrer de vibrations peut reprsenter un apport consid le traitement de certains patients. Enfin, le fait que le laser Er:YAG soit efficace la fois sur tissus durs et ti permet, par exemple, avec une unique instrumentation, de nettoyer une lsion carieuse cervicale tout en dga limite cervicale sous-gingivale.
Conclusion
Les premires applications cliniques concernant l'limination des tissus caris et la prparation des cavit Er:YAG avant mise en place d'un matriau adhsif n'ont pas montr d'effets nfastes. L'absence quasi systm douleurs, ainsi que la suppression du bruit et des vibrations lis aux instruments rotatifs peuvent, de considres comme avantageuses par rapport aux prparations mcaniques plus conventionnelles.
Ha
Conclusion
Diffrentes approches ont t employes in vitro concernant la ralisation de restaurations en rsine composit cavits amlodentinaires prpares au moyen d'un laser Er:YAG. Les rsultats de ces tudes nous ont permis un protocole de collage bas sur l'usage d'un systme adhsif en deux tapes avec application dans un prem d'acide orthophosphorique, puis d'un unique produit renfermant promoteur d'adhsion et rsine adhsive. L futures devront se diriger vers une valuation clinique de restaurations en composite colles par ce type d adhsif dans des cavits prpares au laser Er:YAG.
Figure 1
Figure 1 : Mode continu et mode impulsionnel.
Figure 2
Figure 2 : Transmission du faisceau laser. A. Fibre optique souple (Key 3, Kavo). B. Bras articul (Fidelis Plus, Fotona).
Figure 3
Figure 3 : Contre-angles optiques. A. Contre-angle optique 2060, Kavo : miroir. B. Contre-angle optique , Fotona : saphirs.
Figure 4
Figure 4 : Spectres d'absorption de l'eau et de l'hydroxyapatite.
Figure 5
Figure 5 : Variation de temprature intrapulpaire lors de la prparation au laser Er:YAG d'une cavit de classe V sur prmolaire. [12]
Les mesures ont t ralises au moyen d'un microthermocouple de type K plac au contact de la paroi pulpaire vestibulair cavit de classe V a t prpare sur la face vestibulaire au moyen d'un laser Er:YAG. Les variations de temprature intrap ont t enregistres toutes les secondes, pendant toute la prparation.
Figure 6
Figure 6 : Observations des tissus dentaires minraliss soumis l'action du laser Er:YAG (microscopie lectonique balayage). [12]
A. mail. L'ablation par irradiation laser se fait sans distinction entre substance intraprismatique et substance interprismati Ainsi, la structure des prismes n'est pas identifiable. B. Dentine. La surface est dpourvue de dbris et de boue dentinaire. Elle prsente des irrgularits par limination plus importante de la dentine intertubulaire plus riche en eau. Les tubuli dentinaires sont ouverts.
Figure 7
Figure 7 :
tanchit de restaurations en rsine composite de cavits de classe V prpares au moyen d'un laser Er:YAG. [12] Les cavi t entirement prpares au moyen d'un laser Er:YAG. Les restaurations ont t ralises en utilisant un systme adhsif amlodentinaire monocomposant base actone, et une rsine composite hybride photopolymrisable. Le conditionnement a des tissus, lorsqu'il tait appliqu, a t ralis au moyen d'un gel d'acide orthophosphorique 35 %.
Figure 8
Figure 8 : Adhrence d'une rsine composite la dentine traite par laser Er:YAG. Contrainte de rupture en cisaillement (MPa). [12] Quatre systmes adhsifs ont t tests :
le Prime & Bond NT (Detrey-Dentsply), systme adhsif monocomposant base actone : on applique donc dans un pr temps un gel d'acide phosphorique puis une combinaison primer + adhsif ; le Clearfil SE Bond (Kuraray), systme adhsif fond sur l'utilisation dans un premier temps d'un self-etching primer , association du prtraitement acide et du promoteur d'adhsion, puis dans un second temps de la rsine adhsive ;
le iBond (Heraeus Kulzer), systme adhsif automordanant tout en un o prtraitement acide, promoteur d'adhsi rsine adhsive sont runis en un seul produit appliquer ;
le Xeno III (Detrey-Dentsply), systme adhsif automordanant tout en un , se prsentant sous la forme de deux pr mlanger juste avant application en une seule fois.
Ha
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Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 22-032-E-10
22-032-E-10
Accidents dvolution des dents de sagesse

JM Peron
Rsum. Les accidents occasionns par lvolution des dents de sagesse (DS) sont frquents dans la pratique courante et sont domins par les accidents infectieux. Lvolution des DS peut ne pas aboutir une mise en place normale sur larcade dentaire du fait dun manque de place, ou du fait dune anomalie dans son cheminement qui ncessite une verticalisation du germe en croissance : il peut se trouver notamment bloqu par la couronne de la 2 e molaire qui lui sert de guide. Le rsultat est une dent dont une partie de la couronne est visible sur larcade et dont le reste est recouvert par un capuchon muqueux ; la mme situation se rencontre lorsque la DS subit une dsinclusion, cest--dire la mise nu de sa couronne par rcession muqueuse et osseuse. Les pricoronarites sont les accidents les plus frquents et saccompagnent habituellement dadnopathies. Ces accidents peuvent se compliquer de cellulites aigus qui voluent au niveau du carrefour oropharyng et peuvent tre une menace grave pour la libert des voies ariennes. Les autres accidents aigus, telles les stomatites, sont moins frquents. Les accidents subaigus sont rares, comme les sinusites, les ostites, voire les thrombophlbites. Parfois, cest en raison dun accident mcanique, comme la destruction de la couronne de la 2 e molaire, que la DS fait parler delle ; il est des cas o la pathologie dont elle est responsable est une dcouverte fortuite dexamen radiologique des maxillaires : les kystes pricoronaires (dentigres) sont les plus frquents. Le traitement des accidents infectieux repose sur le traitement de la cellulite ou de tout autre foyer aigu ou subaigu de faon concomitante avec le traitement du foyer causal. Les accidents pseudotumoraux requirent obligatoirement un examen anatomopathologique de toute pice dexrse ; de mme que des prlvements bactriologiques spciques sont indispensables dans toute volution tranante malgr un traitement primaire bien conduit.
Mots-cls : dent de sagesse, 3 es molaires, inclusion dentaire, volution anormale, pricoronarite, cellulites, ostites, kystes pricoronaires.
Introduction
La 3 molaire ou dent de sagesse (DS) est, selon Darwin, une dent en voie normale de disparition Pour linstant, la pathologie quelle est susceptible doccasionner un individu, au cours de son volution, reste un motif de consultation frquent. Les accidents des DS surviennent au moment de leur ruption physiologique qui se situe, en moyenne, entre 18 et 25 ans : ce sont les accidents dvolution proprement dits, que lon distingue du classique accident de dsinclusion survenant plus tardivement ; leur dnominateur commun est linfection qui peut entraner des complications graves, locorgionales ou distance. En rgle gnrale, cest la DS mandibulaire qui est la plus grande pourvoyeuse de ce type daccidents. Les DS peuvent galement tre responsables daccidents mcaniques au niveau de la denture de voisinage, ou tumoraux et, dans ce cas, leur dcouverte peut en tre tout fait fortuite : la DS peut tre incluse ou ectopique et navoir jamais fait parler delle auparavant. Llaboration de ces dents, leurs conditions druption sur les arcades, leur environnement anatomique, rendent compte des situations pathologiques habituellement rencontres.
e
laboration des dents de sagesse

Vers la 16e semaine de vie intra-utrine, lextrmit distale de la lame dentaire primitive, apparaissent des digitations pithliales qui formeront les germes des 2e et 3e molaires permanentes : la premire molaire dnitive occupe la partie terminale postrieure de cette lame et son iter dentis est rattach la crte gingivale. Les bauches des deux dents suivantes apparaissent comme des dpendances des dents qui les prcdent : la 2e molaire se diffrencie partir du bourgeon de la 1re molaire et celui de la DS partir de celui de la 2e molaire. Leur iter dentis est rattach au gubernaculum de la 1re molaire et non la gencive. Ces dents apparaissent ainsi tre une dent de remplacement de la dent prcdente, qui va cependant voluer derrire elle et non la rhizalyser pour prendre sa place (g 1). En effet, aprs la formation de leur couronne, ces deux dents migrent progressivement vers la gencive en se verticalisant au contact de la face distale de la molaire prcdente, dcrivant la classique courbe de Capdepont .
Anomalies dvolution des dents de sagesse et leurs consquences

Normalement, le processus de verticalisation aboutit lruption de la dent en bonne position sur larcade ; lpithlium gingival se
Jean-Marc Peron : Professeur de chirurgie, service de chirurgie maxillofaciale et stomatologie, centre hospitalier universitaire de Rouen, hpital Charles-Nicolle, 1, rue de Lecat, 76031 Rouen cedex, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Peron J. Accidents dvolution des dents de sagesse. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Stomatologie/Odontologie, 22-032-E-10, 2003, 8 p.
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EMC [257]
22-032-E-10
* A
1
Position des germes dentaires au stade de lorgane en cloche , daprs Cantaloube [2]. 1. Muqueuse buccale ; 2. lame dentaire ; 3. sac folliculaire ; 4. papille msenchymateuse ; 5. organe de lmail.
* B
Blocage dans la concavit du systme radiculaire de la 2e molaire.
* C
4
Conditions relles de la pricoronarite sur les 3e molaires infrieures, daprs Cantaloube [2]. A. Ancienne conception scolaire, classique depuis Capdepont : ouverture du sac folliculaire ou de la cavit virtuelle pricoronaire considre comme un caractre anatomique constant ; pricoronarite secondaire. B. Ralit anatomique normale (habituelle) : prsence de lattachement pithlial adhrant fortement lmail ; absence de cavit ; absence de pricoronarite. C. Ralit pathologique (accidentelle) : prsence dun kyste druption (pricoronaire, intrafolliculaire) prexistant : louverture du kyste dans la bouche provoque la pricoronarite
Odontome barrant la route de 48.
musculotendineuse ptrygodienne qui conditionnerait lorientation de croissance de los alvolaire tubrositaire et repousserait en avant la DS. En fait, les deux tiologies qui viennent dtre exposes (manque de place, dfaut de verticalisation) paraissent le plus souvent sintriquer. Il faut y ajouter le processus de dsinclusion qui intervient plus tardivement, aprs lge normal druption : il sagit alors plutt dun dgagement secondaire de la dent, d une rcession gingivale et osseuse, ou caus par linfection dune poche parodontale dveloppe sur la face distale de la 2e molaire. Ainsi, quel que soit le mcanisme incrimin, la rsultante nale est une DS dont la couronne est plus ou moins compltement expose sur larcade ; la partie restante est recouverte par un capuchon muqueux ; la porte est ouverte aux accidents infectieux, dont la pathognie reste discute. La thorie de Capdepont attribue un rle essentiel la formation dune cavit pricoronaire au niveau de laquelle une prolifration bactrienne est lorigine des complications : la DS oblique en avant vient buter sur la couronne de la 2e molaire, ce qui provoque lcrasement et louverture du sac pricoronaire. Une cavit se forme alors entre la muqueuse buccale et le sac folliculaire qui a fusionn avec elle. Cette cavit est le lieu dune stagnation salivaire, daccumulation de dbris alimentaires et de bactries lorigine dune inammation puis dune suppuration qui ne peut svacuer compltement en raison du capuchon muqueux qui fait obstacle en persistant partiellement sur la couronne de la dent. Pour dautres, la survenue de linfection est due la prsence dun kyste pricoronaire, cavit relle qui apparat lors de la constitution de la dent avant la fusion avec la muqueuse gingivale. Cette thorie expliquerait pourquoi certaines DS sont lorigine daccidents de dsinclusion tandis que dautres, dont la situation anatomique est comparable, ne sont jamais lorigine daccidents dvolution. Ceci a t conrm histologiquement par de nombreux auteurs. Cliniquement, la prsence dune cavit se vrie en tentant dintroduire une sonde entre la couronne dentaire et la muqueuse qui la recouvre (g 4).
continue sans interruption avec lpithlium pricoronaire qui disparat au moment de la mise en place dnitive de la couronne. Puis la couronne va la rencontre de ses antagonistes, tandis que se termine ldication des racines et du parodonte. Le premier cueil ce bon ordonnancement est le manque de place sur larcade pour lvolution de la dent : pour la 2e molaire, lespace postrieur est le plus souvent suffisant ; ce nest pas toujours le cas pour la DS infrieure notamment, coince sous le bord antrieur de la branche montante par insuffisance de lespace rtromolaire. De plus, cette dent se met en place un moment o los mandibulaire est mature : elle va devoir traverser un os particulirement compact dans cette rgion. Le deuxime cueil peut tre limpossibilit pour la DS infrieure de se verticaliser compltement, mme en prsence dun espace rtromolaire suffisant : un redressement daxe trop important pour la dent en formation peut tre incrimin, de sorte que la dent nachve pas son trajet et sa couronne reste enclave sous le collet de la dent de 12 ans ; de plus, une obliquit potentiellement dfavorable du germe se surajoute le dveloppement vers larrire de larc mandibulaire, qui entrane galement vers larrire lbauche des racines en les incurvant (g 2). Bien sr, cest sans compter une ventuelle malformation du germe, une dtrioration traumatique, voire iatrogne lors de lavulsion dune 2e molaire, ou une tumeur bnigne qui lui ferme le chemin (g 3). Au maxillaire, labsence dobstacle osseux permet la DS de faire plus facilement son ruption, soit en bonne position, soit plutt en vestibuloversion sur le versant infroexterne de la tubrosit. Pour expliquer linclusion de cette DS, en dehors dune pathologie du germe dentaire, Cauhp voque le rle de la sangle
2
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b a g
5 Panoramique de dbrouillage montrant : lintimit des rapports entre le basfond sinusien et les DS suprieures ; le kyste marginal postrieur sur 48 ; la destruction de la couronne de 37 occasionne par 38.
Lhypothse selon laquelle lapparition dun kyste pricoronaire pourrait tre favorise par un obstacle mcanique nest pas non plus exclue. Enn, la rgion de la DS, difficilement accessible un brossage rigoureux, est lorigine de lsions carieuses frquentes. Ces lsions carieuses peuvent aussi survenir sur une dent incluse ou enclave et conduire la mortication et ses complications.
Muscle buccinateur et rgion gnienne, daprs Ginestet. a. Base de los malaire ; b. fosse ptrygomaxillaire ; c. fosse canine (muscles zygomatiques) ; d. vestibule buccal ; e. abcs de Chompret et LHirondel ; f. fuse vestibulaire du prcdent ; g. espace interptrygodien.
Environnement anatomique des dents de sagesse

DENT DE SAGESSE SUPRIEURE
De forme trs variable, souvent naine, elle est situe dans la partie postroexterne de la tubrosit du maxillaire entre la 2e molaire suprieure en avant, lespace ptrygomaxillaire, en arrire et plus particulirement ce niveau la sangle musculotendineuse forme par les ptrygodiens, le ligament ptrygomaxillaire et le buccinateur, qui cravate la tubrosit maxillaire. En dehors, elle est contigu au muscle buccinateur et la boule graisseuse de Bichat. En dedans, le voile du palais est situ laplomb de la tubrosit du maxillaire et de laile interne de lapophyse ptrygode. En haut et en avant, elle est en rapport avec le fragile plancher du sinus maxillaire (g 5).
DENT DE SAGESSE INFRIEURE
Dautre part, il existe une particularit anatomique rgionale qui est la gouttire buccinatomaxillaire qui vient souvrir en avant dans la rgion gnienne au niveau du quadrilatre de moindre rsistance de Chompret (g 6). En dedans, la DS est en relation plus ou moins intime avec la corticale interne sur laquelle est plaqu le nerf lingual ; ses apex se situent sous la ligne dinsertion du muscle mylohyodien ; elle est toute proche de lespace para-amygdalien qui est le carrefour stratgique des rgions celluleuses cervicofaciales en continuit avec les espaces mdiastinaux. Cette situation au sein dun carrefour de rgions anatomiques profondes est importante retenir. Pour ce qui est de la diffusion dune infection, la position anatomique de la DS (incluse et plus ou moins incline suivant diffrents plans de lespace, ou ectopique) peut inuer dans une certaine mesure sur la localisation initiale ; en fait, tous les espaces communiquent, ce qui rend potentiellement dangereux tout accident infectieux de cette rgion.
Accidents infectieux
PRICORONARITES
Elle est moins inconstante dans sa forme que son homologue suprieure ; ses rapports anatomiques sont complexes. En avant, la 2e molaire est le rapport primordial rencontr par la DS : guide dans son volution normale, ou obstacle plus ou moins infranchissable ; comme au niveau de larcade maxillaire, lenvironnement parodontal de cette dent est important prendre en compte. En arrire, cest la corticale osseuse dense du trigone rtromolaire, ou du bord antrieur de la branche montante mandibulaire, qui la recouvre parfois en tout ou partie. En bas, elle est en rapport avec le canal mandibulaire et son contenu vasculonerveux, expliquant les difficults chirurgicales rencontres lors des avulsions ; ce dautant quil existe une dysmorphose radiculaire, une malposition ou une inclusion dentaire. En haut, elle est bien entendu en rapport avec ses homologues antagonistes ; en cas de rtention ou dinclusion, elle nest pas recouverte par de los alvolaire, mais par un os compact comme nous lavons vu. En dehors, la DS est classiquement distance de la corticale externe, ce dautant quelle est plus volue sur larcade. Langle mandibulaire est recouvert par la puissante sangle masstrine et les espaces de glissement celluleux situs au contact de la face externe de la branche montante mandibulaire.
Pricoronarite aigu congestive

Cest une inammation du sac pricoronaire et de la bromuqueuse adjacente survenant au cours de lruption de la dent dans la cavit buccale. Sa symptomatologie est celle rencontre lors des accidents de dentition, mais exacerbe. Elle se manifeste par une douleur spontane de la rgion rtromolaire. Lexamen retrouve une muqueuse rouge, dmatie, laissant apparatre une partie de la couronne de la DS. La pression est douloureuse et peut faire sourdre un liquide srosanglant. Les empreintes des cuspides de la dent antagoniste peuvent tre observes sur ce capuchon muqueux (g 7). Ds ce stade, la radiographie panoramique permet de se rendre compte des possibilits dvolution de la dent incrimine, ainsi que de la situation des autres DS. Lvolution est variable : soit laccident gurit avec la mise en place de la dent sur larcade ; soit se constitue un des tableaux suivants.
Pricoronarite aigu suppure

Cest le classique accident de la DS , qui succde la pricoronarite congestive, ou constitue lpisode inaugural. Le sac pricoronaire est le sige dune infection (g 8).
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Pricoronarite aigu.
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Mortication dorigine carieuse sur dent de sagesse ectopique, rvle par une cellulite.
ACCIDENTS MUQUEUX
Pricoronarite suppure.
Ils succdent ou accompagnent une pricoronarite. On dcrit des ulcrations de la rgion du trigone rtromolaire, des gingivostomatites de gravit variable, allant de la gingivite rythmateuse aux formes ulcres et ulcromembraneuses. Dans ce cadre, citons la forme classique dcrite par Chompret : la stomatite odontiasique : cest une gingivite rythmateuse qui volue trs rapidement vers une forme ulcre et se propage une hmiarcade, voire aux deux. Elle saccompagne dune altration de ltat gnral, avec asthnie, vre et anorexie lie la douleur, et dune raction ganglionnaire. Ces gingivostomatites peuvent se compliquer dune angine ulcromembraneuse de Vincent homolatrale et de pharyngites.
ACCIDENTS CELLULAIRES
[5]
Pricoronarite chronique.
Ils compliquent une pricoronarite qui chappe au traitement ou qui a t nglige ; linfection se propage en sous-gingival vers les espaces celluleux adjacents. Ils peuvent tre provoqus galement par la mortication de la DS due la carie, mme sur dent compltement incluse (g 10) , ou une atteinte parodontale profonde (cul-de-sac parodontal entre 2e et 3e molaires) ; linfection se propage par voie transosseuse. Ces infections peuvent tre aigus circonscrites, diffuses demble, ou subaigus.
Cellulites aigus
Nous rappelons ici les diffrentes formes cliniques qui peuvent sobserver partir dun accident dvolution des DS. Cellulites volution externe
Abcs buccinatomaxillaire de Chompret-LHirondel

Cest le classique abcs migrateur ; il se forme en dehors et en avant. La collection chemine dans le tissu cellulaire compris entre la table osseuse externe et le buccinateur ; le soulvement muqueux vestibulaire, parfois discret, est centr en regard de la dent causale. Au bout de quelque temps se dveloppe une tumfaction gnienne applique sur la partie moyenne de la face externe de la mandibule, alors que les rgions mentonnires et angulaires sont libres. Lexamen clinique et radiographique de larcade dentaire homolatrale ne retrouve pas de dent mortie et objective le foyer causal ; la pression de la collection externe qui permettrait de voir sourdre du pus dans la rgion de la DS est caractristique.
Le patient se plaint de douleurs plus intenses, qui deviennent insomniantes, avec otalgies violentes. La pricoronarite saccompagne dun trismus, dune dysphagie, dune gne la mastication et parfois dune fbricule. Malgr le trismus, on peut observer une muqueuse rouge, dmatie jusquau pilier antrieur et au sillon gingivojugal. Il existe une adnopathie rgionale douloureuse. La pression extrmement douloureuse du capuchon muqueux laisse sourdre un liquide purulent. Chaque accident permet la dent de se dgager un peu plus lorsquil rgresse ou bien volue vers une abcdation ou le passage la chronicit.
Abcs masstrin
Il va se collecter en arrire et en dehors. Sa symptomatologie est domine par un trismus serr, des douleurs violentes qui rendent lexamen difficile : la collection fait corps avec la face externe de langle mandibulaire, tandis que la tumfaction vestibulaire se situe en dehors du bord antrieur de la branche montante. Le danger est la diffusion de la collection vers les espaces infratemporaux et vers la face interne de la mandibule via lchancrure sigmode. La squelle classique de ce type dabcs est la constriction permanente due linvolution breuse des masses musculaires rgionales. Cellulites volution interne Elles sont graves de par leur retentissement prcoce et rapidement volutif sur la lire respiratoire.
Pricoronarite chronique (g 9)
Les douleurs sattnuent, avec quelques priodes de rchauffement qui sont parfois traites mdicalement sans geste sur la porte dentre. Une adnopathie sous-maxillaire est frquente, indolore. Dans cette forme, il existe une suppuration chronique du sac pricoronaire entranant une ftidit de lhaleine.
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Labcs sous-mylohyodien est responsable dune collection qui fait corps avec le bord basilaire de la branche horizontale mandibulaire, puis stend vers lespace sus-hyodien latral pour voluer vers les tguments cervicaux. Labcs sus-mylohyodien donne une tumfaction colle la table interne de la branche horizontale. Les signes fonctionnels sont importants : douleur, trismus, dysphagie ; leur exacerbation rend compte de la diffusion de la collection vers le plancher buccal et loropharynx : cest lurgence en matire de pathologie due aux DS. Cellulites postrieures Inaugurales, ou plus souvent extension de la cellulite sus-mylohyodienne, elles en partagent le mme pronostic volutif. Elles se collectent au niveau de la face interne de la mandibule, soulevant le pilier antrieur et le voile et sont distinguer du phlegmon priamygdalien. Le danger est la possible diffusion du processus infectieux vers le mdiastin via lespace sous-parotidien antrieur. Il a t dcrit une forme de cellulite plus spcique la DS suprieure [6] , le phlegmon sus-amygdalien de Terracol : la tumfaction sige au-dessus de lamygdale, sous forme oblongue, soulevant une muqueuse lisse et rouge ; le trismus est beaucoup plus modr. Le danger reste la diffusion aux espaces parapharyngs. Cellulites diffuses Elles peuvent constituer lvolution dune cellulite circonscrite et sont alors qualies de diffuses ; elles sopposent aux cellulites demble diffuses, qui sont des fasciites ncrosantes au pronostic sombre du fait de leur toxicit et du fait de leur extension rapide aux tissus cervicaux et mdiastinaux.
Ostite sur suppuration chronique dun kyste pricoronaire.
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Ostite hypertrophique de la branche montante gauche due une pricoronarite chronique (kyste marginal postrieur).
Cellulites subaigus
Le patient se plaint dune tumfaction persistante ou en augmentation de volume, voluant depuis plusieurs semaines ; lpisode infectieux initial na pas conduit un traitement tiologique. La tumfaction sous-cutane angulaire est sensible, mais devient inammatoire, douloureuse au moment des pousses, avec constitution dun vritable blindage sur la face externe de la mandibule ; bien entendu, louverture buccale se limite au cours de cet pisode. Une stule cutane ou muqueuse peut tre observe avec coulements purulents itratifs, prennisant cette volution chronique. La dent en cause est dsigne par la constatation dune masse corticale externe au contact dun foyer de pricoronarite. Ce tableau peut tre d un traitement incomplet ; mais bien plus, sa persistance, voire son passage la chronicit doit faire voquer un tableau dinfection spcique, ou tumoral, et faire pratiquer les prlvements indispensables.
ACCIDENTS GANGLIONNAIRES
Adnophlegmon
Cest la diffusion de linfection aux espaces celluleux adjacents de ladnite. Il se manifeste par une tumfaction trs douloureuse, insomniante, sous-mandibulaire mal limite dissimulant les reliefs de la mandibule. Le patient est gn par un trismus serr par atteinte du masster, voire par un torticolis par contracture du muscle sterno-clido-mastodien. Les signes gnraux sont marqus avec vre, frissons et asthnie. Localement, la peau est inammatoire. La zone ganglionnaire, centrale, est dure et extrmement sensible, la zone priphrique est dmateuse et garde le godet. Le diagnostic diffrentiel est celui dune cellulite sous-mylohyodienne en dbut dvolution, qui reste vrai dire le diagnostic le plus voqu de nos jours.
ACCIDENTS OSSEUX
Comme tous les accidents infectieux, ils sont essentiellement observs au niveau mandibulaire.
Ils accompagnent une inammation ou une infection muqueuse ou cutane. Les premiers relais ganglionnaires des rgions molaires et rtromolaires sont les ganglions sous-angulomandibulaires et sous-maxillaires.
Ostite subaigu
Elle se constitue rarement demble ; elle sinstalle dans les suites dun accident infectieux dvolution lente (g 11) et doit faire rechercher un facteur favorisant local (irradiation cervicale) ou gnral (immunodpression, diabte).
Adnite congestive
Elle est banale : cette petite tumfaction sensible de la rgion sousmaxillaire attire lattention du patient chez qui sinstalle une pricoronarite aigu. Les ganglions sont augments de volume, sensibles la palpation, souples. Cette adnite peut parfois voluer vers la suppuration.
Ostite chronique
Elle est rare ; elle provoque une tumfaction de langle mandibulaire sensible, recouverte par des tguments rythmateux, peu inammatoires, o peut parfois tre observe une stule cutane. Il peut exister une anomalie de la sensibilit dans le territoire du nerf alvolaire infrieur. La radiographie montre des corticales paissies entourant un foyer de densication osseuse ; au maximum se trouve ainsi ralise une forme hyperostosante (g 12). La survenue dune ostite reste enn une complication classique de lavulsion dune DS, aprs alvolite, fracture
ACCIDENTS SINUSIENS
Adnite suppure
La pricoronarite causale ne cde pas et se surinfecte. Le ganglion satellite devient franchement douloureux, augmente rapidement de volume et devient rnitent. Une raction inammatoire localise masque ses contours. Des signes gnraux (vre, asthnie) sinstallent. Non traite, ou chez un malade aux dfenses immunitaires altres, elle peut voluer vers un adnophlegmon.
La DS suprieure est en relation avec le sinus maxillaire ; mais cest surtout la mortication de cette dent aprs volution sur larcade qui est responsable de sinusites et non un accident dvolution. La
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Refoulement de la cavit sinusienne (muqueuse sinusienne saine).
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Destruction de la 2e molaire.
pathologie sinusienne dorigine dentaire volue essentiellement selon un mode subaigu ou chronique, se traduisant par des signes unilatraux (obstruction nasale, jetage plus ou moins purulent avec cacosmie). Mme en cas de trs volumineux dveloppement, un kyste pricoronaire refoule sa priphrie une cavit sinusienne, dont la muqueuse est en rgle gnrale saine, et nest pas en gnral responsable dinfection sinusienne (g 13).
ACCIDENTS VASCULAIRES DORIGINE INFECTIEUSE
niveau des secteurs prmolaires et molaires ; il sagit dune dysharmonie dentomaxillaire postrieure. En revanche, lexistence dune dysharmonie dentomaxillaire antrieure, se traduisant notamment par un chevauchement incisif, tait classiquement considre comme la rsultante dune force msiale provoque par les DS : ce jour, aucune preuve scientique ne peut venir conrmer ce point de vue [1, 7]. Il en est de mme des troubles des articulations temporomandibulaires considrs comme la consquence de ces modications darticul (Anaes) ; cependant, lexprience clinique montre que des douleurs des articulations temporomandibulaires peuvent tre mises sur le compte dune modication de la cintique mandibulaire apparaissant lors du contact douloureux du capuchon muqueux inammatoire par la dent antagoniste ; il sagit dune occlusion de convenance temporaire qui sinstalle titre antalgique.
LSIONS MUQUEUSES MCANIQUES
Exceptionnelles, mais gravissimes, les thrombophlbites craniofaciales peuvent survenir par embolie septique ou suppuration chronique. Leur localisation est, soit supercielle, facio-ophtalmique, soit profonde, ptrygodienne. Elles peuvent, en labsence de traitement, aboutir de graves squelles oculaires, ou nerveuses.
ACCIDENTS INFECTIEUX DISTANCE
Ds lors que la pathologie dont est responsable une DS constitue un tableau dinfection subaigu ou chronique, une infection focale distance par dissmination vasculaire peut tre redoute. Partant de ce foyer, les bactrimies peuvent contaminer le cur (endocardites sur pathologie valvulaire ou autre), le rein (greffons, glomrulonphrites), lappareil pulmonaire (infections rptitions), lil (uvites, iridocyclites) ; linfection autour de prothses orthopdiques a t galement signale [1].
Lruption en position vestibulaire de la DS suprieure est responsable de traumatismes de la muqueuse jugale qui peuvent probablement tre voqus, par leur chronicit, dans linstallation de lsions leucoplasiques, voire plus agressives [6]. Les prothses adjointes sont parfois accuses de favoriser la dsinclusion de DS : la muqueuse est dtruite entre la couronne dentaire et la prothse ; bien souvent, il est observ une ankylose entre les racines de la DS et los environnant burn.
FRAGILISATION DE LANGLE MANDIBULAIRE
Accidents mcaniques
Leur survenue permet souvent de rvler la prsence dune DS incluse ou enclave.
LSIONS DE LA FACE DISTALE DE LA DEUXIME MOLAIRE
La prsence dune DS infrieure incluse au niveau de langle mandibulaire rompt les lignes de rsistance de cette rgion et constituerait logiquement une zone de fragilit par laquelle passe le trait de fracture. Ltude de Lee conrme le fait que la prsence dune DS double le risque de fracture angulaire ; elle montre, en revanche, quil ny a pas de corrlation signicative entre la position de la dent incluse et le pourcentage de risque [4]. Bien sr, la DS incluse dans le foyer reste une menace dinfection prendre en compte dans le traitement dune fracture angulaire.
Accidents kystiques
KYSTES MARGINAUX ET LATRAUX
Ces accidents sont dautant plus probables que la DS est en situation msioverse et bloque par la 2e molaire. Lappui continu de la couronne de la 3e molaire sur la face distale de la 2e peut provoquer des lsions carieuses du collet ou de la couronne (g 5, 14). Lorsque lappui et les phnomnes de pression seffectuent plus bas au niveau de la racine de la dent, ils peuvent provoquer une rhizalyse et conduire la mortication ; bien souvent se constitue galement une alvolyse localise aboutissant la cration dun foyer parodontal difficile daccs pour les soins dhygine et dont les consquences ont t prcdemment voques.
TROUBLES DE LARTICUL DENTAIRE
Ils se forment partir du sac pricoronaire. Le kyste marginal postrieur se dveloppe la face distale de la couronne de la DS infrieure et forme, sur la radiographie, un croissant clair encochant la branche montante (g 5, 15). Le kyste marginal antrieur se situe la face antrieure de la couronne dune DS infrieure en version msiale et forme un croissant radioclair sous la couronne de cette dent ; il est difficile de le distinguer dun foyer parodontal, bien banal dans cette situation. Le kyste latrodentaire se dveloppe la face vestibulaire des racines ou de la couronne de la dent. Sur la radiographie, limage kystique est superpose celle des racines.
KYSTES DENTIGRES (PRICORONAIRES)
La pression druption des DS, surtout lorsquelles sont en position msioverse, peut tre lorigine de rotations et chevauchement au
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Ils se constituent par accumulation de srosits entre la couronne de la dent dj forme et lpithlium de lmail devenu inactif, ou bien, ils pourraient se former en dehors du follicule dentaire, aux dpens dlots pithliaux de voisinage inclus dans le conjonctif.

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rieur. Kyste marginal post-
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anatomopathologique de toute la pice opratoire est indispensable [3] pour conrmer le diagnostic et surtout liminer une greffe amloblastique. De faon trs exceptionnelle, il a t rapport le dveloppement dun carcinome pidermode ou mucopidermode partir de lpithlium kystique.
Autres accidents
Toute une symptomatologie htroclite a pu tre qualie daccidents dus aux DS et range sous lappellation accidents rexes , prenant en compte le fait que les DS se situent dans des rgions richement vascularises et innerves par les nombreuses branches du nerf trijumeau ; la physiopathologie des maladies voques fait appel des phnomnes vasomoteurs, ou dirritation rexe, pour expliquer : les troubles trophiques (pelade), musculaires (spasme, tic, torticolis), scrtoires (sialorrhe, larmoiement), vasculaires (rythme, acouphnes), neurologiques (algie inexplique, hypoesthsie, paralysie faciale ou oculaire). Aujourdhui, ce concept est pour le moins controvers ; pour ce qui concerne la DS infrieure, au terme dune tude bibliographique exhaustive, lAnaes conclut (en 1997) quil nexiste aucun argument scientique prouvant la relation de cause effet entre la prsence dune 3e molaire mandibulaire en dsinclusion et lune quelconque de ces manifestations [1]. lvidence, le problme est de dpister une cause systmique ou locorgionale, notamment tumorale profonde, devant des signes smiologiques disparates.
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A. Kyste pricoronaire de langle mandibulaire gauche, tumfaction osseuse et dplacement dentaire. B. Kyste pricoronaire de langle mandibulaire gauche, destruction osseuse rgulire et rhizalyse des dents voisines.
Traitement
Nous avons vu que les accidents dvolution des DS taient nombreux dans leur localisation et leur type. Nous ne dtaillons pas la prise en charge thrapeutique de chaque type daccident mais les grandes lignes de traitement, notamment des complications infectieuses qui sont les plus frquentes. Dans tous les cas, lindication dextraction de la DS responsable ne peut tre pose quaprs un bilan clinique et radiologique permettant de se rendre compte dventuelles difficults opratoires et den apprcier le possible retentissement gnral, ou fonctionnel locorgional ; ce dont le patient sera averti.
TRAITEMENT DES COMPLICATIONS INFECTIEUSES
* A
Pricoronarites
Un premier accs de pricoronarite congestive ncessite des soins locaux comportant des bains de bouche antiseptiques, la prescription dantalgiques et lapplication mticuleuse dacide trichloractique dilu sur le capuchon muqueux inammatoire. Lacide trichloractique peut causer trs rapidement des brlures de la muqueuse adjacente et il faut veiller ne pas toucher lvres et muqueuses en insrant le coton imbib dans la cavit buccale. Lorsque les accs se rptent, lindication davulsion de la dent causale est pose froid. Les pricoronarites suppures ncessitent une antibiothrapie visant les streptocoques et les germes anarobies ; il peut tre recommand en premire intention les associations macrolide-mtronidazole ou btalactamine-mtronidazole, prescrites en plus des antalgiques et bains de bouche habituels. Cest froid que lavulsion de la DS est ralise.
* B
Ils sont parfois diagnostiqus fortuitement : une radiographie panoramique est demande dans un bilan systmatique et permet de dcouvrir une lsion qui volue sans doute depuis longtemps et n a jamais occasionn de souci particulier. Le plus souvent, un retard druption dentaire asymtrique, lapparition dune tumfaction, volontiers de sige mandibulaire (g 16A) , la survenue dun pisode infectieux primaxillaire conduisent demander le bilan radiographique. L image observe est radioclaire, rgulire, presque toujours uniloculaire, avec un liser de condensation priphrique ; elle englobe la couronne de la dent incluse, les parois du kyste venant sinsrer son collet. On peut observer une rhizalyse des dents adjacentes, traduisant lvolution lente et progressive du kyste (g 16B),et parfois un refoulement des germes ou des dents adjacentes de la dent causale. Selon la taille du kyste, la dent peut se trouver en situation ectopique, refoule dans le condyle mandibulaire, le coron ou dans le sinus maxillaire, avec un kyste qui loccupe en entier. Lexamen
Lsions carieuses
Lorsque celles-ci sont importantes et ne sont pas accessibles une restauration, lavulsion est indique.
Accidents muqueux
Les ulcrations rptes conduisent le plus souvent lavulsion de la DS causale.
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Quant aux gingivostomatites, leur lien avec lvolution dune DS nest pas toujours vident en labsence de signes locaux. Un traitement symptomatique est prconis, mais cest labsence damlioration ou la rcidive qui fait poser lindication davulsion.
Accidents cellulaires
[5]
Les cellulites aigus causes par les DS sont dangereuses parce quelles intressent, comme nous lavons vu, les structures postrieures de la cavit buccale et de loropharynx ; elles sont proccupantes aussi parce que difficiles prendre en charge parfois de faon simple, en raison de leur retentissement sur ltat gnral, du trismus gnant le geste opratoire, ou lorsque des difficults davulsion sont prvisibles du fait de la morphologie et/ou de la situation de la dent. En effet, le geste tiologique sur la porte dentre infectieuse est lextraction de la dent, mais aussi lablation de tout le tissu habituellement fongueux et inammatoire qui sest dvelopp autour de linclusion ; ceci pour rappeler galement que ce nest pas lantibiothrapie qui est le traitement de la porte dentre. Au stade de cellulite sreuse, lavulsion peut tre encore parfois effectue sous anesthsie locale, sinon il vaut mieux procder comme dans le cas suivant dautant plus que ltat gnral est atteint par la dure dvolution, la douleur, la fatigue du patient, etc. Au stade de cellulite suppure, le drainage de la collection est ncessaire en urgence, sous anesthsie gnrale : cest la seule faon de soulager efficacement le patient, en ralisant demble un traitement complet. Une analyse bactriologique permet dadapter lantibiothrapie. Ce schma de traitement complet en un temps simpose quand un foyer infectieux doit tre imprativement radiqu du fait dune pathologie gnrale associe ; il est recommand en cas dvolution tranante, subaigu, encore trop souvent due la prescription isole dune antibiothrapie laveugle.
drainage du sinus simpose. La survenue dune communication buccosinusienne est redouter dans les suites daccidents sinusiens ; elle doit tre prvenue par une fermeture buccosinusienne soigneuse lors de lavulsion de la dent causale et aprs avoir radiqu tout foyer infectieux sinusien, sous peine dchec et de passage la chronicit.
Accidents vasculaires dorigine infectieuse

Leur diagnostic ncessite la mise en route en urgence dune antibiothrapie intraveineuse massive et dun traitement anticoagulant.
Accidents infectieux distance

Sur des terrains favorisant la survenue de greffe bactrienne, comme les patients valvulaires, lavulsion sous antibioprophylaxie des DS en dsinclusion est prconise.
TRAITEMENT DES ACCIDENTS MCANIQUES
Lsions de la deuxime molaire

Aprs avulsion de la DS traumatisante, son avulsion dpend des possibilits de restauration endodontiques et bien videmment du degr datteinte de lenvironnement parodontal caus par la msioversion de la DS.
Fractures de langle mandibulaire

Lavulsion est recommande, sauf lorsquelle compromet la stabilit de la rduction ; une surveillance attentive doit tre institue dans lvolution secondaire de la fracture. Lindication davulsion est recommande aprs consolidation de faon concomitante avec lablation du matriel de contention.
TRAITEMENT DES ACCIDENTS KYSTIQUES
Accidents ganglionnaires
Leur traitement est confondu avec celui de la dent causale ; ils rgressent sous antibiothrapie le plus souvent. Ladnophlegmon collect requirait un drainage chirurgical.
Leur traitement est chirurgical et comprend lnuclation kystique soigneuse et lavulsion de la DS en cause. Parfois, lavulsion des dents adjacentes refoules par le kyste est ncessaire si les conditions dexrse ne sont pas satisfaisantes sans ce geste.
Accidents osseux
En rgle gnrale, labord chirurgical du foyer est indiqu pour prlvements bactriologiques standards et spciques, biopsies, et radication du foyer causal ; parfois, le geste osseux associ est demble une squestrectomie. Le traitement antibiotique doit tre adapt, mais dlicat en raison du faible tropisme osseux des antibiotiques. Cette antibiothrapie doses efficaces est donc prolonge. Dans certains cas, un curetage du foyer dostite, une dcortication, sont indiqus encadrs par lantibiothrapie. Le traitement dune anomalie gnrale pouvant favoriser le dveloppement de lostite doit videmment tre mis en uvre.
Rfrences
[1] Agence Nationale dAccrditation et dEvaluation en Sant. Indications et non-indications de lavulsion des troisimes molaires mandibulaires. Recommandations et Rfrences Mdicales,1997 [2] Cantaloube D, Fusari JP. Accidents dvolution des dents de sagesse. Encycl Md Chir (ditions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris), Stomatologie, 22-032-E-10, 1991 : 1-12 [3] Curran AE, Damm DD, Drummond JF. Pathologically signicant pericoronal lesions in adults: histopathologic evaluation. J Oral Maxillofac Surg 2002 ; 60 : 613-617 [4] Lee JT, Dodson TB. The effect of third molar presence and position on the risk of an angle fracture. J Oral Maxillofac Surg 2000 ; 58 : 394-398 [5] Peron JM, Mangez JF. Cellulites et stules dorigine dentaire. Encycl Md Chir (ditions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris), Stomatologie-Odontologie, 22-033-A-10, 2002 : 1-14 [6] Ragot JP. Pathologie de la dent de sagesse suprieure. Actual Odontostomatol 1981 ; 133 : 103-143 [7] Van Der Schoot EAM, Kuitert RB, Van Ginkel FC, Prahl-Andersen B. Clinical relevance of third permanent molars in relation to crowding after orthodontic treatment. J Dentistry 1997 ; 25 : 167-169
Accidents sinusiens
Leur traitement comporte une antibiothrapie, la suppression de la cause, cest--dire lavulsion de la DS. Parfois, une ponction-
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Anomalies de lruption
E Moulis C Favre De Thierrens MC Goldsmith JH Torres
Rsum. La dentition est un processus dynamique qui correspond non seulement la formation des dents, mais aussi leur ruption. Cest un phnomne complexe qui amne les dents sur larcade, depuis leur site de dveloppement jusqu leur position fonctionnelle. Seule lruption et ses anomalies sont abordes dans cet article. Les accidents survenant lors de lodontogense, et qui provoquent des anomalies de structure des tissus dentaires ou des anomalies de nombre, font lobjet dun autre article. Lruption, processus localis, symtrique et programm dans le temps, est rgule par le follicule dentaire et est accompagne de multiples modications tissulaires comme la rsorption et lapposition dos alvolaire, la croissance radiculaire et le dveloppement du desmodonte. Les anomalies de lruption peuvent tre dordre chronologique (ruptions prcoces et prmatures, ruptions retardes, exfoliations prmatures et retardes des dents temporaires) ou dordre topographique (dystopies). Enn sont abords dans une dernire partie les ruptions difficiles ou les accidents druption dans leurs aspects cliniques. Dtiologies varies, ces diffrentes anomalies peuvent concerner les dents temporaires, les dents permanentes, ou les deux dentures la fois.
Mots-cls : ruption dentaire, dentition, anomalies dentaires, anomalies chronologiques, anomalies topographiques, syndrome druption.
Introduction
La dentition, au sens propre du terme, est un processus dynamique correspondant non seulement la formation des dents, mais aussi leur ruption. Ce phnomne complexe amne les dents sur larcade, depuis leur site de dveloppement jusqu leur position fonctionnelle, et fait donc partie intgrante de la croissance craniofaciale de lenfant. La dentition dbute ds les premiers stades du dveloppement embryonnaire, lors de la constitution de la lame dentaire (sixime semaine de vie intra-utrine) et aboutit la mise en place de la denture adulte avec lruption de la troisime molaire permanente vers 20 ans, la denture temporaire ntant quune tape de cette dentition. Seule lruption et ses anomalies sont abordes dans cet article, les accidents survenant lors de lodontogense et qui amnent des anomalies de structure des tissus dentaires ou des anomalies de nombre faisant lobjet dun autre article. Aprs un bref rappel sur les thories actuelles de lruption et sur la chronologie de lruption normale, nous dcrirons les diverses anomalies de lruption. Ces anomalies sont dordre chronologique : ruptions prcoces, ruptions retardes, exfoliations prmatures et retardes des dents temporaires, ou dordre topographique : dystopies primaires. Enn, les ruptions difficiles ou les accidents druption dans leurs aspects cliniques sont abords dans une dernire partie. Dtiologies varies, ces diverses anomalies de lruption peuvent concerner les dents temporaires, les dents permanentes, ou les deux dentures la fois.
ruption normale
MCANISMES BIOLOGIQUES DE LRUPTION
Lruption dentaire est un processus de croissance complexe impliquant la fois les dents et les tissus osseux environnants, et qui correspond au dplacement dune dent depuis son site de dveloppement dans les maxillaires jusqu sa position fonctionnelle sur larcade [5, 35, 39]. Lruption est ainsi accompagne de multiples modications tissulaires comme la rsorption et lapposition dos alvolaire, la croissance radiculaire et le dveloppement du desmodonte [21]. Ce processus localis, symtrique et programm dans le temps, est coordonn par le follicule dentaire ; il concerne successivement les deux dentures, temporaire et permanente, et peut tre divis en trois phases ou cinq priodes [21, 27, 36].
Phase prruptive
Elle correspond la priode des mouvements prruptifs au sein de los alvolaire. Au cours de cette priode, la couronne dentaire est forme et il existe peu de mouvements, mais une lgre drive du germe [4, 21].
Phase ruptive prfonctionnelle

Elle dbute avec la croissance radiculaire et se subdivise en trois priodes : lruption intraosseuse, la pntration de la muqueuse et lruption procclusale. Le mouvement initial des germes pendant cette phase est axial, mais les mouvements ruptifs se font dans les trois sens de lespace, en particulier en direction msiale [21]. Le dveloppement de la racine concide avec le dbut de la priode intraosseuse. Le trajet druption, dont la principale direction est axiale, nest pas seulement intra-alvolaire mais, pour les dents
Estelle Moulis : Matre de confrences des Universits, praticien hospitalier. Carle Favre De Thierrens : Matre de confrences des Universits, praticien hospitalier. Marie-Christine Goldsmith : Professeur des Universits, praticien hospitalier. Jacques-Henri Torres : Professeur des Universits, praticien hospitalier. UFR dodontologie, 545, avenue du Professeur-Jean-Louis-Viala, BP 4305, 34193 Montpellier cedex 5, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Moulis E, Favre De Thierrens C, Goldsmith MC et Torres JH. Anomalies de lruption. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Stomatologie/Odontologie, 22-032-A-10, 2002, 12 p.
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successionnelles, passe galement entre les racines des dents temporaires en cours de rsorption. Lruption des dents se fait le long du canal gubernaculaire (gubernaculum dentis), le canal de los alvolaire reliant la crypte osseuse la muqueuse buccale [5, 6]. La pntration de la muqueuse se fait en principe lorsque la croissance radiculaire atteint la moiti ou les deux tiers de la longueur radiculaire dnitive. La priode procclusale est relativement brve, elle dure seulement quelques mois et se termine lorsque la dent atteint son antagoniste au niveau du plan docclusion.
Tableau I. Chronologie de lruption normale des dents temporaires (cart-type de 2 3 mois) [21].
Dents temporaires
Incisives centrales mandibulaires Incisives centrales maxillaires Incisives latrales maxillaires Incisives latrales mandibulaires Canines Premires molaires Secondes molaires
ge moyen druption
6-8 mois 10 mois 12 mois 14 mois 18 mois 16 mois 20-30 mois
Phase fonctionnelle postocclusale

Cest la plus longue (plusieurs annes). En effet, les mouvements axiaux et la croissance alvolaire se poursuivent, mme aprs la mise en occlusion fonctionnelle de la dent, mais un rythme beaucoup plus lent. On observe galement une drive msiale accompagnant lattrition interproximale des dents [4]. Cette phase postocclusale se termine lorsque la dent disparat [35]. Si les hypothses visant expliciter les mcanismes de lruption sont nombreuses, cest que, aujourdhui encore, ce phnomne complexe nest pas compltement lucid [5, 11, 36]. Une des principales thories, unifactorielle, situait le moteur de lruption au sein du desmodonte la fois par la contraction du collagne desmodontal, la traction des broblastes desmodontaux et les pressions exerces par les uides tissulaires ou vasculaires [4]. Cette thorie est aujourdhui abandonne au prot dune conception plurifactorielle. En effet, plusieurs facteurs sont impliqus dans le processus de lruption et y jouent un rle essentiel : le remodelage osseux alvolaire associant dune part la rsorption osseuse vers le site druption et dautre part lapposition osseuse au fond de lalvole, la croissance radiculaire et la traction du ligament desmodontal [19, 21, 42]. Le remodelage osseux est coordonn par le follicule dentaire, tissu dorigine ectomsenchymateuse [7]. Ainsi, avant la phase druption intraosseuse, on observe au sein du follicule dentaire un afflux de cellules mononucles, prcurseurs des ostoclastes responsables de la rsorption osseuse qui crent une voie de passage pour le germe [21, 44]. Cette coordination par le follicule est possible grce lintervention de trs nombreux mdiateurs [7, 25, 26, 27]. En particulier, la rsorption osseuse serait sous la dpendance de lepidermal growth factor (EGF) [45], du transforming growth factor [43] b(TGF-b), de linterleukine 1a et du colony-stimulating factor 1 (CSF-1) [46, 47, 48], tandis que lapposition osseuse au fond des alvoles serait rgule par des bone morphogenetic proteins [42]. De plus, la transcription du gne c-fos stimule par les EGF et CSF-1 serait dterminante pour la stimulation de lactivit des ostoclastes ncessaires la rsorption [42, 47]. Enn, la cell adhesion molecule serait essentielle la formation de lpithlium de jonction, fusion de lpithlium oral et de lpithlium amlaire rduit [24]. Si le rle du follicule dentaire est essentiel, en particulier lors des phases initiales de lruption, la croissance radiculaire et la mise en place du ligament ne seraient en fait que des consquences de lruption. En effet, lruption de dents aux racines non formes est tout fait possible [4, 11, 21].
CHRONOLOGIE DE LRUPTION NORMALE
lruption des dents ont donc pu tre tablies, tolrant des cartstypes de 2 3 mois pour les dents temporaires et de 8 18 mois pour les dents permanentes [33, 35].
ruption des dents temporaires

Lruption des dents temporaires prsente peu de variations individuelles chez les enfants de type caucasien. La chronologie de lruption de ces dents temporaires est donne dans le tableau I [21, 36] . En moyenne, lruption des dents temporaires dbute autour de 8 mois avec les incisives centrales mandibulaires et se termine vers 30 mois avec les secondes molaires maxillaires. Certaines tudes ont montr une ruption plus prcoce chez les garons et du ct gauche [5, 36]. En moyenne, pour la plupart des enfants, lruption des dents temporaires dure approximativement 2 ans.
ruption des dents permanentes

En denture permanente, la variabilit des dates druption est plus importante quen denture temporaire. En particulier, une plus grande variabilit est observe pour les canines, les prmolaires et secondes molaires, tandis quelle est moindre pour les incisives et les premires molaires. La squence druption des dents permanentes est la mme pour les deux sexes. Cependant, lruption chez les lles est signicativement plus prcoce que chez les garons denviron 6 mois, ce phnomne saccentuant lors de la pubert. Il existe galement une diffrence entre le maxillaire et la mandibule, celle-ci prsentant une lgre avance druption [21, 28, 36]. En moyenne, lruption des dents permanentes dure 6 ans (except pour la troisime molaire), elle dbute vers 6 ans avec les incisives centrales mandibulaires et se termine vers 12 ans avec les secondes molaires (tableau II). Les troisimes molaires font ruption entre 18 et 25 ans.
Anomalies chronologiques
Les accidents de dentition dordre chronologique sont les ruptions prcoces ou les ruptions retardes. Ces ruptions peuvent intresser une seule ou les deux dentures. Lruption prcoce ou dentitio praecox est lapparition sur larcade, avant la date normale, dune ou plusieurs dents normalement constitues ; une premire ruption avant lge de 5 mois en denture temporaire et avant lge de 5 ans en denture permanente peuvent tre considres comme prcoces. On parle de retard druption pour la dentition temporaire lorsquelle dbute aprs 10 mois, et pour la dentition permanente lorsquelle dbute aprs 7 ou 8 ans [23]. Les tiologies de ces ruptions prcoces ou retardes peuvent tre diverses, mais elles ne sont pas toujours clairement dtermines. Elles sont dorigine gntique, malformative, systmique (endocrinienne, infectieuse, mtabolique) ou sont encore dues des facteurs locaux (tumeurs, traumatismes, position du germe). Enn, parmi les accidents dordre chronologique, il faut voquer les exfoliations prmatures de dents temporaires et permanentes, ainsi que les chutes retardes de dents temporaires.
La chronologie et les dates druption des dents temporaires ou permanentes prsentent une variabilit relativement importante, lie divers facteurs tels que lorigine ethnique ou le sexe, sans toutefois avoir de vritables consquences pathologiques. Ainsi, lruption est plus prcoce chez les lles et chez les individus de race noire. De plus, des conditions socio-conomiques favorables, les conditions gographiques (un climat chaud) ou le degr durbanisation sont autant de facteurs acclrant lruption des dents [1, 23, 36]. Outre ces facteurs environnementaux, les conditions sculaires interviennent aussi. Aujourdhui, globalement, lruption est plus prcoce que par le pass [35] . Des tables prsentant la chronologie normale de
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Tableau II. Chronologie de lruption normale des dents permanentes au maxillaire et la mandibule, lge moyen druption dune dent correspond lge o cette dent est prsente chez 70 % des enfants (cart-type de 8 24 mois) [16].
Dents permanentes Maxillaire
Incisives centrales maxillaires Incisives latrales maxillaires Canines maxillaires Premires prmolaires maxillaires Secondes prmolaires maxillaires Premires molaires maxillaires Secondes molaires maxillaires
ge moyen druption Filles

7,20 ans 8,20 ans 10,98 ans 10,03 ans 10,88 ans 6,22 ans 12,27 ans
ge moyen druption Garons

Dents permanentes Mandibulaires

Incisives centrales mandibulaires Incisives latrales mandibulaires Canines mandibulaires Premires prmolaires mandibulaires Secondes prmolaires mandibulaires Premires molaires mandibulaires Secondes molaires mandibulaires
ge moyen druption Filles

ge moyen druption Garons

RUPTIONS PRCOCES ET PRMATURES
Il convient de diffrencier les ruptions prcoces des ruptions prmatures, ces dernires amenant sur larcade des dents immatures encore ltat de germes [23].
Incisives mandibulaires nonatales.
En denture temporaire
Dents natales et nonatales [8, 14, 40] Les dents natales sont prsentes ds la naissance de lenfant tandis que des dents nonatales font ruption au cours du premier mois de lenfant. La prvalence de ces ruptions est faible 1/2 000 1/3 500 [36], avec une dent nonatale pour trois dents natales. Ces dents sont le plus souvent des dents temporaires ayant fait une ruption prcoce (80 % des cas), mais elles peuvent aussi tre des dents surnumraires appeles alors dents prdciduales (20 % des cas). Dans la majorit des cas, il sagit dincisives mandibulaires (85 %) (g 1), dans 5 % des cas dincisives maxillaires ou de molaires, enn, dans 10 % des cas, de formations odontodes. Seule une radiographie permet didentier les dents surnumraires ou dvaluer le degr de minralisation de la racine dans le cas des ruptions prcoces. Les dents surnumraires sont avulses en raison des risques de morsure et de blessure de lenfant (lvre, langue) ou de la mre lors de lallaitement maternel. En revanche, dans les cas druption prcoce, il est prfrable de conserver ces dents an que la denture temporaire puisse remplir pleinement son rle. Toutefois, les dents trs mobiles, du fait de limmaturit des racines, sont galement avulses an dviter les risques dinhalation ou de dglutition par le nouveau-n. Histologiquement, ces dents natales et nonatales prsentent un mail hypocalci et hypoplasique, ainsi que des dfauts de minralisation de la dentine [40]. Ltiologie de ces ruptions reste inconnue le plus souvent ; une position supercielle du germe ou un facteur hrditaire (gne autosomique dominant) pourraient tre en cause [14, 40]. Ces dents natales et nonatales font partie du tableau clinique de plus de 50 syndromes parmi lesquels [5, 14, 21] : le syndrome dHallermann-Streiff ou dyscphalie oculomandibulaire, qui peut tre accompagn dune hyperodontie ou, au contraire, dune oligodontie ; les malformations dentaires et les
malocclusions sont frquentes ; de plus, une micrognathie et une brachycphalie font galement partie des signes cliniques [9] ; le syndrome dEllis-van Creveld ou dysplasie chondroectodermique (plus de 50 % des cas prsentent des dents natales [2]) ; ce syndrome associe une hypodontie, une dysplasie ectodermique hidrotique, une chondrodysplasie des os longs (nanisme), une polydactylie des mains et des malformations cardiaques ; sa transmission est autosomique rcessive [36] ; le syndrome de Beare, qui associe galement au niveau buccodentaire une fente palatine et une oligodontie ; le syndrome de pachyonychia congenita , qui associe une kratodermie palmoplantaire, une hyperhidrose, une pachyonychie, ainsi que des kratoses cutanes et muqueuses ; steatocystoma multiplex [20] ; le syndrome de Sotos ou gigantisme crbral, qui prsente une macrodolichocphalie lie une maturation staturale et osseuse prcoce ; de plus, ces enfants prsentent un retard mental ; la trisomie 13 ; les fentes palatines. Historiquement, la prsence de dents natales a souvent t associe une destine exceptionnelle, ainsi Hannibal, Mirabeau, Danton, Louis XIV, Richelieu ou encore Napolon Ier auraient prsent ce type druptions prcoces [6].
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ruption prcoce Lruption prcoce des dents temporaires est due le plus souvent la position supercielle du germe dentaire (facteur local), mais elle est galement observe dans les cas dhyperthyrodisme et de pubert prcoce [36]. ruption prmature [6, 23, 28] Lruption prmature des dents temporaires amne sur larcade dentaire des dents immatures, ltat de germes. Ltiologie de ces ruptions prmatures peut tre : traumatique, lie des manuvres obsttricales comme lutilisation des forceps ; tumorale : les histiocytoses X (maladies de Hand-Schller-Christian et de Letterer-Siwe), lors desquelles la prolifration de cellules de la ligne histiomonocytaire formant des granulomes intraosseux est responsable de la destruction de tissus de soutien des dents temporaires ; les tumeurs cellules gantes, anciennement appeles tumeurs myloplaxes ; les sarcomes des maxillaires ; infectieuse : la folliculite expulsive de Capdepont ; cette rare infection du follicule dentaire est responsable de la perte prcoce de dents temporaires ; les germes, infects par la voie du canal gubernaculaire, gnralement la suite dune blessure de la gencive, sont expulss ; cette expulsion peut tre accompagne de signes gnraux graves, vre, diarrhe, asthnie ; lostomylite du nourrisson ; il sagit dune ostite infectieuse (ore polymicrobienne) ; les germes immatures sont limins avec la squestration de los alvolaire.
ruption prcoce de dents successionnelles (24, 25) aprs perte prmature des dents temporaires.
Kyste pricoronaire druption de la 12.
atteint la moiti de sa longueur dnitive. Dans le cas contraire, son ruption est retarde par la zone cicatricielle [12].
RUPTIONS RETARDES
En denture permanente
Lruption prcoce de toute la denture permanente est exceptionnelle. Ltiologie de ces ruptions prcoces peut tre [5, 29, 36] : endocrinienne : lhyperthyrodie ; la pubert prcoce ; lacromgalie (hyperscrtion dhormone somatotrope) ; lie diffrents syndromes prsentant une augmentation de la vascularisation locale : les angiomes faciaux ; le syndrome de Sturge-Weber-Krabbe (angiomatose encphalotrigmine), associant une angiomatose des leptomninges et faciale, un retard mental, des crises dpilepsie, une hmiplgie et des anomalies oculaires ; le syndrome de Klippel-Trenaunay (angiodysplasie ostodystrophique), trs proche du syndrome de SturgeWeber-Krabbe ; les hmihypertrophies faciales ; lie dautres syndromes : le syndrome de Sotos (gigantisme crbral) ; le syndrome de Turner (syndrome XO). Lruption prcoce dune seule dent permanente est une situation beaucoup plus frquente, gnralement dtiologie locale : la perte prmature de la dent temporaire, en particulier la suite dune atteinte carieuse et infectieuse (g 2). Toutefois, en gnral, lruption de la dent successionnelle est anticipe si son dication radiculaire
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Les ruptions retardes en denture temporaire sont plus rares quen denture permanente, mais dans tous les cas, avant de parler de retard druption ou dentitio tarda , le diagnostic diffrentiel avec une agnsie doit tre fait par les examens radiographiques. Le stade ultime dvolution du retard druption est linclusion dentaire. Les retards druption sont localiss une seule dent ou un groupe de dents, mais ils peuvent galement concerner lensemble de la denture temporaire ou permanente, ou les deux dentures.
En denture temporaire
Les ruptions retardes en denture temporaire peuvent tre dtiologies gnrales ou locales, ces dernires tant constitues par diffrents obstacles qui retardent mcaniquement lruption des dents [23, 28, 36]. tiologies locales
Obstacles gingivaux
Lhyperplasie congnitale de la gencive. Les hyperplasies gingivales mdicamenteuses provoques par les antipileptiques (hydantones) ou les thrapeutiques anti-rejet de greffe (ciclosporine) peuvent retarder lruption des dents temporaires. Une gingivectomie peut faciliter lruption de ces dents temporaires.
Obstacles tumoraux
Le kyste pricoronaire druption se dveloppe partir du sac folliculaire de la dent en cours druption, et se traduit par une tumfaction gingivale bleutre indolore. Il atteint le plus souvent les deuximes molaires ou les incisives centrales temporaires et disparat spontanment lorsque la dent fait ruption. Toutefois, la marsupialisation de ce kyste peut acclrer sa gurison dans les cas de surinfection (g 3). Les amloblastomes sont des tumeurs pithliales bnignes ayant tendance rcidiver.
Dyplasie ectodermique anhidrotique chez un enfant de 3 ans caractrise par une hypodontie et des retards druptions.
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La dysostose clidocrnienne ou maladie de Pierre Marie Foy et Sainton est une affection transmission autosomique dominante. Le crne est largi, la face est rduite et les clavicules sont hypoplasiques. Si lruption de la denture temporaire est retarde, la denture permanente prsente de nombreux germes surnumraires, les kystes pricoronaires et les inclusions dentaires sont frquentes [17]. La maladie de Lobstein est une des formes de lostogense imparfaite.
tiologies carentielles [5, 32, 35]

Ce sont : les carences en vitamine A ; Lpulis, granulome hyperplasique, peut se dvelopper au cours de lvolution dune dent temporaire et gner son ruption. Son traitement est lexcision. les carences en vitamine D ; le rachitisme vitamino-D rsistant.
Obstacles dentaires
Les dysmorphoses dentomaxillaires : la dysharmonie dentomaxillaire par macrodontie relative existe en denture temporaire et peut tre responsable de retards druption. Les dents surnumraires sont de vritables obstacles sur le trajet druption des dents temporaires. Les odontomes sont aussi des obstacles capables de gner lruption des dents temporaires.
tiologies endocriniennes [5, 36]

Ce sont : lhypopituitarisme ; lhypothyrodie ; lhypoparathyrodie. Parmi les retards druption des dents temporaires, il faut galement citer les enfants prmaturs et avec un faible poids de naissance [41]. Enn, dans certains cas, aucune tiologie locale, systmique ou gntique na pu tre dtermine (g 5) [32].
Obstacles osseux
Le chrubisme est une expansion progressive des maxillaires par apposition de tissu breux radioclair multiloculaire. Cette dystrophie osseuse a une transmission autosomique dominante. Lhmiatrophie faciale, affection trs rare dorigine inconnue, est caractrise par une atrophie de la peau, des muscles et des os qui stend lhmiface. Les retards druption et les inclusions dentaires sont nombreux. tiologies gnrales
En denture permanente
Les retards druption en denture permanente peuvent concerner une seule dent. Ils sont alors dtiologie locale et ce sont les plus frquents, mais ils peuvent galement atteindre un groupe de dents ou toute la denture. Dans ce cas, leurs causes sont systmiques ou gntiques. tiologies locales [5, 23, 28, 36]
Anomalie du germe
Une anomalie du germe lui-mme peut tre responsable dun retard druption. Ces anomalies sont constitutionnelles ou acquises ; en particulier, les traumatismes en denture temporaires ont souvent pour squelles des retards druption des dents permanentes.
tiologies gntiques [13, 14, 36]

Le syndrome de Papillon-Lage et Psaume ou syndrome orodigito-facial type I, transmission dominante lie lX, associe aux retards druption des dents temporaires une hypodontie des incisives latrales mandibulaires, une hypertrophie des freins labiaux, une fente palatine, des malformations des doigts (syndactylie, brachydactylie) et un retard mental. Dans le syndrome de Gardner ou polypose adnomateuse familiale, de nombreuses dents temporaires restent trs souvent incluses. Dans le syndrome de Down ou trisomie 21, non seulement lruption des dents temporaires est retarde, mais la squence druption de ces dents est galement perturbe [10] . Dautres anomalies buccodentaires sont frquentes (macroglossie, hypodontie, microdontie, bruxisme, dyskinsie buccolinguale) ct danomalies systmiques, cardiaques, neurologiques, hmatologiques La dysplasie ectodermique anhidrotique ou maladie de ChristSiemens-Touraine est une affection caractrise par la triade hypotrichose (cheveux, poils, cils et sourcils rares), hypohidrose (absence partielle ou totale des glandes sudoripares) et hypodontie o les retards druption sont trs frquents (g 4) [37]. Dans lachondroplasie ou nanisme par insuffisance de croissance endochondrale, les enfants prsentent un hypodveloppement de ltage moyen de la face, un encombrement antrieur, de nombreuses malocclusions et des retards druption des dents temporaires [14]. La maladie dAlbers-Schoenberg est une ostoptrose associant lostosclrose une anmie hypochrome avec hpatosplnomgalie.
Obstacles gingivaux
Les obstacles gingivaux lruption de la denture permanente sont les mmes quen denture temporaire : lhyperplasie congnitale de la gencive et lhyperplasie gingivale mdicamenteuse (hydantones, ciclosporine).
Obstacles dentaires
Lavulsion prcoce de la dent temporaire (traumatisme, pathologie carieuse), avant que ldication radiculaire de la dent permanente nait atteint la moiti de sa longueur dnitive, entrane un retard druption de cette dent permanente li la cicatrisation osseuse et bromuqueuse de lalvole. Une alvolectomie dinduction peut tre ncessaire pour faciliter lruption de cette dent permanente. Les pertes despace lies aux avulsions trop prcoces des dents temporaires sans pose de mainteneur despace, en particulier, lavulsion prcoce des deuximes molaires temporaires, entranent la msioversion des premires molaires permanentes et linclusion des deuximes prmolaires la mandibule (g 6) et des canines ou deuximes prmolaires au maxillaire. La persistance de la dent temporaire sur larcade au-del de sa date physiologique de chute qui peut sobserver dans les cas dankylose (g 7) ou de retard de rhizalyse constitue galement un obstacle. Les dysmorphoses dentomaxillaires, en particulier lencombrement de la dysharmonie dentomaxillaire par macrodontie relative, peuvent tre responsables de retards druption des dents permanentes.
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Ankylose de la molaire temporaire (75).
* A
Germe surnumraire responsable dun retard druption de la 35.
* B
9 Mesiodens responsable dun retard druption de la 21.
* C
5
A. Retard druption des dents temporaires et permanentes sans tiologie prcise chez un enfant de 8 ans. B, C. Reconstitutions tridimentionnelles ralises par le professeur Demars et le professeur Fortier partir dun examen tomodensitomtrique effectu au centre dimagerie mdicale numrise des docteurs Castro et Gombergh (Paris). On constate que les secondes prmolaires maxillaires et mandibulaires ont pris une position plus supercielle que les secondes molaires temporaires qui sont incluses.
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Retard druption de la 45 li la msioversion de la 46 aprs perte prcoce de la 85 non compense par un mainteneur despace.
Odontome responsable dun retard druption de la 21.
La prsence de dents surnumraires peut retarder lruption des dents permanentes, en particulier les msiodens du secteur incisif (g 8, 9). De mme, les odontomes peuvent retarder lruption des dent permanentes (g 10).
Obstacles tumoraux
Le kyste radiculodentaire de la dent temporaire ncrose et linfection parodontale qui en dcoule peuvent entraner des
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troubles de la rhizalyse et retarder lruption de la dent sous-jacente ou dplacer le germe de la dent successionnelle (g 11).
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Kyste radiculodentaire de la dent temporaire ncrose (51) responsable dun retard druption et de la rotation du germe de la dent successionnelle (11).
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* A
* B
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Kyste folliculaire dvelopp aux dpens de la 35, ayant entran le dplacement et le retard druption du germe de la 35, ainsi que la rsorption de la racine msiale de la 36.
Le kyste folliculaire dvelopp aux dpens du sac folliculaire de la dent permanente est le plus souvent dorigine infectieuse (piqre septique lors dun traitement endodontique de la dent temporaire). Les contraintes mcaniques par manque de place peuvent aussi tre la cause de dveloppement de kystes folliculaires sur les canines maxillaires. Pour les kystes de petit volume, lavulsion de la dent temporaire est suffisante. En revanche, lorsque le kyste stend autour des germes voisins, lexrse chirurgicale de la membrane kystique est ncessaire (g 12, 13). Le kyste pricoronaire druption est moins frquent en denture permanente quen denture temporaire ; il a le mme aspect clinique (cf g 3) et provoque lui aussi un retard druption. Il en va de mme pour les tumeus odontognes, parmi lesquelles les amloblastomes [34]. Obstacles osseux Comme en denture temporaire le chrubisme et lhmiatrophie faciale, les obstacles osseux sont responsables de nombreux retards druption des dents permanentes. tiologies gnrales [5, 23, 28, 36, 38] Lorsque le retard druption intresse lensemble de la denture permanente, il faut plutt rechercher une cause gnrale ; elles peuvent tre nombreuses : les tiologies endocriniennes sont les mmes quen denture temporaire : lhypothyrodie, lhypopituitarisme, lhypoparathyrodie, mais il faut aussi noter des retards druption dans les cas dhypogonadisme ; les tiologies carentielles, les carences en vitamines A et D (le rachitisme) comptent parmi les causes systmiques les plus frquentes des retards druption en denture permanente ;
* C
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A. Volumineux kyste folliculaire dvelopp aux dpens de la 35 aprs une thrapeutique endodontique de la 75 chez un enfant de 8 ans. B. Clich mordu-occlusal de ce mme kyste folliculaire. C. Cicatrisation 5 ans, aprs exrse chirurgicale du kyste, lruption des 35 et 45 a pu seffectuer normalement.
les tiologies gntiques ; de trs nombreux syndromes, dont la plupart ont dj t voqus pour la denture temporaire, sont galement associs des retards druption en denture permanente : le syndrome de Down ou trisomie 21 ; le syndrome de Turner (XO) ; le syndrome de Gardner ou polypose adnomateuse familiale ; la dysostose clidocrnienne ou maladie de Pierre Marie Foy et Sainton ; la dysplasie ectodermique anhidrotique ou maladie de ChristSiemens-Touraine (cf g 4) ; le syndrome dHutchinson-Gilford ou progria (nanisme et pseudosnilit), souvent associ des retards dentaires, des dyplasies dentinaires ainsi qu des anomalies de position (dystopies) ;
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le syndrome tricho-rhino-phalangien de type I et II ; le syndrome de Rothmund-Thomson ou pokilodermie congnitale ; ce syndrome associe des dents surnumraires ou des agnsies, des retards druption, ainsi quun hypogonadisme et une cataracte bilatrale ; le syndrome de Papillon-Lage et Psaume et le syndrome de Mohr (syndrome oro-digito-facial de type I et II) ; le syndrome dhyperimmunoglobulinmie E, syndrome dimmunodcience transmis selon le mode autosomique dominant associ un retard de rsorption des dents temporaires responsable secondairement de retards druption des dents permanentes [31] ; la dysplasie craniomtaphysaire, anomalie osseuse cause par un dysfonctionnement des ostoclastes, est caractrise par une sclrose des maxillaires, ainsi que des retards druption [15] ; le syndrome de Fairbanks ou la dysplasie ostoglophonique ; les syndromes prsentant une bromatose gingivale : syndromes de Murray-Puretic-Drescher, de Rutherfurd, de Cross, de Laband et de Ramon ; les mucopolysaccharidoses de type VI (syndrome de Maroteaux-Lamy), I-H (maladie de Hurler) et II (maladie de Hunter) ; la mucolipidose I ; la mannosidose ; laspartylglycosaminurie.
* A
* B
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A. Retards druption et inclusion des molaires permanentes chez une jeune lle de 18 ans affecte du syndrome dAlbright ou pseudohypoparathyrodie. B. Vue clinique de larcade maxillaire de cette mme patiente. Noter larrt de lruption de la 26. EXFOLIATION PRMATURE DES DENTS TEMPORAIRES ET PERMANENTES
le syndrome de Bloch-Sulzberger ou incontinentia pigmenti ; cette affection serait transmise selon un mode dominant li lX ; elle associe aux retards dentaires une oligodontie, des lsions vsiculeuses, verruqueuses et pigmentes cutanes, des anomalies du systme nerveux, des yeux et du squelette ; le syndrome dApert ou acrocphalosyndactylie, associant une craniosynostose, des syndactylies des pieds et des mains, des synostoses diverses, ainsi que de frquents encombrements dentaires [18] ; la maladie dAlbers-Schoenberg ou ostoptrose ; le syndrome dAndersen Pindborg ou syndrome GAPO ; ces enfants prsentent une absence druption des dents permanentes, un retard de croissance svre, une alopcie, une craniostnose et une atrophie optique ; cette affection a une transmission autosomique rcessive ; le syndrome de Gorlin-Chaudhry-Moss associant une craniosynostose, une hypoplasie de ltage moyen facial, une hypertrichose, des anomalies cardiaques et des organes gnitaux ; le syndrome de Dubowitz : retards dentaires, microcphalie, retard mental et courte stature sont les principales caractristiques de ce syndrome ; lamlogense imparfaite ou amelogenesis imperfecta ; aux anomalies de lmail sont associes des retards dentaires ; le syndrome d(Axenfeld-)Rieger ; oligodontie et multiples retards dentaires sont associs une dysgnsie msodermique primaire de liris ; le syndrome de Romberg ou atrophie hmifaciale ; le syndrome de Lowry-MacLean ; retards dentaires, craniosynostose, retard mental, glaucome, fente palatine et anomalies cardiaques sont frquents ; le syndrome dAlbright ou pseudohypoparathyrodie (g 14A, B) ;
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La cause la plus frquente de la perte prcoce dune dent temporaire reste la maladie carieuse non traite et son volution avec atteinte pulpaire puis parodontale. Les dysharmonies dentomaxillaires par macrodontie relative sont galement gnratrices dexfoliations prmatures des dents temporaires. En effet, il nest pas rare de voir dans ce cas lruption dune seule dent permanente associe la rsorption de deux dents temporaires par manque de place, acclrant ainsi la squence dexfoliation des dents temporaires. Outre ces tiologies locales, il faut citer les tiologies gnrales : le diabte insulinodpendant responsable de rhizalyses acclres des dents temporaires [30], la folliculite expulsive de Capdepont et lostomylite du nourrisson (cf supra) sont responsables de llimination des dents temporaires immatures, ltat de germes, aprs une ruption prmature. Enn, ces exfoliations prcoces de dents temporaires font partie du tableau clinique dun certain nombre de maladies responsables datteintes parodontales svres : les dysplasies dentinaires de type I, les histiocytoses X, le chrubisme, lhypophosphatasie (dcit congnital en phosphatases alcalines responsable dune hypoplasie parodontale et dun dfaut de structure cmentodentinaire), le syndrome de Chediak-Higashi ( transmission autosomique rcessive et caractris par une anomalie leucocytaire et une sensibilit accrue aux infections), la maladie de Swift-Feer (intoxication mercurielle), le syndrome de Papillon-Lefvre (hyperkratose palmoplantaire associe une parodontopathie svre), le syndrome de Thanos (ou syndrome de Pederson) et, enn, la maladie de Takahara (ou acatalasie) qui prsente une ncrose gangrneuse des procs alvolaires [5, 21, 28, 36]. Concernant les dents permanentes, les causes locales dexfoliation prcoce sont infectieuses ou tumorales. Elles sont nombreuses et varies, mais ne font pas lobjet de cet article, tandis que les causes gnrales sont plus rares ; parmi celles-ci, le syndrome de PapillonLefvre, le syndrome dEhlers-Danlos type VIII et lacro-ostolyse.
EXFOLIATION RETARDE DES DENTS TEMPORAIRES
Quand ce phnomne concerne lensemble de la denture temporaire, il est dtiologie gnrale. Ainsi, il accompagne certains syndromes : le syndrome de Down (trisomie 21), la dysostose clidocrnienne
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* A
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Retard dexfoliation des dents temporaires et retard druption des dents permanentes chez une jeune lle de 15 ans. Aucune tiologie locale, systmique ou gntique na t mise en vidence.
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A. Ankylose des molaires temporaires (54, 65, 74, 75, 84 et 85) chez un enfant de 8 ans. B. Vue clinique de la 65 ankylose chez ce mme patient.
(maladie de Pierre Marie Foy et Sainton) et fait aussi partie du tableau clinique de lhypopituitarisme. Toutefois, dans certains cas, aucune tiologie locale, systmique ou gntique na pu tre dtermine (g 15) [5, 23, 28, 36]. Localis une seule dent temporaire, son tiologie est alors locale. Les causes de la chute retarde dune dent temporaire peuvent tre varies : lagnsie de la dent successionnelle ; dans ce cas, la dent temporaire ne subit pas de rsorption et peut rester sur larcade pendant de nombreuses annes ; lruption ectopique de la dent successionnelle retarde la rsorption de la dent temporaire ; ainsi, dans les cas de dysharmonie dentomaxillaire par macrodontie relative, lruption vestibulaire de la canine maxillaire permanente ou lruption linguale des incisives mandibulaires permanentes sont accompagnes dun retard de chute des dents temporaires concernes ; de mme, la position excentrique du germe de remplacement peut entraner une rsorption asymtrique dune seule racine dune molaire temporaire et retarder ainsi son exfoliation ; lankylose des dents temporaires est relativement frquente et affecte souvent plusieurs molaires de manire symtrique chez un mme enfant (g 16) ; cette affection peut se rencontrer trs tt chez des enfants de 3 ou 4 ans mais se rencontre le plus souvent entre 8 et 12 ans et concerne jusqu 10 % des enfants de cette classe dge [21] ; ltiopathognie de ce phnomne est mal connue, une tendance familiale hrditaire est souvent mise en cause ; de plus, des facteurs locaux comme les malocclusions ou des forces masticatrices excessives seraient favorisants [22]. Du point de vue histologique, ces dents temporaires sont gnralement ankyloses : on note une fusion entre le cment et los alvolaire. De plus, la rhizalyse de ces dents est retarde. Cliniquement, tandis que la croissance alvolaire verticale se produit au niveau des dents adjacentes, les dents ankyloses restent en infraclusion. Les consquences sont un retard druption de la dent successionnelle, des versions des dents voisines, en particulier des premires molaires permanentes, ainsi que la persistance dune dglutition dysfonctionnelle par interposition linguale. La thrapeutique dpend de la prsence ou non du germe de la dent successionnelle. Dans le cas dagnsie de ce germe, une consultation dorthopdie dentofaciale simpose. Dans le cas contraire, aprs une phase de surveillance, il peut tre ncessaire davulser ces dents ankyloses an dviter les malocclusions ultrieures et les difficults techniques lies une avulsion trop tardive.
* B
Anomalies topographiques de lruption

Les anomalies de lruption peuvent tre dordre topographique, responsables de dystopies primaires, cest--dire danomalies de position dentaires. Les dystopies primaires comprennent les ectopies, les rotations, les transpositions, ainsi que les anastrophies. Les dystopies peuvent galement tre secondaires. Dorigines diverses, elles sont lies des anomalies des muqueuses (comme lhypertrophie dun frein), des anomalies de fonctions orofaciales qui, en perturbant lquilibre du canal musculaire dans lequel font ruption les dents, en perturbent la position. Enn, de trs nombreux syndromes sont associs des dystopies et malocclusions. Ces dystopies secondaires ne font pas partie des accidents de dentition et seules les dystopies primaires sont abordes dans cet article.
ECTOPIE
La dent ectopique fait ruption dans un site plus ou moins loign de la normale. Les dents affectes sont les dents permanentes et la cause la plus frquente est lencombrement. Les canines maxillaires, par manque de place, peuvent faire ruption dans la rgion palatine ou vestibulaire mais aussi voluer vers la cavit nasale ou orbitaire. Les premires molaires permanentes maxillaires peuvent faire une ruption msiale, entranant la rsorption de la racine distale de la deuxime molaire temporaire (g 17) . Quant aux incisives mandibulaires, elles font ruption en position linguale. Les troisimes molaires ont souvent une position ectopique : dans la branche montante pour les dents mandibulaires ou dans le sinus maxillaire pour les dents maxillaires. Les dents surnumraires sont souvent responsables dectopies des dents permanentes, en particulier les mesiodens dans les secteurs antrieurs (g 18). Les fentes palatines sont galement causes dencombrements et de malpositions dentaires. Enn, le dveloppement dun kyste folliculaire (cf g 12) ou les traumatismes peuvent avoir pour squelle une ou plusieurs ectopies.
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Accidents druption : ruptions difficiles

Outre les anomalies chronologiques et topographiques, il existe dautres complications des ruptions : ce sont les ruptions difficiles ou les accidents de dentition qui prsentent divers signes cliniques et peuvent intresser les deux dentitions.
ACCIDENTS DE LA DENTITION TEMPORAIRE
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Premire molaire permanente maxillaire (26) ectopique entranant la rsorption de la racine distale de la deuxime molaire temporaire (65).
18 Germe surnumraire dans la rgion incisive maxillaire responsable dune ectopie de la 51.
Les signes cliniques du syndrome druption des dents temporaires ou teething syndrome sont en gnral bnins et locaux et/ou rgionaux, plus rarement gnraux [28] . Ces signes cliniques apparaissent brutalement et cessent ds que la dent temporaire apparat sur larcade. Ils peuvent se reproduire lors des diffrentes ruptions. Plusieurs thories permettent dexpliquer ces manifestations cliniques dune ruption difficile [23] : la thorie infectieuse : les troubles locaux sont observs lors dune infection du sac pricoronaire par la voie du canal gubernaculaire aprs effraction de la gencive ; la thorie rexe : lirritation du nerf trijumeau provoque par voie rexe les diffrentes manifestations rgionales et gnrales. Lhygine et les conditions de vie peuvent tre des facteurs aggravants.
Signes locaux
[23, 35]
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Transposition de la canine maxillaire (13) et de la premire prmolaire (14).
Prurit gingivodentaire Cest la complication la plus frquente et la plus bnigne. Lenfant mordille souvent et fortement un objet ou un doigt, il prsente une hypersialorrhe et sa muqueuse gingivale est rouge et tume. Ces signes rtrocdent ds que la dent fait ruption. Un simple gel anesthsique peut soulager lenfant. Pricoronarite La pricoronarite est dabord congestive, les signes inammatoires locaux sont trs marqus, les gencives sont tumes, rouges et douloureuses, lhypersialorrhe est importante. Cette pricoronarite peut galement saccompagner de vre, de diarrhe et dadnopathies ; lenfant est agit et dort trs peu. Lvolution peut tre la suppuration, avec la formation dun vritable abcs autour de la dent en ruption, les signes gnraux tant plus marqus. Le traitement est symptomatique : anti-inammatoires, antipyrtiques et gels anesthsiques. Gingivites ulcroncrotiques ou suppures Ces affections sont rares en denture temporaire. Leurs manifestations locales sont srieuses : dcapitation des papilles interdentaires, saignements et tumfactions douloureuses des gencives. Les signes gnraux sont galement marqus : asthnie, vre et adnopathies. Une antibiothrapie est ncessaire en plus du traitement symptomatique. Kyste pricoronaire druption Il se dveloppe partir du sac folliculaire de la dent temporaire et se traduit par une tumfaction gingivale bleutre, indolore et uctuante (cf g 3). Il atteint le plus souvent les deuximes molaires ou les incisives centrales et disparat spontanment lorsque la dent fait ruption. Toutefois, la marsupialisation de ce kyste peut acclrer sa gurison dans les cas de surinfection. Folliculite expulsive de Capdepont Cette affection rare, o linfection du follicule de la dent temporaire par voie gingivale entrane lexpulsion prmature du germe, peut tre accompagne de signes gnraux graves : vre, diarrhe, asthnie.
ROTATION
La dent est en position normale sur larcade mais elle a subi une rotation de 45 180 autour de son axe longitudinal. Cette anomalie topographique est rare. Elle affecte principalement les deuximes prmolaires maxillaires et mandibulaires, les incisives latrales et les premires molaires maxillaires. Ces rotations sont secondaires des traumatismes, des pertes prcoces de dents temporaires, un encombrement ou la prsence de dents surnumraires.
TRANSPOSITION
La transposition correspond la permutation des positions de deux dents souvent adjacentes ; cest une forme rare de dystopie primaire. Cette anomalie affecte la denture permanente et le cas le plus frquent est la transposition de la canine et de la premire ou deuxime prmolaire maxillaire (g 19). La canine mandibulaire est parfois concerne, surtout dans les cas dagnsie des incisives mandibulaires. Les transpositions multiples sont exceptionnelles. Ltiologie de ces transpositions peut tre gntique (anomalie de position du germe), en relation avec des agnsies ou un germe surnumraire, ou encore lie au dveloppement dun kyste odontogne [3].
ANASTROPHIE
Cette anomalie rare correspond au retournement du germe, racine en direction buccale, tandis quil est sa place sur larcade. Les mesiodens sont le plus souvent concerns. Dans ce cas, leur ruption est impossible, le germe reste inclus.
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Signes rgionaux
Ils sont frquents ; il sagit drythroses jugales (lenfant a les joues trs rouges), de larmoiements, dhydrorrhe nasale, dhypersialorrhe ou dadnopathies cervicales.
Signes gnraux
Ils sont beaucoup plus rares en denture temporaire, mais peuvent tre de diverse nature : rythme fessier, asthnie et insomnie, irritabilit, vre, crises convulsives, perte dapptit, diarrhes, vomissements ou troubles respiratoires comme la toux sche, la bronchite ou lasthme.
ACCIDENTS DE LA DENTITION PERMANENTE
[23, 35, 36]
Les complications gnrales sont rares, elles sont reprsentes par les infections focales, ophtalmologiques, rnales, cardiaques, articulaires ou hpatiques. Elles sont lies une bactrimie ou, exceptionnellement, une septicmie. Outre ces accidents infectieux, des accidents mcaniques, tumoraux, nerveux, voire rexes peuvent accompagner lruption des dents de sagesse mandibulaires : les accidents mcaniques : les ulcrations jugales ; les dplacements dentaires dencombrements antrieurs ; parfois responsables
la rsorption de la racine distale de la seconde molaire mandibulaire ; les caries distales coronaires ou coronoradiculaires de la seconde molaire mandibulaire ; les accidents tumoraux : les kystes pricoronaires druption, les kystes marginaux et les kystes dentigres, tous des tumeurs bnignes, rencontres le plus souvent aux dents de sagesse mandibulaires ; les accidents nerveux et rexes ; ils seraient lis une irritation trijminosympathique, leurs aspects cliniques sont divers : musculaires : trismus, parsies, spasmes ; trophiques : pelade, zona, herps ; vasomoteurs : sialorrhe, larmoiements, hydrorrhe nasale, rythme, acouphnes ; neurologiques : hypoesthsies.
Les accidents de dentition des dents permanentes ou dentitio difficilis les plus frquents concernent les troisimes molaires mandibulaires ou dents de sagesse mandibulaires et plus rarement les autres dents permanentes. Ces accidents sont infectieux dans la majorit des cas.
Accidents infectieux
Laccident infectieux le plus frquent est la pricoronarite ; elle est congestive puis suppure. Linfection du sac pricoronaire de la dent en cours druption, comme en denture temporaire, est caractrise par une inammation de la muqueuse qui est rouge, dmatie et douloureuse. Cette pricoronarite est la lsion initiale do peuvent dcouler tous les autres accidents. Le traitement est symptomatique : anti-inammatoires, antalgiques et antiseptiques locaux. Dans les cas les plus graves, lantibiothrapie peut tre ncessaire. La stomatite odontiasique est une atteinte plus gnralise ; cest une hmistomatite daspect ulcromembraneux. Le traitement associe lantibiothrapie ainsi que les anti-inammatoires, antalgiques et antiseptiques locaux. La cellulite est souvent une complication locorgionale de la pricoronarite de la troisime molaire mandibulaire par infection du tissu cellulaire primandibulaire. Elle peut tre jugale, pelvibuccale, sus-amygdalienne ou localise au pilier antrieur du voile du palais. Son volution est labcdation, avec une forme particulire : labcs migrateur buccinatomaxillaire de Chompret-LHirondel, collection suppure vestibulaire antrieure, situe au niveau des prmolaires. Les cellulites et abcs de la fosse ptrygomaxillaire ou temporale accompagnant lvolution des dents de sagesse maxillaires sont trs rares, mais gravissimes. Ces accidents sont accompagns de signes rgionaux (trismus, adnopathies) ou gnraux (vre, asthnie). Lantibiothrapie et les traitements symptomatiques sont indispensables. Les complications osseuses sont exceptionnelles ; ce sont les ostites locales ou les ostomylites diffuses.
Conclusion
Les accidents de dentition ou accidents druption, quils concernent les dents temporaires ou les dents permanentes, sont de formes cliniques et dtiologies diverses et varies. Leur dpistage prcoce peut permettre non seulement dviter certaines complications ultrieures comme les inclusions dentaires ou les malocclusions, mais peut aussi parfois tre lorigine du diagnostic dune pathologie gnrale de lenfant. Un examen clinique et radiographique, orthopantomogramme et rtroalvolaire, minutieux et systmatique, ainsi que ltablissement de visites de contrle biannuelles, sont autant dlments qui permettent un diagnostic prcoce des anomalies de lruption et leur prise en charge pluridisciplinaire. Lors de lexamen dun enfant, la prvention doit tre lobjectif principal du praticien an de favoriser non seulement la croissance craniofaciale de cet enfant, mais aussi ltablissement de sa denture permanente, de son occlusion et de ses fonctions orofaciales dans les meilleures conditions, assurant ainsi son avenir buccodentaire.
Rfrences
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Anomalies dentaires
JC Ajacques
Rsum. De nombreuses anomalies du systme dentaire (ruption, forme, nombre, structure) relvent dun mcanisme gntique dont les acteurs et les modalits sont de mieux en mieux connus. Des troubles systmiques peuvent aussi tre responsables de situations pathologiques qui perturbent les facteurs fondamentaux de lodontogense. un catalogue clinique dj anciennement tabli, il faut ajouter les donnes contemporaines de la gntique molculaire et de la biologie.
Mots-cls : odontogense normale, odontogense pathologique, histopathologie, gntique.
Introduction
Lanomalie constitue une irrgularit, une dviation par rapport ce qui est habituel ou considr comme tel. De ce point de vue, le systme dentaire est dni par des normes qui concernent le nombre de dents, leur forme, leur situation sur larcade, la constitution histologique de chacune, et il nest pas jusqu lruption, phnomne physiologique dont le temps est un facteur intrinsque, qui ne se droule dhabitude dans un cadre chronologique prcis aux limites spciques. Face un catalogue qui rpertorie ainsi lensemble des variations de morphologie, les agnsies plus ou moins svres, les altrations structurales familiales, les carts dapparition sur larcade, la recherche contemporaine, avec la biologie molculaire et la gntique, a permis un progrs immense dans la connaissance des origines et du dveloppement du systme dentaire, en ouvrant des voies passionnantes pour expliquer les carts, les altrations, les dviations de toute sorte, que lobservation clinique avait reconnus depuis longtemps.
gnes du dveloppement prcoce pour lorientation de lembryon, des gnes de rgionalisation pour lacquisition de lidentit positionnelle de chaque unit tissulaire organogntique des mtamres, des gnes effecteurs dont lactivation va dsigner les phnotypes cellulaires et provoquer lhistogense et la morphodiffrenciation.
ENSEIGNEMENTS DE LA DROSOPHILE ET DES MODLES ANIMAUX
Gnes et systme dentaire

La mise en place et llaboration des caractristiques du systme dentaire se trouvent, comme toute lorganogense, places sous contrle gntique. Lintervention des gnes dans lodontogense a t parfaitement caractrise par Slavkin, lorsquil crit que celle-ci rsulte dun systme polygnique agissant de manire squentielle des priodes critiques et sur des sites privilgis . Les donnes actuelles fournies par la biologie molculaire et lembryologie exprimentale conrment cette manire de voir. Lorganisation de lembryon est en effet entirement domine ds le dbut par ltablissement des polarits (rostrocaudale et dorsoventrale) puis la segmentation en territoires, dont le devenir propre est cod par le systme rgulateur. Interviennent ainsi des
Jean-Claude Ajacques : Stomatologiste, 59, avenue de Saxe, 69003 Lyon, France.
Cest par ltude des mutations dans les modles animaux quon a pu recueillir une grande quantit de donnes. Le plus ancien et le plus connu de ces modles est la drosophile. Parmi la dizaine de gnes du dveloppement prcoce qui interviennent dans la formation de linsecte, un des premiers est le gne Bicod transcrit par les cellules maternelles, et dont le messager saccumule dans ce qui deviendra le ple cphalique de luf. Aprs traduction, la protine Bicod diffuse le long de laxe embryonnaire selon un gradient exponentiel dcroissant, et sa concentration devient nulle vers le milieu de luf. La mutation de ce gne conduit des embryons dpourvus de partie antrieure, alors que linjection de messager chez les mutants restaure le dveloppement de cette rgion. Au cours de la mise en place de laxe antropostrieur, le gne Bicod joue donc un rle morphogne, en contrlant le dveloppement du ple cphalique embryonnaire. Il existe de mme un gne caudal et un gne dorsal, dont les actions contrlent lorganisation des rgions postrieure et dorsale par un effet de gradient molculaire comparable. Vers la n du dveloppement prcoce, le blastomre sorganise en compartiments qui sont la base de la segmentation ultrieure. Celle-ci est galement sous le contrle de gnes de segmentation. Leur clonage a permis de prciser leur action, et lon a pu ainsi dterminer que les zones dexpression de ces diffrents gnes correspondent, la cellule prs, la compartimentation embryonnaire. Mais lidentit nale de chaque segment et son devenir sont dnis par les gnes du complexe homotique HOM-C, dont la squence est tablie et le mode de fonctionnement prcis : il sagit dun mcanisme dactivation squentielle par segment, do rsulte quen
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Ajacques JC. Anomalies dentaires. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Odontologie/Stomatologie, 22-032-H-10, 2002, 19 p.
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EMC [257]
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Anomalies dentaires
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Odontogense. Coupe transversale dun germe de la premire molaire de souris. A. Clich. Coloration lhmatoxyline. Grossissement 40. B. Schma. 1. Amloblastes scrteurs ; 2. matrice de lmail ; 3. prdentine ; 4. odontoblastes diffrencis.
* A
chaque point de lembryon, la palette des gnes exprims et les concentrations de leurs produits sont diffrentes, ce qui se traduit par des phnotypes diffrents, et donc un devenir particulier. Ainsi, les gnes du complexe homotique ne fournissent pas seulement une information positionnelle, ils interviennent galement dans lexpression de la diffrenciation cellulaire sur un site prcis.
CHEZ LES MAMMIFRES ET LHOMME
* B
jouent dans la dsignation des drivs des crtes neurales du msencphale et du prosencphale, et dans llaboration du systme dentaire : chez la souris, linactivation conjointe de Msx 1 et Msx 2 conduit une anodontie. Le mutant Dlx 1/ Dlx 2 nul prsente une agnsie slective des molaires suprieures. Lexpression de ces gnes apparat squentielle la fois dans le temps et lespace, ce qui a conduit penser quil existe un code combinatoire odontogne dhomobotes [136] qui dsigne la place, la forme et la taille des organes dentaires. Enn, lexpression squentielle des homognes qui interviennent pour dsigner des sites ou spcier des cellules ectomsenchymateuses, est elle-mme soumise un contrle de la part de nombreux facteurs, tels les facteurs de croissance, et parmi eux les protines des groupes des bone morphogenetic proteins (BMP) ou des broblast growth factors (FGF) agissant aussi selon un code spatiotemporel [1, 140, 142].
Homognes
Par le caractre trs conserv des squences de nuclotides formant les homobotes, les gnes de ce complexe sont retrouvs travers lvolution dans toutes les espces depuis les amphibiens jusqu lhomme, avec une homologie de structure et une homologie de fonctions remarquables. Chez les mammifres, les gnes des protines homodomaine sont regroups en deux familles : les gnes Hox (ou homognes) et les gnes homobotes divergentes. Au nombre de 39, scinds en quatre complexes (Hox A, Hox B, Hox C et Hox D), localiss sur des chromosomes diffrents, les gnes Hox des mammifres sont caractriss par leur homologie avec le complexe HOM-C de la drosophile. Leurs domaines dexpression stablissent trs tt, et sordonnent le long de laxe cphalocaudal selon une collinarit spatiale tout fait identique celle de la drosophile, confrant son identit chaque segment embryonnaire. Chez lhomme, le rhombencphale se segmente ds le 21e jour en sept rhombomres associs lorganisation des arcs branchiaux. Lembryologie molculaire montre, chez lanimal dexprience, que le domaine dexpression des gnes Hox, dtermin par hybridation in situ, concide avec les limites de ces structures, ce qui conrme leur rle dans la spatialisation [78]. Toutefois, lexpression homotique dans la dsignation du devenir des units morphogntiques nest pas seule en cause : ainsi, la transformation homotique du deuxime arc branchial (hyodien) en premier arc (maxillomandibulaire) chez le mutant Hoxa-2 nul dmontre que ces drivs segmentaires sont homologues sriellement, et que lexpression des gnes Hox autorise laccomplissement dun programme morphogntique prcis. En labsence du gne fonctionnel requis dans ce cas, les cellules des crtes neurales (CCN) du deuxime arc excutent le programme ancestral [94]. Les gnes Hox ne sont exprims dans le neurectoderme qu partir du deuxime rhombomre. Ils ne participent pas la spcication des cellules des crtes neurales du premier arc pharyngien. Ce rle est dvolu aux gnes homobotes divergentes [135].
Odontogense normale
Lodontogense rsulte des interactions tissulaires entre lpithlium oral et le msenchyme driv des crtes neurales au sein des bourgeons maxillaires. Lorgane de lmail provient de lectoderme buccal. Les cellules msenchymateuses lorigine de la dentine, du ligament et de los alvolaire sont issues des crtes neurales du msencphale postrieur et du rhombencphale antrieur [64]. Cette notion dinteractions pithliomsenchymateuses au cours de lodontogense avait t voque ds 1981 par Thesleff [133], puis caractrise par Ruch comme le mcanisme responsable de la morphogense et de la cytodiffrenciation [119]. partir de la description de lorganogense de la premire molaire mandibulaire de souris, on a pu proposer un modle embryologique de rfrence, qui permet la caractrisation des dterminants molculaires, ainsi que lobservation des vnements cellulaires et morphologiques squentiels du phnomne.
STADES DE LA MORPHODIFFRENCIATION DANS LE MODLE ANIMAL (g 1)
Gnes homobotes divergentes

Ils sont disperss dans le gnome. Leurs squences prsentent une grande similitude avec celle des gnes homotiques de la drosophile, et pour ce fait, ils sont dnomms, par homologie avec ceux-ci, Emx, Otx, Msx, Pax [100]. Leurs prols dexpression et les phnotypes qui rsultent de leur perte de fonction [113] illustrent le rle quils
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Ds le 8e-9e jour de la neurulation de lembryon de souris, des contingents de cellules des crtes neurales, issus des rgions caudales du msencphale et rostrale du rhombencphale, migrent travers les bourgeons maxillaire et mandibulaire pour se diffrencier en lignes cellulaires msenchymateuses, et devenir ultrieurement des chondroblastes, des ostoblastes, de lectomsenchyme papillaire dentaire, des odontoblastes et des broblastes [87]. Au 10e jour (E10), les bourgeons mandibulaires fusionnent sur la ligne mdiane, tandis que quelques contingents de cellules pithliales dorigine ectodermique prolifrent, et forment une zone de cinq six assises cellulaires dectoderme oral correspondant aux localisations bilatrales des dents molariformes.
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Ds le 12e jour de gestation (E12), cet ectoderme buccal sinvagine dans lectomsenchyme, pour former la lame dentaire qui dlimite les positions des incisives et des molaires. Au 13e jour (E13), la morphogense de la premire molaire est perceptible et, E14, lorgane de lmail se scinde en un pithlium interne (EDI) et un pithlium externe (EDE). Au stade E15E16, lorgane de lmail devient concave linterface entre EDI de lmail et zone voisine des odontoblastes prsomptifs. Un dbut de diffrenciation odontoblastique est rendu vident ds le 16 e jour par limmunomarquage des phosphoprotines dentinaires. Lodontogense a atteint le stade en cupule. Le dernier tat de lorgane en cupule correspond aux stades 24 et 25 de Theiler. La position des cinq cuspides en formation, caractristiques de la morphologie molariforme, est trs visible. Lorgane en cloche et les stades suivants voient slaborer les rgions cuspidiennes et intercuspidiennes au cours des phases nonatale et postnatale du dveloppement. La dentinogense de la couronne de la premire molaire (M1) stend donc du 16 e jour de gestation (cytodiffrenciation des odontoblastes) et durant les 12 15 premiers jours de la vie postnatale. La biominralisation est dtectable ds le 19e jour de gestation, le long de la rgion occlusale de la cuspide linguale majeure. Lamlogense, dnie comme la premire expression des protines de lmail, commence au 18e jour de gestation, et se poursuit au cours du dveloppement postnatal. La jonction amlodentinaire est visible ds le 20e jour. Enn, llaboration radiculaire (rhyzagense) stend du 5e au 28e jour du dveloppement postnatal (P5P28) jusqu la mise en fonction de M1, cest--dire le contact occlusal avec la dent maxillaire.
DTERMINISME DE LODONTOGENSE
Cette spcication des CCN intervient au cours de la formation de lbauche dentaire [141], et varie selon le stade embryonnaire. Chez la souris, au stade E10, les cellules msenchymateuses des crtes neurales rpondent toutes de faon identique un signal pithlial comme FGF8. Au stade E10,5 le domaine dexpression de ces cellules dpend toujours de lpithlium, mais est toutefois spatialement dlimit dans lbauche maxillaire et ninduit plus aucune formation ectopique. Au stade E11 lablation de lpithlium oral naffecte plus lexpression spatiale des cellules ectomsenchymateuses. De plus, cette expression parat diffrer dans lbauche maxillaire et mandibulaire puisquun pithlium maxillaire ou mandibulaire, indiffremment, peut induire lexpression de Dlx2 et Dlx5 dans la mandibule, ainsi que celle de Dlx2 dans lbauche maxillaire, alors quaucun des deux ninduit lexpression de Dlx5 dans lbauche maxillaire. Du fait que laction rpressive de lpithlium sexerce de faon univoque, ces exprimentations montreraient quil existe bien une prspcication des cellules msenchymateuses de lbauche maxillaire, qui rpondent de manire diffrente de celles de lbauche mandibulaire [40].
Modulation des actions rciproques pithlium/ectomsenchyme

Elle semble aussi conrme par le fait que linactivation de Lef1, Pax9, Msx1 et follistatine perturbe la transition bourgeon-capuchon : Lef1 et follistatine sont exprimes dans lpithlium [75], Pax9 et activine dans le msenchyme. Des facteurs de croissance tels BMP2, 4, FGFs sont galement impliqus dans ces relations [134].
Lodontogense rsulte donc des interactions entre un pithlium buccal et le msenchyme environnant. Cette induction est un phnomne squentiel et interactif, o des informations rciproques fournies par les deux tissus modulent les stades de lhistodiffrenciation et de la morphodiffrenciation. Dans la placode dentaire, lpithlium primitif oral constitue un site prsomptif. On a suppos que cet pithlium tait capable dinstruire lectomsenchyme des crtes neurales et dinduire lodontogense. Des expriences de recombinaisons tissulaires semblaient conrmer ce point de vue. On pense maintenant plus volontiers que les cellules ectomsenchymateuses des crtes neurales sont subdivises en clones potentiel dentaire spcique et instruisent lpithlium oral, dont le rle permissif autorise laccomplissement de leur programme. lappui de cette opinion, on a pu montrer que des CCN postrhombencphaliques ont aussi un potentiel odontogne, et que lexpression non rprime de ces cellules est responsable de la formation de dents ectopiques [88].
Morphogense et cytodiffrenciation
Les deux contingents cellulaires (pithlial et ectomsenchymateux) de lbauche dentaire interagissent sous le contrle de la membrane basale continue qui les spare. Cette mdiation matricielle est triple : rgulariser lapport et la diffusion de facteurs de croissance entre les deux tissus ; favoriser le modelage morphologique de la dent ; servir de support dinformations pour la cytodiffrenciation des odontoblastes et des amloblastes. La membrane disparatra ds laccession des cellules au stade fonctionnel.
MORPHOGENSE
Spcication des cellules des crtes neurales

La dtermination des CCN en clones odontogniques est le fait dun mcanisme complexe dexpression diffrentielle de gnes homobotes, Dlxs [ 1 3 7 ] Msxs [ 1 4 9 ] Lfs, avant linitiation de lodontogense et dans ses tout premiers stades. Des souris transgniques nulles pour les gnes Dlx1 et Dlx2 ne dveloppent aucune molaire maxillaire, alors que les molaires mandibulaires et les incisives sont normales. Des recombinaisons htrologues entre pithlium et msenchyme de sujets mutants et normaux ont montr que lectomsenchyme sous-jacent lpithlium molaire avait perdu son potentiel odontogne au prot dun phnotype chondrognique prtabli [137] : cest une prsomption du rle dhomognes spciques lodontogense. Il existerait des codes gntiques distincts pour la formation des diffrents types de dents, avec une expression induite par des signaux pithliaux.
La morphogense rsulte dvnements cellulaires et intercellulaires. Cest, semble-t-il, par des activits mitotiques diffrentielles et des phnomnes dapoptose que se constitue le patron de la future dent [81]. Outre cette cyntique, une rpartition spatiale des cellules fonctionnelles apparat propre chaque dent [81, 82]. Lenamel knot (EK) (zone particulire caractrise par labsence de mitoses et une forte incidence dapoptoses), structure transitoire de la cupule dentaire, y jouerait un rle en contrlant la prolifration cellulaire [67]. Lexpression localise de transcrits codant pour FGF4 BMP2 et BMP4 en serait une preuve [144]. Mais ce rle de lEK dans la cuspidogense est controvers, et les facteurs en cause nont pas toujours t retrouvs. Des interactions entre cellules, et entre cellules et substrat, participent aussi au modelage morphologique [19, 35, 74]. Il sagit dun mcanisme complexe, qui consiste dans lexpression squentielle de molcules de liaisons cellulaires transmembranaires, de molcules de liaisons cellulaires de surface, et de molcules de liaison du substrat ou de la matrice extracellulaire.
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Crossin et Edelman [29] ont constat que la glycoprotine dadhsion cellulaire est prsente dans les cellules des crtes neurales avant leur migration depuis le neuropithlium, quelle disparat pendant cette migration, pour rapparatre une fois leur destination atteinte et leur diffrenciation entame. Ces molcules (bronectine, laminine, cytotactine, tenascine) sont exprimes des moments dtermins et sur des sites dnis au cours du dveloppement [30, 132]. La matrice extracellulaire et le cytosquelette des cellules sont en relation troite : la bronectine du domaine dattachement cellulaire se lie un complexe rcepteur spcique connect un rseau de microlaments intracellulaires sur les sites dadhsion cellule/substrat [24, 57].
HISTODIFFRENCIATION
En mme temps que slabore le patron dentaire, les cellules comptentes vont acqurir leur phnotype fonctionnel. Cette cytodiffrenciation concerne les prodontoblastes voisins de lpithlium dentaire interne (EDI). Elle a lieu sur linjonction et le contrle de nombreux facteurs de transcription et de croissance moduls par la membrane basale.
Une protine nouvelle, lamloblastine (ou amline) a t rcemment isole dans diffrentes espces [42, 77]. Dun poids molculaire de 62 kDa, elle est topographiquement restreinte la zone supercielle du tissu. La tuftline, bien que non caractrise, parat prsente la jonction amlodentinaire [31], de mme que la phosphoprotine dentinaire, autrefois considre comme spcique ce tissu, mais qui a rcemment t caractrise sur ce site [17]. Des enzymes protolytiques (de la classe des srines protases et mtalloendoprotases) ont t vues dans lmail en formation. Leur distribution dans le temps, comme leur tat physique, varient selon le stade de dveloppement, ce qui pourrait indiquer une modulation fonctionnelle : libres, intgres la matrice ou lies la phase minrale. Les unes interviennent dans la protolyse de manire spcique, dautres, en liminant toute trace protique dans la trame, assurent une croissance cristalline sans contraintes [22]. Enn, des srums protines (albumine, alpha-2HS glycoprotines et gammaglobulines) montrent des traces de prsence au cours de lamlogense [85]. Dynamique de lamlogense Le stade initial de la nuclation de la phase minrale se situe la jonction amlodentinaire. Nous avons vu que sur ce site, sialophosphoprotine dentinaire et tuftline taient prsentes [12]. Un rseau damlognines rendues insolubles par la perte du tlopeptide fournit le support matriciel, jusqu ce que leur dgradation progressive vers le stade de maturation laisse place aux prismes de lmail mature. Un mcanisme de contrle assure aux cristaux une taille et une morphologie rgulires. Il est possible que cette modulation soit assure par des protines inhibitrices lies aux surfaces cristallines. Les amlognines (> 20 kDa) et les namlines de 32 kDa sont candidates ces fonctions. Larrt de la maturation et la constitution dun tissu immature pourraient tre imputables un dfaut de rsorption de ces protines [117]. En mme temps, la forte relation entre les amlognines et la phase minrale assure une protection des surfaces cristallines au cours de leur croissance, et les protge ainsi de linuence nfaste dune molcule adventice. Lalbumine, inhibitrice de lhydroxyapatite [ 5 0 ] et prsente accidentellement (du fait dune hyperhmie par exemple) serait ainsi carte par les protines spciques de la matrice en cours de minralisation. Certaines protines, prsentes la phase tout initiale de lamlogense, pourraient tre des messagers au cours des interactions pithliomsenchymateuses : la tuftline est retrouve dans la zone de jonction amlodentinaire, et lamloblastine est exprime par les cellules pithliales de la zone de la gaine de Hertwig [43]. Enn, le processus de scrtion serait autorgul par un vritable feedback , dans la mesure o les produits de dgradation des protines matricielles provoqueraient larrt de ce processus. loppos, la prsence dun taux lev de protines inhibitrices de la croissance cristalline pourrait tre lorigine de la formation dun mail immature, ce qui semble le cas chez lanimal dexprience, o lalbumine dorigine exogne (dans une situation dhyperhmie) serait responsable de lapparition de taches dysplasiques sur lmail [125].
Dentinogense
Par hybridation in situ, on a pu localiser des transcrits de la famille des transforming growth factors (TGF)-b dans lEDI, des rcepteurs dans les prodontoblastes comptents. La surexpression de TGF-b active la synthse de bronectine qui, en interaction avec son rcepteur, permet la polarisation de lodontoblaste et la scrtion de prdentine son ple apical. Des mcanismes autocrines et des synergies avec dautres facteurs circulants paracrines interviennent au sein dun processus complexe o tous les acteurs et leur rle ne sont pas toujours lucids. La dentinogense procde en direction apicale. Les odontoblastes laborent des protines matricielles, collagnes (type I et type V) et non collagniques : ostocalcine, ostonectine, ostoporine, protoglycans, sialoprotines [25] (prsentes aussi dans los), ainsi que la phosphoprotine (PPD) et la sialoprotine dentinaires propres au phnotype dentinaire [90]. La forte affinit de la PPD avec le calcium conrme son intervention principale dans la nuclation et la croissance du cristal dhydroxyapatite. Il est important de souligner que llaboration de la matrice dentinaire et sa biominralisation sont pour une part sous contrle de la vitamine D, peut-tre par une action sur la scrtion de la PPD [18]. Ceci est conrm par lexprimentation [159] et la clinique des carences vitaminiques (cf infra).
Amlogense
Constituants molculaires La matrice organique scrte par les amloblastes comporte plusieurs classes de protines. Les amlognines sont les plus abondantes au dbut de la phase scrtoire, et reprsentent 90 % de la trame [130] . Dun poids molculaire de 25 kDa (porcine) [46] avec quelques faibles variations dans les espces, elles sont fortement polarises par un tlopeptide hydrophile appel disparatre progressivement. Elles perdent vite du poids par hydrolyse, de sorte que la couche dmail interne est domine par une accumulation damlognines de 20 kDa [23, 41] dont la dgradation se poursuit et conduit des fragments de 11 13 kDa trs solubles (sauf le TRAP : tyrosine rich amelogenin peptid), puis de petites chanes ou des acides amins perdus dans le tissu. Les namlines (terme qui a dabord dsign les protines non amlogniques) sont codes par un gne spcique, et ont pu tre squences dans les tissus [47] . Elles constituent lessentiel de larmature des prismes [48]. Dun poids initial de 140 150 kDa, la molcule est, elle aussi, protolyse en fragments de 89 kDa puis 32 kDa, quon retrouve fortement lis lapatite [129] dans les secteurs les plus anciennement labors de la matrice.
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Rgulation de lhistogense
La rgulation de lhistodiffrenciation des cellules fonctionnelles obit, semble-t-il, des gradients spatiotemporels. Dj, on sait que quatre cinq cycles mitotiques sont ncessaires avant le dbut de la diffrenciation. Par ailleurs, ce sont les effectifs de ces cellules et leur rpartition dans lespace qui concourent au modelage de lorgane dentaire (rle de lEK ?). La sortie de ces
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cellules de leur cycle, contrle par une surexpression de kynases cyclines, les rend inaptes rpondre dsormais aux stimuli pigntiques.
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ANOMALIES DRUPTION
Lruption des dents est un phnomne squentiel propre chaque espce. Ainsi, lanthropologie compare nous apprend par exemple que la squence druption des prmolaires et molaires est du type P2M2 chez le singe, et du type M2P2 chez lhomme. Au-del de cette spcicit, lruption connat des uctuations chronologiques individuelles, dont les carts-types ont t tablis depuis longtemps par les chercheurs, et recenss dans des tableaux de rfrences [121]. Il est possible dvaluer un ge dentaire partir de lobservation de marqueurs physiologiques (stade de maturation radiologique des germes) au mme titre que lge osseux, mais en fonction dlments statistiques valables pour une population homogne donne [112]. En effet, une certaine variabilit prside la chronologie globale du phnomne. Des tudes transversales menes dans des pays diffrents des poques diffrentes, il ressort quici comme ailleurs, dans lconomie de la croissance, le sexe, la race, les conditions gographiques et socioconomiques pourraient tre des facteurs contraignants. Le seul paramtre vident de ces tudes transversales reste la modication gnrale de lge druption dans le sens dun retard [61, 147]. Toutefois, cette remarque nest pas signicative pour une chelle chronologique si courte, et les facteurs environnementaux (niveau de vie, rgimes alimentaires, etc) y ont sans doute un rle important. On parle danomalie druption lorsque cet vnement physiologique survient trs en de ou trs au-del des ges limites admis dhabitude, aprs avoir tenu compte de lexistence ventuelle dun retard de croissance (valu par lge osseux) ou dun syndrome malformatif retentissement dentaire reconnu.
En mme temps quil migre vers son site sur larcade, le follicule labore sa racine. Cette rhyzagense nest pas, comme on le pensait, une des causes de lruption, puisque des dents sans racine parviennent voluer [95, 103]. Elle ne fait que laccompagner. Au stade gingival, la muqueuse orale subit une attaque protolytique, en mme temps que prolifre lpithlium adamantin. Les deux tissus vont fusionner en un seul pithlium de jonction, la limite couronne/racine. Sa croissance en direction apicale lui permet de suivre la progression du germe [97]. Quant lentit anatomophysiologique desmodontale que reprsente le ligament alvolodentaire, avec le cment, la lamina dura et los alvolaire, elle se met en place ltape procclusale de lruption. Il est licite de penser qu ce moment, la croissance rsiduelle de la racine et lapposition osseuse au ple apical contribuent la dynamique du systme. Les mcanismes dorganisation du parodonte restent encore assez peu lucids.
tude clinique
Les anomalies de lruption consistent dans la prcocit ou le retard dapparition des dents avec un cart chronologique de plusieurs mois, voire plusieurs annes. Elles sont, soit en relation avec une pathologie gntique ou malformative, soit lies un trouble systmique mtabolique ou endocrinien. Prcocit Les dents natales, prsentes la naissance, ne constituent pas proprement parler un cas druption prcoce, dans la mesure o il sagit de formations odontodes surnumraires muqueuses, trs peu ou mme non calcies, vite limines, et qui sigent en gnral lemplacement des futures incisives de lait suprieures, mais plus souvent infrieures. En revanche, lapparition prmature de dents lactales nest pas rare dans quelques syndromes tels que [20, 38] : le syndrome dEllis-Van Creveld ; le syndrome dHallermann-Streiff ; le syndrome pachyonychia congenita ; le syndrome de Sotos. Deux ordres de mcanismes pathogniques contribuent lapparition prcoce des dents sur larcade : les uns tiennent lenvironnement osseux et parodontal, les autres retent sans doute de faon plus directe lacclration ou le renforcement de tous les intervenants du processus de lruption.
Mcanismes biologiques
Lruption dentaire englobe tous les phnomnes qui accompagnent le mouvement de la dent, depuis son site intraosseux jusqu sa position fonctionnelle sur larcade dentaire. Cette progression lui fait traverser diffrentes phases, alvolaire, gingivale, ruptive procclusale et postocclusale [98]. Il sagit dun processus tal dans le temps dont les tapes se superposent, en impliquant des tissus diffrents. La migration intraalvolaire du germe, llaboration radiculaire, lapparition du ligament parodontal et le modelage osseux sont des vnements synchroniss de la mme faon que le rarrangement vasculonerveux ou la modication de la muqueuse buccale au moment de lmergence. La multiplicit des agents concerns rend compte des nombreuses thories mises pour clairer le mcanisme. Beaucoup sont maintenant abandonnes : pression sanguine, traction des broblastes Lvnement le plus important est le phnomne de rsorptionapposition osseuse autour du follicule. Les ostoclastes tracent un passage vers la crte alvolaire, tandis que se produit une apposition simultane au ple apical. Cest le follicule qui est responsable de cette coordination [26, 96]. Il agit par de nombreux mdiateurs, enzymes (mtalloprotase) [54] et facteurs de croissance, que met en vidence limmunolocalisation dans le follicule en culture. Parmi eux, le plus anciennement connu, epidermal growth factor (EGF), stimule in vitro la croissance osseuse par la voie des prostaglandines actives sur la diffrenciation des ostoblastes [131, 138]. Interviennent aussi TGF-b [151] et colony stimulating factor (CSF)1 [127]. Ce dernier, avec EGF, renforcerait lexpression du gne c-fos dans le follicule de lanimal dexprience [152].
Exfoliation (g 2A)
Lexfoliation prmature des dents lactales et/ou dnitives fait partie du tableau clinique de plusieurs maladies de nature diffrente, mais qui ont en commun une atteinte parodontale grave, osseuse ou inammatoire : lhypophosphatasie, dcit congnital en phosphatases alcalines (autosomique rcessif) est responsable, par lhypoplasie parodontale et le dfaut structural cmentodentinaire, de la chute prcoce des dents de lait. Il sagit plus dune limination que de lruption conscutive des dents permanentes ; lhistiocytose est une prolifration anarchique de cellules de la ligne histiomonocytaire, dont le rsultat est la formation dun granulome intraosseux. La destruction du systme de soutien et la prolifration intragodique provoquent lexpulsion des dents. Cest pour les mmes raisons de destruction du parodonte, soit de nature dgnrative dans le syndrome de Papillon-Lage, soit secondaire linammation et linfection du parodonte dans les dcits immunitaires (syndrome de Chediak-Higashi, syndrome de Wiskott-Aldrich) que ces maladies se manifestent par la chute prcoce des dents de lait et lexpulsion plus ou moins rapide des germes.
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A. Exfoliation des dents dnitives chez un enfant de 6 mois atteint dhistiocytose X. B. Ankylose (ruption retarde).
* A
ruption prmature
Lruption prmature sans participation pathologique du parondonte est de nature diffrente. Les squences ruptives sont respectes, mais la chronologie est prcoce dans certains hyperfonctionnements endocriniens [49] : pubert prcoce ; hyperthyrodie. Il est notable que dans ces dsquilibres, lge dentaire est avanc, ce qui plaide pour lhypothse dun renforcement de laction des mdiateurs hormonaux sur les tapes de lodontogense et de lruption. Le mcanisme responsable est moins vident dans langiomatose ou lhypertrophie hmifaciale, mais il est peut-tre li lexistence des mmes lments de dsquilibre que pour les troubles vasculaires ou trophiques. Retard (g 2B) Les retards druption relvent de trois ordres de causes : locales, systmiques ou gntiques.
* B
Tableau I. Retard druption de cause gntique.
Syndromes - syndrome de Down - syndrome de Turner - syndrome de Gardner - Progeria - incontinentia pigmenti - ostoptrose dAlbers-Schnberg - syndrome de Gorlin Ensemble syndromiques - avec anomalie de lmail - amlogense imparfaite hrditaire - avec retard de croissance : - syndrome de Rieger - syndrome de Dubowitz - syndrome de Rothmund-Thompson - pycnodysostose - pseudohypoparathyrodisme (Albright) - rachitisme vitaminodpendant - avec dystrophie ou hyperplasie gingivale - bromatose de Muray-Puretic-Drescher - syndrome de Rutherford - syndrome de Cross - syndromes oro-facio-digitaux (OFD) I et II - mucopolysaccharidose I (Hunter) - mucopolysaccharidose VI (Maroteau) - mucolipidose I
Origine locale
Les causes locales sont videntes. Il sagit dun obstacle lruption : dents incluses interposes, odontome, kyste plus ou moins volumineux ayant dplac le germe, rduction de lespace libre entre deux dents. Mais il sagit parfois de troubles trophiques dont on devra retrouver lexistence et la nature (traumatisme du germe, irradiation). Ces dlais druption nintressent en gnral quun secteur des maxillaires.
Origine gntique
Les facteurs gntiques sont impliqus dans les retards druption avec les modles mendliens, ou au sein de syndromes chromosomiques. Modles mendliens. (Les abrviations MK suivies dun nombre dsignent le numro de rfrence sous lequel gure laffection dans le catalogue Mackusik : Mendelian Inheritance In Man. The John Hopkins University Press 9th ed, 1997) . Labsence druption peut tre transmise sur le mode autosomique dominant (MK 12535) [124] ou sur le mode autosomique rcessif, avec hypoplasie maxillaire et genu valgum (MK 27305) [128]. Lankylose dentaire (MK 15795), transmission autosomique dominante, est secondaire la fusion os/cment qui empche la dent dvoluer avec son soutien parodontal [106]. Ensembles syndromiques. Les ensembles syndromiques dont le tableau comporte un retard druption sont nombreux, et se regroupent autour de quatre types de dfauts : anomalies de lmail, retard de croissance, hyperplasie gingivale et dystrophies de la muqueuse. Le mcanisme pathognique est le reet dun dysfonctionnement survenu au cours dune des phases ruptives. Ainsi, dans les anomalies de lmail, lexposition directe de la dentine au contact du msenchyme induit une ankylose radiculaire, ce que Urist a dmontr exprimentalement [143]. Linltration de la muqueuse orale dans les maladies mtaboliques de surcharge, ou les hyperplasies gingivales (gnotypiques ou systmiques) constituent un obstacle, par dfaut de rsorption de lpithlium. Les affections gntiques qui comportent des anomalies druption (tableau I).
Origine systmique
Viennent au premier rang les dsordres endocriniens. La perturbation est dailleurs plus svre dans le sens du retard, quelle ne ltait linverse dans le sens de la prcocit. En outre, les dysendocrinies sont beaucoup plus fortement rpercutes sur lge de maturation osseuse que sur lge dentaire et lruption. On y trouve : lhypogonadisme ; lhypothyrodie, avec des retards dpassant 10 % dans lathyrose (60 % sur la maturation squelettique). La thyroid stimulating hormone (TSH) contrle probablement les premiers stades de lruption, car chez les enfants hypothyrodiens, lorgane dentaire reste profondment inclus dans los sans voluer, alors que le stade dlaboration du germe nest pas altr ; lhypopituitarisme, o les carts atteignent 25 % sur lge dentaire et 50 % sur lge squelettique [49], sans que soit clairement tabli le rle respectif de toutes les stimulines (adrenocorticotrophic hormone [ACTH], growth hormone [GH], thyroid stimulating hormone [TSH], luteinizing hormone-releasing hormone [LH-RH], etc) concernes dans les dysfonctionnements hypothalamohypophysaires.
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Anomalies dentaires
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* A
* B
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A. Oligondotie dans un syndrome dEllis-Van Creveld. B. Anodontie mendlienne.
Rduction (g 3, 4, 5)
Lobservation clinique chez un enfant ou un adolescent fait dcouvrir labsence sur larcade dune ou plusieurs dents : on doit penser des raisons simples pour lexpliquer. Il peut sagir dun germe permanent inclus, dun important retard lectif de llaboration de ce germe. Dans certaines circonstances, celui-ci a pu tre limin par une infection locale grave, une extraction accidentelle ou prmature. Dans tous les cas, cest lexamen radiologique qui conrme labsence de cet lment et peut amener dautres dcouvertes. On peut parler dagnsie lorsque aucun de ces facteurs tiologiques nest en cause. De plus, loligodontie, comme on la vu, concerne le plus souvent plusieurs dents de groupes diffrents. Agnsie et oligodontie Labsence dun ou deux lments dentaires (agnsie partielle, oligodontie) a suscit une abondante littrature. Dun point de vue statistique, il est admis que la dent de sagesse est le plus souvent intresse par lagnsie, suivie de la seconde prmolaire infrieure et de lincisive latrale suprieure. La rduction numrique de la formule dentaire, par disparition de la dernire dent de chaque srie, est un trait phylogntique observ chez les primates au cours de lvolution. Elle est corrlative de lenroulement crnien et du raccourcissement de la face qui accompagne ce dernier. La frquence de lagnsie de la troisime molaire chez lhomme serait pour certains auteurs en relation avec ce trait phylogntique. Toutefois, le dterminisme gntique de cette rduction avec agnsie de la troisime molaire nest pas assur. Si la rduction de taille des maxillaires est incontestable entre les premiers hominids (-10 M dannes) et lhomo sapiens (-35 000 ans), les anthropologues ont relev que cette rduction est encore plus signicative depuis 400 ans. Ce changement volutif est trop rapide pour tre le rsultat de la seule pression de slection ou dun effet de mutation gnique, et reconnatrait alors une cause environnementale [111]. On note aussi,
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Oligodontie dun syndrome de dysplasie ectodermique.
ruption dystopique Elle nintresse gure quune dent, et le plus souvent par manque de place. On a toutefois dcrit une forme autosomique dominante pour la M1 maxillaire. Quant lanastrophie, elle est rserve au msiodens qui reste inclus et silencieux dans de nombreux cas.
ANOMALIE DE NOMBRE
La formule dentaire chez lhomme est stable. Elle comporte 20 dents lactales et 32 dents permanentes. Quatre groupes morphologiques bien distincts se rpartissent dans des rgions dnies et selon une fonction dtermine. Le nombre de dents peut varier, le plus souvent dans le sens dune diminution. La rduction dun ou deux lments est dobservation banale. Plus exceptionnelle est labsence de nombreuses units, voire de presque toutes les dents : cest loligodontie, isole ou syndromique, que Gorlin dnit comme labsence dun grand nombre de dents [53]. Quant laugmentation de nombre, ou polyodontie, il sagit dun phnomne rare.
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Anomalies dentaires
il nest pas rare de dcouvrir une ou deux dents incluses ; dans les syndromes ectodermiques, la part de ce qui revient la premire et la seconde dentition nest pas aise faire, car les deux phnomnes se recoupent plus ou moins, et la morphologie des organes dentaires prsents rend leur dtermination incertaine. Quant lanodontie, forme extrme de lagnsie, elle est exceptionnelle. Le premier cas historique connu est sans doute celui de Pyrrhus, roi dpire (318-272 avant JC) si lon se rfre au portrait quen a fait Plutarque [109]. La premire dentition nest jamais concerne. En revanche, lagnsie de la deuxime dentition est totale. Aspects gntiques
Phnotypes mendliens
Cest la troisime molaire qui est de loin la plus affecte par lagnsie (le tiers de la population) et dans ce cas, trois dents au moins sont gnralement absentes (MK 1914). La seconde prmolaire est presque aussi souvent concerne daprs Erwin et Cockern [37], pour lesquels la transmission se fait selon le mode autosomique dominant (MK 10660). Beaucoup plus rarement peuvent manquer les canines [34] ou les incisives centrales. Gruneberg a retrouv sept cas dabsence de canines, transmis selon le mode autosomique dominant travers trois gnrations [55] (MK 11460). Quant lagnsie des incisives centrales chez plusieurs membres de trois gnrations dune mme famille sans autre anomalie associe, cest pour Huskins le seul cas connu li lX [62] (MK 30240). Labsence dincisive latrale suprieure (MK 15040) reprsente lexpression ultime dun trait dont la variabilit est extrme. Parfois la dent est absente, parfois sa morphologie en grain de riz est spciale. Dans les tudes familiales tendues, Joehr (1934) comme Woolf [156] concluent que le trait est transmis selon le mode autosomique dominant avec pntrance rduite et expressivit variable. Pour Witkop [154] la forme en grain de riz de la latrale est lexpression partielle du gne, et lagnsie rsulte de son tat homozygote [120, 126]. Labsence hrditaire dincisives centrales mandibulaires a t rencontre par Kurtz et Brownstein [79], Miller, Pitts [108]. Dans un cas (Miller), une seule incisive tait concerne par lagnsie sur trois gnrations. Lhrdit est autosomique dominante (MK 14733) [101]. Enn, Cramer [28], Ribble [116], Warr [150] saccordent pour considrer, avec Gorlin [53], que lanodontie nintresse que la seconde dentition. Dans chaque observation rapporte, la consanguinit est la rgle. Lhrdit est autosomique rcessive (MK 20678) [16, 59, 63] ou lie lX (MK 31350) [36].
Hypodontie svre dans un syndrome aglossie-dactylie.
sans pour autant tablir de relation causale entre les phnomnes, que lincisive latrale maxillaire se situe, du point de vue spatialisation, dans une zone de non-mort cellulaire (Couly) o labsence de coalescence entre les bourgeons faciaux maxillaires et frontal est une cause de fente congnitale. Certains ont voulu donner cette agnsie de la latrale suprieure valeur dquivalent mineur dune fente faciale, ce qui revient confondre deux anomalies trs diffrentes, car mme si des altrations dentaires (gmination de latrales) sont connues dans les fentes labioalvolaires, les deux processus malformatifs nont pas la mme origine gntique : lagnsie de la latrale est rgie par une mutation autosomique dominante forte pntrance intrafamiliale (MK 15040), et obit un mcanisme gntique totalement diffrent de celui des fentes labiopalatines. Loligodontie constitue rarement le seul lment du phnotype. Elle est plus souvent syndromique au sein de complexes malformatifs o dominent les gnopathies ectodermiques. Lexprience clinique permet de dire que plusieurs conditions se retrouvent dans les cas habituels : le nombre de dents absentes au sein dun mme groupe morphologique est lev, par exemple quatre cinq incisives peuvent manquer sur les huit que comporte la formule dentaire ; les agnsies ne se limitent pas un seul groupe, et tous peuvent tre concerns un degr plus ou moins grand ; il est exceptionnel quun seul maxillaire soit atteint ; certains lments dentaires prsents sont volontiers dysmosphiques. Il peut sagir dune macrodontie, mais le plus souvent dune microdontie ;
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Formes syndromiques
Loligodontie syndromique fait partie du phnotype de diverses atteintes ectodermiques, ou de syndromes composante craniofaciale prpondrante, dans lesquels simpliquent les drivs msenchymateux. Cas de lincisive unique (g 6B, C) Cest la fois une anomalie de nombre et de forme. Il sagit dune dent maxillaire impaire, mdiane et symtrique. Lanomalie isole peut tre transmise sur le mode autosomique dominant (MK 14725). Reconnue chez des sujets de petite taille avec retard de croissance [115] et dcit en GH, elle constitue un signe dappel [3]. Associe diverses malformations faciales du syndrome de la ligne mdiane [58] (syndrome de Binder, atrsie choanale, holoprosencphalie), elle tmoigne de la participation dentaire aux dysneurulations fronto-naso-maxillaires, associes ou non un
Anomalies dentaires
tiologie
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* A
Labsence de dents (oligodontie, anodontie) signe un dfaut dans linitiation de lodontogense. Le mcanisme gnique est mal connu, mais lexprimentation animale nous a dj montr (cf supra) que des souris transgniques nulles pour certains homognes prsentent des agnsies slectives. La clinique humaine apporte avec le syndrome de Rieger (oligodontia and primary mesodermal dysgenesis of the iris [MK 18050]) des lments dinterprtation. Il sagit dun syndrome autosomique dominant li au chromosome 4q 25. Le tableau montre au niveau craniofacial des anomalies des structures antrieures de lil, une hypoplasie dentaire avec dysmorphisme et oligodontie. Il sagit dune mutation du gne homobote RIEG, homologue du gne otlx2 de la souris, et qui est un facteur de transcription. Chez lanimal dexprience, son expression a lieu dans lpithlium odontogne un stade trs prcoce, et sur les zones prdictives de lectomsenchyme. Elle persiste sous leffet des signaux msenchymateux au moins jusquau stade de la cloche [102]. Le gne code pour une protine bicode, dont le rle dans la polarisation des structures antrieures est essentiel (cf supra) [122]. Dautres dterminismes entrent en jeu, tels que la mutation dun gne pliotrope : loligodontie de la dysplasie ectodermique anhydrotique (MK 30510) lie lX est ainsi rapporte une mutation de la portion p 11-q 14 de ce chromosome.
* B
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A. Polyodontie non syndromique. B, C. Dent maxillaire impaire mdiane.
* C
Augmentation (g 6A)
Laugmentation de la formule dentaire (polyodontie) est beaucoup plus rare que sa rduction. Elle intresse un ou deux lments supplmentaires, parfois un nombre de dents important, voire impressionnant (41 lments supplmentaires dans une observation cite par Brabant). Il sagit le plus souvent dune dcouverte de radiologie, soit fortuite, soit recherche dans un syndrome o elle est habituelle, car les dents surnumraires restent presque toujours incluses. Les secteurs le plus souvent concerns par la polyodontie sont dans lordre, les secteurs incisif, molaire et enn prmolaire. Le maxillaire suprieur est en cause dans la plupart des cas. Hyperodontie incisive Le mesiodens est une formation sagittale mdiane entre les deux incisives centrales maxillaires. Sa forme conode est particulire. Il peut tre double, et occupe volontiers une position anastrophique. Cest une anomalie frquente suspecte devant une malposition ou un retard dans ce segment de larcade, mais qui, sans signes cliniques, peut rester ignore. Les incisives permanentes peuvent avoir un doublon surnumraire inclus, en gnral limit une formation coronaire. Le ddoublement de la dent par un effet de schizodontie est lapanage de la latrale maxillaire. Elle accompagne souvent une fente labiomaxillaire du ct ls, mais aussi parfois du ct sain. Le phnomne peut se rencontrer en dehors de toute malformation labioalvolaire et tre l aussi unilatral. Les dents jumelles sont dhabitude plus petites que leurs homologues normales. Pour certains auteurs, cest un quivalent mineur de fente faciale congnitale. Hyperodontie molaire et prmolaire Les molaires surnumraires ont, elles aussi, une forme rudimentaire, sigent en arrire des dents de sagesse et restent le plus souvent incluses. On peut voir jusqu cinq molaires dans un cadran maxillaire, parfois mandibulaire. Quant aux prmolaires supplmentaires dont le nombre est variable, elles demeurent un stade dlaboration peu avanc, ou se dveloppent paralllement au bord basilaire de la mandibule ou au voisinage du sinus. Elles sont presque toujours une dcouverte de radiographie.
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Oligondotie syndromique Hypodontie syndromique non spcique MK 30510 dysplasie ectodermique lie lX MK 22490 dysplasie ectodermique autosomique rcessive MK 14615 incontinentia pigmenti MK 30560 syndrome de Glotz MK 10005 syndrome dArskog (o les dents sont conodes) MK 14873 kratose palmoplantaire MK 12350 syndrome de Crouzon MK 10358 ostodystrophie dAlbright Hypodontie des prmolaires MK 16675 dysplasie otodentale Hypodontie antrieure MK 18050 syndrome de Rieger Hypodontie mandibulaire antrieure MK 30360 syndrome de Coffin Lowry MK 22550 syndrome dEllis-Van Creveld MK 10330 syndrome hypoglossie hypodactylie MK 31120 - MK 25210 syndromes orofacia digitaux I et II
dcit endocrinien [27]. Elle doit tre considre comme un marqueur potentiel de ces diverses dysembryoplasies et de troubles hormonaux hypothalamohypophysaires [73]. Plusieurs cas dincisive maxillaire unique ont t relevs, en association avec des dltions du chromosome 18 et du chromosome 7. La dltion du bras court du chromosome 18 (18p 11.3) est le syndrome de dltion autosomique le plus frquent. Lholoprosencphalie y est prsente chez 10 % des patients ainsi que lincisive unique [13]. Dautres observations dincisive unique ont rapport une dltion 7q 36.1 [99], syndrome beaucoup plus rare. Il existe un gne pour lholoprosencphalie autosomique dominante sur le mme locus 7q 36, mais les deux anomalies ne coexistent pas toujours. Le mcanisme cytogntique en cause dans ces malformations reste encore mal lucid.
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Anomalies dentaires
Les termes de microdontie et macrodontie concernent des dents anormalement petites ou grandes, soit pour la totalit de la denture, soit pour quelques lments. Microdontie Lorsquun seul lment est affect, il sagit le plus souvent dune dent terminale dune srie, incisive latrale suprieure, troisime molaire maxillaire, plus rarement deuxime prmolaire. La microdontie de la latrale maxillaire accompagne volontiers la fente labioalvolaire. La microdontie gnralise des dcits en hormone de croissance ne surprendra pas chez un sujet de petite taille, dont toutes les mensurations sont rduites. Elle rsulte dune hypostimulation des facteurs somatotropes par la GH. La microdontie de plusieurs dents ou de toute la denture, souvent avec retard druption et agnsie, fait partie du tableau de plusieurs syndromes [45, 65, 83] : syndromes composante ectodermique : syndrome de Christ-Siemens-Touraine MK 30510 (dysplasie ectodermique anhidrotique) ; syndromes dEllis-Van Creveld MK 22550 (dysplasie chondroectodermique) ;
* A
* B
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* C
A, B. Dysmorphie des incisives centrales. C. Dysmorphie dans une dysplasie ectodermique. D. Anomalie cingulaire. E. Tubercule de Carabelli.
syndrome de Goltz MK 30560 (hypoplasie dermique focale) ; syndrome de Levin cranioectodermique) ; I MK 21833 (dysplasie
syndrome de Rothmund-Thomson MK 26840 (pokilodermie congnitale) ; syndrome de dysorganogense avec hypoplasie majeure de ltage infrieur, la microdontie y est moins constante : syndrome de Gorlin-Chaudhry-Moss (craniosynostose et hypoplasie mdiofaciale) ; MK 12315
* D
syndrome de Hallermann-Strieff MK 23410 (dyscphalie oculomandibulaire) ; syndrome de Seckel MK 21060 (nanisme tte doiseau) ; syndrome de Williams MK 19405 (syndrome du facis delfe) ; syndrome avec hypothyrodisme : dans la trisomie 21 (syndrome de Down). Macrodontie Laugmentation de volume peut tre coronaire, radiculaire ou globale. Lorsquune seule dent est affecte, on se trouve plus volontiers devant un cas de fusion ou de concrescence. La macrodontie de lhypertrophie hmifaciale est unilatrale. Gnralise toutes les dents, elle appartient quelques ensembles syndromiques :
* E
Hyperodontie syndromique Elle est rare et accompagne parfois le syndrome de Gardner, la dysostose clidocrnienne ou le syndrome de Sturge-Weber.
ANOMALIES DE FORME (g 7)
syndrome KBG (MK 14805) avec retard de taille, anomalies squelettiques et macrodontie [60] ; aneuplodies de lX (MK 31424) [7].
Anomalies morphologiques
Les anomalies morphologiques peuvent donner la dent un aspect inhabituel. Le tubercule de Carabelli (MK 11470) [33] cuspide surnumraire la face palatine de la premire molaire maxillaire, et le tubercule de Bolk situ la face antrovestibulaire des molaires suprieures, sont deux traits morphologiques anormaux dont lhrdit est multifactorielle. Leur rpartition serait plus frquente au sein de certaines populations endogames du Grand Nord nlandais. Pour Kraus [76], le trait serait li ltat homozygote du gne alors que lhtrozygotie est responsable de puits, fossettes ou tubercules la surface de la dent. Un certain nombre de phnotypes mendliens, hrdit autosomique dominante, sont des tmoins daltration des gnes de
Les dysmorphies rassemblent la fois des anomalies de taille des dents (volume coronaire ou coronoradiculaire) et des anomalies de la morphologie dentaire.
Anomalies de taille
Les anomalies de taille obissent un dterminisme largement multifactoriel. Il existe un dimorphisme sexuel de certaines dents (principalement les canines et les monoradicules antrieures) puisque la diffrence dimensionnelle peut tre de 6 % [15]. Les tudes anthropologiques ont montr la variabilit de ce trait selon les donnes ethniques, mais les carts restent peu signicatifs.
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Anomalies dentaires
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Dens invaginatus (microradiographie). Grossissement 12,5. (Clich du Pr Krbel). 1. Dentine de la dent mre ; 2. dentine de la dent lle ; 3. mail de la dent mre ; 4. mail de la dent lle.
A. Taurodontisme dans un syndrome 49 XXXXY. B. Taurodontisme dans un dcit en GH.
* A
* B
inductibles comptents, mais les relations spatiales appropries de ces lments. Le taurodontisme survient lorsque linvagination du diaphragme de Hertwig dans les gaines pithliales radiculaires est retarde au-del de sa survenue habituelle. De 2,6 % dans la population chromosomiquement normale, sa prvalence augmente avec les atteintes chromosomiques, et passe 56 % dans la trisomie 21, et 94 % dans les syndromes poly-X [66]. On retrouve encore le taurodontisme dans les syndromes qui comportent des anomalies ectodermiques : syndrome trichodento-osseux (MK 19032) ; dysplasie otodentaire (MK 16675) ; absence congnitale de dents, cheveux clairsems et taurodontisme (MK 27298) ; microdontie dens invaginatus et taurodontisme li lX (MK 31349).
structure : lincisive en pelle (MK 14735) ou lhypertrophie cingulaire en talon des incisives centrales (MK 12528) connaissent une distribution ethnique particulire (mongols). Pour Portin [110] lhrdit serait polygnique. Il faut y ajouter des dystrophies coronoradiculaires non spciques responsables de divers tableaux de fusion, gmination ou concrescence [84] ainsi que la dent invagine ou dens in dente [107] (MK 12530) et le taurodontisme (MK 27270). La fusion est ralise lorsque deux germes normaux sunissent par la dentine au cours de leur laboration. Toutes les modalits dunion peuvent se prsenter : partielle ou totale, coronaire ou radiculaire, avec une chambre pulpaire commune ou individualise. Elle se voit surtout dans la rgion incisivocanine en denture lactale. La gmination reprsente probablement une division incomplte dun germe, en gnral une incisive. La concrescence unit deux dents par le cment. Il nest pas rare que le phnomne sobserve entre une dent incluse et un lment normalement volu sur larcade. Lhypercmentose peut tre importante. Le dens in dente est une invagination de lorgane de lmail dans la pulpe, et lincisive latrale suprieure permanente est la plus implique (g 8). Selon limportance de linvagination, limite la couronne, intressant la racine ou occupant toute la hauteur de la dent, on distingue trois types danomalies (types I, II et III). Suspecte devant lexistence dun pertuis sur la face palatine, conrme par la radiographie au cours de soins endodontiques difficiles, elle a une structure dmail trs anarchique [60]. Le taurodontisme (g 9) est une dysmorphie dcouverte lexamen radiographique, caractrise par une vaste chambre pulpaire des prmolaires mais surtout des molaires, avec effet de champ. Le dplacement apical de la furcation radiculaire a pour rsultat une augmentation de la taille camrale. Il sagit dun trait morphomtrique distribution quasi continue dont le taurodontisme reprsente lexpression extrme. Le dveloppement normal de la dent requiert non seulement les lments cellulaires
Donnes tiologiques
Des mcanismes chromosomiques prsident ces anomalies morphologiques. Le chromosome X, dj responsable de lpaisseur de lmail [8, 10], contiendrait un ou plusieurs gnes impliqus dans la taille de la [9, 139] couronne . En effet, lpaisseur de lmail est augmente chez les sujets mles 47 XXY et diminue chez les sujets fminins 45 XO. Lassociation du taurodontisme aux aneuplodies de lX indique que ce dernier est galement en cause dans le dveloppement de la racine. Ce trait morphomtrique, prvalant chez les sujets poly-X, est dautant plus renforc que le nombre dX augmente [145, 146]. Mais, plutt que lexpression doligognes majeurs pour ce trait et ports par le chromosome X, le taurodontisme serait une rupture du dveloppement homostasique. Pour Witkop, cest le ralentissement de lactivit mitotique qui est responsable, et non lexcs dhtrochromatine [155]. Le chromosome Y semble intervenir dans la taille des dents. Pour Alvesalo, cet effet, quoique variable, est signicatif dans les syndromes 47 XYY [11]. Cette notion est renforce par lobservation de la taille des dents chez les sujets porteurs dune dltion du Y, qui fait suggrer lexistence dun gne rgulateur (TS gne) contrlant lpaisseur dentinaire sur la portion YqII.
ANOMALIES DE STRUCTURE (g 10)
Les anomalies de structure retent les altrations des tissus constitutifs de la dent, dorigine gntique ou lies
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* B
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Amlogense imparfaite. A. Forme hypominralise. B. Forme hypomature (avec lautorisation des ditions Masson, Manuel de gntique bucco-dentaire de Farge). C. Forme dans une hypocalciurie idiopathique. D. Radiographie : striation transversale. E. Radiographie : minceur de lmail.
* D
* E
Dans ces cas, lmail est dpaisseur normale mais sa duret est moindre. Laspect montre des marbrures jaune brun par place, ou des opacits blanchtres, en ocon neigeux ou en bande localise au bord libre de la dent. Radiologiquement, la densit amlaire apparat un peu affaiblie et le contraste avec la dentine moins marqu. Le mode de transmission est autosomique dominant ou rcessif, ou li lX. Histopathologie Cette distinction commode sur le plan clinique ne rpond pas absolument la ralit histopathologique de lamlogense imparfaite (AI). Sur le plan microscopique, les seuls critres morphologiques sont insuffisants pour identier les formes hypomature et hypocalcie, et il faut avoir recours la microsonde pour apprcier la composition minrale des tissus [70]. Lexprimentation animale reproduit pour sa part des types de lsions comparables certaines observations chez lhomme : hypoplasies et opacits qui sont des dfauts qualitatifs. En fait, toute perturbation de la phase scrtoire (toxiques, traumatismes, etc) de lamlogense est une cause possible danomalie clinique de lmail. En microscopie photonique, la couche dmail prsente par endroits des amincissements, microhypoplasies dont la structure est anarchique, faite de globules plus ou moins calcis prsents dans toute lpaisseur tissulaire ou dans sa zone externe. La zone profonde, en gnral prismatique, est plus souvent grossire et daspect laminaire. Parfois, la structure prismatique classique est respecte, mais lmail hypominralis, et la surface recouverte dune mince zone amorphe. En microscopie lectronique balayage, on voit une surface trs dsorganise, crible de plages irrgulires et de cratres et vallonnements. La haute rsolution donne souvent des images de gros cristaux de 50 nm au sein des cristaux de taille et de forme normales. Certaines images cristallines anormales apparaissent linterface des prismes dont lextrmit est arrondie [70], mais il ny a pas de critre morphologique ultrastructural qui permette de distinguer une hypominralisation dune hypomaturation [71] (g 11). tude clinique des anomalies de lmail
lenvironnement local ou systmique. Dans tous les cas, il sagit soit dune atteinte qualitative ou quantitative de la matrice protique, soit dun trouble de sa minralisation.
Anomalies de lmail
Ce sont des altrations htrognes de surface qui sigent sur une dent ou sur lensemble de la denture temporaire ou permanente. Laspect macroscopique est variable. La lsion va de lanomalie localise punctiforme de lmail latteinte extensive de la surface coronaire. Parfois, tout lmail peut sliminer du fait de sa fragilit. Un triple mcanisme tiologique peut tre en cause : mutation dun gne de lmail, effet pliotrope dune anomalie gntique ou chromosomique dans un syndrome malformatif, atteinte (dorigine varie) de la scrtion protique ou du mtabolisme phosphocalcique dans une pathologie postamloblastique. Mais quelle quen soit la cause, lexpression clinique de la pathologie de lmail se limite trois grands types de dfauts bass sur la dualit des phases organique et minrale de lamlogense : type hypoplasique, types hypomature et hypominralis. Formes anatomiques La forme hypoplasique (60 % des cas) rsulte dun dcit matriciel. Le volume dmail est rduit, la forme gnrale de la dent peut en tre affecte, avec perte des points de contact. La surface coronaire est irrgulire, parfois bossele avec des stries horizontales ou verticales, des ssures et des puits dans lesquels se dposent des pigments exognes. Lmail est lisse et dur, mais sa minceur laisse transparatre la coloration jaune de la dentine. Ces lsions sont visibles sur les radiographies sous forme de striations transversales ou verticales et dune image de lmail globalement aminci. Le mode de transmission est autosomique dominant ou rcessif, ou li lX. La forme hypominralise (7 %) est le reet dune calcication insuffisante de la phase organique. Le volume dmail est normal, mais sa consistance est trs altre. Le tissu est mou et friable, facile liminer, avec un aspect terne et crayeux. La densit radiologique est faible et la jonction amlodentinaire peu visible. Parfois, les formes hypoplasique et hypocalcie peuvent coexister. La transmission est autosomique dominante ou rcessive. La forme hypomature est frquente (40 % des cas).
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Dysplasies. Dystrophies
Le terme convient aux lsions de lmail qui ne relvent pas dune tiologie gntique, mais dune perturbation de lamlogense sous leffet de facteurs locaux ou systmiques [125] . Il sagit dune
Anomalies dentaires
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* B * A
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A. Amlogense imparfaite, type hypomature. B, C. Aspects microscopiques (clichs du Pr Krbel). D. Cristaux dmail avec beam damage . Microscopie lectronique transmission. Grossissement 200 000 environ (clich du Pr Krbel).
* C
* D
pathologie amloblastique ou postamloblastique, et lintoxication uore ou les anomalies du mtabolisme phosphocalcique y ont une responsabilit reconnue. Il peut parfois sagir dun traumatisme de germe, dune infection virale, dune hypoxie transitoire, et ces stigmates signent la survenue et la dure de lagression. Depuis, les connaissances acquises sur les donnes gntiques et le phnotype correspondant, permettent davancer une classication molculaire prcise (cf infra). Classication de lAIH selon Mackusick. Hrdit dominante AI de type hypocalci (MK 10450) atteinte des deux dentitions, paisseur normale mais mail mou et friable ; AI de type hypoplasique (MK 10453) qui comporte diffrents aspects : mail lisse, rugueux, avec puits, plages localises, en amas ; AI type dhypoplasies de lmail localises hrditaires en cupules linaires et horizontales (MK 13090). Hrdit rcessive AI de type hypoplasique local (MK 20465) o ssures et cupules se disposent en lignes horizontales au tiers moyen de la couronne dans les deux dentitions ; AI de type hypomature pigmente (MK 20470) o lmail est mou, daspect brillant et de couleur orange, sans contraste de densit avec la dentine. Hrdit lie lX AI de type hypomature (MK 30310) o lmail, dpaisseur normale avant lruption, y est opaque et vite abras ; AI de type hypoplasique (MK 30120) avec mail dur et rugueux, anormalement mince. La taille des dents apparat de ce fait rduite. Amlogense imparfaite syndromique. Elle accompagne de nombreuses maladies gntiques ou chromosomiques. LAI de type hypocalci est en rgle observe dans les maladies mtaboliques :
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Odontodysplasie rgionale (OR)

Cest une anomalie structurale rare qui donne un aspect de dents fantmes (ghost teeth) un quadrant de larcade, rarement plus, et presque toujours en denture lactale. Les lles sont plus concernes que les garons (ratio 1,4/1). La pathologie de lOR est encore mal connue. Les dents atteintes sont radiotransparentes, lmail est hypoplasique avec des rapports Mg/Ca et Na/Ca trs levs [118]. La structure des prismes est affecte et la composition minrale de lhydroxyapatite trs infrieure la normale [72], sans doute la suite dun dcit des enzymes responsables du mtabolisme des protines de la matrice au cours de la nuclation.
Amlogense imparfaite
Le terme damlogense imparfaite hrditaire (AIH), qui pourrait convenir toute altration structurale de lmail dorigine embryogne, est rserv depuis Witkop aux seules anomalies cliniques isoles de ce tissu, par opposition aux atteintes comparables qui gurent aussi dans le phnotype dun grand nombre de maladies gntiques ou chromosomiques. Amlogense imparfaite hrditaire mendlienne. De nombreuses classications ont t proposes par divers auteurs. Elles taient bases sur laspect lsionnel et le type de transmission [153]. Il en rsultait 14 formes difficiles mettre en uvre dans une enqute. Mackusick a, de son ct, tabli dans son catalogue de lhrdit mendlienne chez lhomme [92] un classement qui tient compte des caractres de transmissibilit de lAIH lintrieur de chaque phnotype, hypoplasique ou hypomature.
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Anomalies dentaires
* B * A
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Dentinogense imparfaite. A. Hrditaire de type II. B. Aspects radiographiques. C. Aspects microscopiques. Dentines coronaires. Grossissement 125. D. Front de minralisation. Variation du diamtre et de la striation des bres de collagne. Microscopie lectronique transmission. Grossissement 90 000 (clichs du Pr Krbel).
* C
hypophosphatasie ; rachitisme hypophosphatmique li lX. Pseudorachitisme avec dcit en vitamine D ; ostodystrophie dAlbright. Elle se rencontre galement dans les atteintes ectodermiques : pidermolyse bulleuse ; dysplasies ectodermiques ; syndrome trichodento-osseux ; syndrome de Goltz ; syndrome oculodento-osseux. Les AI de types hypomature et hypoplasique peuvent tre prsentes dans : la sclrose tubreuse ; le syndrome de Morquio ; les syndromes poly-X.
* D
tude clinique des anomalies de la dentine
Dentinogense imparfaite (DI) La DI se rencontre soit isole, soit associe une des formes de lostogense imparfaite (OI). Laspect des dents et leur image radiologique sont vocateurs du diagnostic de DI : lexamen retient lusure coronaire plus ou moins intense, la dent pouvant parfois tre totalement arase. La coloration gnrale est ambre, translucide. Lmail fragile, daspect bleut, peut se dtacher facilement. Par ailleurs, on ne note gnralement aucune volution carieuse. Sur les clichs radiographiques, la forme globuleuse des couronnes et la nesse des racines, renforces par une striction coronoradiculaire, leur confrent une forme dite en battant de cloche , tandis que lespace pulpaire camral ou radiculaire est rduit un volume liforme. Parfois, aucune image pulpaire nest visible. Cest Shields qui a distingu trois groupes dans la DI [123] : DG-I I associe lostogense imparfaite ; DG-I II isole : cest la dentine opalescente , description princeps de Capdepont, avec une frquence entre 1/6 000 et 1/8 000 ; DG-I III ou forme de lisolat de Brandywine dcrite dans une population du Maryland. Elle est caractrise par latteinte des dents temporaires, dont lusure trs rapide conduit des expositions pulpaires multiples. Laspect clinicoradiologique diffre un peu des autres formes, dans la mesure o la dentine ambre est plus molle et le volume pulpaire respect sur les dents dnitives. Une autre classication sur des critres biologiques a t propose par Gage. Pour cet auteur, sa forme I correspond la DG-I mendlienne de Capdepont, ses formes II, III et IV font partie du
Anomalies de la dentine (g 12)

La dentinogense imparfaite (DI) et la dysplasie dentinaire (DD) reprsentent lexpression clinique des anomalies de la dentine. Celles-ci sont dorigine gntique ou non, et le mcanisme pathognique est une atteinte de la matrice dentinaire, soit par altration qualitative des protines constitutives, soit par insuffisance dlaboration de la trame organique, sachant que dans lun comme dans lautre cas, le processus de minralisation est, lui aussi, perturb. Le trouble gnique rside dans une mutation des gnes rgulateurs et/ou des gnes de structure (protoglycanes, bronectine, cytotactine, collagnes I et III, phosphoprotine dentinaire, protine de liaison avec la vitamine D), tous associs la formation de ce tissu.
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Anomalies dentaires
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tableau clinique de lostogense imparfaite respectivement modre, moyenne ou svre. Dans le domaine biologique, les rapports hydroxylysine/lysine, et collagne I/collagne II varient, et ce sont ces critres qui distinguent une forme de lautre, toujours selon Gage. Dysplasie dentinaire (DD) Deux types de dysplasie dentinaire sont dcrits, selon que latteinte intresse la couronne ou la racine des dents. La dysplasie dentinaire coronaire, ou DD de type II, se caractrise par latteinte des dents de lait dont la couleur ambre et translucide la rapproche cliniquement de la DG-I II. Toutefois, la chambre pulpaire prsente un aspect caractristique en chardon . Les dents permanentes ont une couleur normale. La structure histologique de la dentine est trs anarchique : des zones de dentine globulaire alternent avec des zones atubulaires et des zones normales. La dysplasie dentinaire radiculaire ou DD de type I, ou encore forme des dents sans racines , est exprime cliniquement par des dents lactales ou permanentes o la couleur et laspect de la couronne sont normaux. Seules les racines sont affectes et anormalement courtes, favorisant une certaine mobilit. La chambre pulpaire est habituellement absente. La structure des tubules dentinaires est dsorganise. Anatomopathologie Alors que la dentine normale offre une disposition rgulire de tubules de taille uniforme, dans la DI, la structure du tissu est trs aberrante : on y voit alterner des zones normales et des zones bres collagniques denses ou, au contraire, trs clairsemes. Leur taille peut varier de la nesse extrme la bre gante, avec une striation transversale, parfois la structure est vsiculaire. Dans la DI avec OI, limmunomarquage conrme que la ractivit au collagne III est plus leve la fois dans la dentine et le tissu osseux. En ralit, les diffrentes formes cliniques de DI ont de nombreux traits ultrastructuraux en commun [148], et il semble que des affections diffrentes dans leur tiologie soient capables de dsordres dentinaires comparables la DI. Une meilleure dnition des anomalies de la dentine repose sur une connaissance plus prcise des troubles molculaires qui accompagnent les maladies du collagne et de la matrice extracellulaire. Du point de vue gntique Toutes les anomalies dentinaires sont hrites selon le mode autosomique dominant : forme mendlienne de la DI-II (MK 12579) ; forme associe lOI : DI-I/OI (MK 12624) ; DI-III (MK 12550) ; DD-I (MK 12540) ; DD-II (MK 12542).
Dans les anomalies chromosomiques, laltration de tout ou partie dun chromosome implique plusieurs gnes dont certains peuvent intresser le dveloppement dentaire. Ce mcanisme a t bien tudi pour les anomalies des chromosomes sexuels.
Mcanismes monogniques
On connat le rle des gnes homobotes dans la mise en place du systme dentaire et le contrle des diffrents aspects de la morphogense et la cytodiffrenciation. Le catalogue des phnotypes de lhrdit mendlienne chez lhomme, de Mackusick, recense six phnotypes doligodontie ou anodontie, et deux danomalies druption (MK 19410, 10660, 11460, 15040, 14733, 20678, 12535, 15795). De mme, les anomalies morphologiques rsultant de la mutation spcique dun gne unique sont au nombre de cinq, et ont toutes une hrdit autosomique dominante. Aucune dentre elles ne correspond un locus connu, et la nature de ces gnes est imprcise. Il sagit de : la dens indente (MK 12530) ; la dens invaginatus (MK 12528) ; la fusion des deux incisives centrales (MK 14725) ; lallongement de taille de la couronne dune des incisives centrales suprieures (MK 14730) ; la forme en pelle des incisives suprieures centrales ou latrales (MK 14740). Les gnes responsables de la cytodiffrenciation des cellules prognitrices des tissus calcis sont mieux connus. mail La transmission mendlienne de lamlogense imparfaite se fait selon : un mode autosomique dominant ; un mode autosomique rcessif ; un mode li lX. Il existerait donc deux mutations gniques distinctes responsables des phnotypes dAI, lune concernant les gnes autosomiques, lautre concernant un gne situ sur le chromosome X [80]. En ce qui concerne les AI lies lX, lanalyse de liaison a identi le locus sur le bras court du chromosome X dans les bandes 22 et 23 (Xp 22.1-p 22.3). En mme temps, la reconnaissance chez les adultes atteints dune mutation non sens sur le gne AMELX codant pour lamlognine a permis de conrmer que lAI.X rsulte de la mutation de ce gne situ en Xp 22-23 [6]. Selon le mcanisme molculaire en cause (perte dexons, dltion dun seul acide amin, mutations de plusieurs codons), le dfaut affecte toute ou partie de la protine, et laspect clinique varie de lhypoplasie la dysmaturit de lmail. Ces deux types (hypomature et hypocalci) peuvent coexister chez le mme individu. Lexpressivit de laffection est donc variable, et cette diffrence est due au phnomne de lyonisation (linactivation alatoire, prcoce et dnitive dun des deux chromosomes X fminins). Les zones hypoplasiques sont issues des clones damloblastes exprimant le gne mutant, alors que les zones voisines normales expriment le gne normal. Il existe un autre locus codant pour une AI de type hypoplasique retrouv en Xq 22q 28 [5]. Enn, Bailey a soulign lexistence dun locus en Yp 11 codant pour lamlognine (AMELY) [14]. La plupart des amlogenses imparfaites sont autosomiques dominantes, et par consquent, lies une mutation sur un autosome (on a identi sur le chromosome 4, dans la rgion 4q 11 q21, un gne responsable dune forme hypoplasique [44]). Il est intressant de noter que le gne de lalbumine (4q 11 q13) est proche (bien quaucune mutation nait t reconnue, on sait que lalbumine peut perturber la maturation de lmail), et que le gne
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tiologie des anomalies dentaires

Les anomalies dentaires observes chez lhomme relvent de deux ordres de facteurs tiologiques : gntiques et non gntiques.
TIOLOGIE GNTIQUE
[2]
Cest la mutation dun gne spcique du dveloppement dentaire qui peut tre lorigine dune anomalie de nombre, forme ou structure, tandis que la mutation dun gne pliotrope peut affecter les lments odontognes au mme titre que dautres tissus ou organes, et reproduire ainsi des anomalies similaires au sein dun ensemble malformatif.
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Anomalies dentaires
Tableau III.
Nature Consquence
Dfaut de traduction de la protine Traduction dune protine tronque de 74 acides amins Absence des 18 derniers acides amins Substitution de la thronine par lisoleucine Amputation de la protine de 15 acides amins Perte du peptide signal ruption retarde ruption prcoce
Tableau II.
Type danomalie
ruption nonatale
Syndrome
Fentes alvolaires Dysplasie chondroectodermique Syndrome de Sotos Syndrome adrnognital Syndrome de Sotos Syndrome de Sturge-Weber-Krabbe Hypertrophie hmifaciale Syndrome de Down Hypothyrodisme Hypopituitarisme Syndrome dEllis-Van Creveld Mucopolysaccharidoses pidermolyse bulleuse Hypophosphatasie Syndrome dEhlers-Danlos Syndrome de Papillon-Lefvre Syndrome de Pierre Marie-Sainton Dysplasies ectodermiques Syndrome de Down Incisive maxillaire unique Dysplasie otodentaire Taurodontisme Nanisme de Roussel Syndrome de Down Syndrome de Mohr Hyperplasie hmifaciale Syndrome de Langer-Giedion Displasie ectodermique Dent maxillaire unique Syndrome de Pierre Marie-Sainton Syndrome de Gardner Amlogenses imparfaites Syndrome de Morquio Dysplasie oculodento-osseuse Slrose tubreuse Ostogense imparfaite avec DI Dentinogenses imparfaites Dysplasies dentinaires Odontodysplasie rgionale
Dltion de 5 kb Mutation non-sens de lexon 5 Dltion dune cytosine Dltion dun C codon 96 de lexon 6 Substitution C/T codon 3 de lexon 5 Substitution G/T codon 129 de lexon 6 Dltion de 9 paires de bases de lexon 2
de lamloblastine a un locus en 4q 21 [89] . Certaines formes damlogense imparfaite autosomique dominante ne paraissent pas lies au chromosome 4. On a pu situer le locus de la tuftline sur le chromosome 1, en 1q 21 q31 [32], et il nest pas exclu que certaines AI soient dues une mutation de cette protine constitutive de la trame organique de lmail. De cette reconnaissance progressive des gnes en cause et des phnomnes molculaires qui rsultent de leur mutation, on peut ds maintenant prvoir une classication des AI dans laquelle les phnotypes et le mode de transmission parfaitement dcrits par Witkop reposeront sur des critres gntiques plus prcis [4] (tableau II). Dentine Si lon a pu rapporter le locus du gne codant pour la DI hrditaire au chromosome (4q13 q21) [21], le mcanisme molculaire reste encore mal connu. Dans los comme dans la dentine, il sagit dune anomalie dlaboration de la trame protique. Dans lOI, la mutation dun gne du collagne COL 1 A1 est la cause du dcit quantitatif de la matrice, alors que les altrations qualitatives des chanes 1 et 2 rsultent de la mutation du gne COL 1 A2. De manire comparable, la DI est la consquence dune expression errone des protines spciques de lodontoblaste, parmi lesquelles la phosphoprotine dentinaire et les collagnes I et III ont une place prminente. Mais au point de vue molculaire il ne sagit pas de mutations connues portant sur les gnes COL 1 A1 et COL 1 A2 en cause dans lOI. Par ailleurs, les anomalies bien documentes de la dentine (DI des deux types, DD-II) ont des images ultrastructurales trs semblables, alors que leur tiologie diffre. Il semble donc exister un type de rponse commune de lodontoblaste des mutations autres que celles codant pour le collagne I, et le fait que des patients atteints de syndromes diffrents puissent prsenter des altrations dentinaires comparables tendrait montrer que, si les odontoblastes rpondent de la mme faon, la DI hrditaire est peut-tre gntiquement htrogne, avec des stigmates infracliniques datteinte gnrale mconnus jusque-l.
Chute prmature
Rtention - Inclusion Anomalies morphologiques
Anomalies de taille Microdontie
Macrodontie Anomalies de nombre Oligodontie Polyodontie Anomalies de structure mail
Dentine
DI : Dentinogense imparfaite.
Mcanismes pliotropes
La mutation dun gne pliotrope est le mcanisme responsable des anomalies dentaires rencontres dans les diverses maladies gntiques. De ce point de vue, le locus de la dysplasie ectodermique lie lX est assign la portion q12 de ce chromosome, et lanodontie qui accompagne laffection lui est classiquement rapporte, sans quon connaisse les vnements molculaires en cause. Le tableau III regroupe les atteintes dentaires les plus frquentes dans divers syndromes.
Le chromosome X (dont ou connat dj la responsabilit dans lamlogense AIX) est dterminant dans ltablissement de la taille de la couronne. Lpaisseur de lmail est augmente chez les sujets masculins 47 XXY, et diminue chez les sujets fminins 45 XO. On a aussi reconnu des troubles structuraux du type AI chez des sujets poly- X (49 XXXX) [39]. Le chromosome Y interviendrait aussi dans la taille des dents. Pour Alvesalo [11], cet effet, quoique variable, est signicatif dans les syndromes 47 XYY. Cette notion parat renforce par lobservation de la taille des dents chez les porteurs dune dltion du Y, qui fait suggrer lexistence dun gne rgulateur (TS gene) contrlant lpaisseur dentinaire.
TIOLOGIE NON GNTIQUE
Des anomalies dentaires en tout point comparables aux prcdentes (phnocopies) peuvent relever de causes non gntiques.
Mcanismes chromosomiques
Le rle des chromosomes X et Y dans lexpression des caractristiques dentaires est conrm par lexamen des sujets porteurs daberrations chromosomiques.
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Anomalies de forme
Elles sont conscutives un traumatisme direct du germe, accidentel ou chirurgical. Elles sont galement frquentes aprs une exposition radiothrapique.
Anomalies dentaires
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Anomalies de nombre
Elles peuvent rsulter de facteurs environnementaux au sein des bourgeons maxillaires. Il sagit dinclusions ou de localisations ectopiques dans les syndromes du premier arc ou les fentes congnitales de la face : ce sont des vnements embryogniques, comme les tumeurs odontognes observes en dehors de toute malformation.
Anomalies de structure
La clinique offre des exemples de pathologies qui illustrent la responsabilit des facteurs systmiques varis dans les dysembryoplasies des tissus dentaires, ce que lexprimentation vient conrmer. Limpact des troubles du mtabolisme phosphocalcique se situe au cours de la phase postamloblastique de lamlogense contemporaine de la minralisation. Nikiforuk avait dj montr que lhypocalcmie systmique est en cause dans les altrations amlaires [104]. Dans lhypophosphatmie lie lX o le taux de calcium srique est normal, il ny a pas de lsions de lmail, alors que dans lhypercalciurie idiophathique (fuite urinaire du Ca), on observe des anomalies du type de celles de lAI hypocalcie. En clinique humaine, des anomalies dentaires sont dcrites dans des contextes de troubles du mtabolisme phosphocalcique, de carence en vitamine D, de rachitisme vitaminodpendant ou de rachitisme vitaminorsistant. Le rle de la vitamine D dans llaboration des tissus dentaires est clair par lexprimentation. Chez lanimal, lhypovitaminose D est responsable daltrations structurales par suite du dsquilibre ionique quelle induit [114]. La 1,25 (OH) 2 vitamine D3 est prsente trs tt dans les tissus en voie de diffrenciation. Les gnes cibles de cette hormone, les calbindines D9k et D28k sont exprims dans les amloblastes, ainsi que chez lhomme, dans les odontoblastes pour la calbindine D28b [93]. La scrtion de la matrice dentinaire et sa phase minrale sont contrles par la vitamine D, peut-tre en partie du fait de son action sur la scrtion de phosphoprotine dentinaire, surtout par sa mdiation dans la phase minrale. Au cours du processus de minralisation, la calbindine D28k jouerait un rle dans le transfert par voie transcellulaire des ions calcium et phosphates vers la prdentine [86]. Chez lhomme, dans les deux types de rachitisme (rachitisme vitaminorsistant et rachitisme vitaminodpendant), cest aussi par suite dun dfaut dactivit de la vitamine D que surviennent les troubles. Dans le rachitisme vitaminorsistant (o le taux de 1,25 [OH] 2 vitamine D3 est normal), le dysfonctionnement est conscutif un dcit des mcanismes de liaison lhormone. Dans le rachitisme vitaminodcient, la synthse de la 1,25 (OH) 2 vitamine D3 est perturbe (taux srique effondr), lhypocalcmie et lhypophosphatasie conscutives svres sont responsables des hypoplasies gnralises de la maladie. Ladministration de vitamine D met n ces dsordres mtaboliques et leurs rpercussions dentaires. Des lsions dhypoplasies et des opacits diffuses, selon la dose ingre et la dure dexposition, ont t obtenues exprimentalement
chez le mouton par administration de uor. Chez lhomme, la uorose endmique est connue de longue date chez des populations exposes des teneurs leves de uorures dans les eaux de boisson (tats-Unis, Maroc) [56]. Mais on a aussi vu apparatre des stigmates de cette dystrophie chez des sujets soumis un programme de prvention de la carie, et la uorose clinique est devenue un marqueur biologique de lintoxication chronique dans les enqutes pidmiologiques de surveillance. Les signes histopathologiques de la uorose consistent en une rduction de taille des cristaux dmail et lexistence despaces plus importants entre eux, ainsi que dans des anomalies de la trame amlaire [158]. Le mcanisme pathognique rside dans la perturbation de la nuclation et la croissance des cristaux, contemporaine de la dgradation synchrone de la matrice organique. Le taux de uor en excs a pour effet dinhiber lenzyme, qui hydrolyse lamlognine au cours de la maturation [ 1 5 7 ] . Cliniquement, les sujets prsentent des dyschromies blanches diffuses dans les formes lgres, qui peuvent sassocier, dans les cas plus svres, des puits, rosions ou hypoplasies et un mail daspect crayeux et opaque. Dautres agents pharmocologiques ont une action spcique sur les cellules odontognes : ce sont les drogues antinoplasiques utilises dans le traitement des hmopathies de lenfant. Ceci a t reconnu par de nombreux auteurs [51, 68, 91], dont les avis concordent pour constater que les effets secondaires sont les plus redoutables lorsque le traitement est mis en uvre vers lge de 3 ans, poque o lodontogense des dents permanentes aborde sa phase prolifrative et de diffrenciation la plus active. Laction pathogne des antimitotiques sur la formation de la dent est conrme par le fait quils nont plus aucune rpercussion sur des dents dj volues [69]. Ils agissent par inhibition du cycle cellulaire, soit de faon spcique en sy insrant au cours dune phase privilgie de la division (cest le cas du mthotrexate qui inhibe la formation de lacide dsoxyribonuclique [ADN] durant la phase S du cycle), soit de faon non spcique en dtruisant lADN aussi bien en phase de division quen phase de repos. Dans ce dernier cas, cest en empchant la synthse denzymes ou de protines quinterviennent divers types dantimitotiques (dexamthasone, vincristine ou antibiotiques antitumoraux du type actinomycine). Leur toxicit est plus ou moins redoutable, mais il est difficile de faire la part de chacun, dans la complexit des protocoles mis en uvre en hmatologie. Les anomalies secondaires rencontres dans ces cas sont dautant plus graves que lenfant a t trait plus jeune, et consistent en une dysplasie radiculaire voquant la DD-I, parfois une microdontie ou des altrations de lmail. Au niveau dentaire, les colorations secondaires la prise de ttracycline illustrent sa toxicit sur la matrice collagnique, dont la scrtion rythmique est rete par lapparition de bandes jauntres visibles la surface de la couronne. Enn, toute perturbation durable de lquilibre systmique peut engendrer les altrations qui accompagnent les troubles lectrolytiques de linsuffisance rnale chronique de lenfant dialys, ou lhypoxie tissulaire de linsuffisance respiratoire dans la mucoviscidose ou les cardiopathies congnitales cyanognes.
Rfrences
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Anomalies dentaires
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19
22-032-A-15 23-400-A-16
Inclusion dentaire (I)

C Favre de Thierrens E Moulis M Bigorre S De La Chaise
Aspects biologiques, odontogniques, physiologiques et pathologiques

Rsum. Les dents incluses reprsentent un ple dintrt majeur en odontostomatologie, compte tenu de leur prvalence leve. Lappellation gnrique dents incluses , au sens large, correspond une entit clinique part entire. Elle regroupe diffrents diagnostics anatomocliniques comme autant de sous-entits, sappuyant sur une smiologie varie. Son cadre nosologique est rsum par un ensemble de dnitions complmentaires. Aprs avoir rappel les dnitions de la classication odontostomatologique des dents incluses, classiquement admises dans la plupart des traits scientiques odontostomatologiques, le point actuel sur les aspects biologiques, odontogniques, physiologiques et pathologiques rcents de linclusion dentaire, est entrepris travers une analyse de la littrature internationale. Il fait lobjet dune premire partie sur le thme de linclusion dentaire.
Mots-cls : dent incluse, dent retenue, dent enclave, dent ectopique, dent de sagesse, germe dentaire, inclusion dentaire.
Introduction
Aprs la carie dentaire, classe par lOrganisation mondiale de la Sant (OMS) comme un des aux mondiaux en regard de sa prvalence leve, et les parodontopathies, les dents incluses reprsentent un ple dintrt majeur en odontostomatologie, compte tenu de leur frquence leve, frquemment en rapport avec les dysharmonies dentomaxillaires [1, 64, 76]. Dans son livre De Carnibus , Hippocrate rapportait dj lobservation du manque de place pour les dents en rapport avec la forme du crne et du palais [23, 91]. Cest en France, lcole de mdecine de Montpellier, que lon retrouve notamment les traces des dents de sagesse et des premiers dentarius medicus, grce au chirurgien le plus clbre du XIVe sicle, Guy de Chauliac [11, 23, 29]. La correction des malpositions dentaires par avulsion fut prconise trs tt dans lhistoire de lart dentaire, notamment ds 1728 par Fauchard [32].
Lappellation gnrique dents incluses regroupe en fait plusieurs diagnostics anatomocliniques, occupant une place prpondrante dans la pathologie odontostomatologique quotidienne, domine par les dents de sagesse incluses [1, 64]. Ces diffrents diagnostics sappuient sur une smiologie varie, dont le cadre nosologique est classiquement rsum par un ensemble de dnitions complmentaires, dexpression nominale relativement constante, que ce soit dans les traits odontostomatologiques, les revues de la littrature, les dossiers de consensus ou les dictionnaires des termes techniques de mdecine et de chirurgie, mais dont la signication selon les diffrentes interprtations internationales nest toujours pas, en 2002, totalement en adquation [1, 2, 4, 12, 13, 15, 16, 18, 21, 22, 23, 30, 40, 45, 50, 51, 56, 64, 65, 69, 77, 81, 83, 86, 87, 123, 124, 125] . Certains aspects des inclusions dentaires amnent une rexion complmentaire sur les rtentions des dents temporaires et les accidents druption ou accidents de dentition, qui constituent deux sous-chapitres formant une entit pathologique au sein des anomalies de lruption . Les accidents de dentition et les anomalies chronologiques dont le stade ultime dvolution du retard druption est linclusion des dents temporaires et/ou dnitives , comme lensemble des syndromes druption dentaire, sont traits dans le cadre des anomalies de lruption (voir article EMC pralable et complmentaire Anomalies de lruption des mmes auteurs [67]). An dviter des rptitions avec cet article rcent, et dans le seul objectif dapprofondir le chapitre particulier mais nanmoins complexe de linclusion dentaire, entit clinique part entire, proche mais non synonyme en tous points de la non-ruption dentaire, linclusion des dents dnitives sera le principal objet de cette revue, les dents
Carle Favre de Thierrens : Vice-doyen de la facult dodontologie de Montpellier, matre de confrences des Universits, praticien hospitalier en chirurgie buccale au CHU de Montpellier, praticien hospitalier odontologiste des hpitaux publics au CHI de la sous-rgion sanitaire Ste-Agde-Bassin de Thau. Estelle Moulis : Matre de confrences des Universits, praticien hospitalier en odontologie pdiatrique au CHU de Montpellier. Michle Bigorre : Praticien hospitalo-universitaire en chirurgie plastique pdiatrique au CHU de Montpellier. Facult dodontologie de Montpellier, 545, avenue du Professeur-Jean-Louis Viala, BP 4305, 34193 Montpellier cedex 5, France. Sybille De La Chaise : Sage femme. Facult de mdecine de Montpellier-Nmes.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Favre de Thierrens C, Moulis C, Bigorre M et De la Chaise S. Inclusion dentaire (I). Aspects biologiques, odontogniques, physiologiques et pathologiques. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Stomatologie, 22-032-A-15, Odontologie, 23-400-A-16, 2003, 10 p.
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dnitives tant, de loin, les plus frquemment affectes par linclusion, tandis que linclusion des dents temporaires est rare et ne doit pas tre confondue avec une ventuelle rinclusion [4, 12, 67, 81] .
traduit en dent incluse , au sens pathologique strict, ce qui nest pas sans semer le trouble et les erreurs dinterprtations, le risque de confusions entre la physiologie et la pathologie, perdurant en fait dans les deux langues) [1, 28, 33, 44, 56, 57, 58, 63, 64, 98]. Ltude clinique des dents incluses dbouche implicitement sur la question de leur avulsion ou de leur conservation, qui nest pas rsolue sur le plan fondamental, mais peut tre claire en regard des considrations prcdentes relatives la terminologie exacte de linclusion [1, 64, 69]. Si la question est tranche sur le plan clinique, pour les dents incluses pathologiques, symptomatiques (75 % des dents de sagesse partiellement dsincluses), notamment lorigine de pricoronarites rptition, elle nest pas rgle pour les dents incluses asymptomatiques (98 % des dents de sagesse totalement incluses), face la diversit des modalits rencontres, depuis leur diagnostic jusqu lindication ou non de lacte thrapeutique chirurgical, en passant par lvaluation du bnce-risque optimal de ce dernier [1, 6, 21, 46, 64, 65, 69, 81, 85, 86, 87, 97, 105, 109] . A fortiori, la question reste sensible pour les dents physiologiquement incluses, ltat de germe, dont linclusion naturelle est observe, dcouverte radiologiquement, en cours de dveloppement normal [1, 6, 21, 64, 69, 85]. Encore en 2002, toute la complexit de ce thme rside dans le diagnostic exact, mais en fait repose, la base, travers plusieurs classications en vigueur, sur la difficult internationale de retenir des appellations prcises et identiques, reposant sur une smiologie prcise conduisant un diagnostic prcis, et, en rponse, dadopter la formalisation de dnitions prcises pour les appellations correspondantes, susceptibles de tendre vers lexactitude de lidentication des diffrentes modalits smiologiques cliniques et radiologiques observes, cest--dire capable dapprhender et dintgrer la globalit de la problmatique des dents incluses, tant sur le plan histologique quanatomoclinique et physiopathologique [1, 64]. Encore actuellement, cette problmatique souligne par lAgence nationale daccrditation et dvaluation en sant (Anaes) en 1997 au sujet des dents les plus frquemment en inclusion, les dents de sagesse mandibulaires, perdure au point quelle repose toujours sur labsence de conclusion consensuelle internationale, universelle et dnitive en la matire, susceptible de prendre en compte, ne serait-ce que, avant mme la rsolution de la problmatique des dnitions et des classications, celle, au dpart, des appellations des diffrentes dents incluses constituant lentit dents incluses , au sens large, impacted teeth en anglais, ne pas sy tromper [1]. Aprs avoir rappel les dnitions et modalits de la classication odontostomatologique des dents incluses, au sens large, classiquement admises dans la plupart des traits scientiques odontostomatologiques, la prsente revue propose la prsentation des autres dnitions et/ou modalits des principales classications nationales, internationales et trangres, intgrant le thme des dents incluses et de leurs indications davulsion (ou de conservation). Le point actuel sur la question de linclusion dentaire et des dents incluses est entrepris travers une analyse de la littrature internationale rcente, ainsi que la synthse des analyses antrieures, qui se sont affines au l des annes prcdentes, mais aussi la critique objective des publications et propositions rationalises et officielles dorganismes dtat en matire de sant publique. Ces dernires se rvlent paradoxalement diffrentes dun tat un autre, lheure de la construction de lEurope, et face aux modles hgmoniques amricains particulirement labors, dans ce domaine clinique, comme dans le domaine scientique. Par une mthodologie comparative des donnes, condition que leur validit puisse tre atteste et retenue si elles sont fondes sur la smiologie et/ou sur les rares preuves fondamentales
Inclusion dentaire et dents incluses : prcisions smantiques et objectifs

Le thme dents incluses , au sens large, impliquerait de traiter une tude vise tant exhaustive que spcique de chaque type de dent permanente, mandibulaire et maxillaire (incisives, canines, prmolaires, molaires), ainsi que des dents ectopiques, surnumraires, odontodes, msiodens et ce, tout du moins lorsquelles se prsentent en inclusion, impaction en anglais, et non pas inclusion , comme la traduction thmatique simple du franais langlais permettrait de le penser [44]. Ce qui semble ntre quune nuance de linguistique, est dj, la base, lorigine des nombreuses diffrences dinterprtations concernant les dents incluses, de par le monde. Ces diffrences conduisent mettre davantage laccent sur ltude de linclusion des dents, principalement les dents permanentes, plus que sur ltude de chacune des dents incluses, et ce, an de savoir de quoi on parle rellement en matire de dents incluses, face des observations cliniques identiques et aux diffrentes modalits cliniques clairement identies, ce qui nest pas totalement le cas aujourdhui, lanalyse de la littrature internationale relative aux dents incluses. Un des principaux objectifs, dont ltude est actuellement attendue, rside dans lapport de contributions mettant plat lensemble de la problmatique inhrente cette thmatique, an que la communaut professionnelle internationale soit en mesure de tendre, voire de saccorder, sur une mme base de langage scientique rfrant aux dents incluses. Dans ce domaine particulirement, o les distorsions relatives aux raisons prcdemment invoques sont frquentes, une mme base de langage scientique rfrant aux dents incluses est le passage oblig, le point de dpart indispensable, le prrequis incontournable de futurs travaux de recherche sur le sujet, enn comparables sils sappuient sur une terminologie exactement nomme et reconnue de tous. En effet, dj au dpart de la problmatique des dents incluses, le terme anglais cible linclusion en tant qu tat pathologique : impaction . Alors que, le plus frquemment cest--dire hors rare pathologie propre du dveloppement de lorgane dentaire, ou syndrome gnral susceptible de gnrer une inclusion , le terme franais identie linclusion moins en tant qu tat pathologique , quen tant qu anomalie dentaire congnitale (de sige ou de direction, prruptive et/ou ruptive), voire en tant que processus compliquant lvolution physiologique de la dent en cours de dveloppement physiologique, et druption plus ou moins anormale. Lruption plus ou moins anormale est classiquement interprte au sens de anatomiquement et/ou physiopathologiquement arrte , stoppe , voire bloque (sans pour autant approfondir le sens de anormale jusqu une signication plus fondamentale, histopathologique ou anatomopathologique). Rappelons que lvolution physiologique de toute dent en cours de dveloppement, y compris celle susceptible de rester ultrieurement en inclusion, prsente un temps pralable o elle est encore naturellement incluse dans lorganisme, au sens littral du mot inclusion, du latin inclusus , enferm, contenu dans ; certains auteurs parlant, de ce fait, dinclusion dentaire selon cette signication physiologique, tandis que les Anglais qualient juste titre cet tat physiologique dentaire normal ou pralable linclusion pathologique, dun autre mot signiant la mme chose mais dit diffremment : unerupted , cest--dire nayant pas fait ruption ( unerupted tooth se retrouvant nanmoins lui-mme parfois
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disposition sur le sujet, et par une formalisation rigoureuse, la contribution quapporte lanalyse nosologique transversale permettra de tendre vers une homognisation des signications proposes, voire dapprocher une uniformisation des termes qualiant lensemble des dents incluses et de leurs dnitions. Lensemble des dnitions des dents incluses doit rpondre, au plus proche possible, la ralit clinique observable et radiologiquement identiable, et doit tre susceptible de reprsenter la quintessence consensuelle des classications en vigueur, sans les contredire quand elles se contredisent, en les apurant de leurs divergences, qui, le plus frquemment, sont des carts dinterprtations. Lidentication transversale de la grande varit des modalits caractrisant les dents incluses et leur prise en charge mrite alors que soit revue et complte, lexamen de la littrature internationale, et au regard objectif et synthtique de ces classications, manant, pour les plus rcentes, dtudes prparatoires dvaluation rtrospectives et prospectives, la formalisation des dnitions des dents incluses, an de contribuer une classication odontostomatologique nosographique, mdicochirurgicale, synthtique, rfrentielle (aux donnes actuellement consensuelles), tant anatomoclinique que physiopathologique. Lobjectif prioritaire dune telle classication ou nomenclature rside dans une meilleure apprhension de lidentication de lensemble des dents incluses interpellant le praticien, outre dun point de vue tymologique, smantique, nosologique et nosographique, du point de vue du diagnostic prcis, sans lequel une indication adapte ne peut leur tre porte indication davulsion ou simplement de conservation , et, par consquent, la qualit de leur prise en charge, en tant quobligation de sant publique, assure prise en charge thrapeutique ou seulement diagnostique . En rapport avec lensemble de ces considrations, le thme des dents incluses et de leurs aspects thrapeutiques doit galement tre rapproch de lintrt des procdures orthodontiques prventives ou curatives, efficientes, en rponse la frquence des dysharmonies dentomaxillaires, en rapport ou non avec la prvalence des dents incluses. Cette dernire considration doit notamment tre rapproche de lincidence constate de leurs aspects thrapeutiques notamment les germectomies , gnrant un impact notable en sant publique, pidmiologie et conomie de la sant. Ltude clinique des dents incluses impliquant leur prise en charge, avulsionnelle, mais aussi, dans certains cas, conservatrice, laspect thrapeutique particulirement tendu, faisant principalement appel des techniques chirurgicales, orthopdiques, orthodontiques ou chirurgico-orthodontiques, soriente ncessairement, secondairement, vers la formalisation des procdures mdicochirurgicales, plus ou moins simples ou complexes, pour une prise en charge de qualit. La thrapeutique, outre les recommandations et certains de ses aspects satellites, nest pas lobjet du prsent travail. Elle a rcemment fait lobjet de travaux particulirement labors et signicatifs ce sujet dans lEMC [26, 27, 96, 103, 104] . Privilgiant lintrt concret du lecteur spcialiste, en vue de lintrt nal et suprieur de son patient, ltendue du thme et les multiples aspects associs nous ont volontairement conduits, dans cet article sur le thme des dents incluses : traiter en priorit de ltude de linclusion des dents dnitives incluses, les plus frquemment incluses tant les troisimes molaires mandibulaires, ou dents de sagesse mandibulaires ; orienter en priorit ltude de linclusion depuis sa smiologie et son diagnostic, vers lorientation thrapeutique conscutive, recommande, cest--dire ses indications davulsion, ou de conservation ; prendre en compte limpact des indications orthodontiques en rapport avec le thme, sans pour autant en dtourner ou en alourdir
le sujet premier qui est celui des diverses inclusions dentaires et, implicitement, la conduite tenir en rponse leur smiologie ; ne pas prioriser ltude des complications infectieuses, tumorales et/ou gnrales, et leur traitement, lies aux dents incluses en gnral, et aux troisimes molaires mandibulaires en particulier [17, 67, 104] ); ne pas prioriser le traitement de lurgence associe aux dents incluses en gnral, et aux troisimes molaires mandibulaires en particulier [17, 67, 104]) ; exclure les cas de rinclusion, notamment de dents dciduales ou de racines dentaires fractures, rsiduelles...
Rappel des dnitions et modalits de la classication odontostomatologique des dents incluses, au sens large
Au sein de la pathologie dentaire, les dents incluses sont gnralement traites dans les anomalies anormalit, consquence et/ou rsultat dun processus de formation et/ou de dveloppement anormal dentaires, dont une classication neurocristopathique avait t propose [19], tandis que la gntique et les progrs de la biologie molculaire relative aux anomalies dentaires, aujourdhui en pleine volution, viennent apporter des prcisions complmentaires, qui seront dveloppes plus loin [83]. Classiquement, les dents incluses se retrouvent classes parmi les anomalies dentaires congnitales prruptives principalement les anomalies de position, de sige et/ou de direction , et/ou ruptives, tandis que le cas particulier, mais en fait le plus frquent, des malpositions dentaires en rapport avec les malformations maxillaires, est aussi trait en relation avec lorthopdie dentofaciale [2, 4, 16, 17, 18, 22, 33, 42, 45, 56, 67, 81, 83, 91]. Parmi les anomalies prruptives, on les retrouve dans les anomalies de position, topognie ou dystopies (sige et/ou direction), mais aussi de nombre, voire de volume et/ou de morphologie (forme, taille), plus rarement de dveloppement et/ou de structure (malformations) [2, 4, 16, 17, 18, 22, 33, 42, 45, 56, 67, 81, 83]. Parmi les anomalies ruptives ou anomalies de lruption, on les retrouve dans les anomalies chronologiques dont le stade ultime dvolution du retard druption est justement linclusion des dents temporaires et/ou dnitives, seul objet de cette revue , et/ou les accidents de dentition, dvolution, druption (voir article complmentaire EMC Anomalies de lruption [67], notamment pour linclusion des dents temporaires) [2, 4, 16, 17, 18, 22, 33, 42, 45, 56, 67, 81, 83]. La dent incluse, dnie au sens large, rpond gnralement aux cas de dents dont le phnomne druption ne leur a pas permis de faire totalement irruption dans la cavit orale, plus prcisment dvoluer normalement jusque dans le milieu buccal en atteignant une relation docclusion fonctionnelle au sein des arcades alvolodentaires mandibulaire ou maxillaire, en particulier, et du systme stomatognathique, en gnral [1, 2, 4, 12, 13, 15, 16, 18, 21, 22, 23, 30, 40, 45, 50, 51, 56, 64, 65, 69, 77, 81, 83, 86, 87, 123, 124, 125] . Les dents incluses, dnies au sens large, sadressent diffrentes sous-entits.
DENT EN RTENTION
La dent en rtention a t initialement dnie comme une dent retenue malgr elle, avant datteindre le milieu buccal. Son potentiel volutif tant initialement considr comme intgre, il est classiquement, et toujours, admis que sa maturation radiculaire aboutira une relation statiquement ge de sa rtention, susceptible de dterminer, ds lors, une relation qualie dinclusion proprement dite, ou bien denclavement.
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DENT INCLUSE PROPREMENT DITE
La dent incluse proprement dite a t dnie comme une dent encore incluse dans lorganisme, dont lruption ne lui a pas permis de faire irruption dans la cavit orale. Plus exactement, cest une dent dont ldication radiculaire apicale sest termine avant que le processus druption ne lui ait permis dvoluer jusque dans le milieu buccal, cest--dire sans la moindre effraction de la muqueuse orale, ou, plus prcisment, sans ouverture, donc sans contamination du sac pricoronaire par la ore bactrienne buccale. Linclusion peut exister proximit de lenvironnement normal ou prsum normal, ou non, ailleurs dans les maxillaires elle est dite inclusion ectopique , ou plus loin ailleurs dans lorganisme elle est dite alors htrotopique .
DENT ENCLAVE
littrature scientique anglophone identie distinctement les dents incluses proprement dites , nayant pas volu, nayant pas fait ruption, au sens de leur mergence buccale, sous lappellation de unerupted tooth traduction littrale : ngation de erupted , soit, en terme franglais non rupte , en franais littral non perce , en franais scientique nayant pas fait ruption ( unerupted ou unerupted tooth ne se trouvant pas sur le plus clbre des dictionnaires anglais ou dautres lexiques mdicaux, contrairement lentit impacted tooth , pour dent incluse ) [1, 28, 44, 57, 58, 63] . La prsente mise au point quant la concordance linguistique des termes utiliss est ncessaire pour la suite de lanalyse propose, car il est indispensable didentier sans se tromper les mmes entits dcrites. Pour sen convaincre, les deux constatations suivantes sont agrantes pour tmoigner des sources de divergences graves releves : de prime abord, langlophonie utilise comme terme gnral de dents incluses , au sens large, impacted teeth , cest- -dire, daprs la traduction linguiste pure, celui que la francophonie semble, en premire lecture, rserver tort pour les dents enclaves, dents enclaves ; de mme, la francophonie utilise comme terme gnral de dents incluses , au sens large, dents incluses , cest--dire, daprs la traduction, celui que langlophonie semble, en premire lecture, rserver tort pour les dents incluses proprement dites, unerupted teeth . En fait, la traduction linguiste pure, il faut apporter la correction de linterprtation scientique visant la conformit la plus exacte possible avec la ralit clinique. Cest ainsi que la traduction linguiste de impacted tooth correspond rellement la traduction scientique de dent incluse , au sens large et/ou proprement dite, et non pas, nul ne doit sy tromper, la traduction scientique de dent impacte , le verbe impacter nexistant pas dans la langue franaise si ce nest travers le langage scientique driv de langlais [28, 44, 57, 58]. Tandis que la traduction de unerupted tooth correspond effectivement aux dents nayant pas fait ruption , ltat physiologique dentaire normal, ou pralable linclusion, au sens pathologique ( dent retenue de la dnition classique et de lAnaes) [1] ; cest--dire plutt aux dents encore physiologiquement en cours de dveloppement normal, en cours de processus normal druption nayant pas fait ruption qualiant plus un processus quun tat , que aux dents incluses pathologiques, au sens large [1]. Ces dernires comprenant, dune part, les dents incluses, proprement dites, impacted teeth (lAnaes leur ayant associ unerupted teeth en 1997, tandis que leur tat antrieur de dent retenue est assorti, pour lAnaes, du terme gnral impacted teeth ? !) et dautre part, ce que les Franais traduisent plus spciquement, en les nommant classiquement, les dents enclaves, devant ds lors tre qualies de ltat partially erupted partiellement rupte en franglais, ayant fait ruption partielle ou plus simplement en ruption partielle en franais scientique, qualiant plus un tat statique, arrt, quun processus dynamique, en cours [1, 28, 44, 57, 58, 98]. Comme le prcise trs justement en explicitant cette appellation partially erupted dans la littrature internationale, la classication de la Facult de chirurgie dentaire du Collge Royal des chirurgiens dAngleterre : dent nayant pas pu voluer (au sens plus prcis du verbe intraduisible to erupt ) dans une position fonctionnelle normale , en avertissant bien que la nuance est trs importante, mais nanmoins relative la notion de date normale ou retarde dmergence clinique, en fonction des paramtres dordre temporel et spatial [1, 98]. Le terme anglais de dents incluses , impacted teeth parat impropre, au premier abord vocateur dun sens diffrent en franais, appartenant au chapitre de la traumatologie, mais, hormis
La dent enclave terme utilis principalement en France a t dnie comme une dent dont ldication radiculaire apicale sest termine aprs que le processus druption lui ait permis dvoluer jusque dans le milieu buccal, mais sans pouvoir atteindre une relation docclusion fonctionnelle au sein des arcades dentaires, gnralement en raison du blocage mcanique de la couronne contre un obstacle anatomique voisin, le plus souvent, une dent adjacente msiale. La dnition classique prcise bien que la dent ayant commenc son volution na pu atteindre une relation docclusion fonctionnelle au sein des arcades dentaires mandibulaire ou maxillaire. En ce sens, et par opposition la dent incluse proprement dite, la dnition classique admet que lenclavement sous-entend quil y ait eu ouverture du sac pricoronaire, cest--dire effraction de la muqueuse orale. Cette dnition reste valable aprs avoir prcis quelle identie en priorit une modalit clinique de dent enclave ne pouvant elle seule reprsenter dlement toutes les modalits cliniques de dents enclaves. En consquence, elle devra tre particulirement rvalue et modie.
DENT EN DSINCLUSION
La dent en dsinclusion a t initialement dnie comme une dent reste incluse, une grande partie de la vie, jusqu ce que certaines transformations morphologiques de la cavit orale favorisent son exposition au milieu buccal.
Mise au point et concordance linguistique

Pralablement la mise en adquation des diffrentes dnitions des termes, il sagit de rappeler la correspondance exacte des appellations employes de par le monde, travers les traductions linguistiques, principalement entre francophonie et anglophonie. En effet, la traduction anglaise (thme) de dent incluse , au sens large est impacted tooth , dont la traduction franaise (version) nest absolument pas en rapport avec la traduction littrale dent impacte cette dernire devant tre rserve la traumatologie , mais une traduction restrictive un type de dent incluse : dent barre , donc non fausse car les dents barres en font partie , mais non totalement reprsentative et imparfaite car les dents barres se classent gnralement parmi les dents enclaves plutt que parmi les dents incluses proprement dites, tout en appartenant au grand ensemble des dents incluses, au sens large [28, 44, 57, 58]. Alors que langlais impacted tooth identie, au sein de la communaut scientique anglophone, les dents incluses au sens large (quoique, comme vu prcdemment, daprs la version linguiste pure, tort, plus volontiers les dents enclaves ), la
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sa traduction franaise qui semble trompeuse, il se veut correspondre une dnition large de linclusion, ou impaction en anglais, qui cible bien linclusion en tant que pathologie clinique, cest--dire linclusion de lensemble des dents incluses dcrites, autrement dit, les dents incluses au sens large [98]. Tandis que le terme unerupted tooth doit ntre rserv que, trs justement ce qui constitue un point positif issu de lanalyse de cette inadquation linguistique , aux dents incluses nayant pas fait ruption, principalement celles en voie druption normale ou prcdant linclusion, qui se voient attribuer une terminologie plus prcise, plus cible [98]. Lappellation franaise dents incluses , semble a priori plus conforme la ralit de linclusion des dents classiquement nommes ainsi, frquemment sans davantage de prcision, et semble aussi pouvoir correspondre ou sinscrire volontiers dans la dnition de lOMS relative la thorique invasivit chirurgicale aseptique de lacte chirurgical ncessaire leur abord ( linstar de la prcision du terme anglais unerupted tooth , physiologique comme potentiellement pathologique), mais nous verrons quelle ne rsiste pas lanalyse [57, 58, 76]. Lappellation franaise classique ne rsiste pas lanalyse, notamment par le simple fait quune partie des dents incluses , au sens large, celles classiquement qualies de dents enclaves (terme plus ou moins synonyme de dents barres que nous renvoie exprs la traduction anglaise comme pour souligner la contradiction avec linclusion proprement dite), sont en fait plus ou moins en communication avec le milieu buccal septique [33]. Ce paramtre dterminant est source dambigut et instaure une confusion majeure entre le terme au sens large qui peut difficilement, sauf prcision complmentaire attenante, la fois reprsenter des dents aseptiques et des dents septiques , et ses subdivisions classiques, dent incluse proprement dite exclusivement aseptique , et dent enclave classiquement septique [33]. Lappellation anglaise impacted tooth ainsi que unerupted tooth doit donc tre prise en compte en tant que mot cl pour une recherche documentaire de qualit cible rellement sur le sujet, notamment partir des descripteurs MeSH (Medical Subject Headings) de la plus grande banque de donnes bibliographiques, la National Library of Medicine, amricaine, sur le site Internet PubMed Medline [70]. Cest en partant de cette divergence la base, depuis le dfaut de correspondance des deux langues parmi les plus courantes au monde, que vraisemblablement nul ne se risque tenter de vouloir changer, quil y a lieu dintgrer les deux termes dents incluses et impacted teeth en tant quappellations coexistantes signiant la mme entit dents incluses, au sens large . Et cest partir de ce postulat raliste, parce que non modiable, que les diverses classications, multiples et varies, nationales et internationales, franaises, anglaises ou autres, en vigueur et venir, susceptibles denglober le thme des dents incluses et leur aspect thrapeutique, devront et pourront, en priorit, tre analyses et faire lobjet dune tude comparative approfondie, an que, travers lensemble des classications, la grande varit des modalits cliniques caractrisant les dents incluses et leur prise en charge soit plus clairement identie transversalement dune classication lautre. Pralablement la nalit de pouvoir tendre vers une base scientique, tout du moins thorique, cliniquement applicable dans la pratique, par cette ncessaire analyse des classications cliniques en vigueur, il y a lieu de rappeler les diffrents lments de la biologie de la dent et de linclusion dentaire pouvant guider lanalyse en question. Il sagit des lments de la biologie de la dent ayant une incidence sur linclusion, tant purement biologiques quontogniques,
tiopathogniques, physiopathologiques, palontologiques, pidmiologiques, communs toutes les dents incluses et/ou propres chaque dent incluse.
Biologie de linclusion dentaire : odontognie, tiopathognie, physiopathologie, palo-odontologie, pidmiologie, pharmacovigilance, odontologie mdicolgale, en rapport avec linclusion dentaire
ODONTOGNIE ET CROISSANCE DU GERME DENTAIRE EN RAPPORT AVEC LINCLUSION DENTAIRE
Lodontognie ou odontogense, formation des follicules dentaires et des dents, appartient lontognie ou ontogense, dveloppement de lindividu (par opposition la phylognie ou phylogense, dveloppement de lespce). Lontognie se compose de lembryognie ou embryogense, dveloppement de lembryon, puis de lorganognie ou organogense, dveloppement des diffrents organes, dont lorgane dentaire, organe pithliomsenchymateux. Les feuillets primordiaux issus du zygote : lentophylle et lectophylle, donnent respectivement, dune part, lentoblaste, et dautre part, lectoblaste et le msoblaste. Lectoblaste donne lpiblaste et le neurectoblaste. Le neurectoblaste donne le tube neural qui donnera le nvraxe et les crtes neurales. Au niveau des crtes neurales cphaliques, driveront les arcs branchiaux. Les feuillets primordiaux initiant le dveloppement craniofacial font lobjet dune volution complexe au niveau de la cavit buccopharyngienne, donnant naissance aux branchiomres (quivalents des mtamres) de lappareil branchial, pharyngien ou viscral. Le premier arc au niveau duquel se forment muscles masticateurs et maxillaires, drivs ectomsenchymateux sous linduction de lectoblaste oral, est centr sur lbauche du nerf trijumeau, qui innerve muscles masticateurs et maxillaires, et toutes leurs futures dents ou odontodes. Cest au niveau du premier arc que la lame pithliale primitive dorigine ectoblastique, issue de lpithlium oral, donne, avec lectomsenchyme odontogne, la lame dentaire. La lame dentaire initie le dveloppement des bourgeons dentaires partir desquels sorganisent, autour du msenchyme broblastique pulpaire, au niveau coronaire, les tissus dentaires msenchymateux odontoblastiques drivant de la crte neurale cphalique odontogne et ectoblastiques amloblastiques drivant de lectoderme oral ; et au niveau radiculaire, les tissus dentaires msenchymateux odontoblastiques, mais aussi broblastiques (voire cmentoblastiques) parodontaux et probablement ostoblastiques alvolaires drivant de la crte neurale cphalique odontogne , constituant les germes dentaires. Lhistomorphogense, le dveloppement, la croissance, ldication, lvolution et lruption primaire des germes dentaires sont intimement lis quant aux mcanismes biologiques et chronologiques, quil tait ncessaire de resituer ici an danalyser plus loin la distinction entre les anomalies druption en gnral et linclusion en particulier (voir article complmentaire EMC Anomalies de lruption [67]) [2, 10, 14, 33, 40, 41, 59, 67, 68, 83, 99, 100, 110, 116, 131]. Le terme germe dentaire est gnralement prfr pour dnir la dent incluse au sens physiologique strict, enfouie au sein des maxillaires, aseptique , depuis le stade primitif du bourgeon jusquau moment de son ruption dans le milieu buccal, cest--dire jusquau moment de son irruption dans la cavit orale, travers la muqueuse orale gingivale, ou ruption gingivale (stade 3 du dveloppement radiculaire). En ce sens, le germe dentaire caractrise plutt la premire phase de lvolution dentaire [8, 56, 81]. Le terme dent immature sadresse de toute vidence au germe dentaire, par dnition toujours immature, mais est gnralement
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prfr, notamment quant lvolution se passe normalement, pour la dent dsincluse , au sens physiologique strict o elle nest plus incluse (au sens physiologique strict), et devenue, en parallle, septique , depuis le premier moment de son ruption dans le milieu buccal (stade 3 : couronne et racines minralises aux trois quarts) jusquau moment terminal de son dication radiculaire (stade 4 : formation apicale), lui permettant notamment la totalit de sa couronne, ayant fait ruption datteindre une relation docclusion fonctionnelle au sein des arcades alvolodentaires mandibulaire ou maxillaire [1, 56, 81]. Suite la premire phase incluse (phase prruptive), de lvolution dentaire, cette deuxime phase, ruptive (phase ruptive prfonctionnelle comprenant priode intraosseuse, effraction gingivale et priode procclusale) de lvolution dentaire relative lmergence gingivale de la couronne jusqu son dgagement total et jusquau contact occlusal avec la dent antagoniste (phase fonctionnelle postocclusale), correspond histologiquement la n de ldication radiculaire, ou formation apicale de la dent premire phase de lapexogense [1, 49, 61, 81, 83]. La n de cette phase ruptive signe la n anatomomorphologique de lvolution dentaire normale de la dent immature, mettant un terme cette appellation classique de dent immature, considre ensuite cliniquement par la plupart des auteurs en tant que dent mature [1, 49, 61, 81, 83]. Cependant, cet achvement clinique de lvolution dentaire est complt par la maturation radiculaire apicale, correspondant histologiquement la deuxime phase de lapexogense, cest--dire la minralisation apicale physiologique dnitive, durant en moyenne, pour les dents dnitives, 2 4 ans de plus, selon les dents (3 ans pour les dents temporaires) [10, 33]. Cette maturation est thoriquement, histologiquement, ncessaire, pour certains auteurs, principalement histologistes, mais aussi cliniciens endodontistes, lappellation dent mature [10, 33]. Nanmoins, nous retiendrons conventionnellement, linstar de lAnaes, la dnition clinique conventionnelle relative aux dents immatures et matures [1, 22, 33]. Toutefois, si la dnition du germe dentaire, par lAnaes, englobe la totalit des temps dtaills prcdemment : stade primitif dune dent, depuis le stade de bourgeon jusqu la maturation complte de la dent, cest--dire jusqu ce que ldication radiculaire soit acheve , elle laisse une imprcision relative quant la maturation complte selon si ldication radiculaire comprend la lente phase minralisatrice de lapexogense ou non [1]. Si on considre que ldication radiculaire ne comprend pas cette phase, sagit-il de la maturation complte ? Non. Mais, paramtre intressant, dans ce cas, le germe dentaire comprendrait aussi le temps allant de lmergence locclusion, ce qui, cliniquement, est peu usit, mais possde encore un sens histologique vrai (stade 3 au stade 4) [3, 10]. Peu usit lors de lvolution normale, ce paramtre peut devenir intressant utiliser pour mieux dnir et comparer les tats pathologiques (dent permanente incluse, dent retenue, dent enclave) conduisant linclusion non physiologique, comme le propose lAnaes [1]. Si, au contraire, ldication radiculaire acheve comprend la lente phase minralisatrice de lapexogense, il sagit bien de la maturation complte, mais alors une ambigut perdurerait quant la dnition mme du germe dentaire, qui, restant histologiquement fonde par rapport au processus histologique complmentaire dapexogense, ne correspond plus vraiment lquivalence clinique conventionnelle de la dnition du germe dentaire qui ne considre plus, dans le meilleur des cas, la dent en tant que germe aprs son contact occlusal [1, 22].
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Il est tonnant de noter que les dnitions de lAnaes ne semblent pas en adquation quand il sagit de conditions physiologiques, histologiques, dune part, puis pathologiques, dautre part [1]. Les dnitions retiennent tous les critres histologiques jusqu la phase minralisatrice de lapexogense lorsquil sagit du germe dentaire, et ne retiennent que les critres cliniquement usits, en rapport avec la premire phase de lapexogense, certes la plus signicative, lorsquil sagit des dents permanentes incluses, retenues, ou enclaves [1]. Cette dernire constatation est en adquation avec lanalyse comparative propose ci-aprs sur le sujet, des dnitions des dents permanentes incluses, retenues, ou enclaves, pour lesquelles les critres cliniques prdominent sur les preuves scientiques qui font dfaut. La nuance quapporte la dnition plus histologique quanatomoclinique, donc plus fonde, du germe se devant dtre prcise, mais ntant pas lobjet premier de notre propos qui se devait nanmoins de la prendre en compte , apparat davantage, entre le domaine fondamental et le domaine clinique, comme une divergence de considration inhrente la diffrence des champs dinvestigation de ces domaines, que comme une relle diffrence. Car cette nuance se rsume en fait, en rapport avec le contexte pathologique, tout du moins thrapeutique, notamment de lindication chirurgicale de germectomie, un cart plus smantique que rel, les cliniciens chirurgiens utilisant ce terme ne considrant a priori plus la dent en tant que germe aprs son ruption gingivale normale, voire ventuellement peu de temps aprs, jusqu sa position occlusale stable sur larcade, et non jusqu environ 3 ans aprs quelle ait pris sa position occlusale stable sur larcade. Et ce, mme si la tendance gnrale admet ou, tout du moins, saccorde devoir repousser la limite chronologique de limmaturit clinique en conformit avec la date histologique 3 ans aprs la date cliniquement admise de la maturation n du dveloppement radiculaire en voie de minralisation , concomitante au contact occlusal. Nous rserverons pour la clart de lanalyse qui suit, les termes germe dentaire , dent immature et dent mature du point de vue chirurgical respectivement germe dentaire avant ruption, dent immature entre ruption et occlusion, et dent mature aprs occlusion, si la dent arrive ces stades (ou, a contrario leur ngation, si inclusion : germe dentaire, dent immature, voire dent mature avant ruption ; ou si enclavement : germe dentaire, dent immature, voire dent mature entre ruption et occlusion) , plutt que formalis ici par obligation et par dfaut , du point de vue anatomomorphologique respectivement germe dentaire avant occlusion, dent immature entre occlusion et maturation, dent mature aprs maturation , ou du point de vue histologique et endodontique respectivement germe dentaire synonyme de dent immature jusqu la maturation, dent mature aprs maturation .
BIOLOGIE DE LINCLUSION DENTAIRE
Linclusion dentaire, phnomne considr classiquement comme pathologique, correspondrait de ce fait, a priori, la ngation de lruption dentaire en particulier, et de lvolution dentaire en gnral, phnomnes classiquement considrs comme physiologiques [67]. Si lvidence que linclusion dentaire correspond une des modalits de la non-ruption, ou de la non-volution, est certaine, linclusion dentaire ne se rsume-t-elle pour autant systmatiquement, uniquement qu une des complications pathologiques de la physiologie de lruption ou de lvolution ? Certainement pas, mme si un cas de modle mendlien dabsence totale druption, transmission autosomique dominante, a t signal dans la
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littrature comme un cas unique, gntique, dexpression totale, semblant directement confondre totalement linclusion et la non-ruption [107]. Traiter de la pathologie de linclusion dentaire ne revient pas tout fait au mme que traiter du simple complment pathologique de la biologie de lvolution ou de lruption, biologie elle-mme non totalement lucide, traite au niveau des anomalies de lruption (voir article complmentaire EMC Anomalies de lruption [67]) [2, 10, 16, 18, 38, 45, 83] . En effet, outre la remarque faite ce sujet dans le chapitre pralable Inclusion dentaire et dents incluses : prcisions smantiques et objectifs , il y a lieu de prendre aussi en considration un certain nombre de paramtres physiologiques complmentaires ltude de la biologie de lvolution ou de lruption, conditionnant le processus dinclusion, davantage vu en tant quentit physiopathologique et permettant de parler, linstar de la biologie de lvolution ou de lruption dentaire, de son complment physiopathologique ou biologie de linclusion dentaire. Il y a lieu de prendre en considration lensemble des considrations suivantes, relatives au fonctionnement de lorgane dentaire et de son environnement lorsquil est le sige de dysfonctionnements, se situant notamment linterface de la physiologie et de la pathologie.
PHYSIOLOGIE DE LINCLUSION DENTAIRE
dentaire), au stade de la morphogense de la cupule dentaire (ou capuchon dentaire, stade suivant le stade du bourgeon dentaire, et prcdant le stade de la cloche dentaire), ainsi que, ultrieurement, dans les amloblastes scrteurs [132]. Outre les rfrences chronologiques et les carts types de lruption standard, lge dentaire ge biologique dtermin le plus souvent par des marqueurs physiologiques telles les dates individuelles druption et de maturation, observables cliniquement et radiologiquement , fait lobjet de recherches en cours en partenariat entre la facult dodontologie de Montpellier et, Bordeaux, le laboratoire Anthropologie des populations du pass , ainsi que lunit Socit, sant, dveloppement du Centre national de la recherche scientique. Lutilisation dautres marqueurs parmi les indicateurs biologiques (sexe, race), radiologiques, gographiques, environnementaux, socioconomiques et socioculturels est susceptible dexpliquer la variabilit de lcart ventuel entre lge chronologique du dveloppement dentaire observ (stades druption, de maturation, de calcication, de dentition), lge du dveloppement osseux (cartilages de conjugaison, radiographie du poignet et des vertbres cervicales), lge lgal dtat civil de lindividu, et ventuellement les taux de croissance faciale, pondrale et staturale [2, 20, 25, 37, 67, 88, 91, 102] . Lorientation des bres de collagne du sac folliculaire varie selon les stades du dveloppement radiculaire ou rhizagense. Au stade 1, stade du quart du dveloppement radiculaire, les bres courent circonfrentiellement autour du germe, sans insertion au cment ni la crypte osseuse. Au stade 2, stade de la moiti du dveloppement radiculaire, quelques bres principales apparaissent entre le cment et los alvolaire, les plus cervicales dentre elles fusionnant avec les bres gingivales sus-jacentes. Au stade 3, stade des trois quarts du dveloppement radiculaire, les bres principales de Sharpey forment progressivement le ligament alvolodentaire, selon une orientation oblique, tendues presque perpendiculairement du cment la paroi alvolaire, tandis que le germe en pleine volution va se dsinclure de sa crypte osseuse pour faire son ruption gingivale dans la cavit orale, travers un vritable conduit pithlial, sans exposition conjonctive ni hmorragie [3, 43, 122]. Un concept unifactoriel desmodontal relatif lruption normale, bas sur les pressions exerces par les uides vasculaires ou tissulaires (pression hydrostatique desmodontale ou pulpaire), la migration des broblastes desmodontaux et la contraction du collagne desmodontal nexpliquerait que partiellement lruption [8, 62, 74, 75, 112] . Le concept actuel, plurifactoriel desmodontal et osseux relatif lruption normale, et plus prcisment la migration intraalvolaire du germe, bas sur lassociation concomitante, synchronise, la fois de la croissance osseuse via le remodelage osseux alvolaire avec en amont, la rsorption osseuse vers le site druption et en aval, lapposition osseuse au fond de lalvole , la fois de la croissance radiculaire et pulpaire organisation du paquet vasculonerveux et mdiateurs neurovasoactifs , et la fois de la contraction du collagne desmodontal, voire aussi de la prparation de lmergence de la muqueuse gingivale, semble tre en mesure dexpliquer lensemble du phnomne druption, sous lorchestration chronologique fortement prsume de lEGF aux diffrents stades de lorganognie, prenant pour cible les diffrents tissus impliqus dans le processus druption, lorgane dentaire tant dj connu comme tant le sige de signaux du systme neuroendocrinien [2, 30, 34, 35, 36, 47, 49, 67, 115, 131]. Quelles que soient les circonstances fondamentales ou cliniques de lruption, voire les complications susceptibles de les accompagner, notamment infectieuses, pour les plus frquentes, type de pricoronarite, la dent dsincluse , au sens physiologique strict
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Du point de vue physiologique, lquilibre de la croissance osseuse et dentaire radiculaire et ligamentaire , contribue lvolution dentaire, considre, selon les auteurs, la fois dun point de vue statique en tant qutat nal, et dun point de vue dynamique en tant quensemble des processus volutifs permettant lorgane dentaire datteindre une relation docclusion fonctionnelle au sein des arcades alvolodentaires mandibulaire ou maxillaire, en particulier, et du systme stomatognathique en gnral, ou, autrement dit, en tant que passage de la position de dveloppement intraosseuse la position fonctionnelle masticatrice de sa face occlusale dans le plan docclusion [1, 10, 38, 83]. Cet objectif fonctionnel nal qui constitue la raison dtre de lorgane dentaire mature ne doit pas faire perdre de vue que, pralablement pour le permettre, lvolution dentaire est un phnomne squentiel, gntiquement et chronologiquement dtermin selon la dent (gnes dits dentaires induisant la diffrenciation de la lame dentaire nombre de dents , et gnes dits de spatialisation contrlant les champs morphogntiques des dents de la lame dentaire position et morphologie ), notamment depuis les stades initiaux de la minralisation coronaire du germe dentaire physiologiquement inclus, et de sa croissance radiculaire et ligamentaire [1, 2, 10, 30, 31, 38, 60, 72, 83, 110, 115, 117, 118, 119, 120]. De plus, sa croissance radiculaire et ligamentaire est sous contrle endocrinien (mode paracrine), notamment du facteur de croissance pidermique ( epidermal growth factor [EGF]), dterminant son volution normale selon un dplacement dans une direction axiale , dont, aprs cette premire phase dinclusion (au sens physiologique), son ruption normale terme plus prcis pour mieux caractriser laspect clinique le plus dynamique de lvolution dentaire, cest--dire la deuxime phase druption, allant de lmergence gingivale de la couronne jusqu son dgagement total [1, 2, 10, 34, 38, 78, 83, 110, 115, 117, 118, 119, 120]. LEGF est un polypeptide qui sexprime notamment dans les tissus dentaires, stimule la prolifration des cellules pithliales et du msenchyme folliculaire [2, 83]. Le rcepteur lEGF, EGF-R, est une glycoprotine transmembranaire dactivit tyrosine-kinase [132] . LEGF et lEGF-R sont des dterminants molculaires de la morphogense, localiss dans les cellules pithliales du bourgeon dentaire [132] . LEGF-R a t dtect dans le follicule dentaire, lpithlium dentaire externe et la papille dentaire (future pulpe
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o elle nest plus incluse (au sens physiologique strict), atteint une position dite normale sur larcade, si, outre la nalit pralablement rappele de la relation docclusion fonctionnelle au sein des arcades alvolodentaires mandibulaire ou maxillaire, elle prsente, plus prcisment la n de son volution, des rapports normaux, cest--dire sans trouble, dalignement avec les dents adjacentes, et dengrnement avec les dents antagonistes, et si le dgagement total de sa couronne et la prsence de gencive attache signent un environnement parodontal favorable au maintien de la nalit occlusale fonctionnelle au sein du systme stomatognathique [1, 33, 122] (Voir article complmentaire EMC Anomalies de lruption [67]).
PATHOLOGIE DE LINCLUSION DENTAIRE : INDICATIONS DAVULSION OU DE CONSERVATION
ou enclave, justiable de lavulsion de la dent symptomatique ou asymptomatique , en position anormale, plus ou moins distoangulaire ou msioangulaire, en contact, ou associe :
un dfaut de rotation du germe en dveloppement ; une perte du rapport de position entre le germe en volution et lventuelle dent dciduale ; une avulsion, dorigine carieuse, prmature, de lventuelle dent dciduale exposant la fermeture prmature du diastme, avec inclusion de la dent successionnelle nayant pas atteint la moiti de son dication radiculaire ; une rsorption, dorigine carieuse, retarde, de lventuelle dent dciduale (ankylose) ; un traumatisme dento-alvolo-maxillofacial ; une carie proximale de la dent adjacente ; ou une rsorption radiculaire exposant la fracture de la dent adjacente ; ou une atteinte parodontale de la dent adjacente ; ou une perte osseuse alvolaire de la dent adjacente ; en dsinclusion pathologique, justiable de lavulsion de la dent symptomatique ou asymptomatique ; sige de pricoronarites (justiable de lavulsion de la dent symptomatique) aigu congestive, suppure, puis chronique rcidivantes ou rcurrentes, voire compliques cellulites sreuses et phlegmons circonscrits, ostites ; ventuellement en rapport avec un kyste marginal pricoronaire ou folliculaire (dentigre) ; ou en rapport avec une tumeur odontogne, bnigne (amloblastome, odontome) ou suppose maligne, ou non odontogne ; ou en rapport avec une gencive particulirement breuse ou kratinise, justiable de lavulsion de la dent symptomatique ou asymptomatique ; ou en rapport avec un frein, justiable de lavulsion de la dent symptomatique ou asymptomatique ; ou en rapport avec dautres raisons dempchement prothtiques, justiables de lavulsion de la dent symptomatique ou asymptomatique (sauf la dent totalement incluse aprs 30 40 ans) ; ou en rapport avec dautres comorbidits justiable de lavulsion de la dent symptomatique ou asymptomatique, rgionales ou gnrales associes : en rapport avec une fracture osseuse irrductible (ou une chirurgie orthognathique mandibulaire sagittale) ; lradication des foyers infectieux, avant un traitement immunosuppresseur, avant une irradiation cervicofaciale (cancer des voies aorodigestives suprieures devant tre irradies), ou pour prvenir un risque infectieux gnral (endocardite infectieuse) connu (toutes dents asymptomatiques ne devant et ne pouvant tre systmatiquement avulses dans lhypothse de la survenue dune comorbidit gnrale un ge ultrieur), ou avant toute installation programme de facteur de comorbidit gnrale contre-indiquant une intervention chirurgicale (mise sous anticoagulants) (et, a contrario, lavulsion est contreindique si facteur de comorbidit gnrale et/ou comorbidit gnrale elle-mme contre-indiquant une intervention chirurgicale, sauf procdure de prise en charge permissive adapte au contrle de ce facteur de comorbidit gnrale et/ou de la comorbidit gnrale elle-mme) ;
On retrouve dans la littrature, part, bien entendu, linclusion dentaire lie lensemble des syndromes druption dentaire traits dans le cadre des anomalies de lruption (dont les accidents de dentition et les anomalies idiopathiques dtiologies chronologiques gnrales carentielles, endocriniennes, gntiques type dysostose cldocrnienne ou chronologiques locales, dont le stade ultime dvolution du retard druption est justement linclusion des dents temporaires et/ou dnitives, seul objet de cette revue) (voir article complmentaire EMC Anomalies de lruption [67]), linventaire pathologique des signes tangibles dinclusion dentaire relatifs [2, 4, 5, 7,
9, 16, 17, 18, 22, 24, 33, 34, 39, 42, 45, 46, 48, 52, 53, 54, 55, 56, 66, 67, 71, 73, 79, 80, 81, 82, 83, 84, 85, 89, 90, 91, 92, 93, 94, 95, 101, 106, 108, 111, 113, 114, 121, 126, 127, 128, 129, 130, 134]
aux cas des anomalies dentaires prruptives (implicitement plus ou moins malpositions) : de position pure, topognie ou dystopies : sige et/ou direction (malposition pure, ectopie, rotation, transposition, anastrophie) ; mais aussi de nombre (surnumraires ou agnsies) ; de volume et/ou de morphologie (forme, taille) ; plus rarement de dveloppement et/ou de structure (germes mal forms, dysmorphiques, traumatiques) ; ces anomalies sont minemment responsables de rtention les dents retenues tant rednies plus loin et dinclusion les dents incluses, au sens large tant rednies plus loin , et justiables de lavulsion de la dent si symptomatique ; aux cas pathologiques dinclusion dentaire , morbidits et/ou comorbidits associes dtaills aussi au chapitre ultrieur de lpidmiologie de linclusion : concomitamment leur position dinclusion ventuelle, partiellement dsincluse (dent enclave), et justiables de lavulsion de la dent symptomatique ou asymptomatique :
dent carie ; ou dent porteuse dune pulpopathie ; ou de ses complications ; en rapport avec un kyste dentaire ; ou une tumeur bnigne ou suppose maligne ;
et/ou en rapport avec des cas cliniquement avrs dinclusion, et justiables de lavulsion de la dent symptomatique :
dent retenue, justiable de lavulsion de la dent si symptomatique ; incluse, justiable de lavulsion de la dent si symptomatique, ou si asymptomatique mais en rapport avec dautres signes observs avant 20 ans tels un problme dentaire parodontal et/ou osseux (sauf, en raison dun risque postchirurgical de dfaut parodontal et/ou osseux, aprs 30 40 ans, la dent, gnralement sans symptomatologie, tendant vers lankylose) ;
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et/ou en rapport avec des cas prdictifs dinclusion, et justiable de lavulsion de la dent symptomatique et, plus particulirement dans ces cas, de la conservation de la dent asymptomatique, sauf si une relation, ultrieurement discute, est tablie entre linclusion dentaire et le ou les signes observs :
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malpositions et dplacement dentaire msialisant, plus ou moins li la croissance osseuse ; encombrement dentaire de la rgion incisivocanine ; dysharmonie dentomaxillaire (manque de place [justiable de lavulsion de la dent symptomatique ou asymptomatique si traitement orthodontique impliquant un recul molaire par exemple, o, a contrario, lavulsion est contre-indique si possibilit de traitement orthodontique impliquant une traction canine par exemple, ou de transplantation]) ; trouble dalignement et occlusal ; dysfonction conscutive de lappareil manducateur Mais, lanalyse, ltiologie semble rester, tout du moins, partiellement, inconnue, abstraction faite des cas en rapport avec un trouble associ rpertori [22, 91].
au sens large (voire, pour certaines donnes sans notion de preuve fondamentale ou clinique manifeste, le diagnostic diffrentiel).
TIOPATHOGNIE ET PHYSIOPATHOLOGIE DE LINCLUSION DENTAIRE
Voir Linclusion dentaire (2e partie) : Aspects physiopathologiques, tiopathogniques, palo-odontologiques, pidmiologiques et mdicolgaux .
PALO-ODONTOLOGIE DE LINCLUSION DENTAIRE
PIDMIOLOGIE DE LINCLUSION DENTAIRE
Aujourdhui encore, on ne retrouve, paradoxalement, presque pas malgr laccumulation, dfaut de preuves, des signes tangibles prcdemment rappels , de pathologie de linclusion du complexe organe dentaire clairement, scientiquement identie en tant que telle, lchelon de la biologie molculaire. Dun point de vue pathologique strict, la biologie de linclusion demande alors que soient examines les donnes de ltiopathognie de linclusion, conduisant une approche plus physiopathologique de linclusion proprement dite, ci-aprs. Tandis que les donnes quil est convenu denglober dans la pathologie traditionnelle de linclusion prcdemment rappeles syndromes druption dentaire, anomalies dentaires prruptives, morbidits et/ou comorbidits associes constituent, au nal, impliques de faon coresponsable et/ou concomitante, linclusion
PHARMACOVIGILANCE, ODONTOLOGIE MDICO-LGALE ET INCLUSION DENTAIRE
Remerciements. Les auteurs adressent leurs remerciements aux professeurs Dominique Deville de Perire, doyen de la facult dodontologie de Montpellier, Marie-Christine Goldsmith et Pedro Montoya, praticiens hospitaliers en chirurgie plastique pdiatrique au CHU de Montpellier, pour leurs prcieux conseils.
Rfrences
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Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 22-032-K-10
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Rsorptions pathologiques des dents permanentes volues

G Sauveur M Mesbah
Rsum. Les rsorptions dentaires sont pathologiques, hormis la forme physiologique qui accompagne la chute des dents dciduales. Lorsque le parodonte et/ou la pulpe dentaire subissent des agressions traumatiques ou infectieuses, un processus de destruction est initi dans les tissus durs de la dent : cment, dentine et mail. Ces rsorptions sont le rsultat de laction de cellules de type clastique suivant un processus complexe. En fonction de la nature du stimulus et du sige de lirritation, les manifestations de cette rsorption sont internes ou externes, supercielles ou profondes, rversibles ou irrversibles. Cette rsorption peut prendre une forme volutive dite de remplacement, lorsquun tissu noform semblable los comble la perte de tissu dentaire, jusqu disparition complte de la racine, ou une forme inammatoire, elle aussi progressive, qui intresse souvent la fois la racine et los environnant. Lapport de la biologie durant ces dernires dcennies a permis de comprendre ce phnomne et dexpliquer pourquoi diffrentes classications ont t proposes au l des annes. Malgr le caractre plus rcent de la classication de Trope, cest celle de Tronstadt qui est retenue par la majorit des auteurs et qui est utilise ici en raison de sa clart. Le diagnostic des rsorptions est toujours tardif en raison de labsence de signes cliniques au stade initial. Lorsque ceux-ci apparaissent sous la forme dune dyschromie, dune mobilit, dune absence totale de mobilit, voire dune complication infectieuse, il est souvent trop tard. Cest dire que le diagnostic prcoce repose sur la radiographie qui peut rvler, de faon fortuite, une rsorption dbutante. Quant au traitement, il est avant tout tiologique et pluridisciplinaire, et demande une prise en compte des processus biologiques. Il est essentiellement prventif, souvent palliatif, parfois curatif visant arrter le processus pathologique. Certaines de ces rsorptions, internes ou externes, cessent dvoluer et cicatrisent spontanment, dautres arrtent leur volution mais aprs suppression des causes traumatiques ou infectieuses qui les ont provoques. Dautres cas de rsorption chappent nos possibilits thrapeutiques actuelles.
Mots-cls : rsorption, rsorption dentaire, ankylose, rsorption interne, rsorption externe, traumatisme, ostoclaste, odontoclaste, cmentoclaste.
Introduction
Les rsorptions dentaires restent encore mal connues. Cest un phnomne relativement rpandu qui a fait lobjet dune reconnaissance par lOrganisation mondiale de la sant (OMS), sous le nom de rsorption pathologique des dents et il est rpertori dans la classication internationale des maladies dans laquelle on retrouve une rubrique Adaptation lodonto-stomatologie (CIMAO : OMS, Genve 1997) sous les rfrences : rsorptions externes : K03.30 ; rsorptions internes : K03.31 (granulomes internes et pink spot) ; rsorptions pathologiques des dents sans prcision : K03.5.
Terminologie : rhizalyse ou rsorption ? La rhizalyse (riza , racine ; lusi , dissolution) est une rsorption physiologique ou pathologique dune racine dentaire, selon le Dictionnaire des termes de mdecine [41]. La rhizalyse physiologique aboutit la chute de la dent temporaire et la rhizalyse pathologique sexerce sur les dents temporaires ou permanentes, pour le Dictionnaire mdical [94]. La rsorption (resorbere, avaler de nouveau) est une disparition partielle ou totale dun organe ou dun produit pathologique solide, liquide ou gazeux, dont les lments sont peu peu repris par la circulation sanguine ou lymphatique pour le Dictionnaire des termes de mdecine [41]. Le terme de rsorption radiculaire est plus gnral et prsente le mrite de ne pas se rfrer au mcanisme. On peut retenir la dnition consensuelle de lAmerican Association of Endodontists (1994) : La rsorption est un tat associ un processus physiologique ou pathologique provoquant une perte de tissu dentinaire, cmentaire ou osseux . Actuellement, lensemble des auteurs tend considrer les rhizalyses comme physiologiques et les rsorptions comme pathologiques [24].
Gabriel Sauveur : Matre de confrence des Universits, praticien hospitalier. Mohand Mesbah : Assistant hospitalier universitaire. UFR dodontologie de Paris 7, service dodontologie Garancire-Htel-Dieu, 5, rue de Garancire, 75006 Paris, France ; Laboratoire de biologie orofaciale et pathologie, Inserm U-0110, IFR 58, Institut biomdical des Cordeliers, 15-21, rue de lEcole-de-Mdecine, 75006 Paris, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Sauveur G et Mesbah M. Rsorptions pathologiques des dents permanentes volues. Encycl Md Chir (Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Stomatologie/Odontologie, 22-032-K-10, 2003, 16 p.
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EMC [257]
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Classication des rsorptions pathologiques

De nombreux auteurs ont travaill sur les rsorptions radiculaires et plusieurs classications ont t proposes selon leur topographie et leur mode dvolution [19, 50, 120, 122]. Nous retenons la classication de Tronstad [120], qui distingue les rsorptions internes des rsorptions externes, que nous compltons par la classication des rsorptions cervicales de Heithersay [50], autre forme de rsorption externe.
RSORPTIONS RADICULAIRES INTERNES
1 Rsorption externe de surface. Sur la face M de cette dent 23 incluse mise en place chirurgicalement aprs alvoloplastie et avec un recul de 10 ans, on note une lgre rsorption externe de surface.
Les rsorptions internes font appel un processus centrifuge, au cours duquel les parois canalaires sont rsorbes partir de la pulpe. Ce phnomne volutif peut sinitier sur nimporte quelle paroi pulpaire, camrale ou canalaire, et aboutir une cavit intradentaire. Elles se rencontrent le plus frquemment au tiers mdian du canal, plus rarement dans la zone apicale [44]. Ce sont des affections rares (2 %), qui peuvent affecter nimporte quelle dent, avec une prdilection pour les incisives [29]. Les rsorptions internes peuvent tre transitoires, souvent observes suite un choc ou lors dun traitement orthodontique ou parodontal [85]. Dans la zone lse, les odontoblastes sont dtruits, la prdentine se minralise, la zone va se rparer et les cellules pulpaires de relais vont scrter une nouvelle matrice dentinaire. Les rsorptions internes peuvent tre volutives, lorsquelles sont stimules. Cette stimulation se fait par invasion microbienne travers les tubuli dentinaires sur le site de ncrose, puis progression vers la pulpe vitale. Cest un phnomne rare [120]. Les rsorptions internes se divisent en deux groupes.
Rsorptions de remplacement
Ce processus interne rsorbe la dentine qui est remplace par un tissu dur, type ostodentine, diffrent de la dentine mais proche de los et du cment [3, 4]. Les contours de la lsion sont irrguliers, le remodelage osseux provoque un accroissement continu de la perte de substance. Cette rsorption est asymptomatique. Le test de la percussion, ngatif, signe lintgrit de la paroi radiculaire et labsence dextravasation du tissu mtaplasique. Aprs perforation de la paroi dentaire, le test devient positif et une douleur peut se dclencher. La dcouverte de ces lsions est occasionnelle, lors dun examen radiologique de routine.
* A
2
* B
Rsorption externe de remplacement, dorigine orthodontique. A. Stade de dbut : on voit un aplatissement des apex de ces trois dents. B. Stade plus volu : la progression de la rsorption provoque un raccourcissement de la racine aux deux tiers (Radiographies du Pr P Canal).
Rsorptions inammatoires
Cette pathologie aboutit une rsorption rgulire de la dentine sans minralisation de remplacement. Lespace est envahi par un tissu de granulation au sein duquel des cellules inammatoires gantes vont rsorber les parois canalaires de manire centrifuge, provoquant un largissement localis du canal, avec un contour dni et net [13]. la limite coronaire de la zone rsorbe, on trouve un tissu pulpaire ncros, responsable de la rsorption et de son volution [29] . En effet, ce processus a la particularit de se dvelopper la jonction dun parenchyme pulpaire sain et dun parenchyme ncros. La rsorption tant une activit de cellules vivantes, quand la pulpe est totalement ncrose la rsorption sarrte [120, 129]. Concomitant une inammation pulpaire chronique, ce processus est essentiellement asymptomatique. La vitalit dune portion de la pulpe, ncessaire lactivit de rsorption, peut rpondre positivement aux tests de sensibilit, en fonction du sige de la lsion. Une rponse ngative peut signer une vitalit apicale et une ncrose coronaire. Une douleur peut se manifester aprs perforation de la paroi dentaire, coronaire ou radiculaire [85]. Une coloration rose de la couronne apparat quand la rsorption coronaire est volumineuse ; cest la pink spot desease dcrite par Mummery en 1920. Cette dyschromie est lexpression des vaisseaux capillaires du tissu de granulation qui lyse lmail.
2
Leur mise en vidence radiologique est fortuite. Une incidence approprie montre une cavit avec une densit radiologique rgulire, allonge ou circulaire, dont les limites sont en continuit avec les parois canalaires.
RSORPTIONS RADICULAIRES EXTERNES
Rsorptions de surface
Les rsorptions externes de surface sont des rsorptions radiculaires discrtes, supercielles et limites, intressant la couche la plus profonde du ligament et le cment. Elles sont rversibles et peuvent se rparer spontanment par apposition cmentaire partir des zones intactes du desmodonte vivant bordant la lsion. Ces rsorptions sont asymptomatiques. Elles ne sont pratiquement pas visibles la radiographie ; toutefois, pour des rsorptions de profondeur apprciable, avec une incidence approprie, il est possible de les dceler, ce sous forme dexcavation sur un radiogramme (g 1, 2).
Rsorptions inammatoires
Cest le type de rsorption externe le plus couramment rencontr. Elles affectent aussi bien les faces latrales des racines que laire

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Rsorption externe inammatoire. Sur la face D de cette incisive centrale, on note une cavit provoque par une rsorption externe inammatoire au niveau des deux tiers apicaux.
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Rsorption externe apicale. Sur la racine D de la 6, on constate une rsorption de remplacement, alors que sur la racine M on note une rsorption inammatoire. Sur la 5, on note une rsorption de remplacement en voie de transformation inammatoire.
apicale. Ce type de rsorption se prsente comme une excavation dans le cment et la dentine, car les barrires de protection du cment ont t dtruites ; il existe une inammation parodontale chronique. Les tubuli exposs peuvent tre envahis par des bactries venant de la pulpe, quand celle-ci est infecte. Ce processus de rsorption peut tre transitoire, lorsque la source dinfection est jugule par un traitement endodontique. Elle peut se prsenter sous une forme volutive, lorsque linfection na pu tre arrte ou lorsquil y a persistance des facteurs dactivation des mcanismes de rsorption (physicochimiques ou mcaniques), le processus de rsorption inammatoire pouvant terme aboutir une rsorption radiculaire complte. Ce phnomne progresse plus rapidement sur les dents immatures car la dentine prsente une paisseur rduite et des tubuli largement ouverts. Ces rsorptions sont rputes asymptomatiques, mais le patient peut toutefois signaler des douleurs spontanes, continues, diffuses et lancinantes. Lexamen clinique peut montrer une dent en souffrance, dlabre, support prothtique ou dun appareillage orthodontique. Dans les cas les plus avancs de rsorption inammatoire, la dent est mobile, sensible la palpation et la percussion. la radiographie, la rsorption inammatoire se manifeste par une radioclart concernant fois la racine et los alvolaire contigu, la surface externe de la dentine est irrgulire, crnele, mais le canal radiculaire ne prsente pas de modications morphologiques. Quand la rsorption inammatoire intresse laire apicale, elle se manifeste par des images radioclaires qui signent une amputation radiculaire et une rsorption de los en regard des foramina canalaires. Lespace desmodontal peut tre maintenu dans certains cas de rsorption dorigine non infectieuse (g 3).
concerne), la raction inammatoire initiale, destine liminer les dbris tissulaires, met nu la surface radiculaire sans protection. Linterface inammatoire entre les deux tissus conjonctifs de nature diffrente, los parodontal et la dentine, renferme des mdiateurs de linammation et des cellules clastiques qui peuvent rsorber los et la dent. Comme dans le remodelage osseux, les phases de rsorption sont suivies de phases dapposition ; la matrice osseuse va progressivement se substituer au tissu dentaire rsorb (g 4). Ankylose Lankylose est considre comme un phnomne physiologique, car elle consiste en une fusion de la racine dentaire avec los alvolaire par disparition de lespace ligamentaire. Il y a continuit entre la dent et los adjacent car la racine a perdu ses barrires de protection sur une surface importante. La dent est intgre au tissu osseux et les tissus radiculaires intresss par le remodelage osseux : ils sont rsorbs par les ostoclastes et remplacs par une matrice osseuse. Cest un processus dynamique mis en vidence essentiellement chez le jeune enfant lors dune rimplantation. Les tests de mobilit et percussion sont majeurs ; ils permettent de souponner une rsorption de remplacement avant lexamen radiographique. Ces tests sont raliss rgulirement. Pour une rsorption de remplacement transitoire, le son la percussion est normal. Pour lankylose, le son la percussion est mtallique. Dans le cas dune ankylose transitoire, la mobilit diminue dans un premier temps et, avec la cicatrisation de lespace desmodontal, la mobilit redevient normale. Dans une ankylose, dautres signes cliniques peuvent tre concomitants, parmi lesquels la sousocclusion, labsence de migration msiale et la version des collatrales signant une perturbation de la continuit de larcade. On note, au plan radiologique, une disparition de lespace radioclair correspondant au desmodonte. Il y a remplacement progressif du cment et de la dentine par los, signant un envahissement haversien. Les limites de lanomalie sont irrgulires. Il faut en gnral de 6 mois 1 an pour quune ankylose soit mise en vidence radiologiquement.
Rsorptions de remplacement et ankyloses
dentoalvolaires
La rsorption de remplacement et lankylose sont deux formes dun mme processus clinique : le remplacement dune racine rsorbe par de los. Elles diffrent cependant par leurs mcanismes biologiques. Rsorption de remplacement La rsorption de remplacement est un phnomne pathologique o le ligament, stimul par un traumatisme, ragit en mobilisant des cellules clastiques qui dtruisent la dent. En absence dinfection ajoute, un tissu osseux noform remplace la perte de tissu dentinaire. La prsence de ce ligament est toujours constante. La rsorption externe de remplacement peut tre transitoire, quand la destruction desmodontale nintresse que de petites zones de la surface radiculaire, o sinstalle initialement une rsorption qui est compense par la suite par les cellules desmodontales bordant la rsorption. Cette rsorption externe de remplacement transitoire va voluer comme une rsorption de surface. La rsorption externe de remplacement peut galement tre progressive ; lorsque la ncrose desmodontale est importante (plus de 20 % de la surface radiculaire
Rsorptions cervicales externes

Cest une forme rare mais souvent agressive de rsorption dentaire. Habituellement, elle est localise au collet de la dent et se manifeste aprs altration ou destruction du cment en dessous de lattache pithliale et au-dessus du septum osseux. Ce phnomne pathologique rsorbe progressivement le cment, lmail et la dentine pour parfois atteindre la pulpe. Initialement, la zone lse contient une masse de tissu breux et des vaisseaux sanguins, des cellules clastiques arrivent dans la zone agresse et commencent rsorber la surface dentaire. Par la suite, dans le tissu en rsorption et la surface dentinaire se forme progressivement un tissu broosseux issu dune calcication anarchique de la matrice ostode. La plupart du temps, la pulpe reste indemne, sauf sil y a envahissement de lespace pulpaire par des germes ou du tissu ncrotique [50].
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* B
* A
5
* C
Rsorption externe cervicale. A. Radiographie montrant la rsorption. On note que celle-ci a un contour irrgulier. B. Mise en vidence de la lsion aprs rclinaison du lambeau V. La rsorption intresse la partie la plus cervicale de lmail, situe sous lattache pithliale. C. Aprs curetage de la lsion, une obturation laide dun ciment verre-ionomre a t ralise. Le curetage de lsion note une progression pricanalaire, que nous visualisons lobturation. D. Autre cas montrant que ce type de rsorption peut avoir une position plus cervicale, et l au niveau cmentaire.
* D
Une classication clinique tenant compte de ltendue de la rsorption a t propose [50] : classe 1 : lgre rsorption proximit cervicale et faible pntration dentinaire ; classe 2 : rsorption plus accentue avec pntration dentinaire plus profonde, promixit pulpaire, avec une faible ou sans extension dans la dentine radiculaire ; classe 3 : envahissement plus important de la dentine cervicale, mais galement de la dentine radiculaire ; classe 4 : envahissement de la dentine par la rsorption stendant au-del du tiers cervical de la racine. Le diagnostic prcoce est difficile et les signes cliniques varient avec lvolution de la pathologie, allant de la lgre anomalie gingivale une coloration rose de la couronne de type pink spot, qui est due linvagination du tissu de granulation et ses nombreux capillaires. En gnral, ces rsorptions ne sont pas douloureuses car le parenchyme pulpaire est protg par une ne couche de dentine. La progression centrifuge de la rsorption est stoppe quand elle atteint la prdentine, la rsorption dentinaire progresse en direction coronaire et apicale en cernant le canal [122], ce qui permet la dent de rpondre aux tests lectriques et thermiques. Une ligne radio-opaque sparant une zone radioclaire de la pulpe voque la prsence dune rsorption cervicale externe ; son contour peut tre rgulier ou crnel, laspect de la crte osseuse reste normal au stade de dbut (g 5).
Rsorption idiopathique. Sur les racines de la 6, on observe une rsorption de remplacement. Les limites sont rgulires, lapex en forme de dme est homothtique par rapport lapex initial.
endocrines en relation avec le mtabolisme phosphocalcique [64]. Deux localisations de rsorption idiopathique ont t relates [80]. Rsorptions apicales idiopathiques Cette rsorption se prsente comme un raccourcissement homothtique de la racine : lapex est arrondi et lespace desmodontal est respect. Elle peut intresser une ou plusieurs dents. Cest un processus lent qui peut sarrter soudainement (g 6). Rsorptions cervicales idiopathiques Cette rsorption commence dans la zone cervicale de la racine et se manifeste sous deux formes cliniques. La premire se prsente sous laspect dun cratre large et peu profond, elle peut tre fulgurante ou de progression lente ; elle peut tre localise ou intresser plusieurs dents. La deuxime se manifeste comme une rsorption envahissante ; elle a t dcrite comme une rsorption tnbrante intradentaire [28], une rsorption envahissante extracanalaire ou comme une rsorption cervicale invasive [50].
Rsorptions externes idiopathiques

De nombreux cas de rsorption radiculaire externe sans rapport avec aucune cause immdiate ont t rapports. Elles peuvent tre localises ou gnralises. Bon nombre de ces rsorptions sont en relation avec des pathologies systmiques ou des perturbations
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tiologie des rsorptions

Leur tiologie est tout aussi diverse que leur classication et parfois difficile mettre en vidence.
RSORPTIONS INTERNES
Ce sont des lsions qui se dveloppent lintrieur de la cavit pulpaire, en dtruisant la couche protectrice dentinaire constitue par la prdentine et les odontoblastes, et en exposant celle-l au tissu conjonctif enamm. Bien que relativement rare, la rsorption interne est plus frquente au niveau des monoradicules, avec une prdilection pour les incisives [29], et se situe entre la chambre pulpaire et lapex. Il y a deux formes de rsorption interne.
Rsorption interne de remplacement

Ce type de rsorption rappelle la rsorption externe de surface son stade de dbut, nomme rsorption transitoire [121]. Ces deux types de rsorption auraient la mme origine pour certains auteurs [4] , alors que pour dautres il sagit dune rsorption mtaplasique [85]. Cette rsorption se produit lorsque les odontoblastes sont dtruits dans une rgion du canal radiculaire et que la prdentine lse se reminralise [16]. Les causes sont traumatiques ou thermiques, accidentelles ou iatrogniques (dentisterie restauratrice, prothse, orthodontie, parodontie).
* A
* B
Rsorption interne progressive ou inammatoire

Le tissu rsorb est remplac par un tissu granuleux (g 7). Les facteurs intervenant dans ce processus sont : les traumatismes : la luxation ; lextrusion ; les fractures radiculaires ; lexpulsion ; les traitements orthodontiques [61] ; les infections : linfection pulpaire ; les pulpotomies ; les coiffages pulpaires directs des dents permanentes ; le dfaut dtanchit des obturations coronaires ; les agents chimiques utiliss : pour le blanchiment des dents ; en endodontie et parodontie ; les agents thermiques : le meulage des dents ; lutilisation de matriau prise exothermique ; lutilisation de la gutta chaude en endodontie. Cette liste nest pas exhaustive.
RSORPTIONS EXTERNES
* C
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* D
Rsorption interne. A. Cette radiographie montre une rsorption interne intressant le tiers moyen de la racine. On remarque que la lsion prsente un contour rgulier, une forme arrondie et symtrique par rapport laxe du canal, et elle se trouve dans la continuit de ce canal. B. Rsorption intressant le tiers moyen un stade plus volu. C. Stade terminal o la rsorption a dtruit compltement les tissus dentaires. Noter que la lsion na pas envahi los avoisinant. D. Rsorption du tiers moyen, vraisemblablement dorigine traumatique (anamnse) conrme par une perte de substance coronaire.
Plus rcemment, une tude portait ce chiffre 90 % et qualiait ces rsorptions de transitoires [121]. Ces rsorptions apparaissent, cessent dvoluer et gurissent spontanment. Elles se caractrisent par une atteinte lgre, supercielle, du cment et du desmodonte, sous forme dencoche (g 8). Leur tiologie est presque essentiellement traumatique, quil sagisse [44] : de polymicrotraumatismes en rapport avec locclusion et des parafonctions ; dun traumatisme accidentel ; dun traumatisme iatrognique : en orthodontie [25, 59] ; en parodontie [21] ; en prothse (surocclusion) ; en endodontie ; certaines mthodes de compactage de gutta chaude crent une lvation de temprature qui peut entraner des rsorptions dans 30 % des cas [107] ; en anesthsie : la technique dinltration intraligamentaire, caractrise par lintroduction dune aiguille de 40/100e dans lespace desmodontal, peut crer un traumatisme du fait du passage de laiguille dans le desmodonte, de la pression exerce par le praticien pour injecter le liquide anesthsique, enn par la toxicit de la solution anesthsique ;
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Rsorptions externes de surface

Daprs une tude amricaine [78], modie par une tude suisse, 50 % des dents dun individu prsentent des signes de petite rsorption [91].
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* A
10
* B
Rsorption externe inammatoire, mcanique. A. Sur ce radiogramme, on constate que la dent de sagesse cre une rsorption, par pression, au tiers cervical de la 47. B. Cas extrme de ce type de rsorption.
* A
8
* B
Parois pulpaires. Sur cette coupe histologique dune dent mature (A), colore lhmalun-osine-safran, on constate que les odontoblastes (o) sont bien aligns en regard de la prdentine (pd), alors que sur cette coupe de dent ayant reu un stress (B), on constate une dsorganisation de la palissade odontoblastique et un recrutement de cellules gantes aux abords des vaisseaux sanguins (ches). Cette dsorganisation peut engendrer une rsorption interne si les dfenses pulpaires ne la circonscrivent pas. d : dentine ; p : pulpe.
* A * A
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* B
* B
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Rsorption externe de surface. A. Au niveau de cette fracture, dont les fragments sont spars par un tissu conjonctif breux (pseudarthrose), on note que les angles des fragments sont mousss par une rsorption externe de surface. B. Test de photolasticimtrie, image rappelant les contraintes subies par un apex aprs rsection suivant un plan perpendiculaire laxe de la dent.
Rsorption externe. A. Cette canine ectopique et incluse semble prsenter une image de rsorption sa pointe cuspidienne. B. Cas identique un stade de rsorption plus avanc.
Rsorption inammatoire externe de cause mcanique (par pression) Au cours de tentative druption, une dent incluse bloque contre la racine dune dent dj sur larcade peut provoquer une rsorption de cette racine. Cest le cas le plus souvent des incisives latrales et des canines incluses [26, 62, 64, 110], et des deuximes molaires mandibulaires [10, 91] (g 10, 11). On peut aussi trouver ce type de rsorption en prsence de dents surnumraires [112] (g 12). Au cours de traitements orthodontiques, les rsorptions de ce type sont des complications frquentes, plutt localises lapex, qui provoquent un raccourcissement de la dent concerne. Elles intressent gnralement des monoradicules soumises des mouvements de rotation [33], lorsque les forces sont mal rparties ou de trop forte intensit, peut-tre chez des patients prdisposs. La notion de dure du traitement est un facteur important [103]. On peut ajouter que plus de 40 % des cas traits prsentent des rsorptions inammatoires aprs 5 ans [21, 105]. Rsorption inammatoire de cause infectieuse Ce type de rsorption vient compliquer une blessure du parodonte cause par un choc, un traitement orthodontique, voire un traitement parodontal, qui initie une rponse inammatoire par la production de facteurs de rsorption des tissus durs. Paralllement, linfection va se dvelopper le plus souvent partir de lendodonte [90] o la pulpe sest ncrose aprs un traumatisme ou un traitement orthodontique trop violent ayant entran la rupture du paquet vasculonerveux [11].
dun traumatisme plus important, entranant par ordre dintensit croissant : des subluxations, des concussions, des extrusions, des contusions, des luxations latrales, les pourcentages de rsorptions allant de 5 33 % [5] ; aux fractures radiculaires horizontales est associ ce type de rsorption dans 60 % des cas [2] ; la rsorption se fait au niveau du trait de fracture et se traduit par un adoucissement des angles du plan de fracture en dehors de toute infection. Certains auteurs pensent que la rsorption apparat lorsque la rparation se fait avec du tissu conjonctif (60 % des cas [64]). Pour dautres auteurs, cest une rsorption slective au bord aigu des deux fragments radiculaires [120]. Quel en est le mcanisme ? Une tude en photolasticimtrie [109] montre quune dent dont on a sectionn lapex subit des contraintes lors de la mastication qui se traduisent par un adoucissement des bords aigus du plan de section (g 9). Ces lsions nvoluent pas ; elles gurissent spontanment en 14 jours [48].
Rsorptions inammatoires externes

Cest la forme de rsorption la plus frquente et les causes sont multiples [123].
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Rsorption externe inammatoire, mcanique. Lodontome cre une rsorption par pression au tiers cervical de la 24.
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* A
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* B
* C
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Rsorption externe apicale inammatoire. Rsorption inammatoire, par pression, en rapport avec un granulome cr par un dpassement de cne de gutta percha.
Rsorption externe apicale inammatoire. A. Cette photo montre, sous un granulome, un apex rsorb. Noter lirrgularit de sa surface. B. Sur cette vue, lapex, qui se trouve sous la lsion kystique, est indemne de toute rsorption. C. Radiographie montrant une rsorption amputante, en rapport avec un dpassement de cne de gutta percha. D. Quand la rsorption est en de de lhypomochlion, lutilisation dun implant endodontique, ou de stabilisation, rtablit lquilibre biodynamique.
* D
La surface radiculaire, endommage du fait de la perte de cment, va exposer les tubulis dentinaires cet endroit. Le passage des toxines bactriennes par les tubuli va acclrer le processus de rsorption, pouvant entraner la disparition totale de la racine. Ce type de ncrose peut se trouver nimporte quel niveau de la racine. Les rsorptions apicales accompagnent toujours un granulome dont lvolution est lente par rapport la rsorption inammatoire traumatique (g 13). On associe souvent le kyste au granulome propos de lsions apicales. Certains auteurs ont montr que, contrairement au granulome, le kyste ne cre pas de rsorption des racines des dents qui lentourent, ni de lapex de la dent qui lui a donn naissance [108] (g 14).
Rsorptions externes de remplacement et ankylose

Rsorptions externes de remplacement Elles sont appeles aussi rsorptions externes de substitution, ou encore rsorptions-ossications [120]. Cest un processus par lequel la dent se rsorbe progressivement et est remplace par de los. Ltiologie est traumatique, lie une luxation o le ligament peut tre ls partiellement (g 15). En fonction de la surface dtruite, lvolution peut se faire vers une forme transitoire (moins de 20 % de la surface de la racine) ou vers une forme progressive lorsque la surface dtruite est suprieure 20 %. Ankylose Lankylose est un processus par lequel la dent se fusionne los sans interposition de tissu conjonctif (le ligament) [6, 75] (g 16). part les ankyloses lies certaines maladies systmiques qui frappent plusieurs dents, la forme individuelle apparat aprs une lsion importante du ligament, soit en rapport avec une ncrose de
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Rsorption externe de remplacement et ankylose. Ces radiographies montrent une incisive en infraclusion, en rapport avec un traumatisme ayant provoqu une ingression. On remarque sur la face M une zone de rsorption de remplacement. Ces deux clichs montrent lintrt de varier les incidences de manire obtenir des renseignements ncessaires au diagnostic.
ce ligament suite la rimplantation dune dent dans de mauvaises conditions (conservation sec pendant plus de 60 minutes), soit aprs curetage de ce ligament avant rimplantation pour les mmes raisons de rimplantation tardive. Les facteurs favorisants sont lis lge, au sexe et aux conditions de rimplantation [60]. Diffrences entre ankylose et rsorption de remplacement Ces diffrences reposent sur : une absence de ligament dans lankylose ; linterface de tissu conjonctif dans la rsorption de remplacement renferme des cellules inammatoires et ostoclastiques qui rsorbent la dent et los, contrairement lankylose ; la radiographie, o on note dans la rsorption de remplacement une perte de substance dentinaire avant son remplacement par de los, alors que dans lankylose il ny a pas dinterruption entre los et la dentine ;
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* B
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* A
* B
* A
Rsorption externe cervicale. A. Ce radiogramme montre une rsorption stendant de la face M la face D. Le contour est irrgulier, limage est contraste et on peut voir lintrieur de la rsorption des densits diffrentes voquant les anciennes limites du canal. B. Sur ce clich, le parodonte superciel, recouvrant la lsion, prsente un tat inammatoire. C. La leve dun lambeau P conrme limage radiologique.
* C
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* D * C
La nature du traumatisme peut tre : physique : chocs ou parafonctions (bruxisme) ; iatrognique en orthodontie (dtartrage) [55] ;
[53]
Rsorption externe de remplacement et ankylose. A. Radiographie dune canine incluse. B. Mise en place chirurgicale et contention. C. Sur le radiogramme, 5 ans aprs, on remarque un dbut de rsorption de remplacement lapex. D. Cette rsorption semble stre stabilise, 7 ans aprs.
le mcanisme biologique de la rsorption et de lankylose est diffrent (cf infra) ; laspect clinique dune ankylose saccompagne dune infraclusion et dune rupture de la continuit de larcade, surtout chez lenfant pour des raisons de croissance osseuse ; la vitesse dapparition de lankylose correspond la vitesse du remodelage osseux, plus rapide chez le jeune que chez ladulte [127] ; lankylose ne peut tre diagnostique avant 6 mois ; lankylose est difficile mettre en vidence la radiographie ; une rsorption apparat aprs ankylose au bout de 2 ans chez le prpubre et de 10 ans chez ladulte ; chez le prpubre, lankylose cre une infraclusion ; la rimplantation nest quune solution temporaire en attendant la solution prothtique [32].
, en chirurgie, parodontie
chimique, en endodontie, en esthtique (blanchiment) [35] ; en anesthsiologie, anesthsie intraligamentaire. Le point de dpart de cette rsorption est donc une lsion du desmodonte avec rupture de lattache pithliale. Linfection est entretenue par la septicit du milieu buccal. Les dents les plus touches semblent tre les plus exposes (canines et incisives) [15]. Cette rsorption peut se situer tout autour de la dent au collet.
Rsorptions externes idiopathiques

En dehors de toute cause identiable locale (traumatisme, infection, parafonction), certaines rsorptions externes inexpliques peuvent avoir une origine systmique, telle une infection endocrinienne en rapport avec le mtabolisme osseux : maladie de Paget, hypophosphatmie, hypocalcmie [64], hypercalciurie [69]. Une tude voque des microtraumatismes sur un terrain prdispos, des perturbations vasomotrices dorigine nerveuse rexe, grce des facteurs prdisposants probablement gntiques [91]. Les rsorptions se prsentent sous deux formes [80] : lapex, elles font penser la forme de rsorption externe de surface ou la forme inammatoire dorigine mcanique, par pression ; au niveau cervical, elles sont en forme de cratre, peu profondes ou au contraire envahissantes, description frquemment voque dans la littrature. Des procds dinvestigation nouveaux pourront permettre de mieux connatre ce type de lsions dans lavenir.
Rsorption cervicale externe inammatoire

La rsorption cervicale externe commence dans la rgion cervicale de la dent en dessous de lattache pithliale [26, 121]. Les termes de rsorption externe/interne ou rsorption invasive sont utiliss en raison du mode dextension de la lsion dans lpaisseur de la racine. Cette extension enveloppe le canal radiculaire qui est protg par la prdentine (g 17). Il y a diffrents stades dans lvolution de cette lsion et Heithersay [50] propose une classication quatre degrs, de la petite rsorption au collet au processus de rsorption stendant au-del du tiers coronaire de la racine [35]. Ce type de rsorption apparat aprs un traumatisme de lattache pithliale et de la surface radiculaire, juste sous lattache. Des cellules clastiques ainsi stimules commencent rsorber la dent.
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Tableau I. tiologies des rsorptions.

Causes
iatrognique fonctionnelle esthtique prothse 17 anesthsie parafonction 26 professionnelle sportive 28 pathologique idiopathique tumeur ectopie
Facteurs
accident orthodontie parodontie 4 endodontie OC
T r a u m a t i q u e
p h y s i q u e c h i m i q u e
choc lger choc brutal pression toxicit
1 2
21
29
3 5
8 9
13 15
18
22 23
27
30
31
32
causticit
10
16
24
thermique infectieux hormonal
11 12
14
19 20 25 33
1. Contusion-luxation, verticale ou latrale ; 2. rimplantation aprs expulsion ; 3. forces : dure, intensit, rpartition ; 4. surfaage, dtartrage, ultrasons ; 5, 6. pharmacope : topiques ; 7. ultrasons ; 8. surinstrumentisation, surobturation, dpassement . 9, 10. pharmacope : topiques, antiseptiques, anesthsiques ; 11. gutta chaude, ultrasons ; 12. coiffage pulpaire, pulpotomie ; 13. obturation dbordante, surocclusion ; 14. fraisage, exothermie de prise du matriau ; 15, 16. pharmacope (produits de blanchiment, peroxydes) ; 17. surocclusion ; 18. limites prothtiques intrasulculaires ; 19. fraisage, exothermie de prise du matriau ; 20. syndrome du septum ; 21. aiguille intraligamentaire ; 22. pression du liquide anesthsique ; 23, 24. anesthsique et ses adjuvants ; 25. desmodontite ; 26. bruxisme, habitudes et tics divers ; 27. embouts dinstruments (musique, sport...) ; 28, 29, 30. sports violents ; 31. tumeurs, granulomes, pricoronarites... ; 32. dents incluses ; 33. troubles systmiques, hormonaux. OC : odontologie conservatrice.
RSORPTIONS INTERNE ET EXTERNE COMBINES
une stule ; au niveau de locclusion : infraclusion, surtout chez un enfant. Ces signes cliniques entranent les tests de routine : thermique, lectrique, de transillumination, de mobilit, de percussion axiale et transversale, qui ne sont pas spciques des rsorptions (g 18). Lexamen radiographique est ltape qui suit toute investigation clinique en odontologie. La radiographie, malgr son rle essentiel pour le diagnostic de ces lsions, savre insuffisante pour certaines rsorptions, internes ou externes de surface, stabilises ou non, qui, trop discrtes, passent inaperues moins dtre parfaitement situes tangentiellement par rapport au rayon incident. Le clich radiographique rtroalvolaire pris sous au moins trois incidences est complt par un examen tomodensitomtrique de pratique plus courante que les images fournies par rsonance magntique, autre moyen dobtenir la troisime dimension. Ces images peuvent permettre un diagnostic diffrentiel entre toutes les formes de rsorptions partir de critres tels que : la forme de la lsion, rgulire, irrgulire, diffuse ou variable ; ses contours, nets, ou dchiquets, ou diffus ; sa densit : opacit-clart ; ses rapports avec les tissus avoisinants ; ses rapports avec la barrire cmentode et la barrire prdentinaire ; le degr de rsorption (apprciation du volume) (tableau II). Le diagnostic positif tient compte de lanamnse qui peut rvler : un traumatisme rcent ou ancien ; des traitements chirurgicaux, parodontaux, endodontiques, prothtiques, esthtiques (blanchiment) sur la dent atteinte (g 19) ; des habitudes comportementales lies au stress entranant des parafonctions.
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La rsorption interne a un point de dpart endodontique et volue vers le cment qui joue le rle de barrire quelle peut perforer sans aller au-del. La rsorption externe, en revanche, dtruit le cment, puis la dentine, et ne passe pas la barrire constitue par la prdentine et les odontoblastes [70]. Cette rsorption peut dtruire toute la dentine et laisser intacte la cavit endodontique. Il ny a donc jamais passage de la forme interne la forme externe, et vice et versa. Par contre, sur une mme dent on peut observer ces deux types de lsions sous les diffrents aspects prcdemment passs en revue. Certains auteurs pensent que ces deux lsions peuvent communiquer [86] (tableau I).
Diagnostic
Les rsorptions, tout du moins leur dbut, sont asymptomatiques. Le diagnostic prcoce dune rsorption est fortuit ; il se produit loccasion de lexamen dun clich radiographique ralis pour des raisons diverses. un stade plus avanc de la rsorption, des signes cliniques vont apparatre : au niveau de la dent : une coloration anormale de la dent signant la ncrose ; une tache rose (pink spot) signant la rsorption interne ; une mobilit anormale ; une immobilit accompagne dun son mtallique la percussion, avec modication de la proprioception signale par le patient ; au niveau du parodonte : une raction inammatoire cervicale ; un abcs parodontal ;
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Rsorptions internes
lments de diagnostic
dyschromie
Rsorptions externes
de surface inflammatoire
mcanique infectieuse
18
De la classication au diagnostic.
ankylose
mobilit douleur
O O
+ * O
+ ++ * +
O
parodonte
superficiel profond ruption thermiques lectriques
+ + O O
+ * + + O O
transillumination
percussion
douleur son
++ + + + sourd +++ *
+/--+/O + * + * + + + + + + + + ++ + mtal mtal +++ +++
de de inflammatoire cervicale remplacement remplacement pink spot pink spot pink spot
dent
*
O
+ ++
O
O O
* +/O
+ + + * + * +
+/+/+ + *
O
* + + + *
tests
radiologiques
+/-
++
++
+++
Lgendes : O normal + prsence du signe - absence du signe
de l'volution ffonction onction du sige
fonction de l'ge
volution transformation involution
Tableau II. De la radiologie au diagnostic.

Rsorptions externes lments de diagnostic
de surface mcanique forme contour densit r a p p o r t s volume /tissus environnants /pulpe /cment/dentine variable ou faible / respect localise faible rgulire net moyenne / respect invasive variable infectieuse variable ou forte invasive respect invasive important rgulire net forte en continuit respect invasive important irrgulire ou forte en continuit respect invasive important +/- irrgulire ou variable invasive respect invasive moyen irrgulire ou faible / invasive invasive important inammatoire ankylose de remplacement cervicale de remplacement
Rsorptions internes
inammatoire rgulire net forte / invasive localise moyen
Mcanismes biologiques de la rsorption

ODONTOGENSE ET MISE EN PLACE DES TISSUS
TISSUS MINRALISS ET PROTINES MATRICIELLES : SIMILITUDES ET DIFFRENCES
Le dveloppement dentaire rsulte de la migration des cellules des crtes neurales dans le compartiment msenchymateux du premier arc branchial : lectomsenchyme [118]. Elles induisent localement une augmentation de la prolifration des cellules pithliales aboutissant la formation dune lame pithliale senfonant dans lectomsenchyme sous-jacent. Une srie dinteractions pithliomsenchymateuses mne aux tapes successives : initiation ; morphogense ; diffrenciation terminale des odontoblastes, responsables des prcurseurs de la dentine, et des amloblastes, scrteurs des protines de lmail. Lpithlium, en sinvaginant, spare le msenchyme en deux parties : une partie externe, appele sac folliculaire, qui donnera les cellules et les tissus de soutien de la dent (os, ligament alvolodentaire et cment) et une partie interne, lectomsenchyme, qui donnera la dentine et la pulpe [97].
10
Le schma gnral de la formation des tissus minraliss comprend la scrtion dune matrice extracellulaire par des cellules spcialises, couple linitiation et la croissance des cristaux dhydroxyapatite [43]. Chaque tissu minralis prsente des modalits diffrentes dans sa composition matricielle comme dans lavancement des tapes de la formation matricielle et de la biominralisation. Ainsi, dans le cas des tissus minraliss dorigine conjonctive, tels que los, le cment et la dentine [23], la matrice est essentiellement compose de bres de collagne, alors quelle ressemble plutt un gel dans lmail dorigine pithliale [96]. De plus, les modalits de la minralisation de ces matrices varient. En ce qui concerne los, le cment et la dentine, la matrice organique est dabord scrte puis minralise [18, 42, 43, 66, 67, 73]. Concernant lmail, une biominralisation squentielle se produit, avec une premire phase de nuclation cristalline et une deuxime phase trs diffrente o la quasi-totalit des protines matricielles est dgrade, en association avec la croissance [96]. Concernant la phase minrale, lmail est le tissu le plus dur de lorganisme. Il contient 96 % de minral form essentiellement de
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Tableau III. Protines matricielles des tissus minraliss (daprs Gehron-Robey [42]).
mail
Pas de collagne Protines spciques Amlognines Enamline Protines non spciques Amloblastine Tuftline
Cment
Dentine
Os
Collagne de type I (majoritaire), III, V et FACITS Protines spciques CAP ? Protines spciques DSP DPP Protines spciques
- Protines dtectes uniquement dans des tissus minraliss Ostocalcine Sialoprotine osseuse DMP-1 - Protines ubiquitaires Ostonectine MGP Ostopontine
Protines sriques trouves dans la totalit des tissus minraliss Albumine 2-HS glycoprotine
* A
19
* B
Rsorption externe inammatoire du tiers moyen. A. Stade de dbut. B. Cas identique, un stade plus volu, o la destruction intresse la quasi-totalit du tiers moyen. Noter que los environnant participe la rsorption. C. Stade intermdiaire.
CAP : cementum adhesion protein, protine dadhsion cmentaire ; DSP : dentin sialoprotein, sialoprotine dentinaire ; DPP : dentin phosphoprotein, phosphoprotine dentinaire ; DMP : dentin matrix protein, protine de la matrice dentinaire ; MGP : matrix Gla-protein, protine matricielle Gla.
* C
cristaux dhydroxyapatite. La dentine contient prs de 70 % de minral, alors que los et le cment contiennent entre 60 et 70 % de minral [43]. Les diffrentes protines composant la matrice peuvent se diviser en deux groupes : un groupe spcique des tissus minraliss, comme lostocalcine, la sialophosphoprotine dentinaire [23, 89] et les amlognines [133] ; un groupe de protines aussi synthtises dans les tissus non minraliss comme le collagne de type I [7, 23], la tuftline [71] et lamloblastine [72] ; parmi ce dernier groupe, certaines isoformes rsultant dpissages alternatifs et/ou de modications posttraductionnelles sont spciques des tissus minraliss, comme par exemple le collagne de type I [42] (tableau III).
RSORPTION OSTOCLASTIQUE
rsorption osseuse issue de lactivit des ostoclastes. Lostoclaste est une cellule gante, multinucle, forme par la fusion de cellules mononucles drives du tissu hmatopotique (g 20) ; ces prcurseurs, bien que distincts, font partie de la ligne monocytemacrophage [113]. Le fait marquant qui se dgage de ltude du remodelage osseux est limportance des processus de communication entre ces deux familles cellulaires. En effet, les donnes actuelles indiquent que la ligne des ostoblastes contrle la formation et lactivit des ostoclastes par lintermdiaire dun certain nombre de facteurs de croissance et de cytokines produits localement au sein du tissu osseux. La synthse de ces facteurs est sous le contrle dhormones circulantes [56, 76, 83], lesquelles peuvent moduler la productions de cytokines et entrer en synergie entre elles pour coupler leur actions sur les cellules osseuses. Une varit de facteurs ostotropiques, telles la 1,25(OH) 2 vitamine D 3 , la parathormone, la prostaglandine E 2 et les interleukines sont essentielles pour induire la formation de lostoclaste en coculture [ 11 3 ] . Ces facteurs ostotropiques agissent par lintermdiaire de lostoblaste qui va secrter un facteur de diffrentiation des ostoclastes (osteoclast differentiation factor [ODF]), qui va activer lostoclastogense grce aux interactions cellulaires. En effet, par transduction de signal, il existe une activation des cellules prognitrices issues de la circulation systmique [77, 84]. La promotion de la rsorption rsulte de deux mcanismes, lun faisant appel une nouvelle gnration dostoclastes partir de prcurseurs, lautre lactivation dostoclastes prexistant dans los. Les facteurs systmiques et les facteurs locaux agissent sur ces deux mcanismes, savoir activation et formation des ostoclastes (g 21). Cest ainsi que la 1,25(OH)2vitamineD3 active la rsorption osseuse travers lostoblaste, par sa voie gnomique, et agit directement sur lostoclaste par sa voie membranaire [79].
Mcanismes molculaires dans la rsorption ostoclastique

Ainsi activ, lostoclaste sattache la surface osseuse et initie le processus de rsorption, aprs une srie dvnements conduisant la polarisation cellulaire. Lune des consquence du rarrangement du cytosquelette est la formation dune zone de contact hermtique entre les bords de lostoclaste et la surface osseuse minralise. La zone hermtique englobe la lacune de Howship vers laquelle la membrane cellulaire sorganise telle une bordure en brosse scrtoire. Le ple oppos de la membrane cellulaire, le ple basolatral, fait face au milieu extracellulaire et prsente des similitudes avec la membrane apicale des cellules pithliales [128]. La rsorption de los fait intervenir la dissolution des cristaux dhydroxyapatite et la dgradation protolytique des protines
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Ostoclaste
Los est un tissu dynamique en remaniement perptuel. Le remodelage osseux est continu tout le long de la vie et est ncessaire pour le maintien de la prennit de larchitecture squelettique. Ce remodelage rsulte de deux processus intimement lis, lapposition osseuse rsultant de lactivit des ostoblastes/ostocytes et la
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Cellules de l os. A. Lamelle osseuse en formation. Les ostoblastes (ob) scrtent la matrice ostode (mo), qui va par la suite se minraliser. Lors du processus de minralisation, certaines cellules peuvent tre emprisonnes par la matrice en laboration, comme les ostocytes (oc). B. Zone de rsorption : lostoclaste, cellule gante et plurinucle (noyau, che) est directement en contact avec la surface osseuse minralise sans interposition de matrice ostode non minralise.
* A
Vaisseaux sanguins
* B
Flots cellulaires hmatopotiques 1,25 (OH)2D3 2 PTH PGE2 IL TNF ODF nVDR Ostolaste
ODF-R/ RANK-L
Ostoclastes progniteurs
Fusion
Ostoclaste latent
Ostoclaste actif 1,25 (OH)2D3 Os
Os
* A
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* B
Mcanismes molculaires de diffrenciation et dactivation de lostoclaste (daprs Mesbah et al [79]). 1. Voie gnomique de la 1,25(OH)2D3 faisant intervenir un rcepteur nuclaire (nVDR) induisant une synthse protique, en particulier la synthse du facteur de diffrenciation des ostoclastes (ODF) agissant sur la prolifration et la diffrenciation des cellules prognitrices, qui possdent le rcepteur ce facteur (ODF-R, RANK-L). 2, 3. Voie membranaire de la 1,25(OH)2D3, voie rapide agissant par lintermdiaire dun rcepteur membranaire (1,25 MARRS), qui, activ, va provoquer une cascade de ractions cellulaires par lintermdiaire de seconds messagers. PTH : parathormone ; PGE2 : prostaglandine E2 ; Il : interleukine ; TNF : tumour necrosis factor.
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Rsorption externe supercielle. A. Coupe histologique dune dent mature, grossissement 20. On remarque sur la surface radiculaire une excavation intressant le cment (c) et pntrant dans la dentine (d). On constate que cette rsorption sest cicatrise par apposition cmentaire (nc). B. Mme zone, grossissement 40. On constate dans lpaisseur du cment de cicatrisation des lacunes (ches) occupes par des cmentocytes, pigs lors de la scrtion de la matrice extracellulaire et de sa minralisation.
matricielles osseuses. La dissolution minrale fait appel une production acide par lostoclaste, production couple lactivit dun certain nombre denzymes telle lanhydrase carbonique II couple une pompe protons [1, 128]. Lhydrolyse des protines osseuses fait appel des hydrolases lysosomiales, agissant pH acide, et des collagnases. Ces enzymes lysosomiales appartiennent la famille des cystine protinases, parmi lesquelles les cathepsines qui sont abondamment scrtes par lostoclaste [57]. Dautre part, les ostoclastes contiennent un taux lev de mtalloprotinases matricielles qui agissent de concert avec les collagnases pour dgrader la matrice collagnique [54]. Des srine protases, des phosphatases, principalement la TRAP, ont galement t suggres pour jouer un rle dans la rsorption osseuse. De plus, il ne faut pas oublier que la dgradation de lostode par les ostoblastes prcde la rsorption ostoclastique ; il faut donc prendre en compte la fois le rle des enzymes ostoblastiques et celui des enzymes ostoclastiques.
MCANISMES DE LA RSORPTION DENTAIRE
Cellules : odontoclaste et cmentoclaste

Contrairement la dent, los est un tissu dynamique en perptuel remaniement. la diffrence que, la dent ne doit pas normalement subir de rsorption. La seule priode o la rsorption dentaire est
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normale, physiologique, a lieu durant la chute des dents dciduales. Les mcanismes sous-jacents cette proprit de prvention la rsorption de la dent sont inconnus ce jour. Toutefois, il est connu que la surface de la dent est protge de la rsorption par des barrires physiques telles que des couches non minralises de matrices extracellulaires et des bres parodontales. Jusquici, il est admis que la rsorption radiculaire de la dent permanente a lieu dans des sites o ces barrires sont dtruites, comme consquence dune inammation, dun traumatisme ou dun stress mcanique [49] (g 22). Toutefois, les rsorptions osseuses et dentaires sont similaires par le fait quelles impliquent la dcalcication de cristaux minraux dans un microenvironnement et une dgradation de matrices organiques, proches par leur constitution, par des protinases. On considre que les cellules multinucles responsables de la destruction des tissus durs, odontoclastes/cmentoclastes, ont une ultrastructure et des caractristiques histochimiques analogues celles de lostoclaste [40, 102, 116] . Le processus de cytodiffrenciation des odontoclastes/ cmentoclastes, durant la phase initiale de rsorption, commence par lapparition de cellules mononuclaires TRAP-positives (tartrate resistant acide : phosphatase rsistante lacide tartrique), prsumes tre des prcurseurs odontoclastiques, aux abords des vaisseaux sanguins du tissu conjonctif, pulpaire ou desmodontal. Ensuite, elles entrent en contact avec la surface dentaire, dentine ou cment, par longation de leur processus cellulaire. Aprs attachement la surface dentaire, elles fusionnent avec leurs voisines pour former
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des odontoclastes multinucls. Toutefois, une diffrence remarquable entre la rsorption interne et la rsorption externe concerne la relation entre les prcurseurs clastiques, prodontoclastes, et les cellules scrtrices, odontoblastes et cmentoblastes. En effet, sur des rsorptions externes, des travaux ont montr quil y a une troite relation entre les cmentoblastes et les prcurseurs odontoclastiques, et quil y a frquemment un contact physique cellule-cellule comme celui qui existe dans los entre les ostoblastes/cellules stromales et les ostoclastes progniteurs. Il ny a aucune vidence que les cmentoblastes aient les mmes potentialits que les ostoblastes, mais il est toutefois possible que les cmentoblastes puissent stimuler la formation de cmentoclastes/odontoclastes par des mcanismes similaires ceux quutilisent les ostoblastes lors de la formation des ostoclastes pendant la rsorption osseuse. En effet, il t rapport que les cellules dentaires expriment les facteurs de diffrenciation des ostoclastes (ODF [orthodontie dentofaciale]/RANKL [ receptor activator of NF kappa B ligand]), lesquels jouent un rle important dans la rgulation de lostoclastogense et de la rsorption osseuse [95]. Ces contacts cellulaires nont pas t mis en vidence pour des rsorptions internes dans la dent humaine. Ces diffrences ne sont pas dues la nature diffrente des composants matriciels, mais plutt des processus de cytodiffrenciation : la rsorption interne est bien un phnomne pathologique, en raison de linltration des cellules inammatoires dans la cavit pulpaire avant lapparition des odontoclastes la surface dentinaire [101], alors que la rsorption externe sapparente la premire phase dun processus de remaniement.
Traitement des rsorptions

Le traitement des rsorptions est pluriel. Il est bas sur ltiologie et le mcanisme dvolution de ces pathologies, ces mmes facteurs qui ont permis dtablir le diagnostic dont seules les grandes lignes sont voques ici. Ces traitements partent de la thrapeutique la plus simple consistant attendre une gurison spontane, attitude passive mais positive par rapport labstention qui consiste attendre impuissant la destruction complte de la dent faute de moyens. Entre ces deux limites, il y a de nombreux protocoles dont certains, notamment en traumatologie, ont fait lobjet dun consensus. Sans entrer dans les dtails, il faut rappeler que la plupart de ces traitements sont avant tout prventifs.
TRAITEMENTS PRVENTIFS
Mcanismes molculaires dans la rsorption dentaire

Similaire los, la dentine est largement constitue de collagne I (86 %) et de protines non collagniques contenant une phase minrale associe lhydroxyapatite. Tout comme la rsorption osseuse, la rsorption dentaire implique une dissolution des cristaux dhydroxyapatite et une dgradation protolytique de la matrice organique. Des travaux ont montr que les odontoclastes sont capables de synthtiser et de scrter des collagnases chez le bovin [87] ; il a t mis en vidence une cystine protase, la cathepsine K, durant la rsorption radiculaire physiologique chez le bovin [68], pathologique chez le murin lors du mouvement dentaire provoqu [30] et chez lhomme [88]. Il a galement t mis en vidence la prsence de mtalloprotinases matricielles dans des odontoclastes chez le rat [30, 68] et chez lhomme [88]. Il apparat donc que les tissus dentaires dorigine msenchymateuse, dentine et cment, sont non seulement constitus dlments analogues ceux du tissu osseux, mais que la rsorption dentaire fait appel des schmas molculaires similaires ceux quutilise la rsorption osseuse. Pour conclure, la diffrence primordiale entre la rhizalyse, rsorption physiologique, et la rsorption pathologique rside dans la mise en place de ces processus. En effet, dans la rsorption physiologique, il y a participation des cellules scrtrices de la matrice extracellulaire, les cmentoblastes, dans la mise en place et le recrutement des cellules clastiques, cmentoblastes et odontoclastes, la suite de signaux cellulaires manant de lenvironnement et du sac folliculaire de la dent permanente, alors que dans la rsorption pathologique le phnomne rsulte dune agression aprs laquelle les cellules scrtrices du tissu mis en cause sont lses et le tissu nest plus capable de diffrencier de nouvelles cellules cicatricielles de relais qui permettraient la rparation et la synthse dune matrice extracellulaire pour protger la surface radiculaire, cmentode la surface externe et prdentine sur les parois du canal pulpaire, car les cellules clastiques ne peuvent agir que sur une matrice minralise. Cest la matrise de ces agressions et la comprhension des phnomnes physicochimiques quelles induisent qui vont nous permettre de contrler et de limiter les dgats provoqus par la rsorption physiologique, de les anticiper, voire de les annihiler.
Le premier de ces traitements prventifs est linformation : il concerne surtout les rsorptions traumatiques, que ces traumatismes soient accidentels (sports violents) par le port de protections, ou non accidentels (professions risque) par lobservation des consignes de scurit et iatrogniques o chaque discipline odontologique est concerne par le respect des protocoles opratoires. La prvention prend un aspect thrapeutique lors des manuvres de rimplantation des dents expulses [12]. Le protocole opratoire pour ce genre dintervention a t tabli par lAssociation internationale de traumatologie dentaire (IADT) [38] devant la multitude de situations pouvant se prsenter face une expulsion dentaire. Ce consensus tient compte de diffrents paramtres : les circonstances de laccident : nature du choc, dcouverte de la dent ; les conditions de conservation : nature du milieu, hygromtrie, temprature, pH ; le temps coul entre laccident et la rimplantation ; lvaluation des conditions de rcupration de la dent, faisant intervenir lge du sujet, son tat de sant, les lsions associes ventuelles. Cest dans ce type de prvention que des progrs ont t raliss ; certains sont acquis et dautres encore au stade de lexprimentation. Laction prventive des rsorptions aprs rimplantation passe par une thrapeutique mdicale : par voie gnrale : prescription antibiotique ; certains auteurs prconisent le traitement la pnicilline [47, 100], dautres conseillent les ttracyclines, pour leur action sur les collagnases [100] ; par voie locale, sous forme topique : antibiothrapie : la Coxyclinet [39] ; la ttracycline ; la dexamthasone [100] ; lalendronate, biphosphate de troisime gnration qui inhibe laction des ostoclastes et ralentit la rsorption ; lEmdogaint, extrait protique de la matrice amlaire [12, 36, 58] ; la relle performance de ce produit a t exprimente [46, 124] et lIADT la prconis [38]. lacide trichloractique, utilis dans le cas de rsorption cervicale avant obturation [52]. Des dbats ont port sur le milieu de conservation de la dent, milieu utilisable ds la rception de la dent. Aux solutions classiques (lait, salive, srum physiologique) ont t prfres des solutions salines de composition et acidit dnies : la Hanks balanced salt solution (HBSS) de pH 7,2 [45, 63] ; le Viaspan de pH 7 [3, 126].
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Ces solutions ont t utilises pour des dents recueillies et conserves selon diffrents protocoles : pour des dents conserves en milieu sec pendant plus de 30 minutes des auteurs ont utilis la solution de Hank [31] ou le Viaspan [124] ; pour des dents conserves en milieu sec pendant moins de 60 minutes, certains ont prconis un bain de uorure dtain 2 %, pH 5,5, pendant 5 20 minutes [122]. Actuellement, il est conseill dadjoindre au milieu de conservation certains facteurs de croissance, tels que des insulin-like growth factors [8] , qui semblent amliorer la viabilit des broblastes desmodontaux et inhiber laction des collagnases [93]. En dehors de la composition de la solution, la temprature de conservation semble galement jouer un rle dans la dessiccation du milieu desmodontal et de prvention de la vitalit cellulaire [111]. Parmi les traitements prventifs, la thrapeutique endodontique prvient la rsorption externe inammatoire aprs exposition des tubuli dentinaires. Cette thrapie est initie par une dsinfection du canal laide dhydroxyde de calcium. Certains auteurs potentialisent cette dsinfection par adjonction dune composition corticode-antibiotique, type Ledermixt [22, 30, 119]. An dviter des mouvements rptitifs qui vont engendrer des forces nocives, la prvention passe par une contention qui va stabiliser la dent et permettre une cicatrisation. Cette contention doit tre souple, an de ne pas gner la mobilit physiologique de la dent. Des tudes ont port sur lutilisation du systme Titanium Trauma Splint (TTS) et concluent son efficacit [14, 37, 130].
TRAITEMENTS CURATIFS
TRAITEMENT DE LANKYLOSE
Il ny a pas de traitement de lankylose. Cependant, diffrentes alternatives sont proposes, elles consistent : ne rien faire, compte tenu de lvolution lente du processus ; attendre, mais en pratiquant un traitement conservateur de la dent [82] ; raliser une dcoronation de la dent, traitement qui consiste sectionner la couronne en laissant en place la racine an de prserver le capital osseux [36, 74] et prvenir le dplacement des dents collatrales par la mise en place dun mainteneur despace ou dune prothse dattente.
Conclusion
Devant une rsorption apicale, la prcocit du diagnostic est essentielle. En labsence de symptomatologie, lanamnse et la dcouverte de certains signes cliniques discrets peuvent inciter le praticien pratiquer un examen radiologique, seul moyen de diagnostic incontournable. Les rsorptions dentaires se situent tous les niveaux de la racine. Externes et dvolution centripte, elles prennent un aspect particulier du collet lapex. Situes dans le canal pulpaire, dvolution centrifuge, elles se dveloppent partir de celui-ci. Il y a une diffrence fondamentale entre ces deux types de rsorption : lexterne, dorigine parodontale, pargne le canal ; linterne, dorigine pulpaire, pargne le parodonte. Il existe des formes dites de remplacement, o les tissus cmentodentinaires rsorbs sont remplacs par un tissu osseux sans interface, et des formes inammatoires purement dorigine infectieuse, o la perte de tissu dentaire est remplace par un tissu de granulation qui va initier la destruction de los environnant. Cette noformation et/ou lactivation des cellules clastiques vont scrter des facteurs de rsorption. Lankylose est une forme de rsorption de remplacement volution plus lente, se rencontrant dans le cas dabsence importante, voire complte, de ligament, surtout aprs rimplantation posttraumatique. Ces deux types de rsorption, ankylose et rsorption de remplacement, aboutissent la disparition progressive de la racine. Cette volution morbide est plus rapide dans le cas dune rsorption inammatoire, sachant que le passage de la forme de remplacement la forme inammatoire est possible. Un aspect du traitement consiste empcher ce passage, en supprimant la cause de linfection ajoute, endodontique ou parodontale. Chaque cas trouve une approche thrapeutique diffrente : prventive, curative ou base sur labstention. Ces traitements sont conduits compte tenu des mcanismes molculaires rgissant la rsorption, savoir les facteurs initiant la diffrentiation cellulaire et les molcules gnres par celle-ci.
Ces traitements sont pluridisciplinaires et consistent tout dabord liminer les causes infectieuses, dorigine endodontique en ralisant le traitement selon les normes actuelles et dorigine parodontale par le traitement habituel des foyers parodontaux, puis raliser lobturation chirurgicale de la rsorption aprs curetage et obturation canalaire, voire de lapex en cas de rsection apicale associe. Pour cette thrapie, de nombreux matriaux sont utiliss (Gutta Percha, IRM, EBA), plus rcemment le MTA (Mineral Trioxyagregate-Proroott), produit trs performant mais dont la mise en uvre est difficile, et des composites injectables [27]. Si la lsion a atteint los environnant, un comblement osseux peut tre ncessaire, protg ou non par un treillis de Vicrylt, une membrane ou un greffon de conjonctif enfoui. La gurison suit dans la mesure o les protocoles intgrent les notions de biologie et de physiologie [124].
Rfrences
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Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 22-037-P-10
Adnopathies cervicofaciales
C de Labrouhe E Favre JC Bertrand
Rsum. Les adnopathies cervicales sont frquentes et dtiologie trs varie. La confrontation entre les donnes cliniques, les explorations biologiques, voire lexamen histologique, permet den poser le diagnostic et den indiquer le traitement. Chez lenfant ou ladulte jeune, les adnopathies dorigine infectieuse prdominent. Chez ladulte aprs 40 ans, la hantise est celle dune affection maligne, de pronostic souvent pjoratif.
Mots-cls : adnopathies, cervicofaciales, chroniques, infectieuses, inammatoires, malignes.
Introduction
Les adnopathies cervicales ont de multiples causes. Il sagit souvent de maladies infectieuses chez lenfant et ladulte jeune, mais elles font craindre des pathologies cancreuses au pronostic souvent pjoratif aprs 40 ans. tout ge, la tuberculose reste dactualit. Un interrogatoire rigoureux et un examen clinique soigneux et systmatique permettent souvent une orientation diagnostique. Des examens complmentaires sont pratiqus pour tayer celui-ci et aider tablir une stratgie thrapeutique adapte. Le recours au prlvement ganglionnaire vise histologique est souvent ncessaire laffirmation dun diagnostic prcis.
Systme vasculaire lymphatique

La lymphe est forme par extravasation de liquide extracellulaire selon des lois de pression hydrostatique. partir de capillaires [6], les vaisseaux lymphatiques affrents se drainent dans le sinus souscapsulaire des ganglions puis, par lintermdiaire des sinus mdullaires, donnent naissance aux vaisseaux lymphatiques effrents [27]. Ces derniers convergent, puis rejoignent le systme veineux par le canal thoracique gauche et la grande veine lymphatique droite [27].
Formes anatomopathologiques
Les ganglions lymphatiques ont pour fonction la ltration non spcique de la lymphe par activit phagocytaire des macrophages, ainsi que la squestration et la production des lymphocytes B et T [27]. Laugmentation de volume dun ganglion est conscutive laugmentation du nombre de ses cellules, soit par multiplication intrinsque, soit par colonisation extrinsque, soit par les deux mcanismes [5, 10, 21] : en rponse une stimulation antignique, les lymphocytes se transforment en grandes cellules blastiques ou en plasmocytes et scrtent des lymphokines ampliant la rponse locale ; le ganglion peut rester hypertrophi si lantigne persiste ; inltration de cellules inammatoires (polynuclaires, monocytes) dorigine sanguine en rponse un agent infectieux ; prolifration locale de lymphocytes ou de macrophages malins, ou colonisation par des cellules malignes mtastatiques ; surcharge macrophagique dans certaines dyslipidmies, stase lymphatique, congestion vasculaire...
ANATOMIE DU DRAINAGE LYMPHATIQUE
Gnralits
RAPPELS HISTOLOGIQUES
Ganglion lymphatique
Les ganglions lymphatiques, amas de lymphocytes groups en structures encapsules et organises, sont des organes rniformes de taille variable situs sur le trajet des gros vaisseaux lymphatiques. Les lymphocytes T et B y accdent par la vascularisation sanguine et lymphatique affrente [5]. Laspect histologique dun ganglion, un moment donn, rete la stimulation antignique locale et ltat immunologique de lindividu [27] . Ainsi, le cortex contient en proportions variables des follicules lymphodes primaires nayant pas subi de stimulation antignique, contrairement aux follicules lymphodes secondaires dont le centre germinatif clair est constitu de cellules lymphodes haute activit mitotique [23].
Les ganglions lymphatiques de la tte et du cou se rpartissent en deux grands systmes [6] : le cercle ganglionnaire pricervical et le triangle lymphatique cervical.
Corinne de Labrouhe : Chef de clinique-assistant des Hpitaux. Estelle Favre : Praticien hospitalier. Jacques-Charles Bertrand : Professeur des Universits, praticien hospitalier. Clinique de stomatologie et chirurgie maxillofaciale, groupe hospitalier Piti-Salptrire, 47-83, boulevard de lHpital, 75651 Paris cedex 13, France.
Cercle ganglionnaire pricervical

Cest un rseau horizontal situ lunion de la tte et du cou. Il est constitu par [6, 23] :
Toute rfrence cet article doit porter la mention : de Labrouhe C, Favre E et Bertrand JC. Adnopathies cervicofaciales. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Stomatologie, 22-037-P-10, 2000, 10 p.
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les ganglions occipitaux superciels et profonds, qui drainent la rgion occipitale et se jettent dans les chanes spinale et jugulaire interne ; les ganglions mastodiens, qui drainent la rgion temporale et le pavillon de loreille puis rejoignent la chane spinale ; les ganglions parotidiens sus-aponvrotiques (prtragiens), sousaponvrotiques (prauriculaire et sous-auriculaire) et intraparotidiens qui drainent la parotide, loreille externe et moyenne, la rgion cutane de la tempe la lvre suprieure, les trois quarts externes des paupires. Les ganglions profonds drainent les fosses nasales et le voile ; ils rejoignent les chanes satellites de la veine jugulaire externe et la chane rtroglandulaire, accessoirement le groupe sous-mandibulaire ; les ganglions sous-mandibulaires, qui se rpartissent en prglandulaires et rtroglandulaires, prvasculaires et rtrovasculaires selon le pdicule facial et inconstamment intraparenchymateux ; ces ganglions drainent la face du nez au menton, la muqueuse jugale, la gencive vestibulaire, les dents et la base de la langue ; ils aboutissent aux ganglions sous-digastriques, plus rarement sus-omo-hyodiens et sous-mentaux ; les ganglions gniens, inconstants, situs sur le trajet des vaisseaux affrents sous-mandibulaires ; les ganglions sous-mentaux, qui drainent le menton, la partie antrieure des joues, la pointe de langue et la partie sus-hyodienne du cou. Ils se jettent dans le ganglion sus-omo-hyodien.
date et les circonstances dapparition de ladnopathie, son caractre asymptomatique ou associ des signes locaux (douleur provoque ou spontane, en faveur dune adnite, aspect cutan, coulement par une stule), voire des signes locorgionnaux (douleurs cervicales irradies, otalgies, gne pharynge ou dysphagie, dysphonie), et son volution dans le temps. Parmi les antcdents sont recherchs une tuberculose, un cancer thyrodien ou des voies arodigestives suprieures, une maladie de systme, une radiothrapie cervicale, une transfusion sanguine... Sont prciss galement ltat srologique et vaccinal, lhygine et le mode de vie (profession, consommation de tabac et dalcool, toxicomanie, contact avec des animaux familiers, sexualit non protge, sjours ltranger, prise mdicamenteuse rcente [antipileptiques, phnylbutazone]).
Examen clinique
Examen local Il permet de noter le sige de ladnopathie, son volume, et ltat des tguments en regard. Certaines adnomgalies peuvent tre visibles ds linspection. La palpation doit tre minutieuse, tte chie en avant pour obtenir un bon relchement musculaire cervical. Un cou court et gras ou muscl est difficile examiner correctement. Les aires sous-mentales et sous-mandibulaires sont explores par un palper bimanuel face au patient : un index sur la face cutane et un index muni dun doigtier refoulant le plancher buccal. La rgion sous-mandibulaire est examine par des doigts en crochet en faisant glisser les parties molles sur le rebord basilaire, diffrenciant ainsi un ganglion non x de la glande sousmandibulaire restant en place. An dexaminer la chane jugulocarotidienne, lexaminateur se place derrire le patient dont la tte est chie vers lavant et en lgre rotation homolatrale. Faire tousser le patient permet de palper les aires sus-claviculaires [5, 22]. Les autres aires ganglionnaires (axillaires, splniques, inguinales) sont galement palpes. Les rsultats de cet examen sont consigns sur un schma dat. Sont ainsi dnis : le nombre de ganglions perus ; leur caractre uni- ou bilatral ; leur sige dorigine (orientation vers une lsion primitive) ; leur volume, mesur au mtre-ruban, apprciant leur vitesse dvolution ; leur caractristique douloureuse (quand ils sont inammatoires) ou non ; leur mobilit par rapport au plan superciel cutan et aux plans profonds (musculaire ou vasculaire) ; laspect de la peau en regard (inammatoire, stulisation, ulcration, en peau dorange ) ; leur consistance ferme, voire dure et ligneuse, lastique ou molle, daspect collect uctuant. Examen locorgional Un examen rgional doit rechercher une porte dentre microbienne potentielle cutanomuqueuse (rougeur cutane, ulcration, imptigo, folliculite, trace de piqre dinsecte ou daiguille, griffure de chat, rysiple ou angine), ou toute lsion voquant une tumeur primitive (cutane cervicofaciale ou muqueuse de la cavit buccopharynge). La peau de la face, du cou et du cuir chevelu est soigneusement examine. La cavit buccale est examine sous un bon clairage, laide de deux abaisse-langue an de bien dplisser les muqueuses. partir de 40 ans, une laryngoscopie indirecte au miroir doit tre systmatique, en phonation et en respiration ; cet examen indirect permet galement le contrle du cavum. Lexamen ne doit jamais oublier le toucher pharyng avec palpation de la base de langue et du voile [2, 22]. En labsence de lsion visible cet examen clinique simple, une exploration du larynx, du pharynx, des fosses nasales et du cavum
Triangle lymphatique cervical

Trois chanes anastomoses entre elles composent ce rseau vertical en triangle latrocervical. Elles cheminent dans un prolongement de laponvrose cervicale moyenne, entre la voie veineuse et la face profonde du muscle sterno-clido-mastodien. La chane jugulaire interne se dcompose par rapport au plan veineux en ganglions externes et antrieurs. Ces derniers comportent un groupe suprieur (ganglion sous-digastrique de Kttner), moyen (ganglion de Poirier) et plus rarement infrieur. La majeure partie de la face est draine par cette chane. La chane spinale longe le nerf homonyme au bord antrieur du trapze. La chane cervicale transverse longe le pdicule vasculaire homonyme. Il sy ajoute des ganglions cervicaux antrieurs, soit la chane jugulaire antrieure qui draine la peau cervicale sous-hyodienne vers la chane jugulaire interne, soit les ganglions juxtaviscraux (prlaryngs, prtrachaux, rcurrentiels) drainant le voile et le pharynx.
Drainage lymphatique lingual

Le rseau de drainage lingual, systme particulier, se rpartit en cinq groupes, frquemment anastomoss sur la ligne mdiane : le drainage de la pointe de la langue aboutit au groupe sous-mental, puis sous-omo-hyodien ; les bords antrieurs de la langue se drainent vers le groupe sous-digastrique ou sus-omo-hyodien par lintermdiaire des ganglions sous-mandibulaires. Le drainage marginal postrieur et central du dos de la langue mobile seffectue vers les ganglions sous-digastriques. Leur atteinte bilatrale est possible partir dune lsion de la base de la langue.
Diagnostic positif
Toute adnopathie requiert une dmarche clinique rigoureuse reposant sur un examen clinique rigoureux, lequel oriente lindication des examens complmentaires souvent ncessaires [5].
DIAGNOSTIC CLINIQUE
Interrogatoire
Il est primordial [2, 5, 12, 14, 23] et prcise lge et ltat gnral du patient (asthnie, vre, amaigrissement, manque dapptit, insomnie), la
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doit tre pratique par un spcialiste, avec un bon clairage et au mieux laide dun nasobroscope [2, 22]. Toute lsion suspecte amne pratiquer une endoscopie sous anesthsie gnrale. La glande thyrode doit tre soigneusement palpe. Examen gnral Dans le cadre dune pathologie gnrale, outre un examen minutieux des tguments, il faut pratiquer une palpation de toutes les aires ganglionnaires (axillaire, inguinales) et une palpation abdominale la recherche dune hpatosplnomgalie. Les adnopathies mdiastinales sont apprcies par radiographie thoracique. Des signes de troubles de lhmostase doivent tre recherchs.
DIAGNOSTIC PARACLINIQUE
Endoscopie sous anesthsie gnrale, chez tout patient de plus de 40 ans alcoolotabagique [14] : elle permet un examen des muqueuses du larynx, pharynx et du cavum, avec prlvements biopsiques au moindre doute. Cet examen est pratiqu en cas de suspicion de lsion primitive lorigine de la mtastase ganglionnaire. Radiographie thoracique : dans le cadre dun bilan infectieux (tuberculose), de sarcodose ou carcinologique. Radiographie standard, la recherche de calcications ganglionnaires ou de lithiase salivaire. Tomodensitomtrie avec injection : elle permet dapprcier les rapports de volumineuses adnopathies avec les structures adjacentes, notamment vasculaires et larynges, la recherche dun envahissement pathologique. Cet examen permet de juger de loprabilit en cas de volumineuse adnopathie. chographie haute frquence : elle peut retrouver des adnopathies infracliniques mais ne peut en apprcier le caractre malin ou bnin. Cet examen peut galement liminer une masse dorigine salivaire avant un geste de ponction. Imagerie par rsonance magntique ou techniques dangiographie : elles ne sont pratiques que pour des indications trs particulires. Sialographie salivaire aprs des clichs standards sans prparation : faire en cas de suspicion dorigine salivaire la masse cervicale.
Les examens paracliniques sont indispensables la conrmation dun diagnostic, mais ils sont demands en fonction des orientations de lexamen clinique.
Examens biologiques
Numration formule sanguine et vitesse de sdimentation : dpistage dun processus infectieux (mononuclose, hyperleucocytose bactrienne ou neutropnie virale) ou dune hmopathie. Intradermoraction (IDR) la tuberculine : tuberculose. Tests srologiques : mononuclose infectieuse, toxoplasmose, virus de limmunodcience humaine (VIH), syphilis.
Diagnostic diffrentiel
Les piges anatomiques que posent la grande corne de los hyode, le cartilage thyrode et lapophyse transverse de C2 sont limins par un bon examen clinique. Le problme du diagnostic diffrentiel se pose surtout devant une masse cervicale unique et isole, chronique ou persistant depuis plus de 1 mois. En fonction de son sige cervical, de son caractre aigu ou chronique et du contexte, les diagnostics suivants doivent tre limins.
RGION SOUS-MENTALE
Examens bactriologiques
Par ponction ganglionnaire du pus, un examen direct et une mise en culture peuvent tre pratiqus. Avant un tel geste, il est indispensable de sassurer quil ne sagit pas dun processus aux dpens du tissu salivaire (glande parotide ou sous-maxillaire), car alors la ponction est formellement proscrite. Il faut spcier au laboratoire les orientations diagnostiques pour le choix dventuels milieux spciaux de culture ou la recherche de parasites [11, 12].
Examens histologiques
Par ponction cytologique laiguille ne, mais le diagnostic peut tre imprcis ou faussement ngatif et a surtout une valeur dorientation [5, 21]. Par examen histologique dune adnectomie chirurgicale frache, prleve sous anesthsie gnrale : il ne faut jamais pratiquer une biopsie en quartier dorange car, sil sagit dune adnopathie mtastatique, on est responsable dune effraction de la capsule, favorisant la dissmination tumorale ; si le ganglion semble inextirpable, il est prfrable, si possible, de prlever un autre ganglion plus petit [2, 7, 11, 14, 22]. Pour une orientation diagnostique rapide, on pratique alors une empreinte de ladnopathie sectionne en deux et un frottis, avant toute xation [21]. Il est prfrable de pratiquer lexrse de ladnopathie la plus volumineuse dans sa totalit, an de faciliter lexamen histologique et les multiples techniques de marquage immunohistochimiques permettant de typer les hmopathies malignes. Au total, sur une pice frache dadnectomie, il est impratif de demander : un examen bactriologique (tube sec et strile) avec recherche de tuberculose si ncessaire, une empreinte de la tranche de section ganglionnaire (rponse rapide) et un examen anatomopathologique avec marqueurs immunohistochimiques [11, 14]. Les prlvements ainsi raliss sont rapidement transports aux laboratoires concerns an dviter tout desschement ou altration. Ne jamais utiliser leau ou le srum physiologique comme xateur.
Kyste dermode mdian. Kyste du tractus thyroglosse : lsion mdiane mobile lors de la dglutition par adhrence los hyode. Grenouillette sus-hyodienne ou processus tumoral de la glande salivaire sublinguale.
RGION SOUS-MANDIBULAIRE
Pathologie de la glande sous-mandibulaire, infectieuse ou tumorale : la tumfaction stend vers la face interne de los mandibulaire, dont elle reste spare. Lorice de Wharton peut prsenter des signes inammatoires ou infectieux. La suspicion dune pathologie salivaire doit formellement proscrire tout geste intempestif de ponction. Cellulite dorigine dentaire : tumfaction inammatoire aigu, solidaire du rebord mandibulaire le plus souvent, dans un contexte infectieux gnral.
RGION LATROCERVICALE
Tumeur du ple infrieur de la glande parotidienne. Parotidite : signes inammatoires ou infectieux lorice du canal de Stnon. Kyste congnital du premier arc. Kyste congnital du deuxime arc ou kyste amygdalode : bien limit et mobile, au bord antrieur et en dedans du muscle sternoclido-mastodien. En priode de surinfection, il peut tre confondu avec un adnophlegmon.
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Autres explorations
Certaines de ces explorations cherchent surtout liminer un ventuel diagnostic diffrentiel.
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Lymphangiome kystique. Tumeur du glomus carotidien : pulsatile avec un souffle auscultatoire. Cette tumeur dvolution trs lente est mobile dans le sens transversal, mais pas dans le sens vertical. Lartriographie est indispensable. Anvrisme carotidien. Tumeur thyrodienne : elle sascensionne la dglutition. Un nodule latralis, prolifrant sous le plan musculaire et hypoxant la scintigraphie, peut tre de diagnostic dlicat [11]. Laryngocle externe, extriorise travers la membrane thyrohyodienne. Tumeurs nerveuses : de sige plutt basicervical, elles se dveloppent aux dpens des branches du plexus cervical ou brachial. Le dcit sensitif ou moteur nest pas constant. Il peut sagir dun schwannome, dun neurobrome associ ou non la maladie de von Recklinghausen. Tumeurs malignes primitives du cou : brosarcomes, rhabdo- ou liomyosarcomes.
suppure. Il sige prfrentiellement dans la rgion jugulocarotidienne et expose le patient de graves complications locales (thrombose vasculaire) ou rgionales (diffusion mdiastinale, localisation sus-hyodienne) [22, 23] (cf infra). Adnopathie de lenfant Lenfant prsente une hyperplasie ganglionnaire plus importante et plus rapide, en rponse la stimulation antignique. Les ganglions ne sont pas palpables la naissance. Le dveloppement du systme lymphatique est maximal entre 4 et 8 ans, puis rgresse progressivement aprs la pubert [10]. Adnopathie tuberculode Cette adnite prsente des amas arrondis ou ovalaires de cellules pithliodes drives des histiocytes et de cellules gantes [3], entours de lymphocytes et de broblastes. Trois orientations tiologiques se discutent : tuberculose en prsence dune ncrose caseuse (trs rarement histoplasmose amricaine) ; sarcodose ou tuberculose en labsence de toute ncrose ; maladie des griffes du chat, pasteurellose ou tularmie en prsence dune ncrose suppurative [3].
Diagnostic tiologique
ADNOPATHIES DORIGINE INFECTIEUSE
Adnopathies dorigine bactrienne

Tuberculose Cest une infection par Mycobacterium tuberculosis hominis surtout et parfois Mycobacterium tuberculosis bovis. Lenqute pidmiologique avec un interrogatoire prcis (cf supra) sur le mode de vie est indispensable car il oriente le diagnostic et permet le dpistage de la maladie chez les proches. Il sagit le plus souvent dadultes jeunes vivant en promiscuit avec de mauvaises conditions sanitaires, dune population migre, de personnes ges ou immunodprimes (traitement immunosuppresseur, VIH) [3, 5]. La tuberculose ganglionnaire reste assez frquente en Afrique et intresse une population plus jeune quen France [8]. Une tuberculose pulmonaire ou ganglionnaire correctement traite est prsente dans prs dun quart des cas [3]. Le diagnostic repose sur : lIDR 10 units : test positif (papule suprieure ou gale 6 mm la 72e heure), voire phlyctnulaire ; en priode aigu (miliaire tuberculeuse), lIDR peut tre ngative [3] ; des prlvements : ponction ganglionnaire, crachats, tubage gastrique. Lexamen direct met rarement en vidence des bacilles acido-alcoolo-rsistants la coloration de Ziehl (BAAR), galement prsents dans la lpre et lactinomycose ; la culture sur milieu de Lwenstein est quant elle spcique mais demande un minimum de 3 semaines [3]. Lexamen histologique dune pice dadnectomie note des follicules de cellules pithliodes et de cellules gantes sans ncrose caseuse initiale puis avec formation secondaire de casum [3]. La radiographie thoracique de face et de prol systmatique est normale dans prs de 50 % des cas [8]. Parfois, le bacille ne peut tre isol ; le diagnostic de tuberculose est alors port sur un faisceau darguments posant lindication dun traitement dpreuve par antituberculeux [3]. Les adnopathies tuberculeuses prsentent plusieurs formes cliniques [5] : les adnopathies chroniques sont la prsentation la plus frquente, la primo-infection tant plus ou moins lointaine, voire passe inaperue. Les ganglions sont multiples, fermes, indolores, de taille ingale et sans priadnite au niveau des chanes spinale et cervicale haute, augmentent progressivement de volume, puis voluent vers un abcs froid avec ramollissement puis stulisation permettant la drainage dun pus grumeleux, le casum [12, 20] ; les adnopathies peuvent accompagner un chancre dinoculation : petite ulcration supercielle buccale, fond violac, bords minces et dcolls, sigeant surtout sur lamygdale ou la gencive
Les adnopathies infectieuses peuvent tre dorigine bactrienne, virale ou parasitaire. Les adnopathies infectieuses sont gnralement unilatrales, situes dans le territoire de drainage de la porte dentre cutanomuqueuse [5] . Elles peuvent prendre diffrentes formes volutives : adnite aigu, adnophlegmon ou adnopathie chronique.
Formes cliniques
Adnite aigu Ladnite aigu prsente un premier stade congestif ou sreux avec augmentation rapide du volume du ganglion, lequel est spontanment douloureux et recouvert dune peau chaude et rythmateuse. Une zone inammatoire extraganglionnaire se constitue, dite priadnite ; elle se traduit par une induration la palpation et une xation du ganglion la peau. Au stade suivant, ladnite devient suppure, avec augmentation des douleurs, adhrences cutanes et uctuation. En dehors de tout traitement, le tableau volue vers une stulisation ou un adnophlegmon. Ces adnites aigus font partie du tableau clinique de nombreuses infections de la sphre oto-rhino-laryngologique ou cutanes. Leur tiologie est le plus souvent bactrienne banale, streptocoque ou staphylocoque selon la porte dentre [23]. Au niveau de la cavit buccale, les lsions responsables peuvent tre une pricoronarite de dent de sagesse infrieure, une gingivostomatite ou une parodontite, mais pas une infection dorigine dentaire (la pulpe dentaire ne comporte pas de vaisseau lymphatique) [23]. Lhyperleucocytose neutrophiles et lacclration de la vitesse de sdimentation sont habituelles. Lvolution dune adnite aigu est favorable sous traitement adapt, mais ladnopathie peut rester palpable quelques semaines aprs la gurison [22]. Ladnite peut voluer vers la uctuation par inefficacit ou insuffisance de traitement. ce stade, un geste local de drainage est alors ncessaire, associ au traitement mdical par voie gnrale [22, 23] . Ladnite subaigu est dapparition plus lente et plus attnue, et peut voluer vers une adnopathie chronique. Adnophlegmon Dans ladnophlegmon, le processus inammatoire stend au-del de la capsule ganglionnaire, avec aggravation des signes locaux et gnraux. Il peut tre primitif ou conscutif une adnite aigu
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mandibulaire [14, 21] . Les adnites sont principalement sousmandibulaires, indolores, mobilisables au stade initial puis progressivement xes par la priadnite. Elles voluent galement vers le ramollissement puis la stulisation avec coulement dun pus grumeleux verdtre ; ladnopathie chronique calcie, froide et de dcouverte souvent fortuite est le tmoin dune ancienne tuberculose gurie ; les adnopathies peuvent accompagner des ulcrations tuberculeuses buccopharynges ou larynges secondaires chez des tuberculeux pulmonaires. Le traitement des adnopathies tuberculeuses repose sur lassociation de plusieurs antituberculeux sur une dure de plusieurs mois. Si des adnopathies rsiduelles persistent aprs un traitement mdical correctement suivi, un videment cervical peut tre propos [3, 22] . Ce geste est dautant plus difficile que le contexte est inammatoire. Syphilis Il sagit dune infection sexuellement transmissible due un spirochte, Treponema pallidum . Lenqute pidmiologique est indispensable linterrogatoire, la recherche de rapports non protgs contaminants. Dans un but de prvention, les partenaires doivent tre recherchs pour dpistage et traitement. Le diagnostic de certitude est bactriologique : tests srologiques par TPHA ( Treponema pallidum haemagglutination assay) (hmagglutination passive), VDRL (venereal disease research laboratory) et FTA (uorescent Treponema antibody) (immunouorescence indirecte) ; prlvements par ponction du ganglion ou raclage du chancre (sans le faire saigner) pour examen direct au microscope fond noir et mise en culture. Lorsque le chancre primaire est absent, ou au stade de syphilis secondaire, le diagnostic nest pas toujours facile. Ltude histologique du produit de ponction du ganglion peut tre vocatrice [4] : hyperplasie folliculaire prdominante, plasmocytose intense surtout au niveau des zones prifolliculaires et mdullaires, images de vascularite oblitrante, brose capsulaire importante. Aprs une incubation de 20 jours, la syphilis se rvle sous la forme dun chancre primaire, exulcration muqueuse fond indur [14]. Ce chancre prcde de 8 jours les adnopathies sous-mandibulaires groupes, dont une est plus volumineuse, dure, indolore et mobile sans priadnite [4, 5] . Ces polyadnopathies persistent aprs cicatrisation du chancre : 2 4 mois aprs traitement et 1 2 ans en son absence [23]. La syphilis secondaire est beaucoup plus rare depuis la pnicillinothrapie ; elle ralise une micropolyadnopathie gnralise avec des ganglions fermes, non inammatoires, mobiles et indolores, dissmins dans les aires cervicales postrieures (occipitales, mastodiennes et pitrochlennes) [14]. Plus tardivement peuvent apparatre rosole, arthralgies, alopcie. Tularmie Cette infection est une anthropozoonose rare due au germe Francisella (Pasteurella) tularensis, coccobacille arobie strict Gram ngatif. Elle est transmise lhomme par piqre dun insecte vecteur (tique principalement), par contact cutan direct ou par ingestion de viande de livre contamine [1, 5]. Elle prdomine dans le centre et lEst de la France. Les professions exposes sont les bouchers, les cuisiniers et les chasseurs. Le germe se multiplie au niveau de la porte dentre puis est responsable dune bactrimie aprs essaimage ganglionnaire, avec des atteintes viscrales (poumon et systme lymphatique). Aprs 1 14 jours dincubation apparat un syndrome pseudogrippal puis des adnopathies inammatoires dans le territoire de drainage. Le chancre dinoculation apparat parfois comme une ulcration lgrement congestive recouverte dune crotelle. Les localisations oculoganglionnaires (contact avec des doigts souills) associent
conjonctivite purulente et adnopathies prtragiennes. Latteinte oropharynge (contamination par voie orale) associe une amygdalite svre, rythmatopultace unilatrale avec des adnopathies inammatoires satellites. La contamination pulmonaire est possible par voie arienne (personnel du laboratoire danalyse) ou par le biais dune bactrimie : toux sche ou douleurs pleurales, inltrat radiologique inhomogne dissmin. Plus rarement, sont dcrites des formes pseudotyphiques, avec diarrhes et douleurs abdominales par ulcrations digestives. Quelle que soit la forme clinique, la complication la plus frquente est la suppuration ganglionnaire, mme aprs antibiothrapie. Le diagnostic est affirm par la bactriologie : recherche du germe par ponction dun ganglion, grattage dune lsion cutane, hmoculture ou examen des selles... ; srologie (il existe des ractions croises avec les srologies de la brucellose et la yersinose) ; IDR la tularine, positive ds la deuxime semaine ; elle dclenche en 48 heures une raction rythmatopultace, voire phlyctnulaire [14]. En prvention, il existe un vaccin vivant attnu qui diminue limportance des manifestations. Le traitement curatif repose sur les aminosides en monothrapie (gentamycine : 2 mg/kg trois fois par jour durant 7 jours, par voie intraveineuse ou intramusculaire). En prsence dune adnite suppure, un geste de drainage chirurgical est ncessaire. Maladie des griffes du chat Cest une lymphorticulose bnigne dinoculation pour laquelle plusieurs germes ont t suspects : Chlamydiae, mycobactries, virus et un bacille Gram ngatif du genre Rothia [3, 5]. Actuellement, le germe incrimin est Rochalimaea henselae [20, 28]. Cette affection survient neuf fois sur dix avant lge de 18 ans. Aprs 2 3 semaines, une volumineuse adnopathie subaigu apparat, satellite du point dinoculation, sous la forme dune papule rouge et indolente ou dune vsiculopustule [ 1 4 , 2 3 ] . Lvolution est spontanment favorable mme en labsence de traitement, parfois aprs stulisation de ladnopathie. Le pus est jaune verdtre, apparemment strile en culture sur les milieux usuels [20]. LIDR est positive lantigne spcique de Reilly, mais elle peut correspondre une ancienne maladie des griffes du chat passe inaperue [3, 14]. Sur un plan histologique, ladnopathie est tuberculode suppurative. Le traitement repose sur les cyclines [22]. Adnites mycobactries atypiques Souvent dues Mycobacterium scrofulaceum, ces adnites surviennent surtout chez lenfant trs jeune (65 % avant 3 ans). La porte dentre serait cutane (cuir chevelu, oreille externe ou face [17]) et muqueuse (voies ariennes suprieures [13, 23]). Aprs 2 ans, une grande partie des enfants prsentent une raction positive aux sensitines de mycobactries, do lexistence probable de primo-infections latentes immunisantes [17]. Ladnopathie cervicale est froide, isole, ferme et mobile, de croissance initiale rapide ; elle volue en 1 2 mois vers la suppuration et la stulisation, avec conservation de ltat gnral et absence dimage pulmonaire [13, 17, 23]. Son sige est prtragien et sousmental, voire sous-angulomandibulaire et cervical suprieur. Lvolution est bnigne et reste localise mais peut durer plusieurs mois avec cicatrisation puis rapparition des stules. Les squelles sont esthtiques. Le diagnostic diffrentiel de tuberculose est parfois difficile liminer mais le jeune ge, la stulisation rapide et des ractions tuberculiniques faibles sans notion de contage sont en sa dfaveur. Les srologies liminent la tularmie et la maladie des griffes du chat.
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Autres adnopathies bactriennes Elles peuvent tre conscutives une infection comme : la [3] ; pasteurellose : adnopathie tuberculode
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Le diagnostic est pos grce : aux IDR aux sensitines de mycobactries atypiques positives ds le quatrime jour ; lexamen direct de la ponction ganglionnaire qui ramne du pus franc : prsence de nombreux BAAR et absence de germe banal ; la mise en culture des prlvements sur milieu de LwensteinJensen et de Coletsos ; ce sont des germes, parfois saprophytes de contamination, croissance lente de 2 4 semaines [13, 22, 23], dont la recherche doit tre prcise au laboratoire ; les germes isols sont Mycobacterium scrofulaceum principalement, mais aussi Mycobacterium gordonae, kansasii, intracellulare et avium. Dans lattente des rsultats, les patients sont souvent placs sous traitement dpreuve par antituberculeux en raison de ractions tuberculiniques souvent positives et de la prsence de BAAR lexamen direct du produit de ponction [13, 17] . Un traitement chirurgical local peut tre propos [23]. Actinomycose Cest une affection par Actinomyces, bacille Gram positif, anarobie strict, asporul et lamenteux, faisant partie de la ore endogne de Veillon. Latteinte cervicofaciale est la plus frquente (50 60 % des cas). La porte dentre est endobuccale : soin dentaire, traumatisme oral, lithiase salivaire, mauvaise hygine buccodentaire [20] . Aprs quelques semaines, ladnopathie apparat, de sige sous-angulomandibulaire, ligneuse, adhrente, voluant vers labcdation, dans un contexte apyrtique. La stulisation laisse sourdre un pus pais contenant des grains caractristiques actinomycosiques jaunes, dits grains sulfures . Des atteintes thoraciques (20 25 %), abdominales (15 20 %) ou pelviennes (5 %) sont possibles. Le diagnostic est pos daprs les cultures en milieu spcial enrichi, en anarobiose stricte. lexamen direct du pus, les grains jaunes et des laments palissadiques sont caractristiques. Le traitement repose sur la pnicilline par voie parentrale prolonge [20]. Cas particulier de ladnophlegmon Ladnophlegmon volue de manire aigu, sous un aspect pseudotumoral inammatoire, dans un contexte fbrile avec altration de ltat gnral parfois majeure. Lexamen clinique note un emptement mal limit du cou, trs inammatoire et douloureux, avec une peau tendue, luisante et hyperhmie. Ladnophlegmon rtropharyngien (chez le nourrisson surtout) se traduit par une dysphagie, une voix de canard , une dyspne avec tirage et un torticolis [23]. Chez lenfant, ladnophlegmon sige principalement dans la rgion sous-angulomandibulaire. Le germe le plus frquent est le staphylocoque dor, dont lorigine cutane est habituelle, surtout avant 2 ans [18]. La porte dentre nest pas toujours facile mettre en vidence, car 2 parfois 8 semaines peuvent scouler avant lapparition de ladnophlegmon. Le contexte (absence dhygine de lenfant et de lentourage) est un lment dorientation [18]. Deuximes par ordre de frquence, chez lenfant de 2 5 ans, sont les adnophlegmons par streptocoques btahmolytiques, dorigine pharyngoamygdalienne. Entre 5 et 10 ans, les streptocoques alphahmolytiques dorigine buccodentaire sont responsables [18]. Chez ladulte, ladnophlegmon est principalement dorigine buccodentaire, parfois germes anarobies. Ladnophlegmon impose une hospitalisation pour antibiothrapie adapte par voie intraveineuse et drainage chirurgical ; toute corticothrapie est formellement contre-indique. Lorsque les signes locaux samendent, un relais thrapeutique per os peut tre envisag [18, 22] .
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suppurative
la brucellose : adnopathie basicervicale de volume modr et peu douloureuse, souvent associe un ganglion axillaire, avec arthralgies, sueurs, asthnie, anorexie et vre ondulante ; la biologie rvle une leuconeutropnie modre et une mononuclose. Le diagnostic repose sur lIDR la mlitine et le srodiagnostic de Wright, positif partir du 15e jour ; traitement par ttracyclines [14, 23] ; la peste : Yersinia pestis ; la diphtrie : Corynebacterium diphteriae.
Adnopathies dorigine virale

Plus rares que les bactriennes, elles ont peu de caractristiques spciques et le contexte prend toute son importance. Mononuclose infectieuse Cette affection est due lHerpsvirus dEpstein-Barr. De 15 20 % de la population seraient des porteurs sains [23] . Elle atteint ladolescent ou ladulte jeune (entre 15 et 25 ans), par contamination salivaire. Elle dbute par une angine rythmatopultace ou ulcroncrotique, voire pseudomembraneuse, associe des signes gnraux : vre, malaise, asthnie et myalgies [ 5 ] . La polyadnopathie est modrment inammatoire, sous-mandibulaire et spinale, avec une discrte splnomgalie [14]. Le diagnostic repose sur : la numration formule sanguine : hyperleucocytose et monocytose ; le MNI-test (8 % de faux positifs) conrmer par la raction de Paul-Bunnell-Davidsohn positive vers le septime jour. Le traitement de la mononuclose est symptomatique, avec repos au lit. La gurison est spontane en 3 6 semaines [23]. Lampicilline est contre-indique car elle peut provoquer lapparition dun rythme morbilloscarlatiniforme [22]. Syndrome immunodcitaire acquis (sida) Les patients atteints par le VIH peuvent dvelopper des adnomgalies sur toutes les aires ganglionnaires, y compris cervicales. Ces adnopathies sont fermes, indolores et mobiles, persistant dans au moins deux aires ganglionnaires, souvent dun diamtre suprieur 1 cm [5]. Au stade de sida avr, les adnopathies disparaissent par dpltion lymphocytaire ; leur rapparition doit faire suspecter un lymphome, un sarcome de Kaposi lymphonodal ou une infection opportuniste mycobactries. Dautres parasites ou mycoses (toxoplasmose, Pneumocystis carinii, cryptococcose, histoplasmose) peuvent tre responsables de tumfactions cervicales chez le patient atteint par le VIH [5, 15]. Un prlvement ganglionnaire pour tude histologique et bactriologique est indispensable [15]. Au stade lymphadnopathique, les ganglions examins prsentent surtout une hyperplasie de type folliculaire aspcique, spontanment rsolutive. Au stade de sarcome de Kaposi, une prolifration de cellules fusiformes dorigine endothliale dlimite des fentes vasculaires ; latteinte ganglionnaire peut tre massive ou parcellaire capsulaire [15, 24]. Herps Il sagit dune infection par le virus Herps simplex hominis de type 1, responsable dune gingivostomatite lors de la primo-infection avec des adnopathies cervicales hautes bilatrales, une vre et une dysphagie en rapport avec les lsions muqueuses rosives. Lvolution est spontanment favorable en 10 15 jours. Lors des rcurrences herptiques, les adnopathies sont classiquement absentes, sauf en prsence dune surinfection.
Stomatologie Rubole
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Dans cette affection frquente due un togavirus , la polyadnopathie cervicale rtroauriculaire ou sous-occipitale survient 1 semaine avant lruption cutane et peut persister de 2 3 mois [5]. Ces adnopathies sont petites, bien mobiles et peu sensibles, associes des arthralgies et une fbricule. La numration sanguine rvle une leucopnie avec plasmocytose, et parfois une mononuclose [14]. Le diagnostic est conrm par dosage des anticorps 15 jours dintervalle. Le traitement est symptomatique. Chez la femme enceinte non immunise, on pratique une srothrapie par gammaglobulines humaines. La prvention est la vaccination des lles srongatives avant la pubert.
[22, 23]
de ractions granulomateuses identiques celles de la toxoplasmose, la tuberculose ou la sarcodose. Un examen attentif recherche les corps de Leishman-Donovan, inclusions cytoplasmiques des macrophages reprsentant la forme intracellulaire du parasite. Un traitement mdical nest instaur que dans les formes viscrales [20]. Trypanosomiases En Afrique, la maladie du sommeil est due une piqre par la mouche ts-ts. Une vre irrgulire et un rythme circin sassocient des adnopathies cervicales postrieures indures. Sans traitement, la maladie aboutit au dcs. La maladie de Chagas est due une piqre de punaise, souvent sur la face. Le point de piqre devient indur, rythmateux et douloureux, avec des adnopathies rgionales au bout de 3 jours, puis une dissmination viscrale, dont le systme nerveux central [23]. Ces deux affections doivent bncier dun traitement mdicamenteux appropri. chinococcose Echinococcus granulosus peut exceptionnellement entraner un kyste hydatique du ganglion sous-maxillaire, sa localisation hpatique tant bien plus frquente. Ladnopathie est indolore, molle, uctuante, contours lisses, bien mobile, de croissance lente et continue [23]. La ponction est strictement contre-indique en raison du risque de dissmination. La numration sanguine retrouve une hyperosinophilie. Le diagnostic est affirm par des tests dhmagglutination indirecte et de prcipitation. Le traitement repose sur lexrse chirurgicale [23].
Rougeole Dans cette infection par paramyxovirus, les ganglions sont petits et mobiles, coexistant avec le signe de Koplik lostium des canaux de Stnon. Autres adnopathies dorigine virale Cytomgalovirus : tableau proche de la mononuclose infectieuse, avec des adnopathies moins volumineuses. Virus Herps zoster : adnopathies rgionales indolores accompagnant lruption mtamrique. Adnovirus : adnopathies de petite taille, peu inammatoires, relativement mobiles, sans tendance la suppuration. Lors des atteintes kratoconjonctives, les adnopathies sont prtragiennes [23]. Virus coxsackie et chovirus.
Adnopathies dorigine parasitaire

Toxoplasmose Cette infection trs courante passe souvent inaperue, puisque 90 % de la population a une srologie positive 30 ans. Lagent infectieux est un parasite intracellulaire, Toxoplasma gondii [5, 16, 28]. Le contage se fait par contact avec des djections de chat ou consommation de viande contamine insuffisamment cuite ou de crudits ou lgumes souills. La primo-infection associe des adnopathies occipitales et spinales (multiples, indolores et mobiles) un syndrome grippal inconstant. Ces ganglions persistent de 6 12 mois, mobiles, fermes et indolores. Chez des patients immunodprims, la symptomatologie peut tre plus grave, avec des atteintes neurologiques dont lencphalite [16, 23]. Le diagnostic repose surtout sur le contexte et la srologie avec dosage des immunoglobulines (Ig) M prsentes ds la premire semaine et pour quelques mois. Le taux des IgG est maximal vers 1 2 mois. En cas dvolution ganglionnaire depuis plusieurs mois, le diagnostic de toxoplasmose devient difficile : les IgM ont disparu et les IgG peuvent ntre que le signe dune infection ancienne ; le contexte prend alors toute son importance pour le diagnostic diffrentiel, notamment avec un lymphome non hodgkinien [16]. Leishmaniose Encore appele kala-azar ou vre doum doum, la leishmaniose est une rticuloendothliose parasitaire transmise par des insectes, les simulies. Cette affection est endmique en Asie, Amrique du Sud, Afrique et certains pays mditerranens. La priode dincubation est variable, de 1 ou 2 semaines quelques annes [19]. Selon la zone dendmie, les manifestations sont cutanes, muqueuses ou viscrales. La forme chronique de leishmaniose, la plus frquente chez lenfant, est de localisation essentiellement viscrale, contrairement ladulte, chez qui latteinte ganglionnaire peut tre isole et parfois spontanment rsolutive [19]. Le diagnostic est alors histologique sur un prlvement ganglionnaire car les examens hmatologiques et srologiques peuvent rester ngatifs. La leishmaniose est responsable
Adnopathies dorigine mycosique

Histoplasmose : lsions granulomateuses avec manifestations cutanomuqueuses et adnopathie abcde froide. Par inhalation des spores, les manifestations sont pulmonaires. Diagnostic par examen direct des prlvements, mise en culture sur milieu de Sabouraud ou glose au sang et IDR lhistoplasmine [14, 23]. Sporotrichose : pntration par lsion cutane avec adnopathie de laire de drainage. Coccidiodomycose : forme pulmonaire, forme cutane ou forme dissmine. Les atteintes buccales saccompagnent dadnopathies abcdes froides. Paracoccidiodomycose : lsions buccales avec adnopathies rtroauriculaires stulisation rapide puis ncrose, de mortalit non ngligeable [23].
ADNOPATHIES DORIGINE INFLAMMATOIRE IMMUNOALLERGIQUE
Ce sont des maladies rsultant dune activation du systme immunitaire, avec des adnopathies localises ou gnralises.
Sarcodose
Dans la sarcodose ou maladie de Besnier-Boeck-Schaumann, les adnopathies cervicales sont sus-claviculaires, fermes, mobiles, indolores et de petite taille, ne passant jamais au stade de suppuration [5, 23]. Lhistologie est de type tuberculode, avec absence de toute ncrose, suppurative ou caseuse [3]. Le diagnostic diffrentiel en est donc la tuberculose, au stade prcaseux. Le lavage bronchoalvolaire (hyperlymphocytose alvolaire de 30 % dont 90 % de lymphocytes T) et le dosage srique de lenzyme de conversion de langiotensine, lev dans 90 % des sarcodoses actives, sont des lments diagnostiques [3, 14]. En fonction du stade de la maladie, une corticothrapie est propose [22].
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Adnopathies malignes hmatologiques
Stomatologie
Connectivites et maladies auto-immunes de systme

Prs de la moiti des cas de lupus rythmateux dissmin ont des adnopathies cervicales diffuses. Un tiers des cas de polyarthrite rhumatode ont des adnopathies axillaires et pitrochlennes [22] . Elles sont plus rares dans la sclrodermie systmique.
Les adnopathies malignes hmatologiques sont en gnral mobiles, fermes ou lastiques, indolores et sans aspect inammatoire. Lymphome hodgkinien Il touche surtout ladulte jeune (de 20 30 ans) et dbute souvent par une ou plusieurs adnopathies cervicales basses et supercielles, unilatrales, plus ou moins fermes, indolores, sans priadnite et sans signe accompagnateur. Lvolution se fait vers une bilatralisation cervicale et une dissmination gnrale. un stade plus avanc, apparaissent des signes gnraux : vre, prurit et splnomgalie, douleurs lors de lingestion dalcool. La ponction ganglionnaire retrouve parfois des cellules de Sternberg, mais seule une adnectomie chirurgicale permet un diagnostic histologique able et prcise certains facteurs pronostiques [2, 5]. Un bilan dextension permet de classer la maladie en quatre stades, en fonction de limportance et du nombre de territoires atteints : rate, foie, poumon, squelette, moelle osseuse [22, 23]. Cette classication clinique permet dtablir un pronostic et une stratgie thrapeutique associant diversement chimiothrapie, radiothrapie et corticothrapie. Lymphome non hodgkinien Il touche plutt lhomme de 50 70 ans, avec des manifestations extraganglionnaires dans 20 40 % des cas. Les adnopathies sont un signe clinique prcoce. Elles sont lastiques, mobiles, multiples, pouvant former une masse ganglionnaire plus volumineuse que dans le lymphome hodgkinien. Elles sont le plus souvent sus-claviculaires. Il existe dans 20 % des cas une localisation au niveau de lanneau de Waldeyer, accessible la biopsie, sous laspect dune tumfaction lisse, ferme, recouverte dune muqueuse normale ou violace [2, 11, 22]. Dans 10 20 % des cas, des signes gnraux sont associs : asthnie, vre, amaigrissement, sueurs nocturnes, splnomgalie. Le type histologique et le bilan dextension permettent dvaluer le pronostic et dtablir la stratgie thrapeutique. Il existe diffrents grades de malignit lexamen histologique. Leucmies En cas de leucmie, la clinique est souvent domine par des troubles hmorragiques, des infections, une asthnie et de la vre. Le diagnostic repose sur lexamen histologique de la biopsie mdullaire. Les adnopathies sont retrouves surtout dans les leucmies lymphodes chroniques du sujet de plus de 50 ans ; elles sont volontiers volumineuses, fermes, lastiques et mobiles, bilatrales et symtriques, de sige cervical et sus-claviculaire [2, 5]. La numration sanguine retrouve une hyperlymphocytose mature, et le mylogramme montre une inltration lymphocytaire mature. Dans 75 % des leucmies lymphoblastiques aigus, il existe des adnopathies diffuses, moins symtriques, indolores, fermes et mobiles. Les adnopathies sont plus rares dans les leucmies mylodes. Le traitement repose sur des protocoles de chimiothrapie et radiothrapie. Dans les leucoses aigus, les adnopathies sont plus rares, souvent associes une angine ulcro-ncrotico-hmorragique faisant parfois voquer une mononuclose [2]. Macroglobulinmie primaire Des adnopathies cervicales sont retrouves dans 50 % des cas de maladie de Waldenstrm chez lhomme de plus de 50 ans. Elles sont fermes et indolores, sans signe inammatoire, associes une asthnie, une hpatosplnomgalie. Le diagnostic est affirm par la prsence dun pic monoclonal dIgM sur limmunolectrophorse des protines sriques, signe dune prolifration maligne monoclonale de lymphocytes B.
Adnite ncrosante de Kikuchi

Cest une affection dcrite en 1972 par Kikuchi et Fujimoto, chez des jeunes femmes japonaises (30 ans), dtiologie incertaine : infectieuse ou auto-immune [27]. Ladnopathie en contexte fbrile est prsente 85 %, avec parfois diarrhe, frissons, nauses et vomissements, asthnie, rash cutan aspcique, douleurs thoraciques ou abdominales. Ladnopathie est douloureuse, cervicale, unique, parfois thoracique ou abdominale, et volue vers la gurison en 3 6 mois [23, 27]. Le diagnostic nest quhistologique, proche de certains lymphomes [28]. Les adnopathies contiennent des foyers de ncrose avec des dbris osinophiles et nuclaires, des nodules conuents de petits lymphocytes et des plasmocytes. Il ny a pas de traitement spcique et un geste chirurgical dexrse est souvent propos.
Autres adnopathies inammatoires

Lymphadnopathie angio-immunoblastique : par prolifration de lymphocytes B, parfois confondue avec une maladie de Hodgkin, mais absence de cellules de Sternberg. Cest une polyadnopathie du sujet g (aprs 60 ans), sus-claviculaire ou axillaire, avec vre, sueurs, amaigrissement et prurit [23]. Il existe une hyperglobulinmie polyclonale, une hypoalbuminmie et une anmie hmolytique. Hyperplasie ganglionnaire gigantocellulaire ou maladie de Castelman : les adnopathies sont surtout mdiastinales, rarement cervicales [23]. Ltiopathognie en reste discute. Histiocytose sinusale ou hyperplasie lymphode bnigne pseudotumorale : elle touche lenfant, avec des adnopathies volumineuses et indolores, supercielles et bilatrales, rapidement croissantes, des adhrences pouvant faire voquer une hmopathie maligne [23, 26]. Le pronostic est bnin, gurison spontane. Syndrome de Chediak-Higashi : maladie gntique de lenfant avec une dpigmentation de la peau, des cheveux et des yeux par infections rcidivantes staphylocoque dor. Une polyadnopathie est parfois retrouve [23]. Lvolution en est toujours fatale avec un dcs avant lge de 4 ans.
Adnopathies ractionnelles aux mdicaments

Certains auteurs comparent ces adnopathies un pseudolymphome. Elles apparaissent vers le neuvime jour de la prise mdicamenteuse, rarement aprs le quinzime jour. Elles prcdent lapparition de signes cutans (ruption morbilliforme, prurit) et sassocient une osinophilie sanguine, des arthralgies, une hpatomgalie [20]. Les mdicaments incrimins sont les hydantones, les produits iods, la phnylbutazone, la pnicilline, la L-dopa, les antiparkinsoniens, la carbamazpine, les rtinodes. Les adnopathies rgressent le plus souvent lors de larrt du mdicament incrimin et rcidivent sil est repris. Des dgnrescences en hmatosarcome seraient dcrites sous traitement par diphnylhydantone ; ce traitement impose donc une surveillance des aires ganglionnaires et arrt impratif en cas dadnopathies [20, 23].
ADNOPATHIES DORIGINE TUMORALE
tant donn la gravit du pronostic, en cas de suspicion dadnopathie tumorale, le diagnostic de certitude doit tre le plus rapide possible an dtablir une stratgie thrapeutique adapte.
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Stomatologie
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Des adnopathies cervicales sont rarement prsentes dans le mylome multiple ou plasmocytome et dans les syndromes histiocytaires [22, 23].
Adnopathies malignes mtastatiques

Adnopathies mtastatiques dun carcinome pidermode Les adnopathies malignes mtastatiques cervicales sont essentiellement en rapport avec un carcinome pidermode des voies arodigestives suprieures ou un pithlioma malpighien plus ou moins diffrenci. Ce diagnostic est voquer systmatiquement devant une adnopathie chez un homme de la cinquantaine, thylique et tabagique [2]. Une mauvaise hygine buccodentaire est souvent corrle ce terrain. Cette dernire ne doit pas tre considre comme facteur causal, mais doit amener un examen complet de la cavit buccale la recherche dune lsion primitive, ulcrobourgeonnante base indure [11, 14]. Dans 5 % des cas, ladnopathie est dapparence primitive (de la rgion sous-digastrique surtout) et motive la consultation [5]. De faon plus frquente, le patient consulte pour une lsion de la cavit buccale et lexamen clinique met en vidence les adnopathies cervicales, pjoratives sur le plan du pronostic. Linterrogatoire recherche alors des signes associs : otalgie unilatrale, obstruction nasale unilatrale, hypoacousie unilatrale par otite sreuse, gne pharynge, sialorragie, dysphagie, odynophagie, dysphonie ou pistaxis [2, 11]. La cavit buccale est inspecte et palpe soigneusement, site par site, la recherche dune lsion et de son induration sous-jacente, en insistant sur les loges amygdaliennes, la rgion vallculaire (examen indirect au miroir), le cavum (rhinoscopie postrieure au nasobroscope) et lhypopharynx. Toute lsion ou adnopathie isole impose un examen trs minutieux des voies arodigestives suprieures par endoscopie sous anesthsie gnrale, permettant de pratiquer de nombreuses biopsies et de rechercher une autre lsion cancreuse simultane [2, 5, 11]. Parfois, malgr les investigations, ladnopathie reste isole, sans lsion primitive retrouve, on parle alors dadnopathie cervicale maligne dapparence primitive, sans porte dentre. Celle-ci serait un stade infraclinique, parfois apparente plusieurs mois aprs [2]. Avant de conclure une absence de lsion primitive, il est impratif de rexaminer trs minutieusement les loges amygdaliennes, le cavum et les sinus piriformes [11]. Lors de lendoscopie sous anesthsie gnrale, il est prconis de biopsier titre systmatique, mme en dehors de toute lsion visible, la loge amygdalienne homolatrale ladnopathie dapparence primitive, la recherche dun microfoyer [9]. Lessaimage noplasique ganglionnaire se fait par voie veineuse ou par voie lymphatique, avec une lymphophilie variable selon le sige de la lsion primitive. Lessaimage lymphatique se fait par les collecteurs affrents, selon le territoire de drainage vers le premier relais ganglionnaire. Lorsque les capacit de ltration de cette adnopathie envahie sont dpasses, des cellules noplasiques partent par les vaisseaux effrents vers le relais ganglionnaire suivant. Ladnopathie capitale, carrefour du drainage lymphatique facial, est le ganglion sous-digastrique dit de Kttner ; cest donc le plus frquemment envahi. La propagation lymphatique peut nanmoins sauter un relais ganglionnaire ou se faire de faon rtrograde [22, 23]. Ladnopathie peut donner une orientation sur le site de la lsion primitive, connaissant les rseaux de drainage, mais il faut se mer des migrations contre-courant ou croises [23]. En cas dadnopathie sus-claviculaire, il faut se mer dun cancer pulmonaire, digestif, mammaire ou testiculaire ; concernant le ganglion sus-claviculaire gauche ou ganglion de Troisier, il sagit souvent dune noplasie gastrique [23]. Les adnopathies suspectes denvahissement sont dures, ligneuses, indolores et initialement mobiles. Lorsquelles augmentent de volume, elles deviennent xes aux plans superciels et profonds.
Elles peuvent prendre un aspect inammatoire en cas de brusque pousse volutive, ou voluer vers la uctuation puis la stulisation [23]. Lexamen cervical avec mesure de ladnopathie dans son plus grand diamtre permet une classication de lenvahissement ganglionnaire (UICC 1987) : N0 : absence dadnopathie clinique ; N1 : adnopathie homolatrale, unique, infrieure ou gale 3 cm ; N2a : adnopathie homolatrale, unique, comprise entre 3 et 6 cm ; N2b : adnopathies homolatrales multiples, toutes infrieures 6 cm ; N2c : adnopathie(s) controlatrale(s) unique ou bilatrales, infrieure(s) 6 cm ; N3 : adnopathie mesurant plus de 6 cm. Un bilan gnral est indispensable, an de rechercher des mtastases viscrales (pulmonaire, osseuse, hpatique, crbrale) et de prciser ltat nutritionnel et physique du patient avant toute dcision thrapeutique. En labsence dune lsion primitive, ladnopathie est dapparence primitive, soit dans 5 % des cas. Son sige est le plus souvent sousdigastrique, de croissance rapide avec une volution vers la xation [9] . Sil persiste une hsitation diagnostique, on doit entreprendre une adnectomie sous anesthsie gnrale avec examen extemporan. Il est alors impratif de ne pas provoquer de rupture capsulaire en prlevant un ganglion intact (ne surtout pas faire de biopsie en quartier dorange ). De plus, il faut prvoir systmatiquement la possibilit dune extension opratoire si lexamen extemporan conrme la nature pidermode du ganglion mtastatique (incision adquate permettant de slargir pour un videment cervical) et en prvenir le patient [14]. Le pronostic est fonction du sige de la lsion primitive, de lhistologie et du stade clinique dextension tumorale ; il est nettement moins bon en cas dadnopathie dapparence primitive, sans lsion causale retrouve [7, 9, 21, 23]. Les facteurs pronostiques pjoratifs, par ordre de gravit croissante, sont : la prsence dune adnopathie homolatrale la lsion, la prsence dune adnopathie controlatrale la lsion, la prsence dune rupture capsulaire lexamen histologique, ladnopathie dapparence primitive [9]. Le traitement des adnopathies mtastatiques est indissociable de celui de la lsion primitive. Le traitement de choix est lvidement cervical lorsque lextension le permet. Une radiothrapie complmentaire peut tre indique, en fonction de lanalyse histologique de cet videment. Adnopathies mtastatiques dautres tumeurs Ladnocarcinome donne des mtastases plus volontiers susclaviculaires. La lsion primitive peut tre un pithlioma glandulaire sus- ou sous-diaphragmatique [2]. En cas dadnopathie sus-claviculaire (ganglion dit de Troisier), il faut se mer dune possible lsion primitive thoracique, voire sousdiaphragmatique (tube digestif, rein, prostate) [11]. Le mlanome malin peut donner des mtastases ganglionnaires cervicales. Une adnopathie cervicale peut galement tre rvlatrice dune tumeur thyrodienne : cancer papillaire, vsiculaire ou mdullaire du corps thyrode [2]. Les cancers thyrodiens indiffrencis ont un pronostic redoutable. Une paralysie rcurrentielle est rechercher et une scintigraphie thyrodienne est pratique. Le traitement repose sur une ablation de la glande, partielle ou totale en fonction du type histologique, et sur un videment cervical uni- ou bilatral [21, 22]. Il existe de trs rares cas de tissu salivaire htrotopique intraganglionnaire, susceptible de dvelopper un adnome plomorphe, tumeur bnigne ; il ne sagit donc pas l dune mtastase, mais cest un diagnostic pige [25].
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Stomatologie
Adnopathie aprs irradiation

La radiothrapie cervicale, quelle quen soit lindication, modie larchitecture ganglionnaire. Histologiquement, lors dune irradiation, il y a un premier stade de destruction cellulaire, avec ncrose et dgnrescence lymphocytaire,
et disparition des follicules. Au deuxime stade, aprs 24 heures, il y a une repopulation rapide avec rapparition des centres germinatifs, et au bout de 8 semaines, prsence de mastocytes. Le troisime stade se poursuit sur 9 12 mois, avec une dpltion secondaire et une prolifration breuse [23].
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Algies faciales
G. Thiry, E. Sagui, L. Guyot
La face est le support sensoriel le plus riche du corps. Anatomiquement, le trijumeau ou V, par ses trois branches, est responsable de son innervation sensitive. Les algies faciales, exacerbations sensitives, sont donc frquentes et varies. Le stomatologue et chirurgien maxillofacial est souvent confront aux algies faciales. Il doit les diagnostiquer. La clinique est en gnral suffisante. Certaines pathologies sont de son ressort comme les syndromes algodysfonctionnels de lappareil manducateur (SADAM). Pour les autres, il doit aiguiller son patient vers dautres spcialistes : neurologues, ophtalmologues, odontologues, ou otorhino-laryngologistes. Le traitement des algies faciales fait appel au traitement antalgique gnral. Pour certaines pathologies, le traitement est plus spcique.
Mots cls : Douleurs de la face ; Douleur orofaciale ; Algies faciales ; Odontalgies ; Dysfonction temporomandibulaire
Plan
Introduction Algies faciales neurognes ou nvralgies de la face Nvralgies du trijumeau (V) Algies faciales vasculaires Dissections des artres cervicoencphaliques Maladie de Horton ou cphale avec artrite gigantocellulaire Algies vasculaires de la face Algies faciales stomatologiques, oto-rhino-laryngologiques et ophtalmologiques Algies faciales stomatologiques Algies oculaires Algies otorhinologiques Algies faciales dans le cadre des dysfonctionnements de lappareil manducateur (DAM) Douleurs articulaires Douleurs musculaires Douleurs orofaciales idiopathiques Algie faciale atypique Odontalgie atypique Stomatodynie (glossodynie ou burning mouth syndrome) Myalgie orofaciale idiopathique Thrapeutiques Traitement des algies faciales neurognes Traitement de lalgie vasculaire de la face Traitements des dysfonctionnements de lappareil manducateur Traitement des douleurs orofaciales idiopathiques 1 3 3 4 4 4 5 7 7 8 8 8 8 9 9 9 9 10 10 10 10 11 11 12
Introduction
Lalgie faciale est un motif frquent de nos consultations. Huit 10 % de la population en souffre [1, 2]. Les femmes sont deux fois plus concernes que les hommes [3]. cette frquence sajoute la diversit des tiologies ; cest dire limportance de
Stomatologie
leur prise en charge diagnostique et thrapeutique. Notre expos se dcompose en deux grandes parties : dans un premier temps diagnostiquer pour ensuite traiter au mieux et au plus actuel. Lalgie faciale se dfinit comme une douleur de la face. Elle est le plus souvent associe des douleurs du crne ou cphales, dans le cadre des algies craniofaciales. Ces cphales constituent un diagnostic diffrentiel et ne sont pas traites ici. Par opposition, il serait plus juste dutiliser le terme dalgie orofaciale. Les algies faciales sont recenses dans plusieurs classifications comme dans lInternational Headache Society (IHS) [4] ou lInternational Association for the Study of Pain (IASP) [5]. Cette dernire dfinit la douleur comme une expression sensorielle et motionnelle dsagrable associe une lsion relle ou potentielle des tissus, ou dcrite en termes dune telle lsion . Elle met en avant la subjectivit du vcu de la douleur, son caractre symptomatique ou non et ouvre en grand le caractre idiopathique de certaines douleurs. Ces donnes reposent sur lanatomophysiopathologie de cette rgion richement innerve. Les trois branches du nerf trijumeau (V) (Fig. 1) rejoignent le complexe sensitif du trijumeau situ au niveau du tronc crbral, complexe schmatiquement compos du noyau principal (relais de la sensibilit discriminative) et du noyau spinal (noyaux oral et caudal, relais des informations nociceptives). Le noyau caudal est compos de neurones nociceptifs spcifiques rpondant des stimulations douloureuses, et des neurones convergents rpondant des stimulations multiples (mcanique, thermique, chimique) provenant de sphres diffrentes (muqueuse, orale, sphre myoarticulaire, mninge...) et se projetant de manire tendue sans respecter lorganisation trigmine en trois branches. Cette particularit associe la contigut existant entre ce noyau et les cornes mdullaires postrieures de C1-C3 explique la frquence des douleurs projetes au niveau orofacial et cervical. Les autres nerfs sensitifs participant la douleur orofaciale sont le nerf glossopharyngien IX (paroi pharynge, langue, palais postrieur, amygdale, tympan), le rameau laryng suprieur du nerf pneumogastrique X (larynx), le plexus cervical superficiel (partie postrieure du crne, pavillon de loreille et cou) et le rameau sensitif du nerf intermdiaire de Wrisberg VII bis (conque). Les convergences
22-041-A-10 Algies faciales
Cortex
(frontal, angulaire, somatosensoriel, insulaire) Thalamus (noyau ventro-postro-mdian groupe postrieur)
V1 Ganglion de Gasser Noyau principal
Sous-noyau oral V2 Noyau spinal
Complexe sensitif du trijumeau
V3
Plexus cervical
Sous-noyau interpolaire
Sous-noyau caudal
Figure 1. Territoire sensitif du trijumeau et organisation du complexe sensitif du trijumeau et de ses connexions. V1 : nerf ophtalmique ; V2 : nerf maxillaire ; V3 : nerf mandibulaire (daprs Dallel et al. 2003).
plurielles du nerf trijumeau avec les nerfs cervicaux, les autres nerfs crniens et les fibres du contingent sympathique expliquent partiellement les tableaux smiologiques complexes parfois associs. Paralllement, la plasticit, proprit exprime par les neurones convergence des sous-noyaux caudal et oral du complexe sensitif du trijumeau, peut modifier durablement les messages nociceptifs provenant de la priphrie. Cette modulation est une caractristique de la douleur chronique. Enfin, la sensation douloureuse ne peut tre impute seulement la transduction des nocicepteurs. Elle est aussi labore par la modulation centrale [6]. La face est donc une vritable tour de Babel sensitive et sensorielle. La richesse de la symptomatologie, empruntant plusieurs spcialits, peut expliquer le nomadisme de certains patients. ce titre, elle constitue un vritable problme de sant publique (arrt de travail, cot direct...). Depuis la loi de mars 2002, il existe un support lgislatif prcisant : Toute personne a le droit de recevoir des soins visant soulager sa douleur. Celle-ci doit tre en toute circonstance prvenue, value, prise en compte et traite. (Art. L. 1110-5) [7]. Sans prtendre une stricte ralit physiopathologique, nous proposons de diviser les algies faciales en cinq groupes : algie faciale neurogne ; algie faciale vasculaire ; algie faciale stomatologique, otorhinolaryngologique et ophtalmologique ; algie faciale des articulations temporomandibulaires ; douleurs orofaciales idiopathiques. Lexamen clinique doit tre mthodique. Il dure plus de 30 minutes. Il dbute par linterrogatoire. Il est toujours plus difficile chez des patients ayant dj consult, forte composante psychologique, ou chez les sujets des douleurs chroniques. Le sige de la douleur (face exclusive, crne, en hmicrnie dans les migraines, rtro- ou priorbitaires, diffuse ou prcise dans les nvralgies du trijumeau). Il faut demander au patient de pointer du doigt la localisation, prcise dans les nvralgies, diffuse dans les douleurs myofaciales. Le ct de la douleur (unilatrale, toujours du mme ct ou alternante, bilatrale). Lintensit de la douleur, value par sa description, son retentissement psychologique dans la vie de tous les jours, arrt de travail, rveil nocturne, utilisation doutils telle lchelle visuelle analogique (EVA).
Le caractre de la douleur (en clair , en coup de poignard , lectrique dans les nvralgies, en tau , pulsatile dans les migraines). La dure de la douleur (secondes, minutes ou heures). Les douleurs qui durent plus de 6 mois sont qualifies de chroniques ou de douleur-maladie. La frquence des accs douloureux (par jour, semaine ou mois, intervalle libre entre les crises). Lvolution dans le temps (ge de dbut, priode daccalmie, aggravation rcente). Les facteurs dclenchants (soins dentaires, mastication, effort, froid, prise dalcool dans les algies vasculaires, existence de trigger zone dans les nvralgies, manque de sommeil, stress, traumatisme, mdicaments...). Lexistence de prodromes (signes annonciateurs de la douleur, irritabilit, troubles de lhumeur, laura des migraines). Les signes daccompagnements (douleur de localisation extrafaciale, nauses, vomissements, phnomnes vasomoteurs et scrtoires des algies vasculaires, signes digestifs dans les migraines...). Les traitements ou moyens de soulagement dj institus et leur efficacit. lissue de cet interrogatoire, une orientation diagnostique est souvent obtenue. Si une tiologie neurologique est voque, le plus souvent migraine ou processus intracrnien, le patient est adress chez le neurologue. On peut considrer que les douleurs qui apparaissent brutalement ou saggravent rapidement tmoignent dune affection ncessitant des investigations urgentes. En revanche, les algies faciales qui voluent par crises avec un intervalle libre, ne saggravant pas, sont le plus souvent bnignes. Cet interrogatoire est complt par lexamen clinique : inspection la recherche drythme, druption cutane ; palpation soigneuse de la face, en particulier les articulations temporomandibulaires, et du cou avec recherche de points douloureux lectifs. Palpation des muscles de lappareil manducateur (temporal, masster, stylohyodien, digastrique, ptrygodien mdial et latral), palpation douce des globes oculaires ; tude de la sensibilit dans le territoire du trijumeau ; examen endobuccal : ouverture buccale, tat dentaire, parodontal ; tude neurologique des paires crniennes (de I XII).
Stomatologie
Algies faciales 22-041-A-10
lissue de ce long examen, dans 90 % des cas, le diagnostic est ralis. Un rseau neural artificiel (Artificial Neural Network) bas sur un questionnaire binaire de 18 questions a t rcemment expriment. Il permet de dterminer ltiologie des algies faciales dans 95 % des cas [8]. Ainsi en dehors des urgences neurologiques ou de formes atypiques (scanner crbral et/ou imagerie par rsonance magntique [IRM] et/ou ponction lombaire), les examens complmentaires sont fonction de ltiologie suspecte (panoramique dentaire...) et nont pas dindication en urgence.
Algies faciales neurognes ou nvralgies de la face

Elles intressent les nerfs sensitifs, essentiellement les branches du nerf trijumeau et le nerf glossopharyngien. Ces nvralgies peuvent tre essentielles ou symptomatiques (secondaires une pathologie prcise). Les branches du nerf trijumeau sont les suivantes. Lophtalmique (V1) innerve le territoire cutan de la partie antrieure de la rgion temporale suprieure et du dos du nez, ainsi que le philtrum. Le territoire muqueux comporte les sinus frontaux, sphnodaux, postrieurs ainsi que le septum nasal. Il transmet galement la sensibilit de lil, surtout conjonctive bulbaire et palpbrale. Le nerf maxillaire (V2) innerve le territoire cutan de la partie moyenne de la rgion temporale, pommette, lvre suprieure, aile du nez et vestibule de la fosse nasale. Le territoire muqueux comprend la vote palatine et le voile du palais, lorifice tubaire, le sinus maxillaire et en partie la fosse nasale, les gencives et les dents du maxillaire. Le nerf mandibulaire (V3) est la seule branche mixte. Elle assure la sensibilit des faces antrieures et suprieures de la joue, la lvre infrieure, du menton et de la partie antrieure du pavillon de loreille. Le territoire muqueux comprend les deux tiers antrieurs de la langue lexception de la sensibilit interne de la joue et du plancher de la bouche, les gencives et les dents de la mandibule. Elle est motrice pour les muscles masticateurs.
Les accs douloureux durent quelques secondes et sont groups en salves pouvant atteindre 1 2 minutes. La frquence est de 1 10 salves/j. Une priode rfractaire sans douleur suit chaque accs. La douleur est essentiellement diurne. Les douleurs surviennent spontanment ou aprs stimulation, attouchement ou palpation dune zone gchette (trigger zone) qui se situe souvent dans le territoire douloureux. Les excitations peuvent tre indirectes : autre territoire, stimulation sensorielle (lumire vive, bruit), situation de la vie quotidienne (locution, rire, mastication), imposant aux patients des conduites dvitement et une attitude fige. Lexamen clinique est strictement normal, ne retrouvant en particulier aucune hypoesthsie dans le territoire du V.
retenir
Critres cliniques dcrits par lInternational Headache Subcommittee A. Crises paroxystiques de douleurs faciales durant de quelques secondes moins de 2 minutes, concernant une ou plusieurs branches du V. B. Douleur ayant au moins une des caractristiques suivantes : 1. intense, aigu, supercielle, type de coup de poignard ; 2. dclenche par la stimulation de zone gchette, ou par certaines activits quotidiennes (manger, parler, se raser, se laver les dents). C. Crises identiques pour un mme patient. D. Pas de dcit neurologique associ. E. Pas dattribution dautres pathologies.
Nvralgies du trijumeau (V)

Nvralgie essentielle du trijumeau
Le terme de nvralgie faciale doit tre rserv exclusivement la nvralgie du trijumeau. Le diagnostic repose sur le terrain, les caractres de la douleur, lexamen clinique. Prvalence Dcrit par Andre en 1756 [9], on le nomme galement tic douloureux de Trousseau . Son incidence est faible (4,5/100 000) [10] . Exceptionnelle chez ladulte jeune, elle survient plus volontiers chez les femmes aprs 50 ans, avec un sex-ratio de 3 : 2 [11]. Cette incidence atteint 25,6/100 000 aprs lge de 70 ans. Des formes familiales se retrouvent dans moins de 5 % des cas [12]. Caractres de la douleur La localisation est strictement unilatrale, intressant le territoire dune des branches du trijumeau. Dans plus de la moiti des cas, il sagit de la branche maxillaire V 2 , plus rarement la branche V3, et exceptionnellement la branche V1 (< 5 %) [13]. chaque accs, la douleur atteint le mme territoire. Plusieurs branches peuvent tre touches en mme temps, parfois mme les trois branches. La douleur est atroce, en clairs fulgurants, dcharges lectriques, broiement, coup de couteau, arrachement. Pendant laccs, le malade simmobilise, se crispe, avec une dcharge clonique au niveau de lhmiface (rflexe moteur appel tic douloureux ).
Stomatologie
Lvolution est discontinue et variable. Un patient sur deux ne prsente pas plus de deux accs, et 28 % plus de quatre. Dans dautres cas, la frquence tend augmenter avec le temps. Les pisodes douloureux deviennent plus svres et plus longs. Lorsque les caractristiques et le profil de la douleur sont typiques, aucun examen en thorie nest ncessaire pour affirmer le diagnostic. En revanche, il est de rgle de prescrire une IRM pour liminer une cause inflammatoire ou confirmer la prsence dun conflit vasculonerveux. Lefficacit de la carbamazpine (Tgrtol ) a galement valeur de test thrapeutique. Les formes cliniques sont variables : formes bnignes o les priodes douloureuses sont espaces et brves ; formes vieillies, se chronicisant avec un fond douloureux permanent ; formes avec orage vasomoteur associant larmoiement et rhinorrhe, surtout dans les formes trs douloureuses ou chronicises, ne pas confondre avec les algies vasculaires ; formes bilatrales reprsentant 3 % des cas, et jamais simultanment ; formes rsistantes demble ou secondairement au traitement mdical. Ltiopathognie avance plusieurs hypothses : des zones de dmylinisation au niveau du ganglion ou sur le trajet priphrique du nerf pourraient tre lorigine dactivits lectriques anormales dans les fibres nociceptives ; un couplage entre fibres non douloureuses et douloureuses ou un dysfonctionnement de type neuropathique pourrait induire une rponse exagre des stimulations non nociceptives priphriques (trigger-zone) ; un conflit vasculonerveux au niveau du ganglion trigminal, dtectable parfois lors des squences angiographiques de lIRM, pourrait tre lorigine des douleurs. Ces trois lments ne sexcluent pas.
Nvralgie symptomatique du trijumeau

Cest le diagnostic que lon doit liminer devant toute nvralgie du V. Les nvralgies symptomatiques ou secondaires sopposent la nvralgie faciale essentielle par des caractristiques smiologiques : jeune ge du patient ; douleur avec exacerbation mais persistance dun fond douloureux entre les crises ; douleur type de brlures, darrachement, de dysesthsies ; absence de zone gchette ; localisation plusieurs territoires du nerf trijumeau ; voire bilatrale ; prsence de signes vasomoteurs. Lexamen neurologique est anormal : abolition ou diminution du rflexe cornen ; hypoesthsie dans le territoire du V ; parsie et amyotrophie des muscles temporaux et masster ; atteinte neurologique extratrigminale (surdit et syndrome vestibulaire...). Un examen radiologique complmentaire est indispensable (IRM, tomodensitomtrie [TDM], artriographie...). On distingue les causes priphriques et les causes centrales. Causes priphriques Les mononeuropathies sont des causes frquentes. Parmi elles, la nvralgie postzostrienne ou herptique, caractrise par des brlures et des dysesthsies persistantes plus de 3 mois aprs lruption cutane du zona, le plus souvent la branche ophtalmique. Le grand ge, limmunodpression, le traitement initial antiviral et antalgique insuffisant sont autant de facteurs pjoratifs. Les nvralgies symptomatiques dune lsion expansive (tumorale, infectieuse...) sont plus rares : la lsion est alors situe au niveau de langle pontocrbelleux (neurinome de lacoustique VIII, cholestatome), du rocher (postotitique), de la rgion caverneuse (atteinte du V et des nerfs oculomoteurs), ou au niveau des ganglions de Gasser (neurinomes ou mningiomes). Lanesthsie douloureuse des lsions tronculaires du V lors des traumatismes faciaux, des chirurgies (stomatologique, sinusienne, carcinologique ORL) ou survenant aprs radiothrapie est moins connue mais est sans doute sous-estime. Certaines douleurs sont assez bien identifies, comme les odontalgies atypiques suite des soins ou des extractions dentaires, ou les nvralgies sous-orbitaires par lsion du V2 lors des traumatismes du malaire ou postchirurgie sinusienne ou orthognatique. Ces dysesthsies douloureuses sont rapprocher des douleurs de dsaffrentation. Dans le cadre dun dommage corporel, le patient peut majorer, consciemment ou inconsciemment, ces algies post-traumatiques. Les polyneuropathies trigmines au cours des connectivites sont de mcanisme inflammatoire ou dysimmunitaire. On rencontre surtout le lupus rythmateux, la sclrodermie, le syndrome de Sharp, et le syndrome de Goujerot-Sjgren. Leur symptomatologie volue progressivement ; elles peuvent se bilatraliser. Causes centrales Les pathologies se localisent au niveau bulbaire ou protubrantiel : tumeurs, pathologie vasculaire de type accident vasculaire central (syndrome de Wallenberg, syndrome bulbaire mdian), syringobulbie, et en particulier la sclrose en plaques (SEP). Lincidence de la nvralgie dans cette affection serait denviron 4 %. La SEP est en fait la premire tiologie des nvralgies trigminales symptomatiques.
gauche. Elle est localise lamygdale, au conduit auditif externe, la base de langue, et irradie dans loreille et langle mandibulaire. Des formes isoles otalgiques peuvent tre prises pour des formes otitiques ou tympaniques. La zone gchette est la muqueuse pharynge et la rgion amygdalienne ; ainsi la dglutition, la toux, la rotation de la tte, plus rarement la parole, louverture de la bouche, et non la mastication comme dans la nvralgie faciale. La douleur peut saccompagner de toux, dhypersialorrhe, de troubles du rythme cardiaque (syncope, hypotension artrielle).
Nvralgie symptomatique du nerf glossopharyngien

Elles sont plus frquentes que les formes essentielles. Les tiologies peuvent tre infectieuses (amygdalite, otite, tuberculose), un cancer ORL (dysphonie, dysphagie, examen ORL endoscopique et TDM pathologiques), une cause neurologique (tumeur de la fosse crbrale postrieure, neurinome, avec abolition du rflexe nauseux, hypoesthsie, parsie du voile, atteinte des autres paires crniennes). Le syndrome dEagle [15] ou stylalgie correspondrait la compression du nerf glossopharyngien par une hypertrophie de lapophyse stylode ou lossification du ligament stylohyodien. Ces anomalies pourraient tre la consquence dun traumatisme ou dune glossectomie. La douleur sourde du cou et de la gorge saccompagne de dysphagie, dotalgie, de sensation de corps tranger oropharyng. Elle peut prendre toutes les caractristiques dune nvralgie du IX, avec la particularit dune exacerbation au tirage de langue. lexamen, la palpation de la loge amygdalienne reproduit la symptomatologie et retrouve lhypertrophie de lapophyse stylode. De mme, lattnuation par injection danesthsique local est un bon test diagnostique. Lorthopantomogramme montre les anomalies anatomiques. Le traitement repose sur la fracture au doigt de lapophyse stylode. En cas dchec, la rsection chirurgicale par voie externe ou interne doit tre envisage.
Algies faciales vasculaires

On classe ces tiologies selon le degr durgence diagnostique, du plus urgent au moins urgent.
Dissections des artres cervicoencphaliques

Les dissections des artres cervicoencphaliques (artres carotides et vertbrales) sont frquemment responsables dalgies faciales. Souvent inaugurales, elles associent des cphales pouvant irradier la face, des cervicalgies. Les dissections de lartre carotide interne saccompagnent dun syndrome de Claude Bernard-Horner homolatral, par atteinte du sympathique pricarotidien. Le diagnostic en urgence est confirm par lchodoppler cervical, par lIRM et langio-IRM crbrale. Ces dissections peuvent entraner la survenue dun accident ischmique crbral ou oculaire, si elles ne sont pas traites en urgence. Devant toute algie faciale atypique associe un syndrome de Claude Bernard-Horner, il faut liminer en urgence une dissection de lartre carotide interne.
Maladie de Horton ou cphale avec artrite gigantocellulaire [16]

Elle doit tre voque devant toute algie faciale et/ou cphale dapparition rcente chez un sujet de plus de 60 ans, en particulier chez les femmes. La douleur est prsente dans 60 90 % des cas, uni- ou bilatrale. Elle est le symptme rvlateur le plus frquent. Cette artrite gigantocellulaire atteint prfrentiellement les artres de gros calibre, avec une prdilection pour les branches de lartre carotide externe. Les cphales temporales signent latteinte de lartre temporale superficielle. La douleur est permanente avec parfois des renforcements matinaux paroxystiques. Elle est exacerbe, type dhyperesthsie, par le contact avec le cuir chevelu (frottement du peigne, de
Stomatologie
Nvralgie essentielle du nerf glossopharyngien (IX) [14]

Cette nvralgie est beaucoup moins frquente que la nvralgie du V, un cas de nvralgie du glossopharyngien pour 70 100 cas de nvralgie du V. Elle touche dans la mme proportion les adultes de plus de 60 ans. Elle en a les mmes caractristiques, douleur par crise. Elle est unilatrale, le plus souvent
loreiller, port de lunette, de chapeau...). Des signes purement orofaciaux peuvent amener le patient consulter : douleur linguale, claudication intermittente de la langue, odontalgies, otalgies. Ils traduisent latteinte dautres branches de lartre carotide externe. Mais cest la claudication intermittente de la mchoire qui est un signe pathognomonique de la maladie de Horton. Au bout de quelques minutes de mastication, le patient ressent une fatigue, puis une douleur imposant larrt provisoire de la prise alimentaire. Des signes distance, telles des douleurs rhizomliques aux ceintures scapulaires et pelviennes, sont rapports dans la moiti des cas. Ce sont des signes galement pathognomoniques. Ce tableau saccompagne dune altration de ltat gnral. lexamen, on recherche des artres temporales indures, dilates avec des nodosits, et sensibles. Le pouls temporal peut tre diminu, voire aboli. Un dme facial, peut tre ressenti par le patient, voire mme constat lexamen clinique. Le bilan biologique, en urgence, montre un syndrome inflammatoire avec une vitesse de sdimentation et une C reactive protein (CRP) augmentes. Le diagnostic doit tre confirm histologiquement par la biopsie de lartre temporale, ralise du mme ct que la douleur. Une corticothrapie doit tre dmarre sans attendre pour viter les complications oculaires irrversibles : ccit par obstruction de lartre centrale de la rtine. Les autres complications plus rares sont la ncrose de lhmilangue, la ncrose partielle du scalp, une paralysie oculomotrice. Lapparition dalgies faciales, sans tiologie vidente, chez un patient de plus de 50 ans, doit conduire en urgence la ralisation dun bilan biologique, la recherche dun syndrome inflammatoire. Lexistence de ce signe biologique impose la mise en route dun traitement corticode, afin dviter les complications oculaires les plus graves.
Cette douleur saccompagne de signes vgtatifs homolatraux dans 95 % des cas, de frquence dcroissante : larmoiement ; injection conjonctivale ; rhinorrhe, congestion nasale ; dme palpbral ; syndrome de Claude Bernard-Horner incomplet, associant myosis-ptosis (seul signe neurologique admis), le ptosis peut devenir permanent aprs un certain temps dvolution ; troubles transitoires du rythme cardiaque, tachy- ou bradycardie ; plus rarement une sudation de lhmifront et de la face, une saillie anormale de lartre temporale, avec hyperpulsatilit et hypersensibilit, dont la pression diminue la douleur.
Priodicit des crises

Dans 90 % des cas, il sagit daccs douloureux pisodiques. Les crises surviennent en salves durant quelques semaines (de 3 15 semaines), toujours spares par un intervalle libre de plus de 1 mois. La dure des crises varie de 15 180 minutes. Elle atteint lacm en 15 30 minutes. Leur frquence est de une huit crises ou salves/j. Lhoraire est le plus souvent fixe, nocturne ou matinal, rveillant le patient. Les priodes de rmission se font souvent au printemps ou en automne. En somme, il sagit dune douleur strotype, pluriquotidienne, survenant la mme heure, salve de mme dure et pisodes de plusieurs semaines. Des facteurs associs sont dcrits, comme le tabac (lien fort). Le facteur principal dclenchant est lalcool, mais seulement pendant les cycles. En dehors des crises, lalcool na pas dinfluence. Lhypoxie (haute altitude, apnes du sommeil), le stress, les drivs nitrs, lhistamine par effet vasodilatateur sont dautres facteurs dclenchants. Lexamen clinique et neurologique, en dehors des crises, est normal. Durant la crise, la recherche attentive de signes neurovgtatifs face une douleur paroxystique de la rgion orbitaire est capitale pour diagnostiquer une AVF. La compression de lartre temporale superficielle peut attnuer la douleur. Rarement, en priode intercrise, peuvent persister une hyperesthsie la palpation et un ptosis. Le diagnostic est purement clinique. Les examens complmentaires sont normaux. Cest seulement dans les cas dalgies vasculaires de la face atypiques, ou dans les formes rsistant au traitement quest ralise une IRM, pour liminer les algies vasculaires de la face symptomatiques datteintes vasculaires ou dexpansion intracrbrale.
Algies vasculaires de la face [17]

Les algies vasculaires de la face ou cluster headache (cphales en grappe ) font partie des cphales trigminodysautonomiques. Elles ont en commun : le caractre localis et strictement unilatral de la douleur, dans les territoires trigminaux, ophtalmiques ou maxillaires ; la survenue rgulire daccs intenses relativement brefs pendant des priodes de dure variable ; lassociation un dysfonctionnement sympathique. Malgr un apparent polymorphisme li aux nombreuses varits topographiques, lalgie vasculaire de la face constitue une entit sur le plan clinique, physiopathologique et thrapeutique. Elle concerne 0,1 % de la population gnrale. Cette frquence faible ne reflte pas la ralit ; les diversits topographiques sont responsables dune sous-estimation de cette pathologie. Elle touche habituellement les hommes jeunes (sexratio homme/femme de 7/1). Laugmentation de la consommation tabagique fminine devrait modifier ce ratio (homme/ femme de 2,5). Lge de la premire crise se situe entre 20 et 40 ans.
retenir
Symptomatologie clinique
La forme habituelle essentielle intresse la rgion pri- et rtro-orbitaire. La douleur peut irradier vers la tempe en branche de lunettes , la joue et la rgion infraorbitaire, la mchoire, la narine, loreille, lhmicrne, et mme dans certains cas stendre jusquau cou ou lpaule homolatrale. La douleur est strictement unilatrale, de dbut brutal. Elle reste identique pour un mme patient dans 80 % des cas. Elle est intense, pntrante, type de broiement, de pression ou de brlure. La svrit des crises est telle quelle induit une agitation du patient. Il stoppe toute activit. Il prsente un comportement moteur (marche force, tourne en rond, compression manuelle oculaire). Le patient dcrit sa douleur de faon image : fer rouge, lame pntrante, horrible, rat qui ronge ...Avant les traitements actuels, elle pouvait conduire au suicide.
Stomatologie
Critres diagnostiques dalgies vasculaires de la face selon lInternational Classication of Headaches Disorders [4]. A. Au moins cinq crises runissant les critres B-D. B. Douleur unilatrale, svre trs svre, orbitaire, supraorbitaire et/ou temporale durant 15-180 minutes sans traitement. C. La cphale est associe au moins un des signes suivants survenant du ct de la douleur : 1. injection conjonctivale et/ou larmoiement ; 2. congestion nasale et/ou rhinorrhe ; 3. dme palpbral ; 4. sudation du front ou de la face ; 5. myosis et/ou ptosis ; 6. sensation dinquitude ou agitation. D. La frquence des crises varie dune crise, 1 jour sur 2, huit crises par jour. E. Les symptmes ne sont pas attribuables une autre pathologie.
Formes cliniques
Lalgie vasculaire de la face chronique est caractrise par des crises durant plus de 1 an, sans rmission ou avec des rmissions infrieures 2 semaines. Elle reprsente 10 % des cas. Elle succde le plus souvent des formes pisodiques, mais dans 15 %, elle apparat demble. La rversibilit est possible. Elle est source de dsocialisation, de syndrome dpressif. Lalgie vasculaire de la face symptomatique, caractrise par une smiologie clinique et un profil volutif atypiques, et une rponse partielle au traitement doit faire rechercher des atteintes vasculaires ou dexpansion intracrbrale comme un mningiome, une dissection ou un anvrisme artriel (vertbral, carotidien intracaverneux), un adnome hypophysaire, une malformation artrioveineuse. Les formes topographiques doivent tre rattaches aux algies vasculaires de la face par leur symptomatologie douloureuse. Elles sont variables par leur localisation [18]. Syndrome de Sluder (1908) : racine du nez, rgion orbitaire, palais, dents maxillaires, altration du got dans deux tiers des cas. Syndrome de Charlin (1931) : angle interne de lil, racine et aile du nez, larmoiement avec photophobie, blpharospasme, dme conjonctival. Nvralgie du nerf vidien de Vail (1932) : racine du nez et rgion orbitaire. Faciocphalalgies autonomes de Bricknert et Riley (1935) : vasodilatation hmicphalique. Nvralgie ciliaire de Harris (1936) : tempe, joue et il avec congestion oculaire. Nvralgie ptreuse de Gardner (1947) : rgion orbitaire externe avec irradiation jugale. Syndrome de Montbrun-Benistry : rgion rtro-orbitaire, irradiation occipitale voluant dans un contexte posttraumatique. Les formes frontires regroupent les algies chroniques, caractre vasculaire, avec des signes vasomoteurs au premier plan, qui diffrent des formes classiques par la priodicit, le profil volutif, la sensibilit certaines thrapeutiques, la localisation anatomique, fonction des structures parasympathiques impliques. Ces cphales trigminodysautonomiques sont plus souvent symptomatiques et imposent une exploration neuroradiologique (IRM couple une angio-IRM). Les tiologies sont centres sur le tronc crbral, les rgions orbitaires et hypophysaires. Dans la classification IHS de 2004 [4], lalgie vasculaire de la face, lhmicrnie chronique paroxystique et la nvralgie du V sont regroupes sous le terme de douleurs trigminovasculaires. Par ordre dcroissant de frquence, on dcrit : lhmicrnie chronique paroxystique [19] : plus souvent la femme, topographie temporo-orbitaire, douleur lancinante trbrante, dure des crises de 2-45 minutes, frquence de 1-40/j. La pierre angulaire du traitement est lindomtacine, qui constitue un test diagnostique. La posologie oscille entre 50 et 200 mg/j, ventuellement sous couvert dun protecteur gastrique. Les contre-indications cette molcule peuvent bnficier du vrapamil ; le SUNCT syndrome ( short-lasting unilateral neuralgiform headache attacks with conjunctival injection and tearing) [20] : topographie temporo-orbitaire, douleur en coup de poignard , dure de 5-250 secondes, frquence de 1/j 30/h ; le cluster tic : dbute comme une nvralgie trigminale essentielle, suivie par une symptomatologie typique dalgie vasculaire de la face. Cette forme rpond trs bien aux antipileptiques ;
lhmicrnie continue [21] : topographie unilatrale, douleur pulsatile, dure continue < 3 mois avec possibilit dexacerbation, frquence de 5-12/j, sensible lindomtacine (Indocid).
Diagnostics diffrentiels
Ils sont nombreux. Les nvralgies faciales essentielles ou secondaires, de localisation trigminale, imprvisible, non priodique, type de dcharge lectrique, de quelques minutes, sensible la carbamazpine. Les douleurs ophtalmiques, en particulier le glaucome. Le syndrome paratrigminal de Raeder ou de lapex orbitaire [22] qui associe une douleur nvralgique ou pulsatile et une hypoesthsie dans le territoire du nerf ophtalmique, une atteinte sympathique complte (syndrome de Claude BernardHorner). Le syndrome de Tolosa-Hunt associe une ophtalmoplgie (moteur oculaire commun), une douleur rcidivante, parfois bascule, sensible aux corticodes. Il existe un syndrome inflammatoire. Les affections stomatologiques ou dorigine dentaire. Les algies post-traumatiques. Les douleurs sinusiennes. Les sphnodites, 99 % des cas dorigine infectieuse, avec des douleurs rtro-oculaires associes des douleurs du vertex. Les cphales du phochromocytome : cphales occipitales intenses, accompagnes de tachycardie, dhypertension artrielle et dune sudation importante. La migraine touche plus souvent la femme jeune ; les signes vasomoteurs et le syndrome de Claude Bernard-Horner sont rares, la douleur est de topographie variable selon les crises (unilatrale, bilatrale, balance), prcde de prodrome ou aura, accompagne de nauses, de photophobies. lagitation motrice de lalgie vasculaire de la face soppose la recherche de lisolement sensoriel du migraineux. Les cphales idiopathiques dites de tension, dans un contexte psychologique particulier, augmentes par lattention, douleur type de pression cphalique, dtau pricrnien. Les cphales chroniques quotidiennes rsultent de lvolution de migraine ou de cphales dites de tension qui ont volu, souvent dans un contexte dabus mdicamenteux ou de traitement mal adapt. La cphale est prsente plus de 15 jours par mois, voluant depuis plus de 3 mois, dune dure quotidienne sans traitement de plus de 4 heures, sans cause lsionnelle.
Physiopathologie
Elle fait intervenir des troubles vasomoteurs, similaires ceux de la migraine. linverse de cette dernire, les artres concernes seraient les diverses branches de la carotide externe et notamment la maxillaire interne (artre temporale superficielle et mninge pour la migraine). La notion dvolution en trois phases est classique : phase de spasme artriel ou artriolaire responsable de prodromes dans la migraine, silencieuse dans les algies vasculaires de la face ; phase de vasodilatation correspondant la phase cphalalgique ; phase dmateuse caractrise par un dme de la paroi artrielle avec troubles de la permabilit vasculaire. Le systme trigminovasculaire est lorigine de la douleur ; activation parasympathique rflexe et controlatrale, lsion orthosympathique par distension de lartre carotide. Depuis 10 ans, lhypothalamus est invoqu pour expliquer le caractre cyclique et la priodicit. Si le mcanisme neurovasculaire est bien tabli, le primum movens des algies vasculaires de la face est toujours imparfaitement lucid.
Stomatologie
Algies faciales stomatologiques, oto-rhino-laryngologiques et ophtalmologiques

Algies faciales stomatologiques [23]
Douleur dorigine pulpaire (Fig. 2)
Hypersensibilit dentinaire La douleur est dclenche par le froid, les solutions hypertoniques (sucre par exemple). Elle est due la disparition des barrires protectrices de la pulpe (mail, cment et dentine) due des caries, des maladies parodontales, labrasion, les traumatismes, les surfaages radiculaires... Pulpite La pulpite rversible, dont la smiologie est identique la prcdente affection dcrite, est due linflammation lgre responsable dune hypersensibilisation nerveuse priphrique due aux molcules pro-inflammatoires. Elle rsulte en gnral de la pntration bactrienne dans les tubules exposs par des lsions carieuses, des restaurations non tanches. Elle peut galement tre lie une irritation aseptique rpte (amalgame par exemple). Le test au froid positif cesse ds larrt de lapplication du stimulus. La pulpite irrversible fait suite la prcdente, ou fait suite une inflammation chronique ayant volu bas bruit depuis des annes. La douleur est intense, spontane et provoque, durable, pulsatile, augmente en dcubitus. Le test au froid exacerbe la douleur avec persistance larrt de cette stimulation. La douleur est difficile localiser. Le patient dcrit la dent causale en dcrivant des pisodes antrieurs moins douloureux. Le test au chaud est le seul moyen de lidentifier. En cas de pulpite avance, avec un desmodonte inflammatoire, le test de percussion exacerbe la douleur. La douleur peut irradier une autre dent, on parle de synalgie dentodentaire ; la peau, on parle de synalgie dentocutane, avec possibilit de pelade ; la muqueuse, on parle de synalgie dentomuqueuse (dentonarinaire, dento-auriculaire, dentolarynge).
Parodontite apicale aigu Suite une pulpite, la pulpe se ncrose et linflammation stend au priapex. La dent devient sensible la pression, avec sensation de dents longues . Lgre, elle devient de plus en plus importante, continue, sourde et pnible. Abcs apical aigu Il fait suite la parodontite apicale aigu ou chronique non traite. Le pus saccumule dans le priapex, responsable de douleurs intenses. Il existe souvent une tumfaction, localise ou diffuse, fluctuante ou indure. Flures dentaires Elles peuvent tre lorigine de toutes les lsions prcdemment dcrites. La symptomatologie est riche : de la gne la douleur vive la mastication. Elle se localise prfrentiellement aux molaires mandibulaires et aux prmolaires maxillaires. On recherche la restauration occlusale intressant les crtes marginales, des parafonctions et des fosses cuspidiennes profondes. Le diagnostic difficile fait appel au test de morsure sur un coton cuspide par cuspide, rveillant la douleur au relchement aprs morsure. La transillumination par fibre optique ou le microscope opratoire peuvent tre aussi utiliss. Douleurs post-traitement endodontique Elles sont prsentes dans 15 25 % aprs prparation canalaire.
Douleurs de la muqueuse buccale et du parodonte

Douleurs traumatiques La lsion est une ulcration dont les tiologies sont nombreuses : traumatismes mcaniques (frottements dappareil dentaire, dents dlabres, aliments durs, morsures, piqres), traumatismes thermiques (boisson ou aliment), ou chimiques (aliment piment, bain de bouche...). Douleurs infectieuses Elles sont souvent le reflet dune hygine buccale dficiente, associe une intoxication tabagique. Elles peuvent tre dorigine bactrienne. On trouve les rosions, les stomatites, les gingivites. Labcs parodontal aigu se dveloppe partir dune poche parodontale. Il faut le diffrencier de labcs apical aigu vu prcdemment. Au test du froid (dent sensible) lorigine est parodontale. La gingivite ulcroncrotique due aux bacilles fusiformes et aux spirochtes se rencontre chez le jeune. La douleur est intense. La gencive enflamme prsente une ncrose des papilles interdentaires, des saignements au contact, et est recouverte dune pseudomembrane ncrotique grise. Le syndrome du septum correspond un tassement alimentaire interdentaire ou une obturation dbordante. La mastication est douloureuse. La douleur la pression de la papille signe le diagnostic. Ce phnomne mcanique est responsable dune surinfection bactrienne secondaire. Les pricoronarites constituent des accidents dvolution des dents de sagesse. Les infections virales comprennent les infections herptiques par le virus herpes simplex (HSV1), qui touche les lvres ; le zona, rsurgence du virus de la varicelle qui touche un rseau du rameau trigminal, par exemple maxillaire (gencive, palais, joue, lvre suprieure). Prsentes surtout chez les patients gs, elles peuvent entraner des squelles douloureuses de type neuropathique. Le virus de limmunodficience humaine (VIH) est responsable de douleur par allodynie mcanique et scheresse buccale. latteinte virale et bactrienne se surajoutent les effets neurotoxiques iatrognes des mdicaments antirtroviraux. Enfin, les infections mycosiques candidosiques aigus ou chroniques sont bien sr trs frquentes, favorises par la fatigue, ou la prise de corticodes ou dantibiotiques.
Figure 2. Territoires de projections douloureuses correspondant une pathologie dentaire. Maxillaire suprieur : incisive = rgion frontale ; canine et premire prmolaire = rgion maxillaire ; deuxime prmolaire = aire sous-orbitaire ; deuxime prmolaire et premire molaire : malaire ; deuxime et troisime molaires = articulation temporomandibulaire et oreille. Mandibule : incisive, canine, premire prmolaire = corps mandibulaire ; deuxime prmolaire et premire molaire = sous-maxillaire ; deuxime et troisime molaires = rgion du cou.
Stomatologie
Douleurs dorigine immunologique ou auto-immune Les aphtes touchent 20 25 % de la population. Ils sont typiques, comme une ulcration de la muqueuse, solitaires ou groups, de quelques millimtres de diamtre, fond jaune beurre frais. En cas de regroupement en bouquets multiples, on parle daphtose. Ils peuvent tre symptomatiques dune maladie de Behet. Les maladies auto-immunes dont la polyarthrite rhumatode sont responsables datteintes des muqueuses et des glandes salivaires avec xrostomie et surinfection. galement responsable de scheresse buccale, le syndrome sec ou syndrome de Gougerot-Sjgren. Les maladies bulleuses auto-immunes ou non (rythme polymorphe, syndrome de Stevens-Johnson et syndrome de Lyell) provoquent dans la bouche des bulles suivies drosions douloureuses. Le lichen plan buccal, touchant 1 2 % de la population, peut tre douloureux lors des pousses associes des priodes de stress et danxit. Douleurs dorigine mtabolique, nutritionnelle, hmopathique... Il sagit souvent de brlures rencontres dans de nombreux troubles gnraux : diabte, anmie ferriprive, dficit en vitamine B12, reflux gastro-sophagien..., ou des chilites au cours davitaminoses en B 2 , B, C ou PP et des carences martiales. Douleurs dorigine cancreuse Plus de 20 000 nouveaux cas de cancer des voies arodigestives suprieures sont diagnostiqus en France chaque anne, causant plus de 10 000 dcs/an. Devant toute douleur buccale, en particulier chez un homme de plus de 55 ans, thylotabagique, prsentant ou non une altration de ltat gnral, il faut liminer un cancer. Les douleurs, de caractristique variable, sont dans 19,2 % des cas le premier signe rvlateur dun cancer [24]. Douleurs iatrognes Lensemble des soins peut entraner des douleurs, traitement orthodontique, chirurgie orthognatique, blocage intermaxillaire. Les alvolites surviennent aprs des extractions dentaires, le plus souvent aprs celle des dents de sagesse. On distingue lalvolite sche sans raction infectieuse, de gurison spontane, en une dizaine de jours, et lalvolite suppure, survenant le 5 e jour, de douleur moins prononce dans un contexte fbrile. Cette dernire ncessite une rvision alvolaire et une antibiothrapie. Les douleurs postmdicamenteuses sont nombreuses, et de mcanismes divers : neuropsychotropes, antagonistes calciques, antiparkinsonien, immunosuppresseur, radiothrapie, chimiothrapie.
Algies otorhinologiques
Elles sont souvent mises en cause en excs. On distingue les sinusites aigus ou chroniques. Les douleurs des premires sont brutales, pulsatiles. La douleur est posturale, le plus souvent unilatrale, majore par la position penche en avant, la pression du sinus, et saccompagne de jetage et dune rhinorrhe purulente, avec des pisodes dobstruction nasale, de larmoiement. Elles sont plus frquentes en fin de matine et de soire. Le diagnostic est confirm par lendoscopie nasale et limagerie des cavits nasosinusiennes. La topographie est fonction des sinus atteints. Sinusite maxillaire : la plus frquente, douleur dans la rgion sous-orbitaire, irradiant dans tout le maxillaire et les dents maxillaires. La douleur est accentue par la pression du nerf sous-orbitaire. On distingue les sinusites maxillaires dorigine dentaire (SMOD), par atteinte des dents antrales. Sinusite frontale : la plus violente, dans la rgion susorbitaire, exacerbe par la pression de langle supro-interne orbitaire, paroxysme essentiellement diurne. Sinusite ethmodale ou thmodite : douleur gnralement peu importante, profonde, interorbitonasale, en pince-nez. Sinusite sphnodale : rare mais caractristique, cphale intense postrieure, rtro-orbitaire, irradiant vers le vertex et locciput. Les sinusites chroniques sont en gnral indolores, sauf lors des pousses aigus. Les otalgies sont le fait des otites, et concernent le plus souvent les enfants. Les otites externes prsentent une douleur lancinante, exacerbe par la mobilisation du pavillon auriculaire, elles sont parfois accompagnes de dmangeaisons. Les otites moyennes sont les otites sreuses, et les otites aigus moyennes sont infectieuses. Les otites internes sont dorigine virale (oreillon, rougeole ou grippe) ou bactrienne (otite moyenne mal traite) et sont accompagnes de bourdonnements, de surdit et de vertige.
Algies faciales dans le cadre des dysfonctionnements de lappareil manducateur (DAM)

Les DAM (ou SADAM pour syndrome algodysfonctionnel de lappareil manducateur) forment une entit clinique extrmement polymorphe qui affecte prfrentiellement les sujets jeunes fminins de 20 40 ans. Les DAM sont un dfaut dadaptation de lappareil manducateur un trouble de locclusion ou une parafonction (crispation des mchoires, grincement des dents...), major par un trouble dordre psychique ou gnral (stress). Il existe un terrain favorisant avec, comme facteurs de risque : un dentement postrieur avec un recul mandibulaire et une diminution de la dimension verticale docclusion ; une dysfonction ou une afonction (bance antrieure) du guide incisivocanin (promandibulie compense ou rtromandibulie avec version palatine des incisives suprieures) ; perte des premires prmolaires maxillaires (extractions souvent pratiques pour corriger les encombrements dentaires) responsable de rtrusion maxillomandibulaire ; parafonctions par crispation des mchoires, grincement de dents (bruxomanie), mastication unilatrale prdominante. La smiologie est riche. Les douleurs des DAM sont en rapport avec des troubles articulaires et/ou musculaires quil faut discerner avant de dbuter le traitement.
Algies oculaires
En fonction de la symptomatologie, plusieurs diagnostics doivent tre voqus. il rouge, avec larmoiement, blpharospasme, douleur priorbitaire, photophobie, parfois baisse de lacuit visuelle. Il voque une affection du segment antrieur de lil : glaucome aigu, urgence ophtalmique, ou subaigu par fermeture de langle, une kratite, une uvite antrieure aigu, une sclrite. il blanc, avec douleur rtro-oculaire, altration de la vision, et aggravation par les mouvements oculaires. Il voque plus volontiers une nvrite optique, dtiologies nombreuses. Les algies oculaires chroniques sont plus mettre sur le compte de trouble de la rfraction ou de glaucome chronique. Les douleurs orbitaires avec exophtalmie, ophtalmoplgie, dficit visuel, ou souffle vasculaire, orientent vers le diagnostic de tumeur intraorbitaire, de pathologies orbitaires inflammatoires, infectieuses, endocriniennes, voire de fistule artrioveineuse.
Douleurs articulaires
Les signes articulaires sont lis au dplacement discal qui se traduit au dbut par un claquement articulaire louverture et la fermeture de la bouche (dplacement discal rductible). Au bout dune certaine dure dvolution, il peut se produire un pisode aigu avec des douleurs vives au niveau de larticulation temporomandibulaire (ATM) et un trismus. On parle alors de
Stomatologie
dplacement discal irrductible. Spontanment ou du fait du traitement (gouttire, rquilibration occlusale), le dplacement discal saccompagne de lapparition dun nouveau disque (nodiscisation par mtaplasie des tissus rtrodiscaux) et dune fonction articulaire satisfaisante avec disparition des douleurs. Dans les cas dfavorables avec des lsions importantes du disque ou par absence de nodiscisation, il ny a plus de sparation entre les surfaces articulaires condylienne et temporale (arthrose temporomandibulaire) avec des douleurs, des bruits articulaires type de crissements ou de frottements et des modifications osseuses importantes.
Douleurs musculaires
Les douleurs musculaires sont lies aux spasmes musculaires ou leur diffusion. Elles saccompagnent dun trismus et de signes extramanducateurs. Le spasme du muscle masster (essentiellement le faisceau profond) se manifeste par des douleurs jugales et se projette au squelette et aux dents maxillaires, la mandibule et aux molaires infrieures, au sourcil, la rgion auriculaire et en avant de lATM. Le spasme du muscle ptrygodien latral entrane des douleurs en regard de lATM et sous larcade zygomatique. Il se projette galement la rgion maxillaire et au niveau rtro-orbitaire (sensation dil qui tire). Le spasme du muscle temporal est responsable de douleurs crniennes latrales avec des irradiations au squelette et aux dents maxillaires. Le ptrygodien mdial donne des douleurs la face interne des angles mandibulaires qui se projettent dans la cavit buccale. Les douleurs projetes au niveau des dents sont parfois responsables dextractions intempestives de dents postrieures, ce qui aggrave la symptomatologie des DAM par perte de calage postrieur. Lextension du spasme aux autres muscles faciaux et cervicaux explique les signes extramanducateurs : signes otologiques (acouphnes, sensation doreille bouche) par spasmes des muscles tenseurs du voile et du tympan, douleurs de la nuque, du cou et des paules, troubles de la posture craniorachidienne avec possibles sensations de dsquilibre objectives par un examen stabilomtrique et signes ophtalmologiques (troubles de la convergence avec vision trouble intermittente). Les explorations complmentaires ont pour objectifs de confirmer le diagnostic et dliminer les autres causes de douleurs temporomandibulaires et de trismus. Le clich panoramique dentaire est demand dans tous les cas. On retrouve des remaniements articulaires (tte condylienne dforme, ostolyse ou exostose de la fovea), des signes dhyperfonction musculaire (hypertrophie des angles mandibulaires, allongement du coron) et des facteurs favorisants dentaires (dentement molaire, perte dentaire avec gression compensatrice). LIRM est beaucoup plus performante que lexamen TDM. LIRM permet, avec des clichs dynamiques bouche ferme et ouverte, dobserver les modifications de lappareil discal et des surfaces articulaires.
60 ans). Des facteurs de risque ont t reprs, mais le lien exact avec la pathologie reste prciser : facteurs hormonaux (rle de la mnopause), traumatismes nerveux mineurs rptitifs, soins dentaires, extractions...), et vnement de vie. Mais lorigine psychogne de ces affections a t remise en question. Lanxit comme la dpression ne sont que des facteurs de comorbidit (facteurs psychologiques, troubles de lhumeur : anxit, dpression, ou psychosociaux) et sont donc les consquences et non les causes de telles douleurs. Les patients souffrent de ne pas savoir la cause de leur douleur. Ces douleurs doivent bien videmment rester des diagnostics dlimination. Ces mmes auteurs ont propos des critres diagnostiques [26] : la douleur est buccale, pribuccale ou faciale et ne suit pas un trajet nerveux ; la douleur est prsente depuis plus de 4 6 mois ou revient priodiquement sous la mme forme depuis plusieurs mois ou annes ; la douleur est continue, prsente pendant toute ou partie de la journe et ninterfre pas ou peu avec le sommeil ; la douleur ne prsente pas de caractre paroxystique majeur ; il nexiste pas de cause organique indiscutable au vu de la clinique, de lexamen radiologique ou des examens de laboratoire. Ltiologie pourrait faire intervenir une sensibilisation dinterneurones centraux des noyaux du trijumeau par des stimuli nociceptifs antrieurs. Sur ceux-ci convergent des affrences nociceptives et non nociceptives. la suite de la sensibilisation centrale, les stimulations non nociceptives vont aussi tre perues comme douloureuses, contribuer entretenir la douleur chronique et amplifier la topographie de la rgion douloureuse initiale. Il pourrait exister une sensibilit gntique. Plusieurs centres crbraux (noyaux thalamiques mdians et latraux, locus coeruleus), des aires corticales (cortex cingulaire antrieur, prfrontal, linsula, les amygdales, cortex somatosensoriel) contribuent activer la composante psychologique de la douleur chronique.
Algie faciale atypique

Elle touche la bouche, les maxillaires et la face. Elle peut tre qualifie dhorrible par le patient. Elle est dcrite comme une brlure, un serrement, une constriction, un mouvement dans los, un tiraillement. Elle est uniquement diurne. La mastication et la phonation peuvent tre des facteurs aggravants. Il nexiste pas de zone gchette. Avec le temps, les douleurs stendent au voisinage sans jamais respecter les territoires du trijumeau. Dans un cas sur trois, elles se bilatralisent. Elles ont souvent t prcdes dun microtraumatisme accidentel ou chirurgical (dentaire, ORL, maxillofacial). Cette douleur saccompagne parfois de dysesthsie, de paresthsie ou dallodynie, dhyperpathie. Un rythme ou un dme peut galement tre prsent, rarement une hyperthermie locale. Les patients peuvent rapporter des symptmes gnraux : cervicalgie ou lombalgie chronique, troubles digestifs fonctionnels, troubles cutans prurigineux ou dysmnorrhe. Ltiologie est inconnue. On a pu dcrire des facteurs psychologiques : dpression, anxit, cancrophobie, stress intense, vnement professionnel ou familial stressant dans les 6 mois prcdents.
Douleurs orofaciales idiopathiques

Ce sont des douleurs mal comprises, de mcanisme imparfaitement identifi et de traitement difficile. Le profil psychologique particulier des patients souffrants, leur demande pressante de soulagement et limpossibilit du praticien y rpondre compliquent encore la situation. Apparat alors un nomadisme mdical (7,5 praticiens consults en moyenne). Certains tableaux cliniques sont cependant bien individualiss : lalgie faciale atypique, lodontalgie atypique, la stomatodynie, et les myalgies orofaciales idiopathiques. En 2001, Woda et Pionchon ont propos de regrouper ces quatre tableaux sous le terme de douleurs orofaciales idiopathiques [25]. La frquence de ces entits est difficile prciser. Elles ont en commun une prvalence fminine et intressent ladulte jeune le plus souvent (40-51 ans) sauf pour la glossodynie (aprs
Stomatologie
Odontalgie atypique
Elle semble correspondre la localisation dentaire dune algie faciale atypique. Lodontalgie concerne une dent saine, le plus souvent prmolaire et molaire du maxillaire. La douleur continue est variable en intensit, sourde ou profonde. Elle nest pas dclenche par des stimuli thermiques, chimiques. Elle volue peu dans le temps. lment important, elle nest pas nocturne et rsiste lanesthsique local. Lextraction abusive ne rsout en rien cette douleur. Celle-ci migre une autre dent. Des extractions en dominos , responsables ddentation totale, peuvent conduire une vritable algie
faciale atypique. Devant la persistance de la douleur aprs extraction, on parle de dents fantmes. Dautant que les antcdents retrouvent souvent des traumatismes nerveux dentaires : pulpectomies, extractions (3 5 % aprs soins dentaires), chirurgie sinusienne. Une tiologie neuropathique pourrait donc tre mise en cause.
Traitement des algies faciales neurognes

Nvralgie essentielle du trijumeau
Les moyens thrapeutiques sont mdicaux et chirurgicaux. Sur le plan mdical, les essais thrapeutiques se heurtent la faible prvalence de laffection et laspect non thique tester un placebo dans une pathologie des plus douloureuses quil soit. Ainsi, peu de molcules ont fait la preuve de leur efficacit, et beaucoup sont utilises par analogie avec dautres types de douleurs. La carbamazpine (Tgrtol) est la molcule la plus value [28]. Les trois essais randomiss contre placebo dans la nvralgie du trijumeau rapportent une efficacit de 58 80 %. Ses effets secondaires, expriments par 70 % des patients, sont principalement des troubles de lquilibre, une somnolence, des sensations brieuses, limitant son emploi [29] . La posologie utilise varie de 400 1 200 mg/j. Sur la base de sries de cas et non plus dessais randomiss, les autres molcules sont : loxcarbazpine (Trileptal), prodrogue mieux tolre de la carbamazpine, mais source dhyponatrmies parfois symptomatiques ; la lamotrigine (Lamictal), antipileptique ncessitant une titration dau moins 1 mois, bien tolr sur le plan gnral mais pouvant trs rarement entraner un syndrome de Stevens Johnson ; le baclofne (Liorsal), bien tolr en dehors dune somnolence dose-dpendante, la gabapentine (Neurontin), utilise avec succs bien que son emploi repose sur lanalogie faite avec lefficacit de cette molcule dans la nvralgie postzostrienne. La posologie est encore une fois individuelle, et la dose maximale de 3 600 mg/j peut tre ncessaire. Les principaux effets secondaires consistent en des vertiges, un syndrome confusionnel et une possible prise de poids. Le traitement chirurgical fait appel deux stratgies ; dune part, une stratgie ablative, quelle soit thermique, mcanique ou par rayonnement ; dautre part, une stratgie chirurgicale classique consistant en une dcompression microvasculaire. La thermocoagulation percutane rtrogassrienne est la stratgie ablative thermique [30]. La lsion thermique est ralise la jonction entre le ganglion de Gasser et la racine trigminale, une temprature situe entre 60 C et 70 C. Les principales complications sont [31] : lanesthsie douloureuse (1 %), lanesthsie cornenne, source de kratite rebelle (1,5 %), et une paralysie masticatrice, temporaire dans 20 % des cas, mais pouvant tre persistante (2 %). La compression percutane du ganglion de Gasser par ballonnet est une technique exposant moins de complications mais greve dun taux dchecs et de rcidives plus important. La radiochirurgie par rayonnement gamma, technique non invasive, est limite par le nombre restreint de centres en France. Son action est diffre par rapport aux autres techniques. La dcompression vasculaire microchirurgicale est la stratgie chirurgicale classique, consistant en une sparation de llment vasculaire du trijumeau, soit par interposition dune plaque en Tflon sil sagit dune artre, soit par coagulation et section sil sagit dune veine. Indications La carbamazpine est le traitement essayer en premire intention [32] . La posologie est individuelle. En cas deffets secondaires gnants, loxcarbazpine doit tre essaye, sauf sil existe une allergie la carbamazpine. Le traitement de seconde intention fait appel aux autres molcules cites. La gabapentine a la prfrence de la plupart des praticiens en traitement de deuxime intention. Le baclofne peut tre associ un antipileptique. Lindication dun traitement chirurgical se base sur lchec ou lintolrance dun traitement mdical bien conduit dune nvralgie essentielle du trijumeau. Le choix de la technique initiale reste controvers [30]. Lavis du patient est indispensable dans la stratgie thrapeutique.
Stomatologie
Stomatodynie (glossodynie ou burning mouth syndrome)

Il sagit dune entit douloureuse de la muqueuse buccopharynge, langue, palais, gencive, lvres, pharynx, sans cause organique. Le patient dcrit une douleur continue, chronique, le plus souvent bilatrale, symtrique, type de brlure. Sa forme la plus connue est sa localisation linguale, aux deux tiers antrieurs (syndrome de la langue brlante). Elle est diurne et saggrave au cours de la journe, pour tre maximale lendormissement. Elle peut rarement tre accompagne de dysesthsies localises de la muqueuse buccopharynge, mais sans aucune lsion visible. Gnralement spontane, elle peut aussi tre dclenche ou aggrave par lingestion daliments pics ou acides. La prise de nourriture ou de boisson peut diminuer les sensations douloureuses (chewing-gum). Des signes subjectifs comme sensation de soif, de bouche sche ou de troubles gustatifs accompagnent la douleur. Il faut carter les causes locales, radiothrapie, mucites postchimiothrapiques, xrostomie due des mdicaments psychotropes et exclure les causes systmiques (syndrome de Sjgren, diabte, carence vitaminique). Lexamen peut retrouver une langue anime de mouvements incessants, donnant un aspect mousseux de la salive. Ce syndrome touche les femmes, en postmnopause, dans la soixantaine, avec souvent une notion de cancrophobie. Son tiologie serait neuropathique.
Myalgie orofaciale idiopathique

Les douleurs myofaciales les plus frquentes au niveau de la face le sont aux dpens des muscles de la manducation (massters, temporaux, ptrygodiens) et participent lADAM. Les deux tableaux cliniques les plus typiques sont les cphales de tension, appeles dsormais cphales idiopathiques, et les arthromyalgies idiopathiques. Les douleurs sont diurnes, maximales au rveil. Lintensit est fluctuante dans la journe avec de frquentes priodes de rmission. La douleur est sourde, locale, ressentie dans les muscles manducateurs, la zone auriculaire, lATM. Elle est aggrave par la mise en fonction de la mandibule. lexamen, on retrouve des cordes de tension musculaire (bandes rigides) et des points gchettes. La pression de ces points accentue la plainte douloureuse et fait apparatre des zones de douleurs rfres, dont la topographie est spcifique du muscle concern ; ptrygodien avec douleur dans la rgion de lATM, temporal et cphales idiopathiques. La vaporisation dun spray refroidissant ou linfiltration dun anesthsique local provoque une diminution de plus de 50 % de la douleur. On retrouve des symptmes associs : sensation de raideur musculaire, de malocclusion, dacouphnes, de vertige, de douleur dentaire. Il existe des facteurs dclenchants ou favorisants : traumatismes locaux, squelles chirurgicales, hypersollicitations dorigine professionnelle, sportive, posturale, mais aussi facteurs psychologiques comme le stress ou lanxit se traduisant par des parafonctions comme le bruxisme nocturne, le serrement des dents diurnes, lonychophagie. lheure actuelle, ltiopathognie des myalgies orofaciales serait lischmie [27], par effort soutenu des muscles masticateurs, qui induirait une dsensibilisation du systme vasodilatateur, une rduction de la perfusion sanguine, des altrations mtaboliques, voire tissulaires des muscles.
Thrapeutiques
Nous nabordons ici que les traitements des pathologies qui ne sont pas abordes dans dautres chapitres de lEMC, ou qui nont pas t dj voqus.
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Nvralgie essentielle du glossopharyngien

Le traitement mdical se base sur les mmes molcules que celles utilises dans la nvralgie du trijumeau. La gabapentine est souvent la molcule de deuxime intention aprs la carbamazpine.
Traitements des dysfonctionnements de lappareil manducateur

La douleur tant le symptme essentiel des DAM, sa prise en charge doit tre adapte la physiopathologie. Sachant quil ny a pas de paralllisme anatomoclinique et que la crispation des mchoires par hyperfonction musculaire est le plus souvent responsable de ces douleurs, le clinicien peut se retrouver dsarm. Compte tenu de lvolution cyclique de cette pathologie et du terrain stress souvent retrouv, il apparat utile de proposer aux patients un complment thrapeutique (et non une alternative) pour traiter la fois le symptme et le terrain. Les prescriptions mdicamenteuses doivent tre ponctuelles, loccasion dpisodes douloureux aigus (dsunion condylodiscale). Il sagit de prescriptions dantalgiques de niveau 1 ou 2. Les autres niveaux ne sont pas employs et doivent faire rechercher une pathologie non dysfonctionnelle ou psychiatrique associe. Les autres traitements mdicamenteux peuvent tre des anti-inflammatoires non strodiens en labsence de contre-indications, des myorelaxants tels que le thiocolchicoside (Coltramyl) ou le ttrazpam (Myolastan). Il faut vrifier le respect des contre-indications avant de prescrire ces mdicaments et prvenir le patient des effets secondaires notables comme les troubles de la vigilance. Linjection de toxine botulique A (Dysport ou Botox) dans les muscles masticateurs permet dobtenir une amlioration trs importante des douleurs et une diminution du trismus. La toxine botulique A bloque la plaque neuromusculaire et entrane une diminution transitoire de lactivit contractile. On utilise en moyenne un flacon de 500 units Dysport par patient en injectant 150 units par muscle masster et 100 units par muscle temporal. Les injections temporales et masstrines se font directement dans les muscles en plusieurs points ; on ressent souvent une difficult enfoncer laiguille en raison de la contracture musculaire. La diminution des contractures apparat quelques jours aprs linjection et dure de 3 6 mois. Bien que les injections puissent tre rptes plusieurs fois, il faut garder lesprit quil sagit dun traitement dappoint visant faire passer un cap difficile au patient.
Traitement de lalgie vasculaire de la face

La diffrence doit tre faite entre traitement de la crise et traitement de fond, et entre forme pisodique et forme chronique. Deux options sont disponibles pour le traitement de la crise : le sumatriptan (Imiject) est la premire option. Il est utilis la dose de 6 mg en injection sous-cutane. Son efficacit est de 75 %. Son emploi est limit par ses contre-indications, notamment cardiovasculaires, et un ge suprieur 65 ans. Il ne peut tre employ plus de deux fois par 24 heures alors quun patient peut prsenter jusqu huit occurrences par jour. Les effets secondaires les plus frquents sont les paresthsies distales et les douleurs thoraciques. Loxygnothrapie 7 l/min pendant au moins 15 minutes est lautre alternative thrapeutique [33, 34]. Ce traitement ne prsente pas de contre-indication en dehors dune bronchopneumopathie chronique obstructive. Sa mise en place peut se faire au domicile, mais sa portabilit est difficile. Son taux defficacit est de 60 %. Le traitement de fond fait appel plusieurs molcules : le vrapamil (Isoptine ) est le plus rgulirement efficace. La tolrance est bonne condition davoir limin un trouble de la conduction au pralable. Les effets secondaires le plus souvent observs sont les dmes des membres infrieurs, la constipation et la bradycardie. Lassociation avec le sumatriptan est possible. Dans les formes chroniques, de plus fortes doses doivent tre utilises, jusqu 720 mg/j, voire plus. Le lithium (Tralithe) est la seconde molcule utilise. Son efficacit est similaire celle du vrapamil, au prix deffets secondaires plus frquents, dune efficacit plus longue obtenir et dune fentre thrapeutique troite [35]. Il nest efficace que dans les formes chroniques. La posologie utilise se situe entre 750 et 1 500 mg/j. La posologie optimale dpend de la lithmie, qui doit tre comprise entre 0,6 et 1 mEq/l. Lquilibre est atteint entre 5 et 8 jours. Lapparition dun tremblement, dun nystagmus, dune ataxie ou dun trouble de la vigilance doit faire craindre un surdosage. Les corticodes sont employs avec succs bien quil nexiste aucun essai randomis. Il nexiste pas de schma posologique optimal. Le mthysergide (Dsernil) est un traitement valid sur des essais thrapeutiques anciens de qualit mthodologique insuffisante. Il est indiqu dans les formes pisodiques, mais ne peut tre associ au sumatriptan ou lergotamine. Des effets secondaires mineurs sont frquents, comme linsomnie, nauses, vertiges, mais la possibilit dune fibrose rtropritonale ou dun ergotisme ncessite dinterrompre le traitement au moins 1 mois tous les 6 mois, voire moins [36]. Dautres traitements ont t proposs, mais leur efficacit diffre selon les essais thrapeutiques, toujours en ouvert, ou bien leur rapport bnfice-risque peu favorable : ergotamine ; valproate (Dpakine), propranolol (Avlocardyl), topiramate (Epitomax), gabapentine [37]. Quel traitement proposer ? Le choix du sumatriptan dans le traitement de la crise simpose en premire intention de par le plus grand nombre de sujets rpondeurs, la facilit dutilisation. Toutefois, lexistence de contre-indications ou deffets secondaires motive loxygnothrapie en deuxime intention. Le traitement de fond doit se faire en fonction du caractre chronique ou pisodique de lalgie vasculaire de la face. Dans les deux cas, le vrapamil doit tre essay en premire intention, en sachant augmenter les doses. Dans les formes pisodiques, une corticothrapie orale sur quelques semaines peut tre prescrite en adjonction du vrapamil, avec une dcroissance rapide en quelques semaines. Dans les formes chroniques, le traitement de deuxime intention est le lithium, qui peut aussi tre associ au vrapamil. Le mthysergide est un traitement de troisime intention qui interdit lemploi du sumatriptan.
Stomatologie
Traitement des facteurs favorisants

Avant de commencer le traitement, une sance ducative simpose, visant rassurer le patient sur la bnignit des troubles, sur le pronostic et les facteurs tiopathogniques. Il faut expliquer au patient quil est lui-mme acteur et en partie responsable (de manire inconsciente) de sa pathologie... et de sa prise en charge. Limplication active du patient est un facteur cl du succs thrapeutique [9]. Il faut faire supprimer toutes les mauvaises habitudes prises par le patient et remettre une fiche dinformation notifiant limportance : darrter lusage de chewing-gum et des mauvaises habitudes de morsures (onychophagie) ; dviter les aliments durs ou ceux qui requirent une ouverture buccale force. Par exemple couper une pomme en morceaux plutt que dy mordre pleines dents ; de limiter les ouvertures de bouche brutales, importantes et prolonges (lors du billement, en chantant...et lors de soins dentaires). Il faut faire prendre conscience au patient de lexistence de moments de crispation des mchoires (lors dun effort physique ou lors dun effort de concentration intellectuelle) et lui expliquer les moyens dy remdier : en expliquant comment faire des exercices dautomassages des muscles masticateurs avec une lgre ouverture de bouche en insistant sur le faisceau profond du muscle masster ; en mettant la mandibule en position de repos en vitant les contacts dentaires en prononant la lettre N et en mettant la langue en arrire des incisives suprieures ; en interposant dans la bouche un objet comme un stylo.
Thrapies physiques et adjuvantes

Il existe une multitude de thrapies adjuvantes defficacit discute. Malgr le manque de mthodologie standardise et les
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difficults dvaluation, il semble que la plupart dentre elles soient efficaces court terme, moins long terme. La russite de ces thrapies sexplique par le fait que les patients souffrent moins lorsquon soccupe deux et quon les informe de ce quon leur fait. Les mthodes de thrapies adjuvantes qui sont proposes drivent de la kinsithrapie-rducation avec des exercices passifs puis actifs dtirement des muscles masticateurs, associs des exercices de diduction visant entretenir le jeu articulaire. Quels que soient les exercices, ils doivent tre raliss progressivement et lentement, de manire indolore, rpts dans la journe et dans le temps, dbuts avec un spcialiste puis continus par le patient. Ils sont trs efficaces mais la limite est lobservance long terme. Les autres mthodes drivent de la mdecine chinoise et utilisent les points et mridiens spcifiques. Lacupuncture utilise des aiguilles comme stimulateur et lacupressure, la pression digitale. Pour notre part, nous exprimentons avec succs une thrapie appele la RESC (rsonance nergtique par stimulation cutane) dont le principe est schmatiquement celui dune acupuncture inverse, cest--dire que le retrait du doigt sur un point donn dun mridien dacupuncture entrane un transfert dnergie et une action thrapeutique.
ou bnfiques ainsi que des facteurs psychosociaux et comportementaux ayant un impact sur le handicap. Le patient est sollicit considrer sa douleur non pas comme une sensation vague et envahissante, mais dlimiter dans le temps lintensit de la douleur vue comme une suite dpisodes dintensit variable, qui peuvent se modifier avec le temps et de les consigner dans un journal. Grce ces donnes et aux observations du patient, le thrapeute peut tablir le bilan initial et expliquer au patient les buts du traitement. Au stade suivant, le thrapeute explique au patient les mcanismes qui sont lorigine de la douleur et sa modulation par ltat motionnel. Il met sa disposition plusieurs techniques cognitives et comportementales en les adaptant aux diffrentes caractristiques de chaque douleur. En mme temps, le patient est sollicit assumer un mode de vie plus actif et rduire sa consommation de mdicaments analgsiques. En particulier, il faut lui prconiser une activit sociale et des loisirs. Les stades ultrieurs du traitement comprennent lapprentissage et lapplication correcte de ces techniques, leur maintien, leur adaptation des ventuelles situations spcifiques et des contrles rguliers.
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Stomatologie
Traitement des troubles de locclusion

Les traitements occlusaux ont pour objectif de recrer des conditions les plus harmonieuses possibles de lengrnement dentaire avec le port dune gouttire occlusale, temporaire, modulable au fur et mesure de lvolution de la pathologie. Elle permet la stabilisation de la mandibule lors de la fermeture, un reconditionnement musculaire (correction des parafonctions, relaxation des muscles manducateurs) et un recentrage articulaire (diminution des pressions intra-articulaires, ramnagement des relations condylodiscales : repositionnement discal ou formation dun nodisque). Bien construite, la gouttire doit obtenir la rsolution des douleurs et la diminution des claquements en quelques jours ou semaines. En pratique, on choisit une orthse en rsine dure, en position mandibulaire et recouvrant la totalit de larcade dentaire pour viter les gressions segmentaires. Le rsultat obtenu est ensuite stabilis par des thrapeutiques occlusales dfinitives par meulage, prothse, orthodontie, chirurgie orthognatique des bases osseuses pour fermer une bance antrieure par exemple.
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Traitement des douleurs orofaciales idiopathiques

Il sagit dune prise en charge multidisciplinaire : neurologues, psychiatres et psychologues. Le traitement nest pas chirurgical. Les traitements antalgiques classiques sont le plus souvent inoprants. Dans tous les cas, il faut tre lcoute du patient, stopper son nomadisme mdical, le rassurer quant labsence de cause organique, et affirmer la ralit de sa douleur. En plus des thrapies mdicamenteuses, on fait appel aux thrapies comportementales et aux techniques de relaxation. Le traitement mdical est bas sur les antidpresseurs tricycliques et les anticonvulsivants. Les antidpresseurs inhibiteurs slectifs du recaptage de la srotonine ont obtenu les meilleurs rsultats [38]. Les neuroleptiques, les anxiolytiques, les analgsiques, les anesthsiques, les opiacs, voire la combinaison de ces mdicaments nont pas leur place dans le traitement de ces pathologies. On vite les bains de bouche divers. Rcemment, des topiques locaux, tel le clonazpam, semblent tre intressants [39]. Il faut prconiser une activit de loisir et sociale. Les thrapies cognitivocomportementales ont pour but de rduire ou de minimiser la douleur, les comportements ngatifs et les facteurs motifs et dencourager le patient mieux grer sa douleur. Le traitement comporte cinq phases. Les deux premires ont pour but de procder une valuation initiale structure et dtaille de la douleur, de son intensit, des facteurs aggravants
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G. Thiry, Praticien hospitalier, Adjoint du chef de service (thiery.gaetansophie@free.fr). Service de stomatologie, chirurgie maxillofaciale et plastique de la face, Hpital dinstruction des Armes Laveran, BP 50, 13998 Marseille Armes, France. E. Sagui, Praticien hospitalier, Adjoint du chef de service. Service de neurologie, Hpital dinstruction des Armes Laveran, BP 50, 13998 Marseille Armes, France. L. Guyot, Professeur des Universits, praticien hospitalier, Chef du Service de stomatologie, chirurgie maxillofaciale et plastique de la face. Hpital Nord, Chemin des Bourrely, 13915 Marseille cedex 20, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Thiry G., Sagui E., Guyot L. Algies faciales. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Stomatologie, 22-041-A-10, 2007.

Stomatologie
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22-033-A-10
Cellulites et stules dorigine dentaire

JM Peron JF Mangez
Rsum. Les complications infectieuses aigus dues la mortication de la pulpe dentaire ou aux infections priodontales sont trs frquentes et lorigine dabcs localiss au niveau des tissus mous de la face et du cou : on les appelle les cellulites parce quils se dveloppent au niveau des espaces celluleux remplissant les loges entourant la mandibule et le maxillaire. Ces loges communiquent entre elles, notamment par lintermdiaire de lespace para-amygdalien, puis avec les grands espaces anatomiques de dcollement qui stendent depuis la base du crne jusquau mdiastin ; cest souligner le risque grave, voire vital, que reprsente la diffusion de ces abcs. La situation de la dent causale rend compte de la topographie de labcs qui se dveloppe au niveau vestibulaire et/ou sous-cutan, ou au niveau palatin. Les collections postrieures saccompagnent de trismus et de dysphagie ; leur volution fait courir le risque dobstruction des voies ariennes. Chez les patients aux dfenses immunitaires amoindries peuvent survenir des accidents infectieux rares : les fasciites ncrosantes, vritables gangrnes, qui mettent en jeu rapidement le pronostic vital. Il existe des formes subaigus et chroniques qui succdent bien souvent un traitement incomplet, qui laisse persister notamment la porte dentre de linfection. Cette volution au long cours doit galement faire poser la question dune infection germes spciques. Une squelle particulire est reprsente par la stule muqueuse facilement identie, ou la stule cutane dont le diagnostic est parfois tardif parce que la relation de cause effet avec lexistence dun foyer infectieux dentaire est mconnue. Le traitement des cellulites dentaires doit obir un principe mdical intangible, celui de traiter une infection en mme temps que sa porte dentre.
Mots-cls : cellulites dentaires, abcs dentaires, stules dentaires.
Introduction
L abcs dentaire , motif de consultation quasi journalier en pratique de chirurgie maxillofaciale et stomatologie, ne prsente pas le plus souvent de caractre de gravit. Un traitement adapt de la collection et de sa porte dentre est le garant dune volution favorable. En revanche, dans un petit nombre de cas, lattention doit tre immdiatement attire par des signes inhabituels , quil faut bien savoir reconnatre parce quils traduisent une forme de gravit particulire qui peut engager le pronostic vital ; ds lors, le traitement doit tre reconsidr comme un acte chirurgical majeur effectuer en collaboration avec lquipe de ranimation. Les cellulites chroniques rsultent de labsence ou de linadaptation dun traitement qui ne rpond pas aux principes de base du traitement dune infection ; si, exceptionnellement maintenant, elles font le lit dune infection spcique, il nest pas rare de voir, tardivement, des stules cutanes dont lorigine dentaire aura t longtemps mconnue, parce que le foyer infectieux est quiescent, ou la cellulite inaugurale oublie depuis longtemps. Nous ne donnons quune vue synthtique dun certain nombre daspects fondamentaux en rapport avec cette question (anatomie,
bactriologie, etc) : ces prrequis indispensables sont largement traits dans dautres parties de cet ouvrage ; nous conseillons au lecteur de sy reporter.
Porte dentre infectieuse

MORTIFICATION DE LA PULPE DENTAIRE
La mortication de la pulpe dentaire est le dnominateur commun de la majorit des tiologies dentaires : la carie dentaire en est, bien sr, la cause primordiale : linfection diffuse dans lespace desmodontal et, soit volue dun seul tenant sur un mode aigu, soit se refroidit pour aboutir au granulome et au kyste priapical, qui peuvent se rchauffer tout moment et ramener au cas prcdent ; les traumatismes dentaires aboutissent au mme rsultat, parfois aprs une simple contusion, bas bruit : si bien que les patients ne se souviennent plus forcment du traumatisme initial. Habituellement, la surveillance dune dent proche ou incluse dans un foyer de fracture, dune dent fracture ou luxe, permet danticiper les problmes.
INFECTION PARODONTALE
Cest la deuxime cause daccidents infectieux aigus :

Jean-Marc Peron : Professeur, service de chirurgie maxillofaciale et stomatologie. Jean-Franois Mangez : Praticien hospitalier, dpartement danesthsie-ranimation. Hpital Charles-Nicolle, 1, rue de Lecat, 76031 Rouen cedex, France.
la parodontolyse dtruit directement lespace desmodontal et, terme, mortie la pulpe dentaire a retro ;
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Peron JM et Mangez JF. Cellulites et stules dorigine dentaire. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Stomatologie/Odontologie, 22-033-A-10, 2002, 14 p.
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EMC [257]
22-033-A-10

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Tableau I. Flore buccale endogne.

Bactries Gram + Cocci arobies-anarabies facultatifs : Streptocoques alpha-hmolytiques Streptocoques btahmolytiques Streptocoques non hmolytiques Staphylocoques Cocci anarobies Bacilles arobies-anarobies facultatifs : Actinomyces Lactobacilles Diphtrodes Bactries Gram Cocci arobies-anarobies facultatifs Cocci anarobies Bacilles arobies-anarobies facultatifs Bacilles anarobies : Bacteroides Prevotella, Porphyromonas sp. Fusobacterium sp. Spirochtes Levures Virus +++ +++ +++ +++ +++ ? +++ ++++ + +++ +++ ++++ ++++ + +++ +++ +++
A C 6
B 4 5 4 2 D E
G 3
++++ : habituellement prsents et majoritaires ; +++ : habituellement prsents et minoritaires ; + : parfois prsents et minoritaires et transitoires.
les pricoronarites druption et de dsinclusion, en particulier de la troisime molaire, infrieure le plus souvent, peuvent tre la porte dentre de complications infectieuses souvent trs bruyantes.
GESTES THRAPEUTIQUES
Coupe frontale de la face passant par la premire molaire, daprs Testut et Jacob. 1. Muscles de la face ; 2. muscle buccinateur ; 3. muscle mylohyodien ; 4. muqueuse gingivale ; 5. muqueuse jugale ; 6. muqueuse palatine ; A. cellulite primaxillaire externe volution gnienne haute ; B. cellulite primaxillaire externe volution buccale entre buccinateur et muqueuse ; C. il ny a pas de phlegmon palatin mais des abcs sous-priosts ; D. cellulite primaxillaire externe volution buccale entre buccinateur et muqueuse ; E. cellulite primaxillaire externe volution gnienne basse ; F. cellulite primaxillaire interne volution sus-mylohyodienne ; G. cellulite primaxillaire interne volution sous-mylohyodienne, cest--dire sous-maxillaire. AFFAIBLISSEMENT DES DFENSES DE LHTE
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Ils sont moins frquemment en cause. La relation de cause effet est vidente aprs dentisterie restauratrice, notamment au dcours ou distance de gestes proches de la pulpe, dobturations canalaires, aprs chirurgie parodontale, et aprs avulsions de dents infectes. Bien entendu, tout acte de chirurgie maxillofaciale traumatologique ou orthopdique, la pratique implantologique, exposent un risque infectieux et, dans ce cas, la survenue de squelles particulirement graves dont la possibilit aura t explique au patient. Plus rarement, certains actes dorthopdie dento-maxillo-faciale peuvent tre classiquement la cause de mortication pulpaire. Pour mmoire, enn, nous citons la piqre septique, notamment la tronculaire ensemenant lespace infratemporal, pour rappeler la ncessit dune dsinfection soigneuse de la muqueuse avant tout acte invasif, de mme que lobissance aux rgles dhygine et dasepsie largement diffuses prsent.
Il joue un rle essentiel en le dsarmant contre les infections banales qui, ds lors, sexacerbent. Il peut tre li des facteurs physiologiques : lge, la grossesse (dernier trimestre), la nutrition (carence protique et vitaminique) ; des facteurs environnementaux : traumatismes physiques et/ou psychiques ; des facteurs immunitaires : congnitaux, acquis (le syndrome de limmunodcience acquise, les traitements immunosuppresseurs, le diabte et sa microangiopathie, lobsit, linsuffisance hpatocellulaire dorigine virale ou alcoolique, notamment).
PRESCRIPTION MDICAMENTEUSE
Germes en cause
(tableau I)
Ils proviennent de la ore buccale endogne [8]. La diversit de cette ore rend compte du grand nombre dagents pathognes responsables : ils peuvent sassocier, par exemple beaucoup dinfections bacilles Gram ngatif font intervenir galement des cocci Gram positif et Gram ngatif. Lassociation spirochtesFusobacteriae est bien connue et redoutable. Ils peuvent se slectionner, par exemple les Gram ngatif qui sont souvent copathognes dans une infection dclare, peuvent devenir les germes principaux aprs que les autres, volontiers des bactries arobies ou facultatives, ont disparu.
Une prescription mdicamenteuse inapproprie peut ventuellement tre incrimine comme cela a t rapport concernant les antiinammatoires et la gravit dvolution de certaines cellulites ; toutefois, les donnes bibliographiques actuellement disponibles ne permettent pas dtablir de faon certaine une relation de cause effet, bien quun certain nombre dobservations rapportes conrmeraient ce fait. Une antibiothrapie inadapte, facteur de slection de germes, ou se substituant un acte chirurgical au lieu de lencadrer, fait courir le risque de ne plus permettre de matriser simplement les phnomnes infectieux [1].
Propagation de linfection
PARTIR DU FOYER INFECTIEUX INITIAL
Hte
Pourquoi un mme germe issu de la ore buccale commensale peut-il entraner une infection quiescente ou, linverse, dvastatrice ?
2
Elle se fait directement hors de la gencive, par voie sous-prioste, partir dune pricoronarite. partir de lespace desmodontal, linfection traverse los, dcolle le prioste, puis bientt le rompt et colonise les parties molles priosseuses qui sont constitues par un tissu celluloadipeux remplissant les espaces dlimits par les zones dinsertions musculoaponvrotiques au niveau des tables osseuses internes ou externes (g 1).
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Apex molaires et ligne oblique interne.
3 20
Arche dentaire maxillaire.
17 1 2 16
Arche dentaire mandibulaire.
5 4 6 7 8 9 10 11 19 18 12 13 10 5 15
14
Paralllement, une propagation par voie veineuse et lymphatique est bien entendu possible, facteur de diffusion prcoce de linfection, dpassant rapidement les barrires anatomiques locales et envoyant des mtastases septiques distance qui, avec le choc toxique, caractrisent ltat septicmique.
ZONE DIMPLANTATION DE LA DENT CAUSALE
Habituellement, linfection se localise au voisinage de la zone dimplantation de la dent causale ; elle peut cependant diffuser partir de ce site. Selon son appartenance maxillaire ou mandibulaire, sa situation antrieure ou postrieure, sa proximit par rapport aux tables osseuses et la situation de son apex par rapport aux insertions musculoaponvrotiques, linfection se dveloppe dans lune des units formant le puzzle des rgions anatomiques maxillofaciales. Les apex correspondent au cul-de-sac muqueux vestibulaire au niveau des deux arcades dentaires, sauf au niveau mandibulaire o les apex molaires sont en position infrieure. Par rapport aux tables osseuses, les apex dentaires sont proches de la table externe du maxillaire, sauf les racines palatines des prmolaires et molaires (g 2). Au niveau mandibulaire, la premire molaire est en position axiale : en avant delle, toutes les dents sont plus proches de la table externe ; en arrire, elles jouxtent la table interne et on peut remarquer galement que les apex des deux dernires molaires sont situs au-dessous de la ligne dinsertion du muscle mylohyodien (g 3, 4). Ainsi, les infections issues des dernires molaires peuvent-elles ensemencer directement la rgion cervicale et/ou lespace paraamygdalien, encore appel espace sous-parotidien antrieur ou ptrygopharyngien (g 5) [4], qui constitue un vritable carrefour
Espaces parapharyngs, daprs Couly. 1. Espace sous-parotidien postrieur ou rtrostylien ; 2. rideau stylien ; 3. espace rtropharyngien ; 4. ligament sphnomaxillaire ; 5. aponvrose interptrygodienne ; 6. pine du sphnode ; 7. trou ovale, projection ; 8. pntration de la carotide externe ; 9. che signalant le passage dans la loge parotidienne, la boutonnire de Juvara et lespace ptrygomaxillaire ; 10. ligament ptrygomaxillaire ; 11. bandelette maxillaire ; 12. che signalant le passage dans la gouttire parotidienne puis lespace rtrostylien ; 13. che signalant le passage dans la loge sous-maxillaire puis lespace para-amygdalien ; 14. muscle mylohyodien ; 15. ligament stylohyodien ; 16. apophyse stylode ; 17. cavit rhinopharynge ; 18. cavit hypopharynge ; 19. paroi oropharynge latrale ; 20. trompe dEustache.
stratgique pour la dissmination de linfection vers les autres espaces cervicaux et vers le mdiastin, via la gouttire vasculaire et lespace dcollable de Renke. En dehors des structures osseuses et du ct vestibulaire buccal, la propagation des infections contourne les limites du muscle buccinateur et des muscles peauciers. ce propos, rappelons lexistence dune particularit anatomique de la rgion : la gouttire buccinatomaxillaire qui vient souvrir en avant dans la rgion gnienne au niveau du quadrilatre de moindre rsistance de Chompret (bord antrieur = bord postrieur du triangulaire des lvres, bord suprieur = bord infrieur du buccinateur, bord postrieur = bord antrieur du masster, bord infrieur = bord infrieur mandibulaire) ; ce niveau, la muqueuse buccale tapisse directement les tguments de la rgion gnienne (g 6).
3
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Diffusion thme.
de
lry-
b a g
Diffusion de la tumfaction cervicale.
6 Muscle buccinateur et rgion gnienne, daprs Ginestet. a. Base de los malaire ; b. fosse ptrygomaxillaire ; c. fosse canine (muscles zygomatiques) ; d. vestibule buccal ; e. abcs de Chompret et LHirondel ; f. fuse vestibulaire du prcdent ; g. espace interptrygodien.
Enn, du ct palatin, linfection se collecte en sous-priost et ne diffuse pas.
Tableaux cliniques
CELLULITES AIGUS
Tableau standard de cellulite circonscrite

Cellulite sreuse La cellulite sreuse est le stade initial, purement inammatoire ; les signes de la desmodontite aigu prdominent : douleurs violentes spontanes, exacerbes par le contact de la dent antagoniste (dent trop longue ) et le dcubitus ; puis, peu peu, apparat une tumfaction assez mal limite, comblant les sillons ou dpressions de la face, effaant les mplats. La peau en regard est tendue, lisse, rose ; elle est colle los sous-jacent, douloureuse avec augmentation de la chaleur locale ; elle est lastique et ne prend pas le godet. Lexamen endobuccal retrouve une muqueuse souleve et rouge au voisinage dune dent qui ne rpond pas aux tests de vitalit ; elle est lgrement mobile et la moindre tentative de percussion axiale serait trs douloureusement ressentie. ce stade, les signes gnraux sont en rapport avec lintensit de la douleur qui est calme incompltement par les antalgiques. Une radiographie panoramique est ncessaire pour prciser ltat de los autour de la dent responsable et raliser un bilan de dbrouillage du reste de la denture. Cellulite suppure En labsence de traitement appropri, la cellulite suppure sinstalle dans les jours qui suivent et les caractres gnraux dun abcs sont maintenant prsents. Le patient qui dort peu depuis plusieurs jours et qui salimente difficilement dautant plus quexiste un trismus, est ple, fatigu, fbrile. Sa douleur est devenue lancinante avec cphales et sensation de battements au niveau de sa tumfaction faciale. ce niveau, la peau est rouge, chaude et luisante ; la palpation prudente permet de constater que cette tumfaction sest limite, elle fait corps avec los ; les tguments prennent maintenant le godet et, au bout dun certain temps dvolution, une uctuation peut tre retrouve.
4
Dans la cavit buccale, lexamen difficile retrouve un soulvement muqueux oblong, rouge et trs douloureux qui comble le cul-de-sac vestibulaire au voisinage de la dent causale ; cette constatation peut parfois galement tre faite au niveau palatin ou au niveau de la table interne de la mandibule. ce stade, en dehors de signes gnraux graves tmoignant dune toxi-infection, il est crucial de dpister linstallation dventuels signes locaux de gravit, dont la constatation doit permettre danticiper une volution pouvant mettre en jeu le pronostic vital ou fonctionnel : un rythme qui, partir de la tumfaction, tend stendre vers la partie basse du cou ou dj vers les creux sus-claviculaires et la fourchette sternale (g 7) ; une tumfaction sus-hyodienne latrale qui tend progresser vers la rgion cervicale mdiane, ou linverse (g 8) ; une crpitation neigeuse au palper de la tumfaction ; une tumfaction du plancher buccal, qui nest plus la collection limite au niveau de la table interne de la mandibule et parfois dj associe un dme lingual dbutant (g 9) ; une douleur oropharynge trs vive, qui gne la dglutition salivaire, saccompagnant dun trismus serr ; une tumfaction jugale qui ferme lil du patient (g 10). volution Lvolution spontane de cet abcs est encore malheureusement observe ; le plus souvent, la collection se stulise la peau et/ou la muqueuse : cette soupape de scurit , si elle permet un soulagement transitoire, laisse les problmes en place ; et pour peu quun traitement antibiotique efficace soit institu, le passage la chronicit est assur.
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1 2
1 2
dme du plancher buccal.
* A * B
dme orbitaire.
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Cellulites de la rgion labiomentonnire. A. Cellulite labiale infrieure par infection apicale de lincisive centrale. B. Cellulite du menton par infection apicale de lincisive centrale. 1. Muscle carr du menton ; 2. muscles de la houppe du menton.
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Cellulite mentonnire.
Cette volution peut galement se faire vers des complications propres lunit anatomique dans laquelle linfection sest dveloppe, ou vers la diffusion de linfection vers les rgions voisines, pouvant son tour gagner les espaces cervicaux, voire le mdiastin. Au total, le diagnostic de cellulite aigu nest pas en gnral trs difficile poser : lanamnse, lexamen clinique exo- et endobuccal, un bilan radiographique simple sont suffisamment explicites, mme en cas de localisation particulire, comme nous allons le voir.
Cellulite vestibulognienne basse par infection 2 priapicale de la premire molaire infrieure. 1. Muqueuse vestibulaire ; 2. muscle buccinateur.
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Tableaux particuliers en fonction de la localisation de linfection

Cellulites primandibulaires
Groupe incisivocanin
La collection (g 11) se dveloppe du ct de la table externe o elle contourne les insertions des muscles carr et houppe du menton : au-dessus, elle est supercielle, vestibulaire, donnant un aspect de grosse lvre ; au-dessous, elle est profonde et se dveloppe dans lminence mentonnire, voire la rgion sous-mentale (g 12). Ltiologie de la mortication incisive due un traumatisme oubli est classique et, en pratique, ce tableau peu frquent nappelle pas de discussion diagnostique.
Groupe prmolomolaire
Diffrentes localisations peuvent se rencontrer, voire sassocier. Le plus souvent, la collection se situe en dehors de la mandibule. Cellulite gnienne (g 13, 14) : la symptomatologie est domine par la limitation douverture buccale dautant plus intense que la
dent est postrieure avec association dune otalgie rexe. Le soulvement muqueux vestibulaire est centr en regard de la dent causale (g 15) ; au bout dun certain temps dvolution, parfois demble, une tumfaction gnienne, au-dessus du bord infrieur de la mandibule, se dveloppe de faon concomitante. Lanatomie de la rgion explique pourquoi l abcs migrateur ou buccinatomaxillaire de Chompret et LHirondel se collecte dans cette rgion aprs que le pus, issu de lalvole de la dent de sagesse, a chemin le long de la gouttire buccinatomaxillaire. En fait, les
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14
Cellulite gnienne.
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Cellulite masstrine.
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Cellulite sous-mylohyodienne. a. Muscle mylohyodien ; b. loge sublinguale ; c. loge sous-maxillaire ; d. fuse sous-cutane.
b a c d
15
Tumfaction vestibulaire.
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infections provenant des molaires empruntent le mme chemin ; ce qui peut rendre difficile lidentication de la dent causale. Quoi quil en soit, le diagnostic de cette cellulite ne pose pas de difficult ; le kyste sbac abcd peut tre voqu pour discuter. Cellulite masstrine : elle est peu frquente et, classiquement, l accident de la dent de sagesse en constitue le type de description ; cependant, lanatomie nous apprend que cette dent est linguale : il faut donc admettre quil sagit plus volontiers dun accident sur dent de sagesse en malposition avec racines vestibulaires. Les autres molaires sont exceptionnellement en cause. Le tableau est domin par un trismus trs serr et des douleurs intenses qui rendent compte de la difficult de lexamen : la tumfaction est plaque sur la face externe de langle mandibulaire (g 16), tandis quune tumfaction vestibulaire est visible en dehors du bord antrieur de la branche montante. Le problme ici est de bien voir si la collection na pas tendance stendre au niveau de la face interne, ou au niveau de la partie postrieure du plancher buccal, ce qui change radicalement le degr durgence. En effet, la cellulite collecte initialement sous le masster peut diffuser par lchancrure sigmode vers la rgion para-amygdalienne et les espaces infratemporaux. Le tableau de cette cellulite ne peut tre confondu avec celui dune parotidite, qui comble lespace intermandibulo-mastodien en soulevant le lobule de loreille. Lanamnse et lexamen endobuccal retrouvant un coulement de pus par lorice du canal de Stnon, liminent cette hypothse diagnostique. Parfois, labcs se collecte en dedans de la mandibule, de part et dautre du muscle mylohyodien. Le trismus, la douleur, rendent galement lexamen difficile.
6
Cellulite sus-mylohyodienne, du plancher buccal. a. Muscle mylohyodien ; b. glande sublinguale ; c. glande sous-maxillaire.
a c
Cellulite sous-mylohyodienne (g 8, 17) : la tumfaction fait corps avec le bord basilaire de la branche horizontale et stend dans lespace sus-hyodien latral, pour voluer vers les tguments cervicaux. Le plancher buccal est dmateux simplement : la collection nest pas ce niveau. Ce nest pas une sous-maxillite aigu : la tumfaction reste spare du bord infrieur de la mandibule ; ce nest pas un adnophlegmon cervical, dont le point de dpart se situe au niveau de la rgion sous-digastrique. Cellulite sus-mylohyodienne : cest la cellulite du plancher buccal , peu frquente, dont le danger primordial est lobstruction des voies ariennes. La dent de 6 ans en est souvent la cause (g 18). La tumfaction est colle la table interne de la branche horizontale

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volution dune cellulite du plancher.
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Cellulite droite.
temporale
Phlegmon de la face interne de la branche montante.
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du processus infectieux. Au niveau cervical, le phlegmon priamygdalien saccompagne dune adnopathie sous-digastrique trs douloureuse, mais qui reste mobilisable ; tandis que le phlegmon de la face interne se collecte dans lespace sous-parotidien antrieur, puis tend gagner la rgion sous-maxillaire, qui nen est que la continuit anatomique : leffacement du mplat sousmandibulaire, succde plus ou moins brve chance, une collection latrale comme il a t vu prcdemment. Sachant galement que lespace sous-parotidien antrieur est le carrefour des loges anatomiques cervicofaciales, quil met en relation avec les espaces celluleux profonds conduisant au mdiastin, lexamen tomodensitomtrique est indispensable pour connatre les limites de la collection et adapter les voies dabord pour drainer correctement la collection. Cette cellulite est heureusement dobservation exceptionnelle. La cellulite temporale (g 21) est galement exceptionnelle de nos jours ; sa complication primordiale est la myosite rtractile du muscle temporal responsable dune constriction permanente. Cette cellulite complique la prcdente, ou une cellulite masstrine ; cliniquement, la dformation externe est discrte : il existe un effacement du mplat suprazygomatique par rapport au ct sain, tandis que les signes dj voqus sont retrouvs au niveau du vestibule buccal.
en regard de la dent causale, puis elle gagne le sillon pelvilingual : tumfaction sous-muqueuse rouge quil sera facile de diffrencier dune priwhartonite (antcdents, pus lorice du canal de Wharton, radiographie occlusale). Enn, le creux sous-mandibulaire se comble. Les signes fonctionnels sexacerbent : douleur, trismus, dysphagie avec hypersalivation et gne llocution. Il faut considrer cette cellulite comme une urgence absolue ds ce stade ; en effet, plus ou moins rapidement ldme saccrot et la langue se trouve refoule, dautant plus vite que la cellulite stend vers loropharynx et vers le plancher buccal antrieur. Le danger est ds lors patent, chez un patient en quilibre ventilatoire prcaire, que des manuvres difficiles dintubation peuvent dcompenser brutalement (g 19). Cellulites postrieures (g 20). Au niveau de la face interne mandibulaire, elles partagent le mme degr de gravit que la cellulite du plancher, dont elles peuvent tre lextension. Ici encore le trismus serr, la dysphagie intense, lotalgie violente, rendent compte de lagitation du malade qui soppose toute tentative de mobilisation. Lexamen permet difficilement didentier la molaire responsable, bien souvent la dent de sagesse ; il est possible de visualiser le bombement du pilier antrieur du voile avec lamygdale djete en dedans. Le reste du voile est normal ; il nexiste pas ddme de la luette. Ces constatations importantes permettent dcarter le diagnostic de phlegmon priamygdalien et de bien reconnatre lorigine dentaire
Cellulites primaxillaires Par dnition, elles ne se rencontrent quau niveau externe par rapport los : l o existe du tissu cellulaire. Du ct palatin, la bromuqueuse, peu extensible, adhre fermement au plan osseux, ce qui limite le dcollement, donnant un aspect en verre de montre .
Groupe incisivocanin
De faon analogue aux incisives mandibulaires, la collection issue en gnral dune incisive centrale contourne ici le muscle myrtiforme (g 22) et intresse, soit, au-dessus de lui, le seuil narinaire, soit, au-dessous, la lvre suprieure en museau de tapir (g 23). Lincisive latrale peut parfois donner ce tableau, ou une cellulite vestibulaire, ou, de faon plus spcique, un abcs palatin. La canine est responsable dune collection vestibulaire et nasognienne, saccompagnant dun dme diffusant rapidement la paupire infrieure. Ces cellulites sont diffrencier, bien sr, dinfections cutanes staphylococciques (g 24) dont elles partagent toutefois le danger de thrombophlbite de la veine angulaire de la face.
Groupe prmolomolaire (g 25, 26, 27)

Les infections priapicales des racines palatines de la premire prmolaire ou des deux premires molaires sont responsables
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Cellulite de la rgion nasolabiale. A. Cellulite labiale suprieure par infection priapicale de lincisive centrale. 1. Muscle myrtiforme. B. Cellulite sous-narinaire par infection priapicale de lincisive centrale.
* A
* B
25 Cellulite vestibulaire 1 suprieure. 1. Sinus maxillaire ; 2. muscle buccinateur ; 3. muqueuse ; 4. bromuqueuse palatine.
2 4
23
3
Cellulite labiale suprieure.
24
Staphylococcie labiale.
Cellulite jugale. 1. Sinus maxillaire ; 2. 1 muscle buccinateur ; 3. muqueuse vestibulaire ; 4. bromuqueuse palatine.
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4 2
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dabcs palatins (g 28). Du ct externe, tout dpend de la longueur des racines par rapport la limite dinsertion maxillaire du buccinateur : au-dessous se constitue un abcs purement vestibulaire ; au-dessus se forme un abcs jugal qui bombe dans le vestibule buccal suprieur et distend la joue en stendant vers la paupire infrieure, dont ldme ferme la fente palpbrale au bout dun certain temps dvolution. Le danger primordial est celui de phlegmon priorbitaire avec son risque de ccit (g 10, 29). Chez lenfant, il est important de souligner la rapidit avec laquelle peut voluer ce type de cellulite : le traitement ne souffre aucun retard. Enn, cest plutt loccasion dun pisode carieux ou parodontal que la dent de sagesse suprieure se mortie ; elle peut tre responsable dun exceptionnel abcs infratemporal : la symptomatologie fonctionnelle est bruyante (trismus, douleurs hmifaciales pulsatiles, vre), les signes physiques dsignant cette rgion profonde apparaissent progressivement : dme temporal
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Abcs palatin.
sous-priost
puis jugal, dme bipalpbral puis installation dune exophtalmie et dune limitation de loculomotricit, dysesthsies sous-orbitaires

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Abcs palatin. sous-priost
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Parulie.
Un tel tableau peut se rencontrer galement chez ladulte dans lvolution de poches parodontales profondes, ou de dents rhizalyses.
Cellulites aigus diffuses

Par opposition au phlegmon circonscrit, on dcrit sous le nom de phlegmon diffus, linammation diffuse du tissu cellulaire, sans tendance aucune la limitation, complique par la ncrose tendue des tissus enamms... On le dsignait sous le nom de phlegmon gangreneux, drysiple phlegmoneux... (Lecne) [5]. Ces infections rares, mortelles pour un tiers des patients, sont prsent dsignes sous le nom de fasciites ncrosantes ; elles ne sont pas spciques de la rgion cervicofaciale, mais dans cette localisation, un point de dpart dentaire est retrouv dans deux tiers des cas [7]. tiopathognie [7] Ces fasciites surviennent plus volontiers chez des patients aux dfenses amoindries ; parfois, cependant, aucune pathologie associe ne peut tre retrouve. Les germes incrimins sont bien entendu issus de la ore buccale, dont principalement le streptocoque pyogne (hmolytique groupe A) le plus souvent associ des germes anarobies tels Fusobacterium, Prevotella, Bacteroides. Comme le soulignaient les auteurs classiques, lunit pathognique est la ncrose extensive : elle intresse dabord laponvrose supercielle et le tissu hypodermique sus-jacent, o est retrouve une thrombose vasculaire provoque par linfection, qui va provoquer son tour une ncrose des plans superciels. Plusieurs notions fondamentales pour la prise en charge peuvent tre dduites de ce qui prcde : il sagit dune toxi-infection avec souvent production de gaz par les anarobies, ce qui aggrave les dcollements et la ncrose ;
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Voie de propagation orbitaire des cellulites dentaires.
et bombement des culs-de-sac vestibulaires suprieur et infrieur. Le scanner est indispensable pour localiser la collection. Le risque primordial est celui de thrombophlbite ptrygodienne avec son risque dextension au sinus caverneux. Abcs sous-priosts (g 30) Ces collections se dveloppent dans des zones o la muqueuse buccale adhre au prioste sans couche de tissu cellulaire intermdiaire : cette disposition existe au niveau palatin, comme il a t vu prcdemment, et au niveau de la bromuqueuse gingivale attache ; les parulies sont de petits abcs, surtout rencontrs chez lenfant, provoqus par linfection apicale de dents temporaires, qui se stulisent rapidement, puis se reforment en labsence de traitement, ou se prennisent sous forme dune stule gingivale chronique.
lextension est rapide et profonde : les signes cliniques sont en retard ; cest insister sur limportance dun scanner demand prcocement pour faire le bilan de cette extension au niveau cervical et savoir si le mdiastin est dj menac ; le geste chirurgical de dbridement, fondamental pour le pronostic, doit anticiper lextension plutt que la suivre : cest un geste lourd de consquence. Clinique Demble, les signes gnraux sont intenses, tmoignant dun syndrome septique grave pouvant conduire un tat de choc. Au niveau de la rgion de dpart, il existe un dme et surtout une rougeur qui diffuse au niveau des tguments cervicaux, au sein de laquelle il existe parfois des phlyctnes hmorragiques ; la palpation peut retrouver la crpitation neigeuse. Un peu plus tard sinstallent quelques taches cyaniques tmoignant de la ncrose supercielle. Cest sans attendre quil faut prendre en charge le patient en collaboration avec le ranimateur ; obtenir le scanner
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cervicothoracique en urgence qui permet de situer le niveau des dcollements et des poches hydroariques par rapport au mdiastin et guide lintervention. Cette situation dramatique a conduit des descriptions de tableaux cliniques particuliers en fonction de la rgion anatomique de dpart de linfection ; nous les rappelons brivement.
Phlegmon du plancher buccal de Gensoul ( Ludwigs angina des Anglo-Saxons)

Linfection point de dpart dune molaire infrieure gagne les loges sus- et sous-mylohyodiennes pour stendre trs rapidement vers la rgion sous-mentale et le tissu cellulaire centrolingual, puis vers le ct oppos ; tandis que lextension en profondeur dmarre partir de lespace para-amygdalien et partir de la loge hyo-thyropiglottique vers lespace prtrachal. Tous les signes cliniques dcrits prcdemment sont ici exacerbs, ldme pelvilingual est majeur ; la dyspne saggrave rapidement.
Cellulite diffuse faciale (de Ruppe, Petit-Dutaillis, Leibovici

et Latts, Cauhp)
La molaire infrieure est toujours en cause ; la cellulite, dabord jugale, diffuse rapidement vers la rgion masstrine et vers la fosse infratemporale. Son extension cervicale mais surtout endocrnienne conditionne le pronostic.
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Collection subaigu sous-cutane.
Cellulite diffuse pripharyngienne (angine de Snator)

Elle succde une infection amygdalienne ou de la dent de sagesse ; dyspne, dysphonie et dysphagie sont prsentes. Le pharynx apparat rouge, tum sur toute sa surface ; le cou est proconsulaire . Lextension mdiastinale est particulirement rapide. Ces fasciites diffuses ne sont pas proprement parler des cellulites initialement circonscrites, qui se sont tendues aux loges voisines faciales, voire cervicales qui constituent lentit appele cellulites diffuses : il manque ces dernires la composante de ncrose extensive. Cependant, lexprience montre que lon peut se trouver en prsence de tableaux intermdiaires , du fait dune volution spontane plus longue, ou du fait dun traitement inappropri qui aura slectionn des germes plus agressifs, anarobies notamment, ou amoindri les dfenses immunitaires.
CELLULITES SUBAIGUS
nimpriment pas de godet et ne retrouvent pas de uctuation. En endobuccal, un comblement vestibulaire indique la rgion causale, o, soit la dent est toujours l, soit le site davulsion nest pas encore cicatris et inammatoire [3]. Un examen radiographique est indispensable pour prciser ltat de lalvole et de los environnant : persiste-t-il un foyer infectieux (granulome, kyste, squestre osseux si lavulsion a t difficile) ? Une ostite est-elle en train de se constituer ? Le terrain sur lequel se dveloppe cette infection tranante doit tre prcis. Il faut prvenir le patient quun geste de rvision simpose sur la collection et le foyer initial, puis lui expliquer quune rducation trs attentive doit tre mise en uvre pour rcuprer son amplitude douverture buccale, qui peut rester limite toutefois si une myosite sest installe. Au cours du geste de rvision, il faut procder des prlvements bactriologiques la recherche dune infection spcique, ainsi qu des prlvements pour examen anatomopathologique.
Collection sous-cutane (g 31)

Elle peut constituer une volution de la forme prcdente. La collection est situe directement sous les tguments au niveau dune zone de moindre rsistance comme le quadrilatre de Chompret dans la rgion gnienne, ou la rgion mentale, plus rarement dans la rgion sous-maxillaire ou nasognienne. Linspection rvle une tumfaction nodulaire, assez bien limite, rougetre, avec une couverture cutane amincie sur son sommet. La palpation peut mettre en vidence ce niveau une uctuation. Lexamen endobuccal est superposable celui de la forme prcdente.
Le point de dpart est une cellulite aigu circonscrite standard qui, soit volue spontanment, soit ne bncie pas dun traitement complet. La persistance du foyer causal assure lensemencement infectieux, malgr le renouvellement des cures dantibiotiques et pour cause : la collection purulente initiale sest rduite, parfois considrablement, et tend sentourer dune gangue inammatoire qui volue plus tard vers la sclrose, prennisant laffection et crant une barrire efficace au traitement mdical. Actuellement, deux tableaux cliniques sont habituellement rencontrs.
volution
Elle se peut se faire vers le rchauffement : cest le retour au tableau aigu avec ses consquences et ses complications. Le passage la chronicit donne un tableau assez voisin avec la perception par le patient dun noyau dans sa joue, puis insidieusement se constitue une stule au fur et mesure que la peau se dprime et sinltre. Une autre ventualit, rare actuellement, est linstallation et lvolution sur le mode subaigu dun placard tgumentaire inltr, rougetre, mal limit, la surface mamelonne ; un peu de pus ou de liquide sreux louche fait issue du centre de certains de ces placards. Hormis une infection dorigine cutane, une infection spcique (g 32, 33) doit tre voque et recherche par les prlvements bactriologiques adquats aprs contact avec le laboratoire.
Tumfaction qui trane

Cest au bout de plusieurs semaines aprs le dbut de laffection que le patient consulte, par exemple, pour un trismus serr si une molaire (infrieure bien souvent) est en cause, une tumfaction et des douleurs latrofaciales, associes un fbricule ; le foyer infectieux persiste, ou a t trait. Lvolution aprs la thrapeutique mise en uvre na pas t franchement favorable amenant la prescription de nouveaux antibiotiques, danti-inammatoires non strodiens, voire de corticodes dans le but de faire cder un trismus inquitant. lexamen, la tumfaction faciale est dure, mal limite, un peu sensible, la peau en regard est peu inammatoire ; les doigts
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* A
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Actinomycose.
* B
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Tuberculose jugale. A. Fistule chronique. B. Granulome apical responsable.
FISTULES DORIGINE DENTAIRE
Ce ne sont pas des affections trs frquentes. Elles sont diagnostiques souvent loccasion dune n-ime pousse infectieuse, pour laquelle un avis spcialis est demand ; en effet, la plupart du temps, le patient est ngligent vis--vis de sa denture, comme de ce bouton , qui est l depuis longtemps et qui ne linquite pas parce que la pommade qui lui a t prescrite rsout rapidement les pisodes infectieux, au cours desquels il constate un petit coulement sropurulent. Lpisode aigu initial, qui a t calm par un traitement antibiotique, est compltement oubli. Cependant, la stule peut aussi tre la consquence dun foyer qui sest constitu bas bruit.
ou tel groupe dentaire mandibulaire (mentonnires, sousmandibulaires, gniennes basses), ou maxillaire (gniennes hautes, nasogniennes, trs rarement sous-palpbrales). Cependant, des trajets stuleux moins directs, voire erratiques, peuvent tre observs. Le diagnostic repose encore une fois sur les donnes de linterrogatoire, de lexamen clinique retrouvant un cordon joignant la stule au foyer causal, conrm par la radiographie (g 34B). En pratique, il faut carter linfection spcique dj vue, une stule du premier arc branchial dans la rgion sous-mandibulaire ; un aspect atypique, rtract, atone, doit faire voquer un pithlioma dans les rgions gnienne ou nasognienne et conduire une biopsie au moindre doute diagnostique.
Au niveau muqueux
Laspect de la stule a t voqu lors de ltude des parulies ; elle sige pratiquement toujours au centre dune saillie bourgeonnante plus rouge que la muqueuse environnante.
Traitement
Le traitement mdicochirurgical de linfection associ celui de sa porte dentre est un principe intangible.
TRAITEMENT DES CELLULITES AIGUS CIRCONSCRITES
Au niveau du revtement cutan

Laspect clinique (g 34A) est celui dune pustule centre par un orice stuleux inammatoire, do peut sourdre un peu de srosit ; parfois, la lsion cutane prend laspect dun botryomycome qui masque lorice de la stule ; parfois enn, trs ancienne, elle prend un aspect infundibuliforme au sein dune zone cutane rtracte qui adhre los sous-jacent. La topographie de ces stules est logiquement la mme que celle des cellulites ; ce qui permet dans une certaine mesure dvoquer tel
Mthodes
Vis--vis de la cellulite
Ponction
Elle peut tre propose pour conrmer une collection, pour effectuer un prlvement bactriologique avant le drainage ; il sagit dun geste diagnostique qui est insuffisant comme moyen dvacuation de la collection.
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Drainage chirurgical
Endobuccal, cervical ou les deux associs, il doit tre effectu dans les conditions dasepsie habituellement respectes pour toute intervention dans cette zone. Lanesthsie doit tre adapte lampleur prvisible du geste. Drainage endobuccal. En vestibulaire, au niveau maxillaire et au niveau de larc antrieur mandibulaire, le bistouri incise horizontalement au sommet de la tumfaction directement vers la corticale externe sur 2 cm ; la spatule-rugine dcolle le prioste le plus largement possible pendant que laide aspire la collection ; il faut tre prudent dans la rgion dmergence du nerf alvolaire infrieur. Lincision est laisse bante ; il nest pas indispensable de mettre en place une lame ou une mche si le dcollement a t suffisamment large : il sagit dun geste rapide, ralisable au fauteuil. Au niveau maxillaire, lincision vestibulaire permet de contrler toutes les collections. En lingual, il convient de procder de la mme manire, sachant cependant que le dcollement doit se faire avec prcaution bien au contact de la table interne. Il est prfrable de dcaler lincision muqueuse en vestibulaire ou lingual par rapport lalvole de la dent causale si une extraction est pratique dans le mme temps : le dcollement sous-priost est ainsi plus facile raliser, parce que la muqueuse offre plus de laxit que si le dcollement est effectu partir de lalvole au niveau de la muqueuse attache ; par cette mthode galement, lorice de drainage se referme moins vite. Au niveau palatin, il est conseill dexciser un quartier dorange de bromuqueuse au sommet de la tumfaction : le drainage est plus complet et la muqueuse, en se rappliquant sur la vote, ne bouche pas lorice de drainage ; ce qui est habituel en cas dincision simple. La cicatrisation muqueuse volue en rgle rapidement sans ncessiter de protection particulire de la vote. Au niveau postrieur, il faut bien reprer la saillie du bord antrieur de la branche montante et inciser verticalement vers le versant externe ou interne de ce repre, en fonction de la situation de la collection. Ensuite, la rugine dcolle largement en souspriost ; puis, il est conseill de contourner le bord antrieur pour dcoller le versant oppos de la branche montante, o une petite collection, qui tait pass inaperue au cours de lexamen clinique, peut parfois tre retrouve et vacue. L encore, un dcollement large permet de se passer de tout matriel endobuccal. En pratique, dans cette situation, les conditions dexamen sont difficiles, lexposition rduite par le trismus, la cellulite souvent collecte au niveau cervical : lintervention est mene le plus souvent sous anesthsie gnrale permettant une exploration complte. Exceptionnellement, lextension de ce type de cellulite dans la fosse temporale amne raliser un drainage externe par une incision horizontale suprazygomatique associe aux voies dabord endobuccales prcites ; une lame de drainage est passe sous larcade zygomatique pour rejoindre le vestibule buccal postrieur. Drainage cervical. Il est men par une incision horizontale parallle au bord infrieur de la mandibule, au point dclive de la tumfaction, comme pour un abcs standard. La longueur de lincision na pas besoin dtre trs importante, mais suffisante pour permettre au chirurgien dy passer lindex. Les plans sous-cutans sont disciss avec une pince hmostase, ce qui donne accs la collection qui est aspire, aprs un ventuel prlvement bactriologique. Au fauteuil, habituellement, il est difficile den faire beaucoup plus ; chez le patient endormi, loprateur peut explorer au doigt la cavit de labcs et en effondrer tous les cloisonnements, ralisant de ce fait un geste de drainage beaucoup plus efficace. L intervention se termine par la mise en place dun dispositif pour lavages aux antiseptiques et aspirations journaliers : une lame ondule, ou deux petits tubes de silicone souple, en canon de fusil , font laffaire.
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Comme il a t vu, les cellulites des espaces postrieurs se collectent dans lespace para-amygdalien ; la rgion sous-mandibulaire est en rgle le point dclive de cet abcs : il est ais de contrler ces espaces profonds partir dune incision de cette rgion. Plusieurs incisions cervicales tages et/ou controlatrales peuvent tre ralises suivant la situation et lextension de la collection. De mme, une incision endobuccale concomitante est souvent ncessaire pour contrler correctement une collection tendue. Enn, il est indispensable de surveiller attentivement les suites opratoires pour voir temps si le drainage effectu est satisfaisant ou doit tre repris ou largi. Anesthsie. Anesthsie locale : elle peut tre administre au fauteuil. Les produits les plus couramment utiliss sont : lidocane (Xylocanet), procane (Novocanet), mpivacane (Scandicanet), surtout, dans notre spcialit, en solution adrnaline ou non, suivant leffet recherch (augmentation du pouvoir anesthsique, vasoconstriction locale). Lefficacit de ces produits est mdiocre en phase aigu : ce sont des bases faibles qui sont inactives pour partie par lacidose locale au niveau du sepsis. En pratique, il nest gure possible deffectuer plus quune injection intramuqueuse traante lendroit de lincision : lanesthsie est prcaire et le geste prvu doit tre rapide. Les blocs tronculaires aux anesthsiques locaux sont plus efficaces en thorie mais ncessitent de matriser parfaitement la technique dans des conditions dexposition parfois difficiles. Une anesthsie de contact par le froid peut galement tre applique au niveau tgumentaire ; toutefois, lapplication de froid est douloureuse, lanesthsie est supercielle et de trs courte dure : elle peut servir pour lincision, pas beaucoup plus. Rappelons enn que toute sdation complmentaire intraveineuse doit tre proscrite au cabinet pour tout acte chirurgical, si les conditions de scurit maximale et de comptence ne sont pas respectes. Anesthsie gnrale : les antcdents mdicochirurgicaux sont colligs et nots sur lobservation du patient servant de relais en vue de la consultation danesthsie : terrain atopique et/ou allergique ; pass cardiovasculaire et notamment valvulopathie aortique ou mitrale, coagulopathie ; diabte insulinodpendant, immunosuppression ; tat nutritionnel, etc. Une ventuelle intubation difficile est systmatiquement recherche : le critre de Mallampati, qui reste le critre de base en vue dune intubation difficile, nest pas un bon moyen compte tenu dun trismus associ possible aux cellulites dentaires ; louverture buccale peut tre limite ; il faut coter cette ouverture ; la mobilit du rachis cervical ; la localisation de la cellulite a son importance ; une cellulite du plancher buccal, du fait de sa diffusion dans les parties molles, peut entraner des difficults dintubation et surtout poser des problmes lors de lextubation (risque ddme postopratoire). Les traitements associs pris par le patient sont notis et font lobjet dun ventuel relais avant lintervention : traitement antihypertenseur, traitement anticoagulant, insulinothrapie, fractions coagulantes intraveineuses (maladie de Willebrand par exemple). Lanesthsie gnrale permet, compte tenu de la douleur priopratoire, daugmenter le confort du patient, en permettant au chirurgien deffectuer un geste complet en un seul temps. Bien entendu, les rgles de scurit de base doivent tre respectes (dcret scurit en anesthsie, jene du patient, consultation propratoire, passage en salle de surveillance postinterventionnelle [SSPI].) La ranimation peropratoire est relativement simple :
Stomatologie/Odontologie voie veineuse, rhydratation priopratoire ;

vancomycine : en cas dallergie aux pnicillines ; 1 g intraveineux toutes les 12 heures ;
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poursuite de lapport de drivs sanguins (fractions coagulantes) ; poursuite de lantibiothrapie en cours ; dbut dune analgsie suffisante commencer en peropratoire. Pour la priode de rveil, il faut distinguer les drainages par voie externe associs ou non des avulsions dentaires, le drainage endobuccal de la cellulite avec les risques dinhalation pulmonaire septique, et les cellulites du plancher buccal qui posent des problmes de rveil et dextubation compte tenu de ldme priopratoire. Ces patients sont admis en units de soins intensifs en cas de problmes et peuvent ntre extubs quaprs la disparition de la composante dmateuse. Analgsie postopratoire. Comme pour lintervention chirurgicale, la douleur postopratoire doit tre prise en compte, de faon systmatique en sortie de bloc opratoire puis de faon plus rationnelle dans les suites en faisant appel aux chelles visuelles analogiques de la douleur. Les mdicaments non morphiniques les plus utiliss sont, dans les formes intraveineuses : propactamol (Pro-Dafalgant) ; chlorhydrate de tramadol (Topalgict) ; nfopam (Acupant). Les drivs morphiniques par voie gnrale : morphiniques morphine et drivs (codine) ; morphiniques agonistes-antagonistes (nalbuphine, buprnorphine). Les mdicaments assurant le relais per os (pris ds que possible) ou prescrits au cabinet peuvent tre : drivs codins (Efferalgan Codinet) ; dextropropoxyphne (Antalvict, Di-Antalvict). Les anti-inammatoires non strodiens (AINS) (ktoprofne, diclofnac, acide niumique) ne sont pas indiqus dans ce type de pathologie car ils augmentent le risque de saignement en postopratoire et diminuent les rponses de lorganisme linfection. Vis--vis de linfection
association possible aux imidazols, 0,5 g toutes les 8 heures. Ce traitement doit tre adapt ds les rsultats bactriologiques connus. La voie dadministration et la dure du traitement varient suivant le type dinfection, son extension et son volution sous traitement. Chez les patients immunodprims, il faut couvrir les bacilles Gram ngatif arobies et anarobies par une btalactamine large spectre : uridopnicilline +/- inhibiteurs de btalactamases. Toute infection dentaire chez un valvulaire ncessite videmment des prcautions appropries. Le traitement antiseptique est dans tous les cas un adjuvant primordial, tant en bains de bouche ( dbuter quelques heures aprs lintervention), quen irrigation par le systme de drainage mis en place et, au mieux, deux fois par jour jusqu son ablation. Vis--vis de la porte dentre infectieuse Cest, au minimum, la trpanation dentaire avec le drainage pulpaire et, au maximum, lextraction dentaire avec le curetage chirurgical de lalvole et du tissu parodontal. Au cabinet, le traitement dentaire est assez souvent impossible raliser dans le mme temps que le drainage : lanesthsie locale nest pas suffisante, contraignant attendre un refroidissement sous traitement mdical, avant de raliser un geste complet. En n de compte, la dcision de conservation de la dent est fonction : dabord, des conditions gnrales : la gravit du tableau infectieux, une pathologie associe peuvent contre-indiquer formellement de laisser subsister plus longtemps un foyer infectieux patent ; ensuite, des conditions locales : la dent peut ne pas tre rcuprable du fait de lampleur de la destruction carieuse, du fait de lextension de lalvolyse priapicale, notamment tendue aux furcations radiculaires, ou du fait de la parodontolyse. La conservation peut tre difficile au cas o une reprise de traitement canalaire est indispensable, notamment sur une pluriradicule, et/ou quand la morphologie radiculaire laisse prvoir un chec possible ; enn, de lattitude du patient vis--vis de lentretien de sa denture et de sa dcision claire par lexplication des critres gnraux et locaux noncs ci-dessus. Malheureusement, il est encore assez frquent quau cours dune intervention pour traitement dune cellulite, on soit amen radiquer, avec laccord du patient, dautres foyers infectieux qui font peser la menace dune volution aigu semblable dans un dlai plus ou moins long.
En ambulatoire, au cabinet
La prescription dune antibiothrapie est probabiliste et, compte tenu des germes habituellement en cause, peuvent tre proposs : amoxicilline + acide clavulanique (1,5 g/j), spiramycine + mtronidazole (6 cp/j), clindamycine (0,6 1,2 g/j), pristinamycine (1-2 g/j). La dure de prescription, initialement de 5 jours, est revoir en fonction de lvolution et des rsultats dun ventuel prlvement bactriologique.
Indications
Quel est le degr durgence ? Quels moyens utiliser ? La rponse ces questions dpend de ltat du patient, du stade de la cellulite, de sa situation et de son extension, de lampleur du geste prvoir et de ses consquences. Premire situation : il sagit dune urgence dont la prise en charge en milieu hospitalier ne se discute pas. Le patient est en mauvais tat gnral du fait dune infection svre et/ou parce quil est fatigu, dnutri ; il existe des signes cliniques locaux de gravit ; la cellulite est galement inquitante de par sa localisation postrieure, son volume et son extension plusieurs loges anatomiques. Deuxime situation : lhospitalisation pour drainage sous anesthsie gnrale et surveillance est recommande : chez lenfant, le vieillard, le patient atteint dune pathologie prexistante qui demande le traitement rgl de linfection en un temps ;
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Au cours dune hospitalisation

Pour drainage au bloc opratoire dune cellulite dj plus grave et en attendant les rsultats de la bactriologie, le schma suivant peut tre propos : ampicilline : 2 g intraveineux en 30 minutes propratoire ; 1 g intraveineux ou per os toutes les 8 heures ; association possible aux imidazols, 0,5 g toutes les 8 heures ; amoxicilline : 2 g intraveineux en 30 minutes propratoire ; 1 g intraveineux ou per os toutes les 8 heures ; association possible lacide clavulanique ;
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Traitement chirurgical
quand la cellulite trane depuis des jours avec un traitement incomplet, ou malgr un traitement paraissant bien conduit, indiquant une rvision du drainage ; quand le drainage impose une incision sur deux sites ; quand, en ambulatoire, le trismus laisse prvoir une difficult dans le contrle de lanesthsie locale et du drainage ; quand ces mmes conditions sont susceptibles daggraver la prise en charge dune complication per- ou postopratoire. Troisime situation : les conditions prcdentes tant limines, la situation est favorable une prise en charge ambulatoire : la cellulite est au stade sreux, le drainage dentaire est ralisable et amne la gurison ; la cellulite peut tre contrle par une seule voie dabord ; le patient accepte dtre suivi pour la surveillance du drainage et le traitement secondaire de la dent responsable.
TRAITEMENT DES CELLULITES AIGUS DIFFUSES
Ces urgences vitales imposent une prise en charge en ranimation, par une quipe mdicochirurgicale coordonne.
Traitement mdical
Cest tout dabord le traitement dun choc septique par les moyens de ranimation habituels. Paralllement, lantibiothrapie doit limiter la progression de linfection et combattre un tat septicmique. Il est propos, par la confrence de consensus sur les fasciites ncrosantes [ 9 ] , le schma suivant concernant notre rgion anatomique : association pnicilline G et clindamycine ou ventuellement rifampicine, en attendant les rsultats des cultures des prlvements opratoires. Sachant que lisolement des anarobies est difficile, le traitement doit comporter systmatiquement un antibiotique dirig contre eux. Loxygnothrapie hyperbare [10] est classiquement recommande pour lutter contre linfection anarobie : la disponibilit dun caisson hyperbare, la variabilit des protocoles ne permettent pas de conrmer scientiquement limpression favorable procure par ce traitement adjuvant. En aucun cas, cependant, il ne doit retarder le geste chirurgical.
La prcocit et la qualit du geste chirurgical sont les lments dterminants du pronostic. Lintervention consiste traiter la porte dentre et dbrider toutes les zones o existent des dcollements et exciser tous les tissus ncross jusqu lobtention de tranches tissulaires qui saignent ; les sacrices tgumentaires, musculaires, peuvent tre importants : ils ne peuvent tre vits sous peine de se laisser dpasser par le processus infectieux et de perdre le contrle de la situation que ne rtablit pas lantibiothrapie. Tant quil reste du tissu ncros, le pronostic est engag : cest dire que la prise en charge initiale doit tre ralise par un chirurgien aguerri, qui suit lui-mme lvolution du patient et sait sil doit complter son geste les jours suivants ; le ranimateur compte sur son exprience et sa disponibilit. La trachotomie, elle, peut prter discussion : elle est accuse de favoriser lensemencement septique du mdiastin antrieur en raison du dcollement de lespace prtrachal ; cependant, elle permet une ventilation assiste dans de meilleures conditions et assure une libert des voies ariennes stable mettant labri le patient dune ventuelle rintubation difficile [2]. La ralisation de ce geste de faon rgle, au bloc opratoire, doit permettre den minimiser le risque.
TRAITEMENT DES CELLULITES SUBAIGUS ET CHRONIQUES
Il repose sur le traitement ou la reprise de traitement du foyer causal dont il faut faire une rvision chirurgicale, sous couvert dune antibiothrapie qui est adapte la population bactrienne retrouve. Dans le mme temps, un dbridement sous-priost associ un drainage externe si besoin, doit tre ralis, ou renouvel. La rducation de la mobilit mandibulaire est entreprise ds que possible.
TRAITEMENT DES FISTULES
Le traitement du foyer responsable amne la plupart du temps et lui seul la gurison de la stule. Ce nest quen cas de stule cutane ancienne avec adhrence importante quune intervention secondaire correctrice peut se discuter.
Rfrences
[1] Agence franaise de scurit sanitaire des produits de sant. Prescription des antibiotiques en odontologie et stomatologie : recommandations et argumentaire. Md Mal Infect 2002 ; 32 : 125-160 [2] Bado F, Fleuridas G, Lockhart R, Chikhani L, FavreDauvergne E, Bertrand JC et al. Cellulites cervicales diffuses, propos de 15 cas. Rev Stomatol Chir Maxillofac 1997 ; 98 : 266-268 [3] Chen N, Peron JM. Non-cicatrisation de la muqueuse buccale aprs avulsion dentaire. Rev Stomatol Chir Maxillofac 2000 ; 101 : 33-35 [4] Couly G. Anatomie topographique maxillofaciale. Encycl Md Chir (ditions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris), 22-001-C-10, Stomatologie, 1978 [5] Dechaume M. Complications cellulaires des infections dentaires et pridentaires. In : Prcis de stomatologie. Paris : Masson, 1966 : 323-362 [6] Kwiatkowski D. Susceptibility to infection. Br Med J 2000 ; 321 : 1061-1065 [7] Parhiscar A, Har-El G. Deep neck abscess: a retrospective review of 210 cases. Ann Otol Rhinol Laryngol 2001 ; 110 : 1051-1054 [8] Rutkauskas JS. Oral infection. Infect Dis Clin North Am 1999 ; 13 : 757-923 [9] Socit de pathologie infectieuse de langue franaise et socit franaise de dermatologie. Confrence de consensus. rysiple et fasciite ncrosante : prise en charge. Md Mal Infect 2000 ; 30 : 241-245 [10] Whitesides L, Cotto-Cumba C, Myers RAM. Cerval necrotizing fasciites of odontogenic origin: a case report and review of 12 cases. J Oral Maxillofac Surg 2000 ; 58 : 144-151
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ENCYCLOPDIE MDICO-CHIRURGICALE 22-037-H-10
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Kystes et fistules congnitaux de la face et du cou

J Lebeau B Raphal G Bettega
R s u m . Les kystes et stules congnitaux de la tte et du cou sont des malformations frquentes. Leur topographie et leur trajet sont strotyps par linclusion ou le dfaut de coalescence qui les a provoqus. Lembryopathognie causale doit donc tre connue de celui qui a lambition de traiter ces lsions car ce traitement ne peut tre que chirurgical, imposant une exrse totale sous peine dune rcidive inluctable.
Introduction
Frquents mais souvent mconnus, les kystes et stules congnitaux de la tte et du cou ne peuvent avoir quune seule sanction thrapeutique : leur exrse chirurgicale. En effet, labstention induit plus ou moins brve chance lapparition de complications mcaniques ou infectieuses. La comprhension des phnomnes embryopathogniques originels permet den prciser les rapports anatomiques. Il en appelle logiquement une classication embryologique adopte par de nombreux auteurs. Nous avons cependant opt pour une classication topographique plus proche de la dmarche clinique et de la stratgie chirurgicale quelle sous-tend. Nous dclinons ainsi dune part les kystes mdians dvelopps entre la glabelle et la fourchette sternale, et dautre part les kystes latraux parmi lesquels ceux dorigine branchiale retiennent particulirement lattention.
Rappel embryologique
Bourgeons faciaux et tube neural
Au stade tritissulaire de lembryon, le msoblaste est enchss dans le disque entre lectoblaste et lentoblaste, lesquels se rejoignent aux deux ples pour constituer, en avant la membrane pharyngienne et en arrire la membrane cloacale. Sur la face dorsale, la diffrenciation de lectoblaste en neuroblaste identie la plaque neurale qui se creuse en gouttire puis se ferme pour former le tube neural. Les migrations cellulaires et les tensions intercellulaires provoquent des mouvements macroscopiques de tout le tissu qui sallonge davant en arrire et se contracte son extrmit antrieure. En avant de la chorde, le cerveau embryonnaire sallonge et se ferme tout en effectuant une rotation en spirale vers larrire. La membrane pharyngienne qui tait situe en avant va subir dans lespace les effets de cette rotation et devenir ventrale. Dans le mme temps, les bourgeons, frontal mdian, maxillaire et mandibulaire latraux, qui voluent par prolifration msenchymateuse, vont enfouir la membrane pharyngienne vers la profondeur. Dabord spars par des sillons, les bourgeons conuent pour modeler la future face.
La gouttire neurale est devenue tube, nous lavons vu, par fusion dbutant vers le 22e jour. Cette fusion dbute en regard du quatrime somite cervical et va progresser en arrire dune part, fermant lorice caudal vers le 26e jour, et en avant dautre part ne laissant quun orice rostral appel neuropore antrieur qui lui se fermera vers le 24e jour. Du fait de la contraction craniofaciale et de la rotation en spirale de lextrmit cphalique, le neuropore antrieur bascule sous le tlencphale. Parfois le neuropore reste ouvert un peu aprs le 24e jour, marquant une petite dpression de la paroi de la vsicule crbrale antrieure ou fovea inter ocularis. Cette fovea se situe sous le systme commissural interhmisphrique. Lpiblaste qui recouvre le neuroectoderme se spare de ce tissu mais il reste uni de faon trs phmre par un petit canal appel canal neuroporal. Peter en 1913 puis Stenberg en 1927 ont situ lorice externe de ce canal au niveau dune aire triangulaire dont la base suprieure est au niveau de la suture frontonasale. Une des thories les plus communment admises est celle de lespace prnasal. Vers la n du deuxime mois, les centres dossication de los nasal sont le sige dune prcipitation calcique et la capsule nasale cartilagineuse est forme (g 1). Ainsi est dlimit un espace prnasal qui stend de la base du crne la pointe du nez. Dans cet espace, un prolongement dure-mrien est accol la face profonde du derme. Dans la majorit des cas, ce diverticule rgresse laissant comme stigmate le trou borgne. On conoit alors quune dysraphie mineure du neuropore antrieur puisse tre lorigine de kystes situs dans la rgion glabellaire mais pouvant stendre tout le long du dorsum nasal et au maximum souvrir dans les espaces sous-arachnodiens.
Appareil branchial
Constitution de lappareil branchial (g 2)
Latralement, en arrire et sous le tube neural qui effectue sa rotation en spirale, le modelage du cou seffectue par progression latrale des parois entourant lintestin pharyngien selon une organisation symtrique par rapport laxe sagittal. Cette progression latroventrale constitue lappareil branchial , par vraisemblable analogie avec la disposition de ce dveloppement embryonnaire constituant les branchies chez les poissons. En fait, ce raccourci phylogntique est faux car il y a divergence dans le dveloppement des embryons de diffrentes espces partir de structures initiales communes. Cette divergence est bien entendu irrversible, lontogense obissant un attracteur fondamental propre chaque espce. Ce pige smantique , selon lexpression de Leperchey [23], tant vit, il persiste nanmoins une disposition latropharynge qui sorganise en arcs branchiaux dbordant ventralement la paroi latrale du pharynx pour se rejoindre sur la ligne mdiane. Cet paississement msodermique est centr par la disposition vasculaire constitue alors par les aortes ventrales et dorsales anastomoses entre elles. Cette anastomose ou arc aortique centre lpaississement msodermique, refoulant lectoderme en dehors et lendoderme en dedans. Il va ainsi sesquisser une succession de renements appels arcs branchiaux, et de dpressions appeles poches branchiales. Chaque arc branchial va tre le thtre dune diffrenciation musculaire et squelettique et sera centr par un let nerveux.
Elsevier, Paris
Jacques Lebeau : Professeur des Universits, praticien hospitalier. Bernard Raphal : Professeur des Universits, praticien hospitalier. Georges Bettega : Praticien hospitalier. Service de chirurgie plastique et maxillofaciale, hpital Albert-Michallon, centre hospitalier universitaire, BP 217, 38043 Grenoble cedex 9, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Lebeau J, Raphal B et Bettega G. Kystes et stules congnitaux de la face et du cou. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), Stomatologie, 22-037-H-10, 1999, 11 p.
22-037-H-10
KYSTES ET FISTULES CONGNITAUX DE LA FACE ET DU COU
Stomatologie
1 Modlisation en trois dimensions du chondrocrne dun embryon de 18 mm (travail effectu dans le laboratoire du professeur H Grard au centre hospitalier universitaire de Nancy).
1 a b
V b VII IX
M
c d
2 3
e
X
c a
1 2 3 4 XII
2 Appareil branchial. M. Bourgeon maxillaire ; 1, 2, 3, 4. arcs branchiaux ; V, VII, IX, X, XII : nerfs crniens ; a. aorte ventrale ; b. aorte dorsale ; c. stomodum.
3 Coupe frontale de lappareil branchial. 1, 2, 3, 4. Arcs branchiaux ; a. futur tympan ; b. conduit auditif externe ou mat acoustique externe ; c. canal de Rabl ; d. amygdale ou tonsille palatine ; e. canal pharyngothymique ; f. corps ultimobranchial.
Les arcs branchiaux se runissent puis se fondent sur la ligne ventrale selon un axe mdian. Cependant, lappareil branchial laisse libre un espace sous le plancher du pharynx appel champ msobranchial de His. Cest ce niveau, occup uniquement par du msenchyme, quune vagination de la paroi ventrale de lintestin pharyngien volue. Cette vagination crot en direction caudale constituant le canal thyroglosse. Ce canal se dveloppe la jonction des trois tubercules, bauches de la future langue. Les deux tubercules latraux se dveloppent plus rapidement que le tubercule mdian ou tubercule impar. Ce dernier est de ce fait refoul en arrire. La migration thyrodienne laissera, la jonction du tubercule impar et des copulas, future base de langue, un stigmate en forme de dpression : le foramen ccum. Il existe quatre arcs branchiaux spars par des sillons ou poches. Les sillons situs sur la face externe sont appels poches ectobranchiales ; il en existe quatre. Les sillons situs sur le versant pharyngien sont appels poches entobranchiales et sont au nombre de cinq [20]. Les auteurs anglo-saxons rservent lappellation de poche au sillon entobranchial tapiss dentoblaste et le qualient de poche pharyngienne. Chez les espces o se dveloppent des branchies, la cloison qui spare la poche entobranchiale de la poche ectobranchiale se rsorbe, faisant communiquer alors directement la cavit pharynge avec lextrieur. Le dveloppement humain exclut cependant ce type dvolution.
volution de lappareil branchial (g 3) Arcs branchiaux

Nous avons vu que chaque arc est centr par un vaisseau et un nerf. Les structures vasculaires et surtout leurs anomalies jouent un rle incontestable dans la survenue de certaines malformations dorigine branchiale comme lont montr les travaux exprimentaux de Poswillo [34]. Le premier arc est appel arc mandibulaire. Larc aortique qui le centre est lorigine de lartre faciale et le nerf qui laccompagne est le nerf mandibulaire, troisime branche terminale du nerf trijumeau. La structure de soutien va voluer. En effet, elle est reprsente par le cartilage de Meckel dont seule persistera la partie suprieure sintgrant dans la formation des
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osselets. Elle sera remplace par une prcipitation calcique qui formera la mandibule. Chaque hmiarc rejoint le second sur la ligne mdiane ventrale, laissant au niveau de la symphyse un vide triangulaire base infrieure qui sossiera secondairement. Le reste du msenchyme se diffrenciera en muscles masticateurs, muscle mylohyodien, ventre antrieur du muscle digastrique, muscle lvateur du voile du palais et muscle du marteau. Le deuxime arc est larc hyodien. Centr par lartre qui donnera lartre linguale, son nerf directeur est le nerf facial. Le cartilage de Reichert sera lorigine, en haut de ltrier, de lapophyse stylode du temporal et, sur la ligne mdiane, des petites cornes et de la partie suprieure du corps de los hyode. Cette notion est intressante garder lesprit car elle explique le trajet des kystes et stules du tractus thyroglosse. La structure musculaire issue du msenchyme est reprsente par le muscle platysma, le muscle de ltrier, le muscle stylohyodien et le ventre postrieur du digastrique. Le troisime arc est centr sur ce qui deviendra le segment proximal de lartre carotide interne. Son nerf directeur est le glossopharyngien, neuvime paire crnienne. Le squelette se diffrenciera en moiti infrieure de los hyode et grande corne. Le quatrime arc, centr par la crosse de laorte gauche et le tronc brachiocphalique droite, est innerv par le nerf laryng suprieur. Son squelette est cartilagineux, cest le cartilage thyrode et la partie suprieure du cricode. Les cinquime et sixime arcs ne sont pas diffrencis macroscopiquement. Ils vont se poursuivre avec les structures thoraciques. On leur reconnat nanmoins un axe artriel et un axe neural. Le squelette est galement mdian et antrieur. Cest la partie infrieure du cartilage cricode, les arytnodes, et ensuite les anneaux trachobronchiques.
volution des sillons ectobranchiaux

Seul le premier sillon va persister, cest le mat acoustique externe. Son extrmit mdiale ne sera spare de la poche entobranchiale que par une mince paroi daccolement ecto/entodermique : le tympan. Autour de lorice externe de ce conduit auditif, six bourgeons issus des crtes neurales rhombencphaliques vont se diffrencier. Ces bourgeons, encore appels colliculi, proviennent pour les trois premiers du premier arc. Les trois suivants sont issus du second arc hyodien. Les colliculi sont numrots de un six, de bas en haut et davant en arrire. Lexplosion dimensionnelle est prcoce jusquau 50e jour (g 4), le pavillon tant en place ds la 7e semaine. La topologie de lbauche va voluer en raison de sa migration dorsale sous
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4 5 3 2 1
4 5 6 1 3 2 6
4 5 1 2
volution de loreille externe. 1, 2, 3, 4, 5, 6. Numrotation des colliculi.
4 1 1 e 2 a 3 a 4 2 3 4 b c
6 volution du canal thyroglosse. 1. Foramen ccum ; 2. os hyode ; 3. cartilage thyrode ; 4. thyrode.
La quatrime poche est lorigine dun bourgeonnement parathyrodien. Ce bourgeon, comme le prcdent, va migrer caudalement et donnera la parathyrode suprieure. La cinquime poche enn sallonge sous la forme dun corps ultimobranchial participant la formation de lbauche thyrodienne.
volution du champ msobranchial et du canal thyroglosse (g 6)

d
5 volution du sinus cervical. 1, 2, 3, 4. Arcs branchiaux ; a. sinus cervical ; b. tympan ; c. amygdale palatine ; d. canal pharyngothymique ; e. conduit auditif externe ou mat acoustique externe.
leffet de la pousse expansionnelle du premier arc. On conoit aisment que des dfauts de fusion des diffrentes bauches peuvent tre lorigine de malformations du type kyste, stule, voire condylome. Celles issues du premier arc sont donc concentres dans la rgion prtragienne. Les autres sillons, cest--dire le second, le troisime et le quatrime, vont disparatre recouverts par une expansion du deuxime arc appel aussi processus operculaire (g 5). Cette lame va stendre dans le sens caudal jusqu la crte picardique laquelle elle se soude. Les trois dernires poches ectobranchiales sont ainsi totalement recouvertes. Le processus operculaire dlimite donc en dehors une grande cavit ectoblastique appele sinus cervical ou prcervical de His. Normalement, ce sinus disparat en totalit. Un dfaut de rsorption est lorigine de dysembryoplasies type de kystes latraux, voire de stules latrales du cou. Ce processus operculaire entrane, on le voit, une remarquable extension du deuxime sillon ectobranchial vers la rgion caudale, ce qui explique la topographie parfois trs basse de louverture externe des kystes ou stules nanmoins bien issus de la deuxime poche.
Lintestin pharyngien, dans sa partie ventrale, bauche une vagination de lentoblaste trs antrieure et mdiane. Cette bauche sera visible au terme ultime de lvolution sous la forme dune dpression, le foramen ccum situ la pointe du V lingual. Lvolution caudale de cette vagination occupe tout lespace msobranchial dessinant un canal, le canal thyroglosse. Le trajet de ce tractus thyroglosse est donc en baillonnette , en arrire du premier arc, puis devient superciel pour passer en avant des arcs suivants. lorigine des deux lobes thyrodiens, la migration caudale atteint sa place dnitive vers la 7e semaine. En principe, le seul vestige de ce tractus est reprsent par la pyramide de Lalouette. On conoit donc que des vestiges de ce canal puissent tre lorigine de kystes toujours parfaitement mdians, dont la relation avec le corps de los hyode est bien dnie et qui peuvent souvrir au niveau du foramen ccum si le canal persiste sur toute sa longueur.
Embryopathognie des kystes et stules de la tte et du cou

la suite des travaux de Rathke, en 1825, sur lappareil branchial des mammifres et ceux de Fonbaer en 1827, cest Fonacherson, en 1832, qui fut le premier reconnatre quune anomalie dans le droulement embryologique normal du systme branchial est lorigine des kystes et stules de la tte et du cou. Quatre mcanismes peuvent tre invoqus : un trouble de coalescence entre deux bourgeons ou deux arcs ; la persistance dun canal, dun rcessus, dun sinus, normalement destins disparatre ; larrt avant aboutissement du dveloppement dune structure ; ce peut tre enn la persistance dinclusions ecto- ou endodermiques, normalement voues lapoptose, au sein du msoderme. Sil est plus logique de classer les divers kystes et stules de la tte et du cou en fonction de leur mcanisme embryopathognique, il est plus commode et plus classique de diffrencier ces malformations en deux groupes selon leur topographie : les lsions mdianes et les lsions latrales (g 7).
volution des poches endobranchiales

La premire poche ou poche spiraculaire est appele ainsi par analogie avec certains poissons chez qui elle devient le spiracle. Elle constituera le rcessus tubotympanique lorigine de la caisse du tympan et de la trompe dEustache. Elle est spare de la premire poche ectobranchiale par le mince accolement endo/ectoblastique du tympan. La seconde poche disparat dans la majorit des cas. Parfois, elle peut contribuer par sa partie dorsale la formation du rcessus tubotympanique mais il arrive quun rcessus persiste. Ce rcessus, appel canal de Rabl, est voqu comme pouvant tre lorigine de certaines stules latrales. Dans sa partie ventrale, la deuxime poche donne naissance lamygdale palatine par volution dun bourgeon pithlial qui sera colonis par du tissu lymphode. Le rcessus de Rabl rejoignant le sinus cervical peut tre lorigine de fistules qui souvrent alors directement dans la fossette de Rosenmller. La troisime poche devient le ductus pharyngobranchialis puis la partie suprieure du sinus piriforme. Sa face dorsale est lorigine de la glande parathyrode infrieure qui va migrer jusquau ple infrieur du lobe thyrodien. La partie ventrale de la troisime poche sallonge en canal pharyngothymique et donnera lbauche thymique qui, elle aussi, migrera vers le thorax.
Kystes et stules mdians

Kystes du dorsum nasal
Ils sont dus la persistance du canal neuroporal antrieur par dfaut de fermeture du neuropore. Plusieurs thories saffrontent pour en expliquer le mcanisme [24] mais le rsultat est toujours une dysraphie qui peut tre mineure ou parfois totale, ouvrant ainsi le dos du nez jusquaux espaces arachnodiens. Les dbris isols du canal neuroporal primitif peuvent persister et se retrouver alors isols dans le msenchyme.
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7 Topographie des kystes et stules de la face et du cou. 1 : Kyste du neuropore antrieur ; 2. kyste de la queue du sourcil ; 3. kyste prauriculaire ; 4. kyste du tractus thyroglosse ; 5. kystes latraux.
8 Fistule de la premire poche ectobranchiale. 1. Tympan ; 2. nerf facial ; 3. conduit auditif externe ou mat acoustique externe.
Toujours mdians, ces dbris peuvent en revanche avoir une position bien diffrente en fonction du stade de fermeture du tube neural et du stade de exion de lextrmit cphalique [12]. Cest ainsi que les rsidus antrieurs et prcoces se trouvent en avant du msenchyme et donc situs ultrieurement dans la rgion prnasale. En revanche, les rsidus tardifs, cest--dire apparaissant pendant la fermeture du neuropore lorsque lextrmit cphalique regarde en direction caudale, sont plus profondment situs au milieu des structures msenchymateuses destine squelettique. Au maximum, il existe une duplication des structures mdianes, nasales, frontales, ou ethmodales, voire naso-fronto-ethmodales. Les stules sont en gnral secondaires, par ouverture des kystes sur le dos du nez, cette ouverture pouvant survenir nimporte o entre la glabelle et la pointe du nez.
Nous verrons que ces diffrents trajets possibles imposent au chirurgien de rsquer le corps de los hyode au moment de lexcision an de ne laisser aucun rsidu piblastique, source de rcidive.
Kystes et stules latraux

Kystes de la queue du sourcil
Il sagit l encore dinclusions dorigine ectoblastique persistant lors de la coalescence des bourgeons faciaux. Relativement frquents, ce sont donc des kystes pidermodes situs la jonction du bourgeon frontal et du maxillaire suprieur. Les stules sont rares mais lorsquelles existent elles sont bien entendu toujours secondaires.
Kystes et stules prauriculaires Kystes et stules dermodes mdians

Leur mcanisme est diffrent. Il sagit dinclusions ectodermiques dans le msenchyme la jonction des structures sur la ligne mdiane, rsultant dun trouble de coalescence de ces structures. Les plus frquents de ces kystes se retrouvent au niveau du plancher buccal. On peut en voir galement divers niveaux du cou et mme au niveau de la pointe du nez. Parmi les lsions stuleuses, la moins rare se retrouve sur la lvre infrieure accompagnant parfois une fente labio-maxillo-palatine dont elle signe alors le caractre familial (syndrome de Van Der Wood). Les stules cervicales dorigine branchiale sont dues labsence de coalescence mdiane des arcs. Ces vritables dysraphies mdianes peuvent raliser au maximum une stule mentosternale telle quelle a t dcrite par Luschka. Les hypothses tiopathogniques divergent selon les auteurs. Barcells Par [3] les recense ainsi : adhrence pathologique entre lpithlium du bourrelet cardiohpatique et celui du premier arc branchial pour Gob. La coexistence de brides cervicales avec la stule plaide en faveur de cette hypothse ; arrt du dveloppement du champ msobranchial ou des arcs branchiaux. Gargan limite cette dysraphie au deuxime arc [17] ; inclusion de dbris normalement vous lapoptose. Toutes ces hypothses sont plausibles et peut-tre coexistantes en privilgiant la dysraphie piblastique limite. Ils rsultent dun dfaut de fusion ou dun trouble dans la coalescence des bauches de loreille externe. Les trois premiers colliculi se concentrant dans la rgion prtragienne, cest ce niveau que les petits trajets stuleux ou les condylomes sont les plus frquents. Il ne faudra pas confondre ces stules borgnes avec celles pouvant tre issues de la premire poche ectobranchiale.
Kystes et stules latraux dorigine branchiale

En dehors des dysraphies mdianes par dfaut de coalescence des arcs branchiaux, les autres kystes et stules sont latraux [6, 11]. Ils peuvent tre dorigine ectobranchiale, entobranchiale ou parfois dorigines ectoet entobranchiale.
Kystes dorigine ectobranchiale

Fistules drives de la premire poche ectobranchiale
Kystes et stules drivs du canal thyroglosse

Nous avons vu que le canal thyroglosse a un trajet strictement mdian du foramen ccum jusqu la pyramide de Lalouette. Linvolution imparfaite de ce canal thyroglosse ou canal de Boschdalek est lorigine de kystes parfois isols mais parfois tendus sur tout le trajet. Lpithlium qui le compose a un potentiel scrtant qui explique la prcocit et la frquence des stules externes. On comprend que ces stules soient secondaires, le canal thyroglosse nayant aucun rapport avec lpiblaste. Les relations entre le corps de los hyode et le canal thyroglosse sont intimes, ce qui explique le trajet stuleux toujours li cet lment squelettique. Frazer [16] a bien montr que le tractus passe en avant du corps de los hyode dans la majorit des cas mais il peut galement le contourner en dessous par son bord infrieur et remonter en arrire de lui. Enn, dans quelques rares cas, il peut traverser le corps de los hyode entre lbauche dorigine mandibulaire et lbauche dorigine hyodienne. Cette dernire ventualit est bien entendu en rapport avec la double constitution branchiale du corps de los hyode.
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Elles sont bien distinguer des dfauts de coalescence des colliculi. Ces stules souvrent toujours dans le conduit auditif externe. Il sagit soit de stules un ou deux orices, soit de stules isoles. Classiquement, lorice suprieur des stules est situ sur le plancher du conduit auditif externe la jonction ostochondrale (g 8). Poncet a montr que cet orice peut tre prolong par une bride membraneuse prmrygienne de forme triangulaire dont le sommet est lextrmit du manche du marteau et dont la base se situe au niveau du plancher du conduit auditif externe. Un des cts est accol la pars tinsa. Le trajet stuleux croise par en dedans les branches du nerf facial et parfois mme le tronc. Toujours situ en dehors des vaisseaux, son trajet sincurve vers le bas et souvre dans la rgion sous-auriculaire. Work [40] distingue deux types de stules : le type I, purement ectodermique sans cartilage ni annexe pilosbace, passe au-dessous du VII ; le type II, qui contient du cartilage et des annexes, forme une vritable duplication du conduit auditif externe. Laire dcrite par Poncet [32] est celle douverture de lorice infrieur. Il sagit dune surface triangulaire dont les sommets se situent au niveau du conduit auditif externe, la pointe du menton, et los hyode (g 9).
Kystes issus de la deuxime poche ectobranchiale
Ils sont dus un dfaut de rsorption du sinus cervical. Leur origine purement ectobranchiale est conrme lorsquil sagit dune stule borgne. Louverture cervicale est plus ou moins haut situe, mais toujours le long du bord antrieur du muscle sterno-clido-mastodien.
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Aire de Poncet.
Kystes et stules latraux dorigine entobranchiale

Fistules issues de la deuxime poche entobranchiale
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Trajet des stules des deuximes poches ectoet entobranchiales.
Elles drivent de la persistance du canal de Rabl et souvrent donc dans la fossette de Rosenmller. Ces stules peuvent tre borgnes, alors purement entobranchiales, mais elles peuvent galement rejoindre la deuxime poche ectobranchiale comme nous le reverrons.
Fistules drives de la troisime poche entobranchiale
1 2 3 2 4
Cest Wenglowski qui en 1912 en prcise lorigine. Leur diagnostic est en effet difficile puisquelles souvrent dans le pharynx. Elles sgrnent sur le trajet de la migration thymique et se prsentent donc comme un reliquat du canal pharyngothymique. Leur trajet court sur le muscle constricteur infrieur du pharynx, derrire le lobe latral de la thyrode, croise superciellement lartre thyrodienne infrieure. Le trajet stuleux, dcrit de dehors en dedans selon la progression chirurgicale, passe la face dorsale de la carotide interne aprs tre remont le long de la gaine vasculaire carotidienne, puis enjambe le nerf grand hypoglosse en dcrivant une boucle au-dessus de lui. Il se recourbe ensuite vers la ligne mdiane et pntre la paroi pharynge audessous de los hyode. Lorsque ces kystes et stules souvrent la peau, il sagit dune ouverture secondaire souvent plus mdiale que les stules du deuxime arc, proximit de larticulation sternoclaviculaire. La dcouverte lexamen anatomopathologique des structures thymiques marques par les corpuscules de Hassall est bien sr spcique de cette malformation, mais cette observation est rare. Le diagnostic se fait alors plus volontiers sur la bordure pithliale des stules qui est en principe de type cylindrique, volontiers cilie.
11 Fistules des deuxime et troisime poches ento- et ectobranchiales. 1. Tonsille palatine ; 2. carotide externe ; 3. carotide interne ; 4. os hyode ; 5. cartilage thyrode ; 6. glande thyrode.
Fistules latrales dorigine ectoet entobranchiale

Nous avons vu que la persistance du sinus cervical peut rejoindre la persistance du canal de Rabl ralisant alors une stule complte ectoet entobranchiale. Louverture externe se fait le long de la ligne antrieure du muscle sterno-clido-mastodien et louverture interne dans la rgion amygdalienne. Certains auteurs [1, 11] dsignent ces stules compltes sous le terme de deuxime fente branchiale. La stule nest pas ncessairement demble complte. En effet, les deux malformations dorigine entobranchiale et ectobranchiale peuvent se rejoindre secondairement. Quoi quil en soit, la plus forte participation ectobranchiale affecte leur topographie un caractre superciel sur la plus grande partie de leur trajet. Ainsi, les rapports carotidiens sont variables, avec deux ventualits possibles. Si lon admet classiquement que lartre carotide interne drive directement du troisime arc aortique, alors que les deux premiers arcs disparaissent en majeure partie, le trajet stuleux passe entre le deuxime et le troisime arc et donc se situe entre lorigine de la carotide interne dune part, et laorte ventrale dautre part. Laorte ventrale, rappelons-le, est ce niveau lorigine de lartre carotide externe. Le trajet stuleux passera donc dans la fourche de bifurcation carotidienne, puis sous le ventre postrieur du digastrique, le muscle styloglosse, sous le nerf glossopharyngien, aprs tre pass au-dessus du nerf grand hypoglosse (g 10). Kongdon, en 1922, proposait une autre volution des arcs aortiques, lartre carotide externe rsultant dun bourgeonnement du troisime arc par sa face ventrale. Cette description embryologique expliquerait que le trajet stuleux, qui nest plus alors pris dans la fourche artrielle, perde ses rapports directs avec les vaisseaux. Lorsque le trajet stuleux interne drive de la troisime poche entobranchiale, il ne se diffrencie de celui de la deuxime poche que dans la partie la plus mdiale de son trajet (g 11). Elles sont vraisemblablement bien moins frquentes que les premires.
Signes cliniques, diagnostic et traitement des kystes et stules congnitaux de la face et du cou
Kystes et stules mdians
Kystes et stules du dorsum nasal
Nous avons vu quils rsultent dune dysraphie du neuropore antrieur qui se ferme normalement au 27 e jour. Quelle que soit lhypothse embryopathognique propose, le rsultat est soit la prsence dun kyste, soit dun trajet stuleux pouvant aller de la pointe du nez jusquaux espaces sousarachnodiens mdians. Lvaluation de lincidence des kystes et stules mdians du dos du nez oscille entre 1/20 000 et 1/40 000 naissances [21, 33]. Il semble que la premire description publie soit celle de Cruveilhier en 1817. Les premiers travaux tiopathogniques sont dus Lannelongue et Mnard en 1891 puis Ombrdanne en 1942 [28]. Ce nest que rcemment quils ont t intgrs dans les neurocrystopathies. Le mode de rvlation le plus frquent est une modication morphologique du dos du nez, sous la forme dune masse plus ou moins rnitente, situe au niveau glabellaire (g 12). Dans la srie de Ducros et al, publie en 1995 [15], cette dcouverte fortuite reprsente 62 % des cas. La seconde situation clinique rvlatrice est reprsente par la surinfection qui se manifeste soit par une tension de cette masse, qui devient rouge, chaude, voire douloureuse, soit, plus frquemment, par une stulisation qui peut se prsenter comme une dpression souvent punctiforme, sur le dorsum
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Kyste de la glabelle.
B 14 13 Fistulisation dun kyste du dorsum nasal.

Kyste du dorsum nasal. A. Ddoublement du dorsum par ce kyste. B. Ddoublement de la lame perpendiculaire de lethmode vu sur la tomodensitomtrie.
nasal (g 13). Parfois, la stule nest pas surinfecte et lon voit alors cette petite dpression aux bords parfaitement nets, laisser issue quelques poils, ce qui est quasi pathognomonique. Enn, si le kyste est profond et non stulis, il peut arriver quil passe inaperu. On peut galement suspecter la lsion devant un largissement de la pyramide nasale, le dorsum pouvant tre ddoubl en deux crtes spares par un sillon (g 14). La frquence des extensions intracrniennes est trs diversement apprcie. Wardinsky, dans une publication de 1991 [39], en rapporte dix cas sur 22, soit 45 %, alors que Bradley, en 1983 [8], nen retrouvait que trois sur 74, soit 4 %. Quoi quil en soit, toute lsion du dos du nez doit tre suspecte dextension intracrnienne et doit donc obligatoirement comporter un bilan dimagerie [13, 19]. La tomodensitomtrie (TDM) en coupes axiales et coronales doit tre systmatiquement demande, tout en sachant que linterprtation peut tre difficile chez lenfant [4]. En effet, entre 1 et 5 ans, la lame perpendiculaire de lethmode sossie progressivement, donnant un aspect de ddoublement qui peut mme atteindre lapophyse crista galli. Cest pourquoi Pensler [31] ny accorde de valeur que lorsque ce signe est absent. Certains auteurs demandent donc systmatiquement une imagerie par rsonance magntique (IRM) devant une image suspecte tomodensitomtrique lorsque lextension intracrnienne se discute [25]. Cela permet dviter une voie neurochirurgicale inutile, celle-ci tant source, pour Bradley et al [7, 8], de 5 % de comitialit. La TDM est galement indispensable pour liminer une encphalocle [33]. En labsence de traitement, la complication la plus frquente est linfection quasi inluctable. Il sagit du mode rvlateur dans un nombre non ngligeable de cas.
Sil a t rapport dans la littrature des cas de mningite, dabcs crbral, voire de thrombose du sinus caverneux et de cellulite priorbitaire [36], ces complications sont exceptionnelles. Dans la plupart des cas, il sagit dun coulement par lorice stuleux. Le diagnostic diffrentiel est celui des masses du dorsum nasal parmi lesquelles il est indispensable dliminer une encphalocle par lexamen tomodensitomtrique. Certains auteurs [5] ont propos un algorithme dcisionnel devant toute masse dermode orbitofaciale dans lequel limagerie sinscrit au moindre doute. Si la tumfaction augmente de volume la pression jugulaire ou leffort et si elle est partiellement rductible, le diagnostic dencphalocle est probable. Un gliome superciel peut prsenter les mmes signes cliniques et dimagerie mais pour certains auteurs, il est de mme origine embryopathognique [15]. Les lipomes ne sont pas aussi rnitents et la TDM rectie rapidement le diagnostic. Le traitement de ces kystes et stules du dos du nez est univoque : il ne peut tre que chirurgical, par exrse de tout le kyste et/ou de tout le trajet fistuleux. La rcidive est la complication inluctable dun kyste ou dune stule incompltement ts. Si Morgan et al [29] conseillent dattendre au moins lge de 2 ans pour proposer une intervention, la plupart des auteurs prfrent oprer ds que le diagnostic est fait, avant que ne survienne une infection. Les kystes infects doivent tre refroidis par une antibiothrapie adapte, voire mis plat lorsquils sont abcds. Le geste curateur consiste donc en une exrse de lensemble du kyste et de tout le trajet stuleux par une voie dabord qui peut tre discute (g 15). Lincision verticale mdiane longtemps pratique est certes commode car elle permet, partir dune petite collerette autour de lorice stuleux, de le suivre
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Kyste du dorsum nasal. A. Trajet stuleux extrioris au niveau de la glabelle et du dme du nez. B. Exrse du trajet stuleux. C. Rsultat immdiat.
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16 Kyste du dorsum nasal t par voie horizontale. A. Volet glabellaire lev. Les cathters pntrent les deux orices stuleux. B.Aspect postopratoire immdiat.
aisment sur toute sa longueur. Cependant, la squelle esthtique est toujours moyenne, voire mauvaise. Cest pourquoi, lorsquelle peut se faire, la voie transcolumellaire est un bon choix pour les kystes bas situs ou les trajets stuleux courts. Dans les autres cas, il faut prfrer une voie horizontale, levant un volet glabellaire pdicule suprieur [14] (g 16). Lorsque lextension intracrnienne existe, une double voie dabord est ncessaire, associant au lambeau glabellaire un scalp bitragial avec volet frontal (g 17).
C 18
Kyste dermode du plancher buccal. A. Expression clinique. B. Exrse par voie cervicale. C. Kyste ouvert.
Kystes et stules dermodes mdians

Le kyste dermode du plancher de la bouche est le plus frquent. Longtemps asymptomatique, il est parfois dcouvert chez ladulte lorsquil atteint des proportions importantes. Cest en fait la gne ou la dcouverte fortuite qui amne au diagnostic. Il sagit dune masse mdiane ou paramdiane comblant le plancher buccal, molle, indolore, bien circonscrite, que lon palpe par un toucher bidigital pour en apprhender les limites. Les kystes volution sous-mentale ou adhyodiens prsentent les mmes caractres cliniques et peuvent tre pris pour des kystes du tractus thyroglosse. Lchographie est un lment diagnostique dappoint, mais cest en fait la TDM, l encore, qui permet de faire le diagnostic, diffrenciant cette masse kystique dune adnopathie. Il ny a que lorsque ces kystes sont surinfects que le diagnostic est alors plus difficile et que seule lanatomie pathologique permettra de le diffrencier.
La thrapeutique en est chirurgicale, par voie endobuccale pour les kystes manifestation haute bombant dans le plancher, par une cervicotomie horizontale dans les autres cas (g 18). Ces kystes stulisent rarement la peau. Les kystes dermodes de la langue sont rarissimes puisque 21 cas seulement ont t rapports dans la littrature [10]. Leur exrse, ainsi que celle de certains kystes mdians du plancher buccal, peut bncier dune voie dabord par glossotomie mdiane.
Fistules mentosternales
Elles ralisent la vritable dysraphie mdiane par trouble de coalescence des arcs branchiaux droit et gauche sur la ligne ventrale. Dcrites par Luschka en 1848, et dont la dnition clinique fut prcise par Ombrdanne [30], elles sont
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Extension intracrnienne dun kyste du dorsum nasal. A. Ddoublement de lapophyse crista galli. B. Vue peropratoire aprs leve du volet frontal (voie trans-sinusienne). C. Aprs remise en place du volet.
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Fistule mentosternale.
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Kyste du tractus thyroglosse infect et stulis.
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Kyste du tractus thyroglosse.
rares (74 cas publis en 1995) [37] . Quelles soient appeles stules mentosternales, brides cervicales mdianes ou midline cervical cleft, il sagit toujours de la mme entit clinique. Laspect est caractristique, associant une fente longitudinale mdiane extrophique et suintante un ou deux orices stuleux borgnes aux extrmits. Parfois, une petite masse bromateuse surmonte la fente dans la rgion prhyodienne [9] (g 19). Le traitement chirurgical est simple. Il consiste en une ablation complte du tissu cicatriciel et des trajets stuleux, complte par une ou plusieurs plasties en Z pour prvenir la survenue dune bride cervicale cicatricielle [14].
Kystes et stules du tractus thyroglosse

Ltude embryologique nous a montr quil sagit de la persistance de tout ou partie du canal de Boschdalek. Ces kystes reprsentent la dysembryoplasie la plus frquente au niveau de la tte et du cou dans la srie de Junien Lavillauroy [22]. Le diagnostic en est fait le plus souvent au cours des 5 premires annes de la vie. Lorsquils sont dcouverts plus tardivement, cest souvent loccasion dun pisode infectieux, voire dune stulisation. Sur un plan clinique, le kyste se prsente sous la forme dun petit nodule mdian ou paramdian, le plus souvent gauche, arrondi, ferme, indolore, x en profondeur, mais mobile sous les plans superciels (g 20). Ce kyste peut tre situ nimporte quelle hauteur entre le foramen ccum et la pyramide de Lalouette, mais sa situation la plus frquente est parahyodienne. Il est rare que son volume entrane des manifestations fonctionnelles comme une gne la protraction linguale ou une dysphagie. Trois signes cliniques sont classiquement dcrits : la mobilisation de ce kyste se fait plus facilement dans un sens transversal que dans un sens vertical ; la protrusion linguale entrane lascension de la masse kystique ; lexpression manuelle du kyste peut en faire diminuer le volume alors quun got amer apparat dans la bouche. Cette manuvre signe la persistance dune permabilit du tractus jusquau foramen ccum. Plus rarement, le kyste peut tre situ latralement dans la rgion parathyrodienne, pouvant alors faire discuter un kyste ou une stule branchiale latrale. Dans son expression haute, sous-mentale, il peut tre difficile de le distinguer dun kyste dermode. Lorsquil existe une stulisation, elle est toujours secondaire une surinfection (g 21).
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Lorsquelle est faite, la TDM montre une formation kystique mdiane, voire paramdiane, le plus souvent latralise gauche et hypodense [26]. En IRM, son signal est hypo-intense en squence pondre T1, hyperintense en squence pondre T2. Mais une imagerie est rarement utile pour le diagnostic. En revanche, il est indispensable de sassurer de lexistence dune thyrode normale en place. Une chographie de bonne qualit peut suffire si elle montre une thyrode parfaite. Le moindre doute impose une cartographie thyrodienne qui sera faite liode 131 chez ladulte ou au techntium 99m (99mTc) chez lenfant. Une tumfaction au voisinage de los hyode doit faire voquer en premier lieu le diagnostic de kyste du tractus thyroglosse. On peut nanmoins le confondre avec un kyste dermode lorsquil est en position sus-hyodienne ou ventuellement avec une adnite lorsquil est infect. Lvolution peut tre en effet marque par une infection. Le kyste devient alors plus volumineux, inammatoire et douloureux. Au maximum, il peut se stuliser la peau. Bien que rare, la transformation maligne est possible. Latente, sans aucune symptomatologie, elle impose une analyse systmatique de tout kyste du tractus par examen anatomopathologique. En effet, mme chez lenfant, il a t rapport des cancers. Wildstrm, en 1976, colligeant 89 cas de cancers, retrouve 47 % de cancers papillaires, 7 % de cancers thyrodiens, et 5 % de cancers malpighiens [28]. Un rapport du CIREOL de 1995 [26] indique que la perte du caractre liquidien et le rehaussement parital en imagerie scanner doivent faire discuter cette transformation maligne. Le traitement a t bien codi par Sistrunk en 1928 [38]. Lexrse doit tre complte, non seulement du kyste mais aussi de tout le trajet stuleux sous peine de rcidive (g 22). Au niveau de los hyode, nous avons vu que le trajet stuleux peut soit passer dessous, ce qui est le plus frquent, soit au-dessus, soit travers le corps. Cela impose donc la rsection osseuse systmatique pour retrouver le trajet stuleux en arrire du corps et de le remonter jusquau foramen ccum. Hawkins prescrit lablation systmatique dun cne de base de langue en masse. En effet, Sade et Rosen [28] montrent que dans deux tiers des cas, labouchement du canal ce niveau est multiple.
Kystes et stules latraux

Kystes de la queue du sourcil
Ce sont les plus frquents des kystes congnitaux. La persistance de tissu piblastique dans le msoblaste, lors de la conjonction des bourgeons frontaux et maxillaires suprieurs, est isole sous la forme dune petite masse arrondie et rnitente situe la jonction frontomalaire, soit sur le versant palpbral des sourcils, soit sur le versant frontal (g 23). En labsence dexrse, ces kystes peuvent prendre des proportions importantes, voire dformer le rebord orbitaire. La seconde complication est linfection et la stulisation. La voie dabord nest pas sourcilire car elle laisse toujours une cicatrice disgracieuse. Elle doit se situer sous le sourcil, en S allong, paracanthale latrale. Lexrse du kyste est habituellement facile. Elle doit toujours emporter lattache prioste qui senclave dans la suture frontomalaire.
Kystes et stules latraux dorigine branchiale Dysembryoplasies par trouble de coalescence des colliculi
Lanomalie la plus frquente se prsente sous la forme dune petite tumfaction appele encore condylome prtragien (g 24). Parfois, il existe un orice stuleux mais qui est alors toujours borgne, sans ouverture dans le conduit auditif externe, contrairement aux anomalies de la premire fente.
Stomatologie
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Condylome prtragien.
25 Orice cervical dune stule de la deuxime fente branchiale. B
D 22
tapes du traitement chirurgical dun kyste du tractus thyroglosse. A. Incision cervicale circonscrivant lorice stuleux. B. Section du corps de los hyode. C. Poursuite de la dissection jusquau foramen ccum. D. Pice opratoire.
Cest en fait presque toujours une stule qui rvle le diagnostic. Ces stules ont un sige tout fait caractristique dans le triangle de Poncet dlimit, rappelons-le, par le conduit auditif externe, le bord basilaire de la mandibule et los hyode. Tout orice stuleux situ dans cette aire doit faire a priori voquer une fistule de la premire fente. L orice endaural est situ sur le plancher du conduit, le plus souvent la jonction ostochondrale. Il peut ne se prsenter que comme une petite dpression au bord souvent inammatoire, mais aussi parfois comme un cholestatome primitif du conduit auditif externe. partir de cet orice, le trajet stuleux se dirige en bas et en avant, croise le tronc du nerf facial, voire ses branches de division, dans la parotide. Il est toujours situ en dehors des trajets vasculaires et est sensiblement parallle au trajet du conduit auditif externe. Trs rapidement, il devient superciel, sous-cutan, et souvre dans laire de Poncet. ce niveau, louverture la plus frquemment rencontre est rtro-angulo-maxillaire, voire parotidienne. Limagerie contribue au diagnostic en rvlant le trajet stuleux sur des coupes tomodensitomtriques coronales, couples ou non une stulographie. Cest par cet examen que lon pourra liminer une autre anomalie congnitale qui est la persistance du foramen de Huschke, secondaire labsence de fusion du tympanal. Cette dhiscence, responsable dcoulements salivaires intermittents dans le conduit auditif externe lors de la mastication, est visible sur le scanner qui objective une dhiscence osseuse caractristique. Le traitement, l encore, ne peut tre que chirurgical. Lintimit des rapports des stules de la premire fente avec le nerf facial impose une voie de parotidectomie qui sera prolonge en bas jusqu lorice stuleux quelle circonscrit. Le contrle du nerf facial permet ensuite de suivre le trajet stuleux jusqu son ouverture dans le conduit auditif externe. ce niveau, il faut rsquer soigneusement une collerette de cartilage pour viter toute rcidive.
Kystes et stules de la deuxime fente

Ce sont les plus frquentes de ces dysembryoplasies dorigine branchiale par persistance de tout ou partie du sinus cervical, se prolongeant ventuellement par la persistance du canal de Rabl jusque dans la rgion amygdalienne. Quelle soit primitive ou secondaire louverture du kyste, lextrmit infrieure de la stule est le plus souvent le signe clinique de dcouverte de cette anomalie. Elle se prsente sous la forme dun petit orice, toujours situ sur le bord antrieur du muscle sterno-clido-mastodien hauteur variable et plus ou moins inammatoire en fonction de son degr dinfection (g 25). Comme nous la montr lembryologie, le trajet stuleux senfonce en haut et en dedans, traverse le platysma et laponvrose cervicale supercielle, croise en dehors lomohyodien, puis se recourbe en dedans pour gagner la rgion du carrefour carotidien. Il passe ensuite entre le nerf grand hypoglosse et le ventre postrieur du digastrique, puis chemine entre la carotide interne et la carotide externe, pour souvrir dans la fossette de Rosenmller. Il sagit l du trajet complet, mais bien entendu, lorsque la stule nest pas en relation avec la premire fente entobranchiale, elle est borgne et peut donc sarrter un niveau plus ou moins haut situ. La stulographie est tout fait caractristique (g 26). Les kystes non stuliss se prsentent sous la forme dune tumfaction cervicale latrale, situe elle aussi en avant et en dedans du muscle sternoclido-mastodien, masse rnitente, relativement mobile, indolore en dehors dpisodes infectieux.
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23 Kyste de la queue du sourcil.
Le traitement en est simple, cest lexrse chirurgicale. Lorsque les anomalies de fusion des colliculi sont beaucoup plus importantes, elles aboutissent au maximum la microtie. Cette embryopathie entre alors dans un tableau malformatif beaucoup plus important qui est celui des syndromes latraux.
Kystes et stules de la premire fente

Ce sont des anomalies rares expression auriculobranchiale, reprsentant moins de 10 % de lensemble des anomalies branchiales [27]. Virchow et Knig en avaient fait les premires descriptions, mais cest Poncet qui en a fourni lanalyse la plus systmatique [32]. Les kystes se dveloppent dans la parotide et nont aucune caractristique prcise en labsence de stule. Cest alors lanatomie pathologique qui fait le diagnostic.
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Stomatologie
Dans tous ces cas, la TDM est un examen dappoint intressant pour prciser le sige du kyste par rapport aux lments vasculaires. L encore, le traitement est univoque, ce ne peut tre quune exrse chirurgicale de lensemble kyste et stule (g 27). Il faudra suivre la stule tout le long de son trajet, et, si celle-ci sabouche dans la fossette de Rosenmller, une voie dabord endobuccale est indispensable pour ter la collerette pristuleuse et retourner en doigt de gant le tractus breux vers la cavit buccale, selon la manuvre dcrite par Sistrunk.
Kystes et stules de la troisime fente

Lorsque seul le trajet interne est modi, cest une anomalie de la troisime fente entobranchiale. En effet, si celle-ci rejoint une dysembryoplasie ectobranchiale, elle prsente les mmes caractristiques que celle de la deuxime fente puisquil sagit de la persistance du sinus cervical. En revanche, lanomalie entoblastique drive soit du ductus pharyngobranchialis, soit de la persistance du canal pharyngothymique. Sur le plan anatomique, le trajet stuleux passe en arrire de la carotide interne, surcroise le XII et le nerf laryng suprieur, passe sous le XI, puis se dirige en avant et en bas pour saboucher dans le sinus piriforme. Lorsquil sagit dun kyste non stulis, sa situation est alors paralarynge et peut tre dcouverte loccasion dune pousse inammatoire ou infectieuse, lorigine de troubles respiratoires ou de modication de la voix. Les kystes bas situs et non communicants en dedans, ne peuvent tre distingus des kystes de la deuxime fente. Les kystes haut situs, prlaryngs, peuvent tre difficiles diffrencier dun kyste du tractus thyroglosse. La TDM peut aider au diagnostic en montrant parfois le trajet stuleux jusqu la rgion du sinus piriforme. L encore, le traitement ne peut tre que chirurgical, tant par cervicotomie tout le trajet stuleux et tout le kyste, seul garant de labsence de rcidive.
26 Fistulographie dune stule de la deuxime fente branchiale dessinant le trajet stuleux jusqu la fossette de Rosenmller.
Bailey a dcrit quatre types de varits kystiques [2] : le type I superciel o le kyste est sous laponvrose cervicale supercielle ; le type II qui semble plus frquent ; le kyste est alors situ en rgion prvasculaire sous laponvrose cervicale moyenne ; le type III, dit intervasculaire, situ dans la fourche forme par la carotide interne et la carotide externe ; enn le type IV, dit intravasculaire, situ entre la paroi pharynge et laxe carotidien. Dans ce dernier cas, un kyste surinfect peut faire discuter le diagnostic de phlegmon priamygdalien. Enn, il faut savoir que, dans 2 % des cas, ces kystes peuvent tre bilatraux.
Kystes et stules de la quatrime fente

Ils ne mritent quune simple mention, car ils sont rarissimes. Il sagit en fait de la persistance de reliquats du canal ultimobranchial, reliant la parathyrode suprieure la rgion pharynge. Le trajet stuleux souvre au fond du sinus piriforme travers le muscle constricteur du pharynx, ou mme travers le cartilage laryng. Cette anomalie, lorsquelle existe, se dcouvre relativement prcocement sur des tableaux de dyspnes ou de dysphagies [26]. Limagerie montre une masse latrocervicale simulant un abcs thyrodien. Lintervention impose le plus souvent une lobo-isthmectomie thyrodienne aprs dissection du nerf rcurrent si lon veut ter tout le trajet stuleux.
27 Trois tapes du traitement chirurgical dune stule de la deuxime fente. A. Cervicotomie tage. B. Guide pntrant par lorice cervical et mergeant dans lamygdale pour ressortir par la cavit buccale. C. Excision du trajet stuleux.
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Stomatologie
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Prophylaxie des endocardites infectieuses porte d'entre buccodentaire
Jean-Marie Descrozailles : Professeur des Universits, praticien hospitalier CHU Poitiers France Charles Descrozailles : Stomatologiste honoraire des hpitaux de Paris Germain Zeilig : Professeur la facult de Chirurgie dentaire (universit Paris V) Jean-Pierre Ragot : Praticien hospitalier CHU Piti-Salptrire, Paris France Marie-Laure Boy Lefvre : Professeur la facult de Chirurgie dentaire (facult de Garancires) Louis Maman : Matre de confrences des Universits, praticien hospitalier (universit Paris V) Michel Sapanet : Praticien hospitalier CHU Poitiers France
Rsum
L'endocardite infectieuse (EI) reste un problme proccupant en raison de son incidence, de sa gravit et de son cot. Plusieurs spcialits : cardiologie, infectiologie, microbiologie, mdecine interne, chirurgie cardiaque, chirurgie dentaire et stomatologie sont concernes par cette maladie. La frquence de l'endocardite infectieuse n'a pas diminu ces dernires annes et pourtant elle est une maladie thoriquement vitable. La 5e Confrence de consensus de la Socit de pathologie infectieuse de langue franaise (SPILF) s'est tenue Paris en mars 1992 avec pour thme La prophylaxie des endocardites infectieuses . Elle a permis une actualisation des donnes pidmiologiques et d'expliciter l'attitude du spcialiste buccal en fonction des diffrents paramtres cardiaques et dentaires du patient. Le protocole d'antibioprophylaxie de la Fdration franaise de cardiologie [9], faisant rfrence depuis 1984, a t profondment simplifi en vue d'obtenir une meilleure adhsion du corps mdical et un suivi sans faille par le patient. 1993 ditions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS - Tous droits rservs
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NOTIONS CONCERNANT LES ENDOCARDITES INFECTIEUSES
Dfinition
On peut dfinir l'endocardite infectieuse comme la fixation et la multiplication d'un agent infectieux au niveau de la tunique interne du coeur (endocarde) ; le germe, provenant d'une porte d'entre variable, est vhicul jusqu'au coeur par voie sanguine (bactrimie). La maladie dclenche avait une volution quasi mortelle avant l'apparition des antibiotiques. De nos jours, le pronostic s'est amlior grce l'antibiothrapie et aux progrs de la chirurgie cardiaque, mais reste pjoratif dans un nombre de cas non ngligeable (environ 20 %) [8].
Problme des portes d'entre

Pour le comprendre, il faut rappeler l'existence et la varit de la flore microbienne buccale normale. A ct des anarobies de la flore de Veillon, des neisseriaces, des spirochtes, les cocci arobies nous intressent particulirement [13]. Parmi ces germes commensaux de la cavit buccale, peu pathognes, les streptocoques occupent la premire place. On rencontre essentiellement des streptocoques non groupables selon la mthode de Lancefield : les streptocoques dans leurs varits Streptococcus mitis et sanguis sont prsents sur toute la muqueuse buccopharynge, la varit S. salivarius domine sur le dos de la langue et la varit S. mutans (prsente sur les gencives normales) est responsable de la carie dentaire. D'autres streptocoques, groupables, peuvent tre observs : parmi ceux-ci des streptocoques D, principaux commensaux de l'intestin, dans leur varit entrocoque (Streptococcus faecalis) ou non entrocoque (Streptococcus bovis). Parmi les autres commensaux de la cavit oropharynge, il faut citer des bacilles Gram ngatif du groupe HACCEK : Haemophilus, Actinobacillus, Capnocytophaga, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella.
Etude pidmiologique
L'tude pidmiologique de l'endocardite infectieuse ralise en France en 1991 par Delahaye [8] met en relief un certain nombre de chiffres actualisant les donnes de la maladie : Environ 1 300 cas sont diagnostiqus chaque anne (24 cas par million d'habitants), l'ge moyen des patients est de 56 ans (plus ou moins 19 ans), avec une prdominance du sexe masculin. Dans 63,5 % des cas, l'endocardite infectieuse survient chez un cardiopathe connu, chez lequel des mesures prophylactiques taient possibles. Dans les autres cas, l'EI survient sur un coeur prsum sain (36,5 % des cas). Les germes responsables influent sur le tableau clinique ; leurs pourcentages respectifs refltent la frquence des diverses portes d'entre : les streptocoques occupent la premire place (58,7 %) : les streptocoques non groupables (S. sanguis et mitis) tant majoritaires (27,1 %) suivis des streptocoques du groupe D (non entrocoques ou entrocoques) (24,1 %), des streptocoques groupables (A, B, C, G) (3,9 %) et d'autres streptocoques (S. pneumoniae et non identifis) (3,7 %) ;
le groupe HACCEK est retrouv dans 2,9 % des cas ; les straphylocoques sont trouvs dans 20,6 % des cas et d'autres germes sont beaucoup plus rarement isols (6,2 %) ; aucun micro-organisme n'a t retrouv dans 11,6 % des cas, (hmocultures ngatives) ; Le taux moyen de dcs prcoce est de 20 %, mais il faut savoir qu'il est trs variable avec la nature de la porte d'entre prsume ou retrouve : 37 % lorsqu'elle est iatrogne, 27 % chez les toxicomanes, 23 % lorsqu'elle est cutane, 23 % lorsqu'elle est digestive, 21 % lorsqu'elle est urinaire, 18 % lorsqu'elle est ORL, 10 % lorsqu'elle est dentaire. Enfin, dans les suites prcoces d'une endocardite infectieuse, 30 % des malades ont bnfici d'une chirurgie de remplacement valvulaire, afin de corriger les troubles hmodynamiques.
Formes cliniques des endocardites

L'aspect clinique des endocardites infectieuses peut tre scind en deux chapitres en fonction de l'implication ou non d'une porte d'entre buccodentaire.
Tableaux cliniques o une porte d'entre buccale est a priori exclue

La forme aigu de l'endocardite infectieuse est heureusement peu frquente, car d'un pronostic grave. Elle est due avant tout au staphylocoque dor et survient sur un terrain particulier : toxicomane par injection, sujet en ranimation mdicale ou patient en phase postopratoire prcoce de chirurgie cardiaque. La forme subaigu ou lente (maladie d'Osler) o une porte d'entre manifestement non buccale a t prouve ou suppose. Chez les patients au-del de 50 ans, elle est secondaire des investigations ou des interventions portant par ordre de frquence sur le tractus digestif (17 %), les tissus cutans (5 %), la sphre ORL (2,5 %) ou d'autres causes iatrognes (10,5 %). Les germes retrouvs dans ces cas sont souvent des entrocoques. Le tableau clinique est identique celui qui va tre dcrit ci-dessous, mais sa thrapeutique et son pronostic sont lgrement diffrents.
Forme clinique o la porte d'entre buccodentaire est possible, voire trs probable
Les germes responsables peuvent tre des streptocoques (83 % des cas) essentiellement non groupables (Streptococcus mitis, Streptococcus sanguis), parfois des streptocoques de type entrocoque. Dans de rares cas, il s'agit de staphylocoques (4,3 % des cas), d'autres germes (5,3 % des cas) dont ceux du groupe HACCEK ; enfin, une absence de germe l'hmoculture est releve dans 7,4 % des cas. Le tableau ralis est celui de l'endocardite subaigu ou lente (maladie d'Osler). Elle survient, dans 63,5 % des cas, chez un patient dont l'endocarde a t antrieurement ls, soit dans un contexte de cardiopathie congnitale, soit par une valvulopathie acquise (athromateuse ou dgnrative, moins souvent squelle d'un rhumatisme articulaire aigu). Une bactrimie qui n'entranerait pas d'endocardite chez un sujet au coeur sain provoque une greffe microbienne chez ce cardiopathe. Les germes se fixent et se multiplient sur les valves pathologiques ; des phnomnes de construction par dpts de germes et de plaquettes se matrialisent par l'dification de vgtations, sources de manifestations emboliques systmiques et s'associent des processus destructifs : rupture de cordage, perforation de valve, formation de cavit abcde ; ces lsions perturbent l'hmodynamique cardiaque de faon plus ou moins
importante. Par ailleurs, ces germes continuant circuler dans le sang sont responsables de l'tat septicmique et de manifestations immunologiques. Le tableau clinique n'est pas univoque, mais multiforme avec l'intrication de signes septicmiques et de ceux des ventuelles complications. Ainsi une fivre, d'apparition plus ou moins ancienne, s'associe une altration de l'tat gnral chez un patient qui prsentait antrieurement un souffle au coeur ; des manifestations cutanes (rythme, faux panaris, purpura), une splnomgalie, des arthralgies, des signes rnaux (hmaturie microscopique), des accidents neurologiques (hmiplgie, hmorragie crbrale), des embolies systmiques peuvent mailler la symptomatologie. Le diagnostic repose sur la mise en vidence du germe responsable par des hmocultures rptes. Dans le cas considr, il s'agit d'un streptocoque ; le laboratoire de bactriologie permet le typage du germe, l'tude de sa sensibilit aux antibiotiques et conserve les cultures lorsqu'elles ne poussent pas initialement (Osler hmoculture en apparence ngative). L'chocardiographie permet de dresser le bilan des lsions des appareils valvulaires et sous-valvulaires, de dceler une formation abcde, des vgtations, d'apprcier les perturbations hmodynamiques et de suivre leur volution. La thrapeutique repose sur une antibiothrapie adapte au germe isol ; elle est massive, administre par voie veineuse au dbut, prolonge dans le temps durant 30 40 jours, voire davantage. On parvient en gnral juguler les phnomnes septicmiques, mais les lsions intracardiaques peuvent se majorer et imposer une chirurgie cardiaque en urgence en prsence d'une insuffisance cardiaque dramatique ou en l'absence de contrle de la septicmie. De mme une chirurgie de remplacement valvulaire, une fois pass le stade de l'endocardite, est actuellement de plus en plus frquemment et prcocement ralise (30 % des cas) pour pallier les squelles hmodynamiques de la maladie. La mortalit prcoce d'une endocardite streptocoques non groupables d'origine dentaire est de l'ordre de 10 %. Ainsi il apparat clairement qu'il s'agit d'une maladie grave pour les patients et hautement coteuse pour la collectivit. Son cot conomique moyen est de l'ordre de 130 000 francs par cas (francs 1992) pour les seuls soins hospitaliers initiaux. La porte d'entre des germes responsables de ce type d'endocardite est essentiellement buccopharynge. A ct d'une responsabilit ORL : amygdalectomie et adnodectomie (2,5 4 % des cas), l'tiologie buccodentaire est largement prdominante : 26 % des cas, soit environ 350 cas annuels [8]. Cent trente 160 cas surviennent aprs un acte d'odontologie [4] : des soins endodontiques ou parodontaux essentiellement [20], des extractions dentaires. Ils prcdent de quelques semaines trois mois le diagnostic d'endocardite. Cet acte chirurgical, entranant des bactrimies provoques, n'a malheureusement pas t associ une antibioprophylaxie pralable. Ces bactrimies sont massives et de courte dure (au maximum 30 minutes aprs les soins) ; une tude [3] a permis de chiffrer le pourcentage de ces bactrimies aprs diffrents types de soins buccodentaires. Lors des soins parodontaux ou des extractions, la plaie gingivoalvolaire, dont le saignement est le tmoin, permet aux streptocoques de passer dans la circulation sanguine. Ainsi des hmocultures positives sont observes immdiatement aprs : extractions multiples dans 84,9 % des cas ; gingivectomie dans 83,3 % des cas ; dtartrage dans 53,3 % des cas ; extraction simple dans 51,5 % des cas.
L'importance de la bactrimie est fonction de l'inflammation gingivale. Une antisepsie locale avant le geste chirurgical permet d'en diminuer la densit. Les soins endodontiques, tant peu hmorragiques, entraneraient thoriquement moins d'hmocultures positives : traitement canalaire sans franchissement apical : 0 % des cas ; traitement canalaire avec franchissement apical : 31,2 % des cas.
La frquence des endocardites streptocoques non groupables dpasse celle pour lesquelles il a t possible de dmontrer une relation directe avec un acte de chirurgie dentaire. On peut l'valuer de 190 220 cas annuels. Le mcanisme retenu est celui d'une bactrimie spontane, se produisant sans intervention mdicale, partir de foyers infectieux essentiellement parodontaux ou dentaires ; ceux-ci dpendent de la qualit de l'hygine dentaire : meilleure est l'hygine dentaire, moins les bactrimies spontanes sont importantes . Les bactrimies spontanes sont moins importantes quantitativement mais nettement plus frquentes que les bactrimies provoques. Lors de parodontopathies inflammatoires, une tude [18] a chiffr les hmocultures positives immdiatement aprs : utilisation d'un hydropulseur : 50 % des cas ; mastication : 38 % des cas ; brossage dentaire : 25 % des cas. Des mesures prophylactiques des bactrimies provoques et spontanes existent. Leur application devrait entraner une diminution de l'incidence des EI streptocoques non groupables.
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PR VENTION DES BACT RI MIES SPONTAN ES

La pullulation des streptocoques non groupables affecte les foyers parodontaux, pulporadiculaires et priapexiens ; lors des phases alimentaires, des mastications prolonges, de l'hygine buccodentaire, une bactrimie spontane peut tre dclenche. On peut concevoir que la quantit de bactries augmente dans la cavit buccale en fonction de l'absence d'hygine buccodentaire. Si ces germes sont prsents en assez grande abondance dans l'organisme depuis un certain temps, ils provoquent la formation d'anticorps. La prsence d'anticorps augmente la taille des particules microbiennes circulantes et permet la formation d'agrgats bactriens sur l'endocarde grce leur scrtion en dextran [5]. L'hygine buccodentaire s'adresse certes la population gnrale, mais elle est particulirement imprative chez tous les patients prsentant une cardiopathie risque d'EI. Son but est de conserver des dents vivantes au parodonte intact ; il peut tre parfaitement atteint si on applique les rgles bien connues. Les modalits de ralisation varient selon l'ge. Chez l'enfant, une dittique correcte est institue en vitant au maximum la consommation de sucres cariognes ; l'hygine dentaire aprs chaque repas fait appel une brosse dents poils souples et synthtiques et un dentifrice fluor. La rgularit d'un brossage efficace en technique et en dure permet de conserver l'enfant une denture saine. La prescription de comprims de fluor ou la consommation d'eau naturellement fluore est fortement conseille jusqu' l'ruption de la deuxime molaire permanente. La consommation des chewing-gums, entranant des mastications prolonges, doit tre dconseille. Enfin une surveillance odontologique semestrielle est recommande. Chez l'adulte, la dittique et l'hygine dentaire sont toujours de mise ; l'utilisation modre d'un hydropulseur et du fil de soie dentaire peut tre recommande. Si des espaces interdentaires existent, d'autres mesures (brossette interdentaire, btonnet) compltent l'usage de la brosse dent. La surveillance odontologique est annuelle et une attention toute particulire est porte sur la tolrance et l'absence de traumatisme muqueux d'une ventuelle prothse mobile ; la
dpose et la radaptation de la prothse sont ordonnes si la moindre blessure muqueuse survient. L'application de ces rgles est certainement la mesure la plus efficace de prvention des endocardites infectieuses porte d'entre buccodentaire, mais sa ralisation, quoique simple, est difficile faire accepter par toute la population. Afin de diminuer autant que possible les bactrimies spontanes chez un patient prsentant une cardiopathie risque, le spcialiste buccal doit radiquer les foyers infectieux (dents parodontolyses, dents insuffisamment ou mal traites, dents porteuses de granulomes) responsables de 14 % 16 % de cas d'endocardites infectieuses (190 220 cas annuels), en prenant garde que ses thrapeutiques ne dclenchent pas de bactrimies provoques, elles-mmes responsables de 10 12 % des cas (130 160 cas).
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PR VENTION DES BACT RI MIES PROVOQU ES
Risque oslrien des cardiopathies

L'estimation du risque de greffe bactrienne sur une cardiopathie native [24] reste difficile, faute d'tude pidmiologique rigoureuse. Seuls les porteurs de prothses valvulaires constituent une population risque bien dfini. Par ailleurs, le profil tiologique des cardiopathies sous-jacentes tend se modifier : recul du rhumatisme articulaire aigu, diagnostic par chographie-Doppler de cardiopathies jusque-l mconnues (prolapsus valvulaire mitral, bicuspide aortique), augmentation des atteintes du coeur droit (hronomanes), essor de la chirurgie cardiaque [15], qui : soit rduit le risque bactrien (rsection suture du canal artriel, fermeture d'une communication interventriculaire) ; soit l'augmente (prothse valvulaire, shunt palliatif des cardiopathies cyanognes). Pour dfinir une cardiopathie risque, il faut tenir compte non seulement de l'incidence de l'EI sur cette cardiopathie, mais aussi de sa gravit. Ceci amne une classification qui reste toutefois indicative. Elle individualise un groupe haut risque parmi les cardiopathies risque d'EI. Cet ensemble s'oppose aux cardiopathies sans risque particulier, qui ne requirent aucune stratgie prophylactique spcifique.
Bactrimies
Contemporaines d'un acte chirurgical, elles sont massives, mais de courte dure. La prescription d'une antibioprophylaxie devrait viter les consquences de la bactrimie. Pour cela elle est : dirige contre les streptocoques non groupables d'origine buccale ; bactricide au moment du pic bactrimique : la bactrimie n'est pas supprime, par contre la densit en germes est fortement diminue, ce qui entrane une diminution du risque d'agrgation endocardique [2] ; les antibiotiques agiraient galement sur l'adhrence des streptocoques sur les valves cardiaques.
L'hypothse la plus rcente est que les antibiotiques inhiberaient de manire prolonge la croissance bactrienne et permettraient ainsi, par des mcanismes non encore lucids, l'limination passive des bactries attaches aux vgtations. Les mcanismes pourraient tre soit un simple relchement mcanique des bactries dans la circulation, soit le rsultat d'un processus de phagocytose et de bactricidie la surface mme de la vgtation [16].
Protocole d'antibioprophylaxie
Des recommandations concernant la prophylaxie de l'EI ont t labores par des groupes d'experts aux Etats-Unis, en Angleterre, en Suisse ou dans d'autres cadres [14] (Socit europenne de cardiologie) . En France, ce sont les recommandations de la Socit europenne de cardiologie de 1983 qui ont t reprises et diffuses [9]. Etant donn que les protocoles complexes ont t peu suivis par les praticiens et les patients, le jury de la 5e Confrence de consensus de la SPILF a privilgi la simplicit et la faisabilit [26]. L'antibioprophylaxie peut tre envisage dans des situations risque bien dfini, en prcisant qu'elle ne peut viter toutes les EI survenant chez les cardiaques risque aprs des gestes risque (checs de l'antibioprophylaxie) [12], qu'elle doit tre bien distingue de l'antibiothrapie curative prescrite lors des pisodes infectieux et des foyers septiques, imprativement indique chez les malades risque, qu'elle ne reprsente qu'un lment de la prvention gnrale des EI.
Principes gnraux de l'antibioprophylaxie

Le plus souvent l'antibiotique est administr en une prise unique, contrle par le praticien, dans l'heure qui prcde le geste. En l'absence d'allergie aux btalactamines, l'amoxicilline (A-gram, Amodex, Amoxine, Bristamox, Clamoxyl, Hiconcil, Zamocilline) est la pnicilline antistreptococique de choix. Elle est prescrite seule pour les soins dentaires. En prsence d'allergie aux btalactamines, le choix est malais. L'rythromycine n'a pas t retenue en raison de sa mauvaise tolrance digestive et de ses mdiocres performances bactriologiques. Parmi les macrolides, la clindamycine (Dalacine) a fait la preuve de sa bonne tolrance en prise unique. Son efficacit bactriologique est un peu suprieure celle de l'rythromycine. L'utilisation de la pristinamycine (Pyostacine) est justifie microbiologiquement, nanmoins on ne dispose pas de donnes exprimentales concernant son efficacit. La toxicit des glycopeptides (vancomycine, teicoplanine) est ngligeable aprs administration unique. La teicoplanine serait un peu plus efficace que la vancomycine sur les streptocoques. Elle est plus facile administrer. Les aminosides seuls, les ttracyclines et les sulfamides ne sont pas recommands dans la prophylaxie de l'EI. Les indications des nouvelles molcules (en particulier les macrolides) ne sont pas dfinies. Les personnes sous prophylaxie au long cours par pnicilline (par exemple dans le cadre de la prophylaxie du rhumatisme articulaire aigu) relvent des protocoles proposs aux patients allergiques aux btalactamines. Les recommandations figurant dans les tableaux I et II reprsentent des standards de soins, mais des drogations sont envisageables dans des situations particulires. Ainsi, il sera ncessaire de prolonger l'antibiothrapie lors de certains gestes invasifs en
milieu infect
[1]
Comme on peut le constater, les cardiopathies haut risque ne constituent pas un groupe part et reoivent une prophylaxie identique celle des cardiopathies risque, ce qui simplifie grandement les modalits pratiques de prvention.
Modalits pratiques de prvention

Pour tre les plus adquates possibles, elles doivent prendre en considration le risque oslrien de la cardiopathie, la pathologie et la thrapeutique dentaires [10].
Cardiopathies haut risque d'EI

Affections cardiaques en cause
Prothses valvulaires : la localisation aortique ou mitrale de la prothse, le type de la prothse (mcanique ou bioprothse) ne modifient pas le risque. Le risque est cinq fois plus grand et la mortalit deux fois plus leve, compars ceux d'une valve native [17]. Les polyvalvulaires sont plus menacs. Le patient en attente de remplacement valvulaire doit bnficier des mmes mesures prophylactiques. Dans une enqute rcente, il est remarquable que seulement 72 % des dentistes [11] et 84 % des mdecins gnralistes [28] considrent que le port d'une prothse valvulaire cardiaque cre un risque d'endocardite. Les cardiopathies congnitales cyanognes figurent toutes dans ce groupe (notamment la ttralogie de Fallot), mme aprs shunt palliatif ou correction incomplte. L'enqute retrouve galement une sous-valuation nette du risque des cardiopathies congnitales par les dentistes [11]. Un antcdent d'EI expose un risque lev de rcidive.
Problmes odontologiques rencontrs

Ils concernent la pathologie et la thrapeutique, et sont domins par la notion de vitalit pulpaire [25].
Pathologie odontologique Carie dentaire Une carie superficielle relve d'un traitement conservateur pour peu que la persistance de la vitalit pulpaire soit assure. L'antibioprophylaxie est inutile. Une carie menaant court ou long terme la vitalit pulpaire doit faire poser l'indication de l'extraction dentaire. Face une pulpite, une ncrose pulpaire, la pulpectomie est interdite et on doit extraire.
Complications locorgionales de l'atteinte carieuse Les complications chroniques d'une dent mortifie, qu'il s'agisse d'un largissement ligamentaire, d'un granulome apical, d'un kyste radiculodentaire, d'une fistule chronique muqueuse ou cutane, se soldent par l'extraction de la dent causale associe des gestes complmentaires de curetage ou d'nuclation. Un kyste intrasinusien impose l'extraction de la dent causale et l'nuclation du kyste. En prsence d'un refoulement intrasinusien d'une pte d'obturation canalaire, l'attitude dpend de l'tat radiographique : une opacit sinusienne associe impose une exploration
; si le sinus est radiographiquement sain, l'abstention thrapeutique est prfrable. Les complications aigus d'une dent mortifie imposent l'extraction de la dent responsable, que l'on soit en prsence d'une desmodontite, d'une cellulite (o un drainage sera associ s'il existe une collection, ainsi qu'une antibiothrapie curative aussi longtemps que ncessaire), d'une ostite (avec curetage des squestres et antibiothrapie curative).
Atteinte des tissus de soutien de la dent Le dtartrage n'est proposable que dans les cas de gingivite, il est ralis sous antibioprophylaxie. Les parodontopathies inflammatoires imposent l'extraction. En prsence d'une parodontopathie non inflammatoire (parodontose), l'abstention de tout geste est de rgle.
Traumatismes dentaires Les dents ayant subi un traumatisme ne peuvent tre conserves ni rimplantes l'exception des fractures respectant la pulpe et ne menaant pas sa vitalit.
Dents incluses Silencieuses, elles ne justifient pas d'intervention contrairement celles qui prsentent des accidents de dsinclusion et qui ncessitent ventuellement un curetage, ou une nuclation compltant l'extraction accompagne d'une antibiothrapie curative.
Traitements odontologiques proposables Malgr la raret des donnes bibliographiques, il est raisonnable de formuler les recommandations suivantes : les couronnes et bridges sur dents pulpes ne peuvent tre raliss que lorsque l'anatomie permet de respecter un volume de protection pulpaire suffisant avec des limites cervicales supragingivales. Si la prparation est exsangue, l'antibioprophylaxie n'est pas ncessaire ; les dpulpations vise prothtique sont formellement dconseilles [19] ; la prothse adjointe est toujours recommande, mais son adaptation et son innocuit gingivale doivent tre rgulirement contrles ; les implants sont proscrits de mme que la chirurgie parodontale. En rsum chez les patients haut risque d'EI, les pulpopathies, les parodontopathies et les traumatismes ncessitent l'extraction. Les prothses sur dents dpulper, les implants et la chirurgie parodontale sont formellement dconseills.
Cas particuliers : chirurgie de remplacement valvulaire Si cette ventualit est envisage, le malade entre alors dans le groupe haut risque. Ne seront conserves que les dents pulpes ou prsentant un traitement endodontique parfait, remontant plus d'un an, sans largissement desmodontal et au parodonte intact. Toutes les autres dents dpulpes prsentant un traitement endodontique incomplet, les dents dont le support parodontal est pathologique, les racines et apex persistants seront extraits au moins 15 jours avant l'intervention cardiaque, sous antibioprophylaxie. Les patients qui ont bnfici d'une chirurgie de remplacement valvulaire ncessitent un suivi buccodentaire particulirement minutieux et rgulier tous les 4 mois. L'atteinte de la vitalit pulpaire doit tre vite par des soins prcoces.
Cardiopathies risque d'EI
Affections cardiaques en cause

Valvulopathies. Valvulopathies aortiques ou mitrales, type d'insuffisance ou de stnose. Prolapsus valvulaire mitral avec insuffisance mitrale et/ou paississement valvulaire. Bicuspidie aortique. Valvulopathies tricuspidiennes. Cardiopathies congnitales non cyanognes. Communication interventriculaire en prsence de shunt rsiduel. Stnose aortique congnitale. Cardiomyopathie obstructive gradient lev.
Problmes odontologiques rencontrs

Pathologie odontologique Les traitements conservateurs de la carie ne ncessitent pas d'antibioprophylaxie. En prsence d'une atteinte pulpaire et de ses complications, les traitements radiculaires peuvent tre entrepris sous antibioprophylaxie quatre conditions : qu'ils soient raliss sous champ opratoire tanche (digue) [23] ; que la totalit de l'endodonte soit aisment accessible (cas de la plupart des monoradicules, moins frquemment des pluriradicules) ; qu'il n'y ait pas de dpassement apical de la pte d'obturation ; que le traitement radiculaire soit effectu en une seule sance.
Si ces conditions ne sont pas remplies, l'extraction est recommande. Des gestes spcifiques complmentaires, comme le drainage transalvolaire, le curetage et la rsection apicale peuvent tre envisags. Les cellulites, les sinusites et les kystes se soldent par une extraction associe certains gestes (drainage, nuclation, curetage...) avec une antibiothrapie curative. Les gingivites relvent du traitement conservateur sous antibioprophylaxie. Les parodontopathies inflammatoires imposent l'extraction. La chirurgie parodontale est dconseille.
Traitement odontologique proposable Il n'y a aucune objection aux prparations sur dents pulpes quand les limites sont supragingivales et la pulpe suffisamment protge. Si la prparation est exsangue, l'antibioprophylaxie est inutile. Les reconstitutions prothtiques sur dents dpulper rpondent aux mmes exigences endodontiques que celles dcrites ci-dessus. Bien entendu, la prothse adjointe est recommandable, par contre les implants et la chirurgie parodontale sont dconseills.
Modalits de ralisation des actes thrapeutiques chez un patient haut risque et risque d'EI
Bender [3] a dmontr que certains antiseptiques locaux base de chlorhexidine appliqus sur la gencive pendant 3 5 minutes avant l'extraction dentaire rduisent la taille de l'inoculum bactrien aprs extraction. Il est recommand de les utiliser en complment de l'antibioprophylaxie laquelle ils ne sauraient se substituer en aucun cas.
Concernant l'antibioprophylaxie
A l'exception des traitements des caries superficielles et des prparations prothtiques supragingivales exsangues sur dents pulpes, qui n'exigent pas de prcautions particulires, toutes les autres interventions devraient tre pratiques sous antibioprophylaxie et antisepsie locale propratoire immdiate. Les extractions multiples doivent tre regroupes dans le mme temps opratoire, dans la mesure du possible. Une vidence : elles doivent tre compltes (sans laisser ni racine, ni apex) avec ablation des granulomes priapicaux, des kystes et les moins traumatisantes possible... Lors d'actes que l'on ne peut regrouper dans la mme sance, afin d'viter l'apparition de rsistance bactrienne, il faut espacer les soins d'une semaine en alternant comme antibioprophylaxie : l'amoxicilline la premire semaine puis la clindamycine la seconde semaine, puis la pristinamycine, puis l'amoxicilline, etc. La prvention du risque hmorragique chez le patient trait par des anticoagulants (situation frquente chez le porteur de prothse valvulaire chez qui le maintien d'une hypocoagulabilit est impratif) est locale avec mise en place intra-alvolaire de matriel rsorbable (gaze hmostatique), l'hermticit alvolaire tant assure par de la colle (biologique base de collagne ou de fibrine) ou par des gouttires compressives thermoformes. Ce traitement local spcifique doit tre associ une antibiothrapie curative. Lors de la prparation une intervention de remplacement valvulaire, la date de ralisation de la mise en tat de la cavit buccale doit prcder idalement d'au moins 15 jours l'intervention chirurgicale. La cicatrisation des alvoles, dshabites par les extractions, est alors acheve cette date. Un ventuel problme septique buccal non rsolu peut faire diffrer la chirurgie cardiaque.
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AFFECTIONS CARDIOVASCULAIRES SANS RISQUE PARTICULIER D'EI

Aucune antibioprophylaxie n'est ncessaire dans les cas suivants : cardiopathies ischmiques : on observe une surestimation du risque des cardiopathies sans risque ; en effet, 54 % des dentistes interrogs [11] considrent la maladie coronarienne comme une cardiopathie risque et 70 % considrent l'existence d'un pontage coronarien comme tant risque. Or, du fait de la raret des EI, les cardiopathies ischmiques (angine de poitrine, infarctus du myocarde et les patients oprs de pontage aortocoronarien) ne justifient pas de faire une prophylaxie spcifique ; rtrcissement mitral pur et isol ; prolapsus valvulaire mitral valves fines sans souffle ; calcifications de l'anneau mitral ; communication interauriculaire ; patient opr de shunt gauche-droit sans communication rsiduelle ; communication interventriculaire en l'absence de shunt rsiduel ; canal artriel opr ; porteur de stimulateur cardiaque ou de dfibrillateur implantable ; manoeuvres de cardiologie interventionnelle (valvuloplastie percutane, prothse endocoronaire, etc.) ; cardiopathies hypertensives : on remarque galement une surestimation par les chirurgiens dentistes [11] du risque d'EI sur cette maladie sans risque, en effet 32 % considrent l'hypertension artrielle comme tant risque ; affections vasculaires priphriques (artrite opre ou non opre,
phlbite). Les patients atteints de ces affections cardiovasculaires sans risque particulier d'EI doivent tre traits en appliquant les rgles classiques de l'odontologie. Une antibioprophylaxie n'a pas besoin d'tre instaure, seule une antisepsie locale est systmatique.
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CONCLUSION
Les tudes chez l'animal ont montr que des antibiotiques administrs dans la priode prcdent ou suivant immdiatement une inoculation bactrienne pouvaient prvenir le dveloppement de l'endocardite exprimentale. Chez l'homme, seules les tudes cas/tmoins fournissent des renseignements quantitatifs sur l'efficacit clinique de l'antibioprophylaxie. Les trois tudes de ce type publies concernent chacune un faible nombre de cas. Elles montrent qu'une antibioprophylaxie entrane une rduction trs variable (de 20 90 %) des cas d'EI survenant aprs un geste invasif chez le cardiaque risque. Dans aucune de ces tudes, cette rduction n'est statistiquement significative. Sur l'ensemble de ces arguments exprimentaux, pidmiologiques et cliniques, le jury de la 5e Confrence de consensus de la SPILF a estim qu'un cas sur deux d'EI, survenant chez les cardiaques risque aprs un geste invasif, pourrait tre vit par une antibioprophylaxie systmatiquement applique. Les endocardites porte d'entre buccodentaire prsume ou prouve reprsentent 36 % des 1 300 endocardites infectieuses franaises annuelles, soit environ 350 patients, la mortalit tant de l'ordre de 10 %. Un acte de chirurgie buccodentaire prcde l'endocardite dans 10 12 % des cas (130 160 patients). L'application d'une antibioprophylaxie et les rgles odontologiques prcdemment dcrites devraient avoir une influence sur ce pourcentage en minorant les bactrimies provoques. La prvention primaire repose en fait sur l'application d'une hygine buccale stricte par l'ensemble de la population. Cette hygine, assurant la permanence de la vitalit dentaire et l'intgrit du parodonte, minore le pourcentage des bactrimies spontanes responsables de 190 220 cas annuels d'EI (14 16 % des EI). En France, une circulaire ministrielle de 1959 [6] donnait des recommandations pour la prvention du rhumatisme articulaire aigu et de la prophylaxie de ses rechutes. Des consquences mdicolgales de cette circulaire ont t publies
[7]
Il parat donc prudent de conseiller l'observance de recommandations issues des confrences de consensus.
Rfrences
[1] [2] [3] [4] ACAR J La prophylaxie prvient-elle l'endocardite infectieuse d'origine dentaire ? Concours Md 1991 ; 113 : 93-94 BALTCH AL, SCHAFFER C, HAMMER MC , et al. Bacteremia following dental cleaning in patients with and without penicillin prophylaxis. Am Heart J 1982 ; 104 : 1335-1339 BENDER IB, NAIDORF IJ, GARVEY GJ Bacterial endocarditis : a consideration for physician and dentist. J Am Dent Assoc 1984 ; 109 : 415-420 BONHOMME I, BRIANCON S, FAGNANI F. Evaluation conomique exploratoire de la prophylaxie de l'endocardite infectieuse. Rapport d'Experts 5e Confrence de Consensus SPILF Paris 1992 ; 179-188 BOUVET A Les endocardites lentes (maladie d'Osler). Origine et mcanismes de fixation sur l'endocarde des germes peu pathognes. Implications thrapeutiques. Actual Odontostomatol 1979 ; 33 (127) : 493-502
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Tableaux
Tableau I.
Tableau I. - Antibioprophylaxie de l'El lors de soins dentaires raliss en ambulatoire. Posologie et voie Produit d'administration Prise unique dans l'heure prcdant le geste 3 g per os 600 mg per os 1 g per os
Pas d'allergie aux btalactamines Allergie aux btalactamines
amoxicilline clindamycine ou pristinamycine
Posologies pdiatriques per os : amoxicilline 75 mg/kg ; clindamycine 15 mg/kg ; pristinamycine 25 mg/kg.
Tableau II.
Tableau II. - Antibioprophylaxie utiliser lors de soins dentaires effectus sous anesthsie gnrale. Produit Posologie et voie d'administration Avant (dans l'heure prcdant le geste) Pas d'allergie aux btalactamines amoxicilline 2 g IV (perfusion 30 min) 1 g per os Aprs (6 h plus tard)
vancomycine Allergie aux btalactamines ou teicoplanine
1 g IV (perfusion passe en 60 min) pas de 2e dose 400 mg IV
(directe) Posologies pdiatriques : amoxicilline 50 mg/kg IV avant, 25 mg/kg per os 6 h plus tard ; vancomycine 20 mg/kg (maximum 1 g) ; teicoplanine : pas encore d'AMM* chez l'enfant. * AMM (autorisation de mise sur le march).
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Relations pathologiques entre lil et les dents : point de vue de lophtalmologiste

C Dot
Rsum. Les relations pathologiques entre lil et les dents sont dcrites depuis lAntiquit, notamment pour les pathologies inammatoires et rexes. Nous abordons dans cet article-synthse les quatre grands cadres nosologiques les concernant, du point de vue de lophtalmologiste : les pathologies oculo-orbitaires dorigine dentaire acquises, les associations lsionnelles ophtalmologiques et stomatologiques au cours daffections gnrales, les manifestations ophtalmologiques et stomatologiques dorigine rexe, enn les syndromes polymalformatifs congnitaux.
Mots-cls : pathologie dentaire, pathologie ophtalmologique, uvite, maladies gnrales.
Introduction
Ds Hippocrate, les relations pathologiques entre lil et les dents sont voques. Au cours de lhistoire, la terminologie les concernant volue ; Ambroise Par dnit la dent de lil voquant alors les pathologies lies la canine suprieure, puis lexpression infection focale que nous utilisons actuellement apparat au dbut du XXe sicle avec Hunter dnonant alors le rle de linfection apicale dentaire dans les infections locorgionales. Il semble quavec le temps, les progrs des explorations, de la thrapeutique et de lhygine dentaire, ces relations pathologiques, hormis le cadre des pathologies congnitales, soient moins frquemment observes et rapportes dans la littrature. Il sagit donc de situations cliniques relativement peu frquentes mais assez signicatives pour ne pas tre mconnues par lophtalmologiste du XXIe sicle. Nous les abordons en quatre chapitres o la pathologie dentaire rapporte concerne la dent et son tissu de soutien, le parodonte : les pathologies oculo-orbitaires dorigine dentaire acquises ; les associations lsionnelles ophtalmologiques et stomatologiques au cours daffections gnrales ; les manifestations ophtalmologiques et stomatologiques dorigine rexe ; les syndromes polymalformatifs congnitaux associant une symptomatologie ophtalmologique et dentaire.
Les autres manifestations ophtalmologiques, que nous citons, sont plus rares, voire anecdotiques.
CELLULITES ORBITAIRES
Lorbite est intresse de par sa proximit anatomique, la richesse de ses connexions vasculonerveuses et son htrognit tissulaire. Les voies de propagation de linfection sont variables selon la dent en cause : la fosse ptrygomaxillaire, ptrygopalatine et la fente sphnomaxillaire pour les molaires et les dents de sagesse ; la voie prioste et/ou veineuse pour les canines et incisives ; et surtout le sinus maxillaire pour les prmolaires et les molaires. Soixante-dix 80 % des cellulites orbitaires sont dorigine sinusienne et 10 20 % des sinusites maxillaires sont dorigine dentaire. Les pathologies dentaires rapportes sont une carie profonde associe une pulpite le plus souvent, parfois une priodontite ou une pricoronarite. Mais une cellulite orbitaire peut aussi tre observe au dcours dune extraction dentaire. Les bactries en cause sont soit arobie (Enterococcus faecalis) soit anarobie ( Fusobacterium , Peptostreptococccus , Veillonella , Bacteroides) [9]. Le diagnostic clinique doit tre complt par limagerie an de distinguer une forme prseptale dune forme rtroseptale, plus rare, mais plus grave o linfection a franchi le septum orbitaire. Il convient galement dliminer un emphysme la palpation et au scanner qui doit alors orienter vers une exceptionnelle gangrne gazeuse, autre facteur de gravit. Cest une urgence mdicale, non prise en charge, lvolution locale intraorbitaire de linfection engage le pronostic fonctionnel du globe oculaire puis anatomique ; lvolution locorgionale possible engage le pronostic vital par thrombophlbite du sinus caverneux [7, 9, 22].
CAS PARTICULIER DES UVITES
Pathologies oculo-orbitaires dorigine dentaire acquises

Il sagit essentiellement de pathologies inammatoires et infectieuses. Deux tableaux se dtachent par leur frquence : les cellulites orbitaires et les uvites.
Corinne Dot : Ophtalmologiste des hpitaux des Armes. Adjoint au chef de service, service dophtalmologie, Hpital dInstruction des Armes Percy, 101, avenue Henri-Barbusse, BP 406, 92141 Clamart cedex, France.
Le rle attribu aux dents dans les inammations uvales est trs variable dans le temps mais aussi selon les quipes. Son mcanisme a fait couler beaucoup dencre pour expliquer une propagation distance avec successivement lincrimination de toxines puis la notion dallergie focale et de sensibilisation du tissu uval un antigne microbien.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Dot C. Relations pathologiques entre lil et les dents : point de vue de lophtalmologiste. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Stomatologie, 22-039-B-10, 2003, 5 p.
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Stomatologie
Ulcre cornen dendritique herptique.
un cas de mtastase septique de liris associ un abcs dune molaire qui rend compte de la voie hmatogne ; plusieurs cas de neuropathie optique (papillite et nvrite optique rtrobulbaire) le plus souvent homolatrale la pathologie dentaire, dorigine immunologique vraisemblable ;
Uvite antrieure synchiante.
Dans tous les cas, la preuve clinique de lorigine dentaire est souvent difficile tablir formellement : concidence entre extraction dentaire et gurison ou relation de cause effet ? Les recommandations de lInternational Uveitis Study Group sont de raliser un bilan de premire intention lors dune premire pousse et de le complter par un bilan de deuxime ligne orient par les rsultats du bilan initial (tailored approach). [2] Les rsultats des sries rcentes publies sur la prise en charge diagnostique des uvites sont varis. Les auteurs europens recherchent les infections focales tandis que les spcialistes anglosaxons les ignorent. Rozenbaum et al publient, en 1989, une srie de 236 uvites ; le panoramique dentaire ne fait pas partie du bilan systmatique, aucune infection focale nest compte parmi les tiologies (26 % duvite idiopathique) [24]. Rothava et al publient une tude prospective de 856 cas en 1992 ; l encore lexamen stomatologique de premire intention est inexistant, aucun point dappel dentaire nest rapport linterrogatoire (27,7 % duvite idiopathique) [23]. Pivetti et al rapportent trois tudes consquentes ralises dans le mme service Rome publies en 1977 sur 1 380 cas, en 1985 sur 865 cas et en 1996 sur 1 417 cas. Des infections focales sont retrouves respectivement dans 2,9 %, 1,9 % et 0,70 % pour ltude la plus rcente [20]. Bouillet et al rapportent une tude prospective de 125 patients en 2000 avec 11 % dinfection locorgionale ; dans 9 % des cas le panoramique dentaire a t contributif. Le diagnostic tiologique dinfection locorgionale est retenu comme probable, sur labsence de diagnostic diffrentiel, la prsence dun foyer infectieux actif et une volution favorable de luvite aprs traitement du foyer avec un suivi de 6 mois [3]. La pathologie dentaire nest pas corrle dans ces tudes avec un type clinique duvite (antrieure, postrieure ou panuvite). Quant aux pisclrites, elles peuvent tre galement observes lors dinfection focale, leur bilan tiologique est superposable celui des uvites (g 1).
AUTRES MANIFESTATIONS PLUS RARES
de rares complications ophtalmologiques aprs extraction dentaire : une paralysie faciale avec ophtalmoplgie interne extrinsque partielle, un emphysme orbitaire li lutilisation dun instrument rotation rapide refroidi par air, un cas dhmorragie intravitrenne aprs implantation multiple. Quant aux algies oculo-orbitaires, plus frquemment observes en pratique courante, elles doivent faire rechercher une origine dentaire mais peuvent galement rvler un carcinome du sinus maxillaire. Un bilan otorhinolaryngologique et dentaire est donc indispensable [9, 10, 11, 16, 18].
Associations lsionnelles ophtalmologiques et stomatologiques au cours daffections gnrales

AU COURS DES PATHOLOGIES INFECTIEUSES
Les affections suivantes ont t rapportes pour un nombre de cas rduit dans la littrature. Leur citation, non exhaustive, illustre aussi linterfrence entre les dents et lil. Ont t ainsi dcrits : une kratite microbienne Capnocytophaga sputigena secondaire une gingivite chez un patient immunodprim ; une endophtalmie aprs extraction dentaire multiple et au cours dune priodontite provoque par Peptostreptococcus intermedius et Aspergillus avus ;
2
Lherps reste une grande proccupation de lophtalmologiste en raison de la rcurrence de ses manifestations, ce malgr les nouvelles thrapeutiques antivirales. Le virus herpes simplex 1 reste habituellement latent dans le ganglion trigmin mais il a galement t retrouv dans la corne chez des patients sans antcdent clinique dherps oculaire. Ses rcurrences sont responsables de lsions labiales, de gingivostomatites, de kratoconjonctivites (ulcre dendritique caractristique...) mais aussi de lsions plus proccupantes : les kratites stromales et les uvites typiquement hypertonisantes (entre 2,5 et 5 % des cas duvites selon les sries) (g 2). La tuberculose oculaire est plus rarement observe, elle se prsente comme une uvite granulomateuse (1,8 % dans la large srie de Pivetti et al) et peut tre associe une ulcration de la cavit buccale. La syphilis a considrablement diminu en Europe et aux tats-Unis (0,07 1,6 % des uvites selon les sries) mais reste trs prsente en Afrique, elle est en augmentation actuellement en le-de-France. Elle est encore appele la grande simulatrice en ophtalmologie en raison de la grande varit de ses manifestations cliniques parfois droutante depuis luvite antrieure jusqu ldme papillaire. Il peut sy associer des lsions rythmatorosives ou papuleuses (syphilides) de la muqueuse buccale et gingivale [12]. Les candidoses oculaires sont observes chez les immunodprims et ont t principalement dcrites chez les porteurs du virus de limmunodcience humaine (VIH) toxicomanes. Elles se prsentent sous la forme dhyalite et de panuvite trs rapidement pnalisantes en acuit visuelle (0,7 % de la srie de Pivetti). Le suivi ophtalmologique de ces patients est dautant plus resserr quil existe des lsions buccales. Les traitements dentaires ventuels doivent tre alors raliss sous prophylaxie antifungique en raison des complications oculaires possibles [17].
Stomatologie
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Uvite antrieure hypopion ; maladie de Behet.
Syndrome de Lyell (collection de lhpital dInstruction des Armes Percy).
AU COURS DES MALADIES GNRALES ET SYSTMIQUES
Maladie de Behet
Latteinte oculaire est observe dans 90 % des cas dans les deux premires annes de lvolution. Luvite (5,8 % de la srie de Pivetti), les vascularites rtiniennes, ldme papillaire ou la papillite mais aussi les occlusions artrielles ou veineuses rtiniennes sont les manifestations les plus frquentes. La recherche linterrogatoire dulcres buccaux (et gnitaux) est systmatique pour lophtalmologiste puisquils sont des signes cliniques cardinaux de cette pathologie [20] (g 3).
Syndrome de Goujerot-Sjgren
Il associe une xrostomie par sclrose progressive des glandes salivaires un syndrome sec oculaire. Luvite en est une manifestation plus rare mais reprsente tout de mme 4,7 % des uvites de la srie de Rozenbaum et al [24].
Diabte
Il reprsente 2,3 % des tiologies des uvites de la srie de Rothova et al. On sattache particulirement liminer un foyer infectieux dentaire ou un corps tranger sinusien chez ces patients [23].
Rtention dune canine suprieure avec persistance de dent de lait (collection de lhpital dInstruction des Armes Percy, professeur Maille).
Carence en vitamine C
lorigine du scorbut, elle associe un dchaussement dentaire et un syndrome hmorragique avec ecchymoses et ptchies mais aussi des manifestations ophtalmologiques hmorragiques palpbrales, sous-conjonctivales, intravitrennes, rtiniennes, voire orbitaires [9, 12].
Au niveau oculaire elles atteignent la conjonctive. Les premiers symptmes sont ceux dune conjonctivite chronique non spcique. Les bulles conjonctivales et cornennes ont rarement t rapportes. Les stades volutifs sont ceux de la brose sous-conjonctivale avec les symblpharons (bandes breuses entre conjonctive tarsale et bulbaire) et leurs complications graves oculaires par ankyloblpharon. Latteinte buccale est souvent inaugurale dans ces formes.
PATHOLOGIES TOXIQUES COMMUNES AUX DEUX SPCIALITS
Psoriasis
Au cours du psoriasis, latteinte oculaire est retrouve par Pivetti dans 0,28 % des cas. Elle est plus frquente en cas de rhumatisme psoriasique (sous la forme duvite) et peut tre alors associe une localisation gingivale sous la forme de lsions leucokratosiques et lichnodes [25].
Pemphygode
Les maladies bulleuses cutanomuqueuses sont caractrises par la prsence de lsions bulleuses cutanes et/ou muqueuses. Il sagit de pathologies rares parmi lesquelles sont clairement individualises : la pemphigode cicatricielle, la pemphygode (et ses formes cliniques), la dermatose bulleuse IgA linaire, et lpidermolyse bulleuse acquise (syndrome de Stevens-Johnson et de Lyell) (g 4).
Elles sont rapportes pour la minocycline pour des doses cumules suprieures 100 g et une dure longue de traitement. Il sagit de pigmentation intressant la cavit buccale dans plus de 20 % des cas ; en revanche, les dents et le globe oculaire sont plus rarement affects. Des traitements discontinus et une surveillance clinique sont ainsi prconiss lors de thrapeutiques dpassant une anne [8].
Manifestations ophtalmologiques et dentaires dorigine rexe

Elles sont dordre sensitif, moteur, scrtoire, sensoriel, trophique ou encore vasomoteur, comme en atteste le cas dune papillite homolatrale la rtention dune canine suprieure avec persistance de la dent de lait correspondante [15] (g 5).
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Stomatologie
Tableau I. Principaux syndromes associant pathologies oculaire et stomatologique.

Syndrome
Dysgnsies du segment antrieur Axenfeld, Peters, Rieger [1]
Signes ophtalmologiques
Glaucome Hypoplasie du stroma irien Embryotoxon postrieur Corectopie (g 6) Microcorne Hypertrophie congnitale de lpithlium pigment rtinien unique ou multiple (bear tracks) Dans 70 % des cas : Microphtalmie Cataracte Ischmie rtinienne sectorielle Dans 40 % des cas : Colobome uval (g 7) Strabisme Subluxation du cristallin Microcorne Dysgnsie du segment antrieur : glaucome juvnile Strabisme Strabisme Colobome uval Cataracte congnitale Microphtalmie Hidrocystomes palpbraux multiples (g 8) Nvus dOta Htrochromie irienne
Manifestations dentaires
Malpositions dentaires Hypodontie Microdontie Anomalies de lmail dentaire Hypoplasie mandibulaire Hyperostose mandibulaire Anomalies dentaires multiples Hypodontie
Autres
Anomalies urognitales
Polypose adnomateuse familiale (Gardner) [5] Incontinentia pigmenti (syndrome de Bloch-Sulzberger) [21]
Polypose intestinale multiple Cancrisation 100 % Dermatologiques : hyperkratose, dysplasie unguale, alopcie
Syndrome de Goltz
[14]
Malpostition dentaire Dysplasie de lmail dentaire
Orthopdiques : syndactylie, ostopathie strie radiologique
Syndrome de Meyer-Schwickerath ou syndrome oculo-dento-digital [4] Holoprosencphalie [13]
Hypoplasie dentaire
Syndactylie Hypoplasie nasale
Incisive centrale suprieure unique
Retard staturopondral Hypopituitarisme
Syndrome de Schpf-Schultz-Passarge [6]
Hypodontie Canines suprieures coniques Anomalies dentaires
Hypotrichose Hyperkratose palmoplantaire Dystrophie unguale Retard mental (65 %) Taches cutanes caf au lait
Hypomlanose dIto [19]
6 Syndrome de Rieger (collection de lhpital dInstruction des Armes Percy, professeur Maille).
Hidrocystomes palpbraux ; syndrome de Schpf.
Colobome irien (collection de lhpital dInstruction des Armes Percy, professeur Maille).
Elles sont expliques par la richesse des connexions anastomotiques nerveuses entre le nerf trijumeau et les bres sympathiques et parasympathiques. Pour tre retenue, la symptomatologie (nvralgie, larmoiement, troubles de laccommodation, blpharospasme essentiellement) doit disparatre aprs le traitement de lpine irritative dentaire [9, 22, 26].
Syndromes polymalformatifs
Les syndromes polymalformatifs associant anomalies dentaires et ophtalmologiques sont lexpression de la parent em4
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bryologique de lappareil visuel et dentaire, intressant les lments issus des crtes neurales, de lectoderme et des arcs branchiaux. Ils sont trs nombreux ; nous ne citons que les principaux rencontrs en ophtalmologie (tableau I) (g 6, 7, 8). Enn, de manire plus anecdotique, des anomalies dentaires ont t observes dans la maladie de Marfan et la maladie de von Recklinghausen.
Conclusion
Les relations pathologiques entre il et dent peuvent tre observes dans divers cadres nosologiques : des anomalies congnitales aux anomalies acquises, sans oublier leur prsence au cours daffections gnrales. En pratique quotidienne, lophtalmologiste traque linfection dentaire lors du bilan des affections oculaires inammatoires aigus et chroniques. Mme si celle-ci est rarement retrouve, sa recherche mrite dtre effectue puisque son traitement est le plus souvent radical sur laffection oculaire.
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Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 22-038-A-10 23-061-F-10
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Relations pathologiques entre les dents et les sinus maxillaires

T Briche M Raynal M Kossowski JB Seigneuric F Denhez
Rsum. Les relations pathologiques entre les dents et le sinus maxillaire se comprennent par lembryologie. La paroi infrieure du sinus maxillaire est centre par les apex des dents dites sinusiennes : deuxime prmolaire et premire molaire. Ainsi, tout processus pathologique aboutissant la mortication dentaire est source dune pathologie dentaire associe. La physiopathologie de la carie rend compte de ce processus. Cependant, la pathologie iatrogne, celle de la chirurgie pr-implantaire notamment, mais aussi les tumeurs bnignes ou malignes, sont galement responsables de ces sinusites. Une thrapeutique adapte chaque tiologie permet dviter les complications et les squelles dont lincidence mdicolgale reste faible.
Mots-cls : embryologie, ncrose dentaire, sinusite maxillaire, implants.
Introduction
De nombreux processus pathologiques rapports la denture sont observs au niveau des sinus maxillaires, du fait des contacts anatomiques troits entre les sinus maxillaires, par leurs faces infrieures, et les dents dites sinusiennes par lintermdiaire de leurs apex. Les tiologies les plus frquentes sont infectieuses et inammatoires, plus rarement, il sagit de tumeurs bnignes ou malignes. Lessor de limplantologie rend davantage ncessaire la bonne comprhension des relations pathologiques potentielles entre les dents et les sinus maxillaires, pour les prvenir et, au besoin, connatre les traitements appliquer.
Rappel anatomique
[18]
Les sinus maxillaires sont deux cavits paires, plus ou moins symtriques, creuses dans lpaisseur du maxillaire. Elles sont annexes aux fosses nasales avec lesquelles elles communiquent par un ostium, au niveau du mat moyen.
EMBRYOLOGIE ET DVELOPPEMENT DES SINUS MAXILLAIRES
Leurs relations avec les dents se comprennent grce lembryologie. Ltage moyen de la face drive de la partie postrieure du premier arc branchial qui donne les bourgeons maxillaires, latralement, et du bourgeon frontal, mdian, form par la prolifration du msenchyme en avant des vsicules crbrales. Le bourgeon frontal
prsente latralement un paississement local de l ectoblaste qui constitue la placode olfactive. De part et dautre de cette placode apparaissent deux crtes : le bourgeon nasal interne et le bourgeon nasal externe. Le dveloppement en dedans des bourgeons maxillaires va progressivement refouler en dedans les bourgeons nasaux. Les bourgeons nasaux internes vont fusionner et donner le segment intermaxillaire qui deviendra le support des quatre incisives. Ainsi, les incisives nont jamais de rapport avec les sinus maxillaires quelle que soit leur taille. Les bourgeons nasaux externes dcrivent, avec les bourgeons maxillaires, un sillon qui est lorigine des voies lacrymales et du contrefort ou pilier canin. Ces voies lacrymales reprsentent un danger potentiel dans la chirurgie sinusienne, bien quelles soient protges dans leur canal osseux. Paralllement la formation du squelette facial, le stomodeum se cloisonne horizontalement par le dveloppement du palais primaire qui provient du segment intermaxillaire et par le dveloppement du palais osseux secondaire qui provient du dveloppement profond des bourgeons maxillaires lorigine des processus palatins et des futurs cornets infrieurs. Ce palais osseux secondaire est le support des autres dents qui peuvent donc entrer en relation avec le sinus maxillaire. Lapparition du palais secondaire aboutit la sparation de la cavit buccale et de la cavit nasale qui se cloisonne en fosses nasales droites et gauche par la descente d une lame verticale mdiane partir du bourgeon frontal : futur septum nasal. Les cavits sinusiennes se dveloppent sous forme de diverticules de la paroi latrale des fosses nasales. Le diverticule infrieur (entre le cornet infrieur et le futur cornet moyen) est lorigine de lethmode antrieur. Certaines cellules vont shypertrophier et se dvelopper : vers le bourgeon maxillaire : le futur sinus maxillaire ; vers le bourgeon frontal : le futur sinus frontal. Le diverticule suprieur (entre le futur cornet suprieur et le futur cornet moyen) est lorigine du sinus sphnodal et de lethmode postrieur. Le dveloppement des sinus et des dents contribue la morphologie faciale. la naissance, le sinus maxillaire est donc prsent sous la
Thierry Briche : Oto-rhino-laryngologiste des hpitaux des Armes. M Raynal : Oto-rhino-laryngologiste des hpitaux des Armes. Michel Kossowski : Oto-rhino-laryngologiste des hpitaux des Armes, professeur agrg du service de sant des Armes. Jean-Baptiste Seigneuric : Stomatologiste des hpitaux des Armes. Franck Denhez : Chirurgien dentiste des hpitaux des Armes. HIA Percy, clinique doto-rhino-laryngologie et de chirurgie face et cou, 101, avenue Henri-Barbusse, 92140 Clamart, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Briche T, Raynal M, Kossowski M, Seigneuric JB et Denhez F. Relations pathologiques entre les dents et les sinus maxillaires. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Stomatologie, 22-038-A-10, Odontologie, 23-061-F-10, 2003, 10 p.
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Le plancher des sinus maxillaires est habituellement plus bas que le plancher des fosses nasales. Paroi suprieure Elle correspond au plancher de lorbite. Elle est paisse et rsistante en avant : le rebord orbitaire. Elle est mince et fragile en arrire, de forme triangulaire, parfois dhiscente. Elle est limite en avant par le rebord orbitaire, en dedans par lunguis en avant et le bord infrieur de los planum en arrire, en dehors par la suture maxillomalaire dans son tiers antrieur et la ssure orbitaire infrieure dans les deux tiers postrieurs. Elle est parcourue par la gouttire et le canal infraorbitaire, qui nat de la ssure orbitaire infrieure et contient le nerf infraorbitaire. Elle nest pas implique dans la pathologie infectieuse, mais davantage en traumatologie.
Parois dintrt chirurgical

Paroi interne ou paroi nasale
Dents scanner : rapports entre dents et sinus : voir la faible paisseur de la cloison intermdiaire
Sur un os sec, la cavit sinusienne creuse dans los maxillaire est largement ouverte par une chancrure triangulaire sommet infrieur dont les limites sont : en avant le processus frontal du maxillaire avec les voies lacrymales. La paroi mdiale du maxillaire est paisse en avant et mince en arrire ; en arrire, la lame perpendiculaire du palatin. Elle fait un angle de 15-20 avec le plan sagittal et sapplique la face mdiale du maxillaire quelle renforce ; en haut les masses latrales de lethmode. La partie infrieure est cloisonne par la prsence du cornet infrieur qui coupe en diagonale oblique en bas et en arrire. Le mat infrieur correspond la portion situe entre en dedans la face latrale du cornet moyen, en dehors la paroi mdiane du sinus maxillaire, en haut la ligne dinsertion du cornet infrieur. Ce cornet infrieur prsente un processus maxillaire qui descend verticalement et sencastre dans la partie basse de lchancrure sinusienne : sa trpanation est pratique dans la ponction de sinus, sa rsection ralise une matotomie infrieure. Les dangers sont reprsents par les voies lacrymales qui se situent 1 cm de la tte du cornet infrieur en moyenne. La partie suprieure rpond au mat moyen qui est limit en dedans par la paroi latrale du cornet moyen, en haut par la ligne dinsertion de ce cornet moyen, en bas par le dos du cornet infrieur et en dehors par : en avant, le processus frontal du maxillaire, le canal lacrymal, les cellules ethmodale tout antrieures (cellules de lagger nasi) ; en arrire, le palatin ; au milieu, le segment ethmodal qui prsente des reliefs importants ; lunciforme qui simplante dans lethmode antrieur en haut et en avant et descend oblique en bas et en arrire, croisant lchancrure maxillaire et se terminant en arrire par trois expansions : une postrieure vers le palatin, une infrieure vers le cornet infrieur, une suprieure vers la bulle ethmodale qui est une cellule de lethmode antrieur. Son exrse est la clef de la ralisation de la matotomie moyenne ; la bulle ethmodale qui est une cellule de lethmode antrieur. Unciforme et bulle ethmodale dterminent un sillon : la gouttire uncibulaire la partie infrieure de laquelle se draine le sinus maxillaire, et la partie suprieure de laquelle se drainent les cellules ethmodales du systme unciformien et du systme matique dont le sinus frontal. Le mat moyen est donc le mat physiologique. Tous ces lments osseux dterminent des zones dhiscentes qui sont recouvertes de muqueuse sinusienne sur leur versant sinusien et de muqueuse nasale sur lautre versant : les fontanelles.
forme dune fente. Dans les premires annes de la vie, il va subir une croissance antropostrieure. 6 ans, il a la forme du sinus adulte mais reste encore largement ouvert dans les fosses nasales. Ainsi, il nest pas le sige de rtention et la sinusite maxillaire de lenfant nexiste pas. Enn, sa croissance se termine vers 16 ans, aprs lapparition des dents dnitives, sauf pour son extrmit postro-infrieure qui ne prend sa forme dnitive quaprs l ruption des dents de sagesse.
ANATOMIE DESCRIPTIVE (g 1)
Les sinus maxillaires sont des cavits ariennes de forme pyramidale triangulaire base mdiale creuses dans le maxillaire. Leur dimension et leur volume sont variables en fonction du degr de la pneumatisation. Leur capacit moyenne est de 12 cm3, mais elle varie de lordre de 5 20 cm3. Leurs dimensions moyennes sont de 40 mm de haut, 26 mm de profondeur et 39 mm de large. [11] Quelles que soient leurs dimensions, ils sont centrs sur la deuxime prmolaire et la premire molaire de faon constante. On dcrit : deux parois chirurgicales : paroi antrieure et paroi interne ; deux parois impliques potentiellement en pathologie : paroi infrieure et paroi suprieure ou orbitaire ; une paroi postrieure ; un sommet latral, correspondant au processus zygomatique du maxillaire.
Parois dintrt pathologique

Paroi infrieure Elle est centre sur les apex dentaires de la deuxime prmolaire et de la premire molaire. En fonction de la taille du sinus, cette paroi peut tre en relation avec les apex des deux autres molaires, de la premire prmolaire, voire de la canine. Les dents sont loges dans des alvoles creuses dans le maxillaire. La paroi infrieure du sinus se moule littralement sur les apex dentaires dont le relief est parfaitement visible en endoscopie sinusienne. Toutefois, la racine dentaire reste normalement spare de la muqueuse sinusienne par une frange plus ou moins paisse, parfois spontanment dhiscente dos spongieux. Sa lyse par un processus infectieux dentaire, responsable dostite, explique la diffusion possible de linfection vers le sinus maxillaire. La nesse de la paroi peut tre un point de faiblesse lors des traitement radiculaires. Cela peut expliquer la pntration de la dent lors de tentatives dextractions et la pntration de matriel dobturation endocanalaire.
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Linammation de cette muqueuse peut tre responsable de rtrcissement de lostium de drainage, do le connement et la surinfection. Paroi antrieure Elle correspond la face jugale du sinus maxillaire. Cest une paroi ne, grossirement trapzodale sommet infrieur, intercale entre des piliers de grande rsistance :
Processus carieux
Pulpite
Ncrose pulpaire
quilibre
volution selon un mode chronique :
pilier canin en dedans ; pilier maxillomalaire en dehors ; rebord orbitaire en haut ; rebord alvolaire en bas, depuis la canine la deuxime prmolaire. Cette portion est excave. Elle prsente lorice du canal du nerf infraorbitaire sa partie suprieure, 5-10 mm sous le rebord orbitaire. Elle est parcourue de canalicules osseux : nerveux pour les nerfs alvolaires suprieur et antrieur qui naissent du nerf infraorbitaire et sont destins aux incisives et aux canines, et pour le nerf alvolaire suprieur et moyen, inconstant, destin la premire prmolaire ; vasculaires. Cette paroi contient des dbris paradentaires qui peuvent donner des kystes, et les germes des dents dnitives chez lenfant. Cette paroi peut tre trpane pour examen endoscopique. Ce geste peut tre combin un abord endonasal. Sa large ouverture ralise la voie de Caldwell Luc.
volution selon un mode aigu :
granulome kyste
desmodontite septique abcs dentaire
Sinusite maxillaire dorigine dentaire
Physiopathologie des sinusites maxillaires dorigine dentaire.
Paroi postrieure
La paroi postrieure du sinus maxillaire est convexe dans tous les sens. Elle rpond la tubrosit maxillaire qui spare le sinus de la fosse infratemporale. ce niveau, le prioste est dcollable. En raison de lobliquit du plancher orbitaire, elle est plus haute en dedans quen dehors. En bas, elle se poursuit en pente douce avec la paroi infrieure. Cest une paroi paisse (2 mm) perfore en dehors par le canal dentaire suprieur et postrieur qui contient le nerf du mme nom, destin aux molaires, et en dedans, le canal grand palatin qui contient le nerf du mme nom et lartre palatine descendante. La trpanation de la portion mdiale de cette paroi postrieure permet daccder la fente ptrygopalatine et son contenu (ganglion ptrygopalatin et artre maxillaire).
une dentinogense secondaire est possible par raction pulpaire. Lactivation des odontoblastes aboutit alors une obturation des tubuli dentinaires et une rtraction du parenchyme pulpaire pour laisser place une nodentine, cela ralisant une vritable barrire minralise vis--vis de lagression. Cependant, lorsque le processus carieux est plus agressif, le mcanisme de dfense est inoprant et lenvahissement bactrien seffectue, notamment par ces mmes tubuli dentinaires. Le processus inammatoire dclench par lagression bactrienne entrane une hyperhmie pulpaire responsable de pulpopathies. De nombreuses classications concernant les pulpopathies sont proposes, cependant, nous nenvisageons que la pulpite irrversible dont lintrt tiopathognique est directement rattach notre propos. Lischmie provoque par lhyperhmie pulpaire conduit un processus irrversible de dgradation du parenchyme aboutissant la ncrose. Il faut noter que linvasion de la pulpe en voie de ncrose par les bactries peut, certes, se faire par cavitation carieuse, mais se nest pas le seul processus. Lanachorse constitue une autre voie dinvasion : au cours dune bactrimie, les micro-organismes pntrent par lapex dans le tissu pulpaire en voie de mortication incapable de se dfendre face lagression.
Pathologies infectieuses priapicales

Pathologies infectieuses aigus
Desmodontite septique
La dent est sensible la percussion, la diffusion du processus infectieux conduit une inammation du ligament alvolodentaire, entranant une lgre extrusion de la dent responsable de douleur au moindre contact occlusal. ce stade, il ny a pas encore de tumfaction objectivable.
Pathologie infectieuse et inammatoire

Les sinusites maxillaires dorigine dentaire rsultent de la propagation dun processus inammatoire ou infectieux dune dent antrale la muqueuse du sinus maxillaire.
PHYSIOPATHOLOGIE DES FOYERS INFLAMMATOIRES ET INFECTIEUX DENTAIRES (g 2)
Abcs ou cellulites dorigine dentaire

La diffusion du processus infectieux se poursuit par voie apicale au sein des tissus mous. Les signes gnraux sont frquents, une tumfaction exobuccale et endobuccale est presque toujours prsente. La dent causale est souvent mobile et douloureuse la moindre percussion. Les formes cliniques sont multiples et peuvent prsenter des tableaux svres lorsquils voluent sous formes diffuses. La ncrose pulpaire volue presque irrmdiablement vers une complication priapicale aigu ou chronique ; le passage de lun lautre tant frquent. Pathologies infectieuses chroniques (cf Tumeurs bnignes odontognes) Ce sont : le granulome apical ; le kyste apical.
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Carie dentaire
Elle est le rsultat dun processus bactriologique qui aboutit la destruction des tissus durs de la dent (lmail et la dentine).
Atteinte du parenchyme pulpaire

Aprs avoir franchi la couche dmail, le processus carieux se poursuit de faon plus active au sein de la dentine qui prsente un degr de minralisation bien infrieur celui de lmail et une trame organique plus importante. Dun point de vue histoembryologique, on ne peut pas dissocier vritablement dentine et tissu pulpaire. Il sagit dun mme complexe. Face une carie faiblement volutive,
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Cest seulement partir du stade de ncrose quune dent antrale peut tre lorigine dune contamination bactrienne, par un processus infectieux aigu ou chronique, du sinus maxillaire. Une dent qui rpond aux tests de vitalit de faon normale (cas dune dent saine) ou exacerbe (carie avance, pulpite...) ne peut tre, ce stade, responsable dune sinusite dorigine dentaire.
Propagation de linammation dentaire la muqueuse sinusienne

Les mcanismes de survenue de la sinusite maxillaire dorigine dentaire ont t exposs par Terracol qui distingue plusieurs tapes : aprs carie dentaire atteignant la pulpe, linfection gagne lapex de la racine dentaire ralisant une desmodontite septique. Celle-ci peut voluer soit vers un granulome ou un kyste radiculodentaire qui va sorganiser sur un mode chronique, soit vers une ostite du plancher, prlude la constitution dune collection sous-muqueuse. Cette collection sous-muqueuse peut souvrir dans la cavit sinusienne soit de manire brutale, ralisant par continuit lempyme du sinus avec atteinte limite de la muqueuse, soit de manire progressive par contigut ralisant une sinusite maxillaire aigu suppure. La relation de cause effet entre les foyers inammatoires ou infectieux dentaires est difficile tablir ; deux tudes cliniques [5, 6] font tat dune diminution considrable de lhypertrophie radiologique de la muqueuse maxillaire aprs traitement de la pathologie priodontale, une tude histologique [13] sur pices dautopsie montre que des foyers infectieux dentaires saccompagnent frquemment de signes histologiques dinammation de la muqueuse maxillaire.
SINUSITES MAXILLAIRES AIGUS
[12, 14]
vasoconstricteurs et mouchage, il est souvent possible de reprer le pus dans le mat moyen et/ou sur le dos du cornet infrieur. En cas de doute, ou si lon souhaite raliser un prlvement dirig dans le mat moyen vise bactriologique, le recours lendoscope rigide est souhaitable. La pulvrisation dun anesthsique local associ un vasoconstricteur prcde le passage de lendoscope de 4 ou 2,7 mm vision directe 0 ou oblique 30. Lexamen du mat moyen retrouve un dme du processus unciforme, de la partie infrieure de la bulle et du cornet moyen, recouvert de scrtions purulentes ; une aspiration ne permet le reprage de lostium maxillaire qui apparat en rgle fonctionnel.
volution
En labsence de traitement ou si celui-ci est inadapt, lvolution peut se faire vers : la pansinusite antrieure ethmodo-fronto-maxillaire avec rhinorrhe purulente et ftide avec, lexamen, un mat moyen trs dmati, inammatoire, ml du pus franc ; la chronicisation.
Principes du traitement
Il repose sur le traitement de la dent causale et sur une antibiothrapie probabiliste de premire intention, vise sinusienne et ventuellement drainage sinusien par ponction diamatique et mise en place dun drain temporaire pour faciliter les irrigations.
SINUSITES MAXILLAIRES CHRONIQUES
Le diagnostic de sinusite dorigine dentaire est tabli aprs reconnaissance de lexistence de la sinusite, puis rattachement de cette sinusite une cause dentaire. Un syndrome gnral fbrile est frquent.
Lpisode infectieux aigu, douloureux, est gnralement oubli du patient ou est pass inaperu.
Signes cliniques
Dans la majorit des cas, les foyers sont des lsions chroniques latentes qui ne prsentent pas ou peu de signes subjectifs.
Signes cliniques
Les signes fonctionnels sont identiques ceux dune sinusite aigu classique avec cependant trois particularits : lunilatralit de linfection ; la rhinorrhe ftide lorigine dune cacosmie homolatrale ; les douleurs dentaires, particulirement vives lexamen dentaire.
Examen clinique
Pulpite chronique Le diagnostic est beaucoup plus difficile car la douleur est attnue ou inexistante. Lexamen clinique, bas seulement sur des donnes subjectives du patient concernant la sensibilit de la dent, ne permet pas didentier avec certitude les lsions pulpaires. Des mthodes objectives (mesure de la temprature de la dent, de la quantit de lumire qui pntre travers la couronne, de la pression intrapulpaire, de la rsistance lectrique de la dent) sont du domaine de la recherche. Pathologies priapicales chroniques Les symptmes sont inexistants ou oublis. Lorthopantomogramme est systmatiquement complt par des radiographies priapicales en double incidence, orthogonale ou oblique : elles retrouvent un lger largissement de lespace desmodontal avec disparition de la lamina dura ; une zone priapicale radioclaire ronde, ou en croissant de quelques millimtre, contour net, est caractristique dun granulome priapical ; le kyste radiculodentaire a un diamtre plus volumineux, parfois cern dun trait radio-opaque de sclrose osseuse. Actuellement, le dentascanner permet un diagnostic plus prcis et plus sr [4, 16] ; cest un logiciel de reconstruction dentaire partir dune seule pile de coupes axiales ; les coupes coronales directes sont vites car ininterprtables en raison de la prsence de corps mtalliques (couronnes, amalgames,...). Cet examen est de courte dure, peu irradiant et peu contraignant pour le patient, de ralisation automatise, simple et rapide pour le praticien. Elles surviennent toujours sur des dents morties.
Examen clinique
Pulpite aigu Elle survient sur des dents vivantes. Les douleurs sont lancinantes, dune intensit dabord modre, puis trs vives empchant le sommeil ; dabord intermittentes, puis permanentes ; localises la dent avec possibilit dirradiation et de phnomnes rexes associs (larmoiement, rougeur). lexamen, on retrouve une douleur la percussion dentaire ; les tests de vitalit pulpaire restent normaux au dbut, mais disparaissent lors de lvolution vers la ncrose pulpaire. Desmodontite septique Elle survient toujours sur des dents morties. Les douleurs spontanes, pulsatiles, trs vives, continues avec des paroxysmes, sont majores par le contact avec la dent antagoniste ou laliment. Laspect terne de la couronne avec raction ngative aux tests de vitalit pulpaire voque une mortication de la dent. Examen des fosses nasales La rhinoscopie antrieure laide dun spculum et au miroir de Clar conrme la congestion des cornets et la prsence de scrtions purulentes obstruant la fosse nasale. Aprs instillation de
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volution
Non traites, ces affections chroniques voluent vers la stulisation, la formation dabcs de voisinage et la perte des dents causales. Les cellulites cervicales dorigine dentaire constituent un mode de complication pouvant menacer la vie du patient.
Principes du traitement
[9]
Le principe est identique celui des affections aigus, mais avec des procdures chirurgicales plus lourdes.
FORMES CLINIQUES SELON LE GERME
Les germes habituellement responsables de la plupart des sinusites maxillaires dorigine dentaire sont reprsents par les germes anarobies, des streptocoques, des Neisseria, des fusiformes.
Aspergillose
[1]
Si la pathogense des sinusites fongiques est manifestement plurifactorielle, ces infections apparaissent dorigine dentaire dans plus de la moiti des cas [1]. Aspergillus fumigatus, plus rarement Aspergillus niger sont les responsables sous nos latitudes, tandis quAspergillus avus est lagent causal au Soudan. Les facteurs favorisants sont reprsents par la prsence de pte dentaire dans le sinus (association observe plus dune fois sur deux) et par limmunodpression dtiologies virale, hmopathique ou chimiothrapique. La rhinorrhe chronique homolatrale plus ou moins ftide, parfois noirtre et sanglante, est beaucoup plus caractristique. Lendoscopie peut reconnatre la masse myclienne noirtre avec des zones blanchtres ou vert jauntre, parfois caseuse mais peu adhrente, lors du lavage. Lopacit radiologique peut tre diffuse ou localise, sous forme dimages arrondies isoles ou multiples, au sein de laquelle la prsence de pte dentaire fait fortement voquer le diagnostic. Seule lidentication bactriologique, avec prsence de laments mycliens lors de lexamen direct du prlvement, a une valeur diagnostique. Certaines formes pseudotumorales se caractrisent par lenvahissement plus ou moins rapide des structures voisines (orbite, fosses nasales) et des hmorragies rgionales voquant un processus malin avec lyse osseuse des parois du sinus.
trompeurs, sous forme datteinte distance : oculaire (iritis, idocyclite, uvite, papillite), articulaire (arthrite), rnale (glomrulonphrite), ou cardiaque (valvulopathie), dermatologique (eczma, acn rosace), manifestations de linfection focale. Lexamen dentaire soigneux recherche : des algies dentaires spontanes ou provoques par le contact du chaud ou du froid, une parodontite (tartre, pyorrhe gingivale, mobilit dentaire) des signes dinfection apicale chronique au niveau dune dent antrale (couronne gristre, douleur la mobilisation, la pression ou la percussion horizontale et verticale, perte de la sensibilit explore au pulpotesteur). La radiographie en incidence de Blondeau montre au niveau des sinus maxillaires des opacits le plus souvent unilatrales, parfois localises au bas-fond sinusien sous forme dimage arrondie isole (image en soleil levant ou couchant) parfois multiple, polylobes ou en cadre, mais sans altration osseuse des parois. Le dentascanner objective nettement les rapports sinusodentaires et contribue rsoudre efficacement le problme de la responsabilit dentaire. Lexamen dentaire retrouve facilement la ou les dents responsables.
SINUSITES MAXILLAIRES BILATRALES
Elles reprsentent des piges diagnostiques car elles orientent prfrentiellement vers la recherche dune pathologie de terrain.
FORMES RCIDIVANTES
Elles rsultent de la mconnaissance ou dune non-strilisation du foyer dentaire, voire de la prsence dune dent ectopique [8].
TRAUMATISMES
Une sinusite maxillaire aigu par surinfection dun hmatome intrasinusien peut survenir aprs luxation dentaire intrasinusienne. Ce sont : les accidents de germectomie suprieure chez lenfant ; les accidents dextraction des dents de sagesse incluses ; le dpassement de traitement canalaire ; la sinusite postimplantaire.
DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL
[2]
Actinomycose
Ce syndrome de sinusite maxillaire chronique saccompagne dune tumfaction gnienne caractre inltrant progressif avec stulisations multiples du sillon gingivojugal ; latteinte initiale peut tre un apex dentaire, do sourd un pus grumeleux vocateur sil contient des grains jaunes. La culture en milieu anarobie conrme le diagnostic qui reste cependant exceptionnel.
FORMES CLINIQUES SELON LGE
Manifestations dentaires dorigine sinusienne

Les pathologies sinusiennes peuvent tre responsables de troubles dentaires. Dans ce cas, lexamen odontologique est ngatif, il ne permet pas de mettre en vidence dtiologie dentaire. On qualie ces manifestations sinusiennes rpercussion dentaire dodontalgies sinusiennes. Elles se caractrisent par des douleurs irradies lensemble des dents antrales du ct du sinus maxillaire incrimin. On distingue comme causes possibles : une atteinte nerveuse par compression ou lsion dune branche du nerf maxillaire au cours de son trajet intrasinusien ; une lsion des rameaux sympathiques, entranant une raction au niveau de la pulpe dentaire et/ou du desmodonte ; la propagation de processus inammatoire ou infectieux de proche en proche atteignant la dent par son extrmit apicale, surtout quand il existe des rapports anatomiques trs intimes entre les dents antrales et le sinus.
Lostomylite du nourrisson de moins de 6 mois est devenue trs rare ; point de dpart gingival, linfection se dveloppe dans le tissu osseux car le sinus maxillaire nest pas encore individualis. Le syndrome gnral infectieux est associ un dme inammatoire de lhmiface avec stulisation rapide des tguments. Les sinusites maxillaires ne sobservent pas avant la survenue des dents dnitives.
FORMES CLINIQUES SELON LINTENSIT
Sinusites rhinognes
Il sagit des formes attnues : les signes cliniques sont : larvs, car les douleurs sont discrtes sinon absentes, la rhinorrhe postrieure intermittente peu abondante, source de paresthsies pharynges, de toux et de crachats matinaux, dhaleine ftide sans altration de ltat gnral ; Sinusite maxillaire aigu Le plus souvent bilatrale, elle survient au dcours dun coryza aigu, la rhinorrhe purulente reste non ftide. Lexamen dentaire ne retrouve pas de foyer infectieux initial. Une rhinorrhe ftide unilatrale doit faire voquer un corps tranger ou un rhinolithe de la fosse nasale.
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Kyste odontognique.
Odontome.
Dent incluse. Kyste pricoronaire.
Kyste odontognique.
La croissance kystique est gnralement asymptomatique.
Kystes radiculodentaires
Ils trouvent leur origine dans une infection dentaire ou dans une anomalie de dveloppement. Les kystes apicaux sont de loin les plus frquents et se dveloppent prfrentiellement partir dune dent ncrose et infecte, plus rarement partir dune dent ayant bnci dun traitement endodontique plus ou moins bien ralis. On diffrencie le kyste apical du granulome par laspect lacunaire arrondi plus volumineux bien limit, avec un liser de bordure radio-opaque.
Mucocle : complications de la chirurgie sinusienne.
Amloblastome
Plus gnralement observ la mandibule, on en dcrit cependant quelques localisations au maxillaire, en rgion molaire au niveau sinusal et pelvinasal. De croissance lente, le processus ostolytique aboutit une soufflure des corticales avec mobilisation des dents bordantes. Radiologiquement, laspect en bulles de savon tmoigne de cloisons de refend. Le traitement est chirurgical. Lexrse doit tre large devant cette tumeur bnigne agressive, inltrante et haut pouvoir de rcidive.
Sinusite maxillaire chronique Le bilan endoscopique et tomodensitomtrique rvle labsence de pathologie dentaire, mais une possible entrave mcanique la ventilation du sinus (dviation septale, anomalie des cornets, pathologie du mat). Cependant, le rle du septum nasal dans la pathognie ou comme facteur favorisant de la sinusite maxillaire chronique nest pas dmontr [3].
Kystes pidermodes (g 7)
Ils sont parfois observs au maxillaire et ont comme origine des reliquats pithliaux. Ils apparaissent sous forme dune tumfaction entranant parfois des dplacements dentaires, mais leur dcouverte peut tre galement fortuite au dcours dun examen radiologique de type panoramique dentaire. En imagerie, la lsion osseuse apparat comme une lacune avec une bande de condensation priphrique nette refoulant la paroi osseuse du sinus qui reste longtemps non envahi. Il nest pas rare que le processus ostolytique soit centr par une dent incluse. Le traitement chirurgical suppose ensuite un contrle radiologique rgulier car les rcidives sont frquentes.
PATHOLOGIE MALIGNE
Pathologie tumorale
TUMEURS BNIGNES DORIGINE ODONTOGNE
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Kystes folliculaires ou pricoronaires

Ils se dveloppent partir dûne dent dnitive en situation incluse (dent de sagesse, canine). Lvolution pathologique du sac folliculaire qui entoure naturellement la couronne aboutit une lyse osseuse. Le processus est volutif et il nest pas rare dobserver au maxillaire un envahissement sinusal ou nasal.
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Les tumeurs malignes des sinus de la face, reprsentent un groupe peu important des cancers des voies arodigestives suprieures. Elles se dveloppent aux dpens soit de la muqueuse de recouvrement, soit des structures de soutien cartilagineuses ou osseuses.
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Les cancers pidermodes reprsentent 75 % de ces tumeurs. Ils ont la particularit de prsenter une moindre frquence de mtastases ganglionnaires cervicales (ladnopathie rvlatrice est rare), et gnrales (poumon, foie, os). Leur pronostic est surtout li limportance de lextension locale. Celle-ci est longtemps silencieuse, le cancer stendant dans des cavits. Globalement, la survie 5 ans est de 25 %. Les signes cliniques vocateurs sont : des signes unilatraux de rhinosinusites avec pistaxis chez lhomme de 50 ans ; des douleurs : une cphale banale par sinusite ractionnelle, des odontalgies et des troubles sensitifs par atteintes des branches du nerf trijumeau ; des signes oculaires plus rares car traduisant un envahissement orbitaire ; des signes buccodentaires qui attirent lattention : un dchaussement dune dent, la perte dune prothse, une voussure du palais dur, une soufflure dun rebord alvolaire, un saignement chronique. Le traitement associe la chirurgie et la radiothrapie Dautres tumeurs malignes peuvent se rencontrer : les sarcomes squelettognes dont lvolution et le traitement ne sont pas diffrents de ceux des carcinomes pidermodes. Ils surviendraient un ge plus prcoce ; les lymphomes dont le traitement associe ou non la chimiothrapie et la radiothrapie en fonction du typage histologique ; les mlanomes malins qui sont traits par association chimiothrapie, chirurgie et radiothrapie. Sur le plan pratique, ces cancers posent le problme de leur extension vers linfrastructure du sinus maxillaire avec destruction de la paroi infrieure. La reconstruction aprs lexrse chirurgicale dpend de limportance de la rsection, elle utilise toujours une plaque palatine avec un comblement de la perte de substance avec du silicone ou avec une rsine molle, avant ralisation dune prothse dnitive. La prise en charge chirurgicale est optimise avec lassociation des diffrentes spcialits : chirurgiens dentistes, chirurgiens maxillo-faciaux et oto-rhino-laryngologistes.
Ce mcanisme permet de comprendre que les arodontalgies peuvent concerner des dents saines.
PATHOLOGIE IATROGNE
Traitement et chirurgie endodontique

Traitements endodontiques des dents antrales Le traitement endodontique consiste pratiquer lêxtirpation du paquet vasculonerveux de la dent et dobturer la totalit du ou des canaux radiculaires, en respectant le priapex. On dnit ainsi la biopulpectomie lorsque le traitement est ralis sur une dent vivante, et la pulpectomie lorsque ce dernier est effectu sur dent ncrose.
Indications :
Ce sont : les pulpites ; les ncroses pulpaires ; les pathologies priapicales (plus ou moins en association avec une chirurgie endodontique) ; les traitements canalaires avant prparation coronaires vises prothtiques ; les traumatismes alvolodentaires : fractures dentaires avec exposition pulpaire, luxation dorganes dentaires avec rupture du paquet vasculonerveux.
Principes thrapeutiques
Le traitement endodontique rpond un protocole bien dni visant liminer la totalit de la pulpe dentaire camrale et radiculaire. partir dune longueur de travail tablie radiologiquement ou laide dun localisateur dapex, des limes et racleurs de diamtres progressifs alsent les canaux radiculaires. Un largissement est ainsi obtenu avec un cne darrt idalement tabli 0,5 mm de la limite apicale. Lobturation canalaire est ralise la gutta percha plus ou moins pte dobturation loxyde de zinc Eugnolt, selon des techniques de condensation latrale, verticale ou mixte. Le but est dobtenir une obturation dense et complte de lensemble de lendodonte en respectant le priapex.
Complications iatrognes
Au cours des diffrentes manipulations, les techniques dalsages et dobturations peuvent tre gnratrices deffets iatrognes par excs ou dfaut de traitement. Complications iatrognes par dfaut. Le dfaut de traitement dune partie ou de la totalit dun canal dentaire conduit un espace vacant constituant un rservoir bactrien potentiel plus particulirement favorable au dveloppement dune ore bactrienne anarobie et mobile. Celle-ci peut conduire, plus ou moins long terme, lapparition et au dveloppement dune pathologie priapicale selon un mode aigu ou le plus souvent chronique (granulome et kyste). Le sinus proche peut ainsi tre contamin. Complications iatrognes par excs. Le non-respect des limites du priapex par dpassement instrumental (lime, racleur, lentulo) et/ou dbordement du matriel dobturation canalaire au-del de lextrmit radiculaire (parfois mme directement dans le sinus maxillaire par effraction du plancher et de la muqueuse associe, constitue galement une tiologie frquente dapparition de pathologies priapicales et/ou directement dinfections sinusales
Pathologie traumatique
BAROTRAUMATISMES
Lexposition aux variations pressionnelles peut engendrer des douleurs dentaires : les arodontalgies ou barodontalgies. Leur origine est mal connue : rle de la dilatation de gaz intracanalaire en cas dobturation incomplte ; pulpite, kyste priapical. Les relations entre sinus et dents peuvent expliquer certaines douleurs dentaires en relation avec un barotraumatisme sinusien qui rsulte dun dfaut dquilibration des pressions entre le sinus et le milieu extrieur. Ces douleurs dentaires surviennent plus frquemment en monte (dcompression) [17]. Lors de la monte, la diminution de la pression ambiante se traduit par une augmentation des volumes gazeux (loi de Boyle-Mariotte : P V = constante). La bonne permabilit de lostium permet lexcs de volume gazeux de svacuer. Une pathologie ostiale qui empcherait lair de senfuir entranerait une relative surpression dans le sinus du fait de laugmentation des volumes dans cette cavit inextensible. Cette surpression a t incrimine dans la stimulation du nerf alvolaire suprieur [7].
Facteurs favorisants
Anomalies ou particularits anatomiques de lendodonte. Ce sont :
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canaux courbes difficiles daccs ; delta apical ; canal latral ; 4e canal frquemment dcrit sur la premire molaire maxillaire souvent non traite dans les actes dendodontie. Dents immatures. Chez lenfant, la dent dnitive prend place sur larcade alors que lapexogense nest pas termine (3 ans sont encore gnralement ncessaires). Lextrmit radiculaire est particulirement large, favorisant, lors des traitements endodontiques, les dpassements instrumentaux et de matriel dobturation. Cest pourquoi, il faut gnralement privilgier des traitements provisoires lhydroxyde de calcium qui permettent de terminer lapexogense avant denvisager une obturation canalaire dnitive dans de meilleures conditions. Chirurgie endodontiques des dents antrales
La prsence de bulles dair dans lalvole aprs lavulsion en est le premier signe. Sous anesthsie locale, la manuvre de Valsalva peut la conrmer par la fuite dair travers lalvole de la dent qui vient dtre extraite. La prsence dune pistaxis doit galement la faire suspecter. Enn, on peut raliser lexploration prudente de lalvole la curette ou avec une ne canule daspiration. La communication bucconasale (CBN) peut survenir lors de lavulsion de dents ectopiques (en particulier canines incluses dans le palais).
Implants dentaires
Principes et technique Un dentement maxillaire peut tre trait par une rhabilitation prothtique implantoporte, sous rserve dun bilan primplantaire complet comprenant notamment un dentascan an de dterminer la quantit dos disponible transversalement et longitudinalement compatible avec la pose dîmplants dentaires. Aprs abord muqueux crestal, los maxillaire est for au diamtre des xtures prvues aux emplacements prdtermins partir des images scanographiques. Le ou les implants sont ensuite positionns.
Principe
Gnralement associe au traitement canalaire de la dent concerne, la chirurgie endodontique vise liminer le processus granulomateux ou kystique dvelopp aux dpens du priapex. Par un abord muqueux et une corticotomie limite, un curetage de la lsion osseuse est ralis, ainsi quune rsection apicale de la racine dentaire concerne. Une obturation, dite a retro du noapex, permet dobtenir une tanchit de la nouvelle limite apicale.
Ce sont : un forage trop profond avec pntration endosinusale par dfaut de manipulation ou erreur dinterprtation dimentionnelle du dentascan ; une insertion en partie endosinusale de lextrmit apicale de limplant dentaire. Ces vnements peuvent tre lorigine, dune part, dun chec de la thrapeutique implantaire par dfaut dosto-intgration, et dautre part, dune infection sinusale. Il est cependant admis quun dpassement endosinusal de limplant de 1 2 mm sans effraction de la muqueuse peut tre tout fait bien tolr.
Lors de la voie dabord, et plus particulirement de la corticotomie gnralement vestibulaire, une effraction de la paroi externe ou infrieure du sinus maxillaire nest pas exceptionnelle. La rsection apicale et lobturation a retro, peuvent tre lorigine dune projection endosinusale de matriel dobturation dentaire ou de reliquats dapex.
Par avulsion dentaire

Projection dune dent dans le sinus maxillaire Lors dune manuvre mal contrle ou lorsque la dent se brise au moment de llvation ou de lavulsion, une partie de la dent ou sa totalit peut tre propulse hors de son alvole et chapper au contrle de loprateur. La projection dans le sinus maxillaire doit faire lobjet dune tentative de rcupration immdiate. Le patient est plac en position assise. Un clich rtroalvolaire ralis au fauteuil permet de localiser rapidement la dent ou le fragment perdu. Si celui-ci est sur le plancher, une tentative de rcupration immdiate de rcupration peut tre mise en uvre par voie alvolaire ventuellement largie. Lacharnement est viter : labsence de complications infectieuses sinusiennes peut faire prfrer labstention et la surveillance. Une intervention diffre est alors prfrable pour le confort du patient et de loprateur. Celle-ci peut tre ralise par diffrentes voies daccs en fonction de la position de llment rcuprer (voie vestibulaire, maxillaire type Caldwell-Luc). Communication buccosinusienne ou communication bucconasale La communication buccosinusienne (CBS) peut tre rencontre lors de lavulsion de dents antrales dont les racines entretiennent un rapport troit avec la cavit sinusienne (en particulier les molaires et prmolaires maxillaires). Le bilan radiographique pralable permet souvent de prvoir ce risque et den informer le patient. Dans ce cas, une gouttire souple peut tre ralise au pralable ; elle permettra de protger la zone sensible aprs lintervention contre les tics daspiration ou de succion et contre lagression dventuels dbris alimentaires.
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Chirurgie primplantaire : greffe sinusienne vise primplantaire

Technique opratoire Labord sinusien est ralis classiquement par la trpanation de la paroi antrieure de los maxillaire selon un abord vestibulaire (la paroi antrieure du sinus maxillaire est dgage par le dcollement dun lambeau muqueux de pleine paisseur). La muqueuse sinusienne est ensuite dcolle de proche en proche an de crer un espace qui va accueillir le ou les greffons. Une des techniques actuelles frquemment utilise consiste raliser un toit pour la greffe : un greffon osseux est impact de manire horizontale dans la paroi et la lumire du sinus maxillaire. Des copeaux dos sont fouls progressivement an de combler lespace vide sous-jacent. Le site est ferm de faon tanche et sans tension. Complications
Complications peropratoires
Effraction ou brche de la muqueuse sinusienne. Il sagit de la complication peropratoire la plus souvent rencontre. Une brche trop importante non traite peut dune part favoriser linfection du greffon, dautre part laisser passer des fragments de greffes librs dans le sinus qui peuvent, le cas chant, obstruer lostium. Hmorragie peropratoire. Lhmorragie due la lsion dun petit vaisseau de la muqueuse peut survenir. Elle est gnralement simple juguler (compression, coagulation, etc).
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Lsions dentaires. La ralisation dune fentre osseuse de grande dimension et la rduction du capital osseux peut entraner des dlabrements prjudiciables aux organes dentaires voisins.
Complications prcoces
Elles sont reprsentes par le lchage des sutures et lexposition du greffon, les infections.
Les limites cette technique sont soit lpaisseur de la cloison osseuse impossible trpaner, soit limpossibilit dintroduire la fois les optiques et les micro-instruments, obligeant saider dun abord complmentaire. Enn, cette technique nest pas fonctionnelle pour le sinus maxillaire.
Matotomie moyenne
Elle est indique pour extraire les aspergilloses sinusiennes, la pte dobturation, les kystes et polypes, les corps trangers, traiter les sinusites rptition unilatrale rsistantes aux traitements mdicaux bien conduits. La technique : deux techniques sont possibles, soit darrire en avant, soit davant en arrire. La technique darrire en avant dbute par une ponction du mat moyen par une pince longue et coude pntrant le sinus maxillaire et crant une matotomie agrandie par lemploi dune pince emporte-pice, vers lavant jusqu la gouttire lacrymale constitue dos dur quil faut respecter. La technique davant vers larrire consiste reprer le processus unciforme dont le bord antrieur est palp et apparat en saillie. Puis, une incision verticale depuis son insertion sur le conduit lacrymonasal est prolonge en bas et horizontalement jusqu lostium du sinus maxillaire. Lunciforme est ensuite lux en dedans et sectionn horizontalement son insertion suprieure ouvrant largement le sinus maxillaire. On peut, si besoin, sagrandir vers le bas aux dpens du cornet infrieur ou saider dune matotomie infrieure. Les bords de cette matotomie sont rgulariss. Les limites et les dangers sont reprsents par leffraction de la gouttire lacrymale, lexistence dun cornet moyen courbure inverse ou pneumatis en couche bulleuse, un geste complmentaire sur ce cornet facilite alors cette intervention. De mme, la correction pralable dune dviation septale peut tre ncessaire pour librer le champ opratoire. Les soins postopratoires sont simples : la mise en place dun drainage du sinus par un tube de polythylne est ncessaire, la mise en place de pommade ou de mche grasse ou de tampons divers est affaire de chacun ; ils ne sont pas indispensables alors que les soins locaux par lavages des fosses nasales avec du srum physiologique le sont. Une rhinorrhe muqueuse postrieure peut sobserver dans les 2 3 mois postopratoires, mais ne ncessite pas de traitement particulier.
TRAITEMENT DE LA DENT CAUSALE
Complications retardes
Il pourra sagir de rsorption osseuse ou de mobilisation de la greffe ou dinfection sinusienne distance. Van den Bergh prcise le risque de dysfonction sinusienne que pourrait entraner une greffe avec un toit trop haut situ, o lobstruction de lostium par un fragment de greffe libre dans le sinus. En effet, lobturation secondaire de lostium empche le drainage de la cavit sinusienne, favorise le dveloppement de lactivit bactrienne dans un espace devenu clos. Il peut galement survenir une communication buccosinusienne. La communication buccosinusienne intervient le plus souvent dans un contexte infectieux (immdiat ou retard).
Squelles
La prennisation dune infection locale peut engendrer une sinusite chronique. Plusieurs auteurs rapportent le dveloppement de kystes intrasinusiens ou mucocles conscutifs des interventions sur le sinus maxillaire (g 5).
Thrapeutiques
CHIRURGIE ENDONASALE
[10]
La chirurgie endonasale a connu un essor rcent avec lutilisation du microscope opratoire puis de plus en plus dsormais par optiques rigides. Elle ncessite une source de lumire froide puissante, et utilise une micro-instrumentation adapte couple une indispensable imagerie tomodensitomtrique propratoire. Cette chirurgie est dsormais ralise en routine et peut saider dun couplage avec une camra vido, loprateur se guidant soit en direct, via loptique, soit directement sur lcran du moniteur. Lanesthsie est le plus souvent gnrale, mais peut tre aussi locale et renforce, ce qui ne dispense pas de la prsence dun anesthsiste. Ces interventions doivent se raliser au bloc opratoire. Une prparation des cavits nasales est indispensable : aprs mchage de 10 minutes laide de lidocane 5 % naphazoline pour obtenir une rtraction muqueuse la plus complte, on inltre en sous-muqueux le site opratoire laide de lidocane 1 % adrnaline au 1/25 000. Certains prfrent lutilisation de cocane dilue au tiers, prparation magistrale premption courte.
Le traitement endobuccal consiste soit traiter la dent causale : traitement endodontique plus ou moins associ la rsection apicale et lobturation a retro, soit en lavulsion de lorgane dentaire.
ABORD TRANSFACIAL
Matotomie infrieure
Elle est indique pour lablation de corps trangers de kystes infects du fond du sinus maxillaire et permet lexamen de la muqueuse et des biopsies. Elle permet la mise en place de drains type Albertini, en polythylne pour des soins ultrieurs. La technique : elle dbute par une ponction diamatique 1 cm en arrire de la tte du cornet infrieur, permettant une sinusoscopie ventuelle. Une pointe coagulante peut tre utilise ; puis, avec une pince emporte-pice, lorice est agrandi vers lavant et vers le bas. La limite postrieure est los palatin qui est dur, nettement perceptible dans la pince ; la limite antrieure est la zone de lorice lacrymal situe en antrosuprieur quil faut absolument viter de lser.
Voie de la fosse canine

Elle est indique pour raliser une sinusoscopie ou lexrse dun kyste ou dun polype, elle est formellement proscrire en cas de sinusite aigu ou de cancer sinusien. La technique : aprs reprage de la fosse canine en dehors de la bosse canine, on inltre en sous-muqueux de la lidocane 1 % adrnaline. Un volet muqueux de 1 cm de ct est dcoup, charnire suprieure, en ruginant la paroi du sinus pour en permettre la trpanation de la paroi antrieure laide dun trocart. La progression doit tre contrle pour ne pas lser la paroi postrieure, ne et fragile, du sinus maxillaire qui contracte des rapports dangereux vasculonerveux en arrire. Cette voie peut tre combine aux interventions endonasales pour amliorer la visualisation de lexrse des processus pathologiques.
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Intervention de Caldwell-Luc
Elle ralise labord vestibulaire du sinus maxillaire par sa paroi antrieure. Cette intervention permet lexrse la demande de la muqueuse du sinus et de tout processus occupant. Son indication est dsormais rare du fait de lessor des techniques chirurgicales par voie endonasale. Elle ncessite gnralement une anesthsie gnrale, avec intubation orotrachale. Une inltration sous-muqueuse du vestibule suprieur de lidocane 1 % adrnaline permet de rduire le saignement, puis une incision est mene depuis la deuxime molaire lincisive latrale. La rugination sous-prioste dgage les faces antrieure et externe du sinus qui est trpan au niveau de la fosse canine. Louverture se fait 10 mm depuis les saillies alvolaires en bas jusqu lmergence du nerf sous-orbitaire en haut qui constitue la limite suprieure de la voie dabord et quil faut respecter. Aprs traitement de la muqueuse du sinus et de son contenu, la fermeture se ralise aprs ralisation dune matotomie infrieure pour mettre en place un drainage par sonde en polythylne. Un traitement antibiotique et anti-inammatoire pour 1 semaine est instaur. Les inconvnients et les incidents sont connus : il peut sagir de lsions des nerfs dentaires en cas dostotomies dbordant sur la bosse canine, de nvralgies ou de dysesthsies en cas datteinte du nerf sous-orbitaire, de communication buccosinusienne en cas davulsion dentaire associe du fait de lostite du bas-fond sinusien, enn une brose intracavitaire tardive peut tre observe si le prioste et ou la muqueuse saine nont pas t respects.
FERMETURES DES COMMUNICATIONS BUCCOSINUSIENNES OU BUCCONASALES
Devant lchec du traitement primaire, une seconde intervention est propose. Loprateur prescrit un traitement antibiotique local et gnral pralable, 10 jours avant lintervention, an de pouvoir lui donner les meilleures chances de russite. Le traitement chirurgical doit sappliquer raliser deux plans muqueux ; lun sinusien, lautre gingival. Il peut faire appel diffrents types de lambeaux muqueux : vestibulaire, palatin. Le corps adipeux de la bouche (boule de Bichat) peut tre une ressource trs intressante dans le cas de volumineuses CBS avec chec rpt dun traitement traditionnel.
Incidences mdicolgales
[15]
La cration dune CBS ou dune CBN lors dune avulsion dentaire doit faire lobjet dune tentative de fermeture immdiate et dune surveillance postopratoire rgulire. Le patient doit viter les manuvres dhyperpression dans la cavit sinusienne (mouchage violent, ternuement bouche ferme) ou de dpression (boisson laide dune paille), ainsi que les bains de bouche trop frquents. Un traitement antibiotique local et gnral est mis en place.
Pour limiter les incidences mdicolgales, linformation pralable du patient est ncessaire. Autant que la signature ventuelle de documents, il est recommand de tenir jour la che de consultation, la rdaction systmatique dun courrier au mdecin traitant, de raliser un schma dat avec les explications des avantages, des bnces attendus mais galement des inconvnients et des risques possibles. Chaque intervention possde ses risques propres dont il faut prvenir le patient. Les dolances exposes par un plaignant sont le plus souvent le fait dune information mal matrise ou dun dialogue mdecin-malade qui na pas eu lieu. Le rapport du conseil mdical du groupement des assurances mutuelles mdicales (GAMM) sur lexercice mdical 2001, rapporte 32 dclarations de leurs socitaires tant stomatologistes que chirurgiens dentistes ou ORL. On dnombre deux dclarations aprs chirurgie type Caldwell-Luc, deux aprs mise en place de greffe osseuse pour pose dimplant, trois pour migration dentaire aprs extraction, trois sinusites aprs extraction dentaire, 22 pour aspergillose dentaire. Ces 32 dclarations sont rapprocher du nombre total dadhrents pour chacune des spcialits concernes, soit 23 389. Concernant lindemnisation des prjudices reconnus, les taux en droit commun des squelles ne sont pas ngligeables car les atteintes neurologiques sensitives du nerf sous-orbitaire peuvent tre values jusqu 5 %, non compris les prjudices esthtiques et au titre de la douleur.
Rfrences
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Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 22-039-B-15 (2004)
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Relations pathologiques il-dent : point de vue du stomatologiste et de lodontologiste

F. Jordana Y. Fronty P. Barbrel
Rsum. Les relations pathologiques entre lil et la dent sont connues depuis longtemps, bien quelles soient extrmement rares. Il existe de nombreuses manifestations oculaires dorigine dentaire (uvite, cellulite, conjonctivite, trouble de laccommodation, larmoiement). Les squelles ophtalmiques long terme dune pathologie dentaire peuvent tre extrmement graves : diminution permanente de lacuit visuelle, diplopie ou mme ccit Les consquences dune infection orofaciale affectant lorbite et le systme nerveux central peuvent tre lhmiparalysie, voire la mort. Le stomatologiste, le chirurgien-dentiste et lophtalmologiste doivent associer leurs comptences pour ltablissement dun diagnostic et la mise en place dun traitement local et/ou gnral.
Mots-cls : il ; Dent ; Infection focale ; Uvite odontogne ; Cellulite orbitaire
Introduction
Devant une pathologie oculaire, le stomatologiste, lodontologiste et lophtalmologiste doivent associer leurs comptences ; de leur troite collaboration dpend le traitement (local et/ou gnral) dispens au patient. La gurison, lavenir fonctionnel de lil, la prvention des rcidives dpendent de leur prcocit et de lefficacit du traitement. Le stomatologiste et le chirurgien-dentiste jouent un rle important et doivent donc connatre les relations entre lil et la dent. Ils doivent tablir un diagnostic tiologique et dispenser un traitement buccodentaire. Nous verrons tour tour, aprs un rapide historique et un rappel sur les rapports embryologiques et anatomiques entre lil et la dent, ltiopathognie, les affections dentaires causales, les tableaux cliniques susceptibles dtre rencontrs. Nous nirons sur lexamen stomatologique et la conduite tenir pour le stomatologiste et le chirurgien-dentiste.
Historique
Les relations pathologiques sont connues depuis longtemps. Le Code dHamourabi (fondateur de lempire babylonien), 2258 avant JC, dcrit, dans ses tables, les relations entre les maladies de lil et celles des dents. Hippocrate, dans ses Aphorismes priopsos, dnit la relation de cause effet entre certaines suppurations intraorbitaires et un foyer infectieux dentaire.
F. Jordana (Chirurgien-dentiste, assistante hospitalo-universitaire, attache de recherche) Facult dodontologie, Universit Bordeaux 2, 16, cours de la Marne, 33000 Bordeaux, France. Laboratoire danatomie mdicochirurgicale applique, Universit Bordeaux 2, 246, rue Lo-Saignat, 33000 Bordeaux, France. Y. Fronty (Chirurgien-dentiste, adjoint au chef de service) Service dodontologie, Hpital dInstruction des Armes Robert Picqu, 351, route de Toulouse, BP 28, 33998 Bordeaux Armes, France. P. Barbrel (Spcialiste des hpitaux des Armes, chef de service) Adresse e-mail : philippe.barbrel@wanadoo.fr Service de chirurgie maxillofaciale et stomatologie, Hpital dInstruction des Armes Robert Picqu, 351, route de Toulouse, BP 28, 33998 Bordeaux Armes, France.
Liconographie chrtienne reprsente volontiers, main dans la main, sainte Apolline (protectrice des dents) et sainte Lucie (protectrice des yeux). Pour Ambroise Par, la canine maxillaire correspond la dent de lil ou illre . Il dnit les rapports de contigut entre les dents et le globe oculaire. Des auteurs anglo-saxons dnoncent limportance des foyers infectieux dentaires dans la gense des infections focales. En 1910, Hunter accuse la septicit apicale dentaire dtre le point de dpart de nombreuses infections, dans sa confrence publie dans The Lancet . Ce mdecin colonel anglais prne lextraction dentaire systmatique et accuse les mausoles dor (couronnes, bridges, onlays) sur des tombeaux de microbes . [56] En 1912, Billings nonce sa thorie de linfection focale qui repose sur lessaimage distance de toxines bactriennes. Celle-ci serait la cause principale des troubles distance. La bouche est lennemie mortelle de lil . Ces thses eurent peu dcho en France, mais en eurent beaucoup outre-Atlantique. [27] En 1914, les travaux franais de Dor (Lyon) et de Polliot (Besanon) dmontrent le rle des lsions apicales, souvent cliniquement muettes, dans ltiologie des uvites. Les extractions dentaires se multiplient alors. [27] Fromaget publie, en 1924, dimportants travaux sur les rapports entre lsions oculaires et lsions dentaires. Les manifestations oculaires dorigine dentaire ne sont alors plus nies (Worms et Bercher, Lepoivre, Dechaume, Reilly). Ces auteurs prnent une position moins catgorique. [27] En 1951, au congrs de lAssociation dentaire amricaine, les participants furent unanimes pour considrer comme minime le danger des infections focales. Actuellement, les cliniciens ont une position plus modre. Ltiologie dentaire est possible, mais rare. Il nexiste que peu dtudes rcentes documentes sur ce sujet. La littrature existante se rsume souvent des cas cliniques.
Rapports
RAPPORTS EMBRYOLOGIQUES
Il existe un lien ontognique troit entre lil et la dent.
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Figure 1
Rapports osseux il-dent. 1. Cavit orbitaire ; 2. sinus maxillaire.
Lorigine embryologique des dents est double : lectoderme du stomodeum est issu du premier arc branchial, lectomsenchyme des crtes neurales encphaliques. De mme, le globe oculaire a une double origine embryologique : lil est constitu dune vsicule optique, manation du diencphale, qui prside llaboration de la rtine sensorielle et pigmentaire. Autour de celle-ci, vers le 40e jour, affluent les cellules des crtes neurales encphaliques qui vont se diffrencier en enveloppes et structures prioculaires (chorode, sclrotique, endothlium de la corne, cellules pigmentaires de liris). [11] Lil et la dent ont donc une origine embryologique commune : ils drivent de lpiblaste. Les lments ectodermiques de lil (cristallin et rtine) et le dveloppement du maxillaire et de la mandibule voluent dans la mme priode (entre la cinquime et la septime semaine). Mais, plus encore, cest la mise en place des structures de soutien quil faut considrer. [56] Le dveloppement volumtrique et la fusion mdiane des bourgeons faciaux de la cinquime et la sixime semaines expliquent la contigut entre la cavit orbitaire et la cavit buccale, malgr leur loignement topographique. Cest ce stade de dveloppement de la face que des dfauts mineurs de fusion entre bourgeon nasal interne et bourgeon maxillaire expliquent lagnsie, voire lectopie de certains germes dentaires, par dysmigration des odontoblastes. Leur volution pourra tre lorigine daccidents infectieux ophtalmologiques. La complexit du dveloppement de la face de lembryon explique lventualit des malformations craniofaciales. Anomalies dentaires et oculaires coexistent frquemment dans de nombreux syndromes craniofaciaux, comme le syndrome de Crouzon, la maladie de Marfan, le syndrome de Pierre Robin... [17]
RAPPORTS ANATOMIQUES
Figure 2 Rapports vasculaires artriels il-dent. 1. Artre maxillaire ; 2. artre carotide externe ; 3. artre ophtalmique ; 4. artre angulaire ; 5. artre faciale ; 6. artre maxillaire. La face suprieure du maxillaire est une ne lame osseuse, rendue encore plus fragile par la prsence du canal infraorbitaire. La mince sparation entre sinus maxillaire et cavit orbitaire explique la propagation des infections ou des tumeurs. Parmi les rameaux vasculonerveux inclus dans la paroi antrieure du sinus maxillaire, un manant de lalvole de la canine vient s ouvrir en avant du canal lacrymal au niveau de l angle infromdial de lorbite. Cest par cette voie intraosseuse que peuvent se propager, jusqu au grand angle de l il, des suppurations ayant une origine alvolaire. Ces canaux (dits de Parinaud ) favorisent la diffusion de linfection vers lil. Le m me p rioste recouvre les canalicules dentaires, le canal lacrymonasal et lorbite. [63] Le volume des sinus tant variable, les rapports dents sinus le sont galement. Dents et sinus maxillaire sont spars par 2 4 mm dos spongieux. Parfois, certains apex font saillie dans le sinus (sinus procident) ; les dents antrales correspondent aux prmolaires et premi res molaires maxillaires, rarement des deuxi mes et troisimes molaires et des canines. De plus, la barrire osseuse nest pas permable. Elle est traverse par de nombreux pertuis o passent de nes ramications des nerfs, artrioles et veinules dentaires. Chez l enfant, les germes des dents d nitives se superposent ceux des dents dciduales et se trouvent situs trs prs de lorbite ; comme chez ladulte dans les cas dectopie ou dinclusion dentaire. Cette disposition explique la propagation frquente des suppurations dorigine dentaire au rebord infrieur de lorbite chez lenfant. [39]
Du fait des rapports anatomiques de voisinage entre lil et la dent, une lsion dentaire peut, par simple contigut et par diffusion, provoquer une atteinte de lil.
Rapports vasculaires
Artres Il existe de nombreuses anastomoses (Fig. 2) : entre lartre maxillaire et lartre ophtalmique (branche de lartre carotide interne) ; entre lartre faciale et lartre ophtalmique par lartre angulaire de lil. Le systme carotidien externe (destin la face, aux tguments de la tte et la partie suprieure de laxe arodigestif) participe la vascularisation orbitaire.
Rapports osseux
Le maxillaire supporte les dents sup rieures dans sa partie infrieure, entre dans la constitution de la cavit orbitaire par sa partie sup rieure, et comprend une cavit centrale : le sinus maxillaire (Fig. 1). Certains auteurs comme Worms et Bercher pensent que la propagation dune infection dentaire lil doit se faire par le relais sinusien (la sinusite latente ). [14]
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Ainsi, toute irritation de la pulpe, qui est trs riche en bres neurovgtatives, entrane une atteinte trigminale et sympathique. Cela peut occasionner ensuite un accident oculaire rexe.
Rapports cellulaires
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Figure 3
Rapports vasculaires veineux il-dent. 1. Veine jugulaire interne ; 2. veine jugulaire externe ; 3. sinus caverneux ; 4. veine ophtalmique suprieure ; 5. veine ophtalmique infrieure ; 6. veine angulaire ; 7. veines ptrygo-ophtalmiques ; 8. veines ptrygocaverneuses ; 9. plexus ptrygodien ; 10. veine faciale.
Les espaces celluleux font largement communiquer la rgion jugale et le plan musculaire des paupires. Au niveau de lapex de la canine et des premires prmolaires, prend naissance une coule cellulaire verticale, qui stale dans la rgion gnienne haute, sallonge dans le sillon nasognien pour aboutir langle mdial de lil. Seul le rebord orbitaire spare les tissus celluleux orbitaire et nasognien. Une ostite diffuse du maxillaire peut ainsi intresser lorbite. Le tissu nasognien se poursuit dans le tissu celluleux lche de la paupire infrieure. Cela explique la diffusion rapide de certaines cellulites aigus gniennes vers langle mdial de lil et la prsence alors dun dme palpbral. Le tissu celluleux de la rgion infra-temporale peut tre infect directement par une dent de sagesse suprieure et propager linfection au tissu celluleux de lorbite, par voie postrieure. Ceci est exceptionnel, sauf en cas de participation veineuse. [39] Le globe oculaire volue dans une atmosph re celluleuse lintrieur dune cavit osseuse bien plus grande que lui. Cela lui permet une grande mobilit, mais aussi la diffusion des processus septiques au sein du cne orbitaire et vers ltage moyen de la base du crne. [56]
tiopathognie
Les interactions sont le plus souvent hypothtiques ou tablies par la disparition de laffection oculaire aprs traitement de la pathologie dentaire, a posteriori. Elles expriment une ralit clinique quotidienne et justient un examen buccodentaire systmatique pour une pathologie oculaire dont ltiologie nest pas connue.
MANIFESTATIONS RFLEXES
Veines Il existe des anastomoses (Fig. 3) : entre la veine ophtalmique suprieure et le tronc thyro-linguofacial par la veine angulaire. La veine ophtalmique suprieure se jette dans le sinus caverneux, ce qui explique la possibilit des thrombophlbites craniofaciales ; entre la veine ophtalmique infrieure et le plexus ptrygodien (qui draine les plexus orbitaire, sinusaux et pridentaires et qui possde des anastomoses avec le sinus caverneux) par la veine infraorbitaire ; entre les veines ophtalmiques suprieure et infrieure. De plus, les veines faciale et angulaire sont dpourvues de valvules ; le sens du courant sanguin peut sinverser. Vaisseaux lymphatiques Les nuds lymphatiques submandibulaires, au nombre de trois six de chaque ct, reoivent les lymphatiques des paupires et de la conjonctive, de la joue, des lvres, des gencives et du plancher buccal. Pour Larmande et al. [32], labsence de systme lymphatique orbitaire semble exclure toute propagation de l in ammation par voie lymphatique. Pour cet auteur, il est exceptionnel quune infection dentaire entrane une cellulite orbitaire par lintermdiaire dune septicmie.
Elles seraient dues la richesse des connexions anastomotiques nerveuses (nerf trijumeau et systme sympathique). Pour Lepoivre et Raison [36], chaque fois quune pulpe dentaire est irrite, il y a atteinte trigminale et sympathique. Elles sont tr s souvent voqu es pour expliquer certaines manifestations fonctionnelles chroniques : douleur, troubles de laccommodation, photophobie, blpharospasme. [17]
MANIFESTATIONS OCULAIRES INFECTIEUSES DE VOISINAGE
Rapports nerveux
Linnervation sensitive de lil et des dents est assure par la Ve paire des nerfs crniens, le nerf trijumeau, par sa racine sensitive (racine suprieure, la plus volumineuse). Linnervation de lil et des arcades dentaires est donc sous la dpendance des branches du trijumeau, le nerf le plus rexogne de lorganisme. [36] Le trijumeau est en connexion troite avec la plupart des nerfs crniens (nerf facial, nerf oculomoteur, nerf trochlaire), des nerfs cervicaux, des systmes sympathique et parasympathique.
Il sagit de la propagation, le plus souvent aux annexes, dun foyer infectieux, par extension de proche en proche (prioste, sinus, fosse infra-temporale et fente ssure orbitaire infrieure) ou par voie veineuse rtrograde. Dans le rapport de la Socit franaise dophtalmologie de 1986, concernant les neuropathies optiques, Hamard et al. [23], se basant sur larticle de Franois et Van Oye sur les uvites et les nvrites optiques [20], considrent que linfection par contigut (par voie osseuse, prioste, par le sinus maxillaire) est exceptionnelle ; pour linfection focale (propagation par voie sanguine jusqu lil), cet auteur rappelle quaucun germe na t mis en vidence au niveau de lil. Dans son rapport de 1997, la Socit franaise dophtalmologie [17] considre la propagation par contigut comme la cause principale des atteintes oculaires dorigine dentaire.
MANIFESTATIONS IMMUNITAIRES
Des ractions allergiques de type humoral I, II, III ou de type retard IV semblent tre la cause dans les uv ites, les vascularites r tiniennes et les neuropathies optiques observ es lors de
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Tableau 1. Causes dentaires. [7, 10, 13, 18, 21, 22, 31, 32, 38, 42, 45, 46, 48, 52, 53, 57, 58, 60,
61]
ATTEINTES INFECTIEUSES
Au niveau des paupires

Exemples Ncrose [7] Kyste [10, 53] Granulome [13, 58] Abcs dentaire [21, 45, 46, 60] Ostite Profondes [7, 18] Avec vitalit pulpaire menace [22, 32] Enfant (passage de la denture lactale la denture dnitive) Adolescent et adulte jeune (dents incluses, ectopies, pricoronarites, odontomes) [7, 42, 52, 57] Tous nos gestes : - extraction [31, 38, 48, 61] - soins conservateurs - soins prothtiques Obturation insuffisante, incomplte ou dpassement [10]
Causes Mortication pulpaire
dmes et abcs palpbraux infrieurs. Par contigut dune dent infecte.
Au niveau du rebord orbitaire

Ostopriostite aigu.
Caries Traumatisme Accidents dvolution
Au niveau des voies lacrymales : dacryocystite
pricystite [41]
Elles font suite une ostopriostite du maxillaire. Elles sont caract ris es par une tum faction rouge, chaude, douloureuse, intressant langle mdial des paupires jusqu laile du nez. La pression de la rgion fait sourdre du pus au niveau de langle mdial palpbral. [51]
Causes iatrognes
Traitements endodontiques
Tableau 2. Causes pridentaires et diverses [7, 43, 56]

Causes Lsions parodontales Lsions muqueuses Exemples Parodontite [43], desmodontite [7] De type infectieux, inammatoire, tumoral Au niveau des parois de la cavit buccale, de la langue, des amygdales Conscutive un traumatisme facial, se traduisant par un trouble de larticul dentaire, un hmatome intressant la cavit buccale ou orbitaire, un trouble de loculomotricit, une dysesthsie infraorbitaire [56] Bnigne (kyste dorigine dentaire) Maligne (muqueuse ou alvolodentaire) Prothses xes ou amovibles
Au niveau de lorbite
Cellulite orbitaire Elle est la traduction habituelle de lorbitopathie inammatoire dorigine dentaire. La propagation du processus infectieux dentaire emprunte des voies diffrentes selon les dents causales : pour les molaires, et notamment les dents de sagesse : la fosse infra-temporale, la fente ssure orbitaire infrieure [22, 32], la fosse ptrygopalatine (avec parfois trismus) [18] ; pour les prmolaires et les molaires : le sinus maxillaire [22, 32] ; 70 80 % des cellulites orbitaires sont dorigine sinusienne, 10 20 % des sinusites maxillaires sont dorigine dentaire ; pour les incisives et les canines : voie prioste et/ou cellulaire [32] et veineuse. [22] La carie profonde ou la pulpite, accompagn e parfois d une priodontite ou dune pricoronarite, en est le plus souvent lorigine. [28] La fracture ou lextraction dune dent peut aussi en tre responsable. Kaban et Mac Gill [29] distinguent, selon le franchissement du septum orbitaire par le processus inammatoire, les cellulites priorbitaires (ne concernant que les paupires) et les cellulites orbitaires, rares et graves avec d me palp bral, ch mosis, exophtalmie, ophtalmoplgie et anesthsie cornenne. Il existe cinq stades volutifs de la cellulite orbitaire (sans traitement) selon la classication de Smith et Spencer, modie par Chandler et al. [9] : I : dme inammatoire des paupires : cellulite prseptale ; II : exophtalmie inammatoire : cellulite intraorbitaire ; III : abcs orbitaire sous-priost [25] (retrouv souvent chez lenfant) [32] : exophtalmie douloureuse et inammatoire non axile (lil drive du ct oppos labcs) ; IV : abcs intraorbitaire : ophtalmoplgie, diminution de lacuit visuelle et atteinte des rexes pupillaires, anomalies du fond dil ; V : thrombophlbite du sinus caverneux. : forme trs grave avec une forte mortalit, avec protrusion du globe oculaire, vasodilatation conjonctivale et pisclrale, ophtalmoplgie, dme papillaire, signes gnraux et mnings de type septicmique. Elle peut se compliquer dune atrophie optique, voire dune mningite et dun abcs crbral. Cette classication est galement thrapeutique : les stades I et II justient un traitement mdical, les stades III et IV un traitement chirurgical. [22, 32]
Solution de continuit osseuse
Lsions tumorales Traumatismes
pathologies dentaires. Les antig nes bact riens et la nature antignique de biomatriaux dentaires en seraient lorigine, le typage immunogntique human leukocyte antigen (HLA) B27 les favoriserait. [17] Pour Hamard et al. [23], cest la thorie la plus souvent admise actuellement. Seul, alors, le foyer infectieux dentaire compte et son sige importe peu. Il est probable qu une cause infectieuse puisse entra ner des phnomnes immunitaires secondaires, analogues ceux rencontrs au cours des uv ites non infectieuses et responsables de la p rennisation de l in ammation intraoculaire. Il para t donc impossible de dissocier les causes infectieuses des mcanismes purement immunitaires. [35]
Affections dentaires responsables de complications ophtalmiques

Ltiologie dentaire peut apparatre plus ou moins vidente selon les signes retrouvs lors de lexamen clinique et radiologique. [6, 64]
CAUSES DENTAIRES
Les causes dentaires sont rpertories dans le Tableau 1.

CAUSES P RIDENTAIRES ET DIVERSES
Elles sont plus rarement retenues (Tableau 2).
Tableaux cliniques
Lorbite est la cible favorite des manifestations ophtalmologiques de la pathologie dentaire. Elle doit ce privil ge sa proximit anatomique, la richesse de ses connexions vasculonerveuses et son htrognit tissulaire. [17]
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La pathologie dentaire sexprime au niveau orbitaire surtout par les stades I et II, mais elle peut aussi tre lorigine, dans 7 % des cas, dune thrombophlbite du sinus caverneux, pouvant se compliquer dune mningite ou dun abcs crbral. [17] La ore microbienne peut tre arobie (Enterococcus faecalis) ou anarobie (Fusobacterium, Peptostreptococcus, Veillonella, Bacteroides). [17] Chez les jeunes sujets, il peut sagir dHaemophilus inuenzae. [60] Il existe trois facteurs dterminants dans leur survenue : prescription de corticostrodes et surtout danti-inammatoires non strodiens, une antibiothrapie mal adapte, un traitement chirurgical initial insuffisant ou absent. Les facteurs favorisants sont lge, les dcits immunitaires, les noplasies, le diabte, voire lthylisme. [33] Autres formes cliniques plus rares Ont t dcrits un abcs intraconal, secondaire linfection de prmolaires et de molaires [56] et une gangrne gazeuse de lorbite [13], suite un granulome priapical infect dune dent de sagesse maxillaire. Falcone, cit par Newman [46], relate un syndrome de la ssure orbitaire sup rieure ( d me p riorbitaire, ecchymose subconjonctivale, ptse, ophtalmoplgie, dilatation pupillaire), complication dun kyste infect. Atteintes oculaires par essaimage infectieux Elles sont trs rares. Nous avons repris la classication de Rives et al. [56] : les k ratites Capnocytophaga [ 5 0 ] chez des patients immunod prim s (corticost ro des [ 2 4 , 4 9 ] , syndrome de limmunodcience acquise) [62], ou Candida albicans [47] ; les panophtalmies infectieuses, endophtalmies [44] ; les mtastases septiques de liris : suite un abcs dune molaire maxillaire, diagnostiqu par angiographie du fond dil. [21]
ATTEINTES INFLAMMATOIRES
Les uvites totales (11 % des uvites) [64] correspondent au syndrome de panuvite [64] (association dune uvite antrieure et dune uvite postrieure).
Conjonctivites
il douloureux, conjonctive rouge plus ou moins d mati e pouvant aller jusquau chmosis (dme de la conjonctive) les caractrisent. Photophobie, larmoiement et prurit en sont les signes fonctionnels. [64]
Vascularites
Sous forme de priphlbites le plus souvent, elles peuvent produire des ractions vitrennes secondaires avec opacication, rtraction et prolifrations vasculaires responsables dhmorragies rcidivantes qui caractrisent le syndrome de Eales. [56] Bloch-Michel [2] classe les vascularites parmi les panuvites.
Neuropathies optiques (nvrites optiques)

Elles sont rvles par une baisse de lacuit visuelle avec altration plus ou moins importante du champ visuel. Il s agit de linammation de la tte du nerf optique (papille dmateuse au fond dil) ou de la portion rtrobulbaire du nerf optique (aspect normal de la papille). [7] Latteinte du nerf optique est alors uni- ou ipsilatrale. [7] Les neuropathies optiques se rencontrent sous forme de papillite [55, 57] ou de nvrite optique rtrobulbaire, parfois controlatrale. Les lsions supposes responsables sont les granulomes apicaux, lostite priradiculaire, et plus rarement la carie profonde et la pulpite chronique. [23] Mais elles relvent vraisemblablement dun mcanisme immunologique, car les foyers infectieux dentaires ou parodontaux sont de fortes sources antigniques. [17] L volution avec traitement des affections dentaires et ophtalmologiques conduit une rcupration totale ou une atrophie totale ou partielle du nerf optique. [56]
pisclrites
Cest une inammation de lpisclre (n tissu conjonctif dense et vascularis [54], recouvrant la sclre, lenveloppe protectrice de lil). [8] Elle se prsente comme une rougeur limite, douloureuse lors des mouvements oculaires ou la pression. [12] Il y a sensation de gne et larmoiement ; lassociation de douleur, de photophobie est possible, mais beaucoup plus rare. [8] Plus rarement, on a d crit des k ratites nummulaires, des k ratoconjonctivites, des conjonctivites r cidivantes, des hmorragies sous-conjonctivales qui ont rgress aprs extraction dentaire. [56] Une hmorragie intraoculaire a t rapporte aprs la pose de plusieurs implants dentaires r alis e sous anesth sie locale. [30]
MANIFESTATIONS R FLEXES
Uvites
L uv ite est la manifestation oculaire la plus fr quente de la pathologie dentaire, avec une tiologie dentaire retrouve dans 1 % des cas. [14] Luve est constitue de liris, du corps ciliaire et de la chorode. Cest une vritable ponge vasculaire dans laquelle linfection se localise et se dveloppe avec une grande facilit. [64] Luvite correspond une inammation endoculaire. [59] Luvite est souvent s reuse et non granulomateuse. [ 1 7 ] Il peut exceptionnellement sagir dune endophtalmie aprs extractions dentaires multiples [31] ou au cours dune priodontite provoque par Peptostreptococcus intermedius ou Aspergillus avus. [43] Luvite antrieure ou iridocyclite aigu (42 % des uvites) [16] est une inammation de liris (iritis) et du corps ciliaire. Elle est non s reuse, non granulomateuse et non syn chiante. [ 5 6 ] Elle saccompagne dune baisse dacuit plus ou moins importante, de photophobie et de douleurs oculaires. [12] C est l uv ite o la recherche dun foyer infectieux buccodentaire est la plus utile, celui-ci est retrouv dans 20 % des formes non rhumatismales et son traitement permet dviter que luvite ne devienne chronique. [16] Les uvites intermdiaires (28 % des uvites) [16] correspondent linammation de la partie moyenne de lil. Son origine est inconnue, la prsence daucun organisme na pu tre dmontre. [16] Les uvites postrieures (29 % des uvites) [64] sont des troubles inammatoires de la chorode. [64] Elles correspondent un ensemble htrogne daffections choriortiniennes. [59]
Troubles sensitifs
Ils relvent de lirritation du nerf trijumeau (V), un des nerfs les plus rexognes de lorganisme [36], laction distance sexpliquant par les rapports troits entre les trois branches du V et leurs anastomoses avec le nerf facial et le sympathique en particulier. [3] Nvralgie trigmine rexe : le sujet projette sa douleur dans un territoire cutan avec erreurs de projection possibles. Elle peut tre infraorbitaire, rtro-orbitaire ou intresser le segment antrieur du globe oculaire. Des migraines ophtalmiques ont t dcrites. [20] Algies oculo-orbitaires : elles sont frquemment dorigine dentaire, mais elles sont observes dans 25 % des carcinomes du sinus maxillaire. [17]
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Tableau 3. Manifestations rexes, troubles moteurs. [3, 57]

Localisation Paupires Musculature oculaire extrinsque Musculature oculaire intrinsque Troubles Blpharospasme, plus rarement lagophtalmie ou ptosis Paralysies oculomotrices et phnomnes spasmiques, aboutissant un strabisme ou une diplopie [57] - troubles pupillaires : mydriase unilatrale, myosis [3] - troubles de laccommodation
Tableau 4. Examen clinique.

Examens Anamnse Observations Antcdents mdicaux, dentaires, familiaux Traitements conservateurs, prothtiques Antcdents daccidents dvolution Hygine buccodentaire Caries, dents absentes, occlusion, fractures Lsions et tumfactions muqueuses, communication buccosinusienne, gingivites et parodontites, ulcration, stule, parulies chez lenfant Signes de mortication : coloration Adaptation des prothses xes et amovibles Prsence dobturation Mobilit des dents, douleurs Vitalit dentaire : tests thermiques et lectriques (pulp tester) Bilan parodontal (sonde), suintement gingival
Inspection
Palpation - percussion
Photophobie : elle accompagne le plus souvent dautres troubles rexes et signe latteinte du trijumeau. Anesth sie s lective de branches p riph riques du nerf trijumeau. [1]
traction orthodontique extraorale [26], quatre cas de cellulite orbitaire qui ont suivi des extractions, avec un dlai de 2 heures 13 jours [5], ou encore une thrombophlbite facio-ophtalmique aprs mise en place dun pansement ncrotique occlusif. [15] Lemphysme orbitaire peut tre provoqu par une extraction dentaire utilisant un instrument rotatif refroidi par air. [4] Il peut se compliquer dune oblitration de lartre centrale de la rtine et dune neuropathie optique ischmique. [48] Il est beaucoup plus grave quand il est observ dans le contexte dune gangrne gazeuse. [17]
Troubles moteurs
Ils sont rpertoris dans le Tableau 3. Il existe galement des troubles : scrtoires : larmoiement unilatral [1], scheresse oculaire ou hypocrinie [17] ; Pour Flament et Storck [17], la scheresse oculaire est fr quemment consid r e comme symptomatique d une carie dentaire. Mais ces deux entits sont trs frquentes. Pour Roth et al. [57], cela na jamais t signal comme consquence dune affection dentaire ; sensoriels : ccit transitoire ; vasomoteurs : angiospasme, glaucome aigu.
[3]
Examen de la cavit buccale

EXAMEN CLINIQUE
ATTEINTES TUMORALES
Nous n insistons pas sur les tapes classiques d un examen stomatologique, en particulier sur lexamen exobuccal ( la recherche dune tumfaction, rougeur) ou lexamen fonctionnel (trismus, dysphagie) [40] (Tableau 4).
EXAMENS COMPL MENTAIRES
Il sagit de tumeurs point de dpart dentaire, dveloppes dans le maxillaire ou par envahissement du sinus maxillaire. La conrmation et ltude des rapports de la lsion avec le globe oculaire se fait gr ce une radiographie panoramique, une radiographie en incidence de Blondeau et au scanner. Ce dernier permet lorientation thrapeutique et pronostique lors de tumeur maligne. L imagerie par r sonance magn tique permet de diffrencier les lsions inammatoires des lsions tumorales. [56] Nous citons comme exemple une tumeur conjonctivale point de dpart dentaire. [58]
TROUBLES IATROG NES OU LI S DES TRAITEMENTS DENTAIRES
Examens radiologiques (Tableau 5)

La radiographie panoramique est ralise mme chez un dent et permet la recherche de racines rsiduelles, de dents incluses ou ectopiques.
Examens spcialiss
Ils sont gnralement demands par lophtalmologiste. Une sinuscopie pour une lsion sur une dent antrale peut tre ralise ; elle est diagnostique (kyste radiculodentaire) et peut tre galement thrapeutique (dpassement).
Il nest pas rare de constater, au cours de la reprise des soins dentaires, un rveil infectieux local qui peut dclencher la reprise des foyers secondaires. [34] Ainsi, une extraction dentaire, un traitement endodontique ou parodontal peuvent entraner une aggravation de ltat du patient, voire en tre la cause. [21] Nous citerons comme exemple un phlegmon orbitaire d un traumatisme par une prothse dentaire [19], une endophtalmie par plaie cause par un systme de
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Examens biologiques
Sur le plan gnral : numration-formule sanguine, vitesse de s dimentation, lectrophor se des prot ines sont demand es systmatiquement. Le dosage antignique (HLA B27) nest pas demand systmatiquement.
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Tableau 5. Examen radiologique [18, 19, 21, 25, 29, 48, 56]
Examens Panoramique Rtroalvolaires (argentique ou numrique), mordu occlusal : pour les dents suspectes Incidences de Blondeau (ou Waters) et Hirtz Tomodensitomtrie Imagerie par rsonance magntique Angiographie [21] Localisation, but, indications Systmatique : clich de dpistage Qualit des traitements endodontiques Dents morties, parodontiques ou en prsence dun kyste Foyer dentosinusien (dpassement, kyste) Signes orbitaires importants ou lsion tumorale [25, 48] Prcise les lsions des parties molles et de los [18, 19, 29] Processus tumoraux avec traduction neuro-ophtalmologique tude du cne crbral et/ou atteinte crbrale (tages antrieur et moyen de la base du crne) [56] Dans les thrombophlbites [56]
Bilan buccodentaire
Figure 4
Arbre dcisionnel.
Foyer patent
Foyer latent
Attitude radicale (extraction)
Symptomatologie ophtalmologique : importante minime
Attitude radicale
Attitude conservatrice - traitements endodontiques ou reprise de traitements endodontiques - traitement chirurgical des poches parodontales, hmisection radiculaire, rsection apicale - voie de Caldwell-Luc pour les corps trangers ou les mucocles - avulsion des dents incluses avec kyste pricoronaire
Sur le plan local : les prlvements spciques isolent le germe au niveau buccodentaire ; il doit tre comparable celui retrouv au niveau ophtalmologique. Les prlvements (prlvements apicaux et alv olaires, radiculaires, dents d pulp es et obtur es par immersion de l apex, dents extraites) sont effectu s selon la technique de Lepoivre et al. [37]
patents : ce sont des lsions videntes, avec possibilit de signes cliniques et radiologiques (dent dlabre, kyste infect, accidents dvolution) ; latents : le foyer dinfection dentaire nest pas vident. Ce sont les dents incluses, kystes non infects, parodontite, corps trangers intrasinusiens La gravit de laffection ophtalmologique est prise en compte pour les foyers infectieux latents, mais pas pour les foyers infectieux patents (Fig. 4). Tout geste, radical ou conservateur, est r alis sous antibioprophylaxie, de fa on ne pas aggraver l affection ophtalmologique.
Conduite tenir
Elle n est pas unique et d pend de la l sion dentaire et de limportance de la pathologie ophtalmologique. Il faut rappeler que seul le foyer infectieux dentaire compte et son sige importe peu. Il faut distinguer les foyers buccodentaires :
R f rences
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R f rences
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22-043-A-10
Thrombophlbites craniofaciales
A. Dagain, G. Thiry, R. Dulou, J.-M. Delmas, P. Pernot
Les thromboses veineuses craniofaciales se dcomposent en thromboses veineuses faciales et thromboses veineuses crbrales. Les thromboses veineuses faciales sont rares depuis la matrise des pathologies infectieuses maxillofaciales. Leur diagnostic est essentiellement clinique. Lchographie-doppler de la face permet de visualiser une thrombose situe frquemment au niveau de la veine faciale. Le traitement repose sur lassociation antibiotique-hparine. Les thromboses veineuses crbrales reprsentent 0,5 % de lensemble des accidents vasculaires crbraux. Elles sont caractrises par la grande diversit de leur prsentation clinique et de leur cause. Limagerie par rsonance magntique crbrale associe langiographie veineuse par rsonance magntique permet le diagnostic dans la majorit des cas. Lhparinothrapie constitue le traitement de rfrence.
Mots cls : Thrombophlbite craniofaciale ; Thrombophlbite faciale ; Thrombophlbite crbrale
Plan
Introduction Historique Anatomie Veines de la face Veines crbrales Sinus duraux Veines diploques Rappels pidmiologiques Thrombose veineuse faciale Thrombose veineuse crbrale Physiopathologie Symptomatologie et signes cliniques Thrombose veineuse faciale Thrombose veineuse crbrale Examens complmentaires Thrombose veineuse faciale Thrombose veineuse crbrale Autres examens complmentaires tiologie Origine infectieuse Thromboses veineuses crbrales aseptiques volution et pronostic Thrombose veineuse faciale Thrombose veineuse crbrale Traitement Thrombose veineuse faciale Thrombose veineuse crbrale Conclusion 1 1 2 2 2 4 4 4 4 4 4 5 5 5 6 6 6 8 9 9 10 10 10 10 10 10 10 11
plus de 150 ans. La connaissance de cette pathologie a volu de faon significative au cours de la deuxime moiti du sicle dernier, au point quil est utile den changer la terminologie. Si lorigine infectieuse, dans 95 % des cas, a fait choisir le terme de TPCF [1], il convient aujourdhui de parler de thromboses veineuses faciales (TVF) et crbrales (TVC). Ce concept reflte mieux la diversit tiopathognique du tableau clinique. Les TVF sont devenues rares avec la matrise des infections et ne font maintenant lobjet que de descriptions sporadiques [2-5]. Leur diagnostic est essentiellement clinique. Le traitement repose sur lassociation antibiotiques-anticoagulants. Les TVC de causes plus varies sont moins exceptionnelles. Leur incidence est value moins de cinq cas par million dhabitants. Elles reprsentent 0,5 % de lensemble des accidents vasculaires crbraux [6, 7]. Avec lavnement des techniques modernes de neuro-imagerie, les TVC ne sont plus rapportes une origine infectieuse que dans 12 % des cas. Le taux de mortalit est estim moins de 10 % [8]. Limagerie et langiographie par rsonance magntique (IRM, ARM) sont devenues les examens de rfrence pour affirmer lexistence dune TVC. Toutefois, le diagnostic positif peut tre retard du fait de la grande richesse smiologique de ces affections. Lhparinothrapie reste le traitement de premire intention. Nous abordons essentiellement dans ce chapitre les TVF et les TVC dorigine maxillofaciale.
Historique
[1, 9]
Introduction
Les thrombophlbites craniofaciales (TPCF) constituent une entit anatomoclinique dont la premire description remonte
Stomatologie
Lanatomie des veines crbrales tait connue des plus anciens. Lcole dAlexandrie, avec Hrophile, dcrit, 300 ans avant J.-C., la jonction entre le sinus sagittal suprieur (SSS) et les sinus latraux (SL). Galien, au IIe sicle de notre re, dcrit le rseau veineux profond et en particulier la grande veine anastomotique crbrale qui porte son nom. En revanche, la connaissance des phnomnes pathologiques intressant ces rseaux veineux est beaucoup plus rcente.
22-043-A-10 Thrombophlbites craniofaciales
Ribes [10] fait la premire description anatomoclinique dune TVC en 1825 dans son ouvrage intitul Recherches faites sur les phlbites . Il rapporte lobservation dun homme de 45 ans souffrant de cphales chroniques, de troubles du comportement et de crises dpilepsie. Lvolution est fatale en 6 mois. Lautopsie dcouvrira une obstruction complte des SSS et SL. Avec les travaux de Lanceraux (1892), il devient classique dopposer les TVC septiques et aseptiques. Les premires sont, de loin, les plus frquentes, pour plusieurs raisons : les infections locorgionales gravissimes sont lgion ; le diagnostic de leurs complications et le lien de cause effet sont facilement tablis ; le diagnostic des TPCF a longtemps t considr comme un diagnostic effrayant car toujours tardif et difficile. Lvolution se soldait soit par le dcs du patient, soit par la persistance de troubles neurologiques majeurs. Les TPCF vont alors connatre deux bouleversements essentiels : la prescription large dantibiotiques en pratique quotidienne qui diminue le nombre et la gravit des complications infectieuses : mastodite, pansinusite, abcs crbraux, cellulite faciale diffuse, dvolution redoutable ; cette volution thrapeutique sajoute une amlioration sensible de lhygine buccodentaire de manire gnrale ; les progrs des techniques radiologiques qui assurent un diagnostic positif prcoce grce des examens non invasifs. Chaque bouleversement technologique a clair les TVC sous un jour diffrent. Ainsi, on a mieux cern lorigine des lsions et la nature des destructions provoques au sein du systme nerveux central, ce qui a permis chaque fois une meilleure orientation thrapeutique et une meilleure prise en charge long terme. Malgr les progrs rcemment accomplis, 15 % des TVC restent sans diagnostic tiologique prcis ; on parle de forme idiopathique. Lintrt de disposer dexamens facilement reproductibles prend ici une importance capitale.
Figure 1. Veines de la face. 1. Veine supratrochlaire ; 2. veine angulaire ; 3. veine faciale ; 4. veine ophtalmique suprieure ; 5. veine ophtalmique infrieure ; 6. veines vorticineuses ; 7. plexus ptrygodien ; 8. sinus caverneux ; 9. veine supraorbitaire.
Anatomie
Dans le cadre de ce paragraphe, nous nous limitons dcrire les systmes veineux les plus frquemment impliqus dans les TVF et les TVC.
Veines de la face [11,

Veine faciale
12]
(Fig. 1)
Elle nat de lunion des veines supratrochlaires et angulaires au niveau de langle mdial de lorbite. Elle draine la face. Son trajet est oblique de haut en bas et de dedans en dehors. Elle se termine dans la veine jugulaire interne par lintermdiaire du tronc veineux thyro-linguo-pharyngo-facial. Satellite de lartre, la veine faciale chemine en arrire delle, avec un trajet plus rectiligne. Elle est superficielle. Elle draine la face par plusieurs collatrales : issues du nez : veine dorsale du nez, et les deux veines de laile du nez (ascendante et marginale) ; issues des lvres : les deux veines coronaires ; issues de la profondeur : le plexus alvolaire (qui vient de la fosse sous-temporale), les veines buccales, et les veines du canal de Stnon.
Figure 2. Veines crbrales. 1. Sinus sagittal suprieur ; 2. sinus latral ; 3. sinus droit ; 4. torcular ou conuant veineux postrieur ; 5. grande veine crbrale de Galien ; 6. veine crbrale interne ; 7. sinus sigmode ; 8. veine jugulaire interne ; 9. veines temporales ; 10. sinus ptreux suprieur ; 11. sinus sagittal infrieur ; 12. veine basale de Rosenthal ; 13. veines corticales suprieures ; 14. veine thalamostrie ; 15. veine septale ; 16. sinus ptreux infrieur ; 17. sinus caverneux.
Veines ophtalmiques suprieure, moyenne et infrieure

Seule la veine ophtalmique suprieure est constante. Elle nat des veines angulaire et frontale. Elle draine le contenu de lorbite, traverse la fissure orbitaire suprieure et se draine dans le sinus caverneux. Au cours de son trajet, elle reoit les veines de la paupire suprieure, vorticineuse, lacrymale, centrale de la rtine, et ethmodales.
Veines crbrales [13-15]
(Fig. 2)
Veine transverse de la face

Inconstante, elle est horizontale et se jette dans le systme veineux parotidien.
La vascularisation veineuse de lencphale comprend un riche rseau de veines superficielles et profondes se drainant dans les sinus veineux de la dure-mre. Elles ne possdent pas de valves. Ceci explique la possibilit dun flux rtrograde. Les rseaux veineux et artriels ne sont pas superposables.
Stomatologie
Thrombophlbites craniofaciales 22-043-A-10
Figure 3. Abouchement de deux veines corticales la face suprieure du sinus transverse droit.
Figure 4. Point dabouchement, dans un ddoublement de la duremre, de veines corticales infrieures.
Figure 5. A, B. Veines crbrales profondes. 1.Grande veine crbrale de Galien ; 2. veine crbrale interne ; 3. veine basale de Rosenthal ; 4. sinus sagittal infrieur ; 5. veine atriale ; 6. veine thalamostrie ; 7. tente du cervelet.
Veines crbrales supercielles

Les veines superficielles sont anatomiquement extrmement variables. Elles drainent le sang veineux de la majeure partie du cortex, lexception des faces internes des lobes temporaux et occipitaux. Veines crbrales superficielles suprieures Elles collectent le sang veineux provenant des faces externes et internes des hmisphres frontaux et paritaux. Ces veines sabouchent dans le SSS peu prs angle droit, sauf pour les veines corticales postrieures, volumineuses, qui se prsentent selon un axe oppos au flux sanguin dans le SSS. On note, au niveau de la rgion paritale, lexistence de la grande veine anastomotique de Trolard unissant le SSS la veine sylvienne superficielle et au sinus caverneux. Veine superficielle moyenne ou sylvienne superficielle Elle draine les lobes temporal et parital adjacents la valle sylvienne. Elle se termine au niveau du sinus caverneux. Elle sanastomose avec le SSS par lintermdiaire de la grande veine anastomotique de Trolard et avec le SL par lintermdiaire de la veine anastomotique infrieure de Labb. Veines crbrales superficielles infrieures (Fig. 3, 4) Elles drainent la face infrieure des hmisphres crbraux. Veine crbrale interne Elle nat de lunion, au niveau du foramen interventriculaire (dit de Monro), de la veine septale, de la veine thalamostrie et de la veine chorodienne suprieure. Elle chemine dans lpaisseur de la toile chorodienne du IIIe ventricule le long de la face suprieure et mdiane du thalamus. Elle reoit alors de nombreuses veines sous-pendymaires. Les deux veines crbrales internes cheminent cte cte et sunissent pour former la grande veine crbrale de Galien. Les veines crbrales internes drainent les noyaux gris du diencphale et la substance blanche profonde des hmisphres crbraux. Veine basilaire (ou veine basale de Rosenthal) Elle est forme par la jonction de petites veines qui proviennent de la face infrieure du lobe frontal, de linsula et des noyaux gris centraux qui se rejoignent la pointe du lobe temporal au niveau de la face infrieure de lespace perfor antrieur. Elle se dirige en arrire en contournant la face latrale du pdoncule crbral puis entre dans la citerne quadrigminale pour se jeter dans la grande veine crbrale de Galien. Grande veine crbrale de Galien Elle mesure 1 cm de longueur, 0,5 cm de diamtre. Elle reoit de nombreuses affrences veineuses : les veines crbrales profondes (ventriculaires, sous-pendymaires, thalamiques, chorodiennes, crbrales internes, cisternales) ;
Veines crbrales profondes (Fig. 5)

Elles ont une remarquable constance anatomique.
Stomatologie
les veines corticales superficielles (temporales, occipitales internes et infrieures) ; les veines crbelleuses suprieures (prcentrale, vermiennes suprieures).
Sinus duraux
(Fig. 2)
Ils sont situs dans un ddoublement de la dure-mre. Ils drainent le sang veineux du cerveau vers les veines jugulaires internes. Seuls les principaux sinus sont dcrits.
processus mastode. Horizontal puis vertical, le sinus latral se poursuit par le golfe de la jugulaire au niveau du foramen jugulaire. Le calibre du SL droit est lgrement suprieur au calibre du SL gauche. Les SL reoivent les veines crbrales postrieures et infrieures, les veines crbelleuses postrieures, le sinus ptreux suprieur, les veines diploques et une volumineuse veine missaire mastodienne qui fait communiquer le sinus latral avec lorigine de la veine jugulaire postrieure et de la veine vertbrale. Le sinus transverse droit prolonge gnralement le SSS et le gauche le sinus droit.
Sinus de la base
Le sinus caverneux est pair et symtrique. Il stend de part et dautre de la selle turcique, sur les parois latrales du corps du sphnode. Sa section a un aspect alvolaire car il est cloisonn par de nombreuses trabcules fibreuses. Il est volumineux et correspond au confluent veineux antrieur. Il contient lartre carotide interne, les nerfs abducens, oculomoteur, trochlaire, ophtalmique et maxillaire. Il permet le drainage veineux de la majeure partie de la face et de ltage antrieur. Il reoit : les veines ophtalmiques ; la veine centrale de la rtine ; le sinus sphnoparital qui longe le bord postrieur de la petite aile du sphnode ; le sinus intercaverneux unissant les deux sinus caverneux ; le sinus occipital transverse ou plexus basilaire ; la veine crbrale moyenne superficielle. Le sang veineux, aprs son passage dans le sinus caverneux, est achemin vers les SL et la veine jugulaire interne par : les sinus ptreux suprieur et infrieur ; le sinus ptro-occipital ; le sinus carotidien.
Veines diploques [11]

Elles sont situes dans le diplo et sanastomosent aux sinus de la dure-mre et aux veines de lpicrne. Il est possible de distinguer les veines diploques frontale, temporale antrieure, temporale postrieure et occipitale qui se drainent respectivement dans la veine supraorbitaire, le sinus sphnoparital, et le sinus transverse pour les deux dernires.
Rappels pidmiologiques
Thrombose veineuse faciale
La revue de la littrature na permis de retrouver que quatre cas des TVF aprs 1968 [2-5]. Dans le premier cas, il sagissait dune patiente de 32 ans prsentant, loccasion dune mastodite aigu, un dme douloureux de la face et du cou [5]. Le deuxime cas concernait une patiente de 22 ans prsentant un dme facial et un chmosis dont lorigine prsume tait une infection dentaire [3]. Le troisime cas dcrit tait celui dune enfant de 6 ans prsentant un dme hmifacial mais sans cause retrouve [2]. Le dernier cas intressait une patiente de 20 ans prsentant un dme facial associ un rythme douloureux limit lhmiface [4].
Sinus de la vote
Sinus sagittal suprieur Il est impair et mdian. Il stend du foramen ccum au torcular. Son calibre crot progressivement davant en arrire, augment par la prsence de volumineux lacs sanguins situs de part et dautre du sinus. Il nest pas rare que sa partie postrieure dvie vers la droite. sa partie terminale, il se divise en deux sinus, le plus souvent asymtriques, les sinus transverses. Sinus sagittal infrieur Il est impair et mdian. Il est souvent grle et occupe le bord libre de la faux du cerveau. Il crot davant en arrire. Il se jette dans lextrmit antrieure du sinus droit. Il reoit des veines de la face mdiale de lhmisphre, de la faux du cerveau et du corps calleux. Sinus droit Il est impair et mdian. Il stend sur toute la longueur de la base de la faux du cerveau. Sectionn, il a la forme dun triangle dont la base rpond la partie moyenne de la tente du cervelet. Il draine les veines crbrales profondes, la veine de Galien, la veine crbelleuse mdiane suprieure, le sinus sagittal infrieur. Il rejoint le torcular en arrire. Torcular ou confluent veineux postrieur ou pressoir dHrophile Il est situ au niveau de la protubrance occipitale interne. Il est form par la confluence du SSS, du sinus droit et du sinus occipital infrieur. Il donne naissance aux deux SL. Sinus latral Il stend du torcular au golfe de la jugulaire. Il est constitu par deux portions : lune transverse (sinus transverse), situe dans linsertion de la tente du cervelet sur la gouttire osseuse de lcaille occipitale, lautre sigmode, situe en arrire du
Thrombose veineuse crbrale

Lincidence de la TVC, classiquement faible, parat augmenter. Le diagnostic est plus souvent pos du fait de la meilleure disponibilit de limagerie par rsonance magntique (IRM). Son tude se limitait auparavant des sries autopsiques. Ainsi Ehlers et Courville [16] ne retrouvaient-ils que 16 cas de thrombose du SSS sur 12 500 autopsies. Barnett et Hylland [17], dans les annes 1950, ne retrouvent que 39 cas de TVC dorigine non infectieuse en 20 ans. Kalbag et Woolf [18] montrent que les TVC taient la principale cause de dcs chez seulement 21,7 personnes en Angleterre et aux Pays de Galles entre 1952 et 1962. Plus rcemment, ltude multicentrique International Study on Cerebral Vein and Dural Sinus Thrombosis (ISCVT) a permis dinclure 124 patients de mai 1998 mai 2001 (21 pays, 89 centres) [8]. Avant 1975, le sex-ratio est de 1 [19]. Actuellement, les TVC se rencontrent tout ge avec une lgre prdisposition fminine probablement due des facteurs spcifiques comme lusage de contraceptifs oraux, la grossesse, et laccouchement [20]. Deux tudes ont montr une augmentation du risque de thrombose veineuse chez la femme utilisant une contraception orale [21, 22]. Lincidence des TVC serait plus importante dans les pays asiatiques [23]. Au plan anatomique, le SSS et les SL sont plus touchs que le systme veineux profond. Dans 75 % des cas, il sagit dune atteinte intressant plusieurs veines corticales ou plusieurs sinus. Latteinte isole du SSS ou des SL est rare (respectivement 30 et 10 %) [8]. Au cours des TVC septiques, le sinus caverneux est plus volontiers atteint.
Physiopathologie
La triade de Virchow dfinit les principaux facteurs pathognes impliqus dans la formation de thrombus : la stase veineuse,
Stomatologie
les troubles de lhmostase, les anomalies paritales [24, 25]. Il semble que lhypercoagulabilit soit le facteur le plus dterminant. La prsence de la mutation du facteur V de Leiden et celle de la mutation du gne de la prothrombine G20210A sont des facteurs de risque gntique des TVC [26]. Des facteurs morphologiques entrent galement en ligne de compte. La configuration anatomique du drainage veineux des veines corticales dans le SSS peut expliquer la frquence leve de thrombus ce niveau. Les veines corticales suprieures se drainent contre-courant du flux sanguin lintrieur de ce sinus. Il existe des septa fibreux la partie endoluminale infrieure de ce sinus. Ces deux lments augmentent les zones de turbulence sanguine, ce qui favorise la formation de thrombi [14, 27]. Les abouchements des veines corticales contrecourant ont t galement observs au niveau des sinus transverses [13]. Enfin, les processus infectieux favorisent galement lapparition danomalies paritales, de stase veineuse et de troubles de lhmostase. La dissmination infectieuse au rseau daval se fait par voie anatomique [28]. Les TVC infectieuses du SSS sont lies, par exemple, des infections du cuir chevelu par lintermdiaire dune ostite qui, par contamination de contigut, est lorigine dune thrombose des veines diploques puis de sinus veineux duraux. Les TVC des sinus transverses peuvent tre causes par des infections otologiques ; ces sinus contribuent au drainage de loreille moyenne, de la cavit tympanique et de lantre mastodienne. Les thromboses du sinus caverneux sont, dans une grande majorit des cas, lies une pathologie infectieuse maxillofaciale. Par lintermdiaire de la veine angulaire, le sang veineux peut tre drain de la veine faciale vers la veine ophtalmique suprieure puis vers le sinus caverneux. La veine angulaire est une anastomose entre le systme de drainage veineux facial et le systme de drainage veineux crbral. Les infections de la face peuvent se propager par cette voie vers le sinus caverneux [1]. Les consquences neurologiques des TVC sont trs variables. De nombreux facteurs sont en cause dans la gense des lsions neurologiques. Il est possible de distinguer : laugmentation de pression dans les sinus duraux, la vitesse du flux sanguin dans la veine, la prsence de veines de drainage collatrales, le degr docclusion, le dveloppement dun dme vasognique et cytotoxique, lapparition dun infarctus veineux ou dune zone hmorragique. Tous ces facteurs sont lis [29]. De faon schmatique, locclusion des veines crbrales peut se traduire par un infarctus presque toujours hmorragique, se prsentant sous forme de ptchies, parfois sous forme de vritable hmatome intraparenchymateux. De plus, les lsions du parenchyme crbral saccompagnent dun dme cytotoxique caus par latteinte membranaire des cellules et dun dme vasognique caus par la rupture de la barrire hmatoencphalique et la fuite de plasma dans les espaces interstitiels [7]. La thrombose des sinus veineux entrane une augmentation de la pression veineuse, diminuant ainsi labsorption du liquide crbrospinal (LCS), ce qui entrane une augmentation de la pression intracrnienne. Lobstruction des voies de drainage du LCS tant localise au niveau des villosits arachnodiennes, les ventricules crbraux ne sont pas dilats [29].
Figure 6. Cellulite jugale due une infection dentaire (canine numro 23) complique dune thrombose de la veine faciale et ophtalmique.
linduration palpable persiste beaucoup plus longtemps [4]. Dans les quatre cas rapports dans la littrature depuis 1968, une fivre est systmatiquement prsente [2-5]. La thrombophlbite de la veine faciale se traduit par un dme du pli nasognien diffusant langle interne de lil. La palpation retrouve un cordon indur et lvolution se fait vers le dveloppement dune tumfaction trs sensible du canthus interne. Une atteinte de la canine est parfois retrouve. Elle a t pour cela surnomme dent de lil ou dent dHippocrate . La thrombophlbite de la veine ophtalmique associe un dme de la paupire suprieure, un chmosis sreux puis une exophtalmie. Lvolution locale se fait vers un phlegmon orbitaire parfois associ une atteinte des muscles oculomoteurs dans le segment orbitaire (Fig. 6). Les veines profondes de ltage moyen de linfrastructure maxillaire peuvent tre le sige dune thrombose. Les veines ptrygodiennes sont lorigine dun tableau douloureux avec trismus, dme malaire et endobuccal. Un phlegmon pharyngien peut se dvelopper [1]. Les TVF peuvent stendre au sinus caverneux.

La symptomatologie des TVC est varie et polymorphe, rendant le diagnostic difficile sur les seuls critres cliniques [6, 30]. Le mode dinstallation est aigu dans 44 % des cas, subaigu dans 35 % et chronique dans 21 % [31]. Les symptmes les plus frquents sont les cphales, les crises convulsives, les dficits neurologiques, laltration de la conscience, ldme papillaire [8]. Ces symptmes peuvent tre prsents de faon isole ou tre associs. La cphale, prsente dans 80 % des cas, est le symptme le plus frquemment rapport. Les crises convulsives inaugurent le tableau clinique dans 12 15 % des cas et compliqueront un tableau clinique dj constitu dans 40 % des cas. Les crises sont soit partielles, soit gnralises. Les crises convulsives sont plus souvent rapportes dans les cas de thromboses du SSS, des thromboses des veines corticales, ou de lsions parenchymateuses secondaires la TVC. Une thrombose isole dune veine corticale entrane un dficit moteur ou sensitif frquemment associ une crise convulsive. La thrombose du SSS sa partie antrieure est souvent asymptomatique. Lorsquelle intresse la partie moyenne et la partie postrieure, elle entrane une hypertension
Symptomatologie et signes cliniques

Thrombose veineuse faciale [1]
Le diagnostic est clinique. La thrombose veineuse superficielle de la face ne pose pas de difficult diagnostique. Elle associe douleur, chaleur locale, induration, hypoesthsie et rythme sur le trajet veineux. Ce dernier est palpable comme un cordon indur . La raction inflammatoire persiste 2 3 semaines,
Stomatologie
intracrnienne par dfaut de rsorption du LCS. La diffusion de la thrombose aux veines corticales engendre des dficits moteurs uni-, bilatraux ou bascule, associs des convulsions [1]. Les patients prsentant une thrombose des sinus transverses dveloppent frquemment une hypertension intracrnienne. Dans le cas dune occlusion du sinus transverse gauche chez un droitier, une aphasie complte le tableau clinique. Une atteinte du sinus transverse non dominant est le plus souvent asymptomatique. Si la thrombose diffuse au golfe jugulaire, il peut se constituer un syndrome du trou dchir postrieur avec paralysie des IXe, Xe et XIe paires crniennes [1]. La thrombose du sinus caverneux associe, dans sa forme aigu, un chmosis, un ptosis, un dme priorbitaire ipsilatral et une ophtalmoplgie douloureuse (atteinte des IIIe, IVe et VIe paires crniennes). Une hmorragie rtinienne et un dme papillaire sont recherchs au fond dil. La thrombophlbite du sinus caverneux se manifeste par un syndrome de lapex orbitaire associant : ophtalmoplgie, baisse de lacuit visuelle et atteinte trigminale (V1 et V2). Locclusion du systme veineux profond est plus bruyante. La smiologie associe troubles de la conscience, troubles des fonctions suprieures et dficits moteurs habituellement bilatraux. Lorsquil existe des lsions parenchymateuses, les patients prsentent des signes neurologiques varis fonction de la nature et de la localisation des lsions. Ils peuvent prsenter des troubles de la conscience, un dficit moteur ou sensitif, une aphasie et dans une moindre mesure, une hypertension intracrnienne isole [6]. Dautres prsentations ont t rapportes comme des cphales isoles, parfois en coup de tonnerre voquant alors une hmorragie mninge, des troubles psychiatriques (irritabilit, manque dintrt, anxit, dpression), et des acouphnes. Certains signes sont transitoires, pouvant faire voquer un accident ischmique transitoire, une crise migraineuse avec aura, une crise comitiale isole [6, 9, 24, 32-34].
Examens complmentaires
Limagerie mdicale confirme le diagnostic. Lchographiedoppler permet de visualiser le thrombus et labsence de permabilit de la veine. Le plus souvent, la veine concerne est la veine faciale. LIRM crbrale recherche une thrombose du sinus caverneux, complication dramatique des TVF.
(Fig. 711)
Imagerie par rsonance magntique et angiographie veineuse par rsonance magntique (AvRM) crbrale
Thrombus veineux La visualisation de locclusion veineuse est indispensable au diagnostic de TVC [7, 35]. Lassociation de lIRM crbrale et de lAvRM est actuellement le meilleur moyen de poser de faon certaine le diagnostic de TVC [6] . LIRM crbrale met en vidence la thrombose veineuse alors que lAvRM ne visualise pas laxe vasculaire concern. Le signal du thrombus est variable dans le temps, fonction de lvolution des produits de dgradation de lhmoglobine. La formation doxyhmoglobine la phase aigu, de dsoxyhmoglobine ds le 5 e jour puis de mthmoglobine la phase subaigu, est lorigine de signaux caractristiques allant dun hyposignal un hypersignal en squence pondre T1 et T2 [1]. Un thrombus de moins de 5 jours apparat iso-intense sur les squences T1 et hypo-intense sur les squences T2. Il est trs difficile, ce stade, de distinguer le signal pathologique du signal normal dune veine fonctionnelle (hypo-intense sur les
Figure 7. A. Tomodensitomtrie crbrale coupe axiale sans injection : aspect hyperdense du sinus sagittal suprieur voquant une thrombose de ce sinus ; lsion parenchymateuse paritale gauche daspect htrogne correspondant un ramollissement veineux hmorragique (collection docteur Rodesch, service de neuroradiologie, Hpital Foch, Suresnes). B. Imagerie par rsonance magntique crbrale, squence sagittale T1, hypersignal du sinus sagittal suprieur tmoignant de sa thrombose (collection docteur Rodesch, service de neuroradiologie, Hpital Foch, Suresnes). C. Artriographie crbrale, temps veineux, thrombose du sinus sagittal suprieur (collection docteur Rodesch, service de neuroradiologie, Hpital Foch, Suresnes).
Stomatologie
Figure 8. A. Tomodensitomtrie crbrale, coupe axiale sans injection, hypodensit des thalami et des noyaux gris centraux (collection docteur Rodesch, service de neuroradiologie, Hpital Foch, Suresnes). B. Imagerie par rsonance magntique crbrale, squence uid attenuated inversion recovery (air), coupes axiales, hyperintensit des thalami et des noyaux gris centraux (collection docteur Rodesch, service de neuroradiologie, Hpital Foch, Suresnes). C. Artriographie crbrale, thrombose des veines crbrales internes et du sinus droit (collection docteur Rodesch, service de neuroradiologie, Hpital Foch, Suresnes).
Figure 9. A. Tomodensitomtrie crbrale, coupe axiale sans injection, thrombose ottante de la portion terminale du sinus sagittal suprieur, hyperdensit partielle de sinus sagittal suprieur (collection Dr Rodesch, service de neuroradiologie, Hpital Foch, Suresnes). B. Angiographie par rsonance magntique, temps veineux, thrombose ottante de la portion terminale du sinus sagittal suprieur (collection Dr Rodesch, service de neuroradiologie, Hpital Foch, Suresnes). C. Artriographie crbrale, temps veineux, thrombose ottante de la portion terminale du sinus sagittal suprieur (collection docteur Rodesch, service de neuroradiologie, Hpital Foch, Suresnes).
squences T1 et hypo-intense en T2). Des tudes rcentes montrent que les squences T2* sont une aide supplmentaire la visualisation du thrombus veineux crbral, en particulier dans les premiers jours suivant sa formation [6, 36-38]. Entre le 5e et le 15e jour, le thrombus apparat hyperintense en T1 et hyperintense en T2. Cest au cours de cette priode que le diagnostic est le plus facile. Au-del du 15 e jour, le signal devient plus htrogne sur les squences T1 et T2. Les coupes sagittales permettent une tude complte du SSS ; les coupes coronales permettent une tude des SL [9]. LAvRM peut tre ralise sans injection intraveineuse de produit de contraste paramagntique (squence time of flight [TOF]). Si locclusion est complte, le thrombus apparat sous la forme dune perte de lhypersignal normal du sinus veineux. La visualisation dune thrombose des veines corticales est plus dlicate du fait du haut degr de variation anatomique de ces dernires [35].
Stomatologie
LIRM crbrale a galement ses limites. Les flux tudis lintrieur des vaisseaux peuvent subir des perturbations physiologiques lorigine de faux positifs. Il sagit dun retentissement, dune acclration, dune turbulence qui gnre un hypersignal. Cet artefact est souvent rencontr au niveau des SL. Lassociation de lIRM crbrale avec lAvRM prend alors toute sa valeur. Pour que la thrombose soit affirme, lAvRM doit montrer une image lacunaire. Anomalies parenchymateuses Les anomalies du parenchyme crbral sont de deux types : les unes secondaires lhypertension intracrnienne, les autres, plus localises, secondaires linfarctus veineux [7, 9, 35]. Les anomalies secondaires lhypertension intracrnienne ne sont pas spcifiques. Il sagit essentiellement dun dme
la TVC [7, 40]. Cet examen ncessite linjection des quatre axes vasculaires et la pratique de clichs tardifs. Il convient de raliser au moins deux incidences diffrentes dont une incidence de trois quarts permettant de visualiser la totalit du SSS. Langiographie donne une image de soustraction correspondant un thrombus au sein dun sinus ou dune veine et une analyse dynamique de lensemble de la circulation veineuse. La grande variabilit des veines corticales rend le diagnostic des thromboses localises dlicat. Le diagnostic est port devant un ralentissement circulatoire cortical associ une absence dopacification veineuse [41]. La thrombose des veines profondes, bien quexceptionnelle, se traduit par labsence dopacification des veines crbrales internes, de la grande veine crbrale et du sinus droit. La thrombose du SSS est diagnostique par labsence dopacification complte ou partielle, associe un ralentissement circulatoire. Les fausses images de thrombose veineuse peuvent apparatre la faveur de variations anatomiques telles que lhypoplasie dun sinus (frquente pour lun des SL) ou lexistence de multiples chenaux veineux. Langiographie crbrale ne montre jamais les lsions crbrales secondaires.
Figure 10. Imagerie par rsonance magntique crbrale, squence T1, thromboses du sinus sagittal suprieur, des veines crbrales internes et du sinus droit (collection docteur Rodesch, service de neuroradiologie, Hpital Foch, Suresnes).
Scanner crbral sans et avec injection de produit de contraste

La sensibilit et la spcificit du scanner crbral dans le diagnostic de TVC sont respectivement de 68 % et de 52 % [42]. Toutefois, il reste un examen de dbrouillage, ralis souvent en premire intention devant un tableau neurologique. Devant la multitude de signes neurologiques non spcifiques des TVC, il permet dliminer dautres pathologies comme tumeurs, abcs, encphalopathie. Il peut orienter le praticien vers le diagnostic de TVC par des signes directs et des signes indirects. Coupes axiales sans injection [9, 42] Signes directs : lhyperdensit dune veine ou dun sinus voque une thrombose. Le signe du delta vocateur de thrombose correspond une hyperdensit de la partie postrieure du SSS. Signes indirects : linfarctus veineux non hmorragique apparat comme une zone hypodense. Les infarctus ntant pas dans un territoire artriel sont trs vocateurs dune TVC. Un infarctus thalamique bilatral voque une thrombose veineuse profonde (crbrales internes, grande veine crbrale et sinus droit). Un infarctus parasagittal bilatral voque une thrombose du SSS. Les infarctus veineux hmorragiques se distinguent par la prsence de multiples ptchies (hyperdensits ponctuelles) ou dun hmatome (zone hyperdense) entour dune plage dmateuse hypodense. Des ventriculesfentes peuvent tre observs lors de TVC. Dans de trs rares cas, il peut exister une hmorragie mninge ou un hmatome sous-dural comme seul signe de TVC. Coupes axiales avec injection [9, 42] Signes directs : le signe du delta vide est trouv dans 10 30 % des thromboses du SSS. Une non-opacification ou un dfaut de remplissage dun sinus voquent la prsence dun thrombus. Signes indirects : rehaussement, aprs injection, de la zone infarcie ; rehaussement de la dure-mre retrouv dans 20 % des cas (hyperhmie et stase veineuse lors des TVC).
Figure 11. Tomodensitomtrie crbrale non injecte, thromboses du sinus sagittal suprieur, signe du rail : les parois apparaissent hyperdenses, le thrombus hypodense (collection docteur Sagui, service de neurologie, Hpital inter-Armes Laveran, Marseille).
crbral (effacement des citernes de la base du crne, des sillons corticaux). La taille des ventricules latraux est trs variable. Les anomalies focales sont plus variables. Elles sont prsentes dans 50 % des cas. Leur localisation dpend de celle de la thrombose. Un dme isol dune circonvolution et un effacement dun sillon apparaissent rapidement lors dune TVC. Linfarctus veineux, zone ovalaire cortico-sous-corticale, apparat hyperintense en squence T2 et en squence fluid attenuated inversion recovery (FLAIR) [39]. Il ne correspond pas un territoire vasculaire artriel. Son caractre hmorragique se traduit, en squence pondre T1, par un hypersignal, bord par un anneau en hyposignal correspondant au dpt dhmosidrine [1].
Autres examens complmentaires [1]

Bilan biologique
Il permet dorienter le diagnostic tiologique vers une cause infectieuse, inflammatoire ou tumorale. Il analyse galement les voies de lhmostase.
Angiographie crbrale
Langiographie crbrale conventionnelle nest plus ralise que lorsque lIRM et lAvRM nont pas permis de diagnostiquer
Fond dil
Ralis en urgence chez tout patient prsentant des signes dhypertension intracrnienne, il recherche un dme papillaire.
Stomatologie
Figure 12. A, B. Imagerie par rsonance magntique crbrale coupe coronale, squence T1 avec injection de produit de contraste, thrombophlbite du sinus sagittal suprieur et du sinus transverse conscutive un abcs sous-dural (collection docteur Sagui, service de neurologie, Hpital inter-Armes Laveran, Marseille).
Figure 13. A, B. Imagerie par rsonance magntique crbrale, abcs crbral, hypo-intense en T1 avec prise de contraste en cocarde, hyperintensit en squence de diffusion.
Ponction lombaire
Dans les TVC, le liquide crbrospinal est normotendu et sa composition normale dans 10 % des cas. Les anomalies le plus frquemment retrouves sont lhyperprotinorachie, laugmentation du nombre des hmaties et une pliocytose prdominance lymphocytaire. Ces trois anomalies sont associes dans 10 30 % des cas.
lectroencphalogramme
Si cet examen na plus sa place dans le cadre de lurgence, il est indispensable en prsence de crises convulsives et permet de suivre lvolution danomalies lectriques localises, diffuses, unilatrales ou symtriques. Certaines peuvent apparatre aprs la rgression dun syndrome dficitaire et faire craindre la survenue dune pilepsie rsiduelle.
infection dentaire et une infection cutane de la lvre infrieure [3-5]. Dans un seul cas, le site de linfection na pu tre dcouvert [2]. Les TVC dorigine infectieuse sont rares mais non exceptionnelles [28]. Selon ltude multicentrique ISCVT, elles reprsentent 12,3 % des causes de TVC. Une infection du systme nerveux central serait en cause dans 2,1 % des cas (Fig. 12, 13) et une infection de la sphre oto-rhino-laryngologique (ORL) dans 8,2 % des cas [8]. Les thromboses du sinus caverneux ont le plus souvent une origine infectieuse maxillofaciale. Les veines peuvent prsenter diffrents stades dinfection : thrombophlbite suppure et ncrose paritale. Les processus infectieux locorgionaux que nous regroupons en foyer infectieux buccodentaire, ORL et tgumentaire peuvent se compliquer de TVF et de TVC.
Foyers infectieux buccodentaires [1]

La mandibule est aussi souvent concerne que le maxillaire. En revanche, si toutes les dents peuvent tre incrimines ltage maxillaire, seules les molaires, et plus encore les dents de sagesse, au niveau de ltage mandibulaire, peuvent tre lorigine de telles thromboses veineuses. La dent est alors le point de dpart dune cellulite, soit circonscrite dans le premier temps, diffusant secondairement aux espaces celluleux voisins, soit diffuse demble, redoutable, pouvant entraner le dcs du
tiologie
Origine infectieuse
Les TVF constituent, notre connaissance, une complication des infections maxillofaciales. Dans les quatre cas rapports dans la littrature, elles sont conscutives une mastodite, une
Stomatologie
malade en 48 72 heures. Dans les deux cas, des complications majeures peuvent survenir : tableau de toxi-infection maligne avec choc septique ou complication embolique locorgionale.
Causes non maxillofaciales [1]

Nous ne les dtaillons pas. Schmatiquement, elles se rpartissent en : causes gyncologiques : pathologie prigravidopuerprale, iatrogne avec prise dstroprogestatifs ; causes gnrales : hmopathies, cancers, troubles de lhmostase, maladies inflammatoires (sarcodose, maladie de Horton, maladie de Behet...), cardiopathie ; causes chirurgicales : conscutives tout type de chirurgie, complique ou non dune thrombose veineuse des membres infrieurs ; causes idiopathiques : dans toutes les sries, 20 25 % des TVC ne trouvent aucune explication et sont considres comme idiopathiques.
Foyers infectieux tgumentaires [1]

Une lsion cutane situe au niveau de la face, du cuir chevelu, dorigine traumatique (plaie souille) ou dermatologique (staphylococcie de la lvre suprieure ou de laile du nez) peut tre le dpart dune cellulite diffuse. La staphylococcie maligne de la face survient chez un sujet jeune sans antcdent notable, partir dun furoncle de la rgion nasolabiale, dun anthrax de la lvre suprieure, du sillon nasognien, du pourtour du vestibule narinaire, ou partir dune lsion non furonculeuse de cette rgion (orgelet, folliculite, piqre dinsecte surinfecte). Dans sa forme la plus grave, il se constitue une TVF extensive et une cellulite. Le cordon veineux thrombos est visible sur la face, le front, le cuir chevelu, langle de lil. Le risque de thrombophlbite du sinus caverneux est important. Il existe un placard staphylococcique rouge violac, froid, peu douloureux, associ un dme de lhmiface. Peu peu, lextension entrane une protrusion du globe oculaire qui devient immobile, un chmosis et une baisse de lacuit visuelle. Les signes gnraux de septicmie sont alarmants (fivre 40 C, altration de ltat gnral, troubles de la conscience). Les hmocultures sont positives. Une antibiothrapie adapte et bonne diffusion cutane et neuromninge est ncessaire [43, 44].
volution et pronostic
Lvolution et le pronostic des TVF sont lis la gravit du sepsis et lextension de la thrombose au sinus caverneux. Lassociation TVF TVC du sinus caverneux est pjorative.

Depuis quelques annes, lvolution des TVC est favorable. long terme, lvolution fonctionnelle est favorable dans 80 % des cas. Canhao montre que le taux de mortalit la phase aigu de la TVC, toutes causes confondues, est de 4,3 % au cours de la phase aigu et de 3,4 % dans les 30 jours suivant les symptmes initiaux [45]. Le dcs est d, dans la majorit des cas, un engagement crbral conscutif lhypertension intracrnienne. Dans ltude multicentrique ISCVT, la mortalit tait de 8,3 % [45]. Les facteurs pjoratifs sont : le sexe masculin, un ge suprieur 37 ans, la thrombose du systme veineux profond, un score de Glasgow infrieur 9, des troubles des fonctions cognitives, une infection du systme nerveux central, lexistence dun cancer [6]. Le pronostic est plus favorable si la symptomatologie se rsume une hypertension intracrnienne isole [6]. Les TVC septiques sont de plus mauvais pronostic que les TVC aseptiques [28]. Vingt pour cent des patients prsentent des complications plus long terme. Il sagit de crises comitiales squellaires, de troubles cognitifs, de lapparition de fistules artrioveineuses durales et de rcidives ; 10,6 % des patients conservent des squelles de TVC sous forme de crises comitiales partielles. Les fistules artrioveineuses durales sont rares et dues aux modifications du drainage veineux entranes par la TVC. La frquence des rcidives est de lordre de 2 % [6, 8, 45, 46].
Foyers infectieux oto-rhino-laryngologiques [1]

Les otomastodites peuvent tre lorigine dune TVF, ou dune TVC (essentiellement thrombose des SL ou sinus caverneux). Avant lavnement des antibiotiques, elles constituaient une des complications redoutes des otites moyennes aigus. Il en est de mme pour les sinusites sphnodales, ethmodales, maxillaires ou frontales qui sont le point de dpart des thromboses du sinus caverneux pour les trois premiers et du SSS pour la dernire.
Foyers infectieux intracrniens [1]

Ils sont pourvoyeurs de TVC. Ce sont les empymes, les abcs crbraux, les mningites purulentes.
Thromboses veineuses crbrales aseptiques

Causes maxillofaciales
Les causes maxillofaciales aseptiques sont essentiellement traumatiques. Le traumatisme crnien reprsente 1,1 % des causes des TVC [8]. Il peut tre mineur et passer inaperu, mais le plus souvent, il sagit dun traumatisme crnien avec perte de connaissance, responsable de lsions osseuses majeures : fracture de la vote crnienne avec ou sans embarrure, fracture de ltage antrieur, disjonction craniofaciale, disjonction orbitomalaire. ct de ces formes traumatiques, on peut exceptionnellement rencontrer : des traumatismes iatrognes allant de la pose dune voie veineuse jugulaire (0,8 % des causes des TVC) un geste neurochirurgical (0,6 % des causes des TVC) [8] ; des pathologies carcinologiques rgionales (les tumeurs crbrales sont impliques dans 3,2 % des cas) [8] ; des lsions vasculaires crbrales : les malformations artrioveineuses, les fistules durales et les anomalies veineuses sont impliques respectivement dans 0,2 %, 1,6 % et 0,2 % des cas [8].
Traitement
Le traitement prventif repose sur une dsinfection rigoureuse de toute plaie faciale. Dans les cas de fractures faciales, la prcocit du traitement chirurgical et lassociation antibiotiques-corticodes semblent tre intressantes. Cela diminue le risque infectieux et ldme, et donc la survenue dune thrombose. Le traitement curatif des TVF repose sur lantibiothrapie et lhparinothrapie.

La TVC doit tre identifie avant linstauration de toute mesure thrapeutique spcifique.
Traitement anticoagulant
Le but du traitement anticoagulant est de permettre la repermabilisation de la veine ou du sinus occlus, de prvenir
Stomatologie
10
la propagation du thrombus. Les hparines de bas poids molculaire sont proposes ds le diagnostic pos [5]. Certains prfreront lutilisation de lhparine non fractionne par voie veineuse, en dbutant par une dose de charge [9]. Dans ltude multicentrique ISCVT, 64 % des patients ont t traits par de lhparine intraveineuse, et 34,9 % par une hparine de bas poids molculaire en injection sous-cutane. Il na pas t not de diffrence significative defficacit entre ces deux thrapeutiques [8]. Un relais per os par antivitamine K est ralis rapidement. Linternatinal normalized ratio (INR) cible est situ entre 2 et 3. Le traitement est prescrit pour une dure de 6 12 mois [6, 7]. Un traitement prolong par anticoagulants oraux est rserv aux patients prsentant une coagulopathie avre (mutation du facteur V de Leiden, dficit en antithrombine III, syndrome des antiphospholipides) [47]. Si la TVC entrane un infarctus veineux hmorragique, une imagerie de contrle prcoce permet de sassurer de labsence daggravation sous traitement anticoagulant [7]. ce jour, la thrombolyse in situ par urokinase ou activateur recombin du plasminogne tissulaire na pas fait la preuve de son efficacit par rapport lhparinothrapie [47]. Dans ltude ISCVT, 13 patients ont t traits par une thrombolyse in situ. Cinq de ces 13 patients sont dcds dans les suites immdiates ou au cours de la priode de suivi prcoce [8]. Ce traitement, toujours en valuation, reste cependant indiqu lorsque les patients saggravent malgr un traitement par hparine. Il nest utilis que dans des centres spcialiss de neurologie vasculaire [6, 7, 9].
Les TVC ont une incidence value moins de cinq cas par million dhabitants. Leur symptomatologie clinique est trs varie. Elles doivent tre suspectes lorsquun patient dveloppe des cphales, un dficit neurologique focal ou des crises comitiales (focales ou gnralises). Le diagnostic positif est ralis par lIRM crbrale associe soit lAvRM crbrale soit langioscanner crbral. Les causes maxillofaciales des TVC sont soit septiques, soit le plus souvent aseptiques (traumatismes craniofaciaux, geste neurochirurgical, voie veineuse jugulaire, tumeurs crbrales, lsions vasculaires). Leur traitement spcifique repose sur lhparinothrapie en premire intention. Toute symptomatologie neurologique chez un traumatis craniofacial ou un patient porteur dune infection faciale doit faire voquer et liminer en urgence une TVC.
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Rfrences
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[5]
Traitement de lhypertension intracrnienne

Pour les patients prsentant une hypertension intracrnienne isole, avec menace visuelle (baisse de lacuit visuelle, dme papillaire), linstauration dun traitement par actazolamide et une ponction lombaire soustractive sont indiques avant le dbut du traitement par hparine. Les suites de la ponction lombaire sont souvent marques par lamlioration des cphales et des signes visuels [7, 9]. Devant une hypertension intracrnienne svre, le consensus europen recommande lutilisation de mannitol et ladmission en unit de soins intensifs (sdation, hyperventilation et monitorage de la pression intracrnienne) [48]. la phase aigu, la ralisation dune crniectomie dcompressive peut ventuellement tre envisage chez un patient prsentant un engagement crbral d une lsion hmisphrique unilatrale. Il semble que ce geste puisse apporter un bnfice fonctionnel long terme [6, 48]. [6] [7] [8]
[9]
[10]
[11] [12] [13] [14] [15] [16]
Traitement anticonvulsivant
Les patients ayant prsent une crise convulsive doivent tre traits car il existe un risque de rcidive. Ce traitement est poursuivi en moyenne pendant 2 ans, guid par la clinique, lIRM crbrale et llectroencphalogramme. Pour la plupart des auteurs, en labsence de crise convulsive, le traitement prventif anticomitial nest pas indiqu [1, 6, 48].
Traitement antibiotique
Les TVC septiques relvent dun traitement antibiotique de premire intention : cphalosporines de 3e gnration associes au mtronidazole ou au chloramphnicol. Ce traitement est adapt la sensibilit des germes et lvolution clinique. La dure du traitement nest pas infrieure 2 semaines [1].
[17] [18] [19] [20] [21]
Conclusion
Les TVF sont rares. Elles compliquent une pathologie infectieuse maxillofaciale. Leur diagnostic est clinique. Lchographie-doppler de la face confirme le diagnostic. La veine faciale est le plus souvent le site de la thrombose. Les TVF peuvent se compliquer dune thrombose du sinus caverneux. Leur traitement associe antibiothrapie et hparinothrapie.
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[22]
[23]
11
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Pour en savoir plus

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A. Dagain (arnaud.dagain@aliceadsl.fr). Service de neurochirurgie, Hpital dinstruction des Armes Val-de-Grce, 74, boulevard Port-Royal, 75005 Paris, France. G. Thiry. Service de chirurgie maxillofaciale, chirurgie plastique de la face et stomatologie, Hpital dinstruction des Armes Laveran, BP 50, 13998 Marseille Armes, France. R. Dulou. J.-M. Delmas. P. Pernot. Service de neurochirurgie, Hpital dinstruction des Armes Val-de-Grce, 74, boulevard Port-Royal, 75005 Paris, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Dagain A., Thiry G., Dulou R., Delmas J.-M., Pernot P. Thrombophlbites craniofaciales. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Stomatologie, 22-043-A-10, 2007.

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Stomatologie
22-045-K-10
Lsions blanches de la muqueuse buccale et des lvres

. Piette, H. Reychler
Un certain nombre de maladies se manifestent par des lsions blanches de la muqueuse buccale. Ces affections sont en fait nosologiquement trs varies mais il est commun de les regrouper pour en faciliter le diagnostic diffrentiel. Ces lsions sont dcrites en dtail dans cet article.
Mots cls : Lsions blanches ; Lvres ; Muqueuse orale
Plan
Introduction Kratoses congnitales et hrditaires Dyskratose congnitale Kratose folliculaire Nvus blanc spongieux de Cannon Dyskratose intrapithliale bnigne hrditaire de Witkop Pachyonychie congnitale Porokratose de Mibelli Kratoses lies des affections dermatologiques et immunologiques Lichen plan Glossite exfoliatrice en aires Psoriasis buccal Lupus rythmateux Maladie homologue (raction du greffon contre lhte) Kratoses de type ractionnel Kratoses dorigine traumatique Kratoses dorigine actinique Leucoplasies Leucdme Kratoses dorigine toxique. Ractions lichnodes Fibrose sous-muqueuse Kratoses dorigine infectieuse Kratoses dorigine bactrienne Kratoses dorigine mycosique Kratoses dorigine virale Kratoses dysplasiques (kratoses prpithliomateuses) et carcinome in situ 1 1 1 2 2 2 2 3 3 3 6 6 7 8 9 9 9 10 14 14 14 15 15 15 15 16
soit de manire habituelle ou au cours de son volution, la lsion blanche peut saccompagner dautres manifestations, comme lrythme, lrosion, lulcration, la bulle, la vgtation, voire la pigmentation. Limportance de ces manifestations est variable par rapport la lsion blanche, soit cause de la nature de la pathologie, soit en fonction de son volution dans le temps. Il est courant de qualifier les lsions blanches de kratoses , bien que ce terme gnral, dordre histopathologique et non clinique, ne puisse sappliquer toutes les lsions blanches observes. Il existe, au niveau de lpithlium buccal, un certain degr de kratinisation physiologique, plus simple et moins intense que celui de lpiderme. La kratinisation pathologique est la kratose , qui peut tre une orthokratose (kratinisation de type cutan, avec couches granuleuse et corne dpourvues de noyaux cellulaires, et desquamation par groupes de cellules) ou une parakratose (kratinisation imparfaite, sans couche granuleuse, avec des cellules qui gardent leur noyau dans toutes les couches, et une desquamation cellule par cellule le plus souvent). La dyskratose est une kratinisation incomplte, prcoce et anarchique, o les noyaux cellulaires dgnrent dans toutes les couches pithliales et o les cytoplasmes se chargent de kratine. Lorthokratose semble avoir un potentiel prnoplasique plus marqu que la parakratose. Il semble aussi que la dgnrescence maligne affecte surtout les kratoses dorigine cicatricielle.
Kratoses congnitales et hrditaires

Il existe plusieurs syndromes caractriss entre autres par des phnomnes de dyskratose buccale. [1]
Introduction
Toute tache blanche sur la muqueuse buccale ou sur les lvres doit tre considre comme pathologique. La lsion blanche naura pas un aspect univoque en raison de son paisseur, de son caractre plus ou moins rgulier (nappes uniformes ou lsions fissures), de la gographie de ses contours (lsions figures ou dchiquetes), voire de son degr de macration. Les lsions fines sont plutt opalines. Les lsions paisses sont neigeuses. Les lsions macres sont plutt gristres alors que les lsions anciennes peuvent tre jauntres ou bruntres. Que ce
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Dyskratose congnitale
La dyskratose congnitale (dyskeratosis congenita) ou syndrome de Zinsser-Engman-Cole est une maladie trs rare transmission autosomique rcessive, caractrise, au niveau buccal, [1] par lapparition de lsions leucoplasiques non spcifiques, survenant le plus souvent entre les ges de 5 et 14 ans. Les papilles linguales satrophient, ainsi que la muqueuse buccale qui, la longue, spaissit, se fissure et prend un aspect opalescent. Des zones rythroplasiques peuvent tre retrouves adjacentes aux taches blanches buccales. La peau prsente une atrophie rticulaire, avec des zones hyperpigmentes, et les ongles sont dystrophiques. La dgnrescence
22-045-K-10 Lsions blanches de la muqueuse buccale et des lvres
maligne des lsions buccales est trs frquente et survient en moyenne 10 15 ans plus tard. [2] Il ny a pas de traitement connu.
Kratose folliculaire
La kratose folliculaire ou maladie de Darier-White est une gnodermatose transmise sur le mode autosomique dominant, caractrise, dans la moiti des cas, par des signes buccaux qui, cependant, apparaissent plus tardivement que les manifestations dermatologiques. [3] Dcrite presque simultanment mais indpendamment par Darier et par White en 1889, respectivement sous les noms de porospermose folliculaire vgtante et d ichtyose folliculaire , cette maladie est appele dyskratose folliculaire en franais et kratose folliculaire (keratosis follicularis) en anglais ; elle est diffrencier nosologiquement de la dyskeratosis follicularis ou lichen pilaris. La maladie de Darier exprime cliniquement une double lsion histologique : une dyskratose folliculaire, ainsi quune acantholyse cellulaire. [3] Cest une affection verruqueuse et bulleuse, ce qui explique ce double ple histologique et elle se transmet apparemment sur le mode autosomique dominant, tout en reconnaissant lexistence de trs nombreux cas isols qui pourraient expliquer sa survenue par mutation, tandis que cette dystrophie hrditaire seffacerait spontanment par la faible fcondit des couples dont lun des conjoints est porteur de laffection. Il nest pas rare de rencontrer dune part une hypofertilit et dautre part une certaine arriration mentale. Cette affection apparat avant la vingtime anne, parfois ds la naissance. Elle a une disposition rgionale, symtrique avec, comme localisation de choix, les faces latrales du cou, les zones sous- et rtroauriculaires, la conque des oreilles, les tempes, le front, les sillons nasogniens ainsi que le cuir chevelu, la rgion prsternale et la gouttire vertbrale jusqu la rgion lombaire, et enfin les rgions latrothoraciques et latroabdominales. On note quil existe de nombreuses formes frustes pouvant passer inaperues ou tre diagnostiques pour une tout autre affection. Au niveau du visage, [3] la suspicion de maladie de Darier doit se complter de la recherche de lsions ailleurs sur le corps, tout particulirement au niveau des mains et des pieds o lon constate de faon habituelle, soit, sur le dos des mains, des lsions parfois trs nombreuses et considres comme des verrues planes, soit, sur les rgions palmoplantaires, des manifestations kratosiques ponctues translucides enchsses dans lpiderme, mais prsentant trs souvent une dpression centrale linstar de la porokratose de Mantoux, dont elles nont toutefois pas le caractre cyclique clinique. Au niveau buccal, il existe de nombreuses petites levures de la muqueuse, qui lui confrent un aspect de pav ( cobblestone ), rugueux, perceptible la palpation. [4] Leur taille ne dpasse pas 3 mm de diamtre et leur couleur est le plus souvent blanchtre. Il y a lieu de distinguer la forme plutt sche de la dyskratose folliculaire et la forme plutt humide dite Darier bulleux . Histologiquement, les lsions buccales, comme les lsions cutanes, montrent un clivage suprabasilaire avec des formations lacunaires ; il y a cependant moins de grains et de corps ronds quau niveau des lsions cutanes. [4] De rares nodules cratiformes de la muqueuse buccale, prfigurant le clivage suprabasilaire, portent le nom de oral warty dyskeratoma . [5] Il ny a pas de traitement.
Figure 1. White sponge naevus de Cannon chez une femme de 56 ans. Noter laspect blanchtre homogne et tendu au niveau jugal.
prfrentielle et la lsion est le plus souvent diagnostique chez ladolescent ou le jeune adulte. La muqueuse jugale, site de prdilection de laffection, prend un aspect blanc-gris, lgrement plicatur, semblable un voile opalescent (Fig. 1). La souplesse de cette muqueuse est cependant normale. Les taches blanches, lgrement surleves, se dtachent au grattage, sous forme de squames, laissant apparatre au-dessous une sousmuqueuse intacte. Les muqueuses palatine et gingivale, ne possdant pas de couche sous-muqueuse, sont presque toujours indemnes. La lsion survient beaucoup plus rarement au niveau dautres muqueuses du tractus arodigestif ou du systme gnital. Le diagnostic diffrentiel clinique est celui des lsions blanches de la muqueuse buccale : leucoplasie, lichen plan, candidose, leucdme principalement. Histologiquement, lpithlium est paissi (plus de 40 cellules) et possde des crtes pithliales larges ; les cellules de la partie superficielle du stratum spinosum apparaissent vacuolises car elles contiennent une quantit importante de glycogne. Les grains de kratohyaline sont absents ou trs peu nombreux. En surface, les cellules peuvent tre aplaties mais conservent un noyau pycnotique. Les dfauts de kratinisation pourraient rsulter dune spongiose du stratum spinosum. Contrairement la muqueuse buccale normale, le nvus blanc spongieux contient de nombreux corps dOdland. Au niveau des couches superficielles, les anomalies de kratinisation sont variables. La parakratose se retrouve surtout dans les couches les plus profondes et, tout en surface, la kratinisation fait souvent dfaut. Le diagnostic diffrentiel histologique doit tre fait avec la leucoplasie et le leucdme. Il ny a pas de traitement, la lsion ne prsentant long terme aucune modification.
Dyskratose intrapithliale bnigne hrditaire de Witkop

Le syndrome de dyskratose intrapithliale bnigne hrditaire fut dcrit pour la premire fois en 1960 par von Sallman et al. en ce qui concerne les manifestations oculaires, et par Witkop et al. en ce qui concerne les manifestations buccales. [1] Transmise sur un mode autosomique dominant avec un degr lev de pntrance, la maladie est caractrise par une conjonctivite bulbaire hypermique et par un paississement blanchtre indolore, par plaques, de la muqueuse buccale. Histologiquement, [6] les lsions conjonctivales et buccales sont identiques. Lpithlium est hyperplasique et acanthosique ; les cellules pithliales sont dyskratosiques, osinophiles, prenant laspect dune cellule au sein dune cellule . Il ny a pas de traitement.
Nvus blanc spongieux de Cannon

Le white sponge naevus syndrome ou maladie de Cannon, dcrit initialement par Cannon en 1935 sous le terme de nvus spongiosus albus mucosae, est une dyskratose hyperplasique de la muqueuse buccale, hrditaire et transmise selon un mode autosomique dominant. La multitude des termes rapports pour cette lsion, et dtaills par Bnczy, tmoigne aussi des incertitudes tiopathogniques ; le terme actuellement le plus utilis est celui de nvus blanc spongieux de Cannon. Ni la consommation tabagique, ni un agent infectieux ni aucun traumatisme chronique nont jamais pu tre mis en vidence comme facteurs tiologiques. Il ny a pas dincidence sexuelle
Pachyonychie congnitale
Le syndrome de pachyonychie congnitale (pachyonychia congenita) ou syndrome de Jadassohn-Lewandowsky est une dysplasie ectodermique transmise sur le mode autosomique
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Lsions blanches de la muqueuse buccale et des lvres 22-045-K-10
dominant et caractrise par des manifestations dermatologiques (troubles trophiques des ongles, kratose palmoplantaire, hyperhidrose, kratose folliculaire des genoux et des coudes), des anomalies dentaires (dents nonatales, dysplasies dentinaires) et une dyskratose de la muqueuse buccale. [7] La muqueuse labiale, linguale ou jugale prsente, le plus souvent ds la naissance, des plages opalescentes plus ou moins tendues, parfois stries ou ponctues. [1] Histologiquement, on retrouve une hyperparakratose et une acanthose, avec phnomnes de vacuolisation et ddme au sein des couches cellulaires pithliales superficielles. Il ny a pas de traitement connu.
Porokratose de Mibelli
Le terme porokratose dsigne une dermatose rare qui apparat dans lenfance et qui est caractrise par des plaques bien dlimites, irrgulires et chroniques, soit atrophiques (pouvant simuler un lupus rythmateux), soit hrisses de saillies et de cnes. [3] Ces plaques sont limites par un bourrelet pidermique form dun lisr corn (hyperkratosique). Cet aspect classique est celui dcrit par Mibelli en 1893 mais, depuis, dautres formes actuellement reconnues ont t dcrites qui nont rellement t individualises quil y a peu. De nos jours, quatre variantes cliniques sont donc acceptes : la porokratose classique de Mibelli ; la porokratose actinique superficielle dissmine, forme la plus frquente, individualise dfinitivement en 1966 ; la porokratose palmoplantaire dissmine (porokeratosis palmaris, plantaris et disseminata) individualise en 1971 ; la porokratose linaire. Une variante ponctue est aussi dcrite, en association avec les variantes linaires et de Mibelli. Ces lsions sont hrditaires et ont gnralement une transmission autosomique dominante ; le mode de transmission reste incertain dans la porokratose linaire. Les porokratoses de longue dure peuvent subir une dgnrescence cancreuse. Ltiologie de la porokratose reste incertaine, laffection est en tout cas mal nomme puisque latteinte na pas son origine au niveau des orifices des canaux sudoripares. La porokratose pourrait tre une maladie de lpiderme o un clone mutant de cellules pidermiques stend en priphrie (comme dans les kratoses actiniques), avec pour rsultat la formation de lamelles cornes la jonction entre les cellules mutantes et les cellules pidermiques normales. Les lsions classiques dbutent habituellement insidieusement lge adulte, plus souvent chez lhomme, par de petites papules coniques brunes, kratosiques, qui se dveloppent lentement pour former des plaques irrgulirement annulaires ayant un centre atrophique lisse et mou, souvent dpigment et dpourvu de poils, et une bordure surleve, hyperkratosique dure, appele mur denceinte . Cette bordure a une hauteur de 1 mm et est creuse dun sillon ou rigole dit chemin de ronde duquel merge une lame corne bruntre, dure et coupante, fixe sur la paroi interne de la rigole. Les lsions se localisent prfrentiellement sur les zones acrales des extrmits, les cuisses et les zones prignitales, mais des localisations faciales et buccales ont t dcrites. La porokratose actinique dissmine superficielle est plus gnralise et relativement commune. Les lsions faciales sont possibles. En revanche, les zones couvertes et les muqueuses sont pargnes. La porokratose palmoplantaire dissmine se prsente sous forme de lsions superficielles de petite taille qui peuvent affecter tout le corps y compris les zones non exposes. Latteinte muqueuse est rarissime. La porokratose linaire a laspect de la porokratose de Mibelli mais les lsions ont la disposition linaire unilatrale dun nvus pidermique linaire verruqueux. Elle est localise un membre, au tronc, voire la face, toujours de manire unilatrale. La lsion dbute habituellement dans lenfance mais aucune transmission gntique dfinie na pu tre tablie. La porokratose ponctue ne constitue pas un type distinct dans la mesure o elle est habituellement associe la porokratose de Mibelli ou la variante linaire. Le diagnostic des porokratoses est clinique et histologique. [3] Histologiquement, ce qui est appel la lamelle corne zone
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nette localise de kratinisation altre constitue la caractristique des porokratoses. Du point de vue thrapeutique, les petites lsions peuvent tre excises ou dtruites par cryothrapie ou lectrodessiccation. Les formes superficielles bnficient dune lubrification symptomatique. Les kratolytiques, le 5-fluorouracile en applications topiques ou les rtinodes par voie entrale ont des rsultats variables sur les diffrentes formes. Les lsions anciennes peuvent se transformer en carcinome pidermode, en maladie de Bowen ou en carcinome basocellulaire, en particulier au niveau des extrmits. noter que ces lsions ne donnent pas de mtastases. Le syndrome dOlmsted est un syndrome rare associant une kratose palmoplantaire svre une kratose priorificielle et orale (linguale), et une hypotrichose. [8]
Kratoses lies des affections dermatologiques et immunologiques

Il est commun de regrouper ici quelques affections de gravit variable qui, sans tre lies entre elles et sans ncessairement prsenter de kratose stricto sensu, se manifestent cependant de manire discrte ou importante par des lsions blanches.
Lichen plan
Le lichen plan est une affection cutanomuqueuse relativement commune dont ltiologie est encore mal connue mais dont les caractristiques histopathologiques sont trs types. [9, 10] Alors que le cours du lichen cutan peut tre inflchi par la thrapeutique, celui du lichen buccal reste habituellement long, chronique, sans rmission, et est rfractaire au traitement. Le lichen plan cutan (lichen ruber planus), habituellement spectaculaire et prurigineux, a fait lobjet de nombreuses publications ds le sicle dernier, dont celle, dterminante, de Wilson en 1869 ; il affecte environ 1 % de la population gnrale. Ltiopathognie na pas encore dvoil ses mcanismes intimes : aux anciennes thories (stress, [11] fatigue, choc psychologique) sajoutent ou sopposent les notions modernes de raction immunologique de linterface dermopidermique dclenche par divers facteurs ; plaident en ce sens des ractions lichnodes mdicamenteuses (sels dor, antipaludens, b-bloquants, quinidine, etc.), toxiques (rvlateurs photographiques couleurs), associes aux greffes allogniques de moelle ( graft-versus-host reaction ) mme si elles diffrent plus ou moins du lichen plan. Le lichen plan, typique ou non, est probablement galement associ des dsordres gastrointestinaux composantes immunitaires, comme la cirrhose biliaire primitive, ou mme la colite ulcreuse. Un quelconque lien tiopathognique avec lhpatite C est toujours contest. [12] La lsion cutane lmentaire est une papule de quelques millimtres, polygonale plutt quarrondie, rose rougetre ou violine, brillante jour frisant, parseme des stries blanches de Wickham. Les lsions restent isoles ou se groupent et se reproduisent aisment sur le site dun microtraumatisme (raction isomorphe de Kbner). Lruption, capricieuse, sattnue spontanment aprs quelques semaines, quelques mois ou quelques annes. En principe, le lichen plan envahit la face de flexion des poignets, la rgion lombaire, le fourreau de la verge, mais il peut se diffuser. [9] Latteinte muqueuse est hautement pathognomonique et intresse surtout la cavit buccale. Une confrence de consensus europenne en a bien tabli, en 1995, les donnes tiopathogniques, cliniques et thrapeutiques. [13] Le lichen plan buccal est prsent chez 40 % environ des patients affects dun lichen cutan ; un lichen plan buccal sans lichen cutan est plus rare. Il prdomine chroniquement lge moyen ou avanc (30 70 ans) et affecte les deux sexes, avec une lgre prdominance chez la femme (60 65 % des cas). Malgr le fait quil reste exceptionnel chez lenfant, le lichen striatus est une dermatose linaire frquente chez lenfant. [14] Lextension la conjonctive, la muqueuse nasale,
Figure 4. Lichen plan labial commissural chez une femme de 64 ans. Noter les stries blanchtres sur une muqueuse dallure normale.
Figure 2. Lichen plan jugal chez une femme de 66 ans, avec les classiques stries de Wickham et laspect en feuilles de fougre .
Figure 3. Lichen plan jugal rosif chez un homme de 50 ans. Noter le rseau de nes stries blanchtres et les plages rosives, sur une muqueuse rythmateuse.
Figure 5. Lichen plan du bord droit et du ventre de la langue chez un homme de 26 ans. Noter les striations blanchtres verticales du bord de la langue qui, plus paisses et festonnes, suggreraient un diagnostic de leucoplasie villeuse buccale.
au pharynx, au larynx, au tube digestif, la vessie, la vulve et au gland du pnis, reste exceptionnelle. Les hypothses tiologiques restent nombreuses : maladies auto-immunes cutanes ou systmiques, [15] dficits immuns, troubles mtaboliques, thrapeutiques mdicamenteuses, infections, troubles psychologiques (comme le stress), diabte, etc. Le rle de restaurations dentaires comme lamalgame dargent a aussi t voqu mais une raction locale dallergie ou dimmunisation au mercure ou dautres mtaux lourds utiliss en dentisterie est difficile prouver. Il semble acquis que lefficacit de la dpose des amalgames ne puisse tre dmontre ni par des tests picutans ni par lhistologie des lsions. [16, 17] La nature du mtal ou encore du matriau composite utilis dans le remplacement des amalgames semble galement influencer la disparition des lsions. [18] Certains auteurs prconisent cependant la dpose des amalgames en contact direct avec des lsions lichnodes symptomatiques mais seulement sil ny a pas de lsions de lichen cutan. [16] Cliniquement, [19] le lichen plan buccal est classiquement divis en une forme rticulaire, une forme papuleuse (observe au stade initial mais souvent transitoire), une forme en plaque leucoplasiforme (forme assez constante, parfois observe ds le stade initial), une forme rosive (forme persistante mais signes aigus de courte dure), une forme atrophique (forme fluctuante, avec rmissions et exacerbations) et une forme bulleuse. Il se manifestera donc, selon les circonstances, comme un rseau leucokratosique en feuilles de fougre des muqueuses jugales (Fig. 2), des nappes blanchtres des muqueuses jugales (Fig. 3) et linguales, des stries des lvres (Fig. 4) ou de la langue (Fig. 5) ou des rosions douloureuses (Fig. 6). Les lsions rosives des gencives sont aussi connues sous le nom de gingivite desquamative . De multiples variantes aux noms
divers ont parfois t individualises, qui mritent seulement dtre cites : lichen plan rythrodermique (chrysothrapie) ; lichens aigu, hypertrophique, verruqueux, atrophique, folliculaire, zoniforme, etc. Lapparition de ractions lichnodes (Fig. 7) avec diffrentes substances mdicamenteuses est un fait connu : [10] sels dor, pnicillamine, arsenic, bismuth, mthyldopa, b -bloquants (propranolol, practolol, labtolol, oxyprnolol), captopril, streptomycine, ttracycline, dmclocycline, lvamisole, chlorpropamide, acide para-aminosalicylique, anti-inflammatoires non strodiens, carbamazpine, antipaludens de synthse (mpacrine, chloroquine), phnothiazines, amiphnazole, tolbutamide, thiazides, spironolactone, furosmide, dapsone, etc. Ces lsions sont cliniquement et histologiquement semblables celles du lichen plan buccal et ont tendance disparatre quand la mdication est supprime. Des troubles psychologiques sont rgulirement trouvs chez les patients affects dun lichen plan buccal, bien que ces patients naient pas de sensation subjective de dsordre et quils ne souhaitent pas de traitement psychiatrique. La surinfection des lsions de lichen plan par le Candida albicans est aussi controverse. [13] Dans les formes typiques et classiques, le diagnostic est clinique. Le diagnostic histologique sur biopsie est cependant souvent imprieux, ne ft-ce que pour exclure une dgnrescence ou tout autre diagnostic de kratose ou leucoplasie. [20] Tout comme cela a t abondamment dcrit pour les leucoplasies, le diagnostic par cytologie exfoliative reste alatoire. Tout comme pour les kratoses et leucoplasies, la coloration au bleu
Stomatologie
Figure 6. Lichen plan buccal affectant joues et langue chez une femme de 65 ans. Noter ltendue des plages rosives sur la joue et limportance de la raction inammatoire et dmateuse de la muqueuse.
lsions cutanes et muqueuses seraient plutt une rponse immunologique mdiation cellulaire une stimulation antignique dans la peau ou la muqueuse. [13, 22, 23] Par ailleurs, linterface pithlium-tissu conjonctif, le recrutement et linfiltration de cellules lymphodes T par les cellules endothliales du plexus vasculaire sous-pithlial doivent faire appel diffrentes familles de molcules (slectines, intgrines, superfamille dimmunoglobulines). Dautres phnomnes cytologiques principalement lis la prsence ou labsence de certaines substances qui pourraient faire office de marqueurs sont ltude : la tlomrase, [24] les marqueurs de lapoptose, [25] les protines exprimes lors du choc thermique [26] et la suppression de la protine p53 en sont des exemples. Il en est de mme pour diverses substances doses soit dans le srum, comme des marqueurs de lapoptose, [27] soit dans la salive, comme des marqueurs du stress [11] des patients. La disposition de certaines stries cutanes suivant les lignes embryonnaires (dites de Blaschko) fait natre lhypothse dune rupture de tolrance immunitaire vis--vis dun clone de kratinocytes mut dans le cadre dun mosacisme gntique. [14] Dans la dysplasie lichnode, [28] entit diffrente du lichen plan, la liqufaction cellulaire basale est habituellement absente. Le fait que la ractivit pidermique linvolucrine soit marque dans les cas de lichen plan, mais pas dans les cas de lsions lichnodes dysplasiques ou atypiques, supporte aussi lhypothse selon laquelle lichen plan et dysplasie lichnode sont des entits biologiquement distinctes. Le diagnostic diffrentiel du lichen plan buccal est celui des lsions blanches des muqueuses.
Point important
Figure 7. Raction lichnode chez une femme de 56 ans, suite la prise de mthyldopa. Noter les discrtes striations blanchtres sur fond muqueux lgrement rythmateux et atrophique.
de toluidine reste trop peu spcifique. [21] Au plan histopathologique, le lichen plan prsente une physionomie pathognomonique : atteinte de lpiderme (paississement du corps muqueux, de lassise granuleuse, de la couche corne : hyperortho- et hyperparakratose, acanthose) ; altration de la jonction dermopidermique (profil en arcades ), ncrose liqufiante de lassise germinative, vascularite non spcifique et donc dsorganisation de la membrane basale colore par lacide priodique Schiff (PAS) ; infiltrat massif lymphomonocytaire du derme superficiel (couche superficielle de la lamina propria), avec prsence de mlanophages et de corps apoptotiques (corps de Civatte). [19] Les cellules de Langerhans, les lymphocytes T et les monocytes prsents dans linfiltrat inflammatoire traduisent la rponse immunitaire mdiation cellulaire. Les techniques dimmunofluorescence directe dmontrent des dpts sous-pidermiques dimmunoglobulines G (IgG), IgM, IgA, de complment C3, de fibrinogne ; ces dpts sont retrouvs dans le lichen plan buccal. Il a t montr que le lichen plan buccal, le lichen cutan et les ractions lichnodes, qui possdent virtuellement les mmes caractristiques histopathologiques, sont diffrents par leur association avec lantigne HLA-DR3 ; la frquence leve de cet antigne dans le lichen plan buccal a fait suggrer une composante auto-immune dans la pathogense de la lsion, ce qui reste controvers. [22] Les
Stomatologie
Conduite tenir devant une lsion blanche de la muqueuse orale. Anamnse rigoureuse : mode et dlai dapparition ? symptmes accompagnateurs : douleur, signes dune affection dermatologique, signes dune affection systmique, etc. ? volution des caractristiques de la lsion ? facteurs de risque ? Examen de la lsion : aspect homogne versus inhomogne ; aspect stri typique ; palpation. Examen oral : une ou plusieurs localisations ? rle de lhygine buccodentaire ? facteurs favorisants et/ou tiologiques (irritations, infections, etc.) ? Examen cervical : adnopathies ? Cela mne aux diagnostics suivants : lichen ? kratose ? leucoplasie ? candidose ? autres lsions blanches plus rares ? Dcision : soit de surveillance avec radication des facteurs favorisants ; soit de biopsie. Sil y a la moindre suspicion de malignit, laisser faire la biopsie par le spcialiste ; soit dexrse-biopsie ; soit de traitement spcique.
Du point de vue thrapeutique, [9] les formes cutanes mineures bnficient de lapplication dantiprurigineux, de crmes corticostrodes et de la prise dantihistaminiques et de tranquillisants. Repos, vie calme, abstention de caf sont
conseills. Les formes cutanes svres requirent une corticothrapie gnrale, la photothrapie, la PUVA-thrapie (psoralnes et ultraviolets A) et la REPUVA-thrapie (rtinodes, psoralnes et UVA). [29] souligner que les lsions buccales, surtout les lsions rosives, savrent particulirement rebelles aux traitements et sont greves dun risque faible (globalement infrieur 1 % mais avec des taux variant de 0,4 5,6 %) [19, 20, 30] de dgnrescence carcinomateuse long terme. Ces taux relativement variables sexpliquent en partie par lhtrognit des groupes, dventuels biais de slection des patients et leur suivi plus ou moins long terme. Une tude prospective a conclu que le lichen plan buccal pouvait tre considr, selon les critres de lOrganisation mondiale de la sant (OMS), comme une lsion prcancreuse. Ce potentiel, rduit mais cliniquement important, semble bien rel. Les corticodes locaux (actonide de triamcinolone, valrate de btamthasone, etc.) dans des bases adquates sont dcevants. [10, 15] Les recherches sorientent vers lapplication de corticodes par lintermdiaire dautres supports. [31] Tout comme les antimycosiques, les corticodes locaux nont pas deffet thrapeutique long terme sur les diffrentes formes cliniques ; ils nont pas non plus deffets persistants sur les symptmes lis au lichen buccal. Le recours aux corticodes par voie systmique, associs des corticodes topiques, semble plus efficace. [32] Les formes rosives rpondent mieux des applications locales de corticodes [33] et rpondent parfois des injections sous-lsionnelles de corticodes (hydrocortisone, phosphate sodique de dexamthasone, actonide de triamcinolone ou mthylprednisolone). Laddition par voie orale de lvamisole la prednisolone a donn des rsultats spectaculaires sur le lichen rosif. [34] Lacitrtine ou lisotrtinone ( la dose orale de 0,5 1 mg kg 1 j 1 , en fonction de la tolrance) donnent des rsultats gnralement positifs mais savrent difficiles tolrer. La vitamine A acide en applications topiques na gure defficacit. [19] Leffet de la grisofulvine reste controvers. [19] La ciclosporine en bain de bouche sest rvle efficace [35] tant sur la lsion que sur la dure des priodes de rmission ; en application topique sous forme de pommade, la ciclosporine sest montre encore plus efficace que les bains de bouche et a lavantage dtre dpourvue des effets toxiques potentiels dune thrapeutique systmique. Lapplication locale dimmunomodulateurs, comme le tacrolimus ou le pimecrolimus, [36] a t rapporte avec quelque succs court terme, mais son efficacit long terme reste dmontrer. [37] La valeur dautres thrapeutiques reste tablir : psychothrapie, chirurgie, cryochirurgie, voire chirurgie au laser. La potentielle dgnrescence carcinomateuse, principalement des formes rosives, impose un suivi clinique bisannuel. [29] Le suivi histologique des cas risques par microsatellites gntiques, dmontrant une perte de lhtrozygotisme, est une voie prometteuse. [38] Chez tous les patients, labstention alcoolotabagique semble logiquement devoir tre propose. [19]
Figure 8. Glossite exfoliatrice en aires ( langue gographique ) chez une femme de 47 ans. Noter les zones rougetres irrgulires festonnes de bordures hyperkratosiques blanchtres ou jauntres lgrement surleves.
essentiellement pendant la deuxime enfance et chez ladulte jeune. Chez un certain nombre de sujets, la langue est galement fissure ou plicature. Elle se manifeste par des taches, des festons, des circinations ou des anneaux sur le dos et les bords de la langue. [39] Des zones irrgulires dpapilles (perte des papilles filiformes), non indures, de couleur rose ou rouge, sont entoures dune bordure hyperkratosique blanchtre ou jauntre lgrement surleve, large de 1 2 mm (Fig. 8). Dans les zones dpapilles, lpithlium est plus fin et les papilles fongiformes persistent sous forme de ttes dpingle rouge vif. Les motifs stalent et confluent en quelques jours, se modifiant sans cesse. Habituellement indolente, la langue peut, en priode volutive, devenir sensible certains aliments (vinaigre, aliments acides). Histologiquement, il existe gnralement de nombreux leucocytes polymorphonuclaires qui migrent dans lpithlium, pouvant amener la formation de micropustules spongiformes ou dabcs dits de Munro. Dans les zones rouges lisses, les papilles conjonctives peuvent tre trs prs de la surface. La lamina propria prsente habituellement un infiltrat lymphoplasmocytaire modr. Le traitement est inutile. Des applications dune solution dacide salicylique 7 % dans lalcool 70 ont t proposes dans les cas symptomatiques (applications de 10 secondes suivies dun rinage leau). Dautres traitements kratolytiques ont t proposs, notamment lapplication locale dacide rtinoque. Des aspects gographiques sont galement classiques dans le psoriasis buccal et dans le syndrome de Reiter. signaler que des exfoliations en aires sont aussi dcrites en dautres endroits de la muqueuse buccale (exfoliatio areata linguae et mucosae oris).
Glossite exfoliatrice en aires

Dtiologie inconnue mais vraisemblablement constitutionnelle familiale, la glossite exfoliatrice en aires (glossitis areata exfoliativa) ou desquamation margine aberrante en aires (exfoliatio areata linguae), dj dcrite par Rayer en 1831, serait prsente chez 1 2 % des Blancs et des Noirs adultes, sans prdominance sexuelle. Outre les facteurs hrditaires, des facteurs infectieux, motionnels ou nutritionnels pourraient jouer un rle tiologique. [39] Une prvalence accrue dantignes tissulaires HLA-B15 a t remarque chez les patients souffrant datopie et prsentant une langue gographique , et chez les patients souffrant de diabte insulinodpendant par rapport la population gnrale. Il pourrait y avoir un lien entre diabte et langue gographique . [40] Il faut aussi remarquer quil est trs inhabituel de rencontrer simultanment chez le mme patient une langue gographique et un lichen plan. En revanche, cette entit nosologique a plusieurs fois t retrouve associe au psoriasis oral. Un typage HLA spcifique en serait potentiellement responsable. La langue gographique (lingua geographica) dbute sans cause apparente lge de 6 mois 1 an et se manifeste
Psoriasis buccal
Le psoriasis est une dermatose chronique, inflammatoire, range parmi les affections rythmatosquameuses, squames stratifies nombreuses en rapport avec une kratinisation anormale, parakratosique, lie un turn-over pidermique acclr. [3] Primitivement considre comme une affection strictement cutane, le psoriasis savre tre une affection gntique aux aspects cutans varis, notamment au niveau du visage, et susceptible de saccompagner tout particulirement de manifestations articulaires donnant son individualit la polyarthrite psoriasique. Deux pour cent de la population en sont frapps. galement rparti dans les deux sexes, le psoriasis se manifeste davantage dans la race blanche que dans la race jaune ou la race noire. Quatre schmas tiologiques sont considrs actuellement, chacun tour tour comme facteur primordial ; ces facteurs sont vraisemblablement intimement intriqus les uns aux autres. Les facteurs tiologiques les plus en cause pour le moment sont gntiques, climatiques, enzymatiques et mdicamenteux. [3] La lsion cutane lmentaire de psoriasis vulgaire est une macule rouge, nettement limite, surcharge dune paisseur
Stomatologie
importante de squames, qui se structure de manire caractristique en un temps relativement court. On constate successivement une disparition de la pigmentation de la zone atteinte puis une flaque rythmateuse parfois congestive, donc saillante, apparat ensuite. Enfin la formation de squames sches ou grasses, stratifies, desquamables, couche par couche, donne le signe de la tache de bougie de Brocq. Ce grattage mthodique permet de mettre en vidence sous la dernire couche une pellicule dcollable, fine, humide, laissant nu une basale pidermique qui laisse sourdre une rose sanglante . Le psoriasis du visage est rarement psoriasiforme, sauf en lisire du cuir chevelu : il est gnralement bien dlimit, sec, et la plaque psoriasique est rouge, plane. La squame y est rare. [3] Au niveau de la muqueuse buccale, laffirmation du psoriasis est rare : [41] il se prsente sous forme de stries annulaires, grises ou blanc-jaune, dun rythme diffus de la muqueuse, dune langue gographique , dune gingivite rythmateuse. Cette affirmation ne pourra tre porte que sur un paralllisme clinique avec des lsions typiques, une biopsie caractristique et un typage HLA (antignes B13, Bw37, Bw17 et Cw6). Histologiquement, il y a parakratose, acanthose, allongement des crtes pidermiques, existence ventuelle de microabcs de Munro, vascularisation accrue du derme, infiltration dermique par des lymphocytes T, des histiocytes et des leucocytes polynuclaires. Il ny a pas de traitement spcifique du psoriasis buccal.
Lupus rythmateux
Le lupus rythmateux dissmin (LED) est un syndrome clinique multisystmique caractris par des lsions inflammatoires de nombreux tissus et organes, et associ la prsence danticorps sriques dirigs principalement contre des constituants nuclaires. [42] La prdominance fminine sur lhomme est remarquable (sexratio 9 : 1), de mme que dans certains modles exprimentaux, ce qui suggre un rle favorisant des strognes (et surtout de la 16-hydroxystrone). Certaines populations semblent davantage atteintes (population de la Carabe ou du Sud-Est asiatique, Noirs amricains), ce qui laisse suspecter une tiologie lie lenvironnement ou, mieux, gntique. De plus, certains lupus sont manifestement induits par des mdicaments, frquemment de manire dose-dpendante (procanamide, hydralazine, isoniazide, chlorpromazine, anticonvulsivants, contraceptifs), et rarement par idiosyncrasie (acide aminosalicylique, D-pnicillamine, L-dopa, thio-uraciles, phnylbutazone, b-bloquants, quinidine, rserpine). Enfin, certains mdicaments (pnicilline, sulfamides, sels dor, contraceptifs oraux), ainsi que les ultraviolets (altrant lantignicit de lacide dsoxyribonuclique [ADN] ou par lsion des jonctions dermopidermiques), incapables dinduire eux seuls (sauf pour les contraceptifs oraux) un LED, peuvent cependant lexacerber. Le rsultat de lintervention de tous ces facteurs incompltement lucids est une hyperactivit des cellules B, accompagne danomalies multiples impliquant les mcanismes de rgulation immunitaire. [43] La pathognie du LED, discute avec les maladies par complexes immuns (CI), conjugue une production danticorps et dautoanticorps (par anomalies du rseau idiotype-anti-idiotype), de complexes immuns circulants (CIR) et dposs pathognes, lincapacit dliminer ceux-ci (par dficit des rcepteurs CIR du complment la surface des cellules). Les manifestations cliniques du LED sont conditionnes par la nature des CI et des populations danticorps et dautoanticorps (principalement antinuclaires, anticytoplasmiques et antiphospholipides) chez le sujet atteint, ainsi que par la nature des cellules des organes qui sont la cible des facteurs prcits. [43] Le tableau clinique complet est relativement rare, et beaucoup de formes moins svres, qui rassemblent cependant les critres cliniques et biologiques ncessaires au diagnostic, voluent sur un mode favorable. Les formes frustes de LED sont les plus frquentes. Certains de ces signes extracutans peuvent avoir des rpercussions cutanomuqueuses. Seules seront dcrites ici les manifestations cutanomuqueuses du LED.
Stomatologie
Les lsions cutanomuqueuses relativement spcifiques du LED peuvent tre aigus (ruption malaire ou faciale, ruption maculopapuleuse plus diffuse, lsions bulleuses), subaigus (lupus cutan subaigu, daspect papulosquameux, ou annulairepolycyclique occasionnellement vsiculeux) ou chroniques (lupus discode localis ou gnralis ou hypertrophique, panniculite lupique). Dautres lsions cutanes sont frquemment associes au LED, mais sont moins spcifiques tout en tant parfois annonciatrices dune pousse ou dfinissant certains sous-groupes de patients, comme les lsions de vascularite cutane et dalopcie, les ulcrations muqueuses, les anomalies pigmentaires, la sclrodactylie, lurticaire, les lsions bulleuses et les rares calcifications cutanes (calcinosis cutis). Lruption malaire (vespertilio ou butterfly rash ), qui a donn son nom laffection, est une ruption rythmateuse, plane ou en relief, fixe, couvrant en ailes de papillon les rgions malaires, les joues et la racine du nez, et stendant souvent aux paupires, au menton, au front et aux oreilles, et mme en rgion rtroauriculaire. [43] Lexposition la lumire ultraviolette aggrave gnralement cette ruption. Les lsions nvoluent pas vers un stade cicatriciel, mais des tlangiectasies peuvent se dvelopper. Cette ruption peut tre transitoire ( butterfly blush ), et peut tre difficile distinguer dune ruption malaire lors dun pisode fbrile, en particulier chez lenfant. Une ruption maculopapuleuse plus diffuse, galement au niveau des zones exposes au soleil, peut tre galement observe, avec ou sans kratose et desquamation. Les lsions muqueuses du LED surviennent chez un tiers des patients. Elles se prsentent sous la forme de petites ulcrations aphtodes superficielles souvent indolores, le plus souvent au niveau de la bouche et du nez, mais parfois aussi ailleurs, comme dans le larynx, sur les conjonctives et sur la muqueuse vulvaire. En bouche, les lsions sigent le plus souvent sur la partie mdiane de la muqueuse du palais osseux, sous la forme de ptchies, de petites phlyctnes hmorragiques, drosions punctiformes ou de petites ulcrations plus ou moins douloureuses, couvertes dexsudats gristres et entoures dune arole rythmateuse. La prsence en bouche dune atrophie cerne dhyperkratose est inhabituelle, et voque plutt des lsions de lupus discode. [42] Sur les lvres, ces lsions aphtodes, situes proximit du vermillon, sont parfois crotelleuses, fissuraires et sanguinolentes. Le lupus discode survient chez 15 20 % des patients atteints de LED, alors que seulement 5 % des patients prsentant des lsions de lupus discode dvelopperont un LED. Ces lsions sont circulaires avec un bord rythmateux. [44] Elles sont infiltres et squameuses, et saccompagnent dune kratose folliculaire ainsi que de tlangiectasies. Le centre des lsions devient cicatriciel, se dpigmente et perd dfinitivement ses annexes cutanes. Des lsions muqueuses discodes sont frquemment rencontres en bouche, aussi bien dans le lupus discode isol que dans celui associ un LED, avec des localisations principalement labiojugales (75 %), gingivales et prs du bord vermillon des lvres. [45] Au dbut, on note un rythme diffus ou localis, avec quelques tlangiectasies et un dme qui peut verser le vermillon dans cette localisation, puis les lsions indures, parfois nodulaires, deviennent cicatricielles et hyperkratosiques, et finalement se prsentent sous laspect dune plaque atrophique avec une bordure hyperkratosique, qui peut dborder sur la peau dans les localisations labiales. Des lsions de type discode, parfois douloureuses et ulcres en leur centre, peuvent aussi intresser dautres sites plus kratiniss de la bouche, comme la muqueuse du palais dur ou la gencive marginale, en particulier dans les rgions molaires. Elles peuvent tre confondues avec un lichen plan ou des leucoplasies. Le lupus cutan subaigu survient chez un sousgroupe distinct de patients, gnralement des jeunes femmes de race blanche, patients souvent porteurs du phnotype HLADR3, qui prsentent frquemment des arthrites, une asthnie, et des autoanticorps nuclaires particuliers (anti-Ro ou SS-A, antiADN simple brin), mais chez qui les vascularites systmiques svres et les atteintes rnales et neurologiques sont rares. [43] Les manifestations oculaires du LED comprennent surtout la survenue dun syndrome sec (syndrome de Sjgren secondaire).
Occasionnellement, une parotidomgalie aigu peut survenir, douloureuse ou non, uni- ou bilatrale, complique ventuellement de syndrome de Sjgren ou de Mikulicz. La biologie du lupus est suffisamment caractristique pour que lon puisse parler de biologie de type lupique. [42] Celle-ci montre une vitesse de sdimentation souvent trs leve. Tant un syndrome inflammatoire (lvation du fibrinogne, des a2-globulines, de lhaptoglobine, etc.) quune hypergammaglobulinmie polyclonale y contribuent, typiquement sans lvation de la protine C ractive (CRP) et de la serum amyloid A protein (SAA) contrairement la polyarthrite rhumatode, moins dune infection surajoute pour la CRP et dune amylodose surajoute ( vrai dire trs rare dans les LED) pour la SAA. Leffondrement du taux de complment srique (CH50, C3, C4) par activation de la voie classique est un marqueur dvolutivit de la maladie qui prcde souvent les pousses volutives. Une anmie hmolytique avec lymphopnie ou neutropnie, voire thrombopnie est habituelle. Il nest pas rare dobserver une osinophilie. La prsence dautoanticorps varis (facteur rhumatode chez 30 50 % des patients, anticorps lymphocytotoxiques, antiplaquettes, antirythrocytes, antineuronaux, anticoagulants pathologiques, etc.) est constate, avec des cellules LE (polynuclaires ayant phagocyt le matriel nuclaire, condens par des anticorps antinuclaires, dun autre leucocyte fragilis) et une lvation inconstante mais pathognomonique des anticorps antinuclaires spcifiques du LED. Le polymorphisme extraordinaire de cette affection multisystmique, la diversit de ses manifestations inaugurales (signes gnraux aspcifiques, atteinte dun seul organe, jusqu un tableau polysystmique demble), le manque de spcificit de la plupart de ses symptmes et le caractre fluctuant de son volution (bnigne ou intermittente avec priodes dexacerbation et daccalmie relative, ou volution chronique avec issue fatale) compliquent le diagnostic qui ne sera souvent envisag que le jour o lon sefforcera de runir en une seule hypothse tous les faits commmoratifs apparemment disparates que lanamnse a rvls. Le diagnostic diffrentiel [43] des manifestations cutanes doit tre fait avec lurticaire, lrythme polymorphe, lacn rosace, le lichen plan. Les lsions aphtodes en bouche peuvent tre observes dans la dermatomyosite et dans les dermatoses bulleuses, et peuvent simuler des aphtes banals, de lherps, et des candidoses qui sont parfois associes au LED, surtout chez les patients cachectiques. La reconnaissance plus frquente de formes frustes du LED et linstauration prcoce dune thrapeutique adapte augmentent le pronostic global de la maladie lupique. Lesprance de vie est de 98 % 5 ans, et de 71 % 10 ans ou plus. Les facteurs de pronostic dfavorable, constituant les premires causes de dcs, sont surtout la rapidit et la svrit des lsions rnales et neurologiques. Dautres causes de dcs sont galement plus frquemment prsentes, comme les infections, les complications vasculaires et les noplasmes. On ne gurit pas le LED. [42] Les rmissions compltes surviennent rarement. Sur le plan gnral, les formes frustes ou modres de LED sont souvent contrles par des antiinflammatoires et des antipaludens de synthse (hydroxychloroquine), ventuellement associs une dose file de corticostrodes (prednisolone 7,5 mg). Les antipaludens de synthse (hydroxychloroquine 400 mg j1) sont souverains dans le traitement des lsions cutanes du LED, ainsi que dans le lupus discode, et leur efficacit est galement signale sur la panniculite lupique. Ces antipaludens peuvent entraner des ruptions, des myopathies, des neuropathies, et surtout une rtinopathie lie la dose cumule, ce qui rend obligatoire un contrle ophtalmologique (lectro-oculogramme) tous les 6 mois. Lutilisation dcrans solaires est ncessaire pour prvenir les ruptions et, si les ruptions prennent de lextension, des glucocorticodes locaux sont prescrits. Dans la majorit des cas, une contraception orale faiblement dose en strognes nentrane pas daggravation de la symptomatologie. Les formes svres du LED (systmiques demble, neurologiques,
hmatologiques ou rnales svres) requirent une corticothrapie massive de glucocorticodes activit brve per os (prednisone 1 2 mg kg1 j1 ou prednisolone ou mthylprednisolone doses quivalentes) ou en pulse therapy (mthylprednisolone 1 000 mg j1 pendant 3 5 jours), associe aux immunosuppresseurs (azathioprine, cyclophosphamide) si les glucocorticodes des doses acceptables permettent difficilement le contrle de ces formes svres.
Maladie homologue (raction du greffon contre lhte)

La ralisation dune allogreffe de moelle osseuse aprs de fortes doses de chimiothrapie (et ventuellement une irradiation corporelle totale) entrane galement des signes cliniques lors de la chimiothrapie intensive, ainsi que diverses complications plus tardives la suite de lallogreffe de moelle (raction aigu ou chronique du greffon contre lhte, pneumopathie interstitielle, etc.) et du traitement immunosuppresseur associ (infections opportunistes, hyperplasie gingivale secondaire la ciclosporine, etc.). [46] La ralisation dune autogreffe de moelle aprs rmission complte permet dviter ces cueils, mais ncessite lpuration des cellules tumorales persistantes. Sur le plan immunitaire, la raction du greffon contre lhte entrane dabord une baisse des lymphocytes T auxiliaires ( Thelper ), une augmentation des macrophages rgulateurs, puis une production accrue de PGE2 (prostaglandines) par les macrophages, et enfin une destruction de lpithlium thymique, un arrt de la maturation des lymphocytes T, et une atteinte fonctionnelle de la maturation des cellules B et du dveloppement des neutrophiles, avec formation dautoanticorps et dveloppement possible de noplasies (lymphomes cellules B, carcinome mammaire, etc.). La raction du greffon contre lhte (RGCH) aigu, [47] qui apparat 10 40 jours aprs lallogreffe de moelle, se manifeste souvent dabord par un prurit (modr, localis ou gnralis) et une ruption cutane maculeuse ou papuleuse (rose ou blanche), puis surviennent des signes gnraux (fivre) et des signes datteinte digestive (diarrhe cholriforme, douleurs abdominales, ilus), hpatique (hyperbilirubinmie, lvation des enzymes de cytolyse et de stase hpatique) et pulmonaire (pneumopathie interstitielle), ainsi quun dficit immunitaire important entranant le dcs par des infections localises ou gnralises, bactriennes, fungiques ou virales (cytomgalovirus, virus de lherps simplex, virus varicelle-zoster). La RGCH chronique [47] peut survenir des mois ou des annes aprs une allogreffe de moelle ou peut suivre une forme aigu de RGCH. Elle donne des lsions cutanes et muqueuses (conjonctivales, buccales, digestives), une insuffisance pulmonaire, une hpatite chronique, une altration de ltat gnral, et ventuellement des infections bactriennes rechute parfois fatales. Des signes cliniques et histologiques semblables ceux rencontrs dans les syndromes de Sjgren peuvent tre retrouvs dans les RGCH chroniques. Les lsions cutanomuqueuses peuvent revtir deux aspects principaux. [48] Celles semblables aux lsions rencontres dans le LED sont des lsions lichnodes cutanes lgrement prurigineuses (surtout aux extrmits, parfois gnralises) et buccales semblables celles du lichen plan, mais limites moins nettes. Ces lsions lichnodes, qui gurissent en laissant sur la peau une macule hyperpigmente, peuvent tre accompagnes de vitiligo. Un lichen plan rosif endobuccal et gnital peut se dvelopper. Les lsions cutanes semblables celles des sclrodermies systmiques ou des morphes sont dites sclrodermiformes (localisation au tronc et aux poignets, ainsi quau niveau danciennes lsions cutanes inflammatoires comme celles dun zona ancien) avec latteinte possible des annexes cutanes (perte des poils et des cheveux, scheresse cutane). Ces lsions sclreuses peuvent sulcrer et sinfecter, avec une volution torpide ou rcidivante. Des lsions de type pokilodermique (dpigmentations, tlangiectasies, hyperkratoses, atrophies) peuvent se dvelopper pendant la phase sclrodermiforme, de manire localise sur la face et le tronc ou de manire gnralise.
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Kratoses de type ractionnel

Une des caractristiques de la muqueuse buccale est de ragir aux nombreux traumatismes et irritations engendrs par lalimentation, les habitudes nfastes de consommations alcoolique et tabagique, le port de prothses dentaires et les pathologies dentaires, par une hyperplasie pithliale, le plus souvent rversible, se manifestant le plus souvent sous forme dune lsion blanche, histologiquement marque par une hyperou une dyskratose. Au sein de ces trs nombreuses et frquentes kratoses, la leucoplasie est une entit nosologique bien dfinie et tudie en raison de son potentiel de dgnrescence en carcinome pidermode. [1]
Kratoses dorigine traumatique

Les traumatismes mcaniques chroniques, frquents au sein de la cavit buccale, peuvent engendrer la formation de kratoses, lsions blanches entoures ou non dune zone rythmateuse inflammatoire, signant ds lors laspect plus aigu du traumatisme. Parmi les irritations mcaniques les plus frquentes, citons les kratoses lies aux prothses dentaires mal adaptes ou uses avec dans ce cas, une perte de la dimension verticale docclusion responsable dune surcharge muqueuse mcanique, celles lies au frottement muqueux en regard dune dent casse, fracture ou carie, celles rsultant de tics de morsure (joues, lvres) responsables de ce que lon appelle au niveau de la face interne des joues le morsicatio buccarum et, au niveau des lvres (Fig. 9), le morsicatio labiorum. [49] Les tics de morsure (Fig. 10) se rencontrent le plus souvent chez ladulte jeune, sans incidence sexuelle prfrentielle, pour certains auteurs plus particulirement chez les intellectuels, sans que lon puisse imputer ces lsions un trouble nerveux ou psychologique. [50] En cas de lsions irritatives dentaires ou prothtiques (Fig. 11), la muqueuse en regard de lpine irritative est paissie, blanc nacr, rarement verruqueuse. [1] En cas de lsions par automorsure, elle est blanche, paissie, parfois seme drosions aux contours dchiquets : la lsion sige alors en regard de la ligne docclusion des molaires. Au niveau des lvres, le diagnostic diffrentiel doit envisager le syndrome de Lesch-Nyhan. [49] Histologiquement, on retrouve une hyperplasie pithliale avec une surface hyperkratosique irrgulire, une acanthose et un infiltrat lymphocytaire dans le tissu conjonctif. En cas drosions superficielles, des amas bactriens y sont retrouvs. Le traitement est causal, par suppression de lirritation ; le port dune gouttire de protection est rarement ncessaire. La dgnrescence carcinomateuse de telles lsions na pas t rapporte.
Figure 9. Lsions de morsicatio labiorum chez une jeune de lle de 14 ans. Noter laspect blanchtre superciellement dchiquet de la muqueuse labiale.
Figure 10. Tic de mordillement ayant entran au niveau labial infrieur une kratose blanchtre paisse chez une femme de 66 ans.
Figure 11. Kratose blanchtre irritative du vestibule infrieur gauche due un arc vestibulaire de Dautrey chez une femme de 50 ans ayant eu une fracture mandibulaire.
Kratoses dorigine actinique

Lexposition prolonge au soleil de la peau et principalement du bord rouge de la lvre infrieure o la pigmentation mlanique est faible, est responsable de lsions hyperkratosiques. [49] Cest la chilite actinique. Initialement apparat une macule rythmateuse de surface irrgulire, non indure. Des crotes se forment par hyperkratinisation et leur arrachement est responsable dhmorragies punctiformes. La lsion peut se surinfecter et, en cas de raction immunitaire, on assiste au dveloppement dune lsion lichnode. Le diagnostic doit tre histologique car la distinction clinique est impossible faire avec les carcinomes plus rythmateux et plus croteux, la sialomtaplasie ncrosante, les hyperkratoses mycosiques chroniques, les lsions factices , le psoriasis, la tache mlanotique de Hutchinson, le lentigo maligna et les lsions discodes du lupus rythmateux dissmin. Histologiquement, [1] lpithlium est hyper- et parakratosique, avec de lacanthose en profondeur ; et les lsions sont toujours bien dlimites. Le derme montre une dgnrescence basophile du collagne, une lastose et un infiltrat lymphoplasmocytaire. La dgnrescence maligne survient dans 12 13 % des cas, sans mtastases semble-t-il. La prvention est ncessaire : abstention dexposition solaire intense ou rpte et application de crmes cran solaire . Le traitement peut tre mdicamenteux : [1] application nocturne donguent lacide salicylique (2 5 %) et application diurne dune solution aqueuse 10 %
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Figure 12. Leucoplasie tabagique homogne de la lvre infrieure chez un gros fumeur de cigarettes de 71 ans. Figure 14. Leucoplasie commissurale bilatrale inhomogne chez un fumeur de 51 ans. La lsion du ct droit prsentait des aspects histologiques de carcinome pidermode in situ.
Figure 13. Leucoplasie homogne gingivale chez un gros fumeur de 75 ans qui prsentait aussi des lsions leucoplasiques au niveau palatin et jugal.
dure. Si les lsions sont nombreuses, tendues ou agressives, le traitement base de 5-fluoro-uracile (crme 5 % ou lotion 1 %) ou de rtinodes est indiqu (1 mg kg1 j1). Le traitement chirurgical est rserv aux formes rebelles au traitement mdicamenteux et aux formes suspectes de dgnrescence. Le traitement par laser CO2 est une alternative efficace. [51]
Leucoplasies
La consommation de tabac, sous quelque forme que ce soit, est nfaste pour la muqueuse buccale, le danger principal tant la dgnrescence maligne. On peut distinguer plusieurs types de consommation tabagique avec des rpercussions trs diverses au sein de la cavit buccale. La consommation de cigarettes, cigarillos et cigares fums est nfaste pour la muqueuse des lvres, par contact direct des drivs nicotiniques, de la chaleur et des toxiques engendrs par la consommation tabagique (Fig. 12, 13) ; il en rsulte diverses kratoses tabagiques dcrites ci-aprs sous le vocable de leucoplasie, comme recommand par lOMS. Dans certaines rgions, les cigarettes sont fumes lenvers ( reverse smoking ) avec des lsions de la muqueuse en regard du bout incandescent, au palais. Le fait de chiquer le tabac, envelopp de briquettes, de torquettes ou de poches de feuilles de tabac, est responsable de lsions hyperkratosiques au niveau des joues et, plus particulirement, chez les femmes, au niveau du vestibule buccal infrieur. Enfin, le tabac peut tre pris, humide ( moist snuff plac entre la gencive et la joue ou les lvres, snuff dipping ), surtout en Scandinavie, ou sec, comme le plus souvent dans diffrentes rgions dAsie ( dry snuff ) : dans les deux varits, le tabac est toujours mlang dautres substances vraisemblablement aussi toxiques pour la muqueuse buccale. La dgnrescence en carcinome pidermode de toutes ces lsions est relle mais les tudes pidmiologiques respectant les dfinitions et limitations actuelles des diffrentes entits nosologiques dcrites ci-dessous font dfaut. [52] Les effets toxiques gnraux du tabac doivent galement tre pris en considration [53] mais ne peuvent tre dcrits ici. Une
dfinition des leucoplasies a dabord t tablie par lOMS en 1978 [54] puis modifie en 1986 par un groupe dexperts [55] et ractualise enfin en 1996. [56] La leucoplasie de la cavit buccale est par dfinition, une lsion daspect prdominant blanc de la muqueuse orale, et ne correspondant aucune autre entit nosologique connue ; il sagit dune relle lsion prcancreuse . Cette dfinition par exclusion ne prjugeait pas lpoque de ltiologie. Depuis 1986, [55] elle est complte par labsence ou lexclusion de tout facteur tiologique (la leucoplasie est dite idiopathique dans ce cas), hormis la consommation de tabac (la leucoplasie est dite tabagique dans ce cas). Trs peu dtudes pidmiologiques rcentes [57] ont pu tre effectues selon ces nouveaux critres, la plupart des tudes et des auteurs groupant sous le vocable de leucoplasies soit toutes les kratoses ractionnelles, soit uniquement les leucoplasies tabagiques. Nous dcrirons cependant ci-aprs les caractristiques pidmiologiques, cliniques et histologiques des leucoplasies de manire globale, tout en remarquant quune distinction doit tre faite, vraisemblablement surtout en ce qui concerne les donnes pidmiologiques et les donnes concernant le taux de dgnrescence. [58] Cela est contest par van der Waal et Axll [59] qui insistent pour ne pas faire de distinction entre les leucoplasies tabagiques et les leucoplasies idiopathiques tout comme dailleurs entre les diffrentes localisations au sein de la cavit orale. La prvalence moyenne dans une population adulte ge de plus de 35 ans est de 3 4 %, avec des extrmes allant de 0,2 54 %. Lincidence est trois six fois plus leve chez lhomme que chez la femme, sauf en Inde, en raison vraisemblablement des habitudes tabagiques. Cette incidence augmente avec lge, la survenue tant note le plus souvent entre 50 et 69 ans. Lincidence est trois fois plus leve chez les diabtiques (de types I et II). Chez lhomme, les localisations prfrentielles sont les commissures (Fig. 14, 15) et les joues (75 % des cas), plus rarement les lvres (3,7 %) et la langue (Fig. 16). Chez la femme, les joues sont le plus souvent atteintes (Fig. 17), puis les commissures, les lvres et la langue (1,4 %) (Fig. 18, 19). La consommation tabagique peut donc tre considre comme un facteur tiologique, mais uniquement pour les leucoplasies tabagiques. [56] Plusieurs tudes ont cherch en vain dterminer des facteurs tiologiques immunitaires aux leucoplasies idiopathiques. [1] Il semble bien que la dysplasie pithliale soit responsable des perturbations immunitaires retrouves mais il ny a, ce jour, aucune preuve dune tiologie immunitaire. [60] Ltiopathognie reste hypothtique et vraisemblablement multifactorielle ; pour le tabac pris par exemple, on voque une interfrence avec la rplication de lADN du virus de lherpes simplex de type 1. [61] La perte dexpression des cytokratines (CK-5) est aussi avance comme hypothse pour expliquer la carcinognicit du tabac sur la muqueuse orale. [62] La manire dont le tabac est consomm et/ou fum explique les
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Figure 18. Leucoplasie ventrolinguale droite homogne chez une femme de 47 ans. Figure 15. Placard leucoplasique rtrocommissural gauche chez un homme de 68 ans, fumeur modr. Noter lefflorescence radiaire homogne de la leucoplasie.
Figure 19. Leucoplasie inhomogne localise du bord droit de la langue chez une femme de 52 ans, fumeuse de cigarettes. La lsion a dgnr en carcinome pidermode inltrant.
Figure 16. Leucoplasie homogne paisse et localise chez un gros fumeur de 75 ans. Noter laspect gographique et lpaisseur de lefflorescence trs blanche, sans phnomnes inammatoires.
Figure 17. Leucoplasie jugale droite inhomogne chez une femme de 53 ans, grosse fumeuse de cigarettes. Les lsions jugales sont stables mais un carcinome pidermode sest dvelopp dans la rgion commissurale.
localisations lsionnelles prfrentielles : dans les rgions o on fume le bidi, les leucoplasies sont commissurales tandis que l o on fume le cigare, les lsions sont pelvibuccales. En cas de reverse smoking , les leucoplasies sont palatines. Les lsions
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dues au tabac chiqu et pris sont situes en regard du contact parfois quotidien de la muqueuse buccale avec le tabac. De nombreuses classifications cliniques ont t proposes : [1] actuellement, il est classique [55, 56] de retenir la distinction entre leucoplasies homognes et inhomognes, ces dernires regroupant des formes nodulaires, exophytiques et rythroleucoplasiques. Cette distinction se justifie par limportante diffrence du taux de dgnrescence de ces deux groupes, les leucoplasies inhomognes dgnrant beaucoup plus frquemment. [63, 64] Laspect clinique [56] des leucoplasies homognes est une tache daspect prdominant blanc uniforme, peu ou pas surleve, avec une surface hyperkratosique souvent en forme de mosaque, parfois lgrement fissure et craquele, qui ne se laisse pas dtacher par grattage, sans inflammation prilsionnelle, sans adnopathie satellite (Fig. 15, 16). La coloration peut parfois tre un peu plus jaune ou plus grise. Un bel exemple est la stomatite nicotinique, ou ouranite glandulaire, survenant surtout chez le fumeur de pipes ou de cigares. La muqueuse palatine (Fig. 20) est opalescente, paissie et ombilique de points rouges reprsentant les orifices des canaux excrteurs des glandes salivaires accessoires. [1] De manire exceptionnelle par rapport la dfinition de lOMS dtaille ci-dessus, cette lsion nest pas appele leucoplasie mais bien kratose tabagique , vraisemblablement parce que son potentiel de dgnrescence carcinomateuse est trs faible. L o une prothse dentaire recouvre la muqueuse palatine, celle-ci est intacte de leucoplasie. Un autre exemple est la lsion rsultant du contact du tabac chiqu ou pris, comme cest classiquement le cas en Sude : cette lsion porte le nom de snuff dipperskeratosis ou encore de snuff dippersinduced leukoplakia, [65] pour laquelle quatre stades ont t proposs. Il existe des diffrences notables, aussi bien dun point de vue clinique quhistologique, entre les leucoplasies tabagiques selon que le tabac est libre ou envelopp, le plus souvent de feuilles de tabac. [53, 65] Signalons que le tabac pris est responsable de rcessions gingivales irrversibles en regard de lendroit de dpt habituel du tabac. [53] Toutes ces leucoplasies
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dune adnopathie satellite, dune modification de la texture, de laspect, du relief ou de ltendue de la lsion doit faire voquer une dgnrescence maligne. Celle-ci peut survenir globalement dans environ 5 % des cas, sous forme dun carcinome pidermode. Le diagnostic clinique est toujours insuffisant et il est souvent provisoire ; [56] le diagnostic dfinitif est confirm histologiquement.
Figure 20. Stomatite nicotinique typique chez un gros fumeur de 75 ans. Noter laspect blanchtre uniforme du palais. Un ponctu rougetre est visible lexamen rapproch, trahissant linammation des orices des glandes salivaires accessoires.
Point important
Figure 21. Leucoplasie palatine latralise et inhomogne chez un fumeur de 60 ans.
Conduite tenir devant une leucoplasie. Lsion homogne unique, taille rduite => exrsebiopsie + surveillance + suppression des facteurs oncognes potentiels. Lsion homogne unique, tendue => biopsie + surveillance + suppression des facteurs oncognes potentiels. Lsions homognes multiples => biopsies multiples + surveillance + suppression des facteurs oncognes potentiels. Lsion inhomogne, taille rduite : antimysotiques locaux ; rvaluer aprs 2 semaines ; exrse-biopsie + surveillance + suppression des facteurs oncognes potentiels. Lsion inhomogne tendue : antimysotiques locaux ; rvaluer aprs 2 semaines ; biopsie + surveillance + suppression des facteurs oncognes potentiels.
Figure 22. Lsion palatine mixte de leucoplasie tabagique et de carcinome verruqueux chez un fumeur modr de 62 ans.
peuvent tre localises (Fig. 21) ou, comme ailleurs, dgnrer en carcinome (Fig. 22). Les leucoplasies inhomognes se manifestent soit sous forme dun nodule blanchtre, soit sous forme dune plage verruqueuse toujours blanche, nacre, avec parfois des fissures, soit encore sous forme dune lsion combinant un aspect rythmateux un aspect blanchtre, au relief et aux bords trs irrguliers (Fig. 17). Ces formes inhomognes, et plus particulirement les leucoplasies exophytiques, sont le plus souvent infectes par le Candida albicans (plus particulirement les biotypes 177 et 355). [66, 67] La leucoplasie verruqueuse prolifrative est une entit rare mais trs agressive qui a t dcrite assez rcemment. [63] Cliniquement, elle se caractrise par un aspect multifocal mais relativement homogne, exophytique et verruqueux, rgulirement localise la gencive, chez des femmes adultes ges. Le plus souvent, il ny a pas dtiologie retrouve. Elle stend progressivement et dgnre quasi systmatiquement, en quelques annes, en carcinome. [68, 69] Toutes les leucoplasies sont toujours asymptomatiques ; il ny a jamais dadnopathies satellites. Lapparition dune douleur,
Les principales lsions blanches de la muqueuse buccale distinguer des leucoplasies sont le lichen plan, le carcinome intrapithlial, les kratoses, la candidose. Les examens cytologiques sur frottis nont pas encore acquis une valeur diagnostique fiable, malgr des dveloppements techniques, entre autres les mesures de cytomtrie dADN [70] et le marquage des AgNOR. [71] Mme en saidant de la coloration vitale au bleu de toluidine, dans le dessein de rvler les zones de dysplasie intense, [21] ce diagnostic non histologique reste trop alatoire et incertain. La coloration au bleu de toluidine peut uniquement servir suivre lvolution des lsions. [72, 73] La spcificit est quelque peu amliore en badigeonnant la lsion aprs le rinage, avec une solution de Lugol (iodure de potassium) [72] ou en ajoutant, aprs le rinage lacide actique, une illumination muqueuse. En fonction de la localisation et de ltendue de la lsion, la biopsie ou, mieux, lexrse-biopsie confirme le degr de dysplasie et donc le pronostic de la lsion, et exclut la prsence dun carcinome intrapithlial (Fig. 14) ou dj plus tendu. Les techniques de microsatellites permettront peut-tre bientt de distinguer les formes risques (perte de lhtrozygosit par exemple, prsence doncognes suppresseurs, etc.). Des bains de bouche avec diverses substances valeur diagnostique et/ou pronostique sont proposs, titre exprimental jusquici. Mme bien dfinis, les critres histologiques sont souvent sujets interprtation trs subjective. [74, 75] On tend considrer la dysplasie pithliale des leucoplasies comme un stade volutif dun ensemble de lsions anatomopathologiques, depuis lhyperkratose simple jusquau carcinome pidermode, en passant par la leucoplasie exophytique et le carcinome verruqueux (Fig. 23). Histologiquement, les leucoplasies sont caractrises par une hyperkratose, une dysplasie pithliale plus ou moins prononce, une acanthose et un infiltrat lymphoplasmocytaire dans le chorion ; la membrane basale est toujours intacte et respecte. [1] La dysplasie est dfinie par douze critres : [54] les crtes
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Figure 23. Hyperplasie verruqueuse jugale chez une femme de 76 ans. Noter laspect blanchtre, irrgulier et cartonn . La biopsie a conclu une dgnrescence carcinomateuse focale.
pithliales en gouttes, la perturbation de la polarit nuclaire, lhyperplasie des cellules basales, la perturbation de la maturation pithliale, les pliomorphismes nuclaire et cellulaire, lanisocytose, lhyperchromatisme nuclaire, laugmentation du rapport nuclocytoplasmique, le crowding cellulaire, les anomalies mitotiques, la rduction de la cohsion cellulaire et la kratinisation sous la surface pithliale. Cette dysplasie peut tre lgre, modre ou svre, et est mise en rapport avec laspect macroscopique et la localisation lsionnelle. Les dysplasies svres sont plus frquemment retrouves au niveau des leucoplasies labiale infrieure, linguale et pelvibuccale. La dysplasie est svre au sein des rythroleucoplasies et des leucoplasies inhomognes en gnral. La prvalence de la svrit dysplasique semble augmenter avec lge. Les ractions inflammatoires sont variables en intensit : il nest pas dmontr quil y a une corrlation avec le type clinique et le potentiel de dgnrescence. Dans les leucoplasies par tabac pris, les quatre degrs cliniques semblent bien correspondre une gradation histologique de la dysplasie. Lhyperkratose prsente laspect typique en chevrons , [55] le nombre de cellules de Langerhans est rduit de manire importante, tmoignant de modifications immunitaires [76] et on peut retrouver un aspect pseudopithliomateux. En microscopie lectronique, [1, 77-79] la membrane basale est amincie, voire, par endroits, dtache des cellules basales, paralllement une intensification de la kratinisation. Cette membrane basale peut mme tre dtruite ou fragmente, ce qui signerait une dgnrescence maligne. En cas de dysplasie, les desmosomes augmentent en nombre ; ils disparaissent en cas de dysplasie svre. Les caractristiques ultrastructurales et le nombre des tonofilaments varient en fonction du degr de dysplasie, comme le montrent les tudes strologiques de morphomtrie cellulaire et celles en microscopie lectronique balayage. [78] Les grains de kratohyaline augmentent en nombre, varient en taille et en forme, et apparaissent dans les couches superficielles du stratum spinosum, associs aux tonofilaments et aux ribosomes. La formation de rosettes de ribosomes est un signe de dysplasie svre. Les corps dOdland augmentent en quantit et en densit. Les mitochondries tendent dgnrer dans les couches cellulaires superficielles ou peuvent tre remplaces par des granules lipidiques. Les espaces intercellulaires sont dautant plus larges que la dysplasie est svre. En cas de dysplasie svre, les noyaux montrent une distribution chromatique htrogne et une dilatation sinusodale de lespace intermembranaire ; le nombre et la forme des nucloles varient. Les modifications morphologiques des surfaces cellulaires et celles des jonctions intercellulaires, bien mises en vidence par la technique de microscopie balayage, [78] sont dautant plus prononces que la dysplasie est svre.
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Rcemment, un systme de classification LCP des leucoplasies a t propos, imitant le systme TNM ( tumor, nodes, metastasis ) pour des lsions cancreuses : [56] symbole L (provisoire) pour leukoplakia , symbole C pour clinical et symbole P pour pathological . Comme lvolution clinique peut se manifester par une rgression, par une modification lsionnelle mais aussi par une dgnrescence, un suivi clinique et, ds que ncessaire, histologique, est indispensable. Une leucoplasie homogne peut disparatre, surtout larrt de la consommation tabagique. On peut saccorder un dlai maximal de 4 semaines pour esprer une rgression lsionnelle aprs limination du tabac. Au-del de ce terme, une biopsie simposera. [56] Une leucoplasie exophytique, une rythroleucoplasie peuvent, sous leffet dun traitement antimycosique, voluer vers une lsion homogne. [66] Les lsions inhomognes dgnrent en fonction de leur aspect, de leur localisation. [1] Si le taux de dgnrescence moyen est de 5 %, [56] la leucoplasie homogne ne dgnre quasi jamais tandis que la leucoplasie exophytique dgnre dans 5 10 % des cas. La leucoplasie lie au tabac chiqu ne dgnre pas. [53] Pour le tabac pris, il est prouv que les lsions hyperkratosiques peuvent rgresser la suppression de lhabitude nfaste mais le taux de dgnrescence maligne reste contest. [52] Une corrlation entre la prsence de Candida albicans au sein des leucoplasies inhomognes et leur dgnrescence est trs probable. [66] Les localisations linguales latrales dgnrent dans 40 % des cas, surtout chez la femme, [80] puis ce sont les lsions pelvibuccales et labiales. Le sex-ratio des carcinomes survenus sur leucoplasies latrolinguales (1 : 2) est trs diffrent de celui des carcinomes primitifs de la langue (3 : 1). Les leucoplasies sublinguales dgnreraient trs frquemment, dans 9,7 27 % des cas. Le temps de latence entre le diagnostic de leucoplasie et la dgnrescence maligne varie de 1 29 ans, la moyenne tant de 10 ans. Cette dgnrescence survient exceptionnellement avant 30 ans, le plus souvent entre 60 et 69 ans. Les leucoplasies non tabagiques dgnreraient plus frquemment. [81] La prvention par modification des habitudes tabagiques est rellement efficace et doit tre un objectif de sant publique. [55, 82] Limmunodficience acquise (le plus souvent en raison de mdications) favorise trs nettement cette dgnrescence. [83] La mise en vidence de marqueurs tumoraux permettant de dtecter prcocement la dgnrescence dune leucoplasie est un objectif qui semble malheureusement difficile atteindre. Ces marqueurs ne peuvent tre considrs que comme une aide complmentaire ltablissement dun pronostic. [58] Aucun marqueur na pu trouver jusquici un quelconque intrt en clinique en raison du manque de spcificit et de sensibilit : [84] il sagit aussi bien de marqueurs intracellulaires que de marqueurs des surfaces cellulaires. Seront cits les marqueurs de la surface cellulaire, tels les carbohydrates (dont lexpression peut tre modifie en raison dune glycosylation aberrante), les glycoprotines et glycolipides membranaires, les antignes de lhistocompatibilit et les facteurs et rcepteurs de croissance cellulaire. Les marqueurs intracellulaires actuellement tudis, en vue de distinguer les degrs de dysplasie et dvaluer leur risque de dgnrescence, sont nombreux : les cytokratines [85] et autres constituants du cytosquelette, [86] les filaggrines, linvolucrine, [87] les protines desmosomiques, certaines glycoprotines, protoglycanes et collagnes constituants de la membrane basale, des facteurs de croissance tels que le transforming growth factor a (TGF- a) et lepidermal growth factor receptor (EGFR), les protines du choc thermique (HSP70) [26], les antignes de la substance intercellulaire ; les analyses du contenu nuclaire, avec tudes des phases mitotiques ; le dosage par cytomtrie de flux en ADN (aneuplodie dans 20 30 % des leucoplasies) et lanalyse des anomalies chromosomiques (des chromosomes 1 et 11 particulirement) ; des AgNOR ou rgions nuclolaires montrant une affinit particulire pour les colorants largent ; [88]
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des mtabolites de lactivit de la lipo-oxygnase des enzymes telles la gamma-glutamyl-transpeptidase, la lactatedshydrognase, la glutathion S-transfrase [89] placentaire, la tlomrase [24] ou la guanidinobenzoate-protase ; enfin ltude des oncognes, principalement de loncoprotine c-myc, [90] et des gnes suppresseurs comme le p27 [91] et le p53. [92-96] Les oncognes peuvent intervenir dans la rgulation de la croissance et de la diffrenciation cellulaires par amplification gnique, translocation chromosomique et mutation ponctuelle. [84] Il semble aussi quil y ait, chez le fumeur de tabac, une immunodficience muqueuse de type humoral (concentrations basses dIgA salivaires), qui serait rversible. [97] Le traitement doit tenir compte des facteurs suivants : taille, localisation, aspect et histologie. De toute manire, mme aprs rgression ou exrse complte, une surveillance long terme doit tre instaure, la muqueuse de la cavit buccale pouvant dvelopper dautres leucoplasies, voire des carcinomes. [1] Quelle que soit la thrapeutique, des rcidives surviendront dans environ 20 % des cas. [98] Certains auteurs [99] prnent lexrse complte de toutes les leucoplasies pour viter leur dgnrescence, mme si la rsection complte de certaines leucoplasies (aneuplodes par exemple) nest pas garante dune absence de dgnrescence. [100] Lexrse chirurgicale peut tre faite la lame froide, au laser [55, 101, 102] ou la sonde de cryothrapie. La radiothrapie et llectrocoagulation doivent tre rejetes. La thrapie photodynamique locale semble prometteuse. [103] Une attitude plus nuance peut tre adopte, condition de pouvoir surveiller rgulirement la lsion. Lattitude thrapeutique logique consiste supprimer dans un premier temps la consommation tabagique, puis appliquer localement un antimycosique pendant une dizaine de jours en cas de suspicion de candidose surajoute. Leffet de la rgularisation dune mauvaise hygine buccodentaire, de la nutrition par consommation de fruits et de vgtaux [82] et apport supplmentaire en oligolments (slnium, zinc, riboflavine et vitamine A) reste controvers. Si la lsion persiste, une biopsie ou une exrse-biopsie, si la lsion nest pas trop tendue, est imprieusement ralise. Le traitement antimycosique local transforme certaines leucoplasies inhomognes en leucoplasies homognes. Dautres thrapeutiques non chirurgicales peuvent tre proposes : administration de rtinodes, dhormones strodiennes, application locale de blomycine. Lapplication locale dinhibiteurs de la cyclo-oxygnase sest rvle inefficace. Si la vitamine A nest plus prescrite dans le traitement des leucoplasies, lacide 13-cis-rtinoque a t prconis en application locale et ladministration de rtinodes [104] semble prometteuse, [82, 105] avec toutes les rserves dusage. [106] Le traitement par lacide 13-cis-rtinoque semble pouvoir restaurer lexpression de lacide ribonuclique messager (ARNm) des a-rcepteurs pour lacide rtinoque, perdue dans les leucoplasies prcancreuses. [107] Lavenir permettra vraisemblablement davoir recours des rtinodes plus slectifs et moins toxiques [108] et susceptibles non seulement de traiter, mais aussi de prvenir les lsions [109] et dautres oligolments dont une revue exhaustive a t rcemment publie. [110] Lapplication locale de lycopne semble galement utile. [111]
Figure 24. Leucdme jugal droit chez un jeune homme de 18 ans, fumeur de cigarettes. Noter laspect dmateux (voire aqueux ) de la lsion blanchtre non inammatoire.
Kratoses dorigine toxique. Ractions lichnodes

Ce sont en principe des kratoses induites par leffet local ou gnral dune substance chimique (hormis la consommation tabagique) : alcool, mdicaments. La consommation alcoolique, qui est souvent associe une consommation tabagique et une mauvaise hygine buccodentaire, peut entraner la formation dune kratose buccale. [112] La mastication du qat (feuilles hallucinognes) est galement responsable de kratoses orales. [113] Rcemment, [114] une kratose associe lusage de sanguinarine qui est un constituant de bains de bouche et de dentifrices, a t rapporte. La consommation chronique de trs nombreux mdicaments, voire mtaux, peut galement faire apparatre au niveau buccal ce quon appelle une raction lichnode, lsion blanchtre, souvent strie, qui sige sur une muqueuse saine ou le plus souvent atrophie et inflammatoire (Fig. 7). Les produits incrimins sont les suivants : [49, 115] ttracycline, chloroquine, quinacrine, hydroxychloroquine, mthyldopa, acide paraaminosalicylique, furosmide, chlorothiazide, quinidine, mpacrine, practolol, tripolidine, mtopromazine, chlorpropamide, tolbutamide, phnothiazines, dapsone, amiphnazole, arsenicaux, bismuth, sels dor, mercure, cuivre des alliages dentaires. Cette lsion sestompe aprs suppression du produit. On peut aussi citer les kratoses induites par des agents physiques tels lirradiation aux rayons X, les tempratures leves (boissons chaudes ou brlantes), le galvanisme. Leur aspect et leur histologie sont semblables ceux des kratoses induites par lexposition au soleil au niveau cutan et celui des leucoplasies homognes au niveau buccal. Leur potentiel de dgnrescence est relativement faible ; il serait plus lev pour les lsions secondaires au galvanisme. La prvention est primordiale.
Leucdme
Le leucdme (leukdema exfoliativum mucosae oris) est un remaniement blanchtre, opalescent de la muqueuse buccale (Fig. 24) individualis par Standstead et Lowe en 1953. Plus frquent au sein de la race noire et chez les jeunes, le leucdme est li la consommation tabagique et caractris histologiquement par une hyperkratose et par une persistance de matriel nuclaire au sein de cellules superficielles, fragilement rattaches les unes aux autres. [1] On distingue des formes svres, modres et frustes ; si les deux premires formes peuvent tre considres comme tant des leucoplasies, les formes frustes reprsentent plutt une variante de la muqueuse buccale normale. Le diagnostic diffrentiel est celui de toutes les hyperkratoses, locales ou diffuses, congnitales et acquises. Il ny a pas de traitement, la lsion ne prsentant aucune modification long terme.
Fibrose sous-muqueuse
La fibrose sous-muqueuse est une lsion chronique de la muqueuse buccale, principalement retrouve en Inde o plus de 2,5 millions de personnes en seraient atteintes, mais aussi dans dautres rgions dAsie. En Inde, la prvalence serait de 0,2 0,5 %. Quoique survenant tous les ges, la fibrose sousmuqueuse est prfrentiellement rencontre entre 20 et 40 ans. [116] On incrimine comme facteur tiopathognique principal la feuille de btel. Des articles rcents synthtisent bien les connaissances actuelles au sujet de ces drivs alcalodes et de leur rle potentiel dans loncogense de la muqueuse buccale. [117] Les alcalodes (principalement larcoline) issus de la consommation des feuilles de btel sous forme de chique (feuille de btel mle des feuilles de tabac, de la chaux vive
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et de la noix darec ou Areca catechu ), stimuleraient la prolifration fibroblastique en influenant la synthse collagnique et en rendant les fibrilles de collagne rsistantes la dgradation enzymatique. [116, 118, 119] Le fait de chiquer serait responsable dune diminution de loxygnation tissulaire, favorisant les effets des alcalodes. Une prdisposition immunitaire gntique, une carence en fer et la malnutrition sont dautres facteurs tiologiques voqus. Un modle de lsion auto-immune a t propos. [119, 120] Cliniquement, les lsions passent par deux stades, dvolution cyclique, progressant dautant plus rapidement et agressivement que le patient est jeune : un premier stade est vsiculeux et ulcreux, le second est caractris par une fibrose rtractile, blanchtre, responsable, en fonction de sa localisation, dune impotence fonctionnelle : troubles de la mobilit linguale, trismus, dysgueusie, troubles de la phonation. La lsion primaire est responsable dune brlure de la muqueuse buccale, dun rythme au sein duquel apparaissent des vsicules qui sulcrent rapidement. Au stade fibreux, la muqueuse est blanchtre, indure mais indolore. Les placards dallure leucoplasique ont un rel pouvoir carcinognique : la dgnrescence en carcinome pidermode survient dans 3 6,7 % des cas. [116, 120, 121] Dun point de vue anatomopathologique, on retrouve dabord une raction inflammatoire juxtapithliale, suivie de remaniements fibrolastiques de la lamina propria menant une fibrose conjonctive et pithliale. Si, en microscopie lectronique, lapparence morphologique des fibres de collagne nest pas modifie par laffection, il semble que les fibres de collagne de type I soient plus nombreuses, principalement au niveau de la lamina propria, et que les fibres de procollagne de type III et celles de collagne de type VI aient quasi compltement disparu. [122] Le diagnostic diffrentiel exige une biopsie ; les leucoplasies, dautres kratoses et le carcinome pidermode doivent tre pris en considration. Le traitement est mdical et malheureusement uniquement palliatif. Les injections sous-lsionnelles de corticostrodes et dhyaluronidase semblent moins efficaces que les applications locales de vitamine A, de corticostrodes ou quune thrapeutique martiale orale. Un traitement chirurgical est parfois propos en cas de problmes fonctionnels : lorsque lon intervient au niveau des sites lsionnels, les checs sont nombreux en raison de rcidive et/ou de progression de laffection. [123, 124] Plusieurs interventions ont cependant t proposes pour corriger les troubles fonctionnels. [118] Des campagnes de prvention primaire se sont rvles trs efficaces. [125]
lisr blanchtre kratosique. Au niveau lingual, les lsions ont laspect gographique de la glossite exfoliatrice margine ( langue gographique ).
Kratoses dorigine mycosique

Ce sont essentiellement les lsions chroniques de candidose qui prsentent des aspects blanchtres au niveau de la muqueuse buccale. [129-131] La candidose chronique diffuse se manifeste par un rythme assez discret et un enduit blanc gristre irrgulier (petites granulations ou plaques leucoplasiformes) trs adhrent. Une cheilite commissurale est communment associe. Une forme particulire de candidose chronique, la candidose vgtante papillomateuse et hyperkratosique de ladulte, qui affecte presque toujours les fumeurs, souvent diabtiques, est gnralement localise la rgion rtrocommissurale mais peut stendre la muqueuse jugale, plus rarement la langue et au palais. [132] Un placard blanchtre vgtant, surlev, papillomateux, est entour de vgtations de plus en plus fines qui deviennent de simples ponctuations blanches sur fond rythmateux en priphrie. Limmunisation contre les infections Candida est complexe, en raison des diffrents types de candidose, des diffrentes formes de Candida et des interrelations entre les systmes immuns locaux et gnraux. Dans la candidose chronique hyperkratosique, une immunit mdiation cellulaire pourrait jouer un rle. [133] Alors que le traitement de la candidose est gnralement mdicamenteux (nystatine, amphotricine, clotrimazole, miconazole, ktoconazole, fluconazole, itraconazole), [134] celui de la candidose hyperkratosique est le plus souvent chirurgical. Le risque de transformation maligne en carcinome verruqueux ou pidermode doit tre pris en considration.
Kratoses dorigine virale

La plus connue est la leucoplasie villeuse buccale ( leucoplasie orale chevelue , oral hairy leukoplakia ), lsion daspect variable qui est retrouve chez bon nombre de patients infects par le virus de limmunodficience humaine (VIH) tant adultes quenfants, tous les stades de la maladie. Elle porte malheureusement le nom de leucoplasie, terme bien dfini par lOMS (voir ci-dessus) qui devrait tre rejet ici puisque son tiologie virale a bien t dmontre. Elle est aussi observe lors dune immunosuppression thrapeutique (greffe rnale ou greffe de moelle par exemple) [135] ou chez des patients immunocomptents et nest donc pas pathognomonique de linfection par le virus du sida. LADN du virus Epstein-Barr (EBV) est mis en vidence dans les cellules pithliales. La lsion asymptomatique affecte les bords de la langue, [136] bien que des formes plus tendues aient t observes, atteignant le dos de la langue, le plancher buccal, les commissures intermaxillaires, la muqueuse jugale et surtout la linea alba. Les plages blanchtres lgrement surleves, irrgulires, hrisses de crtes festonnes, contours dchiquets, mal limits, ne sliminent pas au grattage. Lhyperplasie pithliale focale (parfois appele tort maladie de Heck) est une lsion rare des muqueuses buccales qui affecte surtout les Indiens dAmrique du Nord (Nouveau-Mexique, Mexique) et du Sud (Brsil, Bolivie, Colombie, Guatemala, quateur, Salvador) ainsi que les Inuits (Groenland, Alaska). De rares cas ont t dcrits en gypte, en Isral et chez des Scandinaves et des Polynsiens. La lsion affecte surtout lenfant de 3 18 ans chez les Indiens dAmrique ; elle affecte toutes les tranches dge chez lInuit du Groenland. Il ny a pas de prdominance sexuelle. Ltiologie a t prcise par la dcouverte de particules virales : les lsions sont dues un papillomavirus, [137, 138] le papovavirus A type 13 (ou HPV-13) [139] et le type plus rcent HPV-32. La concentration des cas chez les Indiens et chez les Inuits suggre aussi lexistence dun facteur gntique. La localisation est le plus souvent labiale infrieure, moins souvent jugale, commissurale ou labiale suprieure. La localisation linguale ou gingivale est rare, sauf chez lInuit du Groenland. Les lsions sont asymptomatiques et bien circonscrites : ce sont des papules ou des nodules arrondis, de 1 5 mm, mous et sessiles, qui ont soit une surface aplatie et
Kratoses dorigine infectieuse

Ce sont les lsions blanches observes au cours dinfections, le plus souvent sur fond dinflammation rythmateuse ou autres altrations muqueuses.
Kratoses dorigine bactrienne

Elles sont rares de nos jours. Au cours de la syphilis secondaire on peut observer des plaques muqueuses rythmateuses parfois recouvertes dune pellicule fine et adhrente, de teinte blanchtre ou opaline, o les altrations pithliales sont marques. Quand il existe un aspect linaire ou toil, la lsion doit tre distingue du lichen plan et de la leucoplasie chevelue. [126] La syphilis tertiaire saccompagne frquemment dune glossite sclrosante superficielle o la muqueuse, rythmateuse et dpapille, se kratinise secondairement. Ces nappes blanchtres ont un aspect leucoplasiforme plus ou moins tendu et pais, et sont sillonnes de petit plis, ce qui leur donne un aspect parquet . [127] La tuberculose verruqueuse, avec ses aspects blanchtres aspcifiques, est exceptionnelle et ne constitue quune des manifestations possibles de la rare tuberculose buccale. Le syndrome de Reiter (syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter ou syndrome oculo-urtrosynovial) prsente presque constamment des lsions cutanomuqueuses. [128] Au niveau buccal (palais, voile, langue, joues, lvres), des plages rouges indolores, arrondies et circines, un peu surleves, sont entoures dun
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blanchtre, soit une surface plus bombe et une coloration rappelant celle de la muqueuse normale. Aucune intervention nest requise. La rgression spontane est possible. Il faut enfin citer la rare papulose bowenode gnitale due au HPV type 16 surtout, rarement aux HPV-34, 39, 42 et 45 (les types 11 et 16 ont, semble-t-il, un fort potentiel de dgnrescence maligne), [140] qui affecte trs exceptionnellement la cavit buccale [141] sous forme de lsions verruqueuses bruntres ou blanchtres. Lvolution vers une maladie de Bowen est frquente.
tachet. Une ulcration est prsente dans la moiti des cas [144] bien que cela puisse tre contest. La lsion nest pas infiltre mais souvent douloureuse, avec les rserves lies la valeur clinique de la palpation. Le diagnostic est histologique. Si lexrse-biopsie savre complte, une surveillance de type carcinologique suffit, avec viction des facteurs favorisants. Si la biopsie navait pas dintention dexrse complte, une reprise chirurgicale plus large pour arriver en marges saines doit tre ralise. De toute manire, une surveillance stricte de la rgion et des autres muqueuses arodigestives suprieures doit tre instaure.
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Kratoses dysplasiques (kratoses prpithliomateuses) et carcinome in situ

Ce sont les diverses lsions blanches risque qui voluent de manire constante ou non vers la transformation maligne. Elles ont, pour la plupart, dj t voques ci-avant ou sont dcrites en dtail dans dautres chapitres de lEncyclopdie Mdico-Chirurgicale. Ainsi, des lsions comme le lichen plan atrophique et rosif, le lupus rythmateux chronique, le syndrome de Kelly-Patterson (ou syndrome de PlummerVinson), la cheilite kratosique et rosive, la kratose ractionnelle (alcool, btel), la leucoplasie, la fibrose sous-muqueuse, la glossite syphilitique voire, pour quelques auteurs, lhyperplasie candidosique chronique font potentiellement le lit du carcinome pidermode buccal. Il est admis que la dysplasie pithliale buccale, un marqueur histopathologique de lsion prcancreuse, volue rgulirement vers le carcinome pidermode. [142, 143] La papillomatose buccale floride ( oral florid papillomatosis ) est caractrise par une multitude de papillomes muqueux dont le diagnostic diffrentiel est souvent mal fait. [1] Au niveau buccal, la lsion est dorigine virale (papillomavirus HPV, pour human papillomavirus ) et peut dgnrer en carcinome verruqueux, voire en carcinome infiltrant. Les touffes de fines villosits blanchtres, voire roses, plus ou moins allonges, sont groupes en placards bien limits, lgrement en relief. Les lsions restent souples et non infiltres. Elles sont entoures dune muqueuse le plus souvent kratosique, parfois de manire trs fine. Lhyperplasie verruqueuse survient plus souvent chez la femme ge (au-del de la cinquantaine) que chez lhomme. Elle a, par ordre dcroissant, une localisation gingivale, muqueuse alvolaire, jugale, linguale, pelvibuccale, labiale et palatine. [64] Avec son aspect verruqueux hyperkratosique blanchtre plus ou moins bien dlimit (Fig. 24), elle peut tre confondue avec la papillomatose buccale floride, la leucoplasie verruqueuse prolifrative ou le carcinome verruqueux. Lextension reste limite et le diagnostic est histologique. Le pronostic est favorable tant quil ne survient pas de dgnrescence maligne. Plus grave est le carcinome intrapithlial ou in situ ( oral intraepithelial neoplasia ) qui reprsente 3 % de toutes les tumeurs de la cavit buccale. [1] Cest un carcinome qui a une extension strictement intrapithliale, sans envahissement de la membrane basale. Il doit tre distingu du carcinome microinvasif o les lots tumoraux sont dj prsents sous la membrane basale. Il est plus frquent chez lhomme, presque toujours alcoolotabagique, que chez la femme, et son incidence augmente avec lge. La localisation la plus frquente est la lvre rouge, localisation deux fois plus frquente que la cavit buccale. Les autres sites, pharyngs, laryngs ou sinusiens sont moins frquents. La localisation endobuccale serait prfrentiellement lie une importante consommation alcoolique ; au niveau labial, cest la consommation de tabac qui serait presque toujours associe. La lsion a le plus souvent un aspect leucoplasique, surtout au niveau labial. Plus rarement, mais surtout dans les cas de localisation endobuccale, laspect rythroplasique peut prvaloir : cest lrythroplasie de Queyrat, qui a son quivalent cutan dans la maladie de Bowen. [1] Si les manifestations sont mles, la lsion a un aspect dpoli, granit ou
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. Piette, Ancien professeur agrg (etpiette@skynet.be). Service de chirurgie orale et maxillofaciale, universit de Hong Kong ; en pratique prive, service de chirurgie maxillofaciale, plastique et reconstructrice, clinique Sainte Elisabeth, 15, place L. Godin, 5000 Namur, Belgique. H. Reychler, Professeur, chef de service de stomatologie et chirurgie maxillofaciale. Cliniques universitaires Saint-Luc, universit catholique de Louvain, 15, avenue Hippocrate,1200 Bruxelles, Belgique. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Piette ., Reychler H. Lsions blanches de la muqueuse buccale et des lvres. EMC (Elsevier SAS, Paris), Stomatologie, 22-045-K-10, 2006.

Stomatologie
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22-045-M-10
Mycoses buccales
S. Agbo-Godeau, A. Guedj
Les mycoses buccales sont extrmement frquentes, habituellement dues la prolifration de Candida albicans, germe saprophyte devenant opportuniste lorsque les conditions locales deviennent favorables sa croissance. Les candidoses buccales ont le plus souvent une volution bnigne et rpondent bien aux traitements antifongiques locaux. Cependant, dans certaines situations dimmunodpression locale ou gnrale, linfection peut voluer sous une forme extensive, chronique et parfois systmique. Certaines mycoses exotiques peuvent se dvelopper sur les muqueuses buccales dans certaines situations dimmunodpression, dautres sont des mycoses importes quil est important de ne pas mconnatre. Dans tous les cas, le diagnostic de certitude repose sur la mise en vidence et lidentication du germe. Le traitement, le plus souvent mdical, est ensuite adapt chaque type de mycose buccale. Si le pronostic des candidoses buccales est le plus souvent favorable, il nen est pas de mme pour certaines mycoses profondes ou exotiques ayant des potentiels volutifs agressifs.
Mots cls : Mycoses buccales ; Candidoses buccales ; Candida albicans ; Mycoses exotiques ; Antifongiques
Plan
Introduction Dnitions Facteurs de pathognicit des champignons Facteurs dadhrence Scrtion denzymes Scrtion de toxines Structure des spores Facteurs favorisant les mycoses buccales Facteurs intrinsques Facteurs extrinsques Mycoses buccales Levures Champignons lamenteux Mycoses exotiques Formes cliniques des candidoses buccales Candidoses aigus Candidoses chroniques Formes cutanomuqueuses chroniques (CMC) Mycoses profondes de la cavit buccale Cryptococcose Mucormycose Aspergillose nasosinusienne Histoplasmose Candidoses systmiques Paracoccidiodomycose (blastomycose sud-amricaine) Coccidiodomycose Diagnostic positif des mycoses buccales Mthodes de prlvement Diagnostic de laboratoire Interprtation des rsultats
Stomatologie
1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 4 5 5 5 5 5 6 6 6 6 6 7 7 7
Traitement des mycoses buccales Antifongiques Traitement curatif Traitement prventif
7 8 8 8
Introduction
Les mycoses buccales sont des infections opportunistes causes par des germes saprophytes et sont toujours le tmoin dun dsquilibre de la flore buccale dont il faut sattacher retrouver ltiologie. [1, 2] Elles ont considrablement augment ces dernires annes, en raison de trois principaux facteurs : prolongation de la survie des patients risque (cancreux, transplants dorganes, syndrome de limmunodficience acquise [sida]{) ; diminution de la mortalit due aux infections microbiennes ; voyages intercontinentaux lorigine dimportation de mycoses cosmopolites (histoplasmose{).
Dnitions
Les champignons sont des organismes microscopiques classs parmi les vgtaux. Ce sont des eucaryotes (organismes possdant un noyau entour dune membrane nuclaire) dpourvus de pigments assimilateurs. Ils ne se nourrissent que par absorption de substances organiques diverses et doivent selon les circonstances vivre en parasites ou en saprophytes. Ils se dveloppent par un systme de filaments ramifis et se reproduisent par lintermdiaire de spores sexues ou asexues. Le corps dun champignon ou thalle est form, soit de cellules isoles (levures), soit de filaments mycliens.
22-045-M-10 Mycoses buccales
Parmi les 5 100 espces de champignons recenses, seules 150 espces sont habituellement incrimines en pathologie humaine. Parmi elles, environ 50 % sont responsables de lsions superficielles de la peau et des phanres, 25 % de lsions souscutanes et 25 % de lsions profondes viscrales ou gnralises. Plusieurs classifications ont t proposes bases sur des caractristiques morphologiques, ultrastructurales, biochimiques et gntiques (classification de Ainsworth, Kwon Chung). [3] Il existe des espces endognes et exognes. Les espces endognes vivent habituellement ltat saprophyte dun organisme hte, homme ou animal, et peuvent devenir pathognes sous linfluence de divers facteurs favorisants qui affectent lquilibre du milieu. Les espces exognes cosmopolites vivent dans le sol, les vgtaux ou les animaux et peuvent tre contaminantes. Lhomme sinfeste de diffrentes faons : contact cutan, pntration transcutane, inhalation, ingestion, voie intraveineuse. Lapparition dune mycose dans des conditions particulires de terrain fait discuter la notion dopportunisme des champignons.
Facteurs extrinsques
Ils sont essentiellement iatrognes : Mdicaments : antibiotiques, corticodes, immunosuppresseurs, hormones contraceptives, radiothrapie cervicofaciale, chimiothrapie anticancreuse. Chirurgie : digestive, cardiaque, greffes dorganes, cathters intraveineux, prothses.
Mycoses buccales
Une classification des principales espces responsables de mycoses buccales peut tre propose, distinguant des levures, des champignons filamenteux, et des champignons exotiques.
Levures
Candida
Les candidoses sont les mycoses les plus frquentes de la cavit buccale. [4] Candida albicans est lagent tiologique le plus frquent. Cest une levure qui vit ltat saprophyte dans le tube digestif humain o il est prsent ds les premiers mois de la vie, transmis par contact maternel. Il peut exister sous trois formes biologiques et morphologiques : vgtative (blastospore), cellule allonge (pseudomyclium) et cellule capsule fine rtractile (chlamydospores). Sa dissmination est dorigine endogne et se fait partir du tube digestif : par contigut vers les voies gnitales, respiratoires et la peau ; par voie hmatogne, les levures et les filaments peuvent traverser la paroi intestinale et pntrer les capillaires de la sous-muqueuse vers tous les organes, avec un tropisme particulier pour les reins et lil ; par voie sexuelle pour les organes urognitaux. Dautres espces de Candida sont occasionnellement pathognes pour la cavit buccale : Candida tropicalis, Candida pseudotropicalis, Candida glabrata, Candida guillermondii, Candida krusei, Candida parapsilosis.
Facteurs de pathognicit des champignons

Facteurs dadhrence
Le champignon adhre aux surfaces cutanomuqueuses par le biais dinteractions entre les constituants de la paroi fongique et les rcepteurs de lhte. Ladhsion de Candida aux surfaces acryliques et plastiques permet dexpliquer la colonisation des prothses dentaires, des cathters {
Scrtion denzymes
Certaines souches de Candida scrtent des enzymes protolytiques dtruisant les matires organiques et favorisant linvasion tissulaire.
Scrtion de toxines
Aspergillus fumigatus scrte des toxines immunosuppressives, hmolytiques ou participant la mort cellulaire de lhte.
Cryptococcus
Ce genre comprend 19 espces diffrentes ; seul Cryptococcus neoformans, en raison de sa temprature de croissance 37 C, est pathogne. Il existe deux varits : neoformans (fientes de pigeons et autres oiseaux), gattii (bois dessences tropicales). La contamination se fait par voie respiratoire et la dissmination sanguine ou lymphatique peut atteindre les muqueuses.
Structure des spores

La constitution de la paroi des spores de certains champignons (Aspergillus fumigatus, Cryptococcus neoformans) les protge de la phagocytose.
Champignons lamenteux
Facteurs favorisant les mycoses buccales

Facteurs intrinsques
Physiologiques : ge (prmatur, nouveau-n, nourrisson avant 1 an, vieillard) ; grossesse (par modification de ltat hormonal). Locaux : hyposialie ou xrostomie, macration sous plaque, traumatisme, brlure, manque dhygine, tic de lchage. Terrain endocrinien : diabte (hyperglycmie et perturbation de lactivit phagocytaire des polynuclaires), hypoparathyrodie, insuffisance surrnalienne, insuffisance thyrodienne. Carences nutritionnelles : dficit martial. Immunodpression : sida. Affection intercurrente infectieuse ou maligne : cancer, hmopathies, aplasies mdullaires{
Mucorales
Ils font partie de la classe des zygomyctes et sont cosmopolites (sol, compost, graines cralires, fruits{). Parmi les genres rpertoris, trois sont plus frquemment en cause (Absidia, Rhizopus microsporus, Mucor), deux sont plus rares (Cunninghamella, Syncephalastrum). La contamination se fait par inhalation de spores ; la mucormycose se dveloppe exclusivement chez des patients immunodprims (diabte, sida, neutropnies svres, insuffisance rnale chronique{)
Geotrichum
Parmi les espces de Geotrichum , trois sont isoles chez lhomme. Geotrichum candidum dorigine alimentaire (industrie laitire et fromagre), existe ltat saprophyte dans le tube digestif. Geotrichum capitatum et Geotrichum clavatum seraient plutt endognes.
Stomatologie
Mycoses buccales 22-045-M-10
Aspergillus extrapulmonaire
Champignons cosmopolites frquents dans lenvironnement (sol, vgtaux, graines, {), ils vivent aux dpens de matires organiques en dcomposition. La contamination humaine se fait par inhalation des spores. Parmi les espces connues, quatre dentre elles sont responsables datteintes nasosinusiennes : fumigatus, flavus, nidulans et niger. Chez le sujet sain, elles sont le plus souvent favorises par la prsence dobturation des canaux dentaires avec des ptes loxyde de zinc. [5] Chez le sujet immunodprim, elles sont rapidement invasives.
Mycoses exotiques
Ce sont des maladies dont les agents responsables nexistent pas en Europe ; les cas observs en France sont imports de rgions chaudes et humides. Les champignons vivant ltat saprophyte dans les sols, la contamination est le plus souvent pulmonaire par inhalation, ou cutane par inoculation traumatique. Ils sont responsables dans la plupart des cas de mycoses profondes.
Figure 1. Muguet de la joue gauche.
Histoplasmoses
Les deux organismes responsables dinfection humaine sont Histoplasma capsulatum varit capsulatum et varit duboisii. Varit capsulatum est rencontre aux tats-Unis, en Amrique Centrale et du Sud, aux Antilles, en Afrique du Sud, Asie et Ocanie. Cest un champignon dimorphique ; la forme saprophyte est filamenteuse alors que la forme parasitaire intratissulaire est sous forme de petites levures intracellulaires. La contamination se produit en deux phases, primo-infection pulmonaire, puis gnralisation avec ulcrations de la muqueuse buccale dans 30 50 % des cas. Varit duboisii est rencontre dans les zones subsahariennes dAfrique et Madagascar. Lincubation dure plusieurs annes ; les lsions sont essentiellement cutanes ; latteinte muqueuse est exceptionnelle.
Paracoccidiodomycose (blastomycose sud-amricaine)

Les atteintes buccales sont dues Paracoccidioides brasiliensis, micro-organisme se dveloppant sous la forme dune levure multibourgeonnante. Elles sont localises en Amrique du Sud, et le mode de contamination nest pas parfaitement connu (probablement arien, observ chez des travailleurs agricoles malnutris).
Figure 2. Glossite dpapillante diffuse.
Coccidiodomycoses
Elles sont dues Coccidioides immitis, champignon dimorphique vivant la surface des sols des rgions dsertiques du sudouest des tats-Unis. La contamination se fait par inhalation darthrospores volatiles et virulentes (agriculteurs, ouvriers du btiment, archologues).
Formes cliniques des candidoses buccales

Elles sont varies, superficielles (cutanomuqueuses) ou profondes, aigus ou chroniques et plus ou moins svres. [6, 7]
Candidoses aigus
Forme pseudomembraneuse ou muguet
Le muguet sannonce par une sensation de brlure, de got mtallique ou de scheresse buccale suivis de lapparition de macules rouges ralisant une stomatite rythmateuse diffuse. La gencive est le plus souvent respecte. Puis apparaissent, vers le 2e ou 3e jour, des efflorescences blanchtres plus ou moins paisses, qui vont confluer (Fig. 1). Le raclage lger labaisse-langue les dtache facilement sans faire saigner la muqueuse. Cette forme peut tre discrte ou
Stomatologie
diffuse avec, des stades avancs, un feutrage pseudomembraneux de la cavit buccale. Dans la plupart des cas, les symptmes associs sont minimes. Dans les cas svres, il existe des douleurs, des brlures et une dysphagie. Cette forme est trs sensible au traitement et gurit sans squelles. Non traite, elle gurit souvent, mais il existe un risque de passage la chronicit et/ou dextension. Cest la forme la plus frquemment rencontre, surtout chez les jeunes enfants et les personnes ges. Elle affecte galement les patients traits par radio- et/ou chimiothrapie pour leucmies et tumeurs solides. Elle est prsente aussi chez les patients atteints de sida ou dautres immunodficiences. Cette forme est diffrencier des autres lsions blanches de la muqueuse buccale. Il peut sagir dune lsion blanche hrditaire ( white sponge naevus ), dun lichen plan, dune leucoplasie souvent tabagique, voire dun carcinome pidermode.
Forme aigu atrophique

Il sagit dune glossite dpapillante diffuse (Fig. 2) qui dbute au niveau du sillon mdian puis stend toute la langue. Cette forme est souvent due la prise dantibiotiques large spectre ou lassociation de plusieurs antibiotiques. Les signes cliniques sont plus marqus, car il existe de nombreuses rosions sur une intense inflammation.
Figure 3.
rythme sous-prothtique non candidosique.
Figure 5.
Image palatine en miroir .
Figure 4. Glossite losangique mdiane.
Figure 6.
Perlche candidosique.
Candidoses chroniques
Formes chroniques atrophiques
Cette forme apparat chez les personnes ges porteuses de prothses mobiles. Elle dpend de ltat de la muqueuse couverte par la prothse. Laspect clinique est une plage rouge vif dont la surface est veloute ou cartonne avec une lgre kratinisation en surface. Dans les cas svres, on peut voir des petites vsicules confluentes et des rosions. Il faut distinguer ces formes rythmateuses de candidose buccale des rythmes sous plaques prothtiques par simple hyperpression (Fig. 3), souvent attribus, tort, une surinfection mycosique.
Perlche, ou chilite angulaire

Elle est observe au niveau de la commissure labiale. Sur le versant cutan, la peau est rouge, parfois fissure (Fig. 6) et encrote. Elle se prolonge sur le versant rtrocommissural et la face interne de la joue. Elle peut tre isole ou associe aux autres formes de candidoses chroniques. En gnral, elle est bilatrale, tenace et rcidivante. Parfois trs importante, elle peut prendre un aspect verruqueux jusqu raliser une vritable papillomatose simulant un pithlioma. Le diagnostic repose alors sur la biopsie. Parfois unilatrale, il peut sagir dune infection streptocoques, staphylocoques. Il faut galement la diffrencier dune dermite de contact, de syphilides commissurales.
Formes hyperplasiques (ou hypertrophiques) Glossite losangique mdiane

Cest une plage rythmateuse grossirement losangique du dos de la langue (Fig. 4), en avant du V lingual, tranchant par sa coloration rouge sur le reste de la langue. Elle est lisse, plane ou mamelonne. En regard de cette plage losangique mdiane, on trouve une lsion palatine, en miroir (Fig. 5), faite de petites macules rythmateuses. Cette forme est gnralement asymptomatique et de dcouverte fortuite lors dun examen clinique de routine. Elles peuvent raliser un aspect pseudotumoral : cest le granulome moniliasique (Fig. 7). Elles se rencontrent nimporte o dans la cavit buccale, en particulier en pleine joue ou sur la langue. La biopsie permet de trancher en cas de doute (carcinome pidermode).
Langue noire villeuse (Fig. 8)

Cest une forme particulire de glossite, due une hypertrophie des papilles filiformes de la face dorsale de la langue,
Stomatologie
Figure 7.
Granulome moniliasique de la joue.
Figure 9. Mucormycose palatine.
CMC rvlation tardive : cest une candidose persistante et svre de la muqueuse buccale, des ongles, de la peau et de la muqueuse vaginale.
Mycoses profondes de la cavit buccale

Cryptococcose
Cette mycose est frquente chez les patients infects par le virus de limmunodficience humaine (VIH). Elle est responsable dinfections pulmonaires et de mningoencphalite mettant en jeu le pronostic vital. Les lsions buccales sont rares, type de papules ou nodules vgtants, violacs, douloureux, pouvant se ncroser. Elles sigent sur les lvres, les joues et les amygdales. Le diagnostic repose sur la mise en vidence du champignon. Chez le patient VIH positif, la mise en vidence de lantigne srique (dans le liquide cphalorachidien ou dans les urines) est un signe prcoce. Le traitement est urgent chez le patient VIH positif : amphotricine B associe la 5-fluorocytosine.
Mucormycose
Cest une infection fongique touchant essentiellement des patients immunodprims ou diabtiques mal quilibrs. La porte dentre est respiratoire, par inhalation de spores. Les hyphes prolifrent dans la paroi des artres et des veines entranant des thromboses vasculaires, provoquant des infarctus, des lsions dartrite et des phnomnes de ncrose. La maladie dbute habituellement au niveau de la cavit nasale puis stend aux cavits sinusiennes puis orbitaires. Lextension crbrale est de mauvais pronostic (mningoencphalite, abcs, thromboses, hypertension intracrnienne). partir de latteinte nasale, lextension peut galement se faire en bas vers le palais osseux. Cest dabord un dme de la muqueuse secondairement rosif suivi dune ulcration ncrotique dorigine ischmique (Fig. 9). Cette atteinte fongique peut stendre aux structures voisines par contigut : gencives, langue, lvres, mandibule.
Figure 8.
Langue noire villeuse.
prenant par oxydation de la kratine une teinte brune, voire noire. Elle est classe le plus souvent, tort, dans les mycoses ; en effet, la recherche de Candida est le plus souvent ngative et elle rsiste aux traitements antifongiques classiques. La culture mycologique retrouve parfois Candida geotrichum, sans que son rle pathogne dans la survenue des langues noires puisse tre affirm.
Formes cutanomuqueuses chroniques (CMC)

Elles sont rarissimes. Ce sont des maladies lies un dficit immunitaire spcifique vis--vis de Candida. CMC familiale : elle semble de transmission autosomale rcessive avec des lsions extrabuccales associes ainsi quune carence martiale. CMC diffuse : cette forme est localise la partie suprieure du thorax jusquau cuir chevelu. Cest une candidose persistante de la muqueuse buccale qui rsiste souvent aux traitements standards. Les rmissions sont temporaires. Syndrome candidose-endocrinopathie associe : hypoparathyrodie, maladie dAddison parfois hypothyrodie, diabte insipide avec une candidose orale discrte.
Stomatologie
Aspergillose nasosinusienne
Localise le plus souvent dans le sinus maxillaire, elle est en majorit dtiologie dentaire : granulome apical, suite dextraction dentaire, communication buccosinusienne et surtout dpassement apical de pte. Loxyde de zinc utilis dans les ptes dobturation favoriserait la croissance du champignon : Aspergillus fumigatus. La sinusite peut tre aigu ou chronique, se manifestant par une fivre associe ou non des signes de sinusite ou de rhinite chronique. Les symptmes unilatraux et des douleurs chroniques font voquer le diagnostic. Des lsions cutanes nasales ou en regard du sinus maxillaire sont possibles. Latteinte infectieuse peut stendre vers les structures de voisinage (il,
Figure 10.
Aspergillose sinusienne (collection professeur Ragot).
cerveau) et devient alors de trs mauvais pronostic. Dans certains cas, la dcouverte radiologique est fortuite. La radiographie des sinus permet une premire approche diagnostique visualisant, soit une opacit unilatrale dun sinus, soit un corps tranger intrasinusien dallure mtallique (Fig. 10), soit des microcalcifications. Sur un orthopantomogramme dentaire, un dpassement apical peut tre objectiv au niveau dune dent sinusienne . La tomodensitomtrie va apporter des prcisions : prsence dun corps tranger ou de microcalcifications, aspect htrogne des opacits intrasinusiennes, comblement partiel ou total dun sinus. Pour certains auteurs, la prsence dun corps tranger dorigine dentaire est vocatrice dune sinusite caseuse souvent fongique. Lexamen anatomopathologique est systmatique, effectu sur la masse caseuse ou sur la muqueuse infecte. Les colorations spciales (acide priodique Schiff [PAS], Gomori-Grocott) visualisent les filaments mycliens et permettent parfois didentifier le champignon sur la prsence de ttes aspergillaires. Lexamen mycologique visualise les filaments mycliens sur lexamen direct ; la culture, inconstamment positive, permet lidentification formelle du champignon.
dficit immunitaire dans le cadre dinfections nosocomiales souvent partir dun cathter intravasculaire (grands brls, aplasie mdullaire prolonge, chirurgie digestive{). Le tableau est celui dun syndrome septique, cliniquement non spcifique, dont le taux de mortalit, par dfaillance multiviscrale, est lev.
Paracoccidiodomycose (blastomycose sud-amricaine)

Linfection peut se prsenter sous trois formes cliniques : forme pulmonaire asymptomatique, forme aigu ou subaigu (altration de ltat gnral, adnopathies, foyer pulmonaire), forme chronique (oro-cutano-pulmonaire). Les lsions buccales sigent sur les gencives, les lvres, le palais et la langue. Ce sont des ulcrations douloureuses et des lsions papulaires, nodulaires ou verruqueuses. Les adnopathies sont frquentes, des atteintes osseuses sont possibles. Le diagnostic est mycologique avec la mise en vidence de levures multibourgeonnantes lexamen direct ; la culture est longue (2 3 semaines). Lexamen anatomopathologique met en vidence le champignon.
Histoplasmose
Il sagit dune mycose systmique granulomateuse et suppurative due Histoplasma capsulatum, champignon tellurique rpandu dans lest et le centre des tats-Unis (Mississippi, Grands Lacs) et dans les rgions tropicales du globe. La primoinfection pulmonaire est souvent asymptomatique ( diffrencier de la tuberculose). Linfection gnralise, frquente chez les immunodprims, se traduit cliniquement au niveau de la muqueuse buccale par des ulcrations persistantes non spcifiques (un tiers des cas) accompagnes dadnopathies satellites, avec ou sans atteinte pulmonaire. Les lsions peuvent stendre dans le larynx. Le diagnostic est mycologique la recherche de levures ovodes intracellulaires de trs petite taille lexamen direct ; la culture peut tre lente (2 4 semaines) et ne doit pas retarder la mise en route dun traitement. Les examens immunologiques peuvent permettre le diagnostic : immunodiffusion, test cutan et srologie (apparition des anticorps sriques aprs 4 8 semaines).
Coccidiodomycose
Elle volue en deux phases. La phase primaire est pulmonaire dallure pseudogrippale et gurit spontanment sans squelles en 2 3 semaines. Elle passe souvent inaperue (60 % des cas). Lvolution vers une phase secondaire correspond soit une forme pulmonaire rsiduelle, soit une dissmination systmique favorise par un tat dimmunosuppression sous-jacent ou une prdisposition gntique. Les manifestations cutanes sont quasiment constantes et souvent faciales dans la rgion nasolabiale. Elles sont polymorphes, type de papules verruqueuses, pustules, ulcrations, et parfois drythme polymorphe. Le diagnostic est souvent rtrospectif : calcifications pulmonaires, intradermoraction la coccidiodine.
Candidoses systmiques
Candida albicans est la principale espce responsable dinfection fongique profonde. La dissmination hmatogne est favorise par limmunodpression, mais peut survenir sans
Diagnostic positif des mycoses buccales

Le diagnostic repose sur un examen mycologique spcifique avec la mise en vidence du champignon et la reconnaissance de lespce. Il ncessite un prlvement mycologique.
Stomatologie
Figure 11. Filaments et spores de Candida albicans lexamen direct dun frottis aprs coloration lacide priodique Schiff.
Figure 12. Filaments et spores dans la couche corne dun pithlium sur une coupe histologique.
Mthodes de prlvement
Au niveau de la cavit buccale, un couvillonnage des lsions est le plus souvent suffisant. Deux couvillons sont ncessaires : lun permet un frottis pour lexamen direct, lautre est mis en culture sur milieu de Sabouraud. Une suspicion de mycose profonde doit faire raliser une biopsie des lsions ; la moiti du prlvement nest pas fixe pour analyse mycologique et lautre moiti est fixe pour tude anatomopathologique. La demande dexamen doit prciser les lments cliniques et pidmiologiques, notamment en cas de suspicion de mycose exotique.
espces occasionnellement pathognes : Candida tropicalis , Candida pseudotropicalis, Candida guillermondii, Candida krusei, Candida glabrata, Candida parapsilosis{
Examen anatomopathologique des coupes histologiques

Il ne permet pas didentifier le genre en cause, sauf dans quelques cas ( Aspergillus sans en prciser lespce, mucormycose). Les coupes sont colores par lhmatine-osine-safran (HES), le PAS, ou selon Gomori-Grocott (imprgnation argentique). Les formes aigus sont caractrises par un pithlium hyperplasique avec parakratose, un infiltrat de polynuclaires avec prsence de filaments mycliens, un infiltrat inflammatoire du chorion (Fig. 12). Dans les formes chroniques, la parakratose est importante avec microabcs ; les filaments sont plus rares. Dans les formes granulomateuses, linfiltrat inflammatoire est de type chronique avec cellules gantes et histiocytes. Ltude histologique permet de distinguer selon leur morphologie des levures (cryptocoques), des levures et pseudofilaments (Candida), et des filaments mycliens (champignons filamenteux). Dans la mucormycose, le diagnostic repose sur lexamen histologique, dune part parce que les lsions sont spcifiques, dautre part parce que la culture de ce champignon est difficile. On retrouve des filaments courts, trs larges, non cloisonns et ramifis angles droits. Les hyphes envahissent la paroi des vaisseaux, avec thromboses vasculaires et infarctus tissulaire.
Diagnostic de laboratoire
Il repose sur la recherche dlments fongiques dans les lsions, par lexamen direct du prlvement, et par lisolement de Candida en culture suivi de lidentification de lespce.
Examen direct
Les prlvements sont examins au microscope ltat frais entre lame et lamelle sur frottis colors au Gram ou Gridley (May-Grnwald Giemsa) dans la potasse 10 %. Candida apparat sous forme de levures, petites cellules isoles de 2 4 m, ovales, bourgeonnantes, parois minces, plus ou moins accompagnes de filaments mycliens (Fig. 11). Cryptococcus apparat comme une levure ronde encapsule non filamenteuse et Aspergillus comme un filament pouvant tre accompagn de spores mais ne bourgeonnant pas.
Culture
Les produits sont ensemencs sur deux milieux de culture en tube : milieu glose-glucose de Sabouraud enrichi en chloramphnicol liminant les contaminants bactriens, et milieu glose-glucose de Sabouraud enrichi en actidione qui inhibe ou retarde le dveloppement de levures saprophytes de la peau. Lisolement de la levure se fait en 24 48 heures.
Interprtation des rsultats

Le diagnostic de mycose buccale repose sur la confrontation des donnes cliniques et paracliniques. Il faut rester critique sur les rsultats des cultures en raison de la prsence saprophyte de Candida sur les muqueuses buccales. [8] La quantification des colonies sur la culture peut aider la dcision thr

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HOX-A (7) HOMME Hox-A (6) Souris

HOX-B (17) HOMME Hox-B (11) Souris

HOX-D (2) HOMME Hox-D (2) Souris

Chez les vertbrs et lhomme

Syndrome du 1er Arc Syndrome de Goldenhar Syndrome de Franceschetti R1 IV III

Syndrome de Robin R5 Syndrome de Di George R6 R7

BIOLOGIE DU DVELOPPEMENT DE LA FACE ET DU COU. ACQUISITIONS RCENTES DEMBRYOLOGIE GNTIQUE

m e e' g Cm t g' t' Cm'

BIOLOGIE DU DVELOPPEMENT DE LA FACE ET DU COU. ACQUISITIONS RCENTES DEMBRYOLOGIE GNTIQUE

Gne goosecoid [40]

4e Arc 3e Arc 2e Arc

Gne M Hox [26]

1er Arc Hox Hox +

Gnes Msx 1 et Msx 2 [33]

Gnes Dlx 1 et Dlx 2 [30]

Gne Otx 2 et Emx 1 et 2 et dveloppement mandibulaire [36]

Systme nerveux central

BIOLOGIE DU DVELOPPEMENT DE LA FACE ET DU COU. ACQUISITIONS RCENTES DEMBRYOLOGIE GNTIQUE

Gne de lendothline 1 (ET-1) [3]

TGF bta-3 [18, 29]

Gnes impliqus dans le dveloppement dentaire et la diffrenciation de lodontoblaste [38]

BIOLOGIE DU DVELOPPEMENT DE LA FACE ET DU COU. ACQUISITIONS RCENTES DEMBRYOLOGIE GNTIQUE

[16] [17] [18]

[20] [21] [22] [23] [24]

Gnes impliqus dans le dveloppement dentoalvolaire

Gnes structuraux, acteurs de lhistogense

Facteurs de transcription tissu-spciques

Communications cellulaires intertissulaires

Communication cellulaire intratissulaire

SIGNALISATION 2. Facteurs de transcription RGULATION 1. Gnes de structure

Protines matricielles Enzymes Modifications post-traductionnelles (protolyse, phosphorylation)

Interpntration des trois niveaux de lecture

Facteurs de croissance, de diffrenciation et leurs cascades de signalisation cellulaire

Contexte anatomique et physiologique de la diffrenciation cellulaire

Classication des anomalies du complexe dentoalvolaire

Mutations des gnes de structure

Gnes du dveloppement et de la croissance