Cura Del Alcoholismo PDF

EL MTODO SINCLAIR
UNA CURA DEL ALCOHOLISMO MDICAMENTE PROBADA
LA
DEL
Cura Alcoholismo
Naltrexona, Nalmefene (Selincro) Acaban con Su Ansia y Consumo de Alcohol Sin Fuerza de Voluntad, Abstinencia, ni Malestar con el Mtodo Sinclair Dr Roy Eskapa
PRLOGO DE
Dr David Sinclair
INTRODUCCIN DE
Claudia Christian
TRADUCIDO POR MARA JOS LAGO EIZAGUIRRE
Copyright c 2013 del Dr. Roy Eskapa Todos los derechos reservados. Ninguna parte de este libro puede ser utilizada ni reproducida de ninguna forma sin el permiso por escrito del autor, a excepcin de la inclusin de citas breves en una resea o en artculos de opinin. Traducido por Mara Jos Lago Eizaguirre
Contenidos
DEDICATORIA ....................................................................................... I AGRADECIMIENTOS ............................................................................. III PRLOGO DEL DR. DAVID SINCLAIR ........................................................ VII INTRODUCCIN DE CLAUDIA CHRISTIAN ................................................... XV SECCIN UNA ALCOHOLISMO: QUIN DICE QUE ES INCURABLE? INCIESE USTED MISMO EN LA CURA .......................................................... 1 LA GNESIS DE LA CURA DEL ALCOHOLISMO .............................................. 11 LA CONTUNDENTE EVIDENCIA QUE AVALA LA CURA .................................... 47 POR QU NO HE ODO HABLAR YA DEL MTODO SINCLAIR? ......................... 61 SECCIN DOS CINCO PASOS PARA CURAR EL ALCOHOLISMO INTRODUCCIN A LOS CINCO PASOS ....................................................... 83 PASO UNO COMPRENDER LA CURA ...................................................... 87 PASO DOS AUTOEVALUACIN, NECESITO AYUDA? ............................... 103
La Cura del Alcoholismo PASO TRES SU RECETA DE NALTREXONA .............................................. 111 PASO CUATRO REGISTRAR LA REDUCCIN DEL ANSIA Y CONSUMO ............. 123 PASO CINCO EL PASO DORADO: SEGUIR CURADO ................................... 137
SECCIN TRES HISTORIAS REALES DE CURAS REALES LA HISTORIA DE JULIA: TRATAMIENTO SINCLAIR DE LUJO........................ 143 LA HISTORIA DE RICHARD: TRATAMIENTO SINCLAIR LIGERO .................... 155 LA HISTORIA DE DAVID: UN PACIENTE REINCIDENTE TIENE XITO ................ 163 LA HISTORIA DE PETE: PACIENTE REINCIDENTE Y CON PROBLEMAS ADICTO AL ALCOHOL Y LA COCANA ..................................................................... 167
SECCIN CUATRO UN FUTURO SOBRIO, MS FELIZ EL MTODO SINCLAIR COMO MODELO PARA EL TRATAMIENTO DE OTRAS ADICCIONES .......................................................................................... 179 EL COSTE HUMANO DEL ALCOHOLISMO ................................................. 207 PARA PROFESIONALES MDICOS .......................................................... 219
APNDICES ..................................................................................... 251 REFERENCIAS .................................................................................. 301 NOTAS AL FINAL .............................................................................. 325 SOBRE EL AUTOR ............................................................................. 337
En memoria de Rosemary Eskapa, Clive Beck, Rodney Barnett, Graham Beck, and Shirley Eskapa
Dedicatoria
todos aquellos que han sufrido, directa o indirectamente, los efectos del alcohol. Tambin est dedicado a David Sinclair, sin el cual no se hubiera obtenido el primer tratamiento verdaderamente efectivo contra esta terrible afliccin un tratamiento basado en descubrimientos altamente originales llevados a cabo a lo largo de cuarenta aos de meticulosa investigacin. Ya se han salvado vidas como resultado del descubrimiento de Sinclair, un tratamiento que resuelve el enigma que subyace a la adiccin justo donde sta comienza -en el interior de la fisiologa y bioqumica del cerebro. Con el Mtodo Sinclair (o extincin farmacolgica, como tambin se conoce), ahora se puede acabar con la ansiedad y el sufrimiento.
STE LIBRO EST DEDICADO A
Agradecimientos
ucha gente ha contribuido a la ciencia que avala este libro. Uno de los ms destacados fue Ivn Pavlov, fisilogo ruso y Premio Nobel, que describi cmo se producen el aprendizaje y la extincin. Jack Fishman y Harold Blumberg aislaron los primeros medicamentos antagonistas de opioides. David Sinclair fue el primero en demostrar cmo estos compuestos revierten la adiccin al alcohol en el cerebro. El descubrimiento de Sinclair del Efecto de Privacin de Alcohol y la extincin farmacolgica condujo a una cura del alcoholismo probada, rentable y digna, libre de los desagradables y peligrosos sntomas del sndrome de abstinencia. Me gustara agradecer al Instituto Nacional Finlands de Salud Pblica (KTL, antes Labs Alko) por su visin en la financiacin masiva durante ms de cuarenta aos de la investigacin sobre el alcoholismo. iii
La Cura del Alcoholismo
Todos aquellos entregados investigadores que estudiaron el uso de antagonistas de opiceos (naltrexona, nalmefene, naloxona) en la investigacin de la adiccin tambin merecen reconocimiento. El proyecto COMBINE en los Estados Unidos destaca de forma especial como el mayor ensayo clnico jams realizado en la investigacin de la adiccin. Aunque el proyecto COMBINE es slo uno de los ms de setenta ensayos clnicos que confirman la eficacia del tratamiento con naltrexona en el alcoholismo, su equipo -dirigido por Raymond Anton y Stephanie O'Malley- merece una mencin especial. Tambin merece nuestro reconocimiento el trabajo pionero llevado a cabo por el grupo de la Universidad de Pennsylvania, dirigido por Charles O'Brien y Joseph Volpicelli, y por Pekka Heinala y el equipo de Finlandia. Mencin especial se debe al Dr. Kshama Metro y a Pankaj Dogra, de la Organizacin Chinmaya para el Desarrollo Rural, que tuvieron la visin y el coraje de poner el Mtodo Sinclair en prctica mediante el uso de naltrexona del modo correcto en combinacin con el consumo de alcohol- en reas depravadas de zonas rurales de Himachal Pradesh, en la India. Gracias a sus esfuerzos, ahora sabemos que el tratamiento puede funcionar tan bien en regiones en desarrollo como en Helsinki, Nueva York o Londres. Quisiera expresar mi ms especial agradecimiento a mi madre, Shirley Eskapa, y a Claire Cazier, por sus valiosos comentarios. Tara Foss ha demostrado ser un editor profesional con talento. Aprecio enormemente la firme buena voluntad de mi padre, Raymond Eskapa; y a mi to, Graham Beck, por su conviccin plena en que este era un libro que tena que ser escrito. El enorme entusiasmo de mi difunto to, Rodney Barnett, me inspir a seguir adelante, y estoy profundamente en deuda con l. Mi ta, Rhona Beck, amable e inspiradora, crey desde el principio que el Mtodo Sinclair es el avance que todos hemos estado esperando desde hace demasiado tiempo ya en la
iv
Agradecimientos
bsqueda de una cura para el alcoholismo. Tambin me ayud a mantener la fe cuando me enfrent a varios obstculos desalentadores, y le estoy enormemente agradecido. Me gustara expresar mi agradecimiento a Kevin Mitnick por presentarme a David Fugate de Launch Books, que ha resultado ser un agente exigente, profesional y tenaz. Asimismo me gustara dar las gracias a Glenn Yeffeth, Jennifer Canzoneri, Yara Abuata, y Laura Watkins de BenBella Books por su profesionalismo y por su compromiso inquebrantable con este trabajo. Akiko Takahashi, Linda y Richard Grosse, y Anil Metre me ofrecieron un apoyo insuperable y me ayudaron ms de lo que se imaginan. Tambin quisiera dar las gracias a muchos de mis profesores ms destacados: mi mentor, el catedrtico Arnold Lazarus; los catedrticos Allen Neuringer y Les Squier; Dr. Raymond E. Anderson; y el gran mdico, el catedrtico Mosie Suzman. Me gustara reconocer el apoyo que he recibido durante todos esos aos de mi hermano, Robert Eskapa; mi joven colega, Max Cazier; sus abuelos, Edward and Yvonne Cazier. Gracias tambin a Isaac Kaye por presentarme a David Sinclair; e igualmente por su amistad a lo largo de los aos a: Julian y Jo Spector, Lisa Kaye, Tony y Michal Leon, Lisa Chiat, Mark y Sandy Cohen, Jean Fleming, Jill, Sandra y Geoffry Wolf, Amikam y Miriam Levanon, Shlomo, Doron y Miriam Angel, John y Lucy Richards, Abe Mahlangu, Betty Brown, Sheleen OMeara, Olga Faure, Pinky, Georgina Jaffee, Harold Nakin, Dr. Steve Herman, Dr. Kenneth Jacobson, Dr. Marios Panos, Dr. Rama Murphy, Dres. Roy y Kathy Aaronson, Nawang Dorje, Prasado Munch, Stephanie y Paul Cohen, Helen Burton, Hassan Granmayeh, Vivek Narang, Munu Kasliwal, Kirsti Sinclair, Lorette Scheiner, Jill Samuels, el catedrtico John Lazarus, Reena, Kartik, y Tanwi Metre, Ren Yaar Takahashi-Or, Bupa Patel, Dr. Ming Pang, Pat Barnett, Dr. Frank Ferrise, Philip Gillamond, los difuntos Harvey Martin y Philippa Puv
llar, Dr. Josh Berkowitz, Athar y Cornelia Sultan-Khan, y cmo no mis maravillosos sobrina y sobrino Antonia y Nicholas Grosse, y primos Anthony Beck, Oliver, y Leah Barnett, y Terri Kramer. Por ltimo, me gustara dar las gracias a mis abuelos, Masha and Pepo Eskapa y Lea y Harry Barnett, que tanto me ensearon. Agradezco a MARA JOS LAGO EIZAGUIRRE su dedicacin al traducir este libro al espaol.
vi
Prefacio
Dr. David Sinclair
l da en que se cumpla el plazo de entrega del primer borrador de este libro en la editorial en Texas, el Dr. Roy Eskapa estaba en las estribaciones del Himalaya, presentando el mtodo para tratar el alcoholismo a CORD, una organizacin no gubernamental que trabaja en la zona rural del norte de la India. Yo estaba en Finlandia y haba estado revisando los datos cientficos del manuscrito. Naturalmente, me haba llevado el doble de lo previsto, y Roy tuvo acceso a mis comentarios poco antes de la fecha de entrega. El retraso cre un problema. l poda, con cierta dificultad, leer mis simples mensajes de correo electrnico a travs de su telfono mvil, incluso en el pequeo pueblo cerca de Dharamsala. Sin embargo, para transmitir todo el manuscrito a la editorial haca falta una buena conexin a Internet de banda ancha, y no haba ninguna. El nico acceso cercano a Internet estaba ms arriba en la montaa, en McLeod Ganj, el pueblo donde el Dalai Lama vive con sus seguidores. Yo ni siquiera poda encontrar el camino hasta McLeod Ganj en Google Earth, pero aparentemente existe. Simplemente es pequeo, sinuoso, lleno de baches, monjes tibetanos, cabras y vacas. Y motocicletas. As que Roy encontr
vii
un compaero en Dharamsala que le alquil una vieja motocicleta Royal Enfield. Con el libro almacenado en un lpiz de memoria USB en su bolsillo, Roy se mont en el Enfield y empez a subir la montaa. Ms all de las cabras y las vacas. Pero a medida que se acercaba a McLeod Ganj, el motor chisporrote y muri. La moto no poda seguir subiendo la carretera, pero podra ir cuesta abajo. As que Roy se dio la vuelta y se desliz cuesta abajo, ms all de donde haba iniciado el camino en Dharamsala, hasta que por fin encontr a un mecnico. En cinco segundos, arreglaron la buja, y Roy se puso de nuevo en camino carretera arriba. A medio camino de McLeod Ganj, la Enfield se par de nuevo. Esta vez, se haba salido la cadena. Roy la desliz colina abajo una vez ms. La reparacin esta vez llev una hora, pero a su debido tiempo Roy volva al camino montaa arriba, pas Dharamsala y al hombre que le haba alquilado la moto en primer lugar. Y esta vez, en el que era su tercer intento, Roy logr llegar a su destino, el Green Cyber Cafe en McLeod Ganj. Enviar el manuscrito segua siendo difcil: los ordenadores en el Cyber Caf estaban todos ocupados, pero el dueo permiti a Roy usar su propio terminal. La conexin era lenta y desigual y justo momentos antes de que el manuscrito acabara de cargarse, hubo un apagn. Roy lo volvi a intentar y la luz se volvi a cortar. Al tercer intento (cmo no!) el libro completo vol desde el caf Internet en el techo del mundo, atraves el globo en un abrir y cerrar de ojos, y lleg sano y a salvo a BenBella Books en Dallas. El Dr. Eskapa se ha enfrentado a muchos obstculos al escribir este libro, y los relacionados con motos rotas son los menos; y su tenacidad, energa y dedicacin (no slo al libro, sino tambin a la promocin de su nuevo y eficaz tratamiento para el alcoholismo) son la razn de que usted est sosteniendo hoy en sus manos La Cura del Alcoholismo: Bebe hasta la sobriedad Sin Fuerza de Voluntad, Abstinencia, o Malestar. He sido muy afortunado al haber estado involucrado en el desarrollo de este nuevo mtodo de tratamiento desde el principio.
viii
Prefacio
Es muy raro que un cientfico llegue a ver cmo su trabajo recorre todas las etapas del camino, pasando de la teora a la experimentacin en el laboratorio y los ensayos clnicos, hasta convertirse en una aplicacin segura y aprobada. Pero an hay un paso ms del que espero ser testigo, y es el paso que espero que este libro ayude a lograr. Si este mtodo para tratar el alcoholismo ha de alcanzar todo su potencial, los mdicos y los pacientes deben conocerlo y entenderlo. La cura del Alcoholismo tambin debera solucionar el problema de que, en la actualidad, slo una pequea fraccin de las personas que necesitan ayuda busca tratamiento. Esto es comprensible, dado el mtodo tradicional de tratamiento, al que yo llamo El Mtodo D. Considere los pasos implicados en la mayora de los tratamientos actuales e imagine que usted quiere seguir uno: Deteccin. Antes de que se le permita comenzar un tratamiento, usted debe admitir que es alcohlico, con todo el estigma que por desgracia (y errneamente) se asocia a dicha etiqueta. Demora. Una vez usted haya accedido por fin a decir: Soy alcohlico, y se haya armado del suficiente valor y motivacin para comenzar el tratamiento, es posible que se le diga que el acceso ms prximo al programa tendr lugar tres meses ms tarde, si no ms. Este problema es ms frecuente en determinados pases, pero donde ocurre, desalienta a quienquiera que busque ayuda. Desintoxicacin. Usted comienza con la horrible experiencia de la abstinencia del alcohol. Si no se utilizan medicamentos, la desintoxicacin es dolorosa y turbulenta; incluso puede ser fatal. Tambin destruye neuronas. Si se utilizan medicamentos, por lo general son drogas adictivas: benzodiazepinas, como diazepam (Valium) o clordiazepxido (Librium) o barbitricos como fenobarbital (Luminal) y pentobarbital (Nembutal); estos medicamentos le ayudarn en su abstinencia del alcohol, pero usted puede acabar -como muchos lo hacen- con dos adicciones en lugar de una. Detencin. A continuacin, se le manda durante semanas a un lugar rehabilitacin -donde se supone que es imposible beber. El hacerlo afecta a su ritmo de vida, obligndole a elegir entre mentir a los amigos y compaeros de trabajo o, de lo contrario, decirles que es alcohlico y arriesgarse a sus reacix
ciones. Si tiene suerte, su trabajo le estar esperando cuando regrese. Pero slo si tiene suerte. Djalo, no bebas. Durante todo este tiempo, su mayor deseo es beber. Nada ha debilitado esa ansia y ahora, despus de semanas de privacin del alcohol, esta es an mayor. Sin embargo, lo primero que todo el mundo le dice es: Djalo, no bebas! Denigracin. Como parte del tratamiento, algunos intentarn doblegar su espritu y resistencia con insultos, por ejemplo, o despertndole a horas intempestivas, hacindole realizar trabajos humillantes, y obligndole a confesar todos sus pecados pasados en pblico. Disulfiram. Usted est en tratamiento porque no puede evitar beber. Ahora, sin hacer nada para mejorar su capacidad de resistencia al consumo de alcohol ni para reducir sus ansias, los mdicos de la instalacin puede que le receten disulfiram (AntabuseR), con lo que, si hace lo que cada fibra de su cuerpo insiste en que debe hacer -beber alcohol- va a sufrir una tortura agonizante e incluso puede morir. Debe enfrentarte a esta experiencia todos los das por el resto de su vida. Disulfiram no har nada para disminuir su deseo, y si alguna vez deja de tomar disulfiram, su deseo ser probablemente mayor de lo que era antes de empezar a tomarlo. Dinero. El tratamiento, sobre todo debido al carcter impaciente de los pasos de desintoxicacin y detencin, es carsimo. Usted tiene que ser capaz de pagar esto, aunque, durante su detencin, no estar en condiciones de cobrar su nmina e incluso puede perder su puesto de trabajo.
Poco despus de empezar a escribir esto, un viejo amigo, Pat, me pregunt acerca de las cpsulas Antabuse porque al marido alcohlico de una amiga suya le haban recetado una. Le dije que en mi opinin su uso era similar al tratamiento de los prisioneros de Abu Ghraib a los que se les deca que deban mantener los brazos en alto o sufrir una tortura agnica e incluso la muerte. Me encontr con Pat de nuevo recientemente y me dijo: "Te acuerdas del alcohlico al que se le recet la cpsula Antabuse y se le dijo que si beba, se iba a morir? Bueno, acabo de enterarme de que bebi, y muri. Sigui contndome que se haba abstenido durante aproximadamente un mes, pero finalmente no aguant ms y empez a beber unos sorbitos de alcohol. Los problemas personales se amontonaron. Finalmente, compr y se bebi una gran cantidad de alcohol. Y muri. Sospecho que su accin es similar a la de un preso que finalmente elige la muerte a nuevas torturas.
Prefacio
Y por ltimo: De vuelta a empezar! Las probabilidades de que dentro de un ao o dos est de vuelta en el punto de partida son muy altas, volviendo a plantearse si pasar por el tratamiento otra vez, y otra, y otra ms... El nuevo mtodo detallado en La Cura del Alcoholismo cambia todos los pasos D. No hay Deteccin. Nuestro mtodo es para cualquier persona que quiera controlar su manera de beber. No hay Demora. El tratamiento es completamente ambulatorio y puede comenzar inmediatamente. No hay Desintoxicacin. Usted bebe como lo hace normalmente, pero debido a este mtodo, su ansia decrece lentamente, por lo que su consumo de alcohol tambin disminuye de forma gradual y segura. No hay Detencin. Ni Disulfiram. Ni drogas adictivas o peligrosas. Ni Denigracin. Su dignidad se realza. Los costes se reducen. Y no hay camino De vuelta: el mtodo funciona la primera vez, y en lugar de recaer, los pacientes mejoran de forma progresiva cuanto ms tiempo estn en tratamiento. No debemos culpar a los mdicos y personal sanitario del Mtodo D. Hasta ahora, era el mejor que podan ofrecer. Djeme darle un ejemplo. Yo acababa de dar una charla al personal de un hospital en Massachusetts explicando la extincin farmacolgica, el concepto clave de este nuevo mtodo, y cmo usarlo para ayudar a sus pacientes. Al mdico jefe, el doctor Michael Pearlman, le gustaron nuestros resultados y estaba emocionado por el mtodo de extincin. A la salida, me present a una paciente, Kathy, y le dije que yo haba desarrollado un nuevo medicamento para tratar el alcoholismo. Kathy me mir con suspicacia. Es uno de esos medicamentos con los que no se puede beber nada? Le respond que el nuestro era casi lo contrario. Tenas que beber alcohol para que el medicamento surtiera efecto. A ella le pareci una idea interesante. Le describ cmo se aprenda a beber alcohol. Estaba de acuerdo: lo haba experimentado en carne propia. Entonces le expliqu cmo los comportamientos aprendidos pueden ser eliminados por extincin. Ella haba odo hablar de Pavlov y de cmo haba utilizado la extincin con sus perros para eliminar sus respuestas condicionadas.
xi
Le pareci que el nuevo tratamiento tena sentido. Creo que me gustara probar eso. . . pero no quiero que mi mdico aqu me lo d. l me lo echa en cara porque soy madre y todo eso. Le asegur que degradar a los pacientes no era parte del procedimiento. De hecho, una de las reglas en las que insisto es en que los pacientes deben ser tratados con dignidad. Ella me mir con un viso de sorpresa. La idea de ser tratada con dignidad no se le haba ocurrido en mucho tiempo. Ms importante, sin embargo, fue lo que el Dr. Pearlman le dijo: Mira, Kathy, antes no tenamos la naltrexona y la extincin. As que usamos cualquier arma a nuestro alcance para intentar que dejases de beber, incluso decirte que eras una mala madre si bebas. Pero ahora tenemos una manera mejor. El objetivo de este libro, al menos inicialmente, era informar a la gente en los Estados Unidos acerca de este nuevo mtodo. Los pases desarrollados, como Estados Unidos y Finlandia, ciertamente se beneficiaran de ello. A la mayora de los pacientes, como el ttulo del libro dice, les proporciona la cura del alcoholismo. Es ms seguro, ms barato, ms humano y ms eficaz que otros tratamientos. Donde el mtodo supone un mayor beneficio potencial, sin embargo, es en los pases en desarrollo. La situacin es similar a la de los telfonos mviles. Aunque son tiles en pases como Estados Unidos y Finlandia, donde ya existe una infraestructura de lneas fijas, lo cierto es que en cierto modo los telfonos fijos compiten con los mviles y pueden obstaculizar su desarrollo. Ahora bien, donde los telfonos mviles brillan de verdad es en lugares donde no hay infraestructura, como es el caso de gran parte de frica. Los telfonos mviles en estos lugares ofrecen la capacidad de un salto tecnolgico, conectando a las personas entre s y con el mundo sin tener que gastar una fortuna tendiendo cables sobre el terreno. Permiten a los pases en desarrollo saltar este paso intermedio por completo. Esto mismo se aplica a nuestro tratamiento. No requiere una desintoxicacin o hospitalizacin previas. El primer ensayo clnico en el tratamiento de alcohlicos a nivel mundial sin desintoxicacin previa fue la que se llev a cabo aqu en Finlandia: a los pacientes que ayer estaban bebiendo simplemente
xii
Prefacio
se les dice que hoy tomen naltrexona o nalmefene antes de beber alcohol. En una ocasin hice una presentacin en un hospital de tratamiento del alcoholismo en Virginia. El personal entendi cmo la extincin farmacolgica funciona y acept los resultados que les mostr, pero mencionaron un problema: Cmo se supone que vamos a ganarnos la vida? El hospital reciba una cierta cantidad de dinero por cada alcohlico que era desintoxicado. De dnde saldra el dinero con un tratamiento que no requera internar a los pacientes para desintoxicarlos? Esto puede haber sido un obstculo para la difusin del tratamiento en Estados Unidos y otros pases desarrollados, pero es una ventaja importante en los pases en desarrollo. No han invertido millones en construir instalaciones en donde desintoxicar e internar a los alcohlicos. No tienen un gran nmero de personas ya capacitadas para trabajar en esas instalaciones. Nuestro mtodo, por lo tanto, podra proporcionar a los pases en desarrollo otro tipo de salto tecnolgico que les permitiese ayudar a su gente con problemas con el alcohol sin tener que gastar una fortuna construyendo una infraestructura para su tratamiento. Usar el nuevo mtodo, all donde no se han establecido los tratamientos tradicionales suena bien en teora pero funcionara en la prctica? El Dr. Eskapa ha demostrado que es muy probable que as fuera. l present el tratamiento a los mdicos que trabajan con CORD en el norte de la India. El director nacional de CORD, el Dr. Kshama Metre, me ha enviado hace poco los resultados de sus primeros veintiocho pacientes. El porcentaje de xito ha sido del 75 por ciento. Esta es prcticamente la misma tasa de xito que la que encontramos en nuestras clnicas en Finlandia y muy parecida a la de las clnicas que utilizan el mtodo en Florida. Por supuesto, la de la India no deja de ser una muestra pequea, pero no hay razn para sospechar que el mtodo funcione de manera diferente en otros pases. A diferencia de muchos de los tratamientos para el alcoholismo, la extincin con naltrexona o nalmefene debera ser relativamente independiente de factores culturales. Recientemente, describ el nuevo mtodo desde el punto de vista cientfico a un joven investigador de visita en nuestro laboratorio en Helsinki. Fue gratificante descubrir que l
xiii
acept sin dudarlo cada uno de los grandes descubrimientos y conclusiones que conducen a la extincin farmacolgica, pero lo cierto es que no me sorprendi. Hoy en da, estos temas son aceptados de forma general por la mayora de los lderes en el campo. Despus de mis conferencias, a menudo me cuentan que los mdicos de lite en el tratamiento del alcoholismo saban todo esto desde el principio. El consenso durante dcadas ha sido que el alcoholismo es un trastorno de comportamiento aprendido y que el sistema de endorfinas o sistema opioide por lo menos jugaban un papel en el refuerzo del consumo de alcohol. Desde hace ms de un siglo se sabe que la extincin es un mecanismo para eliminar comportamientos aprendidos. La conclusin obvia para cualquiera que sume dos y dos es que la naltrexona y el nalmefene podran utilizarse para extinguir el consumo de alcohol. No estoy seguro de por qu otros, con la notable excepcin de Abram Wikler en el campo de la adiccin a la herona, no han informado antes del uso de la extincin en el tratamiento de desintoxicacin, pero lo ms importante es que la mayora de los expertos hoy en da estn de acuerdo con nuestras conclusiones. Dicha aprobacin en el campo puede significar que ya ha llegado la hora de que mdicos y pacientes en general acepten, de una vez por todas, este mtodo. La cura del alcoholismo quizs juegue un papel fundamental en el establecimiento de esta aceptacin. Y espero que, con esta aceptacin, venga una era ms ilustrada en la que verdaderamente se curen las adicciones. Dr. David Sinclair Instituto Nacional de Salud Pblica Helsinki, Finlandia
xiv
Introduccin
Claudia Christian Autora de Babylon Confidential
e 2003 a 2009 prob todos los tratamientos disponibles para el alcoholismo en el planeta. Prob rehabilitacin, desintoxicacin, hipnosis, psicoterapia, tratamientos vitamnicos, retiros de yoga, intervencin espiritual, AA, oracin, iglesia, acupuntura, regresin a vidas pasadas, dietas, cortar el azcar, nutricionistas, tratamiento elctrico de corriente continua... en fin, se hacen a la idea. Nada me funcion. Me mantena sobria por perodos que iban de un mes a 11 meses y medio (nunca alcanc la marca del ao), y luego volva a las andadas despus de convencerme a m misma de que en realidad no era una alcohlica ni muchsimo menos, sino tan slo una bebedora emocional. Eso es lo traicionero de la enfermedad, que te hace pensar que si puedes permanecer sobria durante un perodo de tiempo, entonces, no eres alcohlica. As que tomas una copa, y te sientes bien con una, por lo que tomas dos la prxima vez, luego tres. Entonces, he aqu que te ves tomando un trago por la maana para deshacerte de la resaca, y lo siguiente que sabes, ests tumbada en la cama desintoxicndote con alucinaciones,
xv
echando las tripas, y llorando como un nio de 2 aos. Bueno, al menos eso es lo que yo haca. No me avergenza admitir que fui alcohlica. De hecho, me siento feliz de poder decir exactamente eso: Yo fui alcohlica Fui alcohlica y ya no lo soy. El alcohol no dicta mi vida. No sera maravilloso levantarse en una reunin de AA y gritar: Hola, soy Bob, y yo sola ser un alcohlico Usted puede decir eso ahora. El Mtodo Sinclair cura el alcoholismo, y yo soy la prueba viviente. Lo he seguido desde aquel trascendental da de marzo de 2009, cuando me top con el libro del Dr. Roy Eskapa La cura del alcoholismo, mientras buscaba los ingredientes de la vacuna inyectable de accin prolongada, Vivitrol, que estaba pensando en probar. La vacuna cuesta 750 euros al mes, y se supona que era para inhibir las ansias de alcohol. Estaba deseando esa inyeccin, pero el centro de desintoxicacin al que insista en llamar, por fortuna o el destino- nunca me devolvi las llamadas. Compr el libro y lo le. Entonces, copi algunos captulos y se lo lleve a un mdico. El mdico tuvo que buscar la naltrexona en su pequeo libro negro de drogas, y se mostraba muy preocupado, por decirlo suavemente. Nunca haba odo hablar del Mtodo Sinclair, ni haba tenido ninguna experiencia con los bloqueadores de opiceos. Pero de mala gana me dio una receta de 15 pastillas, y el resto es historia. Ahora puedo beber sin peligro, y todava disfruto de una copa de vino y socializo con amigos. No me mantengo sobria al 100%, aunque hay momentos en los que, literalmente, olvido beber alcohol, en otras ocasiones, sin embargo, bebo ms de una copa de vino-al igual que un bebedor normal. El Mtodo Sinclair me ha hecho la persona que era antes de que la enfermedad apareciese a hurtadillas. Ya no pienso en el alcohol, y, como no estoy obligada a seguir un programa estricto de abstinencia, ya no me molesta estar sobria. El Mtodo Sinclair ha logrado lo imposible. Puedo beber, o puedo optar por no beber. La palabra clave aqu es elegir. Tengo una eleccin ahora. Yo soy libre de las cadenas de la adiccin y de las cadenas de la abstinencia forzada. Tengo muchos amigos que, como yo, han encontrado que a medida que fueron creciendo, empezaron a abusar del alcohol. No es de extraar que mis dos abuelos abusasen del
xvi
Introduccin
alcohol en los 40; mi adiccin comenz a los treinta y muchos, pero antes de eso, yo era una persona normal. No beba alcohol durante el da ni todas las noches, ni tampoco perda el conocimiento ni vomitaba o me envenenaba a m misma. Era una bebedora social moderada. Muchos de mis amigos que notan que estn en camino de convertirse en adictos o que estn seriamente abusando del alcohol, han seguido el Mtodo Sinclair. Todos los que han tomado la medicacin correctamente han reducido en gran medida su consumo de alcohol: funciona. Simplemente tienes que seguir las instrucciones, sencillas pero fundamentales; tomar la naltrexona o nalmefene 1 hora antes de beber la primera copa en un perodo de 24 horas. Esta es la Regla de Oro. Puede tomar 50 mg, como yo, o es posible que, al igual que algunas personas (un pequeo porcentaje), necesite 75mg. Eso lo deberan decidir usted y su mdico. Es una excelente idea llevar un diario de consumo de alcohol. De hecho, creo que es imprescindible para su proceso de recuperacin, ya que realmente muestra los hechos en blanco y negro. Para m, la grfica mostr un descenso radical al principio. Entonces yo permaneca sobria. Entonces, unos meses ms tarde, comenc a beber alcohol como lo haca a los veinte aos: un poco de vino un par de veces a la semana y sin excesos. Yo soy lo que el Dr. Eskapa llama un respondedor rpido, y me siento dichosa de que el Mtodo Sinclair me funcionase, literalmente, de la noche a la maana. Sin embargo, para algunos de ustedes, podra llevar varios meses. Uno de mis amigos slo vio una diferencia despus de 9 meses (el tiempo medio desde el inicio hasta la cura es de 3 a 4 meses), mientras que otro tuvo que subir la dosis a 75 mg y entonces vio grandes resultados despus de 6 meses de frustracin. Por eso debe mantener el diario para ver cmo le funciona a usted personalmente y luego ajustar las cosas si es necesario. Por favor, no cometa el error (sorprendentemente comn) de pensar, Oh, voy a tomar la medicacin con mi primera copa o Oh, voy a pasar esta vez. Debe tomarlo una hora antes de su primera copa durante el resto de su vida si
xvii
contina bebiendo alcohol. No puedo enfatizar esto lo suficiente. Siga las instrucciones por favor! No es tan difcil si se prepara un poco. Los diabticos consiguen controlar su enfermedad, as que usted puede controlar el alcoholismo. Simplemente lleve la medicacin en todas partes: en el coche, en su cartera, en uno de esos pastilleros tipo llavero, en su despacho, en casa y en la casa de su mejor amigo. En serio. . . necesita acceder a su medicacin si sabe que va a encontrarse en una situacin donde tomar una copa. Conozco a un tipo que tiene un collar con una pequea bala de plata en el extremo que tiene dos cpsulas de naltrexona, y l ni siquiera bebe alcohol ya. As que, ah lo tiene: vaya a un mdico, consiga una receta, y tome una pastilla una hora antes de la primera copa. En pocos meses estar curado. Es as de simple. Si yo hubiera conocido el Mtodo Sinclair en el ao 2002, cuando se mostraron los primeros signos de alcoholismo, me habra ahorrado aos de agona, relaciones arruinadas, prdida de confianza, dolor fsico, discordia familiar, ruina financiera por los tratamientos, aumento de peso, sentimiento de culpa agotador y miseria -por citar slo algunos de los horrores que soport. No podemos recuperar los aos perdidos, pero podemos seguir adelante. Yo lo hice, y lo mismo puede hacerlo usted o uno de sus seres queridos que sufre de alcoholismo. En la primavera de 2009, despus de curarme del alcoholismo, contact con el Dr. Eskapa a travs de su editor, BenBella, y me llev una enorme sorpresa cuando me respondi no slo con celeridad, sino con el corazn y la mente abiertos y una enorme cantidad de bondad, integridad, y pasin. Hablamos acerca de por qu no es ms conocido el Mtodo Sinclair y lo que poda hacer yo para ayudar. Le cont que planeaba escribir un libro sobre mi viaje a travs de la adiccin y le pregunt si le importara que utilizara parte sus investigaciones en mi libro. l ofreci generosamente un apndice completo, acceso al Dr. David Sinclair (otro santo que merece el Premio Nobel por sus incansables esfuerzos y aos de trabajo duro), y comenzamos una amistad y una relacin laboral que me ha acompaado a travs de algunos de los momentos ms inspiradores de mi vida. Estos dos hombres estn completamente
xviii
Introduccin
dedicados a salvar vidas con este tratamiento milagroso, y tengo la intencin de hacer todo lo que est a mi alcance para ayudar a difundir la noticia. Mi sueo es que, algn da no muy lejano, usted oiga a alguien en un bar o restaurante preguntar, Tomaste la pastilla? O vea a un chico joven dirigirse a un nuevo amigo en un club y decir: Oh! Sigues el Mtodo Sinclair? Yo tambin! Ese es mi sueo: un mundo donde la gente ya no sufra esta terrible enfermedad. Un mundo donde las familias se renan con sus seres queridos, donde los nios ya no sufran abusos a manos de un alcohlico, y donde la juventud y la belleza y el talento y la inteligencia no se desperdicien en el abuso y la adiccin. Un mundo donde los accidentes de trfico se reduzcan a la mitad, las facturas mdicas se rompan en pedazos, y el coste social del alcoholismo se limite a una cantidad irrisoria. Ese es mi sueo, y deseo que usted, querido lector, ayude a lograr ese sueo. Les deseo salud y felicidad y liberarse de la adiccin. Yo lo hice, y usted tambin puede. Claudia Christian 5 de enero de 2012 Hollywood, California
xix
SECCIN
UNO
Alcoholismo:
Quin dice Que es Incurable?
1
L
Inciese usted mismo En la Cura
a Cura del Alcoholismo pretende ser una gua para entender cmo funciona el Mtodo Sinclair, as como sus complejidades y sutilezas. Es un tratamiento cientficamente demostrado que, por primera vez en la historia, cura realmente la adiccin al alcohol. Docenas de estudios clnicos demuestran que el Mtodo Sinclair cura la adiccin al alcohol. Las tasas de xito en las clnicas son del 78 por ciento o ms. Por el contrario, los mtodos actuales de rehabilitacin presentan tasas de xito de alrededor del 10-15 por ciento, segn el Instituto Nacional sobre el Abuso de Alcohol y Alcoholismo (NIAAA) y la Organizacin Mundial de la Salud (OMS). El ttulo del libro, La Cura del Alcoholismo: Bebe hasta la sobriedad Sin Fuerza de Voluntad, Abstinencia, o Malestar, va en serio. La adiccin al alcohol ahora puede curarse, y no a travs de la abstinencia, sino tomando siempre un medicamento llamado
Esta cifra se basa en las tasas de xito en clnicas de Finlandia y Florida.
naltrexona una hora antes de beber alcohol. La naltrexona no es adictiva y rara vez produce efectos secundarios. La reduccin en la ansiedad y el consumo de alcohol es progresiva. Los beneficios se pueden ver en apenas diez das despus de la primera toma, pero los efectos son tres veces ms potentes en tres o cuatro meses. Para entonces, sus ansias de alcohol habrn disminuido tanto que ya no estar obsesionado con el alcohol. Algunas personas optarn por dejar de beber por completo, mientras que otros continuarn bebiendo de forma segura y controlable. Los beneficios continan aumentando indefinidamente, siempre y cuando usted tome la naltrexona cada vez que beba alcohol, si es que lo hace. Desde principios de la dcada de los 90, el Mtodo Sinclair ha curado a miles de pacientes, muchos de ellos considerados casos perdidos. El tratamiento se apoya en ms de setenta ensayos clnicos publicados, que se analizan ms adelante en el libro. Los primeros ensayos clnicos con naltrexona para el alcoholismo, realizados en la Universidades de Pennsylvania y Yale, incluan un asesoramiento extenso y, en consecuencia, cuando la FDA aprob el uso de la naltrexona en el ao 1994, se estipul que el medicamento deba ser utilizado como parte de un amplio programa de tratamiento del alcoholismo. En mayo de 2006, el Journal of the American Medical Association public los resultados del proyecto COMBINE con 1.383 pacientes, convirtindolo en el estudio ms grande en la historia de la adiccin al alcohol.1 Los resultados demostraron una vez ms que la naltrexona es segura y eficaz, pero mostraron tambin que lun asesoramiento extenso no era necesario. Como resultado de este estudio, la naltrexona ya no es slo para grandes clnicas especializadas en problemas de alcohol, sino que cualquier mdico con licencia puede ticamente y de forma segura recetar naltrexona para tratar problemas con el alcohol. Uno de los objetivos de este libro es proporcionar a los mdicos y sus pacientes la informacin que necesitan para poder utilizar correctamente la naltrexona. Los ensayos clnicos han demostrado claramente que la naltrexona slo funciona cuando se usa de una manera particular, y no es la forma en la que la mayora de los mdicos lo hara intuitivamente. Si quiere que sus pacientes dejen de beber, les dice no beba, les da
2
Inciese Usted Mismo en la Cura
tanto apoyo como sea posible para que mantengan la abstinencia, y luego les dice que tomen el medicamento. Esa es la solucin intuitiva. Es ms, esa es la manera en que los mdicos han dado AntabuseR, el nico medicamento previamente aprobado para el tratamiento del alcoholismo. Los ensayos clnicos en Finlandia y Estados Unidos han demostrado que la naltrexona no es eficaz cuando se usa de esta manera. Los ensayos demostraron que la naltrexona slo funcionaba cuando se tomaba al mismo tiempo que se consuma alcohol. Hasta ahora, la mayora de mdicos y expertos en adicciones no eran conscientes de que para curar el alcoholismo, uno tiene que beber alcohol mientras la naltrexona est en el torrente sanguneo. Cmo, se preguntan, puede ser tico permitir a los alcohlicos que sigan bebiendo? Incluso si el consumo se controla y se combina con una medicacin especial, cmo puede producir una cura? En Estados Unidos, una nacin con una tradicin de templanza tan asentada que en una ocasin promulg la Ley Seca, la idea puede parecer una barbaridad. En particular, se opone a las nociones culturales de que la nica respuesta al alcoholismo es la abstinencia de por vida. La Cura requiere un conocimiento bsico de tres conceptos clave descubiertos por David Sinclair: 1. El Efecto de Privacin de Alcohol- explica cmo la abstinencia conduce a un aumento progresivo en el deseo y, finalmente, a una recada en el consumo excesivo de alcohol y por qu la adiccin nunca antes haba sido curable. 2. Extincin Farmacolgica- El probado Mtodo Sinclair para la eliminacin de la adiccin. 3. Aprendizaje Potenciado Farmacolgicamente- para el fortalecimiento de conductas saludables alternativas. La Cura del Alcoholismo puede enfurecer a la industria de rehabilitacin del alcohol valorada en ms de 4600 millones de euros y a todas aquellas personas que se oponen, en principio, a la medicacin porque estn ideolgicamente ligadas a una filosofa de la abstinencia. A pesar de que Finlandia ha utilizado rutinariamente el mtodo para tratar con xito a unos setenta mil pacientes, el tratamiento sigue siendo mayo3
ritariamente desconocido en los Estados Unidos, gran parte de Europa y Japn. La Cura del Alcoholismo pretende cambiar esta situacin y, sobre todo, salvar vidas.
Alcohlicos Annimos y el Mtodo Sinclair El trmino cura no se usa a la ligera o sin una profunda consideracin. El mtodo Sinclair equivale a una cura porque realmente restaura el cerebro a un estado en el que el deseo y el inters por el alcohol son similares a como estaban antes de que el alcoholismo fuese aprendido. Bill Wilson fund Alcohlicos Annimos (AA) en 1934, sesenta aos antes de que la naltrexona fuese aprobada por la FDA en 1994. AA no es una cura y nunca ha pretendido serlo, sino que afirma que quienes siguen su programa siguen siendo alcohlicos. Desde la perspectiva de AA, sin embargo, todo lo que puede salvar a la gente de los estragos de la adiccin al alcohol vale la pena, incluso si esto significa que los pacientes continen bebiendo a un nivel mdicamente seguro. Alan Franks, un periodista del Sunday Times Magazine (Londres), tras llegar a Finlandia para entrevistar al Dr. Sinclair, escribi que AA y el mtodo Sinclair podran ser incluso ms complementarios de lo que Sinclair estaba sugiriendo. Muchos de los primeros mdicos y clnicos que utilizaron el Mtodo Sinclair eran precisamente miembros de AA. Se haban sentido frustrados porque Los Doce Pasos de AA no funcionaban para muchos de sus pacientes, pero ahora, con la extincin farmacolgica, eran capaces de ayudar a la prctica totalidad de sus pacientes.
Antabuse y el Mtodo Sinclair Disulfiram o Antabuse fue pensado inicialmente como una manera excelente y lgica de tratar la adiccin al alcohol. Antabuse es un medicamento que se da a los alcohlicos en fase de recuperacin para ayudarles a abstenerse de beber alcohol. Si alguien bebe alcohol mientras est tomando este medicamento, rpidamente sufrir una reaccin grave, desagradable y potencialmente peligrosa. Se pensaba que el conocimiento de este hecho podra ayudar a que la gente dejase de beber, pero este tratamiento es un fracaso estrepitoso. Es el equivalente a encerrar a un paciente en una prisin o institucin mental
4
donde no hay alcohol disponible. La abstinencia forzada produce el Efecto de Privacin de Alcohol (que se examina en el captulo 2), que aumenta el ansia por consumir alcohol. De hecho, los estudios en animales han demostrado que el disulfiram y medicamentos similares aumentan el ansia por consumir alcohol an ms que la abstinencia sola. Por lo tanto, aunque la mayora de los pacientes no pueden beber alcohol mientras toman disulfiram, desarrollan una gran ansiedad por deshacerse de los medicamentos y comenzar a beber de nuevo. Esa ansiedad induce a la gente a dejar de tomar Antabuse, para poder volver a beber alcohol. Hay casos de alcohlicos que se rajan los brazos o el abdomen para extraer las cpsulas de liberacin prolongada con el fin de tener libertad para empezar a beber. Antabuse, por lo tanto, no es una cura, ya que no consigue eliminar la base del alcoholismo, como lo demuestra el hecho de que no consigue reducir la ansiedad. Al contrario, En su lugar, Antabuse realmente lleva a un aumento de la ansiedad. Intenta establecer una barrera lgica contra el consumo: a los pacientes se les dice que sentirn muchas nuseas e incluso que pueden morir si consumen alcohol mientras lo toman, por lo que lgicamente los pacientes deben abstenerse. Desafortunadamente, el abuso de alcohol no es un comportamiento lgico. El Mtodo Sinclair elimina los cambios neuronales que han causado el alcoholismo: las rutas neuronales excesivamente fortalecidas que se han desarrollado en el cerebro, causando ansia de alcohol y un consumo excesivo del mismo.
Cmo Descubr el Mtodo Sinclair A principios de los 90, empec a buscar un tratamiento efectivo en nombre de un querido amigo de la infancia que llevaba luchando contra una adiccin severa al alcohol desde los veinte aos. Mi formacin como psiclogo clnico en California me haba proporcionado una mera introduccin a la adiccin. Tradicionalmente se pensaba que la adiccin era virtualmente imposible de tratar y, a menos que fueras un experto, lo mejor era referir a los pacientes con trastornos adictivos a Alcohlicos Annimos (AA) y atencin especializada.
5
Como estudiante de postgrado en psicologa clnica, se me exigi asistir a reuniones de Alcohlicos, Narcticos o Jugadores Annimos en calidad de observador. Me qued impresionado por los extraordinarios esfuerzos que los adictos hacen para conseguir un chute, ya fuese de alcohol, de herona, o de juegos de azar. Tras numerosas sesiones en calidad de observador en una clnica pionera en el tratamiento de adicciones, decid no trabajar profesionalmente con adictos. Sin embargo, varios aos despus de doctorarme en psicologa, me top con la adiccin de mi amigo al alcohol. Empec a buscar ayuda. Despus de varios intentos fallidos y largas bsquedas, encontr al Dr. Sinclair y su equipo de investigacin en Finlandia. Sinclair aseguraba que poda curar la adiccin al alcohol. Adiccin es una conducta aprendida que se ha visto reforzada con tanta frecuencia y con tanta fuerza que la persona adicta no es capaz de controlarla. El consumo de alcohol ocasiona refuerzo y es aprendido a travs de ese refuerzo.2 Al principio, cuando Sinclair me dijo que el alcohol produce refuerzo en el cerebro por el mismo sistema que la morfina (un opiceo), pens que sus afirmaciones eran extraordinarias; pero me mostr el fruto de su investigacin, que haba iniciado aos antes en su tesis doctoral y que luego acabara publicando en la prestigiosa revista cientfica Nature3 -que la morfina acta como una droga sustitutiva del alcohol. Esto sucede porque el alcohol libera endorfinas que se unen a los mismos receptores de opioides en el cerebro a los que se unen la morfina y otros opiceos. Durante mi visita al laboratorio de Sinclair en Helsinki, vi las imgenes y los grficos que muestran cmo se aprende el alcoholismo mediante el fortalecimiento de rutas en el cerebro, y cmo, una vez aprendido, estas rutas que causan ansiedad y consumo siguen siendo poderosas y capaces de dominar otros comportamientos para toda la vida. Esta es la base del precepto de AA de que una vez que uno se vuelve alcohlico, lo es para siempre. La abstinencia del alcohol no eliminaba el alcoholismo, sino que, como Sinclair me mostr, sensibilizaba ms las rutas, haciendo que la persona ansiara alcohol ms que nunca. La adiccin no sucede de la noche a la maana, explic Sinclair. Se necesita tiempo y prctica para aprenderla. Para cuando ha echado races, todos los mtodos convenciona6
les nicamente pueden intentar superar la adiccin, cada vez ms fuerte, como si intentasen parar el reflejo de levantar la rodilla con la mera fuerza de voluntad, pero no pueden eliminar la causa de la bebida y se revelan prcticamente intiles para combatir la adiccin al alcohol. Slo hay una manera conocida, dijo Sinclair, de revertir los cambios causados por el aprendizaje. El sistema nervioso tiene un mecanismo llamado extincin para debilitar comportamientos aprendidos previamente. La extincin es la goma de borrar del cerebro para eliminar los comportamientos que ya no producen el refuerzo esperado. La extincin comienza cuando una persona hace algo que sola provocar refuerzo, pero ahora, por alguna razn, el refuerzo est bloqueado. En el caso de la bebida, el refuerzo puede ser prevenido por medicamentos, como la naltrexona, que bloquean los receptores de endorfinas. La persona bebe, y las endorfinas se liberan, pero las endorfinas slo rebotan en los receptores que estn bloqueados con naltrexona. El sistema nervioso reacciona debilitando las conexiones neuronales que causan ansiedad y consumo de alcohol. Sinclair me mostr grficos que demuestran cmo el ansia de beber alcohol y el consumo disminuan gradualmente con el paso de los meses en los pacientes que siempre tomaban la naltrexona antes de beber.4 Los grficos tambin mostraban cmo la administracin de naltrexona sin beber alcohol no tena efecto sobre la adiccin.5 Los pacientes tenan que beber alcohol para obtener algn beneficio de la medicacin! Sinclair me dio varias de sus publicaciones y me explic cmo el alcohol provoca la liberacin de endorfinas los opiceos producidos de forma natural por el cuerpo- en el cerebro cada vez que bebemos alcohol. Las endorfinas son hormonas locales opiceas o morfnicas que proporcionan un acceso directo al aprendizaje. Por ejemplo, los animales pueden aprender a conseguir comida por el lento refuerzo proporcionado despus de la digestin de la comida y la supresin del hambre, pero las endorfinas proporcionan una manera ms rpida y precisa. Por ejemplo, tan pronto como usted muerde una manzana madura, el sabor dulce provoca una liberacin de endorfinas, lo que proporciona un refuerzo rpido. Nuestro cerebro utiliza este acceso directo para
7
reforzar muchos comportamientos; las endorfinas se liberan cuando hacemos ejercicio vigorosamente, tenemos relaciones sexuales, degustamos alimentos dulces y picantes, cogemos en brazos a bebs o a lindos animalitos, hacemos apuestas, vamos de compras o probamos actividades de riesgo. Las endorfinas tambin sirven como analgsicos naturales; por ejemplo, los niveles de endorfinas de las mujeres aumentan cuando dan a luz.
Mi Encuentro Personal con el Alcoholismo La mayora de nosotros conocemos de cerca al menos a una persona adicta al alcohol. En mi caso, se trataba de un amigo de la infancia, James. Era un hombre muy querido, de gran xito y carisma que mostraba una increble fuerza de voluntad -y sentido del humor- contra su ansia por el alcohol. Con los aos, l mismo se intern en un buen nmero de clnicas de prestigio para tratar su adiccin. Cuando recaa, volva a ceirse la armadura con valenta y alegra para volver a intentarlo. Su objetivo siempre fue la abstinencia. Llevaba el libro de AA Doce Pasos y Doce Tradiciones con l dondequiera que iba por todo el mundo.6 La inscripcin en su libro dice: James, espera un milagro. Con cario, Jane. l atenda diligentemente reuniones de AA sin importarle en qu lugar del mundo lo conducan la vida y sus negocios. Recuerdo a su to contndome con lgrimas en los ojos que l haba llevado a James a una clnica donde se le coloc un implante de Antabus. Ambos crean que el implante podra ayudar, pues al encerrarlo en una crcel qumica, se vera fsicamente imposibilitado para beber alcohol. Bebi con el implante. Luego prob un terapeuta famoso en Londres, de quien se deca que tena un toque especial con los adictos. Cuando eso no funcion, se convirti en un paciente interno en la renombrada clnica de rehabilitacin Father Martin Ashley en Maryland. Mi amigo recurri a mdicos alternativos, sacerdotes e incluso msticos. Implor a Dios que interviniese en su favor, y l sigui haciendo un esfuerzo valiente y gallardo en su lucha contra el alcohol.
8
Su familia y sus amigos intentaron de muchas maneras diferentes con la misma fuerza continuar ayudndole. Mucha gente, incluyendo desconocidos, rez por l. l se suplic a s mismo dejar de beber, llegando incluso a contratar un asistente personal que le impeda fsicamente conseguir alcohol. Aunque ciertamente l no elega seguir bebiendo -como algunos expertos en adicciones diran- el ansia acab ganando venciendo. En la plenitud de su vida y despus de una magnfica lucha, perdi esta batalla agnica contra la botella. Muri a la edad de treinta y cinco aos. Nadie se imaginaba que esto pasara.
Mi contribucin a la lucha de James En junio de 1995, seis meses antes de su muerte, visit a James para discutir mi descubrimiento de la poco conocida cura de Sinclair para la adiccin al alcohol. En ese momento, se estaba recuperando de una lesin grave en la pierna que haba sufrido en un accidente automovilstico relacionado con el alcohol; yo poda ver los brillantes tornillos de titanio que sobresalan de su pierna. Es un nuevo tratamiento, le dije. Tienes que tomar naltrexona, que acaba de ser aprobada por la FDA. El medicamento bloquear los descargas elctricas de refuerzo que tu cerebro recibe de las endorfinas liberadas cada vez que bebes. De hecho, puede que te sorprenda or esto - y hasta puede que te alegre-, pero en realidad tienes que seguir bebiendo cuando tomes este medicamento. Sin prisa pero sin pausa, cada copa que bebas mientras tomas este medicamento ser una buena medicina para ti. Sinclair ha puesto en prctica sus teoras -y ahora estn consiguiendo resultados increbles en desintoxicacin. El tratamiento parece que realmente est revertiendo o borrando la adiccin en el cerebro. Todava puedo ver la esperanza y calidez en sus ojos. Mir a lo lejos y pens en lo que le haba dicho. Mucha gente se le haba acercado antes. Se le haban ofrecido todo tipo de soluciones, pociones, oraciones. Doctores bienintencionados le haban ofrecido sus consejos. Todo el mundo era un experto. Me mir directamente y dijo simplemente: No tiene sentido. Me gustara probarlo. Pero James muri de un repentino paro cardaco despus de una
9
sesin de consumo excesivo de alcohol algo nada raro en alcohlicos avanzados- antes de que pudiera comenzar el tratamiento. Cmo me gustara haber sabido lo eficaz que verdaderamente es la naltrexona con la extincin farmacolgica -la Cura. A veces siento que de alguna manera, si yo hubiera sido ms insistente, no slo con James, sino con su familia y sus mdicos, an seguira vivo. Pero iba en contra de la sabidura convencional de nuestra poca: practicar la abstinencia. La frmula de Naltrexona + Consumo de Alcohol = Cura pareca totalmente descabellada y, a la vez, inaceptable para mucha gente - incluyendo su familia. Acaban de cumplirse doce aos desde que James muri. Me resulta irnico y personalmente trgico estar escribiendo esto en la que todava se conoce como la habitacin de James. Ubicada en la parte superior de una casa casi demolida en su tiempo por las bombas alemanas durante la Segunda Guerra Mundial, tiene una hermosa vista sobre una verde plaza de Londres con rboles magnficos por todos lados. Las rosas del jardn ahora llevan el nombre de James. Ahora s con una certeza de la que careca en aquel momento que, si l se hubiese aprovechado del descubrimiento de SinclairNaltrexona + Consumo de Alcohol = Cura- an estara disfrutando de esta habitacin. Antes de convertirse en presa de la trampa del alcoholismo, era un hombre con tal sentido del humor y tanta vitalidad que una vez, despus de una fuerte nevada, sali corriendo a la plaza con su raqueta de tenis y la us para escribir Te quiero, Mam en la nieve. Esa imagen se mantiene fresca en la cabeza de su madre. Escrib este libro para James y para todos los otros amigos, hermanos, madres y padres que pueden beneficiarse de la Cura. La prueba est en los ensayos cientficos y en relatos personales: Naltrexona + Consumo de Alcohol = Cura. El siguiente captulo trata de los antecedentes y las ideas en que se basa la Cura. (Por favor, consulte www.TheCureForAlcoholism.com para actualizaciones y ayuda en lnea.)
10
2
P
La Gnesis de la Cura del Alcoholismo
Ningn gran descubrimiento se hizo nunca sin una conjetura audaz. ISAAC NEWTON (16421727)
uedo dejar de fumar cuando quiera. No soy adicto; me gusta beber. Cuntas veces ha dicho estas palabras, ya sea a usted mismo o a los que le rodean? Bueno, puede que no sea adicto, pero tampoco puede dejar de beber alcohol. Est en algn punto intermedio. Usted sabe que beber demasiado alcohol es peligroso para su salud, es consciente de que a veces bebe demasiado y dice cosas que deseara no haber dicho, y sabe que las resacas empeoran. Pero tambin sabe que dejarlo de golpe y nunca beber de nuevo sera demasiado difcil para usted; piensa que sera una pesadilla. No cree que haya otro camino. Siga leyendo. Sinclair Descubre Qu Impulsa al Alcoholismo Quin iba a pensar que un nio pequeo del que se burlaban en un autobs escolar en Virginia Occidental por tener un impedimento del habla iba a descifrar un da el cdigo responsa11
ble de una adiccin desconcertante que, segn la Organizacin Mundial de la Salud, mata a 1,8 millones de personas cada ao? Cuando la mayora de la gente no poda entender lo que deca, las actividades del cerebro derecho (Right brain) de Sinclair estaban avanzadas. Sus dibujos eran similares a los creados por los estudiantes que le doblaban la edad. A los once aos, fue aceptado en las clases de arte de la universidad local. El director de su escuela lo nombr el artista oficial de la Escuela, sobre todo para animarlo a quedarse y por lo menos aprender a leer y escribir. Con su especial aptitud para los conceptos visuales y espaciales, comenz a ponerse al da acadmicamente y finalmente se gradu junto a los de su promocin. Tambin super su problema del habla y en la actualidad es conocido por su capacidad de hablar con elocuencia acerca de ideas abstractas. Sinclair posteriormente obtuvo becas para estudiar fsica en el Instituto Carnegie de Tecnologa en Pennsylvania en 1961. En ese momento, Carnegie tena uno de los primeros ordenadores, el Bendix G-20, equipado con 32.000 tubos de vaco. Esa es aproximadamente la mitad de la capacidad de mi telfono celular, pero era una maravilla para su poca; la experiencia de Sinclair con l tuvo una profunda influencia en su trabajo posterior en neurociencia. Cuando usted programa un ordenador, no basta con dibujar en un recuadro negro etiquetado recompensa o castigo; tiene que describir exactamente cmo funciona el proceso. Por otra parte, observar el complejo comportamiento que el G-20 era capaz de producir con simples cables y tubos de vaco llev a Sinclair a sospechar que tal vez sera posible entender la base fsica de nuestro propio comportamiento humano. El inters de Sinclair por el comportamiento le llev a la investigacin del alcohol, primero en la Universidad de Cincinnati y luego en la Universidad de Oregn.
12
Un factor importante, aunque esencialmente accidental, fue su descubrimiento del Efecto de Privacin de Alcohol (EPA).7 El EPA result ser el primer paso para descifrar el cdigo de la adiccin al alcohol. El Dr. R. J. Senter de la Universidad de Cincinnati tena una beca para investigar el alcohol y contrat a Sinclair como un entusiasta estudiante de licenciatura en el ao 1964 para ayudar a cuidar las ratas de laboratorio. La creencia generalizada en ese momento era que a las ratas y otros animales no les gustaba el alcohol y, por lo tanto, no eran relevantes para el estudio del alcoholismo humano. Y eso fue precisamente lo que estaban comprobando en Cincinnati. Las ratas tenan la opcin de dos botellas de las que poder beber, una llena de agua y la otra con una solucin de alcohol. Alrededor del 70 por ciento del lquido que beban las ratas estaba en la botella de agua y slo alrededor del 30 por ciento en la botella de alcohol. Las ratas parecan preferir agua al alcohol. Sinclair tena una idea para un experimento y le pregunt a Senter si poda utilizar algunas ratas. Senter acept, pero le dijo que tendra que utilizar animales que hubieran sido utilizados como controles en un estudio anterior porque no haba fondos para ms animales. En el experimento anterior, a las ratas se les haba estado dando a elegir entre agua y alcohol durante varias semanas. Al final de ese experimento, se dej a las ratas en sus jaulas durante unas pocas semanas con acceso libre a comida y agua pero no a alcohol. Fue entonces cuando Sinclair hizo por primera vez una observacin casual que tendra consecuencias importantes en la investigacin de las causas y en la eventual solucin del alcoholismo en los seres humanos. Deliberar una forma completamente nueva de entender los mecanismos que impulsan la adiccin, debe haber venido como una revelacin tan audaz como la de Isaac Newton cuando vio una manzana caer de un rbol -una observacin que se dice que ha impulsado la creacin de la teora de la gravitacin universal en la fsica newtoniana. Sinclair relata lo que sucedi:
13
As, a media tarde, cuando las ratas normalmente dorman, me fui a la sala de las ratas y empec a poner de nuevo botellas de alcohol en las jaulas. Para mi gran sorpresa, las ratas se despertaron de inmediato, fueron a la parte delantera de la jaula, y comenzaron a beber la solucin de alcohol con ganas. No prestaron atencin a la botella de agua de al lado. Su preferencia por el alcohol poco a poco volvi a niveles normales durante la semana siguiente, pero despus de haber visto el alto nivel de consumo cuando volvieron a acceder al alcohol, yo no poda dudar de que esas ratas hubieran mostrado una alta motivacin por el alcohol. (Sinclair, 1997)8 El Efecto de Privacin de Alcohol (EPA) result ser uno de los factores ms slidos y poderosos que controlan el consumo de alcohol. Hoy, cuarenta aos despus, sigue siendo uno de los efectos ms estudiados en la investigacin del alcohol. Los datos de estos experimentos demostraron de forma concluyente que la abstinencia del alcohol en ratas que ya estaban acostumbradas a beber aumenta su motivacin para el alcohol. Esto ocurre no slo en ratas y otros animales, sino tambin en personas. La implicacin era que cuanto ms se prive a un alcohlico de alcohol, con ms ansia lo anhelar. Desde la publicacin en 1968 del artculo que describe el Efecto de Privacin de Alcohol , ha sido reconocido como fundamental para comprender por qu el alcoholismo y otras muchas adicciones se convierten en patologas crnicas. Para establecer el deseo de alcohol, es necesario primero beber alcohol repetidamente durante un tiempo prolongado -en el caso de las ratas, durante varias semanas. Despus de eso, como TK Li, el director del Instituto Nacional sobre el Abuso de Alcohol y Alcoholismo (INAAA), ha dicho, la motivacin por el alcohol es una simple cuestin de programacin. Es similar a la motivacin por la comida y el agua. Si quieres estudiar el hambre, no lo buscas inmediatamente despus de la comida de Accin de Gracias. Observas a personas que han pasado
14
muchas horas o das sin comer. Del mismo modo, si usted quiere ver una alta motivacin por el alcohol, tiene que estudiar a las ratas o las personas que han sido privadas de l durante semanas. La motivacin por el alcohol se ve con mayor claridad nada ms devolverlo. No puedo decir que las ratas se estn muriendo por una bebida, pero en cuanto se vuelve a abrir el bar al reponer las botellas de alcohol en sus jaulas, empiezan a beber de nuevo inmediatamente y con ansia La tasa de consumo de alcohol durante los primeros minutos despus del final de la privacin es quince veces superior a la tasa diaria observada sin privaciones. Una vez que el consumo excesivo de alcohol inicial en ratas alcohlicas que han sido previamente privadas de ste ha seguido su curso, vuelven a sus niveles de consumo anteriores. El Efecto de Privacin de Alcohol (Figura 1) se ve no slo en animales sino tambin en humanos alcohlicos. Las curvas muestran cmo el deseo aumenta con el tiempo si los alcohlicos -ratas o humanos- se ven privados de alcohol; y cmo se dan un atracn cuando recuperan el acceso al mismo.
15
Figura 1. (Sinclair, JD. PowerPoint presentations, Finnish National Public Health Institute, 1997 2008). Los datos originales provienen de estudios publicados por Sinclair and Senter.10, 11
El EPA tiene implicaciones profundas en el tratamiento. El tratamiento tpico en el alcoholismo ha sido desintoxicacin seguida de semanas de abstinencia forzosa. El EPA sugiere por qu la abstinencia forzada no es un tratamiento efectivo. No cura el alcoholismo, sino que, en realidad, causa un aumento en el ansia de alcohol que ayuda a producir recadas. Recientemente, en el Instituto Nacional sobre el Abuso de Drogas (NIDA), se ha descubierto un efecto de la cocana que es similar al EPA; su director, Nora D. Volc, ha sealado que sugiere que el internamiento por s solo no es un tratamiento adecuado para el abuso de cocana. El EPA explica cmo los alcohlicos ya adictos ansan alcohol cada vez ms cuando se abstienen de consumir alcohol durante un perodo de tiempo. La privacin o abstinencia puede ser resultado del encarcelamiento u hospitalizacin. Muchas veces, la privacin es auto16
impuesta a travs de mtodos basados en la abstinencia o basados en la fe como Alcohlicos Annimos, que anima a los participantes a utilizar un Poder Superior que les ayude a mantenerse sobrio un da a la vez. Otras terapias tambin se basan en la abstinencia y el uso de la fuerza de voluntad para mantenerse sobrio. Los experimentos de Sinclair y la investigacin subsiguiente sobre el EPA prueban que la abstinencia no elimina el ansia de alcohol y, por lo tanto, por qu la abstinencia no es un tratamiento exitoso para la gran mayora de las personas. El EPA tambin tiene importantes implicaciones tericas en las causas de la adiccin. En los das es que el EPA fue descubierto, prevaleca la opinin de que el alcoholismo era causado por la dependencia fisiolgica al alcohol. Ya estaba claro para los expertos de la poca que el abuso del alcohol no puede ser explicado por el placer producido por el alcohol. La mayora de los alcohlicos manifiestan que sienten muy poco o ningn placer. Tal vez el consumo de alcohol hubiera sido agradable alguna vez, pero no cuando se alcanz la etapa de alcoholismo -claramente, cualquier remanente de placer que an quedase era insuficiente para contrarrestar todo el dolor y sufrimiento que saban que su consumo de alcohol estaba causando. Sin embargo, una vez adictos, continuaban bebiendo. Para explicar esta discrepancia, desarrollaron la idea de que la razn por la que los alcohlicos beban era para prevenir o detener los efectos desagradables de la abstinencia del alcohol. Esta hiptesis produjo la confusin semntica que an tenemos hoy en da: el alcoholismo se llama dependencia del alcohol, pero eso no significa que el alcoholismo es una simple dependencia fisiolgica producida por el cuerpo cuando se adapta a la presencia prolongada de alcohol. Esta hiptesis tambin fue una de las justificaciones para el tratamiento habitual. Se supona que una vez que los alcohlicos haban pasado por el doloroso proceso de abstinencia -haban sido sometidos a la desintoxicacin- se habra eliminado la razn
17
principal para beber. En efecto, si la dependencia del alcohol (o sea, el alcoholismo) estaba causada por la dependencia del alcohol (es decir, la dependencia fisiolgica producida por la adaptacin), la desintoxicacin habra sido la cura. El EPA mostr que la dependencia fisiolgica no es una motivacin importante para beber. La simple dependencia fisiolgica se invierte en slo unos das de abstinencia. La motivacin por el alcohol en los animales que han aprendido a beber alcohol, sin embargo, no desaparece cuando se elimina la dependencia, sino que, al contrario, aumenta. Es ms, el marco temporal de dicho aumento no coincide con el marco temporal de la abstinencia. Otro factor a menudo asociado con el alcoholismo (y de hecho considerado como uno de los criterios del alcoholismo) es un aumento de la tolerancia para el alcohol. A veces se adelant la idea de que los alcohlicos beban mucho simplemente porque podan hacerlo; tenan una tolerancia tan alta que podan beber grandes cantidades antes de mostrar intoxicacin. El EPA es contrario a esta idea. La tolerancia -la capacidad de consumir mayores cantidades de alcohol-, como la dependencia, disminuye durante la abstinencia. Pero el deseo no disminuye durante meses o aos, como uno podra suponer teniendo en cuenta que tanto la dependencia fsica como la tolerancia disminuyen despus de unas semanas de abstinencia. El sentido comn tambin parece indicar que si se quiere evitar que alguien beba, lo mejor es aislarlo en un lugar donde no haya alcohol. Sobre la base de las hiptesis anteriores sobre la dependencia y la tolerancia y el sentido comn, este ha sido el tratamiento habitual para el alcoholismo. Sin embargo, el sentido comn no es aplicable aqu. De hecho, privar a los alcohlicos no hace sino aumentar su deseo de alcohol o su necesidad de beber. La desintoxicacin mediante el aislamiento en una instalacin libre de alcohol puede prevenir el consumo de alcohol mientras se est all, pero al salir, y especialmente cuando se encuentran factores desencadenantes repentinos y brus18
cos, como situaciones de estrs o el hecho de pasar por delante de su bar favorito- lleva a los adictos invariablemente a recaer. Extincin Farmacolgica - Cmo Se Descubri La Cura del Alcoholismo A finales de los 60, Sinclair ya haba establecido el Efecto de Privacin de Alcohol como un motor fundamental en la adiccin al alcohol. Para llevar adelante su investigacin, tena que usar ratas ALKO Alcohol (o AA) criadas especialmente, que haban sido predispuestas genticamente al alcoholismo. Esta lnea de ratas fue desarrollada en los Laboratorios Alko, en Finlandia, las mejores instalaciones del mundo para el estudio del alcoholismo. Los laboratorios Alko eran parte del monopolio nacional del alcohol, que haba destinado un inmenso presupuesto proveniente, irnicamente, de los impuestos sobre el alcohol- a la investigacin para reducir el dao causado por el alcohol. En ese momento, las instalaciones de Alko en Helsinki se encontraban en un gran edificio con vistas al glido mar Bltico, blanco en invierno y de aguas cristalinas en verano. Los vinos y otras importaciones llegaban al stano; en el nivel medio, se exportaba vodka, con ejecutivos elegantemente vestidos trabajando en minimalistas oficinas escandinavas. El laboratorio de Sinclair, junto con los de otros equipos de investigacin de Alko, estaba en la parte superior. Me pareci bastante irnico que se comerciara con alcohol en el stano mientras en las plantas superiores se buscaba una cura para su abuso. La misin de Sinclair en Alko era sencilla: descubrir la cura del alcoholismo -una enfermedad que afecta a una de cada diez personas que beben. Una de las ventajas principales de la investigacin era que los finlandeses ya llevaban aos criando las ratas especiales, la lnea AA, que mostraban una preferencia clara por el alcohol. Esto en s mismo fue un avance cientfico importante, ya que, al igual que el Efecto de Privacin de
19
Alcohol, cuestion la hiptesis de que las ratas no podan ser utilizadas para estudiar el alcoholismo porque simplemente no les gustaba beber alcohol. El Dr. Kalervo Eriksson comenz la lnea de ratas AA en Finlandia a principios de los 60. El alto nivel de consumo de alcohol de las ratas AA llev a Eriksson a la misma conclusin que Sinclair haba alcanzado en Estados Unidos: las ratas pueden desarrollar un ansia primitiva de alcohol que es muy similar al alcoholismo humano. Eriksson y Sinclair intercambiaron separatas de sus publicaciones a finales de los 60. Luego, en 1972, cuando Sinclair complet su tesis doctoral sobre la investigacin del alcohol, no se lo pens dos veces ante la oportunidad de estudiar estas peculiares ratas en Finlandia. Les debemos mucho a estos animales, ya que facilitaron el xito de la investigacin que, como veremos, condujo a la cura de esta terrible adiccin. Eriksson desarroll dos lneas de ratas. La lnea AA fue criada para beber grandes cantidades de alcohol cuando tuviera libertad de eleccin. Con el tiempo y el paso de varias generaciones, llegaron a obtener la prctica totalidad de su bebida de la botella de alcohol. La otra lnea, la de las ratas ANA, fue desarrollada seleccionando ratas que bebieran muy poco alcohol; eventualmente, prcticamente lo evitaban por completo. La investigacin de Eriksson le llev a la conclusin de que los factores genticos juegan un papel importante en el consumo de alcohol. Una concienzuda investigacin, primero en ratas y luego en seres humanos, ha demostrado que la herencia y la experiencia son prcticamente igual de potentes en la determinacin de la cantidad de alcohol que se consume y en quin se vuelve alcohlico. Ahora, Sinclair dispona de las ratas AA para su investigacin, y Alko le haba dado un presupuesto prcticamente ilimitado y va libre para proceder de forma independiente el sueo de cualquier investigador.
20
Saba por sus investigaciones sobre el Efecto de Privacin de Alcohol que el alcoholismo no estaba causado por la dependencia fisiolgica ni la tolerancia. Nunca haba considerado la vieja idea de que el alcoholismo era una debilidad moral, diciendo en tono de broma que l no tena ninguna rata mala. De su tesis doctoral tena evidencia de que haba una conexin con la adiccin a los opiceos y tambin algn tipo de interaccin con zinc. No obstante, no conoca la causa subyacente de beber alcohol. En retrospectiva, la respuesta era simple y bastante obvia la retrospectiva siempre ve as los descubrimientos- pero en aquel momento nadie la vea. La respuesta fue resultado de un poco de suerte, seguido de un montn de trabajo duro. Kalervo Eriksson haba tenido la impresin en sus lecturas de que los psiclogos norteamericanos trabajaban todos con cmaras de condicionamiento operante, tambin conocidas como cajas de Skinner. En consecuencia, Eriksson tena un regalo para Sinclair -una hermosa caja de Skinner nuevecita importada desde Lafayette, Indiana. A pesar de la idea preconcebida de Eriksson, Sinclair nunca haba trabajado por su cuenta con una caja de Skinner. Afortunadamente, sin embargo, una de las subvenciones Senter, mientras Sinclair trabajaba para l, implicaba cmaras operantes. La gran ventaja que Sinclair tena era su conviccin de que a las ratas les gusta el alcohol, por lo que no hizo nada para obligar a los animales a beber, sino que simplemente dejaba las ratas en la caja de Skinner donde podran presionar una palanca para el alcohol o el agua y donde tambin tenan una botella de agua y comida disponibles, por lo que no pasaban hambre o sed. En un da, todas las ratas AA haban aprendido a levantar la palanca del alcohol.12 En poco tiempo estaban presionando la palanca cientos de veces al da para obtener alcohol, e ignorando casi por completo el agua a la que tenan libre acceso y tambin la palanca que les daba acceso al agua. Ms tarde,
21
prob a poner pesas en la parte posterior de las palancas. La forma habitual de dificultar una respuesta es utilizar el castigo; por ejemplo, un investigador podra estudiar cuntas descargas elctricas sera capaz de soportar una rata con el fin de obtener el alcohol. Sinclair nunca intent eso, en parte porque a l le gustaban las ratas, pero tambin porque el estrs habra confundido los resultados. Las palancas pesadas mostraron que las ratas AA tenan una gran cantidad de motivacin para el alcohol; continuaban presionando hasta que un tercio de su peso corporal estaba sobre la parte trasera de la palanca y la nica forma en que el animal poda alcanzarlo para poder bajar era colocar su nariz y patas delanteras sobre la palanca y luego saltar. Estos estudios, al igual que estudios posteriores realizados por su estudiante Petri Hyyti, mostraron que el alcohol produce refuerzo. Las ratas haban aprendido una nueva respuesta para poder obtener el alcohol, as que por definicin, el consumo de alcohol estaba produciendo refuerzo. Una extensin simple de esta conclusin es un trastorno aprendido de la conducta. Algunas personas que tenan suficiente experiencia en el consumo de alcohol y que, al igual que las ratas AA, tenan caractersticas genticas que las conducan a obtener grandes cantidades de refuerzo del alcohol, aprendieron tan bien la conducta del consumo de alcohol que no la podan controlar. Esta nocin de que beber alcohol es algo aprendido est a solo un paso del descubrimiento, por parte de Sinclair, de la extincin farmacolgica y de la cura de la adiccin. Se sabe desde la poca de Pavlov que si una respuesta se aprende, la forma de debilitar y eliminar la respuesta es la extincin. El Mtodo Sinclair utiliza una medicacin, naltrexona o nalmefene, para desencadenar, farmacolgicamente, el propio mecanismo de extincin del cuerpo. El resultado fue que, por primera vez en la historia, fue posible eliminar las respuestas que causan el alcoholismo.
22
Aprendizaje y refuerzo Sinclair se inspir en los primeros experimentos de Ivan Pavlov, el fisilogo ruso galardonado con el Premio Nobel en 1904 por su trabajo acerca de cmo los comportamientos se aprenden y se extinguen. Los famosos experimentos de Pavlov mostraron de qu manera los perros aprendieron a salivar cuando sonaba una campana porque la campana haba sonado previamente antes de que a los perros se les diera comida (refuerzo). El aprendizaje est condicionado a que al perro se le recompense con comida cada vez que suena la campana. Una vez que el comportamiento hubo sido condicionado y el perro salivaba al or el sonido de la campana, Pavlov haca sonar la campana, pero no le daba comida. En poco tiempo, el perro salivaba cada vez menos cuando oa la campana. Al no darle comida al perro cuando sonaba la campana, Pavlov evitaba que su cerebro recibiese un refuerzo positivo. Cada vez que esto ocurra, el sistema nervioso del perro reaccionaba debilitando el comportamiento aprendido previamente. Se produca menos y menos saliva, y a la larga no se secretaba ninguna cuando sonaba la campana. Este mecanismo se denomin extincin, un mecanismo biolgico aparentemente simple, aunque especialmente poderoso para invertir el comportamiento aprendido. La extincin no es simplemente aprender que la campana ya no significa alimento. La extincin es un mecanismo separado del aprendizaje, y obedece a reglas diferentes.13 Por ejemplo, el aprendizaje funciona mejor cuando el intervalo entre experimentos es muy amplio, pero la extincin requiere de pruebas masivas. Si Pavlov hubiese hecho sonar la campana solo una vez por semana sin dar alimento, habra habido poca o ninguna reduccin en la cantidad de salivacin. En lugar de eso, tuvo que hacerla sonar una y otra vez en un periodo de tiempo corto. Los experimentos con las ratas AA con predisposicin gentica a convertirse en alcohlicas condujeron a Sinclair a la conclu23
sin de que la adiccin al alcohol era algo aprendido y que poda eliminarse mediante la extincin. l saba que la extincin ocurre cuando se produce una respuesta, pero el resultado esperado se bloquea. Entonces, la pregunta es cmo puede uno bloquear el refuerzo? Cmo puede uno hacer que una rata o una persona beba alcohol, lo pruebe, sienta la embriaguez, y aun as no obtenga el refuerzo? Si Sinclair pudiera concebir una forma de hacer esto, podra extinguir la adiccin a la bebida y curar el problema. Para responder a esta pregunta, era necesario saber de qu manera el alcohol produce refuerzo. La respuesta fue sugerida por la investigacin que Sinclair ya haba iniciado en Oregn acerca del efecto de la morfina sobre el consumo de alcohol.14 Si la morfina satisface el deseo de alcohol (y el alcohol satisface el deseo de opiceos), entonces es probable que ambas drogas produzcan refuerzo de la misma manera. La evidencia cientfica mostr que la morfina y otras substancias opiceas (como la herona, por ejemplo) producan sus efectos de recompensa o refuerzo unindose a receptores especiales, conocidos como receptores de opioides, en el cerebro. Por supuesto, el cerebro no desarrollaba receptores de opioides con el fin de unirse a extractos de adormidera. Como se descubri pronto, el cuerpo tiene sus opioides endgenos, llamados endorfinas, que son la sustancia natural de unin a los receptores de opioides. La razn de que el opio, la herona, la morfina y otros opiceos sean capaces de afectar al cerebro es que todos estos productos qumicos tienen formas moleculares similares a las endorfinas y, en consecuencia, pueden, como las endorfinas, unirse y activar los receptores de opioides.
Para la fascinante historia del descubrimiento de los receptores de opioides, vase el libro de Candice Pert Las Molculas de la Emocin: La Ciencia tras la Medicina de la Mente y el Cuerpo , New York: Touchstone, 1997. Las neuronas realizan descargas elctricas; los receptores se activan. Si se activan suficientes receptores de glutamato, provocan que la neu-
24
Pareca probable, por lo tanto, que el alcohol estuviera produciendo refuerzo al liberar endorfinas. La solucin a la adiccin era simplemente un caso de bloquear el refuerzo de las endorfinas cada vez que se consumiera alcohol. Sinclair supuso que la manera de hacer esto sera bloquear los receptores de opioides en el cerebro evitando que se uniesen a las endorfinas liberadas cada vez que se consumiera alcohol. El siguiente paso fue encontrar una manera de hacer esto. Afortunadamente para Sinclair, las herramientas para adentrarse en el cerebro y bloquear las endorfinas ya existan, en forma de compuestos llamados antagonistas de opioides. Son medicamentos que literalmente bloquean opiceos, como la morfina o la herona y opioides, como las endorfinas, evitando que se unan a los receptores de opioides en el cerebro. Estos medicamentos han existido desde principios de los 60.
rona en la que estn realice una descarga elctrica. Los receptores de opioides, sin embargo, nunca activan neuronas. Son inhibitorias, evitan que la neurona realice una descarga elctrica, por lo que pueden bloquear la transmisin del dolor. Cuando se activan, los receptores de opioides no se refuerzan a s mismos-fortalecindose- sino que refuerzan las sinapsis recientes con receptores de glutamato. Antes del descubrimiento de las endorfinas, se sugiri que el alcohol podra producir refuerzo al causar la produccin de un alcaloide similar a la morfina. Esta idea ha estimulado una gran cantidad de investigacin y a da de hoy an no puede descartarse definitivamente. Sin embargo, comprobar que el cerebro produce su propia sustancia similar a la morfina (endorfinas) proporciona una explicacin ms simple para el refuerzo del alcohol y ha llegado a dominar la mayor parte del pensamiento actual sobre la cuestin. Naltrexona y nalmefene producen extincin de la misma manera en cualquiera de los casos. Antes del descubrimiento de las endorfinas, se sugiri que el alcohol podra producir refuerzo al causar la produccin de un alcaloide similar a la morfina. Esta idea ha estimulado una gran cantidad de investigacin y a da de hoy an no puede descartarse definitivamente. Sin embargo, comprobar que el cerebro produce su propia sustancia similar a la morfina (endorfinas) proporciona una explicacin ms simple para el refuerzo del alcohol y ha llegado a dominar la mayor parte del pensamiento actual sobre la cuestin. Naltrexona y nalmefene producen extincin de la misma manera en cualquiera de los casos.
25
Al tomar ventaja de la capacidad de estos frmacos para bloquear los efectos de las endorfinas, Sinclair estaba a punto de iniciar el objetivo ms ambicioso en la investigacin sobre el alcohol -la extincin de la adiccin al alcohol. Los bloqueadores de opioides o medicamentos antagonistas que Sinclair utiliz para llevar a cabo el proceso de desintoxicacin eran la naloxona, de accin corta y sus primos de accin ms prolongada, la naltrexona y el nalmefene. Los antagonistas de opioides haban sido utilizados durante mucho tiempo en anestesias rutinarias para revertir los efectos de opiceos como la morfina. Los antagonistas de opiceos tienen la capacidad de bloquear los receptores de opiceos en el cerebro para evitar que acepten opiceos. Sinclair usa la analoga de poner la llave equivocada en una cerradura. Mientras la naltrexona est en la cerradura diseada para la endorfina, la propia endorfina y otros opiceos rebotarn y no tendrn ningn efecto; al mismo tiempo, la propia naltrexona es la llave equivocada y es incapaz de abrir la cerradura. En otras palabras, una vez que los frmacos antagonistas de opioides, como la naltrexona, han sido absorbidos por el cuerpo, el sistema opioide del cerebro se bloquea. Por lo tanto, las endorfinas no pueden activar o estimular los receptores de opioides del cerebro. Los antagonistas de opioides no causan otros efectos y no te hacen sentir ni deprimido ni eufrico. Sin embargo, son tan poderosos que pueden revertir los efectos de los opiceos en el cerebro, incluso si ya ha tomado una sobredosis de opiceos. De hecho, el antagonista de opioides naloxona, de accin corta, se utiliza en los hospitales de todo el mundo como un antdoto para salvar vidas revirtiendo los efectos de la intoxicacin narctica ocasionada por una sobredosis de herona.
En una ocasin viv la experiencia aleccionadora de observar los poderosos efectos de la naloxona en un adicto a la herona con sobredosis que haban trado al servicio de emergencias de un hospital del centro de Londres a primera hora de la maana de una fro da de enero. El
26
Extincin Farmacolgica: Desintoxicacin y Cura Con anterioridad a la ejecucin de los ensayos clnicos en personas, Sinclair llev primero a cabo docenas de experimentos probando naltrexona, nalmefene, y naloxona con la lnea de ratas AA que consuman grandes cantidades de alcohol y con otras ratas ya adictas al alcohol. Los experimentos de Sinclair demostraron que cuando las ratas adictas reciban el antagonista para bloquear los receptores de opioides (endorfinas) en el cerebro, los animales reducan su consumo de alcohol. Ese fue un hallazgo importante porque sugera que los medicamentos tambin podran ayudar a los alcohlicos. Igual de importante, sin embargo, era el patrn que seguan para disminuir su consumo porque mostraba el mecanismo mediante el cual trabajan los antagonistas, y por consiguiente, la forma en que los medicamentos deban ser utilizados por los seres humanos. La Figura 2 ilustra los resultados de un experimento tpico. Las ratas haban estado bebiendo la solucin de alcohol durante muchas semanas y ahora se les daba slo una hora al da una especie de hora feliz. Tenan agua y comida disponible todo el tiempo, pero todos los das, cuando las botellas de alcohol se ponan en las jaulas, las ratas corran a ellas y beban con ansia, debido al Efecto de Privacin de Alcohol. La primera barra muestra la cantidad media de alcohol que beban en la hora feliz durante la semana antes del tratamiento. Despus, a las ratas se les administr un medicamento antagonista (nalmefene en este caso), administrado poco antes de cada uno de las cinco sesiones diarias siguientes.
paciente estaba gris y en estado de coma y podra haber estado al borde de la muerte. Tan pronto como los paramdicos le inyectaron naloxona, se despert; la naloxona haba desplazado toda la herona de sus receptores de opioides, hacindole entrar en un estado repentino de abstinencia. No haba duda, estaba disgustado y muy enojado con los mdicos y enfermeras por perturbar su sueo narctico. El mdico a cargo dijo que la naloxona haba salvado la vida de este hombre y que habra ms casos como este.
27
Observe que el consumo de alcohol no se redujo en la primera sesin; de hecho, en este experimento, la bebida en el primer da de tratamiento fue ligeramente superior. Esto es importante. El medicamento en s no redujo el ansia de las ratas. Cuando se pusieron las botellas de alcohol en las jaulas de las ratas, todas las ratas iban corriendo hacia la parte delantera de la jaula y empezaban a beber enseguida. El medicamento no surta efecto hasta despus de que las ratas haban bebido el alcohol, el alcohol haba sido absorbido y haba llegado al cerebro, y las endorfinas haban sido liberadas. En ese punto, la medicina bloqueaba el efecto de las endorfinas -bloqueaba el esperado refuerzo positivo que producen normalmente las endorfinas. Como resultado de este efecto, el comportamiento del consumo de alcohol y el deseo por l se debilitaron un poco gracias al mecanismo de extincin. Esto aparece por primera vez ya en el segundo da de tratamiento. Esta vez, cuando se les dio alcohol, las ratas tardaron ms en ir a las botellas y bebieron mucho menos de ellas. Entonces, despus de que el alcohol se haba absorbido y las endorfinas se haban liberado, la medicina una vez ms bloque el refuerzo. Por consiguiente, el comportamiento se debilit an ms, de manera que en el tercer da, las ratas mostraron an menos inters en el alcohol. Cada da que se consuma alcohol sin que a este siguiera el refuerzo era un intento de extincin ms que debilitaba el consumo y el deseo ms y ms. Al quinto da, slo una de las ratas se molestaba en ir hasta la botella de alcohol durante la hora no tan feliz. Al da siguiente, etiquetado Post 1 en el grfico, a las ratas no se les dio ningn antagonista antes del acceso al alcohol. Casi todo el medicamento del da anterior debera haber sido eliminado, pero las ratas seguan bebiendo muy poco alcohol. El siguiente ensayo, Post 2, fue una semana ms tarde, cuando todo el antagonista haba sin lugar a dudas desaparecido de
28
sus sistemas, pero el consumo segua siendo significativamente menor.
Figura 2.
Figura 2. Extincin del consumo de alcohol en ratas Media de la Semana Previa: A las ratas se les da alcohol una hora al da, pero sin antagonista de opioides = alto consumo Sesiones de extincin: A las ratas se les da alcohol despus de la medicacin antagonista de opioides = El consumo eventualmente disminuy, pero no en la primera sesin. Sesiones siguientes: a las ratas se les da alcohol, pero sin medicacin antagonista de opioides = consumo todava significativamente reducido pero que empieza a aumentar * Menos del 5% de probabilidad de que la disminucin con respecto a la semana anterior sea fruto de la casualidad. ** Probabilidad de <1%. (Sinclair, JD. PowerPoint Presentations, Finnish National Public Health Institute, Department of Alcohol Research, 19972008). Una versin anterior se public en 1998.15
Esto tambin es importante. Demuestra, una vez ms, que no era la medicina sola la que reduca el consumo de alcohol; la
29
medicina se haba eliminado, pero el consumo segua siendo reducido. En su lugar, la combinacin de consumo de alcohol bajo medicacin -Naltrexona + Consumo de Alcohol- haba debilitado el circuito en el cerebro de las ratas que causa el consumo de alcohol y el ansia por el mismo. Ntese, sin embargo, que el consumo en los das posteriores est volviendo a incrementarse. En estos das en los que no se administr ningn antagonista y consuman alcohol, este produjo refuerzo de nuevo y la conducta de consumo estaba siendo nuevamente reaprendida. Esto no fue una sorpresa ya que se sabe que los comportamientos extinguidos pueden ser fcilmente reaprendidos. Los animales adictos dejaron de beber alcohol, porque el antagonista previno el refuerzo de endorfinas despus de que lo hicieran. Sinclair llam a esta desintoxicacin proceso de extincin de la adiccin farmacolgica, lo que ahora se conoce como el Mtodo Sinclair. Sinclair demostr claramente que la extincin era responsable de la reduccin en el consumo adictivo. Luego repiti estos experimentos con todas las variantes imaginables. Siempre se observ el mismo patrn de consumo reducido de alcohol y de sacarina, dos sustancias que liberan endorfinas en el cerebro. Adems, cuando se usan correctamente, los medicamentos antagonistas de opioides eliminan el consumo de otras sustancias, como la metadona, sustancia opicea similar a la morfina. Las curvas de aprendizaje y de extincin son idnticas en ratas y seres humanos con la nica diferencia de que la extincin es ms rpida en las ratas que han aprendido a beber alcohol en un nico ambiente de laboratorio (Figura 2) que en los seres humanos (Figuras 3 y 4), que han estado aprendiendo a beber durante aos en una amplia variedad de situaciones.
La morfina y otras sustancias opiceas, como la oxicodona sinttica, pueden ser consideradas tambin como substancias externas o exg enas semejantes a la endorfina.
30
El Consumo de Alcohol se Reduce Drsticamente en Ratas AlcohlicasExtincin La curva de la Figura 3 muestra el patrn descendente en 115 pacientes con alcoholismo. El consumo de alcohol se redujo de un promedio de treinta y siete unidades a nueve unidades por semana (vase el captulo 9 para una descripcin de las medidas de alcohol). El mismo patrn a la baja, llamado curva de extincin, se observ en las ratas tratadas con naloxona, nalmefene o naltrexona antes de beber (Figura 2). El Consumo de Alcohol se Reduce en Pacientes Reales Tenga en cuenta que el consumo de alcohol no se redujo mucho cuando los pacientes empezaron a tomar naltrexona antes de beber alcohol. Cuando regresaron de su primera visita despus de unos diez das, sus diarios de consumo de alcohol mostraron que an estaban bebiendo unas treinta y dos unidades. Como en las ratas, la naltrexona no reduce el ansia por beber y el consumo de alcohol de forma inmediata. En cambio, la combinacin de la bebida, y el hecho de que el refuerzo est siendo bloqueado por la naltrexona debilita gradualmente este comportamiento. Los datos son de un anlisis de los primeros 147 pacientes tratados en Finlandia; el tratamiento tuvo xito en 115 de ellos, es decir, el 78 por ciento que se muestra en el grfico. Muchos de los fracasos, pero no todos, fueron en pacientes que no tomaron la medicacin.
31
Figura 3. Extincin del consumo de alcohol en alcohlicos (Sinclair, JD. PowerPoint Presentations, Finnish National Public Health Institute, Department of Alcohol Research, 1997 2008). No publicado anteriormente. Datos similares de los primeros cuarenta pacientes fueron publicados en 1997.16
Sinclair tambin pidi a los pacientes que calificaran su ansia subjetiva por el alcohol a medida que avanzaban a travs del tratamiento. Los pacientes informaron de que su ansiedad disminua a medida que continuaron bebiendo, mientras estaban tomando naltrexona. Aqu podemos ver cmo los niveles de ansiedad mencionados en la Escala Analgica Visual (que se describe en el captulo 9 -Paso cuatro: Trazando un Ansia por el Alcohol y un Consumo reducidos) disminuyen (Figura 4). En el momento en que se recogieron los datos, setenta y cinco pacientes haban completado sus primeras seis visitas (aproximadamente 100 das). La lnea blanca indica sus resultados. Mientras tanto, otros pacientes haban ido comenzando el tratamiento y estaban en las etapas iniciales; los resultados
32
de todos los pacientes, incluyendo aquellos an en las etapas iniciales, se indican con crculos rojos y la lnea amarilla. En ambos casos, la disminucin en la ansiedad sigui a una curva de extincin (lnea azul). Aproximadamente tres aos ms tarde, el ansia se midi de nuevo y era an ms baja, como era de esperar, porque cada vez que los pacientes haban bebido alcohol en el perodo intermedio, mientras tomaban naltrexona, era una sesin ms de extincin que estaba reprimiendo an ms el ansia por el alcohol y su consumo.
Figura 4. La extincin del ansia por el alcohol (Tomato de Sinclair, J. D. [2001] Evidence about the use of naltrexone and for different ways of using it in the treatment of alcoholism. Alcohol and Alcoholism, 36: 210, 2001.62)
Reduccin de la Ansiedad en pacientes reales Como se indica en la Figura 5 en la pgina siguiente, desencadenantes externos (como ver una botella de vino o pasar por
33
delante de un bar) y desencadenantes internos (como los pensamientos y las imgenes de uno mismo bebiendo, o determinados estados de nimo, como sentirse con ganas de fiesta o sentirse deprimido) pueden desencadenar la necesidad de beber. En trminos fisiolgicos, hacen que ciertas rutas neuronales se activen, y cuando estas neuronas emiten impulsos elctricos, la persona experimenta un deseo de consumir alcohol. Si estas neuronas se activan lo suficiente, la persona comienza a beber. Cuando el alcohol es absorbido en el torrente sanguneo y transportado hasta el sistema nervioso, hace que las endorfinas se liberen. Las molculas de endorfinas se difunden por todo el cerebro, como una hormona local, y se unen a los receptores de opioides. Esto activa los receptores, haciendo que se refuercen las rutas neuronales que acababan de ser utilizadas. En este caso, la ruta que acababa de ser utilizada es la que causa el consumo de alcohol y los sentimientos de ansia por el alcohol. Cuanto ms sucede, ms se fortalecen las rutas que causan el consumo de alcohol y los sentimientos de ansia por el alcohol. Al ser reforzadas, estas neuronas se activan con mayor facilidad en el futuro. En un principio, la visin de una botella de vino o la sensacin de tener ganas de fiesta es poco probable que haga pensar a la gente en el alcohol y rara vez les har beber. Sin embargo, despus de que la ruta neuronal se ha reforzado en muchas sesiones de consumo de alcohol, cuando la gente est en la misma situacin otra vez, quiere beber y realmente lo hace. Despus de muchos meses y aos bebiendo alcohol y, por tanto, consiguiendo el refuerzo de las endorfinas, las rutas que producen todas las conductas relacionadas con el consumo se unen de forma permanente en el cerebro. Una vez se alcanza esta fase, la gente tienen poco o ningn control sobre la bebida, se ha hecho adicta al alcohol.
34
Figura 5. Pasos de la adiccin
35
El consumo de alcohol conduce a la adiccin mucho ms fcilmente si existe una predisposicin gentica al alcoholismo. Sin la correcta predisposicin gentica, es posible, pero poco probable, que alguien desarrolle un problema de alcoholismo. Incluso las personas que tienen la constitucin gentica correcta para el alcoholismo no se volvern adictas si no beben alcohol en primer lugar. En aquellos que han heredado el potencial de convertirse en adictos y beben alcohol, las rutas en el cerebro crecern eventualmente hasta hacerse sper-autopistas. Construidas a lo largo de aos de consumo, estas sper-autopistas permanecen abiertas toda la vida, sin desaparecer ni inactivarse. Permanecen con uno para siempre, que es por lo que es tan difcil para los alcohlicos mantenerse sobrios. No importa qu tratamiento secular o espiritual abracen, la mayora de los alcohlicos recaen a los pocos meses de comenzar el tratamiento. Alcohlicos Annimos afirma: Una vez alcohlico, siempre alcohlico. El alcoholismo es una condicin permanente -a menos que y hasta que las adictivas rutas neuronales que lo controlan puedan ser eliminadas. Afortunadamente, ahora es posible eliminar estas adictivas rutas neuronales conectadas por todo el cerebro. Si estas sper-autopistas se cierran poco a poco, la adiccin se revierte. Sinclair ha logrado demostrar que este proceso de desintoxicacin podra lograrse mediante el proceso de extincin farmacolgica, que se hace posible mediante el uso de naltrexona para bloquear el refuerzo de las endorfinas liberadas en el cerebro cada vez que alguien consume alcohol. El tratamiento de extincin farmacolgica requiere la combinacin de Naltrexona + Consumo de Alcohol para invertir el sistema reforzado de consumo de alcohol, restaurndolo gradualmente a su estado anterior, pre-adicto. El proceso de extincin farmacolgica ocurre gradualmente y de forma incremental cada vez que se bebe alcohol mientras la naltrexona est dentro del sistema bloqueando la accin de las endorfinas
36
sobre los receptores de opioides en el cerebro. Las sperautopistas se vuelven a cerrar, convirtindose nuevamente en caminos de tercera. En el esquema de la Figura 5, la naltrexona acta en el Paso 6, impidiendo que las endorfinas se unan a los receptores de opioides. Por consiguiente, los receptores no se activan y no hay refuerzo; por lo tanto, el Paso 7 no se produce. En su lugar, el mecanismo de extincin se activa, debilitando la ruta que no ha conseguido proporcionar refuerzo. En este caso, debilita las neuronas productoras del ansia de alcohol y su consumo. La naltrexona no tiene prcticamente ningn efecto si se toma por si sola, sin consumir alcohol. Si no se bebe alcohol, no se liberan endorfinas en el cerebro. Si se toma la naltrexona sin beber alcohol, simplemente se asienta en los receptores de opioides sin tener nada que bloquear. En realidad, eso es una simplificacin excesiva porque hay otras cosas que tambin liberan endorfinas. Tomando naltrexona sin beber alcohol puede reducir un poco el inters por los dulces o por el sexo, pero no va a reducir el deseo de consumir alcohol. La extincin slo afecta a los comportamientos en los que hay endorfinas presentes que se producen mientras se est bajo medicacin. Incluso si la naltrexona se toma con alcohol, los efectos que reduzcan la ansiedad ocurrirn de manera gradual y progresiva. En alcohlicos humanos, los resultados no se ven inmediatamente. La Figura 6 muestra la similitud de los resultados obtenidos con ratas de laboratorio a los que se obtienen con los alcohlicos humanos. En ambos casos, la medicacin produca beneficios significativamente mayores que los placebos cuando se combinaba con la bebida haciendo posible la extincin- pero no cuando se administra durante un periodo de abstinencia evitando as la extincin.
37
La parte inferior de la Figura 6 ilustra la eficacia del Mtodo Sinclair (Naltrexona + Consumo de alcohol = Cura) comparndola a su ineficacia cuando la naltrexona se administra sin beber alcohol.17 El equipo de Finlandia llev a cabo de forma simultnea dos ensayos clnicos controlados con placebo. En uno, a los pacientes se les permiti beber alcohol, con el objetivo de un consumo controlado. En el otro, a los pacientes se les dijo que tenan que abstenerse mientras estuviesen medicados. Los resultados muestran que la naltrexona, tomada junto con un consumo controlado de alcohol, produce resultados significativamente mejores que tanto la naltrexona con instrucciones de abstenerse como con los que toman un placebo (por ejemplo, una pastilla inactiva de azcar), junto con un consumo de alcohol controlado. Los que tienen como objetivo controlar su consumo de alcohol y estn tomando un placebo son los que ms en riesgo estn de recaer en consumo excesivo. Por lo tanto, al igual que AA afirma, el consumo social de alcohol no es un objetivo alcanzable y realista para los alcohlicos, si no estn siendo tratados con naltrexona. Pero el tomar la naltrexona mientras se consume alcohol cambia las reglas. Entonces el consumo controlable del alcohol s es un objetivo apropiado; Naltrexona + Consumo de Alcohol es la frmula para obtener beneficios de la medicacin. En el caso de la extincin farmacolgica o Naltrexona + Consumo de Alcohol, los pacientes permanecen en control de su consumo de alcohol por tiempo indefinido, siempre y cuando sigan los Cinco Pasos (Seccin Dos) -el Paso de Oro- y nunca beban sin la medicacin. De hecho, muchos pacientes indican que despus de uno o dos meses de tratamiento, son capaces de abstenerse por completo, y los que beben mientras toman la medicacin lo hacen con moderacin. En el estudio de seguimiento finlands, unos tres aos despus del inicio del tratamiento, los pacientes que seguan tomando naltrexona antes de beber consuman alcohol un promedio de slo 1,5 ocasiones
38
por semana como mximo, y en dichas ocasiones tomaban de media un mximo de cuatro copas.
La Naltrexona Funciona Si Bebes Alcohol, pero no si te Abstienes Tenga en cuenta que con la abstinencia, los resultados de la naltrexona tendan a ser peores que los del placebo en el ensayo clnico finlands19 y en estudios de laboratorio anteriores. Los grficos que muestran los resultados del ensayo clnico sobre el alcoholismo en Yale20 y un ensayo clnico de la Universidad de Texas sobre la naltrexona en el tratamiento de la adiccin a la cocana eran casi idnticos.21 El beneficio especfico en los datos de ensayos clnicos mostrados aqu es la reduccin en la tasa de recada en el consumo excesivo. Esta ha sido el criterio ms claro para medir el xito de la naltrexona en los ensayos clnicos. La razn principal de esto es que no hay extincin hasta que los pacientes consumen alcohol mientras estn en tratamiento con naltrexona. La mayora de los otros ensayos se iniciaron despus de desintoxicar previamente al paciente. Tras hacerlo, y antes de tomar la primera copa, los pacientes que tomaban naltrexona no estaban mejor que los que eran tratados con un placebo. En consecuencia, en casi todos estos estudios, la naltrexona no ayud a retrasar la recada, pero una vez que se haba consumido alcohol, la naltrexona retrasaba significativamente la recada en un consumo excesivo de alcohol.
39
Figura 6 Resultados slidos del estudio preclnico y el ensayo clnico

dual finlands a doble ciego.18 En ambos casos, el medicamento (naltrexona en el ensayo humano, nalmefene en el estudio con ratas) produjo beneficios significativamente mayores que los del placebo cuando la extincin era posible, es decir, cuando se administr junto con el consumo de alcohol, pero el medicamento tenda a ser peor que el placebo cuando se administraba durante la abstinencia. * Significa que el resultado es significativo y la posibilidad de que se deba a la casualidad es menor de un 5%. ** Indica que el resultado es altamente significativo y la posibilidad de que se deba a la casualidad es menor de un 1%.
40
Los estudiantes del Doctor Schumsky Extinguen su Comportamiento Muchos trabajos de investigacin de laboratorio han contribuido al desarrollo del tratamiento de desintoxicacin del alcohol. Sorprendentemente, sin embargo, Sinclair menciona otro influyente estudio. No era uno hecho con ratas. En cambio, segn el Dr. Don Schumsky, uno de los profesores de psicologa de Sinclair en la Universidad de Cincinnati, fue un experimento que sus alumnos llevaron a cabo en una ocasin, con Schumsky como sujeto. Schumsky haba estado aleccionando a los estudiantes sobre el refuerzo, el aprendizaje y la extincin. Una maana, los estudiantes colaboraron para poner a prueba lo que su profesor haba estado enseando. Decidieron alterar el comportamiento del propio Schumsky mediante aprendizaje reforzado y extincin. En la primera media hora de la clase, todos los estudiantes reforzaron a Schumsky mirndole cada vez que Schumsky se mova hacia la izquierda. Le sonrean y al menos fingan estar interesados cuando se mova a la izquierda, pero no si se mova hacia la derecha o se quedaba quieto. Funcion muy bien. Al final de la hora media, Schumsky haba sido reforzado a moverse hacia el lado izquierdo de la habitacin, finalmente apretando su gran cuerpo en el hueco de la ventana, tratando de ir ms a la izquierda. Durante los siguientes veinte minutos, los estudiantes cambiaron de rumbo y dejaron de reforzar a Schumsky por estar en el lado izquierdo de la sala de conferencias. Finalmente se alej de la pared de la izquierda, volviendo al centro de la sala. Entonces, los estudiantes informaron a Schumsky de lo que haban hecho con l. l recordaba estar en el lado izquierdo y haber tratado de sentarse en el alfizar de la ventana. Sin embargo, no se haba dado cuenta de lo que estaba sucediendo:
41
Me di cuenta de que todos parecais estar prestando ms atencin esta maana, pero pensaba que estaba haciendo un buen trabajo en clase. Entonces, qu mostr el experimento? Que el Refuerzo tiene un poderoso efecto en el comportamiento de una persona en un nivel no consciente; Schumsky no decidi ir a la izquierda conscientemente. No estaba tratando conscientemente de obtener ms placer. Sin embargo, aprendi la conducta muy bien. Que la Extincin, producida al prevenir el refuerzo previo, tiene un efecto an ms potente -elimina el comportamiento aprendido. La extincin tambin trabaja en un nivel subconsciente; Schumsky no era consciente de que estaba pasando por la extincin, y l no tom ninguna decisin consciente para dejar de ir a la izquierda. Sin embargo, el comportamiento aprendido se extingui. Al igual que el alcoholismo se aprende a travs del refuerzo mediante la liberacin de endorfinas en el cerebro cuando bebemos alcohol, tambin puede ser extinguido mediante el bloqueo del refuerzo tomando naltrexona al beber alcohol. Esto es el proceso de extincin. No es una eleccin consciente, y mucha gente puede incluso no ser consciente de que est ocurriendo. Por ltimo, muchos aos despus de que Sinclair comenzase sus experimentos, su Naltrexona + Consumo de Alcohol est ayudando a miles de personas a romper su adiccin al alcohol. Es raro que un investigador de laboratorio pueda ver los frutos de su trabajo en accin. Sinclair ha sido testigo de la salvacin de mucha gente y ha tenido contacto personal con muchos pacientes agradecidos y con sus familias. La utilidad de la naltrexona en el tratamiento de problemas de alcohol fue ratificada en 2006, cuando la revista Journal of the American Medical Association public los resultados del mayor ensayo clnico en la historia de la investigacin de la adiccin.
42
El Mtodo Sinclair ha sido adoptado por varias clnicas fuera de Finlandia, incluyendo algunas en los Estados Unidos. Pero, lamentablemente, para muchos pacientes y sus familias, el tratamiento todava no est tan extendido como debiera. Aunque es relativamente nuevo, el tratamiento se basa en mtodos cientficos ortodoxos y debera estar disponible como una opcin segura para el tratamiento de la adiccin al alcohol.
Otros Investigadores Continan Probando la Hiptesis Naltrexona + No Se Permite Beber Sinclair public numerosos artculos cientficos que muestran cmo funciona el mtodo -dando la medicacin junto con el consumo de alcohol- y que presentan datos de laboratorio que confirman que este fue el primer tratamiento realmente eficaz para el alcoholismo. Los dos primeros ensayos clnicos, de la Universidad de Pennsylvania22 y de la Universidad de Yale23 mostraron que la naltrexona funcionaba. Adems, los resultados de ambos ensayos apoyaban la conclusin de que la naltrexona funcionaba si los pacientes beban, pero no si la tomaban y se abstenan de beber alcohol. (Esto se discute en ms detalle en el captulo 3). De acuerdo con la teora, los resultados de los animales de laboratorio, los resultados de los ensayos clnicos, y los de alcohlicos en el mundo real que aceptaron utilizar correctamente la naltrexona, uno podra pensar que la cuestin de la prescripcin de Naltrexona + No Se Permite Beber (es decir, no se permite que se produzca la extincin) habra sido resuelta en 1992 cuando los resultados de la los ensayos clnicos fueron publicados, o por lo menos en 1999, cuando los finlandeses publicaron su ensayo clnico que lo puso especficamente a prueba y confirmaba dicha conclusin.24 No fue as. Los investigadores continuaron llevando a cabo ensayos clnicos de naltrexona en conjuncin con la abstinencia. Por ejemplo, se ensay en sesenta y tres alcohlicos, pacientes internos en un centro de tratamiento, y se encontr
43
que no era beneficiosa.25 Otros ensayos desintoxicaron primero a los pacientes y les dieron naltrexona despus, mientras los pacientes se abstenan de consumir alcohol, encontrndose una y otra vez con que no haba ningn beneficio hasta que los pacientes comenzaron a beber de nuevo. La naltrexona no ayud a retrasar el momento en que los pacientes desintoxicados volvieron a tomar una copa, tal como Sinclair haba predicho. El tratamiento requiere absolutamente que los pacientes beban, mientras estn bajo tratamiento. Sin embargo, a pesar de dieciocho publicaciones o informes en el ao 2000 afirmando que la naltrexona no es clnicamente eficaz acompaada de abstinencia y dos ms con nalmefene, otro grupo de distinguidos investigadores de la Universidad de Yale procedi a realizar un ensayo masivo en el que 627 veteranos fueron puestos a prueba utilizando el enfoque de Naltrexona + abstinencia.26 Bsicamente, los investigadores volvieron a analizar esta afirmacin ya refutada: Tome naltrexona, pero no beba cuando lo haga. Los resultados fueron, por supuesto, abismales. Los pacientes inicialmente tomaron su medicacin y se abstuvieron, segn las instrucciones, pero como no estaban recibiendo ningn beneficio, finalmente se dieron por vencidos con el tratamiento: volvieron a beber alcohol sin molestarse en tomar la medicacin al hacerlo. Despus de todo, por qu iban a hacerlo si haban comprobado correctamente que la naltrexona no surta efecto sobre su consumo de alcohol o sus niveles de ansiedad? Es una lstima que los pacientes a los que se prescribi (1) abstenerse y (2) tomar la naltrexona por lo general dejaron de tomar el medicamento tan pronto como comenzaron a beber
En vista de la evidencia actual que apoya la extincin farmacolgica del alcoholismo (ver Anexo 1), en mi opinin no es tico recetar naltrexona oral con instrucciones de abstenerse -porque hacerlo es una frmula para el fracaso y no hay evidencia cientfica que pruebe que este enfoque es eficaz.
44
otra vez, porque esto supone la peor combinacin de consecuencias posible. Empiezan los ensayos con una motivacin alta, obedeciendo las dos instrucciones: evitar todo alcohol y tomar naltrexona todos los das. El deseo no disminuye y finalmente se dan por vencidos, deteniendo la naltrexona y bebiendo al mismo tiempo. Esto tambin puede deberse a que algunos de ellos confunden naltrexona con Antabuse. Con Antabuse, es cierto que usted tiene que dejar de tomarla cuando empieza a beber, de lo contrario, la combinacin de consumo de alcohol y Antabuse produce efectos muy desagradables y a veces incluso fatales. En el caso de la naltrexona, sin embargo, la suspensin del medicamento cuando se empieza a beber evita que los pacientes se beneficien de la extincin. Adems, su primer regreso a la bebida produce cantidades extraordinariamente altas de refuerzo, por lo que la conducta de consumo y el ansia son peores que nunca. Este es el resultado del Aprendizaje Potenciado Farmacolgicamente mencionado anteriormente como uno de los tres descubrimientos que Sinclair haba hecho que contribuyen al xito de su mtodo. Usados correctamente, el Aprendizaje Potenciado Farmacolgicamente puede ser muy beneficioso para ayudar a los alcohlicos a aprender comportamientos alternativos. Junto con Naltrexona + No Se Puede Beber, sin embargo, podra ser perjudicial. Es por eso por lo que, en los resultados del ensayo clnico finlands ilustrado en la Figura 6, por ejemplo, al grupo de Naltrexona + Abstinencia les fue peor que al grupo Placebo + Abstinencia. Una investigacin mal dirigida como sta slo sirve para retrasar la obtencin de ayuda real para los pacientes. Se cobra vidas y no disminuye el trauma asociado con la adiccin al alcohol. De hecho, sera muy parecida a la realizacin de un ensayo clnico en el que se administrase la vacuna contra la poliomielitis despus de que los pacientes hubiesen contrado la poliomielitis. Las vacunas no funcionan de esta manera; si se administra de esta manera, uno podra concluir errnea45
mente que la vacuna contra la polio es intil, que nunca ha sido aprobada por la FDA, y miles de personas seguiran contrayendo la enfermedad, a pesar de que la vacuna sea eficaz si se administra correctamente. El mismo razonamiento se aplica al uso de Naltrexona + Consumo de Alcohol = Cura. Los ensayos que requirieron abstinencia mientras se tomaba la medicacin estaban condenados al fracaso, y los investigadores concluyeron que la naltrexona no curaba la adiccin. An peor, los mdicos y clnicos que estn en la calle tratando alcohlicos leen los resultados negativos y concluyen que la naltrexona no funciona. Esta es probablemente una de las razones de que tan pocos alcohlicos en Estados Unidos estn siendo tratados con este medicamento. Una caracterstica importante distingue al paciente de Sinclair de los tratados con los mtodos tradicionales. Un grupo de pacientes tratados con cualquier otro mtodo se encontrar mejor al inicio del tratamiento, pero ir empeorando cada vez ms. La grfica tpica de los resultados de los tratamientos tradicionales se denomina curva de supervivencia. Muestra el nmero cada vez menor de pacientes que, con el tiempo, an se encuentran en el programa -que no se han retirado y vuelto a abusar del alcohol. Estos grficos no son de utilidad a los pacientes de Sinclair porque van en la direccin opuesta, estn mejorando progresivamente con el tiempo. Durante la primera semana, todos beben. Despus de eso, los niveles de ansiedad y consumo de alcohol disminuyen. Los datos cientficos demuestran que es posible recuperarse de la adiccin al alcohol completamente a travs de la extincin farmacolgica. Su sencilla frmula, Naltrexona + Consumo de Alcohol = Cura, requiere beber al mismo tiempo que se toma naltrexona para bloquear el refuerzo en el cerebro de las endorfinas liberadas por el alcohol. Las razones de que el Mtodo Sinclair sea un tratamiento eficaz y viable para el alcoholismo ya deberan
46
3
L
La Contundente Evidencia Que Avala la Cura
Los intelectuales arreglan problemas; los genios los previenen. ALBERT EINSTEIN (18791955) a evidencia de los ensayos clnicos en todo el mundo confirma las conclusiones de la investigacin con animales alcohlicos completada hace ms de dos dcadas. La conclusin es que la combinacin de consumo activo de alcohol con naltrexona es el ingrediente ms importante del xito. Hay varias otras caractersticas esenciales: No se requiere ni desintoxicacin ni abstinencia previa antes de tomar naltrexona. La naltrexona se toma solamente cuando se bebe alcohol. Mientras se toma naltrexona se evitan otras conductas reforzadas por el sistema opioide, pero se llevan a cabo en das en que no se consume alcohol. La naltrexona se toma antes de beber alcohol durante el resto de la vida del paciente. El paciente no toma naltrexona si l o ella no va a beber alcohol.
47
Este enfoque de tratamiento se ha demostrado en ensayos clnicos que es seguro y eficaz. Estos procedimientos funcionan sin necesidad de castigar o desmoralizar al paciente. Con anterioridad a la realizacin de ensayos clnicos con humanos, los experimentos de laboratorio demostraron que cuando las ratas alcohlicas beban alcohol despus de haber consumido antagonistas de opiceos como naltrexona, nalmefene, o naloxona, su consumo de alcohol disminuy de manera constante. Estos medicamentos bloquearon los efectos de las endorfinas y opiceos tales como la morfina en el cerebro. Al hacer esto, impedan que las endorfinas liberadas cada vez que se consume alcohol reforzasen el sistema en el cerebro que lleva al consumo de alcohol. Siempre y cuando los animales alcohlicos tomaron la medicacin antes de beber alcohol, sus niveles de consumo disminuyeron y luego se mantuvieron bajos de forma indefinida. Pero si se detuvo la toma del medicamento y se les dio acceso al alcohol, poco a poco volvieron a consumir grandes cantidades de alcohol. Todo esto fue exactamente como lo haba predicho el modelo de aprendizaje de la adiccin de Sinclair y su mtodo de extincin farmacolgica para el tratamiento del mismo. Tambin como se esperaba, la naltrexona, naloxona o nalmefene no aportaban ningn beneficio si se tomaban durante la abstinencia -si a las ratas adictas se les daba la medicacin, pero no se les permita beber alcohol. De hecho, administrar estos medicamentos antagonistas de opioides sin beber alcohol tenda a aumentar ligeramente los niveles de consumo en animales de laboratorio ya adictos a causa del aprendizaje potenciado farmacolgicamente El aprendizaje potenciado farmacolgicamente se produce a partir del refuerzo aumentado debido a un fenmeno llamado regulacin al alza del receptor. El cuerpo responde al bloqueo de cualquier variedad particular de receptor produciendo una mayor cantidad de ese tipo de receptor. Por consiguiente, la administracin de naltrexona provoca un aumento en el nmero de receptores de opioides (regulacin al alza) y el cerebro se vuelve sper-sensible a las endorfinas u opiceos. Las implicaciones clnicas son que los antagonistas de opiceos como la naltrexona, por tanto, generalmente no se prescriben junto con abstinencia.
48
La Contundente Evidencia que Avala la Cura
El fracaso de la naltrexona con abstinencia se observ en el primer ensayo clnico sobre su uso para tratar la adiccin a la herona, segn lo informado por Renault en 1980.27 La naltrexona se recet a adictos a la herona junto con instrucciones de que se abstuvieran de tomar herona, mientras estuvieran bajo tratamiento. Los resultados globales mostraron que la naltrexona no produjo beneficios significativos con respecto al placebo. Funcion muy bien, sin embargo, en aquellos pacientes que desobedecieron las rdenes del mdico y tomaron herona (o metadona), mientras estaban bajo tratamiento! El primer ensayo clnico de la naltrexona para el alcoholismo, publicado en 1992 por Volpicelli y sus colegas de la Universidad de Pensilvania, prescribi naltrexona a los alcohlicos que se haban abstenido previamente de tomar alcohol.28 Como era previsible a partir de experimentos de laboratorio de Sinclair, la naltrexona no result beneficiosa mientras los pacientes tomaron el medicamento sin consumir alcohol. En otras palabras, la naltrexona no era ms efectiva que el placebo para evitar la recada en la bebida. Sin embargo, la naltrexona funcionaba bien una vez los pacientes comenzaron a beber alcohol junto con la medicacin. El tratamiento fue especialmente eficaz a la hora de prevenir que los pacientes que haban probado alcohol recayeran en un consumo excesivo de alcohol. El artculo conclua: el principal efecto de la naltrexona se observ en pacientes que bebieron alcohol mientras reciban tratamiento ambulatorio. El estudio tambin descubri que la naltrexona no estaba asociada a cambios del estado de nimo u otros sntomas psiquitricos. El segundo ensayo clnico, publicado en 1992 por O'Malley y colaboradores fue, por casualidad, un ensayo directo del tratamiento de extincin de Sinclair.29 Dos grupos de pacientes fueron tratados con naltrexona o con un placebo y recibieron instrucciones estrictas de abstenerse de beber alcohol. Otros dos grupos fueron tratados con naltrexona o con un placebo, pero con instrucciones que disimuladamente les alentaban a beber, mientras estuviesen bajo tratamiento. (A estos pacientes se les dijo que un desliz no era grave que era de esperar- sino que lo importante era aprender a hacer frente para que el tomar una copa no llevara a una borrachera).
49
Los resultados fueron los mismos que los que el equipo de Sinclair haba encontrado con ratas alcohlicas (mostrados en la Figura 6). La naltrexona tuvo ventajas significativas sobre el placebo slo en el grupo al que se estimul casualmente a beber; pero result ineficaz si lo acompaaban instrucciones de abstenerse. Los resultados ms significativos en el artculo eran los que comparaban los dos tratamientos con naltrexona y muestran que funcionaba mejor con el consumo de alcohol que con el apoyo de la abstinencia. Adems, en algunos parmetros, como el ansia y el nmero de copas por sesin, la naltrexona con abstinencia tendan a ser an peores que el placebo, como lo fueron en los resultados del ensayo clnico finlands mostrado anteriormente en la Figura 6, y como Sinclair haba mostrado en ratas, porque la naltrexona ms abstinencia produce un aprendizaje mejorado de consumo de alcohol. Un ensayo abierto con personas que no eran alcohlicas, pero s grandes bebedores, los trat con naltrexona sin desintoxicacin previa y los resultados obtenidos son casi idnticos a los que Sinclair haba obtenido en ratas (ver Figura 2): el consumo de alcohol se redujo progresivamente a lo largo de lo que parece ser una curva de extincin, y permaneci bajo un mes despus del final del tratamiento con naltrexona.30 Un estudio sueco posterior tambin compar grupos tratados con naltrexona junto con abstinencia y naltrexona junto con consumo de alcohol.31 De nuevo, los resultados fueron los mismos: la naltrexona funcion cuando los pacientes fueron disimuladamente alentados a beber mientras tomaban la medicacin, pero era ineficaz cuando iba acompaada de instrucciones de abstenerse. El ensayo clnico finlands de Heinala (2001) fue el primero basado en la comprensin de la extincin y por lo tanto en el uso controlado del consumo controlado de alcohol de forma deliberada como objetivo para la mitad de los sujetos. El resultado, mostrado previamente en la Figura 6, muestra que la naltrexona fue beneficiosa cuando se combin con la bebida, pero no cuando se administr junto con instrucciones de abstenerse. Del mismo modo, un ensayo en Chicago de Maxwell y Shinderman no encontr beneficios cuando la naltrexona fue pres50
crita a los alcohlicos con instrucciones de abstenerse, pero obtuvo resultados positivos cuando los alcohlicos, que tambin sufran una enfermedad mental y eran por lo general difciles de tratar, fueron tratados con naltrexona, pero no se les exigi que se abstuvieran.32 En otra confirmacin del Mtodo Sinclair, Henry Kranzler del Departamento de Psiquiatra de la Universidad de Connecticut y sus colegas confirmaron que el tratamiento fue muy eficaz cuando la naltrexona se tomaba cuando haca falta en situaciones de alto riesgo de consumo de alcohol, siempre antes de que el impulso de beber se hiciera irresistible. El estudio cumple con el modelo de Sinclair Naltrexona + Consumo de Alcohol de la desintoxicacin y se public en la revista Addictive Behaviors en 1997.33 Los efectos beneficiosos eran an evidentes tres meses despus del tratamiento los pacientes o bien no beban alcohol o beban mucho menos que antes de comenzar el tratamiento con naltrexona en combinacin con el consumo de alcohol. Otro equipo de investigadores dirigido por Jos Guardia en Espaa, public hallazgos similares en 2002.34 El ensayo multicntrico, a doble ciego, controlado con placebo -el estndar de oro en los ensayos clnicos, donde ni los mdicos ni los pacientes saben si estn tomando un ingrediente activo- mostraron beneficios duraderos de la naltrexona en 202 alcohlicos. Sin embargo, los nicos pacientes que mostraron un beneficio significativo fueron los que bebieron mientras estaban tomando el medicamento. El estudio concluy que la naltrexona era bien tolerada y reduca la recada en el consumo excesivo de alcohol. El descubrimiento ms significativo de nuestro estudio, dijo Guardia, fue que los sujetos adictos al alcohol tratados con naltrexona mostraron una reduccin de la tasa de recada en el consumo excesivo de alcohol en comparacin con los pacientes tratados con un placebo. Sabemos que el alcoholismo es una enfermedad recuperable. Un estudio publicado en el American Journal of Psychiatry en 1997 por Lifrak encontr que la naltrexona es segura y eficaz en alcohlicos adolescentes.35 Oslin inform de que la naltrexona fue eficaz en alcohlicos de ms edad a los que se les permiti tomar la medicacin, pero como con los sujetos ms
51
jvenes, durante la abstinencia no sirvi de nada para retrasar la primera copa.36 En conjunto, se han obtenido resultados exitosos en setenta y dos de los setenta y cuatro ensayos clnicos con naltrexona o nalmefene hasta la fecha que tenan condiciones que permitan la extincin. Por el contrario, treinta y cinco de los treinta y seis ensayos que tuvieron condiciones que prevenan la extincin (por ejemplo, el tratamiento de los pacientes hospitalizados, instrucciones de abstenerse, o durante un perodo, como el previo a tomar una primera copa, en que la extincin no poda ocurrir) no encontraron ningn beneficio de la naltrexona o nalmefene. La mayor parte de los ensayos exitosos - cincuenta y ocho de ellos- trataban el alcoholismo; los otros trataban la adiccin a la herona, la cocana, las anfetaminas o la ludopata (ver Apndice A). Se trata de un conjunto increblemente consistente de hallazgos. La teora, los resultados en animales, los ensayos clnicos con la adiccin a la herona y otras drogas, y los ensayos clnicos con el alcoholismo muestran que la naltrexona funciona cuando se usa de acuerdo con el Mtodo Sinclair. Y muestran que la naltrexona no es til cuando se utiliza con la abstinencia. Desafortunadamente, muchos mdicos han prescrito naltrexona junto con instrucciones de abstenerse. Esto se debe en parte a que el fabricante no dio instrucciones a los mdicos de utilizar la naltrexona en combinacin con un consumo activo de alcohol; y tambin por la presuncin de que la naltrexona debe funcionar con la abstinencia. Incluso muchos mdicos en
Nalmefene es la droga "hermana". Todava no est completamente aprobada por la FDA, pero se han aprobado ensayos en seres humanos en los Estados Unidos y se espera que llegue pronto a Europa. Nalmefene, a diferencia de la naltrexona, no se metaboliza en el hgado y por lo tanto no presiona el hgado. Adems, nalmefene tiene una afinidad de unin a los receptores de opioides ms fuerte que la naltrexona. La naltrexona es ahora un genrico (las patentes han expirado), por lo que no ha sido elaborada por las grandes compaas farmacuticas porque el derecho a fabricarla no es exclusivo. En otras palabras, cualquier empresa farmacutica legtima podra preparar naltrexona, lo que ha abaratado el precio de la medicina debido a la libre competencia.
52
los Estados Unidos que trabajaron en los ensayos clnicos que demuestran que la naltrexona no produce efectos significativos durante la abstinencia todava dicen que prefieren que la naltrexona se recete junto con instrucciones de abstenerse. Reconociendo el papel de la extincin como la razn de que la naltrexona funciona, un investigador del alcohol fue categrico: puede ser cierto que la naltrexona slo funciona con el consumo de alcohol, dijo, pero esto es slo de inters acadmico porque no se puede decir a un alcohlico que empiece a beber de nuevo y no se puede predecir cundo el paciente volver a recaer. Afortunadamente, la mayora de los investigadores hoy en da entienden que la naltrexona funciona a travs de la extincin farmacolgica. A menudo, los protocolos de tratamiento se han basado en la suposicin de que los medicamentos slo se pueden dar a los pacientes que ya han pasado por un periodo de abstinencia y desintoxicacin y que son en la actualidad alcohlicos abstemios. Esta es la forma en que disulfiram o Antabuse (el frmaco en gran medida ineficaz que provoca nuseas o incluso la muerte si el paciente bebe mientras lo toma) se administran. La Naltrexona se receta a menudo como sustituto de Antabuse, y no lo es. Tambin es la forma en que la naltrexona se debe dar a los adictos a opiceos. La naltrexona se puede dar de otro manera, ms eficaz y tica, a los alcohlicos. Esta manera ofrece una solucin prctica para que el paciente beba alcohol mientras est tomando naltrexona, y tambin se beneficia de tomar naltrexona y al mismo tiempo recibir instrucciones de abstenerse. La naltrexona se puede dar a los alcohlicos que an estn bebiendo alcohol activamente. Estos pacientes estaban bebiendo ayer y con toda probabilidad volvern a beber maana. No necesitan que se les diga que beban. Pero se les puede decir que controlen su ingesta, y, lo ms importante, se les debe decir siempre que tomen la naltrexona antes de beber: Si usted siente la necesidad de beber, tome su naltrexona antes de hacerlo. As es como la naltrexona se ha utilizado desde 1995 en Finlandia. Tambin es la forma en que la naltrexona se administr en el ensayo clnico finlands de Heinala y otros. Todos los ensayos controlados previos con alcohlicos haban hecho
53
pasar primero a los pacientes por un tratamiento de desintoxicacin, lo que significa que los pacientes tenan que dejar de beber durante un perodo (tres semanas) antes de ser admitidos en el ensayo clnico. A estos pacientes alcohlicos solo se les anim a beber de forma disimulada, porque ticamente no se le puede decir a un alcohlico abstemio que beba. El estudio finlands, sin embargo, traslad el inicio del tratamiento con naltrexona a un punto anterior en el tiempo, antes de la desintoxicacin, cuando los alcohlicos an estaban bebiendo. La seguridad de empezar el tratamiento con naltrexona sin deshacerse primero de la dependencia fisiolgica haba sido puesta a prueba, por supuesto, en ratas. Los ensayos clnicos no slo confirmaron que se trataba de un procedimiento seguro, sino que dieron el sorprendente resultado de que la naltrexona provocaba menos efectos secundarios en los pacientes que beban alcohol que en los pacientes a los que se dijo que se abstuvieran.24 Los pacientes tratados con el Mtodo Sinclair, de hecho, se desintoxican lentamente durante el curso del tratamiento. Empiezan el tratamiento con una dependencia fisiolgica del alcohol, pero despus de varios meses de reducir gradualmente su consumo de alcohol, lo consumen tan poco que ya no muestran sntomas de abstinencia. Por lo tanto, dar naltrexona a alcohlicos que consumen alcohol puede ser visto como una forma nueva y mejorada de desintoxicacin gradual. La abstinencia alcohlica es una enfermedad grave, que a veces causa alucinaciones, temblores, ansiedad, depresin y convulsiones. Incluso puede ser fatal. La manera habitual de hacer frente a los sntomas de abstinencia graves es prescribir benzodiazepinas como LibriumR o ValiumR. Aunque estos frmacos ayudan con los sntomas de abstinencia, existe el riesgo muy real de que el paciente se vuelva adicto a estos frmacos. La desintoxicacin hospitalizada tambin es muy cara. Un estudio publicado en 1997 mostr que el costo entonces era de entre $6.336 sin medicacin y $9.630 cuando se tomaban lorazepam y fenobarbital.37 Siempre se ha sabido que la forma ms segura de abstenerse del alcohol sera reducir gradualmente la cantidad de alcohol que se toma cada da. Entonces el cuerpo tendra tiempo para adaptarse. No habra reacciones de abstinencia graves, y no
54
sera necesario exponer a los alcohlicos a otros medicamentos adictivos. El problema era que los alcohlicos no eran capaces de disminuir su consumo de alcohol por su propia cuenta. Despus de todo, el ncleo del problema es que no pueden controlar su ingesta de alcohol. La extincin con naltrexona, sin embargo, ofrece automticamente una forma de desintoxicacin segura. Por lo tanto, la cantidad real de alcohol consumida diariamente mientras est tomando naltrexona se reduce automticamente, poco a poco, y sin esfuerzo. La naltrexona, a diferencia de las benzodiazepinas y los barbitricos, no es en absoluto adictiva. Nadie se coloca con ni desarrolla ansia por naltrexona. El Mtodo Sinclair -tomar naltrexona antes de beber alcoholdesintoxica al paciente de forma segura y efectiva. Poco a poco se elimina la dependencia fisiolgica del alcohol con menos riesgo que la hospitalizacin tradicional o los programas ambulatorios de desintoxicacin. El Mtodo Sinclair es un procedimiento de desintoxicacin seguro y eficaz con una ventaja adicional: el paciente tambin est curado del alcoholismo. El ansia por el alcohol y su consumo obsesivo la base para el alcoholismo- tambin se eliminan. Setenta y dos ensayos clnicos muestran consistentemente que la naltrexona y el nalmefene, cuando se utiliza de acuerdo con el Mtodo de Sinclair, son eficaces en el tratamiento de las adicciones. Esto se considera generalmente como la forma ms eficaz de tratar el alcoholismo. Una vez ms, los estudios muestran consistentemente que la naltrexona se debe utilizar junto con el consumo de alcohol, y el ensayo clnico finlands lo ratifica. Por ltimo, los resultados del Proyecto COMBINE, el mayor ensayo clnico en la historia de la investigacin del alcoholismo, que consta de 1.383 alcohlicos diagnosticados y ha sido llevado a cabo por una asamblea de los investigadores esta
La prueba de fuego para una "sustancia adictiva" es si las ratas o los seres humanos "trabajarn" para conseguirla. Van a trabajar para recibir el refuerzo del alcohol, la cocana, la nicotina o la herona? S. Pero no van a trabajar para conseguir naltrexona o nalmefene. Vase Apndice A.
55
dounidenses lderes en el campo, se publicaron en el Journal of the American Medical Association (3 de mayo, 2006).38 Este ensayo confirm que la naltrexona es eficaz, pero no encontr beneficios significativos para otro medicamento llamado acamprosato. Lo que es ms importante, el Proyecto COMBINE encontr que la naltrexona es eficaz para el consumo compulsivo con solo una orientacin mdica bsica -no se requiere una psicoterapia intensiva. La naltrexona originalmente haba sido probada slo en los programas integrales de tratamiento del alcoholismo, como el asesoramiento y la terapia intensivos y, en consecuencia, la FDA aprob su uso como coadyuvante en tales programas. El Proyecto COMBINE muestra claramente que esta restriccin no es correcta. La naltrexona funciona sin asesoramiento. Esto tambin se ha visto en un pequeo estudio australiano39 con naltrexona y en un ensayo finlands40 con nalmefene. Por lo tanto, se ha eliminado la restriccin original de prescribir el medicamento slo en el contexto de un tratamiento altamente especializado o de rehabilitacin. Ahora, su mdico de cabecera puede prescribir naltrexona de forma segura. Las clnicas finlandesas que utilizan el Mtodo Sinclair han encontrado que es eficaz en el 78 por ciento de los pacientes. Clnicas que lo utilizan en Florida informan de una eficacia del 85 por ciento. Los primeros resultados de CORD, una organizacin no gubernamental (ONG), que utiliza el mtodo Sinclair en la India, indican una tasa de xito del 75 por ciento. Alrededor de la mitad de los casos en los que la naltrexona no fue efectiva implicaba un fallo a la hora de tomar la medicacin o un paciente abandonando el tratamiento. Se trata de una tasa de incumplimiento muy baja para el tratamiento del alcoholismo. Hay, sin embargo, una pequea minora de pacientes -tal vez un 10 por ciento- que, de acuerdo con sus diarios de consumo de alcohol, estn usando naltrexona correctamente, pero no se benefician de ella. Una de las reas de investigacin candente hoy est tratando de encontrar marcadores para identificar a estos individuos que no responden a la naltrexona. Hay evidencia de que tienden a ser personas que
Chinmaya Organization for Rural Development, Sidbari, Himachal Pradesh, India.
56
no tienen parientes cercanos alcohlicos, a quienes no les gustan las soluciones dulces muy fuertes, y -de acuerdo con el Proyecto COMBINE- que tienen una forma particular de receptores de opioides. Los ensayos clnicos positivos, los resultados del Proyecto COMBINE, y la reputacin del Journal of the American Medical Association muestran que el uso de naltrexona -y con el tiempo, de su medicamento hermano, nalmefene- debera aumentar considerablemente en los prximos meses y en los aos venideros. En otras palabras, una vez que la noticia de que la Naltrexona + Consumo de Alcohol = Cura se haga pblica, los das del alcoholismo estn contados. La American Medical Association generalmente restringe el acceso a los estudios publicados en su sitio Web, pero en el momento de la publicacin consider que los resultados del proyecto COMBINE eran tan importantes que hizo el estudio disponible gratuitamente para su descarga. El estudio del proyecto COMBINE se inici en 2001. Cuando sus resultados fueron publicados en mayo de 2006, fue inmediatamente reconocido -incluso recogido por los medios de comunicacin- como un hito en la investigacin del alcohol. Raymond Anton, de la Universidad Mdica de Carolina del Sur y Stephanie O'Malley de la Universidad de Yale dirigieron el estudio en colaboracin con una veintena de otros investigadores del alcohol lderes en su campo. Aunque el proyecto COMBINE no pretenda probar especficamente el Mtodo Sinclair de un modo formal, concluy que la naltrexona es muy valiosa en el tratamiento del alcoholismo y recomend que la medicacin debera ahora ser recetada para el alcoholismo por los mdicos de cabecera, incluso sin la necesidad de un asesoramiento intensivo o reuniones de AA. Aunque menos del 2 por ciento de los alcohlicos en los Estados Unidos han tenido la oportunidad de ser tratados con naltrexona, hay indicios de que podra convertirse en el nuevo tratamiento estndar de oro para llegar a los millones de alcohlicos en Amrica, Europa y ms all de que, de otro modo, quedaran sin tratamiento y sin proteccin ante los estragos de esta enfermedad progresiva. Incluso en el Reino Unido, donde la naltrexona nicamente puede -escandalosamente- recetarse para el abuso del alcohol
57
por lo privado (es decir, no est subvencionada por el Servicio Nacional de Salud del gobierno), el tratamiento ofrece ahora un futuro ms prometedor para los alcohlicos, los grandes bebedores, y aquellos que simplemente necesitan un mayor control sobre su consumo de alcohol. David Sinclair inform sobre los beneficios duraderos de la naltrexona tres aos despus del inicio del tratamiento, durante los cuales los pacientes continuaron tomando naltrexona una hora antes de consumir alcohol.41 Los pacientes no tomaban la medicacin en los das en que no beban alcohol. Las ansias de los pacientes, los niveles de consumo de alcohol, y los marcadores de dao heptico fueron todo el tiempo hacia abajo. De hecho, despus de tres aos estos pacientes beban y ansiaban beber alcohol menos de lo que lo haban hecho despus de los primeros cinco meses de tratamiento. Los tratamientos de alcoholismo tradicionales basados en la abstinencia siempre haban encontrado que los resultados eran mejores en el inicio del tratamiento, y poco a poco, semana tras semana, los pacientes recaan y consuman tanto alcohol como solan hacerlo antes del tratamiento. La extincin farmacolgica produce exactamente el patrn opuesto, como lo demuestra este estudio de seguimiento de tres aos. El consumo de alcohol y las ansias por l son mayores en las primeras semanas de tratamiento, pero se vuelven progresivamente menores a medida que las semanas de tratamiento progresan, ya que cada episodio intermedio de consumo de alcohol, bajo tratamiento de naltrexona, es un ensayo de extincin ms. En otras palabras, cuanto ms a menudo beba la gente mientras tome naltrexona, menos querr beber. Continan publicndose ensayos clnicos que demuestran la eficacia de la naltrexona. Por ejemplo, Morley y sus colaboradores publicaron un estudio australiano, a doble ciego, controlado con placebo, realizado a 169 alcohlicos en 2006.42 Al igual que los estudios anteriores, mostr que la naltrexona era eficaz en prevenir que los alcohlicos que beban alcohol mientras estaban bajo tratamiento volvieran a consumir de manera excesiva, pero tomar naltrexona durante el perodo inicial de abstinencia no retrasaba el momento de tomar una vez ms esa primera copa.
58
Los Estados Unidos tienen ahora 1.630 tribunales de drogas; estn empezando a utilizar naltrexona para los acusados alcohlicos que, en lugar de servir penas privativas de libertad, pueden ser supervisados para asegurarse de que toman el medicamento. El Juez Stevens del Tribunal Superior de California fue uno de los primeros en instituir el tratamiento mandatorio con naltrexona. Estaba tan impresionado con los resultados que dijo: Hemos tenido demasiado xito para no usarlo. Describindose a s mismo como conservador, el Juez Stevens est convencido de que las terapias estndar y la pena de prisin dejan la adiccin intacta. En su opinin, bsicamente no funcionan porque no pueden evitar que el alcohol y los opiceos iluminen el cerebro, por lo que l cree que la mayora de los delincuentes recaen y se encuentran de nuevo ante los tribunales. Una entrevista al Juez Stevens se puede leer en Internet. El Mtodo Sinclair cumple los requisitos de rentabilidad como medicina basada en la evidencia; se pueden encontrar referencias cientficas y acadmicas ms detalladas de los artculos de revistas publicados sobre los ensayos clnicos en el Apndice A, la bibliografa comentada de los ensayos clnicos publicados antes de marzo de 2008. El grfico de la Figura 7 representa los resultados de un artculo de Agosti (1995) que compara la eficacia de las diferentes formas de tratamiento del alcoholismo para reducir el nmero de bebidas, segn se mide en varios ensayos clnicos. Los datos de la naltrexona son del estudio de O'Malley et al. de 1992. El artculo es bastante antiguo -1995- por lo que no se incluyen datos sobre los nuevos tratamientos, tales como el uso de la medicacin acamprosato. Sin embargo, no se han realizado anlisis tan amplios entonces, y la conclusin de Agosti de que la naltrexona usada apropiadamente es el tratamiento ms eficaz, sigue siendo vlida hoy en da.
Naltrexona y la ley. Vase http://youtube.com/watch?v=a88oFbHZS4E.
59
Figura 7. El Efecto Medida en la reduccin de la cantidad de copas muestra que la Naltrexona +Consumo de Alcohol (es decir, el mtodo Sinclair) es ms eficaz que la Naltrexona + Abstinencia y tambin que reduce el consumo de alcohol con mucha mayor eficacia que otros medicamentos o terapias (Agosti, 1995).
60
4
S
Por Qu No He Odo Hablar Ya Del Mtodo Sinclair?
i hay una cura para el alcoholismo, por qu no se ha publicado en las primeras pgina del New York Times? Porque, sin duda, si hubiera una cura para el alcoholismo y la adiccin a la cocana, las anfetaminas, y los juegos de azar, querramos saberlo. Si suena demasiado bueno para ser verdad, entonces probablemente es demasiado bueno para ser verdad. Este estribillo fue planteado por mi agente, David Fugate, por mi mentor, el catedrtico Arnold Lazarus, por la gente normal all donde viajaba, y por expertos como mi amigo, el famoso mdico Dr. Marios Panos, que sabe mucho acerca de la cirrosis heptica. l ha dirigido trasplantes de hgado necesarios como resultado del consumo excesivo de alcohol y recientemente dijo: Es simplemente demasiado bueno para ser verdad, es demasiado simple. Es difcil de creer. Cmo es que no he odo hablar de l? Me mantengo al da con las revistas cientficas. A pesar de que la naltrexona fue presentada recientemente en un artculo de Newsweek43 que mostraba drogas como posibles curas para la adiccin, el Mtodo Sinclair todava no ha
61
llegado a los 50 millones de personas en Amrica del Norte y Europa atrapados en las redes del alcohol y otras adicciones por una serie de razones.
Historia El problema se remonta a mucho antes del Mtodo Sinclair y del uso de la naltrexona en el tratamiento del alcoholismo. Un importante ensayo clnico, patrocinado por el National Institute on Drug Abuse (NIDA), sobre el uso de la naltrexona en el tratamiento de la adiccin a opiceos se llev a cabo en la dcada de 1970. Los resultados fueron publicados por Renault en 197844 y de nuevo por el propio NIDA en 1980.45 Los mdicos que disearon el experimento no estaban pensando en la extincin, sino ms bien imaginaban que el abuso de drogas es un comportamiento racional (ms sobre esto ms adelante) elegido para producir la felicidad y evitar el dolor. En consecuencia, los pacientes recibieron una tarjeta dicindoles que no consumiesen herona o cualquier otro opiceo mientras estuviesen en tratamiento. La tarjeta deca que si tomaban una dosis pequea, no sentira placer; si tomaban una dosis grande, moriran. Si la naltrexona tena alguna capacidad por s misma de reducir el ansia, los pacientes deberan haber mostrado mejores resultados que los que tomaban un placebo. De hecho, en toda la poblacin estudiada, no hubo un beneficio significativo de la naltrexona sobre el placebo. La naltrexona no funciona de esa manera. Hubo, sin embargo, un pequeo subgrupo de diecisiete pacientes tratados con naltrexona y de dieciocho pacientes que recibieron placebo que desobedecieron estas instrucciones y tomaron herona o metadona, mientras estaban bajo tratamiento. Renault inform: En esta sub-muestra, los pacientes de naltrexona tuvieron significativamente menos muestras de orina que dieron positivo a la metadona o la morfina. El patrn en el grupo de naltrexona fue probar una o dos v eces la herona o la metadona y luego dejar de hacerlo.
62
Por qu no He Odo Hablar Ya del Mtodo Sinclair?
Los pacientes de naltrexona informaron de un ansia significativamente menor hacia el final de su evaluacin de la que sintieron los pacientes tratados con placebo. Renault lleg a la conclusin de que la naltrexona funciona por extincin, como Wikler46 haba teorizado antes. La extincin requiere que la respuesta -el consumo de drogas- realmente tenga lugar en presencia de la naltrexona. Por lo tanto, era bastante razonable que slo los pacientes que respondieron consumiendo opiceos mientras tomaban naltrexona se beneficiasen del medicamento. Del mismo modo, un estudio clnico reciente confirm que la naltrexona es eficaz, pero slo en pacientes que toman opiceos (morfina o herona) mientras la naltrexona est en el torrente sanguneo, bloquendolos e impidiendo que refuercen el sistema opioide en el cerebro.47 Nadie, sin embargo, ha dicho a los mdicos o los pacientes que sta es la manera de utilizar naltrexona. Al contrario, treinta aos ms tarde, en el prospecto de la naltrexona todava se puede leer: Si intenta auto-administrarse herona o cualquier otra droga opicea en pequeas dosis, mientras toma naltrexona, no notar ningn efecto. Lo ms importante, sin embargo, es que si se intenta auto-administrar grandes dosis de herona o cualquier otro opiceo (incluyendo la metadona o LAAM), mientras toma naltrexona, usted puede morir o sufrir una lesin grave, incluso el coma. El prospecto no menciona que la evidencia cientfica muestra que slo los adictos a opiceos que desobedecen estas instrucciones se benefician de la naltrexona! Mientras tanto, debido a esta falta de informacin, una generacin de adictos, a la que se podra haber ayudado, se ha perdido.
Sobrecarga de Informacin Los Grandes Petroleros Viran Lentamente El apndice A enumera ms de setenta estudios y evaluaciones que confirman que los antagonistas de opioides (naltrexona o nalmefene), cuando se administran correctamente de acuerdo con la frmula de Naltrexona + Consumo de Alcohol = Cura, son eficaces; y que la naltrexona es el mejor tratamiento para el alcoholismo. El apndice A tambin enumera ms de treinta
63
ensayos que confirman que la administracin incorrecta de los medicamentos de acuerdo al paradigma Naltrexona + No Se Permite Beber conduce a la recada y al fracaso abismal. Si se presentara este grado de evidencia de curacin, por ejemplo, sobre un medicamento (incluso uno genrico) para tratar un cncer virulento, se habra anunciado a bombo y platillo en los medios de comunicacin de todo el planeta, y todos nos habramos enterado. No funciona as con el alcoholismo. A pesar de que vivimos en un mundo basado en la informacin casi inmediata, la sociedad an no se ha beneficiado de la investigacin que muestra que la extincin farmacolgica es la solucin ms rentable y probada para el alcoholismo hasta la fecha. Una de las razones es que hay simplemente demasiada literatura -miles de artculos se publican anualmente en revistas cientficas- para que los profesionales de la medicina los lean y pongan en marcha. La mayora de los mdicos de atencin primaria no son siquiera conscientes del mayor estudio multicntrico sobre la adiccin realizado hasta la fecha, el Proyecto COMBINE, mencionado a lo largo de este libro, que fue publicado en el Journal of the American Medical Association en mayo de 2006. La American Medical Association concluy que la naltrexona bajo tratamiento mdico podra ser administrada en los centros de atencin primaria, tratando as a pacientes dependientes del alcohol que de otra manera no recibiran tratamiento. Hay simplemente demasiada informacin como para que mdicos y pacientes estn al da. Cambiar la forma en que la sociedad trata el alcoholismo puede ser extremadamente engorroso -tanto como alterar el curso de un enorme superpetrolero. Es un proceso terriblemente lento que recuerda a cmo el mundo necesit un siglo para aceptar la observacin de William Harvey (1578 - 1657) de que la sangre se distribua por todo el cuerpo por la accin de un corazn latiendo. Cost dcadas para que las ideas de Edward Jenner (1749-1823) sobre la vacunacin contra la viruela fueran plenamente apreciadas. Ahora, la vacunacin contra enfermedades potencialmente letales es algo rutinario en todo el mundo. Los principales cirujanos de la poca rechazaron la idea de Lister (1827 - 1912)
64
de que hay que esterilizar los instrumentos antes de la ciruga y de que debemos utilizar cido carblico para mantener los hospitales libres de grmenes despus de la ciruga para prevenir infecciones como la gangrena. Quirfanos estriles son ahora de rutina en todos los hospitales de renombre. Louis Pasteur (1822-1895) tuvo que recorrerse toda la campia francesa durante diez aos demostrando cmo funcionaba su vacuna contra la rabia para que los agricultores le creyeran. Ahora todo el mundo acepta sus ideas sobre la pasteurizacin calentar la leche y otros lquidos para prevenir enfermedades como la tuberculosis- pero pasaron dcadas antes de que la pasteurizacin se convirtiese en una rutina y un requisito legal de salud y seguridad. A pesar del mundo acelerado en que vivimos, el Mtodo Sinclair no es diferente. El mundo del tratamiento de desintoxicacin sigue firmemente arraigado en una ideologa basada en el dogma religioso de slo abstinencia y no hay medicamentos para la adiccin y en la creencia de que hay una y slo una solucin para la adiccin: la abstinencia total por medio de la sumisin a un poder superior, al aislamiento en prisin, a una rehabilitacin restrictiva, a la estigmatizacin, a la humillacin y a otros correctivos.
Las Patentes y Los Beneficios Hacen Girar el Mundo Si la naltrexona hubiese sido un medicamento patentado con una patente a largo plazo que pudiera explotarse durante dcadas- como lo fue el Prozac para la depresin- habra habido un mayor incentivo econmico para que las compaas farmacuticas explotasen la medicacin. En su lugar, DuPont obtuvo slo un corto perodo de exclusividad para su marca ReVia y la naltrexona es ahora un medicamento genrico, lo que significa que no es exclusivo y, por tanto, de bajo costo para el cliente y con bajos mrgenes de
El Prozac era el medicamento estrella de los 2200 millones de euros cuando Eli Lilly lo introdujo en los Estados Unidos. Ahora est fuera de patente, es un medicamento genrico, y las compaas farmacuticas se han visto obligadas a introducir nuevos antidepresivos ISRS con patentes ms longevas para conservar la exclusividad de mercado.
65
beneficio para el fabricante. Qu ejecutivo de una compaa farmacutica en su sano juicio desperdiciara cientos de millones de euros en la promocin de una medicacin cuyos beneficios fueran tan bajos que pronto se veran cercenados en los mercados internacionales por la competencia? Ni uno solo. Los accionistas estn en el negocio de asegurar beneficios monetarios- no en el de la caridad. Es irnico que la razn para patentar el Mtodo Sinclair (vase Apndice C, que presenta la patente original) fuera que el tratamiento pudiera ser accesible a ms gente ms rpidamente; pero la patente, en retrospectiva, puede que haya retrasado el proceso y costado vidas en el camino. En un correo electrnico acerca de por qu la gente no ha odo hablar de su mtodo, Sinclair respondi: Una razn podra ser el hecho de que el Mtodo est patentado. Muchas veces me he preguntado cul fue el resultado de la patente. por supuesto, la intencin era la de acelerar la propagacin del procedimiento. Pero puede haber retrasado el proceso. Entend que DuPont estaba discutiendo la posibilidad de firmar un contrato con ContrAL (propietaria de las patentes), pero luego decidi en cambio ir por la patente. Cortaron toda comunicacin con ContrAL y conmigo Y su prospecto y m aterial de promocin fueron cuidadosamente diseados para no sugerir la extincin y la forma correcta de usar su medicamento.
En febrero de 2013, Lundbeck recibi la autorizacin de comercializacin europea para Selincro como la primera terapia aprobada para la reduccin del consumo de alcohol. Esta es una noticia positiva en trminos de dar a conocer que un tratamiento mdico efectivo para el alcoholismo existe. Los estudios confirman que nalmefene es equivalente a la naltrexona en trminos de eficacia y seguridad. Dado que Lundbeck cuenta con 10 aos de exclusividad en la UE, y 5 aos en los EEUU se promover el uso del nalmefene de la manera correcta - debe tomarse junto con el consumo de alcohol, esto es, la extincin farmacolgica o el Mtodo Sinclair. Vase http://www.globenewswire.com/newsrelease/2013/02/28/526998/0/en/Lundbeck-receives-European-marketingauthorization-for-Selincro-as-the-first-therapy-approved-for-the-reduction-ofalcohol-consumption.html Mis adiciones editoriales aparecen entre parntesis.
66
Cuando la naltrexona se hizo genrica, el representante de Wallinckrodt (que fabrica el genrico de la naltrexona) me dijo que estaba de acuerdo con la extincin (Naltrexona + Consumo de Alcohol), pero que no poda cambiar nada de lo que DuPont tena en su prospecto de prescripcin (es decir, Naltrexona + No Se Permite Beber). Pregunt, pero l ni siquiera poda dar copias del artculo del ensayo clnico de Heinala (2001) a los mdicos aunque eso haya cambiado ya con las nuevas regulaciones de la FDA. Qu agradable coincidencia. Mi primera patente americana expira el 13 de junio de 2008. As que este libro (La cura para el alcoholismo) coincide con el final de la cobertura de la patente. As que al menos ahora todo el mundo es libre de usar el Mtodo. Las patentes no son responsables, sin embargo, de la falta de informacin sobre la forma correcta de usar naltrexona en el tratamiento de adicciones a opiceos. Esa falta de informacin se inici ms de una dcada antes de que Sinclair recibiera su patente relacionada con el alcoholismo, y no haba ninguna patente similar relacionada con la adiccin a los opiceos alentando engao alguno a mdicos y pacientes sobre la evidencia cientfica que muestra cmo se tena que utilizar la naltrexona para que fuera eficaz.
Derechos Adquiridos e Intereses Comerciales Enfrentarse a los Obstculos de Comercializacin Aunque la naltrexona requiere una receta mdica, es un medicamento seguro no sujeto a una programacin ni adictivo con pocos efectos secundarios. Sin embargo, cuando se puso en marcha en el ao 1995, los representantes de ventas de DuPont abordaron la naltrexona con extrema precaucin. En primer lugar, el etiquetado del fabricante seala que debera considerarse solamente como uno de muchos factores que determinan el xito de tratamien
La FDA est modificando sus reglamentos para permitir que las compaas farmacuticas puedan presentar la investigacin sobre las aplicaciones de sus productos que no sean las aprobadas especficamente para una condicin particular. En su primera edicin en ingls.
67
to del alcoholismo y que se utilizara como complemento de un programa integral de tratamiento del alcoholismo. Esto fren el esfuerzo de comercializacin debido a que la naltrexona slo poda publicitarse a especialistas, y no a los mdicos de cabecera o mdicos de atencin primaria. Este dej fuera de juego de un plumazo a la mayora de los mdicos y los pacientes. En segundo lugar, los temores que rodean la negligencia mdica hicieron que los mdicos evitasen el riesgo de recetar naltrexona para evitar demandas. Esta restriccin fue levantada en mayo de 2006 con la publicacin de los resultados del proyecto COMBINE en el Journal of the American Medical Association. En tercer lugar, los aadidos que acompaan a la medicacin indicaron que podra causar daos en el hgado. Se observ un aumento de las enzimas hepticas a dosis superiores a 300 mg -seis veces la dosis recomendada libre de riesgo de 50 mg!. La idea de que la naltrexona podra daar el hgado dificult an ms que la medicacin llegara a los pacientes. Los mdicos de cabecera tena ms razones para mantenerse al margen de la prescripcin de naltrexona, a pesar de que la dosis recomendada estaba dentro de los lmites de seguridad. A pesar de una revisin de la literatura y de los efectos adversos indicados por DuPont de que la dosis recomendada no representa ningn riesgo para la salud, la advertencia todava se incluye en el envase junto con el medicamento. Quin quiere prescribir o tomar un medicamento que pueda daar el hgado aunque curase el alcoholismo? Por otra parte, la advertencia llev a exigir anlisis de sangre para dao heptico antes de iniciar el tratamiento con naltrexona, lo que aumentaba los gastos y dificult su aceptacin. De hecho, uno de los beneficios de tratar alcohlicos con naltrexona es la mejora observada (utilizando esos mismos anlisis de sangre) en sus hgados. DuPont comercializ la naltrexona bajo el nombre de ReVia, pero se enfrent a obstculos adicionales de marketing. La empresa poda o no haber sabido que la naltrexona era eficaz slo cuando se combina con el consumo activo de alcohol. Pero incluso si la empresa lo saba, no tena permiso de la FDA para decirlo. Por lo tanto, cuando los pacientes recibieron naltrexona, se les dijo que no bebieran alcohol. Si acataban estas
68
instrucciones, no experimentaban ningn beneficio -nula reduccin en sus ansias de beber o niveles de consumo de alcohol-, buen motivo para que abandonasen el tratamiento. Tambin demostr ser un crculo vicioso para los mdicos. Los mdicos slo podan recetar naltrexona en un entorno altamente especializado, como una clnica que requiriese hospitalizacin para tratar adicciones. Adems, no se les permita dar indicaciones que permitiesen a sus pacientes beneficiarse del modo en que el medicamento trabaja- si bebe alcohol, tome siempre este medicamento una hora antes de hacerlo. Claramente, DuPont tena las manos muy bien atadas al intentar comercializar la naltrexona. Otro obstculo importante estaba relacionado con los seguros mdicos, que a menudo cubran una costosa rehabilitacin hospitalaria, pero no as el no tan costoso tratamiento ambulatorio con naltrexona. Tania Graves, portavoz de la Asociacin Mdica de Arizona, dijo lo siguiente: Las compaas de seguros a menudo no permiten que un mdico de cabecera recete naltrexona. Su parecer es que los problemas de drogas o de adiccin deben ser tratados por un especialista.48 Otras compaas de seguros lo rechazan por completo. Por ejemplo, una cadena de centros de tratamiento de California que utilizan naltrexona como tratamiento primario para el alcoholismo tuvo que suspender sus procedimientos despus de slo seis meses porque el seguro mdico no cubra el tratamiento. La extincin farmacolgica no es atractiva para la industria de rehabilitacin de 4600 millones de euros, que se apresura a citar razones ideolgicas contra el uso de naltrexona: la abstinencia es la nica forma y nosotros no creemos en el uso de medicamentos para tratar a los adictos. El Mtodo Sinclair no atrae ni de lejos la clase de beneficios que la industria farmacutica y la industria de la rehabilitacin se han acostumbrado a esperar. La rentabilidad sobre el capital de la industria farmacutica del 39,4 por ciento significa que es cinco veces y media ms rentable que la tpica empresa Forbes 500. Instalaciones privadas tales como las basadas en el Modelo Minnesota (Hazelden, Betty Ford, Cottonwood de Tucson) se basan en los ingresos generados por los nuevos pacientes y por los reincidentes. Una tasa de fracaso desafortunadamente alta signifi69
ca que hay un montn de pacientes con necesidad de repetir el mismo tratamiento. La industria de la rehabilitacin normalmente cobra de 22.000 a 31.000 euros por una rehabilitacin de veintiocho das en los Estados Unidos (por ejemplo, Hazelden, Betty Ford, Cottonwood de Tucson) y 20.000 euros en el Reino Unido (por ejemplo, el Priory Group). Las previsiones empresariales eran tan atractivas que el banco holands ABN Amro compr el Priory Group en el Reino Unido por el equivalente de 1100 millones de euros en 2005. Una clnica de rehabilitacin que trate 400 pacientes al ao puede llegar a generar ingresos del orden de por lo menos 7,5 millones de euros al ao. La Clnica Betty Ford tiene capacidad para 800 pacientes, lo que supone un ingreso bruto de 15millones de euros al ao! Estas instalaciones tienen todas las de perder si un tratamiento ambulatorio simple, no intensivo, y rentable como el Mtodo Sinclair, que slo requiere una visita ambulatoria con un mdico (y si es posible, algunas visitas con un consejero capacitado) reemplazase el tratamiento estndar de veintiocho das de desintoxicacin basado en el modelo de la abstinencia. Esto no es de ninguna manera un ataque a los dedicados profesionales que realmente quieren lo mejor para sus pacientes alcohlicos. Es simplemente la forma en que la actual infraestructura del tratamiento funciona. Dado que los pacientes reducen gradualmente su consumo de alcohol, el Mtodo Sinclair elimina la necesidad del convencional internamiento de desintoxicacin que supone un shock-para-el-sistema, y que causa dao cerebral en s mismo. El Mtodo Sinclair es eficaz para los pacientes, pero no es una mquina de hacer dinero para las clnicas de adiccin centradas en una tasa de ocupacin elevada. Si se adoptara universalmente como el tratamiento por defecto para la adiccin al alcohol, el Mtodo Sinclair y su 80 por ciento de tasa de xito a la primera transformaran la industria de la adiccin. Esto significara que millones de adictos podran ser curados de forma efectiva sin dejar de beber alcohol, sufrir sndrome de abstinencia, ni necesitar fuerza de voluntad. Pero tambin significara que, adems del dinero que se perdera con el cierre de los centros privados de rehabilitacin para pacientes hospitali70
zados, miles de profesionales de la adiccin y clnicas para pacientes hospitalizados estaran fuera del negocio. Podra explicar esto en parte por qu el Mtodo Sinclair an no ha sido adoptado por los gobiernos (con la excepcin de Finlandia) a mayor escala? Solo porque el Mtodo Sinclair no sea atractivo para las grandes empresas, no significa que se deba impedir ayudar a todos los que lo necesitan. La prdida del negocio de desintoxicacin no explica, sin embargo, por qu el tratamiento de la adiccin a opiceos -la extincin- tambin se ha suprimido. Una diferencia importante entre el tratamiento de la adiccin al alcohol y a los opiceos es que la desintoxicacin previa es sin duda necesaria en el tratamiento de las personas que son fisiolgicamente dependientes de opiceos. En cualquier caso, el uso de la extincin farmacolgica con naltrexona tampoco ha sido ampliamente aceptado para tratar la adiccin a los opiceos. Cuando la naltrexona fue aprobada por la FDA, muy poco se conoca sobre su mecanismo de accin y eficacia para merecer una gran publicidad. El fabricante, DuPont, llev a cabo una promocin mnima en forma de comunicados de prensa.
Avivar el Punto de Inflexin Revelar el Mtodo Sinclair y la Naltrexona Malcolm Gladwell, un autor de xito, tom prestado el trmino punto de inflexin de la epidemiologa para describir el punto en el que epidemias sociales-como la reduccin repentina de las tasas de delincuencia de Nueva York en la dcada de los 90 o una inexplicable nueva tendencia en la moda- alcanzan una masa crtica. Gladwell lo explica de esta manera: Estoy convencido de que comportamientos, ideas y productos se mueven a travs de una poblacin como lo hace una enfermedad, y hasta el ms mnimo cambio. . . puede ponerlos en marcha. Slo se necesita una persona famosa para iniciar una reaccin en cadena y crear una tendencia -como unas zapatillas de deporte sin cordones, inyecciones BotoxR, o un nuevo artilugio. Durante la dcada de los 90, de repente se puso de moda estar desintoxicndose. Una vez que famosos pecadores fueron vistos en reuniones de AA, unirse al movimiento de desintoxicacin fue visto como legtimo. A pesar de que ser un adicto conllevaba un estigma -una seal de debilidad perso71
nal- tambin se percibi como guay. El nmero de centros de rehabilitacin privados -como Hazelden y la clnica Betty Ford- y los grupos de AA crecieron. De acuerdo con Gladwell, cualquier persona puede iniciar una epidemia positiva- que es lo que sucedi cuando Lister desat el cido carblico y las normas de higiene para poner fin a la epidemia de gangrena que se haba estado difundiendo en los hospitales de todo el mundo. Imagine por un momento las consecuencias sociales positivas si Nancy Reagan hubiera promovido el efectivo Mtodo Sinclair en lugar de la ineficaz campaa nacional contra el alcohol y las drogas Simplemente Di No. Algunos lderes influyentes de Nueva Inglaterra tenan planes para posibles programas de promocin, por ejemplo, en el ejrcito, pero por una razn u otra, sus discusiones con los finlandeses que promovan el mtodo nunca salieron bien y los planes nunca se materializaron.
Los Estados Unidos Estn por Delante del Reino Unido, pero An No Conocen bien la Naltrexona Puede que los Estados Unidos sean lentos en adoptar la naltrexona y ms lentos an en aceptar su uso correcto, pero todava estn muy por delante de Gran Bretaa. Dado que el Reino Unido tiene una de las tasas ms altas de borracheras y adiccin en el mundo -y quiz con algunos de los consumidores ms jvenes- es escandaloso lo mucho que la naltrexona y el nalmefene han sido ignorados por el gobierno y la industria. Aunque la naltrexona est aprobada especficamente para el tratamiento del alcohol en los Estados Unidos y en casi todos los pases europeos, incluyendo Rusia y los pases que anteriormente formaban parte del bloque sovitico, en la India, Australia, y ms all, no ha sido aprobada para el alcoholismo en el Reino Unido. Todo se reduce a esto: como la naltrexona
Hay datos de que nios de tan slo once aos atienden grupos para nios de AA. Vase 11-year olds treated for alcoholism, 9 de marzo de 2008, por Sarah Manners, Wales On Sunday: http://icwales.icnetwork.co.uk/news/wales-news/2008/03/09/11-year-oldstreated-for-alcoholism-91466-20585094/
72
es un medicamento genrico, la inversin requerida en los ensayos clnicos necesarios para su aprobacin en un mercado abierto a la competencia sencillamente no resultaba rentable a ninguna compaa farmacutica. Es un misterio por qu, en 2005, el gobierno gast 300 millones de euros en el tratamiento de sesenta y tres mil pacientes alcohlicos en atencin especializada -a razn de ms de 4500 euros por paciente- y aun as ignora todos los datos positivos sobre la naltrexona. Igual de desconcertante es el hecho de que el Servicio Nacional de Salud Britnico (NHS) no permita a los mdicos de cabecera recetar naltrexona para el alcoholismo en un pas que dice estar perdiendo la batalla con la botella. Despus de todo, con la avanzada tecnologa del Reino Unido, sera particularmente sencillo implementar un programa as. Incluso si usted supiera cmo usarla para tratar un problema con la bebida, la naltrexona slo est disponible en el Reino Unido si se lo puede permitir. La naltrexona est aprobada en el Reino Unido para la adiccin a los narcticos (herona, morfina), pero slo puede ser prescrita para otros fines, tales como el alcoholismo, por prescripcin de pago. Esto significa que cualquier mdico certificado en el Reino Unido puede recetar naltrexona, pero el paciente tendra que pagar por el medicamento. De acuerdo con Alcohol Concern, una organizacin benfica del Reino Unido, una de cada tres camas de los hospitales pblicos del NHS est ocupada como resultado de beber en exceso. Es irnico, cuando menos, que el NHS no costee la naltrexona en el tratamiento del alcohol. Recientemente me reun con una investigadora estadounidense del alcohol que ha trabajado con el Servicio Nacional de Salud Britnico durante ms de veinte aos. A pesar de que saba mucho acerca de la literatura sobre el alcoholismo, apenas haba odo hablar de la naltrexona, y nunca haba odo hablar del Mtodo Sinclair o de la extincin farmacolgica. Llam a dos de mis colegas en los Estados Unidos, dos investigadores punteros en el campo. Me dijeron que no haba ninguna evidencia de lo que usted y Sinclair estn diciendo, me ret. Cuando les pregunt, ella no tena idea de por qu sus compaeros no saban nada acerca de los setenta ensayos clnicos, ni
73
siquiera del Proyecto COMBINE (1.383 alcohlicos -un estudio importante estudio bajo cualquier parmetro). Ella tena a sus amigos en tal alta estima que se negaba a aceptar que pudieran estar equivocados, y me dijo: Dnde estn los datos? Tengo que ver las referencias. Si lo que usted y Sinclair estn diciendo es verdad, esto es una revolucin total en la adiccin. Va a cambiar el mundo. Como vimos en el captulo 3, muchos de los mejores investigadores en Estados Unidos estn ahora estudiando y recetando naltrexona en una manera que permite que se produzca la extincin. La naltrexona est siendo vista como el tratamiento preferido para los pacientes que estn consumiendo alcohol activamente, especialmente para los que no tienen como objetivo la abstinencia total. La tcnica de comenzar el tratamiento de naltrexona sin desintoxicacin previa se estudi primero entre los alcohlicos en el ensayo clnico finlands (Heinala et al., 2001), y fue puesto a disposicin del pblico por primera vez en clnicas que utilizan el Mtodo Sinclair en Finlandia. Ahora est siendo adoptado por ms clnicas y por mdicos en centros hospitalarios. La arraigada creencia de que los alcohlicos deben dejar de beber al instante y de que la abstinencia es la nica forma de tratamiento ha sido un gran obstculo en la aplicacin del Mtodo de Sinclair. Esta desinformacin est apenas comenzando a disiparse. Sin embargo, es escandaloso que menos del 2 por ciento de los bebedores con problemas en los Estados Unidos y an menos en el Reino Unido hayan tenido oportunidad de utilizar naltrexona para su adiccin. Es tico paralizar un tratamiento efectivo para la adiccin al alcohol, aunque sea por ignorancia? Ilegal? Tal vez. Pero el objetivo principal debe ser corregir la situacin. La cura del alcoholismo podra irrumpir en la adiccin informando al mundo de que una cura muy eficaz de la adiccin al alcohol ya est aqu. El Abuso de Alcohol No Es Racional La extincin del alcoholismo y de la adiccin a los opiceos puede haber sido ignorada por ser contraria a una actitud comn personificada por la campaa Simplemente Di No.
74
Esta actitud supone que todo comportamiento es elegido racionalmente para maximizar el placer y minimizar el dolor. La gente siempre tiene la opcin de beber o tomar drogas, y todo lo que tienen que hacer es elegir no hacerlo: slo decir que no. Por otra parte, segn este razonamiento, si las consecuencias del consumo de alcohol y el consumo de drogas fueran lo suficientemente horribles, todo el mundo -alcohlicos y adictos incluidos- se abstendra. As que el secreto para el tratamiento de los alcohlicos es simplemente ser lo suficientemente riguroso como para estar dispuesto a administrar un castigo como Antabuse (que produce una reaccin muy desagradable y dolorosa si se bebe mientras se est tomando), la crcel (bastante desagradable en la mayora de los pases), un campamento de Amor Severo, o un espartano rgimen de rehabilitacin basado en la abstinencia. El Mtodo Sinclair es diametralmente opuesto al castigo del alcoholismo (y de los alcohlicos) y una moralista actitud absolutista. El Mtodo no obliga a los alcohlicos a hacer nada. No se los somete a ningn dolor. En su lugar, se elimina la agona de la abstinencia forzosa, a menudo peligrosa. Esto les permite continuar bebiendo alcohol; les permite luchar por el objetivo de beber alcohol de forma moderada -de no ser diferentes de la mayora de los miembros de nuestra sociedad. No castiga a los alcohlicos por los pecados de su conducta desenfrenada. Este enfoque no es muy popular en muchos crculos. El hecho es que no todos los comportamientos se eligen racionalmente. Hay una continuidad en el comportamiento que va desde aquellos comportamientos sobre los que tenemos un control consciente- como ir a tomar una taza de caf- a los reflejos autonmicos -como que el corazn lata o su estmago se contraiga. Estos reflejos se conectan al sistema nervioso y no se encuentran bajo el control racional. Si se le ofreciera diez dlares para detener los latidos de su corazn, no podra hacerlo. Ni siquiera podra hacer que su estmago dejara de contraerse. No importa cules fueran las consecuencias. No podra controlar estas respuestas conscientemente ni por un milln de dlares ni si lo amenazaran con un dolor severo. Entre los extremos hay comportamientos que estn parcialmente bajo control racional. En muchos casos, la respuesta
75
inicial es casi completamente voluntaria, pero se pierde el control conforme la abstinencia se prolonga. Por ejemplo, usted puede fcilmente empezar a contener la respiracin, pero la respuesta (respirar) se vuelve cada vez ms automtica y despus de un minuto ms o menos ya no est sujeto al control consciente. Por supuesto, los individuos difieren en cuanto a su grado de dominio sobre sus reflejos, pero para la mayora de la gente, una campaa de Simplemente Di No a Respirar no podra funcionar. Los comportamientos a menudo comienzan siendo controlados de forma consciente, pero se vuelven ms y ms automticos a medida que se aprenden. un ejemplo bien conocido es conducir. El consumo de alcohol es otro tipo de comportamiento similar. El muchacho joven que toma alcohol por primera vez tiene un control consciente sobre el comportamiento. Puede estar influenciado por lo que ha odo o puede estar presionado por los compaeros para beber, pero eso tambin es parte del control racional. Despus de mucha experiencia con la bebida y de que el comportamiento haya sido reforzado con tanta frecuencia, puede llegar a ser cada vez ms automtico. Uno de los primeros sntomas es tener pensamientos sobre la bebida o que alguna bebida especial de repente le venga a la mente, como en: Uuff, lo que dara por una cerveza fra ahora mismo. Usted no escoge tener estos pensamientos. Se trata de un producto automtico de su sistema nervioso y su aprendizaje previo con el alcohol. Se vuelve ms consciente de las cosas relacionadas con el alcohol y puede que se encuentre con un vaso en la mano sin haber realmente planeado beber. (Curiosamente, uno de los efectos revelados por los pacientes tratados con el Mtodo Sinclair es la reversin de estos procesos. Por ejemplo, despus de un tiempo bajo tratamiento, ya no estn siendo continuamente acosados por pensamientos sobre la bebida). Algunas personas son tan buenas en este proceso de aprendizaje que el consumo de alcohol se traslada a la clase de comportamientos en que de vez en cuando la respuesta ya no est bajo control consciente. La mayor parte del tiempo, pueden abstenerse si las circunstancias lo exigen, pero a veces, en el escenario apropiado y despus de mucho tiempo sin alcohol, el
76
consumo est ms all del punto de control consciente. Este umbral proporciona probablemente la mejor definicin que hay de alcoholismo. Un alcohlico es una persona cuyo consumo ya no est bajo control racional. Ms all de este punto, el consumo de alcohol est cableado. Por muy grande que sea la recompensa o terrible la amenaza de castigo no puede dejar la bebida. El consumo de alcohol ya no obedece a la lgica. Contina a pesar de que la cantidad de placer es mucho menor que el dolor y el sufrimiento producidos por la bebida. De hecho, la mayora de los alcohlicos informan de que reciben poco o ningn placer al beber -y hablan de una gran cantidad de dolor- pero sin embargo seguir bebiendo. Naturalmente, cuando la persona es alcohlica y la bebida ya no es racional, ya no puede ser controlado por tratamientos con medios racionales. Aumentar la cantidad de dolor contingentes -regmenes hostiles de rehabilitacin, campamentos, prisin- no tendr ms xito en dejar de beber que en dejar de respirar. Una vez el consumo de alcohol est cableado, la nica solucin es cortar los cables, y eso es lo que la extincin con naltrexona hace literalmente corta o debilita el circuito por el que circula la adiccin en el cerebro. Los escpticos pueden preguntarse si los pacientes bajo tratamiento de naltrexona se tomarn la medicacin sabiendo que puede bloquear parte del placer del alcohol. Este pudo haber servido como un elemento de disuasin a la aceptacin del Mtodo Sinclair. Tomar naltrexona no tiene sentido, dicen. De hecho, tiene el mismo sentido que el que los alcohlicos sigan bebiendo incluso cuando obtienen mucho menos placer que dolor (resacas, accidentes, fracasos amorosos, prdida de empleo, cirrosis, problemas legales). Pero de hecho siguen bebiendo. El que los alcohlicos abusen del alcohol no tiene sentido. No es racional. Es por eso que son alcohlicos. Beben debido a un reflejo fisiolgico aprendido-cableado. Tal vez no quieran ese reflejo, pero por s solos no pueden detenerlo. Una vez que la adiccin se asienta en el cerebro deja de ser una eleccin. El Mtodo Sinclair ofrece a los alcohlicos una forma racional de deshacerse de este reflejo desagradable, doloroso y no de77
seado. Todo lo que tienen que hacer es tomar la naltrexona antes de consumir alcohol. Una eleccin simple. Y una eleccin racional. No reduce su placer porque estaban recibiendo poco o ningn placer al beber. Pero a la larga, la eleccin les libera de una gran cantidad de dolor. Que un alcohlico beba en exceso no es racional, pero tomar naltrexona lo es. Por lo tanto, no es de extraar que en la prctica el 90 por ciento de los pacientes alcohlicos que utilizan el Mtodo Sinclair tomen naltrexona antes de beber alcohol. El primer paso para curar el alcoholismo es reconocer que algunas de las respuestas, como la respiracin y el consumo de alcohol de un alcohlico, ocasionalmente estn fuera del control racional. El alcohlico no puede dejar de beber no importa cul sea la recompensa o castigo prometido. El no aceptar este hecho-que el deseo de beber alcohol y el abuso en su consumo son reflejos aprendidos inconscientes - ha provocado que la mayora de los alcohlicos reciban tratamientos dolorosos e ineficaces basados en la falsa premisa de que realmente pueden controlar su manera de beber. El tratamiento de los alcohlicos se ha basado en la creencia de que en realidad no son alcohlicos, sino gente que elige beber de manera consciente. Mientras tanto, la alternativa humana de utilizar el Mtodo Sinclair ha sido ampliamente ignorada en los Estados Unidos. Mentalidad: Todo lo que Necesitas Es Tomar el Medicamento de forma Pasiva La mayora de nosotros estamos acostumbrados a tomar esta pastilla en particular para esa dolencia especfica: antidepresivos diarios para la depresin, antihipertensivos para la hipertensin arterial, insulina diaria para la diabetes tipo 1, calmantes para el dolor, antihistamnicos para las alergias. No necesitamos hacer nada extra para que los medicamentos acten. Invariablemente funcionan si los tomamos. As es como nos hemos acostumbrado a pensar acerca de los medicamentos, ya sean para salvar vidas o simplemente para aliviar ciertos sntomas. Una vez ms, como hemos visto a lo largo de La Cura del Alcoholismo, esta no es la forma en que la naltrexona (o el nalmefene) funciona. Estos medicamentos requieren una accin
78
sea eficaz: hay que beber mientras el medicamento est en nuestro sistema para obtener el beneficio. En otras palabras, primero tenemos que tragar el comprimido (naltrexona o nalmefene), esperar al menos una hora para que el medicamento sea absorbido en el torrente sanguneo y el cerebro, y entonces tenemos que hacer algo -en este caso, seguir bebiendo mientras la medicacin bloquea el sistema opioide en el cerebro. Por el contrario, con los antibiticos para la infeccin, no hacemos nada en particular para activar el medicamento, tomar la medicacin es suficiente para vencer la infeccin bacteriana. La comunidad mdica y los pacientes han cado presa de la mentalidad predominante en torno a la toma de pastillas. La gente asume que el poder reside exclusivamente en que el frmaco sea absorbido en el cuerpo. Si bien puede parecer racional y lgico encarar la naltrexona como si fuera en s misma una cura del alcoholismo, nada podra estar ms lejos de la verdad. Sin embargo, esta es la manera en que se instruy a los primeros pacientes tratados con naltrexona junto con la abstinencia. La naltrexona tambin tena una mala reputacin por su uso en la cuestionable prctica de desintoxicacin rpida. Este tratamiento se basa en la idea refutada de que la adiccin es causada por una dependencia fisiolgica. Se vende a un alto costo a adictos a opiceos (herona) y sus familias. Y es objeto frecuente de demandas por mala praxis mdica. La Cura del Alcoholismo tiene como objetivo corregir estos errores.
Se Abre El Caso De Negligencia Del Estado Contra Un Especialista En Adicciones, 4 de enero de 2001, Iver Peterson, New York Times. Vase http://query.nytimes.com/gst/fullpage.html?res=9C01EEDC1E3BF937 A35752C0A9679C8B63&scp=22&sq=naltrexone&st=nyt. "Los fiscales han comenzado hoy su caso de negligencia aqu en las afueras de Trenton contra el Dr. Lance L. Gooberman, el especialista en tratamientos de adiccin de South Jersey cuyo poco ortodoxo mtodo de tratamiento de la adiccin a opiceos basado en la abstinencia se ha cobrado la vida de al menos siete pacientes, de acuerdo con la denuncia del Estado ". 27 de abril de 2008.
79
SECCIN
DOS
Cinco Pasos para Curar el Alcoholismo
81
5
L
Introduccin a los Cinco Pasos Cmo Beber hasta la Sobriedad
La suerte es lo que sucede cuando la preparacin se encuentra con la oportunidad. SNECA (MEDIADOS DEL SIGLO I D.C. FILSOFO ROMANO) No podemos resolver problemas usando el mismo tipo de pensamiento que usamos cuando los creamos. ALBERT EINSTEIN os Cinco Pasos que se presentan en este captulo le dotan de un plan para liberarse de la bebida compulsiva. Curar su adiccin y recuperar el control sobre el alcohol no es complicado. No requiere abstinencia. Pero s requiere una preparacin minuciosa antes, durante y despus del tratamiento. Los cinco pasos no requieren una compleja terapia psicosocial ni un examen de su pasado para averiguar por qu perdi el control sobre el alcohol. A diferencia de los tratamientos de rehabilitacin estndar, no hay insistencia en psicoterapia intensiva, el trauma de impacientes programas de desintoxicacin, sndrome de abstinen83
cia, o una abstinencia espantosa para el resto de su vida. Los Cinco Pasos le guiarn a travs del proceso de la adiccin: Paso Uno: Comprender y reflexionar acerca de la adiccin de una manera completamente nueva. Paso Dos: Comprobar la gravedad del problema y averiguar si usted necesita ayuda. Paso Tres: Trabajar con su mdico para obtener una receta de naltrexona. Paso Cuatro: Aprender acerca de las medidas de bebidas alcohlicas y mantener un registro de su consumo de alcohol y de su ansia por consumirlo a medida que comienza su viaje a travs de la adiccin. Ahora usted est tomando naltrexona antes de beber alcohol. Est dejando de ser adicto su ansia y niveles de consumo disminuyen gradualmente. Paso Cinco: Despus de tres o cuatro meses-en algunos casos hasta seis meses- estar curado. Ahora su objetivo es mantenerse curado una vez que haya completado el programa. (Por favor tenga en cuenta que en toda esta seccin habr numerosas referencias al hecho, probado mdicamente, de que sin el consumo continuado de alcohol junto con naltrexona, no puede eliminarse la adiccin. Esto es por lo que el uso de alcohol para combatir el alcoholismo es tan revolucionario. Consulte www.TheCureForAlcoholism.com para las actualizaciones, consultas y asistencia en lnea). El primer paso hacia el xito del tratamiento implica profundos cambios en las ideas sobre el consumo excesivo y el alcoholismo. El Mtodo Sinclair se basa en una comprensin completamente nueva de cmo la adiccin al alcohol se desarrolla y cmo se puede curar extirpando la adiccin de forma permanente de su cerebro y sistema nervioso. La comprensin de cmo funciona el tratamiento asegurar que usted solucione su problema con la bebida sin problemas y de forma eficiente. Tambin mostrar a aquellos de ustedes que estn comenzando a desarrollar un problema cmo prevenir o inocularse a uno mismo contra el problema en el primer lugar. Mucha gente va a pensar que es una locura que, si usted tiene un problema con el alcohol, el alcohol realmente sea necesario 84
Paso Uno: Comprender la Cura
para su recuperacin. La investigacin, sin embargo, demuestra que el consumo de alcohol es necesario, pero slo si se toma naltrexona cada vez que bebe alcohol.
En febrero de 2013, Lundbeck recibi la autorizacin de comercializacin europea para Selincro (nalmefene) como la primera terapia aprobada para la reduccin del consumo de alcohol. Esta es una noticia positiva en trminos de dar a conocer que un tratamiento mdico efectivo para el alcoholismo existe. Los estudios confirman que nalmefene es equivalente a la naltrexona en trminos de eficacia y seguridad. Dado que Lundbeck cuenta con 10 aos de exclusividad en la UE, y 5 aos en los EEUU se promover el uso del nalmefene de la manera correcta - debe tomarse junto con el consumo de alcohol, esto es, la extincin farmacolgica o el Mtodo Sinclair. Vase : http://www.globenewswire.com/newsrelease/2013/02/28/526998/0/en/Lundbeck-receives-Europeanmarketing-authorization-for-Selincro-as-the-first-therapy-approvedfor-the-reduction-of-alcohol-consumption.html
O nalmefene cuando est disponible.
85
6
L
Paso Uno Comprender la Cura
Pensamiento Revolucionario a mayora de nosotros pensamos en la adiccin como un problema de gran calado, prcticamente imposible de conquistar. Pero ahora los ensayos clnicos basados en el Mtodo Sinclair han demostrado lo contrario. Mientras que beber en exceso y la adiccin al alcohol en toda regla deben ser tratados como una condicin muy seria, la investigacin ms reciente demuestra que no es tan difcil de prevenir o curar como sola ser. Ahora, millones de vidas pueden ser liberadas del consumo compulsivo y adictivo sin recurrir a tratamientos tortuosos y anticuados. No se Permite la Abstinencia A diferencia de otros tratamientos del alcohol, el Mtodo Sinclair no exige que deje de consumirlo. Tal vez usted ha evitado iniciar el tratamiento, no slo por el estigma asociado con ser etiquetado de alcohlico, sino porque asume de forma automtica que el tratamiento significa que usted tendr que dejar de beber por completo. Es perfectamente comprensible que mucha gente no pueda imaginar su vida sin alcohol, teman un futuro de privacin,
87
ansias y abstinencia total. El Mtodo Sinclair es una buena noticia para aquellos que desean seguir bebiendo moderadamente -les permite bien dejar el alcohol por completo o consumirlo de forma segura. Posiblemente muchos de ustedes ya han tratado de controlar su consumo de alcohol utilizando algn tipo de poder superior, con fuerza de voluntad, mediante la religin, por su cuenta, con asesoramiento profesional, o a travs de un grupo de apoyo tradicional como AA. Algunos de ustedes puede que hayan atendido costosos programas de tratamiento privados, slo para encontrarse a s mismos recayendo en la bebida. Los estudios demuestran que muchos alcohlicos logran abstenerse durante semanas-incluso meses. Esto es especialmente cierto si usted acaba de comenzar la rehabilitacin tradicional y se siente optimista acerca de dejar la bebida. Pero a medida que pasa el tiempo sin tomar una copa, los sentimientos de privacin se hacen ms presentes y el ansia de alcohol se intensifica. Usted puede ser capaz de resistir el impulso de beber la primera vez, la segunda, y la tercera. Pero muy pronto, le resulta imposible resistirse al ansia de alcohol, y nuevamente recae en la bebida. Es posible que usted se prometiese a s mismo beber moderadamente, pero despus de una o dos copas, acaba emborrachndose, deprimido y con resaca. Como hemos mostrado, cuando las ratas adictas al alcohol ya han sido privadas de alcohol durante unos das, semanas o incluso meses, en cuanto se les da acceso libre al alcohol vuelven a beber, incluso cantidades muy superiores a las que solan consumir antes del perodo de abstinencia. Los monos tambin muestran este Efecto de la Privacin de Alcohol.49 El mismo patrn se aplica a los alcohlicos humanos. El Mtodo Sinclair no podra alejarse ms de la rehabilitacin tradicional; para vencer su adiccin, usted debe seguir bebiendo. Ahora bien, con una salvedad importante: slo se debe
La fuerza de voluntad se refiere a cualquier mtodo en el que su voluntad -sus actitudes, valores, creencias- cambia activamente. Los ejemplos incluyen un "Poder Superior", la psicoterapia, la terapia cognitiva, o varias terapias de grupo.
88
beber mientras se encuentre bajo los efectos de la medicacin antagonista de opioides que bloquea las endorfinas, naltrexona. Como se muestra en el captulo 3 en La Dura Evidencia de la Cura, si se abstiene de beber alcohol mientras est tomando naltrexona, no tendr xito porque no se activar el mecanismo fisiolgico que acaba con la adiccin. A medida que vaya avanzando en el tratamiento, usted notar una reduccin gradual en los niveles de ansiedad y de consumo de alcohol durante las primeras semanas. Si bien esto le animar a seguir, los ensayos clnicos demuestran que hay que seguir bebiendo mientras est tomando naltrexona durante al menos tres o cuatro meses hasta que obtener verdadero xito.
Pensar con Claridad Deshaciendo los Mitos Al igual que muchos otros bebedores con problemas y alcohlicos, puede que usted haya llegado a creer lo siguiente acerca de su adiccin: Usted es irremediablemente incurable. Una vez alcohlico, siempre alcohlico. Usted tiene una personalidad adictiva dbil. Tratar de controlar o reducir su consumo de alcohol es un sueo delirante. En general, mientras que alrededor del 10 por ciento de alcohlicos son capaces de dejarlo por su cuenta, la nica manera de superar su problema con la bebida es a travs de un rgimen de abstinencia total durante el resto de su vida. Esto significa que usted constantemente tiene que luchar contra los demonios que causan el deseo a travs de la utilizacin de algn tipo de fuerza de voluntad para lograr la abstinencia-su nica meta realista. El alcoholismo avanzado es generalmente una enfermedad terminal. Ha nacido alcohlico.
O nalmefene cuando est disponible.
89
La nica manera de vencer el alcoholismo es aguantarse, a travs de los Doce Pasos, amor duro, o un programa similar de abstinencia total. Los alcohlicos deben pasar por una desintoxicacin rigurosa y difcil. Tiene que tocar fondo para dejar de engaarse a s mismo y buscar ayuda. Hasta el descubrimiento del Mtodo Sinclair, estas afirmaciones tenan sentido. Antes del Mtodo Sinclair, la adiccin al alcohol era incurable. Una vez adquirida, la adiccin le atormentaba por el resto de su vida. Sin lugar a dudas, haba que lidiar con la abstinencia de por vida. Los estudios demostraron que casi todos los intentos de los alcohlicos de controlar el consumo de alcohol fueron desastrosos. La anticuada fuerza de voluntad, un poder superior externo, o diversos programas de rehabilitacin basados en la abstinencia total eran la nica manera de afrontarlo. Lamentablemente, fuera cual fuera el tratamiento, y a pesar de sus mejores intenciones, la mayora de los alcohlicos invariablemente terminaban recayendo. Con anterioridad al descubrimiento del Mtodo Sinclair, eran obligatorios ciertos procedimientos de desintoxicacin difciles y a menudo peligrosos -simplemente haba que pasar por ellos. Pero ahora, con el mtodo de Sinclair, hay una manera ms segura, ms barata y ms fcil de eliminar la dependencia fisiolgica. Con el Mtodo Sinclair, no tiene por qu seguir temiendo las temidas advertencias habituales -incurables y porcentaje de recada del 85 por ciento- tan extendidas en los ambientes de rehabilitacin tradicionales. El Mtodo Sinclair pone fin a estos mitos peligrosos. Ahora usted puede esperar superar su adiccin: Ensayos clnicos muestran que usted tiene razones para anticipar un cambio completo de su adiccin, es decir, una cura. Si usted es un bebedor o adicto al alcohol, esto no significa que est condenado a permanecer as durante el resto de su vida. Su adiccin puede ser conquistada a travs del descubrimiento de Sinclair de la Extincin Farmacolgica, la frmula de la Naltrexona + Consumo de Alcohol = Cura. El abuso del alcohol y el alcoholismo no tiene nada que ver con la debilidad personal o la inmoralidad. Ms bien, es 90
posible que haya heredado una bioqumica de mente adictiva. Las investigaciones demuestran que el consumo controlado es una meta realista con el Mtodo Sinclair. La frmula de Naltrexona + Consumo de Alcohol = Cura significa que tanto su ansia por el alcohol como los niveles de consumo del mismo van a terminar por completo o a reducirse a niveles seguros. Incluso los casos ms graves ya no significan una sentencia de muerte lenta. Usted no nace alcohlico. El consumo excesivo es causado por la combinacin de una predisposicin gentica heredada y el aprendizaje de la adiccin -instalndolo en su cerebro- a lo largo de muchas sesiones de consumo de alcohol. La supresin de la ansiedad y el consumo excesivo de alcohol o la adiccin ya no exige Tocar Fondo, Amor Severo, o Soportarlo un da a la vez a travs de los Doce Pasos de AA u otros programas de abstinencia total. Sin duda, estos programas han ayudado a algunos alcohlicos, pero el Mtodo Sinclair le ofrece una alternativa ms eficaz y mucho menos drstica. Los alcohlicos que han logrado la sobriedad total durante aos sin recadas son una minora y son dignos de alabanza. Pero todos ellos siguen en riesgo de recaer en un consumo peligroso del 85 al 90 por ciento recaer en el primer ao despus del tratamiento. Para un alcohlico basta una sola copa para llevarlo a una recada grave, incluso despus de aos de abstinencia. Las personas que asisten a reuniones de AA regularmente cuentan que se encuentran con compaeros alcohlicos que han recado an despus de dcadas de abstinencia total. Como vimos en el captulo 2, el Efecto de Privacin de Alcohol en el cerebro significa que la adiccin se queda en posicin de siempre encendido. Hasta el tratamiento de extincin de Sinclair, no se poda hacer nada para eliminar el factor causante del alcoholismo, para eliminar el circuito neuronal fundamental que conduce su adiccin. Ninguna cantidad de fuerza de voluntad o de rehabilitacin convencional puede eliminar el cableado adictivo sper reforzado en su cerebro. Sin acceso al Mtodo Sinclair, el cableado 91
adictivo permanece intacto en el cerebro de por vida. Por lo tanto, incluso si usted no ha tomado un trago desde hace treinta aos, sigue siendo adicto y por tanto siempre en riesgo de recaer. Un trago y se acab es su Primer Mandamiento de por vida. El Mtodo Sinclair cambia esto eliminando las rutas neuronales adictivas de su cerebro. Despus de completar el tratamiento de extincin de la adiccin, su deseo se habr ido, y usted estar curado. Desintoxicacin a travs del Mtodo Sinclair es un proceso gradual y relativamente indoloro. Va a seguir bebiendo mientras est bajo tratamiento y su deseo y los niveles reales de consumo de alcohol se desplomarn automticamente. De hecho, la forma ideal de desintoxicacin es hacerlo lentamente, poco a poco, de modo que el cuerpo se adapte gradualmente a la vida sin alcohol. La extincin farmacolgica proporciona una manera ms fcil, ms digna de llevar esto a cabo.
Cmo Perdi Usted el Control y Cmo la Cura Le Ayuda a Encontrarla La investigacin cientfica de estudios en animales y humanos demuestra que la prdida de control sobre la bebida, el ansia y la adiccin sucede por dos razones principales: 1. Usted probablemente ha heredado una predisposicin gentica potente que le permiti ser particularmente bueno a la hora de aprender a beber alcohol. En otras palabras, usted ha heredado un sistema de endorfinas (opiceo) particularmente poderoso en su cerebro. El consumo de alcohol hace que las sustancias similares a la morfina llamadas endorfinas se liberen en el cerebro. El Dr. Candace Pert, el aclamado neurocientfico del Johns Hopkins y el Instituto Nacional de la Salud que, en 1973, descubri los receptores de opioides en el cerebro, describe las endorfinas como Molculas de Emocin. 2. Usted tena considerable experiencia bebiendo alcohol. La predisposicin gentica para el alcoholismo se combina con la experiencia de beber alcohol para producir adiccin al alcohol. Despus de beber, las endorfinas refuerzan progresivamente las rutas cableadas a travs de su cerebro que recientemente haban estado activas, las rutas que son
92
los circuitos neurales que producen ansia y consumo. Cada vez que usted bebe, las endorfinas resultantes hacen este circuito ms fuerte, especialmente si usted tiene predisposicin gentica para el alcoholismo y recibe grandes cantidades de refuerzo de las endorfinas. Estas rutas neuronales quedan grabadas en su cerebro, al igual que las rutas quedan permanentemente establecidos cuando la gente camina por ellas a travs de las montaas. Cuanto ms bebe - cuanto ms camina por esa ruta- ms amplias y fuertes se vuelven las rutas. Con el tiempo, el sistema sper-reforzado deja de estar bajo su control consciente. Ahora usted es adicto al alcohol.
La Cura Tambin Previene el Alcoholismo El Mtodo Sinclair puede prevenir o inocular contra la adiccin al alcohol antes de que haya echado races. Ratas genticamente predispuestas pronto se vuelven adictos si se les permite acceso libre al alcohol. Si, sin embargo, las ratas reciben naltrexona antes de obtener acceso libre al alcohol, nunca desarrollan el cableado que conduce al alcoholismo. Qu debe usted hacer si cree que est en riesgo de convertirse en adicto? Digamos que usted siente que simplemente bebe demasiado en las fiestas, en los aviones, por su cuenta, en los restaurantes, o mientras conduce. O tal vez usted dice cosas que luego lamenta o deseara no haber bebido tanto, y que esto ha sucedido demasiadas veces. Ms an, usted sabe que algunos de sus familiares se han convertido en alcohlicos y sospecha que puede haber heredado el mismo alto riesgo de convertirse en adicto. Si desea asegurarse de que su consumo no aumenta, o incluso si desea reducir su consumo de alcohol a niveles ms seguros o detenerlo por completo, decir adis a la resaca, mejorar su autoestima, la salud y la vida en general, la respuesta es siempre tomar la naltrexona antes de beber alcohol. Si hace esto, pronto frenar en seco el desarrollo del consumo excesivo de alcohol. (La Prevencin del Alcoholismo se ilustra en el Apndice B.)
93
No Necesita Ser Alcohlico para Beneficiarse de la Cura Una de las principales ventajas del Mtodo Sinclair es que usted no necesita tener un serio problema de alcoholismo o ser un alcohlico para beneficiarse del tratamiento de extincin. Si tiene tendencia a beber demasiado en ciertas ocasiones y simplemente quiere reducir su consumo, comience a tomar naltrexona antes de beber alcohol. La investigacin demuestra que usted se encontrar ms en control, y comenzar a beber menos. Todava puede beber moderadamente y de forma segura, si decide hacerlo. El Mtodo Sinclair es ms fcil que hacer dieta porque usted no tiene que evitar la tentacin de beber. La Naltrexona + Consumo de Alcohol funciona de forma automtica -es su frmula para una exitosa eliminacin de la adiccin. Manejar el Conflicto Tambin es importante que usted sea consciente de que puede encontrar una cierta dosis de controversia en torno al Mtodo Sinclair. El tratamiento podra no tener sentido para todo el mundo, sobre todo si no estn familiarizados con la ciencia que lo avala. Despus de todo, cmo puede ser ventajoso instruir a los bebedores compulsivos a que sigan bebiendo, incluso si se les ha dado la naltrexona? Es probable que encuentre gente escptica, sobre todo si saben que usted ya tiene un problema y lo ven bebiendo, incluso si usted les habla de la medicacin y la forma en que funciona. Usted debe, sobre todo, tener fe en los datos de la investigacin. Tambin puede encontrarse con profesionales de la salud y consejeros laicos que anuncian agresivamente que no se puede curar una adiccin a las drogas con otra droga. Rehabilitacin, un mes de abstinencia, los Doce Pasos de AA, y la abstinencia total son la nica manera. Usted puede or opiniones negativas de algunos profesionales de la salud cuando les habla del tratamiento porque el conocimiento de la extincin
Por supuesto con receta mdica. Por favor, consulte el captulo 3 - La Contundente Evidencia Que Avala la Cura, y la bibliografa anotada en el Apndice A.
94
farmacolgica an no se ha difundido ampliamente en todo el mundo. Si le dicen que no debe ser un conejillo de indias para este tipo de tratamiento, con seguridad puede responder que la etapa de conejillo de indias de la investigacin ha pasado hace tiempo; decenas de miles ya han superado su adiccin con xito a travs de la frmula de Sinclair Naltrexona + Consumo de Alcohol. Los datos cientficos apoyan abrumadoramente la posicin de que la extincin farmacolgica es la forma ms eficaz de tratamiento de extincin de la adiccin nunca puesto en prctica. Otros mtodos de tratamiento han ayudado a algunas personas a hacer frente al ansia. Han empleado las herramientas ms poderosas que conoce la psicologa para que un individuo supere impulsos y deseos. Sin embargo, una vez que la adiccin se instala por completo en el cerebro, ninguno de los mtodos anteriores ha sido capaz de eliminar el cableado del circuito neuronal que produce el deseo y ansia de alcohol. A excepcin del Mtodo Sinclair, todos los tratamientos actuales dejan el cerebro en un estado de adiccin permanente. Antes del tratamiento de la extincin, su adiccin significaba una batalla permanente por la abstinencia, que era la base de la perogrullada una vez alcohlico, siempre alcohlico. Por eso, para un alcohlico abstemio, incluso una pequea cantidad de alcohol es extremadamente peligrosa. A diferencia de la extincin farmacolgica, los tratamientos tradicionales nunca han sido capaces de reducir el mecanismo adictivo del sistema nervioso. De hecho, el NIAAA, la OMS y otros organismos gubernamentales confirman que los tratamientos estndar solo previenen la recada en el alcohol del 10 al 15 por ciento de alcohlicos. Debido a que el alcoholismo no ha sido curable, la mayora de los alcohlicos recaen del 85 al 90 por ciento recaen durante el primer ao de tratamiento.
La extincin farmacolgica literalmente "corta los cables" en el circuito de conduccin de la adiccin; por lo tanto, puede ser visto como una especie de "nano ciruga cerebral" para corregir el exceso de fortalecimiento de las sper-autopistas neuronales convirtindolas de nuevo en rutas ms normales, el estado en que estaban antes de que el consumo adictivo de alcohol fuese aprendido.
95
Recaen cuando el Efecto de Privacin de Alcohol y los estmulos medioambientales aumentan el ansia a niveles particularmente altos, causando peligrosas borracheras de alcohol. Es entonces cuando los alcohlicos estn en mayor riesgo de hacerse dao a s mismos y a los dems. Est preparado para hacer frente a la perplejidad inicial al explicar cmo funciona el Mtodo Sinclair. Curiosamente, muchas personas que estn en el fragor de la batalla con el alcohol parecen comprender la lgica detrs del tratamiento de extincin ms rpidamente que los que no tienen experiencia de primera mano de lo que se siente al ceder al ansia, las borracheras, y la adiccin.
Quin No Debera Comenzar la Cura Las mujeres embarazadas no deberan beber alcohol, ni usar naltrexona ni muchos otros medicamentos. Si usted tiene una adiccin a un opiceo como la herona, la morfina o cualquier opiceo sinttico, tal como oxicodona, debe informar a su mdico, ya que podra precipitar una reaccin de sndrome de abstinencia de opiceos si toma naltrexona. Esto es fundamental porque precipitar el sndrome de abstinencia de opiceos podra ser fatal. No tome naltrexona si es fisiolgicamente dependiente de opiceos. Si usted es abstemio actualmente, a menos que est recayendo, no hay ninguna razn vlida para que comience el tratamiento. Usted es digno de elogio contine con su actual tratamiento si le funciona. El Mtodo Sinclair est dirigido bien a aquellos que actualmente estn bebiendo en exceso, ya sea con frecuencia o no, o bien a quienes desean evitar una escalada del consumo. La naltrexona no causa reacciones de sndrome de abstinencia del alcohol. El Consumo Compulsivo de Alcohol No es Culpa suya Hoy en da se reconoce de forma generalizada el hecho de que alrededor del 10 por ciento de la poblacin normal hereda el potencial gentico del alcoholismo. A pesar de que usted puede tener predisposicin gentica para el alcoholismo, slo desarrollar la adiccin si empieza a beber alcohol. En esta etapa, usted puede elegir si desea o no beber alcohol. La mayora de
96
las personas no estn genticamente predispuestas al alcoholismo. Cuando comienzan a beber alcohol socialmente, por lo general no reciben refuerzo suficiente de endorfinas para llegar a un consumo compulsivo de alcohol que se convierta en adiccin. Sin embargo, si est genticamente predispuesto al alcoholismo y comienza a beber, la compulsin se extiende, programndose poco a poco en su cerebro. Al arraigarse dicha programacin ms firmemente con el paso de los aos, usted bebe cantidades cada vez mayores. Puede ser que le parezca que dos o tres bebidas no son suficientes, por lo que bebe ms. A pesar de que posiblemente no se propuso emborracharse, lo hace con demasiada frecuencia. Su ansia por el alcohol, los pensamientos conscientes e inconscientes, sentimientos y sensaciones que le dicen que realmente necesita un trago, comienzan a hacerse ms y ms fuertes. El que usted lo note depende de su estilo de beber. Si usted bebe al estilo mediterrneo, es decir, consumiendo alcohol todos los das, junto con las comidas, puede que nunca sienta el ansia hasta que intente dejar de beber. Para muchas personas, la motivacin por el alcohol es una cuestin de programacin. Es un producto del Efecto de Privacin de Alcohol y los alcohlicos al estilo mediterrneo puede que nunca sientan el ansia irresistible hasta que hayan sido privados de alcohol durante unos das o ms. En esta etapa en el aprendizaje de la adiccin, puede que sea consciente de que el alcohol est interfiriendo con su vida y trate de limitar la cantidad que bebe. Despus de una resaca de ms, tal vez despus de hacer y decir cosas lamentables, se jura que nunca ms volver a tocar otra gota de alcohol... hasta la prxima vez, claro.
Esto es una simplificacin. El riesgo del alcoholismo depende de muchos genes, por lo que no existe una divisin clara entre los que se encuentran en riesgo y los que no. En su lugar, hay un continuo. En un extremo estn las personas que, una vez que empiezan a beber, progresan hacia el alcoholismo en slo unos pocos aos. En el otro extremo se encuentran algunas personas que estn protegidas de desarrollar alcoholismo por factores genticos. En medio estn la mayora de las personas, que se convierten en adictos slo cuando el ambiente les facilita y anima a consumir grandes cantidades de alcohol.
97
A estas alturas, usted ha perdido el control sobre el alcohol y la bebida se ha convertido en un poderoso reflejo biolgico inconsciente. Es como si, adems del ansia normal por comida y agua, una nueva ansia haya sido instalada en su cuerpo, en este caso por alcohol. Una vez que esto ha ocurrido, el ansia por alcohol se afianza permanentemente como una adiccin fisiolgica, y se comienza a necesitar alcohol como si fuese agua. Ya no bebe por eleccin. Al igual que su cerebro est conectado para ensearle a beber agua cuando tiene sed, bebe porque su cerebro se ha cableado para desear y beber alcohol -la eleccin ya no es suya. En cambio, su cerebro adicto elige por usted. Est atrapado y esclavizado porque el consumo se ha convertido en un reflejo aprendido inconsciente, incontrolable y automtico. Probablemente usted no era consciente de que llevaba el potencial gentico para beber compulsivamente cuando tom una copa por primera vez. Sin embargo, aos ms tarde, para cuando ya haba perdido el control, tomar una copa era una experiencia muy diferente para usted de lo que haba sido al comenzar su viaje. Usted se ve incapaz de parar en su segunda o tercera copa, que se han convertido en algo como arrojar gasolina al fuego. Su consumo crece sin control, y una sola copa es suficiente para provocar una borrachera. En el captulo 13 veremos cmo David, un programador de telecomunicaciones y alcohlico recuperado, explicaba cmo l razonaba su propio alcoholismo en trminos de programacin informtica. El hardware es como el cableado adictivo -el circuito neuronal en el cerebro que causa el ansia por el alcohol y su consumo- y el software de programacin es el aprendizaje repetido para beber con el refuerzo de las endorfinas procedentes del alcohol durante muchas sesiones. A medida que avance a travs del Mtodo Sinclair, recuerde no ser duro consigo mismo -como tantos alcohlicos tienden a ser- por su adiccin. Usted no es una persona dbil, inmoral. Ninguna cantidad de auto-recriminacin puede eliminar su adiccin. Al igual que millones de personas, no es ms responsable por el consumo compulsivo de lo que es para cualquier otra enfermedad hereditaria. Pero, al igual que un diabtico es responsable de regular el tratamiento con insulina o el uso de
98
un condn es absolutamente necesario para practicar el sexo seguro, usted es responsable de su propia curacin. Siempre tome su medicamento antes de beber alcohol. A estas alturas, usted debera apreciar que el Mtodo Sinclair acta bloqueando el refuerzo (que no es lo mismo que el placer) de las endorfinas liberadas por el alcohol en el cerebro. Usted estaba programado para desear alcohol a travs del refuerzo repetido de endorfinas durante muchas borracheras. Para ser ms exactos, las rutas neuronales que le hacen pensar en alcohol, quererlo, y beberlo, se hace cada vez ms fuerte cada vez que se utilizaban y luego se baaba en endorfinas.
Sistema Opioidrgico Ciertas neuronas en el cerebro liberan sustancias similares a la morfina y otros opiceos. Estas sustancias se llaman endorfinas y encefalinas. Se adaptan a los mismos receptores que la morfina y la herona. La liberacin de estas sustancias tambin se produce en los organismos ms primitivos. Incluso algunas bacterias liberan una sustancia similar al opio, al parecer como una seal a otras bacterias de que algo ha perturbado la integridad de la comunidad. En organismos superiores, los opiceos naturales juegan un papel en la contraccin intestinal. Tambin pueden bloquear la transmisin del dolor, como por ejemplo de una lesin o un parto. Esta es la razn por la que la morfina es eficaz como analgsico. En el cerebro, las endorfinas se liberan generalmente en el espacio abierto entre las neuronas, en lugar de limitarse a un espacio pequeo dentro de una sinapsis. As, una neurona que libera endorfinas es capaz de afectar a cientos o miles de neuronas en sus proximidades. Las endorfinas, por lo tanto, no actan como transmisores sinpticos como el glutamato, la serotonina, o la acetilcolina y, en su lugar, podran llamarse hormonas locales. Tanto los opiceos externos como las endorfinas naturales proporcionan refuerzo. Es decir, refuerzan las conexiones dentro de la ruta neuronal que ha sido utilizada recientemente; por lo tanto, cualquiera que sea el comportamiento justo antes de que los opiceos o las endorfinas apareciesen, es probable que vuelva a producirse de nuevo en el futuro. (Algunos investigadores han especu99
lado que las endorfinas producen refuerzo liberando dopamina, pero ahora parece ms probable que las endorfinas tengan una capacidad directa de reforzarse a s mismas). En otras palabras, cada vez que se utiliza una ruta que produce un comportamiento que, a su vez, libera endorfinas, las endorfinas fortalecen la ruta reforzndola. Como resultado, se necesitar menos estimulacin para reactivarla en el futuro, y ser ms difcil para alguna otra ruta inhibirla y evitar que se produzca el comportamiento (ilustrado en el Apndice B). El sistema opioide ha desarrollado la funcin de reforzar las conductas sobre la base de la informacin sensorial. Por ejemplo, colocar una gota de azcar o sacarina en la lengua hace que las neuronas sensoriales se activen y, finalmente liberen endorfinas en el cerebro. Esto proporciona una funcin de supervivencia muy til desde el punto de vista evolutivo. En lugar de tener que esperar hasta despus de que una comida haya sido digerida para reforzar el comportamiento que produce la comida, hemos desarrollado una varilla qumica instantnea -nuestra lengua. La pegamos a un alimento. Analiza la cantidad de azcar presente. Si hay una gran cantidad, las endorfinas se liberan, y de forma rpida y eficiente aprendemos a comer fruta madura con los nutrientes que necesitamos en lugar de fruta verde, no saludable. El refuerzo de endorfinas slo requiere informacin sensorial, en lugar de la ingestin real de las sustancias nutritivas. En consecuencia, a pesar de que es un atajo til para el aprendizaje, puede ser engaado, por ejemplo, con sacarina que produce la sensacin dulce y la liberacin de endorfinas, pero no la nutricin.
Qu Pasa Cuando Bebe Alcohol Mientras Toma Naltrexona? Tomar azcar, sacarina, y alcohol hace que liberemos endorfinas en el cerebro. La naltrexona tiene la capacidad de bloquear completamente los efectos de las endorfinas y su difusin en todo el cerebro -que de lo contrario activaran miles de millones de receptores de opioides que provocaran el refuerzo o fortalecimiento de las rutas o el circuito que producen el ansia por el alcohol y su consumo. Sin embargo, cada vez que bebas mientras tomes naltrexona, el refuerzo de las endorfinas estar bloqueado en su cerebro.
100
Tomar naltrexona no slo evitar que las rutas de opioides en su cerebro sean reforzadas y fortalecidas, sino que cada vez que tome una copa, mientras est bajo tratamiento de naltrexona, debilitar las rutas reforzadas por las endorfinas - las sper-autopistas que fueron instaladas en su cerebro y ahora controlan su consumo de alcohol y su vida. El Mtodo Sinclair invierte progresivamente su adiccin y, en ltima instancia, la elimina de su cerebro recortando las sper-autopistas hasta devolverlas a su condicin original de rutas estrechas antes de que usted comenzase a beber alcohol. La solucin a su problema no es a travs de la abstinencia -es a travs de la Naltrexona + Consumo Continuado de Alcohol.
En febrero de 2013, Lundbeck recibi la autorizacin de comercializacin europea para Selincro (nalmefene) como la primera terapia aprobada para la reduccin del consumo de alcohol. Esta es una noticia positiva en trminos de dar a conocer que un tratamiento mdico efectivo para el alcoholismo existe. Los estudios confirman que nalmefene es equivalente a la naltrexona en trminos de eficacia y seguridad. Dado que Lundbeck cuenta con 10 aos de exclusividad en la UE, y 5 aos en los EEUU se promover el uso del nalmefene de la manera correcta - debe tomarse junto con el consumo de alcohol, esto es, la extincin farmacolgica o el Mtodo Sinclair. Vase : http://www.globenewswire.com/newsrelease/2013/02/28/526998/0/en/Lundbeck-receives-Europeanmarketing-authorization-for-Selincro-as-the-first-therapy-approvedfor-the-reduction-of-alcohol-consumption.html
101
7
E
Paso Dos: Autoevaluacin Necesito ayuda?
n su normativa sobre el Alcoholismo como Enfermedad, la American Medical Association (AMA) seala que solicita cambios en las leyes y regulaciones federales para exigir que la Administracin de Veteranos determine la elegibilidad de beneficios sobre la base de que el alcoholismo es una enfermedad.50 La cuestin de si el alcoholismo es una enfermedad o no es ms importante en trminos de financiacin. Si los pacientes tienen una enfermedad, entonces es ms fcil obtener acceso pagado al tratamiento a travs de los programas de seguros mdicos privados y pblicos. La Asociacin Mdica Americana considera el alcoholismo como una enfermedad que se caracteriza por un deterioro significativo directamente relacionado con el uso persistente y excesivo del alcohol. El deterioro puede implicar una disfuncin fisiolgica, psicolgica o social. La cantidad que usted bebe no es la cuestin fundamental: es una cuestin de lo que sucede cuando lo hace y por eso se dice: Si usted tiene problemas a la hora de beber, tiene un problema con la bebida. Uno de los problemas es simplemente el deterioro producido por la intoxicacin. Otros problemas son causados por el hecho de que el alcohol tiende a acentuar lo que estamos sintiendo en el momento en
103
que lo beba. Si nos sentimos contentos y locuaces, nos podemos sentir ms intensamente eufricos y charlatanes. Pero tambin puede acentuar los sentimientos de depresin y desesperacin. Y si estamos enojados y agresivos, el alcohol puede exagerar los sentimientos e interferir con el buen juicio necesario para impedir iniciar una pelea. Por otro lado, gran parte de lo que distingue a los alcohlicos es lo que sucede cuando no beben. Cmo de severa puede llegar a ser el ansia? Algunos de los alcohlicos de estilo mediterrneo no saben que son alcohlicos hasta que intentan dejarlo y lo encuentran imposible. El alcoholismo es una enfermedad progresiva que se ha descrito en etapas.51 Alguna de estas etapas se aplican a usted? Est usted en las primeras etapas o en las intermedias? Tiene un ser querido o amigo en alguna de estas situaciones? Comience a pensar acerca de su consumo de alcohol en trminos de las siguientes etapas:
Etapa temprana: 1. Est empezando a tener problemas con su manera de beber. Le preocupa su consumo de alcohol, comienza a beber a escondidas, y siente algo de culpa por su conducta. 2. A veces se intoxica, y puede haber tenido prdidas de memoria, no recordando lo que dijo o hizo en estado de ebriedad. 3. Espera con impaciencia su consumo de alcohol, se relaciona con otros grandes consumidores de alcohol y tiene menos inters en actividades que no impliquen beber alcohol. 4. Amigos y familiares estn preocupados por su forma de beber, y la bebida interfiere con su trabajo -por ejemplo, comienza a ausentarse del trabajo a causa de la resaca. 5. Experimenta sntomas de abstinencia, como temblores, depresin y ansiedad cuando deja de beber. Etapa media: 1. Usted puede o no reconocerlo abiertamente, pero su consumo se ha convertido en un problema para usted. 2. Es incapaz de gestionar su consumo de alcohol. A pesar de que desea poder beber menos, se encuentra bebiendo compulsivamente.
104
Paso Dos: Autoevaluacin, necesito la Cura?
3. Comienza a consumir alcohol como un antidepresivo, pero descubre que los resultados del consumo de alcohol son la resaca, lo que lo deprime an ms. 4. Comienza a tener problemas de salud, y su mdico puede recomendarle beber menos o dejarlo por completo. 5. Puede perder das de trabajo y perder su trabajo, ser condenado por conducir ebrio, o entrar en conflictos relacionados con el alcohol con sus seres queridos y amigos. Empieza a tener problemas mdicos relacionados con el alcohol tales como la inflamacin del hgado, enfermedades del corazn o diabetes. 6. Sntomas del Sndrome de Abstinencia: temblores, depresin y ansiedad -cuando el alcohol desaparece ahora son una parte normal de su vida.
Etapa Tarda: 1. Su vida es ahora totalmente inmanejable. 2. Usted puede tener hepatitis, cirrosis, pancreatitis, hipertensin arterial y hemorragias internas. 3. La depresin profunda, trastornos del sueo y problemas de memoria son prominentes. Si ha estado bebiendo durante muchos aos, su memoria puede llegar a estar afectada por el sndrome de Wernicke-Korsakoff, una condicin que resulta en dao cerebral permanente. En El hombre que confundi a su mujer con un sombrero, Oliver Sacks describe cmo uno de sus pacientes pensaban que estaba viviendo dcadas antes, porque los aos de consumo de alcohol haban borrado porciones enteras de su memoria. 4. Usted puede experimentar alucinaciones, convulsiones y tener ataques cerebrales conocidos como delirium tremens (DT) cuando deja de beber. Esto puede ser fatal y que necesita atencin mdica urgente. Es la Cura Adecuada para M? Se identifica con alguna de las etapas descritas aqu? Est de acuerdo con la afirmacin: Si usted tiene problemas cuando bebe, tienes un problema con la bebida? El alcohol le controla? Le gustara recuperar el control sobre su forma de beber? Desea dejarlo por completo? El alcohol ha interferido en su entorno familiar, social o en su vida laboral? Se ha resentido
105
su salud? Ha tenido contusiones, cadas o accidentes en estado de ebriedad? Ha experimentado apagones como resultado de beber en exceso? Ha tenido problemas legales a causa de la bebida? Si responde afirmativamente a alguna de estas preguntas, entonces usted debera considerar el Mtodo Sinclair ya que se basa en la ciencia convencional y ofrece el plan ms optimista, eficaz y clnicamente probado para romper el ciclo de consumo compulsivo de alcohol -sin las exigencias de dejar el alcohol por completo o la abstinencia. Es especialmente digno de tener en cuenta si usted ha intentado y ha fracasado con otras terapias. En su forma original, el Mtodo requera la estrecha supervisin durante ocho sesiones de un mdico y un psiclogo. Sin embargo, la investigacin ahora demuestra que es posible proceder por su cuenta con un tratamiento mnimo, siempre y cuando sea mdicamente apto para recibir una receta de naltrexona.
Su Salud Mental Usted puede beneficiarse del Mtodo Sinclair, incluso si tiene una condicin psicolgica o psiquitrica aparte del alcoholismo. Por ejemplo, si usted sufre de depresin clnica independientemente de su problema con la bebida, el tratamiento puede ayudar con el consumo compulsivo. Sin embargo, si usted ha sido diagnosticado con una condicin psiquitrica, siempre debe consultar con un mdico de confianza antes de comenzar el Mtodo Sinclair. Una de las conclusiones de Sinclair de un anlisis de los alcohlicos finlandeses fue que el tratamiento produca una disminucin muy grande en la depresin. Los pacientes hicieron un test para la depresin (Inventario de Depresin de Beck) antes del tratamiento y otro ms despus de unos tres meses de tratamiento con naltrexona. La naltrexona en s misma no tiene efectos antidepresivos, pero la depresin se disipa porque la bebida ha disminuido. Esto ayuda a responder a un viejo rompecabezas en el campo del alcoholismo: la depresin hace que la gente beba en exceso o el beber en exceso hace que la gente se sienta deprimida?
106
El hecho de que fuera posible reducir la depresin a niveles normales en la gran mayora de pacientes con naltrexona muestra que por lo general es la bebida la causante de la depresin. Hubo, sin embargo, excepciones: pacientes con un problema primario de depresin siguieron deprimidos, incluso despus de que la bebida ya estuviese bajo control.
La Cura No Te Juzga El Mtodo Sinclair defiende una posicin no crtica con respecto a la adiccin. Desde un punto de vista filosfico y prctico, es imprescindible que usted trate de evitar el estigma, tab y vergenza tan a menudo asociadas con la etiqueta de adicto, alcohlico o borracho. No se debe considerar a s mismo moralmente degenerado, dbil o inferior porque tenga un problema con la bebida. Desde una perspectiva Sinclairiana, usted no sera etiquetado de una manera negativa. En cualquier caso, el etiquetado no ayuda con el tratamiento. Sin embargo, es til hacerse preguntas importantes acerca de sus patrones de consumo de alcohol. Los cuestionarios y herramientas de este captulo puede ayudar con eso. En el pasado, gran parte del esfuerzo se ha invertido tratando de trazar una lnea de demarcacin entre los alcohlicos y las personas que no son alcohlicas. De hecho, el alcoholismo existe en un continuum, algunos estn ms gravemente afectados que otros, y no hay divisin entre los dos. Es como tratar de definir un lmite entre el rojo y el amarillo: es imposible decir en qu tono de color naranja deja de ser rojo y comienza a ser amarillo. El esfuerzo valdra la pena si el tratamiento que se da a los alcohlicos fuera diferente del que debera darse a los grandes bebedores, o si el tratamiento fuera tan peligroso, doloroso o costoso que slo se debiera dar a los alcohlicos. Pero ninguna de estas condiciones se dan en el Mtodo Sinclair. Curar al alcohlico, pero tambin es til para el bebedor como un preventivo contra el desarrollo del alcoholismo. Es seguro, indoloro y econmico. En el lado positivo, diagnosticar a alguien como alcohlico puede ser til para ayudar a la persona a recibir tratamiento.
107
Las herramientas de auto-diagnstico aqu presentes pueden ser tiles para ponerse bajo tratamiento. Si se ha percatado de que usted se ajusta a los siguientes criterios, entonces debe conseguir ayuda por todos los medios. El Mtodo Sinclair, sin embargo, es tambin para las personas que simplemente quieren un mayor control sobre su consumo de alcohol o quieren prevenir futuros problemas con el alcohol. No es necesario contar con la letra escarlata A de Alcoholismo marcado a fuego en la frente.
Cuestionarios y Herramientas para Ayudar en la Autoevaluacin Por favor considere las siguientes preguntas en su situacin actual: 1. Tiene un familiar consanguneo que haya tenido un problema con la bebida? S ____ No ____ 2. Alguien le ha dicho que bebe demasiado? S ____ No ____ 3. Los dems tienen una opinin distinta a la suya acerca de su consumo de alcohol? S ____ No ____ 4. A veces piensa que la bebida provoca problemas en su vida? S ____ No ____
Si usted contest s a la pregunta 1, debera considerar la posibilidad de que puede estar en riesgo de alcoholismo si alguna vez empieza a beber. Si responde afirmativamente a las preguntas 2 a 4, considere la relevancia de su respuesta. Los dems pueden estar equivocados, pero a veces pueden saber si usted se est perjudicando a s mismo, incluso antes de que usted mismo sea consciente de ello.
CAGE El cuestionario CAGE que fue desarrollado en 1970 por el Dr. John Ewing, director fundador del Centro Bowles para Estudios de Alcohol para mdicos de familia y profesionales del tratamiento del alcoholismo, se compone de cuatro potentes preguntas:
108
1. Ha sentido alguna vez que debe Cortar su consumo de alcohol reducindolo a niveles seguros? 2. Se ha sentido Airado alguna vez por las crticas a su forma de beber? 3. Alguna vez ha sentido Ganas de dejar el alcohol porque se siente culpable? 4. Alguna vez ha necesitado beber por la maana para Empezar el da sin nervios o molestias?
Interpretacin de las Preguntas CAGE Estas preguntas son importantes si sus respuestas afirmativas se aplican a su situacin de los ltimos doce meses. El responder afirmativamente a dos preguntas es considerado un fuerte indicio de un problema con la bebida adictiva; responder que s a tres preguntas se considera la confirmacin de que existe un problema de adiccin a la bebida. Estos cuestionarios no estn pensados como un diagnstico formal, sino que se incluyen para ayudarle a empezar a pensar acerca de su forma de beber.
109
8
E
Paso Tres: Su receta de Naltrexona
Obtenga Su Receta- Beber Alcohol bajo Tratamiento de Naltrexona Es una Buena Medicina l captulo 1 describa cmo la naltrexona fue aprobada por la FDA en 1994 para el tratamiento de problemas con el consumo de alcohol en Estados Unidos y posteriormente por las autoridades mdicas en muchos otros pases. En aquel entonces, la Organizacin Mundial de la Salud aprob la naltrexona y el NIAAA confirm que se trataba del primer medicamento realmente eficaz para ayudar en la batalla contra la adiccin al alcohol. Pero tuvieron que pasar otros doce aos para que la Asociacin Mdica Americana (AMA) reconociese que la naltrexona debera utilizarse ampliamente en el tratamiento del alcoholismo en entornos mdicos ordinarios con su publicacin en mayo de 2006 de los resultados del Proyecto COMBINE, el mayor ensayo clnico multicntrico en la historia de la investigacin de la adiccin.
Consulte el Apndice D para la carta de Enoch Gordis, MD, ex director del Instituto Nacional sobre el Abuso de Alcohol y Alcoholismo, "Carta a los compaeros", fechada el 6 de febrero de 1995 -esto es, hace dieciocho aos que la escribi!
111
Desafortunadamente, el hecho de que la naltrexona no es un ingrediente suficiente en s mismo sigue sin ser mencionado. En otras palabras, no va a funcionar por s sola junto con la abstinencia. La mayora de los mdicos y los pacientes asumen que los medicamentos se toman para tratar ciertas enfermedades o condiciones. Por lo tanto, la aspirina ayuda a reducir el dolor, los antibiticos curan las infecciones bacterianas, y la insulina controla la diabetes. Los mdicos recetan medicamentos. Los pacientes siguen las indicaciones del mdico y toman los medicamentos, que se supone que tienen propiedades curativas inherentes. Dado que la mayora de los medicamentos antibiticos, antihipertensivos o antidepresivos- funcionan como por arte de magia, el paciente necesita hacer muy poco aparte de tomar el medicamento. No ocurre lo mismo con la naltrexona para la adiccin al alcohol. El medicamento es slo una parte del tratamiento. Un consumo activo debe combinarse con el medicamento para producir resultados. Como hemos visto, la evidencia cientfica de ms de setenta ensayos clnicos publicados confirman que el medicamento slo funciona con un consumo concurrente de alcohol conforme a la frmula de la Naltrexona + Consumo de Alcohol = Cura. Aunque las compaas farmacuticas enumeran todos los potenciales efectos secundarios de los medicamentos por razones legales, describen la naltrexona como un medicamento bien tolerado, seguro y que no produce adiccin. La naltrexona (50 mg) fue catalogada por primera vez como ReVia en los Estados Unidos y en varios otros pases. En el Reino Unido, se comercializa como NalorexR. Tambin se vende con el nombre de DepadeR en los Estados Unidos. Otros nombres de marcas de naltrexona incluyen Naltima y Nodict (India), Narpan (Malasia), y Antaxone Celupan (Espaa), y Narcoral (Italia). El inyectable mensual de accin de naltrexona se califica como VivitrolR en los Estados Unidos.
Vase la bibliografa comentada sobre los ensayos clnicos en el Apndice A. Ms informacin disponible en el fabricante, Alkermes, en www.alkermes.com.
112
La naltrexona est disponible en formulaciones de liberacin retardada que aseguran que se libera lentamente y de forma continua en el torrente sanguneo, y siempre est en el cuerpo. Cuando esto sucede, los receptores de opioides estn bloqueados continuamente durante un mes o ms. Este procedimiento ofrece algunas ventajas sobre tomar pldoras por va oral, y se han obtenido unos buenos resultados con la inyeccin mensual de liberacin sostenida VivitrolR. Sin embargo, los efectos a largo plazo de las preparaciones de liberacin retardada no han sido plenamente examined.52 La administracin continua tambin evita que la naltrexona debilite selectivamente el consumo de alcohol y no otros comportamientos (como discutimos en el captulo 9), as como la prevencin farmacolgicamente potenciada de comportamientos saludables alternativos. Durante el Paso Tres, usted comenzar a pensar en el consumo de alcohol, mientras est tomando naltrexona como algo bueno para m o al menos necesario para ponerme mejor. Al principio, puede parecer extrao, pero pronto se acostumbrar a ello. Recuerde, la combinacin de los dos -Naltrexona + Consumo de Alcohol- es su medicina, su cura definitiva y la liberacin de la adiccin. Pero hacer nicamente una de las dos cosas -bien beber solo, sin tomar naltrexona; o tomar naltrexona sin beber alcohol- no har nada para ayudar a reducir la ansiedad y romper su adiccin. Aqu estn algunos recordatorios. La naltrexona + Consumo de Alcohol durante tres a cuatro meses produce: Disminucin del deseo de consumir alcohol sin tener que parar en seco. Menor inters en pensamientos obsesivos sobre la bebida. Consumo de alcohol reducido a lmites normales, no ms de veinte y cuatro copas por semana para los hombres y no ms de cinco copas en una velada o no ms de diecisis copas por semana para las mujeres o cuatro en una sola ocasin. (Los lmites mximos son establecidos por diferentes organismos, estos lmites se derivan de la Organizacin Mundial de la Salud.) La habilidad de optar por la abstinencia total -pero slo despus de un promedio de tres a cuatro meses en el Mtodo Sinclair. 113
Abstinencia y desintoxicacin del alcohol gradual y automticos. Marcarse sus propias metas - abstinencia total o beber dentro de unos lmites seguros.
Qu se Siente al Beber Mientras se Toma Naltrexona? Si usted ha tomado la naltrexona sin beber alcohol, se sentira casi como si se hubiese tomando un complejo vitamnico prcticamente nada. Menos del 10 por ciento de los pacientes informaron de nuseas temporales en los ensayos clnicos en los que se administr a pacientes abstinentes. Produjo incluso menos efectos secundarios en los pacientes que seguan bebiendo. La medicacin no es psicoactiva, y no va a hacer que se sienta animado ni deprimido. La naltrexona no alivia el ansia de alcohol como un analgsico alivia el dolor de cabeza. Algunos pacientes dicen que no sienten esa embriaguez de la primera copa cuando empiezan a consumir alcohol mientras toman naltrexona. Sin embargo, incluso cuando se lo toman junto con alcohol, no sienten subjetivamente que est funcionando en su sistema. Una de las caractersticas interesantes de la naltrexona y otros antagonistas de opioides es que el sistema de endorfinas que bloquean es relativamente poco importante la mayor parte del tiempo. Las endorfinas estn involucradas en muchas formas de refuerzo, pero por lo general simplemente como una copia de seguridad o un sistema de acceso directo. Su papel como analgsicos puede ser importante en la naturaleza, los animales a menudo tienen que seguir cazando a pesar de sufrir una lesin grave para sobrevivir; pero en nuestro mundo moderno, nosotros rara vez nos enfrentamos a estos desafos. Otras sustancias neuroqumicas que modulan el comportamiento, tales como la dopamina, la serotonina y la adrenalina, estn crticamente involucradas en la regulacin de un gran nmero de actividades, y hay que tener mucho cuidado con los medicamentos que alteran estos sistemas. Con el sistema de endorfinas, sin embargo, la mayora de la gente ni siquiera puede saber si ha sido bloqueado por un an114
tagonista, como la naltrexona. De hecho, ha sido probado en algunos de los ensayos clnicos a doble ciego con el fin de demostrar que los pacientes realmente no podran decir si se les haba dado un antagonista de opioides o un placebo.53 Recuerde, la naltrexona por s misma no va a reducir la ansiedad o eliminar la adiccin en quince minutos, quince das o quince aos. Usted debe ser consciente de que las afirmaciones en Internet de que la naltrexona puede eliminar su ansia por el alcohol en solo quince minutos son falsas. Como vimos en el captulo 3 sobre la evidencia cientfica que avala el Mtodo Sinclair, la naltrexona slo es eficaz si se combina con la bebida en el transcurso de al menos tres a cuatro meses. La extincin requiere tiempo y un consumo activo de alcohol junto con naltrexona antes de que la completa eliminacin de la adiccin pueda suceder.
El Abuso del Alcohol y la Adiccin No Son Racionales Algunas personas han cuestionado si los pacientes realmente tomaran naltrexona. Si la naltrexona bloquea el placer de la bebida, un paciente racional simplemente dejara de tomar el medicamento con el fin de volver a obtener placer al beber alcohol. En primer lugar, vamos a empezar con un hecho establecido. El acatamiento ha sido extraordinariamente bueno con el Mtodo Sinclair. Ms del 85 por ciento de los alcohlicos en tratamiento con naltrexona en efecto, tomar su medicacin, a pesar de que se les ha dicho que bloquea la euforia inicial del alcohol. Eso no es racional, podra reclamar. No, no lo es, y la razn es que el abuso de alcohol no es un comportamiento racional, lgicamente elegido por su capacidad para producir euforia. Los estudios sobre humanos que beben alcohol socialmente muestran que la euforia slo ocasionalmente se incrementa con el alcohol.54 Si se encuentra en un estado de nimo melanclico, el vino tinto har que lo vea todo ms negro. Si tiene ganas de fiesta, subir a las nubes entre burbujas del champagne. Si se siente frustrado, puede llegar a ser agresivo de ah la violencia asociada al alcohol y la delincuencia. Si usted
115
est con una bata de hospital en un laboratorio de acero inoxidable, a las nueve en punto de la maana sin nada de comer ni de beber, el alcohol no producir euforia, como se demostr en Finlandia sobre los efectos del alcohol mediante una tomografa.55 El estudio demostr con claridad algunos de los efectos inmediatos del alcohol en el cerebro, y se demostr que un antagonista de opiceos bloqueaba estos efectos. Los investigadores esperaban medir si tambin estaba bloqueando la euforia, pero fracas debido a que el alcohol no produjo aumentos significativos en la euforia en condiciones de laboratorio puras y duras. Los alcohlicos obtienen muy poco -o ningn- placer de la bebida, y ciertamente no lo suficiente como para compensar todo el dolor que obtienen de su abuso continuo de alcohol.56 Los alcohlicos beben porque han cableado su cerebro para beber. No hay ningn motivo racional para elegir beber alcohol porque no eligen beber ms de lo que usted elije levantar la pierna cuando su mdico le golpea la rodilla. Usted est cableado para producir el reflejo rotuliano, y el alcohlico se ha cableado para producir el reflejo de beber. As que, s, la naltrexona puede bloquear parcialmente el placer si lo hay- de la bebida. Pero el placer no es el motivo por el que los alcohlicos continan bebiendo. Por lo tanto, el bloqueo del placer del alcohol ha llevado a pocos pacientes a dejar de tomar su naltrexona. Si se les hubiera dicho que se abstuviesen de beber, el cumplimiento habra sido mucho ms difcil. El alcoholismo, por definicin, es la dificultad para abstenerse del alcohol. Y los ensayos clnicos que han instruido a los pacientes a abstenerse han tenido ms problemas con el cumplimiento. Sin embargo, la indicacin de tomarse una pastilla antes de beber alcohol es una orden fcil de obedecer. El placer del alcohol puede no ser importante para el alcohlico, pero los placeres de la vida son generalmente importantes. Muchos comportamientos se ven reforzados por las endorfinas, y no queremos perder estas otras alegras de la vida. Como solucin a este problema, el Mtodo Sinclair usa un proceso llamado extincin selectiva que elimina las conductas relacionadas con el ansia de alcohol y su abuso y apoya y fortifica las conductas reforzadas por otras endorfinas. (Esto se discutir en el captu116
lo 9 en la seccin titulada Extincin selectiva: Cmo maximizar sus resultados.) Sus sensaciones subjetivas, sentimientos y emociones apenas cambian cuando consume alcohol mientras est tomando naltrexona. Sin embargo, las rutas que controlan su forma de beber se debilitan gradualmente cada vez que lo hace. Esto ocurre al nivel microscpico de billones de conexiones entre las neuronas del cerebro. As como usted no puede sentir los procesos metablicos en el hgado o los riones, no siente el proceso de eliminacin de la adiccin mientras su sistema nervioso vuelve a la normalidad. Cuando usted beba alcohol mientras est tomando naltrexona, no ser consciente de que las sper-autopistas neuronales se estn debilitando y estrechando a su estado original. El proceso equivale a un debilitamiento gradual pero constante de los circuitos adictivos cableados a travs de su cerebro y sistema nervioso. A medida que siga bebiendo mientras est tomando naltrexona, su cerebro ya no est siendo reforzado por las endorfinas. Esto produce la extincin farmacolgica el asombroso descubrimiento de Sinclair- que automticamente debilita el cableado que causa su adiccin. La eliminacin de la adiccin se produce con paso lento pero seguro y la investigacin muestra que cuanto mayor sea la frecuencia en que beba mientras toma naltrexona, ms se debilitar su adiccin. Uno no podra pedir una solucin ms fcil, ms elegante, o digna del consumo adictivo de alcohol que, literalmente, Beber Hasta la Sobriedad.
Para apreciar la magnitud del sistema de cableado y rutas neuronales en el cerebro humano, considere esto: el cerebro humano contiene aproximadamente 1 billn de clulas nerviosas o neuronas, que conforman rutas conectadas en cruces llamados sinapsis. Cada neurona tiene, de promedio, 7.000 conexiones sinpticas con otras neuronas -7, 000 billones de conexiones. Los receptores son an ms pequeos, y cada conexin contiene un gran nmero de ellos. Sinclair insiste: "Queremos dejar claro que no estamos alentando a los pacientes a beber grandes cantidades de una sola vez. Los grandes volmenes de alcohol no ayudan (no aceleran el proceso de la adiccin) y pueden ser peligrosos. Sin embargo, beber con frecuencia, mientras se est tomando naltrexona es beneficioso, ya que cada vez que se toma alcohol supone una sesin de extincin ms". N.B. Mis parntesis.
117
Trabaje con su Doctor Por Su Cura Recuperar el control sobre su consumo de alcohol significa tomar la iniciativa lo antes posible. Es necesario contar con el apoyo de un mdico para que le recete naltrexona. Su principal objetivo del Paso Tres es obtener su receta para la naltrexona para que pueda seguir la simple pero poderosa frmula de Naltrexona + Consumo de Alcohol durante tres o cuatro meses= Cura en el Paso Cuatro. Su mdico no tiene que darle instrucciones para continuar bebiendo mientras tome la medicacin. l o ella simplemente le indicar que, si va a beber, tome siempre su medicamento antes de hacerlo. Una instruccin adicional sera No tome su medicamento en das en los que no bebe porque la naltrexona no elimina la adiccin por s sola. La cuestin de si es inmoral que los mdicos le instruyan formalmente a que beba, sobre todo si usted es adicto al alcohol, se resuelve fcilmente. Si usted ya tiene un problema de adiccin con la bebida, va a beber de todos modos, no importa lo que nadie, incluyndose a s mismo, le diga que haga. De esta manera, el mdico puede decir con tranquilidad: Yo no le aconsejo que beba alcohol, pero, siempre y cuando lo haga, asegrese de tomar la naltrexona de antemano. El objetivo del Mtodo Sinclair es reducir el ansia de alcohol y su consumo a niveles seguros. Debido a que paralizar un tratamiento eficaz no es lo mejor para el paciente, en vista de la investigacin que apoya el tratamiento de extincin, tambin puede argumentarse que es inmoral indicar a los pacientes a tomar el medicamento de manera incorrecta -acompaado de la abstinencia. El xito se logra bebiendo alcohol mientras est tomando el medicamento con el fin de restablecer el cableado de su cerebro, conduciendo el ansia por el alcohol y la adiccin de nuevo a cero. Recuerde que, como vimos en el captulo 3, la
Debido a que son tan seguros, la naltrexona y el nalmefene, al igual que muchos otros medicamentos sujetos a receta, podran convertirse en medicamentos de venta libre (OTC, del ingls over-the-counter). Tal como muchos pases hicieron los medicamentos contra el colesterol conocidos como estatinas medicamentos de venta libre, es una cuestin de regulacin y de demanda. Por favor, consulte el captulo 9 y la seccin titulada Extincin selectiva: Cmo maximizar sus resultados.
118
investigacin sobre los frmacos antagonistas de opiceos (naltrexona, nalmefene, naloxona) demuestra que el cableado adictivo, adquirido a lo largo de muchos aos de consumo de alcohol, se vuelve a restaurar funcionalmente al estado en que se encontraba antes de que la adiccin se enraizara. Si usted tiene una relacin de confianza con su mdico, puede indicarle que lea el captulo 17 (Para los Profesionales Mdicos) y los artculos de investigacin que figuran en este libro, sobre todo si su mdico no est familiarizado con la forma en que la naltrexona funciona con el Mtodo Sinclair. Tambin podra informar a su mdico de que la extincin farmacolgica es parte de la medicina convencional y que ha sido comprobada cientficamente en los ltimos treinta aos. Ahora se cuenta con el respaldo de ms de setenta ensayos clnicos publicados (que figuran en la bibliografa comentada). Tambin podran informar a su mdico de que la naltrexona fue aprobada por la FDA en 1994, y aprobada para su uso en el alcoholismo por la OMS (1994) y en ms de una veintena de investigadores del alcohol lderes en Estados Unidos, que publicaron sus hallazgos del Proyecto COMBINE en el Journal of the American Medical Association en 2006 (Anton, O'Malley et al., 2006). Debido a que la naltrexona es un antagonista de opiceos, no puede ser objeto de abuso. Usted no puede colocarse con ellos como lo puede hacer con tranquilizantes u otros muchos medicamentos con receta. La naltrexona no presenta ningn riesgo de adiccin. Por lo tanto, su mdico de cabecera puede estar tranquilo al recetarla. La dosis normal es de 50 mg, que deben tomarse una hora antes de beber alcohol. Algunos mdicos recomiendan que usted comience el tratamiento con la mitad de la dosis normal (25 mg) partiendo la pastilla por la mitad. Esto se recomienda para ayudarle a acostumbrarse a tomar el medicamento y se puede realizar las dos o tres primeras veces que beba alcohol. Su mdico le exigir una prueba de sangre antes de recetar naltrexona para comprobar si sufre dao heptico. La razn de esto es que un estudio utilizando dosis masivas de naltrexona (300 mg diarios) encontr que era estresante para el hgado. No hay evidencia de que dosis ms bajas de naltrexona estresen el hgado. Adems, una de las medidas comunes que
119
muestran la efectividad de la naltrexona es que las mismas medidas de dao heptico mejoran como resultado del tratamiento. Sin embargo, se consider que la naltrexona no debera administrarse a personas que ya tenan graves daos en el hgado, por lo que usted necesitar una prueba de la funcin heptica, y un pequeo porcentaje de los pacientes no podrn ser tratados con naltrexona. Aunque dosis de 100-150 mg se prescriben ocasionalmente en casos especiales, usted debe permanecer dentro de la dosis recomendada y no tomar ms de la dosis habitual de 50 mg de naltrexona sin consultar a su mdico -tomar una dosis ms alta no acelerar su proceso de eliminacin de la adiccin de tres o cuatro meses. Una dosis de 50 mg debe bloquear el 100 por ciento de los receptores de opioides en la mayora de las personas; dosis de 100 o 150 mg seguirn bloqueando el 100 por ciento de los receptores, y por lo tanto no acelerarn el tratamiento. Una de las ventajas de nalmefene, el compuesto hermano de la naltrexona, es que no se metaboliza en el hgado, por lo que los mdicos no requieren pruebas de funcin heptica antes de recetarlo.57 Si usted es un bebedor de fin de semana, slo tome sus medicamentos los fines de semana. No lo tome durante la semana, a menos que por supuesto usted beba alcohol durante la semana. Si usted bebe cada da, tome sus medicamentos todos los das. Si usted bebe seis das a la semana, tmelo seis veces por semana, una hora antes de tomar una copa. Si usted encuentra que tiene ganas de beber alcohol y accidentalmente toma una copa sin tomar la medicacin, tome el comprimido inmediatamente. Tenga siempre el medicamento a mano. Algunas personas lo llevan encima durante aos, incluso despus de elegir abstenerse completamente -por si acaso.
Naltrexona + Consumo de Alcohol = Cura No se alarme si se encuentra con conceptos errneos acerca de tomar la medicacin. Muchas personas asumen que la naltrexona se debe utilizar con la abstinencia. Tales conceptos errneos son a menudo comprensibles. Si bien no son cientficos, parecen ser de sentido comn Tome esta pldora para ese problema es la manera en la que nos hemos acostumbrado a pensar acerca de los medicamentos en
120
general. A la mayora de nosotros se nos ensea a pensar a tomar comprimidos como un proceso pasivo. Nos tomamos pastillas para los dolores de cabeza y los dolores de cabezadesaparecen -no tenemos que hacer nada ms. Trabajan por arte de magia para acabar con el dolor, hacernos dormir, curar infecciones y restablecer el ritmo normal del corazn -todo por s mismas. La administracin de naltrexona es un procedimiento profundamente diferente. Se requiere seguir bebiendo mientras toma la medicacin. La eliminacin de la adiccin es un proceso activo. Usted toma naltrexona activamente y luego bebe alcohol activamente. Recuerde, su proceso de eliminacin de la adiccin no es instantneo. Se necesita tiempo para desengancharse. Pero si usted sigue la frmula de Naltrexona + Consumo de Alcohol = Cura, sus posibilidades de vencer a la botella de recuperar el control sobre el alcohol- son de aproximadamente el 80 por ciento. El objetivo principal del Paso Tres es asegurar su receta para la naltrexona. En la prctica, la mayora de los mdicos en los Estados Unidos acepta prescribir una receta para la naltrexona, sobre todo porque la AMA public los resultados del proyecto COMBINE en mayo de 2006, aprobando el uso de naltrexona para el alcoholismo en entornos mdicos generales. Sin embargo, si por alguna razn su mdico considera que el mtodo de Sinclair est ms all de su pericia, no se desanime. Su mdico puede referirlo a otro mdico o usted puede ser proactivo y encontrar uno que sea ms abierto de mente, alguien que se tome el tiempo de considerar la ciencia slida detrs del Mtodo Sinclair. Por favor, consulte el captulo 17 (Para los profesionales mdicos) y www.TheCureForAlcoholism.com para las actualizaciones.
121
9
A
Paso Cuatro: Registrar la Reduccin del Ansia y Consumo
Comenzar su desintoxicacin con Naltrexona + Consumo de Alcohol hora que usted tiene su receta para el medicamento, puede comenzar activamente y con entusiasmo su tratamiento de eliminacin de la adiccin. La ciencia que avala el tratamiento demuestra que usted tiene todas las razones para ser optimista. Sigue bebiendo como lo hace normalmente, excepto que ahora se asegura de tomar la naltrexona una hora antes de beber alcohol. Usted debe decidir por s mismo si se siente cmodo diciendo a los dems que est bajo tratamiento. Esta es una cuestin de eleccin y juicio personal. Por ejemplo, usted podra sentirse cmodo contando a la gente de su entorno sus seres queridos o amigos cercanos- que est siguiendo el Mtodo Sinclair. No deberan preocuparse si ven que bebe alcohol porque ahora est tomando naltrexona, y la Naltrexona + Consumo de Alcohol romper su adiccin en unos tres o cuatro meses. Al mismo tiempo, es posible que se sienta mejor guardndose lo de su tratamiento para s mismo con las personas a las que no
123
est tan unido jefes, colegas o conocidos. Las diferencias culturales tambin debe ser tenidas en cuenta. En algunas culturas, la salud es un asunto completamente personal. En otras, es la preocupacin de la familia o la comunidad en su conjunto. Los estilos y hbitos de consumo de alcohol varan enormemente de persona a persona. Algunos de ustedes pueden estar bebiendo grandes cantidades de alcohol todos los das, comenzando el da con una bebida alcohlica a primera hora de la maana o con una al medioda. Otros puede que empiecen a las 6 de la tarde y beban de forma constante durante el resto de la tarde. Algunos de ustedes pueden emborracharse slo los fines de semana o slo despus de un perodo de das o semanas, cuando no puede contener el ansia por beber alcohol. Los problemas con el alcohol se presentan de muchas maneras, y probablemente hay tantos factores desencadenantes para consumir alcohol como variedades de bebidas alcohlicas.
Es como aprender a usar un paracadas A estas alturas, usted debera saber que el fin de su ansia y adiccin no llegar tratando de mantenerse sobrio. Si usted no puede controlar o detener su consumo de alcohol a travs de tratamientos psicolgicos normales o en los basados en la fe, entonces tiene que empezar a usar el Mtodo Sinclair. Al comenzar el tratamiento puede sentirse como si asistiera a clases de preparacin para el paracaidismo. Su instructor puede usar vdeos de instruccin para mostrarle cmo saltar del avin, cmo superar el miedo inicial a las alturas, cmo utilizar su paracadas de seguridad si el principal no se abre. El instructor puede que sea repetitivo y hasta muy aburrido. Por supuesto, usted entiende el razonamiento detrs de la repeticin de su instructor hacerlo correctamente puede hacer que su viaje desde una altitud de 15.000 pies de vuelta a la tierra sea suave y agradable. Por encima de todo, hacer las cosas correctamente puede salvar su vida. El Mtodo Sinclair es similar. Ahora, conforme surgen las ansias, se permite beber alcohol, pero slo si ya ha tomado su medicamento. Cada bebida con naltrexona es parte de su curva curativa puesto que inicia la
124
primera de muchas sesiones de Naltrexona + Consumo de Alcohol que le liberarn de su adiccin. Recuerde, la curacin se produce de forma incremental copa a copa- conforme el sistema microscpico todava densamente cableado que conduce la adiccin en el cerebro se desmonta, se debilita y, finalmente, se rompe a travs de la extincin.
Medidas de Consumo de Alcohol A partir de la primera aplicacin del Mtodo Sinclair, la prctica habitual ha sido que los pacientes registren su consumo de alcohol en un diario. Sin embargo, los beneficios de Naltrexona + Consumo de Alcohol no dependen de mantener el diario. (Las ratas nunca mantuvieron diarios de su consumo y funcion para ellos.) Por otro lado, guardar un registro diligentemente probablemente sea beneficioso para su progreso y ser capaz de mirar hacia atrs y ver el progreso que ha hecho a menudo le ayude a mantener la motivacin. Por lo tanto, mantener un Diario de Consumo de Alcohol es muy recomendable. Antes de comenzar a tomar el medicamento e iniciar su Diario, usted debera familiarizarse con las medidas de consumo de alcohol, que indican el nmero de unidades de alcohol que hay en una cerveza, un trago de vodka, o una copa de vino. Mucha gente piensa que hay una diferencia entre beber cerveza, vino y licores, pero por lo que a su cerebro se refiere todo es lo mismo -el alcohol es el alcohol. El diario Consumo de Alcohol a continuacin muestra el contenido de alcohol de cada bebida. Aunque los restaurantes, bares, y pubs miden el alcohol en porciones estandarizadas, se ha encontrado que cuando la gente bebe por su cuenta, tiende a verter cantidades ms grandes. Los estudios muestran que las personas subestiman la cantidad y la frecuencia con la que beben. Por favor, mantenga un diario de Consumo de Alcohol con el siguiente formato y est al tanto de los niveles seguros de consumo descritos a continuacin. Diario de Consumo de Alcohol Sinclair recomienda el siguiente formato para su Diario de Consumo de Alcohol. Utilice un pequeo diario que pueda llevar encima sin problemas.
125

Nmero de la Sesin de Consumo Da L M X. J V S D Total Semanal L M X. J V S D Total Semanal Drinking Comentarios:_____________________________________________ Fecha Dosis de Naltrexona Alcohol Nmero de Unidades
Medidas de Consumo de Alcohol En los Estados Unidos, una unidad de bebida se define por tener una media onza de alcohol puro, el equivalente a casi 15 ml, tal como se detalla: 58 1012 oz de cerveza (45% alcohol) = 1 copa 812 oz de vino refrigerado (46% alcohol) = 1 copa 45 oz de vino de mesa (912% alcohol) = 1 copa 2.5 oz de vino fortificado (20% alcohol) = 1 copa 1.25 oz de espritus destilados (40% alcohol) = 1 copa 1 oz de espritus destilados (50% alcohol) = 1 copa Medidas internacionales 1 botella (330 ml) de cerveza (4.7% alcohol) = 1 copa 1 jarra de cerveza (4.7% alcohol) = 1.5 copa 1 botella de cerveza fuerte (6% alcohol) = 1.3 copa 1 jarra de cerveza fuerte (10% alcohol) = 2 copas 1 copa (12 cl) de vino (10% alcohol) = 1 copa 1 botella (75 cl) de vino (10% alcohol) = 6.5 copas 1 copa (8 cl) de vino fortificado (20% alcohol) = 1 copa 1 botella (75 cl) de vino fortificado (20% alcohol) = 9.5 copas
126
1 chupito (4 cl) de espritus (40% alcohol) = 1 copa 1 botelln (50 cl) de espritus (40% alcohol) = 12 copas 1 botella (70 cl) de espritus (40% alcohol) = 17.5 copas Los vinos incluyen champn. Los vinos fortificados incluyen jerez, oporto y vermut. Los espritus incluyen vodka, ginebra, whisky, ron, coac, y licores.
Lmites mximos de consumo moderado de alcohol59 Hombres: Veinticuatro unidades por semana o cinco unidades durante cualquier velada Mujeres: Dieciocho unidades por semana o cuatro durante cualquier velada Si necesita ayuda para contar unidades de bebida, visite este sitio Web: www.knowyourlimits.info. Midiendo Sus Ansias El ansia va de la mano del consumo excesivo de alcohol y de la adiccin. Usted debera evaluar sus niveles de ansiedad semanalmente. La Escala Visual Analgica del Ansia de Alcohol (VAS) es un instrumento simple para ayudarle a planear sus niveles de ansiedad, ya que disminuir con el transcurso del tratamiento. Usted podr de hecho trazar en un grfico la reduccin en su ansiedad durante las prximas semanas y meses. Si est trabajando con un consejero capacitado, puede que desee compartir sus resultados VAS semanales con l o ella a medida que avanza el tratamiento. Escala Analgica Visual del Ansia de Alcohol Imagine que est en una situacin en la que normalmente consumira alcohol. Hasta qu punto querra beber? Indique el punto de la lnea que mejor describa su nivel de ansiedad por el alcohol y trace una clara lnea vertical en ese punto.
127
Comience su Diario de Consumo de Alcohol Ahora que tiene su fuente de naltrexona, qu tiene que hacer? Usted debera comenzar inmediatamente su Diario y contine bebiendo mientras toma naltrexona. Un paciente describi acertadamente este proceso cuando dijo: Ya no simplemente bebo alcohol. Ahora Nal-bebo para poder aNular mi consumo. Comience tomando la mitad de la dosis normal, 25 mg, durante las dos primeras sesiones. Usted puede romper el comprimido de 50 mg por la mitad o pedirle a su farmacutico que lo haga por usted. Despus de las primeras dos dosis, pase a la dosis completa de 50 mg, que es la dosis oficialmente recomendada. El Diario de Consumo de Alcohol es una parte integral de su plan de tratamiento. Sirve como su hoja de ruta, guindolo hacia la cura. Si usted bebe slo los fines de semana, est bien -usted ser capaz de trazar su consumo de alcohol de fin de semana. Si usted bebe cada da, usted ser capaz de trazar su patrn de consumo diario y su cada. Al principio, puede que no note mucha diferencia, pero a medida que pasa el tiempo, experimentar una disminucin constante en su consumo. La mayora de las personas notan una reduccin notable en el deseo y el nmero real de unidades de alcohol por semana en las primeras seis semanas. Cuando empiece el tratamiento, no debe alterarse si se encuentra bebiendo muy por encima del lmite de seguridad o incluso mucho ms de lo que le gustara. Despus de todo, es por eso por lo que est en el Mtodo Sinclair. Algunas personas beben muy por encima de los lmites de seguridad - veinte y cuatro unidades por semana para los hombres y no ms de cinco unidades en una ocasin y dieciocho copas por semana para las mujeres y no ms de cuatro unidades en una ocasintodas las semanas. Saber cunto alcohol consume es esencial.
128
(Tenga en cuenta que muchos restaurantes sirven una copa equivalente a dos o ms unidades.) De esta manera usted puede trazar con precisin cunto estn bebiendo y por lo tanto controlar su progreso semanalmente. Las clnicas han encontrado que el Mtodo de Sinclair disminuye el consumo a una media de menos de nueve unidades por semana despus de tres o cuatro meses. Hay que hacer un par de advertencias. En primer lugar, se debe tener especial cuidado de no beber y conducir o utilizar maquinaria. La naltrexona puede aumentar algunos aspectos de la intoxicacin. Sinclair encontr un aumento en el deterioro motor ocasionado por el alcohol en ratas.60 Ms tarde, las investigaciones posteriores han encontrado mayores problemas ocasionados por el alcohol relacionados con la falta de atencin necesaria en la conduccin.61 En segundo lugar, no beba en una sesin ms de lo que estamos acostumbrados. La naltrexona no bloquear el envenenamiento por alcohol.
Qu debe esperar que ocurra? La respuesta es que no hay dos personas iguales. Algunas personas responden al tratamiento con mayor rapidez que otros. En general, los efectos secundarios de la naltrexona son raros e incluyen sntomas como picazn leve o nusea transitoria. En comparacin con los efectos secundarios de la bebida adictiva, la mayora de los pacientes dicen que los dos son menores y temporales y el esfuerce bien vale la pena. La mayora de los pacientes que tomaron naltrexona sufrieron pocos efectos secundarios o ninguno. Sepa que, incluso desde muy temprano en su tratamiento, en ocasiones puede experimentar una sorprendente capacidad para detenerse despus de slo un par de copas. Sin embargo, esta disminucin en el consumo y en el ansia es meramente un artificio del tratamiento. La naltrexona bloquea algunos de los efectos de la primera bebida y de los estmulos que se han condicionado a liberar endorfinas, lo que ayuda a bloquear el efecto de la primera copa. Es un efecto beneficioso, pero dbil. Los poderosos efectos de la extincin farmacolgica se
Sinclair informa de que un gran seguimiento de los primeros pacientes finlandeses de naltrexona confirm que estos beneficios todava estaban en vigor tres aos despus del inicio del tratamiento.
129
desarrollan mucho ms lentamente y no le pueden curar en una semana o dos. Le llev mucho tiempo llegar a sus niveles de ansia y consumo de alcohol actuales, y le llevar al menos tres o cuatro meses revertir la adiccin. Algunas personas necesitan ms tiempo antes de que el andamio neurolgico -el cableado adictivo en el cerebro- se desmonte, reduzca, y restaure a su estado normal, sano, pre-adicto. Por supuesto, cada uno de ustedes avanzar a travs del tratamiento a su propio ritmo. Pero todo el mundo tiene que seguir la frmula: Naltrexona + Consumo de Alcohol = Cura para tener xito. Usted debe esperar un xito similar al de los setenta y cinco pacientes en la figura 8, que mostraron una reduccin del ansia en tres o cuatro meses. Tambin puede esperar que su consumo real se reduzca a unas quince copas por semana en tres o cuatro meses y finalmente a nueve copas por semana, como se muestra en la Figura 9 (pgina 132). Usted establece sus propias metas de tratamiento. Slo el 3 por ciento de los pacientes tratados inicialmente por el grupo de Sinclair eligi la abstinencia total como su objetivo original, pero alrededor de un cuarto de ellos eran abstinentes despus de tres meses de tratamiento. Antes del tratamiento, puede ser difcil de imaginar una vida sin alcohol, pero para el final del tratamiento, su ansia habr disminuido tan notable y dramticamente que la abstinencia total se convertir en una cuestin de eleccin personal. Ya no temer al alcohol. No estar a su merced; no ser su esclavo o su marioneta. Descubrir que ya no se obsesiona ni piensa en l y este ser ms o menos irrelevante en su vida. Sin embargo, el objetivo final es romper la adiccin para que usted controle su consumo de alcohol en lugar de que l lo controle a usted. Algunas personas pueden desear beber dos o tres veces al aopor ejemplo, en Navidad o en la vspera de Ao Nuevo. Esto est bien, siempre y cuando siempre tome su medicacin antes de hacerlo. La idea es que el Mtodo Sinclair le permite reducir o detener por completo el consumo sin los molestos sentimientos de privacin y la amenaza de una recada asociados con los tradicionales tratamientos basados en la abstinencia. Usted no tendr que asistir regularmente a grupos de apoyo, a menos que elija hacerlo.
130
Si usted decide continuar bebiendo alcohol, el tratamiento se traducir en una disminucin masiva en su deseo por el alcohol y tambin en la cantidad real que bebe cuando lo haga. Usted simplemente notar que pierde inters en el alcohol sin perder el inters en la fiesta. Debido a que la desintoxicacin se produce a nivel microscpico de los receptores de opioides (endorfinas) y las sinapsis en el cerebro, no sabr por qu la voz en su cabeza que le sugiere me vendra bien un trago o necesito un trago simplemente parece haber desaparecido. Su rescate de la botella sucede como por arte de magia. No es magia, por supuesto, pero los frutos del Mtodo Sinclair son realmente sorprendentes. Lo ms probable es que otros tambin se darn cuenta de los cambios positivos -ya no se emborrachar, deprimir, sufrir resaca, perder el control, ser agresivo, y no perder las formas ni la cabeza. Consumo de Alcohol + Naltrexona produce un estado de permanente ausencia fisiolgica de la adiccin.
Algunos pacientes se benefician de un periodo breve de asesoramiento o entrenamiento mientras se adaptan a las situaciones sociales en las que errneamente creen que necesitan el alcohol como un "lubricante social".
131

Figura 8. Tomado de Sinclair, JD (2001) La evidencia sobre el uso de naltrexona y de diferentes formas de utilizacin en el tratamiento del alcoholismo.. Alcohol and Alcoholism, 36: 210, 2001.62
Figura 9. Establecer sus metas
Extincin Selectiva: Cmo Maximizar Sus Resultados La extincin selectiva es una tcnica que puede utilizar para mejorar su resistencia al alcohol fomentando al mismo tiempo comportamientos positivos y deseables. Despus de uno o dos meses de tratamiento, ver que su deseo por el alcohol ha disminuido progresivamente con cada sesin de Naltrexona + Consumo de alcohol, por lo que hay das en los que simplemente no querr beber. La extincin selectiva significa que en estos das no toma naltrexona ni consume alcohol, sino que hace cosas que normalmente encuentra gratificantes. Si es posible, antes de empezar a tomar naltrexona, usted debe hacer una lista de comportamientos saludables y positivos que encuentra gratificantes o satisfactorios o que lo eran antes de que el alcohol comenzase a interferir negativamente en su vida. Normalmente, en las clnicas, el mdico seala que estos comportamientos estn probablemente reforzados por las endorfinas, pero usted puede hacerlo por s mismo. Por ejemplo, puede incluir el sexo o un poco de ejercicio vigoroso como el senderismo, vela, footing, tenis, yoga, o aerbic en su lista de
132
actividades placenteras. Actividades maternales y paternales, como la clida Ooh! El beb! sensacin que se obtiene de abrazar a nios o mascotas, casi con toda seguridad producirn endorfinas. Lo mismo ocurre con los comportamientos emocionantes (por ejemplo, los parques de atracciones), experiencias nuevas, comer alimentos muy condimentados, comidas especialmente dulces o picantes. Los placeres sensuales por lo general implican endorfinas. Participar en un espectculo, cantar, presentar y actuar todos implican endorfinas. En general, las actividades que son estimuladas por un poco de alcohol, tales como un aperitivo antes de comer, son opioidrgicas, es decir, se ven reforzadas por endorfinas. Por otra parte, los comportamientos que envuelven largos periodos de alta atencin e inmovilidad, como prcticas de tiro, probablemente no son opioidrgicas. Por supuesto, hay comportamientos opioidrgicos no saludables como comportamientos de alto riesgo, apuestas, o tomar otras drogas, y que, obviamente, no deben estar en su lista. Asegrese de que no participa en las actividades opioidrgicas saludables mientras usted toma naltrexona, resrvelas para sus das de No Consumo de Alcohol No Naltrexona. Los das libres de naltrexona y de bebida, el sistema de opioides en el cerebro ser ms sensible al refuerzo de liberacin de endorfinas debido a un fenmeno conocido como regulacin al alza del receptor, que causa la hipersensibilidad del receptor. La naltrexona causa la regulacin al alza, pero con tal de que se encuentre en el cerebro y bloquee los receptores, no hay ningn efecto. Cuando se interrumpe el tratamiento con naltrexona durante un tiempo, sin embargo, hay perodo de unos pocos das en que la naltrexona se ha ido y el extraordinariamente elevado nmero de receptores de opioides son ahora libres, produciendo ms refuerzo cada vez que se liberan endorfinas. Usted puede aprovecharse de la hipersensibilidad de los receptores de opioides porque actividades relacionadas con las endorfinas son ms gratificantes de lo normal. De esta manera, comenzar a reemplazar las actividades malas de las endorfinas como el consumo de alcohol por buenas como el ejercicio vigoroso.
133
Usted encontrar que su inters y disfrute de actividades saludables aumentarn progresivamente, ayudando a llenar el vaco a medida que disminuye el consumo de alcohol. La naltrexona ofrece una ventana de oportunidad para el aprendizaje potenciado farmacolgicamente de comportamientos saludables. Si la ltima vez que tom naltrexona fue el viernes por la tarde, el sbado es un da de limpieza, en que el medicamento est siendo expulsado del cuerpo. Desde la tarde del domingo, alrededor de dos das de la ltima dosis de naltrexona, se encuentra en un estado en que los pacientes dicen que realizar conductas alternativas aporta un refuerzo especial. Una comida muy sazonada sabe genial. Incluso el primer bocado de chocolate es fantstico. El sexo es ms gratificante. El ejercicio resulta maravilloso. La hipersensibilidad desaparece gradualmente durante los prximos das, por lo que es conveniente hacer un esfuerzo para participar en las actividades saludables durante este periodo de tiempo en los que se obtiene un refuerzo mayor. En cualquier momento, puede volver a beber, slo asegrese de tomar la naltrexona una hora antes de tomar el primer sorbo de alcohol. Por lo general, los pacientes empiezan por tener slo un fin de semana sin naltrexona ni alcohol -y con la prctica de una conducta saludable el domingo por la tarde y noche- vuelven a la Naltrexona + Consumo de Alcohol evitando los otros comportamientos opioidrgicos. Perodos posteriores sin alcohol ni naltrexona se vuelven progresivamente ms extensos. Con el tiempo, el consumo de alcohol mientras toma naltrexona se produce slo una vez a la semana o incluso con menos frecuencia y los perodos sin alcohol ni naltrexona son de seis das o ms. Para ms informacin sobre la extincin selectiva, vea la historia de Richard en el captulo 12.
Seguimiento, Cumplimiento y Terapia Usted debe ver a su mdico de vez en cuando, por lo menos una vez al mes, incluso si tiene un sistema de receta renovable que no requiere visitas regulares. Sin embargo, en situaciones donde no es factible ver a su mdico con ms frecuencia o simplemente no desea hacerlo, todava puede tener xito por s
134
mismo. Puede seguir el Mtodo Sinclair tan privada o pblicamente como desee. Pero hay que seguir la regla de oro ahora y despus de completar el programa: siempre tomar la naltrexona antes de consumir alcohol. El Mtodo Sinclair requiere una motivacin personal para tomar su medicamento consistentemente antes de beber alcohol. Lo hace durante el resto de su vida, pero slo cuando bebe. Una vez iniciado el programa, no tiene sentido parar y volver a empezar.
Sea Constante; Lleva Tiempo que Funcione Las investigaciones muestran que el tiempo mnimo para la obtencin de la mayor parte de los beneficios del Mtodo Sinclair son tres o cuatro meses de tratamiento. No se engae -el cableado adictivo en su cerebro se ha sper- reforzado con los aos, no de la noche a la maana. El cableado adictivo no se desactivar lo suficiente hasta despus de un mes o dos de seguimiento del Mtodo Sinclair. Si usted no completa un mnimo de tres o cuatro meses de tratamiento, usted ser como una tarta de queso a medio cocinar una tarta de queso sin queso- y debido a que su tratamiento ser incompleto, usted seguir siendo adicto al alcohol. En realidad, el tratamiento nunca se acaba, aunque despus de los tres o cuatro meses iniciales, la mayora de las veces consiste nicamente en llevar la naltrexona encima. Ahora bien, nunca llegar el momento en que pueda beber alcohol sin tomar la medicacin. Si es as, incluso despus de que se cure, empezar a reaprender la adiccin al alcohol. Estar curado no significa que no se puede desarrollar la enfermedad de nuevo.
135
10
U
Paso Cinco: El Paso Dorado: Seguir Curado
Cmo S Que Estoy Curado? sted sabr que est curado cuando sus ansias por beber alcohol se reduzcan notablemente. Debido a que la eliminacin de la adiccin es automtica e integral a la frmula Naltrexona + Consumo de Alcohol, usted ser cada vez ms consciente de que est menos ansioso por beber alcohol y de que est bebiendo menos a medida que avanza el tratamiento. Su inters en el alcohol disminuir. Ya no lo necesita. Usted puede tomarlo o dejarlo. En resumen, estos son los principales indicadores de xito: Est bebiendo dentro de los lmites de seguridad o no bebe en absoluto. Sus niveles de ansiedad son muy bajos o inexistentes. Su estado de nimo ha mejorado y se siente mejor fsica y emocionalmente. Las resacas son historia. Otros notan que usted est bebiendo menos. El alcohol ya no domina sus pensamientos ni regula su vida, y usted ha dejado de obsesionarse con la siguiente copa.
137
Usted simplemente han perdido el inters en la bebida puede tomarla o dejarla. Su confianza y su autoestima han mejorado. Sus relaciones ya no sufren como resultado de su consumo de alcohol. Su salud psicolgica y fsica ha mejorado. Su depresin ha desaparecido. La funcin de su hgado ha mejorado.
Usted est curado porque su cerebro ha sido restaurado a la condicin en que estaba antes de que comenzase a consumir alcohol. Esto significa que el cableado adictivo reflexivo ya no est conectado en su cuerpo. Basado en el descubrimiento empricamente demostrado de la extincin farmacolgica, el tratamiento ha demostrado ser la herramienta ms potente de eliminacin de la adiccin al alcohol en el arsenal de armas contra el alcoholismo. De hecho, los tratamientos anteriores fueron como usar arcos y flechas contra la adiccin. El Mtodo Sinclair presagia una nueva era en el tratamiento, no slo del alcohol, sino tambin de muchas otras adicciones a sustancias (por ejemplo, la herona,63 la cocana,64 y las anfetaminas65) y adicciones varias (por ejemplo, a los juegos de azar). No necesit una desintoxicacin larga, cara y desagradable ni costosas hospitalizaciones. Usted no tuvo que experimentar el delirium tremens (sacudidas) ni convulsiones. No tuvo necesidad de romper promesas de que nunca volvera a beber. Eliminar la adiccin no tuvo que ser difcil o doloroso. No necesit adoptar una nueva ideologa, religin o un rgido rgimen de tratamiento. Usted no tuvo que sufrir innecesariamente. Ya no acaba decepcionndose a s mismo y a los dems. Ahora usted bebe alcohol -si usted ha elegido continuar consumiendo alcohol- dentro de los lmites de seguridad. O porque, por primera vez en aos, puede optar con facilidad por no beber en absoluto. Una vez que haya completado con xito el curso completo de la extincin farmacolgica, su cerebro se restaura al estado en
Por favor, consulte el captulo 15: El Mtodo Sinclair como Modelo para el tratamiento de otras adicciones (Herona, Cocana, Anfetaminas, Sexo, Juego, Chocolates, Tabaco, Piratera Informtica, y Bsqueda Patolgica de Emociones).
138
Paso Cinco: El Paso Dorado Seguir Curado
que se encontraba antes de tomar su primera copa, antes de que aprendiera el ansia y la adiccin. Esa vocecilla en su cabeza pidiendo una copa bien est adormecida o simplemente ha desaparecido. La Regla de Oro de la Cura Si usted es un paciente siguiendo el Mtodo Sinclair slo tiene una regla absoluta: tomar la naltrexona antes de consumir alcohol. Usted debe tomar sus medicamentos por el resto de su vida, pero slo cuando beba alcohol. Seguir esta Regla de Oro es fcil. Siempre tome su medicacin antes de consumir alcohol. Si usted comienza a beber sin haber tomado la medicacin, va a echar por tierra los logros que ha realizado. Si bebe sin su medicacin, a pesar de haber completado el curso completo del tratamiento y estar curado, se puede predecir con un alto grado de confianza que es muy probable que vuelva al punto de partida. Por trmino medio, le llevar alrededor de tres a seis meses llegar a sus niveles de ansia y consumo originales y a volverse adicto -recableado- si bebe sin tomar naltrexona. Por supuesto, una sola sesin de consumo de alcohol sin naltrexona no le volver adicto despus de completar el Mtodo Sinclair. Sin embargo, antes de que usted se plantee consumir alcohol sin la naltrexona, pregntese si vale la pena dar el primer paso atrs en el camino a la adiccin de nuevo. Recuerde, los comportamientos extinguidos pueden volver a aprenderse si se realizan mientras el refuerzo no es bloqueado, y el reaprendizaje es ms rpido que el aprendizaje original. La naltrexona es su pliza de seguro contra el reaprendizaje de la adiccin, y por lo tanto contra la recada. Siempre tome su medicamento antes de consumir alcohol, si consume alcohol. Recuperndose versus Recuperado Si usted sigue el Plan de los Cinco Pasos meticulosamente durante al menos tres o cuatro meses, el cableado de control de la ansiedad y el consumo de alcohol en su cerebro se debilitan hasta el punto de que su sistema nervioso queda restaurado a prcticamente el mismo estado en que se encontraba antes de que comenzase a beber, antes de que aprendiese a ansiar el alcohol, y antes de perder el control. Esto es lo que se entiende
139
por curarse de su adiccin, y por qu el Mtodo Sinclair es un avance profundo en la medicina psicolgica. Durante meses de tratamiento, la causa primaria del alcoholismo -el sistema sper-reforzado- es destruida. Las conexiones entre las neuronas en el cerebro que haba sido reforzadas con tanta frecuencia y eficacia por las endorfinas cuando beba alcohol se han debilitado y silenciado. Ningn otro tratamiento ha sido capaz de afirmar que puede eliminar una adiccin de su sistema nervioso de modo que usted se cura con el tratamiento. Dejar de ser adicto significa que su cerebro reforzado por los opiceos ha vuelto esencialmente al estado en que estaba antes de que usted tomara su primera copa (y las miles que le siguieron), que llev a que la Adiccin Aprendida al Alcohol. En otras palabras, una vez que haya completado el tratamiento de extincin, estar curado. Por lo tanto, no estar, como lo hara con cualquier otro tipo de rehabilitacin tradicional, en un estado perpetuo de recuperacin en curso. Usted no va a ser un alcohlico en recuperacin que est siempre en riesgo de recaer y emborracharse de nuevo. En biologa, el trmino metamorfosis significa un profundo cambio en forma de una etapa a la siguiente en la historia de vida de un organismo, como es el caso de la oruga a la crislida y de la crislida a la mariposa adulta.66 El Mtodo Sinclair le permite convertirse en esa mariposa adulta. Una vez que haya seguido con xito el Mtodo de Sinclair, habr dejado de ser adicto. Ahora usted es un ex alcohlico un alcohlico recuperado- y lo seguir siendo, siempre y cuando siga la Regla de Oro. Enhorabuena! Ha superado su adiccin al alcohol.
140
SECCIN
TRES
Historias Reales de Curas Reales

Si este libro le ha tocado la fibra sensible, espero que los testimonios siguientes le ayuden a darse cuenta de que no est solo, y de que usted tambin puede curar su dependencia al alcohol.
11
A
La Historia de Julia: Tratamiento Sinclair De lujo
Lo ms increble de los Milagros es que ocurren. G. K. CHESTERTON (18741936) unque la psicoterapia intensiva no es un requisito para el xito del tratamiento, se ha incluido la historia de Julia ya que proporciona una visin terica y prctica del Mtodo Sinclair y, al mismo tiempo, ilustra cmo el tratamiento puede ser mejorado mediante un contacto cercano e individualizado con profesionales competentes y cariosos. Julia, una mujer de treinta y ocho aos de edad, y su devoto esposo, James, llevan dieciocho aos casados. Viven en una hermosa casa junto a un lago en el noroeste del Pacfico, con sus dos hijas adolescentes. Hace poco ms de dos aos, Julia perdi la capacidad de controlar su consumo de alcohol. Aunque poda pasar temporadas sin beber alcohol, con frecuencia senta ansia por beber, sobre todo los fines de semana. La familia se acostumbr a que Julia se emborrachase en las fiestas y tambin los viernes y sbado por la noche. Pero cuando los episodios de intoxicacin grave tambin se sucedieron durante la semana, sus rasgos se embotaron y su tez delicada y luminosa se volvi spera y plida. Ella comenz a tomarse una copa
el lunes por la maana para combatir la resaca cuando todos se haban ido de la casa. Una alfarera brillante, tiempo atrs Julia diriga con xito un pequeo negocio de cermica desde un estudio en su casa. Pero su estudio era ahora un desastre, y ya no lo usaba. James, un abogado muy respetado y un conservacionista apasionado a quien todo el mundo consideraba un alma gentil, no poda evitar discutir con ella por su manera de beber. l siempre la haba adorado, pero su vida otrora casi idlica haba llegado a parecerse a una zona de guerra. Horrorizado de encontrarse a s mismo contemplando el divorcio, le implor buscar ayuda profesional, pero ella se neg airadamente. Simplemente tengo que beber, le dijo. No s por qu. Podis abandonarme si queris; pero yo sencillamente no puedo parar. Unos das ms tarde, James ley un artculo de prensa sobre el Mtodo Sinclair. l, nervioso, se puso en contacto con una clnica de Florida que ofreca este nuevo tratamiento. Explic que su esposa estaba aterrorizada porque haba odo que los adictos eran hospitalizados, obligados a dejar de beber y a asistir a las reuniones de grupo, y pasar por la tortura de la desintoxicacin. Tambin haba odo que muchas personas que haban ido a rehabilitacin a menudo la encontraban no slo ineficaz, una montaa rusa de abstinencia y recadas, sino que solan acabar an ms desesperados despus del tratamiento de lo que estaban antes de empezar. La competente recepcionista explic que el Mtodo Sinclair era diferente, un enfoque completamente nuevo que no exiga la abstinencia total, y envi a James un paquete de informacin que describa el tratamiento. El paquete hbilmente redactado consigui persuadir a Julia de que fuera a ver a un mdico en la clnica. Nadie nace alcohlico, explicaba uno de los folletos en el paquete. Beber alcohol se aprende poco a poco. Cada vez que usted bebe, el alcohol provoca la liberacin de endorfinas o sustancias similares a la morfina en el cerebro. Las endorfinas son las molculas de la emocin del cuerpo y pueden suprimir el dolor. Las endorfinas fortalecer o refuerzan el consumo de alcohol y
Este tratamiento se llev a cabo en una clnica privada en Finlandia.
144
La Historia de Julia: Tratamiento Sinclair de Lujo
todo lo que le acompaa, como pensar en el alcohol, ir al bar, tener ganas de tomar una copa, pedirla, esperar a que la sirvan y, finalmente, beberla. Esto le pasa a todo el mundo, pero algunas personas, debido a su constitucin gentica, reciben de las endorfinas sacudidas de refuerzo ms poderosas. Con el tiempo, el alcohol comienza a dominar sus vidas y terminan fuera de control -totalmente adictos al alcohol. Sin embargo, el folleto explica, el crculo vicioso puede romperse o debilitarse a travs del proceso natural de extincin mediante el medicamento naltrexona para bloquear las endorfinas y el refuerzo que producen en el cerebro. La familia entera ley el paquete de informacin. Se enteraron de que el tratamiento no requiere hospitalizacin. Esto fue especialmente alentador para Julia, que odiaba todo lo que tuviera que ver con los hospitales. Ley que sus objetivos seran la reduccin, el control o la abstinencia y que ella no necesita abstenerse antes de comenzar el tratamiento. El tratamiento podra reducir su deseo de consumir alcohol mientras continuaba bebiendo! El folleto de la clnica explic que el consumo disminuira, no por exigencias externas o amenazas, sino porque el paciente simplemente perdera inters en l. Su enfoque totalmente compatible con el de Alcohlicos Annimos, hace que el Mtodo Sinclair funcione bien para las personas que son adictos severos, y para aquellos que se limitan a beber ms de lo que quisieran. Esto a Julia le pareca demasiado bueno para ser verdad, pero se senta alentada por el hecho de que no iba a recibir medicamentos fuertes, como los barbitricos o benzodiacepinas, que puede ser adictivas. Julia tambin se enter de que la Organizacin Mundial de la Salud y la FDA ya haban informado de que la naltrexona es segura y no tena efectos secundarios duraderos o graves cuando se utiliza junto con el alcohol. El tratamiento, que normalmente tarda entre tres y cuatro meses, no se poda llevar a cabo sin la prescripcin de un doctor. La terapia individual no se exiga en todos los casos, pero podra ser til como parte de un programa de tratamiento in145
tegral. Julia y su familia estuvieron de acuerdo en que ella debera pedir cita en la clnica. Su primera cita no fue lo que ella esperaba. El personal de la clnica trat a Julia con dignidad y no la etiquet como alcohlica sin fuerza de voluntad. A Julia se le dijo que iba a ser atendida por un equipo formado por un mdico, el Dr. Anderson, y un psiclogo consejero, el Dr. Simon. Tener dos cuidadores primarios, se le inform, no era necesario, pero podra ser til. En la primera sesin de cribado de Julia, el Dr. Anderson le explic cmo se haba convertido en adicta al alcohol. Decidi aceptarla para el tratamiento, diciendo: El Mtodo Sinclair no es para aquellos que estn actualmente en periodo de abstinencia. Quiere decir que si yo llevara meses asistiendo a AA ya por y sin beber en absoluto, no podra tener acceso a este tratamiento?, se pregunt Julia, asombrada. As es, sonri el doctor Anderson, El tratamiento es slo para aquellos que estn bebiendo. Slo funciona si usted toma la medicina una hora antes de tener su primera copa. No recetamos este tratamiento a aquellos que no consumen alcohol. Bueno, pues menos mal que estoy bebiendo alcohol, no? Hasta que vi los datos de la investigacin del Dr. Sinclair, nunca habra pensado que esto fuese posible, el Dr. Anderson contest. Hemos tratado unos pocos cientos de casos, y los resultados son excelentes!. Adems del enfoque psicoteraputico estndar de esperanza inspiradora, el Dr. Anderson se asegur de que Julia no estaba embarazada, no tena una condicin mdica que le hiciera no apta para el tratamiento, y no consuma otros opiceos, como la herona. Como medida de precaucin final, se analiz en el laboratorio muestras de Julia para detectar cualquier problema de salud no diagnosticado. Desde el principio, Julia qued impresionada por el enfoque sin prejuicios de su mdico. Sinti un leve aleteo de esperanza. Estas personas realmente se preocupan, pens. Realmente estn tratando de ayudarme. Tambin qued impresionada por las ayudas visuales que el Dr. Anderson le mostr, detallando las conexiones y rutas en su cerebro que se haban for146
talecido a lo largo de aos de consumo de alcohol. Julia dijo ms tarde que se sinti mejor al saber que haba algo fsicamente mal en mi cerebro y en mis neuronas y no en m como persona. La forma en que mi forma de beber haba empeorado en los ltimos aos de repente tuvo sentido para m. Despus de todo, no empec con esta ansia. Ciertamente nunca beba por las maanas ni me emborrachaba. Antes de convertirme en adicta, yo sola beber con bastante moderacin. Julia se llev a James a su prxima cita con el Dr. Anderson. El comprob el Diario de Consumo de Alcohol que le haba dado en su primera cita y llev a cabo un examen mdico. Julia no haba estado consumiendo alcohol todos los das desde la visita de seleccin inicial, pero su diario registraba borracheras: ms de sesenta copas por semana, la mayora en el fin de semana. Simplemente no puedo dejarlo despus de la primera copa. Por qu, doctor? Por qu? Luego vio unos dibujos biolgicos que muestran cmo la adiccin haba sido grabada en su cerebro durante aos de consumo de alcohol a travs del mecanismo del aprendizaje reforzado. (Consulte las imgenes y explicaciones en el Apndice B.) Los dibujos biolgicos o de Lluvia Prpura -como el doctor David Sinclair los llama- mostraron cmo el alcohol hace que las endorfinas refuercen el consumo de alcohol, por lo que las rutas nerviosas se vuelven ms fuertes. El siguiente conjunto de dibujos mostraba cmo tomar naltrexona antes de beber alcohol acabara por extinguir su adiccin. Para Julia, estos dibujos pusieron las cosas en perspectiva, y ella se sinti aliviada y agradecida de que la causa de su problema no era debilidad personal, sino la biologa del cerebro. Su predisposicin gentica para el alcoholismo y muchas tardes de copas en los ltimos aos se haban combinado para hacer de ella una alcohlica. El aprendizaje estaba conectado a estmulos. Aprendi a beber en respuesta a diversos estmulos externos o internos. De esta forma, dichos estmulos ganaron la capacidad de hacerle ansiar y beber alcohol. Un conjunto de estmulos siempre presenten en cada bebida, excepto en la primera del da, son las sensaciones producidas por el alcohol ya consumido, como el sabor, el olor, y la sensacin, y el efecto estimulador producido por bajas dosis de alcohol. Julia aprendi que esa era la razn
147
por la que la primera copa era casi imposible de resistir. Su consumo de alcohol era aprendido, y la mayor parte lo haba aprendido como respuesta a los estmulos producidos por la bebida anterior. Yo era mejor que otros aprendiendo a beber alcohol, exclam Julia. El Dr. Anderson dijo que la situacin podra corregirse en cuestin de meses -sin fuerza de voluntad, ni siquiera tratando de dejar de beber. Todo lo que tena que hacer para vencer a esta cosa era tomar una de esas pastillas blancas antes de tomar algo, pens para s misma ms adelante. Para James, pareca una contradiccin peligrosa alentar a un alcohlico a seguir bebiendo, incluso despus de tomar la naltrexona. Emocionalmente, l todava reaccionaba odiando el hecho de que su esposa se haba convertido en alcohlica, que el alcohol estaba destruyendo sus vidas. Sin duda Julia debera dejar de beber inmediatamente? Pero James finalmente comprendi la teora. Incluso fue ms optimista cuando le mostraron la reduccin en el ansia por beber alcohol y los resultados recopilados de otros pacientes exitosos. El Dr. Anderson dio a Julia su receta de naltrexona, y le inform de que no era una medicacin para permanecer sobria -no deba operar maquinaria o conducir si consuma alcohol. Mirando las pastillas en su mano, Julia todava se preguntaba si realmente podran ayudarla. Siguiendo las instrucciones, Julia comenz a tomar su primera dosis (25 mg) una hora antes de tomar la primera copa. Dos das ms tarde, una hora antes de tomar una copa, tom la dosis completa (50 mg). Yo realmente no not mucho, le dijo a su psiclogo, el Dr. Simon, en su siguiente cita. Tal vez hubo un poco menos de embriaguez, pero no puedo estar segura. El Dr. Simon fue comprensivo. No hay reacciones correctas o incorrectas, dijo. Ella le entreg su Diario de Consumo de Alcohol y la Escala Visual Analgica (VAS), que registraba su ansia en una escala de 0 (ausencia de deseo) a 10 (ansia insoportable). El consumo haba disminuido ligeramente a cuarenta y seis copas por semana y su ansia estaba en la franja alta la naltrexona no era una pldora mgica y no funcion de la noche a la maana.
148
Julia segua siendo adicta al alcohol. La Regla de Oro, repiti su psiclogo, es que siempre tome la medicacin una hora antes de consumir alcohol. El hecho de que usted haya reducido su consumo de alcohol en unas copas esta semana se debe a que, mediante el bloqueo de los efectos de las endorfinas, la naltrexona ha reducido los efectos estimulantes de la primera copa del da del alcohol. La extincin ha comenzado, pero todava tiene mucho camino por recorrer. Acaba de empezar un tratamiento. Siga adelante. Julia estaba emocionada de haber bebido menos porque le daba ms que un simple aleteo de esperanza. La sesin incluy una explicacin de los estmulos o desencadenantes que provocan la ansiedad por el alcohol y su consumo. Cuando se le pregunt acerca de su historia de consumo y las situaciones que la hicieron beber alcohol, Julia explic: Me he dado cuenta de que comenz como una manera de pasarlo bien y relajarme los fines de semana. Me encantaba cuando los nios eran pequeos, arropados en la cama, y James y yo podamos estar solos. Era tan romntico estar frente a la chimenea con una botella de vino tinto. El vino tinto, ese es mi favorito. El alcohol pareca mejorar nuestra vida sexual y me desinhiba. Y fue entonces cuando empec a beber socialmente, lo cual es interesante porque yo no beba cuando era adolescente. Ahora ni siquiera necesito una excusa, bebo por costumbre. Julia cont al doctor Simon que cuando ella comenz a beber alcohol, las fiestas eran los desencadenantes principales para emborracharse. James las tema. l pensaba que Julia estaba siendo egosta cuando beba demasiado. No saba que la biologa de su cerebro no le permitira cumplir su promesa de no beber. Fue durante esta sesin cuando Julia aprendi sobre los desencadenantes especficos que la hicieron beber. Durante varios aos, haba llegado a asociar el beber alcohol con muchas situaciones. La terapia requerira que Julia siguiese consumiendo alcohol mientras estuviese bajo tratamiento en todas las situaciones en las que normalmente beba a solas en casa, en eventos sociales, a lo largo del ao, maana, tarde y noche en todas las situaciones en que estaba acostumbrada a beber alcohol. Tena que usar la naltrexona para extinguir su adiccin en cada escenario posible donde sola consumir alcohol.
149
Espera a que le diga a la familia todo esto, le dijo al doctor Simon. Mi consumo de alcohol se haba convertido en un asunto reservado, privado. Era como una historia de amor, que prevaleca sobre las cosas que ms quera. Estoy empezando a entender por qu mi forma de beber era ms importante para m que mi maravillosa familia. Porque mi cerebro se hizo cargo y dirigi el espectculo. Una vez que tengamos su consumo de alcohol bajo control o que haya alcanzado su objetivo en unos pocos meses, todava querremos que usted siga llevando el medicamento con usted en todo momento -por si acaso su ansia de alcohol vuelve y siente la necesidad de beber alcohol. Pero, por el momento, centrmonos en que tome su medicacin y beba. Vyase a casa, tome su medicacin, y beba alcohol como de costumbre. Recuerde que debe mantener al da su Diario. Podemos discutir las opciones de dnde y cundo beber en su prxima sesin. Aunque antes de que nos veamos, tendr una breve reunin con el Dr. Anderson. La siguiente reunin con el Dr. Anderson dur slo diez minutos. Le pregunt a Julia si el medicamento tena efectos secundarios, pero no haba ninguno del que informar. Ella entreg su Diario de Consumo de Alcohol y evaluaron su nivel de ansia de alcohol subjetiva. El nmero de copas por semana y sus niveles de ansiedad seguan siendo elevados. Tambin recibi cuestionarios estndar de investigacin. El Inventario de Depresin de Beck evalu la depresin. La Escala de Consumo Obsesivo Compulsivo de Alcohol evalu sus patrones de pensamiento relacionados con el consumo de alcohol. Su sesin de orientacin dos semanas ms tarde con el Dr. Simon fue diseada para ayudar a prepararse para el futuro. Los hbitos de consumo de alcohol de Julia fueron examinados. Todo el mundo tiene sus impulsores nicos, dijo el doctor Simon. Veo en su diario que su consumo de alcohol se ha reducido un poco, de cuarenta y seis a treinta y ocho copas esta semana. Progreso normal. Julia an senta que quera beber alcohol por su cuenta, as como en eventos sociales. Estoy muy agradecida de que mi familia entienda que tengo que beber alcohol para curarme, dijo al doctor Simon. Fue algo difcil de entender para mis
150
hijas. Ahora incluso se alegran cuando me ven con un vaso en la mano! Saben cmo funciona la medicacin y el tratamiento. Est alerta durante la temporada festiva, ante los desencadenantes emocionales, ante cualquier situacin en la que normalmente bebera alcohol, le record el Dr. Simon. Y sobre todo, recuerde nuestra Regla de Oro, nunca beba alcohol sin antes tomar naltrexona!. La sesin termin con el Dr. Simon diciendo que un grupo de apoyo para pacientes haba iniciado y que Julia era bienvenida a unirse a l. Julia no consider que era para ella. Al final de la octava semana, el consumo de alcohol de Julia haba bajado a veinte y tres copas por semana. Era un buen progreso, pero todava un poco por encima del lmite de seguridad para las mujeres. Ella le dijo al Dr. Anderson lo que haba estado sucediendo en su vida: James y yo ya nos llevamos mejor. De hecho hicimos el amor por primera vez en aos! Ya no tropiezo con las cosas. Por un lado, mis rodillas estn mejor porque no voy chocndome con la mesa de centro de cristal. Mis resacas han disminuido. De hecho, estoy disfrutando de mis das sin alcohol. La semana pasada nos fuimos a un picnic. Tena mi naltrexona y una botella de buen vino tinto de California conmigo. Pero no la abr. Las chicas se quedaron asombradas, y James dijo que estaba siendo fuerte. Lo increble, lo maravilloso es que yo no estaba siendo fuerte. Simplemente, mi necesidad de beber no estaba all. Me pregunto si realmente es posible detener dejarlo por completo. Veo cmo sera. El Dr. Anderson seal que Julia en tres ocasiones en las ltimas dos semanas haba consumido ms de cinco copas en una sola sesin. Le explic que lo estaba haciendo bien, pero que aun as, a juzgar por sus borracheras, an conservaba gran parte del cableado neuronal que causa el ansia por el alcohol y su consumo. Cntrese en actividades agradables en los das en que no consuma alcohol ni tome medicacin, le aconsej el Dr. Anderson. Su consumo social ha disminuido ya, pero veo que sigue bebiendo a solas -bebe menos, pero todava tom ms de cinco copas, una tras otra, estando a solas. Julia se senta positiva. Haba empezado a sentir que el control sobre el alcohol estaba dentro de su alcance. Su estado de
151
nimo mejor. Se mostraba optimista y, por primera vez en aos, tena una motivacin. Cuando lleg a su casa, lo primero que hizo fue ir a su taller de cermica en desuso al final de su jardn. Se puso de pie en el lago bajo un cielo azul brillante. El aire era fresco y los colores ardientes del otoo se reflejaban en el agua. Julia se senta feliz y con esa sensacin le sobrecogi un repentino impulso por beber una copa porque, a pesar de que era feliz, ella tambin estaba triste. Estaba triste por los ms de seis aos que haba pasado sin hacer mucha cermica. Triste por lo que la bebida le haba hecho a su matrimonio y a su familia. Mir las bandejas en desuso, los objetos polvorientos que con tanto amor haba hecho a mano, pintado, y horneado. Entonces reaccion como lo haca automticamente bajo estrs. Corri a la cocina y se sirvi un vodka a palo seco. Se lo tom de un trago, sin haber tomado su medicacin. Presa del pnico, llam al Dr. Anderson. Estoy recayendo?, pregunt ella con angustia. Cundo ha tomado la copa? Hace unos quince minutos. Tome su medicamento tan pronto como cuelgue el telfono. Todava podr hacer algo bueno. No se preocupe, Julia. Lo peor que puede hacer es castigarse a s misma. Acabar consiguindolo. Julia sigui su consejo y tom el medicamento. Volvi a su estudio con la botella de vodka en la mano y su reproductor de msica porttil. Qu diablos!, pens. Por qu no? Me he tomado mi medicacin. Se pas las siguientes tres horas escuchando msica mientras limpiaba el estudio y tiraba los fragmentos rotos de cermica. Julia se sorprendi cuando su hija mayor, Sonia entr: Qu ests haciendo aqu, mam?, pregunt Sonia con ansiedad. Oh, no mucho. Pens que podra limpiar el estudio. Supongo que ya va siendo hora de dejarlo y preparar algo de comer . Fue entonces cuando se dio cuenta de la botella de vodka. No la haba tocado ni una sola vez ni una desde la primera copa. La idea de beber no se le haba pasado por la cabeza. Sorprendida y encantada, se lo cont a Sonia.
152
Ests volviendo a nosotros, mam, ests volviendo!, dijo Sonia, Vamos a decrselo a pap. La prxima cita de Julia era con el doctor Simon, que haba solicitado que James asistiese a parte de dicha sesin. La idea era repasar el tratamiento con James dado que l estaba tan ntimamente ligado a Julia. No lo puedo creer, doctor, estoy recuperando a mi esposa, dijo James. Bebe, pero no tanto. No pierde los papeles. Est de mejor humor, verdad, Julia? Julia sonri y dijo: Estoy segura de que est funcionando. Pero de alguna manera sigo creyendo que necesito tiempo. No siento tanta ansiedad. No estoy obsesionada con conseguir mi siguiente copa. Despus de cuatro meses, el Diario de Consumo de Alcohol mostr que Julia estaba bebiendo dentro de los lmites de seguridad -menos de dieciocho copas por semana y no ms de cuatro en una nica ocasin. El Dr. Simon se mostr cautelosamente optimista. Ha recorrido un largo camino, Julia, dijo. Lo esperbamos. Lo mejor es que usted quera mantenerse en el buen camino. Lo ms conveniente para usted es que continuase con nuestras sesiones de terapia. Podemos explorar si desea continuar bebiendo alcohol con naltrexona o abstenerse por completo. Seis meses ms tarde, Julia se dio cuenta de que su vida ya no estaba controlada por el alcohol. Entonces, por qu debera seguir bebiendo?, se pregunt. Lleg a la conclusin de que el consumo de alcohol no era para ella. Era capaz de asistir a fiestas sin beber ni una gota de alcohol. Estaba encantada de decirle a la gente que, despus de su tratamiento con el Mtodo Sinclair, pensaba que lo mejor para ella era evitar el alcohol. Sin problemas, vosotros bebed, dijo a los dems en una fiesta. La mayora de las personas pueden controlar el alcohol. Yo no puedo. Julia lleva consigo sus pastillas de naltrexona en todo momento, por si acaso el ansia de alcohol la vence. Incluso ahora, despus de cinco aos de abstinencia completa, nunca ha dejado de llevar su naltrexona.
153
12
E
La Historia de Richard: Tratamiento Sinclair Ligero Mismo Gran xito, Menos Intensivo
Los milagros no ocurren sin ms, la gente hace que ocurran MISATA KATSURAGI67 l caso de Richard demuestra que la Cura es exitosa con una intervencin mnima de doctores y terapeutas. Mientras disfrutaba de mi ao sabtico en Sudfrica, fui a un pueblo oasis precioso situado entre calles bordeadas de robles en un valle rodeado de montaas. El pueblo sudafricano era particularmente agradable y hospitalario, y no pas mucho tiempo desde que nos registramos en nuestra casa de huspedes hasta que nos invitaron a una fiesta organizada por una familia local que haba conocido en uno de los bares de la ciudad. Era una perfecta noche de verano. En la fiesta, conversamos sobre los brillantes logros de Nelson Mandela, otros lugares hermosos para visitar, y por supuesto los maravillosos vinos de Sudfrica. La conversacin gir hacia los altos niveles de intoxicacin que haba observado en todo el pas. El alcoholismo es tambin un problema en Sudfrica. En la fiesta, conoc a Margaret, una 155
mujer atractiva, agradable, con una mirada audaz y directa. Tan pronto como se enter de que yo era un psiclogo que tena inters en las adicciones, me dijo que su marido, Richard, era un alcohlico grave. No saba que lo era cuando me cas con l. Probablemente nunca me habra casado con l si lo hubiera sabido, suspir ella. Pens que simplemente le gustaba tomar una copa. Lleva casada mucho tiempo?, le pregunt. Cinco aos y tres meses, respondi ella. Este es mi segundo matrimonio, pero su primero. Yo ya tena dos hijos cuando nos casamos. Mi difunto marido era un gran padre. Muri repentinamente de cncer. Decid abandonar la ciudad y trasladarme a un pueblo pequeo. La escuela aqu es buena, y yo quera que mis hijos se criaran en un ambiente limpio y saludable. Entonces conoc a Richard y nos enamoramos. Ha sido fantstico para mis hijos. Se toc el collar. No saba que era alcohlico, repiti. Qu quieres decir con alcohlico?, le pregunt. Se despierta a las 3 de la maana para empezar a beber, respondi ella. Es fsicamente impresionante. Yo no lo habra credo si no lo hubiera visto por m misma. Simplemente no puede parar. Una verdadera adiccin. Vi a su hija Alice, de doce aos de edad, asintiendo con la cabeza. S, bebe todo el tiempo, dijo Alice. Es terrible. Es un gran tipo, dijo Margaret. Todos lo queremos. No es como los otros alcohlicos que conozco. Su personalidad apenas cambia cuando bebe. No se vuelve violento o desagradable, como tantos otros que he conocido. Poco tiempo ms tarde, cuando Alice se haba ido, Margaret habl ms abiertamente. Richard simplemente se pasa el da bebiendo. Estoy preocupada por su salud. Nuestra vida sexual es nula. No hay nada que podamos hacer al respecto. Me gustara que lo hubiera. Ha tenido convulsiones, y he tenido que correr al hospital. Hace unos aos, se las arregl para mantenerse limpio durante seis meses. Ha estado en el local de AA y asistido a reuniones en otros lugares. Pero l siempre vuelve a beber. Nuestro mdico es un gran tipo, pero dice que no le puede ayudar.
156
La Historia de Richard: Tratamiento Sinclair Ligero
En este punto, le mencion el trabajo de Sinclair: Miles de alcohlicos ya han sido tratados con xito por esta adiccin, le dije. Le ruego, le suplico, por favor, dganos si hay algo como esto aqu. Personalmente, me resulta difcil creer que algo pueda ayudarle, pero estoy dispuesta a intentar cualquier cosa. Ver, creo que Richard est muriendo. Su voz se convirti en un susurro. Estoy segura de que si sigue as, morir. Rpidamente le expliqu cmo funciona el Mtodo Sinclair, cmo el paciente debe ser evaluado mdicamente antes de ser tratado con naltrexona. Le dej claro que el Mtodo slo funciona mediante la combinacin de la medicina con el consumo de alcohol, y que haba docenas de estudios clnicos publicados en apoyo del tratamiento. Le dije que Richard tendra que llevar un registro de su ansia de alcohol, as como un Diario de Consumo de Alcohol. Termin asegurndole que haba razones para tener esperanzas. Por favor, quiere conocer a mi marido?, pregunt. Richard tena cuarenta y cinco aos, pero pareca mucho mayor. Tena una tez rubicunda, estaba un poco flaco, pero por lo dems pareca saludable. Pareca tener una gran cantidad de energa y era muy amable. Sin duda crea que era muy capaz de manejar su bebida. Una botella de vino no es nada para m, dijo. Un montn de chicos pierden su juicio despus de slo unas copas. Recuerdo prcticamente todo lo que sucede, excepto si he tenido un apagn. Soy alcohlico. No hay duda sobre ello. No lo niego. Si trato de parar, me pongo a temblar. Margaret dice que usted tiene algo que podra ayudar. Tengo curiosidad. Como he dicho un milln de veces, intentar cualquier cosa. Me levanto a las 2 o 3 de la maana para tomar mi primera copa. Apenas como ni duermo. Mi trabajo es estupendo porque trabajo en un bar y puede beber todo lo que quiero, y no tengo que preocuparme de ser despedido. Richard y yo quedamos en encontrarnos al da siguiente en su pub para que pudiramos hablar de su situacin en privado. Me reun con Richard, y Margaret se nos uni despus de aproximadamente una hora.
157
Richard haba sido capaz de mantenerse sobrio durante periodos de aproximadamente tres meses antes de recaer. He estado en AA. He asistido a los 90 das de reuniones diarias. Es una gran idea y funciona para algunos tipos. Pero siempre termino recayendo. Son esas una o dos copas. El diablo se mete en m y ya vuelvo a las andadas. Por supuesto que no me gusta. Una mirada de preocupacin se pos en su cara. Me encanta ir de excursin en las montaas de por aqu. Sola montar a caballo, llevar a los turistas a rutas de tres das. Ya hace aos que sal por ltima vez. Me muero de ganas de ver la vida salvaje. Hay leopardos y otros gatos increbles por aqu. Se qued mirando su bebida pensativamente. Pero estoy en las garras de esto. Luego, por supuesto, est Margaret. Quiero a sus hijos como si fueran mos. S que les estoy haciendo dao, tambin. Empec con la explicacin estndar de cmo el Mtodo Sinclair se est utilizando con gran xito en los Estados Unidos, Europa y Australia. Es bien sabido que inspirar una esperanza realista es una poderosa herramienta teraputica. As que les di una explicacin bsica de la ciencia que avala el funcionamiento del tratamiento. Hay un 80 por ciento de probabilidad de xito, pero hay que ser consciente de mantener registros puntuales, as como asegurarse siempre de tomar naltrexona antes de consumir alcohol, le dije. Adems de todo eso, el hecho de que usted realmente quiere le ayudar mucho en su camino hacia el xito. Pas a explicar que la naltrexona est disponible en muchos pases, y que ahora estaba disponible en Sudfrica como una importacin bajo el nombre ReVia. Richard estaba dispuesto a intentarlo en serio, y me sugiri que hablara con su mdico acerca del tratamiento. El mdico de Richard, el Dr. Gordon, era muy amable y abierto. Entendi los fundamentos del Mtodo Sinclair en pocos minutos. Incluso se burl de m por repetirme tanto acerca de cmo el medicamento slo debe tomarse si el paciente bebe alcohol, que no se debe tomarse durante perodos en los que el paciente no est bebiendo. Me parece raro, pero si dice que los estudios demuestran que as es como funciona, intentmoslo, dijo. Me pidi que le en158
viara por correo electrnico algunas publicaciones mdicas sobre la extincin y l se comprometi a examinar a Richard, solicitar anlisis de sangre, y proporcionar una receta. Me ofrec a apoyar a Richard por telfono y volver a verlo despus de aproximadamente un mes. En el pasado, le haban recetado diazepam (Valium) para calmar sus sntomas de abstinencia, y su doctor estaba al tanto de esto. Tanto Richard como su mdico saban que este tratamiento requiere por lo menos tres o cuatro meses, tal vez incluso ms tiempo. Margaret fue especialmente comprensiva y se involucr en el proceso, pero le daba miedo esperar demasiado. Si usted nos puede ayudar, no s cmo voy a ser capaz de darle las gracias , dijo en varias ocasiones. Vamos a hacer exactamente lo que dice. Yo slo espero y rezo para que funcione. Le inform que corresponda a Richard ser proactivo, pero que su participacin sera crucial. Ella era la ms comprensiva de las compaeras. Su amor por Richard era evidente. Antes de ver al Dr. Gordon para comenzar el tratamiento, Richard escribi un Diario de Consumo de Alcohol. Su nivel de consumo era claramente exagerado; beba el equivalente a ms de quince copas al da, eso es ms de 100 copas por semana, el equivalente a tres botellas de vino de 12,5 por ciento todos los das. Pero a pesar de esto, sus pruebas hepticas mostraron niveles relativamente poco elevados. El Dr. Gordon descubri que su presin arterial era lo suficientemente alta como para prescribir un medicamento antihipertensivo. Richard comenz en la mitad de la dosis de naltrexona-25 mg durante los primeros dos das. Luego pas a la dosis recomendada de 50 mg por da y experiment ligeras nuseas durante los prximos das. Despus de una semana, Richard dijo: Estoy haciendo exactamente lo que usted dice. Estoy tomando el medicamento una hora antes de tener mi primer trago a las 3 de la maana. Estoy bebiendo la misma cantidad, tal vez unas copas menos por da. Tengo menos nuseas, sin embargo. Puedo llamarle la semana que viene? Al final de la segunda semana, Richard inform: Estoy bebiendo menos. De hecho, el mircoles y el jueves no beb nada. Se ech a rer de repente. No, no tom mi medicacin, como indic, que no la tomase a menos que bebiera alcohol.
159
As es exactamente como funciona la extincin. Esto no sucede de la noche a la maana, le contest. Sin embargo, el viaje de Richard no fue un camino de rosas. Recib una llamada desesperada de Margaret entrada la noche un mes despus de comenzar el tratamiento, Las manos de Richard estn temblando, y todo su cuerpo sufre temblores. Y si tiene otro ataque? Llame al Dr. Gordon y expliqu que los sntomas pueden estar relacionados con su desintoxicacin, le dije. Sabe, se est desintoxicando poco a poco. A pesar de que su consumo se ha reducido a casi la mitad de su nmero habitual de copas, debido a la gran cantidad que ha estado bebiendo, puede estar experimentando algunos de los sntomas de abstinencia. Si dejase de beber de golpe, probablemente tendra que hospitalizarlo. Pero el Mtodo Sinclair permite una reduccin gradual en el consumo de alcohol. El Dr. Gordon lleg a la conclusin de que los sntomas estaban relacionados con la abstinencia, y dijo que podra ofrecer medicamentos para eso, pero preferira no hacerlo. Richard fue poco a poco pasando por el sndrome de abstinencia. Debido a que sus niveles de consumo de alcohol haban sido tan elevados, era normal y previsible que experimentara algunos sntomas de abstinencia cuando comenz la reduccin de la cantidad de alcohol que consuma. Pero debido a que el mtodo Sinclair permita una abstinencia gradual al poder seguir bebiendo alcohol mientras se toma naltrexona, los sntomas de Richard fueron mucho menos graves de lo que hubieran sido si hubiera dejado el alcohol de golpe. Esta es una ventaja importante del Mtodo Sinclair. Para el final de la sptima semana, Richard estaba bebiendo menos de treinta copas por semana y haba pasado varios das sin beber alcohol en absoluto. Ni por un minuto se permita pensar que est usted curado, le dije por telfono. Richard entendi la idea detrs de la Extincin Selectiva -que deba evitar caminar en las montaas, mientras tomaba naltrexona. Debido a que las endorfinas tambin se liberan durante el ejercicio vigoroso, no debera ir de excursin o montar a caballo en los mismos das en que tomaba su naltrexona. Deba guardar sus das libres de consumo de alcohol y de medicamento para el senderismo y otras actividades positivas.
160
Al final de la duodcima semana, Richard estaba bebiendo dentro de los lmites de seguridad aceptados -menos de veinte y cuatro copas a la semana y no ms de cuatro copas en una sola sesin. Simplemente no me da la gana, dijo. Estoy durmiendo mucho mejor. Mi apetito ha regresado, slo pregunta a Margaret. Estoy comiendo como un caballo. Me siento como si hubiera comenzado una nueva vida. Lo ms importante es que mi ansia de alcohol es mucho menor de lo que ha sido jams. Despus de cinco meses Richard sinti que el alcohol no era algo fundamental en su vida. Puedo servir a los clientes en mi pub sin tener el menor deseo de beber, dijo, Pens que a lo mejor me volva menos divertido y entretenido, pero eso no ha sido un problema. Los nios estn contentos, y lo mismo mi fantstica Margaret. A los siete meses, Richard apenas beba. Sin embargo, senta que era el tipo de persona que podra ocasionalmente querer tomar una copa en el futuro. S, ya s lo que vas a decir que nunca, nunca, tome otra copa sin antes tomar mi medicacin. La siguiente vez que lo vi, sobre un ao ms tarde, Richard me mostr un colgante cilndrico de oro hecho por un joyero local. Lo llevaba en el cuello. Abri el cilindro para mostrar dos comprimidos de naltrexona. Se ech a rer. S lo que vas a decir. Qu?, le dije. Nunca salgas de casa sin ella, respondi. Uno de los puntos principales sobre el caso de Richard es que su tratamiento tuvo xito con un nmero limitado de sesiones individuales. Richard tampoco recibi ningn tipo de psicoterapia convencional. En ese momento, los resultados del Proyecto COMBINE, publicado en Journal of the American Medical Association en mayo de 2006, an no se haban publicado. Confirmaban que los pacientes podran ser tratados con naltrexona en centros de atencin primaria sin psicoterapia intensiva. No obstante, hay que sealar que esta versin ligera no siempre es adecuada para pacientes que tienen problemas psicolgicos, adems del alcoholismo. Estos pacientes pueden necesitar un apoyo psicoteraputico adicional. Sin embargo, si Richard no hubiera sido tratado de esta manera, se hubiera
161
quedado sin tratamiento en si idlica ciudad. An estara luchando con su consumo de alcohol. Todava se despertara de forma automticamente a las 3 de la maana para tomar una copa, su familia seguira siendo infeliz, y su salud se habra deteriorado an ms. En cambio, est sano y disfruta de largas caminatas por el campo.
162
13
L
La Historia de David: Un Paciente Reincidente tiene xito
Cada paciente lleva dentro su propio doctor ALBERT SCHWEITZER (1875-1965) a historia de David demuestra que el Mtodo Sinclair puede ser un efectivo tratamiento de auto-ayuda siempre y cuando el paciente reciba un cuidado mdico bsico y entienda la comprobada frmula bsica: Naltrexona + Consumo de Alcohol = Cura. David, de treinta aos de edad, experto en informtica en Silicon Valley, pareca tener todo a su favor como asesor bien remunerado de una empresa de telefona mvil internacional. Sin embargo, su consumo excesivo de alcohol gradualmente empeor y empez a faltar al trabajo los lunes. Luego, debido a su mayor consumo, con el tiempo perdi su contrato con la empresa de telefona mvil. Las borracheras de David estaban fuera de control. Sin embargo, sostena que, como no beba durante la semana, no era alcohlico. Segn lo predicho por el Efecto de Privacin de Alcohol (Captulo 2-La Gnesis de la Cura del Alcoholismo) y,
163
de acuerdo con toda la investigacin, David lograba pasar semanas sin beber, al igual que muchos alcohlicos. Slo despus de un accidente de barco estando borracho durante el cual estuvo a punto de ahogarse reconoci que tena un problema serio. Su novia lo amenaz con dejarlo si continuaba por ese camino suicida. David entonces entr en un programa ambulatorio a lo largo de las lneas de AA. Sin embargo, el ansia de alcohol siempre le ganaba la batalla, y recaa tras uno o dos meses de abstinencia. Por ltimo, su novia lo dej. David estaba absolutamente destrozado. Se comprometi a encontrar una solucin y empez a buscar en Internet, donde comenz a aprender acerca de naltrexona. David encontr un psiquiatra comprensivo dispuesto a escucharlo. Me sorprendi lo poco que el mdico pareca saber sobre el aprendizaje y la extincin, me dijo. Pero fue estupendo es decir, fue muy amable, no le importa escuchar mi opinin. Ley los artculos cientficos que le di y pareca feliz de intentarlo. No tuvo ningn problema en recetarme naltrexona y fue un mdico exhaustivo. En primer lugar, l mismo me tom muestras de sangre, y me hizo ver un internista para un examen fsico general. Llev cerca de dos meses para que David notara una reduccin significativa de su consumo y ansia de alcohol. Pero persever con el tratamiento. La pasin innata de David por el hardware de un ordenador y del software que lo hace funcionar estaba ligada a su tratamiento. l observ: El cerebro es como el hardware. Cuando nacemos, es como el disco duro medio lleno o medio vaco de un ordenador. Tiene menos software en l. La instalacin del software es como el aprendizaje en el cerebro. Pero en el momento de empezar a aadir nuevos programas al hardware se corre el riesgo de que los virus se instalen. El consumo de alcohol para m fue como si hubiera un fallo en mi cerebro, un programa preinstalado, lo que me permiti aprender un nuevo programa -ansiar alcohol. Tal vez lo hered. Mi to era un alcohlico y un jugador compulsivo. Quin sabe? Lo que s s es que yo no tena un 'antivirus' en mi cerebro. La naltrexona acta como una especie de herramienta lenta de eliminacin de virus. Cada vez que consuma alcohol con nal164
La Historia de David: Un Paciente Reincidente Tiene xito
trexona en mi sistema, era como si estuviese removiendo el virus de la ansiedad y la adiccin -bit a bit. Sin duda me di cuenta de mi ansia de alcohol se estaba reduciendo. Consumir alcohol mientras tomaba naltrexona era, extraamente, bueno para m. Empec a dejar las copas y a no acabarlas. Despus de un tiempo, me di cuenta de que incluso haba dejado de pensar y planificar mis sesiones de copas. Dej de ver beber alcohol como una recompensa despus de trabajar duro. Voy a decir esto, no beber era muy nuevo para m! Yo sola esperar con impaciencia pasar una velada bebiendo unas copas, sobre todo los fines de semana. El alcohol estaba apuntalado en mi vida social primitiva. Me daba un ilusorio valor con mis citas inspirado por el alcohol. Me cambi la personalidad. Me convert en un payaso y me encantaba la sensacin. Me pregunt cmo poda vivir sin l. Me agriara el carcter? Pero esto no ha sido un problema. He descubierto que tengo ms tiempo para mi trabajo. La gente dice que soy una compaa ms cmoda, ms agradable, que en cierto modo fue una sorpresa porque pensaba que tena que estar un poco achispado para triunfar socialmente. En todo caso, soy quiz demasiado obsesivo con mi trabajo ahora. Pero bien vale la pena. Despus de seis meses completos de consumir alcohol intermitentemente y de emborracharse de forma ocasional incluso tomando naltrexona, David opt por la abstinencia. Bebe de vez en cuando, pero cuenta que el concepto global de la bebida ha adquirido una dimensin diferente. Ya no significa mucho para l. Compara el consumo de alcohol sin naltrexona con encender su ordenador sin un software antivirus como proteccin en el fondo se expondra a que el virus volviese a instalar el ansia de alcohol y la adiccin.
165
14
E
La historia de Pete: Paciente Reincidente y con Problemas Adicto al Alcohol y la Cocana hasta que le recetaron Naltrexona
El futuro est aqu. Solo que desigualmente repartido WILLIAM GIBSON (1948- ) l siguiente caso est basado en las experiencias de Pete, un conocido mo que sufra de alcoholismo severo. A medida que su problema con la bebida creci an ms fuera de control, tambin comenz a abusar de la cocana. Entonces Pete toc fondo. Pete es un peluquero de treinta y ocho aos de edad, con sentido del humor, amable, muy querido, exuberante, de origen irlands que vive en Londres. Mis padres siempre han tenido miedo al alcohol porque mi abuelo era un alcohlico empedernido, me dijo. Se ahog antes de que yo naciera. La gente dijo que estaba borracho en ese momento. Y qu hice yo? Bueno, fui y segu los pasos del abuelo. Decepcion a todos con mi cocana y mis borracheras. Era un completo intil y un lo167
nada que ver con mi hermano que tiene una hipoteca y ha ayudado a mis padres desde que mi padre tuvo un infarto. Pete empez a beber cuando tena diecisis aos. Era lo que suele pasar. Iba a los pubs de la ciudad con un grupo de chicos, y pasaba las tardes de verano, sobre todo los sbados y domingos, bebiendo cerveza. Me encantaba la sensacin de cerveza. Yo era tmido hablando con las chicas, pero cuando tena un par de cervezas en m, mis inhibiciones salan volando por la ventana. Poda hablar con cualquiera y no me importaba lo que pensara la gente. Cuando Pete volvi a casa despus de una noche y vomitaba, y al da siguiente tena resaca y estaba deprimido, su familia lo atribua a problemas de crecimiento y al tpico comportamiento adolescente. El tiempo pas, y Pete se emborrachaba como una cuba regularmente los fines de semana. Dej la escuela antes de tiempo porque era un poco dislxico y los profesores decan que no poda concentrarse en clase, y para compensar, se haba convertido en el payaso de la clase. Una cosa que creo que el alcohol hizo por m fue que me ayudaba a relajarme, a no estar tan tenso. Y me di cuenta de que tena confianza, incluso cuando no estaba borracho. Dej la escuela cuando tena diecisiete aos y tuvo la buena fortuna de encontrar un trabajo de aprendiz con un estilista de celebridades en un famoso saln de peluquera en el West End de Londres. Le fue bien porque sus clientes descubrieron que l no era solo un peluquero con talento, sino que consegua que se rieran de s mismos. Me convert en una especie de terapeuta para mis clientes y obtuve enormes cantidades de dinero por peinarlos a domicilio. Fui a rodajes en el Caribe, y conoc montones de modelos y estrellas. Incluso tena un cliente que era una gran estrella, y viajaba al set con ella. Pasarlo bien para Pete significaba fiestas, sexo y, sobre todo, beber alcohol. Debido a que muchos de sus clientes eran las esposas y novias de banqueros y abogados, as como gente de negocios exitosos, Pete viva una vida de lujo. Frecuentaba muchas de las discotecas, restaurantes, y bares ms exclusivos de Londres. A sus treinta y pocos, Pete se dio cuenta de que poda despertar un domingo por la maana sin saber dnde estaba ni con quin me haba acostado. A veces no poda recordar dnde haba estado o qu haba hecho la noche ante168
La Historia de Pete: Un Paciente Reincidente Con Problemas
rior. Fue entonces cuando empec a tener apagones graves. Tal vez los apagones comenzaron antes. Yo no lo s. Fue por esa poca que comenc a usar -pero no regularmente- slo los fines de semana. Pete se dio cuenta de que la cocana le llevaba a nuevos niveles de confianza. Pareca que mantena bajo control su depresin temporalmente, que en parte se vio agravada por su consumo excesivo de alcohol. Empez a faltar al trabajo los lunes por la maana y se percat que la mejor solucin era tomar una copa y volver a la cama. Aunque Pete estaba ganando lo suficiente para alquilar su propio lugar, todava viva con sus padres. En los das en que era incapaz de ir al trabajo, haca que sus padres o su novia llamasen en su nombre para decir que estaba enfermo. En el lenguaje del tratamiento tradicional de la adiccin, se les conoce como co-dependientes -personas que ayudan al adicto a seguir bebiendo. Inevitablemente, Pete perdi su trabajo en el famoso saln de peluquera. Tena treinta y dos aos. A continuacin, fue a la deriva de un saln al siguiente. Sus clientes privados comenzaron a abandonarlo, explicaba, a causa de mi consumo de alcohol y cocana, mi estilo empeor. Adems, a veces me olvidaba de ir a las citas o las cancelaba a causa de la resaca. Un ao ms tarde, Pete se enamor de Moriko, un diseadora de moda de xito. Estbamos tan enamorados. Poda hacerla rer y sentirse bien consigo misma. Ella saba que tena un problema con la bebida, pero le ocult mi consumo de cocana. No puedo creer lo tonto que fui. Ella me apoy al darme 38000 para abrir mi propio saln de belleza. Qu hice yo? Me dej estafar por un hombre que dijo que iba a ser mi socio, y derroch el resto en viajes a Tailandia y los Estados Unidos. Gran parte del dinero tambin se fue por la nariz y en amigachos de juergas. Con el corazn roto, Moriko lo abandon como una causa totalmente perdida. Pete hizo entonces un esfuerzo decidido para enderezarse. Se las arregl para conseguir un trabajo a tiempo completo trabajando para una compaa grande como peluquero residente. Consigui mantener el empleo durante varios meses, pero finalmente recay gravemente. En un impulso, le confes su situacin al gerente del saln. Vine un lunes por la maana y delante de todo el mundo, incluyendo clientes, solt que esta169
ba deprimido y que tena un problema con el alcohol y las drogas. Despus de esto, dej de beber por un tiempo. Al igual que muchos adictos, fue capaz de soportar un par de semanas sin beber alcohol o tomar drogas. Pero a medida que el Efecto de Privacin de Alcohol (ver captulo 2-El Gnesis de la Cura del Alcoholismo) aumentaba constantemente, y el ansia de beber alcohol lo atormentaba, perdi su determinacin. Bast un trago y ya estaba perdido. Mi personalidad cambi totalmente. Me volv imprudente y tambin ansiaba cocana. No poda parar. Hace unos dos aos, frecuent malas compaas, y el resto es historia. Pete se encontraba visitando srdidos locales de cocana y crack. Le robaron el coche, junto con todo su equipo de peluquera. Para entonces, ya haba acumulado deudas en sus tarjetas de crdito por ms de 22500. Su jefe perdi la paciencia y no hizo ningn intento de ocultar sus sentimientos de desprecio. Afortunadamente, la poltica de la empresa obligaba al gerente a referirle al mdico de la empresa. Tuve mucha suerte, dijo Pete despus porque este doctor estaba en la empresa nicamente para dos semanas. Era un buen hombre. Si l hubiera dejado la empresa antes de que yo lo conociera, yo no s si hubiera entrado en el tratamiento porque lo vi molestarse por hacer todo tipo de llamadas, contactar con todos sus conocidos y mover tantos hilos como le fue posible para que mi tratamiento fuese cubierto por el seguro mdico de la compaa. Pete entonces comenz como paciente interno el tratamiento de veintiocho das de 22500 euros de veintiocho das, que se llevaba a cabo al estilo del modelo Minnesota, donde se utilizan Alcohlicos Annimos (AA) y los Doce Pasos. A Pete se le recetaron medicamentos para ayudarle con el sndrome de abstinencia, junto con un nuevo antidepresivo. Particip en las sesiones de terapia de grupo y vio tanto a un psiquiatra como a un asesor experto en adicciones. Adems, sus padres y su hermano asistieron a sesiones de terapia familiar. Pete aprendi que mi droga de eleccin es el alcohol, no la cocana. Se le dijo que tena una enfermedad incurable, lo que significaba que tendra que lidiar con la ansiedad y la adiccin por el resto de su vida. Tambin se enter de que l poda recaer, pero que las reuniones de AA le ayudaran. Tuve
170
que conseguir un nuevo nmero de telfono mvil, porque los camellos y la antigua pandilla seguan llamando. Pas por un infierno en la clnica. Cuando Pete me llam para decir: Adivina dnde estoy, no me sorprendi en absoluto. Cuando lo vi durante las horas de visita del domingo un par de semanas ms tarde, me mostr su habitacin, que no poda cerrar con llave. Conoc a varios pacientes desde adolescentes hasta ancianos. Algunos me dijeron que haban seguido el tratamiento ms de una vez. Como estaba escribiendo este libro sobre el Mtodo Sinclair, estaba interesado en el seguimiento de los progresos de Pete. La terapia de Pete le haba proporcionado una comprensin de cmo y por qu se haba convertido en adicto. Haba aprendido tambin que su adiccin no slo era peligrosa, sino tambin mucho ms fuerte que su voluntad consciente. l tendra que rendirse a un Poder Superior. Tal como vimos en el captulo 2, como consecuencia del Efecto de Privacin de Alcohol, Pete descubri que, a pesar de asistir al tratamiento hospitalario veintiocho das, su persistente ansia de alcohol no haba disminuido. Pero estaban esos raros momentos preciosos, esos breves momentos, en que se senta libre del ansia por el alcohol. Asisti a sus reuniones de AA y todo lo que le indicaba su equipo de asesoramiento. Tres meses despus de su alta del programa de rehabilitacin, llam a Pete para ver cmo iba. Estoy bien, dijo, Pero es duro cada vez que paso por delante de una tienda de vinos. Anhelo el vino tinto, sobre todo cuando paso por delante de un buen restaurante francs. As que yo no salgo ms. Me quedo en casa los sbados por la noche y veo pelculas en DVD o navego por Internet. Mi novia dice que si toco una sola gota de vino me dejar para siempre. Pete consigui un trabajo a tiempo parcial en un saln en Londres, pero apenas llegaba a fin de mes. Sus das como un peluquero de celebridades estaban olvidados. Se declar en bancarrota. Seis meses despus, an no haba tocado una gota de alcohol. Siete meses despus de su alta, lo volv a llamar para preguntarle cmo iban las cosas. l me dijo: Por lo que respecta al alcohol, bien. Pero estoy totalmente deprimido. A menudo tengo ganas de llorar. Todava quiero un trago. No s cmo
171
voy a aparmelas en Navidad con la familia de mi novia. El tratamiento haba ayudado a Pete a aguantar a duras penas el ansia de alcohol hasta el momento, pero an estaba en las garras de un caso severo del Efecto de la Privacin de Alcohol. Se supo que de los veintisiete pacientes en el grupo que iniciaron el tratamiento con l, diecisiete haban recado ya. Uno de su grupo haba muerto de una sobredosis (alcohol combinado con otras drogas). Tena slo treinta y cinco aos de edad. Pete ansiaba desesperadamente un trago, pero se mantuvo limpio. La siguiente vez que supe de Pete, aproximadamente un ao despus de haber comenzado su tratamiento hospitalario, dijo, He recado cinco veces y me han retirado el carnet de conducir. Me encontraba en un pub cerca de casa. Mi ansia de alcohol estaba descontrolada. No me pude resistir. Los policas fueron sibilinos. Iban vestidos de civil y estaban en el pub conmigo. Me siguieron hasta mi coche y me dejaron marchar hasta que me hicieron un control de alcoholemia. Solicit un anlisis de sangre. Acab pasando la noche en una celda con un tipo enorme. Culpa ma. Pero no pude evitarlo. Fue dbil y estpido. Entusiasmado con los resultados del Mtodo Sinclair y los ensayos clnicos sobre la naltrexona y el nalmefene combinados con el consumo de alcohol, le expliqu cmo pensaba que Pete podra beneficiarse -si, y slo si, el ansia de alcohol lo conduca continuamente a beber en exceso y la recada. De conformidad con el Mtodo de Sinclair, nunca podra sugerir que un alcohlico que se abstena de beber alcohol con xito volviese a beber alcohol con la nica finalidad de que comenzasen el Mtodo de Sinclair. Sin embargo, me di cuenta de que Pete se encaminaba a ms episodios graves de consumo de alcohol, autorecriminacin, culpa y depresin. Y yo saba que el deseo siempre estara con l. Le describ brevemente cmo funcionaba el Mtodo Sinclair, y expliqu que eso significaba tomar la naltrexona antes de consumir alcohol y que el tratamiento tena que ser llevado a cabo bajo una supervisin mdica adecuada. Muy bien, eso significa que puedo volver a beber!, brome Pete. Oye, Pete, todos sabemos que el abuso de alcohol no es cosa de risa, especialmente cuando se llega a los niveles a los que has llegado t, le respond indignado.
172
Slo estoy bromeando, respondi. No s cmo se lo tomaran mis padres. Mi novia, te puedo decir, me dir un no rotundo. Pero si les digo que la naltrexona bloquea el placer del alcohol puede que sean ms receptivos. Adems, si tengo pruebas, como artculos cientficos, de que realmente funciona. Le expliqu que la naltrexona ciertamente no bloqueaba la intoxicacin por alcohol. No se trata de una pastilla para la sobriedad. Le dije: Seguirs emborrachndote y sintiendo los efectos del alcohol. A lo mejor consigue evitar la sensacin inicial de euforia que algunas personas, especialmente aquellas que no han tomado una copa por un tiempo, tienden a experimentar. Y, para empezar, seguir produciendo embriaguez. De hecho, puedes sentirte ms borracho cuando la tomes junto con alcohol. Y ciertamente no puedes conducir un vehculo cuando consumas alcohol porque habrs tomado la medicacin. Lo que pasar es que con el tiempo -por lo general de cuatro a seis semanas- notars que el ansia por el alcohol disminuir y la cantidad que bebas se reducir, que es por lo que debes ser meticuloso acerca de anotar exactamente cunto bebes y ansas. Por eso lo mejor es trabajar con gente que sabe cmo funciona el Mtodo Sinclair. El darte una pldora sin entender cmo funciona, no te ayudar. No es tan complicado, pero se necesita ayuda profesional para saber cmo utilizarla correctamente. A pesar de que Pete estaba asistiendo reuniones de AA, segua recayendo. Consegua abstenerse por unos das, pero pronto se emborrachaba a lo grande. Era un crculo vicioso. Pete me llam para pedirme comenzar el tratamiento con naltrexona. Me suplic: Djame intentarlo de todos modos. Podras contactar a mi mdico y hablarle al respecto? l me ha recetado dado antidepresivos en el pasado. Por qu no naltrexona? Dices que no es posible abusar de ella, verdad? Escrib al mdico de Pete, adjuntando artculos cientficos adicionales de apoyo que presentaban varios ensayos clnicos, artculos de prensa y otros documentos describiendo cmo la naltrexona haba sido aprobada en 1994 por la FDA en los Estados Unidos especficamente para el abuso de alcohol, y que tambin haba sido aprobada para este uso en muchos pases de Europa.
173
Tambin adjunt una copia de una carta abierta a los colegas del Dr. Enoc Gordis (1995, vase el Apndice D), ex director del Instituto Nacional sobre el Abuso de Alcohol y Alcoholismo de Estados Unidos, que describa cmo la naltrexona es un medicamento seguro que podra ayudar a los alcohlicos frente a su ansia. El Dr. Gordis escribi: Un milln de estadounidenses buscan tratamiento del alcoholismo cada ao, muchos ms de una vez. De los pacientes tratados, aproximadamente el 50 por ciento recaen en los primeros meses de tratamiento. Aunque no es una varita mgica, aun as la naltrexona se compromete a ayudar a muchos de estos pacientes en su lucha por superar una enfermedad reincidente crnica. El mdico de cabecera de Pete se neg a recetarle naltrexona para la adiccin al alcohol, ya que slo se haba aprobado en el Reino Unido como un tratamiento para la adiccin a narcticos (herona, morfina, otros opiceos). En el Reino Unido, los mdicos no pueden recetar un medicamento para su uso fuera del mbito de aplicacin de dicho medicamento, tal como lo aprueba el Servicio Pblico Nacional de Salud del Reino Unido (NHS). El NHS proporciona a todos los ciudadanos britnicos una atencin mdica gratuita, pero es muy cauteloso acerca de la prescripcin de medicamentos, debido a los altos costos de la mayora de las drogas. No haba ningn programa subvencionado por el gobierno al que Pete pudiera recurrir en busca de tratamiento con naltrexona. Desde luego, no poda permitirse un psiquiatra privado fuera del Servicio Nacional de Salud (las tarifas de los psiquiatras privados de Londres ascienden a entre 225 y 450 por consulta). A diferencia del mdico receptivo de Richard en los Estados Unidos, que recet fcilmente la naltrexona, el mdico de Pete habra tenido que cumplir con las normas y reglamentos del Servicio Nacional de Salud. Por lo tanto, a menos que pudiera entrar en un programa especial -una perspectiva poco probable- no habra naltrexona para Pete. Gracias a Dios, un regalo de un amigo de la familia permiti a Pete consultar a un mdico privado. Mientras que la naltrexona est aprobada para el tratamiento de la adiccin a opiceos en el Reino Unido, y est disponible con receta mdica en cualquier farmacia, no est en la lista aprobada del gobierno
174
de los medicamentos para el alcoholismo. Aunque el gobierno no va a pagar por ello, cualquier mdico puede legal y ticamente recetarla para el alcoholismo. Refer a Pete a un mdico privado que trabajaba con adicciones y que estaba bien versado en el uso de naltrexona en lnea con el mtodo de Sinclair. Cuatro meses despus, Pete dijo: Soy un hombre nuevo con este tratamiento. Estoy bebiendo menos y cuando paso junto a un restaurante la copa de vino tinto en la mesa no me hace perder los papeles como antes. Estoy tan agradecido por haber recibir este ltimo tratamiento. Es exactamente como usted dijo que sera. Mi plan es dejar el alcohol por completo. Mi deseo est bajo mnimos y apenas bebo.
175
CUATRO
SECCIN
Un Futuro Sobrio, Ms Feliz
15
E
El Mtodo Sinclair como modelo para el tratamiento de Otras Adicciones

(Herona, Cocana, Anfetaminas, Sexo, Juego, Chocolates, Tabaco, Piratera Informtica, y Bsqueda Patolgica de Emociones Fuertes)
ste captulo explora las importantes implicaciones del Mtodo Sinclair para otras adicciones. El concepto de Sinclair de la extincin farmacolgica del alcoholismo es similar a la primera vacunacin de Jenner contra la viruela. Ambos sirven de modelo para extender descubrimientos cientficos bsicos. Al igual que la vacuna de Jenner contra la viruela finalmente condujo a las vacunas contra muchas otras enfermedades infecciosas como la rabia, la poliomielitis y la tuberculosis, igualmente la extincin farmacolgica de Sinclair de la adiccin al alcohol puede llevar a la cura de muchas otras adicciones. Sinclair demostr que la frmula de Naltrexona + Consumo de Alcohol tena un porcentaje de xito del 100 por ciento de xito en animales de laboratorio alcohlicos. Tasas de xito similares se obtuvieron para los animales adictos a los dulces (sacarina) y la metadona, que est estrechamente relacionada a la morfina y la herona. Clnicas de tratamiento de alcohlicos humanos mediante la extincin farmacolgica tienen tasas de xito de alrededor del 80 por ciento, es decir, los pacientes bien haban dejado de beber completamente o bien, si todava estaban bebiendo, su consumo se haba reducido a menos de la mitad de su nivel
previo al tratamiento o menos de la cantidad que resulta daina para los tejidos. La investigacin preliminar indica que la naltrexona es prometedora en el tratamiento de la adiccin a los opiceos, cocana, anfetaminas, y algunas otras drogas. Utilizada con extincin selectiva, los antagonistas de opioides pueden ser tiles en el tratamiento de ciertos trastornos de la alimentacin. Adicciones no a substancias, como el juego compulsivo, la cleptomana, la automutilacin, la piratera informtica, los deportes extremos, y las compulsiones sexuales, donde ningunas sustancias reales se introducen en el cuerpo, tambin se pueden beneficiar de la extincin farmacolgica. Todos ellos probablemente implican sacudidas de endorfinas como reforzando el cerebro. Sin embargo, no todas las adicciones son mediadas a travs del sistema de endorfinas u opioides. La adiccin al tabaco, por ejemplo, es probablemente mediada por el sistema receptor nicotnico. Sin embargo, la posibilidad de utilizar naltrexona o nalmefene para la extincin farmacolgica de diversas adicciones es a la vez prometedora y muy accesible.
Los Opiceos -la Morfina, la Herona y Opiceos Sintticos como la Oxicodona La aplicacin ms obvia para la extincin producida con antagonistas de opioides como la naltrexona es el tratamiento de la adiccin a la herona, la morfina, la oxicodona, u otros opiceos. De hecho, ya existe considerable evidencia de que la extincin puede curar la adiccin a los opiceos. Los estudios en animales muestran que el tratamiento con antagonistas de opioides extingue la auto-administracin de la metadona y de morfina. Del mismo modo, como ya se discuti en el captulo 4, un importante estudio patrocinado por el Instituto Nacional sobre el Abuso de Drogas (NIDA), ha demostrado que la naltrexona es eficaz en el tratamiento de la adiccin a la herona, pero slo en el subgrupo de pacientes que tomaban opiceos a la vez que medicacin, haciendo as posible la extincin.68 Ese subgrupo estaba formado por pacientes que realmente desobedecieron las instrucciones de no utilizar opiceos durante el tratamiento. Recientemente, el Mtodo Sinclair fue probado intencio180
Mtodo Sinclair Como Modelo Para Otras Adicciones
nalmente en un estudio a doble ciego, controlado con placebo con adictos a la herona (opiceos).69 Los resultados mostraron que la naltrexona ofreca excelentes beneficios en comparacin con el placebo. Tambin ha habido informes de varios grupos que estn dando implantes de liberacin lenta o inyecciones de naltrexona a adictos a los opiceos desintoxicados. Claramente, existe potencial para el tratamiento y la prevencin. Sin embargo, el tratamiento de la adiccin a la herona y la morfina es ms complejo y peligroso que tratar el alcoholismo. La razn principal es que la naltrexona y otros antagonistas de opioides causan sndrome de abstinencia inmediato en pacientes dependientes de opiceos, que puede llegar a ser fatal. Por consiguiente, la desintoxicacin es un primer paso necesario en el tratamiento de adictos a opiceos con naltrexona, a pesar de que no es necesario en el caso del alcohol. Adems, los opiceos potentes pueden matar ms rpida y fcilmente que el alcohol. En otras palabras, es ms fcil tomar una sobredosis de un opiceo que una de alcohol. Por lo tanto, se debe tener un cuidado extremo cuando se trabaje con antagonistas de opiceos y los opiceos. Problemas legales tambin surgen cuando se trabaja con la adiccin a la herona u otros opiceos ilegales. En la mayora de los pases, un mdico no puede aconsejar a un paciente que tome herona mientras est en tratamiento de naltrexona porque tomar herona es ilegal. Una forma de evitar esto es que el mdico diga al paciente: No tome opiceos, pero si alguna vez decide tomar uno, primero tome la naltrexona. Otra posible solucin a este problema es cambiar a los pacientes a un opiceo legal, como la metadona o buprenorfina, y luego extinguir el uso del opiceo legal con naltrexona o nalmefene. El procedimiento es eficaz en modelos animales y tambin debera funcionar en humanos adictos a los opiceos. No hay que confundir los tratamientos de extincin de opiceos con los mtodos de desintoxicacin rpida que se pro-
Las inyecciones VivitrolR han sido aprobadas en los Estados Unidos y, recientemente, en Rusia. Los implantes an necesitan ser investigados en profundidad.
181
mueven comercialmente en muchos pases, donde los adictos a la herona son anestesiados y luego tratados con naltrexona. Este mtodo concentra todos los efectos de la abstinencia de opiceos en una sesin corta pero muy intensa. A las clnicas que utilizan la desintoxicacin rpida se les recomienda tener a mano un equipo de reanimacin de emergencia. La seguridad de estos procedimientos es discutible y se recomienda mucha prudencia antes de solicitar este tratamiento. El tratamiento elimina la dependencia fisiolgica, tal y como lo haran unos pocos das sin opiceos, pero no elimina el comportamiento aprendido de autoadministracin de opiceos y el ansia por la droga.
Cocana La cocana en polvo y el crack, la versin slida de la misma droga que se puede fumar, se pensaba que trabajaba principalmente a travs del sistema neuroqumico dopamina. Sin embargo, la evidencia acumulada sugiere ya que tambin debera ser posible tratar la adiccin a la cocana con naltrexona. Los primeros experimentos indicaron que la autoadministracin de cocana en ratas se aprenda a travs del refuerzo del sistema opioidrgico.70 Se vio que la naltrexona suprima la autoadministracin de cocana en ratas adictas a la cocana.71 Despus un ensayo clnico en Texas obtuvieron resultados similares a los de la Figura 6 del ensayo finlands sobre la adiccin al alcohol. Los pacientes que utilizaron naltrexona con un protocolo que permita la extincin no consumieron cocana en absoluto durante el ltimo tercio del ensayo.72 Por el contrario, los resultados de los pacientes que utilizaron naltrexona con los procedimientos tradicionales que demandan abstinencia tendan a ser peores que los resultados de los pacientes que recibieron un placebo. Xenova, la compaa de biotecnologa, est en las primeras fases de las pruebas de una vacuna llamada TA-CD 82 mg para la adiccin a la cocana. La vacuna puede ser que funcione mediante la produccin de anticuerpos contra la cocana, activando de este modo una forma de extincin farmacolgica mediante el bloqueo de refuerzo en el cerebro de la cocana cada vez que el adicto la consume. Ms ensayos clnicos son necesarios.
182
Anfetaminas Speed, Uppers, TIK Aunque las anfetaminas tambin afectan al sistema de dopaminas en el cerebro, la adiccin a las anfetaminas puede estar impulsada principalmente a travs del sistema de opioides en el cerebro. Uno de los estudios ms convincentes e innovadores que demuestran que la naltrexona reduce o atena la ansiedad y que reduce significativamente la adiccin a las anfetaminas la llev a cabo Nitya Jayaram-Lindstrom (2007) del Departamento de Neurociencia Clnica del Instituto Karolinska en Estocolmo. Jayaram-Lindstrom seala que hay unos 35 millones de consumidores de anfetaminas, ms que el nmero total de consumidores de herona y cocana juntos. En su fase final, el estudio utiliz un estudio a doble ciego, controlado con placebo -el estndar de oro en los ensayos clnicos- y los resultados obtenidos muestran que la naltrexona era eficaz en el tratamiento de la adiccin a las anfetaminas. En la fase 1 del estudio participaron diecinueve individuos drogo-inocentes (no adictos), concluyendo que el tratamiento previo con naltrexona reduce significativamente los efectos subjetivos de la anfetamina. En la fase 2 participaron veinte pacientes dependientes de anfetaminas. Una vez ms, la naltrexona significativamente atenuaba los efectos subjetivos de las anfetaminas y el ansia de anfetaminas fue mitigado por la naltrexona. Los datos proporcionan una prueba de concepto de que la naltrexona no slo amortigua el efecto subjetivo de las anfetaminas en el caso del consumo de drogas, sino que tambin disminuye la probabilidad del consumo adicional de drogas en pacientes ya adictos. Nitya Jayaram-Lindstrom concluy lo siguiente:
A partir de entonces, se investig el efecto del tratamiento crnico con naltrexona en individuos dependientes de anfetaminas, en un diseo de etiqueta abierta. El objetivo fue evaluar la tolerabilidad y el cumplimiento de la naltrexona en esta nueva poblacin. Doce semanas de tratamiento con naltrexona condujo a una disminu
Enhorabuena a Nitya Jayaram-Lindstrom por su tesis superlativa. Descargue la tesis en http://diss.kib.ki.se/2007/978-91-7357-449-5/thesis.pdf. Las anfetaminas son baratas de fabricar en laboratorios clandestinos en todo el mundo es ms econmico que la cocana o la herona en la calle.
183

cin de la frecuencia y cantidad del consumo de drogas. En general, los resultados mostraron que la naltrexona era bien tolerada con efectos secundarios mnimos. Por ltimo, investigamos la naltrexona para el tratamiento de la dependencia de anfetaminas en un ensayo aleatorizado y controlado con placebo. Los pacientes recibieron 12 semanas de tratamiento ya sea con naltrexona o con placebo. Dos veces por semana, se llevaron a cabo pruebas toxicolgicas de orina y adems los pacientes recibieron semanalmente terapia de prevencin de recadas. Los resultados indicaron que el tratamiento con naltrexona reduca el porcentaje de muestras de orina positivas de anfetaminas en pacientes con dependencia crnica a las anfetaminas. El tratamiento continuado con naltrexona tambin condujo a una reduccin en la ansiedad, en comparacin con el placebo. Adems, la seguridad mdica de la naltrexona fue confirmada an ms en esta poblacin. En conclusin, la farmacoterapia con naltrexona reduce significativamente los efectos reforzantes de la anfetamina en modelos de administracin aguda y crnica. En su conjunto, esta tesis proporciona soporte para el posible uso de la naltrexona como tratamiento para la dependencia de las anfetaminas... Los resultados del ensayo clnico consolidan an ms el hallazgo de que el tratamiento crnico con naltrexona produce un efecto sostenido sobre los correlatos subjetivos y de comportamiento de la recompensa, es decir, una reduccin sostenida en el consumo de anfetaminas y el ansia por ellas.
Este estudio en cuatro fases representa el comienzo de una nueva era en la lucha contra la adiccin a las anfetaminas complicaciones importantes para la solucin del gran problema en los Estados Unidos, la UE y en los pases emergentes como la India y la Sudfrica post-apartheid. En los pases donde la adiccin a las anfetaminas o a TIK no est registrada, ha causado indecibles sufrimientos, conduciendo a un aumento en el nmero de crmenes, asesinatos, quiebras y suicidios. Aunque el estudio no especula sobre el mecanismo de accin cmo y por qu funciona la naltrexona- sugiere que la adiccin a las anfetaminas est mediada por el sistema opioide.73 En conclusin, la adiccin a las anfetaminas o al speed con el tiempo podra tratarse a travs de una de las tres vas de ad184
ministracin de antagonistas de opiceos: 1) Un spray nasal de accin corta que contiene naloxona. En este caso, el adicto a las anfetaminas corta gradualmente la adiccin mediante la inhalacin de naloxona rociada en la nariz antes de inhalar, ingerir, fumar o inyectarse anfetaminas. El medicamento rpidamente bloqueara los receptores de opioides en el cerebro para producir la extincin de la adiccin a las anfetaminas; 2) la naltrexona o el nalmefene, de accin ms prolongada y ms potente (su capacidad de unin a los receptores de opioides o de bloquear los efectos es la mayor de los tres antagonistas de opioides actualmente disponibles) sera consumido mediante una pldora al menos treinta minutos antes del consumo de drogas para producir la extincin, y 3) inyecciones mensuales de naltrexona de liberacin sostenida (por ejemplo, VivitrolR)74 o nalmefene (por ejemplo, REVEXR)75 o implantes. Es necesaria ms investigacin para validar este tratamiento para la adiccin a la cocana y las anfetaminas, sobre todo en poblaciones indigentes, difciles de alcanzar, y que no cumplen las normas. Esta lnea de investigacin podra llegar a ser ms eficaz, por ejemplo, iniciando un curso de uno a tres meses de naltrexona de accin prolongada o inyecciones de nalmefene de depsito, seguido de comprimidos de naltrexona o nalmefene despus del tratamiento de extincin de la adiccin -por si acaso el paciente siente que est a punto de recaer. Incluso despus de la desintoxicacin, los pacientes pueden encontrar estmulos que asocian con el alcohol o el consumo de drogas y dichos estmulos o asociaciones son tan poderosos que pueden desencadenar una recada incluso despus de aos de abstinencia. Por lo tanto, todos los pacientes del Mtodo Sinclair -ya sea que abusaban del alcohol o (en el futuro) de la cocana o las anfetaminas- con o sin adiccin transversal al alcohol, deben llevar pastillas de naltrexona o nalmefene encima en todo momento. Como ya hemos dicho, se debe tener especial cuidado con los adictos a opiceos especialmente con los adictos a la herona- cuando se administran antagonistas de opiceos como la naloxona, naltrexona o nalmefene porque el sndrome de abstinencia de esta clase de drogas en particular puede ser potencialmente mortal; una cuidadosa gestin clnica es fundamental en estos casos.
185
El nalmefene tiene la ventaja sobre la naltrexona de que no es estresante para el hgado. En dosis seis veces ms altas que las que normalmente se prescribe para el alcoholismo, la naltrexona daa al hgado. Por lo tanto, existe una contraindicacin contra el uso de naltrexona en pacientes que ya sufren dao heptico severo. El nalmefene no tiene este problema, por lo que puede ser prescrito sin antes hacer una prueba de sangre para el dao heptico. Por lo tanto, puede ser el tratamiento de eleccin para una variedad de adicciones. Una gran cantidad de investigacin preliminar apunta a un futuro prometedor en el tratamiento de la adiccin a anfetaminas, cocana, y -con gran precaucin mdica- incluso herona. Ahora bien, tal como se describe en el captulo 4, lo nico que hay que hacer es lograr que la sociedad haga virar al superpetrolero y comience a utilizar la extincin farmacolgica.
Compulsiones Sexuales El auge de Internet a travs de la dcada de 1990 ha visto un incremento en la adiccin al sexo en Internet. La naltrexona en el Tratamiento de Delincuentes Sexuales Adolescentes, publicado en el Journal of Clinical Psychiatry, inform de los resultados de un pequeo ensayo de 2004 que concluy que la naltrexona fue beneficiosa en el tratamiento de las compulsiones sexuales, pero en dosis ms altas de lo que normalmente se utilizan en el tratamiento del alcohol: Se consider que quince de veintin pacientes tuvieron un resultado positivo y siguieron respondiendo durante al menos cuatro meses a una dosis media de 160 mg por da con una disminucin de las fantasas sexuales y la masturbacin... La naltrexona en dosis de 100 a 200 mg por da proporciona un primer paso seguro en el tratamiento de adolescentes delincuentes sexuales.76 Es posible que los beneficios observados aqu trasciendan a una poblacin mayor de pacientes hipersexuales no desviados socialmente o adictos sexuales. El hecho de que se observaron beneficios en estos pequeos puntos apunta al papel del sistema opioidrgico en la adiccin sexual. En otras palabras, varias compulsiones sexuales pueden estar mediadas por la liberacin de endorfinas. Si es as, las ramificaciones sociales tienen consecuencias de largo al186
cance en trminos de costo (perseguir y encarcelar a los delincuentes) y en la prevencin de la reincidencia. Por ejemplo, es bien sabido que los violadores y los pedfilos por lo general reinciden cuando salen de prisin. El patrn es similar al de los alcohlicos o adictos a la herona que, aunque severamente castigados (a travs del encarcelamiento, congelacin, o accidentes) o tratados (a travs de diversos grupos, comprensin y mtodos de autoayuda) simplemente no logran mantenerse abstinentes despus de su paso por prisin o tratamiento. Adictos sexuales compulsivos podran ser capaces de imponer el autocontrol o auto-privacin a travs de una frrea fuerza de voluntad temporalmente, pero al final, la mayora recaen invariablemente. La sociedad a menudo insiste en que son individuos depravados y de voluntad dbil que merecen ser encerrados. Sin embargo, al final de una pena de prisin, la mayora de los delincuentes reinciden una vez en libertad. Los peridicos abundan en historias que muestran personas puestas en libertad slo para reincidir. Cmo podra utilizarse la extincin farmacolgica para tratar a delincuentes sexuales? Recuerdo una reunin del comit de tica al que asist en 1982 en un centro psiquitrico penitenciario del estado de California llamado Atascadero State Hospital. El comit estaba considerando las opciones de castracin frente a un ensayo con un medicamento hormonal antisexo de accin prolongada (Depo-ProveraR) en el tratamiento de los violadores. El investigador a favor del tratamiento cont cmo un violador realmente quera ser castrado. El violador dijo que si sala libre saba que volvera a delinquir. Dijo: Estoy atormentado por pensamientos sexuales de violaciones de mujeres. Intento no tenerlos. Cuanto ms lo intento, ms difcil resulta. Puedo aguantar unos das sin aliviarme (imaginar la fantasa de la violacin), pero no siempre. Quiero la castracin. Prefiero no tener pelotas y ser libre, que tener pelotas grandes y estar en San Quintn. Se refera, lgicamente, a la conocida prisin californiana de San Quintn, y estaba seguro de que, si lo sacaban de Atascadero, lo cogeran violando de nuevo y sera condenado a San Quintn de por vida. El comit de tica, atrapado en la corriente polticamente correcta de la poca, se neg incluso a escuchar la propuesta hasta el final. Cortaron al investigador.
187
No iba a haber castraciones ordenadas por el estado de California - los polticos no querran saber nada. En cualquier caso, la castracin puede no ser efectiva porque las hormonas sexuales las producen no slo los testculos, sino tambin las glndulas suprarrenales. Tambin se demostr que los hombres a los que haban removido los testculos debido a razones mdicas todava podan tener impulso sexual. En ese momento, nadie pareca darse cuenta de que los componentes de la sexualidad compulsiva podran estar mediados por el sistema opioidrgico. Entonces, cmo podra un delincuente sexual tratarse con la extincin? El tratamiento no sera mucho ms complejo que la extincin del alcoholismo. Al paciente se le dara naltrexona o nalmefene para bloquear los receptores de opioides en el cerebro. A continuacin, se le indicara que se excitase con una fantasa desviada. Esto se llevara a cabo en condiciones controladas, en una cabina privada especial donde se presentaran os estmulos (video) de fantasa elegida por el violador. El paciente podra pasar un perodo de varios meses atendiendo estas sesiones de tratamiento. Su deseo y su comportamiento se extinguiran activamente. El tratamiento se centrara entonces en la extincin selectiva, donde se le indicara que se masturbase con una fantasa y estmulos socialmente aceptables sin tomar la medicacin. El tratamiento, por supuesto, se llevara a cabo bajo una cuidadosa supervisin, y el paciente sera monitorizado despus de su salida de prisin. Todo esto es una cuestin de legislacin y financiacin para una mayor investigacin. Vale la pena, teniendo en cuenta que muchos delincuentes sexuales van a salir de la crcel de todos modos. Si no se trata la adiccin sexual -como es habitual cuando salen de prisin, se encuentran en alto riesgo de reincidir.77 El gobierno pretende proteger a la sociedad. Ofrecer o incluso ordenar la extincin farmacolgica de los delincuentes sexuales por lo menos un ao antes de su fecha de liberacin podra ayudar a reducir las tasas de reincidencia.
188
Juegos Alrededor del 2 al 3 por ciento de los estadounidenses se dice que tienen un problema con el juego, y el 1 por ciento tiene una adiccin patolgica al juego. Un informe sugiere que el 86 por ciento de los estadounidenses han jugado al menos una vez en su vida y el 60 por ciento juega durante un ao determinado. La prevalencia de los juegos de azar se ha incrementado en los Estados Unidos, en parte por los juegos de azar en lnea y en parte por la expansin de los casinos. Los juegos de azar en forma de loteras, nuevos casinos, apuestas en lnea, y las carreras en muchos pases emergentes se cree que ejercen una profunda fuga econmica en estas sociedades, tambin. Se culpa a la adiccin al juego de que una madre de tres se pegue un balazo despus de las acusaciones de que haba robado grandes sumas de dinero de su empresa para financiar su hbito, Sunday Times (Sudfrica), 28 de octubre de 2001.78 Este ttulo se refiere a Ronell Poverello, que sufra de una grave adiccin al juego y, finalmente, se suicid a causa de su adiccin. Ronell tena un trabajo muy bien pagado en Eurocopter, del que finalmente rob ms de 3,7 millones de euros para financiar su hbito. Se convirti en adicta al juego y todos sus intentos de evitarlo fueron en vano. Por supuesto, es trgico que se quitase la vida para evitar su propia vergenza, el estigma y la crcel -porque a todas luces era una buena madre y en todos los sentidos saludable. Sus tres hijos ya no tienen madre. El resultado podra no haber sido tan trgico si Ronell hubiera tenido acceso al tratamiento con naltrexona como Beth Irvin, cuya historia contaremos a continuacin, lo hizo. Puede ser sorprendente, pero es muy probable que las endorfinas, las hormonas naturales del cuerpo similares a la morfina, produzcan un poderoso refuerzo en el cerebro de las personas con predisposicin gentica a la adiccin al juego. Si este no fuera el caso, es poco probable que los bloqueadores de opioides, tales como naltrexona o nalmefene, fueran eficaces en el control de los juegos de azar. En los Estados Unidos, el Centro Nacional de Juegos de Azar Responsable subvenciona estudios y cita lo siguiente: 79
189

Se ha comprobado que el frmaco naltrexona reduce significativamente las ansias por practicar juegos de azar y dichos comportamientos entre los jugadores patolgicos, segn un estudio de la Universidad de Minnesota publicado en la revista Biological Psychiatry el 1 de junio de 2001. El ensayo clnico, financiado por una beca de 40000 euros en el Centro Nacional para el Juego Responsable (NCRG), descubri que el 75 por ciento de los pacientes tratados con naltrexona mejora en trminos de sus ansias por apostar. Debido a la accin de la naltrexona en las reas del cerebro que procesar el placer y las ansias, el investigador principal del estudio, Dr. Suck Won Kim, haba teorizado que este frmaco podra ser til para el tratamiento del juego patolgico. La naltrexona ha sido eficaz en el tratamiento del alcoholismo y la bulimia. El juego ha tomado el control de mi vida, dijo Beth Irvin, quien ahora est en tratamiento con naltrexona. He tratado de controlar esta adiccin de mil maneras y creo que lo que estoy viviendo hoy en da es un milagro de la ciencia. La publicacin del ensayo de la naltrexona sigue los pasos del lanzamiento de otro estudio financiado por la NCRG del circuito de recompensas del cerebro. Una donacin de 130000 de la NCRG al Massachusetts General Hospital (MGH) ayud a financiar el estudio, publicado en la edicin de la semana pasada de Neuron, examinando cmo el cerebro humano responde a la anticipacin y la recompensa del dinero. Los investigadores, dirigidos por el Dr. Hans Breiter, codirector del Centro de Neurociencia de la Motivacin y la Emocin en el MGH, utiliz el proceso de imgenes neuronales llamado resonancia magntica funcional de imgenes para monitorear la actividad cerebral de los voluntarios que participaban en un juego de azar. Esta es la primera demostracin de que una recompensa monetaria en un experimento que recrea un juego de azar produce una activacin cerebral muy similar a la observada en un adicto a la cocana recibiendo una dosis de cocana, dijo Breiter. Estamos muy orgullosos de haber apoyado la investigacin de vanguardia que nos ayudar a entender y tratar trastornos del juego, dijo el general de divisin Paul A. Harvey (retirado), presidente de la NCRG. Adems, nos complace que dos de las revistas acadmicas ms prestigiosas han confirmado el riguroso proceso de revisin que se utiliz para seleccionar los proyectos para su financiacin. El NCRG ha otorgado 3.7 millones de euros en becas de investigacin desde 1996 y 2.75 millones de euros ms para establecer el Instituto de Investigacin sobre el Juego Patolgico y Desordenes Relacionados en el Departamento de Adicciones de Harvard Medical
190

School. Un estudio de referencia de 1997 realizado en Harvard, financiado por el NCRG, estim que aproximadamente el 1 por ciento de la poblacin adulta puede ser clasificado como jugadores patolgicos. Esta estimacin es ahora ampliamente aceptada como la estadstica ms fiable sobre la prevalencia de los trastornos de juego.
Se sabe que el consumo de alcohol es controlado a travs del refuerzo de las endorfinas liberadas por el alcohol. Pero, cmo podemos explicar el papel del sistema opioidrgico en trminos de conductas no causadas por sustancias tales como el juego adictivo? La razn por la que la naltrexona podra ser eficaz con el juego compulsivo es que, como el alcoholismo, este comportamiento tambin es muy posiblemente mediado y aprendido a travs del refuerzo de las endorfinas. Podra ser que el jugador que gana o hace una apuesta arriesgada recibe una descarga interna que provoca la liberacin de endorfinas, sin importar si la persona gana o pierde. En cualquier caso, el juego produce un fuerte refuerzo en algunas personas, y la adiccin probablemente est influenciada por una predisposicin gentica. La descarga interna de endorfinas puede ser problemtica para aquellos que han heredado la predisposicin gentica que los pone en riesgo de desarrollar una adiccin al juego. Estas personas pueden haber nacido con un cerebro que es especialmente sensible a las endorfinas -a diferencia de la mayora que juegan pero que nunca ven reforzado su comportamiento hasta niveles compulsivos o patolgicos. Adems de ensayos con etiqueta abierta y controlados con placebo que muestran que la naltrexona es efectiva en el tratamiento de la ludopata, se ha publicado recientemente un gran ensayo clnico mostrando que el nalmefene tambin funciona con el juego.80 Es probable que los beneficios de los antagonistas de opioides en
Las mquinas tragaperras son un ejemplo clsico de "refuerzo de proporcin variable": nunca se sabe cundo ni cunto refuerzo recibirs. Los intervalos de tiempo pueden ser largos o cortos y variar las cantidades. Esta forma de aprendizaje es ms resistente a la extincin, lo que presagiara problemas en un tratamiento de extincin si el refuerzo para el juego patolgico en realidad procede de las ganancias de dinero. De hecho, los jugadores compulsivos parece conseguir refuerzos independientemente de que ganen.
191
el tratamiento de juegos de azar provengan de la extincin farmacolgica -tal como lo hacen para tratar el alcoholismo y la drogadiccin. Hasta ahora, sin embargo, no se han llevado a cabo pruebas clnicas de los mecanismos implicados. Investigacin adicional en la aplicacin de la extincin farmacolgica es necesaria en los juegos de azar y otros desrdenes no relacionados con sustancias como las adicciones sexuales y la cleptomana. En este ltimo caso, puede resultar que el alto riesgo asociado con la cleptomana y la emocin de robar cause un refuerzo poderoso de las descargas internas de endorfinas en una manera similar a la producida por el juego. El mismo mecanismo puede aplicarse tambin a la automutilacin o compulsiones como la piratera informtica y la adiccin a Internet. Todo esto puede ser reforzado de manera similar a travs del sistema opioidrgico. La historia del inversor tramposo Nick Leeson llam la atencin de los medios de comunicacin a principios de 1990. Trabajando en Singapur para Barings Bank como encargado de divisas, Leeson provoc un colapso sin precedentes cuando ilegalmente contrajo una deuda de ms de 75000 millones de euros. Cebado por la emocin de alto riesgo, Leeson sigui apostando en fondos en los mercados asiticos, con la esperanza de que su juego fuera rentable. Nunca lo hizo. Despus de huir, ser capturado y sentenciado a seis aos en una prisin de Singapur, Leeson fue puesto en libertad. Escribi un relato directo de lo que sucedi en su emocionante y a la vez triste libro, Rogue Trader: Cmo hund el Banco Barings y sacud el mundo financiero (Leeson, 1997). El relato introduce al lector a la vida de alto vuelo de los comerciantes en el Singapur de principios de 1990, donde la oferta de los negocios compulsivos provocaba euforia y emociones. Colocaba a los comerciantes de manera similar a los colocones de endorfinas que Kevin Mitnick describa en su relato de piratas informticos expertos en el arte del engao de El Arte del Engao. Uno se pregunta si la naltrexona o nalmefene, que se utiliza con la extincin farmacolgica, podra desempear un papel potente en el tratamiento de otros jugadores compulsivos. Cmo podramos poner esto a prueba? Dndoles naltrexona o nalmefene y diciendo: Adelante, jugad mientras estis bajo
192
los efectos de la medicacin!? Obviamente, esto tiene algunas limitaciones prcticas.
Chocolate, Dulces, Obesidad Sin lugar a dudas, todos sabemos que el chocolate puede ser adictivo. El chocolate contiene grasas, teobrominas y azcar-la adiccin es probablemente ms compleja y puede incluir ms sistemas que la simple liberacin de endorfinas en el cerebro. Sin embargo, es probable que el sistema opioide sea el ms importante para la mayora de nosotros. Para otros, no hay una fuerte compulsin, y pueden tomar una o dos pastillas de chocolate todos los das sin atracones. Pero otros no pueden detenerse una vez que han empezado, mostrando claramente los perfiles de ansias y adiccin. Al igual que slo una copa en el bar puede convertirse en dos botellas de vodka para un alcohlico, de la misma manera una onza de chocolate puede llevar a comerse una tableta entera y algo ms. El chocolate y los sabores dulces en general liberan endorfinas en el cerebro. De hecho, los experimentos de laboratorio de Sinclair sobre la extincin selectiva utilizaba el consumo de una solucin de sacarina como el comportamiento alternativo que se fortaleca con el aprendizaje potenciado farmacolgicamente durante los descansos en el tratamiento con naltrexona o nalmefene. La lnea AA de ratas criadas para el consumo elevado de alcohol muestran un gusto excepcional por los dulces, sobre todo por las soluciones dulces extremadamente fuertes que otras ratas -incluidas las ratas ANA que odian el alcohol- evitan. Para asegurarse de que esto estaba relacionado con el consumo de alcohol y no era slo una coincidencia, Sinclair fue al Centro de Investigacin del Alcohol en la Universidad de Purdue en Indianpolis y prob las ratas P que prefieren las ratas P y las ratas NP que no lo prefieren; se vio la misma relacin.81 Un gran nmero de estudios realizados desde entonces han indicado que los alcohlicos y los hijos de alcohlicos tienen una mayor preferencia por fuertes sabores dulces. Tambin se ha demostrado que los antagonistas de opioides -naloxona, naltrexona, y nalmefene- extinguen el consumo de sacarina en la misma forma que el consumo de alcohol.
193
Veremos ms adelante cmo una Prueba Dulce especial se ha utilizado en Finlandia para predecir si los pacientes respondern bien al Mtodo Sinclair antes de que comiencen. Finalmente, los alcohlicos que intentan abstenerse utilizan a menudo dulces como una forma de sustituto de alcohol, con cierto xito. La relacin entre el alcohol y los dulces se debe a que ambos provocan una liberacin de endorfinas. Esto lleva a preguntarse una cuestin bastante interesante: se puede utilizar la extincin farmacolgica para una adiccin al dulce? La respuesta es probablemente s, al menos en cierta medida. Una vez ms, ms ensayos clnicos son necesarios. Aunque los ensayos individuales no pueden considerarse como una prueba cientfica, una ancdota interesante es digna de mencin. Al empezar a escribir este libro, le cont la idea de la naltrexona y la extincin farmacolgica a una amiga ma, Dominique, una escritora estadounidense que vive en Londres. Me dijo que ella era una adicta secreta al chocolate. Nadie saba de su adiccin. Cada noche, despus de poner a su hijo en cama, ella, sin falta, se sentaba ceremoniosamente y coma dos chocolatinas grandes. Si Dominique no tena chocolate durante ms de dos das, su ansia se disparaba. Iba regularmente al gimnasio del barrio y controlaba su peso. preferira no comer otra cosa si eso significaba que poda tener mi chocolate, declar Dominique categricamente. Quiero la naltrexona. Ya! Necesitas receta, y dudo que tu mdico te la recetara al menos para combatir la adiccin al chocolate! Si lees la informacin oficial para su prescripcin en Inglaterra, veras que la naltrexona est aprobada slo para adiccin a narcticos como la herona o la morfina- para nada ms, le inform. Sin embargo, se las arregl para obtener una receta de un mdico amigo de dos paquetes (o el equivalente a dos meses) de comprimidos de 50 mg de naltrexona y me llam, diciendo: Ya lo tengo y voy a intentarlo digas lo que digas!. Le expliqu que en teora podra continuar, pero le advert que no se haba llevado a cabo ningn ensayo especficamente para el antojo y la adiccin al chocolate o al dulce. Hipotticamente, as es cmo alguien debera probarlo. Deberas tomar naltrexona una hora antes de atiborrarte de chocolate.
194
Esto garantizara el bloqueo de opiceos de la liberacin de endorfinas cuando comieses el chocolate. Registraran la cantidad consumida todos los das y veras qu pasa. Tambin le advert sobre la extincin de otras conductas, que en teora podra extinguir su amor por el ejercicio si el medicamento se encontraba en su sistema al da siguiente cuando se fuera a su entrenamiento diario. Comer a las 5 de la tarde. Debera estar fuera de mi sistema por la tarde del da siguiente si lo he entendido bien. Respond que tal vez sera mejor extinguir selectivamente la adiccin al chocolate, comiendo chocolate con naltrexona un da, haciendo ejercicio al siguiente pero sin naltrexona. Dominique pes cuidadosamente su chocolate todos los das. Despus de seis semanas, Dominique dijo: Definitivamente funciona. Estoy comiendo menos. En lugar de dos chocolatinas, como la mitad. Parece pasar de forma automtica. No cabe duda de que esto funciona para m!. Aunque hace falta una investigacin cientfica apropiada para confirmar nuestra intuicin de que la extincin farmacolgica puede ayudar con los atracones de dulces, esta pequea historia nos informa cmo los antagonistas opiceos podran llegar ms all del tratamiento de alcohol. De hecho, se han realizado varias pruebas de la naltrexona en el tratamiento de trastornos de la alimentacin. Por ejemplo, se hizo un experimento sobre los efectos combinados de naltrexona con un medicamento antidepresivo tricclico. En un estudio de ocho semanas de duracin a doble ciego, controlado con placebo, de treinta y tres consumidores compulsivos obesos, Argel (1991) y sus colaboradores vieron que la naltrexona (100-150 mg al da) produjo una reduccin significativa en la duracin y la frecuencia de los atracones en pacientes bulmicos.82 El estudio fue publicado en la revista American Journal of Clinical Nutrition y concluy que la naltrexona y la imipramina pueden ser agentes tiles en el tratamiento del trastorno de apetito descontrolado. A pesar de este hallazgo, los antagonistas de opiceos no se han aplicado en general para el tratamiento de ningn trastorno alimentario. Es cierto que los mecanismos responsables de comer en exceso y de los atracones de hidratos de carbono, las grasas y los dulces son muy complejos e implican mucho ms
195
que el sistema opioidrgico. Si el sistema opioidrgico -las endorfinas- fuera el principal mecanismo implicado en el impulso de comer estos alimentos, es probable que hubiramos visto una notable reduccin de peso entre las decenas de miles de personas que utilizan con xito la naltrexona para frenar su consumo de alcohol en Finlandia. Haba individuos que reciban tratamiento para el alcoholismo all con naltrexona que perdieron mucho peso, pero la mayora de la gente no lo hizo. Una posible explicacin, sugiri Sinclair, es que las endorfinas refuerzan muchas acciones diferentes relacionadas con la alimentacin. En el laboratorio, se pueden aislar estas acciones y mostrar en un estudio que la naltrexona reduce la cantidad de comida ingerida y en otro que la aumenta. Estos efectos opuestos se anulan entre s en un entorno real. l ha sugerido usar extincin selectiva con el fin de separar las distintas acciones. Esta idea, sin embargo, an no se ha probado clnicamente.
Nicotina y Tabaco Es bueno para dejar de fumar? Mucha gente se hace con ansiedad esta pregunta. Basndose en los datos, parece probable que la extincin con antagonistas de opioides no funcionar con el fumar tabaco. Por ejemplo, un ensayo clnico en Texas dio naltrexona a los pacientes que eran beban y fumaban en exceso. El consumo de alcohol disminuy con una curva de extincin clsica, pero el hbito de fumar se mantuvo en los mismos altos niveles. Del mismo modo, los ensayos clnicos no aportan pruebas de que la naltrexona recetada a los alcohlicos les hiciera fumar menos. Como se mencion anteriormente, la razn de este fracaso es probable que sea que el refuerzo de la nicotina no tiene relacin con el sistema de opioides. Los datos an no estn claros sobre el sistema especfico que proporciona el refuerzo, pero el primer paso en el proceso debe ser la activacin de los receptores nicotnicos de la acetilcolina del neurotransmisor. Abordo el controvertido problema de la adiccin a la nicotina ya que es muy probable que la extincin farmacolgica se convierta en una ruta eficaz para la eliminacin de las vas de control de la adiccin a la nicotina en el cerebro, pero probablemente no a travs del sistema opioide y la naltrexona. Fumar
196
es muy complejo en trminos de los efectos que la nicotina tiene sobre las hormonas y la neurotransmisin en el cerebro. La discusin a favor del uso de la naltrexona o nalmefene en la adiccin a la nicotina sigue abierta, pero hasta el momento no existen datos convincentes de que los medicamentos sean tiles para esta aplicacin.83 Sin embargo, el Mtodo Sinclair puede responder al desafo de la adiccin a la nicotina. En lugar de utilizar la naltrexona o nalmefene, el tratamiento tendr que utilizar frmacos especficos para bloquear la nicotina, como mecamilamina, vareniclina, y/o erisodina. Esto se ha demostrado en estudios de laboratorio por Liu Xiu y sus colaboradores (2006).84 El principio de eliminacin de la adiccin es el mismo: dar al fumador el agente de bloqueo antes de que l o ella fume, lo que debera producir una reduccin del anhelo por fumar y en el consumo real. En este sentido, el doctor Jed Rose, Jefe del Programa de Investigacin de la Nicotina en el VA Medical Center, Durham, Carolina del Norte, dice esto sobre la mecamilamina y la extincin de la adiccin al tabaco:
As que lo que hemos encontrado en varios estudios es que cuando ponemos a los fumadores en tratamiento con mecamilamina antes de que dejen de fumar, luego experimentan el acto de fumar cigarrillo tras cigarrillo durante, digamos, dos semanas sin disfrutar el efecto habitual de la nicotina. Y mantener un comportamiento sin disfrutar de la recompensa qumica posterior extingue, si se me permite el juego de palabras, pero en la jerga psicolgica se hablara de extinguir un comportamiento cuando se quita la recompensa por ello. Y lo que encontramos, es que los fumadores empiezan a perder su ansia de tabaco y que sus tasas de xito se duplican. Sin embargo, en nuestros estudios vemos que ahora se est duplicando el xito respecto al del parche de nicotina, porque en realidad damos un parche de nicotina despus de que se haya dejado de fumar y vemos que todava obtienen los beneficios del alivio de los sntomas de abstinencia de los parches de nicotina, pero que el fumar cigarrillos es menos agradable debido a que la mecamilamina est bloqueando su efecto, por lo que los usamos combinados para as obtener lo mejor de ambos mundos. La mecamilamina bloquea muchos de los efectos gratificantes del fumar. El parche de nicotina todava puede producir algo de alivio de los sntomas de abstinencia. Y entre los dos medicamentos
197

en esta combinacin, el fumador se mantiene cmodo y sin embargo los cigarrillos no son tan tentadores.
Las implicaciones son asombrosas. Si la mecamilamina es el bloqueador eficaz de nicotina que se dice que es, entonces, millones de fumadores pueden ser capaces de invertir su adiccin de una forma muy similar a la de los alcohlicos con naltrexona. La frmula sera: Mecamilamina + Fumar = Cura. Esto sera un gran impulso para todo el mundo porque se sabe que fumar es la causa ms evitable de muerte. Jed Rose correctamente sugiere que los adictos a la nicotina sigan un programa de extincin que utilice mecamilamina como agente bloqueante. Desafortunadamente, l sugiere que, despus del tratamiento de extincin, los fumadores se traten con parches de nicotina sin el bloqueo continuado de nicotina de la mecamilamina. Esto hara que los pacientes aprendieran un nuevo comportamiento reforzado por nicotina -el uso del parche de nicotina. Usar parches de nicotina o mascar chicle de nicotina no es lo mismo que dejar de fumar. De hecho, es lo mismo que fumar, aunque el mtodo de administracin de la droga -chicle o parche en lugar de inhalar la nicotina a travs de humo de tabacoes diferente. En lugar de tomar la nicotina en el cuerpo a travs de los pulmones, el frmaco pasa simplemente a travs de la piel o la boca. Estas vas de administracin alternativas son probablemente de alguna utilidad para dejar de fumar, pero slo satisfacen el anhelo subyacente y la adiccin y no acaban con ella. Aos ms tarde, los ex fumadores que dejan de fumar con estos sustitutos todava pueden sentir el deseo de un cigarrillo. Para hacerlo de acuerdo con el Mtodo Sinclair, los fumadores tendran que fumar, mientras tomaran la medicacin si quisieran extinguir el deseo y la conducta. Si se abstuvieran, como muchos fumadores pueden hacer por largos perodos entre recada y recada, y tomasen la medicacin durante la abstinencia, no habra ningn efecto, no habra extincin.
Agentes bloqueadores de la nicotina ms eficaces podran ser desarrollados pronto. Por supuesto, una hierba fumable que tenga una accin de bloqueo nicotnico, si se mezcla con tabaco y se fuma, tambin puede resultar eficaz.
198
De hecho, esto lo demostr en 1987 Pomerleau, que demostr que la administracin aguda de mecamilamina en realidad hace que se fume ms si los fumadores fueron pre-tratados con mecamilamina (en lugar de con placebo) y no fumaban mientras tomaban el medicamento.85 Pomerleau atribuy los aumentos observados en el consumo de nicotina a un comportamiento compensatorio diseado para superar los efectos de bloqueo mecamilamina. Sin embargo, si esto fuera cierto el que la mecamilamina todava estaba activa cuando los sujetos fumaban- entonces las condiciones son idnticas a las de los experimentos que muestran disminuciones en el nmero de cigarrillos que se fuman mientras toman mecamilamina. Parece ms probable que este resultado sea similar a los resultados tanto con alcohol (ver Figura 6) como con cocana -que los sujetos que tomaron naltrexona durante la abstinencia tendan a estar peor que los pacientes tratados con placebo porque haban reforzado el aprendizaje del uso de alcohol o cocana justo despus de dejar la naltrexona en el momento en que hay una refuerzo potenciado farmacolgicamente por las endorfinas. Por ltimo, como Alcohlicos Annimos advierte, una vez alcohlico, siempre alcohlico, Fumadores Annimos podra decir: Una vez fumador, siempre fumador. Los alcohlicos y los fumadores que logran dejar de fumar siempre corren el riesgo de recada, sobre todo si tienen una copa o slo una calada. La razn de esto es que las rutas neuronales asociadas con la adiccin particular, con el tiempo y la prctica, se transforman en sper-autopistas neuronales. Estas redes neuronales en el cerebro estn preparadas y listas para activarse si el adicto tiene slo una. La clave de la extincin es que una vez que el tratamiento una se cumple plenamente, el fumador estara casi de nuevo en la condicin biolgica en que l o ella se encontraba antes de tomar la primera calada y de fumar los primeros cientos de cigarrillos que poco a poco crearon la adiccin. La cantidad de investigacin sobre la extincin del fumar es minsculo -ni mucho menos tan extenso como es sobre el alcoholismo. An queda muchsimo por hacer antes de que sepamos con seguridad si funcionar. La investigacin se debe
199
hacer correctamente, sin volver adictivos otra vez a los fumadores mediante el uso de parches de nicotina o goma de mascar despus de que hayan pasado por un tratamiento de extincin de la adiccin. Adems, existen diferencias cualitativas entre el tabaquismo y alcoholismo porque operan en diferentes sistemas neuronales en el cerebro. A pesar de esto, los pacientes an pueden encontrar mdicos dispuestos a recetar mecamilamina para la adiccin al tabaco a pesar de que el medicamento no ha recibido aprobacin de la FDA para la adiccin a la nicotina. Por ejemplo, el Dr. Gabe Mirkin explica la razn por la que las compaas farmacuticas no han invertido los 7 a 14 millones de euros necesarios para probar que la mecamilamina cura la adiccin a la nicotina es que la droga se haba quedado sin su patente. Incluso si un investigador demostrase que la mecamilamina cura la adiccin al tabaco, cualquiera podra aprovecharse de la comercializacin de la droga. Han pasado cuatro aos desde que Merck dej de hacer mecamilamina, pero me alegro de que otra empresa llamada Bioscience Layton comercialice la mecamilamina bajo el nombre comercial Inversine para tratar el sndrome de Tourette, una condicin en la que una persona tiembla o se mueve sin control. Nadie ha hecho las investigaciones necesarias para demostrar que la mecamilamina ayuda a curar la adiccin a la nicotina, pero voy a estar recetando 2,5 mg dos o tres veces al da para ayudar a mis pacientes a dejar de fumar.86
Piratera Informtica, Adiccin a Internet y la Bsqueda de Emociones Fuertes Actos de piratera informtica presentan los sntomas clsicos del ansia y la adiccin. De hecho, se estn realizando esfuerzos para incluir la adiccin a Internet en el manual de diagnstico de American Psychiatric Association.87 En su convincente libro El Arte del Engao, el conocido ex pirata informtico Kevin Mitnick (2002) en otro tiempo en la lista de los ms buscados del FBI, pero ahora un codiciado consultor de seguridad en red- describe la experiencia de la
200
piratera compulsiva. Mitnick sugiere que la piratera informtica puede ser muy similar a una adiccin a las drogas. Mitnick, ahora clebre consultor de seguridad y autor, describe un pirata informtico que tena la intencin de descifrar el sistema para obtener los archivos secretos del ordenador de la empresa:88
Danny se estaba acercando ms y ms, y cada vez se senta ms emocionado. l estaba anticipando la adrenalina, el momento de xtasis que siempre senta consegua hacer algo que saba que solo unos pocos podan lograr. Sin embargo, l no estaba en casa libre todava. Durante el resto del fin de semana sera capaz de entrar en la red de la empresa cada vez que quisiera, gracias a que el gerente del centro de computacin cooperativa.... El siguiente paso exiga templanza: Danny volvi a llamar a Kowalski en Operaciones Informticas y se quej: Mi servidor no me deja conectar, y le dijo al chico de IT, Necesito que me configures una cuenta en uno de los ordenadores en tu departamento para que pueda utilizar Telnet y conectarme con mi sistema. Una vez que inici la sesin en su cuenta temporal, Danny fue capaz de conectarse a travs de la red a los sistemas informticos del Grupo Secure Communications. Despus de una hora en lnea buscando una vulnerabilidad tcnica que le permitiese el acceso a un servidor principal de desarrollo, le toc la lotera. Al parecer, el sistema o el administrador de la red no era cuidadoso en mantenerse al da con las ltimas noticias sobre fallos de seguridad en el sistema operativo que permitan acceso remoto. Pero Danny lo era. En poco tiempo haba localizado los archivos de cdigo fuente que buscaba y los estaba transfiriendo de forma remota a un sitio de comercio electrnico que ofreca espacio de almacenamiento gratuito. En este sitio, incluso si los archivos se descubrieran alguna vez, nunca podran vincularse con l. An le quedaba un paso final antes de desconectarse: el proceso metdico de borrar sus huellas. Termin antes de que el programa de Jay Leno fuese emitido aquella noche. Danny se dijo que haba sido un gran fin de semana de trabajo. Y en ningn momento se haba tenido que poner
Kevin Mitnick pas casi cinco aos en la dcada de 1990 encerrado en un centro de detencin federal en Los Angeles a la espera de juicio- durante cinco aos y uno de los cinco aos lo pas en confinamiento solitario. Ahora las grandes corporaciones le pagan por sus servicios -por fin ha obtenido el triunfo personal sobre la acusacin y el juez que llevaron su caso (ver www.mitnicksecurity.com).
201

personalmente en peligro. La emocin era embriagadora, incluso mejor que el snowboard o el paracaidismo. Danny se emborrach esa noche, no con whisky, ginebra, cerveza o sake, sino con su sensacin de poder y de xito mientras miraba los archivos que haba robado, acercndose al software de radio extremadamente secreto y elusivo.
A pesar de que no sera consciente de ello, Danny probablemente se sinti eufrico esa noche gracias a un chute interno de endorfinas liberadas en su cerebro. La piratera informtica, sentir el xtasis cuando se introdujo en el sistema, es similar a los juegos de azar o la bsqueda de emociones fuertes, o incluso quizs a tomar decisiones en las grandes empresas. Como un chute de cocana, el efecto es de corta duracin. Pronto el deseo de ms y ms y ms se arraiga, aumentando como los efectos de privacin descritos antes por primera vez por Sinclair en trminos de adiccin al alcohol. Podra Danny recibir tratamiento con el Mtodo Sinclair? La respuesta es que si su bsqueda de emocin est mediada por endorfinas y seguramente lo sea- entonces probablemente la respuesta es s. Sin embargo, habra que darle la naltrexona o nalmefene y luego hacerle ponerse en accin pirateando. La piratera informtica es ilegal, lo que supone la clsica situacin del pez que se muerde la cola para el clnico. Los mdicos no pueden decir a sus pacientes que vayan a piratear el sistema de alguien, sin embargo, puede decir a un paciente, La piratera es ilegal. Pero si usted se encuentra incapaz de controlar su comportamiento, al menos asegrese de tomar la naltrexona antes de hacerlo. Hemos visto cmo varias adicciones se aprenden de forma gradual con el tiempo. Esto no es una mera especulacin. En la seccin de historia clnica, vimos como Julia y Richard progresivamente aprendieron a desear el alcohol, y cmo Pete desarroll su adiccin a la cocana y el alcohol. Tambin vimos el xito de Julia y Richard con el Mtodo Sinclair y cmo, a pesar de los perodos de abstinencia, Pete segua deseando su vino tinto y muchas veces recaa despus de terminar el tratamiento estndar de veintiocho das de desintoxicacin y de asistir a sus reuniones de AA. Parece cada vez ms probable que el mismo problema puede aplicarse a la piratera informtica compulsiva y la adiccin al 202
sexo en Internet si son mediadas principalmente por la liberacin de endorfinas en el cerebro. Tambin es probable que la naltrexona o nalmefene combinada con la prctica activa del comportamiento no deseado extinga nuevas adicciones que han comenzado a surgir con la introduccin de las nuevas tecnologas.
Deportes Extremos, Ejercicio Excesivo Hasta ahora, hemos estado interesados en el tratamiento de las adicciones peligrosas, estigmatizantes como el alcohol, la cocana, el juego y nuevas adicciones tecnolgicas. Pero, nos volvemos adictos a actividades saludables, como correr, la musculacin y el ejercicio? Y a la bsqueda de emociones como el puenting o el kite-surf? Por lo que parece, sin duda alguna. Millones de personas son fisiolgicamente adictas a correr, al gimnasio, a la bsqueda de emociones. Juan, de 68 aos, es un profesor universitario jubilado. l dice: Yo soy adicto a los deportes extremos. Sola ser un obsesivo surfista y windsurfista. Ahora practico kite-surf. Si no hay viento para mi kite-surf me deprimo. Tengo que salir all por lo menos una vez al da. Estoy obsesionado. No importa el fro que haga o lo fra que est el agua del mar. Me pongo el traje de neopreno y listo. Cuando no hay viento durante el invierno, voy a Hawi o Isla Mauricio y planeamos estos viajes con mucha antelacin. Debo estar loco para practicar un deporte peligroso, un deporte de veinteaeros, a mi edad. John muestra signos de adiccin al kite-surf. Piensa en kitesurf obsesivamente, sobre todo si no ha tenido su dosis durante un tiempo. Lo ms probable es que su cerebro se ve reforzado por la liberacin de endorfinas mientras est en el agua, y que hered los genes para un fuerte refuerzo de opioides y quizs incluso para la liberacin de endorfinas activada especficamente por situaciones deportivas extremas. Si l nunca hubiera practicado ningn deporte extremo, no habra desarrollado su adiccin. El punto principal aqu es que Juan en realidad no se est haciendo dao a s mismo. Pero algn da podra jugrsela, vencido por la tentacin de salir a mar abierto en condiciones peligrosas. En este caso, John se estara poniendo en riesgo y
203
su adiccin podra decirse que es perjudicial. Podra ser curado por el Mtodo Sinclair? Lo ms probable es que podra. Si tuviera que tomar la naltrexona y kite-surf, Juan no sufrira los efectos de las endorfinas liberadas por su emocionante actividad. En teora, Juan podra extinguir su prctica de kitesurf tomando naltrexona -es por eso que, durante el tratamiento contra el alcohol, a los pacientes se les ensea acerca de la extincin selectiva. En la prctica, John controla su prctica de kite-surf. Todava tiene tiempo para la familia y amigos y vive una vida sana. Podramos estar pisando una lnea muy fina aqu, mejor dejar a John en paz con su deporte extremo. Pero en el caso de Judy, hacer ejercicio en exceso se ha convertido claramente en un problema. Judy es una atractiva enfermera, un poco mayor de cuarenta y cinco aos, y casada con un conocido cirujano ortopdico, Simon. La pareja form una familia y, posteriormente, se traslad desde la costa este hasta el sur de California cuando le ofrecieron a Simon un excelente puesto acadmico a la vez que mantena su actividad clnica. Poco despus de mudarse a San Diego, Judy gan peso despus de dar a luz a dos hijos. La familia estaba acomodada, y Judy realmente no necesitaba trabajar. Dedic su tiempo a la crianza de sus hijos y comenz a ganar una gran cantidad de peso. Cuando su hijo mayor tena diez aos, Judy intent bajar de peso. Su programa consista en dieta y ejercicio. Dieta y ejercicio. Dieta y ejercicio. Judy ha perdido ms de 13 kilos, pero se ha convertido en adicta al ejercicio en el proceso. Se pasa las maanas, tardes y muchas noches en el gimnasio. Tengo que ir. Me pongo triste si estoy enferma y no puedo ir. Incluso mi entrenador piensa que estoy exagerando. Simon es tan carioso y comprensivo, s que me ama. Pero tambin siento que mi matrimonio est sufriendo. Estoy a menudo demasiado cansada por la noche para hacer el amor. Hago ejercicio incluso los domingos. El ejercicio de Judy est fuera de control l la controla a ella, no ella a l. Piensa constantemente en hacer ejercicio, deseando su prxima dosis. Judy literalmente se coloca con sus propias endorfinas cada vez que se ejercita en exceso. En este caso, el exceso de ejercicio compulsivo es perjudicial para su salud, su familia y su matrimonio. Si nada ms funciona, Judy
204
podra ser una candidata para el tratamiento de la extincin con naltrexona. La naltrexona no ha sido aprobada por la FDA para la adiccin al ejercicio, y slo podra ser ofrecida como un tratamiento especial para este tipo de comportamiento compulsivo. Se puede decir que hay motivos razonables para el uso de naltrexona para reducir su adiccin al ejercicio a niveles normales, -si la situacin se fuera de las manos, si quisiera reducir o dejar de hacer ejercicio en exceso, y si su matrimonio estuviese en peligro- el Mtodo Sinclair sera apropiado en este caso. Hay alguna conducta reforzada por las endorfinas que no se convierta en una adiccin daina en algunos individuos? Sinclair me dice que en una ocasin el Dr. Marc Shinderman y l se plantearon esta pregunta. Repasaron la lista de los muchos comportamientos diferentes que probablemente estn opioidrgicamente reforzados, y finalmente se decantaron en el comportamiento de la crianza materna. Se sabe que las endorfinas controlan la respuesta de las ratas hembras cuando buscan a sus cras en respuesta a sus gritos ultrasnicos. Ciertamente, no puede existir un exceso de maternidad Pero cuando pensaron ms en ello, se dieron cuenta de que puede haber un ejemplo de la maternidad convirtindose en una adiccin -en el caso de las hijas de alcohlicos. Marc pens inmediatamente en mujeres que l conoca de su experiencia clnica que se pasaron casi toda su vida cuidando a un padre alcohlico. Y cuando mora, se casaban con otro alcohlico y dedicaban su vida a cuidar de l... El comportamiento maternal, tan esencial en la moderacin, se vuelve tan poderoso en estas mujeres que las domina toda la vida. Domina su pensamiento. Se ponen nerviosas si se les priva de la oportunidad de cuidar. Por lo menos desde nuestro punto de vista externo, su adiccin a la conducta maternal parece haberse convertido en perjudicial para las mujeres. Cabe mencionar de pasada que tanto las ratas AA finlandesas consumidoras de alcohol como las ratas P de Indianpolis consumidoras de alcohol son excelentes madres, pero ambos programas han tenido problemas en la reproduccin de las lneas de ratas que consumen poco alcohol.
205
16
El Coste Humano Del Alcoholismo
Mi abuso del alcohol, aunque peligroso, tena precedentes. Puedes encontrar chicas que abusan del alcohol en cualquier lugar. Estamos en todas partes. De las chicas que he conocido a lo largo de los ltimos nueve aos, las que tomaron unos chupitos, se pusieron a bailar encima de los barriles de cerveza, se cayeron por las escaleras, se desmayaron en las aceras, y vomitaron en los asientos traseros de los taxis han sido estudiantes extraordinarias, atletas, bohemias, artistas, snobs, empollonas, modelos de pasarela, mujeres corrientes, y libre-pensadoras. KOREN ZAILCKAS, En Smashed: Story of a Drunken Girlhood, 200589
a mayora de las personas que beben alcohol no van a convertirse en alcohlicos. Esto es muy bueno porque la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) afirma que 2 millones de personas -un tercio de la humanidadhabitualmente consume bebidas alcohlicas. De esta cifra, 76,3 millones o un 3,8 por ciento se pueden diagnosticar como alcohlicos severos.90 La OMS tambin informa de una prdida mundial de 1,8 millones de vidas cada ao como resultado directo del consumo excesivo de alcohol. 207
Para poner esta cifra en perspectiva, la OMS afirma que el VIH-SIDA se lleva 3 millones de vidas en todo el mundo cada ao. Desafortunadamente, el alcoholismo es responsable de algo ms que la muerte. Las lesiones no intencionadas slo representan alrededor de un tercio de las 1,8 millones de muertes en todo el mundo. El alcoholismo propaga enfermedades paralizantes, enfermedades del corazn, diabetes y cncer. No por eleccin propia, padres alcohlicos abandonan a sus hijos en favor de la botella. A menudo pierden la capacidad de ser proveedores, lo que lleva a la ruptura familiar. Todo esto apenas puede sugerir el indescriptible dolor y sufrimiento experimentado por millones de personas -especialmente los nios. El aumento de la impulsividad y falta de juicio causados por el consumo excesivo de alcohol tambin contribuyen a los suicidios, depresin, violencia, delincuencia, accidentes de trfico, ahogamientos, uso de otras drogas (como la cocana, las anfetaminas y los opiceos), y adicciones no relacionadas con sustancias tales como la ludopata. Dada la opcin, la mayora de los alcohlicos preferiran no ser alcohlicos. Tal vez esta es una de las razones por las que 5 millones de personas asisten a las reuniones de los Doce Pasos de AA en todo el mundo. Pero AA no es el nico tratamiento. En 1995, por medio de una Carta a los colegas , Enoch Gordis, ex director del Instituto Nacional sobre el Abuso de Alcohol y Alcoholismo (NIAAA) escribi que Aproximadamente 1 milln de estadounidenses buscan un tratamiento del alcoholismo cada ao, muchos ms de una vez. Segn el NIAAA, sin embargo , hay de 17 a 18 millones de estadounidenses con serios problemas con el alcohol, 8 millones de ellos sufriendo alcoholismo en toda regla.91 Una Encuesta Nacional de Hogares apunta a un nmero asombroso de bebedores compulsivos que beben ms de cinco copas en una sola sesin- menores de edad en los EEUU: 46 millones. Los problemas con el alcohol son globales. La Asociacin Mdica Britnica (BMA) estima que uno de cada veinte y cinco adultos en el Reino Unido es dependiente del alcohol. El Centro de Salud Pblica de la Universidad John Moores de Liverpool en Inglaterra encontr que el 18,2 por ciento de los adultos britnicos se emborrachan bebiendo ms del
208
Para Profesionales Mdicos
doble del lmite diario recomendado por lo menos una vez a la semana. La oficina del Reino Unido para los censos de poblacin y encuestas afirma que el 7,5 por ciento de los hombres y el 2,1 por ciento de las mujeres son dependientes del alcohol. El coste para la sociedad en el Reino Unido es de 3500 millones de euros al ao, con unas perdidas empresariales de 2100 millones de euros por absentismo laboral relacionado con el alcohol y de 413 millones de euros de costo anual para el Sistema Nacional de Salud.92 Aunque las cifras varan entre los informes, la tendencia general muestra tasas de consumo de alcohol inaceptablemente elevadas, tanto en Estados Unidos como en el Reino Unido. En los pases de la Unin Europea, el consumo excesivo expone ms de 20 millones de casos y casi el 10 por ciento de los problemas de salud y muertes.93 El Proyecto Europeo de Encuesta Escolar sobre el Alcohol y otras Drogas de 2006 descubri que la Unin Europea tiene la ms alta proporcin de bebedores y el mayor nivel de consumo de alcohol en el mundo. En los Estados Unidos, el NIAAA tambin encontr que el alcoholismo es la enfermedad ms costosa, drenando la sociedad estadounidense de 142000 millones de euros al ao, es decir, casi la mitad de todo el presupuesto del Pentgono para el ao 2003. El abuso del alcohol es responsable del 9 por ciento de la carga de enfermedad en los pases desarrollados, causando accidentes y enfermedades agravantes como hepatitis, cirrosis, cncer, enfermedades del corazn y derrame cerebral. Segn la Asociacin Mdica Estadounidense, el alcoholismo es responsable del 3,5 por ciento de todas las muertes anuales -105000- en los Estados Unidos.94 El alcoholismo es claramente un problema mundial. Aparte de la prdida de vidas y prdidas econmicas, el alcoholismo contribuye a la delincuencia violenta y la ms alta tasa de encarcelamiento per cpita en el mundo. Debido a que la adiccin al alcohol es el resultado de tener la predisposicin gentica apropiada y de aprender a beber a travs de la prctica, muchos adolescentes ahora son estudiantes aventajados en su aprendizaje del alcoholismo, con el lanzamiento de refrescos alcohlicos dulces y sabrosos, conocidos como alcopops.
209
El nmero total de alcohlicos est aumentando, y podemos esperar ms accidentes, prdida de das de trabajo, enfermedades, vidas rotas, delincuencia y muertes prematuras. Desgraciadamente, la investigacin muestra que las tasas estndar de fracaso de los tratamientos de alcohol como la psicoterapia, los Doce Pasos de AA, y diversos regmenes de desintoxicacin hospitalaria son superiores al 85 por ciento. Hasta ahora, hasta la llegada del Mtodo Sinclair, la perspectiva ha sido particularmente sombra. Pregunte a cualquier mdico de familia con experiencia lo que l o ella piensa, y oir un pronstico sombro sobre la adiccin al alcohol.
Datos y Cifras Los datos y cifras registrados por las distintas agencias no siempre coinciden exactamente. Sin embargo, reflejan un patrn general similar. Las cifras de los Centros de EEUU para el Control y Prevencin de Enfermedades (CDC), el Instituto Nacional sobre el Abuso de Alcohol y Alcoholismo (NIAAA), el Instituto Nacional sobre el Abuso de Drogas (NIDA), la Oficina de Abuso de Sustancias y Salud Mental de la Administracin de Servicios de Estudios Aplicados (SAMHSA-OEA) y otros resumen el problema de la siguiente manera:95 Aproximadamente el 7 por ciento de los estadounidenses mayores de dieciocho aos -17,8 millones-tienen un problema con la bebida. De ellos, 8,1 millones son alcohlicos. A pesar de tasas de fracaso extraordinariamente altas, cada ao ms de 3 millones de personas (aproximadamente el 1,4 por ciento de la poblacin mayor de doce aos o ms) recibe algn tipo de tratamiento para el alcoholismo. Estudios de suicidios en la poblacin general muestran que el 20 por ciento eran alcohlicos.
Es incluso peor que las perspectivas para la adiccin a la cocana y la herona. Por ejemplo, un estudio ordenado por el Congreso de los EEUU revel que ms del 50 por ciento de los adictos a la cocana y ms del 66 por ciento de los adictos a la cocana y a la herona consuman antes de un ao. ("Mantenerse limpio, 10 de febrero, 2002, Pe ggy Orenstein, New York Times).
210
Dos tercios de la poblacin consume alcohol, pero el 10 por ciento de los bebedores toman la mitad de todo el alcohol consumido. El alcohol es responsable de 105.000 muertes al ao, por lo que es la tercera causa principal de muerte evitable en los Estados Unidos. En 2004, 22,5 millones de estadounidenses mayores de doce aos se clasificaron como dependientes de sustancias o con problemas de abuso (9,4 por ciento de la poblacin), casi el mismo nmero que en 2002 y 2003. De ellos, 3,4 millones eran dependientes o abusaban tanto del alcohol como de drogas ilcitas; 3,9 millones eran dependientes o abusaban de las drogas ilcitas, pero no alcohol; y 15.2 millones eran dependientes o abusaban del alcohol, pero no de las drogas ilcitas. En 2004, el 19,9 por ciento de los adultos desempleados mayores de dieciocho aos se clasificaron con dependencia o abuso, mientras que el 10,5 por ciento de los adultos con un trabajo a tiempo completo y el 11,9 por ciento de los adultos con un trabajo a tiempo parcial fueron clasificados como tales. Sin embargo, la mayora de los adultos con dependencia o abuso de sustancias tenan un empleo a tiempo completo o parcial. De los 20,3 millones de adultos clasificados con dependencia o abuso, 15,7 millones (77,6 por ciento) tenan empleo. En 2004, 3,8 millones de personas mayores de doce aos (1,6 por ciento de la poblacin) recibieron tratamiento en los ltimos doce meses por un problema de drogas o alcohol. De ellos, 2,3 millones recibieron tratamiento en un centro especializado en el tratamiento por consumo de sustancias, incluyendo 1.7 millones en centros de rehabilitacin como pacientes ambulatorios, 947.000 en centros de rehabilitacin como pacientes hospitalizados, 775.000 en hospitales como pacientes internos, y 982.000 en centros de salud mental como pacientes ambulatorios. Centros de tratamiento no especializados eran los grupos de autoayuda (2,1 millones de personas), consultas de mdicos privados (490.000 personas), salas de emergencia (453.000 personas), y las prisiones o crceles (310.000 personas). (Tenga en cuenta que las estimaciones de tratamiento segn la ubicacin incluyen personas que informaron de ms de una ubicacin.)
211
El nmero de personas mayores de once aos que dependan o abusaban de una sustancia en los ltimos doce meses o que recibieron tratamiento especializado por un problema de consumo de drogas en los ltimos doce meses (es decir, las personas clasificadas como personas que necesitan tratamiento por el consumo de alcohol de drogas ilcitas) fue 23,48 millones (9,8 por ciento) en 2004. De stos, 2,33 millones recibieron tratamiento en un centro especializado en el ltimo ao. As, 21.15 millones de personas necesitaban pero no recibieron tratamiento en un centro de especialidad en 2004. El nmero que necesitaban pero no recibieron tratamiento no cambi significativamente entre 2002 y 2004. De los 21,15 millones de personas que necesitaban pero que no recibieron tratamiento en 2004, se estima que 1,2 millones (5,8 por ciento) informaron que sintieron que necesitaban tratamiento para su problema de alcoholismo o consumo de drogas. De stos, 441.000 (35,8 por ciento) informaron que se esforzaron, pero no pudieron recibir tratamiento; y 792.000 (64,2 por ciento) dijeron que no hicieron ningn esfuerzo para recibir tratamiento. Entre las personas que necesitaban pero que no recibieron tratamiento y sentan que necesitaba tratamiento para un problema de uso de sustancias, las razones ms frecuentemente sealadas para no recibir tratamiento fueron no estar dispuestos a dejar de consumir (40,0 por ciento) y las barreras de costo o de seguros (34,5 por ciento). Sin embargo, entre las personas que hicieron un esfuerzo, pero no pudieron recibir tratamiento, el 42,5 por ciento destacaron las barreras de costo o de seguros, y slo el 25,3 por ciento dijeron que no estaban dispuestos a dejar de consumir. Estos resultados se basan en datos combinados de 2003 y 2004. El nmero de personas que necesitan tratamiento para un problema de consumo de drogas ilcitas en 2004 (8,1 millones) fue mayor que el nmero que necesitaban tratamiento en 2003 (7,3 millones); de manera similar, el nmero de personas que recibieron tratamiento por consumo de drogas en un centro de especialidad fue mayor en 2004 (1,4 millones) que en 2003 (1,1 millones). Estas previsiones para 2004 son similares a las estimaciones en 2002 (7,7 millones de personas necesitan tratamiento, 1,4 millones reciben tratamiento).
212
En 2004, 6,6 millones de personas necesitaban, pero no recibieron tratamiento para un problema de consumo de drogas ilcitas. De stos, 598.000 (9,0 por ciento) consideraban que necesitaban tratamiento. Este nmero aument de 362.000 en 2002 y 426.000 en el 2003. De las 598.000 personas que sentan que necesitaban tratamiento en 2004, 194.000 (32,4 por ciento) informaron que se esforzaron, pero no pudieron recibir tratamiento; y 404.000 (67,6 por ciento) dijeron que no hicieron ningn esfuerzo para recibir tratamiento. Conducir bajo la influencia del alcohol es muy representativo del abuso de alcohol en los pases desarrollados. Las cifras de los Estados Unidos estn representadas grficamente en la Figura 10: Resultados obtenidos por la Oficina de Estudios Aplicados de la Administracin de Servicios de Abuso de Sustancias Salud Mental (SAMHSA-OEA) en la Encuesta llevada a cabo en 2004 a nivel nacional sobre el Uso de Drogas y la Salud: Resultados Nacionales sobre la Conduccin Bajo la Influencia del Alcohol en el ltimo ao, por edad, 2003.
Figura 10. Los varones tenan casi el doble de probabilidades que las mujeres (18,2 frente a 9,3 por ciento, respectivamente) de conducir bajo la influencia del alcohol.
213
El Centro de Comercializacin del Alcohol y la Juventud en la Universidad de Georgetown informa de lo siguiente:96 El uso de alcohol entre los jvenes menores de veintiuno es el principal problema de drogas en los Estados Unidos. El consumo de alcohol entre menores de edad cost a los Estados Unidos 40000 millones de euros en 1996 y 47000 millones de euros en 2001, el ao ms reciente del que se dispone de estimaciones. Ms jvenes en los Estados Unidos beben alcohol de los que fuman tabaco o marihuana, por lo que es la droga ms consumida por los jvenes estadounidenses. Cada da, 5.400 jvenes menores de diecisis toman su primer trago de alcohol. En 2005, uno de cada seis estudiantes de 13 aos, uno de cada tres estudiantes de 15 aos, y casi uno de cada dos alumnos de 17 aos consumen alcohol. Ms de 7 millones de jvenes menores de edad, de edades comprendidas entre doce y veinte aos, dijeron que haban bebido en exceso que haban bebido cinco o ms copas en al menos una ocasin en los ltimos treinta das- en 2004, segn datos dados a conocer en septiembre de 2005. Las nias se estn bebiendo alcohol en exceso y emborrachndose con ms frecuencia, de acuerdo con las encuestas federales de la Oficina de Estadstica Aplicada (OAS) de la Administracin de Abuso de Sustancias y Salud Mental (SAMSHSA) (vase www.samhsa.gov y www.oas.samhsa.gov): Las nias estn abusando ms del alcohol, mientras que los nios lo hacen menos o bien estn aumentando su abuso del a un ritmo menor que sus compaeras femeninas. Al mismo tiempo, las consumidoras de alcohol y consumidoras compulsivas de 17 aos son ms propensas a beber licores destilados que a beber cerveza. Los nuevos alcopops son particularmente atractivos para las chicas y ms populares entre los consumidores ms jvenes. Los estudios realizados hasta 2006 por SAMHSA y la O AS sugieren que los nios y nias que consumen alcohol en exce-
http://www.oas.samhsa.gov/nsduh/2k6nsduh/2k6results.cfm.
214
so es cada vez mayor, pero que la tasa de las nias est aumentando ms rpidamente que la de los nios. Al mismo tiempo, las preferencias de las nias en cuanto a bebidas parecen haber cambiado: la bebida favorita de las consumidoras de alcohol y consumidoras compulsivas de 17 aos (la nica edad para la que hay datos disponibles) ha cambiado de cerveza a los licores destilados en los ltimos diez aos. El consumo de alcohol tiene consecuencias graves: Cada da, tres adolescentes mueren por beber y conducir. Al menos seis jvenes ms menores de veintin aos mueren cada da por causas relacionadas con el alcohol que no implican la conduccin, como el homicidio, el suicidio y el ahogamiento. Ms de setenta mil estudiantes universitarios cada ao son vctimas de asaltos sexuales o citas que acaban en violaciones por causa del alcohol. Estudios recientes han encontrado que la fuerte exposicin del cerebro de los adolescentes al alcohol puede interferir con el desarrollo del cerebro, causando prdida de memoria y de otras habilidades. Jvenes menores de edad continan accediendo al alcohol con facilidad: Segn un estudio nacional publicado en 2005, ms del 60 por ciento de los estudiantes de 13 aos y ms del 80 por ciento de los estudiantes de 15 aos dijeron que era bastante fcil o muy fcil obtener alcohol. Un estudio realizado en 2005 por la Asociacin Mdica Estadounidense encontr que casi la mitad de los adolescentes encuestados dijeron que de hecho haban bebido alcohol. La exposicin de los jvenes a la publicidad del alcohol es sustancial: Por ejemplo, en televisin de 2001 a 2004, el nmero medio de anuncios de alcohol vistos por los jvenes de edades comprendidas entre doce y veinte aos pas de 209 a 276, un aumento del 32 por ciento. Los quince programas televisivos en 2004 con las mayores audiencias de adolescentes de edades comprendidas entre los
Vase http://www.oas.samhsa.gov/p0000016.htm#Standard.
215
doce a los diecisiete aos todos tenan anuncios de bebidas alcohlicas. Estudios a largo plazo han demostrado que los jvenes que ven, oyen y leen ms anuncios de alcohol son ms propensos a beber y beben ms que sus pares: El primer estudio nacional a largo plazo de la juventud en los Estados Unidos, financiado por el Instituto Nacional sobre el Abuso de Alcohol y Alcoholismo, encontr que para los menores de edad, la exposicin a un anuncio adicional de alcohol se relacionaba con un aumento del 1 por ciento en el consumo; y que los jvenes beban un 3 por ciento ms de por cada dlar adicional gastado per cpita en anuncios de bebidas alcohlicas en un mercado local. Este estudio viene de la mano de otros dos estudios a largo plazo con fondos federales, as como una variedad de estudios de otros pases, que en conjunto presentan un panorama cada vez ms convincente de que la publicidad de alcohol tiene un efecto sobre el consumo de los jvenes. Casi 11 millones de jvenes menores de edad, de entre doce y veinte aos, afirmaron haber consumido alcohol en los ltimos treinta das en 2004, segn la Encuesta Nacional sobre el Uso de Drogas y la Salud (NSDUH) que se dio a conocer en septiembre de 2005. En 2005, el estudio a nivel nacional de Vigilancia del Futuro (MTF, siglas de Monitoring The Future) encontr que uno de cada seis estudiantes de trece aos (17 por ciento), uno de cada tres estudiantes de quince aos (33 por ciento), y casi uno de cada dos alumnos de diecisiete aos (47 por ciento) consuman alcohol (en los ltimos treinta das). El seis por ciento de los estudiantes de trece aos, casi el 18 por ciento de los estudiantes de quince aos, y ms del 30 por ciento de los alumnos de diecisiete se haban emborrachado al menos una vez en el ltimo mes. Ms de 7 millones de jvenes menores de edad, de entre doce y veinte aos, dijo haberse emborrachado en los ltimos treinta das en 2004, lo que se define como cinco o ms copas en una sola ocasin (es decir, dos horas). Aunque los datos disponibles sugieren que el porcentaje de adolescentes que haban tomado cinco o ms copas en una ocasin en las ltimas dos semanas se haba reducido drsti216
camente de 1983 a 1992, slo los estudiantes de trece aos estn actualmente muy por debajo de los niveles de 1992, segn el estudio realizado en 2005 por MTF. Los datos de la Encuesta Nacional sobre Uso de Drogas y la Salud (NSDUH) encontr que las tasas globales de consumo excesivo de alcohol de jvenes entre doce y veinte aos de edad aumentaron entre 1991 y 2003, del 15,2 por ciento al 18,9 por ciento. A la edad de catorce aos, ms de la mitad de los nios que afirmaron consumir cualquier cantidad de alcohol en el ltimo mes tambin afirmaron haber bebido en exceso en ese mismo mes. El noventa y dos por ciento del alcohol consumido por jvenes doce a catorce aos de edad se consume durante las borracheras. Los jvenes beben ms en ocasiones puntuales que los adultos: En comparacin con los adultos de veintisis aos de edad en adelante, los jvenes beben con menos frecuencia pero consumen ms cuando beben, segn un anlisis de 2005 del Instituto Nacional sobre el Abuso de Alcohol y Alcoholismo (NIAAA). Mientras que los adultos beben alcohol un promedio de nueve das al mes, las personas jvenes de doce a diecisiete aos lo hacen unos cinco das al mes. Sin embargo, mientras que los adultos promedian menos de tres copas en cada ocasin, los jvenes consumen alrededor de cinco copas cada vez. El Mtodo Sinclair ofrece una solucin econmica, prctica y positiva al problema del alcohol y a su consumo adictivo. Los descubrimientos de Sinclair producen ms que una simple atencin paliativa - ofrecen una verdadera cura del alcoholismo.
217
17
E
ste captulo est dirigido a los mdicos que recetarn naltrexona. La naltrexona fue aprobada inicialmente por la FDA como un complemento para programas integrales de tratamiento del alcoholismo. Esta situacin ha cambiado ahora. El estudio COMBINE97 -el mayor ensayo clnico controlado en el campo de la dependencia del alcoholencontr que la naltrexona es eficaz incluso sin asesoramiento intensivo. Funcionaba bajo una mnima supervisin mdica, similar a lo que puede ser proporcionada por los mdicos de cabecera. Esto confirm resultados similares en Australia98 y Finlandia99. Como resultado, la naltrexona ahora se puede
Cuando estos resultados fueron presentados en la reunin de la RSA (Sociedad de Investigacin sobre el Alcoholismo) que tuvo lugar en Chicago, en 2007, el Dr. Sinclair coment que no estaba sorprendido de que la naltrexona funcionase sin asesoramiento ya que haba funcionado bien con sus ratas y estas nunca haban prestado atencin a lo que se les deca.
219
prescribir no slo por las grandes clnicas de alcoholismo y los hospitales con programas completos sino tambin por mdicos que quieran hacerlo por su cuenta. La informacin sobre el uso de naltrexona se puede obtener leyendo las decenas de ensayos clnicos, pero, desafortunadamente, no leyendo los prospectos. Por lo general son precisos acerca de las contraindicaciones y precauciones, pero en diversos grados en diferentes pases, los prospectos no han especificado los requisitos necesarios para obtener resultados positivos.100 Asimismo, no reflejan lo que se ha aprendido desde que la naltrexona fue aprobada por primera vez. Una copia del prospecto utilizado por la marca DepadeR de la naltrexona se incluye al final de este captulo, con notas agregadas para corregir tal omisin. Primero, sin embargo, el captulo resume lo que un mdico necesita saber para un uso seguro y eficaz de la naltrexona.
Elegibilidad para el Tratamiento La naltrexona puede ser utilizada para los pacientes que desean tener ms control sobre su consumo de alcohol, incluyendo no slo los que cumplan los criterios para la dependencia de alcohol, sino tambin los grandes bebedores que desean reducir su consumo a niveles ms sanos para prevenir el desarrollo del alcoholismo. Se puede utilizar no slo para los pacientes que tengan por objetivo la abstinencia eventual, sino tambin para aquellos cuyo objetivo es la bebida social moderada. Las personas que en la actualidad o recientemente han estado utilizando opiceos (por ejemplo, herona, opiceos basados en la medicacin para controlar el dolor) no son buenos candidatos para el tratamiento con naltrexona. Las personas con hepatitis aguda o insuficiencia heptica no son candidatos adecuados. Se debe hacer un anlisis de sangre y un anlisis de la funcin heptica (LFT) antes de comenzar el tratamiento. La prctica de someter a pacientes con valores elevados en abstinencia forzada durante un par de semanas para reducir los valores a lmites aceptables, no se recomienda: un corto perodo de abstinencia puede disminuir la medida, pero no corrige el dao hepti220
co subyacente. Nalmefene, si se aprueba, probablemente eliminara esta limitacin. Los pacientes que consumen alcohol activamente son mejores candidatos para la naltrexona que los que han estado abstinentes durante ms de una semana. Pacientes cuyo objetivo no es la abstinencia sino el consumo reducido de alcohol y/o un mayor control sobre su consumo son particularmente buenos candidatos para la naltrexona. El tratamiento con naltrexona es el nico mtodo en el que el consumo controlado de alcohol es una meta aceptable. Los grupos que tomaban placebo en los ensayos clnicos demuestran, sin embargo, que los procedimientos de consumo controlado producen resultados especialmente pobres cuando la naltrexona no se est administrando. Los estudios preliminares indican que los pacientes con antecedentes familiares positivos para el alcoholismo, y tal vez tambin los que tienen una alta preferencia por soluciones dulces muy fuertes, responden particularmente bien a la naltrexona. Muchas investigaciones se estn llevando a cabo para encontrar marcadores genticos para una mejor respuesta a la naltrexona, pero todava no se puede llegar a conclusiones slidas.
Posologa La dosis estndar de naltrexona ha sido de 50 mg al da, comenzando por lo general con 25 mg durante uno o dos das. El tratamiento con naltrexona puede comenzar tan pronto como se conozcan los resultados de las pruebas de funcin heptica. A los pacientes no se les debera requerir un periodo de desintoxicacin y/o abstinencia. La naltrexona se debe tomar en los das en que se consuma alcohol o por lo menos se espera que se vaya a consumir. La pldora de naltrexona debera ser tomada aproximadamente una hora antes de la primera copa del da. Se puede tomar por la maana (todava bloquear los receptores de opioides por la tarde), pero a esa hora los pacientes no pueden tener una percepcin exacta de si es probable que beban ese da o no. Por lo tanto se recomienda generalmente posponer la toma de naltrexona hasta una hora antes de la hora a que se espera beberla primera copa.
221
Aunque es mejor no tomar naltrexona en los das en que no se consume alcohol, no importa si de vez en cuando los pacientes toman naltrexona sin consumir alcohol. Por contra, es muy importante que los pacientes nunca beban alcohol sin tomar naltrexona. Los pacientes deberan ser informados de que la Regla de Oro del tratamiento es Nunca Beba Alcohol Sin Tomar Naltrexona Antes. Esto es especialmente importante durante la primera semana despus de una interrupcin de la administracin a largo plazo de la naltrexona a causa del Refuerzo y Aprendizaje Potenciados Farmacolgicamente en este momento (como veremos ms adelante). El tratamiento con naltrexona contina indefinidamente, pero la frecuencia con que se toma naltrexona se reduce automticamente mes a mes conforme disminuye el nmero de das a la semana en que consume alcohol. Los resultados muestran que despus de tres meses, el uso de la naltrexona se redujo a 2,1 pastillas a la semana, y que en tres aos se trataba de una pastilla por semana. Incluso si los pacientes han dejado de beber por completo con el tiempo, deberan seguir llevando consigo una pldora de naltrexona con ellos slo en caso de que se presente una ocasin en que quieran volver a beber. Tales ocasiones son ms probables en das festivos y ocasiones en el que el alcohol est presente en la tradicin cultural.
Informacin para los Pacientes Los pacientes deben ser instruidos de que tomen naltrexona siempre antes de consumir alcohol. No deben ser instruidos para abstenerse. En cambio, los pacientes deben continuar consumiendo alcohol del mismo modo y en los mismos lugares en los que estn acostumbrados a hacerlo. La nica limitacin es que deben evitar beber ms de lo habitual en cualquier momento: intoxicacin por alcohol sigue siendo un peligro. Instrucciones claras deben darse de que no se conduzca ni se use maquinaria si se ha consumido alcohol. La naltrexona no bloquea la intoxicacin por alcohol. En cambio, hay indicios de que puede magnificar ciertas formas de intoxicacin, tales como el deterioro de la visin perifrica y la atencin dividida, que son especialmente peligrosos para la conduccin.
222
A los pacientes generalmente se les ha dicho que registren su consumo de alcohol y el uso de naltrexona todos los das en un diario. Aunque esta prctica ha tenido como finalidad en parte con el fin de documentar los efectos del tratamiento, se cree (aunque no est probado) que el mantenimiento de un Diario de Consumo de Alcohol tambin es til y beneficioso para los pacientes. Los ensayos clnicos han demostrado que la naltrexona es eficaz sin asesoramiento intensivo y que la forma particular de asesoramiento que solo reduce el consumo de alcohol no mejora los resultados con naltrexona. Debera mantenerse una supervisin mdica mnima. Asesoramiento dirigido a mejorar el cumplimiento (siempre tomar la naltrexona antes de beber alcohol) es probablemente beneficiosa, como lo es ayudar a adaptarse a una nueva vida en la que beber alcohol no es el principal objetivo. La eficacia de las dos formas de asesoramiento, sin embargo, an no ha sido establecida cientficamente. Varios mdicos han considerado que era beneficioso que el paciente entendiese la base fisiolgica del alcoholismo y la extincin producida por la naltrexona. Por lo tanto, podra ser til para el mdico examinar las ilustraciones que aparecen en el Apndice B, por ejemplo, que muestran el aprendizaje del alcoholismo y cmo se produce la extincin. A continuacin, si es necesario, el mdico puede ayudar a los pacientes a entender estos conceptos.
Refuerzo Potenciado Farmacolgicamente de Comportamientos Saludables Alternativos Los pacientes deben ser informados de que, mientras estn bajo tratamiento de naltrexona, deben evitar conductas que liberan endorfinas distintas al consumo de alcohol. De lo contrario, estos otros comportamientos tambin pueden ser debilitados, lo que sera perjudicial. En su lugar, sera beneficioso reforzar los otros comportamientos para que puedan competir con el consumo de alcohol y ayudar a llenar el vaco conforme se extingue el consumo de alcohol. Esto se hace posible practicando dichos comportamientos alternativos durante las pausas en el tratamiento con naltrexona. El cuerpo reacciona al bloqueo de los receptores de opioi223
des por la naltrexona aumentando el nmero de estos receptores, es decir, mediante la regulacin al alza. Esto ha sido demostrado en varias especies, incluyendo los seres humanos. En tanto que la naltrexona est presente, no hay ningn efecto, pero durante un perodo de varios das despus de dejar de tomar naltrexona el paciente es hipersensible a las endorfinas. Los comportamientos que liberan endorfinas producirn un refuerzo aumentado durante este perodo. Es muy importante que los pacientes no beban alcohol durante los descansos del tratamiento con naltrexona. En su lugar, los pacientes deben practicar comportamientos saludables alternativos que liberan endorfinas durante estas pausas. En la prctica, a los pacientes al inicio del tratamiento se les pide que hagan una lista de comportamientos que le resultan agradables, y luego se les pide que no tomen parte en aquellos que liberan endorfinas, mientras que toman naltrexona. El mdico puede ayudar a identificar qu comportamientos liberan endorfinas. Entonces, despus de unas semanas de consumir alcohol mientras est bajo tratamiento de naltrexona, al paciente se le aconseja pasar un fin de semana sin naltrexona y sin alcohol, a partir del viernes por la noche. (Si el paciente encuentra entonces que el ansia por el alcohol es muy fuerte, la pausa debe posponerse y reanudar el tratamiento de naltrexona inmediatamente.) El sbado es un da de saneamiento del organismo. El domingo por la tarde, an sin alcohol ni naltrexona, el paciente elige activamente participar en una o ms de las conductas alternativas saludables. Por lo general, los pacientes dicen que hacerlo es muy agradable. El lunes, el paciente puede volver a consumir alcohol y a la naltrexona. Posteriormente, este procedimiento debe ser repetido una y otra vez, con el nmero de das sin tomar naltrexona aumentado progresivamente, y una mayor variedad de alternativas de comportamientos saludables. Eventualmente, los perodos libres de naltrexona y de consumo de alcohol se expanden hasta llenar la mayora o la totalidad de la semana. La naltrexona no se debe recetar con un lmite de tiempo fijo especificado. Si la naltrexona se receta, por ejemplo, slo tres meses, la mayora de los pacientes mejoran en ese periodo de tiempo, y luego vuelven a aprender a consumir alcohol. A los
224
pocos meses, estarn de vuelta en el punto de partida. Dejar de consumir alcohol por un breve periodo de tiempo puede ser beneficioso para el hgado, pero por lo dems tiene poco impacto en la salud del individuo. La naltrexona es un compromiso de por vida. Sin embargo, el compromiso consiste, por lo general, a llevar encima una pldora en todo momento en caso de que el paciente beba alcohol.
Prospecto de la Naltrexona [Las NOTAS en cursiva son un aadido al prospecto]

Depade (comprimidos de clorhidrato de naltrexona, USP) (25 mg, 50 mg y 100 mg) Solo con receta mdica
DESCRIPCIN DepadeR (comprimidos de clorhidrato de naltrexona, USP), un antagonista de opioides, es un congnere sinttico de la oximorfona sin propiedades agonistas de opioides. La naltrexona difiere en estructura de la oximorfona en que el grupo metilo en el tomo de nitrgeno est sustituido por un grupo ciclopropilmetilo. El clorhidrato de naltrexona tambin est relacionada con el potente antagonista de opioides, naloxona, o n-allylnoroxymorfona. El clorhidrato de naltrexona tiene el nombre qumico de 17-(ciclopropilmetil)-4,5-epoxi- 3,14dihidroximorfinan-6-ona clorhidrato. Tiene la siguiente frmula estructural:
CLORHIDRATO DE NALTREXONA C20H23NO4HCl MW=377.86

225
El clorhidrato de naltrexona es un compuesto blanco, cristalino. La sal de hidrocloruro es soluble en agua a la extensin de aproximadamente 100 mg/ml. Comprimidos de clorhidrato de naltrexona, USP para administracin oral estn disponibles en forma de comprimidos recubiertos, que contienen 25 mg, 50 mg o 100 mg de clorhidrato de naltrexona. Adems, cada comprimido contiene los siguientes ingredientes inactivos: crospovidona, hidroxipropil metilcelulosa, monohidrato de lactosa, estearato de magnesio, celulosa microcristalina, polietilenglicol, polisorbato 80, dixido de silicio, dixido de titanio, xido de hierro amarillo y xido de hierro rojo.
FARMACOLOGA CLNICA Acciones farmacodinmicas: La naltrexona es un antagonista de opioides puros. Atena marcadamente o bloquea completamente, de forma reversible, los efectos subjetivos de los opioides administrados por va intravenosa. Cuando se administra conjuntamente con morfina, de forma crnica, la naltrexona bloquea la dependencia fsica a la morfina, la herona y otros opioides. La naltrexona tiene pocas, si alguna, acciones intrnsecas aparte de sus propiedades intrnsecas de bloqueadores de opioides. Sin embargo, s produce cierta constriccin pupilar, por un mecanismo desconocido. La administracin de naltrexona no est asociada con el desarrollo de la tolerancia o dependencia. En individuos fsicamente dependientes de los opiceos, la naltrexona precipitar sntomas de abstinencia. Los estudios clnicos indican que 50 mg de clorhidrato de naltrexona bloquean los efectos farmacolgicos de 25 mg de herona administrada por va intravenosa por perodos tan largos como 24 horas. Otros datos sugieren que la duplicacin de la dosis de clorhidrato de naltrexona proporciona bloqueo durante 48 horas, y la triplicacin de la dosis de clorhidrato de naltrexona proporciona bloqueo durante aproximadamente 72 horas. La naltrexona bloquea los efectos de los opioides por unin competitiva (es decir, anlogo a la inhibicin competitiva de enzimas) en los receptores de opioides.
226
Esto hace el bloqueo producido potencialmente superable, pero la superacin del bloqueo total de la naltrexona mediante la administracin de dosis muy altas de opiceos ha dado lugar a excesivos sntomas de liberacin de histaminas en los sujetos experimentales. El mecanismo de accin de la naltrexona en el alcoholismo no se entiende: sin embargo, la implicacin del sistema opioide endgeno se sugiere en los datos preclnicos. La naltrexona, un antagonista de los receptores de opioides, se une competitivamente a estos receptores y puede bloquear los efectos de los opioides endgenos. Se ha demostrado que los antagonistas de opioides reducen el consumo de alcohol en animales, y que la naltrexona reduce el consumo de alcohol en los estudios clnicos. [NOTA: El mecanismo de accin de la naltrexona en la dependencia de opiceos se ha demostrado que es la extincin (Renault, 1980). Los resultados preclnicos y clnicos apoyan la conclusin de que la accin principal de la naltrexona para el alcoholismo es tambin la extincin de las conductas drogodependientes que tiene lugar mientras la medicacin bloquea el refuerzo (Sinclair, 2001).] La naltrexona no es una terapia de aversin y no causa una reaccin de tipo disulfiram ya sea como resultado del consumo de opiceos o la ingestin de etanol. Farmacocintica: La naltrexona es un antagonista puro de receptores de opioides. Aunque se absorbe bien por va oral, la naltrexona est sujeta a un importante metabolismo de primer paso con biodisponibilidad oral -estimaciones que van del 5% al 40%. Se piensa que la actividad de la naltrexona es debida no solamente a la molcula tal cual, sino tambin al metabolito 6--naltrexol. Tanto el frmaco original como sus metabolitos se excretan principalmente por los riones (53% a 79% de la dosis), sin embargo, la excrecin urinaria de la naltrexona inalterada representa menos del 2% de una dosis oral y la excrecin fecal es una va de eliminacin menor. Las vidas medias (T-1/2) de eliminacin de la naltrexona y 6--naltrexol son de 4 horas y 13 horas, respectivamente. La naltrexona y 6--naltrexol son proporcionales a las dosis en trminos de AUC y Cmax en el
227
rango de 50 a 200 mg y no se acumulan despus de dosis diarias de 100 mg. Absorcin: Despus de la administracin oral, la naltrexona se absorbe rpidamente y casi por completo con aproximadamente un 96% de la dosis absorbida en el tracto gastrointestinal. El pico plasmtico de la naltrexona y su metabolito 6-naltrexol se encuentra aproximadamente a la hora de la administracin del medicamento. Distribucin: El volumen de distribucin de la naltrexona despus de su administracin intravenosa se estima en 1.350 litros. En pruebas in vitro con plasma humano se muestra que la naltrexona se une en un 21% a las protenas plasmticas en el rango de dosis teraputicas. Metabolismo: La depuracin sistmica (intravenosa despus de administracin) de la naltrexona es de ~3,5 l/min, lo que excede el flujo sanguneo heptico (~1,2 l/min). Esto sugiere tanto que la naltrexona es un frmaco metabolizado en un porcentaje superior al 98% como que existen lugares de metabolismo extra-hepticos de los frmacos. El mayor metabolito de naltrexona es 6--naltrexol. Otros dos metabolitos menores son 2-hidroxi-3-metoxi-6--naltrexol y 2-hidroxi-3-metilnaltrexona. Naltrexona y sus metabolitos tambin se conjugan para formar ms productos metablicos. Eliminacin: a depuracin renal de la naltrexona tiene niveles de 30 a 127 ml/minuto y sugiere que la eliminacin renal es principalmente por filtracin glomerular. En comparacin, la depuracin renal de 6-beta naltrexol va de niveles de 230 a 369 ml/minuto, lo que sugiere que un mecanismo secretor renal tubular est implcito. La excrecin urinaria de naltrexona inalterada es menos de 2% de una dosis oral; la excrecin urinaria de 6-beta naltrexol inalterado y conjugado sucede al 43% de una dosis oral. El perfil farmacocintico de la naltrexona sugiere que sta y sus metabolitos pueden tener una recirculacin enteroheptica. Insuficiencia Heptica y Renal: La naltrexona parece tener lugares de metabolismo extra-hepticos del frmaco y su principal metabolito sufre secrecin tubular activa (vase Metabolismo arriba). No se han llevado a cabo estudios adecuados de la naltrexona en pacientes con insuficiencia heptica o
228
renal severa (ver PRECAUCIONES: Pacientes de Especial Riesgo).
Ensayos Clnicos: Alcoholismo: La eficacia de la naltrexona como una ayuda para el tratamiento del alcoholismo se prob en ensayos a doble ciego controlados con placebo a pacientes ambulatorios. Estos estudios utilizaron una dosis de clorhidrato de naltrexona 50 mg una vez al da durante 12 semanas como un complemento a los mtodos psicoteraputicos y sociales cuando se administran en las condiciones que optimizan el cumplimiento del paciente. Los pacientes con psicosis, demencia y diagnsticos psiquitricos secundarios fueron excluidos de estos estudios. En uno de estos estudios, 104 pacientes dependientes del alcohol fueron aleatorizados para recibir bien clorhidrato de naltrexona 50 mg una vez al da, bien un placebo. En este estudio, la naltrexona demostr ser superior al placebo en las medidas del consumo de alcohol, incluyendo las tasas de abstencin (51% vs 23%), el nmero de das de consumo, y recada (31% vs 60%). En un segundo estudio con 82 pacientes dependientes del alcohol, el grupo de pacientes tratados con naltrexona mostr menores tasas de recada (21% vs 41%), menos ansia de alcohol, y menos das de consumo en comparacin con los pacientes que recibieron placebo, pero estos resultados de-dependa de los anlisis especficos usados. [NOTA: La insercin no menciona los resultados ms altamente significativos de este ensayo clnico (O'Malley et al, 1992.): el efecto del protocolo clnico. El ensayo prob dos protocolos: HACER FRENTE, en el que los pacientes por lo general beban mientras tomaban naltrexona; y APOYO, en el que los pacientes recibieron un fuerte apoyo para respetar la abstinencia, mientras tomaban naltrexona. La eficacia de la naltrexona result fuertemente dependiente del protocolo. Todos los beneficios significativos de la naltrexona sobre el placebo estaban en el primer grupo. No se observaron beneficios significativos de la naltrexona sobre el placebo en el grupo de apoyo. Por lo tanto, no se debe administrar la naltrexona junto
229
con las instrucciones que exigen abstinencia completa. En su lugar, utilice un protocolo que permita beber alcohol a mientras la naltrexona est en el cuerpo.] El uso clnico de la naltrexona como farmacoterapia adyuvante para el tratamiento del alcoholismo tambin se evalu en un estudio de seguridad multicntrico. Este estudio de 865 individuos con alcoholismo incluy pacientes con condiciones de comorbilidad psiquitrica, medicacin concomitante, varias sustancias de abuso y la enfermedad del VIH. Los resultados de este estudio demostraron que el perfil de efectos secundarios de la naltrexona parece ser similar en poblaciones dependientes del alcohol y de opioides, y que los efectos secundarios graves son muy raros. En los estudios clnicos, el tratamiento con naltrexona apoyaba la abstinencia, prevena las recadas y disminua el consumo de alcohol. En el estudio no controlado, los patrones de abstinencia y recada fueron similares a los observados en los estudios controlados. La naltrexona no era uniformemente til para todos los pacientes, y el efecto esperado de la droga es una modesta mejora en el resultado del tratamiento convencional.
Tratamiento de la Adiccin a Opioides La naltrexona se ha demostrado que produce un bloqueo completo de los efectos eufricos de opioides tanto en poblaciones voluntarias como en adictas. Cuando se administra por medios que garantizan el cumplimiento, se producir un bloqueo de opioides eficaz, pero no se ha demostrado que altere el uso de la cocana u otras drogas de abuso no opiceas. No existen datos que demuestren inequvocamente un efecto beneficioso de la naltrexona en las tasas de reincidencia entre los individuos desintoxicados, anteriormente dependientes de opiceos que se auto-administran el frmaco. El fracaso de la droga en esta configuracin parece ser debido a un cumplimiento incorrecto del tratamiento. Se ha descrito que la droga es de mayor utilidad a los adictos a opiceos con buen pronstico que toman el frmaco como parte de un programa integral de rehabilitacin ocupacional, con230
trato conductual, u otro protocolo que mejora el cumplimiento. La naltrexona, a diferencia de la metadona o LAAM (levoalpha-acetyl-metadol), no refuerza el acatamiento a la medicacin y se espera que tenga un efecto teraputico cuando se administra slo bajo condiciones externas que apoyan el uso continuo del medicamento.
La individualizacin de la dosificacin: NO INTENTE EL TRATAMIENTO CON NALTREXONA A MENOS QUE, EN EL JUICIO MDICO DEL MDICO PRESCRIPTOR, NO HAYA POSIBILIDAD RAZONABLE DE CONSUMO DE OPICEOS EN LOS LTIMOS 7 A 10 DAS. SI EXISTIERA ALGUNA DUDA DE UNA DEPENDENCIA OCULTA A OPIOIDES, PONGA A PRUEBA LA NALOXONA. Tratamiento del Alcoholismo: Los estudios controlados con placebo que demostraron la eficacia de la naltrexona como tratamiento adyuvante del alcoholismo utilizan un rgimen de dosis de clorhidrato de naltrexona 50 mg una vez al da durante un mximo de 12 semanas. No fueron estudiados otros regmenes de dosis ni duracin del tratamiento en estos ensayos. [NOTA: Los ensayos clnicos recientes (Por ejemplo, Anton et al, 2006) han demostrado ahora que la naltrexona es efectiva junto con una supervisin mdica mnima y no tiene que ser utilizada dentro de un amplio programa de tratamiento del alcoholismo. El medicamento produce beneficios significativos sin asesoramiento intensivo, y el asesoramiento no mejor los resultados de naltrexona. Queda por determinar si el resultado es especfico para la forma particular de asesoramiento utilizado. Es posible que otras formas de asesoramiento pudieran combinarse para mejorar los resultados con naltrexona.] Los mdicos son advertidos de que el 5% y el 15% de los pacientes que toman naltrexona para el alcoholismo se quejarn de efectos secundarios no especficos, malestar gastrointestinal, principalmente. Los mdicos que recetan el medicamento han tratado de utilizar una dosis inicial de 25 mg, fragmentar la dosis diaria, y ajustar el momento de la dosificacin con un
231
xito limitado. Ninguna dosis o patrn de dosificacin ha demostrado ser ms eficaz que cualquier otro en la reduccin de estas quejas para todos los pacientes. [NOTA: La frecuencia de los efectos secundarios se ve afectada por el protocolo. Estos resultados corresponden a los casos en que la naltrexona fue recetada por primera vez a pacientes que ya no estn consumiendo alcohol activamente. Cuando la naltrexona se administr a pacientes dependientes del alcohol sin desintoxicacin de alcohol previa y con un protocolo que permite el consumo de alcohol mientras tomaban el medicamento, la frecuencia de los efectos secundarios se redujo al mismo nivel que con placebo (Heinl et al., 2001).]
Tratamiento de la Dependencia de Opioides: Una vez que el paciente ha comenzado a tomar clorhidrato de naltrexona, 50 mg una vez al da provocarn un bloqueo clnico adecuado de las acciones de los opioides administrados parenteralmente. Al igual que muchos tratamientos para la adiccin no agonistas, la naltrexona ha demostrado su validez solamente cuando se administra como parte de un plan general de gestin que incluye alguna medida para asegurarse de que el paciente tome la medicacin. Un enfoque flexible para un rgimen de dosificacin se puede emplear para mejorar el cumplimiento. Por lo tanto, los pacientes pueden recibir 50 mg de clorhidrato de naltrexona entre semana con una dosis de 100 mg en sbado o los pacientes pueden recibir 100 mg cada dos das, o 150 mg cada tercer da. Varios de los estudios clnicos mencionados en la literatura han empleado la siguiente pauta de administracin: 100 mg el lunes, 100 mg el mircoles y 150 mg el viernes. Este programa de dosificacin pareca ser aceptable para muchos pacientes de naltrexona que se mantienen libres de opioides con xito. La experiencia con la administracin supervisada de un nmero de agentes potencialmente hepatotxicos sugiere que la administracin supervisada y dosis nicas de clorhidrato de naltrexona superiores a 50 mg pueden tener un riesgo aumentado asociado de dao hepatocelular, aunque tres veces a la
232
semana de dosificacin han sido bien toleradas en la poblacin adicta y en los ensayos clnicos iniciales en el alcoholismo. Clnicas que utilizan este enfoque deberan equilibrar los posibles riesgos frente a los beneficios probables y tal vez deseen mantener un mayor ndice de sospecha de hepatitis asociada a la droga y asegurar que los pacientes son informados de la necesidad de informar de molestias abdominales no especficas (ver PRECAUCIONES: Informacin para los pacientes).
INDICACIONES Y DOSIFICACIN Comprimidos de clorhidrato de naltrexona estn indicados: para el tratamiento de la dependencia del alcohol y para el bloqueo de los efectos de los opioides administrados exgenamente. Los comprimidos de clorhidrato de naltrexona no se ha demostrado que proporcionen un beneficio teraputico, excepto como parte de un plan adecuado de manejo para las adicciones. CONTRAINDICACIONES La naltrexona est contraindicada en: 1) Los pacientes tratados con analgsicos opioides. 2) Los pacientes que actualmente son dependientes de opiceos, incluidos los que actualmente estn bajo tratamiento de agonistas de opiceos [por ejemplo, la metadona o LAAM (levo-alfa-acetil-metadol)]. 3) Los pacientes con sndrome de abstinencia de opioides aguda (vase ADVERTENCIAS). 4) Cualquier individuo que no ha pasado la prueba de naloxona o que tiene una pantalla de orina positiva para opiceos. 5) Cualquier persona con una historia de sensibilidad a naltrexona o cualquier otro componente de este producto. No se sabe si hay alguna sensibilidad cruzada con naloxona o con el fenantreno con opioides. 6) Cualquier persona con hepatitis aguda o insuficiencia heptica.
ADVERTENCIAS Hepatotoxicidad:
233
Evidencia de la potencial hepatotoxicidad de la naltrexona procede principalmente de un estudio controlado con placebo en el que se administr clorhidrato de naltrexona a los sujetos obesos con una dosis aproximadamente cinco veces mayor de la recomendada para el bloqueo de los receptores de opiceos (300 mg por da). En ese estudio, 5 de 26 destinatarios de naltrexona desarrollaron aumento de las transaminasas sricas (es decir, los valores mximos de ALT que van desde un mnimo de 121 a un mximo de 532, o 3 a 19 veces sus valores basales) despus de tres a ocho semanas de tratamiento. Aunque los pacientes implicados eran generalmente clnicamente asintomticos y los niveles de transaminasas de todos los pacientes en los que el seguimiento se obtuvo volvi a (o hacia) los valores de referencia en cuestin de semanas, la falta de cualquier elevacin de las transaminasas de magnitud similar en cualquiera de los 24 pacientes tratados con placebo en el mismo estudio evidencia de forma persuasiva que la naltrexona es una hepatotoxina directa (es decir, no idiosincrsica). Esta conclusin tambin es apoyada por la evidencia de estudios controlados con placebo en los que la exposicin a clorhidrato de naltrexona a dosis superiores a la recomendada para el tratamiento del alcoholismo o el bloqueo de los opiceos (50 m/da), consistentemente provoc elevaciones ms numerosas y ms significativas de transaminasas sricas que el placebo. Se inform de elevaciones de transaminasas en 3 de los 9 pacientes con enfermedad de Alzheimer que recibieron clorhidrato de naltrexona (con dosis de hasta 300 mg/da) durante 5 a 8 semanas en un ensayo clnico abierto. Aunque nunca se ha informado de casos de insuficiencia heptica debido a la administracin de naltrexona, los mdicos deben considerar esto como un posible riesgo de tratamiento y utilizar el mismo cuidado en la prescripcin de naltrexona como lo haran con otros frmacos con el potencial para causar dao heptico.
Precipitacin Involuntaria de la Abstinencia Para evitar la aparicin de un sndrome de abstinencia agudo o la exacerbacin de un sndrome de abstinencia subclnica pre234
existente, el paciente debe estar libre de opioides durante un mnimo de 7 a 10 das antes de iniciar la naltrexona. Puesto que la ausencia de un frmaco opiceo en la orina a menudo no es suficiente prueba de que un paciente est libre de opioides, una prueba de naloxona debe ser utilizada si el mdico que la prescribe siente que hay un riesgo de precipitar una reaccin de abstinencia despus de la administracin del medicamento. La prueba de naloxona se describe en la seccin DOSIS Y ADMINISTRACION.
Intento de superar el bloqueo: Mientras que la naltrexona es un antagonista potente con un efecto farmacolgico prolongado (24 a 72 horas), el bloqueo producido por la naltrexona es superable. Esto es til en pacientes que pueden requerir analgesia, pero representa un riesgo potencial para las personas que intentan, por s mismos, superar el bloqueo mediante la administracin de grandes cantidades de opiceos exgenos. De hecho, cualquier intento por parte de un paciente de superar el antagonismo tomando opioides es muy peligroso y puede llevar a una sobredosis fatal. Pueden producirse lesiones debido a la concentracin de plasma de los opioides exgenos alcanzada inmediatamente despus de su administracin excesiva puede ser suficiente para superar el bloqueo competitivo del receptor. Como consecuencia de ello, el paciente puede estar en peligro inmediato de sufrir una intoxicacin de opiceos que ponga su vida en peligro (por ejemplo, mediante un fallo respiratorio, colapso circulatorio). Los pacientes deben ser informados de las graves consecuencias de tratar de superar el bloqueo opiceo (vase PRECAUCIONES, Informacin para pacientes). Tambin existe la posibilidad de que un paciente que haba sido tratado con naltrexona responda a dosis ms bajas de los opiceos que las utilizadas con anterioridad, especialmente si se toma de tal manera que las concentraciones altas en plasma permanecen en el cuerpo ms all del tiempo que la naltrexona ejerce su efecto teraputico. Esto podra resultar potencialmente en una intoxicacin por opiceos que ponga su vida en peligro (por ejemplo, mediante un fallo respiratorio, colapso circulatorio, etc.). Los pacientes deben ser conscientes de
235
que pueden ser ms sensibles a las dosis bajas de opioides despus de la interrupcin del tratamiento con naltrexona.
Abstinencia de opioides ultra rpida: La seguridad en el uso de la naltrexona en programas de desintoxicacin de opiceos rpida pro-gramas no se ha establecido (vase REACCIONES ADVERSAS). PRECAUCIONES
Generales: Cuando la reversin del bloqueo de naltrexona es necesaria: En una situacin de emergencia en pacientes que reciben dosis de naltrexona que provocan un bloqueo total, un plan propuesto de gestin es la analgesia regional, la sedacin consciente con el uso de benzodiazepinas, uso de analgsicos no opiceos o anestesia general. En una situacin que requiere analgesia opioide, la cantidad de opioides requerida puede ser mayor de lo habitual, y la depresin respiratoria resultante puede ser ms profunda y prolongada Un analgsico opioide de accin rpida que reduzca al mnimo la duracin de la depresin respiratoria es el preferido. La cantidad de analgsico administrado debe ser ajustada a las necesidades del paciente. Pueden darse y deben esperarse acciones mediadas por factores ajenos al receptor (por ejemplo, hinchazn facial, prurito, eritema generalizado, o broncoconstriccin), presumiblemente debido a la liberacin de histamina. Cualquiera que sea el frmaco elegido para revertir el bloqueo de la naltrexona, el paciente debe ser controlado de cerca por personal debidamente capacitado en un ambiente equipado y con personal para la reanimacin cardiopulmonar. Retirada precipitada accidentalmente: Sndromes de abstinencia a opiceos graves precipitados por la ingestin accidental de la naltrexona han sido citados por personas dependientes de opiceos. Los sntomas del sndrome de abstinencia por lo general han aparecido dentro de los cinco minutos de la ingestin de la naltrexona y han durado hasta 48 horas. Se han producido cambios en el estado mental inclu236
yendo confusin, somnolencia y alucinaciones visuales. Prdidas significativas de fluidos debido a vmitos y diarrea han requerido la administracin de lquidos por va intravenosa. En todos los casos, los pacientes fueron monitorizados estrechamente y el tratamiento con medicamentos no opioides fue diseado para satisfacer las necesidades individuales. El uso de la naltrexona no elimina o disminuye los sntomas de abstinencia. Si la naltrexona se inicia temprano en el proceso de abstinencia, no evitar que el paciente experimente toda la gama de signos y sntomas que experimentara si no hubiera empezado el tratamiento con naltrexona. Se sabe que numerosos eventos adversos estn asociados a la abstinencia.
Pacientes de especial riesgo: Insuficiencia renal: La naltrexona y su principal metabolito se excretan principalmente en la orina, y se recomienda precaucin al administrar el frmaco a pacientes con insuficiencia renal. Insuficiencia heptica: Se debe tener precaucin cuando la naltrexona se administra a pacientes con insuficiencia heptica. Se ha notado un aumento del rea bajo la curva de la naltrexona de aproximadamente 5 y 10 veces en pacientes con cirrosis heptica compensada y descompensada, respectivamente, en comparacin con sujetos con funcin heptica normal. Estos datos tambin sugieren que las alteraciones en la biodisponibilidad de la naltrexona se relacionaron con la gravedad de la enfermedad heptica. Suicidio: El riesgo de suicidio se sabe que aumenta en los pacientes con abuso de sustancias, con o sin depresin concomitante. Este riesgo no disminuye por el tratamiento con naltrexona (ver REACCIONES ADVERSAS).
Informacin para Pacientes: Se recomienda que el mdico que prescribe la naltrexona d la siguiente informacin a los pacientes: Le he recetado DepadeR (pastillas de clorhidrato de naltrexona, USP) como parte de un tratamiento integral para su alcoholismo o drogadiccin. Usted debe llevar una identificacin para alertar al personal mdico de que est tomando naltrexona. Puede obtener una tarjeta del medicamento naltrexona de su mdico y puede utilizarla para este propsito.
237
Llevar la tarjeta de identificacin debe ayudar a asegurar que usted pueda obtener el tratamiento adecuado en caso de emergencia. Si necesita tratamiento mdico, asegrese de decirle al mdico que lo atiende que usted est recibiendo tratamiento con naltrexona. Usted debe tomar la naltrexona como lo indique su mdico. Si intenta auto-administrarse la herona o cualquier otra droga opicea, en pequeas dosis, mientras toma naltrexona, no notar ningn efecto. Lo ms importante, sin embargo, es que si intenta auto-administrarse grandes dosis de herona o cualquier otro opiceo (incluyendo metadona o LAAM), mientras toma naltrexona, usted puede morir o sufrir una lesin grave, incluso el coma. [NOTA: Estas dos ltimas frases, subrayadas en el original, son esencialmente las mismas que se utilizaron en el primer ensayo clnico controlado de naltrexona para la dependencia de opiceos (Renault, 1980) con el fin de evitar que los pacientes consumiesen herona u otros opiceos, mientras tomaban naltrexona . El inserto no menciona que la naltrexona produjo beneficios significativos slo en el subgrupo de pacientes que desobedecieron las instrucciones y se auto-administraron los opiceos, mientras tomaban la medicacin.] La naltrexona es bien tolerada en las dosis recomendadas, pero puede causar dao heptico cuando se ingiere en exceso o en personas que desarrollan la enfermedad heptica por otras causas. Si usted desarrolla dolor abdominal que dura ms de unos pocos das, deposiciones blancas, orina oscura o sus ojos se tornan amarillentos, debe dejar de tomar la naltrexona de inmediato y consultar a su mdico tan pronto como sea posible. Pruebas de laboratorio: Un alto ndice de sospecha de lesin heptica relacionada con las drogas es fundamental para que el dao heptico inducido por la naltrexona se pueda detectar a la mayor brevedad posible. Se recomiendan valoraciones, utilizando las pruebas apropiadas para detectar la lesin heptica con una frecuencia adecuada a la situacin clnica del paciente y la dosis de naltrexona.
238
La naltrexona no interfiere con los mtodos cromatogrficos en capa fina, de gas-lquido, y de alta presin del lquido que pueden utilizarse para la separacin y deteccin de morfina, metadona o quinina en la orina. La naltrexona puede o no interferir con los mtodos enzimticos para la deteccin de opioides en funcin de la especificidad de la prueba. Por favor, consulte con el fabricante de la prueba para obtener informacin ms detallada. Interacciones de los medicamentos: Los estudios para evaluar las posibles interacciones entre la naltrexona y otras drogas de opiceos no se han realizado. Por lo tanto, se recomienda precaucin si se requiere la administracin concomitante de naltrexona y otras drogas. La seguridad y eficacia del uso concomitante de naltrexona y disulfiram es desconocido, y el uso concomitante de dos medicamentos potencialmente hepatotxicos normalmente no se recomienda a menos que los posibles beneficios superen a los riesgos conocidos. Se han mencionado letargo y somnolencia despus de tomar una dosis de naltrexona y tioridazina. Los pacientes que toman naltrexona no pueden beneficiarse de medicamentos que contienen opioides, como los medicamentos para la tos y el resfriado, productos antidiarreicos y analgsicos opioides. En una situacin de emergencia, cuando debe administrarse analgesia opioide a un paciente que ha tomado naltrexona, la cantidad de opiceos requerida puede ser mayor de lo normal, y la consiguiente depresin respiratoria puede ser ms profunda y prolongada (vase PRECAUCIONES). Carcinognesis, Mutagnesis y Deterioro de la fertilidad: Las siguientes declaraciones se basan en los resultados de experimentos en ratones y ratas. Los posibles efectos carcinognicos, mutagnicos y la fertilidad del metabolito 6-naltrexol son desconocidos. En un estudio de dos aos de carcinogenicidad en ratas, hubo un pequeo aumento en el nmero de mesoteliomas testiculares en machos y de tumores de origen vascular en machos y hembras . La incidencia de mesotelioma en los ratones que recibieron naltrexona en una dosis de 100 mg/kg/da (600 mg/m2/da; 16 veces la dosis teraputica recomendada, en
239
base al rea de superficie corporal) fue del 6%, en comparacin con una incidencia histrica mximo de 4%. La incidencia de los tumores vasculares en machos y hembras que recibieron dosis dietticas de 100mg/kg/day (600 mg/m2/da) fue del 4%, pero slo la incidencia en mujeres fue mayor en comparacin con una incidencia del control de un mximo histrico de 2%. No hubo evidencia de carcinogenicidad en un estudio de alimentacin de dos aos con naltrexona en ratones machos y hembras. Hubo evidencia limitada de un efecto genotxico dbil de la naltrexona en un ensayo de mutacin gentica en una lnea celular de mamfero, en el ensayo letal recesivo Drosophila, y en las pruebas no especficas de reparacin del ADN con E. coli. Sin embargo, no se ha observado evidencia de potencial genotxico en una variedad de otras pruebas in vitro, incluyendo ensayos de mutacin gnica en bacterias, levaduras, o en una segunda lnea celular de mamfero, un ensayo de aberracin cromosmica, y un ensayo de dao en el ADN en clulas humanas. La naltrexona no exhibi clastogenicidad en un estudio in vivo de microncleos de ratn. La naltrexona (100 mg/kg/da [600 mg/m2/da] por va oral; 16 veces la dosis teraputica recomendada, en base al rea de superficie corporal) caus un aumento significativo en la pseudopreez en ratas. Una disminucin en la tasa de embarazo de las ratas hembras apareadas tambin ocurri. No hubo ningn efecto sobre la fertilidad masculina en este nivel de dosis. La importancia de estos resultados para la fertilidad humana no se conoce. Embarazo: Categora C. La naltrexona se ha demostrado que aumenta la incidencia de prdida fetal temprana cuando se administra a ratas en dosis 30 mg/kg/da (180 mg/m2/da; 5 veces la dosis teraputica recomendada, en base al rea de superficie corporal) y a conejos con dosis orales 60 mg/kg/da (720 mg/m2/da; 18 veces la dosis teraputica recomendada, basada en el rea de superficie corporal). No hubo evidencia de teratogenicidad cuando la naltrexona se administr oralmente a ratas y conejos durante el perodo de organognesis principal a dosis de hasta 200 mg/kg/da (32 y 65
240
veces la dosis teraputica recomendada, respectivamente, basados en el rea de superficie corporal). Las ratas no forman cantidades apreciables del ms importante metabolito humano, 6--naltrexol; por lo tanto, no se conoce la potencial toxicidad reproductiva del metabolito en ratas. No hay estudios adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas. La naltrexona debe utilizarse durante el embarazo slo si el beneficio potencial justifica el riesgo potencial para el feto. Parto y alumbramiento: Se desconoce si la naltrexona afecta o no al proceso de parto y alumbramiento. Lactancia: En estudios con animales, la naltrexona y 6-naltrexol se excreta en la leche de ratas lactantes que recibieron dosis orales de naltrexona. Se desconoce si la naltrexona se excreta en la leche humana. Debido a que muchos frmacos se excretan en la leche humana, se debe tener precaucin cuando se administra naltrexona a una mujer lactante. Uso peditrico: no se ha establecido si es seguro administrar naltrexona en pacientes peditricos menores de 18 aos de edad.
REACCIONES ADVERSAS En dos ensayos clnicos aleatorizados, a doble ciego y controlados con placebo de doce semanas para evaluar la eficacia de la naltrexona como tratamiento adyuvante de la dependencia del alcohol, la mayora de los pacientes toleraron bien la naltrexona. En estos estudios, un total de 93 pacientes recibieron clorhidrato de naltrexona en dosis de 50 mg una vez al da. Cinco de estos pacientes abandonaron la naltrexona debido a las nuseas. No se registraron eventos adversos graves durante estos dos ensayos. Aunque extensos estudios clnicos que evalan el uso de naltrexona en individuos desintoxicados, anteriormente dependientes de opiceos, no identificaron ningn riesgo serio del uso de naltrexona, los estudios controlados con placebo que utilizaban clorhidrato de naltrexona en dosis cinco veces mayores (hasta 300 mg por da) de la recomendada para su uso
241
en el bloqueo del receptor opiceo han demostrado que la naltrexona causa dao hepatocelular en una proporcin sustancial a pacientes expuestos a dosis ms altas (vase ADVERTENCIAS y PRECAUCIONES: Pruebas de laboratorio). Adems de este hallazgo, y del riesgo del sndrome precipitado de abstinencia de opiceos, la evidencia disponible no incrimina a la naltrexona, sea cual sea la dosis, como causante de ninguna otra reaccin adversa grave para el paciente que est libre de opioides. Es fundamental reconocer que la naltrexona puede precipitar o exacerbar los signos y los sntomas de abstinencia de cualquier persona que no est completamente libre de opioides exgenos. Los pacientes con trastornos de adiccin, especialmente la adiccin a los opiceos, estn en riesgo de mltiples eventos adversos numerosas manifestaciones anormales de laboratorio, incluyendo anormalidades de la funcin heptica. Los datos de estudios controlados sugieren que estas anomalas, al margen de la hepatotoxicidad relacionada con la dosis descrita anteriormente, no estn relacionadas con el uso de la naltrexona. Entre los individuos libres de opioides, la administracin de naltrexona a la dosis recomendada no se ha asociado con un perfil previsible de eventos adversos graves. Sin embargo, como se mencion anteriormente, entre las personas que utilizan los opioides, la naltrexona puede causar reacciones graves de abstinencia (ver CONTRAINDICACIONES, ADVERTENCIAS, DOSIS Y ADMINISTRACIN).
Eventos Adversos Reconocidos: No se ha demostrado que la naltrexona cause un aumento significativo de las quejas en ensayos controlados con placebo en pacientes que se saben libres de opioides por ms de 7 a 10 das. Los estudios realizados en poblaciones alcohlicas y en voluntarios en estudios clnicos farmacolgicos estudios han sugerido que una pequea fraccin de los pacientes han sugerido que una pequea fraccin de pacientes puede experimentar un complejo de sntomas similares a los del sndrome de abstinencia de opioides tales como llanto, nusea leve, dolor abdominal, temblores, dolor de huesos o articulaciones , mial242
gias y sntomas nasales. Esto puede representar el desenmascaramiento de un uso oculto de opioides, o puede representar sntomas atribuibles a la naltrexona. Una serie de pautas de dosificacin alternativas ha sido recomendada para tratar de reducir la frecuencia de estas denuncias (vase Individualizacin de la Dosis).
Alcoholismo: En un estudio de seguridad abierto con aproximadamente 570 individuos con alcoholismo tratados con naltrexona, las siguientes reacciones adversas de nueva aparicin ocurrieron en el 2% o ms de los pacientes: nuseas (10%), cefalea (7%), mareo (4% ), desasosiego (4%), fatiga (4%), insomnio (3%), vmitos (3%), ansiedad (2%) y somnolencia (2%). Depresin, ideas suicidas e intentos de suicidio se han obtenido en todos los grupos al comparar la naltrexona, placebo, o los controles que reciben tratamiento para el alcoholismo. INDICES DE APARICIN DE EVENTOS DE NUEVA APARICIN La naltrexona Placebo Depresin 0 a 15% 0 a 17% Intento de suicidio / Ideacin 0 a 1% 0 a 3% Aunque ninguna relacin causal con naltrexona es sospechoso de opinin, los mdicos deben ser conscientes de que el tratamiento con naltrexona no reduce el riesgo de suicidio en estos pacientes (ver PRECAUCIONES).
Naltrexona Depresin Ideas suicidas/ Intento de Suicidio 0 to 15% 0 to 1% Placebo 0 to 17% 0 to 3%
Aunque no se sospecha de ninguna relacin causal, los mdicos deben ser conscientes de que el tratamiento con naltrexona no reduce el riesgo de suicidio en estos pacientes (ver PRECAUCIONES).
243
Adiccin a los opiceos: Las siguientes reacciones adversas han sido mencionadas, tanto al inicio del estudio como durante los ensayos clnicos de la naltrexona en la adiccin a opiceos con una tasa de incidencia de ms del 10%: Dificultad para dormir, ansiedad, nerviosismo, dolor abdominal/calambres, nuseas y/o vmitos, falta de energa, dolor articular y muscular, y dolor de cabeza. La incidencia fue de menos del 10% para: prdida del apetito, estreimiento, diarrea, aumento de sed, aumento de energa, malestar, irritabilidad, mareos, erupciones en la piel, retraso en la eyaculacin, disminucin de la potencia y escalofros. Los siguientes eventos ocurrieron en menos del 1% de los sujetos: Respiratorios: congestin nasal, picazn, rinorrea, estornudos, dolor de garganta, exceso de moco o flema, problemas de sinusitis, dificultad respiratoria, ronquera, tos, falta de aliento. Cardiovasculares: hemorragias nasales, flebitis, edema, aumento de la presin arterial, cambios no especficos del ECG, palpitaciones, taquicardia. Gastrointestinales: exceso de gases, hemorroides, diarrea, lcera. Trastornos musculo-esquelticos: Dolor de hombros, piernas o rodillas; temblores, espasmos. Genitourinarias: aumento de la frecuencia de, o molestias durante la miccin, aumento o disminucin del inters sexual. Dermatolgicas: piel grasa, prurito, pie de atleta, acn, herpes labial, alopecia. Trastornos psiquitricos: depresin, paranoia, fatiga, inquietud, confusin, desorientacin, alucinaciones, pesadillas, malos sueos. Sentidos especiales: ojos: visin borrosa, irritados, sensibles a la luz, hinchados, doloridos y tensos; odos: tapados, doloridos, con tinnitus. Generales: aumento del apetito, prdida de peso, aumento de peso, bostezos, somnolencia, fiebre, sequedad de boca, latidos en la cabeza, dolor inguinal, glndulas inflamadas, dolores secundarios, pies fros, sofocos. Experiencia post-comercializacin: Los datos recogidos en el uso de la naltrexona tras su comercializacin muestran
244
que la mayora de los eventos suelen ocurrir temprano en el curso de la terapia con el medicamento y son transitorios. No siempre es posible distinguir estas ocurrencias de los signos y sntomas que pueden resultar de un sndrome de abstinencia. Los eventos que se han comunicado incluyen anorexia, astenia, dolor de pecho, fatiga, dolor de cabeza, sofocos, malestar general, cambios en la presin arterial, agitacin, mareo, hipercinesia, nuseas, vmitos, temblores, dolor abdominal, diarrea, elevaciones de las enzimas hepticas o bilirrubina, alteraciones de funcin heptica o hepatitis, palpitaciones, mialgia, ansiedad, confusin, euforia, alucinaciones, insomnio, nerviosismo, somnolencia, pensamientos anormales, disnea, erupcin cutnea, aumento de la sudoracin y alteraciones visuales. Se ha informado de depresin, suicidio, intento de suicidio e ideas suicidas en la experiencia post-comercializacin con naltrexona utilizada en el tratamiento de la dependencia de opiceos. No se ha demostrado una relacin causal. En la literatura, los opioides endgenos se han especulado que contribuyen a una variedad de condiciones. En algunos individuos, el uso de antagonistas de opiceos se ha asociado con un cambio en los niveles basales de algunas hormonas hipotalmicas, pituitarias, adrenales, o gonadales. La importancia clnica de estos cambios no se entiende completamente. Se han mencionado eventos adversos, incluyendo sntomas de abstinencia y muerte, con el uso de naltrexona en los programas de desintoxicacin de opiceos ultra rpidos. La causa de muerte en estos casos no se conoce (vase ADVERTENCIAS). Pruebas de laboratorio: Con la excepcin de anormalidades en la prueba de hgado (vase ADVERTENCIAS y PRECAUCIONES), los resultados de las pruebas de laboratorio, como informes sobre reacciones adversas, no han mostrado patrones consistentes de anormalidades que puedan ser atribuidos al tratamiento con naltrexona. Se inform de prpura trombocitopnica idioptica en un paciente que puede haber estado sensibilizado a la naltrexona en el curso anterior del tratamiento con naltrexona. La condicin se aclar sin secuelas despus de la interrupcin de la naltrexona y de un tratamiento con corticosteroides.
245
246
ABUSO DE DROGAS Y DEPENDENCIA La naltrexona es un antagonista de opioides puro. No conduce a una dependencia fsica o psicolgica. Se desconoce si hay tolerancia al efecto antagonista de opioides. SOBREDOSIS Existe una experiencia clnica limitada con sobredosis de naltrexona en humanos. En un estudio, los sujetos que recibieron 800 mg de clorhidrato de naltrexona al da durante un mximo de una semana no mostraron evidencia de toxicidad. En cerdos, ratones, y cobayas, las LD50 orales eran 1100 a 1550 mg/kg; 1.450 mg/kg y 1.490 mg/kg; respectivamente. Altas dosis de clorhidrato de naltrexona (generalmente 1.000 mg/kg) produjeron salivacin, depresin/actividad reducida, temblores, y convulsiones. La mortalidad en los animales debido a la administracin de una alta dosis de naltrexona por lo general se debe a convulsiones clnico-tnicas y/o insuficiencia respiratoria. Tratamiento de la Sobredosis: En vista de la falta de experiencia real en el tratamiento de la sobredosis de clorhidrato de naltrexona, los pacientes deben ser tratados sintomticamente en un ambiente de estrechamente supervisado. Los mdicos deberan ponerse en contacto con un centro toxicolgico para una informacin ms actualizada. DOSIS Y ADMINISTRACION
SI TIENE ALGUNA DUDA DE DEPENDENCIA OCULTA DE OPIOIDES, REALICE UNA PRUEBA CON NALOXONA Y NO INICIE EL TRATAMIENTO CON NALTREXONA HASTA QUE LA PRUEBA DE NALOXONA SE COMPRUEBE NEGATIVA. Tratamiento del Alcoholismo: Se recomienda una dosis de 50 mg una vez al da para la mayora de los pacientes (vase Individualizacin de la Dosis). Los estudios controlados con placebo que demostraron la eficacia de El clorhidrato de naltrexona como tratamiento adyuvante del alcoholismo utilizaron un rgimen de dosis de clor247
hidrato de naltrexona de 50 mg una vez al da durante un mximo de 12 semanas. No se evaluaron otras dosis ni otra duracin del tratamiento en estos ensayos. Un paciente es candidato para el tratamiento con naltrexona si: el paciente est dispuesto a tomar un medicamento para ayudar con la dependencia del alcohol el paciente est libre de opioides durante 7 a 10 das el paciente no sufre una enfermedad heptica grave o activa ni problemas renales (Las directrices comunes sugieren pruebas de funcin heptica no superiores a 3 veces el lmite superior de lo normal, y un nivel de bilirrubina normal.) el paciente no es alrgico a la naltrexona, y no hay otras contraindicaciones presentes. Consulte la seccin CONTRAINDICACIONES, ADVERTENCIAS, PRECAUCIONES para informacin adicional. La naltrexona debera ser considerada solamente como uno de muchos factores que determinan el xito del tratamiento del alcoholismo. Los factores asociados con un buen resultado en los ensayos clnicos con naltrexona fueron el tipo, la intensidad y duracin del tratamiento, la gestin adecuada de las condiciones comrbidas, el uso de grupos de apoyo comunitario, y un buen seguimiento del tratamiento. Para lograr el mejor resultado posible del tratamiento, deberan aplicarse unas tcnicas adecuadas para asegurar el acatamiento del tratamiento, en especial el cumplimiento de la medicacin. El Tratamiento de la Dependencia de Opiceos: Iniciar el tratamiento con naltrexona utilizando las siguientes pautas: 1. El tratamiento no se debe intentar a menos que el paciente se haya mantenido libre de opioides durante al menos 7 a 10 das. El auto-informe de abstinencia de opiceos en los adictos a opiceos debe ser verificada mediante un anlisis de orina del paciente para verificar la ausencia de opioides. El paciente no debe estar manifestando signos de abstinencia o informar de sntomas de abstinencia.
248
2. Si hay alguna cuestin de la dependencia oculta de opiceos, realice una prueba de naloxona. Si se observan signos de abstinencia de opiceos todava se observan despus de la prueba de naloxona, el tratamiento con naltrexona no debe intentarse. La prueba de naloxona se puede repetir en 24 horas. 3. El tratamiento debe iniciarse con cuidado, con una dosis inicial de 25 mg de clorhidrato de naltrexona. Si no se detectan signos de abstinencia se, el paciente puede iniciar el tratamiento con 50 mg un da a partir de entonces. Prueba de naloxona: La prueba de naloxona no se debera realizar en un paciente que muestra signos clnicos o sntomas de abstinencia de opioides, o en un paciente cuya orina contiene opioides. La prueba de naloxona puede ser administrada ya sea por va intravenosa o subcutnea. Intravenosa: Inyecte 0,2 mg de naloxona. Observe durante 30 segundos en busca de signos o sntomas de abstinencia. Si no hay evidencia de abstinencia, inyecte 0,6 mg de naloxona. Observe durante otros 20 minutos. Subcutnea: Administre 0,8 mg de naloxona. Observe durante 20 minutos en busca de signos o sntomas de abstinencia. Nota: los pacientes individuales, especialmente aquellos con dependencia de opiceos, pueden responder a dosis ms bajas de naloxona. En algunos casos, 0,1 mg de naloxona IV ha producido una respuesta de diagnstico. Interpretacin de la prueba: Controle los signos vitales y observe al paciente para detectar signos y sntomas de abstinencia de opiceos. Estos pueden incluir, pero no estn limitados a: nuseas, vmitos, disforia, bostezos, sudoracin, lagrimeo, rinorrea, congestin nasal, ansia de opiceos, falta de apetito, calambres abdominales, sensacin de miedo, eritema cutneo, patrones rotos del sueo, inquietud, desasosiego, poca capacidad de concentracin, lapsus mentales, dolores musculares o calambres, dilatacin pupilar, piloereccin, fiebre, cambios en la presin arterial, el pulso o la temperatura,
249
ansiedad, depresin, irritabilidad, dolor de espalda, huesos o dolores en las articulaciones, temblores, sensacin de piel tirante, o fasciculaciones. Si aparecen signos o sntomas de abstinencia, la prueba es positiva y no debe administrarse ninguna naloxona adicional. Advertencia: Si la prueba es positiva, no inicie la terapia con naltrexona. Repita la prueba en 24 horas. Si la prueba es negativa, se puede iniciar el tratamiento con naltrexona si no hay otras contraindicaciones presentes. Si hay alguna duda sobre el resultado de la prueba, repita la prueba en 24 horas.
Programas Alternativos de Dosificacin Una vez que el paciente ha comenzado a tomar clorhidrato de naltrexona, 50 mg cada 24 horas producirn un bloqueo clnico similar a las acciones de opioides administrados parenteralmente (es decir, esta dosis se bloquean los efectos de una prueba intravenosa de 25 mg de herona). Un enfoque flexible para un rgimen de dosificacin puede ser necesario en los casos de administracin supervisada. Por lo tanto, los pacientes pueden recibir 50 mg de clorhidrato de naltrexona cada da de la semana con una dosis de 100 mg el sbado, 100 mg cada dos das, o 150 mg cada tercer da. El grado de bloqueo producido por la naltrexona puede ser reducido por estos intervalos ms amplios de dosificacin. Puede haber un riesgo ms alto de lesin hepatocelular con dosis nicas superiores a 50 mg, y el uso de dosis ms altas y de intervalos extendidos de dosificacin deberan equilibrar los posibles riesgos frente a los probables beneficios (vase ADVERTENCIAS e Individualizacin de la dosis).
Observancia del Paciente: La naltrexona debera ser considerada solamente como uno de muchos factores que determinan el xito del tratamiento. Para lograr el mejor resultado posible del tratamiento, adecuadas para mejorar el cumplimiento de las tcnicas, deberan aplicarse unas tcnicas adecuadas para asegurar el acatamiento del tratamiento, en especial el cumplimiento de la medicacin.
250
PRESENTACIN DepadeR (comprimidos de clorhidrato de naltrexona, USP) 25 mg estn disponibles como una cpsula de color rosa con una superficie convexa, marcada con un nmero 25 en una cara y Depade en el otro lado. Botellas de 30. . . . . . . . . NDC 0406-0089-03 DepadeR (comprimidos de clorhidrato de naltrexona, USP) 50 mg estn disponibles como una cpsula de color amarillo con una superficie convexa, marcada con un nmero 50, con una divisin entre el 5 y el 0 en una cara, y DEPADE en el otro lado Botellas de 30. . . . . . . . . NDC 0406-0092-03 Botellas de 100. . . . . . . . . NDC 0406-0092-01 DepadeR (comprimidos de clorhidrato de naltrexona, USP) 100 mg estn disponibles como una cpsula de color beige con una superficie convexa, marcada con un nmero 100 y una puntuacin parcial por encima y por debajo del 0 del medio en una cara y DEPADE con una puntuacin parcial en el otro lado. Botellas de 30. . . . . . . . . NDC 0406-0119-03 Botellas de 100. . . . . . . . . NDC 0406-0119-01 Almacenamiento: Almacenar de 20 C a 25 C (68oF a 77oF) [vase USP Temperatura Ambiente Controlada]. DepadeR es una marca registrada de Mallinckrodt Inc. Mallinckrodt Inc. St. Louis, MO 63134, EEUU
251
Apndices
APNDICE
Bibliografa Anotada: Resultados con Naltrexona y Nalmefene

Ensayos Clnicos Y Revisiones, 28 de Febrero de 2008
otas que estn subrayadas representan evidencia de que la naltrexona y el nalmefene son seguras y producen beneficios significativos cuando la extincin es posible (n = 72; 58 con alcoholismo). Las notas se muestran en orden cronolgico con los ensayos ms recientes al final de la lista. Notas en cursiva indican evidencia de que la naltrexona y el nalmefene no son eficaces cuando la extincin no es posible (por ejemplo, durante la abstinencia) (n = 37; 35 con alcohol). Las notas en negrita son de revisiones o metaanlisis, todos los cuales concluyen que la naltrexona es eficaz (n = 17). Hay cinco estudios que son contrarias a la extincin o que no eran claros en cuanto a metodologa. (Uno encontr que la naltrexona retrasaba la primera toma de alcohol; uno no pudo conseguir beneficios significativos, uno no encontr beneficios en el tratamiento de los juegos de azar, y dos no tenan claro el protocolo utilizado). (Estudios de implantes o inyecciones de larga se evalan slo
254
Apndice B
en trminos de si el tratamiento fue eficaz porque el antagonista estaba siempre presente.) Cuando el mismo ensayo se ha publicado en varios resmenes y artculos, todos ellos estn incluidos en el mismo nmero, pero separados por el smbolo . Los estudios que utilizan antagonistas para otras cuestiones (por ejemplo, para desalentar el tabaquismo) estn incluidos en las listas, pero no en los recuentos superiores.
1. Renault, P. F. (1978) Treatment of heroin-dependent persons with antagonists: Current status. Bulletin on Narcotics 30: 2129. Renault, P. F. (1980) Treatment of heroin dependent persons with antagonists: Current status. In: Willett, R. E., and Barnett, G., (eds.) Naltrexone: Research Monograph 28, Washington, DC: National Institute of Drug Abuse, 11 22. Primer ensayo clnico de la naltrexona y el nico ensayo controlado de la adiccin a opiceos. Gran ensayo a doble ciego controlado con placebo (n = 197), ms 1.005 pacientes con el etiquetado a la vista. La naltrexona fue eficaz, pero slo en pacientes que desobedecieron las instrucciones de no utilizar opiceos, mientras tomaban la medicacin. No es efectivo con la abstinencia. Se concluy que la naltrexona funciona para la extincin. Base para la aceptacin de la FDA de la naltrexona para la adiccin a los opiceos. 2. Volpicelli, J. R., OBrien, C. P., Alterman, A. I., and Hayashida, M. (1990) Naltrexone and the treatment of alcohol dependence: Initial observations. In: Reid, L. D., (ed.) Opioids, Bulimia, and Alcohol Abuse & Alcoholism . New York: Springer, 1990; 195214. Volpicelli, J. R., Alterman, A. I., Hayashida, M., and OBrien, C. P. (1992). Naltrexone in the treatment of alcohol dependence. Archives of General Psychiatry 49: 876880. Primer ensayo clnico a doble ciego controlado con placebo para el alcoholismo. La naltrexona era segura y eficaz, con los efectos principales vistos en pacientes que beban mientras tomaban la medicacin, como es requerido para la extincin. No hay beneficios significativos de naltrexona antes de tomar la primera copa. 3. OMalley, S. S., Jaffe, A., Chang, G., Witte, G., Schottenfeld, R. S., and Rounsaville, B. J. Naltrexone in the treatment of alcohol dependence. (1990) In: Reid, L.D., (ed.) Opioids, bulimia, and alcohol abuse & alcoholism . New York: Springer; 149157. OMalley, S. S., Jaffe, A. J., Chang, G., Schottenfeld, R. S., Meyer, R. E., and Rounsaville, B. (1992). Naltrexone and coping skills therapy for alcohol dependence. Archives of General Psychiatry 49: 881887. El otro ensayo a doble ciego controlado con placebo adems del de Volpicelli utilizado para la aprobacin de la FDA de la naltrexona para el alcoholismo. La naltrexona fue segura y eficaz en grupos que hacan frente alentados inadvertidamente a romper la abstinencia, pero no hubo beneficios significativos en los grupos de apoyo con instrucciones de abstener-
255

se. No hubo beneficios significativos de la naltrexona antes de tomar la primera copa. Interacciones significativas indican que la naltrexona es mejor haciendo frente al problema que como terapia de apoyo. 4. Mason, B. J., Ritvo, E. C., Salvato, F., Zimmer, E. Goldberg, G., and Welch, B. (1993). Nalmefene modification of alcohol dependence: A pilot study. Proceedings of American Psychiatric Association Annual Meeting , San Francisco, CA, May 1993, p. 170, abstract NR442. Mason, B. J., Ritvo, E. C., Salvato, F. R., Goldberg, G. (1994) Preliminary dose finding for nalmefene treatment of alcoholism. Alcohol Clin Exp Res 18: p. 464 (abstract 270). Mason, B. J., Ritvo, E. C., Morgan, R. O., Salvato, F. R., Goldberg, G., Welch, B., and Mantero Atienza, E. (1994) A double blind, placebo controlled pilot study to evaluate the efficacy and safety of oral Nalmefene HCL for alcohol dependence. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 18: 11621167. Pequeo Ensayo a doble ciego controlado con placebo que muestra que el mostrando nalmefene (similar a la naltrexona) es seguro y eficaz en el tratamiento del alcoholismo. No hay beneficios significativos del Nalmefene antes de tomar la primera copa; el artculo dice que este hallazgo confirma la hiptesis de Sinclair de que el medicamento funciona a travs de la extincin. 5. Bohn, M. J., Kranzler, H. R., Beazoglou, D., and Staehler, B. A. (1994) Naltrexone and brief counseling to reduce heavy drinking. The American Journal on Addictions 3: 9199. La naltrexona fue segura y eficaz en el estudio de etiqueta abierta para reducir el consumo y el deseo cuando se usa sin la desintoxicacin y con instrucciones de no abstenerse sino de intentar reducir el consumo. Protocolo similar al utilizado por Sinclair en estudios preclnicos y en el Mtodo Sinclair. 6. Agosti, V. (1994) The efficacy of controlled trials of alcohol misuse treatments in maintaining abstinence. International Journal of Addictions 29: 759769. Agosti, V. (1995) The efficacy of treatment in reducing alcohol consumption: A meta analysis. International Journal of Addictions 30: 1067 1077, 1995. Metaanlisis de todos los mtodos de tratamiento del alcoholismo cuyos datos de control fueron proporcionados. Se concluy que el mejor mtodo era la naltrexona combinada con un protocolo de hacer frente a la bebida. 7. Sinclair, J.D. (1995) The story in Finland behind the new Naltrexone treatment for alcoholism (and how I got the patent for it). Life and Education In Finland 3/95: 216. Revisin notoria que concluye que la naltrexona es segura y eficaz. 8. Agosti V. (1995) The efficacy of treatment in reducing alcohol consumption: A meta analysis. International Journal of Addictions 30: 10671077. La naltrexona combinada con un protocolo de hacer frente a la bebida es segura y efectiva. 9. World Health Organization (1996) Program on Substance Abuse,
256
Apndice B
Pharmacological Treatment of substance use disorders: International issues in medications development. WHO/PSA/96.10 Revisin general que concluye: Un medicamento, la naltrexona, ha sido identificada como un tratamiento seguro y efectivo para la dependencia del alcohol. (p. 24). 10. Mason, B. (1996) Dosing issues in the pharmacotherapy of alcoholism. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 20: 10A16A. Un pequeo estudio muestra que dosis de 20 mg y 80 mg de nalmefene son bien toleradas, concluyendo que 80 mg es la dosis ptima con el 100% del ensayo completado y el 62% tiene una respuesta estable (no ms de 2 das de consumo elevado: > 4 copas para los hombres, > 3 copas para las mujeres). 11. Monti, P. M., Rohsenow, D. J., Swift, R. M., Abrams, D. B., Colby, S. M., Mueller, T. I., Brown, R. A., and Gordon, A. (1996) Effects of naltrexone on urge to drink during alcohol cue exposure: preliminary results. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 20 Supplement: 92A. Despus de ver su propia bebida alcohlica habitual, los pacientes tomando naltrexona tenan significativamente menos ganas de beber que los pacientes tratados con placebo. 12. Anton, R. F., Romach, M. K., Kranzler, H. R., Pettinati, H., OMalley, S., and Mann, K. (1996). Pharmacotherapy of alcoholism10 years of progress. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 20: 172A175A. Revisin que concluye que la naltrexona es segura y eficaz, especialmente en alcohlicos con una historial familiar de alcoholismo. 13. OMalley, S. S., Jaffe, A. J., Chang, G., Rode, S., Schottenfeld, R. S., Meyer, R. E., and Rounsaville, B. (1996). Six-month follow-up of naltrexone and psychotherapy for alcohol dependence. Archives of General Psychiatry 53: 217224. Beneficios significativos de la naltrexona continan durante meses despus del final del tratamiento en un grupo que Hace Frente al Consumo de Alcohol, pero no hay beneficios significativos con abstinencia. 14. Litten, R. Z., Croop, R. S., Chick, J., McCaul, M. E., Mason, B., and Sass, H. (1996) International update: New findings on promising medications. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 20: 216A218A. Los informes preliminares del ensayo britnico de la naltrexona, el ensayo Baltimore de naltrexona, y el ensayo de Nalmefene de Miami, todos ellos con importantes beneficios, as como el estudio abierto a gran escala de DuPont que muestra que la naltrexona es segura. 15. OMalley, S. S., Jaffe, A. J., Rode, S. , and Rounsaville, B. J. (1996) Experience of a slip among alcoholics treated with naltrexone or placebo. American Journal of Psychiatry 153 (2): 281283. Pacientes tomando Naltrexona consumen tanto alcohol como los pacientes tratados con placebo en el primer da de un resbaln (antes de la extincin), pero los pacientes tomando naltrexona posteriormente son menos propensos a recaer en consumo excesivo de alcohol y sienten menos ansias por beber.
257

16. Croop, R. S., Faukner, E. B., Labriola, D. F. (1997) The Naltrexone Usage Study Group. The safety profile of naltrexone in the treatment of alcoholism: Results from a multicenter usage study. Archives General Psychiatry 54:11301135. El gran estudio de seguridad DuPont que muestra que la naltrexona es segura y eficaz. 17. Maxwell, S., and Shinderman, M. S. (1997) Naltrexone in the treatment of dually-diagnosed patients. Journal of Addictive Diseases 16: A27, 125. Maxwell, S., and Shinderman M. S. (2000) Use of Naltrexone in the treatment of alcohol use disorders in patients with concomitant severe mental illness. Journal of Addictive Diseases, 19: 6169. La naltrexona fue segura y eficaz en los alcohlicos con diagnstico dual a los que se les permiti beber mientras tomaban la medicacin pero no fue efectiva en los alcohlicos habituales a los que se dijo que se abstuvieran mientras tomaban la medicacin. La discusin concluye que los resultados apoyan la hiptesis de Sinclair de que la naltrexona funciona mediante la extincin. 18. Volpicelli, J. R., Rhines, K. C., Rhines, J. S., Volpicelli, L. A., Alterman, A. I., and OBrien, C. P. (1997) Naltrexone and alcohol dependence: Role of subject compliance. Archives of General Psychiatry 54: 737742. La naltrexona fue segura y efectiva, pero un cumplimiento inapropiado limit los resultados. No hay beneficios significativos antes de tomar la primera copa en la poblacin total, pero cuando se examin solo a los pacientes que cumplan el de forma correcta, hubo un beneficio significativo antes de la primera copa. 19. Oslin, D., Liberto, J., OBrien, C. P., Krois, S., and Norbeck, J. (1997) Naltrexone as an adjunct treatment for older patients with alcohol dependence. American Journal of Geriatric Psychiatry 5: 324332. La naltrexona fue segura y efectiva en pacientes mayores que beban alcohol, pero no fue provechosa hasta que tomaron la primera copa con la medicacin. 20. Lifrak, P. D., Alterman, A. I., OBrien, C. P., and Volpicelli, J. R. (1997). Naltrexone for alcoholic adolescents. American Journal of Psychiatry 154 (3): 439440. La naltrexona fue segura y efectiva con alcohlicos adolescentes. 21. K ranzler, H. R., Tennen, H., Penta, C., and Bohn, M. J. (1997). Targeted naltrexone treatment of early problem drinkers. Addictive Behaviors 22: 431436. Kranzler, H. R., Tennen, H., Blomqvist et al. (2001) Targeted naltrexone treatment for early problem drinkers. Alcohol: Clinical and Experimental Research 25 (Supplement 5): 144A. Primer ensayo que dio naltrexona slo cuando los pacientes consuman alcohol, de acuerdo con el Mtodo Sinclair; la naltrexona fue segura y produjo beneficios significativos, pero no antes de tomar la primera copa, mientras tomaban la medicacin. 22. OConnor, P. G., Farren, C. K., Rounsaville, B. J., and OMalley, S. S. (1997) A preliminary investigation of the management of alcohol dependence with naltrexone by primary care providers. American Journal of Me-
258
Apndice B
dicine 103 (6): 477482. Estudio abierto que concluye: La naltrexona y el asesoramiento por proveedores de atencin primaria pareci ser factible y eficaz. 23. McCaul, M. E., Wand, G. S., Sullivan, J., Mummford, G., and Quigley, J. (1997) Beta-naltrexol level predicts alcohol relapse . Alcoholism: Clinical and Experimental Research 21: 32A. La naltrexona fue segura y eficaz en pacientes con mayores niveles del metabolito beta-naltrexol y con una dosis ms alta (100 mg). Los beneficios dejaron de ser significativos a los seis meses. 24. Balldin, J., Berglund, M., Borg, S., Mansson, M., Berndtsen, P., Franck, J., Gustafsson, L., Halldin, J., Hollstedt, C., Nilsson, L.-H., and Stolt, G.. (1997) A randomized 6 month double-blind placebo-controlled study of naltrexone and coping skills education programme . Alcohol and Alcoholism 32: 325. Mansson, M., Balldin, J., Berglund, M., and Borg, S. (1999) Sixmonth follow-up of interaction effect between naltrexone and coping skills therapy in outpatient alcoholism treatment. Alcohol and Alcoholism 34: 454. Mansson, M., Balldin, J., Berglund, M., and Borg, S. (1999) Interaction effect between naltrexone and coping skills. Treatment and follow-up data. Abstract to Evidence Based Medicine of Naltrexone in Alcoholism , satellite symposium to the 7th Congress of the European Society for Biomedical Research on Alcoholism. Barcelona, Spain, June 1619, 1999. Ensayo clnico dual sueco a doble ciego controlado con placebo con naltrexona que demuestra que la naltrexona era segura y eficaz con instrucciones de hacer frente pero no efectiva con la abstinencia. 25. Sinclair, D. (1997) Development in Finland of the extinction treatment for alcoholism with naltrexone. Psychiatrica Fennica 28: 7697. Sinclair, J. D. (1998) Pharmacological extinction of alcohol drinking with opioid antagonists. Arqivos de Medicina 12 (Supplement 1): 9598. Sinclair, J. D., Kymalainen, O., Hernesniemi, M., Shinderman, M. S., and Maxwell S. (1998). Treatment of alcohol dependence with naltrexone utilizing an extinction protocol. Abstracts: 38th Annual Meeting, National Institute of Mental Health (NIMH)sponsored New Clinical Drug Evaluation Unit (NCDEU) Program, Boca Raton, Florida, June 1013, 1998. Sinclair, J. D. (1998) New treatment options for substance abuse from a public health viewpoint. Annals of Medicine 30: 406411. Publicacin de reducciones altamente significativas en la ansiedad y consumo de alcohol encontradas en las primeras clnicas finlandesas utilizando el Mtodo Sinclair. 26. Rybakowski, J. K., Ziolkowski, M., and Volpicelli, J. R. (1997) A study of lithium, carbamazepine and naltrexone in male patients with alcohol dependenceresults of four months of treatment. Abstract from the annual meeting of the European Society for Biomedical Research on Alcoholism. La naltrexona con el apoyo de la abstinencia no fue efectiva. 27. Sinclair, j. D., Kymalainen, O., and Jakobson, B. (1998) Extinction of the association between stimuli and drinking in the clinical treatment of alco-
259

holism with naltrexone. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 22 (Supplement): 144A. El tratamiento con naltrexona redujo significativamente la capacidad de toda clase de estmulos (afecto positivo, afecto negativo y neutro) para activar el consumo de alcohol, de acuerdo con una prediccin de la hiptesis de la extincin. 28. Anton, R. (1998) Naltrexone compared to placebo when combined with cognitive behavioral therapy in the treatment of outpatient alcoholics. Presented at the Ninth Congress of the International Society for Biomedical Research on Alcoholism (ISBRA), Copenhagen, Denmark, June 27July 2, 1998. Anton, R. (1999) Neurobiologial approach to alcoholism therapy: The role of naltrexone. Abstract to Evidence Based Medicine of Naltrexone in Alcoholism, satellite symposium to the 7th Congress of the European Society for Biomedical Research on Alcoholism. Barcelona, Spain, June 16 19, 1999. Anton, R. F., Moak, D. H., Waid, L. R., Latham, P. K., Malcolm, R. J., and Dias, J. K. (1999) Naltrexone and cognitive behavioral therapy for the treatment of outpatient alcoholics: Results of a placebo-controlled trial. American Journal of Psychiatry 156: 17581764. Ensayo a doble ciego controlado con placebo a que la naltrexona con instrucciones de hacer frente es segura y efectiva. Ningn beneficio antes de la primera copa con la medicacin. 29. Hersh, D., Van Kirk, J. R., and Kranzler, H. R. (1998) Naltrexone treatment of comorbid alcohol and cocaine use disorders. Psychopharmacology (Berlin). September 139 (12): 4452. Un pequeo estudio con ningn beneficio significativo de la naltrexona sobre el placebo en pacientes adictos al alcohol y a la cocana. 30. Sinclair, J. D. (1998) From optimal complexity to the naltrexone extinction of alcoholism. In: Hoffman, R., Sherrick, M. F., and Warm, J. S. (eds.) Viewing Psychology as a Whole: The Integrative Science of William N. Dember. Washington, D.C.: American Psychological Association, 491 508. Revisin concluye que la naltrexona es efectiva y trabaja por extincin. 31. OMalley, S. (ed.) (1998) Naltrexone and Alcoholism Treatment. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service. Treatment Improvement Protocol (TIP) Series Vol. 28. Libro que muestra la seguridad y la eficacia de la naltrexona y la forma en que se ha utilizado. Incluye Por qu la naltrexona no se utiliza ms en la p. 75. 32. Heinala, P., Alho, H., Kuoppasalmi, K., Sinclair, D., Kiianmaa, K., and Lonnqvist, J. (1999) Use of naltrexone in the treatment of alcohol dependencea double-blind placebo-controlled Finnish trial. Alcohol and Alcoholism 34: 433. Heinala, P., Alho, H., Kuoppasalmi, K., Lonnqvist, J., Sinclair, D., and Kiianmaa, K. (1999) Naltrexone in alcoholism treatment: Patient efficacy and compliance. In: New Research. Program and Abstracts. American Psychiatric Association 1999 Annual Meeting . Washington, DC.
260
Apndice B
May 1520, 1999. Alho, H., Heinala, P., Kiianmaa, K., and Sinclair, J. D. (1999) Naltrexone for alcohol dependence: double-blind placebo-controlled Finnish trial. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 23: 46A (abstract 246) Heinala, P., Alho, H., Kuoppasalmi, K., Lonnqvist, J., Kiianmaa, K., and Sinclair, J. D. (2000) Targeted naltrexone with coping therapy for controlled drinking, without prior detoxification, is effective and particularly well tolerated: An 8-month controlled trial. Abstract to 10th Congress of the International Society for Biomedical Research on Alcoholism (ISBRA 2000), Yokohama, Japan, July 2lJuly 8, 2000. Heinala, P., Alho, H., Kiianmaa, K., Lonnqvist, J., Kuoppasalmi, K., and Sinclair, J.D. (2001). Targeted use of naltrexone without prior detoxification in the treatment of alcohol dependence: A factorial double-blind placebo-controlled trial. Journal of Clinical Psychopharmacology, 21 (3): 287292. Ensayo clnico dual finlands a doble ciego controlado con placebo. El Mtodo Sinclair fue puesto a prueba (no desintoxicacin previa, instrucciones destinadas a consumo controlado, naltrexona dada slo cuando se bebe, y naltrexona continuada [aqu por 8 meses]) y probada como particularmente segura y eficaz que produce beneficios significativos sobre el placebo. La naltrexona tambin fue probada con la abstinencia y result ser ligeramente peor que el placebo y producir significativamente ms efectos secundarios que cuando se utiliza con un consumo controlado del alcohol. 33. Garbutt, J. C., West, S. L., Carey, T. S., Lohr, K. N., and Crews, F. T. (Agency for Health Care Policy and Research, AHCPR) (1999) Evidence Report/Technology Assessment: Number 3: Pharmacotherapy for Alcohol Dependence. Pharmacological Treatment of Alcohol Dependence: A Review of the Evidence. Journal of the American Medical Association 281:1318 1325. Revisin de todos los tratamientos farmacuticos para alcohlicos, concluyendo que la naltrexona es segura y eficaz y con mejor evidencia que cualquier otro medicamento. 34. Mason, B. J., Salvato, F. R., Williams, L. D., Ritvo, E. C., and Cutler, R. B. (1999) A double-blind, placebo-controlled study of oral Nalmefene for alcohol dependence. Archives of General Psychiatry 56: 719725. Segundo estudio de Nalmefene, ensayo a doble ciego controlado con placebo efectivo, pero no beneficioso hasta la primera copa tomando la medicacin. 35. Rubio, G. (1999) How to use naltrexone in different alcoholic patient groups. Abstract to Evidence Based Medicine of Naltrexone in Alcoholism, satellite symposium to the 7th Congress of the European Society for Biomedical Research on Alcoholism. Barcelona, Spain, June 1619, 1999. Estudio abierto pero controlado con placebo que muestra que la naltrexona era segura y efectiva. No beneficioso hasta la primera copa tomando la medicacin. 36. Swift, R.M. (1999) Drug therapy for alcohol dependence. New England Journal of Medicine 340: 14821490. Revisin que concluye de todas las drogas estudiadas para tratamiento de la dependencia del
261

alcohol, la evidencia de eficacia es mayor en la naltrexona y el acamprosato. 37. Batel, P., Lancrenon, S., and Baconnet, B. (1999) Compliance, tolerance and outcome of 3 months naltrexone treatment among 215 alcohol dependents. Alcohol and Alcoholism 34: 452 (abstract 125). Ensayo abierto que muestra un buen acatamiento en el 76% de los pacientes y que la recada en el consumo excesivo probablemente se debe a pacientes que no acataron debidamente el tratamiento. 38. K nox, P. C., and Donovan, D. M. (1999) Using naltrexone in inpatient alcoholism treatment. Journal of Psychoactive Drugs 31 (4): 373388. La naltrexona con abstinencia (en un programa de hospitalizacin) fue intil; 63 alcohlicos, ensayo a doble ciego controlado con placebo. 39. Oslin, D. W., Pettinati, H. M., Volpicelli, J. R., Wolf, A. L., Kampman, K. M., and OBrien, C. P. (1999) The effects of naltrexone on alcohol and cocaine use in dually addicted patients. Journal of Substance Abuse and Treatment, 16 (2): 163167. La naltrexona produjo reducciones significativas en el uso de alcohol y cocana. 40. Morris, P. (1999) A controlled trial of naltrexone for alcohol dependence: An Australian perspective. Presented at the 1999 Scientific Meeting of the Research Society on Alcoholism, June 26July 1, 1999, Santa Barbara, California. Morris, P. L. P., Hopwood, M., Whelan, G., Gardiner, J., and Drummond, E. (2001) Naltrexone for alcohol dependence: A randomized controlled trial. Addiction 96: 15651573 La naltrexona fue segura y efectiva con un protocolo de hacer frente al Consumo de Alcohol. Ningn beneficio hasta la primera copa con la medicacin. 41. Sinclair, J. D., Sinclair, K., and Alho, H. (2000). Long-term follow up of continued naltrexone treatment. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 24 (Supplement): 182A. (S16:4) Beneficios significativos de la naltrexona todava estn presentes en el ansia, los niveles de consumo y los marcadores de dao heptico tres aos despus de iniciar el tratamiento en pacientes que toman medicamentos siempre antes de beber. 42. World Health Organization (2000). Management of substance dependence. Review Series. A systematic review of opioid antagonists for alcohol dependence, 4. WHO/MSD/MSB 00.4 La naltrexona es efectiva en el tratamiento del alcoholismo. 43. Chick, J., Anton, R., Checinski, K., Croop, R., Drummond, D. C., Farmer, R., Labriola, D., Marshall, J., Moncrieff, J., Morgan, M. Y., Peters, T., and Ritson, B. (2000) A multicentre, randomized, double-blind, placebocontrolled trial of naltrexone in the treatment of alcohol dependence or abuse. Alcohol and Alcoholism 35 (6): 587593. Ensayo a doble ciego controlado con placebo que muestra que la naltrexona fue segura y efectiva en pacientes que acataban las indicaciones. Ningn beneficio hasta la primera copa con la medicacin.
262
Apndice B
44. K ranzler, H., Modesto-Lowe, V., and Van Kirk, J. (2000) Naltrexone vs. nefazadone for treatment of alcohol dependence. Neuropsychopharmacology 22: 493503. Ensayo a doble ciego controlado con placebo que no encontr beneficios significativos de la naltrexona con la Terapia Cognitiva de Comportamiento, pero los mismos sujetos contribuyeron a un efecto significativo de la naltrexona en Oslin et al., 2003. 45. Auriacombe, M., Robinson, M., Grabot, D., and Tignol, J. (2000) Naltrexone is ineffective to prevent relapse to alcohol in a realistic out-patient setting. A double-blind one-year controlled study. Abstract to the 62nd Meeting of the College on Problems of Drug Dependence, Bal Harbor, Florida. La naltrexona con una Terapia de Apoyo no fue efectiva. 46. OMalley, S. S. (2001) Getting beyond the research clinic studies: comments on Morris et al. (2001). Addiction 96 (12): 18591860. Destaca los principales efectos en pacientes que prueban el alcohol mientras toman la medicacin. 47. Ceccanti, M., Nocente, R., Calducci, G., Deiana, L., Attilia, M. L., Sasso, G. F., Sebastiani, G., Ulanio, F., and Goriale, G. (2001) Naltrexone ed alcol: esperienze cliniche in Italia. Medicina delle TossicodipendenzeItalian Journal of the Addictions 30: 4750. Ensayo ciego, aleatorizado en pacientes ambulatorios mayores de 60 aos que mostr que la naltrexona no fue ms eficaz que el placebo en el tratamiento de alcohlicos. Probablemente se llev a cabo con instrucciones para abstenerse, pero el artculo no dice qu instrucciones se dieron, por lo que se clasifica como incierto. 48. K ranzler, H. R., and Van Kirk, J. (2001) Efficacy of naltrexone and acamprosate for alcoholism treatment: A meta-analysis. Alcoholism: Clinical & Experimental Research 25 (9): 13351341, 2001. Revisin que concluye que la naltrexona es segura y por lo general efectiva. 49. Anton, R. F., Moak, D. H., Latham, P. K., Waid, L. R., Malcolm, R. J., Dias, J. K., and Roberts, J. S. (2001) Post-treatment results of combining naltrexone with cognitive-behavior therapy for the treatment of alcoholism. Journal of Clinical Psychopharmacology 21 (1): 7277. La naltrexona fue segura y efectiva. Los beneficios continan despus de la terminacin del tratamiento, pero desaparecen con el tiempo, de acuerdo con la extincin. 50. Monti, P. M., Rohsenow, D. J., Swift, R. M., Gulliver, S. B., Colby, S. M., Mueller, T. I., Brown, R. A., Gordon, A., Abrams, D. B., Niaura, R. S., and Asher, M. K. (2001) Naltrexone and cue exposure with coping and communication skills training for alcoholics: Treatment process and 1-year outcomes. Alcoholism: Clinical & Experimental Research 25 (11): 16341647. La naltrexona ms una terapia de hacer frente al consumo de alcohol fue simple y efectiva. Ningn beneficio hasta la primera copa con la medicacin. 51. Rubio, G., Jimenez-Arriero, A., Ponce, G., and Palomo, T. (2001) Naltrexone versus acamprosate: one year follow-up of alcohol dependence treatment. Alcohol and Alcoholism 36: 419425. La naltrexona fue simple y
263

efectiva con un protocolo de hacer frente al Consumo de Alcohol. Ningn beneficio hasta la primera copa con la medicacin. 52. Monterosso, J. R., Flannery, B. A., Pettinati, H. M., Oslin, D. W., Rukstalis, M., OBrien, C. P., and Volpicelli, J. R. (2001) Predicting treatment r esponse to naltrexone: the influence of craving and family history. American Journal of Addiction 10: 258268. La naltrexona fue segura y efectiva, especialmente con un historial familiar de alcoholismo. 53. Sinclair, J. D. (2001) Evidence about the use of naltrexone and for different ways of using it in the treatment of alcoholism. Alcohol and Alcoholism 36: 210. Revisin que concluye que la naltrexona es segura y eficaz, pero slo si se combina con la bebida; datos presentados de la extincin del deseo gracias al tratamiento con naltrexona en Finlandia. 54. Krystal, J. H., Cramer, J. A., Krol, W. F., Kirk, G. F., and Rosenheck, R. A. (2001) Naltrexone in the treatment of alcohol dependence. New England Journal of Medicine 345: 17341739. Ensayo a doble ciego controlado con placebo de la naltrexona junto con abstinencia en 627 veteranos no encontr beneficios significativos sobre el placebo. 55. Streeton, C., and Whelan, G. (2001) Naltrexone, a relapse prevention maintenance treatment of alcohol dependence: A meta-analysis of randomized controlled trials. Alcohol and Alcoholism 36 (6): 544552. Metaanlisis de todos los ensayos publicados e inditos concluy que la naltrexona fue segura y efectiva en el tratamiento del alcoholismo. 56. Gual, S. A. (2001) Evolucion clinica del alcoholismo tratado con naltrexona. Efectividad y seguridad en una muestra de 198 pacientes. Medicina Clinica (Barcelona) 116 (14): 526532. Estudio abierto que muestra que la naltrexona es segura. 57. Schmitzid, J. M., Stotts, A. L., Rhoades, H. M., and Grabowski, J. (2001) Naltrexone and relapse prevention treatment for cocaine-dependent patients. Addictive Behavior 26 (2): 167180. Ensayo dual a doble ciego controlado con placebo en la Universidad de Texas mostr que la naltrexona fue segura y eficaz en el tratamiento de la adiccin a la cocana cuando se utilizaba con un protocolo para hacer frente, pero que la naltrexona tendi a ser peor que el placebo cuando se utiliza con la abstinencia. 58. Kim, S. W., and Grant, J. E. (2001) An open naltrexone treatment study in pathological gambling disorder. International Clinical Psychopharmacology 16: 285289. Ensayo abierto que muestra que la naltrexona fue segura y efectiva en el tratamiento de la ludopata. 59. Kim, S. W., Grant, J. E., Adson, D. E., and Shin, Y. C. (2001) Doubleblind naltrexone and placebo comparison study in the treatment of pathological gambling. Biological Psychiatry 49: 914921. Ensayo a doble ciego controlado con placebo que muestra que la naltrexona fue segura y efectiva en el tratamiento de la ludopata.
264
Apndice B
60. Makela, R., Kallio, A., and Karhuvaara, S. (2001) Nalmefene in the treatment of heavy drinking. Programme & Abstracts of the 2001 ISAM Meeting, Trieste, Italy, September 1214. Makela, R. (2002) Multisite study of Nalmefene for the treatment of heavy alcohol drinkers with impaired control. Presented at the 25th Annual Scientific Meeting of the Research Society on Alcoholism, June 28July 3, 2002, San Francisco, CA. Nalmefene fue segura y efectiva, especialmente en alcohlicos con una historial clnico familiar positive, sin asesoramiento extensivo. 61. Anton, R. (2002) Multisite study of Nalmefene combined with modified motivational enhancement therapy in the treatment of outpatient alcoholics Presented at the 25th Annual Scientific Meeting of the Research Society on Alcoholism, June 28July 3, 2002, San Francisco, CA. El nalmefene fue seguro, pero con una Terapia de Incremento de la Motivacin (MET) no fue significativamente eficaz, probablemente porque este tratamiento en general incrementa la motivacin para la abstinencia (vase # 70 ms abajo). 62. Guardia, J. (2002) A double-blind placebo-controlled study of naltrexone in the treatment of alcohol-dependence. Results from a multicenter clinical trial. Proceedings of the 25th Annual Scientific Meeting of the Research Society on Alcoholism, June 28July 3, 2002, San Francisco, CA. Guardia, J., Caso, C., Arias, F., Gual, A., Sanahuja, J., Ramirez, M., Mengual, I., Gonzalvo, B., Segura, L., Trujols, J., and Casas, M. (2002) A double-blind, placebo- controlled study of naltrexone in the treatment of alcoholdependence disorder: results from a multicenter clinical trial Alcoholism: Clinical and Experimental Research 26 (9): 13811387 La naltrexona fue segura y efectiva en 202 pacientes que recayeron menos en el consumo excesivo de alcohol. Ningn beneficio hasta la primera copa con la medicacin. 63. K iefer, F. (2002) Randomized controlled trial of naltrexone, acamprosate, and the combination in the treatment of alcoholism. Proceedings of the 25th Annual Scientific Meeting of the Research Society on Alcoholism, June 28July 3, 2002, San Francisco, CA. Kiefer, F., Jahn, H., Tarnaske, T., Helwig, H., Briken, P., Holzbach, R., Kampf, P. Stracke, R., Baehr, M., Naber, D., and Wiedemann, K. (2003) Comparing and combining naltrexone and acamprosate in relapse prevention of alcoholism: A double- lind, placebo controlled study. Archives of General Psychiatry 60 (1): 9299. Lesch, O. M. Diagnostic categories. European College of Neuropsychopharmacology Consensus Meeting, Nice, France, March 12 14, 2003. Ensayo a doble ciego controlado con placebo que muestra que la naltrexona fue segura y eficaz por s sola y en combinacin con acamprosato, con naltrexona sola o en combinacin con acamprosato mejor que el acamprosato solo. Un anlisis de los resultados de Lesch mostr que la naltrexona beneficiaba a aquellos que bebieron mientras tomaban la medicacin, pero no a los que seguan
265

un plan de abstinencia, pero que el acamprosato benefici a los pacientes que seguan un plan de abstinencia. 64. Rukstalis, M.(2002) Comparing responses to alcohol, naltrexone in males and females. Proceedings of the 25th Annual Scientific Meeting of the Research Society on Alcoholism, June 28July 3, 2002, San Francisco, CA. La naltrexona fue igualmente efectiva en hombres y mujeres. 65. Berglund, M. (2002) Medications for alcohol dependence. Treatment of Alcohol Abuse: An Evidence-based Review, from The Swedish Council on Technology in Health Care (SBU) Proceedings of the 25th Annual Scientific Meeting of the Research Society on Alcoholism, June 28July 3, 2002, San Francisco, CA, p. 43. Berglund, M., Thelander, S., Salaspuro, M., Franck, J., Andreasson, Appendix A 247 S., and Ojehagen, A. (2003) Treatment of alcohol abuse: An evidence-based review. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 27 (10): 16451656. Una bsqueda de todas las pruebas publicadas e inditas mostr que la naltrexona y el acamprosato son los nicos medicamentos para el alcoholismo con beneficios bien documentados. La naltrexona ha sido efectiva excepto cuando se utiliz con el apoyo de la abstinencia. En el informe de 2003, un anlisis estadstico mostr resultados significativamente mejores con una Terapia de hacer frente/Cognitiva de Comportamiento (CBT, siglas del ingls Coping/Cognitive Behavioral Therapy) que con la terapia de Apoyo (p <0,05) (aunque los resultados de O'Malley et al., 1992, se presentaron errneamente como significativos con Apoyo) y el meta-anlisis mostr un beneficio significativo sobre el placebo con CBT. 66. Alkermes, Inc. press release. (January 3, 2002) Alkermes presenta resultados positivos de la fase II de un ensayo clnico de VivitrolR para la dependencia de alcohol en la reunin anual del Colegio Estadounidense de Neuropsicofarmacologa. La naltrexona de liberacin sostenida de la compaa demostr ser segura y eficaz en el tratamiento del alcoholismo. 67. Gastpar, M., Bonnet, U., Boning, J., Mann, K., Schmidt, L. G., Soyka, M., Wetterlingm,T., Kielstein, V., Labriola, D., and Croop, R. (2002) Lack of efficacy of naltrexone in the prevention of alcohol relapse, results from a German multicenter study. Journal of Clinical Psychopharmacology 22 (6): 592598. Ensayo a doble ciego controlado con placebo con estricta abstinencia no encontr ningn beneficio de la naltrexona sobre el placebo. 68. Latt, N. C., Jurd, S., Houseman, J., and Wutzke, S. E. (2002) Naltrexone in alcohol dependence: a randomised controlled trial of effectiveness in a standard clinical setting. The Medical Journal of Australia 176 (11): 530 534. Ensayo a doble ciego controlado con placebo sin asesoramiento encontr que la naltrexona era segura y efectiva. 69. Leavitt, S. B. (2002) Evidence for the efficacy of naltrexone in the treatment of alcohol dependence (alcoholism). Addiction Treatment Forum (March), Special Report, available on the Internet at http://www.atforum.com/SiteRoot/pages/addiction_resources/naltrexone
266
Apndice B
WhitePaper.pdf . Revisin que concluye que la naltrexona es segura y efectiva, excepto en combinacin con abstinencia. 70. Sinclair, J. D. and Salimov, R.M. (2002) New effective method of treatment of addiction to alcohol: extinction with the help of opiate receptor antagonists. (in Russian) Narcologia 5: 3740. Revisin que concluye que la naltrexona es segura, efectiva, y que funciona con la extincin. 71. BioTie Therapies Corp. press release (April 24, 2003) Phase III clinical studies in alcoholism and alcohol abuse. http://www.biotie.com/en/research/dependencedisorders/nalmefene.html. Gran ensayo a doble ciego controlado con placebo encontr que el nalmefene sin terapia psicosocial redujo los das de consumo excesivo de alcohol a la mitad, una diferencia altamente significativa respecto al placebo. 570 pacientes en Finlandia y el Reino Unido. Una reduccin significativamente mayor en los das de consumo excesivo que con placebo. Tambin un nmero significativamente mayor de los pacientes que tomaban nalmefene que lo que tomaban un placebo sintieron que haban mejorado o que haban mejorado mucho, tanto en Finlandia como en el Reino Unido, por separado y en conjunto. 72. BioTie Therapies Corp. press release. (May 30, 2003) Results from a Phase II clinical study suggest nalmefene effective in the treatment of pathological gambling. Ensayo clnico a doble ciego controlado con placebo de 200 sujetos encontr que el nalmefene era significativamente major que el placebo reduciendo el ansia y los pensamientos sobre el juego: el nivel con Nalmefene se reduca a cerca de la mitad con respecto al grupo del placebo. Grant, J. E., Potenza, M. N., Hollander, E., Cunningham-Williams, R., Nurminen, T., Smits, G., and Kallio, A. (2006) Multicenter Investigation of the Opioid Antagonist Nalmefene in the Treatment of Pathological Gambling. American Journal of Psychiatry 163: 303312. Ensayo clnico a doble ciego controlado con placebo de 207 sujetos encontr que 20 mg de nalmefene eran bien tolerados y efectivos reduciendo los sentimientos compulsivos sobre el juego y mejorando la condicin del paciente; 50 y 100 mg provocaron demasiados efectos secundarios. 73. Anton, R. F., Moak, D. M., Latham, P. K., Myrick, D. L., and Waid, L. R. (2003) A double-blind comparison of naltrexone combined with CBT or MET in the treatment of alcohol dependence. 26th Annual Scientific Meeting of the Research Society on Alcoholism, June 21 25, 2003, Fort Lauderdale, FL. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 27 (supplement): 191A (abstract S170) Ensayo dual a doble ciego controlado con placebo mostr que la naltrexona fue efectiva con una terapia de Mejora de la Motivacin (MET). Afrontamiento del Consumo de Alcohol pero no con una Terapia de Mejora de la Motivacin (MET). Anton en 2002 (#61) haba obtenido resultados negativos similares con MET y nalmefene, confirman-
267

do que MET es como el Apoyo de la Abstinencia y no un protocolo apropiado para los antagonistas de opioides. 74. OMalley, S. S. (2003) Can alternative behavioral strategies and settings enhance the outcome of naltrexone and for whom? 26th Annual Scientific Meeting of the Research Society on Alcoholism, June 21 25, 2003, Fort Lauderdale, FL. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 27 (supplement): 191A (abstract S172). En un experimento, el consumo de alcohol bajo tratamiento de naltrexona suprimi la seleccin de nuevas bebidas alcohlicas, especialmente cuando la segunda presentacin no fue inmediata, sino varias horas ms tarde, demostrando que el efecto no era debido al pensamiento racional, despus de experimentar una falta de euforia, sino causada por un mecanismo lento (extincin o similar a la extincin) iniciado por la falta de refuerzo. Adems, la naltrexona fue eficaz en el bloqueo de consumo excesivo de alcohol en los fumadores que tomaban el medicamento para dejar de fumar y que ni pretendan ni se les instruy reducir el consumo. Conclusin del autor: la naltrexona se debe utilizar inicialmente sin abstinencia para reducir el consumo y slo despus la abstinencia debe ser la meta. 75. Killeen, T., Brady, K., Faldowski, R., Gold, P., Simpson, K. (2003) The effectiveness of naltrexone in a community treatment program. Abstracts of the 65th Annual Scientific Meeting, College on Problems of Drug Dependence, June 1419, 2003, Bal Harbour, FL. Killeen, T., Brady, K., Faldowski, R., Gold, P., Simpson, K., Anton, R. (2003) The efficacy of naltrexone in a community treatment program. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 27 (Supplement): 146A (abstract 846). Ensayo a doble ciego controlado con placebo encontr que la naltrexona mejora significativamente los resultados relacionados con el consumo de alcohol en pacientes que beben durante las dos semanas previas al comienzo del tratamiento, pero no en los pacientes que se abstenan en el momento del inicio del tratamiento. Los autores del CPDD concluyen que la naltrexona puede ser ms eficaz para los pacientes que no pueden abstenerse al comenzar el tratamiento por abuso de alcohol. (CPDD) y que la naltrexona es mejor para aquellos que estn activamente bebiendo en el momento de la iniciacin del tratamiento [RSA]. 76. K rupitsky, E., Zvartau, E., Masalov, D., Tsoi, M., Burakov A., Egorova, V., Didenko, T., Romanova, T., Ivanova, E., Bespalov, A., Verbitskaya, E. V., Neznanov, N. G., Grinenko, A. Y., and Woody, G. E.(2003) A doubleblind, placebo controlled trial of naltrexone for heroin addiction treatment in St. Petersburg, Russia. Proceeding of NIDA-Pavlov Workshop Pharmacotherapies for Addiction: Basic and Clinical Science, St. Petersburg, Russia, Sept. 28Oct. 1. Krupitsky, E., Zvartau, E., Masalov, D., Tsoi, M., Burakov A., Egorova, V., Didenko, T., Romanova, T., Ivanova, E., Bespalov, A., Verbitskaya, E. V., Neznanov, N. G., Grinenko, A. Y., OBrien, C. P., and G.E. Woody (2006) Naltrexone with or without fluoxetine for preventing re-
268
Apndice B
lapse to heroin addiction in St. Petersburg, Russia. Journal of Substance Abuse Treatment 31: 319328. Un ensayo a doble ciego controlado con placebo encontr que los adictos probaron opiceos mientras estaban en tratamiento con naltrexona, pero en un porcentaje significativamente menor que entre los pacientes tratados con placebo, que recayeron en la adiccin a las drogas a gran escala. Krupitsky acuerda que los resultados apoyan la extincin. 77. Oslin, D. W., Berrettini, W., Kranzler, H. R., Pettinati, H., Gelernter, J., Volpicelli, J. R., and OBrien, C. P. (2003) A functional polymorphism of the -opioid response in alcohol-dependent patients. Neuropsychopharmacology 28: 15461552. Combinacin de tres ensayos anteriores, uno publicado positivos (Monterosso et al., 2001), uno publicado negativo (Kranzler et al., 2000) y uno indito encontraron beneficios significativos de la naltrexona en la tasa de recada y el tiempo hasta la primera recada, con resultados significativamente mejores en pacientes con el alelo A/G o G/G que con el alelo A/A en el gen para los receptores mu, pero no medicamento por interaccin del genotipo. Ningn efecto significativo de la naltrexona con la abstinencia 78. Alkermes, Inc. press release. (December 8, 2003) Alkermes Announces Statistically Significant Reduction in Heavy Drinking in Alcohol Dependent Patients in Phase III Clinical Trial of VivitrexR Estudio a doble ciego controlado por placebo de 624 alcohlicos. Una reduccin significativa del 48% en el consumo de alcohol en varones tratados con naltrexona de liberacin lenta, pero no significativa en las mujeres. Garbutt, J. C., Kranzler, H. R., OMalley, S. S., Gastfriend, D. R., Pettinati, H. M., Silverman, B. L., Loewy, J. W., and Ehrich, E. W., for the Vivitrex Study Group (2005) Efficacy and Tolerability of Long-Acting Injectable Naltrexone for Alcohol Dependence: A Randomized Controlled Trial. Journal of the American Medical Association 293: 16171625. Comparada con el placebo, 380 mg de naltrexona de liberacin lenta result en una disminucin del 25% en el nmero de ocasiones en que se bebieron grandes cantidades de alcohol (P = .03)(n=205). Una dosis menor (190 mg) simplemente no mostr diferencias significativas. Mejores resultados en hombres y con abstinencia previa al tratamiento. 79. Laaksonen, E. (2004) Comparing disulfiram, acamprosate, and naltrexone treatment of alcoholism. International Society on Addictive Medicine (ISAM) meeting Helsinki, Finland, June 25, 2004. La naltrexona fue segura y ms efectiva que el acamprosato. 80. Bouza, C., Magro, A., Munoz, A., Amate, J. M. (2004) Efficacy and safety of naltrexone and acamprosate in the treatment of alcohol dependence: a systematic review. Addiction 99: 811828. Revisin que concluye que tanto el acamprosato como la naltrexona son eficaces como terapias adyuvantes para la dependencia de alcohol en adultos. El acamprosato parece ser especialmente til en un enfoque terap-
269

utico dirigido a lograr la abstinencia, mientras que la naltrexona parece ms indicado en los programas orientados al consumo controlado. 81. Jayaram-Lindstrom, N., Wennberg, P., Hurd, Y. L., and Franck, J. (2004) Effects of naltrexone on the subjective response to amphetamine in healthy volunteers. Journal of Clinical Psychopharmacology 24 (6): 665 669. Jayaram-Lindstrom, N., Konstenius, M., Eksborg, S., Beck, O., Hammarberg, A., and Franck, J. (2007) Naltrexone Attenuates the Subjective Effects of Amphetamine in Patients with Amphetamine. Dependence Neuropsychopharmacology advance online publication. October 24, 2007; doi: 10.1038/ sj.npp.1301572. Ensayo a doble ciego controlado por placebo en 20 sujetos. El pretratamiento con naltrexona tambin bloqueaba significativamente el ansia de dexanfetamina (p <0,001)... El potencial de la naltrexona como un adyuvante farmacutico para la dependencia de la anfetamina es prometedor. 82. Jayaram-Lindstrom, N., Wennberg, P., Hurd, Y. L., Franck, J. (2005) An open clinical trial of naltrexone for amphetamine dependence: compliance and tolerability. Nordic Journal of Psychiatry 59 (3): 167171. JayaramLindstrom, N., Hammarberg, A., Beck, O., Franck, J. (2007) Naltrexone for the treatment of amphetamine dependence: A randomized placebo controlled trial. Submitted Jayaram-Lindstrom, N. (2007) Evaluation of naltrexone as a treatment for amphetamine dependence. Dissertation from Karolinska University Hospital, presented Dec. 18, 2007. Despus de realizar pruebas con voluntarios y una prueba de cumplimiento de los adictos a las anfetaminas, un ensayo clnico aleatorizado a doble ciego controlado con placebo de 12 semanas en adictos, eventualmente redujo las ansias y produjo menos anlisis de orina positivos en anfetaminas. 83. Deas, D., May, K., Randall, C., Johnson, N., and Anton, R. (2005) Naltrexone treatment of adolescent alcoholics: An open-label pilot study. Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology 15: 723728. Pequeo estudio abierto de pacientes ambulatorios entre alcohlicos adolescentes de entre 13 y 17 aos sin desintoxicacin encontr que la naltrexona es segura y produjo una reduccin significativa en el consumo de alcohol en seis semanas. 84. Rubio, G., Ponce, G., Rodriquez-Jimenez, R., Jimenez-Arriero, M. A., Hoenicka, J., and Palomo, T. (2005) Clinical predictors of response to naltrexone in alcoholic patients: Who benefits most from treatment with naltrexone? 40: 227233. Un ensayo abierto de 3 meses en 336 hombres, viendo los resultados en los ltimos 28 das. Los predictores de una respuesta positiva al tratamiento con naltrexona fueron los antecedentes familiares de alcoholismo (p = 0,010), la edad temprana de inicio de problemas con el alcohol (P = 0,014) y el uso concomitante de otras drogas de abuso (P <0,001), en general, las cosas que normalmente se correlacionan con pobres resultados en el tratamiento.
270
Apndice B
85. Sinclair, J. D. (2005) The Second Generation of Anti-Relapse Drugs: Opioidergic Compounds: Clinical. In: R. Spanagel and K. Mann (eds) Drugs for Relapse Prevention of Alcoholism , in the series Milestones in Drug Therapy. Basal, Switzerland; Birkhauser, 125 134. Examen que concluye que Nalmefene parece ser un medicamento adecuado para prevenir el abuso del alcohol, pero no para el mantenimiento de la abstinencia. 86. Hernandez-Avila, C. A., Song, C., Kuo, L., Tennen, H., Armeli, S., and Kranzler, H. R. (2006) Targeted versus daily naltrexone: secondary analysis of effects on average daily drinking. Alcoholism: Clinical and Experimental Research. 30 (5): 860865. Ensayo a doble ciego controlado con placebo, n = 150, con naltrexona y confrontacin al consumo de alcohol result eficaz, especialmente con un uso dirigido. Slo dirigido, la naltrexona diaria no ayud a las mujeres. 87. Anton R. F., OMalley, S. S., Ciraulo, D . C., Cisler, R. A., Couper, D., Donovan, D.M., Gastfriend, D.R., Hosking, J. D., Johnson, B.A., LoCastro, J. S., Longabaugh, R., Mason, B. J., Mattson, M. E., Miller, W. R., Pettinati, H.M., Randall, C. L., Swift, R., Weiss, R. D., Williams, L. D., Zweben, A. Z., for the COMBINE Study Research Group (2006) Combined pharmacotherapies and behavioral interventions for alcohol dependence: The COMBINE Study: A Randomized Controlled Trial Journal of the American Medical Association 295: 20032017. El mayor ensayo a doble ciego controlado por placebo en la adiccin (n = 1383 alcohlicos recientemente desintoxicados) mostr que la naltrexona con intervencin mdica mnima era mejor para aumentar los das de abstinencia y reducir los das en que se da un consumo excesivo de alcohol. La terapia intensiva (20 horas) sin medicamentos ayud a aumentar la abstinencia, pero no a reducir el consumo excesivo y no mejor la naltrexona (la terapia orientada a la abstinencia parcial en realidad tenda a reducir el beneficio). El acamprosato no tena ningn beneficio significativo y tomado al mismo tiempo que la naltrexona no ayud a la naltrexona. 88. ONeil, G., Parsons, Z., ONeil, P., Xu, J. X., and Hulse, G. (2006) Naltrexone implants for amphetamine dependence. 3rd Stapleford International Addiction Conference on: Latest developments in effective medical treatments for addiction, Berlin, March 1819. Pequeo estudio abierto encontr que la naltrexona era segura y eficaz para el 73% de los adictos a anfetaminas, reduciendo los das en que se inyectaban de 58,6 en los 3 meses anteriores a 17,1 en los 3 meses de naltrexona (p <0,0004) 89. Grusser, S. M., Ziegler, S., Thalemann, C., Partecke, L. (2006) Naltrexone as anticraving treatment: A psychophysiologicical evaluation. 3rd Stapleford International Addiction Conference on: Latest developments in effective medical treatments for addiction, Berlin, March 1819. Implantes de naltrexona en adictos a opiceos, ya desintoxicados, producan recadas significativamente menores que los implantes de Levometadona, mejores
271

resultados psicolgicos y posteriormente menos participacin emocionalmotivacional al ver estmulos relacionados con el consumo de opiceos. 90. Singh, J. (2006) Naltrexone implants an Indian experience. 3rd Stapleford International Addiction Conference on: Latest developments in effective medical treatments for addiction, Berlin, March 1819. Implantes de naltrexona funcionaron bien en los pacientes que haban estado abusando de los opiceos o agonistas parciales de los opiceos (pentazocina, buprenorfina). 91. Kunoe, N., Lobmaier, P., Waal, H. (2006) A matched case-control study of naltrexone implants for relapse prevention in detoxified opioid addicts. 3rd Stapleford International Addiction Conference on: Latest developments in effective medical treatments for addiction, Berlin, March 18 19. Estudio piloto controlado que sugiere que los implantes de naltrexona son una ayuda efectiva en prevenir la recada en opioides despus de completar un tratamiento hospitalario. 92. Revill, J. (2006) An audited 24 month comparison of the George ONeill 3-vial naltrexone implant with supervised methadone, in a general practice population. 3rd Stapleford International Addiction Conference on: Latest developments in effective medical treatments for addiction, Berlin, March 1819. El 100% de 25 pacientes con naltrexona pero solo el 26% de 25 done tenan la orina libre de opiceos ilcitos despus de 2 aos. 93. Somaxon press release. (July 26, 2006) Somaxon Pharmaceuticals Reports Positive Results From a Pilot Phase 2 Study of Oral Nalmefene in Smoking Cessation. Estudio a doble ciego controlado por placebo de 76 fumadores no encontr beneficios significativos del nalmefene pero informa que uno de los dos grupos con nalmefene (40 mg) fue numricamente superior al grupo con placebo (80 mg no). (Nota:. El resultado es lo que se esperara por casualidad) 94. Morley, K. C., Teesson, M., Reid, S. C., Sannibale, C., Thomson, C., Phung, N., Weltman, M., Bell, J. R., Richardson, K., and Haber, P. S. (2006)Naltrexone versus acamprosate in the treatment of alcohol dependence: a multi-centre, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Addiction 10: 14511462. Estudio a doble ciego controlado por placebo en 169 alcohlicos australianos encuentra que la naltrexona retrasa significativamente la recada en el consumo excesivo de alcohol pero no el tiempo hasta la primera copa. Los resultados de este estudio apoyan la eficacia de la naltrexona en la prevencin de la recada del alcoholismo entre aquellos con bajos niveles de depresin clnica y la intensidad de la dependencia de alcohol. No se vio ningn efecto del acamprosato en nuestra muestra. 95. Comer, S. D., Sullivan, M. A., Yu, E., Rothenberg, J. L., Kleber, H. D., Kampman, K., Dachis, C., and OBrien, C. P. (2006) Injectable, sustainedr elease naltrexone for the treatment of opioid dependence: a randomized, placebo-controlled trial. Archives of General Psychiatry 63: 210218. Estudio a doble ciego controlado por placebo con 2 dosis de naltrexona de libe-
272
Apndice B
racin sostenida en 60 pacientes durante 8 semanas. De una manera dependiente de la dosis, la naltrexona mejor significativamente la retencin en el estudio, y cuando faltaba, las muestras de orina fueron considerados positivas. La naltrexona era segura y eficaz en la reduccin del uso de opiceos, metadona, cocana, benzodiazepinas y anfetaminas. 96. OMalley, S. S., Sinha, R., Grilo, C. M., Capone, C., Farren, C. K., McKee, S. A., Rounsaville, B. J., and Wu, R. (2007) Naltrexone and cognitive behavioural coping skills therapy for the treatment of alcohol drinking and eating disorders features in alcohol-dependent women: A randomized controlled trial. Alcoholism, Clinical and Experimental Research 31: 625634. Ensayo a doble ciego controlado por placebo en 103 mujeres alcohlicas, 29 de comorbilidad con trastornos de la alimentacin. La naltrexona puede ser beneficiosa para las mujeres que son incapaces de mantener la abstinencia total del alcohol. Entre los que consumieron alcohol, la naltrexona retras significativamente el tiempo hasta la segunda recada y la tercera recada pero no tuvo ningn efecto sobre la tasa de abstinencia . Hubo una tendencia (p = 0,06) hacia una mayor prdida de peso (ndice de masa corporal) con naltrexona que con placebo. Ambos grupos mostraron una mejora en los trastornos alimentarios, pero no hubo diferencias significativas entre los grupos. 97. Baros, A. M., Lathan, P. K., Moak, D. H., Voronin, K. and Anton, R. F. (2007) What role does measuring medication compliance play in evaluating the efficacy of naltrexone? Alcoholism, Clinical and Experimental Research 31: 596603. Ensayo a doble ciego controlado por placebo en 160 pacientes con afrontamiento. La naltrexona fue significativamente mejor que el placebo en los pacientes ms comprometidos, con un efecto el doble de efectivo que en los pacientes menos comprometidos. 98. Gelernter, J., Gueorguieva, R., Kranzler, H. R., Zhan, H., Cramer, J., Rosenheck, R., and Krystal, J. H. (2007) Opioid receptor gene (OPRM1, OPRK1, and OPRD1) variants and response to naltrexone treatment for alcohol dependence: Results from the VA Cooperative Study. Alcoholism, Clinical and Experimental Research 31: 555563. Estudio a doble ciego controlado con placebo de 215 sujetos que dieron muestras de ADN a partir del ensayo mencionado anteriormente (# 54). Aunque la naltrexona no tuvo un efecto significativo sobre la recada en el consumo excesivo de alcohol en la muestra global en CSP 425 [# 54], se redujo significativamente la recada en el subgrupo que proporcion ADN para el anlisis. No hubo interacciones publicadas con el tipo de receptor, pero hay una efecto significativo con OPRD1 T921, ayudando a los genotipos GG y AG, pero no con el genotipo homocigoto AA. 99. Karhuvaara, S., Simojoki, K., Virta, A., Rosberg, M., Loyttyniemi, E., Nurminen, T., Kallio, A., and Makela, R. (2007) Targeted nalmefene with simple medical management in the treatment of heavy drinkers: A randomized double-blind placebo-controlled multicenter study. Alcoholism: Cli-
273

nical and Experimental Research 31 (No 7): 19. En el ensayo a doble ciego controlado con placebo en 403 sujetos durante 7 meses sin asesoramiento intensivo, el nalmefeno disminuy el consumo de alcohol ms que el placebo (p = 0,0065), redujo el riesgo de consumo excesivo de alcohol en un 32,4% (95% CI: 14.2-46.8%, p = 0,003) con respecto al placebo, y obtuvo marcadores progresivamente reducidos que aumentaron en el grupo del placebo (p = 0,009 GGT y ALT p = 0,002). 100. Toneatto, T., Brands, B., Selby, P. and Sinclair, D. (2007) A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial of Naltrexone in the Treatment of Concurrent Alcohol Dependence and Pathological Gambling. Preliminary report at http://clinicaltrials.gov/ct/show/NCT00326807;jsessionid=5057BD239D3 C012928C684806432A673?order=20. La naltrexona no proporcion beneficios significativos ni en pacientes con alcoholismo ni en ludopatas. 101. Pallesen, S., Molde, H., Arnestad, H. M., Laberg, J. C., Skutle, A., Iversen, E., Stoylen, I. J., Kvale, G., and Holsten, F. (2007) Outcome of pharmacological treatments of pathological gambling: A review and meta-analysis. Journal of Clinical Psychopharmacology 27: 357364. La intervencin farmacolgica (incluidos los estudios con antagonistas de opiceos, antidepresivos y estabilizadores del estado de nimo) produjo una capacidad del efecto significativa (0,78, 95% intervalo de confianza 0.62-0.92) en comparacin con la ausencia de tratamiento / placebo. La intervencin farmacolgica puede ser una alternativa de tratamiento adecuada en el juego patolgico. 102. Tidey, J. W., Monti, P. M., Rohsenow, D. J., Gwaltney, C.J., Miranda, R. Jr., McGeary, J. E., MacKillop, J., Swift, R. M., Abrams, D. B., Shiffman, S., and Paty, J. A. (2008) Moderators of naltrexones effects on drinking, urge, and alcohol effects in non-treatment-seeking heavy drinkers in the natural environment. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 32: 5866. doi:10.1111/j.15300277.2007.00545.x Un ensayo a doble ciego controlado con placebo en 180 grandes bebedores (63% dependientes del alcohol) durante tres semanas, descubri que la naltrexona reduca los das de consumo y los das de consumo excesivo de alcohol, adems del ansia en los bebedores de aparicin temprana y el tiempo entre copa y copa en los pacientes con ms parientes alcohlicos.
274
APNDICE
Cmo se desarrolla la Adiccin al Alcohol

(Todas las imgenes biolgicas son cortesa del Dr. David Sinclair)
Comprender cmo funciona el Mtodo Sinclair es sencillo una vez entienda cmo se desarrolla una adiccin en primer lugar.
de este apndice muestran el cableado del sistema nervioso que hace que el beber pase de ser una ducta dbil que ocurre slo de vez en cuando a una respuesta tan poderosa que es casi automtica, fcil de estimular, y casi imposible de interrumpir o de controlar. Muestran el desarrollo de una adiccin.
AS ILUSTRACIONES
Entender la Adiccin y el Mtodo Sinclair Comprender el proceso por el que se desarrolla la adiccin al alcohol fue la clave para descubrir el mtodo Sinclair. Los lectores que utilizan el mtodo tambin deberan entender el proceso.
275
El Mtodo y el mecanismo de la adiccin son difciles de explicar verbalmente, pero mucha gente encuentra las ilustraciones bastante fciles de entender, por lo que es importante mostrarlas, no slo describirlas. Es difcil de explicar con palabras, porque el propio lenguaje nos impone una teora particular de las causas de la conducta. Desde tiempos remotos la gente ha imaginado que en la cabeza hay un pequeo homnculo que observa realmente el mundo y decide racionalmente lo que debe hacerse basndose en el placer y el dolor esperados. Nuestro lenguaje refleja todava esta teora de la eleccin racional de la conducta. Una vez que el consumo de alcohol se ha convertido en alcoholismo, ya no est bajo el control racional. El que se trate errneamente el alcoholismo como un comportamiento racional probablemente ha hecho ms dao a los alcohlicos que cualquier otro factor. Si un homnculo decide racionalmente si procede o no beber en funcin de maximizar el placer y minimizar el dolor, entonces hay una cura simple para el alcoholismo: castigar el beber, aumentando el dolor producido por la bebida. Llevamos miles de aos tratando el alcoholismo con castigos. An no ha funcionado. Sin embargo, seguimos hacindolo porque es tan racional. En 1981, Sinclair escribi un libro con la nocin aqu expuesta del homnculo, ahora un poco apretado. Para entonces la mecnica del sistema visual se entiende que es algo as como una televisin en color, el sistema
Sinclair, J. D. (1981) The Rest Principle: A Neurophysiological Theory of Behavior, Hillsdale, N.J.: Lawrence Erlbaum Associates.
276
Apndice B
auditivo como un equipo de msica, y el resultado algo semejante a un ordenador. La mayora de la gente todava tenda a imaginar que un homnculo tomaba las decisiones de forma racional. El libro demostr, sin embargo, que el comportamiento poda ser explicado como el mero resultado de las clulas nerviosas, sin que ningn homnculo tomase decisin alguna; y con el placer no como meta, sino como efecto secundario de ciertas conductas. Francis Crick (co-descubridor de la estructura del ADN) llam a esta idea la Hiptesis Asombrosa. Crick admiti: Me resulta difcil a veces evitar la idea de un homnculo. Es tan fcil dejarse llevar La gente a menudo prefiere creer que hay un alma sin cuerpo que, de alguna manera absolutamente misteriosa, es la que ve las cosas Nuestra Hiptesis Asombrosa dice que todo lo hacen las neuronas. Todo comportamiento es causado por descargas elctricas de las neuronas. Este es el punto de partida para comprender la adiccin. Cuando el mdico golpea la rodilla y el pie se levanta, el comportamiento lo causan impulsos elctricos de las neuronas. As es como usted est conectado. Cuando se lleva una copa de vino a los labios y bebe, la conducta est causada por impulsos elctricos de las neuronas. Las ilustraciones ayudan a liberar nuestro pensamiento. El lenguaje solo nos lleva de nuevo a un homnculo racional, pero el comportamiento del alcohlico no es racional. Las ilustraciones nos liberan de estas restricciones, permitindonos entender cmo beber alcohol puede llegar a dominar nuestra conducta.
Crick, F. (1994) The Astonishing Hypothesis, London: Simon & Schuster, p. 258 and p. 33.
277
El escenario de la accin El circuito que provoca adiccin se produce en la conexin donde una neurona transmite a otra un impulso nervioso. La conexin que se muestra en el crculo inferior, entre una neurona estimulada por la visin de alcohol y una que impulsa el beber al estimularse es inicialmente dbil. La neurona superior puede tener que emitir cien descargas elctricas para estimular la inferior y as empezar a beber. Antes de que se desarrolle una adiccin, la mera visin del alcohol rara vez conlleva beber.
La adiccin se desarrolla debido a que la conexin se vuelve ms eficaz, hasta que a la neurona superior le basta emitir una nica descarga elctrica para hacer que la inferior se estimule. Con el fin de ver los cambios en la conexin, tenemos que acercarnos ms. Imagine que est de pie sobre la neurona inferior con la mirada perdida en la distancia
278
Apndice B
Esto es lo que ve.
Usted est de pie en la neurona inferior, atento a las sinapsis de la neurona superior. A la izquierda, una sinapsis est tan cerca que se puede ver su interior.
En este caso, la neurona superior emite una descarga elctrica, liberando molculas de glutamato de las esferas donde estn almacenadas. El glutamato se difunde a travs del espacio en el interior de la sinapsis. Si el glutamato toca y se une a un receptor de glutamato en la superficie de la neurona inferior, entonces el receptor se activa. Si se
279
activan suficientes receptores (de la neurona superior que enva cientos de descargas elctricas), la neurona inferior se estimula tambin y al hacerlo emite una descarga elctrica que hace que se beba alcohol. El alcohol se absorbe y despus se difunde por el cerebro...
...donde hace que algunas neuronas (no mostradas) liberen endorfina.
La unin de una endorfina a un receptor dispara el mecanismo llamado refuerzo...

280
Apndice B
Refuerzo
El refuerzo tambin produce nuevos receptores de glutamato en la neurona inferior y cambia la superior por lo que sta libera ms glutamato cuando se estimula. Ahora la neurona superior slo tiene que emitir diez descargar elctricas (no cien) para hacer que la inferior se estimule.
Un refuerzo repetido fortalece la conexin lo suficiente como para que la neurona superior slo tenga que emitir una nica descarga elctrica para estimular la inferior y as comenzar a beber. El sistema nervioso se ha cableado de manera que el individuo es ahora alcohlico.
281
La conexin aqu mostrada desde el hecho de ver alcohol al beberlo- es slo una de las muchas conexiones que contribuyen al desarrollo del alcoholismo. Por ejemplo, la endorfina tambin refuerza las conexiones en las neuronas que causan la adquisicin de alcohol; y as ir al bar o a la tienda de licores se convierte en una forma de vida. La endorfina refuerza las conexiones estimulando neuronas que hacen pensar en el alcohol. En consecuencia, los pensamientos acerca del alcohol aparecen continuamente y de forma espontnea, no por una eleccin racional, sino porque as es como la persona se ha cableado. Prevencin del Alcoholismo
El desarrollo del alcoholismo puede prevenirse mediante el bloqueo del refuerzo de la endorfina liberada por el alcohol. La naltrexona o nalmefene (N), tomada antes de beber, bloquea los receptores de opioides; como cuando ponemos la llave equivocada en una cerradura, no activa el receptor, pero evita que la endorfina se una al receptor bloquendola. La endorfina rebota sin efecto. No puede causar refuerzo. Con el medicamento paralizando el refuerzo, las sinapsis de la neurona superior sobre la inferior no se reforzarn.
282
Apndice B
No se formarn nuevas sinapsis. La neurona superior tendr que seguir emitiendo cien descargas elctricas para que la inferior se estimule. El beber sigue siendo una respuesta dbil, fcil de controlar. Con naltrexona o nalmefene, la mayora de la gente puede beber tranquilamente sin llegar a volverse alcohlico. Reversin del Alcoholismo Si el alcoholismo ya se ha desarrollado, tomar naltrexona o nalmefene y despus beber alcohol inicia un mecanismo llamado extincin. La extincin revierte los cambios producidos anteriormente por refuerzo, debilitando as la conexin entre las clulas nerviosas. Las sinapsis se debilitan y pueden incluso apagarse por completo, convirtindose en sinapsis silenciosas. Con el tiempo, la neurona superior tendr que emitir de nuevo cien o ms descargas elctricas para estimular las neuronas inferiores y hacer que se beba. As, la causa del alcoholismo se elimina, y vuelve a ser posible beber de forma controlada
283
APNDICE
El Mtodo Sinclair Recibe una Patente En los EEUU Es el Primero en Sugerir y Usar la Extincin Farmacolgica para tratar el Alcoholismo
Patente en los EEUU Sinclair
4,882,335 21 de noviembre de 1989
Mtodo para el Tratamiento de la Respuesta del Consumo de Alcohol Resumen Se facilita un mtodo teraputico para su uso como coadyuvante en el tratamiento del alcoholismo. El mtodo consiste en extinguir la respuesta del consumo de alcohol en los alcohlicos durante un perodo relativamente corto de tiempo haciendo que beban una bebida alcohlica repetidamente mientras un antagonista de opiceo bloquea los efectos del refuerzo positivo de etanol en el cerebro.
Inventores: Cesionario:
Sinclair; John D. (Espoo, Finland) Alko Limited (Helsinki, Finland)
Nota: Figuras no includas aqu. Descargue la patente de: http://patft.uspto.gov/netacgi/nphParser?Sect1=PTO1&Sect2=HITOFF&d=PALL &p=1&u=%2Fnetahtml%2FPTO%2Fsrchnum.htm&r=1&f=G&l=50&s1=4,882,335. PN.&OS=PN/4,882,335&RS=PN/4,882,335.
285
La Cura del Alcoholismo N de Solicitud: Archivado: 205758 13 de junio de 1988

514/811 A61K031/44 514/810,811,812,282
Clas. Actual de EEUU: Clasificacin Interna: Campo de Bsqueda:
Otras Referencias
Chem. Abst., 106-12821P, (1987). Naloxone Persistently Modifies Water-Intake, Pharmacology Biochemistry & Behaviour, Mar. 25, 1986, vol. 29, pp. 331-334. Feasibility of Effective Psychopharmacological Treatments for Alcoholism, J. D. Sinclair, PhD British Journal of Addition, 1987, 82, 1213-1223.
Reivindicaciones 1. Un mtodo para el tratamiento del alcoholismo por extincin de la respuesta de consumo de alcohol, que comprende las etapas de: administracin repetida a un sujeto que padece alcoholismo; seleccin de un antagonista de opiceos del grupo compuesto de naloxona, naltrexona, cyclazocina, diprenorfina, etazocina, levalorfano, metazocina, nalorfina y sales de los mismos en una dosis diaria suficiente para bloquear el efecto estimulante del alcohol; mientras que la cantidad de antagonista en el cuerpo del sujeto sea suficiente para bloquear el efecto estimulante del alcohol, se anima al sujeto a beber una bebida alcohlica; y seguir las etapas de administracin del antagonista de opiceos y el consumo de una bebida alcohlica hasta que la respuesta de beber alcohol se extinga. 2. El mtodo de la reivindicacin 1 comprende adems el paso de castigar al paciente despus de consumir una bebida alcohlica; dicha etapa de castigo se selecciona del grupo que consiste en la administracin de una descarga elctrica, la administracin de emticos, y la administracin de un compuesto sensibilizante de alcohol.
286
Apndice C
3. El mtodo de la reivindicacin 2 en el que el compuesto sensibilizante de alcohol es disulfiram o cianamida. 4. El mtodo de la reivindicacin 1 que comprende adems continuar la administracin de un antagonista de opiceos despus de que la respuesta de beber alcohol se haya extinguido. 5. El mtodo de acuerdo con la reivindicacin 1 en el que el antagonista opiceo es Naloxona. 6. El mtodo de acuerdo con la reivindicacin 5 en el que la dosis de Naloxona es de 0,2 a 30 mg diarios. 7. El mtodo de acuerdo con la reivindicacin 1 en el que el antagonista de opiceos es Naltrexona. 8. El mtodo de acuerdo con la reivindicacin 7 en el que la dosis de naltrexona es de 20 a 300 mg diarios.
Descripcin
CAMPO DE LA INVENCIN La invencin es un tratamiento para el abuso de alcohol en el que se extingue la respuesta de beber alcohol durante un nmero limitado de sesiones al ser emitida mientras que el refuerzo de alcohol es bloqueado con un antagonista de opiceos, tal como la naloxona o naltrexona.
ANTECEDENTES DE LA INVENCIN
El alcoholismo es el problema de salud ms costoso en muchos pases. El costo, por ejemplo, en Estados Unidos se estima en alrededor 88000 millones de euros al ao. Los mtodos de tratamiento actualmente utilizados no son muy eficaces. La mayora de los alcohlicos abandonan el tratamiento en un mes o dos. Pocos alcohlicos, independientemente del tipo de tratamiento, son capaces de evitar recadas y de volver a abusar del alcohol. Nadie nace alcohlico. El consumo de alcohol (etanol o alcohol etlico) es una respuesta aprendida, reforzada en gran medida por los efectos gratificantes del alcohol en el sistema nervioso central, la euforia provocada por dosis ms bajas de estimulacin, de etanol. Un alcohlico es una persona que, a travs de una interaccin de factores genticos y ambientales, ha tenido la respuesta de beber alcohol reforzada con tanta frecuencia y tan bien que se hace dema287
La Cura del Alcoholismo siado fuerte para que el individuo contine funcionando adecuadamente en la sociedad. La fuerte respuesta de beber alcohol, es decir, el impulso por el alcohol, domina entonces el comportamiento y la vida del individuo. Los mtodos actuales para el tratamiento del alcoholismo no tienen mucho xito, probablemente porque no debilitan de forma efectiva la respuesta de consumir alcohol del alcohlico. Algunos mtodos (por ejemplo, asesoramiento, Alcohlicos Annimos) tienen por objeto aumentar la capacidad del alcohlico o su fuerza de voluntad para resistir el impulso del alcohol. El impulso, sin embargo, no se debilita y al paciente se le dice que seguir siendo un alcohlico, es decir, una persona con una respuesta de beber alcohol excesivamente fuerte, para el resto de su vida. Estos mtodos tienen xito en algunos alcohlicos, pero en la mayora llega un momento en que una disminucin momentnea de la fuerza de voluntad hace que recaigan en la ingesta de alcohol y el abuso de alcohol. Otros tratamientos usar castigos de varios tipos (por ejemplo, descargas elctricas, reacciones del disulfiram, la prdida de un trabajo) para tratar de dejar de beber alcohol. El castigo es, sin embargo, un mtodo para cambiar el comportamiento pobre y tiene muchas limitaciones. En particular, es ineficaz cuando an se est recibiendo un refuerzo positivo por la misma respuesta que se castiga. Dado que los tratamientos que castigan beber alcohol no bloquean el refuerzo positivo de la misma respuesta que viene del alcohol en el cerebro, no se debe esperar que sea muy eficaz. Se ha propuesto un tercer tipo de tratamiento. El alcohol y los opiceos parecen causar refuerzo positivo en gran medida a travs del mismo sistema neuronal en el cerebro. Por consiguiente, los opiceos como la morfina o la metadona pueden ser capaces de satisfacer el impulso por el alcohol y por lo tanto suprimir el consumo de alcohol. Esto de hecho ocurre en ratas y otros animales, y hay evidencia que sugiere que los opiceos tambin podran tener xito en conseguir que los alcohlicos dejen de beber alcohol. Sin embargo, el tratamiento probablemente convertira a los alcohlicos en adictos a los opiceos, que no es, por supuesto, una buena solucin. En lugar de contrarrestar el impulso de alcohol o de satisfacerlo temporalmente, un tratamiento que garantizara un xito permanente para los alcohlicos debera debilitar la respuesta de beber alcohol. Afortunadamente, hay un mtodo bien establecido que debilita la respuesta aprendida: extincin. Extincin consiste 288
Apndice C en provocar la respuesta repetidamente en ausencia de refuerzo positivo. Es relativamente simple eliminar las fuentes externas de refuerzo positivo, tales como el alimento que una rata obtiene presionando una palanca o incluso el refuerzo social que una persona consigue a veces cuando bebe alcohol. Pero gran parte del refuerzo positivo de beber alcohol es interno, debido a los efectos gratificantes del alcohol en el cerebro. Los resultados que muestran que el alcohol y los opiceos comparten un mecanismo comn de muestran cmo el refuerzo interno positivo del alcohol podra ser bloqueado. Diversas sustancias, llamadas antagonistas de opiceos, son capaces de bloquear los receptores de opiceos y evitar as los efectos de, por ejemplo, la morfina. Por otra parte, ya existe evidencia de que los dos antagonistas de opiceos ms comnmente utilizados, naloxona y naltrexona, bloquean el refuerzo positivo del alcohol. En primer lugar, bloquean el efecto estimulador del alcohol, que generalmente se cree que est relacionado a la euforia y el refuerzo positivo. (Nota: Sinclair evita el trmino placer - que no debe confundirse con refuerzo positivo). En segundo lugar, se ha demostrado que mientras que estn en el cuerpo reducen el consumo voluntario de alcohol y la auto-administracin intragstrica de alcohol por los animales. La naloxona y naltrexona fueron pensadas originalmente para su uso en el tratamiento de las sobredosis de opiceos (como la herona o la morfina). Desde entonces, han sido sugeridas para su uso contra una amplia variedad de problemas, incluyendo la insuficiencia respiratoria, anorexia nerviosa, bulimia, obesidad, emesis y nuseas, shock, prurito severo, estreimiento, crecimiento de tumores, impotencia sexual y frigidez. Ha habido muchos estudios que tratan del uso de naloxona para revertir la intoxicacin por alcohol y especialmente el coma producido por cantidades muy grandes de alcohol; aunque los resultados han sido contradictorios y todava existe controversia en cuanto a si la naloxona puede antagonizar la intoxicacin alcohlica grave, es importante tener en cuenta que ninguno de estos estudios inform de efectos negativos de recetar naloxona en combinacin con alcohol. Las dosis de naloxona han oscilado entre aproximadamente 0,2 y 30 mg diarios, y la naltrexona entre aproximadamente 20 a 300 mg diarios.
289
La Cura del Alcoholismo Otros usos sugeridos son para los antagonistas de opiceos en combinacin con otras drogas, en particular, los agonistas de opiceos. Por ejemplo, la patente n 3.966.940 de EEUU es un compuesto que contiene narcticos o analgsicos ms naloxona para tratar especialmente a los adictos a narcticos. En estos casos el opiceo u otro frmaco es visto como agente farmacolgico activo y el antagonista de opiceos se incluye para contrarrestar algunos de sus efectos. Un tratamiento continuo con antagonistas de opiceos debera reducir el consumo de alcohol de los alcohlicos: siempre que el antagonista est en el cuerpo, el alcohlico debera tener poco incentivo para beber porque el alcohol no es satisfactorio. Este tratamiento de mantenimiento, sin embargo, tiene el mismo problema que se ha encontrado en otros tratamientos de disuasin a largo plazo, tales como el disulfiram: cmo mantener al alcohlico bajo medicacin. Dado que todava hay un fuerte impulso por el alcohol, el alcohlico es probable que abandone el tratamiento y deje de tomar el antagonista de modo que l o ella puede satisfacer el impulso por volver a beber alcohol. Sin embargo, combinar el procedimiento bien establecido de la extincin de la psicologa con los descubrimientos farmacolgicos de que los antagonistas opiceos bloquean el refuerzo de alcohol proporciona una forma nueva y mucho ms prometedora para el tratamiento del alcoholismo. De hecho, proporciona lo que podra llamarse la primera cura verdadera para el alcoholismo. Despus de un perodo relativamente corto de tratamiento durante el cual se emplea un antagonista de opiceos en la terapia de extincin, el paciente ya no es un alcohlico, porque la excesivamente fuerte respuesta de beber alcohol que hizo que el paciente fuese un alcohlico est extinguida. El mtodo para usar este procedimiento de extincin es la presente invencin. La idea de utilizar la terapia de extincin con un antagonista de opiceos para alcohlicos no se ha sugerido anteriormente. Una idea similar con naltrexona, sin embargo, se han sugerido para adictos a los opiceos (vase PF Renault, NIDA Investigacin Monograph No. 28, pp 11-22, 1981), pero la extincin no se incluy en el diseo de los ensayos clnicos. Los pacientes fueron desintoxicados simplemente, se les dio naltrexona o un placebo, y se les dej ir. No haba ningn programa para animarles a tomar opiceos mientras estaban bajo la influencia de la naltrexona, como se requiere 290
Apndice C para la extincin. En consecuencia, el resultado general fue lo que probablemente sucedera tambin con semejante programa de mantenimiento con naltrexona para alcohlicos: un gran porcentaje de los adictos abandon, dej de tomar naltrexona, y comenz a tomar opiceos de nuevo. Del total de 1005 sujetos, sin embargo, 17 de los que tomaban naltrexona y 18 de los sujetos que recibieron placebo en realidad pusieron a prueba el bloqueo mediante el uso de un agonista de opiceos cuando la naltrexona estaba en accin, y en esta submuestra, los pacientes con naltrexona tuvieron significativamente menos controles de orina positivos en metadona o morfina ... El patrn en el grupo de naltrexona fue probar una o dos veces con herona o la metadona y despus parar. El uso de estos frmacos en el grupo medicado con placebo fue espordico durante todo el curso del tratamiento... [Tambin, en una escala de ansiedad anloga] los pacientes tratados con Naltrexona informaron de un ansia significativamente menor hacia el final de su evaluacin de la que sintieron los pacientes tratados con placebo. Estos resultados sugieren que la Naltrexona sera mucho ms til contra la adiccin a los opiceos si a los adictos se les suministrase sesiones de extincin en las que se les animara a utilizar narcticos mientras que el refuerzo positivo estuviese bloqueado. Adems, en relacin con la presente invencin, al mostrar que la terapia de extincin con naltrexona funciona en humanos, apoyan la hiptesis de que reducira el abuso de alcohol y el ansia de alcohol en los alcohlicos. El ejemplo que se incluye aqu muestra que el procedimiento de extincin disminuye progresivamente y eventualmente casi suprime el consumo de alcohol en ratas y que el consumo de alcohol sigue siendo reducido mucho despus de que toda la naloxona haya sido retirada del cuerpo. La alta validez predictiva de este modelo animal para la indicacin de tratamientos que afectan al consumo de alcohol humano se discute en Sinclair, British Journal of Addiction 82, 1213-1223 (1987).
291
RESUMEN DE LA INVENCIN La presente invencin contempla un mtodo teraputico, utilizando la capacidad de los antagonistas de opiceos para bloquear el refuerzo positivo del alcohol para extinguir la respuesta de beber alcohol en alcohlicos. El programa de extincin consiste en numerosas sesiones en las que al alcohlico se le administra un antagonista de opiceos y luego bebe alcohol. El procedimiento de extincin suprime la fuerte respuesta del alcohlico de beber alcohol. De manera ptima, el impulso del paciente por el alcohol revierte al nivel en que estaba antes de que l o ella hubiesen probado alcohol. Por lo tanto, por definicin, el paciente ya no es un alcohlico. Ciertamente, el paciente puede volver a aprender la respuesta de beber alcohol y convertirse en un alcohlico de nuevo, y volver a aprender una respuesta que se ha extinguido ocurre ms rpidamente que la adquisicin inicial. Pero con el conocimiento de primera mano de las consecuencias de la primera adquisicin de alcoholismo, e incluso con un nivel moderado de fuerza de voluntad y apoyo externo, la mayora de los alcohlicos no cometen el mismo error dos veces. Este procedimiento de extincin es un complemento til para otros mtodos de tratamiento de alcohlicos, incluido el castigo del consumo de alcohol, los procedimientos para mejorar la fuerza de voluntad y la rehabilitacin social, y los procedimientos de mantenimiento para prevenir el uso renovado de alcohol. Estos otros mtodos han sido previamente muy limitados debido al ansia continuadamente alto de alcohol, pero deberan ser mucho ms eficaces una vez que la respuesta de beber alcohol ha sido extinguida.
BREVE DESCRIPCIN DE LOS DIBUJOS (dibujos no reproducidos aqu) La figura. 1 muestra la extincin aparente del consumo de alcohol en ratas Long Evans y AA causada por 4 sesiones diarias de consumo de alcohol despus de la administracin de naloxona (significado de + -. Error estndar). La figura. 2 muestra la extincin aparente del consumo de alcohol en ratas Wistar causada por 4 sesiones diarias cuando se administr naloxona 5 minutos antes de la hora de consumir alcohol (grupo de naloxona emparejada) y la falta de efecto de
292
Apndice C
la naloxona inyectada cada da 3 horas despus de beber alcohol (grupo de naloxona desapareada). La figura 3 muestra la continua reduccin en el consumo de alcohol de las ratas Long Evans que se haban sometido previamente a la extincin (ver fig. 1) con respecto a sus controles. No se administr naloxona durante este tiempo, pero las ratas tratadas previamente con naloxona bebieron significativamente menos que los controles en cada uno de los 7 primeros das. Con el tiempo volvieron al nivel de control, al parecer porque no se les oblig a abstenerse por completo, bebieron un poco de alcohol, y por lo tanto volvieron a aprender la respuesta de beber alcohol. DESCRIPCIN DE LAS MODALIDADES PREFERIDAS El procedimiento de extincin se puede utilizar en todos los individuos clasificados por cualquier medios como alcohlicos o abusivos con el alcohol, excepto con aquellos para los que est contraindicada la administracin de un antagonista de opiceos y quienes sufren el sndrome de Korsakoff. (El procedimiento de extincin probablemente funcionara mal en pacientes con sndrome de Korsakoff). Los pacientes pueden ser entrevistados para determinar las bebidas alcohlicas que suelen consumir y las situaciones en las que normalmente las ingieren. A continuacin, pueden ser informados de que, a diferencia de la mayora de los tratamientos, ste no implica convertirse en abstemio inmediatamente, sino que su consumo alcohol disminuir lentamente durante muchos das y slo despus tendrn que abstenerse. Este procedimiento tambin debera ayudar a reducir la gravedad de los sntomas de abstinencia que se producen a menudo por la interrupcin brusca de la ingesta de alcohol. Despus, se le podra administrar al paciente un antagonista de opiceos apoco antes de empezar a consumir una bebida alcohlica. Ejemplos de antagonistas de opiceos son naloxona, naltrexona, cyclazocina, diprenorfina, etazocina, levalorfano, metazocina, nalorfina, y sus sales. Los antagonistas de opiceos preferidos son la naloxona y la naltrexona, ambos de los cuales han sido aprobados para su uso en humanos y se ha demostrado que estn libres de efectos secun293
darios graves. Ni son adictivos ni crean hbito. El intervalo de dosis preferido para la Naloxona es de 0,4 a 10 mg al da si se tomase por inyeccin; la dosis tendra que ser mucho mayor si se tomase por va oral. El intervalo de dosis preferido para la Naltrexona es de 50 a 200 mg diarios. La dosis administrada en un caso concreto depender de la edad y peso del paciente, la frecuencia de su administracin, y la va de administracin, pero debe ser suficiente para asegurar que el antagonista estar presente en cantidades suficientes en el organismo a lo largo de toda noche de consumo de alcohol. El antagonista podra administrarse de tal manera que est siempre presente en el cuerpo a lo largo de las semanas de la terapia de extincin. Administracin de una manera que permita al paciente estar libre de cantidades farmacolgicamente activas del antagonista al da siguiente puede ser preferible, ya que permite al alcohlico comer alimentos y bebidas no alcohlicas, bebidas durante el da sin la interferencia del antagonista. En este ltimo caso, el paciente seguir rdenes estrictas para confinar todo el consumo de alcohol a las horas nocturnas despus de que el antagonista haya sido administrado. Ejemplos de vas de administracin para el antagonista son la inyeccin, el consumo oral en cualquier forma, la administracin transdrmica, la inyeccin de liberacin lenta, la administracin nasal, la administracin sublingual, depsitos implantables de suministro de frmacos, y similares. Una ruta ni molesta, ni dolorosa sera preferible. La primera sesin de extincin (es decir, beber alcohol despus de la administracin del antagonista) puede llevarse a cabo bajo estricta supervisin en el centro de tratamiento. Es importante que las sesiones de extincin posteriores se lleven a cabo en las mismas situaciones de consumo y con las mismas bebidas alcohlicas que el paciente ha empleado generalmente en el pasado. Los estmulos de estas bebidas y situaciones especficas ayudan a obtener respuestas diferentes del consumo de alcohol en cada individuo. Por ejemplo, para un alcohlico determinado, la respuesta de consumo de alcohol cuando toma unas cervezas mientras ve un partido en la televisin puede ser al menos parcialmente independiente de sus respuestas al beber ccteles en una fiesta o beber whisky en un bar. Cada una debera ser extinguida con el fin
294
Apndice C
de asegurar la generalidad del tratamiento. Aunque el alcohlico debe ser alentado a beber alcohol en las sesiones de extincin, no debera haber ningn refuerzo social para hacerlo. El nmero de sesiones de extincin necesarias para cada paciente depender de la gravedad de su alcoholismo y del nmero de situaciones especficas de consumo de alcohol en la que la respuesta de beber alcohol debe ser extinguida. La duracin del programa de extincin, por lo tanto, puede variar de 1 a 5 semanas. Una vez que la respuesta de beber alcohol ha sido suficientemente debilitada, las sesiones de extincin finales podran ser llevadas a cabo junto con un elemento de castigo. Ejemplos de castigo incluyen choque elctrico suave cuando se consume el alcohol, la produccin de aversin condicionada al sabor de dosis muy grandes de alcohol con o sin emticos, terapia de aversin con un compuesto de alcohol sensibilizador tal como el disulfiram o la cianamida, y similares. Despus de la sesin de extincin final, al paciente se le dice que se abstenga de todo alcohol en el futuro. Varios procedimientos se pueden utilizar para ayudar a asegurar que el paciente se abstiene de hecho de beber alcohol. Tales procedimientos incluyen asesoramiento, psicoterapia, terapia familiar, terapia de trabajo, unirse a Alcohlicos Annimos y otros similares. Tambin se deben hacer esfuerzos para ayudar al paciente a reanudar una vida productiva normal. El paciente debera ser informado tambin de que, aunque su respuesta de consumo de alcohol ha sido extinguida en las situaciones de consumo de uso ms frecuente, es posible que algunas se hayan pasado por alto. Por consiguiente, si el paciente anticipa o est experimentando una situacin en la que la respuesta no ha sido extinguida, l o ella debe solicitar sesiones adicionales de extincin que implican esta nueva situacin. Alternativamente, el paciente puede ser mantenido en un programa de mantenimiento continuo de administracin del antagonista de opiceos. La presente invencin se ilustra adicionalmente mediante el siguiente ejemplo.
295
EJEMPLO La extincin del consumo de alcohol en 3 cepas de ratas. Mtodos Los efectos del consumo de alcohol despus de haber sido inyectados con Naloxona se estudiaron en ratas macho de la cepa AA desarrollada para niveles muy altos de consumo de alcohol mediante cra selectiva, en ratas Long Evans macho, y en ratas Wistar macho. En cada caso, los animales primero tenan varias semanas de acceso continuo al 10% (v/v) de etanol, adems de comida y agua, tiempo durante el cual su consumo de alcohol aument rpidamente al principio; y al final, despus de 3 a 4 semanas, se acerc a un nivel asinttico estable. Ellos se cambiaron a tener acceso a 10% de alcohol por solo 1 hora cada da. Despus de que el consumo de alcohol se estabilizase, las ratas de cada cepa fueron divididas en grupos que haban consumido cantidades semejantes de alcohol durante la hora diaria de acceso de la ltima semana. Un grupo en cada cepa fue inyectado con 10 mg/kg de hidrocloruro de naloxona 5 minutos antes de su hora de acceso al alcohol durante los prximos 4 das; y un grupo de control se inyect con un volumen similar de solucin salina. Hubo un tercer grupo (naloxona desapareada) de ratas Wistar que fue inyectado con 10 mg/kg de naloxona 3 horas despus del final de su hora de acceso al alcohol. El consumo de alcohol durante 1 hora al da despus de la ltima inyeccin tambin fue registrado. Las ratas Long Evans volvieron entonces de nuevo a tener acceso continuo al alcohol y su consumo fue medido durante los prximos 13 das. Resultados La administracin de naloxona antes de proporcionar acceso al alcohol disminuy progresivamente el consumo alcohol en todas las 3 cepas (Figs. 1 y 2). El cuarto da estaba casi abolido en cada cepa, y la ingesta de alcohol fue significativamente (p <0,05) ms baja que tanto la previa (durante la semana anterior) como la ingesta posterior a la primera inyeccin de naloxona. Los controles que tomaban una solucin salina tendan a aumentar su consumo de alcohol a travs de los das, quizs debido al estrs de la
296
Apndice C
inyeccin, y beban alcohol significativamente ms que las ratas que recibieron naloxona antes de tomar alcohol en al menos los ltimos 3 das de extincin y en el da posterior, 24 horas despus de la ltima inyeccin. El consumo de alcohol sucesivo de las ratas Long Evans se muestra en la figura. 3. Las ratas sometidas a extincin con naloxona continuaron bebiendo significativamente menos alcohol que los controles que tomaban una solucin salina cada da de la semana siguiente y despus gradualmente volvieron al nivel de control. Esto ltimo es probablemente el resultado de volver a aprender la respuesta del consumo de alcohol. Consistente con el hallazgo comn de que se vuelve a adquirir una respuesta despus de la extincin ms rpido de lo que se adquiere inicialmente, les llev menos de 2 semanas volver a adquirir la respuesta, mientras que las ratas Long Evans inexpertas (es decir, los que nunca han consumido antes alcohol) requieren de 3 a 4 semanas para alcanzar este nivel de ingesta de alcohol. Las ratas Wistar a las que se dio naloxona 3 horas despus de beber alcohol (naloxona desapareada) no difiri significativamente de los controles en ningn momento (Figura 2); su consumo ligeramente inferior probablemente se puede atribuir al hecho de que, a diferencia de los controles, no se estresaron con inyecciones inmediatamente antes de tener acceso al alcohol. El grupo de naloxona desapareada bebi alcohol significativamente ms que el de naloxona emparejada en cada uno de los 4 das de extincin. Esto sugiere que la reduccin en el consumo de alcohol fue causada especficamente por la experiencia adquirida mientras que la naloxona fue emparejada con el consumo de alcohol. Estos resultados son consistentes con la hiptesis de que el consumo de alcohol mientras la naloxona est presente hace que la respuesta de beber alcohol se extinga. La ingesta de agua y el peso corporal no se redujeron y no haba indicios de ningn efecto perjudicial para la salud de los animales.
297
APNDICE
Declaracin de la Organizacin Mundial de la Salud (WHO) sobre la Seguridad y Eficacia de la Naltrexona y carta abierta de Enoch Gordis, Director, NIAAA (1995)
PROGRAMA DE ABUSO DE SUSTANCIAS

TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE DESRDENES DE CONSUMO DE SUBSTANCIAS: CUESTIONES INTERNACIONALES EN EL DESARROLLO DE LOS MEDICAMENTOS Informe de una consulta conjunta organizada por la Fundacin de Investigacin de las Adicciones, Toronto, y el Programa de la OMS para el Abuso de Sustancias, Ginebra Toronto, Ontario, Canad, octubre de 1995
ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD
299
Al menos un medicamento, la naltrexona, ha sido identificado como un tratamiento seguro y eficaz para la dependencia del alcohol... La demostracin de la eficacia de la naltrexona y los estudios actualmente en curso que examinan los antagonistas de opiceos relacionados (por ejemplo, nalmefene) pueden servir para convencer a las empresas farmacuticas de que desarrollan medicamentos para este rea es posible. Disulfiram, til para algunos pacientes, tambin puede ser efectiva, aunque su actividad ha sido difcil de probar en ensayos controlados.
300
Apndice D
301
REFERENCIAS
Agosti, V. 1995. The efficacy of treatment in reducing alcohol consumption: A meta analysis. International Journal of Addictions 30: 10671077. Alcoholics Anonymous World Services, Inc., Staff. 1939. Alcoholics Anonymous: The Story of How Many Thousands of Men and Women Have Recovered from Alcoholism. New York: Alcoholics Anonymous World Services, Incorporated. Alger, S. A., M. D. Schwalberg, J. M. Bigaouette, A. V. Michalek, and L. J. Howard. 1991. Effect of a tricyclic antidepressant and opiate antagonist on binge-eating behavior in normoweight bulimic and obese, binge-eating subjects. American Journal of Clinical Nutrition 53: 865871. Alho, H., P. Heinala, K. Kiianmaa, and J. D. Sinclair. 1999. Naltrexone for alcohol dependence: Double-blind placebocontrolled Finnish trial. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 23: 46A. Altshuler, H. L., P. E. Phillips, and D. A. Feinhandler. 1980. Alteration of ethanol self administration by Naltrexone. Life Sciences 26: 679688.
303
La Cura del Alcoholismo Altshuler, H. L., and T. S. Shippenberg. 1982. Tetrahydroisoquinoline and opioid substrates of alcohol actions. Progress in Clinical Biological Research 90: 329344. Anton, R. 1999. Neurobiologial approach to alcoholism therapy: The role of Naltrexone. Abstract to evidence based medicine of Naltrexone in alcoholism. Satellite symposium to the 7th Congress of the European Society for Biomedical Research on Alcoholism, June 1619, in Barcelona, Spain. Anton, R. F., D. H. Moak, L. R. Waid, P. K. Latham, R. J. Malcolm, and J. K. Dias. 1999. Naltrexone and cognitive behavioral therapy for the treatment of outpatient alcoholics: Results of a placebo-controlled trial. American Journal of Psychiatry 156: 17581764. Anton, R. 1998. Naltrexone compared to placebo when combined with cognitive behavioral therapy in the treatment of outpatient alcoholics. Paper presented at the 9th Congress of the International Society for Biomedical Research on Alcoholism (ISBRA), June 27July 2, in Copenhagen, Denmark. Anton, R. F., D. H. Moak, and P. Latham. 1995. The obsessive compulsive drinking scale: A self-rated instrument for the quantification of thoughts about alcohol and drinking behavior. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 19: 9299. Anton, R. F. 1997. Naltrexone as adjunctive treatment to cognitive behavioral therapy for outpatient alcoholics. Paper presented at the annual meeting of the American College of Neuropsychopharmacology, December, in Waikoloa, Hawaii. Anton, R. F. 1995. New directions in the pharmacotherapy of alcoholism. Psychiatric Annals 25: 353362. Anton, R. F., D. H. Moak, and P. K. Latham. 1996. The obsessive compulsive drinking scale: A new method of assessing outcome in alcoholism treatment studies. Archives of General Psychiatry 53: 225231. Anton, R. F., S. S. OMalley, D. C. Ciraulo, R. A. Cisler, D. Couper, Atkinson, R. L. 1984. Endocrine and metabolic effects of opiate antagonists. Journal of Clinical Psychiatry 45: 20B24. Balldin, J., M. Berglund, S. Borg, M. Mansson, P. Berndtsen, J. Franck, L. Gustafsson, J. Halldin, C. Hollstedt, L. H. Nilsson, and G. A. Stolt. 1997. A randomized 6 month double-blind
304
Referencias placebo-controlled study of Naltrexone and coping skills education programme. Alcohol and Alcoholism 32: 325. Back, R. S. 2004. Naltrexone in the Treatment of Adolescent Sexual Offenders. Journal of Clinical Psychiatry 65: 982 986. Bien, T. H., W. R. Miller, and J. S. Tonigan. 1993. Brief interventions for alcohol problems: A review. Addiction 88: 315335. Bohn, M. J., D. D. Krahn, and B. A. Staehler. 1995. Development and initial validation of a measure of drinking urges in abstinent alcoholics. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 19: 600606. Bohn, M. J., H. R. Kranzler, D. Beazoglou, and B. A. Staehler. 1994. Naltrexone and brief counseling to reduce heavy drinking: Results of a small clinical trial. American Journal on Addictions 3: 9199. Burish, T. G., S. A. Maisto, A. M. Cooper, and M. B. Sobell. 1981. Effects of voluntary short term abstinence from alcohol on subsequent drinking patterns of college students. Journal of Studies on Alcohol 42: 10131020. Charness, M. E. 1990. Alcohol and the brain. Alcohol Health and Research World 14: 8589. Charness, M. E., G. Hu, R. H. Edwards, and L. A. Querimit. 1993. Ethanol increases delta-opioid receptor gene expression in neuronal cell lines. Molecular Pharmacology 44: 11191127. Charness, M. E., L. A. Querimit, and I. Diamond. 1986. Ethanol increases the expression of functional delta-opioid receptors in the neuroblastoma x gliomang108-15 hybrid cells. Journal of Biologic Chemistry 261: 31643169. Cloninger, C. R. 1988. Etiologic factors in substance abuse: An adoption study perspective. In Biological vulnerability to drug abuse, ed. R. W. Pickens and D. S. Svikis, 5272. Rockville: National Institute on Drug Abuse. Cloninger, C. R. 1987. Recent advances in family studies of alcoholism. Progress in Clinical and Biological Research 241: 4760. Committee on Treatment of Alcohol Problems, Institute of Medicine. 1990. Broadening the Base of Treatment for Alcohol Problems. Washington, DC: National Academy Press.
305
La Cura del Alcoholismo Cornelius, J. R., I. M. Salloum, J. G. Ehler, P. J. Jarrett, M. D. Cornelius, J. M. Perel, M. E. Thase, and A. Black. 1997. luoxetine in depressed alcoholics: A double-blind, placebocontrolled trial. Archives of General Psychiatry 54: 700705. Cowen, M. S., A. H. Rezvani, B. Jarrott, and A. J. Lawrence. 1999. Ethanol consumption by fawn-hooded rats following abstinence: Effect of Naltrexone and changes in mu-opioid receptor density. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 23: 10081014. Croop, R. S., and J. Chick. 1996. American and European clinical trials of Naltrexone. In International update: New findings on promising medications, R. Z. Litten and J. Fertig. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 20: 216A 218A. Croop, R. S., D. F. Labriola, J. M. Wroblewski, and D. W. Nibbelink. 1995. A Multicenter Safety Study of Naltrexone as Adjunctive Pharmacotherapy for Individuals with Alcoholism. Paper presented at the American Psychiatric Associations 148th annual meeting, May 2025, in Miami, FL. Croop, R. S., E. B. Faulkner, and D. F. Labriola. 1997. The safety profile of Naltrexone in the treatment of alcoholism: Results from a multicenter usage study. Archives of General Psychiatry 54: 11301135. Davidson, D. and Z. Amit. 1996. Effects of Naloxone on limitedaccess ethanol drinking in rats. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 20: 664669. Davidson, D., R. Swift, and E. Fitz. 1996. Naltrexone increases the latency to drink alcohol in social drinkers. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 20: 732739. Davis, W. M., and S. G. Smith. 1974. Naloxone use to eliminate opiate seeking behaviour: Need for extinction of conditioned reinforcement. Biological Psychiatry 9: 181189. De Waele, J. P., D. N. Papachristou, and C. Gianoulakis. 1992. The alcoholpreferring C57-L/6 mice present an enhanced sensitivity of the hypothalamic b-endorphin system to ethanol than the alcohol-avoiding DBA/2 mice. Journal of Pharmacology and Experimental Therapeutics 261: 788794. De Witte, P. 1984. Naloxone reduces alcohol intake in a freechoice procedure even when both drinking bottles contain
306
Referencias saccharin sodium or quinine substances. Neuropsychobiology 12: 7377. Di Chiara, G. 1997. Alcohol and dopamine. Alcohol Health and Research World 21: 108114. Dickson, S. D., and C. L. Cunningham. 1996. The role of muand kappaopioid receptors in ethanol-induced conditioned place preference. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 20: 59A. D. M. Donovan, D. R. Gastfriend, J. D. Hosking, B. A. Johnson, J. S. LoCastro, R. Longabaugh, B. J. Mason, M. E. Mattson, W. R. Miller, H. M. Pettinati, C. L. Randall, R. Swift, R. D. Weiss, L. D. Williams, and A. Z. Zweben. 2006. Combined pharmacotherapies and behavioral interventions for alcohol dependence: The COMBINE study: A randomized controlled trial. Journal of the American Medical Association 295: 20032017. Doty, P., and H. de Wit. 1995. Effects of Naltrexone pretreatment on the subjective and performance effects of ethanol in social drinkers. Behavioral Pharmacology 6: 386394. Doyle, R. 1996. Deaths caused by alcohol. Scientific American 275: 3031. Elder, R. L., M. Letterman, N. E. Badia-Elder, and S. W. Kiefer. 1996. Naltrexone failed to produce conditioned taste aversion to alcohol. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 20: 91A. Farren, C. K., and S. OMalley. 1997. Sequential use of Naltrexone in the treatment of relapsing alcoholism. The American Journal of Psychiatry 154: 714. Froehlich, J. C. 1995. Genetic factors in alcohol selfadministration. Journal of Clinical Psychiatry 56: 1523. Froehlich, J. C. 1997. Opioid peptides. Alcohol Health and Research World 21: 132136. Froehlich, J. C. 1996. The neurobiology of ethanol-opioid interactions in ethanol reinforcement. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 20: 181A186A. Garbutt, J. C., S. L. West, T. S. Carey, K. N. Lohr, F. T. Crews. (1999) Evidence report/technology assessment: Number 3: Pharmacotherapy for alcohol dependence. Pharmacological treatment of alcohol dependence: A review of the evidence.
307
La Cura del Alcoholismo Journal of the American Medical Association 281: 1318 1325. Gianoulakis, C., and P. Angelogianni. 1989. Characterization of beta-endorphin peptides in the spinal cord of the rat. Peptides 10: 10491054. Gianoulakis, C., and A. Barcomb. 1987. Effect of acute ethanol in vivo and in vitro on the beta-endorphin system in the rat. Life Sciences 40: 19-28. Gianoulakis, C., B. Krishnan, and J. Thavundayil. 1996. Enhanced sensitivity of pituitary beta-endorphin to ethanol in subjects at high risk of alcoholism. Archives of General Psychiatry 53: 250257. Ginsburg, H. M. 1984. Naltrexone: Its clinical utility. In National Institute on Drug Abuse Treatment Research Report, 84 1358. Washington, DC: U. S. Government Printing Office. Gladwell, Malcolm. 2005. Blink: The Power of Thinking Without Thinking. London: Penguin Books. Golubchikov, V., and B. J. Rounsaville. 1996. Predictors of Naltrexone-induced nausea in alcohol-dependent subjects. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 20: 91A. Gonzales, R. A., and J. N. Jaworski.1997. Alcohol and glutamate. Alcohol Health and Research World 21: 120127. Gonzalez, J. P., and R. N. Brogden. 1988. Naltrexone. A review of its pharmacodynamics and pharmacokinetic properties and therapeutic efficacy in the management of opioid dependence. Drugs 35: 192213. Goodwin, D. W., F. Schulsinger, L. Hermansen, S. B. Guze, and G. Winokur. 1973. Alcohol problems in adoptees raised apart from alcoholic biological parents. Archives of General Psychiatry 28: 238243. Grant, B. F. 1992. DSM-III-R and proposed DSM-IV alcohol abuse and dependence, United States, 1988: A nosological comparison. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 16: 10681077. Gritz, E. R., S. M. Shiffman, M. E. Jarvik, J. Schlesinger, and V. C. Charuvastra. 1976. Naltrexone: Physiological and psychological effects of single doses. Clinical Pharmacology and Therapeutics 19: 773776. Heather, Nick, and Ian Robertson. 1985. Problem Drinking: The New Approach. Harmondsworth, England: Penguin Books. 308
Referencias Heinala, P., H. Alho, K. Kuoppasalmi, J. Lonnqvist, K. Kiianmaa, and J. D. Sinclair. 2000. Targeted Naltrexone with coping therapy for controlled drinking, without prior detoxification, is effective and particularly well tolerated: An 8-month controlled trial. Abstract to 10th Congress of the International Society for Biomedical Research on Alcoholism, July 2 July 8, Yokohama, Japan. Heinala, P., H. Alho, K. Kuoppasalmi, D. Sinclair, K. Kiianmaa, and J. Lonnqvist 1999. Use of Naltrexone in the treatment of alcohol dependence A double-blind placebo-controlled Finnish trial. Alcohol and Alcoholism 34: 433. Heyser, C. J., A. J. Roberts, G. Schulteis, and G. F. Koob. 1999. Central administration of an opiate antagonist decreases oral ethanol self-administration in rats. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 23: 14681476. Higgins, R. L., and M. J. McCartney. 1980. Reactive effects of denying social drinkers the freedom to drink alcoholic beverages. Journal of Studies on Alcohol 41: 12241228. Hill, K. G., and S. W. Kiefer. 1997. Naltrexone treatment increases the aversiveness of alcohol for outbred rats. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 21: 637641. Hiller-Sturmhofel, S. 1995. Signal transmission among nerve cells. Alcohol Health and Research World 19: 128. Ho, A. K., and R. C. Chen. 1976. Interactions of narcotics, narcotic antagonists, and ethanol during acute, chronic, and withdrawal states. Annals of the New York Academy of Sciences 281: 297310. Holter, S. M., and R. Spanagel. 1999. Effects of opiate antagonist treatment on the alcohol deprivation effect in long-term ethanol-experienced rats. Psychopharmacology 145: 360 369. Horgan, C., K. C. Skwara, and L. Andersen. 1993. Substance abuse: The nations number one health problem: Key indicators for policy, Jane J. Stein. Princeton: The Robert Wood Johnson Foundation. Hyytia, P., and J. D. Sinclair. 1993. Responding for oral ethanol after Naloxone treatment by alcohol preferring AA rats. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 17: 631636.
309
La Cura del Alcoholismo Hyytia, P. 1993. Involvement of mu-opioid receptors in alcohol drinking by alcohol preferring AA rats. Pharmacology, Biochemistry, and Behavior 45: 697702. Hyytia, P., K. Ingman, S. L. Soini, J. T. Laitinen, and E. R. Korpi. 1999. Effects of continuous opioid receptor blockade on alcohol intake and up-regulation of opioid receptor subtype signaling in a genetic model of high alcohol drinking. NaunynSchmiedebergs Archives of Pharmacology 360: 391401. Jaaskelainen, I. P., J. Hirvonen, T. Kujala, K. Alho, C. J. Eriksson, A. Lehtokoski, E. Pekkonen, J. D. Sinclair, H. Yabe, R. Naatanen, and P. Sillanaukee. 1998. Effects of Naltrexone and ethanol on auditory event-related brain potentials. Alcohol 15: 105111. Jaffe, A. J., B. Rounsaville, G. Chang, R. S. Schottenfeld, R. E. Meyer, and S. S. OMalley. 1996. Naltrexone, relapse prevention, and supportive therapy with alcoholics: An analysis of patient treatment matching. Journal of Consulting and Clinical Psychology 64: 10441053. Jaffe, J. H. 1967. Cyclazocine in the treatment of narcotic addiction. Current Psychiatric Therapies 7: 147156. Jenab, S., and C. E. Inturrisi. 1994. Ethanol and Naloxone differentially upregulate delta opioid receptor gene expression in neuroblastoma hybrid (NG108-15) cells. Molecular Brain Research 27: 95102. Judson, B. A., T. M. Carney, and A. Goldstein. 1981. Naltrexone treatment of heroin addiction: Efficacy and safety in a double-blind dosage comparison. Drug and Alcohol Dependence 7: 325346. Julius, D., and P. Renault, ed. 1976. Narcotic antagonists: Naltrexone progress report. In National Institute on Drug Abuse Research Monograph Series, 76387. Rockville: National Institute on Drug Abuse. June, H. L., S. R. McCane, R. W. Zink, P. S. Portoghese, T. -K. Li, and J. C. Froehlich. 1999. The delta 2-opioid receptor antagonist Naltriben reduces motivated responding for ethanol. Psychopharmacology 147: 8189. Keith, L. D., J. C. Crabbe, L. M. Robertson, and J. W. Kendall. 1986. Ethanol-stimulated endorphin and corticotrophin secretion in vitro. Brain Research 367: 222229.
310
Referencias Kiianmaa, K., P. L. Hoffman, and B. Tabakoff. 1983. Antagonism of the behavioral effects of ethanol by Naltrexone in BALB/C, C57BL/6, and DBA/2 mice. Psychopharmacology 79: 291 294. Kiianmaa, K., P. Hyytia, and D. Sinclair. 1998. Dopamine and alcohol reinforcement in alcohol-preferring AA rats. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 22: 155A. King, A. C., J. R. Volpicelli, A. Frazer, and C. P. OBrien. 1997. Effect of Naltrexone on subjective alcohol response in subjects at high and low risk for future alcohol dependence. Psychopharmacology 129: 1522. Kishline, Audrey. 1994. Moderate drinking: The new option for problem drinkers. Tucson: Sharp Press. Koob, George F., and Michel Le Moal. 1997. Drug abuse: Hedonic homeostatic dysregulation. Science 278: 5258. Koob, G. F., S. Rassnick, S. Heinrichs, and F. Weiss. 1994. Alcohol: The reward system and dependence. In Toward a molecular basis of alcohol use and abuse, ed. B. Jansson, H. Jornvall, U. Rydberg, L. Terenius, and B. L. Vallee, 103114. Boston: Birkhauser-Verlag. Kornet, M., C. Goosen, and J. M. Van Ree. 1991. Effect of Naltrexone on alcohol consumption during chronic alcohol drinking and after a period of imposed abstinence in free choice drinking rhesus monkeys. Psychopharmacology 104: 367376. Kranzler, H. R., and R. E. Meyer. 1989. An open trial of buspirone in alcoholics. Journal of Clinical Psychopharmacology 9: 379380. Kranzler, H. R., H. Tennen, C. Penta, and M. J. Bohn. 1997. Targeted Naltrexone treatment of early problem drinkers. Addictive Behaviors 22: 431436. Kranzler, H. R., J. A. Burleson, P. Korner, F. K. Del Boca, M. J. Bohn, J. Brown, and N. Liebowitz. 1995. Placebo-controlled trial of fluoxetine as an adjunct to relapse prevention in alcoholics. American Journal of Psychiatry 152: 391397. Krishnan Sarin, S., P. S. Portoghese, T. -K. Li, and J. C. Froehlich. 1995. The delta 2 opioid receptor antagonist Naltriben selectively attenuates alcohol intake in rats bred for alcohol preference. Pharmacology Biochemistry and Behavior 52: 153159.
311
La Cura del Alcoholismo Krystal, J. H., J. A. Cramer, W. F. Krol, G. F. Kirk, and R. A. Rosenheck. 2001. Naltrexone in the treatment of alcohol dependence. New England Journal of Medicine 345: 17341739. Kuhar, M. J. Basic neurobiological research: 19891991. Report to Congress from the Secretary, Department of Health and Human Services, National Institute on Drug Abuse, Rockville, MD. Lazarus, Arnold A. 1981. The practice of multimodal therapy: Systematic, comprehensive, and effective psychotherapy. New York: McGraw Hill. Le, A. D., and E. M. Sellers. 1994. Interaction between opiate and 5-HT3 receptor antagonists in the regulation of alcohol intake. Alcohol and Alcoholism 29: 545549. Leeson, Nick. 1997. Rogue trader: How I brought down Barings Bank and shook the financial world. London: Time Warner Paperbacks. LeMarquand, D., R. O. Pihl, and S. Benkelfat. 1994. Serotonin and alcohol intake, abuse, and dependence: Clinical evidence. Biological Psychiatry 36: 326337. Leshner, A. I. 1997. Addiction is a brain disease, and it matters. Science 278: 4547. Li, X. W., T. -K. Li, and J. C. Froehlich. 1996. Alcohol alters preproenkephalin mRNA content in the shell and the core of the nucleus accumbens. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 20: 53A. Litten, R. Z., R. S. Croop, J. Chick, M. E. McCaul, B. Mason, and H. Sass. 1996. International update: New findings on promising medications. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 20: 216A218A. Litten, R. Z., J. Allen, and J. Fertig. 1996. Pharmacotherapies for alcohol problems: A review of research with focus on developments since 1991. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 20: 859876. Little, H. J. 1991. Mechanisms that may underlie the behavioral effects of ethanol. Progress in Neurobiology 36: 171194. Liu, X., A. R. Caggiula, S. K. Yee, H. Nobuta, A. F. Sved, R. N. Pechnick, and R. E. Poland. 2007. Mecamylamine Attenuates Cue-Induced Reinstatement of Nicotine-Seeking Behavior in Rats. Neuropsychopharmacology 32: 710718.
312
Referencias Lomo, T. 1978. Are there silent synapses? Trends in Biological Sciences 3: N9N12. Lozano Polo, J. L., Mora Gutierrez, V. Martinez Perez, J. Santamaria Gutierrez,, J. Vada Sanchez, and J. A. Vallejo Correas. 1997. [Effect of methadone or Naltrexone on the course of transaminases in parenteral drug users with hepatitis c virus infection.] Revista Clinica Espaola 197: 479483. Malec, T. S., E. A. Malec, and M. Doniger. 1996. Efficacy of buspirone in alcohol dependence: A review. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 20: 853858. Mansson, M., J. Balldin, M. Berglund, and S. Borg. 1999. Interaction effect between Naltrexone and coping skills. Treatment and follow-up data. Abstract to evidence based medicine of Naltrexone in alcoholism. Satellite symposium to the 7th Congress of the European Society for Biomedical Research on Alcoholism, June 1619, in Barcelona, Spain. Mansson, M., J. Balldin, M. Berglund, and S. Borg. 1999. Sixmonth follow-up of interaction effect between Naltrexone and coping skills therapy in outpatient alcoholism treatment. Alcohol and Alcoholism 34: 454. Marck, M. C., G. U. Liepa, S. J. Kalia, and M. C. Daoud. 1997. Investigating Differences in Hospitalized Patients Detoxified with Lorazepam vs. Phenobarbital Relative to Length of Stay, Average Total Cost, and Use of Restraints. Journal of Addictive Diseases 16: A23. Marfaing-Jallat, P., D. Miceli, and J. Le Magnen. 1983. Decrease in ethanol consumption by Naloxone in naive and dependent rats. Pharmacology Biochemistry and Behavior 18: 537 539. Mascott, Cynthia. HelpHorizons.com. Alcoholism and its treatment. http://www.helphorizons.com/library/search_details.htm?id =61. Mason, B. J., F. R. Salvato, L. D. Williams, E. C. Ritvo, and R. B. Cutler. 1999. A double-blind, placebo-controlled study of oral Nalmefene for alcohol dependence. Archives of General Psychiatry 56: 719724. Mason, B. J., J. H. Kocsis, E. C. Ritvo, and R. B. Cutler. 1996. A double-blind, placebo-controlled trial of desipramine for primary alcohol dependence stratified on the presence or ab313
La Cura del Alcoholismo sence of major depression. Journal of the American Medical Association 275: 761767. Mason, B. J., E. C. Ritvo, R. O. Morgan, F. R. Salvato, G. Goldberg, B. Welch, and F. Mantero-Atienza. 1994. A doubleblind, placebo-controlled pilot study to evaluate the efficacy and safety of oral Nalmefene HCL for alcohol dependence. Alcohol: Clinical and Experimental Research 18: 11621167. Maxwell, S., and M. S. Shinderman. 1997. Naltrexone in the treatment of dually-diagnosed patients. Journal of Addictive Diseases 16: A27, 125. Maxwell, S., and M. Shinderman. 1997. Naltrexone in the treatment of alcohol-dependent, mentally ill patients: A retrospective analysis of 83 cases. Paper presented at the annual meeting of the American Society of Addiction Medicine, April, in San Diego, CA. Maxwell, S., and M. S. Shinderman. 2000. Use of Naltrexone in the treatment of alcohol use disorders in patients with concomitant severe mental illness. Journal of Addictive Diseases 19: 6169. McBride, W. J., J. M. Murphy, K. Yoshimoto, L. Lumeng, and T. -K. Li. 1993. Serotonin Mechanisms in Alcohol Drinking Behavior. Drug Development Research 30: 170177. McCaul, M. E. 1996. Efficacy of Naltrexone for alcoholics with and without comorbid opiate or cocaine dependence. In International Update: New Findings on Promising Medications, Litten, R. Z. and Fertig, J. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 20: 216A218A. McCaul, M. E., G. S. Wand, J. Sullivan, G. Mumford, J. and Quigley. 1997. Beta-naltrexol level predicts alcohol relapse. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 21: 32A. McGrath, P. J., E. V. Nunes, J. W. Stewart, D. Goldman, V. Agosti, K. Ocepek-Welikson, and F. M. Quitkin. 1996. Imipramine treatment of alcoholics with primary depression: A placebo-controlled clinical trial. Archives of General Psychiatry 53: 232240. Mello, N. K., J. H. Mendelson, J. C. Kuehnle, and M. S. Sellers. 1981. Operant analysis of human heroin self-administration and the effects of Naltrexone. Journal of Pharmacology and Experimental Therapeutics 216: 4554.
314
Referencias Miller, Norman S., and Steven S. Kipnis. 1995. Detoxification from alcohol and other drugs: A treatment improvement protocol. Washington, DC: U. S. Government Printing Office. Miller, William R., and Reid K. Hester. 1986. Inpatient alcoholism treatment: Who benefits? American Psychologist 41: 794805. Mitnick, Kevin D., and William L. Simon. 2002. The Art of Deception: Controlling the human element of security. Indianapolis: Wiley. Morris, Philip. 1999. A controlled trial of Naltrexone for alcohol dependence: An Australian perspective. Paper presented at the 1999 Scientific Meeting of the Research Society on Alcoholism, June 26July 1, Santa Barbara, CA. Myers, R. D., and E. C. Critcher. 1982. Naloxone alters alcohol drinking induced in the rat by tetrahydropapaveroline (THP) infused ICV. Pharmacology Biochemistry and Behavior 16: 827836. Myers, R. D., and M. F. Lankford. 1996. Suppression of alcohol preference in high alcohol drinking rats: Efficacy of amperozide versus Naltrexone. Neuropsychopharmacology 14: 139 149. Myers, R. D., S. Borg, and R. Mossberg. 1986. Antagonism by Naltrexone of voluntary alcohol selection in the chronically drinking macaque monkey. Alcohol 3: 383388. Naranjo, C. A., K. E. Kadlec, P. Sanhueza, D. Woodley-Remus, and E. M. Sellers. 1990. Fluoxetine differentially alters alcohol intake and other consummatory behaviours in problem drinkers. Clinical Pharmacology and Therapeutics 47: 490 498. Naranjo, C. A., E. M. Sellers, C. A. Roach, D. V. Woodley, M. Sanchez-Craig, and K. Sykora. 1984. Zimelidine-induced variations in alcohol intake in nondepressed heavy drinkers. Clinical Pharmacology and Therapeutics 35: 374381. Naranjo, C. A., E. M. Sellers, J. T. Sullivan, D. V. Woodley, K. Kadlec, and K. Sykora. 1987. The serotonin uptake inhibitor citalopram attenuates ethanol intake. Clinical Pharmacology and Therapeutics 41: 266274. Naranjo, C. A., J. T. Sullivan, K. E. Kadlec, Woodley-Remus, D. V., G. Kennedy, and E. M. Sellers. 1989. Differential effects of
315
La Cura del Alcoholismo viqualine on alcohol intake and other consummatory behaviors. Clinical Pharmacology and Therapeutics 46: 301309. Nash, J. Madeleine. 1997. Addicted. Time 149: 6976. National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA). 1996. Neuroscience research and medications development. Alcohol Alert 33. OBrien, C. P., L. A. Volpicelli, and J. R. Volpicelli. 1996. Naltrexone in the treatment of alcoholism: A clinical review. Alcohol 13: 3539. OConnor, P. G., and T. R. Kosten. 1998. Rapid and ultrarapid opioid detoxification techniques. Journal of the American Medical Association 279: 229B234. OConnor, P. G., C. K. Farren, B. J. Rounsaville, and S. S. OMalley. 1997. A preliminary investigation of the management of alcohol dependence with Naltrexone by primary care providers. The American Journal of Medicine 103: 477B482. OMalley, S. S., A. J. Jaffe, G. Chang, R. S. Schottenfeld, R. E. Meyer, and B. Rounsaville. 1992. Naltrexone and coping skills therapy for alcohol dependence. A controlled study. Archives of General Psychiatry 49: 881887. OMalley, S. S., A. J. Jaffe, G. Chang, S. Rode, R. S. Schottenfeld, R. E. Meyer, and B. Rounsaville. 1996. Six-month follow-up of Naltrexone and psychotherapy for alcohol dependence. Archives of General Psychiatry 53: 217224. OMalley, S. S., R. S. Croop, J. M. Wroblewski, D. F. Labriola, and J. R. Volpicelli. 1995. Naltrexone in the treatment of alcohol dependence: A combined analysis of two trials. Psychiatric Annals 25: 681688. OMalley, S. S., A. J. Jaffe, G. Chang, R. S. Schottenfeld, R. E. Meyer, and B. Rounsaville. 1992. Naltrexone and coping skills therapy for alcohol dependence: A controlled study. Archives of General Psychiatry 49: 881887. OMalley, S. S., A. J. Jaffe, S. Rode, and B. J. Rounsaville. 1996. Experience of a slip among alcoholics treated with Naltrexone or placebo. American Journal of Psychiatry 153: 281 283. Oslin, D., J. G. Liberto, J. OBrien, S. Krois, J. Norbeck. 1997. Naltrexone as an adjunctive treatment for older patients with alcohol dependence. American Journal of Geriatric Psychiatry 5: 324332. 316
Referencias Overstreet, D. H., A. B. Kampov-Polevoy, A. H. Rezvani, C. Braun, R. T. Bartus, and F. T. Crews. 1999. Suppression of alcohol intake by chronic Naloxone treatment in P rats: Tolerance development and elevation of opiate receptor binding. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 23: 1761 1771. Overstreet, D. H., R. A. McArthur, J. D. Sinclair, Y. W. Lee, A. Rezvani, R. Schreiber, D. Tomkins, and W. Zieglgansberger. 1996. Alternatives to Naltrexone in animal models. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 20: 231A235A. Parkes, H., Sinclair, J. D. Reduction of alcohol drinking and upregulation of opioid receptors by oral naltrexone in AA rats. Alcohol. 3: 21521. PDR. 1997. Physicians Desk Reference. Montvale: Medical Economics Company. Pert, C. B., G. Pasternak, and S. H. Snyder. 1973. Opiate agonists and antagonists discriminated by receptor binding in brain. Science 182: 1359 1361. Pert, Candace. 1999. Molecules of Emotion: The Science Behind Mind-Body Medicine. New York: Touchstone. Pettinati, H. M. 1996. Use of serotonin selective pharmacotherapy in the treatment of alcohol dependence. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 20: 23A29A. Pickens, R. W., D. S. Svikis, M. McGue, D. T. Lykken, L. L. Heston, and P. J. Clayton. 1991. Heterogeneity in the inheritance of alcoholism. A study of male and female twins. Archives of General Psychiatry 48: 1928. Pluymen, B. 2000. The Thinking Persons Guide to Sobriety. New York: St Martins Griffin. Pomerleau, C. S., O. F. Pomerleau, and M. J. Majchrzak. 1987. Mecamylamine Pretreatment Increases Subsequent Nicotine Self-Administration as Indicated by Changes in Plasma Nicotine Level. Psychopharmacology Berlin. 91: 391393. Ramsey, N. F., M. A. Gerrits, and J. M. Van Ree. 2005. Naltrexone Affects Cocaine Self-Administration in Naive Rats Through the Ventral Tegmental Area Rather Than Dopaminergic Target Regions. European Neuropsychopharmacology, 15: 297303.
317
La Cura del Alcoholismo Rankin, H., R. Hodgson, and T. Stockwell. 1979. The concept of craving and its measurement. Behaviour Research and Therapy 17: 389396. Reid, L. D., L. R. Gardell, S. Chattopadhyay, and C. L. Hubbell. 1996. Periodic Naltrexone and propensity to take alcoholic beverage. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 20: 13291334. Reid, L. D., ed. 1990. Opioids, Bulimia, and Alcohol Abuse and Alcoholism, 229246. New York: Springer. Renault, P. F. 1980. Treatment of Heroin Dependent Persons with Antagonists: Current Status. In Naltrexone: Research Monograph 28, ed. R. E. Willett and G. Barnett, 1122. Washington, DC: U. S. Government Printing Office. Researcher: Naltrexone Minus Drinking Equals Failure. Alcoholism and Drug Abuse Weekly 9: 1, 6. 1997. Restak, Richard. 1988. The Mind. New York: Bantam Books. Rice, D. P., S. Kelma, L. S. Miller, and S. Dunmeyer. 1990. The Economic Costs to Society of Alcohol and Drug Abuse and Mental Illness: 1985. DHHS Publication No. (ADM) 90-1694. Rockville: U. S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, Alcohol, Drug Abuse, and Mental Health Administration. Rounsaville, B. 1993. Pharmacologic interventions for alcoholand cocaine abusing individuals: A controlled study of Disulfiram vs. Naltrexone. American Journal on Addictions 2: 77 79. Salloum, I. M., J. R. Cornelius, M. E. Thase, D. C. Daley, L. Kirisci, and C. Spotts. 1998. Naltrexone utility in depressed alcoholics. Psychopharmacology Bulletin 34: 111115. Sandi, C., J. Borrell, and C. Guaza. 1988. Naloxone decreases ethanol consumption within a free choice paradigm in rats. Pharmacology Biochemistry and Behavior 29: 3943. Sax, D. S., C. Kornetsky, and A. Kim. 1994. Lack of hepatotoxicity with Naltrexone treatment. Journal of Clinical Pharmacology 34: 898901. Schaler, Jeffrey. 2000. Addiction Is a Choice. Chicago: Open Court Publishing. Schurman, R. A., P. D. Kramer, and J. B. Mitchell. 1985. The hidden mental health network: Treatment of mental illness
318
Referencias by nonpsychiatric physicians. Archives of General Psychiatry 42: 8994. Senter, R. J., F. W. Smith, and S. Lewin. 1967. Ethanol ingestion as an operant response. Psychonomic Science 8: 291292. Siegel, S. 1981. Alcohol and Opiate Dependence: Revaluation of the Victorian Perspective. In vol. 9 of Research Advances in Alcohol and Drug Problems, ed. H. D. Cappell, F. B. Glaser, and Y. Israel et al. New York: Plenum Press. Sillanaukee, P., K. Kiianmaa, R. Roine, and K. Seppa. 1992. Criteria of heavy drinking. [In Finnish.] Suomen Lkrilehti 47: 29192921. Sinclair J. D., A. Kampov Polevoy, R. Stewart, and T. -K. Li. 1992. Taste Preferences in Rat Lines Selected for Low and High Alcohol Consumption. Alcohol 9: 155160. Sinclair, D. 1997. Development in Finland of the extinction treatment for alcoholism with Naltrexone. Psychiatrica Fennica 28: 7697. Sinclair, j. D., J. Han, and H. Alho. 1998. Oral acamprosate: Effects on voluntary alcohol drinking in rats. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 22: 177A. Sinclair, j. D., O. Kymalainen, and B. Jakobson. 1998. Extinction of the association between stimuli and drinking in the clinical treatment of alcoholism with Naltrexone. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 22: 144A. Sinclair, J. D, K. Sinclair, and H. Alho. 2000. Continued Naltrexone: Longterm clinical follow up. Abstract to 10th Congress of the International Society for Biomedical Research on Alcoholism, July 28, Yokohama, Japan. Sinclair, J. D. 1998. Pharmacological extinction of alcohol drinking with opioid antagonists. Arqivos de Medicina. 12: 9598. Sinclair, J. D. 1999. New concepts for Naltrexone use. Abstract to 38th ICAA International Congress on Alcohol, Drugs and other Dependencies, August 1620, Vienna, Austria. Sinclair, J. D. 1978. A theory of behavior, based on rest principle control of the strength of neural connections. Neuroscience and Biobehavioral Reviews 2: 357366. Sinclair, J. D. 1996. Alcoholism: pharmacological extinction and the P-word [in Finnish]. Tyterveyslkari 2: 170173.
319
La Cura del Alcoholismo Sinclair, J. D. 1983. The Psychology of Alcohol [in Finnish]. In Alkoholi ja yhteiskunta, ed. T. Peltoniemi and M. Voipio, 43 49. Helsinki: Otava. Sinclair, J. D., and I. P. Jaaskelainen. 1995. Continued efficacy after Naloxone induced suppression of alcohol drinking: Dependence upon relative timing. Alcoholism: Clinical and Experimental Research: 19: 13A. Sinclair, J. D., and D. O. Bender. 1978. Compensatory behaviors: Suggestion for a common basis from deficits in hamsters. Life Sciences 22: 14071412. Sinclair, J. D., and R. J. Senter. 1968. Development of an alcohol-deprivation effect in rats. Quarterly Journal of Studies on Alcohol 29: 863867. Sinclair, J. D., and R. J. Senter. 1967. Increased preference for ethanol in rats following alcohol deprivation. Psychonomic Science 8: 1112. Sinclair, J. D., and T. -K. Li. 1989. Long and short alcohol deprivation: Effects on AA and P alcohol-preferring rats. Alcohol 6: 505509. Sinclair, J. D. 1982. Compensatory behaviors and the rest principle. The Behavioral and Brain Sciences 3: 466. Sinclair, J. D. 1990. Drugs to decrease alcohol drinking. Annals of Medicine 22: 357362. Sinclair, J. D. 1979. Ethanol intake and lithium in rats. In Alcoholism and affective disorders: Clinical, genetic, and biochemical studies with emphasis on alcohol-lithium interaction, ed. Donald W. Goodwin and Carlton K. Erickson, 261 283. Jamaica: Spectrum. Sinclair, J. D. 1982. How the mind recharges batteries. Psychology Today 16: 96. Sinclair, J. D. 1996. Laboratory animal research in the discovery and development of the new alcoholism treatment using opioid antagonists. In Frontiers in laboratory animal science, ed. T. Nevalainen, J. Hau and M. Sarviharju. Scandinavian Journal of Laboratory Animal Science 23: 379390. Sinclair, J. D. 1992. Method and means for treating alcoholism by extinguishing the alcohol drinking response using a transdermally administered opiate antagonist. U. S. patent 5,096,715, filed November 20, 1989, and issued March 17, 1992. 320
Referencias Sinclair, J. D. 1989. Method for treating alcohol drinking response. U. S. patent 4,882,335, filed June 13, 1988, and issued November 21, 1989. Sinclair, J. D. 1974. Morphine suppresses alcohol drinking regardless of prior alcohol access duration. Pharmacology, Biochemistry and Behavior 2: 409412. Sinclair, J. D. 1998. New treatment options for substance abuse from a public health viewpoint. Annals of Medicine 30: 406 411. Sinclair, J. D. 1998. Pharmacological extinction of alcohol drinking with opioid antagonists. Arqivos de Medicina 12: 9598. Sinclair, J. D. 1974. Rats learning to work for alcohol. Nature 249: 590592. Sinclair, J. D. 1971. The alcohol-deprivation effect in monkeys. Psychonomic Science 25: 2122. Sinclair, J. D. 1972. The alcohol-deprivation effect: Influence of various factors. Quarterly Journal of Studies on Alcohol 33: 769782. Sinclair, J. D. 1975. The effects of lithium on voluntary alcohol consumption by rats. In Vol. 24 of The effects of centrally active drugs on voluntary alcohol consumption, ed. J. D. Sinclair and K. Kiianmaa, 119142. Helsinki: Finnish Foundation for Alcohol Studies. Sinclair, J. D. 1983. The hardware of the brain. Psychology Today 17: 8, 1112. Sinclair, J. D. 1981. The rest principle: A neurophysiological theory of behavior. Hillsdale: Lawrence Erlbaum Associates. Sinclair, J. D. 1986. The rest principle: An alternative rule for how the strength of neural connections is controlled. Integrative Psychiatry 4: 186190. Sinclair, J. D. 1988. The statistical model has no clothes: Multiple t tests are appropriate in science. Trends in Pharmacological Sciences 9: 1213. Sinclair, J. D. 1995. The story in Finland behind the new Naltrexone treatment for alcoholism (and how I got the patent for it). Life and Education in Finland 3: 216. Sinclair, J. D., H. Scheinin, and R. Lammintausta. 1990. Method for treating alcoholism with Nalmefene. U. S. patent 5,086,058, filed June 4, 1990, and issued February 4, 1992.
321
La Cura del Alcoholismo Sinclair, J. D., H. Scheinin, and R. Lammintausta. 1991. Method for treating alcoholism with Nalmefene. European patent EP0531415, filed June 4, 1991, and issued December 12, 1991. Sinclair, J. D., J. Adkins, and S. Walker. 1973. Morphine induced suppression of voluntary alcohol drinking in rats. Nature 246: 425427. Sinclair, J. D., O. Kymalainen, M. Hernesniemi, M. S. Shinderman, and S. Maxwell. 1998. Treatment of alcohol dependence with Naltrexone utilizing an extinction protocol. Abstracts to 38th Annual Meeting, National Institute of Mental Health (NIMH)-sponsored New Clinical Drug Evaluation Unit Program, June 1013, Boca Raton, Florida. Sinclair, J. D., L. Vilamo, and B. Jakobson. 1994. Selective extinction of alcohol drinking in rats with decreasing doses of opioid antagonists. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 18: 489. Sinclair, J. D., M. Rusi, M. M. Airaksinen, and H. L. Altshuler. 1982. Relating TIQs, opiates, and ethanol. Progress in Clinical Biological Research 90: 365376. Sinclair, J. D., S. Walker, and W. Jordan. 1973. Behavioral and physiological changes associated with various durations of alcohol deprivation in rats. Quarterly Journal of Studies on Alcohol 34: 744757. Sinclair, J. D., T. -K. Li, G. L. Gessa, L. Lumeng, and D. A. Le. 1996. High and low drinking rat lines: Contributions to current understanding and future development. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 20: 109A112A. Sinden, J. D., P. Marfaing-Jallat, and J. Le Magnen. 1983. The effect of Naloxone on intragastric ethanol selfadministration. Pharmacology Biochemistry and Behavior 19: 10451048. Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA), Office of Applied Studies, Washington, DC. 1997. Substance Abuse Treatment and Domestic Violence: A treatment improvement protocol. Washington, DC: U. S. Government Printing Office. Swift, R. M., W. Whelihan, O. Kuznetsov, G. Buongiorno, and H. Hsuing. 1994. Naltrexone-induced alterations in human ethanol intoxication. American Journal of Psychiatry 151: 14631467.
322
Referencias Swift, R. M. 1995. Effect of Naltrexone on human alcohol consumption. Journal of Clinical Psychiatry 56: 2429. Thiagarajan, A. B., I. N. Mefford, and R. L. Eskay. 1989. Single-dose ethanol administration activates the hypothalamic-pituitary axis: Exploration of the mechanism of action. Neuroendocrinology 50: 427432. Tiihonen, J., J. Kuikka, P. Hakola, J. Paanila, J. Airaksinen, M. Eronen, and T. Hallikainen. 1994. Acute ethanol induced changes in cerebral blood flow. American Journal of Psychiatry 151: 15051508. Trimpey, J. 1998. Rational recovery is an effective self-help program. In Alcohol: Opposing viewpoints, ed. S. Barbour, 135 143. San Diego: Greenhaven. Trimpey, J. 1996. Rational Recovery: The New Cure for Substance Addiction. New York: Pocket. Ulm, R. R., J. R. Volpicelli, and L. A. Volpicelli. 1995. Opiates and alcohol self-administration in animals. Journal of Clinical Psychiatry 56: 514. Van Ree, J. M., M. A. Gerrits, and L. J. Vanderschuren. 1999. Opioids, Reward and Addiction: An Encounter of Biology, Psychology, and Medicine. Pharmacology Reviews 51: 341 396. Verebey, K., J. Volavka, S. J. Mule, and R. B. Resnick. 1976. Naltrexone: Disposition, metabolism, and effects after acute and chronic dosing. Clinical Pharmacology and Therapeutics 20: 315328. Volpicelli, Joseph, and Maia Szalavitz. 2000. Recovery Options: The complete guide: How you and your loved ones can understand and treat alcohol and other drug problems. New York: Wiley. Volpicelli, J. R. 1995. Medical treatments for alcohol dependence. Speech delivered to Veterans Affairs hospitals in the United States and reported by the Treatment Research Center. Volpicelli, J. R., A. I. Alterman, M. Hayashida, and C. P. OBrien. 1992. Naltrexone in the treatment of alcohol dependence. Archives of General Psychiatry 49: 876880. Volpicelli, J. R., and C. P. OBrien. 1995. Introduction: Opioid involvement in alcohol dependence. Journal of Clinical Psychiatry 56: 34. 323
La Cura del Alcoholismo Volpicelli, J. R., K. C. Rhines, J. S. Rhines, L. A. Volpicelli, A. I. Alterman, and C. P. OBrien. 1997. Naltrexone and alcohol dependence. Role of subject compliance. Archives of General Psychiatry 54: 737742. Volpicelli, J. R., K. L. Clay, N. T. Watson, and C. P. OBrien. 1995. Naltrexone in the treatment of alcoholism: predicting response to Naltrexone. Journal of Clinical Psychiatry 56: 3944. Volpicelli, J. R., K. L. Clay, N. T. Watson, and L. A. Volpicelli. 1994. Naltrexone and the treatment of alcohol dependence. Alcohol Health and Research World 18: 272278. Volpicelli, J. R., K. C. Rhines, J. S. Rhines, L. A. Volpicelli, and C. P. OBrien. 1997. Naltrexone and alcohol dependence: Role of subject compliance. Archives of General Psychiatry 54: 737743. Volpicelli, J. R., R. R. Ulm, and N. Hopson. 1991. Alcohol drinking in rats during and following morphine injections. Alcohol 8: 289292. Volpicelli, J. R., L. A. Volpicelli, and C. P. OBrien. 1995. Medical management of alcohol dependence: Clinical use and limitations of Naltrexone treatment. Alcohol and Alcoholism 30: 789798. Wikler, W. A. 1948. Recent progress in research on the neurophysical basis of morphine addiction. American Journal of Psychiatry 105: 328338. Wikler, A., and F. T. Pescor. 1967. Classical conditioning of a morphine abstinence phenomenon, reinforcement of opioid drinking behavior and relapse in morphine addicted rats. Psychopharmacologia 10: 255284. Wilde, M. I., and A. J. Wagstaff. 1997. Acamprosate: A review of its pharmacology and clinical potential in the management of alcohol dependence after detoxification. Drugs 53: 1038 1053. Williams, K. L., and J. H. Woods. 1999. Naltrexone reduces ethanol- and/or water-reinforced responding in rhesus monkeys: Effect depends upon ethanol concentration. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 23: 14621467. Yeomans, M. R., P. Wright, H. A. Macleod, and J. A. Critchley. 1990. Effects of Nalmefene on Feeding in Humans. Psychopharmacology 100: 426432. 324
Referencias Zink, R. W., K. Rohrbach, and J. C. Froehlich. 1997. Naltrexone and Fluoxetine act synergistically to decrease alcohol intake. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 21: 104A.301
325
Notas al final
1. R. F. Anton, S. S. OMalley, D. C. Ciraulo, R. A. Cisler, D. Couper, D. M. Donovan, D. R. Gastfriend, J. D. Hosking, B. A. Johnson, J. S. LoCastro, R. Longabaugh, B. J. Mason, M. E. Mattson, W. R. Miller, H. M. Pettinati, C. L. Randall, R. Swift, R. D. Weiss, L. D. Williams, and A. Z. Zweben, Combined Pharmacotherapies and Behavioral Interventions for Alcohol Dependence: The COMBINE Study: A Randomized Controlled Trial, Journal of the American Medical Association 295 (2006): 20032017. 2. J. D. Sinclair, Rats Learning to Work for Alcohol, Nature 249 (1974): 590592. 3. J. D. Sinclair, J. Adkins, and S. Walker, Morphine Induced Suppression of Voluntary Alcohol Drinking in Rats, Nature 246 (1973): 425427. 4. J. D. Sinclair, From Optimal Complexity to the Naltrexone Extinction of Alcoholism, in Viewing Psychology as a Whole: The Integrative Science of William N. Dember, ed. R. Hoffman, M. F. Sherrick, and J. S. Warm (Washington, D.C.: American Psychological Association, 1998), 491 508. J. D. Sinclair, Pharmacological Extinction of Alcohol Drinking with Opioid Antagonists, Arqivos de Medicina 12 (1998): 9598. J. D. Sinclair, New Treatment Options for Substance Abuse from a Public Health Viewpoint, Annals of Medicine 30 (1998): 406411. J. D. Sinclair, Evidence About the Use of Naltrexone and for Different Ways of Using It in the Treatment of Alcoholism, Alcohol and Alcoholism 36 (2001): 210. 5. P. Heinala, H. Alho, K. Kiianmaa, J. Lonnqvist, K. Kuoppasalmi, and J. D. Sinclair, Targeted Use of Naltrexone without Prior Detoxification in the Treatment of Alcohol Dependence: A Factorial Double-Blind PlaceboControlled Trial, Journal of Clinical Psychopharmacology 21 (2001): 287292.
327
6. Alcoholics Anonymous World Services, Inc., The Twelve Steps and Twelve Traditions (New York: Alcoholics Anonymous World Services, Inc., 1952). 7. J. D. Sinclair and R. J. Senter, Development of an Alcohol-Deprivation Effect in Rats, Quarterly Journal of Studies on Alcohol 29 (1968): 863867. Also see http://alcalc.oxfordjournals.org/cgi/content/full/34/4/5 42. 8. J. D. Sinclair, Development in Finland of the Extinction Treatment for Alcoholism with Naltrexone, Psychiatrica Fennica 28 (1997): 7697. 9. J. D. Sinclair, The Alcohol Deprivation Effect, Quarterly Journal of Studies on Alcohol 33 (1972): 769782. 10. J. D. Sinclair and R. J. Senter, Increased preference for ethanol in rats following alcohol deprivation, Psychonomic Science 8 (1967): 1112. 11. J. D. Sinclair and R. J. Senter, Development of an Alcohol Deprivation Effect in Rats, Quarterly Journal of Studies on Alcohol 29 (1968): 863867. 12. J. D. Sinclair, Rats Learning to Work for Alcohol, Nature 249 (1974): 590592. 13. J. D. Sinclair, A Theory of Behavior, Based on Rest Principle Control of the Strength of Neural Connections, Neuroscience and Biobehavioral Reviews 2 (1978): 357 366. John D. Sinclair, The Rest Principle: A Neurophysiological Theory of Behavior (Hillsdale: Lawrence Erlbaum Associates, 1981). 14. J. D. Sinclair et al., Morphine Induced Suppression of Voluntary Alcohol Drinking in Rats, Nature 246 (1973): 425427. J. D. Sinclair, Morphine Suppresses Alcohol Drinking Regardless of Prior Alcohol Access Duration. Pharmacology, Biochemistry and Behavior 2 (1974): 409412. 15. J. D. Sinclair, From Optimal Complexity to the Naltrexone Extinction of Alcoholism, in Viewing Psychology as a Whole: The Integrative Science of William N. Dember, ed. R. Hoffman, M. F.Sherrick, and J. S. Warm (Washing328
Notas al Final
ton, D.C.: American Psychological Association, 1998), 491508. 16. D. Sinclair, Development in Finland of the Extinction Treatment for Alcoholism with Naltrexone, Psychiatrica Fennica 28 (1997): 7697. 17. P. Heinala et al., Targeted Use of Naltrexone without Prior Detoxification in the Treatment of Alcohol Dependence: A Factorial Double- Blind Placebo-Controlled Trial, Journal of Clinical Psychopharmacology 21 (2001): 287292. 18. Ibid. 19. Ibid. 20. S. S. OMalley, A. Jaffe, G. Chang, G. Witte, R. S. Schottenfeld, and B. J. Rounsaville, Naltrexone in the Treatment of Alcohol Dependence, in Opioids, Bulimia, and Alcohol Abuse and Alcoholism, ed. L. D. Reid (New York: Springer, 1990), 149157. S. S. OMalley, A. J. Jaffe, G. Chang, R. S. Schottenfeld, F. E. Meyer, and B. Rounsaville, Naltrexone and Coping Skills Therapy for Alcohol Dependence, Archives of General Psychiatry 49 (1992): 881 887. 21. J. M. Schmitz, A. L. Stotts, H. M. Rhoades, and J. Grabowski, Naltrexone and Relapse Prevention Treatment for Cocaine-Dependent Patients, Addictive Behavior 26 (2001): 167180. 22. J. R. Volpicelli, A. I. Alterman, M. Hayashida, and C. P. OBrien, Naltrexone in the Treatment of Alcohol Dependence, Archives of General Psychiatry 49 (1992): 876 880. 23. S. S. OMalley et al., Naltrexone and Coping Skills Therapy for Alcohol Dependence, Archives of General Psychiatry 49 (1992): 881887. 24. P. Heinala, H. Alho, K. Kuoppasalmi, D. Sinclair, K. Kiianmaa, and J. Lonnqvist, Use of Naltrexone in the Treatment of Alcohol Dependence A Double-Blind Placebo-Controlled Finnish Trial, Alcohol and Alcoholism 34 (1999): 433.
329
P. Heinala, H. Alho, K. Kuoppasalmi, J. Lonnqvist, D. Sinclair, and K. Kiianmaa, Naltrexone in alcoholism treatment: Patient efficacy and compliance, in New Research. Program and Abstracts. (American Psychiatric Association 1999 Annual Meeting, May 1520, in Washington, DC, 1999). H. P. Alho, P. Heinala, K. Kiianmaa, and J. D. Sinclair, Naltrexone for Alcohol Dependence: Double-Blind Placebo-Controlled Finnish Trial, Alcoholism: Clinical and Experimental Research 23 (1999): 46A. 25. P. C. Knox and D. M. Donovan, Using Naltrexone in Inpatient Alcoholism Treatment, Journal of Psychoactive Drugs 31 4. (1999): 373388. 26. J. H. Krystal, J. A. Cramer, W. F. Krol, G. F. Kirk, and R. A. Rosenheck, Naltrexone in the Treatment of Alcohol Dependence, New England Journal of Medicine 345 (2001): 17341739. 27. P. F. Renault, Treatment of Heroin Dependent Persons with Antagonists: Current Status, in Naltrexone: Research Monograph 28, ed. R. E. Willett and G. Barnett (Washington, DC: U. S. Government Printing Office, 1980), 1122. 28. J. R. Volpicelli et al., Naltrexone in the Treatment of Alcohol Dependence, Archives of General Psychiatry 49 (1992): 876880. 29. S. S. OMalley et al., Naltrexone and Coping Skills Therapy for Alcohol Dependence, Archives of General Psychiatry 49 (1992): 881887. 30. M. J. Bohn, H. R. Kranzler, D. Beazoglou, and B. A. Staehler, Naltrexone and Brief Counseling to Reduce Heavy Drinking, American Journal on Addictions 3 (1994): 91 99. 31. Balldin, J., M. Berglund, S. Borg, M. Mansson, P. Berndtsen, J. Franck, L. Gustafsson, J. Halldin, C. Hollstedt, L. H. Nilsson, and G. A. Stolt, Randomized 6 Month Double-Blind Placebo-Controlled Study of Naltrexone and Coping Skills Education Programme, Alcohol and Alcoholism 32 (1997): 325.
330
Notas al Final
32. S. Maxwell and M. S. Shinderman, Naltrexone in the Treatment of Dually-Diagnosed Patients, Journal of Addictive Diseases 16 (1997): A27, 125. 33. H. R. Kranzler, H. Tennen, C. Penta, and M. J. Bohn, Targeted Naltrexone Treatment of Early Problem Drinkers, Addictive Behaviors 22 (1997): 431436. 34. J. Guardia, C. Caso, F. Arias, A. Gual, J. Sanahuja, M. Ramirez, I. Mengual, B. Gonzalvo, L. Segura, J. Trujols, and M. Casas, A Double-Blind, Placebo-Controlled Study of Naltrexone in the Treatment of Alcohol-Dependence Disorder: Results from a Multicenter Clinical Trial, Alcoholism: Clinical and Experimental Research 26 (2002): 13811387. 35. P. D. Lifrak, A. I. Alterman, C. P. OBrien, and J. R. Volpicelli, Naltrexone for Alcoholic Adolescents, American Journal of Psychiatry 154 (1997): 439440. 36. D. Oslin, J. Liberto, C. P. OBrien, S. Krois, and J. No rbeck, Naltrexone as an Adjunct Treatment for Older Patients with Alcohol Dependence, American Journal of Geriatric Psychiatry 5 (1997): 324332. 37. M. C. Marck, G. U. Liepa, S. J. Kalia, and M. C. Daoud, Investigating Differences in Hospitalized Patients Detoxified with Lorazepam vs. Phenobarbital Relative to Length of Stay, Average Total Cost, and Use of Restraints, Journal of Addictive Diseases 16 (1997): A23. 38. R. F. Anton et al., Combined Pharmacotherapies and Behavioral Interventions for Alcohol Dependence: The COMBINE Study: A Randomized Controlled Trial, Journal of the American Medical Association 295 (2006): 20032017. 39. N. C. Latt, S. Jurd, J. Houseman, and S. E. Wutzke, Naltrexone in Alcohol Dependence: A Randomised Controlled Trial of Effectiveness in a Standard Clinical Setting, The Medical Journal of Australia 176 (2002): 530 534. 40. Sakari Karhuvaara, Kaarlo Simojoki, Antti Virta, Markus Rosberg, Eliisa Loyttyniemi, Tommi Nurminen, Antero Kallio, and Rauno Makela, Targeted Nalmefene with
331
Simple Medical Management in the Treatment of Heavy Drinkers: A Randomized Double-Blind PlaceboControlled Multicenter Study, Alcoholism: Clinical and Experimental Research 31 (No. 7) (2007): 11791187. 41. J. D. Sinclair, K. Sinclair, and H. Ahlo, Long-Term Follow Up of Continued Naltrexone Treatment, Alcoholism: Clinical and Experimental Research 24 (2007): 182A. 42. K . C. Morely, M. Teesson, S. C. Reid, C. Sannibale, C. Thomson, N. Phung, M. Weltman, J. R. Bell, K. Richardson, and P. S. Haber, Naltrexone Versus Acamprosate in the Treatment of Alcohol Dependence: A Multi-Centre, Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial, Addiction 10 (2006): 14511462. 43. Janeen Interlandi, What Addicts Need, Newsweek, March 3, 2008, 3642. 44. P. F. Renault, Treatment of heroin-dependent persons with antagonists: Current status, Bulletin on Narcotics 30 (1978): 2129. 45. P. F. Renault, Treatment of heroin dependent persons with antagonists: Current status. In: Willett, R. E., and Barnett, G., (eds.) Naltrexone: Research Monograph 28 (Washington, DC: National Institute of Drug Abuse, 1980), 1122. 46. A. Wikler, The Theoretical Basis of Narcotic Addiction Treatment with Narcotic Antagonists, in Narcotic Antagonists: Naltrexone Progress Report, National Institute on Drug Abuse Research Monograph Series (Rockville, MD: National Institute on Drug Abuse, 1976), 119122. 47. E. Krupitsky, E. Zvartau, D. Masalov, M. Tsoy, A. Burakov, V. Egorova, T. Didenko, T. Romanova, E. Ivanova, A. Bespalov, E. V. Verbitskaya, N. G. Neznanov, A.Y. Grinenko, C. P. OBrien and G. E. Woody, Naltrexone with or without Fluoxetine for Preventing Relapse to Heroin Addiction in St. Petersburg, Russia, Journal of Substance Abuse Treatment 31 (2006): 319328. 48. Thomas Ropp, Alternative to Alcoholism: A Little Known Drug, Naltrexone, is Hailed for its Success, The Arizona
332
Notas al Final
Republic, February 19, 1998. Can be found online at http://www.assistedrecovery.com/beta/news.htm. 49. J. D. Sinclair, The Alcohol Deprivation Effect in Monkeys, Psychonomic Science 25 (1971): 2122. 50. http://www.vivitrol.com. Serious injection site reactions may occur with the use of injectable naltrexone www.fda.gov/medwatch. 51. Cynthia Mascott, Alcoholism and its Treatment, HelpHorizons.com,http://www.helphorizons.com/library/search_ details.htm?id=61. 52. http://www.vivitrol.com. Serious injection site reactions may occur with the use of injectable naltrexone www.fda.gov/medwatch. 53. M. R. Yeomans, P. Wright, H. A. Macleod, and J. A. Critchley, Effects of Nalmefene on Feeding in Humans, Psychopharmacology 100 (1990): 426432. 54. J. D. Sinclair, The Psychology of Alcohol [in Finnish], in Alkoholija yhteiskunta, ed. T. Peltoniemi and M.Voipio (Helsinki: Otava: 4349), 1983. 55. J. Tiihonen, J. Kuikka, P. Hakola, J. Paanila, J. Airaksinen, M. Eronen, and T. Hallikainen, Acute Ethanol Induced Changes in Cerebral Blood Flow, American Journal of Psychiatry 151 (1994): 15051508. 56. J. D. Sinclair, Alcoholism: Pharmacological Extinction and the Pword [in Finnish], Tyterveyslkari 2 (1996): 170173. 57. John David Sinclair, Second Generation Opioidergic Compounds: Clinical Data, in Drugs for Relapse Prevention of Alcoholism, ed. Rainer Spanagel and Karl F Mann, in Milestones in Drug Therapy series, (Basal: Birkhauser, 2005). 125134. 58. See http://www.moderation.org/bac/bac_tables.pdf. Excerpted from How to Control Your Drinking by William R. Miller and Richard F. Munoz. 59. P. Sillanaukee, K. Kiianmaa, R. Roine, K. Seppa, Criteria of heavy drinking [in Finnish], Suomen Lkrilehti 47 (1992): 29192921.
333
60. J. D. Sinclair, M. Rusi, M. M. Airaksinen, and H. L. Altshuler, Relating TIQs, Opiates, and Ethanol, Progress in Clinical Biological Research 90 (1982): 365376. 61. I. P. Jaaskelainen, J. Hirvonen, T. Kujala, K. Alho, C. J. P. Eriksson, A. Lehtokoski, E. Pekkonen, J. D. Sinclair, H. Yabe, R. Naatanen, and P. Sillanaukee, Effects of Naltrexone and Ethanol on Auditory Event-Related Brain Potentials, Alcohol 15 (1998): 105111. 62. J. D. Sinclair, Evidence about the Use of Naltrexone and for Different Ways of Using It in the Treatment of Alcoholism, Alcohol and Alcoholism 36 (2001): 210. 63. E. Krupitsky et al., Naltrexone With or Without Fluoxetine for Preventing Relapse to Heroin Addiction in St. Petersburg, Russia, Journal of Substance Abuse Treatment 31 (2006): 319328. 64. J. M. Schmitz et al., Naltrexone and Relapse Prevention Treatment for Cocaine-Dependent Patients, Addictive Behavior 26 (2001): 167180. 65. N. Jayaram-Lindstrom, P. Wennberg, Y. L. Hurd, J. Franck, An Open Clinical Trial of Naltrexone for Amphetamine Dependence: Compliance and Tolerability, Nordic Journal of Psychiatry 59 (2005): 167171. N. Jayaram-Lindstrom, A. Hammarberg, O. Beck, J. Franck, Naltrexone for the Treatment of Amphetamine Dependence: A Randomized Placebo Controlled Trial (diss., Karolinska University Hospital, 2007). 66. http://thesaurus.reference.com/browse/metamorphosis. 67. Yoshiyuki Sadamoto, Neon Genesis Evangelion. 68. P. F. Renault, Treatment of Heroin Dependent Persons with Antagonists: Current Status, in Naltrexone: Research Monograph 28, ed. R. E. Willett and G. Barnett (Washington, DC: U. S. Government Printing Office, 1980), 1122. 69. E. Krupitsky et al., Naltrexone with or without Fluoxetine for Preventing Relapse to Heroin Addiction in St. Petersburg, Russia, Journal of Substance Abuse Treatment 31 (2006): 319328.
334
Notas al Final
70. J. M. Van Ree, M. A. Gerrits, and L. J. Vanderschuren, Opioids, Reward and Addiction: An Encounter of Biology, Psychology, and Medicine, Pharmacology Reviews 51 (1999): 341396. 71. N. F. Ramsey, M. A. Gerrits, and J. M. Van Ree, Naltrexone Affects Cocaine Self-Administration in Naive Rats Through the Ventral Tegmental Area Rather Than Dopaminergic Target Regions, European Neuropsychopharmacology, 15 (2005): 297303. 72. J. M. Schmitz et al., Naltrexone and Relapse Prevention Treatment for Cocaine-Dependent Patients, Addictive Behavior 26 (2001): 167180. 73. http://diss.kib.ki.se/2007/978-91-7357-449-5/thesis.pdf See section 1.6.3, Interaction between opioid antagonists and stimulants in the dissertation Evaluation of naltrexone as a treatment for amphetamine dependence. 74. http://www.vivitrol.com. 75. See the FDA site at http://www.fda.gov/cder/foi/label/2000/20459S2lbl.pdf and Wikipedia http://en.wikipedia.org/wiki/Revex. 76. R. S. Back, Naltrexone in the Treatment of Adolescent Sexual Offenders, Journal of Clinical Psychiatry 65 (2004): 982986. 77. R. D. Eskapa (1987) Bizarre Sex, London, Quatert Books. 78. http://www.suntimes.co.za/2001/10/28/news/news04.asp. 79. http://www.ncrg.org/press/jun1_01.htm, http://casinomagazine.com/ManageArticle.asp?C=280& A=1672. 80. J. E. Grant, M. N. Potenza, E. Hollander, R. CunninghamWilliams, T. Nurminen, G. Smits, and A. Kallio, Multicenter Investigation of the Opioid Antagonist Nalmefene in the Treatment of Pathological Gambling, American Journal of Psychiatry 163 (2006): 303312. 81. J. D. Sinclair, A. Kampov Polevoy, R. Stewart, and T. -K. Li, Taste Preferences in Rat Lines Selected for Low and High Alcohol Consumption, Alcohol 9 (1992): 155160. 82. S. A. Alger, M. D. Schwalberg, J. M. Bigaouette, A. V. Michalek, and L. J. Howard, Effect of a tricyclic antidepres335
sant and opiate antagonist on binge-eating behavior in normoweight bulimic and obese, binge-eating subjects, American Journal of Clinical Nutrition 53 (1991): 865 871. 83. http://maroon.uchicago.edu/online_edition/news/2007/ 01/30/heroin-addiction-drug-may-help-women-stopsmoking. 84. X. Liu, A. R. Caggiula, S. K. Yee, H. Nobuta, A. F. Sved, R. N. Pechnick, and R. E. Poland, Mecamylamine Attenuates Cue-Induced Reinstatement of Nicotine-Seeking Behavior in Rats, Neuropsychopharmacology 32 (2007): 710718. 85. C. S. Pomerleau, O. F. Pomerleau, and M. J. Majchrzak, Mecamylamine Pretreatment Increases Subsequent Nicotine Self-Administration as Indicated by Changes in Plasma Nicotine Level, Psychopharmacology Berl. 91 (1987): 391393. 86. http://www.drmirkin.com/morehealth/8432.html. 87. http://en.wikipedia.org/wiki/Internet_addiction. 88. See http://www.mitnicksecurity.com, perhaps much to US District Court Judge Mariana Pfaelzers chagrin. 89. http://camy.org/research/status0306/status0306.pdf. 90. http://www.who.int/substance_abuse/publications/glob al_status_report_2004_overview.pdf. 91. http://www.niaaa.nih.gov , http://www.bma.org.uk/ap.nsf/Content/NESalcohol#Off iceofPopulationCensuses. 92. http://www.wihrd.soton.ac.uk/projx/signpost/steers/ST EER_2001(12).pdf. 93. http://www.ias.org.uk/factsheets/health.pdf. Retrieved May 2006. 94. Ali H. Mokdad, James S. Marks, Donna F. Stroup, Julie L. Gerberding, Actual Causes of Death in the United States, 2000, Journal of the American Medical Association 291 (2004) 12381245. 95. http://oas.samhsa.gov/nsduh/2k4nsduh/2k4Results/2k4 Results.htm.
336
Notas al Final
96. Full report at http://camy.org/research/status0306/status0306.pdf. 97. R. F. Anton et al., Combined Pharmacotherapies and Behavioral Interventions for Alcohol Dependence: The COMBINE Study: A Randomized Controlled Trial, Journal of the American Medical Association 295 (2006): 20032017. 98. N. C. Latt et al., Naltrexone in Alcohol Dependence: A Randomised Controlled Trial of Effectiveness in a Standard Clinical Setting, The Medical Journal of Australia 176 (11) (2002): 530534. 99. S. Karhuvaara et al., Targeted Nalmefene with Simple Medical Management in the Treatment of Heavy Drinkers: A Randomized Double-Blind Placebo-Controlled Multicenter Study, Alcoholism: Clinical and Experimental Research 31 (No. 7) (2007): 19. 100. D. Sinclair, F. Fantozzi, and J. Yanai, Effective Use of Naltrexone:What Doctors and Patients Have Not Been Told [in Italian], Italian Journal of the Addictions 41 (2003): 1521.
337
Sobre el Autor
EL DR. ROY ESKAPA se licenci en Psicologa en el Reed College de Portland, Oregon, y lleg a completar un doctorado en Psicologa Clnica en la Escuela de Psicologa Profesional de California (CSPP) en Los Angeles (1983; obteniendo la licencia para ejercer como psiclogo en Nueva Jersey, 1988). Tras doctorarse, se form en diferentes reas, incluyendo psicologa forense, terapia multimodal, y medicina de la adiccin. Ha publicado varios artculos y captulos de libros, as como un tomo de cuatrocientas pginas sobre psicologa forense. Durante la dcada de los 90, desarroll un exitoso programa para el tratamiento de la enuresis infantil, a la par que trabaj estrechamente con el Dr. David Sinclair en su investigacin sobre la extincin farmacolgica (Mtodo Sinclair) - sobre las causas de y soluciones para el alcoholismo. Es Miembro Asociado de la Sociedad Britnica de Psicologa, y psiclogo colegiado en el Reino Unido. En la actualidad est centrado en conseguir una mayor publicidad de la inequvoca efectividad del Mtodo Sinclair en el tratamiento del alcoholismo y otras drogodependencias. Adems de realizar consultas privadas individuales y en lnea, el Dr. Eskapa est disponible para charlas y consultas con la industria, el gobierno, y los departamentos de educacin y sanidad as como con oenegs sobre la revolucionaria prevencin y cura del alcoholismo y otras adicciones de Sinclair.
339

Cura Del Alcoholismo PDF

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Cura Del Alcoholismo PDF

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

EL MTODO SINCLAIR

UNA CURA DEL ALCOHOLISMO MDICAMENTE PROBADA

La Cura del Alcoholismo

La Cura del Alcoholismo

La Cura del Alcoholismo

La Cura del Alcoholismo

La Cura del Alcoholismo

La Cura del Alcoholismo

La Cura del Alcoholismo

La Cura del Alcoholismo

Quin dice Que es Incurable?

Inciese usted mismo En la Cura

Esta cifra se basa en las tasas de xito en clnicas de Finlandia y Florida.

La Cura del Alcoholismo

Inciese Usted Mismo en la Cura

La Cura del Alcoholismo

Inciese Usted Mismo en la Cura

La Cura del Alcoholismo

Inciese Usted Mismo en la Cura

La Cura del Alcoholismo

Inciese Usted Mismo en la Cura

La Cura del Alcoholismo

La Gnesis de la Cura del Alcoholismo

La Cura del Alcoholismo

La Gnesis de la Cura del Alcoholismo

La Cura del Alcoholismo

La Gnesis de la Cura del Alcoholismo

La Cura del Alcoholismo

La Gnesis de la Cura del Alcoholismo

La Cura del Alcoholismo

La Gnesis de la Cura del Alcoholismo

La Cura del Alcoholismo

La Gnesis de la Cura del Alcoholismo

La Cura del Alcoholismo

La Gnesis de la Cura del Alcoholismo

La Cura del Alcoholismo

La Gnesis de la Cura del Alcoholismo

La Cura del Alcoholismo

La Gnesis de la Cura del Alcoholismo

La Cura del Alcoholismo

La Gnesis de la Cura del Alcoholismo

sus sistemas, pero el consumo segua siendo significativamente menor.

La Cura del Alcoholismo

La Gnesis de la Cura del Alcoholismo

La Cura del Alcoholismo

La Gnesis de la Cura del Alcoholismo

La Cura del Alcoholismo

La Gnesis de la Cura del Alcoholismo

Figura 5. Pasos de la adiccin

La Cura del Alcoholismo

La Gnesis de la Cura del Alcoholismo

La Cura del Alcoholismo

La Gnesis de la Cura del Alcoholismo

La Cura del Alcoholismo

Figura 6 Resultados slidos del estudio preclnico y el ensayo clnico

La Gnesis de la Cura del Alcoholismo

La Cura del Alcoholismo

La Gnesis de la Cura del Alcoholismo

La Cura del Alcoholismo

La Gnesis de la Cura del Alcoholismo

La Cura del Alcoholismo

La Contundente Evidencia Que Avala la Cura

La Cura del Alcoholismo

La Contundente Evidencia que Avala la Cura