Curs Implantologie

Noiuni de implantologie oral
3

Cuprins

Abrevieri.............................................................................................................. 8
1. Introducere.................................................................................................... 10
2. Locul implantelor n stomatologie ............................................................... 12
2.1. Perioada pretehnic.................................................................................. 12
2.2. Revoluia realizat de anestezie ............................................................... 12
2.3. Revoluia realizat de implantologie........................................................ 13
2.3.1. Protezrile conjuncte ........................................................................ 13
2.3.2. Protezrile adjuncte .......................................................................... 13
2.3.3. Parodontologie.................................................................................. 13
2.3.4. Endodonie........................................................................................ 14
2.3.5. Ortodonie......................................................................................... 14
2.3.6. Chirurgia oro-maxilo-facial............................................................. 14
3. Istoricul implantologiei orale....................................................................... 15
3.1. Perioada antic......................................................................................... 15
3.2. Perioada medieval.................................................................................. 15
3.3. Perioada fundamentrii ............................................................................ 16
3.4. Perioada premodern ............................................................................... 16
3.5. Era modern............................................................................................. 17
3.6. Perioada contemporan............................................................................ 20
4. Anatomia maxilarului i a mandibulei ........................................................ 23
4.1. Maxilarul ................................................................................................. 23
4.1.1. Descriere anatomic.......................................................................... 23
4.1.2. Vascularizaia maxilarului ................................................................ 24
4.1.3. Inervaia maxilarului ......................................................................... 24
4.2. Mandibula................................................................................................ 25
4.2.1. Descriere anatomic.......................................................................... 25
4.2.2. Vascularizaia mandibulei................................................................. 26
4.2.3. Inervaia mandibulei ......................................................................... 26
Cuprins
4
4.3. Modificrile anatomice ale oaselor maxilare. Implicaii n implantologia
oral ................................................................................................................ 27
5. Materiale utilizate n implantologia oral .................................................. 29
5.1. Materiale utilizate n realizarea mplantelor endoosoase ......................... 29
5.1.1. Biocompatibilitatea........................................................................... 29
5.1.2. Compatibilitatea mecanic................................................................ 30
5.1.3. Funcionalitatea i adaptabilitatea clinic ......................................... 30
5.2. Materiale utilizate n tehnicile de augmentare osoas.............................. 34
5.2.1. Materiale de adiie osoas................................................................. 35
5.2.1.1. Materiale autologe ..................................................................... 36
5.2.1.2. Materiale omologe ..................................................................... 37
5.2.1.3. Substitueni sintetici de os.......................................................... 37
5.2.1.3.1. Materiale sintetice de augmentare osoas pe baz de biosticle
............................................................................................................ 38
5.2.1.3.2. Materiale sintetice de augmentare osoas pe baz de fosfat
tricalcic (TCP) .................................................................................... 38
5.2.1.3.3. Materiale sintetice de augmentare osoas pe baz de
hidroxiapatit (HA)............................................................................. 39
5.2.2. Membrane utilizate n tehnicile de augmentare osoas..................... 39
5.2.3. Mijloace de meninere a membranelor de augmentare osoas.......... 41
6. Diagnosticul preoperator, bilanul radiologic, preprotetic i estetic........ 43
6.1. Bilanul radiologic ................................................................................... 45
6.2. Bilanul preprotetic i estetic ................................................................... 46
7. Clasificarea edentaiilor n restaurrile protetice pe implante................. 49
7.1. Oferta osoas n nlime ......................................................................... 50
7.2. Oferta osoas n lime............................................................................. 50
7.3. Oferta osoas n lungime.......................................................................... 50
7.4. Oferta osoas n angulaie........................................................................ 51
7.5. Relaia coroan-implant ........................................................................... 51
7.6. Clasificarea ofertei osoase (diviziunile ofertei osoase)............................ 51
8. Clasificarea implantelor............................................................................... 61
8.1. Implante subperiostale i intracorticale.................................................... 62
8.2. Implante endoosoase................................................................................ 65
8.2.1. Transfixaia dentar .......................................................................... 71
8.2.1.1. Transfixaia fr rezecie apical dup Wirz.............................. 74
8.2.2. Implantele imediate........................................................................... 78
8.2.2.1. Implantul Bioceram Tip E (Mrchen) ....................................... 80
8.2.3. Implantele tardive ............................................................................. 84
8.2.3.1. Implantele cilindrice .................................................................. 84
8.2.3.1.1. Sistemul IMZ...................................................................... 85
8.2.3.2. Implantele urub ........................................................................ 89
5
8.2.3.2.1. Sistemul Brnemark............................................................ 89
8.2.3.2.2. Sistemul ITI - Bonefit ......................................................... 91
8.2.3.2.3. Sistemul KSI-Bauer ............................................................ 93
8.2.3.2.4. Sistemul Pitt-Easy-Bio-Oss................................................. 94
8.2.3.2.5. urubul bicortical al lui Garbaccio ..................................... 96
8.2.3.3. Implantele lam.......................................................................... 97
8.2.4. Aprecieri asupra implantelor endoosoase ....................................... 101
9. Timpii de inserare a implantelor ............................................................... 104
9.1. Materiale i dotare minim .................................................................... 104
9.2. Anestezie, incizii i suturi ...................................................................... 105
9.3. Timpii de foraj ....................................................................................... 106
9.3.1. Preforarea ....................................................................................... 107
9.3.2. Forajul iniial .................................................................................. 107
9.3.3. Preforajul intermediar ..................................................................... 108
9.3.4. Forajul intermediar ......................................................................... 109
9.4. Implante nurubate................................................................................ 109
9.4.1. Forajul terminal .............................................................................. 110
9.4.2. Evazarea cervical .......................................................................... 110
9.5. Implante cu urub cu tarodaj prealabil ................................................... 111
9.6. Impante autoforante ............................................................................... 112
9.7. Implante cilindrice impactate................................................................. 113
9.8. Implante lam ........................................................................................ 115
9.9. Suturi ..................................................................................................... 115
9.10. Tehnici chirurgicale de punere n funcie n vederea ncrcrii ........... 116
9.11. Tehnici moderne de avangard ............................................................ 117
9.11.1. Sinuslift......................................................................................... 118
10. Etape de restaurare protetic.................................................................. 120
10.1. Generaliti .......................................................................................... 120
10.2. Conexiuni i modaliti de agregare ntre infra- i suprastructur........ 121
10.2.1. Conexiuni directe ntre implant i stlp......................................... 122
10.2.2. Conexiuni indirecte ntre implant i stlp ..................................... 122
10.2.3. Agregarea prin cimentare.............................................................. 124
10.2.4. Agregare prin nurubare .............................................................. 125
10.2.5. Agregarea prin mijloace speciale de meninere sprijin i stabilizare
.................................................................................................................. 127
10.2.5.1. Agregarea prin telescopare .................................................... 127
10.2.5.2. Agregarea prin intermediul magneilor .................................. 128
10.2.5.3. Agregarea prin sisteme speciale de tip culis......................... 128
10.2.5.4. Agregarea prin intermediul unor bare cu clrei................... 129
10.2.5.5. Agregarea prin combinarea mai multor mijloace speciale de
meninere sprijin i stabilizare .............................................................. 129
10.3. Tehnici de amprentare ......................................................................... 130
10.3.1. Tehnica indirect .......................................................................... 131
Cuprins
6
10.3.2. Tehnica direct ............................................................................. 132
10.3.3. Amprentarea stlpului protetic definitiv ....................................... 133
10.4. Realizarea modelului preliminar i a lingurii individuale .................... 133
10.5. Amprentarea final a cmpului protetic prin tehnica direct ............... 134
10.6. Confecionarea modelului de lucru...................................................... 136
10.7. Confecionarea plcii de contenie i nregistrare pe modelul de lucru 137
10.8. Suprastructura...................................................................................... 138
10.8.1. Principii de realizare a suprastructurii .......................................... 140
10.8.2. Punte total mobilizabil sau supraprotezare ? ............................. 141
11. Reconstituiri protetice pe implante n diferite situaii clinice ............... 148
11.1. Edentaia parial ................................................................................. 148
11.1.1. Edentaia redus (bre unidentar) .............................................. 148
11.1.2. Edentaia intercalat...................................................................... 149
11.1.3. Edentaia terminal ....................................................................... 150
11.2. Edentaia total .................................................................................... 152
11.3. Proteze fixe implanto-purttoare.......................................................... 154
11.4. Proteze fixe cu agregare mixt (conexiuni dento-implantare).............. 154
12. Principii gnatologice n restaurrile protetice pe implante................... 159
12.1. Conceptele ocluziei funcionale n protetica tradiional ..................... 161
12.2. Conceptele ocluziei funcionale n protetica pe implante..................... 161
12.3. Avantajele i dezavantajele respectrii principilor ocluziei cu protecie
mutual n protetica implantologic.............................................................. 164
12.4. Particulariti ocluzale ale punilor pe implante................................... 165
13. Aspecte parodontale n implantologia oral........................................... 168
13.1. Etiopatogenia afeciunilor periimplantare............................................ 170
13.2. Microbiologia subgingival i implantele dentare ............................... 175
13.3. Periimplantita i eecul de implantare.................................................. 176
13.4. Terapia afeciunilor periimplantare...................................................... 179
13.5. Concluzii.............................................................................................. 180
14. Implantele endoosoase n ortodonie....................................................... 182
14.1. Aportul implantologiei orale n tratamentul ortodontic........................ 183
14.1.1. Indicaii ......................................................................................... 183
14.1.1.1. Migrri dentare la nivelul aceleai arcade.............................. 183
14.1.1.2. Migrri interarcadice.............................................................. 183
14.1.1.3. Deplasri osoase .................................................................... 183
14.1.2. Tipuri de implante utilizate n ortodonie ..................................... 183
14.1.3. Tipuri de deplasri ........................................................................ 184
14.2. Influena ortodoniei n tratamentul cu implante.................................. 184
14.2.1. Indicaii ......................................................................................... 184
14.2.1.1. Amenajarea spaiului protetic ................................................ 184
14.2.1.2. Corectarea axelor dentare (spaiul interradicular).................. 184
7
14.2.1.3. Amenajarea tisulara preimplantar ........................................ 185
15. Igiena endobucal n implantologie......................................................... 186
16. Osteointegrarea i osteodezintegrarea.................................................... 188
16.1. Osteointegrarea.................................................................................... 188
16.2. Biocompatibilitatea materialului.......................................................... 189
16.3. Designul implantelor............................................................................ 190
16.4. Textura suprafeei ................................................................................ 192
16.5. Tehnica chirurgical ............................................................................ 193
16.6. Condiii de ncrcare............................................................................ 194
16.7. Verificarea osteointegrrii ................................................................... 195
17. Complicaii perimplantare. Etiologie i tratament ................................ 196
17.1. Generaliti........................................................................................... 196
17.2. Etiologia distruciilor periimplantare................................................... 197
17.3. Aspecte microbiologice ....................................................................... 197
17.4. Prevenirea complicaiilor periimplantare............................................. 198
17.5. Tratamentul suprafeei implantare ....................................................... 198
17.6. Posibiliti de tratament ale afeciunilor periimplantare ...................... 199
17.6.1. Msuri chirurgicale (pentru clasele 2 i 3).................................... 200
17.6.2. Msuri de regenerare tisular (pentru clasele 3 i 4)..................... 200
18. Documentaie i statistic......................................................................... 201
19. Legislaie i responsabilitate n implantologia oral.............................. 205
Abrevieri
8
Abrevieri

ADA
ATM
AW
BMP
BSOIB
CDMD
DTI
DTD
DFDB
DGZI
FDBA
HA
ICOI
IMZ
ITI
KSI
MEB
MET
- American Dental Association (lb. englez) - Asociaia
Medicilor Stomatologi din SUA
- articulaie temporo-mandibular
- apatit-wolastonit
- bone morphogenetic proteins (lb.englez) - proteine
morfogenetice osoase
- Bulgarian Society of Oral Implantology and Biomaterials
(lb. englez) - Societatea Bulgar de Implantologie Oral
i Biomateriale
- Council on Dental Materials and Devices (lb. englez) -
Comisia pentru materiale i aparate stomatologice
- dispozitiv de transfer indirect
- dispozitiv de transfer direct
- demineralized freeze dried bone allografts (lb. englez) -
os demineralizat refrigerat i uscat
- Deutsche Gesellschaft fr Zahnrtzliche Implantologie
(lb. german) - Societatea German de Implantologie
Oral
- freeze dried bone alografts allografts (lb. englez) - os
alogen refrigerat i uscat
- hidroxiapatit
- International Congress of Oral Implantologists (lb.
engleza), mai este intalnit i Colegium Internationale
Oris Implantorum
- Intramobile Zylinderimplantate (lb. german) - implant
cilindric intramobil
- International Team for Implantology (lb.englez) -
Societatea Internaional pentru Implantologie
- Kompressions Schrauben Implantat (lb. german) -
implant urub de compresiune
- microscopie electronic cu baleiaj
- microscopie electronic cu transmisie
9
NIDR
GOI
PIM
PTFE
PTFE-e
ROG
TCP
TPFS
ZWK
- National Institute of Dental Research (lb. englez) -
institutul naional de cercetri dentare
- sterreicische Gesellschaft fr Orale Implantologie
(lb.german) - Societatea Austriac de Implantologie
Oral
- poziie de intercuspidare maxim
- politetrafluoroetilen
- politetrafluoroetilen expandat
- regenerare osoas ghidat
- tricalciumphosphate (lb. englez) - fosfat tricalcic
- Titan Plasma Flame Spray
- Zweiteilliges Wurzestift-Kronenaufbau (lb. german) -
DCR bicomponent

1. Introducere
10
1. Introducere
n acest sfrit de secol lansarea unor metode i procedee noi terapeutice a
fcut posibil separarea unor ramuri din stomatologia tradiional. Una dintre
acestea este implantologia oral sau mai corect, reabilitrile protetice pe implante,
care au deschis o nou er n stomatologie i a cror dezvoltare imprevizibil nu o
putem anticipa azi cu precizie.
Implantologia oral este un amestec de chirurgie dento-alveolar, protetic
i gnatologie. Reconstituirile protetice pe implante s-au extins mult n ultimele dou
decenii att n Europa ct mai ales peste ocean.
Principiul osteointegrrii i cunoaterea aspectelor particulare de ncrcare
i echilibrare gnatologic a implantelor a permis atingerea unor cote de succes
memorabile (90-92% pentru maxilar i 98% pentru mandibul) sitund astfel
implantologia la nivelul celor mai fiabile tehnici din stomatologie i explicnd
dezvoltarea ei actual.
Anual se inser sute de mii de implante care se "ncarc" ulterior cu
suprastructuri protetice. Muli oameni scap de comarul protezelor mobile sau i
refac integritatea arcadelor n condiii de confort sporit datorit proteticii
implantologice.
Reconstituirile protetice pe implante presupun nsuirea unor noiuni
precise att despre inserarea implantului (timpul chirurgical) i realizarea
suprastructurii protetice, ct mai ales despre integrarea gnatologic a acestora.
La UMF Timioara Disciplina de Implantologie Oral a luat fiin n 1994
i a funcionat timp de doi ani ca disciplin facultativ pentru studenii din anii
terminali.
nfiinarea acestei discipline i dotarea ei tehnico-material s-a datorat n
mare msur doctorilor Ottaviano Tapparo din Mnchen - Germania i Michael
Mick din Viena - Austria, precum i eforturilor conducerii UMF Timioara care a
neles s sprijine astfel i Facultatea de Stomatologie. De un real folos ne-au fost
sfaturile i ajutorul dezinteresat al D-lui Dr. Walter Fetzer din Redwitz - Germania,
ICOI fellow.
Descoperirile i ntregul coninut informaional al implantologiei orale se
amplific i se modeleaz ntr-un ritm foarte alert.
La ora actual tratamentele suprafeelor implantare, materialele de adiie,
tehnicile speciale de evitare a obstacolelor anatomice se schimb aproape de la an la
an. Viitorul nu prea ndeprtat ne va aduce implantul de mugure dentar, modelarea
osoas dirijat la precizie milimetric precum i o estetic aproape perfect a
11
restaurrilor protetice.
Implantologia oral a dus la schimbarea unor principii i a rsturnat
concepii n stomatologie n general i n protetic n special. De aceea n 1996 la
Bucureti, Iai, Cluj i Timioara ea a devenit disciplin obligatorie. Astfel viitorul
medic stomatolog primete un minim necesar de cunotiine ntr-un domeniu reltiv
vast pe care ulterior prin cursuri postuniversitare i-l va putea mbogi mereu.

2. Locul implantelor n stomatologie
12
Stomatologia a suportat de la nceputurile ei i pn azi o serie de
impacte cu nenumrate descoperiri tiinifice care i-au schimbat direcia.
Cauciucul, anestezia, polimerii sunt doar cteva exemple n acest sens.
Implantele dentare au revoluionat stomatologia de o manier impresionant,
viitorul implantologiei orale fiind greu de anticipat.
2.1. Perioada pretehnic
Craniile i dinii fosili descoperii ne demonstreaz c strmoii notrii,
mai ales ncepnd cu australopitecii au prezentat o patologie buco-dentar
recunoscut i azi: carii, parodontopatii marginale, traumatisme dentare etc.
Primele "secvene dentistice" dateaz de la egipteni (papirusul Ebers - din
anul 3700 .e.n.). Escavnd n 1931 la Playa de Los Muertos (Honduras), Cranin
descoper un craniu din anul 600 .e.n. cu un dinte artificial sculptat dintr-o piatr
opac care nlocuia un incisiv lateral stng inferior. Radiografiile au demonstrat
existena n jurul acestui implant a unui esut osos compact. Saville descoper n
Ecuador cranii din perioada preinca cu incrustaii dentare de pietre preioase, dar
i preparaii osoase maxilare pentru" implante" la nivel de incisivi laterali superiori.
Din cele relatate reiese clar c ideea de a "implanta" se pierde n negura timpurilor
i nu a avut restricii geografice.
2.2. Revoluia realizat de anestezie
Anestezia general i apoi cea local au revoluionat stomatologia.
Anestezia, a eliminat durerea i a permis dentitilor i ulterior stomatologilor s
prelungeasc diferii timpi operatori pentru finalizarea unor procedee terapeutice.
Progresele anesteziei ca i asepsia i antisepsia au permis unor pionieri ai
stomatologiei s lanseze ideea inserrii implantelor dentare care ulterior s devin
stlpi suplimentari.
Harris, Znamenski i Payne pot fi socotii deschiztori de drumuri pn
prin anii 1900 n acest domeniu. Greenfield n 1902 a fost primul care a deschis o
fereastr spre implantologia modern.

13
2.3. Revoluia realizat de implantologie
Anestezia a revoluionat ntr-adevr stomatologia, dar implantologia oral
a rsturnat concepii, a permis dispunerea unor stlpi suplimentari sau inexisteni i
a adus un suflu nou n protetic, mai mult, a generat apariia unei protetici noi.
Moses Strock, Formigini, Linkow, dar mai ales Pasqualini i Per Ingvar Brnemark
au adus un aport de credibilitate remarcabil implantelor dentare. Concepia de
osteointegrare, regenerare tisular dirijat, grefele osoase, interveniile de sinus-lift
au contribuit la extinderea indicaiilor implantelor dentare i la creterea ratei
succeselor. Implantele dentare au penetrat n aproape toate ramurile stomatologiei.
2.3.1. Protezrile conjuncte
Implantele dentare au generat posibilitatea apariiei stlpilor suplimentari,
sau au eliminat necesitatea mutilrii unor dini naturali:
edentaiile unidentare beneficiaz de refaceri protetice pe implante, fr a
mai fi necesar prepararea dinilor limitrofi breei pentru o punte;
edentaiile terminale se pot proteza graie implantelor cu lucrri
conjuncte;
edentaiile pariale cu bree ntinse de peste trei dini pot fi rezolvate cu
lucrri conjuncte prin inserarea unor implante ce devin stlpi suplimentari;
edentaia total mandibular sau maxilar poate fi la ora actual
rezolvat graie implantologiei orale, prin lucrri conjuncte; de obicei se inser cinci
sau ase implante la mandibul n zona interforaminal, sau ase - opt implante la
maxilar pe care se agreg o suprastructur fix.
2.3.2. Protezrile adjuncte
Implantele dentare au influenat favorabil i terapia edentailor ntinse care
beneficiaz de tratament prin proteze mobilizabile.
Edentaii totali, nu pot beneficia n toate situaiile de reconstituiri protetice
conjuncte prin inserarea a ase-opt implante n zona interforaminal. Protezele
mobile, n special cele mandibulare, pot fi mai greu stabilizate. Inserarea a dou
implante pe care se solidarizeaz o bar cu sau fr clrei poate contribui la
stabilizarea unei proteze mobile. Chiar i retenia unei proteze pariale mobilizabile
poate fi mbuntit considerabil prin inserarea unor implante prevzute cu
mijloace speciale de meninere i stabilizare evitnd aplicarea unor croete pe dini
naturali.
2.3.3. Parodontologie
Marea dilem a parodontologiei actuale este: a conserva sau a
implanta ?. Metodele conservatoare din parodontologie reclam tratamente lungi,
laborioase i chiar dureroase cu un prognostic ndoielnic, de maximum civa ani.
Extracia unui dinte parodontotic la momentul oportun permite conservarea unui
suport osos suficient pentru inserarea unui implant n condiii optime. Prelungirea
terapiei parodontale sau recidivele aceste maladii pot antrena pierderi osoase
14
considerabile, situaii cnd inserarea unor implante devine imposibil sau cel puin
dificil.
Transfixarea dinilor mobili cu nsuficien parodontal vine adeseori n
ajutorul parodontologilor, pentru ai putea conserva pe arcade.
2.3.4. Endodonie
Eecurile din endodonie: recidivele leziunilor periapicale, canalele
impermiabile, dinii fracturai etc. duc adeseori la necesitatea ndeprtrii unor dini.
Inserarea unui implant imediat, procedeu pe care-l poate nva orice endodont
calificat, poate s-l salveze adeseori din situaii neplcute.
2.3.5. Ortodonie
Implantele sunt din ce n ce mai utilizate n ortodonie pentru tracionarea
unor dini la pacieni cu edentaii pariale. Implantele servesc drept suport pentru
aplicarea unor fore intraorale ce contribuie la redresarea i/sau repoziionarea
acestor dini. Publicaii recente atest c un implant poate servi la deplasarea unuia
sau a doi dini monoradiculari sau chiar a doi molari.
2.3.6. Chirurgia oro-maxilo-facial
Implantele se folosesc tot mai des i n chirurgia oro-maxilo-facial pentru
deplasarea sau stabilizarea unor fragmente osoase deplasate sau transplantate.
Obinerea de rezultate spectaculoase este posibil i n traumatologia maxilo-facial
asociat sau nu cu edentaii, dar mai ales pentru fixarea unor epiteze.

Din cele expuse se poate desprinde faptul c implantele dentare au
revoluionat nu numai protetica dentar ci aproape toate domeniile stomatologiei.
15
3. Istoricul implantologiei orale
Studiile de patologie dentar relev prezena unei forme deosebite de carie
i abrazie la dinii omului n epoca preistoric. Babilonienii (500 .e.n.) emit
legenda "viermelui dentar". Herodot descrie practica medicinii n Egiptul Antic,
inclusiv problema bolii dinilor. Weinberger referindu-se la Herodotus subliniaz
prezena unui mare numr de specialiti n medicin din Egiptul Antic inclund pe
Hesi-Ra (aprox. 1900 .e.n) recunoscut ca primul tehnician dentar - "great one the
toothers and the physicians".
Codul lui Hamurabi (aprox. 2600 .e.n.) menioneaz persoane care
practicau extracia dinilor. Dezvoltarea societii umane a pus noi probleme n
rezolvarea pierderilor dentare, respectiv de nlocuire a dinilor extrai prin mijloace
artificiale. Congton (1915) este primul care folosete termenul de "implantation"
pentru a desemna "operaiunea de introducere a unei rdcini naturale sau artificiale
ntr-o alveol creat artificial n procesul alveolar".
n vederea unei retrospective ordonat, istoricii mpart evoluia
implantologiei n ase etape distincte:
1) perioada antic - de la nceputuri pn n anul 1000 e.n.
2) perioada medieval (1001-1799)
3) perioada fundamentrii (1800-1910)
4) perioada premodern (1910-1930)
5) perioada modern (1931-1977)
6) implantologia oral contemporan (1978 - prezent)
3.1. Perioada antic
Perioada antic este marcat de civilizaiile egiptului antic, maya i cele
din orientul mijlociu. Materielele cele mai utilizate n vederea inlocuirii structurilor
dentare lips erau dini de animale sau sculptai din filde.
3.2. Perioada medieval
n domeniul transplantului dentar, Evul Mediu este dominat de numele
medicului arab Abul Casis - cunoscut i sub numele de Abul Casim (936-1013),
care a preconizat transplante din os de bou. n Japonia n sec. XV-XVI sunt descrise
proteze din lemn ancorate n rdcini dentare - tipul implantului endodontic
timpuriu.
3. Din istoricul implantologiei orale
16
n Europa, Ambroise Par descrie avantajele transplantelor. Pierre
Fauchard (1978-1761) i John Hunter (1728-1793), sunt nume reprezentative
pentru sec. XVIII legate de transplantul dentar. nc n acea perioad au existat
critici la adresa implantelor din filde, os, metale sau dini umani - apreciate ca
nesatisfctoare - Thomas Rowlandson. Cu toate acestea se observ dorina,
cutarea de a nlocui dinii lips prin implantare.
3.3. Perioada fundamentrii
Adevrata implantologie endoosoas ncepe n sec. XIX. Magilio, n 1809,
a inserat un implant de aur n alveola unui dinte proaspt extras. La sfritul anilor
1800 renasc procedeele de folosire a dinilor naturali ca implante. W.J. Younger din
San Francisco, este acreditat pentru introducerea acestor intervenii n SUA.
Congdon scrie - "implantarea dinilor naturali pare s i dat rezultate satisfctoare,
iar cazurile de eec s-au datorat resorbiei sau exfolaiei.
Younger scrie n 1893 "sunt fericit s constat c aceste operaii (implante)
au intrat al 8-lea an de via". Harris n anul 1887 raporteaz n "Dental Cosmos"
c a implantat un dinte din porelan ntr-o alveol creat artificial. Edmuns din New
York raporteaz n 1889, implantarea unei capsule metalice n spaiul ocupat de
premolarul superior drept. Capsula este din platin acoperit cu plumb i sudat cu
argint pur. Znamenski n 1891, descrie implantarea unor dini din porelan,
gutaperc i cauciuc. Bonwell - n 1895 - practic implantri de tuburi din aur sau
iridium ca suport pentru viitoare coroane.
La ntlnirea Asociaiei Naionale Dentare din anul 1898 R.E. Payne este
cel care pentru prima dat prezint un caz clinic - Implantul unei capsule de argint.
3.4. Perioada premodern
R. E. Payne i E. J. Greenfild domin primele dou decade ale sec. XX n
problema implantologiei. Payne prezint implantul su capsul la al 3-lea Congres
Dentar Internaional (fig.3.1).

Fig.3.1. lmp|anru| precon|zar oe R.E. Pa,ne in '989.
17

Greenfield a fost primul care a prezentat o documentaie de fotografii i
diagrame legate de un procedeu original de implant. El i-a pus urmtoarea
ntrebare: "dac un chirurg poate utiliza metale n tratamentul osului de ce nu ar
putea face aceasta i un dentist ?". Tot el subliniaz importana asepsiei n cadrul
interveniilor chirurgicale dentare. Jonn Roberts cunoscut chirurg al timpului scrie
c, n momentul n care Geenfield descriindu-i operaia, vorbete de sterilizarea
instrumentelor i asepsia local cu past de bismut, el nu mai este numai dentist ci i
chirurg. Burton Lee-Thorpe scrie: "am examinat un pacient al doctorului Greenfield
n gura cruia el a implantat o rdcin artificial n urm cu 18 luni. Rdcina
artificial este solid fixat n maxilar iar esutul gingival este perfect sntos n jurul
marginii cervicale". Tomkins n 1925 a implantat dini din porelan. Brill (1936) a
introdus tije din cauciuc ntr-o alveol creat artificial. Adams (1937), a patentat un
implant submergent cilindric n form de urub (screw) avnd un manon gingival
neted i un element de retenie extern de form rotunjit. Driskel remarc corect,
asemnarea de form i principiu a implantului Adams cu implantele moderne.

3.5. Era modern
Era modern a implantului n stomatologie ncepe n mod cert la sfritul
anilor `30 cu lucrrile lui Venable, Strock i Goldenberg. n 1937 Venable
perfecioneaz aliajul Cr-Co-Mo astzi cunoscut sub numele de vitalium. Acest aliaj
face posibil apariia tipului nou de implant n procedeele protetice ale decadei
urmtoare.
Implantele endoosoase de stadiul I
n 1939 Alvin i Moses Strock imagineaz implantul dentar tip urub din
vitalium (fig.3.2). Strock n 1940 perfecioneaz implantele de tip transdentar i
endoosos implante apreciate ca satisfctoare timp de 17 ani.

Fig.3.2. lmp|anru| |mag|nar oe $rrock s| /|v|n in '9J9.

18
Tot Strock iniiaz studii experimentale pe animale , pentru a verifica
rspunsul tisular la implantele introduse n maxilare la cine. El prezint probele
histologice ale unei posibile congruene osoase la nivelul implantului dup o
anumit perioad de funcionare. Aceasta este prima dovad a osteointegrrii sau
apoziiei osoase.
Implantul subperiostal
Evoluia implantului subperiostal ncepe cu comunicarea de patent a lui
Dahl n 1942. Gershkoff i Goldenberg l viziteaz pe Dahl n Suedia i aduc n
SUA conceptul de implant subperiostal. Iniial implantul subperiostal s-a fcut fr
ampentarea direct a osului receptor. Isaian Lew (1951) este autorul tehnicii de
amprentare osoas direct i de executare a procedeului n doi timpi pentru
implantul subperiostal. Metoda amprentrii osoase directe a fost experimentat i de
Berman i Marziani.
Evoluia implantului subperiostal include implantul subperiostal unilateral
cu aripioar lingual a L. Linkow (1955) i implantul fluture a lui Bodin (1950),
care ncalec creasta alveolar. Salagaray i Soll introduc o metod simpl de
implant subperiostal cu o baz orizontal aerian. Trainin la Londra elaboreaz
implante subperiostale similare cu cele din SUA. Weber 1968 prezint implantul
su universal. Cranin (1978) imagineaz bara continu - "brookdale". D`Alice
introduce folosirea inelului pentru fixarea implantului subperiostal cu ajutorul unui
urub.
James la sfritul anilor 70` recomand folosirea suprafeelor orale ale
ambelor ramuri n favoarea suportului scheletului subperiostal.
E. Popa dup o experien de 20 de ani (1957-1977 - peste 200 de cazuri)
n domeniul implantului subperiostal elaboreaz tehnica implantului subperiostal
intracortical tehnic ce s-a bucurat de succes i care, astzi, n lumina noilor
cercetri de osteointegrare i tehnologie a implantului, ar fi relansat ntr-o nou
variant.
Linkow n ultimii 15 ani propune implantul tripodal ca o derivaie a
implantului subperiostal total cu indicaie n cazurile de resorbie osoas marcat la
mandibul n zona premolarilor i molarilor. Implantul este constituit din trei
elemente subperiostale, unite prin conectori supragingivali aerieni lateral la nivelul
feei externe a ramului ascendent mandibular n zona unghiului mandibular, n
form de flan i frontal n regiunea crestei alveolare ntre orificiile mentoniere.
Implantul este executat din titan prin turnare.
Implantul endoosos de stadiul II
Forme noi de implante endoosoase s-au dezvoltat n perioada dintre anii
1940-1960. Formigini, n 1947, pune bazele implantului elicoidal spiralat simplu,
executat din oel inoxidabil sau din tantal.
Zepponi - un colaborator al lui Formigini perfecioneaz implantul, iniial
executat manual, ajungnd la implantul turnat. Chercheve completeaz implantul lui
Formigini prin mrirea gtului implantului i imagineaz implantul elicoidal spiralat
dublu. Tot el introduce i un instrumentar propriu n tehnica chirurgical.
Marziani folosete implante rdcin confecionate din porelan sau acrilat
pentru stabilizarea protezelor mobile. Scialom propune implantul tip ac (pin)
19
tripodal (fig.3.3); trei ace subiri din tantal sunt inserate intraosos i solidarizate
extern pentru a suporta elementul de suprastructur. Benoit i Michelet folosesc
implantul transosos utiliznd modelul implantului lui Scialom.

Fig.3.3. lmp|anru| rr|pooa| precon|zar oe $c|a|om.

Perioada anilor 50-60 a fost o perioad de experimente n dezvoltarea
unor noi tipuri de implant. Aceast perioad este dominat de personalitatea lui L.
Linkow. El a dezvoltat pe baza implantului urub (screw) a lui Lew, a experienelor
lui Pasqualini i a implantelor cilindrice ale lui Muratori, implantul propriu - vent
plant. Acest implant prezentat n 1963 are particulariti similare cu implantul
capsul a lui Greenfield din 1913 i cu implantul contemporan Core-vent i Swiss
Hollow Baschet.
Linkow este considerat cel mai important autor n dezvoltarea implantului
lam (blade), implant ce a dominat anii 60-70 i nceputurile lui 80.

Fig.3.4. lmp|anru| |ama a |u| l|nkou.

20
Acest implant lam, cunoscut sub numele de blade-Linkow sau Linkow-
blade-vent a fost introdus n 1967 (fig.3.4). Linkow pune bazele dezvoltrii
profesionale a organizaiei stomatologilor implantologi, care n 1951 devine
American Academy of Implant Dentisry. Implantele lam au fost perfecionate de
ctre Weiss, Viscido, Halm i Mish. Ulterior, Heinrich i Kawahara au imaginat noi
tipuri de lame.
Small i Misiek propun implantul Staple experimentat mai nti pe animale
(1966-1967) i aplicat ca metod clinic ntre 1968-1973. n 1986, ei prezint 16
ani de observaie asupra acestui tip de implant.
Per-Invar Branemark a efectuat un studiu complex de experimente a
implantelor dentare in Suedia pe care l-a nceput n 1951.
Kawahara n 1970 experimenteaz implantul ceramic , n Japonia. Grupul
ITI n Elveia elaboreaz implantul Swiss Hollow Basket. Astfel sfera
implantologiei orale se extinde i continu s se extind i n prezent. n 1975 Juillet
dezvolt un implant cu form nou - implantul disc (fig.3.5 ).

Fig.3.5. lmp|anru| o|sc a |u| Ju|||er.
3.6. Perioada contemporan
Implantologia oral contemporan ncepe din 1978, dat cnd are loc
Conferina Institutului American de Sntate, care s-a inut la Harward. Aceast
conferin s-a exprimat asupra implantologiei orale cu aprecieri potrivite.
n 1980, trei factori determin continuarea dezvoltrii implantologiei
orale:
Rezultatele Conferinei de la Harward 1978.
Credibilitatea tiinific a studiilor de la Gteborg.
Extinderea cercetrilor stiinifice n domeniul implantologiei.
Grupul de la Gteborg (Suedia) a nceput studiile experimentale n 1951,
ns americanii au devenit ateni la importana contribuiei acestor experimente abia
n 1981-1982, cnd acestea au fost comunicate. Studii experimentale pe animale au
confirmat biocompatibilitatea noului sistem de implant, cunoscut la nceput sub
21
numele de Biotes i apoi ca Nobelpharma implant. S-au adus primele rezultate de
cercetri "in vivo" la nivelul osului, asupra unei posibile necroze osoase datorate
supranclzirii prin frezaj iar alte cercetri atest necesitatea procedeelor
chirurgicale aseptice concept menionat pentru prima dat nc din 1915 de ctre
Greenfield.
Prin cercetrile tiinifice fcute s-au adus dovezi privind ataarea
epitelial la implantele ceramice, din vitalium i titan ,acestea asigurnd protecia
biologic a infrastructurii implantului. S-a demonstrat realizarea interferenei osului
cu implantul, determinnd stabilitatea structural a acestuia, care astfel s poat
servi ca stlp pentru coroane sau puni dentare. Aceste date au constituit baza
creterii prestigiului implanto-logiei dentare ntre 1980-1990 i sporirea interesului
pentru implantologia oral, cu apariia unor noi modele de implante.
ITI Swiss Basket a lui Sutter i colaboratorii de la Institutul Strauman, este
rezultatul cercetrilor ncepute n 1974 pe baza conceptului structural a lui
Greenfield.
A. Kirsh a conceput implantul IMZ n 1974, implantul su cilindric fiind
folosit n Germania din 1978. La nceputul anului 1970, Kawahara, dup studii
experimentale pe animale, concepe implantul ceramic cilindric-cristal unic de oxid
de aluminiu . Dup experimente clinice, implantul este introdus n S.U.A., nti de
firma Johnson&Johnson i apoi de Kyocera Corporation (1980), care a i
subvenionat experimentele extensive pe animale precum i investigaiile clinice.
Majoritatea implantelor au fost concepute dup modelul implantului n 2 etape a lui
Branemark.
Implantul Core-vent, un implant "co", n dou etape, a fost introdus de
Nieznik n 1982.
Implantele cilindrice similare implantului Nobelpharma ca: Sterioss,
Flexiroot, Osseodent, Screw-vent, Swede-vent au fost introduse dup 1982.
Implantul cu numele Integral, un implant similar cu IMZ dar cu nveli de
hidroxiapatit, a fost introdus n 1984, apoi i alte sisteme de implante au preluat
aceast metod de placare a implantului de titan cu hidroxiapatit. n legtur cu
statutul profesional al implantologiei trebuie precizat c n 1972 ADA
1
ia o
atitudine precaut fa de implantul dentar. Raportul acestei asociaii evideniaz c
"este o acceptare evident limitat a implantologiei dentare ca o profesie n sine
aceasta fiind un punct de vedere unanim pe plan internaional". Dup consultarea
literaturii de specialitate ADA conchide :"implantologia dentar a progresat n
ultimii 20 de ani i a ctigat teren pe multe planuri". Locul implantologiei dentare
va fi clar numai cnd experimentri sistematice i raportri viitoare vor dovedi o
concepie unitar . Cercetrile fundamentale i cu adevrat tiinifice (cu mici
excepii) au fost aproape inexistente pn n 1972.
n 1973 CDMD
2
, mpreun cu NIDR
3
au organizat un simpozion cu tema
"Implante dentare". Pe baza raportului de la acest simpozion i a celui citat anterior,

1
ADA - Arer|car 0erla| Assoc|al|or (lb. englez) - Asociatia Medicilor Stomatologi din SUA
2
CDMD - Courc|| or 0erla| Valer|a|s ard 0ev|ces (lb. englez) - Comisia pentru materiale i aparate
stomatologice
3
NIDR - Nal|ora| lrsl|lule ol 0erla| Researcr (lb. englez) - institutul naional de cercetri dentare
22
ADA, recomandat n 1974: "implantele dentare endoosoase pot fi considerate ca
fiind ntr-o nou faz tehnic i este nevoie de o susinut cercetare tiinific".
ADA - "implantul endoosos nu este indicat n acest moment ca o tehnic de rutin
n practica medical"
n 1980 i 1981, ADA selecteaz criteriile de acceptare provizorie a
proiectului de implant dentar. Acceptarea s-a extins n domeniul materialelor
dentare, instrumentelor i echipamentului pentru implantul endoosos. Totui, poziia
de a nu se folosi implantul endoosos, n practica de rutin rmne neschimbat.
Reiese, n mod evident, c evalund mpreun cu pacientul, beneficiile i riscurile,
implantul osos poate fi totui folosit. Responsabilitatea stomatologului const n
alegerea tipului de implant i informarea complet a pacientului asupra posibilitii
apariiei eecurilor i a unor riscuri.
n 1986, numai un singur implant - Biotes a lui Nobelpharma - a fost
acceptat provizoriu.
n urma evalurii cercetrilor tiinifice, n raportul Consiliului pentru
materiale dentare, instrumente i echipamente, se precizeaz: "este necesar i n
continuare o cercetare tiinific, implantul nefiind recomandat pentru folosin de
rutin n practica clinic".
Consiliul a iniiat n 1976, centralizarea pe plan naional a datelor legate
de implante. S-au obinut date de la 93 de practicieni, legate de 1885 implante,
efectuate pn n anul 1987. Concluziile arat c "rezultatele au fost n concordan
cu poziia consiliului i c este necesar continuarea cercetrii tiinifice".
Din 1987, nc trei tipuri de implante au obinut aprobarea provizorie a
Consiliului pentru Materiale Dentare i Devize:
- Interpore - IMZ n 1988.
- Oraltronix Bade n 1989.
- Core-vent n 1989.
La Conferina ADA din 1990, dup dezbateri, pe baza datelor acumulate,
au fost acceptate att implantele de tip lam ct i cele cilindrice submerged. Pentru
urmtorii ani s-a hotrt ca, orice implant endoosos introdus n SUA, s fie declarat
la un centru de stocare a datelor computerizate cu scopul favorizrii unei evaluri
statistice a acestora.
Anii 90 i nceputul secolului XXI sunt dominai de implantele de stadiul
2 din a 2 generaie: Frialit-2, 3-I, Ankylos, cu performane tehnice mbuntite la
nivelel finisrii i tratamentul suprafeei de contact cu osul. De asemenea, numrul
accesoriilor diverselor tipuri de implante crete, acoperiind practic orice situaie
clinic.
23
4. Anatomia maxilarului i a mandibulei
Din punct de vedere implantologic oasele craniene interesate sunt
maxilarul (maxilarul superior) i mandibula (maxilarul inferior).

Fig.4.1. Vax||aru| | mano|ou|a |n raporr cu ce|e|are oase cran|ene {veoere lronra|aj
4.1. Maxilarul
Maxila este un os pereche si neregulat, situat n centrul feei, mprejurul
su grupndu-se celelalte oase ale feei. Maxilarul superior intr n constituia
palatului osos, i delimiteaz unele caviti anatomice: cavitatea bucal - superior,
cavitatea nazal - lateral, orbita - inferior, fosa infratemporala i pterigopalatin -
posterior. Fiecare maxil este format n realitate din dou oase care s-au sudat n
timpul dezvoltrii, maxila propriu-zis i osul incisiv.
4.1.1. Descriere anatomic
Maxila are form de piramid triunghiular i prezint:
- trei fee: superioar - orbitar, postero-extern - pterigomaxilar i
anterolateral - jugal;
- o baz intern care formeaz pereii laterali ai foselor nazale;
4. Anatomia maxilarului i mandibulei
24
- patru procese: alveolar, frontal, palatin i zigomatic.

Fig.4.2. Dsu| max||ar {norma |arera|aj.

In procesul alveolar al maxilei sunt implantai dinii arcadei superioare.
4.1.2. Vascularizaia maxilarului
Vascularizaia maxilarului superior este realizat printr-un aport dublu:
extern i intern, existnd numeroase anastomoze la nivelul mucoasei palatine.
Arterele care asigur vascularizaia sunt ramurile osoase ale arterei sub-orbitale,
jugale i palatine posterioare (fig.4.2).

Fig.4.3. vascu|ar|za(|a max||aru|u| | a mano|ou|e|.

Aportul sanguin extern este asigurat de artera suborbital, jugal,
sfenopalatine i artera palatina posterioar.
Vascularizaia intraosoas este dat de arterele suborbitale, jugale, antro-
alveolare i sfenopalatine.
4.1.3. Inervaia maxilarului
Inervaia este asigurat de nervul trigemen prin: nervul dentar superior,
25
nervul infraorbital i nervul lacrimal (fig.4.3).

Fig.4.4. lnerva(|a max||aru|u|.
4.2. Mandibula
Mandibula este un os median i nepereche, i constituie singur
maxilarul inferior. Este singurul os mobil al feei, articulndu-se cu osul temporal
la nivelul ATM
1
.
4.2.1. Descriere anatomic
Mandibula prezint un corp i dou ramuri ascendente.
Corpul mandibulei are form de potcoav, cu concavitatea spre
posterior. Acesta prezint:
- doua fee: lateral i anterioar;
- doua margini: superioar care contribuie la formarea alveolelor dentare
n care sunt implantai dinii arcadei inferioare, i marginea inferioara care este
rotunjit.

Fig.4.5. Vano|ou|a {norma |arera|aj.

Ramurile ascendente se desprind din fiecare extremitate a corpului

1
ATM - articulaie temporomandibular
26
mandibulei. Ele prezint, pe faa intern, orificiul de intrare a canalului dentar
inferior (n proximitatea spinei lui Spix) care cantoneaz nervul dentar inferior i
artera dentar inferioar.
Marginea superioar a ramurilor ascendente corespunde apofizei
coronoide i condilului n jurul caruia se inserp capsula ATM.

Fig.4.6. Vano|ou|a {norma |arera|aj.

4.2.2. Vascularizaia mandibulei

Aportul vascular extern este asigurat de artera submental, maseterin,
pterigoidian, facial i lingual.
Vascularizaia intern, endoosoas este dat de artera dentar inferioar
i de artera condilian.

Fig.4.7. vascu|ar|za(|a mano|ou|e|.
4.2.3. Inervaia mandibulei
Nervul mandibular este ramura cea mai voluminoas a nervului
trigemen. Este cantonat n canalul manibular care ncepe la nivelul gurii
mandibulare, urmez un traiect curb. Corezpunzator apexurilor celor doi
27
premolari inferiori se orientez spre vestibular, dnd natere gurii mentoniere.
Uneori exist o continuare evident a canalului mandibular - canalul incisiv care
conine terminaiile nervoase i vasele sanguine pentru canin i incisivii inferiori.

Fig.4.8. lnerva(|a mano|ou|e|.
4.3. Modificrile anatomice ale oaselor maxilare.
Implicaii n implantologia oral

Resobia crestelor alveolare ale maxilarului i mandibulei consecutiv
pierderii dinilor au o semnificaie deosebit atunci cnd se dorete inserare unor
implante endoosoase. Urmarit n dinamic resorbia osoas este mai accentuat
n primele sptmni dup extracia dentar, reducndu-se ca intensitate treptat.

Fig.4.9. $ec(|une rransversa|a pr|n max||ar | mano|ou|a |a n|ve|u| mo|ar||or.
a} rapoarre |nreraarcao|ce |a oenrar; b} |meo|ar oupa exrrac(|e | c} oupa v|noecarea comp|era
posrexrrac(|ona|. $e ooserva o p|eroere verr|ca|a |mporranra oe os.

28
La nivelul mandiblei resorbia crestelor osoase n zona frontal este de
4 ori mai rapid dect cea de la maxilar. De asemenea este mai accentuat
lingual, modelul de resorbie mandibular fiind unul centrifug, n comparaie cu
cel maxilar unde este centripet.
Canalul mandibular situat n mod obinuit la n ivelul apexului dinilor,
consecutiv resorbiei va fi situat tot mai superior, afectnd dimensiunea verticala
a corpului mandibulei (oferta osoas vertical).
La maxilarul superior prezena sinusului maxilar afecteaz oferta
osoas verical, n special dup extracia dentar cnd sinusul poate trimite
anumite prelungiri corespunzatoare zonelor din care au fost extrase dini - golfuri
sinusale. Acestea apar n special consecutiv extraciei molarului de ase ani
superior (fig.4.10).

Fig.4.10. $ec(|une pr|n max||ar - se ooserva lormarea unu| go|l s|nusa| consecur|v
exrrac(|e| mo|aru|u| pr|m super|or | a premo|aru|u| pr|m super|or.

29
5. Materiale utilizate n implantologia oral
Implantele n general sunt confecionate din materiale strine
organismului, care se introduc ntr-un sistem biologic. Anglosaxonii folosesc
termenul de "biomateriale", care a fost definit de ctre European Society of
Biomaterials n felul urmtor: "Biomaterialele sunt materiale fr via, utilizate n
domenii medicale (de exemplu, implante dentare), cu scopul de a produce o
interaciune cu sistemul biologic" (Wagner, 1991).
5.1. Materiale utilizate n realizarea mplantelor
endoosoase
n cursul anilor s-a ncercat utilizarea unui numr variabil de materiale
pentru confecionarea implantelor, din care au supravieuit doar cteva, care posed
anumite proprieti obligatorii ce se impun n vederea obinerii unui succes pe
termen lung. O condiie obligatorie impus tuturor biomaterialelor este asigurarea
lipsei de nocivitate local i general. Trebuie evitate materialele care au
componente toxice, cancerigene, alergice i/sau radioactive. n general,
biomaterialele trebuie s fie compatibile din punct de vedere biologic, mecanic,
funcional i s se adapteze uor unor tehnologii clinice i de laborator.
5.1.1. Biocompatibilitatea
Prin biocompatibilitate se nelege posibilitatea ca un organism viu s
tolereze n anumite limite, fr a determina apariia unor reacii de aprare, un
material strin de el, inserat n intimitatea lui. Rateitschack i Wolf au definit
biocompatibilitatea astfel: "un material este biocompatibil dac la nivelul unui
organism viu produce doar reacii dorite sau tolerate" sau "un material cu o
biocompatibilitate optim nu produce reacii tisulare nedorite". Se nelege c exist
mai multe grade de compatibilitate. O biocompatibilitate absolut este o utopie
(Williams).
n sensul mai restrns al termenului pot fi luate n considerare doar acele
materiale la care reaciile mediului vital n care sunt introduse sunt att de
nensemnate, nct acestea nu se influeneaz negativ reciproc. Un rol determinant l
au procesele chimice, fizico-mecanice, electrice i cele specifice de suprafa.
Ca etalon n ceea ce privete biocompatibilitatea materialelor folosite n
implantologia endoosoas, este considerat n primul rnd reacia lor cu osul, cu
toate c comportarea mucoasei n regiunea periimplantar este tot att de
30
important. Aceasta se datoreaz faptului c majoritatea cercetrilor n legtur cu
biocompatibilitatea acestor materiale provine din domeniul chirurgiei ortopedice,
care utilizeaz doar implante intraosoase i unde nu se ridic probleme
periimplantare la nivel de tegumente sau mucoase. Materialele din care se
confecioneaz implantele trebuie s determine reacii fiziologice la nivelul
esuturilor nconjurtoare (osos, conjunctiv, epitelial). Interaciunea dintre implant
i esuturile periimplantare nu are voie s induc, prin coroziune, liz osoas i
biodegradare la nivelul suprafeei acestuia, modificri secundare n organism
(metaloze) sau o instabilitate biologic a implantului. Nu este permis dect
utilizarea unor materiale standardizate prin norme internaionale.
5.1.2. Compatibilitatea mecanic
Biomaterialele utilizate n implantologia oral trebuie s asigure
transmiterea forelor ocluzale esuturilor de susinere. n acest sens, ele trebuie s
prezinte o rezisten mecanic suficient pentru a nu suferi modificri n cursul
exercitrii forelor fiziologice.
n legtur cu proprietile mecanice ale diferitelor materiale utilizate n
implantologie, Newesely afirm c "elul cercetrilor tehnologice trebuie s fie
dezvoltarea unui material pentru implante, cu o rezisten mecanic suficient i o
elasticitate adaptat osului".
Parametrii mecanici ai unui material, care atest aceste caliti, sunt
modulul de elasticitate i rezistena la traciune. De aici se poate conchide c
materialele polimerice i aliajele pot ndeplini mai bine aceste cerine, n timp ce
materialele ceramice, fiind mai fragile i rigide, nu pot ndeplini n aceeai msur
aceste condiii.
La ora actual, nu este nc pe deplin clarificat, ce fel de modul de
elasticitate este de preferat - mare, mic sau o anume izoeleasticitate cu osul
(Rateitschak, Wolf).
5.1.3. Funcionalitatea i adaptabilitatea clinic
Funcionalitatea i adaptabilitatea clinic se refer la implantul n sine,
care trebuie:
- s fie clinic utilizabil, oferind posibiliti de protezare estetice i
funcionale;
- s permit sterilizarea i, ulterior igienizarea corespunztoare;
- s poat fi inserat i, eventual, ndeprtat fr manevre chirurgicale
laborioase.
Exist multe criterii de clasificare a materialelor din care se
confecioneaz implante, cea mai convenional fiind aceea imunologic (tabelul
nr.1). Aceasta mparte biomaterialele n patru clase: materiale autologe, omologe,
heterologe i aloplastice. Materialele aloplastice sunt sintetizate n tabelul nr.2.
Transplantele autologe de os i dini s-au dovedit a fi practicabile. Astfel,
dinii autologi replantai sau transplantai se fixeaz n os pe o durat limitat (3-5
ani). Cu timpul ns se produce o rezorbie radicular, rdcina fiind nlocuit de
31
esut osos neoformat. Implantele de transfixaie prelungesc cu ceva durata de via a
dinilor replantai sau transplantai.
Tabelul 5.1. Clasificarea materialelor de implant din punct de vedere imunologic.
HATER|ALE 0R|C|NE UT|L|ZARE
AuT0L00E
(AuT00ENE)
aulop|asl|e
(de |a ace|a;| orgar|sr)
lrarsp|arl de d|r||
rep|arlar| de d|r||
lrarsp|arle osoase
0V0L00E
(AL00ENE)
roreop|asl|e
(de |a ur a|l |rd|v|d a| ace|e|a;|
spec||)
oarca de oase
(corservare c|a||l|ca
||ol|||zare)
lETER0L00E
(XEN00ENE)
relerop|asl|e
(de |a ur |rd|v|d d|r a|la spec|e)
os dev|la||zal, deprole|r|zal
co|ager, ge|al|ra
AL0PLA3TlCE
a|op|asl|e
(raler|a|e s|rlel|ce)
rela|e
cerar|ca
raler|a|e p|asl|ce

Tabelul 5.2. Materiale aloplastice.
HATER|ALE 0E 0R|C|NE H|NERALA HETALE HATER|ALE 0E LECATURA
Cerar|ca a|ur|roasa
- rorocr|sla||ra
- po||cr|sla||ra
0rupa l|laru|u|
T| pur
a||aje de T|
- T| 5A| 2,5Fe
- T| A| 1v
- T| A| ZNo
Coro|ra;||:
T| lA
T| TCP
A|203 lA
Cerar|ca pe oaza de ox|d de z|rcor|u
- slao|||zalor - ox|d de Vg
- slao|||zalor - ox|d de Yl
Tarla|u| Valer|a| p|asl|c cerar|ca pe
oaza de lA
8|osl|c|e (cerar|ca sl|c|oasa)
- sl|c|a 1535 - lercr
- cerar|ca sl|c|oasa Aw
- cerar|ca sl|c|oasa - Cerav|la|
- cerar|ca sl|c|oasa - Ved|cerar
A||aje de Au F|ore de C
raler|a|e p|asl|ce
epox|d|ce
po||su|lor|u
l|az|r|u
Cerar|ca pe oaza de loslal de ca|c|u
- cerar|ca lA
- cerar|ca TCP
A||aje de Cr-Co-Vo
___________

Implantele endoosoase sunt confecionate exclusiv din materiale
aloplastice, care pot fi: metale, aliaje, ceramic, materiale plastice.
Avantajele materialelor aloplastice fa de cele autologe, omologe i
heterologe sunt:
- disponibilitatea practic nelimitat;
- manipulare mai uoar dect a celorlalte;
- posibilitatea de a le fi mbuntite proprietile fizice i chimice;
- prin standardizarea lor se poate obine un nivel calitativ mai ridicat i
constant.
Ca dezavantaj, materialele aloplastice prezint riscul declanrii unei
reacii de corp strin, care va duce invariabil la pierderea implantului. Din punct
de vedere histopatologic, aceasta este o reacie tisular, care n prezena unui
32
corp neresorbabil duce la formarea de esut conjunctiv de iritaie care va tinde s
expulzeze corpul strin. Contactul osos periimplantar poate avea ns o reacie
special de corp strin, favorabil, prin incorporarea implantului n os.
n funcie de comportamentul chimic diferit al biomaterialelor, Osborn a
sistematizat n 1980 reaciile tisulare n trei grupe, mprind astfel materialele n
trei clase de compatibilitate: biotolerat, bioinert i bioreactiv (bioactiv dup
Osborn).
Strunz a ordonat aceste reacii tisulare a diferitelor materiale n modele
histo-morfologice tipice. Materialele biotolerate (oeluri inoxidabile, aliaje Cr-
Co-Mo, PMMA) le corespunde aa zisa osteogenez la distan (strat separator
de esut conjunctiv format prin interaciunea osului cu ionii metalici toxici), iar
materialelor bioinerte (titan, tantal, ceramic pe baz de aluminiu) le corespunde
osteogeneza de contact (contact ntre suprafaa implantului i os).
Pentru materialele bioactive (fosfat de calciu, ceramic sticloas,
biosticl i apatite) este considerat ca tipic osteogeneza de legtur, cnd apare
o legtur chimic ntre implant i os.
O categorie special o formeaz materialele bioinerte cu structur
osteotrop. Din aceast categorie putem cita titanul cu suprafa rugoas acoperit
cu un strat de TPFS. Aceste materiale, datorit biocompatibilitii chimice i
micromorfologice cu osul, realizeaz cu acesta o legtur fizico-chimic,
fenomenul histologic la interfa fiind asimilat cu aa-zisa osteogenez de
legtur.
Stratul separator de esut conjunctiv, n sensul osteogenezei la distan,
apare la toate biomaterialele care pe perioada de vindecare nu prezint
inactivitate mecanic sau care au fost suprasolicitate, suferind microfracturi la
interfa.
Ceramicile utilizate n implantologia endoosoas sunt pe baz de oxid
de aluminiu (Al
2
O
3
) - bioinactiv i fosfat de calciu - bioactiv. Ceramicile
aluminoase produc osteogenez de contact, deci n jurul implantului se va depune
os lamelar, rezistent din punct de vedere mecanic. Ceramicile pe baz de fosfat
de calciu, ca i ceramica sticloas produc osteogenez de legtur prin eliberarea
de ioni de calciu i fosfat n mediul nconjurtor i absorbia acestora de ctre
masa osoas. Astfel se realizeaz o legtur chimic ntre implant i substratul
osos.
Din punct de vedere tiinific i practic, primul loc ca materiale pentru
implantele endoososase l ocup aliajele metalice, deoarece, de obicei prin oferta
osoas redus se impune utilizarea unor forme gracile de implant, dar cu
proprieti rezistive crescute (rezisten la compresiune, ncovoiere, traciune
etc.), pentru a putea prelua i transmite osului forele fiziologice care se exercit
la acest nivel. n timp ce prin anii '70 se utilizau aliaje de Co-Cr-Mo i tantalul ca
materiale pentru implantele endoosoase, la ora actual se prefer implantele
confecionate din titan pur i aliaje de titan. Rezultate experimentale bune au fost
raportate i n cazul utilizrii niobiului.
n cazul implantelor de transfixaie nu se poate vorbi de osteointegrare
n sensul osteogenezei de contact, ci de formarea unui strat de esut conjunctiv
33
pseudoparodontal, care asigur mobilitatea fiziologic dintelui respectiv. n acest
sens, cele mai indicate materiale pentru realizarea implantelor de transfixaie sunt
aliajele pe baz de cobalt, titan i tantal, precum i ceramicile aluminoase nalt
sinterizate.
Ceramicile pe baz de oxid de aluminiu sau pe baz de fosfat de calciu
sunt mai des utilizate n implantologia endoosoas. Dac la implantele metalice
reaciile cu electroliii din esuturile organismului sunt fenomene nedorite, la
materialele ceramice aceste reacii sunt de dorit. S-a ncercat ca prin reacii
controlate de suprafa s se creeze condiii care favorizeaz sau induc procese
fiziologice n regiunea periimplantar, cum ar fi de exemplu osteogeneza. Acest
presupus mult timp fenomen inductiv s-a reuit numai la produsele pe baz de
fosfat de calciu. Dar aceste materiale, avnd proprieti mecanice nefavorabile,
nu pot fi folosite pentru confecionarea implantelor. Ele au ns un rol foarte
important n restaurarea defectelor osoase i pot fi utilizate ca material de adiie
n jurul implantelor metalice.
Implantele endoosoase sunt confecionate doar din ceramic pe baz de
oxid de aluminiu. Fabricarea acestora presupune un procedeu special. Pulberea
de ceramic este presat, condensat i n aceast stare crud se prelucreaz
corpul implantului, dndu-i-se forma definitiv. n aceast faz implantul este
supus unui proces de sinterizare de 1600-1800C. Amintim c ceramica pe baz
de oxid de aluminiu (Al
2
O
3
) nu are proprietatea de a influena sau induce procese
fiziologice n esuturile periimplantare, ea fcnd parte din grupa materialelor
bioinerte. Osteogeneza este una de contact.
Ceramica pe baz de fosfat de calciu este ideal n ceea ce privete
tolerana biologic, compoziia ei chimic fiind aproape identic cu a HA
(Ca
5
(PO
4
)
3
OH). Dup cum n organism HA nu se gsete sub aceai form
chimic i cristalin omogen, nici produsul ceramic nu este aa. n funcie de
variaia compoziiei, de procesul de fuziune i de rcire dirijat, rezult
comportarea biologic diferit a produselor pe baz de fosfat de calciu.
Ca materiale de baz se folosesc apatite naturale (din corali i oase) dar
n special pulbere de fosfat de calciu produs pe cale chimic. Pulberea pentru
fabricarea acestor materiale este presat la o presiune foarte mare (10000-20000
psi) i supus unui proces de fuziune la 1000-1300C. Materialul astfel obinut
este o ceramic neresorbabil, pentru care se folosete denumirea de
"hidroxiapatit". Produsul se transform (n funcie de condensare i/sau
modificarea componentelor dar mai ales prin ridicarea temperaturii procesului de
fuziune peste 1450C) n tricalciu sau fosfat octocalcic (Dielert, Osborn). Aceste
produse, de la o temperatur mai ridicat, devin resorbabile. n general n
literatur este folosit termenul de TCP (tricalciumphosfate). Resorbia
materialului poate fi influenat i de microporozitatea produsului la suprafa
care este i un rezultat al procesului de rcire dirijat. n ceea ce privete
rezistena la compresiune, aceste materiale au valori favorabile, ele fiind de 7-8
ori mai mari dect ale osului spongios i de circa 2 ori mai mare dect ale osului.
De exemplu, produsul ceramic Allotropat (Heyl) are o rezisten la compresiune
de 400 MN/m
2
, fa de numai 40-60 MN/m
2
i 150-200 MN/m
2
ct are osul
34
spongios respectiv osul cortical. Coeficientul de elasticitate i rezistena la
traciune sunt nesatisfctoare, aceste materiale fiind foarte casante.
De pe suprafaa produselor pe baz de fosfat de calciu sunt eliminai
ioni pozitivi de calciu, ioni negativi de fosfat, precum i ioni hibrid. Acest
fenomen de suprafa favorizeaz reuita unui implant intraosos, procesele de
demineralizare consecutive, fapt ce le justific denumirea de bioactive.
Muli cercettori cum ar fi Clarc & colab., Schweiber, Donath i Dielert
au artat c materialele pe baz de fosfat de calciu favorizeaz desigur
osteogeneza, ns n ciuda acestui fapt nu li se poate atribui calitatea de a fi
osteoinductive fenomen care a fost presupus mult timp. La aceste materiale nu
s-au constatat nici un fel de reacii toxice sau de respingere.
Deoarece materialele pe baz de os deproteinizat, ct i HA sub form
de pulbere sunt supuse rapid proceselor biologice de resorbie, ele se folosesc
astzi n tratamentul de restaurare al defectelor osoase periimplantare. Sunt
aa-zisele produse de fuziune, sau ceramici pe baz de fosfat de calciu care se
folosesc fie n amestec fie singure.

5.2. Materiale utilizate n tehnicile de augmentare
osoas

n tehnicile de augmentare osoas (numite i regenerare osoas ghidat -
ROG) se utilizeaz cu precdere dou tipuri de materiale - implantele de adiie
i membranele. i la ora actual acestea sunt ntr-un continuu proces de
optimizare i perfecionare, experimentndu-se n permanen noi tipuri de
materiale care s ntruneasc ct mai multe dintre condiiile cerute
(biocompatibilitate, manipulare uoar, pre de cost redus etc.). Implantele de
adiie, dup cum am menionat i n capitolul 5.1, se clasific din punct de
vedere imunologic n:
- materiale autologe - autogrefe (fragmente osoase de la acelai
individ);
- materiale omologe - alogrefe (esuturi provenite de la un individ
diferit al aceleai specii);
- materiale heterologe - xenogrefe (esuturi provenite de la un individ
din alt specie);
- materiale aloplastice (substane sintetice).
Membranele de regenerare, n funcie de materialul din care sunt
confecionate sunt:
- neresorbabile (realizate din fibre de celuloz hibrid, cauciuc (material
de dig) sau politetrafluoroetilen expandat [PTFE-e]);
- resorbabile (acid polilactic, copolimeri ai acizilor glicolic sau lactic,
colagen).
n vederea obinerii unei fixri primare n cazul membranelor s-au
imaginat pini de fixare - suruburi de dimensiuni reduse cu ajutorul crora
35
acestea sunt fixate de osul subiacent. Acetia pot fi i ei clasificai n funcie de
materialul din care sunt confecionai n:
- neresorbabili (acid polilactic);
- resorbabili (titan)
5.2.1. Materiale de adiie osoas
n ultima perioad tehnicile de regenerare osoas ghidat, sunt utilizate
tot mai des n diferite situaii clinice. Astfel prin ROG se poate obine:
- un substrat osos favorabil plasrii implantelor;
- un oarecare control al atrofiei crestelor alveolare;
- refacerea unor defecte osoase.
Diversificarea tehnicilor de regenerare tisular nu ar fi fost posibil fr
dezvoltarea i punerea la punct a unor procedee care s permit obinerea de noi
tipuri de materiale. Toate materialele utilizate n ROG n scopul subtituirii
esutului osos constituie o nou clas de materiale cunoscute sub numele de
implante de adiie. Acestea n funcie de sursa de provenien i de structura lor
sunt clasificate n: materiale autologe, omologe, heterologe i substitueni
sintetici de os (vezi tabelul 5.3).

Tabelul 5.3. Tipurile implantelor de adiie utilizate n regenerarea tisular ghidat.

T|p 0r|g|ne Exemp|e
|rlraora|e - lrarsp|arle de d|r||
- rep|arlar| de d|r||
- lrarsp|arle osoase (rerlor, luoeroz|lale, elc.)
Hater|a|e
auto|oge
(aulogere,
aulogrele)
- |esulur| de
|a ace|a;|
|rd|v|d
exlraora|e - sporg|oasa ;| redu|ara d|r creasla |||aca
Hater|a|e
omo|oge
(a|ogrele)
- prover|le de
|a ur |rd|v|d,
d|ler|l gerel|c,
a| ace|ea;|
spec||
- sporg|oasa relr|gerala cor||rrd redu|ara d|r creasla |||aca ;| os
sporg|os cr|ocorserval de |a capu| lerura|;
- os a|oger relr|geral ;| uscal - F08A (lreeze dr|ed oore a|ogralls);
- os der|rera||zal relr|geral ;| uscal - 0F08A (der|rera||zed lreeze
dr|ed oore a||ogralls);
Hater|a|e
hetero|oge
(xerogrele)
- prover|le
de |a ur
|rd|v|d d|r
a|la spec|e
Aseraralor cu raler|a|e|e oro|oge doar ca sursa de prover|er|a esle
ur |rd|v|d d|rlr-o a|la spec|e.
- os relr|geral ;| uscal - F08A (lreeze dr|ed oore a|ogralls);
- os der|rera||zal relr|geral ;| uscal - 0F08A (der|rera||zed lreeze
dr|ed oore a||ogralls);
o|osl|c|e - |ogran (0rlr|v|la, 3uA)
- PAw 1 (Porel| 3RL, Rorar|a)
- Per|og|as (u3 8|oraler|a|s Corp., 3uA)
- ||map|ant (l|rerau 0|asWer|e, 0errar|a)
pe oaza de loslal
lr|ca|c|c (TCP)
- 6erasorb (Curasar, 0errar|a) - oela-TCP
- K.8.|. Tr| 6a|c|um Phosphat (K.3.l.-8auer-
3crrauoe, 0errar|a) - oela-TCP
- |obase -pore (Ca|c|le|, 3uA) - a|la-TCP
pe oaza de
r|drox|apal|la
(lA)
- hapset (L|lecore 8|ored|ca|, 3uA) - coro|ra||e
de lA cu su|lal de ca|c|u (a|la rer|r|dralal)
- Fr|os A|g|pore (Fr|alec, 0errar|a) - d|r a|ge
8ubst|tuen[|
s|ntet|c| de os
(raler|a|e
a|op|asl|ce)
- suoslar|e
s|rlel|ce
po||rer| de ir|ocu|re a |esulur||or dure - lTR po|yrer (lard T|ssue
Rep|acererl po|yrer)
36
5.2.1.1. Materiale autologe
Materialele autologe (transplantele autogene) sunt reprezentate de
fragmente de esut osos recoltate i transplantate la acelai individ. Mai exact
sediul de recoltare i locul de inserare aparin aceluiai individ (organism).
Aceast tehnic a fost i este folosit n ortopedie de mult vreme.
Materialele autologe se pot clasifica n funcie de regiunea de recoltare
n: intraorale sau extraorale:
Transplantele autologe (autogene) intraorale:
Transplantele autogene de dini au fost practicate de foarte mult timp,
dinii aceluiai individ fiind replantai sau transplantai se incorporeaz n os, cu
timpul ns apare resorbia rdcinii lor. Transfixarea acestor dini le poate
prelungi ntr-o oarecare msur persistena pe arcade, procedeul neinfluennd
ns resorbia rdcinilor.
Exista i posibilitatea efectuarii unor osteo-dento-transplante autogene,
cnd reuitele sunt mai longevive dac interfeele transplantului sunt exclusiv
osoase. Primele rezultate semnificative cu privire la recoltarea intraoral de esut
osos a fost raportat pentru prima dat n 1960.
Sedile de recoltare introral pot fi: tuberozitatea maxilar, mentonul sau
crestele edentate (fig.5.1).

a
b

Fig.5.1. Pr|nc|pa|e|e s|rusur| oe reco|rare a grele|or osoase |nrraora|e o|n aj mano|ou|a oj max||ar.

Transplante autogene extraorale:
n recoltrile extraolare se prefer spongioasa i medulara din creasta
iliac, datorit potenialului osteogen ridicat. Acest tip de transplante prezint
avantajul c fragmentele ososase obinute sunt suficient de mari, sunt constituite
dintr-o cortical i un miez spongios asemntor ca dispoziie structural cu
oasele maxilare. Mai exist i alte zone de recoltare a grefelor osoase extraorale
37
cum ar fi epifiza tibiei i calota cranian.

Fig.5.2. Exemp|e oe s|rusur| oe reco|rare a grele|or osoase exrraora|e.
5.2.1.2. Materiale omologe
Transplantele de os alogen se realizeaz ntre indivizii diferii din punct
de vedere genetic ai aceleai specii. Se descriu trei tipuri de os alogen uman care
se pot obine de la bnci de os:
spongioas refrigerat coninnd medular din creasta iliac i os
spongios crioconservat din capul femural;
os alogen refrigerat i uscat - FDBA (freeze dried bone alografts);
os demineralizat refrigerat i uscat - DFDBA - (demineralized
freeze dried bone allografts).
Utilizarea osului alogen este foarte limitat datorit procedurii
complicate de a gsi poteniali donatori, necesitnd efectuarea probelor de
compatibilitate pentru a evita respingerea implantului de ctre organism i
transferul de maladii. Materialul osos necesar pentru producia de os alogen
refrigerat i uscat - freeze dried bone alografts (FDBA) i os demineralizat
refrigerat i uscat - demineralized freeze dried bone allografts (DFDBA) se
recolteaz la 24 ore post-mortem i parcurge un numr de etape succesive fizice
i chimice de liofilizare.
Prin refrigerare i uscare se obine o scdere marcant a antigenitii
produsului. Demineralizarea osului alogen refrigerat i uscat ofer prin efectul
eliberrii unor proteine inductive bone morphogenic proteins (BMP) o cretere
marcat a potenialului osteogen. BMP-urile stimuleaz formarea de os prin
osteoinducie, favoriznd diferenierea celulelor primare nedifereniate n
osteoblati. Din acest motiv, DFDBA are proprieti osteoinductive, pe cnd
FDBA are caracter osteoconductiv.
5.2.1.3. Substitueni sintetici de os
n istoria modern a stomatologiei, decenii de-a rndul gipsul sterilzat a
fost utilizat ca substituent sintetic de os. Defecte osoase importante care rezultau
n urma chistectomiilor (chisturi mari i/sau gigante) sau a unor tumori benigne
38
erau umplute cu gips. Am avut ocazia s vd asemenea cazuri dup 10, 20 i
chiar 30 de ani de la inserarea materialului care n aceset intervale nu a generat
nici o reacie fiind foarte bine tolerat. De altfel exist o tendin de a reactualiza
metoda, bine neles, cu produse mai sofisticate de CaSO
4
. Un exemplu n acest
sens fiind produsul Hapset (Lifecare Biomedical SUA) care conine 35% sulfat
de calciu semihidratat.
biosticle
Stratul superficial al biosticlelor conine ioni de fosfat, care influeneaz
pozitiv cristalizarea hidroxiapatitei i cristale de cuar, care determin
precipitarea dirijat a proteinelor pe suprafaa lor.
Datorit faptului c stratul superficial al bosticlelor prezint un grad
variabil de solubilitate, n funcie de compoziia chimic succesul lor pe termen
lung este redus. Prin creterea coninutului de elemente alcaline se obine o
reactivitate osoas superioar, dar care concomitent crete i solubilitatea
biosticlelor.
n acelai scop , de a mbunti legtura os-implant Bromer i colab. au
elaborat o ceramic sticloas (Ceravital), care se deosebete de biosticle att prin
compoziie chimic, ct i prin procesul de sintez. Coninutul n apatit a
ceramicii sticloase determin mecanismul de legare chimic de esutul osos. n
cazul implantelor endoosoase acoperite cu ceramic sticloas, s-a demonstrat
existena unei legturi directe cu osul pe o suprafa de pn 97% din suprafaa
total a implantului (Strunz i colab.). Ca dezavantaj, ceramica sticloas prezint
un grad variabil de solubilitate (stabilitate biologic discutabil) precum i o
rezisten mecanic sczut. Din aceast cauz, nu poate fi vorba de realizarea
unui implant endoosos complet din Ceravital.
Vogel i Holand (1987) au ncercat mbuntirea proprietilor
mecanice ale ceramicilor sticloase prin posibilitatea de turnare ale acestora,
elabornd produsul Bioverit, care nu s-a impus ns n clinic ca material pentru
implantele endoosoase.
Nakamura elaboreaz aa numitele sticle AW care conin apatit
(Ca
10
(PO
4
)
6
)O
2
) i wolastonit (CaO SiO
2
), ce confer materialului proprieti
mecanice superioare crescnd rezistena la ncovoiere i compresiune. Prin testri
pe animale s-a demonstrat c rezistena la traciune i forfecare crete
semnificativ dup nserarea implantului, rezultatetele fiind superioare celor
obinute n cazul ceramicii pe baz de oxid de aluminiu.
5.2.1.3.2. Materiale sintetice de augmentare osoas pe baz de fosfat
tricalcic (TCP)
Ceramicile pe baz de fosfat tricalcic (TCP) se pot obine din
hidrogenfosfat de calciu i carbonat de calciu prin sinterizare la 1200
0
C, iar
printr-o nclzire continu la 1370
0
C se ralizeaz trecerea fazei beta-TCP n faza
alfa-TCP. Ceramica pe baz de TCP pe lng stomatologie i mai gsete
39
utilitatea i n terapia defectelor din otochirurgie i traumatologie ca suport
medicamentos (de exemplu pentru Gentamicin) n terapia osteomielitelor.
hidroxiapatit (HA)
Ceramicile pe baz de HA au o importan clinic deosebit ca
materiale de augmentare fie ca implante de adiie pentru acoperirea implantelor
endoosoase metalice, nlocuind n acest sens ceramicile pe baz de TCP datorit
proprietilor mecanice superioare. n prezent hidroxilapatita este larg utilizat
ca material de augmentare osoas fie asociat cu materiale osoase autogene fie ca
atare.
5.2.2. Membrane utilizate n tehnicile de augmentare osoas
Defectele mici i mijlocii (cu lips de substan) de la nivelul oaselor
maxilare, se rezolv de cele mai multe ori exclusiv de catre organism. Defectele
mari necesita pentru rezolvarea lor, grefe, de obicei din materiale autologe intra
i mai ales extraorale.
n regenerarea osoas ghidat (ROG) se utilizeaz constant o serie de
folii din diferite materiale (care se rezorb sau nu n timp), pentru izolarea
defectului osos, pe parcursul refacerii acestuia. Aceste folii sunt cunoscute sub
numele de membrane. Aadar membranele sunt bariere confecionate din
diferite materiale resorbabile sau neresorbabile care separ defectul osos
umplut (refcut) sau nu cu materiale autologe, omologe, heterologe sau
aloplastice, de lamboul muco-periostal.
Pe lng rolul de contenie al implantelor de adiie enumerate mai sus,
membranele mpiedic proliferarea celulelor epiteliale din lamboul muco-
periostal spre defectul osos, proliferare care poate compromite o regenerare
osoas de calitate.
Pn n prezent membranele se utilizeaz (de obicei n asociere cu
implante de adiie) n urmtoarele situaii clinice:
- terapia recesiunilor gingivale i a furcaiilor descoperite ale molarilor
din cursul diferitelor forme de parodontopatii marginale;
- umplerea defectelor rezultate n urma chirurgiei afeciunilor
parodoniuli apical;
- alte situaii n care defectele osoase aprute dup pseudotumori
inflamatorii, traumatisme etc. necesit o ROG;
- corecii ale suprafeelor perimplantare i terapia periimplantitelor;
- tehnici de augmentare a rezervei osoase in implantologia oral.
Hardwick n 1994 a enunat principalele condiii pe care trebuie s le
ndeplineasc o membran:
- biocompatibilitate: s nu prezinte efecte toxice i s nu aib un
potenial antigenic, s nu produc reacii inflamatorii locale sau acestea s fie
minime.
Problema antigenitii s-a pus n special n cazul membranelor
40
resorbabile din colagen datorit potenialului antigenic pe care moleculele de
colagen l prezint. n acest sens n timpul procesului de realizare a membranelor
este eliminat din molecula de colagen segmentul telopepptidic, segment ce s-a
determinat a fi rspunztor pentru antigenitatea proteinelor. Experimentele
preliminare pe animale, precum i utilizarea clinic a membranelor din colagen
au demonstrat c practic nu au loc reacii celulare nedorite (apariia de macrofage
sau monocite) provocate de materialul implantat doar n cazul unei utilizri
necorespunztoare a acestuia (expunerea la mediul bucal, dehiscene etc.)
- integrare tisular: suprafaa extern a membranelor trebuie s
permit proliferarea esutului conjunctiv gingival, pentru a stabiliza astfel
membrana i s mpiedice concomitent proliferarea epitelial n interiorul
defectului osos. n acest scop dimensinea minim a porilor trebuie s fie de
minim 3 m.
- s ndeplineasc funcia de barier (s fie celulo-ocluzive) pentru a
permite proliferarea celular selectiv a ligamentului parodontal i a celulelor
osoase. Aceast funcie trebuie meninut timp de 4-6 sptmni. Clinic s-a
dovedit c membranele trebuie s acopere defectele osoase depind marginile
acestora cu minimum 2-3 mm n toate direciile.
- s ndeplineasc funcia de meninere a spaiului (efect de
spacemaking) - membrana trebuie sa fie destul de stabil pentru a menine
deschis spaiul cuprins ntre suprafaa implantului sau a dintelui, peretele osos i
membran. Aceasta condiie este foarte important, influennd direct volumul de
esut regenerat.
Pentru ca membranele s ndeplineasc la un nivel optim aceast funcie
s-au imaginat membrane armate n grosimea lor cu filamente sau benzi de titan
(ex. Gore-Tex Augmentation Material, W.L. Gore, SUA). Se consider c
acestea sunt mai greu adaptabile la diferitele situaii clinice, fapt pentru care sunt
utilizate doar n cazurile cnd forma membranei se preteaz exact la o anumit
situaie clinic.
- manipulare clinic facil: diversele forme prefabricate de membrane
faciliteaz adaptarea la defectul osos. In unele cazuri ns membrana trebuie
conformat pentru a se adapta ct mai bine i pentru a ndeplini proprietile care
pot fi influenate de aceasta - funcia de barier i meninere a spaiului.
Minimalizarea acestei condiii poate avea influene negative asupra ntregului
plan de tratament. Astfel n cazul cnd o membran nu acoper n totalitate un
defect osos ce se dorete a fi regenerat prin tehnici RTG i nu se adapteaz
satisfctor la nivelul implantului sau la coletul dentar, aceasta nu-i va menine
funcia celulo-ocluziv i de menienere a spaiului, favoriznd proliferarea
celulelor epiteliale la nivelul defectului, putndu-se chiar suprainfecta. Este
suficient ca doar cteva celule epiteliale s migreze n defectul osos pentru ca
rezultatul s fie compromis. Pn n prezent nu s-au constatat diferene
semnificative ntre rezultatele ROG obinute cu membrane resorbabile i
neresorbabile.
Membranele n funcie de materialul din care sunt confecionate se
clasific n:
41
- neresorbabile: fibre de celuloz hibrid, latex, politetrafluoroetilen
expandat (PTFE-e), care trebuiesc ndeprtate dup o anumit perioad, printr-o
nou intervenie;
- resorbabile: pot fi sintetice (polimeri sintetici de exemplu acid
polilactic, copolimeri ai acizilor glicolic sau lactic) sau naturale (ex. colagen) i
care nu necesit a fi ndeprtate printr-o nou intervenie.

Tabelul 5.4. Clasificarea membranelor utilizate n regenerarea osoas ghidat.

T|pu| de
membrane
Hater|a|u| d|n care
sunt rea||zate
Exemp|e de produse comerc|a|e
ce|u|oza r|or|da, |alex
- |alex (raler|a| de d|ga),
PTFE-e
- Core-Tex Per|odonta| Hater|a| (w.L. 0ore, 3uA)
- Core-Tex Augmentat|on Hater|a| (w.L. 0ore, 3uA) -
armara cu r|ran
- TefCen (0ra|lror|cs, 3uA)
neresorbab||e
lo||| de l|lar, p|ase de
l|lar, ox|z| de
a|ur|r|u
- FR|08 one8h|e|d (Fr|alec, 0errar|a)
- t|tan-o-tec F0L|E (Pedrazz|r|, 0errar|a)
- 8|8 (3l3 3yslers, 3uA)
- T|omesh (T|o|ox lrp|arls, 0errar|a)
ac|d po|||acl|c ir
coro|ra||e cu
esler| a| ac|du|u|
c|lr|c
- Cu|dor (0u|dor A8, 3ued|a)
- Atr|sorb (Alr|x Laooralo|res, 3uA)
copo||rer| a|
ac|du|u| g||co||c
;| |acl|c
- V|cry| (Elr|cor, 0errar|a)
- Reso|ut (w.L. 0ore, 3uA)
- Reso|ut X7 (w.L. 0ore, 3uA)
raler|a|e s|rlel|ce
su|lal de ca|c|u - 6apset (L|lecore 8|ored|ca|,
3uA)

co|ager (l|p l
sau/;| lll)
- |o-C|de (0e|sl||cr A0, E|ve||a)
- |oHend (Ca|c|le|, 3uA)
- 6o||a6ote, 6o||aTape (Ca|c|le|,
3uA)
- Per|ogen (Co||ager Corporal|or,
3uA)
- Parogu|de (Co||ecl|ca, 3uA)
- H8R|| (lNC0TP-lCPl, Rorar|a)
prole|re a|e
ralr|c|| are|are
- Emdoga|n (8|ora, 3ued|a)
resorbab||e
raler|a|e ralura|e
dura raler - ru ra| esle lo|os|la ca raler|a| de
rerorara

5.2.3. Mijloace de meninere a membranelor de augmentare
osoas
Pentru augmentarea stabilitii primare a membranelor pe lng
mijloacele care confer o fixare primar a acestora (sutur, aderen prin procese
de coagulare, compresiunea periferic a mucosei) au fost imaginai pini de
dimensiuni reduse care se inser prin membran intraosos realiznd o fixare
42
mecanic mai bun a acesteia. Din punct de vedere al designului pot fi comparai
cu pionezele. Pn n prezent sunt descrise dou tipuri de pini:
- neresorbabili, realizai din materiale neresorbabile (ex. titan)
- Frios (Friatec, Germania)
- Memfix (Institute Straumann, Elveia)
- resorbabili, realizai din materiale resorbabile (ex. acid polilactic).
- Resor-Pin (Geistlich, Elveia)
- Leadfix (Calcitek, SUA)
Utilizarea pinilor ofer mai multe avantaje n cadrul tehnicilor de
regenerare tisular ghidat:
- diminu semnificativ complicaiile postoperatorii: expunerea
membranei, deplasarea membranei de pe defect, plicaturarea membranei;
- simplific tehnica operatorie nemaifiind necesar urmrirea fixrii
membranei prin mijloacele convenionale (ex. sutur);
- simplific traseul inciziilor care numai trebuiesc fcute larg pentru a se
acoperi poriunile libere ale membranei (cu mult mai mari n cazul neutilizrii
piniilor).
43
6. Diagnosticul preoperator, bilanul
radiologic, preprotetic i estetic
nainte de decide efectuarea unei refaceri protetice pe implante trebuie
efectuat o evaluare corect a condiiei pacientului cu cele dou laturi ale sale:
condiia general i condiia local.
Contraindicaiile sistemice se refer la:
- deficite imunitare majore;
- cardiopatii majore, HTA sever, endocardite, diabeticii
insulinodependeni;
- ciroze hepatice;
- afeciuni pulmonare cronice obstructive;
- mbolnviri frecvente cu utilizare periodic sau ritmic de steroizi;
- bolnavi cu neoplasme care au fcut, fac sau vor face chimioterapie;
- maladii endocrine necontrolabile;
- afeciuni psihotice;
- abuz de droguri.
Redm n continuare o foaie de observaie orientativ acre completat ntr-
un prim timp al bilanului poate ghida medicul spre o anumit decizie.
Implantologia oral presupune derularea unor procedee dup cum
urmeaz: anestezia, uneori extracia dentar (cnd se practic implante imediate),
crearea patului osos n vederea inserrii implantului, inserarea implantului,
urmrirea osteointegrrii (pentru implantele de stadiul II), confecionarea
suprastructurii protetice i echilibrarea ei gnatologic.
Aadar o refacere protetic pe implante sumeaz o serie de intervenii i
proceduri traumatice pe care pacientul trebuie s le suporte. Este de dorit ca
pacienii notrii s aib o stare general bun. Sunt maladii n care inserarea unui
implant se contraindic: cardiopatii deconpensate, suferine coronariene,
insuficiene hepatice i/sau renale, discrezii sanguine afeciuni neuropshice,
epilepsie, labilitate psihic exagerat cu stri de anxietate, sindroame hemoragipare,
alergii, diabet zaharat, lues, TBC manifest, alcoolism, infecie cu HIV, neoplasme,
boli de sistem etc.
Se va acorda o atenie deosebit bolnavilor convalesceni dup hepatite
epidemice, dup iradieri masive n scop terapeutic, corticodependenilor, celor care
sunt dup tratamente citostatice. Graviditatea contraindic, deasemenea, inserarea
unui implant.

6. Diagnosticul preoperator, bilanul radiologic, preprotetic i estetic
44

FOAIE DE OBSERVAIE ORIENTATIV

Nume:______________ Prenume: ______________ Data naterii: _____

Adresa:_________________________________________________________

1.Avei vreo boal general? Da/Nu
Dac da, care ?
______________________________________________________________

2.Ai fost internat() n ultimii doi ani ntr-un spital? Da/Nu
Dac da, cu ce diagnostic ?
______________________________________________________________

3.Luai permanent medicamente ? Da/Nu
Dac da, ce fel?
______________________________________________________________

4.n prezent, suntei gravid ? Da/Nu
______________________________________________________________

5.Avei una din bolile urmtoare ?
Afeciuni cardiace ___________ Afeciuni circulatorii ________
Diabet _______________________ Afeciuni hepatice ____________
Boli hematologice ____________ Reumatism _____________________
Alergie ______________________ Afeciuni renale ______________
Afeciuni ale tiroidei _______ Afeciuni neurologice _________
Afeciuni respiratorii _______ Afeciuni digestive ___________
Boli psihice _________________ SIDA (HIV pozitiv) ____________

6.Avei tendin la sngerare sau formare de echimoze ? Da/Nu
______________________________________________________________

________________ __________________
Data Semntura

Contraindicaiile locale cuprind urmtoarele situaii:
- igien bucal deficitar;
- prezena unor resturi radiculare n grosimea oaselor alveolare;
- neoplasme de maxilare i stri precanceroase;
- afeciuni ale mucoasei bucale;
- procese inflamatorii locale;
- ofert osoas insuficient;
- pat osos slab din punct de vedere calitativ;
45
- status cervico-oro-facial postradioterapie.
Dac nu exist contraindicaii generale sau locale atunci trebuie efectuat
un examen exo- i endobucal riguros.
Endobucal ne intereseaz prioritar aspectul mucoasei care acoper crestele
alveolare, contururile osoase (form, dimensiuni), fundurile de sac, dispoziia
anului paralingual (la mandibul). De asemenea, este foarte important s se noteze
curbura i nclinarea crestelor alveolare, gradul resorbiei verticale i orizontale ct
i tipul de resorbie.
Este important de tiut: volumul i ntinderea sinusurilor maxilare, limea,
lungimea i nlimea crestei (oferta osoas), nivelul planeului foselor nazale,
gabaritul breei edentate, grosimea mucoperiostului, poziia canalului mandibular i
a gurii mentoniere, rapoartele rdcinilor dinilor vecini cu zona unde se va insera
implantul.
6.1. Bilanul radiologic
Examenul radiologic este obligatoriu. Se apeleaz la diferite tehnici i
procedee:
A. Radiografia panoramic evideniaz o bun parte din rezerva osoas.
Se pot evidenia eventuale chiste reziduale, dini inclui, leziuni periapicale legate
de dinii restani. Radiografia panoramic evideniaz nlimea i lungimea
crestelor edentate i a bazei oaselor maxilare, topografia sinusurilor maxilare i a
foselor nazale, traiectul canalului mandibular i localizarea gurii mentoniere.

Fig.6.1. $cnema reprezenrano zone|e oe oens|rare osoasa ce por l| ooservare pe o rao|ogral|e
panoram|ca. l} zona loarre lavorao||a |nserar|| |mp|anre|or; ll} zona lavorao||a |nserar|| |mp|anre|or;
lll} zona ce perm|re |nserarea |mp|anre|or ooar in anum|re cono|(||; lV} zona care in maor|rarea
cazur||or nu perm|re |nserarea oe |mp|anre;

Ca dezavantaj menionm mrimea constant a imaginii radiografice
(factor de mrire 1,10 - 1,25 propriu pentru fiecare aparat) cu 30-70% n sens
vertical i cu 20-30% n sens orizontal fa de situaia clinic.
B. Teleradiografia de profil se utilizeaz mai ales n situaiile cnd se
46
plaseaz implante n zonele anterioare ale maxilarelor. Realizat la 5 sau 10 m ofer
imagini cu dimensiuni exacte. Calitatea bun a acestor grafii permite aprecierea
formei crestei osoase a spaiului relativ ntre cortical i spongioas,
predeterminarea lungimii implantului i a structurii trabeculare interne.
C. Tomografia computerizat permite reprezentarea tridimensional a
osului unde urmeaz s fie inserat implantul. Dei nregistrarea propriu-zis se
execut clinic i tehnic ntr-un singur plan, datorit computerului i a unui program
special, imaginea poate fi rsturnat (reformare multiplan), astfel nct se obin
imagini de seciuni n toate cele trei planuri ale spaiului (fig.6.2). Medicul va avea
astfel o imagine direct, una de seciune i una panoramic a ofertei osoase.
Aceast investigaie radiologic este indispensabil n luarea unor decizii
care vizeaz topografia sinusului maxilar, a foselor nazale i nervului dentar
inferior. De mare folos pentru nceptori n aprecierea nlimii i limii rezervei
osoase.

Fig.6.2. Reprezenrare scnemar|ca a pr|nc|p|u|u| oe oo(|nere a |mag|n||or cu un compurer romogral.
a} sec(|un| or|zonra|e, b} sec(|un| verr|ca|e; c} sec(|un| rransversa|e.

D. Radiografia retroalveolar este de mare folos att preoperator ct mai
ales postoperator cnd se efectueaz controale de durat scurt, mijlocie i lung.
E. Radiografia cu film mucat ajut la diferenierea calitativ a structurii
osoase compacte de cea spongioas, la edentatul total.
6.2. Bilanul preprotetic i estetic
Avnd n vedere faptul c un implant nu este altceva dect un stlp pentru
viitoarea suprastructur protetic este necesar s anticipm viitoarea lui poziie,
raporturile sale ocluzale att n PIM ct i n dinamic. De aceea este ideal s se ia
47
dou amprente pe baza crora s se confecioneze dou modele care s se monteze
ntr-un articulator cu valori medii sau ntr-unul parial programabil.
Dac pacientul prezint o patologie ocluzal aceasta trebuie rezolvat
conform canoanelor gnatologice. Apoi cu ajutorul unei plci de cear sau din mase
plastice adaptate prin termoformare se pot stabili locurile exacte unde trebuiesc
poziionai viitorii stlpi protetici ai implantelor. Dac se dispune de stlpi omologi
i de dini artificiali potrivii se poate chiar anticipa designul unei viitoare
suprastructuri. n situaia cnd se utilizeaz o plac transparent aceasta dup o
sterilizare prealabil poate fi utilizat i intraoperator pentru poziionarea
implantelor.
Din cadrul bilanului preprotetic nu trebuie s lipseasc urmtorii timpi:
a) evaluarea spaiului interarcadic;
b) analiza planului (sau a viitorului plan) de ocluzie (vezi fig.6.3);
c) statusul arcadelor;
d) formele crestelor alveolare;
e) examinarea protezelor vechi;
f) numrul i topografia dinilor abseni;
g) studiul temeinic al ocluziei.

Fig.6.3. Exemp|u oe moo|l|care a spa(|u|u| prorer|c pr|n m|grarea
o|n(|||or ||m|rrol| oree| | egres|a o|nre|u| anragon|sr.

Alturi de bilanul preprotetic trebuie fcut i o analiz estetic sau
bilanul fizionomiei, deoarece o reuit din punct de vedere tehnic al refacerii
protetice poate avea uneori un aspect neacceptat de ctre pacient, situaii care
genereaz nenumrate conflicte ulterioare.
Dac pacientul a avut n prealabil o protez mobilizabil sau mobil care
interesa zona frontal maxilar i prin inserarea implantelor primete o protez fix,
estetica acesteia poate sta la baza multor nemulumiri. Aceasta n special datorit
gradului mare de atrofie centrifug a maxilarului. De aceea n prealabil se face de
obicei pe o blac de baz sau din rin o montare de dini artificiali care s
corespund cu un maximum de estetic ce se poate obine (sau acceptabil). Se va
urmri poziia buzei integrarea dinilor n armonia feei i nlimea etajului inferior.
48
Dac n acest stadiu apar inconveniente estetice obiective sau reclamate de
pacient, reconstituirea protetic pe implante devine contraindicat sau se modific
suprastructura (bar pe dou implante i supraprotezare clasic sau se indic o
protezare clasic).
Edentaiile unidentare pun cele mai severe probleme estetice. Poziia i
gabaritul dinilor care delimiteaz brea, nivelul crestei, pierderea osoas
vestibular din dreptul breei, nivelul coletelor dinilor colaterali, tipul liniei
sursului etc. sunt tot attea elemente de care trebuie inut cont. Implantologul
trebuie s fie realist, el nu trebuie s ezite n faa unei situaii nefavorabile pentru
implant i s opteze pentru o punte clasic sau pentru o punte adeziv.
Aadar bilanul preprotetic i estetic reprezint o etap peste care nu se
poate sri n refacerile protetice pe implante.
49
7. Clasificarea edentaiilor n restaurrile
protetice pe implante
n literatura de specialitate exist mai multe clasificri ale edentaiilor, care
ns nu pot fi utilizate n implantologia oral dect eventual corelate cu aspectele
calitative i cantitative ale osului restant (oferta osoas).
Examenul clinic dublat de explorrile radiologice permit cartografierea
patului osos (bone mapping) care trebuie s evidenieze cel puin nlimea i
grosimea osului n vederea alegerii sistemului de implante dar i a locului lor de
inserare. Oferta osoas cantitativ se msoar n lime, nlime, lungime,
angulaie, precum i n raportul implant/coroan (fig.7.1.A).
n general trebuie s existe minimum doi milimetri de os n jurul oricrui
implant. Acest deziderat este valabil n special n cazul canalului mandibular.
Experiena ne arat c implantul poate trece prin cortical n sinusul maxilar, sau
prin marginea inferioar a mandibulei fr complicaii. n schimb dac implantul
devine mobil sau este afectat de o afeciune periimplantar, limitele sale extreme n
relaia sa cu osul vor fi afectate. Att pentru rezerva osoas ct i pentru un implant
sunt importante cele trei dimensiuni: nlimea, limea i lungimea (fig.7.1.B).

Fig.7.1. A} Raporru| coroana-|mp|anr. a - corecr, b - |ncorecr {p - ora( oe lor(a, p2-p' - necesar
|mp|anr oe ao|(|ej; 8} 0e|e rre| o|mens|un| pr|n care se aprec|aza olerra osoasa canr|rar|va {l -
ina|(|me, w -|a(|me | l - |ung|mej

7. Clasificarea edentaiilor n restaurrile protetice pe implante
50
7.1. Oferta osoas n nlime
Oferta osoas n nlime se msoar de la nivelul crestei alveolare pn la
limita opus care este reprezentat de sinusul maxilar n zona posterioar superioar
i de canalul mandibular n zona posterioar mandibular. Anterior limitele sunt
date de fosele nazale i de marginea inferioar a mandibulei. Bosa canin la maxilar
ofer o nlime osoas mai mare dect zona anterior i lateral mandibular.
Caninul i premolarul prim inferior prezint o nlime osoas inferioar fa de
regiunea anterioar mandibular, datorit traiectului canalului mandibular.
Problema ofertei osoase n nlime se pune mai ales n cazul crestelor
edentate. Limitele osului disponibil n nlime sunt mai evidente n regiunile
posterioare laterale. Din aceast cauz se vor folosi implante scurte n zonele unde
existau n mod normal dini cu 2-3 rdcini i unde se transmit cele mai mari fore.
La maxilar este necesar de multe ori s se fac intervenii chirurgicale pentru a mri
oferta osoas vertical.
Limita minim a ofertei osoase n nlime pentru ca implantul s aib
succes este de 10 mm. n 1983, Brnemark susinea c 10 mm sunt suficieni pentru
reuita implantului. Aceast teorie a fost modificat i s-a ajuns la concluzia c ar
trebui folosii minimum 20 mm dac aceasta ar fi posibil. Stomatologul mai
neexperimentat ar trebui s aib o nlime osoas de 12 mm pentru inserarea unui
implant de 10 mm lungime. Aceast precauie permite o eroare chirurgical de 2
mm sau o osteoplastie pentru a crete limea osului. Minimum de 10 mm este
valabil la majoritatea implantelor endoosoase. Aceast dimensiune poate fi redus
n zona dens a simfizei mandibulare atrofiate sau trebuie crescut la osul poros al
zonei posterioare maxilare.
7.2. Oferta osoas n lime
Limea osoas se msoar ntre suprafeele vestibulare i orale ale osului
maxilar i ale mandibulei la nivelul crestei alveolare n dreptul locului de inserie a
implantului. Seciunea osoas are form triunghiular i permite osteoplastia pentru
a putea crete oferta n lime, creasta edentat avnd o baz mai larg. Dac avem
o nlime osoas corespunztoare pentru inseria unui implant, factorul urmtor
care influeneaz durata de via a acestuia este limea osului. Implantele
cilindrice necesit un minimum de 5 mm n lime pentru a asigura o grosime
suficient i o vascularizaie n jurul implantului. Implantele lam au nevoie de cel
puin 2,5 mm n lime pentru a da rezultate bune. Aceste dimensiuni asigur mai
mult de 0,5 mm de fiecare parte a implantului la nivelul crestei. Deoarece, de
obicei, osul se lrgete spre baz, aceast dimensiune limit crete rapid spre
marginea bazilar mandibular i cranial la maxilar.
7.3. Oferta osoas n lungime
Lungimea n sens mezio-distal este deseori limitat de dinii vecini.
Lungimea necesar pentru un implant endoosos este legat i de limea osului.
51
Pentru un os cu lime de 5 mm sau mai mult este necesar o lungime n sens
mezio-distal de 5 mm. O lime de 2,5 pn la 5 mm are nevoie de o lungime n
sens mezio-distal de circa 15 mm pentru a obine o suprafa de contact os-implant
suficient.
7.4. Oferta osoas n angulaie
Angulaia osoas este al patrulea determinant al ofertei osoase. La modul
ideal ea este aliniat forelor ocluzale paralel cu axul lung al coroanelor clinice
realizate. Suprafeele incizale i ocluzale ale dinilor urmeaz curba lui Spee i
curba lui Wilson. Astfel rdcinile dinilor maxilari converg spre un punct comun
situat la nivelul apofizei crista galli. Angulaia osoas urmeaz traiectoria osoas a
rdcinilor spre planul ocluzal. Angulaia se modific odat cu apariia edentaiilor,
n special la maxilar. Frontalii superiori sunt cel mai puin perpendiculari pe planul
de ocluzie. De aceea dup pierderea lor la inseria unui implant n aceast zon
angulaia acestuia fa de planul de ocluzie va trebui s fie mai mare datorit
resorbiei osoase centripete.
n zona lateral, datorit atrofiei, fosa submandibular determin o inserie
a implantelor cu angulaie tot mai mare spre distal. Astfel, angulaia fa de planul
de ocluzie va fi de 10 la zona premolarilor doi inferiori, de 15 la primul molar i
de 20-25 la al doilea molar, datorit resorbiei centrifuge la mandibul. Factorul
limitant al angulaiei este dat de limea osului. La o lime suficient se pot alege
implante cilindrice care permit o angulaie de pn la 30 fa de dinii nvecinai
sau alte implante.
7.5. Relaia coroan-implant
Aceast relaie apare pregnant la protezarea final, influennd momentul
forei care acioneaz asupra implantului. nlimea coroanei se msoar de la
marginea incizal respectiv suprafaa ocluzal pn la creasta alveolar iar
lungimea implantului de la creast pn la apex. Cu ct raportul coroan-implant
este mai mare n favoarea coroanei cu att crete momentul forei exercitat pe
implant iar succesul acestuia diminu (fig.7.1.A).
n continuare vom prezenta o clasificare a ofertei osoase. Aceast
clasificare are o importan major, deoarece st la baza lurii unor decizii i
indicaii terapeutice.
7.6. Clasificarea ofertei osoase (diviziunile ofertei
osoase)
Diviziunea A: corespunde unei cantiti osoase suficiente n toate
dimensiunile. Osul are o lime de peste 5 mm, i o nlime de peste 10 mm.
Lungimea mezio-distal a osului n aceast diviziune este mai mare de 5 mm.
Angulaia nu depete 30 ntre implant i planul de ocluzie sau ntre stlp i
implant (fig.7.2.A). Raportul coroan-implant este subunitar (mai mic de 1). La
52
acest tip de os se folosesc de obicei implante cilindrice. Implantele cilindrice sunt
preferate celor de tip lam din mai multe motive: distribuia forelor, aspecte
protetice, vindecare, inserie.
Diviziunea B: odat cu resorbia osoas limea osului scade, mai ales pe
seama corticalei vestibulare, corticala lingual fiind mai groas. Dup extracie, n
primii trei ani se pierde 40% din limea osoas. De multe ori apar probleme la
inseria implantelor cilindrice. Diviziunea B ofer totui suficient cantitate osoas.
nlimea este de cel puin 10 mm, dar limea este cuprins ntre 2,5-5 mm
(fig.7.2.B.).
Lungimea n sens mezio-distal ar trebui s fie mai mare dect la diviziunea
A (cel puin 15 mm) pentru a asigura o suprafa de contact suficient ntre os i
implant. Raportul coroan/implant este subunitar. Exist trei variante terapeutice n
acest caz. Prima este cea a modificrii diviziunii B n alt diviziune prin
osteoplastie, pentru a permite inserarea implantelor cilindrice. A doua variant
const n utilizarea implantelor lam. A treia posibilitate este aceea de a modifica
diviziunea B prin augumentaie osoas (+A, etc.).

Fig.7.2. 0|ase|e olerre| osoase |a mano|ou|a {oupa V|scnj.

Osteoplastia, prima variant, micoreaz nlimea osului, dar crete
limea. Totui trebuie avut n vedere s nu se ia prea mult din nlime, pentru a nu
modifica negativ raportul coroan-implant.
Diviziunea C: resorbia osoas are loc mai nti n lime apoi n nlime.
Ca urmare, diviziunea B continu s se resoarb n lime i devine inadecvat
pentru implantele endoosoase. Apoi procesul continu i scade i nlimea. Odat
ce osul alveolar este redus in nlime, osul bazal (corticala) se resoarbe la rndul lui
att n lime ct i n nlime. Uneori, planeul bucal depete superior creasta
alveolar n timpul deglutiiei.
Osul de diviziunea C este deficitar n una sau mai multe dimensiuni
(lime, lungime, nlime, angulaie sau sub raportul coroan/implant -
supraunitar). De aceea, n lime putem avea mai puin de 2,5 mm chiar dup
osteoplastie, iar n nlime mai puin de 8 mm. Angulaia poate depi 30.
Diviziunea C necesit o experien mare n inseria implantelor datorit lipsei unor
repere osoase. Aceast diviziune se mparte in 2 subclase: clasa C-w (width =
53
lime) unde exist lime insuficient i clasa C-h (height = nlime) unde avem o
nlime osoas insuficient. Cel mai frecvent, aceste situaii apar n zona terminal
mandibular i maxilar. Uneori mai apare o alt subclas a diviziunii C (C-a), dat
de o angulaie mai mare de 30.
La diviunea C, dac se folosesc implante endoosoase trebuie s se
mreasc numrul acestora (datorit cantitii osoase insuficiente). De asemenea, se
pot face osteoplastie cu adiie de hidroxiapatit, grefe autogene osoase,
repoziionri ale nervului dentar inferior etc. Se mai pot realiza implante
subperiostale sau intracorticale.
Diviziunea D: este reprezentantul unei resorbii osoase ndelungate, cu
pierderea complet a procesului alveolar nsoit de o resorbie bazal accentuat.
Maxilarul apare radiologic foarte subire iar mandibula are o grosime de creion.
Gaura mentonier este situat aproape de sau chiar pe creasta mandibular.
Cazurile din aceast diviziune sunt cele mai dificil de rezolvat. Se
recomand grefele autogene osoase nainte de orice ncercare de inserie a unui
implant. Cu aceast metod se poate obine o cantitate osoas echivalent cu cea din
diviziunea A n decurs de 8-10 luni.
Osul alveolar la edentai este supus n proporie variabil proceselor de
resorbie i atrofie. Pentru aprecierea gradului de atrofie a osului restant, n ultimile
decenii au fost propuse mai multe clasificri. Astfel, Atwood a propus n 1979
urmtoarele categorii de resorbie a osului mandibular edentat (fig.6.3.): 1. alveol
cu dinte; 2. alveol postextracional; 3. apofiz alveolar (creast) nalt; 4. crest
alveolar nalt i subire; 5. creast rotunjit, aplatizat; 6. creast concav-
aplatizat.

Fig.7.3. 0|as|l|carea resoro(|||or |a mao|ou|a oupa /ruooo. a} a|veo|a cu o|nre;
b} a|veo|a posrexrrac(|ona|a; c} creasra a|veo|ara ina|ra; d} creasra ina|ra | suo(|re;
e} creasra rorun|ra | ap|ar|zara; f} creasra concav ap|ar|zara.

O alt clasificare a atrofiei osoase la mandibul este aceea a lui Wical i
Swoope. Ea a fost fcut pe baza ortopantomogramelor. Astfel, n funcie de poziia
54
gurii mentoniere i de raportul dintre distana de la marginea bazilar la gaura
mentonier i distana de la marginea bazilar la creasta edentat, autorii admit trei
clase de atrofie (fig.7.4.): 1. atrofie nul; 2. atrofie medie; 3. atrofie accentuat.

Fig.7.4. 0|as|l|carea arrol|e| osoase |a mano|ou|a {oupa w|ca| | $uoopej.

n 1985, Lekholm i Zarb au clasificat posibilitile de resorbie a osului
edentat comparativ, la maxilar i la mandibul, n cinci grupe (fig.7.5.):
A - creaste alveolare integre;
B - resorbie minim a crestelor alveolare;
C - resorbie accentuat, pn la arcul bazal al maxilarelor;
D - resorbie incipient a bazei maxilarelor;
E - resorbie extrem a bazei.

Fig.7.5. 0|as|l|carea resoro(|||or osoase oupa lekno|m | Zaro. a} creasra norma|a;
b} resoro(|e m|n|ma; c} resoro(|e accenruara pana |a arcu| oaza| a| max||are|or;
d} resoro(|a oaze|; e} resoro(|a exrrema a oaze|.

55
Un an mai trziu, Fallschssel a clasificat resorbia osului maxilar edentat
astfel (fig.7.6.):
0. os alveolar dentat; 1. creast alveolar nalt i lat;
2. creast alveolar nalt i ngust; 3. creast alveolar nalt i ascuit;
4. crest alveolar lat, redus ca nlime; 5. crest alveolar resorbit complet.

Fig.7.6. 0|as|l|carea resoro(|||or osu|u| max||ar eoenrar oupa Fa||scnusse|.
a} creasra ina|ra |ara; b} creasra ina|ra | ingusra; c} creasra ina|ra | ascu(|ra;
d} cresra |ara, reousa ca ina|(|me; e} cresra a|veo|ara resoro|ra comp|er.

n 1987, Misch i Judy au combinat clasificarea Kennedy a edentaiilor cu
diferite grade de atrofie a osului restant, fcnd-o astfel utilizabil n reconstituirile
protetice prin sau pe implante. Astfel, att edentaia total, ct i cele patru clase ale
edentaiei pariale enunate de Kennedy, au fost mprite n patru grupe (A-D), n
funcie de nlimea, limea i lungimea crestei alveolare, parametri ce
caracterizeaz oferta osoas cantitativ (tabelul 7.1.).
n cazul edentaiei totale bimaxilare, funcioneaz urmtoarele patru grupe
(fig.7.7.):
A - Osul restant, att la maxilar, ct i la mandibul, se preteaz pentru
inserarea oricrei forme de implant;
B - Att la maxilar, ct i la mandibul pot fi inserate implante cilindrice i
sub form de urub cu dimensiuni mai sczute, prognosticul fiind ceva mai rezervat
dect n cazul diviziunii A. Se recomand creterea suprafeei de contact dintre
implant i os prin inserarea mai multor implante.
C - Oferta osoas existent face posibil inserarea la mandibul, n zona
frontal, a unor implante cilindrice sau urub de dimensiuni sczute. La maxilar nu
este posibil inserarea implantelor endoosoase.
D - Situaia existent este contraindicat inserrii implantelor. Ele se pot
totui insera doar n asociaie cu intervenii de adiie osoas.

56
Tabelul 7.1. Clasele ofertei osoase cantitative.
Clasa Dimensiuni Variante terapeutice
A.
>5mm lime;
>8-12mm nlime;
>5mm lungime;
<30angulaie;
<1 coroan/implant;
- implante cilindrice urub
B.
2,5 - 5mm lime;
>10mm nlime;
>15 mm lungime;
<20angulaie;
<1 coroan/implant;
- implante lam
- schimb de clas
- osteoplastie
- augumentare osoas
C.
inadecvat;
lime;
nlime;
lungime;
angulaie;
>1 coroan/implant;
- implant endoosos
- implant subperiostal
- augumentare osoas
D.
- atrofie sever
- atrofie bazal
- maxilar neted
- mandibul "creion"
>4 coroan/implant
- augumentare osoas
- implant endoosos
- implant subperiostal

Fig.7.7. 0e|e parru grupe a|e eoenra(|e| rora|e cu caracrer|sr|c||e
o|mens|ona|e a|e l|ecare|a {oupa V|scnj.
57

Pentru clasele I i II Kennedy funcioneaz aceleai patru grupe (fig.7.8.):
n cadrul grupei A, dimensiunea vertical a osului restant susceptibil de a
primi un implant este de peste 15 mm, iar limea (V-O) de peste 5 mm. n aceast
grup se pot efectua refaceri protetice conjuncte cu sprijin mixt (att pe dinii
restani, ct i pe implante), dar i cu sprijin exclusiv pe implante.
Numrul implantelor care se inser depinde de numrul dinilor lips i de
topografia i valoarea funcional a arcadei antagoniste.
n cadrul grupei B ne aflm n faa unui pat osos mai atrofiat, cu
dimensiune vertical de peste 10 mm i cu o lime de aproximativ 5 mm. n aceast
grup se pot insera implante tip urub sau cilindrice cu o dimensiune mai mic.
Pentru a dispersa mai bine forele este nevoie de un numr mai mare de implante.
Este grupa unde se bucur de mare succes implantele lam.
n cadrul grupei C, atrofia osoas este accentuat, suportul osos restant
nefiind suficient pentru inserarea unor implante tip urub sau cilindrice. n cazuri de
excepie, n ultimii ani au fost inserate totui astfel de implante dup o intervenie
prealabil de sinuslift (la maxilarul superior) sau de permutare a nervului dentar
inferior (la mandibul ) asociat cu un implant de adiie osoas.
n cadrul grupei D ne aflm ntr-un domeniu de atrofie osoas extrem,
care intereseaz i baza oaselor maxilare. La nivel mandibular atrofia poate fi att
de avansat, nct canalul mandibular i gaura mentonier s se afle pe creast. n
aceste cazuri devine dificil, dac nu chiar imposibil chiar i protezarea
mobilizabil.
Pentru clasele III i IV Kennedy sunt valabile urmtoarele grupe (fig.6.9.):
n cadrul grupei A, substratul osos restant la mandibul are urmtoarele
dimensiuni: nlime de peste 20 mm i lime peste 5 mm. La maxilar substratul
osos este ceva mai redus n sens vertical: nlimea este de peste 15 mm i limea
depete 5 mm. n aceast situaie se pot insera implante urub i cilindrice, n
funcie de lungimea breei i de suprastructura preconizat.
n cadrul grupei B, dimensiunea osului restant la clasa a III-a Kennedy
este, n sens vertical de peste 10 mm i n sens vestibulo-oral de aproximativ 5 mm.
La clasa a IV-a Kennedy, la mandibul, nlimea depete 15 mm i limea este
de aproximativ 5 mm, iar la maxilar, nlimea depete 10 mm i limea 5 mm.
Se pot insera implante cilindrice de gabarit mic.
Grupele C i D prezint un grad foarte avansat de atrofie osoas, inserarea
unui implant nefiind posibil, dect n cazuri excepionale.

58

Fig.7.8. c|ase|e l | ll renneo,, comp|erare oe V|scn | Juo,.

n cazuri speciale, cnd apare riscul de fractur osoas, se pot face
intervenii ce au drept scop creterea i stabilizarea patului osos, cum ar fi metodele
de regenerare osoas dirijat.
59

Fig.7.9. 0|ase|e lll | lv renneo,, comp|erare oe V|scn | Juo,.

60
Pentru a putea efectua o refacere protetic pe implante trebuie avut n
vedere nu numai cantitatea ci i calitatea osului restant.
La oasele maxilare, conform clasificrii lui Lekholm i Zarb din 1985, se
pot deosebi patru tipuri de caliti osoase (fig.7.10): 1. os alctuit predominant din
substan compact, omogen; 2. compact lat care circumscrie o spongioas
dens; 3. cortical subire asociat cu spongioas dens; 4. cortical subire cu
spongioas aerisit.

A

B

Fig.7.10. 0|as|l|carea ca||ra(|| osoase oupa lekno|m | Zaro.
A} 1} preoom|na compacra omogena; 2} compacra |ara care c|rcumscr|e o spong|oasa oensa;
3} spong|oasa oensa acoper|ra oe o compacra suo(|re; 4} spong|oasa aerara | corr|ca|a suo(|re,
8} esr|marea rare| oe succes in lunc(|e oe olerra osoasa ca||rar|va.

innd cont de toate aceste condiii calitative i cantitative ale osului
restant, Carl E. Misch a descris cinci variante protetice posibile n implantologie:
1. protez fix, care nlocuiete doar coroana dentar, avnd aspectul unui
dinte natural;
2. protez fix, care nlocuiete coroana dentar i o poriune din rdcin:
contururile coronare aparnd normale n jumtatea ocluzal, dar alungite sau
supraconturate n jumtatea gingival (aspect de coroan clinic alungit);
3. protez fix, care nlocuiete coroanele dentare i esutul gingival din
zonele edentate; se confecioneaz din polimeri, ceramic sau metal;
4. protez mobil, cu sprijin complet pe implante;
5. protez mobil, cu sprijin att pe implante, ct i pe esuturile moi.
61
8. Clasificarea implantelor
O reconstituire protetic pe implante este alctuit din infrastructur
(implantele priopriu-zise i supraastructur (construcia protetic propriu-zis).
ntre infra- i suprastructur exist mai multe posibilit de conexiuni: friciune i
cimentare, nurubare, sau prin mijloace speciale de meninere i stabilizare.
La ora actual n practica implantologic se utilizeaz mai multe tipuri de
implante. Schreder A. recunoate patru categorii de implante: transdentare,
submucoase, subperiostale i endoosoase. Noi am aduga acestei clasificri pe cele
intracorticale. O clasificare american mai recent (St.C.Bayne) admite ase
categorii de implante: subperiostale, submucoase, intraosoase (aproximativ 80% din
implantele actuale), endodontice (transdentare), transosoase, substitute de rdcini.
n funcie de raportul cu oferta osoas deosebim:
- implante endoosoase (inserate n grosimea oaselor maxilare);
- implante juxtaosoase (submucoase, subperiostale, intracorticale).
Alte criterii de clasificare sunt: forma, materialele din care sunt
confecionate i criteriul imunologic:
dup form:
- implante-rdcin (urub, cilindru, combinate)
- implante-lam
- implante-ac
- implante-disc
- implante-degetar
- implante-diapazon
din punct de vedere al materialelor din care sunt confecionate:
- metalice (oeluri, Cr-Co, titan, aliaje de titan etc.)
- polimerice (PMMA)
- ceramice (hidroxiapatite)
- compozite
- alte materiale (carbonul, safirele, oxidul de zirconiu)
din punct de vedere imunologic distingem materiale:
- autogene
- alogene
- xenogene
Indiferent de tipul implantelor, toate au o poriune ce nu se observ n
cavitatea bucal (submucoas, subperiostal, intracortical sau intraosoas) i o
parte intrabucal vizibil de examinator. Aceasta din urm poate avea forme diferite
8.Clasificarea implantelor
62
i servete de obicei pentru agregarea suprastructurilor protetice. Ea poart numele
de stlp (abutment).
Se admite c implantele pot fi de stadiul I sau II. Spre deosebire de
primele (stadiul I), implantele de stadiul II dup inserarea n grosimea oaselor
maxilare se acoper cu un urub de acoperire, apoi cu periost i mucoas bucal.
Aceast barier natural permite continuarea procesului fiziologic de vindecare
osoas fr aport de celule strine esutului osos.Prin activitatea osteoblatilor se
realizeaz o reacie osteoreparatorie care conduce la osteointegrarea implantului
(aproximativ 3-4 luni la mandibul i 4-6 luni la maxilar).
Dup aceast perioad, zona n care au fost inserate implantele de
stadiul II, se redeschide chirurgical i se monteaz stlpii, care sunt dispozitive
cilindrice sau tronconice pe care se va agrega suprastructura protetic.
8.1. Implante subperiostale i intracorticale
Istoria implantelor subperiostale ncepe n urm cu 50 de ani, prinii lor
fiind Mller (1937) i Strock (1939). La apariie au fost n mare vog ulterior fiind
abandonate datorit prejudiciilor pe care le aduceau patului osos - osteoliz. Ele au
fost dezvoltate ulterior de ctre Dahl, Gershkoff, Goldberg, Hammer, Marziani,
Obwegeser, Maeglin, Wunderer, Spiessl etc.. Laora actual Implantele subperiostale
au fost modificate ca design. Conectorii s-au transformat din bare semirotunde n
benzi plate (uneori fenestrate).

63

Fig.8.1. lmp|anr suoper|osra| {scnemaj. A} creasra a|veoa|ra cu arrol|e accenruara; 8} |nserarea
|mp|anru|u| oupa o amprenrare prea|ao||a; C} ce| 4 sra|p| oupa e||m|narea l|re|or; 0} supraprorezare
pe ce| 4 sra|p|; E} |mp|anr suoper|osra| mooern {oera||| oe oes|gnj.

Azi, cu precdere n marile centre de implantologie americane, ca i n
Anglia au fost reluate studiile asupra acestui gen de implante, modificate conform
rezultatelor recente ale cercetrilor din domeniul fiziopatologiei osoase i a
biomaterialelor. Relansarea implantelor subperiostale a devenit oportun i datorit
conduitei de limitare selectiv a implantelor endoosoase. n principal a fost
64
modificat designul lor innd cont de atrofia, diferit la maxilar (centripet) fa de
mandibul (centrifug). Conectorii care se prezentau n trecut sub form de bare
semirotunde sunt la ora actual sub form de bare plate.
Schreder A. i Popa E. citeaz cazuri de edentaii rezolvate cu implante
subperiostale care au rezistat timp de peste 25 de ani.
Iniial implantele s-au turnat din vitaliu, apoi din vitaliu cu stlpi din titan
i ulterior din titan. A fost mbuntit tehnica de amprentare a patului osos
receptor, tehnicile de determinare a relaiei centrice pentru ca de la nceput s se
poat plasa stlpii viitoarei suprastructuri n poziii optime i mai ales la nlimi
potrivite cu spaiul protetic existent. Stlpii pot fi confecionai din material plastic
sau din metal care dup adaptare i paralelizare se pot turna din aur, din titan cu
diferite angulaii (i care se fixeaz prin nurubare) sau aa ziii stlpi pe bil prin
nurubare pentru ancorarea supraprotezrilor. Ca derivate ale implantului
subperiostal total se cunosc: implantul subperiostal unilateral i implantul tripodal al
lui Linkow.
coala timiorean de implantologie oral are o experien remarcabil n
domeniul implantului subperiostal. Emanoil Popa a efectuat sute de implante
subperiostale i a contribuit la dezvoltarea implantelor subcorticale. implante.

Fig.8.2. lmp|anru| suoper|osra| se spr||na pe creasra osoasa. '. conecror|| |mp|anru|u|; 2. sra|pu|
|mp|anru|u|; J. creasra; 4. garu| |mp|anru|u|; 5. oanoa sem|rorunoa cu or|l|c||.

Dei azi aceste implante se toarn din titan a fost meninut i varianta
inial din vitaliu. Exist implante subperiostale totale dar i unilaterale sau
tripodale, ultimele imaginate de Linkow.
Tehnica
- premedicaie de sedare (la pacieni anxioi);
- anestezie troncular periferic;
- incizie muco-periostic de la o extremitate la alta a crestei;
- decolarea a dou lambouri (vestibular i oral) care s expun bine zona
65
de os pentru amprentare;
- amprenta preliminar a patului osos cu elastomeri de sintez (deobicei
chituri putty);
- confecionare prin termovacumare a unei linguri individuale dintr-un
acrilat transparent;
- amprenta final cu silicon de diferite consistene;
- toaleta plgii;
- dac implantul se toarn n cteva ore se vor pune cteva fire de poziie,
ulterior implantrul se inser i plaga se sutureaz cu fire neresorbabile;
- dac implantul se toarn n timp, plaga se sutureaz, apoi dup trei
sptmni de la amprentare, sub anestezie se redeschide plaga, se aplic implantul i
se reface sutura cu fire neresorbabile.
La cteva sptmni se poate lua amprenta pentru confectionarea
suprastructurii fixe sau mobile. Este o greeal ca implantele subperiostale s fie
complet minimalizate, deoarece exist situaii cnd rezerva osoas nu permite dect
inserarea acestui tip de implant.
Implantele intracorticale spre deosebire de cele subperiostale sunt
ngropate n corticala oaselor maxilare i ulterior acoperite cu lamboul muco-
periostal. Dup o prim perioad de halisterez (fug a srurilor minerale) corticala
include implantul, acoperindu-l cu esut osos.
La ora actual au fost preconizate implante endoosoase i subperiostale
concomitent.

8.2. Implante endoosoase
Implantele endoosoase snt dispozitive din materiale aloplastice care se
inser chirurgical ntr-o creast osoas rezidual cu scopul de a deveni o
infrastructur protetic (219).
Prefixul endo- desemneaz faptul c aceste implante se inser n grosimea
oaselor maxilare (a crestei alveolare), de obicei n poziie vertical sau oblic spre
deosebire de cele juxtaosoase (subperiostale). Implantele endoosoase pot fi sub
form de rdcin (root form implants) de tip cilindric, urub sau hibride precum i
sub form de lam. O categorie aparte a acestora sunt implantele de transfixare.
Majoritatea implantelor endoosoase actuale sunt de stadiul II fiind confecionate
ddin titan (cu suprafa neted sau asperizat? - rugoas), trioxid de aluminiu sau
biosticle.
Implantele endoosoase snt dispozitive din materiale aloplastice care se
inser chirurgical ntr-o creast osoas rezidual cu scopul de a deveni o
infrastructur protetic. Prefixul endo- desemneaz faptul c aceste implante se
inser n grosimea oaselor maxilare (a crestei alveolare), de obicei n poziie
vertical sau oblic. Implantele endoosoase se prezint sub diferite forme.
Unul dintre cele mai simple implante este implantul de transfixaie, care
const ntr-o tij de transfixare ce strbate dintele de-alungul axului su longitudinal
i ptrunde pe o anumit lungime n os cu scopul stabilizrii dintelui, deobicei cu
66
insuficien parodontal sau cu o suprafa funcional radicular redus (fig.8.3.)
Implante sub form de rdcin
1
(root form implants) sunt concepute
pentru a fi introduse ntr-un suport osos vertical sub form de coloan. Ele pot fi
netede, prevzute cu depresiuni, orificii sau perforate i pot fi sau nu acoperite cu
diferite materiale. Exist dou tipuri de baz (fig.8.4.): cilindrice - cu retenie i
legare microscopic de os care se introduc prin presare sau prin lovituri repetate cu
ciocanul i sub form de urub, care se nfileteaz n patul osos si sunt prevzute cu
retenii macroscopice care asigur fixarea osoas primar. Exist i forme hibride
ntre cele dou forme descrise care mprumut elemente de la ambele tipuri. Toate
aceste implante pot fi de stadiul 1 sau de stadiul 2.

Fig.8.3. Transl|xarea unor o|n(| parooonror|c| 4.'. | J.'. cu |mp|anrare oel|c|rara. $e ooserva cum
ce|e ooua r|e oe rranl|xare prruno in corpu| osu|u| mano|ou|ar pana in corr|ca|a marg|n|| oaz||are.

Fig.8.4. lmp|anre enooosoase. ', 2 | 5 |mp|anre c|||nor|ce; J, 4 | 6 |mp|anre suruo.

Implantele sub form de rdcin sunt destinate inserrii verticale n
grosimea oaselor alveolare. Suprafaa lor poate fi neted, cu filet, perforat, cu
poroziti sau s prezinte diferite macroretenii, fiind confecionate dintr-o varietate
de materiale biocompatibile. Se descriu trei tipuri n funcie de designul lor:

1
implant rdcin - termen validat de ctre Academia American de Implantologie n anul
1988.
67
- implantele rdcin-cilindrice: prezint retenii microscopice i o
suprafa poroas cu posibiliti de osteointegrare. Ele sunt introduse ntr-o cavitate
preparat n prealabil n grosimea osului cu ajutorul unui instrumentar adecvat i au
o form de cilindru aa dup cum le spune i numele.
- implantele rdcin-urub: prezint uneori retenii macroscopice n care
ptrunde esutul osos, facilitnd astfel o fixare rigid. Aceste tipuri de implante se
nurubeaz n grosimea osului, prezentnd la suprafaa lor un filet.
- implantele rdcin-combinate: cumuleaz trsturile ambelor tipuri
precedente de implante.
Segmentele intraosoase ale acestor implante au adeseori depuse pe
suprafaa lor diferite substane sub form de straturi fie pentru ale crete
biocompatibilitatea cu esutul osos (hidroxiapatit, TPFS etc.), fie pentru a le mri
suprafaa de contact cu osul, fie ambele simultan.

Componentele implantelor rdcin:
corpul implantului: reprezint poriunea implantului destinat inserrii
(plasrii chirurgicale) n grosimea osului maxilar. Poate fi extins uor deasupra
crestei alveolare.
urubul de acoperire: dup inserie (etap chirurgical), se plaseaz n
extremitatea dinspre cavitatea bucal un dispozitiv de acoperire (urubul de
acoperire), pentru a preveni invazia sau poluarea osoas cu diferite secreii, pe
parcursul osteointegrrii. urubul de acoperire mai ndeplinete i alte funcii despre
care vom vorbi pe parcursul lucrrii.
extensia permucozal (coletul implantului): Dup o perioad de timp
suficient care permite dezvoltarea unei interfee de suport implant-structur
osoas/tisular se impune o a doua intervenie chirurgical cnd se redescoper
implantul i se ataeaz acestuia un dispozitiv metalic, de obicei cilindric, prevzut
cu un urub. Acest dispozitiv trans-epitelial se numete extensie permucozal pentru
c el contribuie la realizarea unei nchideri etane a fibromucoasei n jurul
implantului. Extensia permucozal are o importan deosebit deoarece menine
viitorul "an gingival" al implantului n vederea asamblrii stlpului. Acesta din
urm va nlocui ulterior extensia permucozal.
stlpul sau abutment-ul implantului (fig.8.5): este segmentul implantului
utilizat ca sprijin i suprafa de retenie pentru elementul de agregare al
suprastructurii. n funcie de modalitatea de agregare se descriu dou categorii
principale de implante-stlpi utilizate n protetica fix pe implante:
-dispozitive pentru punile nurubate; prezint un urub interior n vederea
reteniei protezei sau suprastructurii.
-dispozitive pentru punile cimentate; utilizeaz cimenturile dentare pentru
retenia protezei sau suprastructurii.

68

Fig.8.5. 0e|e ase var|anre oe sra|p| a| l|rme| DR/lTRDhl0$.

Stlpii pentru restaurriile protetice tip supraprotezare, nu fac obiectul
prezentei lucrri, ei utilizndu-se pentru suprastructuri mobilizabile gen
supraprotezare (overdenture).
Aadar stlpii sunt nurubai n corpul implantelor. Acetia se pot
subclasifica in stlpi drepi i angulai. Majoritatea stlpilor drepi aparin
protezelor cimentate, sunt conici, gradul de conicitate nemodificnd ns relaia
ntre stlpi i corpul implantului. Exist multe sisteme de implante prevzute cu
dispozitive speciale care permit modificarea poziiei stlpilor n vederea realizrii
unui paralelism cu ali stlpi sau cu dinii naturali transformai n bonturi dentare.
ururub de acoperire: un stlp destinat nurubrii utilizeaz un capac
igienic pentru a preveni invazia esuturilor nevindecate nc, la nivelul ariei
delimitat de corpul implantului.
dispozitivul (capa) de transfer: servete la poziionarea analoag a
implantelor n amprent fiind definit prin poriunea corpului sau stlpului
implantului care se transfer n amprent iar ulterior n modelul de gips.

69

Fig.8.6. 0omponenre|e |mp|anru|u| uruo | menc|arura |or

Distingem dou tipuri fundamentale de dispozitive de transfer:
- dispozitivul de transfer indirect (DTI) se nurubeaz n stlp sau n
corpul implantului el rmnnd pe cmpul protetic la ndeprtarea amprentei din
cavitatea bucal. Acest dispozitiv necesit utilizarea materialelor de amprent
elastice.
- dispozitivul de transfer direct (DTD) const de obicei dintr-o
component cu orificii, adesea ptrat i un urub lung care o asigur la stlpul sau
corpul implantului.
Pentru amprentarea cu dispozitiv de transfer direct se folosete o lingur
70
individual perforat deasupra dispozitivului. urubul de fixare a dispozitivului va
depi nivelul lingurii. Deoarece se ntrebuineaz o lingur perforat pentru aceast
metod se folosete i termenul de "amprentare deschis". Procedeul de amprentare
i transfer pe model este descris detailat n capitolul 9.
stlpul analog: este un stlp identic cu cel fixat n implant i care se
substitue pe model stlpului adevrat aflat n cavitatea bucal.
capa: este o garnitur subire, uzual destinat adaptrii (etanrii) cu
stlpul implantului, asigurnd legtura ntre stlp i protez sau suprastructur.
Capele pot fi prefabricate i turnate. Implantele lam (blade) necesit prezena unei
dimensiuni orizontale a osului fiind plate i nguste n sens V-O. Lama se unete cu
stlpul (abutement) printr-un gt (col). Este tipul de implant endoosos cu cea mai
veche utilizare,referindu-ne la epoca modern. Promotorul acestui tip de implant,
Leonard Linkow, a acumulat o experien de peste 30 ani i a dezvoltat implantul
att pe plan tehnologic (design i biomateriale) ct i din punct de vedere chirurgical
i protetic.
Iniial lamele au fost concepute ca implante de stadiul 1, azi existnd n
plus i implante de stadiul 2: Sub Vent-Intra-"Submerged" i Sub Vent-Extra-
"Semisubmerged". Tot ca o variant a lamelor iniiale exist tipul lamelor de
reinserie utilizate atunci cnd o lam oarecare a fost ndeprtat datorit proceselor
osteitice periimplantare.
Implantele lam au fost concepute i ulterior lansate pe pia de ctre
Linkow i Edelmann n jurul anilor '60. Ele reprezint a doua mare categorie de
implante endoosoase. Lamele in cont de dimensiunea orizontal a patului osos, ele
fiind plate i nguste n sens vestibulo-oral. Se pot insera oriunde creasta alveolar
este ngust i nu permite inserarea unor implante urub. Un element caracteristic al
lamelor este reprezentat de gtul acestora care conecteaz corpul implantului cu
stlpul permucozal. Corpul implantului este prevzut cu orificii sau fante.
Lamele constituie implantul de elecie n edentaiile terminale
mandibulare n cazul unei creste alveolare cu o lime de 2,5-5 mm i o nlime
minim de 10 mm deasupra canalului mandibular (fig.8.7.).

Fig.8.7. lmp|anre |ama. aj |mp|anre |ama; oj punre agregara pe ooua |ame | rre| o|n(| narura||.
71
Implante imediate i implante tardive
Tendina de vindecare a unei plgi postextracionale i de regenerare
osoas endoalveolar a determinat o serie de cercettori s foloseasc aceste
procese dirijate natural de ctre organism n implantologia oral. Au aprut astfel o
categorie aparte de implante- cele imediate - care se inser postextracional (spre
deosebire de implantele tardive care necesit un pat osos structurat i consolidat).
De un implant tardiv se vorbete atunci cnd inserarea acestuia are loc
dup regenerarea osoas a unei alveole, de regul dup 9-12 luni de la o extracie
dentar. n cazul dinilor parodontotici, cu implantare precar, vindecarea osului
alveolar dup extracia acestora se face mult mai rapid, deoarece cantitatea de os ce
trebuie s se formeze este mult mai mic dect la o alveol normal, deci un
"implant tardiv" se poate insera ceva mai repede (6-9 luni).
Cercetri clinice au demonstrat c implantele tardive dau rezultate mult
mai bune dect implantele imediate. La aceasta contribuie faptul c n situaia
inserrii implantelor tardive nu se intervine n zone afectate traumatic sau infecios,
patul osos preparat trebuind s fie perfect congruent cu dimensiunile implantului
ales.
Dup forma lor, implantele endoosoase tardive se mpart n trei grupe:
- implante cilindrice;
- implante urub;
- implante lam.
Alegerea tipului de implant se face n funcie de situaia clinic,
experiena personal a medicului i de ansa de succes pe care o prezint fiecare
sistem, adaptat la cazul clinic dat.
8.2.1. Transfixaia dentar
Transfixaia dentar (sau fixarea transradicular) este o metod de
prelungire a existenei pe arcad a unor dini cu "insuficien parodontal" sau cu
suprafa funcional radicular redus, datorit unor rdcini scurte sau fracturate
(n special fracturi radiculare), care n condiii obinuite ar trebui extrai. Metoda
const n introducerea unor tije metalice sau ceramice prin canalul radicular,
dincolo de apex, n esutul osos periapical sntos, cu scopul de prelungire a
rdcinii. Practic, tijele de transfixare (din tantal, titan, Co-Cr sau ceramic) pot fi
incadrate n categoria implantelor endoosoase i pot fi inserate prin dou tipuri de
intervenii:
1. transfixarea ca implant endodontic, fr practicarea rezeciei apicale -
transfixaia Wirz;
2. transfixarea asociat cu rezecie apical - fixarea transdentar Pruin.
Termenul de "transfixaie" este acceptat pentru ambele metode de inserare
a acestui tip de implante.
Transfixaia dentar, ca implant endodontic-endoosos utilizat pentru
ancorarea dinilor sau a lucrrilor protetice, are uneori premise mai bune ca
rezolvare de lung durat, comparativ cu alte tipuri de implante, deoarece rmne
intact inseria epitelial fiziologic - ntre parodoniul marginal i cementul
radicular. Astfel scade posibilitatea de penetrare a microbilor de la nivelul cavitii
72
bucale.
n general, transfixaia dentar ar trebui combinat cu o rezecie apical,
deoarece numai astfel se poate aprecia corect poziia implantului n canalul
radicular i esutul osos. Destul de frecvent, n zona frontal maxilar, pot aprea
situaii n care baza procesului alveolar este ngust i atrofiat, neputndu-se
realiza n condiii optime fixarea implantului n os. n astfel de siuaii se
recomand realizarea, preoperator, a unei radiografii la distan, eventual cu un
instrument introdus n canalul radicular.
Forma, materialul i configuraia suprafeei implantelor utilizate in
transfixaie difer. Astfel, se deosebesc urmtoarele tipuri de implante: conice,
netede; cilindrice, netede i sub form de urub. Implantele uor conice, cu
suprafa neted sunt preferate, deoarece se poate obine o nchidere marginal
bun n zona apical rezecat. Acest lucru a fost dovedit de ctre Tetsch (1986) i
Zimmermann (1990), prin studii microscopice.
Ideea transfixaiei dentare, prin care s se realizeze o prelungire radicular,
precum i mutarea centrului de rotaie spre apical n caz de solicitare extraaxial a
dintelui, este relativ veche. Astfel, n 1934 Abel a experimentat pe cini un implant
de transfixaie din oel inoxidabil V2a. Metoda a fost preluat ulterior de Strock &
Strock, care breveteaz un sistem de tifturi din vitalium.
n 1947, Souza propune o metod de inserare a unui "stabilizator
intraosos" la dinii cu rezecii apicale ntinse, n care se produce o scurtare mare a
rdcinii i n anumite forme de parodontopatie. El recomand utilizarea
procedeului n special la frontalii superiori. Souza i, mai trziu Bruno (1954)
utilizau pentru transfixarea dinilor tifturi turnate din vitalium.
La noi n ar, V.Teodorescu i P.Georgescu comunic, n 1958, utilizarea
acestei metode cu rezultate bune la dou cazuri cu rezecii apicale ntinse.
Cherchve i colaboratorii si practic "transplantarea armat" cu o tij
metalic de transfixaie. Ei denumesc aceast asociere (dinte natural + tij metalic
de transfixare) "implant biologic". Staegemann utilizeaz n 1971 pentru
transfixaie implante din aliaje de Cr-Co i Ag-Pd, iar Pruin practic transfixaia
dentar asociat cu rezecie apical, folosind tije de titan.
n 1973, Dietz propune utilizarea unor implante de transfixaie din srm
de Cr-Co-Mo-Wiptam, iar Wirz lanseaz sistemul de tifturi filetate din
Syntacoben
, un aliaj de Co-Cr-Mo-Ti. n 1984, Wirz propune pentru transfixaia

radicular uruburi din Syntacoben
cu strat superficial de niobiu, mbuntindu-le

astfel rezistena la coroziune.
La ora actual, pentru transfixaia dentar se utilizeazx implante din aliaje
de titan i tantal, precum i din ceramic aluminoas, cele mai rspndite sisteme
fiind ZWK - dup Dildei (sistem bicomponent -tift radicular i dospozitiv coronar),
UTS (sistem universal de transfixaie), ambele utiliznd implante din titan i
sistemul Biolox (Bioceram), la care implantul este din ceramic aluminoas. Aceste
sisteme moderne de tifturi elaborate din materiale biocompatibile, precum i
intervenia chirurgical relativ simpl care permite pstrarea integritii inseriei
epiteliale fiziologice a dintelui, au readus transfixaia dentar, ca procedeu de
implantare endodontic-endoosos, n centrul ateniei.
73
Transfixaia dentar se indic n:
mobilitate dentar cnd nlimea procesului alveolar este suficient i
dac pungile osoase nu comunic cu spaiul periapical;
stabilizarea dinilor cu insuficien parodontal ce urmeaz a fi folosii
ca stlpi de punte;
procese periapicale i chiste cu osteoliz periapical marcat cnd
rmne totui suficient material osos pentru ancorarea implantului;
resorbii radiculare de diferite etiologii.;
traumatisme dentare (luxaii, avulsii sau fracturi radiculare);
replantarea i transplantarea armat.
Implantele de transfixaie trebuie s prezinte o rezisten mecanic bun,
s permit o nchidere marginal perfect la nivelul neoapexului i s prezinte o
bun integrabilitate protetic (stabilitatea rotaional).
La ora actual exist mai multe tipuri de implante de transfixaie:
- acele de transfixare Pruin (Fa.Sanioral Bremen);
- stabilizatorul endodontic Osteoloc
TM
(Fa.Implantare Delmenhorst) ;
- sistemul Wirz (urub autonfiletant din Sintacoben);
- sistemul Tisa (Fa. Tisa Manheim);
- sistemul ZWK (Dildei);
- sistemul Biolox (Fa. Feldmhle - Plochingen);
- implante manufacturate.
Fiecare sistem are prevzut un instrumentar propriu de forare i inserare.

Fig.8.8. Transl|xarea can|n||or mano|ou|ar| | so||oar|zarea |or pr|nrr-un s|srem 0o|oer, in veoerea
rea||zr|| une| supraprorezr|. 1} sec(|onarea o|n(||or |a n|ve|u| lesronu|u| g|ng|va|, penrru a reouce
orau| oe lor(a; 2} srao|||zarea enoooonr|co-enooosoasa a o|n(||or; 3} s|sremu| oe oara 0o|oer; 4}
prol||u| e|emenru|u| spec|a| oe men|nere, spr||n | srao|||zare a| v||roare| proreze.

74

Fig.8.9. Raporrur||e cu cav|ra(||e anarom|ce, in veoerea conso||or|| o|n(||or |arera|| pr|n |nrermeo|u|
|mp|anre|or oe rransl|xa(|e. aj o|n(| posrer|or| max||ar|; oj o|n(| posrer|or| mano|ou|ar|.

Transfixaiile se practic cu mare succes la dinii frontali. Uneori ele se
indic i la dinii laterali cu anumite precauii. Indiferent de sistem exist dou
procedee de transfixare a dinilor:
transfixaia dentar, fr realizarea concomitent a unei rezecii apicale,
metod ce a fost descris de Wirz n 1970 i
transfixaia dentar asociat cu rezecie apical, metoda fiind descris de
Pruin, care a denumit-o "fixare transdentar"
La ora actual, aceste procedee au fost modificate i/sau completate,
fiecrui sistem existent pe pia corespunzndu-i un procedeu mai mult sau mai
puin specific de inserare a implantului endodontic. De asemenea, au fost descrise
i metode de replantare i/sau transplantare a dinilor naturali, asociate cu
transfixaia- replantare i/sau transplantarea armat.
8.2.1.1. Transfixaia fr rezecie apical dup Wirz
Dup o perioad de cercetare de doi ani, la Universitatea din Zrich, Wirz
recomand transfixarea dinilor frontali inferiori cu parodontoliz marginal. n
1970, n lucrarea "Transfixarea dinilor stlpi mandibulari", autorul prezint metoda
de inserare a unui implant endodontic i endoosos la nivelul caninilor mandibulari
restani pe arcad, asociat cu solidarizarea lor cu o bar Dolder i urmat de o
supraprotezare.
Metoda lui Wirz are ndicaie limitat la dinii frontali mandibulari,
eventual i la primul premolar, cu afectare parodontal, dar care s prezinte
minimum 2-3 mm de parodoniu marginal sntos ataat de dinte, care trebuie s
realizeze nchiderea etan a spaiului periodontal. De asemenea, ca i condiie
obligatorie este necesar prezena unui parodoniu apical sntos la nivelul acestor
dini.
Cele mai indicate tipuri de implante, n acest scop, sunt cele sub form de
urub, care vor avea o rezisten suficient la forele de traciune vertical. n acest
sens, Wirz a elaborat i un sistem propriu de transfixaie, care cuprinde tije de
transfixaie n trei diametre i instrumentarul necesar inserrii acestora. Implantele,
confecionate din Syntacoben, au o rezisten la traciune de 130-180 kp/mm
2
i o
75
duritate Vickers de 460-510 kp/mm
2
. Procedeul Wirz se poate ncerca cu o
premolarizare, mai ales cnd rmne rdcina distal a unui molar inferior ce
urmeaz s fie stlp de punte.
Etape de lucru
nainte de inserarea propriu-zis a implantului, trebuie efectuat un
tratament parodontal corect al dinilor respectivi, care s cuprind i eventualele
intervenii chirurgicale necesare
Atunci cnd rezultatele tratamentului parodontal sunt benefice, boala
fiind stopat, se evalueaz din nou condiiile locale, n vederea realizrii
transfixaiei dentare.
Dup efectuarea unei anestezii locale, urmeaz devitalizarea dintelui i
tratamentul mecanic al canalului radicular cu instrumente standardizate, avnd grij
s se elimine toate resturile de pulp i s se evite contaminarea cu saliv sau lichide
din punga gingival.
Canalul radicular va fi splat iniial cu soluii antiseptice i se va
determina lungimea exact pn la nivelul apexului, apoi se usuc foarte bine, de
preferat cu conuri de hrtie.
Urmtoarea etap o reprezint realizarea preparaiei osoase, cu ajutorul
unei freze calibrate la aceleai dimensiuni (lungime i grosime) cu ale viitorul
implant. Se foreaz cu grij, fr presiune, rcirea fcndu-se cu ser fiziologic.
Dup extragerea frezei din canal, se spal preparaia cu ser fiziologic steril i se
usuc canalul radicular (pn la apex).
Cu un ac Lentullo calibrat exact pe lungimea canalului radicular, se va
aplica pn la apex o past rezorbabil de obturat canale, de tipul pastelor
Walkhoff, Asphalin A, Spad fr ntritor etc.
n continuare se va aplica implantul de transfixaie, cu ajutorul cheii
prevzute n trus (fig.8.10). nurubarea se face cu grij, pentru a evita apariia
stress-ului la acest nivel. Tija de transfixaie se introduce pn la lungimea calibrat,
dup care se secioneaz la nivel coronar. Dac este necesar, reconstituirea
radicular se va face cu o rin compozit.

Fig.8.10. lnuruoarea r|e| oe rransl|xa(|e. a} lara reconsr|ru|re rao|cu|ara; b} cu reconsr|ru|re
rao|cu|ara {oupa w|rzj.
76
Dup o perioad de vindecare variabil, se va prepara bontul radicular, n
vederea realizrii unui dispozitiv Dolder sau a unui element de agregare.
Aceast metod s-a dovedit a fi o soluie de succes, permind prelungirea
duratei de via a dinilor afectai parodontal i realizarea unei proteze mobilizabile
cu sprijin mixt sau a unei puni dentare (n realitate o punte pe implant). Exist
dovezi c, dup 20 luni de purtare a unei proteze mobilizabile cu sprijin pe dini
transfixai, stabilitatea acestora a rmas aceeai ca cea obinut imediat dup
integrarea implantului endodontic.
Transfixaia cu rezecie apical
Aceast metod ofer un grad mai mare de siguran i se practic mai
frecvrnt ca precedenta. Astfel se poate avea un control direct asupra ancorrii
transapicale pn n os sntos i se pot ndeprta toate resturile de ciment care
reflueaz din canalul radicular.
n continuare vom prezenta sistemul de traansfixare cu implante (tije) din
titan - ZWK dup Dildei.
Sistemul ZWK (Zweiteiliges Wurzelstift-Kronenaufbau-System) elaborat
de Dildei n 1985 este un sistem bicomponent-dispozitiv radicular i dispozitiv
coronar care se nurubeaz pe tiftul radicular, ambele componente fiind alctuite
din titan. Procedeul elaborat de Dildei prezint avantaje n cazul unor dini cu
distrucii coronare ntinse sau mobilitate dentar crescut. ntr-un singur timp de
lucru se poate stabiliza rdcina dentar i reconstitui coroana.
Caracteristicile acestor implante de transfixaie sunt:
au form conic, cu convergen de 3;
sunt alctuite dintr-un aliaj de titan - TiAl
6
V
4
;
sunt livrate n dou dimensiuni - cu diametru de 1,8 mm, respectiv 2,3
mm;
poriunea coronar a tiftului are form de urub pe care se va fixa
dispozitivul coronar (fig.8.11.a).

Fig.8.11. aj s|sremu| 0||oe|; oj |nsrrumenre necesare.

77
Instrumentele necesare pentru realizarea preparaiei dentare i osoase sunt:
dou freze de canal conice, calibrate, cu rcire intern (fig.8.11.b);
o frez plan pentru realizarea preparaiei coronare exacte;
chei pentru aplicarea tiftului radicular i a dispozitivului coronar din
titan.Frezele de canal sunt calibrate n funcie de tiftul utilizat.
Sistemul este prezentat n mai multe variante, avnd o lungime (tift
radicular + dispozitiv coronar) ntre 14 i 28 mm, n funcie de cazul clinic.
Etape de lucru
nainte de a realiza rezecia apical, se secioneaz coroana la 2 mm
supragingival i se prepar bontul radicular;
Urmeaz etapa chirurgical de rezecie apical;
Prepararea canalului radicular se face cu freza calibrat cu rcire intern;
n continuare, se prepar o suprafa de sprijin plan, circular, n unghi
de 90 cu canalul radicular preparat, la nivelul de "acces" n canalul radicular.
Urmeaz vidarea canalului i verificarea tijei;
Se face dezinfecia i uscarea canalului i apoi se obtureaz cu un sealer
de canal;
n timpul urmtor se introduce implantul de titan cu ajutorul unei chei,
pn proemin prin noul apex, se cur poriunea respectiv de ciment i se
introduce n continuare printr-un inel de silicon, pn n poziia final;
Dup priza primar a cimentului de canal i, implicit, imobilizarea
tiftului radicular, se nurubeaz dispozitivul coronar, cu presiune moderat, pentru
a evita scoaterea mobilizarea implantului;
Se ndeprteaz inelul de silicon, se cur implantul cu un fir de mtase,
se spal cu ser fiziologic i apoi se face controlul geodei osoase;
Sutura plgii i prepararea bontului radicular sunt fazele de lucru finale
din edina respectiv.
Postoperator se face obligatoriu un control radiologic.
Avantajele acestui sistem constau n:
biocompatibilitatea materialului;
variante multiple;
reconstituire coronar intraoperatorie;
manipulare uoar;
prin forma conic se realizeaz o nchidere marginal bun, la nivel
apical;
risc sczut de fractur radicular.
Prin transfixaie se realizeaz mutarea centrului de rotaie al dintelui spre
apical, ceea ce duce la stabilizarea sa.
Cranin i colaboratorii (1957) au fcut un bilan al rezultatelor
tratamentelor prin transfixaie, dup o period de 5 ani, avnd o rat de succes de
91%, iar Wirz - de 60%. Peppmeier (1975) consemneaz o rat de eec de 24,1%,
iar Tetsch i Esser (1974) de 16,7%. n cazul stabilizrii dinilor luxai prin
transfixaie, eecul este de 36%, deoarece pierderea lamelei osoase vestibulare duce
la mobilizarea precoce i, implicit, la pierderea dintelui.
Nerforth (1983) a comunicat, dup o perioad de cercetare de 4 ani, c din
78
42 dini transfixai, 38 corespund din punct de vedere funcional, dar aceste
rezultate nu au putut fi confirmate radiologic.
n cazul dinilor replantai i transfixai s-a observat un grad mai ridicat de
rezobie radicular, care va duce mai repede la pierderea dintelui. Rezultatele cele
mai bune s-au obinut n cazurile de parodontopatie marginal sau apical rezolvate
prin transfixaie.
Condiiile care se impun pentru a obine un succes, sunt:
ancorare fix a implantului n esut osos sntos;
fixare sigur n canalul radicular;
obturaie radicular complet;
alveol intact;
parodoniu sntos, suficient cantitatv;
evitarea suprasolicitrilor.
nchiderea marginal la nivelul apexului este cea mai bun n cazul
utilizrii tifturilor uor conice. Au fost confirmate rezultate clinice pozitive cu acest
tip de implante de ctre Rixecker i colaboratorii. n urma cercetrilor efectuate pe
100 cazuri de transfixaie, dup 5 ani de cercetri s-a constat pierderea dinilor
respectivi doar n 10% din cazuri. Brderle a urmrit 51 de cazuri de transfixaie
realizate cu tifturi Dildei i a constat eecuri n 8% din cazuri, prin infecii sau
suprasolicitri.
Strunz i Kirsch au cercetat experimental reaciile tisulare care apar n
urma unei transfixaii. Autorii au demonstrat c n cazul dispozitivelor din ceramic
sticloas bioreactiv sau a celor acoperite cu plasm, are loc o apoziie osoas la
nivelul materialului de implant, care va fi apoi acoperit de un strat de esut
conjunctiv, asemntor cu esul desmodontal.
8.2.2. Implantele imediate
Implantele imediate se inser postextracional, n aceeai edin cu
extracia ele beneficiind de tendina de vindecare i regenerare osoas
endoalveolar dirijat natural de organism. Exist mai multe tipuri de implante
imediate. Dintre acestea vom descrie implantele Frialit i Bioceram tip E.
Implantul Frialit (tip Tbingen)
In 1976, dup mai muli ani de cercetri, a fost propus de ctre Schulte i
Heimke, implantul Frialit (tip Tbingen). n 1979 s-a treacut la aplicaii practice n
mai multe centre universitare din Germania.
Avantajele descrise nc din 1976 de Schulte i Heimke sunt:
- inserare uoar postextracional;
- realizare uoar a suprastructurii protetice;
- preuri de cost acceptabile i posibiliti largi de producie n vederea
unei asistene de mas;
Caracteristicile constructive ale implantului s-au orientat n funcie de
particularitile morfo-funcionale i biomecanice ale alveolei devenit liber.
Autorii au pornit de la urmtoarele ipoteze:
a) protecie epitelial (cicatrizant) optim postextracional;
b) utilizarea potenialului de contracie a ligamentelor lui Klliger menajat
79
n cursul extraciei;
c) prin mrirea suprafeei implantului forele de presiune ce se aplic pe
pereii alveolei scad;
d) vrful implantului trebuie s fie rotunjit pentru a diminua efectul de
pan;
e) pe suprafaa implantului exist arii perpendiculare care transmit forele
att orizontal ct i vertical;
Implantul, cu suprafaa n trepte, sub form de trunchi de con sau cilindric
se produce cu diametre de 4, 5, 6 sau 7 mm. Prin realizarea la suprafa a unor
microorificii de ~200m se obine o mrire a suprafeei cu aproximativ 50-
80%.Implantul are un gt cu o suprafa neted care ajut reacolarea viitoarei
inserii epiteliale.
Indicaiile acestui tip de implant se refer la urmtoarele situaii:
- edentaie unidentar;
- ca stlp intermediar n edentaii pariale ce urmeaz a fi protezate prin
puni cu agregare mixt (dini naturali i implant);
- edentaii totale care prin inserare de implante (deobicei ntre poziiile lui
1.5 i 2.5 i ntre 3.7 i 4.7) se pot rezolva ulterior prin supraprotezri;
Implantele se contraindic relativ n urmtoarele situaii:
- parodontite apicale acute i subacute (cnd intervenia ar urma s se
desfoare dup 4-6 sptmni);
- edeme traumatice i/sau hematoame ale prilor moi (cnd intervenia
trebuie temporizat 6-10 zile).
Contraindicaiile absolute se refer la:
- pierderea a mai mult de 1/3 din procesul alveolar;
- igien buco-dentar deficitar;
- parodontopatii marginale rebele la tratament.
In general implantul imediat se poate practica cnd metodele conservative
sau chirurgicale obinuite eueaz n tentativele de pstrare a unui dinte:
- avulsie traumatic;
- granulom intern cu comunicare parodontal;
- parodontit apical nerezolvabil prin rezecie apical;
- resorbii radiculare importante.
Etapele clinice sunt:
- extracia ct mai parcimonioas fa de esuturile gingivo-osoase;
- msurarea lungimii alveolei cu un dispozitiv special;
- diametrul implantului se poate msura dup diametrul orificiului alveolar
sau dup cel al rdcinii;
- lrgirea i adncirea alveolei cu freze cu rcire intern;
- pregtirea final de adncire a patului osos se face cu o frez special
(lamele cu pas oblic);
- alveola se spal cu ser fiziologic;
- implantul se inser prin presiune normal i se aduce n poziia final
prin ciocnire;
- suprafaa implantului nu trebuie atins.
80
Suprastructura protetic definitiv se poate aplica doar dup aproximativ 3
luni. n acest timp este posibil protezarea provizorie, care trebuie scoas din
ocluzie.
n situaia cnd apar lacune de resorbie periimplantar protezarea
definitiv se amn pn la 6 luni.
Supratructura protetic const ntr-un DCR fixat n implant (care prezint
un tunel), peste care se confecioneaz o coroan mixt sau ceramic (din sisteme
integral ceramice Dicor, Cerestore, IPS Empress etc.). O meniune special pentru
produsul ARTGLASS al concernului HERAEUS-KULZER.
Rezultatele la 5 ani sunt ncurajatoare. ntr-un studiu desfurat ntre 1982-
1987, din 448 de cazuri doar dou au prsit lotul dispenzarizat, iar 396 au fost
succese. Aadar rata succesului a fost de 95%. Lukas, n 1983, recunoate rezultate
aproximativ asemntoare.
Implantul Frialit 2 a fost dezvoltat ntre anii 1988-1990 ca o variant a
implantului Frialit 1. Acest implant este confecionat din titan pur acoperit cu
hidroxiapatit. Se prezint sub form de cilindru sau urub, ambele n trepte.
Problemele legate de fixitatea bontului coronar la Frialit 1 au dus la modificarea
acestuia. Bontul coronar sau stlpul este cilindric sau cilindro-conic, prelungirea
laturilor conului formnd un unghi de 15. El poate fi pregtit dup necesitile
clinice.
Frialit 2 are o stabilitate primar bun, de aceea, el se recomand cnd nu
exist o congruen perfect ntre patul osos i implant (situaie dealtfel frecvent
ntlnit la implantele imediate). Prepararea patului osos este asemntoare celei de
la Frialit 1. Instrumentarul este cel livrat n trusa firmei, care conine mai multe
freze de mrime crescnd prevzute cu un sistem de rcire intern. La implantele
Frialit 2 sub form de urub, suprafaa implantului se augmenteaz prin gravare cu
un acid, spre deosebire de implantele Frialit 2 cilindrice a cror suprafa se acoper
cu plasm sau hidroxiapatit.
Implantele se livreaz n ambalaje sterile putndu-se insera ca atare fr a
mai fi sterilizate. Implantele Frialit 2 se prezint n 4 diametre (3,8, 4,5,5,5 i 6,5
mm) i 3 lungimi (11, 13 i 15 mm). Pentru nurubare exist mai multe chei. Trei
rotaii permit inserarea a 3/4 din lungimea implantului.
Frialit 2 este un implant de stadiul doi a crui ncrcare se face abia dup o
perioad de osteointegrare. Dup o testare clinic, implantul a fost distribuit pe
pia la sfritul anului 1991.
8.2.2.1. Implantul Bioceram Tip E (Mrchen)
Implantul Bioceram a lui Mrchen este un urub din ceramic
monocristalin de Al
2
O
3
care a fost elaborat att ca implant imediat ct i ca implant
tardiv i are o rspndire larg n Japonia. El se prezint n trei variante de lungimi
(short = 19 mm, medium = 22 mm, long = 25 mm) i cu 2 tipuri de spire cu
diametrul de 3 mm i 4 mm (fig.8.12.).

81

Fig.8.12. Reprezenrarea scnemar|zar|mp|anru|u| 3|oceram r|p E {oupa Terscnj.

Filetul este ascuit i se termin cu o poriune neted mai ngust spre
colet (umr). Distanele dintre vrful implantului Si marginea superioar a umrului
(lungimea corpului implantului) msoar 9 mm la implantele scurte i medii i 11
mm la implantele lungi (fig.8.12.).
Corpul implantului (fr filet) are o lime de 3 mm, ca i stlpul, care
prezint o faet pe o parte oferind o retenie bun cheii de inserare a implantului i
a suprastructurii coronare.
Sistemul Bioceram tip E este indicat n mod special ca implante imediate
intr-o alveol proaspt, postextracional, dar poate fi utilizat i ca un implant
tardiv.
Conform celor relatate de Mrochen i Tetsch n 1983, acest tip de implant
a fost utilizat exclusiv ca implant imediat n zona frontal, atunci cnd prin
traumatism s-a pierdut peretele alveolar vestibular i nu s-a mai putut insera n
condiii optime un implant imediat tip Tbingen.
Instrumentarul necesar inserrii acestui tip de implant este reprezentat de
freze spiralate cu diferite grosimi, o cheie de inserare, trei implante de msur i o
tij de determinare a lungimii de lucru care se fixeaz cu ajutorul unor stopere de
silicon.
Timpii de inserare ai implantului sunt:
- preoperator se va realiza o radiografie pe care se va aprecia distana
dintre fundul alveolei i planeul sinusului maxilar sau al foselor nazale. Trebuie
apreciat i calitatea structurii osoase;
- sub anestezie local se va extrage dintele afectat, se chiureteaz alveola
i se verific integritatea pereilor osoi;
- se determin direcia de inserare a implantului, astfel nct s nu fie
lezat compacta vestibular, deoarece acest tip de implant nu permite angularea
stlpului; la nevoie se poate adapta uneori o poziie uor vestibularizat a acestuia.
- alegerea tipului de implant cu ajutorul implantelor de msur (fig.8.13.a).
Distana dintre limbusul alveolar i marginea superioar a corpului implantului de
msur ar trebui s corespund cu lungimea prii active a implantului (urubul)
82
care va fi inserat, apoi se fixeaz adncimea de frezare cu ajutorul stoperelor de
silicon.

Fig.8.13. lmp|anru| 3|oceram-r|p E {Vrocnenj. a} a|egerea r|pu|u| oe |mp|anr; b} prepararea paru|u|
osos penrru |mp|anru| cu o|amerru| oe J mm; c} prepara(|a penrru |mp|anru| oe 4 mm {scnemaj.

- forarea patului implantului se face la turaii mici, sub rcire permanent
cu ser fiziologic. Dup atingerea lungimii dorite, se va efectua lrgirea preparaiei
cu freze de diametru crescnd (3 freze pentru implantul cu diametrul de 3 mm i 5
freze pentru implantul cu diametrul de 4 mm) (fig.8.13.b i c). Dup realizarea
preparaiei osoase,aceasta se verific cu ajutorul implantelor de msurare.
- dup toaleta preparaiei cu ser fiziologic, se va insera implantul prin
nurubare. Se verific stabilitatea acestuia, precum i relaiile ocluzale statice i
dinamice. Dac este necesar, se va lefui stlpul implantului.
- suturarea mucoasei gingivale cu dou fire, astfel nct s se aplice ca
dou nituri pe coletul implantului.
- intervenia se ncheie prin adaptarea i aplicarea unei coroane provizorii
pe bontul implantului (coroan care nu va lua contact cu marginea gingival) i
imobilizarea acestuia timp de 6 sptmni, cu ajutorul unei ine palatinale din
material plastic (grosime 1,5 mm), agregat adeziv. Postoperator, pacientul va fi
instruit s-i menin o igien bucal corespunztoare asociat cu lavaje bucale
(soluie de clorhexidin) i ulterior se face o radiografie de control.
Restaurarea protetic definitiv nu se realizeaz nainte de consolidarea
osoas a implantului, fcndu-se de regul dup un interval de 3 luni de la inserarea
lui. Soluia protetic cea mai indicat este proteza unidentar tip coroan mixt
83
metalo-ceramic, fixat pe bontul implantului printr-un ciment adeziv.
Aprecieri critice asupra implantelor imediate
Avantajul major al implantelor imediate este c ele nu necesit o
intervenie chirurgical suplimentar extraciei dentare, inserarea lor fcndu-se n
aceeai edin cu ndeprtarea dintelui respectiv. De asemenea, un alt avantaj este
reprezentat de faptul c atunci cnd se ndeprteaz un implant imediat, defectul
osos este identic cu cel de dup o extracie dentar obinuit, vindecarea fcndu-se
n acelai mod i fiind relativ puin traumatizant pentru pacient.
Cu toate avantajele pe care le prezint implantele imediate, este de preferat
meninerea pe arcad a dinilor naturali, chiar i devitali, dei Schreder (1983)
prefer n anumite cazuri implantul unui tratament endodontic dificil sau insuficient.
Indicaia major a implantelor imediate este reprezentat de pierderea prin
traumatism a dinilor frontali la tineri, cnd este contraindicat un tratament protetic
care presupune prepararea dinilor vecini breei cu pierderi mari, inevitabile de
substan dur dentar. Prioritatea terapeutic n aceste cazuri o are repoziionarea
i imobilizarea dinilor prin replantare autoaloplastic.
Chiar i n cazul unor traumatisme dentare la copii se poate ncerca
inserarea unui implant imediat, asociat ns cu un tratament ortodontic, deoarece
implantul nu este mereu un menintor de spaiu eficient (Wrle 1980).
Prin perfecionarea agregrii punilor adezive, care n ultimul timp ctig
tot mai mult teren ca soluii de scurt durat n terapia protetic a tinerilor, absena
unui singur dinte frontal este tot mai rar restaurat prin intermediul implantelor
imediate, la copii i tineri. Numrul implantelor imediate inserate n Germania a
sczut vizibil. n timp, la aceasta a contribuit i faptul c n unele cazuri este mai
indicat inserarea unui implant tardiv, dup restructurarea postextracional a
esutului osos.
Contraindicaiile i indicaiile limit ale implantelor imediate mai trebuie
nc verificate clinic. Cert este c n cazul parodontitelor apicale acute sau subacute
prezente la nivelul dintelui extras este total contraindicat inserarea unui implant
imediat.
Situaia morfoclinic deosebit prezent n zona frontal la maxilar
determin de multe ori o poziie nclinat a implantului, care va fi inserat spre
palatinal, poriunea coronar proeminnd ctre vestibular. n aceste situaii apar
dificulti n realizarea suprastructurii protetice, deoarece se pot dezvolta fore
oblice de solicitare care se concentreaz la nivelul coletului implantului, putnd
determina fracturi ale acestuia sau chiar ale limbusului alveolar vestibular, situaie
ntlnit destul de des. Implantele din ceramic monocristalin de Al
2
O
3
sunt
superioare n acest sens celorlalte implante imediate ceramice (de exemplu
implantul tip Tbingen), deoarece au o rezisten la ncovoiere crescut.
Un alt avantaj al implantelor imediate este reprezentat de stabilitatea
primar bun a acestora. Atunci cnd structura osului este deficitar (de exemplu
dup o rezecie apical executat anterior de extracia dintelui respectiv) sau n
cazul unui spaiu redus pn la planeul foselor nazale, respectiv al sinusului
maxilar, este contraindicat inserarea implantelor imediate Bioceram.
Rezumnd aceste date, rezult c implantele imediate sunt tot mai rar
84
utilizate n prezent. Atunci cnd nu exist alt variant protetic, care s asigure
fizionomia corespunztoare, este de preferat un implant tardiv, care d rezultate mai
bune pe termen lung.
n urmtorii ani se va decide dac implantele imediate vor mai fi sau nu
utilizate n viitor.
8.2.3. Implantele tardive
De un implant tardiv se vorbete atunci cnd inserarea acestuia are loc
dup regenerarea osoas a unei alveole, de regul dup 9-12 luni de la o extracie
dentar. n cazul dinilor parodontotici, cu implantare precar, vindecarea osului
alveolar dup extracia acestora se face mult mai rapid, deoarece cantitatea de os ce
trebuie s se formeze este mult mai mic dect la o alveol normal, deci un
"implant tardiv" se poate insera ceva mai repede (6-9 luni). Implantele tardive dau
rezultate mult mai bune dect implantele imediate. La aceasta contribuie faptul c n
situaia inserrii implantelor tardive nu se intervine n zone afectate traumatic sau
infecios, patul osos preparat trebuind s fie perfect congruent cu dimensiunile
implantului ales.
Dup forma lor, implantele endoosoase tardive se mpart n trei grupe:
implante cilindrice, implante urub i implante lam. Alegerea tipului de implant se
face n funcie de situaia clinic, experiena personal a medicului i de ansa de
succes pe care o prezint fiecare sistem, adaptat la cazul clinic dat.
8.2.3.1. Implantele cilindrice
Implantele cilindrice sunt implante tridimensionale ncadrate de autorii
americani alturi de implantele urub n categoria "implantelor rdcin", deoarece
din punct de vedere al formei i dimensiunii lor sunt oarecum asemntoare cu
rdcina natural a unui dinte. Aceste implante sunt de cele mai multe ori utilizate
n zona anterioar mandibular la pacieni edentai total. Ca i caracteristici
generale, implantele sub form de rdcin dentar prezint un diametru n medie
de 3,75 mm i lungimi de 7-20 mm, cele mai utilizate fiind ns implantele de 10-16
mm.
Implantele cilindrice prezint premise deosebit de favorabile n vederea
prelurii i distribuirii forelor ocluzale ctre esutul osos nconjurtor. Pe pia
exist o multitudine de sisteme de implante cilindrice, elaborate de diferite firme,
cum ar fi: sistemul IMZ, implantele Bio-vent ale sistemului Core-vent, implantele
TCP, Integral, cilindrul Steri-oss (Impla-med), cilindrul Nexed, implantele
Apaceram i Novoplant etc. Toate aceste tipuri de implante sunt realizate din titan,
aliaje de titan sau hidroxiapatit, pe suprafaa lor avnd diferite straturi depuse:
plasm de titan, hidroxiapatit, fosfat tricalcic etc..
Dezvoltarea sistemelor de implante este n continu evoluie aprnd
mereu variante noi de acoperire a suprafeelor (n mai multe straturi). Rezultatele de
pn acum ale implantelor acoperite cu aa- zisele materiale bioreactive nu relev
diferene eseniale fa de implantele clasice din titan neacoperite.
Dintre sistemele multiple de implante cilindrice vom descrie implantele
85
IMZ.
8.2.3.1.1. Sistemul IMZ
Sistemul IMZ
1
, lansat n 1974, a fost descris pentru prima oar de ctre
Koch n 1976 i dezvoltat ulterior de Kirsch i Ackermann. Acest tip de implant
este utilizat de dou decenii avnd o larg rspndire n practica stomatologic din
rile industrializate. Particularitatea acestui implant const n faptul c ntre
implantul osteointegrat propriu-zis i suprastructura protetic exist un element de
amortizare a forelor.
Implantul este confecionat din titan pur (Contimed 35), iar din 1978
implantele sunt acoperite cu TPFS
2
, ceea ce a dus la creterea suprafeei de contact
a implantului cu osul de aproximativ 6 ori. Din 1985 au aprut implante IMZ
acoperite i cu hidroxiapatit.
Prin procedeul de inserare n doi timpi este asigurat n faza de vindecare
desrvirea osteointegrrii, legtura implant-os fiind de natur fizic sau chiar
fizico-chimic. Sistemul IMZ a suferit multe faze de transformare i optimizare, n
special n ceea ce privete elementul intramobil i ancorarea acestuia. Astfel, a fost
introdus pe pia (n 1995) a cincea generaie "IMZ - TWIN PLUS".
Implantele IMZ se prezint n dou diametre:
- 4 mm, cu lungimi de 9, 11, 13 i 15 mm;
- 3,3 mm, cu lungimi de 8, 10, 13, i 15 mm.
Infrastructura sistemului este alctuit din trei componente:
Componenta intraosoas - corpul implantului este un cilindru cu nchidere
hemisferic la polul bazal, form care evit suprasolicitarea i convergena forelor
n zona apical a implantului. Acesta este prevzut cu orificii n treimea inferioar,
care permit ptrunderea osului nou format n interiorul lui (fig.8.14.). Elementele
supuse modificrii au fost componenta trans-epitelial (extensia permucozal) i
elementul intramobil.

Fig.8.14. 0ompara(|e inrre moo|||rarea l|z|o|og|ca a unu| o|nre narura| | moo|||rarea unu| |mp|anr lVZ
{scnemaj; aj ac(|unea une| lor(e or|zonra|e; oj ac(|unea une| lor(e ax|a|e.

1
IMZ - Intramobiles Zylinderimplantat - implant cilindric intramobil (lb. german)
2
TPFS - Titan Plasma Flame Spray
86
Extensia permucozal a fost pn n 1989 un cilindru de 3,3 respectiv 4
mm n diametru i de 2, 4, 6 sau 8 mm nlime (fig.8.15.a) care se fixa prin
nurubarea elementului intramobil n implant. n 1989 a fost introdus conectorul
intramobil (IMC - Titan Insert) i elementul intramobil (IMC - Intramobiles
Element) (fig.8.15.b).

Fig.8.15. lmp|anru| lVZ. aj exrens|a permucoza|a | e|emenru| |nrramoo|| {pana in '989j; oj ace|a|
|mp|anr lVZ insa cu conecroru| |nrramoo|| o|n T|ran | e|emenru| |nrramoo|| ur|||zar oupa '989 pana
in prezenr.

Conectorul intramobil face corp comun cu extensia permucozal care se
nurubeaz n implant. Are un suport pentru elementul intramobil i un filet interior
pentru ancorarea suprastructurii.
Elementul intramobil este un cilindru din titan nvelit ntr-un corp din
polioximetilen sub form de con dublu (fig.8.16.b), care se amplaseaz ntre
conectorul intramobil i suprastructur (sau mezostructur n cazul unei
supraprotezri), avnd rolul de a imita mobilitatea fiziologic a dinilor naturali i
de amortizare a forelor ocluzale (fig.8.16). Polioximetilenul are carcteristici
mecanice bune i este stabil, pstrndu-i dimensiunile i proprietile n mediul
bucal.
Datorit formei conice al elementului mobil, este posibil compensarea
lipsei de paralelism a stlpilor de pn la 30. Punctul de rotaie al ntregului sistem
trebuie s se situeze n centrul elementului elastic pentru a evita apariia hiatusurilor
subgingivale ntre corpul implantului i stlp.
Pentru transferarea statusului clinic pe model a fost utilizat pn n 1995
un stlp tronconic pentru amprentare, care se nurubeaz peste extensia mucozal
n implant (fig.8.16.a). Acest sistem de transfer a fost nlocuit n 1995 prin dou
sisteme specifice pentru IMZ - TwinPlus "KINETIC LINE" i pentru IMZ -
TwinPlus "ESTHETIC LINE". La transferarea situaiei clinice pe model, stlpul
analog al sistemului vechi (pn n 1995) a reprodus marginea supragingival a
extensiei permucozale (cilinrul distanor) (fig.8.16.a), la sistemul nou, stlpul
analog reproduce marginea transosoas a implantului (fig.8.16.b, c).

87

Fig.9.9. Verooe|e vecn| | no| oe rransler | conlec(|onarea a mooe|e|or s|sremu|u| oe |mp|anre lVZ.
aj s|sremu| vecn|; oj s|sremu| nou Tu|nP|us "rlhETl0 llhE"; cj s|sremu| Tu|nP|us "E$TlETl0
llhE".

La seria nou de implante IMZ - TWIN PLUS, imitarea mobilitii
fiziologice a dinilor naturali prin utilizarea unui element intramobil este ndeplinit
numai de sistemul "Kinetic Line", indicat pentru puni laterale i suprastructuri de
tip supraprotezare (overdenture). Pentru punile frontale i restaurrile protetice
implantologice ale edntaiilor unidentare n zona frontal este indicat seria
"Esthetic Line". Aceasta nu mai posed un element intramobil, stlpul avnd un
dispozitiv antirotaional sub form de fie (steker) cu ase piciorue (borne) i se
fixeaz de implant prin intermediul unui urub (fig.8.17).

Fig.8.17. 0|spoz|r|vu| anr|rorar|v a| |mp|anru|u| lVZ Tu|nP|us Esrner|c l|ne.

De remarcat c bolnavii care beneficiaz de acest sistem de implant vor fi
dispensarizai obligatoriu deoarece elementul intramobil trebuie schimbat o dat pe
an. Pentru a putea permite acest lucru, suprastructura protetic trebuie s fie
mobilizabil. Aceste particulariti fac ca implantul IMZ s poat fi utilizat doar la
o anumit categorie de bolnavi.
n figura 8.18. sunt prezentate diferite tipuri de implante IMZ. Sistemul de
implante IMZ poate fi inserat n orice zon a arcadelor dentare dac acestea
corespund cu gabaritul lui. Cel mai des, acest tip de implant se inser n zona
interforaminal la o mandibul edentat total.
Instrumentarul necesar inserrii unui implant IMZ este constituit din freze
calibrate (cu rcire intern) pentru forarea puului implantului i din freze cu rcire
extern pentru modelarea tablei osoase. Frezele calibrate au diametrul de 2,3, 3,3 i
4 mm, n funcie de dimensiunea implantului care se va folosi. Instrumentarul
88
rotativ se utilizeaz la 1500-2000 turaii pe minut i ar trebui schimbat aproximativ
dup a 25-a preparaie osoas pe care o realizeaz.

Fig.8.18. lmp|anre lVZ. aj |mp|anru| lVZ cu coroana ap||cara; oj |mp|anre lVZ oe o|ler|re |ung|m| |
o|amerre, acoper|re cu srrar TPF$ sau n|orox|apar|ra.

Etape de lucru:
- intervenia chirurgical ncepe cu incizia i decolarea lamboului
mucoperiostic, dup care urmeaz modelarea tablei osoase, cu reducerea tuturor
muchiilor ascuite prezente la acest nivel.
- forarea puului implantului se face cu freze calibrate, cu diametru
crescnd, pn ce se obine cavitatea corespunztoare implantului care va fi inserat.
Frezele sunt prevzute cu marcaje, pentru a determina lungimea de lucru. Este
indicat ca dup fiecare etap de forare s se efectueze splturi cu ser fiziologic
steril.
- verificarea cavitii osoase se face cu ajutorul unor sonde de msur,
dup care se fac splturi, pentru a ndeprta orice particul de os restant dup
preparare.
- inserarea implantului se face cu un instrument de poziionare, pe care se
aplic lovituri dozate de ciocan. nainte de inserare este indicat ca cilindrul
implantului s fie umectat cu ser fiziologic steril i apoi se va aplica un mediu
hidrofob (vaselin Nebacetin, Ledermix) dintr-o capsul steril.
- ultimul timp al primei faze chirurgicale este reprezentat de aplicarea
urubului de acoperire i de suturarea mucoasei peste cilindru. Postoperator se
recomand o radiografie panoramic de control.
A doua faz chirurgical are loc dup 3 luni la mandibul i 4-6 luni la
maxilar de la inserarea implantului. Ea const n excizia sau cauterizarea mucoasei
acoperitoare, scoaterea urubului de acoperire i splarea acestuia cu ser fiziologic
pentru a ndeprta orice urm rmas din mediul hidrofob aplicat anterior. In
continuare se poziioneaz stlpii de transfer i se ia amprenta, de preferat cu un
polieter. n timp ce se realizeaz suprastructura protetic n laborator, implantele
89
vor fi nchise cu un urub -POM- din material plastic.
Suprastructura protetic se va realiza pe un model pe care s-a adaptat n
locul implantului un conector intramobil de laborator, identic cu cel al implantului.
Proteza finalizat se va fixa n cavitatea bucal nu prin cimentare ci prin nurubare
n conectorul intramobil al implantului IMZ.
8.2.3.2. Implantele urub
n concepia autorilor americani, implantele urub fac parte din categoria
"implantelor sub form de rdcin dentar". Deci, principiul lor este asemntor
implantelor cilindrice, acela de a substitui o rdcin n sens tridimensional, ct mai
aproape de dimensiunile i forma natural a acesteia.
Exist o multitudine de variante de implante urub care se deosebesc din
punctul de vedere al formei, al designului, a structurii de suprafa ct i din punctul
de vedere al materialului din care sunt confecionate (tantal, titan, ceramic
aluminoas, mono- sau policristalin) i al materialului de acoperire (plasm de
titan, hidroxiapatit, pelicule extracelulare).
Cea mai discutat problem la ora actual este aceea dac realizarea unui
filet n patul osos nainte de inserarea implantului este mai avantajoas dect
inserarea unor uruburi autofiletante.
n spaiul european nu existau pn n 1990 date tiinifice exacte asupra
biocompatibilitii i condiiilor clinice pe care trebuie s le ia n considerare
productorii de implante, dup cum nu sunt impuse nici controale calitative ale
fiecrui sistem de implante n parte. Spre deosebire de Europa, n USA exist un
program de acceptare (AP) instituit de ctre ADA, conform cruia implantele sunt
certificate cu titlul de "acceptate" sau "acceptate provizoriu", n funcie de
materialele din care sunt fcute, a biocompatibilitii i a condiiilor clinic Pentru a
primi un astfel de calificativ sunt necesari cel puin de 50 de pacieni pe care
sistemul respectiv s fie testat.
Dintre sistemele de implante urub cele mai cunoscute n Europa amintim:
- Biocortical (Grafelmann), Bio-Ceram (Kyocera), Biolox (Brinkmann),
ITI-Bonefit (Buser), Brnemark, HA-TI
1
(Ledermann), Pitt-Easy-Bio-Oss
(Grafelmann), Steri-Oss Implantat System (Denar Corporation), Tramonte, TPS
(Ledermann)
Toate acestea sunt acceptate fie provizoriu fie definitiv de ctre ADA.
Vom descrie sistemul Brnemark, sistemul ITI Bonefit, KSI Bauer, Pitt-Easy-Bio-
Oss, urubul bicortical a lui Garbaccio.
8.2.3.2.1. Sistemul Brnemark
Unul din cele mai cunoscute implante pe plan mondial este cel preconizat
de Brnemark. n 1986 peste 25.000 pacien purtau aproximativ 100.000 implante
Brnemark. Profesorul Per Ingvar Brnemark
2
i-a nceput cercetrile n 1952 la

1
HA-TI - Handaufbereitung-Titan (lb. german) - titan prelucrat manual
2
Per Ingvar Brnemark - profesor suedez de protetic dentar. Primul cercettor care a
90
Universitatea din Lund, iar din 1960 la cea din Gtteborg, avnd ca scop elaborarea
unor procedee de "regenerri" ale esuturilor nalt difereniate, cu scopul obinerii
unei "restitutio ad integrum".
Astfel Brnemark a descoperit, definit i a demonstrat procesul de
osteointegrare a unor materiale strine organismului. El a demonstrat existea unei
legturi directe, funcionale i structurale ntre esutul osos i suprafaa materialului
aloplastic, deci a unui contact direct ntre os i implant, fr strat intermediar de
esut conjunctiv. Pe baza acestor cercetri a fost elaborat un sistem de implant
dentar, testat experimental i clinic.
Implantele Brnemark sunt de stadiul doi i se prezint n dou diametre
3,75 i 4 mm, cu lungimi de 7, 10, 13, 15, 18 i 20 mm (fig.8.19.a.). Corpul
implantului este sub form de urub autofiletant, fiind prevzut cu un filet interior n
care se va introduce urubul de acoperire n faza de vindecare iar apoi capa de
distanare. Pe acesta se va adapta un stlp cilindric din aur care servete la fixarea
ulterioar a lucrrii prin nurubare (stlpul este realizat din aur pentru a evita
fenomenul de coroziune, innd cont c suprastructurile se confecioneaz din aliaje
nobile). n figura 8.19.b sunt prezentate componentele sistemului Brnemark.

Fig.8.19. lmp|anre|e 3ranemark. aj |mp|anre 3ranemark oe o|ler|re |ung|m| | o|amerre;
oj componenre|e s|sremu|u| 3ranemark {oe sus in osj. corpu| |mp|anru|u|, capa oe o|sran(are,
uruou| oe l|xare a cape|, c|||noru| oe aur | uruou| oe l|xare a suprasrrucrur|| oe sra|p.

Cu ajutorul instrumentarului calibrat care este livrat n trus, se poate
realiza o inserare programat a implantului. Toate accesoriile care vor rmne n
cavitatea bucal i/sau care vor avea contact direct cu corpul implantului sunt din
titan.
Prima faz a interveniei de inserare a implantului cuprinde urmtoarele
etape de lucru:
- incizia fibromucoasei
- decolarea fibromucoasei de pe creast i eventual modelarea acesteia , n
vederea reducerii tuturor muchiilor ascuite. Operaiunea se face cu o frez
globular de os sau cu o frez special.

descris procesul de osteointegrare al unor materiale strine organismului.
91
- forarea lcaului implantului se face cu freze fr rcire intern, de
dimensiuni crescnde, pn ce se obine lrgimea i adncimea dorit. Rcirea se
face cu ser fiziologic steril, proiectat permanent n plag. Instrumentarul rotativ de
pregtire a patului osos lucreaz la 2000 rot./min.
- finisarea preparaiei se face la 200 rot./min. dup care se va fora un filet
n os cu ajutorul unui instrument special, la aceeai turaie.
- implantul se introduce cu ajutorul piesei cot montat la micromotor, cu
aceeai turaie de 200 rot./min.. Dup ce implantul a atins fundul cavitii, se
deurubeaz un sfert de tur, pentru a reduce stress-ul osos.
- intervenia se ncheie cu inchiderea implantului cu un urub de acoperire
din titan i suturarea fibro-mucoasei. Se recomand o radiografie de control.
Intervenia de inserare a implantului poate fi asociat i cu implante de
adiie osoas. Implantele Brnemark pot fi utilizate i pentru fixarea transplantelor
osoase, a protezelor chirurgicale n general i a epitezelor n special.
A doua faz chirurgical are loc dup 3 luni la mandibul i 6 luni la
maxilar de la inserarea implantului. Implantul se descoper cu ajutorul unor
instrumente speciale; se deurubeaz urubul de acoperire i se msoar grosimea
mucoasei cu ajutorul unei sonde gradate. Grosimea mucoasei determin lungimea
stlpului din titan (3-10 mm), care va fi fixat n filetul intern al corpului implantului.
Trecerea de la corp la stlp trebuie s se fac fr lips de continuitate. Peste stlp
se poate adapta capa de vindecare a gingiei (Healing caps) i/sau cape de transfer
pentru amprentare.
Restaurarea protetic variaz n funcie de situaia clinic. Iniial
implantele Brnemark au fost inserate doar la mandibula edentat total, n zona
interforaminal. Se introduceau 4-6 implante peste care se realiza o restaurare
protetic fix cu extensie distal de ambele pri.
La ora actual, prin lrgirea indicaiei acestor implante datorit
interveniilor de substituie osoas sau de permutare a nervului dentar inferior,
acestea pot fi inserate att la mandibul n zona distal, ct i la maxilar. Astfel,
restaurrile protetice agregate pe implante prin nurubare pot fi de tip punte sau
protez total mobilizabil.
Pe pia exist o multitudine de sisteme identice sau asemntoare cu
implantele Brnemark, cum ar fi de exemplu implantele Swede-Vent ale sistemelor
Core-Vent.
8.2.3.2.2. Sistemul ITI - Bonefit
Sistemul de implante ITI
1
elaborat de o echip internaional de
implantologi i cuprinde trei tipuri diferite de baz: cilindru gol, urub gol i urub
compact (fig.8.20.a).
Toate cele trei forme pot fi de stadiul unu sau doi i se prezint n dou
diametre cu lungimi diferite. Cel mai rspndit implant din sistemul Bonefit, la ora
actual este cel sub form de urub compact, cu diametrul de 4 mm i lungimi de 8,
10, 12, 14 i 16 mm pentru cele de stadiul 1 (fig.8.20.b). uruburile sunt din titan, la

1
ITI - Internationaler Team fr Implantologie.
92
suprafa avnd un strat de TPFS, care se limiteaz strict la poriunea intraosoas a
implantului, poriunea coletului (transgingival) fiind lustruit. Modul de prezentare
al firmei Straumann, pentru implantele ITI-Bonefit, este n ampule sterile. De
remarcat faptul (ca o particularitate pentru sistemul ITI-Bonefit), c implantele de
stadiul doi nu se vindec subgingival, nefiind necesar o a doua intervenie
chirurgical pentru descoperirea implantului.

Fig.8.20. aj |mp|anre lTl-3onel|r oe o|ler|re r|pur|;
oj |mp|anre lTl-3onel|r suo lorma oe uruo, oe srao|u| 2, cu sra|p|.

Autorii care au preconizat sistemul Bonefit descriu urmtoarele avantaje
ale acestei particulariti:
hiatusul micronic care apare ntotdeauna ntre corpul implantului i stlp
la implantele de stadiul doi va fi situat supragingival, fiind accesibil pentru
igienizare;
nu este necesar a doua intervenie chirurgical pentru descoperirea
implantelor;
postoperator, festonul gingival se aplic intim pe colul implantului,
formnd un esut periimplantar asemntor cu parodoniul de acoperire.
Indicaia major pentru implantele ITI-Bonefit este reprezentat de
mandibula edentat total, dar urubul compact din acest sistem poate fi utilizat cu
succes att la maxilar ct i la mandibul n zona lateral, suprastructura sa protetic
fiind de tip punte. Schroeder i Buser au descris pentru implantele sistemului ITI-
Bonefit o reactivitate tisular bun. Astfel:
- reacia epitelial pe coletul lustruit al implantului. Se obine o ataare
(inserie) epitelial asemntoare cu aceea a dintelui natural;
- reacia esutului conjunctiv subepitelial n mucoasa cheratinizat din jurul
implantului se manifest prin prezena unei reele dense de fibre (cu direcie
vertical) pe suprafaa implantului;
- reacia osoas- procesul de osteointegrare se realizeaz prin contact
direct n suprafa, ntre os i corpul implantului (anchiloz funcional- Schroeder
'76).
Echipa ITI a specificat c aceste reacii tisulare favorabile se datoreaz
93
urmtoarelor condiii:
- implantele sunt confecionate din titan nealiat, de gradul IV, standardizat
sub normele ISO 5832-II, fiind acoperite cu un strat superficial de TPFS;
- tehnica operatorie este standardizat i atraumatic;
- faza de vindecare se realizeaz fr suprasolicitri.
Instrumentarul necesar inserrii implantelor ITI-Bonefit este calibrat,
format din freze pilot, freze spiralate de diferite mrimi i diametre, cu sau fr
rcire intern, precum i tije de sondaj, toate livrate n trusa Bonefit.
Rezultatele obinute cu acest sistem de implante sunt deosebite, chiar dac,
datorit fazei de vindecare transgingivale, solicitrile nu pot fi exculse complet. Din
100 de uruburi compacte inserate n clinicile de profil ale Universitii din Mainz,
dup trei ani, nu a fost pierdut nici un implant.
8.2.3.2.3. Sistemul KSI1-Bauer
Majoritatea sistemelor actuale de implante se bazeaz pe principiul
urubului. Ernst Bauer a conceput un implant tip urub autofiletant din titan care se
poate insera i transgingival i care permite aplicarea suprastructurii protetice la o
sptmn de la inserare (stadiul I). uruburile Bauer sunt implante mult apreciate
de ctre o mare parte a implantologilor de pe continent printre care i autorii
prezentei lucrri, n special datorit simplitii lor i a rezultatelor bune n timp. n
situaii de lips de paralelism ntre stlpi (mai ales n agregri mixte), uruburile
Bauer (la nivelul colului) pot fi ndoite uor ceea ce este alturi de alte particulariti
un avantaj de necontestat.
Avantaje:
- pierdere minim de substan osoas;
- lca osos minim;
- nu apar spaii goale ntre implant i esutul osos spongios, datorit
compresiei implantului;
- stabilitate primar bun;
- implantul poate fi ncrcat imediat cu o suprastructur protetic (la 7
zile);
- n edina de inserare se poate aplica deja o lucrare protetic provizorie;
- ocul operator i psihic sunt diminuate la maximum;
- bontul coronar al implantului poate fi ndoit dup necesiti n vederea
obinerii unui paralelism necesar.

1
KSI - Kompressions Schrauben Implantat (implant urub de compresiune).
94

Fig.8.21. lmp|anru| concepur oe 3auer {scnemaj.

Fig.8.22. uruour||e oe compres|une 3auer {scnemaj.
8.2.3.2.4. Sistemul Pitt-Easy-Bio-Oss
Sistemul Pitt-Easy-Bio-Oss este un urub autofiletant n centrul cruia
forele masticatorii sunt atenuate ntr-un spaiu de amortizare. Implantul se inser n
doi timpi i prezint trei caracteristici demne de semnalat:
a) corpul implantului este conic, dar spirele laterale se ntind de-a lungul
unui cilindru imaginar. Astfel, filetul prezint o suprafa mai mare ctre apical, n
timp ce n zona cervical se pierde treptat spre coletul implantului. Capacitatea de
ncrcare este mare, cu precdere atunci cnd se ajunge n vecintatea corticalei de
partea opus.

95

Fig.8.23. 0|||nore|e P|rr-Eas,-3|o-Dss se ||vreaza in rre| o|amerre {J.25, J.75 | 4.00 mmj |a |ung|m|
o|ler|re, l||no numerorare pr|nrr-un s|srem oe cu|or|.

b) implantele posed stlpi de form cilindric, sferic sau nclinai la 15,
n funcie de cerine. Astfel se pot realiza paralelizri ale bonturilor pentru situaii
mai dificile. De menionat c stlpul de punte trebuie nsemnat pentru a ti exact de
la ce implant provine. Pentru a evita unele dificulti care apar la stlpii nurubai,
acetia s-au realizat din material plastic fr filet. Dup turnare ei pot fi orientai n
orice direcie axial i ulterior se lipesc cu adezivi (de exemplu Loc-Tide 638) la
corpul implantului.
c) stlpul prezint o libertate mic de mobilitate intraimplantar. Aceasta
se obine prin existena deasupra filetului stlpului a unei manete fixat n
hexagonul imbusului implantului. Apare astfel un spaiu de amortizare cu ase
contacte (fig.8.24.). Avantajul acestui sistem const n diferena dintre forma
geometric a filetului cilindric i corpul conic al implantului. Astfel este
impresionant cum doar dup o singur rotire apare priza implantului. Fora aplicat
pe implant la inserare este unic i conducerea implantului n lca este foarte
precis.

96

Fig.8.24. lmp|anr P|rr-Eas,-3|o-Dss {Dra|rron|csj. 1. l||er oe expans|une {scnemaj; 2. spa(|u oe
amorr|zare cu 6 conracre rangen|a|e penrru o|r|area lor(e|or |a m||ocu| |mp|anru|u|; 3. co|u|
|mp|anru|u|; 4. varlu| |mp|anru|u|; 5. suprala(a |mp|anru|u| esre rrarara cu un er oe TPF$ penrru
augmenrarea reren(|e|.

Atunci cnd se abordeaz compacta osoas mai dens a mandibulei este
bine s se foreze un pu sensibil mai larg dect n zona spongioas maxilar (la
maxilar frez cu un cerc rou, iar la mndibul cu dou cercuri). Dac acest sfat nu
se urmeaz, atunci colul implantului (partea fr filet) va fi strangulat, aplicarea
stlpului putnd provoca leziuni osoase la nfiletare, cu precdere la implantele
lungi.
8.2.3.2.5. urubul bicortical al lui Garbaccio
urubul bicortical al lui Garbaccio este un urub autofiletant din titan
monobloc. Este produs de firma Oraltronics la diferite lungimi (ntre 17 i 36 mm)
i diametre (2,5-4,5 mm). Filetul helicoidal al urubului crete n diametru spre
colul implantului (fig.8.25).

Fig.8.25. $uruou| o|corr|ca| Saroacc|o poare prezenra J, 4 sau 5 sp|re.

Deasupra filetului exist o poriune cilindric a crei extremitate prezint
97
un cap acionabil cu o cheie. Gradul mare de sprijin pe care l ofer acest urub i
permite s suporte suprastructuri ntinse agregate exclusiv pe implante. Numrul de
spire decide gradul de fixare, dar cel mai important aspect al sprijinului este
ancorarea bicortical.
Inserarea urubului bicortical se face astfel:
- incizia mucoperiostului;
- realizarea puului cu o frez de diametru egal cu corpul implantului (fr
filet);
- puul se foreaz la o turaie mic pn n corticala de pe partea opus;
- rcirea trebuie s funcioneze perfect iar freza trebuie scoas de mai
multe ori din pu i splat;
- implantul se nfileteaz cu grij pn ce primele dou spire ncep s
prind; momentul forei produs de cheie este foarte mare;
- uneori se poate ntmpla ca urubul s se roteasc, fr s avanseze, ceea
ce duce la lrgirea puului i compromiterea inserrii.
Traumatizarea esutului osos prin presiuni trebuie evitat deoarece
lamelele osoase se strivesc odat cu capilarele terminale, premize favorabile pentru
eecul osteointegrrii.
n alegerea uruburilor funcioneaz regula: "cu ct diametrul este mai mic
cu att implantul trebuie s fie mai lung". urubul lui Garbaccio este indicat cu
precdere la tinerii care prezint edentaii prin traumatisme. Ca i urubul lui Bauer
acest urub poate fi ncrcat imediat. Cnd se utilizeaz ca implant imediat (ntr-o
alveol proaspt), reuita este condiionat de nurubarea lui dincolo de regiunea
apical a alveolei goale, n esut osos sntos, cu precdere n corticala opus.
Osteointegrarea i "vindecarea" n general poate fi potenat de fixarea
suprastructurii temporare de feele proximale ale dinilor vecini (n situaia
edentaiilor unidentare), prin tehnici de colaj.
8.2.3.3. Implantele lam
ntocmai ca i implantele subperiostale lamele sunt pe nedrept considerate
de ctre muli implantologi ca implante endoosoase depite. Unele tratate moderne
de specialitate merg pn acolo nct nici nu le mai amintesc. Un implantolog cu
practic ndelungat ns, va recunoate c de foarte multe ori oferta osoas nu
permite inserarea unor implante rdcin (cilindru sau urub), lamele salvnd
situaia.

98

Fig.8.26. lmp|anre |ama {DR/lTRDhl0$j cu unu, oo| sau parru sra|p|.

Implantele lam sunt implante endoosoase de stadiul I. n ultimul timp
ns, ORALTRONICS produce i implante lam de stadiul II. Ele au fost brevetate
de Leonard Linkow i Edelmann, apoi au fost perfecionate de ctre Cranin,
Weiss, Viscido, Halm i Misch. Lamele nu imit morfologia radicular fiind
implante nguste n sens vestibulo-oral, cu o nlime moderat dar dimensiunea lor
orizontal este foarte bine reprezentat n sens mezio-distal. Lamele sunt constituite
dintr-un corp, o extensie permucozal (colul implantului) i un stlp (fig.8.26).
Exist implante cu unul, doi sau chiar patru slpi. Studii recente au demonstrat c
este mult mai favorabil prezena mai multor stlpi la nivelul unui implant lam,
deoarece aceast situaie contribuie la distribuia mai bun a stressului ocluzal.
Corpul implantului este fenestrat prezentnd numeroase orificii prin care n timp
esutul osos ptrunde contribuind astfel la mrirea suprafeei de sprijin dar i a
interfeei implantului cu osul. Primul autor care a propus fenestraiile a fost Halm.
Deoarece esutul osos rezist n general mai bine la compresiune dect la forfecare,
designul cu orificii ofer avantaje semnificative.
Stlpii lamelor au forme diferite dar de obicei sunt tronconici i
modalitatea de prindere a stlpului la corp difer. Astfel, exist o variant SUB-
VENT-EXTRA i una SUB-VENT-INTRA. La prima variant extensia
permucozal rmne supragingival iar a doua variant transform lama ntr-un
implant de stadiul II (fig.8.27).

99

Fig.8.27. var|anre|e oe |mp|anre $u3-vEhT-EXTR/ | $u3-vEhT-lhTR/ {DR/lTRDhl0$j.

Extensia permucozal (coletul sau gtul implantului) trebuie astfel
conceput nct s contribuie la diminuarea stressului la interfaa os-implant. S-a
constatat c un "gt" gros care are n prelungire un stlp rigid scade intensitatea
transmiterii stressului la corpul implantului. De asemenea augmentarea lungimii
mezio-distale a coletului poate mbunti distribuia forelor. Creterea dimensiunii
mezio-distale a coletului peste 4 mm contribuie la reducerea stressului la nivelul
interfeei os-implant ct i la eliminarea riscului de fractur la acest nivel. Firma
ORALTRONICS livreaz n prezent cele mai performante lame: OSTEOPLATE
2000 din titan pur, acoperite cu TPFS i cu ase variante de stlpi (fig.8.28).

Fig.8.28. lame - Dsreop|are 2000 - DR/lTRDhl0$.

Indicaiile implantelor lam sunt:
1. edentaii terminale mandibulare cu creast ngust sau n "lam de cuit"
(suport osos de clasa B). Creasta trebuie s aib totui 2,5-5 mm lime i o nlime
de minimum 10 mm deasupra canalului mandibular, mai mult de 15 mm lungime i
o angulaie mai mic de 20;
2. rata de implantare coroan/implant <1;
3. implantele lam pot fi inserate i pe creste cu dimensiuni foarte reduse
n sens vestubulo-oral cu condiia asocierii unor implante de adiie (augmentare
osoas);
4. implantele lam se pot insera cu succes i la maxilar n edentaii pariale
ntinse, care astfel pot beneficia de o protezare conjunct prin puni totale.
La interfaa dintre implantele lam i patul osos n care ele se inser pot
apare dou tipuri de reacii:
100
a) dac prepararea osului se face cu instrumente rotative i supranclzire
consecutiv, de obicei apare un esut fibros;
b) dac implantul se inser corect cu un instrumentar adecvat i nu se
ncarc aproximativ 18 sptmni atunci exist posibilitatea formrii n jurul
implantului a unui esut osos mineralizat n proporie de 70%. ncrcarea
implantului nainte de aceast perioad i recepionarea unor fore funcionale poate
face ca acesta s nregistreze unele micri cu apariia secundar a esutului fibros la
interfa.
n rezumat se poate conchide c interfaa implant-os la implantele lam
poate mbrca dou modaliti de vindecare:
A) Fibroas - care apare atunci cnd osul se prepar la turaii mari i cnd
implantul recepioneaz presiuni n primele 8-10 sptmni. Acest tip de vindecare
scade rata supravieuirii implantului la 85% i crete mobilitatea clinic de la 0 la 2,
fiind frecvent nsoit de eecuri. Are avantajul scderii intervalului de timp al
tratamentului.
B) Osoas - apare cnd se renun la ncrcarea imediat a implantului.
Rata de supravieuire este de 97%, mobilitatea clinic fiind 0.
Dintre avantajele "vindecrii osoase" amintim: diminuarea afeciunilor
periimplantare, creterea ratei descimentrilor i a cariei stlpilor naturali i
vindecare mai rapid.
Ca o variant deviat din lamele convenionale amintim "implantul lam
de reinserie". Acesta se utilizeaz in situaia cnd o lam eueaz printr-o
complicaie de tip osteit periimplantar. Dup ndeprtarea lamei iniiale se
chiureteaz esutul de granulaie, apoi se inser lama de reinserie care const
propriu-zis din dou lame. Una se aplic spre corticala vestibular iar cealalt spre
corticala oral. n spaiul dintre ele se introduce hidroxiapatit resorbabil sau TCP
(tricalciufosfat).
Cu toate c au pierdut teren, implantele lam au nc indicaii majore n
reconstituirile protetice ale edentaiilor terminale mandibulare cu creste nguste
unde agregarea poate fi exclusiv pe implante sau mixt pe premolari sau pe canin
dup o devitalizare prealabil a dinilor naturali stlpi pentru a le diminua
mobilitatea fiziologic. Misch recomand patru soluii pentru diferite situaii clinice
de rezolvare a edentailor de clasa II Kenedy prin punte pe implante (fig.8.29.).

101

Fig.8.29. 0e|e parru pos|o|||r| oe |nserare a |mp|anre|or |ama in lunc(|e oe o|ler|re s|rua|| c||n|ce cu
eoenra(|| rerm|na|e mano|ou|are {oupa E. V|scnj. aj |ama cu sra|p| ouo|| pe care se spr||na o punre
cu spr||n m|xr; oj |ama cu sra|p| ouo|| pe care se spr||na o punre cu spr||n m|xr ce |nc|uoe
premo|aru| oo| | pr|mu| mo|ar; cj punre cu spr||n exc|us|v pe |mp|anre. mez|a| un |mp|anr suo lorma
oe raoac|na | o|sra| o |ama cu sra|p ouo|u; oj o |ama cu oo| sra|p| p|asara in reg|unea premo|ar||or |
in umrarea mez|a|a a pr|mu|u| mo|ar poarra o suprasrrucrura care se spr||na mez|a| | pe can|n. ln
cazu| agregr||or m|xre, o|n(|| narura|| nu vor l| moo|||, evenrua| por l| oev|ra||za|.
8.2.4. Aprecieri asupra implantelor endoosoase
Dup ce am descris cteva sisteme de implante endoosoase, considerm
necesar sistematizarea unor criterii generale impuse acestora, n vederea obinerii
unui succes al refacerii protetice pe termen ct mai lung. Pentru aceasta, trebuie s
inem cont de cteva aspecte chirurgicale, protetice, parodontale, precum i de
momentul optim de inserare al implantului. Astfel, este recomandabil ca orice
sistem de implante, s fie trecut peste o anumit perioad de testare experimental i
clinic nainte de a fi introdus n practica curent. Experimentele umane nu se
practic n lumea civilizat.
Dimensiunile implantului trebuie s-i confere acestuia rezisten mecanic,
materialul din care este confecionat trebuie s fie biocompatibil, iar configuraia
acestuia trebuie s permit agregarea unei suprastructuri protetice corespunztoare
i s transmit ct mai fiziologic forele ocluzale substratului osos. Implantul trebuie
s ofere posibilitatea unei inserri ct mai puin traumatizante. Nu n ultimul rnd,
unui sistem de implant i se impune s fie economic, adic costul implantului n sine,
al instrumentarului i al accesorilor s fie accesibil unui cabinet stomatologic de tip
102
mediu.
Cu privire la aspectele chirurgicale, fiecare sistem de implant trebuie s
prezinte un instrumentar adecvat calibrat, pentru a oferi posibilitatea realizrii unei
preparaii osoase congruente cu dimensiunile implantului. De asemenea n cursul
frezrii osului trebuie asigurat o rcire permanent cu ser fiziologic steril, de
preferat fiind instrumentarul cu rcire intern preconizat de Kirschner i
colaboratorii si nc din 1975.
Intervenia chirurgical n sine, trebuie s fie ct mai puin traumatizant,
iar n timpul manoperelor trebuie evitat neaprat contaminarea suprafeei
implantului. n acest sens, este de dorit ca implantele din titan s fie manipulate
doar cu instrumente a cror parte activ are suprafaa din titan. Cabinetul sau sala de
intervenii chirurgicale n care se inser un implant trebuie s fie dotat() cu sisteme
puternice de aspiraie (pompe), astfel nct la o intervenie cu grad mediu de
dificultate s se consume maximum 10-12 comprese. Dup inserarea implantului,
acestuia trebuie s i se asigure o perioad de vindecare, fr ca el s suporte
solicitri, pentru a permite desfurarea procesului de osteointegrare, determinant
pentru succesul implantului.
Aspectele protetice trebuie luate n considerare de la nceput, nainte de
planificarea inserrii unui implant. Ele sunt determinante pentru alegerea sistemului
de implant, a numrului implantelor care vor fi inserate, poziiei acestora, precum i
a axului lor de inserie. n realizarea suprastructurii protetice, trebuiesc respectate
principiile biofuncionale, gnatologice i estetice.
Din punct de vedere parodontal, un anumit sistem de implant trebuie s
permit o igienizare optim. n acest sens, coletul implantului trebuie s aib o
lime suficient, o seciune rotund sau ovalar i o suprafa neted i lucioas.
Prin determinri ale indicilor gingival i sulcular i prin sondarea adncimii
pungilor gingivale, s-a demonstrat c cele mai bune rezultate s-au obinut cu
implantele din ceramic aluminoas. Suprastructura protetic trebuie astfel
conceput nct s permit accesul pentru o igienizare dento-parodontal
corespunztoare.
Cu privire la momentul inserrii, deosebim implante imediate i tardive,
ale cror avantaje i dezavantaje au fost expuse anterior.
n 1994, Spiekermann a propus urmtoarele "criterii de succes" pentru un
implant inserat:
- implantul solitar s fie imobil i s nu apar radiotransparen
periimplantar;
- atrofia vertical a osului s nu depeasc 4 mm, la dou controale
succesive;
- s nu lezeze nervul dentar inferior i s nu ptrund n sinusul maxilar
sau fosele nazale;
- adncimea anului gingival s nu depeasc 5 mm, mezial, distal,
vestibular sau oral la dou controale succesive;
- rata de succes dup 5 i 10 ani s fie de 85%, respectiv 80%.
Generaliznd rezultatele diferitelor statistici pentru o perioad de 5 ani,
Spiekermann ofer urmtoarele date:
103
- edentaie total mandibular restaurat prin supraprotezare pe implante-
succes >90%;
- edentaii terminale mandibulare- succes ntre 50-95%;
- pentru maxilar, conform studiului lui Adell - succes de 85%.

9. Timpii de inserare a implantelor
104


Inserarea unui implant dentar (de stadiul I) presupune efectuarea unei
singure intervenii chirurgicale. Dac implantul este de stadiul II, atunci sunt
necesare dou intrvenii chirurgicale (una de inserare i alta de descoperire pentru
punerea lui n funciune, dup cteva luni). Indiferent de tipul de implant (stadiul I
sau II) interveniile trebuiesc fcute respectnd anumite reguli i condiii de asepsie
i antisepsie.
9.1. Materiale i dotare minim
Interveniile se pot desfura n clinici sau servicii clinice de specialitate,
unde exist deobicei condiii standardizate, sau n anumite cabinete de stomatologie
care la rndul lor trebuie s beneficieze de anumite condiii minime:
- pavaj de gresie cu sifon de pardoseal;
- perei placai cu faian sau vopsii cu vopsele lavabile;
- unit dentar echipat cu micromotoare;
- fiziodispenser;
- surs de lumin UV bactericid;
- sisteme moderne de aspiraie (de preferin dou: unul pentru saliv, altul
pentru plag).
Medicul trebuie s poarte halat, pantofi de intervenii chirurgicale, bonet,
mnui. n general materialele necesare se pot clasifica n :
a. clasice de chirurgie dento-alveolar;
b. specifice.
Din prima categorie amintim: bisturie, sonde parodontale, deprttoare,
decolatoare, elevatoare, chiurete alveolare, foarfeci, sindesmotoame, pense port-
ace, cmpuri i comprese sterile, fire de sutur, canule de aspiraie, ciocan, spatule
bucale, fuloare, materiale de sutur etc. Dintre materialele specifice enumerm:
truse de instrumente proprii fiecrui sistem de implant, freze speciale
pentru forarea patului osos (fig.9.1), caracteristice pentru aproape fiecare gen de
implant (lam, cilindru, urub etc), dispozitive indicatoare de paralelism, chei i
portchei, portimplante, dispozitive indicatoare de adncime, implante ablon, stlpi
analogi, uruburi de acoperire etc.
micromotoare chirurgicale la care s se adapteze piese de mn drepte i
105
contraunghi pentru diferite viteze. Desigur exist micromotoare convenionale la
care se amorseaz o cupl special pentru protetica implantologic dar sunt i
micromotoare destinate implantologiei orale cu cordon deconectabil i sterilizabil
prevzute cu posibiliti de inversare a sensului de rotaie i cu cuple ce permit
viteze reglabile.

Fig.9.1. lnsrrumenre oe lorare penrru s|sremu| oe |mp|anre $EV/0D$.
a} lreza g|oou|ara oe acces; b} lreza p||or oe ',6 mm; c} lreza oe lora rerm|na| - Tr|-$paoe 2,5 mm;
d} lreze oe lora oe 2,8 mm penrru |mp|anre oe J,25 mm o|amerru sau oe J,25 mm penrru |mp|anre
oe o|amerru oe J,75 mm.

piese contraungi speciale autoclavabile care permit o irigare intern i
extern. Aceste piese funcioneaz n regimuri de rotaie variabil de la 1500 la 15
turaii/minut. Cu ele se pot realiza reduceri de viteze de la 1:16; 1:20 pn la
maximum 1:100. De reinut c toate frezajele osului se fac sub rcire cu jet de ser
fiziologic steril (minimum 50 ml/minut) pentru a preveni supranclzirea osului
peste 50C/minut.
9.2. Anestezie, incizii i suturi
Osul nu are o inervaie senzitiv propie (Bert, Picard, Toubae). n
implantologia oral neinvaziv se practic anestezia local (vestibular i oral) i
anestezia loco-regional. Anestezia local prin injectare se face vestibular i lingual
de-alungul lungimii zonei de implantare asfel nct s rezulte o zon de siguran de
1-1,5 cm de o parte i de alta a liniei de incizie asigurnd astfel decolarea unui
lambou suficient. Produsul anestezic utilizat trebuie s conin un vasoconstrictor
pentru asigurarea unui interval suficient persistentei unei anestezi de calitate.
Anestezia loco-regional care uneori este necesar este adeseori
contraindicat deoarece:
a. n regiunile laterale mandibulare exist riscul de a perfora canalul
mandibular i a leza astfel nervul dentar inferior; anestezia local permite
meninarea sensibilitii acestui nerv, care clinic se manifest prin dureri cnd te
106
apropii la 1-2 mm de el. Apariia unei sensibiliti la forajul acestor zone poate duce
la reconsiderarea dimensiunii implantului ales. Anestezia troncular periferic a
nervului dentar inferior la spina lui Spix poate fi interpretat greeal, de ctre
expert, n situaia lezrii acestui nerv.
b. n regiunea anterioar mandibular singurul trunchi nervos care poate
da o sensibilitate este situat n canalul incisiv, structur mai recent descris i
inconstant. Cele mai multe intervenii se deruleaz sub anestezie local, uneori
dac persist o oarecare sensibilitate anestezia se poate completa la gurile
mentoniere. Anestezia general se utilizeaz mai rar, de obicei la bolnavii spitalizai
i mai ales n procedeele invazive ale implantologiei orale.
Inciziile trebuiesc fcute cu bisturie de mrimi corespunztoare (de ex.
lame Nr.15). De preferat ca ele s nu fie plasate peste zona de os afectat prin
trepanare, ci peste os sntos, asigurndu-se astfel un suport solid pentru plaga
suturat n curs de vindecare.
n implantologia oral se utilizeaz de obicei dou tipuri de incizii: pe
creast i decalat. Fiecare prezint avantaje i dezavantaje. Practicarea uneia sau
alteia se face n funcie de topografie, indicaii clinice, implant sau concepii proprii.
Incizia pe creast prezint avantajul de a se efectua ntr-o zon puin (slab)
vascularizat, genereaz o sngerare minim i dureri postoperatorii mici.
Inconvenietul ei principal este c se situeaz peste brea osoas i necesit suturi
atente i strnse. Ele trebuie, pe ct posibil s evite interesarea inseriei epiteliale a
dinilor vecini.

Fig.9.2. lnc|z||. aj pe creasra; oj oeca|ara.

Incizia decalat, de obicei vestibular are avantajul c permite acoperirea
implantului cu un lambou intact i singular. Dezavantajele ei sunt: sngerarea
intraoperatorie mai mare, dureri i hematoame postoperatorii posibile datorit zonei
mai vascularizate unde se practica.
9.3. Timpii de foraj
Tehnicile de inserare difer de la un implant la altul. Ele sunt unele la
implantele "btute" (impactate) i altele la uruburile care necesit un tarodaj
prealabil (preliminar) sau la uruburile autoforante care necesit o evazare cervical
107
(counter-sink sau counter-bore).
9.3.1. Preforarea
Dup efectuarea unui marcaj preliminar al locului de emergen al
stlpului, preforajul se poate efectua cu dou tipuri de freze:
a) frez globular din carbur de tungsten cu un diametru de 1,5-2 mm i
cu o parte de fixare suficient de lung; ea acioneaz pe o profunzime de civa
milimetri.
b) frez chirurgical din oel tip Zekrya.

Fig.9.3. Prelorau|. a} cu o lerza g|oou|ara suo er oe ser l|z|o|og|c; b} |a mano|ou|a perm|re
srrapungerea | oepa|rea corr|ca|e|

Frezele de preforaj obinuite nu sunt prevzute de obicei cu sisteme de
rcire intern, rcirea realizndu-se exclusiv cu jet de ser fiziologic extern.
Secvenele de frezaj sunt scurte pentru a nu provoca supranclziri ale osului.
Viteza de rotaie este de 1000-1500 ture/minut. Preforajul se face la o profunzime
de civa milimetri cu scopul de a depi corticala, cnd acestea exist.
9.3.2. Forajul iniial
Forajul iniial const n crearea n osul receptor a unui lca (specific
fiecrui gen de implant) de o profunzime definitiv, calculat, n prealabil n cursul
bilanului radiologic i cu ocazia alegerii impantului. De obicei se utilizeaz freze
cu irigaie intern cu un diametru de 2 mm cu sau fr irigaie intern.

Fig.9.4. Forau| |n|(|a| se elecrueaza cu lreze avano un o|amerru oe aprox|mar|v 2 mm ce perm|r
ar|ngerea une| prolunz|m| oel|n|r|ve a pu(u|u| osos.

108
Frezele de foraj iniial difer de la un sistem de implant la altul. Ele se
uzeaz relativ repede motiv pentru care trebuiesc schimbate ritmic n funcie de
calitatea osului frezat: 6-10 foraje ntr-un os corticalizat, 30-40 foraje ntr-un os mai
puin dens cum este cel al maxilarului superior. Frezajul se face secvenial cu timpi
de lucru puini mai lungi dect pentru preforare. Freza se mai scoate periodic din
pu pentru a fi curat de rumegu i alte detritusuri. Ancroarea ei se petrece mai
frecvent n esuturile osoase mai dense. Vitezele utilizate sunt de 800-1000
turaii/minut. i gabaritul acestor freze difer n funcie de sistemele de implante.
Ele reprezint deobicei marcaje care ne informeaz asupra adncimilor pe care
trebuie s le atingem. Frezele se nfund n os pn ce marcajul ales dispare. Exist
freze de unic folosin care se livreaz n chituri sterile alturi de frezele de
preforare cum ar fi cele ale firmei Nobelpharma.
9.3.3. Preforajul intermediar
nainte de lrgirea patului osos receptor preparat prin forajul iniial,
adeseori este necesar prepararea "intrrii" n puul osos (aa-zisa gur a puului).

Fig.9.5. Prelorau| |nrermeo|ar se lace in scopu| preparar|| {ca||orar||j pur|un|| |n|(|a|e a pu(u|u| osos
penrru accesu| lreze| |meo|ar urmaroare. Parrea |ucraroare a lreze| are un o|amerru oe aprox|mar|v
J mm |ar rerm|na(|a acesre|a esre rorun|ra.

Preforajul intermediar se impune n dou situaii:
a) cnd creasta osoas este ngust este de cele mei multe ori dificil s treci
la un foraj de 2,8-3 mm dup unul de 2 mm, fr se perforezi una din tablele osoase.
n foarte multe truse chiruirgicale exist freze cu extremitatea rotunjit care au
aceleai diametre cu cele al frezei de foraj iniial, diametrul prii lucrtoare fiind
de obicei egal cu cel al frezei de foraj intermediar. Partea rotunjit ghideaz partea
lucrtoare permind iniierea forajului urmtor.
b) cnd se utilizeaz freza prevazut cu cap rotunjit (tip IMZ), situaie
cnd este neaprat necesar de preparat cu o frez globular (diametru de 3 mm) o
cavitate exact calibrat pentru tipul de frez urmtor, care n absena acestei
preparaii este dificil de realizat.
Viteza de rotaie n perforajul intermediar este de 800-1000 ture/minut,
frezele fiind prevzute cu un sistem intern de irigare. Cu frezele de 3 mm diametru
(care se folosesc mai rar) se foreaz n etape scurte beneficiind de o irigare extern
abundent .
109
9.3.4. Forajul intermediar
Forajul inial a permis atingerea profunzimii dorite n patul osos receptor.
Forajul intermediar permite augmentarea progresiva a diametrului puului. Frezele
de foraj intermediar cu diametrul media de 2,8-3,2 mm sunt prevzute de obicei cu
sistem intern de rcire. Vitezele folosite sunt de 500-800 ture/minut cu pauze. Acest
foraj este n general mai uor de efectuat dect cel inial. Toate frezele utilizate n
acest scop corespund gabaritului diferitelor sisteme de implante i au de obicei
marcaje .
Dup epuizarea etapelor descrise, valabile n general pentru toate
implantele (tehnica de inserare propriu-zis difer n funcie de implant: urub cu
tarodare, urub autoforant, implant cilindric btut, lam.
9.4. Implante nurubate
Implantele urub alturi de implantele cilindrice i combinate fac parte din
categoria implantului rdcin. uruburile sunt de 2 feluri: unele care necesit un
tarodaj preliminar, altele autoforante (autotarodabile). Marea majoritate a
uruburilor care se inser n esut osos cu densitate mijlocie sau sczut sunt
autoforante. Altele care se inser n esuturi osoase dense necesit o tarodare
prealabil. Secvenele chirurgicale ale unui implant urub pot fi urmrite schematic
n tabelul 9.1.

Tabelul 9.1. Chirurgia implantelor urub.

PREFORAJ
(freze Zekrya; globulare)
1000-1500 ture/minut
FORAJ INIIAL
frez pilot (diametrul mediu 2 mm
n funcie de lungimea implantului)
800-1000 ture/minut
PREFORAJ INTERMEDIAR
frez globular sau preforaj
pe o nlime de 2 mm
800-1000 ture/minut
FORAJ INTERMEDIAR
frez cu diametru de 2,8-3,3 mm
corespunztor lungimii implantului
500-800 ture/minut
IMPLANT CU EVAZARE CERVICAL
foraj n plnie de civa mm
300-500 ture/minut
IMPLANT URUB CLASIC
tarodare
Filetarea implantului
15 ture/minut
IMPLANT AUTOFORANT
manual (cheie) sau micromotor
15 ture/minut
INSERAREA IMPLANTULUI
manual (cheie) sau micromotor
15 ture/minut

110
9.4.1. Forajul terminal
Patul osos receptor este calibrat prin prepararea unui ultim foraj (fig 10.7).

Fig.9.6. Fora rerm|na| rea||zar cu o lreza cu un o|amerru oe J-J,40 mm, in lunc(|e oe oens|rarea
osu|u|, prepara rrecerea raroou|u|.

O serie de sisteme recomand un singur foraj terminal, altele propun foraje
de diametre diferite, n functie de densitatea osului. Forajele iniiale permit
determinarea acestei densiti care variaz de la simfiza mentonier la tuberozitatea
maxilar. Pentru a prentmpina apariia suprapresiunilor, diametrul forajului
terminal trebuie s fie cu 2-3 zecimi de milimetru mai mare la nivelul simfizei
mentoniere dect la nivelul tuberozitii. Se utilizeaz freze de diferite diametre n
funcie de densitatea osului.
Viteza de rotaie se situeaz ntre 200 i 500 ture/min, frezajul fiind de
obicei uor de executat. Toate frezele de foraj prezint de obicei marcaje
corespunztor implantelor de diferite lungimi. Interpretarea corect a marcajului se
face cnd acesta dispare n os.
9.4.2. Evazarea cervical
Dac implantele prezint o evazare cervical (Denar, Branemark, Stedicon
etc.), lojeta corespunztoare din os se prepar cu o frez special cu bizou, exact
calibrat (fig.9.7). Freza este prevut cu o prelungire care-i permite centrarea
corect. Viteza de rotaie este de 200-500 ture/min.

Fig.9.7. 0aca |mp|anru| esre evazar cerv|ca|, |oera evazara se prepara cu o lreza aoaprara acesru|
scop.

111
9.5. Implante cu urub cu tarodaj prealabil
Dac forajele precedente pot fi secveniale pentru a prentmpina
supranclzirea osului, atunci cnd se ncepe tarodajul, n mod normal dispozitivul
de tarodare nu mai poate fi scos din laca pentru a fi rcit, fr a compromite filetul
deja preparat. Vitezele de tarodare sunt mici 15-20 ture/minut, ceea ce presupune
utilizarea pieselor contraunghi cu reductori de vitez a micromotoarelor
chirurgicale.

Fig.9.8. Tarooarea osoasa se rea||zeaza cu o v|reza oe '5-20 rurar|| / m|nur.

Tarodul se introduce n patul osos, se verific angulaia i se pornete
motorul. O presiune uoar permite efectuarea primelor ture de filet. Ulterior piesa
se menine doar n axul corect, fr presiune. Cu civa milimetri nainte de a atinge
fundul puului se pot adopta dou atitudini:
a) dac densitatea osoas este mare se frneaz cu motorul i tarodul se
oprete;
b) dac densitatea aste sczut turaia trebuie oprit cu 2 mm inainte de
atingerea fundului patului pentru a evita blocarea instrumentului la acest nivel cu
compromiterea filetului creat. Motorul se oprete, apoi se d n marchearriere, iar
tarodul se scoate cu pruden fr traciuni excesive.
Inserarea implantului n puul osos
Implantul se scoate din ambalajul steril cu o pens (de obicei tot din titan),
i n funcie de sistem este prins cu un dispozitiv post implant. Apoi se amorseaz
manual cu o cheie sau cu micromotorul prevzut cu reductor de vitez. Uneori se
utilizeaz dispozitive intermediare. Dac tarodajul a fost bun atunci implantul se
infileteaz fr a genera presiuni primare. Dac nu, se repet tarodajul incomplet,
mai ales spre fundul puului. Dup ce implantul a fost amplasat corect se
ndeprteaz puin implantul i se aplic urubul de protecie.

112

Fig.9.9. lmp|anru| se |nrroouce in pu( l|e manua| {cu o cne|ej, l|e ac(|onar mecan|c cu m|cromororu|.
ln l|na| se va o|spune razanr cu osu|, evnrua| '-2 zec|m| oe m|||merr| suo n|ve|u| cresre|, n|c|ooara
oeasupra acesre|a.

9.6. Impante autoforante
Autotarodajul (autoforarea) este posibil n cazul impantelor special
adaptate acestui scop sau a uruburilor clasice, atunci cnd osul are o densitate
sczut. De fapt toate implantele urub au o extremitate autofiletant care permite
inserarea lor dup pregtirea patului osos. Aceast extremitate este suficient pentru
pregtirea unui filet ntr-un os cu densitate medie sau sczut. Este chiar
contraindicat prepararea unui filet ntr-un os cu densitate sczut nainte de
inserarea implantului, deoarece acesta poate fi distrus n timpul manevrelor de
inserare cu compromiterea stabilitii imediate a implantului. n cazul implantelor
autoforante, puul care se creaz trebuie s aib un diametru mai mic dect cel al
impantului, n funcie de densitatea osului. Astfel, n cazul unui implant cu diametru
de 3,5 mm, puul creat va avea un diametru de 3,2 mm ntr-un os cu densitate mic,
de 3,3 mm ntr-un os cu densitate mare i de 3,4 mm ntr-un os cu densitate
crescut, ca n zona simfizei mentoniere.
e dezambaleaz implantul, se fixeaz ntr-un portimplant. nurubarea se
ncepe manual, asfel nct axul de nurubare s corespund cu axul puului. Dup
cteva ture inserarea implantului se poate continua cu o pies contraunghi cu vitez
redus (fig.9.10) sau cu o cheie manual. nurubarea se face fr efort excesiv.
Dac acest lucru nu e posibil, diametrul puului sau lungimea acestuia trebuiesc
reevaluate. Dup inserarea implantului se ndeprteaz dispozitivul portimplant i
se monteaz urubul de acoperire.

Fig.9.10. lmp|anre|e auroloranre se |nuruoeaza cu auroru| m|cromororu|u| sau cu o cne|e manua|a.
113

9.7. Implante cilindrice impactate
Forajul terminal are scopul calibrrii exacte a patului osos n vederea
receptrii implantului care trebuie s fie imobilizat fr s genereze presiuni
primare mari. Freza destinat pentru conformarea neoalveolei trebuie s fie uor
subcalibrat n raport cu implantul. n paturile osoase cu densitate mijlocie sau
sczut o singur trecere a frezei este suficient, dimpotriv, ntr-un os dens
trecerile sunt multiple. Pereii puului trebuie s vin n contact direct cu osul.
Viteza de rotaie a instrumentelor rotative este de 50-100 turaii/minut, cu pauze
scurte de lucru de 2-3 secunde i sub irigaie masiv i constant.
Toate frezele (burghie de foraj) prezint marcaje circulare (fig.9.11)
corespunztoare fiecrui tip de implant. Exist i instrumente gradate (sonde) pentru
aprecierea exact a adncimii. Limita implantului ales trebuie s fie tangent la
vrful crestei sau uor sub ea pentru a asigura o protecie eficace mpotriva
solicitrilor premature.

Fig.9.11. Paru| osos recepror a| |mp|anre|or c|||nor|ce |mpacrare se ca||oreaza exacr conlorm
gaoar|ru|u| |mp|anru|u|.

Tubul steril care conine implantul se deschide i implantul se pune pe
cmpul operator. La unele sisteme de implante cilindrice capacul tubului steril este
concomitent i portimplantul. El este confecionat dintr-un material plastic.
Implantul se ndeas prin simpla presiune digital cu mai puin de 1-2 mm de
situaia sa final (fig.9.12).

Fig.9.12. lmp|anre|e c|||nor|ce se |nsera pr|nrr-o s|mp|a pres|une o|g|ra|a, lara a genera pres|un|
pr|mare. E|e se s|rueaza |a n|ve|u| osu|u| sau uor oeoesupru| corr|ca|e| cresre|.

114
Portimplatul se desprinde print-o micare simpl de torsiune, apoi el este
lovit de cteva ori cu un ciocan, prin intermediul uni instrument intermediar. Cnd
portimplantul este nurubat la implant, inserarea se face cu acesta. Dup verificarea
reteniei implantului se pune urubul de acoperire (vindecare). n continuare redm
sub form de tabel recapitulativ vitezele instrumentelor rotative din cursul
preparrii patului osos la implantele urub i cilindrice.

Tabelul 9.2. Chirurgia unui implant cilindric.
PREFORAJ
(freza Zekrya, globulare)
1000-15000 ture/min
FORAJ INIIAL
(frez pilot de diametrul 2 mm)
800-1000 ture/min
PREFORAJUL INTERMEDIAR
(frez globular sau de
perforare 2 mm n nlime)
800-1000 ture/min
FORAJ INTERMEDIAR
(frez-burghiu-intermediar cu
diametrul de 2,8-3,3 mm
pe nlimea implantului)
500-800 ture/min
FORAJ TERMINAL
(frez cu diametrul implantului
pe nlimea acestuia)
200-300 ture/min
INSERAREA IMPLANTULUI

Tabelul 9.3. Vitezele de rotaie corespunztoare diferitelor etape de inserare a unor implante
urub sau cilindrice (impactate).

viteze de rotaie turaii/minut
preforaj 1000-1500
foraj iniial 800-1000
preforaj intermediar 800-1000

ETAPE
INIIALE
foraj intermediar 500-800
foraj terminal 200-500
evazare cervical 200-500
IMPLANT
URUB
tarodare/(autotarodarea) autoforare 10-15
IMPLANT CILINDRIC foraj terminal 50-100

115
9.8. Implante lam
Lamele nu imit morfologia radicular de aceea nici timpii de forare i
preforare descrii nu se potrivesc ntocmai cu acest gen de implante interosoase.
Inserarea unei lame presupune existena unei truse chirurgicale dintre care cea mai
cunoscut este acea elaborat de ORALTRONICS (instrument de msurarea
adncimii, instrumente de inserare pentru implante cu un stlp i cu dopi stlpi,
instrument de dezinserare, instrument de inserie pentru lovirea umrului, clete de
manipulare, de ndoit gtul i stlpul, ciocan etc.). Dup incizie i trasarea anului
cu un disc calibrat n grosimea corticalei, se ncepe forajul iniial i intermediar cu
freze speciale fisur marcate cu diferite culori pentru diferite lungimi. Apoi se face
forajul terminal. Se verific cu instrumentul de msur a adncimii anul receptor
pe toat lungimea lui. Cu ajutorul unui implant ablon se mai verific nc o dat
locaul receptor. Dac nu trebuie retuat se bate lama "adevrat". Este necesar ca
ntre umerii implantului i creast s existe aproximativ 2 mm de os. In funcie de
lam (Sub-Vent Intra sau Sub-Vent Extra) se aplic urubul de acoperire dup care
se face sutura plgii.

Fig.9.13. lmp|anre|e |ama [a} careva secven(e care aresra |nserarea |or.
lmp|anre |ama [b} ver|l|carea paru|u| osos cu o |ama ao|on;
c} |nserarea |mp|anru|u| propr|u-z|s pr|n |ov|re cu c|ocanu|.
9.9. Suturi
Realizarea suturilor trebuie s respecte mai multe principii: etanarea ct
mai bun a plgilor, aplicarea ct mai intim a lambourilor pe esuturile subiacente,
acoperirea n totalitate a implantelor, s suporte ulterior o eventual protez
adjunct (s permit un sprijin muco-periostal).

116

Fig.9.14. 0|ler|re puncre oe surura. aj s|mp|u; oj in "u"; cj surer.

Sunt utilizate mai multe tipuri de fire de sutur. Muli autori prefer pe
cele resorbabile (Vicryl) de rezisten acceptabil i care suprim timpul de
eliminare a firelor, operaiune (uneori) dezagreabil pentru pacient. Punctele de
sutur pot fi simple cu nod dublu sau triplu, la 5 mm unul de altul; n "U" care ofer
o etaneitate mai bun i ele la aproximativ 5 mm unul de cellalt, le surjet, care
asigur o cooaptare perfect a buzelor plgii dar au dezavantajul c folosesc un
singur fir i un singur nod, care cnd se strnge trebuie s etaneizeze ntreaga
plag.
9.10. Tehnici chirurgicale de punere n funcie n
vederea ncrcrii
Implantele de stadiul I (de exemplu uruburile Bauer, lamele etc.) se pot
ncrca imediat dup intervenie sau la scurt timp dupa aceasta. Implantele de
stadiul II se acoper cu un lambou muco-periostal 3-4 luni la mandibul i 4-6 luni
la maxilar n vederea osteointegrrii lor. Dup aceast perioad, zona n care au fost
inserate implantele se redeschide chirurgical. Se nlocuiete urubul de acoperire cu
unul de cicatrizare sau alteori (mai rar) direct cu stlpul de amprentare (fig.9.15).

Fig.9.15. 0upa reoescn|oerea cn|rurg|ca|a a zone| oe |nserare se ap||ca l|e un uruo oe c|carr|zare
{/j l|e un sra|p oe amprenrare {3j.

urubul de cicatrizare are drept scop readaptarea i reacolorarea
esuturilor moi n jurul acestuia. Uneori este necesar o intervenie de repoziionare
apical. Manevrele descrise mai sus se fac sub anestezie.
Tehnicile de punere n funcie a unui implant presupun cteva manopere
secveniale dup cum urmeaz: anestezia, localizarea implantelor, descoperirea
117
implantelor sau operculizarea. Anestezia este local i se face de o parte i de alta a
implantului (implantelor) n anul paralingual i n vestibul. O anestezie troncular
periferica este necesar cnd n aceiai edin se fac concomitent i alte intervenii
care vizeaz esuturile moi din regiune. Localizarea implantelor se poate face prin
transparena mucoasei acoperitoare (o culoare mai gri), prin radiografie,
radiovisiografie sau folosind ghiduri chirurgicale.
Descoperirea implantelor se face fie printr-o incizie cu un bisturiu Nr.15
sau Nr.11 fie cu ajutorul unui bisturiu circular (operculizare). Dup descoperire se
ndeprteaz urubul de acoperire i se aplic extensia perimucozal pe perioada de
vindecare a esuturilor moi care trebuie s cuprind strns extensia (sau urubul de
cicatrizare).
Tehnicile chirurgicale de punere n funciune a implantelor n vederea
ncrcrii pot fi urmrite n tabelul 9.4.

Tabelul 9.4. Tehnici chirurgicale de punere n funciune a unui implant.

ANESTEZIA
Reperarea implantului
radiografii
metode de ghidare chirurgicale
Descoperire chirurgical
prin operculizare
Incizie
Repoziionarea
apical
Amprent
Decolarea
lambourilor
urub de cicatrizare
Sutur
urub de cicatrizare
Amprent

9.11. Tehnici moderne de avangard
Exist foarte multe situaii climice cnd implantele nu se pot insera
deoarece rezerva osoas cantitativ i calitativ nu este suficient. Pentru ca i
aceste cazuri s poat beneficia de refaceri protetice pe implante au fost imaginate
tehnici chirurgicale noi i materiale dentare de data mai recent. Dintre tehnicile
chirurgicale amintim operaia de sinus lift i permutarea nervului dentar inferior, iar
dintre materiale amintim pe cele de adiie rezorbabile, parial rezorbabile sau
118
sintetice, membranele care au permis lansarea procedeelor de regenerare tisular
ghidat. Membranele sunt de mai multe tipuri. Dintre acestea amintim pe cele
neresorbabile GTAM (Gore-Tex) care trebuiesc ndeprtate dup o perioad de
timp i rezorbabile gen Ethicon (din vicril-colagen).
9.11.1. Sinuslift
Metoda face parte din implantologia invaziv i a fost descris de ctre
Boynes i James n 1980. Procedeul se bazeaz pe propunerea de modificare a
metodei de abordare a sinusului maxilar n zona fosei canine (tehnica Calt Well-
Luc) i a fost propus de Tatum n anii '70. Tehnica actual a fost prezentat tot de
Tatum n 1986.
Adeseori datorit unei atrofii exagerate sau a pneumatizrii sinusului
maxilar rezerva osoas n zona premolaro-molar maxilar devine insuficient.
Pentru remedierea acestei insuficiene au fost preconizate dou metode:
a) augmentarea de creast cu transplant osos i fixarea acestuia cu
implante;
b) operaia de sinuslift.
Metoda de augmentare cu transplant osos se practic mai puin deoarece
este mai laborioas i const practic n dou intervenii: una de recoltare a
transplantului i alta de fixare a acestuia cu implantele. Intervenia cea mai des
folosit este cea de sinuslift sau augmentarea subantral. Metoda const n
interpunerea unui material auto, homo, hetero sau aloplastic ntre mocoasa sinusal
i planeul osos al sinusului din regiunea crestei alveolare vizat pentru inserarea
implantelor.n cursul derulrii tehnice configuraia crestei alveolare nu se modific
iar membrana sinusal a lui Schneider nu este lezat, ea fiind doar decolat i
ridicat (sinusfloorelevation).
Tehnica const dintr-o osteotomie n form de "U" a peretelui vestibular al
sinusului maxilar; partea cranial fiind doar parial perforat. Osteotomia se face cu
respectarea membranei sinusale. Segmentul osos astfel preparat se rotete n jurul
axului prii craniene n interiorul sinusului. Mucoasa sinusal se ridic o data cu
segmentul osos (fig.9.16). Spaiul liber care apare sub noul planeu al sinusului se
augmenteaz cu materiale de adiie resorbabile sau neresorbabile. Dielert i colab.
(1990) recomand hidroxilapatita neresorbebil, Streckbein (1987) i Higucki
(1993) recomand os demineralizat i uscat prin congelare (DEMBONE) sau un
amestec de os demineralizat i hidroxilapatit resorbabil. Operaia de sinuslift cu
inserare de implante intr-o singura edin necesit o creast alveolar de 4-5 mm n
nlime (zona subantral). Cu toate c pn la ora actual au fost raportate multe
succese, o concluzie definitiv nu a fost formulat.

119

Fig.9.16. $cnema opera(|e| oe s|nus||lr. Fosru| perere vesr|ou|ar a| s|nusu|u| max||ar
se rorere spre |nrer|oru| s|nusu|u| | oev|ne p|aneu| acesru|a.
10. Etape de restaurare protetic
120
10.1. Generaliti
Dup etapa chirurgical (de-alungul etapei de osteointegrare) se
efectueaz deobicei o serie de tratamente endodontice, parodontale sau ortodontice
necesare nceperii etapei protetice. Este aa-zisa etap preprotetic-postchirurgical.
n aceast etap se aplic i se retueaz protezele de ateptare
(provizorii). Ele pot fi conjuncte n situaia existenei unor stlpi naturali suficieni
sau adjuncte. Acestea din urm trebuie degajate la nivelul implantelor i ulterior
rebazate cu rini reziliente (permanent moi). Sptmnile urmtoare se scurg cu
retuuri i terapia leziunilor de decubit. Dac este vorba de o punte provizorie
trebuie avut o grij deosebit la contactul dintre intradosul corpului de punte cu
zona unde s-au inserat implantele. Nu sunt permise contacte intime care genereaz
presiuni, edeme gingivale i inflamaie. Dac este vorba de un cmp edentat total se
va proceda ntocmai ca la protezele mobilizabile. Protezele provizorii trebuie s fie
realizate astfel nct rapoartele dentodentare s fie ct mai echilibrate. Dac
implantele au fost inserate la un edentat total amprenta preliminar pentru
confecionarea protezei noi poate fi luat cel mai devreme la o lun de la intervenia
chirurgical, moment cnd esuturile moi au dobndit o stabilitate suficient. La un
moment dat implantele trebuie redescoperite, pe ele adaptndu-se uruburile de
cicatrizare. ntre acestea i supraprotez trebuie s existe raporturi "stabilizate" fr
a suprancrca totui implantele.
Etapa protetic provizorie ncepe dup punerea n funcie a implantelor.
La nceput, ntr-un stadiu iniial, protezele provizorii trebuiesc din nou adaptate la
situaia nou cnd se monteaz uruburile de cicatrizare. Proteza se repune pe
cmpul protetic, doar dup ce n prealabil pe intradosul ei s-a depus o cantitate de
cear care permite evidenierea exact a locurilor de emergen a uruburilor de
cicatrizare. Apoi intradosul se degajeaz i se prelucreaz cu freze de acrilat i se
rebazeaz cu o rin permanent moale (rezilient) dac este vorba de o protez
mobilizabil sau cu o rin autopolimerizabil dac este vorba de o punte
provizorie.
Perioada ct pacientul este protezat provizoriu este critic att pentru
pacient ct i pentru medic mai ales cnd este interesat zona frontal. Uneori
uruburile de cicatrizare trebuiesc incluse n proteza provizorie. Alteori (cazuri
complexe cu edentaii ntinse la maxilar) se poate monta o bar de conjuncie care
121
se fixeaz printr-o pies intermediar pe uruburile de cicatrizare i care de-alungul
ctorva luni contribuie la retenia optim a protezei, previne leziunile de decubit i
basculrile. Cle dou sau trei implante solidarizate prin bar sunt astfel ncrcate
uor i progresiv ceea ce are drept rezultat edificarea unui esut osos dens
periimplantar care se formeza sub influena unor presiuni moderate.
Proteza provizorie are un rol deosebit n reabilitarea protetic pe implante.
Ea permite tatonarea unor particulariti gnatologice ale cazului, rezolv probleme
estetice i fonetice, perfecteaz raporturile cu limba i obrajii. Proteza provizorie se
menine deobicei dou-trei luni timp n care se realizeaz maturarea tuturor
esuturilor periimplantare i peridentare, se stabilizeaz i conformeaz limitele
cervicale. n acest interval se perfecteaz osteointegrarea implantele intrnd n
perioada de aa-zis "linite clinic". Un implant osteointegrat, "linitit" rspunde la
percuie printr-un sunet caracteristic "de stnc", el este imobil i totalmente
nedureros.
Urmeaz etapa de protezare definitiv care poate fi: o supraprotez pe
bar de conjuncie, protez unidentar sau pluridentar fix cu sprijin exclusiv pe
implante (agregat prin nurubare sau cimentare), protez pluridentar agregat
mixt etc. De cele mai multe ori limitele cervicale ale protezelor definitive sunt
supragingivale i doar n unele cazuri, din raiuni estetice pot fi juxta- sau
intrasulculare.
Amprentele se iau cu siliconi sau hidrocoloizi. Datele preluate cu un arc
facial permit montarea modelului maxilar ntr-un articulator i nregistrarea ocluziei
habituale permite montarea modelului mandibular. Machetele se fac din cear sau
rini i se verific n cavitatea bucal. Ele trebuie s fie coplet pasive la nivelul
implantelor. De cte ori este posibil intermediarii corpului de punte vor avea un
contact punctiform cu creasta iar ambrazurile cervicale vor fi exagerate din raiuni
igienice.
n final se verific rapoartele ocluzale, ghidajele iar apoi proteza este
fixat prin nurubare, cimentare, sau daceste demontabil prin mijloace speciale
de meninere i stebilizare.
Bolnavii cu restaurri protetice pe implante trebuie dispensarizai. n
cadrul edinelor de dispensarizare se va verifica igiena bucal, rapoartele ocluzale
i gradul de strngere al uruburilor (cnd agregarea este prin nurubare).
Uneori este nevoie de a obtura canalul urubul de fixare care uneori poate
deveni o surs de retenie alimentar. Manopera se face deobicei cu un dop dintr-o
rin fotopolimerizabil moale care se acoper cu un compozit de obturaie.
10.2. Conexiuni i modaliti de agregare ntre
infra- i suprastructur
La ora actual n implantologie, se descriu trei mari posibiliti de
agregare ale suprastructurii protetice la infrastructur:
a. agregarea prin cimentare;
b. agregarea prin nurubare;
c. agregarea prin mijloace speciale de meninere, sprijin i stabilizare
122
(msmss);
Agregarea ntre suprastructura protetic i implantul propriu-zis se face
prin intermediul stlpului implantului. Acesta se poate fixa la corpul implantului
prin trei modaliti: nurubare, cimentare sau nurubare i cimentare. Stlpii
implantelor la care suprastructura se agreg prin nurubare sunt prevzui cu un
filet interior. Stlpii adaptai pentru agregare prin cimentare au, de obicei, o form
tronconic i sunt prevzui cu macroretenii pentru a facilita aceast modalitate de
agregare.
Adeseori, n restaurrile protetice pe implante se apeleaz la agregri
speciale, prin telescopare, culisare, magnei etc. Aceste construcii protetice sunt
mobilizabile. Mijloace speciale de meninere, sprijin i stabilitate se folosesc
frecvent n cazul protezrilor hibride.
nainte de a aborda cele trei modaliti de agregare amintite, vom descrie
cele dou posibiliti de conexiune ntre implantul propriu-zis (infrastructura) i
stlpul acestuia, conexiune care se face sau nu prin intermediul unei piese
intermediare (extensie permucozal sau element transgingival) vorbim de o
conexiune indirect.
10.2.1. Conexiuni directe ntre implant i stlp
n cadrul conexiunilor directe stlpii protetici se nurubeaz sau se lipesc
la implant fr vreo pies intermediar. Conexiunea protetic se situeaz
intragingival (intrasulcular). Suprastructura se fixeaz prin intermediul unui urub
ntraimplantar care se adapteaz graie unor dispozitive sub form de teac cu rol
antirotaional ele sunt cunoscute sub numele de UCLA de la universitatea
american care le-a preconizat. Amprenta se ia utiliznd un stlp din dou pri
(innd cont de elementul antirotaional) care are corespondent la nivelul stlpului
analog din laborator. Avantajele conexiunilor directe:
- simplitatea procedeului de amprent i a construciei protetice de tip
monolit;
- pre sczut (puine elemente accesorii);
- posibiliti de ablaie;
Dezavantajele conexiunilor directe:
- nu se pot utiliza la toate sistemele
- conexiune se face la nivel subgingival deci precizia pieselor turnate pe
baza metodei cerii pierdute nu garanteaz o adaptare la fel de optim ca i in cazul
unei piese turnate;
- n cadrul demontrilor, pacientul nu poate fi lsat mai mult de 30 minute
fr protez deoarece apar modificri gingivale; reinserarea protezei necesitnd n
acest caz anestezie i aplicare de metode de ndeprtare a inelului de gingia
periimplantar.
10.2.2. Conexiuni indirecte ntre implant i stlp
Cele mai multe implante osteointegrate sunt ngropate n os conexiunea lor
protetic fiind transgingival (extensie permucozal). Suprastructura poate avea o
123
conexiune direct cu implantul sau aceast conexiune se poate face prin intermediul
unei piese intermediare, mai mult sau mai puin complicat. Aceast pies
intermediar poate fi prefabricat sau poate fi turnat (dup o machet prealabil).
Ea poate fi: o simpl extensie permucozal nurubat, o pies sub form de
incrustaie prefabricat sau turnat i nurubat.
Extensia permucozal (element transgingival)
Acest pies este prevzut pe de o parte cu un filet care se nurubeaz n
implant, iar pe de alt parte este prevzut cu un filet intern n care se poate ancora:
o bar de conjuncie, stlpul unui implant etc.. Avantajele extensiei permucozale
sunt:
- permite adaptarea transgingival a unor piese prefabricate sau
confecionate n laborator, pe care se va adapta primul etaj al supratsructurii;
- mpiedic instalarea unor eventuale iritaii parodontale;
- au nlimi variabile care compenseaz diferenele mari ale nlimii
spaiului protetic;
- pot fi blocate cu un produs siliconic evitnd astfel deurubrile spontane.
Extensiile permucozale prezint o serie de particulariti n funcie de
sistemul de implant. Astfel la:
- Implantele IMZ denumirea comercial este de IME (element intramobil)
amplasat prin intermediul IMC (conector intramobil). Elementul intramobil este o
pies dintr-un polimer dur (polioxometilen) care permite dup Kirsch o amortizare
a presiulnilor asemntor cu un ligament intern. Aceast pies trebuie schimbat la
anumite intervale n funcie de rezistena materialului din care este confecionat.

Fig.10.1. lmp|anru| lVZ. a} exrens|a permucoza|a | e|emenru| |nrramoo|| {pana in '989j; b} ace|a|
|mp|anr cu conecroru| |nrramoo|| o|n r|ran | e|emenru| |nrramoo|| ur|||zar oupa '989 pana in prezenr.

- Implantele CORE-VENT extensia permucozal (TSI) permite ancorarea
unor proteze pluridentare nurubate cu inlmi transgingivale diferite cuprinse ntre
1 i 6 mm.
- Implantele TBR - piesa este din titan la care se adapteaz un urub de
124
3,5-7 mm care blocheaz.
- Implantele STERI-OSS (Denar) posed trei tipuri de elemente
transgingivale: inele cu filet de 4 mm nlime, un sistem telescopic foarte comod
pentru realizarea barelor, sistemul PME cu nlime de la 2 la 6 mm.
- Implantele ASTRA - piesa cu o nlime de 0-7,5 mm situat deasupra
unui con cu o angulaie de 20 sau 45.
10.2.3. Agregarea prin cimentare
Fixarea unei puni pe implante la infrastructur (la stlpii implantelor) se
poate face prin cimentare sau nurubare. De obicei pacientul se prezint cu o
lucrare provizorie fixat cu un ciment temporar, sau implantul prevzut cu urubul
de acoperire.
Spre deosebire de fixrile din protetica tradiional, ntr-o prim faz
trebuie fixai stlpii artificiali la corpul implantelor. Aceasta se poate realiza prin
unul din cele trei procedee: nurubare, cimentare sau nurubare i cimentare (n
funcie de tipul sau sistemul de implante utilizat). Peste aceti stlpi artificiali, sau
pe acetia i pe pilierii naturali (n situaia agregrilor mixte), urmeaz etapa de
fixare a suprastructurii protetice. Aceasta se poate i ea desfura n dou
modaliti: cimentare sau nurubare.
Cimentarea punilor pe implante, ca procedeu de fixare se practic mai
ales n situaii cu stlpi paraleli, cnd elementele de agregare prezint delimitri
clare ale terminaiei n zona cervical i cu precdere n agregrile pur implantare.
n agregrile de tip mixt exist riscuri mai mari de descimentare dact n cele prin
implantare datorit diferenelor de mobilitate a stlpilor.
n fixarea punilor pe implante se utilizeaz att procedeul de cimentare
ct i cel de lipire. Se pot utiliza cimenturi clasice (care au o adezivitate mai
redus), care asigur retenia doar prin reducerea deplasrii paralele a dou
suprafee nvecinate. Premiza pentru obinerea unei retenii optime este existena
unui anumit grad de rugozitate a suprafeelor.
Stlpii artificiali ai implantelor prezint de obicei pe suprafaa lor diferite
sisteme de macroretenii, nainte de cimentare ei putnd fi sablai.
Fixarea unei puni pe implante se poate face cu cimenturi fosfat oxid de
zinc (FOZ), cimenturi pe baz de rini precum i cu cimenturi polielectrolitice de
tip policarboxilat de zinc (PCZ) sau ionomere de sticl (CIS), care realizeaz de
fapt o lipire.
n cazul cimentrii unei puni pe implante trebuie s inem cont de faptul
c cimenturile (cu precdere cele clasice) nu ader la suprafaa metalic a unui
implant aa cum ader la suprafaa smalului sau dentinei dinilor naturali (datorit
structurii chimice diferite). La ora actual exist tipuri de stlpi de implante
destinate cimentrii, a cror caracteristic const n existena unor anuri circulare
i/sau verticale cu adncimea de 1 mm. Principalul rol al acestor anuri este
antirotaional, mpiedicnd eventualele micri de rotaie la nivelul zonei de
agregare a suprastructurii cu infrastructura. Un alt rol este cel de retenie adiional,
n vederea mbuntirii cimentrii. Alte mijloace de retenie adiional sunt
reprezentate de microretenii obinute prin gravaj acid al intradosului scheletului
125
metalic. Fixrile sunt recomandabil s se fac cu cimenturi policarboxilat de zinc
sau cu cimenturi ionomere de sticl.
O alt caracteristic a punii cimentate pe implant const n faptul c ntre
infrastructur i suprastructur exist un spaiu de aproximativ 40m, destinat
cimentului i care poate fi extins pn la marginea restaurrii, deoarece n cazul
implantelor nu se pune problema cariilor secundare. Datorit acestui spaiu,
suprastructura protetic este pasiv, adic amortizeaz i distribuie uniform spre
esutul osos stressul ocluzal. Acest fapt constitue un avantaj considerabil pentru o
punte cimentat pe implante, deoarece o distribuie inadecvat a forelor constitue
cauza primar a resorbiei osoase, fracturii i mobilitii implantului.
Indiferent de cimentul utilizat, ca de altfel i n protetica tradiional, pot
apare n timp complicaii de tipul descimentrilor. Acestea sunt neplcute, deoarece
nu ntotdeauna descimentarea intereseaz toi stlpii, uneori fiind necesar ablaia
punii.
Protocolul operaiunii de cimentare se desfoar la fel ca i n protetica
tradiional, prepararea cimenturilor i manipularea lor efectundu-se conform
indicaiilor din prospectele acestor materiale dentare.
10.2.4. Agregare prin nurubare
Dac din raiuni estetice este necesar supraconturarea componentei
fizionomice i/sau asocierea cu o protez gingival atunci puntea pe implante va fi
ntotdeauna demontabil. Una din modalitile de agregare a punilor demontabile
este aceea prin nurubare.
Punile condiionat mobilizabile fixate prin nurubare la infrastructur
ofer o siguran n plus fa de cimentare i datorit faptului c permit oricnd
accesul la implant. Aceast modalitate de agregare permite i efectuarea unor
reoptimizri sau reparaii, precum i unele extinderi ulterioare.
Dezavantajele lor sunt legate de o tehnologie mai complicat de realizare
ca i de apariia n timp a unor accidente datorate oboselii ce poate interveni la
nivelul unor componente.
Agregarea prin nurubare presupune existena unor uruburi de fixare a
suprastructurii la infrastructura protetic. Aceste uruburi se nfileteaz n nite
orificii speciale situate pe faa ocluzal a stlpilor implantelor (fig.10.2).

126

Fig.10.2. Punre pe |mp|anre agregara pr|n inuruoare
{lhTD$$ /rcner lmp|anr $|s|sremj {scnemaj.

Deoarece ele sunt vizibile pe faa ocluzal a suprastructurii, n cazul unor
cerine estetice deosebite, se pot acoperi (placa) cu diferite materiale fizionomice,
de obicei cu rini diacrilice compozite.
Acoperirea (placarea) se va face n aa fel nct s nu fie afectat ocluzia.
Spaiul care urmeaz a fi placat este cunoscut n literatura de specialitate anglo-
saxon sub denumirea de "trap ocluzal".
S-a demonstrat c existena unor fore de torsiune supraliminare la nivel
ocluzal pot produce deplasri ale urubului de fixare ceea ce antreneaz implicit
resorbii osoase, mobilizarea implantului sau/i fracturarea lui. Deoarece stressul
funcional la nivelul suprafeelor ocluzale ale suprastructurilor este maxim,
fracturile maselor ceramice sau a rinilor diacrilice compozite de la nivelul trapelor
ocluzale sunt destul de frecvente. n cazul acestor fracturi, corecia este dificil,
necesitnd etape suplimentare de laborator sau manopere clinice de detaliu.
n multe cazuri pentru o redare ct mai fidel a esteticii n regiunea
anterioar, se impune fie utilizarea unor implante angulate fie a unei suprastructuri
speciale, extrem de costisitoare care necesit de asemenea efort i etape clinico-
tehnice suplimentare.
Se poate afirma, n urma unor studii experimentale i clinice, c, n cazul
unor puni pariale agregate prin nurubare, rata de longevitate a acestora este
sczut fiind de aproximativ 20-51%. La aceasta contribuie adeseori i indisciplina
pacienilor care nu respect dispensarizarea. Eecurile survin de obicei prin
compromiterea urubului de fixare (i prin acesta implicit a implantului), fapt ce
determin creterea unor componente ale forelor funcionale (prin redistribuirea
lor) pe implantele restante.
O complicaie major observat pe perioade lungi de timp la
supraprotezele retenionate prin uruburi const n "oboseala" componentele ale
acestui mijloc de agregare. n tabelul nr.10.1. prezentm comparativ caracteristicile
punilor pe implante agregate prin cimentare respectiv prin nurubare.

Tabelul 10.1. Avantajele i dezavantajele suprastructurilor cimentate i fixate prin nurubare.
127

Proteza c|mentata Proteza cu reten[|e pr|n |nurubare
1. 3upraslruclura ru|l ra| pas|va; 1. 0o||rerea d|l|c||a a ure| supraslruclur|
pas|ve;
2. Corec||e u;oara ir cazu| ure| supraslruclur|
acl|ve;
2. Corec||a supraslruclur|| esle d|l|c||a,
reces|lrd elape sup||rerlare de |aooralor;
3. 0|slr|ou||e adecvala a lor|e|or ax|a|e |a
r|ve|u| |rlraslruclur|| reprezerlala de |rp|arle;
3. For|e|e ax|a|e surl recep||orale de ;uruour|,
avrd o d|slr|ou||e re|al|va;
1. ul|||zarea uror lerr|c| prolel|ce ;| de
lerro|og|e lrad|||ora|e, acces|o||e ;|
persoare|or cu pos|o|||la|| l|rarc|are red|| ;|
reduse;
1. Neces|la persora| de spec|a||lale (red|c-
lerr|c|ar) ca||l|cal. Terr|c| spec|a|e de
execu||e, cosl r|d|cal;
5. Corlro| eslel|c u;or; exerc|larea progres|va
a lor|e|or; sl|p|| pol l| corecla|| irlre e|
reducrd eleclu| lor|e|or lurc||ora|e;
5. Corpror|lerea ;uruou|u| poale avea |oc ir
aprox|ral|v 20-50 d|r cazur|. Aslle| cresc
lor|e|e recep||orale de reslarle;
. Fraclur| ra| rare a|e po||rer||or ;| cerar|c||
de p|acare; r|sc r|r|r de desc|rerlare;
________________________
Z. Acces u;or |a r|ve|u| sl|p||or posler|or|; Z. Acces d|l|c|| ir reg|urea posler|oara ir cazu|
uror cav|la|| ouca|e de d|rers|ur| reduse;
8. Nurar redus de elape; l|rp de |ucru scazul. 8. Nurar crescul de elape, l|rp de |ucru
pre|urg|l;

10.2.5. Agregarea prin mijloace speciale de meninere sprijin
i stabilizare
Utilizarea acestui tip de agregare ntre infrastructur i suprastructur s-a
impus n protetica implantologic datorit faptului c permite o igienizare perfect a
regiunii joncionale implant-esuturi moi i totodat reduce i amortizeaz o parte
din forele ocluzale.
Unele din suprastructurile fixate cu ajutorul mijloacelor speciale de
meninere, sprijin i stabilizare (MSMSS), pot fi dezinserate numai de ctre medicul
stomatolog, pentru efectuarea unei igienizri i stimulri gingivale corecte n
regiunea crestei alveolare din jurul implantelor.
Principalele avantaje ale agregrii prin MSMSS sunt:
realizeaz o bun meninere i stabilitate a punilor pe implant;
asigur solidarizarea punii la stlpul implantului sau bontul dintelui
natural, realiznd o legtur stabil i inofensiv pentru esuturile parodontale i
osul de la interfaa implantului;
amortizeaz i transmit uniform forele ocluzale spre jonciunea implant-
esut osos;
asigur o igien i o stimulare gingival corespunztoare.
10.2.5.1. Agregarea prin telescopare
Acest tip de agregare presupune utilizarea unei cape cilindrice
confecionat din metal, care se cimenteaz pe stlpul implantului. Peste cap se
128
aplic suprastructura restaurrii protetice. Meninerea i stabilitatea punii pe
implante se realizeaz prin friciunea dintre cap i suprastructur.
Capa poate fi realizat manufacturier prin turnare n laboratorul de tehnic
dentar dar exist i sisteme de telescoape prefabricate.
Agregarea telescopat asigur:
sprijin la nivelul feei ocluzale;
ncercuirea stlpului implantului pe toat circumferina coronar;
meninerea restaurrii protetice prin intermediul friciunii existente ntre
cap i suprastructura protetic;
distribuia adecvat a forelor masticatorii suportului parodontal (la dinii
naturali) i suportului osos (la stlpii implantelor).
10.2.5.2. Agregarea prin intermediul magneilor
Pentru realizarea unei agregri magnetice, este necesar ca n poriunea
endoosoas a implantului s fie introduse elemente din aliaj feromagnetic, iar n
intradosul suprastructurii s fie poziionat magnetul, cu ajutorul unei rini acrilice
autopolimerizabile.
Dei agregarea prin intermediul magneilor asigur o retenie bun, aceast
modalitate de agregare prezint i unele dezavantaje unul din acestea viznd n
special rezistena sczut la coroziune a aliajelor feromagnetice. La acest tip de
agregare se apeleaz n special la cazurile unde se practic supraprotezarea.
10.2.5.3. Agregarea prin sisteme speciale de tip culis
Sistemul culis este un sistem alctuit din dou componente, gen matrice-
patrice. Una din cele dou componente va fi fixat n elementul de agregare a
suprastructurii (patricea), iar cealalt va fi solidarizat la corpul de punte (matricea).
n protetica implantologic patricea este ataat elementului de agregare,
reprezentat din una sau mai multe coroane cimentate pe stlpii implantelor, iar
matricea este realizat sub forma unei caviti retentive n corpul de punte al
suprastructurii.
Stabilitatea restaurrii protetice se realizeaz prin friciunea care apare
ntre cele dou suprafee aflate n contact. Acest tip de agregare este recomandat cu
precdere atunci cnd exist o infrastructur mixt (dini naturali i implante).
De exemplu, absena primului i al celui de al doilea molar mandibular sau
maxilar, cnd arcada antagonist este reprezentat de dini naturali, poate fi
rezolvat protetic printr-o punte sprijinit pe dou implante cu o lungime de cel
puin 12 mm. Cnd condiiile clinice impun utilizare unor implante mai scurte, de 8-
10 mm, iar arcada antagonist este reprezentat de dini naturali cu parodoniu
intact, se recomand o agregare mixt, elementele de agregare a punii fiind proteze
unidentare pe dinii limitrofi breei. Dac n cazul menionat anterior, pentru doi
molari abseni se indic un singur implant scurt, ca stlp distal, mezial, este
obligatorie includerea n construcia protetic a celor doi premolari. Elementele de
agregare vor fi cimentate pe bonturile dinilor naturali, iar agregarea pe implante va
fi de tip nurubat. ntre corpul de punte i protezele unidentare (de obicei coroane
129
mixte) va fi utilizat o agregare de tip culis completat cu un urub de retenie.
Culisele folosite n protetica pe implantologic pot fi prefabricate (Conex
cu urub, culisa lui Fletcher, Degussa i altele) sau de semiprecizie (confecionate n
laborator). Este necesar ca tehnicianul s fie rutinat n executarea restaurrilor
protetice pe baz de culise i s stpneasc la perfecie lucrul cu izoparalelometrul.
10.2.5.4. Agregarea prin intermediul unor bare cu clrei
Ancorarea pe implante prin intermediul unor bare cu rol de mezostructur
i cu clrei n suprastructur este unul din sistemele de ancorare foarte cunoscut i
frecvent utilizat n protetica implatologic.
Bara cu clrei reprezint elementul de ancorare predilect n toate
cazurile cnd este indicat supraprotezarea, dar i pentru punile care din diferite
motive trebuie s fie mobilizabile. Cu toate c acest mijloc de ancorare se folosete
mai rar n cadrul punilor pe implante (cu precdere la punile mobilizabile,) l
descriem succint.
Bara, ca mezostructur, cimentat sau fixat prin uruburi de implante, are
rolul de solidarizare a acestora i de retenie pentru suprastructur. Bara cu clrei
de tip Dolder (bara oval) sau bara rotund sunt folosite n special n protezri pe
implante n regiunea interforaminal, deoarece permit o rotaie a protezei n jurul
axei barei.
Uneori, n cadrul punilor mobilizabile se folosesc sisteme bar-clrei
culisabile care pot fi prefabricate sau confecionate individual de tehnician. Datorit
formei triunghiulare a barei, nu este posibil rotaia corpului de punte n care este
integrat clreul (deci o rotaie a suprastructurii) pe bara (mezostructur) fixat la
infrastructur. Friciunea dintre bar i clrei garanteaz o retenie bun
suprastructurii. Cu toate c friciunea poate fi mrit prin activarea clreului sau a
tifturilor de friciune, exist multiple posibilitii de combinare ale acestui sistem
de ancorare cu alte elemente speciale de meninere, sprijin i stabilizare: capse (de
exemplu, Ceka), zvoare (prefabricate sau confecionate individual), dispozitivele
de retenie Presso-matic al lui Romagnoli (Meteaux Precieux Elveia) sau Ipsoclip
al lui Gugliemetti (Degussa), patrice bil sudate pe bar i inele de retenie n
suprastructur (de exemplu, 3-D-O-Ring, Oraltronics).
Suprastructura, avnd clreul integrat, poate fi confecionat i
demontabil, prin integrarea unuia sau mai multor uruburi plasate vertical
(nurubare ocluzal) sau orizontal (nurubare oral). urubul traveseaz
suprastructura i clreul, nurubarea fcdu-se n bar (n mezostructur).
Cnd se solidarizeaz mai multe implante prin intermediul unei bare, fiind
necesar ca n restaurarea protetic s fie inclui i dini naturali, legtura ntre bar,
cu rol de mezostructur i coroan (coroanele) dintelui (dinilor) natural(i) se face
prin intermediul unei culise intra- sau extracoronare prefabricate sau confecionate
individual. Coroanele solidarizate se cimenteaz, iar mezostructura pe implante
rmn demontabil.
10.2.5.5. Agregarea prin combinarea mai multor mijloace
130
speciale de meninere sprijin i stabilizare
Datorit unor particulariti clinice n agregarea mai multor puni pe
implante, clinicianul, dar n special tehnicianul este pus n situaia de a recurge la
mai multe sisteme speciale de agregare.
Agregarea unei puni demontabile pe implante i dini naturali este
posibil prin folosirea unui singur tip de sisteme speciale (de exemplu culis), al
cror numr variaz n funcie de numrul dinilor naturali (sau de grupurile de dini
solidarizate prin coroane). Aceasta presupune ca agregarea la nivelul implantelor s
fie prin nurubare.
Atunci cnd suntem pui n situaia de a executa o punte demontabil
(care poate fi ndeprtat numai de clinician) pe dini naturali i pe implante
monocorp (de exemplu urub Bauer sau urub bicortical) care nu prezint un stlp
cu filet interior (pentru urubul ocluzal), trebuie s recurgem n general la mai multe
sisteme. Alegerea sistemelor care urmeaz s fie combinate trebuie fcut att dup
criterii care satisfac cerinele mecanice de asigurare a stabilitii ct i dup retenia
oferit. Totodat trebuie inut cont ca un element de ancorare special s nu
influeneze negativ fizionomia lucrrii.
Punile mobilizabile pe dini naturali i implante necesit combinarea mai
multor elemente speciale de meninere, sprijin i stabilizare. n reuita acestor
lucrri, relativ complicate din punct de vedere tehnic, ingeniozitatea precizia i
priceperea tehnicianului joac un rol hotrtor.
10.3. Tehnici de amprentare
Etapa de amprentare a cmpului protetic marcheaz debutul realizrii
suprastructurii protetice. Ea se rezum n esen la transferarea statusului clinic pe
modelul de lucru. Tehnica de amprentare difer n funcie suprastructura pentru care
se opteaz (mobilizabil, demontabil sau cimentat), de sprijinul acesteia (numai
pe implante sau de tip mixt, pe implante i dini naturali) precum i de sistemul de
implante folosit.
Tipul suprastructurii determin numrul amprentelor sau mai bine-zis
fazele clinco-tehnice n funcie de care se stabilesc i tipurile i categoriile de
amprente.
Aproape toate sistemele moderne de implante ofer dispozitive de
amprentare i transfer. n funcie de sistemul utilizat difer i tehnica de amprentare
respectiv posibilitile de transfer a situaiei clinice pe modelul de lucru. n protetica
implantologic au devenit uzuale urmtoarele tehnici de amprentare:
- amprenta direct, cnd pe model este redat direct situaia implantului (a
capului transosos) sau a marginii supragingivale a extensiei permucozale prin
intermediul unui dispozitiv de transfer nurubat, fix care dup amprentare se
ndeprteaz odat cu amprenta;
- amprenta indirect, cnd modelul red situaia stlpului protetic al
implantului sau situaia implantului prin demontarea de pe model a dispozitivului de
transfer indirect tip cap sau stlp de amprentare fixat n prealabil pe implant;
131
- amprenta convenional a stlpului protetic definitiv.
10.3.1. Tehnica indirect
Tehnica de amprentare indirect necesit dispozitive de transfer indirecte
(DTI) de tipul capelor metalice sau plastice care se ataeaz pe stlpul implantului
(de exemplu urub Bauer, urub Bicortical) Alte sisteme de implant ofer un stlp
de amprentare i transfer care se nurubeaz n implant (de exemplu Pitt-Easy,
Osteoplate, 2000 IMZ etc.) (fig.10.3).

Fig.10.3. $ra|pu| oe amprenrare cu |mp|anru| ana|og |a s|sremu| lVZ.

Caracteristic metodei indirecte este c dispozitivul de amprentare
nurubat n implant rmne la locul lui, pe cmpul protetic n momentul
ndeprtrii amprentei. Cnd se folosete o cap de transfer aceasta rmne n
amprent. Dup ndeprtarea amprentei din cavitatea bucal se deurubeaz
dispozitivul de amprentare de pe implant, se ataeaz la stlpul analog i se repune
n amprent (fig.10.4). n cazul folosirii unei cape care a rmas fixat n amprent se
introduce stlpul analog n cap.

132
Fig.10.4. a} amprenra; b} sra|pu| oe rransler; c} |mp|anru| ana|og araar.

Amprenta se poate face cu o lingur standard sau cu o lingur individual
confecionat pe modelul de studiu sau preliminar. Materialul de amprent trebuie
s fie obligatoriu elastic: silicon, polieter sau hidrocoloizi (reversibili sau
ireversibili)
Manipularea ansamblului stlp-dispozitiv se va face cu precauie pentru
evitarea eventualelor deformri. Dezinfectarea amprentei se efectueaz obligatoriu
naintea repoziionrii ansamblului stlp analog-dispozitiv de transfer n ligur.
Turnarea modelului este de asemenea dictat de clasa materialului de amprentare,
iar materialele utilizate n acest scop sunt identice cu cele utilizate n tehnica
direct.
Avantajele tehnicii indirecte sunt:
a. este asemntoare tehnicilor de amprentare clasice (deoarece stlpul
implantului - cnd se folosesc cape - i dispozitivul de transfer rmn pe loc);
b. prezint posibilitatea verificrii la vedere a repoziionrii ansamblului
DTI-stlp analog.
Dezavantajele tehnicii indirecte sunt:
a. tehnica nu se aplic n cazul implantelor angulate;
b. poate apare posibilitatea deformrii materialului de amprent la
dezinseria ligurii de pe cmpul protetic;
c. exist dificulti la repoziionarea ansamblului DTI - stlp analog;
10.3.2. Tehnica direct
Tehnica direct de amprentare se utilizeaz la ora actual numai pentru
amprentarea final. Necesit dispozitive de transfer directe (DTD). Forma unanim
acceptat a acestor dispozitive la ora actual este paralelipipedic, ele fiind
prevzute cu uruburi lungi care le permite ataarea la stlpul implantului.
Amprentarea se face cu ajutorul lingurii individuale confecionate n
prealabil pe modelul preliminar realizat pe baza amprentei preliminare.
Lingura va fi perforat la nivelul uruburilor de fixare a dispozitivului.
uruburile trebuie s depeasc (s strpung) lingura. Materialele folosite n
amprentare trebuie s fie de tipul siliconilor de consisten chitoas (cu reacie de
adiie sau de policondensare) sau a polieterilor. Dup priza materialului de
amprentare se deurubeaz uruburile de fixare a dispozitivelor. Astfel dezinseria
amprentei se va face simultan cu dispozitivele de transfer direct. Pe aceste
dispozitive fixate n amprent se fixeaz stlpii analogi prin intermediul uruburilor
de fixare. Aceast manoper se va executa cu mare grij pentru a nu provoca
deformri ale amprentei. Ulterior ntregul ansamblu este trimis n laborator n
vederea turnrii modelului de lucru din gipsuri de clasa a IV-a (extradure).
Utilizarea materialelor din rini epoxi nu se mai recomand astzi datorit
contraciei de priz a acestora.
Momentul turnrii modelului este dictat de clasa materialului de amprent.
n situaia cnd amprenta se dezinfecteaz, aceast operaiune se va face nainte de
introducerea stlpului analog. Se recomand atenie la compatibilitatea materialului
133
de confecionare a capei fa de substanele antiseptice utilizate la dezinfecia
amprentei.
Avantajele tehnicii directe sunt:
a. risc sczut de deformare a amprentei dup ndeprtarea din cavitatea
bucal;
b. tehnica se poate aplica i n cazul implantelor cu angulaii;
c. obinerea unui model de lucru mai fidel;
Dezavantajele tehnicii directe sunt:
a. posibilitatea de deformare a amprentei la montarea stlpilor analogi;
b. procedeul este greu de executat n regiunile laterale, mai ales dac
pacientul prezint o amplitudine de deschidere mic a cavitii bucale;
c. n cazul existenei mai multor implante, n zonele laterale necesit timp
ndelungat pentru ndeprtarea uruburilor de fixare naintea dezinseriei amprentei.
10.3.3. Amprentarea stlpului protetic definitiv
La amprentarea stlpului protetic definitiv procedeul este acelai ca i n
tehnica punilor convenionale. Dup amprentare se demonteaz stlpul protetic de
pe implant (dac este demontabil), se monteaz pe stlpul analog oferit de sistemul
respectiv i se repune n amprent. Dac stlpul protetic nu este demontabil i
sistemul nu ofer un stlp analog, se confecioneaz modelul secionat ca i n
protetica convenional. Se recomand ca partea alveolar a modelului (care va fi
secionat) s fie confecionat din gipsuri extradure de clasa a IV-a (sau materiale
speciale de tipul rinilor epoxi). n cazul unor modele cu bont mobil este necesar
ca cel puin bontul mobil (al implantului) s fie din astfel de material.
10.4. Realizarea modelului preliminar i a lingurii
individuale
n continuare vom expune pe larg etapele de realizare ale modelului
preliminar, lingurii individuale, precum i amprentarea final prin tehnica direct.
- realizarea modelului preliminar
Amprenta preliminar n care se afl poziionat ansamblul stlp analog-
dispozitiv de transfer indirect este aezat pe msua vibratorie; n ea se toarn
gipsul de clasa a III-a (dur) sau clasa a IV-a (extradur) vacuum-malaxat. Se
recomand marcarea unor repere pe amprent n vederea facilitrii orientrii. Dup
priza complet a gipsului, se demuleaz amprenta evideniindu-se astfel modelul
preliminar. Dispozitivele de transfer indirecte se ndeprteaz de pe stlpii analogi
pe care se ataeaz ulterior dispozitivele de transfer directe; modelul preliminar
fiind astfel pregtit n vederea realizrii ligurii individuale.
- confecionarea lingurii individuale;
Dup izolarea modelului prin procedeele cunoscute, se trece la realizarea
lingurii individuale n vederea amprentrii finale. Materialul de confecionare a
lingurii poate fi o rin acrilic termoplimerizabil caz n care, iniial se realizeaz
macheta acestei linguri, dintr-un platou de cear. Se pot utiliza cu succes i
134
materiale compozite fotopolimerizabile. Macheta trebuie s fie astfel realizat nct
ntre ea i dispozitivele de transfer directe s existe un spaiu de 3 mm iar pn la
esuturile moi ale cmpului protetic s existe un spaiu de minim 1 mm. Se
recomand ajustarea nlimii lingurii astfel nct DTD s depeasc nlimea
acesteia cu minim 5 mm. Ulterior ceara se nlocuiete cu rin acrilic
termopolimerizabil prin tehnicile clasice. Manopera nu mai are loc cnd se
utilizeaz materiale compozite fotopolimerizabile sau rini acrilice
autopolimerizabile.
Lingura individual se poate realiza i direct din acrilat autopolimerizabil
cu meniunea c, n acest caz, trebuie realizat cu minimum 24h nainte de
amprentarea final pentru a elimina contraciile la polimerizare datorate evaporrii
monomerului acrilic. n cazul cnd acest lucru nu este posibil, avem la ndemn
dou alternative:
- depunerea lingurii ntr-un recipient cu ap fierbinte timp de 15 minute;
astfel se elimin cantitatea de monomer rezidual, deci i eventualele variaii
dimensionale.
- utilizarea unui material fotopolimerizabil;
- realizarea lingurii individuale prin procedeul de baro-termoformare a
unor plci de prefabricate;
10.5. Amprentarea final a cmpului protetic prin
tehnica direct
Pentru amprentarea definitiv n vederea realizrii modelului de lucru se
recomand metoda direct dac sistemul de implante ofer dispozitivele de transfer
direct (DTD) i situaia anatomic permite folosirea acestora. Atunci cnd pacientul
realizeaz o deschidere prea mic a cavitii bucale va trebui s recurgem la metoda
indirect de amprentare (utilizarea de dispozitive indirecte de amprentare i
transfer). n cele ce urmeaz vom descrie detaliat metoda direct.
Dup obinerea lingurii inidviduale, perforat la nivelul dispozitivelor de
transfer (fig.10.5.a) se face verificarea lingurii n cavitatea bucal. Pentru aceasta
este necesar ca n prealabil s se monteze dispozitivele de transfer pe implant
(fig.10.5.b).

135

Fig.10.5. a} ||ngura |no|v|oua|a o|n acr||ar perlorara |a n|ve|u| o|spoz|r|ve|or;
b} o|spoz|r|ve|e monrare pe |mp|anre. 1} exrens|a permucoza|a a |mp|anru|u|;
2} o|spoz|r|vu| oe rransler; 3} uruou| oe l|xare a| o|spoz|r|vu|u|.

Se recomand ca nainte de amprentare s se adapteze peste orificiul din
lingur o plac de cear, iar n timpul n care ceara mai este nc plastic s se
introduc din nou lingura n cavitatea bucal. Astfel uruburile de fixare a
dispozitivelor vor perfora ceara. Aceasta are rolul de a comprima materialul de
amprent i permite totodat o centrare corect a lingurii (aceasta fiind transparent
- fig.10.6). Metoda necesit un material de amprentare care dup priz s fie ct mai
stabil. Noi recomandm un material de amprentare pe baz de polieter (de exemplu,
Impregum - Espe). nainte de amestecarea materialului este necesar s se verifice
nc o dat poziia DTD-urilor. Lingura va fi pensulat cu un adeziv pentru
retenionarea materialului de amprent.

Fig.10.6. 0eara aoaprara pe ||ngura. $uruour||e rreou|e sa srrapunga p|aca oe ceara.

Se amestec materialul i se aplic cu ajutorul unei seringi n jurul
dispozitivelor (i a bonturilor dentare n cazul unei puni cu agregare mixt) i apoi
se aplic lingura ncrcat n cavitatea bucal. Lingura se centreaz astfel nct
uruburile de fixare s strpung otificile din ceara de pe lingur (fig.10.7). Dup
priza materialului se slbesc uruburile de fixare a dispozitivelor de transfer
(fig.10.8).

Fig.10.7. /mprenrarea l|na|a pr|n meraooa o|recra. a} ap||carea marer|a|u|u| oe amprenrare in uru|
o|spoz|r|ve|or oe rransler; b} uruour||e oe l|xare a o|spoz|r|ve|or oe rransler srrapung p|aca oe
ceara, oupa poz|(|onarea ||ngur||.

136

Fig.10.8. /mprenrarea l|na|a pr|n merooa o|recra.
a} oeslacerea uruour||or oe l|xare; b} ver|l|carea poz|(|e| o|spoz|r|ve|or.

Urmeaz dezinseria amprentei, dispozitivele de transfer rmnnd fixate
n amprent. n sfrit, se trece la evaluarea amprentei, urmrindu-se redarea cu
fidelitatea a tuturor particularitilor cmpului protetic, se verific dac
dispozitivele sunt fixate corect i nu exist material de amprent pe suprafaa de
adaptare a acestora cu implantul sau extensia transmucozal a implantului
(fig.11.8.b). Existena de material pe marginea dispozitivelor nseamn c acestea
nu au fost centrate pe implant, respectiv pe extensia permucozal sau uruburile de
fixare nu au fost complet strnse. n cazul n care amprenta este satisfctoare,
aceasta se dezinfecteaz, dup care stlpii analogi se vor ataa la dispozitivele de
transfer; n acest moment amprenta este apt pentru trimitere n laborator n vederea
realizrii modelului de lucru (fig.10.9).
Datorit folosirii unei linguri individuale perforate la nivelul dispozitivelor
pentru acest tehnic se utilizeaz i termenul de "amprentare deschis".

Fig.10.9. $ra|p| ana|og| aoapra(| pe o|spoz|r|ve|e oe rransler l|xare in amprenra.

10.6. Confecionarea modelului de lucru
n amprenta final se toarn un anumit tip de gips vacuum-malaxat,
obinndu-se astfel modelul de lucru. Amprenta final nu se recomand a fi vibrat
pe msua vibratorie datorit posibilelor deformri ce pot surveni. Deoarece toate
materialele de amprent prezint contracii la priz se recomand utilizarea
137
preferenial a gipsului de clasa IV-a, a crui tripl expansiune compenseaz parial
aceste contracii de priz.
Mai mult, modificarea raportului dintre pulbere i apa distilat necesar n
favoarea pulberii crete expansiunea de priz.
n trecut, modelele de lucru se confecionau numai cu bonturi fixe, iar
ulterior s-au impus din ce n ce mai mult modelele cu bonturi mobile, datorit
multiplelor avantaje pe care le prezint. Modelul de lucru pentru restaurrile
protetice pe implante agregate prin cimentare difer de cel al restaurrilor agregate
prin nurubare. Astfel, n cazul punilor pe implante agregate prin cimentare este
necesar meninerea unui spaiu de minimum 40 m ntre stlpul implantului i
elementul de agregare din componena suprastructurii. Acest spaiu va fi ocupat de
ciment. n cazul punilor pe implante agregate prin nurubare se impune utilizarea
unui material de model foarte dur.
Iniial modelele de lucru s-au realizat i din rini epoxidice, datorit
duritii foarte mari ale acestor materiale. Inconvenientul major care a dus astzi la
renunarea la aceste materiale de confecionat modele n cazul punilor pe implante
este reprezentat de absena expansiunii la priz; mai mult aceste materiale prezint
o contracie de priz n jur de 0,2%.
Estetica final a unei piese protetice depinde n mare msur i de relaiile
armonioase ale acesteia cu esuturile moi adiacente i/sau subiacente. Pentru a avea
o reprezentare fidel a acestor formaiuni pe cmpul protetic, se recomand (n
cazul unor cerine estetice excepionale) realizarea unui model duplicat pe care s
fie redat limita cervical; acest lucru se poate obine prin injectarea unor materiale
elastice de tipul polieterilor sau siliconilor (de preferat cu reacie de adiie) n jurul
stlpilor analogi de pe modelul de lucru. n final, modelul duplicat va avea o
reprezentare fidel a esuturilor moi adiacente i subiacente implantului. Menionm
ns c realizarea unui model duplicat nu este obligatorie, impunndu-se doar n
cazul unor solicitri estetice deosebite.
Dup priza complet a gipsului, stlpii sunt ndeprtai din dispozitivele de
transfer directe. Se demuleaz amprenta obinndu-se modelul de lucru.
Dispozitivele de transfer directe se pot ulterior steriliza i reutiliza.
10.7. Confecionarea plcii de contenie i
nregistrare pe modelul de lucru
Scopul confecionrii acestei plcue, const n contenia componentelor
infrastructurii, meninerea rapoartelor existente ntre acestea dar i ntre
infrastructur i cmpul protetic, pn la turnarea scheletului metalic al
suprastructurii. Pentru aceasta, dispozitivele de transfer directe sunt repoziionate pe
modelul de lucru. Dac spaiul vertical este limitat, capele pot fi tiate n jumtate.
Utiliznd un pulverizator de cear, aria din jurul i dintre zonele de jonciune dintre
dispozitivele de transfer direct i stlpii analogi sunt acoperite, rmnnd vizibile
doar cele dou treimi superioare ale fiecrui dispozitiv.
Modelul de lucru este apoi izolat, dup care se aplic un rulou de past
acrilic care ntrindu-se va ncorpora dispozitivele. Ceara pulverizat anterior va
138
conferi vizibilitate asupra zonelor de jonciune dispozitiv de transfer direct-stlp
analog pe model, respectiv stlp implant-corp implant n cavitatea bucal.
Pentru a reduce deformrile secundare, i contracia la polimerizare a
plcuiei de contenie i nregistrare (confecionate din acrilat termopolimerizabil)
se recomand utilizarea unei rini autopolimerizabile sau fotopolimerizabile n aria
din jurul capelor. Rina autopolimerizabil se las 24 ore pentru finalizarea
reaciei de priz, iar materialul fotopolimerizabil se polimerizeaz iniial 8-10
minute dup care se acoper cu un strat protector fa de aciunea aerului i apoi se
repolimerizeaz timp de 3 minute.
Plcua de contenie i nregistrare este ndeprtat iar marginile acesteia
vor fi ulterior finisate i lustruite. Dup aproximativ o sptmn, se verific
adaptarea plcuei n cavitatea bucal i prin aceasta i nurubarea stlpilor,
deoarece pelicula subire de ciment utilizat n vederea mbuntirii nurubrii
(aderena metal-metal fiind redus) dintre corpul implantului i stlpul acestuia
poate fi redus sau chiar absent n unele poriuni. Discrepanele depistate - chiar
minore - ntre situaia existent din cavitatea bucal i cea preexistent pe modelul
de lucru, relev de obicei o deurubare a stlpilor implantelor, fapt ce impune
corectarea acesteia.
10.8. Suprastructura
n succesul unei reconstituiri protetice pe implante nu este suficient
bilanul dento-parodontal al stlpilor naturali restani i vindecarea esuturilor din
jurul implantului recent inserat. La fel de importante sau chiar mai importante sunt
designul, biostatica i biodinamica refacerii protetice finale.
Nici un dinte, orict de sntos ar fi i nici un implant orict de
osteointegrat ar fi nu rezist sub o refacere protetic conceput greit. Implantele se
inser pentru a fi ulterior ncrcate. ncrcarea lor se face prin intermediul pieselor
protetice. Pe unul sau mai multe implante se pot confeciona diferite categorii de
proteze dentare: puni cimentate, puni mobilizabile, puni demontabile, proteze
mobile etc. Toate aceste proteze se constituie n ceea ce se numete suprastructur
(fig.10.10).

139

Fig.10.10. 0|ler|re r|pur| oe suprasrrucrur|. a} supraprorezare pe oare cu ca|are(|; b} proreze
un|oenrare pe |mp|anre; c} punre oenrara cu spr||n exc|us|v pe |mp|anre in reg|unea lronra|a;
d} punre cu spr||n exc|us|v pe |mp|anre; e} proreza moo||a {supraprorezarej pe ooua |mp|anre.

n cazul realizrii unei suprastructuri mobilizabile, n special atunci cnd
ancorarea se face prin intermediul barelor cu clrei, protezarea propriu-zis a
infrastructurii se compune din dou pri, mezostructura care este fixat de
infrastructur prin cimentare sau uruburi i suprastructura propriu-zis ancorat de
mezostructur prin clrei sau alte elemente speciale.
Din punctul de vedere al sprijinului pe infrastructur deosebim o agregare
exclusiv pe implante i o agregare mixt (pe implante i pe dini naturali).
Agregarea punilor fixe se completeaz prin cimentare sau nurubare. Cimentarea
se poate face att pe stlpii naturali ct i pe cei artificiali, n timp ce nurubarea se
practic aproape n exclusivitate pe stlpii artificiali ai implantelor.
n protetica implantologic se confecioneaz adeseori puni mobilizabile
i demontabile. Agregarea lor la infrastructur se face de obicei prin mijloace
speciale de tipul telescoapelor, magneilor, culiselor etc. n cadrul refacerilor
protetice cu implante se pot vedea adeseori rezolvri ce pot fi comparate cu
protezrile compozite. Deosebirea ntre protezrile compozite tradiionale i cele
compozite pe implante (proteze hibride) este c pe ultimele, ambele componente
sunt fixe (pe de o parte dini naturali sunt solidarizai ntr-o in de proteze
unidentare sau printr-o punte, iar pe de alt parte pe implante se confecioneaz de
obicei o alt punte), legtura dintre ele fcndu-se prin mijloace speciale.
140
Indiferent dac sunt fixe, mobilizabile sau demontabile, punile pe
implante restabilesc parametrii optimi ai morfologiei i funciei unui segment de
arcad sau unei arcade dentare ntregi, integrndu-se perfect n cadrul unui ADM la
a crui refacere particip. Supraprotezrile i n general refacerile protetice pe
implante cu proteze mobile i compozite nu fac obiectul prezentei lucrri.
10.8.1. Principii de realizare a suprastructurii
Odat cu pierderea dinilor naturali, la nivelul crestei edentate apar
procese ireversibile de atrofie i resorbie osoas. Procesul de resorbie debuteaz
postextracional i avanseaz ulterior constant. De remarcat c resorbia vertical
este de patru ori mai mare la mandibul dect la maxilar.
Chiar dac resorbia osoas este minim, ntotdeauna nlimea spaiului
protetic oferit de creasta alveolar va fi mai mare dect spaiul protetic al aceleiai
zone populat anterior cu dini naturali. Aadar, orice coroan clinic
corespunztoare elementelor de agregare sau corpului de punte pe implante va
prea mai mare dect coroana clinic a dintelui natural.
n confecionarea suprastructurilor protetice trebuie s inem seama de:
forele pe care le dezvolt muchii ridictori ai mandibulei la cazul
respectiv;
diferenele de mobilitate existente ntre dinii naturali i implante n
cadrul agregrilor mixte;
cantitatea i calitatea ofertei osoase.
Toi aceti factori vor influena designul suprastructurii.
Designul protetic al suprastructurii trebuie s fie ct mai apropiat de
morfologia dinilor naturali (cnd acetia exist) i s respecte schema ocluzal n
funcie de conceptul gnatologic adoptat.
Dimensiunea vestibulo-oral a suprafeei ocluzale va fi de regul mai mic
dect a dinilor naturali sau a unei puni pe dini naturali, dar reducerea suprafeei
ocluzale nu se va efectua niciodat n detrimentul stopurilor ocluzale.
n cazul unei restaurri conjuncte pe implante, ambrazurile cervicale vor fi
bine conturate din riuni de igien buco-dentar. O atenie deosebit se va acorda
ambrazurilor limitrofe stlpului implantului care se vor contura excesiv.
Tehnicianul dentar va asigura (ncepnd cu modelarea machetei)
posibilitile reale de integrare a suprastructurii n funcionalitatea aparatului dento-
maxilar, de la caz la caz. Nerespectarea morfologiei ocluzale va genera n final un
stress major la interfaa os-implant.
n confecionarea unei suprastructuri din cadrul unei restaurri protetice pe
implante trebuie respectate cteva principii i reguli:
a. pasivitatea suprastructurii
Este absolut necesar obinerea unei relaii pasive ntre suprastructur i
infrastructur, ceea ce va permite distribuia adecvat i uniform a forelor ocluzale
spre interfaa os-implant.
b. limea suprafeei ocluzale n sens vestibulo-oral.
S-a demonstrat c limea mai mic a suprafeei ocluzale a punilor pe
implant determin creterea eficienei masticatorii la aceti pacieni.
141
c. limita cervical.
n majoritatea cazurilor se prefer o topografie supragingival a marginilor
suprastructurii. Designul suprastructurii trebuie s faciliteze, prin prezena
ambrazurilor, posibilitatea unei igienizri perfecte i a unei bune stimulri
gingivale. Pacienii trebuie instruii asupra necesitii imperioase de meninere n
perfect stare a igienei regiunii de jonciune implant-esuturi moi. Unele dintre
sistemele noi de implante lansate n vederea satisfacerii exigenelor estetice, permit
plasarea juxtagingival sau chiar intratisular a marginilor gingivale ale protezei.
d. mrimea coroanelor
Aa cum s-a artat la nceput, elementele de agregare i componentele
corpului de punte vor aprea de dimensiuni mai mari dect dinii naturali
preexisteni, datorit fenomenului de resorbie osoas, adeseori cu implicaii nefaste
asupra fizionomiei. Acest dezavantaj poate fi remediat printr-o serie de artificii.
Puntea propriu-zis format din elemente de agregare i corp de punte,
alctuiete suprastructura care se agreg la infrastructur (implante dentare, sau
implante i dini naturali).
Ea restabilete parametrii optimi ai morfologiei i funcionalitii unui
segment de arcad, sau a unei arcade dentare ntregi, integrndu-se perfect n cadrul
unui aparat dento-maxilar.
Puntea mobilizabil i supraprotezele sunt alte alternative utilizate frecvent
n protezarea pe implante.
10.8.2. Punte total mobilizabil sau supraprotezare ?
Punile pe implante pot fi att construcii protetice fixe ct i mobilizabile.
n reconstituirile protetice pe implante a pacienilor edentai total sau
subtotal, practicianul este pus adeseori n situaia de a opta pentru o suprastructur
gen punte total mobilizabil sau pentru o supraprotezare care transmite presiuni
att prin intermediul implantelor ct i muco-periostal.
n alegerea uneia dintre soluii trebuie s inem cont mai ales de doi
factori:
A. Opiunile pacientului
Majoritatea bolnavilor solicit de obicei o suprastructur conjunct. De
multe ori, n practic, suprastructurile nu pot exclude o agregarea mixt, pe pilieri
naturali i artificiali (slpii implantelor). Problemele pe care le ridic agregarea
mixt fac obiectul unor dezbateri largi n literatura de specialitate. Dac n protetica
tradiional ntreinerea unei igiene buco-dentare este important, n protetica
implantologic respectarea acesteia este decisiv n longevitatea funcionalitii
restaurrii. Fiind cunoscute n general problemele de igienizare ale unei puni, n
protetica implantologic i fac loc tot mai frecvent alte soluii cum ar fi: punile
demontabile, punile mobilizabile i supraprotezele. n cele ce urmeaz vom
dezvolta att ct ne permite spaiul, opiunea medic/pacient asupra deciziei de punte
mobilizabil sau supraprotezare, cu toate c aceasta din urm nu face obiectul
prezentei lucrri.
Numeroase studii clinice au relevat preferina pacienilor pentru protezele
conjuncte. Planul terapeutic al medicului nu trebuie ns s fie influenat total de
142
opiunile pacientului. Fiecare pacient va beneficia de un plan individual de
tratament adaptat condiiilor clinice, psihologice i nu n ultimul rnd de condiiile
financiare (tabelul 10.2).

Tabelul 10.2. Comparaii ntre puntea total mobilizabil pe implante i supraprotezare.

8UPRAPR0TEZARE FA6T0R|
PUNTE T0TALA
H0|L|ZA|LA PE |HPLANTE
a doua op||ure preler|r|a pac|erlu|u| pr|ra op;|ure
ra| s|rp|u p|aru| de lralarerl ra| d|l|c||
ra| pu||r |rp||cala lerr|ca cr|rurg|ca|a |rp||cala ra| ru|l
lac||a |g|er|zarea ra| d|l|c||a
Nu pac|er|| cu ps|r|c |ao|| sau
deo|||la||
0a
ra| scazul pre|u| de cosl r|d|cal

Restaurrile protetice conjuncte pe implante necesit o orientare precis i
paralel a stlpilor artificiali; n cazul unei infrastructuri mixte se impune
paralelizarea stlpilor ntre ei i a acestora cu bonturile dinilor naturali. Un avantaj
major al oricrei supraprotezri este reprezentat de posibilitatea unei igienizri mult
mai uoare i mai eficiente (fig.10.11) comparativ cu o protez fix.
Punile totale pe implante necesit adeseori mijloace sofisticate de
igienizare n vederea currii adecvate a tuturor suprafeelor mai ales
interproximale i a celor n relaie direct cu creasta edentat. Igienizarea punilor
implic adeseori, pe lng existena unor truse speciale, i o dexteritate deosebit a
pacientului.
O igienizare inadecvat sau deficitar poate determina inflamaia
esuturilor moi gingivale adiacente implantelor care se manifest fie prin hiperplazie
tisular fie prin apariia pungilor gingivale i gingivo-osoase.

Fig.10.11. lnoeparrarea supraproreze| perm|re un acces oun a| m||oace|or oe |g|en|zare oe r|p
per|u(e [a} | a| l|ru|u| oe marase [b}.

n cazul pacienilor btrni i debilitai sau cu anumite afeciuni generale
se recomand supraprotezarea. Aceasta deoarece intervenia chirurgical de
143
inserare a unui numr redus de implante sub anestezie loco-regional reduce
riscurile unei anestezii generale i timpul operator ndelungat impus de inserarea
infrastructurii unei puni totale mobilizabile pe implante.
Aspectul financiar influeneaz adeseori planul de tratament, oblignd (din
nefericire) medicul la unele compromisuri. Din acest punct de vedere
supraprotezarea are ctig de cauz n foarte multe situaii.
B. Particularitile topografice de restaurare ale cmpului protetic la
maxilar i mandibul
De multe ori, n cazul unui cmp protetic cu rate de atrofie i resorbie
accentuate suntem obligai s recurgem la gref osoas pentru obinerea unei oferte
osoase adecvate inserrii implantelor. n cazul cnd interveniile chirurgicale de
durat sunt contraindicate, practicianul mai are la ndemn doar o sigur soluie:
SUPRAPROTEZAREA PE IMPLANTE. Aceast alternativ de tratament are
avantajul c necesit un numr mai redus de implante comparativ cu o restaurare
conjunct pe implante, este mai ieftin i se realizeaz mai uor (tabelul 11.3).
n cazul restaurrii unei arcade cu o pies protetic de tip punte total
mobilizabil pe implante la un caz clinic cu relaii intermaxilare defavorabile, este
de dorit restaurarea arcadei antagoniste cu acelai tip de restaurare pentru a nu
accentua aceste relaii care augmenteaz distribuia inadecvat a stressului
funcional spre maxilarul mai atrofiat.
O problem aparte apare atunci cnd se pune problema unei extensii n
cadrul punilor totale mobilizabile pe implante.

Tabelul 11.3. Paralel ntre puntea total mobilizabil i supraprotezarea pe implante.

8UPRAPR0TEZARE FA6T0R|
PUNTE T0TALA
H0|L|ZA|LA PE
|HPLANTE
ra| redusa dalor|la ruraru|u|
ra| redus de |rp|arle
olerla osoasa recesara
|rlraslruclur||
ra| crescula, dalor|la ruraru|u|
r|d|cal de |rp|arle
o|re reprezerlal spa||u| |rlerarcad|c recesar
reslaurar||or
ra| redus
oura lora||a sal|slacaloare
--------- |rlroducerea exlers|||or ||r|lala

da
|rd|ca||| ir cazu| uror
ra|lorra||| corger|la|e sau
delecle cu ||psa de suoslar|a

ru

Teoretic i practic Rangert au stabilit c lungimea extensiei nu trebuie s
depeasc dublul distanei ntre implantele situate anterior acesteia (fig.10.12).

144

Fig.10.12. lung|mea exrens|e| nu rreou|e sa oepaeasca
ouo|u| o|sran(e| o|nrre |mp|anre|e s|ruare anrer|or oe aceasra.

Rangert a propus realizarea unor extensii cu o lungime egal cu cea a
diametrului unui implant n regiunea molar, i cu o dimensiune corespunztoare
dublului diametrului unui implant n regiunea frontal cu excepia caninului,
indiferent de ghidajul existent (fig.10.13).

Fig.10.13. 0ev|a(|a spre vesr|ou|ar sau spre ora| a suprale(e| oc|uza|e se poare exr|noe pe o
o|sran(a ega|a cu o|amerru| in reg|unea mo|ara | cu ouo|u| o|amerru|u| sra|pu|u| in reg|unea |nc|s|va.

Poziia implantelor trebuie s asigure o recepionare i o amortizare
optim a forelor laterale la interfaa corp/stlp implant. O punte total mobilizabil
pe implante chiar dac este prevzut cu extensii excesive pentru completarea i
stabilizarea contactelor ocluzale va avea un design mai bun, ceea ce-i favorizeaz i
stabilitatea, comparativ cu o supraprotezare care prezint un sprijin adiional muco-
osos.
Restaurrile mobilizabile necesit un spaiu interarcadic mai redus
comparativ cu cel necesar n cazul unor restaurri de tip supraprotezare (fig.10.14).

145

Fig.10.14. a} lor(e|e |arera|e oc|uza|e vor concenrra srressu| |a |nrerla(a corp |mp|anr-sra|p |mp|anr;
b} resraurar||e conuncre {ar|a nauraraj se |no|ca in s|rua(|||e cu spa(|u ||m|rar arar |nreroc|uza| car |
vesr|ou|o-ora|.

Fonaia este bun n cazul supraprotezrii dar destul de deficitar n cazul
punii totale mobilizabile din cauza spaiilor existente ntre piesa protetic i creasta
edentat care favorizeaz refluarea aerului i modificarea sunetelor, n special a
siflantelor. Este exact invers ca n protetica tradiional.
Defectele tisulare congenitale sau dobndite impun de obicei restaurri de
tip supraprotezare, deoarece aceste defecte necesit restaurri protetice uor de
ndeprtat n vederea igienizrii i/sau examinrii unor eventuale inadvertene
aprute.
Particulariti ale restaurrilor protetice pe implante la maxilar:
Densitatea sczut a osului maxilar impune inserarea unui numr mai
crescut de implante care s asigure un sprijin al suprastructurii echivalent cu cel
obinut prin plasarea unui numr mai redus de implante n osul mandibular (a crui
densitate este n general mai crescut).
n principiu, restaurrile de tip supraprotezare la maxilar ofer numeroase
avantaje, deloc de neglijat fiind fizionomia, fonaia i igienizarea mai facil
(fig.10.15).

146

Fig.10.15. $upraprorezarea |a max||ar conlera avanrae
maore in lona(|e, esrer|ca, |g|en|zare.

n cazul pacienilor cu reflex de vom exagerat se vor prefera punile
totale mobilizabile, evitndu-se pe ct posibil restaurrile de tip supraprotezare
datorit volumului crescut al acestora. Designul acestor puni totale mobilizabile pe
implante prevede adeseori confecionare unor proteze gingivale detaabile care
mbuntesc fonaia i estetica, conferind un suport labial adecvat. Confecionarea
acestora necesit ns un personal calificat de laborator.
Particulariti ale restaurrilor protetice pe implante la mandibul :
Eckert i Laney, n 1989, au emis ipoteza c restaurrile protetice de tip
supraprotezare pot cauza resorbie osoas accentuat n aria distal a ultimului stlp,
unde forele compresive sunt transmise osului.
Supraprotezarea mandibular necesit un suport tisular ferm pentru a
contracara parial forele de dizlocare generate de muchii masticatori. n cazul n
care situaia clinic nu permite plasarea unui numr suficient de implante care s
ofere un sprijin adecvat unei puni totale mobilizabile, supraprotezarea constituie
alternativa protetic potrivit. Supraprotezarea necesit ns dispensarizarea
pacienilor n general i n special atunci cnd se face pe implante. Cu timpul,
datorit atrofiei crestelor alveolare, acest gen de protez se va sprijini aproape
exclusiv pe implante. Neconcordana dintre cele dou modaliti de sprijin duce la
basculri i suprasolicitri la interfaa implant/os cu consecine nefaste n timp.
Reoptimizarea continu i dirijat a acestor proteze este o soluie demn de reinut.
n cazul unor creste mandibulare foarte nguste "n muchie de cuit" se
recomand fie o punte total mobilizabil pe implante fie o gref osoas de adiie
realizndu-se astfel un cmp protetic favorabil supraprotezrii. O alt opiune n
cazul crestelor mandibulare foarte nguste, const ntr-o supraprotez cptuit la
anumite intervale cu materiale reziliente. Estetica este favorabil att n cazul unei
supraprotezri pe implante ct i n cazul unor puni totale mobilizabile.

147

Fig.10.16. a} supraprorezare in repaus lunc(|ona|; b} supraprorezare moo|||zara ca urmare a
o|nam|c|| mucn||or masr|caror|; c} punre rora|a moo|||zao||a pe |mp|anre care nu se opune m|car||or
(esurur||or mo|, incaoranou-se perlecr in cu|oaru| oenrar {zona neurra|aj.

n cele expuse anterior am cutat s aducem argumente pro i contra punii
totale mobilizabile pe implante. n alegerea alternativei protetice, medicul trebuie s
in ns cont de o serie de factori individuali a cror influen poate contribui
hotrtor la succesul sau eecul restaurrii. n cazul unui plan de tratament adecvat
att puntea total mobilizabil pe implante ct i supraprotezarea confer rezultate
funcionale deosebite cnd sunt utilizate la momentul oportun i la o situaie clinic
potrivit.
Exist ns situaii cnd soluiile compozite nu pot fi omise. Adeseori doar
spaiul interforaminal permite inserarea a 4-6 implante pe care se poate construi o
suprastructur fix sau demontabil. Aceasta la rndul ei este completat cu o
protez scheletizat, care rezolv edentaiile termino-terminale i care se articuleaz
cu precedenta prin diferite sisteme.
11. Reconstituiri protetice pe implante n diferite situaii clinice
148
11. Reconstituiri protetice pe implante n
diferite situaii clinice

Pacienii care solicit refaceri protetice pe implante (agregare exclusiv pe
implante) sau pe dini naturali i implante (agregare mixt) se prezint cu cele mai
diferite situaii clinice. n cele ce urmeaz vom cuta s sistemetizm aceste situaii.
11.1. Edentaia parial
Edentaia parial mbrac o mare diversitate de forme clinice. Exist peste
60000 de posibiliti de edentaie doar pe o singur arcad. Lipsa unui singur dinte
poate crea 32 de posibiliti topografice. n refacerile protetice pe implante, n
cursul elaborrii diagnosticului i al bilanului preprotetic trebuie luat n considerare
i rezerva osoas cu cele dou aspecte ale sale: cantitativ i calitativ.
11.1.1. Edentaia redus (bre unidentar)
Edentaia unidentar este destul de frecvent. La ora actual ea poate fi
rezolvat printr-o punte clasic, printr-o punte adeziv, o rezolvare mobilizabil sau
prin inserarea unui implant e care s se fac o protez unidentar. n cadrul acestei
ultime posibiliti intr n discuie inserarea unui implant imediat sau a unuia tardiv.
Se pot folosi cele mai diferite sisteme de implante endoosoase: uruburi, cilindri,
combinate lam. Rezerva osoas trebuie calculat att n sens vertical ct i n sens
orizontal. Implantul selecionat pentru rezolvarea unei bree unidentare trebuie
neapat s posede o structur antirotaional care poate fi intern (Core-Vent,
T.B.R., B.I.S.) sau extern (Nobelpharma, Implant Innovation, Sten-Oss, Hex-
Look). Un implant care nu posed o astfel de structur nu poate fi utilizat pentru
aceasta indicaie. Proteza unidentar poate s se agrege la un astfel de implant prin
cimentare sau nurubare.

149

Fig.11.1. Parr|cu|ar|ra(| c||n|co - renn|ce in cursu| relacer||or prrorer|ce pr|n |mp|anr a oree|or
un|oenrare. a} penrru preven|rea rora(|e| proreze|or un|oenrare |mp|anru| rreou|e sa poseoe un s|srem
anr|rora(|ona| nexagona| sau ocrogona|, |nrern sau exrern; b} proreza un|oenrara poare l| inuruoara
o|recr pe |mp|anr cu oezavanrau| pasrrar|| unu| rune| oe pasa oc|uza| penrru uruou| oe l|xare. c}
ex|sra mu|re s|sreme |a care sra|p|| prez|nra s|sreme anr|rora(|ona|e; sra|p|| por avea o|ler|re angu|a(||
inrre 0,'5-25
o
la(a oe axu| mare a| |mp|anru|u|.

n indicaia de terapie a edentaiilor reduse cu implante trebuie s in cont
pe lng rezerva osoas i de direcia i gradul de atrofie a crestei, de rapoartele
ocluzale i mai ales de ghidaje. n figura 11.2. sunt ilustrate cteva posibiliti de
agregare a suprastructurilor unidentare.

Fig.11.2. a} suprasrrucrura c|menrara; b} suprasrrucrura cono|(|onar moo|||zao||a cu prorec(|e
anr|rora(|ona|a; c} suprasrrucrura cono|(|onar moo|||zao||a cu prorec(|e anr|rora(|ona|a | inuruoare
secunoara.

11.1.2. Edentaia intercalat
Refacerile protetice a acestor forme de edentaii pot sau nu include i dinii
limitrofi breei (fig.11.3.)

150

Fig.11.3. Eoenra(|a |nrerca|ara. a} spr||n m|xr pe o|n(|| ||m|rrol| oree| {cu||sa exrracoronara o|ocara
cu uruoj | agregare pr|n inuruoare pe |mp|anr; b} spr||n exc|us|v pe |mp|anre cu agregare pr|n
inuruoare.

Primele agregri au fost preferenial mixte. Un implant cu o lungime de 8
mm poate schimba hotrtor condiiile biomecanice ale unei puni pe o bre
ntins. Ulterior evoluiaia concepiilor a dus doar la utilizarea dinilor limitrofi
breei care au fost n prealabil acoperii cu coroane de nveli. La ora actual nu se
recomand utilizarea dinilor intaci care delimiteaz brea. Suprastructurile pentru
aceasta situaie clinic se pot agrega fie prin cimentare fie prin nurubare.
Cimentarea se prefer n agregarile mixte. Stlpii recomandai pentru cimentare
prezint diferite angulaii (0,15-25
o
). nurubarea ca procedeu de fixare se
recomand n agregrile exclusiv pe implante. Dup ndeprtarea urubului de
cicatrizare se monteaz stlpul protetic prevzut cu canal interior pentru nfiletarea
urubului de fixare. Exist situaii cnd pe lng stlp se mai folosete o pies
intermediar (Nobelpharma, Implant Innovation).
11.1.3. Edentaia terminal
n terapia edentaiei terminale din clasa I i II Kennedy au fost utilizate
multiple soluii terapeutice (proteze mobilizabile, distalizarea premolarilor, puni pe
implante). Inserarea unui implant transform edentaia terminal n edentaie
intercalat. Exist mai multe soluii terapeutice:
- ancorarea suprastructurii exclusiv pe implant (fig.11.4 a)
- ancorarea mixt pe dini naturali i pe implant (suprastructuri agregate
mixt prin nurubare, suprastructuri demontabile etc. - fig.11.4 b)

151

Fig.11.4. Pos|o|||ra(| oe reao|||rare prorer|ca a eoenra(|e| rerm|na|e pr|n |mp|anre. a} oaca |mp|anre|e
au o |ung|me sul|c|enra spr||nu| poare l| exc|usuv pe |mp|anre; b} oaca o|nre|e mez|a| oree| a avur o
coroana oe inve||a sau oaca |mp|anre|e sunr scurre se ape|eaza |a spr||n m|xr pe unu| sau oo| o|n(|
mez|a||, cu sau lara o|sunc|e inrre e|emenre|e ce compun punrea.

Brgger a prezentat n 1990 o schem topografic valoroas, de mare
utilitate n practic (fig.11.5).

Fig.11.5. Eoenra(|e rerm|na|a. Topogral|a |mp|anre|or. 0|sran(a inrre laa o|sra|a a u|r|mu|u| o|nre
prezenr oe arcaoa | |ocu| oe |nserare a| |mp|anre|or {scnema oupa 3raggerj. a},a'} punre ancorara
exc|us|v pe |mp|anre; pr|mu| |mp|anr se |nsera |a 5 mm, |ar a| oo||ea |a '9 mm oe la(a o|sra|a a
u|r|mu|u| o|nre. b}, b'} agregare m|xra {mez|a| o|nre narura|- o|sra| |mp|anrj; |ocu| oe |nser(|e a|
|mp|anru|u| se al|a |a '' mm oe laa o|sra|a a sra|pu|u| mez|a| narura|; c} punre ancorara pe ooua
|mp|anre | cu exrens|e mez|a|a; pr|mu| |mp|anr se |nsera |a '' mm | a| oo||ea |a '9 mm oe la(a
o|sra|a a u|r|mu|u| o|nre narura|, prezenr pe arcaoa.

152
Ea indic cu mare precizie locul de inserare al implantelor n edentaia
terminal mandibular i preconizeaz n milimetri distana dintre implant i dinte
natural mezial ca i distana dintre implante n cele dou variante de agregare:
exclusiv pe implante i mixt. Punile pot fi de gen monobloc sau pot include
sisteme de disjuncie (obligatorii n situaie de dini scuri). Fixarea acestor puni se
poate face prin cimentare, nurubare sau prin cimentare pe dini naturali i
nurubare pe implante. Agregrile prin nurubare trebuiesc controlate la 15 zile
dup inserare. Exist posibilitatea deurubrii pariale n acest interval. Ulterior
controalele se desfoar din 6 n 6 luni, n primii doi ani, apoi anual. De fiecare
dat cnd se deurubeaz o protez agregat prin nurubare se efectueaz un
control obligatoriu la 15 zile.
11.2. Edentaia total
Terapia edentaiei totale a fost influenat puternic de implantologia oral.
Foarte multe proteze sunt instabile i au o retenie slab. Inserarea a dou implante
la mandibul i a patru implante la maxilar sunt soluii viabile care contribuie la
stabilizarea protezelor totale. Mijloacele de retenie utilizate sunt: barele de
conjuncie, butonii de presiune, magneii i sisteme conice i/sau telescopice
(fig.11.6.).

Fig.11.6. Pos|o|o|||ra(| oe reren(|e a proreze|or rora|e oler|re oe |mp|anre. a} oara oe conunc(|e; b}
ouron oe pres|une cu |ne|e in lorma oe D; c} s|sreme re|escop|ce sau con|ce.

Aceste mijloace trebuie alese i n funcie de reziliena mucoasei i
calitatea cmpului. Un mijloc de meninere i stabilizare cu o "rezilien"
insuficient poate sta la originea basculrii protezei cu riscuri consecutive de a
compromite implantul. Dup punerea n funcie a implantelor (cam la 10 zile de la
aceasta) se poate lua amprenta. n amprent se pun stlpii analogi i se
confecioneaz modelul dintr-un gips extradur. Se monteaz bara de conjuncie
(fig.11.7.a).

153

Fig.11.7. Dpr|m|zare a srao|||ra(|| proreze|or rora|e pr|n |nserarea oe |mp|anre pe care se monreaza
o|ler|re m||oace oe men(|nere spr||n | srao|||zare. a} oare oe conunc|e l|xara cu uruour| |a
|mp|anre {|nlra-, mezo- | suprasrrucruraj; b} ouron oe pres|une care se inuruoeaza in e|emenru|
rransmucoza|, |ar capse|e in proreza.

Clreii se pot fixa prin dou procedee: unul n cavitatea bucal - prin
metoda direct, cellalt n laborator prin metoda indirect. n ambele situaii
intradosul protezei se degajeaz larg astfel nct proteza s se sprijine doar pe
partea de mucoas a cmpului protetic. n metoda direct clreii se poziioneaz
pe bara vaselinat aplicat pe implante, dar nefixate prin nurubare. Rina roz
autopolimerizabil se introduce n lcaul degajat din intradosul protezei i se aplic
pe cmpul protetic sub presiune ocluzal. Dup polimerizare proteza se scoate de
pe cmp i bara se degajeaz din rin. n metoda indirect, mai simpl pentru
medic, att clreii ct i bara sunt mutai n laborator prin intermediul unei
amprente (deobicei cu siliconi), timpii urmtori efectundu-se exclusiv n
laboratorul de tehnic dentar. Barele i clreii pot fi prefabricai sau se pot
confeciona n laborator. Exist i posibilitatea de a suda bara de piesele
intermediare n cavitatea bucal. Exist situaii clinice cnd se prefer ca implantele
s funconeze independent (mai ales la mandibul) i cnd, n acest scop se
utilizeaz butonii de presiune. O parte a acestora se fixeaz n implante care sunt
prevzute cu filet interior, iar cealalt parte se fixeaz n intradosul protezei. Partea
care se fixeaz n implant const dintr-un ansamblu alctuit din trei elemente:
elementul filetat, un platou portant i o sfer. Platoul se fixeaz deobicei la 1 mm
deasupra gingiei pentru a permite o bun igienizare a ansamblului. Componenta
care se fixeaz n protez const dintr-un inel de cauciuc inclus ntr-un mic cilindru
metalic. Ansamblarea acestei componente se face fie direct prin rebazarea protezei
preexistente fie prin tehnici indirecte n laborator.
Desigur exist i situaii unde cele dou componente au o situaie
topografic invers, aa cum este la sistemele de implante Core-Vent sau IMZ cnd
elementul elastic se situeaz n implant (n infrastructur). Adeseori n practic se
utilizeaz sisteme magnetice. Tehnicile de montare a acestora seamn mult cu cele
ale butonilor de presiune.
Dup cicatrizarea corect a plgilor ce rezult dup punerea n funciune a
implantului de stadiul II, sistemele n discuie din aliaje feromagnetice se
nurubeaz n interiorul implantelor. Magnetul se poziioneaz pe implant fixndu-
se ntr-un lca din intradosul protezei. Tehnicile care beneficiaz de sisteme
154
magnetice se utilizeaz mai puin deoarece nu permit realizarea unei reziliene
eficace precum i datorit faptului c aliajele feromagnetice nu prezint o rezisten
optim la coroziune n contact cu alte aliaje n condiiile mediului bucal.
11.3. Proteze fixe implanto-purttoare
Osteointegrarea implantelor preconizat i demonstrat de Pasqualini i
Brnemark a permis modificarea total a concepiilor de punte total agregat
exclusiv pe implante. Posibilitatea realizrii de sectoare cu extensii distale (dou la
mandibul i una la maxilar superior) a rsturnat principii i concepii n protetica
dentar. Protezele implanto-purtate sunt fie de tip tradiional (nurubate sau lipite
pe stlpi) fie de tip supragingival (sur pilotis) concepute i dezvoltate de
Brnemark. La mandibul pe 5-6 implante inserate interforaminal se poate face o
punte total cu cte dou extensii de o parte i de alta (n total 10-12 dini). Absena
vizibilitii emergenei implantelor n aceast zon permite ca proteza s lase
descoperite o parte din implante, ceea ce faciliteaz efectuarea igienei bucale fr
perturbarea fizionomiei. n caz de atrofie mare se prefer protezele supragingivale
preconizate de Brnemark, iar n cazuri de atrofii moderate sau minime se poate
apela la puni tradiionale. La maxilarul superior protezele agregate prin nurubare
nu se pot executa pe scar larg deoarece axul general al implantelor n zona
frontal determin adeseori ca uruburile s transpar pe faa vestibular a
incisivilor. Protezele supragingivale preconizate de Brnemark determin tulburri
fonetice importante. n aceast zon se utilizeaz stlpi speciali angulai i piese
intermediare confecionate adeseori manual n laboratorul de tehnic dentar.
- Proteze fixe implanto-purtate de tip tradiional
Cnd resorbiile i atrofiile osoase sunt moderate se poate confeciona o
protez fix de tip tradiional care se agreg prin nurubare sau cimentare la stlpii
implantelor. De obicei elementele de agregare al acestor proteze fixe au terminaia
cervical aproape de anurile gingivale noi ale stlpilor protetici. La protezele care
se agreg prin cimentare stlpii sunt de obicei angulai (0
0
, 15
0
i 25
0
) n raport cu
implantele. Ele se cimenteaz fie n ziua punerii n funcie a implantelor (operaiune
dificil datorit sngerrilor ce pot apare) sau dup perioada de cicatrizare.
11.4. Proteze fixe cu agregare mixt (conexiuni
dento-implantare)
Problema conexiunilor dento implantare a suscitat numeroase discuii n
literatura de specialitate datorit diferenelor de mobilitate ntre dinii naturali i
implantele osteointegrate. Un dinte natural revine progresiv n poziia lui iniial
dup ncetarea aciunii forelor ocluzale care au determinat intrudarea fiziologic a
acestuia.
n cazul unui IMPLANT aflat n aceleai condiii de stress ocluzal, lipsa
periodoniului (mai ales a ligamentelor periodontale) reduce mobilitatea fiziologic
axial cu aproximativ 5m, iar pe cea lateral la 10m - 50m (fig.11.8).

155

Fig.11.8. /osen(a ||gamenre|or per|ooonra|e in cazu| |mp|anre|or o|m|nua lenomenu| oe amorr|zare a
srressu|u| oc|uza|, acesra concenrranou-se |a |nrerla(a o|nre-|mp|anr.

Datorit acestei situaii, centrul de rotaie al implantului
(HIPOMOCHLIONUL PROTETIC) se deplaseaz nspre creasta osoas
concentrnd stressul la acest nivel. Spre deosebire de intruzia fiziologic a dintelui
natural (secundar unor fore ocluzale supraliminare i/sau prelungite), intruzia
implantului este rareori reversibil.
Pe de alt parte, absena receptorilor periodontali diminu capacitatea de
percepie i discriminare a forelor ocluzale supraliminare care se exercit asupra
implantului. Determinri biomecanice au relevat c un dinte natural cu un
parodoniu normal prezint o mobilitate fiziologic cifrat la aproximativ 40m.
Dimpotriv, un implant osteointegrat "anchilozat" n grosimea oaselor maxilare,
virtual nu prezint nici un fel de mobilitate, datorit lipsei ligamentelor
periodontale.
Caracteristicile vsco-elastice ale ligamentelor periodontale favorizeaz:
a. absorbia stressurilor ocluzale funcionale i parafuncionale;
b. revenirea progresiv a dintelui n poziia lui iniial, dup ncetarea
aciunii unor fore ocluzale excesive, care au determinat intrudarea fiziologic a
acestuia.
Diferena de mobilitate ntre cele dou tipuri de stlpi este susceptibil la
apariia unor inadvertene biomecanice, cu posibile complicaii ulterioare
(fig.12.9). Acestea sunt faptele privite din punct de vedere teoretic. Practic, lucrurile
stau ns altfel.

156

Fig.11.9. Reprezenrarea scnemar|ca a ora(u|u| momenru|u| lor(e| {sageara curoaj in cazu| une|
resraurar| prorer|ce conuncre pe |nlrasrrucrura m|xra; or|enrarea |u| esre oererm|nara oe o|leren(a oe
moo|||rare o|nrre o|nre|e narura| | |mp|anr; in r|mp, por apare comp||ca(|| oe r|pu| resoro(|e| osoase.

- Un implant "osteointegrat" este considerat ntotdeauna imobil, dar nu
trebuie s uitm c el este inserat n grosimea oaselor maxilare, oase care pot fi
asemnate ca i compoziie cu materialele compozite (fiind alctuite din substane
organice i anorganice). esutul osos are un oarecare grad de elasticitate.
n cazul punilor cu agregare mixt rata mobilitii dentare n sens axial
variaz ntre 3-5 m, i depinde de diametrul, numrul i geometria poriunii
intraosoase a implantelor, precum i de timpul scurs de la ultima aplicare a forei
funcionale. Odat ce are loc mobilizarea primar a dintelui, mobilizarea secundar
coincide cu micarea ansamblului os-implant.
- O observaie personal dup 20 ani de ancorare mixt a suprastructurilor
protetice n terapia edentaiei terminale mandibulare (mezial pe dinii naturali i
distal pe implante), relev c longevitatea punilor a fost mai mare la
suprastructurile sprijinite mezial pe doi stlpi, mai ales dac acetia au fost
devitalizai in prealabil.
Dac implantul se va fixa rigid de dintele natural, lungimea i nlimea
suprastructurii trebuie reduse la minimum pentru a scdea astfel braul prghiei i
prin acesta forele care se exercit pe implant. Aceasta nu se va face niciodat n
detrimentul realizrii sau pstrrii stopurilor ocluzale.
- Datorit micilor discrepane n ceea ce privete mobilitatea vertical a
ansamblului dinte-implant, n cazul infrastructurilor mixte se recomand utilizarea
unor mijloace suplimentare de meninere, stabilizare i sprijin de tipul ruptorilor de
fore (matrice-patrice) (fig.11.10).

157

Fig.11.10. a} reprezenrarea scnemar|ca a rransm|rer|| srressu|u| |a percu(|a [P} inrr-un puncr a|
suprasrrucrur|| prorer|ce conuncre rrao|(|ona|e pe rre| o|n(| narura||; srressu| se amorr|zeaza |a n|ve|u|
comp|exu|u| o|nre-||gamenr per|ooonra|; b} rransm|rerea unoe|or oe srress |a n|ve|u| une| p|ese
prorer|ce cu |nlrasrrucrura m|xra {a|caru|ra o|n ooua |mp|anre | un o|nre narura|j; o|nre|e narura|
recep(|oneaza pr|mu| srressu|, ceea ce va oererm|na |nrruoarea |u|; c} nou| ecn|||oru srao|||r in urma
|nrruz|e| o|nre|u| {cu pos|o||a oesc|menrare a pun(||j.

Matricea se monteaz la nivelul dintelui distal iar patricea la nivelul
corpului de punte. n acest mod aciunea de fulcrum a implantului diminu i
dintele se poate intruza fr s afecteze implantul osteointegrat. Cercetrile pe
termen lung au demonstrat c dintele natural se va intruda cu timpul i va determina
apariia unui "hiatus" ntre matrice i patrice (n cazul inexistenei ruptorilor de
fore, hiatusul se va crea ntre dintele natural component al infrastructurii mixte i
suprastructura protetic) (fig.11.11).
- Un implant stlp, intermediar ntre doi dini naturali poate determina
descimentarea (datorit posibilelor inadvertene mecanice) n special dac unul din
dinii naturali prezint mobilitate decelabil clinic. Din exemplul ilustrat n figura
11.11 reiese c dintele posterior este mobil (+) iar extensia plasat distal de implant
nu transmite micrile molarului ctre acesta.

158

Fig.11.11. l|usrrarea ac(|un|| oe lu|crum a |mp|anre|or in cazu| une| |nlrasrrucrur| m|xre
{o|n(| narura|| | |mp|anrej.

- Pe baza unor studii aprofundate, Van Steenberghe afirm c "cel puin
pe termen scurt, conexiunile ntre implante i dinii naturali nu pun nici o problem
de ordin parodontal sau mecanic".
- strand i colab. (1991) au rezolvat diferenial un grup de bolnavi
edentai termino-terminal (69 implante i 46 proteze). Pe o hemiarcad au efectuat
puni implanto-purtate, iar pe cealalt puni cu agregare mixt (conexiuni dento-
implantare). Dup doi ani autorii nu au observat nici o diferen ntre cele dou
tipuri de restaurri.
- Teerlinck (1991) utiliznd un periotest Siemens a demonstrat c
implantele care prezint un status clinic corect prezint o oarecare rezilien (de la -
8 la +50).
- Determinri efectuate pe 240 implante au relevat c acestea prezint o
mobilitate ntre -4 i +2 iar dinii clinic sntoi la mandibul prezint urmtoarele
mobiliti:
- premolarul prim -2 ~ +5
- caninul inferior -1 ~ +3
Aadar conexiunile dento-implantare trebuiesc privite cu mai mult
optimism dect n urm cu 10 ani. Conteaz foarte mult i design-ul suprastructurii
care se confecioneaz ca i echilibrarea gnatologic a acesteia.
159
12. Principii gnatologice n restaurrile
protetice pe implante

Succesul unei restaurri protetice pe implante nu depinde doar de reuita
interveniei chirurgicale i de confecionarea unei suprastructuri cu un design
corespunztor ci i de integrarea gnatologic a restaurrii protetice n contextul
funcionalitii ADM. Condiiile ocluzale dup care se fac restaurrile protetice pe
implante osteointegrate difer de cele dup care se execut restaurrile protetice pe
dinii naturali. Implantele nu posed structuri proprioceptive parodontale, aadar
este foarte important cum i n ce moment se poate anuna i percepe o
dezorganizare a schemei ocluzale stabilite, punnd astfel n pericol reabilitarea
protetic pe implante.
Aadar care sunt structurile ADM care pot nlocui funciile
baroreceptorilor periodontali ? Majoritatea autorilor susin c n lipsa
proprioceptorilor parodontali determinantul muscular preia rolul acestora. Mahns
(1989) a artat c rspunsul muscular cel mai favorabil unei DVO corecte va fi
generat de o repartiie omogen a ncrcrii arcadelor, prevalent pe cele dou
sectoare de sprijin, de la primul premolar la molarul doi permanent. Dac
mandibula a rmas mult timp edentat n sectoarele distale, masele musculare au
pierdut din for i volum. Refacerea potenialului muchilor masticatori se face n
trei etape:
pe perioada osteointegrrii implantelor, zonele de sprijin se refac
morfofuncional cu gutiere sau aparate protetice mobile;
protezare provizorie fix pe implante efectuat pe articulator;
ncrcarea progresiv a implantelor cu verificarea ghidajelor.
Dup consumarea acestor trei etape se reevalueaz fora (puterea)
muscular pe care pacientul o va descrie ca "din ce n ce mai eficace".
De-a lungul anilor, muli autori au ncercat s-i impun punctul de vedere,
implementnd reguli i principii gnatologice n protetica implantologic (Zarb,
Chapman, Koeck, Slavicek, Sandhaus, Geering, Hobo etc.).
n 1985, Zarb, i patru ani mai trziu Chapman, au emis principalele reguli
ale conceptului ocluzal n implantologia oral. Acestea sunt urmtoarele:
PRIMA REGUL const n stabilirea unei relaii intermaxilare cu
contacte bilaterale multiple, stabile i uniforme n PIM.
A DOUA REGUL const n realizarea unui relief ocluzal cu contacte de
tip cuspid-fos conform principiului "freedom in centric".
12. Principii gnatologice n restaurrile protetice pe implante
160
A TREIA REGUL atest inexistena contactelor premature n PIM i n
ORC, i lipsa interferenelor n cursul micrilor mandibulare.
A PATRA REGUL susine c nu trebuie s existe contacte ocluzale pe
prile nelucrtoare n micrile de lateropulsie.
Zarb i Chapman accept n cadrul restaurrilor protetice pe implante
posibilitatea existenei att a ghidajului canin ct i a ghidajului de grup.
Conceptul de "freedom n centric" este acceptat de majoritatea
implantologilor drept cea mai bun variant pentru refacerile protetice pe implante.
Importana cunoaterii principiilor gnatologice n restaurrile protetice pe
implante rezid i din exemplele pe care le inserm mai jos. Se tie c un dinte
natural supus solicitrilor funcionale sufer o intruzie n alveola sa cu aproximativ
30 m. O punte construit exclusiv pe implante osteointegrate, teoretic, nu se
intruzeaz n patul osos. Din acest considerent rezult c, contactele n ORC ale
unei puni care se sprijin exclusiv pe implante trebuie s fie mai slabe dect pe
dinii naturali. Aadar ntr-un prim moment puntea pe implante osteointegrate nu
trebuie s fac contacte cu antagonitii.
Contactele vor apare doar n PIM cnd dinii naturali s-au intrudat cu
aproximativ 30 m. Dac acest deziderat nu se respect suprastructura protetic va
suprasolicita implantele aprnd eecuri consecutive.
n protezarea edentaiilor de clasa I Kennedy, dac ambele hemiarcade ale
unui maxilar sunt restaurate prin puni sprijinite exclusiv pe implante sau cu sprijin
mixt (implant distal-dini naturali mezial), aceste puni vor menine dimensiunea
vertical a bolnavului. n timp ce ntr-o ocluzie ideal msurtorile efectuate pe
loturi de bolnavi au demonstrat c valoarea medie a dezocluziei n micarea de
propulsie este de 1,10,6 mm, la restaurrile protetice pe implante n clasa I
Kennedy aceste date se schimb dup cum urmeaz: n micarea de propulsie
dezocluzia trebuie s aib loc la 1,1 mm, iar n micarea de lateropulsie pe partea
lucrtoare la 0,5 mm iar pe partea nelucrtoare la 1 mm.
n protezarea edentaiilor de clasa II Kennedy datele problemei se
schimb. Aceast edentaie se preteaz cel mai bine la aplicarea unei puni pe
implante deoarece dimensiunea vertical este meninut de dinii de pe
hemiarcadele opuse, implantele fiind mai puin solicitate. n RC, puntea care
protezeaz o edentaie de clasa II Kennedy trebuie s prezinte un spaiu de inocluzie
de aproximativ 30 m. Stopurile apar doar n PIM, dezocluziile fiind identice cu
cele din clasa I Kennedy.
O situaie aparte apare la punile cu sprijin mixt n care implantul va
suporta un stress important. De aceea n literatura de specialitate se recomand
aplicarea n aceste situaii a unor sisteme speciale de culise pe dinii naturali sau
sisteme de implante speciale. De obicei culisele sunt extracoronare i se monteaz
pe ultimul dinte natural, iar patricea pe extremitatea mezial a punii. Astfel, stlpul
mezial natural se poate nfunda fr s afecteze implantul. Devitalizarea stlpilor
naturali reduce parial posibilitatea de nfundare a acestora menajnd astfel
implantul. Este ceea ce am fcut i noi cu rezultate bune de-a lungul a dou decenii.
Pn la ora actual nu exist un concept ocluzal unanim acceptat, clar,
specific i complet n protetica implantologic. Dei s-au descris o serie de aspecte
161
ocluzale de care practicianul este obligat s in seama i care depind de forele
transosoase, biomecanica osului, diferenele de mobilitate existente ntre dinii
naturali i implante, aciunea muchilor masticatori, designul protetic i nu n
ultimul rnd cantitatea i calitatea ofertei osoase, aproape toate conceptele existente
pn n prezent se bazeaz pe corelaia strict ntre topografia implantelor i cea a
dinilor naturali preexisteni sau existeni la data examinrii pacientului.
Faptul c implantele sunt lipsite de un sistem proprioceptiv (propriu doar
dinilor naturali) ca i de mecanismele specifice de aprare fa de aciunea unor
fore ocluzale intempestive, oblig medicul s gseasc soluii adecvate pentru
ajustarea particular a contactelor ocluzale, soluii care reclam o cunoatere i
nelegere temeinic a staticii i cinematicii mandibulare precum i o concordan
cu particularitile sistemului stomatognat.
Vom cuta, n cele ce urmeaz s punctm, n paralel, cteva aspecte
gnatologice ale ocluziei funcionale din protetica tradiional, vis--vis de cteva
consideraii ocluzale din protetica implantologic.
12.1. Conceptele ocluziei funcionale n protetica
tradiional
Acest principiu (enunat de Pankey, Mann i Schuyler) reclam
ndeplinirea urmtoarelor condiii:
stopuri ocluzale stabile multiple i simultane pe ct mai muli dini,
condilii fiind n poziia de relaie centric (PRC);
ghidaj anterior n acord cu micrile funcionale i posibilitile
articulaiei temporo-mandibulare;
dezocluzia total i imediat a tuturor dinilor cuspidai n micarea de
propulsie;
dezocluzia tuturor dinilor cuspidai de partea nelucrtoare n micarea
de lateropulsie;
absena interferenelor la nivelul dinilor cuspidai pe partea lucrtoare
n micarea de lateropulsie;
Dup Pankey, Mann i Schuyler, poziia de relaie centric nu corespunde
cu poziia de intercuspidare maxim; ei admind existena unui "freedom in
centric" (long centric + wide centric) cnd exist contacte uniforme pe ntreaga
arcad att n PIM ct i n RC.
12.2. Conceptele ocluziei funcionale n protetica
pe implante
Acest principiu respect doar parial principiile fundamentale ale
gnatologiei.
Zarb i Chapmann au fost printre primii care au pus principial bazele
conceptului ocluzal n protetica pe implante. Un rol major n completerea i
dezvoltarea acestora l-a avut ns i japonezul Sumiya Hobo. n afara principiilor
majore, exist i o serie de aspecte secundare de respectarea crora ns depinde n
162
mare msur succesul realizrii unei ocluzii funcionale.
Conceptul ocluzal n protetica implantologic are dou obiective majore:
asigurarea integrrii restaurrii protetice n funcionalitatea ADM-ului.
controlul forelor generate la interfaa os-implant.
Pentru ndeplinirea acestor obiective, se impune realizarea corect a:
A. Designului protetic i a schemei ocluzale;
Designul protetic al suprastructurii trebuie s fie foarte apropiat de cel al
dinilor naturali, ceea ce impune realizarea unei anatomii funcionale n
concordan cu ghidajul cuspidian al dinilor naturali i cu structurile articulare.
Astfel se asigur o masticaie i deglutiie optime n concordan cu sistemul
neuromuscular i se evit apariia disfunciilor temporo-mandibulare.
n ceea ce privete schema ocluzal, se recomand verificarea atent a
distribuiei forelor ocluzale funcionale i a intensitii contactelor dento-dentare n
PIM. Aceasta se realizeaz n dou etape:
etapa I - presupune echilibrarea ocluzal a protezelor pe implante cu
ajutorul hrtiei de articulaie foarte fine sub presiune ocluzal minim. Contactele
ocluzale trebuie s existe, ns ele trebuie s fie mai puin accentuate comparativ cu
cele de la nivelul dinilor naturali, asigurndu-se astfel o echilibrare a distribuiei
forelor ocluzale ntre dinii naturali i implante.
etapa II - presupune verificarea ghidajelor existente tot cu ajutorul unei
hrtii de articulaie i ajustarea lor n vederea asigurrii unei relaii de echilibru ntre
restaurarea protetic pe implante i restul dinilor naturali.
Este bine s se verifice n prealabil eventualitatea existenei contactelor
premature cu hrtie albastr i doar ulterior a interferenelor cu hrtie roie.
B. Realizarea suprastructurii n laboratorul de tehnic dentar presupune:
- utilizarea obligatorie a articulatorului, dispozitiv care permite evaluarea
corect i complet a tuturor micrilor funcionale mandibulare;
- obinerea unor relaii pasive ntre suprastructur i infrastructur;
- dac dinii naturali prezint un grad semnificativ de mobilitate clinic, se
impune solidarizarea lor de restaurarea protetic pe implante prin intermediul unor
atele care realizeaz contenia, scade mobilitatea i evit suprasolicitarea
implantelor. Uneori este necesar devitalizarea stlpilor naturali, n vederea
diminurii gradului de mobilitate.
n continuare, vom enuna cele patru principii fr de care protetica
implantologic nu se poate practica.
- Primul principiu se refer la necesitatea unor relaii intermaxilare cu
contacte ocluzale bilaterale, multiple, stabile uniforme i simultane i a unei
inocluzii frontale de aproximativ 30m, n PIM.
Deoarece se consider c o punte pe implante (osteointegrate) are un grad
de mobilitate vertical mult mai redus comparativ cu dinii naturali, este obligatoriu
ca la nivelul contactelor ocluzale din ORC s se dezvolte fore ocluzale statice mult
mai reduse la nivelul implantelor comparativ cu cele existente n cazul dinilor
naturali.
- Principiul al doilea vizeaz realizarea unui relief ocluzal care s permit
obinerea unui numr maxim de contacte punctiforme, tripodale (de tip cuspid-
163
fos). n cadrul acestui principiu, diferii autori au subliniat necesitatea realizrii
unui "freedom in centric". Conceptul de "freedom in centric", lansat de Beyron n
1969 se definete ca "o relaie intermaxilar n care cuspizii alunec fr
interferene din PRC n PIM".
Scopul final al acestui principiu const n:
a. obinerea libertii de micare a mandibulei n propulsie i lateropulsie;
b. reducerea la minimum a forelor orizontale i laterale exercitate asupra
implantelor;
De aceea, se recomand, ca ori de cte ori este posibil, implantele s se
poziioneze n direcia de aciune a componentelor verticale ale forelor ocluzale,
deoarece intensitatea crescut a forelor orizontale sau laterale crete stressul
compresiv i tensional la interfaa os-implant, cu efecte secundare nefavorabile n
ceea ce privete prognosticul acestor tipuri de restaurri protetice (fig.12.1).

Fig.12.1. $rressu| compres|v | rens|ona| |a |nrerla(a |mp|anr-os. a} lor(a ax|a|a care genereaza
srress compres|v | rens|ona| mooerar, rransm|s rransosos | amorr|zar oupa un rra|ecr oe 5 mm in
|nrer|oru| osu|u|; b} lor(a ap||cara suo un ungn| oe 45 care genereaza srress compres|v mu|r ma|
mare oe parrea opusa | un srress rens|ona| semn|l|car|v oe aceea| parre cu lor(a.

Principiul al treilea se refer la obligativitatea nlturrii contactelor
premature ocluzale att n PIM, ct i n ORC. Deoarece stressul se definete prin
raportul dintre for i suprafa (F/S), intensitatea lui este crescut la nivelul unor
arii minime cum sunt cele reprezentate de contactele premature ocluzale.
Principiul patru, susine necesitatea unei dezocluzii la nivelul prii
inactive n micarea de lateropulsie pentru a minimaliza astfel intensitatea forelor
orizontale asupra infrastructurii (fig.12.2.).

164

Fig.12.2. 0ezangrenare cusp|o|ana in m|car||e oe propu|s|e mano|ou|ara.

Nu s-a ajuns nc la un consens general n ceea ce privete nlimea
acestui spaiu de dezocluzie. S-au fcut ns studii care analizeaz dezocluzia la
nivelul unei articulaii ideale la o micare condilian de 3 mm din PRC i s-au
evideniat urmtoarele valori:
a. valoarea medie a dezocluziei n zona molar n micarea de propulsie
este de 1,10,6mm;
b. valoarea dezocluziei n micarea de lateropulsie pe partea nelucrtoare
este de aproximativ 1 0,6 mm;
c. valoarea dezocluziei n micarea de lateropulsie pe partea lucrtoare
este de aproximativ 0,5 0,3 mm;
Astfel funcioneaz i n acest domeniu conceptul de "ocluzie cu protecie
mutual", considerat de muli autori conceptul cel mai compatibil la ora actual cu o
restaurare protetic numai pe implante i care poate fi redat sub form concentrat
astfel:
necesitatea existenei contactelor ocluzale tripodale (de tip cuspid-fos)
multiple, simultane, uniforme i stabile n zonele laterale n PIM;
este bine s existe o inocluzie frontal de 30 m (n cazul unei restaurri
protetice n zona anterioar sau a unei puni totale pe implante).
existena dezocluziei la nivel posterior n micrile de propulsie i la
nivelul prii nelucrtoare n micrile de lateropulsie mandibular;
este de dorit ghidajul de grup n micrile de propulsie i lateropulsie ale
mandibulei;
12.3. Avantajele i dezavantajele respectrii
principilor ocluziei cu protecie mutual n
protetica implantologic
Avantajele respectrii principiilor ocluziei cu protecie mutual n
protetica implantologic sunt:
a. creterea eficienei masticatorii;
b. asigurarea unei stabiliti n sens vestibulo-oral;
c. realizarea unei fizionomii corespunztoare;
Dezavantajele ocluziei cu protecie mutual n protetica implantologic
pot fi rezumate astfel:
165
a. exist posibilitatea apariiei unor fore nocive la interfaa implant-os prin
neanularea contactelor ocluzale la nivelul pantelor cuspidiene;
b. apare o dificultate n evaluarea exact a contactelor ocluzale bilaterale
simultane;
c. necesit utilizarea obligatorie a simulatoarelor ADM, ceea ce nu
reprezint propriu-zis un dezavantaj;
Prin urmare, putem conchide c o schem ocluzal
1
care ntrunete toate
avantajele unei ocluzii cu protecie mutual, implic:
- recepionarea forelor exercitate vertical n ocluzia centric;
- ghidajul anterior s fie suportat de un numr ct mai mare de dini;
- absena contactelor posterioare n timpul micrilor de propulsie i
lateropulsie mandibular;
- sisteme accesibile de verificare a distribuiei forelor;
- DVO s fie n armonie cu echilibrul muscular i spaiul minim de
vorbire;
- realizarea unor efecte estetice satisfctoare pentru pacient;
n cazul unei restaurri protetice conjuncte tradiionale, se pot obine
relaii ocluzale corespunztoare att n situaia existenei ghidajului canin (cuspid
protected occlusion) ct i n aceea a ghidajului de grup.
La o restaurare protetic exclusiv pe implante nu se recomand realizarea
ghidajului canin datorit forelor ocluzale excesive care se dezvolt la nivelul unui
singur implant (efectul acestor fore ocluzale materializndu-se n timp prin
compromiterea implantului i prin aceasta a ntregii restaurri protetice). Este demn
de semnalat c nici un implant nu poate reproduce stabilitatea i valoarea indicelui
de implantare parodontal a unei rdcini de canin superior.
12.4. Particulariti ocluzale ale punilor pe
implante
Edentaia total reclam ca mijloc de tratament protetic tradiional,
protezele totale, mobile. Conceptul ocluzal aplicabil n aceast situaie este cel al
"ocluziei cu balans generalizat" enunat nc de ctre Alfred Gysi, n care apar
obligatorii att contactele dento-dentare posterioare n micarea de propulsie
mandibular, ct i contactele dento-dentare laterale la nivelul hemiarcadei
nelucrtoare n timpul micrilor de lateropulsie mandibular, toate acestea
contribuind n final la stabilizarea protezei totale.
n cazul unei puni totale pe implante la maxilar, se recomand "ocluzia cu
protecie mutual", cu obligativitatea realizrii unei traiectorii de ghidaj anterior
mai aplatizat dect aceea existent la dinii naturali, asigurndu-se astfel o
protecie a infrastructurii.
n cazul efecturii unor puni totale pe implante la ambele maxilare, se

1
Schem ocluzal - designul unei restaurri protetice care ine seama de toi factorii care
contribuie la realizarea unei ocluzii funcionale; schema este aleas n final pe baza
cunotiinelor teoretice i clinice ale stomatologului i tehnicianului dentar.
166
recomand realizarea unei ocluzii cu protecie mutual, ajustrile ocluzale ulterioare
fiind destul de delicate avnd in vedere c nici una dintre restaurri nu poate suporta
fore ocluzale excesive.
n cazul unor edentaii totale maxilare sau mandibulare care nu se preteaz
la rezolvri prin puni pe implante, se indic inserarea a cte dou - patru implante
pe fiecare maxilar (la mandinul dou, la maxilar patru), peste care se
confecioneaz o supraprotez (overdenture, overlay). Ocluzia care se recomand n
acest caz este "ocluzia lingualizat". Ocluzia lingualizat a fost descris iniial de
Gysi n 1927 la protezele totale iar mai recent este susinut de Pound la punile pe
implante, datorit avantajului direcionrii precise a forelor masticatorii
perpendicular pe creasta alveolar. n cadrul acestei ocluzii, un cuspid palatinal
ascuit oclude la nivelul unei fose mandibulare aplatizate, neexistnd contacte la
nivelul pantelor cuspidiene ocluzale a cuspizilor vestibulari (fig.12.3).

Fig.12.3. Dc|uz|e ||ngua||zara in care cusp|ou| pa|ar|na| oc|uoe cu losa mano|ou|ara anragon|sra
ap|ar|zara; se remarca aosen(a conracre|or oc|uza|e |a n|ve|u| versanre|or oc|uza|e a|e cusp|z||or
max||ar| vesr|ou|ar|.

Avantajele ocluziei lingualizate sunt:
a. eficien masticatorie crescut;
b. repartizarea judicioas a forelor masticatorii;
c. reproducere facil n simulatoarele ADM.
Dezavantajele ocluziei lingualizate sunt:
a. acest tip de ocluzie comport modificri morfologice fa de ocluzia
caracteristic dentaiei naturale;
b. exist posibilitatea diminurii n timp a eficienei masticatorii;
n cele ce urmeaz enumerm cteva particulariti gnatologice legate de
anumite situaii clinice.
- n cazul unei edentaii de clasa I Kennedy, ambele zone laterale ale
maxilarului se restaureaz cu ajutorul unor puni pe implante care menin
dimensiunea vertical de ocluzie (DVO), i este obligatoriu s inem seama de
absena mobilitii verticale a implantelor i s asigurm un spaiu de inocluzie
frontal mai redus comparativ cu cel existent n cazul unor arcade dentate.
Dezocluzia n zona frontal este identic cu cea existent n cazul unor arcade
naturale deoarece ghidajul anterior este realizat de dinii naturali.
- Edentaiile de clasa a-II-a Kennedy reprezint situaia ideal pentru
167
realizarea unei puni pe implante, deoarece DVO este meninut de dinii
hemiarcadei antagoniste, astfel implantele fiind mai puin solicitate.
n poziia de relaie centric (PRC), puntea pe implante trebuie s asigure
un spaiu de inocluzie de aproximativ 30 m. Contactele ocluzale apar numai n
poziia de (PIM), dezocluzia fiind identic clasei I Kennedy.
- n cazul restaurrilor protetice conjuncte pe implante la edentaiile de
clasa III-a Kennedy implantele sunt de asemenea mai puin solicitate, deoarece
DVO este meninut de ctre dinii hemiarcadei antagoniste.
Contactul ocluzal apare numai n poziia de intercuspidare maxim iar
dezocluzia este similar claselor I i II Kennedy.
- Edentaiile din clasa IV-a Kennedy se restaureaz de obicei prin patru
implante n zona frontal, care suport opt uniti masticatorii.
Ocluzia respect n general conceptul "ocluziei cu protecie mutual", cu
meniunea c aceast situaie reclam un spaiu de inocluzie frontal mai mare de
30 m, n vederea asigurrii unei protecii adecvate a infrastructurii. Deoarece
dezocluzia va fi suportat n acest caz numai de ctre implante, se impune o
traiectorie mai puin nclinat care s conduc mai lin propulsia mandibulei
(ghidajul anterior).
- n ultimii ani au fost lansate ipoteze controversate privind longevitatea
restaurrilor protetice conjuncte cu infrastructur mixt (dini naturali i implante)
la ora actual neexistnd nc o concepie unic n acest sens.
A devenit o certitudine faptul c la utilizarea unor puni cu infrastructur
mixt n regiunea frontal maxilar sau mandibular, forele ocluzale dezvoltate n
timpul excursiilor mandibulare se distribuie preferenial pe dinii naturali, ducnd la
intrudarea acestora.
Datorit diferenei existente ntre gradul de mobilitate vertical al unui
implant i cel al unui dinte natural, n cazul infrastructurilor mixte uneori se
recomand utilizarea ruptorilor de fore gen culise. Prin acest procedeu nu se
oprete definitiv aciunea de fulcrum a implantului dar se reduc forele exercitate pe
acesta.
O alt complicaie care survine relativ frecvent n cazul unor restaurri
conjuncte cu infrastructur mixt este caria dentar, secundar descimentrilor
induse de aciunea de fulcrum a implantelor.
O situaie special o reprezint restaurrile protetice conjuncte pe implante
n zona lateral maxilar i mandibular cnd pe arcada maxilar coexist caninul
natural.
n acest caz, dac pacientul a prezentat anterior restaurrii ghidaj canin, se
recomand pstrarea lui, protejndu-se astfel restaurarea pe implante.
13. Aspecte parodontale n implantologia oral
168
13. Aspecte parodontale n implantologia
oral
Una din ntrebrile care nu i-au gsit nc rspunsul complet, nici pn
azi, este aceea care vizeaz comportamentul esuturilor de susinere i acoperire
ale unui dinte natural fa de cele ale unui implant n cursul agresiunii acelorai
factori patogeni din mediul bucal. Desigur problema este mult mai complex
deoarece pe lng factorii cu potenial agresiv din mediul bucal trebuiesc luate n
considerare i forele la care sunt supuse cele dou categorii de stlpi: cei naturali
- dinii fa de cei artificiali - implantele.
n timp ce dinii, de-a lungul filogenezei i-au adaptat un anumit aparat
de susinere i un sistem imunitar cu componente generale i locale bine
delimitate i cunoscute aproape integral, implantele, corpuri strine
confecionate din materiale din afara organismului i creeaz ,n timp, att un
sistem propriu de susinere ct i unul imunitar care mprumut anumite elemente
de la dini, dar se pare c apar i elemente supraadugate.
Din punct de vedere morfo-clinic studiile de pn acum evideniaz o
anumit asemnare ntre manifestrile clinice ale parodontitelor i
periimplantitelor. Exist asemnri multiple chiar din punct de vedere histologic
i bacteriologic ntre esuturile peridentare i periimplantare afectate.
Extinderea fr precedent a restaurrilor protetice implanto-purtate, pe
de o parte, ca i longevitatea existenei lor (se cunosc cazuri ce depesc 15-20
ani) au dus la apariia inevitabil a unei patologii a esuturilor periimplantare,
cunoscut sub numele de afeciuni periimplantare.
Aa dup cum n paralel cu noiunea de odonton, ne-am obinuit cu cea
de implanton, tot aa exist o similitudine ntre periodontite (afeciuni proprii
dinilor naturali) i periimplantite (afeciuni ce caracterizeaz rdcinile
artificiale adic implantele).
elul final a terapiei parodontale, ca de altfel i a celei implantare este
meninerea strii de sntate a esuturilor de nveli i susinere n situaia
afectrii lor, n ambele ipostaze (dini naturali i restaurri protetice agregate pe
stlpi naturali ct i restaurri protetice implanto-purtate). Astfel a aprut
simbioza ntre parodontologie i implantologie, mai mult dup finalizarea
terapiei implantare, parodontologia asimilnd implantologia, cel puin din
punct de vedere al terapiei de ntreinere i meninere a sntii esuturilor
periimplantare.
n cele ce urmeaz vom aborda unele aspecte pe care parodontologii, i
169
nu numai ei, trebuie s le cunoasc cu privire la complicaiile periimplantare, n
vederea prelurii i rezolvrii unor cazuri, care de altfel le aparin de la un anumit
moment dat.
De la nceput trebuie s precizm doi termeni:
a) mucozita periimplantar (inflamaia, care se datoreaz de cele
mai multe ori infeciei esuturilor moi din jurul implantului, asemntoare
gingivitei)
b) periimplantita - care se caracterizeaz printr-o pierdere progresiv
de substan osoas asociat cu modificarea patologic a esuturilor moi
supradiacente (Termenul de periimplantit a fost acceptat de European
Federation of Periodontology).
Cauzele afeciunilor periimplantare pot fi: tehnici chirurgicale incorecte,
suprasolicitri funcionale, infecii microbiene, tulburri ale sistemelor imunitare.
Este foarte dificil de a incrimina un singur factor cauzal n majoritatea leziunilor
periimplantare,deoarece frecvent acetia se intercondiioneaz reciproc,
provocnd distrucii n esuturile periimplantare. De obicei, n aceste cazuri i
semnele clinice se asociaz.
Criteriile clinice i radiologice propuse de Albrektsson n 1986 i
ulterior de ctre ali autori pentru evaluarea succesului inserrii de implante
osteointegrate sunt:
- absena mobilitii implantului (testat individual);
- absena radiotransparenei periimplantare;
- pierdere de os alveolar periimplantar sub 0,2 mm pe an (dup
primul an de la implantare);
- absena durerilor persistente, a infeciilor, neuropatiilor,
paresteziilor sau lezrii canalului mandibular.
Meffert R.M. n 1992 descrie trei feluri de complicaii periimplantare
aprute datorit solicitrilor funcionale:
- implant cu succes condiionat - prezint o uoar pierdere osoas
aso-ciat cu o inflamaie parial a mucoasei. Controalele
radiologice con-firm o pierdere osoas nu progresiv;
- implantul cu tendin de eec - prezint la controlul periodic ,pe
lng o pierdere progresiv de substan osoas i o inflamaie
periimplantar persistent;
- implantul euat prezint o pierdere a osteointegrrii, este mobil
i nefuncional.
Un implant mobil trebuie ndeprtat, pe cnd un implant cu succes
condiionat sau cu tendin de eec poate fi tratat i meninut.
Periimplantita este precedat de obicei de mucozita periimplantar .
Tabloul clinic i radiologic n periimplantite const din :
- pierdere osoas periimplantar;
- creterea accentuat a adncimii pungilor n raport cu evalurile
clinice precedente;
- sngerare gingival la sondare;
- prezena unui exudat inflamator;
170
- prezena edemului i eritemului;
- prezena durerii;
- mobilitatea implantului (n unele cazuri).
Datorit analogiei dintre structura i reactivitatea esuturilor gingivale
ale dintelui natural i respectiv ale unui implant, riscul apariiei fenomenelor
patologice este similar. Apariia i evoluia infeciilor periimplantare pare a fi
asemntoare cu cea a parodontitelor marginale, acestea fiind induse ndeosebi
de placa bacterian.
Colonizarea suprafeelor din titan de ctre bacteriile orale necesit mai
mult timp dect n cazul suprafeelor dinilor naturali. Odat colonizarea produs,
evoluia plcii bacteriene este identic la implantele din titan ct i la dinii
naturali. (5,6,8,10,12,15,16,20)
13.1. Etiopatogenia afeciunilor periimplantare
n general se admite c agresiunea plcii bacteriene pe suprafaa unui
implant este de aproximativ 25-40 m. Depozitele de plac de pe implantele
ceramice se pare c se ndeprteaz mai uor dect cele de pe implantele din titan.
Mobelli i colaboratorii au analizat flora bacterian pe implantele cu
tendin de eec i pe cele asimptomatice sau fr aspecte patologice clinice. La
cele cu tendin spre eec au constatat existena unei flore predominant gram-
negative, cu prezena spirochetelor, asemntoare cu flora din leziunile
parodontale.
Comparnd microflora pacienilor edentai parial cu cei care au
implante i microflora pacienilor edentai total cu purttorii de implante, s-a
demonstrat c la cei din urm, flora bacterian are o compoziie asemntoare cu
cea a pacienilor cu parodoniul sntos (19).
Placa bacterian care colonizeaz regiunea supragingival a implantelor
este constituit iniial din microorganisme aerobe sau facultativ anaerobe ca i n
cazul dinilor naturali. Pe msura formrii pungilor , flora microbian se
modific.
ncepnd cu o adncime a pungilor de 3-4 mm, flora microbian este
dominat de bacterii gram negative. Se evideniaz prezena speciilor de
Bacteroides , Fusobacterii i Selenomonas. Prezena acestora chiar i la nivelul
pungilor de mic adncime provoac rapid osteoliz. Cauza acestei colonizri att
de rapide cu anaerobi, n cazul implantelor, nu este nc pe deplin elucidat. Se
presupune c ar putea fi incriminate anumite influene electrochimice.
Modificri ale pH-ului la nivelul anului gingival periimplantar cum au
fost constatate in vitro de ctre Zitter i Plenk (1987) i in vivo de ctre Hild
(1985) favorizeaz probabil colonizarea cu anaerobi. Comparativ cu un pH de
6,4 ( n medie ) la nivelul fluidului sulcular la dinii naturali, s-au constatat valori
ale pH-ului de pn la 8,0 ale acestui fluid la implante cu suprastructuri
necimentate.
Lindhe i colab. (13) compar inflamaia periimplantar,din punct de
vedere al potenialului distructiv i al evoluiei, cu osteomielita osului maxilar. Se
171
presupune c prin solicitrile biomecanice se produc microfacturi la interfaa
implant - os. Prin pierderea osteointegrrii, la acest nivel are loc o ptrundere de
esut epitelio-conjunctiv n spaiul oferit astfel. Mrimea i evoluia progresiv a
defectului osos depind de frecvena i mrimea suprasolicitrilor ocluzale
asociate de multe ori cu o suprainfecie bacterian. (5,12,13)
Prin supranclzirea osului alveolar pe parcursul efecturii manoperelor
chirurgicale n vederea inserrii implantului se pot produce necroze osoase cu
osteoliz consecutiv i n final mobilizarea implantului. De obicei aceasta are
loc cnd sistemul de rcire din cursul forajului este insuficient sau lipsete.
Fenomene inflamatorii cronice la nivelul gingiei marginale periimplantare sunt
urmate, ca de altfel i n parodontitele cronice de formarea pungilor, liza osului
alveolar urmate de mobilizarea implantului.
Exist o corelaie evident ntre o igien bucal deficitar i
apariia inflamaiilor cronice periimplantare ntocmai ca i n parodontite.
Cercetrile asupra implantelor dentare osteointegrate au avut un efect
major asupra educaiei sanitare parodontale i a practicii parodontale n
general.
Din momentul integrrii tisulare a implantelor dentare este necesar o
evaluare clinic continu a strii de sntate a acestora , ceea ce presupune
numeroase consultaii n cadrul unei dispensarizri obligatorii, pe care o face
parodontologul ce verific clinic esuturile moi periimplantare i radiologic
interfaa implant/esut osos.
Urmtoarele semne caracterizeaz o stare de sntate a esuturilor
periimplantare:
- un parodoniu de acoperire neinflamat;
- adncime de sondare periimplantar minim sau nul;
- absena sngerrii spontane;
- meninerea unui nivel constant al nlimii osului alveolar
periimplantar.
Determinarea strii esuturilor moi periimplantare presupune evaluarea
prezenei i severitii inflamaiei la nivelul suprafeei tisulare. Coloraia,conturul
i consistena esutului gingival periimplantar poate fi apreciat att n termeni
descriptivi ct i obiectiv prin determinarea unor indici gingivali.
Persistena inflamaiei sugereaz o iritaie continu a esuturilor
periimplantare datorat acumulrii de plac.
Determinarea adncimii de sondare este o alt posibilitate de evaluare
a strii esuturilor periimplantare i respectiv a implantului. Similar cu
determinrile n cazul dinilor naturali, o adncime de sondare minim, sub 4
mm, este acceptabil. Este recomandat ca msurtorile n vederea determinrii
adncimii de sondare a esuturilor periimplantare s se efectueze cu ajutorul unor
sonde parodontale speciale, cu componenta activ din material plastic,
pentru a nu deteriora suprafaa din titan a implantului. O cretere a adncimii de
sondare, constatat pe parcursul perioadei de control postimplantare, este
ngrijortoare i sugereaz progresia unei afeciuni periimplantare ce poate duce
la pierderea implantului.
172
Prezena sau absena sngerrii la sondarea pungii periimplantare
repre-zint un indicator important al strii esuturilor periimplantare. O sngerare
la sondaj blnd sugereaz iritaie i prezena de ulceraii la nivelul esuturilor moi
periimplantare. Sngerarea izolat, instantanee la sondare poate fi fr
consecine, n schimb o sngerarea puternic, continu la sondare, n timpul
unor examinri periodice, sugereaz un risc crescut de a se pierde ataamentul
periimplantar i de pierdere de os alveolar periimplantar.
Pierderea de os alveolar periimplantar poate fi cauzat de o multitudine
de factori. Cercetri recente sugereaz c acumularea de plac bacterian i
forele ocluzale excesive reprezint principalele cauze ale eecului implantrii,
chiar dac integrarea implantului a avut loc iar suprastructura a fost funcional.
Exist ns i ali factori ce pot duce la pierderea suportului osos al implantelor
dentare (ex.: supranclzirea osului n timpul chirurgical, supra-structuri realizate
de amatori etc).
Cea mai bun evaluare a nivelului osului crestal i a osului periimplantar
se realizeaz cu ajutorul radiografiilor. Pierderea continu a suportului osos
sugereaz un eec al implantului respectiv.
Respectarea regulilor fundamentale de inserare a oricrui tip de implant
a devenit foarte important ,att n medicin n general ct i n stomatologie.
n practica chirurgical general aceste reguli fundamentale se
refer n special la sterilitate, astfel nct implante sterile sunt introduse n
segmente ale organismului de asemenea sterile, folosind tehnici chirurgicale
aseptice.
Cu toate acestea ocazional, diseminarea bacterian pe cale hematogen
sau prin contaminare formeaz un biofilm pe suprafaa implantului, ducnd la
respingerea lui sau chiar la instalarea unei boli generale. Bacteriile din aceast
pelicul sunt de obicei rezistente la antibiotice fiind necesar o nou intervenie
chirurgical cu ndeprtarea implantului respectiv (de aceea este obligatorie
antibioterapia de protecie pre i postintervenie).
n cazul implantelor dentare situaia se prezint diferit fa de dinii
naturali. Astfel implantele osteointegrate, fixate parial ntr-un pat osos steril
(prin intermediul corpului implantului), strpung mucoasa bucal ,avnd o
poriune ce proemin n cavitatea bucal (stlpul implantului). Implantele dentare
sunt astfel expuse la agresiunea unei microflore bogate n microorganisme din
mediul bucal.
Att implantul dentar ct i dintele natural trebuie s aib un mecanism
mucozal care s protejeze aria radicular de bacterii orale, meninnd sterilitatea
regiunii radiculare.Dac acest mecanism de aprare nu exist sau este defectuos,
atunci apare o invazie microbian cu ageni parodontopatogeni i drept urmare,
att un dinte natural ct i un implant dentar pot fi pierdui.
Numeroase studii asupra microflorei orale la pacieni cu implante au
condus la patru concluzii majore, i anume:

1. Flora microbian gsit n jurul implantelor dentare sntoase a fost similar
aceleia gsit n sulcusul dinilor naturali sntoi.
173

2. Flora microbian depistat n jurul implantelor dentare supuse eecului este
similar cu cea gsit la nivelul parodoniului marginal a dinilor naturali cu
afeciuni ale parodoniului marginal.

3. La pacienii edentai parial unde exist i implante dentare, microflora gsit
n jurul implantelor dentare este similar cu cea din jurul dinilor naturali.

4. La pacienii edentai total tratai cu ajutorul implantelor dentare, microflora din
jurul implantelor dentare difer fa de cea din jurul implantelor dentare de la
pacienii edentai parial cu implante dentare. (5,13)

Dup vindecare i osteointegrare implantele endoosoase sunt expuse
i proemin n cavitatea bucal prin stlpul implantului. La acest nivel poate
avea loc o colonizare de ctre flora oral normal ct i de ctre flora
patogen specific implantelor (ex: Staphylococcus aureus, Pseudomonas
aeruginosa). Diverse studii arat c dinii naturali i implantele dentare sunt
colonizate de grupe similare de bacterii orale, c principiile i mecanismele de
colonizare sunt aceleai i c grupe (specii) similare de bacterii parodontal -
patogene sunt implicate att n parodontopatiile marginale ct i n periimplantite.
Adeziunea bacterian la suprafee se datoreaz iniial unei interaciuni hidrofobe.
La nivelul cavitii bucale umane, adeziunea bacterian este ns influenat i de
ali factori. Astfel toate suprafeele orale sunt scldate de saliv iar dinii naturali,
implantele dentare i restaurrile protetice sunt acoperite de o pelicul salivar.
Receptorii din acest pelicul (derivat din saliv), pot servi ca loc de legtur
specific pentru adezin. Adezina este o protein bacterian mediatoare a
adeziunii bacteriene. Acest tip de interaciune a fost considerat ca fiind un
mecanism prin care se poate explica distribuia specific a unor grupe de bacterii
la nivelul diferitelor tipuri de esuturi orale (streptococul sanguis reprezint prima
specie microbian ce colonizeaz suprafeele dentare, susin o serie de autori).
Colonizarea este mediat de adezin i poate fi blocat sau inhibat prin
tratarea suprafeei celulare bacteriene cu proteaze sau prin incubarea celulelor
bacteriene cu anticorpi mpotriva adezinei. Factorii nespecifici care influeneaz
adeziunea bacterian la suprafeele dure din cavitatea bucal sunt
hidrofobicitatea, rugozitatea suprafeei respective i energia liber de suprafa.
Materialele utilizate preferenial pentru confecionarea implantelor dentare sunt
titanul, titanul tratat (acoperit) cu HA i ceramica.
Componentele implantelor dentare expuse mediului bucal se
confecioneaz astfel nct s aib o suprafa de obicei din titan ct mai neted.
Pe aceast suprafa se constat o acumulare de plac bacterian cu ceva mai
redus dect pe dinii naturali. De asemenea, trebuie evitat, ca prin efectuarea
diverselor manopere n vederea ntreinerii implantului, s se produc rugoziti
sau zgrieturi ale suprafeei netede ale acestuia, deoarece efectul ar fi
intensificarea acumulrii de plac bacterian i periclitarea existenei implantului.
Diverse studii au analizat interaciunea dintre bacteriile orale i
174
materialele din care sunt confecionate implantele dentare. Folosind un
model de adeziune in vitro s-a constatat c streptococul sanguis ader n
cantiti aproape egale la smalul dentar i titanul acoperit cu saliv. Actinomyces
viscosus ader n cantitate semnificativ mai mic la suprafaa de titan dect la
smal, ambele acoperite de saliv (Wolinsky, de Carmago, Erard, Newman).
Streptococul sanguis ader n cantiti de trei ori mai mari la suprafaele de titan
tratate cu saliv dect Actinomyces Viscosus. La smalul dentar (tratat cu saliv)
cele dou microorganisme ader n proporii egale.
ntr-un studiu in vivo, formarea plcii a fost studiat folosind nite
discuri din diferite materiale de implant, plasate intraoral ntre 4 pn la 48 de ore
cu ajutorul unor supori speciali (Nakazato ,Tsuchiya, Sato, Yamauchi).
Materialele din care au fost confecionate implantele sunt alumin mono
i policristalin, zirconiu policristalin, hidroxilapatit (HA) i titan.
Alumina policristalin i hidroxilapatita prezint cea mai mare
rugozitate a suprafeei, cu valori medii de rugozitate de nou respectiv cinci ori
mai mari dect rugozitatea smalului dentar.
Dup primele patru ore, pelicula aderent i placa bacterian au fost
observate pe toate materialele testate; pe alumina policristalin i hidroxilapatit
acumularea a fost de dou ori mai mare dect pe celelalte materiale.
Dup 48 de ore cantitatea cea mai mare de bacterii a fost gsit pe
alumina policristalin i pe hidroxilapatit, dei diferena cantitativ fa de
celelalte materiale a fost cu ceva mai mic fa de valorile gsite dup primele
patru ore.
Pe suprafeele tuturor materialelor testate, speciile de streptococ au fost
primele care le-au colonizat iar anaerobii au fost prezeni ntr-un numr
semnificativ, doar dup 48 de ore.
Ca rezultat al acestui studiu se poate concluziona c materialul de
implant acoperit de o pelicul salivar va fi colonizat de ctre bacterii,
similar dinilor naturali. Ruguoazitatea materialului de implant este o
component important n acumularea plcii bacteriene.
Acumularea de plac pe stlpii implantului sau pe elementele de
agregare este considerat factor de risc major n cadrul patologiei periimplantare
(care poate sfri chiar cu pierderea implantului).
Un studiu pe pacieni edentai dar cu restaurri pe implante la mandibul
a artat c absena unei igiene bucale corespunztoare a fost factorul cel mai
semnificativ asociat pierderii de os alveolar periimplantar (16, 19).
Unele studii au investigat efectele unui control foarte minuios al plcii
supragingivale de la nivelul stlpului implantului precum i a compoziiei plcii
bacteriene subgingivale.
Rezultatele acestor studii arat c un control minuios i ndeprtarea
frecvent a plcii supragingivale, duce la o scdere a numrului
microorganismelor viabile din pung i concomitent, la o cretere a numrului de
microorganisme Gram - pozitive i la scderea numrului de microorganisme
patogene (spirochete, porphiromonas gingivalis) la nivel subgingival.
Saliva i placa supragingival reprezint surs de microorganisme
175
patogene periodontale n mecanismul colonizrii regiunilor subgingivale.
13.2. Microbiologia subgingival i implantele
dentare
Att n n stare de sntate ct i n stare patologic microflora
subgingival (an gingival i pungi) e similar att la dinii naturali ct i la
implantele dentare. Numeroi cercettori au formulat urmtoarele concepte
majore referitor la microbiologia subgingival la implantele dentare:
- n cazul unei stri bune de sntate la nivelul cavitii bucale, dinii
naturali i implantele dentare prezint microflor similar (n special strepto-
coci) - Apse i colab. - 1989, Lekholm i colab. 1986, Mombelli i colab.-
1987,Mombelli i Mericske-Stern-1990,Newman i Fleming-1988, Palmisano i
colab.-1991, Quirynen i Listgarten-1990.(5,19,20)
- Aceleai grupuri de microorganisme parodontal-patogene sunt
implicate n bolile parodontale, periimplantite i eecul terapiei cu implante
dentare Apse i colab.- 1989, Beckert i colab. 1990, Mombelli i colab. -
1987, 1988, Nakou i colab.-1987, Newman i Fleming-1988, Palmisano i
colab.-1991, Rosenberg i colab.-1991 etc.
- n edentaia parial, anul gingival la dinii naturali poate servi drept
surs de bacterii care apoi vor coloniza anul periimplantar Apse i colab.-
1989, Quirynen i Listgarten - 1990 Block 1997 etc.
- Suplimentar microorganismelor parodontopatogene consacrate,
speciile de stafilococ pot contribui major la eecul implantelor dentare Rams i
colab.-1990,1991, Rosenberg i colab.-1991.
ntr-o cavitate bucal sntoas, microflora din jurul dinilor este relativ
slab reprezentat fiind format din microorganisme Gram-pozitive i facultativ
patogene din streptococi i actinomicete.
Odat cu apariia gingivitei , placa bacterian este mai abundent fiind
compus n special din microorganisme Gram-negative i anaerobe precum i din
microorganisme parodontal-patogene (ex.: Porphyromonas gingivalis, Prevotella
intermedia i spirochete).
Colonizarea bacterian i formarea plcii bacteriene par s se desfoare
similar la dinii naturali i implantele denare.
Colonizarea bacterian i formarea plcii la nivelul implantelor dentare
au fost cercetate la pacieni cu implante din titan (transmucozale) sau cu implante
acoperite cu HA (permucozale) i la animale de experien cu implante
endoosoase din titan. Scopul acestor studii a fost de a obine timp de mai multe
sptmni sau luni o microflor subgingival pentru culturi, n vederea realizrii
unor studii microscopice i totodat de a efectua i evalua msurtori clinice,
inclusiv determinarea unor indici gingivali de plac, testarea adncimii de sondaj
i efectuarea de radiografii instantanee.
Morfotipurile subgingivale predominente au fost cocii. Principalele
bacterii subgingivale cultivabile au fost streptococii i actino-micetele,
Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia i spirochetele fiind absente,
176
sau prezente n cantiti foarte mici n microflora din regiunile sntoase.
Cercetrile efectuate sublineaz faptul c placa supragingival de pe
dini, poate servi ca surs de microorganisme parodontal - patogene ce vor
coloniza regiunea subgingival.
Rezultatele sugereaz posibilitatea ca microflora de la nivelul dinilor
restani (la edentatul parial cu implante dentare) poate servi drept surs de
inoculare i colonizare bacterian a esuturilor periimplantare. Noi am observat
acest lucru cu precdere la pacienii cu edentaii terminale care au fost protezai
cu restaurri protetice cu agregare mixt dento-implantar.
S-au constatat ns diferene ntre implantele din edentaia parial i
cele din edentaiile totale. Anumite studii au evideniat valori crescute de
Bacteroides i specii de Capnocytophaga n jurul implantelor n edentaiile
pariale.
Quirynen i Listgarten au constatat c pe componentele implantelor n
edentaiile pariale se gsesc mai puini coci i mai multe spirochete, dect pe
implantele din edentaiile totale. (20,23,24,26)
Faptul c microflora subgingival a dinilor poate influena microflora
din jurul implantelor dentare (n edentaiile pariale), sublineaz necesitatea
meninerii unei igiene bucale foarte bune, n special la pacienii cu implante i
dini naturali.
Microflora subgingival predominant la implantele sntoase se
prezint astfel:
- la examinare microscopic: coci i spirochete;
- pe culturi: streptococi i actinomycete.
n cazul implantelor cu eec fr component clinic infecioas
predomin cocii (la examinare microscopic) i streptococii (pe cultur).
La implantele cu eec i cu component infecioas predomin cocii,
spirochetele (ex. microscopic) iar pe cultur se gsesc anaerobi
parodontopatogeni Gram - pozitivi i Gram - negativi, stafilococi.
13.3. Periimplantita i eecul de implantare
Datorit categoriei de vrst a majoritii pacienilor la care se
aplic tratamentul cu implante dentare, cea mai apropiat form de boal
parodontal, de periimplantit, este parodontita adultului.
Speciile de microorganisme asociate parodontitei adultului sunt Actyno-
bacillus actinomycetemcomitans, Bacteroides forsythus, Porphyromonas
gingivalis, Prevotella intermedia i Veilonella recte.
Spirochetele orale sunt asociate creterii severitii bolii parodontale i
pot constituii 50% din totalul microbiologic activ n leziunea parodontal.
Acestea sunt asociate preponderent progresiei bolii i mai puin iniierii
acesteia.(4,8,11,21,25)
Toate eecurile de implantare sunt caracterizate prin mobilitatea
implantului respectiv i radiotransparen periimplantar.
Eecurile de implantare datorate infeciei sunt caracterizate n plus prin
177
durere, sngerare la sondare, supuraie, creterea adncimii de sondare, valori
crescute ale indicilor de plac i gingivali, pierderea ataamentului epitelial i
formarea de esut de granulaie. Eecurile implantelor de cauz traumatic sau
datorate unor suprasolicitri funcionale, pot fi nsoite de durere ,dar sunt
caracterizate prin absena celorlalte simptome ce nsoesc eecurile de cauz
infecioas.
Implantele care prezint semnele i simptomele unui eec infecios, fr
a fi ns mobile, pot fi considerate recuperabile. Implantele cu eec de cauz
traumatic prezint o microflor subgingival asemntoare cu cea a
parodoniului sntos, coninnd coci, streptococi i predominant specii de
actinomicete. Spre deosebire de eecurile de cauz infecioas, la analiza
microscopic s-a evideniat un numr egal de coci i spirochete. Flora
subgingival predominant n eecurile de cauz infecioas conine
Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Veilonella recte,
Peptostreptococcus micros, specii de Fusobacterium, specii de Candida,
Pseudomonas aeruginosa i bacterii Gram - negative enterice. De asemenea s-a
evideniat un numr mai mic de Actynobacillus actinomycetemcomitans,
Streptococcus aureus i Streptococcus epidermidis.
Un alt studiu comparativ al osteointegrrii bune a implantelor de titan i
a eecului osteointegrrii a condus la rezultate similare. La implantele cu succes
terapeutic s-a evideniat o microflor subgingival alctuit din coci (ca morfotip
predominant) ,puine bacterii fusiforme i absena spirochetelor.
Implantul euat se caracterizeaz microscopic prin prezena de
numeroase spirochete, bacterii fusiforme precum i bacterii Gram-negative
anaerobe inclusiv specii de Fusobacterium i Bacteroides. (5,13,17,18,19,26)
n urma acestor studii au rezultat concluzii similare cu cele ale altor
cercettori (Carmichael, Aspe, Zorb, Mc Culloch; Ellen, Aspe; Klinge; Meffert,
Langer, Fritz; Newmann, Flemming; Tanner) i anume c bacteriile
subgingivale asociate implantului euat infecios sunt aceleai cu cele gsite
n parodontita adultului.
Caracteristicile principale ale eecului de implantare sunt distrucia
ataamentului perimucozal i pierderea de os periimplantar, similar cu distrucia
esutului moale i a osului ntlnite n parodontit.
esutul de granulaie se formeaz, n cazul majoritii tipurilor de
implante dentare, la nivelul stratului de esut conjunctiv vascularizat al
epiteliului. Deci, consecutiv contaminrii bacteriene a suprafeei implantului,
apare o inflamaie iritativ a esuturilor periimplantare. Epiteliul prolifereaz
ctre apical, acoperind esutul de granulaie. n unele cazuri are loc o proliferare
epitelial, spre apical, sub form de esut de granulaie iar n altele apare esut de
granulaie fr esut epitelial ,situat spre apical fa de esutul epitelial proliferat.
Numai ntr-un numr redus de cazuri apare forma de osteomielit peri-
implantar, descris de Berglundh i colab. (1991,1992), Ericsson (1992) i
Lindhe i colab. (5,12,13)
Pierderea unui implant dentar dup o vindecare primar bun se
datoreaz de obicei unei inflamaii de cauz bacterian. Pe suprafaa implantelor
178
ndeprtate chirurgical, s-a constatat prezena bacteriilor i concrementelor, iar pe
restul suprafeei s-a observat prezena esutului epitelial proliferat, a
macrofagelor, granulocitelor, esutului de granulaie i a unor fragmente de os
alveolar colonizat de bacterii. n locul osului alveolar rezorbit apare esut de
granulaie. Suprafaa acestuia situat spre implant este acoperit de esut
epitelial proliferat. esutul de granulaie urmeaz progresia colonizrii bacteriene
n sens gingivo - apical astfel nct pierderea implantului poate aprea n numai
cteva sptmni.
Datorit faptului c microflora subgingival asociat eecului
implantar este similar cu cea ntlnit n parodontit , se presupune c
mecanismele patogene ar fi i ele similare.
Cercetri recente au demonstrat c distrucia esutului periodontal
este o consecin a interaciunii dintre endotoxine, citokine i celule ale
regiunii periodontale. Endotoxina, component a pereilor celulari a
bacteriilor Gram negative, reprezint factorul responsabil principal pentru
distrucia esutului parodontal.
La nivelul esuturilor parodontale, prima int a endotoxinelor sunt
macrofagele. Macrofagele activate de endotoxine produc proteaze care pot
degrada colagenul i proteoglicanii, ducnd n final i la degradarea matricii
extracelulare.
Macrofagele activate produc interleukina 1 (IL-1) i prostaglandina E2
(PGE2). IL-1 are dou inte: macrofagele i fibroblastul. Printr-un lan de
feedback autocatalitic, IL-1 stimuleaz macrofagele n sensul producerii unei
cantiti crescute de IL-1. Fibroblastul va fi activat pe dou ci de ctre IL-1. n
primul rnd, fibroblastul este activat s produc adiional proteaz, care
degradeaz colagenul i proteoglicanii.n al doilea rnd, fibroblastul este activat
pentru a produce PGE2. PGE2 produs de macrofagele activate de ctre
endotoxin precum i fibroblatii activai de ctre IL-2, au drept int
osteoclastul. PGE2 activeaz osteoclastul, ducnd la resorbia osului alveolar i la
pierderea suportului osos.
Mecanisme similare acioneaz i n cazul eecurilor implantelor.
Dac implantul n perioada de vindecare este tratat similar dinilor cu
afeciuni parodontale marginale, atunci este important ca suprafaa implantului n
curs de integrare s fie detoxificat.
Materialele din care sunt confecionate implantele dentare nu sunt inerte
din punct de vedere fiziologic, cea ce poate duce la pierderea suportului de os
alveolar.
Perala, Chapman, Gelfand au studiat activarea sistemului complement
dup ce serul uman a fost expus la zece eantioane diferite de sisteme de implant:
din titan, titan acoperit cu plasm, titan acoperit cu HA.
S-a constatat creterea de ase ori a nivelului de C3a i de dou ori a
nivelului de C5a. Ambele sunt peptide inflamatorii, iar stimularea macrofagelor
de ctre C5a duce la creterea produciei de IL-1.
ntr-un al doilea studiu, Perala, Chapman, Gelgand, Callahan, Adams i
Lie au colectat monocite din sngele periferic uman, de la donatori cu stare de
179
sntate general i parodontal bun. Aceste celule au fost introduse n medii de
cultur i inoculate la cinci loturi de animale cu diverse tipuri de implante de titan
i respectiv titan acoperit cu HA.
Nivelele de IL-1 i de TNF- (factorul de necroz tumoral, tot o
citokin) au fost msurate , patru din cele cinci eantioane de implante prezentnd
titruri crescute ale ambelor citokine. (1,5,9,13,17,22)
S-a concluzionat c n anumite circumstane ,chiar implantul nsi
poate provoca un rspuns al citokinelor, ducnd la pierderea osului de
susinere i la pierderea implantului.
13.4. Terapia afeciunilor periimplantare
Terapia afeciunilor periimplantare trebuie cunoscut att de ctre
parodontolog ct i de ctre stomatolog, deoarece pacientul poate domicilia ntr-o
localitate fr un specialist n parodontologie.
Dou criterii de apreciere trebuie s stea n faa practicianului care
examineaz un pacient cu afeciune periimplantar:
a) gradul de afectare al mucoasei periimplantare
b) distrucia osoas existent
Clasificarea afeciunilor periimplantare fcut de Rosenberg i colab. ne
ajut foarte mult n practic:
Clasa I inflamaia esutului moale periimplantar
(mucozit periimplantar).
Clasa aII-a mucozit asociat cu o uoar pierdere
vertical i orizontal de substan osoas (pn la 1/5 din lungimea
prii intraosoase a implantului).
Clasa aIII-a mucozit asociat cu o pierdere medie (vertical
i orizontal) de substan osoas (pn la 1/3 din lungimea intraosoas
a implantului).
Clasa aIV-a mucozit cu pierdere masiv (vertical i
orizontal) de substan osoas (peste o treime din lungimea prii
endoosoase a implantului).
Modificrile florei microbiene de la nivelul dinilor naturali respectiv a
implantelor, n situaia inflamaiei esuturilor de susinere ale acestora, sunt
asemntoare. (5,6,13,18,23)
Etapa iniial a tratamentului tuturor complicaiilor periimplantare
const n stabilizarea distruciei osoase progresive prin controlarea plcii
bacteriene i prin msuri de igien asociate cu:
- sondarea pungilor numai cu sonde parodontale din material
plastic;
- chiuretaje cu scalere din material plastic (Hawe Neos, Hu
Friedy);
- netezirea cu instrumente rotative speciale (parte activ din gum)
i periue interdentare n asociere cu paste uor abrazive;
180
- splarea manetei de mucoas periimplantar cu ap oxigenat
i cu soluie de clorhexidin 0,2%;
- cltirea cavitii bucale cu soluie de clorhexidin 0,2% timp de
dou sptmni, cu precdere seara;
- n cazul periimplantitei de clasa II, III, IV (cnd implantul nu se
ndeprteaz) este indicat i administrarea de antibiotice timp de
dou sptmni;
- eventual, aplicarea local de antibiotice (fire mbibate n
tetraciclin).
Etapa a doua const n tratamentul chirurgical al esuturilor
periimplantare afectate (pt. Clasele II i III). Msurile chirurgicale ce se practic
sunt identice sau uor modificate fa de intervenile de chirurgie parodontal la
dinii naturali. n funcie de gravitatea distruciei esuturilor periimplantare se
practic fie intervenii de chirurgie mucogingival (pentru clasele II i III) fie i
msuri de regenerare tisular (pentru clasele III i IV).
A treia faz const n terapia de meninere i reprezint tratamentul
de lung durat, individualizat fiecrui caz n parte, n funcie de necesiti.
Scopul acestui tratament este de a preveni recidiva afeciuniilor
periimplantare. Acest tratament include controlul clinic, palparea, sondarea,
examenul radiologic completat de msuri de igienizare profesional (periaj,
detartraj, etc.). Se va insista, de asemenea asupra educrii pacientului n sensul
realizrii unei igiene bucale eficiente. (6,17,22)
Msuri de regenerare tisular (pt.clasele III i IV) constau n
detoxifierea implantului cu un jet de ap distilat i pulberi, dup care se spal cu
ser fiziologic abundent.
ntocmai ca de multe ori n parodontologie (vezi gravajul acid al
cementului radicular n cursul procedeului Emdogain) i n implantologie
detoxifierea se poate face cu acid citric timp de 30-60 secunde, pe suprafeele
implantelor acoperite cu HA. La implantele din titan detoxifierea prin
pulverizarea unui jet de ap cu pulberi este mult mai eficient.
Defectul osos se completeaz cu materiale de substituie (noi utilizm os
de la pacient sau os bovin n amestec cu biovitroceramic) care se acoper
ulterior cu o membran resorbabil sau neresorbabil de la caz la caz. Aceasta se
acopera ulterior cu lambourile mucoperiostale.Firele se elimin la ase zile iar
membrana (dac este neresorbabil) dup 6-8 luni.
13.5. Concluzii
1. Cele expuse, credem c pot orienta practicianul s adopte o atitudine
terapeutic corect pentru fiecare etap a unei complicaii periimplantare.
2. Medicii stomatologi din ara noastr trebuie s se obinuiasc cu
patologia periimplantar, avnd n vedere creterea numrului de restaurri
protetice pe implante i la noi.
3. Pacienilor cu periimplantite li se pot aplica toate msurile terapeutice
din etapa iniial, de ctre medicul stomatolog, fr ca acetia s fie ndrumai
181
ctre clinicile de specialitate.
14. Implante endoosoase n ortodonie
182
14. Implantele endoosoase n ortodonie

Micrile ortodontice sunt realizate cu participarea dinilor care servesc
ca puncte de ancorare. Pierderea dinilor n special n zonele laterale, reprezint
un obstacol n tratamentul ortodontic. Mobilitatea dentar ce apare ca o
consecin a unor afeciuni parodontale mpiedic obinerea unui suport odontic
satisfactor. Implantele endoosoase reprezint o soluie n realizarea unui sprijin
stabil i permit restabilirea DV posterioare, indispensabil pentrui libertatea de
micare n tratamentele ortodontice.

Fig.14.1. Exemp|u oe ur|||zare a |mp|anre|or in orrooon(|e

Este imposibil de a reduce distemele n zona incisivo-canin superioar
i la nivelul ncisivilor inferior fr contact cu mucoasa palatin. n sens invers, n
cazul unui tratament pluridisciplinar, n cadrul diferitelor tipuri de edentaii,
ortodonia ajut la obinerea unui spaiu suficient pentru inserarea implantelor
(spaiul protetic i interradicular)
183
14.1. Aportul implantologiei orale n tratamentul
ortodontic
Numeroase studii au demonstrat fiabilitatea implantelor osteointegrate
utilizate ca sprijin n ortodonie. Ele se comport ca nite dini anchilozai.
14.1.1. Indicaii
Principalele indicaii ale implantelor dentare folosite n scop ortodontic
se refer la urmtoarele situaii: migrri dentare la nivelul aceleai arcade,
migrri interarcadice i deplasri osoase.
14.1.1.1. Migrri dentare la nivelul aceleai arcade
La nivelul zonelor laterale implantele endoosoase permit:
- corectarea dizarmoniilor dento-maxilare (proalveolia n absena
dinilor posteriori sau n cazul unor dini cu suport parodontal redus);
- redresarea axelor dentare;
- nchiderea spaiilor postextracionale (micri n toate cele 3 direcii
ale spaiului);
- readucerea pe arcad a dinilor inclui;
- o abordare pluridiciplinar n tratamentul leziunilor parodontale
(erupie forat);
Implantele evit recurgerea la fore extrabucale i interarcadice
contraindicate la adult i greu suportate de pacieni.
14.1.1.2. Migrri interarcadice
Implantele endoosoase pot fi utilizate n ghidarea micrilor ortodontice
pe arcada antagonist putnd suporta i restaurri protetice. n acest caz ele ii
pierd interesul lor major: de a nu avea nevoie de cooperarea pacientului n timpul
aciunii forelor.
14.1.1.3. Deplasri osoase
Implantele sunt utilizate pentru a deplasa bazele osoase. Locul de
inserare a implantelor depinde de tipul de deplasare care se doreste a fi realizata.
Pot fi inserate la nivelul arcadei zigomatice, a vomerului, a palatului dur si la
nivelul arcadelor dentare. Inserarea la nivelul palatului este cea mai frecventa. In
acest caz, implantele nu mai pot fi utilizate pentru o restaurare protetica dup
ncheierea tratamentelor ortodontice.
14.1.2. Tipuri de implante utilizate n ortodonie
Se utilizeaz implante de dimensiuni mari (lungime si diametru), n
general implante tip rdcin (fig.14.2.). Implantele lam i urub de stadiul I
utilizate in tratamentul ortodontic i-au pierdut progresiv osteointegrarea. Forele
ortodontice de aproximativ 100 grf, sunt neglijabile in raport cu forele de
14. Implante endoosoase n ortodonie
184
masticaie (forele laterale de aproximativ 50 Kgf).

Fig.14.2. lmp|anru| Drrnor,p.

14.1.3. Tipuri de deplasri
- egresie si ingresie,
- micri mezio-distale;
- protracia maxilarului.
14.2. Influena ortodoniei n tratamentul cu
implante
14.2.1. Indicaii
Influena ortodoniei n tratamentul cu implante endoosoase se refer la
urmtoarele aspecte: amenajarea spaiului protetic, corelarea axelor dentare
(spaiul intearcadic), precum i amenajarea tisular preimplantar.
14.2.1.1. Amenajarea spaiului protetic
Corectarea spaiului protetic mezio distal este indicat n cazul
ageneziilor, migrarilor i a rotaiilor dentare. Ageneziile reprezint cea mai
frecvent indicaie de tratament ortodontic perimplantar, inserarea implantelor n
acest caz prevenind resorbtia vestibulo-oral.
14.2.1.2. Corectarea axelor dentare (spaiul interradicular)

185
14.2.1.3. Amenajarea tisulara preimplantar
O erupie forat a unor dini laterali nainte de a practica extractia lor,
permite obtinerea unui pat osos de o bun calitate pentru inserarea implantelor.
Deasemenea acest tip de manoper este indicat i in sectorul grupului frontal
unde efectele estetice sunt cele mai importante. Prin erupia forat se obine o
mbuntire a cantitii osului n toate direciile. Durata este de 6-10 sptmni
cu o durat de stabilizare de 6 sptmni. Dup aceea dintele poate fi extras,
putndu-se opta si pentru o implantare imediat.
15. Igiena endobucal n implantologie
186
15. Igiena endobucal n implantologie

esuturile perimplantare (os + mucoas) sunt susceptibile de a dezvolta
o patologie specific n relaie cu o flor bacterian patogen. O igien buco-
dentar insuficient poate sta la originea unei perimplantite. ntreinerea
implantelor ntr-o stare de igien satisfacatoare va fi fcut atat de medic ct i de
pacient. De ea depinde succesul pe termen lung al implantelor.
ndeprtaraea zilnica a placii bacteriene trebuie insusita foarte bine de
pacient. Medicul trebuie sa se asigure ca acesta si-a insusit o tehnica corecta de
periaj si ca o aplica cu instrumente adecvate.
In regiunea suprastructurii se pot utiliza perii dentare normale, firul de
matase si perii interdentare.
In zona jonctiunii implantomucozala se pot utiliza diverse instrumente pentru
eliminarea placii bacteriene subgingivale (perii foarte fine, perii electrice, fir de
matase). Se mai pot utiliza paste usor abrazive dar care sa nu contina fluoruri
acide. In zonele cu acces dificil se recomanda utilizarea unor antiseptice tip
clorhexidina.
Igienizarea profesionanla incepe imediat dupa inserarea implantelor, in
prima spatamana postoperator pacinetul va utiliza solutii pe baza de clorhexidina.
Dupa 8-10 zile se indeparteaza firele si pacientul trebuie sa inceapa sa curete
stalpii implantelor in cazul in care acestia sunt transgingivali. Un nou control se
realizeaza la 15 zile de la inserare. In primul an este recomandata o vizita
trimestriala de control. In anii urmatori pentru pacientii care au o igiena buna se
recomanda un control la 6 luni in timp ce pentru cei cu afectiuni parodontale sau
cu leziuni si cu o igiena deficitara este recomandat un control la 3 luni.
Intervalul de control poate sa depinda de:
- sanatatea pardontala a pacientului;
- starea tesuturilor parimplantare;
- eficacitatea indepartarii placii bacteriene de catre pacient;
- cantitatea de depozite de tartru prezente;
- tipul de suprastructura protetica realizate pe implante.
Medicul trebuie sa verifice aspectul tesuturilor mucoase periimplantare
(imflamaie, consisten, volum, contur). Se mai poate verifica indicele de plac
i adncimea pungilor perimplantare cu sonde din material plastic. Verificarea
sangerarii la sondaj, controlul adaptrii i eventualele mobiliti ale
suprastructurii protetice, precum si controlul ocluziei sunt de asemenea manopere
187
efectuate de catre practician.
O alt modalitate de control a igienei i a strii esuturilor perimplantare
sunt radiografiile de control. O pierdere osoas de la 1-1,5 mm in primul an i
apoi de 0,1-0,2 mm in nlime pe an este considerat normal.
Alta metod este recoltarea de plac bacterian i analizarea ei n
vederea aplicrii unui tratament antibacterian eficient. In cazul unor depuneri de
plac bacterian se recomanda chiuretajul cu chiurete din material plastic.
Fibrele esuturilor supraalveolare de legatura sunt orientate paralel cu
suprafaa implantelor. La dintele natural ele au o direcie radiar pornind dinspre
cement. La sondarea esutuilor dentare inconjuratoare sonda parodontala nu trece
de aceste fibre spre apical. Deoarece la implante aceste fibre perpendiculare pe
axa longitudinala lipsesc, varful sondei penetrante se opreste foarte aproape de
osul alveolar. Prin distrugeri vasculare se poate sa existe sangerare chiar si in
tesuturi perimplantare sanatoase.
Sondarea periimplantara are ca aspect negativ pe langa distrugerea
partiala epiteliului si posibiliatatea de a introduce bacterii din cavitatea bucala in
proximitatea osului.
Pentru un cat mai bun diagnostic al afectiunilor parodontale se
recomanda masurarea urmatorilor indici clinici.
- indicele de placa;
- indicele gingival;
- indicele de sangerare al santului perimplantar.
Cu ajutorul acestor sisteme de indici, se poate aprecia exact statusul
parodontal al pacientului. Tetsch (1991) a legat starile inflamatorii periimplantare
de stabilirea ratei de scurgere a lichidelor din santul periimplantar.
Depunerile nemineralizate de pe dinti si implante sunt compuse din:
- pelicula (un film de glicoproteine);
- materia alba (bacterii, leucocite, celule epiteliale fr structur
intern);
- placa supragingival i subgingival (70% microorganisme vii, 30%
matrice polizaharidoproteic interbacteriana).

16. Osteointegrarea i osteodezintegrarea
188

Foarte muli ani implantologia oral a beneficiat doar de implante de
stadiul I, care erau ncrcate la scurt timp de la inserare. ntre infrastructura acestor
implante i esutul osos se interpunea un esut conjunctiv fibros. Integrarea acestor
implante este cunoscuta n literatura de specialitate ca fibrointegrare, concepie
socotit la ora actual clasic, care a dominat anii 1970-1980. Dup 15 ani rata
medie de succese a acestor implante a fost apreciat la 70% la mandibul i 40% la
maxilar (Bert, 1991).
Cea mai mare parte a curbelor statistice demonstreaz o pierdere
progresiv a implantelor n timp, mai rapid la maxilar i mult mai lent la
mandibul. esutul fibros interpus ntre implant i os are fibrele orientate paralel att
la suprafaa osului ct i la implant, exact invers ca cele ale desmodoniului,
perpendiculare la suprafeele osteodentare. Acest esut fibros realizeaz propriu-zis
un fel de membran de interpoziie patologic cu efecte imprevizibile. n contact cu
un esut osos dens i bine organizat, sub influena unor factori mai puin cunoscui,
aceast structur provoac lrgirea spaiului dintre os i implant.
Aceast augmentare de spaiu la interfaa os/implant se face pe seama
esutului osos, instalndu-se treptat o osteoliz periimplantar, mai mult sau mai
puin evident pe radiografii retroalveolare. Osteoliza antreneaz apariia
fenomenelor inflamatorii care de obicei necesit explorri chirurgicale (gen
chiuretaje), cu evidenierea consecutiv de distrucii osoase importante
evideniabile radiologic i care sfresc cu necesitatea eliminrii implantului. Este
interzis cu desvrire aplicarea exclusiv a unei antibioterapii n cursul
episoadelor inflamatorii periimplantare ntocmai ca i n paradontologie.
16.1. Osteointegrarea
Dup 20 de ani de cercetri fundamentale i clinice, Per Ingvar
Brnemark, profesor suedez de protetic, a finalizat un principiu nou, diferit de tot
ceea ce s-a fcut pn n momentul respectiv. Principiul reclam un contact direct
ntre implant i os fr interpunere de alte esuturi. Osteointegrarea demonstrat de
Brnemark devine posibil doar prin punerea n repaus a implantelor n grosimea
oaselor maxilare, ncrcarea lor fcndu-se dup cteva luni, timp necesar
osteointegrrii lor.
Fr s tirbim prestigiul lui Brnemark trebuie s subliniem faptul c
189
italianul Pasqualini a fost primul care a demonstrat apoziia osoas n jurul unui
implant endoosos, proces pe care l-a denumit "osteogenez funcional". Ulterior
Schrder a semnalat i el acelai lucru ca i Pasqualini, denumind fenomenul
"anchiloz funcional". Gloria a cules-o ns aproape n exclusivitate Per Ingvar
Brnemark. Albrektson, Zarb, Worthington i Erikson n 1986 au enunat criteriile
de succes al unui implant:
1. un implant izolat trebuie s fie imobil la testri clinice;
2. n jurul lui nu trebuie s apar pe radiografii retroalveolare zone de
radiotransparen;
3. pierderile osoase pe an, dup primul an de punere n funciune trebuie
s fie sub 0,2mm
4. un implant nu trebuie s prezinte simptome persistente sau ireversibile
infecioase, dureroase, de parestezie, necroz sau efracie a canalului mandibular;
Conform acestor criterii implantele osteointegrate avnd n vedere
principiul lui Brnemark, prezint anumite rate de succes (Tabelul 16.1).

Tabel 16.1. Rate de succes dup Branemark.

max||ar dupa 1 ar dupa 15 ar| e;ecur|
max||ar super|or 81 81 3 dupa 11 ar|
mand|bu|a 91 91 reserr|l|cal|v

Astfel, n timp ce implantele "fibro-integrate" au o durat de via limitat,
soarta implantelor osteo-integrate se decide n primul an, apoi rezultatele bune sunt
stabile i remarcabile.
Principiul osteointegrrii este singurul valabil i recunoscut azi n
implantologia oral. Ultimele date statistice publicate de Van Steenberghe (1989) i
Zarb (1990) demonstreaz o rat de succes de 90-92% la maxilar i 98% la
mandibul, sitund implantologia la nivelul celor mai fiabile tehnici din
stomatologie i explicnd dezvoltarea ei actual.
Osteointegrarea depinde de: biocompatibilitatea materialului, design-ul
implantului, textura suprafeei, tehnica chirurgical precum i de condiiile de
ncrcare.
16.2. Biocompatibilitatea materialului
La ora actual n arsenalul materialelor din care se confecioneaz
implante au rmas doar cteva, dintre care cele mai importante sunt titanul i
aluminiul.
Brnemark a utilizat titan pur (cu impuriti sub 0,25 %) n timp ce lamele
Linkow de exemplu, erau confecionate dintr-un aliaj de titan cu 6 % aluminiu i 4
% vanadiu (TiAl
6
V
4
). Tolerana biologic a titanului a fost demonstrat nc n
1951 de ctre Leventhal, apoi de Beder i colaboratorii (1956, 1957, 1959) pe cini
i apoi pe om. De atunci n literatura de specialitate nu a fost citat nici o reacie
toxic la concentraii mari de titan (Toth i colaboratorii, 1985), n timp ce la
190
concentraii mari de aluminiu s-au semnalat fracturi osoase patologice i encefalite.
La titan nu s-au semnalat reacii alergice i nici fenomene carcinogenetice. Culturile
celulare efectuate de Gould (1981), Kasemo (1985) i Mac Queen (1987) au
demonstrat viabilitatea perfect a celulelor n contact intim cu titanul.
Experimentele animale efectuate de Gould (1981) demonstreaz c doar n cazuri
extrem de rare apar macrofage la contact cu titanul. Titanul este un material cu un
potenial ridicat de reacie, instabil n raport cu oxizii si. Acoperirea lui cu un strat
fin de oxizi protectori l pasiveaz, ceea ce confer o rezisten deosebit la
coroziune, rezisten decisiv n fiziologia interfeelor sale. Prezena celor 3 oxizi
mai importani n suprafaa metalului, TiO, TiO
2
, Ti
2
O
3
, nu au elucidat nc
mecanismele adeziunii tisulare, (vizibile clinic) la scar atomic. Un experiment
efectuat de ctre Mac Queen (1987) a sugerat c materialele organice pot fi
ncorporate "in vivo" n straturile de oxizi ai titanului.
Parr i colaboratorii (1985) au formulat cteva concluzii pertinente cu
privire la acest material:
- Ti i aliajele sale posed proprieti mecanice optime pentru un material
de implant;
- Ti i aliajele sale se oxideaz instantaneu, n aer oxizii si fiind extrem de
stabili n diferite ipostaze fiziologice ale organismului;
- stabilitatea i ineria stratului de oxizi protejeaz titanul de coroziune n
mediile organismului;
- nu este permis contaminarea suprafeelor implantelor care trebuiesc
manipulate pe ct se poate doar cu instrumente din titan;
- titanul poate avea suprafee de contact cu metale ce posed o pasivitate
echivalent (aliaje de Co-Cr de exemplu), fr s apar fenomene de coroziune
galvanic;
Aluminiul - oxid de aluminiu sau alumin (Al
2
O
3
) este un material a crui
compatibilitate cu esuturile vii a fost stabilit i verificat de nenumrate ori.
Cercetrile iniiale ale lui Hulbert (1960) i Sandhaus (1963) au fost continuate de
Hammer (1973), Dirskell (1977), Chess(1980), Luedemann(1984) etc. toate
confirmnd compatibilitatea bun a acestui material. Din pcate acest material are
proprietai mecanice insuficiente, motiv pentru care este folosit mai mult pentru
acoperirea unor suprafee metalice (de exemplu titan) ale unor implante. Utilizarea
oxidului de aluminiu ca material de implant se face mai rar doar ca implante
imediate n zona frontal maxilar.
16.3. Designul implantelor
Au fost propuse nenumrate forme de implante: ace, lame, uruburi,
cilindri etc. (fig.16.1.)

191

Fig.16.1. 0|ler|re lorme oe |mp|anre oenrare.
a} uruour| o|corr|ca|e; b} |ame; c} uruour| aurol||eranre cu spa(|u |nrer|or oe amorr|zare

Implantele ac nu mai corespund cerinelor actuale ale implantologiei
orale, pe de-o parte fiindc nu pot fi ngropate, pe de alta fiindc chirurgia lor este
"oarb", de obicei fiind transgingival fr vizualizarea punctului de intrare i a
contraextremitilor.
n 1985 Albrecktsson a atras atenia c dup perioada de cicatrizare rapid
a osului n contact cu implantul, cnd celulele mezenchimale se transform n
osteoblaste este nevoie de un contact ct mai mare n suprafa ntre implant i os.
La acest deziderat nu rspund lamele, deoarece preparaiile osoase sub form de
an calibrat nu ofer un contact mare n suprafa.
Exist zone de contact intim ntre implante i esutul osos, dar exist i
zone unde acest contact este mai lejer. n aceste ultime zone presiuni ce depesc
pragul fiziologic pot induce formarea dominant a fibroblastelor n detrimentul
osteoblastelor. Contacte osteoimplantare intime se pot obine mult mai uor cu
instrumente rotative exact calibrate la viteze controlate cu irigare extern sau
intern care prepar patul osos pentru implante sub form de rdcin. Rezultatele
clinice publicate (Bert, 1991) demonstreaz c uruburile ofer rezultate mai bune
la mandibul, iar implantele cilindrice la maxilar. Aceast situaie se poate
argumenta prin funciile diferite ale celor 2 maxilare:
a) Mandibula, pe lng funcia de susinere a diniilor, este locul de
inserie a muchilor masticatori. Ea este constituit dintr-un manon cortical dens i
gros pe care-l regsim la toate nivelele osului. ntre cele 2 corticale exist un sitem
de travee spongioase trabeculare. Edentaiile suprim funcia de susinere a
diniilor, dar nu influeneaz inseriile musculaturii masticatorii, multiple i
puternice. Aceste inserii care au transmis osului de-a lungul anilor presiuni
importante au permis organizarea unui esut osos spongios trabecular cu un
192
remarcabil potenial adaptativ. Cicatrizarea foarte lent a corticalei (Baron, 1986)
ne oblig s utilizm la mandibul implante care s poat realiza o stabilitate
primar eficient aa cum o realizeaz uruburile. Acestea determin geneza unor
fore (presiuni) iniiale de mare amplitudine care sunt ns recepionate de un os
spongios adaptat de-a lungul anilor s le primeasc (urub Denar, implant
Brnemark, Screw-Vent etc.).
b) Maxilarul are drept funcie singular susinerea dinilor. Musculatura
masticatorie nu are nici o inserie pe acest os pe care se inser n exclusivitate
musculatura mimicii (care degaj fore de mic amplitudine). Maxilarul are
corticale foarte fine care acoper un os spongios trabecular cu o densitate mult mai
mic ca a mandibulei. Edentaiile fac ca acest os s piard singura lui funcie, cea de
susinere a dinilor. Spongioasa trabecular a maxilarului, puin solicitat, pierde cu
timpul orice posibilitate adaptativ. De aceea este bine ca implantele inserate la
maxilar s primeasc iniial presiuni moderate care s permit o cicatrizare rapid
la interfaa os/implant (IMZ, Denar cilindric, Biovent, TBR etc.).
16.4. Textura suprafeei
Stratul de oxizi de titan care se formeaz instantaneu la suprafaa
implantului permite integrarea biologic a acestuia prin incorporarea de ioni de Ca
+2

i PO
4
-3
din calusul iniial. Aceast biointegrare nu este posibil dect n 2 condiii:
a) atunci cnd sngele pacientului ia primul contact cu stratul de oxizi care
trebuie s fie extrem de hidrofil, permind apariia rapid a celulelor i creterea lor
(Baier, 1986);
b) dac se evit contaminarea stratului de oxid, prin manipularea
implantului cu pense din oel inoxidabil, cu mnui sau prin pulverizarea cu ser
fiziologic. Drept urmare, ionii de metal din pense, talcul de pe mnui, sodiul sau
clorul din serul fiziologic reacioneaz cu stratul de oxizi, substituindu-se ionilor de
Ca
+2
i PO
4
-3
. Astfel, aceast poluare scade considerabil energia de suprafa a
implantului.
Energia de suprafa a unui material determin umectabilitatea sa ceea ce
nseamn capacitatea sa de a se acoperi rapid de ctre celulele sangvine ca i de cele
din calusul iniial.
Energia de suprafa determin pe de alt parte, dac celulele vii vor avea
o ataare slab sau dac i vor crete suprafaa de contact cu materialul realiznd o
adeziune puternic. Baier (1985) precizeaz c n urma atarii i a adeziunii
celulelor impulsurile metabolice se vor transmite de-a lungul membranei celulare
pentru a stimula mitoza, deci nmulirea celulelor sntoase.
Practicianul nu poate influena energia de suprafa iniial a implantului,
care este determinat exclusiv de fabricant (prelucrare - curire adecvat, sterilizare
controlat, ambalaj corect), dar poate s o deterioreze printr-o manipulare incorect
(contactul implantului sau manipularea lui cu un instrumentar comun, atingerea lui
cu mna sau cu compresa). Energia de suprafa este influenat de caracteristicile
suprafeei implantului. Olmstead (1983) i d'Hoedt (1985) au demomstrat c o
suprafa neregulat realizeaz o umectare mai bun dect una neted. O pictur
193
de ap depus pe o plac de sticl avnd dou suprafee diferite ca textur, se
ntinde rapid pe suprafaa rugoas i rmne ca pictur pe suprafaa neted,
confirmnd cercetrile lui Olmstead (1983). Aceasta demonstreaz c o suprafa
poroas va determina o integrare mai bun dect una neted i c porozitatea
minim pentru aceast integrare trebuie s fie de aproximativ 30 m. D'Hoedt
(1985) arat c independent de natura suprafeei, eantioanele din titan i aluminiu
sunt mult mai rapid acoperite de trombocite i fibrin dect cele de Co-Cr. n plus,
un tratament de suprafa prin sablare prelungit sau cu o frez diamantat
augumenteaz calitatea acoperirii. Suprafeele sablate 10 secunde se acoper cu
celule mult mai repede dect cele sablate timp de 5 secunde.
Procedeele de sterilizare influeneaz i ele energia de suprafa a unui
implant. Baier a analizat un lot de implante confecionate din metale cu energie de
suprafa mare sterilizate prin mai multe procedee utilizate n clinic. Doar
sterilizarea cu raze gamma poate menine aceast energie, restul procedeelor
(autoclavarea cu ap sau chimic, sterilizarea cu glutaraldehid i/sau alcool sau
fierberea) scad considerabil energia de suprafa. Majoritatea implantelor sunt
acoperite cu hidroxiapatit (HA). Lucrrile iniiale ale lui Denissen i colaboratorii
(1977) cu rdcini din HA au relevat o integrare osoas excelent att la MET
1
ct
i la MEB
2
. Calitatea legturii HA cu titanul a fost discutat mult vreme. Un studiu
comparativ efectuat de Block (1987) a demonstrat dup 4 luni o apoziie osoas
mult mai rapid pe implante acoperite cu HA dect pe cele din titan. Dup punerea
n funcie a implantelor un studiu efectuat de acelai Block n 1989 a demonstrat c
implantele acoperite cu HA au pe ele mai mult os depus prin apoziie dect cele din
titan, dar din punct de vedere al pierderilor osoase ulterioare, n timp, ca i pungile
gingivale, nu se observ deosebiri semnificative.
Consecine clinice: Manipularea implantelor trebuie s fie ct mai simpl.
Se evit contactele cu mnuile, pielea, saliva, cu alte metale (aspiratorul), cu
lambourile poluate de saliv, precum i splarea lor cu ser fiziologic.
Important. Dac un implant este scos din ambalajul su i nu este utilizat
el nu poate fi resterilizat prin mijloacele clasice din cabinetul dentar sau dintr-o
clinic; el va trebui returnat productorului unde va suferi o nou sterilizare
industrial, singura care poate s-i menin o energie optim de suprafa care s-i
permit ulterior o integrare corect biologic. Dac patul osos are densitate sczut
este de preferat s folosim un implant acoperit cu HA, material ce i permite o
osteointegrare mai rapid (printr-un proces accelerat de apoziie).
16.5. Tehnica chirurgical
Condiiile n care se prepar patul osos receptor influeneaz cicatrizarea.
Oricte precauii de ordin chirurgical se iau, apare inevitabil o zon necrotic n
urma traumei chirurgicale. Procesul reparator depinde de ntinderea acestei zone i
de posibilitatea transformrii celulelor mezenchimale nedifereniate n osteoblati

1
MET - microscopie electronic cu transmisie
2
MEB - microscopie electrinic cu baleiaj
194
care edific interfaa os/implant dorit sau n fibroblati care genereaz un esut
fibros de interpoziie.
Albrektson a demonstrat c osul necrozat poate rmne sub forma unui
sechestru care nu se va vindeca niciodat ct vreme vascularizaia zonei este
deficitar. Se pare c principalul factor care perturb cicatrizarea osului este cldura
degajat de instrumentul rotativ n cursul preparrii patului osos. Important este nu
determinarea temperaturii la care apare necroza, ci temperatura maxim pe care
osul o suport fr s declaneze o reacie fibroas. Este de dorit s nu se
depeasc temperatura de 47
O
C de-a lungul unui minut pentru realizarea unei
viitoare interfee optime. O temperatur mai mare dect 47
O
C antreneaz oprirea
definitiv a circulaiei sangvine i consecutiv apariia unei zone de necroz care va
manifesta tendine de reparare n aproximativ 100 de zile.
Studii de teletermometrie efectuate de ctre Franquin (1989) au permis
cteva concluzii importante :
- trebuie folosite instrumente cu aciune achietoare maxim; frezele cu
rcire intern degaj o cantitate mai redus de cldur;
- se va evita ancrasarea instrumentelor prin curirea frecvent a frezelor
de detritusuri;
- se recomand pentru forajele iniiale - 1500 ture/min, pentru frezajul
terminal (urub) -maximum 200 ture/min cu tehnic de foraj secvenial, filetajul
(nurubarea) se face manual sau mecanic cu o vitez care s nu depeasc 15
ture/min;
- este necesar o rcire continu sub jet de ser fiziologic;
- diametrul frezei este direct proporional cu viteza tangenial i deci cu
degajarea de cldur la o turaie constant; turaiile recomandate n funcie de
diametrul frezelor sunt urmtoarele :
1000 - 1500 ture/min pentru freze de 2 mm;
500 - 700 ture/min pentru freze de 3 mm;
200 - 300 ture/min pentru freze de 4 mm.
- de preferat utilizarea unor piese contraunghi speciale (IMK-Micro-
Mega) care permit o reducere a vitezelor de 20, 100 sau 1000 de ori i o irigare
intern, completat de una extern, permind un control eficient al degajrii de
cldur;
16.6. Condiii de ncrcare
Condiiile de punere n funcie i ncrcare difer la implantele de stadiul I
fa de cele de stadiul II. Aceste condiii influeneaz calitatea interfeei os/implant.
ncrcarea imediat duce la formarea unui esut fibros de interpoziie la cine spre
deosebire de implantele care se ncarc tardiv (stadiul II) unde de cele mai multe ori
contactul este de tipul implant/os (85-90% din cazuri). Intervalul de osteointegrare a
unui implant este de 5-6 luni, putnd fi scurtat la 4 luni pentru mandibul, cnd
volumul osos este mare.
Osteointegrarea nu poate fi luat n considerare la implantele care au
stlpul solidarizat cu poriunea endoosoas (lamele clasice, urubul Biolax,
195
implantul CBS, urubul Heinnich sau Cherchve). Excepii de la aceast regul apar
n zona frontal mandibular unde poate fi decelat o osteointegrare chiar la
implante de stadiul I (ITI-Straumann). Totui pentrua realiza succese constante (95-
97%) se impune utilizarea implantelor de stadiul II .
16.7. Verificarea osteointegrrii
Singura apreciere corect a unei osteointegrri este examenul histologic
care trebuie s demonstreze absena esutului conjunctiv fibros pe aproximativ 90%
din suprafaa implantului. Metoda este evident imposibil de realizat. De aceea
verificarea osteointegrrii se face radiografic i clinic.
Prima radiografie se efectueaz la 10-15 zile dup intervenie, cu ocazia
verificrii cicatrizrii esuturilor moi i a adaptrii protezei provizorii.
Urmtoarea radiografie se face la aproximativ 3 luni. Cu ajutorul ei se
poate compara statusul radiologic cu cel efectuat postoperator.
Din punct de vedere clinic implantul trebuie s fie complet imobil.
Percuia lui cu un instrument metalic trebuie s releve un sunet clar metalic, aa-
zisul "sunet de stnc". Dac implantul nu s-a osteointegrat sunetul este mat i
moale. Implantul se va ndeprta imediat. nurubarea energic a unui dispozitiv
metalic transgingival (extensie permucozal) poate meni imobilizarea unui implant -
semn c osteointegrarea este deficitar. Un alt semn bun este considerat "linitea
clinic" a implantului de-a lungul tuturor etapelor de tratament.
Dac suprastructura se agreg prin nurubare, fiecare implant poate fi
controlat prin percuie, iar dac suprastructura a fost cimentat, controlul
osteointegrrii se poate face exclusiv radiologic.
Eecurile apar de obicei ori n primele 2 sptmni de la inserare, ori n
primele 2 sptmni de la ncrcare. Ultimele se traduc prin dureri la presiune. n
acest scop protezele provizorii joac i rolul de detecie a osteointegrrii. Statisticile
mondiale dau un procent de 5-10% eecuri la implantele de stadiul II.
Implantologia oral a parcurs etape succesive (empirice, de fundamentare
tiinific i modern), pn la conturarea conceptului de osteointegrare. Ulterior a
devenit clar pentru toi c aceasta osteointegrare poate s se transforme n
osteodezintegrare dac ncrcarea implantelor se face arbitrar sau cu erori
gnatologice.
17. Complicaii peiimplantare. Etiologie i tratament
196
17. Complicaii perimplantare. Etiologie i
tratament
Odat cu creterea numrului de implante inserate i care devin ulterior
funcionale este de ateptat ca fiecare clinician s fie confruntat i cu anumite
complicaii periimplantare. Acestea pot fi limitate la nivelul mucoasei sau pot fi
asociate i cu distrucii osoase subiacente.
17.1. Generaliti
Modificrile patologice ale esuturilor periimplantare sunt denumite n
general "afeciuni periimplantare". Localizarea infeciei (inflamaiei) la nivelul
esuturilor moi se definete drept "mucozit periimplantar". O pierdere progresiv
de substan osoas asociat cu modificarea patologic a esuturilor moi
supraiacente este denumit "periimplantit"
1
.
elul final al terapiei parodontale este regenerarea complet a esuturilor
de nveli i de susinere afectate (desmodoniu, cement, os alveolar). Din pcate,
nici una din metodele cunoscute pn n prezent nu pot ndeplini acest el de
regenerare complet i total. n leziunile periimplantare (la implantele
osteointegrate) pot aprea doar pierderi de substan osoas, ceea ce reprezint un
avantaj fa de tratamentul leziunilor parodontale, fiind necesar doar o regenerare
a esutului osos din zona periimplantar.
Implantele care prezint complicaii periimplantare aprute datorit
solicitrilor funcionale pot fi mprite n trei categorii (Merfert 1992):
Implantul cu succes condiionat prezint o uoar pierdere de substan
osoas care poate fi asociat i cu o inflamaie parial a mucoasei. Controlul
periodic clinic i radiologic confirm ns c pierderea de substan osoas nu este
progresiv.
Implantul cu tendin de eec prezint la controlul periodic, pe lng o
pierdere progresiv de substan osoas i o inflamaie periimplantar persistent.
Implantul nsoit de eec (euat) prezint o pierdere a osteointegrrii, este
mobil i nefuncional.
Un implant mobil trebuie ndeprtat, pe cnd un implant cu succes
condiionat sau cu tendin de eec poate fi tratat.

1
perimplantit - termen acceptat de European Federation of Periodontology
197
17.2. Etiologia distruciilor periimplantare
Astzi se admit drept cauze a complicaiilor periimplantare urmtoarele:
tehnici chirurgicale deficitare, suprasolicitri funcionale, infecii microbiene i
tulburri ale sistemelor imunitare.
Se presupune c prin solicitri biomecanice se produc microfracturi n
regiunea coronar la interfaa implant-os. Prin pierderea osteointegrrii, la acest
nivel are loc o ptrundere de esut epitelio-conjunctiv n spaiul oferit. Mrimea i
evoluia progresiv a defectului osos depind de frecvena i mrimea
suprasolicitrilor ocluzale asociate de cele mai multe ori cu o suprainfecie
bacterian (Spiekermann 1980, Strub 1986).
Rolul infeciilor bacteriene a fost demonstrat experimental pe animale
(Strub 1986, Ericsson & colab. 1992, Grunder & colab. 1993, Lang 1993). Prin
metode care induc formarea de plac, cu ajutorul unor ligaturi de mtase a putut fi
provocat o pierdere de substan osoas att la implantele endoosoase, ct i la
dinii naturali. Controlul histologic al mucoasei periimplantare i peridentare a pus
n eviden un infiltrat celular inflamator asemntor, cu deosebirea c n zonele
periimplantare ntinderea procesului inflamator este mai mare (Meffert 1992,
Ericsson & colab. 1992). Lang i colaboratorii (1993) au evaluat experimental pe
maimue efectul acumulrii de plac, cu i fr ligaturi de mtase pe esuturile
periimplantare i parodontale. Ei au ajuns la concluzia c procesul infecios n
zonele periimplantare evolueaz cu aceeai vitez ca i cel din cadrul leziunilor
parodontale. Aplicarea de ligaturi pentru retenionarea plcii a accelerat procesul de
distrucie (respectiv inflamator).
ntr-un experiment pe cini nu a fost posibil provocarea unei pierderi
osoase suplimentare, prin aplicarea unei traume ocluzale asociat cu acumularea
mrit de plac (Strub 19860). Cu toate acestea, exist destule semnale care arat c
o suprasolicitare ocluzal poate fi cauza eecului implantului. Nu este clar dac
eecul se datoreaz numai suprasolicitrii funcionale sau contribuie i trauma
chirurgical i/sau solicitarea precoce a implantului, prin nerespectarea timpului de
vindecare (Rosenberg & colab. 1991).
17.3. Aspecte microbiologice
Evoluia infeciilor periimplantare (mucozit, periimplantit) pare a fi
asemntoare cu cea a parodontopatiilor marginale, acestea fiind induse ndeosebi
de ctre placa bacterian. Mobelli i colaboratorii (1987) au analizat flora
bacterian la implantele cu tendin de eec i la cele fr simtome sau aspecte
patologice clinice. La cele cu tendin spre eec au constatat existena unei flore
bacteriene predominant gram-negative, cu prezena spirochetelor, asemntoare cu
cea din cadrul leziunilor parodontale.
Quirynen i Listgarten (1990) au comparat microflora la un numr de 24
pacieni care aveau la acelai maxilar implante endoosoase i dini naturali.
Procentul de coci, spirochete i alte bacterii nu prezenta mari diferene fa de dinii
naturali (dini naturali: coci 55,6%, spirochete 3,6 %, n rest alte bacterii, iar la
198
implante: coci 65,8%, spirochete 2,1%, n rest alte bacterii). Autorii au constatat c
augmentarea pungilor periimplantare (peste 6 mm) are drept consecin i o cretere
a procentului de bacterii anaerobe.
Comparnd microflora pacienilor edentai parial cu cei care au implante
i microflora pacienilor edentai total cu cei care au implante s-a demonstrat c la
cei din urm flora bacterian are o compoziie asemntoare cu aceea a pacienilor
cu parodoniu sntos (Mobelli & colab. 1988). Cele scrise mai sus confirm
ipoteza c dinii naturali servesc drept rezevor pentru coloniile bacteriene fixate pe
implantele din titan din vecintate.
17.4. Prevenirea complicaiilor periimplantare
Acumularea de plac n jurul unui implant are drept consecin prezena
unui infiltrat inflamator al esutului mucosal periimplantar (la fel ca la dintele
natural) fr participarea esutului osos. n acest caz este vorba de mocozit
periimplantar. Netratarea la timp a acesteia poate avea drept consecin o distrucie
osoas periimplantar, fiind vorba de o periimplantit. Prevenirea acestor afeciuni
se face prin asigurarea unei igiene periimplantare corecte. n acest sens, este
important ca pacientul s respecte edinele de dispensarizare, la care, pe lng
igiena profesional executat de ctre personalul calificat sau de medic, el este
reinstruit i remotivat n legtur cu msurile de igien pe care trebuie s le execute.
17.5. Tratamentul suprafeei implantare
Suprafaa unui implant cu succes condiionat sau cu tendin la eec este
contaminat cu plac sau cu toxine bacteriene. Att timp ct acestea persist, nu ne
putem atepta la o regenerare osoas n defectele periimplantare (Meffert 1992).
Dup abordarea chirurgical a regiunii periimplantare se ndeprteaz cu chiurete
esutul de granulaie din punga osoas care cuprinde una sau mai multe fee ale
implantului. Pentru ndeprtarea plcii i n special a toxinelor bacteriene de pe
suprafaa implantelor se folosesc mijloace mecanice, dar i chimice, acestea fiind
evaluate de Zablotsky i colaboratorii (1992).
Cercetri recente au artat c folosirea unui aparat de tipul Cavu-Jet sau
Prophi-Jet (DeTrey Dentsply), cu pulbere i jet de ap, garanteaz o ndeprtare
efectiv a plcii bacteriene att de pe suprafaa implantelor din titan ct i a celor
acoperite cu HA.
Pentru detoxifierea suprafeelor implantelor a fost ncercat i acidul citric
(40% la pH 1). S-a constatat c aplicarea acidului citric pentru 30-60 secunde pe
suprafeele implantelor acoperite cu HA are rezultate asemntoare utilizrii
aparatului Prophi-Jet. n schimb, la implantele din titan pur, metoda cu aparat de
pulverizare i jet de ap este mai eficient. Este important ca aplicarea acidului
citric s nu depeasc timpul menionat mai sus, pentru c altfel poate produce
distrugerea placajului cu HA.
Cele mai bune rezultate s-au obinut prin combinarea metodei mecanice cu
cea chimic, urmat de o splare cu ser fiziologic steril (Lozada & colab. 1990).
199
17.6. Posibiliti de tratament ale afeciunilor
periimplantare
Tratamentul afeciunilor periimplantare trebuie orientat att dup gradul
de afectare a mucoasei periimplantare, ct i dup distrucia osoas existent.
Gravitatea acestor afeciuni poate fi mprit n urmtoarele clase (dup Rosenberg
i colab.);
clasa 1 - inflamaia esutului moale periimplantar (mucozit
periimplantar);
clasa a 2-a - mucozit asociat cu o uoar pierdere vertical i orizontal
de substan osoas (pn la 1/5 din lungimea prii intraosoase a implantului);
clasa a 3-a - mucozit asociat cu o pierdere medie (vertical i
orizontal) de substan osoas (pn la 1/3 din lungimea prii intraosoase a
implantului);
clasa a 4-a - mucozit cu pierdere masiv (vertical i orizontal) de
substan osoas (peste o treime din lungimea prii endoosoase a implantului).
Semnele clinice principale ale unei mucozite sunt infecia, inflamaia
periimplantar i sngerarea la palparea cu sonda. o distrucie osoas peste limita
fiziologic nu poate fi diagnosticat. Deoarece aceast mbolnvire localizat n
statusurile superficiale ale mucoasei este indus de plac, trebuie ca i tratamentul
s fie concentrat asupra igienizrii zonelor periimplantare, a verificrii
suprastructurii care eventual poate favoriza reteniile de alimente i plac bacterian
i aplicarea local de clorhexidin.
Dac msurile de terapie local nu aduc rezultatele dorite, trebuie s se ia
msuri chirurgicale de reducere a pungilor periimplantare.
Faza iniial a tratamentului n toate complicaiile periimplantare const n
stabilizarea distruciei osoase progresive prin controlarea plcii bacteriene i prin
msuri de igien asociate cu:
1. chiuretaje cu instrumente speciale (scaler din material plastic) i
netezirea ulterioar cu paste uor abrazive;
2. splarea manetei de mucoas periimplantar cu soluie de clorhexidin
(0,2%);
3. cltirea cavitii bucale cu soluie de clorhexidin 0,2% timp de dou
sptmni;
4. n cazul periimplantitei de gradul 2, 3 sau 4 (cnd implantul nu se
ndeprteaz) este indicat i administrarea de antibiotice timp de dou sptmni
(de exemplu, 2x500 mg/zi Tiberal - Hoffmann-LaRoche, D-Grenzacc - Wylen
etc.).
De asemenea, sunt descrise i procedee de aplicare local de antibiotice
(de exemplu, fire mbibate cu tetraciclin).
Msurile de tratament din prima faz au scopul de a obine o gingie
periimplantar lipsit de inflamaii. n etapa a doua se practic msurile chirurgicale
care sunt identice sau uor modificate fa de interveniile de chirurgie parodontal
la nivelul dinilor naturali.
200
17.6.1. Msuri chirurgicale (pentru clasele 2 i 3)
La o pierdere de substan osoas n sens orizontal i mai puin vertical se
poate face o intervenie de deplasare n sens apical a unui lambou cu scopul de a
obine dup epitelizare o poriune de gingie cheratinizat. Suprafaa implantului
descoperit se netezete cu instrumente diamantate i se lustruiete
("Implantoplastik" Zablotzky 1992).
17.6.2. Msuri de regenerare tisular (pentru clasele 3 i 4)
n situaii speciale sunt utilizate msurile regenerative. Suprafaa
implantului este detoxificat cu ajutorul unui aparat cu jet de ap i pulbere, dup
care este bine splat cu ser fiziologic steril. Defectul osos va fi completat cu
materiale de substituie autologe sau aloplastice (eventual n amestec) i acoperit cu
o membran neresorbabil (tip Gore-Tex). Membrana va fi complet acoperit de
lambourile muco-periostale (vestibular i oral). Ea se ndeprteaz dup 6-8 luni.
201
18. Documentaie i statistic

Stomatologul care efectueaz reconstituiri protetice pe implante trebuie s
dein o documentaie i o eviden riguroas a cazurilor rezolvate.
Practica implantologic a generat n timp o serie de parametri care pot fi
uor de determinat, nmagazinat, analizat, comparat i reprodus. Aceti parametri
trebuie s caracterizeze ct mai explicit cazul n discuie. Este de dorit ca numrul
lor s fie ct mai mic, fr a omite ns unele informaii importante.
Din documentaia cazului trebuie s rezulte urmtoarele informaii:
date personale ale pacientului;
data la care s-a fcut intervenia de inserare i echipa medical;
date clinice pre-, intra- i postoperatorii.
Datele preoperatorii se refer la creasta alveolar i la mucoasa care o
acoper (mobil, fix, cheratinizat sau nu) i la statusul radiologic al ofertei
osoase.
Datele intraoperatorii se refer la toate manevrele efectuate n timpul
interveniei i imediat dup: premedicaie, anestezie, incizie, structura osoas,
eventuale preparaii ale ofertei osoase, sutura i ndeprtarea firelor de sutur,
medicaia postoperatorie. De asemenea, se noteaz forma i tipul de implant
utilizat, materialul din care este confecionat, structura de la suprafaa implantului,
eventualele implante de adiie.
Documentaia postoperatorie cuprinde date cu privire la suprastructura
protetic, momentul n care a fost inserat n cavitatea bucal, tipul suprastructurii
protetice i materialele din care a fost confecionat, modul de fixare (lucrare fix
sau condiionat mobilizabil), modul de retenie (bar, coroan, telescop, caps),
felul placajului (polimer, ceramic) etc.
Pentru ca documentaia s fie complet trebuie consemnate i datele
inregistrate n edinele de control, ulterioare, cnd se urmrete:
funcionalitatea clinic a complexului infra/suprastructur;
statusul esuturilor periimplantare;
adncimea pungilor;
prezena plcii bacteriene i/sau a tartrului;
statusul radiologic;
starea suprastructurii protetice.
Societatea German pentru Implantologie propune utilizarea unor
formulare (protocoale) tip pentru edina n care are loc inserarea implantului, ct i
202
pentru edinele ulterioare de control, formulare pe care le prezentm i noi alturat:
203

PROTOCOL OPERATOR Nr._____

Clinica/Cabinet Operator Pacient
__________________ ___________________ _____________________
__________________ ___________________ _____________________

Tipul implantului Implant de stadiul Zona de implantare
__________________ 1. _____ Clasificare FDI
__________________ 2. _____ _____________________

Data interveniei Tipul anesteziei Antibioterapie
__________________ ___________________ Da / Nu

Mucoas Muco-gingivoplastie Prognostic
mobil ____ Da/Nu foarte bun _____
fix ____ Tipul ______________ satisfctor ___
____________________ rezervat ______

Suprastructura protetic Antagoniti
coroan unitar __ dini naturali __
punte __ protez fix __
cimentat __ protez mobilizabil __
mobilizabil __ protez total __
demontabil __
de la ____ pn la _____
lucrare compozit __

Igien ndeprtarea implantului
bun ___ data ________________________
medie ___ motive ______________________
proast ___

Observaii
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Status radiologic:
Rx endoorale nr. ________ Rx panoramice nr. ________

Semntura i parafa medicului

_____________________________

204

PROTOCOL OPERATOR Nr._____

Clinica/Cabinet Operator Cu referire la
__________________ ___________________ protocolul operator
__________________ ___________________ nr. ________________

Data inserrii implantelor Data aplicrii suprastructurii
__________________________ ______________________________

Tipul de suprastructur protetic Funcionalitate
coroan unitar __ bun __
punte __ medie __
cimentat __ precar __
mobilizabil __
demontabil __
de la ____ pn la _____
lucrare compozit __

Data controlului postoperator ___________________________

Starea mucoasei gingivale
ferm ___ neinflamat ___ adncimea pungilor: 2-3 mm ___
mobil ___ inflamat ___ 4-6 mm ___
sngernd ___ mai mare ___

Mobilitatea implantului Osul prezint Starea igienei
sczut ____ apoziie ___ bun ___
absent ____ resorbie ___ medie ___
crescut ____ fractur ___ proast ___

Antibioterapie Chirurgie muco-gingival Chiuretaj osos
da/nu da/nu da/nu

Data ndeprtrii implantului Motive
_____________________________ _____________________________

Status radiologic:
Rx endoorale nr. ________ Rx panoramice nr. ________

Semntura i parafa medicului

_____________________________

Pe baza acestor documente nmagazinate ntr-o baz de date se poate
realiza o statistic a succeselor i eecurilor ce nsoesc inevitabil refacerile
protetice cu puni pe implante.
205
19. Legislaie i responsabilitate n
implantologia oral

Implantologia oral reprezint azi un segment bine definit n domeniul
restaurrilor protetice. Din pcate, numeroi confrai se aventureaz n protetica
implantologic fr a-i nsui principiile de baz teoretice i practice ale acestui
procedeu terapeutic deosebit de complex care tinde s se contureze ca o disciplin
stomatolgic nou. La ora actual implantologia oral ncepe s se integreze n
programele analitice universitare nemaifiind o iluzie ci o certitudine. n
implantologie, mai mult ca n celelalte ramuri ale stomatologiei, pot apare probleme
de tip juridic, care pun sub semnul ntrebrii competena practicianului i dreptul
acestuia de a insera un implant.
n acest sens, pentru a putea aprecia dac au fost respectate condiiile
impuse de standardele implantologice, Gnter n 1984 a propus urmrirea
urmtorilor parametri:
pregtirea medicului respectiv;
momentul cnd a preluat cazul;
indicaia de tratament;
modul de efectuare a tratamentului;
continuitatea n tratamentul pacientului (finalizarea lucrrilor protetice,
edine de control)
O importan deosebit are momentul de informare a pacientului asupra
tuturor aspectelor din cadrul refacerilor protetice pe implante.
Dei n zilele noastre nu exist o legislaie specific care s reglementeze
practica implantologic, vom meniona n continuare anumite aspecte de care orice
medic care practic refaceri protetice pe implante trebuie s fie informat.
a. Responsabilitatea practicianului
Implantologia oral, mai ales n rile industrializate tinde s devin una
din principalele surse de conflict ntre medici i pacieni datorit eecului posibil al
actului implantologic care poate duce uneori la modificri n atitudinea i
comportamentul pacienilor. Nu va trece mult timp i vom asista la astfel de
conflicte i n ara noastr.
Dei nu este nc recunoscut pe plan mondial ca o disciplin de sine
stttoare practicarea ei se bazeaz n mare parte pe experiena acumulat de
specialist i pe mijloacele tehnice moderne att n ceea ce privete varietatea
tipurilor de implante ct i a materialelor din care acestea se confecioneaz.
17. Legislaie i responsabilitate n implantologia oral
206
Majoritatea pacienilor ateapt de la practicienii implantologi miracole;
deziluziile lor pot duce ns la aciuni revendicative legate de eecul osteointegrrii,
de o reabilitare deficitar a funciilor masticatorii sau de o fizionomie
nesatisfctoare. Dovada vinoviei medicului va fi mult diminuat dac acesta
poate aduce argumente viabile n ceea ce privete competena i seriozitatea sa.
Culpa tehnicianului dentar (indiferent de defectele lucrrile protetice) este preluat
i suportat integral de ctre medic care are obligaia s resping o suprastructur
necorespunztoare.
b. Misiunea expertului propus de tribunal
n urma ntrebrilor puse de procuror sau de judector, expertul va trebui
s cerceteze i s evalueze coninutul i valoarea documentelor pe care medicul le-a
ntocmit pacientului.
n primul rnd va trebui s determine competena i seriozitatea
practicianului, asigurdu-se de existena urmtoarelor elemente:
o diplom n domeniul implantologiei orale (care s ateste frecventarea
unor cursuri de iniiere i perfecionare conduse de personaliti competente n
domeniu;
apartenena la o societate sau asociaie tiinific de implantologie (de
exemplu ICOI, DGZI, BSOIB, GOI etc.);
atestate ale participrii la congrese sau conferine de implantologie a
cror valoare i seriozitate sunt cunoscute;
abonamente la reviste de specialitate de implantologie i/sau protetic pe
implante;
Analiza fundamental a expertizei se va axa pe dou elemente de baz:
1. existena unui dosar clinic complet i completat la zi a pacientului;
2. existena unui dosar administrativ;
Dosarul pacientului va cuprinde obligatoriu:
- anamneza;
- un examen detaliat exo- i endobucal;
- modelele de studiu ale arcadelor dentare;
- un dosar radiografic care va conine obligatoriu o radiografie
panoramic, cliee de tomografie computerizat (dac situaia clinic o impune);
- o declaraie prin care pacientul a aflat de posibilitile de rejet i/sau
nereuit a tratamentului;
De asemenea acest dosar poate cuprinde facultativ:
- fotografii preoperatorii, intraoperatorii i postoperatorii;
- un bilan sangvin;
- un plan de tratament detaliat n realizarea cruia trebuie s se in cont c
etapa chirurgical de implantare nu reprezint dect o etap oarecare a
tratamentului protetic restaurator;
- mijloacele financiare ale pacientului;
- un dosar clinic postoperator cu un protocol operator precis i radiografii
de control la intervalele corespunztoare etapelor de tratament;
Dosarul administrativ va cuprinde:
- o copie a devizului semnat de pacient n care este indicat numrul de
207
implante (nu ns i tipul acestora); trebuie precizat c proteza nu figureaz n acest
deviz, ci constituie obiectul unui deviz separat ataat primului n care se specific
autorii acestei proteze (medicul stomatolog i tehnicianul dentar);
- reetele: toate prescripiile de medicamente trebuie s figureze n acest
dosar n dublu exemplar;
- consult medical cu ali colegi i bineneles coresponden scris cu
acetia;
- consimmntul scris al pacientului, cu toate c acesta nu absolv
medicul de rspundere;
Sfatul avizat i competent prin care pacientul este informat asupra situaiei
clinice existente i a etapelor de tratament constituie obiectul ctorva rnduri scrise
i destinate pacientului, cu respectarea normelor de Jurispruden din ara noastr.
Acest document nu trebuie s umbreasc raporturile medic-pacient i trebuie s
permit stabilirea unor baze concrete de apreciere n caz de litigiu.
A pune un pacient s semneze un consimmnt (indiferent de forma sub
care acesta se prezint) naintea unei intervenii de inserare a unui implant nu poate
avea alt valoare pentru practician dect aceea de manifestare a bunei sale credine
i a griji lui pentru informarea corect a pacientului.
Aceast semntur "eliberatoare de rspundere" nu are ns nici o valoare
n faa unui tribunal, magistraii considernd c pacientul n-a putut lua decizia
corect de acceptare a interveniei i a riscurilor inerente acesteia deoarece nu
dispune de cunotiinele necesare n acest domeniu. n ciuda unui dosar clinic i
administrativ complet, expertul ruvoitor va putea gsi ntotdeauna o eroare comis
de practician. Vom expune n continuare tipurile de erori care pot face obiectul
codului penal:
1. eroarea de indicaie, practicianul nu trebuie s exercite presiuni asupra
pacientului i nu trebuie niciodat s extind indicaiile operatorii pe motive
financiare;
2. eroarea de protocol const n practicarea unei tehnici operatorii lipsit
de rigurozitate sau n absena dispensarizrii postoperatorii;
3. eroarea terapeutic se refer att la tehnica chirurgical de inserare a
implantelor (implante prea scurte, prea lungi, nerespectarea particularitilor
anatomice ale cmpului protetic, lipsa de paralelism a viitorilor stlpi) ct i la
tehnica de execuie a suprastructurii (de exemplu o suprastructur neintegrat n
funcionalitatea ADM sau cu o estetic ndoielnic);
n cazul unei restaurri protetice necorespunztoare efectuat de un alt
medic, care a compromis implantele, implantologul va trebui s menioneze n
dosarul clinic natura i tipul implantului nlocuit precum i numrul i natura
interveniilor realizate pentru funcionalizarea piesei protetice. Este de dorit ca
restaurarea protetic s fie realizat de acelai medic care a inserat implantele sau
cel puin de un medic competent n protetica implantologic pentru a nu anula
efortul depus n cursul timpului chirurgical.
4. eroarea psihologic; stomatologul-implantolog nu trebuie niciodat s
neglijeze vreo reclamaie; mai mult trebuie s ncerce cu tact i rbdare s
"dezamorseze" orice nemulumire a pacientului. n ceea ce privete acest tip de
17. Legislaie i responsabilitate n implantologia oral
208
eroare, trebuie s inem cont de faptul c multe dintre conflictele medic-pacient pot
fi evitate dac medicul d dovad de mai mult diplomaie n relaiile cu bolnavii.
Pentru a nu fi implicat n aciuni juridice (ntotdeauna cu efecte nefaste
asupra reputaiei i psihicului su) implantologul trebuie s se strduiasc s
regseasc garaniile unui eventual succes bazat pe:
o formare post sau parauniversitar solid, att teoretic ct i practic;
un studiu aprofundat i o selecie riguroas a cazurilor;
o tehnic operatorie riguroas cu respectarea strict a normelor de
asepsie i antisepsie;
informarea corect i complet a pacienilor asupra situaiei clinice
existente, asupra posibilitilor de tratament i a rezultatului final preconizat,
avertizndu-i totodat asupra riscurilor inerente oricrei tehnici operatorii.
o ambian psihologic favorabil ntre medic i pacient dar i n
perioada preoperatorie, operatorie i postoperatorie;
responsabilitatea civic i profesional adaptat practicii implantologice.

Curs Implantologie

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Curs Implantologie

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Noiuni de implantologie oral

, un aliaj de Co-Cr-Mo-Ti. n 1984, Wirz propune pentru transfixaia

cu strat superficial de niobiu, mbuntindu-le

S-ar putea să vă placă și