CAPITOLUL 5 SECVENA PROPUS DE LUCRU PENTRU SISTEMUL PROTAPER MANUAL

Sistemul de instrumente manuale ProTaper Universal (Dentsply Maillefer, Elveia) este o relativ nou apariie n familia instrumentelor de tip Ni-Ti i reprezint un progres revoluionar n tratamentul mecanic al canalelor radiculare, deoarece combin eficacitatea designului instrumentelor rotative de Ni-Ti, cu avantajele simului tactil al clinicianului. Inovaia lor const ntr-un design unic al instrumentului, cu o conicitate progresiv a fiecrui instrument, identic cu cel al instrumentelor rotative ProTaper.

Fig. 5.1 Conicitatea progresiv a instrumentelor Protaper.

Astfel, ele au fost dezvoltate din dorina de a completa prepararea rotativ a cazurilor dificile, n special n 1/3 apical a canalelor radiculare foarte curbe, dar i ca rspuns la prepararea step back cu instrumentele clasice. Sistemul conine un set de 6 ace standard de Ni-Ti necesare preparrii ntregului canal radicular (SX, S1, S2, F1, F2, F3), plus nc 2 opionale (F4 i F5) folosite doar n cazul dinilor cu un foramen foarte larg. Cele 3 instrumente S sunt concepute ca instrumente de modelare a canalului (S=Shaping), n timp ce instrumentele F au un design favorabil finisrii preparaiei radiculare (F=Finishing).

Fig. 5.1 Setul de instrumente ProTaper Universal pentru uz manual (Dentsply Maillefer, Elveia).

Dimensiunile instrumentelor ProTaper i zona lor de aciune din canalul radicular sund descrise n tabelul urmtor.
Tabelul 5.1 Caracteristicile instrumentelor ProTaper Universal

Denumire PROTAPER S1 PROTAPER S2 PROTAPER F1 PROTAPER PROTAPER PROTAPER PROTAPER PROTAPER F2 F3 F4 F5 SX

Zona de aciune aciune 1/3 coronar aciune 1/3 mijlocie aciune 1/3 apical aciune 1/3 apical aciune 1/3 apical aciune 1/3 apical aciune 1/3 apical suplimentar lrgire coronar

Lungimea 21 /25 mm 21 /25 mm 21 /25 mm 21 /25 mm 21 /25 mm 21 /25 mm 21 /25 mm 19 mm

Mrimea / conicitatea 17 20 20 / 7% 25 / 8% 30 / 9% 40 / 6% 50 / 5% 19

Nr. de utilizri recomandate 6x 6x 6x 6x 6x 6x 6x 6x

Avantajele acestor instrumente de Ni-Ti comparativ cu acele clasice de oel sau cele de nichel-titan sunt: conicitatea progresiv ce duce la ndeprtarea eficient a detritusului dentinar, facilitnd curarea i prepararea canalului radicular; forma lor triunghiular-convex pe seciune transversal va reduce zona de contact dintre instrument i dentin, avnd o putere mai mare de tiere i un sters minim pentru instrument; vrful inactiv conceput special pentru ghidare ofer siguran actului operator i confort clinicianului; unghiul helicoidal i panta variabile pentru o putere mare de tiere;

Fig. 5.2 Caracteristicile tehnice ale acelor ProTaper Universal.

se folosesc mai puine instrumente pentru instrumentarea unui canal radicular (de obicei doar 4) i deci un timp de lucru mai scurt; mnerele siliconice mai mari i mai moi, pentru o mai bun senzaie tactil i un confort de lucru sporit, fa de cele tradiionale din plastic.

Pentru a avea un maxim de eficien n instrumentare, dar i pentru a evita eventualele eecuri n utilizarea lor, trebuie respectate ns cteva principii de baz, aa numitele reguli de aur: realizarea accesului endodontic n axul canalului radicular; largirea orificiului de ptrundere n canalul radicular cu grij, folosind freze Gates Glidden; permeabilizarea iniial a canalului radicular cu un pile K-file de oel, prin micri uoare de naintare pasiv-progresiv; folosirea instrumentelor numai n canale bine irigate i lubrifiate ( EDTA gel i hipoclorit de sodium); controlul frecvent al spirelor, pentru sesizarea din timp a zonelor de distorsiune i nlocuirea instrumentelor uzate; folosirea instrumentelor numai prin micarea recomandat; este absolut contraindicat forarea acului n canalul radicular. Folosit mai ales n cazul canalelor nguste i curbe, c onceptul ProTaper manual este relativ simplu de neles, iar tehnica de preparare crown-down uor de nvat. 5.1 Secvena de lucru original Este cea recomandat de a productorul sistemului ProTaper Universal manual, firma Dentsply Maillefer-Elveia, i presupune urmtoarele etape: umplerea canalului i a camerei pulpare cu NaOCl i negocierea cu instrumente de oel #10 prin micri de mpingere -retragere (push-pull), pasiv, pn ce acestea intr lejer n canal, ajungnd n 1/3 apical, ns fr a nainta mai mult; apoi pil #15 i face calea de alunecare n canalul irigat, ceva mai scurt dect acul #10, pregtind canalul pentru acul S1; acul S1 (mov) va nainta pasiv n poriunea de canal preparat cu instrumentele clasice, pn unde a ptruns acul #15, tind dentina dinspre coronar spre apical (crown-down), prin micri de rotaiecontrarotaie, dup care se irig i se recapituleaz cu acul #10 ( n canalele mai dificile este nevoie de 2-3 cicluri cu acul S1 pentru prelrgirea poriunii coronare a canalului); cu acele #10 i apoi #15 precurbate, n prezena NaOCl sau EDTA gel se va negocia 1/3 apical a canalului i se va determina lungimea de lucru (cu acul #15); odat calea de alunecare a instrumentelor n canal identificat, nti acul S1 i apoi S2 vor ajunge pn la LL, preparnd canalul n prezena NaOCl; urmeaz folosirea acului F1 pn la LL n prezena irigantului;

Fig. 5.3 Secvena original de lucru a sistemului ProTaper manual.

se va msura apoi diametrul foramenului cu un ac K-file #20 (omologul acului F1): dac acesta ajunge la constricie, dar nu trece de ea, canalul este considerat preparat i gata de obturaie, iar dac acul pil trece de constricia apical, atunci se va prepara n continuare canalul cu F2 sau chiar F3, pe toat LL; cu acele K-file #25 sau #30 se va evalua din nou diametrul foramenului, dup care se pregtete obturarea canalului. Micrile indicate pentru utilizarea acelor ProTaper manual (tehnica forelor balansate), n cursul tratamentului endodontic sunt: angajarea uoar a acului n dentin, printr-o rotire uoar n sensul acelor de ceasornic, urmat de degajarea acului prin rotirea n sensul invers acelor de ceasornic 45 -90 de grade; dentina se taie printr-o nou rotire n sensul acelor de ceasornic simultan cu retragerea acului; se repet aceste micri pna la atingerea lungimii dorite; n funcie de anatomia canalului radicular, acul ProTaper manual poate fi folosit i printr-o micare de pilire (mpingere-retragere). 5.2 Secvena propus de lucru Deoarece unele instrumente din secvena original de lucru sunt utilizate de mai multe ori, la diferite adncimi i n funcie de un reper relativ (limita dintre 1/3 medie i

cea apical a canalului), s-ar putea crea unele confuzii, mai ales pentru utilizatorii nceptori ai sistemului ProTaper, n ceea ce privete instrumentarea canalului. Pentru a evita acest lucru i a clarifica pe deplin ordinea i rolul lor n instrumentarea canalului radicular, s-a propus o nou secven raional de lucru. Aceasta presupune 3 etape logice de lucru, distincte fa de recomandarea productorului. 5.2.1 Etapa 1- gsirea cii de alunecare a instrumentului n canal (glidepath) naintea accesrii pulpei radiculare cu instrumentele, pe radiografia preoperatorie realizat prin tehnica paralel, trebuie estimat lungimea acestei ci de alunecare primare (glide-path lenght = GPL). Pentru aceasta este msurat radiografic lungimea dintelui (de la reperul coronar i pn la apexul radiografic), din care se scad 3 mm. Se va realiza apoi cavitatea de acces endodontic, urmat de evidarea complet a camerei pulpare i localizarea orificiilor canalare. Cu un ac de oel K-file #8, prin micri de rotaie-contrarotaie (watch-wind), se avanseaz ncet spre foramenul apical, pentru a realiza permeabilizarea canalului radicular (canal patency). Folosind aceeai micare, mpreun cu una de mpingere-retragere (push-pull) de mic amplitudine (0,5-1mm), cu un ac K-file #10 se va nainta uor pn la lungimea GPL. n final, calea de alunecare a instrumentelor este constatat, atunci cnd un ac K file nr.15, prin micri de rotaie-contrarotaie, ptrunde i atinge uor lungimea GPL, fr o presiune apical excesiv. n ntreg parcursul negocierii canalului i gsirii cii de alunecare a instrumentelor, un agent chelator (EDTA gel) este recomandat ca lubrifiant i emulsionant pentru pulpa radicular i dentin. 5.2.2 Etapa 2 prepararea celor 2/3 coronare ale canalului radicular Prepararea canalului radicular cu ajutorul sistemului ProTaper manual prin tehnica crown-down, ncepe cu instrumentele S2, SX i S1, n aceast ordine. Secvena de lucru ncepe cu acul S2 (0,20 mm la vrf) printr-o micare circumferenial de angajare uoar a acului n dentin i retragere a sa pentru tierea acesteia (sau de o manier anticurbur n canalele evident curbe), pn ce lungimea GPL minus 1 mm este atins. Instrumentul va fi angrenat pasiv n canalul radicular, n limitele cii de alunecare pre trasate. Se taie din aproape n aproape, prin micri de periere a pereilor dentinari i crend spaiu lateral, iar de fiecare dat cnd instrumentul ntmpin rezisten apical, se va retrage din canal, se va cura de debriurile dentinare i se va inspecta cu atenie de eventualele distorsiuni. Irigaii abundente sunt eseniale n aceast etap (NaOCl 5,25%). De asemenea, un ac K-file nr.8 va asigura permeabilizarea constriciei apicale (patency), pentru prevenirea formrii blocajelor dentinare. Cnd instrumentul S2 va ptrunde lejer n canal, se trece la urmtorul ac; SX (0,19mm la vrf) va fi folosit pn atinge lungimea GPL. Pentru acele cazuri cnd lungimea GPL este mai mare dect lungimea instrumentului SX (19 mm), acesta va ptrunde doar att ct i permite lungimea sa. n final, prepararea coronar este

completat de instrumentul S1 (0,17 mm la vrf), care va modela canalul radicular, n aceleai condiii, pn la lungimea GPL + 1 mm.

Fig. 5.4 Secvena propus de lucru pentru sistemul ProTaper manual.

5.2.3 Etapa 3 finisarea 1/3 apicale nainte de nceperea acestei etape de tratament, prepararea coronar trebuie finalizat, iar lungimea de lucru a canalului radicular confirmat (prin folosirea unui apexlocator, a metodei radiografice sau a ambelor). Prepararea apical se realizeaz cu instrumentele de finisare F1, F2 i F3 la lungimea de lucru determinat. i aceste instrumente vor trebui s avanseze n canalul radicular n mod pasiv, sub o uoar presiune apical, fr micri brute sau intense i n prezena irigantului. La fel ca n cazul acelor de preparare, i cele pentru finisat trebuie inspectate cu atenie de debriuri sau distorsiuni i curate la retragerea din canal. Irigantul abundent i recapitularea cu acele K-file de oel mici pentru asigurarea patenei canalului sunt eseniale i n aceast etap de lucru. n funcie de gradul de curbur al rdcinii, F2 (0,25 mm la vrf) sau F3 (0,30 mm la vrf) va fi folosit ca instrument final de finisare. Dimensiunea apical a canalului, va fi apoi determinat cu pilele de oel. ncepnd cu un ac K-file #25 sau #30 la lungimea de lucru, se calibreaz constricia apical pn cnd o rezisten ferm se observ la mpingerea acului. Dac nu se ntmpl asta, urmtorul ac Kerr va repeta procedura. n cazurile unor dimensiuni apicale foarte mari (mai mari de 0,30 mm), acestea pot fi atinse cu instrumentele Protaper F4 (0,40 mm la vrf), F5 (0,50 mm la vrf) sau cu orice instrumente Ni-Ti cu un diametru la vrf mai mare i o conicitate de 6% (0.06 taper).

5.3 Discuii Conform productorului, secvena original de lucru pentru sistemul ProTaper manual ncepe cu o preparare coronar folosind acul S1, urmat de acul S2. Totui, s-a constatat c utilizarea n faza iniial a unui instrument subire ca S1 este adesea asociat cu un risc crescut de eec prin torsionarea instrumentului (Peters 2002, Peng 2005, Shen 2006, Cheung 2005). n secvena de lucru propus, datorit cantitii mari de dentin ndeprtat i a posibilitii de a avea un torque efectiv de lucru mai mare, instrumentul mai puternic S2 este utilizat naintea acului S1 mai subire. Utilizarea instrumentelor S2 i SX anterioar instrumentului S1 este justificat i de faptul c acestea sunt mai rezistente la torsiune dect S1, datorit dimensiunilor mai mari (Ulmann 2005). Acul SX este folosit ca intermediar n lrgirea poriunii coronare a canalului radicular, nainte a introducerii acului S1 n canal. O alt particularitate a secvenei de lucru propuse este msurarea GPL. n multe studii lungimea acestei ci de alunecare a instrumentului era poziionat arbitrar la nivelul celor 2/3 coronare ale canalului radicular, sau chiar nedefinit (Ruddle 2005, Patino 2005). Prin poziionarea GPL la o adncime exact n canalul radicular (lungimea radiografic a dintelui minus 3 mm) face ca fiecare instrument de preparare s fie utilizat pn la o adncime sigur, precis. Spre deosebire de secvena original de lucru cu instrumentele ProTaper manual, n secvena propus fiecare instrument al setului este utilizat doar o singur dat, ceea ce simplific mult procedura de lucru. Finisarea 1/3 apicale a canalului radicular cu instrumentele Protaper necesit o atenie deosebit, mai ales n cazul instrumentelor mari F3, F4 i F5, n special n canalele radiculare cu curburi accentuate, unde ar trebui evitate. Acele ProTaper manual precurbate reprezint instrumentele de elecie pentru tratamentul canalelor radiculare ce prezint dificulti anatomice, praguri sau resorbii interne. n cursul instrumentrii canalelor radiculare, pot aprea i eecuri datorate att unor aberaii anatomice (canale n C sau S), ct i unor erori procedurale. Utilizarea unor ace cu distorsiuni evidente, precum i manipularea inadecvat a acestor instrumente, poate conduce de asemenea la eecuri ale tratamentului endodontic. Dei instrumentele ProTaper manual constituie un progres revoluionar n tratamentul endodontic fa de instrumentele deja clasice de preparare a canalului radicular, devierea de la principiile tratamentului mecanic de canal poate avea un efect negativ asupra prognosticului i ratei de succes a tratamentului.