Manual Corrigido

CERISE DE CASTRO CAMPOS BRUNA BORGES FRAZO GABRIELA LOPES SADDI LILIANE ASSIS MORAIS MARLIA GARCIA FERREIRA
PAULA CRISTINA DE OLIVEIRA SETBAL RAQUEL TELES DE ALCNTARA
MANUAL PRTICO PARA O ATENDIMENTO ODONTOLGICO DE PACIENTES COM NECESSIDADES ESPECIAIS
GOINIA GO 2009
2009 Universidade Federal de Gois - Faculdade de Odontologia Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. Triagem: 2 edio 2009 100 exemplares.
APRESENTAO
A cincia contempornea tem um grande dbito com a comunidade da qual se origina e qual se destina: a traduo do conhecimento. As hipteses cientficas devem ser, idealmente, baseadas nas expectativas da populao e os desfechos dos estudos, respostas concretas aos anseios da coletividade e do indivduo. Nesse sentido, a Universidade assume papel de destaque, pois busca articular ensino, pesquisa e extenso. Neil Young um compositor canadense que tem diabetes tipo I, seqelas na marcha por poliomielite, dois filhos com paralisia cerebral e uma filha com esquizofrenia (assim como o pai). Como ele coleciona trens eltricos, inventou um dispositivo para seu filho acionar os trens: o Grande Boto Vermelho. Este manual um Grande Boto Vermelho para a traduo do conhecimento voltado ao atendimento odontolgico ao paciente especial. Com simplicidade, fundamenta aspectos que interessam a todos os envolvidos na ateno sade da pessoa especial: estudantes, profissionais, famlia, cuidadores. Especiais cumprimentos s autoras, pelo convite a mudar de trilho, soltar fumaa e apitar*.
Profa. Luciane R. R. S. Costa
*Citao de Diogo Mainardi, em seu artigo Meu pequeno blgaro
SUMRIO
Captulo I Pacientes com necessidades especiais 01
Cerise C. Campos; Bruna B. Frazo; Gabriela L. Saddi; Liliane A. Morais; Marlia G. Ferreira; Paula C. O. Setbal; Raquel T. Alcntara.
Captulo II Deficincias fsicas Parte I Paralisia cerebral

Cerise C. Campos; Gabriela L. Saddi; Marlia G. Ferreira.
07 07 11 15 19 19 24 28 28 32 34 37 40 43
Parte II Parte III
Miastenia gravis
Acidente vascular enceflico

Captulo III Distrbios comportamentais Parte I Transtornos alimentares

Parte II
Autismo
Captulo IV Condies e doenas sistmicas Parte I Diabetes mellitus

Parte II Parte III Parte IV Parte V Parte VI Parte VIII
Insuficincia renal crnica

Anemias
Hemofilia
Epilepsia
Cardiopatias
Pacientes imunossuprimidos por medicamentos: Usurios de lcool e drogas ilcitas

Cerise C. Campos; Bruna B. Frazo.
48 52
Parte IX Parte X
Pacientes imunossuprimidos por medicamentos: Leucemia

Cerise C. Campos; Bruna B. Frazo; Liliane A. Morais.
Pacientes imunossuprimidos por medicamentos: Lpus eritematoso

Cerise C. Campos; Paula C. O. Setbal; Raquel T. Alcntara.
55 58
Parte XI
Gravidez
Parte XII Parte XIII
Pacientes irradiados em regio de cabea e pescoo

Cerise C. Campos; Bruna B. Frazo; Liliane A. Morais.
62 66 71 74 74 76 79 79 81 83 85 87 90 90 93 95 98 102
Pacientes transplantados
Cerise C. Campos; Liliane A. Morais.
Captulo V Deficincia mental

Cerise C. Campos; Paula C. O. Setbal.
Captulo VI Deficincias sensoriais Parte I Deficincia visual

Cerise C. Campos; Paula C. O. Setbal.
Parte II
Deficincia auditiva
Captulo VII Transtornos psiquitricos Parte I Esquizofrenia

Cerise C. Campos; Raquel T. Alcntara.
Parte II Parte III Parte IV Parte V
Transtorno obsessivo-compulsivo
Depresso
Fobia
Ansiedade
Cerise C. Campos; Paula C. O. Setbal; Raquel T. Alcntara
Captulo VIII Doenas infectocontagiosas Parte I Sndrome da imunodeficincia adquirida

Parte II Parte III
Hepatites virais
Tuberculose
Captulo IX Sndrome de Down

Anexos
CAPTULO I PACIENTES COM NECESSIDADES ESPECIAIS

Cerise de Castro Campos Bruna Borges Frazo Gabriela Lopes Saddi Liliane Assis Morais Marlia Garcia Ferreira Paula Cristina de Oliveira Setbal Raquel Teles de Alcntara
QUEM SO?
necessrio conceituar e classificar os pacientes com necessidades especiais (PNEs) para estabelecer uma didtica no exerccio clnico, visando um plano de tratamento especializado e direcionado . Os PNEs j foram denominados pacientes excepcionais, pacientes portadores de deficincia, pacientes especiais. Os conceitos e as denominaes sofreram mudanas ao longo dos anos buscando, assim, uma maior abrangncia das diversas alteraes e/ou condies de ordem fsica, mental ou social2. O sucesso do tratamento odontolgico depende do conhecimento do paciente por parte do cirurgio-dentista (CD), o que conseguido atravs de uma minuciosa anamnese3. Saber conceituar o paciente com necessidade especial essencial para adequar o seu tratamento de acordo com suas peculiaridades. Grnspun4 afirma que, o que torna uma pessoa um PNE, o fato de ela ser portadora de uma deficincia ou doena que a leva a necessitar de ateno e cuidado especiais.
1
Levando em considerao a dificuldade de um conceito nico e imutvel sobre os PNEs, prope-se uma definio que reflita o atual momento desses pacientes:
Pacientes com necessidades especiais so indivduos que apresentam uma alterao ou condio, simples ou complexa, momentnea ou permanente, de etiologia biolgica, fsica, mental, social e/ou comportamental, que requer uma abordagem especial, multiprofissional e um protocolo especfico.
COMO CLASSIFICAR?
Dualibi & Dualibi1 classificam os PNEs em grupos, subgrupos, leso principal e subleso. Os grupos principais por eles definidos so: Malformao congnita: gentica e no-gentica; Alteraes comportamentais: psicoses, neuroses, autismo, perverso
e dependncia qumica; Alteraes fsicas adquiridas: gravidez, alteraes sistmicas,
traumatismos e geriatria. No Brasil, a Poltica Nacional para a Integrao da Pessoa Portadora de Deficincia disposta na lei n. 7853, de 24 de outubro de 1989, regulamentada pelo decreto n. 3298, de 20 de dezembro de 1999. O artigo 3 do captulo 1 do referido decreto apresenta trs incisos com definies importantes para o entendimento do PNE5:
Inciso I Deficincia: toda perda de uma estrutura ou funo fisiolgica ou anatmica que gere incapacidade para o desempenho de atividade, dentro do padro considerado normal para o ser humano; Inciso II Deficincia permanente: aquela que ocorreu ou se estabilizou durante um perodo de tempo suficiente para no permitir recuperao ou ter probabilidade de que se altere, apesar de novos tratamentos; Inciso III Incapacidade: reduo efetiva e acentuada da capacidade de integrao, com necessidade de equipamentos, adaptaes, meios ou recursos especiais para que a pessoa portadora
de deficincia possa receber ou transmitir informaes necessrias ao bem estar pessoal e ao desempenho de funo ou atividades a serem exercidas.
Os pacientes especiais so categorizados em cinco tipos de acordo com o artigo 4 do decreto n. 3298, de 20 de dezembro de 19995:
Inciso I Deficincia fsica - alterao completa ou parcial de um ou mais segmentos do corpo humano, acarretando o comprometimento da funo fsica, apresentando-se sob a forma de paraplegia, paraparesia, monoplegia, monoparesia, tetraplegia, tetraparesia, triplegia, triparesia, hemiplegia, hemiparesia, amputao ou ausncia de membro, paralisia cerebral, membros com deformidade congnita ou adquirida, exceto as deformidades estticas e as que no produzam dificuldade para o desempenho das funes; Inciso II Deficincia auditiva - perda parcial ou total das possibilidades auditivas, sonoras, variando de graus e nveis na forma seguinte: a) de 25 a 40 decibis (dB): surdez leve; b) de 41 a 55 dB: surdez moderada; c) de 55 a 70 dB: surdez acentuada; d) de 71 a 90 dB: surdez severa; e) acima de 91 dB: surdez profunda; e f) anacusia. Inciso III Deficincia visual - acuidade visual igual ou menor que 20/200 no melhor olho, aps a melhor correo, ou campo visual inferior a 20 (tabela de Snellen), ou ocorrncia simultnea de ambas as situaes; Inciso IV Deficincia mental - funcionamento intelectual significativamente inferior mdia, com manifestao antes dos dezoito anos e limitaes associadas a duas ou mais reas de habilidades adaptativas, tais como: a) comunicao; b) cuidado pessoal; c) habilidades sociais; d) utilizao da comunidade; e) sade e segurana; f) habilidades acadmicas; g) lazer; e h) trabalho; Inciso V Deficincia mltipla associao de duas ou mais deficincias.
A Assemblia Nacional de Especialidades Odontolgicas, realizada pelo Conselho Federal de Odontologia, conceituou os PNEs como aqueles que necessitam de uma ateno especial por apresentarem um desvio da normalidade, identificvel ou no2. A Academia Americana de Odontopediatria ressalta que os PNEs tm alteraes que limitam as suas atividades de vida diria. Assim, esses requerem monitoramento mdico, programas e servios especializados para seu
desenvolvimento, ateno e cuidados permanentes. mental, sensorial, comportamental, cognitivo ou emocional6.
So definidos como
portadores de condies limitantes ou problemas fsicos, de desenvolvimento,
Com o intuito de fornecer uma linguagem universal e um padro para a descrio dos estados de sade, a Organizao Mundial de Sade (OMS) criou a Classificao Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Sade (CIF), o que permitiu a comparao e anlise de dados e informaes ao longo do tempo entre regies e pases. A CIF baseada numa abordagem biopsicossocial7. A Associao Internacional de Odontologia para o Paciente com Necessidades Especiais (IADH International Association for Disabilities and Oral Health) orientou a distribuio dos PNEs, sendo utilizada por Santos & Haddad2 em sua classificao: 1. Desvios da inteligncia. 2. Defeitos fsicos. 3. Defeitos congnitos. 4. Desvios comportamentais. 5. Desvios psquicos. 6. Deficincias sensoriais e de udio-comunicao. 7. Doenas sistmicas crnicas. 8. Doenas endcrino-metablicas. 9. Desvios sociais. 10. Estados fisiolgicos especiais. Para fins didticos, adotar-se- a classificao de Santos & Haddad2 modificada: 1. Deficincia fsica seqela de paralisia cerebral (PC), acidente
vascular enceflico (AVE), miastenia gravis (MG); 2. 3. em regio Distrbios comportamentais autismo, bulimia, anorexia; Condies e doenas sistmicas gravidez, pacientes irradiados de cabea e pescoo, pacientes transplantados, pacientes
imunossuprimidos, diabetes mellitus, cardiopatias, doenas hematolgicas, transtornos convulsivos, insuficincia renal crnica, doenas auto-imunes.
4. pr-natais,
Deficincia mental comprometimento intelectual devido a fatores perinatais e ps-natais, de origem gentica, ambiental ou
desconhecida; 5. 6. Distrbios sensoriais deficincia auditiva e visual; Transtornos psiquitricos depresso, esquizofrenia, fobias,
transtorno obsessivo-compulsivo, ansiedade; 7. Doenas infectocontagiosas pacientes soro-positivos para o
vrus da imunodeficincia humana (HIV), hepatites virais, tuberculose; 8. entre outras. Sndromes e deformidades craniofaciais Sndrome de Down,
CONSIDERAES FINAIS
O primeiro passo para se iniciar o tratamento de um paciente envolve o conhecimento do mesmo a partir de uma minuciosa anamnese e exame fsico criterioso. Para isso faz-se necessrio o CD assumir um compromisso e responsabilidade em buscar informaes teis, tanto para o diagnstico de desordens como para detectar experincias odontolgicas anteriores8,9. Uma vez observada uma condio ou doena sistmica, o profissional deve direcionar a avaliao, identificando as peculiaridades que podem interferir no tratamento. A pesquisa dos sinais e sintomas clnicos da doena complementa a anamnese e, assim, auxilia na determinao do diagnstico10. O reconhecimento dos PNEs e a individualizao dos seus tratamentos so essenciais por estes pacientes compreenderem uma considervel parcela da populao (14,5% da populao brasileira segundo o censo demogrfico de 2000 realizado pelo IBGE11). O objetivo deste manual prtico sugerir condutas para auxiliar os CDs na abordagem, planejamento e tratamento dos PNEs.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1 Dualibi SE, Dualibi MT. Uma nova viso sobre conceito e classificao em pacientes especiais. Revista Paulista de Odontologia. 1998;(2):28-33. 2 Santos MTBR, Haddad AS. Quem so os pacientes com necessidades especiais? In: Cardoso RJA, Machado MEL. Odontologia Arte e Conhecimento. So Paulo: Artes Mdicas-Diviso Odontolgica;2003. p.2638. 3 Varellis MLZ. Conceituando o paciente com necessidades especiais. In: Varellis MLZ. O paciente com necessidades especiais na odontologia: Manual prtico. So Paulo: Editora Santos;2005. p.3-12. 4 Grnspun H. Distrbios Psiquitricos da Criana. 2 ed. Rio de Janeiro: Livraria Atheneu S.A.;1966. 5 Brasil. Decreto- lei n 3298, de 20 de dezembro de 1999. Dispe sobre a Poltica Nacional para a Integrao da Pessoa Portadora de Deficincia, consolida as normas de proteo, e d outras providncias. [homepage na internet; acesso em 19 abr 2008]. Disponvel em: http://www010.dataprev.gov.br/sislex/paginas/23/1999/32 98.htm. 6 American Academy of Pediatric Dentistry. Definition of Persons with Special Health Care Needs [homepage na Internet; acesso em 25 fev. 2008 2004]. Disponvel em: <http://www.aapd.org/media/Policies_Guidelines/D_SHC N.pdf>. 7 Farias N, Buchalla CM. A Classificao Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Sade da Organizao Mundial da Sade: Conceitos, usos e perspectivas. Revista Bras. Epidemiol. 2005;8(2):187-93. 8 Pinto BM, Machado CJ, S EO. Caractersticas necessrias de um profissional de sade que trabalha com pacientes portadores de necessidades especiais: um contraste de vises de profissionais e alunos de odontologia, pais e educadores. Belo Horizonte: UFMG/ Cedeplar; 2004. 9 Sonis ST, Fazio RC, Fang L. Histria, avaliao fsica e laboratorial. In: Sonis ST, Fazio RC, Fang L. Princpios e prtica de medicina oral. 2 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan;1996. p. 3-18. 10 Andrade ED. Teraputica medicamentosa Odontologia. So Paulo: Artes Mdicas; 2006. em
11 IBGE. Censo demogrfico. [homepage na internet; acesso em 27 fev 2008]; 2000. Disponvel em: <http://www.ibge. gov.br/censo/>.
CAPTULO II DEFICINCIAS FSICAS

PARTE I PARALISIA CEREBRAL
Cerise de Castro Campos Gabriela Lopes Saddi Marlia Garcia Ferreira
O QUE ?
Encefalopatia crnica no-progressiva ou paralisia cerebral (PC)
compreende um conjunto de distrbios neurolgicos caracterizados principalmente por alteraes no desenvolvimento postural e limitaes de movimentos1,2,3,4,5,6. Essa desordem resultante de uma injria irreversvel que atinge o crebro em formao (congnita) ou infantil (adquirida)7, antes da completa maturao do Sistema Nervoso Central, podendo estar associada a fatores pr, peri ou psnatais1,4,5,6,8.
CONDUTA DURANTE O ATENDIMENTO ODONTOLGICO

Realizar um questionrio de sade minucioso, o qual deve ser
posteriormente assinado por um responsvel pelo paciente, procurando conhecer as limitaes fsicas, mentais, a sade geral do paciente e sua histria mdica1,9. interessante designar um espao para o profissional escrever observaes complementares sobre o estado de sade do indivduo, como, por exemplo, sobre a presena de distrbios secundrios associados PC, como: epilepsia convulses, retardo mental, atraso na aquisio da fala, alteraes visuais, auditivas e sensoriais, distrbios do comportamento2,4,8;
Planejar consultas rpidas4,8, evitando, assim, fadiga muscular do paciente8; Individualizar a abordagem e posicionamento do paciente com PC para
realizar um tratamento dentrio de forma segura e efetiva6; Avaliar a melhor forma de tratar um paciente cadeirante: na cadeira odontolgica ou na prpria cadeira de rodas8; Posicionar os pacientes confortavelmente na cadeira odontolgica, buscando manter uma postura adequada e a estabilizao dos movimentos6,8. Assim, recomenda-se utilizar um dispositivo de posicionamento da cabea, em nvel occipital e dos joelhos (como rolos de espuma), para manuteno dos membros inferiores inclinados6; Aconselha-se manter o paciente em posio inclinada, evitando deix-lo completamente deitado, para reduzir a dificuldade de deglutio6; Recomenda-se usar conteno fsica, sob consentimento dos pais, a fim de controlar os movimentos involuntrios do paciente4,8; Para minimizar os movimentos involuntrios da mandbula, pode-se eleger um abridor de boca4,6,8; Evitar movimentos bruscos e estimulao sonora e visual sem aviso prvio
ao paciente, uma vez que essas situaes podem desencadear reflexos no indivduo4,8, como:
-REFLEXO DA TONICIDADE DO PESCOO ASSIMTRICA: se a cabea do paciente for repentinamente virada para um lado, o brao e a perna do lado para o qual a cabea est virada estender-se-o e enrijecer-se-o. Os membros do lado oposto flexionar-se-o. -REFLEXO DA TONICIDADE DO LABIRINTO: se a cabea do paciente repentinamente tombar para trs, quando ele estiver deitado, suas costas assumem uma posio conhecida como extenso postural; os braos e as pernas estender-se-o, e o pescoo e as costas curvar-se-o. -REFLEXO DO SUSTO: este reflexo consiste em movimentos involuntrios, repentinos e bruscos, e, como o nome indica, uma reao a um estmulo que surpreende o paciente, como barulho ou gesto de outra pessoa. Esse reflexo freqentemente observado em indivduos 8 com paralisia cerebral.
Pode-se adotar, para o portador de PC, todas as tcnicas de manejo do
comportamento utilizadas atualmente como, por exemplo: dizer-mostrar-fazer, reforo positivo, controle de voz e dessensibilizao. Quando as formas nofarmacolgicas de gerenciamento comportamental falharem, recomenda-se utilizar
pr-medicao oral, isolada ou combinada, e, se for o caso, o paciente deve ser encaminhado para anestesia geral4,6. Em caso de uso de sedao moderada, recomenda-se a presena do anestesiologista para melhor acompanhamento do paciente; Enfatizar, na elaborao do plano de tratamento, o controle de placa, sendo
essencial um treinamento em higiene oral com o paciente, na presena dos cuidadores6. Caso o treinamento seja realizado com o cuidador, mostrar como fazer a higienizao ensinar a fazer abridores de boca (podem ser esptulas de madeira sobrepostas e estabilizadas com esparadrapo ou fita crepe e, ainda, boquinhas de garrafa pet de refrigerantes cortadas e adaptadas); Pode-se adotar o uso de escovas eltricas para otimizar o controle de
placa, considerando a falta de destreza desses indivduos ao utilizar escovas manuais10, ou considerar a preferncia dos cuidadores; Utilizar, se necessrio, o controle qumico de placa atravs de clorexidina 0,12% quando somente o controle mecnico for insuficiente9, considerando o tempo adequado para no selecionar microbiota indevidamente; Sugere-se usar isolamento absoluto e um sistema de suco eficaz para
auxiliar no sucesso do tratamento, pois o paciente com PC pode apresentar sialorria4,8; Registrar o nome dos medicamentos utilizados pelo paciente no seu
pronturio odontolgico, uma vez que estes indivduos fazem uso rotineiro de anticonvulsivantes como: fenitona (Epelin, Hidantal) e fenobarbital (Gardenal), geralmente associados hiperplasia gengival; cido valprico (Depakene) e carbamazepina (Tegretol), que podem causar sangramento gengival; e clonazepam (Rivotril)6. Em pacientes que fazem uso de anticonvulsivantes devese ter cautela ao prescrever benzodiazepnicos, os quais podem potencializar o efeito depressor do sistema nervoso central11; Realizar com agilidade o atendimento odontolgico de pacientes com
histrico de hipertermia aps procedimentos excitatrios, adotando-se a sedao consciente ou anestesia geral mediante situaes inevitveis de estresse12;
O tratamento requer a participao em uma equipe multiprofissional6,
destacando-se a interao do CD com fonoaudilogo (o qual atua na resoluo de problemas de deglutio, fala e comunicao dos pacientes com PC)7. O contato com o mdico contribui para o conhecimento do tipo de seqela resultante da desordem do paciente8, o que dar segurana na conduo do tratamento odontolgico.
10
PARTE II MIASTENIA GRAVIS

O QUE ?
A miastenia gravis (MG) um transtorno neuromuscular crnico13,14, de carter auto-imune, que afeta os msculos voluntrios ou esquelticos, resultando em esgotamento e perda da fora muscular destes elementos13,15,16,17,18. Estas caractersticas podem relacionar-se com a produo de auto-anticorpos contra os receptores nicotnicos de acetilcolina das junes neuromusculares15,16,17. Os sintomas da miastenia gravis so progressivos16,18. Geralmente, o incio da doena marcado por uma fraqueza gradual na musculatura ocular, podendo gerar quadros de ptose palpebral e diplopia14,16,18. A rea orofarngea comumente afetada18, caracterizando uma fraqueza nos msculos faciais e mastigatrios17,19, o que resulta em dificuldade na mastigao16,20, disfagia, disartria16,19,20 e reduo da expresso facial13,19. Este transtorno neuromuscular pode atingir isoladamente um grupo de msculos, ou tornar-se generalizado13,18. Assim, em muitos casos, alm dos msculos oculares e orofarngeos, h envolvimento dos msculos dos membros superiores e inferiores14,17, diafragma, extensores do pescoo, entre outros14. Um achado intra-oral peculiar MG a presena de flacidez da musculatura da lngua, acompanhada de sulcos na sua face dorsal17,21. Em casos severos, pode-se encontrar a chamada lngua miastnica, apresentando trs sulcos longitudinais13,22. possvel desenvolver, em pacientes com hiperplasia do timo, a candidase mucocutnea crnica23, assim como infeces fngicas e atraso na cicatrizao ocorrem geralmente em indivduos sob terapia imunossupressora24.
11

Realizar um questionrio de sade minucioso, posteriormente assinado
pelo paciente ou responsvel. O profissional pode designar um espao para escrever observaes complementares sobre o estado de sade do paciente, relatando, por exemplo, qualquer intercorrncia no seu estado fsico e emocional, uma vez que alguns fatores podem exacerbar as manifestaes da doena, tais como: gravidez, mudanas hormonais, infeces, emoes, elevaes da temperatura corprea14; Planejar consultas curtas, preferencialmente no perodo da manh, uma vez
que os msculos afetados apresentam-se mais fortalecidos nesse espao de tempo14,17,18; Planejar o tratamento dos pacientes com MG buscando a promoo da sade e a preveno de complicaes18; Educar os indivduos afetados quanto importncia de manter a higiene oral adequada17, reduzindo os riscos de infeces dentrias e periodontais, as quais podem exacerbar a doena e levar a uma crise miastnica18; Os pacientes com MG, devido a debilidade da musculatura orofarngea, podem apresentar aspirao pulmonar17, sendo assim imprescindvel utilizar um sistema de suco efetivo e isolamento absoluto durante o procedimento odontolgico17,18. Recomenda-se, ainda, usar abridor de boca como medida de segurana18; A tonicidade muscular, afetada nesses pacientes, interfere na reteno e
selamento perifrico da prtese total. Quando esta se apresenta sobrestendida ou com bordas grossas, h alteraes no fluxo salivar e fadiga muscular14,17. Modificaes como disfagia, fonao inadequada e dificuldade mastigatria podem ser encontradas17. Prteses totais implanto-suportadas podem trazer benefcios ao paciente14; Deve-se evitar situaes que ocasionem estresse emocional ao paciente, devido ao risco de crises miastnicas14;
12
Em procedimentos extensos, preciso estabelecer momentos de descanso
ao paciente para se evitar a fadiga dos msculos afetados17; Averiguar o comprometimento da musculatura respiratria, registrando-o no
pronturio do paciente, pois durante o atendimento este indivduo pode desencadear uma crise miastnica, com colapso respiratrio, havendo o risco de bito na cadeira odontolgica17; Pacientes com MG generalizada, com sintomas severos, apresentando
risco de complicaes respiratrias, necessitam de atendimento em ambiente hospitalar16,17; O profissional tambm precisa estar atento s manifestaes que
caracterizam as situaes emergenciais, buscando o controle do quadro clnico e ajuda dos servios especializados; Indivduos acometidos pela doena que fazem uso de drogas
anticolinestersicas necessitam inger-las uma a duas horas precedentes consulta. Estes pacientes esto vulnerveis a reaes adversas terapia, como a sialorria, decorrente do uso destes medicamentos16,17; Algumas drogas utilizadas na prtica mdica e/ou odontolgica podem
atingir as junes neuromusculares dos msculos afetados, ampliando os sintomas de fraqueza muscular. Dessa forma, o profissional necessita estar consciente de que alguns frmacos so contra-indicados a estes pacientes, como as drogas de uso mdico e/ou odontolgico a seguir citadas: Antibiticos: Eritromicina, Gentamicina, Polimixina B, Clindamicina14,17,18; Agentes anti-hipertensivos: -bloqueadores (Propranolol) e bloqueadores de canais de clcio (Nifedipina)14,17; Agentes anti-arrtmicos17,18. O profissional deve conhecer tambm os medicamentos prescritos com
precauo aos pacientes com MG na clnica mdica e/ou odontolgica: Antibiticos: Metronidazol, Tetraciclina, Vancomicina14,17; Sedativos ou hipnticos: Morfina e derivados, Narcticos, Benzodiazepnicos, Barbitricos14,17. Drogas antiinflamatrias: corticosterides14,17.
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So indicados de forma segura, os seguintes frmacos:
Antibiticos: Penicilina e derivados14,17; Sedativos ou hipnticos: xido nitroso e oxignio14,17; Antiinflamatrios no esterides: paracetamol e aspirina14,17.
14
PARTE III ACIDENTE VASCULAR ENCEFLICO

O QUE ?
Acidente vascular enceflico (AVE) ou acidente vascular cerebral uma entidade neurolgica25,26, decorrente de uma alterao repentina no fluxo sangneo do crebro, reduzindo a quantidade de oxignio disponvel no local da leso26,27, podendo gerar danos irreversveis25,28. A severidade dos prejuzos cognitivo e sensrio-motor do paciente26 relaciona-se ao tipo e extenso anatmica da leso29. Quando h envolvimento oral, o CD pode deparar-se com disfagia, halitose25,27, hipermobilidade da lngua, reflexo de vmito protetor, reflexo tussgeno, higiene oral deficiente e armazenamento de comida no lado afetado25.

pelo paciente ou responsvel. O profissional pode designar um espao para observaes complementares sobre o estado de sade do paciente, relatando, por exemplo, a presena de fatores de risco no-modificveis para o desenvolvimento de AVE, como idade avanada e predisposio gentica, e os modificveis, como presena de hipertenso arterial, arterosclerose, uso de contraceptivos orais, estresse, tabagismo, diabete mellitus e cardiopatias25,28. A modificao dos
fatores de risco mais efetiva quando se trata da preveno do primeiro AVE, por isso a importncia de reconhecer a predisposio do indivduo doena;
15
Registrar
no
pronturio odontolgico
experincias
anteriores
desta
desordem, pois a recorrncia do AVE aumenta as incapacidades motoras e os ndices de mortalidade25; Ao planejar o tratamento desses pacientes, deve-se individualizar o
atendimento considerando os fatores de risco e as incapacidades conseqentes do problema, buscando compreender suas limitaes emocionais25; Educar o paciente quanto necessidade de atuar sobre os fatores de risco
modificveis levantados na anamnese e encaminhar o paciente para avaliao mdica25; Reduzir o estresse emocional do paciente atravs de consultas curtas25 e,
quando necessrio, adotar a sedao consciente preferencialmente com xido nitroso e oxignio28; oral Orientar os pacientes e cuidadores quanto importncia da higienizao
25,27
. Recomenda-se a adaptao dos instrumentos para limpeza bucal (por
exemplo, escovas dentais com cabos mais calibrosos), buscando adequ-los s limitaes do paciente27; Adotar o uso dirio de clorexidina 0,12% pelo paciente (por tempo limitado) e aplicao tpica de flor no consultrio quando necessrio29; Prevenir o risco de aspirao atravs de isolamento absoluto, sistema de suco eficaz e posicionamento adequado da cabea do paciente29; Durante os procedimentos odontolgicos, dar ateno ao manuseio de Tratar infeces ativas da cavidade oral27, principalmente a doena
instrumentos na cavidade bucal devido ao reflexo de vmito protetor do paciente; periodontal crnica, a qual pode estar associada com maior incidncia do AVE30; necessrio suspender o uso de anticoagulantes como warfarin (por dois
dias), e de antiplaquetrios como aspirina (por sete dias) antes de procedimentos cirrgicos invasivos que necessitem de uma hemostasia normal. Estes medicamentos so geralmente utilizados pelos pacientes com histrico de AVE; Atentar-se possibilidade do paciente sofrer AVE no consultrio
odontolgico, estando o CD preparado para controlar esta situao emergencial:
16
colocar o paciente em posio supina, chamar servio de emergncia, administrar oxignio e monitorar os sinais vitais25; Monitorar os pacientes atravs de retornos peridicos ao consultrio
odontolgico.
17
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CAPTULO III DISTRBIOS COMPORTAMENTAIS

PARTE I TRANSTORNOS ALIMENTARES
O QUE ?
As desordens alimentares originam-se a partir de uma alterao no padro, consumo e comportamento alimentar1, apresentando causas subjacentes psicolgicas e biolgicas. Ao perder o controle da quantidade usual dos alimentos ingeridos, instala-se o transtorno alimentar, sendo a anorexia nervosa (AN) e a bulimia nervosa (BN) os principais tipos destes desvios2. O indivduo anorxico possui uma imagem distorcida do seu corpo3,4,5 e um intenso medo de ganhar peso2,5. O paciente com BN apresenta-se, geralmente, com o peso corporal normal para sua idade2,6,7, embora tambm possuam insatisfao com imagem do corpo, assim como os anorxicos2,4,7,8. A BN caracteriza-se por dois momentos: compulso alimentar e purgao. O primeiro momento realizado secretamente, freqentemente acompanhado por um sentimento de averso ou vergonha, sendo que o indivduo perde o controle sobre a ingesto dos alimentos. O segundo episdio, a purgao, um mtodo compensatrio, ocorrendo atravs de induo de vmitos, uso excessivo de medicamentos, como laxantes e diurticos, prticas de exerccios fsicos e/ou jejum2,3,4,6,7,8,9.
19

pelo paciente ou responsvel. O profissional pode designar um espao para escrever observaes complementares sobre o estado de sade do atendido, coletando, por exemplo, informaes sobre a aparncia fsica (altura e peso corporal), histria de dieta, mudanas de peso ao longo do tratamento, e dados sobre a personalidade do paciente3,8; Avaliar a presena de fatores de predisposio, precipitao e perpetuao
dos transtornos alimentares: Fatores predisponentes: gnero feminino; histria familiar de desordem alimentar; personalidade perfeccionista; obsessividade; dificuldade de comunicar emoes negativas; dificuldade de resolver conflitos e baixa auto-estima; Fatores precipitantes: mudanas no desenvolvimento, tais como
desenvolvimento sexual e menarca; luta por independncia e autonomia; conflitos de identidade; e situaes que ameaam a integridade fsica, como abuso sexual; Fatores perpetuantes ou mantenedores: ganhos secundrios doena (afeto da famlia, vantagens materiais); e alteraes fisiolgicas, como aumento nos nveis de cortisol e hormnio liberador de cortisol, o que gera recusa alimentar, irritabilidade e diminuio da libido10; Averiguar a presena de sinais e sintomas manifestados pelo paciente
anorxico, como: amenorria, pele seca e amarelada, intolerncia ao frio e hipotermia, bradicardia, hipotenso, dor abdominal, desenvolvimento de lanugo (plos finos) no tronco, letargia e xerostomia2,5,6; Observar, ao exame intra-oral, a presena de sinais e sintomas
relacionados ao comportamento alimentar dos pacientes bulmicos e anorxicos purgativos, como: eroso dental (perimlise); hipertrofia das glndulas salivares; eritema da mucosa oral e sangramento gengival; queilite angular; traumas no palato; dor de garganta; xerostomia3,5-7,9. Dentre os achados clnicos relacionados eroso dental desses pacientes, pode-se encontrar: restauraes de amlgama
20
aparecendo como ilhas elevadas; bordas incisais finas ou fraturadas; mordida aberta anterior; perda de dimenso vertical; sensibilidade termal2,3,5,8,9; Considerando que o paciente no admitir ser portador de um distrbio alimentar, o CD dever gradualmente estabelecer uma relao de confiana3, podendo seguir os seguintes passos8: Passo 1: planejar um tempo suficiente para que as preocupaes do CD possam ser expostas ao paciente; Passo 2: selecionar um local apropriado (reservado) no consultrio para conduzir a conversa; Passo 3: iniciar uma conversa sem julgamentos, atentando sua postura para no intimidar o paciente; Passo 4: informar sobre os achados clnicos e questionar se o paciente pode contribuir na descoberta das causas destes problemas; Passo 5: sugerir possveis causas dos danos encontrados (doena de refluxo gastroesofgico, alcoolismo, tratamento com irradiao na regio de cabea e pescoo, uso de aspirina mastigvel, enjo matutino relacionado gravidez, e consumo excessivo de comidas e bebidas cidas); Passo 6: introduzir a possibilidade de uma desordem alimentar; Passo 7: perguntar ao paciente como ele se sente em relao ao seu corpo; Passo 8: estabelecer os comportamentos alimentares do paciente; Passo 9: apresentar as concluses obtidas (relao do comportamento alimentar com os achados bucais) e pedir permisso para prosseguir com o tratamento; Encaminhar o paciente para uma equipe multiprofissional5,8,9. O CD deve
esclarecer que a opo por realizar o tratamento uma escolha unicamente do paciente, deixando-o consciente da sua preocupao sobre as conseqncias de no tratar o distrbio e suas manifestaes8; Em casos de pacientes menores de idade, informar os pais ou responsveis Planejar o tratamento de leses existentes e preveno de futuros danos8; Recomenda-se, inicialmente, a promoo de cuidados dentais paliativos5. O sobre a condio da criana e os possveis prejuzos sua sade5,8;
sucesso do tratamento requer a cessao do comportamento psicopatolgico
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(purgao)5,7,8,9, por isso importante a aceitao da desordem alimentar, o compromisso com a psicoterapia e o desejo do tratamento por parte do paciente9; Disponibilizar panfletos informativos sobre as desordens alimentares e suas conseqncias8; Estimular uma reeducao alimentar, desencorajando o uso de alimentos
cariognicos e erosivos, recomendando substituies com alimentos protetores, como queijo5,7,8; Revisar as prticas de higiene oral, instruindo o paciente sobre os mtodos
de escovao, ressaltando a importncia de no realizar uma escovao horizontal vigorosa para evitar a potencializao do desgaste dentrio8. Alm disso, pode-se recomendar: Enxaguar a boca imediatamente aps o vmito, com gua mineral suavemente alcalina, bicarbonato de sdio ou soluo de hidrxido de magnsio, o que neutralizar os cidos estomacais5,7,8; Evitar a escovao dentria logo aps o vmito5,7,8; Bochechar diariamente com fluoreto de sdio a 0,05% para auxiliar o fortalecimento do esmalte dentrio5,8; Escovar a lngua, a qual pode servir como reservatrio de resduos cidos8; Beber gua ao longo do dia para reduzir o contedo cido na cavidade oral; Consumir gomas e pastilhas, especialmente as adocicadas com xilitol, para promover fluxo salivar7,8; Usar saliva artificial em caso de xerostomia5,7. Os CDs devem reduzir o uso de materiais abrasivos em procedimentos
profilticos e de polimento. Recomenda-se o uso de uma pasta com flor como material substituto8; Preparar-se para situaes emergenciais imprescindvel, pois os
pacientes com desordens alimentares apresentam risco potencial para sncope hipoglicmica, cujas manifestaes incluem: palpitaes do corao, confuso mental, fadiga, irritabilidade, tontura, inconscincia e dor de cabea. O CD deve possuir um kit emergencial no consultrio, com fontes de carboidratos5;
22
Realizar retornos regulares para monitoramento das leses de tecidos
duros e moles8,11. Documentao peridica do peso corporal e observaes clnicas so essenciais para o controle8.
23
PARTE II AUTISMO
O QUE ?
O autismo consiste em uma desordem complexa, severamente
incapacitante12-14, caracterizada por alteraes do comportamento relacionados ao convvio social, linguagem e limitaes motoras6,13,15. Os comportamentos mais facilmente perceptveis associados ao autismo compreendem: atraso ou ausncia total no desenvolvimento da fala; rejeio interao social; comportamentos estereotipados como, por exemplo, agitar as mos, correr em crculos, estalar os dedos, balanar-se, caminhar na ponta dos ps, acionar rapidamente interruptores de luz; agressividade e ataques de raiva6,14; ecolalia repetio do que dito; automutilao, como arranhes, belisces, mordidas, tapas na face e pancadas na cabea6,14,16; bizarras .
14
irregularidades
no
desenvolvimento
intelectual;
vocalizaes

Realizar um questionrio de sade minucioso, posteriormente assinado por
um responsvel pelo paciente. O profissional pode designar um espao para relatar observaes complementares sobre o estado de sade do atendido. importante tambm registrar aplicaes anteriores de mtodos de
condicionamento e averiguar experincias prvias de sedao e a presena ou no de intercorrncias durante este procedimento. Conhecer as peculiaridades das aes e comunicao dos autistas auxiliar no tratramento12,15,16;
24
Criar uma rotina de atendimento para o paciente autista, realizando vrias
visitas ao consultrio antes de iniciar o tratamento3. Deve-se manter sempre o mesmo dia, horrio e equipe profissional, uma vez que o paciente autista necessita de uma continuidade14,15; Realizar consultas curtas, bem estruturadas e evitar espera na recepo14,15; Utilizar comandos claros, curtos e simples, evitando palavras que Recomenda-se usar as tcnicas: dizer, mostrar, fazer; controle de voz14,15; provoquem medo14,15; reforo positivo (elogios imediatos e presentes ao final do tratamento)14,17; conteno fsica com consentimento dos pais12,14,15; Evitar a tcnica mo sobre a boca durante o atendimento do autista14,15; Priorizar a preveno de patologias orais, realizando a orientao de Elaborar um plano de tratamento equilibrando os riscos e benefcios14,
higiene oral sempre na presena dos pais ou cuidadores14,15,17;
estando o CD consciente de que os dois maiores problemas das crianas com autismo no consultrio odontolgico so a falta de cooperao e a incapacidade para estabelecer uma interao adequada com o profissional17; Individualizar a abordagem, pois tratamentos que obtiveram um resultado positivo em um indivduo autista podem ser ineficazes para outros14,15; Ignorar comportamentos inadequados do paciente, como a automutilao, a
qual geralmente realizada para atrair a ateno do CD e responsveis e evitar procedimentos indesejveis14. No entanto, se o comportamento automutilador persistir, a ajuda mdica faz-se necessria; Reduzir a estimulao sensorial como luz forte, sons e odores, devido a grande sensibilidade do autista a estes estmulos14,15; Esquematizar as consultas odontolgicas com figuras para, atravs da
pedagogia visual, explicar as etapas do atendimento s crianas. O CD deve instruir os pais para que esta atividade seja realizada como uma forma de ensaio no lar. Isto exige a interao do dentista com uma equipe multiprofissional (psiclogo e pedagogo)14,18;
25
Ter cautela ao prescrever medicamentos devido a possveis interaes com
frmacos j utilizados pelo paciente17; O tratamento sob anestesia geral em ambiente hospitalar o mais
recomendado quando no for conseguido o condicionamento do paciente para atendimento ambulatorial14,15.
26
1 Latterza AR, Dunker KLL, Scagliusi FB, Kemen E. Tratamento nutricional dos transtornos alimentares. Rev Psiq Clin. 2004; 31(4):173-6. 2 National Institute of Mental Health. What are eating disorders? NIH Publication. 2007. (07-4901). 3 Altshuler BD. Eating disorder patients: recognition and intervention. JDH. 1990 Mar/Abr:119-125. 4 Cords TA. Transtornos alimentares: classificao e diagnstico. Rev Psiq Clin. 2004;31(4):154-7. 5 Gurelian JR. Eating disorders. The Journal of Dental Hygiene. 2002; 76(3):219-237. 6 American Psychiatric Association. Manual diagnstico e estatstico de transtornos mentais. 4 ed. Cludia Dornelles, tradutora. Porto Alegre: Artmed; 2003. 7 Gross KBW, Brough KM, Randolph PM. Eating disorders: anorexia and bulimia nervosas. J Dent Child.1986 Set/Out:378381. 8 Burkhart N, Roberts M, Alexander M, Dodds A. Communicating effectively with patients suspected of having bulimia nervosa. JADA. 2005 Ago;136:1130-7. 9 Bonilla ED, Luna O. Oral rehabilitation of a bulimic patient: a case report. Quintessence Int. 2001;32(6):469-75. 10 Silva ABB. Mentes insaciveis. Anorexia, bulimia e compulso alimentar: conhea o universo das pessoas que sofrem desses transtornos. Rio de Janeiro: Ediouro; 2005. 11 Willumsen T, Graugaard PK. Dental fear, regularity of dental attendance and subjective evaluation of dental erosion in women with eating disorders. Eur J Oral Sci. 2005;113: 297-302. 12 Campos CC; Haddad AS. Transtornos de comportamento e tratamento odontolgico. In: Haddad AS. Odontologia para pacientes com necessidades especiais. So Paulo: Editora Santos; 2007. p.228-39. 13 Lowe O, Lindemann R. Assessment of the autistic patients dental needs and ability to undergo dental examination. J Dent Child. 1985 Jan/Feb:29-35. 14 Munaretto VCM. O autista e o tratamento odontolgico [Monografia]. Goinia (GO): Odontologia seo Gois. Especializao em Odontopediatria; 2002. Associao Brasileira de
15 Klein U, Nowak AJ. Autistic disorder: a review for the pediatric dentist. Pediatr Dent. 1998;20(5):312-7. 16 Holmes DS. Psicologia dos transtornos mentais. 2 ed. So Paulo: Artmed; 2001. p. 337-343. 17 Chew LCT, King NM, ODonnell D. Autism: the aetiology, management and implications for treatment modalities from the dental perspective. Dent Update. 2006 Mar; 33:70-83. 18 Backmann B, Pilebro C. Visual pedagogy in dentistry for children with autism. J Dent Child.1999 Sep/Oct;66:325-331.
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CAPTULO IV DOENAS E CONDIES SISTMICAS

PARTE I DIABETES MELLITUS
O QUE ?
O diabetes mellitus (DM) um conjunto de desordens metablicas caracterizado, principalmente, por um quadro de hiperglicemia, resultante de uma alterao na secreo e/ou ao da insulina1,2,3. Quanto etiologia, essa doena pode ter uma vasta classificao, destacando-se o DM tipo 1, tipo 2 e gestacional, mais freqentes na populao brasileira1,4. O primeiro resultante de uma insuficincia absoluta de insulina decorrente da destruio das clulas beta do pncreas1,2,3, desencadeando uma dependncia insulina exgena1,3,4. Aproximadamente 90% dos casos de DM correspondem ao tipo 21,5. Os indivduos acometidos podem apresentar resistncia dos tecidos ao da insulina1,2,4 e/ou diminuio dos nveis deste hormnio1,2. O diabetes gestacional uma desordem metablica transitria, geralmente cessada no perodo ps-parto1,3, caracterizada por uma hiperglicemia resultante de alteraes na ao da insulina, provocadas por hormnios secretados durante a gravidez1.
28

pelo paciente ou responsvel, atentando-se para os sintomas clssicos da doena: poliria, polidipsia, polifagia, glicosria e perda de peso. O profissional pode designar um espao para relatar observaes complementares sobre o estado de sade do indivduo; Planejar o atendimento odontolgico para o paciente com DM objetivando a
implantao de medidas preventivas e a adoo de estratgias para o tratamento, considerando os problemas fsicos e emocionais, assim como as peculiaridades fisiolgicas e sociais do indivduo2; Instruir o paciente com DM quanto necessidade de alimentar-se e ingerir
a medicao adequadamente antes da consulta odontolgica, minimizando, assim, a chance de desenvolver processos hipoglicmicos4; Pacientes com relatos de freqentes mudanas no regime teraputico necessitam de ateno especial2; Recomenda-se avaliar a taxa de glicose no sangue atravs de aparelhos
denominados glicosmeros, os quais podem compor o kit de monitoramento do paciente que o CD deve adotar em seu consultrio4; Adiar o tratamento odontolgico eletivo de pacientes com nveis de glicose
inferiores a 70 mg/dl e superiores a 200 mg/dl por conferirem risco ao sucesso do procedimento2; Recomenda-se realizar o atendimento desses pacientes no perodo
matutino, momento em que os nveis de glicose encontram-se, geralmente, mais elevados2,5, evitando consultas prolongadas que mantenham o indivduo em longos perodos de jejum5; O uso de anestsicos locais com vasoconstritores adrenrgicos, como a
epinefrina, permitido nos pacientes diabticos, desde que sejam aplicadas considerando a dose mxima permitida para o peso corporal do paciente, lentamente e aps aspirao negativa5. A epinefrina possui efeito contrrio
29
insulina, por isso a necessidade de evitar a sua injeo diretamente na corrente sangnea2,6; Interaes podem ocorrer entre analgsicos/antiinflamatrios e os
hipoglicemiantes orais dos pacientes diabticos. O efeito hipoglicmico das sulfonilurias potencializado, geralmente, pelo uso de cido acetilsaliclico (AAS) e antiinflamatrios no-esterides (AINEs).
Indica-se adotar o uso de
paracetamol (Tylenol ) 500 miligramas (mg) em casos de dores leves e, em procedimentos invasivos, recomenda-se prescrever dexametasona ou betametasona em dose nica de 4 mg6; necessrio, ainda, ao prescrever medicao, observar a presena de
glicose na formulao da droga; Em pacientes descompensados, necessrio instituir uma profilaxia
antibitica (ver anexo 1), prvia ao procedimento, para evitar a bacteremia transitria que ocorre em procedimentos agressivos, devido vulnerabilidade para infeces e resposta inflamatria acentuada nestes pacientes2,6; Situaes de estresse e medo podem ser atenuadas pelo uso de
benzodiazepnicos (midazolam, lorazepam) e/ou sedao com xido nitroso e oxignio, evitando situaes emergenciais6; fundamental o contato com o mdico quando o paciente for submetido a
um procedimento que alterar sua capacidade de alimentao, devendo, nestes casos, adequar a dieta e/ou medicamentos para prevenir complicaes trans e ps-operatrias2,6; Como os pacientes com DM apresentam uma maior suscetibilidade ao
desenvolvimento da doena periodontal (independente da presena de fatores locais) e a xerostomia os predispem a crie dentria, imprescindvel aes de educao em higiene oral. O controle de placa efetivo essencial para no exacerbar o risco dessas enfermidades bucais no paciente diabtico. Pode-se indicar, como adjunto para preveno dessas patologias, bochechos com clorexidina 0,12% e fluoreto de sdio2;
30
Prescrever agentes estimulantes da saliva, como gomas de mascar com
xilitol, ou ainda recomendar o uso de saliva artificial para aliviar os sintomas da xerostomia2; Atentar-se aos sinais vitais do paciente durante todo o procedimento, pois o indivduo diabtico apresenta risco de crises hipoglicmicas2,4,5,6, hiperglicmicas4 e hipotenso ortosttica2; Frente a um quadro de hipoglicemia (queda da concentrao de glicose
sangnea, caracterizando-se por nuseas, diminuio da funo cerebral, sudorese, taquicardia, aumento da ansiedade e, em graus mais elevados, inconscincia, convulses, hipotenso e hipotermia): finalizar o atendimento, posicionar o paciente confortavelmente na cadeira e administrar carboidratos via oral6,7. A insulina no deve ser administrada pelo CD. Caso no haja recuperao ou o paciente estiver inconsciente, socorro mdico deve ser acionado e os sinais vitais monitorados6; Encerrar o atendimento imediatamente quando constatar-se uma crise
hiperglicmica (proveniente do aumento da concentrao de acar no sangue, manifestando-se por pele seca e quente, hlito cetnico, respirao profunda e rpida, hipotenso e taquicardia). Neste caso, colocar o paciente em posio supina, monitorar os sinais vitais, administrar oxignio e solicitar socorro do servio de emergncia7; A integrao do CD com a equipe multiprofissional responsvel pelo
tratamento desse paciente indispensvel, uma vez que o DM tem uma grande repercusso sistmica. A abordagem deve considerar a sade integral do indivduo2.
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PARTE II INSUFICINCIA RENAL CRNICA

O QUE ?
A insuficincia renal crnica (IRC) consiste em uma perda progressiva da funo renal4,8, acarretando uma diminuio da filtrao glomerular4,8,9. Alteraes na mucosa bucal, como sangramento gengival em casos de disfuno plaquetria, podem ser encontrados nos pacientes portadores dessa desordem4,8,10.

pelo paciente ou responsvel. O profissional pode designar um espao para registrar observaes complementares sobre o estado de sade do indivduo; Certificar-se do controle das alteraes metablicas do paciente com IRC
antes de efetuar o plano de tratamento, sendo o contato com o mdico essencial para este monitoramento4,10. O tratamento do indivduo afetado pode incluir restries dietticas, correes de complicaes sistmicas, dilises (hemodilise ou dilise peritonial) ou transplante renal8. O manejo odontolgico deve ser ajustado de acordo com o estado clnico do paciente4 e o estgio do seu tratamento sistmico; No realizar tratamento odontolgico no dia que o paciente for submetido dilise para evitar problemas de sangramentos4,8,10, uma vez que administrado anticoagulante (heparina) durante este procedimento4,10;
32
Adotar uma profilaxia antibitica nos pacientes com IRC com doena
inflamatria local intensa ou com necessidade de procedimentos cirrgicos4,8,10. Por ser no dialisvel, a vancomicina pode ser utilizada para este fim, sendo necessria internao hospitalar10; Em pacientes que utilizam ciclosporina, nifedipina, entre outros
medicamentos indutores de hiperplasia gengival, deve-se realizar um programa preventivo eficaz, atravs de orientaes de higiene oral e um controle rgido no consultrio odontolgico, a fim de evitar o acmulo de placa bacteriana que aumenta a predisposio hiperplasia8,10. Pode-se, ainda, contatar o mdico do indivduo afetado para avaliar a possibilidade de substitu-la por outra droga que no provoque hiperplasia gengival ou de reduzir a dosagem da medicao8; Evitar drogas nefrotxicas e ajustar a dosagem dos frmacos conforme o grau de insuficincia do paciente4,8. Assim, deve-se, se possvel, no usar: tetraciclina8,10; aspirina4,8,10; antiinflamatrios no-esterides como ibuprofeno (Advil)4,10 e naproxeno (Naprosyn)10. Medicamentos como amoxicilina,
ampicilina, cefalexina e o aciclovir necessitam de um ajuste no intervalo entre as doses ou de uma dosagem reduzida8; Atentar para o estado geral de sade do paciente e sempre estar em
contato com o nefrologista do mesmo.
33
PARTE III ANEMIAS

O QUE ?
O termo anemia refere-se a distrbios sangneos decorrentes da reduo do nmero de eritrcitos, diminuio da concentrao de hemoglobina e/ou nveis do hematcrito inferiores aos valores referenciais11-14, ocorrendo uma diminuio do transporte de oxignio pelo sangue11. Estas alteraes podem ser provocadas por perda, reduo da produo ou aumento da destruio das clulas vermelhas sangneas12,14.

pelo paciente ou responsvel, atentando-se para a presena de histria pregressa de algum distrbio sangneo, incluindo a anemia14. O profissional pode designar um espao para registrar observaes complementares sobre o estado de sade do indivduo; Solicitar exame complementar (hemograma completo) para certificar-se do
estado de sade do indivduo e, conseqentemente, garantir o sucesso do tratamento14; Elaborar o plano de tratamento do paciente anmico baseando-se no seu
quadro clnico. Antes de iniciar os procedimentos odontolgicos, o CD necessita certificar se o paciente est em acompanhamento hematolgico para controle da doena14;
34
Averiguar se a anemia secundria a um distrbio sistmico, sendo, nestes
casos, indispensvel a integrao do CD com o mdico do indivduo4,14; Avaliar o risco do tratamento para o paciente. Indivduos considerados de
risco reduzido podem apresentar-se: assintomticos, com anemia isolada ou desencadeada por doena sistmica crnica e hematcrito estvel superior a 30%; ou com histrico de anemia e hematcrito normal. So considerados de alto risco os pacientes com: hematcrito inferior a 30 %; quadros de sangramento; necessidade de transfuses sangneas freqentes; ou anemias associadas coagulopatias e doenas coronarianas14; Motivar o paciente e instru-lo quanto s prticas de higiene oral, a fim de evitar instalao de doenas bucais4,15, uma vez que indivduos sistemicamente comprometidos esto mais susceptveis a complicaes15; No so contra-indicados os tratamentos eletivos e de urgncia para pacientes que apresentam baixo risco11,14. Entretanto, em indivduos de alto risco, as consultas programadas devem ser adiadas14, necessitando da atuao de uma equipe multiprofissional para estabilizar o estado clnico do paciente antes de iniciar os procedimentos planejados4,14; Evitar, para pacientes anmicos no controlados (ASA III), o uso de
sedao intravenosa e anestesia geral, devido capacidade reduzida de transporte de oxignio nestes indivduos11,16. Para a anemia perniciosa est contra-indicada a sedao consciente com xido nitroso e oxignio, pois este sedativo produz uma deficincia de vitamina B12 como efeito colateral 11; Realizar consultas de curta durao ao tratar portadores de anemia clinicamente estveis4,14; Recomenda-se usar tcnicas de sedao para reduzir o estresse, minimizando o risco de complicaes14. Esta conduta deve ser especialmente adotada nos casos de anemia falciforme, pois o estresse durante a consulta pode desencadear uma crise falcmica. Alm disso, o CD deve estar atento para preveno de fatores desencadeantes das crises lgicas, como infeco, exposio ao frio intenso e exausto fsica. Estas crises so conseqentes da
35
interrupo do fluxo sangneo pelas hemcias falcizadas, o que leva a uma isquemia e dor intensa16; Evitar o uso de anestsicos a base de prilocana (Citanest e congneres)
em pacientes anmicos, principalmente no caso da anemia falciforme, devido ao fato de componentes deste sal anestsico provocar oxidao da hemoglobina17; Est contra-indicado ainda, nos indivduos portadores de anemia
falciforme, o uso de implantes, pois h possibilidade de complicaes sseas. Para a osteomielite, freqente nestes indivduos, a terapia antibitica e cirrgica deve ser adotada, podendo ser necessria a hospitalizao do paciente16; Utilizar profilaxia antibitica, adotando-se amoxicilina, clindamicina ou
azitromicina, em procedimentos odontolgicos cruentos para reduzir o risco de infeco secundria bacteremia transitria desencadeadas nesses tratamentos. Esta conduta deve ser aplicada em pacientes imunologicamente comprometidos, como nos casos de anemia falciforme e anemia aplstica16,18; No utilizar, nos casos de anemia, a dipirona como analgsico; Recomenda-se hospitalizar o paciente para realizao de procedimentos
cirrgicos mais invasivos e extensos, como extraes mltiplas, cirurgias com retalho e exodontia de dentes inclusos14. Em indivduos com anemia aplstica, a transfuso plaquetria uma prtica adotada previamente a exodontias quando a contagem de plaquetas apresenta-se inferior a 50.000/L, sendo, portanto, importante o monitoramento do paciente em ambiente hospitalar18; Ter cautela ao manipular os tecidos moles e duros, com o intuito de minimizar danos mucosa bucal16, os quais podem gerar ulceraes traumticas persistentes devido ao retardo na cicatrizao desses indivduos14; Retornos peridicos podem favorecer o controle de condies bucais satisfatrias4,18.
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PARTE IV HEMOFILIA
O QUE ?
A hemofilia A ou clssica resultante da deficincia do fator de coagulao VIII, enquanto a hemofilia B, tambm denominada doena de Christmas, causada por uma alterao qualitativa ou quantitativa do fator de coagulao IX. Ambas apresentam-se com maior prevalncia no gnero masculino, uma vez que so transmitidas por um gene recessivo ligado ao cromossomo X4,19-21. Essas deficincias ou ausncias de elementos que atuam no processo de coagulao sangnea podem resultar em defeitos na hemostasia19,20. As manifestaes orais clnicas so: petquias e equimoses localizadas na superfcie mucosa3; sangramento gengival prolongado, espontneo ou provocado por traumatismos; e, raramente, hemartrose da articulao tmporomandibular19.

pelo paciente ou responsvel, incluindo perguntas sobre hemorragias, dificuldade de cicatrizao e problemas de coagulao19,20. O profissional pode designar um espao para registrar observaes complementares sobre o estado de sade do indivduo; Anotar no pronturio odontolgico todos os frmacos utilizados pelo
paciente, pois geralmente ele encontra-se em terapia constante. importante que
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o CD tenha conhecimento sobre as atuais terapias mdicas adotadas no tratamento dos pacientes hemoflicos. Usualmente, a hemofilia A pode ser tratada atravs da terapia de reposio do fator VIII com intervalo de 12 horas; agentes antifibrinolticos como o cido pslon-amino-caprico (Ipsilon) e o cido tranexmico (Transamin, Hemoblock)19-21; desmopressina
19
(vasopressina
sinttica anloga que estimula o fator VIII); e terapia gnica . Para hemofilia B, utiliza-se, geralmente, terapia de reposio do fator IX com intervalo de 24 horas19,20. A desmopressina no efetiva no tratamento do portador de hemofilia B19; O CD precisa estar consciente de que nem sempre o paciente responde
positivamente ao tratamento de reposio do fator de coagulao, uma vez que 30% dos casos de hemofilia A severa e menos de 5% dos portadores de hemofilia B desenvolvem inibidores que inativam a funo dos fatores repostos19; Privilegiar o tratamento odontolgico eletivo, incluindo a participao do hematologista responsvel pelo paciente20. necessrio focar na preveno e promoo de sade, atravs de orientaes de higiene oral e dieta, fluorterapia, selantes e controles peridicos, a fim de reduzir a necessidade de tratamento odontolgico19,22,23; Requerer, antes de iniciar qualquer tratamento em um paciente hemoflico,
os seguintes exames laboratoriais: tempo de sangramento, tempo de protrombina, tempo de tromboplastina parcial, contagem de plaquetas e testes especficos de fatores19-21. Esta conduta permite maior segurana ao profissional, minimizando os riscos de complicaes; Aplicar o anestsico de forma lenta, ao realizar analgesia local20,
necessitando de cobertura com fator de coagulao nos casos de anestesia por bloqueio do nervo alveolar inferior e lingual. Para as terminais infiltrativas, como infiltrao bucal, injeo intrapapilar e intraligamentar, no requerida terapia prvia com reposio de fator22 caso os nveis dos fatores nos exames forem satisfatrios. As anestesias tronculares e bloqueios podem gerar hematomas20 e devem, sempre que possvel, serem evitadas;
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Realizar, em tratamentos no-invasivos nos pacientes com hemofilia leve a
moderada, administrao de agentes antifibrinolticos19, como cido tranexmico (Transamin, Hemoblock) e cido psilon-amino-caprico (Ipsilon)24, sempre com o conhecimento do hematologista que assiste o paciente. A hemofilia severa requer atendimento em ambiente hospitalar e terapia de reposio do fator de coagulao, sendo imprescindvel o contato com o hematologista para assegurar um bom prognstico19; No est contra-indicado o tratamento endodntico, devendo-se, no entanto, evitar sobre-instrumentao e sobre-obturao20. Recomenda-se a utilizao de hipoclorito de sdio como soluo irrigadora e pasta de hidrxido de clcio22; Planejar um tratamento invasivo ou cirrgico sob uma condio que favorea uma perfeita hemostasia21. Assim, alm da requisio dos exames complementares e contato com o hematologista para escolha adequada da terapia prvia (geralmente agentes antifibrinolticos e reposio do fator deficiente), necessita-se utilizar medidas para hemostasia local, como sutura e compresso, agentes qumicos ou auxiliares da coagulao (como trombina, esponja de fibrina e anestsicos locais com vasoconstritor)19. preciso, ainda, adotar algumas medidas de precauo como: remoo de fragmentos sseos, reposio de tbuas alveolares linguais e vestibulares aps exodontias, manejo cuidadoso de tecidos moles21; Evitar, durante a escolha da teraputica, a prescrio de aspirina e seus dor19. derivados19-21, devido ao seu efeito antiagregante plaquetrio20. Nestes casos, pode-se optar pelo paracetamol para controle da Os demais
antiinflamatrios no-esterides tambm podem apresentar efeito similar ao da aspirina, no constituindo, portanto, opes satisfatrias para o tratamento desses pacientes21.
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PARTE V EPILEPSIA
O QUE ?
A epilepsia consiste em um distrbio neurolgico, caracterizado por um conjunto de sintomas recorrentes resultantes de alteraes na funo cerebral, repercutindo momentaneamente na atividade motora, comportamental, sensorial e na conscincia25,26. Para se estabelecer o diagnstico de epilepsia necessria a ocorrncia de, no mnimo, uma crise convulsiva25,27.

pelo paciente ou responsvel, registrando casos em que haja presena de um distrbio epilptico. Freqentemente indivduos afetados relatam serem portadores da epilepsia, contribuindo com informaes sobre o controle da doena e teraputica medicamentosa25. Entretanto, h pacientes que omitem sua condio durante o inventrio de sade por temerem inacessibilidade ao tratamento e preconceito4. O profissional pode designar um espao para registrar observaes complementares sobre o estado de sade destes indivduos; Questionar o paciente sobre: poca inicial da desordem; tipo; causas e
freqncia das crises convulsivas; o uso de medicamentos e acompanhamento para controle da doena; existncia de fatores antecedentes a crise; data do ltimo episdio4,25,26;
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Enfatizar a preveno e promoo em sade bucal, motivando o paciente a
realizar um controle adequado do biofilme dentrio. Desta forma, reduzem-se os riscos de alteraes gengivais, s quais eles esto susceptveis por estarem submetidos a terapias com anticonvulsivantes4,25,26,28,; Eliminar os fatores irritantes ao tecido periodontal, os quais podem agravar
a hiperplasia gengival medicamentosa, atravs de substituio de restauraes deficientes, restauraes de leses cariosas e remoo de bandas ortodnticas. Resseces cirrgicas devem ocorrer somente em casos com prognstico favorvel2,4. Recomenda-se a realizao de raspagem, alisamento dental e profilaxia em retornos peridicos4,25,26,28; Atuar com equipe multiprofissional priorizando a educao e
acompanhamento precoces, a fim de se evitar e/ou controlar a ocorrncia de hiperplasia gengival28; Adiar as consultas eletivas de indivduos com controle inadequado dos sintomas da doena ou em fase de adequao da teraputica anticonvulsivante26. Em alguns casos, recomendado o uso de anticonvulsivantes adicionais ou sedao25. Quando isto for necessrio, recomenda-se, ainda, contatar o mdico para otimizar a diminuio da ansiedade do paciente com segurana; Esclarecer os procedimentos a serem realizados ao paciente, com o intuito
de minimizar o medo e a ansiedade, uma vez que o estresse um fator desencadeante de uma crise epilptica. necessrio, ainda, proteger o paciente da luz proveniente do foco da cadeira odontolgica, a qual pode induzir uma convulso4,25; Adotar medidas de segurana a fim de evitar aspirao de instrumentos
e/ou materiais odontolgicos durante o ataque, devido ao risco do paciente desencadear uma crise epilptica no consultrio odontolgico. Assim, recomendase o uso de isolamento absoluto e instrumentos presos com fio dental4,26; Evitar prteses parciais removveis e restauraes provisrias, e priorizar
prteses fixas, restauraes permanentemente cimentadas, implantes e aparelhos ortodnticos fixos. Estas medidas minimizam a possibilidade de aspirao e/ou fraturas dos elementos4,25,26;
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Conhecer a terapia medicamentosa utilizada pelo paciente para evitar
interaes indesejveis com os frmacos prescritos na prtica odontolgica. O fenobarbital (Gardenal, Luminal) e primidona (Primidon, Mysoline) so drogas depressoras do sistema nervoso central, devendo-se evitar a prescrio de medicamentos que potencializem este efeito depressor26; Estar preparado para situaes emergenciais que podem ocorrer durante o
atendimento do paciente com epilepsia. Conhecer o estado geral do paciente auxiliar o CD a diferenciar uma convulso epilptica de outras possveis complicaes como hipo ou hiperglicemia, hiperventilao, anoxia transitria, toxicidade do anestsico local com repercusso sistmica e sncope4,25. Em certos casos, o indivduo pode comunicar ao CD o surgimento de sintomas prodrmicos da crise epilptica, devendo o ltimo interromper imediatamente o atendimento e posicionar o paciente no cho, afastando-o de objetos capazes de feri-lo26. Quando a convulso ocorre na cadeira odontolgica, recomenda-se colocar o paciente em posio supina e proteg-lo contra injrias, retirando objetos localizados nas suas proximidades4,25. A convulso pode prolongar-se por alguns minutos (de dois a cinco minutos), devendo o tratamento ser imediatamente interrompido para permitir total recuperao do paciente26; Recorrer imediatamente ao socorro mdico quando um ataque epilptico perdurar por mais de cinco minutos4,25,26, procedendo com o monitoramento dos sinais vitais at que o servio acionado chegue ao consultrio4,26.
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PARTE VI CARDIOPATIAS
O QUE ?
Os pacientes cardiopatas apresentam alteraes de origem congnita (por exemplo, comunicao interatrial e interventricular, defeitos do septo trioventricular, anomalia de artrias coronrias), ou adquirida (envolve, dentre outras, hipertenso arterial, coronariopatias, arterosclerose, arritmias, cardiomiopatias, insuficincia cardaca congestiva). Estas ltimas so mais freqentemente encontradas em indivduos adultos4.

pelo Realizar um questionrio de sade minucioso, posteriormente assinado paciente ou responsvel, atentando-se presena de alteraes
cardiovasculares. Quando relatada uma cardiopatia, a histria mdica pregressa deve ser detalhada, incluindo dados sobre cirurgias cardacas, uso de medicamentos, uso de prteses cardacas, episdios de angina do peito e infarto do miocrdio4. Para o registro destas informaes complementares sobre o estado de sade do paciente, o profissional pode designar um espao no pronturio odontolgico; Avaliar os sinais vitais, antes e aps os procedimentos, em todas as
consultas, registrando-os no pronturio odontolgico. Esta conduta, alm de assegurar o sucesso, garante uma relao de confiana entre as partes17;
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Planejar o tratamento odontolgico de forma a evitar repercusses
infecciosas, hemodinmicas, arrtmicas e interaes medicamentosas29. Assim, consultas curtas e adoo de protocolos de reduo do estresse previnem possveis situaes emergenciais, como angina do peito, infarto do miocrdio, arritmias cardacas (bradicardia sinusal e taquicardias ou palpitaes) e crises hipertensivas arteriais17,30,31; Utilizar, para minimizar o estresse, sedativos pr e trans-operatrios, anestesia local potente e analgesia ps-operatria30. A sedao consciente pode ser realizada pela inalao de xido nitroso e oxignio, ou atravs do uso de tranqilizantes, como diazepam (Valium)31, o que ajuda a diminuir a descarga endgena de epinefrina, contribuindo para o equilbrio hemodinmico durante o atendimento30; Considerar, durante a escolha do anestsico local, o tipo de
comprometimento cardiovascular do paciente. Anestsicos locais contendo a epinefrina e seus derivados como vasoconstritor devem ser utilizados em quantidade mnima no mximo dois tubetes com concentrao 1:100.00030,31, realizando-se aspirao negativa para certificar-se de que no haja injeo intravascular30. Estas medidas, em pacientes que fazem uso de betabloqueadores hipertensivas ; Evitar, em pacientes com arritmias cardacas, anestsicos contendo
6
no
seletivos
(por
exemplo, propranolol), previnem
crises
vasoconstritores do grupo das aminas simpatomimticas (por exemplo, epinefrina, norepinefrina e levonordefrina). Recomenda-se, nestes casos, assim como para pacientes com histrico de infarto do miocrdio, a aplicao de anestsicos com o vasoconstritor felipressina, ou o uso de mepivacana 3% sem vasoconstritor em procedimentos de curta durao17; Evitar a utilizao da tcnica anestsica intraligamentar, por gerar efeitos similares injeo intravascular de anestsicos4, alm de apresentar risco de endocardite bacteriana32,33;
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Indicar antibioticoterapia profiltica para endocardite bacteriana, segundo a
Associao Americana de Cardiologia (American Heart Association - AHA)34,35 (em anexo), para os pacientes que apresentam as seguintes condies:
Vlvulas cardacas protticas ou material prottico usado para o reparo de vlvula cardaca. Endocardite bacteriana prvia. Doena cardaca congnita: Doena cardaca congnita ciantica no reparada, incluindo desvios e condutos paliativos. Defeito cardaco congnito reparado completamente com material ou dispositivo prottico, quer posicionado por cirurgia ou por interveno de cateter, durante os seis primeiros meses depois do procedimento. Doena cardaca congnita reparada com defeitos residuais no local ou adjacente ao local de uma placa ou dispositivo prottico (o que inibe endotelializao). Transplantados cardacos que desenvolveram valvulopatias cardacas.
Atualizar-se constantemente para no cometer equvocos durante o
atendimento, uma vez que, at o ano de 2007, o guia para preveno de endocardite bacteriana da American Heart Association, publicado em 1997, inclua outros distrbios cardacos congnitos34,35; Aplicar a profilaxia antibitica para todos os procedimentos odontolgicos
que envolvam manipulao dos tecidos gengivais ou a regio periapical dos dentes ou perfurao da mucosa oral34,35; Motivar o paciente a manter hbitos de higiene bucal satisfatrios e realizar
retornos peridicos para evitar a instalao de infeco, uma vez que a bacteremia transitria gerada aps atividades dirias, como escovao e mastigao, oferece um risco maior endocardite bacteriana do que a bacteremia desencadeada durante os procedimentos odontolgicos34,35; Adiar, em pacientes recentemente infartados, as consultas eletivas at que se completem seis meses aps o incidente4,17,31, uma vez que o ndice de mortalidade neste perodo apresenta-se elevado30. Procedimentos de urgncia necessitam ser realizados com acompanhamento mdico em ambiente hospitalar4,17,30; Evitar a prescrio de antiinflamatrios no-esterides em pacientes
hipertensos que fazem uso de beta-bloqueadores (propranolol), hidroclorotiazida e inibidores de enzima conversora de angiotensina (captopril), pois pode haver
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interferncia no mecanismo de ao dos anti-hipertensivos, elevando a presso arterial sistmica6; Preparar-se para lidar com situaes emergenciais quando atender
pacientes cardiopatas. Desta forma, o kit de emergncias no consultrio odontolgico deve conter vasodilatadores como nitroglicerina, anti-agregantes plaquetrios como cido acetilsaliclico 100 mg, e oxignio7,17,30,31; Para crises hipertensivas arteriais: parar imediatamente a consulta,
posicionar o paciente confortavelmente e avaliar os sinais vitais. Quando as alteraes forem leves a moderadas, o CD deve procurar acalmar o indivduo e encaminh-lo ao mdico. Em casos de crises hipertensivas arteriais graves, o socorro mdico deve ser imediatamente acionado e os sinais vitais monitorados. A administrao equivocada de frmacos anti-hipertensivos pode agravar o quadro clnico do paciente, pois pode ocorrer uma hipotenso arterial brusca, colocando em risco a vida do individuo17; Pacientes com arritmias cardacas podem sofrer bradicardia sinusal
(freqncia cardaca inferior a sessenta batimentos por minuto) devido ao uso excessivo de drogas antiarrtmicas ou pela injeo intravenosa acidental de anestsico local com norepinefrina. Nestes casos, o CD necessita solicitar socorro mdico e monitorar os sinais vitais17; Estresse, sangramento, infeces e aminas simpatomimticas dos agentes
anestsicos locais podem desencadear taquicardia (elevao da freqncia cardaca superior a cem batimentos por minuto) nos pacientes arrtmicos. Diante deste quadro, o procedimento deve ser finalizado e os sinais vitais avaliados. Ao constatar um pulso carotdeo irregular, o paciente deve ser encaminhado ao mdico. Caso este sinal vital esteja regular, o CD deve tentar estimular o tnus vagal do paciente, oferecendo-lhe gua gelada, realizando manobra de Vassalva (forar a sada de ar com nariz e boca tampados), ou provocando o vmito. Quando houver sucesso na recuperao do paciente, recomenda-se encaminh-lo ao mdico para avaliao. Se a tentativa de recuperao falhar, os sinais vitais devem ser monitorados e o socorro mdico solicitado. A perda da conscincia, nestes casos, requer a adoo de manobras de suporte bsico de vida17;
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O CD deve tambm estar preparado para situaes de angina do peito ou
pectoris que podem desenvolver no consultrio odontolgico. Esta cardiopatia consiste em uma dor na regio do osso esterno, repentina, acompanhada de sudorese excessiva, apreenso, aumento da freqncia cardaca e presso arterial. A dor geralmente irradia-se para o brao esquerdo4,7,17. Quando estes sintomas forem percebidos, o atendimento deve ser interrompido e o paciente colocado em posio confortvel. O CD precisa administrar um vasodilatador coronariano, como nitroglicerina, via sublingual, alm do oxignio. A dor pode durar de dois a trs minutos, devendo o CD acionar o servio de emergncia e monitorar os sinais vitais caso no haja recuperao do paciente7,17,31; O infarto agudo do miocrdio pode apresentar uma dor repentina
semelhante da angina do peito, no entanto de maior intensidade e durao4,7,17,31. Neste caso, a sensao dolorosa no regride com o repouso e a administrao de drogas vasodilatadoras. Assim, o atendimento tambm deve ser encerrado, e o paciente adequadamente posicionado e tranqilizado. O CD precisa solicitar servios mdicos emergenciais, enquanto administra oxignio, dois a trs comprimidos de cido acetilsaliclico 100 mg e monitora os sinais vitais do indivduo. Quando h parada cardiorespiratria, manobras de ressucitao cardiopulmonar devem ser realizadas4,7,17.
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PARTE VII PACIENTES IMUNOSSUPRIMIDOS POR MEDICAMENTOS: USURIOS DE LCOOL E DROGAS ILCITAS
Cerise de Castro Campos Bruna Borges Frazo
O QUE ?
O fenmeno conhecido como drogadio, nome dado ao consumo de drogas ilcitas, vem sendo muito comum no mundo ocidental36. O usurio procura na droga sensaes de bem-estar momentneo, superao fsica e fuga37, por estar insatisfeito consigo mesmo e apresentar baixa auto-estima38. Os fatores que iniciam a drogadio geralmente so a curiosidade, seguida por problemas familiares e pela influncia dos amigos e do meio social36. Dentre as inmeras substncias psicotrpicas temos lcool, maconha, cocana, crack, herona, solventes, anfetaminas e os esterides anabolizantes37.

pelo paciente ou responsvel, incluindo questes para investigar se o indivduo faz uso de drogas, como: usa droga ou j usou?, que droga usa ou usava?, qual a freqncia?, h quanto tempo usa?, compartilha o uso?, h quanto tempo parou de usar? quando foi a ltima vez que usou?, o que usou nas ltimas 24h?37,39. O profissional pode designar um espao para registrar observaes complementares sobre o estado de sade de seu paciente; Identificar que tipo de droga seu paciente usurio:
lcool: fala mole e arrastada, lento para andar, tonto;
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Maconha: fala mole e arrastada, lento para andar, tonto e com olhos vermelhos; Cocana: fala acelerada, agitado, tenso, msculos travados, fungando; Anfetaminas: fala acelerada39; Criar vnculo com o paciente para poder trat-lo adequadamente38; Os principais achados na boca de usurios de drogas e o tipo de conduta
que deve ser instituda pelo CD so os seguintes, respectivamente: Xerostomia: uso de saliva artificial e/ou lubrificante a base de gua (KY)38; Crie, perdas dentais, doena periodontal e gengivite: orientar e motivar seu paciente a realizar a higiene oral, realizar raspagem e alisamento radicular37; Problemas cardiovasculares: no utilizar anestsicos locais com adrenalina, substituindo-os por anestsicos contendo mepivacana a 3% sem vasoconstritor ou prilocana a 3% com felipressina37; Infeces oportunistas por cndida: usar antifngicos tpicos como nistatina ou cetoconazol38; Usurios de lcool:
Orientar a fazer exames peridicos para preveno do cncer bucal, pois tm risco aumentado em desenvolver leses cancerosas38; No prescrever enxaguatrios bucais que contenham lcool em sua composio, pois ele pode ingeri-lo38; No prescrever cido acetilsaliclico, pois pode gerar hemorragia38; Cuidado ao prescrever benzodiazepnicos, pois pode ocorrer potencializao dos seus efeitos38; Cuidado ao prescrever antimicrobianos como cetoconazol, metronidazol e algumas cefalosporinas, pois quando utilizados concomitantemente com o dissulfiram (medicamento usado para tratar alcoolismo), podem provocar uma hiperventilao e sensao de pnico no paciente38. Usurios de maconha:
Orientar que evitem fazer uso da maconha pelo menos uma semana antes e logo aps o tratamento odontolgico, pois intervenes cruentas podem ser preocupantes, devido diminuio transitria dos glbulos brancos causada pelo
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uso da droga. Mantendo-os em nveis normais, ocorre melhor o processo de reparao tecidual38; Usurios de cocana:
Adiar tratamentos eletivos caso o paciente esteja sob o efeito da droga. Recomenda-se um perodo mnimo de 24 horas, pois esta droga pode causar morte sbita37; Durante tratamento de indivduos sob influncia de cocana, quando houver dor, deve-se utilizar anestsicos sem vasoconstritores ou prilocana (Citanest) com felipressina. Isto ocorre porque uma injeo intravascular acidental de anestsico local com vasoconstritor em um usurio de cocana pode levar a uma crise hipertensiva39; Usurios de herona:
Atentar-se para a ocorrncia de sangramento trans e o ps-operatrio, e a menor tolerncia a dor37; Ter cautela ao prescrever medicamentos por via oral como paracetamol e diazepam, pois podem ter incio de ao retardada, uma vez que o esvaziamento gstrico alterado, nesses pacientes37; Usurios de solventes: Adiar tratamento eletivo e encaminhar o paciente para avaliao mdica37; Usurios de anfetaminas:
Adiar tratamento eletivo caso o paciente apresente sinas de uso recente, principalmente se este usurio de MDMA (metilenodioximetanfetamina), popularmente conhecida como xtase ou droga do amor37; Usurios de anabolizantes:
Atentar-se para a possibilidade do paciente ter reaes agressivas e hostis durante o tratamento odontolgico pelas alteraes comportamentais produzidas pela droga37; Solicitar coagulograma antes de procedimentos cruentos, pois esta droga altera os fatores de coagulao, podendo provocar sangramento ps-operatrio37; Solicitar sempre que o paciente faa acompanhamento mdico antes de iniciar o tratamento odontolgico37;
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Conhecer os efeitos dessas substncias, suas interaes com os frmacos
utilizados na odontologia e o perfil de um paciente usurio de drogas para adotar condutas corretas durante o tratamento odontolgico deste tipo de paciente36,37; Ter cautela ao prescrever medicamentos que possam fazer com que um
paciente em recuperao ou abstmio possa ser induzido a voltar a se drogar. Para o viciado de herona abstmio, por exemplo, no devem ser prescritos analgsicos opiceos39; Estar atento, pois estes pacientes podem estar contaminados pelos vrus da
AIDS e/ou das hepatites e no relatarem ao CD por no saberem que so portadores destes36,37.
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PARTE VIII
PACIENTES IMUNOSSUPRIMIDOS POR MEDICAMENTOS: LEUCEMIA

Cerise de Castro Campos Bruna Borges Frazo Liliane Assis Morais
O QUE ?
As leucemias so doenas neoplsicas que alteram as clulas hematopoiticas resultando na proliferao invasiva de clulas malignas, sem competncia funcional12, na medula ssea e tecidos linfides40,41. Pode apresentar-se sob a forma aguda ou crnica, de acordo com seu curso clnico. Classificam-se histologicamente em linfoctica e no-linfoctica ou mielide40,41. Na dependncia do tipo celular e do local onde produzida podem ser de quatro formas: leucemia linfoctica aguda (LLA), leucemia linfoctica crnica (LLC), leucemia mielide aguda (LMA) e leucemia mielide crnica (LMC)41. A quimioterapia tem sido na maioria das vezes o tratamento de escolha para essa neoplasia, sendo que o paciente fica sujeito a vrios efeitos colaterais. As drogas quimioterpicas atuam principalmente sobre as clulas tumorais, destruindo-as ou impedindo sua reproduo. Porm gera danos aos tecidos normais,
principalmente nos de rpida diviso celular, como cabelos, mucosa oral e sistema hematopoitico. Afeta ainda as clulas do epitlio intestinal, pois no diferencia clulas neoplsicas das demais42.
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pelo paciente ou seu responsvel. O profissional pode designar um espao para registrar observaes complementares sobre o estado de sade do indivduo. necessrio fazer uma avaliao do estado bucal do paciente, atentando-se para a necessidade de eliminao dos focos de infeco40; Examinar tecidos moles, o periodonto e os dentes, bem como solicitar O tratamento odontolgico inclui40: radiografias de toda a boca, incluindo reas periapicais e terceiros molares40;
Reparar bordas agudas das restauraes; Descontinuar uso prteses removveis ou bandas ortodnticas; Extrair terceiros molares parcialmente irrompidos; Restaurar dentes cariados; Eliminar doena pulpar; Extrair dentes com prognstico duvidoso ou com problema periodontal; Fazer raspagem e polimento radicular; Instruir quanto a higiene oral e utilizar fluoretos; O cuidado do paciente infantil depende do estgio do tratamento
antineoplsico e o estado hematolgico do paciente. A consulta com o hematologista deve ser realizada previamente a consulta odontolgica, e aps avaliao do hemograma43; Os exames hematolgicos devem ser recentes; Procedimentos dentrios eletivos podem ser realizados quando a contagem
de neutrfilos for maior que 1000/mm3 e de plaquetas for maior que 40.000/mm3. Os procedimentos dentais de emergncia podem ser realizados a qualquer momento mediante consulta com hematologista, considerando a necessidade de infuso de plaquetas (contagem estiver abaixo de 40.000/mm3)43; Instituir procedimentos dentais preventivos, incluindo escovao diria com
escova extra macia e uso de fio dental, quando a contagem de neutrfilos for maior que 500/mm3 e a de plaquetas maior que 20.000/mm3. Para contagem de
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neutrfilos abaixo de 500/mm3 e plaquetas abaixo de 20.000/mm3, recomenda-se higiene bucal com gaze ou esponja43; Indicar a profilaxia antibitica para pacientes com contagem de neutrfilos abaixo de 500/mm3 ou de leuccitos menos que 2000/mm3, para os que utilizam cateter venoso e para os que tomam drogas imunossupressoras a longo tempo43; O tratamento da mucosite paliativo. Pode-se utilizar anestsico tpico, benzocana em orabase, compressas de gelo e analgsicos sistmicos44 e ch de camomila gelado45; O laser de baixa potncia tem sido utilizado com efetividade, promovendo analgesia e reparao das leses46; Prevenir a candidase atravs de controle rigoroso da higiene bucal e uso de soluo de bicarbonato de sdio44.
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PARTE IX PACIENTES IMUNOSSUPRIMIDOS POR MEDICAMENTOS: LPUS ERITEMATOSO

Cerise de Castro Campos Paula Cristina de Oliveira Setbal Raquel Teles Alcntara
O QUE ?
O lpus eritematoso uma doena auto-imune, caracterizada pela produo de anticorpos contra componentes celulares47. Essa desordem pode apresentar
manifestaes bucais especficas resultantes do processo da doena e dos medicamentos utilizados para control-la48. Suas leses geralmente acometem a pele, bem como a lngua48,49, lbios49, palato48 e mucosa bucal48,49.

pelo paciente ou seu responsvel, atentando-se para a histria mdica e outras caractersticas clnicas, alm do exame histopatolgico50. O profissional pode designar um espao para registrar observaes complementares sobre o estado de sade do indivduo; Atentar- se para o diagnstico precoce, pois as manifestaes bucais Reconhecer achados comuns como ulceraes e xerostomia52,53; Solicitar exames para pesquisa de auto-anticorpos para diagnstico com lquen plano e, se forem positivos, solicitar avaliao podem surgir antes das cutneas51;
diferencial
reumatolgica para avaliar a presena de doena reumtica54,55;
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Observar caractersticas do lpus eritematoso discide crnico, que podem
assemelhar-se ao lquen plano, como: leses bem delimitadas, aspecto branco, bordas pouco elevadas, periferia eritematosa, com ou sem ulceraes e estrias em estgios avanados49,56; Avaliar reas avermelhadas, lisas e circunscritas, com ausncia de papilas Avaliar se os lbios esto cobertos por escamas ou crostas localizadas57 e ou com placas brancas semelhantes leucoplasia49;
se h sensibilidade dolorosa. Se as escamas so removidas, ocorre sangramento na superfcie49; Atentar-se para leses eritematosas no palato duro, caractersticos de lpus eritematoso sistmico. No confundir com lceras aftosas58; Observar limitaes dos movimentos dos maxilares e dor nos msculos da face, que ocorrem raramente48; Orientar os pacientes sobre a importncia de uma boa higiene oral, pois
caso contrrio, pode haver dificuldade na deglutio, fonao e limpeza qumica e mecnica dos dentes48; Orientar a escovao para uma durao de dez minutos, alcanando as cinco faces dentrias e, se as gengivas sangram, devem ser mais escovadas48; Evitar o dentifrcio nas lceras. Utilizar bicarbonato de sdio com uma escova extra macia48; Instruir sobre o auto-exame de boca regularmente para constatar sinais e
sintomas como alteraes nas gengivas, mucosas, palato, e caso constatados, procurar um dentista48; Saber informaes relativas ao passado e presente da histria mdica, bem como das medicaes, suas dosagens e efeitos colaterais48; Atentar-se para possveis interaes medicamentosas com corticosterides,
antiinflamatrios no-esterides (aspirina e dipirona), antimalricos (cloroquina e hidroxicloroquina) e imunossupressores51; Evitar a prescrio de sulfas e penicilinas, que podem desencadear episdios ou agravar as manifestaes j existentes51;
56
Informar o mdico de problemas dentrios e os objetivos do tratamento
para eventuais mudanas nas dosagens de esterides em casos cirrgicos e prescrio de antibiticos, para pacientes cardiopatas48; Adiar ou interromper o tratamento em casos de crises do paciente48; Evitar as cirurgias eletivas e realizar apenas as extraes dentrias
extremamente necessrias48; Evitar colas ou adesivos de dentaduras e enxagu-las bem aps o uso de limpadores48; Marcar consultas regulares (trs a seis meses) para manuteno da higiene oral, mantida pelo paciente entre as consultas48.
57
PARTE X GRAVIDEZ
O QUE ?
um perodo de mudanas fisiolgicas e psicolgicas que afetam diretamente a sade da gestante. Um grande nmero de alteraes bucais pode aparecer neste perodo fazendo com que a gestante necessite de atendimento odontolgico6,59. Esse atendimento, se necessrio, pode ser realizado em qualquer perodo da gestao, pois os prejuzos do no tratamento podem ser maiores que os causados pelo atendimento60.

pela paciente, para avaliar o seu estado geral de sade2,4 e identificar as necessidades odontolgicas6,59. O profissional pode designar um espao para registrar observaes complementares sobre o estado de sade da paciente no pronturio; Investigar se a paciente est indo s consultas do pr-natal, e caso no esteja, indicar que ela o faa61; Orientar a paciente quanto dieta alimentar, e orientar e motivar a gestante
a realizar adequadamente a higiene oral, para evitar gengivites, doena periodontal, cries e at granuloma gravdico6,59; Realizar consultas curtas pela manh, quando os enjos so menos freqentes6,59,60;
58
Orientar a gestante a fazer uma alimentao leve antes das consultas6,59; Monitorar constantemente durante o atendimento os sinais vitais (pulso, Prevenir a hipotenso postural6,59-62, a partir do sexto ms de gestao,
freqncia respiratria, presso arterial e temperatura) da paciente60;
posicionando a paciente em decbito lateral esquerdo ou elevando seu quadril direito com uma almofada de 10 centmetros. Ao fim da consulta, posicionar a paciente sentada por alguns minutos antes de ficar de p, para prevenir tonturas60; No primeiro trimestre, realizar profilaxia61,62, eliminar focos infecciosos e realizar tratamentos restauradores bsicos62; No segundo trimestre, realizar procedimentos profilticos, cirrgicos, restauradores bsicos e reabilitadores62, alm de raspagem e alisamento radicular, endodntias e exodontias, se necessrio6,59, este o momento mais estvel da gestao6,59-62; No terceiro trimestre, realizar profilaxia61,62, procedimentos restauradores bsicos e fluorterapia62; Grandes reabilitaes e cirurgias muito invasivas devem ser programadas para depois do nascimento do beb, se possvel60; Em casos de inflamao gengival, realizar tratamento periodontal bsico para eliminao da inflamao e manuteno de boca sadia durante a gravidez60; Na presena de granuloma gravdico, avaliar a necessidade de remoo cirrgica60, realizar apenas aps avaliao da condio sistmica da paciente6,59; As tomadas radiogrficas podem ser realizadas em gestantes, desde que
se avalie a real necessidade do exame radiogrfico para o diagnstico, proteja-se a gestante com avental de chumbo at a regio das gnadas e com colar de tireide, utilizem-se filmes ultra-rpidos que permitem menor tempo de exposio, evite-se erros tcnicos durante a tomada radiogrfica e o processamento do filme para que no seja preciso repetir60,62, e se executem as tomadas radiogrficas no segundo trimestre de gestao60; Em caso de ocorrerem emergncias mdicas, o CD deve atuar de acordo
com cada caso apresentado pela gestante:
59
Sncope: colocar a paciente deitada do lado esquerdo, com a cabea e o corao ao mesmo nvel e as pernas elevadas, por cerca de 20 minutos, caso ela no melhore pode estar ocorrendo uma disritmia cardaca, sendo necessrio atendimento hospitalar6,59; Eclampsia (elevao da presso e convulses): levar a paciente o mais rpido possvel para o hospital6,59; Iminncia de parto (sangramentos, clicas e ruptura da bolsa amnitica): deitar a paciente de lado, administrar oxignio e fazer sua remoo para ambiente hospitalar. Em caso de pequenas contraes indolores deve-se apenas colocar a paciente deitada do lado esquerdo por alguns minutos6,59; Parada cardiorrespiratria: fazer ressuscitao, que em gestantes deve incluir deslocamento manual do tero gravdico para o lado esquerdo e a colocao de um travesseiro no lado oposto, faz-se ento massagens cardacas e insuflao de ar ou administrao de oxignio6,59; Medicamentos que podem ser prescritos para gestantes, sempre tendo em
vista os riscos potenciais de teratogenia, principalmente nos trs primeiros meses de gestao: Antiinflamatrios: em casos de cirurgias e tratamentos endodnticos invasivos que no puderam ser adiados, utilizar betametasona e dexametasona, em dose nica de 4mg. Deve ser interrompido o seu uso oito semanas antes da data prevista para o parto6,60; Analgsicos: o de escolha o paracetamol (500mg ou 750 mg de 6/6h, em caso de dor), podendo ser usado tambm durante a amamentao sem problemas ao recm-nascido, pois se encontra em pequenas quantidades no leite materno6,60; Antibiticos: os de escolha so as penicilinas, de preferncia a penicilina V e a amoxicilina, pois so praticamente atxicos e agem sobre a parede celular das bactrias, especificamente, no trazendo danos ao feto e/ou a gestante. Em caso de alergia a penicilina, indicado utilizar estearato de eritromicina, ou cefalosporinas de primeira gerao. Devido alterao da farmacocintica das drogas na gestante, as doses de antibitico devem ser dadas um pouco acima do
60
normal, pois h reduo da concentrao plasmtica da droga, e em intervalos menores, devido acelerao da excreo renal que dificulta a estabilidade da concentrao da droga no plasma6,60; Anestsicos locais, tpicos ou injetveis: a soluo de escolha a lidocana a 2% com adrenalina (1:100.000), dose mxima de dois tubetes por sesso, realizando sempre aspirao prvia e injeo lenta da soluo6,60.
61
PARTE XI PACIENTES IRRADIADOS EM REGIO DE CABEA E PESCOO

Cerise de Castro Campos Bruna Borges Frazo Liliane Assis Morais
O QUE ?
O principal tratamento dos cnceres de cabea e pescoo a radioterapia, que pode estar associada ou no quimioterapia e cirurgia, para a exrese do tumor63. Os efeitos secundrios do tratamento radioterpico so: mucosite radioinduzida, dermatite, xerostomia, perda do paladar, disfagia, trismo, crie de radiao, candidase e osteorradionecrose64. Estes dependem da dose total, nmero de sesses e da rea irradiada44,45.

Atuar em todas as fases da radioterapia contra o cncer, desde a fase durante e aps o tratamento, compondo a equipe
preparatria,
multidisciplinar45,63,65,66; Na fase preparatria deve-se:
Realizar questionrio de sade completo, posteriormente assinado pelo paciente ou responsvel. O exame clnico deve ser minucioso e deve-se solicitar os exames radiogrficos necessrios45,65. O profissional pode designar um espao para registrar observaes complementares sobre o estado de sade do indivduo; Executar raspagem e polimento periodontal;
62
Remover dentes com cries extensas ou com doena periodontal avanada, com o menor trauma possvel e antecedncia mnima de 15 dias antes da radioterapia45; Instruir e motivar o paciente quanto higiene oral45,65,66; Realizar tratamento preventivo s infeces oportunistas; Executar sesses de fluorterapia66; Trocar as restauraes com bordas irregulares45; Restaurar as cavidades presentes45; No perodo radioterpico deve-se:
Reforar as orientaes sobre higienizao bucal (escovao com escova macia e creme dental fluoretado aps as refeies, e utilizar fio dental)45,67; Introduzir o uso de flor gel neutro 1% por quatro minutos ou fazer bochecho com flor 0,05% trs vezes ao dia, em pacientes dentados45,67; Orientar que o uso de prteses parciais removveis ou totais e de aparelhos ortodnticos deve ser evitado ou suspenso45, e devem ser removidas toda a noite, higienizados e deixadas em meio copo de gua com uma colher de ch de bicarbonato67; A dieta deve ser baseada em alimentos mais macios e fceis de engolir (como sopas, purs, gemadas, gelatina, iogurte, coalhada, etc.)67; Evitar alimentos cidos e condimentados67; Molhar a boca com gua freqentemente (mantendo uma garrafa de gua sempre a mo)67; contra-indicado o uso de tabaco e lcool67; No perodo radioterpico e nos cinco anos seguintes os procedimentos de extrao dentria so contra-indicados, os demais podem ser realizados67. OBSERVAO IMPORTANTE: Recomenda-se muita cautela e o mdico do paciente deve ser contatado, pois o risco de necrose grande e, mesmo passado muitos anos do tratamento radioterpico, podem surgir
complicaes; Caso surjam efeitos secundrios ao tratamento radioterpico o CD deve
atuar segundo cada caso:
63
Mucosite radioinduzida: fazer bochechos com bicarbonato de sdio (na proporo de uma colher de sopa de bicarbonato em um litro de gua filtrada ou fervida, cinco vezes ao dia)45 ou leite de magnsia, e/ou com o uso de laser de baixa potncia65; Em casos de dermatite severa, contatar o mdico do paciente para melhor assist-lo45; Xerostomia: usar saliva artificial44,65,68 uma colher de sopa antes das refeies ou sempre que sentir necessidade65, ou usar solues isotnicas, sialogogos, e citoprotetores44, como
68
aminofostina45,
ou
fazer
uso
de
substncias
parassimpatomimticas . Pode-se indicar tambm que o paciente carregue uma garrafa de gua consigo para fazer uso quando achar necessrio45,67; Perda do paladar: deve ser acompanhada por um nutricionista44; Disfagia: determinar a via de alimentao mais indicada para o paciente (oral ou nasogstrica) o tipo e a consistncia dos alimentos69, encaminhar o paciente para reabilitao fonoaudiolgica, que consiste em exerccios estimuladores dos tecidos larngeos e farngeos visando melhorar a deglutio65; Candidose: usar antifngicos tpicos como nistatina ou cetoconazol44 ou usar antifngicos sistmicos como nistatina, anfoterencina B, fluconazol e itraconazol65. A nistatina suspenso pode ser administrada em dose de cinco mililitros (mL) a dez mL de soluo, mantida na boca de um a dois minutos, aps esse perodo bochechar por mais um a dois minutos e depois ingerir, usar quatro vezes ao dia, por sete dias a 14 dias45,70; Crie de radiao: fazer aplicaes tpicas de flor gel 1%, em moldeiras prprias diariamente65, fazer tambm bochechos dirios com soluo de flor 0,05%44,65, fazer o controle mecnico da placa bacteriana e ter uma dieta menos cariognica44; Trismo: introduo de exerccios de relaxamento mandibular e massagens, alm de exerccios de abertura e fechamento bucal, sendo 10 vezes para completar uma srie e fazer cinco sries trs vezes ao dia45;
64
Osteorradionecrose: uso de solues antibiticas, aplicao de anti-spticos, como clorexidina 0,12% e analgsicos. Podem ser necessrias cirurgias para remoo de seqestros sseos44; Aps o tratamento radioterpico devem ser dadas as seguintes orientaes ao paciente oncolgico44: Hidratar-se constantemente; Fazer exerccios de abertura e fechamento bucal; Evitar alimentos quentes e condimentados; Utilizar sempre escova macia para fazer controle da placa bacteriana; Usar soluo tpica de flor; O tratamento dentrio deve ser o mais atraumtico possvel; No tratamento endodntico as dificuldades encontradas podem ser:
dificuldade com o isolamento e a abertura limitada da boca; OBSERVAO IMPORTANTE: Para pacientes que necessitam de
exodontias, deve-se avaliar com o oncologista, bem como verificar a rea irradiada e em caso positivo para extraes, que esta seja o menos traumtica com alisamento das cristas sseas; Prevenir, reconhecer e tratar cada uma das seqelas induzidas pela
irradiao, visando melhorar a qualidade de vida do paciente oncolgico aumentando sua expectativa de vida45,65,66.
65
PARTE XII PACIENTES TRANSPLANTADOS

Cerise de Castro Campos Liliane Assis Morais
O QUE ?
A evoluo das cincias mdicas e recursos tecnolgicos possibilitou a muitos indivduos receberem transplantes de rgos, ou transplantes de tecidos (medula ssea). Para no haver rejeio do transplante os pacientes so submetidos Comumente a uma terapia imunossupressiva drogas como: por tempo indeterminado. (Imuram), ou
so
utilizados
azatioprima
ciclosfosfamida (Cytoxan), ciclosporina (Sandimmune) e a prednisona10. A ciclosporina tem sido usada sozinha ou associada com outras drogas imunossupressoras para a preveno da rejeio de transplantes de rim, fgado, pncreas, medula ssea, intestino, corao e pulmo. Apesar de seu grande sucesso no tratamento de transplantados, estas drogas possuem muitos efeitos colaterais, como: nefrotoxicidade, aumento da predisposio as infeces bacterianas, fngicas e virais. Pode ocasionar tambm alteraes metablicas (hiperglicemia, hipercolesterolemia). Na cavidade oral seu efeito mais notvel, a hiperplasia gengival71.
O CD tem responsabilidade de diagnosticar e minimizar as leses
decorrentes da imunossupresso das drogas, contribuindo para melhorar a qualidade de vida destes pacientes72;
A raspagem radicular e polimento corono radicular dos dentes pode evitar o
66
tratamento cirrgico das hiperplasias gengivais causada pela ciclosporina28;
Os
pacientes
transplantados
devem
ser
investigados
quanto
aos
medicamentos que esto tomando pelo CD10;
Antes de procedimento odontolgico invasivo deve-se consultar o
mdico10,73, e exames laboratoriais recentes, como hemograma e coagulograma tambm so necessrio73, para averiguar o estado clnico que se encontra o paciente10;
Deve-se acompanhar rigorosamente o paciente, com controle das cries,
doenas periodontais e qualidade a da higiene bucal, alm de avaliar a evoluo das leses de mucosa oral73;
Recomenda-se o uso de fluoretos em pacientes dentados nos casos de
xerostomia, para evitar cries relacionadas a hipossalivao. A utilizao de hidrocloreto de pilocarpina que pode ajudar na melhora do fluxo salivar12;
Alguns sinais e sintomas bucais requerem tratamento tpico com
corticides, bactericidas e antiinflamatrios73;
Os corticosterides tpicos facilitam a cicatrizao das ulceraes bucais
associada com a doena do enxerto contra hospedeiro. Os anestsicos tpicos tambm so uma boa escolha para promover conforto ao paciente12;
O uso simultneo de eritromicina e ciclosporina contra-indicado, pois a
primeira aumenta a toxicidade da segunda, provavelmente pelo aumento da sua absoro. contra-indicado tambm o uso concomitante de metronidazol e ciclosporina, pois o metronidazol reduz o metabolismo da ciclosporina, podendo resultar em nefrotoxicidade10;
Tratamentos
odontolgicos
eletivos
devem
ser
avaliados
nos
procedimentos de emergncia que possam causar bacteremia recomenda-se o uso de profilaxia antibitica73, podendo-se prescrever 2g (gramas) de amoxicilina, 30 minutos ou uma hora antes do procedimento35;
Aps
procedimentos
cirrgicos
paciente
deve
ser
atentamente
acompanhado pelo risco que estes tm s infeces e aconselhado a consultas freqentes para profilaxia dentria10.
67
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69
59 Sposto MR, Onofre MA, Massucato EMS, Soares LF. Atendimento odontolgico da paciente gestante: complicaes e cuidados a serem adotados. Odonto 2000 Odontol do Sc XXI. 1997;1(1):20-23. 60 Xavier HS, Xavier VBC. Cuidados odontolgicos com a gestante. So Paulo: Editora Santos; 2004. 61 Sonis ST, Fazio RC, Fang L. Gravidez. In: Sonis ST, Fazio RC, Fang L, autores. Princpios e prticas de medicina oral. 2 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1996. p.144-148. 62 Varellis MLZ. Gestantes. In: Varellis MLZ, autora. O paciente com necessidades especiais na odontologia: Manual prtico. So Paulo: Editora Santos; 2005. p. 4766. 63 Antonio AMMP, Maia FAZ, Dias RB. Reaes adversas da radioterapia: cuidados pr, trans e psoperatrios. Rev Odonto. 2001;19:12-8. 64 Scully C, Epstein JB. Oral Health care for the cncer patient review. Eur J Cancer Oncol. 1996;32(5):281292. 65 Castro RFM, Dezotti MSG, Azevedo LR, Anquilante AG, Xavier CRG. Ateno odontolgica aos pacientes oncolgicos antes, durante e depois do tratamento antineoplsico. Rev Odontol UNICID. 2002;14(1):63-74. 66 Silva FC, Rosa LT, Koga-Ito CY. Proteo alternativa aos efeitos da radioterapia em regio de cabea e
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70
CAPTULO V DEFICINCIA MENTAL

Cerise de Castro Campos Paula Cristina de Oliveira Setbal
O QUE ?
A deficincia mental uma condio caracterizada pela presena de um nvel intelectual significativamente inferior mdia e que tem seu incio antes dos 18 anos de idade1,2,3,4,5, alm de limitaes em pelo menos duas das seguintes reas: cuidados pessoais, comunicao, atividades da vida diria, habilidades sociais/interpessoais, vida comunitria, auto-suficincia, habilidades acadmicas, trabalho, lazer, sade e segurana.3,5

um responsvel pelo paciente, registrando no pronturio odontolgico o uso de medicamentos como sedativos, ansiolticos e anticonvulsivantes, os quais podem provocar xerostomia e hiperplasia gengival no paciente6. O profissional pode designar um espao para registrar observaes complementares sobre o estado de sade do indivduo; Estabelecer laos de confiana e vnculo para evitar medo e insegurana7; Divulgar, a pais e educadores, meios de proteo sade bucal para o
paciente7; Orientar a higiene oral do paciente e enfatizar a manuteno de uma boa sade oral7, desde a mais tenra idade, prevenindo, assim, enfermidades bucais;
71
Orientar a famlia quanto higiene, que deve ser realizada aps as
refeies. Se necessrio, pode-se utilizar escovas com adaptadores, dedeiras e passa-fio8; Instruir sobre a dieta, que dever ser nutritiva, restringindo-se o consumo de
acares e alimentos pastosos. As refeies devem seguir horrios corretos e os medicamentos que possuam acar, devem ser administrados junto delas, salvo com contra-indicao mdica8; Orientar o uso dirio do flor tpico em dentifrcios8 e, quando necessrio,
recomendar o uso de pequenas quantidades na escova, sob superviso, para evitar ingesto pelo paciente; Indicar a escova eltrica para pacientes com falta de coordenao motora, por facilitar a remoo da placa bacteriana6,9, bem como por ser um importante fator de motivao para o paciente; No atendimento odontolgico, mostrar os procedimentos a serem
realizados, atravs da tcnica do dizer-mostrar-fazer, aos pacientes que no ofeream resistncia7 e que possuam boa cognio; Avaliar a necessidade de conteno fsica e/ou medicao sedativa e anestesia geral10; Atentar-se para cuidados especiais caso o paciente apresente comorbidades como febre reumtica, cardiopatias e diabetes11; Marcar as consultas de retorno em intervalos peridicos de 1,2,3,4 ou 6
meses, dependendo do risco s patologias bucais, para exame clnico e nfase da preveno11.
72
1 Brasil. Decreto- lei n 3298, de 20 de dezembro de 1999. Dispe sobre a Poltica Nacional para a Integrao da Pessoa Portadora de Deficincia, consolida as normas de proteo, e d outras providncias. [homepage na internet; acesso em 19 abr 2008]. Disponvel em: http://www010.dataprev.gov.br/sislex/paginas/23/1999/32 98.htm. 2 Herrera SRA, Fernndez LMM, Gutierrez GR, Boss JG. Consideraciones actuales del tratamiento estomatolgico en nios con discapacidad mental leve. Archivo Mdico de Camagey. 2005; 9(2). 3 Haddad AS, Guare RO. Deficincia Mental. In: Haddad, AS. Odontologia para pacientes com necessidades especiais. So Paulo: Editora Santos; 2007. p. 145-61. 4 Oliveira ACB. Ateno odontolgica ao paciente portador de deficincia mental. Revista Cientfica do Hospital Central do Exrcito. 2006; (1):16-20. 5 Varellis MLZ. Deficincia Mental. In: Varellis MLZ. O paciente com necessidades especiais na odontologia: Manual prtico. So Paulo: Editora Santos, 2005. p.15162.
6 Soares CJ, Soares PCO. Avaliao da eficincia de escovas eltricas e manuais no controle de placa e gengivite em pacientes portadores de deficincia mental. Revista Paulista de Odontologia. 1999; (5). 7 Acosta A. Tratamiento de los nios com impedimentos fsicos y mentales en el consultorio odontolgico. Unmetro.1993; 9(17): 46-51. 8 ABRAOH. Associao Brasileira de Odontologia Hospitalar. [homepage na internet; acesso em 15 mai 2008]. Disponvel em: http://www.abraoh.com.br/ publicacoes/ Pacientesespeciais.pdf. 9 Carr MP, Streling ES, Bauchmoyer SM. Comparison of the interplak and manual toothbrushes in a population with mental retardation/ developmental disabilities. Spec Care Dentist. 1997;17(5):133-6. 10 Maas AMN. Dificuldades encontradas pelo cirurgiodentista no atendimento criana excepcional. [Dissertao]. Niteri: Universidade Federal Fluminense, Curso de Odontologia, 1980. 11 Correa MSNP. Odontopediatria na primeira infncia. So Paulo: Livraria Santos; 1999. p. 650-9.
_________________________________________ ___
73
CAPTULO VI DEFICINCIAS SENSORIAIS

PARTE I DEFICINCIA VISUAL
Cerise de Castro Campos Paula Cristina de Oliveira Setbal
O QUE ?
A deficincia visual definida como uma limitao da capacidade visual, que inclui os cegos totais, caracterizados pela ausncia de percepo da luz, devido falta de sensao ocular, e os portadores de viso sub-normal, que necessitam de esforo para enxergar os objetos e no conseguem observ-los nitidamente1,2,3,4,5,6,7,8.

Primeira consulta: apresentao do profissional e da equipe, do ambiente e
de alguns instrumentos1,2,9; Estabelecer uma conversa com o paciente j na sala de espera, antes de toc-lo2,7, 10,11,12; No segurar o brao do paciente para conduzi-lo. Oferecer a mo suficiente2,7,10,11,12; Orientar sobre o local de descanso de brao e das pernas e encosto da odontolgica2,12;
cadeira
74
Orientar a higiene oral utilizando dedeiras de borracha e, em seguida, com
a escova dental, ou com modelo de gesso e escova, com as mos do paciente sobre as mos do profissional, que realizar os movimentos4,13; motor Treinar e incentivar o uso do fio dental2; Interagir com o cuidador para uma ateno completa sade bucal9; Utilizar materiais ldico-pedaggicos com o intuito de motivar e corrigir os
hbitos bucais desses pacientes14; Realizar anamnese com perguntas sobre sade geral e bucal, uso de medicamentos, origem da deficincia12; Conversar com o paciente se ele puder compreend-lo, sendo que a presena dos pais pode auxiliar no estabelecimento de vnculo e confiana12; Descrever os instrumentos e a localizao de equipamentos como foco de luz e cuspideira2,7,10,11,12,15; Deixar o paciente tocar os materiais e avis-lo de possveis rudos, odores e gostos desagradveis2,7,10,11,12,15; Realizar o exame clnico avisando de jatos de ar ou gua e rudos do
7,10,11
Encaminhar para oftalmologista e/ou centros de ateno multidisciplinar
pacientes que apresentem olhos vermelhos, lacrimejantes, esfregao constante, formato e tamanho atpico de olhos16; Marcar consultas bimensais para profilaxia e reforo da preveno16.
75
PARTE II DEFICINCIA AUDITIVA

O QUE ?
A deficincia auditiva caracterizada pela incapacidade parcial ou total de se compreender a fala atravs do ouvido, variando em diferentes nveis e graus. Essa deficincia no se restringe s funes otolgicas, podendo afetar o desenvolvimento da linguagem oral, da aprendizagem, bem como da personalidade e de suas relaes sociais.2,17

Realizar uma consulta com pais ou responsveis primeiramente para obter
informaes necessrias acerca da melhor forma de comunicao17; Avisar a equipe da presena da condio do paciente para evitar constrangimentos17; Comunicar-se com o paciente atravs de intrprete de sinais, comunicao no- verbal (figuras, modelos, gestos, expresses faciais) ou leitura labial2,17; Permitir a presena dos pais durante o atendimento, o que pode reduzir a
ansiedade e ajudar na comunicao com o paciente, alm de inclu-los nas orientaes de higiene oral2; Tranqilizar os pais e pacientes atravs da explicao dos procedimentos2,17; Utilizar a tcnica do dizer-mostrar-fazer, antes de se paramentar2,17;
76
Pedir ao paciente para remover aparelhos auditivos, pois podem amplificar
os sons2,17; Avisar dos odores, sabores, textura e temperatura diferentes dos materiais2,17; Preferir viseiras transparentes s mscaras convencionais devido ao bloqueio da viso2,17; Tranqilizar os pacientes por meio de contatos fsicos, como mo no ombro e aperto de mo2,17; Evitar variaes de iluminao e movimentos bruscos para evitar medo e insegurana2; Determinar consultas de maior durao, com tempo adicional de 10 a 15 minutos17.
77
1 Rath IBS, Bosco VL, Almeida ICS, Moreira EAM. Atendimento odontolgico para crianas portadoras de deficincia visual. Arquivos em odontologia, Belo Horizonte. 2001;37(2):183-8. 2 Ferreira MCD, Haddad AS. Deficincias sensoriais e de comunicao. In: Haddad, AS. Odontologia para pacientes com necessidades especiais. So Paulo: Editora Santos; 2007. p. 253-61. 3 Silvrio F, Santos JFF, Cunha VPP, Naressi WG. Ilumine um sorriso: materiais ldico-pedaggicos para portadores de deficincia visual. Revista da EAP/ APCD. So Jos dos Campos, SP. 2001; 3(1). 4 Batista CG, Turrini CA, Moraes ABA de, Rolim GS. A odontologia e as pessoas com deficincia visual. J. Bras Odonto- psicol odontol pacientes espec. Curitiba, PR. 2003; 1(2): 170-4. 5 Miller SJH. Enfermidades dos olhos. 16 ed. So Paulo: Artes Mdicas. 1981. 6 Carvalho KMM, Gaspareto MERF, Venturini NHB. Viso subnormal. Rev. Benjamin Constant, 1995;1: p.123. 7 Engar RC, Stiefel DJ. Dental treatment of the sensory impaired patient. Seatle: University of Washington, 1977: 65p. 8 Kirk AS, Gallagher JJ. Educao da Criana Excepcional. So Paulo: Martins Fontes, 1996. 9 Goulart ACF, Vargas AMD. A percepo dos deficientes visuais quanto sade bucal. Arquivos em odontologia. Belo Horizonte, MG. 1998;34(2):107-119. 10 ABEDEV, adaptado de Atkinson R. Orientao no relacionamento com pessoas cegas. Rev . Benjamin Constant, 1995; 1: 31-2. 11 Mcdonald RE, Avery DR. Odontopediatria. 5. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1991. 12 Turrini C, Picolini MAZ. Sugestes para o atendimento odontolgico de clientes cegos. Apostila elaborada no Cepre- FCM- Unicamp, 1996. 13 Cohen S, Sanart H, Shalgi G. The role of instruction and a brushing device on the oral hygiene of blind children. Clin Prev Dent. 1991;13(4):8-12. 14 Setubal PCO, Saddi GL, Ferreira MG, Campos CC. Sinta, crie, invente. Para o deficiente udio-visual, faa diferente! Jornada Universitria de Gois (JUGO), 2007, Universidade Federal de Gois. Goinia: Anais JUGO. [homepage na internet; acesso em 15 mai 2008]. Disponvel em: http://www.odonto.ufg.br/uploads/files/ Anais-JUGO-2007.pdf 15 Guedes- Pinto AC. Odontopediatria. 4 ed. So Paulo: Livraria Editora Santos, 1991: 1075-80. 16Batista CG, Enumo SRF. Desenvolvimento humano e impedimentos de origem orgnica: o caso da deficincia visual. In: Novo, H, Menandro, MCS. (Org.) Olhares diversos: estudando o desenvolvimento humano. Vitria: UFES, Programa de Ps- graduao em Psicologia/ Capes- Proin, 2000. p. 157-174. 17 Rath IBS, Bosco VL, Almeida ICS, Moreira EAM. Atendimento odontolgico de crianas com deficincia auditiva. Arquivos em Odontologia. Belo Horizonte, MG. 2002; 38(1): 27-33.
78
CAPTULO VI TRANSTORNOS PSIQUITRICOS

PARTE I ESQUIZOFRENIA
Cerise de Castro Campos Raquel Teles Alcntara
O QUE ?
A esquizofrenia inclui uma variedade de doena psquica com
caractersticas comuns como acometimento precoce, dano cognitivo, desordens de raciocnio e anormalidades afetivas1. Pacientes esquizofrnicos apresentam pobre sade bucal relacionada a fatores psicossociais2. Esse transtorno diagnosticado pela histria pessoal e por resultados de exame geral mdico e psicolgico. O tratamento da esquizofrenia baseia-se no uso de drogas antipsicticas e terapia psicossocial1.

pelo paciente ou seu responsvel. O profissional pode designar um espao para registrar observaes complementares sobre o estado de sade do indivduo, registrando, por exemplo, no pronturio odontolgico, o uso de antipsicticos e antidepressivos, medicaes usualmente indicadas aos pacientes com
esquizofrenia, e que tm como efeito colateral a xerostomia, a qual pode estar
79
associada s suas principais manifestaes bucais: cries, gengivites, glossites, estomatites, candidoses e parotidites agudas1; Entrar em contato com o psiquiatra do paciente, quando necessrio, em busca de informaes sobre o estado psicolgico e o regime de medicao3,4; Usar com cautela agentes anestsicos devido ao risco de interao com a medicao antipsictica, a qual depresssora do sistema nervoso central5. Esta deciso deve ser tomada levando-se em considerao a dose necessria e a sensibilidade do paciente, lembrando sempre das doses recomendadas de anestsicos locais para procedimentos mais simples5,6; Dar preferncia para prteses fixas mesmo se a higiene oral do paciente estiver comprometida7; Priorizar a educao em sade e medidas preventivas, com utilizao de
evidenciadores de placa e motivao do paciente e membro da famlia e/ou cuidador; Indicar o uso de saliva artificial, agentes antimicrobianos e dentifrcios
fluoretados; Recomendar consultas odontolgicas peridicas, conforme o risco de crie.
80
PARTE II TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO (TOC)

O QUE ?
O transtorno obsessivo-compulsivo o quarto transtorno psiquitrico mais freqente8, e tem dois componentes: o obsessivo pelas manifestaes recorrentes de pensamentos, idias ou imagens, sendo essas obsesses involuntrias, que resultam no componente compulsivo dessa desordem9. Exemplos comuns de manifestaes desse transtorno incluem constante lavagem de mos, verificao de aparelhos domsticos (se esto ligados ou desligados), apego exagerado a regras rgidas, emisso de sons ou movimentos corporais repetidamente10.

pelo paciente ou seu responsvel, atentando-se para o fato de que, pelo medo de serem taxados loucos, os pacientes no relatam sua condio ao CD. O profissional pode designar um espao para registrar observaes complementares sobre o estado de sade do indivduo; Atentar-se preocupao excessiva do paciente com a limpeza, inclusive
da cavidade oral, pois deve resultar em desgastes dentrios e descamao gengival; Estar ciente de que o tratamento desse transtorno pode ser psicoterpico
e/ou medicamentoso e inclui o uso de inibidores seletivos da recaptao da
81
serotonina, que geram: xerostomia, inquietao, sonolncia em alguns, insnia e alto senso de energia, em outros11,12; Indicar a freqente ingesto de gua por dia e uma alimentao feita de pequenas refeies com intervalos de trs em trs horas12; Motivar o uso das drogas prescritas pelo mdico, se for o caso, em doses e intervalos corretos12. Afinal, a falta da medicao geralmente altera o comportamento do paciente psiquitrico; O CD deve prestar atendimento de qualidade ao paciente com TOC, tendo
conhecimento do transtorno e preparao para lidar com esses pacientes.
82
PARTE III DEPRESSO

O QUE ?
A depresso um transtorno psiquitrico que prejudica, por um longo perodo de tempo, o modo, os pensamentos e o comportamento do indivduo depressivo, com prejuzo para a vida social13. Experincias de vida estressantes tm papel importante na etiologia das queixas desses pacientes14. O quadro caracteriza-se por agitao, tristeza, ansiedade, perda de interesse pelas coisas de que gostava, sentimento de culpa, sofrimentos, afastamento social e sentimento de envelhecimento13. O tratamento da depresso requer a combinao de medicamentos antidepressivos, os quais geram efeitos colaterais de importncia odontolgica, como xerostomia, alterao de paladar, doena periodontal, entre outros, alm do tratamento psicoterpico13. Por ser um transtorno muito comum, o CD deve estar atento aos sintomas e peculiaridade de pacientes depressivos, orientando-os a procurar ajuda mdica.

Motivar o cuidado desse paciente com a prpria higiene oral e corporal, que
geralmente insatisfatria. Orientar escovao e uso de fio dental freqentemente, recomendar o uso de fluoretos e saliva artificial15; Ter cautela na prescrio de medicamentos que possam interagir com os antidepressivos, como anti-histamnicos e anticonvulsivantes15. Pacientes que
83
fazem
uso
de
benzodiazepnicos
podem
apresentar
hipotenso
arterial
momentnea (raramente), diminuio da freqncia respiratria, confuso mental, viso dupla, dores de cabea e dependncia qumica em casos de uso prolongado16. Auxiliar na auto-estima do paciente, melhorando seu cuidado com a sade
bucal, e assim, sua qualidade de vida, para otimizar o tratamento medicamentoso e psicoterpico; Planejar atendimentos de curta durao e visitas trimestrais ao consultrio.
84
PARTE IV FOBIA
O QUE ?
A fobia caracterizada por um medo incessante inexplicvel, que leva ao descontrole razo/emoo frente a uma pessoa, objeto, situao ou lugar. A pessoa tem conscincia da irracionalidade da situao, mas no possui controle consciente da mesma10,15. O CD frente a um paciente fbico, que relatou sua condio desde a primeira consulta, deve saber se este est sob tratamento mdico/psicolgico e/ou se faz uso de alguma medicao.

Tranqilizar o paciente atravs da verbalizao, tentando mudar seu foco
de pensamentos16; Usar pr-medicao para o controle dos episdios de ansiedade desses
pacientes relacionados ao tratamento odontolgico; Para adultos, o benzodiazepnico de escolha pode ser diazepam 5mg, de
preferncia, um comprimido uma hora antes do atendimento. Para os idosos devese optar pelo lorazepam 1mg, tambm uma hora antes dos procedimentos odontolgicos3. Crianas podem ser submetidas sedao inalatria com xido nitroso, desde que o CD esteja apto a realiz-la17;
85
Pedir, por escrito, que o paciente v acompanhado ao tratamento
odontolgico e no dirija nenhum veculo quando a sedao oral necessitar ser realizada; Recomendar, por escrito, a no ingesto de bebidas alcolicas aps a
sedao, devido possibilidade de interao medicamentosa depressiva.
86
PARTE V ANSIEDADE
O QUE ?
A ansiedade uma situao normal a situaes de estresse vividas por todo ser humano. No entanto, caracterizada como doena a partir do momento que traz muito sofrimento para o indivduo. Pacientes com essa desordem apresentam estado de preocupaes excessivas e incontrolveis que prejudicam sua vida social, afetiva e econmica10. Pessoas com ansiedade generalizada so tensas e dificilmente desligamse de suas preocupaes. Os sintomas fsicos mais comuns incluem cansao, irritabilidade, estresse muscular, enxaquecas e bruxismo10. O estabelecimento de um protocolo especfico uma tarefa desafiadora, principalmente nos casos de ansiedade generalizada, pois alm de tcnicas e intervenes especficas do tratamento necessria uma boa relao com o paciente. A aceitao do tratamento odontolgico pelos pacientes com ansiedade exige o alvio dos principais sintomas dessa desordem.

Conversar com o paciente sobre diversos assuntos, tentando tranqiliz-lo
e alterando o foco da consulta odontolgica; Pode-se indicar para o paciente a prtica de exerccios de relaxamento
antes das consultas;
87
com
Quando observado pelo CD o descontrole da ansiedade, pode-se proceder a sedao medicamentosa, que se caracteriza pelo o uso de
benzodiazepnicos, geralmente uma hora antes das consultas, como diazepam 5mg para adultos16; Em casos de insucesso e/ou contra-indicao da sedao medicamentosa, se habilitado18, o CD pode indicar a sedao inalatria com xido nitroso17; Condicionar os pacientes ansiosos ao tratamento odontolgico, com
tcnicas similares s usadas em Odontopediatria.
88
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89
CAPTULO VII DOENAS INFECTOCONTAGIOSAS
PARTE I SNDROME DA IMUNODEFICINCIA ADQUIRIDA (AIDS)

O QUE ?
A doena pelo vrus da imunodeficincia humana (HIV) causada por um retrovrus que tem afinidade pelo receptor CD4 dos linfcitos T-auxiliares. O vrus entra no linfcito suscetvel deixando-o sem funo e interfere assim em nmero considervel de funes imunolgicas do organismo humano. A interferncia resulta em infeces oportunistas e no aparecimento de neoplasias raras1,2. Algumas manifestaes orais podem sugerir a infeco pelo vrus causador da AIDS3, sendo, portanto, essencial que o CD consiga reconhec-las3,4. Essas manifestaes bucais podem constituir os primeiros sinais clnicos da doena e encontram-se relacionadas com a progresso da infeco pelo vrus5. A progresso para a AIDS ocorre geralmente em trs fases: a fase de infeco primria, a fase assintomtica e a fase de manifestaes clnicas da doena. Entender esta evoluo da infeco pelo HIV e a deficincia imunolgica resultante essencial para o CD, pois numerosas complicaes surgem na cavidade oral. Nos estgios terminais da doena, estas manifestaes so mais evidentes e freqentemente graves6.
90

O paciente que tem o diagnstico da infeco pelo vrus HIV deve receber
todas as informaes necessrias relacionadas doena, como evitar hbitos e vcios que podem diminuir a imunidade, quanto a dormir bem, se alimentar adequadamente, procurar evitar situaes de stress e as formas de contgio da doena6; O tratamento da candidase no indivduo com AIDS pode ser feito com
clotrimazol tpico. Os azis sistmicos (fluconazol, cetoconazol, itraconazol) tambm so indicados, principalmente para casos de comprometimento esofagiano e pacientes que esto em teraputica anti-retroviral efetiva. Quando os azis sistmicos falharem, pode ser indicado anfotericina B, se a condio fsica do paciente permitir1; O eritema gengival linear pode responder bem a remoo da placa pelo CD, melhor higiene bucal e uso de bochecho de clorexidina 0,12%1,3. Alguns casos respondem bem ao uso de antifngicos sistmicos (fluconazol ou cetoconazol)1; O tratamento da gengivite ulcerativa necrosante e da periodontite ulcerativa
necrosante se baseia no debridamento mecnico local, uso de soluo antimicrobiana (clorexidina 0,12%), irrigao com iodo-povidona a 10%, acompanhamento de manuteno rgido e prolongado, boa higiene bucal e terapia com metronidazol1-3 500mg (um comprimido duas vezes ao dia, durante sete ou dez dias), clindamicina e amoxicilina3; Para combater infeces por vrus herpes simples (HSV), pode-se prescrever o uso de pomada aciclovir1,3 e para a infeco por herpes-zoster (VZV) o aciclovir intravenoso recomendado1; A leucoplasia pilosa oral no requer tratamento, o qual muitas vezes realizado apenas por questes estticas1,3. O uso do aciclovir tem surtido efeito significativo, mas recorrncias ocorrem quando o tratamento interrompido. Os medicamentos tpicos com retinides ou pedofilina resinosa resultam em remisso temporria1;
91
O tratamento do sarcoma de Kaposi geralmente paliativo, uma vez que
no conseguida total regresso do neoplasma. Pode ser feito radiao1 ou quimioterapia sistmica. Nas leses orais pode ser realizada injeo intralesional com um quimioterpico (vimblastina)1,3 e de um esclerosante (sulfato de tetradecil de sdio)1. Ainda, nas leses orais problemticas, pode-se executar cirurgia1,3, crioterapia, ablao com laser ou eletrocirurgia1; O linfoma no-Hodgking pode ser tratado com quimioterapia juntamente com radioterapia para controle local da doena1; A terapia das ulceraes aftosas com corticosterides tpicos potentes (elixir de dexametasona) tem surtido efeito1,3, mas invariavelmente h recorrncias ou no h resposta ao tratamento. Em casos mais severos, podem-se prescrever corticosterides sistmicos, como a prednisona3, atentando-se para a possibilidade de depresso imune posterior1; Alguns procedimentos odontolgicos mais extensos no paciente infectado
pelo vrus HIV requerem a profilaxia antibitica (2g amoxicilina, 30 minutos ou uma hora antes da interveno7), bem como a determinao do estado imunolgico2,8, da carga viral, da contagem de plaquetas (nos procedimentos que causam sangramentos)2 e da cuidadosa histria mdica8; Os procedimentos cirrgicos odontolgicos so contra indicados se a contagem de plaquetas for inferior a 20.000 clulas/mm3; O plano de tratamento odontolgico para os indivduos com AIDS deve ser
o mais simples, atendendo as necessidades e expectativas do paciente. Faz-se necessrio a explicao de que a higiene oral importante para evitar o surgimento de leses e infeces, que podem afetar o estado de sade geral do individuo9.
92
PARTE II HEPATITES VIRAIS

O QUE ?
As hepatites virais so infeces sistmicas causadas por vrus hepatotrpicos que acometem primariamente as clulas do fgado e secundariamente vrios rgos10. Existem vrios tipos de hepatite a depender do vrus que compromete o fgado, temos hepatites A, B, C, D, E, F e G11. A importncia das hepatites virais para odontologia reside nos problemas que elas podem trazer ao atendimento odontolgico quanto ao controle de infeco, aos problemas potenciais de sangramento que o paciente pode apresentar, e a intolerncia algumas drogas prescritas pelo CD10.

pelo paciente ou seu responsvel. Deve-se investigar quanto ao passado de ictercia ou hepatite, uso de drogas ilcitas, prtica sexual sem uso de preservativos, transfuses de sangue ou se faz hemodilise, presena de tatuagens e piercings, alm de saber sobre as condies de saneamento bsico de sua residncia12. O profissional pode designar um espao para registrar observaes complementares sobre o estado geral de sade do indivduo; Adiar tratamento dentrio eletivo at a remisso da infeco, e pacientes
com esclertica amarela ou com ictercia devem ser encaminhados para tratamento mdico13,14;
93
Observar necessidade de profilaxia antibitica15; Solicitar coagulograma e hemograma completo antes de realizar
procedimentos invasivos14,15; Prescrever medicamentos de maneira criteriosa a esses pacientes, devido
dificuldade de seu fgado metabolizar algumas drogas principalmente os hepatopatas crnicos14,15; Controlar as possibilidades de infeco cruzada, como de rotina15;
94
PARTE III TUBERCULOSE

O QUE ?
Doena infecciosa crnica causada pelo Mycobacterium tuberculosis. Sua transmisso geralmente ocorre pela disseminao de aerossis de gotculas contendo o bacilo. A tuberculose pode ser primria ou secundria16. As leses orais causadas pela tuberculose geralmente ocorrem na infeco secundria, porm no so freqentes. Podem ser leses granulomatosas, nodulares, ulceradas ou uma leso leucoplsica11, geralmente so lineares e indolores, mas podem apresentar um centro purulento. Acometem gengiva, lbios, amgdalas, alvolos dentrios e palato mole, mais freqentemente, e tambm podem aparecer no canto da boca17. A bipsia necessria para diagnstico definitivo de leses bucais causadas por tuberculose11,17.

pelo paciente ou seu responsvel, atentando-se para as drogas usadas na terapia contra tuberculose e seus efeitos colaterais para poder cuidar integralmente de seu paciente14. O profissional pode designar um espao para registrar observaes complementares sobre o estado de sade do indivduo; Realizar tratamento odontolgico normal com os mesmos cuidados gerais de biossegurana e esterilizao14,17;
95
Controlar o risco de infeco cruzada, como de rotina14,17; Caso o paciente apresente manifestao bucal da doena o CD deve:
Fazer a remoo cirrgica das leses bucais da tuberculose; Observar se o paciente est seguindo a terapia antibitica especfica; Tomar cuidados para prevenir a disseminao; Encaminhar o paciente para acompanhamento mdico11.
96
1 Neville BW, Damm DD, Allen CM, Bouquot JE. Infeces virais. In: Patologia oral e maxillofacial. 2 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2004. p.225-39. 2 Sonis ST, Fazio RC, Fang L. Sndrome da imunodeficincia adquirida. In: Sonis ST, Fazio RC, Fang L. Princpios e prticas de medicina oral. 2 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1996. p. 429-33. 3 Reznik DA; International AIDS Society USA. Oral manifestations of HIV Disease. Top HIV med. 2005;13(5):143-8. 4 Guerra LM, Pereira AC, Hebling E. et al. AIDS em crianas: um novo desafio para o cirurgio-dentista. J.Bras. Clin. Odontol. Int 2004. 8(47):440-5. 5 Souza EHA, Lima Junior MAV, Cassund MFP. Comportamento dos cirurgies dentistas de clnicas odontolgicas da cidade de Recife frente epidemia de AIDS. Rev ABO Nac. 2004 fev/mar;12(1):42-8. 6 Boulos M. Sndrome da imunodeficincia adquirida. In: Todescan FF, Bottino MA. Atualizao na clnica odontolgica: a prtica da clnica geral. So Paulo: Artes mdicas; 1996. p. 793-99. 7 Wilson W, Taubert KA, Gewitz M, Lockhart PB, Baddour LM, Levison M, et al. Prevention of infective endocarditis: Guidelines from the American Heart Association. JADA.2008;139:3S-24S. 8 Brasil. Ministrio da Sade [homepage na Internet]. Secretaria de Polticas de Sade. Coordenao Nacional de DST e AIDS. Controle de infeces e a prtica Odontologica em tempos de AIDS: manual de condutas. Braslia: Ministrio da Sade, 2000 [acesso em 12 jul. 2008]. Disponvel em:<http://dtr2004.saudegov.br/dab/docs/publicacoes/ge ral/manual_conduta_odonto.pdf>. 9 Corra EMC, Andrade ED. Tratamento odontolgico em pacientes HIV AIDS. Rev odonto cinc Fac Odonto/PUCRS. 2005; 20(49):281-89. 10 Ortega KL, Medina JB, Magalhes MHCG. Hepatites virais. [acesso em: 24 set. 2008]; [aproximadamente 38 p]. Disponvel em: <http://www.cape.fo.usp.br/arquivos/HEPATITES%20VI RAIS.pdf>. 11 Krahembhl SMBA, Franco F, Haddad AS. Doenas infectocontagiosas. In: Haddad AS. Odontologia para pacientes com necessidades especiais. So Paulo: Editora Santos; 2007. p. 363-9. 12 Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. Programa Nacional de Hepatites Virais. Hepatites Virais: o Brasil est atento, Braslia, Srie A. Normas e Manuais Tcnicos; 2002. p.1-24. 13 Sonis ST, Fazio RC, Fang L. Hepatite. In: Sonis ST, Fazio RC, Fang L. Princpios e prticas de medicina oral. 2 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1996. p.185190. 14 Forni TIB, Soares MC. Caderno de Sade Bucal da Secretaria Estadual de Sade de So Paulo. So Paulo; 2004. p.49-57. 15 Ortega KL, Medina JB, Lotufo MA, Magalhes MHCG. Manejo clnico ambulatorial do paciente portador de hepatite viral. Rev Assoc Paul Cir Dent. 2005;59(5): 3903. 16 Neville BW, Damm DD, Allen CM, Bouquot JE. Infeces bacterianas. In: Neville BW, Damm DD, Allen CM, Bouquot JE. Patologia oral & maxilofacial. 2 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2004. p.167-9. 17 Sonis ST, Fazio RC, Fang L. Tuberculose. In: Sonis ST, Fazio RC, Fang L. Princpios e prticas de medicina oral. 2 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1996. p.165-172.
97
CAPTULO VIII SNDROME DE DOWN

O QUE ?
A sndrome de Down (SD) foi descrita por Langdon Down em 1866 como sendo a causa gentica mais freqente de retardo mental e resultante da presena de cromossomo 21 extra. A ocorrncia desta trissomia est fortemente relacionada com a idade materna avanada1. O diagnstico do recm-nascido feito atravs da presena de sinais cardinais, que ocorrem em 45% dos casos, como hipotonia muscular, prega palmar transversa nica, sulco entre o hlux e o segundo artelho, pele abundante no pescoo, fenda palpebral oblqua e face achatada. A investigao cuidadosa para confimar a SD, inclui a procura por sinais auxiliares, como: epicanto, micrognatia, nariz pequeno, ou ponte nasal achatada e orelhas displsicas2-4. Ainda pode ser verificado nestes individuos hipotonia muscular, pregas epicntecas dos olhos, cardiopatias congnitas4,5,
comprometimento intelectual, occipital achatado, mos largas e dedos curtos, clinodactilia do quinto dedo, baixa implantao das orelhas, braquicefalia (diminuio antero-posterior da cabea), baixa estatura, esterilidade5, pescoo largo, instabilidade atlanto-axial e hipotireoidismo congnito4.

um responsvel pelo paciente. O profissional pode designar um espao para relatar observaes complementares sobre o estado de sade do indivduo, como,
98
por exemplo, registrar a existncia de comprometimentos sistmicos (cardiopatias, alergias e problemas endcrinos), comuns nos indivduos acometidos pela SD4;
Verificar uso de medicamentos que possam interferir no tratamento
odontolgico4; Informar sobre hospitalizaes e cirurgias anteriores do paciente,
verificando traumas e experincias anteriores desagradveis5; Encaminhar o paciente ao mdico mediante a suspeita de alguma alterao
sistmica notada na entrevista4; Atentar-se ao exame fsico para evidncias de maus tratos, abandono ou
negligncia6; Usar tcnicas no atendimento dos pacientes com SD semelhantes s em Odontopediatria, reforo
7,8
utilizadas
como:
moldagem tcnica do
ou
modelagem
do
comportamento, dessensibilizao voz7;
positivo,
dizer-mostrar-fazer,
verbalizao contnua, imitao, competio8 e controle de
Ter cautela ao manipul-los devido instabilidade da articulao atlanto-
axial na coluna cervical, evitando hiperextenso afim de no traumatizar a medula e/ou nervos perifricos; Observar tambm variaes de temperatura, sudorese, atentando-se para apnias e paradas respiratrias4; Ter como princpio a promoo da sade, priorizando meios e mtodos preventivos a sade bucal dos pacientes com SD desde a mais tenra idade6, sendo esta interessante antes do primeiro ano de vida7; Realizar exames clnicos peridicos e controle radiogrfico10; Orientar a famlia sobre a importncia de uma boa higiene oral e da
utilizao diria do fio dental10. Observar a quantidade de pasta com fluoretos, pois h o risco de deglutio; Falar aos pais do atraso da erupo de dentes nestes pacientes10; Em caso de necessidade de realizar-se profilaxia antibitica antes de cruentas (raspagem subgengival, endodontia, exodontia e
intervenes
99
restauraes utilizando matriz), administrar antibitico uma hora antes do procedimento odontolgico11 segundo recomendaes da AHA, 2008 (em anexo); Fazer abordagem das malocluses e estmulo fonoaudiolgico precoce12,
com exerccios de fisioterapia e terapia ocupacional, para facilitar o crescimento e desenvolvimento psicomotor10.
100
1 Lejeune MJ, Gauthier M, Turpin R. Les cromossomes humains en culture de tissues. Comp Rend Acad Sci. Paris 248(1):602-603. 2 Fourniol AF. Pacientes especiais. So Paulo: Santos; 1998. 3 Gonzalez CH. Anormalidade clnicas devidas aos autosomos. In: Mancondes E. Pediatria Bsica. 8 ed. So Paulo: Savier; 1991, p. 538-585. 4 Mustacchj Z, Rozone G. Sndrome de Down: Aspectos clnicos e odontolgicos. So Paulo: CID Editora; 1990. 5 Pires CCC, Silva FA, Netto JV. Sndrome de Down: Implicaes odontolgicas e possibilidades teraputicas. Anais do II Congresso Brasileiro e I Encontro LatinoAmericano sobre sndrome de Down; Braslia; 1997. 6 Serra CG. A promoo da sade para pacientes especiais: obstculos e desafios. Jornal da ABOPREV. 1996. 7 Santos MTBR, Haddad AS. Planejamento e viabilizao do atendimento do paciente com necessidades especiais In: Cardoso RJA, Machado MEL. Odontologia Arte e Conhecimento. So Paulo:Artes Mdicas-Diviso Odontolgica; 2003. p. 269-94. 8 Tollendal ME. Psicologia em odontopediatria. Rio de janeiro: Artes Mdicas; 1985. 9 Arajo NCBI. Prevalncia de crie dentria em crianas portadors de Sndrome de Down na faixa etria de 0 a 60 meses. J Bra Odontopediatr Odontol Bebe. 2000; 3(12): 147-57. 10 Haddad AS. Odontologia para pacientes com necessidades especiais. So Paulo: Editora Santos; 2007. 11 Wilson W, Taubert KA, Gewitz M, Lockhart PB, Baddour LM, Levison M, et al. Prevention of infective endocarditis: Guidelines from the American Heart Association. JADA.2008;139:3S-24S. 12 Campos CC. Contagem e identificao de estreptococos do grupo mutans em crianas com Sndrome de Down [dissertao]. Goinia: Instituto de Patologia Tropical e Sade Pblica, Universidade Federal de Gois; 2001.
101
102
ANEXOS
Tabela 1 Regime adotado para profilaxia antibitica em procedimentos odontolgicos, segundo a Associaao Americana de Cardiologia (AMERICAN HEART ASSOCIATION, 2008)1. REGIME: DOSE NICA 30-60 MINUTOS ANTES DO PROCEDIMENTO ADULTOS ORAL AMOXICILINA AMPICILINA OU CEFAZOLINA ou CEFTRIAXONA CEFALEXINA OU CLINDAMICINA OU AZITROMICINA ou CLARITROMICINA CEFAZOLINA ou CEFTRIAXONA OU CLINDAMICINA 2 GRAMAS 2g IM* ou IV 1g IM ou IV 2g 600 mg 500 mg CRIANAS 50 MILIGRAMAS POR QUILOGRAMA 50 mg/kg IM ou IV 50 mg/kg IM ou IV 50 mg/kg 20 mg/kg 15 mg/kg
SITUAO
FRMACO
IMPOSSIBILITADOS DE TOMAR MEDICAO ORAL
ALRGICO A PENICILINAS OU AMPICILINA ORAL
ALRGICO A PENICILINAS OU AMPICILINA ORAL E IMPOSSIBILITADOS DE TOMAR MEDICAO ORAL
1g IM ou IV
50 mg/kg IM ou IV 20 mg/kg IM ou IV
600 mg IM ou IV
*IM: intramuscular IV: intravenoso Ou outra cefalosporina oral de primeira ou segunda gerao em dosagem para adulto ou criana equivalente. Cefalosporinas no devem ser usadas em uma pessoa com histrico de anafilaxia, angioedema, ou urticria com penicilinas ou ampicilina.
Fonte: Wilson W, Taubert KA, Gewitz M, Lockhart PB, Baddour LM, Levison M, et al. Prevention of infective endocarditis: Guidelines from the American Heart Association. JADA.2008;139:3S-24S.
103
Tabela 2 Medicamentos utilizados por alguns PNEs.

MEDICAMENTO NOME GENRICO
FENITONNA (Hidantona)
NOME COMERCIAL
Dantalin Epelin Fenital Feniton Funed Fenitona Hidantal Carbazol Carmazin Convulsan Tegretard Tegretol Tegrex Tegresin Depakene Depakote Valpakine Valprene
ATENAO PARA TRATAMENTO ODONTOLGICO

Pode causar hiperplasia ou sangramento gengival, cicatrizao demorada, leucopenia. A eritromicina, a rifamicina, a doxicilina e o paracetamol alteram o efeito da fenitona.
CARBAMAZE-PINA (tambm antipsictico e usado em casos de criana com regresso de linguagem) Anticonvulsivantes (usado em casos de epilepsia por neurologistas e para estabilizar o humor por psiquiatras)
Pode causar sangramento gingival, cicatrizao demorada, amigdalite, ulceraes na boca. Pode ocorrer leucopenia ou trombocitopenia. Ao e efeitos txicos aumentados com claritromicina, eritromicina e propoxifeno. Interage com doxicilina, rifamicina e midazolam. Pode causar sangramento gengival espontneo, cicatrizao demorada. Interfere na agregao plaquetria. Pode ocorrer leucopenia. A rifamicina diminui a concentrao srica do cido valprico. Interage com cido acetilsaliclico (AAS). Pode ocorrer aumento de salivao.
CIDO VALPRICO
CLONAZEPAM
FENOBARBITAL
Clonotril Navotrax Rivotril Uni Clonazepax Edhanol Gardenal Luminal
PRIMIDONA PAROXETINA
FLUOXETINA Antidepressivos IMIPRAMINA (Usado para alvio de sintomas de desateno, impulsividade e hiperatividade)
Mysoline Primidon Aropax Pondera Daforin Defrax Eufor Fluxene Prozac Verotina Nortec Imipra Imipramine Tofranil Depramina Haloperidol Haldol
Pode causar hiperalgesia (sensao de dor muito grande); diminui a ao do paracetamol, metronidazol, cloranfenicol e corticosteride. A doxicilina e tetraciclina sofreriam degradao acelerada. Diminui a ao de cloranfenicol. A doxicilina e tetraciclina sofreriam degradao acelerada.
Pode causar diminuio do fluxo salivar (sensao de boca seca). Obs.: AAS aumenta o efeito txico da paroxetina. A imipramina pode aumentar os efeitos pressores de vasopressores (epinefrina, norepinefrina, levonorepinefrina) de anestsicos locais.
HALOPERIDOL (controle de tiques) Antipsicticos Risperdal RISPERIDONA METILFENIDATO (a mais usada e a nica disponvel no Brasil) Ritalina
Psicoestimulantes
Pode alterar fluxo salivar, causar sangramento gengival, cicatrizao demorada. Podem ocorrer leucopenia e efeitos extrapiramidais (movimentos involuntrios orofaciais, prejudicando ajustes oclusais e tratamento de bruxismo). Pode alterar fluxo salivar. Podem ocorrer contraes involuntrias da lngua, face, boca e mandbula. Pode ocorrer diminuio moderada de neutrfilos e/ou trombcitos. Boca seca; as crianas tratadas com esse medicamento podem no crescer no ritmo esperado.
104
105

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CERISE DE CASTRO CAMPOS BRUNA BORGES FRAZO GABRIELA LOPES SADDI LILIANE ASSIS MORAIS MARLIA GARCIA FERREIRA

PAULA CRISTINA DE OLIVEIRA SETBAL RAQUEL TELES DE ALCNTARA

MANUAL PRTICO PARA O ATENDIMENTO ODONTOLGICO DE PACIENTES COM NECESSIDADES ESPECIAIS

Profa. Luciane R. R. S. Costa

*Citao de Diogo Mainardi, em seu artigo Meu pequeno blgaro

Captulo II Deficincias fsicas Parte I Paralisia cerebral

Parte II Parte III

Acidente vascular enceflico

Captulo III Distrbios comportamentais Parte I Transtornos alimentares

Captulo IV Condies e doenas sistmicas Parte I Diabetes mellitus

Parte II Parte III Parte IV Parte V Parte VI Parte VIII

Insuficincia renal crnica

Pacientes imunossuprimidos por medicamentos: Usurios de lcool e drogas ilcitas

Pacientes imunossuprimidos por medicamentos: Leucemia

Pacientes imunossuprimidos por medicamentos: Lpus eritematoso

Parte XII Parte XIII

Pacientes irradiados em regio de cabea e pescoo

Captulo V Deficincia mental

Captulo VI Deficincias sensoriais Parte I Deficincia visual

Captulo VII Transtornos psiquitricos Parte I Esquizofrenia

Parte II Parte III Parte IV Parte V

Captulo VIII Doenas infectocontagiosas Parte I Sndrome da imunodeficincia adquirida

Parte II Parte III

Captulo IX Sndrome de Down

CAPTULO I PACIENTES COM NECESSIDADES ESPECIAIS

e dependncia qumica; Alteraes fsicas adquiridas: gravidez, alteraes sistmicas,

desenvolvimento, ateno e cuidados permanentes. mental, sensorial, comportamental, cognitivo ou emocional6.

portadores de condies limitantes ou problemas fsicos, de desenvolvimento,

transtorno obsessivo-compulsivo, ansiedade; 7. Doenas infectocontagiosas pacientes soro-positivos para o

CAPTULO II DEFICINCIAS FSICAS

CONDUTA DURANTE O ATENDIMENTO ODONTOLGICO

Pode-se adotar, para o portador de PC, todas as tcnicas de manejo do

O tratamento requer a participao em uma equipe multiprofissional6,

PARTE II MIASTENIA GRAVIS

CONDUTA DURANTE O ATENDIMENTO ODONTOLGICO

Em procedimentos extensos, preciso estabelecer momentos de descanso

So indicados de forma segura, os seguintes frmacos:

PARTE III ACIDENTE VASCULAR ENCEFLICO

CONDUTA DURANTE O ATENDIMENTO ODONTOLGICO

. Recomenda-se a adaptao dos instrumentos para limpeza bucal (por

odontolgico, estando o CD preparado para controlar esta situao emergencial:

CAPTULO III DISTRBIOS COMPORTAMENTAIS

CONDUTA DURANTE O ATENDIMENTO ODONTOLGICO

sucesso do tratamento requer a cessao do comportamento psicopatolgico

Realizar retornos regulares para monitoramento das leses de tecidos

CONDUTA DURANTE O ATENDIMENTO ODONTOLGICO

Criar uma rotina de atendimento para o paciente autista, realizando vrias

higiene oral sempre na presena dos pais ou cuidadores14,15,17;

Ter cautela ao prescrever medicamentos devido a possveis interaes com

recomendado quando no for conseguido o condicionamento do paciente para atendimento ambulatorial14,15.

CAPTULO IV DOENAS E CONDIES SISTMICAS

CONDUTA DURANTE O ATENDIMENTO ODONTOLGICO

Indica-se adotar o uso de

glicose na formulao da droga; Em pacientes descompensados, necessrio instituir uma profilaxia

Prescrever agentes estimulantes da saliva, como gomas de mascar com

PARTE II INSUFICINCIA RENAL CRNICA

CONDUTA DURANTE O ATENDIMENTO ODONTOLGICO

contato com o nefrologista do mesmo.

PARTE III ANEMIAS

CONDUTA DURANTE O ATENDIMENTO ODONTOLGICO

Averiguar se a anemia secundria a um distrbio sistmico, sendo, nestes

CONDUTA DURANTE O ATENDIMENTO ODONTOLGICO

paciente, pois geralmente ele encontra-se em terapia constante. importante que

Realizar, em tratamentos no-invasivos nos pacientes com hemofilia leve a