1

Curs 1 HERNIILE ABDOMINALE Definitie:

Hernia = exteriorizare a viscerelor, invelite in structuri parietale, prin orifii anatomice preformate anatomic zone de minima rezistenta la peretele abdominal, unde in anumite conditii organele intraabdominale se exteriorizeaza, ele fiind invelite total sau partial de peritoneu.
Clasificare 1) Dupa sediul orificiului hernial ernii ale ! ! ! ! ! ! regiunii abdominale anterioare: inghinala femorala ombilicala liniei albe liniei lui "piegel liniei arcoate

ernii ale regiunii abdominale posterioare: ! lombare ! ale lui #. $. %. %etit ! al patrulaterului lui &r'nfeld ernii la nivelul planseului perineal: - perineale - ischiatice () Dupa aspectul defectului parietal ernie directa cu traiect antero!posterior, care nu formeaza un traiect intre structurile parietale ) ex: h. ombilicala ) ernie indirecta hernia care pentru exteriorizare sub tegumente trece printr!un traiect, acest traiect avand un orificiu intern corespunzator cu peritoneul si un orificiu extern corespunzator fasciei superficiale a marelui oblic. *ste prototipul de hernie inghinala oblica, externa sau indirecta. +n acst tip de hernie sacul parcurge un traiect:

2
! ! ! cand capul sacului se gaseste la nivelul orificului profund se numeste punct herniar. *ste perioada cand hernia este dureroasa ,hernia bate la usa, dar nu a iesit.urmeaza hernia interstitiala cand sacul se afla intre orificiul profund si cel superficial hernia completa cand fundul colului depaseste orificiul superficial. %oate a.unge in hernia inghinala pana la nivelul scrotului. .

/) Dupa modul

ernie cu sac complet intregul continut e invelit in sacul peritoneal. "acul prezinta un gat corespunzator orificiului profund, un corp si un fund, care se exteriorizeaza. De obicei aderent de fundul sacului se gaseste un lipom0care este reperul chirurgilor pentru a a.unge la sac. ernia cu sac incomplet, sau prin alunecare = hernii ale organelor partial retroperitoneale pe fata anterioara sunt acoperite de peritoeu iar fata posterioara este extraperitoneala. *x: ! vezica urinara ! cecul ! ! 1) Dupa continut +n sacul de hernie putem gasi orice organ mai putin duodenul si pancreasul care sunt partial peritoneale si fixe. erniile care in sac contin un diverticul 2e3el se numesc hernii $ittre. 4) Dupa evolutie . simple . reductibile se reintegreaza in cavitatea peritoneala mare spontan sau prin manevre de reducere manuala Dupa etapa de reductibilitate pot sa urmeze complicatii ca incarcerarea care consta in realizarea de aderente intre sac si continut, facand hernia ireductibila. . hernia strangulata in care datorita rigiditatii peretilor, a cresterii volumului continutului,se produce o gatuire sau strangulare la nivelul inelului herniar cu mecanisme dramatice.

3
. cu pierderea dreptului la domiciliu hernia incoercibila este hernia care nu poate fi redusa, continutul nu poate fi integrat in cavitatea peritoneala desi nu exista strangulare. Daca se reduce hernia prin imediat se

Din punct de vedere etiologic 5actori determinanti cei ce produc imediat hernia ) cauza imediata) efort fizic mare si intens mai frecvent la barbati

5actori favorizanti ! ! congenitali ! herniile congenitale terenul ! scaderea ponderala ! casexia ! hepatomegalia ! hipotiroidia ! obezitatea ! disuria ! ascita ! tusitori ! constipatie cronica

%utine sunt herniile care se fac dupa un efort fizic intens6 cele mai multe hernii se fac in urma eforturilor mici si repetate, care creste presiunea abdominala. 7ceste afectiuni sunt: ! cei cu tulburari de mictiune ) boli disectaziante de col vezical ), la prostatici, la bolnavii cu stricturi urinare, cu neoplazii vezicale .7cestea aduc la retentii cr. de urina cu efort de mictiune voluntar pt. a depasi obstacolul si duce la aparitia h. De aceea la aparitia oricarei h. ! tuseul rectal este obligatorice la 8. ! la tusitori, cardiaci, 8%9C ! efortul mic si repetat duce la aparitia h. ! la constipati ! in urma retentiei de materii fecale si gaze si in urma efortului de defecatie duce la h.

4
*volutia herniilor +ndivizii se nasc fara hernii, dar pc. de minima rez. exista, dar intr!un echilibru. $a un moment dat datorita unor conditii, acest echilibru se rupe fie prin scaderea rezistentei pc. de minima rezistenta ale peretelui abd. ) ca la casectici, hipotiroidieni ) si at. chiar la niv. normale de p. abd. pot aparea h. , fie chiar daca la zonele de minima rezistenta ale peretelui abd. prin anumite conditii creste p. intraasd. si apare h. ) la constipati, tusitori, la disurici). 7ceasta crestere de mici dimensiuni si repetate rupe echilibrul si duce la aparitia h.

7natomo!patologic unei h. se descrie: ! un ! un ! un ! un sac ! complet sau incomplet ) invelisul peritoneal ) continut ! poate fi orice organ intraabd. mai putin duodemul si pancreasul orificiu intern ! coresp. orif. de la niv. intraperitoneal orificiu extern ! coresp. aponevrozei superf. Clinic ! la o hernie vom vedea prezenta unei formatiuni tumorale intr!o zona herniara.

$a inspectie ! vom vedea forma ) globulara, alungita ), dimensiunile, volumul si expansiunea la tuse. la palpare ! vom decela consistenta: ! pastoasa elastica ! in h. reductibile ! dura in tensiune ! in h. strangulate
%rin palpare vom simti si vom descrie dimensiunile defectului parietal, pulsiunea la tuse, care este senzatia tactila a expansiunii la tuse. :eductibilitatea ! vom incerca sa reducem continutul hernial, daca se reduce este simpla reductibila, daca nu, este strangulata sau cu pierderea dreptului la domiciliu. ;om completa ex. herniei cu radioscopie toraco!pulmonara pt 0 si sa fim atenti la h. simptomatice, h. care au ca si cauza fav. alta afectiune mult mai grava decat h. vizibila. *x: la cirotici sau neoplazici ascita poate duce la aparitia unor h. ombilicale femorale sau inghinale. De asemenea cand vedem o h. directa, e multe ori bilaterala, inghinala, nu gandim

5
totdeauna la neoplazie de rect sau colon daca aceste h. au aparut de scurta perioada si bolnavul prezinta fie constipatie recent instalata sau alternanta de constipatie si diaree. . epigastrice se pot asocia de multe ori fie cu o litiaza biliara, cu ulcer g!d sau h. hiatala. +n fata oricarei h. epigastrice treb. sa ne gandim si la astfel de posibilitate.

<ratamentul h. 7re urm. obiective: ! reducerea sacului ! de obicei sacul se diseca, se ligatureaza, la gat si se rezeca. Dar acest sac poate fi si infundat la bursa. ! tratamentul continutului ! cand sacul se deschide, la h. simple se reintegreaza continutul in cavitatea peritoneala ... exista aderente intre continut si sac, se ... facand posibila reducerea ! cand continutul este patologic ) apendicita acuta, h. strangulata cu mare epiplon sau ansa de intestin subtire ), se rezeca sau ramane ca observatie in asteptare. :efacerea peretelui abdominal "e reface anatomia structurilor sau prin protezare cu tesuturi din vecinatate sau protezare cu plasa. +nterventiile chiruegicale se pot efectua clasic sau laparoscopic in fucntie de localizare si de felul herniei ca si clasificare evolutiva. ernia netratata evolueaza spre pierderea dreptului la domiciliu, incarcerare sau strangulare. 7re o frecventa mai mare la 5. "e intalneste la h. cu inel mic si cu pereti rigizi, mai ales la cei care au purtat banda. ortopedic. Cauzele strangularii sunt peretii rigizi, volumul sacului, strangularea intrasaculara si de obicei sunt declansate de efort fizic intens. $a h. ombilicala voluminoasa si veche se pot contacta aderente multiple intre sac si continut dand nastere la incarcare, dar suma deficientelor date de prez. aderentelor si anselor multiple din sacul hernial, suma poate sa duca la efecte ca si o strangulare adica la oprirea tranzitului si ocluzie. +n urma strangularii herniale sufera atat sacul cat si continutul.

6
"acul se ingroasa, se infiltreaza si este in tensiune datorita lichidului, initial serotricin, apoi hematic si septic care se acumuleaza in sac. Continutul ! viscerele sufera cel mai mult iar evolutia continutului se face in / etape: 1) %erioada de staza venoasa ! ansa din sac este visinie si destinsa, cu peristaltica pastrata. +nfiltratia si edemul cresc la nivelul 0 () 7pare ischemia arteriala cu tromboza venoasa, atunci 0 devine 0 fara peristaltica, peretele este. exulceratii mucoaseca si false membrane care apar in sac. din sac 0.

/) &angrena ansa ei cenusie, fara tonus, fara peristaltica, cu aspect de frunza vesteda. "ufera si mezoul, care se edematiaza, este infiltrat si se 0 rapid. 7nsele intraabdominale cele proximale sunt destinse, cele distale sunt goale. *xista hernii cu pensare laterala: hernia : sau 0

"imptomatologia strangularii herniale durere brusca si oprirea tranzitului hernia devine brusc ireductibila durerea se insoteste de greata, varsaturi si colice abdominale

$a palpare sacul este destins in tensiune, ireductibil, dureros. $a radiografia abdominala simpla imagini hidroaerice de ocluzie intestinala. se va transforma in ocluzie peritonita.
$a nivelul herniei strangulate poate sa apara fenomenul0000..

<ablou necaracteristic +n subocluzie hernia laterala diaree holera herniala apana.ul pensarii laterale si a strangularii inalte impastarea herniala fenomene ischemice sunt cele mai lente

Diagnosticul diferential al herniei strangulate se face cu: hernia simptomatica din ileusul dinamic

7
peritonita herniala trebuie diferentita de torsiunea intrasaculara

<ratamentul herniei strangulate taxisul este proscris intrucat poate sa duca la rupturi ale sacului, rupturi ale viscerelor, la sangerari, sau se reduce sacul cu continut cu tot in cavitatea peritoneala. De aceea atitudinea cea mai corecta este tratamentul chirurgical, care consta in: - evidentierea sacului - evacuarea lichidului - 3elotomie - infiltrare cu xilina 1= - enterectomie - ansa la limita

Complicatii peritonita herniara <8C herniara tumora herniara corpi straini intrasaculari

ernia directa nu coboara in scrot. ) sacul este in afara funicului spermatic ) erniile indirecte oblice externe coboara in scrot pt ca sacul se afla printre elementele funicului spermatic.