Desenvolvimento Neuropsicomotor no Primeiro Ano de Vida

RESUMO So apresentados alguns parmetros que podem ser utilizados na avaliao do desenvolvimento neuropsicomotor numa consulta em Pediatria, com consideraes de que se deve chegar ao diagnstico funcional da criana.
Alice Y. S. Hassano
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Presidente do Comit de Ateno Integral ao Desenvolvimento e Reabilitao

INTRODUO A meta ltima da Pediatria, atravs de inmeras e diversas atividades de preveno, diagnstico, tratamento de doenas e reabilitao, fazer com que a criana alcance o crescimento e desenvolvimento fazendo uso de todo o seu potencial. Para tanto, no atendimento clnico inclui-se o monitoramento do crescimento e desenvolvimento de todas as crianas, sejam elas portadoras ou no de fatores de risco para alteraes. Quanto ao desenvolvimento, para que a vigilncia ocorra, sob viso global, evidentemente mister que se faa com ateno no somente para a funo motora, mas tambm para as demais: sensorial (viso, audio), cognitiva, psquica, social e linguagem. Os itens da avaliao do desenvolvimento so classificados no teste de Gesell, de triagem de Denver ou em outros, em reas motora grosseira, motora fina ou adaptativa, pessoal ou de linguagem, mas h que se considerar que os itens de qualquer uma dessas reas mostram habilidades das crianas que so, na realidade, um misto de manifestaes das funes motora, sensorial, cognitiva, psquica, social e linguagem. Isto porque, no comando cerebral, todas as funes se encontram interligadas. No comando motor, h participao de inmeras estruturas cerebrais e no somente das reas motora primria e

somestsica primria, como seria, por exemplo, em simples movimentos repetidos de toque de tecla com o dedo indicador, demonstrado em pesquisa com o uso de ressonncia magntica funcional. A rea motora primria, que comanda a execuo dos movimentos, possui neurnios que so responsveis cada qual por aspectos variados do movimento, como, por exemplo, a fora empregada, variao da mesma no decorrer do tempo, velocidade, e posio da articulao no incio do movimento. Movimentos mais complexos necessitam de planejamento antes da sua execuo. As estruturas planejadoras so: rea pr-motora, rea motora suplementar, crtex pr-frontal (responsvel pela funo cognitiva), que verificam a localizao do alvo, a trajetria do movimento, a distncia a ser percorrida at o alvo etc. e selecionam os neurnios da rea motora primria que executaro melhor o movimento planejado. Na programao, h participao tambm da rea motora cingulada, que, devido a suas conexes com o sistema lmbico, conferir a carga emocional ao movimento. O sorriso de alegria planejado por todas essas reas mencionadas, enquanto que em um sorriso amarelo, sem componente emocional, os mesmos movimentos faciais seriam programados sem a participao da rea motora cingulada. O conhecimento desses processamen-

tos todos, necessrios para os movimentos, esclarece porque: tanto um dficit cognitivo quanto um distrbio psico-afetivo podem repercutir no motor, causando atraso no alcance dos marcos motores ou comprometimento da qualidade dos movimentos; nas avaliaes do desenvolvimento, os comportamentos das crianas revelam no somente a funo motora pura e simples, mas sim simultaneamente as manifestaes das reas cognitiva, psico-afetivas, alm da visual, auditiva e da linguagem. Em outras palavras, um atraso e/ou distrbio motor em criana decorrente no somente de leses neurais nas vias motoras, mas tambm pode ser causado por deficincia visual, cognitiva ou distrbio psico-afetivo e vice-versa, isto , um dficit motor pode levar, com o tempo, a uma deficincia cognitiva e/ou distrbio psquico secundrio. Se, na avaliao de uma criana, houver comprometimento de mais de uma funo, deve-se verificar qual delas a primariamente alterada para que as intervenes sejam mais dirigidas para a causa primria. Assim sendo, em distrbio nas reas motora, cognitiva e linguagem, por exemplo, se a causa primria for dficit cognitivo, o maior peso das intervenes dever ser nessa rea, o que poder ser feito por um terapeuta

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ocupacional ou psicopedagogo, especialistas que possuem, pela sua formao, habilitao maior para o desenvolvimento da percepo e da cognio das crianas. O diagnstico funcional da criana, realizado desta forma, imprescindvel para nortear no somente o plano teraputico na reabilitao, mas tambm a solicitao de exames complementares para as funes acometidas, alm de encaminhamentos para os respectivos especialistas. Por exemplo, a ausncia e/ ou dvidas quanto a respostas auditivas indicam a necessidade de uma audiometria comportamental e/ou BERA (brain evoked response audiometry), que o potencial auditivo evocado de tronco enceflico, e de encaminhamento para um servio de Otorrinolaringologia/ Fonoaudiologia. preciso tambm levar-se em conta os fatores exgenos, ambientais, que igualmente exercem grande influncia em cada uma das funes podendo tambm causar atraso na emergncia das aquisies e/ou distrbio. Os pais e a famlia constituem esses fatores externos, de forma mais preponderante, no incio da vida. As funes no se desenvolvem separadamente de forma linear, mas sim de maneira interdependente, integrada e cumulativa e necessitam da interao com o meio que lhes seja favorvel. Objetivos Utilizar alguns marcos clssicos do desenvolvimento motor de crianas e outros precursores desses, como parmetros para a deteco precoce de desvios do desenvolvimento, sem necessidade de uma testagem extensa; Considerar que atraso no alcance desses marcos motores no se deve exclusivamente a alteraes na funo motora, mas h possibilidade de ser por dficit ou distrbio em

outras funes: visual, cognitiva e/ ou psico-afetiva; Reconhecer que o objetivo principal da avaliao do desenvolvimento (seja de triagem, como o teste de Denver ou ficha de acompanhamento do desenvolvimento do Ministrio da Sade, ou outros de avaliao mais extensa, como o de Bayley, Brunet-Lzine, e WISC, por exemplo), fazer o diagnstico funcional da criana, considerando-se minimamente as seguintes funes: motora, visual, auditiva, cognitiva, psico-afetiva e linguagem; Definir, no diagnstico funcional, a funo primariamente afetada quando h mais de uma com comprometimento. Mtodos Para o diagnstico precoce de desvios do desenvolvimento, no basta a considerao apenas dos seguintes marcos clssicos: controle de cabea aos trs meses; permanecer sentado, sem apoio, aos seis meses, quando colocado nessa postura; passar para de p aos nove meses; andar aos 12 meses. Consideremos a marcha, que surge em torno de um ano de idade em crianas que apresentam um desenvolvimento neuropsicomotor normal. A emergncia desta funo ocorre com um ano porque, em geral nessa idade, a criana fez a aquisio de todos os pr-requisitos para a marcha, cujo preparo teve incio j na vida intrauterina e continuou aps o nascimento ao longo de todo o ano. De forma sucinta e muito simplificada, mas satisfatria para o objetivo de avaliao do desenvolvimento em Pediatria, alguns dos pr-requisitos motores para a marcha so: desenvolvimento do esquema

corporal, ou seja do mapa somatotpico, que se realiza atravs dos mais diversos tipos de estmulos: tteis, proprioceptivos, vestibulares, visuais, auditivos, gustativos e olfativos; flexo no perodo neonatal; atividade reflexa primitiva; simetria corporal; transferncia de peso corporal; rolar; reaes de retificao; reaes de equilbrio. O desenvolvimento desses pr-requisitos ocorre concomitantemente com a continuao da maturao das funes sensitivas, cognitivas e psquicas. O conhecimento desses pr-requisitos importante pois permite a deteco precoce de alteraes no desenvolvimento, que por sua vez possibilita o incio de intervenes necessrias, em tempo hbil. Esquema corporal Piaget denominou o perodo de 0 a 2 anos de idade de sensrio-motor, pela estreita correlao no desenvolvimento destas funes. As sensaes visuais, auditivas, tcteis e proprioceptivas, oriundas da explorao que o beb faz em seu corpo, promovem a elaborao do seu esquema corporal, ou seja, a noo dos limites do seu prprio corpo, das partes que o compem e das relaes delas no espao. O desenvolvimento do esquema corporal, por sua vez, vai aprimorando as funes motoras, num mecanismo de feedback positivo. Atividade reflexa primitiva O recm-nascido normal apresenta inmeros reflexos primitivos, que de maneira geral esto presentes at notadamente quatro meses de vida. Supese que as atividades reflexas primitivas concorram como arcabouo para o preparo dos atos motores voluntrios

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futuros. A medida que evolui a maturao do sistema nervoso, a atividade reflexa primitiva vai sendo inibida. A suco, a deglutio e a preenso palmar se iniciam como um ato reflexo para, com a maturao, passarem a ser uma atividade voluntria, passagem essa que se realiza de forma gradual. Outros, como os reflexos de Moro e tnico-cervical assimtrico (RTCA), so inibdos aps 4 a 5 meses de idade. No exame dos reflexos primitivos, importante a anlise dos seguintes aspectos: presena durante o perodo normal de existncia, ausncia aps o perodo normal de desaparecimento, simetria na resposta (com exceo do RTCA) e intensidade. No lactente, o RTCA se manifesta com a estimulao dos receptores cervicais ao lateralizar a cabea, espontaneamente ou atravs de manobra executada pelo examinador. Ocorre extenso dos membros superior e inferior do lado facial e a semiflexo dos membros contralaterais. Frequentemente, a resposta reflexa parcial, isto , com extenso apenas do membro superior do lado facial sem a flexo do membro superior contralateral ou vice-versa. Apesar desta resposta estereotipada ser bastante visvel at os quatro meses de vida no beb normal, sua intensidade no to grande a ponto de causar uma fixao nesta postura. Ela momentnea e no impede os movimentos corporais espontneos. Mesmo sendo normal a presena do RTCA nos primeiros meses de vida, uma resposta muito exacerbada sinal de alerta para a necessidade de um exame mais atento aos demais aspectos do desenvolvimento procura de outros sinais para anormalidades. Flexo no perodo neonatal Ao nascer a termo, o beb tem predomnio do tnus flexor, e, por isso mesmo, assume uma postura flexora ficando

com os membros superiores e inferiores semifletidos, mesmo quando em suspenso vertical. Paulatinamente h uma diminuio do tnus flexor global com concomitante desenvolvimento da extenso ativa do corpo. Simetria corporal Nos trs primeiros meses de vida, o lactente nascido a termo apresenta assimetria postural: a cabea fica voltada para a direita ou para a esquerda e, devido ao RTCA, os membros de um dimdeo ficam em extenso e os do outro em flexo. Aos trs meses de idade, o lactente adquire simetria postural: a cabea fica mais na linha mdia, em alinhamento com o tronco, e os membros superiores e inferiores se movimentam de forma mais simtrica. As mos muitas vezes se juntam na linha mdia e os membros inferiores fazem movimentos que lembram o pedalar. Apesar de a presena da assimetria postural ser normal nos trs primeiros meses, assimetria muito acentuada sinal de alerta para alguma anormalidade do desenvolvimento. Reaes de retificao O recm-nascido, quando colocado em postura deitada, assim permanece. No decorrer do primeiro ano de vida, h mudana gradativa da postura deitada para sentada e a seguir para de p, em cada uma delas inicialmente com ajuda e posteriormente de forma ativa. Essa reao gradativa do corpo contra a ao da fora da gravidade, para passar de deitado, no perodo neonatal, para a postura ereta no final do primeiro ano de vida, ocorre devido a muitos processos, dentre os quais se encontram as modificaes do tnus muscular e a evoluo das reaes posturais (reaes de retificao e de equilbrio) ao longo

desse perodo. As reaes de retificao ocorrem s custas do desenvolvimento de movimentos de extenso ativa e logo a seguir de flexo ativa inicialmente na regio cervical, depois no tronco, no quadril e membros inferiores ao longo do eixo corporal, no sentido cfalo-caudal. Podemos evidenciar esses processos na avaliao clnica da seguinte forma: a. Quando colocado em prono, o recm-nascido a termo tende a ficar com a cabea ligeiramente em flexo a favor da fora da gravidade. Por conta desta flexo, os msculos extensores (posteriores) do pescoo ficam alongados, o que propicia a sua contrao e portanto o desenvolvimento da extenso ativa nesse nvel cervical. A extenso ativa do pescoo cada vez mais eficaz com o tempo evidenciada em prono, quando a criana vai adquirindo a capacidade de elevar a cabea a nveis cada vez mais altos, em oposio fora da gravidade. Em torno de trs meses de idade, o beb ergue no somente a cabea mas tambm a parte superior do tronco apoiando-se nos antebraos. A partir dos cinco meses de idade, ele capaz de elevar todo o trax, sustentando-se com a extenso dos braos e apoio nas mos. b. Em supino, o recm-nascido no tem a capacidade de elevar a cabea. Aps o incio do desenvolvimento da extenso ativa, comea aos poucos a evoluo tambm da flexo ativa, contra a ao da fora da gravidade, inicialmente ao nvel do pescoo. Este fato pode ser evidenciado na manobra de trao pelos braos, para passar o beb da postura deitada para sentada, quando se verifica que h diminuio gradativa no grau de queda da cabea para trs at em torno de trs meses

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de idade, quando adquire o controle da cabea. c. Com a evoluo da flexo e extenso ativas no tronco, a partir dos seis meses de idade, surge a capacidade do lactente de permanecer sentado com o tronco ereto, embora em postura de p mantenha ainda algum grau de flexo no quadril. A manuteno da postura sentada se faz s custas tambm da extenso protetora dos braos para frente aos seis meses, para os lados aos oito meses e para trs do corpo aos dez meses de idade. d. Com o prosseguimento do desenvolvimento das reaes de retificao em direo caudal e finalmente com a ocorrncia da extenso do quadril na postura de p, aos nove meses de idade o beb adquire a capacidade de permanecer em postura ortosttica, com apoio. Transferncia do peso corporal A capacidade de transferncia do peso corporal de um dimdeo para o outro e vice-versa indispensvel como um dos vrios pr-requisitos para a marcha. O lactente inicia o preparo deste pr-requisito por volta dos trs meses de idade, na postura deitada, quando passa de supino para decbito lateral, ora direito, ora esquerdo, ou quando estando de prono faz apoio mais num dimdeo do que no outro. Quando adquire a capacidade de sentar, faz a transferncia de peso nesta postura sentada, e, quando fica de p, passa a exercit-la na postura ortosttica, sendo essencial para dar os passos. Rolar A combinao da flexo e extenso ativas realizada de forma adequada e cada vez mais eficiente no segundo semestre de vida. Quando essa combinao passa a ser exercida no apenas

no plano sagital, mas tambm no plano transversal ao eixo corpreo, surge o movimento de rotao corporal. Essa capacidade utilizada no rolar dissociado, que surge aos seis meses, diferente do rolar em bloco dos primeiros meses de vida. O beb consegue fazer movimentao inicial da cintura escapular, seguida da cintura plvica, para passar da posio prona para supina ou vice-versa. IDADES-CHAVES E AQUISIES RELEVANTES EM NASCIDOS A TERMO PERODO NEONATAL Postura em flexo Em prono: eleva a cabea momentaneamente Contato visual/fixao visual (de forma mais evidente no final do perodo) Reage a sons 3 MESES Controle de cabea (ausncia aos quatro meses: sinal de alerta) Simetria corporal Transferncia do peso corporal Juno das duas mos na linha

mdia Sorriso social (incio, em geral, com dois meses) Vocalizao e gritos 6 MESES Permanece sentado, quando colocado (ausncia aos sete meses: sinal de alerta) Rola Alcana e segura objetos ora com uma mo, ora com a outra (uso sempre de uma nica e da mesma mo: sinal de alerta) Localiza sons dirigindo o olhar em direo fonte sonora Balbucio 9 MESES De sentado passa para a postura de p Engatinha Permanece de p, com apoio Duplicidade de slabas no balbucio 12 MESES Anda Primeiras palavras A avaliao deve ser realizada em vrias posturas: supino, prono,

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decbito lateral, de deitado puxado para sentar, sentado e de p. extremamente til nos primeiros meses, o uso da postura, que poderia ser chamado de supino a 45 graus (conforme a foto). Esta postura permite no somente avaliar se o lactente v ou ouve, mas tambm o dilogo examinador-lactente, que fornece muitas informaes sobre as outras funes cognitiva, psico-afetiva e linguagem, alm da motora, atravs de manifestaes de ateno, interesse, contato visual, interao, sorriso e/ou emisso de sons, vocalizaes. muito til o oferecimento de brinquedos no somente aos quatro meses para a observao da preenso dos mesmos, mas tambm aos maiores de seis meses de idade, porque a anlise da reao perante os mesmos

(ateno, interesse, alcanar e apanhar, levar boca, explorao etc.) facilita a observao das manifestaes de todas as funes mencionadas. Recomenda-se que a avaliao do desenvolvimento seja realizada no tatame e no sobre a mesa de exame. No tatame, a criana se sentir menos controlada e livre para realizar as trocas posturais e os deslocamentos. Alm disso, no haver risco de quedas. Como a maior parte da avaliao do desenvolvimento se baseia mais em observaes de comportamentos espontneos da criana, do que em manuseios, ela deve ser realizada em todos os momentos em que a prpria criana oferecer oportunidade para tal. Por isso mesmo, a avaliao ocorre em vrios momentos da consulta, seja no incio, durante a anamnese,

ou no momento do exame fsico, ou at mesmo no final da consulta. Por isso mesmo, no h sequncia rgida, pr-estabelecida, para os vrios itens do exame. RECOMENDAO VDEO: Desenvolvimento Neuropsicomotor da Criana Avaliao no Primeiro Ano de Vida, NUTES, UFRJ, 1996. Autoria de: Alice Y. S. Hassano; Mrcia Bellotti de Oliveira; Lvia R.L. Borgneth e Monika Mueller. Durao: 32 minutos As cpias podem ser solicitadas ao Laboratrio de Vdeo EducativoNUTES/UFRJ atravs do fax (0xx21) 2270-5847, tel.: (0xx21) 2562-6360 ou pelo endereo eletrnico videonutesufrj@gmail.com

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AVALIAO
7. A me de Joo, com oito meses de idade, comentou no incio da consulta que acha que seu filho vai ser canhoto, pois s apanha objetos com a mo esquerda. Qual a conduta correta? a) concordar sobre a possibilidade de ser canhoto. b) informar que mais tarde aprender a fazer uso tambm da mo direita. c) fazer exame dos movimentos dos membros superiores esquerdo e direito. d) fazer exame global do desenvolvimento. 9. Com relao s reaes de retificao em crianas, nascidas a termo, e por ns atendidas, podemos considerar com tranquilidade como sendo normal: a) controle incompleto de cabea com quatro meses de idade. b) dificuldade de permanecer sentado sem apoio, quando colocado nesta postura, com sete meses de idade. c) dificuldade de permanecer de p com apoio, quando colocado nesta postura, com 11 meses de idade. d) colocado em prono, dificuldade de manter a cabea elevada (face a 90 graus em relao ao plano do tatame) com dois meses de idade. 11.A pediatra do desenvolvimento de uma equipe de reabilitao fez o atendimento de um lactente de oito meses de idade, nascido a termo. Ela observou que o seu paciente no apresenta sorriso social nem faz contato visual com o examinador, mas olha para os objetos do meio ambiente. No solicita colo e prefere ser deixado s no bero. No faz balbucios. Adquiriu o controle de cabea com seis meses de idade. Quando colocado sentado, no consegue permanecer nessa postura com o tronco ereto, necessitando de ajuda. O exame dos nervos cranianos normal, no h presena de reflexos primitivos, os reflexos profundos esto normais e o tnus muscular discretamente diminudo. O exame oftalmolgico foi normal. A causa primria provvel deste quadro funcional : a) motora. b) linguagem. c) auditiva. d) psico-cognitiva.

8. Quanto ao momento do exame do desenvolvimento numa consulta, este deve ser realizado: a) durante a anamnese. b) no incio do exame fsico. c) junto com o resto do exame fsico. d) durante toda a consulta.

10.A aquisio do sorriso social ocorre, em mdia, aos dois meses de idade no nosso meio. Na avaliao do desenvolvimento de um lactente de quatro meses de idade, Dra. Anita no observou sorriso, mesmo perante estmulos. A me confirmou que ele ainda no sorri. A causa menos frequente : a) deficincia visual. b) deficincia cognitiva. c) distrbio psico-afetivo. d) deficincia motora.

12.A interao de um lactente, nascido a termo, aos trs meses de idade j muito rica, realizando-se atravs de contatos visuais, sorrisos e vocalizaes. Na parte motora global, alm da simetria corporal e controle de cabea, outra aquisio importante nessa idade : a) conseguir, em prono, elevar a cabea e parte superior do trax, estendendo completamente os braos e com apoio nas mos. b) juno das mos na linha mdia. c) preenso voluntria de objetos. d) rolar.

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Ficha de avaliao
Desenvolvimento Normal de 1 a 5 anos _______________ 4 1) 2) 3) 4) 5) 6) A A A A A A B B B B B B C C C C C C D D D D D D Deteco Precoce de Alteraes Visuais: Papel do Pediatra 40 33) A B C D 34) A B C D 35) A B C D 36) A B C D 37) A B C D 38) A B C D Aspectos Disciplinares e Desenvolvimento Infantil ______ 47 39) A 40) A 41) A 42) A 43) A 44) A B B B B B B C C C C C C D D D D D D

Desenvolvimento Neuropsicomotor no Primeiro Ano de Vida ____________________________ 9 7) A 8) A 9) A 10) A 11) A 12) A B B B B B B C C C C C C D D D D D D

Acompanhamento do Crescimento Normal ____________ 15 13) A B C D 14) A B C D 15) A B C D 16) A B C D Afetividade e Desenvolvimento_____________________ 21 17) A B C D 18) A B C D 19) A B C D 20) A B C D 21) A B C D 22) A B C D Crescimento e Desenvolvimento na Adolescncia _______ 28 23) A 24) A 25) A 26) A B B B B C C C C D D D D

Dificuldades Escolares ___________________________ 53 45) A B C D 46) A B C D 47) A B C D 48) A B C D 49) A B C D 50) A B C D Baixa Estatura_________________________________ 58 51) A 52) A 53) A 54) A 55) A 56) A B B B B B B C C C C C C D D D D D D

Puberdade Precoce ______________________________ 62 57) A 58) A 59) A 60) A 61) A 62) A B B B B B B C C C C C C D D D D D D

Avaliao Auditiva: Como proceder _________________ 35 27) A 28) A 29) A 30) A 31) A 32) A B B B B B B C C C C C C D D D D D D

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